PAP Y COLPO

Screening cancer de mama

Algunos datos
epidemiológicos sobre
PAP y CCU
 Se realiza hace 30 años

 El cáncer del cuello uterino representa el 10 % de la

mortalidad femenina por cáncer

 Sexto lugar como causa de muerte por cáncer en la

población femenina argentina.

 Ocupa el segundo lugar, luego del cáncer de mama de los

canceres ginecológicos

 La mortalidad por cáncer de útero en menores de 35 años

es de 5,4 %, y el mayor porcentaje se registra entre los 40
años y 50 años

 Tasa de mortalidad de 4,6 por 100.000 mujeres para el año

1994
Papanicolaou
 Sensibilidad: 60%
 Especificidad: 90%
 El carcinoma insitu es más común
que el carcinoma invasor y tiene
tratamiento efectivo en este
estadio.
 La zona de transformación es
donde se producen los cambios
que originan el cáncer de cuello
Papanicolaou
 Edad de comienzo ideal???? Cada
cuanto??? Hasta cuando???
 USPSTF
Comenzar con el Test a los 3 años del
inicio de las relaciones sexuales o a los
21 años y hasta los 65 con
periodicidad 1-3 años (según perfil
riesgo).
Suspender test desde los 65 si los
previos fueron negativos y no hay
factores de riesgo para desarrollar
cáncer de cérvix.
Evitar test en mujeres con
histerectomía total por causa benigna.
 NCI, ACOG, AMA
Test anual en mujeres sexualmente
activas o > 18 años.
Si 3 ó más test negativos, podria
alargarse el intervalo pero no mas de
3 años La edad  a partir de la cual no
esta indicada la realización del test
podría ser, según la AAFP, los 65
años si los test previos fueron
negativos.
 La Guía Europea para el Control
de Calidad del Cribado de Cáncer
Cervical
Ofrece la prueba a mujeres entre
los 25-65 años, no recomendando
la inclusión de las mujeres
mayores de 65, ni aquellas que
no hayan tenido relaciones
sexuales.
 ACP
Test cada 3 años entre los 20-65
años.
Test cada 3 años entre 66-75 si
no se han realizado en los 10
años anteriores.
En mujeres riesgo un test cada 2
años.
En conclusión:
 Según historia natural de la enfermedad
deberia iniciarse luego de los tres años de
iniciada la vida sexual activa.
 Algunos recomiendan entre los 18 y 21 años.
 Menores de 65 años luego de 2 PAP
consecutivos normales, realizados cada un
año, debe realizarse cada tres años.(B)
 En mayores de 65 años: NO
 Mujeres Histerectomizadas: NO
 Mujeres vírgenes: solo si presentan sangrado
o flujo.
 Mujeres de alto
riesgo: anual

 Promiscuas
 IRS temprano
 Bajo nivel socioeconómico
 Antecedentes de infección por
HPV o ETS
 Carcinoma in situ o displasia.
 Tabaquismo severo.
Mujeres HIV +
 Si el primer PAP es normal, repetir
a los 6 meses, si ambos normales
se indica un PAP anual
 Si CD4 menor a 200, se
recomienda un PAP cada 6 meses
 Técnica de obtención de la
muestra del papanicolau

•Se aconseja realizar la toma del PAP en los

primeros días de finalizada la menstruación,
entre los días 8 y 12 del ciclo.
•En las 24 horas previas la paciente no debe
usar óvulos ni lubricantes, realizar duchas
vaginales, ni mantener relaciones sexuales.
• No deben realizarse tactos antes de la toma
del PAP
•Inspección vulvar

•Especuloscopia: especulos pequeños,

medianos y grandes. Descartables o de metal.

Orientar las valvas cerradas hacia la vagina en

forma sagital, con la mariposa hacia abajo y a la
derecha del medico. Colocarlo sobre la horquilla
vulvar presionando sobre la parte posterior.
Rotar 90o a la izquierda y abrir
 Toma de muestra:

• Del exudado exocervical con espátula de Ayre. Se

introduce en la vagina se fija en el OCE y se rota en
sentido horario 360o. Se coloca el material en un
sector del porta objeto

2)Del exudado endocervical con citobrush. Se

introduce dentro del canal endocervical, se rota sobre
si mismo 360o y se coloca el material en otro sector
del mismo porta objetos
Fijación de la muestra:

Con alcohol o spray biologico.

Rotular y enviar al laboratorio

Sistema OMS Sistema de NCI Sistema de
clásico Bethesda
1 normal normal Dentro de limites
normales
2 inflamatorio Otros: infección,
cambios
reparativos o
3 Displasia reactivos
Lesiones
Leve CIN I escamosas
intraepiteliales
Moderada CIN II
Bajo grado
severa
Alto grado
4 Carcinoma in situ CIN III

5 Carcinoma invasor Carcinoma Carcinoma invasor

de células invasor de células de células
escamosas escamosas escamosas
Adenocarcinoma Adenocarcinoma Adenocarcinoma
 PAP adecuado

La eficacia depende de la calidad de la

muestra y la adecuada interpretación
citológica

Resultado: Células del epitelio escamoso,

células de la unión escamocolumnar, células
endocervicales.
PAP dentro de los
limites normales
 Con células endocervicales y sin
factores de riesgo y controles
previos normales: repetir a los 3
años
 Ídem pero con factores de riesgo:
repetir al año
 Sin células endocervicales: repetir
al año
PAP con modificaciones
celulares benignas (II o
inflamatorio)
 Si se describe agente infeccioso
tratarlo y repetir el PAP
 Reparación típica a inflamación
secundaria a DIU se considera normal
 Sin agente causal claro, repetir a los 3
meses o al año
 Modificaciones celulares benignas
persistentes, indicar colposcopia
 Atrofia, indicar óvulos con estrógenos
y repetir la muestra
PAP con patología de células
epiteliales pavimentosas
 Con células pavimentosas atípicas de
significación indeterminada: repetir PAP e
indicar colposcopia o repetir pap al año y
hacer colposcopia si persisten las células
atípicas
 Displasia leve CIN1 o SIL de bajo grado: PAP
a los 4 o 6 meses, si persiste colposcopia y
derivar a especialista
 Displasia moderada a severa, ca in situ o CIN
2 o 3: derivar a especialista y pedir
colposcopia
 Carcinoma invasor pavimentoso: derivar
urgente
PAP con patología de
células epiteliales
glandulares
 Si aparecen células endometriales
en PAP de una posmenopáusica
derivar a especialista
 Células glandulares
endocervicales atípicas derivar y
pedir colposcopia
 Neoplasia glandular derivar
urgente para colpo y RUF
Cambios celulares
asociados a HPV
 Coilocitos: células con halo peri
nuclear
 Anormalidades de la cromatina
 Núcleo picnotico

Estas lesiones se informan como SIL de

bajo grado asociado a HPV o displasia
leve asociada a HPV
Tasa de resolución espontánea mayor al
70% a los 12 meses
PAP SIL de bajo grado
asociado a HPV

 Repetir al año y si persisten los

cambios indicar colposcopia
 En mujeres de alto riesgo indicar
colposcopia directamente
Colposcopia
 Ausencia de estudios que
demuestren que disminuye la
mortalidad por cáncer de cuello
uterino
 Sensibilidad y VPP muy bajo
(S:34-43%, E:68%)
 Alta tasa de regresión espontánea
por infección por HPV
 Tiempo y entrenamiento especial
Indicaciones de
colposcopia
 PAPs persistentemente inflamatorios
 Extendidos atípicos
 Extendidos con cambios asociados a
HPV
 Extendidos con displasias o
discariocitos
 PAPs con neoplasias de origen en el
epitelio pavimentoso, glandular y de
cualquier origen
Screening para cancer
de mama
 1 de cada 9 mujeres presentará cáncer
de mama…….si vive más de 85 años

•No hay datos de la prevalencia en Argentina

•Es la segunda causa de muerte por

tumores
•En Argentina es la 1° causa de mortalidad
tumoral (52/100.000 mujeres)
Factores de riesgo (más
imp.)
 Edad
 Clase social (relacionada con la
paridad)
 Antec. familiares (solo el 10% lo tiene)
 Enfermedades proliferativas de la
mama
 Cáncer de mama previo
 Factores reproductivos
 Niveles de estrógenos / BMI
 Terapia de reemplazo hormonal
Factores protectores
 Multiparidad
 Primer embarazo precoz (antes de los
30 años)
 Lactación
 Ovariectomía premenopáusica.
 Ejercicio físico en mujeres jóvenes.
 Consumo de frutas y vegetales
 Tratamientos con Tamoxifeno y 
Raloxifeno.(Recom B)
Localización del cáncer de mama
dentro de los cuatro cuadrantes
de la mama

Bajo el pezón 17%

 Estimación del riesgo de presentar cáncer invasor de mama

Factor de Riesgo Riesgo relativo

A. Edad de la menarca

>14 años 1.00

12-13 1.10

<12 1.21

B. N° de biopsias de mama

Edad al momento de la consulta < 50 años

0 1.0

1 1.70

>2 2.88

Edad al momento de la consulta >50 años

0 1.0

1 1.27

>2 1.62
 N° de familiares de 1er grado
C. Edad al 1° hijo vivo
con Cáncer de mama

< 20 años 0 1.00

1 1.00

>2 6.80

20-24 años 0 1.24

1 2.68

>2 5.78

25-29 años o nulípara 0 1.55

1 2.76

>2 4.91

>30 años 0 1.93

1 2.83

>2 4.17

D. Hiperplasia atípica

No biopsias 1.00

Al menos 1 sin hiperplasia atípica en ninguna

0.93
muestra

Sin hiperplasia atípica y se desconoce si

1.00
hay hiperplasia en alguna muestra

Hiperplasia atípica al menos en alguna pieza de

1.82
biopsia
 Edad en años Riesgo basal a los 5 años %

20- 24 0.012

25-29 0.049

30-34 0.134

35-39 0.278

40-44 0.450

45-49 0.584

50-54 0.703

55-59 0.859

60-64 1.018

65-69 1.116

70-74 1.157
                                  
75-79 1.140
Para calcular el riesgo de presentar cáncer invasor de mama en los próximos 5 años se debe:

Multiplicar el riesgo relativo de cada una de las categorías y al total multiplicarlo por
riesgo basal a 5 años.

Ejemplo: Mujer de 42 años, sin hijos que tuvo la menarca a los 12 años. No tiene familiares
de primer grado con cáncer de mama y le hicieron una biopsia informada como benigna sin
evidencia de hiperplasia.

A x B x C x D = 1.10 x 1.70 x 1.55 x 0.93 = 2.70.

Su riesgo estimado en 5 años es 0.450, por lo tanto 2.70 x 0.450 = 1.2%

Detección precoz del
cáncer de mama
 Auto examen mamario

 Examen clínico de la mama

 Mamografía
 USPSTF
Mujeres de 50-69 años se recomienda
mamografía cada 1-2 años solamente o junto
con exploración clínica anual.
Mujeres entre 40-49 o ³ de 70 hay dudas del
uso de mamografía sola o junto con examen
clínico. Podría recomendarse en:
- Mujeres de 40-49 con alto riesgo (no hay
evidencias para determinar la periodicidad en
estas edades)
-Mujeres entre > 70-75 con buena
expectativa de vida.
No se recomienda en mujeres > 75 años.
No hay evidencias suficientes para
recomendar o no  la exploración clínica de la
mama  como única prueba.
No se recomienda en mujeres > 75 años.
 ACOG
Examen clínico anual desde los
40 años.
Mamografía cada 1-2 años entre
los 40-49.
Mamografía anual desde los 50
años.
Recomienda la enseñanza de la
autoexploración mamaria
 AAFP
Mamografía cada 1-2 años desde
los 50 años. En mujeres de alto
riesgo comenzar a los 40 años.
También recomienda en mujeres
entre los 40-50 años explicar
riesgos y beneficios de la
mamografía antes de tomar una
decisión de realizarla
 CTF
Examen clínico y mamografía cada 1-2
años en mujeres entre 50-69 años, no
hay beneficio para enseñar maniobras
auto exploratorias a esta edad.
Evitar mamografías en < de 50 años,
evitar a esta edad la enseñanza de
maniobras auto exploratorias de la
mama. En mujeres entre los 40-49
años con riesgo medio de sufrir cáncer
de mama no hay datos para incluir o
no la realización de mamografía
 Tampoco hay evidencias para incluir en
esta edad la enseñanza de maniobras
auto exploratorias de la mama
Conclusión
 Autoexamen mamario, no deberia se
recomendado en forma rutinaria (baja
sensibilidad)
 ECM en estudios comunitarios ha
mostrado un muy ligero aumento de
las tasas de detección y hasta el
momento no hay evidencia que
justifique el uso del ECM como
herramienta aislada de screening.
Mamografía
 El uso sistemático de la
mamografía ha demostrado
reducir en forma significativa la
mortalidad por cáncer de mama
entre un 30 y un 20% en mujeres
mayores de 50 años.
 El uso de la mamografía como método
de screening para cáncer de mama en
mujeres mayores de 50 años reduce la
mortalidad en aproximadamente un
30%. Esta reducción se obtiene sin
ocasionar riesgos y a un costo
aceptable. Sin embargo el screening
del cáncer de mama con mamografía
entre los 40 y 49 años de edad es
controversial
 Mamografía en
mujeres mayores de
70 años
 
 dudosa la utilidad del screening
en todas las mujeres mayores de
70 años
Interpretación de
resultados
 Actualmente se utiliza la
clasificación del Colegio
Americano de Radiólogos para
valorar el riesgo de cáncer de
mama de acuerdo a las imágenes
radiográficas:
BIRADS
BIRADS 1 Sin lesiones

BIRADS 2 lesiones Probabilidad Microcalcificacion

benignas de ca menor es dispersas
al 2%_ Macrocalcificacion
es
Nodulos de
BIRADS 3 Lesiones 2 al 10% bordes definidos
Macrocalcificacion
probablement es agrupadas,
e benignas nodulos sin
bordes claros,
asimetrias de
BIRADS 4 Lesiones 10 a 30% parenquimas
Microcalcificacion
probablement es de baja
es malignas densidad,con
tendencia a la
agrupacion
BIRADS 5 Lesiones Nodulos
malignas estrellados,
bordes
irregulares,
microcalcificacion
Manejo de las pacientes con anormalidades en la mamograf

En las pacientes con

 MX BIRADS 1 y 2 se recomienda no modificar
la conducta habitual y continuar con el
rastreo de CM de acuerdo a la edad y a los
antecedentes personales y familiares.
 MX BIRADS 3 se recomienda realizar una MX
cada 6 meses durante 2 años y si en este
periodo el examen físico y las imágenes
permanecen estables, se pasa al control
habitual.
 MX tipo BIRADS 4 y 5 es imprescindible
indicar la consulta para hacer una biopsia
que defina la histología de la imagen
detectada.
Técnica para la observación
 Ubicar en el negatoscopio
 Calcificaciones

Macrocalcificacion Microcalcificaciones
es
Imagenes y alteración de la arquitectura
 Bibliografía

Profam 2006. Capitulo 5. Rastreo de cáncer de cuello uterino

Profam 2006. Tomo 6. Problemas frecuentes de la mama.

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE CANCER.

SUBPROGRAMA DE DETECCION PRECOZ DE CANCER DE
CUELLO UTERINO Resolución Ministerial N 480/98

International Agency for Research on Cancer.

http//screening. iarc.fr

Clase de screening de cancer de mama. Dr.Raúl Mejía.

P.M.I.G. Hospital de Clínicas U.B.A