HIPERURICEMIA Y GOTA

CONTENIDOS

1.HIPERURICEMIA
1.1.Definicion: valor de corte
1.2.Causas
-Hiperproduccion
-Disminucion en la eliminación
1.3.Uricosuria de 24 hs

2.HIPERURCIEMIA ASINTOMATICA
2.1.Relacion con la Gota
2.2.Conducta

3.GOTA AGUDA
3.1.Epidemiologia
3.2.Diagnostico
-Anamnesis
-Examen fisico
-Examenes complementarios: puncion articular, laboratorio, Rx
3.3.Diagnosticos diferenciales
3.4.Tratamiento
-Farmacologico: AINES, CC, COLCHINA
-No farmacologico
3.5.Evolucion natural

4.GOTA INTERCRITICA
4.1.Definicion
4.2.Evolucion natural
4.3.Manejo: ALLOPURINOL, BENZBROMARONA

5.GOTA CRONICA
5.1.Definicion
5.2.Diagnostico
-Clinica: Tofo
-Estudios complementarios: puncion articular, Rx
5.3.Tratamiento

6.NEFROPATIA GOTOSA
1. HIPERURICEMIA

1.1.Valor de corte:

6-7 mg/dllimite de solubilidad en liquidos corporales(> saturaciónprecipitación)

No obstante, a valores de hiperuricemia el acido urico puede permanecer estable en la sangre,

hasta que aparece un desencadenante que lo hace precipitar y forma cristales en los liquidos
corporales

1.2.Definición:

Hombre: >7 mg/dl o 0,42 mmol/l.

Mujer: > 6 mg/dl o 0,36 mmol/l.

1.3.Causas:

Mecanismo HIPERPRODUCCION(10%) HIPOEXCRECION(90%)

-Error congenito del metabolismo -<filtración glomerular(F)
-> metabolismo de acidos nucleicos ->reabsorción(RA)
-<secrecion tubular(E)
URICOSURI >800 mg/d <800mg/d
A
24 HS
ENFER Defecto enzimat. congenito. Glucogenosis IRC F
MEDADES Fase blastica de enf mieloproliferativas, mieloma Cetoacidosis, ayuno
multiple, linfomas, policitemia, anemias hemoliticas, prolongado E
hemoglobinopatias carcinomas Hipotiroidismo
Psoriasis extensa Hiperparatiroidismo
Hipoparatiroidismo
Intoxicación cronica por
Plomo
FARMACOS Alcohol(>cerveza) Tiazidas, F RA E
DIETA Dieta rica en purinas, Diureticos de asa, E
Warfarina, Alcohol, E
Qt de leucemias y linfomas: Ciclosporina Salicilatos a dosis bajas, E
Etambutol, E
Pirazinamida, E
Ac nicotínico E

1.4. Uricosuria de 24 hs

Diferencia el mecanismo y contribuye a la eleccion del tratamiento antihiperuricemico.

2. HIPERURICEMIA ASINTOMATICA

5-7% de los varones

Ausencia de artritis por deposito de uratos o litiasis renal asociada

2.1.Relacion con la gota

Es un FR para Gota, pero la relacon no es clara..
90-95% de las hiperuricemias jamas tienen un episodio de gotapor esto no se trata

Ac urico 7-9incidencia anual 0,5%

>9incidencia anual 4,9%
Algunossi es >13 mg/dl tratan

2.2.Conducta
1. Confirmar, repetir el análisis
2. Asegurarse que es “asintomatica”: si no tuvo episodios de gota o nefrolitiasis y actualmente
no los presenta. OJO! Coexistencia de otras artritis o artrosis con HUA
3. Plantearse diagnóstico etiológico para identificar causas tratables (y tratarlas). Valorar la
coexistencia de: obesidad, intolerancia a la glucosa, HTA, DM tipo II, cardiopatía isquémica,
Hiperlipoproteinemia tipo IV (asociadas a hiperuricemia / gota).
4. Si es asintomatica NO SE TRATA. Algunos tratan si es >13 mg/dl, existe riesgo de
nefrolitiasis (uricosuria>1100 mg/d)

3.GOTA AGUDA

Deposito de cristales urato monosodico en liquido sinovial, cartílago, bursas, tendones

3.1.Epidemiologia:

Causa mas comun de monoartritis aguda, autolimitada(>)

Prevalencia: 0,3-0,5%
>Varones(10:1)Mujer postmenopausia
30-60 años
Antec fliares 10-15% de los casos

Criterio Primaria Secundaria

Varones = mujeres
Sexo Varones mucho más que mujeres

Edad media Ancianos

Edad
30-60 65
Ataques
Común Raros
agudos
Tofos Desarrollo tardío Desarrollo temprano
DIURETICOS
Obesidad, hipertensión, hiperlipemia, alto consumo
Asociaciones Daño renal, osteoartritis
de alcohol 

3.2.Diagnostico:

American College of Rheumatology tiene 11 criterios, y la presencia mas o menos de seis

sugiere la presencia de gota(CERTEZA: LIQ SINOVIAL).
Los 11 criterios son:
1. Mas de un ataque de artritis activa
2. Inflamación máxima desarrollada a lo largo de un día
3. Ataque de oligoartritis 
4. Enrojecimiento observado en la articulación 
 5. Primera articulación metatarsofalángica dolorosa o inflamada
6. Ataque unilateral de la primera articulación metatarsofalángica
7. Ataque unilateral de la articulación del tarso
8. Tofo (probado o sospechado)
9. Hiperuricemia
10. Hinchazón asimétrica en la radiografía dentro de una articulación 
11. Terminación completa de un ataque

*Anamnesis:
Desencadenantes: ingesta copiosa, traumatismo, cirugias, OH, enfriamiento, estrés

Comorbilidades asociadas: obesidad, DBT, HTA, DLP

-Dolor
A: brusca
L: Tipicodedo gordo(1° amttf) 80% PODAGRA
Otras: rodillas, tarso, tobillo; muñeca, codo, dedos
Puede aparecer en cualquier articulación.
1°ataque monoarticular en el 90%
I: intenso!!!no soporta las sabanas, INSOPORTABLE(similar al colico renal)
C: nocturno, disminuye a la madrugada.
I: no irradia
A: acompañantes: inflamación, maxima a las 24 hs. Puede haber fiebre.

*Examen fisico

Articulación afectada:
-Dolor, tumor, rubor, calor
-Movilizar articulacióndolor en casi todos los planos, activo/pasivo..>articular
dolor en algunos planos, activo>pasivoperiarticular

*Examenes complementarios
Excepto la PODAGRA(TIPICO)…

-Aspiracion liquido sinovial:

1)Anestesia local periarticular
2)Asepsia de piel con alcohol iodado
3)Puncion (el liquido sinovial aumenta en inflamación)

-tubo esteril con heparina 1 a 3 mlbacteriologico

-tubo con heparina 2 mlrecuento celular y citologico
-tubo con oxalato potasico 2 mlglucosa
-tubo limpio para complemento y proteinas

4)MO o luz polarizada, gram y cultivo (diff. artritis septica)

No infeccioso, severamente inflamatorio: turbio, cristales de urato monosodico
Tener en cuenta para diferenciar las traumaticas, ya que se confunden.

La hiperuricemia no establece el diagnostico de artritis como gotosa

-puede ser infecciosa y tener hiperuricemia “asintomatica”
-Con ac urico normal puedo tener gota
-oscilaciones de los niveles
-efecto paradojal: allopurinol, salicilatos(ataque luego de un descenso de ac.urico)
-En agudo, la hiperuricemia NO SE TRATA!!

3.3. Diagnóstico diferencial.

Monoartritis/oligoartritis agudas:
artitis por cristales seudogota
artritis séptica (gonococo),
espondiloartropatias(psoriasica, Reiter, artritis reactiva)
artritis postraumática
Procesos articulares no inflamatorios: osteoartrosis, afecciones periarticulares (tendinitis, bursitis)
Artritis persistente: artritis reumatoide
El estudio del líquido sinovial es definitorio si se encuentran los cristales de urato monosódico

3.4. Tratamiento

Objetivo: Control del dolor

*No farmacologico:

-Reposo
-Compresas frias

-Dieta baja en purinas: disminuir, viceras animales (riñon, mollejas, higado, bazo) carnes rojas,
pescados embutidos(anchoas, sardinas). LACTO VEGETAL, 2-3 porciones de carne.

-Tratar OBD, DLP, HTA

*Farmacologico

Antiinflamatoriolimitar ataque(dolor)
1)AINE VO
Indometacina 25-75 mg/12 ó
Naproxeno 500 mg/12 hs ó
Diclofenac 75mg /12 hs

Todos los AINE son eficaces en dosis adecuadas

Responde 24-48 hs disminuir dosis al 50% hasta remision total(7 dias)
No responde o AINES ó CI(hemorragia digestiva, insuficiencia renal)…

…
2) CORTICOIDES VO/IM prolongada; intraarticular?
Prednisona 20-40mg/d 7-10 dias
SOLO EN AGUDO!!!
ó
3)COLCHICINAen desuso
1mg0,5mg/2 hs6mg o Ea(v, d, da)

NO USAR ALLOPURINOL EN AGUDO!!!

3.4.Evolucion natural:

Autolimitado 4-7 dias sin tratamiento/ hasta 14 dias

Descamación de piel posterior
4. INTERCRITICA

4.1.Definicion

Periodo luego de gota aguda.

4.2.Evolucion natural

Puede durar toda la vida.

En promedio un nuevo ataque sucede entre los 6 m y los 2 años del anterior.
Sin tratamiento ese intervalo se acorta y los ataques son cada vez mas frecuentes y pueden afectar
mas de una articulacion

4.3.Manejo:

NO se trata: si solo tuvo 1 episodio de gota aguda

Se trata: si hay
- 1 o + episodios/mes
- riesgo nefrolitiasis (uricosuria>1100mg/d)
-Recurrencia>3 episodios/año

*Tratamiento

No farmacologico: DIETA BAJA EN PURINAS (gota recurrente)

Farmacologico: 2 tipos de tratamiento:

INICIAR A LAS 3-4 SEMANAS DE LA CRISIS AGUDA!!

1)Profilactico

Objetivos
-evitar recurrencias(>3 espisodios/año)
-prevenir desarrollo agudo al principio (3 meses) del tratamiento hiperuricemico.

*Colchicina 0,5 mg 1 ó 2 veces al dia

*Si no tolera dosis bajas de colchicinaAINE a DB: Indometacina 25mg/12 hs (o cualquier AINE)
*Allopurinol: si el tratamiento va a ser prolongado

Nota: puede hacerse solo o asociado al antihiperuricemico. El riesgo de ataque agudo disminuye a
los 3-6 meses de la normalizacion de la uricemia, tiempo luego del cual se suspenderia. Si no tolera
los AINE o la Colchicina, puede seguirse con allopurinol (esta dentro del tto profilactico, como
opcion a largo plazo).

2)Antihiperuricemico

Objetivos:

-prevenir y revertir consecuencia de depositos: artropatia gotosa cronica, litiasis ac, urico,
nefropatia gotosa, tofos.
Indicaciones:

-Recurrencia
-Gota cronica(de eleccion): tofos, imágenes Rx, insuf renal
-nefrolitiasis
-uricemia >13 mg/dl,
-uricosuria >1100 mg/dia,
-tratamiento con radioterapia y quimioterapia en pacientes con leucemia/linfoma.

*Allopurinol (hiperproductores)

MA: inhibe xantino oxidasa(disminuye formación de Ac. Urico)

Comenzar con Colchicina o AINE a BD 3 dias antes hasta 3-6 meses(profilactico)

Dosis inicio: 50-100mg + Colchicina/AINE a BD

Aumentar cada 3-4 semanas
Dosis de mantenimiento: 300mg/dia
Dosis maxima: 800 mg/dia

EA: GI, rush cutaneo, dispepsia, cefalea, prurito, diarrea

Fiebre, leucopenia, vasculitis, hepatitis(3,5%)
Sd hipersensibl fulminante al allopurinol(iR)(0,25%-15-25 mortalidad)

*Benzbromarona (hipoexcretores)
MA: uricosurico

Dosis: 50-120mg/dia
Tomar 2-3 litros de agua
Alcalinizar orina(citrato de potasio, bicarbonato de sodio)

EA: diarrea, molestia gastroduodenal, nefrolitiasis

CI: insuficiencia renal(ver abajo, cuadro)

5. CRONICA(TOFO)

5.1.Definicion

Dolor poliarticular persistente de bajo grado con inflamación aguda o subaguda, limitacion de la
movilidad articular, generalmente luego de 10 años del primer ataque agudo.

5.2.Diagnostico

*Clinica: Tofo

Tofomasa nodular, producto del deposito de cristales de urato en tejidos blandos

Complicación tardia de hiperuricemia en su evolucion natural (12 años del primer ataque)
95% de las gotas cronica (5% no tiene tofo)
El tratamiento disminuye su aparicion y revierte los ya instaurados
Indoloros
Complicaciones locales: mecanicas (deformaciones) tienden a crecer en tamaño y numero; lesion
estrucuras subcondrales
ulceración, fistulizacion, infeccion,
Localizaciones:
Borde libre de la oreja!!!
Bursa olecraneana,
tendones (p.ej.extensores de las manos, cuadriceps, Aquiles)
zonas articulares de manos, tobillos y pies,
borde anterior de la tibia,
bajo la piel
otras menos comunes: columna, cartílago nasal, escleras, cuerdas vocales, aorta, válvulas cardiacas

*Estudios complementarios:

Diagnostico de certeza: raspado del tofo o aspirado liquido sinovial y fijación en

alcoholcristales urato.
Rx

Los signos radiológicos clásicos aparecen de 5-10 años después del primer cuadro.

-Aumento de tejidos blandos (inespecifico).

-Tofos con calcificaciones. Posteriormente, los acúmulos de urato lesionan la corteza ósea
subyacente, dando una imagen en estrías finas y

-Erosiones en «sacabocado» metatarsianas y falángicas (más frecuentes en pies que en

manos) con progresión hasta provocar lisis completa de toda la falange. Subcondral. 5 mm

Etapas tardías hay confluencia de tofos que erosionan al hueso e imágenes en «borde
sobrecolgante», resultado de la resorción ósea por abajo del tofo y engrosamiento de los
márgenes de la corteza afectada.

Otros datos radiológicos útiles para diferenciar esta enfermedad son: la ausencia de osteopenia y la
asimetría de las lesiones.

5.3.Tratamiento

Idem Intercritica: dieta + fármacos. En este caso, el tratamiento antihiperuricemiante es esencial.

El tratamiento antihiperuricemiante en las gotas primarias es de por vida.

En algunos casos los tofos pueden operarse.

6. RENAL

-Nefrolitiasis(uricosuria >1100mg/d- uricemias >13 mg/dl) ac urico y calcica

-Nefropatia urica aguda: mieloprolif, tto quimioterapiaaumento subito de ac urico
-tubular
-intersticial
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

GOTA AGUDA *AINES a DA - VO EF ADV INTERAC CONTRAIND

Indometacina 25-75 mg/12 GI: D/N/V/ HAD Furosemida Riesgo de
Control 24-48 hs (150-200 mg/d) Nefrotoxico: IRA Tiazidas hemorragias
Si rtabajo dosis y Cefalea frontal B adrenergicos IR
Tto por 7 dias. intensa IECA UlceraGD
Vertigo, mareo, Trombocitopenia
obnubilacion, Enterocolitis
confusion hiperBB, Emb
lactancia
Epilepsia,
Parkinson, opera
maquinarias

Naproxeno500 mg/12 hs ó <16 años

750mg…250mg/8

Diclofenac 75mg /12 hs

Otros… Aumento Digoxina, Mttx, Porfirio
transaminasas ciclosporina, litio

*CORTICOIDES-
VO/IM/IA
Prednisona 20-40mg/d

*COLCHICINA
1mg
0,5mg/2 hs GI: N/V/DA Depresores SNC Edad avanzada y
6mg o EA(v, d, da) Hematologicos(GB) Simpaticomimeticos cardiopatia,
hepatopatia,
nefro/uropatia,
alt GI
G. INTER COLCHICINA
CRITICA- 0,5 mg 1 ó 2 veces al dia
GOTA CRO AINES a DB
NICA Indometacina 25mg/12 hs

Profilaxis 3 dias ALLOPURINOL Alt GI Anticoagulante

antes Dosis inicio: 50-100mg Rush Ciclofosfamida, Lactancia
Profilaxis+AHU Aumentar cada 3-4 semanas Fiebre, malestar, mercaptopurina Niños
hasta 3-6 meses Dosis de mantenimiento: mialgia Azatrioprina Hipersensibildad
de normouricemia 300mg/dia
Dosis maxima: 800 mg/dia
Luego, AHU solo. Diarrea, molestias
BENZBROMARONA gastroduodenales, Antec. de
Dosis: 50-120mg/dia nefrolitiasis nefrolitiasis
Tomar 2-3 litros de agua Insuficiencia
Alcalinizar orina renal
(citrato de potasio,
bicarbonato de sodio)