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DOCUMENTO TCNICO N IX- GNEAUPP

DESBRIDAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN
Y OTRAS HERIDAS CRNICAS


1. INTRODUCCIN

El tejido desvitalizado, tambin llamado tejido necrtico, contiene clulas muertas y
detritus celulares que son la consecuencia de la destruccin de tejidos.

Hay varios trminos que pueden utilizarse en la descripcin de estos restos de
tejidos desvitalizados en funcin de su apariencia. Hablamos de tejido necrtico, en
general, ante tejidos de color negro o marrn oscuro. Denominaremos escara, a una
placa definida, generalmente de color parduzco o negro, espesa, slida, seca, de
textura correosa que aumenta en dureza conforme se va desecando. Los esfacelos
son restos de material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisceo, muy
difciles de aprehender por su consistencia blanda. En la clnica existen estadios
intermedios entre los esfacelos y la placa necrtica que suelen coexistir en una
misma herida.

La presencia de tejido desvitalizado y/o necrosado constituye un obstculo para que
el proceso de cicatrizacin se desarrolle de una manera adecuada y ptima. Adems
de representar una barrera mecnica que puede retardar el proceso de cicatrizacin,
favorece el crecimiento bacteriano al ser un medio de cultivo ideal para la flora
bacteriana, aumenta el riesgo de infeccin, aumenta las demandas linfocitarias,
puede cronificar el proceso inflamatorio e impide el drenaje natural de la herida por
lo que se favorece que los procesos supurativos desequen los tejidos. Este hecho
favorece trayectos fistuloso, pudindose extender hasta estructuras ms profundas
como hueso y/o articulaciones con posible destruccin de ambos y produciendo
artritis spticas, puede enmascarar colecciones de secrecin o abscesos,
incrementa las demandas de desbridamiento autlogo, e impide una evaluacin real
de la herida (estadiaje).

Recientemente el trmino de carga necrtica ha sido propuesto como la terminologa
que describe en su globalidad el tejido necrtico, el exceso de exudado y los
elevados niveles de bacterias presentes en el tejido desvitalizado. Adems de por su
aspecto fsico el tejido desvitalizado destaca por la presencia de mal olor que suele
ser consecuencia directa de la colonizacin bacteriana.

Nos referiremos al desbridamiento como al conjunto de mecanismos (fisiolgicos
externos),dirigidos a la retirada de tejidos necrticos, exudados, colecciones
serosas o purulentas y/o cuerpos extraos asociados, es decir, todos los tejidos y
materiales no viables presentes en lecho de la herida.

Un aspecto diferencial entre las lesiones agudas y crnicas en el marco de la
preparacin del lecho de la herida, lo hallamos en la posible necesidad de mantener
la fase de desbridamiento, en cualquiera de sus modalidades. A diferencia de las
heridas agudas en las que el proceso de retirada de material detrtico se circunscribe
a un tiempo determinado, en las heridas crnicas, a menudo no somos capaces de
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vencer la carga necrtica, que sigue producindose de manera continuada debido a
la prolongacin de la fase inflamatoria del proceso de cicatrizacin. En tales
circunstancias, las evidencias sugieren la necesidad de un desbridamiento de
mantenimiento.

El desbridamiento es un paso imprescindible para tener aspiraciones a la curacin
de esa lesin. As, en el proceso biolgico de reparacin y cicatrizacin de las
heridas, el desbridamiento se produce de forma natural. Pero en las heridas crnicas
estos intentos de desbridamiento suelen resultar insuficientes para permitir la
cicatrizacin de la lesin, por lo que se precisa de un desbridamiento externo. La
evidencia cientfica actual tambin avala el desbridamiento externo como elemento
necesario para la cicatrizacin de la lesin.

Por tanto, el desbridamiento es imprescindible para:

Eliminar el sustrato que permite el crecimiento de microorganismos que
favorecen la infeccin, pudiendo evolucionar desde procesos de infeccin local, a
regional y sepsis, con el resultado final de amputacin o muerte.
Aliviar la carga metablica en la lesin y el estrs psicolgico en el paciente,
Facilitar la curacin, acelerando las fases proliferativas y de remodelado tisular.
Mejorar la restauracin estructural y funcional de la piel.
Desenmascarar posibles acumulos de exudados o abscesos.
Permitir la evaluacin de la profundidad de la lcera.
Detener la prdida de protenas a travs del drenaje.
Controlar el olor de la herida.


2. CONSIDERACIONES ANTES DE INICIAR EL DESBRIDAMIENTO

Antes de iniciar el desbridamiento deben considerarse los siguientes elementos:

1. Los objetivos globales del cuidado del paciente. Hay que valorar al paciente en
su conjunto, teniendo en cuenta su situacin de salud, posibilidades de curacin
del proceso, expectativas de vida, problemas y beneficios para el paciente. Es
necesario prestar una consideracin especial en pacientes en situacin terminal
de su enfermedad.

2. Control del dolor. Las heridas crnicas son dolorosas, salvo escasas excepciones.
Este dolor puede verse aumentado por los mtodos de desbridamiento, por tanto,
habr que evitar o controlar el dolor asociado, antes y durante el procedimiento,
segn sea necesario. Debe considerarse la necesidad de pauta analgsica y/o
anestesia local.

3. Vascularizacin del rea lesional. Las heridas crnicas pueden tener una
vascularizacin deficiente o inadecuada. Si no se conoce la etiologa de la lesin,
es necesario realizar una valoracin vascular, por medios clnicos (pulsos, color,
temperatura,) y/o instrumentales, segn sea necesario.

4. reas anatmicas de especial atencin. Determinadas localizaciones como la
cara, manos, dedos, genitales, mamas, mucosas, tendones expuestos y cpsulas
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articulares, precisan de un especial cuidado a la hora de seleccionar el mtodo
de desbridamiento.

5. Localizacin especial de los talones. En las lceras por presin localizadas en
talones que presentan una necrosis seca (escara) sin edema, eritema,
fluctuacin o drenaje, puede no ser necesario su desbridamiento inmediato. Debe
someterse a vigilancia continua. Si en algn momento aparecen los signos
anteriormente descritos iniciar el desbridamiento. Esta es una excepcin a la
recomendacin de que toda escara deber ser desbridada.

6. Gestin de riesgos. Valorar el riesgo-beneficio antes de decidir desbridar o no
desbridar y de seleccionar un mtodo u otro de desbridamiento.


3. MTODOS DE DESBRIDAMIENTO: ELEMENTOS A TENER EN CUENTA

A la hora de elegir un mtodo o mtodos de desbridamiento, es importante que el
clnico valore diferentes elementos:

1. Rapidez en la eliminacin del tejido desvitalizado.

2. Presencia de carga bacteriana. (Infeccin / Colonizacin crtica)

3. Caractersticas del tejido a desbridar, as como de la piel perilesional.

4. Profundidad y localizacin del tejido necrtico o desvitalizado.

5. Porcentaje del tejido desvitalizado.

6. Cantidad de exudado.

7. Dolor.

8. Alteraciones de la coagulacin.

9. Selectividad del mtodo de desbridamiento a los tejidos.

10. Coste del procedimiento.


4. TIPOS DE DESBRIDAMIENTO.

Existen distintos mtodos de desbridamiento que pueden utilizarse de acuerdo a las
diferentes situaciones del paciente y caractersticas de la lesin. Generalmente se
trata de mtodos compatibles, recomendndose la combinacin de varias de stos
para hacer ms eficaz y rpido el proceso (p.e. desbridamiento cortante asociado a
desbridamiento enzimtico y autoltico).

Los tipos de desbridamiento existentes son:

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Quirrgico
Cortante
Enzimtico
Autoltico
Osmtico
Larval
Mecnico


4.1. Desbridamiento quirrgico

Es la retirada completa del tejido necrtico y desvitalizado. Normalmente son
resecciones amplias que implican la retirada de tejido necrtico y parte del tejido
sano, pudiendo provocar sangrado. Generalmente se realiza en una sola sesin por
un cirujano, en quirfano o sala quirrgica bajo alguna tcnica anestsica o de
sedacin.

Aunque es poco selectivo, es el sistema ms rpido para retirar los tejidos no viables,
pudiendo mejorar el aporte sanguneo de la zona de forma inmediata.

Est indicado ante escaras gruesas, muy adherentes, tejido desvitalizado de
lesiones extensas, profundas, muy exudativas, de localizaciones especiales y con
signos de celulitis o sepsis. En osteomielitis del pie diabtico y fascitis plantar puede
ser un mtodo indicado.

Se trata de una tcnica cruenta, poco selectiva, que en todos los casos va a precisar
de anestsicos y analgsicos. Requiere de conocimientos, habilidades, destreza y
consentimiento informado del paciente.

Su coste es elevado. El uso y beneficio del mismo est basado nicamente en
opiniones de expertos.

En la actualidad existen dispositivos especficos para el desbridamiento en quirfano
como la hidrociruga con vaco por chorro de agua.


4.2. Desbridamiento cortante.

Reservamos el concepto de desbridamiento cortante al que normalmente realiza la
enfermera a pie de cama, retirando de forma selectiva el tejido desvitalizado, en
diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable. Se realiza con instrumental
estril y tambin en este caso habrn de extremarse las medidas de asepsia, dado
que es una fase de especial proliferacin bacteriana.

El abordaje ms correcto del tejido desvitalizado por procedimientos cortantes es
comenzar por la zona ms dbil, generalmente la central, y liberar lo antes posible
uno de los bordes por donde continuar la retirada paulatina de los tejidos no viables
hasta encontrar un territorio sano y por tanto viable.

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Es un mtodo rpido y selectivo que permite combinarse con otros mtodos
(enzimticos, autolticos,)

Est indicado ante tejido necrtico, desvitalizado o zonas hiperqueratsicas, seco o
con exudado abundante, con sospecha de elevada carga bacteriana o signos
clnicos de infeccin o celulitis, que no estn localizadas en las reas anatmicas de
especial atencin descritas en apartados anteriores.

La ampolla llena de fluido puede ser drenada de manera controlada. En la mayora
de los casos se drena con una jeringa y aguja o con una pequea incisin realizada
con un bistur y despus sellada para proteger la herida. De todas formas, no existe
un criterio unificado al respecto ya que algunos autores sugieren actitudes ms
conservadoras.

Sus ventajas estriban en la rapidez, la reduccin de la carga bacteriana y del mal
olor asociado y el ser ms selectivo que el quirrgico,

Sus principales problemas se relacionan con el dolor, el riesgo de sangrado, la
posibilidad de introducir bacterias en tejidos profundos y el estrs para el paciente.

Hay que anticiparse a la presencia de dolor en esta tcnica, aplicando previamente y
con tiempo suficiente antes del procedimiento, algn anestsico local que facilite la
retirada del tejido sin ocasionar dolor. Existen algunos comercializados o bien
pueden ser elaborados en farmacia: gel de lidocaina, lidocaina y prolicaina, En
tales casos, aplicar una fina capa de anestsico sobre el lecho y paredes de la lesin
y cubrir con un apsito (ver documento del GNEAUPP n VI sobre dolor en los
cambios de apsito).

Habr de prever el riesgo de hemorragia en todos lo pacientes. En el caso de la
tcnica cortante, son inusuales los sangrados que no se puedan controlar mediante
presin digital, un apsito hemosttico o alginatos. Hay que vigilar los signos de
sangrado significativo durante las primeras 24 horas, valorando la conveniencia de
mantener los apsitos mencionados anteriormente. En el caso de que se utilicen
apsitos de alginato como hemostticos se deber proceder a su cambio
transcurridas 24 horas.

En los pacientes con alto riesgo de sangrado (con coagulopatias o anticoagulantes)
no se aconseja la realizacin del desbridamiento cortante hasta la modificacin del
riesgo por consulta con mdico especialista.

En las lceras no cicatrizables, por insuficiente aporte vascular o por el tipo de lesin
o tejido (p.e zonas de radiodermitis) se desaconseja este tipo de desbridamiento.

Cuando se haya de desbridar tejido esfacelado se evitar arrancar el tejido ya que
existe riesgo de lesionar el tejido sano sobre el que est anclado.

La posibilidad de bacteriemias transitorias durante el proceso de desbridamiento
invita a la utilizacin de antispticos en heridas con tejido desvitalizado que van a
ser sometida a desbridamiento cortante antes y despus de la tcnica (ver
documento n VIII GNEAUPP).
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Para realizar el desbridamiento cortante es necesario instrumental y tcnica estril.
El equipamiento esencial incluye material cortante (bistur, tijeras,), pinzas de
agarrar o sostener (diseccin con y sin dientes,...), pinzas de hemostasia (kocher,
mosquito,...) y apsitos hemostticos o alginatos. La posicin debe ser la ms
cmoda para el paciente y el profesional, con la luz adecuada y teniendo en cuenta
las precauciones universales.

Se recomienda una formacin especfica que proporcione competencias
(conocimientos, habilidades y actitudes) para los profesionales que realizan esta
tcnica.

Puesto que el desbridamiento cortante es un procedimiento invasivo, con riesgo de
complicaciones, es necesario que el paciente tenga toda la informacin relevante
sobre la necesidad del procedimiento, mtodos alternativos, ventajas de cada
mtodo, riesgos y complicaciones posibles, para que una vez informado, otorgue su
consentimiento si as lo estima. Aunque legalmente el consentimiento puede ser
otorgado de varias formas, incluyendo la verbal, el escrito, se considera como la
mejor prctica y es la mejor forma de demostrar que este ha sido otorgado.
(Ver Anexo I)

El uso y beneficio del mismo est basado nicamente en opiniones de expertos.

4.3. Desbridamiento enzimtico.

Este sistema est basado en la aplicacin local de enzimas exgenas (colagenasa,
estreptoquinasa, papaina-urea, etc.), que funcionan de forma sinrgica con las
enzimas endgenas, degradando la fibrina, el colgeno desnaturalizado y la elastina.
La destruccin de leucocitos dentro del proceso de cicatrizacin, produce una
liberacin natural de enzimas proteolticas (proteasas), que ayuda a la separacin
del tejido necrtico.

A lo largo de la historia se han utilizado, diversas enzimas como desbridadores
qumicos, tales como la papaina, fibrinolisina, tripsina, desoxirribonucleasa, etc. En
la actualidad, la colagenasa bacteriana procedente del Clostridium histolyticums es
la ms utilizada como desbridante enzimtico en Espaa.

Es un mtodo selectivo, que acta en un tiempo menor que los mtodos autolticos
y mayor que el cortante, siendo combinable con otros mtodos.

Es recomendable proteger la piel periulceral cuando vaya a ser utilizada -por el
riesgo de maceracin y escoriacin- y aumentar el nivel de humedad en la herida
para potenciar su accin.

Su accin puede ser neutralizada si entra en contacto con algunas soluciones
jabonosas, metales pesados y algunos antispticos.

El desbridamiento enzimtico parece ser ms rentable (coste-efectivo) que el
autoltico y el mecnico con gasa seca.

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Existen evidencias cientficas que indican que la colagenasa favorece el
desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulacin.


4.4. Desbridamiento autoltico.

El desbridamiento autoltico ocurre de forma natural en todas las heridas. Los
fagocitos presentes en el lecho de la lesin, junto a macrfagos y enzimas
proteolticas, licuan y separan los tejidos necrticos, estimulando la granulacin del
tejido. Esta autodigestin de los tejidos desvitalizados se propicia con la aplicacin
de cualquiera de los apsitos concebidos en el principio de cura en ambiente
hmedo.

Es destacable el papel que ocupan en este proceso de detersin los hidrogeles,
especialmente en estructura amorfa, compuestos por medios acuosos (el contenido
de agua oscila entre el 70 y el 90 %), sistemas microcristalinos de polisacridos y
polmeros sintticos muy absorbentes. Estos materiales aportan la hidratacin
necesaria para que el tejido desvitalizado se someta al proceso fisiolgico de
desbridamiento.

Es un mtodo de eleccin cuando no pueden ser utilizadas otras frmulas y muy
favorecedor en combinacin con desbridamiento cortante y enzimtico. Es el mtodo
ms selectivo, atraumtico y no doloroso. Generalmente es bien aceptado por el
paciente. No requiriere habilidades clnicas especiales.

Presenta una accin ms lenta en el tiempo. Su uso inadecuado puede provocar
maceracin de la piel perilesional.

Junto con la terapia larval es el mtodo que ms evidencia existe sobre su eficacia
clnica frente a la gasa seca.

4.5. Desbridamiento osmtico.

El desbridamiento osmtico se consigue a travs del intercambio de fluidos de
distinta densidad, mediante la aplicacin soluciones hiperosmolares o de apsitos de
poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares. Es un mtodo selectivo,
aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de apsito cada 12-24
horas.

La evidencia sobre su efecto est basada en estudios descriptivos y opinin de
expertos.

4.6. Terapia larval

Desde hace unos aos se ha posicionado, especialmente en algunos pases
europeos, como una alternativa no quirrgica, adecuada y segura para el
desbridamiento de lesiones de diferente etiologa (desde lceras por presin y
vasculares hasta lesiones producidas por hongos) especialmente cavitadas y de
difcil acceso para procedimientos quirrgicos o cortantes, con gran cantidad de
tejido necrtico y exudado profuso, incluso ante heridas complicadas por
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osteomielitis, no conocindose efectos secundarios, ni alergias, y con una
distinguida ventaja aadida: reduce de forma importante la carga bacteriana en esas
lesiones, incluyendo el estafilococo aureo resistente a la meticilina (SARM).

En esta terapia se utilizan larvas estriles de una mosca llamada Lucilia Sericata
(mosca verde botella) criadas ex profeso en laboratorio. Estas larvas producen
potentes enzimas que permiten la licuacin del tejido desvitalizado para su posterior
ingestin y eliminacin, respetando el tejido no daado. Algunos autores sostienen
que estas enzimas tienen la capacidad de combatir infecciones clnicas.

El procedimiento requiere mantener las larvas en un entorno adecuado en curas
planificadas. La escara necrtica dura es difcil de ser penetradas por stas y precisa
de un ablandamiento previo. Cualquier material utilizado en el lecho de la lcera,
como los hidrogeles, puede ser determinante para la larva. Un excesivo exudado
puede ahogarlas, por contra sin la humedad justa, la larva se deshidratara y morira.

Esto es particularmente relevante cuando se considera el uso de algunas terapias de
alivio de la presin que utilizan aire caliente (sistemas de bajo flujo de aire).

Su rentabilidad es mayor que la de los hidrogeles. El inconveniente conocido estriba
en la repulsin que puede causar a los pacientes y profesionales.

Actualmente an no est disponible en nuestro pas.

Tenemos evidencia de su eficacia especialmente en las lceras de distinta etiologa
(vasculares, por presin y pie diabtico)

4.7. Desbridamiento Mecnico.

Son tcnicas en desuso al existir alternativas con menor riesgo de afectacin del
lecho ulceral. Son traumticas y no selectivas. Actan sobre los tejidos de la herida
utilizando la abrasin mecnica.

En este grupo se incluyen distintos mtodos, tales como los apsitos de hmedos a
secos, la irrigacin continua a presin, el bao de remolino y el frotamiento del lecho
ulceral.














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DOCUMENTO TCNICO DE CONSENSO ELABORADO EN SEGOVIA.
ABRIL 2005, POR UN PANEL DE EXPERTOS INTEGRADO POR:


- FRANCISCO PEDRO GARCIA FERNANDEZ
Enfermero. Supervisor de Calidad y Formacin. Complejo Hospitalario de Jan.
Miembro Comit Consultivo GNEAUPP
- FERNANDO MARTINEZ CUERVO
Enfermero. Residencia de Ancianos Mixta del ERA. Gijn (Principado de
Asturias). Miembro Comit Director GNEAUPP
- PEDRO L. PANCORBO HIDALGO
Enfermero. Bilogo, Profesor Titular de Enfermera. Universidad de Jan.
Miembro Comit Consultivo GNEAUPP
- JUSTO RUEDA LPEZ
Enfermero. CAP Terrassa Nord. Consorci Sanitari de Terrassa, Miembro Comit
Director GNEAUPP
- ELENA SANTAMARIA ANDRS
Enfermera. Supervisora. Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora y
Dermatologa. Ciutat Sanitaria i Univesitaria de Bellvitge. LHospitalet de
Llobregat. Barcelona
- J. JAVIER SOLDEVILLA AGREDA
Enfermero. Hospital de La Rioja. Profesor de Enfermera. Escuela Universitaria
de Enfermera de Logroo. Universidad de La Rioja. Director GNEAUPP
- JOSE VERD SORIANO
Enfermero. Profesor Titular del Departamento de Salud Pblica. Universidad de
Alicante. Miembro Comit Director GNEAUPP


Sometido el borrador a revisores externos as como a los miembros de los Comits
Director y Consultivo del GNEAUPP, fue aprobado el presente texto en Mogro
(Cantabria) el da 29 de Junio de 2005.



















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5. BIBLIOGRAFA

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Anexo I

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO CORTANTE

De acuerdo con la Ley, usted debe recibir informacin sobre la tcnica que se le va a practicar,
su utilidad y riesgos.

Si necesita ms informacin o alguna aclaracin antes de autorizar con su firma la prctica de
la misma, no dude en pedirla al profesional que vaya a realizarla.

Qu se entiende por desbridamiento?, qu mtodos existen?, qu es el desbridamiento
cortante?
Se denomina desbridamiento al conjunto de mecanismos dirigidos a la retirada de tejidos necrticos
(muertos), exudados, colecciones serosas o purulentas y/o cuerpos extraos presentes en una herida,
que obstaculizan el proceso de cicatrizacin, siendo imprescindible para tener aspiraciones a la
curacin de la lesin.

Existen distintos mtodos de desbridamiento que pueden utilizarse de acuerdo a las diferentes
situaciones del paciente y las caractersticas de su herida. Generalmente se trata de mtodos
compatibles, recomendndose la combinacin de varios de stos (cortante, enzimtico, autoltico,),
para hacer ms rpido y eficaz el proceso, facilitando adems la reduccin de la carga bacteriana y
del mal olor asociado.

El desbridamiento cortante es una tcnica para retirar de forma selectiva y rpida, mediante corte,
el tejido muerto de una herida,

Cules son sus indicaciones?
Est indicado realizarse ante tejido necrtico, desvitalizado o zonas hiperqueratsicas (de callosidad),
con exudado abundante, con sospecha de elevada carga bacteriana o signos clnicos de infeccin o
celulitis.

Cmo se realiza y quin la practica?
Se realiza mediante tcnica e instrumental estril, que incluye el uso de tijeras y/o bistur, pinzas y
material hemosttico, que habr de repetirse durante varias jornadas hasta llegar a niveles donde
aparezcan tejidos viables.

Generalmente se realiza al pie de la cama, por profesionales sanitarios (mdicos o enfermeras) con
formacin especfica y experiencia avalada en esta tcnica.

Cuales son los riesgos de la tcnica?
Sus potenciales problemas se relacionan con el dolor, el riesgo de sangrado y la posibilidad de
introducir bacterias en tejidos profundos.

Para reducir el dolor que puede acompaar a este procedimiento se puede aplicar con tiempo
suficiente algn anestsico local, comercializados o elaborados en farmacia.

Los sangrados derivados de esta tcnica comnmente se pueden controlar presionando con el dedo
o mediante apsitos hemostticos o alginatos.

No es aconsejable realizar esta tcnica en pacientes con alto riesgo de sangrado (en tratamiento con
anticoagulantes tipo Sintrom, heparina, aspirina,, con enfermedades relacionadas con la
coagulacin). Si usted toma alguna de estas medicaciones o sufre alguno de estos padecimientos
advirtalo a su enfermera o mdico.

La posibilidad de introducir bacterias en niveles ms profundos durante este procedimiento de
desbridamiento se minimiza con el uso de antispticos antes y despus de la tcnica.



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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO CORTANTE


D/Da. .
con DNI .
mayor de edad, en pleno uso de mis facultades mentales, en calidad de paciente:


DECLARO que he sido amplia y satisfactoriamente informado, he ledo este documento, he
comprendido y estoy conforme con las explicaciones del procedimiento, y doy mi
consentimiento, para que se proceda a la realizacin de dicho procedimiento teraputico
durante las sesiones que se estime preciso (Art 10.6 Ley General de Sanidad)

En caso de incapacidad o minora de edad, representante o tutor (*)

Representante legal:

D/Da. .
con DNI .
mayor de edad, en pleno uso de mis facultades mentales, manifiesto que como
representante y/o tutor del paciente (parentesco ..)

Declaro que he sido informado, de las ventajas e inconvenientes de la tcnica. He
comprendido la informacin recibida y he podido formular todas las preguntas que he
solicitado.

.., a de de .





..
Firma del pacientes/Representante Identificacin y firma del mdico o enfermera


REVOCACION

He decidido revocar mi anterior autorizacin y no deseo proseguir con la utilizacin de esta
tcnica en el tratamiento de mi lesin, que doy con esta fecha por finalizado.

En . a .. de .. de






Firma del paciente / representante



(*) Orden de prelacin: cnyuge, hijos, padres, hermanos, otros.