Hipertension

Hipertension
secundaria:
secundaria:
sospecha
sospecha
Marcelo Rada

El dilema es:

cuan lejos investigar a los pacientes para

estar seguros de no perder una causa rara,
pero curable de HTA.

La sospecha debe ser

Cuando sospecho Hipertensin
Secundaria?

Severidad de la hipertensin

Inadecuada respuesta al tratamiento

Cuadro clnico caracterstico

(30% de la medicina)

En pacientes obesos con HTA
refractaria

hay que tener en cuenta ciertos

elementos confundidores como:

tener en consideracin el tama!o

de manguito utili"ado ya que
generalmente tienen una
circunferencia braquial mayor de
## cm y el manguito convencional
no alcan"a a cubrir $%# de la
circunferencia del bra"o.

apnea del sueo apnea del sueo

la ingesta de anorexigenos anorexigenos

la activacin del sistema activacin del sistema

nervioso simptico nervioso simptico &'(')

hiperinsulinemia hiperinsulinemia

que la HTA sea manifestacin de

una enfermedad de Cushing Cushing

PREVALEC!A "E
H!PERTES!# E AR$ET!A
!"#S$!%& '&( S)*& + )%!%
,- .0/.0
),C#)S$! ,!CI&,!1 %) ()SI%),$)S ), 2I')($),SI&, !($)(I!1
%) !(3),$I,! (),(2I'!) .4405.44.

0.%
%)SC&,&C),
/4%
'&(C),$!") %) C&,&CI6I),$&
$(!$!6I),$& + C&,$(&1 %) 1! 2$!
!"#S$!%& '&( )%!%
,- 7/80
C&,&C),
$(!$!%&S
/7%
,& $(!$!%&S
C&,$(&1!%&S

Clasificacin de la Presin Arterial JNC 7
Clasificacin de la Presin Arterial JNC 7
*+, y *-$, (ormal
+,.+/ o -$,.-#/ 0rehipertensin
/,.// o -1,.-2/ HTA 3stadio -
4-,, o 4-5,
HTA Estadio 2
HTA Estadio 2
'!% mm2g '!S mm2g
Clasi9icacin de la '!
6AMA $,,#7$+/:$25,8$29$

Tasas de Control de PA
TENDENCIAS EN EL CONOCIMIENTO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE
LA HIPERTENSION ARTERIAL EN ADULTOS DE 19-74 AOS
#1 $9 $/ -,
Control
2/ 21 22 #-
$ratamiento
9, 5+ 9# 2-
Conocimiento
.444:7000
II
('hase 7)
.44.:4/
II
('hase .)
.4;;:4.
II
.48<:;0
,ational 2ealth and ,utrition )xamination Surve=> %
Sources: U!u"#$s%e& &'(' )or 1999*+,,, co-!u(e& ". M/ 0o#1, N'($o'# He'r(, Lu2, '& 3#oo& Is($(u(e4 5NC 6/
"!6! 7003?7;4-70<057087

,- .0/.0
% %) 2I')($),SI&, '&( 3(#'& %) )%!%
7834 7077 .000 .34. .080 <73 /3/ .3.
)%!%
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7834 7077 .000 .34. .080 <73 /3/ .3.
)%!%
,@-
%onde estara la ma=or parte de los hipertensos secundariosB
Si una Si una MUJER joven MUJER joven
fuma tiene un soplo y fuma tiene un soplo y
la HTA es severa la HTA es severa
Fibrodisplasia: Fibrodisplasia:
Pero son pocos Pero son pocos
casos casos

,- .0/.0
% %) 2I')($),SI&, '&( 3(#'& %) )%!%
7834 7077 .000 .34. .080 <73 /3/ .3.
)%!%
,@-
la ma=or parte de los hipertensos secundarios
esta entre los pacientes Cue tratamos
todos
todos los diasD
6oraleEa no solo piense 6oraleEa no solo piense
en 2$! sec en los mu= en 2$! sec en los mu=
Eovenes porCue la Eovenes porCue la
ma=oria no estaran acaD ma=oria no estaran acaD

,- .0/.0
% %) 2I')($),SI&, '&( 3(#'& %) )%!%
7834 7077 .000 .34. .080 <73 /3/ .3.
)%!%
,@-
,o piense en 2$! S)C#,%!(I!
Solo en 9uncion de rareFas
1a ma=oria de estos 1a ma=oria de estos
tendran 2$! .ria tendran 2$! .ria

)studio del paciente hipertenso en
atencin primaria
:
#na regla raFonaGle es
estudiar a todos
estudiar a todos los
pacientes a Cuienes ser necesario tratar con
drogas
(,o pierda la oporunidad de Cue lo Cue
(,o pierda la oporunidad de Cue lo Cue
encuentre Cue no dependa de los 9armacos
encuentre Cue no dependa de los 9armacos
utiliFados)
utiliFados)

)studio del paciente hipertenso en
atencin primaria
)l
)l
dilema es
dilema es
cunto estudiar
cunto estudiar
a los
a los
pacientes para estar seguros de no
pacientes para estar seguros de no
perder una causa rara pero curaGle de
perder una causa rara pero curaGle de
2$!
2$!
'ero tener en cuenta Cue-
'ero tener en cuenta Cue-
)n la ma=ora ma=ora de los pacientes hipertensos no se hallarn
anormalidades en los exmenes

)studio del paciente hipertenso en
atencin primaria
! todos con $&%& los vo= a estudiar
! todos con $&%& los vo= a estudiar
! 9ondoB
! 9ondoB
,&> por supuesto
,&> por supuesto
2a= Cue tener en cuenta Cue- 2a= Cue tener en cuenta Cue-
;os estudios iniciales son de baja sesibilidad por
que , en la ma=ora ma=ora de los pacientes
hipertensos asintomaticos no se hallarn
anormalidades en los exmenes

)studio del paciente hipertenso en
)studio del paciente hipertenso en
atencin primaria-
atencin primaria-
$&%&S
$&%&S
:
&rina completa = sed urinario
:
2emograma-
hto
:
'er9il GioCumico
inclu=endo- creat> ionograma> glucemia>
per9il lipidico
:
)C3- en9 coronaria concomitante > no tanto la 2AI (solo ;%)
(elevado> lo mas 9rec)
:)stimulo simpatico
:2emoconcentracion
Se reduce al GaEar la '!
= en . anio-
%escenso de 753 puntos>
marcador de GaEada de
'!

Como es el 2to del 2ipertensoB

! Cuien vamos a estudiar masB
:
Sospecha clnica de causa 7
aria
:
2$! moderada a grave ()stadio 7)
:
"venes (H30 aos)
:
!umento de creatinina (creatinina 7 mg%
mortalidad / veces superior en 0 aos)
:
2ematuria =Io proteinuria
:
2ipoJalemia
:
Incremento de la variaGilidad de la '! (puede ser
necesario un 6!'!> tomar la '! en cons en distintas posiciones)
:
2$! resistente
:
6arcada hipotensin ortosttica (eE Keo- Geta 7
adrenalinico)> pero oEo- trastorno del ortostatismo
(hipo o hipertension ortostatica)- 305/0% de los pacientes
6as estudios se reservan para-

! Cuien vamos a estudiar masB
:
6arcada hipotensin ortosttica
:
Keocromocitoma secretor de adrenalinaBe9ecto
Geta 7 vasodilatador al pararseB
:
2ipovolemicoB
:
%isautonomicoBeE- diaGetes>parJinson> I(C> ol
Como los di9erencioB
6as estudios se reservan para-

<asal ortostatismo
=eo => =>
Hipovol ? =>
=>
@iautonmico ? =>
Como los di9erencio clinicamenteB
Como los di9erencio clinicamenteB

Pseudoresistencia
Errores "ia%nsticos Comunes

3fecto de Auardapolvo <lanco

Manguito peque!o
(L33 cm, bra"alete obeso)

Manmetro descalibrado

<ra"o sin apoyo

0seudohipertensin &raro)
Hipertensin o Controlada:
Errores Terap&uticos 'recuentes

SuGestimacin del riesgo vinculado a hipertensin

6etas terapMuticas desactualiFadas

SoGrediagnstico de hipertensin de guardapolvo Glanco

'oco raFonamiento 9isiopatolgico = 9armacolgico

Inercia para modi9icar un tratamiento ine9icaF

#so de mNltiples tomas de un mismo 9rmaco

%osis insu9icientes

)scaso uso de comGinaciones

#so de comGinaciones ,& '(&O!%!S ), 2$!P

OO Q I)C! (comGinacion de los trials de IC)

SuGutiliFacin de diurMticos

Es posible una Hipertensin o Controlada
por Errores Terap&uticos 'recuentes

Inercia para modi9icar un tratamiento ine9icaF

,o se usan marcadores ni raFonamiento

9isiopatolgico (sodio en orina> hemodinamia>
renina)

%osis insu9icientes

)scaso uso de comGinaciones

SuGutiliFacin de diurMticos

!lta ingesta de sodio

Otras causas de HTA refractaria pero no
lo sea:

=alta de ingesta del medicamento

>ombinacin y dosis inadecuada

AB(3s

<rusco cambio en la dieta%alta ingesta de

sodio

Cbesidad%Aanancia del peso

Bngesta elevada de Alcohol

Hipertensin refractaria
'alla del tratamiento
$ratamientos-

Insu9icientes

Inadecuados

%i9ciles de cumplir

Causas comunes de refractariedad
'aciente

!dherencia

&Gesidad

Sodio

6edicamentos

!lcohol
$ratamiento

Insu9iciente

Inadecuado

'seudotolerancia

%i9cil de cumplir

1imitada
posiGilidad de
eleccin

'(rmacos Presores :
no te ol)ides de pre%untar*

@escongestivos

AB(3s

Metoclopramida: (c dopaminergico

>orticoides

Anticonceptivos

AnoreDEgenos

@rogas ilEcitas


1o trae el paciente = puede servir-
:
(x de aGdomen-
si en una (x por otra causa encontramos-
calci9ic renales o vasculares aorta
:
)cogra9a renal- (la palpacion actual)
$amao renal
Ruistes
&Gstruccin ureteral
6asas adrenales- no hace 9alta una
$!C para un 9eo
%i9erencias en el tamao renal

eco%raf+a renal:

habrF que valorar el tama!o de los

ri!ones, la presencia de quistes, de
obstruccin ureteral, masas adrenales y
diferencias en el tama!o renal.

)n la orina podemos ver la causa
mas 9recuente de 2$! resistente
:
&rina de 7/ hs- ,a
Q
= S
Q
Catecolaminas
Creatinina
'rotenas
,aQ de la dieta no correlaciona con la pregunta -
#sted come sin salB- siempre te reponden Cue si
Correlaciona con - come pan comunB Come Cueso comunB

,APA en el Screenin% de HTA
Secundaria:
o estudio de rutina-
o esta indicado

Con9irmacin de la severidad

%eteccin de paroxismos

)valuacin del ritmo circadiano? !pnea del Sueno

Cuando sospecho Hipertensin
Secundaria?

Severidad de la hipertensin

Inadecuada respuesta al tratamiento

Cuadro clnico caracterstico

(30% de la medicina)

En %eneral:

los pacientes con 2$! severa o

resistente al tratamiento
convencional


deGen ser mas estudiados
deGen ser mas estudiados

E.emplos de Causas !dentificables
de Hipertension

3nfermedad
Renovascular

3nfermedad nefro8
parenquimatosa

Ri!ones
0oliquEsticos

>oartacin de aorta

=eocromocitoma

Aldosteronismo
0rimario

'indrome de
>ushing

Hiperparatiroidismo

>ausas 3Dgenas

Sintomas orientadores:

palpitaciones
palpitaciones
pueden ser secundarias a:

ansiedad

feocromocitoma

cardiopatEa

hipertiroidismo

alcohol.

claudicacin intermitente

'e observa en pacientes con ateromas

articos o femorales, y en individuos con
estenosis de la arteria renal
subdiagnosticada.

poliuria / nocturia

puede ser un sEntomas de nefropatEa

primaria o secundaria, o estar en relacin
con una hipertrofia prostFtica, apnea del
sue!o.

Veamos )arios tipos de HTA secundaria
a tener en cuenta:

PACIENTE MC
VAON !" A#O$
E$T%&IANTE &E ANTOPO'O(IA
PACTICA )%T*O'
&I$NEA C) II &E VAIO$ ME$E$ &E
EVO'%CION
CAN$ANCIO +EN 'A$ PIENA$,
PO(E$IVO
&%ANTE 'O$ PATI&O$ &E )%T*O'
HIPETEN$ION ATEIA'




Como se hubiera dia%nosticado
f(cilmente?

Medicion de la 0A en las piernas.

'iempre hacerlo en los jvenesGGGG

&debe ser mayor que la del bra"o)

'E#CR#,#C!T#,A
Incidencia (6a=o Clinic)-
0>40 casos cI.00000 haGIao
!unCue es GaEa>
deGeria aparecer . caso por ao en el
'S del 2ospital Italiano

'E#CR#,#C!T#,A:
de donde )ienen sus cel?
C()S$! ,)#(!1
CMlulas precursoras primordiales
(Simpatogonias)
,euroGlastoma SimpatoGlastos KeocromoGlastos
3anglioneuroma CMlulas de ganglios simpticos CMlulas croma9ines Keocr

'eocromocitoma

Hn tumor de las cIlulas neuroendcrinas

de la mIdula adrenal: generalmente en la
mMdula suprarrenal
mMdula suprarrenal, pero tambiIn en los
ganglios simpticos
ganglios simpticos.

0revalencia entre los hipertensos severos

de -%$.2,,.

0ico de incidencia
luego de los 00 aos
luego de los 00 aos.
&
no
no

es el pico de incidencia en
Eovenes
Eovenes).

'eocromocitoma

3s el tumor de los
.0%
.0%

+28/,J benignos7
.0
.08-2J
malignos
malignos

1a
1a
malignidad no se hace por anatomia
malignidad no se hace por anatomia
patologica>
patologica>
sino por
sino por
el cuadro clinico> $6S
el cuadro clinico> $6S

-,J familiar, -, J bilateral, -,J malignos, -,J

eDtra8abdominal, -,J mKltiples.

$ospecha de )eocro-ocito-a
$ospecha de )eocro-ocito-a

Crisis

Ce9alea- severa> Gilateral> pulstil

$aCuicardia

Sudoracin

'alideF

2ipertensin hiperlGil> severa (paroxstica o sostenida)> cada

ortosttica

%esencadenantes

6edicamentos- GetaGloCueantes> 9enotiaFinas> tricclicos> $(2

)Eercicio> camGios posturales

Ciruga> anestesia> arteriogra9a

)mGaraFo> parto

!lteraciones metaGlicas

2iperglucemia> disminucin de peso> 9ieGre> leucocitosis>

hipoJalemia (!C$2 ectpica)> hipercalcemia (6), 7)

$ospecha de )eocro-ocito-a
$ospecha de )eocro-ocito-a

Crisis

'alideF

,o es un Keocromocitoma
esta muEer-

3ordita Cue se pone

colorada- no es un 9eoD

Ten%o hambre / subo de peso- no es
feo
=eo, pierde peso por las catecolaminas

Co-o es el )eo.:
Co-o es el )eo.:
delgado = palido
delgado = palido

,anifestaciones Cl+nicas del
'eocromocitoma

TrEada clFsica8 hipertensin con cefalea

episdica, sudoracin, palpitaciones.

Regla de las haches: hipertensin,

hiperhidrosis, hipomotilidad del intestino,
cefaleas, hipermetabolismo, hiperglucemia.

'eo?

C6C >C( 3; @BA<3TB>C

HTA

03R@B@A @3 03'C

'E#CR#,#C!T#,A

2ipertensivos 4;%

,ormotensivos 7%
(dg por autopsia)

30% 2$! intermitente

00% 2$! sostenida

70% 'aroxismos

/0% Kase maligna

'eocromocitoma: 'isiolo%+a

Bncremento del tono adrenIrgico: ;a mayoria (A

&estimulo alfa y beta)

(orepinefrina causa vasoconstriccin

& poscarga, hipertensin, angina, B.

cardEaca)

Lasoconstriccin diuresis y ortostatismo

3pinefrina causa taquicardia, ansiedad, etc.

3l <eta bloqueo sin alfa bloqueo puede precipitar

una crisis hipertensiva &por eliminar el efecto
vasodilatador de los receptores beta sobre los
vasos perifIricos).

'eocromocitoma: 'isiolo%+a

Adrenergico: es 'C;C 'H0RARR3(A;.

3pinefrina causa taquicardia, ansiedad,0H3@3

0AR3>3R'3 A ATAMH3' @3 0A(B>C etc.

3l
Oeta GloCueo sin al9a GloCueo
Oeta GloCueo sin al9a GloCueo puede precipitar
una crisis hipertensiva &por eliminar el efecto
vasodilatador de los receptores beta sobre los
vasos perifIricos).

'E#CR#,#C!T#,A
C!6OI&S &($&S$!$IC&S %) 1!
'()SI&, !($)(I!1
'!S
'!%
5<0
500
5/0
530
570
5.0
0
.0
70
m
m
2
g
K)& 2$ ,$
nP0 nP.0 nP.0

'E#CR#,#C!T#,A
2)6&%I,!6I! ), )1 K)&C(&6&CI$&6!
C!6OI&S &($&S$!$IC&S
Kc
0
0
.0
.0
70
70
30
30
/0
l
a
t
i
d
o
s
I
m
i
n
K)& 2$ ,$
nP0 nP.0 nP.0

'E#CR#,#C!T#,A:
Parece la hemodinamia del !C
0Las catecolaminas hacen 1ue el miocardio se comprote de esta manera2
IC
57000
5.000
5.000
5000
0
000
.000
.000
m
l
I
m
i
n
I
m
7
K)& 2$ ,$
nP0 nP.0 nP.0
2)6&%I,!6I! ), )1 K)&C(&6&CI$&6!
C!6OI&S &($&S$!$IC&S

'E#CR#,#C!T#,A
2)6&%I,!6I! ), )1 K)&C(&6&CI$&6!
C!6OI&S &($&S$!$IC&S
I(AS
57000
5.000
5.000
5000
0
000
.000
.000
d
=
n

c
m
5
0

m
7
K)& 2$ ,$
nP0 nP.0 nP.0

'E#CR#,#C!T#,A: 'OCA'I/ACION

!Gdominal 4;%

$orcico 7%

Cuello H .%

AeEiga- orina = crisis 2$ >

S#%&( + C)K!1)!

80% adrenal

30% extra adrenal

70% mNltiples

.0% Gilateral

'E#CR#,#C!T#,A
S!T#,AS

Ce9alea rara ;0%

Sudoracin 80%

'alpitaciones <0%

,erviosismo /0%

,auseas /0%

'Mrdida de peso /0%

Si%nos de 'ocromocitoma

Hipertensin &sostenida o paroDEstica)

0Irdida de peso

Hiperglucemia

Crtostatismo

Taquicardia o taquiarritmias

Temblor

'udoracin

0alide"

Caracter+sticas Cl+nicas del
'eocromocitoma

HTA difEcil de controlar o HTA episdica

N>risisO

0ueden incluEr cefaleas, HTA grave, nauseas, sudoracin,

palpitaciones, aprehensin, y palide"

Ataque de panico con mucha HTA

HTA con la induccin anestIsica, trabajo de parto, cirugEa, etc.

Masa adrenal

0Irdida de peso y%o hiperglucemia

HTA con ortostatismo

Historia =amiliar de =eocromocitoma o M3(

Bleo con HTA: ojo =eoP &generalmente son hipotensos).

>onstipacion es adrenergico.

,E 3 a / b:

Cjo cuando diagnosticamos un >a medular

de tiorides y lo mandamos a operar, fijarse
que no tenga un =eo, porque la va a pasar
N=eoOen la cirugia si no sabiamosGG

'eocromocitoma:
Causas de ,uerte

Bnfarto de Miocardio

Accidente >erebrovascular

Arritmias

'hocQ irreversible &en cirugia por

hipovolemia)

Bnsuficiencia Renal

Aneurisma @isecante de Aorta

'E#CR#,#C!T#,A
DIAGNOSTICO BIOLOGICO DEL TUMOR
)s esencial para a9irmar la existencia del tumor
antes
de realiFar un procedimiento por imgenes
(no tratar masas > tratar pacientes)
SensiGilidad

!cido vainillin mandMlico 80%

Catecolaminas urinarias 80%

6etane9rinas urinarias ;0%

Catecolaminas plasmticas ;0%

'eocromocitoma:
"ia%nstico

>atecolaminas Hrinarias Totales y

=raccionadas &3pi, (orepi, @A)

Metanefrinas Hrinarias, (ormetanefrina

Metanefrinas 0lasmFticas

>atecolaminas plasmFticas

ALM urinario

Test de 'upresin de clonidina

4a.a sensibilidad

$ ocasiones separados por $8# dias.

'E#CR#,#C!T#,A
"!A$#ST!C# "E L#CAL!5AC!# "EL T6,#R
SensiGilidad

)cogra9a ;4%

$omogra9a computada 4/%

(esonancia 6agnMtica .00%

I.3.6O3 (rastreo estaadr) ;;%

1ucon !6 et al " #rol .448> /-.70;5.7

'eocromocitoma:
!m(%enes / Locali7acin

T> con cortes finos suprarrenales

&$J de los individuos tienen masas adrenales en forma

incidental. 0or ello 0primero dg clinico y bioquimico)

RMB: se!al brillante en T$ sugiere feocromocitoma

>entellograma con BM<A: metaiodoben"ilguanidina

'e concentra en las celulas simpFticas

;as cIlulas carcinoides y de neuroblastomas pueden

tambiIn ser R

3Dtraadrenal o MT'. 0edir barrido corporal total.

Muestreo Lenoso de (3 de los sitios eDtraadrenales

sospechosos.

Tratamiento ,&dico 0pre8operatorio2

=enoDiben"amina, titulando la dosis de a -,

mg. 0ra"osin o @oDa"osin de $ a + mg%dEa.

&como me doy cuentaP:

&Mejor => y reduccion del ortostatismo)

;os antagonistas cFlcicos pueden usarse para

controlar la 0A.

'e puede agregar Metirosina en casos dificiles.

Replecin de volKmen para evitar la

hipotensin post operatoria.

'eocromocitoma: Tratamiento

Alfa bloqueo

=enoDiben"amina &0C)7 =entolamina &BL)

;abetalol &bloqueante alfa y beta combinado)

Reposicin de volKmen

<eta bloqueo &solo luego del alfa bloqueo). 3n

arritmias. Bcardiaca.

@eplecin de >atecolaminas
(8metilparatirosina: bloqueo de la tirosina
hidroDilasa y deplecin de (3)

Medidas de soporte

>BRHABA &<C>A @3 HCR(C, ;HM<C, ;A0ARC)

Sospecha de 'eocromocitoma

Tumores secretores de catecolaminas

Alto indice de sospecha

HTA lFbil % intermitente % HTA refractaria

>efaleas R sudoracin R palpitaciones

0resencia de hipotensin postural

Historia =amiliar de M3( BB o Lon Hippel ;indeau

Aumento paradjico de 0A con beta8 bloqueantes

S>oincidentalomaT suprarrenal

#tras ,anifestaciones del 'eocromocitoma

Hipotensin ortostFtica, palide", edema de

papila, pIrdida de peso, poliuria y
polidipsia &ni!os), miocardiopatEa, seudo8
obstruccin del intestino, ileo, BAM, A>L
hemorrFgico, BRA, gangrena digital, pIrdida
de peso, aumento de L'A, enfermedades
psiquiFtricas.

3l gran simulador

'eocromocitoma 'amiliar

M3( BB &solo ##J son sintomFticos)

3nf. de Lon Hippel ;indau &genotipo para

LH; en el paraganglioma de traD) &#2J
sintomFtico)

(eurofibromatosis &incidencia de ,.582J)

=amiliar aislado

,ali%nidad en el 'eocromocitoma

-,J de todos los casos.

(o hay cambios microscpicos

patognomnicos.

3l diagnstico es cierto ante la presencia de

enfermedad en ganglios linfFticos, depsitos en
hEgado y huesos, etc.

Algunos marcadores como la eDpresin beta

inhibina%activina en tumores pueden ayudar a
identificar futuros fenotipos de malignidad.

Locali7acin

T>%RMB

RMB es Ktil para lesiones

torFcicas%intracardEacas.

'e reserva el BM<A para lesiones no

detectadas por los mItodos anteriores.

03T con
-+
=8desoDiglucosa o
--
>8
hidroDefedrina o 5&
-+
=8) fluorodopamina es Ktil
para detectar enfermedad metastFsica.



INCI&ENTA'OMA $%PAENA'

'or autopsia> uno de los tumores mas

9recuentes (hasta 3% de personas L 00 aos)

$est de supresin con . mg de dexametasona

$est de supresin con . mg de dexametasona
= dosaEe de metane9rinas plasmticas liGres

)n hipertensos- Se agrega Jalemia = cociente

aldosteronaI!('

Ciruga para
Ciruga para pacientes con evidencia clnica
de Keocromocitoma> tumores L < cm =Io L /
cm con ciertos criterios en la evaluacin =
seguimiento
$rumbach , et al9- Ann !ntern ,ed 3::;<=;>:?3?8
?3@9

!ncidentaloma Suprarrenal
Seguimiento
EVA'%ACION &E'
T%MO
$amao del $umor
6a=or de < cm 6enor de < cm
Kuncionante ,o Kuncionante
(,6
6a=or de 3 cm 6enor de .>/ cm
Ciruga
(sICa de pulmon)

Hiperaldosteronismo
Hiperaldosteronismo
primario
primario

&cada ve" mas frecuente).

Aspectos tradicionales
Aspectos no tradicionales

Hipertension arterial9
Entre el blanco / el ne%ro ha/ %rises

Por1ue no se dia%nostica ?

(o se piensa en esta enfermedad.

(o se pide un ionograma plasmatico de

rutina.

(o se conoce que el HA con normoQalemia

(o se conoce que el HA con

pseudonormoQalemia &normali"ada por
farmacos).

A 0uien estudiar.
A 0uien estudiar.

HTA HTA severa

con hipoQalemia HTA resistente
HTA 6oven con $
farmacos
estudiarlos



Hipertensin con HipoAalemia
> h a r t T i t l e
H 3 0 m e C I d
( e n i n a ! l t a
! l d o s t e r o n a ! l t a ! l d o s t e r o n a O a E a
( e n i n a O a E a
L 3 0 m e C I d
S # r i n a r i o
2$! (enovascular
HTA Acelerada o M
A>TH ectpica
Reninoma
!ldosteronismo
'rimario
@Ificit --CH @ehidrogenasa
;iddle
@C>A

HIPETEN$ION ATEIA' E HIPO1A'EMIA

2ipoJalemia 'rovocada
%iurMticos
1axantes
'Mrdidas digestivas
H3>7 o 3 oEoD 2aTpor %iurD

'seudonormoJalemia
Oeta OloCueantes
I)C!
OloCueantes !$.

2ipoJalemia )spontnea-
lo menos 9recuente

H!PERTES!# ,!ERAL#C#RT!C#!"E

2ipertensin con hipoJalemia = supresin

de la actividad de renina plasmtica

1a causa mas comNn es el aldosteronismo

primario

%iagnstico di9erencial entre adenoma

productor de aldosterona e hiperplasia
suprarrenal idioptica

6uchos pacientes tienen Jalemia normal

!lta sospecha en pacientes con 2$! severa
o historia 9amiliar de 2$! severa con
antecedente de !CA
$te2art PM3 'ancet "4445676:"68"97

Aldosteronismo Primario

>onfirmacin

0ruebas de supresin de aldosterona

Bdentificacin del subtipo

TA>

0rueba postural

;ocali"acin: no se ven en eco como el feo

T> cortes cada # mm & tumores 4 -, mm)

>entellograma con iodometilnorcolesterol

&baja sensibilidad)

Escenarios Cl+nicos T+picos

Hipertensin difEcil con hipoQalemia, con

polifarmacia, referido a un endocrinlogo
para descartar HTA secundaria.

>oincidentaloma de suprarrenal con HTA y

polifarmacia sin hipoQalemia.

HTA ,ineralocorticoide
En 1uienes debemos sospecharla?

3l diagnstico debe sospecharse en pacientes con

HTA, hipoJalemia espontnea (H30 m)CI1)> y
alcalosis.

HipoQalemia &*#., m3q%;) bajo diurIticos.

Bnvestigar al paciente con hipertension refractaria al

tratamiento convencional, o el coincidentaloma
adrenal.

Hipertensin de reciente comien"o severa.

;a normoJalemia est presente en mas del 30% de

los pacientes bajo dieta hiposdica&no ofrece (a al
T>@istal en hiperplasias).

"ificultades en el dosa.e de acti)idad de renina plasm(tica 0ARP2

@epende de la generacin in vitro de angiotensina B

medida por RBA &ng%ml%hr)

Hay efectos confundidores de los diurIticos,

espironolactona, beta bloqueantes, B3>A, antagonistas
AT-, nefropatEas asociadas, postura, deplecin de
volKmen y sal, edad&menro 'RA), ra"a &negro: 'RA
menor).

#sar al9a GloCueantes = O calcicos #sar al9a GloCueantes = O calcicos.

@ificultad en distinguir entre hipertensin esencial con hipertensin esencial con

renina GaEa (30%) de aldosteronismo primario renina GaEa (30%) de aldosteronismo primario

Aldosterona

'e secretan alrededor de 2,8-2, mcg por dEa.

3stF regulada por ABB, potasio y A>TH.

3s liberada por las cIlulas adrenales de la "ona

glomerulosa.

3stimula la secrecin de U
R
en el nefrn distal
representa el 5,8/,J del potasio urinario.

;a reabsorcin de (a
R
crea una electronegatividad
en la lu" que favorece el eflujo pasivo del potasio
de la cIlula.

"ia%nstico diferencial en aldosteronismo primario

Adenoma &#,85,J)

Hiperplasia micronodular idiopFtica

Aldosteronismo =amiliar: Tipo - y Tipo $

Hiperplasia adrenal primaria:

cada ve" mas.

"ia%nstico bio1u+mico de aldosteronismo primario

'ecrecin autnoma de aldosterona: !('

!1%&

Relacin A;@C:AR0 42, &ng%ml:ng%ml%hr). 3n

sujetos normales es *$2.

A;@Cpl generalmente 415 mg%ml o 15, ng%ml

>on A;@C 415 ng%ml, y relacin A;@C:AR0

422 tiene una sensibilidad y especificidad
4/,J.

An(lisis de orina

Ualiuresis &4#,m3q%$1h) a pesar de la hipoQalemia.

Aumento del intercambio (a

R
%H
R
que lleva a un
incremento en la secrecin del H
R
en general como
forma de in amonio, con la consiguiente alcalosis
metablica leve.

Aldosterona urinaria 4 -1mg%$1h en un paciente

con dieta rica en (a
R
&sodio urinario 4$,,m3ql%$1h)
en presencia de AR0 suprimida es fuertemente
sugestivo de aldosteronismo primario.

'e recomienda el rastreo en hipertensin

grave y%o resistente, independientemente
de la hipoQalemia.

"ia%nstico de aldosteronismo primario

>uando el cociente A;@C:AR0 es sugestivo, se

procede a reali"ar un test de supresin para
demostrar la autonomEa de la secrecin de
aldosterona.

Hna sobrecarga de sodio &5g%dEa) durante # dEas

&(aR urinario 4 $,,m3q%$1h) o una infusin 3L de $
litros de solucin salina durante 1hs &con
aldosterona 4$9 nmol%l) avala el diagnstico.

;os suplementos de potasio son esenciales durante

el estudio ya que la hipoQalemia suprime la secrecin
de aldosterona.

Adenoma )s hiperplasia

;os adenomas son evidentes con T>

con cortes finos &$8#mm).

3Diste un incremento en la sensibilidad

a la ABB en la hiperplasia test
postural

Test Postural

;uego del reposo nocturno, muestra de

sangre para aldosterona y AR0 a las
,+.,, hs, y se repiten las muestras a las
-$.,, hs am luego de $81 horas de
deambulacin.

"iferencias entre Tumores suprarrenales:
'eo o adenoma productor de Aldosterona?

;os adenomas que

producen HA:

'on peque!os

(o se ven en ecografia

;os =eo son grandes

'e ven en ecografia

La in)esti%acn de aldosteronismo / las dro%as

3s esencial el uso de suplementos de 0otasio.

>ontraindicacin absoluta para el uso de:

espironolactona &1 semanas), B3>A &# semanas,
<loqueantes AT- &$ semanas) 3n realidad
pueden darse con estos farmacos.

'B suspender beta bloquentes que pueden dar

un =&R)G

'e pueden usar 0ra"osin, bloqueantes de los

canales del calcio y bloqueantes de la neurona
adrenIrgica.

0rueba de espironolactona &hasta #,,mg%dEa) para predecir la respuesta a la

cirugEa.

ResBmen

Bnvestigar HTA por mineralocorticoides en HTA

refractaria, hipoQalemia % Qaliuresis &especialmente
no provocada).

Tener en cuenta los efectos de las drogas sobre el

UR y sobre la aldosterona y renina plasmFticas.

'i la relacin es 422, proceder a una carga de (a

R
o un test de supresin salina endovenoso.

Bmagenes luego de hormonas 'B3M0R3, (C A;

R3L3'

TA>.

Hiperplasia adrenal primaria

>omparte signos con el adenoma.

3s unilateral y nodular.

;a T> falla en revelar un adenoma.

Causas poco comunes de aldosteronismo primario

>arcinoma suprarrenal: 'on lesiones mayores

de # cm de diametro, con Freas de necrosis y
nKcleos pleomrficos.

>arcinoma de ovario con aldosteronismo que

mejora en la eDtirpacin del tumor.

Adenomas ectpicos secretores de aldosterona.

Tratamiento del Aldosteronismo Primario

;a cirugEa laparoscpica estF indicada en

los adenomas.

Bnvariablemente revierte la hipoQalemia.

'e recomienda tratar al paciente con

adenoma con espironolactona &2,8
1,,mg%dEa) en el preoperatorio.

LAPAR#SC#P!A )s9
S6PRARREALECT#,!A A4!ERTA

Se revisaron las suprarrenalectomas entre .443 = .44<

.0 pacientes con laparoscopa = .0 con ciruga aGierta

)n el grupo con laparoscopa> los tumores 9ueron de

menor tamao> el tiempo de ciruga 9ue ma=or> huGo
menos das cama postCuirNrgicos = menos das de
medicacin analgMsica por va parenteral

Complicaciones- ileo prolongado e insu9iciencia

suprarrenal

1a laparoscopa es la tMcnica de eleccin para

lesiones suprarrenales no malignas menores de
< cm
1or-an JE et al3 A- $ur: "447 Oct5;6<"=>:4=?9"!
$-ith C& et al3 @orld J $ur: "444 Apr5!6<8>:6?494;

Muchas
Gracias