FORMATO DE HORARIO EXTENDIDO

Fecha
De Hasta
PROYECTO

EMPRESA Hora inicio Hora termino

ÁREA

TRABAJO A REALIZAR:

NOTA:
IPERC, Permisos de Alto Riesgo - especifico para el horario extendido
Horario no debe superar las 03 horas adicionales
Considerar tiempo de descanso y refrigerio de los participantes FIRMA DE RESPONSABLE
Supervisor SSOMA verificar condiciones del horario extendido (ILUMINACION, INTERFERENCIAS EN GENERAL, CODICIONES
AMBIENTALES DEL AREA DE TRABAJO LLUVIA - NEBLINA, VELOCIDAD DEL VIENTO, ETC)
Gestionar el formato hasta las 14:00 horas

Supervisor Responsable Empresa

Ingeniero de Seguridad Empresa

PERSONAL INVOLUCRADO
Item NOMBRE(S) Y APELLIDOS CARGO FIRMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

COMUNICACIÓN
Frecuencias

N° CEL y/o RPM

Vehículos Placa CHOFER :

1

ILUMINACION BUENA Tipo: ARTIFICIAL

Gerente y/o Residente Responsable / Empresa contratista Supervisor de Seguridad / Empresa Contratista Coordinador / SHP
NOMBRE / CARGO: NOMBRE / CARGO: NOMBRE / CARGO:

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