Manual de Enfermedades Respiratorias Agudas. Prevencion Diagnostico y Tratamiento

1
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012

Prevencin, diagnstico y tratamiento
2

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012
Prevencin, diagnstico y tratamiento.
ISBN en trmite

Primera edicin, julio de 2012
Reservados todos los derechos. Se autoriza la reproduccin parcial o total
de la informacin contenida en esta publicacin, siempre y cuando se cite
la fuente. D.R.Secretara de Salud
Francisco de P. Miranda 177
Col. Merced Gmez
01600, Mxico, D.F.

Impreso y Hecho en Mxico
3

Directorio
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Lic. Laura Martnez Ampudia
Subsecretaria de Administracin y Finanzas
Mtro. David Garca Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Lic. Mikel Andoni Arriola Pealosa
Comisionado Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Dr. Germn Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Romeo Sergio Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos
Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dra. Mara de los ngeles Fromow Rangel
Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social
Lic. Fernando lvarez del Ro
Titular de Anlisis Econmico
Lic. Bernardo E. Fernndez del Castillo
Coordinador General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos
Lic. Carlos Olmos Tomasini
Director General de Comunicacin Social

Coordinacin Editorial
Dra. Vesta Richardson Lpez Collada
Directora General del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Dra. Diana Leticia Coronel Martnez
Directora del Programa de Atencin a la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Dra. Mara Teresa Murgua Peniche
Directora del rea de Infancia
Dra. Velia Rosas Bentez
Supervisor Mdico en rea Normativa.- Responsable del Programa Nacional de Enfermedades
Diarreicas e Infecciones Respiratorias Agudas
Dra. Lucia lvarez Hernndez
Infectloga Pediatra. Asesora del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

4

Comit Editorial

Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Dra. Aurora Bautista Mrquez
Directora de Prevencin y Tratamiento del Cncer en la Infancia y la Adolescencia

Dra. Ana Mara Santibez Copado
Coordinadora Nacional de Centros Estatales y Regionales de Capacitacin

Dr. Carlos Daro Meneses Reyes
Coordinador Nacional de Supervisin de Infancia

Dra. Laura Margarita Tapia Muoz
Supervisor Mdico en rea Normativa.- Responsable del Programa de Prevencin de Accidentes en el
hogar en el menor de 10 aos y Urgencias Peditricas

Lic. en Enf. Mara Teresa Tanguma Alvarado
Apoyo tcnico de Coordinacin de Mortalidad en la Infancia

Dra. Sollange Heller Roussant
Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia y Responsable de Nutricin

Lic. Susana Torres Perera
Supervisor Paramdico en rea Normativa. Equipo de Nutricin

M. en C. Virginia Pegueros Fernndez
Supervisor Paramdico en rea Normativa. Equipo de Nutricin

Dra. Patricia Sols Iniesta
Asesor Mdico de Servicios Profesionales Direccin de Prevencin y tratamiento del Cncer en la
Infancia y la Adolescencia

Dra. Carolina Domnguez
Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia

Dra. Gabriela Rivera Dvila

Dra. Ximena Margain Ojeda

Dr. Arturo Flores Cuevas

Dra. Ana Carla Argelles Albarrn

Dra. Joyce Yvette Ojeda Mndez
Supervisor Mdico en reaNormativa

Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Dr. Gerardo Blanco Rodrguez.- Subdirector de Asistencia Quirrgica

Dra. Blanca Estela Del Ro Navarro.- Jefe del Departamento de Alergia e Inmunologa Clnica

Dra. Mara Cristina Daz Barba.- Inmunloga Pediatra

5

Instituto de SeguridadSocial y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dra. Maria Isabel Sols Manzur.- Infectloga Peditra. Adscrita al Servicio de Urgencias Hospital Regional
"Adolfo Lpez Mateos"

Petrleos Mexicanos
Dra. Ana Elena Limn Rojas.- Jefe de Divisin de Pediatra del Hospital Central Sur PEMEX

Dr. Alberto Orozco Saucedo.- Adscrito al Servicio de Pediatra. Hospital Central Sur PEMEX

Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de laSalud
Dr. Yehuda Benguigui.- Pediatra, especialista en Enfermedades Respiratorias con Maestra en Salud Publica.
Asesor en Salud Neonatal y de la Niez de la Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la
Organizacin Mundial de la Salud, con sede en Washington, DC, EUA. Responsable por la Estrategia AIEPI

Dra. Amalia Elisa Ayala Montoya. Salud Familiar y Comunitaria (FCH). Organizacin Panamericana de la
Salud. Organizacin Mundial de la Salud (OPS/ OMS)

Dra. Marta Beltrn.- Pediatra. Consultora OPS/ OMS en Enfermedades Transmisibles de la Infancia

Agradecimientos Especiales
M.S.P. Julieta Parga Alonso.- Secretariado Tcnico del Consejo Nacional de Prevencin de Accidentes

M. en C. Miroslava Porta Lezama.- Nutriloga

Dr. Jorge Arturo Chvez Senz. Gastroenterlogo Pediatra

Dr. Joselito Hernndez Pichardo.- Infectlogo Pediatra

Dr. Armando Magaa Cobos.- Alerglogo Pediatra

Dra. Gabriela Ramrez Osuna.- Inmunloga Pediatra

Ing. Bioqumica Patricia Gabio Noriega. Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (InDRE)

Lic. Jenny Maribel Corts Ibez
Jefa de Departamento de Vinculacin Operativa Institucional
Edgar de Lucio Garca
Asesor Profesional

6 Centro Nacional parala Salud dela Infanciay laAdolescencia

Contenido
Introduccin 7
Captulo 1. Panorama epidemiolgico de las infecciones respiratorias 8
1.1 Infecciones respiratorias agudas 8
1.2 Enfermedades respiratorias crnicas 11
Captulo 2. Manejo de las infecciones respiratorias agudas en el primer
nivel de atencin 14
Captulo 3. Infecciones respiratorias agudas frecuentes en la infancia 24
3.1 Resfriado comn 24
3.2 Rinitis alrgica 28
3.3 Influenza 34
3.4 Faringoamigdalitis 41
Complicaciones de faringoamigdalitis 46
Hipertrofia amigdalina 46
Absceso retrofarngeo 47
3.5 Sinusitis 50
3.6 Otitis 55
3.7 Laringitis, Laringotraquetis (crup) y epiglotitis 62
3.8 Bronquiolitis 65
3.9 Bronquitis Aguda 68
3.10 Neumona adquirida en la comunidad 70
Definicin 70
Epidemiologa 70
Etiologa 70
Factores de riesgo 71
Fisiopatologa 71
Cuadro clnico y diagnstico 71
Criterios de referencia 75
Tratamiento 75
Seguimiento de los casos 76
Prevencin 77
Complicaciones de neumona: derrame pleural 77
3.11 Tuberculosis 80
3.12 Tosferina 87
3.13 Difteria 93
3.14 Infecciones respiratorias agudas en el paciente oncolgico peditrico 95
Captulo 4. Prevencin de Infecciones Respiratorias 100
Captulo 5. Capacitacin a la mam, al pap y al responsable del nio en la
prevencin y atencin en el hogar de las infecciones respiratorias 105
Captulo 6. Informacin y evaluacin de las infecciones respiratorias 110

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevencin, diagnstico y tratamiento 7

Introduccin

Dentro de los programas de la Secretara de
Salud para el manejo de las enfermedades
prevalentes de la infancia y la adolescencia, se
tiene entre sus objetivos el de elaborar
herramientas que coadyuven a la mejora de la
calidad del servicio mdico, otorgado a los
nios y nias con enfermedades respiratorias,
siguiendo el Modelo de Atencin Integrada de
la Infancia.
En el mundo, las enfermedades respiratorias
continan siendo un problema de salud pblica,
evidenciado por el incremento en la morbilidad
y mortalidad por neumonas, principalmente en
los y las menores de 5 aos.
Mxico es un pas apegado a los Lineamientos de
la Organizacin Mundial de la Salud, vinculados
con los Objetivos de Desarrollo del Milenio y
gracias a intervenciones costo-efectivas, como la
introduccin delas vacunas antineumoccica y
Hib, en el esquema bsico de inmunizaciones,
ministracin de micronutrientes, como la
megadosis de Vitamina A en Semanas Nacionales
de Salud, adems de favorecer las medidas
preventivas (lavado de manos, alimentacin
adecuada y la promocin de lactancia materna),
ha logrado disminuir la mortalidad por neumonas
en un 80%, en relacin a la tasa de 1990.
Sin embargo vemos contrastes en la expresin
de la morbilidad y mortalidad por infecciones
respiratorias agudas entre las entidades
federativas, en donde se ha identificado mayor
vulnerabilidad debido a falla en la identificacin
de signos de alarma y factores de mal
pronstico, diagnsticos tardos, tratamientos
innecesarios o inoportunos en lo relacionado a
antimicrobianos, con las consecuentes
complicaciones e incremento de la mortalidad.
Este Manual proporciona los lineamientos
necesarios para estandarizar y facilitar el
diagnstico y tratamiento delas enfermedades
respiratorias dirigido al personal de salud de
primer nivel de atencin. Describe los conceptos
bsicos necesarios que fortalecen la educacin
en salud para las madres, padres y/ o
responsables de los y las menores de 5 aos.
Esta herramienta es resultado de la participacin
comprometida y entusiasta de un grupo de
profesionales del Centro Nacional para la Salud
de la Infancia y la Adolescencia (CeNSIA) y
mdicos reconocidos en la pediatra mexicana, a
quienes se agradece su contribucin en el
presente Manual para la mejora de la prctica
mdica. La informacin concentrada en este
mismo provienede una revisin extensa dela
bibliografa publicada a nivel nacional e
internacional, adaptada a las caractersticas
epidemiolgicas de nuestro pas.
Es recomendable que este documento sea
actualizado con un periodo no mayor a 5 aos,
deacuerdo a los avances dela medicina y los
cambios epidemiolgicos en Mxico.

Dra. Vesta L. Richardson Lpez-Collada.
Directora General del CeNSIA.


Captulo 1. Panorama
epidemiolgico de las
infecciones respiratorias

1.1. Infecciones Respiratorias
Agudas

Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) son
afecciones del tracto respiratorio, generalmente
de etiologa viral o bacteriana, que pueden
producir un espectro que comprende desde
infecciones asintomticas o leves hasta
enfermedades graves y fatales, dependiendo del
patgeno causante, factores ambientales y del
husped.
En el mundo las IRAs an representan un serio
problema desalud pblica. La morbi-mortalidad
por estas enfermedades se ubican entre los
primeros 10 motivos deconsulta, sobre todo en
los pases en desarrollo y en algunos grupos
vulnerables como son los extremos de la vida.
Excepto durante el perodo neonatal, las IRAs son
la causa ms comn de enfermedad y mortalidad
en nios menores de cinco aos, quienes en
promedio presentan detres a seis episodios de
IRA al ao, independientemente de dnde vivan o
de su situacin econmica; siendo la neumona la
principal causa demortalidad infantil a nivel
mundial, patologa que afecta a nias, nios y
familias de todas las regiones, con mayor
prevalencia en frica subsahariana y Asia
meridional, originando aprximadamente 1.6
millones de muertes anuales en los menores de
cinco aos, que representan el 18% detodas las
defunciones en estegrupo etario.

Morbilidad por Infeccin Respiratoria
Aguda
Incidencia
En los ltimos 10 aos se present un
incremento en el nmero de casos reportados por
IRA en menores de 5 aos, ya que para el ao
2000 se registraron 92,702 casos por cada cien
mil nios dedicho grupo etario, a diferencia de lo
presentado en 2009, ao en el cual se report un
ascenso en el nmero de casos (95,136). Gran
parte del aumento por IRAs se asoci a la
infeccin del virus de la influenza A H1N1
(Grfica1).
Respecto a los casos de neumona y
bronconeumona en 2000 se reportaron 1411
casos por 100 mil menores de 5 aos, a diferencia
de2009 donde se obtuvo un reporte de1420
casos por 100 mil menores de 5 aos a nivel
nacional.

0
20000
40000
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120000
0
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4,000,000
6,000,000
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10,000,000
12,000,000
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Grfica 3. Incidencia de IRAs en menores de 5 aos; Mxico 2000-2009
Casos Tasa
*Tasa observadapor 100,000 menores de 5 aos; DGIS/SS informacin dinmica 1979-2009 CEI: J 00X-22X.
Fuente: Anuarios de morbilidad 1984-2009, incidencia. SUIVE/DGED/Secretraria de Salud/Estados Unidos Mexicanos 2000-2009. CIE-10: J 00-01, J 02.8-2.9, J 03.8-
J 06,J 20,J 21. En: http://www.dgepi.salud.gob.mx/anuario/html/anuarios.html; DGIS/ SS Informacndinmica, defunciones 1979-2009., INEGI metadatos 15-02-11. En:
http://dgis.salud.gob.mx/cubos/; Proyecciones de la poblacin de Mxico, conteo 2005, 1990-2012 CONAPO . En: http://dgis.salud.gob.mx/cubos/

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevencin, diagnstico y tratamiento 9

Entre los factores asociados a la incidencia de
IRAs destacan:
1. Condiciones ambientales: Los cambios
ambientales como los frentes fros,
favorecen patrones de conducta como el
uso de lea y carbn intradomiciliario
para mantener condiciones adecuadas de
temperatura, condicionando contami-
nacin ambiental y cambios en el epitelio
respiratorio que favorecen la sobre-
colonizacin por microorganismos y se
complica con alguna manifestacin en la
va respiratoria. Durante el invierno e
inicio de la primavera existen mayores
posibilidades de registrar brotes epid-
micos por los virus de la influenza,
parainfluenza, rinovirus, adenovirus y
virus sincicial respiratorio entre otros; sin
embargo, existen algunos virus cuya
presencia es prcticamente todo el ao.
Los cambios ambientales generan
inversin trmica y alteraciones en la
calidad del aire que se respira, al igual que
el tabaco y sus derivados.
2. Disponibilidad y efectividad de la
atencinmdicay medidas de prevencin
de infecciones para contener la diseminacin
por ejemplo: vacunas, acceso a Centros de
Salud, capacidad de aislamiento o
distanciamiento social.
3. Factores del husped: Edad, tabaquismo,
capacidad del husped para transmitir la
infeccin, nivel de nutricin, infeccin
anterior o concurrentecon otros patgenos,
condiciones clnicas subyacentes, as como la
presencia de atopias. Seha reconocido que
la deficiencia de complemento y la
deficiencia de inmunoglobulina A
predisponen a la sobreinfeccin bacteriana
por microorganismos capsulados, previa-
mente conocidos.
4. Factores Genticos: Son ms susceptibles
los pacientes con antecedente de padecer
asma, fibrosis qustica, displasia bronco-
pulmonar y algunos nios con inmuno-
deficiencias selectivas, cardiopatas con-
gnitas y ciertas caractersticas patognicas
que incluyen modos de transmisin,
transmisibilidad, factores de virulencia (por
ejemplo: genes que codifican toxinas) y
carga microbiana (tamao del inoculo).

Prevalencia
En la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin
(ENSANUT) 2006 se report una prevalencia
general de IRAs en nios menores de 10 aos de
42.7%. Aproximadamente uno decada dos nios
deun ao o menos las presenta y su frecuencia
desciende conforme aumenta la edad. Sin
embargo, an a los 9 aos deedad una tercera
partede las y los nios se ve afectada por estas
infecciones.
En general, una cantidad importante de
complicaciones y muertes por IRAs se pueden
prevenir si las y los nios son atendidos
oportunamente. De aqu la relevancia deque las
madres o responsables del cuidado de las y los
nios proporcionen una atencin adecuada en el
hogar e identifiquen apropiadamentela presencia
designos de alarma.

Mortalidad por Infeccin Respiratoria
Aguda en Mxico 2010
En 2010, se presentaron un total de 2,377
muertes debido a IRAs en menores de 5 aos a
nivel nacional, que represent un descenso en la
tasa de mortalidad en este grupo poblacional a
causa deesta enfermedad 12.17%, duranteel
periodo 2000 a 2010 (Grfica 2).

10 Centro Nacional paralaSalud de laInfancia y la Adolescencia

37.15
32.20
35.95
30.39
33.38
31.49
29.89
26.70
24.67
24.57
25.05
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2
0
0
0
2
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1
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4
2
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5
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6
2
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Grfico 2. Tasa de mortalidad en menores de 5 aos por IRAs; Mxico 2000-2010
Nacional Lineal (Nacional)
*Tasa observada por 100,000menores de 5 aos; preliminar-SEED 2010 Causa bsica: J 00X-22X; Informacin dinmica1979-2009CEI: J 00X-22X.
Fuente: DGIS/SS, Informacndinmica defunciones 1979-2009., INEGI metadatos15-02-11; preliminar-SEED 2010 , 29-04-11. En:
http://dgis.salud.gob.mx/cubos/; DGIS, Informacndinmica. Proyecciones de la poblacin de Mxico, conteo 2005, 1990-2012 CONAPO
Ao

A pesar de la disminucin en lamortalidad a causa
de IRAs en menores de 5 aos comentada en
lneas previas, esta patologa se ubica actual-
mente dentro de las 10 principales causas de
muerte en nios menores de5 aos. En 2010, los
cambios en la tasa de mortalidad en estegrupo de
nios a causa de IRAs se observan en la grfica 3,
que muestra la variacin de datos que van de
2.69 a 53.40 defunciones por 100 mil menores
de 5 aos; indicando que la mitad de las
defunciones a nivel nacional estuvieron
aprximadamente en 14.63 muertes por 100 mil
menores de 5 aos.

Cabe destacar la existencia de valores extremos
presentados en dos estados de la Repblica
Mexicana, con un valor mayor de45 defunciones
por 100 mil menores de 5 aos (Figura 1).
Grfica 3. Tasa de mortalidad en menores de 5 aos por IRAs, por entidad federativa. Mxico,
2010

Manual deEnfermedades Respiratorias 2012 Prevencin, diagnstico y tratamiento 11

1.2. Enfermedades
Respiratorias Crnicas

Cientos de millones de personas en todo el
mundo sufren de enfermedades respiratorias
crnicas prevenibles. La prevalencia semuestra
en el Cuadro 1.

Los sntomas respiratorios son el principal motivo
de consulta en las unidades de primer nivel de
atencin. En la infancia tiene relevancia clnica el
asma, tanto por sus costos econmicos de
diagnstico y tratamiento, como por las secuelas
a largo plazo que, de no tratarse a tiempo, pueden
ser parte de las estadsticas de enfermedad
obtructivacrnicaen la edad adulta.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
estima que anualmente mueren 250,000
personas por asma a nivel mundial. La tasa de
mortalidad es diferenteentre los pases y no es
paralela a la prevalencia. La alta mortalidad por
asma parece estar asociada a pases donde el
acceso a los servicios de salud y los medica-
mentos es nulo y la terapia de control no est
disponible, comparado con otros pases donde las
muertes por esta patologa han disminuido
recientemente como resultado demejora en el
desempeo del proceso de atencin de la
enfermedad.
En Mxico en los ltimos 10 aos los casos de
asma han aumentado en la poblacin de menores
de5 aos deedad. En el ao 2000 se tenan
reportados 52, 258 casos (tasa de incidencia
Cuadro 1. Estimaciones de la Prevalencia por enfermedades respiratorias crnicas prevenibles.
Enfermedad respiratoriacrnica Ao estimado Prevalencia
Asma 2004 300 millones
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 2000 210 millones
Rinitis Alrgica 1996-2006 400 millones
Otras enfermedades respiratorias 2006 500 millones
Modificado de: Bousquet J, Khaltaev N. Global surveillanceprevention and Control of Chronic Respiratory Diseases. OMS/ OPS. 2007.
Figura 1. Tasa de mortalidad por IRAs en menores de 5 aos, por entidad federativa. Mxico
2010
DF
*Tasa observada por 100,0000 menores de 5 aos; preliminar-SEED 2010 Causa bsica: J 00X-22X;
Fuente: DGIS/SS, Informacndinmica preliminar-SEED 2010 , 29-04-11 . En: http://dgis.salud.gob.mx/cubos/;
DGIS/SS, Informacin dinmica. Proyecciones de la poblacin de Mxico, conteo 2005, 1990-2012 CONAPO
Q
1
2.69 - 12.25
Q
2
12.26 - 14.63
Q
3
14.64 - 24.95
Nacional
25.04


456.9 por 100 mil habitantes) para el 2010,
como dato preliminar, se registraron 78, 725
casos (tasa deincidencia de835.8 por 100 mil
habitantes) lo que representa una incremento en
la tasa del 45.3% (Figura 1).

Figura 1. Incidencia y casos de asma en nios menores de 5 aos en Mxico (2000-2010)
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0
10000
20000
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40000
50000
60000
70000
80000
90000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
CASOS
TASA

Fuente: Sistemanico deInformacin parala VigilanciaEpidemiolgica/ Direccin General deEpidemiologa/ SSA. Compendios de
Anuarios deMorbilidad 1984-2010

El grupo de edad ms afectado son los nios de 1
a 4 aos, ya que en el 2010 se observaron
67,373 casos (tasa deincidencia de 894.4 por
cada 100 mil habitantes menores de 5 aos), en
comparacin con los nios menores de 1 ao, ya
que para este mismo periodo se presentaron
11,352 casos (tasa de incidencia de601.8 por
cada 100,000 nios deesta edad) (Figura 2).

Figura 2. Comportamiento de asma por entidad federativa en menores de 5 aos. Mxico,
2010

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
DF
JAL
TAM
TABS
NL
YUC
MEX
VER
CHIHU
SIN
SONO
SLP
BC
MICH
QROO
GTO
HGD
CHIA
GUERR
OAX
COAH
NAY
CAM
MOR
AGS
PUE
DRG
COL
QRO
BCS
ZAC
TLAX

Fuente: Sistemanico deInformacin parala VigilanciaEpidemiolgica/ Direccin General deEpidemiologa/ SSA. Compendios de
Anuarios deMorbilidad 1984-2010


Para mayor informacin acerca del asma, consulte
el Manual de Atencin de urgencias peditricas en
el primer nivel de atencin y el sitio web:
http:/ / www.ginasthma.org/

Lecturas recomendadas:
1. lvarez HL, Enfermedades respiratorias, Rev
Enfer infec Pediatr. 2005 Ene-Mar; 18(71).
2. Bousquet J, Khaltaev N. Global surveillance
prevention and Control of Chronic
Respiratory Diseases. OMS/ OPS. 2007.
3. Cardo DM, Murphy C, Otaiza F, Paton S,
Pessoa-SilvaCL, Roth C, et.al. Prevencin y
control de infeccin en enfermedades
respiratorias agudas con tendencia epidmica
y pandmica durante laatencin sanitaria:
pautas provisionales. OMS/ OPS. 2007.

4. Fromthe Global Strategy for the Diagnosis
and Management of Asthmain Children 5
Years and Younger. Global Initiative for
Asthma (GINA) 2009. Disponible en:
http:/ / www.ginasthma.org/
5. Olaiz FG, Rivera DJ, Shamah LT, Rojas R,
Villalpando HS, Hernndez AM, et. al.
Encuesta Nacional de Salud y Nutricin.
Secretara de Salud/ Instituto Nacional de
Salud Pblica. Mxico. 2006.
6. Rendicin de Cuentas en Salud 2007.
Direccin General de Evaluacin del
Desempeo. Subsecretara de Innovacin y
Calidad. 1a ed. Disponible en:
www.dged.salud.gob.mx


Captulo 2. Manejo de las
agudas en el primer nivel de
atencin

Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs)
representan la tercera causa mundial de
morbimortalidad, siendo an motivo frecuente de
consulta mdica en las unidades de salud y
hospitales.
Se definecomo IRAs a la presencia deuno o ms
de los siguientes signos y sntomas: tos, rinorrea,
estornudos, otalgia u otorrea, odinofagia,
exudado purulento en faringe, disfona, polipnea o
dificultad respiratoria y cuya duracin sea menor
de15 das.
Estos sntomas pueden o no estar asociados a
sndrome infeccioso como fiebre, hiporexia,
ataque al estado general.
Las IRAs son ocasionadas en su mayora por virus.
Sepropagan por el contacto con secreciones en
superficies contaminadas o bien por contagio
directo, de persona a persona a travs de las
gotitas de secreciones de vas areas.
Los factores predisponentes que favorecen la
presencia de infecciones respiratorias estn
relacionados al individuo y al entorno (Cuadro
2.1).

Cuadro 2.1 Factores predisponentes de las infecciones respiratorias agudas
Individuo Entorno
Menores de un ao

Lactancia materna insuficiente

Desnutricin

Infecciones recurrentes
Asistencia a guarderas, estancias infantiles, escuelas, etc.

Contacto con personas enfermas de IRAs

Malas condiciones de vivienda (piso de tierra, ventilacin deficiente, exposicin a
humos)

Tabaquismo pasivo

Hacinamiento

Clima: cambios ambientales extremos, caluroso-fro o seco-hmedo

Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Modificado deGuiscafr-Gallardo H. Laatencin integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual. Bol Med
Hospital Infantil, vol. 65, Mxico, 2008.

A travs del anlisis de las autopsias verbales
relacionadas al diagnstico y tratamiento delas
IRAs se han identificado reas de oportunidad
para la mejora como:
1. Historia clnica incompleta.
2. Falla en la identificacin de signos
tempranos de neumona.
3. Abuso de uso de antibiticos y
antihistamnicos.
4. Falta de seguimiento.
5. Falla en la valoracin nutricional.
En la dcada de los noventa, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF, por
sus siglas en ingls) unieron esfuerzos para
disear una estrategia de atencin integrada de
las enfermedades prevalentes de la infancia y
contribuir a la disminucin de la mortalidad
infantil.
A dicha estrategia se unieron 17 pases de
Amrica Latina y el Caribe, entre ellos Mxico,
quien adapta el concepto a travs del desarrollo e
implementacin de la estrategia de Atencin
Integrada en la Infancia (AII), incorporando los
factores de mal pronstico para enfermedades
diarreicas e infecciones respiratorias agudas,
obtenidos del anlisis de las autopsias verbales.
De tal manera que actualmente el modelo de AII
se define como el conjunto de acciones que
proporciona el personal de saluda menores
de 10 aos encadaasistencia alaunidad de
salud, independientementedel motivo de la
consulta e incluye identificacin de factores
de mal pronstico, evaluacin clnica y
clasificacin, tratamiento adecuado y
seguimiento, entro otros(Figura 2.1).


Para otorgar consulta de calidad al nio enfermo
menor de 5 aos aplique el modelo de AII
tomando en cuenta los cinco pasos de la
consulta completa que se despliegan enseguida.
Modificado de: Enfermedades Diarreicas Agudas, Prevencin, control y tratamiento, Centro Nacional parala Salud dela Infanciay la
Adolescencia, SecretariadeSalud, Mxico, 2010
Figura 2.1 Modelo de Atencin Integrada en la Infancia
I. Atencin del motivo de consulta
Consulta completa (EDA, IRA, vacunacin, control del
nio sano, etc.)

Paso 1.- Identificacin de factores de mal pronstico
Paso 2.- Evaluacin clnica y clasificacin
Paso 3.- Tratamiento adecuado
Paso 4.- Capacitacin del responsable del menor en el
motivo de consulta
Paso 5.- Seguimiento de los casos

II. Vigilanciade la nutricin
III. Vigilancia de la vacunacin.
IV. Estimulacin temprana.
V. Prevencin y diagnstico de defectos al nacimiento.
VI. Deteccin oportuna del paciente con cncer.
VII. Prevencin de accidentes y violencia.
VIII. Capacitacin al responsable del menor en EDA/ IRA, nutricin,
vacunacin, estimulacin temprana, prevencin de accidentes.
IX. Atencin ala salud de la madre.


Identificacin de factores de mal
pronstico (Paso 1).
Son aquellas variables biolgicas y sociales que
permiten orientar el plan de tratamiento e
identificar a los nios que podran presentar
complicaciones graves si no se da el seguimiento
adecuado, como en el caso de la neumona. Para
el nio menor de dos meses aplican diferentes
factores y la presencia de uno o ms de ellos
indican tratamiento y seguimiento en 24-48
horas (Cuadro 2.2).

Cuadro 2.2 Factores de mal pronstico
Menores de 5 aos Menores de 2 meses de edad
Desnutricin moderada o grave.
Menor de 2 meses.
Muerte por IRAs en un menor de 5 aos en la
familia.
Dificultad para el traslado en caso de complicacin.
Menor de un ao con antecedente de bajo peso al
nacer.
Infecciones persistentes.
Cardiopatas.
Madre analfabeta o menor de 17 aos.

Madre primigesta, soltera.
Edad de gestacin <37 >42 semanas de gestacin.
Embarazo de alto riesgo.
Defectos al nacimiento.
Cardiopatas.
Atencin del personal no capacitado.
Hipoxia neonatal (sufrimiento fetal).
Trauma obsttrico.
Bajo peso al nacimiento.
Lactancia materna ausente o ineficiente.
Proceso infeccioso en el menor de 28 das.
Retraso en el diagnstico y manejo de padecimiento.
Modificado de: Moreno EspinosaS., GarcaA., Gmez M., Hernndez R., Hernndez M., Macas M., et. al., Efectividad clnicaen las
infecciones respiratorias agudas, Boletn de prcticamdicaefectiva, INSP, Mxico, 2006.
Manual deatencin denios y nias bien desarrollados, Secretaria deSalud, Mxico, 2002.

Evaluacin clnica y clasificacin (Paso 2).
El interrogatorio y exploracin fsica deben ir
orientados a identificar o descartar datos de
neumona, incluyendo la frecuencia respiratoria,
cardaca, temperatura, adems de otoscopia
completa. El diagnstico y clasificacin de las
IRAs se realiza con base en la definicin
operacional.
La evaluacin de la polipnea, por su alta
sensibilidad y especificidad, es el signo
predictor ms confiable para detectar
neumona, til en las zonas donde no secuenta
con una radiografa para confirmar el diagnstico
(Cuadro 2.3).

Cuadro 2.3 Polipnea por grupo de edad
Edad Frecuencia respiratoria normal Polipnea
< de 2 meses 35-59 respiraciones por minuto 60 o ms respiraciones por minuto
2 a 11 meses 25-49 respiraciones por minuto 50 o ms respiraciones por minuto
1 a 4 aos 20-39 respiraciones por minuto 40 o ms respiraciones por minuto
Modificado de: Moreno EspinosaS., GarcaA., Gmez M., Hernndez R., Hernndez M., Macas M., et. al., Efectividad clnica
en las infecciones respiratorias agudas, Boletn deprcticamdicaefectiva, INSP, Mxico, 2006.
Manual deatencin denios y nias bien desarrollados, Secretaria deSalud, Mxico, 2002.


Una vez realizada la historia clnica se podr
determinar:

1.- Si se trata de una infeccin de vas
respiratorias aguda.
2.- Si se trata de una Infeccin de vas
respiratorias, con o sin neumona y la presencia o
ausencia de dificultad respiratoria (Figura 2.2).
3.- El tratamiento se establece con base en la
categorizacin:
IRAs sin neumona: Plan A.
IRAs con neumona, sin dificultad
respiratoria: Plan B.
IRAs con neumonia y dificultad
respiratoria: Plan C.

Recomendaciones para la exploracin del infante
Cuenta inicial de la frecuencia respiratoria por un minuto. Haga una segunda lectura despus de:
Controlar la temperatura.
Hidratarlo.
Calmarlo.
Ofrecer un chupn.
Explorarlo cuidadosamente siguiendo el mtodo de: inspeccin, palpacin, percusin y
ausculatacin.
Se recomienda re-explorar al controlar la temperatura.

Identifique: Aleteo nasal, retraccin xifoidea, tiraje intercostal, disociacin toraco-abdominal o quejido.

Escuche: La presencia de estridor o sibilancias, estertores crepitantes, etc.


El nio o nia presenta tos, rinorrea, otalgia, otorrea,
odinofagia, exudado purulento adems de sndrome
infeccioso de menos de 15 das de evolucin?
Infeccin Respiratoria Aguda
IRA
descartada
NO
SI
Infeccin Respiratoria
Aguda
SIN NEUMONIA
Infeccin Respiratoria Aguda
CON NEUMONIA
PLAN A PLAN B PLAN C
Datos dedificultad respiratoria? (Aleteo nasal,
tirajeintercostal, retraccin xifoidea, disociacin
toracoabdominal)
SI NO
Rinofaringitis
Faringoamigdalitis
Otitis
Sinusitis
Laringotraqueitis*
Bronquitis
Bronquiolitis*
Factores de mal
pronsti co?
NO
SI
Figura 2.2 Gua para la evaluacin y clasificacin del nio o nia con infeccin respiratoria
aguda
*En caso dedificultad respiratoriao estridor en reposo, ameritan manejo en Plan C detratamiento, a pesar deno ser neumona.
Modificado de: Moreno EspinosaS., GarcaA., Gmez M., Hernndez R., Hernndez M., Macas M., et. al., Efectividad
clnicaen las infecciones respiratorias agudas, Boletn deprcticamdica efectiva, INSP, Mxico, 2006.
Manual de atencin denios y nias bien desarrollados, SecretariadeSalud, Mxico, 2002.
Polipnea?
Cuentelas respiraciones
en un minuto.
Observe tiraje
intercostal.
Escuche la presencia de
estridor o sibilancias.
NO SI
NEUMONIA LEVE NEUMONIA GRAVE


Tratamiento (Paso 3).

Plan A

Son todos aquellos nios o nias que no tienen
datos de dificultad respiratoria y en los que se
descart la presencia deneumona, el tratamiento
se realiza en el hogar y se basa en medidas de
apoyo (Vase figura 2.3).

a) Medidas generales:
Incrementar la ingesta de lquidos.
Mantener laalimentacin habitual.
Continuar con la lactanciamaterna.
En caso de otorrea, limpiar el conducto
auditivo externo con gasa o tela
absorbente tres veces al da. No aplicar
gotas ticas y proteger con algodn al
baarlo.
Control del dolor, fiebreo malestar general:
- Control trmico en mayores de 2
meses: descubrir al menor y en 30
minutos verifique nuevamente la
temperatura, ofrezca lquidos a
temperatura ambiente para mantenerle
hidratado.
- Acetaminofn (paracetamol): 10-15
mg/ kg/ dosis cada 4-6 horas o,
- Ibuprofeno: 10 mg/ kg/ dosis cada 6-8
horas.
Revalorar en 24 horas si presenta factores
demal pronstico.
Educacin a la madre con enfsis especial
en los signos dealarma.

b) Tratamiento especfico:
La mayora de las IRAs son deetiologa viral,
por tanto no requieren de antibiticos, slo
una pequea proporcines de etiologa
bacteriana.
Remtase a los captulos correspondientes
para el tratamiento dirigido.
Los casos de laringotraquetis se clasifican en Plan
A por tratarsede un problema de origen viral; sin
embargo, cuando se encuentran datos de
dificultad respiratoria o estridor en reposo, se
clasificar en Plan C.
Otro ejemplo es la bronquiolitis que tambin es
un padecimiento de origen viral, clasificado en
Plan A, en caso de presentar dificultad
respiratoria, se clasifica en Plan C.


Plan B

En el Plan B se encuentran aquellos nios y nias
que tienen polipnea, SIN datos de dificultad
respiratoria, que pueden ser tratados en casa con
las siguientes recomendaciones (Vase figura
2.4).
a) Iniciar tratamiento antibitico ambulatorio,
de acuerdo a las caractersticas clnicas del
paciente. El antibitico de primera eleccin
es:
Amoxicilina 80- 90 mg/ kg/ da, dividido
en 2 dosis, durante 7 a 10 das de
tratamiento.

b) Control del dolor, fiebreo malestar general:
- Control trmico en mayores de 2
meses: descubrir al menor y en 30
minutos verifique nuevamente la
temperatura, ofrezca lquidos a
Figura 2.3. PLAN A: IRAs sin neumona
Rinofaringitis

Rinorrea
Obstruccin nasal
Estornudos
Tos
Odinofagia
Cefalea irritabilidad
Malestar general
Laringotraquetis

Disfona
Tos traqueal
Estridor larngeo

*Encaso dedificultad
respiratoriao estridoren
reposo,categorizar en Plan
C.

Bronquiolitis

Sibilancias
Disminucin del ruido
respiratorio

*Encaso dedificultad
respiratoria categorizar en
PlanC.
Otitis

Otalgia
Otorrea<2 semanas
Tmpano abombado
Fiebre

Faringoamigdalitis

Dolor farngeo
Adenopatacervical.
Fiebre
Exudado farngeo
blanquecino en placas,
vesculas o lceras

Sinusitis

Fiebre
Cefalea
Congestin nasal
Descarganasal anterior
o posterior
Tos
Halitosis
Bronquitis

Estertores
bronquiales
Tos productiva
Factores de mal
pronstico?
EVALUACIN Y OBSERVACIN
CAPACITACIN AL RESPONSABLE
DEL MENOR*
Tratamiento antibitico especfico
*SIGNOS DE ALARMA:

Respiracin rpida
Dificultad respiratoria
Quejido
Pus o secrecin en el odo
Fiebrededifcil control
Dificultad parabeber o amamantarse
Agravamiento del nio
Penicilinabenzatnica
combinada:
<27 kg: 600 000 UI IM
dosisnica
>27 kg: 1 200 000 UI IM
dosisnica
Encaso dealergiaala
penicilina:
Eritromicina30-40
mg/ kg/ da, 3 dosis por 10
dias
Amoxicilina90 mg/ kg/ da
c/ 8 hpor 14-21 das

No mejoraen48 horas?

Amoxicilina/ cido
clavulnico 90mg/ kg/ da
c/ 12 hpor14-21dias
Amoxicilina90 mg/ kg/ da
c/ 12 hpor10 das

Si no mejora en48 horas:
Amoxicilina/ cido
clavulnico 90 mg/ kg/ da
c/ 12 hpor10 das
No prescribir antibitico
Medidas generales
Tratar lafiebre, dolor o malestar general.
CAPACITACIN AL
RESPONSABLE DEL MENOR*
NO SI
Altaal domicilio
Modificado de: Moreno EspinosaS., GarcaA., Gmez M., Hernndez R., Hernndez M., Macas M., et. al., Efectividad clnicaen las
infecciones respiratorias agudas, Boletn deprcticamdicaefectiva, INSP, Mxico, 2006.
Manual deatencin denios y nias bien desarrollados, SecretariadeSalud, Mxico, 2002.


temperatura ambiente para
mantenerle hidratado.
- Acetaminofn (paracetamol): 10-15
mg/ kg/ dosis cada 4-6 horas, o
- Ibuprofeno: 10 mg/ kg/ dosis cada 6-8
horas.

c) En caso de sibilancias:
Salbutamol inhalado, aplicar dos disparos
con espaciador de aire o cmara
espaciadora (aerocmara).
Dosis: 0.02 mcgs por dosis, cada 20
minutos, 3 dosis.
Se valora en una hora:
Buena evolucin: continuar con
salbutamol oral o inhalado.
Mala evolucin: REFERIR.
Para el tratamiento especfico de neumona,
vaseel captulo correspondiente.
Plan C
Los nios que presentan datos de dificultad
respiratoriaentran al Plan C y est inidicada la
referencia inmediata al hospital (Cuadro 2.4).

Cuadro 2.4 Signos de dificultadrespiratoria

Aleteo nasal
Quejido respiratorio
Tiraje intercostal
Retraccin xifoidea
Disociacin toracoabdominal

Modificado de: Moreno EspinosaS., GarcaA., Gmez M., Hernndez
R., Hernndez M., Macas M., et. al., Efectividad clnica en las
infecciones respiratorias agudas, Boletn deprcticamdica efectiva,
INSP, Mxico, 2006.
Manual deatencin denios y nias bien desarrollados, Secretariade
Salud, Mxico, 2002.

Mientras se traslada al hospital, inicie con las
siguientes medidas:
a) Oxgeno, si se tiene disponible:
Recin nacido: 0.5 litros por minuto.
Lactante: 2-3 litros por minuto.

b) Control dela fiebre:
Control trmico en mayores de2 meses:
descubrir al menor y en 30 minutos
verifique nuevamente la temperatura,
ofrezca lquidos a temperatura ambiente
para mantenerlehidratado.
Acetaminofn (paracetamol): 10-15
mg/ kg/ dosis cada 4-6 horas, o
Ibuprofeno: 10 mg/ kg/ dosis cada 6-8
horas.

c) Ante la presencia desibilancias:
Salbutamol inhalado. Aplicar dos disparos
con espaciador de aire o cmara
espaciadora (aerocmara) cada 20
minutos (hasta tres veces).

d) Iniciar esquema deantibitico:
Ampicilina 200 mg/ kg/ da divido en 4
dosis I.M. o,
Amoxicilina/ cido clavulnico 100
mg/ Kg/ da dividido en 2 dosis I.M.


Figura 2.4 PLAN B y C: IRAs CON NEUMONA
NEUMONIA LEVE
SI NO
NO
Factores de mal pronstico?

(Desnutricinmoderada, menor de2 meses, antecedentefamiliarde
muertepor IRA enun menor de 5 aos, bajo peso al nacer,dificultadpara
el traslado, infecciones persistentes, madre analfabetao menor de17
aos), cardiopata. SI
NEUMONIA GRAVE
*Laringotraquetis/ Bronquiolitis
c/ datos dedificultadrespiratoria
PLAN B PLAN C
Modificado de: Moreno EspinosaS., GarcaA., Gmez M., Hernndez R., Hernndez M., MacasM., et. al., Efectividadclnicaenlas infecciones respiratoriasagudas,
Boletn deprctica mdicaefectiva, INSP, Mxico, 2006. Manual deatencinde niosy nias bien desarrollados, Secretaria deSalud, Mxico, 2002.
Datos dedificultadrespiratoria?
(Aleteo nasal, quejido respiratorio, tiraje
intercostal, retraccinxifoidea, disociacin
toracoabdominal)
REFERIR A SEGUNDO NIVEL

1.- Cuidados Generales
2.- Iniciar tratamiento anitibitico
3.- Tratamiento sintomtico de fiebre y
sibilancias

2.- Iniciar tratamiento mdico
ambulatorio con antibitico
3.- Tratamiento sintomtico de
fiebre y sibilancias


Capacitacin a la madre, padre y/ o
responsables del menor de 5 aos
(Paso 4).

Es importante poner enfsis en la madre, padrey
responsables sobre los signos de alarma que
eventualmente puedepresentar un nio menor
de 5 aos con IRA (Cuadro 2.5).

Cuadro 2.5 Signos de Alarma en Infecciones
Respiratorias Agudas

Respiracin rpida.
Tiraje intercostal.
Quejido.
Cianosis.
Pus o secrecin en el odo.
Fiebre de difcil control.
Dificultad para beber o amamantarse.
Agravamiento del nio.

Modificado de: Moreno EspinosaS., GarcaA., Gmez M., Hernndez
R., Hernndez M., Macas M., et. al., Efectividad clnica en las
infecciones respiratorias agudas, Boletn deprcticamdicaefectiva,
INSP, Mxico, 2006.
Manual deatencin denios y nias bien desarrollados, Secretaria de
Salud, Mxico, 2002.

Durante la capacitacin deber poner enfsis en
la importancia de las recomendaciones para
prevenir las infecciones respiratorias, como:
Favorecer la lactancia materna durante los
primeros 6 meses de vida y dieta comple-
mentaria despus deesta edad.
Vigilar el estado nutricional del nio y corregir
en caso necesario.
Mantener el esquema de vacunacin al
corriente.
Evitar fumar cerca de los nios y en la misma
habitacin.
Evitar la quema de lea y el uso de braseros
en habitaciones cerradas.
Evitar los cambios bruscos de temperatura.
Dar el aporte adecuado delquidos, frutas y
verduras amarillas, rojas o anaranjadas, que
contengan Vitaminas A y C.
Disminuir el hacinamiento.
Ventilar la habitacin de nio.
Vigilar el crecimiento y desarrollo mediante la
consulta del nio sano.

Seguimiento de los casos (Paso 5).
Todos los casos de IRAs con neumona, debern
ser revalorados dentro del lapso de 24 horas o
antes, si se presentan signos de alarma por IRAs;
los nios queno tienen neumona pero tienen
factores demal pronstico secitarn de 24 a 48
horas y el resto de pacientes sern evaluados a
las 72 horas para decidir el plan detratamiento a
seguir.

1. Flores HS, Trejo y Prez JA, Reyes MH, Prez
CR, Guiscafr GH. Gua clnica para el
diagnstico, tratamiento y prevencin de las
Infecciones Respiratorias Agudas. Rev.Med.,
IMSS. 2003;41: S3-S14.

2. Guiscafr GH. La atencin integral del nio
con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado
y lo actual. Bol Med Hosp Infant Mex. 2008
Jul-Ago; 65:249-260.

3. Kilgore D, Najm W. Common respiratory
diseases. Prim Care. 2010 Jun:37(2):297-
324.

4. Nios y nias bien desarrollados. Manual de
atencin. Secretaria de Salud. Mxico. 2002.

5. Moreno-Espinosa S, Garca A, Gmez M,
Hernndez R, Hernndez, M, Macas M, et. Al.
Efectividad clnica en las infecciones
respiratorias agudas. Boletn de Prctica
Mdica Efectiva. INSP 2006. Disponible en
http:/ / www.insp.mx/ nls/ bpme

24 Centro Nacional paralaSalud delaInfanciay la Adolescencia

Captulo 3. Enfermedades
respiratorias frecuentes en
la infancia

3.1 Resfriado comn

Definicin
Infeccin de etiologa viral circunscrita a la va
area superior, principalmentea la nasofaringe,
pudiendo extenderse a la laringe, trquea y
bronquios. Sus complicaciones ms frecuentes se
dan en las entidades anatmicas vecinas como
son los odos y senos paranasales, caracterizada
por sntomas nasales, con presencia demalestar
general y algunas veces fiebre.
Epidemiologa
El resfriado comn es una enfermedad universal
que afecta a todos los grupos etarios, siendo ms
frecuente en pacientes preescolares, quienes son
los principales reservorios del virus,
transmitindolo a los familiares que se
encuentran en contacto directo con ellos.
Representa una de las principales causas de
consulta en el primer nivel de atencin,
ausentismo escolar y laboral, con una
repercusin econmica importante al prescribir
medicamentos innecesarios, como son los
antibiticos, antitusgenos, antihistamnicos,
etctera.

Se estima que los nios padecen en promedio de
3 a 8 episodios de resfriado al ao y, aunque se
considera una enfermedad presente en todo el
ao, la incidencia se incrementa en invierno y en
las pocas de lluvia. El rinovirus es ms frecuente
en otoo y primavera y el coronavirus en
invierno.

Esta relacin con el ambientefro se debea que
los virus tienen una mayor supervivencia en
estos climas y en esta temporada hay una mayor
tasa de contagio interpersonal, puesto que existe
mayor tiempo de cohabitacin en espacios
cerrados.

Etiologa
Es una enfermedad ocasionada por virus (Ver
Cuadro 3.1.1), siendo los ms frecuentes el
rinovirus y el coronavirus. Otros agentes
etiolgicos son: Mycoplasma pneumoniae,
Bordetella pertussis, Chlamydia, etctera.

Cuadro 3.1.1 Agentes etiolgicos comunes
del resfriado comn
Rinovirus
Coronavirus
Parainfluenza
Influenza
Virus Sincitial Respiratorio
Adenovirus
Enterovirus
Modificado de: Arrol B., Common cold, Clinical Evidence
2008, vol. 06.

Patogenia
El mecanismo de transmisin es por contacto
con objetos contaminados y transmisin directa
a travs de secreciones.
Posterior a la colonizacin del epitelio nasal, el
rinovirus desencadena los sntomas del resfriado
a travs de los siguientes mecanismos:
1. Estimula la liberacin de mediadores
qumicos de lainflamacin, lo que conlleva
a incremento de la permeabilidad capilar,
que a su vez causa edema dela mucosa
nasal ocasionando obstruccin nasal.
Tambin hay incremento de suero en el
moco, que se manifiesta como rinorrea.
2. El virus irrita a determinados receptores de
la mucosa, provocando un estmulo
colinrgico que condiciona la produccin de
moco expresado como rinorrea, tos y
broncoconstriccin.
Cuadro clnico
El periodo de incubacin del virus es de uno a
dos das, posteriormente se presenta la
sintomatologa caracterstica del resfriado, con
duracin en promedio de 7 das, siendo los
sntomas ms intensos entre el tercero y quinto
da; aunque pueden durar hasta 2 semanas,
sobre todo la tos.
Los sntomas predominantes del resfriado
comn son:
Rinorrea.
Obstruccin nasal.
Estornudos.
Tos.
Odinofagia.
Cefalea.


Malestar general.
Puede haber: dolor torcico, epfora, mialgias,
vmito, diarrea y dolor abdominal.
La obstruccin nasal es ms frecuente en los
lactantes, en quienes la respiracin es
exclusivamente nasal, lo que aunado al pequeo
calibre de la va respiratoria, conlleva a datos de
dificultad respiratoria que se presentan sobre
todo durante la lactancia o el sueo. La presencia
e intensidad dela fiebrepuede ser muy variable,
desde febrcula hasta fiebre de difcil control,
siendo el signo ms frecuente en los lactantes. La
tos sedebea quela mayor cantidaddereceptores
se encuentran en la laringe, trquea y bronquios,
los que se estimulan por la secrecin de moco o
por goteo posnasal.
El cuadro clnico puede tener algunas
caractersticas que orientan hacia el agente
etiolgico por ejemplo, los adenovirus presentan
cuadros ms generalizados, conjuntivitis y puede
haber hematuria; el virus de la influenza
frecuentemente se manifiesta con mialgias y el
VSR afecta ms a las vas respiratorias inferiores,
con datos de hiperreaccin bronquial.
Complicaciones
A pesar de ser una enfermedad autolimitada, un
bajo porcentaje de nios puede presentar
complicaciones como otitis media o sinusitis. Es
difcil diferenciar si estas complicaciones son por
una sobreinfeccin bacteriana o solo una
extensin por continuidad anatmica de la
infeccin viral.
Es sugestivo de complicacin bacteriana el nio
que presenta:
Otalgiapersistentey/ o permanente.
Fiebredems de72 horas de duracin.
Fiebreque inicia despus de las 48 horas del
inicio del resfriado.
Fiebreintermitente quereaparece despus de
un intervalo libre de ms de 24 horas,
posterior a la fiebreinicial.
Resfriado queno mejora despus de10 das
de inicio dela sintomatologa.
Rinorrea purulenta asociada a temperatura
igual o superior a 39C, dems de 3 das de
duracin.
Los patgenos asociados con ms frecuencia a
sobreinfeccin son: neumococo y Haemophilus
influenzae.
Diagnstico
El cuadro clnico del resfro comn es carac-
terstico y autolimitado, por lo que no son
necesarios exmenes auxiliares de diagnstico.
Diagnstico diferencial
Rinitis alrgica: En los nios quepresenten ms
de3 a 5 cuadros por ao, es necesario investigar
antecedentes de alergia respiratoria y alimentaria
en la familia. La clnica se caracteriza por rinorrea
acuosa, prurito nasal y estornudos, la tos no es
habitual y, como dato importante, los sntomas
ceden antela administracin deantihistamnicos.
La duracin del cuadro es mayor al del resfriado
comn.
Rinitis vasomotora: Se presentacomo cuadro
de obstruccin nasal intermitente que slo
respondede manera parcial a la administracin
deesteroides tpicos.
Cuerpo extrao en vas areas: Se debe
sospechar en los casos con rinorrea persistente,
generalmente unilateral, con olor ftido y en
ocasiones epistaxis. En estos casos la rinoscopia
con el otoscopio permitir descartar esta causa.

Plipos: Hay presencia de rinitis crnica, al
realizar la rinoscopia se pueden visualizar los
plipos nasales.

Hipertrofia adenoidea: Hay obstruccin nasal
permanentey es caracterstica la respiracin oral
-sobre todo durante la noche-, halitosis y se
asocia a infecciones respiratorias agudas
recurrentes.

Otras enfermedades como el sarampin o la
tosferina presentan en su fase prodrmica, datos
deresfriado comn, sin embargo, en estos casos
a los signos iniciales siguen rpidamente los
sntomas propios de cada enfermedad.

Tratamiento
El tratamiento debe dirigirse a la mejora de los
sntomas, bajo la premisa de que el resfriado
comn es una enfermedad viral y autolimitada,
sin que exista tratamiento especfico para estos
agentes, no requiere manejo con antimicro-
bianos, a menos que se trate de una sobre-
infeccin por causa bacteriana.

26 Centro Nacional paralaSalud delaInfanciay la Adolescencia

Cuidados generales
1.- Incrementar la ingesta de lquidos (agua,
jugos naturales, t). En los adolescentes y
adultos se recomienda ingerir ocho vasos por da
de agua con el objetivo de que las mucosas de la
nasofaringese mantengan hidratadas y de esta
manera facilitar la expulsin de moco. Se deben
evitar las bebidas con cafena ya que estas
pueden ocasionar deshidratacin de las mucosas.
2.- Evitar la exposicin a la contaminacin
ambiental y al humo de cigarrillos.
3.- Iniciar el tratamiento de los sntomas lo ms
tempranamente posible para controlar la
rinorrea, los estornudos y la tos.
Fiebre:
En caso de fiebre, se debe orientar a los
responsables delos menores las medidas para
controlarla en el hogar como son:
- Descubrir al menor y en 30 minutos
verifique nuevamente la temperatura,
ofrezca lquidos a temperatura ambiente para
mantenerle hidratado.
- En caso de no mejorar, administrar
medicamentos: Antipirticos.
Dosis:
Acetaminofn: 10-15 mg/ kg/ dosis, cada 4-
6 horas, o
Ibuprofeno: 10 mg/ kg/ dosis, cada 6-8
horas.

Rinorrea y congestin nasal:
Son los sntomas que motivan la consulta mdica
con mayor frecuencia, sobre todo en lactantes,
en quienes la respiracin es exclusivamente nasal
por lo que las siguientes medidas son efectivas
para su control:
- Tratamiento postural.
- Lavados nasales.
- Descongestivos nasales: est
contraindicado su uso en nios.
- Antihistamnicos: no estn indicados de
primera intencin. Los antihistamnicos
de primera generacin estn contra-
indicados por los efectos anticolinrgicos
(mareo, boca seca, cefalea), sedacin, y
en algunos casos depresin respiratoria.
Los antihistamnicos de nueva generacin
inducen poca o nula sedacin y no son
anticolinrgicos. La prescripcin estar a
cargo deun especialista.
- Antibiticos: son innecesarios en el
manejo del resfriado comn, a menos de
que se trate de una sobreinfeccin
bacteriana y, en este caso, el tratamiento
debe dirigirse a los patgenos implicados
con mayor frecuencia.

Prevencin
La prevencin est enfocada a medidas
higinico-dietticas como son:
Evitar el contacto con personas que padecen
resfriado comn sobre todo en el periodo
donde la contagiosidad es mayor (3-5 das).
Lavado de manos, sobre todo despus de
tocar a personas con resfriado comn u
objetos quetengan contacto con las mismas.
Mantener siempre la etiqueta respiratoria,
que significa cubrir con el ngulo interno del
antebrazo la boca y nariz al toser o
estornudar.
Mantener una alimentacin adecuada: buen
aportede lquidos y ctricos.


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Recuerde:

El resfriado comn es la infeccin respiratoria ms frecuente y contagiosa en el ser humano.
La etiologa ms frecuente es viral.
El mecanismo de transmisin es por contacto con objetos contaminados y transmisin directa a
travs de secreciones.
Los sntomas ms comunes son: rinorrea, obstruccin nasal y estornudos.
El diagnstico es clnico.
El tratamiento consiste en:
Cuidados generales.
Control de los sntomas:
Fiebre: medios fsicos y uso de antipirticos.
Rinorrea y congestin nasal: Medidas generales.
Los antibiticos son innecesarios.
Las medidas de prevencin como el lavado frecuente de las manos, ayudan a disminuir el
contagio.


3.2 Rinitis alrgica
Definicin
El trmino rinitis se refiere a la inflamacin de
la mucosa nasal. Los sntomas que la
caracterizan son rinorrea hialina, prurito nasal
u ocular, estornudos y congestin nasal. Estos
sntomas ocurren durante dos o ms das
consecutivos por ms de una hora
prcticamente todos los das.
Epidemiologa
La rinitis alrgica (RA) es el tipo ms comn de
rinitis crnica. Es mixta en ms del 50% de los
casos. A nivel mundial la prevalencia contina
incrementndose. Algunos estudios sugieren que
la rinitis estacional se observa en un 10 a 20% de
la poblacin general, con una prevalencia an
mayor en la poblacin peditrica.
En Mxico la prevalencia en adolescentes fue del
17.6% y en escolares de 12.1%. Estudios
epidemiolgicos cruzados muestran que hasta
78% de los pacientes con asma son
diagnosticados con rinitis alrgica, y hasta un
37% de los pacientes con rinitis estacional se
diagnostican posteriormente con asma.
La RA gravese ha asociado a una mala calidad de
vida, trastornos del sueo, apnea obstructiva del
sueo y desempeo laboral y escolar deficiente.
Clasificacin
La clasificacin actual propuesta por ARIA
(Rinitis alrgica y su impacto en asma) la
divide en cuatro grupos; dependiendo del
tiempo de duracin de los sntomas y su
gravedad o impacto en la vida diaria del
paciente.

RA intermitente: Aquella que tiene sntomas
menos de 4 das a la semana y menos de 4
semanas.
RA persistente: Aquella que tiene sntomas
ms de 4 das a la semana y ms de 4
semanas.
En cuanto a la gravedad, se dividen en: leve o
moderadagrave, dependiendo del impacto en la
calidad devida del enfermo.
Leve: Mantiene sueo normal, no hay
alteracin de las actividades diarias, los
sntomas estn presentes pero no graves.
Moderada grave: Uno o ms de los siguientes:
alteraciones del sueo, impacto en las
actividades diarias y sntomas degravedad.
Fisiopatologa
Fisiologa y anatoma nasal
Las infecciones (bacterianas o virales) y la
inflamacin alrgica daan el aclaramiento
mucociliar. Ya que el tejido nasal est
extensamente vascularizado, los cambios
vasculares pueden ocasionar una obstruccin
nasal importante. La estimulacin simptica
ocasiona vasoconstriccin y una disminucin de
la resistencia de la va area. La estimulacin
parasimptica promuevela secrecin de glndulas
dela mucosa nasal y la congestin. La mayora de
los antgenos causales de la RA son alrgenos
inhalados. El del polvo casero, la caspa de animal
y los plenes son los principales.
Diagnstico
Una historia clnica detallada es vital para el
adecuado diagnstico de la RA. Se debe pedir al
paciente que enumere sus sntomas principales,
esto con el fin deelaborar el diagnstico y el plan
deestudio y tratamiento (Tabla 3.2.1).


Sntomas
Si el paciente refiere estornudos, prurito nasal o
palatino, el diagnstico de rinitis alrgica es
probable, se debe completar los datos
interrogando si los sntomas son intermitentes o
persistentes, si se presentan en alguna temporada
del ao en particular, si se incrementa en casa, en
el trabajo o en vacaciones.
La rinorrea puede ser slo anterior u ocasionar
descarga retronasal, se debeinterrogar si sta es
transparente o tiene algn color caracterstico, la
rinorrea transparente difcilmente ser infecciosa.
Si es unilateral, esto es poco frecuentey debe
sospecharse una fuga de lquido cefalorraqudeo,
una tumoracin o un cuerpo extrao.
La obstruccin nasal cuando es unilateral
generalmente se debe a una desviacin del
tabique nasal o a un cuerpo extrao. La
obstruccin bilateral apoya ms el diagnstico de
rinitis alrgica o plipos nasales.
Los sntomas oculares frecuentemente se asocian
con la RA y particularmente con la rinitis
estacional la cual se acompaa de prurito ocular
intenso, hiperemia conjuntival y lagrimeo, en
algunos casos se puede encontrar tambin
quemosis y edema periorbitario.
Algunos otros sntomas deben interrogarse de
manera intencionada como el ronquido nocturno,
trastornos del sueo o voz nasal, los que sugieren
obstruccin nasal crnica.

Exploracin fsica
Los datos caractersticos que deben explorarse
intencionadamente y queayudarn aconfirmar el
diagnstico deRA son:
Lnea horizontal en el dorso de la nariz por el
rascado constante, llamado saludo alrgico.
Ojeras.
Edema dela conjuntiva bulbar.
Petequias en el paladar.
Por rinoscopia la mucosa nasal se encuentra
inflamada, color rosa plido, puentes de
secrecin hialina y los cornetes inferiores
aumentados detamao y de coloracin plida.
El cambio de coloracin dela secrecin hialina
a amarilla o verdey la mucosa eritematosa
debehacer sospechar infeccin bacteriana o
viral.
Los pacientes con enfermedad nasal crnica
pueden experimentar disfuncin de la trompa de
Eustaquio por la inflamacin constante que
ocasiona una obstruccin en el orificio de salida
hacia la orofaringede esta estructura y se puede
encontrar:

Las membranas timpnicas opacas y con
pobre movimiento al realizar la otoscopia
neumtica o con lquido en odo medio.
Datos de sinusitis: cefalea, halitosis, dolor
paranasal, frontal y fiebre.

Tabla 3.2.1 Diagnstico de Rinitis

Interrogar de forma dirigida:
Sntomas principales: rinorrea, congestin, hiposmia, etc.
Duracin de los sntomas.
Frecuencia: intermitentes, persistentes, con o sin exacerbaciones agudas.
Factores desencadenantes y atenuantes.
Sntomas asociados: sinusitis, conjuntivitis, odinofagia, ronquido nocturno, etc.
Historia de asma, dermatitis atpica, sndrome de alergia oral o alergia a alimentos.
Interrogar hbitos alimenticios.
Exposicin a alrgenos: hogar, deportes, ocupacin, entretenimiento.
Historia familiar de atopia, en los familiares de primer grado hace el diagnstico de rinitis alrgica
mucho ms probable.
Medicamentos que ha utilizado: tipo, duracin, apego y eficacia de los mismos incluidos los
simpaticomimticos o descongestionantes tpicos.
Impacto en la calidad de vida.


El paciente con RA frecuentemente presenta
otros datos clnicos de atopia como dermatitis
o sibilancias. Ya que el asma es una patologa
frecuentemente asociada la tos en estos
pacientes obliga a descartar la presencia de un
problema bronquial concomitante.
Estudios de gabinete y laboratorio
Si se tiene la sospecha de estar ante un caso
de RA de difcil control, refiralo a un segundo
o tercer nivel de atencin para los estudios de
extensin, como rinoscopia, mediciones obje-
tivas de la va area nasal (flujo inspiratorio
nasal, rinometra acstica y rinomanometra),
la endoscopia nasal, tomografa axial
computarizada (TAC), pruebas sanguneas
para patologas de base, anlisis del fluido
nasal para excluir una fistula de LCR, medicin
del xido ntrico espirado.
Pruebas de alergia
En la mayora de los casos en primer nivel, el
tratamiento con antihistamnicos y o esteroides
nasales controlar los sntomas, sin embargo, los
pacientes mal controlados o con sntomas
persistentes puede beneficiarse de las pruebas
para identificar un alrgeno especifico, para lo que
debe referirse a un segundo o tercer nivel de
atencin.
Una vez identificados los alrgenos, es necesario
destacar que en el seguimiento se observe el
apego a las indicaciones de modificacin del
ambientecomo son:

Evitar convivencia con mascotas en caso de
confirmacin delos alrgenos de las mismas
como detonador.
Evitar contato con plenes de rboles o
pastos, en conjunto con el tratamiento con
vacunas.
Uso de acaricidas en los pacientes
sensibilizados a caro como parte de una
combinacin de control ambiental en la
habitacin.

La confirmacin de que un alrgeno no es la
causa dela RA puedeprevenir cambios en el estilo
de vida innecesarios y extender la investigacin
de alergias.
Pruebas cutneas de Prick
Las pruebas cutneas son las ms sensibles,
menos costosas y ofrecen la ventaja de resultados
en pocos minutos, deben realizarse por un mdico
especialista con las siguientes consideraciones:

Se requiere una historia clnica completa, ya
quelos resultados deben correlacionarse con
sta.
Las reacciones pueden suprimirse con
antihistamnicos, antidepresivos tricclicos y
esteroides tpicos no orales.
Las reacciones sistmicas a las pruebas de
prick son raras; sin embargo el tratamiento de
rescate debe estar disponible de manera
inmediata y el personal debe estar entrenado
para reconocer los sntomas de una reaccin
sistmica.
IgE total y especfica en suero:
La medicin de IgE srica especfica es de utilidad
en el diagnstico de RA, es un mtodo ms
costoso, menos sensible y especfico que las
pruebas cutneas, debe realizarse con las
siguientes consideraciones:
La IgE especfica puede solicitarse si las
pruebas de Prick no estn disponibles.
Los niveles deIgE total no son diagnsticas.
Los niveles de IgE especfica se correlacionan
burdamente con las pruebas cutneas aunque
ambos requieren interpretacin correlacionada
a la historia del paciente.
Tratamiento
El tratamiento de la RA consta de tres aspectos
principales: la educacin del paciente, la
farmacoterapia y la inmunoterapia alrgeno-
especfica. El control ambiental es ms
controversial.
Existen tres niveles de prevencin que deben
adecuarse al proceso alrgico:
La prevencin primaria se define como la
proteccin de la salud por medio de efectos
personales o comunitarios, por ejemplo,
alimentacin adecuada, buen estado fsico y
emocional, inmunizaciones y medio ambiente
seguro.
La prevencin secundariaen el caso de la alergia,
se emplea en individuos que muestran una
sensibilizacin a alrgenos pero an no hay
evidencia deenfermedad.


La prevencin terciariava ainvolucrar estrategias
preventivas para el manejo de alergias esta-
blecidas.
La clasificacin de la rinitis, de acuerdo a
persistencia y gravedad de los sntomas, ha
permitido un tratamiento por pasos (Figura
3.2.1).

Evitar los alergenos inhalados
Existen diferentes alrgenos asociados a RA, el
del polvo es el ms frecuente; sin embargo a pesar
de que el consenso general indica que al evitar los
alrgenos habr mejora de los sntomas, la
utilizacin de varios mtodos a la vez puede ser
de mayor ayuda en pacientes seleccionados.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico debe considerar los
siguientes factores: eficacia, seguridad,
medicamentos costo-efectivos, preferencia del
paciente, objetivos del tratamiento, el probable
apego a las recomendaciones, la gravedad y
control de la enfermedad y la presencia de
comorbilidades.
Antihistamnicos H1 orales
Los antihistamnicos orales son efectivos contra
los sntomas mediados por histamina (rinorrea,
estornudos, prurito nasal y sntomas oculares)
pero son menos efectivos para la congestin. Los
antihistamnicos de primera generacin poseen
efectos colaterales significativos debido a sus
propiedades sedativas y anticolinrgicas. Los
antihistamnicos de nueva generacin inducen
poca o nula sedacin, no son anticolinrgicos. Su
utilizacin a largo plazo (aos) es segura. Estos
medicamentos son seguros y efectivos en la
poblacin peditrica.

Figura 3.2.1 Tratamiento de la rinitis alrgica


Tabla3.2.2 Recomendaciones de antihistamnicos y dosis
Edad Frmacos
Cetirizina Levocetirizina Desloratadina Ketotifeno
6-11
meses
2.5 mg, 1 vez al da
1.25 mg cada 24 h
1 mg cada 24 h
12-24
meses
2.5 mg cada 24h
Se puede incrementar 2.5
mg cada 12 h
1.25 mg cada 24 h
2.5 ml cada 12 h
(0.05mg/ kg)
2-5
aos
2.5 mg, 1 vez al da, se
puede incrementar la dosis
5 mg al da
1 mg cada 12 h
>6
aos-
adultos
5-10 mg al da, cada 12 o
24 h
6 a 11 aos: 2.5 mg cada
24 h
>12 aos: 5 mg cada 24 h
6 a 11 aos: 2.5 mg cada
24 h
>12 aos: 5 mgcada 24 h
Tomado de: Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric dosagehandbook. 2010.

Antihistamnicos H1 tpicos
Los antihistamnicos intranasales son efectivos
para reducir prurito, estornudos, rinorrea y
congestin nasal. Su inicio de accin es de 20
minutos posterior a la administracin, requieren
aplicacin dos veces al da, en general son bien
tolerados.
Glucocorticosteroides intranasales
Los glucocorticoides son el medicamento ms
eficaz disponible para el tratamiento de la rinitis
alrgica y no alrgica. Las concentraciones del
medicamento se pueden obtener en los sitios del

receptor, en la mucosa nasal, con riesgos
mnimos de efectos adversos. Son efectivos al
mejorar todos los sntomas de la rinitis as como
los sntomas oculares. Debido a su mecanismo de
accin, la eficacia aparece entre 7 y 8 horas
posteriores a la administracin, pero la eficacia
mxima puede requerir hasta 2 semanas. Los
glucocorticoides intranasales en general son bien
tolerados y los efectos adversos son mnimos, no
graves, y se pueden utilizar a largo plazo sin
atrofia de la mucosa nasal a dosis recomendadas
(Tabla 3.2.3).

Tabla 3.2.3 Dosis de esteroides intranasales
DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA
Nios >12 aos: 1 o 2 disparos (48-84mcg) en cada fosa dos veces al da
(dosis total 168-336 mcg/ da)
Nios 6 a 12 aos: 1 disparo (42 mcg) en cada fosa dos veces al da para
un total de 168 mcg/ da, hasta 2 disparos por fosa (336 mcg/ da)
BUDESONIDE
Nios >6aos: un disparo (32 mcg) en cada fosa cuatro veces al da, hasta
un mximo de 256 mcg/ da (>12 aos) o 128 mcg/ da (6 a 12 aos)
CICLESONIDE
Nios >12 aos: dos disparos (50 mcg/ disparo) en cada fosa cuatro
veces al da
FLUNISOLIDE
Nios >12 aos: 2 disparos (58 mcg) en cada fosa dos veces al da, no
exceder 8 disparos por fosa por da (464 mcg)
FUROATO DE FLUTICASONA
Nios >12 aos: dos disparos (55 mcg) en cada fosa cuatro veces al da
Nios 2 a 11 aos: un disparo (27.5 mcg) en cada fosa cuatro veces al da
FLUTICASONA PROPIONATO
Nios >12 aos: 2 disparos (100 mcg) en cada fosa cuatro veces al da.
O un disparo (50 mcg) dos veces al da
Nios >4 aos: un disparo (50 mcg) por fosa por da, no exceder 2
disparos (100 mcg) por fosa por da
FUROATO DE MOMETASONA
Nios >12 aos: 2 disparos (100 mcg) por fosa cuatro veces al da
Nios 2 a 11 aos: un disparo (50 mcg) por fosa cuatro veces al da
TRIAMCINOLONA
Nios >12 aos: 2 disparos (110 mcg) por fosa cuatro veces al da
Nios 6 a 12 aos: un disparo (55 mcg) por fosa o 110 mcg cuatro veces
al da
Hasta 2 disparos (110 mcg cada uno) por fosa o 220 mcgcuatro veces al
da


Anticongestivos
Los anticongestivos son efectivos en el
tratamiento de la obstruccin nasal a corto plazo,
sin embargo no mejoran el prurito, los estornudos
o la rinorrea. El uso prolongado de estos
medicamentos (menor de 10 das) puede llevar a
taquifilaxis, edema de rebotede la mucosa nasal y
a una rinitis inducida por medicamentos (rinitis
medicamentosa).
Criterios de referencia al especialista
Nios con asma con sospecha de alergia a
alimentos mediada por IgE con riesgo de
secuelas a largo plazo.
Nios en quienes el diagnstico es incierto o
que requieren entrar a protocolo de estudio de
alergia.
Aquellos con sospecha de rinitis o asma
ocupacional ya quela identificacin temprana
ofrece la posibilidad de cura.
Pacientes con rinitis alrgica estacional
candidatos a inmunoterapia.
Sntomas de alarma: descarga purulenta o
sanguinolenta, dolor y obstruccin nasal
(frecuentemente unilateral, pueden ser signos
de malignidad), congestin, epistaxis, rinitis,
costras y deformidad nasal debido a un septo
perforado que pueden ser los primeros signos
de granulomatosis de Wegener.

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3.3 Influenza

Definicin
Es una enfermedad viral contagiosa, prevenible
por vacunacin, caracterizada por fiebre mayor a
38C, tos y cefalea, acompaada de uno o ms
de los siguientes signos o sntomas: rinorrea,
coriza, artralgias, mialgias, postracin,
odinofagia, dolor torcico, dolor abdominal,
congestin nasal, diarrea.
En menores de cinco aos de edad, seconsidera
como un signo cardinal la irritabilidad, en
sustitucin de la cefalea.
Definicin operacional de caso:
Caso sospechoso de Influenza: Que cumpla con
los criterios de la definicin o Infeccin
Respiratoria Aguda.
Caso confirmado de Influenza: Cuando el
resultado obtenido mediante Reaccin en cadena
de polimerasa (en ingles Reverse transcriptasa
Polymerase Chain Reaction) punto final o
RT.PCR en tiempo real (del ingles real time
Reverse Transcriptase Polymerase Chain
Reaction rRT-PCR).
Caso de influenza confirmado por asociacin
epidemiolgica: Caso sospechoso de influenza, y
que haya estado en contacto con un caso
confirmado en un periodo dehasta por 7 das,
posterior al inicio de los sntomas del caso
confirmado.
Caso descartado de influenza: Se considera caso
descartado de influenza al quetenga resultado
delaboratorio negativo a ese virus.
Etiologa
Virus de influenza
Es un virus RNA con sentido negativo, que
contiene 8 segmentos de genes separados de
RNA. Las 3 especies virales -VIA, VIB y VIC- son
patgenas para el hombre. El VIA infecta adems
del hombre, a cerdos, caballos, mamiferos
marinos, aves de corral y muchas especies de aves
silvestres. El VIB infecta principalmente al
hombre y el VIC adems del hombre, en algunas
ocasiones se ha aislado en cerdos.
El cuadro epidmico es causado por los tipos A y
B. Los virus del tipo A se subclasifican con base
en 2 antgenos de superficie que son
hemaglutininas (HA) y neuraminidasas (NA);
con base en la respuesta serolgica de
anticuerpos a dichas protenas se han
identificado diferentes subtipos; pero los H 1, 2
y 3 y N 1 y 2, son los ms comunes en el
humano. El virus de la Influenza B tambin
puedeocasionar epidemias estacionales.

Las pandemias y los brotes epidmicos anuales de
gripe se producen como consencuencia de la
variacin de antigenos de la HA y posiblemente
dela NA. La influenza pandmica es consecuencia
de las variaciones mayores, o sustituciones
antignicas, que implican la aparicin deun nuevo
subtipo devirus.

La denominacinde los virus de influenza incluye:

1.- Tipo antignico: A, B o C.
2.- Origen geogrfico
3.- Nmero de cepa en el laboratorio de origen
4.- Ao de aislamiento
5.- Frmula de sus antgenos superficiales: subtipo H
y subtipo N.

Ejemplos:

A/ Fujian/ 411/ 2002 (H3N2)

1 2 3 4 5


Epidemiologa
El virus dela Influenza ha sido responsablede
varias pandemias en la humanidad, su virulencia
esta determinada por la habilidad de afectar a las
clulas husped o al estado del organismo dela
persona enferma, especialmente si existe
comorbilidad respiratoria crnica u otras que
alteren su inmunidad. Tiene comportamiento
estacional, con picos de actividad de diciembre a
marzo en climas templados, pero puede ocurrir
antes o despus de esta fecha.

Mxico enfrent una pandemia de Influenza A
H1N1 en el 2009, la morbilidad se expres desde
el 1er. ao de edad hasta los 49 aos, y la
mortalidad afect principalmente al grupo entre
los 20 y 39 aos. No hubo diferencias signifi-
cativas respecto al sexo.

La enfermedad grave frecuentemente requiere de
atencin mdica y hospitalizacin, contribuyendo
sustancialmente a perdidas econmicas.

La transmisin primaria es depersona a persona
va gotas de secrecin respiratoria (particulas de
ms de 5 micrometros de dimetro) que son
expulsadas por las personas enfermas al toser o al
hablar. La transmisin es mayor en poblaciones
semi-cerradas en diversas instituciones. Los
pacientes son mas infectantes en las primeras 24
horas antes de comenzar los sntomas y durante
el periodo ms sintomtico. La dispersin del
virus por las secreciones nasales suele cesar en
trmino de 7 das del comienzo de la enfermedad,
pero puede prolongarseen nios de cortaedad y
sujetos inmunodeficientes. Otro mecanismo de
transmisin es a travs de fomites, ya que el virus
permanece viablehasta dos horas, es sensibleal
hipoclorito, soluciones yodadas y alcohol. No
existe estado deportador crnico.

Las muertes asociadas a Influenza son de
notificacin obligatoria. La mortalidad en la
infancia ha sido atribuida acoinfeccin bacteriana
por patgenos Grampositivos (estafilococo o
estreptococo).

Fisiopatologa
La replicacin del virus comienza dentro de las
primeras 6 horas despus del contacto y continua
al menos 24 horas despus del inicio de la
sintomatologa. El virus se fija mediante
hemaglutininas a los azcares de cido silico de
la membrana celular de las clulas epiteliales
mucosas de las fosas nasales, pulmones en los
mamferos (ms en nasofaringe y trquea pues la
afectacin bronquiolar y alveolar se da slo en los
casos graves) y del intestino en las aves. El
epitelio de la va respiratoria alta y baja activa sus
mecanismos locales de defensa y la cascada de la
respuesta inflamatoria y la libe-racin de
mediadores qumicos explican toda la
sintomatologa. La duracin de la diseminacin
del virus depende de la gravedad de la
enfermedad y dela edad, generalmente el virus
puede ser aislado de la garganta y rea naso-
faringea de exudados obtenidos dentro de los 2
primeros das de iniciada laenfermedad.

Cuadro clnico
El nio presenta:
Periodo de incubacin de 1 a 2 das.
Fiebre.
Cefalea.
Tos y rinorrea.
Mialgia.
Dolor retroocular.
Fotofobia.
Dolor abdominal.
Diarrea.
Astenia y adinamia.

Nota: el nio puede tener fiebre que se asocia a
crisis convulsivas, otitis media, laringo-
traqueobronquitis y semejar cuadros de sepsis.
La duracin del cuadro clnico es 5 a 7 das en la
mayora de los casos, aunquela tos y la debilidad
pueden persistir por mas de 2 semanas.

Complicaciones
Las presentan con mayor frecuencia los pacientes:
Menores de dos aos
Enfermedad pulmonar crnica (displasia
broncopulmonar y asma)
Cardiopata
Condicin deembarazo
El cuadro clnico de influenza complicada se
caracteriza por:
1) Dificultad respiratoria progresiva, disnea,
disociacin toracoabdominal, cianosis, taquipnea,
hipoxia.
2) Problemas neurolgicos: alteracin del
nivel de conciencia, convulsiones.


3) Deshidratacin.
4) Coinfeccin bacteriana o replicacin viral
persistente, manifestado clinicamente con fiebre
alta por ms detres das, o por laboratorio
5) Empeoramiento de la enfermedad bsica.
Los pacientes complicados debern de recibir el
antiviral y los hospitalizados por neumona
necesitarn antibitico (ver seccin de neumo-
na). En caso de mujeres embarazadas, se debe
consultar a especialista.

Es de intres recordar que los pacientes sin
factores de riesgo aparente, se pueden
complicar cuando enferman de influenza, de aqu
la importancia de dar seguimiento en las primeras
72 horas de iniciado el cuadro. Se deber tener un
especial cuidado en capacitar a la familia en signos
de alarma (ver seccin neumona) y recordar la
relevancia que tiene la valoracin por personal
mdico si la fiebrepersiste por ms de72 horas.

Diagnstico

Es clnico y por laboratorio.

Por clnica, latriada caracterstica es: tos, cefalea y
fiebre, con una sensibilidad del 60%.

Para Diagnstico por laboratorio, ver tabla 3.3.1.
Las pruebas serolgicas son de poca utilidad por
el tiempo deentrega de resultados (7 a21 das).

Generalmente se utilizan muestras de tracto
respiratorio alto (nasal, nasofarngeo) para la
deteccin del virus. Se pueden hacer pruebas
rpidas y sencillas u otras que requieren
laboratorios especializados, las Entidades
Federativas tienen identificado el proceso a
realizar para la toma y envio de muestras.

Tabla 3.3.1 Caractersticas de la pruebas diagnsticas para Influenza
Prueba
Tiempo parael
resultado
Ventajas Desventajas
Pruebarpidade antigenos
(ELISA)
Menos de 30
minutos
Rpida, la tcnica es fcil. Sensibilidad marginal,
especialmente en adultos, no
distingue subtipos de Influenza
Inmunoflourescencia 1 - 4 horas Rpida y versatil No es una prueba disponible,
requiere un experto en el manejo
de la tcnica
Biologamolecular atravs
de ReaccinenCadenade
laPolimerasa(PCR)
4 - 24 horas Muy sensible, puede
detectar otro tipo de
patogenos respiratorios.
Es prueba confirmatoria.
Requiere de un experto en el
manejo de la tnica
Cultivo en tejido celular 24 horas - 5 das Muy sensible , detecta
otros virus respiratorios
Bajos resultados
Pruebadeanticuerpos
(muestrade sangre)
Varias semanas Alta especificidad y
sensibilidad
Labor intensiva, bajos resultados.
*Tipo de muestra: En todos los casos la muestra se obtiene a travs de un exudado nasofarngeo o aspirado bronquial
(slo en pacientes intubados).

El procedimiento para la toma de la muestra
respiratoria es el siguiente:

Exudado nasofarngeo:
Antes de tomar las muestras es indispensable
llenar el formato dela historia clinica.
El exudado nasofaringeo se recomienda para
bebs y nios menores de 5 aos, la forma
adecuada para tomarlo y obtener una buena
muestra para la deteccin de virus respiratorios es
la siguiente:
Recueste al paciente y eleve un poco su
cabeza, introduzca suavemente el hisopo de
rayon o dacron con mango flexible esteril,
paralelo al paladar, casi en su totalidad hasta
llegar a la nasofaringe (aprximadamente 2.5
cm. en adulto y un poco menos en nios); una


vez ahi, rote suavementeel hisopo para frotar
la pared de la nasofaringe (al frotar
obtenemos celulas infectadas por el virus) y
retrelo cuidadosamente sin dejar de rotar.
Introduzca la punta del hisopo en el tubo de
ensayo que contiene medio de transporte o
solucion salina al 0.85% esteriles, el resto se
corta y se desecha; se cierra el tubo
perfectamentey semantienea 4C.
Cada tubo se marca colocando una tela
adhesiva (evite papel engomado, masking-
tape o cinta adhesiva), en la cual se escribe el
nombre del paciente y la fecha de toma del
exudado faringeo.
Los tubos con las muestras deben mantenerse
en refrigeracin o en la hielera con la bolsa
refrigerantesi van a ser transportadas (Ver
transportede las muestras en lineamientos de
envio demuestras, laboratorio InDRE).

Nota: Las muestras para aislamiento viral
deben refrigerarse inmediatamente despues de
ser tomadas y mantenerse entre 4- 8 hasta
su arribo al laboratorio.

En nios mayores, adolescentes y adultos se
puede tomar exudado faringeo y nasofaringeo

Tratamiento

1.- Cuidados generales:

Hidratacin: Incrementar la ingesta de
lquidos.
No suspender la lactancia materna.
Alimentacin adecuada: Incrementar el
aporte de Vitamina C y Zinc.

Control de la fiebre:
- Descubrir al menor y en 30 minutos
verifique nuevamente la temperatura.
- En caso de no mejorar, administrar
medicamentos: Antipirticos. Dosis:
Acetaminofn: 10-15 mg/ kg/ dosis,
cada 4-6 horas, o
Ibuprofeno: 10 mg/ kg/ dosis, cada 6-8
horas.
- No arropar en exceso al menor.
Reposo en casa.

2.- Medicamentos:

Ante la sospecha deInfluenza no serecomienda
utilizar antibiticos profilcticos para prevenir
neumonas secundarias. Estos se encuentran
indicados si existe sospecha de infeccin
bacteriana.

Existen medicamentos para el tratamiento
y/ o prevencin de la Influenza, estos son:
derivados de amantadino (amantadina y
rimantadina) y los inhibidores de la enzima
neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir), los
dos ltimos han demostrado su utilidad en la
reduccin de los sntomas, sobre todo cuando
se indican en las primeras 48 horas; cuando se
indican despus de las 48 horas tambin
pueden disminuir la mortalidad y acortar la
duracin de la enfermedad (Ver Tabla 3.3.2).

Amantadina y rimantadina son antivirales
tiles para tratar influenza, sin embargo,
durante el tratamiento puede desarrollarse
rpida y espontneamente resistencia cruzada
entre ambos. Debido a los reportes de la
elevada resistencia, su uso para tratamiento y
profilaxis est restingido hasta nuevos
reportes de sensibilidad.


Medidas de Prevencin

Fomentar el correcto lavado de manos y la
vigilancia del desempeo del proceso.
Uso de alcohol en gel, existen dos
excepciones para su uso: manos muy sucias
o con secreciones.
Uso correcto de mascarillas en condiciones
especiales:
- Personas enfermas
- Quienes tengan contacto estrecho con
personas enfermas
- Multitudes
Ventilacin de las habitaciones.
Limpieza frecuente en reas comunes, con
higienizantes derivados del cloro, agua y
jabn.
Distanciamiento social por 7 das.
Mantener limpios pisos y superficies de uso
comn.

2.-Vacuna antiinfluenza
Existen disponibles vacunas compuestas de
virus de influenza inactivados. Dentro de
las vacunas inactivadas estn las cons-
tituidas por virus completos y las de virus
fraccionados, stas ltimas se asocian con
menos eventos adversos. En Mxico se
utiliza la vacuna de virus inactivados, se re-
comienda mantenerse al tanto del compor-
tamiento del virus para generar vacunas de
acuerdo a la emergencia de cepas diferen-
tes (consultar sitio web: CDC on Infection
Control y
http: / / www.cdc.gov/ flu/ weekly/ )
Composicin: La vacuna de virus fraccionados,
purificadas e inactivadas, est preparada en
huevos embrionados, contiene antgenos y las
cepas de la temporada de influenza.
Los frascos multidosis contienen timerosal
como preservativo y mnimas cantidades de
protena de huevo. Cada dosis de 0.5 ml. de
Tabla 3.3.2 Tratamiento y profilaxis de Influenza A y B
Edad <12 meses 1-6 aos 7-9 aos 10-12 aos 13-64 aos >65 aos
Zanamivir
(inhalado)
-Tratamiento de
InfluenzaA y B
Nota: La
duracin del
tratamiento es de
5 das
No
recomendado
No
recomendado
10 mg c/ 12 h 10 mg c/ 12 h 10 mgc/ 12 h
10 mg
c/ 12 h
-Profilaxis de
influenzaA y B
Nota: La
duracin de la
profilaxis es de
10 das
No
recomendado
No
recomendado
10 mg c/ 24 h 10 mg c/ 24 h 10 mgc/ 24 h
10 mg
c/ 24 h
Oseltamivir
(Cpsulas y suspensin)
-Tratamiento
InfluenzaA y B
Nota: La
duracin del
tratamiento es de
5 das
- <1m:
2mg/ kg/ dosis
cada12 h
1-3m:
2.5mg/ kg/ dosis
cada12 h
>3m-12m
3mg/ Kg/ dosis
cada12 h

- <de 15 Kg, 30 mg c/ 12 h
- 15-23 Kg, 45 mg c/ 12 h
- >23 a 40 Kg, 60 mg c/ 12 h
- >de 40 Kg, 75 mg c/ 12 h

75 mgc/ 12 h
75 mg
c/ 12 h
-Profilaxis de
influenzaA y B
Nota: La
duracin de la
profilaxis es de
10 das
3 mg/ kgc/ 24 h

- <de 15 Kg, 30 mg c/ 24 h
- 15-23 Kg, 45 mg c/ 24 h
- >23 a 40 Kg, 60 mg c/ 24 h
- >de 40 Kg, 75 mg c/ 24 h

75 mgc/ 24 h
75 mg
c/ 24 h


vacuna contiene 15 mcg de hemaglutinina de
cada una de las cepas recomendadas.
Inmunogenicidad: La inmunidad despus de la
vacunacin con vacuna inactivada rara vez
excede 1 ao. Las vacunas son efectivas en
proteger hasta 90% de los adultos sanos
vacunados cuando la cepa vacunal es similar a
la circulante.
Indicaciones:
A) Prevencin de influenza en personas con
riesgo elevado decomplicaciones y mortalidad:
1. Mayores de 65 aos de edad.
2. Mayores de 6 meses deedad a 5 aos.
3. Mayores de 6 meses de edad con
enfermedad crnica, cardiopulmonar,
metablica (diabetes y obesidad mrbida),
hematolgica y renal.
4. Con inmunosupresin, incluyendo
infeccin por VIH.
5. Residentes en instituciones (internados,
escuelas, asilos, etc.)
6. Mujeres embarazadas durante el segundo o
tercer trimestre de embarazo (en
situaciones dealto riesgo).
7. Personas de 6 meses a 18 aos que
reciben tratamiento prolongado con
aspirina (por riesgo de desarrollar
sndrome de Reye posterior a la
enfermedad por influenza).
B) Inmunizacin a potenciales transmisores de
la infeccin a personas en alto riesgo:
1. Personal mdico y paramdico: Personas en
contacto con individuos dealto riesgo.
2. Contactos domiciliarios de individuos de
alto riesgo.
C) Prevencin de morbilidad:
1. Trabajadores dela comunidad (bomberos,
policas, etc.).
2. Individuos con alta exposicin al virus
(internados, escuelas, asilos y personal
mdico)
3. Personas que viajan frecuentemente
(riesgo mayor de infeccin).
4. Cualquier persona que desee disminuir su
riesgo de adquirir la enfermedad,
especficamente mayores de 6 meses.
Contraindicaciones:
Personas que han presentado choque
anafilctico por el huevo u otros
componentes de la vacuna.
Enfermedad febril aguda, debe ser vacunado
hasta quelos sntomas remitan.
Antecedente de Guillan Barr en las ltimas
6 semanas (slo con la vacuna H1N1
pandmica).
Menores de 6 meses de edad.
Enfermedad menor con o sin fiebre no es
una contraindicacin para la administracin
de la vacuna contrala gripe, especialmente
entre los nios con leve infeccin de las vas
respiratorias o rinitis alrgica.

Efectos adversos:
Los efectos pueden comenzar entre las 6 y 12
horas despus de la vacunacin y duran de1 a 2
das, son mnimos y resuelven espontneamente:
dolor en el sitio de aplicacin de la vacuna. fiebre,
malestar general y mialgias.

Menos del 1% pueden presentar: neuropatas,
sndrome oculo-respiratorio, mielitis, prpura.



1. Pickering LK. Influenza. Red Book. 2009, 28 ed.
400-412.
2. Beigel JH. Influenza. Crit Care med. 2008;36:
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3. CDC, Influenza, Pink Book 2008, vol. 10.
4. CDC, Prevention and control of Influenza,
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Immunization Practices (ACIP), 2008, vol. 57.
5. Fedson DS, for the National Vaccine Advisory
Committee report. JAMA. 1993;153: 2105-
2111.
6. Franco PC, Rodrguez MAJ, Santos PJI. Aspectos
clnicos y epidemiolgicos de laInfluenza. CIMEL.
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8. Secretara de Salud. Influenza Generalidades. Plan
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11. Rennels M, Meissner C. Reduction of the Influenza
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12. Treanor JJ. Influenza virus. En: Mandel GL, Bennet
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Diseases. Philadelphia. Churchill-Livingstone.
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13. VegaBRS, Reyes TG. El virus de Influenza. Neumol
y Cir deTrax. 2007; 66.
14. Casos confirmados: Fuente de datos InDRE;
Defunciones: CONAMED.

Recuerde:
La influenza es una enfermedad viral contagiosa, prevenible por vacunacin y ocasionada por
el Virus de la Influenza.
El virus de tipo A, se clasifica con base en 2 antgenos de superficie: hemaglutininas (HA) y
neuraminidasas (NA). Las variaciones en estos antgenos generan los brotes epidmicos
anuales y las pandemias.
La transmisin es de persona a persona a travs de gotas de secrecin respiratoria que se
expelen al toser o estornudar, favorecido por el hacinamiento.Tambin se transmite a travs
de fomites, en los que el virus permanece viable hasta 2 horas.
El periodo de incubacin es de 1 a 2 das.
La triada clnica caracterstica es: fiebre mayor a 38C, tos y cefalea.
Otros sntomas son: astenia, adinamia, mialgias, dolor retro ocular, fotofobia, dolor abdominal
y diarrea.
El diagnstico es clnico y por laboratorio. La sensibilidad de la triada clnica es del 60%. El
diagnstico confirmatorio es por PCR.
Cuidados generales: lavado de manos, incremento en la ingesta de lquidos, aislamiento
social, ambientes limpios, uso de cubrebocas en nios mayores de 2 aos.
Antivirales: zanamivir, oseltamivir en casos complicados.
La medida de prevencin ms efectiva es la vacunacin anual.


3.4 Faringoamigdalitis y sus
complicaciones

Definicin
Es una enfermedad aguda febril con inflamacin
de los folculos linfoides de la faringe,
involucrando a la mucosa y estructuras
subyacentes, caracterizada por la presencia de
eritema de ms de cinco das de duracin,
edema, exudado, lceras o vesculas en
amgdalas, incluye paladar blando, vula y
acompaado desntomas y signos generales.

Epidemiologa
Es causa frecuente de consulta mdica, afecta a
todos los grupos etarios, la incidencia se sita en
grupos de 3 a 15 aos de edad, no hay
diferencia de gnero. Los casos se presentan
todo el ao, y algunos microorganismos son ms
frecuentes al final dela primavera e invierno.
La transmisin es por contacto estrecho
persona a persona, a travs de las secreciones
respiratorias o por las manos. Existen factores
de riesgo de inters epidemiolgico:
Hacinamiento.
Contaminacin ambiental.
Temporada invernal.
Tabaquismo y exposicin al humo del
tabaco.
Contacto con pacientes con
faringoamigdalitis aguda (FA) o con
portadores asintomticos de Streptococcus
pyogenes.

Etiologa
Los virus causan el 80% de las FA en menores
de 3 aos. La Tabla 3.4.1 muestra los
principales microorganismos.

Cuadro Clnico
La faringoamigdalitis se clasifica en aguda y
crnica.

Faringoamigdalitis aguda
Es la inflamacin de la pared farngea y los
tejidos linfticos circundantes, la etiologa es
viral en el 80% de los casos, y dentro de las
bacterias de inters epidemiolgico es el S.
pyogenes por las complicaciones clnicas que
presenta.

En la siguiente tabla se indican las diferencias
clnicas segn la etiologa.

Tabla 3.4.1 Principales agentes etiolgicos de la faringoamigdalitis
Bacterias Virus
Streptococcus pyogenes y otros del grupo C y G.
Arcanobacteriumhaemolyticum.
Mycoplasma pneumoniae.
Chlamydophila pneumoniae.
Chlamydophila psittaci.
Neisseria gonorrhoeae.
Corynebacteriumdiphteriae.
Otros: Yersinia, Treponema, Francisella.
Fusobacteriumnecrophorum.
Adenovirus.
Epstein-Barr.
Coxsackie A.
Herpes simple 1 y 2.
Influenza.
Rinovirus.
Coronavirus.
Citomegalovirus.
Virus de inmunodeficiencia humana.
Modificado de: Wessels R. M., Streptococcal Pharyngitis, N. Engl. J. Med., 2011, vol. 364.


Debido a la dificultad y el inters epidemiolgico
inherente alas infecciones por S. pyogenes, para
su fcil abordaje se describen en la siguiente tabla
las diferencias clnicas por grupo etario.

Faringoamigdalitis crnica
Dentro de las faringitis crnicas debe llamar la
atencin la amigdalitis hipertrfica ya que el
componente obstructivo mecnico deteriora la

calidad de vida, por lo que el mdico debe
reconocer el factor de riesgo causal y referir al
mdico especialista.
Tabla 3.4.2 Criterios clnicos y analticos a considerar en el diagnostico presuntivo de
faringoamigdalitis aguda
Datos Clnicos Viral Bacteriana
Comienzo sbito No S
Fiebre S, ++ Si, +++
Cefalea Leve S
Odinofagia Leve Moderada a intensa
Tos S No
Rinorrea Si No
Nuseas y vmito S Si
Diarrea S No
Dolor abdominal (Adenitis
mesnterica)
S S
Exudado en placas, blanquecino Escaso, localizadas en diferentes sitios Amarillento, purulento
Petequias en paladar No S
Vesculas o lceras en orofaringe S (Ejemplo: Coxsackie, ECHO, Herpes y
Varicela Zster)
No
Linfadenopatia cervical anterior Si S, blanda y dolorosa en
ngulo mandibular
Conjuntivitis Eritematosa Granulosa
Exantema S S, escarlatiforme
LABORATORIO
Leucocitosis No S, con desviacin a la
izquierda
Linfocitosis Habitual No
Linfocitos atpicos S, mononucleosis por virus Epstein Barr No
ASL* No S, tarda en elevarse
Modificado de: Cenjor C. J. A., Garca-Rodriguez R. A., Ramos A., CerveraJ. M. T., Asensi F., CaadaJ. L., et. al., Documento de
consenso sobretratamiento antimicrobiano delaFaringoamigdalitis, ActaOtorrinolaringol. Esp., 2003, vol. 53.
*Antiestreptolisinas
Tabla 3.4.3 Caractersticas clnicas de la infeccin estreptoccica por grupo etario
Lactantes (10-15%) Preescolares (30%) Escolares (50%)

Irritables pero no agudamente
enfermos.
Fiebre baja e irregular.
Descarga nasal serosa.
Narinas escoriadas.
Respuesta dramtica a la
penicilina.
Fiebre.
Vmitos.
Dolor abdominal.

Lenguaje nasal sin rinorrea mucoide.
Halitosis.
Descarga retronasal mucoide.
Eritema farngeo difuso.
Dolor al abrir la boca.
Ganglios cervicales anteriores
dolorosos.
Otitis media asociada.
Inicio sbito: fiebre (90%) y cefalea
(50%)

Signos locales y sistmicos que
disminuyen a las 24 horas.
Eritema farngeo de moderado a
grave.
Lengua roja con papilas agrandadas.
Paladar blando eritematoso.
Odinofagia.
Exudado en amgdalas o faringe
(30%).
Ganglios cervicales anteriores
dolorosos.
Tomado de: Rodrguez S. R., Infecciones agudas de las vas respiratorias altas, En Benguigui Y., Lpez A. F. J., Schmunis G., Yunes J.,
Infecciones Respiratorias en Nios, AIEPI, Washington, OMS/ OPS, 1999.


La hiperplasia amigdalina, particularmente en los
nios menores de 5 aos, ocasiona mayores
problemas obstructivos que repercuten en la
calidad de vida y por ello deben referirse
tempranamente al especialista.

Diagnstico
El diagnstico de FA se establece de acuerdo a
los criterios clnicos y de laboratorio.
1. Clnico: Ver criterios clnicos en Tabla 3.4.2

La importancia del diagnstico radica en
conocer si se trata de una infeccin por S.
pyogenes, donde el espectro clnico puede ser
de leve a grave. Para facilitar el diagnstico se
dise un sistema de puntuacin clnica que se
muestra en la Tabla 3.4.4

Interpretacin de la tabla:
0-1 puntos, poca probabilidad de cursar con
una FA por S.pyogenes.
2 a 3 puntos, hay mayor riesgo de presentar
FA por S. pyogenes, se sugiere la toma de
cultivo, esperar resultado microbiolgico
para inicio de tratamiento.
> 4 puntos, riesgo alto de FA por S.
pyogenes, se recomienda el inicio del
tratamiento emprico y toma de cultivo.

2. Laboratorio

A) Pruebas rpidas de deteccin de antgenos.

La muestra se obtiene de la faringe posterior y
de las amgdalas, para extraer el carbohidrato
de la pared celular del S. pyogenes. Tiene una
especificidad de 95% y sensibilidad de 89-
90%. La prueba negativa no excluye la
presencia de S. pyogenes, por lo que es
necesario tomar el cultivo farngeo para
corroborar el resultado.

B) Cultivo farngeo.

Se recomienda la toma de cultivo farngeo en
todos los pacientes con FA, aunque los
sntomas y signos de la enfermedad se
consideren tpicos. Es la prueba de oro para la
deteccin del S. pyogenes, la muestra se
obtiene de las criptas amigdalares y de la
pared posterior de la faringe con un hisopo
estril, con precaucin de no tocar otras zonas
de la cavidad oral, debe ser abundante. La
especificidad es del 90-95% y la sensibilidad
es del 99%. Las indicaciones para la toma de
cultivo son:

Antecedentes de fiebre reumtica, tanto en
los nios como en los contactos prximos.
Valorar el estado de portador de S. pyogenes.

No est indicado ante la sospecha de absceso
periamigdalino. El resultado se obtiene en 24-
48 horas.

Tabla 3.4.4 Sistema de puntuacin clnica y probabilidad de cultivo farngeo positivo para S.
pyogenes
Criterio Puntaje*
Fiebre (temperatura >38C) 1
Tos ausente 1
Ganglios cervicales anteriores sensibles e inflamados 1
Amgdalas inflamadas y/ o con exudado 1
Edad de 3 a 15 aos 1
Edad de 15 a 45 aos 0
Edad >45 aos -1
* Un puntaje de 0 o una puntuacin negativa se asocia con un riesgo de 1 a2.5%
1 punto= se asociacon un riesgo de 5 a 10%.
2 puntos= se asociacon un riesgo de 11 a17%
3 puntos= se asociacon un riesgo de 28 a35%
4 o ms puntos= se asociacon un riesgo de 51 a53%.
Modificado de: Wessels R. M., Streptococcal Pharyngitis, N. Engl. J. Med., 2011, vol. 364.


C) Determinacin de anticuerpos.

La determinacin de antiestreptolisinas es un
estudio que no se indica de manera rutinaria,
ya que no es til para el diagnstico inmediato
debido a que se requiere al menos 7-14 das,
despus del inicio de los sntomas para generar
e identificar los anticuerpos en sangre.

Las indicaciones para solicitar determinacin
de antiestreptolisinas (ASL) son:
Historia familiar de fiebre reumtica.
FA durante un brote de fiebre reumtica o
glomerulonefritis post-estreptoccica.
FA en una comunidad cerrada o semicerrada
durante un brote de FA estreptoccica.

Tratamiento
Los objetivos fundamentales del tratamiento
son:
1. Erradicar la presencia del agente causal.
Las pautas teraputicas van dirigidas a
eliminar el estreptococo, dadas las
complicaciones como fiebre reumtica y

2. Prevenir las complicaciones supuradas
agudas como: absceso periamigdalino,
absceso retrofarngeo y linfadenitis cervical
supurada, celulitis, neumona, meningitis.

3. Evitar el contagio.
Con el tratamiento el cultivo es negativo
en 97% de los casos en las primeras 24
horas, con la consecuente disminucin del
riesgo de contagio entre familiares y
compaeros.

4. Acortar el curso clnico de la FA.Siempre y
cuando se instaure de forma precoz.

Cuidados generales
Tanto si se trata de una infeccin viral o
bacteriana, las medidas generales que se
recomiendan para el manejo delos sntomas de
FA son los siguientes:
Incremento de la ingesta de lquidos.
Mantener una alimentacin adecuada, en el
caso de odinofagia se recomienda ofrecer los
alimentos en pequeas cantidades, prefe-
rentemente suaves o lquidos.
Realizar colutorios con agua salada en un
vaso con agua y de cucharada de
bicarbonato.

En el caso de la FA de etiologa viral, adems
de las medidas mencionadas previamente, es
esencial el manejo sintomtico durante los
primeros tres das, sobre todo para el control
de la fiebre y el dolor.
Paracetamol. Nios: 10-15 mg/ kg/ dosis
va oral cada 6-8 horas. Adolescentes y
adultos: 500 mg, va oral cada 8 horas, o

Naproxeno. Nios: 10 mg/ kg/ dosis va
oral cada 12 horas. Adolescentes y adultos:
250 mg, va oral cada 12 horas.

En caso de sospecha de FA por S. pyogenes,
se tienen las siguientes opciones:

Betalactmicos
Penicilina
La penicilina intramuscular favorece la
adherencia al tratamiento, el dolor en el sitio
de inyeccin es una de las causas por la que
los mdicos son reacios a prescribir esta
preparacin, pero la adicin de procanamida a
la inyeccin, disminuye esta molestia. En
Mxico se ha utilizado para el tratamiento de
la FA estreptoccica, una preparacin de
penicilina G benzatnica asociada a 300.000
unidades de penicilina procana y 300.000
unidades de penicilina G potsica. En un
estudio realizado en este pas, se constat que
cuando se administraban 600.000 unidades
de esta combinacin a nios menores de 6
aos y 1 200 000 unidades a nios mayores,
el xito clnico (definido como la desaparicin
completa de signos o sntomas en el da
dcimo posterior al inicio de la terapia y su no
presentacin para el da 21) fue de 98%;
mientras que el xito bacteriolgico (definido
como la desaparicin del estreptococo el
undcimo da posterior al tratamiento y su no
reaparicin para el da 21) fue de 88%.

Aminopenicilinas
En este rubro se encuentra a la ampicilina y la
amoxicilina, las cuales presentan una eficacia
semejante a la de la penicilina para el
tratamiento de la FA por S. pyogenes.


La combinacin de amoxicilina con cido
clavulnico ha resultado til en la erradicacin
del S. pyogenes.

Cefalosporinas
El uso de las cefalosporinas se encuentra
indicado para la erradicacin de S. pyogenes,
sin embargo, se hace hincapi en que la
penicilina es el tratamiento de primera
eleccin.

Macrlidos
Estn indicados en los casos de alergia a la
penicilina. El ms utilizado es la eritromicina;
sin embargo es importante sealar que se han
identificado cepas de S. pyogenes resistentes a
este frmaco, por ello slo deben utilizarse en
casos seleccionados.

El Cuadro 3.4.1 contiene las dosis de los
antibiticos mencionados previamente.

Cuadro 3.4.1. Regmenes de tratamiento recomendados para la faringoamigdalitis
estreptoccica
Medicamento Dosis y va de administracin Comentarios
Penicilina G benzatnica
<27 kg: 600,000 UI intramuscular,
dosis nica
>27 kg: 1, 200,000 UI intramuscular,
dosis nica
Indicado para la prevencin de
fiebre reumtica.
Con mayor adherencia al
tratamiento.
Penicilina V
<27 kg: 250 mg va oral cada 8-12 h
por 10 das
>27 kg: 500 mg va oral cada 8-12 h
por 10 das

Amoxicilina
40 mg/ kg/ peso cada 12 h, dosis
mxima 500 mg por da, durante 10
das
Suspensin oral ms aceptable
que la penicilina.
Eritromicina
30-40 mg/ kg/ da va oral cada 6-8 h
por 10 das
En casos de alergia a la penicilina.
Cefalexina
20 mg/ kg/ dosis cada 12 h, dosis
mxima 500 mg, durante 10 das En casos de alergia retardada a la
penicilina.
Cefadroxilo
30 mg/ kg/ da va oral cada 24 h, dosis
mxima 1 g durante 10 das
Azitromicina
12 mg/ kg/ da, cada 24 h, dosis
mxima 500 mg durante 5 das
Aprobado por la FDA (del ingls
Federal Drugs Administration)
para el curso de tratamiento de 5
das, a dosis ms bajas hay mayor
tasa de fracaso teraputico.
Claritromicina
10-15 mg/ kg/ da, cada 12 h durante
10 das

Clindamicina
10 mg/ kg/ dosis va oral, cada 8 h
dosis mxima 300 mg, durante 10 das
La suspensin oral tiene un sabor
desagradable, puede estar
asociada con una mayor
incidencia de colitis por
Clostridiumdifficile. La
resistencia vara de 2 a 20%.
Modificado de: Wessels RM. Streptococcal Pharyngitis. N Engl J Med. 2011, vol. 364.

Tras un tratamiento antibitico especfico y con
apego al mismo, se observa mejora en las 48
horas subsiguientes.
Se considera portador al individuo que presenta
una o ms delas siguientes caractersticas:
Cultivo positivo, ausencia de sintomatologa.
Cultivo positivo, presenta sintomatologa,
pero no hay respuesta inmunitaria.


El S. pyogenes es el microrganismo presente en
los portadores. El estado de portador es ms
frecuente en la etapa escolar. El tratamiento de
los portadores est indicado ante las siguientes
situaciones:
Historiafamiliar de fiebre reumtica.
En los brotes de fiebre reumtica o
Contagio intrafamiliar por S. pyogenes.

Entre las pautas de tratamiento para la
erradicacin del estado de portador se propone:
a). penicilina G benzatnica, b). penicilina V, c).
clindamicina, a dosis establecidas en el cuadro
3.4.1.
El tratamiento quirrgico (tonsilectomia,
amigdalectoma) constituye una indicacin
relativay se relaciona con el fracaso teraputico y
recurrencia de los cuadros.

Criterios de referencia
Se recomienda referir al siguiente nivel de
atencin, a todos aquellos pacientes que
presenten uno o ms de los siguientes
sntomas asociados a FA:
Cianosis.
Estridor.
Sialorrea.
Disfagia.
Dificultad respiratoria.
Epiglotitis.
Absceso periamigdalino o retrofarngeo.
Posibilidad de complicaciones no
supurativas, como fiebre reumtica y
glomerulonefritis.

Seguimiento
Se recomienda citar al paciente en 48-72
horas posterior a su consulta para la
revaloracin.
Pronstico
Cuando se realiza el diagnstico adecuado y se
instaura el tratamiento de manera temprana,
el pronstico es bueno, ya que esto garantiza
la disminucin del riesgo de presentar
complicaciones.

Complicaciones de Faringoamigdalitis
Hipertrofia amigdalina

Definicin
Se entiende como el aumento de tamao del
tejido linfoideo sin infeccin persistente y por
tanto, salvo casos extremos, podemos aceptarlo
como fisiolgico.

Epidemiologa
El aumento en el tamao y en la funcin del
tejido amigdalino es mayor entrelos 4-10 aos
de edad, en el caso de la amgdala palatina
permanece hasta los 20-30 aos en que
comienza a declinar en forma lenta y progresiva
(involucin amigdalina), con descenso principal-
mente de la funcin de clulas B.
Etiopatogenia
En el Anillo de Waldeyer (AW) la amgdala
palatina y las adenoides o farngeas son las de
mayor tamao y ms activas, ya que
constantemente estn expuestas a una gran
variedad de antgenos exgenos del aire y los
alimentos.

La infeccin bacteriana estimula todo el sistema
inmunocompetente amigdalino, teniendo estos
rganos dos funciones al mismo tiempo; uno de
tipo inmune y otro como reservorio infeccioso.
El desbalance entre estas dos funciones da como
resultado la enfermedad. Estos rganos
fcilmente se inflaman y prcticamente siempre
existe una inflamacin de bajo nivel y que puede
considerrsele fisiolgica. En la hipertrofia
amigdalina existe una menor captacin del
antgeno y menor activacin linfocitaria del AW,
situacin que se mantiene e incluso puede
agravarse con el tiempo, a amigdalitis crnica.
Mientras en los procesos agudos deamigdalitis
recurrente se establece la cascada de la
inflamacin, seguida por la recuperacin
intercrisis; en la amigdalitis crnica, dicho proceso
se encuentra alterado, manifestndose el
desbalance con la persistencia del estado
inflamatorio.


Cuadro clnico
En la mayora de los pacientes peditricos, es
posible hacer el diagnstico de obstruccin de la
va area alta secundaria a hipertrofia amigdalina
por medio de la historia clnica y de la
exploracin fsica.

Sntomas diurnos: respiracin oral crnica,
obstruccin nasal, pronunciacin nasal, hiposmia,
halitosis, disminucin del apetito y pobre desem-
peo escolar.

Sntomas nocturnos: ronquidos, respiraciones
superficiales aumentadas en frecuencia, apneas,
sueo no reparador, posiciones anormales
durante el sueo, sonambulismo, terrores
nocturnos, diaforesis, enuresis y hablar dormidos.

La apnea en el nio puede producir muerte sbita
nocturna, secuelas neurolgicas, complicaciones
cardacas, deformidad torcica y transtornos del
desarrollo.

Diagnstico
Se realiza mediante la historia clnica y la
exploracin fsica. Aunque las amgdalas
hipertrficas pueden ser observadas en la
exploracin fsica, el tamao absoluto no se
asocia al grado de obstruccin (Ver figura 1).

Tratamiento
El tratamiento con antimicrobianos es el indicado
para amigdalitis aguda. Las medidas preventivas
aplican para todo caso de enfermedad
respiratoria: aseo de manos, distanciamiento
social, buena alimentacin y suficientes lquidos.

As mismo cuando se han agotado las posibi-
lidades teraputicas y el paciente cumpla con
criterios de amigdalitis hipertrfica debe ser
referido al especialista para estudios comple-
mentarios ya que posiblemente sea candidato a
ciruga.

Son indicaciones de referencia las siguientes:
Cuadros obstructivos respiratorios que
se asocie a hipoxia, dficit respiratorio
pulmonar crnico, hipertensin pul-
monar o cor pulmonale.
Sndrome de apnea obstructiva del
sueo asociada o no a obesidad, dficit
muscular, etc.
Alteraciones de la deglucin y el
lenguaje que generan rinolalia e hipo
nasalidad y disfagia para slidos,
ocasionalmente para lquidos.
Desarrollo dento-facial anmalo o mal
oclusin dental; en los nios las
anormalidades deforman el rostro, por
respiracin oral crnica.
Pronstico
Los nios con sndrome de apnea obstructiva,
enuresis, etc. generalmente muestran mejora
de la calidad de vida y todas las actividades
propias de la edad, con el tratamiento
quirrgico, si ste es indicado.

Absceso retrofarngeo
Definicin
Es una infeccin de ganglios secundaria a la
extensin de infeccin localizada en la orofa-
ringe, tambin por traumatismo, infeccin dental
u osteomielitis. Tienen tres fases: celulitis,
flemn y absceso.
Epidemiologa
Frecuentes en nios menores de3-4 aos y con
mayor incidencia en los varones. Los ganglios
retrofarngeos involucionan despus de los 5
aos, lo que condiciona que la infeccin sea
menos frecuente en nios mayores o adultos.

Etiopatogenia
Posterior a una infeccin respiratoria hay
inflamacin y necrosis de los ganglios hasta la
formacin de absceso y la mayora de los casos
se originan en la amgdala. Los microorganismos
de la flora residente son los que ocasionan
Figura1: Crecimiento amigdalino y adenoideo con abombamiento y
rechazo del paladar blando


abscesos con mayor frecuencia, como el
Streptococcus viridans. En lactantes son es-
treptococos patgenos y Staphylococcus
aureus.

Cuadro clnico
Las manifestaciones son: fiebre, irritabilidad,
sialorrea, disfagia, odinofagia, dolor y rigidez
de cuello, tortcolis.

En casos graves puede haber:
Voz aflautada.
Rinolalia e hiponasalidad.
Estridor.
Aspecto txico.

A la exploracin fsica se encuentra: abulta-
miento en la pared farngea posterior, linfa-
denitis cervical. La revisin deberealizarse con
gentileza, sobre todo en el nio pequeo, ya que
puede agravar la dificultad respiratoria y
provocar un espasmo larngeo por ruptura del
absceso.

Diagnstico
La importancia del diagnstico temprano radica
en la sospecha del clnico y la referencia
oportuna del paciente, ya que de no tratarse
rpidamente pueden comprometer la va
respiratoria poniendo en peligro la vida.

El diagnstico es clnico y por gabinete, para
este tlimo es necesario referir al paciente al
segundo o tercer nivel de atencin. Dentro de
los estudios de gabinete se recomiendan:

Rayos X: Se considera til la radiografa
lateral de cuello, se observa un aumento
de partes blandas prevertebrales, mayor
de 7-14 mm, prdida de lordosis cervical
y aire en tejidos blandos retrofarngeos.

Ultrasonografa: til para determinar el
volumen cervical y si el contenido es
slido o lquido, aunque no determina la
presencia de celulitis. Sirve para las
punciones guiadas.

Tomografa computarizada: Es el mtodo
de gabinete mas confiable, deberealizarse
con medio de contraste y determina la
extensin, espacios afectados, presencia de
gas o lquido, si es nico o multiloculado,
afectacin a vasos sanguneos y ayuda a
diferenciar entre celulitis y absceso. Certeza
diagnstica y correlacin clncia mayor a
85%.

Resonancia magntica: Es ms sensible,
sin embargo no siempre est disponible
en los servicios de urgencias.
Tratamiento
1.- Cuidados Generales:
Manejo de la va area: Primordial en los
pacientes, en caso de compromiso de la
va area debe ser llevado inmediatamente
a quirfano antes de ser examinados.
Iniciar hidratacin intravenosa.
Evitar revisin orofarngea hasta valoracin
por el especialista.

2.- Medicamentos:
Analgsicos:
Paracetamol 15 mg/ kg/ dosis.

Antibioticoterapia: Inicie antimicrobiano a la
brevedad con:
Penicilina Sdica Cristalina a 50,000
UI/ kg intramusuclar o intravenoso, o
dicloxacilina 100-200 mg/ kg/ da, cada
6-horas va intravenosa.
Clindamicina 10 mg/ kg/ dosis, cada 6
horas, intramuscular o intravenosa.
La duracin del tratamiento es 10-14 das.

Criterios de referencia:

Paciente con riesgo elevado de:
Obstruccin de la va area y ruptura
del absceso con aspiracin de pus,
mediastinitis y muerte.

Pronstico
Ms del 50% delos casos pueden ser tratados
exclusivamente con antibitico, sin requerir
drenaje quirrgico.


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Recuerde:

La FA es la inflamacin de los folculos linfoides de la faringe, con presencia de eritema, edema, exudado,
lceras o vesculas en amgdalas que se extienden a paladar blando y vula.
Se clasifica en:
Aguda: etiologa viral en el 80% delos casos, las caractersticas clnicas varan de acuerdo al grupo etario
afectado. De las bacterias el S. pyogenes tiene importancia por las complicaciones post-infecciosas.
Crnica: es la que ocasiona obstruccin mecnica de la va area.
Recuerde considerar siempre como diagnstico diferencial laFA por S. pyogenes. Aplique cuadro de puntuacin.
El cultivo farngeo es el estndar de oro para el diagnstico.
El tratamiento antimicrobiano esta encaminado a:
1) erradicar el agente causal,
2) prevenir las complicaciones agudas y crnicas,
3) evitar el contagio y
4) acortar el curso clnico de la enfermedad.
La penicilina es el tratamiento de primera eleccin para la FA por S. pyogenes.
Las principales complicaciones de la FA son:
Hipertrofia amigdalina.
Absceso retrofaringeo.
Crnicas como glomerulonefritis postestreptoccica y fiebre reumtica.


3.5 Sinusitis

Definicin
Es la inflamacin del revestimiento de la mucosa
de uno o ms senos paranasales. Es comn que
en las infecciones respiratorias altas exista
inflamacin que resuelve espontneamente, sin
embargo la sinusitis bacteriana aguda ocurre
cuando hay una infeccin sobreagregada en los
senos paranasales.

Clasificacin
Aguda: los sntomas se resuelven completa-
menteen menos de30 das.
Subaguda: los sntomas se resuelven comple-
tamente entre 30 y 90 das.
Recurrente: ms de tres episodios agudos de
menos de30 das de duracin, separados por
intervalos de ms de 10 das sin sntomas en un
perodo de 6 meses o ms de 4 episodios en un
perodo de 12 meses.
Crnica: episodios de inflamacin queduran ms
de 90 das, con sntomas persistentes (tos,
rinorrea, halitosis, obstruccin nasal). En caso de
sinusitis crnica, se debe identificar una condi-
cin no infecciosa relacionada, como alergia,
fibrosis qustica, enfermedad por reflujo gastro-
esofgico o contaminantes ambientales.

Epidemiologa
Los nios tienen aproximadamente entre 6 y 8
infecciones virales de la va respiratoria alta al
ao. Se estima que del 6 al 13% de las
infecciones respiratorias altas virales en los
nios, se complican con un cuadro de sinusitis
bacteriana aguda. En Estados Unidos se reportan
aproximadamente 20 millones de casos derino-
sinusitis bacteriana aguda anualmente y es la
quinta causa por la quese prescriben antibi-
ticos. En Mxico los datos reportados son de
series pequeas relacionadas a prevalencia de
microorganismos.

Etiopatogenia
Los senos paranasales son generalmente
estriles. Debido a que la mucosa de la va
respiratoria es continua, los senos se pueden
contaminar con las bacterias que colonizan la
mucosa nasal y la nasofaringe. Cuando se altera
el aclaramiento mucociliar, los senos pueden ino-
cularse con un gran nmero de microorganismos
y la infeccin se desarrolla causando inflamacin
y obstruccin del complejo osteomeatal. Los
patgenos predominantes en la sinusitis son:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis
(Ver Grfica 3.5.1).

Grfica3.5.1 Patgenos asociados a sinusitis bacteriana aguda en nios

Modificado de: Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, y Rodrguez, S. R., Infecciones agudas delas vas respiratorias altas, En
Benguigui, Y., Lpez, A. F. J., Schmunis G., Yunes, J., Infecciones Respiratorias enNios, AIEPI, Washington, OMS/ OPS,
1999.


Cuadro clnico
Persistencia de los sntomas de infeccin
respiratoria aguda alta.
Fiebre.
Cefalea.
Congestin nasal.
Descarga nasal anterior o posterior, que puede
ser acuosa, serosa, mucoide o purulenta.
Tos de predominio nocturno, seca o secretora.
Halitosis.
Dolor farngeo.
Malestar general: mialgias, astenia, adinamia.

Los sntomas persistentes pueden ser los mismos,
sin mejora por ms de 10 das, pero duran menos
de un mes.
Los sntomas de gravedad son: fiebre alta >39C,
drenajenasal purulento, ataque al estado general.
El tercer escenario consiste en mejora de la
infeccin respiratoria alta y al sptimo da hay
fiebre y empeoramiento de los sntomas
respiratorios.

Complicaciones
Los nios con sinusitis bacteriana aguda no
tratada estn en riesgo de presentar
complicaciones graves como celulitis orbitaria o
periorbitaria, trombosis sptica del seno
cavernoso, meningitis, osteomielitis, absceso
epidural, empiema subdural y absceso cerebral,
entre otras.

En caso deestar anteun pacientecon alguna
complicacin, refiera al segundo o tercer nivel de
atencin para evaluacin por el especialista.

Diagnstico
Clnico: Se realiza por medio de la historia
clnica y la exploracin fsica.
Historia Clnica: Interrogar la presencia,
duracin y curso de la sintomatologa
previamente descrita.
Exploracin fsica: Se observa descarga nasal
anterior o posterior purulenta, fiebre,
sensibilidad sinusal, edema y eritema delos
cornetes nasales con descarga mucopurulenta,
puede haber edema periorbital.

Gabinete:
Rayos X: El estudio radiogrfico indicado es
seriede senos paranasales (Cadwell, Watters
y lateral decuello), la radiografa anormal no
distingue entrecausa viral, bacteriana u otra;
los resultados deben correlacionarse con los
hallazgos clnicos.
Los hallazgos comunes son: opacidad com-
pleta, engrosamiento mucoso de al menos 4
mmy nivel hidroareo (Figura 3.5.1). Ante la
sospecha de complicaciones o falta de
respuesta al tratamiento el paciente debe
referirse al siguiente nivel de atencin para
estudios complementarios como la tomo-
grafa computarizada (Figura3.5.2).

Fig. 3.5.1 RadiografadeWatters quemuestraunaopacidad
del 50% del seno maxilar izquierdo y desviacin del tabique
conopacidaddelosetmoidales.
Fig. 3.5.2 Tomografia computarizada de senos paransales:
Muestranivel hidroareo dems de4 mmy opacidad total del
seno maxilar derecho.


La recomendacin de la Academia Americana
de Pediatra y el Colegio Americano de
Radiologa es que el diagnstico de sinusitis
no complicada se realice nicamente por
clnica, ya que las imgenes radiogrficas no
son necesarias.

Bacteriolgico:
El estndar de oro para el diagnstico de sinusitis
bacteriana aguda es el cultivo por aspiracin
sinusal, con desarrollo de ms de 10
4
UFC/ ml de
un patgeno significativo. Es un procedimiento
invasivo que debeser realizado por el especialista
y est indicado antela sospecha de complica-
ciones o falla teraputica.

Tratamiento
1.- Medidas Generales:
Incrementar ingesta de lquidos.
Mantener la va respiratoria limpia.
Las habitaciones deben ventilarse diario.
Evitar aeroalrgenos.

2.- Medicamentos:
Antipirticos:
Para el control de la fiebrey dolor se recomienda:
Paracetamol: 10-15 mg/ kg/ dosis cada
4-6 horas, o
Ibuprofeno: 10 mg/ kg/ dosis cada 6-8
horas mientras hay molestias.

Antibiticos:
La rinosinusitis viral no complicada generalmente
se resuelve sin tratamiento entre 7 y 10 das. La
sinusitis bacteriana requiere tratamiento con
antimicrobiano para disminuir el riesgo de
complicaciones orbitales e intracraneales. El xito
en el tratamiento antibitico depende de la
administracin del antibitico apropiado en un
momento oportuno. Es importante conocer el
patrn de sensibilidad de los patgenos ms
frecuentes en la regin.

La amoxicilina es la primera lnea de
tratamiento, como tratamiento ambulatorio.
Los esquemas recomendados se indican en la
Tabla 3.5.1.

El tratamiento coadyuvante disminuye las
molestias locales y las ms recomendadas e
inocuas son:
aseos nasales con solucin salina,
descongestionantes tpicos o sistmicos,
esteroides intranasales, para el uso de estos,
consulte al especialista.

Tabla 3.5.1 Tratamiento de la sinusitis
Primera lnea tratamiento Segunda lnea Tratamiento** Tercera lnea tratamiento
(Alergia a penicilina)
Amoxicilina 90 mg/ kg/ da,
VO c/ 8 h (casos
seleccionados)*
Amoxicilina/ clavulanato 90
mg/ kg/ da, VO c/ 12 h

Cefuroxima 30 mg/ kg/ da VO
c/ 12 h

Ceftriaxona 50 mg/ kg/ da IM
c/ 24 h. ***
Claritromicina 15 mg/ kg/ da VO c/ 12 h

Azitromicina 10 mg/ kg/ da c/ 24 h

Clindamicina 30-40 mg/ kg/ da VO c/ 6 h
La duracin del tratamiento es de 14 7 das ms a partir de la resolucin de los sntomas.
Revaloracin a las 48-72 horas para valorar respuesta a tratamiento.
Combinar tratamiento antibitico con tratamiento complementario.
* En casos de enfermedad no severa, sin sospechade complicaciones, en pacientes que no acuden a guardera y que no han
recibido tratamiento antibitico en los 90 das previos.
** Nios con enfermedad grave, que acuden aguardera y que han recibido tratamiento antibitico enlos 90 das previos, o
nios que fallaron a primera lnea de tratamiento
*** Puede iniciar por 72 horas y posteriormente continuar con cefuroxima VO para completar 14 das.


Prevencin
Medidas higinico-dietticas:
Lavado de manos frecuente.
Disminuir el contacto persona a persona
cuando cursan con proceso infeccioso.
Evitar el hacinamiento.
Favorecer ambientes libres de tabaco.
Mantener alimentacin adecuada.
Promover la vacunacin contra:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae eInfluenza.
Derivar al especialista para la aplicacin
de vacunas alrgeno-especficas en los
casos necesarios.

Pronstico
La sinusitis aguda resuelveen la mayora de los
casos cuando es detectada y tratada oportuna-
mente.

Criterios de referencia:
Complicaciones intracraneales o en rbita.
Necesidad de aspiracin sinusal.
Aislamiento de patgenos resistentes o poco
comunes en el aspirado.
Diagnstico o sospecha de inmuno-
deficiencia.
Sinusitis recurrente.

Recuerde:

La sinusitis es la inflamacin del revestimiento de la mucosa de uno o ms senos paranasales
generalmente por infecciones.
Se clasifica en:
Aguda: sntomas de <30 das de duracin.
Recurrente: ms de 3 episodios de <30 das de duracin, separados por intervalos de >10 das sin
sntomas en un periodo de 6 meses, o >4 episodios en 12 meses.
Crnica: episodios >90 das de duracin con sntomas persistentes.
Los patgenos predominantes en la sinusitis son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenza no tipificable y Moraxella catarrhalis.
El cuadro clnico: fiebre, cefalea, congestin nasal, descarga nasal anterior o posterior (acuosa,
serosa, mucoide o purulenta).
Los sntomas graves son: fiebre >39C, drenaje nasal purulento y ataque al estado general.
Las complicaciones son: celulitis periorbitaria, orbitaria, trombosis sptica del seno cavernoso,
meningitis, osteomielitis, absceso epidural, empiema subdural y absceso cerebral.
El diagnstico se puede hacer con base en criterios clnicos, sin la necesidad de imgenes
radiogrficas.
Gabinete: rayos x (opacidad completa, engrosamiento mucoso al menos de 4 mm., niveles
hidroareos).
Medidas generales.
Antibioticoterapia.
Las medidas preventivas disminuyen la incidencia de enfermedad.



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3.6 Otitis

Definicin
La otitis media es la presencia dederrame en el
odo medio con inflamacin de la membrana
timpnica (TM), se acompaa de: fiebre,
irritabilidad o dolor de odos.
La otitis media aguda (OMA) es una inflamacin
asociada con la acumulacin delquido en el odo
medio (derrame) o descarga a travs de la
membrana timpnica (otorrea).
La miringitis es la inflamacin dela capa externa
de la membrana timpnica que puede ocurrir sola
o asociada a inflamacin del conducto adutivo
externo.
La otitis externa (OE) es la inflamacin del
conducto auditivo externo, frecuentemente
bacteriano, puede ser aguda (<6 semanas) o
crnica (>3 meses) y necrosante o maligna.

Epidemiologa
La otitis media es un problema de salud
pblica que afecta a 1 de cada 4 nios
menores de 10 aos, particularmente entre los
3 meses y 3 aos de edad. El pico de
prevalencia de OMA es de los 6 a los 18
meses. Los lactantes y los preescolares son la
poblacin que presenta mayor riesgo de OMA.
En Mxico, durante los ltimos cinco aos la
OMA se ha mantenido entre las primeras siete
causas de morbilidad dentro del grupo de
menores de cinco aos de edad.
La OMA es la infeccin bacteriana ms expandida
y representa el 13% de los motivos de consulta
en pediatra y el 31% de las prescripciones de
antibiticos. La frecuencia de la OMA disminuye
despus del segundo ao de vida y cerca de dos
terceras partes de los nios de 3 aos ya han
presentado un episodio de OMA y uno decada
tres ha presentado ms de3 episodios.
La otitis externa afecta hasta el 10% de la
poblacin en algn momento de su vida. La causa
ms frecuente de otitis externa aguda es por
infeccin bacteriana y afecta a 4 de cada 1,000
personas al ao en los pases desarrollados. La
forma crnica ocurre mas comnmente por
infecciones micticas pero tambin puede ser de
origen alrgico o ser una manifestacin de
dermatitis. La otitis aguda es en el 90% delos
casos unilateral y el pico deincidencia mxima va
delos 7 a los 12 aos y disminuye despus delos
50 aos y seasocia con climas hmedos, clidos,
trauma local y uso deaudfonos o protectores
ticos.
Factores de riesgo
Infeccin respiratoria previa viral puede
encontrarse hasta el 40% de los casos.
Bajo peso al nacer.
Ausencia de alimentacin al seno
materno.
Exposicin pasiva al tabaco.
Factores ambientales.
Nios menores de 2 aos: la respuesta
inmune contra polisacridos bacterianos
no esta plenamente desarrollada.
Hacinamiento.
Asistencia a la guardera.
Sexo masculino.
Defectos congnitos: paladar hendido,
sndrome de Down.
Otras condiciones: desviacin de la nariz,
plipos, hipertrofia adenoidea, vula
bfida, sinusitis.
Uso de bibern.
Nivel socioeconmico bajo.
Inmunodeficiencias: leucemia, sndrome
de Wiskott-Aldrich, VIH, deficiencias
inmunolgicas primarias especficas de
IgG y sus fracciones.

Etiologa
La otitis media aguda usualmentees causada por
Streptococcus pneumoniae en 20 a 40%,
Haemophilus influenzaeno tipificables del 20 al
30%, Moraxella catarrhalis 10-15%. H.
influenzae puede ser productor de betalacta-
masas y el S, pneumoniae penicilinoresistente.
Son raros los casos en los que se aslan
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
pneumoniae, que van asociados a neumona.

La otitis externa es causada hasta en un 50% por
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus y otras bacterias aerbicas y anaerbicas.


La incidencia de infecciones micticas es del 10%
y menos del 5% se atribuyea forunculosis, herpes
zoster y otras condiciones no especificadas.

Patognesis
La patogenia de la OMA consisteen la interaccin
entre las caractersticas del husped, los factores
de virulencia de los microorganismos y de los
factores ambientales.

En la gran mayora de los casos est relacionada
con el mal funcionamiento de la trompa de
Eustaquio, que afecta la ventilacin de la caja
timpnica, el drenaje de sus secreciones y
proteccin contra las secreciones farngeas, que a
su vez condiciona obstruccin e infeccin por
proliferacin bacteriana.

En el nio o nia, algunas caractersticas
anatmicas y funcionales de la Trompa de
Eustaquio, de la basedel crneo y de la faringe,
hacen que las funciones dela primera se vean ms
frecuentemente afectadas. Otro factor favore-
cedor de OMA es la inmadurez del sistema
inmunitario.

En el recin nacido, especialmente aquellos que
han tenido un manejo invasivo en el periodo
perinatal, las infecciones del odo pueden
generarse por va hematgena y causadas
principalmente por microorganismos Gram-
negativos.

Cuadro clnico
La evolucin habitual de la OMA incluye 3
fases:

A. Hipermica: Fase inicial caracterizada por
fiebre, otalgiay la otoscopia con hiperemia
de varios grados. Esta fase puede durar de1
a 2 das. En los lactantes los sntomas
pueden ser menos localizados y consistir en
irritabilidad, vmito, malestar y diarrea.

B. Exudativa: La otalgia y fiebre se hacen ms
intensas y a la otoscopia se encuentra
formacin de mocopus en la cavidad del
odo medio produciendo abombamiento,
edema y opacificacin de la membrana
timpnica. Frecuentemente se observa que
se manipulan digitalmente los pabellones
auriculares para contrarrestar la molesta
sensacin obstructiva y la incomodidad al
deglutir. Esta fase dura entre 2 y 3 das.

C. Supurativa: Hay disminucin de la fiebre
y el dolor, y otorrea a travs del
conducto auditivo externo (CAE),
inicialmente serosanguinolento para
posteriormente tornarsemucopurulento
y ftido. La otoscopia, despus de la
limpieza, revela una perforacin
puntiforme y generalmente pulstil. Esta
es la fase ms prolongada y puede durar
hasta 8 das o ms. Posteriormente, en la
fase de resolucin, un bajo porcentaje
puedellegar a mastoiditis, que consiste
en la propagacin de la infeccin a las
mastoides y que semanifiesta con un
paciente febril, otorrea viscosa, aumento
dedolor, rubor en la zona mastoidea y
aspecto txico.

Algunos pacientes pueden presentar conjun-
tivitis purulenta y a menudo se asocia a
infeccin por H influenza no tipificable.
La gran mayora de estos sntomas son
inespecficos y, a menudo, son el resultado de
una infeccin viral del tracto respiratorio en
asociacin con infeccin del odo. Por lo tanto,
la presencia o ausencia de sntomas no es til
para predecir derrame del odo medio con
inflamacin de la membrana timpnica, siendo
la evaluacin clnica fundamental para el
diagnstico.
Los sntomas de la otitis externa aguda (OEA)
son similares a los descritos en la OMA, en el
estadio grave el dolor es intenso, se exacerba
con la presin del trago, el lmen del canal
est obstruido y puede existir celulitis
auricular, parotiditis, adenopatas e incluso
prdida de la audicin.

La otitis externa crnica (OEC) se caracteriza
por presencia de prurito, incomodidad y
eritema en el canal externo, otorrea serosa,
mucoide o purulenta y ftida; la mayora de las
veces con disminucin o prdida de la
audicin.


Diagnstico
El diagnstico de la OMA es clnico, a travs
de una adecuada historia clnica y un examen
fsico completo.

La otoscopia neumtica es un mtodo de rutina
para observar la movilidad, transparencia, color,
vascularidad y posicin dela membrana timpnica
as como las anormalidades en el odo medio. La
otoscopia de un odo infectado incluyeexudado
en la membrana amarillento o rojo, bulas
asociadas a la disminucin de la movilidad dela
membrana timpnica con abombamiento de la
misma queimpidela adecuada visibilidad delos
elementos osiculares. Al comienzo, la OMA se
manifiesta por un tmpano rosado con dilatacin
de los vasos del mango del martillo y luego en un
segundo estado el tmpano se torna espeso, de
color violeta, y los relieves de los huesecillos
desaparecen (Figura 3.6.1). El abombamiento
hacia fuerade la membrana revela coleccin de
lquido, pero puede no ser evidente en el lactante.
La otitis perforada traducela ruptura de tmpano
y se acompaa de una secrecin purulenta a
travs del conducto auditivo externo (Ver Figura
3.6.2).

Figura 3.6.2. Otitis Externa Aguda con disminucin del
conducto auditivo por descamacin epiteliar, cerumen y
descargapurulenta.
Figura3.6.1. OtitisMediaAgudacon eritemaperitimpnico y del
conducto, abombamiento delamembranatimpnicay presencia
deexudado.


Los exmenes de audiometra establecen el grado
de afectacin en la agudeza auditiva. La
timpanometra y la reflectometra acstica deben
ser utilizadas cuando la otoscopia neumtica no
es exacta debido a una exploracin difcil o a una
anatomaanormal.

La toma de cultivos est indicada en las
siguientes circunstancias:
Presencia de sntomas generales que
sugieran enfermedad grave.
Sospecha de complicaciones tales como
mastoiditis, celulitis, meningitis o absceso
cerebral.
Hospedero inmunocomprometido.
Fracaso teraputico.
Recin nacidos con otitis.

Complicaciones
Las complicaciones asociadas a otitis son:
Otitis media recurrente.
Mastoiditis.
Celulitis periorbitaria.
Meningitis.
Trombosis del seno cavernoso.
Encefalitis focal otgena.
Empiema subdural.
Hipoacusia.
Sordera.
Parlisis facial.
Laberintitis serosa aguda.

El absceso cerebral se presenta predominan-
tementecomo complicacin dela otitis crnica.
Tambin se ha notificado en otitis subagudas,
posteriores a meningitis otgena, petrositis o
tromboflebitis. Su mortalidad puede ser de hasta
30%. La trombosis del seno lateral ocurre cuando
la infeccin penetra el seno; clnicamente se
presenta con persistencia de fiebre, escalofros y
datos de hipertensin endocraneana. Puede
ocasionar focos spticos a distancia. El
diagnstico se confirma con TAC con medio de
contrasteo resonancia magntica. Refiera para su
tratamiento.

Tratamiento
1. Cuidados Generales:
Incrementar ingesta de lquidos.
Mantener la va respiratoria despejada,
indicar al responsable del paciente como
limpiar el conducto auditivo.
Promover lactancia materna.
Favorecer el ambiente libre de aero-
alrgenos.
Indique la posicin de Fowler al dormir
para disminuir la sintomatologa.

2. Medicamentos:
Tratamiento del dolor o fiebre.
Acetaminofn o Ibuprofeno.
Antihistaminicos y descongestionantes:
Los beneficios son limitados para el
tratamiento de la OMA, sin embargo son
recomendables cuando existe un fondo
alrgico como etiologa.
Tratamiento tpico con corticoesteroides
o antibiticos no est recomendado de
rutina.

Antibiticos: Los objetivos de iniciar antimi-
crobiano son: cura clnica, evitar complicaciones y
eliminar las bacterias del odo medio.

Se encuentran indicados en las siguientes
situaciones:
<2 aos.
>2 aos que no responden a manejo
sintomtico en las primeras 48-72 horas,
asegurando un buen seguimiento (ver
Tabla 3.6.1).


Aunque la duracin de la terapia dela amoxicilina
es controvertida, el consenso es que en menores
de 6 aos el esquema se mantenga 10 das y en
nios mayores de 5 aos de 5 a 7 das. El uso de
un rgimen corto parece disminuir la resistencia
del neumococo y el estado de portador despus
del tratamiento, esto es relevante porque la flora
residente determina el agente patgeno del
prximo cuadro deOMA.

En el caso de otitis crnica por causada por
microorganismos multiresistentes y hongos
debe de referirse al especialista.

Tratamiento quirrgico: Este se indica en caso
de complicaciones y debeser realizado por el
especialista. Los procedimientos ms frecuentes
son:
Timpanocentesis.
Tubos de ventilacin.
Mastoidectoma.
Drenaje de abscesos.

OME >3 meses con prdida de la audicin
>20 decibeles.
>3 cuadros de otitis en 6 meses.
>4 cuadros de otitis en 12 meses.
Sospecha de colesteatoma (retraccin de
la membrana timpnica).
Mastoiditis.
Paladar hendido y malformaciones crneo-
faciales.
Otitis externa maligna: No responde al
tratamiento en una semana, persistencia
de la otalgia, edema local, microabscesos
y exudados en el conducto auditivo.

Prevencin
La caracterstica que ms influye en el
tratamiento es el cuidado de los nios sin
importar el grupo etario.

La prevencin consiste en:
1.- Educacin al personal de salud, la
comunidad y la familia:
Favorecer ambientes libres de
aeroalrgenos.
Evitar el humo de tabaco y lea.
Lavado de manos.
Evitar el uso de bibern cuando el lactante
este acostado.
Tabla 3.6.1 Antimicrobianos recomendados en otitis
1. Eleccin Comentario 2. Eleccin Comentario
Amoxicilina 90
mg/ kg/ da c/ 12 h por 10
das

Espectro para
S.pneumoniae incluyendo
sensibilidad intermedia

Si el paciente ha recibido
antibitico en los ltimos 3
meses o acude a guarderia

Amoxicilina cido
clavulnico 90 mg/ kg/ da
c/ 12 h por 10 das

o

Cefuroxima 30 mg/ kg/ da
c/ 12 h por 10 das

o

Cefdinir 14 mg/ kg/ da
c/ 12-24 h por 10 das (dosis
tope: 600 mg)
Espectro para S.pneumoniae
de sensibilidad intermedia y
patgenos productores de
BLES*.

Espectro para S.pneumoniae,
H.influenzae, Moraxella y S.
aureus.

Comparado con cefuroxima
tiene un mejor sabor, aunque
una leve disminucin de
cobertura para S.
pneumoniae y Haemophilus.
Cefuroxima 30 mg/ kg/ da
c/ 12 h por 10 das
o
Cefdinir 14 mg/ kg/ da
c/ 12-24 h por 10 das
(dosis tope: 600 mg)

Indicados en alergia a la
penicilina

Azitromicina 10 mg/ kg/ da
c/ 24 h por 5 das
o
Claritromicina 15 mg/ kg/ da
c/ 12 h por 10 das

Indicados en alergia a la
penicilina.

Los macrlidos han mostrado
menor eficacia que la
amoxicilina/ cido
clavulnico.
*Betalactamasas
Todos los tratamientos son por va oral.
Modificado de: Guidelinefor theDiagnosis and Management or AcuteOtitis Media. AlbertaClinical PracticeGuidelineworking group. 2008.


Favorecer la lactancia materna.
Vigilar la nutricin.
Evitar trauma local.
Acidificacin de los conductos y
mantenerlos secos.

Vacunacin
Con el advenimiento de la vacuna conjugada de
neumococo, se observ efecto benfico sobre
la proporcin de aislamientos resistentes de S.
pneumoniae por la disminucin del estado de
portador y los serotipos relacionados a la
vacuna. Las cepas incluidas en las vacunas
disponibles incluyen varios serotipos. La
aplicacin de la vacuna conjugada de
neumococo es de 0.5 ml intramuscular, el
esquema nacional recomendado es: 2, 4 y 12
meses.
La administracin de la vacuna antiinfluenza
ha demostrado ser eficaz para reducir la
OMA en nios, algunos estudios reportan
que la vacuna inactivada trivalente contra
influenza disminuye la incidencia de otitis
media asociada a influenza en los nios en
aproximadamente 30%.

Seguimiento
Normalmente los sntomas de OMA deben
resolversedespus de las 72 horas de iniciado el
tratamiento antibitico. La secrecin purulenta
puede persistir por un mes en el 50% de los
pacientes y hasta 3 meses en el 10% de los nios
a pesar de la cura bacteriolgica, luego entonces
la persistencia de fluido en el odo medio despus
de un esquema completo de antibitico no es
indicacin para continuar o escalar el tratamiento
a antimicrobianos desegunda eleccin.

El plazo de una visita de seguimiento para
nios asintomticos con riesgo elevado debe
ser de 3 semanas y 6 a 8 semanas para todos
los dems.

Casos de otitis recurrente:
Identificar otitis recurrente, que es aquel nio que
tiene 3 o ms episodios de OMA en los ltimos 6
meses, o 4 o ms episodios en el ltimo ao; y
una vez identificado, modificar los factores de
riesgo previamente mencionados. Estos pacientes
deben referirseal especialista.
En caso de otitis recurrente, se recomienda
evitar el uso de antimicrobianos profilcticos
ya que se incrementa el riesgo de desarrollar
resistencia asociada.

Recuerde:
La otitis es una infeccin frecuente en nios.
La otitis media es causada principalmente por S. pneumoniae y H. influenzae.
El cuadro clnico se puede dividir en tres fases:
Hipermica: fiebre, otalgia e irritabilidad, otoscopia con hiperemia.
Exudativa: Otalgia y fiebre intensas. Otoscopia formacin de moco y pus, abombamiento,
edema y opacificacin de la membrana timpnica.
Supurativa: Ceden los sntomas al romperse la membrana timpnica. Existe otorrea
macroscpica, inicialmente serosanguinolento, posteriormente mucopurulento y ftido.

Diagnstico, es clnico con ayuda de la otoscopia neumtica.
Se puede complicar con: otitis media recurrente, mastoiditis y celulitis periorbitaria.
Tratamiento: todos los nios menores de 2 aos requieren antibitico y revaloracin a las 48
horas. Los mayores de dos aos que no mejoran a las 48 horas, requieren tratamiento
antibitico.
Los objetivos del tratamiento son: limitar los signos y sntomas, prevenir complicaciones y
eliminar la bacteria del odo medio.
Los criterios de referencia son: prdida clnica de la audicin, otitis recurrente,
malformaciones craneofaciales y presencia de complicaciones graves.
Las medidas preventivas incluyen medidas higinico-dietticas y vacunas.



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3.7 Laringitis, laringotraqueitis
(crup) y epiglotitis

Definicin
Existen condiciones delas vas areas superiores
en los nios -laringitis, laringotraquetis (crup) y
epiglotitis- que sin compartir etiologa y clnica se
mezclan como trminos en la literatura y la
atencin primaria en servicios de urgencias es el
mismo.

Laringitis: Enfermedad infecciosa aguda de las
vas respiratorias altas. Es la causa ms fre-
cuente de obstruccin de la va area en la
infancia.

Laringotraquetis (CRUP): se refiere a la infla-
macin de la laringe y la traquea. No existen
signos deva area inferior, es caracterstica la tos
disfnica.

Laringotraqueobronquitis: es la extensin del
proceso inflamatorio a la va area baja, de mayor
gravedad y con alta probabilidad de sobre
infeccin bacterianaa nivel pulmonar.

Epiglotitis: Es la infeccin localizada en el
cartlago epigltico y de la porcin supragltica de
la laringe. La inflamacin de la epiglotis provoca
efecto de vlvula en la inspiracin y obstruccin
graveo total dela va area superior.

Epidemiologa
Ocurre de forma ms frecuente entre los 6 y
los 36 meses de edad, puede presentarse en
menores de 3 meses y en la edad preescolar,
pero es muy raro despus de los 6 aos. Ms
en otoo y a principios del invierno. Se estima
que afecta aproximadamente al 3% de los
nios menores de 6 aos anualmente.

Etiologa
Su etiologa es viral siendo Parainfluenza 1 y 2 los
ms frecuentes en nios, seguidos de adenovirus,
Virus Sincitial Respiratorio y bacterias como
Mycoplama pneumoniae y Haemophilus
influenzae.

Patogenia
El microorganismo causante del crup infecta el
epitelio de la mucosa nasal y farngea y
despus se disemina de forma local hacia la
laringe y la trquea causando edema de la
regin y el cuadro clnico caracterstico de
disfona, tos y estridor inspiratorio.

El dato anatmico del crup es la disminucin del
calibre de la traquea a nivel subgltico, esta
porcin de la traquea es rodeada por un anillo de
cartlago rgido por lo que, cualquier inflamacin
ocasiona la disminucin del calibre. Adems de la
obstruccin fija, puede ocurrir una obstruccin
dinmica de la traquea extratorcica por debajo
del anillo cartilaginoso si el nio hace esfuerzo,
llora o se agita, esta obstruccin ocurre como
resultado de la combinacin de la presin
negativa alta en la traquea extratorcica distal y la
flacidez de la pared dela trquea del nio. En los
casos graves la va area subgltica reduce hasta
1-2 mm. Las cuerdas vocales y el tejido larngeo
tambin pueden inflamarse, afectando la
movilidad de las cuerdas.

Cuadro clnico
Su inicio es gradual, con irritacin nasal,
congestin y coriza, posteriormenteevoluciona a
tos seca o ronca, disfona, estridor inspiratorio y
dificultad respiratoria que puede ser brusca en el
caso de crup o lenta y progresiva en el caso de
laringitis. Los sntomas persisten de3 a 7 das con
mejora gradual.

En los casos leves se presenta disfona,
congestin nasal y hay faringitis leve. Conforme la
obstruccin progresa hay estridor, taquipnea y
espiracin prolongada.

El estridor ayuda a clasificar a la laringotraquetis
en leve, moderada y grave.
Leve: Tos sin estridor en reposo. No hay
tiraje y hay buena ventilacin.
Moderada: Hay estridor en reposo, tiraje
leve, hipoventilacin leve y saturacin de
O2 >95%.
Grave: Estridor en reposo, tiraje moderado a
grave, hipoventilacin moderada y
saturacin de O2 <94%. Puede llegar a
cianosis, hipoxia, insuficiencia respiratoria e
incluso la muerte.


Diagnstico
Es clnico. En la exploracin fsica se pueden
encontrar signos de dificultad respiratoria: tiraje
supraesternal, intercostal y subcostal, con mayor
o menor hipo ventilacin, dependiendo de la
gravedad del caso. Se debe valorar el aspecto
general del paciente, identificar estridor en
reposo, signos vitales, oximetra de pulso,
estabilidad de la va area y estado neurolgico,
que facilitar la clasificacin dela gravedad del
cuadro.

Por la gravedad que implica debe realizarse el
diagnstico diferencial con epiglotitis por Hib, que
se caracteriza por fiebre alta, disfagia, babeo,
estridor leve y facies txicas y requieren traslado
inmediato al hospital. Actualmente esta condicin
es poco frecuentedebido a la implementacin de
la vacuna.

Otros son: traquetis, absceso retro farngeo,
cuerpo extrao, edema angioneurtico y
laringomalacia (especialmente en menores de 6
meses). Los estudios de imagen, como la
radiografa, no se requieren en la mayora de los
casos.

Tratamiento
Tranquilizar al nio y evitar que llore.
No explorar la orofaringe si el nio no
colabora.
Tranquilizar a la familia y explicarle la
evolucin del cuadro.

2.- Medicamentos:
La piedra angular del tratamiento son los
esteroides y la epinefrina nebulizados.

Corticoesteroides: Pueden ser por va oral,
intramuscular o nebulizada.
Dexametasona: 0.15 mg/ kg en dosis
nica o segn la evolucin del caso, cada
6 horas.
Budesonida: Se prefiere en nios mayores
que colaboran, dosis para nebulizar:
0.25 mg cada 12 horas o 0.5 mg. Cada
24 horas, ms 2 ml. de solucin salina.
Dosis para inhalador con cmara
espaciadora: 200 mcgr por inhalacin cada
6 horas. Dosis mxima 800 mcgen 24 h.

Adrenalina ampolleta de: 1:1000 (1mg/ ml),
Se utiliza para nebulizar con una dosis de 3 ml
de adrenalina 1:1000 ms 2 ml de solucin
salina al 3%. Nebulizar por 10 minutos con
reposo de 20 minutos, hasta completar 3
nebulizaciones. El que requiere ms de dos
dosis debe estar hospitalizado para monitoreo
de signos vitales. En estos casos refiera al
paciente una vez estabilizado.

Si dispone de epinefrina racmica, la dosis es
0.05 ml/ kg/ dosis (mximo 0.5 ml) diluido en
3 ml de solucin salina, nebulizar por 15
minutos.

3.- Micronebulizaciones fras: Es coadyuvante
para disminuir el edema subgltico y proporciona
otros beneficios como: reduce la sequedad de la
superficie mucosa, fluidifica secreciones y
proporciona sensacin de bienestar y tranquilidad
al nio o nia y a sus padres.

Los pacientes con manifestaciones leves se
pueden tratar de manera ambulatoria; los
pacientes con manifestaciones de moderada a
graves o con progresin rpida requieren de
tratamiento hospitalario.

Criterios de egreso:
Sin estridor en reposo, oximetra normal, buen
intercambio de aire, coloracin normal, nivel
de conciencia normal, tolerancia va oral,
familiares confiables. Citar en 24 horas.

Laringitis grave. Previo al traslado, inicie
con dexametasona a 0.15 mg/ kg oral o
IM, nebulizacin de L-adrenalina 3 mg/ 2
ml solucin salina con O2 a flujos bajos
(4-6 L/ min).
Alteracin del estado de conciencia.
Cianosis.
Estado txico.


Pronstico
Es bueno, en la mayora de los nios los
sntomas remiten en 3 das, en algunos puede
prolongarse hasta 1 semana. Menos del 5%
requieren de hospitalizacin, y de estos, el 1 al
6% requieren de intubacin. La mortalidad es
muy rara, ocurriendo en el 0.5% de los nios
que requieren intubacin.


1. Bjornson C, Russell, KF, Vandermeer B.
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7. Russell K, Wiebe N, Saenz A. et. al.
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Review). En: The Cochrane Library.
Oxford; 2006.

Recuerde:

Laringitis, laringotraqueitis y epiglotitis son enfermedades infecciosas e inflamatorias de las
vas respiratorias altas, frecuente en los nios, que comparten el cuadro clnico y de diversa
etiologa.
El cuadro clnico es gradual, con irritacin nasal, congestin y coriza, que evoluciona a tos seca
o ronca, disfona y estridor inspiratorio.
Clasificacin:
Leve: tos sin estridor en reposo. No hay dificultad respiratoria.
Moderada: estridor en reposo, tiraje leve, hipoventilacin leve.
Grave: Estridor en reposo, tiraje de moderado a grave, hipoventilacin moderada. Puede
haber cianosis, hipoxia, insuficiencia respiratoria e incluso hasta la muerte.
El diagnstico es clnico.
El tratamiento consiste en cuidados generales y medicamentos como esteroides y la
adrenalina.
Refiera al paciente si presenta: laringitis grave, alteracin del estado de conciencia, cianosis
persistente y estado txico.


3.8 Bronquiolitis

Definicin
Es un episodio de inflamacin de las vas
respiratorias bajas (bronquios y bronquiolos)
presumiblemente inducida por virus, en meno-
res de 24 meses de edad.
Se considera una de las principales causas de
morbilidad en los lactantes, y motivo de con-
sulta frecuente en el primer nivel de atencin.

Etiologa
Es una enfermedad causada predominantemente
por virus, siendo los ms frecuentes: Virus
Sincicial Respiratorio (VSR) serotipos A y B (20-
40% de los casos), Rinovirus, Parainfluenza,
Adenovirus, Influenza, Metapneumovirus,
enterovirus, Bocavirus, Coronavirus, Polioma-
virus. Una baja porporcin es causada por
Bordetella pertussis, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma pneumoniae y Morexella
catarrhalis.

Epidemiologa
La mayor incidencia es en la temporada invernal,
de noviembrea marzo, lo cual coincide con el
comportamiento estacional de VSR, es conve-
niente destacar que este virus se asocia a
traqueobronquitis y neumona.

Alrededor del del 10% de los lactantes
presentan un cuadro de bronquiolitis con un
pico entre los 2 y 6 meses de edad; requieren
hospitalizacin al menos del 2-5% de los
menores de 12 meses y el 50% de nios con
antecedente de bronquiolitis tendrn
episodios de sibilancias recurrentes. La
bronquiolitis es ms frecuente en individuos
del sexo masculino.

Los factores de riesgo que predisponen a una
forma ms grave de bronquiolitis son: displasia
broncopulmonar, prematuridad, cardiopatas
congnitas, asma, fibrosis qustica, lactancia
materna ausente o insuficiente, asistencia a
guarderas, hacinamiento y exposicin a
ambientes contaminados (humo y tabaco).

Patogenia
La gravedad de la infeccin por los virus depende
delas caractersticas patognicas delos agentes
infecciosos, la vulnerabilidad del hospedero y el
medio ambiente. La inoculacin viral se lleva a
cabo en la superficie dela mucosa nasal. Luego
del periodo de incubacin de cuatro a cinco das,
el paciente presenta sntomas de tos y rinitis, que
pueden autolimitarse, de no suceder as, el
inculo viral involucra las vas respiratorias bajas,
generando inflamacin aguda, edema y necrosis
del epitelio declulas querecubren las vas areas
pequeas, lo que favorece el aumento en la
produccin de moco y bronco-espasmo, que
caracteriza a la bronquiolitis.

Cuadro clnico
Se caracteriza por:
Tos.
Retraccin costal.
Estertores gruesos difusos o roncus.
Sibilancias.
Precedido de un cuadro gripal.

Tpicamente los sntomas son ms graves entre el
3 y 5 da y se caracterizan por incremento en el
esfuerzo respiratorio, dificultad respiratoria ala
alimentacin y apnea.

La fiebre puede o no estar presente y no suele
ser muy alta, en caso de ser mayor a 39C, se
debe evaluar cuidadosamente al paciente
tratando de excluir otros diagnsticos, como
la neumona.

A la exploracin fsica se observa fatigado y con
taquipnea, respiraciones superficiales, utilizacin
de los msculos accesorios de la respiracin,
aleteo nasal, retraccin xifoidea, tiraje intercostal
y disociacin toraco-abdominal, hiperresonancia a
la percusin, sibilancias con o sin la presencia de
estertores crepitantes, distensin abdominal por
desplazamiento de los diafragmas secundario a
atrapamiento de aireen los pulmones.

Diagnstico
El diagnstico es clnico, no son necesarios los
mtodos rpidos de deteccin de antgeno de
VSR. La radiografa de trax est indicada slo en


duda diagnstica, enfermedad cardiopulmonar o
empeoramiento.
En el siguiente cuadro encontrar la clasificacin
dela gravedad de la bronquiolitis.

Cuadro 3.8.1 Clasificacin de la bronquiolitis
Dato clnico LEVE MODERADA* GRAVE*
Frecuencia
respiratoria
Normal a
discretamente
incrementada
Incrementada
Incremento marcado:
FR>70x<6 meses
FR>60x6-12 meses
FR>40x>12 meses
Esfuerzo
respiratorio
Retraccin torcica
media
Estridor traqueal
Aleteo nasal
Retraccin torcica moderada
Retraccin torcica marcada
Aleteo nasal
Estridor
Saturacion de
oxgeno
No requiere oxgeno
suplementario
SO2 >95%
SO2 90-95%
SO2 <90%, que no corrige con el
O2
Alimentacion
Normal o ligeramente
disminuida
Alimentacin normal en un 50-
75%
Inapetente. Requiere manejo
intravenoso
Apnea Nula Puede tener episodios Se incrementan los episodios
Modificado deClinical Practice Guideline: Bronchiolitis.2008. *Soncriterios dereferenciaal hospital

Factores deriesgo y valoracin de la gravedad
Los parmetros relacionados con mayor
gravedad son: prematuridad, comorbilidades
asociadas (enfermedad pulmonar crnica,
inmunodeficiencias, alteraciones neurolgicas y
cardiopatas con alteracin hemodinmica),
nio menor o igual a 3 meses y rpida
progresin de los sntomas y apnea. Si el
paciente presenta cianosis y alteraciones del
estado de conciencia requiere traslado
inmediato, previa estabilizacin.

Tratamiento
Hidratacin adecuada: administrar lquidos
frecuentemente en pequeas cantidades, si
las condiciones clnicas del paciente lo
permiten.
Oxigeno en caso necesario.
Mantener limpia lava respiratoria.
Posicin Fowler.
Evitar exposicin a humo y tabaco.
Informar a los padres adecuada y
oportunamente dela evolucin del paciente.

2.- Medicamentos:

Broncodilatadores
Los 2 agonistas producen una mejora discreta
con poca repercusin clnica, por lo que se sugiere
administrar una dosis inhalada de broncodilatador
y valorar la continuidad en el uso de acuerdo a la
dosis respuesta, ya que los 2 agonistas pueden
tener efectos secundarios como taquicardia,
temblor, palidez, vmitos; por ello no es
recomendable suuso rutinario.

La adrenalina muestra mayor eficacia en la
mejora de sntomas rpidamente visibles. La
dosis es: 3 ml de adrenalina 1:1000 ms 2 ml
de solucin salina al 3%, dos nebulizaciones
de 3 ml en un intervalo de 30 minutos, si el
paciente presenta mejora, se egresa con cita
en 24 horas.

Corticoesteroides
Se ha demostrado a nivel mundial que el
tratamiento con esteroides sistmicos no ofrece
ningn beneficio en pacientes con bronquiolitis,
sin embargo, se tiene en consideracin en
aquellos que presentan enfermedad graveo bien,
con factores deriesgo para desarrollar asma.
Los corticoesteroides inhalados tampoco han
demostrado utilidad en el tratamiento de la bron-
quiolitis.

Prevencin
Lavado de manos.
Alimentacin adecuada.
Evitar lugares conglomerados.
Distanciamiento social del pacienteenfermo.
Palivizumab (anticuerpo monoclonal contra
el VSR): 15 mg/ kg intramuscular cada mes
por cinco meses de mayor presencia de VSR,
es eficaz para la prevencin de ingresos
hospitalarios en nios dealto riesgo:


a. Prematuros de 29-32 semanas de
gestacin y menores de6 meses antes
del inicio dela estacin deVSR.
b. Prematuros de 28 semanas o menos, si
tienen hasta 12 meses de edad al inicio
estacional del VSR y prescrito por
neonatlogos o especialistas.
c. Nios menores de 2 aos con displasia
broncopulmonar.
d. Pacientes menores de2 aos de edad
con cardiopata congnita y con com-
promiso hemodinmico.
El palivizumab no interfiere con las vacunas.

Pronstico
Bueno, seresuelve entre7 y 10 das. Los nios
con factores de riesgo tienen un curso ms
prolongado. Se deben vigilar complicaciones
como neumonas, atelectasias y otitis supuradas
en las dos semanas subsecuentes a la
convalecencia. La mortalidad es inferior a 1%.
Pueden desarrollar cuadros de sibilancias
recurrentes.


1. Callen BM, Torregrosa B. MJ, Bamonde RL.
Bronquiolitis Asociacin Espaola de
pediatra de atencin primaria. Grupo de Vas
Respiratorias, Disponible
en:www.aepap.org/ gvr/ protocolos.html
2. Carbonell EX, Cintora CR, Claret TG,
Gonzlez P Y E, Luacells CC, Martinn T
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3. Couto, SC, Dlia C. Bronquiolitis. En:
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4. Huntzinger A, Publishes recommendations
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5. Manschban JM, Camargo C. Respiratory
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Recurrent Wheezing and asthma. Clin Lab
Med. 2009 Dec;29(4):741-755.
Recuerde:

La bronquiolitis es una enfermedad aguda de las vas respiratorias bajas, frecuente en menores
de 24 meses de edad, de etiologa predominantemente viral.
Los virus ms frecuentemente asociados son: VSR, rinovirus, parainfluenza y adenovirus.
El cuadro clnico se caracteriza por: tos, dificultad respiratoria, retraccin costal, estertores
gruesos difusos, sibilancias espiratorias y fiebre.
El diagnstico es clnico, puede apoyarse con la radiografa de trax.
En el tratamiento se utilizan broncodilatadores y los esteroides pueden coadyuvar la evolucin.
Son criterios de referencia: dificultad respiratoria, SO<92%, apneas, rechazo al alimento,
letargia, bronquiolitis moderada con entorno familiar inadecuado.
La prevencin se basa en los cuidados generales.
El palivizumab es eficaz en la prevencin de infeccin grave por VSR en nios de alto riesgo,
como es la prematuridad, cardiopata congnita y la displasia broncopulmonar.


3.9 Bronquitis Aguda

Definicin
La bronquitis aguda (BA) es la inflamacin
abrupta y difusa de lamucosa bronquial que se
expresa en forma aguda o subaguda con tos,
secretora o no secretora, de 2 a 3 semanas de
duracin y suele acompaarse de sntomas de
vas areas superiores y ataqueal estado general.

Epidemiologa
Se estima una incidencia de 50 a 60 casos por
1,000 habitantes por ao, afectando a todos
los grupos etarios principalmente nios, puede
aparecer en cualquier poca del ao pero su
mayor frecuencia es en invierno.

Etiologa
Entreel 50 y 90% de los episodios de BA son de
origen viral. Los ms frecuentes son los virus
Parainfluenza 1 y 3, Influenza A y B, Virus
Sincicial Respiratorio (VSR) y Adenovirus.
Menos del 10% son de etiologa no viral como:
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneu-
moniae y Bordetella pertussis.
Existen infecciones bacterianas del epitelio
respiratorio como complicacin de una infeccin
viral previa y los microorganismos que suelen
estar implicados son: Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.

Fisiopatologa
El epitelio traqueobronquial es invadido por el
agente infeccioso, con la activacin de clulas
inflamatorias y liberacin de citocinas. En ese
momento hay fiebre y malestar general. La
inflamacin del bronquio puede durar varias
semanas, condicionando un cuadro de hiper-
respuesta bronquial vagal, que coincide con la
regeneracin del epitelio bronquial, mani-
festado por tos prolongada de 1 a 3 semanas
de duracin.

Cuadro clnico
El nio inicialmente presenta sntomas ines-
pecficos de una infeccin respiratoria alta, como
rinitis y conjuntivitis. Despus de 3 a 4 das
aparece tos frecuente, cortante y seca, que
puede tornarseproductiva con esputo claro o
purulento y puedeacompaarse dedolor urente
retroesternal, frecuente en nios mayores y se
exacerba con la tos. Los nios degluten el
esputo, lo que puedeproducirles vmitos. Las
secreciones se van haciendo menos espesas
gradualmente en 5 a 10 das, al tiempo que
desaparece la tos. El episodio dura 2-3 semanas,
y en una cuarta parte de los pacientes puede
persistir ms de un mes, esta situacin de
hiperrespuesta bronquial puede acompaarse de
disnea y sibilancias.

En la exploracin fsica la auscultacin es normal
en menos de la mitad delos casos y el resto
presenta roncus, sibilancias, alargamiento del
tiempo espiratorio u otros signos de obstruccin
bronquial.

Diagnstico
El diagnstico es clnico y fcil de establecer,
difcil de confirmar y encaminado a descartar
la presencia de neumona. El sntoma clave es
la tos.

Laboratorio
Los estudios microbiolgicos estn indicados en
casos graves o cuando sesospeche deetiologa
bacteriana o con fines epidemiolgicos.

Gabinete
La radiografa de trax es til para descartar
presencia de neumona u otras infecciones respi-
ratorias.

La aparicin de tos crnica o repetida en un nio
debe llevar al clnico a buscar patologas
pulmonares o sistmicas de base, como hiper-
sensibilidad delos receptores de latos tras una
infeccin, enfermedad reactiva de la va respi-
ratoria (asma), sinusitis crnica, bronquitis,
traquetis por infeccin crnica, tabaquismo
(nios mayores y adolescentes), bronquiectasias,
fibrosis qustica, aspiracin de cuerpo extrao,
enfermedad por reflujo gastro-esofgico (ERGE),
sndrome coqueluchoide, tosferina, traqueo-
malacia, tumores endobronquiales, tuberculosis
endo-bronquial, neumonitis por hipersensibilidad,
infecciones micticas, irritantes inhalados e
irritacin del conducto auditivo externo.


Tratamiento
Hidratacin adecuada.
Humidificacin dela va area.
Ambiente libre deaeroalrgenos.
Reposo en casa.
Aislamiento social.

2.- Medicamentos:

Antitrmicos
Paracetamol 10-15 mgs/ kg/ dosis va oral
cada 4-6 horas o Ibuprofeno 10 mg/ kg/ dosis
va oral cada 6-8 horas.
Beta 2 agonistas.
Salbutamol en nebulizador dos dosis cada 8
horas.

Salbutamol en aerosol en cmara espaciadora
cada 6 horas, por una o dos semanas.

Antimicrobianos:
Dado que la mayora de casos de BA son causados
por virus, no es recomendado su uso. Excepto en
los casos de bronquitis por Bordetella pertussis
(ver captulo correspondiente).


1. Aagaard E, Gonzlez R. Management of
acute bronchitis in healthy adults. Infect Dis
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2. Asilsoy S, BayramE, Evaluation of chronic
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3. Diza Duque AE. Bronquitis aguda:
diagnstico y manejo en la prctica clnica.
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5. Goodman MD. Bronchitis. En: Kliegman.
Tratado de pediatra. Nelson, 17 ed.,
Elsevier Saunders, Philadelphia, 2011.
Recuerde:

La bronquitis aguda es la inflamacin abrupta y difusa de la mucosa bronquial que se expresa en
forma aguda o subaguda con tos, secretora o no secretora.
Entre el 50 y 90% son de etiologa viral, siendo los ms frecuentes: parainfluenza 1 y 3,
influenza A y B y VSR.
La infeccin respiratoria alta con rinitis y conjuntivitis precede habitualmente a la bronquitis.
La exploracin fsica puede ser normal o presentar sibilancias, espiracin prolongada u otros
signos de obstruccin.
El diagnstico es clnico, dirigido a descartar la presencia de neumona.
El tratamiento se basa en cuidados generales, antitrmicos y antitusgenos.
Los antimicrobianos estn indicados ante la alta sospecha de B. pertussis.
Refiera al paciente con tos de dos a tres semanas de evolucin.


3.10 Neumona adquirida en la
comunidad

Definicin
Es la inflamacin del parnquima pulmonar,
provocada por el crecimiento de microorganismos
que afecta a diferentes grupos de personas y
condiciona cuadros clnicos variados. Cuando la
infeccin no se adquiere en hospitales y afecta a
la poblacin abierta se llama neumona adquirida
en la comunidad (NAC). Puede ser lobar,
segmentariao defocos multiples.

De acuerdo a laOMS, se utiliza el trmino de
neumona cuando el paciente presenta polipnea,
signo clnico que se define como el incremento de
la frecuencia respiratoria normal de acuerdo al
grupo etario (ver tabla 3.10.1), que permite
establecer el diagnstico de manera rpida y
efectiva. La polipnea es considerada signo
predictor de neumona en los casos en los que no
se dispone de la radiografa de trax, con
sensibilidad del 74% y especificidad del 67%,
asociado a tirajeintercostal.

Epidemiologa
La NAC es una de las principales causas de
muerte en los menores de 5 aos a nivel
mundial, constituyendo un problema de salud
pblica sobre todo en los pases en vas de
desarrollo. Deacuerdo con la OMS, cada ao se
presentan aproximadamente 156 millones de
episodios nuevos. La NAC es la responsable de
aproximadamente el 19% de todas las
defunciones entre los menores de 5 aos,
principalmente en la regin de frica sub-
sahariana y lo inaceptable de esteproblema, es
que en la mayora de los casos son muertes que
se pueden evitar. En Latinoamrica en 2002 se
registraron casi 70,000 defunciones peditricas
por IRA, de estas 18,000 fueron ocasionadas
por Streptococcus pneumoniae; tasa de
morbilidad de 51/ 100,000 menores de cinco
aos y letalidad del 8%.

La NAC anivel mundial causaalrededor de 1.9
millones de muertes en menores de5 aos, cifra
que puede estar subestimada, ya que muchas de
estas ocurren en el hogar, no reciben atencin
mdica y en consecuencia, no hay registro dela
mortalidad.

En Mxico se realiz un anlisis de lamortalidad
por esta causa en el periodo comprendido entre
1990 y 2007, observndose un comportamiento
descendente en un 75% en los menores de20
aos. Al interior deestegrupo de edad se reporta
que ms del 90% de las muertes ocurri en los
menores de5 aos, sin embargo, la disminucin
dela mortalidad en los menores de5 aos fue de
75%, resultado de las medidas costo-efectivas
implementadas en el pas como: prevencin de
infecciones respiratorias, disminucin de la
desnutricin, promocin de lactancia materna y la
implementacin de vacunas que proporcionan
proteccin ante los principales microorganismos
relacionados a la NAC.

Etiologa
Se considera a los virus los causantes en
aproximadamente 40% de las NAC, y el
Streptococcus pneumoniae es responsable de
aproximadamente 22-47% de los casos. Entre
otras causas seencuentra Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneu-
moniae y Chlamydia pneumoniae. En el cuadro
3.10.1 se pueden identificar las causas por grupo
deedad.


Factores de riesgo
Desnutricin.
Peso bajo al nacer (<2500 g).
Lactancia materna ineficaz durante los
primeros 4 meses devida.
Falta deinmunizacin contra el sarampin y
pertussis.
Contaminacin en domicilio.
Madre joven einexperta.
Madre analfabeta.
Asistencia a guardera.
Hacinamiento.
Medio ambiente libre dea tbaco y carbn.
Comorbilidades: asma, cardiopatas, reflujo
gastroesofgico, fibrosis qustica, reflujo,
displasia broncopulmonar, inmunode-
ficiencia adquirida y anemia de clulas
falciformes.
Deficiencia devitamina A y Zinc.
Bsqueda de atencin mdica tarda y
evaluacin mdica inadecuada.

Fisiopatologia
La NAC inicia con una colonizacin de la mucosa
de la nasofaringe seguida deuna infeccin en las
vas respiratorias inferiores con repercusin
sistmica. La infeccin pude ser adquirida en la
comunidad o nosocomial.

La ocupacin alveolar por el exudado
inflamatorio condiciona que las zonas pulmonares
afectadas estn perfundidas pero no adecuada-
menteventiladas, lo quedetermina la aparicin
de hipoxemia, como respuesta a esta hay
hiperventilacin secundaria (polipnea) y alcalosis
respiratoria. Son signos de mal pronstico la
cianosis, quejido inspiratorio y aleteo nasal. La
hipercapnia es rara, salvo en neumonias muy
extensas y en pacientes graves con enfermedad
pulmonar previa. La capacidad vital puede
reducirseen proporciones mayores a la extensin
dela neumona debido a la dismi-nucin dela
movilidad torcica y distensibilidad pulmonar por
perdida del surfactante.

Cuadro clnico y diagnstico
El diagnstico es clnico, e independietemente del
microorganismo causal, si identifica un nio con
fiebre, taquipnea y estertores crepitantes se
diagnstica neumona. La OMS recomienda la
valoracin de polipnea como signo predictor de
neumona, tal como se describeen la siguiente
tabla.

Cuadro 3.10.1 Principales agentes etiolgicos de neumona por grupo etario
Recien nacido 3 semanas a 3 meses 4 meses a 4 aos >5 aos
Bacterias:
S. agalactiae
E. coli
L. monocytogenes
S. aureus
T. pallidum

Virus:
VSR
Citomegalovirus
(CMV)
Bacterias / otros
microrganismos:
S. pneumoniae
C. trachomatis
B. pertussis
S. aureus
L. monocytogenes

Virus:
VSR
Parainfluenza
Bacterias / otros
microrganismos:
S. pneumoniae
H. influenza tipo b*
H. no tipificable
M. pneumoniae

Virus:
VSR
Parainfluenza
Influenza A y B
Adenovirus, Rinovirus y
Metaneumovirus (<de 2 a)
Bacterias / otros
microrganismos:
M. pneumoniae
S. pneumoniae
C. pneumoniae

Virus:
Influenza A y B
* En pases con elevadacoberturavacunal contraHib, el descenso decasos fuesignificativo.
Tabla 3.10.1. Rangos de frecuencia
respiratoria por edad
Edad Polipnea
<de 2 meses >60 respiraciones por
minuto
2 - 12 meses >50 respiraciones por
minuto
12 - 48 meses >40 respiraciones por
minuto
Modificado de: Ranganathan, CS., Sonnappa, S. pneumoniaeand
other respiratory infections. Pediatr Clin N Am, 2009. 56: 135-156


Los signos y sntomas de la neumona son
variables y dependern de la edad del paciente y
del agente causal, en general, las manifestaciones
clnicas las podemos agrupar en 5 categoras:

1.- Manifestaciones inespecficas: fiebre,
escalofro, mal llenado capilar, cianosis, cefalea,
malestar general, sntomas gastrointestinales e
irritabilidad.

2.- Manifestaciones de las vas respiratorias
inferiores: polipnea, disnea, respiracin super-
ficial, quejido, tos, expectoracin de esputo, dolor
torcico, aleteo nasal, tiros intercostales.

3.- Signos de neumona: son inespecficos y van
a depender del sndrome pleuropulmonar que
se integre en ese momento, el ms frecuente es
el sndrome de condensacin, caracterizado por
tiraje intercostal, disminucin de los movi-
mientos de amplexin y amplexacin del
hemitrax afectado, soplo tubario,
pectoriloquia y estertores crepitantes, sobre
todo en preescolares y escolares. En lactantes,
suele ser ms difcil la integracin de sndromes.

4.- Signos de derrame pleural: asimetra torcica,
disminucin de los movimientos respiratorios,
frote pleural, incremento de la matidez a la
percusin, disminucin del murmullo vesicular,
egofona y signo de la curva parablica de
Damasou.

5.- Signos de infeccin extrapulmonar: las
manifestaciones pueden ser cutneas,
neurolgicas, hepticas, cardacas y renales. Por
ejemplo las infecciones por estafilococo
ocasionan abscesos de piel o de tejidos blandos; el
neumococo causa otitis media, sinusitis o
meningitis; a su vez H. influenzae puede
ocasionar pericarditis y epiglotitis; Neisseria
meningitidis causa petequias o artritis y,
finalmente, Mycoplasma, puede cursar con
exantema, mialgias, artralgias, eritema multi-
forme y alteraciones neurolgicas.
En el neonato las manifestaciones suelen ser
inespecficas, puede debutar con grados variables
de compromiso respiratorio, crisis de apnea,
cianosis, clnica de sepsis (rechazo al alimento,
letargia, hipotona, vmitos, distensin abdo-
minal, palidez, cianosis, hipotermia o fiebre), o
datos de choque sptico.

La evaluacin del paciente con sospecha de
neumona inicia con una buena historia clnica,
que le permitir clasificarlo en leve y grave,
vea el diagrama 1 para toma de decisiones.

Neumona leve
2 meses a 5 aos: En estos casos, no seobserva
tiraje intercostal, pero se encuentra al menor con
polipnea. El tratamiento puede ser ambulatorio.

Neumona grave
Todo menor de 2 meses es considerado
paciente grave, adems de los siguientes signos
clnicos: convulsiones, somnolencia anormal o
dificultad para despertar, estridor en reposo,
rechazo al alimento, sibilancias, fiebre o
hipotermia y polipnea. Ante la presencia de uno
o ms de estos datos, se debe referir
inmediatamente al hospital.

2 meses a 5 aos: Los nios que tienen tiraje
intercostal presentarn polipnea y conforme
progresa la dificultad respiratoria, hay fatiga, que
se expresa como tiraje intercostal sin polipnea. Se
recomienda tomar en consideracin los siguientes
signos de gravedad en la clasificacin de caso:
aleteo nasal, quejido y cianosis.

Los casos de neumona grave deben ser
referidos de manera inmediata.


La neumona bacteriana, con mayor frecuencia
por Streptococcus pneumoniae, se caracteriza
por: fiebre, dificultad respiratoria progresiva,
taquipnea y apariencia toxmica. La neumona
estafiloccica es poco frecuente, suele ser de
focos mltiples y acompaarse de datos de
choque sptico o algn foco adistancia.

Si se presentan sibilancias en nios pequeos
se debe sospechar de etiologa viral.
Los nios escolares y adolescentes pueden
presentar infeccin por Mycoplasma
pneumoniae, caracterizada por la presencia de
fiebre, cefalea y mialgias. En recin nacidos, los
principales agentes etiolgicos son virales y los
agentes adquiridos en el canal de parto como los
gramnegativos y C trachomatis ocupan un lugar
importante (Vase Cuadro 3.10.2).

NO
SI
Modificado de: Moreno Espinosa, S., Garca, A., Gmez, M., Hernndez, R., Hernndez, M., Macas, M., et. al., Efectividadclnicaen las infecciones respiratorias
agudas, Boletn deprcticamdicaefectiva, INSP, Agosto 2006.
Manual deatencin denios y nias bien desarrollados, SecretariadeSalud, 2002
Guiscafr-Gallardo, H. Laatencin integral del nio con infeccin respiratoriaaguda: lo apropiado y lo actual, Bol. Med. Hosp. Infantil, Mxico, 2008, vol. 65: 249-
260
SI
NO

Diagrama 1: PLAN B y C: IRAs CON NEUMONA
Neumona leve
Hay factores de mal pronstico?
(Desnutricin moderada, menor de2 meses, muertepor IRA en
un menor de5 aos en la familia, dificultad parael traslado,
bajo peso al nacer, infecciones persistente, madreanalfabetao
menor de17 aos)
2.- Iniciar tratamiento mdico
ambulatorio con antibitico. Vea
tabla 3
3.- Tratamiento sintomtico de
fiebre y sibilancias
Neumona grave
o
*Laringotraquetis, bronquiolitis con datos de
dificultad respiratoria
PLAN B
REFERIR A SEGUNDO NIVEL

2.- Iniciar tratamiento anitibitico. Vea
tabla 3
3.- Tratamiento sintomtico de fiebre y
sibilancias
PLAN C
Presenta datos de dificultad respiratoria?
(Aleteo nasal, quejido, tiraje intercostal, retraccin
xifoidea, disociacin toracoabdominal, estridor)
No
Si


Estudios de diagnstico auxiliares
Radiografa de trax
til para identificar el tipo y extensin de la
neumona y la presencia de complicaciones como
derrame, bulas y cavitaciones. Se definen dos
patrones radiolgicos principales: alveolar e
intersticial.

- Alveolar, se observan radio opacidades
alveolares lobares o segmentarias, en pre-
sencia de broncograma areo y son de
etiologaprincipalmente bacteriana.
- Intersticial, es difuso, con engrosamiento
peribronquial y datos de sobredistensin
pulmonar, se relaciona con etiologa viral o
atpica.
Ver figuras 3.10.1, 3.10.2 y 3.10.3

Laboratorio clnico
Si tiene acceso a pruebas de laboratorio clnico
se recomienda realizar:

Biometra hemtica: en casos de neumona
bacteriana generalmente hay una cuenta
leucocitaria >15000 cel/ mm
3
con predominio de
polimorfonucleares y en algunos casos trom-
bocitosis y velocidad de sedimentacin globular
(VSG) acelerada. En la neumona deorigen viral,
la cuenta leucocitaria puede ser normal, sin
predominio decelularidad, aunque pueden estar
Cuadro 3.10.2 Diferencias clnicas de neumona segn etiologa
Bacteriana Viral Atpicos
Fiebre >38.5C
Polipnea
Tos
Datos clnicos de
consolidacin
Tiraje intercostal
Retraccin xifoidea
Radiografa: datos de
consolidacin, bulas,
abscesos o derrame
Lactantes y nios pequeos
Sibilancias
Fiebre <38.5 C
Retraccin xifoidea
Hiperinflacin
Frecuencia respiratoria normal o
elevada
Radiografa: datos de atrapamiento
areo, con descenso del diafragma
derecho y puede haber
microatelectasias
Escolares
Tos
Afebril
Sibilancias
Expresiones cutneas: eritema
multiforme (M pneumoniae)
Pericarditis, miocarditis
Anemia
Radiografa con infiltrado
intersticial, consolidacin lobar y
adenopata hiliar
Modificado de: British Thoracic Society of Standards of Care Committee, B.T.S. Guidelines for the management of community
acquired pneumoniain childhood, Thorax 2002, 57.
Consenso delaSociedad LatinoamericanadeInfectologaPeditricasobreNeumonaAdquiridaen laComunidad, 2010.
Figura3.10.1 Radiografadetrax normal.
Figura3.10.2 Radiografa detrax quemuestrainfiltrado
alveolar e intersticial en un nio con leucemia linfoblstica
aguday neumona por Pneumocystis sp.

Figura3.10.3.- Laradiografiadetrax muestraimagen
deconsolidacin basal izquierda.


incrementados los linfocitos. En el caso de
atpicos, puedehaber datos deanemia hemoltica
y coagulacin intravascular diseminada.

Protena C Reactiva (PCR): es un reactante
agudo inespecfico, que se incrementa en caso de
procesos infeccioso o inflamatorio, y cabe sealar
que no ayuda a determinar la etiologa de la
neumona, pero si a evaluar la gravedad de la
misma.

Electrolitos sricos y qumica: indicados en casos
de neumona grave y en pacientes con deshi-
dratacin grave por hiponatremia secundaria a la
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
comn en estos casos.

Microbiologia. Nios con sepsis grave:
a. Hemocultivo: Se deberealizar en todos los
nios hospitalizados con sospecha de
neumona bacteriana, sin embargo solo en un
10%-25% de los casos seaisla el patgeno.

b. Cultivo de lquido pleural: En aquellas neu-
monas con derrame, la puncin pleural se
encuentra indicada y el anlisis del lquido
pleural ayuda a determinar el agente causal de
la misma.

c. Adenosn desaminasa (liquido pleural, >45
U es valor diagnstico para tuberculosis).

d. Citologadel lquido de derrame y frotis.

e. Antgenos virales por ELISA, inmuno-
fluorescencia directa e indirecta y reaccin
en cadena de la polimerasa (secreciones
respiratorias o clulas de nasofaringe).

En las unidades de primer nivel de atencin,
no hay acceso a los estudios de gabinete y
laboratorio, por ello la clnica es la mejor
herramienta para decidir oportunamente
cuales nios deben referirse al siguiente nivel
de atencin.
Los criterios de referencia aplican para todos
los nios con neumona grave:
Nios <de 2 meses.
Datos de dificutad respiratoria.
Rechazo a la va oral.
Comorbilidad asociada: cardiopata,
displasia broncopulmonar, asma, des-
nutricin, VIH, etc.
Datos de sepsis.
Datos de meningitis.
Datos clnicos de neumona de focos
mltiples o derrame.
Crisis convulsivas.
Saturacin O2 <92% al ambiente.

Tratamiento
1.- Cuidados Generales:
Alimentacin adecuada.
Incremento en la ingesta de lquidos.
Mantener las vas permeables limpias.
Medio ambientelibre deaeroalrgenos.

2.- Medicamentos:
Antipirticos.
Paracetamol: 10- 15 mg/ kg/ dosis cada 6-8
horas o Ibuprofeno 10 mgs/ kg/ dosis cada 6-
8 horas.

Antibiticos
El tratamiento de la NAC se indica con base en
la clasificacin de la gravedad, e incluye una
serie de decisiones al respecto, como:
Requiereiniciar antibitico?
Qu antibitico y que va deministracin?
Cundo cambiar el tratamiento?
Cunto debe durar el tratamiento?

Para evitar caer en el uso indiscriminado de
antibiticos, es importante identificar y diferen-
ciar entreetiologa viral y bacteriana.

Antes de iniciar el tratamiento de NAC, debe
analizarse la historia clnica, los datos de
laboratorio (si se cuenta con ellos), la
epidemiologa microbiolgica, los patrones de
resistencia de la regin, la farmacodinamia y
farmacocintica del antimicrobiano que se
indicar.

En caso dehistoria de S. pneumoniae toleranteo
resistente a penicilinas en la regin, se deber
iniciar ampicilina a dosis altas o con beta-
lactmicos como las cefalosporinas de tercera
generacin (Ver tabla 3.10.2).


Haemophilus influenzae tipo B, ha disminuido
considerablemente su prevalencia debido a la
implementacin de la vacunacin dirigida desde
1997.
Las neumonas por microorganismos atpicos,
son causa cada vez ms frecuente de NAC, C.
pneumoniae en menores de 5 aos y M.
pneumoniae en escolares y adolescentes. No
son sensibles a las penicilinas ni cefalosporinas.

Tabla 3.10.2 Antibiticos en neumona de acuerdo al grupo etario
Edad
Neumonaleve Neumona grave
1. Eleccin 2. Lnea ante falla
de eleccin
1. Eleccin 2. Lnea ante falla de
eleccin
Recin nacido* El RN con neumonase clasificaen
neumonagrave.
Ampicilina +
Aminoglucosido o
Penicilina *****
Eritromicina o
Claritromicina*** +
Cefalosporina de 3.
Generacin
1 a3 meses* El lactante menor de 3 meses se clasificaen
neumonagrave
Ampicilina +
Aminoglucosido o
Cefuroxima +
Eritromicina*** o
Claritromicina***
Cefotaxima** +
Dicloxacilina o
Vancomicina****

3 meses a5
aos
Amoxicilina

Ampicilina o
Acetil-cefuroxima o
Eritromicina*** o
claritromicina***
Ampicilina o
Amoxicilina / Ac.
Clavulnico o
Cefuroxima
Cefuroxima o
Ceftriaxona** o
Ceftazidima o
Dicloxacilina
(Vancomicina****) +
Aminoglucsidos
Mayores de 5
aos
Amoxicilina +
Eritromicina*** o
Claritromicina***.
Cefuroxima
Ampicilina
Cefuroxima +
eritromicina*** o
claritromicina***
Cefotaxima o
Ceftriaxona**
* Estos dos grupos etarios corresponden aneumonagraveeinician su primeradosis detratamiento antes dereferirlos.
**Todas las cefalosporinas de 3. Generacin, vancomicina, linezolid o quinolonas deben ser prescritas por el mdico especialista. *** SI
sospecha deatpicos. ****Si sospechaderesistenciaadicloxacilina(meticilina). *****Sospechadesfilis, estretococo grupo B.

Una vez que se eligi el esquema antibitico,
asgurese de administrarlo en dosis, va
adecuados y establecer la duracin del mismo.
Ver tabla 3.10.3.

Adems del tratamiento antimicrobiano debe
orientarse a la madre en los signos de alarma,
con el fin de evitar complicaciones y disminuir
la morbimortalidad por esta causa.

Seguimiento de los casos
En caso de neumona leve debe citarsea los 2
das para ser valorado, con el propsito de iden-
tificar datos de:
Complicacin.- fiebre persistente, dificultad
respiratoria, rechazo al alimento, debe referir al
hospital.
Mejora.- Afebril, mejora de sntomas respira-
torios, come mejor, contine mismo tratamiento
por 5 a 7 das ms.


Dx. diferencial
Bronquiolitis, Sx. Lefller, quilotrax,
tuberculosis y defectos congnitos.

Prevencin
Lavado frecuente de manos.
Nutricin adecuada.
Aislamiento social en caso de enfermedad.
Vacunacin oportuna y completa en todos
los grupos de edad, especialmente contra:
influenza, S. pneumoniae, H. Influenzae
b, B. pertussis, sarampin y BCG.

Complicaciones de neumona
Derrame Pleural
Definicin
Es el cmulo de lquido entre la pleura parietal y la
visceral ocasionada por diversos mecanismos y
que puede provocar insuficiencia respiratoria.

Para su estudio se divide en:
Trasudados: habitualmente ocurren por
incremento de la presin capilar pulmonar
secundario a insuficiencia cardiaca
congestiva o a una disminucin de la
presin onctica en sndrome nefrtico,
patologas renales o cirrosis heptica,
suelen ser bilaterales.
Exudados: por incremento en la
permeabilidad capilar o inflamacin como se
observa en la neumona, tumoraciones,
traumatismos o a una lesin del conducto
torcico o patologa congnita de los
linfticos que suelen afectar un hemitrax.
Tabla 3.10.3 Dosis recomendada de antibiticos en el tratamiento de la neumona
Antibiotico Dosis (mg/ kg/ 24 h) Intervalos (h) Vade administracin
Amikacina 15-22.5 24 IV-IM
Amoxicilina 90-100 6-8 VO
Amoxicilina/ Ac.
Clavulnico
100
50
8
8
IM
VO
Ampicilina
<de 7 das:
<2 kg 100 mg/ kg/ da
>2 kg 150 mg/ kg/ da
>de 7 das:
<1.2 kg 100 mg/ kg/ da
1.2-2 kg 150 mg/ kg/ da
>2 kg 200 mg/ kg
Nios y escolares:
200 mg/ kg/ da
50-75 mg/ kg/ da
Adolescentes:
0.5-3 g
1 g

12
8

12
8
6

6
6

6
6
IM IV
IM IV

IM IV
IM, IV
IM, IV

IM, IV
VO

IM, IV
VO
Cefotaxima 100-200 6-8 IV
Ceftazidima 90-150 8 IM, IV
Cefuroxima 75-150 8 IM, IV
Ceftriaxona 50-100 12 IM, IV
Acetil- Cefuroxima 20-40 12 VO
Claritromicina 15 12 VO
TMP/ SMX 8-10 sobre TMP 12 VO-IV
Dicloxacilina
<40 kg 25-50
>40 kg 500 mg
6
6
VO
VO
Eritromicina 50 6-8 VO
Gentamicina 7.5 24 IV IM
PenicilinaG procanica 25,000-50,000 U 12-24 IM
PenicilinaG sdica 100,000-200,000 U 4-6 IV-IM
La duracin del tratamiento en neumona leve es de 10 das. En los casos moderados o graves la duracin es de 2 a 3
semanas, dependiendo de las complicaciones asociadas.


Cuadro clnico
Cuando el derrame es pequeo no suele dar
sntomas, estos inician cuando el derrame
empieza a comprimir el pulmn y semanifiesta
por dificultad respiratoria, aleteo nasal, retraccin
xifoidea e intercostal, tos, disnea, taquipnea,
ortopnea, cianosis, puede haber dolor torcico,
fiebrey fatiga al comer.
Los hallazgos en la exploracin fsica son
compatibles con signos de derramepleural como:
asimetra torcica, disminucin de los movi-
mientos respiratorios, frote pleural, incremento de
la matidez a la percusin, disminucin del
murmullo vesicular, egofona y signo de la curva
parablica deDamasou.

Diagnstico
El diagnstico es clnico, radiogrfico y por
puncin.

Radiografa: se deber tomar una placa de trax
de piepostero-anterior y lateral y el derrame es
visible cuando rebasa los 200 ml, con
borramiento delos senos costodiafragmtico y
cardiofrnico, si la cantidad es mayor se aprecia
opacidad de la base y una curvatura hacia la
parrilla costal, el lquido puede llegar a cubrir todo
un hemitrax desviando el mediastino y corazn
hacia el lado sano y aplanando el diafragma.

El ultrasonido es til para identificar bandas de
fibrina que indican tabicamiento. La tomografa
axial computada permitediferenciar un proceso
neumnico deun absceso y la cantidad de lquido
libre.
Citologa de lquido pleural: para medir glucosa,
amilasa, pH, DHL (deshidrogenasa lctica) y
celularidad que permiten diferenciar trasudado de
exudado (Ver tabla 3.10.4).

El examen microbiolgico es til para
tincin de Gram, Ziehl Neelsen y cultivo.
Otras pruebas especificas como: Adenosn
desaminasa (ADA), mayor a 45 UI, apoya el
diagnstico de tuberculosis o los lpidos en
lquido pleural a 110 / dl, compatibles con
quilotrax.

Tratamiento
Ante la sospecha deun derrame, debereferir al
siguiente nivel de atencin para complementar
diagnstico y continuar con tratamiento.
Pronstico
Depende de la causa que origin el derrame,
de su diagnstico y tratamiento oportuno.
Tabla 3.10.4 Estudio citolgico de lquido pleural
Tipo de
lquido pleural
Ph Glucosa Protenas DHL Aspecto Clulas
Trasudado 7.5 Igual a la srica
Igual o menor
de 3 gr
Igual a la srica
Xantocromico
rojizo
<de 10
6

Exudado
7.2 o <
Si 7.0
requiere
tubo pleural
<o =a 60
mg/ dl
<a 40 mg/ dl
requiere tubo
pleural
>a 3 gr
>200 U/
>500 U derame
complicado,
requiere tubo
pleural
Amarillo o
turbio putrido
>de 10
6
>de 10
9
es
derrame
paraneumnico


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1995.
Recuerde:

La neumona es una de las principales causas de mortalidad en nios menores de 5 aos.
Se denomina NAC si es adquirida en la poblacin abierta.
La polipnea es el signo predictor de neumona.
La etiologa es viral en cerca de 40% de los casos y el resto principalmente por S. pneumoniae y
atpicos (diversos % segn la edad).
Se sospecha clnicamente neumona cuando el nio presenta fiebre, polipnea y estertores
crepitantes.
Para el diagnstico y tratamiento oportuno se clasifica en:
Neumona leve: polipnea sin datos de dificultad respiratoria.
Neumona grave: polipnea con datos de dificultad respiratoria.
La radiografa de trax es til para identificar el tipo, extensin y posibles complicaciones como
derrame neumona de focos mltiples.
El tratamiento consiste en cuidados generales, control de los sntomas y antimicrobianos.
Instar al personal de salud y la comunidad a la aplicacin de vacunas contra influenza, neumococo, H.
influenza, B. pertussis, sarampin y BCG.
Complicaciones: derrame pleural, absceso y sepsis.
Refiera todos los menores de dos meses y pacientes con neumona grave y aquellos que presenten
datos de derrame pleural o sepsis.


3.11 Tuberculosis

Definicin
La tuberculosis (TB) es una enfermedad
infecciosa y contagiosa, causada por el complejo
Mycobacteriumtuberculosis y principalmente por
M. tuberculosis o bovis; la mayora de las veces
estn afectados los pulmones; tambin puede
diseminarse a diferentes rganos y sistemas. La
mortalidad es mayor en menores de 5 aos y en
personas con inmunodeficiencia. Las formas
graves sepueden prevenir por vacunacin.

Epidemiologa
El mecanismo de transmisin es por va area, a
travs de gotas de secreciones emitidas por las
personas con TB pulmonar, al toser, estornudar,
hablar, escupir o cantar; basta inhalar una
pequea cantidad de bacilos para contraer la
infeccin.

A nivel mundial un tercio de la poblacin est
infectada con el bacilo dela TB; de estas personas,
una de cada 10 desarrollar TB activa en algn
momento desu vida. Los individuos afectados
por el VIH estn expuestos a un riesgo mucho
mayor.

La OMS estima que, en el mundo, la TB en el nio
representa del 5 al 30 por ciento de todos los
casos de TB; seala que en las regiones con
incidencia mayor al 15 % existe pobre control de
la TB al no identificar ambientes baciliferos
oportunamente

En Mxico, la TB infantil representa el 11 % del
total de casos reportados; las formas clnicas ms
frecuentes son: la pulmonar y ganglionar y la ms
gravees la TB menngea o miliar.

Los estados con las tasas ms altas de
enfermedad son: Baja California, Tamaulipas, Baja
California Sur, Guerrero, Chiapas y Nayarit. La
tasa nacional es de 3.7 casos por cada 100,000
menores de 18 aos.

Riesgo de infeccin
Depende de los siguientes factores:
1.- Exposicin prolongada con gotas infec-
tantes: nios en contacto con madre bacilfera,
por exposicin prolongada durante el amaman-
tamiento, hacinamiento, contactos adultos bacil-
feros como en el caso de maestros, trabajadores
dela salud, choferes, etc.

2.- Susceptibilidad a la infeccin. Los nios
menores de 3 aos tienen una vulnerabilidad
muy alta, la que aumenta en la pubertad y
adoles-cencia. Los nios inmunocomprometidos
por desnutricin, bajo peso o VIH, tienen mayor
probabilidad de infectar y desarrollar formas
graves y fatales de la enfermedad. El periodo
para que se desarrolle enfermedad clnica
comprende generalmente 10 a 12 meses
despus de la infeccin.

La notificacin delos pacientes con meningitis
tuberculosa es inmediata, y otras formas de TB es
de1 a 4 semanas.

Definicin de caso de TB: toda persona con
cuadro clnico compatiblecon TB en todas sus
formas, que cumpla adems con los siguientes
criterios:
Antecedente epidemiolgico decontacto.
Convivencia con caso baclifero.
Reactor positivo al PPD, con o sin ante-
cedente devacunacin.
Baciloscopia positiva.
Aislamiento demicobacteria por cultivo.
Deteccin de genes de micobacterias por
mtodos de biologa molecular (PCR o
amplificacin de RNA).
Reporte histopatolgico (tejidos o
autopsia) compatible con TB.
Ms estudios de gabinete como
radiografa de trax en posicin posterior,
anterior y lateral (ver abajo hallazgos),
tomografa computarizada con datos de
hidrocefalia, ultrasonido renal o urografa
excretora compatible con TB. Radiografia
de columna vertebral anteroposterior con
destruccin de vertebras o ultrasonido
abdominal que indique imgenes compa-
tibles con tabicaciones, conglomerados-
ganglionares, calcificaciones hepato o
espleomegalia.


Etiologa
La TB puede deberse a cualquiera de los 6
microorganismos que integran el complejo
Mycobacteriumtuberculosis (M. tuberculosis, M.
bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M.
pinnipedi y M. caprae). La enfermedad causada
por M. tuberculosis es la ms importante desde
el punto de vista de salud pblica y su reservorio
es el humano. En el cuadro 3.11.1 encontrar
las principales caractersticas de este patgeno.

Patogenia
Despus del periodo de incubacin de 2 a 12
semanas, el bacilo alcanza los alvolos
pulmonares donde son fagocitados por
macrfagos en cuyo interior permanecen y se
replican cada 25 horas. En esta etapa los
macrfagos no destruyen al bacilo en multi-
plicacin, ya que estos tienen mecanismos de
evasin eficientes. El progreso de la infeccin es
limitado, por la induccin de la inmunidad
adaptativa mediada por la respuesta celular
(dependiente de clulas T), por ello, cualquier
factor endgeno o exgeno que lo altere favorece
la multiplicacin bacilar y la aparicin de
enfermedad, por ejemplo, en la desnutricin o
inmunodeficiencias primarias. Es importante
subrayar que la respuesta inmunolgica a M.
tuberculosis sedemuestra mediantela reaccin
local a la aplicacin de PPD desde la segunda
semana dela infeccin. La respuesta humoral no
es relevante en la proteccin contra M.
tuberculosis.

Cuadro clnico
La TB primaria es ms frecuente que la
reinfeccin, es una enfermedad sistmica cuya
principal expresin clnica es la pulmonar. En
menores de 5 aos la TB es paucibacilar, por lo
que el nio no es transmisor de la enfermedad;
sin embargo, conforme aumenta la edad,
puede ser baclifero e integrarse a la cadena de
transmisibilidad.

Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son:
fiebrehabitualmente vespertina por ms de dos
semanas, con escalofro, tos crnica de ms de 3
semanas (ms frecuenteen preescolar o escolar),
pobre o ninguna ganacia de peso en los ltimos 3
meses, hiporexia o anorexia. Menos frecuente:
apata, cuadros diarreicos derepeticin, astenia,
adinamia. En los nios menores dedos aos las
manifestaciones pueden corresponder a
neumona con mala evolucin a pesar de
tratamiento antimicrobiano adecuado, dificultad
respiratoria, sibilancias recurrentes y en ocasiones
sndrome coqueluchoide, explicado por alguna
linfadenomegalia para bronquial.

Otros datos importantes son: neumona con
pobre respuesta al tratamiento antimicrobiano y
linfadenopatia cervical mayor a 2.5 cm de
dimetro por ms de4 semanas y sin respuesta a
tratamiento antibitico.

Al inicio los signos pulmonares pueden ser
mnimos, posteriormente se pueden encontrar
estertores bronquioalveolares, sibilancias uni o
bilaterales o bien disminucin del murmullo
vesicular.

Cuadro 3.11.1 Principales caractersticas biolgicas de M . t ubercul osis.

Se transmite de persona a persona.
Es un bacilo cido alcohol resistente (BAAR), delgado, de 1-4 micrometros de dimetro.
No tiene toxinas, puede persistir en estado de latencia.
Es aerobio.
Multiplicacin lenta, factor que favorece su tendencia a la cronicidad.
Virulencia variable, lo que explica algunas de sus caractersticas patognicas.
Posee numerosos antgenos capaces de despertar gran variedad de respuestas
inmunolgicas en el hospedero.
Resistente al fro y desecacin, sensible a la luz solar, calor y luz UV.


La TB pulmonar se divide en:
TB endobronquial: El crecimiento
ganglionar mediastinal o hiliar origina
compresin extrnseca de la pared
bronquial, con erosin, edema, hiperemia
y ulceracin de la mucosa y formacin de
tejido de granulacin, ocasionando
obstruccin parcial o total de la luz
bronquial que produce atelectasia del
segmento afectado, neumona o fstula, lo
cual explica la presencia de caseum
endobronquial.
Neumona tuberculosa: Se manifiesta al
final del periodo de incubacin y habitual-
mente se acompaa de pocos sntomas,
es indistinguible deotras neumonas y se
caracteriza por la persistencia de inflama-
cin del lbulo afectado. Puede acompa-
arsede derrame y paquipleuritis.

TB y Sndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida(SIDA)
En el ltimo quinquenio ha sido evidente con
mayor frecuencia la coinfeccion de TB y SIDA. La
asociacin se encuentra entre 14 y 35 % en
adultos y 10% en nios. Los sntomas de TB
pulmonar en enfermos con SIDA son similares a
los no coinfectados. En laEF, sepuedeencontrar
adems candidiasis mucocutnea, linfadenopatias
mediastinales y derrames. La respuesta a la
prueba de PPD es 30 % reactora y seconsidera
de importancia para el diagnstico 5 mm. Los
pacientes coinfectados pueden ser BAAR nega-
tivos. El tratamiento es igual que en los no
coinfectados, con opcin a prolongarlo por 9
meses cuidando especificamentre la interaccion
de la rifampicina con los antiretrovirales. El
paciente con VIH tiene un riesgo de enfermedad
por TB de30-50% en el primer ao deVIH.

Los diagnsticos diferenciales ms frecuentes
son: neumona adquirida en la comunidad,
bronquiectasias, asma, alveolitis extrnseca,
neumona por aspiracin y fibrosis qustica.

Diagnstico
El diagnstico de TB se fundamenta en la historia
clnica, antecedentes epidemiolgicos, hallazgos
radiolgicos, resultado de las pruebas de labora-
torio como PPD, microbiologa y la biologa
molecular.
Clnico y epidemiolgico
Se basa en el cuadro clnico referido ms el
antecedente de convivencia en ambiente ba-
cilfero, o residir en zonas de alta incidencia de
tuberculosis.

Radiografa
Es indispensable realizar radiografa de trax en
posiciones postero-anterior y lateral en todos los
nios que se sospeche TB pulmonar. Los
principales hallazgos son: linfangitis, linfadenitis,
atelectasia, neumona de lbulo medio derrames
o en apariencia normal, lo que significa que la
ausencia de imgenes no descarta el diagnstico.

Prueba cutnea de PPD (PPD por sus siglas
del ingls Purified Protein Derivative)
Un resultado positivo indica infeccin por M.
tuberculosis o bovis y aparece despus de 2-
12 semanas del contagio. Consiste en la
aplicacin intradermica de 0.1 ml del derivado
protenico purificado (2 5U) en la regin
anteroexterna del antebrazo, en la unin del
1/ 3 medio con el superior. La lectura se lleva
a cabo a las 72 horas a travs de la
observacin de la induracin cutnea que se
mide en sentido transversal. En caso de
inmunodeficiencia se recomienda utilizar
testigo.

Interpretacin de la prueba: Es considerado
reactor o positivo si la induracin es mayor o igual
a 10 mm. En pacientes con desnutricin grave,
nios en contacto con casos de tuberculosis
bacilfera y pacientes que recientemente son
reactores al PPD y condicin de VIH/ SIDA son
considerados reactor o positivo si la induracin es
a5 mm.

Mtodos bacteriolgicos
En general la bacteriologa no ayuda mucho para
el diagnstico de TB infantil. Sin embargo
siempre debern tomarse muestras para cultivo
deexpectoracin o esputo, jugo gstrico o tejido
debiopsia y lquidos de pleura, cefalorraquiedeo,
etc., mismas que debern ser enviados de
inmediato al laboratorio de referencia.

Para estudio deesputo o expectoracin inducida
se envan tres muestras y al menos una a cultivo
en medio de Lwenstein-Jensen, que es un medio
a base de huevo y el de Middlebrook 7H10 y
7H11.


Para estudio del contenido gstrico deben
tomarse en ayuno y depreferencia acostado y
hospitalizado. Si la toma de la muestra es como
externo, el pacientedeber llegar en ayuno y
mantenerse acostado 46 h para obtener una
buena muestra. Tambin son tiles los
especmenes de aspirado bronquial o lavado
bronquial. Los cultivos pueden ser positivos
desde el 10 al 40% dependiendo del desempeo
del proceso de la toma demuestra.
Mtodos de biologa molecular
Estas pruebas se realizan en laboratorios de
referencia, sus principales aplicaciones son:
PCR (por sus siglas en ingles, Polimerase
Chain Reaction). Para la deteccin directa
del DNA de M. tuberculosis en muestras
clnicas o para confirmar que los BAAR
observados o aislados son efectivamente M.
tuberculosis.
PCR-RFLP (por sus siglas en ingls:
Restriction Fragment Lenght Poly-
morphism) o PCR, secuenciacin para la
identificacin de especie de micobacterias
no tuberculosas.
La sensibilidad de estas pruebas en nios es
de 25 y 83% y especificidad de 100%. Una
PCR positiva en la infancia es indicativa de
infeccin reciente o enfermedad. La
serologa es til en el nio y compaginado
con la epidemiologia y el cuadro clnico.

Otras pruebas:
Cuantificacin de adenosin desaminasa
(ADA): los niveles de ADA para TB perito-
neal y pleural, estn por arriba de 40 U/ ml;
en lquido cefalorraqudeo de 7 U/ ml.
Respuesta favorable a la prueba teraputica
con antituberculosis.

En general en la atencin dela TB pulmonar no
complicada, el seguimiento selleva a cabo en el
primer nivel deatencin, previa valoracin por el
mdico especialista. Son criterios de referencia al
especialista:
Los nios menores de 5 aos con tos, fiebre
y escalofros, de ms de dos semanas de
evolucin.
Coinfeccin por VIH.
Complementar diagnstico.
Requiera tratamiento quirrgico (biopsias,
drenaje de derrames, colocacin de sistema
de derivacin ventrculo-peritoneal, etc.).

Ante la presencia de complicaciones.

Requieren hospitalizacin los casos con:
Problema de diagnstico o tratamiento de
TB.
Presentacin gravede TB en cualquiera de
sus formas en pacientes inmunodeprimidos.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es interrumpir la
cadena de transmisibilidad de M. tuberculosis,
lograr la curacin, prevenir las complicaciones y
evitar la muerte. Los esquemas de tratamiento
debern ser indicados por especialista. La fase
intensiva del tratamiento primario consta de60
dosis con cuatro frmacos que se administran
diariamente: Isoniazida (H), rifampicina (R),
pirazinamida (Z), etambutol (E) o estrepto-
micina (S). La fase desostn es de 45 dosis con
dos frmacos (H y R), tres dosis por semana (de
preferencia prescribir frmacos combinados). En
caso de que el enfermo suspenda el tratamiento
por lo menos 30 das se considera abandono y
deber iniciar retratamiento primario y bajo
estricta supervisin mdica.

En el tratamiento para nios menores de 8
aos indique frmacos separados y por kilo de
peso sin pasar de las dosis mximas. Es
importante destacar que el etambutol no tiene
contraindicaciones y puede prescribirse en la
menores de edad (Ver Tabla 3.11.1).


Tratamiento coadyuvante
Los esteroides se indican en casos de: derrame
pleural, TB pericrdica, peritoneal, miliar,
menngea y reaccin paradjica en coinfeccin
por VIH.

Farmacorresistencia
Debe sospecharse farmacorresistencia en todo
paciente con TB que curse con recada,
abandono de un esquema de tratamiento
primario, cuando el nio es contacto de
paciente multifarmacoresistente confirmado.
En todos los casos en que se sospeche
farmacorresistencia deber referirse al mdico
especialista y paralelamente al Comit Nacional
para considerar tratamiento de segunda lnea.

Medidas de prevencin

Cuidados generales:
Mantener a los nios aislados del adulto
enfermo bacilfero hasta negativizar sus
pruebas. El nio menor de 5 aos,
habitualmente no es contagioso para la
comunidad.
Mantener una nutricin adecuada.
Vigilar estrechamente crecimiento y
desarrollo.
Tabla 3.11.1 Frmacos de Primera Lnea
Frmacos
Dosis Diaria Dosis Intermitentes, 3/ semana
nios mg/ kg
adolescentes
mg/ kg
nios
mg/ kg
adolescentes
dosis tope
reacciones adversas
Isoniazida
(H)
10-15
hasta 300 mg
oral
5-10 20-30 mg 600-800 mg
Neuropata perifrica,
hepatitis
Rifampicina
(R)
15 hasta 600
mg oral
10 20-30 mg 600 mg
Hepatitis,
Hipersensibilidad,
Interacciones
medicamentosa
Pirazinamida
(Z)
25-30
hasta 2 g oral
20-30 50 mg 2.5 g Gota, Hepatitis

Etambutol
(E)
20-30 hasta
1.2 g oral
15-25 50 2,400 mg
Alteracin de la
visin

Estreptomicina
(E)
20-30 15-25 30 1 g
Nefrotoxicidad y
ototoxicidad
Fuente: Estndares paralaAtencin delaTuberculosis en Mxico. SSA. 2009
Guaprcticaparael diagnstico y tratamiento delatuberculosis en nios, nias y adolescentes, 2011


Profilaxis, indicada en:

Recin nacido en contacto con enfermos
con TB activa.
Suspender la lactancia por 3 semanas
cuando el contacto es la mam.
Nios menores de 5 aos de edad en
contacto con pacientes con TB.
Nios de 5 a 15 aos de edad reactores al
PPD, sin datos de enfermedad que sean
contactos depacientes con TB activa.
Nios mayores de 5 aos no reactores al
PPD y que sean contacto depacientecon
TB activa.
Nios de cualquier edad reactores recientes
al PPD sin antecedente de BCG.
En condiciones de inmunodeficiencia pri-
maria o secundaria, en contacto en los
ltimos tres meses con un caso sospechoso
o activo deTB.

Se recomienda ampliar la informacin en: Gua
Prctica para el diagnstico y tratamiento de
tuberculosis en nios, nias y adolescentes de
CENAPRECE, 2011.

Vacunacin con BCG

La vacunacin con BCG es una primoinfeccin
dirigida y controlada. La vacuna BCG es una
vacuna de bacilos atenuados de M. bovis,
elaborada con cultivos desecados de varias cepas
deCalmette-Guerin.
Las vacunas deBCG disponibles en Mxico son de
cepa Danesa 1331, cepa Glaxo 1077, cepa
Francesa 1773P2, cepa Tokio 172 y cepa
Montreal.

Indicaciones
En recin nacidos sanos quevivien en pases
donde la TB es un problema desalud pblica,
o en nios PPD no reactores queviven en
zonas endmicas.
Ya preparada la jeringa con el biolgico,
aplican 0.1 ml por va intradrmica en la
regin deltoidea a 2 cms por debajo de la
articulacin acromio-clavicular.

Serecomienda ampliar informacin en: Manual
deVacunacin 2008-2009, Secretaria deSalud.

Recuerde:

La TB es una enfermedad infecciosa, contagiosa, ocasionada por el complejo Mycobacterium
tuberculosis.
En Mxico, la TB infantil representa el 11% del total de casos reportados, siendo las formas
clnicas ms frecuentes: pulmonar y ganglionar y las ms graves la menngea y miliar.
La TB en el nio se considera un indicador indirecto del control de la TBen adultos.
El cuadro clnico de TB pulmonar se caracteriza por baja de peso, fiebre, tos crnica, diarreas,
astenia y adinamia.
Ante la sospecha clnica de TBmenngea, el tratamiento antituberculosis debe iniciarse de
inmediato.
El diagnstico es clnico, radiolgico, epidemiolgico y microbiolgico.
El nio es paucibacilar, sin embargo, deben tomarse las muestras de secreciones para cultivo y
baciloscopia.
Una baciloscopia, cultivo negativo o PPD no reactor, no descarta el diagnstico de TBen
nios.
El tratamiento es combinado con cuatro frmacos, para evitar seleccin de cepas resistentes.
Medidas de control: aplicacin de BCG, investigacin y estudio epidemiolgico de contactos
para identificar la fuente de contagio y quimioprofilaxis con isoniazida a los susceptibles.


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Santolaya ME. Enfermedades Infecciosas
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Mediterrneo; 2004.
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5. Gonzlez S N, Torales T AN, Gmez BD.
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6. Secretara de Salud. Gua Prctica para el
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Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y
Control de Enfermedades. 2011.
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Peditrica. 4a. ed., Mc-Graw Hill
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a la salud.
10. Red Book. Informe del Comit de
Enfermedades Infecciosas. Ed.
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11. Stop Tb Partnership. The global plan to
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http:/ / www.stoptb.org/ globalplan/ asse
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12. Villalba CJ. Tuberculosis: un problema de
actualidad. Gaceta Mdica. Mxico.
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3.12 Tosferina
Definicin
La tosferina (literalmente llamada tos de
fiera o tambin conocida como pertusis o
coqueluche es una enfermedad respiratoria
aguda altamente contagiosa causada por
Bordetella pertussis, de comportamiento
endmico epidmico y prevenible por
vacunacin.

Etiologa
La bacteria pertenece al gnero Bordetella al que
tambin pertenecen B. parapertussis y B.
bronchioseptica, es un cocobacilo pequeo Gram
negativo que mide 0.3 a 0.5 micrometros de
ancho por 1 a 1.5 micrometros de largo, no mvil
y encapsulado. Tiene afinidad por las clulas
ciliadas del epitelio nasofarngeo y del rbol
traqueobronquial, pero no invadelas clulas de la
submucosa ni pasa al torrente sanguneo. Crece
en medio de Bordet-Gengou o el de Regan-Lowe.
Produce molculas de adhesin en su superficie
las cuales se adhieren a las clulas ciliadas del
epitelio respiratorio, as como toxinas las cuales
causan los sntomas dela enfermedad.

Molculas de adhesin y txinas
Hemaglutinina filamentosa de adhesin
(HFA): Favorece la adherencia del
microorganismo al epitelio ciliado. Es
inmungena, se correlaciona con proteccin
en nios vacunados o que ya han sufrido la
infeccin.

Aglutingenos o fimbrias: Son antgenos de
superficie que estimulan la produccin de
anticuerpos aglutinantes. Se han identi-
ficado 6 tipos, de los cuales 1 a 3 se
encuentran en la mayora de las cepas por lo
que se han incorporado en las vacunas
acelulares.

Pertactina: Protena externa de la membrana
de labacteria, de 69 kDa con propiedades
inmungenas incorporada a las vacunas
acelulares.

Factor de colonizacin traqueal: Puedeestar
implicado en la llegada de la bacteria al
tracto respiratorio.

Toxinas
Citotoxina traqueal (CTT): Es un disacrido
tetrapptido; in vitro es txico para las
clulas ciliadas de trquea cuyas
consecuencias son ciliostasis, inhibicin de la
sntesis del DNA y muerte celular. In vivo sus
efectos culminan en parlisis del sistema de
barrido mucociliar con eliminacin de
algunas clulas ciliadas y favorece la
produccin de Interleucina 1 y xido ntrico.
Sus efectos pueden ser la causa de los
sntomas iniciales dela tos ferina.

Toxina de adenicilciclasa (TAC): Es una
protena de superficie y puede ser liberada a
las clulas fagocticas durante el proceso de
ingestin bacteriana. Interfiere con la
fagocitosis, es inmungena, no lacontienen
las vacunas actuales.

Toxina pertussis (TP): Es una exotoxina que
a travs de la ribosilacin de ADP altera las
funciones de ciertos tejidos con efectos
reconocidos, sensibilizante a la histamina,
estimula la liberacin de la insulina con
hipoglucemia transitoria y no significativa, es
mitgena y produce linfocitosis y hemaglu-
tinacin. Por ser altamente inmungena est
incluida en todas las vacunas.

Lipolisacrido o endotoxina: Tiene un efecto
similar a las bacterias Gramnegativas, es
inmungeno y contribuye a las reacciones
locales inmediatas de dolor y fiebre posterior
a la aplicacin de vacunas de clulas com-
pletas.

Txina termolbil (dermonecrtica): Puede
influir en el estadio inicial de la enfermedad.

Epidemiologa
La tos ferina es una enfermedad considerada a
nivel mundial un problema desalud pblica. La
OMS estima que existen medio milln de
defunciones por esta causa al ao, la tasa de
ataque es de 80 a 90%, la va de transmisibilidad
es mediante gotitas expulsadas a travs de las
vas respiratorias, a partir de hermanos mayores o
adultos, principalmente los padres, con un cuadro
leve o atpico. El nico reservorio es el ser


humano y la bacteria es incapaz de sobrevivir en
el ambiente por periodos largos.

La presentacin, distribucin y frecuencia de
la tosferina, estn relacionadas con factores de
riesgo entre los que destacan:
Bajas coberturas de vacunacin
Desnutricin
Hacinamiento
Nivel cultural de las poblaciones
Distribucin del biolgico
Incremento de susceptibles

La tosferina es una enfermedad de
notificacin inmediata. Para su reporte tome
en cuenta las siguientes definiciones:
Caso probable: Paciente que cumple los
criterios de diagnstico clnico sin apoyo
microbiolgico y no se ha podido relacionar
epidemiolgicamentea un caso definitivo.
Caso confirmado: Paciente que cumpla con
los criterios diagnsticos y tenga
confirmacin por laboratorio o se halla
asociado epidemiolgicamente con un caso
con diagnstico microbiolgico.

La tasa de mayor incidencia se encuentra en
los nios menores de 5 aos y el grupo ms
afectado, son los menores de 1 ao, y de
stos, los menores de 6 meses. Hay repunte
en nios de 10 a 14 aos. La mortalidad de
tosferina es de 1/ 100,000 en el grupo de 0-
12 meses.

La transmisibilidad es mayor duranteel periodo
catarral, las dos primeras semanas del periodo
paroxstico. El periodo de incubacin es en un
rango de 7 a 21 das, con tratamiento apropiado
los cultivos nasofarngeos son negativos despus
del quinto da. La enfermedad no genera
inmunidad permanente, por lo que deber
vacunarse al nio una vez recuperado.

En Mxico se report un brote en el ao 2009,
que afect principalmente a los estados de:
Nuevo Len, Sonora, Tamaulipas y Jalisco.

Patogenia
Despus de que alcanza el epitelio respiratorio
es necesario que la bacteria evada las defensas
del hospedero, principalmente por medio de
las toxinas pertussis y adenilato ciclasa pero
tambin participan la citotoxina traqueal y la
toxina dermonecrtica. La B. pertussis no es
invasiva y las manifestaciones son explicadas
por su efecto nico en el endotelio respiratorio
con disrupcin de la funcin o muerte celular.

Como consecuencia de la destruccin o
disfuncin ciliar, el aclaramiento normal del
rbol pulmonar se ve comprometido.

La alteracin del proceso de depuracin del
tracto respiratorio, permite la acumulacin de
material mucoide y la obstruccin subsecuente
de bronquios y bronquiolos condicionando
atelec-tasias y enfisema. Las bronconeumonas
secundarias suceden por sobrecrecimiento
bacteriano en las secreciones retenidas. Las
secreciones densas o espesas son la causa de los
episodios de tos paroxstica acompaada de
vmito. El silbido segenera por respuesta a un
espasmo prolongado y la intencin de inspirar a
travs de las cuerdas vocales que se elonga
despus de la relajacin y la anoxia.

La encefalopata es secundaria a la anoxia y
microhemorragias generadas durante los
episodios de tos paroxstica.
La muerte sobrevieneposterior a un cuadro de
tosferina ms bronconeumona, hipoxia y
desnutricin.

Manifestaciones clnicas
Se caracteriza por la presencia de accesos
violentos de tos de tipo espasmdico,
paroxstico cianozantes que finalizan con un
silbido inspiratorio llamado canto de gallo.
Las manifestaciones clnicas clsicas en
lactantes y nios comprenden 3 fases:
catarral, paroxstica y convalecencia.

Fase catarral:dura entre 7 y 10 das, y se
caracteriza por fiebre moderada, lagrimeo,
congestin conjuntival, tos y rinorrea. El cultivo
nasofarngeo es positivo en un alto porcentaje.

Fase paroxstica: Tiene una duracin de 4-6
semanas o prolongarsehasta 8 semanas, la tos
progresa en frecuencia y gravedad tornndose en
tos espasmdica, cianozante y emetizante, con
silbido inspiratorio final. Los accesos pueden
llegar hasta 20 30 en 24 horas, y desen-
cadenarse ante cualquier estmulo como aire,
deglucin, ruidos, ejercicio, etc. Entre cada


episodio de tos, el paciente luce bien. En esta
etapa la biometra hemtica muestra linfocitosis y
el cultivo nasofarngeo es positivo durante las
primeras dos semanas. La bronconeumona y la
encefalopata son complicaciones que ocurren
ms frecuentemente en la fase paroxstica. La
desnutricin - cuando est presente- se exacerba
por la pobre ingesta y vmitos durante la
enfermedad (Figura3.12.1).

Los nios de 0-6 meses presentan cuadros
atpicos, caracterizados por apneas, que lleva a
hipoxia y a menudo crisis convulsivas, aislados
periodos de tos, sin silbido y la convalecencia
es ms prolongada. La biometra hemtica
cursa con leucocitosis y linfocitosis.

Entrelos adolescentes y adultos jvenes, la tos
dura hasta 10 semanas y se puede complicar con
trastornos del sueo, incontinencia urinaria,
neumona, fracturas y desmayo con diaforesis
asociados con latos.

Fase de convalecencia: Puede durar desde
semanas hasta meses, inicia con la disminucin de
la intensidad de la tos, los paroxismos son aislados
y el paciente puede recaer ante cualquier estmulo
fsico o cualquier otra infeccin viral. Para reiniciar
inmunizaciones esperar 4-8 semanas.

Complicaciones
Las compliaciones ms frecuentes son las
siguientes:
1. Aparato respiratorio: neumona, bronco-
neumonas, atelectasias, enfisema, neu-
motrax, otitis mediay reactivacin de la
tuberculosis.

2. Sistema nervioso central (SNC): La
encefalopata hipxica asociada a tosferina,
se estima que sucede entre 1:12,000 casos,
siendo ms frecuente en nios de 0-12
meses. Puede asociarse a hemorragias
cerebrales, convulsiones, obnubilacin, coma
y muerte. Las secuelas permanentes como
crisis convulsivas, retraso en el desarrollo y
paresias son situaciones frecuentes.

3. Malnutricin: Exacerbada por los v-
mitos frecuentes y la pobre ingesta,
favorecen la mala evolucin de nios con
tosferina.

4. Otras: hernia diafragmtica o abdominal,
epistaxis, hemorragias faciales y recaida
de la tos paroxstica ante infecciones
virales subsecuentes.

Bronquiolitis, neumona por aspiracin, resfriado
comn, infeccin respiratoria por adenovirus,
influenza, fibrosis qustica, neumona intersticial,
asma, neumona por M. pneumoniae y C. pneu-
moniae.

Diagnstico
El diagnstico es por cuadro clnico, apoyado en
los siguientes datos delaboratorio y gabinete:

Laboratorio.
Biometra hemtica: Con linfocitosis en el 50-
70% de los casos, leucocitosis con cuentas de
20-40,000 mm.
3
, rara vez de 50-100,000 mm.
3
,
sin embargo en nios y en personas parcialmente
inmunizadas con anticuerpos para la toxina
pertussis, la linfocitosis no ocurre, como tambin
se observa en neonatos y en adolescentes.

Cultivo: El diagnstico por cultivo no siempre
es posible, porque es un microorganismo difcil
de obtener, la toma de muestra para cultivo es
con un hisopo de rayon o de dacrn, con asa
flexible de la mucosa nasofarngea o por
aspirado bronquial, se coloca en medio de
Regan-Lowe para su transporte o sembrado
directo en medio de Bordet-Gengou, Regan-
Lowe y en Stainer-Scholte modificado. La
muestra debe ser tomada en el periodo
catarral o en las primeras 3 semanas de tos.
Figura3.12.1 Faseparoxsticadetosferina: accesos detos
espasmdica, cianozante, emtizante.


Reaccion en cadena de la polimerasa (PCR) para
indetificacin de DNA: La prueba muestra la
presencia de10 microorganismos, la sensibilidad
es mayor que el cultivo. En casos debrote la PCR
en tiempo real ha demostrado mayor efectividad.
Puede haber falsos positivos por contaminacin
del espcimen en el consultorio o en el
laboratorio. Es prctico utilizar la misma muestra
nasofarngea para el cultivo.

ELISA: Serologa para medir IgG e IgA especficos
para B. pertussis, en particular anticuerpos contra
hemaglutinina. El incremento del100% o ms de
los anticuerpos contra IgGo IgA de la toxina
pertussis entre la fase aguda y la fase de
convalecencia es indicativo de infeccin y son de
mucha utilidad en el reconocimiento de pertussis
con cutivos negativos.

En la Tabla 3.12.1 pueden observarse las ventajas
de cada tcnica de laboratorio.

Imagen
En la radiografa se pueden observar imgenes
compatibles con atelectasia, infiltrados para-
hiliares similares a los observados en la neumona
viral, imgenes de bronconeumona y, menos
frecuente, la clsica imagen decorazn peludo.

Nios menores de un ao.
Tosferina complicada con neumona.
Crisis deapnea, cianosis o hipoxia.
Deshidratacin.
Pacientes mayores de 6 meses con
comorbilidades asociadas: asma, fibrosis
qustica, cardiopata congnita, displasia
broncopulmonar.

Tratamiento
1. Cuidados generales:
Administracin suficiente de lquidos.
Impedir el ayuno prolongado.
Apoyo y monitorizacin de los accesos
en una sala de urgencias o de
observacin:
Aplicar oxgeno.
Soporte respiratorio
Vigilancia estrecha para identificar
apnea, cianosis o hipoxia
Garantizar aporte nutricional adecuado
para la edad.

2. Medicamentos:
Antitusgenos: No se consideran efectivos; sin
embargo el benzonatato es una opcin por la
buena respuesta teraputica.

Dosis: 50 mg/ dosis cada 8 horas, en supositorios
o perlas, durante las dos semanas de tos
paroxstica.

Corticoesteroides: En caso de encefalopata
hipxica serecomienda utilizar a 0.5 mg/ kg, cada
8 horas, durante48 horas.

Bloqueadores -2 adrenrgicos: Salbutamol,
disminuye el nmero e intensidad deparoxismos,
a dosis de 0.3-0.7 mg/ da en nebulizador.

Antimicrobianos: Para indicar medicamento,
vea la tabla 3.12.2.

Tabla 3.12.1 Utilidad de los diferentes
mtodos diagnsticos de acuerdo a la fase
de la enfermedad
FASE
Catarral Paroxstica Convalecencia
Mtodo
Cultivo ++ -/ + -
PCR ++ ++ -
Serologa -/ + ++ ++


Prevencin
La prevencin esta dirigida a:
1. Disminuir la transmisibilidad a travs de
aislamiento degota.
2. Identificacin y seguimiento de los
individuos expuestos por 3-4 semanas.
3. Ofrecer quimioprofilaxis a personas que
trabajan en guarderas, mujeres embara-
zadas, nios preescolares.
4. Fomentar el lavado de manos y usar
etiqueta respiratoria.

Vacunacin
Indicada en:
Todos los nios en edades vulnerables.
Nios menores de 7 aos que no estn
inmunizados o tienen esquema incompleto,
sedebe completar el esquema.
Adolescentes de11-18 aos, deben recibir
un refuerzo de DPT.
Vacunacin universal que incluya adoles-
centes, adultos, individuos en contacto con
menores de 12 meses, personal de salud y
mujeres embarazadas.

En Mxico se encuentran disponibles las
siguientes vacunas:
DPT+HB+Hib (fuera del programa nacional)
DPaT/ VIP+Hib
PT, pertactina, FHA, combinada con ttanos
y difteria
PT, FHA, pertactina +fimbrias 2 y 3 (fuera
del programa nacional)
En el Sector Salud se cuenta con DPaT/ VIP+Hib
(pentavalenteacelular) para nios de6 semanas
a 6 aos. Laestrategia vacunal actual seajusta a
las recomendaciones internacionales y consiste en
la administracin de la vacuna antipertussis
acelular en el esquema de primovacunacin
includa en la pentavalente a los 2, 4, 6 y 18
meses de vida, con un refuerzo con DPT delos 4
a los 6. En casos de mayor prevalencia de
tosferina en la regin debe implementarse el
esquema acelerado a las 6, 10 y 14 semanas
(termina en 3 meses y medio), con refuerzos a
los 18 meses y 4 aos. La eficacia de la vacuna es
alrededor del 96%, despus de 3 aplicaciones en
serie.

Efectos secundarios de la vacuna
Los efectos ocasionados por la DPT (vacuna
de clulas completas) son:
Locales: dolor en el sitio de inyeccin,
enrojecimiento y edema.
Sistmicas: Fiebre de >38C, irritabilidad,
somonolencia y anorexia, episodios de
hipotensin - hiporrespuesta (hipotermia,
cianosis, diaforesis y poca respuesta a
estmulos externos). Las crisis convulsivas se
presentan en 1 de750 vacunados.

Aunque las complicaciones referidas son menos
frecuentes con la vacuna DPaT, es necesario
vigilar los efectos adversos.

Contraindicaciones:
Reaccin anafilctica inmediata.
Nio con enfermedad febril grave (diferirla
transitoriamente).
Trastornos neurolgicos progresivos.

Pronstico

Con tratamiento y diagnstico oportuno, la
recuperacin es completa.
Tabla 3.12.2 Dosis de los medicamentos usados en el tratamiento de la tosferina
Edad ERITROMICINA CLARITROMICINA AZITROMICINA
<1 mes
40-50 mg/ kg/ da, cada 6
horas por 14 das
No recomendada 10 mg/ kg/ da, por 5 das
1 a 5 meses
40-50 mg/ kg/ da, cada 6
horas por 14 das
15 mg/ kg/ da, cada12 horas
por 14 das
10 mg/ kg/ da, por 5 das
6 meses a
14 aos
40-50 mg/ kg/ da cada 6
horas por 14 das, sin exceder
2 gr/ da
15 mg/ kg/ da cada12 horas
sin exceder 1 gr/ da
1er. da: 10 mg/ kg/ da (mximo 500
mg/ da)
2do. a 5to. da: 5 mg/ kg/ da,
(mximo 250 mg/ da)
Adultos
500 mg cada 6 horas por 14
das
500 mg cada 12 horas por
14 das
1er. da: 500 mg/ da
2do. a 5to. da: 250 mg/ da


1. ACIP Recommendations MMWR.
2008/ 57 (04)1-47, 51.
2. lvarez HL. Tosferina. En: KaramBJ.
Neumologa Peditrica. 4ed. Mc Graw
Hill Interamericana. Mxico 2008.
3. Secretara de Salud. Manual de
Vacunacin 2008-2009. Centro Nacional
para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia, SSA.
4. Grupo de expertos en vacunacin contra
tosferina. Consenso para el diagnstico
clnico y microbiolgico y la prevencin
de la infeccin por Bordetella pertussis.
Salud Pblica. Mxico.2011;53:57-65.
5. Advisory Committee on Immunization
Practices. Disponible en:
http:/ / www.cdc.gov/ vaccines/ recs/ pro
visional/ downloads/ use-of-Tdap-
inhcp.pdf
6. MorenoPrez D, Baquero-Artigao F,
Gonzalo de liria C, Cilleruelo OM. Tos
ferina. En: Protocolos diagnsticos
teraputicos de la AEP. Infectologa
Peditrica, 2009.
7. Mortimer E A, Cherry J D. Pertussis
(whooping cough). En: Gershon, AA,
Hotez PJ, Katz SL. Krugmans Infectous
diseases of children. 11a. ed. Mosby,
2004.
8. Pertussis syndrome. En: Kliegman RM,
Marcdante KJ, Jenson HB, Behrsman RB.
Nelson essentials of Pediatrics. Elsiever,
2007.499-501.
9. Pickering LK. Tosferina. En: Red Book,
Enfermedades Infecciosas en pediatra.
27a ed. Edit Panamericana. 2009.
10. Wirsing von Knig, Halperin S, Riffelmann
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infants. Lancet Infect Dis. 2002
Dec;2:744-750.
11. Guidelines for Preventing Health-Care
Associated Pneumonia, 2003. Disponible
en: www.cdc.mmwr/ pdf/ rr/ rr53d3.pdf
Recuerde:

Es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa causada por B. pertussis, es
prevenible por vacunacin y de notificacin obligada.
El hombre es el nico reservorio, la tasa de ataque en susceptibles es de 80-90%.
La transmisibilidad es por gotitas de secrecin a travs de la va respiratoria.
La enfermedad no genera inmunidad permanente.
El periodo de incubacin es de 7 a 21 das.
Las manifestaciones clnicas clsicas se agrupan en:
Fase catarral: 7-10 das, fiebre moderada, lagrimeo, congestion conjuntival, tos y rinorrea.
Fase paroxstica: 4-6 semanas, la tos espasmdica, cianozante y emetizante, se presenta
en accesos, de 20-30 en 24 horas, con silbido inspiratorio final caracterstico canto de
gallo.
Fase de convalecencia: semanas a meses, disminuye la intensidad de la tos, paroxismos
aislados.
En neonatos y adolescentes los cuadros son atpicos.
Se complica con: neumona, encefalopata hipxica, desnutricin y baja inmunidad celular.
El antibitico de eleccin es eritromicina.


3.13 Difteria
Definicin
Enfermedad aguda de las amgdalas, faringe,
laringe y nariz, de tipo infeccioso defcil trans-
misibilidad y preveniblepor vacunacin.
Definiciones operacionales de caso
Caso probable: Persona con o sin fiebre, dolor
de garganta, presencia de membrana adherente,
en la vula, paladar blando, amgdalas, faringe o
nariz, con o sin linfadenoapata cervical. La
membrana es difcil dedesprender, sangra y se
regenera.
Caso confirmado: caso probablecon aislamiento
del bacilo diftrico con prueba de toxigenicidad
positiva o con asociacin epidemiolgica con un
caso confirmado.
Caso compatible: Caso probable al que no se le
realiz seguimiento o no se confirm por labora-
torio ni sedemostr asociacin epidemiolgica
con caso confirmado.

Etiologa
Es producida por Corynobacteriumdiphtheriae,
bacilo pleomrfico, inmvil, Gram-positivo, no
produce esporas, se clasifica en toxignico y no
toxignico; existen cuatro tipo decepas.

Epidemiologa
Enfermedad de notificacin inmediata, que se
presenta en los meses ms fros y afecta
principalmente a nios no inmunizados menores
de 5 aos.
El hombrees el nico reservorio. El mecanismo de
transmisin es a travs de gotitas desecrecin
respiratoria o por contacto delesiones cutneas.
El periodo de incubacin es de 2 a 7 das. El
periodo de transmisibilidad es de 2 a 4 semanas.
La letalidad por difteria respiratoria es del 5-10%.
La enfermedad no confiere inmunidad, por lo que
deber vacunarse el paciente, una vez
recuperado.

Patogenia

La exotoxina es el principal factor patognico,
en la aparicin de la difteria. C. diphtheriae
requiere ser infectado por un corinebacterifago
que contiene el gen tox, para producir la toxina.
Dicha txina producida en la membrana diftrica
pasa al torrente sanguneo y provoca las
manifestaciones a distancia, como la miocarditis,
nefritis y neuritis.

Cuadro Clnico
Difteria farngea

Es la forma clsica, puede ir acompaada de
otras localizaciones, respiratorias o no. Al
principio la faringe tiene aspecto congestivo,
pronto se tornan placas blancas pequeas que
crecen formando una membrana adherente
blanco griscea que puede cubrir toda la
faringe incluidas las amgdalas, la vula y el
paladar blando, los intentos para desprender la
membrana provocan sangrado. Se acompaa
de adenomegalias cervicales y aumento de los
tejidos blandos circundantes, dando lugar al
denominado cuello de toro, indicativo de
infeccin grave.

Difteria nasal

Secaracteriza por secrecin nasal mucopurulenta,
en la quea veces se observan estras de sangre, se
puede formar una membrana blanca en el
tabique, lo cual es poco frecuente.

Difteria larngea
Es ms frecuente en nios de 4 aos, se presenta
como ronquera progresiva, tos perruna y estridor.
Puedecausar la muerte por obstruccin larngea.

Difteria cutnea
Esta infeccin es causada por bacilos productores
o no de toxinas, es ms frecuenteen los trpicos
y a menudo se ha relacionado con pobreza y
hacinamiento. Las personas con difteria cutnea
son fuente deinfeccin.

Diagnstico

Se realiza mediante cultivo, la muestra se debe
tomar antes del inicio de antibiticos y se
siembra en medio selectivo de telurito.


Faringitis bacteriana estreptoccica o vrica,
Angina de Vincent, monucleosis infecciosa,
candidiasis y sfilis. En casos de difteria larngea
se debe descartar epiglotitis por Hib, espasmo,
cuerpo extrao y laringotraqueitis viral.


Complicaciones

Son locales y sistmicas.
Locales: obstruccin por la membrana y extensin
de la membrana causando neumona y obs-
truccin, otitis y sinusitis.

Sistemicas: Miocarditis temprana aparece
entre el 3o. y 7o. da, suele ser mortal. La
miocarditis tarda es menos grave y aparece a
la 2a. semana de la enfermedad.
Otras son neuropata perifrica txica, que
aparece entre las 2 y 8 semanas despus de la
enfermedad, se caracteriza por parlisis de
msculos oculares, extremidades y diafragma.

Tratamiento
El tratamiento est dirigido a evitar la mortalidad,
por lo que sedebepensar en:
1.- Reconocer laenfermedad.
2.- Aplicar la antitoxina diftrica oportunamente
3.- Aislar al paciente para disminuir la
transmisibilidad
4.- Disminuir los estmulos externos
5.- Iniciar tratamiento inmediato con
antimicrobiano, despus de la toma de cultivo
farngeo y cutneo.

Antibiticos:
Penicilina procanica a 25-50,000 U/ Kg/
da en nios, cada 12 horas IM o
Eritromicina 50 mg/ kg/ da, mximo 2 gr
cada 6 horas V. O
Los tratamientos continan durante 14 das.

Prevencin
1.- Manejo de contactos.
2.- Verificar a travs de la cartilla de vacuna-
cin esquema completo, de lo contrario iniciar
o completar las dosis necesarias.
3.- Evaluar el estado de vacunacin de los
contactos para completar y/ o reforzar en
quienes lo necesiten las dosis de vacuna
antidiftrica.
4.- Antibiticos profilcticos:
Penicilina benzatnica 600,000 UI/
Kg/ da, para <6 aos.
Penicilina benzatnica 1,200,00 UI/
kg/ da, para >6 aos, o
Eritromicina 40 mg/ kg/ da en nios,
por 7-10 das.
5.- Si el cultivo de las muestras de un contacto
es positivo, se trata como caso de difteria.
6.- Vigilancia y seguimiento de los casos para
detectar nuevos enfermos durante 7 a 10
das.

1. Control de la difteria, tosferina y el ttanos,
Haemphilus influenzaetipo B, hepatitis B, Gua
prctica, Organizacin Panamricana de la
Salud. 2006.
2. Direccin Seccional de Salud de Antioqua.
Protocolos de vigilancia epidemiolgica, Guas
integrales de atencin, 2006, Medelln,
Colombia.
3. Manual de Vacunacin, 2008-2009, Centro
Nacional para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia.Secretaria de Salud.
4. Pickering, L. K., Difteria en Red Book
Enfermedades Infecciosas en pediatra, edicin
27, Panamericana, 2006.
5. Tratamiento de enfermedades infecciosas,
Organizacin Panamericana de la Salud, 2007-
2008.

Recuerde:

La difteria es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa causada por
Corynobacteriumdiphtheriae.
Las complicaciones ms comunes son: obstruccin respiratoria, miocarditis y mielopata.
La forma clnica ms frecuente es la respiratoria.
La vacunacin universal ha trado un descenso en la incidencia y letalidad por difteria.
La enfermedad no produce inmunidad permanente.
El paciente es contagioso durante los primeros cuatro das con antimicrobiano.
El diagnstico diferencial debe incluir FA estreptoccica y faringitis por Epstein-Barr.
El tratamiento de eleccin es penicilina.


3.14 Infecciones respiratorias
agudas en el paciente
oncolgico peditrico
Generalidades
Las infecciones son la principal causa de
morbilidad y mortalidad en los nios con cncer,
debido a las alteraciones que sufre el sistema
inmunolgico a consecuencia de la enfermedad
subyacente (en este caso el cncer) y su
tratamiento (tipo y fase de quimioterapia,
trasplante de mdula sea, radioterapia). Sin
embargo los avances en el tratamiento de los
procesos infecciosos han permitido mejorar la
supervivencia, y reducir la morbilidad y la
mortalidad en los pacientes oncolgicos pedi-
tricos.

Los pacientes con cncer, en especial aquellos
que padecen leucemia y linfomas, experimentan a
lo largo de su tratamiento oncolgico eventos de
disminucin de glbulos blancos o leucocitos, en
particular delos neutrfilos. Estos eventos son
conocidos como neutropenia, (menos de 500
cel/ l, incluyendo polimorfonucleares y bandas);
lo cual explica que tengan mayor predisposicin a
enfermedades de tipo infeccioso (Ver Figura
3.14.1).

Figura3.14.1 Interaccin de factores que contribuyen al desarrollo de neutropenia
NEUTROPENIA
PRESENCIA
DE CNCER
INTENSIDAD Y TIPO
DE TRATAMIENTO
ESPLENECTOMA
INMUNIDAD
HUMORAL Y
COMPLEMENTO
ESTADO
NUTRICIONAL
FLORA
COLONIZANTE
INMUNIDAD
CELULAR
FAGOCITOSIS
SISTEMA DE
MONOCITOS
Y MACRFAGOS
BARRERAS
MECNICAS

Tomado y adaptado de: DePizzo, P. A., Poplack, D. G., Principles and Practiceof Pediatric Oncology,
Fifth Edition, Ed. Lippincott, 2006, Williams and Wilkins.2006; 41:1270.

Es por ello que los agentes patgenos causantes
de los procesos infecciosos en estos pacientes
inmunocomprometidos son muy diversos e
incluyen: bacterias, hongos, virus y protozoarios.
A menor nmero de neutrfilos y a mayor
duracin de la neutropenia, mayor predisposicin
a padecer una infeccin. El riesgo es mayor
cuando la neutropenia es profunda (neutrfilos
totales son menos a 100 clulas por/ ml)
prolongada (dura ms de 7 das).

Las alteraciones en el sistema inmune de los nios
con cncer previamente mencionadas, pueden
ocasionar que las manifestaciones clnicas


derivadas de una infeccin no sean evidentes o
incluso sean imperceptibles. En muchas
ocasiones, la fiebre puede ser el nico dato que
oriente al clnico a sospechar una infeccin, ya
que la respuesta inflamatoria ante una infeccin
es depoca intensidad, detalledeinters para el
mdico no familiarizado con la atencin de
pacientes oncolgicos peditricos y por ello puede
omitir un proceso infeccioso poco evidente,
retrasando la referencia y el tratamiento.

En resmen, todo paciente peditrico con cncer
que recibi quimioterapia y presenta fiebre, puede
estar cursando con una infeccin y ser necesario
iniciar un abordaje diagnstico y referencia
adecuados y oportunos.

Factores de Riesgo
Son muchos los factores que pueden contribuir a
que un paciente peditrico con cncer desarrolle
un proceso infeccioso, por lo que ser importante
individualizar en cada uno de los casos los
factores de riesgo y la enfermedad oncolgica
subyacente (tipo de neoplasia, intensidad y
duracin de la quimioterapia y/ o radioterapia
recibida), con la finalidad de poder intervenir de
forma temprana ante la aparicin de sntomas,
establecer la gravedad de la infeccin, determinar
si el manejo mdico ser intrahospitalario o
ambulatorio y elegir de forma racional el esquema
antibitico adecuado. La Tabla 3.14.1 muestra
algunos factores de riesgo para el desarrollo de
infecciones que pueden presentarse en el nio
con cncer.

Atencin del paciente peditrico con
cncer y fiebre
El paciente con cncer, fiebre y neutropenia se
considera una emergencia mdica, de no ser
atendido adecuada y oportunamente puede
evolucionar a enfermedad grave incluyendo la
muerte. Para indentificar la causa de la fiebre se
requiere de historia clnica y exploracin fsica
detallada e intencionada, ya que el 45% delos
eventos febriles en los nios con cncer no
evidencian foco infeccioso. Sin embargo, cuando

hay infeccin localizada frecuentemente es la va
area superior. Deber de investigarse si la fiebre
es de origen infeccioso o por medicamentos,
actividad tumoral y/ o uso de hemoderivados.

En ocasiones los pacientes con cncer y
neutropenia pueden cursar con una infeccin en
ausencia de fiebre; en estos casos se deber
prestar especial atencin en otros signos y
sntomas (como dolor localizado, inestabilidad
hemodinmica, dificultad respiratoria, etc.)
Tabla 3.14.1 Factores de riesgo para el desarrollo de infecciones en el paciente peditrico con
cncer
Al interrogatorio:
Antecedente de infecciones invasoras graves.
Mal estado nutricional.
Uso prolongado de corticoesteroides.
Uso previo de antimicrobianos.
Antecedente de esplenectoma.
Hospitalizacin prolongada.
Antecedente de fiebre durante los primeros 10 das posterior al inicio de la quimioterapia.
Fases de quimioterapia intensa como induccin a la remisin o reinduccin.
A la exploracin fsica:
*Mucositis oral y/ o anal.
Presencia de un proceso infeccioso identificado.
Datos de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis o choque sptico.
Por laboratorio:
Neutropenia profunda ( menos de 100 neutrfilos totales) y prolongada (mayor de 7 das de duracin)
Tomado y Modificado de: Gonzlez Saldaa. InfectologaPeditrica.7
ma
Edicin, McGraw-Hill Interamericana, 2004.

*Mucositis: Es secundaria al uso de: citosina de arabinsido (ARA-C), metotrexato, 5-fluorouracilo. Se expresa como odinofagia y
disfagia. Involucra la cavidad oral y se puede extender a carrillos, paladar, faringe, gngivas o tejido periodontal y ser tan grave que
requiera analgsicos sistmicos y suspensin de la alimentacin. Esta mucositis, sumada a la neutropenia, incrementa el riesgo de
infeccin por bacterias gram-negativas, estreptococos y anaerobios.


sugestivos de infeccin sistmica o localizada. El
abordaje diagnstico y teraputico debe ser el
mismo que el de un paciente con fiebre y
neutropenia por lo que es obligado su traslado al
siguiente nivel de atencin para valoracin por el
especialista.

Infecciones respiratorias agudas superiores
en el paciente peditrico con cncer
Generalidades

En este tipo de pacientes cuentan los mismos
factores de riesgo que en nios sanos, sin
embargo, debido a que aquellos cursan con dife-
rentes grados de inmunosupresin, los datos
clnicos pueden pasar desapercibidos. En los casos
con neutropenia posquimioterapia, los datos a la
exploracin fsica son escasos, poco alarmantes y
podran confundir al personal de salud.

Rinofaringitis aguda

El curso de una rinofaringitis es similar al nio
habitualmente sano, sin embargo, se deber
prestar atencin a los signos quesugieran sobre-
infeccin bacteriana temprana e identificar focos
contiguos o a distancia, como otitis media o
neumona.

Faringoamigdalitis

En el caso particular del nio con cncer la
frecuencia de las infecciones sigue siendo de
etiologa viral. Los virus de la familia Herpes estn
involucrados con mayor frecuencia en caso de
faringoamigdalitis y gingivoestomatitis y se
acompaa de lesiones vesiculares, fiebre y mal
estado general (ver Figura 3.14.2). Entrelos
microorganismos ms comunes se describen: S.
pyogenes, S. aureus, S. viridans, anaerobios
facultativos, P. aeruginosa, Candida, etc. El
diagnstico se establece por datos clnicos y
apoyo bacteriolgico.

Figura 3.14.2 Gingivoestomatitis herptica

Otitis media aguda (OMA)
Los procesos infecciosos del odo en los nios
inmunodeprimidos suelen ser recurrentes o
persistentes y refractarios a esquemas antimicro-
bianos convencionales; a lo anterior se suma la
obstruccin de la trompa de Eustaquio secundaria
al dao por radiacin.

Las manifestaciones clnicas son similares o
iguales a las deun paciente inmunocompetentey
los microorganismos causales son los habituales:
S. pneumoniae, H. influenzae y con menor
participacin Moraxella catarrhalis. Pseudo-
monas, Candida y Aspergillus, causan otitis
crnica y eventualmente mastoiditis que
requieren ser referidos para tratamiento.

Sinusitis
Los pacientes con leucemia o con neutropenia y
los quehan recibido un trasplante de mdula sea
tienen ms riesgo dedesarrollar sinusitis fngicas,
con ms frecuencia causadas por Aspergillus spp,
mucorceas y Fusariumspp.

Los pacientes con obstruccin de los senos
paranasales por la presencia de un tumor
(carcinoma nasofarngeo, Linfoma de Burkitt,
Rabdomiosarcoma, por ejemplo) tienen un
mayor riesgo de desarrollar sinusitis agudas y
crnicas.

El enfermo con cncer que no presenta
obstruccin nasal o neutropenia presenta las
mismas manifestaciones clnicas desinusitis que
el nio habitualmente sano o inmunocom-
petente; en pacientes con neutropenia, los
sntomas no son tan evidentes por lo quedebe
considerarse entrelos diagnsticos diferenciales la
etiologa fngica, sobre todo si se han utilizado
antibiticos de amplio espectro. En la exploracin
fsica deben buscarse lceras o costras en los
cornetes.

Para diagnstico complementario, el trata-
miento y seguimiento de estos casos, los
pacientes deben ser referidos.


Infecciones respiratorias agudas inferiores
en el paciente peditrico con cncer.
Consideraciones en los nios con cncer
Para considerar todas las posibilidades diagns-
ticas de una infeccin respiratoria aguda inferior
en el nio con cncer se deber tomar en cuenta:

Conteo de neutrfilos.
Antecedentes de afeccin pulmonar previa
(como tuberculosis, aspergilosis, etc.).
Afecciones pulmonares similares o asociadas
(neumonitis por radiacin, infiltracin tumo-
ral, afeccin pulmonar de origen cardaca,
por ejemplo: insuficiencia cardaca).
Antecedentes epidemiolgicos y/ o predis-
ponentes: antecedente deintubacin endo-
traqueal, tiempo de egreso hospitalario,
contacto con tosedores crnica.
Tiempo de instalacin del cuadro respira-
torio.
Sntomas respiratorios especficos.
Afeccin extrapulmonar y/ o sistmica.
Valoracin radiolgica.
Estudios de extensin.

Etiologa
En el paciente con cncer y neutropenia, la
etiologa ms frecuentedurantelos primeros 10
das de neutropenia es la infeccin bacteriana
producida por entero bacterias, Streptococcus
pneumoniae o Haemophilus influenzae y,
raramente, por un agente causal de neumona
atpica. Las infecciones virales son de mayor
gravedad con alta morbi-mortalidad, por ejemplo:
infeccin por metapneumovirus o virus influenza.

Posterior a 10 das de neutropenia (neutropenia
prolongada), el diagnstico debe incluir
infecciones por hongos como Aspergillus
fumigatus, Candida y bacilos gramnegativos no
fermentadores como Pseudomonas aeruginosa.
Otros grmenes menos frecuentes son
Pneumocystis jiroveci y Nocardia asteroides, sin
embargo en estos pacientes no es rara la co-
infeccin (viral -CMV-, bacteriana,
micobacterias o fngicas) u otras entidades
nosolgicas quepueden simular neumona como
el edema pulmonar, la atelectasia pulmonar, la
neumonitis por radioterapia, quimioterapia o
infecciones nosocomiales.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas son semejantes en el
hospedro con cncer y en el habitualmente sano.

El paciente con neutropenia y neumona, puede
desarrollar sepsis por microorganismos oportu-
nistas como Aspergillus spp, Candida, o gram
negativos.

El diagnstico es por clnica e imagen radiogrfica,
ya sea Rx de trax o tomografa, estudios de
extensin que requieren de referencia y
valoracin por el especialista(Fig. 3.14.3).

Tratamiento
En caso de sospecha de neumona en el
paciente con cncer, en esquema activo de
quimioterapia, deber ser enviado a la unidad
mdica de segundo nivel para el inicio del
protocolo de estudio y tratamiento. Inicie
tratamiento de acuerdo al esquema que se
indica en el captulo de neumona.

Figura 3.14.3 Radiografa de trax que muestra infiltrado
alveolar e intersticial en un nio con leucemialinfoblstica
aguday neumonapor Pneumocystis sp.


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Captulo 4. Prevencin de
Infecciones Respiratorias

4.1 Cuidados Generales e
Higiene
El mecanismo de transmisin de las infecciones
respiratorias es de persona a persona a travs de
secreciones de nariz y boca, principalmente al
toser, estornudar o hablar. Los espacios con
mayor riesgo de contagio son aquellos lugares
cerrados tales como: guarderas, escuela, cines,
teatros, auditorios y similares.

Para la prevencin de las infecciones respiratorias
agudas existen una serie de medidas bsicas y de
bajo costo que se pueden llevar a cabo para
reducir la frecuencia delas infecciones.

Algunas de estas medidas se relacionan principal-
mentecon los buenos hbitos de higiene personal
y en el hogar.

Existen procedimientos higinicos muy sencillos
que contribuyen a disminuir el riesgo de contagio;
entre los de mayor impacto en el control de
enfermedades estel lavado delas manos.

1. Lavado de manos
Lavarse las manos es algo sencillo dehacer y es la
mejor forma de prevenir las infecciones y
enfermedades. Mantener las manos limpias
previene enfermedades en la casa, la escuela y el
trabajo. En la casa, puedeprevenir la propagacin
deinfecciones entre los miembros de la familia y,
en ocasiones, en toda la comunidad. La regla
bsica en la casa es lavarse las manos antes de
preparar los alimentos y despus de manipular
carne de res y de avecrudas, antes de comer,
despus de cambiar paales, despus de toser,
estornudar o sonarse la nariz con pauelos
desechables y despus de ir al bao.

Descripcin del procedimiento:

1. Mojar las manos con jabn y agua corriente.
2. Frotar las manos de 15 a 20 segundos,
incluyendo debajo de las uas y los espacios
entre los dedos. Recuerde lavar el dedo
pulgar.
3. Enjuagar las manos con agua corriente y
secar, preferentemente con toalla depapel.

Se recomienda lavar las manos:
Despus de toser o estornudar.
Despus de tocar manijas y barandales
pblicos, botones deelevador, despus de
haber tocado objetos como llaves, monedas,
billetes, objetos deoficina de uso comn:
teclados decomputadora, impresoras, m-
quinas deescribir, engrapadoras, etc.
Antes de tocarse o frotarse ojos, nariz o
boca.
Al llegar a casa.

En caso de no disponer de agua y jabn, puede
utilizar alcohol en gel.

1.- Frotar las palmas
vigorosamente

2.- Frotar la palmasobre
el dorso izquierdo y
viceversa

4.- Frotar el dorso delos
dedos flexionados paracada
mano

3.- Frotar ambas palmas
cruzando los dedos

5.- Pulgar derecho con mano izquierday
viceversa


2. Educar a los nios y adultos para toser y
estornudar adecuadamente
Los nios aprenden con el ejemplo, por ello
desde a el primer ao de edad ensee que al
toser o estornudar debe cubrirse nariz y boca
con un pauelo desechable o con el ngulo
interno del codo. Nunca se cubra con las manos,
ya que los virus o bacterias permanecen en ellas.
Tire el pauelo desechable en una bolsa de
plstico, amrrela y depostela en el bote de
basura y si es de tela debe lavarse frecuen-
temente. Eviteescupir al aire libre.

3. Mantener limpios los juguetes y otros
objetos del hogar
La desinfeccin tiene el propsito de evitar la
diseminacin del virus de la enfermedad de un
lugar a otro mediantepersonas, equipos, mobi-
liario o utensilios. Para remover los microobios en
diferentes reas, debern usarsesiempre deter-
gentes (agua jabonosa) o desinfectantes espec-
ficos.

Se recomienda:
Limpiar con solucin de cloro los juguetes,
manijas, material didctico de plstico,
madera, hule, colchonetas de hule, etc., y
todo el mobiliario de la casa que es
manipulado por el enfermo, as como
superficies con las que tiene contacto.
Las colchonetas y los materiales de tela
debern lavarse preferentemente con agua
caliente y jabn cada tercer da y secarlos al
sol.
Los espacios dondeseconsumen alimentos,
as como los utensilios para prepararlos y
consumirlos debern limpiarse con agua,
jabn y desinfectarlos con solucin de cloro.
Colocar bolsas de plstico en todos los botes
de basura.

4. Evitar el hbito de fumar cerca de los
nios
La exposicin al humo de tabaco es causa de
mltiples trastornos de la salud, que se presentan
particularmente desde el nacimiento. Los fuma-
dores pasivos tienen un riesgo aumentado de
presentar cncer de pulmn y mama. En nios
expuestos al humo de tabaco existeun mayor
nmero de sntomas respiratorios agudos y
crnicos, infecciones respiratorias bajas, otitis
media y sndrome demuerte sbita del lactante.
El humo de tabaco favorece la induccin y
exacerbacin de asma bronquial en nios y
adultos

5. Evitar la quema delea o el uso debraseros
(anafres) en habitaciones cerradas
El ambiente contaminado altera los mecanismos
dedefensa del tracto respiratorio como son los
cilios o vellosidades que mueven las secreciones
mucosas, evitando la implantacin debacterias y
otros microbios quepueden ocasionar infecciones
respiratorias agudas.

6. Ventilar la habitacin del nio
La habitacin del nio debe ventilarse abriendo la
puerta o la ventana, con el cuidado necesario para
no exponerlo a corrientes de aire. Los recin
nacidos y los nios pequeos pierden con
facilidad el calor del cuerpo, por ello es importante
mantenerlos abrigados y calientes, pero sin que se
acaloren. Los enfriamientos tambin alteran el
funcionamiento de los cilios por ello se deben
evitar los cambios bruscos detemperatura.

Recordarle al familiar:
En tiempos defro, mantener abrigados a
los nios.
Evitar el hacinamiento para disminuir la
transmisin de estos padecimientos.

Otras medidas de prevencin quese promueven a
travs de los programas sanitarios son: lactancia
materna exclusiva, vigilancia e intervencin
nutricional, vacunacin y control del nio sano.

7. Vacunacin
A travs de la revisin de la cartilla de vacunacin,
verifquese que el esquema de vacunacin est
completo segn la edad. En caso contrario, se
recomienda aplicar las siguientes vacunas o sus
refuerzos:
contra la tuberculosis
anti influenza
conjugada anti neumococo
antineumococcica polivalente
contra difteria y tos ferina
Haemophilus influenza tipo b

Explique al familiar las caractersticas clnicas y
complicaciones de la enfermedad que se evita
con la vacuna, por ejemplo:


La influenza es una enfermedad viral aguda muy
contagiosa quesepresenta con mayor intensidad
durante los meses deoctubre a mayo. Los nios y
las personas mayores pueden presentar complica-
ciones graves como la neumona o exacerbacin
de cuadros bronquticos y asmticos, sinusitis y
otitis media.

El Streptococcus pneumoniae (neumococo),
puede causar sepsis, bacteremia, sinusitis,
conjuntivitis, meningitis bacteriana, neumona
bacteriana y otitis media aguda. La infeccin
del cerebro pone en riesgo la vida del nio.

Tos ferina, es comn entre los nios de
cualquier zona, principalmente en los menores
de cinco aos de edad no vacunados. Las
complicaciones de esta infeccin incluyen
crisis convulsivas, neumona, encefalopata. La
enfermedad es ms grave en los menores de
un ao de edad. En nios y adultos vacunados
regularmente el padecimiento es ms leve.

4.2 Manejo nutricio del
paciente con
enfermedades respiratorias
Los nios que cursan con enfermedades respira-
torias agudas, como neumonas, o crnicas como
son asma, displasia broncopulmonar y otras
enfermedades, tienen riesgo de presentar
desnutricin aguda o crnica.

Los principales mecanismos involucrados son: 1.
Disminucin de la ingesta por rechazo al
alimento, anorexia, dificultad respiratoria y
administracin demedicamentos y, 2. Aumento
de requerimientos por infeccin, inflamacin,
estrs y mayor trabajo respiratorio.

En los bebs prematuros con displasia bronco-
pulmonar, el mayor compromiso nutricional
ocurreen los tres primeros aos de vida, por una
ingesta oral deficiente, mayores requerimientos
calricos y restriccin hdrica inicialmente y
posteriormente por dificultades de succin y
deglucin, reflujo gastroesofgico y periodos de
hipoxemia al alimentarse o durante el sueo,
adems deinfecciones recurrentes y frecuente-
menteacidosis tubular renal.

El objetivo principal del apoyo nutricio en
pacientes con enfermedades respiratorias es la
optimizacin del crecimiento y desarrollo, para
favorecer una mejor evolucin de la patologa de
base, dela calidad de vida a largo plazo y prevenir
secuelas y patologas crnicas, por ello requiere de
evaluacin nutricia de rutina.

Evaluacin nutricional
Incluye:
1. Interrogatorio nutricional que puede
realizarse con un recordatorio de 24 horas,
frecuencia semanal de alimentos o encuestas
alimentarias detalladas, en las que deben
considerarse los hbitos, horarios y registro de
ingestadealimentos.
2. Exploracin fsica completa dirigida a buscar
datos de deficiencias devitaminas o desnutricin.
3. Evaluacin antropomtrica peridica depeso,
talla paraedad y peso paratalla en nios menores
de5 aos y peso, talla e ndice de masa corporal
en mayores de5 aos.

Recomendaciones nutricionales
Son prioridad las siguientes recomendaciones
alimentarias para pacientes con enfermedad
respiratoria:
No suspender la alimentacin.
Consumir abundantes lquidos.
En los lactantes, no suspender la lactancia
materna.
Proporcionar la alimentacin habitual, en
pequeas fracciones, ms veces durante el
da.
Preferir alimentos con alto contenido de
vitamina A y C.
Preferir alimentos regionales con una
orientacin alimentaria previa.
Promover la ingesta de alimentos con
protenas de alto valor biolgico.

El fraccionar la dieta en un nmero mayor de
comidas en el da es una medida til que
permite un vaciamiento gstrico completo e
intermitente, sin mayor apetito y no reduce el
aporte de caloras.


Se recomienda aumentar el consumo de verduras
y frutas que aportan antioxidantes como los
betacarotenos y vitamina C. Son alimentos ricos
en vitamina C: verduras, principalmente crudas
como chile poblano, hojas de chaya, chile,
colecitas de bruselas, pimiento rojo, coliflor,
brcoli, tomate verde, habas verdes, huazontles,
etc., y frutas como guayaba, kiwi, zapote negro,
mango, limn, mandarina, papaya, fresa, toronja,
naranja, tejocote, meln y otras.

Son alimentos ricos en vitamina A (carotenos):
verduras, como zanahoria, quelites, jitomate,
acelgas, tomates, espinacas, berros, romeritos,
verdolagas, nopales, huazontles, calabaza
amarilla, aguacate, etc., y frutas, como tejocote,
mango, chabacano, meln, mandarina, pltano
macho, ciruela, guayaba, pltano tabasco,
mamey, higo, zarzamora, guanbana, papaya y
otras.

Son alimentos ricos en zinc: Todas las legumi-
nosas (frijoles, alubias, lentejas, habas), atn,
sardinas, frutos secos, carne pcada, germen de
trigo, hgado, yema dehuevo desecada, carne de
res y queso, entre otros.

En lactantes con displasia broncopulmonar se
debe garantizar una lactancia materna exclusiva,
y si es posible, fortificar la leche materna con
productos que incrementan su aporte calrico, de
vitaminas y minerales y en algunos casos con
suplementacin con frmulas lcteas especiales
para prematuros. En adultos con enfermedad
pulmonar crnica existen evidencias de que
frmulas con alto contenido de grasas y bajo en
carbohidratos disminuyen la produccin de CO2 y
el trabajo ventilatorio. Sin embargo, esto no es
adecuado para lactantes, porque el aumentar
grasas y reducir carbohidratos condiciona una
composicin desbalanceada y no existe evidencia
de mejora en crecimiento, por lo que se
recomienda incrementar caloras con mayor
aportede carbohidratos en forma depolmeros de
glucosa (miel de maz) y mayor concentracin de
las frmulas indicadas.

Prevencin
Las intervenciones nutricionales que contribuyen
a reducir la morbilidad y mortalidad por
enfermedades respiratorias, especialmente las
infecciones son:

Lactancia materna exclusiva
La lactancia materna exclusiva por 6 meses
protege contra infecciones respiratorias
agudas (IRA) mediante mecanismos que
incluyen sustancias antivirales y antibacte-
rianas, clulas inmunolgicamente activas y
estimulantes del sistema inmune de los
lactantes.

Dentro de las protenas de la lechematerna se
encuentra la lactoferrina, con efecto bactericida,
que interacciona con las paredes de los
microorganismos, desestabilizndolas y causando
su muerte, la inmunoglobulina A (IgA) secretora,
que forma anticuerpos capaces de unirse a virus y
bacterias, impidiendo la penetracin a la mucosa
intestinal y la lipasamaterna estimulada por sales
biliares, queposee actividad antimicrobiana. Los
oligosacridos de la leche materna actan como
prebiticos, por lo que estimulan la produccin de
bifidobacterias que protegen al lactante de
infecciones intestinales y respiratorias.

Suplementacin de vitamina A
Su ministracin serealiza dentro del marco de las
Semanas Nacionales de Salud, con la aplicacin
demegadosis a todos los nios menores de 5
aos. Este es un micronutrimento esencial para la
integridad del sistema inmunolgico, con dos
efectos principales:
Aumenta la inmunidad no especfica,
manteniendo la integridad biolgica y fsica
del tejido epitelial como primera barrera a la
infeccin,
Aumenta la efectividad de la respuesta
inmune a la infeccin, tanto humoral como
celular, una vez que la barrera epitelial ha
sido daada.

Suplementacin de zinc
Una revisin de la biblioteca Cochrane 2008, de
suplementacin de zinc para la prevencin de
neumona en nios de2 a 59 meses de edad,
concluy que la suplementacin de zinc seasocia
con una reduccin en la incidencia y prevalencia
de neumona, por lo que es posible que esta
suplementacin sea til. Se recomienda favorecer
la ingesta de alimentos ricos en este micro-
nutriente.


Suplementacin de vitamina C
La vitamina C es y ha sido ampliamente utilizada
como profilaxis y tratamiento de las IRA, con o
sin prescripcin mdica. Su accin benfica se
basa en impedir que desciendan los niveles de
cido ascrbico de los leucocitos, ya que la
actividad bactericida delos leucocitos poliformo-
nucleares parece depender del adecuado nivel del
cido ascrbico, que estimula varios mecanismos
bioqumicos. En un estudio realizado en Chile, se
demostr menor duracin los sntomas delas IRA
en los escolares tratados con Vitamina C,
sugiriendo un efecto favorable del cido
ascrbico. Verfique la dosis en el Manual de
Nutricin dela Secretara deSalud.

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Captulo 5. Capacitacin a la
mam, al pap y al responsable
del nio en la prevencin y
atencin en el hogar de las

Actualmente las infecciones respiratorias siguen
siendo un problema importante de salud pblica,
ya que la neumona se encuentra dentro delas 5
principales causas de mortalidad en los menores
de cinco aos.

Dentro de las acciones que se realizan para
disminuir la morbimortalidad se encuentra el
fortalecimiento de la capacitacin en promocin
de la salud, dirigida a la identificacin de
sntomas y signos de alarma, manejo del
paciente en el hogar y la prevencin de
enfermedades. La capacitacin es permanente y
debe realizarla todo el personal de salud que
tiene relacin con el paciente: promotores
sociales, auxiliares de salud, enfermeras,
mdicos, trabajadores sociales, etc.

La capacitacin puede ser:
Individual: Es la utilizada durante la atencin
del motivo deconsulta, durante el cual se
debe enfatizar en el reconocimiento de
signos de alarma. Es importante aprovechar
esta consulta para dar informacin clara y
breve.
Grupal: Quese divideen
Informal: cuando los padres y/ o res-
ponsables se encuentran en la sala de
espera en las unidades de salud u otros
sitios de reunin.
Formal: Es la que se lleva a cabo dentro
del marco del Club de Madres o bien, en
grupos que se forman para enfatizar la
capacitacin en un tema especfico.

Recomendaciones para el capacitador
Asumir una actitud de respeto y entend-
miento ante los conocimientos relacionados
al proceso desalud-enfermedad.
Mostrar actitud de servicio
Recordar que los padres tienen conocimien-
tos de acuerdo a las caractersticas
culturales y sociales propias de su regin,
por lo que debe propiciarsela comunicacin
con el fin de saber qu conocimientos
poseen y cuales son las prcticas habituales
frente a la enfermedad, identificando las
adecuadas e inadecuadas.
Felicitar por las prcticas correctas
identificadas y aconsejar mejores prcticas
cuando identifique las no adecuadas.
Recordar que cada persona tiene un ritmo
de aprendizaje diferente, dedquele el
tiempo necesario a la mam, pap o
responsable que lo requiera.
Favorecer un ambiente de confianza,
animar al grupo a expresar sus dudas.
Utilizar un lenguaje sencillo, evitando los
trminos mdicos queson muy complejos.
Verificar que en caso de prescribir anti-
bitico, haya sido comprendido el uso de lo
mismo (presentacin del frmaco, dilucin,
horarios amigables y apego).
Solicitar el apoyo de un traductor de la
regin, en caso de comunidades indgenas.
Centrar la capacitacin en los temas de
mayor riesgo, sobre todo en la identifi-
cacin de factores de mal pronstico e
identificacin de signos de alarma.
Verificar que la capacitacin es compren-
dida con preguntas como explqueme,
cunteme, describa, etc.
Insistir en el valor que tiene la participacin
de la madre, padre y/ o responsable en el
proceso de curacin del nio, por el amor y
cuidado que estos brindan.
Reforzar la capacitacin con materiales
grficos, como trpticos, rotafolios, carteles,
videos, etc.

Evaluacin de la capacitacin
Simultnemente a la capacitacin se debe
evaluar el aprendizaje de la mam, pap y/ o
responsable de los nios mediante preguntas
de verificacin, ya que estas permiten aclarar
los conceptos emitidos y corregir los errores.

Al final de la capacitacin, el familiar ser
capaz de:
Diferenciar entre infeccin devas respira-
torias altas (resfriado comn, otitis, faringo-
amigdalitis) de las infecciones de vas
respiratorias bajas.
Identificar los datos deneumona: respira-
cin aumentada y hundimiento de costillas.


Reconocer los signos de alarma de las
infecciones respiratorias.
Describir las medidas preventivas
relacionadas a infecciones respiratorias.
Describir las medidas delaatencin en el
hogar en caso de infecciones respiratorias
agudas.
Mencionar las vacunas que ayudan a
prevenir las infecciones respiratorias.

Puede ser de ayuda utilizar un cuestionario de
verificacin de aprendizaje (Cuadro 1) que se
aplicar al trmino dela capacitacin.

El cuestionario consta de 10 preguntas, con
sus respectivas respuestas. El valor total del
exmen es 100%, para considerar a una
mam, pap o responsable capacitado, se
debe cubrir el 80%, de lo contrario, es
necesario repetir la capacitacin. En caso de
que la mam, el pap o el responsable del nio
no cumplan con el criterio para considerarlos
habilitados, identifique las fallas, trate de
aclarar las dudas al respecto en ese momento
y programe otra reunin para capacitacin e
invite a ms miembros de la familia.

CUADRO 1. CUESTIONARIO DE VERIFICACIN DEL APRENDIZAJE EN INFECCIONESRESPIRATORIASAGUDAS

Nombre de la unidad de salud:_________________________________________________________
Nombre del capacitador:_____________________________________________________________
Nombre de la mam, pap o responsable:_________________________________________________
Fecha de la capacitacin:_____________________________________________________________

Instrucciones: Responda cada una de las preguntas mostradas a continuacin marcando con una X la o las respuestas correctas:

1.- Cules son los sntomas del resfriado comn (catarro) (Considere el punto si contesta 3 opciones)
Respuesta: - Secrecin abundante en la nariz
- Tiene la nariz tapada por la secrecin
- Estornuda frecuentemente
- Tiene fiebre
- Esta irritable

2.- Cmo sabe que su hijo est enfermo de la garganta?(Considere el punto si contesta 2 opciones)
Respuesta: - Tiene fiebre
- Tiene dolor cuando come o toma lquidos
- Tiene tos con flemitas
- Tiene diarrea o vmito

3.- Cmo sabe que su nio est enfermo del odo?(Considere el punto si contesta 3 opciones)
Respuesta: - Tiene fiebre
- Tiene dolor en el odo, cabecea
- Se agarra mucho la oreja
- Le sale agita o pus por el odo
- Est irritable

4.- Cul es la complicacin ms grave de estas enfermedades?
Respuesta: - La neumona

5.- Cmo sabe que su nio se est agravando? (Considere el punto si contesta 5 opciones)
Respuesta: - Respira rpido
- Se le hunden las costillas
- Se queja
- Se ve morado o azul alrededor de la boca
- Tiene pus o secrecin en el odo
- Tiene fiebre de difcil control
- No puede o se cansa al beber o amamantarse

6.- Cmo sabe que su nio tiene neumona? (Debe contestar las dos respuestas para dar el punto)
Respuesta: - Respira muy rpido
- Se le hunden las costillas

7.- Cules son las medidas para prevenir las infecciones respiratorias? (Considere el punto si contesta 3 opciones)
Respuesta: - Lavarse las manos
- Tener una alimentacin adecuada
- Tomar mucha agua
- Evitar los cambios bruscos de temperatura
- Darle a los nios la vitamina A

8.- Si su nio tiene tos por ms de dos semanas, Qu debe hacer?
Respuesta: - Acudir a la unidad de salud y solicitar que el mdico lo revise

9.- Qu vacunas protegen a su hijo de las infecciones respiratorias? (Considere el punto si contesta 2 opciones)
Respuesta: - BCG(tuberculosis)
- Neumococo
- DPT (difteria y tosferina)
- Anti-influenza

10.- Conoce la etiqueta respiratoria? En caso afirmativo, describa la tcnica
Respuesta: - Al toser o estornudar, se debe cubrir nariz y boca con un pauelo desechable o con el ngulo interno del codo

Calificacin: Capacitado No capacitado


Informacin para la capacitacin
Ante un nio con IRA emita recomendaciones
sobre la atencin en el hogar (ver cuadro).
Asegrese que al concluir la capacitacin los
padres o responsables del nio sepan qu hacer
en el hogar y cmo tienen que hacerlo.

Explique la diferencia entreinfeccin respiratoria
aguda alta y baja. Mencioneque la tos y el catarro
son los sntomas ms frecuentes de las infec-
ciones respiratorias y que si no se cuidan de
manera adecuada, pueden complicarse con la
neumona, de ah la importancia de mencionar los
signos dealarma y verificar su aprendizaje.

En cuanto al manejo de los sntomas, es
importante explicar a los padres cual es el origen
de ellos, como se muestra a continuacin.

Nio con tos
Explicar que:
La tos es un mecanismo de defensa, una
reaccin natural que permite proteger los
pulmones contra partculas extraas y la
acumulacin de flemas y moco; es decir,
ayuda a eliminar las impurezas y a despejar
las vas respiratorias.
El nio mejorar en pocos das, pero que la
tos puedecontinuar por 1 a 2 semanas.
Infrmeleque una bebida para la tos puede
hacerlo sentir bien demanera temporal, no
atacar el problema real y puede compli-
carse.
Atencin en el hogar

Alimentacin adecuada
Continuar con la alimentacin habitual.
No suspender la lactancia materna.
Aumentar la ingesta de lquidos, evitando las bebidas industrializadas como jugos y refrescos.
Proporcionar alimentos y bebidas ricos en vitamina A y C: frutas y verduras de colores obscuros y
anaranjados.

Cuidados Generales
Mantener ventiladas las habitaciones de los nios, evitando corrientes de aire y cambios bruscos de
temperatura.
Favorecer medio ambiente con aire limpio, evitando la quema de lea y el uso de braseros en habitaciones
cerradas.
Evitar fumar en la habitacin donde duerme el nio.
Mantener limpia la va area del nio: limpie las fosas nasales, favorezca la expectoracin de secreciones.
Realizar cambios frecuentes de posicin mientras el nio est acostado.
Controlar la fiebre por medios fsicos.
Evitar el contacto con personas enfermas.
Favorecer el lavado de manos frecuente y la etiqueta respiratoria.

Consulta oportuna
Acudir a la unidad de salud si el nio presenta los siguientes signos de alarma:
Respiracin rpida.
Tiraje intercostal (Se le hunden las costillas).
Quejido.
Cianosis peribucal (Coloracin morada o azulada).
Pus o secrecin en el odo.
Fiebre de difcil control.
Dificultad para beber o amamantarse.
Agravamiento del nio.


Los jarabes contra la tos son de alto precio y
no siempre ayudan al nio, algunos
contienen cido acetilsaliclico que est
contraindicado en menores de18 aos.
Infrmele que no todos los nios con tos o
con resfriado necesitan antibiticos.

Nio con tos por mas de dos a tres
semanas
Lo que el capacitador debe saber:
Los nios con tos persistente por ms de dos
a tres semanas requieren de una historia
clnica completa y un interrogatorio dirigido
para investigar tuberculosis u otras causas.
Pregunte si hay alguien en la familia que
padezca tuberculosis.
Verifique la presencia de cicatriz en el
hombro derecho.
Observar si hay prdida depeso o no hubo
incremento ponderal en los ltimos 2 meses.
Linfadenomegalias cervicales o axilares.
Fiebre persistente.
Diaforesis.

Si cumple con alguno de los criterios
mencionados valore si hay signos de gravedad
para referirlo u hospitalizarlo e iniciar protocolo de
estudio de tos crnica y descartar: tuberculosis o
asma.

Explicar que:
Si el nio presenta tos por ms de dos
semanas de evolucin, deben llevarlo a la
unidad desalud para que el mdico lo revise
de manera completa.
Nio con fiebre
Los padres y responsables de los menores se
inquietan cuando los nios tienen fiebre,
siendo esta una de los principales motivos de
consulta.

Explicar que:
La fiebre es un mecanismo dedefensa del
organismo queindica queel nio es capaz de
combatir la infeccin.
Un nio no necesita antibiticos solo por
que tiene fiebre.
Eviteabrigar mucho al nio.
Indique control de la fiebre por medios
fsicos y antitrmicos por va oral o rectal a
dosis habituales.

Cuidados de odo y nariz
Odo
Explicar la tcnica para secar el odo al menor:
Enrolle un pedazo de algodn, hasta formar
una mecha.
Introduzcagirando suavemente.
Retire y reemplace con otra mecha o coto-
nete hasta que salgan limpios.

Nariz
Explicar la tcnica para mantener la va area
limpia:
Mustrele cmo hacer una mecha con
algodn humedecido con agua.
Pdale quecoloquela mecha en la nariz del
nio y retirelas secreciones.
Cuando la secrecin es muy seca, indquele
que apliquede 1 a 3 gotas de agua en cada
fosa nasal y aspirecon una perilla.
Procuretener limpia la nariz antes detomar
los alimentos y dedormir.

Administracin de medicamentos
Sedebe capacitar a los padres y responsables de
los menores al trmino dela consulta en:
Apego al tratamiento: En los casos de
antibitico sealar la importancia de ter-
minar el esquema a pesar de que haya
mejora para evitar complicaciones, como
sepsis y generar resistencia antimicrobiana.
Indicaciones especificas en la ministracin de
medicamentos: Especificar si el medicamen-
to se puede combinar con alimentos como
azcar, jarabes, papillas, jugos, etc., para
favorecer la ingesta por parte de los
menores. Muestre y explique al familiar la
forma de ministrar los medicamentos, por
ejemplo, con jeringa, pipeta o gotero.
Verificar la comprensin de las indicaciones
por parte de los padres y responsables.
Al trmino de la consulta:
Pregunte las dudas y aclare los datos que
el familiar no comprenda.
Refuerce las medidas generales del
tratamiento de las IRA.
Refuerce los signos de alarma de las IRA.
Informe que los antiobioticos no son anti
fiebre.


Capacitacin dirigida a los nios
Si bien las infecciones respiratorias tienen
mayor gravedad en los menores de 5 aos, los
nios en edades mayores pueden fomentar la
salud en el hogar y servir como pequeos
promotores de salud, o en el caso de los
adolescentes, realizar las actividades de capa-
citacin a la poblacin, adems de favorecer el
autocuidado.

Se recomienda hacer grupos pequeos de
acuerdo a la edad, por ejemplo:
Menores de 6 aos.
7 - 8 aos.
9 - 10 aos.
Adolescentes.
Los mensajes debern enfocarse a:
Explicar cmo se transmiten las enferme-
dades respiratorias, utilizar un lenguaje
sencillo, evitando trminos mdicos.
Explicar la importancia de alimentacin
adecuada y de laingesta delquidos.
Favorecer la ingesta delquidos.
Fomentar las medidas higinico-dietticas
como el lavado de manos y la etiqueta
respiratoria.
Explicar la importancia de las vacunas.

1. Arenas LM, Hernndez TI, Jasso VR, Sotres
VA. Promocin de la salud e infecciones
respiratorias agudas en Mxico, Revista Inst
Nal Enf Resp, Mxico, 1999; vol.12.
2. Secretarade Salud. Enfermedades Diarreicas
Agudas: Prevencin, control y tratamiento.
Centro Nacional para la Salud de la Infancia y
laAdolescencia. Mxico. 2010.
3. Garca RN, Gussinyer CM, Gussinyer CS,
Carrascosa LA. Nios en movimiento,
Manual del(a) educador(a). Ergon.
Barcelona 2011.
4. Offit PA, Offit BF, Bell LM. Breaking the
antibiotic habit. John Wiley and sons, INC.
New York 1999.
5. Romero HC, Vaca MMA, Bernal ADA.
Creencias sobre infecciones respiratorias
agudas en nios menores de cinco aos:
estudio etnogrfico en dos comunidades
indgenas del estado de Oaxaca. Rev. Inst Nal
Enf Resp Mex. 1999, Oct-Dic;12(4): 250-
261.
Recuerde al familiar:
Que para prevenir las infecciones
respiratorias las acciones son:
Lactancia materna
Nutricin adecuada
Lavado de manos
Esquema de vacunacin al corriente
Etiqueta respiratoria
Identificacin oportuna de signos de
alarma


Captulo 6. Informacin y
evaluacin de las infecciones
respiratorias

Informacin
Para la prevencin y control de las Enfermedades
Respiratorias, el sistema de informacin es de
vital importancia, ya que permiteidentificar:
Las actividades que se desarrollan en las
unidades desalud.
La construccin de estadsticas a partir de
estainformacin.
Y su utilizacin para fomentar u orientar
posibles cambios en las estrategias del
programa.

La Secretara deSalud (SS), a travs del Sistema
Unico de Informacin en Salud (SINAIS)
promueve la notificacin de casos e integra la
informacin estadstica de mortalidad, morbilidad
e invalidez; adems de registros demogrficos,
econmicos, sociales y ambientales vinculados a
la salud. Tambin toma en consideracin los
recursos fsicos, humanos y financieros disponi-
bles para laproteccin de la salud de lapoblacin
y su utilizacin.

Una fuente bsica es la unidad de primer nivel de
atencin, dedonde seobtienen datos de servicios
otorgados y daos a la salud, que seincorporan a
los niveles superiores y finalmente al SINAIS. Dos
de los instrumentos importantes en esteflujo de
informacin son la hoja diaria del medico y el
expedienteclnico.

Estos documentos, son utilizados como fuente
primaria para las supervisiones y evaluaciones de
los componentes de la estrategia de Atencin
integrada.

Instrumentos de informacin en salud
Hoja diaria del mdico
Este documento permite conocer datos de
morbilidad (casos) y contribuye al registro dela
vigilancia epidemiolgica. El medico (a) asignado
debe completarlo con letra legible, sin omitir
ningn rengln y deacuerdo al instructivo del SIS
(Sistema de Informacin en Salud o su equiva-
lente institucional) vigente.

A travs del subsistema de Prestacin de
Servicios, se capta informacin referente a los
servicios otorgados a la poblacin demandante.

Estos datos son concentrados mensualmente
utilizando como fuente las hojas diarias del
mdico de cada unidad aplicativa de la SS en
las 32 entidades federativas y a su vez
enviado en forma de concentrado por cada
estado, a la Direccin General de Informacin
en Salud (DGIS).

Expediente clnico
El expediente clnico, documento legal escrito
por el mdico tratante, aporta elementos
indispensables para el diagnstico y trata-
miento del paciente. En la evaluacin de la
calidad de la atencin, ya que incluye datos de
carcter confidencial mdico legal y es la base
para la asistencia, docencia e investigacin
mdica y de salud pblica. Para familiarizarse
con el expediente clnico se recomienda la
lectura de la Norma Oficial Mexicana 168-
SSA1-1998

Notificacin de casos nuevos
De acuerdo a la Clasificacin Internacional de
Enfermedades (CIE), dcima revisin, los casos
deenfermedad respiratorias sujetos a vigilancia
epidemiolgica seenlistan en el Cuadro 6.1.

Los datos obtenidos de casos nuevos de
enfermedad respiratoria, permiten a los niveles
inmediatos superiores conocer la morbilidad
mensual, por grupo de edad y por municipio o
localidad. Esta informacin, facilita observar el
comportamiento de la enfermedad e identificar
demanera oportuna un aumento inusual de casos
y tomar las decisiones sanitarias pertinentes.


* Notificacin inmediatade caso.
(+) Hacer estudio epidemiolgico.

Notificacin de las defunciones
La Secretara de Salud requiere contar con la
informacin generada por Instituto Nacional de
Estadstica, Geografa eInformtica (INEGI) de
manera oportuna y permanente para el
seguimiento epidemiolgico y ejecucin de
acciones especficas decontrol.

Para la adecuada vigilancia epidemiolgica y
anlisis de la mortalidad de las enfermedades
respiratorias en los menores de cinco aos, es
necesario realizar dos acciones especficas:
Recoleccin activa y anlisis de los certifi-
cados dedefuncin.
Realizacin y anlisis deautopsias verbales.

Cuadro 6.1 Enfermedades respiratorias sujetas a vigilancia epidemiolgica
Enfermedad
Clasificacin
Internacional de
Enfermedades
Infecciones Respiratorias Aguda: Altas
J00-J06, J20, J21
excepto
J02.0 y J03.0
Rinofaringitis aguda(resfriado comn) J00
Sinusitis aguda J01
Faringitis aguda J02
Faringitis estreptococo J02.0
Faringitis aguda debido a otros organismos especificados J02.8
Faringitis aguda sin especificar J0.9
Amigdalitis aguda J03
Amigdalitis aguda debida a otros microorganismo especificados J03.8
Amigdalitis aguda no especificada JO3.9
Laringitis J04
Laringitis aguda J04.0
Traquetis aguda J04.1
Laringotraquetis aguda J04.2
Laringotraqueobronquitis y epiglotitis aguda J05
Laringotraqueobronquitis aguda
Epiglotitis aguda
J05.0, JO5.1
Infecciones agudas de las vas respiratorias superiores de sitios mltiples o no
especificados
J06
Bronquitis aguda J20
Bronquitis aguda o subaguda (con broncoespasmo u obstruccin) J20.9
Bronquiolitis aguda J21
Otitis media aguda serosa H65.0
Otra otitis media aguda no supurativa H65.1
Gripe y Neumona J09-19
Neumona viral, no clasificada en otra parte J12
Neumona debida a Streptococcus pneumoniae J13
Neumona debida a Hemophilus influenzae J14
Neumona bacteriana no clasificada en otra parte J15
Neumona debida a otros microorganismos infecciosos, no clasificados en otraparte J16
Neumona en enfermedades clasificada en otra parte J17
Neumona, organismo no especificado J18
Faringitis estreptoccica J02
Amigdalitis estreptoccica J03
(+) Influenza J10-J11
(+) Sndrome Grave Agudo Respiratorio U04.9
*Tosferina A 37
Asma J44-46


Certificado de defuncin
Los certificados de defuncin se recolectan de
las oficialas de registro civil semanalmente, ya
que se usan con fines estadsticos, legales y
epidemiolgicos. Las variables registradas en
el certificado de defuncin, de inters para el
anlisis epidemiolgico de la mortalidad por
enfermedad respiratoria son:
Del fallecido: nombre, fecha de nacimiento,
sexo, edad, residencia habitual y calidad
como derechohabiente.
De la defuncin: fecha y lugar de ocurrencia,
si tuvo atencin durante la enfermedad y
causa. Ver formato en el siguientesitio:
http:/ / www.dgis.salud.gob.mx/ certificados
/ cdefuncion.html

Autopsia Verbal (AV)
La autopsia verbal, es la entrevista que se
practica a la madre o responsable del fallecido
durante su ltimo padecimiento y que se
emplea como un instrumento de apoyo para la
vigilancia y anlisis de la mortalidad, para
ratificar o rectificar la causa de muerte e
identificar fallas en el proceso de atencin.
Se utiliza un cuestionario y la informacin
obtenida debe ser utilizada para incidir en
estrategias de atencin comunitaria, en
general a nivel primario, con mayor nfasis en
mejorar los procesos de atencin en el hogar y
los servicios de salud de primer y segundo
nivel.

Para su elaboracin se utiliza la tnica de
entrevista, sta va dirigida a la madre o
responsable del menor fallecido e incluye
preguntas relacionadas a antecedentes deenfer-
medad en el fallecido, nivel socioeconmico y
escolaridad de la madre o responsable del menor.
Investiga las manifestaciones clnicas de la
enfermedad, permite integrar sindromes. Se
indagan los eventos antes de la muerte. Se
registran las intervenciones de la madre u otras
personas que vieron al paciente.

Se enfoca en signos y sntomas, fcilmente
reconocibles y en los procesos asociados, con
el fin de identificar la causa de muerte; adems
permite evaluar el proceso de atencin de la
enfermedad e identificar factores de riesgo de
muerte.
Requisitos para la elaboracin de la autopsia
verbal:

Que se realizada:
1.- Por personal capacitado preferentemente
no mdico.
2.- Con participacin de personal de la
jurisdiccin y de la localidad correspondiente.
3.- Como consecuencia de un certificado de
defuncin cuya causa bsica incluya alguna
infeccin respiratoria aguda.
4.- Prioritariamente con base en defunciones
ocurridas en municipios de riesgo.
5.- Entre 15 y 30 das posteriores a la
defuncin, mediante informacin proporcio-
nada por la madre o el familiar que estuvo,
durante la enfermedad, con el nio fallecido.

Municipios de riesgo
Datos mnimos recomendados para determinar
los municipios de riesgo:
1. Datos demogrficos: poblacin menor de 5
aos por edad y sexo,
2. Consolidados: peridicos de Datos (mensual o
anual):
Nmero total de casos por enfermedad
respiratoria aguda en nios menores de 1
ao de edad y de 1 a 4 aos.
Nmero total de casos por enfermedad
respiratoria aguda en nios menores de 5
aos deedad.
Nmero total de casos por sexo en menores
de 1 ao de edad, de 1 a 4 aos y menores
de 5 aos deedad.
Nmero de muertes ocurridas en menores
de un ao de edad, de1 a 4 aos y menores
de 5 aos por enfermedad respiratoria
aguda.
Nmero de muertes por sexo en menores de
5 aos.
Casos por lugar deocurrencia (localidad).

La informacin deber obtenerse de las fuentes
oficiales establecidas: Hoja diaria, expediente
clnico, SINAVE, SUAVE, INEGI, CONAPO, SIS.


Evaluacin
La evaluacin de los programas de salud y
cada una de las estrategias implementadas,
debe ser una prctica continua que permita
analizar las diferentes acciones de salud para la
toma de decisiones con oportunidad y ms
an cuando se esperan resultados de estas
intervenciones sobre grupos de individuos con
mayor susceptibilidad a las enfermedades.

Debe programarse el presupuesto para la
evaluacin en cada entidad federativa y los
resultados de la misma, identificar oportunidades
de mejora.

Deber estar en agenda a los 3 meses de haber
iniciado una nueva accin o permanentemente
cada semestre o cuatrimestre, de acuerdo a los
eventos o emergencias que surjan en cada
entidad federal o municipio.

Indicadores de evaluacin
Meta
De acuerdo al Programa Nacional para la
Reduccin de la Mortalidad Infantil 2007-
2012, se pretende alcanzar la siguiente meta
para el 2012:
Reducir las defunciones por enfermedades
respiratorias en nios menores de5 aos en
un 25% con relacin a 2006 (reduccin
anual de 4.2%), que equivale a una
reduccin de 1.5 puntos detasa anual.

Impacto intermedio:

Construccin

Indicador
Definicin en Salud
Pblica
Numerador
Denominador
Resultados esperados
Tasa de mortalidad
por enfermedad
respiratoria aguda
en menores de 5
aos .
Nmero de nios menores
de 5 ao que mueren por
enfermedad respiratoria
aguda por cada 100,000
menores de cinco aos.

Nmero de muertes en menores de 5
aos por enfermedad respiratoria
aguda.

Nios menores de menores de 5 aos.
Reducir las defunciones por
enfermedades respiratorias
agudas en <5 aos en 25% con
relacin a 2006 que equivale a
una reduccin de 1.5 puntos de
tasa anual.

De proceso:

Construccin

Indicador
Definicin en Salud
Pblica
Numerador
Denominador
Resultados esperados
Porcentaje de nios
menores de un ao
con tratamiento
sintomtico por IRA.
Porcentaje de nios
menores de un ao con
infeccin respiratoria
aguda que recibirn
tratamiento sintomtico
en la consulta de primer
nivel de atencin.

Nmero de consultas de primeravez por
IRA en <de un ao con tratamiento
sintomtico

Total de consultas de primera vez por
IRA en < de 1 ao
Ms de 70% de los nios con
infeccin respiratoria aguda
recibirn tratamiento
sintomtico en la consulta de
primer nivel de atencin.

Porcentaje de nios
menores de un ao
con tratamiento
antibitico por IRA
baja
Porcentaje de nios
menores de un ao con
infeccin respiratoria baja
que recibirn tratamiento
antibitico en la consulta
de primer nivel de
atencin.

Nmero de consultas de primera vez por
IRA en el <de un ao con tratamiento
antibitico.

Nmero total de consultas de primera
vez con neumona en menores de un
ao.
El 95% o ms de los nios con
criterios para recibir
tratamiento antibitico
adecuado al manual de
atencin de infeccin
respiratoria aguda, recibirn
este tipo de tratamiento.

En los municipios seleccionados debern
intensificarse las acciones de prevencin y
capacitacin descritas en este manual.


Acciones de prevencin y control
Las acciones quese listan a continuacin adems
de realizarse debern de informarse por el
personal de salud con la finalidad demejorar la
vigilancia epidemiolgica por enfermedad
respiratoria aguda en menores de5 aos deedad.

La informacin ser recopilada a travs de los
sistemas formales establecidos y notificada a
sus niveles inmediatos superiores:
Nmero de autopsias verbales realizadas por
defuncin de Enfermedad Respiratoria
Aguda.
Nmero de estudio de casos por enfermedad
respiratoria aguda realizados

1. Consejo Nacional para el Control de las
Enfermedades Diarreicas. Informe de Actividades
1993-1994. Septiembre-Octubre; 36(5).
2. Direccin General de Epidemiologa. Secretaria de
Salud. Programa de Accin, Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiolgica, SINAVE. 2da. Ed. 2001.
3. Secretara de Salud. Direccin General de
Estadstica e Informtica, Mxico. Indicadores.
Salud Pblica. Mx. 2000; 42:359-367.
4. Consejo Nacional de Vacunacin. Gua
Metodolgica para la programacin de Metas.
Mxico 1998.
5. Certificado de defuncin. Disponible en:
http:/ / www.dgis.salud.gob.mx/ certificados/ cdefu
ncion.html
6. Secretara de Salud. Indicadores de Evaluacin
Infancia. Programa Nacional de Salud 2007-2012.
Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia. 2007.
7. Ley General de Salud. ltimas reformas publicadas
D.O. F. 14-07-2008.
8. Secretara de Salud. Manual de Informacin y
Evaluacin, Programa de Atencin a la Salud del
Nio. Mxico, 1998.
9. Martnez H, Reyes H, Tom P, Guiscafr H,
Gutirrez G. La autopsia verbal: una herramienta
para el estudio de la mortalidad en nios. Bol. Med.
Hospital Infantil. Mxico. 1993Ene; 50 (1): 57 63.
10. Consejo Nacional de Poblacin. ndices de
Marginacin 2005. Metodologa de Estimacin de
ndice de Marginacin, Anexo C. INEGI. 2000.
11. Nongkynri B, Anand K, Kapoor SK, Use of Verbal
Autopsy by Health Workers in Under-five Children
Indian. Pediatrics. 2003. 40:766-767.
12. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994,
Para la Vigilancia Epidemiolgica. D.O.F. 17
Noviembre 1994.
13. Norma Oficial Mexicana. NOM-168-SSA1-1998, del
Expediente Clnico. D.O. F. 30 Septiembre de 1999.
14. Resolucin por la que se modifica la Norma Oficial
Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente
Clnico, Publicado el 22 de agosto del 2003.
15. Tom P, Reyes H, Rodrguez L, Guiscafr H,
Gutirrez G. Muerte por Diarrea Aguda en Nios:
Un estudio de factores pronsticos. Salud Pblica
Mex 1996,38:227-235.
16. Tom P, et.al. Autopsia verbal en nios con
infeccin respiratoria y diarrea aguda, Anlisis del
proceso enfermedadatencinmuerte, Bol Med.
Hospital Infantil, Mxico 1993; 50 (1): 7-15.


Este tiraje consta de 30,000 ejemplares y fue
impreso en
Soluciones Grficas Lithomat, S.A. de C.V.,
5 de febrero 494-B Col. Algarn, Mxico, D.F.
Tels.: 5519-3298 y 5538-1025,
Julio de 2012

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