LO4O DE LA E'%RESA CONTRATISTA

%ER'ISO ESCRITO %ARA TRABAJOS DE ALTO RIES4O )%ETAR+ - I3AJE 0 4R<AS

C7i=": EHS-%-,>-FC Ver in: >1 Fec?a 7e a6r"bacin: #1:1#:1&

TRABAJO : UBICACIN : CONTRATISTA : USUARIO:

FECHA: HORA INICIO : HORA FINAL :

INSTRUCCIONES 1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (seccin Trabajos con Eq ipos de !"aje # $r%as&. 2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo. '. Esta a tori"acin es (alida solo para el t rno # fec)a de indicados. *. En caso de responder +,A a alg no de los req erimientos, deber s stentarse en la parte de -./ER0A1!-+E/. 2. /i alg no de los req erimientos no f era c mplido, esta a tori"acin +- PR-1E3E 1-RRE1T1-

!+1-RRE1T-

@
Verificacin

+- AP4!1A

NA

LISTA DE VERIFICACIN: Ob er!aci"ne

1 2

5/e )a reali"ado la !nspeccin de Pre67so de las $r%as (condiciones operati(as&8 5/e )an inspeccionado los accesorios (condiciones operati(as&8

'

5/e c enta con operador de gr%a certificado # a tori"ado para la maniobra de i"aje8

* 9 : = > 1@

5/e c enta con Rigger certificado # a tori"ado para la maniobra de i"aje8 5/e )a (erificado q e la carga a i"ar sea menor a la capacidad de carga de la gr%a8 5 /e )a se;ali"ado el per<metro del rea por donde se mo(er la carga con cinta amarilla de ad(ertencia8 5E?isten l<neas elActricas aAreas8 En caso de responder /!, especifiq e las medidas de control en -./ER0A1!-+E/ 5/e )a (erificado q e no e?ista personal ajeno a la maniobra en el rea de trabajo8 5/e )a e?plicado al personal los peligros # riesgos espec<ficos del !"aje 1r<tico8 En caso de responder /!, adj nte el formato de participacin. DESCRI%CIN DEL TRABAJO:

#$-

&$-

RES%ONSABLES DEL TRABAJO: ) * + 3ebe indicar q ien ser el s per(isor q e permanecer d rante la ejec cin de esta tarea OCU%ACIN NO'BRES FIR'A INICIO FIR'A T(R'INO

)*+

,$-

E/UI%O DE %ROTECCIN %ERSONAL RE/UERIDO (EPP bsicoF 1asco de seg ridad, lentes con proteccin lateral # "apatos de seg ridad con p nta refor"ada&. EPP .sico 4entes $oggles 1areta Traje (!mpermeable , T#(eC& 1asaca de c ero cromado # escarpines Traje de al minio (mandil, escarpines& Dapatos dielActricos -tros (indiq e& F $ antes de neoprene , nitrilo $ antes de c ero , badana $ antes dielActrico $ ante de c ero cromado $ ante de al minio ArnAs de seg ridad 4<nea de anclaje con absorbedor de impacto 4<nea de anclaje sin absorbedor de impacto -rejeras Tapn a diti(o B ll face Respirador 1art c)o negro ((apor orgnico& 1art c)o blanco (gas cido& 1art c)o m ltigas (gas E1+& Biltro para pol(o P1@@

-$-

HERRA'IENTAS. E/UI%OS 0 'ATERIALES:

1$-

%ROCEDI'IENTO: (registrar el nombre # cdigo del procedimiento asociado a la acti(idad&

2$-

AUTORI3ACIN 0 SU%ERVISIN CAR4O NO'BRES FIR'A

S56er!i "r 7e8 Traba9" : Re i7en;e COLO/UE CO%IA DE ESTA AUTORI3ACION EN UN LU4AR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE I3AJE

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