Es t r ei mi ent o

Fermn Mearin, Agustn Balboa, Miguel A. Montoro

Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos
Servicio de Aparato Digestivo. Centro Mdico Teknon. Barcelona
Unidad de Gastroenterologa del Hospital de San Jorge. Huesca
OBJETIVOS DE ESTE CAPTULO
Describir los tipos de estreimiento
y proporcionar las claves para una
evaluacin diagnstica coste-efectiva.
Conocer los recursos teraputicos
disponibles para el tratamiento del
estreimiento crnico funcional y las
bases para un uso racional de los mismos.
Describir someramente las complicaciones
asociadas al estreimiento y su
pronstico.
REFERENCIAS CLAVE
1. Longstreth GF, Thompson WG, Chey
WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC.
Functional Bowel Disorders. Gastroentero-
logy 2006;130: 1480-91.
2. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S.
Functional anorectal disorders. Gastroen-
terology 2006;130:1510-8.
3. Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives
and pharmacological therapies in chronic
idiopathicconstipation: systematic review
and metaanalysis. Gut 2011;60:209-18.
Introducci n
El estreimiento consttuye un motvo muy fre-
cuente de consulta entre los pacientes que acu-
den a centros de Atencin Primaria. Aunque la
mayora de estos enfermos pueden ser tratados
efcazmente por el mdico de familia, algunos
son derivados a servicios de Gastroenterologa
para recibir una atencin especializada. Discer-
nir qu tpo de pacientes ser subsidiario de
pruebas complementarias especfcas, es una
decisin importante que requiere de un juicio
clnico bien ponderado. ste debe de susten-
tarse en el conocimiento de las claves que pro-
porciona la historia, el examen fsico y algunas
pruebas analtcas elementales. El objetvo del
presente captulo es proporcionar al lector los
recursos necesarios para establecer un diag-
nstco clnico efciente y el modo en que estos
pacientes pueden ser tratados de una manera
coste-efectva.
Def i ni ci ones y nomencl atura
Para las sociedades occidentales, los lmites nor-
males del ritmo deposicional oscilan entre tres
deposiciones diarias como mximo y tres de-
posiciones semanales como mnimo. Debe ha-
cerse notar que estas frecuencias consideradas
normales se hicieron pblicas para atenuar la
preocupacin, a menudo obsesiva, de las socie-
dades occidentales por los hbitos defecatorios.
Sin embargo, aunque el mdico suele centrar
su atencin en la frecuencia del ritmo deposi-
cional, los resultados de una encuesta realizada
sobre poblacin general demuestran que este
sntoma tene signifcados diversos para las per-
sonas
1
. As, el 52% entende por estreimiento
la necesidad de un esfuerzo defecatorio excesi-
vo o desproporcionado; un 44% considera que
padece estreimiento cuando exterioriza heces
duras y de escaso volumen y un 34%, cuando no
consigue evacuar, a pesar de experimentar el de-
seo consciente de la defecacin. Solo el 32% de la
poblacin defne el estreimiento como una baja
frecuencia en el ritmo deposicional. Otras acepcio-
nes incluyen la sensacin de evacuacin incomple-
ta o la simple ausencia de deseo por la defecacin
(tabla 1). Por lo tanto, desde la perspectva global
del mdico y del paciente, una funcin defecatoria
saludable es aquella en la que la persona realiza,
8
147 S N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
148
al menos tres evacuaciones por semana, es indolo-
ra y se realiza sin un esfuerzo excesivo. Adems el
individuo debe alcanzar una sensacin de desocu-
pacin completa del recto. Los criterios de Roma III
han permitdo conciliar la dispersin de criterios y
acepciones, incorporando trminos cuanttatvos y
cualitatvos.
Estreimiento
Segn los criterios de Roma III se considera que
un paciente sufre estreimiento cuando en ms
del 25% de las deposiciones, presenta dos o ms
de los siguientes sntomas: precisa de un esfuer-
zo excesivo, presenta heces duras o caprinas, no
logra una sensacin confortable de desocupacin
rectal, tene sensacin de obstruccin en el rea
anorrectal, utliza maniobras manuales para faci-
litar la expulsin (extraccin digital o compresin
del suelo plvico), o evaca menos de tres veces
por semana (tabla 2)
2
.
Estreimiento funcional
Los pacientes con un cuadro de estreimiento que
no puede ser atribuido a una patologa orgnica
reconocible o al efecto de un frmaco estrei-
miento secundario se considera que padecen un
trastorno primario o funcional de la funcin defe-
catoria. Como en cualquier trastorno funcional se
trata de pacientes con un cortejo sintomtco ge-
neralmente de curso crnico y recidivante que no
puede ser atribuido a una alteracin estructural o
bioqumica. De acuerdo con los criterios de Roma
III, la defnicin de estreimiento funcional preci-
sa que el paciente haya presentado en los ltmos
3 meses y con un inicio de los sntomas al menos
6 meses antes del diagnstco, dos o ms de los
sntomas asociados al estreimiento expuestos
con anterioridad (tabla 2). Adems, las heces lqui-
das deben ser infrecuentes si no hay consumo de
laxantes y el paciente no debe reunir criterios de
sndrome del intestno irritable (SII) (no debe tener
dolor abdominal relacionado con la deposicin)
2
.
Epi demi ol og a
La prevalencia de estreimiento entre la pobla-
cin general oscila entre un 2% y un 28% segn las
fuentes consultadas
3-6
. Este amplio rango de varia-
bilidad refeja, en gran medida, la diversidad de
acepciones y defniciones de este sntoma (vase
Esfuerzo y/o dificultad excesivos para expulsar el
contenido fecal.
Heces de menor volumen y consistencia dura.
Deseo de defecar sin conseguirlo.
Disminucin en la frecuencia de las
deposiciones.
Sensacin de evacuacin incompleta.
Ausencia de deseo de defecar.
TABLA 1. Di sti ntas acepci ones del estrei mi ento para el
paci ente
1
1. Debe reunir dos o ms de los siguientes sntomas:
Esfuerzo defecatorio en ms del 25% de las deposiciones.
Heces duras o caprinas en ms del 25% de las deposiciones.
Sensacin de evacuacin incompleta en ms del 25% de las deposiciones.
Sensacin de obstruccin anorrectal en ms del 25% de las deposiciones.
Necesidad de maniobras manuales para facilitar la defecacin en ms del 25% de las deposiciones
Menos de tres deposiciones por semana.
2. Heces lquidas infrecuentes si no hay uso de laxantes.
3. No debe reunir criterios para sndrome del intestino irritable.
Estos criterios deben cumplirse en los ltimos 3 meses, con inicio de los sntomas al menos 6 meses antes del
diagnstico.
TABLA 2. Cri teri os de Roma III para el di agnsti co de estrei mi ento
2
8. Estrei mi ento
149
ms arriba). El estreimiento es ms frecuente en
las clases sociales ms bajas
7
. Durante la infancia es
ms frecuente en los nios, pero en la edad adulta
afecta ms al sexo femenino que al masculino, en
una relacin aproximada de 3:1. Por encima de los
65 aos, la prevalencia aumenta en ambos sexos,
de forma que un 34% de las mujeres y un 26% de
los varones se autodefnen como estreidos. Estas
cifras aumentan en personas ancianas hospitaliza-
das o en insttuciones geritricas
7
.
Cal i dad de vi da
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
se ve notablemente deteriorada en los pacientes
con estreimiento funcional
8
. Su carcter crnico
y recurrente y el disconfort propiciado por los sn-
tomas referidos repercuten de manera clara y evi-
dente sobre el bienestar psicolgico
9
. Este hecho es
ms signifcatvo entre los pacientes que muestran
un tempo de trnsito colnico normal (vase ms
adelante). En un estudio realizado sobre una pobla-
cin en la que se detect una prevalencia de estre-
imiento funcional del 7,8%, el estreimiento lleg
a afectar a la funcin mental en mayor medida que
otros trastornos funcionales como la pirosis funcio-
nal, la dispepsia funcional y el SII
10
. Recientemente
se ha validado en nuestro pas un cuestonario es-
pecfco de CVRS para pacientes con estreimiento,
una herramienta muy tl si queremos valorar por
ejemplo el impacto de un tratamiento
11
.
Repercusi ones econmi cas
Aunque solo una minora de los pacientes con es-
treimiento llega a consultar con el mdico (1,2%),
solo en los EE.UU., esta cifra representa ms de 2,5
millones de consultas facultatvas anuales. Un 4%
de estas personas (100.000/ao) son derivadas a
un medio especializado. El impacto econmico de
este problema viene condicionado por tres hechos:
1) el coste de los laxantes, que en los EE.UU. re-
presenta entre 350-400 millones de dlares, solo
en productos dispensados sin receta mdica; 2) el
coste de las exploraciones complementarias. Por
ejemplo, la colonoscopia, una exploracin frecuen-
temente indicada para excluir una dolencia orgni-
ca, implica un gasto aproximado de 150 en nues-
tro pas. Por lo tanto, es una grave responsabilidad
del clnico determinar qu pacientes deben ser o
no tributarios de una atencin especializada. 3) Un
tercer aspecto a considerar es el gasto imputable a
las complicaciones, a menudo graves, asociadas al
estreimiento. En los nios, las infecciones urina-
rias, la enuresis nocturna y el refujo vesicoureteral;
en los ancianos, la lcera estercorcea, el prolapso
rectal, la incontnencia y el vlvulo con isquemia.
Muchos de estos problemas consttuyen un factor
determinante del traslado de pacientes de edad
avanzada, desde sus hogares hasta insttuciones
cerradas, lo que tambin grava los costes sanita-
rios
12,13
.
Ti pos de estrei mi ento
El tpo ms frecuente de estreimiento es el deno-
minado estreimiento crnico simple o constpa-
cin idioptca. Existen, sin embargo, otras causas
de estreimiento condicionadas por la presencia de
alteraciones orgnicas o por un trastorno secun-
dario de la funcin motora, cuyo origen puede re-
lacionarse con el consumo de determinados frma-
cos o con la presencia de enfermedades sistmicas
de naturaleza endocrinometablica, neurgena o
neuromuscular (tabla 3). Es importante discernir la
presencia de cualquiera de estas afecciones, dado
que su identfcacin y tratamiento ayudan a corre-
gir el trastorno, evitando con ello incomodidad a
los pacientes, pruebas complementarias superfuas
y un coste inapropiado para las administraciones
sanitarias
13
.
Estreimiento secundario a una
dolencia orgnica gastrointestnal
Enfermedad del tracto digestvo superior: algu-
nas circunstancias como la acalasia, la estenosis
pilrica y las neoplasias, pueden provocar estre-
imiento relacionado con un menor grado de
vaciamiento del alimento (fgura 1).
Enfermedades que causan obstruccin del co-
lon: la obstruccin de la luz intestnal determina
la aparicin de un estreimiento, generalmente
asociado a otros sntomas de cierre abdominal.
Deben distnguirse las causas extraluminales de
las intraluminales. Entre las primeras cabe citar
algunas que pueden resolverse con tratamien-
to conservador (hernias reductbles, bridas,
vlvulos) y otras que requieren una resolucin
quirrgica (compresin extrnseca por tumores
o mesenterits retrctl). Respecto a las causas
intraluminales, la mayora de ellas obedecen a
tumores o a procesos de naturaleza isqumica
o infamatoria que ocluyen la luz durante la fase
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
150
cicatricial: divertculits, colits isqumica o en-
fermedad infamatoria.
Alteraciones anorrectales: determinadas patolo-
gas que afectan al anorrecto como fsuras, he-
morroides, fstulas o tumores pueden favorecer
la aparicin o agravamiento de un estreimiento,
al provocar una hipertona del esfnter anal.
Estreimiento secundario a
enfermedades que alteran la funcin
motora del colon
Trastornos endocrinometablicos: algunos tras-
tornos metablicos van acompaados de estre-
imiento (tabla 3). Los ms frecuentes son el
hipotroidismo y la diabetes mellitus. El hipot-
roidismo provoca un trastorno motor que en-
lentece el ritmo elctrico bsico intestnal
14
. En
la mayora de los casos, ste se corrige al rest-
tuir la funcin troidea a la normalidad. La dia-
betes tambin puede provocar estreimiento.
De hecho, un 60% de los pacientes diabtcos
muestran formas leves o moderadas de estre-
imiento. El trastorno puede llegar a ser grave
en los casos que cursan con neuropata autno-
ma
15
. Dentro de este apartado debe considerar-
se igualmente la hipercalcemia que acompaa
al hiperparatroidismo, la sarcoidosis o el cncer
(hipercalcemia paraneoplsica).
Enfermedades neurgenas: la actvidad motora
del colon depende de una adecuada coordina-
cin de distntos sistemas que incluyen la iner-
vacin extrnseca (simptca y parasimptca) y
el propio sistema nervioso entrico. Una disre-
gulacin de estos sistemas puede conducir a es-
tados de constpacin, bien por alteraciones del
sistema nervioso central o del sistema nervioso
perifrico (tabla 3).
Alteraciones del sistema nervioso entrico: el
ejemplo ms representatvo de este trastorno
es la enfermedad de Hirschsprung, caracteri-
zada por una ausencia de clulas ganglionares
intramurales, tanto en la submucosa como en el
plexo mientrico. Este defecto anatmico deter-
mina un fallo en la relajacin del esfnter inter-
no del ano, en respuesta a la distensin rectal,
y una dilatacin progresiva del colon proximal.
El diagnstco viene sugerido por la manometra
anorrectal al demostrar la ausencia del refejo
rectoanal inhibitorio, y se confrma mediante
biopsia rectal. Aunque la mayora de los casos
Enfermedades endocrinometablicas:
Diabetes mellitus: acidosis, neuropata.
Hipotiroidismo.
Uremia.
Hipercalcemia.
Porfiria.
Feocromocitoma.
Glucagonoma.
Panhipopituitarismo.
Intoxicacin por plomo.
Causas neurgenas:
Enfermedades que afectan al sistema nervioso
entrico.
Enfermedad de Hirschsprung.
Hipoganglionosis.
Hiperganglionosis (displasia neuronal intestinal).
Ganglioneuromatosis.
Enfermedad de Chagas.
Neuropata visceral paraneoplsica (Ca de
pulmn, tumor carcinoide).
Trastornos que comprometen a la inervacin
extrnseca del colon.
Traumatismos medulares.
Mielomeningocele sacro.
Tabes dorsal.
Esclerosis mltiple.
Tumores.
Enfermedades que afectan al cerebro.
Demencia.
Accidentes vasculares cerebrales.
Esclerosis mltiple.
Enfermedad de Parkinson.
Neoplasias.
Trastornos psiquitricos.
Depresin.
Psicosis.
Anorexia nerviosa
Enfermedades que afectan al msculo liso
intestinal:
Miopatas congnitas o adquiridas que originan
pseudoobstruccin intestinal.
Miopata hereditaria del esfnter anal
interno.
Esclerosis sistmica progresiva.
Amiloidosis.
Distrofias musculares (por ej.: distrofia
miotnica).
Frmacos (vase tabla 5).
TABLA 3. Causas secundari as de estrei mi ento debi das a
al teraci ones de l a f unci n neuromuscul ar
8. Estrei mi ento
151
se descubren en los seis primeros meses de
vida, algunos pacientes son descubiertos en
edades ms avanzadas, al estudiar un estrei-
miento crnico inveterado.
Enfermedades que afectan a la inervacin ex-
trnseca del colon: en este apartado se incluyen
bsicamente los traumatsmos que provocan
lesiones medulares, sobre todo los que inciden
sobre los segmentos sacros de la mdula. Debe
considerarse que la integracin neural, tanto del
control esfnteriano, como de la actvidad pro-
pulsora del recto-sigma, se localiza fundamen-
talmente en el nivel D5-S3. Una grave lesin
medular a este nivel conduce a un estado de
constpacin grave asociada tanto a un estado
de hipomotlidad, como a un descenso del tono
y sensibilidad del recto. Otros trastornos que al-
teran la inervacin extrnseca incluyen el mielo-
meningocele sacro, la tabes dorsal, la esclerosis
mltple y los tumores.
Enfermedades del sistema nervioso central: los
accidentes vasculares cerebrales, las neoplasias
que afectan al cerebro y la demencia senil pue-
den alterar la percepcin visceral o deteriorar
la atencin sobre el hbito regular de la defe-
cacin, abocando a estados de estreimiento.
La enfermedad de Parkinson, puede provocar
estreimiento de origen multfactorial
16
(tabla
4). A su vez, la esclerosis mltple, que puede
afectar tanto al cerebro como a la mdula, con-
duce a situaciones de constpacin.
Enfermedades psiquitricas: en la depresin,
la constpacin puede ser una manifestacin
somtca del trastorno afectvo o una conse-
cuencia del efecto antcolinrgico de los ant-
depresivos. En una mujer joven con signos de
adelgazamiento, el estreimiento obliga a con-
siderar la anorexia nerviosa en el diagnstco
diferencial. Finalmente, la constpacin puede
ser el primer motvo de consulta de un cuadro
psictco.
Enfermedades que alteran la
musculatura lisa intestnal
Algunas enfermedades pueden producir estre-
imiento al alterar el msculo liso de la pared in-
testnal. Entre ellas deben citarse las miopatas
congnitas o adquiridas que provocan cuadros de
pseudoobstruccin intestnal, la miopata heredita-
ria del esfnter anal interno, la esclerosis sistmica
progresiva, en la que el msculo liso es susttuido
por tejido fbroso y las distrofas musculares (in-
cluyendo la distrofa miotnica), en las que puede
existr afectacin concomitante del msculo liso y
estriado
17
.
Frmacos
Se ha descrito una amplia miscelnea de frmacos
causantes de estreimiento. Entre ellos cabe desta-
car la utlizacin de opiceos, frecuentes en el con-
trol del dolor crnico de pacientes oncolgicos y los
medicamentos con propiedades antcolinrgicas.
Entre ellos, los antdepresivos tricclicos, antes-
pasmdicos, fenotacinas, utlizadas como agentes
Figura 1. Algunos casos de estreimiento estn condicio-
nados por un menor vaciado del alimento al intestino. La
imagen corresponde a un esfago tortuosamente dilatado
en un paciente con acalasia.
Inactividad fsica.
Disminucin del n de neuronas que contienen
dopamina en el plexo mientrico.
Hipomotilidad secundaria al efecto anticolinrgico
de las drogas antiparkinsonianas.
Fallo en la relajacin del msculo estriado del suelo
plvico.
TABLA 4. Factores que expl i can l a apari ci n de
estrei mi ento en l a enf ermedad de Parki nson
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
152
neurolptcos y las drogas antmuscarnicas em-
pleadas en el Parkinson. Los calcioantagonistas, los
antcidos que poseen aluminio en su composicin
y los recientemente incorporados antagonistas de
los receptores de la serotonina, tambin deben ser
considerados entre la lista de frmacos capaces de
justfcar la aparicin de estreimiento (tabla 5).
Trastornos anorrectal es
o del suel o pl vi co
Se trata de problemas que afectan de forma select-
va a la regin anorrectal o el suelo plvico generan-
do una seria difcultad para completar la evacua-
cin. Estos incluyen el rectocele o prolapso rectal,
ms frecuente en mujeres con antecedentes de
histerectoma, el sndrome del perin descendente
(debilidad de los msculos del perin), igualmente
frecuente en mujeres con antecedentes de trau-
mas obsttricos y el sndrome de la lcera solitaria
del recto. Todos estos problemas se asocian a un
esfuerzo defecatorio excesivo, proctostasia, y sen-
sacin de evacuacin incompleta. Algunos de ellos
pueden benefciarse de un tratamiento quirrgico.
Estrei mi ento crni co i di opti co
(estrei mi ento si mpl e o pri mari o)
En la mayora de los pacientes no logra identfcarse
una causa reconocible que explique los sntomas.
Tales casos presentan un estreimiento idioptco
y su patogenia se relaciona con un trastorno prima-
rio de la motlidad colnica o anorrectal. Durante
largo tempo se ha estmado que las dietas pobres
en fbra y la inactvidad fsica ejercen una infuencia
determinante en la aparicin de este trastorno. Sin
embargo, no existen claras evidencias que susten-
ten estos postulados
18-22
. Algunos pacientes mejo-
ran con el ejercicio fsico y suplementos de fbra.
Otros, sin embargo, no obtenen una mejora con-
sistente. La tabla 6 enumera los factores de riesgo
tradicionalmente vinculados al estreimiento cr-
nico idioptco.
Fi si opatol og a
Desde un punto de vista fsiopatolgico el estre-
imiento primario puede categorizarse en cuatro
subgrupos
12
.
Grupo farmacolgico Indicaciones comunes Ejemplos
Anticidos Alivio del ardor y la pirosis Frmulas con aluminio
Bismuto Terapia anti-Helicobacter pylori Subsalicilato de bismuto
Ranitidina-bismuto
Anticolinrgicos Alivio de los sntomas del Parkinson, Diciclomina, amitriptilina,
depresin, ansiedad y nerviosismo levodopa y carbodopa
Anticonvulsivantes Antiepilpticos y trastornos vertiginosos Fenitona, cido valproico
Antidepresivos Tratamiento de la depresin Amitriptilina, imipramina
Antihipertensivos Control de la hipertensin Metildopa, clonidina
Antipsicticos Tratamiento de la esquizofrenia Haloperidol, risperidona
Quelantes de las sales biliares Hipercolesterolemia Colestiramina, colestipol
Calcioantagonistas Tratamiento de la angina Diltiazem, nifedipina,
y de la hipertensin verapamilo
Suplementos de calcio Osteopenia y osteoporosis Carbonato clcico, fosfato clcico
Suplementos de hierro Anemia y deficiencias de hierro Sulfato ferroso
Opiceos Alivio del dolor oncolgico Frmacos que contienen morfina o
codena
* Adaptado de Harmful Effects of Medicine on the Adult Digestive System. National Digestive Diseases Information
Clearinghouse and Evaluation and Treatment of Constipation. Scott Harris, MD. IFFGD Publication n 118. 2004.
TABLA 5. Medi caci ones de uso f recuente que pueden af ectar a l a f unci n col ni ca y causar estrei mi ento*
8. Estrei mi ento
153
Disfuncin clica o estreimiento por trnsito
lento. En este tpo se identfca una progresin
lenta y defectuosa del contenido fecal desde el
colon proximal hasta el colon distal y recto. Den-
tro de esta categora se han descrito dos subt-
pos: a) Inercia clica, propiamente dicha, cuya
patogenia se relaciona con un descenso del n-
mero de ondas propulsivas de alta amplitud. Su
ausencia determina un tempo superior de per-
manencia del residuo fecal en el colon derecho.
b) El segundo grupo est consttuido por pacien-
tes que presentan un incremento de la actvidad
motora descoordinada en el colon distal que, al
oponer una resistencia al bolo fecal, favorece la
retropropulsin de las heces.
Obstruccin funcional distal. En esta categora
se incluyen un grupo heterogneo de trastornos
caracterizados por una disfuncin anorrectal
selectva que provoca una difcultad para la
eyeccin del bolo fecal. El ms importante es la
disinergia rectoesfnteriana o disfuncin de los
msculos del suelo plvico. Bsicamente con-
siste en una ausencia de la relajacin o incluso
contraccin paradjica del msculo puborrectal
y del esfnter externo durante la defecacin (f-
gura 2). Ello conduce a un esfuerzo defecatorio
desproporcionado. Algunos pacientes presen-
tan ambos trastornos (constpacin de trnsito
lento y obstruccin funcional distal).
Percepcin rectal anmala. Este subgrupo de
pacientes no experimenta el deseo normal de
la defecacin porque cuando llegan las heces al
recto no lo notan. En algunos casos, este fen-
meno viene favorecido por el hecho de reprimir
de forma voluntaria la defecacin debido a con-
dicionantes personales o de tpo social
8
.
Disminucin de la prensa abdominal. En algu-
nos pacientes la expulsin de las heces se ve
difcultada por la imposibilidad de aumentar la
presin abdominal, y por ende la intrarrectal,
durante la maniobra defecatoria. Este es el caso
de los enfermos con lesiones medulares altas,
con miopatas, o personas de edad avanzada.
Eval uaci n di agnsti ca
Historia clnica
La anamnesis consttuye la piedra angular para una
aproximacin coste-efectva al paciente con estre-
imiento. De hecho, en el mbito de una consulta
especializada, aquella debera ser guiada por un
cuestonario dirigido con el fn de no soslayar nin-
gn aspecto relevante
13
. A contnuacin se enume-
ran los aspectos que pueden proporcionar informa-
cin crucial para el diagnstco:
Figura 2. Anatoma de la regin rectoesnteriana y pubo-
rrectal. En la disinergia rectoesnteriana el esfnter externo
no se relaja durante el esfuerzo de la defecacin, sino que se
contrae, de forma paradjica, aumentando la presin.
Recto
Msculo
puborrectal
Canal anal
Esfnter anal
interno
Esfnter anal
externo
Sexo femenino.
Edad avanzada.
Inactividad fsica.
Ingesta baja en caloras.
Ingesta deficitaria en fibra.
Bajo nivel socioeconmico.
Bajo nivel educativo.
Consumo de frmacos (tabla 5).
Depresin.
Historia de abusos o maltratos fsicos
o psicolgicos.
TABLA 6. Factores ambi ental es que han si do rel aci onados
con l a apari ci n de estrei mi ento
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
154
Edad. Como en otros trastornos funcionales, la
edad debe ser justamente ponderada a la hora
de evaluar la probabilidad de una lesin malig-
na. De hecho, el cncer colorrectal debe de ser
frmemente considerado en cualquier persona
que consulta por este problema a partr de los
50 aos. La sospecha adquiere mayor peso es-
pecfco cuando existen antecedentes familiares
de neoplasias colorrectales o cuando el enfer-
mo refere otros sntomas de alarma (vase ms
adelante).
Comorbilidades. Como ya se ha mencionado,
la coexistencia de determinadas enfermedades
puede explicar la presencia de estreimiento
(tabla 3). Es importante, por consiguiente, re-
cabar informacin acerca del padecimiento de
enfermedades endocrinometablicas como la
diabetes o el hipotroidismo, enfermedades
desmielinizantes como la esclerosis mltple, al-
teraciones medulares de naturaleza infecciosa,
traumtca o tumoral, especialmente si afectan
a la cola de caballo, y alteraciones congnitas
como el mielomeningocele sacro o la propia en-
fermedad de Hirschsprung, un diagnstco que
puede pasar desapercibido durante la infancia.
Algunos cuadros como la enfermedad de Par-
kinson pueden producir estreimiento, no solo
por el impacto que ejercen sobre la actvidad
motora del colon, sino por las propiedades ant-
colinrgicas de algunos de los frmacos emplea-
dos para su tratamiento.
Frmacos. Ya se ha insistdo en la necesidad de
verifcar la posible infuencia que cualquier me-
dicacin pueda ejercer sobre un estreimiento
de reciente aparicin (tabla 5). En ocasiones,
el paciente olvida mencionar la toma habitual
o frecuente de algunos medicamentos de libre
prescripcin y de uso muy comn incluyendo
antcidos que contenen calcio o aluminio en
su composicin o analgsicos que contenen co-
dena.
Descripcin del sntoma gua. Como en cual-
quier otro apartado de la medicina clnica, una
correcta descripcin del sntoma gua consttu-
ye una valiosa ayuda para orientar la etologa
del trastorno. El clnico dispone de siete pregun-
tas claves para cumplir este objetvo
23
.
1. Cundo comenz el estreimiento?
La duracin del problema guarda una relacin
inversa con la posibilidad de encontrar una
causa orgnica. As, con la excepcin de la en-
fermedad de Hirschsprung, el estreimiento de
larga duracin sugiere el padecimiento de un
trastorno funcional idioptco. Por el contrario,
un cambio reciente en el hbito intestnal, en un
sujeto que ordinariamente presentaba un ritmo
deposicional regular, debe hacer sospechar la
existencia de una dolencia orgnica.
2. En qu consiste realmente su estreimien-
to?: ausencia de deseo o esfuerzo excesivo
durante la evacuacin?
El paciente que no experimenta la sensacin
espontnea de defecar, al menos de un modo
frecuente y regular, probablemente padece
una constpacin originada por un trastorno
de la motlidad (trnsito lento) o ha suprimido
los refejos defecatorios normales por falta de
hbito (percepcin rectal anmala). Por su par-
te, los pacientes que referen difcultad para la
evacuacin (esfuerzo defecatorio excesivo, sen-
sacin de bloqueo anorrectal o de evacuacin
incompleta), pueden ser portadores tanto de un
problema orgnico (impactacin fecal, carcino-
ma de recto), como funcional.
3. Ha observado un cambio reciente en el h-
bito deposicional?
Aun en el caso de que se trate de un paciente
con estreimiento habitual, un cambio recien-
te en el hbito intestnal debe alertar sobre el
padecimiento de una lesin orgnica. Una ex-
cepcin a esta regla es el trastorno del ritmo
deposicional que se inicia coincidiendo con un
cambio en los hbitos higienicodiettcos, con
la aparicin de un suceso vital estresante o un
viaje, o con la toma de determinados frmacos.
4. Cada cunto tempo efecta una deposi-
cin?
Aunque los actuales criterios de Roma contem-
plan otras acepciones para defnir el estrei-
miento, la frecuencia del ritmo deposicional
sigue siendo primordial para mensurar la mag-
nitud del problema. Con frecuencia el pacien-
te contesta con poca precisin a sta y a otras
cuestones relacionadas con las caracterstcas
de las deposiciones. Este aspecto puede mejo-
rar sensiblemente mediante la administracin
de un diario de sntomas donde el enfermo pue-
de consignar con mayor detalle la informacin
solicitada por el clnico.
8. Estrei mi ento
155
5. Cmo son las deposiciones?
Debe interrogarse al paciente sobre la consis-
tencia, aspecto y morfologa de las deposicio-
nes. Nuevamente, puede requerirse la ayuda de
sistemas de apoyo visual como la escala de Bris-
tol que ha demostrado ser una herramienta de
gran valor para describir la forma y consistencia
de las heces (fgura 3).
6. Tiene la sensacin de haber vaciado el in-
testno por completo?
Una respuesta negatva implica la existencia
de residuos fecales en la luz rectal (proctosta-
sia) o una ausencia de relajacin adecuada de
los msculos rectales y plvicos, tras la expul-
sin de las heces. La distncin puede hacerse
fcilmente por examen digital o proctoscopia,
dado que normalmente no existen heces en
la luz rectal, salvo inmediatamente antes de la
deposicin.
7. Tiene dolor coincidiendo con la deposicin?
El estreimiento funcional rara vez se caracte-
riza por dolor importante. El dolor abdominal
clico de intensidad relevante, partcularmente
si se asocia con un estreimiento de aparicin
reciente, sugiere obstruccin intestnal. Debe
recordarse, no obstante, que el dolor clico o
el malestar abdominal que alivia tras la deposi-
cin consttuye uno de los criterios de Roma III
para el diagnstco de SII. En este ltmo caso,
los sntomas suelen ser intermitentes y no de
carcter progresivo, como ocurre en el enfer-
mo con una neoplasia colorrectal estenosante.
Finalmente el dolor anorrectal que aparece du-
rante o despus de la defecacin sugiere la pre-
sencia de una patologa del canal anal (fsura,
hemorroides).
Sntomas de alarma. Algunos sntomas sugie-
ren poderosamente la presencia de una dolen-
Figura 3. La escala de Bristol
permite evaluar de forma
sencilla el aspecto y
caractersticas de las heces.
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Tipo 7
Completamente
lquidas
Trnsito lento
(por ej., 100 horas)
Trnsito rpido
(por ej., 10 horas)
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
156
cia orgnica y obligan a realizar pruebas com-
plementarias para certfcar la sospecha clnica.
Entre ellos tene gran valor la prdida de peso
inexplicable y la presencia de sangre o pus en
las heces. El moco no se considera un produc-
to patolgico, aunque a menudo est presente
en las heces de pacientes con grandes plipos
vellosos del colon (fgura 4). El dolor abdominal
intenso en forma de crisis intermitentes debe
de sugerir la posibilidad de una porfria aguda
intermitente o una intoxicacin por plomo. El
dolor abdominal postprandial clico e inten-
so que se acompaa de distensin abdominal
sugiere obstruccin. Debe tenerse en cuenta
que cualquier antecedente familiar de cncer
colorrectal, enfermedad infamatoria o enfer-
medad celiaca aumenta la probabilidad de una
patologa orgnica en estos pacientes (algunos
enfermos con celiaqua padecen estreimien-
to). Finalmente, el clnico debe de estar atento
a cualquier sntoma sospechoso de hipotroidis-
mo, incluyendo la sensacin de fro, el aumento
de peso y la alopecia.
Sntomas gastrointestnales asociados. No es
infrecuente que un paciente con estreimiento
crnico de origen funcional presente otros sn-
tomas gastrointestnales como pirosis, plenitud
postprandial, saciedad precoz, nuseas, hincha-
zn o fatulencia. Ello refeja el padecimiento de
un trastorno funcional que afecta a la globalidad
del aparato digestvo. Algunos de estos pacien-
tes debern ser categorizados como portadores
de un SII.
Estlo de vida y hbitos diettcos. Es importan-
te recabar informacin sobre los hbitos diet-
tcos del paciente, incluyendo nmero de inges-
tas en las 24 h, aporte diario de fbra y volumen
de lquidos ingerido. Algunos pacientes omiten
voluntariamente el desayuno por diversas razo-
nes. Ello representa un inconveniente impor-
tante dado que el refejo gastroclico es ms
intenso por las maanas, al despertarse o tras el
desayuno. No ingerir alimento en un momento
tan propicio es privar al colon de un importante
estmulo fsiolgico.
Consumo de laxantes. Es igualmente impor-
tante interrogar al enfermo sobre la utlizacin
habitual de laxantes debiendo consignar la for-
mulacin, dosis y periodicidad de la adminis-
tracin. A veces, existe una historia familiar de
abuso de laxantes.
Factores psicosociales. Antes de fnalizar la his-
toria clnica, el mdico debera obtener infor-
macin acerca del motvo que ha conducido al
enfermo a consultar. No es infrecuente que un
suceso vital estresante ocurrido en los ltmos
meses (prdida de un ser querido, separacin
conyugal, enfermedad grave) haya propiciado
la aparicin de los primeros sntomas o hacer
que el enfermo comience a preocuparse por
una clnica hasta entonces infravalorada. Debe
observarse cualquier cambio en el estlo de vida
o en el patrn de comportamiento, y buscar de
forma intencionada sntomas que puedan suge-
rir el comienzo de una depresin; por ejemplo,
insomnio, prdida de energa o de vitalidad,
falta de concentracin, prdida de autoestma
o sentmientos de desesperanza o culpabilidad.
No es raro que detrs de un estreimiento gra-
ve y refractario exista una historia de abusos o
maltratos fsicos o sexuales en pocas anterio-
res (incluso en la infancia). Con frecuencia este
tpo de informacin no es fcil de obtener en
la primera visita, pero puede aforar en visitas
sucesivas, si el clnico ha sido capaz de ganar el
crdito y la confanza de su paciente
17,24
.
Exploracin fsica
La exploracin fsica puede proporcionar signos
sugestvos de neuropata, endocrinopata o enfer-
medad sistmica. Algunos datos de la exploracin
abdominal pueden ser de valiosa ayuda. Tal es el
caso de una cicatriz de laparotoma previa, la pre-
sencia de distensin o peristaltsmo de lucha o la
palpacin de una masa en el abdomen. No es infre-
Figura 4. Imagen de un plipo velloso en el sigma. Los
plipos adenovellosos pueden ser causa de prdida de moco
en la deposicin.
8. Estrei mi ento
157
cuente la palpacin de heces duras en el cuadrante
inferior izquierdo del abdomen. Es igualmente im-
portante realizar un examen minucioso de la regin
perineal y del recto. La inspeccin anorrectal puede
revelar escoriaciones, la presencia de fsuras o de
hemorroides. Un ligero pinchazo en los cuatro cua-
drantes de la regin perianal permite comprobar la
preservacin del refejo anal (contraccin del esfn-
ter). Su ausencia permite sospechar la presencia de
una neuropata. Finalmente, el tacto rectal puede
detectar la presencia de una estenosis, una masa o
sangre mezclada con las heces. Debe aprovecharse
el tacto rectal para explorar la respuesta del esfnter
anal externo al esfuerzo simulado de la defecacin.
Esta maniobra debera provocar la relajacin del
esfnter anal externo y del perineo descendente.
La ausencia de este fenmeno sugiere obstruccin
funcional o disinergia rectoesfnteriana (anismo)
25
.
Exmenes de laboratorio
Una analtca elemental, incluyendo hemograma y
VSG, as como las determinaciones bioqumicas ha-
bituales, calcemia y hormonas troideas pueden ser
de utlidad, para evaluar la condicin general del
paciente, detectar signos de alarma (p. ej.: anemia
microctca) o una condicin endocrinometablica
que pudiera explicar los sntomas (p. ej.: diabetes,
hipotroidismo). Otras investgaciones ms avanza-
das como el estudio de porfrinas en orina, niveles
plasmtcos de cortsol, parathormona (PTH) o
antcuerpos antnucleares deberan solicitarse ni-
camente sobre la base de una fundada sospecha
clnica. En algunas ocasiones puede ser de utlidad
investgar la presencia de leucocitos o sangre oculta
en las heces. De hecho, la colits ulcerosa que afecta
al colon izquierdo puede cursar con estreimiento.
Pruebas complementarias
EXPLORACIONES PARA DESCARTAR
LESIONES ESTRUCTURALES
Rx simple de abdomen: A menudo, una radio-
grafa simple de abdomen proporciona pruebas
en relacin con una excesiva cantdad de heces
en el colon y puede ser de utlidad en la valo-
racin de pacientes ancianos con estreimiento
inveterado que requieren ser valorados en el
rea de urgencias. No es infrecuente que la pro-
pia Rx simple de abdomen muestre la imagen
tpica de un vlvulo de sigma o la presencia de
una impactacin fecal en la ampolla rectal.
Enema opaco. El enema opaco es de escasa ut-
lidad; permite evaluar el tamao y morfologa
del colon y establecer el diagnstco de un doli-
cocolon o un megacolon, pero pocas veces exis-
te una relacin entre la longitud o el dimetro
del colon y la intensidad del estreimiento. A su
vez, el enema baritado puede descubrir una es-
tenosis residual de origen isqumico o infama-
torio (colits isqumica o enfermedad de Crohn)
o la presencia de una neoplasia colorrectal que
estenosa de forma parcial la luz del colon (fgura
5). La divertculosis es una condicin que puede
Figura 5. El enema opaco permite apreciar
una estenosis de origen neoplsico o
inamatorio. Estas ltimas pueden origi-
narse durante la fase de colagenizacin
reparativa de una lesin ulcerativa de origen
isqumico, actnico o inamatorio. a) Visin
radiolgica de un carcinoma estenosante del
colon ascendente. b) Imagen endoscpica
del mismo tumor. c) Enema opaca que
muestra una estenosis de origen inama-
torio en el ngulo esplnico en un paciente
de 42 aos con enfermedad de Crohn. d)
Imagen endoscpica de una estenosis de
naturaleza inamatoria en un paciente con
enfermedad de Crohn.
a b
c
d
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
158
estar o no asociada al estreimiento y que se de-
muestra mejor en un estudio baritado (fgura 6).
Colonoscopia. El examen endoscpico del colon
goza de una mayor sensibilidad para la detec-
cin de plipos y neoplasias colorrectales, as
como para la evaluacin de condiciones infa-
matorias (p. ej.: colits ulcerosa) que, a menudo,
cursan con estreimiento y que pueden pasar
desapercibidas en un estudio radiolgico. A su
vez, permite la toma de biopsias para el estudio
anatomopatolgico de estas enfermedades (f-
gura 5).
EXPLORACIONES PARA EVALUAR
LA FUNCIN MOTORA DEL COLON
El estudio funcional de la defecacin y de la fsiopa-
tologa del estreimiento es tl no solo desde un
punto de vista diagnstco, sino tambin terapu-
tco ya que en algunos casos permite la utlizacin
de tcnicas de reeducacin (biofeedback). Las tc-
nicas que aportan informacin acerca de la funcin
y motlidad recto-clica incluyen: la manometra
anorrectal, la electromiografa del suelo plvico, el
estudio del tempo de trnsito colnico, el estudio
de la motlidad colorrectal y el estudio dinmico de
la defecacin.
Manometra anorrectal. Es una tcnica que
permite obtener informacin tanto de la pre-
sin generada por la actvidad contrctl del
recto, como de la actvidad de la regin esfn-
teriana. A su vez, permite realizar una estma-
cin de la sensacin rectal, de su complianza y
del funcionamiento del refejo rectoanal. Este
tpo de informacin es importante para excluir,
por ejemplo, la disfuncin observada en la en-
fermedad de Hirschsprung. Normalmente, la
distensin provocada por un baln intrarrectal
provoca una relajacin del esfnter interno del
ano, mediada por el refejo mientrico. Esta res-
puesta refeja est ausente en la enfermedad de
Hirschsprung. A su vez, la manometra permite
evaluar la funcin anorrectal durante el acto de
la defecacin (fgura 2). En condiciones norma-
les, cuando el individuo experimenta el deseo
consciente de la defecacin, se eleva la presin
del recto, a la vez que se inicia la fase de relaja-
cin del esfnter externo del ano. Este mecanis-
mo sincrnico y voluntario forma parte de una
conducta aprendida. La incapacidad para llevar
a cabo este movimiento de forma coordinada
consttuye la piedra angular en la fsiopatologa
de la disinergia rectoesfnteriana. En este tras-
torno, el intento de la defecacin se ve frustra-
do por una ausencia de relajacin o incluso un
incremento paradjico de la presin del esfnter
externo provocando una verdadera obstruccin
funcional distal
25
. Algunos de estos pacientes
muestran, a su vez, un incremento en el umbral
sensorial del recto, asociado en ocasiones, a
un incremento en la complianza del recto. Este
trastorno condiciona que el nivel de presin ne-
cesario para suscitar el deseo de la defecacin
sea ms alto en estos enfermos. La manometra
permite evaluar tambin este aspecto
25
.
Electromiografa del suelo plvico. La actvidad
elctrica de los msculos del suelo plvico se
registra mediante electromiografa. Para ello se
utlizan electrodos que recogen la actvidad del
esfnter anal y del msculo puborrectal tanto en
reposo, como durante la contraccin voluntaria
y la defecacin. Esta tcnica es tl para el estu-
dio del estreimiento provocado por disinergia
rectoesfnteriana. En estos casos, se registra un
aumento de la actvidad elctrica de la muscu-
latura esfnteriana y puborrectal durante el in-
tento de defecacin. Las molestas que ocasiona
la electromiografa han hecho que su uso haya
disminuido y se utlice ms la manometra.
Estudio del tempo de trnsito colnico. Se
trata de una tcnica muy tl para determinar
la velocidad del trnsito del contenido fecal a
Figura 6. La diverticulosis es una condicin frecuentemente
asociada a estreimiento que se demuestra mejor en un
estudio baritado. La imagen demuestra la presencia de
numerosos divertculos en el colon descendente.
8. Estrei mi ento
159
travs del colon, soslayando la inexacttud con
que los pacientes hacen referencia al ritmo y
frecuencia de sus hbitos defecatorios (no es in-
habitual, por ejemplo, que el tempo de trnsito
colnico sea normal en pacientes severamen-
te estreidos en los que subyace algn tpo
de psicopatologa). La medicin del tempo de
trnsito colnico se realiza de acuerdo al mto-
do de Metcalf-Chaussade que permite el clculo
del tempo de trnsito colnico y segmentario
con la prctca de una nica radiografa realiza-
da al cuarto da y otra al sptmo da tras ingerir
dos cpsulas que contenen 10 marcadores s-
lidos radiopacos durante tres das consecutvos
(fgura 7)
26
.
Estudio de la motlidad colnica. El estudio de
la motlidad colnica entraa numerosas difcul-
tades tcnicas por lo que es una tcnica todava
con escasa aplicacin clnica. Puede realizarse
mediante registro de presiones intraluminales
por manometra o de la actvidad mioelctrica
por electromiografa. Su mayor utlidad es el
registro de la actvidad motora en nios con
constpacin grave. La ausencia de ondas pro-
pulsoras de gran amplitud es sinnimo de un
trastorno grave de la motlidad y podra apoyar
la indicacin de una reseccin clica segmenta-
ria o total
25
.
Estudio dinmico de la defecacin. La dinmica
de la defecacin se puede estudiar mediante la
observacin de las maniobras de expulsin de
un baln introducido en el recto, y tambin me-
diante tcnicas radiolgicas tales como el proc-
tograma y la defecografa.
Durante las maniobras de expulsin del baln
intrarrectal se pueden valorar, el comporta-
miento del esfnter anal, la capacidad expulsiva,
as como el volumen intrarrectal, lo que puede
ayudar a detectar pacientes estreidos con disi-
nergia del suelo plvico
27
.
El proctograma utliza un baln relleno de con-
traste que se introduce en el interior del recto.
Posteriormente se practcan radiografas del pa-
ciente sentado tanto en reposo como durante el
intento de defecacin. De esta forma se valora
el ngulo anorrectal, el nivel de descenso peri-
neal durante la defecacin y la capacidad de ex-
pulsin del baln. Adems, permite identfcar
posibles alteraciones de la pared rectal como el
rectocele.
La defecografa se realiza introduciendo en el
recto 150 ml de una solucin de bario de con-
sistencia similar a la de las heces, y observando
a travs de un sistema de vdeo al paciente en
reposo y durante el intento de defecacin. Con
Figura 7. Imagen radiolgica de un estudio de trnsito colnico. Pueden verse los marcadores radiopacos distribuidos a lo largo
del colon.
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
160
esta tcnica se valoran los mismos parmetros
que con el proctograma y, adems, se observa
la apertura del canal anal y el vaciado del recto.
Algoritmo de actuacin
El manejo del enfermo estreido comienza con una
valoracin global e individualizada de cada caso
28
.
Este principio es importante dado que a menudo
se dictan normas generales que pueden resultar in-
adecuadas para un paciente concreto. Como ya se
ha mencionado, la historia y el examen fsico pro-
porcionan las claves esenciales para una correcta
orientacin. Los enfermos deben ser interrogados
acerca de la frecuencia de sus movimientos intes-
tnales, as como de la consistencia de las heces, el
esfuerzo necesario para la defecacin, la sensacin
de evacuacin incompleta y la presencia de sangre
en la deposicin. El cncer de colon, por ejem-
plo, debera sospecharse en cualquier paciente
de ms de 50 aos que refere un cambio recien-
te en el ritmo deposicional, con sangre visible en
las heces, especialmente si presenta una historia
familiar positva. Deben revisarse todos los frma-
cos que toma el enfermo, incluyendo aquellos de
libre prescripcin, y llevar a cabo una breve historia
diettca que permita estmar la cantdad de fbra
ingerida. El examen del recto permite explorar el
tono del esfnter y la relajacin voluntaria del ms-
culo puborrectal, as como la presencia de masas o
sangre en la ampolla rectal. Una analtca elemental
puede descubrir condiciones subyacentes como la
diabetes o el hipotroidismo que pueden contribuir
a la patognesis de los sntomas. A su vez, una colo-
noscopia o un examen baritado del colon permiten
excluir cualquier lesin estructural. Sin embargo,
este tpo de exploraciones implican un coste adicio-
nal por lo que su indicacin debera restringirse a
los pacientes con sntomas o signos de alarma. Los
estudios que permiten evaluar la funcin motora
anorrectal se reservan para casos seleccionados
(vase ms arriba). Las fguras 8 y 9 muestran en
forma de algoritmo la secuencia de actuacin ante
un paciente con estreimiento de reciente apari-
cin y la pauta recomendada para el diagnstco
del paciente con estreimiento crnico
29
.
Considerar:
Frmacos
Gestacin
Anamnesis, exploracin fsica,
analtca elemental
Sospecha de patologa
anorrectal aguda (fsura
anal, congestn hemo-
rroidal, absceso)
Inspeccin anal
Anuscopia
1
Indicar segn el contexto clnico
2
Vase captulo 25: Oclusin y seudooclusin intestinales.
3
TFD: trastornos funcionales digestivos.
Figura 8. Algoritmo diagnstico en un paciente con estreimiento de reciente aparicin.
Considerar:
Endocrinopata
Depresin
Esfuerzo defecatorio
excesivo - Sensacin de
bloqueo anorrectal
Signos
de cierre
abdominal
Cambio reciente en
estlo de vida y/o dieta
Suceso vital estresante
Tacto rectal
Rectosigmoidoscopia
Manometra
anorrectal
1
Rx simple
de abdomen
Introducir cambios
diettcos/laxantes/
evaluar otros TFD
3
Fecaloma impactado
Neoplasia
Obstruccin funcional
distal
Oclusin
mecnica/leo
2
8. Estrei mi ento
161
Considerar
frmacos
Anamnesis, exploracin fsica,
Hemograma, VSG, glucemia,
Ca, Mg, TSH
S
Figura 9. Algoritmo diagnstico en un paciente con estreimiento crnico.
Considerar enfermedad
sistmica o
endocrinometablica
Sntomas de alarma?
Sospecha de dao estructural?
Criterios de
intestno irritable?
No
Enema opaca vs.
colonoscopia
Evidencia de patologa
orgnica
No S
S No
Estreimiento crnico
idioptco
Tratamiento
Tratamiento
Ensayo teraputco.
Cambios de estlo
de vida y dieta
Ausencia de respuesta
Patrn de defecacin
infrecuente
Tiempo de trnsito
colnico (TTC)
Normal
Trnsito
lento
Retencin de
radiomarcadores
en el recto
Evaluacin psicolgica
Esfuerzo excesivo para
la defecacin
Manometra anorrectal (MA)
Test de expulsin con baln (TEB)
Defecografa (DF)
Disfuncin del suelo plvico
Defecto anatmico
Enfermedad de Hirschsprung
Prolapso (rectocele)
Sensacin rectal disminuida
Alteracin sensorial
Neuropata
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
162
Tratami ento
El tratamiento del estreimiento crnico primario
o idioptco debe desglosarse en cuatro apartados:
1) Medidas higienicodiettcas y educatvas; 2) Uso
racional de laxantes; 3) Biorretroalimentacin (bio-
feddback); y 4) Ciruga.
Medidas higienicodiettcas
EDUCACIN
El manejo integral del paciente con estreimien-
to debera incluir una breve explicacin sobre la
fsiologa de la defecacin. Con frecuencia los m-
dicos son instruidos en una serie de consejos que
podran ser benefciosos para los pacientes, pero
pocas veces el mdico dispone del tempo sufcien-
te para explicar al enfermo la importancia de estas
medidas educatvas. Esta difcultad, podra sosla-
yarse entregando al paciente una hoja informatva
donde se razonen este tpo de medidas. Es impor-
tante que la informacin escrita pueda ser asumi-
ble por la mayora de las personas con un nivel in-
telectual medio. Debe subrayarse que los consejos
acerca de determinados hbitos diettcos o del
estlo de vida deberan apoyarse en una explicacin
fsiopatolgica comprensible. La tabla 7 muestra un
ejemplo que puede ser modifcado o adaptado a
cada entorno. Brevemente, los enfermos deberan
ser instruidos sobre la importancia de un ejercicio
regular, la necesidad de incrementar el contenido
de fbra en la dieta, la ingesta de lquidos abundan-
tes (1,5-2 litros/24 h) y el benefcio que comporta
el adoptar un horario regular para la defecacin
(especialmente despus del desayuno) y tambin
el perjuicio que conlleva reprimir con frecuencia el
deseo consciente de la evacuacin.
FIBRA DIETTICA
El promedio de consumo de fbra en el mundo oc-
cidental oscila entre 10-15 gramos por da. Un in-
cremento de 15-20 gramos, hasta completar la can-
tdad de 30 gramos al da determina un aumento
del volumen de las deposiciones, una disminucin
de su consistencia y una reduccin del tempo de
trnsito colnico
30
. Este hecho es partcularmen-
te cierto en aquellos pacientes con estreimien-
to y trnsito colnico normal. Los enfermos con
un tempo de trnsito enlentecido, obstruccin
funcional distal o megacolon suelen empeorar al
aumentar la ingesta de fbra. El salvado de trigo
consttuye la fuente principal de aporte de fbra
(44 g/100 g). Algunos pacientes, sin embargo, re-
chazan este suplemento, optando por otras formu-
laciones de mejor sabor. En este sentdo, el enfer-
mo debe de ser instruido para leer el etquetado de
los alimentos que incorporan fbra (p. ej.: cereales)
para verifcar su contenido porcentual (All-Bran:
26,70%; Cornfakes: 11%; Krispies: 4,51%). Otros
alimentos como las legumbres y algunas frutas
como los kiwis o las ciruelas pasas poseen una
cantdad de fbra considerable. Debe explicarse al
paciente que el efecto teraputco de la fbra no es
tan inmediato como el obtenido con otros laxantes
y que su administracin, a menudo va acompaada
por un cuadro transitorio de fatulencia debido al
incremento en la produccin de gas por parte de
las bacterias intestnales. Por este motvo, se reco-
mienda que el aporte de suplementos de fbra se
realice de un modo gradual
28
.
Laxantes
Los laxantes siguen siendo el recurso ms utlizado
para tratar el estreimiento. Un informe mostr
que solo en los EE.UU. el gasto en laxantes de libre
prescripcin, sin receta mdica alcanz la cifra de
821 millones de dlares. Su clasifcacin, mecanis-
mo de accin y efectos secundarios han sido objeto
de recientes revisiones sistemtcas y metaanli-
sis
29,31,32
. Uno de los mayores inconvenientes para
evaluar de forma crtca los resultados de estos
estudios es que la mayora de ellos han emplea-
do como parmetro de efcacia clnica la frecuen-
cia de las deposiciones, obviando otros sntomas,
igualmente importantes para el paciente, como el
esfuerzo defecatorio, la emisin de heces duras o la
sensacin de evacuacin incompleta, aspectos que
deberan ser tenidos en consideracin en inves-
tgaciones futuras. A contnuacin se resumen las
propiedades, indicaciones y efectos adversos ms
frecuentes de los laxantes ms utlizados.
AGENTES FORMADORES DE VOLUMEN
(muclagoS)
Muchos pacientes no se sienten confortables con
el suplemento de fbra en la dieta y el mdico aca-
ba prescribiendo preparados comercialmente dis-
ponibles conocidos como agentes formadores de
volumen o muclagos. Su mecanismo de accin es
similar al de la fbra diettca y requieren ser ad-
ministrados junto con abundante agua. Entre ellos
se incluyen muclagos naturales obtenidos a partr
de la semilla del psilio (procedentes de plantas del
gnero Plantago) o de algas marinas (agar-agar) y
otros derivados semisinttcos de la fbra vegetal
como la metlcelulosa y carboximetlcelulosa. La
8. Estrei mi ento
163
dosis debe incrementarse de un modo gradual,
dado que poseen los mismos efectos secundarios
que la fbra diettca.
LAXANTES OSMTICOS
Laxantes salinos
Se trata de sales de magnesio (hidrxido, citrato o
sulfato de magnesio) o de sodio (fosfato de sodio),
este ltmo reservado como solucin evacuan-
te para la limpieza intestnal antes de un enema
baritado o una colonoscopia. La efcacia de este
tpo de laxantes se basa en que tanto el magnesio
como el ion sulfato son escasamente absorbidos
por el tubo digestvo, por lo que tenen un efecto
osmtco dentro de la luz intestnal, incrementan-
do con ello el contenido de agua de las heces y la
frecuencia deposicional. Adems de este mecanis-
mo se les atribuye tambin un efecto mediado por
El colon es un rgano cuya misin primordial es favorecer la propulsin (arrastre) del contenido procedente del
intestino delgado y facilitar su expulsin a travs del ano (defecacin). Diariamente, entran en el colon unos 1.000
cm
3
de lquido procedente de los jugos digestivos y de la propia ingesta. El colon es capaz de reabsorber la mayora
de este lqudo, reduciendo la cantidad de agua de las heces a la dcima parte aproximadamente (100 cc). La fibra
que contiene la dieta retiene agua en las heces contribuyendo de este modo a que stas aumenten de volumen, se
vuelvan ms blandas y se deslicen mejor a lo largo del intestino. Por la misma razn, ingerir un volumen de 1,5-2
litros diarios de agua puede ser beneficioso para mejorar la funcin intestinal.
El colon descendente es un conducto a travs del cual las heces son conducidas hasta el sigma, un segmento
donde las heces son almacenadas, permitiendo que gran parte de su contenido acuoso se absorba a travs de la
mucosa. La incorporacin del bolo fecal desde el sigma hasta el recto tiene lugar por medio de un movimiento pe-
ristltico. Este ltimo suele desencadenarse en respuesta al llenado del estmago, un fenmeno que conocemos
como reflejo gastroentrico o gastroclico. ste suele ser ms enrgico tras el desayuno, si bien algunas personas
perciben esta sensacin en la prctica totalidad de las comidas. Por esta razn, es buena costumbre adquirir el
hbito regular de intentar la evacuacin cuando el enfermo percibe esta sensacin despus de las comidas.
Una vez que las heces alcanzan el recto, la distensin de sus paredes pone en marcha el deseo consciente de la
defecacin, al tiempo que se relaja el esfnter interno del ano. En este momento se inicia la fase voluntaria de la
defecacin. Durante esta fase tiene lugar la relajacin de los msculos del suelo de la pelvis y del esfnter externo
del ano (un msculo que en condiciones normales evita la salida espontnea de las heces o incontinencia). La
contraccin de las paredes del recto y de la propia musculatura abdominal y del diafragma permiten finalmente la
exteriorizacin del bolo fecal. Del conocimiento de estos mecanismos se deducen tres importantes consecuencias
prcticas:
El ejercicio fsico permite fortalecer los msculos del abdomen haciendo ms efectiva la prensa abdominal en
el momento de la evacuacin.
La fase voluntaria de la defecacin es una conducta aprendida durante la infancia. Algunas personas, sin
embargo, tienen dificultades para relajar el esfnter externo del ano y los msculos del suelo de la pelvis en el
momento de la defecacin. Incluso pueden experimentar una contraccin paradjica y no deseada de estos
msculos. Este fenmeno determina que el esfuerzo necesario para la defecacin sea desproporcionado.
De hecho, algunos pacientes experimentan una sensacin de bloqueo anorrectal, precisando de maniobras
manuales para favorecer la extraccin de las heces. Es importante que este tipo de personas intenten relajarse
durante el acto de la defecacin, buscando un lugar cmodo y apropiado, evitando la sensacin de urgencia y
distrayendo su atencin mediante la lectura de un texto relajante. En algunas clnicas especializadas se dispo-
ne de mtodos de reeducacin (biofeedback) para mejorar este tipo de estreimiento.
Reprimir el deseo consciente de la defecacin de forma frecuente o continuada acaba por alterar la coordi-
nacin de los mecanismos descritos y puede conducir a situaciones de estreimiento crnico. En definitiva,
el ejercicio regular, una ingesta adecuada de fibra y de lquidos, as como el adquirir el hbito de intentar
la defecacin cuando surge el deseo consciente y espontneo de la misma (especialmente despus del desayu-
no), as como procurar un ambiente cmodo y relajado, puede mejorar el estreimiento de una proporcin
mayoritaria de los pacientes, evitando con ello un consumo excesivo o inadecuado de laxantes.
TABLA 7. Inf ormaci n escri ta donde se expl i can l as f unci ones del col on y l a i mportanci a de al gunas medi das
hi gi eni codi etti cas para evi tar el estrei mi ento
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
164
prostaglandinas (PGE2) o por hormonas (colecisto-
quinina). Debido a su bajo coste y efcacia, la Aso-
ciacin Americana de Gastroenterologa (AGA) los
recomienda como primer paso cuando las medidas
higienicodiettcas no han sido sufcientes. Las sa-
les de magnesio se desaconsejan en casos de insu-
fciencia renal por su toxicidad.
Azcares no absorbibles
Cuando el tratamiento con fbra no es sufciente,
otra de las opciones teraputcas vlidas son los
azcares no absorbibles. Estos incluyen el manitol,
sorbitol, lactulosa, lacttol y polietlenglicol. Al llegar
al colon intactos, son metabolizados por las bacte-
rias del colon, formando por un lado, cidos grasos
de cadena corta que tenen un efecto osmtco y
estmulante de la motlidad, y, por otro, anhdri-
do carbnico, que es el responsable de uno de los
principales efectos secundarios de estos frmacos:
la fatulencia. Por su aplicabilidad en la clnica des-
tacan la lactulosa, el lacttol, y ms recientemente,
el polietlenglicol, que incluso ha demostrado ser
ms efcaz que la lactulosa tal como se comprueba
en un reciente metaanlisis
33
. El polietlenglicol se
emplea adems como solucin evacuante para lim-
piar el colon de forma rpida antes de efectuar un
enema de bario o una colonoscopia. Al igual que los
anteriores, este tpo de laxantes de accin rpi-
da son de utlidad en todas aquellas condiciones
en las que se desea evitar un esfuerzo defecatorio
intenso como ocurre en patologas agudas del ca-
nal anal, despus de la ciruga rectal o durante el
embarazo. Su uso contnuado se asocia a una pr-
dida de efectvidad clnica, por lo que se aconsejan
ciclos teraputcos cortos e intermitentes. El lacttol
y la lactulosa siguen siendo de eleccin en el enfer-
mo cirrtco con encefalopata heptca.
agEntES dE contacto (laxantES
EStimulantES)
Los agentes de contacto tambin denominados
laxantes estmulantes actan sobre el plexo mien-
trico actvando la peristalsis y promoviendo la
secrecin de agua y electrolitos. Bajo esta denomi-
nacin se incluyen los derivados antraquinnicos
(sen, cscara sagrada o loe) y los polifenlicos (fe-
nolfalena, bisacodilo y picosulfato sdico). Existe
controversia acerca de los efectos nocivos que el
uso contnuado de estos agentes produce sobre el
plexo mientrico
29
. En cualquier caso, se desacon-
seja un uso frecuente o prolongado de este tpo de
laxantes por el riesgo de causar disturbios hidro-
electroltcos (hiponatremia, hipopotasemia). Su
uso debera reservarse para tratar episodios transi-
torios de estreimiento intenso o cuando el enfer-
mo no ha respondido a otro tpo de regmenes. La
melanosis coli es una pigmentacin caracterstca
de la mucosa del colon que aparece en personas
que consumen regularmente derivados antraqui-
nnicos (fgura 10).
AGENTES EMOLIENTES
(rEblandEcEdorES dE hEcES)
En este grupo se incluyen el dioctlsulfosuccinato
sdico, tambin denominado docusato sdico y
los aceites minerales incluyendo el aceite de pa-
rafna. Actan como detergentes favoreciendo la
mezcla del componente graso de las heces con el
componente hidrflo. El resultado es un reblan-
decimiento de las heces, por lo que resultan muy
benefciosos en personas encamadas, en ancianos
que presentan frecuentes episodios de impacta-
cin fecal y en pacientes que reciben opiceos
para el tratamiento del dolor. El aceite de parafna
ejerce adems un efecto lubricante que favorece el
deslizamiento de las heces. Cuando se administran
aceites minerales existe el riesgo de neumonits
lipoideas por aspiracin. Por este motvo resul-
tan desaconsejables en pacientes encamados con
difcultades para incorporarse o en personas con
problemas neurolgicos que hacen difcil la deglu-
cin. Se ha comunicado que el consumo crnico de
aceite mineral produce malabsorcin de vitaminas
liposolubles. Sin embargo, este efecto solo ha sido
descrito en nios que ingeran aceite mineral junto
con las comidas. Se recomienda, por consiguiente,
que su administracin se lleve a cabo en momentos
en que el estmago este vaco de alimento
28
.
Figura 10. Imagen endoscpica de una melonosis coli.
8. Estrei mi ento
165
PREPARADOS DE USO RECTAL
(EnEmaS y SupoSitorioS)
La administracin de enemas debe de ser frme-
mente considerada como alternatva en pacientes
con heces acumuladas en la regin rectosigmoide,
un hecho frecuente en pacientes con constpacin
crnica y en enfermos que permanecen internados
en residencias geritricas
28
. La administracin de
cualquiera de los laxantes mencionados con an-
terioridad suele producir dolor clico y distensin
abdominal en este tpo de pacientes. Pueden em-
plearse enemas de agua templada en un volumen
no superior a 600 cm
3
o enemas de fosfato sdico
(igualmente efectvos). Se desaconseja, sin embar-
go, el uso de enemas de agua jabonosa dado que
se han comunicado casos de colits con necrosis
mucosa y shock anaflctco
13
.
Glicerina
Se utliza en forma de supositorios y es de gran ut-
lidad en nios y ancianos. Estmula la evacuacin al
promover la incorporacin rpida de lquidos hacia
la luz intestnal, ejerciendo adems un efecto lubri-
cante sobre las heces. Los supositorios de glicerina
pueden ayudar a conseguir un hbito defecatorio,
pero no son un buen tratamiento para el estrei-
miento.
Estreimiento difcil de tratar
ESTREIMIENTO CON TRNSITO LENTO
En condiciones ideales, el estreimiento grave aso-
ciado a un tempo de trnsito lento (inercia clica)
debera ser tratado con agentes procintcos que
estmulasen de forma selectva el peristaltsmo del
colon. Desafortunadamente, y desde la retrada de
la cisaprida o del tegaserod por sus efectos adver-
sos cardiovasulares, tal agente no est disponible
para su uso clnico. La tabla 8 muestra un listado
de frmacos con efecto laxante que se han utlizado
en pacientes que no han respondido al tratamien-
to con los laxantes comentados con anterioridad y
otros nuevos laxantes cuyo desarrollo est ya muy
avanzado
34
. As, la colchicina (0,6 mg/8 h) o el miso-
prostol, en ensayos controlados y doble ciego han
demostrado acortar el tempo de trnsito colnico
y mejorar la frecuencia del ritmo deposicional
35
.
Entre los nuevos laxantes procintcos, que son
agonistas de los receptores 5HT4, la prucaloprida
es el frmaco cuyo desarrollo est ms avanzado,
estando ya comercializada en algunos pases euro-
peos. En un reciente metaanlisis en el que se re-
unan datos de siete estudios clnicos se concluye
que prucaloprida es signifcatvamente ms efcaz
que el placebo en el control del estreimiento
32
.
Otros agonistas 5-HT4 que estn siendo desarrolla-
dos son el velusetrag y el ATI-7505.
Otra reciente opcin de tratamiento son los laxan-
tes estmulantes de la secrecin, de los que hay ya
dos frmacos desarrollados: la lubiprostona, co-
mercializada en Estados Unidos de Amrica, y la li-
naclotda que se encuentra en la fase fnal de desa-
rrollo, y que muy probablemente se comercializar
prximamente tanto en Europa como en Estados
Unidos. Ejercen su accin estmulando la secrecin
intestnal de cloro lo que se acompaa de un au-
mento de la secrecin de agua en la luz intestnal.
Ambos frmacos han demostrado su efcacia en el
control del estreimiento, tanto aislado como aso-
ciado al SII en varios ensayos clnicos comparados
con placebo
32,36
. Adems linaclotda ha mostrado
tener efecto antnociceptvo controlando no solo el
estreimiento sino tambin el dolor abdominal en
pacientes con SII
36
.
Estos nuevos laxantes probablemente puedan re-
emplazar en el futuro a los laxantes estmulantes,
evitando con ello sus efectos deletreos
25
.
Parasimpatcomimtcos:
Betanecol.
Neostgmina.
Agonistas de la motlina:
Eritromicina.
Antagonistas de la CCK:
Dexloxiglumida.
Estmulantes de la motlidad y la secrecin:
Misoprostol.
Colchicina.
Agonistas de los receptores 5-HT4:
Prucaloprida.
Velusetrag.
ATI-7505.
Estmulantes de la secrecin:
Lubiprostona.
Linaclotda.
TABLA 8. Agentes proci nti cos y esti mul antes de l a
secreci n i ntesti nal en el tratami ento del estrei mi ento
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
166
Obstruccin funcional distal
Los casos de estreimiento producidos por disfun-
cin del suelo plvico o disinergia rectoesfnteriana
pueden responder al tratamiento con biorretroali-
mentacin o biofeedback, una tcnica cuyo objet-
vo es restablecer el patrn normal de la defecacin
mediante la utlizacin de un programa de reedu-
cacin basado en un sistema de apoyo visual que
permite al paciente comprobar, en la pantalla de
un ordenador, la adecuada relajacin esfnteriana
durante la maniobra defecatoria
37
. Mediante este
procedimiento, el 60-70% de los pacientes pueden
mejorar no solamente la disinergia rectoesfnteria-
na, sino el umbral de percepcin sensorial rectal,
deteriorado en el 60% de aquellos. A menudo se
requieren varias sesiones para obtener buenos re-
sultados
38
.
Impactacin fecal
Algunos pacientes crnicamente estreidos, fre-
cuentemente encamados o de muy avanzada edad,
presentan fenmenos de impactacin fecal que
requieren de una extraccin digital del fecaloma
(fgura 11). Esta maniobra puede ser extremada-
mente molesta e incluso dolorosa, requiriendo de
sedacin e incluso anestesia. Tras la extraccin
deben adoptarse medidas para prevenir nuevos
episodios. En algunos casos se hace necesaria la
administracin de supositorios de glicerina o de
bisacodilo que pueden alternarse con enemas de
agua templada o de fosfato sdico (vase ms arri-
ba). Alternatvamente, algunos pacientes pueden
benefciarse de la administracin de laxantes sali-
nos u osmtcos. Un estudio multcntrico y doble
ciego ha demostrado que la administracin de una
solucin de polietlenglicol (PEG-4000) a la dosis de
14,6 g dos veces al da mejora no solamente la fre-
cuencia de las deposiciones, sino que disminuye su
consistencia y el esfuerzo defecatorio
39
.
Estreimiento en el paciente con lesin medular
La lesin medular es un problema mdico, social y
econmico de primera magnitud. Estos pacientes
tenen en muchas ocasiones difcultad de control
de los esfnteres, de forma que el 77% requiere del
uso de laxantes para conseguir una evacuacin, el
68% precisa tacto rectal, y un 18% necesita ms
de una hora para la defecacin
40
. Se han defnido
3 patrones neuropatofsiolgicos dependiendo de
la altura del nivel de la lesin medular y de si los
refejos sacros estn preservados o no: patrn A,
en pacientes con lesin medular por encima de
T7, que presentan muy frecuentemente estrei-
miento (86%) con difcultad defecatoria, debido a
incapacidad para aumentar la presin intraabdo-
minal y a la ausencia de relajacin anal durante la
maniobra defecatoria; patrn B, en pacientes con
lesin medular por debajo de T7 y con refejos sa-
cros preservados, en los que el estreimiento no
es tan frecuente (50%) pero tenen importante di-
fcultad evacuatoria debida a que aunque en este
caso pueden aumentar la presin intraabdominal,
presentan un aumento de la resistencia anal y de
la presin del esfnter anal externo que difculta la
defecacin; y patrn C, en pacientes con lesin me-
dular por debajo de T7 y sin refejos sacros, en los
que el estreimiento no es tan frecuente pero s lo
es la incontnencia anal, debido fundamentalmente
a una incapacidad para aumentar la resistencia anal
y la presin del esfnter anal externo
41
. Segn las ca-
racterstcas del paciente pueden necesitar laxantes
orales o rectales, tacto rectal, enemas, e incluso in-
yeccin de toxina botulnica en el esfnter anal para
lograr una evacuacin satsfactoria.
Ciruga en el estreimiento refractario
La ciruga debera ser considerada como el lt-
mo recurso para el tratamiento del estreimiento
Figura 11. Imagen de un fecaloma impactado en la ampolla
rectal con gran distensin del colon.
8. Estrei mi ento
167
crnico inveterado. Antes de considerar esta alter-
natva debe excluirse la presencia de un trastorno
neuromuscular generalizado con afectacin de
la globalidad del intestno, siendo imprescindible
realizar una manometra gastrointestnal
25
. Las op-
ciones incluyen la colectoma segmentaria, la colec-
toma subtotal con anastomosis ileorrectal o la co-
lectoma total con ileostoma. El advenimiento de
la ciruga laparoscpica ha contribudo a disminuir
el trauma operatorio. Es importante subrayar que
la colectoma no mejorar los sntomas que depen-
den de una obstruccin funcional distal a menos
que la disinergia haya sido corregida con anteriori-
dad. Igualmente, la colectoma no proporciona ali-
vio a los pacientes estreidos con dolor abdominal
o problemas psicosociales
25,42,43
.
Estreimiento en el nio, el anciano
y la mujer embarazada
El estreimiento que aparece en edades extremas
de la vida o en el embarazo representa una situa-
cin especial cuyo abordaje escapa al propsito
editorial de esta obra. Existen excelentes revisiones
de los problemas gastrointestnales en la infancia,
el enfermo anciano y el embarazo, donde el lector
puede ampliar esta informacin
44,45
.
Compl i caci ones del estrei mi ento
Impactacin fecal
Como ya se ha mencionado, ocurre con frecuencia
en pacientes ancianos, debilitados o sometdos a en-
camamiento prolongado. La acumulacin de las he-
ces en la ampolla rectal es un fenmeno progresivo,
que endurece paulatnamente el bolo fecal, difcul-
tando su eliminacin. La disquecia inicial va dando
paso de forma paulatna a una ausencia de deseos
por defecar, debido a la prdida de tono muscular
que implica la progresiva distensin de aquella. No
es infrecuente la aparicin de una diarrea parad-
jica con incontnencia, por rebosamiento de heces
lquidas por encima del fecaloma. El diagnstco no
es difcil si se efecta un tacto rectal. En los casos
de duda puede procederse a una proctoscopia. Su
tratamiento ha sido comentado ms arriba.
lcera estercorcea
Suele ser una consecuencia de la situacin anterior
y su patognesis hay que buscarla en la necrosis is-
qumica secundaria a la compresin ejercida por el
fecaloma. Su localizacin habitual es la cara poste-
rior del recto.
Megacolon funcional adquirido
Su prevalencia es superior entre nios trastornados
y portadores de psicopatas. Su tratamiento con-
siste en la descompresin total y contnuada del
intestno dilatado en exceso (fgura 12). La adminis-
tracin de varios enemas diarios asociados o no a
un laxante suave puede ayudar al colon a recuperar
su tono muscular.
Vlvulo de sigma
Con frecuencia los pacientes con un dolicomegaco-
lon funcional adquirido presentan fenmenos de
torsin (vlvulo) del sigma que requieren de una
desvolvulacin endoscpica o quirrgica para evi-
tar la necrosis gangrenosa del asa comprometda
(fgura 13).
Resumen y concl usi ones
El estreimiento consttuye la causa ms frecuente
de consulta mdica por sntomas gastrointestnales
entre la poblacin general. El consumo de laxantes
y la utlizacin de recursos humanos y tcnicos en
el mbito especializado elevan considerablemente
los costes sanitarios para el manejo de este proble-
ma de salud. Por dicho motvo, es necesario selec-
cionar cuidadosamente a aquellos pacientes que
sern tributarios de una evaluacin especializada.
La decisin de llevar a cabo una prueba comple-
Figura 12. Megacolon adquirido en un caso de constipacin
crnica.
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
168
mentaria para excluir una lesin estructural debe
sustentarse en los datos que proporciona la historia
clnica, el examen fsico y una analtca elemental.
El cncer de colon es una causa rara de estrei-
miento, siendo ms probable en aquellos pacien-
tes mayores de 50 aos, que presentan un cambio
reciente en el ritmo intestnal, partcularmente si
presentan sntomas de alarma, incluyendo la pre-
sencia de sangre en las heces, la prdida de peso
y la existencia de una historia familiar positva. El
tratamiento de un estreimiento crnico idiopt-
co incluye bsicamente medidas educatvas y un
uso juicioso de laxantes. Aunque la mayora de los
pacientes responden a este tpo de medidas, algu-
nos casos seleccionados requerirn una evaluacin
compleja de la funcin motora anorrectal y un ma-
nejo especializado del problema. La disinergia rec-
toesfnteriana puede benefciarse de tcnicas de
biorretroalimentacin (biofeedback), en tanto que
la ciruga se reserva para casos muy seleccionados
de constpacin grave secundaria a inercia clica.
Antes de tomar una decisin de este tpo se hace
necesaria una profunda evaluacin psicolgica del
paciente.
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