i

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS





INFECCIONES EN HERIDAS QUIRRGICAS REALIZADAS EN
EL HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBES.
JUNIO A DICIEMBRE DE 1997





TRABAJO MONOGRFICO PARA OPTAR AL TITULO DE:
ESPECIALISTA EN CIRUGA GENERAL





AUTOR: DR. LUIS OCTAVIO SAAVEDRA
RESIDENTE IV DE CIRUGIA GENERAL



TUTOR: DR. MAURICIO MORENO QUINTERO
CIRUJANO GASTROENTERLOGO








ii
ABRIL DE 1999

MANAGUA, NICARAGUA





DEDICATORIA

El presente trabajo lo dedico a:

Mis padres: Octavio Saavedra M.
Mara Josefa Mercado

Mi esposa: Johana Flores Jimnez

Mis hijas: Gabriela y Paola



iii






AGRADECIMIENTO

Deseo agradecer el apoyo y esfuerzo realizado por todas aquellas personas
que de forma desinteresada hicieron posible la realizacin de este trabajo.








iv

CARTA DEL TUTOR
Este trabajo es un intento organizado de recopilar informacin necesaria para nuestro
centro hospitalario con el objetivo de conocer el comportamiento del problema
planteado, la incidencia de infeccin de la herida quirrgica y sus factores de riesgo.
As mismo, iniciar nuestra propia investigacin hospitalaria para detectar posibles
soluciones, basados en que el problema de la infeccin de la herida quirrgica es amplio
y que representa una cadena de mltiples eslabones.
Sin duda somos los cirujanos los elementos ms importantes de esta cadena, con
conocimientos completos, conocemos lo que sucede en el quirfano, dominamos y
controlamos la tcnica quirrgica y, en definitiva, somos responsables de los pacientes
que se someten a una intervencin quirrgica.
Por todo lo expuesto considero que el trabajo monogrfico del Dr. Octavio Saavedra
aporta elementos de inters acadmico relevantes y necesarios en todo hospital, por lo
que le insto a continuar por este camino.

v
Dr. Mauricio Moreno Q.
INDICE

CAP. CONTENIDO Pg.
RESUMEN v
I INTRODUCCION 1
II OBJETIVOS 4
III MARCO TEORICO 5
IV MATERIAL Y METODO 28
V RESULTADOS Y DISCUSION 33
VI CONCLUSIONES 44
VII RECOMENDACIONES 46
VIII BIBLIOGRAFIA 47
IX ANEXOS 53

vi


RESUMEN
Se estudia la incidencia de infeccin en la herida quirrgica y los factores de riesgo ms frecuentes en
pacientes sometidos a ciruga electiva o de urgencia por ciruga general o ginecologa en el Hospital Carlos
Roberto Huembes durante el segundo semestre de 1998. Se estudiaron 155 pacientes, 27.5 % del universo,
la muestra se obtuvo de forma aleatoria simple, la informacin se proces en un ordenador, aplicndose el
test de significancia estadstica chi cuadrado (X
2
) con una confianza del 95 %.
En la muestra la especialidad quirrgica ms frecuente fue ciruga general (51.6 %) y ginecologa (48.4 %),
prevalece el sexo femenino con 79.4 %. El promedio de edad en general fue de 38.4 aos, el masculino 42
y el femenino con 37.5 aos.
Del total el 61.3 % fue ciruga limpia, el 32.9 % potencialmente contaminada, el 4.5 % contaminada y el
1.3 % sucia. Se obtuvo un ndice de infeccin general de 14.8 %, los ndices de infeccin segn el tipo de
ciruga fueron: 17.9 %, 7.8 %, 28.6 % para cirugas limpias, potencialmente contaminadas y contaminadas
relativamente. El ndice de infeccin de las heridas limpias es doce veces superior al reportado por los
estudios consultados (1.2 %).
El ndice de infeccin del sexo masculino fue de 9.4 % y el femenino 16.3 %, el primero se reduce a la
mitad en relacin a la bibliografa y, el segundo est aumentado. El promedio de edad (46 aos) es mayor
estadsticamente (p < .05) en los pacientes con sepsis que los que no se infectaron (37 aos).
La sepsis fue mayor en ciruga general (15.6 %)que en ginecologa (13.3 %). La sepsis fue de 16.9 % en
todos los obesos, no se detect relacin con el incremento de la obesidad.
Presentaron sepsis de la herida quirrgica el 50 % de los cardipatas, 21.1 % de los hipertensos, el 16.7 %
de los diabticos, 14.3 % de los neoplsicos. La infeccin de la herida quirrgica es mayor en los pacientes
con patologas asociadas que en los casos sin patologa asociada. Adems fue mayor en las cirugas
electivas que en las urgentes, lo que no concuerda con lo sealado en la bibliografa.
La colocacin de drenos se asocia a un mayor ndice de infeccin.
El promedio de estancia preoperatoria es similar en casos con o sin sepsis. Existe mayor incidencia de
infeccin quirrgica en las intervenciones cuya duracin es mayor. La estancia postoperatoria fue mayor en
los pacientes con sepsis de la herida quirrgica, siendo esta diferencia estadsticamente significativa (p <
.05).
De 2 accidentes quirrgicos 1 se infect, y de 4 complicaciones (2 %) 3 se infectaron.

vii
Se debe establecer la notificacin obligatoria de la infeccin de la herida quirrgica, clasificar las cirugas y
emplear la antibitico profilaxis.

I. INTRODUCCIN
A pesar de los enormes progresos en el campo de la Ciruga y Microbiologa, las infecciones
siguen siendo un importante reto en la prctica quirrgica y una gran preocupacin de las
autoridades de salud y la poblacin por las secuelas que produce y el gasto de los recursos que
se utilizan en el manejo de estos pacientes. La historia refleja hechos dramticos como en 1879
en que Volkman y Nassbann se vieron obligados a cerrar las salas de ciruga por la alta
mortalidad causada por la infeccin de las heridas quirrgicas, hasta que Koch en 1887,
demostr la patogenicidad de las bacterias y acept con carcter general la etiologa bacteriana
de la infeccin de la herida.
14

En Espaa, ya en 1975, Ferreira Montero et a1
19
exponan sus ndices de infeccin
postoperatoria dependiendo de s haba o no factores agravantes, pasando por ejemplo de una
tasa de infecciones de la herida operatoria en ciruga limpia del 2,1 % sin factores agravantes al
10 % con la presencia de factores agravantes. Cainzos
5
, en 1981, llamaba la atencin sobre la
importancia de la edad avanzada, sexo, quirfano en el que se practicaba, la duracin y del
cirujano, de la duracin de la estancia hospitalaria preoperatoria y si la intervencin es de

2
urgencia, ya que todos estos factores intervienen de manera estadsticamente significativa en la
aparicin de infecciones postoperatorias.

En otros estudios se ha valorado la importancia de los factores de riesgo. Celaya et a1
8
lo han
hecho en pacientes sometidos a ciruga mayor. Ms recientemente, Oller et a1
33
han confirmado
que el sexo, la ciruga del tubo digestivo bajo, el tiempo de anestesia, la clasificacin ASA, l
grado de contaminacin preoperatoria y la presencia de neoplasia, son factores de riesgo de
desarrollo de infecciones intraabdominales postoperatorias. Apecechea et a1
1
insisten tambin
en la importancia de la duracin de la estancia hospitalaria preoperatoria, la duracin de la
intervencin, el grado de contaminacin de la ciruga, el tipo de patologa de base, la calificacin
del cirujano, la realizacin de laparotoma as como de los planos de cierre.

Laufman
25
habla de The Five D's of Surgical Infection Control: Discipline, Defense
Mechanisms, Drugs, Design and Devices, cada una de estas cinco D comprende mltiples
factores de riesgo. Largiader et a1
24
estn tambin de acuerdo en clasificar estos factores en
cinco grandes grupos: factores ambientales, el cirujano, la operacin, la enfermedad y el
paciente. Geroulanos
21
considera que hay tres grandes grupos de factores: los relacionados con
el paciente, con la intervencin quirrgica y con el cirujano.


3
Shapiro et a1
38
fueron, en 1982, los primeros en utilizar el anlisis de regresin logstica para
identificar factores de riesgo, poniendo de relieve la importancia de la duracin de la operacin.
Nichols et a1
31
, tambin con un anlisis de regresin logstica, encontraron que los factores de
riesgo ms importantes para el desarrollo de infeccin despus de traumatismo abdominal
penetrante eran la edad, la necesidad de colostoma por lesin del colon izquierdo, nmero
elevado de unidades de sangre durante la ciruga y nmero elevado de rganos lesionados,
identificados durante la operacin.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Partiendo de los antecedentes y el comportamiento del problema en otros mbitos y de que en
nuestro medio no hay datos ni normas que nos permitan incidir sobre este problema, es que se
plantea como problema de la presente investigacin: Conocer la incidencia de la sepsis de la
herida quirrgica y los factores de riesgo (conocer la condicin de salud preoperatoria, edad,
tiempo quirrgico, accidentes y complicaciones quirrgicas, y otros) as como el uso o no de
antibiticos profilcticos en el Hospital Carlos Roberto Huembes, en el perodo de junio a
diciembre de 1997. Este trabajo monogrfico parte de la necesidad del hospital Carlos Roberto
Huembes de determinar sus ndices de infeccin de la herida quirrgica para elaborar un plan
coherente y adaptado, si fuere necesario, a las condiciones particulares de la poblacin que
atiende.


4
Se pretende aportar elementos para identificar los principales factores de riesgo en el Hospital
Carlos Roberto Huembes as como para modificarlos y contribuir en la toma de decisiones
necesarias para disminuir la incidencia de infecciones de la herida quirrgica.

II. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Determinar la incidencia de infeccin de la herida quirrgica y sus factores de riesgo pre, trans y
postoperatorios ms frecuentes en los pacientes sometidos a ciruga electiva o de urgencia en el
Hospital Carlos Roberto Huembes durante el segundo semestre de 1998.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

1. Conocer las caractersticas generales de los pacientes sometidos a ciruga electiva
o de urgencia.

2. Relacionar los ndices de infeccin de las heridas quirrgicas con la clasificacin
de la ciruga.

3. Identificar los factores de riesgo quirrgico pre, trans y postoperatorio que influyen

5
en la incidencia de infecciones de las heridas quirrgicas.

4. Describir los accidentes y complicaciones transoperatorias relacionadas a la
infeccin de las heridas quirrgicas.



III. MARCO TERICO
Todos los cirujanos encuentran infecciones ya que debido a la naturaleza de su arte
invariablemente alteran las primeras lneas de defensas del husped, la barrera cutnea o
mucosa, entre microbios ambientales y el medio interno del husped. El requisito inicial para
una infeccin es la penetracin de microbios en los tejidos del husped. Los importantes
avances para reducir la mortalidad que se relaciona con la ciruga incluyen prevenir la
penetracin de microbios, reducir el inculo microbiano y tratar una infeccin establecida
37.


En la mayor parte de la historia quirrgica el resultado esperado era la muerte por infeccin,
aunque fue hasta fines del siglo XIX que se apreci el origen bacteriano de las infecciones
quirrgicas. La mortalidad por infecciones era tan comn despus de fracturas compuestas o
debido a disparos de arma de fuego que el tratamiento estndar era la amputacin. Antes de que
se instituyeran las prcticas de antisepsia, la mortalidad por amputacin en poca de guerra era

6
en el perodo de 1745 a 1865, de 25 a 90%. En la prctica civil la mortalidad por amputaciones
en el mismo perodo vari entre 5 a 50 por ciento
37.


La introduccin de la anestesia por Long en 1842 y Morton en 1846 aument el campo de la
ciruga al permitir operaciones en cavidades corporales y que los cirujanos operaran con mayor
lentitud y en forma deliberada de manera que disminuyera la mortalidad por hemorragias. Las
infecciones an eran un gran problema. Las erisipelas, la gangrena de hospital (un trmino que
se populariz durante la Guerra Civil y que describa una infeccin necrosante posiblemente por
estreptococos) y el ttanos continuaron siendo una plaga para los cirujanos y sus pacientes.
Muchos cirujanos saban que el pronstico era ms favorable cuando una infeccin desarrollaba
pus laudable, que en infecciones ms importantes que no se acompaaban de purulencia. Los
cirujanos an no comprendan la causa de las infecciones
14
.

Joseph Lister (1827-1912) hizo una de las mayores contribuciones a la ciruga al demostrar que
la antisepsia poda prevenir una infeccin y, como consecuencia, las fracturas expuestas no
tenan que tratarse mediante amputacin. En marzo de 1865 comenz a colocar cido carblico
puro en las heridas. Ms adelante redujo la concentracin de 10.5 a 2.5 %. En 1867 public
sus artculos iniciales que indicaban que las fracturas expuestas cicatrizaban sin infeccin
cuando las heridas se trataban con cido carblico
37
.

7

La antisepsia de heridas no se inici con Lister. En publicaciones mdicas inglesas ya haban
aparecido ms de 20 artculos entre 1859 y 1865 que describan el tratamiento antisptico de
heridas. Desde tiempos remotos se han utilizado mltiples agentes en heridas como intento para
fomentar la cicatrizacin y prevenir la muerte. Estos agentes incluyeron resinas como
trementina, alquitrn y pez, blsamos y ungentos, mirra e incienso, miel, alcohol, glicerina,
cloruro de mercurio, nitrato de plata, yodo, hipocloritos, creosota, cloruros frrico y de zinc y
cido carblico. En 1871, Lister comenz a utilizar pulverizaciones de cido carblico para
reducir la contaminacin de la atmsfera del quirfano, una costumbre que abandon en 1887
37
.

El principio antisptico o mtodo listeriano resaltaba el tratamiento antisptico de heridas
despus de la operacin. Aunque al inicio muchos cirujanos se resistieron (ms los ingleses que
los cirujanos del continente americano), lo adoptaron gradualmente.

Incluso a finales del siglo XIX no se practicaba la ciruga asptica. Los cirujanos se lavaban las
manos despus de operar, pero rara vez antes. Cuando en 1882 se le pregunt a Ernst
Bergmann qu haba de nuevo en la ciruga dijo, ahora nos lavamos las manos antes de una
operacin. El uso de los guantes no fue sistemtico hasta la primera parte del siglo XX. Slo
de manera gradual y con mucha oposicin la ciruga asptica fue adoptada. La esterilizacin de

8
instrumentos, primero con sustancias qumicas y despus con vapor, se inici en los decenios de
1880 y 1890. Alrededor de esa poca tambin se introdujo el lavado de manos y el uso de cubre
bocas, gorros, batas y guantes
12
.

William S. Halstead introdujo los guantes de caucho para su enfermera de asepsia (y futura
seora de Halstead), Caroline Hampton, porque el sublimado corrosivo (HgCI) que se utilizaba
para esterilizar instrumentos irritaba su piel. Un estudiante de Halstead, Joseph Bloodgood,
incorpor su uso sistemtico para todo el grupo quirrgico
12
.

La introduccin de antibiticos fue una etapa importante en el tratamiento de infecciones.
Aunque el descubrimiento de la penicilina lo public por primera vez Alexander Fleming en
1928, el frmaco no se utiliz clnicamente hasta que lo administr Howard Florey en el decenio
de 1940. Se introdujo con rapidez en medicina clnica general y le siguieron la estreptomicina y
muchos otros antibiticos. Se esperaba que los antibiticos eliminaran el riesgo de infecciones
como una complicacin quirrgica y permitieran curar con facilidad las establecidas. Sin
embargo, no sucedi as. Las infecciones postoperatorio y de heridas continuaron siendo un
problema aunque el uso profilctico de antibiticos redujo el riesgo. Las bacterias que causaban
infecciones de heridas haban cambiado. Con la ciruga abdominal ms selectiva cambi la
causa de infecciones de heridas por cocos gram positivos a bacterias entricas gram negativas.

9
El uso amplio de antibiticos ha originado incluso la aparicin de cepas de bacterias resistentes
a ellos. Tambin se ha modificado la naturaleza de las infecciones postoperatorias por el tipo de
pacientes que se operan cuyas defensas estn comprometidas (dbiles, edad avanzada, cncer) o
que reciben medicamentos que las inhiben (quimioterapia para cncer, frmacos que evitan el
rechazo en transplantes de rgano)
35
.

Tambin se esperaba que los antibiticos permitieran curar casi todas las infecciones incluso sin
operaciones. Si bien la introduccin de la antibioticoterapia constituy un adelanto gigantesco
en el tratamiento de infecciones no quirrgicas, tuvo un impacto mucho menor en la teraputica
de las quirrgicas. La mortalidad por apendicitis aguda era de un 50% en la ltima parte del
siglo XIX. En el decenio de 1890, cuando se reconoci que una persona con apendicitis aguda
requera una intervencin quirrgica inmediata, la mortalidad disminuy de manera espectacular
en la primer parte del siglo XX. Hasta esa poca, los cirujanos pensaban que esperar algunos
das permitira que los intestinos aislaran el apndice, despus de lo cual podra drenarse con
seguridad un absceso. La disponibilidad del tratamiento con lquidos intravenosos y
transfusiones sanguneas origin otra disminucin de la mortalidad en la primera parte del siglo
XX. Para la poca en que se dispuso de la penicilina, la mortalidad por apendicitis aguda era
slo el 5 %. Los constantes adelantos en anestesia, tcnica quirrgica y cuidados postoperatorio
tambin han contribuido a disminuir la mortalidad, lo mismo que la antibioticoterapia
17
.

10

DEFINICIN DE INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA.
Las infecciones de heridas incluyen las que ocurren arriba de la fascia (infeccin superficial de
la herida) y las que se presentan abajo de la misma (infeccin profunda de la herida). Algunos
autores proponen los trminos ms inclusivos de infeccin del campo o del sitio quirrgicos, que
comprenderan todos los sitios quirrgicos expuestos potencialmente a bacterias. Estos trminos
abarcaran infecciones superficiales y profundas de heridas y las que no ocurren en proximidad
directa con la incisin quirrgica (p. ej., absceso intra abdominal postoperatorio)
12
.

La infeccin incisional de una herida (superficial) debe llenar los criterios siguientes:
Infeccin en el sitio de una incisin en el transcurso de 30 das de la operacin, que involucre
piel o tejido subcutneo arriba de la aponeurosis y cualquiera de los siguientes:
1. Drenaje purulento por la incisin o por dren localizado arriba de la aponeurosis.
1. Aislamiento de microorganismos de un cultivo o de lquido obtenido aspticamente
de una herida con cierre primario.
1. Abertura deliberada de la herida por el cirujano, a menos que el cultivo de la
misma sea negativo.

Las infecciones profundas de heridas quirrgicas deben corresponder a los criterios siguientes:

11
Infeccin en un sitio quirrgico en el transcurso de 30 das de la operacin si no se coloc de
manera permanente una prtesis o en el transcurso de un ao si se implant, infeccin que
incluye tejidos o espacios en la capa aponeurtica o abajo de la misma y cualquiera de los
siguientes:
37

1. Dehiscencia espontnea de una herida o cuando el cirujano la abre de manera deliberada
porque el paciente tiene fiebre (>38C), dolor o hipersensibilidad localizados o ambos, a
menos que el cultivo de la herida sea negativo.
2. Un absceso u otra prueba de infeccin bajo la incisin en el examen directo, durante la
operacin o por examen histopatolgico.
3. Diagnstico de infeccin por el cirujano.
Las bacterias pueden llegar a la herida por fuentes endgenas o exgenas. Prcticamente todas
la infecciones en heridas limpias-contaminadas, contaminadas y tambin la mayor parte de las
heridas limpias se deben a bacterias endgenas que se encuentran en piel o mucosas.

CLASIFICACION DE LA CIRUGIA.
Toda herida operatoria es susceptible de infectarse. Las posibilidades de que esta infeccin se
produzca dependern esencialmente del grado de contaminacin que tiene lugar durante la
operacin.
Este hecho, aceptado unnimemente, ha dado lugar a la clasificacin de la ciruga en cuatro

12
grandes grupos, propuesta por la National Academy of Sciences - National Research Council
estadounidense en 1964
22
y aceptada posteriormente por el Cornmittee on Control of Surgical
lnfections del American College of Surgeons dirigido por William Altemeier. Estos grupos de
ciruga son: limpia potencialmente contaminada, contaminada y sucia, en la tabla 1.
Se est de acuerdo en considerar como ciruga limpia aquella en la que no se han producido
transgresiones de la tcnica de asepsia, no hubo apertura de vsceras huecas, contacto con
material sptico ni inflamacin patente. En este tipo de ciruga se incluye la del tiroides, hernias
no complicadas, ciruga del cncer de mama, laparotoma exploradora, etc. Tabla 2.
Tabla 1. CLASIFICACIN DE LA CIRUGA EN RELACIN CON LA
CONTAMINACIN Y RIESGO CRECIENTE DE INFECCIN.
Limpia
Electiva, con cierre primario y sin drenaje
No traumtica, no infectada
Sin inflamacin
Sin fallas en la asepsia
Sin penetracin en vas respiratorias, digestivas, genitourinarias o bucofarngeas

Limpia-Contaminada
Penetracin en aparatos digestivo, respiratorio o genitourinario bajo condiciones
controladas y sin contaminacin poco comn.
Apendicetoma
Penetracin bucofarngea
Penetracin en vagina
Penetracin en aparato genitourinario sin urocultivo positivo
Penetracin en vas biliares sin bilis infectada
Falla menor en la tcnica
Drenaje mecnico


13
Contaminada
Heridas traumticas recientes, abiertas
Escape notable del tubo digestivo
Penetracin en vas genitourinarias o biliares en presencia de orina o bilis infectadas
Falla mayor en la tcnica
Incisiones en las que existe inflamacin no purulenta aguda
Sucia e infectada
Herida traumtica con retencin de tejido desvitalizado, cuerpos extraos, contaminacin
fecal, tratamiento tardo o por una fuente sucia
Vscera perforada
Inflamacin bacteriana aguda en la que se encontr pus durante la operacin

Ciruga potencialmente contaminada es aquella en la que no ha habido contacto con material
sptico, pero s apertura de vsceras huecas, con posibilidad, por lo tanto, de que se produzca
contaminacin. Si hubo transgresiones de la tcnica asptica, stas son pequeas y carecen de
importancia. En este grupo se incluyen la ciruga gastroduodenal, la del intestino delgado, co-
lelitiasis con coledocolitiasis pero sin ictericia, apendicitis flemonosa, etc.

Ciruga contaminada es aquella en la que hay contacto con material contaminante, pero no
necesariamente sptico, o fuerte inflamacin. Aqu se incluye la apendicitis gangrenosa, la
colecistitis aguda, la obstruccin intestinal, los procesos benignos y malignos de la va biliar con
ictericia, heridas, traumatismos recientes, etc.

Finalmente, se considera como ciruga sucia aquella que se desarrolla en contacto con material

14
fuertemente sptico o purulento. Incluye la apendicitis perforada con plastrn o peritonitis, las
perforaciones de vsceras huecas, el drenaje de abscesos de cualquier localizacin, el drenaje de
peritonitis, etc.
En esta clasificacin, es interesante observar cmo por ejemplo una apendicetoma puede ser
ciruga potencialmente contaminada, contaminada o sucia, dependiendo del grado de in-
flamacin y necrosis del apndice (tabla 2).


TABLA 2. CLASIFICACIN DE LA CIRUGA DEPENDIENDO DEL GRADO DE
CONTAMINACIN PERIOPERATORIA
Ciruga limpia
Tiroides
Paratiroides
Hernias o laparocele no complicados
Esplenectoma reglada
Laparotoma exploradora
Colecistectoma simple
Colecistectoma laparoscopia
Mastectoma
Otras

Ciruga potencialmente contaminada
Ciruga esofgica
Ciruga gstrica sin obstruccin
Ciruga intestino delgado sin obstruccin
Coledocolitiasis sin ictericia
Ciruga colorrectal con profilaxis
Apendicitis flemonosa
Pancreatitis crnica

15

Ciruga contaminada
Apendicitis gangrenosa
Ciruga gstrica con obstruccin
Ciruga colorrectal sin profilaxis
Vas biliares con obstruccin
Hernias complicadas
Obstruccin intestinal
Pancreatitis aguda

Ciruga sucia
Abscesos de cualquier localizacin
Peritonitis
Pancreatitis necrohemorrgica
Proctologa
Lo mismo ocurre con la litiasis biliar: para la mayora de los autores, la colecistectoma por
colelitiasis no complicada es ciruga limpia, aunque algunos prefieren considerarla como ciruga
potencialmente contaminada; sin embargo, la Colecistectoma por colecistitis aguda sera ciruga
contaminada; del mismo modo, la coledocolitiasis sin obstruccin del flujo biliar es ciruga
potencialmente contaminada, pero si la coledocolitiasis se acompaa de ictericia debe ser
considerada como ciruga contaminada.

La colecistectoma laparoscopia es en principio ciruga limpia; pero si durante su ejecucin se
abre la vescula biliar producindose vertido de bilis, pasa a ser potencialmente contaminada.

Es evidente, como se refleja en la tabla 3, en la que los estudios analizados representan en total

16
a ms de 200.000 pacientes quirrgicos, que las probabilidades de desarrollar una infeccin de
la herida operatoria despus de la ciruga aumentan progresivamente desde la ciruga limpia a la
sucia. Es importante tambin comprobar
3, 18, 22
que incluso en la ciruga limpia, ningn autor ha
conseguido la erradicacin absoluta de las infecciones de la herida operatoria. Parece que en los
ltimos aos se ha conseguido reducir la incidencia de las infecciones de la herida operatoria en
la mayora de los estudios publicados, aunque hay una notoria diferencia entre los ndices
publicados por los autores extranjeros, especialmente estadounidenses y suecos, y los ndices de
los otros autores, ya que los de estos ltimos son mucho ms elevados.



TABLA 2. INDICES DE INFECCIN DE LA HERIDA OPERATORIA EN
LOS DIVERSOS TIPOS DE CIRUGA
Ciruga Ciruga Ciruga Ciruga
Autor Ao limpia potencialmente contaminada sucia
(%) contaminada (%) (%)
Howard 1964 5,1 10,8 16,3 28,6
Edwards 1976 4,2 4,7 6,0 10,1
Cruse 1980 1,5 7,7 15,2 40,0
Haley 1985 2,9 3,9 8,5 12,6
Lozano 1985 4,9 15,7 15,6 39,1
Mead 1986 3,1 3,1 8,2 11,7
Cainzos 1987 4,6 10,6 18,2 22,2
Narbona 1987 1,2 4,9 10,0 20,0
Olson 1989 1,4 2,8 8,6
Verger 1989 5,4 11,0 16,0 21,4
Canzos 1990 4,7 7,5 11,1 25,5

Segn Ronald Lee Nichols et a1
30
, los ndices aceptados en el momento actual son del 1 al 3 %
en ciruga limpia, ndice que se puede incrementar hasta el 5 % cuando se utilizan cuerpos

17
extraos, como por ejemplo las prtesis para la realizacin de herniorrafias; del 5 al 15 % en ci-
ruga potencialmente contaminada, 20 % en ciruga contaminada y ms del 30 % en ciruga
sucia.
Los datos descritos ponen de manifiesto el valor de la clasificacin de la ciruga en relacin con
las infecciones postoperatorias adoptada por el Nacional Resarce Cancel estadounidense hace
ya cerca de 30 aos. Esta clasificacin est basada exclusivamente en un factor de riesgo: el
grado de contaminacin perioperatoria. Es una clasificacin claramente quirrgica, ya que es el
cirujano, y slo l, el que puede decir lo que ha ocurrido durante la operacin y, por lo tanto,
clasificar adecuadamente el tipo de ciruga que ha realizado.
Es evidente, pues, que una gran cantidad de factores de riesgo pueden intervenir en el desarrollo
de una posible infeccin postoperatoria. En 1982, los clasificaban en cinco grandes grupos:
Factores por parte del germen, factores por parte del enfermo, factores inherentes a la
intervencin, factores inherentes a la tcnica quirrgica y factores inherentes a la hospitalizacin
(tabla 4).
TABLA 4. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLO DE
COMPLICACIONES SPTICAS POSTOPERATORIAS
Por parte del germen
Nmero
Virulencia
Por parte del enfermo
Edad

18
Obesidad
Infeccin distante
Traumatismos distantes
Enfermedades concomitantes: diabetes, neoplasia, alcoholismo, cirrosis,
desnutricin, etc
Anergia o anergia relativa
Inherentes a la intervencin
Horario de la operacin
Duracin de la intervencin
Quirfano
Personal presente en el quirfano
Urgencia de la intervencin
Anestesia
Inherentes a la tcnica quirrgica
Cirujano
Falta de asepsia estricta
Hemostasia
Isquemia e hipoxia de los tejidos
Cuerpos extraos
Espacios muertos
Colocacin de drenajes
Inherentes a la hospitalizacin
Estancia preoperatoria prolongada
Cama caliente>
Salas con elevado numero de enfermos
Gran cantidad de personal visitante
Falta de aislamiento de los enfermos infecciosos
Falta de asepsia al realizar las curas

PROFILAXIS
Ambiente del quirfano. Los sistemas de manejo de aire estn diseados para reducir el
nmero de microbios de origen areo. La filtracin de aire puede reducir el nmero de
partculas de polvo a las cuales es posible que se absorban los grmenes. El aire del quirfano

19
debe tener presin positiva respecto al aire en los corredores de manera que no penetre en el
quirfano aire sin filtrar. Cuando se implantan prtesis articulares a menudo se utilizan sistemas
especiales de flujo laminar con filtros para aire particulado de gran eficiencia para reducir la
posibilidad de contaminacin de origen areo. Algunos cirujanos tambin recomiendan
disminuir el nmero de personas en el quirfano y limitar la conversacin dentro de l para
reducir el nmero de microbios de origen areo
17
.

Instrumentos y lienzos. Los instrumentos esterilizados adecuadamente nunca deben originar
una infeccin. Si los lienzos se humedecen, las bacterias pueden pasar desde su parte inferior
hasta el campo quirrgico por movimiento capilar, es decir traspaso bacteriano hmedo. En
teora, estas bacterias pueden penetrar en la herida y causar una infeccin de la misma. Los
lienzos desechables con forros de plstico y los de tela con tramado muy cerrado tiene como fin
reducir al mnimo el traspaso bacterianos. Es difcil establecer si algn tipo de lienzo causa
menos infecciones de heridas. Su eleccin debe basarse en otras consideraciones, como costo y
efectos ecolgicos
17
.
Los lienzos adhesivos de plstico no influyen la frecuencia de infecciones de heridas. Cruse
encontr que su uso adems de los lienzos usuales se acompaaba de un aumento de infecciones
de heridas de 2.3% (214 de 9.252) en comparacin con 1.5% (405 de 26 303) cuando no se
utilizaban lienzos de plstico
17
.

20

De hecho, las bacterias de la piel pueden proliferar bajo el ambiente hmedo, caliente que
proporcionan los lienzos de plstico y penetrar en la herida cuando se desprenden de sus bordes,
como sucede con tanta frecuencia. Sin embargo, los lienzos de plstico pueden ser tiles para
aislar posibles fuentes de contaminacin, como ostomas o fstulas cerca de una incisin.

Lavado de manos. El lavado de manos con jabn y un antisptico debe eliminar piel sucia y
descamada y reducir el nmero de microbios en la piel. Aunque por tradicin se lleva a cabo
durante 10 min. y se utilizan dos cepillos, el lavado por 5 min. y con un cepillo disminuye de
manera similar las cifras de bacterias de la piel. En la prctica, muchos cirujanos se frotan
menos tiempo, en especial despus de la primera operacin cuando quiz ya se haya eliminado
la mayor parte de la piel sucia y descamada
36
.

Los desinfectantes que se usan ms comnmente para el lavado de manos son hexaclorofeno,
yodopovidona y clorhexidina. El hexaclorofeno tiene la desventaja de su accin lenta. Debe
utilizarse diario para lograr una reduccin mxima de bacterias de la piel. En algunos hospitales
se ha sustituido debido a su accin lenta y porque puede absorberse a travs de la piel. Tanto la
yodopovidona como la clorhexidina reducen con rapidez los microbios de la piel
37
.


21
Guantes. Suelen fabricarse de caucho y deben ajustar firmemente sobre los dedos y las manos
y la manga de la bata quirrgica. Treinta por ciento de los guantes presenta defectos al terminar
la operacin. Los cirujanos estn expuestos potencialmente a los agentes infecciosos que alojan
sus pacientes cuando la sangre penetra a travs de estos agujeros y llega hasta su piel. Es ms
probable que los guantes se perforen en operaciones prolongadas, por traumatismo y cuando la
hemorragia es considerable
17
.

Otras barreras. Los gorros evitan que el pelo y las escamas de piel (y bacterias adheridas)
lleguen a la herida del paciente, los tapabocas o mascarillas impiden que las gotitas que se
producen al hablar o toser pasen a la herida del enfermo y las batas evitan que la piel descamada
y otras partculas entren en la herida del paciente
37
.

En cuanto a la preparacin del rea quirrgica en la piel del paciente, algunos autores han
insistido en la importancia de que el rasurado se lleve acabo inmediatamente antes de la
intervencin para evitar el crecimiento de bacterias en las excoriaciones producidas por la
cuchilla ya que se demostr que la frecuencia de infecciones es de 2.3% en pacientes que los
rasuraron dos horas antes de la intervencin, en esos hospitales lo siguen haciendo la noche
anterior
34
.


22
La preparacin del rea quirrgica debe confiarse al personal con experiencia, en esta maniobra
deben utilizarse guantes e instrumental quirrgico estril. En primer lugar se debe limpiar la
zona con jabn detergente o disolvente de grasa no irritante, posteriormente debe aplicarse un
antisptico cutneo. Algunos autores recomiendan la solucin de yodo al 1% en alcohol al 70%
o la clorhexidina al 0.5% en alcohol al 70%; de cualquier manera lo que se recomienda es la
friccin de la zona quirrgica con cualquiera de las soluciones citadas con un mnimo de dos
minutos.

Existen otros factores ambientales en la infeccin de la herida quirrgica como son: el tiempo
de hospitalizacin pre-operatoria. Cuanto ms tiempo este hospitalizado el paciente, antes de
la intervencin mayor ser la probabilidad de que se le infecte la herida quirrgica. Cuando la
estancia pre-operatoria es de un da, la frecuencia de infeccin se sita en el 1-2%, cuando es de
una semana se duplica este porcentaje y entre ms tiempo pre-operatorio transcurra, mayor se da
la incidencia de infeccin
4
.

En cuanto a la tcnica quirrgica, toda incisin lesiona tejidos. Las bacterias contaminan las
heridas de casi todos los procedimientos contaminados y limpios-contaminados, y quizs
tambin la mayor parte de las operaciones limpias. El objetivo del cirujano debe ser establecer
un ambiente local en la herida tan desfavorable para el crecimiento de estas bacterias como sea

23
factible.

La incisin debe hacerse de manera que lesione los tejido lo menos posible y evite la
acumulacin de agentes que facilitan el crecimiento bacteriano o inhiben las defensas del
husped, como tejido desvitalizado, cuerpos extraos, sangre y suero. El corte inicial de la piel
se hace con un bistur a travs de la totalidad de capa cutnea. A continuacin se corta la grasa
subcutnea hasta la aponeurosis. Esto quiz no sea posible de realizar en obesos, pero debe
pasarse lo menos posible el bistur. Es importante comenzar cada nuevo corte con el bistur en
la profundidad de la herida de manera que no se desvitalice tejido. Algunos cirujanos prefieren
usar rayo lser o electrocauterio para la incisin. Estas tcnicas pueden causar menos
hemorragia pero ms destruccin tisular. No existen estudios bien controlados que demuestren
que alguna tcnica ocasione menos infecciones en la herida que otra
37
.

El cirujano debe ser muy meticuloso para asegurarse que no haya alguna hemorragia antes de
cerrar la herida. La sangre en la incisin proporciona un buen ambiente para el crecimiento
bacteriano. No debe confiar en drenes para eliminarla. Es ms probable que se coagule y
forme un hematoma en lugar de eliminarse por un dren.

En cuanto a la duracin y momento de la intervencin. Hay una relacin directa entre la

24
duracin y la frecuencia de las infecciones, aproximadamente cada hora que pasa la tasa se
duplica, mltiples trabajos relacionados con la literatura internacional, insisten en este hecho
para lo cual se han planteado 4 posibles explicaciones:
1. La dosis ambiental de contaminacin aumenta con el tiempo.
2. Los separadores y desecacin de los tejidos lesionan las clulas adyacentes.
3. La mayor cantidad de suturas y puntos de electrocoagulacin reducen las defensas
locales.

Las intervenciones largas son aquellas en las que con mayor frecuencia se producen hemorragias
y estados de shock, factores que deprimen la resistencia general del paciente.
Antibiticos profilcticos. La administracin de antibiticos puede reducir la frecuencia de
infeccin postoperatorio de la herida en pacientes con operaciones electivas. Existen ciertos
principios que rigen la profilaxis con antibiticos. Debe elegirse antibioticoterapia profilctica
contra las bacterias que se creen que contaminarn la herida. En operaciones limpias en la que
es apropiada la profilaxis con antibiticos, los grmenes que con mayor probabilidad originan
infecciones son S.aureus, S. epidermidis y bacterias entricas gramnegativas. Estas ltimas
son la causa ms probable de infecciones de heridas despus de operaciones gastroduodenales y
en vas biliares, ciruga colorrectal, apendicetoma y ciruga ginecolgica
37
.


25
Los antibiticos suelen administrarse por va intravenosa 30 y 60 min. antes de la operacin, de
modo que en el momento en que se haga la incisin de la piel ya existan valores sanguneos y
tisulares adecuados. La administracin se repite si la operacin se prolonga ms de 4 horas o el
doble de la vida media del antibitico si se present una hemorragia considerable. Los
antibiticos profilcticos no se continan despus del da de la operacin. El principio que se
viola con mayor frecuencia es la administracin de antibiticos por ms tiempo del que en
realidad se necesitan, lo cual no slo aumenta el costo sino tambin la posibilidad de promover
resistencia a estos medicamentos en las cepas de bacterias nosocomiales
37
.

Los antibiticos de uso ms comn para profilaxis son las cefalosporinas debido a su amplio
espectro antibacteriano activo contra cocos pigenos grampositivos, bacterias entricas
gramnegativas y bacterias anaerobias (algunas cefalosporinas) y por su toxicidad baja. Sin
embargo, a pesar de su perfil de seguridad, pueden ocurrir reacciones alrgicas con estos
antibiticos, razn por la que no deben utilizarse en forma indiscriminada. La cefazolina, una
cefalosporina de primera generacin, es un antibitico eficaz para profilaxis en operaciones
limpias gastroduodenales, de vas biliares, cabeza y cuello, y heridas traumticas. Puede
utilizarse vancomicina en hospitales donde el problema lo constituyen S.aureus o s. epidermidis
resistentes a meticilina y en pacientes alrgicos a penicilinas o cefalosporinas. Para operaciones
colorrectales, se obtiene una proteccin eficaz con neomicina oral ms eritromicina base,

26
cefoxitina o cefotetn o ambos.

Las cefalosporinas de primera o segunda generaciones proporcionan profilaxis eficaz en ciruga
ginecolgica y cesreas. Las de tercera generacin no son ms eficaces que las dos anteriores y
son ms costosas. Muchas otras clases de antibiticos tambin proporcionan profilaxis eficaz,
pero ninguna ha logrado la popularidad de las cefalosporinas.

Indicaciones. Los antibiticos profilcticos estn indicados en quienes es probable la
contaminacin bacteriana de la herida o en enfermos con operaciones limpias en las que se
coloca un dispositivo de prtesis cuando la infeccin pudiera causar resultados desastrosos,
como una vlvula cardiaca infectada, un injerto vascular o una articulacin artificial. Es
probable que ocurra contaminacin bacteriana de heridas traumticas cuando se ha lesionado el
intestino, en operaciones electivas de intestino o colon, ciruga gastroduodenal en la que el
paciente tiene aumentada la flora gstrica, operaciones de riesgo alto en vas biliares y en ciruga
ginecolgica.
Las bacterias en estmago aumentan en pacientes con obstruccin de la desembocadura gstrica,
disminucin de acidez (aclorhidria, tratamiento con anticidos o bloqueadores H
2
, cncer
gstrico) y acidez normal o alta si hubo hemorragia. Las operaciones de riesgo alto en vas
biliares incluyen la presencia de ictericia, obstruccin del conducto biliar, nueva intervencin

27
quirrgica en vas biliares por clculos en el coldoco colecistitis aguda y pacientes mayores de
70 aos
37
.
V. MATERIAL Y METODO
El presente trabajo es de tipo descriptivo, en donde se determina la incidencia de infeccin de
las heridas quirrgicas en pacientes sometidos a ciruga electiva o no y los factores de riesgo
asociados, en el perodo comprendido entre julio y diciembre de 1997 en el Hospital Carlos
Roberto Huembes del Ministerio de Gobernacin.

El universo de pacientes a estudiar comprendi a todos aquellos que se sometieron a ciruga
electiva o de urgencia en el perodo seleccionado por los servicios de ciruga general y gineco-
obstetricia, y comprenda 563 casos. Se obtuvo la lista de dichos pacientes del libro de cirugas
efectuadas de sala de operaciones. Se excluyeron de la investigacin aquellos casos que
pertenecan al rea de privado del hospital y todos los que presentaban registros incompletos.

La muestra del estudio debi abarcar a 168 pacientes (30 %) tomados de forma aleatoria simple
del universo sealado, aunque nicamente 155 pacientes que representan el 27.5 % del universo
registraban la informacin requerida (2.5 % de perdida de casos).

La recoleccin de la informacin se efectu mediante revisin de los 182 expedientes

28
pertenecientes a los pacientes que cumplan con los criterios de seleccin mencionados
previamente, se llen una ficha de recoleccin de la informacin.
PLAN DE ANALISIS
La informacin recolectada en el instrumento de recoleccin de informacin (Anexo A) se
introdujo a una base de datos computarizada, y se proces con el paquete estadstico SPSS, con
el que se efectu los cruces de variables respectivos, se aplic el test de significacin estadstica
X
2
(Chi cuadrado) a dichos cruces, y se elaboraron cuadros y grficos (ver Anexo B) .

CRUCES DE VARIABLES.
Se presentan a continuacin los cruces de variables efectuados por objetivo especfico.
Para el primer objetivo especfico:
Sexo segn especialidad quirrgica.
Promedio de edad segn sexo y especialidad quirrgica.

Al segundo objetivo especfico le correspondi un slo cruce:
Sepsis de la herida segn clasificacin de la herida quirrgica.


29
El tercer objetivo especfico comprende los siguientes cruces:
Sepsis de la herida segn sexo.
Promedio de edad sefn sepsis y sexo.
Sepsis segn especialidad quirrgica.
Sepsis segn obesidad.
Promedio das de estancia preoperatoria segn sepsis y especialidad.
Sepsis segn patologa asociada.
Promedio de cirujanos segn sepsis y especialidad.
Sepsis segn momento de la ciruga.
Promedio de tiempo de lavado del paciente segn sepsis y especialidad.
Promedio de tiempo de lavado del cirujano segn sepsis y especialidad.
Sepsis segn tipo de drenaje.
Sepsis segn tipo de cierre de la herida quirrgica.
Promedio de tiempo quirrgico segn sepsis y especialidad.
Promedio das de estancia posoperatoria segn sepsis y especialidad.
El cuarto objetivo contiene dos cruces de variables:
Sepsis segn tipo de accidente quirrgico.
Sepsis segn tipo de complicacin de la ciruga.


30
VI. RESULTADOS Y DISCUSION
Al primer objetivo especfico le corresponden los siguientes resultados:
Prevalece el sexo femenino con 123 mujeres (79.4 %), dato superior al de 32 hombres (20.6
%). La distribucin del sexo en ciruga es de 40 % (32) para el sexo masculino y 60 % (48) del
sexo femenino, ver Cuadro I, Grfico I.

Las especialidad con mayor presencia fue ciruga general con 80 pacientes (51.6 %) y,
ginecologa con 75 (48.4 %).

El promedio de edad para todo el grupo bajo estudio fue de 38.4 aos, el del sexo masculino
fue de 42 y el del femenino de 37.5 aos. El promedio de edad del sexo femenino se reduce en
ginecologa a 34.7 aos, ver Cuadro II y Grfico II).

A continuacin se presentan los resultados del segundo objetivo especfico, correspondiente a
la relacin entre los ndices de infeccin de la herida quirrgica y la clasificacin de la ciruga.

Al 61.3 % (95) de los pacientes se les clasific como ciruga limpia, el 32.9 % (51) fue
potencialmente contaminada, el 4.5 % (7) contaminada y, el 1.3 % (2) sucia, Cuadro III y

31
Grfico III. Del total de pacientes bajo estudio el 14.8 % (23) presentaron infeccin de la herida
quirrgica.

De los pacientes que se les clasific su ciruga como limpia el 17.9 % (17) presentaron sepsis de
la herida, el 7.8 % (4) de los que se les clasific como potencialmente contaminada y, 28.6 %
(2) de los que tena una herida contaminada, nicamente el ltimo dato present una elevacin
en relacin al universo de pacientes con sepsis de la herida (14.8 %). Dato curioso son los dos
casos que se clasificaron como cirugas sucias y no presentaron sepsis de la herida quirrgica, lo
que podra estar dado por una posible mala clasificacin o por subregistro.

Es evidente que esta variable es quizs uno de los aspectos valorados sobre los que existe una
total unanimidad de criterio. En este sentido, los resultados obtenidos en el presente trabajo no
muestran diferencias significativas al valorar los distintos tipos de ciruga. Este hecho no
concuerda con las referencias bibliogrficas revisadas.

En las citas consultadas sobre la ciruga limpia, los ndices oscilan entre el 1.2 % de infeccin
segn Narbona
32
y el 10 % de Ferreira
20
(1975) con un valor medio de 5.01 %. Nuestros
resultados (17.9 %) estn por encima de esos valores.


32
Por lo que respecta a ciruga limpia-contaminada, la incidencia de infecciones se mueve entre
el 4,9 % de Narbona
32
y el 29,3 % de Davidson
16
(1971) con un valor medio del 16,3 %. Hemos
hallado un 7.8 % de infecciones en este tipo de ciruga, cifra que consideramos aceptable y en
la lnea de los datos publicados.

Por ltimo, y en relacin a la ciruga contaminada, la bibliografa consultada nos muestra un
valor inferior de un 10 % de Narbona
32
y un valor mximo de un 89 % de Pashby (1978) en
apendicitis complicadas con una media del 37.97 %. Presentamos un 22.2 % de infecciones en
este apartado que se encuentra a medio camino entre l valor inferior y la media.

Se procede a revisar los resultados del tercer objetivo especfico a continuacin.

El ndice de infeccin de la herida quirrgica para el sexo masculino fue de un 9.4 % (3)
contra 16.3 % (20) del sexo femenino (ver Cuadro IV, Grfico IV).

Los resultados de presente estudio (16.3 % de infeccin de herida quirrgica en mujeres y 9.4
% en varones) no coinciden con la gama de valores que se encuentran en estudios realizados
por otros autores, que oscilan entre un 16,88 % para los varones y un 13,52 % para mujeres, de
Casl
1
y un 4,7 % a y un 4,8 % respectivamente, de Moylan
29
, as como Howard (1964), Cruse
13
,

33
Champault
10,11
y Lozano
26
. Cainzos
6
en un trabajo publicado en 1981, observa unos valores de
12,98 % para varones y 8,52 % para mujeres.

El promedio de edad para los casos de sepsis es de 46 aos, 52 aos para el sexo masculino y
38 para el femenino, y nicamente de 37 aos para los que no se infectaron, encontrndose una
diferencia estadsticamente significativa (p < .05), ver Cuadro V y Grfico V.

Se encontr diferencias significativas entre los dos sexos, coincidiendo con Cainzos
6
quien
seala que esta mayor incidencia es estadsticamente significativa a partir de los 50 aos con una
p < 0.001.

Se evalu la presencia de sepsis por especialidad, Cuadro VI y Grfico VI, la que se
incrementa en ciruga general a 16.3 % (13), en ginecologa se present un 13.3 % (10), no
localizamos datos en la literatura que nos permitiera una comparacin.

Del total de pacientes estudiados el 58.1 % (90) no eran obesos; adems el 38.7 % (60), el 2.6
% (4) y el 0.6 % (1) presentaban obesidad leve, moderada o grave respectivamente, Cuadro
VII, Grfico VII.


34
Presentaron sepsis el 16.9 % (11) de todos los obesos y el 13.3 % (12) de los no obesos, Segn
clasificacin de la obesidad presentaron sepsis de la herida el 16.7 % (11) de los obesos leves,
el 25 % (1) de los moderados y, ninguno de los obesos graves.

En nuestra serie encontramos un mayor nmero de infecciones en personas obesas que en las no
obesas. Esta diferencia no se halla reflejada en los trabajos de Cruse
13
y Edwards
18
. Kozol
23
,
quienes justifican una mayor incidencia para los obesos por el aumento del espacio muerto
subcutneo. Lozano
27
insiste en esta mayor incidencia, al encontrar diferencias significativas
entre los dos grupos para una p < 0,00l.

El promedio de estancia preoperatoria fue de 1.3 das para todo el grupo bajo estudio, de 1.4
para los casos con sepsis y de 1.2 para los que no presentaron sepsis, ver Cuadro VIII, Grfico
VIII.

El promedio de 1.6 das de estada preoperatoria de los pacientes con sepsis en ciruga general
se debe a que este ltimo representa toda la ciruga abdominal urgente (apendicitis,
perforaciones, etc.), lo que aumenta la incidencia a pesar de la corta estancia y es equiparable al
grupo con una estancia superior a 10 das. Estos resultados son superponibles a otros, como los
de Cainzos
6
, Casal
7
, Celaya
9,
Champault
4
, Edwards
18
y Howard
22
(1964), que hallan idnticos

35
resultados. Cruse
13
interpreta este aumento como debido a que la piel del paciente se siembra de
bacterias hospitalarias para las que no es resistente. Por otra parte, existen estudios que
demuestran que el simple hecho de la hospitalizacin provoca una inmunodepresin.

El 74.8 % (116) de los pacientes estudiados no presentaron patologas asociadas, el 12.3 %
(19) presentaba hipertensin, el 7.7 % (12) presentaron diabetes, el 4.5 % (7) neoplasia y, el 0.7
% (1) cardiopata, Cuadro IX y Grfico IX.

Presentaron sepsis de la herida quirrgica el 12.9 % (15) de los casos sin patologa asociada
contra el 20.5 % de los que presentaban patologa asociada. Del total de hipertensos el 21.1 %
(4), de los diabticos el 16.7 % (2), de los neoplsicos el 14.3 % (1), y de los cardipatas el 50
% (1).

Es un hecho evidente la alta morbilidad en pacientes diabticos, esto coincide con los hallazgos
efectuados por Champault
10,11
, aunque otras series establecen una relacin estadsticamente
significativa (Lozano). El mecanismo responsable a nivel inmunolgico, segn reflej
Meakins
28
, es la interferencia sobre la fagocitosis.


36
El ndice de infeccin de la herida quirrgica fue de 14.3 % en los pacientes con neoplasias,
resultado que coincide con lo hallado por Lozano
26
, que encontr un 17,4 % de infecciones es
estos enfermos sin diferencias significativas con el resto de la poblacin.

El promedio de cirujanos por ciruga fue de 2, dato que se mantiene en los casos con sepsis y
por especialidad, ver Cuadro X y Grfico X.

El 76.1 % (118) de las cirugas bajo estudio fueron electivas contra 23.9 % (37) de urgencia.
De las urgencias el 10.8 % (4) presentaron sepsis de la herida quirrgica, y de las electivas el
16.1 % (19), sin presentar diferencias significativas estadsticamente (Cuadro XI y Grfico XI).
De las urgencias nicamente un caso fue reintervencin quirrgica, y representa el 2.5 % de
ellas.

Se aprecia un mayor nmero en la ciruga electiva aunque sin significacin estadstica. Este
resultado es contrario a los obtenidos por otros autores como Cainzos (1981)
2
, Champault
10
,
Lozano
26
y Norbona
32
. Para Cainzos y Lozano, estas diferencias son significativas.


37
El promedio de tiempo de lavado del paciente por la circular fue de 3 minutos para el total de
casos estudiados, promedio que se mantiene por especialidad. En los casos spticos el
promedio fue similar al de los casos no spticos, ver Cuadro XII y Grfico XII.

El promedio de tiempo de lavado de los cirujanos y gineclogos fue de 5.9 minutos en
general, tanto para los casos spticos y no spticos, Cuadro XIII y Grfico XIII.

Al 80.6 % (125) de los casos no se les dej dreno, el 15.5 % (24) se les dej un dreno de
penrose, al 2.6 % (4) un tubo en T, y se dej un hemoback en el 1.3 % (2), Cuadro XIV y
Grfico XIV. De los pacientes con ningn tipo de drenaje el 11.2 % (14) presentaron sepsis de
la herida quirrgica, de los que usaron penrose el 29.2 % (7) y, de los que se les dej hemoback
el 100 % (2). Para un total de 30 % (9) de pacientes con sepsis y dreno.

La colocacin de drenajes, independientemente de la localizacin y del tipo, se asocia a un gran
nmero de infecciones de la herida. Dichas diferencias son altamente significativas aunque no en
nuestro estudio, los resultados obtenidos en el presente estudio son similares a los obtenidos por
Mead
27
que concluy que el uso de drenaje est asociado a mayor frecuencia de infecciones.


38
Unicamente a 3 pacientes se les realiz un cierre parcial de la herida quirrgica lo que
representa el 1.9 % de todos los casos revisados, de ellos 1 caso (33.3 %) present sepsis lo que
contrasta contra el 14.5 % (22) de los pacientes con cierre completo y sepsis (Cuadro XV,
Grfico XV).

El promedio de tiempo quirrgico fue de 71 minutos en general, similar para las
especialidades que se estudian. Los pacientes spticos presentan un tiempo quirrgico de 80
minutos contra 70 de los no spticos. De los casos spticos ciruga general con 80 minutos y
ginecologa con 82, ver Cuadro XVI, Grfico XVI.

No se ha podido demostrar, segn nuestros hallazgos, una mayor incidencia de la infeccin
quirrgica en las intervenciones, cuya duracin es superior. En diversos trabajos publicados se
coloca la barrera de la duracin a distinto nivel. As, Moylan
29
la sita en los 90 minutos,
Lozano
26
(1986) en las 2 horas, Casal
7
en las 3 horas y Cainzos
6
y Celaya
9
la ponen en las 4
horas. Lo que est claro, con independencia de la hora de inicio de la intervencin, es que su
duracin influye directamente sobre el riesgo de presentar infeccin de herida. Cruse
13
(1973)
afirma que por cada hora que pasa se duplica la tasa de infeccin. Esta circunstancia la justifica
segn las siguientes razones; a) por aumento de la dosis ambiental de contaminacin; b)
conforme se alarga la intervencin, los separadores y la desecacin de los bordes lesionan las

39
clulas adyacentes; c) la duracin prolongada se acompaa generalmente de un elevado nmero
de suturas y un mayor uso de la electrocoagulacin, lo que reduce las defensas locales, y d) las
intervenciones largas son aquellas en las que con mayor frecuencia se producen hemorragias y
estados de shock que provocan una disminucin de la resistencia general del organismo.

La estancia postoperatorio fue de 3.7 das en general: 4.2 y 3.2 para ciruga general y
ginecologa, Cuadro XVII y Grfico XVII. Los pacientes con sepsis de la herida quirrgica
presentan una mayor estancia postoperatoria, 5.9 das que los no spticos 3.3, siendo dicha
diferencia estadsticamente significativa (p < .05), dicho incremento est dado por la
elevacin de la estancia postoperatoria en ciruga general a 6.7 das y en ginecologa a 4.9.

Los resultados del objetivo especfico nmero cuatro se presentan a regln seguido.

Se registraron 2 (1.3 %) accidentes quirrgicos, ambos del mismo tipo, ruptura de vescula, de
stas 1 se infect. De los otros 153 pacientes el 14.4 % (22) se infectaron (Cuadro XVIII y
Grfico XVIII).

En el 97.2 % (151) del total de casos no se present complicacin de la ciruga, de stos 13.3
% (20) se infectaron, Cuadro XIX y Grfico XIX. Los otros 4 (2.8 %) casos restantes fueron; 1

40
absceso de cavidad, 1 hepatopata, 1 sangrado y 1 pancreatitis. A excepcin de la hepatopata
los otros tres casos presentaron sepsis de la herida quirrgica.

VII. CONCLUSIONES
En la muestra prevaleci el sexo femenino (74.2%), el promedio de edad fue de 39.1 aos y,
ciruga general y ginecologa abarcan el 85.3 % del total de casos.

El ndice de infeccin de las heridas quirrgicas fue de 14.8 % en general.

El de las cirugas limpias est por encima de los valores que reporta la bibliografa consultada.

El de las cirugas potencialmente contaminadas est dentro del rango de los valores reportados
por la literatura.

En las cirugas contaminadas se encuentra entre el valor inferior y la media que comunica la
bibliografa citada.

El ndice de infeccin de la herida quirrgica en los varones es inferior a los de estudios
realizados por otros autores.

En el sexo femenino el ndice de infeccin de la herida quirrgica es superior a lo reportado a
nivel mundial.

Se evidenci que el promedio de edad de los pacientes con sepsis de la herida quirrgica es
mayor estadsticamente hablando que la de los que no se infectaron. Adems es mayor el
promedio de edad de los varones con sepsis que el de las femeninas con sepsis.


41
Los pacientes de ciruga general presentaron un ndice de infeccin ms elevado que el de
ginecologa.

Los obesos presentaron un ndice de infeccin ligeramente superior al de los no obesos.
El promedio de estancia preoperatoria es similar en los casos con o sin sepsis.

La infeccin de la herida quirrgica es mayor en los pacientes con patologas asociadas que en
los casos sin patologa asociada.

El ndice de infeccin de las heridas es mayor en las cirugas electivas y en las urgentes, lo que
no concuerda con la literatura.

Los promedios de lavado del paciente y del cirujano son similares o idnticos respectivamente
en los casos spticos o no.

La colocacin de drenos est asociado a un mayor ndice de infeccin.

Se demostr mayor incidencia de infeccin quirrgica en las intervenciones cuya duracin es
mayor.

Los pacientes con sepsis de la herida quirrgica presentan una mayor estancia postoperatoria
que los no spticos, siendo dicha diferencia estadsticamente significativa.

Se registraron nicamente 2 accidentes quirrgicos (ruptura de vescula), uno de ellos se
infect.

El 2.4 % (4) de los casos present complicacin de la ciruga, tres de ellos se infectaron.



42


VIII. RECOMENDACIONES

Implementar la clasificacin de las cirugas con el fin de establecer un uso racional de la
antibitico profilaxis.
Establecer la notificacin obligatoria de la infeccin de la herida quirrgica.
Priorizar la vigilancia epidemiolgica de infeccin de la herida quirrgica en el sexo
femenino, en el servicio de ciruga general, en los pacientes obesos y con patologas
asociadas, as como en los que se colocan drenos.










43


IX. BIBLIOGRAFIA
1- Apecechea A, Iturburu IM, Ortiz J, et al. Infeccin de la herida y su relacin con aspectos
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35- ROBERTO E. CONDON MD FACS. Infecciones quirrgicas. WILLIANS and WILKINS,
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36- ROMERO TORRES, Dr. RAUL. Tratado de Ciruga. Primera Edicin. Nueva Editorial
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37- SCHWARTZ-SHIRES-SPENCER. Principios de Ciruga. 6ta. Edicin Volmen I. Nueva
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49







ANEXO A















CUADRO No. 01


SEXO SEGN ESPECIALIDAD
HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBES
JUNIO - DICIEMBRE DE 1997

SEXO TOTAL
ESPECIALIDAD Femenino Masculino
No. % No. % No. %

C. General 32 40.0 48 60.0 80 51.6

Ginecologa 0 0.0 75 100.0 75 48.4

TOTAL 32 20.4 123 79.6 155 100.0
Fuente: Ficha de Recoleccin de Datos
























CUADRO No. 02

ANTECEDENTES FAMILIARES DE
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
MEDICOS DEL HOSP. CARLOS R. HUEMBES
NOVIEMBRE - DICIEMBRE DE 1998

Antecedente Frecuencia Frecuencia
Familiar Absoluta Relativa

SI 26 48.1

NO 28 51.9

TOTAL 54 100
Fuente: Ficha de Recoleccin de Datos

































CUADRO No. 03

FACTORES DE RIESGO LIPIDICO
MEDICOS DEL HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBES
NOVIEMBRE DICIEMBRE DE 1998

Tipo de No Aplicable Deseable Riesgo Potencial Alto Riesgo TOTAL
Lpidos No. % No. % No. % No. %

Colesterol Total 0 0.00 43 79.60 6 11.11 5 9.3 54

Colesterol HDL 0 0.00 11 20.40 8 11.80 35 61.8 54

Colesterol LDL 8 14.81 37 68.52 2 3.70 7 12.96 54

Triglicridos 0 0 28 51.9 16 29.6 10 18.5 54

Fuente: Ficha de Recoleccin de Datos















CUADRO No. 04

FACTOR DE RIESGO

MEDICOS DEL HOSP. CARLOS R. HUEMBES
NOVIEMBRE - DICIEMBRE DE 1998

Tipo de Factor Frecuencia Frecuencia
Absoluta Relativa

Stress 40 74,1

Sedentarismo 34 63,0

Obesidad 15 27,8

Hipertensin Arterial 9 16,7

Tabaquismo 8 14,8

Hiperglicemia 6 11,1

Fuente: Ficha de Recoleccin de Datos




























CUADRO No. 05

PROMEDIO DE EDAD SEGN SEXO Y ESPECALIDAD
HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBES
JUNIO - DICIEMBRE DE 1997

SEXO TOTAL
ESPECIALIDAD Femenino Masculino
X S X S X S

C. General 42 17,7 41,9 16,6 41,9 16,9

Ginecologa 0 0,0 34,7 13,6 34,7 13,6

TOTAL 42 17,7 37,5 15,2 38,4 15,8
Fuente: Ficha de Recoleccin de Datos






























CUADRO No. 06

RELACION SEDENTARISMO - PESO EN
MEDICOS DEL HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBES
NOVIEMBRE - DICIEMBRE DE 1998


SEDENTARISMO TOTAL
PESO Si No.
No. % No. % No. %

Normal 6 17,64 3 15 9 17

Sobrepeso 18 52,94 12 60 30 56

Obeso 10 29,41 5 25 15 28


TOTAL 34 62,96 20 37,03 54 100
Fuente: Ficha de Recoleccin de
Datos






































40
20,6
60
100
79,4
51,6
48,4
%
MASCULINO FEMENINO TOTAL
0
20
40
60
80
100
ESPECIALIDAD
C GENERAL GINECOLOGIA TOTAL
SEXO SEGUN ESPECIALIDAD QUIRURGICA
GRAFICO I











































42 42 41,9
34,7
37,5
41,9
34,7
38,4
X (aos)
MASCULINO FEMENINO TOTAL
0
10
20
30
40
50
ESPECIALIDAD
C GENERAL GINECOLOGIA TOTAL
PROMEDIO DE EDAD SEGUN SEXO Y ESPECIALIDAD
GRAFICO II













17,9
7,8
28,6
14,8
61,3
32,9
4,5
1,3
%
INDICE INFECCION TOTAL
0,0
20,0
40,0
60,0
TIPO DE CIRUGIA
LIMPIA P-CONTAMINADA CONTAMINADA
SUCIA TOTAL
INDICE DE INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA
GRAFICO III
SEGUN CLASIFICACION DE LA CIRUGIA