16 Zona TES Nmero 1-2013

CMO SE HACE
Capnografa, la evolucin en la
monitorizacin del paciente crtico
Luis Barrado Muoz
1
, Santiago Barroso Matilla
2
, Gregorio Patn Morales
2
y Jorge Snchez Carro
2
1
Enfermero del SUMMA 112. Director del Grupo de Investigacin en Capnografa GrICap SUMMA 112. Madrid. Espaa.
2
Tcnico en Emergencias Mdicas del SUMMA 112. Integrante del GrICap SUMMA 112. Madrid. Espaa.
Resumen
La monitorizacin capnogrfca o medicin del dixido de car-
bono exhalado empleada conjuntamente con otras ya conoci-
das, como la oximetra de pulso o la electrocardiografa permi-
te aadir una mayor objetividad, fabilidad y rapidez diagnstica
a la atencin del paciente crtico. La principal caracterstica que
ha conseguido que esta tecnologa adquiera un papel relevante
en los servicios de emergencias mdicas de Espaa ha sido
poder valorar de forma continua y no invasiva el metabolis-
mo, la perfusin y la ventilacin, tanto en el paciente intubado,
como en el que mantiene respiracin espontnea. El objetivo
del presente artculo es colaborar en la formacin del Tcnico
en Emergencias Sanitarias, y demostrar lo fcil que resulta eva-
luar los datos capnomtricos y capnogrfcos despus de unas
breves y sencillas explicaciones.
Introduccin
La capnografa es la medicin continua y no invasiva del anh-
drido carbnico o dixido de carbono (CO
2
), exhalado a lo largo
del tiempo.
Desde hace ms de 40 aos
1-3
, se ha utilizado para moni-
torizar a pacientes intubados en las salas de quirfano, ini-
cialmente en Europa y, posteriormente, en Estados Unidos,
como estndar en la atencin, junto con la oximetra de pulso
(comnmente conocida como pulsioximetra), y se encuentra
presente en todos los nuevos respiradores como monitoriza-
cin complementaria a la del patrn respiratorio. En la actuali-
dad, sociedades cientfcas de categora internacional, como la
American Heart Association, la American Society of Anesthe-
siologists, la Intensive Care Society o el European Resuscitation
Abreviaturas
EtCO
2
: end-tidal CO
2
, medicin del dixido de carbono al nal del
volumen corriente espirado, es la abreviatura de P
ET
CO
2
.
Hb: hemoglobina.
HbO
2
: oxihemoglobina. Hemoglobina saturada con oxgeno.
HbCO: carboxihemoglobina. Hemoglobina saturada con monxido de
carbono.
HbCO
2
: carbaminohemoglobina o carbohemoglobina. Hemoglobina
saturada con dixido de carbono.
HTIC: hipertensin intracraneal.
PaCO
2
: presin parcial de dixido de carbono en sangre arterial.
PEEP: positive end-expiratory pressure, presin positiva al nal de la
espiracin.
P
ET
CO
2
: presin parcial de dixido de carbono al nal de la espiracin.
PIC: presin intracraneal.
PtcCO
2
: presin parcial transcutnea de dixido de carbono.
PvCO
2
: presin parcial de dixido de carbono en sangre venosa.
SEM: Servicio de Emergencias Mdicas.
TEP: tromboembolia pulmonar
PUNTOS CLAVE
La capnografa es la medicin continua y no
invasiva de la presin parcial del anhdrido carbnico
o dixido de carbono (CO
2
), exhalado a lo largo del
tiempo.
Puede emplearse en todo tipo de pacientes, desde
neonatos hasta adultos, con respiracin espontnea
o en aqullos que precisen de un apoyo ventilatorio
mecnico invasivo o no invasivo.
El empleo concomitante de la capnografa con otras
monitorizaciones no invasivas como la oximetra
de pulso, la presin arterial o la electrocardiografa
aporta gran informacin sobre el estado metablico,
hemodinmico y respiratorio del paciente, y permite
identicar de forma ms temprana cualquier anomala
clnica que aparezca.
Aunque las indicaciones clnicas de la capnogrca
son mltiples y variadas, las ms relevantes y con
mayor evidencia cientca son: el control de la
colocacin correcta del TET, la monitorizacin de la
RCP y la clasicacin, la valoracin y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo.
El hecho de ser una monitorizacin no invasiva permite
que cualquier categora profesional dentro del mbito
de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno, pues no conlleva para su manejo la necesidad de
amplios conocimientos mdicos ni tcnicas complejas.
Capnografa, la evolucin en la monitorizacin del paciente crtico
Zona TES Nmero 1-2013 17
Council (ERC), consideran imprescindible emplear la capnogra-
fa durante la asistencia al paciente crtico
4-8
.
Conceptos bsicos y tecnologa
Existen diferentes mtodos no invasivos capaces de medir el
CO
2
eliminado por el organismo, mediante tecnologas como la
estimacin del pH, la luz infrarroja, la cromatografa, la espec-
trofotometra, la espectroscopia de correlacin molecular, etc.
Alguno de estos instrumentos, como por ejemplo los senso-
res tipo Severinghaus (fg. 1, A), que se colocan sobre la mucosa
o la epidermis, capnmetros sublinguales y transcutneos, res-
pectivamente, presentan importantes limitaciones de empleo:
Tiempos de equilibrado elevados tras la colocacin del sensor.
Requieren de calibraciones frecuentes.
Precisan cambiar la posicin del sensor a menudo.
Puede provocar deterioro de la piel y el tejido subcutneo
debido a la elevada temperatura que adquiere el sensor.
Zonas poco perfundidas y/o problemas hemodinmicos que
den lugar a una infraestimacin de los valores de PtcCO
2
.
Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura
del electrodo es insufciente.
Altos costes en el mantenimiento y fungibles del equipo.
Por otro lados, los capngrafos de fujo principal o MainStream
y los de fujo lateral, SideStream y MicroStream (fg. 1, B-D), gra-
cias a la evolucin tecnolgica han sido capaces de superar
gran parte de estos inconvenientes.
Los primeros, encargados de la medicin transcutnea, no
han cosechado demasiado xito comercial y no se emplean
habitualmente en el medio extrahospitalario, a diferencia de los
segundos, que controlan el CO
2
exhalado y suelen encontrarse
incluidos en la mayora de los monitores utilizados por los ser-
vicios de emergencias internacionales.
Es importante destacar que el CO
2
exhalado se puede medir
de dos formas diferentes: a) como volumen (capnografa volu-
mtrica), tpico de pacientes intubados en unidades de cuida-
dos intensivos y/o quirfanos, y b) como presin parcial del gas
respecto a una lnea de tiempo (capnografa temporal).
Cuando encontramos en la bibliografa el trmino capno-
grafa sin califcativo, siempre se refere a la temporal; as, a
partir de este momento y en el resto del artculo trabajaremos
exclusivamente con esta tecnologa. La medicin capnogrfca
temporal se conoce internacionalmente con las siglas P
ET
CO
2
,
aunque suele abreviarse como EtCO
2
.
Con el fn de evitar errores posteriores de interpretacin,
tambin conviene explicar la diferencia entre capnometra y
capnografa, ya que son trminos a menudo empleados indis-
tintamente de forma inadecuada. As pues, mientras la capno-
metra simplemente nos permite conocer el valor numrico,
medido generalmente en mmHg, Torr o kPa del CO
2
exhalado
junto con la frecuencia respiratoria (FR), gracias a un cap-
nmetro, la capnografa ofrece, adems de todo lo anterior,
la representacin grfca de dicha exhalacin en funcin del
tiempo, el denominado capnograma (fg. 2), gracias a un cap-
ngrafo.
En un capnograma normal podemos diferenciar claramente
4 fases (fg. 2):
Fase I: corresponde al perodo comprendido entre el fnal de
la inspiracin y el inicio de la espiracin siguiente, cuando
comienza la ventilacin del espacio muerto formado por la
va area superior y parte del rbol bronquial que no tienen
capacidad para intercambiar gases, y cuyo volumen de aire
est prcticamente libre de CO
2
, siendo muy similar al del aire
atmosfrico. Al conectar el capngrafo, ste reconoce esta
presin de CO
2
ambiental y la asimila al valor cero, proceso
conocido como autocero, creando una lnea isoelctrica en
el grfco (fg. 2, A-B).
Figura 1. Sensores de medicin del dixido de carbono (CO
2
): A. Transcutneo tipo Severinghaus. B. MainStream o ujo principal.
C. SideStream o ujo lateral. D. MicroStream o microcorriente de ujo lateral. D1. Sonda para pacientes no intubados. D2. Sonda para
pacientes intubados o con ventilacin manual tipo Ambu.
Luis Barrado Muoz, Santiago Barroso Matilla, Gregorio Patn Morales y Jorge Snchez Carro
18 Zona TES Nmero 1-2013
Fase II: se inicia una rpida elevacin gracias a la eliminacin
del CO
2
del resto de espacio muerto, pero esta vez mezclado
con el CO
2
alveolar (fg. 2, B-C).
Fase III o meseta alveolar: el aire exhalado procede enteramen-
te de los alvolos, y se observa un ascenso lento y progresivo
del CO
2
que forma una meseta (fg. 2, C-D), hasta alcanzar el
punto en el que la presin parcial del gas es mxima (fg. 2,
punto D): ste es el valor presiomtrico que registra el capn-
grafo/capnmetro, el llamado CO
2
teleespiratorio o EtCO
2
.
Fase IV: comienza la fase inspiratoria y, por tanto, la presin
parcial de CO
2
decrece bruscamente hasta quedarse a cero
(fg. 2, D-E).
Fisiologa de la respiracin.
El intercambio alvolo-capilar
Habitualmente, entre los profesionales de la salud existe la
duda razonable acerca de la correlacin entre los datos obteni-
dos mediante tcnicas invasivas, como la gasometra arterial o
venosa, y las no invasivas
9
, como la capnometra (EtCO
2
), en la
que los valores normales, en un individuo sano, se encuentran
entre los 35 y 45 mmHg y la oximetra de pulso (SpO
2
), con va-
lores aconsejados entre el 95 y el 98%
5
.
Basndonos en mltiples estudios
10
, podra afrmarse que la
diferencia o gradiente existente entre la presin arterial de CO
2

(PaCO
2
) obtenida mediante analtica sangunea y EtCO
2
, es
decir PaCO
2
EtCO
2
, se encuentra entre los 2 y los 5 mmHg,
debido a diversas causas fsiolgicas (fg. 3):
La existencia del espacio muerto de la va area.
Un shunt fsiolgico, secundario al drenaje de las venas de Tebesio
directamente al ventrculo izquierdo y a la propia circulacin bron-
quial con drenaje directo a los pulmones sin pasar por el alvolo.
Para poder comprender las aplicaciones clnicas de la cap-
nografa, conviene recordar brevemente que el ciclo respirato-
rio est compuesto por dos procesos fsiolgicos independien-
tes: la oxigenacin y la ventilacin (fg. 4).
La oxigenacin comienza con la entrada de aire oxigenado
en los pulmones, el cual, gracias a una diferencia de gradiente
de presin (Ley de los gases), permite la difusin del oxgeno
(O
2
) a travs de las fnas y permeables paredes de los alvolos
hasta el capilar que lo recubre, y se une de forma reversible con
la hemoglobina (Hb). Cuando la sangre abandona los pulmones
a travs de la vena pulmonar, transporta el 97% del O
2
en forma
de oxihemoglobina (HbO
2
), y el 3% restante permanece disuelto
en el plasma. Cada molcula de Hb se une a cuatro de O
2
, que
sern trasladadas hasta el interior de las mitocondrias, donde
tiene lugar la respiracin celular.
La respiracin interna o celular en el ser humano es el pro-
ceso por el cual se lleva a cabo la degradacin de biomolculas
(glucosa, lpidos y protenas) en presencia de O
2
(respiracin
aerbica), con el fn de producir la liberacin de la energa ne-
cesaria que permita a nuestro organismo cumplir con sus fun-
ciones vitales.
Mediante la degradacin de glucosa (gluclisis) se forma ci-
do pirvico, el cual se desdobla en CO
2
y H
2
O, y durante dicha
Figura 2. Descripcin de un capnograma normal: A-B. Fase I
(ventilacin del espacio muerto, dixido de carbono (CO
2
) = 0).
B-C. Fase II (ventilacin del espacio muerto junto con el alveolar,
incremento rpido de CO
2
). C-D. Fase III o meseta alveolar (ven-
tilacin alveolar). D. EtCO
2
(CO
2
teleespiratorio o end-tidal CO
2
).
D-E. Fase IV (inicio de la inspiracin).
Figura 3. Difusin alvolo-capilar. Gradientes de presin del
oxgeno (O
2
) y el dixido de carbono (CO
2
) en un individuo sano
a nivel alveolar y sanguneo arterial y venoso. PaCO
2
: presin
parcial de dixido de carbono en sangre arterial; PaO
2
: presin
parcial de oxgeno en sangre arterial; PvCO
2
: presin parcial de
dixido de carbono en sangre venosa.
Fenmeno shunt
Ocurre cuando los alvolos no son ventilados porque existe
una obstruccin distal a ellos, se encuentran llenos de
lquido u obliterados o porque existe una comunicacin
vascular directa entre el sistema venoso y arterial. En estas
situaciones, la sangre que no ha pasado por reas ventiladas
entra nuevamente en la circulacin sistmica o la sangre
venosa se mezcla a nivel extrapulmonar con la sangre arterial.
Capnografa, la evolucin en la monitorizacin del paciente crtico
Zona TES Nmero 1-2013 19
reaccin se generan 36 molculas netas de adenosina trifosta-
fo (ATP), el nucletido fundamental en la obtencin de energa
celular y consumido por muchas enzimas en la catlisis de nu-
merosos procesos qumicos.
El CO
2
proveniente de los desechos celulares se vuelca en
el torrente sanguneo: una parte se transforma en cido car-
bnico (H
2
CO
3
), que se ioniza formando bicarbonato (HCO
3

)
y protones (H
+
), y el resto es llevado hacia los pulmones di-
suelto en el plasma y en forma de carbaminohemoglobina o
carbohemoglobina (HbCO
2
), donde ser eliminado mediante
la ventilacin. Es importante no confundir con la carboxihe-
moglobina, unin de la hemoglobina con el monxido de car-
bono (HbCO).
Llegados a este punto, podemos comprender, por tanto, que
la medicin del CO
2
exhalado se podr ver afectada por 3 fac-
tores: a) el metabolismo (donde se produce); b) la perfusin (el
medio de transporte hasta el pulmn), y c) la ventilacin (siste-
ma de eliminacin). La alteracin clnica de cualquiera de estos
procesos producir variaciones continuas y signifcativas en los
valores exgenos obtenidos y medidos gracias a un capngra-
fo (EtCO
2
), del mismo modo que las alteraciones que puedan
provocar un estado de hipoxemia se vern refejados en los
resultados alcanzados por la oximetra de pulso (SpO
2
).
Por consiguiente, y a modo de ejemplo, algunos cuadros cl-
nicos que pueden provocar aumento del EtCO
2
a lo largo del
tiempo pueden deberse a alteraciones en:
Metabolismo: aumento del metabolismo y del consumo de
O
2
, por ejemplo, en cuadros infecciosos/sepsis, estados ini-
ciales de shock, hipertermia maligna, dolor, temblores/con-
vulsiones (aumento de la actividad muscular). Administracin
intravenosa de bicarbonato sdico.
Perfusin: aumento del gasto cardaco, alteraciones de los
mecanismos de autorregulacin (por ejemplo, en pacientes
con hipertensin intracraneal)
11,12
.
Ventilacin: insufciencia respiratoria, depresin respiratoria,
procesos de sedacin y/o analgesia, cualquier estado clnico
que provoque una disminucin de la FR y/o del volumen co-
rriente. Leve obstruccin de la va area.
Secundarias a fallos del equipo: vlvula de inhalacin y/o ex-
halacin defectuosa, excesivo espacio muerto (tubuladuras
demasiado largas, colocacin de dispositivos intermedios).
Por el contrario, una disminucin progresiva del EtCO
2
a lo
largo del tiempo puede deberse a alteraciones en:
Metabolismo: disminucin del metabolismo y del consumo de
O
2
como ocurre durante la hipertermia. Cetoacidosis.
Perfusin: disminucin del gasto cardaco, por ejemplo en
cuadros de hipotensin arterial, hipovolemia, parada cardio-
rrespiratoria (PCR), tromboembolia pulmonar.
Ventilacin: cualquier estado clnico que provoque un aumen-
to de la FR y/o del volumen corriente, es decir, hiperventi-
lacin, presencia de importante acumulacin de mucosidad
bronquial, obstruccin del fujo areo, aumento fsiolgico del
espacio muerto, presencia de presin positiva al fnal de la
espiracin.
Secundarias a fallos del equipo: fugas del sistema, colocacin
inadecuada de la cnula, tamao y posicin del tubo endo-
traqueal (TET), desconexin del respirador, fallo en el fujo del
aire/oxgeno.
Indicaciones clnicas de la capnografa
Los capngrafos comnmente empleados en los servicios de
emergencias mdicas (SEM) disponen de dispositivos capa-
ces de monitorizar a todo tipo de pacientes, desde neonatos a
adultos, con respiracin espontnea o con ventilacin asistida
(fg. 1, D1-D2), y a pesar de ser una monitorizacin no invasiva,
tiene muchas utilidades clnicas de entre las cuales podemos
destacar las siguientes.
Figura 4. Oxigenacin y
ventilacin siolgicas.
ATP: adenosina trifosfato;
CO
2
: dixido de carbono;
EtCO
2
: end-tidal CO
2
;
H2O: agua; O
2
: oxgeno;
SpO
2
: oximetra de pulso.
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20 Zona TES Nmero 1-2013
Conrmacin y control de la adecuada posicin
del tubo endotraqueal
Posiblemente es la indicacin ms empleada, fundamental-
mente por su relevancia y evidencia cientfca.
Cualquier conocedor de la tcnica de intubacin, sabe que
uno de los principales problemas es la intubacin esofgica,
error con una incidencia aproximada del 15%
13
. En diferentes
estudios
11,13
publicados en los ltimos aos se asegura que la
metodologa clnica habitualmente empleada para confrmar la
posicin del TET (es decir, la auscultacin epigstrica y pulmo-
nar, la observacin de movimientos torcicos o la presencia de
vaho en el interior del tubo) deben complementarse con m-
todos ms objetivos, como la capnografa, donde la correcta
colocacin del TET, se constata por el mantenimiento de los
niveles capnomtricos y un capnograma normal a lo largo del
tiempo (fg. 5, A).
Por el contrario, si se realizase una intubacin esofgica, el
escaso CO
2
residual, incluso a veces inexistente, en el tracto
digestivo alto provocara la aparicin de valores capnomtricos
y curvas capnogrfcas muy bajos y decrecientes hasta llegar a
cero en un intervalo muy corto de tiempo (fg. 5, B).
Otros de los errores tpicamente cometidos es la intubacin
selectiva, que consiste en la exagerada introduccin del TET,
generalmente en el bronquio principal derecho, dado su abierta
angulacin respecto a la trquea, con lo que se deja sin ventilar
el pulmn contralateral. Se ha confrmado que, en este tipo de
fallo, la capnometra no es un signo predictivo de corta latencia,
ya que en ms del 80% de los casos se mantiene estable o con
alteraciones escasamente notables
14-20
; por otro lado, el capno-
grama a veces puede presentar un cierto patrn obstructivo en
las Fases II y III, muy probablemente debido a que se encuentra
apoyado contra la pared del bronquio. Sin embargo, y a pesar
de sus mltiples limitaciones, la oximetra de pulso (SpO
2
) ha
Figura 5. Capnograma
siolgico y sus variaciones
ms frecuentes.
CO
2
: dixido de carbono.
Capnografa, la evolucin en la monitorizacin del paciente crtico
Zona TES Nmero 1-2013 21
demostrado su efcacia en este tipo de sucesos, ya que suele
presentar descensos bruscos en ms del 50% de los casos
18
.
Control de la terapia respiratoria
Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilacin
mecnica invasiva (VMI) o no invasiva (VMNI) se mantenga
atentamente monitorizado, pues son mltiples los efectos ad-
versos que se pueden presentar en los mbitos respiratorio,
cardiovascular, neurolgico, renal, digestivo, etc., atribuibles en
gran parte a la presin positiva intratorcica que ejerce el so-
porte ventilatorio mecnico
4,21,22
.
En el caso de la VMI, la capnografa permite no slo confrmar
el posicionamiento adecuado del TET o dispositivo alternativo a
la intubacin (mascarilla larngea, Fastrach, tubo larngeo, etc.)
durante todo el proceso ventilatorio, sino que adems los par-
metros pautados por el especialista son correctos y el paciente
se encuentra perfectamente adaptado a la modalidad ventilato-
ria seleccionada, lo que facilitara la posibilidad de modifcarlos
rpidamente si fuera necesario y asegurar el nivel adecuado de
sedacin-relajacin-analgesia del paciente (fg. 5, B,C,D,G).
Del mismo modo, el paciente que mantiene respiracin es-
pontnea, pero precisa de un apoyo ventilatorio (VMNI) me-
diante sistemas de presin positiva tipo CPAP (del ingls Con-
tinuous Positive Airway Pressure) o BiPAP (del ingls Biphasic
Positive Airway Pressure), debe estar monitorizado con oxime-
tra de pulso y capnografa, permitiendo controlar en todo mo-
mento el adecuado estado de la funcin pulmonar
23,24
.
No debemos olvidar que la monitorizacin capnogrfca
tambin debe emplearse durante la ventilacin manual con
mascarilla ms bolsa autohinchable con reservorio, es decir,
con dispositivos tipo Ambu

, para asegurar que la tcnica de

sellado de la mascarilla es correcta y no hay prdidas de aire,
al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que
precisa el paciente, evitando la hiperventilacin, la hipoventila-
cin, e incluso en ocasiones la apnea accidental.
Control, progreso y pronstico
de la reanimacin cardiopulmonar
Desde 2005, el European Resuscitation Council (ERC), en sus
recomendaciones sobre reanimacin cardiopulmonar (RCP),
recomienda el empleo sistemtico de la monitorizacin capno-
grfca para verifcar la adecuada colocacin del TET
25
, a pesar
de la posibilidad de falsos negativos secundarios a la baja per-
fusin existente.
En 2010, las guas internacionales
5-8,26
en RCP la consideran
como monitorizacin imprescindible para:
a) Confrmacin de la correcta colocacin del TET: a pesar de
lo advertido por el ERC en sus Guas 2005
25
, en los ltimos
estudios realizados
27-29
se resalta la importancia del mante-
nimiento de un capnograma despus de la intubacin y a lo
largo del tiempo, asegurando de esta forma y al 100% la no
intubacin esofgica del paciente.
b) Valoracin de la calidad del masaje cardaco: como se ha
comprobado en estudios previos, el masaje cardaco ptimo
no logra alcanzar un gasto cardaco (GC) superior al 30%
30
,
por ello se suelen observar valores relativamente bajos de
EtCO
2
durante las maniobras de RCP. En 2009, Daz Dez-Pica-
zo et al
28
confrmaron que pueden presentarse fuctuaciones
de hasta 10 mmHg a lo largo de una RCP, debidas a la inefca-
cia de las compresiones torcicas, bien por desconocimien-
to de la tcnica, bien por cansancio del propio rescatador, y
en la mayora de las ocasiones se recuperan los niveles de
EtCO
2
previos con una sencilla correccin o un simple cam-
bio de reanimador.
c) Indicador temprano de la recuperacin de la circulacin es-
pontnea o ROSC (del ingls Return Of Spontaneous Circu-
lation): la deteccin de una elevacin capnomtrica mante-
nida por encima de los 20 mmHg podra ser un indicador
de la recuperacin de la circulacin
11,28,31-34
, incluso previa a
la aparicin de un registro electrocardiogrfco acompaado
de pulso carotdeo.
d) Pronstico de la reanimacin: aunque al inicio de las manio-
bras los valores capnomtricos sean muy aproximados en
la mayora de las PCR
28
, en diferentes estudios
28,35
se indica
que valores de EtCO
2
mantenidos durante los 30 minutos ini-
ciales de RCP por debajo de los 20 mmHg, pronostican un
resultado infausto.
A pesar de los resultados expuestos, es necesario actuar
con cautela y continuar investigando acerca del empleo de la
monitorizacin capnogrfca en la PCR, con el fn de conseguir
una mayor fabilidad clnica.
Monitorizacin diagnstica y teraputica
del asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica reagudizada
Sin lugar a dudas, por el momento es la aplicacin ms rele-
vante de la capnografa en pacientes con respiracin espon-
tnea
36-39
.
Durante una crisis de broncoespasmo, se puede observar
que la meseta alveolar o Fase III (fg.2) comienza a convertirse
en una pendiente cuyo ngulo de inclinacin ser directamente
proporcional a la gravedad del cuadro clnico (fg. 5, H). Esto se
debe al enlentecimiento en la salida del aire desde las zonas
broncoespsticas.
Gracias al estudio de las tendencias capnomtricas/capno-
grfcas, se puede valorar en tiempo real los cambios ventilato-
rios que presenta el paciente durante la asistencia mdica, es
decir, confrmar la efcacia o no del tratamiento pautado.
En consecuencia, al inicio del broncoespasmo (crisis leve),
el paciente mantendr una taquipnea compensadora que pro-
vocar una hiperventilacin y, por tanto, niveles bajos de EtCO
2
.
Pero si la obstruccin no se resuelve, la taquipnea se manten-
dr durante una segunda fase (crisis moderada), mientras el
EtCO
2
comienza a subir, para fnalmente desembocar en una
tercera fase (crisis grave), en la que la taquipnea posiblemente
haya desaparecido para dar paso a una bradipnea por agota-
miento, lo que unido al cuadro de broncoespasmo grave provo-
ca una hipoventilacin y una elevacin desmesurada del EtCO
2
.
Finalmente, si el tratamiento no ha llegado a tiempo o no ha
Luis Barrado Muoz, Santiago Barroso Matilla, Gregorio Patn Morales y Jorge Snchez Carro
22 Zona TES Nmero 1-2013
resultado efcaz, los valores de EtCO
2
caern progresivamente
hasta llegar incluso a lmites normales o ms bajos inclusive,
debido simplemente a la respiracin superfcial (tipo gasping),
por extremo agotamiento que pronostica una parada respira-
toria inminente.
Monitorizacin de las alteraciones del patrn
respiratorio
Cuando se emplea de forma concomitante con la oximetra de
pulso, la capnografa nos permite valorar de forma continua la
funcin y el patrn respiratorio del paciente (fg. 3), con lo que
resulta extremadamente til para descubrir cuadros de hipo-
ventilacin, por ejemplo, secundarios a procesos seudoanalg-
sicos mal controlados o a intoxicaciones por alcohol, drogas,
frmacos, etc. (fg. 5, F), lo cual orienta al especialista en el tra-
tamiento mdico que debe emplear
38,39,41
.
Monitorizacin complementaria en estados
de baja perfusin
Recordando lo descrito anteriormente, uno de los factores que
puede alterar los niveles de EtCO
2
es el estado hemodinmico;
as pues, si empleamos la capnometra conjuntamente con la
monitorizacin de la presin arterial y la frecuencia cardaca,
observaremos un descenso brusco de los valores registrados
en casos de hipovolemias sbitas (rotura de aneurisma, rotura
esplnica, etc.) o tromboembolia pulmonar.
Estados metablicos alterados
La capnografa permite valorar la respuesta al tratamiento de
la hipotermia, tanto accidental, como teraputica, detectar de
forma temprana acidosis metablicas en pacientes con gas-
troenteritis aguda
42,43
, fundamentalmente en nios, as como
cuadros de deshidratacin y cetoacidosis diabtica
43
.
Bibliografa
1. Smalhout B, Kalenda Z. An atlas of capnography. Utrech, The
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