HIPERBILIRRUBINEMIA

NEONATAL
Hiperbilirrubinemia Neonatal

Es una de las patologas mas frecuentes en el periodo neonatal
Alrededor de un 40 a 60% de los RNT presenta ictericia en los
primeros das de vida
Alrededor de un 80% de los prematuros presenta ictericia
En el recin nacido aparece ictericia cuando la bilirrubina srica
sobrepasa los 6 a 7 mg/dl
En el perodo neonatal precoz, la mayor parte de las veces, es un
hecho fisiolgico, pero en cualquier otra edad es siempre un signo
patolgico



Coloracin amarilla (ictericia) de piel y
mucosas, de progresin cfalocaudal
producida por depsitos de bilirrubina
En el recin
nacido
El problema ha sido motivo de
preocupacin dado que cifras altas de
bilirrubina srica se han asociado a grave
dao del sistema nervioso central

En la gran mayora de estos casos hay una
causa patolgica de hiperbilirrubinemia


La causa principal es la hemlisis
(enfermedad hemoltica por isoinmunizacin
Rh) que dcadas atrs fue una de las
principales causas de mortalidad y de dao
cerebral en el recin nacido

Tambin se ha descrito, aunque como un hecho muy raro, dao neurolgico en
RNT aparentemente normales que llegaron a niveles sricos de bilirrubinemia
excepcionalmente alto
METABOLISMO DE LA
BILIRRUBINA
El proceso se corta bruscamente es
asumido por los rganos y sistemas del
recin nacido (deben adaptarse y
madurar para asumir el proceso en
forma eficiente)

ETAPA FETAL
La bilirrubina atraviesa la
placenta y es metabolizada
por el hgado materno
NACIMIENTO
Produccin de la Bilirrubina
Por la alta masa eritrocitaria del neonato
(hematocritos de 61% 7,4)
La vida media del glbulo rojo es ms corta,
alrededor de 90 das comparada con 120
das en el adulto
NEONATO
La produccin de
bilirrubina est
aumentada
Transporte de la Bilirrubina
La bilirrubina no conjugada (BNC) circula en el plasma
unida a la albmina. (en estas condiciones no atraviesa
la barrera hematoenceflica)

Puede aparecer BNC libre (no unida a la albmina) en
condiciones en que la cantidad de bilirrubina supera la
capacidad de unin de la albmina (cifras muy altas de
bilirrubina, hipoalbuminemia)

La presencia de BNC libre es siempre anormal y resulta
en paso de esta al SNC y eventual dao del cerebro

Captacin, conjugacin y excrecin hepticas
El principal estmulo para aumentar
su actividad son los niveles sricos
de bilirrubina

La bilirrubina es captada el
hepatocito y aqu es conjugada
Bilirrubina Conjugada
(BC)
Las enzimas encargadas de
la transformacin son
escasas los primeros das de
vida
La excrecin de la BC es un
proceso de transporte activo a
travs de la membrana del
hepatocito hacia los canalculos
biliares
Luego es transportada como un
componente de la bilis al
intestino
Causas de Hiperbilirrubinemia
Las causas mas comunes de Hiperbilirrubinemia de tipo indirecta se pueden
separar de acuerdo a su momento de aparicin
Primera semana de vida Segunda semana de vida
Ictericia fisiolgica
Incompatibilidad de grupo
Sepsis (TORCH, sfilis, protozoos,
bacterias)
Policitemia
Reabsorcin de sangre extravascular
(cefalohematoma , HIC)
Defectos en los glbulos rojos

La ictericia que aparece antes de 24
horas siempre es patolgica
Hipotiroidismo
Infeccin nosocomial en el
prematuro
Causa quirrgica (atresia biliar,
quistes en las vas biliares )
Ictericia por leche materna
Ictericia fisiolgica prolongada en los
RNPEG

CLASIFICACIN
Ictericia Patolgica
En las primeras 24 horas
Tipos
Hiperbilirrubinemia
no conjugada o indirecta
Hiperbilirrubinemia
conjugada o directa
Ictericia Fisiolgica
Despus de las 24 horas
Bilirrubina srica
En el RNT de 12 mg/dl
RNPT de 10 mg/dl
Desaparece a los 7 das de vida
Anemia hemoltica
Eritroblastosis fetal
Sepsis

Atresia de las vas
bibliares
FACTORES DE RIESGO
(Ictericia Fisiolgica)
Diabetes Materna
Raza
Prematuridad
Policitemia
Sexo masculino
Trisoma 21
Cefalohematoma
Lactancia materna (deshidratacion)
Prdida de peso (mayor al 10%)
Demora en defecacin (meconio)
Antecedentes familiares
> 12mg/dL
Criterios para confirmar ictericia patolgica
Ictericia clnica evidente en las primeras
horas de vida
Aumento de la bilirrubina total mas de
5mg/dl por da
Bilirrubina total srica que excede los
14mg/dl en un recin nacido de termino o
10mg/dl en recin nacido prematuro
Bilirrubina directa srica que excede a
2mg/dl
Ictericia clnica persistente por mas de una
semana en un RN de termino o mas de dos
semanas en un prematuro
Evaluacin clnica del nio de termino con ictericia
Evaluar antecedentes perinatales
Incompatibilidad de grupo
Hijos anteriores con hiperbilirrubinemia que requirieron tratamiento
Antecedente de parto traumtico (cefalohematoma, HIC, fractura de clavcula)
Precisar el momento de aparicin de la ictericia y velocidad de ascenso de la bilirrubina
Evaluacin orientada del examen Fsico
Buscar presencia de hematomas, equmosis y de hepato o esplenomegalia
Evaluar la intensidad de la ictericia de acuerdo a su progresin cfalo-caudal
Exmenes de laboratorio. Comenzar con los ms tiles para detectar causa patolgica y
tomar decisiones
Grupo RH y Coombs directo
Bilirrubinemia Total
Hemograma (Hemoglobina, hematocrito, recuento de reticulocitos, caractersticas del
frotis)

Frente a todo RNT con ictericia debe seguirse una pauta para descartar en primer
lugar una posible causa patolgica de hiperbilirrubinemia
Zonas de Kraner
Zona
ictrica
Bilirrubina
esperable
I Cara < 5mg/dl
II Mitad superior del tronco 5 12 mg/dl
III Incluye abdomen 8 16 mg/dl
IV Porcin proximal de
extremidades
10 15 mg/dl
V Porcin distal de
extremidades
> 15 mg/dl
Examen Clnico
La presencia de la coloracin ictrica de la piel puede ser el nico
signo clnico
Su aparicin sigue, en general, una distribucin cfalo-caudal
En la imagen se aprecia la relacin entre la progresin de la ictericia
drmica y los niveles de Bilirrubina srica determinados por Kramer

1
2
3
4 4
5
5
5
5
Hiperbilirrubinemia Directa
Caracteriza
Pigmentacin amarillo
Parduzco o verdnico
CUADRO CLNICO
Hiperbilirrubinemia Indirecta
Caracteriza
Pigmentacin amarillo
claro de piel y mucosas
Toxicidad de la Bilirrubina

La bilirrubina normalmente no pasa al
sistema nervioso central

Esto ocurre cuando
Aparece BNC libre en el plasma (no unida a
la albmina)

Hay aumento de la permeabilidad de la
barrera hematoenceflica permitiendo el
paso del complejo BNC-albmina. Esto
puede ocurrir por efectos de administracin
de soluciones hipertnicas, infecciones,
asfixia e hipercapnia

El cuadro antomo patolgico fue denominado
Kernicterus (por Shmorl en 1905)

El cuadro clnico correspondiente se ha llamado
Encefalopata Bilirrubnica

Bilirrubina Indirecta
BNC
BNC libre (sin unin
a la albumina)
Atraviesa la Barrera
Hematoenceflica (BHE)
Produce degeneracin celular y
necrosis en las clulas
cerebrales (ganglios basales,
hipocampo y tronco enceflico)
Letargia
Rechazo al alimento
Disminucin de reflejos tendinosos
Dificultad respiratoria
Opisttonos
Abombamiento de la fontanela
Contracciones faciales y de extremidades
Llanto agudo
Espasmos
Convulsiones
Brazos extendidos y rgidos en rotacin interna
Puos apretados
MANIFESTACIONES CLNICAS ENCEFALOPATIA
BILIRRUBINICA
Recomendaciones para el manejo de la ictericia
del nio de 35 semanas o mas
Riesgo Alto Riesgo Intermedio Riesgo Bajo
Niveles de bilirrubina en
la zona de riego alto
(previa alta)
Ictericia clnica antes de
24 horas de vida
Enfermedad hemoltica
(coombs +)
Antecedentes de hijos
con tto de fototerapia
Cefalohematoma
Lactancia materna
insuficiente
(deshidratacin)
Niveles de bilirrubina en
la zona de riesgo
intermedio - alto (previa
alta)
Edad gestacional entre
37 38 semanas
Antecedentes de hijos
con tto de fototerapia
Hijo de madre diabtica

Niveles de bilirrubina en
la zona de riesgo bajo
(previa alta)
Edad gestacional mayor o
igual a 39 semanas
Tratamiento de la
Hiperbilirrubinemia
Mayor 12mg/dl de bilirrubina* Mayor 25mg/dl de bilirrubina*
Fototerapia Exanguineotransfusin
* Este valor es variable segn la edad gestacional y las patologas asociadas
Criterios de manejo en Prematuros
Peso de Nacimiento Nivel de Bilirrubina
Fototerapia Exanguineotransfusin
2500 gramos (prematuro) 15 mg/dl 20-24 mg/dl
2251 2500 gramos 13 mg/dl 18-20 mg/dl
2001 2250 gramos 12 mg/dl 17-20 mg/dl
1751 2000 gramos 11 mg/dl 16-20 mg/dl
1501 1750 gramos 10 mg/dl 15-18 mg/dl
1251 1500 gramos 9 mg/dl 14-17 mg/dl
1001 1250 gramos 8 mg/dl 13-15 mg/dl
1000 7 mg/dl 12-14 mg/dl
* Guas clnicas de Neonatologa 2005 MINSAL
Fototerapia
La mejor luz es la azul en cuanto a efectividad, pero
tiene el inconveniente de que altera el color de la piel
del nio (es por eso que se usa alternada)

La eficacia de la fototerapia depende de la intensidad
de la luz y de la cercana de esta al nio

Hay que tratar de colocarla lo mas cerca que se pueda
sin que pueda poner en peligro la temperatura del
nio, para esto se requiere equipos seguros que
protejan al nio de un sobrecalentamiento

La distancia ideal es de 40 a 60 cm del recin nacido
Consiste en el uso de luz con un espectro
semejante al de la bilirrubina que la
descompone en productos no txicos

Se deben cubrir los ojos para
proteger la retina y estar atento
a que no se produzca
conjuntivitis

El nio deben girarse cada 4 hrs.
de manera de ir actuando sobre
toda la superficie corporal

La fototerapia provoca con
frecuencia alteracin de las
deposiciones que se hacen mas
lquidas y verdosas y erupcin
cutnea, las que no requieren
tratamiento


Esto se puede lograr de varias
maneras:
Colocando equipos laterales de
manera que cubran mas superficie
corporal
Poniendo en la cuna elementos que
reflejen la luz
Usando una mantilla fibrptica que
permite envolver al nio y proveerle
luz alrededor de todo el cuerpo

Cuando se est en cifras cercanas a indicacin de Exanguneo
Transfusin se debe usar fototerapia intensiva
Complicaciones de la Fototerapia
Perdida de agua en las deposiciones
Alergias de la piel (sudamina, dermatitis)
La ictericia clnica se enmascara con la luz
Sobrecalentamiento o enfriamiento
Aumento de las perdidas insensibles
Sndrome del RN bronceado (luz azul)
Dao de la retina si no se protegen los ojos
Hipocalcemia por alteracin de la PTH
Exanguneo Transfusin
La recomendacin de exanguneo transfusin,
para el recin nacido aparentemente normal con
una ictericia no hemoltica, es realizarla en todo
nio que a las 24 horas tiene 20 mg/dl y que
despus de las 48 horas tiene sobre 25 mg/dl

Hay datos que muestran que el dao de la
bilirrubina depende no solo de la cifra ms alta
en un momento determinado, sino que del
tiempo que esta se mantiene en cifras sobre los
niveles considerados riesgosos

Hay una gran cantidad de factores determinan la
decisin clnica

Consideraciones de la Exanguineo Transfusin
Se usan los niveles de bilirrubina indirecta
(causa dao SNC) como criterio
Se usa para remover las clulas sensibilizadas
en la incompatibilidad de grupo AOB o Rh
Corregir anemia hemoltica
Para remover sustancias toxicas
En caso de sensibilizacin por
incompatibilidad Rh (se asocia bilirrubina y
hematocrito)
Asenso de la bilirrubina mg/dl por hora que se
mantiene por 4 horas a pesar de la fototerapia



Recomendaciones para la Exanguineo Transfusin
Sitio del catter
Idealmente debe ser catter central (instalacin medica)
Si se usa catter perifrico debe ser de un calibre grueso
para evitar colapso de los vasos sanguneos
Seleccin de la sangre
Debe ser compatible con el suero del recin nacido
Debe ser lo mas fresca posible para evitar hiperkalemia
por hemolisis y para mantener los factores de la
coagulacin
Volumen a recambiar
Generalmente se un recambio con el doble del volumen de
sangre (160 ml/kg)

Procedimiento y cuidados

El recambio debe durar por lo menos 1 hora y como
mximo 1 a 2 horas
El volumen a extraer y a infundir se calcula en base al peso
del RN
Se debe observar cuidadosamente la tolerancia a los
volmenes
Se debe controlar los niveles de calcio srico, puede ser
necesario administrar gluconato de calcio
Se debe monitorizar los signos vitales constantemente
El recambio debe interrumpirse en caso de:
Desaturacin
Alteracin hemodinmica
Dificultad respiratoria, apnea, cianosis
Alteracin en la perfusin perifrica

Complicaciones de la Exanguineo Transfusin
Vasculares: Embolia, vasoconstriccin, trombosis, infarto
vascular
Cardiacas: arritmias, sobrecarga, paro cardaco.
Hemorragia
Desequilibrio hidroelectroltico Ca K
Infeccin
Perforacin de los vasos umbilicales
Enterocolitis Necrotizante
Inestabilidad trmica
Acidosis metablica (sangre con t baja)


Proceso de Atencin de Enfermera
ETIQUETAS RELACIONADAS
Ictericia Neonatal r/c perdida de peso mayor al 10% del peso corporal (fisiolgico),
patrn de alimentacin mal establecido, dificultad en la transicin a la vida
extrauterina, edad del neonato, retraso en la eliminacin de las heces m/p

Trastornos del patrn del sueo r/c cambios en la exposicin a la luz diurna y la
oscuridad m/p

Lactancia materna ineficaz r/c secrecin lctea insuficiente, recin nacido no es
capaz de cogerse correctamente al pecho materno, insuficiente oportunidad de
succionar el pecho materno, signos de aporte inadecuado al recin nacido m/p

Interrupcin de la lactancia materna r/c enfermedad del nio, necesidad de destetar
bruscamente al lactante m/p

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c prematurez, exposicin a una
fuente de calor, ropa inadecuada a la temperatura ambiental
Evaluar factores de riesgo que se identifiquen en el recin nacido para
presentar hiperbilirrubinemia

Observar signos y sntomas que indiquen hiperbilirrubinemia, compromiso
neurolgico, etc.

Realizar registros de Enfermera, control de exmenes, extraccin de
sangre, resultados de exmenes, inicio y termino de la fototerapia, etc.

Control de exmenes y valoracin de los resultados de laboratorio:
hemograma, hematocrito, bilirrubina total y fraccionada (directa e indirecta)
incompatibilidad sangunea, etc.

Control de temperatura axilar cada 3 horas o segn sea necesario

Uso de antifaz cuando se expone a fototerapia (se debe cambiar cada 24
horas), limpieza ocular con suero fisiolgico y algodn cada 8 horas o segn
sea necesario
Cuidados de Enfermera Fototerapia
Exponer al RN totalmente desnudo para aumentar la superficie de contacto

Cambios de posicin cada 2 horas para aumentar la superficie de contacto

Rasurar si es necesario (en caso de niveles de hiperbilirrubinemia cercanos a
la exanguineo transfusin)

Aseo y confort cada 3 o 4 horas para evitar alteraciones de la piel

Retirar de la exposicin a la luz el menor tiempo posible (para muda, aseo,
toma de muestras, etc.)

Balance hidroelectroltico si corresponde y observar signos de deshidratacin

Suspender fototerapia segn indicacin medica
Cuidados de Enfermera Fototerapia
Mantener patrn de alimentacin (formula o LM) segn indicacin medica

Peso diario segn corresponda (los primeros das de vida)

En caso de estar en fototerapia observar deposiciones (color, consistencia,
frecuencia y cantidad)

Educacin a los padres antes del alta
Cuidados de Enfermera Fototerapia
Verificar consentimiento de los padres para el
procedimiento
Coordinacin con el banco de sangre
Poner al RN en una cuna radiante
Instalar monitorizacin
Verificar que la sangre a ser transfundida
corresponda al paciente (nombre, grupo)
Sangre a t ambiente (evitar enfriamiento)
Inmovilizar al paciente
Ayudantia en la cateterizacin umbilical

CUIDADOS DE ENFERMERIA
EXANGUINEO TRANSFUSION
Bibliografa
Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatra de Rudolph Vol. 1.
21 ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004.
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra.
Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa, 2004.
Guas Nacionales de Neonatologa 2005 MINSAL.
Tapia. Manual de Neonatologa. 2 Edicin, Ed.
Mediterrneo, 2001.
Manual de Pediatra PUC (online)
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Man
ualPed/Indice.html