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PROGRAMA DE CONSERVACION AUDITIVA

FICHA EPIDEMIOLGICA E HISTORIAL OCUPACIONAL
1. IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR.
NOMBRE :
APELLIDOS :
RUT :
SEXO :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
DIRECCIN :
COMUNA :
REGIN :
TELFONO :
FECHA EN QUE COMPLETA
LA ENCUESTA
:
2. IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA/SERVICIO
Razn soca! :
R"# :
D$%ccn :
Co&"na :
R%'n :
C('o CIIU )o*!'a#o$o+ :
D%sc$,cn CIIU :
3. HISTORIAL LABORAL EXPOSICIN ACTUAL.
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ISL. A);(7*3*14- -/ 344<*;(328+.
B. OTOSCOPIA.
Con("c#o a"(#-o %2#%$no.
No$&a! Ta,n
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Ta,n
#o#a! (%
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M%&*$ana #&,Cnca.
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1C.ANTECEDENTES DE AUDIOMETRDAS ANTERIORES
$EVALUACIONES AUDITIVAS PREVIAS%
F%cLa (% %2a&%n :
L"'a$ (on(% s% %:%c#" %!
%2a&%n
:
U&*$a!%s a"(#-os %n (B HL ,o$ :$%c"%nca )>GH O M3HHH Hz+ -Da a0$%a E -Da
s%a )>GH O F3HHH Hz+
/Da a0$%a.
Hz >GH GHH 13HHH >3HHH B3HHH F3HHH ?3HHH M3HHH
OI (B HL
OD (B HL
/Da s%a.
Hz >GH GHH 13HHH >3HHH B3HHH F3HHH
OI (B HL
OD (B HL
La'oa"(o&%#$Da.
SDT SRT UMC
OI
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O#$os an#%c%(%n#%s a"(o!'cos s
co$$%s,on(%
Po$c%n#a1% (% nca,ac(a( (%
'ananca
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11.ANTECEDENTES COMPIN COMERE SUCESO
FECHA DE RESOLUCIN :
DIAGNOSTICO :
E INCAPACIDAD
AUDITIVA
:
NOMBRE DE
RESPONSABLE
ISL
:
FIRMA :
Ins##"#o (% S%'"$(a( La*o$a!; T%a#nos < =>?;
San#a'o

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