ASPECTOS A CONSIDERAR EN EL RAZONAMIENTO CLNICO Physical Therapy 81 (1) :Guide to Physical Therapist

Practice , 2001.


1. EXAMINACIN: Proceso de obtencin
de una historia clnica, realizar una
revisin sistmica, seleccionar y
administrar pruebas y mediciones para
generar datos relevantes del paciente

HISTORIA CLNICA
Demografa General:
Edad
Gnero
Educacin

Historia social:
Creencias, familia,
Interaccin social

Trabajo-Empleo
Trabajos previos y actual
Actividades en tiempo libre previos y actuales

Crecimiento y desarrollo:
Dominancia manual
Historia del desarrollo

Medioambiente de vida
Aparatos y equipamientos
Caractersticas comunidad y hogar
Destinacin al alta

Estado de Salud General:
Percepcin de salud general
Funcin fsica
Funcin psicolgica
Rol funcional
Funcin social

Hbitos de salud y sociales
Conductas de riesgo en salud
Nivel de actividad fsica

Historia Familiar:
Riesgos de salud familiar

Historia Mdico/Quirrgica
Hospitalizaciones
Enfermedades
Cirugas

Condicin actual/ Necesidad principal:
Motivo de consulta principal
Necesidad de kinesiterapia
Intervenciones teraputicas actuales
Mecanismos de injuria o enfermedad
Inicio y patrn de los sntomas
Expectativas y objetivos de la kinesiterapia para el
paciente y/o familia
Percepcin de la respuesta emocional del paciente
respecto de la intervencin.
Motivo de consulta previos.
Previas intervenciones teraputicas
Es importante considerar que cada uno de estos datos
recogidos, apunte a la categorizacin desde un perfil kinsico,
no olvidando nunca que usted como profesional es el
responsable de diagnosticar la relacin funcin disfuncin
que observa en su paciente.




Estado funcional y Nivel de actividad
Actual y previo estado funcional en autocuidado
Nivel de AVD bsicas, instrumentales o avanzadas

Medicamentos:
Para condicin actual
Medicamentos previos para condicin actual
Medicamentos para otras condiciones

Otras pruebas clnicas:
Exmenes de laboratorio
Pruebas diagnsticas
Revisin de registros disponibles de informacin
clnica o educacional.
Revisin de otros hallazgos clnicos como
nutricin e hidratacin.
Gases en Sangre
Hemograma
Perfil Bioqumico
Orina
Rx- TAC- scanner
Glicemia
Perfil lipdico
Test de esfuerzo


Diagnstico Mdico de Ingreso

REVISIN SISTMICA
Impresin General:
1. Estado de conciencia
2. Posicin, Actividad en la cama
3. Nivel de independencia
4. Tipo de Monitorizacin
5. Catteres (Vas, drenajes, etc.)
6. Aporte de Oxgeno
7. Nutricin
Signos Vitales:
- FC ; FR; PA; %SatO2,; Temperatura.
Habilidad de comunicacin, afectiva, cognitiva,
lenguaje y modo de aprendizaje.
Cmo influyen estas habilidades en el movimiento
para rendir una tarea o actividad











PRUEBAS Y MEDICIONES



PUNTO DE VISTA MOTOR: Deterioros

Integridad y Movilidad Articular:
Integridad articular es la indemnidad de la estructura y forma
de la articulacin, incluyendo caractersticas osteo y
artrokinemticas.
Movilidad articular es la capacidad de la articulacin para ser
movida pasivamente, considerando la estructura y forma de
las carillas articulares sumado a las caractersticas del tejido
periarticular. Las pruebas y mediciones de movilidad articular
evalan el rendimiento de movimientos articulares adicionales
los cuales no estan bajo el control voluntario.

Integridad y movilidad articular, compresin,
distraccin, rodar, deslizar, roce, glide, pruebas de
estrs en varo/valgo, palpacin.
Juego articular, incluyendo end feel
Segmentos corporales especficos: pruebas de cajn
anterior-posterior; pinzamientos, etc.

Funcin Motora
Es la habilidad para aprender o demostrar destrezas y
eficiencia en asumir, mantener, modificar y controlar patrones
posturales y de movimiento voluntarios. Usamos estas
pruebas y mediciones en la evaluacin de debilidad, parlisis,
patrones de movimiento disfuncionales, timing anormal,
coordinacin, torpeza, movimientos atpicos, o alteraciones
posturales.
Lateralidad, coordinacin, agilidad
Integridad electrofisiolgica
Funcin manual, test control motor fino y grueso
Patrones de movimiento: iniciacin, modificacin,
control
Postura voluntaria, ndices de actividad, escalas de
desarrollo, perfil de funcin motora gruesa, escalas
motoras, test neuromotores, test de rendimiento
fsico, evaluaciones videogrficas, observacin,
etc.

Rendimiento Muscular
Es la capacidad de un msculo o grupo muscular para generar
tensin. Fuerza es la tensin muscular ejercida por el msculo
o grupo muscular para vencer una resistencia bajo una serie
de circunstancias. Potencia es el trabajo producido por unidad
de tiempo o el producto de la fuerza por la velocidad.
Tolerancia (endurance) es la habilidad del msculo para
sostener fuerzas repetitivas o para generar fuerzas sobre un
perodo de tiempo. Las tensiones musculares que pueden ser
medidas dependen de la interrelacin entre factores como la
longitud muscular, la velocidad de contraccin, y la ventaja
mecnica. El reclutamiento de unidades motoras,
almacenamiento y entrega de sustratos energticos, sumado
al balance, timing y secuencia de contraccin, controlan
integradamente el rendimiento muscular.
Dinamometra, test musculares manuales, pruebas
de capacidad fsica, evaluaciones asistido por
tecnologas (isocinticos)
Integridad electrofisiolgica
Fuerza, potencia, tolerancia durante actividades
funcionales, escalas de AVD, pararse sentarse
Tensin muscular, palpacin.


PRUEBAS Y MEDICIONES

PUNTO DE VISTA CARDIO-RESPIRATORIO

Observacin:
Conformacin del trax
1. Normalidad o anormalidad
2. Alteracin tipo

Movilidad torxica
1. Simetra
2. Asimetra

Patrn ventilatorio
1. Costal alto
2. Mixto
3. Diafragmtico (abdominal)
4. Paradjico

Uso de musculatura
1. Normal
2. Accesoria
3. Retracciones, tiraje
4. Perceps lips
5. Contraccin abdominal

Cicatrices, aumentos de volumen, etc

Palpacin, Percusin y Auscultacin
Frmitos
Flexibilidad-Rigidez torxica
Sonoridad a la percusin
1. Normal, anormal
2. Tipo y ubicacin
Transmisin de la voz
Ruidos agregados
1. Uni-bifsicos
2. Tono grave/agudo
3. Simetra topogrfica
4. Traductores de secreciones,
obstruccin, consolidadcin

Mecanismo de Tos
Presencia o ausencia, voluntaria o involuntaria
Efectividad, nmero de intentos para
permeabilizar
Frecuencia; matutina, vespertina, ataques
Productiva o no productiva
Caractersticas de las secreciones

Requerimientos de asistencia
Aporte adicional de oxgeno
Estabilizar va area
Succin de secreciones
Humidificacin
Ventilacin mecnica invasiva o no invasiva

Traductores
FR en reposo y de trabajo
FC en reposo y de trabajo
%FCReserva Utilizada
%SatO2
PAS, PAD, PAM
Disnea
Escalas de percepcin del esfuerzo: Borg 0-10


Marcha, Locomocin y Balance
Marcha es la manera en la cual una persona camina,
caracterizado por ritmo, cadencia, pasos, zancada y velocidad.
Locomocin es la habilidad para moverse desde un lugar a
otro.
Balance es la habilidad para mantener el cuerpo en equilibrio
con la gravedad esttica y dinmicamente.
Balance durante actividades funcionales con y sin
asistencias, escalas de AVD y AIVD, evaluacin
videogrfica.
Balance esttico y dinmico con o sin asistencias
Marcha y locomocin durante actividades
funcionales con o sin asistencias
Marcha y locomocin con o sin asistencias, anlisis
fases de la marcha, ndices de marcha, escalas de
AIVD, movilidad (TUG)
Seguridad durante la marcha, locomocin y
balance: escalas de riesgo de cadas
Postura
Es el alineamiento y posicionamiento del cuerpo en relacin a
la gravedad, centro de masa o base de soporte. Una buena
postura es un estado de balance musculoesqueltico que
protegen las estructuras que soportan el cuerpo contra
injurias o deformidades progresivas.
Alineamiento postural y posicin (dinmica),
incluyendo simetra y desviacin de la lnea media
Alineamiento postural y posicin (esttica)
incluyendo simetra y desviacin de la lnea media.
Segmentos corporales especficos (evaluacin de
ngulos, test de inclinacin anterior, goniometra,
pruebas en posiciones especficas)
Sedente en cama:
Grado de asistencia, de independencia, de
Control de tronco
Sedente al borde la cama
Grado de asistencia, de independencia, de
Control de tronco
Bipedestacin
Grado de asistencia, de independencia, de
Control de tronco
Transferencias en decbito:
1. Grado de asistencia
2. Grado de independencia
3. Control de tronco

Rango de Movimiento y Longitud Muscular
El rango de movimiento es el arco a travs del cual se realiza
un movimiento en una o serie de articulaciones.
La longitud muscular es la mxima extensibilidad de la unidad
msculo-tendn. La longitud muscular en conjunto con la
integridad articular y extensibilidad de tejidos blandos,
determina la flexibilidad
ROM funcional, observaciones, prueba de
agacharse, prueba del alcance con pulgar, alcanzar
sentado, alcanzar el dorso.
Movimiento activo y pasivo de una articulacin;
goniometra, inclinmetro, evaluacin fotogrfica o
por video.
Longitud muscular, extensibilidad de tejidos blandos
y flexibilidad; test de contracturas, pruebas
especficas, test para ligamentos, test de flexibilidad
multisegmentaria;

Ventilacin y Respiracin
Ventilacin es el movimiento de un volumen de gas dentro
y fuera de los pulmones.
Respiracin es el intercambio de oxgeno y dixido de
carbono a travs de la membrana alveolo-capilar o a nivel
celular. Usamos estas pruebas y mediciones para
determinar si el paciente tiene una adecuada bomba
ventilatoria, captacin de O2 y eliminacin de CO2 para
satisfacer las demandas en reposo, durante ejercicio
aerbico, y durante el rendimiento de AVD.
Traductores pulmonares de
respiracin/intercambio de gases: anlisis de
gases en sangre, observacin, oximetra, PaFi
Traductores pulmonares de funcin ventilatoria,
incluyendo proteccin de va area, sonidos
respiratorios y voz, FR, ritmo patrn; flujos,
presiones y volmenes.
Sntomas pulmonares, disnea, ndices y escalas
de percepcin al esfuerzo.
IKCTV, categorizacin de sobrecarga ventilatoria
en cuanto severidad y patrn causal

Actividad Funcional
Determinar el logro y nivel de AVD, tareas o actividades
funcionales del paciente en base:
AVD Bsicas: ndice de Katz o Barthel
AVD Instrumentales: Escala de Pfeiffer
Escala Motora: de Alberta, MAS
Balance: Tinetti, Reach Test, Berg
Movilidad : Prueba Up-Go
Capacidad Funcional I-IV

Capacidades Funcionales Relacionadas con la Salud
Capacidad de tolerancia aerbica: TM6M, Cooper,
test del escaln, test de esfuerzo
Fuerza muscular: FIMV, Pruebas manuales, PIM
Tolerancia muscular local
Flexibilidad: alcanzar-sentado
Caractersticas morfolgicas: IMC, antropometra












2. EVALUACIN: Proceso dinmico en el cual se realiza el juicio clnico basado en
los datos generados durante el proceso de examinacin. Sintetizar todo lo aportado
por la Historia Clnica, Revisin Sistmica, Pruebas y Mediciones, para establecer el
diagnstico, pronstico y plan de cuidados. Debe identificar los problemas kinsicos,
ordenarlos bajo un criterio de prioridad, y categorizar dentro de los sistemas del
movimiento.



3. DIAGNSTICO KINESICO: Es el proceso y el resultado final de la evaluacin de
los datos de la examinacin, los cuales deben ser organizados en dominios, sndromes
o categoras para ayudar ha determinar el pronstico y la estrategia ms apropiada de
intervencin. Principalmente nuestros diagnsticos identifican el impacto de una
condicin en funcin del nivel sistmico (especialmente sistema del movimiento) y
nivel persona como un todo. El diagnstico nos debe guiar en la determinacin del
pronstico, plan de cuidados e intervenciones. No es estable en el tiempo, puede
modificarse, por tanto es necesario planificar reevaluaciones, segn las adaptaciones y
evolucin clnica del paciente.

A continuacin se sealan los diagnsticos elaborados por la APTA para los distintos
sistemas relacionados con el movimiento. El objetivo del Portafolio de Clnica V es
llevar un registro de los pacientes durante sus diferentes pasantas, fundamentando a
travs de todo el proceso el diagnstico final de sus casos clnicos. Por tanto deben
incorporar los datos obtenidos durante toda la examinacin, analizados en la
evaluacin, y describir objetivos teraputicos en base a dicho diagnstico. Durante la
semana de elaboracin pueden solicitar una reunin para discutir la temtica.

Musculoesqueltico

Prevencin primaria por riesgo de desmineralizacin sea.
Deterioro de la postura.
Deterioro del rendimiento muscular.
Deterioro de la movilidad articular, funcin motora, rendimiento muscular y ROM asociado con disfuncin del tejido
conectivo.
Deterioro de la movilidad articular, funcin motora, rendimiento muscular y ROM asociado con inflamacin localizada.
Deterioro de la movilidad articular, funcin motora, rendimiento muscular, ROM, integridad refleja asociado con desrdenes
de la mdula espinal.
Deterioro de la movilidad articular, rendimiento muscular, ROM asociado con fracturas.
Deterioro de la movilidad articular, rendimiento muscular, ROM asociado con artroplasta.
Deterioro de la movilidad articular, rendimiento muscular, ROM asociado con ciruga de huesos y tejidos blandos.
Deterioro de la movilidad articular, rendimiento muscular, ROM, marcha, locomocin y balance asociado con amputacin.

Neuromuscular

Prevencin primaria por riesgo, prdida de balance y cadas.
Deterioro del Desarrollo Neuromotor.
Deterioro de la funcin motora y la integridad sensorial asociada con desrdenes no progresivos del sistema nervioso
central, de origen congnito, adquiridos en la infancia o la niez.
Deterioro de la funcin motora y la integridad sensorial asociada con desrdenes no progresivos del sistema nervioso
central, de origen congnito, adquiridos en la adolescencia o la adultez.
Deterioro de la funcin motora y la integridad sensorial asociada con desrdenes progresivos del sistema nervioso central.
Deterioro de la integridad del nervio perifrico y la accin muscular asociada con injuria del nervio perifrico.
Deterioro de la funcin motora y la integridad sensorial asociada con polineuropatas agudas o crnicas.
Deterioro de la funcin motora, la integridad del nervio perifrico y la integridad sensorial asociada con desrdenes no
progresivos de la mdula espinal.
Deterioro de la conciencia, ROM y control motor asociado con coma, coma profundo o estado vegetal.

Cardiopulmonar

Prevencin primaria por riesgo de desrdenes cardiopulmonares.
Deterioro de la capacidad de tolerancia aerbica, asociada al desacondicionamiento.
Deterioro de la ventilacin, respiracin / intercambio de gas y capacidad de tolerancia aerbica asociada con disfuncin del
clearance de la va area.
Deterioro de la capacidad de tolerancia aerbica asociada con falla o disfuncin de la bomba cardiovascular.
Deterioro de la ventilacin, respiracin / intercambio de gas y capacidad de tolerancia aerbica asociada con falla o
disfuncin de la bomba ventilatoria.
Deterioro de la ventilacin, respiracin / intercambio de gas, asociada con falla respiratoria.
Deterioro de la ventilacin, respiracin / intercambio de gas y capacidad de tolerancia aerbica asociada con falla
respiratoria en el Neonato.
Deterioro de la circulacin y dimensiones antropomtricas asociadas con desrdenes del sistema linftico.

Tegumentos

Prevencin primaria por riesgo de desrdenes en tegumentos.
Deterioro de la integridad de los tegumentos asociado con piel superficial.
Deterioro de la integridad de los tegumentos asociado con piel profunda y formacin de cicatriz.
Deterioro de la integridad de los tegumentos asociado con piel extendido a fascias, msculos, huesos y formacin de
cicatriz.



4. PRONSTICO: Determinacin del nivel ptimo de recuperacin que puede ser
logrado a travs de la intervencin y la cantidad de tiempo requerido para alcanzar
ese nivel. El plan de cuidados especficos corresponde a las intervenciones utilizadas,
su tiempo y frecuencia



5. INTERVENCIN: Mtodos y tcnicas utilizados para producir los cambios en la
condicin clnica del paciente, coherentes con el Diagnstico y Pronstico. Se requiere
una reexaminacin para determinar los cambios y modificar o redirigir la
intervencin.



6. RESPUESTAS o RESULTADOS: Resultados del manejo del paciente, incluyendo
el impacto de la intervencin en los siguientes dominios patologa/patofisiologa,
deterioros, limitaciones funcionales y discapacidad, reduccin del riesgo, prevencin,
salud, debilidad y condicin fsica, reincorporacin social y satisfaccin del usuario.