Manual Alctancia España PDF

Lactancia Materna:
gua para profesionales

MONOGRAFAS DE LA A.E.P.
N 5
Comit de Lactancia Materna de la
Asociacin Espaola de Pediatra
Lactancia Materna:
gua para profesionales
MONOGRAFAS DE LA A.E.P.
N 5
Comit de Lactancia Materna de la
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse por
ni ngn procedi mi ento el ectrni co o mecni co, i ncl uyendo fotocopi as, grabaci n magnti ca o cual qui er
almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito de los autores.
2004 Ergon
C/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 84-8473-277-0
Depsito Legal: M-27953-2004
Cuadro portada: Original de Marta Bala Pars
De pie, de izquierda a derecha: I solina Riao, J uan J os Lasarte, M Carmen Temboury,
J os Mara Paricio, Marta Daz-Gmez, Leonardo Landa, Ana Martnez, J os Arena.
Sentados, de izquierda a derecha: Adolfo Gmez-Papi, Mara Teresa Hernndez-Aguilar,
J ess Martn-Calama, J osefa Aguayo, Mara J os Lozano, Vicente Molina.
Comit de Lactancia Materna de la AEP
Reunin de trabajo del libro
Barcelona, Febrero 2004
Consti tuye una enorme sati sfacci n
prol ogar esta obra que como el l ector
podr rpidamente percibir constituye el
libro ms importante que hasta ahora se
ha editado en Espaa sobre la Lactancia
Materna.
Sigue siendo una realidad y probable-
mente lo ser siempre, que la alimentacin
al pecho materno es la opcin ptima que
podemos y debemos ofrecer a los lactan-
tes durante los primeros meses de la vida.
Este libro, sencillamente extraordina-
rio, est escrito por Pediatras expertos que
constituyen el Comit de Lactancia Mater-
na de la Asociacin Espaola de Pediatra.
Es realmente gratificante comprobar que
contamos con Comits, dentro de nuestra
Asoci aci n, que nos ofrecen sus conoci -
mi entos a travs de una seri e de mono-
grafas que suponen un caudal cientfico
de enorme inters. Se trata de un libro que
est escrito con fe, con entusiasmo, yo dira
que con pasin sin caer en fundamentalis-
mos respecto a los mltiples aspectos rela-
cionados con la lactancia materna.
A lo largo de distintos captulos se ana-
liza las diferentes facetas relacionadas con
la alimentacin al pecho abarcando aspec-
tos histricos, epidemiolgicos, fisiolgi-
cos, etc. con un extraordinario rigor que
se conjuga pl enamente con un carcter
divulgativo de tal manera que este libro tie-
ne l a rara vi rtud de i nteresar tanto a l os
profesionales sanitarios de distintos nive-
les como a cualquier persona que acuda al
mismo con deseos de informacin sobre el
tema.
Ser a absol utamente i mposi bl e en el
espacio de un prlogo recoger y analizar
el excel ente trabajo que l os autores han
desarrollado en esta obra. Estoy conven-
cido que este libro marcar un hito y ser
una obra de referencia a nivel nacional e
internacional sobre la Lactancia Materna.
Acciones de este tipo consolidan y presti-
gian no solo a los autores, al Comit que
representan y a l a A.E.P., tambi n son
expresin del nivel cientfico de la Pedia-
tra y Puericultura espaolas, y reivindi-
co el trmino Puericultura, tan latino, tan
Prlogo
clsico, porque este libro nos ensea a cui-
dar, a alimentar, a cultivar a los nios
desde el momento del nacimiento con lo
mejor que l e podemos ofrecer que es el
pecho materno. De esta forma estamos ins-
taurando, ya en la propia sala de partos,
uno de los hbitos ms saludable: alimen-
tarlo al pecho de su madre.
Qui ero expresar mi profundo agra-
decimiento a los autores, mi respeto por
el excelente trabajo que han desarrollado
que estoy seguro, ser moti vo de admi -
racin y reconocimiento por parte de sus
colegas.
Tambin es obligado agradecer a Pre-
natal y Medela su patrocinio para que esta
obra llegue no solo a los socios de la A.E.P.
sino a otros sanitarios y una buena parte
de la sociedad, por lo que les expresamos
nuestro agradecimiento y por supuesto a
la editorial Ergon que una vez ms cola-
bora con la A.E.P. y no regatea esfuerzos
para proporcionarnos una publicacin de
excelente presentacin y calidad.
Prof. Alfonso Delgado Rubio
Presidente de la
JOSEFA AGUAYO MALDONADO
Pediatra-Neonatloga
Profesora Asociada de Pediatra
Universidad de Sevilla
Neonatologa. Hospital de Valme, Sevilla
JOS ARENA ANSTEGUI
Pediatra-Neonatlogo
Hospital Donostia. Donostia-San Sebastin
Coordinador del Programa de
Salud Materno-I nfantil de UNI CEF
Comit Espaol
N. MARTA DAZ-GMEZ
Pediatra
Catedrtica de Enfermera Materno-I nfantil
Escuela Universitaria de Enfermera y
Fisioterapia de la Universidad de La Laguna
ADOLFO GMEZ PAP
Pediatra-Neonatlogo
Profesor Agregado de Pediatra
Universitat Rovira i Virgili. Tarragona
Hospital Universitario de Tarragona "Joan XXIII"
Hospital Amigo de los Nios OMS/UNICEF 1997
MARA TERESA HERNNDEZ-AGUILAR
Pediatra de Atencin Primaria
E.A.P. Area 09, Valencia
LEONARDO LANDA RIVERA
E.A.P. Pedreguer, Alicante
JUAN JOS LASARTE VELILLAS
E.A.P. Zuera, Zaragoza
MARA JOS LOZANO DE TORRE
Pediatra
Profesora Titular de Pediatra
Universidad de Cantabria
Hospital Universitario M de Valdecilla
Santander
JESS MARTN-CALAMA VALERO
Pediatra
Hospital O. Polanco de Teruel
(coordinador)
Autores
ANA MARTNEZ RUBIO
EAP. Pilas, Sevilla
VICENTE MOLINA MORALES
Pediatra-Neonatlogo
J efe del Departamento de Pediatra
I nstitut Universitari Dexeus. Barcelona.
JOS MARA PARICIO TALAYERO
Pediatra
J efe del Servicio de Pediatra
Hospital Marina Alta (Denia, Alicante)
ISOLINA RIAO GALN
Pediatra
J efe de Seccin de Pediatra
Hospital Carmen y Severo Ochoa,
Cangas del Narcea, Asturias
Comit de lactancia materna de la AEP
M CARMEN TEMBOURY MOLINA
Pediatra
J efe del Servicio de Pediatra de la
Clnica Santa Elena, Madrid.
DOMINGO VILLAAMIL GMEZ DE LA
TORRE
Abogado
J efe del Sindicato Mdico
Profesional de Asturias
Asesor J urdico del Colegio Oficial de
Psiclogos del Principado de Asturias
INTRODUCCIN
J . Martn-Calama 1
A. ASPECTOS TERICOS
1. Aspectos histricos de la alimentacin al seno materno
J .M. Paricio Talayero 7
2. Aspectos antropolgicos en la prctica del amamantamiento
L. Landa Rivera 27
3. Epidemiologa de la lactancia materna. Prevalencia y tendencias de la lactancia
materna en el mundo y en Espaa
M.T. Hernndez Aguilar 31
4. Lactognesis
J . Martn-Calama 45
5. Composicin de la leche humana
M.C. Temboury Molina 59
6. Inconvenientes de la lactancia artificial
A. Gmez Pap 77
7. Duracin recomendada de la lactancia materna. Ventajas e inconvenientes
I . Riao Galn 85
8. La lactancia materna en recin nacidos pretrminos
J . Aguayo Maldonado 95
9. Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna
N. Marta Daz-Gmez 107
10. Ventajas de la lactancia materna para la madre
A. Martnez Rubio 119
11. Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna.
Aplicacin y evidencia cientfica de su eficacia
M.J . Lozano de la Torre 125
Indice
12. Lactancia materna: otras formas de promocin
J .M. Paricio Talayero, M.C. Temboury Molina 141
13. Importancia de los grupos de apoyo
J .J . Lasarte Velillas 147
14. Estudios sobre el crecimiento de los lactantes amamantados
L. Landa Rivera 153
15. Habilidades de comunicacin en la lactancia materna
B. ASPECTOS PRCTICOS
1. Inicio de la lactancia en la maternidad
Introduccin. Recomendaciones actuales de la OMS y Unicef: los diez pasos,
la IHAN, funcin especial de las maternidades
J . Arena Anstegui 171
Informacin y preparacin durante el embarazo
V. Molina Morales 174
Conducta inmediata al nacimiento. Contacto precoz
A. Gmez Pap 176
Cmo organizar los primeros das: lactancia a demanda, duracin de las tomas,
alojamiento conjunto, cuidados de la madre (descanso, limitacin de visitas,
educacin sanitaria)
La tcnica de amamantamiento correcto
Problemas de los primeros das
Beb poco exigente y beb ansioso. El beb que rechaza el pecho
Disfuncin motora oral- Diferencia entre la succin del pecho y el bibern
Suplementos y chupetes
A. Gmez Pap 193
Retraso en la subida de la leche, prdida de peso excesiva
Problemas tempranos de las mamas
Ictericia y lactancia materna
A. Gmez Pap 200
Extraccin y conservacin de la leche materna
Consejos al alta de maternidad. Como controlar la ingesta
Papel de los profesionales de la salud en las maternidades. Sugerencias para
apoyar la lactancia materna
J . Arena Anstegui 220
2. Seguimiento de la lactancia
Cuidados y problemas de la madre
Alimentacin
Cuidados de los pezones y el pecho. Persistencia de las grietas
I . Riao Galn 231
Retencin y mastitis
Ejercicio fsico
Anticoncepcin en la madre lactante
Cuidados y problemas del lactante
Frecuencia y duracin de las tomas
L. Landa Rivera 250
El lactante que no come
L. Landa Rivera 253
Hipogalactia (El lactante que no queda satisfecho)
L. Landa Rivera 258
Dificultad para regular el horario diurno y nocturno. El sueo del lactante
Los clicos y el llanto
Suplementos vitamnicos y minerales
Enfermedades comunes en el lactante amamantado. La hospitalizacin.
Algunas enfermedades raras
Papel del pediatra en el seguimiento de la lactancia materna
3. Prolongacin de la lactancia
Inicio de la alimentacin complementaria
M.J . Lozano de la Torre 287
Vuelta al trabajo
El proceso de destete
4. Situaciones especiales
Patologa materna (ciruga mamaria previa, infecciones (SIDA, hepatitis),
problemas endocrinolgicos, etc.)
I . Riao Galn 305
Patologa del recin nacido
Recin nacido ingresado en neonatologa. El recin nacido enfermo o prematuro
(aspectos prcticos) el mtodo de la madre canguro
A. Gmez Pap 320
Mltiples
Relacin, lactancia inducida y compartida
J . Martn-Calama 329
C. DUDAS MS FRECUENTES DE MADRES Y PROFESIONALES
1. Preguntas y respuestas ms frecuentes en 2 aos de funcionamiento del
foro de lactancia materna de la AEP
J .J . Lasarte Velillas, J . Martn-Calama 339
2. Recomendaciones populares contrastadas y mitos sobre la lactancia materna
J . Martn-Calama 349
D.ANEXOS
1. Estrategias e iniciativas de apoyo a la lactancia materna. Declaraciones de la
OMS y el UNICEF: IHAN
J . Arena Ansotegui 365
2. El cdigo de la industria
3. Legislacin espaola relativa a la lactancia materna
D. Villaamil Gmez de la Torre 391
4. Compatibilidad de frmacos, productos herbales, drogas de abuso y contaminantes
ambientales con la lactancia
5. Grupos de apoyo a la lactancia materna (GALM)
I . Riao Galn, J .J . Lasarte Velillas 409
6. Guas de Prctica Clnica sobre lactancia materna
7. Investigacin en lactancia materna, aspectos metodolgicos
INDICE DE MATERIAS 439
En 1995 el Prof. Pea Guitin, enton-
ces Presidente de la Asociacin Espaola
de Pediatra (AEP), pidi a algunos pedia-
tras que habamos trabajado en temas de
lactancia materna, que hiciramos un infor-
me a l a Junta Di recti va, preparando un
proyecto para impulsar la alimentacin
al pecho en Espaa . El informe se hizo.
Entre las causas de la baja prevalencia de
lactancia en Espaa, hubo que reconocer
que los pediatras habamos tenido una par-
te importante de responsabilidad. A pesar
del apoyo terico tradicional, la mayora
no hab a sabi do dar respuesta a l as di fi -
cultades de las madres lactantes, para las
que el bibern terminaba siendo la nica
alternativa. Tambin hubo que reconocer
que para muchos compaeros el manejo
de l a l actanci a era consi derado un tema
menor, al que no se le dedicaba la misma
atencin que a otros captulos mas cien-
tficos , y lo mas grave, que la mayora no
eran conscientes de su falta de formacin.
El informe dirigido a la Junta, tambin
se haca eco de los avances logrados en los
hospi tal es o reas de sal ud en l as que se
haban desarrollado labores de promocin
de la lactancia, y se recomendaba crear un
grupo de expertos, que de forma seri a y
fundada, fuera dando recomendaci ones
que pudieran ir corrigiendo poco a poco
los errores cometidos.
El 15 de diciembre del mismo ao, la
Junta Directiva decida la creacin de un
Comit de Lactancia Materna, a propues-
ta del Prof. Moya, nuevo presidente de la
AEP. El Comi t no fue dotado de presu-
puesto econmico, y por razones obvias,
su funcionamiento dependi, sobre todo,
del entusiasmo y la generosidad de los que
nos involucramos.
Los pasos del Comi t fueron necesa-
riamente lentos. Se enviaron textos breves
con recomendaciones sobre lactancia a las
revistas nacionales de pediatra, se hicie-
ron cuas radi ofni cas, se di se una
encuesta naci onal sobre l actanci a y se
public un informe tcnico sobre lactan-
cia materna. Asesoramos a las publicacio-
nes que nos pidieron consejo para editar
Introduccin
folletos de lactancia. Sugerimos cambiar
las recomendaciones oficiales de la AEP,
para la asistencia a madres lactantes. En
colaboracin con varios gobiernos auto-
nmicos se publicaron recomendaciones
prcticas para el manejo de la lactancia en
las comunidades autnomas, y se disea-
ron programas autonmi cos de promo-
cin. Creamos un Foro de preguntas y res-
puestas para padres/madres y profesiona-
les, dentro de la pgina web de la AEP. Par-
ticipamos en los congresos nacionales de
la AEP, con mesas redondas y talleres de
trabajo. Col aboramos con l a Soci edad
Espaola de Ginecologa y Obstetricia, las
Asociaciones de Matronas y de Enferme-
ras para organi zar, por pri mera vez en
Espaa, un Congreso de Lactancia Mater-
na bajo el auspicio de la Iniciativa Hospi-
tal Amigo de los Nios (IHAN). Adems,
hubo muchas iniciativas locales llevadas
adel ante de forma i ndi vi dual por mi em-
bros del Comit, como cursos de forma-
cin, talleres prcticos o reuniones con gru-
pos de madres. Alguna de estas iniciativas
locales acabaron teniendo alcance nacio-
nal y enorme utilidad; el programa de con-
sul ta on-l i ne sobre empl eo de frmacos
durante la lactancia, desarrollado desde el
Hospital de Denia, es el mejor ejemplo.
Sabi endo que i ntroduci r cambi os en
rutinas muy arraigadas no es fcil y suele
suscitar rechazo, el Comit ha tratado siem-
pre de fundamentar ci ent fi camente sus
recomendaciones y de evitar posturas agre-
sivas. Han pasado nueve aos y las cosas
han cambi ado a mejor para l a l actanci a
materna. Los pediatras saben ms de lac-
tanci a y en l a mayor a de l os hospi tal es
se han introducido cambios en las rutinas
neonatales. Est claro que estos cambios
tambin se deben al esfuerzo de otros gru-
pos, pero en el Comit nos sentimos satis-
fechos por nuestra aportacin.
Es justo recordar a los compaeros que
en algn momento formaron parte del mis-
mo y cuya colaboracin nunca ha sido sufi-
ci entemente agradeci da: Josefa Aguayo
Maldonado, Jos Arena Anstegui, Mar-
garita Alonso Franch, Jos M Fraga Ber-
mdez, Jaime Dalmau Serra, Marta Daz
Gmez, Manuel Garc a del R o, Adol fo
Gmez Pap , Mai te Hernndez Agui l ar,
Leonardo Landa Rivera, JuanJos Lasar-
te Velillas, M Jos Lozano de la Torre, Ana
Martnez Rubio, Vicente Molina Morales,
Ana Muoz Guilln, Manuel Pajarn Ahu-
mada, Jos M Pari ci o Tal ayero, I sol i na
Riao Galn, Justino Rodriguez Alarcn,
Carmen Temboury Molina, y yo mismo.
Hace un ao, surgi l a i dea de reco-
pilar en un texto, lo que habamos apren-
di do en el trabajo di ari o con l as madres
lactantes. Desde el principio tuvimos cla-
ro que el libro slo tendra xito si era apo-
yado por la AEP, y haba compromiso para
hacerlo llegar a la mayora de los pedia-
tras. El Presidente, Alfonso Delgado, no lo
dud, se sum al proyecto desde el princi-
pio y nos garantiz el respaldo de la Jun-
ta Di recti va. A parti r de ah , el al ma del
libro ha sido Vicente Molina. A l le encar-
gamos que coordinara la edicin, y lo ha
hecho muy bi en. Suyo es el mri to de l a
eleccin en la estructura de los captulos,
la distribucin de temas, el apremio para
cumplir los plazos, y la supervisin gene-
ral.
Se opt por l a el aboraci n i ndepen-
diente de los captulos, aceptando las inevi-
2 Lactancia materna: teora y prctica
tables repeticiones e incluso puntos de vis-
ta no concordantes, en favor de la plurali-
dad. Hemos buscado sobre todo un enfo-
que prctico (apartado B), pero sin renun-
ciar a unos conocimientos tericos bsicos
(apartado A) y a datos interesantes para
entender la situacin actual de la lactancia
materna (apartado C y Anexos). Todos
hemos tratado de transmitir con la mejor
vol untad l o que hemos aprendi do, pero
somos consci entes de que puede haber
imprecisiones y lagunas. En algunos cap-
tulos se ha dado por supuesto que el libro
va di ri gi do a profesi onal es con conoci -
mientos previos de anatoma y fisiologa,
evitando explicaciones mas detalladas.
Es de justicia reconocer el esfuerzo que
han hecho Medela y Prenatal, no slo por
ser las nicas en responder a nuestra peti-
ci n de ayuda, si no por amol darse a l as
exigencias de edicin para que el libro for-
mara parte de las monografas de la AEP.
Puedo decir que la ejecucin del libro
ha sido nuevamente expresin del funcio-
namiento habitual del Comit, una mues-
tra de entusiasmo y generosidad. Slo con
ver el resultado en las manos, nos sentimos
sati sfechos, si adems si rve para que l os
pediatras mejoremos nuestra asistencia a
las madres lactantes y que ellas y sus hijos
disfruten, habremos cumplido nuestro obje-
tivo.
Jesus Martn-Calama
Coordinador del
Comit de Lactancia de la AEP
3 I ntroduccin
A. Aspectos tericos
LACTANCIA MATERNA,
LACTANCIA NATURAL. FACTORES
DE LA PRDIDA DE UNA CULTURA
La lactancia materna es el fenmeno
biocultural por excelencia. En los
humanos, adems de un proceso
biolgico, la lactancia es un
comportamiento determinado por la
cultura.
Stuart-Macadam P, Dettwyler KA.
Breastfeeding, Biocultural
Perspectives, New York, 1995.
En torno al inicio del siglo XX se ini-
cia el mayor experimento a gran escala en
una especie animal y sin comprobaciones
previ as de l os posi bl es resul tados: a l a
especie humana se le cambia su forma de
alimentacin inicial: centenares de miles
de nios pasan a ser alimentados con leche
modi fi cada de una especi a di sti nta. Las
consecuenci as, que no se previ eron, han
si do desastrosas en el mundo expol i ado
(mi l es de muertos por i nfecci ones y des-
nutri ci n) y muy graves y posi bl emente
no del todo conoci das en l as soci edades
enri queci das de l a ti erra (aumento de
enfermedades infecciosas e inmunitarias,
de consultas mdicas y de hospitalizacio-
nes).
An queri endo y con ms conoci -
mientos, no es fcil enmendar el yerro pro-
ducido: en efecto, ms de una generacin
de mujeres no han amamantado a sus hijos,
interrumpindose la transmisin de cono-
cimientos intergeneracional, perdindose
una cultura.
Si todo en lactancia fuese instinto, no
habra mayor problema, pero en ella hay
un componente instintivo, fundamental-
mente de la parte del recin nacido (refle-
jos de bsqueda y succi n-degl uci n),
unos refl ejos sumamente efi caces en l a
madre (la estimulacin del pezn que pro-
voca aumento de las hormonas prolacti-
na y oxitocina) y un importante compo-
nente cul tural transmi ti do (l a tcni ca o
arte femeni no de amamantar, l egado
sabi amente de madres a hi jas y que for-
Aspectos histricos de la alimentacin
al seno materno
J os Mara Paricio Talayero
1
maba parte del acervo cul tural de l a
humani dad, si n que l os sani tari os tuvi -
semos que intervenir en ello). Pues bien,
eso es lo que se ha perdido: la cultura del
amamantamiento, de la crianza natural y,
posi bl emente, el v ncul o afecti vo natu-
ral entre madres e hijos.
En esa prdida intervienen fundamen-
talmente tres componentes:
1. Modificaciones de la leche de vaca:
hasta fines del siglo XIX poco se saba de
l a composi ci n de l a l eche y de sus di fe-
renci as con l as de otros mam feros. Se
conocen desde l a anti gedad reci pi entes
en forma de bi bern que habl an de l os
i ntentos de al i mentaci n de ni os con
leches de animales, pero no es hasta fina-
les de 1800 en que el progreso de las cien-
cias, de la qumica en concreto, hizo que
se empezasen a real i zar modi fi caci ones
aceptables de la leche de vaca: hasta enton-
ces l a mortal i dad de ni os al i mentados
con leches distintas a la de mujer era alt-
sima (de orden superior al 90% en el pri-
mer ao de vida).
2. Cambios sociolgicos ocurridos en
la era moderna de la sociedad industrial a
l o l argo de l os si gl os XI X y XX, entre
ellos:
La incorporacin de la mujer al traba-
jo asal ari ado hace ver el amamanta-
mi ento como un probl ema, deri vn-
dose inicialmente (siglo XIX) hacia la
lactancia mercenaria, que se extiende
hasta los estratos ms humildes de la
sociedad y posteriormente (siglo XX)
hacia la lactancia artificial.
Un cierto espritu de modernidad con
creencia ciega en avances cientfico-tc-
ni cos, que hace que el pensami ento
dominante acepte que todo lo artificial
es mejor que lo natural, encuadrndo-
se en esto la llamada maternidad cien-
tfica .
Pensamiento feminista inicial con pre-
tensin de la mujer de todos los com-
portamientos y valores del otro gne-
ro, i ncl uso l os perjudi ci al es para l a
especie. La lactancia artificial es con-
siderada como una liberacin.
Enormes intereses econmicos indus-
triales.
Una parti ci paci n acti va de l a cl ase
sani tari a, fundamental mente, mdi -
ca, convenci da i ni ci al mente de l as
maravillas de la maternidad cientfi-
ca aunada a una ci erta prepotenci a
que negaba cual qui er posi bi l i dad de
i ntervenci n vl i da de l as propi as
mujeres en su parto y en la crianza de
sus hijos.
3. Desde hace millones de aos, la espe-
ci e a l a que pertenecemos (hom ni dos)
empez a basar su triunfo adaptativo en
una sutil y lenta modificacin evolutiva de
su cadera que le conducira de la condicin
de cuadrpedo a la bipedestacin, con libe-
racin de sus patas anteriores: lo que en
trminos adaptativos globales supone una
mejora para la supervivencia de los hom-
nidos, hace que el parto, de poca distocia
en los primates, suela necesitar asistencia
en los humanos, convirtindolo en una acti-
vi dad soci al ms que en un comporta-
miento solitario. Esa asistencia, a lo lar-
go del ltimo siglo y segn pases, se vie-
ne prestando en hospi tal es coi nci di endo
con la implantacin de la maternidad cien-
tfica y el predominio de alimentacin arti-
fi ci al : una seri e de ruti nas errneas han
8 Lactancia materna: Gua para profesionales
sido difundidas por nosotros los sanitarios
y, la mayor parte de ellas, contribuyen a
dificultar enormemente la lactancia mater-
na (LM).
Hoy da, sobre todo en los pases ricos,
no podemos invocar ni el feminismo, ni el
trabajo asalariado de la mujer, ni la pre-
sin de la industria de sucedneos como
excusa para no aumentar la prevalencia de
la lactancia. Por otra parte, tras los desas-
tres causados por empl eo perverso de l a
ciencia, lo artificial es denostado en bene-
ficio de lo natural.
Las primeras en reaccionar frente a esta
situacin fueron las propias mujeres:
Cecily Williams, pediatra que descri-
bi el kwashiokor en 1933, se opona
al uso general i zado de susti tutos de
leche humana; en su conferencia Milk
and Murder, pronunciada en 1939 en
el Si ngapore Rotary Cl ub atri buye a
esa prcti ca mi l es de muertes de l ac-
tantes.
En 1956, en pleno auge de la cultura
del bi bern, un grupo de mujeres de
Chi cago fundan La Li ga de l a Leche
(LLL) para dar apoyo personal a muje-
res que amamantasen. Hoy da consti-
tuye el ms prestigioso grupo interna-
cional de apoyo a la lactancia. En Espa-
a existen ms de 50 grupos de apoyo
a l a l actanci a. Su xi to radi ca en l a
atencin personalizada con base tanto
en la propia experiencia como en la for-
macin adquirida.
Los esfuerzos para promover l a l ac-
tancia materna constituyen para la OMS
un elemento clave de los sistemas sanita-
rios dentro de su plan Salud para todos en
el ao 2000.
En 1974 la 27 Asamblea Mundial de
la Salud (AMS) advirti el descenso de la
LM en muchos pases del mundo y lo rela-
cion con la promocin indiscriminada de
sucedneos industriales de LM, recomen-
dando a l os estados mi embros adoptar
medidas correctoras.
En 1978 l a 31 AMS vol vi a reco-
mendar la regulacin de la promocin de
estos productos; en 1979 se real i z una
Reunin Conjunta OMS/UNICEF Sobre
Al i mentaci n del Lactante y del Ni o
Pequeo, y fi nal mente el 21.05.1981 se
aprob el Cdigo Internacional de Comer-
cializacin de Sucedneos de Leche Mater-
na, al que el Gobierno Espaol se adhiri
por medio de Real Decreto 12 aos ms
tarde (RD 1408/92 en BOE 13.01.93).
Desgraci adamente, l a sol a recomen-
dacin de la OMS o la regulacin estatal
no consiguieron modificar las tasas de LM
en pases con un producto interior bruto
alto, detectndose que, tanto la prdida de
la cultura social de la LM como los siste-
mas sanitarios y los propios profesionales
de la salud, de modo inintencionado, por
su falta de preparacin y conocimientos y
la aplicacin de rutinas errneas en pari-
tori o, materni dad y sal as de pedi atr a,
constituan el mayor freno a la LM en pa-
ses desarrollados, aumentando la morbi-
mortalidad infantil y el gasto sanitario en
los mismos.
Por ello, en 1989 OMS/UNICEF rea-
lizan la Declaracin conjunta sobre Pro-
teccin, promocin y apoyo de la lactan-
cia materna. La funcin especial de los ser-
vi ci os de materni dad , i nstando a que
todos los sectores de la sociedad, especial-
mente los padres, tengan acceso a educa-
9 Aspectos histricos de la alimentacin al seno materno
cin sobre LM y reciban apoyo para poner-
la en prctica.
En 1990 en l a reuni n conjunta
OMS/UNICEF en Florencia sobre La lac-
tancia materna en el decenio de 1990: una
iniciativa a nivel mundial surge la Decla-
racin de Innocenti instando a los gobier-
nos a adoptar medidas para conseguir una
cultura de la lactancia materna .
En 1991 comi enza l a I NI CI ATI VA
HOSPI TAL AMI GO DE LOS NI OS,
acreditacin que concede OMS/UNICEF
a hospitales que tras ser evaluados cum-
plen una serie de requisitos: ms del 75%
de LM al alta en la maternidad y observar
10 pasos que gozan de evidencias cient-
ficas para promover en frecuencia y dura-
cin la LM (Ver anexo 1).
Los sanitarios, especialmente todos los
que tratamos a diario con madres y nios,
debemos hacer un esfuerzo de humildad,
reconocer lo que no sabemos y aprender-
lo, ya que tenemos la responsabilidad de
i nformar, ori entar, aconsejar y ayudar a
aquellas mujeres que libremente (es decir,
debidamente informadas) han elegido para
sus hijos lo mejor: el producto y el calor
de su pecho.
Hasta que las mujeres recuperen una
cultura prdida, y sigan dando a luz en los
hospi tal es y confi ando en nosotros, l os
sanitarios tenemos la obligacin de actua-
l i zar nuestros conoci mi entos teri cos y
prcticos para que todos trasmitamos una
i nformaci n val i dada y coherente a l as
madres que quieren amamantar a sus hijos,
para que puedan hacerlo el primer medio
ao de forma excl usi va y como compl e-
mento el tiempo que ambos, madre e hijo,
deseen.
POR QU NOS LLAMAMOS
MAMFEROS?
Cuando se expulsa el feto a la luz
del da, ste mama la leche de los
pechos para nutrirse, sin que nadie se
lo ensee. Las mamas estn situadas
en el pecho y provistas de pezones.
Estn formadas por un material
glandular que, mediante una fuerza
innata, convierte en leche la sangre
que las venas le envan.
Andreas Vesalio (1514-1564) De
humani corporis fabrica libri septem
(Basilea, 1543)
En 1758, el sueco Carl von Linn, pro-
fesor de Medicina, catedrtico de Biologa
y autor de la moderna taxonoma de los
seres vi vos, en l a 10 edi ci n de su obra
Si stema Naturae, crea el trmi no mam-
malia( de mamas ) para nombrar una cla-
se de vertebrados, entre los que nos encon-
tramos los humanos, caracterizados, entre
otros hechos, por tener glndulas mama-
rias.
Aunque al gunos contemporneos de
Linn como el naturalista Buffon se opo-
nan al trmino, en el siglo XVIII el inte-
rs por el pecho femeni no entre l os i l us-
trados y las polticas que defendan la lac-
tancia materna estaban tan en boga, que
l a nueva nomencl atura para el grupo de
animales denominados cuadrpedos por y
desde Ari sttel es (384 a 322 a.C.) gan
amplia aceptacin.
Esta denomi naci n o sus vari antes
(mammals, en ingls) ha sido adoptada en
los pases de habla inglesa mientras que tr-
minos significando portador de mamas
(mamfero, en espaol) se emplean en las
l enguas romances y el que si gni fi ca l i te-
ralmente que maman (Sugetiere), en ale-
mn.
Pese a todo el cmul o de pruebas en
pro de los beneficios de la lactancia mater-
na exclusiva, la prevalencia de la misma es
baja o muy baja en prcticamente todo el
mundo, esti mndol a l a OMS i nferi or al
50% en nios de hasta 4 meses en much-
simos pases.
Esta situacin, que se ha agravado a lo
largo de la segunda mitad del siglo XX con
la sustitucin indiscriminada de la lactan-
cia natural por frmulas derivadas de leche
de vaca, es en realidad, nueva en el devenir
de la humanidad: desde el principio de los
tiempos y hasta hace menos de 150 aos la
inmensa mayora de recin nacidos huma-
nos haban sido alimentados con leche de
la propia especie, sea de sus madres, sea de
mujeres contratadas para tal fin.
LACTANCIA MERCENARIA.
LAS NODRIZAS EN LA HISTORIA
Quieres que yo vaya y llame una
nodriza de entre las hebreas para que
te cre este nio?. Ve, le contest
la hija de Faran. Fue, pues, la joven
y llam a la madre del nio. Y la hija
de Faran le dijo: Toma este nio y
cramelo que yo te pagar.
La Biblia. xodo 2: 7-9
(siglo I X a.C.)
Dejando aparte algunas culturas como
la espartana clsica, en la que existan leyes
que obligaban a todas las mujeres a ama-
mantar a sus hijos, fuese cul fuese su cla-
se social, se conocen numerosos textos his-
tricos en los que se aprecia que en muchas
civilizaciones, mujeres de distintas gene-
raci ones y cl ases soci al es no han ama-
mantado a sus hijos.
Hay referencias antiqusimas al siste-
ma de amas de cra en dos cdigos babi-
lnicos de las culturas paleo-semticas de
la antigua Mesopotamia: una de las Leyes
de Esnunna(final del siglo XIX a.C.) esti-
pula el pago debido a la nodriza, y el Cdi-
go de Hammurabi, unos treinta aos pos-
terior al anterior, contiene una disposicin
sobre las nodrizas; el hebreo Jeremas se
lamenta en el 600 a.C. que las mujeres de
la poca sean peores que chacales por no
amamantar a sus hijos y se pueden encon-
trar hasta diez referencias en nueve libros
diferentes de la Biblia judeocristiana y una
en el Nuevo Testamento sobre las amas de
cra.
Las nodrizas eran muy comunes en la
Grecia clsica, siendo preferidas a las pro-
pias madres por Platn (427-347 a.C.), y
a las mejores se las tena en gran conside-
raci n; Ari sttel es (384-322 a.C.) en su
Historia Animaliumse interesa por la lac-
tancia y describe mtodos para determinar
si l a l eche de una mujer, sea l a propi a
madre o de una nodriza es apta para el lac-
tante, llegando a la conclusin de que la
l eche de l os pri meros d as o cal ostro no
debe ser consumida por el recin nacido.
La mayora de mujeres nobles del Impe-
rio romano recurran a nodrizas para ama-
mantar a sus hijos. Sorano de Efeso (98-
138 d.C.), en Gynecia, tratado de referen-
ci a de l a Gi necol og a y l a Obstetri ci a
durante ms de 1.500 aos, describe minu-
^
ciosamente las condiciones de eleccin de
una buena nodri za, su di eta, rgi men de
vida y formas de lactar. Pese a ello, la con-
sideracin de una buena madre en la Roma
I mperi al era aquel l a que amamantaba a
sus hijos.
A partir del siglo VII podemos encon-
trar referencias al sistema de amas de cra
hasta en tres suras distintos del Corn, y
en Espaa en l as Partidas de Al fonso X
el Sabio (1221-1284) se recogen las con-
diciones que deben reunir las nodrizas rea-
les.
En la Francia de los siglos XIII al XIX
las mujeres de clases media y alta no ama-
mantan a sus hijos, hacindolo por medio
de nodri zas, l eches de di versos ani mal es
y preparados de cereales. Ambroise Par
(1509-1590), el mdico francs ms famo-
so de su poca, titula un captulo de una
de sus obras Acerca de los senos y el pecho
de la nodriza y una discpula suya, Louise
Bourgeoise publica en 1609 el primer libro
francs sobre obstetricia escrito por una
matrona, en el que expl i ca l os consejos
para la eleccin de una buena nodriza.
En Fl orenci a, haci a 1300, en franco
contraste con la moda extendida del gne-
ro pictrico de la Madonna del latte(Vir-
gen de leche) que exalta claramente las vir-
tudes de la lactancia materna y el vnculo
materno-fi l i al establ eci do por medi o de
ella, se extiende la costumbre de enviar a
los nios de las clases noble y media urba-
nas con una balia o nodri za al campo
durante un promedio de 2 aos.
La lactancia mercenaria se extiende de
tal manera durante el Renaci mi ento en
Europa, pero sobre todo en Francia e Ita-
l i a, que l a mayor a de mujeres (l as de l a
clase humilde) amamantaban a ms de una
criatura a la vez: la suya propia y la deja-
da a su cuidado. Teniendo en cuenta el efec-
to anticonceptivo de la lactancia, las cla-
ses populares tenan una fecundidad limi-
tada por trmino medio a un nacimiento
bi anual , l o que ha podi do consti tui r un
efecti vo control de natal i dad entre l as
masas campesinas de la Europa preindus-
tri al . Por el contrari o, l a fecundi dad no
control ada por l actanci a entre l as cl ases
acomodadas hace que la descendencia pue-
da suponer de 15 a 20 hijos, pero a expen-
sas de una terrible mortalidad.
En Francia, lo que en el XVI era una
prcti ca excl usi va de l a ari stocraci a, se
extiende en el XVII a la burguesa y alcan-
za en el XVIII a las clases populares: unas
y otras mujeres dependen de l a l eche de
pago, las de clase social baja para poder
trabajar y las de clase alta para atender sus
numerosas obligaciones sociales. En 1780,
de 21.000 ni os naci dos en Par s, 1.801
son amamantados por sus madres, 19.000
por una nodriza en el domicilio familiar,
nourrice sur lieu, o en la inclusa y 199 en
casa de una nodri za, general mente en el
campo.
En este pa s el si stema de nodri zas
alcanza enormes proporciones, siendo el
nico de Europa que reglamenta oficial-
mente la lactancia mercenaria, conocin-
dose legislacin al respecto desde 1284; en
el siglo XVIII se desarrollan disposiciones
para proteger a l os ni os amamantados
por nodrizas y garantizar la remuneracin
de las mismas y en 1769 se crea en Pars el
Bureau des Nourrices, Oficina de Nodri-
zas, dependiente del gobierno, que, entre
1770 y 1776 recluta 15.000 amas de cra,
constituyendo una prspera industria que
persiste hasta finales del siglo XIX.
En Inglaterra, en 1700, menos del 50%
de ni os eran cri ados a pecho por sus
madres y existe una precisa denominacin
en ingls para nodrizas que lactan (wet nur-
se) y para las que no (dry nurse).
En l os si gl os XVI y XVI I l os Pa ses
Bajos constituyen la excepcin al fenme-
no de l actanci a mercenari a del resto de
Europa: una moral hogarea y reivindica-
dora de lo natural promovida por los pode-
res pbl i cos presenta a l a buena madre
como aquella que amamanta a sus hijos;
se cree por ello que hay menos nodrizas y
menor mortalidad infantil que en los pa-
ses vecinos durante ese perodo.
En pleno siglo XVIII, en los peridicos
espaoles, a la vez que se previene de los
peligros que acarrea el empleo de amas de
l eche, aparecen abundantes anunci os de
ofertas de nodrizas, constituyendo ms de
la cuarta parte de anuncios de ofertas de
puestos de trabajo.
En el siglo XIX en Rusia, a excepcin
de l a nobl eza, que si gue l as costumbres
francesas, l a mayor a de ni os son ama-
mantados por sus madres. Tambi n en
Norteamri ca y desde el si gl o XVI I , l a
mayora de mujeres lactaban a sus hijos,
no siendo frecuente el sistema de crianza
por nodri za, mi entras que en Al emani a
todava en el siglo XIX era generalizado el
empl eo de amas de cr a y raro que una
madre cuidase por s misma a sus hijos.
A partir de 1890, el desarrollo de diver-
sas mejoras en la fabricacin y conserva-
cin de leche artificial va desplazando poco
a poco este sistema de crianza. Los descu-
brimientos de Louis Pasteur (1822-1895)
contri buyen a l a desapari ci n de l a l ac-
tancia mercenaria a partir de 1900, si bien
el model o persi sti ai sl adamente mucho
tiempo despus: el primer banco de leche
humana data de 1910 en Boston, hubo
nodrizas internas para nios hospitaliza-
dos en la maternidad del hospital francs
de Baudelocque hasta 1946 y se encuen-
tran partidas para gastos de nodrizas en el
presupuesto de muchas clnicas suecas has-
ta 1950.
La mortalidad infantil bajo el sistema
de nodri zas era muy el evada: en el si gl o
XVIII la tasa de mortalidad infantil (muer-
tos menores de un ao por mi l naci dos
vi vos) era de 109 en l os ni os amaman-
tados por sus madres, de 170 en los ama-
mantados por nodriza a domicilio, de 381
cuando l a nodri za se l os l l evaba a ama-
mantar en su casa y de 500 a 910 en l os
alimentados por nodrizas en la inclusa.
Argumentos sin fundamento cientfico
acerca de caractersticas fsicas (parecido,
posi bl es enfermedades) y espi ri tual es
(carcter, personalidad) transmitidas por
l a l eche, junto a l as al armantes ci fras de
mortalidad descritas, hacen que mdicos,
humanistas, filsofos, sacerdotes, mora-
listas, cientficos y polticos de toda Euro-
pa hayan clamado en los ltimos seis siglos
contra la lactancia mercenaria:
En el siglo XV, el franciscano San Ber-
nardino de Siena y el espaol Antonio
de Nebrija.
A l o l argo de l os si gl os XVI y XVI I ,
Erasmo de Rotterdam, Juan Luis Vives,
el obstetra Jacques Gui l l emeau y el
obispo protestante checo y pedagogo
Comeni o; Thomas Phaer en su Boke
of Children de 1544 aconseja ama-
mantar a l os propi os hi jos y para el
tambin mdico Ambroise Par (1510-
1590) una mujer no es madre si no pare
y amamanta.
En el si gl o XVI I I el novel i sta Dani el
Defoe, el Dr. William Cadogan (Essay
upon Nursing) y Carl von Linn, padre
de 7 hijos, en su obra Nutris Noverca
de 1752. En Espaa, Jaume Bonel l s,
mdico de la casa de Alba es conside-
rado el promotor de l a pueri cul tura
cientfica en nuestro pas por su obra
Perjuicios que acarrean al gnero
humano y al Estado las madres que
rehsan criar a sus hijos y medios para
contener el abuso de ponerlos en ama,
publicada en 1786 por influencia de la
propia duquesa.
Pero es en Francia donde surge la prin-
cipal y ms influyente campaa contra la
lactancia mercenaria de manos del filso-
fo Jean Jacques Rousseau (1712-1778)
quien, en franco contraste con haber aban-
donado a sus cinco hijos en un hospicio,
en Emile, ou De lducationde 1762 afir-
ma que la lactancia materna une con fir-
meza a madres e hijos, cohesiona la fami-
lia y proporciona los fundamentos para la
regeneracin social.
La pasin que Rousseau inspir por la
lactancia traspas barreras sociales y pol-
ticas as como fronteras nacionales: ade-
ms de en Franci a, en Al emani a se pro-
mulgaron a finales del XVIII leyes y ayu-
das econmi cas en pro del amamanta-
miento de los propios hijos.
Resulta, pues, interesante analizar por-
qu la opinin de tantos pensadores, mdi-
cos o no, que desde la antigedad clsica
han urgi do a l as madres a amamantar a
sus hijos, ha tenido tan poca influencia, en
especial entre las clases acomodadas, fun-
damentalmente urbanas.
Toda una serie de creencias populares
y errneas teor as, muchas de el l as sus-
tentadas por los mismos mdicos que apo-
yaban la lactancia materna, adems de una
serie de factores socioeconmicos y reli-
gi osos, modas y esti l os de vi da, contri -
buyeron a un rechazo de l a l actanci a
materna entre las clases medias y altas de
muchos pases de la Europa de los siglos
XV a XIX:
Hi pcrates (s. V a.C.) afi rma que l a
leche del pecho es una modificacin de
la sangre menstrual del tero, que lle-
ga al l medi ante conexi ones i nternas
entre ambos rganos. Esta idea subsis-
te sin que nadie la ponga en duda has-
ta bien entrado el siglo XVII. La nocin
de indecencia, impureza o indecoro de
la menstruacin, sustentada en varias
cul turas por l as grandes rel i gi ones
monotestas, es mantenida hasta bien
entrado el si gl o XX por l a l l amada
Medicina Pastoral.
Desde Sorano de Efeso (s. II d.C.) exis-
te la creencia de que la lactancia debi-
lita a las madres y puede ser peligrosa
para su salud, especialmente el primer
mes.
Durante l os si gl os XVI a XVI I I , el
canon de belleza imperante exige a las
mujeres unos pechos pequeos y un
poco moderado sobrepeso, ambos
hechos reidos con la prctica de lac-
tancia. La moda dominante de vesti-
dos muy ajustados, poco prcti cos
para acceder al pecho y l os corss
cei d si mos que, desde l a i nfanci a,
apl astaban el pecho, deformando el
pezn, no contri bu an a mejorar l a
situacin.
El alto ndice de mortalidad infantil de
la poca lleva a la necesidad en las fami-
lias de conseguir un nmero elevado de
vstagos de los que slo sobrevivir un
pequeo porcentaje que asegurar la
economa familiar y la transmisin del
apel l i do. Era conoci do en l a poca
cmo la lactancia materna aumentaba
el intervalo entre los embarazos, dis-
minuyendo por tanto el nmero de hijos
posibles.
Es Galeno (s. II d.C.) el primero, pero
no el l ti mo mdi co conoci do, que
proscribe las relaciones sexuales duran-
te el per odo de l actanci a. La i dea
extendi da era que se corromp a l a
leche, por lo que se recomendaba una
abstinencia absoluta durante el tiem-
po que durase el amamantami ento.
Esta creencia se mantena vigente en el
siglo XVII y, falta de pruebas pero sutil-
mente modificada, alcanza el siglo XX
en los prontuarios cristianos de Medi-
cina Pastoral.
A lo anterior se aade el que la dura-
cin media recomendada de la lactan-
cia materna en los textos legislativos
tradicionales o religiosos como el Tal-
mud (si gl os I I I a.C. a VI d.C.) o el
Corn y en los escritos de Aristteles,
Sorano o Galeno era de un mnimo de
24 meses.
Unas normas di etti cas carentes de
fundamento y perjudi ci al es para l a
salud de madres y nios, vienen a difi-
cul tar y desacredi tar ms an l a l ac-
tancia materna: prohibicin de beber
l eche l a madre, purgar a l a madre o
nodri za si el l actante est enfermo o
el anti qu si mo tab del cal ostro: no
administrarlo por considerarlo vene-
noso o impuro. La mayora de los lla-
mados pueblos primitivos actuales, a
excepcin de las mujeres maores, que
amamantan desde el primer momen-
to, esperan unos d as a dar pecho.
Al gunos autores, a l a vi sta de todo
ello, aventuran que la rutina de admi-
ni strar i ni ci al mente suero gl ucosado
a l os reci n naci dos ser a una remi -
niscencia de este errneo tab ances-
tral.
La ambigedad del discurso sea mdi-
co, cientfico o meramente el emitido
por la autoridad del momento que,
tras reconocer casi unnimemente que
la lactancia por la propia madre es lo
preferible, describe toda una retahla
de circunstancias de ndole fsica, social,
sexual o de pura conveniencia que lle-
va a prohibirla y recomendar un ama
de cr a, convi rti ndose el mdi co en
el garante de la adquisicin de una bue-
na nodriza.
Todos estos factores contri buyen a
crear una baja opi ni n soci al del ama-
mantamiento, al que se le considera indig-
no, vergonzoso, propio de clases inferio-
res o de ani mal es. Adems, como tantas
otras cosas, l a deci si n de si l os propi os
hi jos sern o no amamantados por su
madre es prerrogativa del marido, quien,
por mor de bastantes de los puntos enun-
ciados, se suele oponer. De esta manera, en
la Europa de estos siglos se pone de moda
la lactancia mercenaria por medio de nodri-
zas o madres de leche, siendo las mujeres
del pueblo llano las nicas que amaman-
tan a sus hijos y, mediante transaccin eco-
nmica, a los hijos de las clases acomoda-
das.
Las al tas tasas de mortal i dad i nfan-
ti l deri vadas de esta prcti ca obl i garon
a la creacin de un sistema de legislacin
extremadamente minucioso de la lactan-
cia mercenaria, que no poda impedir sin
embargo l a extrema rotura del v ncul o
materno fi l i al , por no deci r l a carenci a
total del mi smo que este rgi men i mpl i -
caba, pese a que ya el griego Plutarco de
Queronea (46-120 d.C.) en su Moralia
(Obras morales y de costumbres), haba
subrayado las ventajas afectivas de la lac-
tancia materna: ...esta convivencia en la
alimentacin es un vnculo que refuerza
el afecto...
ALIMENTACIN DE LACTANTES
CON LECHE DE ANIMALES
(Una loba sedienta de los montes
cercanos se desvi hacia el llanto de
los nios y, con mansedumbre, se
inclin sobre ellos y les ofreci sus
mamas)
Tito Livio (s. I a.C.) Ab Urbe
Condita (Historia de Roma desde su
fundacin)
La alimentacin artificial de lactantes
es conocida desde antiguo, encontrndose
en yacimientos arqueolgicos desde 2.000
aos a.C. numerosas vasijas con boquilla
que probablemente servan de bibern para
nios pequeos (investigaciones recientes
propugnan que eran sacaleches para ali-
vi ar l a congesti n mamari a). Sorano de
Efeso (s. I I d.C.) recomi enda l a l eche de
cabra para nios que no puedan ser cria-
dos a pecho.
En Europa el empleo de cuernos como
bi berones est bi en documentado desde
comienzos de la Edad Media, enumern-
dose entre los tiles habituales de la nodri-
za junto a paales, fajas y baberos en un
poema del siglo XII.
No se conocen textos mdicos que des-
cri ban l a al i mentaci n i nfanti l desde l os
tiempos antiguos hasta el Renacimiento. Se
crea que la leche de animales (al igual que
la de la nodriza) poda transmitir al nio
los caracteres de estos, por lo que no se con-
sideraba tolerable. Hay que esperar a 1472
para que Bagellardo, adems de referencias
respecto a la eleccin de nodrizas, d nor-
mas sobre alimentacin artificial.
En 1565, Simon de Vallembert en De
la manire de nourrir et gouverner les
enfants des leur naissance, recomi enda
admi ni strar l eche de vaca o cabra en un
cuerno a partir del tercer mes y se opone
a la antigua costumbre de alimentar a los
nios con comida masticada por la madre
o nodriza por considerar que es fuente de
infecciones por gusanos.
A l o l argo del si gl o XVI I I , l as expe-
riencias de alimentacin artificial de lac-
tantes en medio institucional fueron desas-
trosas, paradigma de lo cual fue el hospi-
cio de Rouen, en el que entre 1763 y 1765
slo sobrevivieron 5 nios de un total de
132 i nternados. Ser preci so ampl i ar el
conoci mi ento de l a composi ci n bi oqu -
mica de la leche de mujer para poder mejo-
rar estos resul tados; el bri tni co Under-
wood en 1799 y el alemn Simon en 1838
llevan a cabo anlisis qumicos detallados
de la leche. Hay que tener en cuenta que
hasta entonces la nica aproximacin a las
caractersticas o composicin de la leche de
mujer consistan en el clsico y absoluta-
mente carente de rigor cientfico test de la
ua, primeramente descrito por Sorano en
el siglo II d.C.
El Dr. George Napheys (pri mer con-
tradictor de Aristteles en cuanto al calos-
tro), observa que la mortalidad en las inclu-
sas francesas, en l as que se cri aba a l os
ni os con mezcl as arti fi ci al es de l eche y
sopas de pan, panade, eran muy superio-
res, 500 a 800 por mil, a las que presen-
taban i ncl usas en l as que habi tual mente
eran amamantados por nodri zas: 337 a
350. En los hospicios de Nueva York, la
mortalidad con leche artificial era cercana
al 100%.
Desde antiguo era conocido el fracaso
irremediable de la alimentacin con leche
de ani mal es que acababa casi i ndefecti -
blemente con la muerte del lactante; el mis-
mo Tito Livio, que fija por escrito la his-
toria de Rmulo y Remo, cree que es una
leyenda originada por el equvoco nombre
latino de la profesin a que se dedicaba la
mujer del pastor que l os recogi (lupa,
loba, y tambin cortesana, prostituta). La
l eche de cni dos como l a l oba conti ene
unas di ez veces ms prote nas y unas 5
veces ms minerales que la de mujer, lo que
supone una carga renal de solutos an ms
insoportable para el lactante humano y su
supervivencia que la de la leche de vaca.
Durante el siglo XIX todos los trata-
dos mdicos convienen en afirmar la supe-
rioridad de la leche de mujer sobre la de
cualquier animal. Se suele reconocer que,
despus de la de mujer, se sitan por orden
de adecuacin a las necesidades nutritivas
del nio, la de cabra, la de asna y, en lti-
mo lugar, la de vaca; pero son precisamente
las modificaciones de la leche de este lti-
mo animal, en especial la dilucin, la adi-
ci n de azcar y l as ebul l i ci ones repeti -
das las que permiten a esta industria tener
una creciente prosperidad. La pasteuriza-
ci n vuel ve ms segura l a l eche embote-
l l ada y hace que el bi bern vaya haci n-
dose popular en las ciudades de Inglaterra,
aunque se introduce muy escasamente en
el ambiente rural.
Pese a que algunos mdicos como Pie-
rre Budi n (1846-1907), pi oneros de l a
medicina perinatal, recomendaban la lac-
tancia materna para disminuir una mor-
talidad infantil en torno al 300 por 1.000
a finales del siglo XIX, el desarrollo de una
industria qumica cada vez ms cientfica-
mente preparada, una competencia comer-
cial por un mercado, el de la alimentacin
infantil, que ofreca pinges beneficios (qu-
micos y comerciantes, como Henri Nestl,
entran en el campo de l a al i mentaci n
infantil, inicialmente reservado a los mdi-
cos) y una ideologa dominante que ensal-
zaba el progreso y la tecnologa vinieron a
preconizar la maternidad cientfica , uno
de cuyos paradigmas era la lactancia arti-
fi ci al , convenci endo i ncl uso a l os profe-
sionales sanitarios: la ciencia de la nutri-
cin desarrolla tal dependencia del clculo
y la medicin, que lleva a la falsa creencia
entre poblacin y profesionales de que lo
industrial es ms perfecto que lo natural
porque se puede medi r, pesar, cal cul ar
ci ent fi camente . El mi smo Budi n en
Francia, Biedert y Heubner en Alemania y
Meigs y Roth en Estados Unidos, figuran
entre los promotores de bases cientficas
para modificar la leche de vaca y hacerla
digerible para los lactantes humanos. Des-
de entonces (finales del siglo XIX), la com-
petenci a por domi nar el mercado de l as
madres que no amamantan se ha hecho
despiadada.
Los avances obtenidos en las ltimas
dcadas en la composicin de leches para
lactantes a partir de modificaciones de leche
de vaca han consegui do productos que,
aunque desprovi stos de l as propi edades
inmunitarias de la leche materna, son qu-
micamente similares a ella, y administra-
dos a lactantes en condiciones culturales
(bien preparados), econmicas (en canti-
dad suficiente) e higinicas adecuadas, sue-
len conseguir resultados nutricionales satis-
factorios de entrada y alejados de los pal-
mariamente catastrficos descritos en siglos
anteri ores, si bi en l as consecuenci as en
muchos aspectos a largo plazo siguen sien-
do desconocidas y probablemente no pti-
mas.
Los intentos de regulacin del merca-
do de comercializacin de sucedneos arti-
ficiales merecen un pequeo comentario:
En 1972 l a Uni n I nternaci onal de
Consumi dores (I OCU) present a l a
FAO/OMS un proyecto en borrador del
Cdigo para regular las prcticas de comer-
cializacin de alimentos infantiles.
En 1973 el Protei n Advi sory Group
(PAG), creado por OMS, FAO y UNICEF,
tras varios encuentros entre gobiernos, pro-
fesionales de salud y representantes de la
i ndustri a de frmul as de al i mentaci n
infantil, defini en su informe nmero 23
el papel de las tres partes implicadas.
El mismo ao, el New Internationalist,
revista mensual de dos organizaciones de
caridad britnicas, OXFAM y Christian Aid,
publica un artculo, The baby food tragedy,
en el que se acusa a los fabricantes de suce-
dneos de ser responsables directos de miles
de muertes de nios en pases subdesarro-
llados, por el consumo generalizado de sus
productos tras prcticas de comercializacin
inapropiadas. Era la primera vez que se acu-
saba pblicamente a compaas considera-
das hasta entonces modelo de progreso mdi-
co. Meses despus se publica el libro The
baby killer en el que M. Muller, periodista
de otra organizacin de caridad britnica,
War on Want, i nsi ste en l as cr ti cas a l os
mtodos de comerci al i zaci n; su l i bro es
publicado en Suiza y Nestl demanda judi-
cialmente a los editores por calumnia.
En 1975 las principales compaas del
mundo quizs no sintindose bien repre-
sentados en el PAG, crean un consejo pro-
pio: el International Council of Infant Food
Industries (ICIFI)
En 1977 se crea el I nfant Formul a
Action Coalition (INFACT), vinculado al
Instituto para el tercer mundo de la Uni-
versidad de Minesota, para frenar la expan-
si n del mercado de frmul a i nfanti l . Se
i ni ci an campaas de boi cot a di versas
industrias (Bristol Myers, Nestl), dentro
y fuera de EE.UU. El senador E. Kennedy,
en plena campaa electoral se interesa por
el tema y, no l ogrando acuerdos con l as
casas comerciales en audiencias del Sena-
do de EE.UU., solicita la formalizacin por
parte de l a OMS de un cdi go ti co de
comercializacin.
Tras ms de dos aos de negociaciones
entre representantes gubernamentales, sani-
tarios, de la industria y grupos activos ciu-
dadanos (entre ellos, el International Baby
Food Action Network (IBFAN) creado en
1979 y que aglutinaba a INFACT y otros
grupos de presin) en 1981 se aprueba por
118 votos a favor, 3 abstenciones y 1 voto
en contra (el de EE.UU.) el Cdigo Inter-
nacional de Comercializacin de Suced-
neos de Leche Materna, conjunto de reglas
destinadas a proteger la lactancia materna
de las prcticas comerciales poco ticas. Su
prembulo declara que la comercializacin
de los substitutos de la leche materna requie-
re un tratamiento especial que hace inade-
cuadas en el caso de esos productos las prc-
ticas habituales de comercializacin.
En 1990, l a Asambl ea Mundi al de
Salud de la OMS recomienda a todos los
gobiernos adoptar el Cdigo.
Pese a que las casas comerciales aglu-
ti nadas desde 1985 en l a I nternaci onal
Association of Infant Food Manufactures
(IFM) tiene su sistema propio de control
de denuncias de violaciones del Cdigo por
parte de l os fabri cantes, estas, muy fre-
cuentes, vi enen recogi das en i nformes
peridicos (Violando las reglas) por IBFAN
a travs del grupo Baby Mi l k Acti on
(BMA). El infome de 2001 declaraba que:
Los establecimientos de salud siguen sien-
do el canal ms usado y eficaz de las
compaas para llegar a las madres.
Casi todas las empresas donan gratis
frmul as i nfanti l es a l os establ eci -
mientos de salud.
Casi todas las empresas donan gratis
frmulas infantiles a los trabajadores
de salud.
La promocin dirigida a trabajadores
de salud, suele llegar a las madres.
Las madres reciben revistas, folletos,
libritos y otros materiales promocio-
nales en establecimientos de salud, en
tiendas y por correo.
Siete compaas utilizan clubes para
bebs como estrategi a para l l egar a
las madres y promocionar sus produc-
tos.
Varias compaas patrocinan sitios Web
pblicos de temas de salud o mdicos,
a travs de los cuales promocionan sus
productos o enlazan con el sitio de la
compaa.
Ninguna compaa respeta las dispo-
siciones del Cdigo sobre el etiqueta-
do de sus productos (i mgenes de
nios, idioma diferente al del pas, eti-
quetas similares en leches de inicio que
de continuacin, multiplicidad de fr-
mulas especiales, etc.).
Hay un incumplimiento sistemtico del
Cdigo.
DURACIN DE LA LACTANCIA.
DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XIX
Hijo, ten compasin de m que te
llev en el seno por nueve meses, te
amamant por tres aos y te cri y
eduqu hasta la edad que tienes
La Biblia, Segundo libro de los
Macabeos, 7: 27. (124 aos a.C.)
Durante la mayor parte de la historia
del gnero humano, no ha habido sustitu-
to eficaz para la leche materna. En el papi-
ro egipcio encontrado en Tebas por Ebers,
perteneciente al principio de la XVIII dinas-
ta (1587-1328 a.C.), se describen mto-
dos para estimular el flujo de leche en muje-
res lactantes y para saber si la leche es bue-
na o mala. Hasta bien entrado el siglo XX,
la elevada mortalidad que acompaaba a
la alimentacin artificial hace que el pecho
de la mujer (madre o nodriza) signifique la
diferencia entre la vida y la muerte para el
recin nacido y el lactante pequeo, hacien-
do del amamantamiento un hecho esencial
para la supervivencia de la especie.
Basndose en diversos patrones de pri-
mates no humanos, la edad de destete natu-
ral correspondiente a los humanos estara
entre los dos aos y medio y los siete aos.
Muchos grandes mamferos, incluidos los
grandes primates, destetan cuando la cra
alcanza el cudruple de su peso al nacer (24
a 30 meses en humanos) o cuando alcanzan
el tercio del peso de un adulto (4 a 7 aos
en humanos) o en funcin del peso de una
hembra adulta (2,8 a 3,7 aos en humanos)
o 6 veces el perodo de gestacin (4,5 aos
en humanos) o al erupcionar los primeros
molares permanentes (5,5 a 6 aos).
Se sabe que el tiempo de lactancia en
los humanos ha permanecido hasta hace
menos de 100 aos, e incluso hasta hoy en
algunas regiones del mundo, estabilizado
entre los 18 meses y los 3 aos de vida, y
ello desde tiempos prehistricos o histri-
cos muy antiguos, con introduccin de otros
al i mentos (l eche de cabra o vaca, ma z)
entre los 6 y 24 meses segn culturas.
Ci fras si mi l ares se manti enen en l a
Mesopotamia del segundo milenio a.C. (la
ley 32 del Cdigo de Esnunnaestablece un
contrato con la nodriza de tres aos); en
l a I ndi a del per odo Ayurvdi co (1800 a
1500 a.C.) se recomi enda una l actanci a
exclusiva durante un ao con destete pro-
gresivo hasta los tres aos y en los papiros
egipcios se poda leer: cuando naciste ella
te llev a su cuello y durante tres aos te
amamant. Similar tiempo se recoge en
Greci a del si gl o I V a.C. y en el I mperi o
romano en las cuatro primeras centurias
de nuestra era.
La cita introductoria de este captulo
hace pensar que entre los judos del segun-
do siglo antes de Cristo no sera rara una
lactancia de 3 aos y en el Talmudse reco-
mienda una duracin de 24 meses. Encon-
tramos en la Europa carolingia de los siglos
VIII a X una lactancia media de 2 aos y
en la poca feudal (siglos XI a XIII) de 18
meses. En el sur de Francia en el siglo IX
hay datos para saber que en familias cam-
pesinas se destetaba a los nios a los 2 aos
y a las nias al ao. En todas clases socia-
les la lactancia se complementaba a menu-
do y pronto con papillas de pan y leche de
animales o agua.
Desde el siglo VII el Islam prescribe un
amamantamiento de 2 aos completos ,
lo que recomienda el mdico persa Avice-
na (Ibn Sina, 980-1037) cuatro siglos des-
pus. El mallorqun Ramn Llull (1233-
1315) en su Libre dEvast e dAloma e de
Blanquerna preconiza un ao de alimen-
taci n al pecho, sea de madre o, en su
defecto, de nodriza sana .
De nuevo en Francia, en el siglo XV los
datos apuntan a lactancias de 2 a 3 aos y
en el siglo XVI el obstetra francs Jacques
Guillemeau (1550-1613) en su obra De la
nourriture et gouvernement des enfants
recomienda que se inicie el destete hacia
los 15 meses y se acabe entre los 2 y 3 aos,
cuando toda l a denti ci n temporal haya
erupcionado. En las clases altas el destete
^
sola ser brusco, mientras que entre el cam-
pesinado o clases bajas era progresivo y la
lactancia se prolongaba ms tiempo.
En el siglo XVI el escritor valenciano
Joan Timoneda nombra dos aos de ama-
mantamiento, al igual que en las ciudades
del terri tori o que hoy es I tal i a central y
septentri onal en que l os ni os de cl ase
media eran amamantados un promedio de
2 aos en los siglos XIV a XVI. En Ingla-
terra en los siglos XV y XVI los nios reci-
b an excl usi vamente l eche hasta que l es
salan los primeros cuatro dientes y gene-
ralmente eran destetados hacia el ao de
edad. En Amri ca del Norte en el si gl o
XVI I l os ni os mamaban hasta l os 12 o
18 meses y en l a Rusi a I mperi al de l os
siglos XVIII y XIX, aunque la gran mayo-
ra eran criados a pecho, desde las prime-
ras semanas ya se les administraban otros
alimentos y al ao coman lo mismo que
sus padres.
El desarrollo de la denticin ha sido un
factor decisivo tanto en la introduccin de
al i mentos di sti ntos de l a l eche materna
como en el destete defi ni ti vo, que en
muchas sociedades han venido condicio-
nados respectivamente por la aparicin de
los primeros dientes en el segundo semes-
tre y su erupcin total hacia los dos aos.
LA LACTANCIA EN EL SIGLO XX
.... al doblar el siglo (XI X) se haban
puesto los cimientos para la
alimentacin sistemtica de lactantes
con leche distinta de la humana.... La
alimentacin artificial temprana de
los lactantes constituye el ms vasto
experimento sin controles del
mundo.
Profesor Bo Vahlquist, 1981
A lo largo del siglo XX se han conoci-
do prcticas de crianza de diversos pueblos
que histricamente han mantenido poco
contacto con la civilizacin predominante
y gracias a la literatura etnogrfica pode-
mos saber que la duracin media de ama-
mantamiento es de tres a cuatro aos en
sociedades tradicionales en las que no se
ha di semi nado el uso de frmul as arti fi -
ciales de leche, variando la edad de inicio
de la alimentacin complementaria desde
los cuatro meses de los hotentotes africa-
nos, pasando por el ao de puebl os de
Samoa, los uno a dos aos de tribus arme-
nias, los dos a tres aos de aborgenes aus-
tral i anos, tres a cuatro de habi tantes de
Groenl andi a, ci nco aos en puebl os
hawaianos y los siete aos de ciertas pobla-
ciones esquimales. En las ltimas dcadas,
en regiones de Sudamrica el destete suele
hacerse a los 2 aos y en el mundo rabe
la media es de 18 meses, con cifras desde
14 meses en Siria a 19-20 meses en Mau-
ri tani a y Egi pto; en pa ses afri canos hay
amplias variaciones entre los 21 meses de
Gambi a y l os 42 de Costa de Marfi l . En
1989 de 46 sociedades no industrializadas
del mundo el destete ocurra entre los 2 o
3 aos de edad en el 75% de ellos, y a los
18 meses en el resto.
Pese a que desde el Estado con relati-
va frecuencia se ha hecho promocin acti-
va de la lactancia (las leyes prusianas de
principio de siglo XX promoviendo la lac-
tancia y actualmente el gobierno de Qu-
bec que paga primas a las madres que ama-
mantan, o el consenti mi ento i nformado
que tienen que firmar las madres en Tas-
mania si quieren alimentar a sus hijos con
lactancia artificial, durante el siglo XX han
ocurrido grandes cambios en la forma de
alimentacin de los lactantes en prctica-
mente todo el mundo, pero de modo ms
generalizado en los pases desarrollados.
Estados Uni dos de Norteamri ca
podra ser un paradigma de este fenme-
no, como vemos en la figura 1, elaborada
a partir de datos de la literatura. En 1979,
el 29% de los recin nacidos en los Hos-
pitales de Nueva York reciban lactancia
materna al alta en la maternidad; en 1996
este porcentaje haba subido a 58%.
Si bien la frecuencia y duracin de la
lactancia materna est aumentando en los
ltimos 25 aos en Estados Unidos, la cul-
tura de fines del siglo XX en este pas ha
sido intrnsecamente hostil a la lactancia,
i ncl uyendo l a detenci n de mujeres por
amamantar en pbl i co acusndol as de
exhibicionismo: hasta bien entrada la dca-
da de 1990, en varios estados no se apro-
baron leyes que permitiesen hacerlo.
Al pri nci pi o de l a dcada de 1990,
prcticamente en toda Latinoamrica, ms
del 95% de nios eran amamantados en
algn momento, pero las cifras de lactan-
cia materna exclusiva (LME) hasta los 4
meses, aunque altas para otras regiones,
muestran un descenso en los ltimos aos,
estando por debajo del 20% e incluso del
10% (regin caribea) con excepcin de
Bolivia que mantiene cifras superiores al
50% de LME al 4 mes.
En Tailandia, pas en el que el 99% de
l os ni os son amamantados en al gn
1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
44
7
3
5
20 20
55
16
7
10
40
38
69
40
24
22
63
53
Nacimiento
3 meses
6 meses
Figura 1. Porcentaje de nios con lactancia materna al nacer, 3 y 6 meses. EE.UU., 1910-1990.
momento, las cifras de lactancia materna
exclusiva al 4 mes eran de 0,2% en 1992
y del 4% en 1996; este mismo indicador
subi en Pakistn del 12% en 1988 al 25%
en 1992 y era del 55% en Arabia Saud en
1991.
Australia y Nueva Zelanda mantienen
desde el ltimo decenio cifras de lactancia
materna excl usi va superi ores a 80, 50 y
20% a los 0, 3 y 6 meses respectivamen-
te.
En casi todos los pases del frica sub-
sahariana las cifras de lactancia materna
exclusiva a los cuatro meses de edad son
muy bajas, inferiores al 20% y algunos de
ellos (Senegal, Repblica Centro Africana,
Nger y Nigeria), inferiores al 5%
A pesar de las numerosas ventajas reco-
nocidas sobre la lactancia artificial inclu-
so en el mundo industrializado, los indi-
cadores de lactancia materna son bajos con
lenta recuperacin en la mayora de pases
de la regin europea, que registran con 15
a 20 aos de retraso los ndices estadou-
nidenses. Muchos de ellos no llegan al 70%
de LME inicial y Francia apenas alcanza
en 50%. Es preciso exceptuar a Suecia y
Noruega, con ci fras muy al tas (ms del
60% de LME al 4 mes) desde hace varias
dcadas y el esfuerzo real i zado en otros
pases como Armenia o Polonia, en los que
se han consegui do i ncrementos del 1 al
20% de LME al 4 mes en pocos aos.
En Espaa diversos trabajos publica-
dos en la ltima dcada nos permiten tener
una idea de que la prevalencia y duracin
de la lactancia materna en nuestro pas no
alcanzan el patrn ptimo recomendado
por la Organizacin Mundial de la Salud
(ver Tabla I).
TABLA I. Porcentaje de nios con lactancia materna al inicio, 3 y 6 meses de vida segn trabajos
realizados en distintas regiones de Espaa
Porcentaje LME (LMP)*
Regin, Autonoma Ao N Inicio 3 meses 6 meses
Comarca Catalua 2000 200 (78) (67) (39)
Pueblo Aragn 1988 345 (80) (34) (11)
Pueblo Catalua 1998 88 81(83) 59 (75) 3 (6)
Pueblo Ciudad Real 1993-95 170 82(88) 34 (46) (6)
Crdoba ciudad 1995 561 (77) (25) (10)
Castilla-Len 1998 - 75(88) - 7 (28)
Centro-Norte Espaa 1992-93 1.175 80(88) 27(45) 4(14)
Asturias 1996 418 51(73) 15(31) 9(20)
Espaa 1995 400 - 37(54) 15(33)
1999 10.487 (84) (55) (25)
*LME: lactancia materna exclusiva. LMP: lactancia materna parcial o mixta.
Hay abundante l i teratura para com-
prender que las cifras de incidencia y dura-
cin de lactancia materna tienen significa-
tivamente que ver con factores tales como
la edad, la paridad, el nivel de educacin,
el grupo tnico, el tabaquismo y el traba-
jo de la madre, el nivel sociocultural y de
ingresos familiar, el tipo de institucin del
naci mi ento y sus normas de cui dados y
atenci n a madres y reci n naci dos, y l a
forma de terminacin del parto, la madu-
rez, el peso y el estado de salud del recin
nacido, entre otros. Como ejemplo en 1987
en EE.UU., por diferentes motivos (dura-
cin de estudios, ingresos familiares y hora-
rios de trabajo, entre otros) los porcenta-
jes de lactancia materna eran 60% en muje-
res bl ancas, 50% en hi spanas y 25% en
negras.
RECUERDE
La lactancia materna es un fenmeno
biocultural, simbiosis de instinto y cul-
tura. Es el aspecto cultural el que le con-
fiere una especial vulnerabilidad: avan-
ces ci ent fi cos, cambi os soci ol gi cos,
desi nters de sani tari os y presi ones
comerci al es han estado a punto de
hacerla desaparecer en el ltimo siglo.
Hasta hace unos 100 aos, todos l os
nios eran amamantados, pero no siem-
pre por sus madres. En muchas civili-
zaciones los nios de clases altas eran
criados por nodrizas. La mortalidad de
estos nios era muy superior a la de los
alimentados por sus madres.
Los intentos, conocidos desde antiguo,
de al i mentar reci n naci dos y l actan-
tes con leches de animales o modifica-
ciones de las mismas se saldaban has-
ta los albores de 1900 con una morta-
lidad cercana al 100%.
Desde la prehistoria, la duracin media
recomendada y practi cada de l a l ac-
tanci a en l as di versas cul turas se ha
mantenido estable entre los 2 y 4 aos.
Gracias a la intervencin de grupos de
mujeres (Liga de la Leche y posteriores
grupos de apoyo), grupos de presi n
(I BFAN), organi smos i nternaci onal es
(OMS/UNICEF) y, posteriormente, aso-
ciaciones de profesionales sanitarios, en
las ltimas dcadas muchos pases estn
empezando a remontar sus ndices de
lactancia. Se precisar un esfuerzo con-
junto y mantenido para acercarse a lo
ideal: 100% de lactancia materna exclu-
siva a los 6 meses de edad.
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URL di sponi bl e en http://www.who.i nt/nut/
db_bfd.htm.
La lactancia est en el corazn
mismo de nuestra identidad, inicia su
evolucin an antes del embarazo y
cada mamfero ha desarrollado por
milenios una leche nica para sus
necesidades, su comportamiento y su
entorno. Es una estrategia
espectacular de supervivencia que
nos sita entre los mamferos ...
animales que alimentan a sus cras
con su leche
Gabrielle Palmer
The politics of lactation 1993
Defi ni da l a l actanci a como un fen-
meno cultural con implicaciones biolgi-
cas determinantes para la supervivencia de
la especie humana, a semejanza de lo que
ocurre con otros mamferos, vemos en otro
captulo de este libro cmo se ha modifi-
cado su prctica por factores sociales, eco-
nmicos y psicolgicos. Dos aspectos han
si do parti cul armente i nfl uenci ados por
cambios de hbito en la alimentacin de
los lactantes en el mundo moderno, uno es
la frecuencia de alimentacin y otro la sen-
saci n de baja producci n de l eche de
muchas madres en l as soci edades i ndus-
trializadas.
FRECUENCIA DE LA SUCCIN
Desde ci erto ti empo a esta parte, l os
mdicos hemos empezado a aceptar la lac-
tancia a demanda como la mejor manera
de satisfacer las necesidades del pequeo
lactante. De hecho, la recomendamos y as
lo hacemos constar en la hoja de prescrip-
cin mdica. Sin embargo, no parece que-
dar muy claro lo que debemos entender por
una lactancia a demanda. No resulta extra-
o pues, ver a madres aferradas a un hora-
ri o r gi do unas veces, restri ngi endo l as
tomas nocturnas en otras o esperando a
que el ni o se desgai te para ofrecer el
pecho. Este tipo de comportamiento se ini-
cia con cambios introducidos a mediados
del siglo XX, junto a la incorporacin de
Aspectos antropolgicos en la prctica
del amamantamiento
Leonardo Landa Rivera
2
la mujer al mercado de trabajo y el uso a
gran escala de leches artificiales en el mun-
do industrializado y su posterior propaga-
cin a otras zonas menos favorecidas. Las
modernas leches con ms densidad que la
leche humana, en gran parte debido a su
mayor contenido proteico, condicionan una
digestin ms lenta que requiere perodos
ms largos entre las tomas y, con ello, ali-
mentacin menos frecuente.
La evolucin ha marcado la frecuencia
de las tomas en las diferentes especies en
funcin del contenido en solutos de la leche
de los diferentes mamferos. Por ejemplo,
la leche de len marino contiene 62-65%
de solutos y se alimenta una vez por sema-
na; la de conejo contiene 33% y se alimenta
cada 24 horas; la de rata contiene 21% y
amamanta de forma conti nua. La l eche
humana conti ene 12,4% Cada cuanto
tiempo debera amamantar entonces una
cra humana? Sabemos que el tiempo de
di gesti n de l a l eche materna es aproxi -
madamente 20 minutos. Resultara razo-
nabl e entonces pedi rl e a una madre que
amamante a su hi jo cada 3 horas? No
podemos pasar por al to l a sati sfacci n
emocional que supone la succin para el
beb y su reconocida importancia para el
desarrollo cerebral que determina un mejor
desempeo cognoscitivo y psicoafectivo.
ste se ve alterado por el uso de bibern,
puesto que no slo interrumpe el proceso
fi si ol gi co, si no que tampoco sati sface
la succin no nutritiva al ser retirado una
vez vaco de la boca del nio. Para com-
pensar esta carenci a se vol vi prcti ca
comn el uso de chupete conocido curio-
samente como pacificador en el idioma
ingls.
Este model o de al i mentaci n se vi o
rpidamente incorporado a la enseanza
de los estudiantes de pediatra en una po-
ca de confianza ciega en los avances tec-
nol gi cos y converti da en l a norma que
por muchos aos se ha venido ofreciendo
a las madres. Sin considerar las diferencias,
tales recomendaciones se han aplicado por
igual a las madres lactantes con resultados
desastrosos, tanto para la instauracin de
la lactancia materna como para su dura-
cin.
HIPOGALACTIA
Es un hecho generalmente aceptado que
toda mujer sana es capaz de amamantar
satisfactoriamente a su hijo. Sin embargo,
l a causa ms frecuente ci tada por l as
madres en las diversas encuestas como fra-
caso en la lactancia es la falta de leche. Sea
real o perci bi do, di cho fenmeno se ha
transformado en una constante en las socie-
dades industrializadas y sectores privile-
giados de los pases en desarrollo. Muchos
factores pueden contri bui r a este hecho,
tales como un estilo de vida a velocidad de
vrtigo, condiciones adversas por partos
con intervencin excesiva, mensajes medi-
ticos subliminales que incitan a la insegu-
ridad individual en favor de productos con
pretendida solucin para todo, prdida de
la cultura de la lactancia como patrn de
alimentacin, profesionales sanitarios que
desconocen las bases del comportamiento
de la lactancia, influencia de la industria a
travs de tcnicas de mercadeo agresivas
para introducir alimentos infantiles, y un
largo etctera que mina la capacidad de la
mujer para asumi r su papel de actora
principal en el proceso de alimentacin y
proteccin de su hijo.
La cultura del bienestar que disfruta-
ban las clases privilegiadas en pocas pre-
tri tas tampoco ve a con buenos ojos l a
prctica de la lactancia, pues era frecuen-
temente delegada a mujeres de la clase baja,
verdaderas madres de alquiler, las llama-
das nodrizas.
Dos factores destacan en la cultura del
bibern como barrera importante para la
produccin adecuada de leche: uno, el con-
cepto de ti empo apegado a una prcti ca
horari a supedi tada al rel oj, y otro, el de
cantidad que ocupa un espacio mensura-
bl e dentro de nuestra soci edad capaz de
medirlo todo. En las sociedades tradicio-
nales, las mujeres secularmente han acep-
tado amamantar a sus hi jos con l a fre-
cuenci a necesari a y por todo el ti empo
posi bl e. Esto no sl o ha si do vi sto con
naturalidad, sino que buscado como algo
deseabl e. La prcti ca de l a l actanci a no
slo ha constituido una fuente de vida, sino
tambin de consuelo y apoyo afectivo entre
ambos partcipes de este juego amoroso.
Hay culturas donde el contacto ntimo per-
manente entre el nio y su madre se man-
tiene an como un valor asociado al vn-
culo afectivo favorecido por la prctica de
llevar colgado el nio a la espalda o sobre
el pecho. En nuestras sociedades moder-
nas donde se cultiva el individualismo y la
realizacin personal como meta, cada da
es mayor el nmero de madres que acce-
den a un mercado laboral que las relega a
permanecer ajenas al cuidado de sus hijos
y perci bi r l a l actanci a materna como un
smbolo de atadura y dependencia insos-
layable. Con la prctica de una alimenta-
cin de horario rgido que enfatiza la pau-
sa entre tomas de tres horas , promovi-
da ampliamente por la industria lctea, se
inicia una nueva tendencia que invade el
campo de la lactancia materna. Este mode-
lo encaja a la perfeccin con nuestro esti-
lo de vida occidental donde el reloj es la
piedra angular de nuestro sistema cultu-
ral .
Por esta misma va, el concepto de can-
ti dad hasta ahora desconoci do por l as
madres que amamantaban se transforma
en regla bsica para la preparacin de bibe-
rones e introduce un motivo de inquietud
ms para las madres. All donde la lactan-
cia materna ha sido la norma, las madres
han permanecido ajenas a toda preocupa-
cin acerca de la frecuencia y cantidad de
leche consumida por sus hijos, les ha bas-
tado con verles satisfechos y felices.
Los sanitarios formados en la tradicin
cientfica vida de medicin y controles pre-
cisos recibieron con agrado tal exactitud
ofreci da por l a i ndustri a de sucedneos,
tomando como vlidas sus recomendacio-
nes para l a l actanci a. Esta acti tud si gue
teniendo un efecto devastador sobre la prc-
tica de la lactancia natural por el papel pre-
ponderante de estos profesionales y por su
influencia sobre unas madres cuyos refe-
rentes cul tural es sobre l a l actanci a ya se
han perdido. Varios estudios han demos-
trado el importante papel del entorno social
para el xi to de l a l actanci a en di versos
mbi tos cul tural es. En l as actual es ci r-
cunstancias, las abuelas modernas han deja-
do de ser un soporte vl i do, como tam-
poco l o es el resto de l a fami l i a, qui enes
pueden tener un efecto contrario.
29 Aspectos antropolgicos en la prctica del amamantamiento
El escenario moderno es entonces el de
una madre abrumada por las dudas y un
entorno hostil para la prctica de la lac-
tancia, sobre todo en las primeras 6 sema-
nas cuando debe consolidarse el proceso
fisiolgico de la produccin de leche, con
alimentacin a demanda e intenso contac-
to fsico entre la madre y el beb. No resul-
ta extrao que sea este perodo en el que
ocurre la mayor desercin por hipogalac-
ti a en todos l os sondeos de preval enci a
conocidos. Es posible que tantas mujeres
se vean afectadas por esa carencia cuando
hace slo tres generaciones ocurra lo con-
trario? Resulta obvio que en la mayora de
los casos estn involucrados otros factores
que los orgnicos propiamente dichos.
Este libro representa el esfuerzo cons-
ciente por desandar el camino que nos ha
ido conduciendo a la negacin misma de
l os pri nci pi os de nuestra supervi venci a
como especie. Es a los pediatras y dems
profesionales sanitarios a quienes nos toca
orientar nuestra actuacin apostando por
un ejercicio hacia la prevencin y protec-
cin de nuestros nios mediante ese recur-
so excepcional que es la lactancia materna.
BIBLIOGRAFA
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culture and Politics of Breastfeeding. Westport:
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66.
Lawrence RA. La lactancia materna. Una gua
para l a profesi n mdi ca. 4 ed. Madri d:
Mosby/Doyma; 1996.
INTRODUCCIN
La OMS y el UNICEF recomiendan la
recogida peridica de datos sobre lactan-
cia (monitorizacin) que permita conocer
la evolucin de la misma, as como la efec-
tividad de las diversas iniciativas de pro-
mocin y apoyo.
Hoy en d a exi ste gran i nters por l a
recuperacin de la lactancia materna en la
al i mentaci n del l actante en todos l os
mbitos sociales, culturales y econmicos.
Adems las recomendaciones internacio-
nal es abogan por l a l actanci a materna
exclusiva hasta los 6 meses y complemen-
tada con otros alimentos hasta los 2 aos.
Por todo ello, es fundamental el estableci-
miento de sistemas de registro (encuestas)
para conocer la evolucin de la lactancia
materna en la sociedad. Conocer la inci-
denci a, l a duraci n y l os condi ci onantes
de la lactancia materna permite evaluar los
esfuerzos que se realizan para su promo-
cin y apoyo y dirigir las campaas y los
programas en la direccin correcta, sin mal-
gastar un solo esfuerzo o recurso. Este tipo
de estudios epidemiolgicos y los sistemas
de moni tori zaci n requi eren recursos
humanos y econmi cos que deben ser
financiados por las administraciones de los
distintos pases, ya que la lactancia mater-
na es un bien para toda la sociedad que,
sin embargo, no produce beneficios eco-
nmicos a aquellos que trabajan para su
recuperacin, promocin y apoyo.
LACTANCIA MATERNA.
UN PROBLEMA MUNDIAL
En el informe mundial sobre el estado
de la infancia, publicado en 2004 por UNI-
CEF, se recogen las cifras de incidencia sobre
la situacin de la lactancia materna en el
mundo, que pueden verse en la tabla I.
Las cifras recogidas en este informe
para Europa, sobre l actanci a materna,
son desalentadoras. Un estudio ms deta-
llado del informe de UNICEF permite al
lector reconocer la ausencia de cifras decla-
Epidemiologa de la lactancia materna.
Prevalencia y tendencias de la lactancia
materna en el mundo y en Espaa
Mara Teresa Hernndez Aguilar
3
radas por l a mayor a de l os pa ses euro-
peos, Estados Uni dos y Canad, l o que
seguramente resulta en unas cifras lamen-
tables que quiz sean menos pesimistas.
En la pgina web de la Liga de la Leche
Internacional (LLI) (www.lli.org/2003 CBI
Breastfeeding Statistics.htm) se recogen los
datos de la tabla II. Aunque en la mayora
de l os casos se trata de ci fras recogi das
de estudios locales y, por tanto, no repre-
sentati vos del pa s en su total i dad, estas
ci fras pueden servi r como una pri mera
aproximacin a la situacin real (Tabla II).
La ausencia de cifras procedentes del
mundo industrializado probablemente tra-
duce una falta de inters, en estos pases
occi dental es, por el probl ema de l a baja
i nci denci a y preval enci a de l a l actanci a
materna, as como de la duracin de la mis-
ma por debajo de las recomendaciones. Es
posible que esto se deba a que en el mun-
do industrializado se sigue sin reconocer
que l a al i mentaci n del l actante con al i -
mentos distintos de la leche humana supo-
ne un riesgo de morbilidad y mortalidad
para los lactantes de nuestro entorno y sus
madres, adems de un gasto fami l i ar y
soci al i nnecesari o y del dao al medi o
ambiente que la produccin y utilizacin
de alimentos artificiales genera.
SITUACIN ACTUAL DE LA
LACTANCIA MATERNA EN ESPAA
En este momento no exi ste un si ste-
ma ofi ci al , adecuado, de segui mi ento y
monitorizacin de la lactancia materna a
nivel nacional. Los datos que se recogen,
sobre prevalencia de lactancia materna a
nivel local por profesionales sanitarios con
mucho esfuerzo y pocos medios, al final,
son poco representativos de la poblacin
general y reproducen con poca fiabilidad
TABLA I. Porcentaje LME (LMP) *
% de nios que reciben en su alimentacin
Lactancia materna Lactancia materna Continan con
exclusiva (<6 m) y alimentacin lactancia materna
complementaria (6-9 m) (23-26 m)
frica subsahariana 28 65 50
Medio Oriente y Norte de frica 37 59 25
Sur de Asia 36 46 67
Este Asitico y Pacfico 54
Latinoamrica y Caribe 38 48 25
CEE y Estados Blticos 14 41 23
Pases en desarrollo 39 55 51
Pases menos desarrollados 35 66 63
Mundo 39 55 51
la situacin real. En la revisin de Martn
Cal ama de l as encuestas de l actanci a en
di versas regi ones de Espaa antes de l os
80 se describe una prevalencia de lactan-
ci a al i ni ci o entre 80 y 90% (en al gunas
reas) que permanece sin cambios duran-
te el perodo revisado de 15 aos; en los
aos 80 la frecuencia de amamantamien-
to disminua al 60% entre los lactantes de
1 mes y al 30% entre los de 3 meses.
A ni vel naci onal se encuentran dos
publ i caci ones que descri ben l a si tuaci n
de l os l ti mos 20 aos: el art cul o de
Moran Rey publicado en 1992, que rea-
liza una aproximacin a la situacin de la
lactancia en Espaa recogiendo datos de
l o publ i cado hasta entonces y l os datos
recogi dos en l a Encuesta Naci onal de
Sal ud, di ri gi da por l a Di recci n General
de Salud Pblica, publicada en el ao 2000.
La fuente de datos ms reci ente y
amplia, sobre lactancia, obtiene datos reco-
gidos en muchas comunidades autnomas
de forma uniforme, en 1997 y fue impul-
sada por el Comi t de Lactanci a Mater-
na de la AEP, con la ayuda desigual de algu-
na Consejera de Sanidad y recabando el
esfuerzo de muchos pediatras y enferme-
ras de pediatra, que en sus consultas reco-
gieron los datos, durante 2 semanas, a lo
l argo de ese ao. Los resul tados fueron
analizados y publicados a nivel nacional
de forma conjunta. Un trabajo posterior
publica los resultados del anlisis multi-
variante de los datos obtenidos para la sub-
muestra valenciana de 6.000 lactantes. Si
bien los datos recogidos en esta encuesta
adol ecen de l os defectos propi os de una
tarea i ngente real i zada con muy pocos
medios, que oblig a contar con la volun-
tariedad de los profesionales y realizar una
seleccin de la muestra ms propensa a ses-
gos, se trata de la encuesta que recoge datos
sobre lactancia con mayor volumen de lac-
tantes encuestados, en nuestro pas (12.156
encuestas de 18 provincias).
Segn l os resul tados publ i cados, l as
tasas de lactancia materna y su duracin
siguen siendo desalentadoras (Figs. 1 y 2).
A pesar de toda la evidencia cientfica dis-
33 Epidemiologa de la lactancia materna...
TABLA II. Porcentaje LME (LMP)*
% al inicio % 4-6 meses
Europa
Alemania 86
Blgica 63,4
Checoslovaquia 92
Dinamarca 98
Escocia 50-63 30
Espaa 91
Francia 50
Irlanda del Norte 31-54 14
Italia 85 19
Luxemburgo 88 54
Noruega 99
Pases Bajos 75 37
Polonia 93
Portugal 93
Reino Unido 69 21
Rumana 91
Suecia 97
Australia 87 48
Canad 72 31
Estados Unidos 69,5 32,5
Compiled by Carol Huotari I BCLC, Manager.
Center for Breastfeeding I nformation.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
RN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Edad en meses
84,2
77,6
65,8
54,9
42,1
33,2
24,8
19,1
15,1
11,6
10,7
9,9
7,2
Figura 1. Porcentaje de nios con lactancia materna (al menos una toma al da) (Datos de Garca
Vera y cols., 2000).
Nacional
Catalua
Navarra
Soria
Asturias
Gran Canaria
Sevilla
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0
RN 3 6
Figura 2. Datos sobre lactancia al inicio, 3 meses y 6 meses segn distintos autores espaoles.
ponible en la actualidad, la incidencia y la
duracin de la lactancia materna en Espa-
a estn muy por debajo de las recomen-
daci ones que desde hace aos real i zan
di versas organi zaci ones i nternaci onal es.
Sin embargo, se observa respecto a la dca-
da anterior, que en la dcada de los 90 la
di smi nuci n de preval enci a de l actanci a
materna con la edad ya no es tan rpida y
un 70% de los lactantes de 1 mes de vida
son amamantados, el 50% a los 3 meses,
pero sl o un 24,8% a l os 6 meses y un
7,2% a los 12 meses.
Teni endo en cuenta que estos datos
recogen como l actanci a materna, cual -
quier toma de pecho declarada, la dura-
cin media de la lactancia materna entre
l os encuestados fue de 3,2 meses. Estos
hal l azgos estn en consonanci a con l os
informes de la OMS para la regin euro-
pea, segn l os cual es l as tasas de ama-
mantamiento en Europa son bajas y mejo-
ran muy l entamente, sal vo en Sueci a y
Noruega, donde el apoyo institucional a
la lactancia es mucho mayor que en nues-
tro pas.
FACTORES CONDICIONANTES DE
LA LACTANCIA MATERNA
En la tabla III se han resumido los prin-
ci pal es factores que i nfl uyen negati va o
posi ti vamente sobre el i ni ci o y manteni -
TABLA III. Factores que influyen sobre el establecimiento de la lactancia materna segn hallaz-
gos de diferentes autores Porcentaje LME (LMP) *
Factor
Favorecedores Desfavorecedores
Mayor edad materna Madre adolescente o factor de riesgo psicosocial
Nivel de estudios materno Trabajo materno
Decisin materna y confianza Regalos de la industria
Apoyo familiar Prcticas hospitalarias errneas
Multiparidad Hijos previos
Educacin maternal Embarazo no controlado por matrona
Control del embarazo en centro de salud Etnia gitana
Ausencia de factores de riesgo social Recien nacido varn
Vivencia favorable del embarazo Hospital grande
Hospital pequeo Biberones en hospital, chupetes
Prcticas hospitalarias adecuadas Cesrea
Parto eutcico Enfermedad materna o neonatal
Rooming in Prematuridad
Bajo peso al nacimiento
miento de la lactancia, segn lo recogido
en la literatura ms reciente.
Caractersticas maternas
Los resultados de la encuesta del 97, y
otros estudios posteriores, sealan reite-
radamente que, entre las madres de nues-
tro entorno, en la dcada de los 90, un bajo
nivel de estudios materno est relaciona-
do con un aumento de ri esgo de ser al i -
mentado con sucedneos. No es lo mismo
con respecto al trabajo materno; en 1997,
slo un 37,5% de las madres encuestadas
trabajaban fuera de casa y no se encon-
tr relacin significativa entre el trabajo
materno y el inicio de la lactancia mater-
na. Dado que tan slo llegan amamanta-
dos al 3
er
mes el 24,8% de los lactantes, no
parece que el trabajo materno sea el prin-
cipal factor condicionante del abandono
precoz de la lactancia, y as lo reflejan los
resultados de diversos autores.
Di versos estudi os espaol es refl ejan
que las madres ms jvenes inician y man-
tienen la lactancia durante menos tiempo
que las mayores de 30 aos, y esto es ms
pronunciado en las adolescentes.
En general , tener hermanos i nfl uye
positivamente en la probabilidad de ama-
mantamiento. Este hecho probablemente
se debe al adi estrami ento previ o de l a
mama de la madre y a que, a pesar de estar
tericamente ms atareadas (2 o ms nios
en casa) la madre tiene ms experiencia y
ms confi anza en su capaci dad de ama-
mantar.
En cuanto a l os partos gemel ares, l a
incidencia de lactancia materna exclusiva
y su duracin es menor que en los no geme-
lares. Sin embargo, se describe cmo la pre-
paraci n preparto y el apoyo postparto
permite aumentar y alargar estas cifras con-
siderablemente.
El sexo del l actante tampoco i nfl uye
significativamente con la probabilidad de
amamantami ento, aunque en l os datos
nacionales menos varones iniciaron la lac-
tanci a, l a duraci n medi a fue mayor en
ellos que en las nias.
Factores asociados o con el sistema
de salud: atencin antes, durante
y despus del parto
La parti ci paci n en cl ases de educa-
cin maternal sobre lactancia y el apoyo
del personal a la misma durante el emba-
razo es descrito por muchos autores como
determi nante para el i ni ci o de l a l actan-
cia. En general, se constata que la mayo-
ra de las mujeres toman la decisin en el
primer trimestre o antes, aunque muchas
se deci den al fi nal del embarazo y unas
pocas despus del parto. El estudio astu-
riano observa un aumento de dos veces la
probabilidad de amamantamiento en los
ni os cuyas madres fueron aconsejadas
por una matrona durante el embarazo. Sin
embargo, otros autores refi eren que el
50% de las madres entrevistadas refirie-
ron haber decidido el tipo de alimentacin
despus del parto, y creyeron que una
entrevista peditrica prenatal podra haber
influido en su decisin.
La entrega de paquetes regalo a las
madres postparto, la introduccin de algn
bibern de suero o frmula en la materni-
dad y la falta de apoyo a la lactancia o de
deteccin y solucin de los problemas ms
frecuentes al i ni ci o, son otra de l as cau-
sas de fracaso en la lactancia. Desde el pun-
to de vista de la Salud Pblica, el hallazgo
ms rel evante del anl i si s mul ti vari ante
efectuado sobre los datos valencianos, fue
constatar la gran influencia que el hospi-
tal de naci mi ento ti ene sobre l as prcti -
cas de lactancia hasta 1 ao despus. Este
hecho, ya descrito por otros autores euro-
peos y espaoles, refuerza la necesidad de
poner en marcha iniciativas en la lnea de
l a I ni ci ati va Hospi tal es Ami gos de l os
Nios (IHAN) en las maternidades. Des-
afortunadamente, el estudio no haba sido
diseado para estudiar las polticas de pro-
mocin y apoyo a la lactancia en los hos-
pitales, por lo que los resultados no se pue-
den considerar como evidencia de la efec-
tividad de esta estrategia. Sin embargo, el
gran esfuerzo que haban realizado varias
maternidades de la Comunidad Valencia-
na destaca frente al aumento de riesgo de
lactancia artificial detectado en otras mater-
nidades de tamao y contexto urbano simi-
lares, en las que, a menudo, se ignoraron
las recomendaciones de la IHAN para la
promoci n o protecci n a l a l actanci a
materna. As, la maternidad que la madre
elija para que nazca su hijo puede triplicar
la probabilidad de que ste sea alimenta-
do con sucedneos, con respecto a las pro-
babilidades que tendra si naciera en otra,
independientemente de otros factores de
riesgo dependientes de la madre o el recin
naci do. Autores europeos observan un
aumento de l actanci a materna excl usi va
de 41 a 77% al alta del hospital y del 37
al 50% a los 3 meses, o del 43 al 62% a
los 6 meses, antes y despus de haber reci-
bido entrenamiento el personal sanitario
en l a estrategi a de l os 10 puntos de l a
IHAN.
El tipo de parto est relacionado con
el tipo de lactancia en todos los estudios.
Los autores espaoles, en consonancia con
mltiples estudios europeos y americanos,
encuentran un aumento de incidencia de
lactancia artificial entre los nios nacidos
por cesrea. Dado que no existe justifica-
ci n ci ent fi ca para este hecho, como
demuestra una reciente revisin Cochrane
en el 2000, el cambio de prcticas hospi-
talarias en lo que se refiere al apoyo a la
madre postparto, y a evitar suplementos
innecesarios, tras la cesrea, debera mejo-
rar estas cifras.
Los nios con bajo peso al nacimiento
(aquellos en los que el amamantamiento
ha demostrado beneficios ms evidentes)
son segn los mismos datos, aquellos que
tienen mayor riesgo de no ser amamanta-
dos. Esto traduce de nuevo prcticas peri-
natal es i nadecuadas en l a atenci n a l a
madre y al recin nacido prematuro o de
bajo peso, a los que, a menudo sin causa
justificada se les separa, se les inicia la ali-
mentacin con sucedneos, y no se plan-
tea a la madre la posibilidad de extraccin
y almacenamiento de leche. La aplicacin
de tcnicas como el mtodo canguro y
la extraccin de leche materna, que se pue-
de ofrecer al prematuro por sonda si es pre-
ciso (incluso con leche de donante) permi-
te mejorar estas situaciones, en las que la
gran incidencia de lactancia artificial no
est justificada y adems conlleva un ele-
vado aumento de morbilidad y mortalidad
en el neonato.
No es sorprendente la constatacin del
hecho de que l os probl emas neonatal es
suponen un riesgo de ser alimentado con
lactancia artificial, en todos los estudios.
Si bi en l as enfermedades graves del neo-
nato o su madre suel en i nterferi r con el
establecimiento inicial de la lactancia, el
ingreso del neonato en una unidad neona-
tal suele implicar un estrs de separacin
que contribuye a disturbar la ntima rela-
cin madre-hijo y a aumentar el riesgo de
abandono de la lactancia. Mejorar y esta-
blecer medidas de apoyo a la lactancia, tc-
nicas de consejera o estrategias como la
madre canguro , es necesario para ayu-
dar a las madres a superar la angustia o la
preocupacin que los problemas del recin
nacido pueden ocasionar, y disminuir as
la influencia negativa que stas tienen sobre
un adecuado establecimiento de la lactan-
cia materna.
CONOCIMIENTOS SOBRE
LACTANCIA MATERNA DE LOS
PROFESIONALES SANITARIOS Y DEL
PERSONAL DE LA ADMINISTRACIN
Varios autores espaoles, en los ltimos
diez aos han analizado el grado de cono-
ci mi ento sobre l a l actanci a materna de
diversos estamentos de la administracin
sanitaria, pediatras, estudiantes de medici-
na, residentes y otro personal sanitario. En
todos ellos se observan dficits de conoci-
mientos terico-prcticos sobre lactancia
materna y amamantamiento, as como de
la normativa internacional y nacional que
la protege.
An es ms grave el dfi ci t de medi -
das i nsti tuci onal es para l a protecci n y
apoyo de la lactancia en maternidades y
centros de salud. A pesar de la puesta en
marcha de l a i ni ci ati va Hospi tal es Ami -
gos de l os Ni os, desde hace ms de 10
aos, en la actualidad, existen muy pocos
hospitales con el galardn de Hospitales
Ami gos de l os Ni os, y pocas materni -
dades espaolas tienen en marcha unida-
des de neonatos donde se practi que el
mtodo canguro.
Respecto a la poltica de promocin a
la lactancia en los centros de Atencin Pri-
maria, diversos estudios reflejan mltiples
dficit en cuanto a medidas de promocin
y protecci n de l a l actanci a y de obser-
vancia de los artculos del cdigo de comer-
cializacin de sucedneos de leche mater-
na. En un estudio, en Castelln, el 56,9%
de los centros de salud encuestados no tie-
nen programa de promocin de lactancia,
slo en el 15% existen normas explcitas
para la no exposicin de carteles de pro-
paganda de leches de frmula y el 85% de
l os centros no di spone de l ugares donde
observar l a l actanci a y corregi r l os pro-
blemas que existan. En la mayora de cen-
tros y hospitales se aceptan regalos para la
institucin y los profesionales de las casas
comerciales, y la mayora de las reuniones
ci ent fi cas, eventos, becas y en muchos
casos material cientfico e incluso, mate-
rial dirigido a las madres, es subvenciona-
da o impresa por dichas firmas.
En las encuestas realizadas entre altos
cargos de la administracin pblica sani-
taria, el nivel de conocimiento sobre la nor-
mati va espaol a y sobre l as medi das de
promoci n y apoyo que deber an adop-
tarse en todas las instituciones sanitarias
es muy deficiente, como demuestran varios
trabajos espaoles.
RECOMENDACIONES
INTERNACIONALES Y REQUISITOS
DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
SOBRE LACTANCIA
Al realizar una bsqueda de artculos
epidemiolgicos sobre lactancia materna
publicados en espaol por autores espao-
les, en Medline, se encuentran alrededor de
20 estudi os en l os l ti mos 10 aos. Si n
embargo, l a mayor a adol ecen de graves
defectos metodolgicos, en el diseo, selec-
cin de la muestra o anlisis de los datos
obteni dos, pero l o ms l l amati vo es que
prcticamente ninguno utiliza la termino-
loga recomendada por la OMS, con lo que
las definiciones utilizadas son muy dispa-
res e impiden la comparacin de datos.
La magni tud de este probl ema no es
exclusivamente espaola, y ya hace aos
que la OMS y el UNICEF publicaron de
forma conjunta un anl i si s comparati vo
sobre la adopcin de los principios de la
declaracin de Innocenti en los estados de
la EE.UU. declarando que existe la cla-
ra necesidad de revisar las definiciones y
de desarrollar una metodologa uniforme
que pueda ser apl i cada si empre que se
haga un estudio epidemiolgico sobre la
lactancia . Las tabla IV y V contienen las
defi ni ci ones y l os i ndi cadores que acon-
seja para su uso el Comit de Expertos de
la OMS en 2003.
De todos los indicadores que se enu-
meran, algunos son de particular impor-
tancia, como el I ndice de Lactancia Natu-
ral Exclusiva a los 6 meses, dado que l a
recomendacin actual es la lactancia natu-
ral exclusiva hasta esa edad y los indica-
dores de lactancia natural exclusiva y pre-
dominante en el momento del alta hospi-
talaria, dada l a i mportanci a que puede
tener el uso de otro tipo de lquidos (sobre
todo si se administran en bibern) duran-
te los primeros das de vida. Conocer estos
datos puede ayudar a un hospital a recon-
siderar sus actuaciones de proteccin de la
l actanci a y a tomar l as deci si ones opor-
tunas para mejorar sus prcticas.
LA MONITORIZACIN DE LA
LACTANCIA MATERNA
Moni tori zar l a l actanci a materna y
los resultados de las distintas iniciativas
TABLA IV. Definiciones de Lactancia recomendados por la OMS para su uso en estudios epide-
miolgicos Porcentaje LME (LMP) *
Lactancia materna exclusiva Pecho como nico alimento, pudiendo recibir adems vitaminas,
minerales o medicamentos.
Lactancia materna predominante Pecho ms agua, zumos, t, SRO (solucin de rehidratacin
oral)
Lactancia materna completa L. M. Exclusiva + L. M. Predominante
Lactancia materna parcial Pecho ms otra leche o papilla
Destete No toma pecho
de promoci n y apoyo que se ponen en
marcha, es absol utamente necesari o. El
apoyo de l a admi ni straci n es esenci al
para asegurar l a correcta real i zaci n de
la misma y la independencia de los resul-
tados, ya que son necesarios medios eco-
nmicos y personales suficientes para lle-
var a cabo encuestas cuyo di seo y rea-
lizacin aseguren la ausencia de sesgos y
la obtencin de resultados vlidos y repre-
sentativos.
Para establecer un sistema de monito-
rizacin se deberan realizar encuestas sen-
cillas (ver modelo LACMAT en anexo de
investigacin), de forma rutinaria, que que-
daran registradas en la historia clnica en
los siguientes momentos: al alta hospita-
laria (o en la primera visita del recin naci-
do en el centro de salud) y a los 4, 6, 12
y 24 meses, coincidiendo con las visitas y
vacunaciones que se realizan en el progra-
ma del lactante.
En estos ltimos aos se han llevado a
cabo diversas iniciativas para promocio-
nar la lactancia materna y para incentivar
y actualizar a los profesionales de la salud.
Se ha otorgado a vari os hospi tal es espa-
ol es el gal ardn de l a OMS-UNI CEF
como Hospitales Amigos de los Nios
y se han organi zado el I y I I Congreso
Espaol de Lactancia Materna. A nivel ins-
ti tuci onal tambi n se perci be un i nters
renovado por las labores de proteccin y
promoci n de l a l actanci a materna. Se
observa un aumento del i nters de di fe-
rentes profesionales de la salud (enferme-
ras, matronas, gineclogos y pediatras) por
la lactancia materna, lo que se demuestra
por el aumento de l as publ i caci ones en
revistas cientficas y de comunicaciones en
Congresos. Es tiempo de medir el pulso,
de nuevo, a l a si tuaci n de l a l actanci a
materna en Espaa y evaluar globalmente
la efectividad de las intervenciones pues-
tas en marcha, aunque este proyecto depen-
der de la disponibilidad de los recursos
necesarios.
Los estudios a nivel local deben diri-
gi r sus esfuerzos a l a eval uaci n de i ni -
ciativas de promocin y apoyo y a la detec-
ci n de grupos de ri esgo, que permi tan
encontrar herramientas para mejorar las
TABLA V. ndices de Lactancia Natural (OMS, 1993) Porcentaje LME (LMP) *
ndice de lactancia natural exclusiva Proporci n ni os de una edad determi nada
alimentados de exclusivamente al pecho
ndice de lactancia natural predominante Proporci n de ni os de una edad determi nada
alimentados con lactancia materna predominante
ndice de alimentacin complementaria Proporcin de lactantes de 6 a 9 meses de edad
iniciada oportunamente que reciben leche materna y alimentos complementarios
ndice de lactancia natural continua(1 ao) Proporcin de nios de 12-15 meses alimentados
al pecho
ndice de lactancia natural continua (2 aos) Proporci n de ni os de 20-23 meses de edad
alimentados al pecho
estrategias a aplicar en el mbito global o
nacional.
HERRAMIENTAS PARA LA
REALIZACIN DE ESTUDIOS
EPIDEMIOLGICOS Y PARA LA
MONITORIZACIN DE LA LACTANCIA
MATERNA
La real i zaci n de encuestas de i nci -
dencia y prevalencia de lactancia materna
a nivel nacional o de comunidad autno-
ma exi ge un esfuerzo econmi co i mpor-
tante, as como el diseo y realizacin por
personal especi al i zado y con dedi caci n
exclusiva. Slo de esta manera se podrn
obtener resultados fiables e independien-
tes. Esta l abor, por tanto, compete a l a
administracin, que debe involucrarse de
manera activa en este tipo de actividades
para cumplir los compromisos adquiridos
a nivel internacional en lo que a monito-
ri zaci n y promoci n y apoyo de l a l ac-
tancia se refiere.
A nivel del profesional interesado en la
evaluacin de las prcticas de promocin
y apoyo puestas en marcha a nivel local,
es i mportante di sponer de herrami entas
val i dadas para l a real i zaci n de encues-
tas pequeas o estudios de evaluacin que
deberan siempre formar parte del diseo
de todas las actividades de prevencin, pro-
mocin y apoyo a la lactancia.
En el anexo de investigacin ponemos
a disposicin del lector una introduccin
al di seo de estudi os epi demi ol gi cos, y
cmo realizar una encuesta bsica sencilla
para el anlisis y la monitorizacin de la
lactancia materna.
RECUERDE
La baja preval enci a de l a l actanci a
materna, la existencia de prcticas pro-
fesionales peligrosas y la presencia de
grupos sociales de riesgo de lactancias
maternas cortas o ausentes, ponen en
evidencia que hay mucho camino por
andar en la ingente tarea de recuperar
una cul tura de l actanci a materna en
nuestra sociedad.
Pequeos esfuerzos de promocin y apo-
yo, a cual qui er ni vel en l a cadena de
atencin sanitaria, pueden verse recom-
pensados con xitos evidentes en la pre-
valencia y duracin de la lactancia.
La l actanci a materna es un bi en pre-
ci oso que debemos recuperar por el
bi en de nuestra soci edad presente y
futura. An respetando la decisin de
la mujer sobre la forma de alimentar a
su hi jo, l as bajas tasas de preval enci a
de lactancia materna deben ser consi-
deradas como un probl ema de Sal ud
Pblica y la balanza debe inclinarse a
su recuperacin progresiva.
La gran presin de la industria y los dife-
rentes condicionantes sociales que influ-
yen negati vamente sobre l a l actanci a
materna, requi eren una combi naci n
integrada de Polticas de Salud para:
Establecer estrategias de promocin,
proteccin y apoyo.
Exi gi r l os cambi os necesari os para
conseguir comienzos ms clidos en
las maternidades y el mantenimiento
de l a l actanci a excl usi va l os pri me-
ros 6 meses.
Controlar el respeto de la legislacin
vigente sobre la comercializacin de
frmulas artificiales.
El desarrollo de intervenciones de Edu-
caci n para l a Sal ud y l a formaci n
continuada de los profesionales sani-
tarios.
La promocin y apoyo a los Grupos
de autoayuda o grupos de madres.
Es necesaria la puesta en marcha por la
administracin competente de un siste-
ma de moni tori zaci n de l a l actanci a
materna a ni vel naci onal en cumpl i -
mi ento de l a l egi sl aci n vi gente y l os
acuerdos firmados con las organizacio-
nes internacionales (OMS y UNICEF),
que realice el seguimiento y evaluacin
de di sti ntas pol ti cas de promoci n y
apoyo efectivas, como sucede en otros
pases de Europa.
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Organismos con autoridad en el mun-
do de la lactancia afirman que el 95% de
l as madres estn capaci tadas para ama-
mantar, o di cho de otra forma, que l a
mama slo debera fallar en un 5% de los
casos. Sin embargo, en la mayora de los
pases desarrollados las encuestas encuen-
tran que el porcentaje de fracasos entre
mujeres que desean amamantar es muy
superi or. Buena parte de l as di fi cul tades
surgen en los primeros das y dependen de
que en la especie humana a diferencia de
otros mamferos- la produccin abundan-
te de leche tarda en aparecer unos das tras
el parto. Tericamente, este retraso va en
contra de l os i ntereses metabl i cos del
recin nacido y de hecho provoca un fre-
no en su gananci a de peso del que tarda
vari os d as en recuperarse. A este per o-
do l o denomi namos l actognesi sI I , y
representa el momento mas crtico para el
xito de la lactancia. Cuanto mejor conoz-
camos los factores que afectan la puesta en
funcionamiento de la mama, mejor podre-
mos ayudar a las madres con dificultades.
ALGUNOS DATOS ANATMICOS
DE INTERS
Aspecto externo
El tamao y la forma de la mama son
muy variables. Dependen del contenido en
teji do graso y conecti vo, por l o que hay
poca relacin entre el tamao de las mamas
y la capacidad para producir leche. Se ha
comunicado que las mujeres obesas tienen
riesgo de retraso en la lactognesis II, y que
algunas con poca grasa corporal pueden
fabricar leche con menor contenido lipdi-
co, que compensan produciendo un volu-
men superior, por lo que el aporte calri-
co final no se afecta.
El pezn
Juega un papel importante durante los
primeros das. Facilita el acoplamiento de
l a boca del ni o con l a mama, hace de
esfnter de los conductos glandulares y es
el origen de estmulos sensoriales que acti-
van secreciones hormonales.
Lactognesis
J ess Martn-Calama
4
Est formado por tejido muscular liso,
numerosas anastomosis arteriovenosas y
gran cantidad de terminaciones nerviosas
sensitivas y motoras. Lo atraviesan las por-
ciones distales de los conductos galact-
foros y est cubierto por una piel gruesa y
rugosa. El estmulo del pezn provoca con-
tracci n muscul ar y stasi s venoso; l os
pezones se vuelven ms pequeos, firmes
y prominentes.
Fuera de la succin, el tejido muscular
del pezn ejerce de esfnter para evitar el
goteo continuo de leche. Durante la suc-
cin, aproxima los conductos galactforos
entre s y acorta su longitud por delante del
seno galactforo, con objeto de que resul-
ten mas fci l es de vaci ar al ser expri mi -
dos por la lengua. La compleja disposicin
de las fibras musculares formando anillos
y haces tangenciales desde el pezn hasta
la arola es especfica para esta misin.
Hay grandes di ferenci as en l a forma
y tamao de los pezones de las mujeres, as
como en l a pi el que l os cubre. Al gunos
pl antean di fi cul tades para i ni ci ar l a l ac-
tancia, pero si las madres son advertidas
durante el embarazo, afrontan mejor el
problema tras el parto.
El pezn ms favorable a la lactancia,
y el ms frecuente, es blando en reposo y
tiene poco ms de un centmetro de altura
y de anchura. Es bastante frecuente que el
pezn resulte poco prominente, dando la
sensacin de pezn plano, pero que tome
forma y sobresalga fcilmente al ser esti-
mul ado. El verdadero pezn pl ano es
menos frecuente. Al esti mul arl o con l os
dedos aumenta su consistencia pero ape-
nas sobresale respecto a la arola. Exige
ms dedicacin para conseguir que el nio
acople bien su boca, pero tras unos das de
succin toma forma y apenas dificulta la
lactancia. En menos ocasiones, al estimu-
lar el pezn, este penetra hacia el interior
de la mama en vez de sobresalir, es el pezn
invertido y exige an ms paciencia duran-
te los primeros das, pero tampoco repre-
senta un obstcul o i nsal vabl e. Al guna
madre ha sido capaz de lactar a pesar de
habrsele extirpado el pezn.
Los pezones muy anchos o muy largos
pueden ser difciles de introducir si la boca
del nio es pequea, y tambin pueden cau-
sar problemas los que resultan muy duros
por tener mucho tejido muscular.
Cuando se inicia la succin, el dolor de
los pezones es un problema frecuente. A
parti r de l a pubertad l a sensi bi l i dad del
pezn guarda relacin con el nivel de estr-
genos. Durante el embarazo es poco sen-
sible al tacto y al dolor, debido a los altos
ni vel es de estrgenos. En l as 24 horas
siguientes al parto la sensibilidad aumen-
ta l l amati vamente, aunque l a mujer no
amamante, para activar el mecanismo de
liberacin de oxitocina y prolactina. El tra-
tamiento con estrgenos disminuye la sen-
sibilidad y frena la liberacin de estas hor-
monas.
Aparte del nivel de estrgenos, el dolor
de las primeras tetadas se ha relacionado
con la succin en vaco de los conductos
galactforos, la congestin vascular de la
zona y la compresin brusca de un pezn
en ereccin. Muchas madres encuentran ali-
vio ablandando los pezones con sus dedos
unos minutos antes de la toma, ordeando
un poco de leche para descomprimir, o alter-
nando calor y fro local antes de la toma.
Estas molestias ceden en pocos das.
La arola
Es l a porci n de pi el que rodea al
pezn. Es de color oscuro, como el pezn
y se oscurece ms durante el embarazo. Tie-
ne gran cantidad de clulas sudorparas y
sebceas pero no tiene pelo. Las glndulas
sebceas de l a arol a son vol umi nosas,
resaltan como pequeos granos en la super-
ficie y segregan una sustancia que lubrica
y protege l a pi el del pezn y l a arol a
durante la lactancia. Se les llama tubrcu-
los de Montgomery o de Morgani. No es
infrecuente que un conducto galactforo
atraviese una glndula sebcea desembo-
cando en un conducto comn para ambas,
hacindose muy prominente bajo la piel.
Las mujeres con hipertricosis suelen tener
pelo alrededor de la arola, que no inter-
fiere con la lactancia pero puede provocar
vergenza. No hay inconveniente en depi-
larlo antes del parto, si la madre se encuen-
tra ms cmoda.
Interior de la mama
El tejido glandular de la mama est for-
mado por gran nmero de alvolos, en los
que se elabora la leche y un sistema de con-
ductos, que l a conduce haci a el exteri or.
Los conductos son inicialmente de peque-
o calibre conductos terminales, 0,2 mm,
y van confluyendo en otros cada vez ms
gruesos subsegmentarios, segmentarios y
colectores. A la altura de la arola los con-
ductos alcanzan su mayor calibre, entre 2
y 4 mm conductos galactforos. Antes de
atravesar el pezn se dilatan an ms for-
mando los senos galactforos, y luego se
hacen ms estrechos hasta salir al exterior
por orificios de alrededor de 0,5 mm, en
nmero de 8 a 12. A lo largo de todos los
conductos hay fibras musculares mioepite-
liales que provocan acortamiento y estira-
miento durante la succin para favorecer
la progresin de la leche hacia el pezn.
Los alvolos y conductos que drenan
a un mismo conducto galactforo forman
un l bul o. En cada mama se esti ma que
hay entre 15 y 25 l bul os, aunque en el
trayecto a travs del pezn varios conduc-
tos confluyen en los 8-12 que finalmente
se abren al exterior.
La disposicin anatmica de las rami-
ficaciones de los conductos (ngulo de la
bifurcacin), la presin de alvolos adya-
centes o de reacciones inflamatorias loca-
les puede influir en que algunos segmen-
tos de l a mama tengan ms di fi cul tades
para vaciarse y puedan provocar en algu-
nas madres cuadros de retencin de leche
recurrentes, o i ncl uso masti ti s de repeti -
cin. El aumento de presin intraalveolar
de los segmentos bloqueados termina por
47 Lactognesis
Figura 1. Sistema de alvolos y conductos en el
interior de la mama.
inducir la involucin de esas zonas, resol-
viendo el problema.
Desde las primeras semanas del emba-
razo l a mama se prepara para l actar. El
aumento de tamao durante el embara-
zo depende sobre todo de crecimiento del
rbol de conductos. La porcin distal de
cada conducto crece y se rami fi ca, des-
pl azando al teji do adi poso. El ri tmo de
ramificacin va disminuyendo segn avan-
za el embarazo, al tiempo que los fondos
de saco de cada conductillo se diferencian
en alvolos, modificando el epitelio tpi-
co de los conductos por el epitelio secre-
tor. El extremo final de los conductos se
organiza en unidades lobulillares, forma-
das por un ramillete de alvolos que vac-
an su produccin en un conducto termi-
nal . Rodeando estas uni dades hay una
i mportante red capi l ar, con abundantes
cl ul as pl asmti cas que aportarn a l a
leche inmunoglobulinas.
A partir del 5-6 mes el aumento de
tamao depende del inicio de funcin de
l as cl ul as al veol ares y del acmul o de
secrecin en los alvolos y conductos. La
mama est preparada para fabricar leche
y de hecho se pueden detectar pequeas
cantidades de lactosa y alfa, lactoalbmi-
na en sangre y ori na. A esta etapa se l a
denomina lactognesis I.
ANATOMA DE LA SUCCIN
I ndependi entemente de l a forma y
tamao de la mama o del pezn, lo real-
mente i mportante es que se produzca el
acoplamiento correcto con la boca del nio
para que la succin resulte efectiva.
El trmino succin es confuso, porque
hace pensar que l a l eche se obti ene sl o
por aspiracin, mientras que en realidad
se necesi tan adems otros dos mecani s-
mos: l a expresi n de l os al vol os por l a
musculatura que los envuelve, y el orde-
o que realiza la lengua del nio. Al tra-
tarse de fibras lisas, la contraccin mus-
cular es involuntaria; depende de la libe-
raci n de oxi toci na y es i mpresci ndi bl e
para crear un gradi ente de presi n que
empuje la leche hacia los conductos ms
di stal es. En cuanto al ordeo, es i mpor-
tante que una buena porcin de la mama
entre dentro de l a boca. La l engua pre-
siona la mama contra el paladar al tiem-
po que hace un movi mi ento de adel ante
hacia atrs con la punta de la lengua. Este
movimiento de expresin complementa-
do con otro de aspiracin consiguen vaciar
la leche de los senos y conductos galact-
foros, disminuyendo la presin en la par-
te final del sistema y favoreciendo el avan-
ce de la leche desde los alvolos hacia el
pezn.
Figura 2. Mecanismos aplicados en la succin:
1. Expresi n de l os al vol os por l a muscul a-
tura que los envuelve. 2. Ordeo de la lengua.
3. Aspiracin.
1
2
3
Si el nio introduce solamente el pezn
en la boca, no podr ordear con su len-
gua los senos lactferos, y la succin per-
der eficacia porque aprovechar slo la
aspi raci n. Este es el moti vo de que l os
pezones muy grandes puedan resultar ms
problemticos que los planos.
Puesto que el mayor trabajo lo realizan
la lengua y la mandbula, la boca de un lac-
tante que succiona bien parecer estar colo-
cada de forma asimtrica respecto a la aro-
la de la madre, es decir, habr una mayor
porci n de arol a vi si bl e por enci ma del
labio superior que por debajo del inferior.
Tambin es importante la posicin de
la cabeza del nio respecto al pecho. Si el
nio se ve forzado a rotar su cabeza hacia
el pecho, no podr llevar a cabo una suc-
cin correcta, ver dificultada la deglucin
y esti rar del pezn de l a madre provo-
cando la aparicin de grietas. Lo mismo
ocurri r si ha de fl exi onar o extender l a
cabeza en exceso.
Un error frecuente es empujar la cabe-
za del nio desde atrs, para forzarle a que
se aproxime al pecho. Generalmente el nio
responde estirando el cuello hacia atrs, y
alejndose del pecho. Empujar la mejilla
del nio con la misma intencin tambin
puede provocar el gi ro de l a cabeza del
nio hacia el dedo que empuja, lo contra-
rio de lo que se pretende.
PECULIARIDADES DEL EPITELIO
SECRETOR MAMARIO
Los componentes de la leche pasan de
las clulas secretoras a la luz del alvolo
por ci nco v as: exoci tosi s, transci tosi s,
secreci n de grasas, secreci n de i ones
agua, y la va paracelular (Fig. 3). Mere-
ce la pena conocer alguna de las peculia-
ridades de estos mecanismos en la mama.
Significado de la concentracin de cloro
y sodio en la leche
Durante el embarazo, l as cl ul as del
epitelio mamario no estn estrechamente
unidas y permiten el paso de sustancias a
travs del espacio que existe entre dos clu-
las adyacentes el canal paracelular. Es
muy caracterstico el paso de cloro y sodio
en grandes cantidades hacia el alvolo con-
siguiendo concentraciones de 60 mM/L de
sodio, tanto en la leche fabricada duran-
te el embarazo como en el calostro inicial.
Tras el parto, la unin entre estas clulas
se hace muy estrecha cerrando esa fcil va
de comunicacin entre el plasma y la luz
alveolar. La consecuencia ms inmediata y
fcil de objetivar es la disminucin del paso
de cloro y sodio.
Se sabe que la unin entre las clulas
se modifica (abriendo la va paracelular)
49 Lactognesis
Figura 3. Vas de secrecin del epitelio mama-
rio (modificado de Neville MC).
al menos en cinco circunstancias: embara-
zo, prematuridad, mastitis, inhibicin de
la secrecin de prolactina o con involucin
de la lactancia. La apertura de la va para-
celular permite que los componentes del
espacio intersticial pasen sin tropiezos a la
leche y que componentes lcteos penetren
en el plasma.
Es posible que la finalidad principal de
l a apertura del canal paracel ul ar no sea
el paso de sustancias desde el plasma a la
leche, sino al revs, permitir que algunos
productos de secrecin salgan de la gln-
dula, cuando no es posible el vaciado a tra-
vs de l os conductos gal actforos. Esta
caracterstica permite utilizar los niveles
de sodio y cloro en la leche para conocer
el estado funcional del epitelio secretor de
la mama. La cada en la concentracin de
sodio en la leche comienza inmediatamente
tras el parto y se completa a las 72 horas
postparto (al rededor de 20 mM/L). Por
el contrario, un aumento en la concentra-
ci n de cl oro una vez i nstaurada l a l ac-
tancia puede indicar la existencia de mas-
titis o involucin glandular. En el caso de
las mastitis, la concentracin de sodio ser
ms elevada en la mama afectada que en
l a sana, expresando que en este caso l os
cambios en el epitelio son un proceso local.
Es frecuente encontrar niveles de sodio
elevados en la leche materna de nios ingre-
sados por deshidratacin en las primeras
semanas de vida, pero no se ha aclarado
completamente si en estos casos el vacia-
do con bomba es capaz de revertir la invo-
lucin iniciada, ni si existen otros factores
adems del vaciado que influyan en el cie-
rre del canal paracelular y en el contenido
de sodio de la leche.
Sntesis y secrecin de lpidos
La grasa sale de la clula envuelta por
membrana cel ul ar, formando pequeas
gotas de triglicridos. Esta membrana que
envuel ve l a grasa i mpi de l a coal escenci a
con otras gotas, evi tando que se formen
grandes glbulos de grasa difciles de eli-
minar a travs de los conductos. El batido
enrgico rompe estas membranas y aumen-
ta la consistencia de la leche proceso simi-
l ar al de l a formaci n de mantequi l l a.
Aunque no se ha demostrado, l a forma-
cin de grandes glbulos grasos o la coa-
lescencia de varios de ellos podra dificul-
tar el flujo de la leche por los conductos
comprometi endo el vaci ado de l os seg-
mentos afectados.
REGULACIN DE LA SNTESIS,
SECRECIN Y EXPULSIN DE LECHE
La leche es secretada de forma conti-
nua a la luz alveolar, donde se almacena
entre las tomas hasta la siguiente succin.
La canti dad de l eche que pasa al ni o
depende, por un lado, de la rapidez de la
s ntesi s y secreci n y por otro, de l a efi -
cacia en el vaciado.
Se han diferenciado dos tipos de meca-
nismos de regulacin: centrales y locales.
La mayora de los mecanismos centrales
tienen efecto positivo sobre la produccin,
y tendr an como objeti vo consegui r l a
mejor diferenciacin y funcionamiento de
la glndula. Al contrario, entre los meca-
nismos locales predomina el efecto nega-
tivo o de inhibicin, y seran los encarga-
dos de ajustar la produccin de leche a la
demanda especfica de cada nio.
Regulacin central de la produccin de
leche
Depende bsicamente de la actuacin
de hormonas: prolactina, oxitocina, hor-
monas tiroideas, hormona de crecimiento,
insulina y suprarrenales.
Prolactina (PRL)
La PRL es la hormona ms importante
de la lactancia, tanto durante el desarrollo de
la glndula en los primeros meses del emba-
razo como durante la lactognesis. Sin embar-
go todava plantea serios interrogantes a los
que no se ha dado solucin definitiva.
Se piensa que la ramificacin del rbol
de conductos galactforos depende de los
estrgenos y el desarrollo de lobulillos de
la progesterona. Correspondera a la PRL
l ograr l a di ferenci aci n funci onal de l as
clulas alveolares. Durante el embarazo,
las elevadas cantidades de progesterona y
de lactgeno placentario bloquean la accin
de la PRL sobre la mama, impidiendo la
produccin abundante de leche. PRL y lac-
tgeno pl acentari o uti l i zan l os mi smos
receptores en las clulas mamarias, pero el
l actgeno ti ene ms afi ni dad haci a el l os
y los ocupa en primer lugar.
Unas horas despus del parto desapa-
rece el l actgeno pl acentari o, y en unos
d as di smi nuye l a concentraci n de pro-
gesterona, permitiendo que la PRL se fije
a los receptores de la mama. La desapari-
cin transitoria de la progesterona y el ini-
cio de la actividad secretora hacen que las
clulas pierdan los receptores especficos
para la progesterona. Esto explica que una
vez iniciada la produccin abundante de
leche, la progesterona no sea capaz de inhi-
bir la accin de la PRL.
La secrecin basal de PRL tiene un rit-
mo circadiano con incremento nocturno
que depende del sueo y no de la hora del
da. A esta secrecin basal se aade otra
liberacin en forma de pulsos, variables en
nmero y duraci n a l o l argo del d a. El
ri tmo ci rcadi ano se manti ene durante l a
lactancia, por lo que los niveles ms altos
se consiguen por la noche, a pesar de que
haya ms nmero de tomas diurnas.
La concentracin de PRL aumenta pro-
gresi vamente durante el embarazo, esti -
mul ada por l os el evados ni vel es de este-
roi des sexual es. Hay una breve ca da de
los niveles unas horas antes del parto y se
i ncrementa de nuevo a l as 3-4 horas del
nacimiento, en cuanto comienza la succin
del pezn. Despus del parto, si la madre
no lacta, las cifras basales disminuyen a los
valores previos al embarazo en 2-3 sema-
nas. En las madres lactantes los niveles de
PRL van disminuyendo lentamente, pero
an a los 6 meses postparto continan sien-
do superiores a los niveles previos al emba-
razo y aumentan al doble con la succin.
A di ferenci a de l o que ocurre con l a
oxitocina, los estmulos sonoros visuales
o emotivos, previos a la succin, no pro-
vocan liberacin de PRL. Tras el parto, el
estmulo ms efectivo para la liberacin de
PRL es la succin o la estimulacin tctil
del pezn. En al gunas mujeres este est -
mulo slo es eficaz durante la lactancia. La
succin simultnea de los dos pezones y el
aumento de intensidad de la succin pue-
den duplicar la liberacin de PRL. Tam-
bin se ha comprobado que la succin fre-
cuente del pezn agota la respuesta, con-
siguiendo liberaciones ms bajas si el inter-
valo entre los episodios de succin es infe-
51 Lactognesis
rior a 2 horas. Esto ha planteado la duda
de si se debera recomendar no dar el pecho
en i nterval os i nferi ores a dos horas con
objeto de conseguir mayor liberacin de
PRL. Sin embargo, a pesar del importante
papel de la PRL en el funcionamiento de
la mama, y de la asociacin entre niveles
elevados de PRL y duracin de la lactan-
cia, no se ha podido demostrar que exis-
ta relacin entre los niveles de PRL libe-
rada y la cantidad de leche fabricada.
Al contrari o de l o que ocurre con l a
oxitocina, el estrs eleva la respuesta de la
PRL.
Parte de la PRL aparece en la leche y
es i ngeri da por el ni o, sobre todo en l a
primera semana de vida. Se desconoce el
significado de este hecho, pero se especu-
la con la posibilidad de que tenga un papel
en l a absorci n de l qui dos e i ones en el
yeyuno del neonato.
Cada da se concede ms importancia
a los receptores celulares, imprescindibles
para que l as hormonas l l even a cabo su
papel estimulador. Falta mucho por cono-
cer sobre l a apari ci n y desapari ci n de
receptores especficos para cada hormona,
pero podran explicar situaciones de fun-
cionamiento deficiente a pesar de buenos
niveles hormonales.
Oxitocina (OXT)
Debido a la gran tensin superficial que
se opone al movimiento de la leche en los
conductos pequeos, la presin negativa
que origina la succin hace que la luz de
l os conductos se col apse obstruyendo el
vaciado de los alvolos. La contraccin de
las clulas mioepiteliales que envuelven los
al vol os consi gue con rel ati va faci l i dad
expulsar la leche hacia conductos de cali-
bre superior en los que la succin s resul-
ta efectiva. Esta contraccin depende de la
OXT.
Igual que la PRL, la OXT se libera en
respuesta al estmulo del pezn, bien por
succin o manipulacin, pero la OXT se
puede liberar adems por estmulos visua-
les, sonoros o simplemente emocionales,
general mente rel aci onados con el beb.
Todos estos estmulos alcanzan por dife-
rentes vas los ncleos supraptico y para-
ventricular del hipotlamo, liberando OXT.
Desde all llega a la mama a travs de la
sangre y estimula receptores especficos de
las clulas mioepiteliales localizadas tanto
alrededor de los alvolos como a lo largo
de los conductos, provocando la salida de
l a l eche del al vol o y faci l i tando su des-
pl azami ento por l os conductos haci a el
pezn. Este proceso se produce de forma
continuada durante la succin y consigue
volver a rellenar los conductos a medida
que van quedando vacos.
La OXT guarda una relacin peculiar
con el estrs. Por un l ado se sabe que el
estrs y l a ansi edad al teran el refl ejo de
eyeccin de la OXT. Pero por otra parte se
ha comprobado una di smi nuci n en l as
respuestas hormonales del estrs (ACTH,
cortisol y adrenalina) en las mujeres que
amamantan que parece estar mediada por
la OXT. Tambin se ha responsabilizado
a la OXT del comportamiento maternal,
aunque los datos disponibles en este sen-
tido proceden slo de animales.
Progesterona. Insulina. Corticoides
La cada en los niveles de progestero-
na tras el parto es necesaria para que el epi-
telio mamario inicie la produccin de leche.
De hecho, la retencin de fragmentos pla-
centarios que mantiene elevados los nive-
les de progesterona provoca retraso de la
lactognesis. Sin embargo, una vez inicia-
da la lactancia, los tejidos mamarios pier-
den los receptores para progesterona, que
ya no puede actuar de freno para la PRL
y la fabricacin de leche.
Aunque con un papel menos relevan-
te, es necesaria la presencia de niveles ade-
cuados de insulina, corticoides, hormonas
tiroideas y factores de crecimiento, para el
correcto funcionamiento de la mama. De
hecho, las mujeres obesas, las que padecen
diabetes insulinodependiente o las que reci-
ben tratamiento con corticoides antes del
parto, presentan retrasos en la lactogne-
sis. Se supone que los corticoides compi-
ten con l a progesterona por l os mi smos
receptores en las clulas mamarias. Dosis
el evadas de corti coi des a l a madre antes
del parto pueden inducir el inicio precoz
pero menos eficaz de la lactognesis, que
explica que las madres de muchos prema-
turos tengan di fi cul tades para consegui r
una buena produccin de leche. Y en cuan-
to a l as obesas y di abti cas i nsul i node-
pendientes, los problemas dependeran de
l a di fi cul tad para el manejo de l a gl uco-
sa, necesaria para fabricar lactosa, que a
su vez juega un papel clave en el proceso
osmtico que atrae agua al interior de la
cl ul a para que comi ence l a producci n
abundante de leche.
Regulacin local de la produccin de leche
Hasta donde sabemos, los factores loca-
les cobran importancia a partir del tercer
da postparto. A partir de entonces el vacia-
mi ento de l os al vol os es i mpresci ndi bl e
para que se mantenga l a producci n de
leche. El efecto negativo de la retencin en
el interior de los alvolos parece actuar a
travs de tres mecanismos: el aumento de
la presin intraalveolar, la actuacin de fac-
tores de inhibicin presentes en la propia
leche sobre las clulas secretoras, y el com-
promiso en la vascularizacin de la gln-
dula.
Segn algunos estudios, el estiramien-
to de las clulas alveolares provocado por
el aumento de presin intraalveolar frena-
ra primero la sntesis de protenas y ms
adel ante el resto de l a acti vi dad cel ul ar.
Si el aumento de presi n se prol onga, se
pondr an en marcha l os mecani smos de
i nvol uci n, pri mero de forma reversi bl e
y ms adelante definitiva.
En cuanto a los factores de inhibicin,
cada vez es ms aceptada la existencia del
FI L (feedback inhibitor of lactation). Se
tratara de una protena segregada por las
propias clulas secretoras de leche al inte-
rior del alvolo. Si la leche no se vaca con
regularidad, el FIL podra actuar sobre las
clulas alveolares disminuyendo su sensi-
bilidad a la prolactina. Trabajos in vivo e
in vitro han demostrado el efecto inhibi-
torio de este factor, aunque quedan toda-
va muchas preguntas por responder: Cul
es su mecanismo de actuacin? Se libera
de forma continua o comienza a liberarse
por efecto del aumento de presin intraal-
veolar? Acta de forma aislada o forma
parte de un proceso de i nhi bi ci n ms
amplio?
El compromiso en la vascularizacin
depende de la compresin de los alvolos
53 Lactognesis
dilatados sobre la red vascular que reduce
el acceso de las hormonas estimuladoras a
travs de la sangre.
Bien sea a travs de estos mecanismos
o de otros, lo cierto es que un vaciado efi-
caz y frecuente es el mejor estmulo para
incrementar la produccin de leche. Este
grado de regulacin local es en definitiva
el que lograr que la produccin de leche
se ajuste a la demanda del nio o que una
misma madre sea capaz de producir vol-
menes de leche muy importantes si ama-
manta a un lactante grande y hambriento,
y que tras otro embarazo tenga problemas
de produccin de leche si el nuevo hijo no
succiona con inters.
No hay que olvidar que la simple pre-
sin negativa de la succin no es suficien-
te para vaciar los alvolos, especialmente
al i ni ci o de l a l actanci a, y que un buen
vaciado exige un adecuado reflejo oxit-
cico.
MARCADORES DE LACTOGNESIS II.
LA SUBIDA DE LECHE
Entre los cambios que tienen lugar en
l a mama tras el parto, el ms l l amati vo
para las madres es la lactognesis II subi-
da de la leche (en otros idiomas la leche
baja, llega, fluye o aparece). Las madres
notan que las mamas aumentan de tama-
o, estn calientes y duelen. Es la expre-
sin del aumento masivo en la sntesis de
casi todos los componentes de la leche. El
dolor suele ser moderado aunque en algu-
na ocasi n pasa casi desaperci bi do y en
otras llega a ser muy intenso. No hay rela-
cin entre la intensidad de la percepcin
de la subida de leche y la produccin pos-
terior de leche por el pecho.
La subida ocurre entre 50 y 73 horas
despus del nacimiento, pero hasta un 25%
de las madres perciben la subida despus de
las 72 horas. En ese momento, el nio extrae
alrededor de 20 cc de leche en cada toma.
El retraso en la subida de leche se asocia a
mayor prdida de peso del nio, y a mayor
riesgo de abandono de la lactancia.
Se han buscado marcadores bioqumi-
cos entre los componentes de la leche que
varan su concentracin segn progresa la
lactognesis, para identificar con precisin
el i ni ci o de l a producci n abundante de
leche: casena, citrato, fosfato, lactoferri-
na, IgA o lactosa. La percepcin materna
de subi da de l eche es tan fi abl e como l a
determi naci n de estos componentes y
resulta ms barata.
En nuestra experiencia, el seguimiento
del peso diario del recin nacido, unido a
la sensacin materna de subida de leche y,
cuando esta es poco llamativa o se atrasa,
la determinacin de Cl y Na en la leche son
suficientes para identificar el inicio de la
produccin abundante de leche. Hasta que
ocurre, las madres deberan recibir apoyo,
bien sea en el hospital o fuera de l.
PAPEL DEL VACIADO
EN LA LACTOGNESIS II
Vari os trabajos demuestran que l os
cambios de la lactognesis ocurren igual y
en los mismos tiempos en las madres que
ofrecen el pecho desde el primer da como
en las que no inician la succin porque no
desean amamantar pero no toman medi-
camentos para evitar la subida. La per-
cepcin de la subida y las variaciones en la
concentracin de los marcadores bioqu-
micos de la leche tambin son similares.
El vaciado forzado de las mamas utili-
zando un sacaleches elctrico antes del ter-
cer da, no slo no aument el volumen de
l eche produci do si no que afect negati -
vamente l a duraci n de l a l actanci a en
madres con cesrea. Parece admitido que
el vaciado de la leche es necesario a par-
tir del momento que ocurre la subida de
l eche, pero no est tan cl aro que l o sea
antes de ese momento.
Estas evidencias no contradicen la reco-
mendaci n de que se debe i ni ci ar l a l ac-
tancia lo antes posible y amamantar con
frecuencia los primeros das, ya que de esta
forma se consigue un buen acoplamiento
boca-pecho, se corrigen los errores de posi-
cin antes de que la succin sea realmen-
te efecti va, y se mejora el conoci mi ento
rec proco entre l a madre y su hi jo. De
hecho, la eficacia de estas normas se tra-
duce en mejores ndices de lactancia, tan-
to a corto como a largo plazo.
Adems, quedan por expl i car otros
hallazgos como el retraso en la lactogne-
sis provocado por el estrs o por la admi-
nistracin de lquidos en el segundo da.
Para el l o se ha propuesto que aunque el
vaciado frecuente no sea necesario, s podra
ser importante la eliminacin de un factor
i nhi bi dor l ocal , presente en l os al vol os
antes del parto, que bloqueara la actua-
cin hormonal sobre las clulas mamarias.
Bastara con vaciar tan slo 5 o 10 cc de
calostro, para retirar este factor del alvo-
lo, lo que exigira algn episodio de suc-
cin o expresin alveolar.
Hasta que se defina mejor la repercu-
sin de cada conducta, se debe continuar
al entando a l as mujeres a i ni ci ar l a l ac-
tanci a l o antes posi bl e y hacerl o de for-
ma frecuente durante l os pri meros d as,
pero evi tando que succi onar o vaci ar el
pecho se convi erta en una urgenci a que
pueda crear situaciones incmodas para la
madre en sus pri meras experi enci as de
amamantar.
REGULACIN DEL VOLUMEN
DE LECHE PRODUCIDO
Una vez iniciada la produccin abun-
dante de leche, el organismo de la madre
no tiene mecanismos para regular el volu-
men que produce. La canti dad de l eche
depende casi exclusivamente de la eficacia
de la succin. Una succin vigorosa por un
beb grande consigue mayor produccin
que si la succin es realizada por un beb
adormi l ado o con poco i nters. Y si l a
mujer amamanta a gemelos producir el
doble del volumen habitual.
FACTORES Y SITUACIONES QUE
CONDICIONAN RETRASO EN LA
LACTOGNESIS
Desde que se comprob que el retraso
en la lactognesis aumentaba el riesgo de
abandono de la lactancia, se han llevado a
cabo bastantes estudios para conocer los
factores que condicionan ese retraso.
La causa ms frecuente de retraso es el
estrs de la madre y del nio durante el par-
to y postparto. El nivel de estrs ha sido
55 Lactognesis
confirmado tanto por determinaciones de
cortisol en saliva de la madre antes, duran-
te y despus del parto, como por niveles de
gl ucemi a en sangre de cordn o cuesti o-
narios para valorar ansiedad durante el par-
to. Los grupos de mayor riesgo de estrs
son: las madres primparas sobre todo si
tienen hijos grandes, los partos prolon-
gados, extenuantes o con maniobras dolo-
rosas, las madres que llevan muchas horas
sin dormir antes del parto, y las que nece-
sitan cesrea urgente por sufrimiento fetal.
En la madre el estrs acta bloquean-
do el reflejo oxitcico que limita el vacia-
do alveolar y la eliminacin de los facto-
res de inhibicin locales. Pero el estrs tam-
bin afecta al nio tanto por el sufrimien-
to cerebral como por l as medi caci ones
admi ni stradas a l a madre, al terando sus
reacciones de alerta, la adaptacin al pecho
de su madre y provocando una succi n
dbil. En ocasiones, la falta de succin del
ni o se convi erte tambi n en moti vo de
estrs para la madre.
Otros factores asociados a retraso en
la subida de leche son la succin defectuosa
del nio durante las primeras 24 horas, la
prematuridad y el bajo peso de nacimien-
to, los pezones planos o invertidos, la admi-
ni straci n de l qui dos supl ementari os o
l eche arti fi ci al el segundo d a de vi da, y
el uso de chupete.
La mayor utilidad que ofrece conocer
esta relacin, es poder prevenir a la madre
de que va a ocurrir un retraso en la subi-
da de leche, para evitar una dosis aadida
de estrs por el retraso. Adems, la identi-
ficacin de estos grupos de riesgo permi-
te establecer programas de ayuda extra a
estas madres hasta que la lactognesis se
complete con xito.
En l as madres de reci n naci dos pre-
trmino la produccin ms baja de leche
puede deberse en parte al uso de corticoi-
des antes del parto. Se supone que los cor-
ticoides compiten con la progesterona por
los mismos receptores en la mama y que el
tratamiento con corticoides desplazara la
progesterona induciendo un inicio parcial
de la lactognesis antes del parto.
Tambin entre las madres con diabe-
tes mellitus insulinodependiente es habi-
TABLA I. Definiciones N Porcentaje LME (LMP) *
Embriognesis: Modificaciones durante la vida fetal que forman el esbozo de la mama. A pesar
de ser un rudimentario sistema de conductos, en muchos recin nacidos puede fabricar leche.
Mamognesis: Confi guraci n de l a mama adul ta i nduci da por l a el evaci n de l os ni vel es de
hormonas sexuales durante la pubertad y los ciclos menstruales.
Lactognesis I: Cambios necesarios para que una mama adulta se convierta en secretora. Se completa
en la segunda mitad del embarazo, pero los altos niveles de progesterona actan de freno
sobre la produccin.
Lactognesis II: Cambi os para que se i ni ci e l a secreci n abundante de l eche. Ocurre tras el
alumbramiento de la placenta y la desaparicin de la progesterona.
Lactopoyesis: Etapa de produccin continuada de leche abundante.
Involucin: Retorno a la etapa de glndula no secretora tras un perodo de lactognesis y lactopoyesis.
57 Lactognesis
tual un retraso entre 15 y 28 horas res-
pecto a las madres normales. En ellas, el
retraso puede deberse a la dificultad para
utilizar la glucosa en la sntesis de lacto-
sa, que posiblemente influye tambin en
el retraso que ti enen l as madres obesas
(IMC >29 kg/m
2
) o con sobrepeso (IMC
= 26-29 kg/m
2
). Entre las madres con dia-
betes gestacional, slo hay retraso si aso-
ci an obesi dad. En todos estos casos el
retraso no afecta la produccin de leche
a partir del 7 da.
Aunque es inhabitual, la persistencia
de niveles elevados de progesterona es el
motivo del retraso cuando hay retencin
de fragmentos placentarios o quistes pro-
ductores de progesterona.
RECUERDE
Los pezones muy planos, invertidos o
excesivamente grandes pueden dificul-
tar la succin. Las madres con este tipo
de pezones requieren ms atencin tras
el parto.
Una correcta succin implica tres meca-
nismos: expresin de los alvolos por
l a muscul atura l i sa que l os envuel ve,
ordeo del pecho por la lengua, y aspi-
raci n por l a presi n negati va en l a
boca.
La concentracin de cloro y sodio en la
leche es un buen marcador del funcio-
namiento glandular.
La prolactina es la hormona ms impor-
tante para el funci onami ento de l a
mama, pero no hay rel aci n di recta
entre los niveles de prolactina y la pro-
duccin de leche.
Exi sten factores de i nhi bi ci n l ocal es
que frenan la secrecin de leche cuan-
do no se produce un correcto vaciado.
La sensacin materna de subida de leche
es un buen marcador de la lactognesis
II.
La lactancia precoz y frecuente duran-
te los primeros das favorece el xito de
la lactancia, aunque los cambios de la
lactognesis II se producen tambin en
ausencia de succin.
Las situaciones que provocan estrs a
la madre o al nio durante el parto se
asocian con retraso en la subida de la
l eche y exi gen apoyo especi al a l as
madres tras el parto.
Una vez completada la lactognesis II, la
succin es el mecanismo ms importan-
te para regular la produccin de leche.
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INTRODUCCIN
La composi ci n de l a l eche de cada
especie es diferente y est adaptada a las
necesidades de sus cras. As por ejemplo
la leche de los mamferos de crecimiento
rpi do es ms ri ca en prote nas y l a de
ani mal es de zonas fr as ms ri ca en gra-
sas, que la humana. Sin embargo, esta tie-
ne mayor conteni do en hi dratos de car-
bono, necesarios para su desarrollo cere-
bral superi or. Es deci r, l a l eche materna
es especfica de la especie humana y el ali-
mento ms completo y seguro para el lac-
tante.
La l eche humana no es sl o un al i -
mento, es un fluido vivo y cambiante, capaz
de adaptarse a los diferentes requerimien-
tos del nio a lo largo del tiempo (modifi-
cando su composicin y volumen) y que
facilita su adaptacin a la vida extrauteri-
na. Tiene una gran complejidad biolgica,
ya que est compuesta por nutrientes, subs-
tanci as i nmunol gi cas, hormonas, enzi -
mas, factores de crecimiento, etc. Es capaz
tambin de adaptarse a las diferentes cir-
cunstancias de la madre.
La leche materna aporta todos los ele-
mentos nutritivos que necesita el nio en los
6 primeros meses de vida y sigue siendo un
alimento esencial hasta los dos aos, com-
plementada con otros alimentos no lcteos.
DIFERENTES TIPOS DE LECHE
Los diferentes tipos de leche que se pro-
ducen en la glndula mamaria son calos-
tro, l eche de transi ci n, l eche madura y
leche del pretrmino.
Calostro. Durante el ltimo trimestre
de la gestacin, la glndula mamaria acu-
mula en el lumen de los alvolos una subs-
tancia llamada precalostro, formada prin-
cipalmente por exudado de plasma, clu-
las, inmunoglobulinas, lactoferrina, sero-
albmina, sodio, cloro y una pequea can-
tidad de lactosa.
Durante l os pri meros 4 d as despus
del parto se produce el cal ostro, fl ui do
Composicin de la leche humana
M Carmen Temboury Molina
5
amari l l ento y espeso de al ta densi dad y
escaso volumen. En estos primeros das se
produce un volumen de 2-20 ml por toma,
suficiente para satisfacer las necesidades
del recin nacido.
El calostro tiene menos contenido ener-
gtico, lactosa, lpidos, glucosa, urea, vita-
mi nas hi drosol ubl es, PTH y nucl eti dos
que la leche madura. Sin embargo, contie-
ne ms prote nas, ci do si l i co, vi tami -
nas liposolubles E, A, K y carotenos que la
leche madura. El contenido en minerales
como sodio, zinc, hierro, azufre, selenio,
manganeso y potasio tambin es superior
en el calostro. El contenido en calcio y fs-
foro vara segn los diferentes autores.
La proporci n prote nas del suero/
casena es de 80/20 en el calostro, mien-
tras que en l a l eche madura de 60/40, e
i ncl uso 50/50 en l a l actanci a tard a. La
concentraci n de l os ami noci dos l i bres
vara entre el calostro, la leche de transi-
ci n y l a l eche madura. La canti dad de
protenas disminuye rpidamente duran-
te el primer mes y se estabiliza un tiempo,
para disminuir despus muy lentamente a
lo largo de la lactancia.
La composi ci n de l os ci dos grasos
del cal ostro humano muestra marcadas
diferencias geogrficas relacionadas con la
dieta materna, as en pases con dietas ricas
en cidos grasos insaturados el calostro tie-
ne niveles mayores. El contenido en coles-
terol es superior en el calostro que en leche
madura, al contrario que los triglicridos.
El porcentaje de cidos grasos de cadena
media se incrementa en la leche madura en
comparacin con el calostro, reflejando un
aumento de la sntesis de novo, mientras
que el contenido en cidos grasos de cade-
na larga y de fosfolpidos es similar. Tiene
diferente composicin en ganglisidos que
la leche madura.
El calostro tiene un contenido muy ele-
vado en inmunoglobulinas especialmente
I gA, l actoferri na, cl ul as (l i nfoci tos y
macrfagos), oligosacridos, citoquinas y
otros factores defensivos, que protegen a
los recin nacidos de los grmenes ambien-
tales y favorecen la maduracin de su sis-
tema defensivo (Tabla I).
El calostro est adaptado a las necesi-
dades especficas del neonato por que sus
ri ones i nmaduros no pueden manejar
grandes cantidades de lquidos y adems
facilita la evacuacin de meconio evitan-
do la hiperbilirrubinemia neonatal. Con-
tiene enzimas intestinales que ayudan en
l a di gesti n (l a l actasa y otras enzi mas
intestinales estn inmaduras en el recin
nacido). Sus abundantes inmunoglobuli-
nas cubren el endotel i o del tubo di gesti -
vo evitando la adherencia de los patge-
nos. Facilita la colonizacin del tracto intes-
ti nal por l actobaci l o bi fi dus. Conti ene
antioxidantes y quinonas que le protegen
del dao oxidativo. Es rico en factores de
crecimiento que estimulan la maduracin
del aparato di gesti vo y de l os si stemas
defensivos.
Leche de transicin. Es la leche que se
produce entre el 4 y 15 da postparto. Entre
el 4-6 da se produce un aumento brusco
en l a producci n de l eche (subi da de l a
leche), que sigue posteriormente aumen-
tando hasta alcanzar un volumen de 600-
700 ml da entre los 15 y 30 das postpar-
to. Esta leche es de composicin interme-
di a y va vari ando d a a d a hasta al can-
zar la composicin de la leche madura.
Leche madura. La leche madura tiene
una gran variedad de componentes nutri-
tivos y no nutritivos. El volumen prome-
di o de l eche madura produci da por una
mujer es de 700-900 ml/da durante los 6
primeros meses postparto. Si la madre tie-
61 Composicin de la leche humana
TABLA I. Composicin del calostro y de la leche madura (Lawrence RA)
Componente Calostro/100 ml Leche madura/100 ml
Energa (Kcal) 58 70-75
Agua % 87,2 88
Lactosa g 5,3 7,3
Nitrgeno total mg 360 171
NNP mg 47 42
Protenas totales g 2,3 0,9
Casena mg 140 187
Alfa lactoalbmina mg 218 161
Lactoferrina mg 330 167
IgA mg 364 142
Grasas totales g 2,9 4,2
cido linoleico: (% del total) 6,8 7,2
cido linolnico 1,00
C20 y 22 poliinsaturados 10,2 2,9
Colesterol mg 27 16
Vitamina A mcg 89 47
Betacaroteno mcg 112 23
Vitamina D mcg 0,004
Vitamina E mcg 1280 315
Vitamina K mcg 0,23 0,21
Tiamina mcg 15 16
Vitamina B6 mcg 12 28
Vitamina B12 mcg 200 26
cido ascrbico mcg 4,4 4,0
Calcio mg 23 28
Magnesio mg 3,4 3,0
Sodio mg 48 15
Potasio mg 74 58
Cloro mg 91 40
Fsforo mg 14 15
Cobre mcg 46 35
Yodo mcg 12 7
Hierro mcg 45 40
Zinc mcg 540 166
ne gemelos se producir un volumen sufi-
ciente para cada uno de ellos. Cuando la
l actanci a i nvol uci ona pasa por una fase
calostral antes de desaparecer la secrecin
de leche.
Leche del pretrmino. Las madres que
ti enen un parto pretrmi no, producen
durante un mes una leche de composicin
diferente, que se adapta a las caractersti-
cas especiales del prematuro. Esta leche tie-
ne un mayor contenido en protenas, gra-
sas, caloras y cloruro sdico. Los niveles
de mi neral es son pareci dos a l os del tr-
mino, as como las concentraciones de vita-
minas del grupo B. Sin embargo, los nive-
les de vitaminas liposolubles, lactoferrina
e I gA son superi ores en l a l eche del pre-
maturo. Esta es ms pobre en l actosa y
vi tami na C que l a l eche madura del tr-
mino. Por eso la leche de banco no es apro-
piada para alimentar a un prematuro, pero
s la de su propia madre.
COMPOSICIN DE LA LECHE
HUMANA MADURA
Nutrientes (Tabla I)
La leche humana es un alimento com-
pleto que contiene agua, protenas, hidra-
tos de carbono, grasas, minerales y vita-
minas.
Volumen. Su volumen promedio es de
700-900 ml/da en los primeros 6 meses de
postparto y de 600 ml en el segundo semes-
tre.
Agua. Contiene un 88% de agua y su
osmolaridad es de 286 mOs, semejante a
la del plasma, lo que le permite mantener
un perfecto equilibrio electroltico.
Contenido energtico. De 68-74 Kcal /100
ml, segn la poblacin estudiada. Parece
que los requerimientos de energa son algo
menores en l os l actantes, de l o habi tual -
mente recomendado por la FAO /UNICEF/
OMS.
Protenas
La mayora de las protenas se sinteti-
zan en l a gl ndul a mamari a, excepto l a
seroal bmi na que procede de l a ci rcul a-
cin materna.
Las protenas de la leche humana son
una fuente i mportante de ami noci dos
necesarios para el rpido crecimiento del
lactante. Pero adems, muchas de ellas son
funcionales, es decir, facilitan la digestin
o absorcin de nutrientes, maduran el sis-
tema inmune, defienden contra patgenos
y favorecen el desarrollo del intestino.
La l eche humana ti ene un conteni do
en protenas ms bajo que las del resto de
l os mam feros (0,9-1,1 g/100 ml ). Pero
esta es la cantidad adecuada para el cre-
ci mi ento pti mo del ni o, por eso l os
requerimientos de protenas se han baja-
do reci entemente y ahora se esti man en
1,1 g/kg a los 3-4 meses. Adems, no todas
l as prote nas de l a l eche humana juegan
un papel nutricional, ya que algunas con
capacidad funcional como las hormonas,
enzimas o inmunoglobulinas se excretan
intactas en heces (no se digieren en tramos
altos del intestino para poder efectuar su
funcin).
El nitrgeno no proteico (NPP) es el
20% aproxi madamente del ni trgeno
total. Se utiliza en un 20-50% para sinte-
tizar aminocidos no esenciales y para reci-
clar el amonio. Aproximadamente la mitad
del NPP es urea, que se uti l i za parci al -
mente.
Las mucinas son prote nas de mem-
brana que rodean l os gl bul os de grasa,
estn presentes en baja cantidad.
La casena de la leche humana est for-
mada sobre todo por beta-casena. Est en
forma de micelas complejas de caseinato y
fosfato clcico. La proporcin protenas
del suero/casena es de 60/40 en la leche
madura (tienen diferente digestibilidad y
coeficiente de absorcin).
Las protenas del suero son: alfa-lac-
toal bmi na, l actoferri na, seroal bmi na,
inmunoglobulinas, glicoprotenas, lisozi-
ma, enzimas, moduladores del crecimien-
to y hormonas (Tabla II).
El suero ti ene un gran conteni do en
al fa-l actoal bmi na, que juega un papel
i mportante en l a s ntesi s de l actosa y es
fuente de ami noci dos esenci al es, espe-
cialmente triptfano, lisina y cistina.
Amniocidos esenciales y condicional-
mente esenciales de la leche humana: l a
leche humana contiene todos los amino-
cidos y en especial todos los esenciales, que
son: arginina, cistina, histidina, isoleuci-
na, leucina, lisina, metionina, fenilalanina,
treoni na, tri ptfano, ti rosi na y val i na.
Actual mente se cree que otros al fa-ami -
nocidos de la leche humana como alani-
na, glicina, glutamato y aspartato, pueden
ser esenciales. Contiene taurina que es un
aminocido libre derivado de la cistena,
que el recin nacido no es capaz de sinte-
tizar y se encuentra en grandes cantidades
en el tejido nervioso y en la retina madu-
ra. Tiene carnitina que facilita la entrada
y oxidacin de cidos grasos en las mito-
condrias. Carnitina y taurina son esencia-
les en el perodo postnatal (Tabla III).
TABLA II. Composicin proteica de la leche
humana madura
Casenas: sobretodo beta-casena
Protenas del suero:
Alfa-lactoalbmina
Lactoferrina
Seroalbmina
Lisozima
Inmunoglobulinas
Otras
Mucinas
Nitrgeno no proteico
TABLA III. Contenido en aminocidos de la
leche humana madura y el calostro
Calostro Leche madura
Alanina 52
Arginina 126 49
cido asprtico 110
Cistina 25
Glutamato 196
Glicina 27
Histidina 57 31
Isoleucina 121 67
Leucina 221 110
Lisina 163 79
Metionina 33 19
Fenilalanina 105 44
Prolina 89
Serina 54
Treonina 148 58
Triptfano 52 25
Tirosina 38
Valina 169 90
Taurina 8
Tomado de Lawrence RA (mg /100 ml ).
Funcin de las protenas de la leche
humana
1. Actividades relacionadas con la diges-
tin:
La l i pasa esti mul ada por l as sal es
biliares ayuda a la digestin de los
lpidos (30-40% en recin nacidos),
particularmente en pretrminos.
Amilasa: compensa la baja amilasa
pancretica y salivar del recin naci-
do, es establ e a PH ci do y a l a
degradacin por pepsina, y colabo-
ra en la digestin de los carbohidra-
tos complejos.
Alfa-1-antitripsina: inhibidor de las
proteasas, evita la degradacin de la
l actoferri na y otras prote nas fun-
cionales.
2. Actividades relacionadas con la absor-
cin:
Beta-case na es una prote na al ta-
mente fosforilada y la ms abundante
de las casenas. Durante su digestin
se forman fosfopptidos solubles que
ligan el calcio y el zinc facilitando su
absorcin. Contribuyen a su alta bio-
disponibilidad.
Lactoferrina: facilita la captacin del
hi erro por l as cl ul as i ntesti nal es.
Una elevada proporcin del hierro
de la leche est unido a lactoferrina.
Haptocorrina (protena transporta-
dora de la vitamina B12): casi toda
l a vi tami na B12 est l i gada a esta
molcula, que favorece su absorcin
y que tiene tambin actividad anti-
bacteriana.
Protena transportadora de folatos:
faci l i ta su absorci n y es establ e a
PH cido.
Alfa-lactoalbmina: tiene un efecto
favorecedor de la absorcin de mine-
rales de la leche ligando Ca y Zn.
Protenas transportadoras de IGFI y
IGFII, que les protegen de la diges-
tin y prolongan su vida media.
3. Actividades antimicrobianas de las pro-
tenas: una multitud de protenas de la
leche humana tienen efecto inhibitorio
contra mi croorgani smos patgenos.
Hay una considerable redundancia, es
decir, se observan diferentes sistemas
actuado sobre el mismo patgeno, lo
que expl i ca l a baja tasa de i nfecci n
entre los nios alimentados al pecho.
I nmunogl obul i nas: en l a l eche
materna se pueden encontrar di fe-
rentes i nmunogl obul i nas sri cas,
pero l a ms i mportante es l a I gA
secretora (I gAs), que es resi stente
a l a proteol i si s i ntesti nal . Sus con-
centraciones son muy altas al prin-
ci pi o de l a l actanci a (1-2 g/L) y se
mantiene entre 0,5 y 1 g/L hasta el
2 ao. La i nmuni dad de l a madre
contra algunos patgenos se trans-
fiere al nio a travs de la IgAs (eje
entero-mamario).
Lactoferrina: tambin muestra una
intensa capacidad bactericida frente
a ciertos patgenos.
Lisozima: es uno de los principales
componentes de las protenas del sue-
ro, degrada l a pared bacteri ana de
los gram positivos. Bactericida con-
tra gram negativos actuando sinr-
gicamente con la lactoferrina.
Kapa-case na: es una subuni dad
menor de la casena humana que evi-
ta que se adhieran las bacterias a la
mucosa i ntesti nal , actuando como
un anlogo del receptor.
Lactoperoxi dasas: bacteri ci das en
tracto digestivo superior
Haptocorrina: tambin inhibe el cre-
cimiento bacteriano.
Lactoal bmi na: en su di gesti n se
forman polipptidos con capacidad
bactericida.
4. Estmulo de la flora intestinal benefi-
ciosa: la flora intestinal de los nios ali-
mentados al pecho es diferente de los
alimentados con lactancia artificial, en
l a que predomi nan bacteri as poten-
cialmente patgenas. La N-acetilglu-
cosamina (factor bifidus) y otros oli-
gosacridos estimulan la formacin de
lactobacilos y bifidobacterias. Hay tam-
bin pptidos procedentes de la degra-
dacin de la lactoferrina y de la IgA,
que ti enen un efecto bi fi dgeno muy
potente.
5. Inmunocompetencia:
Las citokinas: la leche humana con-
tiene varias citokinas como la inter-
leukina 1beta, IL6, IL8, IL10, TNF-
al fa y TGF-beta, todas con papel
inmunomodulador, la mayora son
antiinflamatorias y disminuyen los
efectos perjudiciales de la infeccin.
6. Desarrollo del intestino y sus funcio-
nes:
Factores de crecimiento: la IGF-1 y el
factor de creci mi ento epi drmi co
(EGF) se encuentran en la leche huma-
na. Estimulan el crecimiento y madu-
racin del tracto gastrointestinal.
Lactoferri na: tambi n ti ene efecto
mitognico, estimula en especial las
clulas de las criptas.
Peptidos procedentes de la digestin
de la casena, algunos tienen activi-
dad antitrombtica, antihipertensi-
va y opiode.
Hidratos de carbono
La lactosa es el principal hidrato de car-
bono de la leche y es muy abundante (7,3
g/dl). Proporciona el 40% de su energa.
Es un disacrido compuesto de glucosa y
galactosa, que se desdobla para ser absor-
bida por el intestino. La galactosa partici-
pa en la formacin de los galactsidos cere-
brales.
La sntesis de lactosa es esencial en la
produccin de leche, ya que proporciona
la fuerza osmtica necesaria para la for-
macin del fluido. Mientras, la lactosa-sin-
tetasa sintetiza lactosa, roba agua de la cir-
culacin materna y forma el componente
acuoso de la leche. Esto produce deposi-
ci ones bl andas, caracter sti cas del ni o
amamantado, que facilitan la absorcin de
calcio, hierro, manganeso, magnesio y otros
minerales.
La alta concentracin en lactosa pro-
mueve la colonizacin intestinal por el lac-
tobacilus bifidus, flora fermentativa que
mantiene un ambiente cido en el intesti-
no, inhibiendo el crecimiento de patge-
nos. La N-acetil-glucosamina (factor bfi-
do) estimula el crecimiento del lactobaci-
lo.
Oligosacridos: se han i denti fi cado
ms de 130 en la leche humana (1,2-1,4%
de l a l eche madura y el 2,3% del cal os-
tro). Son molculas complejas, muchas de
l as cual es conti enen ni trgeno (forman
parte del NPP), glucosa, galactosa, fruc-
tosa, N-acetilglucosamina y cido silico.
La concentraci n de ci do si l i co en
los ganglisidos cerebrales y glicoprote-
nas se correl aci ona con l a capaci dad de
aprendizaje. Las concentraciones de cido
silico en la corteza cerebral frontal de lac-
tantes era 22-32% superior entre los ali-
mentados al pecho, que entre los de fr-
mula. Favorece la sinaptognesis y la dife-
renciacin neuronal.
El cido silico es un nutriente condi-
cionalmente esencial, que confiere venta-
jas en el neurodesarrollo de los nios ali-
mentados al pecho. La mayor parte del ci-
do silico de la leche humana est unido a
ol i goscari dos (70-75%), una fracci n
menor unido a glicoprotenas (21-28%) y
slo un 3% en forma libre.
Algunos oligosacridos se adhieren a los
receptores de las clulas de las membranas
de faringe y tubo digestivo, impidiendo la
adherencia de ciertas bacterias patgenas:
E. coli enterotoxignico y ureopatognico
(tambin estn en orina), Campilobacter
jejuni, Streptococus pneumoniae, E. coli
enteropatognico, Haemofilus influenzae y
otros. Los niveles de estos compuestos en la
leche de vaca o frmula son entre 20 y 30
veces menores. Es uno de los motivos por
lo que los lactantes alimentados al pecho
tienen infecciones gastrointestinales, respi-
ratorias y urinarias menos severas.
Lpidos
Es el componente ms vari abl e de l a
leche humana. Su concentracin vara des-
de 2 g /100 ml en calostro a 4-4,5 g/100
ml en leche madura. La principal fuente de
energa para el lactante son las grasas. La
leche materna proporciona el 40-50 % de
l as cal or as en forma de grasa. Adems
aportan cidos grasos esenciales de cade-
na larga (PUFAs) y vitaminas liposolubles.
Las grasas estn en sangre y leche en
forma de gotitas rodeadas por una mem-
brana formada por protenas, fosfolpidos,
colesterol, cerebrsidos y agua. La leche
humana est formada por grandes canti-
dades de glbulos grasos muy pequeos,
que se forman en l as cl ul as al veol ares
mamarias.
Los triglicridos constituyen ms del
98% de la grasa de la leche humana, el res-
to son fosfol pi dos 0,7%, ci dos grasos
l i bres, mono y di gl i cri dos y col esterol
0,5%.
La mayora est en forma de triglicri-
dos de cidos grasos de cadena larga, que
conti enen al menos 2 o 3 ci dos grasos
diferentes. La posicin de estearificacin
de los cidos grasos influye en su absor-
cin. As, por ejemplo, la leche humana tie-
ne el 66% del palmtico en posicin 2, que
se absorbe mucho mejor que el de frmu-
l a, en el que predomi na el pal m ti co en
posicin 1,3.
Los tri gl i cri dos de ci dos grasos de
cadena media (8-12 tomos de carbono)
producen menos energa, pero se absorben
ms rpidamente.
Los fosfolpidos son fosfati di l col i na,
fosfati di l etanol ami na, fosfati di l seri na y
esfingomielina. Tienen propiedades emul-
sificantes (mantienen el glbulo graso en
emulsin). Los ganglisidos contribuyen
en las defensas ligando las toxinas bacte-
rianas. La colina es un constituyente esen-
cial de la membrana fosfolpida y un neu-
rotrasmisor. Los recin nacidos tienen una
gran demanda para el cerebro y el hgado.
El contenido en colina de la leche humana
se dobla a los 7 das del nacimiento. Para
los grandes prematuros su contenido pue-
de ser insuficiente.
Colesterol: la dieta materna no parece
tener efecto sobre l os ni vel es de col este-
rol de la leche humana. Los nios alimen-
tados al pecho toman ms colesterol que
los adultos y que los alimentados con fr-
mula. Esto no tiene relacin con los nive-
les de colesterol encontrados en pocas pos-
teriores de la vida.
Los cidos grasoscontienen entre 4-26
tomos de carbono por molcula. Son satu-
rados si no tienen doble enlace en su cade-
na, monoi nsaturados si ti enen un dobl e
enlace y poliinsaturados si tienen varios.
Se identifican mediante el nmero de to-
mos de carbono, el nmero de enl aces
dobl es y l a posi ci n del pri mer enl ace
doble. As, por ejemplo, el cido linolei-
co se denomina 18:2n6 (18 tomos de car-
bono, 2 dobles enlaces, el 1 entre los car-
bonos 6 y 7.
Los cidos grasos saturados de cade-
na larga ms habituales en la dieta son el
pal m ti co de 16 tomos de carbono y el
esterico de 18. Los cidos grasos de cade-
na media y corta son todos saturados.
Entre los cidos grasos de cadena lar-
ga monoinsaturados el ms abundante es
el oleico (18:1n9).
Los cidos grasos poliinsaturados de
cadena larga (LC-PUFA) se clasifican en
dos familias principales:
La n-6 con el ci do l i nol i co (LA) o
(18:2n6), precursor del cido araqui-
dnico (AA) o 20:4n-6. El cido ara-
qui dni co es un consti tuyente de l os
fosfolpidos de la membrana celular y
un precursor de prostaglandinas, pros-
taci cl i nas, tromboxanos y l eucotri e-
nos.
La familia n-3 con el cido linolnico
(ALA) o 18:3n3, como ci do graso
bsico, precursor del eicosapentaenoi-
co (EPA) o 20:5n3 y del docosahexae-
noico (DHA) o 22:6n-3. Son constitu-
yentes de las membranas celulares y el
DHA se concentra sobre todo en cere-
bro y retina.
El cido araquidnico (AA) y el doco-
sahexaenoico (DHA) son esenciales, ya que
no pueden ser sintetizados suficientemente
por el recin nacido a partir del linoleico
(LA) y linolnico (ALA). La leche humana
siempre es rica en estos cidos grasos, mien-
tras que la de vaca y frmula son deficita-
ri as. Por eso l os l actantes al i mentados al
pecho tienen mayores niveles de AA y DHA
en sus eritrocitos que los de frmula. Tienen
mejor agudeza visual y desarrollo cerebral.
En la composicin de cidos grasos de
la leche humana predominan ligeramente
los saturados, seguidos por los monoinsa-
turados (oleico) y poliinsaturados, aunque
puede variar por la dieta materna.
El conteni do en ci dos grasos var a
durante la lactancia, va aumentando el de
linoleico y linolnico, mientras que el de
AA y DHA disminuye el primer mes, pero
luego mantienen estables sus niveles a lo
largo de la lactancia (adaptacin a los altos
requerimientos del neonato). Los niveles
de LC-PUFA tienden a mantenerse estables
(100 mg/kg/da).
Las l eches de frmul a ti enen mayor
proporcin de cidos grasos saturados de
cadena media y mucho menor de poliin-
saturados de cadena larga (LC-PUFA) que
la leche materna.
Convi ene que l a di eta de l a madre
embarazada o lactante sea mediterrnea,
con pescado, aceites vegetales o aceite de
pescado. Los niveles de 3-n y 6-n PUFAs
de la leche dependen estrechamente de sus
concentraciones en plasma y se relacionan
con la dieta materna a corto y largo plazo.
Los ci dos grasos i nsaturados de l os
al i mentos no procesados se encuentran
todos en forma ci s (dobl adas por cada
doble enlace). Durante su procesamiento
se pueden desdobl ar y adoptar l a forma
trans, que se absorbe peor y es un factor
de riesgo cardiovascular. La mayor fuente
diettica de cidos trans para la madre es
la bollera industrial, fast foods, comidas
preparadas, margarinas. Los cidos trans
estn presentes en su leche y en el plasma
de sus hijos.
Los cidos grasos de la leche materna
proceden en su mayora de cidos grasos
circulantes, procedentes de la ingesta, de
los depsitos maternos y, en menor pro-
porcin, de cidos grasos de cadena media
sintetizados en la propia glndula mama-
ri a. Esta proporci n aumenta si l a di eta
es pobre en grasa y rica en carbohidratos.
Si la dieta de la madre es rica en gra-
sas saturadas como manteca de cerdo, la
composicin de su leche es ms rica en pal-
mtico y oleico que en linoleico y linol-
ni co, es deci r, pareci da a l a manteca de
l a di eta. Si l a madre toma una di eta si n
grasa, los lpidos de la leche son como en
el caso anteri or ya que proceden de sus
depsitos. Si la madre toma una dieta con
grasas poliinsaturadas, aceites vegetales y
de pescado, la concentracin de cidos gra-
sos poliinsaturados de su leche es mucho
mayor.
Minerales
La leche humana tiene todos los mine-
ral es que necesi ta el ni o. Sus concen-
traci ones son ms bajas que en l os suce-
dneos, pero ti enen excel ente coefi ci en-
te de absorcin. Su contenido no se modi-
fi ca sustanci al mente por l a di eta mater-
na.
Calcio, fsforo. La relacin calcio-fs-
foro es 2:1, lo que favorece su absorcin
(se absorbe el 75% del calcio ingerido). En
l a l eche de vaca esta proporci n es 1:3.
Cuando la madre ingiere poco calcio y fs-
foro, se movi l i zan l os depsi tos seos.
I ncl uso en si tuaci ones de defi ci enci a de
Vitamina D materna la mineralizacin del
nio es buena, por lo que se especula que
exi sta tambi n una absorci n i ndepen-
diente de la vitamina D.
Hierro. El hierro de la leche humana
tiene una excelente biodisponibilidad. Se
absorbe en un 50% mientras que el de la
leche de vaca en un 10%. Esta biodispo-
ni bi l i dad se debe a l a aci dez del tracto
di gesti vo, a l a presenci a de ni vel es ade-
cuados de Zn y Cu, a la lactoferrina y a la
ferritina presentes en la leche humana.
Entre l os ni os al i mentados con l ac-
tancia materna exclusiva durante los 6 pri-
meros meses de vida es muy rara su caren-
cia. Sin embargo, los pretrminos necesi-
tan aportes suplementarios de hierro de 2-
4 mg/kg/da.
Zinc. El zinc es esencial para la estruc-
tura y funcionamiento de las enzimas, para
el crecimiento y el desarrollo de la inmu-
nidad celular. Tiene mucha mejor biodis-
ponibilidad que la frmula. Su contenido
disminuye lentamente a lo largo de la ges-
tacin y es adecuado hasta los 5-6 meses.
Despus es necesario introducir alimentos
complementarios.
Elementos traza. Su concentracin en
la leche humana es la adecuada para el cre-
cimiento del lactante, de manera que pre-
sentan poco riesgo de dficit.
Selenio tiene un contenido superior al
de la leche de vaca o frmula, con mejor
biodisponibilidad. Sus niveles dependen de
la ingesta materna. Es un nutriente esen-
cial ya que forma parte del sistema del glu-
tatin peroxidasa, que defiende del dao
oxidativo.
Cobre: sus niveles declinan lentamen-
te durante la lactancia. Tiene buena bio-
disponibilidad, y su carencia, que produ-
ce una anemia microctica e hipocroma con
alteraciones neurolgicas, nunca se obser-
va en alimentados al pecho.
Cromo, manganeso y aluminio: dus
niveles declinan lentamente durante la lac-
tancia.
Plomo y cadmio: la ingesta de plomo
es menor en los nios amamantados.
Yodo: muchas frmulas para lactantes
tienen un contenido demasiado bajo en yodo
que podra condicionar un hipotiroidismo
transitorio en el nio, especialmente en el
prematuro. El contenido de la leche mater-
na es adecuado a sus necesidades, salvo
cuando la madre utiliza povidona yodada u
otros yoduros que pueden alterar la funcin
tiroidea, ya que se absorben por piel y se
concentran en la glndula.
Sodio: sus ni vel es son ms bajos que
los de potasio y cloro, como ocurre en los
fl ui dos corporal es. No dependen de l a
ingesta materna y varan a medida que pro-
gresa la lactancia. El contenido de sodio
de la leche de vaca es 3 veces superior, lo
que puede condicionar una deshidratacin
hipernatrmica.
Vitaminas
El contenido de vitaminas de la leche
humana depende de su pool plasmtico y
es relativamente sensible a la ingesta mater-
na. En l as hi drosol ubl es i nfl uye l a di eta
reci ente, en l as l i posol ubl es l a reci ente y
los depsitos.
Vitaminas liposolubles: en zonas poco
soleadas la leche humana es deficitaria en
vitamina D, pero an as no se observan
carencias en los nios amamantados.
Los niveles de vitamina K son inferio-
res a los de la leche de vaca. Se suministra
a todos l os reci n naci dos para evi tar l a
enfermedad hemorrgica. Sus niveles son
superi ores en el cal ostro que en l a l eche
madura, pero a partir de las 2 semanas de
vida se obtiene de la flora intestinal.
El dficit en vitamina A es raro en la
leche materna. Tiene niveles mayores que
l a l eche de vaca. En el cal ostro hay el
doble que en la leche madura. Su prede-
cesor, el betacaroteno, es un potente antio-
xidante.
El contenido en vitamina E de la leche
humana cubre todas l as necesi dades del
nio a no ser que la madre consuma can-
tidades exageradas de grasas poliinsatura-
das, sin un aumento concomitante de esta.
Vitaminas hidrosolubles: sus ni vel es
son ms altos en madres bien nutridas. De
todas formas las deficiencias de estas vita-
mi nas en l os ni os son raras. An as l a
madre debe consumirlas diariamente.
cido flico: esencial para la sntesis
de hemogl obi na, ami noci dos, DNA y
RNA. Su dficit produce anemia.
Niacina, riboflavina (B2), tiamina (B1),
piridoxina (B6) y cobalamina (B12): nece-
sarias para el metabolismo de las prote-
nas y de la energa. La tiamina es esencial
en el metabolismo de los carbohidratos en
el si stema muscul ar y nervi oso. La con-
centracin de vitamina B12 es muy baja,
pero es muy biodisponible gracias a su fac-
tor especifico de transferencia, la hapto-
corrina. Su dficit produce anemia y dao
en el sistema nervioso. Las madres vege-
tarianas pueden necesitar un suplemento
de vi tami nas del grupo B durante l a l ac-
tancia.
La vitamina C, interviene en la forma-
cin de los tejidos, sobretodo conectivo y
vascular.
Substancias no nutritivas de la leche
humana
Nucletidos
Son compuestos deri vados del ci do
nucleico, consisten en cido fosfrico com-
binado con un azcar y una purina o un
deri vado de pi ri mi di na. Los nucl eti dos
presentes en la leche materna participan en
la sntesis y metabolismo del cido nuclei-
co y en la sntesis de leche. Intervienen en
la sntesis de protenas y factores de creci-
miento como el EGF, IGF I e IGF II y GFN.
La ci ti di na monofosfato y el uraci l o son
los nucletidos de ms alta concentracin
de la leche humana.
Enzimas
La leche humana tiene mltiples enzi-
mas diferentes, que ejercen variadas fun-
ci ones. Unas son i mportantes para el
desarrol l o neonatal , otras parti ci pan en
la digestin como la lipasa, amilasa y enzi-
mas proteolticas. Hay enzimas con fun-
cin inmunolgica directa. Su concentra-
cin es ms alta en calostro que en leche
madura. Como son prote nas, ya se han
descrito antes.
Hormonas
Se pueden detectar todas las hormonas
maternas en la leche humana, aunque se
desconoce su papel en el nio. Algunas de
ellas se concentran en la glndula mama-
ria y tienen niveles superiores en la leche
que en el suero materno, como prolactina,
oxitocina, esteroides suprarrenales y ov-
ricos, GnRH, GRF, insulina, somatoesta-
tina, calcitonina, PTH, neurotensina. Mien-
tras otras, como TSH, TRH y T3 se detec-
tan en valores inferiores.
La leptina no se forma slo en el teji-
do adiposo del lactante sino que tambin
procede de la leche. No parece tener rela-
ci n con l a adi posi dad del l actante. No
vara con la edad gestacional, el sexo, ni el
peso al nacimiento. La pasteurizacin la
destruye, sus valores son indetectables en
la frmula. Es una hormona antiobesidad,
modula la regulacin de energa durante
perodos de ayuno.
Insulina: sus niveles son parecidos en
la leche de madres de prematuros que en
las de trmino. En estos ltimos sus nive-
l es decrecen en l os pri meros 10 d as de
vida.
Factores de crecimiento
Son pptidos hormonalmente activos
que ejercen sus acciones localmente esti-
mulando la sntesis de RNA, DNA, la pro-
liferacin celular, el crecimiento y madu-
raci n del i ntesti no y de otros rganos.
Algunos son muy abundantes en la leche
humana. Tienen un potente efecto trfico
sobre las clulas intestinales inmaduras y
juegan un papel en la adaptacin perina-
tal del intestino. Resisten la protelisis y
ti enen receptores espec fi cos en rganos
y tejidos. No existen en las frmulas.
IGF1, FGF (factor estimulante de los
fibroblastos), HGF (factor estimulante de
l os hepatoci tos) TGF-al fa (factor trans-
formador del crecimiento alfa) y EGF (fac-
tor de crecimiento epidrmico) estimulan
el crecimiento y maduracin del tubo diges-
tivo. Sus niveles son mayores en el calos-
tro que en l a l eche madura. Son i mpor-
tantes en el prematuro. Previenen la ente-
rocolitis necrotizante.
La eritropoyetina de la leche humana
estimula la eritropoyesis, la inmunidad, la
maduracin del SNC y del intestino. Sus
niveles aumentan lentamente durante los
primeros meses de lactancia.
Activina A y follistatina, alfa timosina,
factor de crecimiento nervioso (NGF) son
otros factores de crecimiento recientemente
descritos.
Aspectos inmunolgicos de la leche
humana
El sistema inmune del nio se desarro-
lla durante la vida fetal, pero no madura
completamente hasta los 2 aos de vida.
En el momento del nacimiento no est com-
pletamente desarrollado y algunas citoqui-
nas tienen niveles bajos, los fagocitos son
insuficientes y su funcin no es completa.
Los niveles de IgA secretora son muy bajos
y no alcanzan niveles adecuados hasta los
2 aos. La poblacin de linfocitos est muy
limitada. El mayor estmulo para la madu-
racin de la poblacin linfoide es la expo-
sicin a la flora que coloniza el intestino.
Claramente, el neonato necesita ayuda
de la madre para su proteccin inmediata,
para la colonizacin con la flora intestinal
de la madre y para la construccin a largo
plazo de su propio sistema inmune. Este
apoyo inmune lo recibe va placenta y por
la leche materna.
Va placenta
El transporte activo de IgG de la madre
al feto hace que en el momento del naci-
mi ento el reci n naci do a trmi no tenga
unos niveles de IgG que son un 90% los de
su madre. Estos anticuerpos confieren inmu-
nidad durante los primeros meses de vida.
Se ligan a los patgenos de las mucosas, de
los tejidos y circulantes, a continuacin acti-
van el complemento y los neutrfilos, pro-
duci endo una reacci n i nfl amatori a con
liberacin de citoquinas proinflamatorias.
Esto produce sntomas clnicos, consumo
de energa y dao tisular. Para los nios con
infecciones frecuentes, su alto coste ener-
gtico puede dificultar el crecimiento.
Se ha observado que anticuerpos antii-
diotpicos de la madre producen en el hijo
efectos i nmunogni cos y de tol eranci a a
al gunos patgenos. Estos pueden mejo-
rar sus respuestas inmunes posteriores.
Va leche materna
La I gA secretora es la inmunoglobu-
lina principal de la leche materna, est en
grandes cantidades: 0,5-1,5 g/L. Slo con-
tiene, sin embargo, pequeas cantidades
de IgG e IgM.
Eje entero-mamario: los linfocitos emi-
gran desde los tejidos linfoides y placas de
Peyer intestinales a la glndula mamaria
de la madre lactante. All producen las IgAs
de la leche, que proporcionarn proteccin
contra microbios y protenas alimentarias
que la madre tiene en el intestino. Por ello
sus patgenos no causarn problemas al
lactante.
Los Ac IgAs bloquean la unin de los
patgenos a las superficies mucosas, espe-
ci al mente del i ntesti no. Este si stema no
es inflamatorio, ni consume energa, es un
sistema de evitacin de antgeno, demos-
trado frente a E. coli, Campilobacter,
Vibrio colera, Shigellay G. lamblia.
La lactoferrina cuya concentracin es
muy elevada (1-4 g/L) en la leche madura,
es relativamente resistente a la degradacin
enzimtica. Acta sinrgicamente con la
IgAs, ambas son importantes para la defen-
sa y nutricin del beb. La lactoferrina es
bactericida, inmunoestimulante y antiin-
fl amatori a, supri me l a producci n de
muchas citokinas inflamatorias como IL-
beta, IL-6, TNF-alfa, IL-8.
La lactoferrina juega un papel impor-
tante durante la colonizacin neonatal y
la expansin de la microflora intestinal, ya
que es bactericida, evita la formacin de
citokinas, que causaran sntomas clnicos,
consumo de energa e inflamacin. Algu-
nas citoquinas aumentan la leptina que dis-
mi nuye el apeti to. La l actanci a materna
protege frente a la respuesta anorexgena
de estmulos inmunes leves.
La fraccin oligosacrida de l a l eche
conti ene anl ogos de vari os receptores
mi crobi anos de l a mucosa del i ntesti no.
Evitan la unin de patgenos a la mucosa,
como neumococo y Haemofilus influenza.
Es uno de los mecanismos de defensa prin-
cipales de la leche humana. Se ha demos-
trado que estos oligosacridos son resis-
tentes a la digestin intestinal y se excre-
tan intactos en las heces y orina del neo-
nato.
Adems tiene lisozima, que inhibe la
produccin de radicales oxigenados txi-
cos por los neutrfilos.
Las linfokinas estimulan la maduracin
de los linfocitos.
Las catalasas, el cido ascrbico, el alfa
tocoferol y l a ci ste na actan como neu-
tral i zadores de l os radi cal es l i bres, son
antioxidantes.
Durante la lactancia la leche humana
protege contra numerosas infecciones como
otitis media, infecciones respiratorias supe-
riores e inferiores, diarrea, infeccin uri-
naria, sepsis neonatal y enterocolitis necro-
tizante.
Ms reci entemente se ha reconoci do
que los nios alimentados al pecho tienen
mejor protecci n frente a i nfecci ones
durante aos. Esto se comprob para oti-
ti s medi a, i nfecci ones respi ratori as, di a-
rrea, bronqui ol i ti s e i nfecci ones por el
Haemofilus influenza b. Tambin tienen
mejor respuesta de anticuerpos y clulas
B a las vacunas. Se ha sugerido para expli-
car esta estimulacin del sistema inmune,
que la transferencia de anticuerpos antii-
diotpicos contra antgenos bacterianos y
vi ral es v a l actanci a, esti mul ar a l a res-
puesta posteri or en estos ni os. Parece
que la exposicin oral del neonato a anti-
cuerpos idiotpicamente conectados con-
tra un componente bacteri ano, puede
influir y dirigir la respuesta inmune hacia
otros antgenos de la misma bacteria. La
respuesta de anti cuerpos I gG2 al Hae-
mofilus influenza ti po b en ni os, era
mejor si hab an reci bi do una l actanci a
prolongada.
Componentes celulares: los macrfa-
gos son las clulas que estn en mayor can-
tidad, seguidas por linfocitos T, B y neu-
trfi l os. No se observan habi tual mente
eosinfilos.
Su funcin es la fagocitosis y la secre-
cin de sustancias inmunes especficas, con-
tra l as que l a madre ha teni do contacto.
Los linfocitos secretan IgG, IgA e IgM. Los
macrfagos secretan IgA, lisozima y lac-
toferrina.
Se ha visto que como los linfocitos de
la leche humana proceden de las placas de
Peyer i ntesti nal es de l a madre, l os hi jos
toleran sus antgenos de histocompatibili-
dad, de manera que los trasplantes de rin
de madre a hi jo van mejor si el receptor
fue amamantado.
Hay un factor que estimula la diferen-
ciacin de los macrfagos en la leche huma-
na.
Adems, l a l eche humana conti ene
abundante MI F (factor i nhi bi dor de l a
migracin de los macrfagos). Es una cito-
ki na que protege al ni o y a l a gl ndul a
mamaria de la infeccin. Est localizada
dentro de los glbulos de grasa para evi-
tar su digestin gstrica.
Los bebs alimentados al pecho tienen
el doble de tamao de timo que los de fr-
mula.
Hay estudi os que demuestran que l a
l actanci a materna prol ongada (6 meses)
protege contra l a enfermedad cel aca (l a
leche tiene anticuerpos antigliadina), con-
tra la colitis ulcerosa, el Crohn, la diabe-
tes tipo I, la artritis reumatoide y la escle-
rosis mltiple.
Proteccin frente a la alergia
La l eche humana protege contra l a
alergia. Durante el primer ao de vida los
nios alimentados con lactancia materna
desarrollaron menos asma, rinitis, atopia
y alergia a protenas, que los alimentados
con bibern.
A mayor duraci n de l a l actanci a,
mayor canti dad de TGF-beta-1 reci be el
nio y menos sibilancias.
Se ha observado que la tolerancia fren-
te a ovoal bmi na puede transferi rse v a
leche materna. Incluso una pequea expo-
sicin a antgenos inhalados puede indu-
cir secrecin de anticuerpos especficos a
la leche.
Tambi n estn presentes en l a l eche
anti cuerpos contra l os al i mentos que l a
madre est habitualmente expuesta, aun-
que no se conoce su significado.
Sin embargo hay controversia debida
a la diferente composicin individual de la
leche. No en todos los casos la lactancia
materna evita la alergia. Parece haber fac-
tores nutricionales o determinada compo-
sicin de leche, que favorece la aparicin
de enfermedad alrgica en el hijo de madre
alrgica.
La l eche materna previ ene l as enfer-
medades al rgi cas si empre que l a madre
tome una adecuada ingesta de grasas, es
deci r, con bajo coci ente n-6/n-3 PUFAs.
Bajos ni vel es de n-3 PUFAs en l a l eche
humana y alto contenido de cido araqui-
dnico (n-6 PUFA) se asocia con sntomas
alrgicos en el beb.
Parece que son los niveles bajos de alfa-
linolnico y de n-3 cidos grasos poliinsa-
turados de 20 y 22 carbonos, l os que se
asocian con la atopia en el nio.
La proporci n de cl ul as de l a l eche
humana es vari abl e. La l eche de madres
cuyos hijos tenan alergia a protenas de
leche de vaca, tena menos macrfagos y
ms leucocitos y eosinfilos que la de los
no alrgicos.
Tambin tiene una funcin del TNF-
al fa defectuosa, que puede di fi cul tar el
desarrollo de tolerancia oral a las prote-
nas de la leche. La leche de madres alr-
gicas tena niveles superiores de IL-4, IL-
3 e IL-5 (citokinas con efecto inflamato-
ri o), as como mayor I gE, que l a de
madres no alrgicas. En otros estudios se
observ que l a concentraci n de TGF-2
era inferior en la leche de madres alrgi-
cas. La observacin de que los niveles de
TGF-2 ten an una correl aci n negati va
con los niveles de grasas saturadas de la
l eche, abre l a posi bi l i dad de una i nter-
vencin nutricional. Se ha observado que
ni vel es al tos de TGF-beta en l a l eche y
el efecto inhibitorio del calostro en la libe-
raci n de I L-4, protegen contra el des-
arrollo de alergia.
Factores que influyen en la composicin
y el volumen de la leche
La composi ci n y el vol umen de l a
leche humana son bastante variables, a cau-
sa de las diferentes situaciones nutriciona-
les, psicolgicas, fisiolgicas o sociolgi-
cas que pueden experimentar la madre y
el ni o. Muchas de estas di ferenci as son
adaptativas.
En si tuaci ones de estrs, l a adrenal i -
na y la noradrenalina disminuyen el flu-
jo sangu neo mamari o, di smi nuyendo el
aporte de oxgeno, glucosa y cidos gra-
sos a l a gl ndul a. Los factores soci al es
i nfl uyen en l a madre a travs de meca-
ni smos psi col gi cos o fi si ol gi cos. Por
ejempl o, en una soci edad que no consi -
dere de buen gusto dar el pecho en pbli-
co, en determinadas situaciones puede sen-
ti rse i ncmoda l a madre y di smi nui r l a
cantidad de leche.
Existen variaciones a lo largo del tiem-
po como se coment al hablar del calos-
tro, la leche de transicin y la leche madu-
ra. Parece que esta ltima aunque mantie-
ne un contenido estable a lo largo del tiem-
po, puede presentar en lactancias prolon-
gadas una ligera disminucin de protenas
y otros nutrientes.
Tambi n exi sten di ferenci as segn l a
edad gestacional, ya que la leche del pre-
trmino tiene diferente composicin que
la del trmino, en las primeras semanas.
El volumen de leche y su contenido en
grasa se correlacionan negativamente con
la edad de la madre.
Existen variaciones a lo largo del da,
parece que se ti ene ms l eche y con ms
grasa por la maana.
Tambin a lo largo de la toma, ya que
la leche del final tiene 4 o 5 veces mayor
contenido en grasa y el 50% ms de pro-
tenas que la del principio.
Se han observado diferencias tanto en
el volumen como en la composicin de la
leche entre las dos mamas.
Al gunos autores refi eren que cuanto
mayor es el intervalo entre tomas ms bajo
es el contenido en grasa.
La concentracin de protenas y lacto-
sa de l a l eche aumentaba al espaci ar l os
embarazos, en pases en desarrollo.
Un lactante vigoroso, que succiona con
frecuencia, aumenta los niveles de prolac-
tina y la secrecin lctea de su madre. En
poblaciones bien nutridas y entre madres
motivadas, la demanda del nio parece ser
el mayor determi nante del vol umen de
leche.
Nutricin materna
Se ha observado que, dentro de ciertos
l mi tes, l as vari aci ones de l a di eta de l a
madre tienen una influencia limitada en el
contenido de protenas, lactosa, grasa y valor
energtico de su leche. Actualmente tiene
mxi mo i nters acl arar cul es el patrn
ptimo de cidos grasos en su dieta.
Parece que las madres bien nutridas son
capaces de secretar una cantidad de leche
superi or a l as necesi dades del beb y l as
madres peor nutridas suficiente. Las madres
suecas tenan un 20% ms de leche, grasa
y mayor contenido energtico que las muje-
res de pases en desarrollo. En Guatema-
l a el conteni do en grasa era menor, pero
para compensar el contenido energtico,
aumentaba l a proporci n de l actosa.
Muchos autores sealan que el crecimien-
to de l os hi jos de madres mal nutri das es
sorprendentemente bueno durante los pri-
meros 6 meses de vida. Slo en casos extre-
mos se ha observado disminucin del volu-
men de leche.
La madre puede perder peso si realiza
una ingesta insuficiente, pero el contenido
de l a l eche si gue si endo adecuado. Se ha
observado una mayor secreci n de pro-
lactina en estos casos, para ayudar a man-
tener el volumen de leche. Parece as mis-
mo que estas mujeres mejoran su eficacia
metabl i ca durante l a l actanci a. Exi sten
ml ti pl es mecani smos adaptati vos para
adecuar la leche a los aportes energticos
que recibe la madre.
La mayora de las protenas se sinteti-
zan en el teji do mamari o, por l o que su
concentracin depende poco de la inges-
tin materna. Las mujeres malnutridas uti-
lizan aminocidos procedentes de su pool
de tejidos y mantienen un nivel adecuado
de protenas en la leche. El nitrgeno no
proteico puede utilizarse parcialmente para
sntesis de nuevas protenas, constituyen-
do una reserva adicional de nitrgeno.
La di eta y el estado nutri ci onal de l a
madre no influyen en la concentracin de
lactosa.
La grasa es el componente ms varia-
ble de la leche humana y s refleja las dife-
rencias de la dieta. Los LC-PUFA: araqui-
dnico AA (20:4n6) y docosahexaenoico
DHA (22:6n-3), son componentes indis-
pensables de las membranas celulares, se
depositan durante el perodo perinatal en
el cerebro y en la retina en crecimiento. Son
esenciales en perodo prenatal y neonatal
temprano. El recin nacido los recibe de la
leche materna, proceden en parte de la die-
ta y en parte de los depsitos de la madre.
Se ha observado en hijos de madres mal-
nutridas niveles de LC-PUFA bajos, por lo
que sera recomendable enriquecer la die-
ta materna con pescado fresco o aceite de
bacalao o vegetal (tambin rico en vitami-
nas liposolubles).
El contenido en vitaminas de la leche
humana depende de su pool plasmtico.
Las concentraciones de vitaminas hidro-
solubles y liposolubles estn parcialmente
influidas por la dieta y el estado nutricio-
nal de la madre.
Los minerales de la leche materna tie-
nen un excelente coeficiente de absorcin,
por lo que es excepcional encontrar dficit.
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478:121-130.
La madre ha de deci di r l i bremente
sobre el ti po de al i mentaci n que desea
para su beb. Y lo ideal es que lo haga ya
antes de dar a luz, despus de haber reci-
bido una informacin adecuada sobre la
l actanci a materna y l a tcni ca del ama-
mantamiento. Desde el momento en que
nace un beb, el apoyo a la lactancia mater-
na ha de ir dirigido a aquellas madres que
desean amamantar. No se trata de con-
vencer a las que prefieren alimentar a sus
hijos con bibern.
Todos los profesionales sanitarios esta-
mos de acuerdo en que l a l eche materna
(LM) es superior a la leche artificial (LA).
Pero, en general , creemos que no ti ene
repercusi n sobre l a sal ud del beb si es
alimentado con LA. Por eso, no titubea-
mos en indicar "ayudas", o en recomen-
dar leche artificial a los lactantes que nos
parece que no medran, o cuando la madre
recibe medicacin o presenta una mastitis,
por poner algunos ejemplos.
Es realmente duro para la madre que
ha decidido dar el pecho a su beb tener
que alimentarle con bibern, sobre todo
como consecuencia de una lactancia pro-
bl emti ca. Cuando ocurre, es muy pro-
bable que se acabe sintiendo impotente e
incapaz, que tenga la sensacin de no ser
una madre completa y que pierda la con-
fianza en s misma. Sin embargo, la madre
que contina dando el pecho estrecha los
l azos con su beb, ti ene una mayor sen-
sacin de bienestar y aumenta su autoes-
ti ma. Por eso es tan i mportante poner
todo el empeo del mundo en apoyar a
las madres que han decidido lactar a sus
hijos.
Este cap tul o est pensado sl o para
los profesionales sanitarios. Es la sntesis
de muchos estudios epidemiolgicos que
creemos que no debemos ignorar cuando
se trate de aconsejar a una madre sobre la
lactancia de su hijo. Por eso est enfocado
como inconvenientes (o, si se quiere, ries-
gos) de la lactancia artificial para el beb,
en lugar del clsico "ventajas de la lactan-
cia materna" (ver tambin el captulo A-
10).
Inconvenientes de la lactancia artificial
Adolfo Gmez Pap
6
DISMINUCIN DEL VNCULO
AFECTIVO
"Amamantar favorece la formacin
del vnculo afectivo que permite al nio
desarrollar una personalidad segura e
independiente. La madre que amamanta
a demanda responde de forma sensible a
las seales del nio y se siente en
sincrona con su beb. El contacto
ntimo es otra de las ventajas de la
lactancia materna. La madre que
amamanta se siente..."
La madre que amamanta se siente muy
ntimamente ligada a su beb. Tal vez sea
por el i ntercambi o de mi radas y por l a
secrecin de oxitocina. Pero es que el beb
encuentra en el pecho el amor de su madre,
recibe su calor, se siente protegido y se refu-
gia en l; cuando lo succiona se consuela
con faci l i dad, se al i menta y, adems, l e
supone alivio natural del dolor.
INCONVENIENTES PARA
EL SISTEMA DIGESTIVO
La l eche arti fi ci al ti ene peor sabor y,
adems, si empre es el mi smo. La l eche
materna modi fi ca l i geramente su sabor
segn los alimentos ingeridos por la madre.
Es curioso, pero la creencia popular dice
que la madre no debe ingerir segn qu ali-
mentos para no alterar el sabor de su leche
y as el beb no rechace el pecho. Se ha
comprobado que los bebs cuyas madres
han comido ajo se cogen al pecho con ms
i ntensi dad. Se cree que l a vari aci n del
sabor de la LM es la causa de que al beb
amamantado l e cueste menos aceptar l a
alimentacin complementaria.
Es menos di gesti va. El estmago del
beb se tarda en vaciar de leche artificial
unas tres horas y tan slo una y media en
el caso de leche materna. As mismo, se ha
descri to un retraso en l a el i mi naci n de
meconio y una mayor frecuencia de reflu-
jo gastroesofgico en los nios alimenta-
dos con bi bern. Es mucho menos fre-
cuente que un l actante que amamanta
regurgite y si lo hace, hay que evaluar la
postura al mamar. Una mala posicin (sn-
drome de la mala posicin al mamar) oca-
siona, entre otros sntomas, que el beb no
obtenga la leche final y, al no quedarse
satisfecho, est comiendo continuamente,
no quiera dejar el pecho, ingiera grandes
volmenes de leche y regurgite. Dada su
especificidad de especie, si se aspira, la LM
regurgitada apenas puede causar proble-
mas en el beb.
El agarre del beb al bi bern es muy
distinto al agarre del pecho (ver captulo
B-1.5) Como no es necesario que abran y
ci erren l a boca, l as mand bul as de estos
bebs no se desarrollan tanto. Adems, con
la punta de la lengua tienen que detener la
leche que brota por la tetina. Todo ello da
pie a una mayor frecuencia de maloclusin
y cada dental.
MAYOR RIESGO DE INFECCIONES
El lactante pequeo tiene una serie de
carencias defensivas. La funcin fagocti-
ca y del complemento son poco adecuadas,
no maduran hasta l os 6 meses de edad,
cuando alcanzan el 60% de los niveles del
adulto. Durante los primeros meses tiene
lugar una disminucin drstica de las IgG
maternas transferidas y, aunque existe un
aumento progresivo de la capacidad de sn-
tesis de IgG, no se alcanzan los niveles del
adulto hasta los 7-8 aos. Adems, el recin
nacido es incapaz de sintetizar IgM, inmu-
nogl obul i na que al canza l os ni vel es del
adul to al ao, l o que l e predi spone a l as
infecciones por E. coli (necesita IgM, como
l a opsoni na). La capaci dad de segregar
anticuerpos especficos frente a antgenos
pol i sacri dos, como l os de l as bacteri as
encapsuladas (neumococo, meningococo
H. influenzae) se alcanza al 2 ao de edad.
La LA supone un aporte defensivo nulo
para el beb. A diferencia de la LM, care-
ce de cl ul as con funci n i nmune, como
los fagocitos, que engloban las bacterias,
y los linfocitos T, que son absorbidos por
el beb; carece tambin de IgA especficas
y de agentes antimicrobianos como la lac-
toferri na, que al quel ar el hi erro i mpi de
que sea utilizado por las bacterias; la liso-
zima, que lisa los peptidoglicanos bacte-
rianos; la fibronectina y el factor C3 del
compl emento, que actan como opsoni -
nas; la mucina, que tiene efecto anti-rota-
virus; los oligosacridos, que son anlogos
de receptor, y los lpidos, que alteran los
vi rus encapsul ados. La ausenci a de bac-
terias lcticas (probiticos) es la causa de
que la flora intestinal de los lactantes ali-
mentados con bibern sea predominante-
mente patgena.
La LM tiene un efecto tan importante
sobre la respuesta inmune que el desarro-
l l o i nmunol gi co normal del l actante
depende directamente de ella. Se ha com-
probado que la respuesta inmunitaria, tan-
to humoral como celular, frente a las vacu-
nas es menor en l os l actantes al i menta-
dos con LA.
Por todo ello, no es extrao que la LA
aumente la incidencia y/o gravedad de las
diarreas, de las infecciones de vas respi-
ratori as bajas como neumon as y bron-
qui ol i ti s (a mayor duraci n de l a LM,
menos incidencia de infecciones del tracto
respiratorio), de otitis medias agudas y de
infecciones de orina, sin duda cuatro de los
tipos de infecciones ms frecuentes en el
lactante. Los lactantes amamantados por
sus madres durante ms de tres meses
sufren menos infecciones o son ms bana-
les, lo que ha llevado a considerar el pecho
materno como el rgano inmunitario del
beb.
A la sociedad le representa un alto cos-
te econmi co que muchos bebs se al i -
menten con bibern. Al sufrir ms infec-
ciones, sobre todo durante la poca de la
lactancia, requieren un mayor nmero de
vi si tas en urgenci as y de i ngresos hospi -
tal ari os y consumen ms expl oraci ones
compl ementari as y frmacos, pri nci pal -
mente antibiticos y antitrmicos. Como
l os bebs enferman ms, sus padres pre-
sentan un mayor absenti smo l aboral , l o
que conlleva una reduccin de la produc-
tividad y que cambien con ms frecuencia
de empleo.
SNDROME DE LA MUERTE SBITA
DEL LACTANTE
Se conocen di versos factores de ri es-
go del sndrome de la muerte sbita del lac-
tante (SMSL): dormir en decbito prono,
79 I nconvenientes de la lactancia artificial
padres fumadores, temperatura ambiental
elevada, etc. Algunos autores haban encon-
trado un papel protector de l a LM en el
SMSL, mientras que otros no lo corrobo-
raban. Un estudio de casos controles lle-
vado a cabo en Escandinavia encontr una
mayor incidencia de SMSL en lactantes ali-
mentados con LA comparados con l ac-
tantes amamantados de forma exclusiva
durante 8-11 semanas (2,8 veces mayor),
y durante 12-15 meses (4,6 veces mayor),
lo que sugiere que existe un pequeo efec-
to protector de l a LM excl usi va que
aumenta cuanto mayor es la duracin de
la lactancia.
MAYOR RIESGO DE
ENFERMEDADES CRNICAS
La leche artificial no favorece la madu-
racin intestinal, porque carece de los fac-
tores de crecimiento epitelial presentes en
la leche materna. Que la leche artificial no
tenga especificidad de especie, que carez-
ca de efecto imnunomodulador y antialr-
gico, y que el intestino del beb alimenta-
do con bibern sea ms tiempo permeable
a las macromolculas, influyen sin duda en
que se descri ban ms frecuenci a de al er-
gias, de diabetes, de enfermedad inflama-
toria intestinal, de enfermedad celaca, de
esclerosis mltiple, de artritis crnica juve-
nil, de leucemia y de linfoma.
En un estudi o de cohortes l l evado a
cabo en Suecia, se encontr que los nios
alimentados con LA tenan mayor riesgo
de padecer una enfermedad alrgica a los
2 aos que los lactantes amamantados de
forma excl usi va durante 4 o ms meses.
Una LM mayor o igual a 4 meses les pro-
tega frente al asma, episodios de sibilan-
cias, rinitis alrgica y sntomas graves de
enfermedad alrgica.
La enfermedad celaca debuta antes y
es 4 veces ms frecuente en lactantes que
tomaron LA. La LM ms prol ongada y
exclusiva se ha asociado a un diagnstico
posterior de la enfermedad. El efecto pro-
tector de la LM tiene lugar cuando el lac-
tante ha sido amamantado durante y has-
ta unos meses despus de la introduccin
del gluten en su dieta.
La diabetes mellitus insulindependien-
te (DMID) es una enfermedad autoinmu-
ne, determi nada genti camente, en cuya
expresin influyen una serie de desencade-
nantes ambi ental es. Exi ste una rel aci n
entre la alimentacin con LA durante los
primeros 3-6 meses y el desarrollo de DMID
en personas genticamente predispuestas.
Se cree que los anticuerpos frente a un frag-
mento de un pptido de la albmina bovi-
na reaccionan contra los receptores de la
membrana de l as cl ul as pancreti cas,
porque son estructuralmente homlogos.
La Academia Americana de Pediatra, a tra-
vs de su Work Group on Cow's Milk Pro-
tein and Diabetes Mellitus, recomienda la
lactancia materna y evitar las leches comer-
ciales y otros productos que contengan pro-
tenas de leche de vaca intactas durante el
primer ao de vida, en familias con histo-
ria muy positiva de DMID.
El efecto protector de la LM mayor de
6 meses contra la leucemia aguda infantil
y los linfomas, descrito en un estudio de
casos y controles, se ha relacionado con la
presencia de la protena alfa-lac en la LM.
La protena alfa-lac induce la apoptosis de
las clulas cancergenas y de otras clulas
inmaduras y de rpido crecimiento y per-
mite el crecimiento de las clulas ya madu-
ras y estables.
La lactancia artificial es un factor de
riesgo de obesidad, no se sabe si debido al
mayor aporte de prote nas y mi cronu-
trientes de la leche artificial o a que es ms
fcil sobrealimentar a un nio que toma
bibern. Aunque las curvas de peso de los
bebs amamantados son diferentes a las de
los bebs alimentados con bibern, no se
encuentran di ferenci as en l os ndi ces de
sobrepeso a edades muy tempranas de la
vi da. Si n embargo, se ha descri to una
mayor frecuencia de obesidad en los ado-
lescentes que haban sido alimentados con
bibern, incluso si se tienen en cuenta otros
factores de confusin, como la obesidad
en alguno de los padres. Cuanto ms meses
haya durado el amamantamiento, menos
incidencia de obesidad se encuentra en la
adolescencia.
Exi ste tambi n una creci ente evi den-
cia del efecto cardioprotector a largo plazo
de la LM. A la edad de 7 aos, los nios
que fueron alimentados con LA exclusiva
tenan una presin sistlica significativa-
mente mayor que los nios que haban reci-
bi do cual qui er forma de LM (excl usi va,
mixta, de corta o larga duracin) durante
las primeras 15 semanas de vida. La LM
superior a tres meses se acompaaba de una
reduccin de la presin sangunea de 6,5
mmHg de media, hallazgos similares a los
encontrados entre dos cohortes de expre-
maturos seguidos entre 13 y 16 aos.
La enterocolitis necrosante (ECN) es
una de las enfermedades con mayor mor-
bimortalidad entre los prematuros y la ali-
mentacin enteral es uno de sus desenca-
denantes. Lucas y cols. describieron que los
prematuros alimentados con leche huma-
na presentaban una incidencia de ECN sig-
nificativamente inferior a los que recibie-
ron frmulas artificiales. La dieta tambin
afecta a la flora intestinal. Los prematuros
alimentados con leche de su propia madre
tienen floras intestinales menos patgenas
que los que reciben frmulas artificiales, en
l os que predomi nan l os grmenes hospi -
talarios que son los que causan las ECN.
PEOR DESARROLLO COGNITIVO
Se ha descri to que el desarrol l o i nte-
l ectual de l as personas que han si do al i -
mentadas con bibern es significativamente
peor que el de l os al i mentados al pecho,
incluso cuando se eliminan otros posibles
factores de confusin como el nivel socioe-
conmico de los padres. En los nios ama-
mantados se describen mejores niveles de
funcin cognitiva a los 6-23 meses que en
los que recibieron LA, y esta diferencia es
ms llamativa si se analizan los bebs pre-
maturos. Cuanto ms tiempo ha sido ama-
mantado el beb, mayores son los benefi-
cios del desarrollo cognitivo.
RECUERDE
Inconvenientes de la lactancia artificial
para el beb:
Menor vnculo afectivo.
No tiene especificidad de especie.
Es menos digestiva. Mayor reflujo gas-
troesofgico. Retrasa la eliminacin
de meconio. Enlentece la maduracin
intestinal. Flora intestinal patgena.
Mayor incidencia de caries, maloclu-
sin y cada dental.
Aumenta la incidencia y/o gravedad
de las infecciones del lactante.
Peor desarrollo intelectual.
Mayor riesgo de padecer enfermeda-
des crnicas: alergias, diabetes, enfer-
medad inflamatoria intestinal, enfer-
medad cel aca, escl erosi s ml ti pl e,
artritis crnica juvenil, obesidad, leu-
cemia infantil y linfoma, hipertensin
arterial e hipercolesterolemia.
Mayor riesgo de sndrome de muerte
sbita del lactante.
Existen evidencias cientficas de que la
alimentacin con LA tiene repercusin
sobre el bienestar y la salud del beb.
El efecto beneficioso de la LM aumen-
ta cuanto ms prolongada es su dura-
cin.
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DURACIN RECOMENDADA
DE LA LACTANCIA MATERNA
El tiempo ptimo de duracin de la lac-
tanci a materna excl usi va es un punto
importante de salud pblica. La OMS, apo-
yndose en la evidencia cientfica actual,
recomienda la lactancia materna exclusi-
va durante 6 meses, segui da de l a i ntro-
duccin de alimentos complementarios y
l a conti nuaci n de l a l actanci a materna
hasta los dos aos o ms. Esta recomen-
dacin es aplicable a todas las poblacio-
nes, no slo en los pases pobres.
Sin embargo, no existe consenso ni evi-
dencias cientficas que demuestren que a
partir de cierto momento existen inconve-
nientes debidos a la lactancia prolongada.
DEFINICIN DE LA LACTANCIA
MATERNA PROLONGADA
En la actualidad, la OMS y UNICEF
recomiendan dos aos de lactancia mater-
na, mientras que la AAP seala al menos
un ao. Por el l o, l a defi ni ci n ms ade-
cuada de l actanci a materna prol ongada
sera aquella que va ms all de estas reco-
mendaciones. Sin embargo, muchos con-
sideran que ms de seis meses constituyen
una lactancia prolongada y algunos cues-
tionan los motivos de las mujeres que ama-
mantan a sus hi jos ms de un ao. Los
patrones de duracin de la lactancia mater-
na han sido influidos por factores hist-
ricos, culturales, cientficos, mdicos y per-
sonal es. Las ci vi l i zaci ones occi dental y
ori ental tuvi eron l actanci as maternas de
larga duracin que fueron muy bien valo-
radas, como ha quedado demostrado en la
representacin artstica. Dos mdicos roma-
nos, Sorano y Gal eno, establ eci eron l os
patrones de alimentacin de lactantes has-
ta el siglo XVIII. El primero recomendaba
que l os l actantes deber an amamantarse
hasta que hubi era brotado su denti ci n
completa, mientras que Galeno sealaba
l os tres aos de edad. Di versos factores
posteriores condujeron al destete precoz,
Duracin recomendada de la lactancia
materna. Ventajas e inconvenientes
I solina Riao Galn
7
en general i nduci do por l a madre moti -
vado por creencias, trabajo, presin social
o familiar.
VENTAJAS DE LA LACTANCIA
MATERNA PROLONGADA
Ventajas para el beb
Uno de los principales problemas a la
hora de conocer los efectos de la lactancia
materna prolongada, es la variedad de defi-
niciones sobre lactancia materna. Adems,
es difcil invocar un efecto puro de la lac-
tancia materna prolongada por la varia-
cin de la cantidad de leche materna reci-
bi da y otras muchas vari abl es de confu-
sin, principalmente el entorno y las carac-
tersticas de las madres que amamantan un
mayor per odo. Hay evi denci a ci ent fi ca
de di smi nuci n de l a i nci denci a y grave-
dad de gran nmero de enfermedades agu-
das y crnicas de los nios amamantados,
pero la mayora de los estudios epidemio-
lgicos que demuestran las ventajas de la
lactancia materna tanto para los lactantes,
l as madres, l as fami l i as y l a soci edad en
general, se basan en comparaciones entre
lactancia materna exclusiva durante 4 o 6
meses, o incluso menor duracin, y la arti-
ficial. Dichas ventajas hacen referencia al
estado de salud, crecimiento y desarrollo
nutri ci onal , i nmunol gi co, psi col gi co,
soci al , econmi co y ambi ental . La com-
posi ci n de l a l eche materna cambi a de
acuerdo con las necesidades del nio con-
forme ste madura. Adems, teniendo en
cuenta que el si stema i nmunol gi co tar-
da entre dos y sei s aos en madurar, l a
leche materna contina complementando
y ayudando al sistema inmune mientras el
nio la siga tomando. Por ello, es posible
que el hecho del destete precoz, especial-
mente en los pases occidentales, est pri-
vando a los lactantes del efecto protector
que supondra una lactancia materna pro-
longada.
En pa ses en desarrol l o, l a ventaja
potencial ms importante de la lactancia
materna prolongada est relacionada con
la morbilidad y mortalidad de enfermeda-
des i nfecci osas, especi al mente l as gas-
trointestinales. Adems, la lactancia mater-
na prolongada resulta positiva para el cre-
cimiento lineal, sobre todo en lugares con
mal medi o sani tari o e i nadecuado sumi -
ni stro de agua. Se ha demostrado que a
mayor duraci n de l a l actanci a, mayor
ganancia en longitud y en peso, en los nios
de estos pases. Esto podra hacerse exten-
sivo a algunos bebs de nivel econmico
muy bajo (el denominado 4 mundo) que
vi ve en l os pa ses i ndustri al i zados, pero
carece de agua corriente.
Pero tambin las ventajas son eviden-
tes en los pases ricos, como se seala en
otro captulo. Pocos trabajos analizan las
ventajas de dar lactancia materna ms all
del primer ao, dado que en el momento
actual la prevalencia de lactancia materna
est lejos de las recomendaciones (menor
del 20% a los 6 meses) incluso en grupos
de intervencin donde se realiza una pol-
tica activa de promocin y apoyo de la lac-
tancia.
Como ya se ha seal ado, pocos tra-
bajos hacen referencia a lactancias supe-
riores a un ao. No obstante, algunos de
el l os muestran que en el benefi ci o de l a
lactancia parece existir un efecto dosis res-
puesta, es decir, a mayor duracin, mayo-
res ventajas. La morbilidad por enferme-
dades de vas respiratorias bajas es signi-
fi cati vamente menor en aquel l os que no
i nterrumpen l a l actanci a antes de l os 12
meses.
Los nios amamantados ganan menos
peso y son ms delgados al final del pri-
mer ao de vida. Investigaciones recientes
muestran que el crecimiento de los lactan-
tes sanos alimentados al pecho difiere sig-
ni fi cati vamente del actual patrn i nter-
naci onal . Estudi os de segui mi ento a l ar-
go pl azo demuestran que l a l actanci a
materna prolongada podra contribuir a
reducir la prevalencia de enfermedades car-
diovasculares en la edad adulta y otras rela-
ci onadas con l a obesi dad, un grave pro-
bl ema de sal ud en el mundo occi dental .
Tambin en esto existe un efecto dosis-res-
puesta: a mayor duracin de la lactancia,
menor riesgo de obesidad y sobrepeso. As,
se ha demostrado una prevalencia de obe-
sidad a los 5-6 aos de edad de 4,5% en
l os no amamantados, de 3,8% l os ama-
mantados durante dos meses, 2,3% los de
3 a 5 meses, de 1,7% l os amamantados
entre 6 y 12 meses, frente a un 0,8% en
aquellos con lactancias ms all del ao de
edad. La ingesta de leche de mujer en nios
prematuros se asocia de forma significati-
va a menor concentraci n de l epti na en
relacin con la masa grasa en adolescen-
tes de 13 a 16 aos, independiente de otros
factores de confusin. Algunos datos sugie-
ren que la dieta en edades tempranas de la
vida, sera responsable de programar las
concentraciones de leptina, relacionando
la dieta de la infancia con el riesgo de obe-
sidad en el adulto.
Adems, la lactancia materna, median-
te l a transferenci a de anti cuerpos anti i -
diotipo y linfocitos aumenta la respuesta
inmunitaria tras la vacunacin y estimula
activamente el sistema inmunitario del lac-
tante, lo que explicara por qu la lactan-
ci a materna di smi nuye el ri esgo de des-
arrollar enfermedad celaca, enfermedades
autoi nmuni tari as o l a enfermedad de
Crohn, diabetes mellitus o cncer.
La protecci n frente a l a di abetes
mel l i tus es otra razn i mportante para
apoyar la lactancia materna prolongada.
Diversos estudios sugieren la relacin entre
diabetes tipo 1 y la introduccin antes del
primer ao de vida de productos que con-
tienen protenas de leche de vaca intactas.
La si mi l i tud estructural entre l as prote -
nas de leche de vaca y las clulas beta pan-
creticas ocasionara una reactividad cru-
zada inmunolgica. Sin embargo, varios
estudios que se estn desarrollando a lar-
go pl azo nos aportarn un mejor cono-
cimiento al respecto. Tambin hay datos
que asocian la lactancia materna exclusi-
va con una menor preval enci a de di abe-
tes no i nsul i n-dependi ente en al gunas
poblaciones.
Se ha puesto en relacin la caries con
l a l actanci a materna prol ongada. Si n
embargo, no hay evidencia cientfica que
relacione la lactancia materna y la caries
dental , aunque se han descri to casos en
nios amamantados, especialmente duran-
te ms de dos aos y con tomas nocturnas
frecuentes, seguramente por otros factores
asociados. En cambio, s est clara la rela-
cin entre la ingesta de biberones azuca-
rados, chupetes con miel o azcar y caries
gal opante. Al gunos bebs con l actanci a
87 Duracin recomendada de la lactancia materna. Ventajas e inconvenientes
prolongada asocian otros hbitos dietti-
cos incorrectos, pero la leche humana no
es cariognica. La caries dental se debe a
muchos factores: genticos, microorganis-
mos (formadores de cidos), los sustratos
para dichos microorganismos (en especial
l os azcares procedentes de l a al i menta-
ci n) y l as tomas muy frecuentes, entre
otros. Por ello, especialmente si existe una
historia familiar de caries importante, es
necesario extremar otros cuidados como
la higiene (cepillado adecuado), fluoracin
y hbitos dietticos adecuados.
Algunos estudios han alertado acerca
de la contaminacin qumica de sustancias
nocivas tales como dioxinas y otras en la
leche materna, procedentes de la contami-
nacin del medio ambiente. Sin embargo,
l a l eche materna si gue si endo l a mejor
opci n para al i mentar a l os bebs, y l as
ventajas de la lactancia sobrepasan los posi-
bl es ri esgos de l a i ngesti n de contami -
nantes y posiblemente contrarreste los efec-
tos txi cos. El esfuerzo deber a di ri gi rse
a tratar de eliminar dichos productos qu-
mi cos contami nantes de nuestro medi o
ambiente. Por otro lado, tambin las fr-
mulas artificiales podran estar contami-
nadas tanto por el mismo medio ambien-
te como por l os procesos i ndustri al es de
produccin.
Diversos estudios describen los bene-
ficios psicolgicos de la lactancia mater-
na prolongada, si bien sin duda el entor-
no y las caractersticas de las madres que
amamantan contri buyen a el l o. La l ac-
tanci a prol ongada proporci ona no sl o
alimento sino consuelo, ternura, comuni-
caci n entre madre e hi jo. A pesar de
muchos prejuicios populares en relacin
con la lactancia prolongada, no hay evi-
denci a de asoci aci n con probl emas de
desajuste emocional o social sino ms bien
al contrario. Existe relacin entre la dura-
cin de la lactancia materna y el desarro-
l l o cogni ti vo, de tal modo que a mayor
ti empo de amamantami ento, se observa
mejor desarrollo. Las habilidades moto-
ras y el desarrollo temprano del lenguaje
mejoran con el amamantamiento, corre-
l aci onndose con l a duraci n de l a l ac-
tancia.
Ventajas para las madres
La lactancia prolongada tambin bene-
ficia a las madres. El amamantamiento pro-
longado disminuye el tiempo de hemorra-
gia menstrual (a lo largo de la vida de la
mujer), reduce el riesgo y la gravedad de
diversas infecciones, mejora el vnculo entre
la madre y el hijo, y la autoestima como
mujer y como madre. Adems, reduce el
riesgo de fractura espinal y de cadera pos-
menopusicas; incluso en aquellos casos
de restriccin de la dieta por atopia aso-
ciada, se ha visto que no afecta a la mine-
ralizacin sea. Tambin disminuye el ries-
go de cncer de ovario. Asimismo, se obser-
va un riesgo menor, de hasta un 4,6%, de
cncer de mama que aparece antes de l a
menopausia por cada 12 meses de lactan-
cia, segn un metaanlisis reciente (datos
de 52 estudios de 30 pases: 50.302 muje-
res con cncer y 96.973 controles; efecto
independiente de otros factores de riesgo:
pari dad, edad, menopausi a o BMI ). Las
razones de esta disminucin no estn cla-
ras, pero el hipoestronismo transitorio de
l a l actanci a ser a una de l as razones. En
una soci edad en l a que cada mujer ti ene
pocos hijos, la lactancia prolongada pue-
de ser un factor especi al mente protector
frente al cncer de mama.
INCONVENIENTES DE LA
LACTANCIA PROLONGADA
Posiblemente, el mayor inconveniente
de la lactancia prolongada en estos momen-
tos se relacione con la prdida de la cultu-
ra del amamantamiento, que puede ejer-
cer presin psicolgica o cierto aislamien-
to de aquel l as madres que si guen ama-
mantando a sus hijos ms all de las pau-
tas consideradas actualmente como nor-
mal es. No hay evi denci a al guna que
demuestre que la lactancia prolongada sea
causa de enfermedad psquica o fsica en
el hi jo o en l a madre, por l o que no hay
razones mdicas para recomendar ni impo-
ner el destete por motivos de edad. No es
cierto que la lactancia prolongada produzca
una mayor cada de los pechos. Diversos
factores como la edad, la gentica, el emba-
razo y en ltimo lugar la lactancia son res-
ponsables de dicha cada. Hacer el destete
de forma gradual y nunca de modo brus-
co facilita que se mantengan firmes.
Una fal sa i dea es que el ni o no ser
capaz de destetarse slo. Todos los nios
dejan el pecho de forma espontnea, ms
tarde o ms temprano, aunque la madre
no induzca el destete. El nio de dos aos
puede segui r reci bi endo el aporte l cteo
necesario con tres o cuatro tomas diarias
al pecho, junto con una alimentacin varia-
da, basada en la dieta familiar (ofrecer dia-
riamente frutas, verduras y carne, pesca-
do, pollo o huevo). No es cierto que la lac-
tancia interfiera con el apetito por otros
alimentos, como lo demuestran estudios
con nios malnutridos de pases pobres. A
estas edades, muchas madres ofrecen el
pecho por la maana y por la noche, sien-
do aconsejable el aporte de otros produc-
tos lcteos (queso, yogurt y otros) duran-
te el da.
Por todo el l o, es preci so desmi ti fi car
las lactancias prolongadas y dejar la deci-
sin del destete a la madre y a su hijo. Los
grupos de apoyo, como se desarrol l a en
otro captulo, pueden servir para orienta-
cin e intercambio de experiencias. En la
pgina Web de la Liga de la Leche existe
un foro sobre este tema (www.lalechelea-
gue.org/NB/NBextended.html).
EMBARAZO Y LACTANCIA
EN TNDEM
Las mujeres que amamantan pueden
quedar embarazadas. Una gestacin nor-
mal no es i ndi caci n para destete i nme-
di ato, aunque muchos bebs se destetan
espontneamente durante el embarazo de
su madre. La edad del nio, el cambio en
el sabor y la composicin de la leche hacia
la mitad de la gestacin, asemejndose al
calostro, junto con la especial sensibilidad
que al gunas madres notan en l os pezo-
nes son factores que contri buyen al des-
tete del beb. Sin embargo, algunos con-
ti nan mamando durante toda l a gesta-
ci n, y despus, junto con su hermano
menor. La l actanci a si mul tnea de dos
nios de distinta edad se conoce como lac-
tancia en tndem.
El sol apami ento de embarazo y l ac-
tanci a no afecta negati vamente al des-
arrollo fetal. No se ha publicado ningn
caso de aborto o parto prematuro provo-
cado por la lactancia, aunque tericamen-
te la succin podra provocar contraccio-
nes. Sin embargo, se recomendar a una
embarazada que deje de dar el pecho si
sufre amenaza de aborto o de parto pre-
maturo. La l actanci a y el embarazo no
representan un mayor esfuerzo metabli-
co para la madre que un embarazo geme-
l ar, por l o que tampoco necesari amente
deben perjudicar a la madre.
La canti dad de al i mento que obti ene
del pecho el primer hermano depende de
su edad y del resto de su dieta. Si tiene unos
meses en el momento del embarazo, se le
puede seguir dando el pecho y a los 6 meses
introducir otros alimentos. Tendr alrede-
dor de un ao cuando nazca su hermano
y si an mama, sus demandas pueden ser
superiores a lo que la madre puede satis-
facer. El cal ostro de l os pri meros d as es
vital para el neonato y la cantidad no es
infinita, por lo tanto, hay que establecer
prioridades. Se debe asegurar que el lac-
tante menor tenga prioridad. No sabemos
si la composicin del calostro es idntica
con lactancia que sin ella, lo cierto es que
hay calostro, y ambos hermanos pueden
beneficiarse de sus propiedades nicas. Se
ha observado que los recin nacidos que
lactan en tndem con su hermano mayor
pierden menos peso al nacer, y lo recupe-
ran ms rpi damente, al contar con una
producci n de l eche i ni nterrumpi da y l a
ayuda del hermano para estimular. El pro-
ceso de l a "subi da" se repi te, pero con
mayor facilidad y rapidez. Adems, la posi-
ble ingurgitacin es ms fcil de resolver.
La madre debe tener descanso suficiente,
alimentacin adecuada y apoyo psicolgi-
co para soportar l as demandas f si cas y
mentales.
Si el primer hijo es bastante mayor de
un ao, la lactancia nutricional es mnima.
Es la "lactancia de consuelo" que puede
continuar aos.
Si l a madre qui ere destetar deber
hacerlo suave pero firmemente. El deste-
te supone maduracin del beb, y tambin
evolucin de su madre. Proporcionar cari-
o y amor al hijo mayor en esta etapa evi-
tar que sea una experi enci a traumti ca
para l.
La lactancia en tndem no incremen-
ta el riesgo de contagio entre hermanos,
por otro lado inevitable. Parece que el her-
mano mayor al beneficiarse por segunda
vez de las propiedades inmunolgicas del
calostro, sera ms resistente a las enfer-
medades, l o cual benefi ci ar tambi n al
pequeo especi al mente si el mayor va a
la guardera o al colegio. Adems, es pro-
babl e que l a madre comparta l a mi sma
inmunidad con ambos hijos, con lo cual
el pequeo recibe anticuerpos frente a los
agentes infecciosos de los que el mayor es
portador.
En algunas culturas en que la lactan-
ci a en tndem es una prcti ca aceptada,
tambin tienen el mito de que el embara-
zo puede "pudrir" o "estropear" la leche
de la madre produciendo enfermedades en
el hi jo mayor, de modo que si se obser-
van diarreas u otros trastornos se procede
al destete. Esta diarrea coincide con la apa-
ricin del calostro, por lo que podra deber-
se al efecto laxante del mismo. Este tras-
torno es inofensivo y desaparece varios das
despus del parto. Entre las ventajas que
las madres han destacado de amamantar
en tndem est el hecho de que parece ayu-
dar a una mejor adaptacin de los herma-
nos, permite sobrellevar mejor los episo-
dios de celos y crea un vnculo muy espe-
cial entre ambos. Tambin establece un tipo
de relacin distinta entre la madre y el hijo
mayor, basada en el respeto, si n afectar
negativamente el vnculo con el pequeo
con cuyas necesi dades y demandas l a
madre parece estar "especialmente sinto-
nizada".
Entre los inconvenientes cabe destacar
la sensacin de agobio ante las demandas
del mayor as como la aparicin de senti-
mientos confusos y contradictorios. En las
pocas referencias bibliogrficas sobre lac-
tancia en tndem se seala que las madres
"a menudo tienen sentimientos encontra-
dos; de vez en cuando sienten rencor hacia
sus hijos mayores, ponen en duda la vali-
dez de lo que estn haciendo y se enfren-
tan con la doble demanda de su cuerpo"
Sin embargo, madres que no amamanta-
ban a sus hijos mayores tambin han expre-
sado senti mi entos si mi l ares al nacer su
segundo hijo.
PRINCIPALES ESTRATEGIAS PARA
APOYAR LA LACTANCIA
PROLONGADA
Promover un mejor conocimiento del
desarrollo del bebe amamantado y su
consideracin como norma biolgica,
para lograr un manejo ms adecuado
del seguimiento de la lactancia.
Se sabe el momento adecuado en que
es necesario asociar otros alimentos a
la leche materna, pero no parece exis-
ti r ni nguna razn mdi ca para reco-
mendar el destete en un determinado
momento. No hay que ol vi dar que
todas estas recomendaciones generales
son ori entaci ones y en su apl i caci n
deberemos ser flexibles y respetuosos
con los deseos de los bebs y las cos-
tumbres de sus familias.
Es necesari o desarrol l ar prcti cas de
promoci n y apoyo de l a l actanci a
materna, las cuales junto con la mejo-
ra de la formacin de los profesiona-
les, han demostrado que son eficaces
para aumentar la intensidad y duracin
de la misma.
Puesto que no est demostrado perjui-
cio alguno en la lactancia prolongada
y hay indicios suficientes de que pue-
da ser beneficiosa para la salud del beb
y de su madre, el pediatra debe ser espe-
cialmente cuidadoso en el apoyo a la
madre que desea amamantar a su hijo
ms all de los 2 aos, y evitar que sus
prejuicios influyan a la hora de acon-
sejar.
RECUERDE
Dadas l as recomendaci ones actual es,
hablaremos de lactancia prolongada a
aquella que se mantiene pasados los 2
aos de vida del beb.
La l actanci a materna prol ongada ti e-
ne un efecto protector frente a ml ti -
ples enfermedades agudas y crnicas, y
mejora el desarrollo cognitivo y el ajus-
te social a largo plazo del bebe.
La lactancia materna prolongada tam-
bin aporta beneficios a la madre.
Los profesionales sanitarios tenemos un
papel esenci al para l ograr un cambi o
cultural que normalice que las lactan-
cias se prolonguen hasta que madre e
hijo mtuamente lo decidan.
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La mayor supervivencia neonatal obte-
nida en las dcadas anteriores por los cono-
cimientos en medicina perinatal y la alta
tecnologa intensiva neonatal ha ido para-
l el a a l a i nvesti gaci n sobre l a nutri ci n
perinatal, que tiene como objetivo priori-
tari o el consegui r una nutri ci n adecua-
da y lo ms natural posible. La atencin
personal i zada, i ntegral , el respeto a l os
derechos de los padres y los nios, el cui-
dado de la unin madre-hijo, el contacto
precoz piel-piel con su madre, el cuidado
del entorno neonatal han si do procesos
decisivos para proteger, apoyar, defender
y mantener l a l actanci a materna en este
grupo de nios.
Como es bien conocido, los nios se
cl asi fi can al nacer por su edad gestaci o-
nal o por su peso. Desde el punto de vis-
ta terico, son considerados pretrmino
a l os neonatos naci dos antes de l as 37
semanas. A efectos prcti cos de l a l ac-
tanci a materna hay que acl arar que l a
gran mayor a de l os prematuros no van
a tener di fi cul tades de al i mentaci n, ya
que son capaces de amamantarse di rec-
tamente del pecho de su madre desde el
momento del naci mi ento, no requi eren
ni ngn aporte extra de nutri entes y l as
estrategias nutricionales van a ser las mis-
mas que para los nacidos a trmino. Son
l os ni os pretrmi no de muy bajo peso,
l os RN < 1.500 g (RNMBP) y l os ni os
pretrmino extremadamente bajo peso al
nacimiento (RN < 1.000 g (RNEBPN) los
que precisan de una distincin y un cap-
tulo especial en trminos nutricionales, por
lo tanto dedicaremos una atencin espe-
cial a estos dos grupos de RN < 1.500 g
(Fig. 1).
Aunque l a l eche materna si empre ha
tenido prioridad en los estudios nutricio-
nales en este grupo de nios, el uso al prin-
cipio de leches pobres en protenas y gra-
sas (como la que goteaba del otro pecho
durante la toma o la leche de banco) al pro-
ducir un crecimiento inadecuado, contri-
buyeron al abandono de la lactancia mater-
na para los prematuros. Estudios e inves-
tigaciones posteriores dieron a conocer las
La lactancia materna en recin nacidos
pretrmino
J osefa Aguayo Maldonado
8
grandes ventajas de l a al i mentaci n con
leche materna en estos nios tanto a cor-
to como a largo plazo, as como sus posi-
bles deficiencias y cmo superarlas.
Uno de los efectos negativos de la pre-
maturidad es la interrupcin de la nutri-
cin feto-placentaria en un momento en
el que l os si stemas de al i mentaci n pos-
tnatal an no estn maduro, siendo la gra-
vedad del probl ema di rectamente pro-
porci onal al grado de prematuri dad. Se
si gue consi derando, adems, que el cre-
cimiento ptimo postnatal sera aquel que
nos permitiera alcanzar un patrn de cre-
ci mi ento si mi l ar al que hubi era segui do
de haber permaneci do en tero. Como
son cada vez ms l os ni os prematuros
e inmaduros que sobreviven, los retos para
proporcionarles una nutricin ptima que
permita su crecimiento y maduracin cor-
poral son tambi n cada vez mayores. A
pesar de todo, no se ha alcanzado un con-
senso sobre los verdaderos objetivos de la
al i mentaci n del pretrmi no. El ni o
MBPN sufre i nvari abl emente un ci erto
grado de desnutricin, que no es ni fisio-
l gi ca ni deseabl e, por l o que cual qui er
medi da que l a reduzca ser buena si em-
pre que no comprometa la salud del nio.
Lo ideal sera prevenir la desnutricin pos-
tnatal.
La recuperaci n del ri tmo de creci -
miento puede tener muchas ventajas, hacer
que mejore el desarrol l o y l a tal l a, pero
por el momento no est claro cules son
sus consecuencias metablicas a largo pla-
zo, dada la inmadurez del tubo digestivo,
heptica, renal, cerebral, etc. que suponen
un obstculo a la hora de digerir y/o eli-
minar determinados nutrientes, por lo que
hasta el momento este objetivo parece dif-
cil.
Las metas nutri ci onal es pri nci pal es
seran alcanzar un patrn de crecimiento
bi en defi ni do a corto pl azo si mi l ar a l as
curvas de crecimiento intrauterino, evitar
las infecciones nosocomiales y la entero-
colitis necrosante (ECN) y obtener un des-
arrollo neurolgico y fsico ptimo tanto
a corto como a l argo pl azo. Adems, en
el objetivo de la alimentacin se mezclan
otras seri es de factores no atri bui bl es a
una simple mezcla de nutrientes, como son
aspectos psicolgicos, culturales, de madu-
raci n, adqui si ci n de funci ones fi si ol -
gi cas, de prevenci n de l a enfermedad a
corto y largo plazo, etc.
Ante los grandes pretrminos que no
pueden mamar di rectamente del pecho,
surgen muchos interrogantes: si es conve-
niente darle leche materna y si sus necesi-
dades nutritivas estn cubiertas con ella,
la necesidad o no de dar fortificantes de la
leche materna, y, si es as, cundo, cun-
to y cmo darlo, qu papel tiene la succin
no nutritiva y la nutricin enteral mnima;
cundo se puede poner el nio al pecho, y
cul es la posibilidad de que tome el pecho
directamente. Estas preguntas son difciles
Figura 1. RN pretrmino menor de 1.500 g.
de plantear en algunas ocasiones, ya que
los problemas mdicos asociados que pue-
den plantear estos nios son prioritarios.
Por lo tanto, el amamantar a estos nios
plantea un reto que difcilmente puede ser
superado por la voluntad de una madre,
decidida a afrontar todos estos obstculos,
si no cuenta con el respeto y el apoyo tc-
nico y afectivo de los profesionales sani-
tarios. Analizamos a continuacin algunas
de estas cuestiones.
BENEFICIOS DE LA LECHE
MATERNA EN PRETRMINOS
Existen evidencias bien fundadas de los
beneficios nutricionales y protectores de la
leche materna para los nios pretrmino,
i ncl uyendo l os RNMBP y l os RNEBPN,
por lo que es considerada la mejor fuente
de nutricin. Los RNMBP y RNEBPN van
a necesi tar nutri entes extras para cubri r
sus mayores necesidades.
Como es sabido, la concentracin de los
componentes de la leche de mujer varan
con el grado de prematuri dad. En l neas
generales y en comparacin con la leche a
trmino (Tabla I), la leche pretrmino es
ri ca en prote nas durante l os pri meros
meses de lactancia conteniendo entre 1,8-
2,4 g/dl. La digestin de las grasas es muy
efectiva en los RNMBP que reciben la leche
de su propia madre fresca y no tratada. La
concentracin de lpidos es similar en can-
ti dad y cal i dad, aunque al gunos autores
encuentran mayor cantidad en leche pre-
trmi no que a trmi no. Se ha observado
que l os pretrmi nos menores de 1.500 g
absorben el 90% de los lpidos de la leche
materna. Adems de su valor como fuen-
te de energa, algunos cidos grasos poliin-
saturados de cadena larga, como el cido
docosahexanoi co (ADH) y el ci do ara-
quidnico (AA), estn presentes en la leche
humana y son componentes fundamenta-
les de las membranas celulares o precur-
sores de ei cosanoi des, bi ol gi camente
importantes para conseguir una buena fun-
cin retiniana y un desarrollo neurolgico
ptimo.
La l eche pretrmi no ti ene un menor
contenido en lactosa y su aporte energ-
tico es mayor (58-70 Kcal/dl) que la leche
97 La lactancia materna en recin nacidos pretrmino
TABLA I. Algunas diferencias nutricionales de la leche materna pretrmino versus trmino
Das despus Pretrmino Pretrmino Pretrmino Leche a trmino
del nacimiento (3 das) (7 das) (28 das) (7 das)
Protenas (g) 3,2 2,4 1,8 1,3
Grasas (g) 1,6 3,8 7,0 4,2
Carbohidratos (g) 6,0 6,1 7,0 6,9
Calcio (mg) 21 25 22 35
Fsforo (mg) 9,5 14 14 15
Aporte calrico (Kcal) 51 68 71 70
a trmino (48-64 Kcal/dl) durante los cam-
bios del primer mes, siendo las concentra-
ciones de macronutrienes, calcio y fsfo-
ro, ligeramente ms elevadas (14-16 mEq/L
y 4,7-5,5 mM/l respectivamente); pero ni
la leche pretrmino ni a trmino tiene sufi-
ciente calcio y fsforo para cubrir las nece-
sidades del RNMBP.
Las ventajas especi al es de l a l eche
materna para los RNMBP estn muy estu-
diadas (Tabla II), entre ellas destacan los
perfiles fisiolgicos de lpidos y aminoci-
dos, contienen, adems de los aminoci-
dos esenciales para todos los seres huma-
nos, tauri na, gl i ci na y ci sti na, esenci al es
para el prematuro; presentan una mejor
digestibilidad y absorcin de las grasas y
protenas y una baja carga renal de solu-
tos; la presencia de enzimas activas de clu-
las y otros factores antiinfecciosos prote-
gen al prematuro contra las infecciones y
frente a la enterocolitis necrosante, debi-
do a su baja osmolaridad, especificidad de
especi e y sus cual i dades defensi vas. Las
ventajas psicolgicas para la madre, que
puede participar en los cuidados de su hijo,
son ms di f ci l es de medi r pero i gual de
importantes.
La leche materna ha demostrado: una
mayor protecci n contra l as i nfecci ones
y la ECN, una posible recuperacin ms
temprana del sndrome de distrs respira-
torio y contribuye a producir una madu-
racin ms rpida del tracto gastrointesti-
nal. En general, los micronutrientes apa-
recen en cantidades fisiolgicas en la leche
materna, y su biodisponibilidad es mayor
en la leche materna que en la artificial. Por
otro lado, actualmente no existe evidencia
clnica de una alternativa nutricional que
supere, o ni siquiera iguale, en seguridad
a la leche materna.
Sin embargo, el aporte de caloras, pro-
tenas y minerales de la LM es insuficien-
te para cubrir las necesidades incrementa-
das de los RNMBP. Estas deficiencias tie-
nen sus consecuencias directas en el cre-
cimiento y la mineralizacin sea y tam-
bin pueden tenerla en el desarrollo neu-
rol gi co posteri or debi do a l a gran vul -
nerabilidad cerebral en un perodo tan cr-
tico como el postnatal precoz.
Algunas de las deficiencias citadas de
la leche materna para pretrminos son fci-
TABLA II. Ventajas de la leche materna en RN
pretrmino
Perfiles fisiolgicos de lpidos y aminocidos
Contiene aminocidos esenciales para el pre-
trmino
Mejor digestibilidad y absorcin de princi-
pios inmediatos
Baja carga renal de solutos
Presencia de enzimas activas y factores antiin-
fecciosos
Micronutrientes en cantidades fisiolgicas
Baja osmolaridad
Especificidad de especie con biodisponibili-
dad nica
Proteccin frente a enterocolitis necrosante
Maduracin ms rpida del tracto gastroin-
testinal
Proteccin frente a infecciones nosocomia-
les
Mejora la funcin retiniana
Mejora el desarrollo cognitivo
Ventajas psicolgicas para la madre
les de superar con diferentes mtodos como
son: aumentar la cantidad de alimento (un
ni o pretrmi no sano y sal udabl e puede
tol erar ms vol umen y entrada de l qui -
dos), usar leche materna recin extrada,
utilizar la leche del final (ms rica en gra-
sa), alimentar mediante perfusin enteral
continua o intermitente durante la toma
del pecho, agregar suplementos de calcio,
fsforo y vitamina D y utilizar el contacto
piel-piel para mejorar la fisiologa de la lac-
tancia y el crecimiento.
FORTIFICANTES DE LA LECHE
MATERNA
A pesar de aplicar todas las estrategias
comentadas, los RNMBP necesitan tomar
la leche materna suplementada para con-
seguir un crecimiento y una mineralizacin
adecuada; estas deficiencias se contrarres-
tan medi ante l a supl ementaci n con l os
denomi nados forti fi cantes de l a l eche
materna.
Los fortificantes son suplementos que
aadi dos a l a l eche de l a propi a madre,
aportan fundamentalmente, calcio, fsfo-
ro, protenas y un aporte calrico extra.
Los beneficios a corto plazo de los forti-
ficantes se han asociado con una mejora
en l os parmetros somatomtri cos, el
balance nitrogenado y el contenido mine-
ral seo, y aunque no hay evi denci as de
benefi ci os a l argo pl azo, en el momento
actual se acepta la necesidad de su utiliza-
cin; aunque est abierta la investigacin
sobre cul debera ser la composicin pti-
ma de dichos fortificantes. En la tabla III
se recogen al gunos de l as aportes nutri -
cionales de los dos fortificantes comercia-
lizados en nuestro pas.
Existe una falta de uniformidad en la
prctica de la iniciacin de los fortifican-
tes, pero en general, su uso se recomienda
en los RN < 32 semanas o RN <1.500 g;
el momento de iniciarlos suele ser una vez
que el paciente presenta una determinada
tolerancia enteral, a partir de los 10-14 das
de vida, de forma gradual; hay autores que
consi deran que se debe i ni ci ar una vez
alcanzada la alimentacin enteral exclusi-
va y otros que lo dan ms precozmente si
el nio est estable. En algunos casos selec-
cionados puede incrementarse la concen-
tracin indicada (Tabla III) hasta 4 g/100
mL, si empre con l a precauci n de saber
que a estas concentraci ones el producto
puede ser di scretamente hi perosmol ar y
por tanto se emplear fuera del perodo de
mayor riesgo de enterocolitis. Su utiliza-
cin se recomienda hasta que el nio tome
la alimentacin directa al pecho.
NUTRICIN ENTERAL MNIMA (NEM)
Para reducir el riesgo de ECN, una de
las principales estrategias llevadas a cabo
en pocas pasadas en Neonatologa con-
sisti en suprimir la alimentacin enteral
durante l argos per odos de ti empo. Las
revisiones sistemticas y los estudios publi-
cados posteriormente no confirmaron la
bondad de dicha intervencin. Se ha obser-
vado que en los lactantes que nunca han
recibido alimentacin enteral no hay secre-
ci n de ppti dos i ntesti nal es, ni de hor-
monas trficas, gastrina, enteroglucagn
y polipptido inhibidor gstrico, teniendo
dichas hormonas un papel clave en la acti-
vacin del eje enteroinsular.
En contraposi ci n, l a al i mentaci n
enteral precoz proporciona beneficios sobre
l a mucosa i ntesti nal en l os pretrmi no
mediante la estimulacin del sistema ner-
vi oso entri co, ya sea di rectamente esti -
mulando los receptores o indirectamente
mediante la liberacin de las hormonas tr-
ficas y la activacin del eje enteroinsular.
As mismo, la introduccin enteral mni-
ma de forma precoz, mejora la tolerancia
enteral , reduce el ti empo necesari o para
alcanzar una alimentacin oral completa,
disminuye la estancia hospitalaria y no lle-
va a un incremento de ECN.
Se si gue aconsejando ser muy cui da-
dosos a la hora de iniciar la NEM en los
RNMBP muy inestables y/o crticamente
enfermos; se necesitan ms estudios mul-
ticntricos prospectivos para resolver este
aspecto nutricional.
Cuando no est contraindicada en cl-
nica, la alimentacin enteral mnima debe
iniciarse en los primeros das de vida e ir
aumentando de forma progresiva y cons-
tante, teniendo en cuenta el estado clnico
del neonato, si endo l a l eche fresca de su
madre la alimentacin preferida para ello.
SUCCIN NO NUTRITIVA
La succi n no nutri ti va (SNN) se
comenz a utilizar hace ya algunos aos
en los nios pretrmino durante la nutri-
ci n enteral y en l a transi ci n de l a al i -
mentacin por sonda a alimentacin oral,
debido a que algunos estudios demostra-
ron que dicha succin inicia un movimiento
peristltico de deglucin y mejora la res-
puesta fi si ol gi ca en todo el tracto gas-
trointestinal. Basados en la evidencia cl-
nica disponible, aunque hay limitaciones
rel aci onadas al di seo de l os estudi os,
variabilidad en los resultados y ausencia
de resultados a largo plazo, se considera
una intervencin beneficiosa a corto pla-
TABLA III. Fortificantes y leche humana pretrmino
Eoprotin
3 g de Eoprotin
Enfalac HMF
4 sobres de
(por 3 g) en 100 ml de LH por sobre Enfalac HMF
pretrmino (0,81 g) en 100 ml de

LH pretrmino
Protenas (g) 0,6 1,9 0,27 2,68
Grasas (g) 0,02 4,2 0,16 3,84
Carbohidratos (g) 2,1 9,1 0,26 8,24
Calcio (mg) 38 74 22,5 115,2
Fsforo (mg) 26 41 11,25 59,4
Aporte calrico (Kcal) 11 82 3,5 80,8
Osmolaridad aadida 63 70
a la LM (mOsm/L)
zo al facilitar el tiempo de transicin de la
alimentacin enteral a la alimentacin oral,
asociarse a un aumento ms rpido de peso
y a una hospitalizacin ms corta.
La succi n de un chupete durante l a
alimentacin por sonda no plantea riesgos
ni efectos negativos a corto plazo, aunque
s puede plantear, en los RNMBP que estn
prximos a realizar la transicin a la ali-
mentacin directa al pecho, el llamado sn-
drome de confusin tetina-pezn, que pue-
de llevar a una interferencia con el patrn
de succin normal al pecho.
Por ello, debera evitarse el chupete en
este perodo y en este grupo de nios, sien-
do ms fisiolgico aportar, a travs de los
cuidados canguros, el contacto y la succin
al pecho mientras se le suministra la leche
materna mediante sonda nasogstrica, va
enteral continua o intermitente o se le apor-
ta la leche materna mediante la alimenta-
cin con vaso.
Con ello se obtiene una mejor asocia-
cin, por parte del nio, de la succin con
l a degl uci n, se proporci ona una buena
experiencia del inicio de succin y, por otro
lado, se mejora el mantenimiento y la pro-
duccin de leche ya que supone un fuerte
est mul o en l as madres someti das a l a
extraccin con sacaleches durante das e
incluso meses.
MANTENIMIENTO DE LECHE POR
LAS MADRES DE PREMATUROS;
POSICIN Y XITO DEL
AMAMANTAMIENTO
La produccin de leche por una madre
que no est dando el pecho directamente,
como suel e ser el caso de l os RNMBP
ingresados, constituye un gran desafo para
l a mujer y para todo el personal de neo-
natol og a. Para reduci r l as tensi ones, es
fundamental el apoyo tcnico y emocional
hacia las madres que se estn extrayendo
la leche para su hijo hospitalizado, favo-
recer el aumento del contacto piel-piel con
su hijo en cuanto su estabilizacin lo per-
mita y evitar la rigidez de horario, mante-
ni endo uni dades neonatal es verdadera-
mente abiertas a los padres. La produccin
insuficiente de leche es un problema que
se hace ms crtico a medida que el tiem-
po pasa, l as necesi dades del l actante
aumentan y la produccin lctea puede ser
insuficiente.
Figura 2. Contacto piel-piel madre-hijo.
Las madres deben di sponer de un
ambi ente tranqui l o para real i zar l a
extraccin de leche, donde puedan lavar-
se las manos, y para almacenar los equi-
pos y el materi al . Las uni dades neona-
tales deben disponer de un cierto nme-
ro de bombas elctricas, tubos de cone-
xi n i ndi vi dual es y de sufi ci entes reci -
pientes estriles que pueden ser de cris-
tal o de plstico.
Una vez extrada, la leche es utilizada
o guardada en un refrigerador o en un con-
gelador, adecuadamente etiquetada y fecha-
da.
Las recomendaciones recogidas en el
captulo de los cuidados canguros y de la
extraccin y conservacin de leche mater-
na son extrapol abl es para estas mujeres
(Fig. 2). La produccin de leche se asocia
con la frecuencia y duracin de las extrac-
ci ones. Las pri nci pal es estrategi as para
extraer la leche con xito seran: empezar
l o antes posi bl e despus del parto, pro-
mover un ambiente favorable, disponer del
TABLA IV. Estrategias de alimentacin con leche materna en el RNMBP y RNEBPN
Informar a la madre, lo antes posible, de que su leche es la mejor para su hijo pretrmino
Facilitar el uso de bombas, extraccin y mantenimiento de leche en las Unidades Neonatales
(Fig. 3)
Favorecer la nutricin enteral mnima o trfica con calostro materno
Usar leche fresca de su propia madre o refrigerada (antes de 48 horas)
Si no hay leche fresca, usar leche congelada de su madre, por orden de antigedad, para obte-
ner las mayores ventajas nutricionales
Iniciar el uso de fortificantes cuando la tolerancia enteral alcanza los 100 ml/kg/da, y/o a la
semana de vida
Los fortificantes de leche materna se recomiendan hasta que el nio tome la alimentacin direc-
ta al pecho
El incremento de peso ptimo es 15 g/kg/da, si no se alcanza, se usa suplemento de la leche
"del final" de su madre. En algunos casos seleccionados puede incrementarse la concentracin
del fortificante
Si no hay suficiente leche materna, suplementar con leche especial para pretrminos
Proporcionar contacto piel-piel y entrada sin restricciones en la Unidad
Favorecer la succin no nutritiva durante el contacto piel-piel
Cuidar la espera y la transicin en las madres de los nios que no pueden mamar directamen-
te: dar la leche materna por sonda, vaso o cuchara (evitar confusin tetina-pezn)
Felicitar a la madre en las primeras "puesta al pecho" informar de la utilidad del contacto piel-
piel y de las primeras succiones
El nmero de tomas de pecho es vari abl e. Hay ni os que comen cada 2 horas y otros a l os
que hay que despertar para evitar desnutricin
Facilitar el contacto con grupos de madres en situaciones similares
uso de bombas de extracccin en el hos-
pital, empezar poco a poco aumentando el
tiempo de extraccin a lo largo de la pri-
mera semana y extraerl a de forma ms
regular cuando se observe la subida de la
leche, favorecer el contacto piel-piel con
su hijo previa extraccin, explicar la utili-
dad de las primeras succiones en los con-
tactos piel-piel, permitir un perodo de des-
canso a la madre (lo ideal es que las madres
pudieran estar con sus hijos disponiendo
de habitaciones de descanso) y, una vez que
el nio comienza la alimentacin oral, per-
mitir el paso directo de sonda a alimenta-
cin al pecho evitando administrar bibe-
rones a los nios que van a ser amaman-
tados. Las primeras sesiones de amaman-
tamiento deben consistir en contacto piel-
piel y buscar, oler, identificar el pecho de
la madre. Posteriormente, el objetivo ser
aumentar gradualmente la leche consumi-
da directamente al pecho mientras se com-
pl eta l a al i mentaci n por mtodos i ndi -
rectos, sonda, vaso o cuchara para evitar
el sndrome de confusin tetina-pezn.
Cada Unidad debera tener al menos
una persona experta en l a atenci n a l a
l actanci a materna que coordi ne estos
aspectos y que pueda ofrecer conoci -
mientos actualizados y dar un apoyo com-
petente, tcni camente correcto, conse-
cuente y respetuoso a las madres.
Las principales estrategias para la ali-
mentaci n con l eche materna en l os RN
muy pretrminos quedan recogidas en la
tabla IV.
En general, todo pasa por el cuidado
individualizado. As, un recin nacido pre-
trmino pequeo pero sin patologa aso-
ciada necesita menores cuidados.
Facilita enormemente el xito de la lac-
tancia materna el informar previamente de
l as di fi cul tades y el proporci onar apoyo
tcnico y afectivo junto con el realizar el
contacto pi el -pi el durante l as tomas del
pecho. En los nios que todava no pue-
den mamar directamente al pecho, hay que
cuidar la espera. Hay que ser muy cuida-
dosos en i nformar, apoyar y adi estrar a
estas madres, animndolas a la posibilidad
de amamantar y mantener l a l actanci a
manteni endo mi entras tanto el contacto
piel-piel con su hijo.
La primera vez que el nio es puesto al
pecho, hay que felicitar a la madre, hacer-
le disfrutar del momento, explicarle la uti-
Figura 3. Extraccin de leche en la Unidad de
Neonatos.
lidad de las primeras succiones, la impor-
tanci a de l a buena posi ci n del ni o al
pecho e informarle de la diferente forma de
succin del pretrmino que utiliza el patrn
de sueo y mamadas largas (Fig. 4).
Algunos neonatlogos consideran que
mamar directamente del pecho es dema-
siado agotador para los pretrminos meno-
res de 1.500 g, aunque se observen buenos
movimientos de succin. Sin embargo, se
ha demostrado que, contrariamente a lo
que se pensaba, se necesitan menos ener-
ga para mamar que para tomar un bibe-
rn ya que el movimiento peristltico de
la lengua, que es el modo innato de mamar,
inicia el movimiento peristltico del trac-
to gastrointestinal y desencadena la deglu-
cin. La temperatura, frecuencia carda-
ca y respiratoria y saturacin de oxgeno
de este grupo de ni os se manti ene ms
establ e cuando toman di rectamente el
pecho que cuando toman un bibern.
Si no se han ofrecido biberones, el neo-
nato puede ser capaz de mamar antes de
alcanzar los 1.500 g y el volumen de leche
suele aumentar cuando el lactante comien-
za a tomar el pecho.
El xi to del amamantami ento en este
grupo de nios depende adems de otros
muchos factores, entre ellos la motivacin
materna para amamantar, el apoyo familiar,
institucional y de la continuidad de la aten-
cin. De manera que el esfuerzo de haber
iniciado y mantenido la lactancia y de haber
conseguido la alimentacin al pecho duran-
te el proceso de hospitalizacin, debe ser res-
petado, continuado y recompensado con el
poder amamantar y disfrutar de ello, madre
e hijo, el tiempo que deseen.
RECUERDE
La gran mayora de los pretrminos son
capaces de amamantarse directamente
del pecho de su madre desde el momen-
to del nacimiento.
Existen evidencias bien fundadas de los
beneficios de la leche materna para los
ni os pretrmi nos, i ncl uyendo l os
RNMBP y l os RNEBPN, si endo con-
siderada la mejor fuente de nutricin.
Se debe informar a la madre, lo antes
posible, de que su leche es la mejor para
su hijo, favorecer el contacto piel-piel y
Figura 4. Primera toma de pecho.
la nutricin enteral mnima con leche
materna; facilitar el uso de sacaleches,
l a extracci n y el manteni mi ento de
leche en las Unidades Neonatales.
Los RNMBP y los RNEBPN necesitan
tomar la leche materna suplementada
con fortificantes que, aadidos a la leche
de la propia madre, aportan fundamen-
talmente calcio, fsforo, protenas y calo-
ras, para conseguir un crecimiento y una
mineralizacin adecuada. Su utilizacin
se recomienda hasta que el nio tome la
alimentacin directa al pecho.
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CONTRAINDICACIONES DE LA
LACTANCIA MATERNA
Infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)
Se ha demostrado l a transmi si n del
VIH tipo 1 por la leche materna. Diversos
factores aumentan el riesgo de transmisin,
y explican los ndices variables que se han
encontrado en diferentes estudios (5-53%).
Entre estos factores de riesgo se encuentra:
una carga viral alta, un recuento bajo de
clulas CD4 y el padecimiento de mastitis,
probabl emente por l a apertura de l a v a
paracelular entre las clulas alveolares que
facilita el paso del VIH a la leche materna.
El riesgo de transmisin tambin aumen-
ta con l a duraci n de l a l actanci a, espe-
ci al mente a parti r de l os 6 meses, si l a
madre ha contrado la infeccin justo antes
del perodo de lactancia o durante el mis-
mo y en la lactancia mixta, lo que puede
obedecer a que se afecta la integridad de
la mucosa intestinal, creando puertas de
entrada para el virus.
La infeccin materna por VIH consti-
tuye una contraindicacin para la lactan-
cia en pases desarrollados, en los que se
dispone de frmulas adecuadas para la lac-
tancia artificial. La situacin es distinta en
los pases en vas de desarrollo, donde las
enfermedades infecciosas y la malnutricin
constituyen las principales causas de muer-
te en la infancia. En estas circunstancias la
lactancia materna es crucial para la super-
vivencia del lactante, al no disponerse de
al ternati vas seguras. Por este moti vo, l a
OMS recomienda que en dichos pases las
madres infectadas por VIH mantengan la
alimentacin al pecho, ya que sus benefi-
cios superan el riesgo de transmitir el virus.
Infeccin por el virus de la leucemia
humana de clulas T (HTLV-1)
La i nfecci n por el vi rus HTLV-1 es
endmica en el sur de Japn, Asia, algunas
zonas del Caribe, frica subsahariana, Cen-
troamrica y Sudamrica y podra aumen-
tar en otros pases, como el nuestro, por la
Contraindicaciones y
falsas contraindicaciones para
la lactancia materna
N. Marta Daz-Gmez
9
emigracin. Este virus causa la leucemia/lin-
foma de clulas T del adulto y una mielo-
pata crnica que se manifiesta por espas-
ticidad o debilidad de las extremidades infe-
riores. Se ha demostrado la transmisin del
HTLV-1 a travs de l a l eche materna. El
riesgo es mayor en las madres con una car-
ga viral alta y cuando la lactancia se pro-
longa ms de 6 meses. Como sucede con el
SIDA, la infeccin materna por el HTLV-1
es una contraindicacin para la alimenta-
cin al pecho, siempre y cuando se disponga
de sustitutos de la leche materna adecua-
dos. Se ha sealado que el tratamiento de
la leche materna mediante congelacin inac-
tiva el virus HTLV-1. Si esto se confirma
las madres infectadas por HTLV-1 podran
extraer la leche, congelarla y despus admi-
nistrrsela al lactante por bibern.
Galactosemia
La lactancia materna est contraindi-
cada en los nios afectos de galactosemia,
enfermedad metablica que obedece a un
dficit en alguna de las enzimas que parti-
cipan en el metabolismo de la galactosa.
La gal actosa es necesari a para si nteti zar
gl ucol pi dos y gl ucoprote nas compl ejas
que forman parte del teji do cerebral . Su
principal fuente es la lactosa contenida en
la leche, aunque tambin se puede sinte-
tizar a partir de la glucosa.
La forma ms frecuente de galactose-
mia se debe al dficit de la enzima galacto-
sa-1-fosfato uridiltransferasa, que puede ser
total o parcial. Tiene una herencia autos-
mi ca recesi va y se presenta en 1 de cada
45.000 recin nacidos. El fallo enzimtico
origina el aumento de galactosa en sangre
y orina (donde aparece como una sustancia
reductora) y acmulo de metabolitos en el
cristalino, cerebro y otros rganos, lo que
explica que estos pacientes presenten cata-
ratas, depresin neurolgica, ictericia, fal-
ta de medro, etc. Existe otra forma de galac-
tosemia debida al dficit de uridinfosfato-
galactosa-4-epimerasa, que produce mani-
festaciones clnicas similares a la anterior.
Por ltimo, se ha descrito una forma benig-
na de galactosemia que obedece al dficit
de galactocinasa y se manifiesta por cata-
rtas y retraso mental en edades tardas.
La presencia de sustancias reductoras
en orina hace sospechar el diagnstico, que
se confirma mediante determinacin enzi-
mtica en los hemates. Los nios afectos
de galactosemia deben recibir una dieta sin
lactosa ni galactosa desde el nacimiento.
Hay que excluir la leche y todos los pro-
ductos lcteos y sustituirlos por frmulas
sin lactosa o frmulas de soja. Algunas for-
mas leves pueden recibir lactancia mater-
na parcial.
Frmacos y drogas contraindicadas
durante la lactancia
Pocas enfermedades maternas requie-
ren tratami ento con frmacos que con-
traindiquen la lactancia por sus efectos noci-
vos en el nio al pasar a travs de la leche.
Como ejemplos de estas situaciones excep-
cionales podemos citar la quimioterapia y
radioterapia en el tratamiento del cncer.
Algunos casos de prolactinoma (adenoma
hipofisario secretor de prolactina), espe-
cialmente los macroadenomas, requieren
tratamiento con bromocriptina o cabergo-
lina que contraindica la lactancia.
El consumo de drogas como herona,
cocana, anfetamina y marihuana tambin
es incompatible con la lactancia materna,
por sus efectos adversos en el ni o. La
metadona, en cambio, no comporta ries-
go para el lactante, ya que pasa en canti-
dades mnimas a la leche materna; por otro
lado, se ha comprobado que la lactancia
materna tiene un efecto beneficioso en estos
nios, en los que mejora la evolucin del
sndrome de abstinencia neonatal y dismi-
nuye los das de hospitalizacin.
En otra parte de este libro se propor-
ciona mayor informacin sobre frmacos,
contaminantes y lactancia materna.
CIRCUNSTANCIAS QUE
REQUIEREN UNA VALORACIN
INDIVIDUALIZADA
Antes de tomar una deci si n sobre
situaciones que puedan suponer una con-
traindicacin para la lactancia materna, se
debe realizar una valoracin individuali-
zada, considerando los grandes beneficios
de la alimentacin con leche materna fren-
te a l os posi bl es ri esgos. Si se consi dera
necesari a l a i nterrupci n temporal de l a
lactancia, se aconsejar a la madre que se
vac e con frecuenci a l as mamas, de for-
ma manual o con sacal eches, para man-
tener la produccin de leche y pueda rea-
nudar l a al i mentaci n al pecho si n pro-
blemas.
Enfermedades infecciosas maternas
Hepatitis C. El riesgo de transmisin
del vi rus de l a hepati ti s C a travs de l a
leche materna es bajo, pero aumenta cuan-
do la madre tambin es portadora del VIH
o si se trata de una hepati ti s acti va, con
si ntomatol og a cl ni ca. La i nfecci n por
este vi rus no contrai ndi ca l a l actanci a
materna, excepto en los casos sealados.
Citomegalovirus. Se ha demostrado la
transmisin del citomegalovirus a travs
de leche materna. La leche puede contener
tambin anticuerpos especficos frente al
virus, pero dichos anticuerpos no protegen
frente a la infeccin. La tasa de infeccin
por CMV en l actantes de madres porta-
doras es alta (63%). En los lactantes a tr-
mino la infeccin cursa de forma asinto-
mtica o con sntomas leves y no deja nin-
gn tipo de secuelas. En estos nios la lac-
tanci a materna no est contrai ndi cada,
pero s lo est en los lactantes prematuros
y los que sufren algn tipo de inmunode-
ficiencia, que tienen mayor riesgo de pre-
sentar sntomas graves y secuelas neuro-
lgicas. La pasteurizacin inactiva el cito-
megalovirus y reduce su probabilidad de
transmisin.
Herpes simple. El virus del herpes sim-
ple se ha aislado en la leche materna, pero
su transmisin por esta va es rara. nica-
mente si la madre presenta lesiones herp-
ticas activas en los pezones o cerca de ellos
debe i nterrumpi rse l a l actanci a materna
hasta que las lesiones sanen. Para prevenir
el contagio tambin es importante el lava-
do cui dadoso de l as manos y cubri r l as
lesiones activas de la piel.
Sfilis. La presencia de lesiones cut-
neas de sfilis en el pecho o en el pezn con-
traindica la lactancia materna, ya que pue-
den contener el treponema. El nio debe
ser ai sl ado de l a madre y reci bi r trata-
109 Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna
miento con penicilina G si lo precisa. Una
vez que la madre complete el tratamiento
y l as l esi ones cutneas hayan curado se
puede reanudar la alimentacin al pecho.
Infecciones bacterianas graves. Cuan-
do l a madre sufre un cuadro de sepsi s u
otra infeccin grave, los grmenes pueden
pasar a la leche, pero el nio tambin reci-
be a travs de el l a anti cuerpos frente al
microorganismo causante de la infeccin.
Por otro lado, suspender la lactancia mater-
na no evita el riesgo de contagio, ya que el
ni o ha estado expuesto por el contacto
con su madre antes de que sta presentara
sntomas de la infeccin. Cuando la enfer-
medad produce una importante afeccin
del estado general de la madre, se puede
suspender la lactancia durante las prime-
ras 24 horas de tratami ento, conti nun-
dola despus si se administra a la madre
un antibitico compatible con la lactancia.
En al gunos casos puede estar i ndi cado
administrar al lactante tratamiento profi-
lctico contra el mismo microorganismo.
Brucelosis. La brucelosis es una zoo-
nosis producida por bacterias del gnero
Brucella, transmi ti da al ser humano por
ingestin de leche, carne u otros alimentos
contaminados o por contacto directo con
ani mal es enfermos. Tambi n se puede
transmitir a travs de la leche humana. Si
la madre ha sido diagnosticada cuando ya
ha comenzado la lactancia, es muy proba-
bl e que el ni o est contagi ado y ambos
necesi ten tratami ento. No hay acuerdo
sobre l a necesi dad de suspender l a al i -
mentacin al pecho hasta que se complete
el tratamiento.
Enfermedad de Lyme. Esta enfermedad
infecciosa, transmitida por garrapatas, est
causada por la espiroqueta Borrelia burg-
dorferi. Se ha aislado la espiroqueta en la
leche materna, pero no hay pruebas defi-
nitivas de que la enfermedad de Lyme pue-
da ser transmitida por esta va. Si la madre
se diagnostica y trata durante el embarazo
puede dar el pecho sin riesgo de contagio.
Si se diagnostica despus del parto la madre
debe recibir tratamiento inmediato. Ser
necesario tratar tambin al nio si presen-
ta sntomas, como exantema o fiebre. Una
vez que se haya iniciado el tratamiento se
puede reanudar la alimentacin al pecho.
Enfermedad de Chagas (o tripanoso-
miasis americana). Esta enfermedad, muy
frecuente en Mxico, Centroamrica y Sud-
amrica, es causada por el Trypanosoma
cruzi, un protozoo fragelado que se trans-
mite a travs de las heces de los insectos de
l a fami l i a Tri atoma. Tambi n se puede
transmitir por va placentaria, condicio-
nando una infeccin congnita caracteri-
zada por meningoencefalitis y bajo peso al
nacimiento. Otras posibles vas de trans-
mi si n son: el traspl ante de rgano y l a
transfusin sangunea. La transmisin por
la leche materna es muy rara. Se ha com-
probado que la pausterizacin inactiva el
parsito, por lo que se puede recomendar
este procedimiento en la fase aguda de la
enfermedad, en la que el riesgo de trans-
misin puede ser algo mayor.
Tuberculosis activa. El baci l o de l a
tubercul osi s no se ha ai sl ado en l a l eche
materna. La transmisin es por va respi-
ratoria. Si se diagnostica durante el emba-
razo debe iniciarse el tratamiento de inme-
diato para evitar el riesgo de contagio cuan-
do el nio nazca. Si se diagnostica al final
de la gestacin o despus del parto, se debe
tratar a l a madre l o antes posi bl e, exi s-
tiendo controversia sobre la necesidad de
separar al nio de la madre. La OMS acon-
seja no separarl os y admi ni strar al ni o
isoniacida durante 6 meses si la madre lle-
vaba menos de 2 meses de tratami ento,
mientras que algunos autores recomiendan
la separacin madre-hijo hasta que hayan
transcurrido las 2 primeras semanas de ini-
ciado el tratamiento y la madre ya no sea
contagiosa (frotis de esputo negativo). Si
l a madre no presenta l esi ones acti vas de
tuberculosis en la mama (mastitis o abs-
cesos mamarios tuberculosos) durante este
perodo el nio puede recibir leche mater-
na obtenida mediante extraccin manual
o sacaleches. Cuando termine el perodo
de ai sl ami ento se puede reanudar l a al i -
mentacin al pecho, aunque la madre con-
ti ne con el tratami ento. Si es necesari o
que el nio reciba tratamiento profilcti-
co con i soni aci da, se debe control ar l as
ci fras de transami nasas y tener en cuen-
ta, al ajustar la dosis, que la madre tam-
bin est recibiendo tratamiento con iso-
niacida y sta pasa a travs de la leche.
Varicela. El virus varicela-zoster puede
atravesar la placenta y producir un cuadro
de varicela congnitao de varicela perina-
tal. Si el contagio ocurre entre 20 das y 5
das antes del parto, generalmente produ-
ce un cuadro l eve, debi do al efecto pro-
tector de los anticuerpos maternos frente a
este virus, que han sido transmitidos a tra-
vs de la placenta. Pero cuando el contagio
ocurre en los ltimos 5 das del embarazo
o en las primeras 48 horas despus del par-
to, puede producir una infeccin grave en
el recin nacido (varicela diseminada). Para
prevenirla se debe administrar al nio inmu-
noglobulina especfica y aislarlo temporal-
mente de su madre hasta que sta no sea
contagiosa, generalmente entre 6 y 10 das
despus del inicio del exantema, una vez
que se comprueba que no se han produci-
do nuevas lesiones en las ltimas 72 horas
y que todas las que presenta la madre estn
en fase de costra. Durante este perodo, si
la madre no presenta lesiones en la mama,
puede extraerse la leche para drsela a su
hijo hasta que sea posible alimentarlo direc-
tamente al pecho.
Si l a i nfecci n materna se produce
durante l a l actanci a, despus de l as 48
horas siguientes al parto no es necesario
aislar al nio. Si la madre no presenta lesio-
nes en l a mama, puede conti nuar con l a
lactancia. Los anticuerpos presentes en la
leche materna desde antes de las 48 horas
del inicio de la enfermedad, pueden con-
tribuir a mejorar la evolucin de la vari-
cela, si el lactante finalmente la contrae.
El tratamiento de la madre con aciclo-
vir no contraindica la lactancia.
Sarampin. Si se da l a rara ci rcuns-
tancia de una madre susceptible a la infec-
cin y que haya estado expuesta inmedia-
tamente antes del parto, se aconseja sepa-
rar al ni o de su madre hasta que trans-
curran 72 horas desde el inicio del exan-
tema. Durante este perodo se le puede dar
leche materna obtenida mediante extrac-
cin manual o sacaleches. Si la madre con-
trae el sarampin durante la lactancia no
est indicado separarla de su hijo, ya que
esta enfermedad es contagiosa desde antes
de iniciarse el exantema. Por otro lado, los
anticuerpos frente al virus del sarampin
aparecen en la leche materna a las 48 horas
de comenzar el cuadro y, si el nio contrae
la enfermedad, contribuirn a mejorar su
evolucin.
Para evitar el contagio, o modificar el
curso de la enfermedad, se le puede admi-
ni strar al ni o i nmunogl obul i na pol i va-
lente, dentro de los 6 das postexposicin.
Los nios que hayan recibido inmunoglo-
bul i na no deben ser vacunados de tri pl e
vrica hasta pasados 5-6 meses (en funcin
de la dosis).
En los nios mayores de 6 meses, si han
transcurrido menos de 72 horas del con-
tacto, es preferible sustituir la inmunoglo-
bulina por la vacuna triple vrica (la vacu-
na no es eficaz si se administra despus de
las 72 horas del contacto). Los nios vacu-
nados antes de los 12 meses deben recibir
otras dos dosis de triple vrica, a los 12-15
meses y a los 3-6 aos.
Enfermedades no infecciosas maternas
Miastenia gravis. Existen dos formas
de esta enfermedad, que es debida a un blo-
queo neuromuscular. La ms frecuente, la
forma adquirida, obedece a un trastorno
autoinmunitario que da lugar a la forma-
cin de anticuerpos antirreceptor de la ace-
tilcolina (ACh) con una menor respuesta
de la placa motora terminal a la acetilco-
lina. La forma heredada, mucho ms rara,
no se acompaa de anticuerpos anti-ACh
en el plasma.
En l a mi asteni a gravi s adqui ri da l os
anticuerpos antirreceptor de ACh pueden
atravesar la placenta y ser responsables de
un cuadro de miastenia neonatal transito-
ria, que se manifiesta por: insuficiencia res-
piratoria, succin dbil, hipotona y esca-
sa actividad motora espontnea. Los anti-
cuerpos anti-ACh tambin pueden pasar
por la leche materna, por lo que algunos
autores no recomiendan la alimentacin al
pecho durante los episodios severos en los
que la madre presenta una elevacin impor-
tante de l os ni vel es de anti cuerpos. Si n
embargo, no se han descrito casos en lac-
tantes que puedan ser atribuidos al paso
de anti cuerpos maternos a travs de l a
leche. La principal razn por la que no se
aconseja el amamantamiento en los casos
severos de mi asteni a gravi s, es porque
supone un sobreesfuerzo para la madre que
puede resultar agotador.
Cncer de mama. El di agnsti co de
cncer de mama durante la lactancia obli-
ga a suspender l a al i mentaci n al pecho
para que la madre pueda someterse a tra-
tamiento lo antes posible. Cuando el emba-
razo se produce en una mujer con cncer
de mama que ya ha recibido tratamiento,
es posible la lactancia por el pecho sano.
No se ha demostrado l a transmi si n de
virus tumorales por la leche materna.
Otras enfermedades crnicas. Si l a
madre padece una enfermedad crni ca
como: fibrosis qustica, cardiopatas, coli-
tis ulcerosa, enfermedad de Crohn, conec-
tivopatas, epilepsia o depresin, la deci-
sin de dar o no lactancia materna se debe
tomar teniendo en cuenta la gravedad de
la enfermedad y el grado de incapacidad
que origina en la madre. Cuando la situa-
cin clnica de la madre lo permite, es posi-
bl e dar el pecho, si se empl ean medi ca-
mentos que sean compatibles con la lac-
tancia. Los antiepilpticos y otros psico-
frmacos pueden tener un efecto sedante,
condicionando una succin dbil en el lac-
tante que dificulta la alimentacin al pecho,
especialmente durante los primeros das de
vida, en los que se debe vigilar de forma
estrecha al nio. Al ir mejorando la capa-
ci dad metabl i ca del reci n naci do para
el i mi nar el frmaco, por l o general este
efecto desaparece.
El hipotiroidismo y el hipertiroidismo
materno tampoco contrai ndi can l a l ac-
tanci a. En otro cap tul o de este l i bro se
ampl a l a i nformaci n sobre patol og a
materna durante la lactancia.
Consumo de productos de herbolario
Existe cada vez mayor tendencia a con-
sumi r productos de herbol ari o que con-
ti enen pl antas a l as que se atri buye pro-
piedades medicinales. Es difcil valorar si
estos preparados son seguros e i nocuos
durante la lactancia, ya que existe una gran
vari edad de el l os, conti enen pl antas con
distintas concentraciones del mismo com-
puesto activo, algunas pueden ser alerg-
nicas o estar contaminadas y no han sido
sometidos a controles de calidad. Por otro
l ado, el mtodo de preparaci n empl ea-
do (temperatura del agua, tiempo de infu-
si n, etc.) i nfl uye en l os efectos de estos
preparados y no se dispone de estudios que
hayan medido estos compuestos en la leche
humana. Por todo ello se debe recomen-
dar a l as madres que no abusen de estos
productos de herbol ari o durante l a l ac-
tancia y se informen bien sobre sus posi-
ble efectos adversos (ver anexo D3).
Enfermedades del lactante
Fenilcetonuria. Enfermedad heredi -
tari a que se transmi te de forma autos-
mica recesiva. Su incidencia es de alrede-
dor de 1 caso por cada 10.000 recin naci-
dos. La forma cl si ca de feni l cetonuri a
obedece a un dficit de fenilalanina hidro-
xilasa, enzima que interviene en la snte-
sis de tirosina a partir de la fenilalanina.
Si no se trata precozmente, el ni o des-
arrol l a un cuadro de afectaci n neuro-
lgica progresiva que conduce a un retra-
so mental.
La deteccin de fenilcetonuria se inclu-
ye en las pruebas de cribado neonatal. El
tratami ento es di etti co y se basa en un
aporte restringido de fenilalanina. Como
este aminocido es esencial, hay que sumi-
ni strarl o en canti dades m ni mas para
garanti zar l a s ntesi s protei ca. La l eche
materna tiene un contenido relativamente
bajo de fenilalanina (29-64 mg/dl), por lo
que se puede admi ni strar junto con una
leche especial sin fenilalanina, controlan-
do los valores de este aminocido en san-
gre (deben estar entre 2 y 6 mg/dl), para
ajustar en funcin de ello la cantidad de
l eche materna. Se ha demostrado que l a
lactancia materna parcial permite mante-
ner ni vel es adecuados de feni l al ani na y
logra que los nios afectos de esta enfer-
medad alcancen un mejor coeficiente inte-
lectual que los alimentados solamente con
frmula.
Enfermedad de la orina de jarabe de
arce (o leucinosis). Es una enfermedad
metabl i ca poco frecuente (1 caso por
cada 185.000 recin nacidos) de transmi-
sin autosmica recesiva, que obedece a
un defecto en el metabolismo de los ami-
nocidos esenciales de cadena ramificada:
leucina, isoleucina y valina. Estos amino-
cidos son precursores de la sntesis de los
cidos grasos y el colesterol. La forma cl-
si ca, que es l a vari ante ms frecuente de
esta enfermedad, se mani fi esta desde el
perodo neonatal por un cuadro de ence-
falopata grave. El tratamiento es dietti-
co y se basa en limitar la ingestin de los
tres aminocidos ramificados esenciales,
pero manteniendo el aporte suficiente para
lograr un crecimiento normal. El conteni-
do en estos aminocidos en la leche mater-
na es significativamente menor que en la
leche de vaca, por ello, al igual que en la
feni l cetonuri a, puede usarse una combi -
nacin adecuada de leche materna y leche
especial que no contenga esos aminoci-
dos.
HBITOS MATERNOS QUE NO
CONTRAINDICAN LA LACTANCIA
PERO QUE SE DEBEN REDUCIR O
EVITAR DURANTE ESE PERODO
Consumo de alcohol
El alcohol pasa en cantidades peque-
as a la leche materna y cambia el sabor y
el olor de la misma, lo que puede hacer que
el nio rechace el pecho. Adems, el alco-
hol bl oquea l a l i beraci n de oxi toci na y
dificulta la salida de la leche. El lactante
tiene reducida la capacidad para oxidar el
alcohol, por ello el que recibe a travs de
l a l eche materna, aunque sea en peque-
as cantidades, puede tener un efecto nega-
tivo en su conducta, ritmo de sueo y des-
arrollo psicomotor. Hay que aconsejar a
l a madre que no consuma al cohol , o al
menos que no lo haga tres horas antes de
la toma de pecho y que limite la cantidad
a un mximo de 0,5 g/kg de peso corporal
materno (para una mujer de 50 kg de peso
equivale a unos 200 cc de vino, 500 cc de
cerveza y 30 cc de licor).
Consumo de cafena
La cafena y otras metilxantinas con-
tenidas en el caf, t, refrescos con cafena
y chocolate, pasan a la leche. Si se consu-
men en canti dades el evadas (ms de dos
bebidas con cafena al da) pueden produ-
cir irritabilidad y trastornos del sueo en
el nio.
Consumo de tabaco
La nicotina, al igual que el alcohol, pue-
de cambi ar el gusto y el ol or de l a l eche
provocando rechazo del pecho. La nico-
tina tambin inhibe la liberacin de pro-
l acti na, di smi nuyendo l a producci n de
leche, e interfiere en el reflejo de eyeccin
y al pasar a l a l eche puede tener efectos
adversos en el ni o (escaso aumento de
peso, mayor frecuencia de clicos, etc.). A
ello se suma los problemas derivados de la
exposi ci n pasi va al humo del tabaco:
mayor riesgo de sndrome de muerte sbi-
ta del lactante, infecciones respiratorias,
tos y asma. Si la madre no puede dejar de
fumar, no se debe suprimir la lactancia, ya
que sus beneficios superan los posibles ries-
gos. En estas circunstancias se le aconse-
jar que reduzca lo ms posible el consu-
mo de tabaco, que fume cigarrillos bajos
en ni coti na, que evi te fumar durante un
per odo superi or a 2,5 horas antes de l a
toma de pecho y que no fume, ella ni nin-
guna otra persona, en la misma habitacin
donde est el nio.
FALSAS CONTRAINDICACIONES
Problemas de salud de la madre
Infecciones agudas comunes. Suspen-
der la lactancia materna cuando la madre
presenta sntomas de algn proceso infec-
cioso comn, como un resfriado, una amig-
dalitis o una diarrea, no slo no est indi-
cado sino que es contraproducente. Hay
que tener en cuenta que los grmenes cau-
santes de estas infecciones no se transmi-
ten a travs de l a l eche materna y el l ac-
tante ya ha estado expuesto al contagi o
por su contacto con l a madre durante el
perodo prodrmico. Cuando la madre se
encuentra en el perodo sintomtico ha for-
mado anticuerpos que le puede transmitir
a su hijo a travs de la leche, protegindo-
lo frente a la infeccin o disminuyendo la
gravedad de los sntomas. En estos casos
se debe continuar con la alimentacin al
pecho y admi ni strar tratami ento a l a
madre, si lo requiere, empleando medica-
mentos que sean compatibles con la lac-
tancia.
Hepatitis A. La principal va de trans-
misin del virus de la hepatitis A es la fecal-
oral, producindose el contagio por con-
tacto directo o a travs de agua o alimen-
tos contaminados. La transmisin vertical
es rara. Si la madre sufre una infeccin por
este virus en el ltimo trimestre de la ges-
tacin o durante la lactancia, puede con-
tinuar con la alimentacin al pecho. Se le
aconsejar el l avado cui dadoso de l as
manos y se administrar al lactante lo antes
posible (antes de las dos semanas siguien-
tes a la exposicin) inmunoglobulina poli-
val ente y l a vacuna de l a hepati ti s A, de
forma simultnea, en lugares diferentes de
inyeccin. Esta vacuna, al tratarse de una
vacuna inactivada, tiene riesgos mnimos
para el lactante. En menores de un ao la
presencia de anticuerpos maternos trans-
mitidos de forma pasiva al final de la ges-
tacin puede reducir la eficacia de la vacu-
nacin.
Hepatitis B. Aunque se ha ai sl ado el
virus de la hepatitis B en la leche materna,
el riesgo de transmisin de esta enferme-
dad a travs de l a l eche es muy bajo. La
administracin de inmunoglobulina anti-
hepatitis B y la primera dosis de la vacuna
antes de las 24 horas de vida, en diferen-
tes l ugares de i nyecci n, permi te que l a
madre infectada por el virus de la hepati-
tis B pueda alimentar al nio al pecho sin
riesgos.
Otras enfermedades infecciosas que
no contraindican la lactancia. Otras enfer-
medades infecciosas que son compatibles
con la alimentacin al pecho incluyen: la
rubola, la parotiditis, la salmonelosis, el
paludismo y la toxoplasmosis.
Se ha aislado el virus de la rubola y el
virus de la parotiditis en la leche materna,
pero su transmi si n por esa v a es rara.
Si el l actante contrae l a enfermedad, l os
anticuerpos contenidos en la leche mater-
na mejoran su evol uci n. Para preveni r
el contagi o, en l actantes mayores de 6
meses se puede administrar la vacuna tri-
ple vrica en las 72 horas siguientes al con-
tacto. Los nios vacunados antes de los 12
meses deben recibir otras dos dosis de tri-
pl e v ri ca, a l os 12-15 meses y a l os 3-6
aos.
La sal monel osi s, el pal udi smo y l a
toxoplasmosis no se transmiten por la leche
materna.
Diabetes mellitus. La lactancia mater-
na no est contrai ndi cada en l a madre
diabtica, e incluso puede tener ventajas.
En di abetes gestaci onal es se ha compro-
bado que mejora l a tol eranci a a l a gl u-
cosa y en diabetes insulino-dependientes
disminuye las necesidades de insulina. Si
l a di abetes no est bi en control ada pue-
den haber algunas diferencias en la com-
posi ci n de l a l eche (menor concentra-
ci n de l actosa, mayor conteni do en
ni trgeno) y una menor producci n de
l eche, por ni vel es bajos de prol acti na.
Tambi n es mayor ri esgo de masti ti s y
candi di asi s del pezn. Para evi tar estos
problemas se debe aconsejar un buen con-
trol de la diabetes y el inicio precoz de la
l actanci a con tomas frecuentes en posi -
cin correcta. Estas medidas tambin ayu-
dan a evi tar l a hi pogl ucemi a en el reci n
naci do.
Mastitis. Como se comenta en otro
captulo de este libro, la mastitis no slo
no contraindica la lactancia materna, sino
que el cuadro mejora dando con frecuen-
cia el pecho afectado.
Patologa mamaria benigna. La enfer-
medad fibroqustica, los quistes benignos
y los fibroadenomas tampoco contraindi-
can la lactancia.
Otras situaciones maternas que no
contraindican la lactancia
Pezn plano o invertido. Ni el pezn
pl ano (no sobresal e al esti mul arl o) ni el
pezn invertido (se retrae al apretar la ar-
ol a) i mpi den l a al i mentaci n al pecho.
Actualmente no se recomiendan los ejer-
cicios de Hoffman(estiramiento del pezn)
ya que no se ha demostrado su efi caci a,
puede desencadenar contracciones uteri-
nas y di smi nuyen l a tasa de amamanta-
miento al hacer que la madre pierda con-
fi anza en su capaci dad de dar el pecho.
General mente tampoco es necesari o el
empleo de conchas formadoras del pezn,
al final de la gestacin, o despus del par-
to, entre las tomas, ya que su eficacia no
est demostrada y a muchas madres l es
producen mol esti as, sudoraci n e i rri ta-
ci n de l a pi el , por l o que pueden resul -
tar contraproducentes.
Es importante informar a la gestante de
que podr dar el pecho a su hijo, aunque
necesitar ms ayuda y paciencia al inicio.
Durante los primeros das, antes de poner
al nio al pecho, se puede emplear un saca-
leches, elctrico o manual, bombeando sua-
vemente hasta que el pezn salga.
Piercing en el pezn. La perforaci n
del pezn no contraindica la lactancia. La
madre se debe qui tar l as joyas antes de
ofrecer el pecho.
Reanudacin de la menstruacin y
embarazo. Estas situaciones no obligan a
suspender la lactancia. Si la madre lo desea,
despus del parto puede alimentar a ambos
hijos al pecho (lactancia en tndem), dan-
do prioridad al recin nacido, al que le ofre-
cer primero el pecho. Si la madre decide
destetar al hermano mayor, es convenien-
te hacerlo gradualmente, preferiblemente
antes del parto.
Implante mamario de silicona. No se
ha comprobado ningn efecto adverso rela-
ci onado con l a l actanci a en mujeres que
l l evan un i mpl ante de si l i cona ni en sus
hijos, por lo que se puede recomendar la
alimentacin al pecho en estos casos, sin
que sea necesario extraer los implantes ni
medir las concentraciones de silicona en la
leche materna.
En otro captulo de este libro se expo-
ne la lactancia materna en mujeres some-
tidas a ciruga plstica de la mama.
Problemas de salud del nio
Diarreas. La al i mentaci n al pecho
cuando el nio sufre un episodio de dia-
rrea aguda, no slo no est contraindica-
da, sino que adems es beneficiosa, ya que
la digestin y absorcin de los nutrientes
conteni dos en l a l eche materna es mejor
que la de otros alimentos y aporta facto-
res de defensa y otros factores bioactivos
que contri buyen a l a recuperaci n de l a
mucosa intestinal.
En otras partes de esta obra se recogen
diversas situaciones del nio que no con-
traindican la lactancia, pero s la dificul-
tan, como l a i cteri ci a, el s ndrome de
Down, cardi opat as congni tas, el l abi o
l epori no y l a hendi dura pal ati na, por l o
que necesitarn ms ayuda por parte de los
profesionales sanitarios.
RECUERDE
En la prctica son muy pocas las situa-
ciones que contraindican la lactancia.
El padeci mi ento de al gunas enferme-
dades en la madre o el nio requiere una
val oraci n i ndi vi dual i zada, consi de-
rando los grandes beneficios de la ali-
mentacin con leche materna frente a
los posibles riesgos.
El virus del SIDA y el HTLV-1 se trans-
miten a travs de la leche materna y con-
trai ndi can l a al i mentaci n al pecho,
siempre y cuando se disponga de sus-
titutos de la leche materna adecuados.
La hepati ti s C contrai ndi ca l a l actan-
cia si hay una infeccin concurrente por
VIH o si se trata de una hepatitis acti-
va, ya que ambas circunstancias aumen-
tan el riesgo de transmisin a travs de
l a l eche materna. La hepati ti s A y l a
hepatitis B no contraindican la lactan-
ci a, para preveni r el contagi o el ni o
debe recibir inmunoglobulina y vacuna.
La infeccin materna por citomegalo-
virus no contraindica la alimentacin al
pecho en los lactantes sanos nacidos a
trmi no, pero s en l os l actantes pre-
maturos y los que sufren algn tipo de
inmunodeficiencia.
El padecimiento de galactosemia en el
nio supone una contraindicacin para
la lactancia materna.
En la fenilcetonuria y otros errores con-
gnitos del metabolismo de los amino-
cidos se puede mantener una lactancia
materna parcial, monitorizando los nive-
les sanguneos del aminocido en cues-
tin.
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sis. Update n 23. 1998.
La l actanci a natural es un proceso
adaptativo en los mamferos y, por tanto,
supone ventajas naturales para la especie,
fundamentalmente para la supervivencia
de las cras.
En la ltima dcada, la actividad inves-
tigadora desarrollada alrededor de los dis-
tintos aspectos de la LM ha sacado a la luz
algunos detalles que demuestran las ml-
tiples facetas en que la fisiologa de la lac-
tancia sirve para proteger tanto a la madre
como al hijo.
Algunas de las ventajas se manifiestan
en el terreno de la biologa (espaciamien-
to de los embarazos, menores prdidas de
sangre, prevencin del cncer, etc.). Otras
son de ndole psicolgica. Ambos tipos pue-
den mani festarse a corto, medi o o l argo
plazo. Pero mientras que algunas de ellas
pueden ser medidas en trminos econmi-
cos hay otras que escapan a l os anl i si s
numricos o estadsticos, pues pertenecen
al campo de lo vivencial.
Estas ltimas son intangibles y, con fre-
cuencia, olvidadas. Hablar sobre ello con
las mujeres, recibir sus confidencias es esti-
mulante y enriquecedor para el sanitario y
beneficioso para la madre.
RECUPERACIN UTERINA
POSTPARTO Y DISMINUCIN
DEL SANGRADO
El momento ideal para el inicio de la
l actanci a materna es (ya se ha comenta-
do en otro lugar) en el postparto inmedia-
to, a ser posi bl e durante l as 2 pri meras
horas de vi da del neonato, momento en
que el beb se encuentra ms reactivo. La
succin del pezn, por una va cerebral, de
tipo opioide, produce liberacin de oxito-
cina, hormona que acta sobre la matriz,
provocando su contraccin. Esto facilita
el cierre de los capilares rotos al despren-
derse la placenta y disminuye el sangrado
posterior al parto. Las sucesivas descargas
de oxitocina en las tomas siguientes pro-
ducen nuevas contracciones de tero (per-
ceptibles a veces en forma de "entuertos"),
Ventajas de la lactancia materna
para la madre
Ana Martnez Rubio
10
con lo que ste recupera ms pronto el tono
y tamao anteriores.
MEJORA DE LA ANEMIA Y AUMENTO
DE RESERVAS DE HIERRO
El cierre precoz del lecho vascular de
la placenta disminuye el sangrado puerpe-
ral, contribuyendo a la recuperacin de la
anemi a del embarazo. Adems, durante
varios meses, la accin de la lactancia sobre
el eje hipotlamo-hipfisis-ovarios, inhibe
la ovulacin, por lo que no hay menstrua-
ci n, l o que contri buye a un i mportante
ahorro de hierro.
PRDIDA DE PESO Y
RECUPERACIN DE LA SILUETA
La produccin de leche supone un gas-
to energtico, para el cual el organismo de
la madre gestante se ha ido preparando por
anti ci pado. A l o l argo de l as semanas o
meses que se mantenga la lactancia mater-
na se irn consumiendo estas reservas, has-
ta lograr recuperar el peso previo al emba-
razo. Al parecer esta disminucin de peso
es paulatina, ms evidente a partir de los
3 meses de l actanci a y l ocal i zada prefe-
rentemente en la zona de caderas y cintu-
ra.
Durante la lactancia, el metabolismo
lipdico de la madre se especializa: la enzi-
ma lipoprotein-lipasa disminuye su activi-
dad a nivel del tejido graso de la madre,
mientras que la incrementa en la glndula
mamaria puesto que en ella se produce la
sntesis de lpidos para la leche.
METABOLISMO DEL CALCIO
OPTIMIZADO
Otro cambio especial en el metabolismo
materno ocurre en relacin con el calcio.
Durante la lactancia, el metabolismo clci-
co se acelera, producindose una moviliza-
cin de los depsitos seos del mismo.
Aumenta la calcemia para que sea mayor su
disponibilidad a nivel mamario, para la pro-
duccin de leche. Sin embargo, se produce
un aumento de la absorcin del calcio y a
largo plazo, a pesar de este aparente incre-
mento del gasto de calcio y de su remocin
del tejido seo, las mujeres que dan el pecho
mucho tiempo ven disminuida la probabi-
lidad de sufrir fracturas de cadera o de
columna espinal en la postmenopausia.
DISMINUCIN DEL RIESGO
DE CNCER
Ampl i os estudi os pobl aci onal es han
demostrado una disminucin del riesgo de
padecer cncer de mama premenopusico
hasta en un 4,3% por cada 12 meses de
lactancia materna, a la que se sumara un
7,0% por cada nacimiento. En los pases
i ndustri al i zados, el ri esgo de cncer de
mama es mayor debido a la baja tasa de
fertilidad de las mujeres y a los cortos per-
odos de amamantamiento.
Tambin se ha observado una dismi-
nucin del riesgo del cncer de ovarios.
VENTAJAS ECONMICAS
Dar el pecho supone un i mportante
ahorro econmico dado el alto precio de
los sustitutos de leche materna y todos los
admi n cul os que rodean l a al i mentaci n
arti fi ci al . Un ao de l actanci a materna
supone un ahorro aproxi mado de 885
euros.
Los bebs que toman el pecho enfer-
man menos. Esto supone por l o tanto
menor gasto en consultas mdicas, estan-
cias hospitalarias y frmacos. La diferen-
ci a en este cap tul o entre ni os que han
sido alimentados con frmula y los que han
tomado leche materna durante al menos 3
meses ha si do val orada entre 300 y 400
euros el primer ao de vida.
Tambin significa menor absentismo
l aboral de l os padres. Al gunas empresas
estadounidenses han comprobado la ren-
tabilidad de dar facilidades a las madres
para dar el pecho a sus hijos, porque estas
mismas madres faltarn menos al trabajo
en los aos posteriores.
VENTAJAS PSICOLGICAS
Dar el pecho es agradabl e. Para l a
mayora de las mujeres lo es desde los pri-
meros momentos. Otras, en cambio, tie-
nen que superar algunas dificultades. Pero
si reci ben el apoyo necesari o, descubren
que amamantar es fcil y placentero.
La oxitocina disminuye la respuesta al
estrs y ayuda a integrar las interacciones
psicolgicas entre madre y beb. Quiz por
esta razn la depresin posparto retrasa su
aparicin a los nueve meses en las cultu-
ras en donde la lactancia materna es la nor-
ma, mientras que donde predomina la lac-
tancia artificial se manifiesta sobre los 3
meses.
Algunas mujeres refieren sentir placer
si mi l ar al sexual cuando el beb est al
pecho. No en vano la oxitocina interviene
en la estimulacin sexual sobre el tero, al
igual que lo hace sobre la glndula mama-
ri a. Este aspecto que en s es agradabl e,
para algunas mujeres puede desencadenar
sentimientos confusos, que sern supera-
dos si se les explica la normalidad de los
mismos.
Las mujeres descri ben de di sti ntas
maneras sus sensaciones y vivencias cuan-
do dan el pecho a sus bebs. Los motivos
de mayor satisfaccin que ellas suelen des-
tacar se refieren a:
Poder dar con su propio cuerpo un ali-
mento a su hijo, que le ayuda a estar
sano, que siempre est disponible.
Establecer un dilogo especial e ntimo
con el beb a base de sonrisas, miradas
y cari ci as. Al gunas madres apreci an
que con el beb que ha sido amaman-
tado largo tiempo tienen una capaci-
dad de comunicacin nica y especial.
Ser la primera persona en descubrir los
logros del beb.
Serlo todo para el beb en esos momen-
tos y no necesitar nada ms.
Poder tranquilizar al beb en cualquier
momento dndole el pecho.
La lactancia materna ejerce un impor-
tante papel para el desarrollo de un vn-
culo de apego saludable y duradero. Este
apego firme es la base de las relaciones de
tipo afectivo que el nio podr desarrollar
en la edad adulta. Contrariamente a cre-
enci as muy di fundi das entre pobl aci n
general y sanitarios, los bebs que toman
el pecho no son ms dependientes, sino ms
seguros. Claro que tampoco se puede gene-
121 Ventajas de la lactancia materna para la madre
ralizar de una forma simple, puesto que las
caractersticas del vnculo de apego tienen
que ver con el modelo de crianza y no slo
con la forma de alimentacin.
Posi bl emente, el moti vo ms fuerte
para el manteni mi ento de l a l actanci a
natural (i ncl uso en l os ani mal es) es pre-
ci samente el apego. Ese v ncul o afecti vo
tan especial que se produce entre la madre
y su cra mediante el cual la primera deci-
de cuidar de la segunda. Por supuesto que
en l os ani mal es no se trata de una deci -
sin de su voluntad sino de un condicio-
nami ento genti co. Para que se l l eve a
cabo, otro de los trucos de la naturaleza
ha si do dotar a l as cr as o cachorros de
todas las especies, de ciertas caractersti-
cas f si cas que l os hacen i rresi sti bl es
para sus progenitores. Por ejemplo, en las
aves l o es determi nado col or en l as gar-
gantas de sus polluelos, pero en los mam-
feros el est mul o f si co, vi sual , del que
nace el i nsti nto materno, es ese aspecto
del i cado y ti erno que ti enen todos l os
cachorros: cabeza muy grande en pro-
porci n al cuerpo, ojos grandes, rasgos
suaves, ci erta torpeza de movi mi entos,
etc.
Adems de este, llammoslo seuelo
de tipo fsico, hay otro aspecto que la natu-
ral eza ha di seado de forma geni al para
l ograr que l a cri anza l l egue a su fi n: l as
caractersticas de la leche varan, de modo
que se adapta a las necesidades de creci-
mi ento de cada cr a. Mayor conteni do
energtico en las que crecen rpido (y por
tanto se hacen adultas antes) y menor en
l as que maduran ms l entamente. Una
leche menos calrica requiere ser tomada
ms a menudo y ese contacto reiterado y
frecuente refuerza an ms el apego entre
madre y progenie.
Precisamente esto es lo que ocurre en
l a cri anza de l os bebs humanos. Deben
ser alimentados muy a menudo para que
l a madre se vi ncul e a su beb y l o man-
tenga, soporte y cuide durante... muchos
aos. Adems, dar el pecho se hace cara a
cara en l a especi e humana. Y est com-
probada la importancia para el apego de
las interacciones cara a cara entre el beb
y su cuidador.
Mujeres con al gn ti po de di fi cul tad
que han l uchado por l ograr ser madres,
desean completar su ciclo biolgico con la
lactancia. Se confirma as en ellas la sen-
sacin de "normalidad . Por ejemplo, para
una mujer con diabetes, cardiopata, FQP,
hi poti roi di smo, acondropl asi a, etc., ser
capaz, no slo de procrear, sino tambin
de amamantar como otras mujeres nor-
males, le proporciona gran satisfaccin y
el eva su autoesti ma. Esto mi smo ocurre
con las mujeres que adoptan un beb y des-
cubren que mediante la lactancia induci-
da (ver cap B-4) sienten ms suyo al hijo
y se sienten ms madres.
En otras ocasiones la madre puede sen-
tir un consuelo indescriptible si puede dar
el pecho a su hijo enfermo. Y en ese momen-
to lo que menos le importa es que le ofre-
ce un alimento adaptado biolgicamente,
fcil de digerir, en las cantidades que l lo
necesite, con aporte equilibrado de fluidos
y nutrientes y la ventaja aadida de defen-
sas biolgicas. Lo que le importa es poder
ayudar a su beb de una forma que slo ella
puede hacer. Estando a su lado, tenindole
en brazos. Y el acto de amamantar se con-
vierte en teraputico para ambos.
123 Ventajas de la lactancia materna para la madre
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RECUERDE
Nivel de evidencia
Beneficios para la salud
A corto plazo Disminucin del sangrado posparto A
Aumento de la contraccin uterina A
Mejora de la anemia A
Recuperacin del tamao uterino A
A medio plazo Recuperacin peso/silueta A
Amenorrea prolongada = ahorro de hierro A
Espaciamiento embarazos A
A largo plazo Disminucin del riesgo de cncer de mama premenopusico A
Disminucin de riesgo de cncer de ovario A
Disminucin de riesgo de fracturas espinales y de cadera
posmenopusico A
Ventajas de tipo econmico
Menor gasto en frmulas infantiles
Menor gasto en artculos para biberones
Menor gasto en frmacos, consultas y hospitalizaciones del beb
De tipo emocional
Vivencia nica, especial, placentera
Mejor apego madre-beb, mejor comunicacin con el hijo
Satisfaccin ntima
Superacin de barreras biolgicas
Menos depresin posparto/aparicin ms tarda
Los factores que influyen en el inicio y
en la duracin de la lactancia materna son
numerosos y complejos y actan de forma
distinta en situaciones diferentes. Una de
las principales causas que ha contribuido
a la cada de las tasas de la lactancia mater-
na son l as prcti cas i nadecuadas en l as
maternidades durante los primeros das de
vida. En 1989, en una reunin de exper-
tos de l a OMS y UNI CEF, se el abor un
documento sobre Proteccin, Promocin
y Apoyo de la Lactancia Natural. La fun-
cin especial de los servicios de materni-
dad . En dicho documento se delinearon
los Diez pasos hacia una feliz lactancia
natural que son l a base de l a I ni ci ati va
Hospital Amigo de los Nios (IHAN) de
la OMS y UNICEF, y engloban las accio-
nes necesari as para apoyar l a l actanci a
materna en las maternidades (ver B-1).
El documento Pruebas cientficas de
l os di ez pasos haci a una fel i z l actanci a
natural publicado por la OMS en 1998
tiene como objetivo recoger la evidencia
cientfica que justifica la eficacia de la apli-
cacin de los diez pasos. Se revis la biblio-
grafa para identificar estudios publicados
relativos a los Diez Pasos y el efecto sobre
la lactancia tras su aplicacin en las insti-
tuciones de salud. En la medida de lo posi-
ble, se incluyeron estudios aleatorios con-
trolados y estudios controlados con dise-
o antes y despus de la intervencin .
Los estudios fueron evaluados con ciertos
criterios preestablecidos. En la introduc-
cin de la publicacin de la OMS se sea-
l an de forma expresa l as l i mi taci ones de
los estudios analizados.
PASO 1
Disponer de una poltica por escrito
relativa a la lactancia natural que
sistemticamente se ponga en conocimiento
de todo el personal de atencin a la salud
Este paso requiere que el hospital ten-
ga una pol ti ca escri ta de l actanci a que
cubra l os 10 pasos y que debe estar di s-
ponible de modo que todo el personal que
Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF
para favorecer la lactancia materna.
Aplicacin y evidencia cientfica
de su eficacia
Mara J os Lozano de la Torre
11
atiende a las madres y a los recin nacidos
(RN) pueda consultarla. Asimismo debe
estar expuesta de forma vi si bl e en todas
las zonas del hospital donde se atienda a
las madres y a los nios.
Es importante sealar las diferencias
entre poltica y normas. La poltica debe-
r proponer l os objeti vos que deben ser
conseguidos y cumplidos por todo el per-
sonal de salud. Las normas proporcionan
informacin adicional sobre la forma de
llevar a cabo dicha poltica, pero no son
suficientes por s mismas.
La coordinacin de la elaboracin de
una norma puede ser labor de un miembro
del hospital o de un comit, designado por
la direccin del hospital, aunque es nece-
sario que estn representados todos los sec-
tores implicados (servicios de salud mater-
no-infantil, grupos de apoyo a la lactan-
cia).
Para mejorar la eficacia de una polti-
ca sobre lactancia materna, deben incluir-
se prcti cas adecuadas, todo el personal
debe cumplirlas, y se deben medir o audi-
tar los resultados para obtener la retroali-
mentacin que permita mejorar dicha pol-
tica. Adems, las autoridades, tanto den-
tro del hospital (gerentes y jefes de servi-
cio) como fuera del mismo (Ministerio de
Sanidad, Consejeras) deben comprome-
terse con dicha poltica y controlar su apli-
cacin mediante inspeccin, supervisin y,
si es preciso, formacin del personal res-
ponsable. La falta de compromiso y cola-
boracin del personal directivo represen-
ta un i mportante obstcul o para l a apl i -
cacin de los 10 pasos.
El cumplimiento de este Paso exige que
la poltica escrita sobre lactancia debe espe-
cificar tanto la necesidad de aplicar prc-
ticas adecuadas (como el alojamiento con-
junto) como la necesidad de restringir las
prcticas inadecuadas (como dar bibern
de leche artificial sin indicacin mdica o
usar tetinas o biberones).
Di versos estudi os real i zados en di fe-
rentes pases han demostrado la eficacia de
las normas estrictas para cambiar las prc-
ticas hospitalarias y aumentar la eficacia
de l as i ntervenci ones y l a duraci n de l a
lactancia.
PASO 2
Capacitar a todo el personal de salud de
forma que est en condiciones de poner en
prctica esa poltica
Este paso tiene como objetivo asegu-
rar que todo el personal de salud en con-
tacto con l as mujeres l actantes tenga el
conocimiento y las habilidades necesarias
para poner en prctica la poltica estable-
cida. No se puede esperar que los profe-
sionales sanitarios que no han recibido for-
macin en la lactancia puedan ofrecer a las
madres orientacin eficaz y asesoramien-
to competente. Todo el personal con res-
ponsabi l i dad en el cui dado de l as muje-
res lactantes deben recibir formacin que
permita aumentar los conocimientos pero
tambi n l as habi l i dades, o no ser posi -
ble aplicar la teora a la prctica. Es pre-
ciso tambin cambiar las actitudes que con
frecuencia constituyen un obstculo para
la promocin de la lactancia. Entre dichas
actitudes podemos sealar, por ejemplo, la
presuncin de que los profesionales sani-
tarios ya lo saben todo. Sin embargo, estu-
dios transversales, tanto en pases indus-
trializados como en desarrollo, han demos-
trado que los conocimientos, actitudes y
prcti cas de l os profesi onal es sani tari os
(mdicos, enfermeras, matronas) frecuen-
temente no favorecen la lactancia mater-
na y constituyen un obstculo para que las
madres amamanten a sus hijos satisfacto-
riamente.
Los criterios de la IHAN recomiendan
que la duracin de los cursos de formacin
sea como mnimo de 18 horas, aunque son
deseables cursos ms largos, como el cur-
so de 40 horas de la OMS y UNICEF. Para
conseguir una eficacia en las mejoras tan-
to de las habilidades como de las actitu-
des, es importante que los cursos tengan
un fuerte contenido prctico.
Para conseguir cambios en las prcti-
cas hospitalarias, la capacitacin debe ser
obligatoria y combinarse con una norma-
tiva rigurosa sobre lactancia (Paso 1). Los
Pasos 1 y 2 estn estrechamente rel aci o-
nados y su cumplimiento es necesario para
la aplicacin de todos los dems. La expe-
riencia demuestra que sin normas estrictas
y sin una buena formacin del personal, es
imposible cambiar las prcticas hospitala-
ri as. Probabl emente, ni nguna de l as dos
intervenciones sea suficiente por separado.
Las publicaciones relativas a la efica-
cia de la formacin en lactancia permiten
deducir que mejoran los conocimientos y
las actitudes y consecuentemente el cum-
pl i mi ento de l os Di ez Pasos, aunque l as
l i mi taci ones metodol gi cas no permi ten
llegar a conclusiones definitivas. Adems,
los estudios realizados demuestran que aun-
que los cursos son eficaces para aumentar
los conocimientos, es necesario profundi-
zar ms en las estrategias para la aplica-
cin del programa y modificar las prcti-
cas.
PASO 3
Informar a todas las embarazadas sobre
los beneficios que ofrece la lactancia
natural y la forma de ponerla en prctica
El perodo prenatal debe convertirse en
una autnti ca preparaci n no sl o para
el parto sino tambin para la lactancia. En
los pases desarrollados la mayora de las
mujeres deciden la forma de alimentar a
sus hijos antes de quedarse embarazadas,
por l o que l a i nformaci n podr a i nfl ui r
sobre las que an no han tomado la deci-
sin o sobre aquellas cuya decisin no es
irrevocable.
Los profesionales que se ocupan de la
vigilancia del embarazo, con la contribu-
cin del pediatra en su visita prenatal, sern
los responsables de asesorar en esta toma
de decisin. Es importante explicar a los
padres las ventajas nutricionales, inmuno-
l gi cas, psi col gi cas, econmi cas y eco-
l gi cas que l a l actanci a natural supone,
pero es necesario, as mismo, informar a
l as madres sobre l a fi si ol og a del ama-
mantamiento y sobre la tcnica de la lac-
tancia, ya que la lactancia materna no es
un instinto sino una capacidad que debe
aprenderse (Paso 5).
La informacin relativa a la lactancia
natural debe ofrecerse a todas las emba-
razadas independientemente de su decisin
sobre la forma de alimentar a su hijo.
Es importante incluir al padre en la visi-
ta prenatal y en los programas de lactan-
127 Los Diez Pasos de la OMS y UNI CEF para favorecer la lactancia materna...
cia ya que est demostrado que participan
en la eleccin del mtodo de alimentacin
a sus hijos y pueden ser eficaces promoto-
res o detractores de la lactancia materna,
dependiendo de cul sea su actitud ante las
dificultades iniciales.
Los estudios que revisan la eficacia de
este paso, demuestran que l a educaci n
prenatal es til sobre todo en las mujeres
primparas y que su eficiencia aumenta si
se aborda l a tcni ca de l a l actanci a y se
refuerza la confianza en la madre sobre su
capacidad para amamantar.
En relacin a la preparacin prenatal
de los pezones, un estudi o mul ti cntri co
concl uy que no hay ni nguna base para
recomendar el uso de pezoneras o los ejer-
cicios de Hoffman para el tratamiento de
los pezones planos o invertidos, por lo que
no est indicada la exploracin rutinaria
de los pechos durante el embarazo con este
propsito (Ver B-1).
PASO 4
Ayudar a las madres a iniciar la lactancia
durante la media hora siguiente al parto
Las madres y sus hijos no han de sepa-
rarse despus del parto, salvo que exista un
motivo mdico que lo justifique. Debe faci-
litarse el contacto piel con piel, inmediata-
mente despus del parto (o tan pronto como
sea posi bl e), en un ambi ente tranqui l o y
durante un perodo ilimitado. A todas las
madres se les debe ofrecer esta oportuni-
dad, independientemente de cmo alimen-
ten a sus hijos, ya que este primer contac-
to puede jugar un importante papel en el
vnculo madre-hijo. No es necesario que el
personal sanitario est con ellos e incluso
es preferible que la nueva familia perma-
nezca sola en un ambiente tranquilo.
Lo mejor es que el recin nacido per-
manezca con su madre de forma continua
desde el nacimiento y se le permita mamar
espontneamente en cuanto d seales de
estar preparado para ello. Una recomen-
dacin mnima, arbitraria pero prctica,
es que el contacto pi el con pi el empi ece
dentro de la primera media hora y conti-
ne al menos 30 minutos. Siempre que el
recin nacido est en contacto estrecho con
su madre y pueda mamar cuando d sea-
les de estar preparado, no hay justificacin
para forzarlo a tomar el pecho.
Por qu un contacto precoz? El recin
nacido est especialmente alerta despus
de un parto normal, momento en que habi-
tual mente l a madre est deseando ver y
tocar a su hijo. Por ello se recomienda, que
en todos los casos en que las condiciones
de la madre y del recin nacido lo permi-
tan (que afortunadamente son la mayora),
se col oque al ni o sobre el pecho de su
madre, promoviendo el contacto piel con
piel y el mtuo reconocimiento. Deben per-
manecer juntos todo el tiempo que deseen
y la toma de pecho debe iniciarse tan pron-
to como el nio est listo. Algunos estu-
dios han demostrado que los recin naci-
dos col ocados sobre el abdomen de su
madre, comi enzan a hacer movi mi entos
haci a el pecho unos 20 mi nutos despus
del parto, y antes de l os 50 mi nutos l a
mayor a de l os reci n naci dos estn
mamando.
La succin precoz del pecho estimula
la liberacin de prolactina y oxitocina que,
adems de favorecer la produccin y eyec-
cin de leche, facilita la expulsin de la pla-
centa y disminuye la hemorragia uterina.
El contacto piel con piel tiene otras ven-
tajas. Se asocia a temperaturas corporales
y cutneas ms altas y a una adaptacin
metablica ms rpida. Permite la coloni-
zacin del recin nacido con la flora mater-
nay tiene una clara influencia positiva en
l a relacin madre-hijo l os pri meros d as
despus del parto.
Chri stensson eval u el l l anto de l os
reci n naci dos (RN) en l os pri meros 90
minutos despus del parto. Los RN en con-
tacto con sus madres lloraron menos que
los que estuvieron en la cuna. El llanto de
estos RN tena unas caractersticas espe-
ciales, en impulsos breves y podra ser el
equivalente a la llamada del sufrimiento
por separacin observada en otros mam-
feros.
Y fundamental mente, l a puesta al
pecho precoz influye enormemente en la
duracin de la lactancia materna. Diver-
sos estudios controlados demuestran que
la mayora de las madres que tuvieron con-
tacto precoz e iniciaron la lactancia en la
primera hora despus del parto tenan lac-
tancias ms prolongadas que el grupo con-
trol.
Aunque son necesarios posteriores estu-
dios, la evidencia disponible sugiere que
esta sencilla intervencin tiene muchas ven-
tajas para el nio y su madre. No implica
costo, necesita muy poco entrenamiento
extra y no requiere un mayor tiempo para
el personal sanitario. Pero adems, la expe-
riencia sugiere que el contacto piel con piel
ayuda al cumpl i mi ento de al guno de l os
otros pasos. Por ejemplo, un buena toma
precoz aumenta la confianza de la madre
y faci l i ta l as si gui entes tomas (Paso 5).
Cuando el RN ha sido alimentado despus
del parto hay menos ansi edad sobre su
bienestar y por ello menos tentacin de rea-
lizar glucemias y administrar un bibern
de leche artificial (Paso 6). El contacto tran-
quiliza a los RN y facilita el alojamiento
conjunto (Paso 7), favorece la lactancia a
demanda (Paso 8) y hace menos proba-
ble la utilizacin de tetinas y chupetes (Paso
9).
La administracin de petidina(mepe-
ridina) durante la dilatacin y el expulsi-
vo puede interferir con el desarrollo de la
conducta de lactancia, retrasar la primera
toma e i nterferi r con l a l actanci a mater-
na a largo plazo. La presencia de un acom-
paante durante el parto parece condicio-
nar una menor percepcin del dolor (Ver
B-1).
PASO 5
Ensear a las madres cmo se debe dar
de mamar al nio y cmo mantener
la lactancia incluso si han de separarse
de su hijo
Contrariamente a la creencia popular,
colocar el nio al pecho no es una habili-
dad i nnata de l a madre, si no que es una
capacidad que debe ser aprendida. Algu-
nas madres tiene xito con la lactancia sin
que nadi e l es ayude pero muchas otras,
particularmente las primparas, necesitan
aprender l a tcni ca. Debemos tener en
cuenta que la mayora de las madres actua-
les provienen de la cultura del bibern, por
l o que desconocen todo sobre l a l actan-
cia natural y desconfan de su propia capa-
cidad, adems de no contar con el apoyo
de fami l i ares o ami gas que l es ayuden a
superar las dificultades iniciales. Por tan-
to, las madres que dan a luz en el hospital
necesitan ayuda del personal sanitario. Es
necesario ensear a las madres la tcnica
de la lactancia y proporcionar ayuda prc-
tica y apoyo psicolgico. Dado que rara-
mente se incluye informacin prctica sobre
lactancia materna en la formacin de mdi-
cos, enfermeras y matronas, es posible que
los profesionales sanitarios no estn capa-
citados para resolver los problemas. Ade-
ms, los gestores sanitarios no siempre con-
sideran prioritario el ayudar a las madres
a dar el pecho y no incluyen esta actividad
en la descripcin del puesto de trabajo o
no asignan al personal el tiempo necesario
para aprenderlo.
Dada l a i mportanci a que ti ene una
buena posicin al pecho para el xito de
l a l actanci a es necesari o que l a madre
conozca la tcnica correcta de succin y
las distintas posturas posibles para dar el
pecho a su hijo. La colocacin correcta al
alta se asocia con lactancias ms prolon-
gadas. Righard y Alade demostraron que
la prevalencia de lactancia materna es sig-
nificativamente ms alta entre los grupos
que se fueron de al ta con col ocaci n
correcta.
La enseanza de la tcnica tiene efec-
tos probados y duraderos y debe formar
parte de la atencin rutinaria en las mater-
nidades. Hay diversos estudios que anali-
zan el efecto de los apoyos a la lactancia
en l os servi ci os de materni dad sol o o en
combinacin con otras intervenciones, y
demuestran la eficacia de la asociacin de
la enseanza de la tcnica junto al apoyo
psicolgico que refuerce la confianza en la
madre en su capacidad para lactar.
Ayudar a las madres que deben sepa-
rarse de sus hijos. Cuando l a madre o el
nio estn enfermos, o en casos de RN pre-
trmi no o bajo peso, pueden surgi r pro-
blemas en la instauracin de la lactancia
porque el contacto precoz puede no ser
posible, el alojamiento conjunto se retra-
sa y con frecuencia se administran suple-
mentos durante la separacin. Por ello es
necesario ensear a la madre a extraerse la
leche de forma que se mantenga la lactan-
cia y sirva para alimentar a su hijo.
Entre los factores de riesgo identifica-
dos para la no iniciacin de la lactancia,
se encuentra la cesrea, y ha sido sugerido
por Victora que las causas que la motivan
pueden consti tui r, en s mi smas, un fac-
tor de riesgo independiente.
En cuanto a los RN pretrmino, Meier
observ que pueden tomar el pecho mucho
antes de lo que se pensaba, incluso con 32
o 34 semanas de gestaci n. Dado que
muchos de el l os pueden ser total o par-
cialmente alimentados con lactancia mater-
na, se aconseja que la extraccin de leche
se realice con una tcnica y frecuencia ade-
cuadas para conseguir una adecuada pro-
duccin de leche. En madres de nios pre-
trmi no que no pod an mamar di recta-
mente ha sido observado que la extraccin
frecuente de leche se asocia con una mayor
produccin lctea, por lo que Meier reco-
mienda extraer la leche 8 a 12 veces al da
sobre todo durante la primera semana y a
ser posible desde el primer da. Un estudio
realizado por Lang y cols. demuestra que
ensear a las madres a sacarse la leche y
drsel a a sus hi jos con un vasi to puede
aumentar el xito posterior de la lactancia
en bebs prematuros o enfermos.
La madre necesita, por tanto, aprender
a extraerse la leche, de forma manual o con
bomba, para alimentar a su hijo y mante-
ner la produccin de leche en caso de sepa-
raci n. En casos de pretrmi nos y bajo
peso, el xito final de la LM puede depen-
der del apoyo precoz y eficaz con la extrac-
cin de leche (Ver B-1).
PASO 6
No dar a los recin nacidos ms que leche
materna, sin ningn otro alimento o
bebida, a no ser que est mdicamente
indicado
En los servicios de maternidad es habi-
tual dar a los recin nacidos leche artifi-
ci al , suero gl ucosado o agua antes de l a
primera toma (alimentos prelcteos) o ade-
ms de la leche materna (suplementos). Se
da leche artificial cuando el lactante est
intranquilo o somnoliento, le cuesta aga-
rrarse al pecho o parece hambriento des-
pus de mamar, o cuando l a madre se
encuentra mal o quiere descansar, e, inclu-
so, a veces sin ningn motivo especfico.
Esta prctica comporta diversos ries-
gos:
La madre puede tener la impresin de
que no tiene suficiente leche o de que
su leche no es adecuada para alimen-
tar a su hijo.
Puede favorecer la ingurgitacin mama-
ri a y hacer ms di f ci l l a col ocaci n
correcta.
Si se administran con bibern, puede
interferir con el mecanismo de succin.
Reduce la frecuencia de las tomas, con
l o que di smi nuye l a producci n de
leche.
En casos de higiene deficitaria, la admi-
nistracin de suplementos aumenta el
riesgo de diarrea y de otras infecciones.
Adems, la exposicin precoz a la leche
de vaca puede desencadenar en nios gen-
ti camente predi spuestos el desarrol l o de
alergia como asma y eczema. Por otra par-
te, la administracin ocasional de bibero-
nes puede constituir el episodio sensibili-
zante de una posterior alergia a protenas
de leche de vaca. Asimismo, la seroalb-
mina bovina puede actuar como desenca-
denante de una respuesta autoinmune, que
podr a predi sponer a l os ni os genti ca-
mente predispuestos a la diabetes tipo 1.
Estos hechos deben ser tenidos en cuen-
ta antes de dar un suplemento de frmu-
la a un nio alimentado al pecho, ya que
no es fcil identificar qu nios estn gen-
ti camente predi spuestos a l a al ergi a y l a
diabetes. Se debe explicar a los padres las
posibles consecuencias de la administra-
cin de suplementos de leche artificial.
Tampoco se ha demostrado la eficacia
de los suplementos en algunas de las situa-
ci ones en que se han i ndi cado. Los estu-
di os no respal dan l a creenci a de que l os
suplementos de agua y suero glucosado dis-
minuyen la hiperbilirrubinemia en lactan-
tes amamantados e incluso puede aumen-
tarlos. Por el contrario, es la lactancia pre-
coz y frecuente (Paso 8) la que ayuda a pre-
venir y tratar la ictericia fisiolgica.
La administracin de suero glucosado
para prevenir la hipoglucemiano est indi-
cada en l actantes sanos a trmi no ama-
mantados a demanda, incluso cuando los
intervalos entre tomas son largos. Los RN
a trmino sanos responden a la normal dis-
minucin de los niveles de glucosa produ-
ciendo cuerpos cetnicos, que proporcio-
nan una fuente de energa alternativa para
sus cerebros. De Rooy investig en los RN
de bajo peso para la edad gestacional, la
capacidad para producir cuerpos cetni-
cos en funci n del ti po de al i mentaci n.
No hubo diferencias en los niveles de glu-
cosa entre los grupos, pero las concentra-
ciones de cuerpos cetnicos eran ms ele-
vadas en los lactantes alimentados exclu-
sivamente al pecho.
Existen varias dificultades para obte-
ner datos respecto al efecto de los suple-
mentos sobre el xito de la lactancia. Algu-
nos estudios no incluyen el agua entre los
supl ementos, otros no especi fi can si se
daban o no por razones mdicas, y adems
no es tico asignar al azar a las madres y
a sus hijos a un grupo suplementado o
no suplementado . A pesar de estas limi-
taciones es evidente que la administracin
de suplementos se asocia clara y estads-
ti camente con el abandono precoz de l a
lactancia materna tanto cuando se dan en
l as materni dades como despus del al ta
hospitalaria. Sin embargo, cuando los lac-
tantes reciben suplementos por indicacin
mdica, la duracin de la lactancia no se
acorta. La explicacin posible es que suple-
mentar a los RN por motivos estrictamente
mdicos no altera la relacin madre hijo
ni la confianza de la madre, como cuando
el suplemento se da por causas injustifica-
das ( falta de leche o llanto del nio).
El cumplimiento de este paso es una de
l as medi das de sal ud ms rentabl es que
se conocen (Ver B-1).
PASO 7
Facilitar el alojamiento conjunto de las
madres y sus hijos durante las 24 horas del
da
El cumplimento de este paso exige que
el hospi tal se organi ce de tal forma que
madre e hijo permanezcan da y noche en
la misma habitacin, lo que permite el con-
tacto ilimitado entre ambos.
En algunas maternidades y centros pri-
vados no se practica el alojamiento con-
junto y se sigue manteniendo la sala cuna
argumentando que permi te una mejor
observacin de los recin nacidos, favore-
ce el descanso materno, o que el diseo de
la unidad hace difcil el alojamiento con-
junto. Ninguno de estos motivos est jus-
tificado, por el contrario, el alojamiento
conjunto es necesario para todos los recin
nacidos y sus madres independientemente
de la forma de alimentar a sus hijos.
El al ojami ento conjunto ayuda a l as
madres a conocer ms pronto a su hijo y
a reconocer su l l anto, l o que l es permi te
responder siempre a la seal del beb indi-
cando que desea ser amamantado lo que
faci l i ta, adems, l a l actanci a a demanda
(Paso 8).
Por otra parte se ha demostrado que la
presenci a del RN en l a habi taci n de l a
madre no altera el sueo materno y ade-
ms mejora el sueo del nio. Los RN en
l a sal a cuna l l oran ms y sus cui dadores
no responden tan a menudo como l as
madres que estn en la misma habitacin.
Por ello, los RN amamantados o no, deben
permanecer en la habitacin con la madre
salvo que exista un motivo mdico insu-
perable para separarlos.
Existen diversos estudios prospectivos
y retrospectivos que demuestran una fuer-
te asociacin entre alojamiento conjunto
y aumento de la lactancia materna, tanto
en prevalencia como en duracin.
En rel aci n al colecho (comparti r l a
misma cama) se ha sealado que favore-
ce la lactancia materna y se asocia con una
mayor duracin de la misma. Sin embar-
go existen algunas contraindicaciones que
los padres deben conocer. Los padres fuma-
dores, l os que duermen profundamente
(debido al alcohol o las drogas, por ejem-
plo) o los que son muy obesos deben ser
adverti dos de no comparti r el l echo con
sus hijos. Asimismo, los padres deben cono-
cer los riesgos del sobrecalentamiento y la
conveniencia de utilizar mantas o sbanas
en lugar de edredones nrdicos (Ver B- 1).
PASO 8
Fomentar la lactancia a demanda
Las madres de los recin nacidos nor-
males (incluidos los nacidos por cesrea)
que den el pecho no deben tener ninguna
restriccin en cuanto a la frecuencia y al
nmero de tomas. Se les debe recomendar
que amamanten a sus hijos cada vez que
tengan hambre o cuando el ni o qui era.
En el hospi tal l a autnti ca l actanci a a
demanda slo es posible con el alojamien-
to conjunto l as 24 horas (Paso 7) l o que
permite a la madre responder a las deman-
das de su hijo.
Los patrones alimentarios de los bebs
var an enormemente, pudi endo ser muy
irregulares, particularmente en el inmedia-
to perodo neonatal. Muchos recin naci-
dos maman cada 2 o 3 horas, o ms a
menudo, con intervalos variables entre algu-
nas tomas. El nmero total suele ser supe-
rior a las 6 u 8 que permiten los tradicio-
nales horarios de los hospitales. Aunque la
mayora de los lactantes se acaban adap-
tando a tomar cada 3 o 4 horas, durmien-
do gran parte de la noche, este perodo de
adaptacin es diferente en cada nio y el
pretender consegui rl o desde el pri nci pi o
pone en riesgo el xito de la lactancia.
Tampoco se debe limitar la duracin
de la tetada a diez minutos ya que algunos
nios no van a ser capaces de obtener la
leche tarda ms rica en grasas y por tan-
to en caloras. El miedo a posibles efectos
perjudi ci al es, como el dol or de pezones,
carece de fundamento. El dolor de pezo-
nes se debe sobre todo a una mala coloca-
cin del nio al pecho, sin relacin con la
duracin de las tomas.
El inicio precoz (Paso 4) y la frecuen-
cia elevada da las tomas tiene claras ven-
tajas: aumenta la produccin lctea, pre-
viene la ingurgitacin mamaria, disminu-
ye los niveles de bilirrubina y reduce la pr-
di da de peso. Adems, di versos estudi os
demuestran que la lactancia a demanda se
asocia con una mayor duracin de la lac-
tanci a en rel aci n con un horari o r gi do
(Ver B- 1).
PASO 9
No dar a los nios alimentados al pecho
tetinas o chupetes artificiales
Los chupetes se usan en todo el mun-
do y habitualmente tanto los profesiona-
les sanitarios como el pblico en general
piensan que son inofensivos e incluso bene-
ficiosos y necesarios para el desarrollo del
lactante. Algunos piensan que los bibero-
nes con tetinas son el nico modo de admi-
nistrar suplementos cuando el lactante no
puede tomar di rectamente el pecho. Si n
embargo, tanto los chupetes como las teti-
nas pueden ser perjudi ci al es al i nterferi r
con la lactancia, dadas las diferencias mec-
nicas y dinmicas existentes entre los dos
mecanismos de succin.
Efectos de l as tetinas: aunque exi ste
mucha controversi a, l as teti nas pueden
interferir con el aprendizaje de succin ya
que la accin de mamar es mecnicamen-
te diferente a la de succionar la tetina del
bibern. Hay estudios que sugieren que el
evitar las tetinas tiene un efecto positivo
sobre la duracin de la lactancia.
Si , por razones mdi cas, son necesa-
ri os l os supl ementos, exi sten di versas
alternativas a las tetinas: vasos, cucharas,
jeringas y cuenta gotas que pueden utili-
zarse en funcin de la edad de gestacin
y de los motivos por los que se necesitan
supl ementos. La uti l i zaci n de vasos en
prematuros se asoci a con mayores pro-
babilidades de continuar la lactancia que
cuando se usa bibern con tetina. El estu-
di o de Lang sugi ere que l a al i mentaci n
con vaso puede preveni r el uso de bi be-
rones y ayudar al establ eci mi ento de l a
lactancia.
Efecto de los chupetes: cuando se uti-
lizan para calmar al lactante en lugar de
darle de comer, disminuye la estimulacin
del pecho y se di fi cul ta l a extracci n de
leche, con lo que la produccin lctea dis-
minuye, lo que puede contribuir al aban-
dono precoz de la lactancia materna. De
forma si mi l ar a l as teti nas, l os chupetes
acortan la duracin de la lactancia mien-
tras que su no uso se asocia, de forma esta-
dsticamente significativa, con porcentajes
de l actanci a ms prol ongados. Los estu-
dios realizados por Victora y cols., demos-
traron que los lactantes que no usaban chu-
pete tenan cuatro veces ms posibilidades
de seguir mamando a los 6 meses que los
que lo usaban continuamente. Sin embar-
go, Kramer y cols., en un estudio contro-
lado observaron que el chupete ms que
dificultar la lactancia materna en s, es un
marcador de que existen problemas con la
misma.
Otros efectos: l as teti nas al teran l as
pautas de respiracin y succin cuando se
administra leche artificial o materna. Tam-
bi n se producen cambi os en l a cavi dad
oral. En los lactantes mayores, la forma de
caries conocida como caries del bibern
es ms comn en nios que usan bibern
o chupete. Por otra parte, la maloclusin
dentaria tambin es ms frecuente en nios
que uti l i zan bi bern y chupete, si endo
mayor el efecto cuanto ms prolongada es
la exposicin.
Se ha observado una mayor incidencia
de otitis media aguda y recurrentetanto
con la lactancia artificial como con el uso
de chupetes. Otros posibles riesgos inclu-
yen el aumento de incidencia de candidia-
sis oral, la sofocacincon partes sueltas de
goma y el uso de materiales potencialmente
cancergenosen la fabricacin de estos pro-
ductos.
Existen, por tanto, pruebas crecientes
de que el uso de tetinas o chupetes se aso-
cia con un abandono precoz de la lactan-
ci a as como con otros probl emas. Si n
embargo, su uso en las maternidades trans-
mite la impresin de que los profesiona-
l es sani tari os l os consi deran seguros,
aumentando l a probabi l i dad de que l os
padres los introduzcan o los sigan usan-
do. Su uso, por tanto, deber a ser mi ni -
mizado y, si es posible, completamente evi-
tado para dejar de trasmitir mensajes con-
tradictorios a las familias. En un servicio
de materni dad l os chupetes no deber an
ser nunca necesarios.
Las pruebas del Paso 9 deben analizarse
conjuntamente con el Paso 6, relativo a la
administracin de suplementos ya que stos
se suelen dar con bibern y es difcil sepa-
rar el efecto de la tetina de su contenido.
Sin embargo, las aparentes ventajas de la
alimentacin con vaso sugieren que la teti-
na tiene un efecto independiente sobre la
lactancia.
Aunque las dificultades para poner al
pecho a un lactante que ha tomado bibe-
rones puede superarse con suficiente ayu-
da de una persona capacitada, dicha ayu-
da puede ser difcil de encontrar. Por tan-
to, l os l actantes no deben ser expuestos
innecesariamente al riesgo de necesitar tal
asistencia. Cuando el lactante va a ser pos-
teriormente amamantado, o cuando es dif-
cil la esterilizacin adecuada, es preferible
el vaso a los biberones o tetinas.
Las madres que piensan reincorporar-
se al trabajo en unos meses pueden preo-
cuparse porque el nio no acepte los bibe-
rones llegado dicho momento. Debe expli-
carse que la introduccin de una tetina o
chupete una vez que est establecida la lac-
tancia, tiene menos inconvenientes de que
cuando se uti l i za durante l as pri meras
semanas (Ver B-1).
PASO 10
Fomentar el establecimiento de grupos de
apoyo a la lactancia natural y procurar que
las madres se pongan en contacto con ellos
a su salida del hospital o clnica
Una vez que el nio es dado de alta hay
que ofrecer a la madre toda la informacin
y apoyo que necesite para que tenga con-
fianza en su capacidad de amamantar. Los
primeros das son crticos y pueden pro-
ducirse situaciones que conducen al aban-
dono de la lactancia exclusiva. De hecho
suele producirse un fuerte descenso de la
lactancia, sobre todo de la exclusiva, en las
primeras semanas que siguen al parto.
Los motivos ms frecuentes aducidos
por las madres para introducir suplemen-
tos o abandonar precozmente suel en ser
dificultades para la lactancia en especial
l a percepci n de fal ta de l eche . Dado
que fi si ol gi camente l a mayor a de l as
madres pueden produci r canti dades de
leche adecuadas a las necesidades de sus
hijos, es probable que la falta de un apo-
yo conti nuado sea un factor subyacente
importante.
Todas l as madres l actantes deber an
reci bi r i nformaci n sobre qui nes van a
ayudarlas si surgen dificultades en la lac-
tancia (matrona, equipos de salud, grupos
de madres, vol untari os, etc.). Tel fonos,
di recci ones, l ugares y fechas, etc. deben
estar disponibles y ser bien visibles.
El apoyo para conti nuar l a l actanci a
materna puede ofrecerse de varias mane-
ras. Tradicionalmente, la familia y las muje-
res ofrecan a las madres la ayuda que nece-
si taban, pero a medi da que l as soci eda-
des se han industrializado se hace ms nece-
sari o el apoyo de l os profesi onal es sani -
tarios, de amigas que tambin son madres
y del padre del nio.
Efecto del apoyo tras el alta, servicios
de salud: la colaboracin entre los profe-
sionales de diferentes disciplinas es de suma
importancia en el cuidado de las madres
lactantes y de sus hijos. Diversos estudios
demuestran el papel positivo que juega el
apoyo del personal de salud tras el alta con
las visitas domiciliarias de las matronas o
enfermeras y los controles frecuentes en los
centros de salud.
Para conseguir el mantenimiento de la
lactancia natural y disminuir el porcenta-
je de abandonos precoces, resulta impres-
cindible que el personal sanitario conozca
las situaciones que conducen al abandono
precoz de la lactancia materna y sobre todo
que est motivado y sea capaz de ofrecer
sol uci ones prcti cas ante l os probl emas
inherentes a toda lactancia natural.
Efecto del apoyo tras el alta, grupos de
madres: muchas madres se benefician enor-
memente del apoyo de otras madres lac-
tantes y los profesionales de salud deben
dirigir a las madres a dichos grupos de ayu-
da. En los pases escandinavos los grupos
de apoyo de madres han tenido un papel
primordial en la promocin de la lactan-
cia.
Los grupos de madres puede que sean
ms capaces que los servicios de salud para
ofrecer la ayuda personal y frecuente que
las madres necesitan para aumentar su con-
fianza y superar las dificultades. Posible-
mente, una combinacin del apoyo de los
grupos de madres, respal dada por una
atencin ms especializada en los servicios
de salud cuando sea necesario, podra ser
ms eficaz que cualquiera de ellos por sepa-
rado.
Es importante que el apoyo comience
antes del alta en la maternidad, para per-
mitir a las madres establecer la lactancia y
prevenir las dificultades. Probablemente la
combinacin del apoyo prenatal, hospita-
lario y postnatal acta de forma sinrgica.
Conviene involucrar a la familia inmedia-
ta de l a madre, especi al mente al padre y
las abuelas as como a las amigas cercanas
porque pueden tener una i mportante
influencia en la lactancia (Ver A-13, B-2).
INTERVENCIONES COMBINADAS
Las pruebas a favor de los Diez Pasos
hacia una feliz lactancia natural son nume-
rosas, i ncl uso cuando se consi dera cada
paso separadamente y a pesar de lo dif-
cil que resulta distribuir los grupos al azar
cuando se ha de respetar la libertad de elec-
cin de la madre. La mayora de los estu-
dios combinan varios pasos a la vez y pare-
cen indicar que las intervenciones combi-
nadas pueden tener ms efecto sobre la lac-
tanci a que cada paso por separado. De
hecho, sta debe considerarse una de las
conclusiones ms importantes de esta revi-
sin.
Los pasos ms claramente establecidos
son los tres relativos a la orientacin y apo-
yo para la madre: Paso 3, educacin pre-
natal; Paso 5, ensear a las madres cmo
se debe dar el pecho, y el Paso 10, apoyo
continuado despus del alta.
Son los pasos que pueden resultar ms
difciles de aplicar adecuadamente y con
frecuenci a se i ntroducen l entamente.
Requieren un personal capacitado y con-
sumen tiempo del personal, por lo que es
necesario revisar las descripciones de los
puestos de trabajo. Sin embargo, cuando
se utilizan conjuntamente los resultados son
muy rentables, por lo que se deben refor-
zar los esfuerzos necesarios para dar el apo-
yo adecuado a las madres que lactan.
Hay bastantes pruebas rel ati vas a l a
eficacia del contacto precoz (Paso 4) aun-
que probabl emente el momento pti mo
para la primera toma de pecho no es tan
restrictivo como sugiere la redaccin ori-
ginal del paso. Lo ms importante del pro-
cedi mi ento es que el RN tenga contacto
piel con piel con su madre desde el momen-
to del nacimiento hasta que espontnea-
mente d muestras de querer mamar. Esto
suele ocurrir en el curso de la primera hora
aunque podr a suceder en cual qui er
momento de las primeras dos horas, o ms
tarde incluso, si la madre ha recibido peti-
dina.
Las pruebas a favor del Paso 7, aloja-
miento continuo, y del Paso 8, lactancia a
demanda, que son fciles de aplicar pero
difciles de separar uno de otro, son alta-
mente sugestivas. No hay ninguna prueba
a favor de las prcticas opuestas, lactancia
con horari o o l a separaci n de l a madre
y del ni o. La l actanci a a demanda no
aumenta el riesgo de dolor de pezones y el
alojamiento conjunto no interfiere nece-
sariamente con el descanso de la madre ni
aumenta las infecciones cruzadas.
El Paso 6, sobre el uso de suplementos,
y el Paso 9, sobre utilizacin de tetinas y
chupetes, tambin estn ntimamente rela-
cionados. Aunque muchos estudios sea-
lan una estrecha asociacin entre el uso de
suplementos, tetinas y chupetes y abando-
no precoz de la lactancia materna, no es
fcil demostrar una relacin causal prin-
cipalmente por la dificultad de la asigna-
ci n al eatori a. Si n embargo, si el uso de
suplementos, biberones y tetinas es un mar-
cador de que las madres tienen dificulta-
des para la lactancia o escasa confianza en
s mismas, entonces constituye una indi-
cacin de que los agentes de salud necesi-
tan ms conocimientos y habilidades para
ayudar a las madres ms eficazmente.
Sigue siendo probable que las tomas de
l eche arti fi ci al , l as teti nas y l os chupetes
socaven l a confi anza de l a madre. Rara-
mente deberan ser necesarios los chupe-
tes y tetinas en una maternidad y existe una
amplia justificacin para no administrar
supl ementos a l os l actantes a no ser que
haya un motivo mdico insuperable, y dar-
los, cuando sea necesario, con un vaso y
no con un bibern. Algunos estudios sea-
lan que cuando existe una indicacin mdi-
ca clara, los suplementos interfieren menos
con el establecimiento de la lactancia que
cuando se administran por motivos injus-
tificados.
El cumpl i mi ento de l os pasos 1 y 2,
sobre poltica y capacitacin, es necesario
para la aplicacin de todos los dems. La
experi enci a demuestra que si n normas
estrictas y sin una buena formacin del per-
sonal no es posible cambiar las prcticas.
Con la llegada de la IHAN se ha adqui-
rido una buena experiencia sobre los dife-
rentes tipos de formacin. Aunque todos
pueden tener efectos positivos, cabe hacer
algunas consideraciones. Dieciocho horas
de capacitacin es un mnimo absoluto, y
probablemente se necesita ms tiempo para
aumentar las habilidades y cambiar las acti-
tudes. La formacin ha de incluir un fuer-
te componente prcti co y cl ni co y no
basarse slo en explicaciones y clases te-
ricas. Para cambiar las actitudes hacia la
lactancia, la prctica clnica bien organi-
zada es ms eficaz que las conferencias.
En conclusin, la premisa bsica de la
IHAN que requiere que todos los servicios
de materni dad cumpl an l os 10 pasos es
vlida. Sin embargo, la aplicacin selecti-
va de slo algunos pasos puede ser inefi-
caz y decepcionante.
La lactancia materna exclusiva aumen-
tar y se prolongar ms eficazmente cuan-
do las normas consensuadas y la formacin
adecuada del personal se dirijan al cum-
plimiento de los 10 pasos a la vez, inclu-
yendo el apoyo continuado para las madres
en la comunidad y la restriccin del uso de
leche artificial a las situaciones en que haya
motivos mdicos claramente definidos.
RECUERDE
Existen suficientes pruebas de la efica-
ci a de l os Di ez Pasos haci a una Fel i z
Lactancia Natural para justificar ple-
namente el programa de la IHAN en las
maternidades.
Los 10 Pasos deben aplicarse conjun-
tamente y no debe esperarse que sean
eficaces cuando se introducen incom-
pleta o aisladamente.
Las instituciones sanitarias deben desa-
rrollar normas estrictas que abarquen
los 10 Pasos e incluyan la restriccin de
muestras gratuitas de sucedneos de la
leche materna.
La capacitacin del personal de salud
debe ser de duracin adecuada y debe
incluir un fuerte componente prctico
para garantizar la mejora de las habili-
dades clnicas y de asesoramiento.
Deben realizarse esfuerzos para forta-
lecer los pasos relativos a la educacin,
orientacin y apoyo a las madres antes
y despus del parto e incluso tras el alta
hospitalaria
Es imprescindible que el personal sani-
tario conozca las situaciones que con-
ducen al abandono precoz de l a l ac-
tancia materna y, sobre todo, que est
motivado y sea capaz de ofrecer solu-
ciones prcticas ante los problemas inhe-
rentes a toda lactancia natural.
La combinacin de normativas claras y
explcitas de apoyo a la lactancia en los
centros sanitarios y la formacin del per-
sonal que atiende a la madre y al hijo son
eficaces para aumentar la frecuencia y la
duracin de la lactancia materna.
Para alcanzar un aumento en el inicio
y en el manteni mi ento de l a l actanci a
materna, junto a la aplicacin de los 10
Pasos es necesario incluir otras medidas
(educacin de la poblacin, apoyo en la
comunidad, legislacin laboral y apli-
caci n del Cdi go I nternaci onal de
Comercializacin de Sucedneos de la
leche materna) y mejorar la atencin de
salud.
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La leche materna es lo mejor que una
madre puede ofrecer a su beb. Es un ali-
mento completo, especfico de la especie
humana que tiene todo lo que necesita para
crecer, facilita su adaptacin a la vida, le
transmite afecto, le protege de enfermeda-
des y mejora su desarrollo intelectual, a la
vez que beneficia la salud de la madre y la
economa familiar. La leche humana es la
idnea para todos los lactantes, incluidos
los prematuros y enfermos. Es un derecho
bsi co del ni o ser amamantado por su
madre y comenzar l a vi da de l a manera
ms apropiada. Los profesionales sanita-
rios tienen el deber de informar a los padres
de la importancia de la lactancia natural y
ayudarles para que consigan amamantar
sin problemas.
En la sociedad tradicional, las familias
eran grandes y exista una cultura de pro-
teccin a la lactancia materna. Las otras
mujeres ayudaban a la nueva madre en el
aprendi zaje del amamantami ento. En l a
soci edad actual , i ndustri al y urbana, l as
familias son pequeas y las nuevas madres
carecen del apoyo de la familia tradicio-
nal. La mayora no saben dar el pecho y
nunca han visto amamantar.
El fenmeno biocultural de la lactan-
cia materna precisa y merece una promo-
cin integral, poltica, de los poderes pbli-
cos, gobi ernos y admi ni stradores de l a
Salud. A ello responden las iniciativas de
la OMS acatadas e interpretadas y aplica-
das con mayor o menor empeo por l os
Ministerios de Sanidad de los diversos pa-
ses y comunidades autnomas.
Pero los profesionales asistenciales tene-
mos compromiso moral como ciudadanos y
obligacin por ley de realizar educacin sani-
taria, divulgando y promocionando por los
medios a nuestro alcance hbitos y estilos de
vida saludables (ver al final de este captulo
la posicin de la Academia Americana de
EE.UU. de Pediatra al respecto en 1997).
Una promocin integral de la lactan-
cia natural por parte del equipo asistencial
pasara por:
La formacin de los profesionales como
requisito imprescindible.
Lactancia materna:
otras formas de promocin
J os Mara Paricio Talayero, M Carmen Temboury Molina
12
El crear y mantener una cultura de lac-
tancia materna en el medio profesio-
nal.
La obligacin de facilitar la lactancia
materna en el hospital.
La necesaria divulgacin sanitaria entre
la poblacin.
Gi necl ogos, matronas, pedi atras y
enfermeras ocupan un lugar estratgico en
l a promoci n de l a l actanci a materna y
deben trabajar de manera coordinada. Los
pediatras son los que probablemente ms
influyen, ya que habitualmente organizan
las pautas de alimentacin de las materni-
dades y aconsejan a l a madre cmo al i -
mentar al nio y cundo introducir la ali-
mentacin complementaria.
LA FORMACIN DE LOS
PROFESIONALES
En la cultura de bibern en que esta-
mos inmersos se tiene la falsa creencia de
que, gracias a los avances tcnicos, las fr-
mulas lcteas constituyen una alternativa
a la leche natural. En este contexto muchos
profesionales sanitarios han minusvalora-
do la lactancia natural, no adquiriendo los
conocimientos necesarios para darle sopor-
te, de manera que, cuando se les presenta
alguna dificultad en la lactancia, no sabien-
do resolverla, encuentran ms cmodo el
suprimirla.
En los estudios publicados en nuestro
pas sobre conocimientos de los profesio-
nales sanitarios en lactancia materna, se
observa que estos son bastante escasos. No
se puede esperar que profesionales sanita-
rios que no hayan recibido formacin sobre
l actanci a puedan ofrecer a l as madres
orientacin y asesoramiento adecuados. Es
preciso aumentar los conocimientos de los
profesi onal es y l as habi l i dades para l l e-
varl os a l a prcti ca, pero a pesar de l a
importancia que tiene, la formacin en lac-
tancia est habitualmente ausente en los
programas de formacin tanto de pregra-
do como de postgrado. Para que l a for-
maci n sobre l actanci a tenga xi to debe
ser obligatoria, estar respaldada por cate-
drticos y jefes de servicio y formar parte
del programa de estudios de medicina y del
perodo de residencia.
Es muy importante cambiar las actitu-
des que producen un obstculo para la lac-
tancia: la presuncin de saberlo todo, la
creencia de que no hay diferencias impor-
tantes entre la lactancia materna y la arti-
ficial, la resistencia a dedicar tiempo a apo-
yar la lactancia y la tendencia a disminuir
l a confi anza de l a madre creando dudas
sobre la cantidad de leche que produce. La
parte prctica de los cursos parece tener
mayor i mpacto sobre acti tudes y habi l i -
dades que la teora.
En nuestros l ugares de trabajo, l os
diversos profesionales sanitarios, cada uno
en su mbito de responsabilidad deben ser
capaces de organizar, promover, participar
o simplemente asistir a:
Cursos de capacitacin acreditados de
20 horas con al menos 3 de prcticas.
Jornadas anual es, di ri gi das a nuevos
residentes y personal de enfermera (4
a 8 horas).
Cursillos anuales para estudiantes de
FP Sanitario (4 horas).
Unificar criterios elaborando: proto-
colos propios, poltica propia del cen-
tro asi stenci al y hasta uni fi car cono-
ci mi entos en un Manual para profe-
fesionales del rea.
CREAR UNA CULTURA DE LACTANCIA
ENTRE LOS PROFESIONALES
Sensibilizacin frente a la publicidad.
Li mpi eza de propaganda de suced-
neos. Ni los Hospitales, ni los Centros de
Salud, ni las Clnicas pblicas o privadas,
ni los profesionales sanitarios deben ava-
lar a firmas comerciales que patrocinan
frmul as l cteas, col gando en sus pare-
des pster, cal endari os, materi al di vul -
gati vo o en l a bata de trabajo bol gra-
fos o l i bretas con el l ogoti po de estas
compaas.
El informe de Alta hospitalaria puede
consti tui r una magn fi ca arma, tanto de
sensi bi l i zaci n del profesi onal como de
difusin de cultura sanitaria:
En las altas generales debe constar en
los Antecedentes la lactancia tomada
y en los de alta de Neonatologa debe
constar en los Antecedentes la lactan-
cia deseada, en la Evolucin la lactan-
cia tomada y en las Recomendaciones
la lactancia recomendada.
En ambos puede hacerse divulgacin
de l actanci a materna de forma auto-
matizada y fija (frase pregrabada en el
tratamiento de texto).
Elaboracin de registros estad sti cos
propios:
En Maternidad registrar y llevar esta-
dstica del tipo de lactancia inicial, lac-
tancia al alta y porcentaje de fracaso
inicial.
En Neonatos registrar y llevar estads-
ti ca del ti po de l actanci a i ni ci al , l ac-
tancia al alta y porcentaje de fracaso.
Entre varios profesionales del rea, se
puede elaborar un Registro comarcal
de supervivencia de lactancia materna,
desti nado a obtener i nformaci n y
mantener sensibilizacin entre profe-
sionales.
Con los datos obtenidos en los puntos
anteriores, se pueden realizar estudios que
permitan presentar comunicaciones a con-
gresos y trabajos para publicacin.
FACILITAR LA LACTANCIA
MATERNA EN EL HOSPITAL
Proteccin ambiental, creacin de
ambiente favorable a la lactancia. Las
madres merecen toda nuestra ayuda, nues-
tro respeto y que el mensaje que les trans-
mitimos no sea ambiguo; de nuevo debe-
mos esforzarnos en mantenerlas libres de
publicidad engaosa que se instala en nues-
tros centros sanitarios. No en vano el infor-
me de 2001 de IBFAN (International Baby
Food Action Network = Red mundial de
grupos pro alimentacin infantil) sobre vio-
l aci ones del Cdi go I nternaci onal de
comercializacin de sucedneos advierte
que Los establecimientos de salud siguen
siendo el canal ms usado y ms eficaz de
las compaas para llegar a las madres.
Limpieza de publicidad de sucedneos
de paredes y dems lugares.
Publ i ci dad sobre l actanci a materna
(aprovechando esas mismas paredes).
No distribucin de paquetes-regalo al
alta en la maternidad. La estrategia de
143 Lactancia materna: otras formas de promocin
algunas distribuidoras de pactar el con-
tenido de dichos paquetes es, en la prc-
tica, incontrolable debido a que el tiem-
po que nosotros no tenemos para con-
trolar el pacto, s que lo tienen las mul-
tinacionales de sucedneos para intro-
ducir sus productos, directa o indirecta-
mente y de modo ms o menos burdo.
Evitar separaciones madre-hijo. Se
deben evitar las hospitalizaciones innece-
sarias: los protocolos que justifican ingre-
so hospitalario con separacin de madre e
hijo para observacin de determinados ries-
gos son obsoletos y contradicen los dere-
chos recogidos en la Carta de derechos del
Nio Hospitalizado, que tambin recono-
ce el derecho de l os ni os a no ser apar-
tados de sus madres si n un buen moti vo
y a mi ni mi zar l as separaci ones que sean
necesarias. Por todo ello debemos:
Opti mi zar l os i ngresos: cri teri os de
ingreso.
Optimizar la estancia media: criterios
de alta.
Procurar siempre el ingreso con (de) la
madre.
DIVULGACIN SANITARIA
Toda una serie de actividades estn al
alcance de los profesionales sanitarios. La
rel aci n coste-benefi ci o, entendi endo el
coste como inversin de tiempo dedicado,
es muy buena en la mayora de ellas:
Utilizacin de los espacios propios: las
paredes del centro sanitario.
Uti l i zaci n de medi os de comuni ca-
ci n soci al de l a comarca: radi o, TV
y prensa.
Colegios e institutos: encuestas, char-
las, colaboracin con profesores.
Colaboracin con Ayuntamiento local
en campaa Ciudades sanas.
Concurso fotogrfico sobre lactancia
materna. Se trata de un caso particu-
lar de promocin llevado a cabo por el
Servicio de Pediatra del Hospital Mari-
na Alta de Denia. Para ms informa-
ci n ver en l a di recci n de I nternet:
http://www.e-lactancia.org/ped09.htm
Frente a la desproporcionada promo-
cin de sucedneos y a la ambigedad
soci ocul tural de l a consi deraci n del
pecho femenino en Occidente, los fines
de este concurso son:
Recuperacin y promocin de la ima-
gen de la mujer lactando: socializa-
cin.
Banco de i mgenes para presenta-
ciones en charlas, reuniones y con-
gresos, exposi ci ones i ti nerantes,
semanas de sal ud, decoraci n de
paredes de Centros Sani tari os y
cesin a entidades y organismos que
promuevan la lactancia.
Papel de los pediatras en la promocin
y proteccin de la lactancia (AAP, 1997)
Para promover un pti mo ambi ente
para l a l actanci a, l os pedi atras deber an
seguir estas recomendaciones:
Promover y apoyar l a l actanci a con
entusi asmo. Dadas sus ventajas, una
posicin dura estara justificada.
Hacerse experto en la fisiologa y mane-
jo de la lactancia.
Col aborar con obstetras y matronas
para asegurar una buena informacin
en per odo ante y peri natal . Aprove-
char oportuni dades educati vas para
nios y adultos.
Promover polticas y procedimientos
hospitalarios que faciliten la lactancia.
Asegurar l a exi stenci a de bombas
extractoras en todo lugar donde pue-
da haber una madre lactante. Eliminar
prcticas en contra: biberones al alta y
separaciones madre-hijo.
Conocer los recursos locales (grupos
de apoyo, alquiler de bombas, etc.).
Promover la lactancia como una parte
normal de l a vi da di ari a y al entar su
apoyo familiar y social.
Desarrollar y mantener comunicacin
efectiva con otros proveedores de salud
para asegurar educacin, apoyo y con-
sejo a madre y lactante.
Aconsejar a las madres que hagan un
examen mdico de las mamas al aca-
bar la lactancia.
Promover l a educaci n en l actanci a
como un componente rutinario en la
facultad y durante la residencia.
Alentar a los medios de comunicacin
a describir la lactancia como positiva
y como la norma.
Al entar a l os empresari os a proveer
faci l i dades y ti empo adecuado en el
l ugar de trabajo para extraerse l a
leche.
RECUERDE
La formacin en lactancia, inicial y con-
tinuada, es un requisito imprescindible
para todo profesional que trabaje con
nios y madres.
Recobrar la cultura de lactancia en nues-
tros centros pasa por hacer salir de ellos
toda propaganda de sucedneos comer-
ci al es de l eche materna si n ol vi dar l a
sutil y encubierta.
Hay que sensibilizarse contra las sepa-
raciones innecesarias de la dada madre-
hijo.
Los profesi onal es podemos ser unos
magn fi cos di vul gadores de l actanci a
y otros hbitos saludables a poco que
nos lo propongamos y a bajo coste per-
sonal.
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AMS pertinentes. Penang: IBFAN; 2001.
QU SON LOS GRUPOS DE APOYO
A LA LACTANCIA MATERNA (GALM)?
Son grupos de mujeres que estn ama-
mantando o lo han hecho, que se renen
peridicamente para compartir experien-
cias, apoyo e informacin adecuada sobre
lactancia materna (LM). Son grupos abier-
tos a nuevas participantes y estn dirigi-
dos por una o ms consejeras con ms anti-
gedad y experiencia.
SON NECESARIOS LOS GALM?
Exi sten vari os estudi os en l os que se
seala la importancia del apoyo que pue-
de proporcionar el padre, la abuela y las
amigas ms cercanas a la madre. En ellos
se observa que l as madres que reci ben
algn tipo de apoyo mantienen lactancias
ms prol ongadas, aunque este efecto es
ms di f ci l de demostrar con grupos de
madres debi do a sesgos de sel ecci n. La
aparicin de las leches artificiales y su uso
generalizado desde mediados del siglo XX
junto con los cambios en la estructura de
las familias y en los estilos de vida de nues-
tra sociedad y la incorporacin de la mujer
al trabajo, han propiciado que exista una
actitud negativa hacia la LM y que el sis-
tema tradicional de transmisin de la cul-
tura de la LM de generacin en generacin
se haya perdi do. En este contexto, l os
GALM llenan el vaco existente y realizan
una importante funcin de forma comple-
mentaria, no sustitutiva, a la que realiza el
sistema de salud.
Tanto es as que l a I ni ci ati va Hospi -
tal Ami go de l os Ni os (I HAN) de
OMS/UNICEF seala en el ltimo de los
Diez pasos hacia una feliz lactancia natu-
ral l a i mportanci a de fomentar el esta-
blecimiento de grupos de apoyo a la lac-
tancia materna y procurar que las madres
se pongan en contacto con ellos a su sali-
da del hospital. La Academia Americana
de Pediatra en su documento Breastfe-
eding and the Use of Human Milk esta-
blece el papel de los pediatras en la pro-
Importancia de los grupos de apoyo
J uan J os Lasarte Velillas
13
mocin y proteccin de la lactancia mater-
na y propone, como uno de los cometidos
del pediatra, el familiarizarse con los recur-
sos locales (grupos de apoyo, consultores
y educadores en lactancia, sitios de alqui-
ler de sacaleches, etc.). Por nuestra parte,
desde el Comit de Lactancia Materna de
la Asociacin Espaola de Pediatra, en el
documento de recomendaci ones para l a
l actanci a materna, tambi n ani mamos a
las madres a contactar con estos grupos y
facilitamos las direcciones y telfonos en
donde pueden hacerlo.
Actualmente, en Espaa, la actividad
de l os GALM est en auge, como l o
demuestra el hecho de que ya haya habi-
do un I Encuentro Espaol de Grupos de
Apoyo a la Lactancia Materna (Zaragoza,
Abril 2001) del que surgi la Federacin
Espaola de Asociaciones Pro Lactancia
Materna (FEDALMA) y que fue consti -
tuida en Zaragoza el 29 de noviembre de
2003.
QU AYUDA PROPORCIONA
UN GALM?
Todo el mundo sabe que la lactancia
materna es lo mejor para la madre y el nio
y que cualquier mujer necesita mucha ayu-
da tras el parto. No pocas veces la lactan-
cia no resulta fcil para una madre prime-
ri za que ti ene que aprender a l l evar a l a
prctica lo que quizs nadie le ha ensea-
do. Pero en ocasiones, en la ignorancia y
la desesperacin de ese intento de ayudar
a la nueva madre, ocurre que se le arreba-
ta aquello que solo puede hacer una madre,
dar el pecho, como si la nica ayuda que
pudiese recibir fuese el que alimentasen a
su hijo por ella. Otras veces, tras el naci-
miento, la situacin ideal imaginada por
los padres no se corresponde con la reali-
dad que han comenzado a vivir. Los padres
han de enfrentarse a situaciones nuevas y
a cambi os que antes no pod an si qui era
sospechar, han de asumir nuevos papeles
y si se trata de un segundo hijo, el traba-
jo puede incrementarse considerablemen-
te. Ms adel ante, l a i ncorporaci n de l a
madre al trabajo tambin supone un nue-
vo reto para ella y para su familia.
La mayora de la informacin que las
madres necesitan para enfrentarse a estas
si tuaci ones no es estri ctamente mdi ca.
Young y cols. en un estudio acerca de expe-
riencias y necesidades de atencin sanita-
ri a pedi tri ca real i zado en fami l i as con
nios menores de 3 aos, encontraron que
l os padres recl aman ms i nformaci n y
apoyo acerca de temas de crianza infantil,
pero que l os mdi cos fal l an a l a hora de
discutir con ellos temas no mdicos. En este
sentido, los GALM son una ayuda inesti-
mabl e que, adems, puede di smi nui r el
tiempo que el mdico dedica a la atencin
de l as necesi dades de estas madres. Los
GALM no slo ofrecen informacin tc-
nica de primera mano sino tambin cono-
cimientos adquiridos a partir de la expe-
riencia y el apoyo a otras madres que suce-
sivamente se vienen enfrentando a los mis-
mos probl emas. Toda esta i nformaci n
puede ayudar a solucionar algunas situa-
ciones o, simplemente, a aceptarlas y tole-
rarlas.
En el quehacer mdico diario muchas
veces sugerimos a nuestros pacientes deter-
minadas prcticas y estilos de vida que, a
la luz de los conocimientos actuales, con-
sideramos saludables y estamos acostum-
brados a cambiar nuestras recomendacio-
nes en funcin de nuevos hallazgos o des-
cubrimientos. Este proceder, que tiene por
finalidad prevenir y tratar enfermedades,
es menos aplicable a los temas de crianza
infantil. En cada cultura existen determi-
nadas costumbres que sern o no vlidas
para otras personas de cul turas di feren-
tes y es arriesgado intentar establecer nor-
mas. En l os GALM l as madres pueden
conocer diversas formas de crianza y optar
por la que mejor se adapte a su modo de
vida.
Cuando se pregunta a las madres que
amamantan a nios de ms de 1 ao, stas
seal an como l o ms negati vo de dar el
pecho las crticas y la desaprobacin por
parte de otras personas tanto fami l i ares
como amigos. En esta situacin de hostili-
dad soci al , el apoyo que proporci ona el
grupo refuerza la confianza de la madre en
s mi sma y en su capaci dad maternal , el
sentimiento de ser normal y favorece el xi-
to de la lactancia y su prolongacin hasta
que la madre y su hijo lo deseen. Para cual-
quier madre que amamanta es muy impor-
tante sentirse comprendida y apoyada sin
reservas. Decirle a una madre tiene que
amamantar puede resultar tan inadecua-
do como indicarle que tiene que dejar de
amamantar .
Los GALM tambin realizan otras acti-
vi dades como charl as, publ i caci n de
manuales, folletos y vdeos, asistencia tele-
fni ca permanente (a veces tambi n a
domicilio) y prstamo de libros y material.
Muchos de estos grupos tienen pginas web
con i nformaci n sobre LM y otros des-
arrollan tambin otro tipo de iniciativas y
proyectos en colaboracin con diferentes
entidades como, por ejemplo, la iniciativa
Al cine con tu beb de La Buena Leche
de Cantabria o el proyecto de maternaje
de Va Lctea de Zaragoza, un conve-
nio de colaboracin con el Ayuntamiento
mediante el que se atiende a madres y bebs
en si tuaci ones desfavorabl es de ri esgo o
exclusin.
Es ti l que el pedi atra conozca estos
grupos y l os recursos que ofrecen y que
facilite que las madres se pongan en con-
tacto con ellos.
LA CONSEJERA DE LACTANCIA
Aunque en l os GALM no exi ste una
organizacin jerrquica, en todos los gru-
pos hay una o ms madres que actan de
consejeras de lactancia. Se trata de madres
que han vivido una experiencia personal
satisfactoria de lactancia y que desean com-
partir con otras madres sus conocimientos
para ayudarlas en esta tarea. Normalmente
estas madres aprenden a travs de la expe-
ri enci a y l a prcti ca al l ado de otra con-
sejera experimentada aunque tambin exis-
ten consejeras acredi tadas con el t tul o
IBCLC ( International Board Certified Lac-
tation Consultant , Consultor de Lactan-
cia Acreditado por el Consejo Internacio-
nal) que puede obtenerse anualmente en
Espaa.
Es importante contar con consejeras de
la misma comunidad, etnia y grupo social
y con similar nivel educacional y econmi-
co que el de las madres a quienes ayudan.
De este modo, es probable que tengan inte-
149 I mportancia de los grupos de apoyo
reses comunes y no slo en cuanto a la lac-
tancia sino tambin en otros temas, lo cual
facilita la comunicacin y la consecucin
de conductas de salud apropiadas.
Segn seala Ruth Lawrence, para ayu-
dar a las madres a dar el pecho no basta
con haber pasado por esa experiencia; una
consejera debera contar con las siguientes
habilidades (que tambin pueden hacerse
extensivas a los profesionales de salud):
Saber escuchar con empata.
No juzgar ni criticar.
Comprender y respetar otras maneras
de vivir.
Reconocer sus limitaciones y pedir ayu-
da cuando es necesario.
Reconocer la incompatibilidad de una
determinada relacin.
Se necesita adems contar con infor-
macin actualizada y una buena prepara-
cin en lactancia y consejera, ya que no
se trata de tomar decisiones por la madre
sino de ayudar a que la madre las tome por
s misma, modificando conductas y creen-
cias errneas con delicadeza y paciencia.
Esto puede l ograrse medi ante cursos y,
sobre todo, trabajando al lado de otra con-
sejera experimentada. Los conocimientos
sobre dinmica de grupos tambin son ti-
les puesto que es la forma habitual en que
se tratan diferentes temas y se comparten
experiencias.
LA COLABORACIN DE LOS
PROFESIONALES DE LA SALUD
CON LOS GALM
Una buena colaboracin entre las con-
sejeras y l os profesi onal es de l a sal ud es
bsica y puede contribuir a una buena rela-
cin entre la familia y el Equipo de Aten-
cin Primaria. Para la consejera es espe-
cialmente importante saber reconocer las
situaciones que sobrepasan sus capacida-
des y evitar ofrecer consejos mdicos, ani-
mando a la madre a acudir al mdico cuan-
do ella o su hijo estn enfermos o necesi-
tan tomar medicamentos. Por su parte, los
profesionales de la salud, como puerta de
entrada al sistema sanitario, tambin debe-
ran colaborar con los GALM proporcio-
nndol es i nformaci n ci ent fi ca puntual
sobre temas concretos cuando lo soliciten,
divulgando su existencia entre las madres,
apoyando y reconociendo su trabajo y esta-
bleciendo con ellos una relacin que per-
mita el dilogo y que facilite el seguimien-
to e informacin a las madres.
Los profesionales de la salud y los gru-
pos de apoyo, los pediatras y las conseje-
ras de l actanci a no somos adversari os y
sera deseable que nuestro trabajo conjunto
se tradujese, no slo en alcanzar mayores
cotas de salud maternoinfantil, sino tam-
bin en ayudar a que la lactancia sea una
experi enci a agradabl e para l as madres y
para sus hijos.
RECUERDE
Es i mportante ofrecer a l as madres l a
posibilidad de contactar con los grupos
de apoyo a su salida del hospital. Obten-
ga un listado actualizado de los que exis-
ten en su localidad.
En los grupos de apoyo las madres pue-
den comparti r experi enci as y reci bi r
151 I mportancia de los grupos de apoyo
apoyo e i nformaci n adecuada sobre
l actanci a materna y otros temas de
crianza infantil.
Los grupos de apoyo cuentan con con-
sejeras de lactancia experimentadas que
pueden ayudar a las madres a resolver
problemas concretos de forma indivi-
dualizada.
Las madres que reciben apoyo mantie-
nen lactancias ms prolongadas.
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UN RECUERDO HISTRICO
Hasta principios del siglo XX, cuan-
do el patrn de al i mentaci n era an l a
lactancia materna, y no se conceba otro
tipo de alimentacin para nios lactantes,
se asum a que el creci mi ento de estos
infantes era normal. Salvo algunas excep-
ciones en relacin con mitos sobre la ido-
nei dad de l a l eche de ci ertas nodri zas,
nadie puso en duda esa premisa. Fue des-
pus de la mitad de ese siglo, cuando apa-
recieron de forma cada vez ms frecuen-
te, objeciones al crecimiento de los nios
amamantados. Con el inicio del uso indis-
cri mi nado de l eches i ndustri al es, por su
mayor conteni do protei co, se fue obser-
vando mayor aumento de peso y tal l a,
sobre todo en el segundo semestre de vida.
Paralelamente, se confeccionaron curvas
de crecimiento basadas en este tipo de ali-
mentacin, cuyo uso como patrn de refe-
rencia se extendi durante los ltimos cin-
cuenta aos. Con estos nuevos resultados,
se realizaron clculos tericos sobre nece-
sidades nutricionales que llevaron a la ela-
boraci n de recomendaci ones para l a
ingesta diaria de diferentes principios, que
a todas luces hicieron aparecer deficitario
el contenido de tales nutrientes en la leche
humana.
A raz de los conocimientos ms recien-
tes sobre las ventajas de la lactancia mater-
na, se ha tratado de dar explicacin a esa
aparente discordancia en una poca cuan-
do an la tecnologa no permita anlisis
muy exhaustivos. En consecuencia, esta-
mos viendo un renovado inters por la pro-
mocin de la prctica del amamantamien-
to. De acuerdo con esta tendencia fue nece-
sario establecer pautas claras sobre la intro-
ducci n de al i mentos compl ementari os.
Entre las estrategias utilizadas, se realiza-
ron varios estudios epidemiolgicos en los
que se observ el comportamiento del cre-
cimiento de los nios con lactancia mater-
na exclusiva o predominante hasta los seis
meses, y posteri ormente con l actanci a
materna y alimentos complementarios has-
ta los doce meses.
Estudios sobre el crecimiento
de los lactantes amamantados
14
Se estudi aron muestras de pobl aci n
de nios sanos en pases industrializados
en tres estudi os. Adems, un estudi o en
Honduras sobre una poblacin desfavore-
cida, cuyo diseo de ensayo clnico tuvo
una fase de observaci n y otra de i nter-
vencin aleatoria, obtuvo resultados muy
parecidos a los tres primeros.
A partir de ah se hizo evidente la cla-
ra discrepancia en el comportamiento del
crecimiento entre los nios amamantados
y l os al i mentados con l eches i ndustri a-
les.
En general , l os ni os amamantados
aumentan ms de peso en los primeros tres
meses y menos en los siguientes. En 1993
un Comit de Expertos de la OMS llam
l a atenci n sobre l os i nnumerabl es pro-
blemas tcnicos y biolgicos con relacin
a las curvas de crecimiento usadas inter-
nacionalmente como referencia. Expres
su preocupacin por tratarse de datos obte-
nidos en el seguimiento de nios alimen-
tados artificialmente e inapropiadas para
la evaluacin de nios amamantados.
Tales diferencias en detrimento del gru-
po amamantado, tienen una magnitud sufi-
ciente que pueden inducir al personal sani-
tario a tomar decisiones equivocadas con
rel aci n al creci mi ento de estos ni os,
como pueden ser el inicio de suplementos
innecesarios y la suspensin de la lactan-
cia materna. Establecida la ventaja de esta
ltima, una mala interpretacin puede tener
en determi nadas ci rcunstanci as efectos
devastadores para la salud del lactante, con
enormes implicaciones en el rea de salud
pblica.
El pri mer estudi o conoci do por l as
siglas DARLING (Davis Area Research on
Lactation, Infant Nutrition and Growth),
realizado por Dewey y cols. (1992), com-
par dos grupos de nios: uno amaman-
tado (LM) hasta el primer ao de vida con
otro que no recibi pecho materno (LA).
El grupo LM i ni ci al i mentaci n supl e-
mentaria entre 4 y 6 meses. Peso de naci-
miento superior a 2.500 g, clase media alta
de California. El tamao de la muestra fue
40 a 50 nios por grupo. Los resultados
mostraron un creci mi ento si mi l ar entre
ambos grupos, durante l os pri meros 3
meses. Sin embargo, el aumento de peso
fue menor en el grupo LM entre 6 y 12
meses. Al cumplir el primer ao de vida,
el grupo LM se observ ms delgado que
los nios del grupo LA. La talla y perme-
tro craneal fueron similares.
El segundo estudi o, real i zado por l a
OMS (1994) en seis pases industrializa-
dos (EE.UU., Dinamarca, Suecia, Finlan-
di a, Rei no Uni do y Canad) anal i z el
patrn de crecimiento de nios alimenta-
dos segn sus recomendaciones. Se elabo-
raron curvas de crecimiento a partir de 226
TABLA I. Objeciones a las curvas de referen-
cia en uso
Obtenidas en su mayora a partir de nios
alimentados con bibern
Muestra de poblacin que incluye slo una
raza, lo cual es una desventaja en los pases
de fuerte inmigracin
Pobre seguimiento de la muestra: determi-
naciones cada 3 meses
I ni ci o temprano de al i mentaci n compl e-
mentaria
Sobredimensiona el crecimiento a partir del
4 mes
ni os amamantados excl usi vamente al
menos 4 meses, que continuaron con lac-
tancia materna y alimentos suplementarios
hasta ms de 12 meses. Esas curvas fueron
comparadas con unas recientemente publi-
cadas por el NCHS y que haban sido acep-
tadas por la OMS. En este ltimo estudio,
se confirm la discrepancia ya observada
en estudios anteriores.
El tercer estudio, llevado a cabo en Bie-
lorrusia por Kramer (2002), conocido bajo
l as si gl as PROBI T (Promoti on of Breas-
tfeedi ng I nterventi on Tri al ), compar el
crecimiento de 1.271 nios amamantados
155 Estudios sobre el crecimiento de los lactantes amamantados
TABLA II. En la siguiente tabla se observan valores obtenidos en la velocidad de crecimiento que
caracteriz a los nios del estudio DARLING y el estudio de Honduras que pueden ser de utili-
dad clnica. Aunque los incrementos se presentan de forma semanal, es recomendable valorar los
aumentos por perodos ms largos (mnimo cada 2 semanas) en cada caso en particular
Crecimiento en nios amamantados
Prdida 7% de peso al nacimiento y recuperacin antes 2 semana
Hasta la 6 semana, aumento 20 g diarios de peso
Entre 6 semana y 4 mes aumento 113-227 g por semana
Entre 4 y 6 mes aumento 85-142 g por semana
Entre 6 y 12 meses aumento 42-85 g por semana
Talla: 2,5 cm/mes y PC 1,5 cm/mes en primeros 6 meses
Talla: 1,27 cm/mes y PC 0,64 cm/mes hasta 12 meses
10
9
8
4
7
6
12 10 8 6 4
Edad (meses)
2 0
5
3
12
11
P
e
s
o

(
k
g
)
10
9
8
4
7
6
12 10 8 6 4
Edad (meses)
2 0
5
3
12
11
P
e
s
o

(
k
g
)
Hombres
Mujeres
Amamantados NCHS-WHO
Figura 1. Peso para edad en nios amamantados versuscurvas de NCHS-OMS.
excl usi vamente en l os pri meros 3 meses
que siguieron con LM hasta el primer ao
de edad, 251 nios amamantados exclusi-
vamente hasta l os 6 meses de edad que
siguieron con LM hasta el primer ao de
edad con un grupo de 1.378 nios que fue
destetado antes del mes de edad. Aqu se
observ un aumento mayor de peso, algo
menor en talla, en los primeros 3 meses en
el grupo amamantado que en los que des-
12 10 8 6 4 2
55
60
65
70
75
0
80
T
a
l
l
a

(
c
m
)
50
12 10 8 6 4 2
55
60
65
70
75
0
80
T
a
l
l
a

(
c
m
)
50
Edad (meses) Edad (meses)
Hombres
Mujeres
Figura 2. Talla para edad en nios amamantados versuscurvas de NCHS-OMS.
12 10 8 6 4 2
36
38
40
42
44
46
48
0
50
C
i
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m
f
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n
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i
a

c
r
a
n
e
a
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Edad (meses) Edad (meses)
Hombres
Mujeres
12 10 8 6 4 2
36
38
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46
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C
i
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m
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e
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n
c
i
a

c
r
a
n
e
a
l

(
c
m
)
Figura 3. Circunferencia craneal en nios amamantados versuscurvas de NCHS-OMS.
tetaron antes del primer mes de vida. Sin
embargo, en este ltimo grupo el aumen-
to de peso fue mayor a partir del 6 mes
hasta los 12 meses (ver Tablas III y IV).
En las figuras 1, 2 y 3 podemos obser-
var l as di ferenci as entre l as curvas de l a
NCHS y las del estudio de la OMS.
Cabe enfatizar lo anteriormente expues-
to, el mayor aumento de peso y talla ocu-
rre en los nios amamantados durante los
primeros tres meses. Despus de esta edad
los nios alimentados con leches artificia-
les muestran mayor aumento, interpretn-
dose tal hecho por muchos expertos como
la manifestacin de un crecimiento exce-
sivo que no corresponde al patrn fisiol-
gico observado en los nios amamantados.
En cuanto al crecimiento cerebral expresa-
do por el aumento de la circunferencia cra-
neal, destaca el mayor aumento observado
entre los nios amamantados.
NUEVAS CURVAS DE REFERENCIA
En 1994 l a Asambl ea de Sal ud de l a
OMS solicit del Director General la ela-
boracin de nuevas curvas de referencia para
eval uar el creci mi ento de l os ni os ama-
mantados. Las nuevas curvas deban estar
157 Estudios sobre el crecimiento de los lactantes amamantados
TABLA III. Muestra los resultados de peso para edad del estudio PROBIT
PUNTAJE Z* para Peso/Edad
Al nacer 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses
Destete < 1 m
N= 1.378 + 0,4 + 0,2 + 0,6 + 0,6 + 0,7
LME 3 m
N= 1.271 + 0,45 + 0,6 + 0,55 + 0,5 + 0,5
LME 6 m
N= 251 + 0,5 + 0,7 + 0,5 + 0,45 + 0,4
TABLA IV. Muestra los resultados de talla sobre edad del estudio PROBIT
PUNTAJE Z* para Talla / Edad
Al nacer 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses
Destete < 1 m
N= 1.378 + 0,25 + 0,25 + 0,15 + 0,2 + 0,25
LME 3 m
N= 1.271 + 0,3 + 0,25 0,00 0,00 + 0,05
LME 6 m
N= 251 + 0,25 + 0,15 0,15 0,1 0,00
basadas en datos provenientes de una mues-
tra internacional de nios amamantados
sanos. El objetivo es establecer un patrn
de referencia internacional que permita cons-
truir curvas basadas en la normalidad fisio-
lgica para la evaluacin de nios perte-
necientes a diversos grupos y razas duran-
te los primeros 24 meses de vida. Se pro-
pone varias metas, entre las que destaca el
establecimiento de un rasero cientficamente
fiable sobre el crecimiento alcanzado bajo
condiciones de salud y nutricin ptimas,
que permita ser utilizado para:
Seguimiento del crecimiento y bienes-
tar nutricional individuales.
Proporcionar estimados fiables del esta-
do nutricional nacional o comunitario.
Ayuda en la evaluacin de salud, pobre-
za y desarrollo.
La muestra est formada por 12.000
nios desde el nacimiento hasta 2 aos de
edad provenientes de 7 pases, tanto des-
arrollados como en vas de desarrollo, sin
problemas de salud ni limitaciones socioe-
conmi cas para su creci mi ento, naci dos
a trmino y amamantados por madres no
fumadoras. Los pases son: Brasil, Ghana,
Noruega, Omn, EE.UU., India y China.
Existe desde hace cierto tiempo evidencia
que demuestra no haber di ferenci as si g-
nificativas en el patrn de crecimiento de
los diversos grupos tnicos. Tales grficas
sern puestas a disposicin de los profe-
sionales segn lo previsto por expertos de
la OMS para el ao 2006, si aspectos de
tipo logstico no lo impiden.
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tin_1995_73.pdf
En este captulo se abordan algunas cla-
ves sobre las tcnicas generales de comu-
nicacin, con especial nfasis en aquellas
actitudes que nos pueden ayudar a mejo-
rar el acto interpersonal que se establece
entre el profesi onal sani tari o y l a madre
lactante.
Los profesi onal es sani tari os estamos
acostumbrados a un tipo de comunicacin
muy metdica, siguiendo el abordaje, en
trmi nos general es, de una seri e de pre-
guntas estructuradas y dirigidas a obtener
informacin precisa y concreta. Este tipo
de metodologa puede ser til para la detec-
cin de procesos clnicos pero no genera el
mismo rendimiento cuando se trata de pro-
mocionar la salud ni de asesorar centrado
en la demanda del paciente; a pesar de que
los tiempos han cambiado seguimos imi-
tando modelos anteriores.
La relacin comunicacional con nues-
tros pacientes debe hacerse sobre la reali-
dad de la persona que tenemos enfrente,
no sobre la que nos proponemos o desea-
mos que hubiese.
En comunicacin se parte del hecho de
que l as personas son consci entes de su
situacin y muestran inters por su salud,
teniendo el derecho a obtener respuestas
adaptadas a su nivel de conocimiento.
La comunicacin que se establece entre
dos personas, facilitada por una formacin
humanstica, que incorporen a los hbitos
del profesional la necesidad de dar una infor-
macin comprensible, que ensee a saber
persuadir y negociar, respetando los valo-
res y decisiones de las personas, y partien-
do de la confianza mutua, el respeto, la com-
prensin y el afecto, sigue siendo una de las
mejores herramientas disponibles para ello.
Cuando mejoramos nuestra capacidad
comunicativa se gana en satisfaccin, capa-
cidad de resolucin, eficiencia del tiempo,
comprensin, engarce en la relacin, mejor
gestin de los conflictos, agradecimiento,
etc. En el mbito de la lactancia materna,
los profesionales sanitarios somos los res-
ponsables de la educacin para la salud
y lo natural es informar a favor de la lac-
tanci a materna, donde se mezcl an l os
Habilidades de comunicacin
en la lactancia materna
15
aspectos emocionales y afectivos de la rela-
cin madre-hijo, siendo de nuevo la capa-
cidad comunicativa una de las claves para
favorecer el amamantamiento.
CONCEPTOS GENERALES DE LA
COMUNICACIN
La comunicacin implica compartir y
transmi ti r i nformaci n y conl l eva a una
interaccin entre los sistemas de conoci-
mientos y creencias de las dos personas que
establecen el dilogo, en este caso profe-
sional sanitario y madre que lacta.
En trmi nos general es, l a comuni ca-
ci n si gue un model o estructural bsi co
que contiene una serie de elementos esen-
ciales como son: emisor, receptor, canal,
mensaje, retroalimentacin, ruidos e inter-
ferencias. Revisaremos esquemticamente
algunos de estos elementos.
La persona que lanza el mensaje sera el
emisor y el receptor, la persona que lo reci-
be; el mensaje sera el contenido de la comu-
nicacin, es decir, lo que se dice y/o se escu-
cha; el canal de comunicacin va a ser la va
por donde nos l l ega el mensaje, si endo
importante, en trminos de buena comuni-
cacin, que dicho canal sea bidireccional, de
manera que en un determinado momento el
emisor puede ser el receptor y viceversa.
En ocasiones, los contenidos del men-
saje emi ti do no se corresponden con l os
que el receptor recibe ya que existen deter-
minados factores que modifican el mensa-
je en el trayecto, a estos el ementos del
entorno es a los que se denominan ruidos
o i nterferenci as; por ejempl o, l a sal a de
espera y sus elementos decorativos influ-
yen en la calidad de la comunicacin reci-
bida; un consultorio donde se estn expo-
niendo imgenes de carteles publicitarios
de di ferentes marcas de l eches arti fi ci a-
les, va a influir de manera poderosa y nega-
tiva, para la lactancia, en las personas que
entran a consultar.
Otro de los elementos clave es asegu-
rarnos de que el mensaje realizado por el
emisor llega al receptor y que ha sido com-
prendido, es decir, se necesita algn tipo
de respuesta del receptor que nos garan-
tice la informacin recibida; a este proce-
so se le denomina, en comunicacin, retro-
alimentacin o feed-back.
A este respecto es i mportante que l a
persona se oiga decir a s misma y en voz
al ta el mensaje di ri gi do, pues l e ayuda a
expresar sus preocupaciones y a reflexio-
nar sobre ello.
En general, las preguntas cerradas que
son aquellas que pueden ser contestadas con
un simple s o no no facilitan una retro-
alimentacin eficaz ( ha comprendido? ;
est de acuerdo? ): las respuestas a estas
preguntas pueden ser amables pero no impli-
can utilidad; a menudo, los hechos son la
mejor prueba de una comunicacin eficaz
(p. ej., si en una de nuestras entrevistas suge-
rimos a una mujer que no utilice la posicin
de pinza para dar el pecho y verificamos,
mediante una pregunta abierta: Podramos
repasar lo que hemos hablado respecto a la
posicin del nio al pecho y qu se debe evi-
tar? estaremos ms seguros de conseguir su
cumpl i mi ento que si l e hubi ramos pre-
guntado simplemente: ha comprendido?).
Adems de con palabras, los mensajes
se envan y se expresan con gestos, accio-
nes, formas de vestir, expresiones faciales,
etc., influyendo poderosamente la comu-
nicacin no verbal.
COMUNICACIN NO VERBAL
Dentro de los patrones de comunicacin,
el canal verbal supone slo una tercera par-
te del proceso global comunicativo. El res-
to se vehiculiza a travs del lenguaje no ver-
bal, que adquiere un protagonismo especial
en la relacin interpersonal, ya que el ser
humano se mueve ms por razones afecti-
vas que por razones intelectuales o racio-
nales; cuando hay discordancia entre lo que
se dice oralmente y lo que se expresa con el
cuerpo, predomina el lenguaje corporal.
Se puede decir que la comunicacin no
verbal tiene una intencionalidad bsica de
ser sentida que es inseparable de la ver-
bal para ser interpretada, y en caso de una
contradi cci n entre el l as, ti ene mayor
influencia la no verbal.
La conducta no verbal incluye un con-
junto de elementos formados por la apa-
riencia fsica, la disposicin de los prota-
gonistas del encuentro, los movimientos,
la gestualidad y el paralenguaje, entre otros
(Tabla I).
Los elementos verbales y no verbales se
unen de manera imprescindible e insepara-
ble en la comprensin de los mensajes. Los
mensajes no verbales pueden contradecir,
matizar, regular o reforzar a los verbales.
Conocer este ni vel de compl eji dad
aporta al profesional la posibilidad de apro-
xi marse a l os estados emoci onal es de l a
persona que atiende, con una mejora de la
empata, calidez y asertividad. Resumire-
mos alguno de estos elementos.
Apariencia fsica
Adquiere su importancia, en ocasiones,
sobre todo en una primera toma de con-
tacto y cuanto ms acorde sea con l as
expectativas de la persona que est al otro
l ado; si n embargo, una apari enci a poco
convencional no supone una descalifica-
cin automtica sobre todo si es congruente
y no provoca rechazo en el i nterl ocutor;
esto ocurre de forma bidireccional, tanto
en el profesional sanitario como en la mujer
lactante.
Proxmica
Este trmino hace referencia a los ele-
mentos relacionados con el orden y la dis-
tancia de los sujetos que se estn comuni-
cando. Un ejemplo claro es el saludo (apre-
tn de manos) con el que se recibe a la per-
sona. Cuando se realiza de manera genuina
se crea rpidamente el ambiente de cordiali-
dad necesario para una comunicacin eficaz.
La di stanci a que nos separa de l os
pacientes tiene importantes implicaciones
en la comunicacin.
161 Habilidades de comunicacin en la lactancia materna
TABLA I. Elementos de la comunicacin no
verbal
Apariencia fsica
Proxmi ca: di stanci a nti ma y personal , l a
territorialidad, el saludo
Quinesia: gestos (ilustradores, adaptadores,
emblemas, reguladores), posicin corporal
(abierta o cerrada), expresiones faciales, adap-
tadores faciales (morderse los labios, morderse
la mejilla) las microexpresiones, la mirada
Parelenguaje: timbre, tono de voz, los silen-
cios, etc.
Todo acercami ento y contacto f si co
que afecte al espacio ntimo y cuya trans-
gresin pueda incomodar, debe de ir acom-
paado de un previo acuerdo (p. ej., aho-
ra si le parece vamos a explorar el pecho ).
Este concepto es importante recordarlo en
el asesoramiento en lactancia materna, pues
no slo se invade el espacio ntimo perso-
nal sino que para la mayora de las muje-
res, alguno de estos espacios conllevan una
carga sexual importante.
Por otra parte, nuestra comunicacin
ser ms eficaz si evitamos enmarcar los
espacios que condicionan una "barrera" o
limitacin de la territorialidad de cada uno.
Por ejemplo, es muy recomendable esta-
blecer el dilogo en espacios que generen
un ngulo abierto y libre entre las dos per-
sonas. La disposicin de la mesa de la con-
sulta puede generar una barrera .
Quinesia
Referida al movimiento incluye los ges-
tos, l a posi ci n corporal y l as expresi o-
nes faciales y la mirada.
Los gestos son movimientos corpora-
les que tienen un significado, en general,
uni versal ; se subdi vi den en i l ustradores,
adaptadores, embl emas y regul adores:
subrayan l o habl ado, l o ampl i fi can o l o
mati zan (i l ustradores), desvel an estados
emoci onal es o acti tudes del i nterl ocutor
(adaptadores), actan facilitando la narra-
tiva del paciente, al mantener la mirada, al
asentir con la cabeza, etc. (reguladores).
La postura de nuestro cuerpo en posi-
ci n abi erta, con una l i gera i ncl i naci n
hacia delante, apoyado lateralmente sobre
la mesa, nos habla de un mayor grado de
acuerdo, aceptacin, implicacin, o de acti-
tud conciliadora durante el dilogo frente
a la posicin en actitud cerrada, con los bra-
zos y/o las piernas cruzadas, que suele mos-
trar desacuerdo o resistencia emocional.
Las expresiones faciales y
sobre todo la mirada
Es la zona corporal que aporta mayor
informacin en relacin a las emociones,
estados de humor, actitudes, carcter, etc.,
si endo l a mi rada un canal de gran val or
comunicativo; un patrn de mirada franca
hacia el otro tiene un potente efecto facili-
tador de la interaccin; en contraposicin,
evitar la mirada tiene un efecto negativo o
indica la voluntad de esconder sentimientos.
Las expresiones faciales emocionales y
las microexpresiones, nacidas de una emo-
cin ntimamente sentida, tanto cuando las
expresamos como cuando intentamos ocul-
tarlas, son igual de importantes, pues las
personas tenemos la capacidad de filtrar
emociones con la intencin de ocultarlas
y/o disimularlas, siendo la zona orbicular
l a ms di f ci l de manejar con una mani -
pul aci n vol untari a, por l o que hay que
fijarse en ella para evaluarlas.
Los adaptadores faciales bucolingua-
les son la traduccin motora de una inco-
modidad emocional sentida por la perso-
na (p. ej., morderse los labios, lamerse la
comisura o morderse la mejilla).
Las microexpresiones suelen ser expre-
si ones momentneas, de menos de un
segundo de duracin, que denotan el esta-
do emocional que atraviesa el individuo,
pero que de inmediato es reprimida con el
objeto de enmascararla, contraponiendo,
por lo general, otra expresin (p. ej., una
microexpresin de ira, seguida de una son-
risa).
Es importante recordar que estas herra-
mi entas de comuni caci n no verbal hay
que tenerlas en cuenta dentro de un con-
texto global y con el criterio principal de
ofrecer ayuda sin caer en el error de esta-
blecer conclusiones precipitadas en dicha
val oraci n (p. ej., pueden ser val orabl es
para el di agnsti co ante una madre con
depresin postparto).
Paralenguaje
Hace referenci a a l as caracter sti cas
vocales del habla, e incluye tono, timbre,
i ntensi dad, vel oci dad del habl a, pausas,
vaci l aci ones, i nseguri dades, bal buceos,
susurros, etc; sera como la "msica" que
se le pone a la "letra", dndole mayor nfa-
sis a "cmo se ha dicho" que a lo que "se
ha dicho", siendo unos elementos que real-
zan el peso de la comunicacin.
LA ENTREVISTA CLNICA
La entrevista clnica (EC) es una herra-
mi enta para l a comuni caci n donde se
entrecruzan elementos de relacin huma-
na con otros puramente profesi onal es y
tcnicos.
En ella se pretenden cubrir funciones
como: recoger informacin, llegar a una
percepci n cl ara de l os probl emas del
paciente o comunicante, una funcin edu-
cadora o de influencia al recomendar una
pauta de conducta y el establecer una rela-
cin asistencial. Las principales funciones,
objeti vos y habi l i dades se recogen en l a
tabla II.
TABLA II. Entrevista clnica: funciones, objetivos y habilidades
Funcin Objetivos Habilidades
Recoger informacin Precisin Preguntar
Facilitar
Negociar prioridades
Clarificar, no juzgar
Relacional Eficiencia Respetar
Percepcin de los problemas Legitimat
Satisfaccin mutua Apoyar
Clima de aceptacin Reinterpretar
Disminuir estresores Establecer una relacin positiva
Educadora Lograr un acuerdo Negociar
Implicar al paciente Informar
Aumentar conocimientos Colaborar
Generar conductas apropiadas Motivar
Realizar feed-back
Muchos profesionales sanitarios no han
si do entrenados en l as destrezas de l a
comunicacin y, sin embargo, son ellos los
que ti enen un rol i mportante en el man-
teni mi ento de l a l actanci a, ya que son
muchas las mujeres que incluso iniciando
una l actanci a materna sati sfactori a, a
menudo dejan el pecho o i ni ci an l a al i -
mentacin mixta al poco tiempo despus
del nacimiento, por no haberse sentido apo-
yadas en su toma de decisin.
La EC no es un protocol o a cumpl i -
mentar, sino que es una interaccin entre
personas que ti enen unas connotaci ones
sociales y humanas especficas, estando suje-
ta a l os aspectos rel aci onal es de bi di rec-
cionalidad al comunicar.
Los objeti vos en l a comuni caci n en
lactancia se dan siempre en un marco de
intenciones y propsitos, una vez estable-
cida una relacin con la madre que lacta
y aclaradas cules son sus demandas que
pueden ser desde desear alivio a unas moles-
tias, asesorarse en si es correcta la tcnica
de lactancia, si su hijo est tomando lo sufi-
ciente o pedir ayuda acerca de las propias
inseguridades que puede generar el acto de
amamantar, sin olvidar la posibilidad de la
existencia de una demanda escondida detrs
de una pregunta ms o menos tcnica, etc.
Para el profesi onal de l a sal ud, el
encuentro puede tener otro tipo de finali-
dad como puede ser el velar por el mante-
nimiento de la lactancia materna exclusi-
va, cerciorarse de la buena marcha de la
lactancia, o verificar las sospechas de mal
funcionamiento. En todos estos ejemplos
el profesi onal efecta una determi nada
interpretacin de los acontecimientos que
debieran darse en la entrevista.
Pero el objetivo final debe ser la reali-
zacin de un encuentro clnico que debe ir
dirigido a favorecer la relacin y a dar res-
puesta a la demanda expresada por la madre.
En el momento en que se entra en rela-
cin con una persona en un contexto deter-
minado se establece un grado de respon-
sabilidad. Si el profesional se define como
"su" mdico o "su" enfermera, se est asu-
mi endo l a total i dad de l a demanda; esta
apreciacin que pudiera parecer banal, est
en la base de algunos xitos o fracasos en
la continuidad de la lactancia. No hay peor
situacin para la madre lactante que el ir de
consultor a consultor sin ninguna persona
de referencia que le ofrezca una informa-
cin integrada, de confianza que suponga
el "hacerse cargo .
La EC es una herramienta fundamental
de trabajo, cotidiana, de bajo coste e infra-
valorada, que requiere de una capacidad de
comunicacin del profesional sanitario que
puede y debe ser aprendida, siendo una de
las estrategias ms eficaces para reconvertir
creencias errneas y conseguir una actitud
motivadora, si conseguimos realizarla cen-
trada en la persona que tenemos enfrente.
HABILIDADES DEL BUEN
COMUNICADOR (TABLA III)
Repasaremos algunas de las habilida-
des principales que debera tener y/o adqui-
rir un buen comunicador.
Escucha activa y reflexiva
Es una de las habilidades cruciales de la
comunicacin. Es un tipo de escucha que
precisa de mucha concentracin; no se tra-
ta de una escucha corts, el profesional no
se limita slo a "escuchar" lo que dice la per-
sona, sino que lo interioriza, selecciona y lo
procesa, siendo l quien decide qu es lo que
refleja y qu es lo que ignora, qu se ha de
enfatizar y qu palabras usar; por tanto, dis-
ta mucho de ser un mero proceso pasivo.
Adquiere mucha importancia la capa-
cidad para "leer entre lneas" el verdadero
mensaje que nos transmite la otra persona,
poniendo atencin en los elementos no ver-
bales antes comentados y en el paralenguaje,
la calidad del tono y timbre de la voz, que
permiten apreciar situaciones de la carga
emocional que pueden llevar asociada los
contenidos del mensaje.
Cordialidad
La cordialidad se expresa en la calidad
y la proximidad afectiva a lo largo de toda
la entrevista, el saludo, la sonrisa, el llamarla
por su nombre, el dejar expresarse sin inte-
rrupciones, respetando los silencios, etc.
Expresar empata
La empata se expresa de forma verbal
o no verbal , consi ste en comprender l as
emociones y "ponerse en el lugar del otro",
significa crear un clima de calidez y de escu-
cha, aceptar y comprender los sentimien-
tos contradictorios o ambivalentes que tie-
ne la persona y las dificultades para enfren-
tarse a ello, permitindole un incremento
de l a autoesti ma y una rel aci n de col a-
boracin.
La atencin emptica y comprensiva sin
emitir juicios, ni dar soluciones, genera una
especie de alivio o recompensa en la per-
sona que nos ha expresado sus dificultades.
Establecer una relacin positiva
En general, lo que caracteriza este tipo
de relacin es la cercana, la empata y el agra-
do mtuo. El establecimiento de una rela-
cin positiva es un elemento clave cuando
hay que ayudar a resolver la ambivalencia.
Asertividad-generar confianza
En la relacin asistencial, la confianza
ti ene un si gni fi cado bsi co que permi te
incrementar la credibilidad del profesional.
Confianza significa sobre todo margen de
maniobra, credibilidad, prestigio. El grado
de asertividad de los profesionales y, por
consiguiente, su credibilidad, descansa en
la forma de hablar.
Un profesional se muestra persuasivo
cuando habla con claridad, sin vacilacio-
nes, expresndose de forma segura y enfa-
tizando aquellos conceptos que considera
ms relevantes mediante las pausas nece-
sarias que permitan a su interlocutor asi-
milar la informacin, e incluso participar
TABLA III. Habilidades del buen comunicador
Saluda a la persona
Escucha activa y reflexiva
Cordialidad
Expresar empata
Establecer una relacin positiva
Asertividad
Generar confianza
Respeto
Baja reactividad
Establece bidireccionalidad
si as lo desea de manera dialogada, es decir,
bidireccionalmente.
Respeto
El respeto a travs de la capacidad de
ser transparentes y honestos, consideran-
do y val orando el punto de vi sta de l a
mujer, si n ol vi dar que l os profesi onal es
sani tari os no podemos ser neutral es a l a
hora de promocionar la salud y sabiendo
que tenemos una clara influencia en ello;
nada de ello es contradictorio con el res-
peto a la decisin final de la mujer.
ESTRATEGIAS TCNICAS PARA
MEJORAR LA COMUNICACIN
Revisamos algunas de las estrategias tc-
nicas que pueden ser tiles en el campo de
la motivacin y en la toma de decisiones
final.
Realizar preguntas abiertas
Son aquel l as que no pueden ser con-
testadas con una o dos pal abras (a di fe-
rencia de las preguntas cerradas) y son las
que propi ci an el di l ogo abi erto, ya que
i nvi tan a un ampl i o abani co de posi bi l i -
dades en la respuesta. Permiten y animan
al paciente a explicarse incrementando as
su percepcin del problema y facilitando
su propia elaboracin.
La gente cuando habl a no sl o reme-
mora, bsicamente elabora informacin y
emociones asociadas a lo que va diciendo, lo
que mejora nuestra fase exploratoria. P. ej.,
"Qu le preocupa al ver que el nio le pide
el pecho con mucha frecuencia? . Este tipo
de preguntas no puede ser contestada con
monoslabos lo que ayuda a que la persona
se abra, y la animan a que siga hablando.
Las preguntas abiertas son bsicamen-
te desbloqueadoras. Requieren una buena
dosis de contencin emocional y un esti-
lo de entrevista de baja reactividad.
Son recomendables las preguntas explo-
ratorias, ya que su principal propsito es
alentar a que la persona explore sus pro-
pias experiencias.
Actitud colaborativa
Compartiendo, buscando oportunida-
des para dar apoyo, reconocer y reforzar
trabajando conjuntamente de forma cor-
dial para conseguir lo mejor para su hijo.
La mujer debe sentir que estamos para ayu-
darle, que estamos a favor, no en contra,
dndole a conocer que ella puede hacerlo.
Evitar argumentar o discutir
Es deci r, no despertar l a reacti vi dad.
En general todas las discusiones centradas
en a ver quin tiene razn , derivan en
dilogos de poder, no de cambio, por ello
resulta errneo plantear discusiones en tr-
minos de evidencias cientficas con nues-
tros pacientes.
Dar apoyo
La persona necesita sentir que le apo-
yamos incondicionalmente sin que medie
la necesidad de que deba cambiar. Refor-
zando su confianza en lo que est hacien-
do bien.
No juzgar
Conviene no presionar en ningn sen-
tido, y comprender que trabajar la ambi-
valencia es un poderoso motor de cambio.
Si percibe un juicio tico detrs de nues-
tras propuestas, podemos generarle emo-
ci ones de hui da o rabi a o i ncl uso cul pa-
bilidad. Tambin si ve que su relacin con
nosotros est condi ci onada a que deba
cambiar, es posible que desaparezca.
Enfatizar la libertad en la decisin
Existen muchas maneras para apoyar el
sentido de libertad, uno es poner nfasis en
la responsabilidad personal, otro es hacerle
ver que, ni aunque quisiramos podramos
cambiarla si ella no quiere, y que es libre de
hacer y decidir la conducta que le parezca y
que nosotros respetamos esa eleccin.
Para finalizar, comentaremos los erro-
res ms frecuentes a evitar en la entrevista,
que seran aquellos que se contraponen a
las habilidades que favorecen la comunica-
cin y a las tcnicas que la mejoran, es decir,
aquellos que acentuaran o facilitaran las
resistencias, como son: el inducir respues-
tas al realizar preguntas cerradas (p. ej., no
le est dando un bibern por la noche, ver-
dad?); el ordenar o imponer nuestro pun-
to de vista (p. ej., No diga eso mujer, segu-
ro que tiene tiempo de sobra para darle el
pecho tranquila!); el dar demasiadas ins-
trucciones sin una orientacin objetiva, rea-
lizar advertencias o asustar ( le advierto que
si no le da el pecho el nio puede tener lue-
go problemas digestivos ); el dar segurida-
des prematuras ("ya ver... no se preocu-
pe que todo le va a ir bien"); el uso de tec-
nicismo en el lenguaje no comprensible para
la mujer ( la hipogalactia puede ser porque
el nio no mama lo suficiente ); el reali-
zar mensajes ambigos (dele solo el pecho
y a demanda y si fuera necesario le da un
poco de bi bern, pero sol o despus del
pecho!), sermonear o decir lo que tendra
que hacer, juzgar, mostrar desacuerdo, cul-
pabilizar o criticar lo que nos lleva a con-
tradecir los sentimientos de la madre, aver-
gonzar, ridiculizar o etiquetar, desentenderse
o desconcertar, etc.
En definitiva, se trata de un absoluto res-
peto por la persona y por las necesidades y
demandas concretas de esa mujer determi-
nada que ha depositado su confianza en nos-
otros, resolviendo sus dudas sobre la preo-
cupacin por su hijo o por su propia capa-
cidad de dar el pecho; para ello "lo que se
dice y expresa" debe ser elegido cuidadosa-
mente, siendo imprescindible tener presen-
te que cada mujer merece el tiempo suficiente
que le haga falta para tener xito en su pro-
ceso de lactancia o para aceptar sin culpa-
bilizar el no hacerlo, ya que la decisin final
y ltima siempre deber ser respetada, corres-
ponde a la mujer y es su derecho.
RECUERDE
En el mbito de la lactancia materna se
mezclan aspectos emocionales y afecti-
vos de la relacin madre-hijo, siendo la
capacidad comunicativa una de las cla-
ves para favorecer el amamantamiento.
El aprendizaje en la comunicacin tie-
ne sus fases y durante el proceso adqui-
rimos capacidad y una sensibilidad espe-
cial para captar situaciones que nos impli-
can en una mayor responsabilidad y nivel
de exigencia con nosotros mismos.
El identificar lo que hacemos mal, los
errores ms frecuentes a evitar, nos capa-
cita para potenciar y mejorar las habi-
lidades que favorecen la comunicacin.
Cuando mejoramos nuestra capacidad
comuni cati va medi ante l a escucha, l a
empata, dando apoyo, etc., ganamos en
capacidad de resolucin, comprensin,
engarce en la relacin, y en definitiva, en
respetar la decisin ltima de la persona.
La comunicacin que se establece entre
dos personas, basada en el respeto a sus
valores y decisiones, y partiendo de la
confianza mtua, la comprensin y el
afecto, sigue siendo una de las mejores
herramientas disponibles en nuestro tra-
bajo diario.
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B. Aspectos prcticos
INTRODUCCIN.
RECOMENDACIONES ACTUALES
DE LA OMS Y UNICEF: LOS DIEZ
PASOS, LA IHAN, FUNCIN
ESPECIAL DE LAS MATERNIDADES
J os Arena Anstegui
La iatrogenia mdica, entendida como
la produccin al paciente de efectos perju-
diciales y no deseados como consecuencia
de un tratamiento mdico, habitualmente
no ha sido otra cosa que la consecuencia de
aplicar tratamientos, medicamentosos o no,
con buen criterio y de acuerdo con los cono-
cimientos del momento, pero cuya eficacia
y seguridad no haba sido suficientemente
contrastada. En la poca precientfica lgi-
camente era la norma, aunque desgracia-
damente hoy en d a todav a se real i zan
demasiados tratamientos empricos. Con-
fiemos en que tras el descubrimiento de
la medicina basada en la evidencia todas las
actuaciones mdicas se apoyen en resulta-
dos experimentales con evidencias cientfi-
cas de su eficacia y seguridad.
El abandono del amamantami ento
como forma habitual de alimentar a nues-
tros hi jos durante sus pri meros meses e
incluso aos de vida es el resultado com-
binado de muchas circunstancias: econ-
micas, sociales, laborales, sanitarias, etc.
Una de las causas ms directas, y sobre la
que recae una gran responsabilidad en el
abandono de la lactancia, es el conjunto de
prcticas y recomendaciones mdico-sani-
tarias que se fueron implantando sigilosa e
implacablemente a mediados del pasado
siglo, no slo en el quehacer mdico sino
en el saber popular creando en todo el mun-
do l o que podemos l l amar l a cul tura del
bibern como contrapunto a la cultura del
amamantamiento. Ha sido una yatrogenia
de mbito mundial y con gran repercusin
sobre la salud de los nios y de sus madres.
La OMS y el UNICEF, agencias de las
Naciones Unidas encargadas de velar por
la salud y los derechos de la infancia, ve-
an con gran preocupacin las consecuen-
cias de este cambio en la alimentacin del
l actante y el ni o pequeo que pon a en
riesgo la salud e incluso la vida de millo-
Inicio de la lactancia en la maternidad 1
nes de nios en todo el mundo, y al final
de los aos 70 organizan una serie de reu-
niones cientficas al ms alto nivel desti-
nadas a analizar el problema y disear las
estrategi as que permi ti eran recuperar l a
prctica del amamantamiento como una
accin de salud de primer orden.
Los hi tos ms i mportantes que cabe
destacar en esta serie de acciones fueron:
1979: Reuni n conjunta sobre al i -
mentacin (OMS-UNICEF).
1982: El Cdigo Internacional sobre la
Comercializacin de los Sucedneos de
la Leche Materna (OMS).
1989: Decl araci n conjunta de l a
OMS y UNICEF: Proteccin, Promo-
cin y Apoyo a la Lactancia Materna.
El papel especi al de l os servi ci os de
materni dad , donde se reconoce l a
importancia de una atencin adecua-
da a la madre y al nio en la materni-
dad creando un ambiente propicio a la
lactancia materna, y se proponen los
famosos 10 Pasos para conseguir una
feliz lactancia materna desarrollados
posteri ormente en l a I ni ci ati va Hos-
pital Amigo de los Nios (IHAN).
1989: La Convencin sobre los Dere-
chos del Nio (CDN), carta magna de
l os derechos espec fi cos del ni o en
cuyo artculo 24 reconoce el derecho
de ni o el ms al to ni vel posi bl e de
salud y exige a los Estados partes que
tomen l as medi das apropi adas para
l ograr l a promoci n de l a l actanci a
materna como un principio bsico de
salud y nutricin.
1990: Declaracin de Innocenti (Insti-
tuto Innocenti del UNICEF en Floren-
cia) en la que se marcan una serie de
metas operacionales que incluyen entre
otras la incorporacin de la promocin
de la lactancia materna de una forma
normalizada a los programas de salud
pbl i ca de todos l os pa ses, y el res-
peto a l as exi genci as del Cdi go de
Comercializacin de los Sucedneos de
la leche materna de la OMS.
1990: Cumbre Mundial a favor de la
Infancia. Reunin en NY de 71 jefes de
estado y de gobierno que condujo a la
fi rma de l a Decl araci n Mundi al de
Supervivencia, Proteccin y Desarrollo
del Nio en la que se recogi como una
meta promover la lactancia materna.
1991: Iniciativa Hospital Amigo de los
Ni os (UNI CEF-OMS). En l a I HAN
se concretan la propuesta hecha por la
OMS-Uni cef en su Decl araci n con-
junta de 1989, l as Recomendaci ones
de Fortaleza de 1985, la Declaracin
de Innocenti, lo mismo que las exigen-
cias del Cdigo de 1981. Actualmente
se ha converti do en un movi mi ento
mundial que lidera UNICEF y que pre-
tende transformar l os hospi tal es
mediante la aplicacin de los 10 Pasos
para una feliz lactancia materna, cre-
ando en ellas un clima de atencin a la
madre y al nio en el que la lactancia
materna sea la norma.
2002-La Estrategi a Mundi al para l a
al i mentaci n del l actante y el ni o
pequeo (55 Asamblea Mundial de la
Sal ud de l a OMS, Abri l de 2002) se
refi ere a l a l actanci a materna como
una forma sin parangn de propor-
ci onar un al i mento i deal para el cre-
ci mi ento y el desarrol l o sanos de l os
lactantes , y presenta en una serie de
artculos sobre las metas, objetivos y
estrategi as desti nadas a recuperar l a
prctica del amamantamiento.
Las recomendaci ones actual es de l a
OMS-UNICEF sobre el inicio de la lactan-
ci a materna en l as materni dades quedan
recogidas en los Pasos 4-9 de la IHAN, que
ha desarrollado la Dra. M.J. Lozano en el
captulo anterior, y sobre cuya eficacia exis-
ten evidencias cientficas suficientes:
Paso 4: Ayudar a las madres a iniciar
l a l actanci a durante l a medi a hora
siguiente al parto.
Paso 5: Mostrar a las madres cmo se
debe dar de mamar al ni o y cmo
mantener la lactancia incluso si han de
separarse de sus hijos.
Paso 6: No dar a los recin nacidos ms
que la leche materna, sin ningn otro
alimento ni bebida, a no ser que estn
mdicamente indicados.
Paso 7: Facilitar la cohabitacin de las
madres y los nios durante las 24 horas
del da.
Paso 8: Fomentar la lactancia materna
a demanda.
Paso 9: No dar a los nios alimenta-
dos al pecho chupetes o tetinas.
La transformacin de la maternidades
a la que se refiere la IHAN, evitando toda
una serie de prcticas yatrognicas, habi-
tual es hasta hace no muchos aos en l a
mayor a de nuestros hospi tal es, como el
retraso del inicio de la lactancia, la sepa-
racin innecesaria del recin nacido y su
madre, l os horari os r gi dos para ama-
mantar, los suplementos injustificados y el
uso de chupetes y tetinas en los primeros
das de vida entre otras, junto a la capa-
citacin adecuada del personal sanitario a
cargo del nio y su madre para poder rea-
lizar todas estas nuevas funciones de apo-
yo a la madre que ha decidido lactar, repre-
senta un pilar fundamental para lograr el
mejor comienzo en la vida y una feliz y pro-
longada lactancia materna.
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173 I nicio de la lactancia en la maternidad
INFORMACIN Y PREPARACIN
DURANTE EL EMBARAZO
Vicente Molina Morales
Decidir cmo alimentar al beb
Es razonable pensar que el perodo del
embarazo es un momento muy adecuado
para informar a las madres sobre las ven-
tajas de la lactancia materna (y, por tanto,
permitir una decisin fundamentada sobre
el tipo de alimentacin que quieren dar a su
beb) y para instruirlas sobre cmo llevar-
la a cabo con xito, si deciden amamantar.
Si n embargo, se ha comprobado que
muchas madres toman esta decisin antes
del embarazo, influidas sobre todo por su
entorno social y sus vivencias personales.
La informacin sobre las ventajas de la lac-
tanci a materna durante el embarazo es
posible que slo tenga efecto en aquellas
madres que todava dudan o en las que no
ti enen una postura i rrevocabl e. En todo
caso, la informacin dirigida a decidir el
tipo de lactancia debe proporcionarse en
la visita preconcepcional o al principio del
embarazo, en el pri mer tri mestre. Puede
ser mejor entonces ofrecer informacin que
preguntar directamente a la madre si pien-
sa dar el pecho, ya que se podran provo-
car actitudes contrarias si est dudando y
se considera excesivamente presionada. En
fases ms avanzadas de l a gestaci n hay
que intentar el difcil equilibrio entre infor-
mar honestamente de que la lactancia arti-
ficial NO es igual (especialmente si existen
factores fami l i ares de ri esgo) y no hacer
que la madre se sienta culpable si opta por
el bibern.
Educacin sobre la lactancia materna
durante el embarazo
En cambi o, s que se ha demostrado
que l a educaci n durante el embarazo
sobre aspectos teri cos y prcti cos de l a
l actanci a materna, tanto si es en grupo
como si es individual, mejora los ndices
de lactancia durante la estancia en el hos-
pital y en los primeros meses, especialmente
en las primparas. Por tanto, hay que ani-
mar a las madres que hayan decidido lac-
tar y a aquellas que estn en duda, a que
acudan a clases de educacin prenatal (en
l as que se dedi que ti empo a l a l actanci a
materna) o, si estas no existen o no les es
posible asistir, a que contacten con profe-
sionales con experiencia que puedan dar-
l es i nformaci n o con grupos de apoyo,
especialmente si son primparas, y mejor
si lo hacen acompaadas de sus parejas. El
pediatra puede y debe involucrarse con el
resto de profesi onal es en esta educaci n
prenatal, tanto ofrecindose a participar
en cursos prenatales, si existen, como pro-
porci onando i nformaci n i ndi vi dual en
una o varias visitas prenatales con los futu-
ros padres.
Con rel aci n a l a l actanci a materna
el conteni do de esta educaci n prenatal
debe comprender, sobre todo, lo que es el
inicio de la lactancia: contacto precoz, ini-
cio inmediato, comportamiento del beb,
horario a demanda, postura correcta, calos-
tro y subida de leche, evitar suplementos
y chupetes, problemas de los primeros das
(pezones dolorosos, grietas, ingurgitacin
mamaria) y cmo resolverlos. En cambio
no deber a proporci onarse i nformaci n
sobre lactancia artificial en los grupos de
educacin prenatal. Aquellas madres que
hayan deci di do no dar el pecho pueden
recibir esta informacin individualmente.
Exploracin y preparacin de las mamas
durante el embarazo
Se hab a i nsi sti do en l a conveni enci a
de explorar las mamas durante el emba-
razo para diagnosticar y tratar alteracio-
nes de los pezones (pezones planos o umbi-
licados) que pudieran dificultar la lactan-
ci a. Si n embargo, se ha comprobado en
varios estudios clnicos que los tratamien-
tos utilizados habitualmente ( pezoneras
formadoras del pezn, ejercicios de estira-
miento) no son efectivos y no mejoran los
resultados de la lactancia, de modo que la
expl oraci n si stemti ca de l os pechos
durante el embarazo con este objetivo no
est i ndi cada. Al gunos autores sugi eren
que puede ser i ncl uso contraproducente
por disminuir la confianza de la mujer en
su capacidad para lactar al informarla de
l as al teraci ones de sus pezones. Segura-
mente ser mucho ms ti l ayudar a l a
madre a ponerse el beb al pecho despus
del parto y prestarle una atencin especial
si tiene dificultades.
RECUERDE
Durante el embarazo debe informarse
de las ventajas de la lactancia materna,
especialmente en las primeras semanas,
aunque muchas madres ya han decidi-
do previamente el tipo de alimentacin
que quieren dar a su beb.
La educacin durante el embarazo sobre
aspectos tericos y prcticos de la lac-
tancia materna debe recomendarse siem-
pre, tanto si es en grupo como si es indi-
vi dual , ya que se ha demostrado que
mejora claramente los resultados de la
lactancia, especialmente en primparas.
La exploracin de las mamas durante
el embarazo para diagnosticar altera-
ciones de los pezones no est justifica-
da, ya que los tratamientos utilizados
hasta ahora no son efectivos.
BIBLIOGRAFA
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CONDUCTA INMEDIATA AL
NACIMIENTO. CONTACTO PRECOZ
Adolfo Gmez Pap
Durante la mayor parte de la historia
de l a humani dad, l a rel aci n madre-l ac-
tante ha aportado proteccin, calor, esti-
mulacin social y nutricin al lactante. Sin
embargo, el manejo mdi co peri natal
moderno ha impuesto un patrn de sepa-
racin temprana de madre y recin nacido
que seguramente ha contribuido a la ca-
da de la lactancia materna.
En muchas clnicas y centros hospita-
l ari os, es corri ente que al reci n naci do
sano, despus de un parto si n compl i ca-
ciones, se le envuelva en una toalla, se le
ensee a la madre y se le lleve a otro cuar-
to, donde se col oca bajo una fuente de
calor radiante para que no se enfre, se le
seque (en algunos casos incluso se le baa),
se le aspiren las secreciones nasofarngeas,
se le identifique, se le coloque el paal (y
el pi jami ta que proceda), se l e vuel va a
ensear a su madre y se le lleve al nido. El
tiempo que transcurrir en el nido, conve-
nientemente vigilado, ser variable, pero
suele tardar alrededor de 3 horas en vol-
ver con su madre.
Los recin nacidos pasan la mayor par-
te del tiempo durmiendo o adormilados,
despiertos pero inquietos o incluso lloran-
do (porque tienen hambre o sueo o no se
les ha satisfecho alguna de sus necesida-
des). Ocasionalmente, y en perodos cor-
tos de tiempo, podemos encontrar al recin
nacido en alerta tranquila, pendiente de lo
que pasa a su alrededor. En esos momen-
tos es capaz de gi rar l a cabeza haci a un
sonido que reconoce o le agrada, de seguir
el rostro de su madre e, incluso, de devol-
verl e una sonri sa. Es justo durante l as 2
pri meras horas despus del naci mi ento
cuando el RN est en al erta tranqui l a
durante ms tiempo.
Contacto precoz (o contacto piel con piel
inmediato)
Se ha comprobado que si se coloca al
RN a trmino nada ms nacer en contac-
to piel con piel (CPP) con su madre se estre-
chan los lazos afectivos entre madre e hijo,
aumenta la autoconfianza de la madre en
el cuidado de su hijo, con el que se mues-
tra ms afectuosa, se preserva la energa y
se acelera la adaptacin metablica del RN.
Si no es separado de su madre durante los
primeros 70 minutos, el RN repta hasta el
pecho y hace una succin correcta, hecho
que se ha relacionado con una mayor dura-
cin de la lactancia materna. Por ello, el
CPP inmediato forma parte de los 10 Pasos
de l a "I ni ci ati va Hospi tal Ami go de l os
Nios", est incluido en la Declaracin de
Barcelona sobre los Derechos de la Madre
y el Reci n Naci do, redactados por l a
World Association of Perinatal Medicine
en septiembre de 2001, y en las recomen-
daciones de mnimos para la asistencia del
RN sano del Comit de Estndares de la
Sociedad Espaola de Neonatologa.
Durante l as pri meras dos horas des-
pus del nacimiento, el beb est especial-
mente alerta. Si se le deja en decbito pro-
no sobre su madre, en contacto pi el con
piel (CPP), entre los pechos desnudos, el
recin nacido permanece un rato inmvil
y, poco a poco, va poniendo en marcha los
reflejos de arraigo (bsqueda, succin de
su puo), va reptando hacia los pechos, se
dirige hacia la arola, que reconoce por su
color oscuro y por su olor, y hace una suc-
ci n espontnea y correcta. A parti r de
entonces, es ms probable que haga el res-
to de tomas de forma correcta, lo que pue-
de explicar los beneficios que tiene el CPP
inmediato sobre la duracin de la lactan-
cia materna.
Todo este proceso requiere su tiempo
y puede alterarse si se interrumpe el con-
tacto, aunque sea durante unos minutos.
Ri ghard y Al ade observaron durante l as
pri meras 2 horas post-parto a 72 ni os
nacidos de partos normales. En el grupo
de separacin (n=34), el nio se colocaba
sobre el abdomen de su madre inmediata-
mente despus del parto pero se le separa-
ba de al l tras unos 20 mi nutos para l a
antropometr a, el bao y el vesti do y se
le volva a situar sobre su madre. En el gru-
po de contacto (n=38) el nio y la madre
permanecan ininterrupidamente en con-
tacto durante por lo menos una hora. Des-
pus de unos 20 minutos los nios empe-
zaban a reptar hacia los pechos; el reflejo
de bsqueda entraba pronto en juego y en
una media de 50 minutos, muchos estaban
ya succi onando el pecho. Ms ni os del
grupo de contacto que nios del grupo de
separacin emplearon la tcnica de succin
correcta (24/38 vs 7/34). Los RN cuyas
madres haban recibido pethidina estaban
sedados y muchos de ellos (25/40) no suc-
cionaron de manera alguna. Concluyeron
que el contacto entre la madre y el recin
nacido debera ser ininterrumpido duran-
te la primera hora despus del parto o has-
ta que la primera toma al pecho haya teni-
do lugar, y que debera restringirse el uso
de drogas como la pethidina.
En 1998, Gmez Pap y cols. publica-
ron un estudio observacional en RN a tr-
mino en el que comprobaron que el CPP
inmediato era bien aceptado y tolerado por
madres e hijos y sugeran que deba durar
un m ni mo de 50 mi nutos para permi ti r
que el RN se cogiera al pecho espontne-
amente. Ms adel ante, para conocer el
tiempo que tardaba en cogerse al pecho,
estudiaron a 908 RN que fueron coloca-
dos en CPP y que iban a ser amamantados,
y regi straron el momento de l a pri mera
toma. El 91% de los RN hizo la primera
toma antes de l os 60-69 mi nutos. Para
cualquier duracin superior de CPP, esta
probabilidad slo ascenda al 96%. Con-
cl uyeron que recomendaban que el CPP
inmediato dure todo el tiempo que madre
y beb necesiten, pero como mnimo 60-
69 minutos para que el RN tenga tiempo
de cogerse espontneamente al pecho de
su madre.
Aunque se reduce el tiempo necesario
para hacer la primera toma, forzar al RN
a coger el pecho puede abolir los reflejos
de arraigo (bsqueda, succin, etc.) y alte-
rar la colocacin correcta de la lengua, lo
que da lugar a una tcnica de succin inco-
rrecta y, por tanto, se pierde el efecto bene-
ficioso del MC inmediato sobre la lactan-
cia materna.
Los bebs en contacto piel con piel no
se enfran si se tiene la precaucin de haber-
los secado previamente y de asegurarse de
que existe un buen contacto entre ambos.
No slo no se enfran, sino que su tempe-
ratura asci ende progresi vamente en el
transcurso de la primera hora.
Chri stensson y col s. compararon l a
evol uci n de l a temperatura, l a adapta-
ci n metabl i ca y el l l anto de un grupo
de 25 reci n naci dos que hab an perma-
necido sobre su madre desde el nacimiento
con otro grupo de 25 RN que se separ
de su madre desde el pri nci pi o y estuvo
en una cuna. Fueron estudiados durante
los primeros 90 minutos despus del par-
to. El grupo que disfrut del contacto piel
con piel recuper antes su glucemia y su
equi l i bri o ci do-base y l l or si gni fi cati -
vamente menos. Las temperaturas axila-
res y cutneas fueron si gni fi cati vamente
ms altas en el grupo piel con piel. El tra-
bajo fue supervi sado por autores suecos
y real i zado en Espaa porque en Sueci a
no hubiera sido aprobado por el Comit
de ti ca (en l a mayor a de hospi tal es de
los pases nrdicos, se coloca a todos los
recin nacidos en contacto piel a piel con
su madre).
Cmo practicar el contacto precoz o
contacto piel con piel (CPP)
inmediato
Parto vaginal
Informar previamente a la madre sobre
el CPP y sus ventajas.
Envol ver al beb con una toal l a de
algodn, colocarle sobre el vientre de
su madre en posicin prona y secarle
con cuidado. Cambiarle la toalla moja-
da.
Se le corta el cordn umbilical.
Se l e col oca un paal y un gorro de
algodn.
Aprovechar para realizar la identifica-
cin de beb ante su madre.
Despus, se le coloca en decbito pro-
no en CPP asegurando un buen con-
tacto con su madre.
Se le cubre la espalda con una talla de
algodn.
Control ar el bi enestar del beb y de
la madre.
Dejarle que se coja espontneamente
al pecho.
En todo caso, no ayudarle a agarrar-
se hasta que no haya puesto en marcha
los reflejos de arraigo.
Si el beb est fro, se calentar antes
si existe un buen contacto piel con piel
que bajo una fuente de calor.
Permitir que dure todo el tiempo que
madre y beb necesi ten, pero como
mnimo 70 minutos.
Dejar las otras prcticas (profilaxis ocu-
lar, peso, vitamina K, etc.) para cuan-
do el CPP haya finalizado.
Figura 1. Toma espontnea al pecho durante el CPP inmediato.
Parto por cesrea
Se puede realizar en cesreas progra-
madas, con la colaboracin de ginec-
logos y anestesistas.
Colocar los electrodos para la moni-
torizacin de la madre en la espalda.
Preparar el campo de manera que el
beb pueda col ocarse sobre su
madre.
Secar, cortar el cordn, colocar el paal
y el gorro e identificarle bajo una fuen-
te de calor radiante.
Seguir el resto de pasos como en el caso
de partos vaginales.
RECUERDE
Durante el contacto precoz (o contacto
piel con piel inmediato):
Se estrechan los lazos afectivos entre
madre e hijo.
Aumenta l a autoconfi anza de l a
madre, que se muestra ms afectuo-
sa con su beb.
Aumenta la glucemia y se reduce la
acidosis metablica del RN.
Asciende de forma continua la tem-
peratura del RN durante los prime-
ros 60 minutos.
El RN, que est especialmente alerta,
repta hasta el pecho y hace una suc-
cin correcta, hecho que se ha rela-
cionado con una mayor duracin de
Todo este proceso puede alterarse si:
Se separa al nio de su madre duran-
te los primeros 70 minutos.
Se fuerza al beb a cogerse al pecho
antes de que ponga en marcha l os
reflejos de arraigo.
La madre ha recibido anestesia epi-
dural.
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nisation 1989.
CMO ORGANIZAR LOS PRIMEROS
DAS: LACTANCIA A DEMANDA,
DURACIN DE LAS TOMAS,
ALOJAMIENTO CONJUNTO,
CUIDADOS DE LA MADRE (DESCANSO,
LIMITACIN DE VISITAS, EDUCACIN
SANITARIA)
Despus de la primera toma, en la sala
de partos, y todava ms si esta no ha sido
posible, hay que procurar que el beb con-
tine cogindose al pecho lo antes posible
y con frecuencia. Est bien establecido que
la mayora de bebs estn despiertos y acti-
vos durante las primeras 2-4 horas despus
del nacimiento (probablemente por el efec-
to de las catecolaminas segregadas duran-
te el parto), para pasar despus a un esta-
do de somnol enci a y desi nters por su
entorno (i ncl ui do el pecho), que puede
durar 12 o ms horas. Por este motivo, des-
perdi ci ar estas pri meras horas de al erta
para ponerlo al pecho ms de una vez pue-
de significar retrasar las primeras tomas
hasta casi las 24 horas de vida.
Diferentes estudios han comprobado
que:
a. Dejando que el beb coma cuando
quiera, se observan amplias variacio-
nes en l a frecuenci a y l a duraci n de
las tomas entre un beb y otro duran-
te los primeros das.
b. La l actanci a materna a demanda se
acompaa de mejor recuperaci n de
peso despus del naci mi ento, mayor
duraci n de l a l actanci a materna,
menor ni vel de i cteri ci a l os pri meros
das y menor incidencia de ingurgita-
cin mamaria cuando se compara con
horario rgido (cada 3-4 horas), sin que
aparezca mayor incidencia de dolor o
irritacin de los pezones.
Recomendaciones para los primeros das
Se debe recomendar horario a deman-
da desde el principio. Si n embargo, si el
beb duerme durante ms de 3 o 4 horas
seguidas (cosa frecuente el primer da o da
y medi o), es conveni ente aconsejar a l os
padres que intenten despertarlo estimuln-
dolo con suavidad para ponerlo al pecho.
A partir de las 24 horas es muy importan-
te intentar que haga 8-10 tomas al da.
No debe limitarse la duracin de las
tomas. Se ha comprobado que el dolor o
la irritacin del pezn depende, sobre todo,
de la forma de coger el pecho. La mayora
de bebs hacen tomas cortas y frecuentes
el primer da o da y medio que, an as,
son perfectamente efectivas para estimu-
lar la subida de la leche. Es frecuente los
primeros das que el beb quede dormido
con el pecho en la boca, haciendo movi-
mientos de vaciar el pecho muy espordi-
cos y di stanci ados. Probabl emente este
comportamiento es poco efectivo para esti-
mul ar el pecho y es preferi bl e separar al
beb, si empre i ntroduci endo el dedo en
la boca para no estirar el pezn. A medi-
da que aumentan las horas de vida, aumen-
ta tambin la sensacin de hambre del beb
y, consecuentemente, l a duraci n de l as
tomas. El progresivo aumento de produc-
cin de leche de la madre favorece la sacie-
dad del beb que, de nuevo, limitar espon-
tneamente la duracin de la toma. En caso
de que esto no sea as , l os profesi onal es
que asisten a la madre y al beb debern
valorar la situacin y la estrategia a seguir.
Se debe recomendar el alojamiento con-
junto. La lactancia a demanda slo es posi-
bl e si el beb permanece con su madre
constantemente o el mayor tiempo posi-
ble. Por eso el alojamiento conjunto es cla-
ramente preferible a tener a los bebs en
una sala nido o sala de cunas. Est clara-
mente demostrado en diferentes estudios
que el al ojami ento conjunto se acompa-
a de un mayor xito de la lactancia mater-
na. Adems facilita la educacin sanitaria
por parte del personal de enfermera y per-
mite que los padres se familiaricen con su
beb, lo que disminuye su angustia al ser
dados de alta.
Una de l as preocupaci ones de l os
padres en relacin con el alojamiento con-
junto es el descanso, sobre todo de l a
madre. Sin embargo, algunos estudios han
comprobado que, en situaciones norma-
les, el descanso de la madre con el beb a
su lado 24 horas no es muy diferente al de
las madres que tienen al beb en el nido y,
en cambio, el descanso del beb es mejor
si est junto a su madre.
Favorecer el descanso de la madre. La
fatiga es uno de los enemigos de la lactan-
cia materna. Es muy importante instruir a
la madre para que, haciendo un horario de
lactancia materna a demanda, aproveche
para descansar y dormir aquellos perodos
en los que su beb tambin lo hace, que no
coinciden forzosamente con las horas de
la noche. El exceso de visitas durante los
primeros das de estancia en el hospital difi-
cul ta esta posi bi l i dad y puede i nterferi r
tambi n con l a l actanci a a demanda. En
nuestra cultura es muy difcil eliminar las
visitas pero es conveniente que entre el per-
sonal de enfermera y los familiares (padre,
abuelas) las limiten para permitir el des-
canso de la madre y su relacin espont-
nea e ntima con el beb.
Aconsejar el contacto fsico con el beb.
Muchos bebs que lloran a menudo los pri-
meros das se calman ponindolos al pecho
o con el contacto fsico con la madre o el
padre. Esto, que algunos padres descubren
espontneamente, conviene explicarlo para
que se animen a cojerlo en brazos con fre-
cuencia e incluso para que permanezca en
l a cama junto a su madre. Comparti r l a
cama con la madre (colecho) no se acom-
paa de mayor riesgo de accidentes (salvo
en si tuaci ones de patol og a, medi caci n
o txicos maternos) y favorece tanto la lac-
tancia a demanda como el descanso de la
madre y el beb. En muchas cul turas es
la forma habitual de tener al beb.
Proporcionar apoyo e informacin
sobre la lactancia materna. Durante l a
estancia en el hospital (cada vez ms cor-
ta en nuestro entorno) la madre debe reci-
bir informacin sobre la lactancia mater-
na. Varios estudios han demostrado cmo
la educacin y el apoyo postnatal mejoran
el xito de la lactancia durante los prime-
ros das y alargan la duracin de la misma,
sobre todo en primparas.
Durante estas primeras horas o das es
fundamental:
Ensear a la madre la postura correc-
ta para poner al beb al pecho.
Explicarle la importancia del horario
a demanda y de l a frecuenci a de l as
tomas.
Ensear cmo se puede despertar al
beb.
Ayudarl e a i nterpretar el comporta-
miento del beb.
Explicarle cmo notar que tiene leche
o que el beb come.
Detectar la aparicin de problemas o
dificultades e intentar solucionarlos.
Apoyarla psicolgicamente.
Informar al mismo tiempo al padre tie-
ne tambin un efecto positivo Cada equipo
de asistencia al puerperio (obstetras, pedia-
tras, comadronas, enfermeras, auxiliares)
tiene que definir quin asume bsicamente
este papel, aunque todos tendrn que actuar
de forma coordinada y, sobre todo, evitan-
do informaciones contradictorias. Por eso
es imprescindible que todo el equipo tenga
una formacin suficiente y homognea sobre
la lactancia materna. Los das inmediatos
al parto la madre est especialmente sensi-
ble y receptiva. Por eso son tan importan-
tes los aspectos de comunicacin.
RECUERDE
Est claramente demostrado que la lac-
tancia a demanda y el alojamiento con-
junto favorecen el xito de la lactancia
materna.
Es muy importante insistir en el descan-
so de la madre, proporcionando recur-
sos para que lo haga y modificando su
entorno para facilitarlo, si es necesario.
La informacin y el apoyo a la madre
en los primeros das despus del parto
por un personal bien formado tiene un
efecto positivo demostrado sobre el xi-
to de la lactancia materna, sobre todo
en las primparas.
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LA TCNICA DE
AMAMANTAMIENTO CORRECTO
La madre debe saber que la lactancia
materna es la forma natural de alimentar
al beb, confiar en su capacidad de ama-
mantar y sentirse apoyada por los profe-
sionales sanitarios.
La posicin de amamantamiento debe
ser correcta, con una buena colocacin del
ni o y un acopl ami ento adecuado de l a
boca del beb al pecho de la madre.
El xito de la lactancia depende mucho
de que la tcnica de amamantamiento sea
correcta, ya que un elevado porcentaje de
problemas precoces se producen por erro-
res al poner al beb al pecho. Cuando la
postura es i ncorrecta se forman gri etas
dolorosas, maceracin del pezn y la man-
dbula y la lengua del beb pueden ser inca-
paces de extraer leche de forma efectiva.
Tcnica de amamantamiento
Con el ti empo, l a mayor a de l as
madres aprenden y se hacen verdaderas
expertas en amamantamiento, de manera
que los nios pueden mamar en diferentes
posturas y circunstancias. Sin embargo, las
primeras tomas son ms difciles, a veces
simplemente por que la madre est dolo-
rida o tiene dificultades para moverse.
Muchas madres pueden necesitar ayu-
da del personal sanitario en las primeras
tomas. Una vez que se ha conseguido una
toma adecuada, las siguientes tomas irn
mejor. Se puede dar el pecho en cualquier
circunstancia aunque ser ms cmodo para
la madre un lugar tranquilo, sin mucho rui-
do y no excesivamente iluminado.
Conviene que la madre est en una pos-
tura confortabl e ya que pasar muchas
horas al da amamantando a su beb. Hay
que poner al nio al pecho cuando est tran-
quilo y no esperar a que est llorando de
hambre. Es muy difcil enganchar al pecho
a un nio llorando. Deben respetarse las
posturas que prefiera la madre, que con fre-
cuencia son diferentes en los primeros das,
por dolor abdominal o perineal.
Para que el acoplamiento boca-pecho
sea funcional
El nio debe tomar el pecho de frente,
sin torcer la cara, de forma que los labios
superior e inferior estn evertidos alrede-
dor de l a arol a, permi ti endo que i ntro-
duzca pezn y gran parte de la arola den-
tro de su boca.
Tanto el l abi o superi or como el i nfe-
rior deben estar abiertos para acoplarse en
todo el contorno de la arola formando un
cinturn muscular, que haga micromasaje
en l a zona de l os senos l acti l feros. Para
succionar, la lengua se proyecta por delan-
te de la enca inferior. La porcin anterior
de la lengua envuelve pezn y parte de la
arola y los presiona suavemente contra la
enc a superi or y el pal adar. Este movi -
miento de descenso y adelantamiento de
l engua y mand bul a hace un efecto de
mbol o, que permi te el fl ujo de l a l eche
extrada hasta el fondo de la boca, para ser
deglutida de forma refleja.
El ni o nunca debe chupar sol o el
pezn. Este debe formar con la arola un
cono, que haga llegar la punta del pezn
hasta el final del paladar duro. Si el nio
chupa solo del pezn no har una extrac-
cin eficiente y provocar dolorosas grie-
tas y fisuras en la madre, provocando situa-
ciones de mximo riesgo para la lactancia.
La arola debe entrar lo suficiente en
la boca del nio como para que los senos
lactilferos sean masajeados por la lengua,
el labio y el movimiento de la mandbula
en la parte inferior y por paladar, enca y
labio en la superior. La estimulacin ade-
cuada de la arola y el pezn desencadena
el refl ejo de eyecci n y manti ene l a pro-
duccin de leche (Fig. 1).
Forma de ofrecer el pecho al nio
Es importante recordar que es el nio
el que debe colocarse frente al pecho
con su boca a la altura del pezn y la
madre no debe torcer su espalda o for-
zar l a postura, ya que l e provocar a
dol or de espal da o gri etas. La boca
del ni o se acerca al pecho y no el
pecho al nio .
El cuerpo del nio debe estar muy pr-
ximo al de la madre, su tripa tocando
la de la madre, con la cabeza y los hom-
bros orientados mirando de frente al
pecho. Su nariz debe estar a la misma
al tura que el pezn. Se debe di ri gi r
haci a el pecho, evi tando fl exi ones o
extensiones bruscas de la cabeza.
El terci o i nferi or de l a boca del beb
est ocupado por la lengua. Si al colo-
carle al pecho el pezn se dirige contra
la parte inferior de la boca chocar con-
tra la lengua que lo rechazar. El pezn
debe dirigirse a la parte superior de la
boca, haci a el pal adar, esto ayuda a
colocar el labio inferior y la mandbu-
la por debajo del pezn.
Hay que evitar que el nio est dema-
siado alto y que tenga que flexionar el
cuello y su nariz quede aplastada con-
tra el pecho. Si el nio est algo ms bajo
y pegado a su madre, la cabeza y el cue-
llo quedarn extendidos y la nariz libre.
La madre con una mano se sujeta y pre-
senta el pecho. Con la otra mano suje-
ta el beb y l o di ri ge haci a el pecho.
Puede utilizarlas del lado que ella quie-
ra. Casi siempre tienen un lado favori-
to y conviene ayudarlas del lado que
les resulta ms difcil.
Las madres se deben sujetar el pecho
desde la base, es decir, apoyando sus
dedos sobre las costillas. Tambin pue-
de sujetar el pecho en forma de copa o
C, poni endo su pul gar enci ma del
pecho, l ejos del pezn y l os cuatro
dedos restantes abajo.
Es importante decir a la madre que no
ponga los dedos en forma de tijera, ya
que dificultan la extraccin de leche de
los senos lactilferos, e incluso impiden
que el nio introduzca el pecho en su
boca.
Para sujetar el beb l a madre puede
posar la cabeza y espalda del nio sobre
su antebrazo, o bien con la palma de
Figura 1. Posicin correcta de la boca durante
el amamantamiento.
Bien Mal
la mano libre sujetar la espalda y con
los dedos la cabeza del beb.
Si el ni o est bi en enganchado, su
boca quedar abierta y el labio inferior
abarcar mas pecho que el superior. Es
decir, la boca estar colocada de for-
ma asimtrica. El nio tiene que tener
bastante pecho en su boca, debe incluir
el pezn, gran parte de l a arol a y el
tejido mamario subyacente. No hay que
empearse en meter toda la arola en
l a boca del ni o, ya que hay mucha
variabilidad en su tamao.
Cuando el nio est mamando, se pro-
ducir el movimiento tpico: se ver a
l a mand bul a moverse r tmi camente,
acompaada de las sienes y las orejas.
Si por el contrario las mejillas se suc-
cionan hacia adentro, el nio no esta-
r bien enganchado.
Despus de una tanda de succi ones
rpidas, el ritmo se har ms lento con
movimientos profundos de la mand-
bula. Las pausas son raras al principio
de l a toma, pero se hacen mas fre-
cuentes al progresar la lactancia. Tam-
bin puede orse la deglucin de leche,
rpida al principio y luego ms lenta.
Los nios cuando terminan la toma se
sueltan espontneamente por que son
capaces de mostrar tanto la saciedad
como el hambre. No se debe retirar al
nio bruscamente del pecho ya que se
puede daar el pezn. Hay que rom-
per antes el vaco de la succin, intro-
duciendo entre las comisuras de la boca
el dedo mei que hasta l as enc as, as
en ese momento ya se puede retirar.
Cuando se ayuda a la madre a engan-
char al nio, se debe sujetar la espalda
del beb con la palma de la mano y su
cabeza con los dedos. Con la otra mano
se puede sujetar el pecho de la madre
en C. Se desplaza el beb hacia el pecho
de manera que lo mire de frente y se le
estimula el labio superior con el pezn.
Hay que esperar a que abra bi en l a
boca y en ese momento se engancha al
nio al pecho con un movimiento deci-
dido. Tiene que entrar suficiente trozo
de pecho en su boca para que pueda
ordear la leche de los senos lactilfe-
ros. La espalda y la cabeza del beb tie-
nen que estar rectas y bien alineadas.
Evitar empujar al beb contra el pecho
de forma brusca o empujar su espalda
por que es muy desagradable (Fig. 2).
Observacin de una toma
Hay que vigilar en el nio los signos de
una posi ci n correcta al pecho: que est
sujeto y mi rando al pecho con l a cabeza
y el cuerpo alineados. Observar signos de
enganche correcto: boca bien abierta, labios
evertidos, nariz, mejillas y mentn tocan-
do el pecho. As como de que est reci -
biendo leche: ritmo de succin-deglucin
con pausas ocasionales, deglucin audible,
Figura 2. Enganche del nio al pecho. Posicin
correcta de la boca.
manos y brazos relajados, boca mojada,
satisfaccin despus de la toma.
Observar que la madre tiene los pechos
llenos, pero no dolorosos, tiene ms sed,
contracci ones uteri nas y goteo del seno
contralateral durante la toma, adormeci-
miento, disminucin de la tensin mama-
ri a al termi nar, pezn que est el ongado
pero no erosionado.
Posturas maternas
La madre puede dar el pecho tumbada
o sentada. Algunas posturas maternas estn
especialmente recomendadas segn las dife-
rentes circunstancias. Por ejemplo, la pos-
tura tumbada puede ser especialmente til
por la noche, o si la madre no puede mover-
se tras una cesrea, otras para gemelos, etc.
Posicin del nio con la madre acostada
Madre e hijo se acuestan en decbito
l ateral , frente a frente. La cara del ni o
debe estar enfrentada al pecho y el abdo-
men del ni o pegado al cuerpo de su
madre. La madre apoya su cabeza sobre
una almohada doblada. La cabeza del nio
se apoya en el antebrazo de la madre.
Esta postura que es til por la noche,
o en las cesreas, tiene la dificultad de que
l a madre puede ser i ncapaz de mover el
brazo sobre el que est recostada. Hay que
animarla a que utilice la mano libre para
acercarse al nio, ms que para introducir
el pecho en su boca (Fig. 3).
Posiciones del nio con la madre sentada
Posicin tradicional o de cuna. El nio
est recostado en decbito lateral sobre
el antebrazo de la madre del lado que
amamanta. La cabeza del nio se que-
da apoyada en l a parte i nterna del
ngulo del codo y queda orientada en
el mismo sentido que el eje de su cuer-
po. El abdomen del nio toca el abdo-
men de l a madre y su brazo i nferi or
debe abrazarla por el costado del trax.
La mano del brazo que sujeta al nio,
l e agarra de l a regi n gl tea. Con l a
mano libre se sujeta el pecho en forma
de C , y se l o ofrece. Con el pezn
estimula el labio superior del nio para
que abra la boca, momento en el que
acerca el nio al pecho (Fig. 4).
Posicin de cuna cruzada. Es una
variante de la posicin anterior, en la
que l a madre sujeta el pecho con l a
mano del mismo lado que amamanta,
en posicin U . La otra mano sujeta
la cabeza del nio por la espalda y la
nuca. Esta postura necesita una almo-
hada para colocar el cuerpo del beb a
la altura del pecho.
Esta postura permite deslizar al nio
de un pecho a otro sin cambiar de posi-
cin, por eso es til cuando el nio tie-
ne preferencia por un pecho (Fig. 5).
Figura 3. Posicin del nio con la madre acos-
tada.
Posicin de canasto o de ftbol ame-
ricano. El nio se coloca por debajo del
brazo del l ado que va a amamantar,
con el cuerpo del nio rodeando la cin-
tura de la madre. La madre maneja la
cabeza del nio con la mano del lado
que amamanta, sujetndol e por l a
nuca. Es una postura muy til en caso
de cesrea o para amamantar dos
gemelos a la vez (Fig. 6).
Figura 4. Posicin tradicional o de cuna.
Figura 6. Posicin de canasto o ftbol ameri-
cano.
Figura 5. Posicin de cuna cruzada.
Figura 7. Posicin sentada.
Posicin sentado. En esta posicin el
nio se sienta vertical frente al pecho,
con sus piernas bien hacia un lado o bien
montando sobre el muslo de la madre.
La madre sujeta el tronco del nio con
el antebrazo del lado que amamanta.
Esta postura es cmoda para mamas
muy grandes, grietas, nios hipotnicos
y reflejo de eyeccin exagerado.
RECUERDE
Cualquiera que sea la postura que adop-
te la madre, lo ms importante es que
el nio quede con su boca de frente a la
altura del pecho, sin que tenga que girar,
fl exi onar o extender el cuel l o. Debe
i ntroduci r en su boca pezn y arol a,
nunca slo el pezn.
BIBLIOGRAFA
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medical profession. St. Louis: Mosby, 1996.
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Valds V, C Schellhorn H. Lactancia materna
contenidos tcnicos para profesionales de salud.
UNICEF. Ministerio de Salud de Chile. Santia-
go de Chile, 1995.
PROBLEMAS DE LOS PRIMEROS DAS
BEB POCO EXIGENTE Y BEB ANSIOSO.
EL BEB QUE RECHAZA EL PECHO
Comportamiento durante las primeras
horas
Todos los que trabajan con bebs saben
que su comportamiento y su temperamento
son muy diferentes de uno a otro. Tambin
suele ser evidente que los bebs normales
presenten dos fases de comportamiento en
el postparto i nmedi ato: unas pri meras
horas (2-4 horas) de al erta y acti vi dad,
seguidas de un perodo ms largo (24-36
horas) de somnolencia, escaso inters por
comer y por el entorno, con algunos des-
pertares. Es importante aprovechar las pri-
meras horas de actividad para conseguir
que el beb se agarre al pecho unas cuan-
tas veces consecutivas. En la fase siguien-
te, de somnolencia, hay que instruir a los
padres para que aprovechen los momen-
tos de al erta para ponerl o al pecho, si n
necesidad de esperar a que llore. Tener el
beb a su lado (alojamiento conjunto) le
permi ti r a l a madre aprovechar estos
momentos y detectar l os si gnos i ni ci al es
(movimientos de la cabeza, de la lengua,
de las extremidades, sonidos) de que pue-
de querer cogerse al pecho, y que preceden
al llanto. Si en este perodo el beb duer-
me muchas horas seguidas (ms de 3 o 4)
sin manifestar ningn inters por cogerse
al pecho, hay que aconsejar a los padres
que intenten despertarlo con suavidad. Lo
que suel e dar mejor resul tado (pero no
si empre) es cogerl o, cambi arl e el paal ,
hablarle y aproximarle al pecho.
Irritabilidad y llanto las primeras horas
Al gunos bebs presentan durante l as
primeras 36 horas perodos de llanto e irri-
tabilidad que, a veces, no mejoran ponin-
dol os al pecho si no que i ncl uso l l egan a
rechazarlo o se enfadan todava ms cuan-
do se i ntenta. Esta si tuaci n angusti a
mucho a la madre, que se siente impoten-
te para poner a su beb al pecho y que
todava no nota la subida de la leche. Hay
que tranqui l i zar a l as madres acl arando
que este llanto o irritabilidad precoz no es
por hambre, sino una forma de reaccionar
de algunos bebs, de temperamento ms
irritable, probablemente como respuesta a
todos los cambios sensoriales del postpar-
to. Conviene explicarles que intenten cal-
marlos aumentando el contacto fsico (la
madre o el padre) y que intenten ponerlo
al pecho cuando est calmado o despus
de calmarlo. La ayuda del padre, de una
abuela o de alguna persona del personal
sanitario que sea capaz de calmar al beb
es fundamental para la madre.
Comportamientos con el pecho
Desde hace muchos aos se han des-
crito diferentes formas de mamar o dife-
rentes comportamientos de los bebs a la
hora de cogerse al pecho. El beb barra-
cuda succi ona con fuerza durante 10 o
20 minutos desde el primer da, el exci-
tado coge y suelta el pecho durante toda
la toma y necesita que se le vaya calman-
do, l os bel l os durmi entes no se cogen
bien hasta el tercer o cuarto da, cuando
ya ha subi do l a l eche, l os comodones
maman un poco y descansan para volver
a mamar poco despus. Estas descripcio-
nes indican que el comportamiento de los
bebs con el pecho es muy variable. Hay
que explicrselo a la madre para que ella
mi sma sea capaz de descubri r y conocer
las peculiaridades de su beb en este aspec-
to.
RECUERDE
Todos los bebs tienen una fase de aler-
ta i ni ci al segui da de una fase de som-
nolencia o desinters por el pecho que
dura hasta l as 36 horas aproxi mada-
mente.
Algunos bebs estn especialmente irri-
tabl es desde el pri mer d a si n que sea
por hambre. Necesitan mucho ms con-
tacto fsico y calmarlos antes de poner-
los al pecho.
El comportamiento al mamar de cada
beb puede ser muy diferente.
DISFUNCIN MOTORA ORAL-
DIFERENCIA ENTRE LA SUCCIN
DEL PECHO Y EL BIBERN
La funci n motora oral en el reci n
nacido normal, incluso en el pretrmino,
tiene un patrn funcional caracterstico que
l e permi te acopl arse adecuadamente al
pecho, para extraer la leche. La disfuncin
de este patrn se denomi na di sfunci n
motora oral y puede ser primaria o secun-
daria.
Se evala con el nio despierto y tran-
quilo, observando su tono general. Tam-
bin hay que introducir en la boca del nio
el dedo meique con el pulpejo hacia arri-
ba, tocando suavemente el paladar.
Cuando la succin es normal la lengua
envuel ve el dedo y con un movi mi ento
ondular de fuera adentro, lo tracciona fir-
memente hasta el paladar duro. Los labios
estn apoyados en el contorno del dedo y
no tienden a irse hacia dentro (Fig. 1).
Disfuncin motora oral primaria
Aparece en nios con problemas neu-
rolgicos: hipertnicos o hipotnicos. Esto
ltimo se observa en el sndrome de Down
y en los grandes prematuros. Estos nios
de succin dbil se benefician de mamar
en posicin sentada frente a la madre, que
le sujeta la espalda y la cabeza. Al engan-
Figura 1. Eval uaci n motora oral del reci n
nacido.
charle la madre sujeta el mentn del nio,
con el dedo ndice de la mano con la que
sujeta la mama (apoyando la succin).
Disfuncin motora oral secundaria
por el uso de chupete o bibern
Se produce cuando el nio modifica su
patrn habi tual de succi n degl uci n.
Ocurre cuando se da al nio un chupete o
bibern en las primeras semanas.
Los l abi os y l a l engua adoptan una
posicin alterada al chupar el chupete o el
bibern. Esta disfuncin se repite al suc-
cionar el pecho, haciendo que el nio aga-
rre slo el pezn y lo empuje con la punta
de l a l engua en vez de envol verl o. Los
labios se cierran verticales en la base del
pezn, en lugar de evertirse alrededor de
l a arol a y l as enc as compri men fi rme-
mente el pezn para evitar que se escape.
(Fig. 2).
El nio es incapaz de extraer leche de
manera adecuada en esta posicin, por lo
que cuando ti ene hambre succi ona con
fuerza y est ti empo al pecho si n l ograr
saci arse. Esto favorece l a i ngurgi taci n
mamaria. Adems, con frecuencia puede
produci rse una erosi n en l a punta del
pezn y una fisura circular en la base del
pezn, muy dolorosas para la madre y que
dificultan la extraccin de leche.
Esto puede corregirse haciendo masa-
jes con el dedo ndice (pulpejo hacia arri-
ba) en la boca del nio, ejerciendo presin
sobre l a l engua y reti rando el dedo pau-
latinamente. Este ejercicio hay que repe-
tirlo varias veces al da hasta lograr que la
lengua del nio envuelva el dedo y sobre-
pase la enca inferior.
Para prevenir la disfuncin que con fre-
cuenci a es di f ci l de corregi r, mi entras el
nio no sea capaz de mamar, debe recibir
leche de su madre con vaso, cuchara, jerin-
ga o suplementador. No se deben dar chu-
petes ni biberones.
RECUERDE
Mientras el nio no sea capaz de mamar
efectivamente debe recibir leche de su
madre con vaso, cuchara, jeringa o con
un suplementador en lugar de dar bibe-
rn.
Figura 2. Posi ci n correcta de amamanta-
miento y disfuncin oral secundaria.
SUPLEMENTOS Y CHUPETES
Adolfo Gmez Pap
Durante los primeros das postparto,
se recomienda no administrar agua, suero
glucosado o leche artificial (LA) a los lac-
tantes que son amamantados por sus
madres, a menos que est mdi camente
indicado. El recin nacido a trmino sano
no necesita ms que pecho. Antes de reco-
mendar un supl emento, se recomi enda
hacer una evaluacin de la lactancia mater-
na, para ver si existe algn problema que
pueda solucionarse. La administracin de
estos suplementos disminuye el nmero de
tomas al pecho y, por tanto, es perjudicial
para el xito de la lactancia materna.
Como se ha explicado en el apartado
anterior, la forma de agarrar el pecho y
el bibern es muy diferente Para succionar
el bibern, el beb apenas tiene que abrir
l a boca. Obti ene l a l eche ejerci endo una
leve succin negativa (a veces le cae tanta
leche que tiene que detener su salida con
la punta de la lengua). Algunos bebs tie-
nen dificultad para hacer un buen agarre
del pecho materno si han recibido suple-
mentos de LA con tetina, lo que se cono-
ce con el nombre de confusin del pezn
(di sfunci n motora oral secundari a del
apartado anterior). Cuando esto ocurre, el
beb ti ende a cogerse al pecho de forma
similar a como succiona el bibern, dan-
do lugar al sndrome de la mala posicin
al mamar, o incluso se niega a mamar.
Se recomienda no utilizar tetinas has-
ta que la LM est bien establecida. Es pre-
feri bl e admi ni strar l os supl ementos con
vasito (se suele utilizar el mismo bibern
sin la tetina o los vasitos de administracin
de medicacin) o cucharilla.
La admi ni straci n de supl ementos
durante los primeros 2 das de edad se aso-
cia a una disminucin de la duracin de la
lactancia materna. Si son pocos (menos de
2 por da), la forma de administracin de
estos suplementos no influye en la lactan-
cia materna. Sin embargo, cuando los bebs
han reci bi do ms supl ementos, especi al -
mente los nacidos por cesrea, los bibero-
nes ejercen un efecto ms perjudicial en la
duracin de la LM que la administracin
de suplementos con vasito.
Los bebs, adems de al i mentarse,
encuentran calor, refugio, amor y se cal-
man cuando succionan el pecho. Esta nece-
sidad de succin por parte del beb se ha
solventado, en nuestra cultura, con el chu-
pete. La introduccin del chupete en el nio
amamantado comporta varios riesgos. La
substitucin de la ingesta de LM por la suc-
cin no nutritiva, con la consiguiente reduc-
ci n del nmero de tomas al pecho y l a
confusin del pezn son los que ms pue-
den interferir con el xito de la LM. Se ha
comprobado que el uso de chupetes duran-
te el perodo neonatal disminuye la posi-
bilidad de LM exclusiva al mes de edad y
acorta la duracin de la LM y que la muje-
res que introducen el chupete en el pero-
do neonatal amamantan a su hijo menos
a menudo y experimentan problemas deri-
vados de una LM infrecuente (hipogalac-
tia, ingurgitacin mamaria, ictericia fisio-
lgica exagerada, etc.).
Tanto la recomendacin de no adminis-
trar agua, suero gl ucosado o l eche arti fi -
cial (LA) a los lactantes que son amaman-
tados por sus madres, a menos que est mdi-
camente indicado, como la de no utilizar teti-
nas o chupetes hasta que la LM est bien
establecida, forman parte de los 10 Pasos de
la Iniciativa Hospital Amigo de los Nios.
RECUERDE
El uso de tetinas o chupetes y la admi-
nistracin de suplementos al beb que
es amamantado provocan una reduc-
ci n del nmero de tomas al pecho y
una confusin del pezn que ocasionan
problemas derivados de una LM infre-
cuente y acortan la duracin de la LM.
Que el beb se coja al pecho unas 8-
12 veces al da los primeros das no sig-
nifica que pase hambre o que necesite
chupete. Es normal.
No utilizar tetinas o chupetes hasta que
la LM est bien establecida.
No se debe administrar suplementos al
beb amamantado, excepto si est mdi-
camente indicado.
Antes de indicar los suplementos, eva-
luar la LM: tcnica, postura, nmero de
tomas al d a, duraci n de cada toma,
nmero de micciones al da, nmero de
deposiciones al da, color de las depo-
siciones, etc.
Si se descubre algn problema, corre-
girlo.
En todo caso, admi ni strar l os supl e-
mentos con vasito o cucharilla.
RETRASO EN LA SUBIDA DE LA LECHE,
PRDIDA DE PESO EXCESIVA
La mayora de madres tienen la subi-
da de leche alrededor de las 48 horas post
parto, aunque en algunas primparas pue-
de retrasarse hasta las 72 o 96 horas y en
al gunas mul t paras se adel anta a l as 36
horas. Hay que tener en cuenta que no
todas las madres identifican bien los sig-
nos de subida de leche. Puede ser conve-
niente preguntarlos especficamente y valo-
rar tambi n l os cambi os en el beb que
indican que aumenta su volumen de inges-
ta: rel ajado despus de mamar y, sobre
todo, aumento de la frecuencia de las mic-
ciones y cambio en el aspecto y en la fre-
cuencia de las deposiciones.
Retraso en la subida de leche
La ausenci a de producci n de l eche
primaria es muy rara, pero puede exis-
tir en circunstancias concretas (anomalas
o ciruga de la mama). La ausencia o esca-
sa produccin de leche secundaria a difi-
cultades con la lactancia materna es mucho
ms frecuente. Sea cual sea la causa es muy
importante detectarla, ya que una alimen-
taci n i nsufi ci ente durante l os pri meros
das, si no se corrige, puede conducir no
slo a una excesiva prdida de peso sino a
deshidrataciones graves. La introduccin
precoz de suplementos de leche artificial
(el suero glucosado no tiene ninguna ven-
taja y aporta menos nutrientes) interfiere
con el xito de la lactancia materna. Pero
cuando exi ste un di agnsti co mdi co de
aporte i nsufi ci ente de l eche materna l os
primeros das, se convierte en una necesi-
dad fundamental.
Prdida de peso.
Indicacin mdica de suplemento
El control de peso diario, con sus limi-
taciones, contina siendo un sistema til
para vigilar la ingesta del beb los prime-
ros das. Cuando la prdida de peso alcan-
za el 8-10% debe controlarse especialmente
l a si tuaci n. Es conveni ente expl orar al
beb y comprobar su estado general, com-
portamiento, temperatura y grado de hidra-
tacin. Deben valorarse cuidadosamente
otros signos de aumento del volumen de
ingesta, sobe todo frecuencia de micciones
y frecuencia y aspecto de las deposiciones.
Es i mportante tambi n comentar con l a
madre y el personal que se ocupa de ella la
evol uci n de l a l actanci a. Si el beb se
encuentra bi en y no exi sten di fi cul tades
especiales con la lactancia, podemos espe-
rar unas horas ms, con control estricto.
Si la exploracin del beb no es normal o
la lactancia presenta dificultades (o ambas
cosas) habr que pautar un suplemento y
analizar con la madre las dificultades de la
lactancia para intentar resolverlas. Asegu-
rar a la madre que vamos a garantizar que
su beb est bien alimentado contribuye
muchas veces a que afronte con ms sere-
ni dad l os posi bl es probl emas de su l ac-
tancia y se resuelvan mejor.
Es preferi bl e no dar l os supl ementos
con bi bern. Como l os pri meros d as se
necesi tan vol menes pequeos de supl e-
mento, darl os con jeri nga, con cucharas
especiales o utilizar suplementador suele
resultar fcil. De todas formas es priorita-
rio que el beb lo tome por lo que, si los
padres o el beb tienen dificultades para
usar la cuchara o la jeringa, hay que uti-
lizar el bibern.
Esta si tuaci n exi ge un segui mi ento
muy cuidadoso, tanto para intentar mejo-
rar la evolucin de la lactancia como para
asegurar el bienestar del beb, sobre todo
si se produce el alta hospitalaria.
Cuando los padres solicitan suplementos
Puede ocurri r que l os padres pi dan
suplementos de leche artificial o de suero
glucosado desde las primeras horas de vida,
por l a angusti a de que su beb no coma
nada o para calmar sus perodos de llan-
to, especialmente si no han recibido una
buena informacin sobre el inicio de la lac-
tancia, si se trata de una madre primpara
o si tienen una mala experiencia con lac-
tancias anteriores. Si por las horas de vida
y por l a si tuaci n el supl emento no est
mdicamente indicado, hay que explicar-
les a los padres con tranquilidad y sin que-
rer ser excesivamente autoritario porqu
no es conveniente, ensearles la forma de
calmar al beb y asegurarles que vigilare-
mos la situacin y que indicaremos el suple-
mento en el momento adecuado. Si a pesar
de todo insisten, debe respetarse su deseo
pero conviene pactar con ellos ser restric-
tivos con el suplemento, no darlo de for-
ma si stemti ca despus de cada toma y
supervisar muy de cerca los signos de ini-
ci o de subi da de l eche para supri mi rl o.
Estudi os hechos con estas premi sas han
comprobado que l a evol uci n de l a l ac-
tancia hasta los seis meses no es peor con
una acti tud ms permi si va que con una
actitud rgida.
La admi ni straci n de supl ementos
espordicos de leche artificial durante los
primeros das se ha relacionado con la apa-
ricin en el beb de intolerancia a las pro-
tenas de leche de vaca. Por este motivo es
razonable (y se hace en algunos centros)
utilizar siempre hidrolizados en estos casos.
RECUERDE
En las primparas la subida de leche pue-
de demorarse hasta las 72-96 horas.
A partir de una prdida de peso del 8-
10% debe controlarse estrechamente el
beb y l a si tuaci n de l a l actanci a, y
pautar un supl emento si se consi dera
mdicamente necesario.
En l as si tuaci ones en l as que se reco-
mi enda un supl emento debe vi gi l arse
estrechamente la evolucin, sobre todo
si se produce el alta hospitalaria.
PROBLEMAS TEMPRANOS DE LAS
MAMAS
Muchas mujeres que se han planteado
realizar una lactancia prolongada con sus
hi jos, termi nan destetando precozmente
debi do a l os probl emas i ni ci al es con l os
que se encuentran y para los cuales, aun-
que se les ha animado a continuar con la
l actanci a natural , no se l es ofrece ayuda
til para resolverlos. Las mujeres pueden
experimentar diversos problemas duran-
te la lactancia y la mayora de ellos pue-
den ser prevenidos o aliviados, pero requie-
ren su reconocimiento e intervencin. Este
apartado tiene como objetivo aportar algu-
nas orientaciones prcticas ante los pro-
blemas precoces relacionados con la lac-
tanci a que deben ser conoci dos por l os
profesi onal es sani tari os que rodean a l a
madre.
Se habla de problemas tempranos por-
que suelen aparecer con ms frecuencia en
l os pri meros d as, aunque pueden des-
arrollarse ms tardamente. Los problemas
de l os pri meros d as que aparecen con
mayor frecuencia estn en relacin con los
pezones planos o invertidos, las grietas en
el pezn, los pezones doloridos y la ingur-
gitacin mamaria.
Pezones planos e invertidos
Los pezones planos son aquellos que
no sobresal en haci a fuera y l os pezones
invertidos son aquellos que se hunden hacia
dentro en lugar de salir hacia fuera. La exis-
tencia de pezones planos o invertidos no
contraindica la lactancia, ya que ellos no
juegan un papel primordial en el funcio-
namiento del amamantamiento sino que
es el ordeo de la lengua del lactante de un
buen trozo de arola lo que hace extraer
la leche.
Los pezones i nverti dos en reposo no
protruyen pero pueden ser evertidos con
la mano o por la succin del nio. Gene-
ralmente es una condicin unilateral. Apa-
rentemente, el grado de i nversi n del
pezn y l a fuerza de succi n del ni o
determinan si el amamantamiento es posi-
ble, no existiendo una regla fija para pre-
decir si una mujer con pezones invertidos
ser capaz de amamantar o no. Lo impor-
tante en estos casos no es el aspecto del
pezn, si no l a capaci dad de esti rami en-
to del mi smo (protracti l i dad); ante un
pezn protrctil existe posibilidad de ama-
mantar, pero estas mujeres al inicio nece-
si tarn ms ayuda por parte de l os pro-
fesionales sanitarios.
Los ejerci ci os de Hoffman, que con-
sistan en el estiramiento del pezn con los
dedos pulgar e ndice, y que se aconseja-
ban a las mujeres durante el embarazo, no
tienen ningn fundamento cientfico y por
el contrario pueden tener algunos efectos
perjudi ci al es, por l o que no deben reco-
mendarse.
Estrategias prcticas
En l as mujeres con pezones pl anos o
invertidos durante la fase prenatal no hay
que hacer nada especial, salvo informar a
la madre que, si ella lo desea, podr ama-
mantar a su hijo. Se requiere un asesora-
miento especial en los primeros das para
explicar a la madre que el nio mama del
pecho, y el asegurar el sello del nio sobre
un pezn invertido, sin embargo, puede ser
un probl ema en ocasi ones. La eversi n
espontnea no va a requerir tratamiento.
Algunas de las soluciones para conse-
guir un sellado adecuado son las siguien-
tes:
Procurar que el nio tenga la boca bien
abierta antes del sellado.
I ni ci ar el amamantami ento sobre el
pezn invertido.
Estimular el pezn antes de ofrecer el
pecho y realizar una ligera presin para
que protruya.
Intentar aplicar una bomba de extrac-
cin por algunos segundos.
Las pezoneras son uti l i zadas a veces
para conseguir un buen sellado al pecho
en situaciones de pezones invertidos, aun-
que su utilizacin es controvertida.
Pezones doloridos y grietas
El amamantami ento no duel e, si n
embargo en un alto porcentaje de mujeres,
al inicio de la lactancia, puede existir dolor
en la zona del pezn, que puede ser pro-
ducido por varias causas: un dolor fisio-
lgico transitorio, una mala posicin del
nio al pecho, una retirada incorrecta del
nio, el uso de algunas cremas o produc-
tos cosmticos que irritan el pezn, la exis-
tencia de grietas y la sobreinfeccin entre
otras.
El dolor en el pezn puede exi sti r a
veces sin un dao visible; en estos casos,
es importante identificar la posible fuen-
te del dolor, ya que muchas mujeres renun-
ci an a amamantar cuando l a fuente del
dolor no es identificada y corregida o cuan-
do no es creble y parece inmanejable. En
algunas mujeres existe un cierto dolor fisio-
lgico transitorio en los primeros das, que
generalmente se debe a la aplicacin de una
mayor presi n negati va generada en l os
ductus en l os que todav a no hay dema-
siada leche; en los primeros das los con-
ductos no estn llenos con un gran volu-
men de leche y la deglucin es menos fre-
cuente que la succin, por lo que la dura-
cin de la presin negativa puede ser mayor
y causar ciertas molestias. En general esta
situacin, una vez descartadas otras posi-
bles causas de dolor, tiene un fcil manejo
realizando algunas recomendaciones a la
mujer, como asegurarle a la madre que no
durar si empre, sugeri r que ofrezca el
pecho menos dolorido primero, ya que la
succin del nio es ms vigorosa al prin-
cipio, usar diferentes posiciones para alter-
nar los puntos de mayor presin.
Cuando exi ste un probl ema de base
que provoca dol or en el pezn (como es
la mala posicin del nio al pecho) y no
se corrige, el dolor progresa hasta produ-
cir lesiones, desde una pequea fisura has-
ta gri etas de mayor profundi dad. Exi ste
una fuerte correlacin entre el dolor y la
mal a posi ci n del ni o al pecho y el l o
requiere una intervencin inmediata para
evitar un mayor dao del pezn. Se debe
observar atentamente una toma de pecho
y val orar el ti po de agarre que real i za el
beb.
Deben ser valoradas las caractersticas
del dol or, su duraci n y su rel aci n con
l a toma de pecho; el dol or de l as gri etas
suele comenzar con el inicio de la succin
y suele aliviarse despus de la primeras suc-
ci ones del beb, el ni o puede presentar
algn vmito de contenido hemtico.
Se deben de examinar los pezones bus-
cando la existencia de grietas, observar cl-
nicamente una toma para ver la tcnica de
amamantamiento y la posicin, y pregun-
tar a la madre sobre las prcticas de higie-
ne y el uso de cremas en los pechos. Lavar
el pezn antes y despus de cada toma, es
una prctica innecesaria que puede favo-
recer la aparicin de grietas. Otras causas,
menos frecuentes, que pueden dar l ugar
a dolor en los pezones e incluso provocar
grietas son el frenillo lingual y la existen-
cia de micrognatia, por ello, el examen del
beb tambin es importante.
Estrategias prcticas
De prevencin
Asegurar una buena posicin y sellado
del nio al pecho.
Evitar el uso de chupetes para preve-
ni r el s ndrome de confusi n teti na-
pezn.
Desaconsejar el l avado del pezn en
cada toma.
Secar los pezones al aire reduce la posi-
bi l i dad de tener un medi o ambi ente
hmedo que macere la zona de succin.
Aconsejar a la madre que, si utiliza pro-
tectores para evi tar el mancharse l a
ropa, los cambie con frecuencia para
evitar hmedad en el pezn.
De tratamiento
Conseguir una buena posicin del nio
al pecho e insistir en la realizacin de
un buen sellado con la boca del nio
abarcando el pezn y un buen trozo de
arol a, empezando si empre por el
pecho no afectado o por el menos afec-
tado, para evitar la succin demasiado
vigorosa del inicio.
Aconsejar el amamantami ento fre-
cuente para evitar la ingurgitacin y la
dificultad en el agarre.
Los mtodos alternativos como el uso
de pezonera o alternar diferentes tipos
de posturas al pecho pueden ser efec-
tivos o bien estimular el pezn con el
sacaleches.
El uso tpico de una crema de lanoli-
na modificada ha demostrado algunos
beneficios, en algunos estudios, al mejo-
rar la cicatrizacin.
Si el dolor al amamantar es muy inten-
so, se puede realizar la extraccin de
l eche materna hasta que ci catri ce l a
grieta.
Ingurgitacin mamaria
Definicin
El trmino ingurgitacin se utiliza para
definir la distensin de la glndula mama-
ria. En el postparto inmediato, existe de
forma fisiolgica, en los 2-4 primeros das,
un aumento del flujo sanguneo y linfti-
co a las mamas que dan lugar a la sensa-
cin de tensin y dolor que acompaa a
la ingurgitacin mamaria, de manera que
l a i ngurgi taci n mamari a se debe ms a
di cho aumento de fl ujo. Es un si gno de
produccin de leche pero no de volumen
de leche.
La ingurgitacin comienza cuando la
l eche se acumul a en l os al vol os y estos
al di stenderse, compri men el teji do ci r-
cundante. En la ingurgitacin participan
los dos factores: el aumento de la vascula-
ri zaci n y l a acumul aci n de l eche. La
ingurgitacin mamaria suele estar corre-
l aci onada con: el retraso de l a pri meras
succiones, frecuencia escasa de las tomas,
l i mi taci n en el ti empo de succi n y l a
suplementacin con frmula adaptada o
sueros. Evitar dichas prcticas prevendr
la mayora de estas ingurgitaciones.
La ingurgitacin postparto puede dar
lugar a molestias leves o intensas, dificul-
ta el agarre del nio al pecho y dificulta la
sal i da de l eche, entrando en un c rcul o
vicioso de tal forma que, al no vaciarse el
pecho se produce tensi n y dol or y una
menor produccin de leche; si no se rom-
pe el c rcul o, el probl ema puede i r en
aumento y producirse una obstruccin de
los conductos que desencadene en la pro-
duccin de una mastitis.
Estrategias de prevencin y tratamiento
El mejor mtodo para evitar la ingur-
gitacin mamaria y mejorarla es favo-
recer el amamantamiento precoz y fre-
cuente en una posicin correcta.
La apl i caci n de cal or l ocal (bao o
ducha templada o compresas templa-
das) antes de que el nio mame, jun-
to con un masaje suave y circular, pro-
ducir una vasodilatacin y facilitar
la salida de la leche.
Si la arola est a tensin es necesario
extraer algo de leche, justo la suficien-
te para aflojar la zona del pezn y ar-
ola, inmediatamente antes de poner al
nio al pecho para que pueda realizar
un buen agarre.
La apl i caci n de fr o a ni vel l ocal
(mediante compresas fras o bolsa de
hi el o en el pecho) tras l a toma ti ene
efecto vasoconstrictor y antiinflama-
torio y produce alivio a muchas muje-
res.
No hay ni ngn i nconveni ente en
tomar algn antiinflamatorio y/o anal-
gsi co para proporci onar al i vi o a l a
madre.
El uso de antibiticos y la retirada de
la lactancia estara totalmente injusti-
ficada.
RECUERDE
Los pezones planos o invertidos no con-
traindican la lactancia materna.
El dao o dolor en los pezones es una
de las causas del destete precoz. La mala
posicin del nio al pecho y succionar
slo del pezn contribuye a la aparicin
de grietas.
El mejor remedio para las grietas es con-
seguir una buena posicin del nio al
pecho y mantener los pezones secos y
expuestos al aire sin ningn tipo de pre-
sin sobre ellos.
El mejor mtodo para evitar la ingur-
gitacin mamaria y mejorarla es favo-
recer el amamantami ento precoz fre-
cuente con una posicin correcta.
En la ingurgitacin mamaria no es nece-
sario el uso de antibiticos ni la retira-
da de la lactancia.
ICTERICIA Y LACTANCIA MATERNA
Adolfo Gmez Pap
La i cteri ci a neonatal es fi si ol gi ca y
normal y se debe al aumento de bilirrubi-
na que tiene lugar por el catabolismo de la
hemoglobina, que est aumentado por el
exceso de hemlisis durante los primeros
das de vida.
La bilirrubina indirecta es un antioxi-
dante y, por tanto, beneficiosa. Sin embar-
go, puede ser txica para el sistema ner-
vioso central del neonato (kernicterus) en
situaciones patolgicas (prematuridad, sep-
sis neonatal, hemlisis grave, hepatopata).
El kerni cterus se ha descri to tambi n en
recin nacidos (RN) sanos sin enfermedad
hemoltica que han llegado a cifras de bili-
rrubina superiores a 30 mg/dL. El riesgo
es mayor en los RN casi a trmino lacta-
dos exclusivamente al pecho.
La incidencia de ictericia es mayor en
los lactantes amamantados. Se han descri-
to dos fases de la ictericia relacionada con
la lactancia materna (LM).
Fase temprana de la ictericia
Tiene lugar durante la primera sema-
na y se trata de la ictericia fisiolgica exa-
gerada en los nios incorrectamente ali-
mentados al pecho (ictericia por lactancia
materna). Est relacionada con el hambre
y con el retraso en la eliminacin del pri-
mer meconio. Si no existe una buena inges-
ta, di smi nuye el trnsi to i ntesti nal y
aumenta la reabsorcin de bilirrubina a
travs de la circulacin enteroheptica.
Los lactantes amamantados con pro-
blemas de lactancia durante los primeros
das hacen pocas tomas efectivas y sufren
una prdida de peso excesiva y un aumen-
to de las cifras de bilirrubina. Los RN casi
a trmino lactados exclusivamente al pecho
suelen tener problemas para amamantar, ya
que permanecen dormidos durante la mayor
parte de la toma o no reclaman el pecho. A
mayor nmero de tomas durante los 3 pri-
meros das, menor cifra de bilirrubina. Hay
que tener en cuenta que si se dan supl e-
mentos de agua o bibern, se reduce tam-
bin el nmero de tomas al pecho. Para que
el beb amamantado no presente una icte-
ricia exagerada, es conveniente que haga
ms de 8 tomas al da los 3 primeros das.
Si el RN tarda ms de 8 horas en eli-
mi nar el pri mer meconi o, aumenta l a
absorcin de la bilirrubina a travs de la
ci rcul aci n enterohepti ca. Cuanto ms
precoz es la primera toma, antes se elimi-
na el primer meconio.
Fase tarda de la ictericia
Tiene lugar a partir de la segunda sema-
na (ictericia por leche materna). Existe un
factor no definido en la LM que desconju-
ga la bilirrubina intestinal y que, por tan-
to, favorece la reabsorcin de la bilirrubi-
na indirecta. Se han publicado las curvas
de evolucin de la hiperbilirrubinemia indi-
recta en RN a trmi no sano al i mentado
correctamente con LM exclusiva. Es ms
prolongada (ms de un mes), pero no ms
elevada que la del beb alimentado con LA.
Si por alguna razn la bilirrubina ha aumen-
tado excesivamente durante las primeras
48 horas, el beb amamantado permane-
cer ictrico ms de un mes. Las recomen-
daciones actuales desaconsejan interrum-
pir la lactancia durante 12-24 horas para
comprobar si la ictericia es debida a la LM.
Ictericia y fototerapia
Las rutinas hospitalarias de manejo de
los lactantes con ictericia fisiolgica exa-
gerada obstaculizan el mantenimiento y la
prolongacin de la lactancia materna. El
i ngreso para fototerapi a conl l eva habi -
tualmente separar al beb de su madre y la
admi ni straci n de supl ementos de suero
glucosalino. Por lo tanto, disminuyen las
tomas de LM, lo que ocasiona que aumen-
te la circulacin enteroheptica (y la icte-
ri ci a) y que l a madre di smi nuya l a pro-
duccin de leche. Es todava ms daino
indicar la suspensin temporal de la LM.
El beb no hace ninguna toma de LM y la
madre tiene la sensacin de que su leche
ha puesto enfermo a su hijo. Ambos fac-
tores dan l ugar a una di smi nuci n de l a
produccin de LM y pueden ocasionar el
abandono de la lactancia.
RECUERDE
Prevencin de la ictericia fisiolgica exa-
gerada:
Iniciar la LM la primera hora de vida.
Vigilar que el RN haga 10-12 tomas
de LM en 24 horas durante los 3 pri-
meros das.
Identificar a los RN con problemas
de l actanci a y corregi rl os (atenci n
especial a los RN casi a trmino).
Control de todos los RN con LM a
los 2-3 das del alta.
Manejo de la ictericia fisiolgica exa-
gerada:
Los RN a trmino sanos con bilirru-
bina < 20 mg/dL de 72 o ms horas
de vida no requieren fototerapia.
Requieren evaluacin de la LM: tc-
nica, postura, nmero de tomas al da,
duraci n de cada toma, nmero de
deposiciones al da, color de las depo-
siciones, etc.
Si ingresan para fototerapia:
Permitir la LM a demanda y exclu-
siva (el agua de la LM es suficiente).
Es necesario ingresarlos junto a su
madre.
No suspender la LM.
Si existe deshidratacin (y desnutri-
cin):
Corregir la deshidratacin.
Iniciar la relactacin.
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EXTRACCIN Y CONSERVACIN
DE LA LECHE MATERNA
Mara Teresa Hernndez Aguilar
Extraccin de leche materna
La extraccin de leche materna puede
ser necesaria en mltiples ocasiones a lo
largo de la lactancia del beb y puede ser
imprescindible para la madre que trabaja
fuera de casa o para la que tiene a su hijo
separado de ella, por diversas causas.
La extraccin de leche materna es una
tcnica para vaciar el pecho que imita la suc-
ci n del beb y exi ge entrenami ento y
paciencia. Se hace ms eficaz a medida que
l a madre coge prcti ca con l a tcni ca de
extraccin y es ms sencilla en la madre que
tiene establecida una buena produccin de
leche que cuando se inicia la lactancia (como
en el caso de recin nacidos hospitalizados).
Nunca debe utilizarse la extraccin de
leche materna como un indicador de la can-
ti dad de l eche que l a madre produce, ya
que la extraccin manual o mecnica siem-
pre es menos eficiente que el beb puesto
al pecho y las situaciones de estrs y la inex-
periencia pueden resultar en la obtencin
de pequeas canti dades que mi narn l a
confianza de la madre y pueden propiciar
el destete.
Es necesari o saber y expl i car que l as
pri meras extracci ones si empre obti enen
escasas canti dades de l eche, pero con l a
prctica las madres son capaces de extrac-
ci ones ms efi caces y adecuados vaci a-
mientos del pecho (Fig. 1). Esta es una tc-
nica que se debe ensear a toda madre que
amamanta ya que puede serle til en diver-
sas ocasiones a lo largo de la lactancia.
Indicaciones de la extraccin de leche
materna
La extraccin de leche materna puede
ser til en varias ocasiones a lo largo de la
l actanci a de un l actante normal y sano,
pero puede ser imprescindible para un lac-
tante prematuro, enfermo o alejado de su
madre, por circunstancias diversas.
De modo que ser til que la madre se
extraiga leche para prevenir o disminuir la
congestin mamaria cuando no puede ofre-
cer el pecho durante varias horas (por tra-
bajo, una intervencin quirrgica, viaje,
etc.) o para ofrecer leche materna al lac-
tante en su ausencia (estudio, incorpora-
cin al trabajo u otras actividades).
Puede ser necesaria para mantener o
aumentar la produccin si la madre viaja
a menudo, debe tomar medicacin no reco-
mendada durante la lactancia y para el tra-
Figura 1. Extracci n de l eche con sacal eches
elctrico mientras se amamanta (imagen cedi-
da por Hospital La Marina Alta, Denia).
tamiento de algunos casos de hipergalac-
tia o de hipogalactia.
Puede ser imprescindiblepara alimen-
tar al beb con l a l eche de l a madre que
no puede amamantarlo directamente (por
enfermedad de la madre o el beb, gran-
des prematuros), para establecer o reins-
taurar l a l actanci a: prematuros, madres
adoptivas o que desean reestablecer la lac-
tanci a que se hab a supri mi do previ a-
mente, para aumentar la calidad de la leche
en la alimentacin de bebs de bajo peso,
para vaci ar el pecho y esti mul ar l a pro-
duccin cuando el beb no mama eficien-
temente, cuando la produccin ha dismi-
nuido por tomas infrecuentes o cuando la
lactancia no se ha iniciado correctamente
en el hospital, o para contribuir a un ban-
co de leche.
La red brasi l ea de bancos de l eche
establ ece l as i ndi caci ones para el uso de
leche humana de banco para: lactantes pre-
maturos o de bajo peso que no medran,
reci n naci dos i nfectados especi al mente
con enfermedades gastrointestinales, por-
tadores de deficiencias inmunolgicas, dia-
rreas prolongadas, lactantes con proble-
mas de alergia a protenas heterlogas, lac-
tantes adoptados y otros casos excepcio-
nales a criterio mdico.
Frecuencia de extraccin
La mayora de los lactantes necesitan
mamar cada 2 o 3 horas. Si la madre o el
beb no pueden amamantar cada 2 o 3
horas, es aconsejable extraer la leche de los
pechos para evitar que se llenen en exceso
y ayudar a que se mantenga la produccin
de leche. Es conveniente extraer la leche
tan pronto como se haya interrumpido el
horario habitual de amamantar. En el caso
de prematuros, no se debe esperar a la subi-
da o a que la madre se sienta incmoda. El
calostro tambin se puede extraer y alma-
cenar.
Medidas higinicas y de asepsia
Antes de cada extraccin es necesario
el lavado meticuloso de manos con agua
caliente y jabn y la limpieza de uas con
un cepillo. Esto reduce el riesgo de conta-
minacin bacteriana posterior de la leche
extrada.
La ducha di ari a es sufi ci ente para l a
higiene del pecho y arola, y hace innece-
saria la limpieza de las arolas y pezones
como a menudo se ha recomendado. Se per-
mite as la funcin lubricante y bacterios-
ttica de las glndulas de Montgomery. Se
deben desaconsejar los jabones antibacte-
rianos y las lociones o geles con alcohol,
que favorecen la desecacin de la arola y
la aparicin de grietas.
Para di smi nui r el ri esgo de contami -
nacin bacteriana se aconsejar a la madre
que evite hablar o tocarse la cara, la nariz
o la boca con un pauelo mientras reali-
za l a extracci n (esto es especi al mente
importante en caso de infeccin respira-
toria).
Los recipientes donde se acumular la
leche extrada y las partes del extractor (en
caso de utilizarlo) deben limpiarse meti-
cul osamente con agua cal i ente y jabn,
enjuagarlas y secarlas. Una vez al da, se
esterilizarn los recipientes y componen-
tes del extractor hirvindolas en una olla
tapada con agua durante 10 o 15 minutos,
o en el l avavaji l l as a temperatura de 60
por lo menos o con medios qumicos dise-
ados para este fi n. Dejar secar tapados
y cubiertos con un pao limpio. La Aso-
ciacin Americana de Bancos de Leche no
exi ge l a esteri l i zaci n de l os reci pi entes
ni de las partes que cada madre usa para
la extraccin, pero la Asociacin de Ban-
cos de Leche de Brasil, aconseja el uso de
recipientes esteriles, a pesar de que poste-
riormente se someter la leche a pasteuri-
zacin.
Lugar de extraccin
y medidas facilitadoras
Es aconsejable que la madre busque un
lugar silencioso y privado en donde se sien-
ta cmoda para la extraccin y donde tener
el equipo recolector limpio y listo para usar.
Para facilitar la extraccin, se han des-
cri to como ti l es di ferentes tcni cas de
relajacin, como que la madre tome una
bebida caliente (o fra) mientras se extrae
la leche o inmediatamente antes, que rea-
lice ejercicios de relajacin y varias inspi-
raci ones profundas unas cuantas veces,
antes de la extraccin; un ambiente pro-
picio: escuchar msica suave, tener algu-
na foto del beb a mano y masajes rel a-
jantes sobre l a espal da de l a madre. La
acupuntura chi na desi gna unos puntos
especiales en la espalda de la madre para
esti mul ar el refl ejo de eyecci n. A pesar
de que no hay evidencia cientfica de la efi-
cacia de estas tcnicas, sera interesante la
investigacin de las mismas ya que su uso
est ampliamente extendido y en la expe-
ri enci a de muchas madres, son tcni cas
que resultan muy tiles.
Tcnicas para estimular la bajada
de la leche
Tanto s se va a extraer la leche de for-
ma manual como con extractor, es nece-
sario primero preparar el pecho para faci-
litar la extraccin, provocando el reflejo
de bajada o de eyeccin lctea. La aplica-
ci n de cal or (seco o hmedo) sobre el
pecho favorece el flujo de leche, pero no
es aconsejable para aliviar la congestin
mamaria de los primeros das.
Adems se pueden realizar unos masa-
jes relajantes, en la espalda de la madre,
desl i zando l os pul gares, l os puos o l as
palmas de la mano del masajista a lo lar-
go de l os canal es paravertebral es, desde
regin cervical a lumbar, utilizando algn
acei te para masaje que favorezca el des-
lizamiento. Tambin son tiles las inspi-
raciones profundas y los movimientos de
relajacin aprendidos en la preparacin al
parto.
Adems, la estimulacin del pezn con
suaves movimientos rotatorios antes de la
extraccin, favorece la secrecin de oxito-
cina estimulando as el reflejo de eyeccin
de la leche.
Despus, la madre puede estimular sus
pechos realizando los siguientes masajes
sobre el pecho:
Masajear: opri mi endo fi rmemente el
pecho hacia la caja torcica (costillas),
realizar un movimiento circular con los
dedos en un mismo punto, sin deslizar
los dedos sobre la piel. Despus de unos
segundos ir cambiando hacia otra zona
del seno.
Frotar el pecho cuidadosamente desde
l a parte superi or haci a el pezn, de
modo que produzca un cosqui l l eo.
Conti nuar este movi mi ento desde l a
periferia del pecho hacia el pezn, por
todo alrededor.
Sacudir ambos pechos suavemente
inclinndose hacia delante.
Tcnicas de extraccin
La l eche materna puede obtenerse
mediante extraccin manual, con extrac-
tores manuales o elctricos.
Inicio de la extraccin
La madre, en el caso de la extraccin de
leche para prematuros o recin nacidos hos-
pitalizados, debe empezar a extraerse regla-
damente, lo ms pronto posible despus del
parto, ya que se ha relacionado el tiempo
transcurrido desde el parto hasta la prime-
ra extraccin con un aumento del nmero
de colonias de E. coli en la leche extrada.
Sin embargo, no es necesario desechar la
primera porcin de leche extrada ya que
esta prctica no disminuye el riesgo de con-
taminacin de la leche materna.
Dado que las primeras extracciones de
l eche no suel en produci r ms que unos
pocos mi l i l i tros de l eche, es aconsejabl e
que l a madre que qui ere extraerse l eche
para alimentar a su hijo o hija cuando ella
est fuera, empi ece a extraerse l eche y a
adqui ri r prcti ca en l a tcni ca manual o
con sacaleches, al menos 15 das antes de
empezar a ausentarse.
Extraccin manual
La extraccin manual de la leche mater-
na es la tcnica ms usada en todo el mun-
do, ya que no necesita equipo ni electrici-
dad. Es necesario el aprendizaje y es ms
laboriosa, pero a muchas madres les resul-
ta ms agradable y natural.
Adems de poder ser usada para todas
las indicaciones de la extraccin de leche
menci onadas anteri ormente, l a tcni ca
manual es especialmente til para: dismi-
nuir la tensin en la arola o el pecho debi-
do a una excesiva cantidad de leche y faci-
litar el enganche al pecho, para vaciar un
pecho excesivamente lleno de forma pun-
tual cuando el beb no est disponible, y
para estimular el reflejo de eyeccin antes
de amamantar o de la extraccin mecni-
ca (Fig. 2).
Tcnicas
Tras seguir las medidas higinicas reco-
mendadas y l os masajes para faci l i tar el
Figura 2. Expresin manual de unas gotas de
leche para estimular el agarre.
reflejo de eyeccin, la leche puede expri-
mirse sobre cualquier recipiente limpio aun-
que los recipientes de boca ancha son ms
tiles. Suele ser til provocar previamente
el reflejo de bajada en ambos pechos (masa-
jear, frotar, sacudir).
La tcnica Marmet es una de las ms
uti l i zadas y se l l eva a cabo medi ante l os
pasos siguientes:
Se coloca el pulgar y los dedos ndice
y medi o formando una l etra "C" a
unos 3 o 4 cm por detrs del pezn (no
tiene que coincidir forzosamente con
el final de la arola). Debe evitarse que
el pecho descanse sobre la mano.
Se empuja con los dedos hacia detrs
(hacia las costillas) sin separarlos (para
pechos grandes o cados, primero levan-
tarl os y despus empujar l os dedos
hacia atrs).
Se ruedan los dedos y el pulgar hacia
el pezn, con movi mi ento como de
rodillo (rodar no deslizar).
Estos movimientos se repiten rtmica-
mente para vaciar los depsitos (colo-
car los dedos, empujar hacia adentro,
rodar), rotando la posicin de los dedos
para vaciar otras partes del pecho. Se
deben uti l i zar ambas manos en cada
pecho.
Se repite todo el proceso de exprimir
y provocar el refl ejo de bajada en
ambos pechos, una o dos veces. El flu-
jo de l eche, general mente, se enl en-
tece a medi da que l os reservori os se
van vaci ando. Se extrae l eche hasta
que el flujo se haga ms lento. Puede
hacerse si mul tneamente en ambos
lados.
Se deben evitar presiones o tirones exce-
sivos e incmodos.
Otras tcnicas
Tras seguir los tres primeros pasos de
la tcnica Marmet:
En vez de rotar, compri mi r l a arol a
(sin hacer dao) entre el ndice y el pul-
gar para obtener un chorro de leche,
repetir unas tres veces y rotar los dedos
progresi vamente por toda l a arol a
(Figs. 3 y 4).
Figura 3. Extracci n manual medi ante com-
presin de la arola.
Figura 4. Compresin de la arola rotando los
dedos.
O bien, se sujeta el pecho con toda la
mano, haciendo una forma de copa, con
el pulgar arriba y los otros cuatro dedos
recogi endo todo el pecho por debajo de
manera que el meique toque las costillas
(Fig. 5).
Para obtener l eche, i ni ci ar un movi -
miento de ola que empiece en el mei-
que, compri mi endo suavemente el
pecho, seguido por el 4 dedo, despus
por el tercero, hasta el 2, mientras el
1 comprime desde arriba.
Realizar estos movimientos 2 veces y
cambiar la mano de posicin de forma
que se vaya alcanzando toda la super-
ficie del pecho.
Tiempo de extraccin
El procedimiento completo debe durar
entre 20 y 30 minutos. Extraer la leche de
cada pecho de 5 a 7 mi nutos. Masajear,
frotar y sacudi r. Extraer nuevamente de
cada pecho de 3 a 5 mi nutos. Masajear,
frotar y sacudi r. Extraer una vez ms de
2 a 3 minutos.
Si la produccin de leche ya est esta-
blecida, utilizar los tiempos anteriores slo
como una gua. Si an no hay leche o hay
poca, seguir los tiempos anteriores cuida-
dosamente.
Extraccin mecnica
Algunas madres encuentran la extrac-
cin manual incmoda o engorrosa o len-
ta; en estos casos se puede recurri r a l a
extraccin mecnica con diversos tipos de
extractores.
Las madres de prematuros o lactantes
enfermos hospitalizados deben utilizar pre-
feri bl emente este ti po de extracci n que
vaca mejor el pecho y obtiene mayores con-
centraciones de grasa en la leche extrada.
Tipos de extractores
Existen 2 tipos de extractores, los mec-
nicos (mal llamados manuales) y los elc-
tri cos. Los extractores mecni cos (o
manuales) se accionan a mano, con diver-
sos mecanismos: de perilla, de palanca, de
pistn tipo cilindro. Tienen la ventaja de
ser ms baratos, aunque en general hacen
la extraccin ms lenta.
Los extractores elctricos, en general,
son ms rpidos y requieren menos parti-
cipacin activa de la madre.
Sin embargo parece que es ms impor-
tante el diseo de la copa y la adaptacin
de un accesorio que comprima la arola al
realizar el vaco, segn los resultados de 2
estudios de comparacin recientes entre un
extractor manual y 2 elctricos, uno peque-
o y uno grande. Se ha descrito reciente-
mente que al gunas madres de prematu-
ros mostraron una cl ara preferenci a por
un extractor manual con un diseo nuevo
Figura 5. Extracci n manual medi ante com-
presin con toda la mano.
capaz de simular la presin de la boca del
beb sobre la arola, respecto a un extrac-
tor elctrico grande (de uso hospitalario)
y un extractor elctrico pequeo, demos-
trndose adems que el flujo de leche y la
calidad de la misma fue mejor que con el
extractor el ctri co. Los extractores ti po
bombilla no se aconsejan por resultar inefi-
caces y difciles de limpiar.
Tipos de extractores mecnicos (Figs. 6, 7,
8 y 9)
Uso del extractor mecnico
1. Col ocar el embudo o el reborde con
copa suave sobre el pecho siguiendo las
instrucciones del fabricante. Es esen-
ci al que el embudo o campana del
extractor selle bien sobre el pecho, para
evitar que la aspiracin sea baja y no
se logre un buen vaciado.
2. Imitar la "llamada a la leche" del beb,
usando tracciones cortas y rpidas.
3. Una vez que se obtenga algo de leche,
deben realizarse aspiraciones largas y
Figura 7. Sacaleches de pedal.
Figura 8. Sacaleches manual de pistn.
Figura 9. Sacaleches manual de palanca.
Figura 6. Sacaleches de bombilla. Desaconse-
jados.
uniformes con el pistn, palanca o cilin-
dro. Debe evitarse la tentacin de usar
demasiada aspiracin, causando males-
tar. El bombeo forzoso y doloroso (no
reti rar el pi stn ms de 2-3 cm) bl o-
quear el mecanismo de liberacin de
l a l eche y puede dejar dol ori do el
pecho. Se debe mantener l a tracci n
hasta que el flujo se detenga o sea len-
to y, entonces, volver a aspirar empu-
jando hacia arriba y tirando de nuevo.
4. Al gunos extractores cuentan con un
regulador para aspirar. Es convenien-
te empezar por el ni vel ms bajo e i r
incrementndolo hasta que la leche flu-
ya l i bremente y l a madre se si enta
cmoda.
5. Se debe usar el extractor de 5 a 7 minu-
tos o hasta que el chorro de leche o las
gotas sean ms lentas, en cada lado. Usar
en cada pecho unas cuantas veces ms,
hasta que el flujo de leche sea lento.
Extractores elctricos
Si la madre va a regresar al trabajo o
estar lejos de su beb por largo tiempo,
un extractor elctrico puede ser ms efi-
caz, sobre todo si permite la extraccin de
los dos pechos a la vez. Estos extractores
se pueden alquilar en las farmacias, en los
hospitales o a travs de organizaciones de
madres l actantes, quedndose l a madre
con las partes desechables, al terminar el
per odo de al qui l er. En l as farmaci as se
pueden conseguir los de pilas o elctricos
pequeos (Figs. 10 y 11).
Tipos de extractores elctricos
Extractores pequeos
stos pueden funcionar con pilas o a
la red y hay modelos que tienen 2 copas
para real i zar dobl e extracci n. Son ms
econmicos y menos aparatosos, y la efi-
caci a de l os nuevos model os es excel en-
te.
Figura 12. Extractor elctrico con doble copa.
Figura 10. Extractor
elctrico a pilas, senci-
llo.
Figura 11. Extractor
elctrico a pilas doble.
Extractores grandes, dobles, con maletn
Existen modelos incorporados en male-
ta, para transportar, con nevera incorpo-
rada, de pistn, con doble copa. Algunos
de ellos es posible alquilarlos a travs de
las farmacias o de los hospitales o direc-
tamente a la compaa (Figs. 12, 13 y 14).
Los modelos ms recientes, como el Whis-
perwear (no comerci al i zados en Espaa
todava) se pueden llevar bajo la ropa, lo
que hace ms cmoda y discreta la extrac-
cin (Fig. 16).
El uso del extractor elctrico
1. Las medidas higinicas y de prepara-
ci n de l os pechos son l as descri tas
anteriormente.
2. Antes de conectar el extractor se debe
ajustar el control de aspi raci n en el
nivel de presin ms bajo o mnimo.
3. Colocar el embudo o la campana del
extractor en el pecho, poner el pezn
en el centro y encender el aparato. El
pezn se mover hacia adelante y atrs
dentro del embudo. Asegurarse de que
el embudo o campana del extractor
selle bien sobre el pecho. Despus de
Figura 16. Extractor elctrico whisper wear .
Figura 13. Extractor elctrico manos libres .
Figura 14. Extractor elctrico de pistn.
Figura 15. Equi po extractor el ctri co i ncor-
porado en mochila.
l as pri meras gotas, aumentar poco a
poco el nivel de aspiracin, evitando
que la aspiracin resulte incmoda. Se
usar el extractor de 5 a 7 minutos en
cada pecho. Masajear el otro pecho y
aplicar el extractor, de nuevo de 5 a 7
minutos. Usar el extractor en cada lado
al menos 2 veces.
4. Los si stemas con extractores dobl es
permi ten extraer l a l eche de ambos
pechos al mi smo ti empo. As se pue-
de recolectar ms leche en menos tiem-
po. Se debe usar de 10 a 15 minutos.
Almacenamiento de la leche materna
Una vez extrada la leche se almacena-
r en recipientes limpios, y preferiblemen-
te estri l es. Es conveni ente usar un reci -
pi ente l i mpi o cada vez que se recol ecte
leche y etiquetar la leche con la fecha y la
hora en que se extrajo.
Envases (Fig. 17)
La leche materna puede congelarse en
reci pi entes de pl sti co duro, de cri stal o
bolsas diseadas a este efecto.
Se desconoce cmo puede afectar a la
composicin de la leche el almacenamien-
to en di ferentes materi al es: el pol i propi -
leno puede disminuir el contenido en liso-
zima y lactoferrina pero no se ha observa-
do que altere los contenidos en micronu-
tri entes ni l eucoci tos; el pol i eti l eno di s-
minuye los ttulos de IgA secretora; los leu-
cocitos se adhieren a las paredes de vidrio.
La asociacin americana de bancos de leche
aconseja el almacenamiento en recipientes
duros (policarbonato o plstico duro trans-
parente, polipropileno o plstico duro opa-
co y cri stal ), porque aduce, muestran l a
menor prdi da de factores i nmunol gi -
cos durante el almacenamiento. Adems
aconsejan el cierre con una tapa dura en
vez de teti nas que favorecen l a contami -
naci n bacteri ana y l a oxi daci n de l a
leche. Algunos autores desaconsejan el uso
de envases de vidrio ya que los leucocitos
se adhieren a las paredes de este material.
No deben utilizarse recipientes de PVC que
pueden intercambiar molculas potencial-
mente txicas con la grasa de la leche. Los
envases de polietileno (bolsas de plstico)
pueden provocar una disminucin del con-
tenido de IgA secretora de hasta un 60 %,
adems son difciles de manejar y pueden
pincharse con facilidad, por lo que en caso
de uti l i zarse, es conveni ente al macenar-
los en el frigo o en el congelador dentro de
recipientes duros. Su uso est desaconse-
jado en prematuros.
Las bolsas de plstico para leche pue-
den utilizarse para los bebs sanos nacidos
a trmino, pero no son aconsejables para
Figura 17. Bolsa para almacenar leche mater-
na.
los prematuros hospitalizados. No se debe
tocar el interior de la bolsa para leche o de
los biberones para que no entren bacterias.
Se deben sellar los recipientes inmediata-
mente despus de recolectar la leche.
Es conveniente llenar cada recipiente
con 60 o 120 ml de leche materna y dejar
lugar en el recipiente, en el caso de que se
vaya a congelar, para que la leche se expan-
da al congelarse. Habr menos desperdi-
cio y se calentar o descongelar antes si
se almacena en cantidades pequeas.
Modos de conservacin
La leche materna puede almacenarse a
temperatura ambiente, refrigerada y con-
gelada. El tiempo de almacenamiento vara
en funcin de la temperatura de conserva-
cin.
Tiempo y temperaturas
Calostro: a temperatura ambiente 27-
32 C, de 12 a 24 horas.
Leche madura:
A 15 C, 24 horas.
A 19-22 C, 10 horas.
A 25, 4 a 8 horas.
Refrigerada entre 0 y 4C, de 5 a 8
das.
Leche congelada:
En un congelador dentro de la mis-
ma nevera: 2 semanas.
En un congelador que es parte de la
nevera pero con puerta separada: 3-
4 meses (la temperatura vara segn
la frecuencia con que se abre la puer-
ta).
En un congel ador separado, ti po
Combi con temperatura constan-
te de 19C: 6 meses.
Si se al macena l a l eche en bol sas,
estas deben guardarse en un reci -
piente de plstico duro para prote-
gerlas de pinchaduras y de los olo-
res en el congelador.
No se debe al macenar l a l eche
materna en l a puerta del congel a-
dor, ya que la temperatura es menos
estable.
La leche que ha estado en la nevera
durante dos das o menos puede ser
congelada. Si ha estado en la nevera
durante ms de dos das pero menos
de 5 das, puede darse al beb pero
no se debe congelar.
Cmo descongelar y calentar la leche
materna
Descongelar durante la noche:
Sacar l a l eche del congel ador l a
noche anterior y dejar en la nevera.
Esta leche puede ser administrada en
las 24 horas siguientes, lo que sobre
deber desecharse.
Descongelar inmediatamente:
Tambin se puede descongelar bajo
el chorro de agua caliente del grifo
o dejando unos mi nutos dentro de
otro recipiente con agua caliente.
Calentamiento:
No se debe hervir ni poner en el hor-
no de microondas para evitar la des-
naturalizacin de ciertas vitaminas
y protenas.
Una vez descongelada, agitar el reci-
pi ente suavemente para mezcl ar l a
leche. La leche almacenada se sedi-
menta en capas de diferentes colores
(la grasa arriba), este aspecto es nor-
mal.
Una vez descongel ada, se puede
cal entar al bao Mar a o di recta-
mente bajo el agua del grifo. Una vez
descongel ada, puede mantenerse
durante otras 24 horas refrigerada,
siempre que no haya sido calentada
ni haya estado en contacto con l a
saliva del beb. Pasado ese tiempo,
debe desecharse. Una vez calentada,
la que no se administre al beb inme-
diatamente, debe ser desechada.
Cambio de propiedades debido
al almacenamiento
La congelacin destruye los leucocitos
y parte de las vitaminas, el calentamiento
excesivo provoca la prdida de gran can-
tidad de vitaminas y enzimas. La leche que
ha estado congelada varias semanas pue-
de adquirir un olor y/o aspecto amarillen-
to y rancio. Esto se debe a la accin de lipa-
sas que no se inactivan hasta alcanzar los
-70C. Este efecto es ms aparente en unas
madres que en otras y se debe a diferentes
contenidos de lipasa. Se puede evitar calen-
tando la leche (sin llegar a hervir) antes de
congelarla.
El calentamiento a ms de 60 provo-
ca la prdida de la mayor parte de las clu-
las, gran parte de la vitamina C y algo de
biotina y tiamina. La esterilizacin y el her-
vido provocan adems una gran destruc-
cin de vitamina B12 y cido flico.
La refrigeracin durante 48 horas a 4
puede producir una disminucin en el con-
tenido y la actividad de macrfagos y neu-
trfilos, pero los linfocitos siguen estando
acti vos. Si se conserva a temperatura
ambiente la vitamina C desaparece en 24
horas a 37 y en 48 horas a 4. No se alte-
ra el contenido en vitamina A, zinc, hierro,
cobre, sodi o o ni trgeno protei co por el
almacenamiento durante 24 horas a 37.
El nmero de bacterias presente en la leche
disminuy en algunos estudios, cuando se
almacen la leche a temperatura ambien-
te, pero no cuando se refriger.
La congelacin destruye la mayora de
las clulas, que quedan inactivadas. El con-
tenido en lactoferrina, lisozima, inmuno-
globulinas y C3 despus de la congelacin
durante 3 meses, no se altera.
El calentamiento a ms de 70 destru-
ye todas las vitaminas del grupo B, cido
flico y vitamina C, en 15 segundos. Tem-
peraturas por encima de 85C destruyen
la IgA secretora, pero no la lisozima, lac-
toferrina o IgA total.
Administracin de la leche extrada
Es conveniente adiestrar a las madres
y cuidadores en la administracin al beb
de la leche extrada con vaso o cucharita.
Esto evitar confusiones y daos al pezn
de la madre por mala tcnica de succin.
Cuando la extraccin se realiza para
aumentar l a producci n de l eche mater-
na se pueden utilizar sistemas comerciali-
zados o caseros que permiten la adminis-
tracin de la leche extrada por medio de
una pequea sonda adosada al pecho de
la madre, de modo que el beb estimula el
pecho mientras succiona. Existen comer-
cializados instrumentos para la adminis-
traci n con este ti po de sonda, como el
lact-aid de Medela. Tambin pueden uti-
lizarse pequeas sondas de alimentacin
que se introducen dentro del recipiente que
contiene la leche o a los que se puede ajus-
tar una jeringa grande de alimentacin. La
jeringa puede utilizarse directamente (Figs.
18, 19 y 20).
En el caso de lactantes hospitalizados,
de muy bajo peso, es preferible realizar la
administracin de pequeos bolos al goteo
continuo para evitar la desnaturalizacin o
la contaminacin bacteriana de la leche en
la jeringa, as como la prdida de grandes
cantidades para la alimentacin del sistema.
Problemas ms comunes de la extraccin
de leche materna
Estos aparecen sobre todo en l as
madres que por tener a su hijo hospitali-
zado realizan numerosas extracciones de
leche al da, son menos frecuentes en las
madres que utilizan la extraccin de leche
2 o 3 veces al da cuando estn alejadas del
lactante en las horas de trabajo y que, al
volver a casa, pueden ponerse a su hijo al
pecho.
Los problemas ms frecuentes son:
Pezn doloroso
Es un problema relativamente frecuente
y se debe a microtraumatismos causados
por la bomba.
El tratamiento consiste en:
Vaciado manual durante un tiempo.
No lavar las arolas ni pezones antes
del uso del sacaleches y desaconsejar el
uso de jabones de ducha con gran
Figura 20. Al i mentaci n al pecho con supl e-
mentador.
Figura 18. Alimentacin con jeringa (imagen
cedida por Hospital La Marina Alta. Denia).
Figura 19. Alimentacin con cuchara (figura
cedida por Hospital La Marina Alta, Denia).
poder detergente (aconsejar jabones
neutros o grasos).
Dejar airear bien los pezones tras untar
con unas gotas de la propia leche.
Asegurarse de que la copa es de tama-
o adecuado para el tamao de l a
mama (l a copa no debe presi onar
sobre el borde de la arola). Algunas
compaas comercializan copas de dis-
ti nto tamao acopl abl es a sus saca-
leches.
Disminuir la presin de aspiracin uti-
lizada durante la extraccin.
Masajear el pecho hasta tener subida
de leche y entonces usar la bomba.
Si l as mol esti as persi sten, cambi ar el
tipo de copa o la bomba.
Disminucin de la cantidad
de leche extrada
La disminucin de la produccin lctea
suele ocurrir despus de varias semanas de
extraccin en las madres de prematuros hos-
pi tal i zados. Para evi tarl o es aconsejabl e
extraer con mucha frecuencia durante las 2
primeras semanas (8-10 veces) de modo que
se consiga una sobreproduccin inicial y la
disminucin posterior no se note tanto.
Se pueden utilizar galactogogos, como
el sulpiride, la metoclopramida o la dom-
peridona para inducir un aumento de pro-
duccin (ver captulo de relactacin).
Es importante que la madre coma y des-
canse adecuadamente y que ofrezca l a
mayor cantidad posible de contacto madre-
hijo. En las maternidades en las que el mto-
do canguro se aplica con rigor y madre e
hi jo pueden mantener contacto estrecho
durante vari os per odos al d a, este pro-
blema es prcticamente inexistente.
Leche de donante y bancos de leche
Dado el reconocimiento creciente de los
beneficios de la leche materna, especialmente
para prematuros y recin nacidos con bajo
peso o enfermos, y que en algunos de estos
casos las madres no son capaces de produ-
cir la leche necesaria, en cada vez ms pa-
ses del mundo funcionan los bancos de leche
materna. Estos bancos de leche aparecieron
a principios del siglo XX: el primero en Vie-
na en 1900, decayeron en los 60, igual que
la lactancia materna, y florecieron en los 80
y decayeron de nuevo, en esta ltima dca-
da con la aparicin del HIV, HTLV-III y el
virus de la hepatitis C.
En la actualidad, existen bancos de leche
en todo el mundo EE.UU., Brasil, Inglate-
rra, Norte de Europa, etc. En Espaa, en
este momento tan slo funciona un banco
de leche materna en las Islas Baleares.
La leche de madre donante es pasteu-
rizada, etiquetada y congelada siguiendo
diferentes protocolos en cada pas. El lec-
tor i nteresado puede obtener ms i nfor-
macin en la pgina web de la Asociacin
Americana de Bancos de Leche y en el libro
de actas del II Congreso Nacional de Lac-
tancia Materna (Sevilla 2002).
RECUERDE
La extraccin de la leche materna es una
tcnica que requiere aprendizaje y prc-
tica.
Muchas madres desconocen que su
leche puede ser extrada y almacenada
para alimentar a sus bebs cuando ellas
no estn cerca.
La madre que amamanta debe ser ins-
truida en esta tcnica antes de necesitar
usarla.
Es obl i gaci n del personal sani tari o
conocer esta tcni ca y adi estrar a l a
madre en su uso.
Los nios hospitalizados tienen derecho
(y ms necesidad que los no hospitali-
zados) a recibir como alimento la leche
de su madre, y es obligacin del pedia-
tra facilitar este derecho y esta necesi-
dad, fomentando el contacto estrecho
madre-hijo, el amamantamiento siem-
pre que sea posi bl e, l a extracci n de
l eche si el l actante no puede ser ama-
mantado, el adiestramiento del perso-
nal y de las madres y la correcta admi-
nistracin de la leche extrada.
Cuando el amamantamiento no es posi-
bl e, l a si gui ente opci n debe ser l a
extraccin de leche materna que puede
ofrecerse al lactante con cuchara, vaso,
jeringa o sonda, evitando as la interfe-
rencia de la tetina. Esto debe ser prc-
tica habitual en los lactantes hospitali-
zados que no pueden mamar di recta-
mente del pecho.
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por DR. JJ Lasarte.
CONSEJOS AL ALTA DE MATERNIDAD.
CMO CONTROLAR LA INGESTA
El alta hospitalaria despus del parto
es un momento importante, especialmen-
te por la tendencia actual a dar el alta pre-
cozmente (el tercer da o antes). Los obje-
ti vos de l a actuaci n profesi onal en ese
momento, desde el punto de vi sta de l a
l actanci a materna, son aconsejar a l a
madre sobre cmo conti nuarl a y cmo
controlar que funciona correctamente y,
sobre todo, detectar aquellos casos en los
que exi sten di fi cul tades con l a l actanci a
para programar un seguimiento especfi-
co. Las madres primparas necesitan espe-
cial atencin en el momento del alta (igual
que durante los das de estancia hospita-
laria).
Si en el momento del al ta no se han
detectado problemas con la lactancia (el
beb agarra bien el pecho, mama con fre-
cuencia, no ha perdido demasiado peso o
ha empezado a recuperar) y exi sten si g-
nos en la madre (nota cambios en el pecho)
o en el beb (cambi os en su comporta-
miento al mamar, aumento de la frecuen-
cia de micciones y deposiciones y cambio
de aspecto de las mismas) de inicio de subi-
da de leche, los consejos al alta deben com-
prender la forma de continuar con la lac-
tancia y la manera de controlar la ingesta.
Normalmente, una parte de esta informa-
cin ya se habr ofrecido en el apoyo a la
madre durante los primeros das, pero como
pueden haber existido problemas ms acu-
ci antes (como coger el pecho, subi da de
leche, etc.) que hayan concentrado o des-
bordado la atencin de la madre, siempre
es aconsejabl e repeti rl a. Puede ofrecerse
tambin informacin por escrito, pero no
susti tuye a l a i nformaci n oral e i ndi vi -
dualizada a la madre. Aunque no siempre
lo podemos controlar, es conveniente que
esta informacin de alta la escuchen tam-
bin los padres e incluso las abuelas, ya que
de esta forma podemos prevenir que exis-
tan luego diferencias de criterios entre ellos
que compliquen la situacin a la madre.
Esta informacin de alta bsica sobre
la lactancia materna (cuando todo va bien)
debe comprender:
Informacin sobre el seguimiento de la
lactancia materna:
a. Insistir en horario a demanda (pero
asegurar 8-10 tomas al da, desper-
tando al beb si es necesario).
b. No dar otro ti po de al i mentos o
lquidos.
c. Dar uno o dos pechos segn nece-
site el beb.
d. Insistir en la importancia del vacia-
do compl eto del pecho peri di ca-
mente.
e. Consejos bsi cos de cui dado del
pecho y alimentacin de la madre.
Control del beb:
a. Controlar la ingesta observando su
comportami ento con l as tomas y,
sobre todo, el patrn de micciones
y deposiciones (a partir del 4 o 5
d a debe efectuar 3 o 4 mi cci ones
y deposiciones al da, siendo estas
l ti mas de col or amari l l o cl aro o
verde claro).
b. No controlar el peso diariamente (al
cabo de 7-10 das) ni efectuar doble
pesada.
c. Acudir pronto al pediatra (antes de
la semana de vida si ha sido un par-
to normal y se ha dado de alta al ter-
cer da, en los 4-5 das siguientes al
al ta si se trata de una cesrea y se
ha dado de alta a los 5 das).
d. Acudir al grupo de apoyo ms pr-
ximo si surgen problemas con la lac-
tancia.
Debemos prestar la mxima atencin
al alta para detectar dificultades con la lac-
tancia o problemas en la madre o el beb
que puedan suponen una situacin de ries-
go, ya que exigirn un control especial.
Signos de riesgo al alta:
Fracaso de lactancia anterior.
Al teraci ones en l os pezones con di fi -
cultades para lograr un buen agarre del
beb.
Ingurgitacin mamaria importante.
Grietas o dolor intenso en los pezones.
Ausencia de signos de subida de leche
al alta (si es al tercer o cuarto da).
Madre sin experiencia anterior de lac-
tancia.
Beb de bajo peso o de edad gestacio-
nal lmite.
Beb con di fi cul tades para coger el
pecho.
Beb poco i nteresado por coger el
pecho, que hay que despertar siempre
o, al contrario, muy irritable.
Prdida de peso del 10% o ms.
En todos estos casos debern darse con-
sejos para resolver el problema especfico
y aconsejar a la madre que acuda a un gru-
po de apoyo pero, adems y sobre todo,
hay que asegurar un nuevo control en 24-
48 horas, que permitir supervisar la situa-
cin sin que el beb corra ningn riesgo.
El alta precoz de maternidad, con las
ventajas que pueda tener, exige una super-
visin especial de la lactancia materna fue-
ra del hospi tal . Estudi os reci entes com-
prueban que, con un buen programa de
apoyo a domicilio despus del alta, el resul-
tado en cuanto a xito de lactancia es bue-
no.
RECUERDE
En el momento del alta deben repetirse
de forma i ndi vi dual i zada l as i nstruc-
ciones bsicas para continuar con la lac-
tancia materna.
Es esencial identificar situaciones de ries-
go en cuanto a la lactancia materna y
asegurar, en esos casos, un control pre-
coz (24-48 horas).
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PAPEL DE LOS PROFESIONALES DE
LA SALUD EN LAS MATERNIDADES.
SUGERENCIAS PARA APOYAR LA
LACTANCIA MATERNA
J os Arena Anstegui
En la declaracin conjunta de la OMS
y el UNI CEF Proteccin, Promocin y
Apoyo de la Lactancia materna. El papel
especial de los Servicios de Maternidad
publicada en 1989, se proponen los 10
Pasos hacia una Feliz Lactancia Materna
como estrategi a a apl i car fundamental -
mente en las maternidades durante los pri-
meros das de vida.
La mayor parte de las recomendacio-
nes presentes en di cho documento, que
marc un antes y un despus en la histo-
ri a de l a l actanci a materna (LM), ti enen
como objetivo transformar los hospitales
maternal es modi fi cando ruti nas asi sten-
ciales que, siendo habituales en casi todas
las maternidades, suponen verdaderos obs-
tculos para el inicio de la lactancia a las
madres que hayan decidido amamantar. Si
se l ogra un buen comi enzo de l a l actan-
ci a es muy probabl e que se consi ga una
buena l actanci a excl usi va y prol ongada
y, por el contrari o, si se adoptan mal os
hbi tos desde el pri nci pi o se condi ci ona
seriamente el resultado de la misma.
El que l a mayor parte de l os naci -
mientos tengan lugar en instituciones sani-
tarias, que la lactancia por lo tanto se ini-
cie en el propio hospital, y que ste sea el
lugar donde tiene lugar la formacin pos-
grado de l os mdi cos, confi ere todav a
mayor importancia a las recomendaciones
que la OMS y UNICEF hacen para recu-
perar l a prcti ca del amamantami ento
mediante la Iniciativa Hospital Amigo de
los Nios (IHAN).
La informacin a la sociedad sobre los
benefi ci os que l a l actanci a natural ti ene
para l a sal ud de l as madres y l os ni os
debera iniciarse en la edad escolar como
un aspecto importante de la educacin bsi-
ca en salud. El cambio cultural, necesario
para la recuperacin de la prctica del ama-
mantamiento, ser muy difcil que se pro-
duzca si la promocin de la LM se retrasa
hasta el embarazo e incluso al puerperio.
El rechazo de la lactancia natural como la
mejor opcin para alimentar a los nios,
tal como aconseja machaconamente l a
OMS en su Estrategia Mundial para la Ali-
mentacin del Lactante y del Nio Peque-
o (OMS, 2003) parece ser ms una con-
secuencia de la ignorancia que del anlisis
de la cuestin, por lo que las acciones de
promoci n desti nadas a l a soci edad en
general y especialmente a las mujeres ges-
tantes son de enorme i mportanci a. Los
mensajes utilizados sobre los beneficio de
la lactancia materna deben ser coherentes
y fundamentados en evidencias cientficas
con el objetivo de crear una opinin for-
mada y favorable al amamantamiento.
La sintona entre todo personal sani-
tario que atiende al binomio madre-recin
naci do en l as materni dades (gi necl ogo,
pediatra, anestesista, matrona y enferme-
r a), y l a uni formi dad de l os mensajes
dados a los padres, como expresin de un
proyecto compartido de apoyo a la madre
que ha decidido lactar, son dos condicio-
nes irrenunciables para conseguir que los
padres comprendan y acepten nuestras
recomendaci ones, l o que no si empre se
logra. Debemos ser conscientes que toda-
va hoy en da muchas de las acciones pro-
puestas por la OMS y UNICEF para apli-
car en l os hospi tal es van un poco a con-
tracorriente de la cultura de nuestra socie-
dad, incluyendo en ella a muchos mdicos,
a pesar de l as evi denci as ci ent fi cas que
demuestran los beneficios de la leche mater-
na y la eficacia de las recomendaciones de
la IHAN.
Habitualmente, el primer contacto que
l a madre ti ene en el hospi tal es con l a
matrona que le recibe a su llegada al cen-
tro, la cual debe informarle de las distintas
fases a lo largo de las cuales se desarrolla-
r el parto y se interesar por su intencin
de lactar o no a su hijo/a. Si su decisin fue-
ra lactar, es un buen momento para felici-
tarle por su eleccin y animarle a seguir los
consejos que se le den.
Las acciones ms importantes a reali-
zar en las plantas de maternidad tendrn
como objetivo reforzar la eleccin de lac-
tar, y capacitar a la madre para ser aut-
noma y poder resolver los pequeos pro-
blemas que la lactancia le va a plantear tras
el alta del hospital. Para todo ello se cuen-
ta en el mejor de los casos tan slo con 48
horas. Es fcil imaginar que, al llegar a casa
y encontrarse sola con su hija/o, estos pro-
blemas puedan convertirse en obstculos
i nsal vabl es si no han adqui ri do un ade-
cuado adiestramiento. El abandono de lac-
tancia en los primeros das posparto tie-
ne muchas veces su origen en una insufi-
ciente preparacin de los padres y en los
vari ados y contradi ctori os consejos que
reciben del entorno. Es frecuente que una
purpera inicie su experiencia de lactancia
en soledad, asesorada por una madre,
una suegra, unas amigas, etc. que no lac-
taron y que tienen ideas preconcebidas y a
menudo errneas.
Todos l os esfuerzos dedi cados a l a
informacin y adiestramiento de la pare-
ja, y los encaminados a generar en la madre
confianza en su capacidad para amaman-
tar, son bsicos. El posicionamiento claro
de la institucin y de todos los profesio-
nal es que l es ati enden a favor de l a al i -
mentacin al pecho, y su total disposicin
para ayudarles a resolver cuantas dificul-
tades se planteen, es tambin fundamental
para l ograr l a tranqui l i dad y el compro-
mi so de l os padres con l a al i mentaci n
natural.
La enfermera de las plantas de mater-
nidad, responsable de la atencin sanita-
ria de la madre y el nio, tiene adems la
mxima responsabilidad y la oportunidad
de ayudar, ani mar e i nstrui r a l a madre
sobre las tcnicas de la lactancia. El Paso
n2 de la IHAN habla de Capacitar a todo
el personal de salud de forma que est en
condiciones de poner en prctica la nor-
mativa del hospital sobre la lM, y exige que
esta capacitacin se alcance en los prime-
ros 6 meses tras l a i ncorporaci n al tra-
bajo en la maternidad. Su enunciado cho-
ca con una tozuda realidad, que no es otra
que la habitual falta de personal cualifica-
do e incluso de personal a secas, pero sufi-
ciente, en la mayor parte de las plantas de
maternidad de nuestros hospitales. La rota-
cin excesiva de las enfermeras y su sus-
titucin en perodos vacacionales, o de otro
ti po, medi ante un l i stado de enfermeras
di sponi bl es, que no ti ene en cuenta sus
conocimientos en tcnicas de lactancia, es
tambin prctica habitual en la mayor par-
te de las maternidades. El compromiso del
hospital con la promocin y apoyo a la lac-
tanci a materna deber a pl asmarse, entre
otras cosas, en corregir estas deficiencias,
que di fi cul tan enormemente el adi estra-
miento de las madres y, por lo tanto, el xi-
to de l a l actanci a. Ser a deseabl e que l a
seleccin del personal asignado a la mater-
nidad tuviera en cuenta este aspecto curri-
cular, y que se potenciara la figura de las
consejeras en l actanci a con formaci n
reglada en tcnicas de lactancia segn la
OMS, las cuales podran ocupar su tiem-
po laboral completo a dar el apoyo nece-
sario a las madres lactantes, y seran al mis-
mo tiempo las responsables de la forma-
cin terico-prctica y en cascada del per-
sonal de enfermera.
El papel que tiene el pediatra en el ini-
cio y mantenimiento de la lactancia es de
si ngul ar i mportanci a, y si n embargo sus
conocimientos sobre las tcnicas de apoyo
a la madre que lacta son en general muy
limitados. La escasa formacin de los mdi-
cos en estas tcnicas se debe principalmente
a que estas no se imparten en las faculta-
des de medi ci na ni en l os programas de
MIR. Parece razonable, por lo tanto, hacer
un llamamiento formal a las autoridades
acadmicas para que se comprometan con
la lactancia materna hasta conseguir que
el conoci mi ento de l os aspectos teri cos
y prcticos de la misma se adquiera en las
facultades de medicina, y posteriormente
los residentes de pediatra y obstetricia lo
compl eten durante el per odo de forma-
cin MIR con un curso obligatorio en tc-
nicas de promocin y apoyo a la lactancia,
segn el modelo de 20 horas de la OMS.
El pediatra debe mostrar un gran inte-
rs por la lactancia desde el primer contacto
con l a fami l i a, cuando expl ora al reci n
nacido en la propia habitacin de la madre,
y ofrecer a l os padres el apoyo i ncondi -
cional y la informacin comprensible sobre
los controles clnicos que se realizan ruti-
nariamente en el hospital y que nos permi-
tirn saber si el nio toma suficiente canti-
dad de leche aunque no lo parezca (nme-
ro y caracter sti cas de l as deposi ci ones,
nmero de paal es mojados, prdi da de
peso, etc.). Esto es una de las cosas que ms
preocupa a los padres. Se procurar infor-
mar conjuntamente al padre y a la madre.
I nvol ucrar al padre en l os asuntos de l a
salud del hijo, y muy especialmente en la
lactancia, es fundamental para que la madre
se sienta comprendida y apoyada en su pro-
pia casa. Los padres que han delegado casi
toda la responsabilidad en la madre y no
se han preocupado en informarse, lo cual
por desgracia sigue siendo muy comn, no
pueden ser buenos consejeros por que en
ellos puede primar equivocadamente su pro-
pia comodidad, su tranquilidad, la recupe-
racin de la madre, etc., sobre el inters de
la propia madre por lactar, y sobre los bene-
ficios que proporciona la lactancia y que
ellos desconocen.
Los conoci mi entos ci ent fi cos que l a
sociedad atribuye a los sanitarios suele ser
suficiente para que los padres acepten como
verdaderos casi todos los consejos que les
den, sean ciertos o equivocados, de lo que
deriva una gran responsabilidad. Hay que
tener mucho cuidado con lo que se dice y
cmo se dice. Se debe desechar la idea tan
extendida de que cualquiera puede acon-
sejar sobre lactancia. Solamente deben ase-
sorar aquellas personas capacitadas para
hacerlo, y la capacitacin se adquiere en los
cursos diseados por la OMS y obligato-
rios para el personal de la maternidad que
aspire a ser Hospital Amigo de los Nios
(HAN). Por otra parte, los titubeos y las
contradicciones crean gran zozobra en las
madres. Los exmenes de los recin naci-
dos, las extracciones de sangre para el cri-
bado de las enfermedades metablicas, el
control de la glucemia o de la bilirrubina,
etc. no deben i nterferi r con l a l actanci a.
Incluso est demostrado que se puede redu-
cir el dolor producido por la puncin del
taln si se realiza durante la toma de pecho.
La instruccin a las madres en grupo es
eficaz, y la utilizacin de los circuitos cerra-
dos de TV en los hospitales un recurso de
gran utilidad. Se pueden establecer turnos
para visionar en alguna dependencia de la
planta de maternidad vdeos de inters gene-
ral sobre lactancia y aprovechar los men-
sajes del vdeo para organizar un pequeo
debate con l as madres en el que puedan
hacer cuantas preguntas deseen y aclararles
las dudas que tengan.
La creacin de una consulta externa de
lactancia en las maternidades es otra for-
ma muy eficaz de promocionar y apoyar
la lactancia materna. Esta consulta puede
solucionar gran parte de las dificultades de
los primeros das que en muchas ocasio-
nes conducen a la interrupcin de la lac-
tanci a (probl emas de pecho y de pezn,
estabi l i zaci n ponderal de l os l actantes,
bebs que rechazan el pecho, etc.). Obvia-
mente, todos estos problemas se resuelven
con mayor facilidad si las madres han reci-
bido la informacin y la ayuda adecuada
durante su gestaci n y durante su corta
estancia en la maternidad.
El papel especi al de l os Servi ci os de
Maternidad en la proteccin, promocin
y apoyo a la LM, que la OMS y UNICEF
reconocieron por primera vez en su decla-
raci n conjunta de 1989, nos obl i ga a
todos los implicados (mdicos, matronas,
enfermera y administracin) a realizar en
las 48 horas que las madres permanecen
en el hospital un gran esfuerzo de instruc-
cin y apoyo a las que hayan decidido lac-
tar, que les permita iniciar con confianza
y seguri dad l a i rrepeti bl e experi enci a de
alimentar a su hijo y lograr una feliz y pro-
longada lactancia.
RECUERDE
La Promocin, Proteccin y Apoyo a la
LM, como una accin de salud pblica
de primer orden, corresponde a la admi-
nistracin sanitaria.
La promocin de la LM debera incor-
porarse a la educacin en salud desde
la edad escolar.
Los hospitales maternales tienen la gran
oportunidad y responsabilidad de ayu-
dar a l as madres que deseen l actar a
lograr una feliz y prolongada LM.
Sin una adecuada formacin del perso-
nal de l as materni dades no es posi bl e
recuperar la LM.
La LM no es un tema de enfermera ,
y el papel del pediatra en el inicio y man-
tenimiento de la LM es fundamental.
Los conocimientos en tcnicas de apo-
yo a la madre que lacta son bsicos para
la actividad profesional del pediatra den-
tro y fuera del hospital.
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CUIDADOS Y PROBLEMAS
DE LA MADRE
ALIMENTACIN
Ana Martnez Rubio
En todas las culturas primitivas ha exis-
tido la costumbre de regalar a las nuevas
madres al i mentos ri cos en prote nas. En
pocas de penuria, se reservaban para ellas
los bocados ms nutritivos (las sardinas en
lata de la posguerra, el caldito de gallina,
etc. mientras que los dems tomaban slo
fculas). Sin embargo, los cientficos han
tenido ocasin de comprobar que, incluso
en circunstancias extremas de desnutricin
materna, los bebs crecen bien con la leche
de sus madres.
Como otros muchos aspectos de la cul-
tura sanitaria, la alimentacin de la madre
lactante se ha visto rodeada de mitos y nor-
mas pintorescas que con frecuencia no tie-
nen en cuenta las reservas que el organis-
mo materno se procura durante la gesta-
cin ni, en ocasiones, las preferencias de
las propias mujeres.
La gente, incluso la clase mdica, pare-
ce ignorar la compleja especializacin de
la glndula mamaria de todas las hembras
de mam feros (y l a raza humana es una
muestra ms) para producir un producto
nico, adaptado al ritmo de crecimiento
de cada especie y a la capacidad funcional
del intestino de la cra.
Ingesta de lquidos y regulacin
del volumen de leche producida
El principal regulador del volumen de
leche que produce una mujer es la succin
del beb. As, una madre sana puede pro-
ducir entre 450 y 1.200 ml de leche al da,
pero puede llegar a 2.000-3.000 ml en el
caso de que amamante a gemelos o trilli-
zos. Otro tanto ocurre si se aumenta por
mtodos artificiales la frecuencia, intensi-
dad o duracin de la succin (p. ej., usan-
do un sacaleches).
La cantidad de lquidos ingeridos no
i nfl uye en el vol umen de l eche. Aunque
Seguimiento de la lactancia 2
ciertamente las mujeres suelen sentir ms
sed durante la lactancia (sobre todo cuan-
do se produce el reflejo de eyeccin), si se
fuerza la ingesta de lquidos ms all de la
sed el resultado puede ser el contrario: dis-
minucin del volumen lcteo.
Si la madre tiene una importante des-
hidratacin (10%) disminuir la cantidad
de orina que produce, pero no lo har ape-
nas el volumen de la leche.
Dieta materna y composicin de la leche.
La leche es un producto vivo : cam-
bia su composicin adecundose a la edad
del beb. Es muy diferente el calostro de la
lecha madura y de la leche que produce
la madre de un prematuro. Por otra parte,
la composicin de la leche materna se ve
regulada tambin por la succin: la mayor
cantidad de grasa se excreta al final de la
toma, cuando han transcurri do vari os
minutos de succin.
La glndula mamaria produce la leche
por variados mecanismos (ver caps. A-3 y
A-4). Para ello utiliza los principios inme-
diatos existentes en la circulacin mater-
na procedentes de sus reservas. Y, salvo en
unas pocas excepciones, su composicin
guarda escasa correlacin con la dieta de
la madre.
Dichas situaciones especiales afectan a
algunos micronutrientes, tales como:
A. Las vitaminas:
Vitamina A: se almacena en los teji-
dos y sus niveles no aumentan con
la dieta (salvo en mujeres desnutri-
das).
Vitaminas del grupo B: varan mucho
en relacin con la dieta. Se han docu-
mentado casos de dficit clnico de
todas ellas en hijos de madres vege-
tarianas estrictas. El ms frecuente
es el dficit de B6. Aunque algunas
l egumbres conti enen canti dades
importantes de piridoxina, se reco-
mi enda que l as madres tomen al i -
mentos de origen animal diariamen-
te o bien suplementos medicinales.
Vitamina C: sus niveles en leche se
correl aci onan con l a di eta. Pero
administrar dosis altas no incrementa
sus niveles en la leche. Parece existir
un mecanismo de limitacin. El exce-
so de vitamina C es eliminado por la
orina de la madre.
Vitamina D. Los lactantes amaman-
tados no muestran seales de dficit
pese a las bajas cantidades presentes
en la leche. Es posible aumentar los
niveles en leche dando suplementos
a la madre. Puesto que la fuente prin-
cipal de esteroles antirraquticos es
la luz solar y no la dieta, slo nece-
sitarn suplementos los prematuros
y los bebs de piel oscura que vivan
en zonas de baja insolacin.
Vitamina E. Se encuentra en ms
cantidad en el calostro (precisamen-
te cuando el lactante ms lo necesi-
ta). Su concentracin s est relacio-
nada con la dieta pero nunca se han
descrito casos de dficit.
Vitamina K. Su necesidad es mxi-
ma los primeros das de vida. Todos
l os reci n naci dos deben ser supl e-
mentados al nacer. Posteri ormente
no es necesario.
B. Los mineralescuya cantidad en la die-
ta s puede ser determinante:
Calcio. El nivel se mantiene constante
en la leche a pesar de ingesta deficien-
te. Durante el embarazo aumenta
mucho su absorcin y retencin.
Durante la lactancia tambin, pero en
menor medida. En esa poca, se movi-
liza el 2% del calcio esqueltico. La
cantidad diaria recomendada de calcio
durante la lactancia es de 1.200 mg.
Cobre, fsforo, magnesio y zinc. Los
niveles en leche no se modifican con
la dieta. Dependen de los depsitos
de la madre. No se han descrito defi-
ciencias.
Flor. La ingesta depende del nivel
en el agua de consumo de l a zona.
No se han descri to defi ci enci as. S
fluorosis en caso de suplementacin.
Yodo. S depende de l a i ngesta. A
pesar del uso de sal yodada, se reco-
mienda dar un suplemento diario de
250-300 mg/d a a l as madres ges-
tantes y lactantes.
C. cidos grasos de cadena larga. S
dependen de la dieta. Por este motivo
se debe recomendar ingesta frecuente
de pescado, aceites vegetales en lugar
de animales y/o aceite de pescado (ms
informacin en cap. A-4).
Relacin entre el estado nutritivo
de la madre y el crecimiento del beb
La cantidad de leche que toma el beb
depende de la eficacia de la succin y no
de qu es lo que come su madre. Cuando
el beb mama si n restri cci ones y puede
obtener la leche grasa del final, engordar
aunque sea a costa de menguar an ms
las reservas de su madre.
Tampoco depende de que la madre sea
del gada o gruesa, ni de que tenga l os
pechos grandes o pequeos. Tambi n
influyen factores genticos que condicio-
nan el tamao y ritmo de crecimiento del
beb.
Los bebs de madres de Centroamri-
ca o Asia suelen ser de menor tamao que
los europeos o de Norteamrica. Pero se
debe a factores genticos. En los estudios
de la OMS para elaborar las nuevas grfi-
cas de crecimiento, se comprueba que hay
muy poca diferencia (ver cap. D-6).
La desnutricin materna s puede tener
al gn efecto sobre el vol umen y l a com-
posicin de la leche, pero de escasa cuan-
ta y no se refleja en el peso del beb. Sin
embargo, en poblaciones desnutridas, aun-
que cuando se ha proporci onado supl e-
mentos a las madres no se han apreciado
variaciones significativas del volumen de
leche, se ha mejorado el estado nutritivo
de l as mujeres y esto puede tener otros
beneficios.
En medios desfavorecidos es preferible
dar suplementos alimenticios a las madres
desnutri das y mantener l a l actanci a que
dar suplementos de frmula a los bebs,
pues esto pone en peligro la continuidad
de la lactancia materna, con el subsiguiente
riesgo de aumento de infecciones.
Relacin entre la dieta materna
y el comportamiento del beb
Forma parte de los mitos de la lactan-
ci a que determi nados al i mentos pueden
hacer desagradabl e el sabor de l a l eche
materna. Sin embargo, slo en un caso se
ha intentado comprobar de forma cient-
227 Seguimiento de la lactancia
fica (con el ajo) y el resultado fue el con-
trario del esperado: no slo los bebs no
rechazaban el sabor si no que mamaban
ms rpido.
Para que la leche tenga un sabor dema-
siado intenso, posiblemente se tenga que
consumi r mucha ms canti dad del pro-
ducto sospechoso de lo que se hace en
condiciones normales.
De todos modos, los bebs estn acos-
tumbrados a l os cambi os de sabor de l a
leche de su madre y tienen gran tolerancia
en este aspecto.
Si l a madre observa cambi os o des-
agrado en su beb cuando toma deter-
mi nados al i mentos, debe evi tarl o y
observar si ocurre de nuevo tras la expo-
si ci n.
Lo que s est demostrado es que los
esti mul antes (como otras drogas y pro-
ductos qu mi cos) pasan a l a l eche y su
efecto sobre el lbil sistema nervioso del
beb es ms perturbador que en el adul-
to. De modo que tras la ingesta de cafe-
na, es de esperar un peri odo de 8 horas
de i nqui etud en el beb o i ncl uso ms
ti empo, porque ti ende a acumul arse. El
efecto de la cafena es potenciado por el
tabaco.
Tambi n el al cohol pasa a l a l eche y
puede produci r efectos en el l actante, si
bi en hay rel aci n dosi s-efecto, de modo
que el consumo moderado (una cerveza
o un vaso de vi no ocasi onal ) no parece
tener consecuencias.
Conviene recordar adems que algu-
nas i nfusi ones de pl antas y al gunos pro-
ductos considerados naturales pueden
contener sustancias estimulantes en canti-
dades no controlables.
Alimentos o suplementos para
incrementar la produccin de leche
Ya se ha dicho que el principal regula-
dor de la produccin de leche materna es
la succin del beb. El papel que han juga-
do en determinados momentos histricos
la cerveza o las sardinas en aceite (que han
pasado en ocasiones a la literatura y de for-
ma muy extensa, a los mitos) se trataba de
simples suplementos dietticos en pocas
en que haba poco que comer. Posiblemente
el principal efecto de tomar una cerveza o
una infusin sea relajar a la madre. Recor-
demos que el estrs dificulta el reflejo de
eyeccin (ver cap. A-3).
Con respecto de algunas infusiones y
otros productos naturales utilizados para
estimular la produccin de leche se debe
estar al erta pues se prestan a errores de
identificacin y dosificacin y sus efectos
son peor conocidos. Y algunos de ellos pue-
den l l egar a ser francamente pel i grosos
(como las hojas de consuelda, el ans estre-
llado, la semilla de culantro, etc.).
La leche y sus derivados
Es adecuado tomar estos productos en
cantidades moderadas en una dieta normal
y sana. Pero no es necesario abusar de ellos.
En realidad ninguna hembra de mamferos
toma lcteos cuando est criando. Los seres
humanos somos omn voros y podemos
tomar una dieta ms amplia. Pero hay un
alto porcentaje de personas que de forma
fisiolgica han perdido la capacidad fun-
cional de la lactasa intestinal y no digieren
bien la leche y toleran en mayor o menor
grado los lcteos fermentados. Si bien en la
raza europea el porcentaje es bajo (20-
25%), este hecho se da en mayores pro-
porciones entre las personas de razas orien-
tales, americanas y africanas.
Para quienes la leche es un alimento mal
digerido, suele resultar un sacrificio tomar-
la. De modo que se debe preguntar a cada
madre si habitualmente toma leche, se limi-
ta a los derivados fermentados o ni siquie-
ra consume estos ltimos. Hay muchos otros
alimentos ricos en calcio que pueden cubrir
las necesidades de la madre que amamanta
sin suponer para ella un sacrificio ms.
Por otra parte, el metabol i smo de l a
madre lactante parece mejorar sus capaci-
dad de absorcin del calcio.
Dietas de adelgazamiento en mujeres
que dan el pecho
Aunque normalmente se pierde peso al
amamantar, algunas mujeres que han engor-
dado demasiado durante el embarazo o las
pri meras semanas de l actanci a (posi bl e-
mente por obedecer al mito de que hay
que comer para dos ) pueden sentirse inc-
modas e incluso pueden interrumpir la lac-
tancia por la creencia de que no se puede
adelgazar y dar el pecho al beb.
Los nicos lmites para la dieta de adel-
gazamiento cuando se amamanta son muy
simples: la dieta debe ser variada, asegu-
rando un mnimo de 1.800 cal /da (pues-
to que 800 de ellas se van a transferir al lac-
tante) y debe haber un aporte adecuado de
lquidos. No se debe iniciar la dieta duran-
te el primer mes posparto, porque puede
afectar al establecimiento de la lactancia.
Se deben desaconsejar las dietas lqui-
das.
RECUERDE
Durante la lactancia se debe recomen-
dar una al i mentaci n vari ada, equi l i -
brada y nutritiva, acorde con las cos-
tumbres locales y el apetito de la mujer.
Conviene resaltar los beneficios de las fru-
tas y verduras frescas, ricas en vitaminas
hidrosolubles, minerales y frutas. Este gru-
po se puede consumir sin restricciones.
Las legumbres, patatas, fculas, arroz y
harinas pueden ser consumidas a dia-
rio, con pocas limitaciones.
Los alimentos proteicos: pescados, car-
nes rojas y huevos, moderadamente.
Las grasas animales en poca cantidad, pre-
ferible sustituirlas por grasas vegetales.
Consumo de alcohol moderado y slo
de forma ocasional, no diaria.
Dulces, golosinas, productos de confi-
tera: ocasionalmente.
Los frutos secos pueden ser un excelente
complemento de minerales y caloras.
Ingerir lquidos segn la propia apeten-
cia. Preferible agua o zumos naturales.
Supl ementos necesari os en todos l os
casos:
Yodo: 200-300 g/d a (desde el
comienzo del embarazo y durante la
lactancia).
Otras recomendaciones en casos espe-
ciales
Madre obesa que desea adelgazar:
Dieta 1.800 caloras, variada.
No restringir lquidos.
No durante primer mes.
Madre con gastroenteritis o diarrea
aguda:
Rehi drataci n + reposo + real i -
mentacin precoz.
Madre con desnutricin crnica:
Suplementos de alto contenido pro-
teico.
Frutas y verduras frescas.
Suplemento de hierro, zinc y vita-
mina C.
Madre que habi tual mente no toma
l eche pero s l cteos fermentados
(deficiencia de lactasa intestinal):
Dieta normal.
Lcteos fermentados (2 o 3 al da).
Madre con intolerancia a lactosa (no
toma leche ni derivados sean o no fer-
mentados):
Dieta normal sin lcteos.
Alimentos ricos en calcio: boque-
rones, sardi nas, pescado, frutos
secos, legumbres, carne, etc.
Madre con anemia ferropnica:
Dieta rica en hierro y vitamina C.
Sl o sern necesari os l os supl e-
mentos durante 1-2 meses pues
luego se compensa con la ameno-
rrea.
Madre de piel oscura, en zona o po-
ca de poca i nsol aci n, que adems
toma dieta pobre en lcteos y cerea-
les enriquecidos con vitamina D:
Suplemento diario de vitamina D3.
Madre vegetariana estricta:
Suplemento de vitaminas grupo B
y calcio.
Madre lacto-ovo-vegetariana:
Suplemento de vitaminas grupo B.
Madre adolescente:
Al i mentos con al to conteni do en
calcio.
Suplementos de vitamina D3, hie-
rro.
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CUIDADOS DE LOS PEZONES
Y EL PECHO. PERSISTENCIA
DE LAS GRIETAS
I solina Riao Galn
Cuidados de los pezones y el pecho
La l actanci a es un per odo fi si ol gi -
co. Los pezones no necesitan ningn cui-
dado especi al ni durante el embarazo ni
despus del parto. Durante el embarazo,
las mamas aumentan de tamao y de con-
sistencia, por crecimiento del tejido glan-
dular que desplaza a la grasa. La arola se
oscurece. Las glndulas de Montgomery y
de la arola producen una secrecin seb-
cea que l i mpi a y l ubri ca l a arol a y el
pezn; adems si rve para gui ar el ol fato
del nio tras el parto.
Se han propuesto mltiples interven-
ciones para prepararse para la lactancia
durante el embarazo, pero no se ha demos-
trado la eficacia de ninguna, e incluso algu-
nas pueden ser contraproducentes. La
mayora de las recomendaciones provie-
nen de pocas en que se desconoca la cau-
sa de las grietas y se atribuan a debilidad
de los pezones. Los preparados con alco-
hol, glicerina y benzocana resecan la piel
y la vuelven ms frgil. Ni siquiera la lano-
l i na, ampl i amente recomendada, ha
demostrado prevenir de forma eficaz estos
probl emas con l os pezones. Los masajes
del pezn rodndolo entre los dedos y la
aplicacin de cremas con vitaminas, vase-
lina o grasas, tambin son ineficaces y pue-
den provocar maceracin si se aplican en
exceso o liberacin de oxitocina en el caso
de los masajes. Favorecer el roce del pezn
con la ropa quitando el sujetador o utili-
zando sujetadores que dejan libre la ar-
ol a y el pezn, aunque i nocuo, tampoco
mejora significativamente la frecuencia de
gri etas ni di smi nuye el dol or de l as pri -
meras tomas. La exposicin de los pechos
al sol para fortal ecer el pezn ti ene l os
i nconveni entes de cual qui er exposi ci n
sol ar sobre l a pi el . El empl eo de sujeta-
dores apretados para evi tar l a ca da del
pecho tras el parto, dificulta el crecimien-
to de l a mama y puede comprometer su
vascularizacin.
Aunque se tengan los pezones planos
o invertidos es posible dar el pecho. Una
de cada diez mujeres tiene pezones planos
o invertidos. El pezn plano sale normal-
mente ante cualquier estmulo. En cambio,
el pezn i nverti do no se corri ge con l as
maniobras de estimulacin. Aunque se han
descrito maniobras facilitadoras como
estiramientos del pezn (ejercicios de Hoff-
man) o uso de pezoneras correctoras para
llevar en el tercer trimestre del embarazo,
ninguna de ellas se ha demostrado eficaz,
incluso pueden acarrear efectos indesea-
bles, como amenaza de parto prematuro.
En general, no es una causa de fracaso de
la lactancia aunque puede generar proble-
mas en su manejo y la mujer necesita ayu-
da para el inicio de la lactancia. La succin
del beb har visible un pezn hasta enton-
ces retrado. El empleo de sacaleches faci-
lita el agarre del beb a un pezn plano o
invertido. Algunos recomiendan el uso de
pezoneras en el caso de pezn invertido;
su eficacia no est demostrada, suelen ser
innecesarias, y a veces incluso contrapro-
ducentes. Se usarn sl o como l ti mo
recurso.
En ocasiones, el tamao grande de los
pezones puede suponer ci erta di fi cul tad
para el agarre del beb. Esto se facilita dan-
do de mamar en posicin acostada en dec-
bito supino, hasta que el beb sea capaz de
lograr un agarre correcto, a medida que va
creciendo.
La mama dol orosa es l a queja ms
habitual en el perodo de lactancia. Sue-
l e deberse a i ngurgi taci n, gri etas, can-
didiasis y en menor frecuencia a mastitis
(se desarrol l an ampl i amente ms ade-
lante). La mayor parte de las veces estos
procesos se deben a mal a tcni ca, espe-
cialmente una postura incorrecta. Como
regl a general , no hay una razn mdi ca
para abandonar la lactancia. Por ello, es
necesario tratar el dolor para alivio de la
mujer y facilitar la continuacin de la lac-
tancia.
Principales estrategias para mejorar
La informacin prctica es la prepara-
cin ms til durante el embarazo, jun-
to con medidas de apoyo en el posparto
inmediato y en el seguimiento de la lac-
tancia. Antes, la lactancia se aprenda,
sobre todo por observacin en la fami-
lia extensa.
Hoy, muchas mujeres nunca han vis-
to dar el pecho, se si enten i nseguras
sobre su capacidad y carecen de infor-
macin prctica sobre la lactancia. Por
ello, es importante aprovechar los con-
tactos con el sistema sanitario (educa-
ci n prenatal , consul tas de Atenci n
Pri mari a, consul tas obsttri cas y al
pedi atra) para faci l i tar i nformaci n
prctica sobre lactancia materna. Asi-
mismo, la toma de contacto con gru-
pos de madres l actantes permi te l a
observaci n y l a i mi taci n de mode-
los.
La recomendacin ms prudente es no
i nterferi r con l a preparaci n que l l e-
va a cabo el organi smo, evi tando el
l avado con jabones que el i mi nen l a
secreci n de l as gl ndul as de Mont-
gomery. Un sujetador firme bien ajus-
tado, pero sin oprimir, da comodidad
y evi ta el esti rami ento de l os teji dos
de sostn.
En caso de pezones pl anos o i nverti -
dos, puede ser til entrenar a la mujer
en el uso de un sacaleches elctrico o
manual , despus del parto. Se bom-
bea suavemente a potenci a baja has-
ta que el pezn sal e, y entonces, se
ofrece el pecho al beb. Habi tual -
mente, es sufi ci ente hacerl o durante
unos das.
RECUERDE
La mejor manera de cuidar los pezones
es una posi ci n correcta del bebe al
mamar.
La aplicacin de productos artificiales
(jabones, pomadas, cremas varias) o las
excesivas manipulaciones pueden pre-
disponer a la aparicin de grietas.
Diversas intervenciones, como ayudar
a la madre a colocar al nio en una pos-
tura adecuada, pueden mejorar la tc-
nica de amamantamiento.
Persistencia de las grietas
Las grietas son junto con la sensacin
de i nsufi ci ente producci n de l eche, una
de las principales causas de abandono de
la lactancia en las primeras semanas.
Causas de la aparicin de grietas
La principal causa de aparicin de grie-
tas en el pezn es la mala posicin del beb
al mamar. Cuando el bebe no est bien pues-
to al pecho y al mamar slo coge el pezn,
ste es traumati zado por l as enc as, cau-
sando dolor y favoreciendo la aparicin de
grietas. Habitualmente son bilaterales, pero
tambin pueden aparecer en un solo pecho,
quizs por distinto tamao de los pezones,
o por una mejor posicin cuando la madre
sujeta el nio con su brazo dominante.
Tambin se producen por lavado fre-
cuente o aplicacin de pomadas en el pezn,
provocando la desaparicin de la secrecin
de las glndulas de Montgomery, perdin-
dose su efecto protector sobre la piel y el
efecto anti i nfecci oso que l a secreci n de
estas glndulas tiene. Las grietas pueden
sangrar y el bebe deglutir la sangre con la
toma, por lo que no se debe alarmar si pos-
teriormente vomita un poco de sangre.
Asimismo, las tcnicas restrictivas de
lactancia materna, cada 3 o 4 horas, se rela-
cionan con un mayor porcentaje de apari-
ci n de gri etas, de i ngurgi taci n mama-
ria y de ayudas de lactancia artificial con
abandono de la lactancia materna.
No obstante, tambin aparecen en muje-
res que han seguido recomendaciones ade-
cuadas y que emplean una buena tcnica.
En raras ocasiones, se deben a alguna
anomal a anatmi ca: un freni l l o l i ngual
tan corto que no permite colocar la lengua
sobre las encas, o un frenillo labial que no
permite la eversin del labio inferior o del
superior. En estos casos, ser preciso sec-
cionar el frenillo.
Las grietas suelen aparecer durante los
pri meros d as de l actanci a, si endo causa
frecuente de abandono de la lactancia al
no soportar la mujer, el dolor que produ-
cen. A veces, mejoran espontneamente al
i r encontrando madre e hi jo l a posi ci n
correcta. Es raro que, tras unas semanas o
meses de lactancia sin problema, aparez-
can las grietas. En ocasiones pueden ocu-
rrir tras la introduccin de biberones o chu-
petes. La existencia de una confusin entre
el pezn y l a teti na es objeto de contro-
versia. Probablemente es mejor no dar bibe-
rones ni chupetes a los bebs que toman el
pecho. Despus del mes, el riesgo de con-
fusi n no parece ser grande, y muchos
bebs toman bi bern o chupete si n pro-
blemas aparentes, pero esto se ha asocia-
do a una menor duraci n del ti empo de
lactancia. Adems, a veces, tras meses de
lactancia, la introduccin de tetinas artifi-
ci al es va segui da por ci erto rechazo del
pecho o por la aparicin de dolor y grie-
tas en los pezones. En estos casos, es pre-
ciso descartar otras posibles causas de dolor
en el pezn.
T pi camente, el dol or produci do por
las grietas es mximo al inicio de la toma,
disminuyendo posteriormente, hasta des-
aparecer casi por completo cuando el bebe
suelta el pecho.
Tratamiento
No hay acuerdo acerca de cmo deben
ser tratadas. Las grietas del pezn, como
cualquier herida superficial de la piel, cura-
ran espontneamente en pocos das si no
fuera por la continua abrasin. El trata-
mi ento consi ste en corregi r l a posi ci n,
consiguiendo que el beb abarque con la
boca una gran porcin del pecho y no slo
el pezn. La madre nota alivio inmediato
del dol or, pues el l actante ya no apri eta
sobre la zona afectada.
No es necesario aplicar ningn tipo de
pomada pues no se ha demostrado la utili-
dad de ninguna. Se han recomendado cre-
mas a base de vitaminas A y D, corticoides
suaves (cortisona al 1%), vendaje en mari-
posa y calor seco. La limpieza de la saliva
tras l a toma con un pao suave y seco y
la aplicacin sobre la grieta de leche expri-
mida del mismo pecho, que se deja secar al
aire durante unos minutos, consigue simi-
lares resultados. Los componentes antiin-
fecciosos y antiinflamatorios y el factor de
crecimiento epidrmico de la leche mater-
na podran ser tiles y no existe el riesgo
de efectos secundarios o intolerancia para
el nio ni para la madre. Si las grietas se
sobreinfectan, necesitarn tratamiento tpi-
co con antibiticos o antifngicos.
Se han recomendado pezoneras de sili-
cona del gada para proteger el pezn en
caso de grietas dolorosas, pero no suelen
ser eficaces y a veces, incluso aumentan el
dol or por rozami ento. Adems, con l a
pezonera el beb no aprende a mamar
mejor, con lo cual no se corrige el proble-
ma de base, que es la succin incorrecta.
De todos modos, es posible su utilidad en
algn caso concreto.
El adiestramiento de las madres para
amamantar con una posicin correcta,
aumenta l a duraci n de l a l actanci a
materna, y disminuye el porcentaje de
grietas, de ingurgitacin mamaria y de
hipogalactia.
Es i mportante real i zar una hi stori a
detallada sobre el cuidado de los pechos
y l a posi bl e apl i caci n de cremas o
remedios caseros.
La observacin de una toma permite
i denti fi car posi ci ones i ncorrectas y
mejorar la tcnica de lactancia.
Se puede sugerir a la mujer que si sien-
te dol or, cambi e l a postura de ama-
mantar y trate de buscar un l ugar
cmodo si es posible.
Puede ser til el inicio de la toma por
la mama menos afectada y tras la toma,
dejar secar al aire unas gotas de leche
en el pezn.
No se recomienda el uso de pezoneras,
salvo casos muy concretos.
Se puede intentar realizar alguna toma
con extracci n manual o mecni ca y
administrar con jeringa, vaso o cucha-
ra para descansar las mamas.
RECUERDE
La mejor manera de evi tar l as gri etas
del pezn es colocar al beb en posicin
correcta.
No es necesario limpiar el pezn y ar-
ola antes y despus de cada toma. No
hay que utilizar cremas, soluciones ni
protectores de celulosa. Es suficiente la
ducha diaria.
Las pezoneras no han mostrado utili-
dad salvo casos aislados.
Diversas intervenciones, como ayudar
a la madre a colocar al nio en una pos-
tura adecuada, pueden mejorar la tc-
ni ca de amamantami ento y al i vi ar el
dolor producido por las grietas.
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RETENCIN Y MASTITIS
N. Marta Daz Gmez
Retencin de leche
El trmi no retenci n de l eche se
emplea para indicar aquellas situaciones en
las que hay un acmulo de leche, sin com-
ponente inflamatorio. Puede ser generali-
zada, afectando a uno o ambos pechos, o
localizada en un lbulo, generalmente de
una sola mama. Se debe diferenciar de la
sensacin de plenitud y tensin en las mamas
que se produce en los primeros das del post-
parto y que no obedece a acmulo de leche,
sino al aumento del flujo sanguneo y un
cierto grado de edema intersticial.
Causas
Vaci ami ento i ncorrecto de l a mama,
por una mal a tcni ca de l actanci a, espe-
cialmente:
Posicin inadecuada del nio al pecho.
Saltarse tomas.
Limitar la frecuencia y duracin de las
tomas.
El empleo de pezoneras, que dificulta
la extraccin de leche.
Tratamiento
Vaciamiento eficaz de la mama, aumen-
tando la frecuencia de las tomas y corri-
giendo los posibles errores en la tcnica de
lactancia.
Con estas medi das general mente l a
retencin se resuelve en uno o dos das y
no se presentan complicaciones.
Complicaciones
Si no se aplica el tratamiento adecua-
do, la retencin de leche va aumentando y
puede produci r una i ngurgi taci n, si es
generalizada, o la obstruccin del conducto
lcteo, si afecta a un solo lbulo. Cuando
estas situaciones no se resuelven, la leche
acumulada puede originar una respuesta
inflamatoria dando lugar a una mastitis.
Ingurgitacin
La retencin de leche que se prolonga
durante varios das, origina un aumento
de la presin en los conductos lcteos y en
los alvolos, con dificultad para el drena-
je venoso y linftico, que se manifiesta por
hi nchazn y edema en l a mama. Al di s-
tenderse la arola se borra el pezn, lo que
dificulta que el nio se agarre bien al pecho
y produce dolor y grietas, entrndose en
un c rcul o vi ci oso que puede l l evar a l a
mastitis.
Sntomas
Sensacin de tensin, dolor, enrojeci-
miento y calor en las mamas. El pezn sue-
le estar aplanado. No hay fiebre ni sinto-
matologa general.
Tratamiento
Aplicar calor local antes de las tomas,
medi ante compresas ti bi as o sumer-
gi endo el pecho en agua ti bi a (en l a
baera o bajo la ducha), para produ-
cir vasodilatacin y facilitar que fluya
la leche.
Realizar un masaje suave y circular, con
las puntas de los dedos, desde la peri-
feri a haci a l a arol a. Se deben de i r
rotando los dedos, para hacer el masa-
je en todos los cuadrantes de la mama.
Antes de poner al nio al pecho, extraer
un poco de leche, de forma manual o
con sacaleches, para disminuir la ten-
sin de la arola, de forma que quede
bl anda y faci l i tar el agarre. Con este
mi smo fi n se recomi enda ofrecer el
pecho comprimiendo un poco la aro-
la entre dos dedos.
Comprobar que la posicin del nio sea
correcta, que introduzca en la boca la
mayor parte de la arola, para que pue-
da real i zar una extracci n efi caz de
leche.
Para vaciar bien el pecho y que no dis-
minuya la produccin de leche, se debe
aumentar la frecuencia de las tomas y
si es necesari o, compl etar el vaci ado
medi ante extracci n manual o con
sacaleches.
La apl i caci n de fr o l ocal entre l as
tomas (mediante compresas de gel fro
o bolsas de hielo envueltas en una toa-
l l a), por su efecto vasoconstri ctor y
antiinflamatorio, reduce la ingurgita-
cin y alivia el dolor.
Se recomendar a la madre que utili-
ce las 24 horas del da un sujetador de
lactancia bien ajustado, pero elstico
y que tome analgsicos (paracetamol o
ibuprofeno) si lo precisa.
Obstruccin de un conducto lcteo
Se presenta como consecuencia de un
vaciado defectuoso o ineficaz de un lbu-
lo mamario. Los principales factores pre-
disponentes son: una mala tcnica de lac-
tancia y la utilizacin de ropas apretadas,
especialmente sujetadores de talla o mode-
l o i nadecuado, que producen una com-
presin excesiva. En raros casos puede obe-
decer a una malformacin u otras lesiones
de la mama (quistes, tumores), que favo-
recen la estenosis y la obstruccin del con-
ducto.
Sntomas
Bul to dol oroso en el pecho que se
acompaa a menudo de enrojecimiento de
la piel de esa zona. Generalmente no hay
fiebre ni sntomas generales.
Si la situacin no se resuelve se puede
formar un galactocele (quiste de leche) que
requiere extraccin quirrgica. La ecogra-
fa permite confirmar el diagnstico.
Tratamiento
Aumentar la frecuencia de las tomas,
aplicando calor local antes de las mis-
mas.
Si hay mucho dolor, ofrecer primero el
lado sano para que se ponga en mar-
cha el reflejo de eyeccin y despus el
l actante pueda extraer l a l eche de l a
mama afecta sin dificultad.
Colocar al nio de forma que su len-
gua facilite el drenaje del conducto (la
zona del pecho que mejor se vaca es
l a que queda en contacto con l a l en-
gua).
Durante la toma realizar un masaje sua-
ve de l a zona afectada, movi endo el
pulgar por encima del bulto, en direc-
cin hacia el pezn, para garantizar un
drenaje completo.
Si el nio no vaca bien el pecho utili-
zar un sacal eches para termi nar de
extraer la leche del conducto obstrui-
do.
Se recomendar a la madre que utili-
ce un sujetador adecuado, que no com-
prima.
Si se forma un galactocele y la extrac-
cin quirrgica se puede realizar bajo
anestesi a l ocal , no es necesari o i nte-
rrumpir la lactancia.
Mastitis
La mastitis consiste en una inflamacin
de uno o varios lbulos de la mama, que
puede acompaarse o no de infeccin. La
incidencia de este cuadro es variable, gene-
ralmente inferior al 10%. La mayora de
los casos se presentan en las primeras 12
semanas, aunque puede ocurri r en cual -
quier momento de la lactancia. Slo el 3-
12% de las mastitis son bilaterales.
La masti ti s no i nfecci osa se presenta
como consecuenci a de una retenci n de
l eche no resuel ta, por l a apertura de l os
espacios intercelulares entre las clulas de
los alvolos mamarios, que normalmente
permanecen cerrados. Como consecuencia
de ello se producen cambios en la compo-
sicin de la leche: disminuyen los niveles
de potasio y lactosa y aumentan los nive-
les de sodio y cloro (esto explica el sabor
ms salado de la leche) y el paso de algu-
nos componentes de la leche al espacio cir-
cundante, entre ellos citoquinas inflama-
torias, como la interleuquina 8 (IL-8) que
inducen una respuesta inflamatoria.
Si no se resuelve el cuadro puede evo-
lucionar a una mastitis infecciosa, ya que
la retencin de leche favorece el crecimiento
bacteriano y sobrepasa la capacidad de los
factores de defensa contenidos en la leche
humana para proteger al pecho de la infec-
cin.
El germen que con mayor frecuenci a
causa la mastitis infecciosa es el Staphylo-
coccus aureus productor de beta-lactama-
sa. Otros agentes causales son: Echerichia
Coli, Streptococcus y Haemophilus. La
puerta de entrada para las bacterias pue-
de ser a travs de una grieta en el pezn, a
travs de los conductos galactforos o por
va hematgena.
Factores predisponentes
Los cuadros de ingurgitacin y de obs-
truccin de un conducto lcteo, no trata-
dos o con tratamiento inadecuado, as como
las grietas en el pezn son los principales
factores predisponentes a la mastitis.
La frecuente asociacin entre grietas del
pezn y mastitis se cree debida a que ambas
afecciones tienen como causa una mala posi-
cin del nio al pecho. Cuando el lactante
succi ona el pezn en vez de l a arol a, l o
lesiona y no puede realizar una extraccin
eficaz de leche, lo que predispone a la reten-
cin de leche y la ingurgitacin. A su vez,
las grietas del pezn pueden ser la puerta de
entrada de la infeccin en la mama.
Sntomas
Se manifiesta por dolor intenso y sig-
nos inflamatorios (enrojecimiento, tume-
faccin, induracin) en un cuadrante de la
mama, dependiendo del lbulo afecto. Se
acompaa de s ntomas general es que se
pueden confundi r con un cuadro gri pal :
fiebre, escalofros, malestar general, cefa-
leas, nuseas y vmitos.
Diagnstico diferencial
La masti ti s se di ferenci a de l a i ngur-
gitacin en que la afectacin generalmen-
te es unilateral, el dolor y los signos infla-
matorios son ms intensos, estn localiza-
dos en una zona de l a mama y se acom-
paa de fiebre y malestar general.
El recuento de leucocitos y bacterias en
una muestra de leche permite diferenciar
la mastitis no infecciosa de la mastitis infec-
ciosa. En la mastitis no infecciosa aumen-
ta el nmero de leucocitos (ms de 10
6
/ml)
pero no el nmero de bacteri as. La pre-
sencia de ms de 10
6
leucocitos /ml y mas
de 10
3
bacterias/ml se considera diagns-
tico de mastitis infecciosa.
Prevencin
Se basa en el vaciamiento correcto de
la mama para evitar la retencin de leche,
no usar ropas que compriman el pecho, si
existe una obstruccin de un conducto tra-
tarla precozmente y corregir la postura de
amamantamiento.
Tratamiento
Debe iniciarse precozmente, en las pri-
meras 24 horas, para reducir el riesgo de
complicaciones. No est indicado suspen-
der la lactancia materna, ya que la infec-
cin no se transmite al nio y se ha demos-
trado que si se mantiene la alimentacin al
pecho mejora la evolucin de la mastitis.
Se debe observar una toma para des-
cartar cualquier problema en la posicin
del nio que dificulte el adecuado vacia-
miento de la mama.
La madre puede ofrecer pri mero el
pecho sano, para poner en marcha el refle-
jo de eyecci n y que l e resul te ms fci l
sacar despus la leche del pecho afecto y
seguir los consejos sealados en el trata-
miento de la ingurgitacin para vaciar el
pecho y reducir el dolor. Tambin est indi-
cado el reposo en cama.
Se debe tomar una muestra de l eche
para cultivo, que permitir confirmar si se
trata de una mastitis infecciosa, identificar
el agente causal y el antibitico de eleccin.
Para el l o, l a madre debe l avarse previ a-
mente l as manos y l i mpi ar el pecho. La
leche se debe extraer manualmente, des-
echando los primeros 3 ml.
Si con las medidas anteriores no se pro-
duce una mejora clara del cuadro en 12-
24 horas, o no es posible controlar la evo-
lucin inicial de la paciente, o los sntomas
son graves, se administrarn antibiticos
(dicloxacilina, amoxicilina-clavulnico, eri-
tromicina o una cefalosporina), sin espe-
rar el resul tado del cul ti vo. La duraci n
del tratamiento debe ser 10-14 das, para
evitar recidivas.
La mastitis es una experiencia doloro-
sa y frustrante. La madre necesita ms apo-
yo. Se debe hacer especial hincapi en dos
aspectos: que la leche del pecho afectado
no tendr ningn efecto perjudicial en el
ni o y el val or de l a l actanci a materna,
cuyos beneficios compensan el dolor y las
molestias que tiene que pasar.
Complicaciones
Las pri nci pal es compl i caci ones de l a
mastitis son el absceso mamario y la mas-
titis recurrente. Se pueden presentar como
consecuencia de un tratamiento inadecua-
do o tardo, si la madre decide el destete o
si no se han corregido los factores predis-
ponentes a la mastitis.
Absceso mamario. Se presenta en 5-
11% de las mujeres con mastitis. Los sn-
tomas son si mul ares a l os de l a masti ti s,
aunque el dolor suele ser ms intenso y se
palpa una masa fluctuante que correspon-
de a la coleccin de pus encapsulada. Debe
hacerse el di agnsti co di ferenci al con el
galactocele, el fibroadenoma y el cncer de
mama La aspiracin del contenido del abs-
ceso guiada por ecografa permite confir-
mar el diagnstico y en ocasiones es cura-
tiva. En caso contrario debe practicarse tra-
tamiento quirrgico. Tambin es necesaria
la administracin de antibiticos y analg-
sicos, reposo, calor local y vaciamiento fre-
cuente de la mama. Hay que procurar que
durante todo este proceso no se separe al
nio de la madre. Si la madre se tiene que
someter a ciruga con anestesia general se
puede utilizar leche materna previamente
extra da y al macenada hasta que pueda
poner de nuevo al nio al pecho. Inicial-
mente se mantendr l a l actanci a por el
pecho sano, reanudndola por el que sufri
el absceso tan pronto lo permita el dolor
de la herida y si el tubo de drenaje est lo
suficientemente alejado de la arola.
Mastitis recurrente. Puede obedecer al
tratamiento inadecuado de una mastitis o
la persistencia de errores en la tcnica de
lactancia. Tambin puede guardar relacin
con infecciones del pezn por Candida albi-
cans, ms frecuente en las madres diabti-
cas y en las mujeres con candidiasis vagi-
nales (el lactante puede haberse contami-
nado durante el parto e inocular los hongos
en el pecho al mamar). Se cree que las grie-
tas del pezn producidas por Candidapue-
den proporcionar un punto de entrada para
la infeccin bacteriana, favoreciendo la mas-
titis recurrente. El tratamiento se realiza con
antifngicos locales aplicados en el pezn y
la arola, as como en la boca del lactante,
para evitar que la madre se reinfecte.
La masti ti s recurrente por i nfecci n
bacteriana crnica se puede tratar con dosis
bajas de anti bi ti co (eri tromi ci na 500
mg/da) durante toda la lactancia.
RECUERDE
La medida ms importante para preve-
nir y para tratar la retencin de leche y
la mastitis es el vaciamiento eficaz de la
mama mediante una correcta tcnica de
lactancia.
La succin del nio es el mejor mtodo
para extraer la leche.
En estas situaciones (ingurgitacin, obs-
truccin de conducto, mastitis) siempre
se debe mantener la lactancia materna,
ya que no tiene efectos adversos, ofrece
claros beneficios para el nio y reduce
el riesgo de complicaciones en la madre.
Si hay ingurgitacin se debe extraer algo
de leche antes de las tomas, para ablan-
dar la arola y facilitar as que el nio
se agarre bien al pecho.
En la obstruccin del conducto se debe
poner al nio al pecho de forma que su
lengua facilite el drenaje del conducto
afecto y apl i car durante l a toma, un
masaje suave sobre la zona, para garan-
tizar un drenaje completo.
En la mastitis infecciosa el tratamien-
to anti bi ti co se debe i ni ci ar precoz-
mente y mantener durante 10-14 das
para evitar recidivas y la formacin de
abscesos.
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EJERCICIO FSICO
N. Marta Daz Gmez
Efectos del ejercicio sobre
la salud materna
El ejercicio fsico tiene numerosos efec-
tos beneficiosos en la salud materna: mejo-
ra la funcin cardiovascular, ayuda a per-
der la grasa acumulada durante el emba-
razo, mejora l a mi neral i zaci n sea,
aumenta l a fuerza y fl exi bi l i dad muscu-
l ar, mejora l a sensi bi l i dad a l a i nsul i na,
aumenta l os ni vel es de HDL-col esterol ,
esti mul a el si stema i nmuni tari o y ti ene
efectos como reducir el estrs y la ansie-
dad, aumenta l a autoesti ma, al mejorar
l a i magen corporal y produce sensaci n
de bi enestar, por l a l i beraci n de endor-
finas.
Efectos del ejercicio en la
lactancia materna
El ejercicio fsico moderado, practica-
do de forma regular no tiene efectos adver-
sos en la lactancia. Varios estudios han ana-
lizado sus repercusiones en el volumen y
composi ci n de l a l eche y el peso de l a
madre despus del embarazo.
Efectos del ejercicio en el volumen y
composicin de la leche. Las consecuen-
cias del ejercicio son distintas en funcin
del entrenami ento previ o, l a duraci n y
el ti po de ejerci ci o. En madres l actantes
previ amente entrenadas, l a prcti ca de
deporte no ti ene ni nguna repercusi n
negativa en la composicin ni el volumen
de leche, ni en el peso del nio. En cam-
bio, en mujeres sin entrenamiento previo,
la prctica de un ejercicio intenso duran-
te l a l actanci a, como el jogging, puede
producir una disminucin en el volumen
de leche.
Se ha observado que muchas madres
lactantes compensan el mayor gasto ener-
gti co que ocasi ona el ejerci ci o con un
aumento de la ingesta. Tambin se ha com-
probado que l os ni vel es de prol acti na se
elevan durante 20-40 minutos despus de
practicar ejercicio. Todo ello explica que
en muchos casos la actividad fsica, aun-
que sea intensa, no afecte el volumen ni el
contenido energtico de la leche.
El ejercicio fsico intenso produce un
incremento de los niveles de cido lctico
en sangre y en leche, donde permanece ele-
vado durante unos 90 minutos. Los recin
nacidos tienen bien desarrollado el senti-
do del gusto. Desde las primeras horas de
vida son capaces de responder con una suc-
cin mas rpida al ofrecerle soluciones dul-
ces, mi entras que real i zan una mueca al
tomar una sol uci n amarga. La l eche
materna es dulce, pero el cido lctico tie-
ne un sabor agri o y amargo. Cuando
aumenta su conteni do en l a l eche puede
provocar rechazo del pecho. Por otro lado,
al practicar ejercicio aumenta la produc-
cin de sudor, con alto contenido en sodio,
que tiene un sabor salado y, al quedar en
la piel del pecho, tambin podra contri-
buir a que el nio lo rechace. Se han obte-
nido resultados dispares en los estudios que
analizan la aceptacin o rechazo del pecho
despus del ejercicio fsico. Mientras algu-
nos autores han documentado rechazo, un
estudio reciente de Wrigh y cols. demues-
tra que l os ni os aceptan bi en l a l eche
materna consumida 1 hora despus de un
ejercicio intenso que se acompa de un
aumento en los niveles de cido lctico.
Por ltimo, se ha comprobado que el
ejercicio fsico muy intenso condiciona un
descenso en el contenido de IgA en la leche.
Este efecto no se produce despus de un
ejercicio moderado.
Ejercicio fsico y prdida de peso en la
madre lactante. Las necesidades energ-
ticas son alrededor de un 30% mayores en
las mujeres lactantes que en las no lactan-
tes. La mayora de las madres pierden peso
(alrededor de 0,5 kg/mes) durante las pri-
meras semanas que siguen al parto, sin que
ello repercuta en el volumen de leche pro-
duci do. Esta prdi da de peso suel e ser
mayor (1-2 kg/mes) en las mujeres que han
aumentado ms de peso durante la gesta-
ci n. Despus de l as pri meras semanas,
muchas madres experimentan un aumen-
to del apetito y no siguen perdiendo peso
o lo hacen de forma lenta, de tal manera
que tardan unos 6 meses en volver al peso
que tenan antes de la gestacin.
El pri nci pal moti vo por el que l as
madres desean hacer ejercicio es perder peso
despus del parto. El ejercicio fsico en muje-
res lactantes produce un mayor gasto ener-
gtico, pero como ya hemos comentado,
con frecuencia se acompaa de un aumen-
to en la ingesta, por lo que en muchas oca-
siones no consigue que la mujer pierda peso
de forma ms rpida en el postparto. Para
perder peso generalmente hay que combi-
nar ejercicio y dieta.
Efectos del ejercicio fsico combinado
con dieta. En un estudio en el que se com-
par el efecto de combinar dieta (restric-
cin calrica hasta el 65% de las necesi-
dades energticas) y ejercicio (60-90 mn/da
de ejercicio aerbico) frente a la restriccin
cal ri ca sol a, se comprob que el grupo
que combinaba ambas, lograba una mayor
prdida de peso, a expensas de perder masa
grasa, si n que se afectase el vol umen de
l eche, ni su conteni do energti co, ni el
aumento de peso del nio. En ambos gru-
pos se produjo un aumento significativo
en los niveles de prolactina. Esta elevacin
de la prolactina podra tener como finali-
dad proteger la lactancia en situaciones de
balance energtico negativo.
Hay que tener en cuenta que l a res-
tri cci n cal ri ca i mportante (i ngesta de
menos de 1.500 kcal/da) si bien lleva a una
rpida prdida de peso (ms de 2 kg/mes,
a partir del segundo mes) puede producir
un descenso en el volumen de leche.
La energa necesaria para una activi-
dad fsica ligera es facilitada por los ci-
dos grasos libres de la sangre y los trigli-
cridos en los msculos, mientras que cuan-
do se realiza una actividad fsica modera-
da o intensa, la principal fuente de energa
son los depsitos de glucgeno en el ms-
culo y en el hgado, junto con la glucosa.
Para mantener estos depsi tos de gl uc-
geno se recomienda que la madre lactante
que practi ca deporte de forma regul ar,
aumenten el aporte de hidratos de carbo-
no en su dieta hasta un 55-59% del valor
energtico, con predominio de los hidra-
tos de carbono complejos (cereales y pan
integral, pasta, arroz, fruta) y reduzca el
aporte de grasas por debajo del 30%.
Recomendaciones sobre la prctica de
ejercicio fsico durante la lactancia
Todas las mujeres en el postparto deben
realizar ejercicios para fortalecer el suelo
plvico (ejercicios de Arnold Kegel), con el
fin de recuperar el tono de la musculatura
perineal y prevenir la incontinencia urina-
ria en edades posteriores de la vida. Estos
ejercicios consisten en contracciones de la
muscul atura peri neal durante 5-10 seg,
segui do de rel ajaci n l enta. Se aconseja
repetirlos unas 30 veces al da.
Una vez recuperado el suelo plvico, es
recomendable realizar de forma regular un
ejercicio moderado. El ejercicio intenso y
el que es practicado de forma espordica,
ofrece peores resultados.
En el puerperio inmediato no se acon-
seja la natacin por el riesgo de endome-
tri ti s. Durante l a l actanci a tampoco son
recomendables los deportes en los que exis-
ta riesgo de traumatismos en la mama. Por
lo dems se puede practicar cualquier tipo
de ejercicio fsico, siguiendo las siguientes
recomendaciones:
Utilizar un sujetador de deporte, firme,
preferiblemente de algodn.
Realizar un calentamiento previo.
Iniciar el ejercicio de manera suave e ir
incrementando su intensidad progresi-
vamente, dependiendo de los hbitos
que la madre tuviera antes del emba-
razo y de las molestias que le produz-
can.
No llegar a tener sensacin de fatiga,
ya que el ejercicio intenso aumenta los
niveles de cido lctico y podra cam-
biar el sabor de la leche.
Aumentar la ingesta de lquidos.
Al terminar el ejercicio y antes de ofre-
cer el pecho al nio, debe ducharse o
lavarse el pecho.
Seguir una alimentacin variada y equi-
l i brada, adecuando l a i ngesta cal ri -
ca al nivel de actividad fsica. Se reco-
mienda una dieta pobre en grasa y rica
en hidratos de carbono complejos, con
una baja proporcin de azcares.
Si l a madre desea perder peso puede
restringir la ingesta energtica despus
del primer mes del postparto, pero cui-
dando de que l a di eta aporte como
mnimo 1.800 kcal/da, para que no se
afecte la produccin de leche.
RECUERDE
La lactancia materna y el ejercicio fsi-
co son compatibles. Las mujeres pue-
den benefi ci arse de l as ventajas que
ambas actividades reportan para su pro-
pia salud y la de sus hijos.
En el postparto i nmedi ato todas l as
madres deben practicar ejercicios diri-
gidos a fortalecer el suelo plvico y redu-
cir el riesgo de incontinencia urinaria
en edades posteriores de la vida.
El ejercicio fsico moderado durante la
l actanci a no afecta l a canti dad ni l a
composicin de la leche materna, ni tie-
ne ningn efecto negativo sobre el cre-
cimiento del nio.
El ejercicio fsico intenso produce una
elevacin de los niveles de cido lcti-
co y podra cambiar el sabor de la leche.
Las madres que deseen perder peso pue-
den combi nar l a prcti ca de ejerci ci o
fsico con una restriccin calrica mode-
rada, sin que ello tenga efectos negati-
vos sobre la lactancia.
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ANTICONCEPCIN EN LA MADRE
LACTANTE
Ana Martnez Rubio
Introduccin
Proporcionar informacin sobre anti-
concepcin a las madres es un componen-
te fundamental de los cuidados postnatales.
La informacin se debe proporcionar
de modo integrado tanto desde el Hospi-
tal como l a Atenci n Pri mari a. Y est
demostrado que las mujeres se muestran
muy receptivas a tratar este tema ya desde
el perodo antenatal.
Sin embargo, pocas semanas ms tar-
de, la nueva madre se muestra mucho ms
interesada puesto que ya contempla muy
cercano el retorno a l a acti vi dad sexual .
Por tanto, todos los profesionales sanita-
rios implicados en el cuidado del binomio
madre-hijo se encuentran en lugar privile-
giado para orientar e informar a la nueva
madre, ya sea en consultas a demanda o
dentro de las actividades de los diferentes
programas de salud materno-infantil.
El pri mer tema a abordar es preci sa-
mente la reanudacin de la vida sexual de
la pareja. Un modo sensible de aproximarse
al tema en la consulta del pediatra o en la
visita puerperal ser mediante una frase que
deje abi ertas l as puertas al di l ogo. Por
ejemplo Algunas mujeres no estn segu-
ras de cundo pueden volver a tener rela-
ciones sexuales tras el nacimiento de su hijo.
Otras notan cierta falta de apetito sexual.
Desea Vd. que hablemos de este tema?
En este punto es bastante frecuente que
la madre tenga dudas y sentimientos encon-
trados: inseguridad sobre si su cuerpo (su
perin concretamente) y su fisiologa estn
ya preparados. Cansancio por las exigen-
cias de adaptacin a la vida hogarea nor-
mal con todas sus obligaciones, a las que
se suma la atencin al beb. Incertidum-
bre sobre su adecuacin al papel de madre.
Y otros muchos interrogantes.
Es conveniente aportar una informa-
cin sencilla sobre las razones posibles de
la aparente falta de apetito sexual, inclu-
yendo en la conversacin a ambos miem-
bros de la pareja siempre que sea factible.
Y animar a que prueben poco a poco, dn-
dose ti empo y dedi cndose mi mo. Con-
viene insistir en la importancia de una bue-
na excitacin, para facilitar la lubricacin
vaginal, de modo que se evite dolor duran-
te el coito, o incluso proponer el empleo
de aceites durante las caricias previas. Tam-
bin se pueden proponer otras actividades
diferentes del coito vaginal que permitan
la satisfaccin sexual de ambos. Superadas
las dificultades iniciales, algunas mujeres
disfrutan de modo especial de la sexuali-
dad durante la lactancia, y refieren orgas-
mos ms i ntensos, posi bl emente por l a
intervencin de la oxitocina.
El si gui ente paso ser habl ar de l os
mtodos anticonceptivos que desean utili-
zar para espaciar la llegada del siguiente
hijo.
En este punto conviene recoger cierta
informacin acerca del pasado y conocer
la expectativas de los padres a fin de ade-
cuar mejor las respuestas y opciones.
As, interesa saber la edad de la mujer,
el nmero de hijos y su situacin familiar.
Tambin deberemos conocer detalles sobre
el empleo previo de mtodos anticoncep-
tivos, su grado de adherencia a los mismos
y las razones de su abandono o fracaso en
el supuesto de que se produjeran una u otra
circunstancia.
Como el foco de nuestra atencin en
este caso es la madre que amamanta, rea-
l i zaremos l as adaptaci ones necesari as
teniendo en cuenta que tanto la lactancia
materna como el adecuado intervalo entre
las gestaciones contribuyen a la mejor salud
de madres e hijos.
Mtodos naturales
Mtodo MELA o de la amenorrea
de la lactancia
(En la bibliografa inglesa figura como
LAM, es decir: lactational amenorhoera
method)
Se trata de un mtodo natural, cuya efi-
caci a se ha comprobado (tasa de fal l os
similar al de cualquier otro mtodo anti-
conceptivo) siempre que se cumplan tres
condiciones:
El beb ti ene menos de 6 meses de
edad.
La madre est amenorreica.
El patrn de l actanci a es excl usi vo y
con tomas frecuentes. (El beb no toma
alimentos distintos de la leche mater-
na y no hay pausas entre tomas de ms
de 6 horas).
La succin del pezn produce endor-
fi nas por una v a i ntracerebral de ti po
opioide. stas inhiben a la hormona libe-
radora de gonadotrofinas y a la dopami-
na. De este modo estimulan la produccin
de prol acti na, y sta a su vez, l a de l a
leche.
La succin, adems, acta sobre el eje
hipotlamo-hipfisis-ovarios porque dis-
minuye la liberacin de FSH y LH, meca-
nismo por el cual se inhibe la ovulacin.
Hay que expl i car a l a mujer que, en
caso de que alguna de las tres condiciones
citadas deje de cumplirse debe utilizar otro
mtodo alternativo (que se debe haber pre-
visto).
Tiene la ventaja que permite un pero-
do de ti empo para medi tar y deci di r el
mtodo que se vaya a seguir a continua-
cin.
Es sencillo y fcil de aplicar incluso por
personas con bajo nivel cultural.
La tasa de fallos a los 6 meses es de 0,7-
0,89 embarazos por 100 mujeres, aumen-
tando a 2,9% si no se cumplen los 3 cri-
terios. La eficacia del mtodo ms all. de
los 6 meses puede seguir siendo alta (5,9%
de embarazos a los 12 meses), pero la difi-
cultad estriba en que es totalmente impre-
visible el momento en que cada mujer vuel-
ve a tener ovulaciones.
Mtodo sintotrmico (calendario +tem-
peratura basal +moco vaginal)
Resulta difcil de aplicar en este pero-
do debido a la ausencia de uno de sus prin-
cipales pilares: los cambios del moco cer-
vical durante el ciclo, puesto que durante
un nmero i ndetermi nado de semanas o
meses no hay ovulacin.
Mtodos de barrera
No ti enen ni nguna contrai ndi caci n
durante la lactancia materna.
Si la pareja est de acuerdo, pueden uti-
lizar sin limitaciones:
Preservati vos de l tex (mascul i nos o
femeninos).
Preservativos de poliuretano (masculi-
nos o femeninos). Muy interesantes en
caso de personas con alergia al ltex,
ti enen el i nconveni ente de un mayor
precio y que al parecer se rompen.
Diafragmas.
Espermicidas (solos o, mejor, asocia-
dos a preservati vo o di afragma pues
mejoran su eficacia). Los espermicidas
(nonoxinol, octoxinol) son detergentes
lipdicos con propiedades antispticas
y espermicidas, que no pasan a circu-
lacin materna.
Dispositivos intrauterinos (DIU)
e implantes intrauterinos (IIU)
Los DIU de cobre que existen en Espa-
a son de al ta carga (ti enen entre 300 y
380 mm
2
de cobre), l o que se rel aci ona
con mayor eficacia y mayor tiempo de vida
til.
Los IIU de cobre carecen de estructu-
ra de plstico. Se trata de unos cilindros de
cobre, sujetos con un hilo de poliuretano
y que cuentan con un dispositivo para ser
fijados al fondo uterino.
Los DI U e I I U con carga hormonal
liberan levonorgestrel y tienen reconoci-
do un ti empo de uso de 5 aos. Al tra-
tarse de un progestgeno, son compati -
bles con la lactancia materna. A pesar del
bajo ri esgo de embarazo de estos di spo-
sitivos hormonados, a menudo son aban-
donados por el patrn de sangrado irre-
gul ar que producen, l l egando hasta l a
amenorrea (ver Anti concepci n hormo-
nal).
Anticoncepcin hormonal (ACH)
Los preparados clsicos orales contie-
nen estrgenos y progestgenos, mezcla-
dos en di sti ntas canti dades y proporci o-
nes. El progestgeno acta sobre el moco
cervical, hacindolo impenetrable para los
espermatozoides. Los estrgenos inhiben
la ovulacin pero tambin inhiben la lac-
tancia materna, sobre todo durante las pri-
meras semanas postparto (disminucin de
la cantidad de leche) lo que compromete
la ganancia de peso del beb.
Si la lactancia ya estuviera bien esta-
blecida, se podran utilizar algunos de los
preparados combinados, eligiendo los de
baja cantidad de estrgenos (15 mg), super-
visando la evolucin del beb.
En la actualidad son preferibles los nue-
vos preparados que conti enen sl o pro-
gestgenos (desogestrel ). La mujer debe
saber que esta hormona puede producir un
patrn de sangrado i rregul ar, o i ncl uso
amenorrea, hecho que no siempre es bien
aceptado.
Otras posibilidades de AC hormonal
son los implantes subcutneos de proges-
tgenos, que precisan una pequea inter-
vencin quirrgica tanto para su coloca-
cin como para su retirada, cuya eficacia
persiste durante 3 aos.
Los ani l l os vagi nal es y l a i nyecci n
mensual conti enen estrgenos y proges-
tgenos y, por tanto, no se debe recomen-
dar en mujeres lactantes.
Anticoncepcin de emergencia
En una mujer que da el pecho a un nio
de cual qui er edad y que desea recurri r a
esta alternativa por fracaso del mtodo que
empleaba, se le puede recomendar el mto-
do a base de progestgenos solos (0,75 mg
de levonorgestrel, 1 comp/12 h/1 d).
Por el contrario el mtodo Yuzpe (0,1
mg eti ni l estadi ol + 0,5 mg de l evonor-
gestrel, 2 comp/12 h/1 d) s podra tener
efectos negativos sobre la lactancia mater-
na.
Mtodo Compatible Nivel de
con la LM riesgo* Observaciones y contraindicaciones
MELA (LAM) S 0 Tener previsto mtodo alternativo
Madre amenorreica 0,89% de embarazos a los 6 m
Beb < 6 m 2,3% a los 12 m
Tomas frecuentes (da y noche)
Preservativos de ltex S 0 Alergia al ltex
Preservativos de poliuretano S 0 Mayor riesgo de rotura
Mayor precio
Diafragma S 0
Espermicidas Lavolen
S 0 No pasan a circulacin materna

DIU/IIU de cobre S 0 Insertar aunque no haya retornado
la menstruacin
DIU/IIU hormonales S 0 Insertar aunque no haya retornado
la menstruacin
Posible sangrado irregular, spotting
o amenorrea
Anillo vaginal (estrgenos No 1 Evitar primeras 6 semanas posparto
+ progestgenos) Sensacin de cuerpo extrao
NuvaRing
Posible sangrado irregular, spotting

o amenorrea
Implante subcutneo S 0 Requiere ciruga
Etonogestrel Posibles complicaciones locales
I mplanon
Cambiar a los 3 aos

Inyectable combinada No 1
Topasel
Pldora clsica (estrgenos + No 1 Ms ri esgo en pri meras 6 semanas

progestgenos) Despus, solo a dosis bajas de estrgenos
(15 g), vigilando al beb
Pldora progestgenos S 0 Posi bl e sangrado i rregul ar, spottinng
Cerazet
o amenorrea
Inyectable progestgenos S 0 En algunas maternidades lo ponen
DepoProgevera
antes del alta, pero conviene esperar

Premelle
a los 15 das
AC de emergencia S 0
Norlevo
Postinor
AC de emergencia No 1
Ovoplex
Neogynona
*Nivel de riesgo: 0=No existe riesgo para la lactancia ni para el lactante. 1=Bastante seguro, posible
riesgo leve, controlar. 2=Poco seguro. Valorar relacin riesgo-beneficio. 3=Contraindicado durante
la LM.
RECUERDE
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CUIDADOS Y PROBLEMAS DEL
LACTANTE
FRECUENCIA Y DURACIN
DE LAS TOMAS
Dentro de la variabilidad propia de cada
l actante, l a frecuenci a y duraci n de l as
tomas guarda estrecha relacin con su velo-
cidad de crecimiento y las caractersticas
propias de especie de la leche humana.
Las primeras semanas
Los conocimientos actuales indican que
el beb desarrolla bsicamente dos tipos
de succin: una nutritiva, mediante la cual
logra obtener la leche que necesita; y otra,
no nutritiva, cuyo objetivo es consolarse y
profundi zar l os l azos afecti vos con l a
madre. Ambos tipos contribuyen al aumen-
to en la produccin de leche y al efecto con-
traceptivo de la lactancia.
Debemos empezar por reconocer una
marcada diferencia de estilo de un nio a
otro, y que todos responden a un patrn
normal de comportami ento en l o que a
amamantamiento se refiere.
En las 2 horas que siguen al parto, el
beb se muestra activo con reflejos vivos
de bsqueda y succin, a lo que sigue un
perodo de latencia variable de unas 8 horas
de duracin, durante el cual el beb pasa a
un estado de somnolencia y falta de inters
por el alimento. En los siguientes dos o tres
das se produce retorno progresivo a una
succin ms activa y mayor demanda de
alimento. Est demostrado que este com-
portami ento se ve afectado por factores
como la intervencin mdica durante el par-
to, estrs de l a madre, edad gestaci onal ,
peso del nio, velocidad de crecimiento y
necesidad de apego. Un ejemplo son los pre-
maturos y nios de bajo peso que se mues-
tran menos activos, hipotnicos, con suc-
cin dbil y signos precoces de fatiga.
Durante este primer perodo, la madre
debe aprender a reconocer los signos pre-
coces de hambre, como son el gorgoteo,
movi mi entos de pi es y manos, chupeteo
y bsqueda, antes que el beb inicie el llan-
to, por ser ste un signo tardo de hambre.
Podemos as observar frecuencias de ocho
a doce tomas por da en las primeras seis
semanas de vida. Esta conducta viene mar-
cada por l a accesi bi l i dad del ni o a l a
madre, como sucede en aquellas clnicas u
hospitales donde se facilita la permanen-
ci a conjunta (rooming-in) de l a d ada
madre-hijo. Lo mismo puede decirse de la
facilidad de ese acceso una vez en el domi-
ci l i o, favoreci do sustanci al mente por l a
prctica de cohabitacin, o an mejor, de
l echo comparti do o col echo, por el ade-
cuado contacto pi el con pi el que se pro-
duce entre ambos, lo que a su vez reper-
cutir en un mejor control trmico-meta-
blico del beb. Para James McKenna, pro-
fesor de la Universidad de Ntre Dame, los
pediatras insistiramos en las ventajas de
la prctica de colecho seguro si tuvira-
mos en cuenta los inconvenientes que supo-
ne la separacin del nio y la madre.
En cuanto a la duracin de la toma, se
observa igualmente gran variabilidad de un
nio a otro. Es posible que vaya de acuer-
do con rasgos de personalidad de cada suje-
to. Se ha descrito por ejemplo al nio degus-
tador de succin pausada y tranquila, de
quien se dice es un gourmet , posiblemente
pasar ms de trei nta mi nutos en cada
toma; en cambio en el otro extremo ten-
dr amos al ni o i ntranqui l o que toma el
pecho con avidez y succin rpida, llama-
do pi raa o barracuda , para qui en
escasos diez minutos bastarn. Entre ambos
extremos tenemos a la mayora de nios
que emplean de quince a veinte minutos por
toma. Es sabido que el contenido graso de
la leche se modifica en el transcurso de la
toma, al inicio de aspecto transparente y
muy rica en lactosa, despus de varios minu-
tos se hace ms espesa por el aumento pro-
gresivo de grasa. En general, se recomien-
da que las tomas duren ms de diez minu-
tos, de ser posible veinte o ms si fuera pre-
ciso, hasta que el nio suelte espontnea-
mente el pecho, con signos de saciedad que
se manifiesta por puos abiertos, somno-
lencia, calma y desinters por el pecho des-
pus de una toma efectiva. Si desea conti-
nuar, se le puede ofrecer el otro pecho. Si
hubiera tomado un pecho por poco tiem-
po, conviene ofrecer el mismo en la siguien-
te toma, lo antes posible.
Sabemos que una toma es efecti va si
observamos una posicin correcta, sin chas-
qui dos ni chupeteo, escuchamos rui dos
degl utori os, y si hay resi duo de l eche en
labios y boca del beb.
Es frecuente observar al inicio ms ten-
dencia al sueo diurno y actividad noctur-
na en la mayora de los nios. Conviene pre-
venir a la madre sobre ello para que utili-
ce los momentos de calma del beb como
descanso, reservando de esa manera la ener-
g a que necesi tar en l os momentos de
mayor demanda. El apoyo del entorno,
sobre todo la ayuda activa de la pareja son
fundamentales para que pueda compaginar
las actividades de madre lactante con el res-
to de actividades de la vida cotidiana.
Comportamiento posterior
Transcurridas las primeras semanas, la
succin se vuelve cada vez ms pausada, el
beb duerme menos durante el da, lo cual
le permite ms interaccin con el entorno,
y con ello mayor estmulo para favorecer
su aprendizaje. Son comunes las llamadas
crisis de crecimiento o lactancia, pero-
dos de succin muy frecuente que recuer-
dan por su intensidad las primeras semanas
de vida, momento en el que la madre tie-
ne la sensacin de no producir leche. Esto
ocurre despus de las primeras seis sema-
nas, duran de dos a tres das, con repeti-
ciones cada cuatro a ocho semanas y sue-
len desaparecer hacia el sexto mes. Esta es
una expresin clara de la manera natural
que tiene el nio de adecuar la produccin
de leche de la madre. De esta manera, la lac-
tancia materna como sistema biolgico efi-
ciente es capaz de ahorrar recursos y evitar
el despilfarro. Suele ser un motivo frecuen-
te de consulta, as como causa importante
de inicio de biberones de apoyo.
Vari os autores han refrendado este
comportamiento, as un estudio en Hon-
duras demostr que exi ste una del i cada
interrelacin entre las necesidades nutri-
cionales, la succin del nio y la produc-
cin de leche. En otras palabras, cuando
las necesidades aumentan por encima de
l a producci n de l eche materna, el ni o
aumenta la frecuencia y duracin de la suc-
ci n hasta que l as necesi dades quedan
cubiertas. Lo contrario ocurre cuando la
produccin sobrepasa estas necesidades.
Tambin se vio que la introduccin de ali-
mentos complementarios despus de los 6
meses desplaza los aportes provenientes de
l a l eche materna y con el l o se observa
menor frecuencia y duracin de las tomas.
RECUERDE
La succin se caracteriza por:
Un efecto apaciguador.
Esti mul a l a producci n de l eche
materna.
Ms frecuente y prolongada en per-
odos de mayor crecimiento.
Dos tipos: nutritiva, no nutritiva
La l actanci a a demanda debe regi rse
por:
Respuesta a signos precoces de ham-
bre: gorgoteo, movimiento de pies y
manos, chupeteo, bsqueda activa.
Frecuenci as de 8-12 veces al d a o
ms, en primeras 6 semanas.
Faci l i dad de acceso del ni o a l a
madre.
La duracin de la toma viene determi-
nada por:
Variabilidad de un nio a otro.
El conteni do de grasa aumenta a
medida que transcurre la toma.
La mayora necesitan 15-20 minutos
por toma.
No es imprescindible que succionen
de ambos pechos.
Tcnica adecuada de la toma.
Comportamiento posterior en el trans-
curso de la lactancia:
Despus de pri meras 6 semanas l a
succin es ms pausada.
Crisis de lactancia o crecimiento cada
4-6 semanas.
Evitar uso de biberones de apoyo.
Estrecha interrelacin entre succin-
produccin.
Menor frecuencia y duracin al intro-
ducir alimentos complementarios.
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EL LACTANTE QUE NO COME
En la prctica clnica solemos atender
consultas sobre aparentes trastornos de la
conducta relacionada con el ritmo de ali-
mentacin de los lactantes, en la mayora
de los casos porque la madre y las personas
de su entorno les parece exageradamente
frecuente, pero en otras ocasiones la preo-
cupacin deriva de una percepcin de des-
gana y menor frecuencia que la esperada.
Perodo inmediato despus del parto
Durante la edad neonatal, justo en las
pri meras dos horas despus de un parto
eutcico, sin intervencin mdica excesiva,
hay un reflejo vivo de succin que desapa-
rece por un perodo de latencia variable,
durante el cual el lactante se muestra som-
noliento y poco reactivo. Transcurridas unas
8 horas, vuelve paulatinamente a tener una
succin cada vez ms frecuente y enrgica
sobre todo despus del 3 da de vida.
Un recin nacido a trmino y sano que
no mostrara este comportamiento, debe-
ramos considerar descartar:
Error de clculo de la edad gestacional.
Con frecuencia vemos recin nacidos,
cuya edad es menor a la calculada por
la ecografa, aparecen ms somnolien-
tos, con succin dbil, o muestran sig-
nos precoces de fatiga. En estos casos,
convi ene despertarl es cada 3 horas
durante el d a y unas 2 veces por l a
noche si no lo hacen espontneamente.
Sufrimiento fetal. El uso de oxitcicos,
sedacin, analgesia, anestesia epidural,
parto instrumentado como ocurre con
la aplicacin de frceps, palas o vento-
sas, pueden desencadenar sufrimiento
fetal, aunque a veces no quede registra-
do como tal, dando lugar a dificultades
en el momento de iniciar la succin.
Falta de apego inmediato. Existe eviden-
cia de que la falta de contacto piel con
piel entre la madre y el nio, junto al no
inicio precoz de la succin en los prime-
ros minutos despus del parto, puede tener
efecto negativo sobre el comportamiento
del beb para el amamantamiento.
Suplementos con bibern. La prctica
hospitalaria, por suerte cada vez menos
frecuente, de ofrecer suero glucosado
al reci n naci do, no sl o es i nefi caz,
si no que puede desencadenar rechazo
del seno materno en l os d as subsi -
guientes al parto.
Mala tcnica. Es estos casos, el beb se
encuentra i ncmodo y es i ncapaz de
extraer siquiera una gota de leche, por
l a mal a posi ci n en que se l e col oca
al pecho. La sensacin de dolor en el
pecho puede ser un signo de posicin
incorrecta.
Succi n dol orosa. Descri ta reci ente-
mente, se cree secundaria a aspiracin
enrgi ca e i ntroducci n de i nstru-
mentos como el l ari ngoscopi o que
puedan producir lesiones en las estruc-
turas de la orofaringe. Con demasia-
da frecuenci a, l os sani tari os efectua-
mos procedi mi entos en ni os vi go-
rosos si n justi fi caci n al guna, cuya
ni ca necesi dad urgente es l a de ser
puestos al lado de la madre. Sera con-
veni ente posponer di chos procedi -
mientos para cuando se hubiere com-
pletado el proceso de apego inmedia-
to junto a la madre.
Cmo ayudaremos a la madre
Es necesari o en tal es ci rcunstanci as,
intervenir de forma correcta para adecuar
y favorecer la succin, corrigiendo los erro-
res de tcnica y estimulando la produccin
de leche mediante extraccin manual o con
bomba. Ciertos expertos en el manejo cl-
nico de la lactancia, utilizan tcnicas de reha-
bilitacin mediante la aplicacin de masa-
jes de relajacin muscular y posicin de la
lengua. Adems, se debe ofrecer suplemen-
tos al nio con cuchara, vaso o sonda No 6
adherida con esparadrapo al dedo de la per-
sona que lo alimenta, as como el empleo
de dispositivos especiales para ofrecer suple-
mentos cuya sonda se adhiere directamen-
te a l a punta del pezn, l l amados supl e-
mentadores de lactancia (Figs. 1 y 2).
Ms tarde durante la lactancia
Fuera del perodo neonatal, podemos
encontrarnos ante un lactante que habien-
do estado succionando satisfactoriamente
durante cierto tiempo, y sin haber llegado
al perodo de destete, comienza de pronto
a dar signos de rechazo del pecho mater-
no. No debemos confundirnos con lo que
ocurre despus del 3 mes de vida, cuando
se produce disminucin de la velocidad de
crecimiento en los nios amamantados, y
consecuentemente menor frecuencia y dura-
cin de las tomas. Por el contrario, el caso
que requiere nuestra atencin es el de un
beb que rechaza las tomas y que se cono-
ce como huelga de lactancia. Aunque en
muchos casos el motivo puede permane-
cer ocul to para nosotros, exi sten vari as
causas atribuidas a esta situacin:
Dol or bucal por denti ci n, i nfecci n
(estomatitis, candidiasis).
Reaccin del nio ante manifestacio-
nes de dolor de la madre (p. ej., cuan-
do le muerde).
Otitis media que le produzca dolor al
succionar.
Dificultad para respirar. A veces pue-
de tratarse de un resfriado. En otras sin
embargo, es frecuente que se produz-
ca hipertrofia de la mucosa nasal, que
se manifiesta con mucho ruido al res-
pirar y, adems, les dificulta la succin.
Figura 1. Alimentacin con sonda adherida al
dedo.
Figura 2. Alimentacin con suplementador y
sonda.
Uso frecuente de biberones o chupetes
que le ocasionen un sndrome de con-
fusin de pezn por un lado, y dismi-
nucin de la produccin de leche por
el otro.
Distracciones y ruidos frecuentes. Ms
evi dente despus del cuarto mes de
edad, cuando aumenta su inters por
el medio que le rodea y disminuye la
necesidad de alimento por las razones
ya apuntadas.
Dejarle llorar de forma repetida y por
tiempo prolongado, cuando el nio lo
que desea es atencin y mamar. Esto pue-
de desencadenar una reaccin paradji-
ca de rechazo, que de persi sti r, puede
afectar seriamente su relacin afectiva
con la madre y el futuro de su lactancia.
Trastorno importante en la rutina del
beb, como cambio de domicilio, vuel-
ta al trabajo de la madre, aparicin de
nuevas personas para su cuidado, pro-
bl emas fami l i ares que afecten afecti -
vamente a la madre.
Separaciones prolongadas, como ocu-
rre cuando l a madre ti ene que real i -
zar un vi aje no previ sto, o ausenci as
por otras causas.
Otras causas menos comunes son: into-
lerancia o alergia a alimentos que toma
l a madre, como puede ser consumo
abundante de lcteos, otros que cam-
bien el sabor de la leche como ciertas
vitaminas, o perfumes y cremas apli-
cadas en el pecho.
Cmo ayudaremos a la madre
Pocas ocasi ones como esta represen-
tan reto tan importante para un sanitario
o monitor (a) de lactancia. Para la propia
madre puede ser la etapa ms frustrante
de su experiencia mientras amamante, des-
pus de un inicio sin problemas y cuando
parec a que todo i ba sobre ruedas. Tal
situacin suele durar de dos a cinco das,
pero en ocasiones puede prolongarse ms.
Mientras tanto, es necesario que la madre
saque su leche manualmente, o con bom-
ba, para mantener la produccin, evitan-
do as ingurgitacin mamaria, obstruccin
de conductos y posteri or masti ti s. Ade-
ms, podr obtener leche con la que ali-
mentar al beb. Para hacerlo es mejor uti-
lizar cucharita, vasito o jeringa, dejando
como ltimo recurso el uso de bibern que
podr a agravar el cuadro o produci r un
sndrome de confusin de pezn. He aqu
al gunos trucos que pueden resul tar efi -
caces:
Conviene ofrecer el pecho mientras el
nio duerme. Algunos aceptan el pecho
de esta manera aunque l o hubi eran
rechazado cuando estaban despiertos.
Es necesario descartar las causas mdi-
cas descritas, y otras menos frecuentes
como puede ser l a i ncubaci n de un
proceso i nfecci oso, u otro trastorno
patol gi co que deba ser i nvesti gado
detenidamente.
Se debe intentar la utilizacin de dife-
rentes posiciones para amamantar. Pro-
curando siempre mantener la boca del
beb en la direccin del pezn, sin que
este tenga que gi rar su cabeza o fl e-
xionar su cuello; hay varias maneras
de colocar el beb, ya sea en posicin
sentada, en baln de ftbol americano,
en decbi to con l a madre enci ma o
debajo del beb.
Ofrecer el pecho mientras la madre est
en movi mi ento, ya sea en una mece-
dora, o bi en, mi entras da un paseo.
Para esto resulta conveniente el empleo
de una mochila portabebs.
Puede resultar conveniente la bsque-
da de un lugar tranquilo, libre de rui-
dos e interrupciones. Sobre todo con-
viene, en estos casos, evitar dar el pecho
frente al televisor, ya que la luz inter-
mitente y el ruido puede perturbar la
capacidad de succin de algunos nios.
De mucho provecho para ambos, pue-
de resultar el estrechamiento del con-
tacto piel con piel, con el torso del nio
y de l a madre al descubi erto, o bi en
mientras ambos toman un bao calien-
ti to. Para el l o puede i gual mente ser
benefi ci oso el uso l a mochi l a porta-
bebs.
Debemos tener si empre presente, l a
conveni enci a de bri ndar apoyo a l a
madre, para que mantenga la calma y
proporci one al ni o l os mi smos el e-
mentos de su rutina diaria. Una buena
gua de ingesta de leche adecuada pue-
de ser el seguimiento del volumen de
diuresis (moje 5-6 paales desechables,
o 6-8 de tela que absorben menos). La
mayora defecan un par de veces al da,
en cantidad apreciable, aunque ciertos
l actantes pueden defecar cada tercer
da, o ms tarde, casi siempre con heces
blandas y abundantes, lo que corres-
ponde a un patrn de defecacin pro-
pio de nios amamantados, conocido
bajo el nombre de falso estreimiento.
Otro aspecto muy importante, a tomar
en cuenta despus de iniciada la aportacin
de alimento complementario a los 6 meses,
es que no todos los nios estn preparados
para aceptar los cambios de alimento que
se le ofrecen. Algunos rechazan tenazmen-
te cualquier intento de introduccin de este
tipo de alimentos. Esto no obstante, no debe
consti tui r un moti vo de agobi o para l a
madre, ni para el pedi atra, ya que es un
comportamiento por otro lado comprensi-
ble, de duracin variable y que no repre-
senta en absoluto una amenaza para el bien-
estar del beb, siempre y cuando manten-
ga aceptablemente la lactancia materna.
Una tranqui l i zadora mayor a, si n
embargo, van aceptando poco a poco l a
introduccin de alimentos complementa-
rios, y estos, segn se ha visto en estudios
realizados por Kay Dewey y cols. en Cali-
forni a y Honduras, producen despl aza-
miento de la leche materna, originando una
menor demanda del pecho y perodos ms
largos entre las tomas. Coincidiendo con el
inicio de este perodo de transicin en su
alimentacin, el nio se encuentra ms pro-
penso al padecimiento de diarrea, vmitos,
fiebre y procesos catarrales de origen vri-
co. Durante los mismos, vemos como los
nios rehsan los alimentos complementa-
ri os que previ amente ven an aceptando,
incrementando sin embargo la frecuencia
de succin, aunque por perodos ms cor-
tos. Esta es la manera ms efectiva de ade-
cuacin metablica durante estos procesos
de baja ingesta de alimento. Es, adems,
una de las ventajas adicionales de mante-
ner la lactancia por arriba de los 2 aos de
vida, segn recomendaciones de la OMS.
En este perodo crtico de la vida, el man-
tenimiento del estado nutricional durante
los procesos mrbidos, cuando es mayor la
vulnerabilidad del nio, la lactancia mater-
na es factor crucial para su recuperacin
y disminucin de secuelas, a mediano y lar-
go pl azo. Desgraci adamente, este es un
aspecto que suele pasar desapercibido.
RECUERDE
Si existe rechazo del pecho durante la
edad neonatal debemos valorar:
Etapa de latencia despus del parto.
Descartar si existe patologa previa.
Error de clculo de la edad gestacio-
nal.
Sufrimiento fetal.
Falta de apego inmediato despus del
parto.
Uso de suplementos (suero glucosa-
do, biberones).
Tcnica de amamantamiento.
Succin dolorosa.
Adecuacin de la ingesta (evolucin
del peso, no paales mojados).
Si existe rechazo del pecho durante la
edad postneonatal, pensar en una huel-
ga de lactancia y tener en cuenta:
El comportamiento del beb cambia
con la edad.
Los per odos de i napetenci a suel en
durar de 3 a 5 das.
Problemas en cavidad bucal.
Rechazo en respuesta al dolor de la
madre.
Afecciones ORL.
Uso frecuente de biberones o chupe-
tes.
Excesivo estmulo ambiental.
Perodos largos de llanto sin ofrecer
atencin.
Trastornos en la rutina.
Separaciones prolongadas de la madre.
Intolerancias o alergias a alimentos
tomados por la madre.
Rechazo a olores o perfumes.
Debemos recomendar:
Extraccin de leche frecuente.
Uso de leche extrada y ofrecerla con
vasito o cucharita.
Uso de l os supl ementadores de l ac-
tancia en las primeras semanas.
Cambios de posicin para amaman-
tar.
Dar pecho mientras duerme, ambien-
te tranquilo, contacto piel con piel.
Bri ndar mucho apoyo a l a madre y
reforzar su autoestima.
BIBLIOGRAFA
Cohen RJ. Risk factors for suboptimal infant
breastfeeding behaviour, delay onset of lacta-
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HIPOGALACTIA
(El lactante que no queda satisfecho)
Este es un trmino con frecuencia mal
comprendido, aplicado al beb que pare-
ce no quedar satisfecho. En la mayora de
los casos tal percepcin es errnea siendo
sin embargo motivo frecuente e injustifi-
cado de ayudas con leches artificiales. Inva-
riablemente, ello marca el inicio del fraca-
so de la lactancia materna.
En vista de los beneficios ampliamen-
te aceptados y l a evi denci a ci ent fi ca en
favor de sta, los profesionales sanitarios
al cuidado de la infancia vemos cada vez
con mayor i nters l a posi bi l i dad de pre-
vencin y manejo de la hipogalactia.
Diagnstico de hipogalactia
Cuatro criterios podramos considerar
aceptables para decidir si existe verdade-
ramente hipogalactia:
Fal ta de percepci n por l a madre de
subida de leche en el puerperio inme-
diato.
El beb no recupera su peso de naci-
miento a los 10 das o pierde ms de
7% de peso o aumenta menos de 20 g
diarios en las primeras 6 semanas.
El beb moja menos de 4 paales dia-
rios (6 de tela).
Heces escasas, oscuras o verdosas.
Se ha vi sto menor concentraci n de
sodio en la leche madura ( 16 mmol/L)
que en cal ostro, encontrndose adems
correlacin con una produccin adecua-
da de l eche. Despus de l a sexta sema-
na, sl o el aumento de peso y ms de 4
paal es mojados al d a (6 de tel a) son
datos fi abl e para val orar l a i ngesta de
leche.
Otros criterios como llanto del nio,
irritabilidad, demanda frecuente, son cri-
terios poco fiables aunque frecuentemen-
te referidos por las madres.
Causas de hipogalactia
La lactancia se rige por principios bio-
lgicos y como tal, puede en ocasiones pre-
sentar alteraciones que obedezcan a causa
mdi ca. Una escasa producci n de l eche
puede estar motivada por factores som-
ticos y psicolgicos. Morton propone una
clasificacin a 3 niveles:
Preglandular:
Hormonal:
- Afecta secrecin de prolactina:
- Placenta retenida.
- Embarazo.
- Sndrome de Sheehan.
- Medicamentos: estrgenos, bro-
mocriptina.
- Afecta secrecin de oxitocina:
- Desinters, estrs, fatiga.
- Drogas: alcohol, opiceos.
- Otros:
- Hipotiroidismo.
- Diabetes mellitus.
Nutricional:
- Desnutricin maternal grave.
- Deshidratacin.
Enfermedad sistmica: Shock
Glandular:
Hi popl asi a pri mari a (extremada-
mente rara).
- Tejido mamario insuficiente.
- Nulpara.
- Anomala unilateral o bilateral del
seno.
Hipoplasia secundaria:
- Radi aci n, ci rug a, masti ti s gra-
ve o absceso.
Post-glandular:
Separacin madre-nio:
- Inicio tardo de la succin.
- Poca frecuencia u horario rgido.
Vaciamiento insuficiente:
- Obstruccin a la salida de leche:
- Ingurgitacin, edema.
- Poca extraccin de leche:
- Mala tcnica.
- Succin disfuncional.
- Extraccin dbil e inefectiva.
Las causas ms frecuente aparecen en
negritas. En algunos casos, como sucede
con los recin nacidos prematuros, es ms
frecuente encontrar succin dbil e inefec-
tiva.
Cmo ayudar a la madre
Para ayudar a una madre debemos en
pri mer l ugar asegurarnos si exi ste real -
mente hipogalactia y, en segundo lugar, si
l a madre desea amamantar. En muchas
ocasiones no hay hipogalactia como tal,
si no una falsa percepcin de la madre casi
siempre motivada por una demanda inten-
sa del beb o l l anto persi stente. Es fre-
cuente que muchas madres no entiendan
el concepto de l actanci a a demanda y
piensen que el beb deba pedir cada tres
horas y hacer pausas largas por la noche.
En estos casos conviene aclarar a la madre
el funci onami ento de l a l actanci a a
demanda, ayudarle a reconocer los signos
precoces de hambre y mostrarl e l os si g-
nos fiables de ingesta adecuada de leche.
Adems es importante recalcarle el efec-
to de consuelo que tiene la succin sobre
el beb, as como la aceptacin de las suc-
ciones no nutritivas como parte del com-
portamiento normal del beb amamanta-
do.
En menos ocasiones existe realmente
hipogalactia, en cuyo caso debemos empe-
zar por valorar las causas ms frecuentes
antes descritas. Las causas preglandulares
y glandulares quedarn dilucidadas por la
anamnesi s y expl oraci n adecuadas. Un
hi poti roi di smo subcl ni co puede en oca-
siones ser motivo de hipogalactia. Recien-
temente se ha descrito menor respuesta a
la insulina en ciertas purperas con signos
de hipogalactia. Las causas postglandula-
res con ser las ms frecuentes en la prcti-
ca clnica se pueden obtener de la anam-
nesis y de una exploracin adecuada de la
toma para valorar posicin, agarre al seno,
rui dos degl utori os, condi ci ones de l a
mama, etc.
Una vez i denti fi cado el probl ema es
necesario garantizar una adecuada inges-
ta de l eche al l actante y producci n l c-
tea de l a madre. Como el estrs de l a
madre es un factor muy i mportante que
puede coexi sti r con otros, ser si empre
oportuno aconsejar a l a madre que des-
canse mientras lo hace su hijo, y busque
ayuda de su pareja o familiares cercanos
para l as acti vi dades coti di anas. Las
madres que trabajan fuera de casa deben
ser adverti das sobre l os benefi ci os l abo-
rales de las madres lactantes, sugiriendo
en caso necesari o l a posi bi l i dad de per-
mi sos especi al es para tal fi n. Si se ha
corregido el problema de base, o mientras
se soluciona, para garantizar al beb una
adecuada i ngesta de l eche es necesari o
supl ementar con l eche extra da de l a
madre o con frmula infantil. Para ello es
conveniente el uso de tcnicas de relacta-
cin que son tratadas en un apartado des-
tinado a este tema. La extraccin de leche,
ya sea con la mano o con bomba, consi-
gue mejorar l a producci n de l a madre
mi entras se l ogra una succi n y produc-
cin adecuadas.
RECUERDE
Cuando hay falsa sensacin de hipoga-
lactia conviene:
Aclarar funcionamiento de la lactan-
cia a demanda.
Ayudar a reconocer signos precoces
de hambre.
Ensear signos fiables de ingesta de
leche.
Hacer nfasis en el efecto consolador
de la succin.
Para el diagnstico correcto de hipoga-
lactia debemos valorar:
Evolucin del peso.
Que moje ms de 4 paales diarios (6
de tela).
Cuando se comprueba hi pogal acti a
debemos:
Valorar la anamnesis.
Explorar la mama, boca y calidad de
succin del beb.
Valorar la toma: tcnica, agarre, rui-
do deglutorio.
Las causas ms frecuentes son:
Estrs, fatiga, ansiedad de la madre.
Inicio tardo de la succin.
Poca frecuencia u horario rgido.
Mala tcnica.
Manejo de la hipogalactia:
Corregir el problema de base.
Garantizar ingesta adecuada de leche
al lactante.
Esti mul ar producci n l ctea de l a
madre.
Descanso y relajamiento de la madre.
Galactagogos
En ocasiones, cuando las medidas ante-
riores no han dado el resultado esperado,
puede resultar beneficioso el uso de agen-
tes farmacolgicos que estimulan la libe-
racin de prolactina, sobre todo al inicio
de l a l actanci a. Se han usado sustanci as
rel aci onadas con l a fenoti aci na como
metoclopramida y largactil, pero en gene-
ral debido a su importante accin neuro-
l gi ca central han ca do en desuso. En
Espaa se ha usado con xito el sulpiride
a 50 mg 3 veces al d a durante 15 d as.
Reci entemente se ha usado l a domperi -
dona a 20 mg 3-4 veces al da va oral de
3 a 8 semanas. Su efecto puede notarse al
cabo de 3-4 das despus de iniciado el tra-
tamiento. Efectos colaterales en la madre
pueden ser cefalea, la ms frecuente, que
suele desaparecer al reducir la dosis, dolor
abdominal y sequedad de boca. Hay que
insistir que el uso de estos medicamentos
debe ir acompaado de las medidas cita-
das anteriormente. Los autores de un gru-
po de estudio canadiense concluyen, que
si bien los resultados a corto plazo pare-
cen aumentar l a producci n de l eche
materna, no se sabe si este efecto llega a
ser sosteni do en el ti empo y tampoco si
pueden existir efectos adversos a largo pla-
zo en el lactante.
El uso de productos naturales o deri-
vados de hierbas, en ocasiones pueden tener
un efecto contrario, por la frecuente pre-
senci a de sustanci as con acci n estrog-
nica que tienen capacidad de inhibir la libe-
racin de prolactina y con ello la produc-
cin de leche por la madre.
BIBLIOGRAFA
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DIFICULTAD PARA REGULAR EL
HORARIO DIURNO Y NOCTURNO.
EL SUEO DEL LACTANTE
Ana Martnez Rubio
Los bebs, el temperamento y el sueo
El sistema nervioso de los bebs es inma-
duro, y su desarrollo se produce de forma
lenta a lo largo de sus primeros meses de
vida, durante los que van logrando el con-
trol de las diversas habilidades y funciones,
siguiendo una cronologa individual.
Adems, el beb humano nace dotado
de una capacidad propia para reaccionar
y relacionarse. Es lo que se llama tempe-
ramento, el cual viene condicionado por
factores desconocidos (probablemente de
tipo bioqumico, neuroendocrino) ya des-
de el nacimiento.
Entre los aspectos del temperamento
que nos i nteresan estn l a capaci dad de
autorregulacin, el humor, la adaptabili-
dad, la excitabilidad, etc. Y son estas con-
diciones las que contribuyen a organizar
la maduracin del sistema nervioso. As,
los bebs que demuestran ya desde el naci-
miento una mayor capacidad de autorre-
gulacin (p. ej., pueden consolarse o tran-
quilizarse por s solos con mayor facilidad)
logran antes un control del sueo y su com-
portamiento resulta ms ordenado y pre-
decible, y, por lo tanto, ms fcil . Estos
bebs no suelen dar motivos para acudir a
la consulta del pediatra.
Una alta capacidad de autorregulacin
en el recin nacido y el beb influye posi-
tivamente sobre el control del sueo y una
mayor duracin de la LM. Por el contra-
ri o, cuando es baja, se correl aci ona con
menor capacidad de desarrollo en los cam-
pos cognitivo y social en el futuro.
La Escal a de Comportami ento Neo-
natal de Brazel ton es un i nstrumento de
valoracin de esas capacidades, pero resul-
ta compleja de aplicar en el mbito pura-
mente clnico y se reserva para situaciones
de i nvesti gaci n o para l a val oraci n de
bebs de riesgo. Sin embargo, conocerla es
de sumo inters para poder distinguir pre-
cisamente a esos nios que ya desde tem-
prana edad muestran baja capaci dad de
autorregulacin y que son los que proba-
blemente planteen dificultades a sus padres
(sobre todo si son primerizos) y a su pedia-
tra.
Los padres y el temperamento del beb
La di fi cul tad estri ba en cmo ori en-
tar a los padres cuyos bebs muestran tem-
peramentos difciles y baja capacidad de
autorregulacin. An no se sabe con exac-
ti tud cul es el modo ms adecuado de
favorecer la maduracin de esos mecanis-
mos de control.
Cuando un beb de temperamento
i mpredeci bl e, exci tabl e, etc. ti ene unos
padres transi gentes, adaptabl es y com-
prensi vos, parece que tampoco hay di fi -
cultades. El reto lo plantean los bebs dif-
ciles cuya familia no comprende su com-
portamiento, o tienen ideas preconcebidas
ms rgidas o mtodos de crianza incon-
sistentes. Estos padres necesitan que el cl-
nico les proporcione contencin para sus
emociones, sentimientos y frustraciones,
informacin clara y un marco estructura-
do de actuacin. Cosa no siempre fcil de
lograr en las consultas masificadas.
Otra di fi cul tad estri ba en que pocas
veces los pediatras investigamos las creen-
cias o expectativas de los padres frente a
las pautas de crianza o al comportamien-
to de los bebs.
Parece ser que algunas cogniciones de
los padres (sobre todo madres) estn ms
relacionadas con el hecho de que refieran
di fi cul tades del sueo de sus hi jos, tal es
como:
Angustia o ansiedad frente a las deman-
das del beb.
Dificultades para establecer lmites.
Dudas acerca de su competencia como
padres.
Esto hace que se alteren las interaccio-
nes sensitivas entre padres y beb.
Por otra parte, el comportamiento del
beb influye en el modo en que es valora-
do por l os padres. En sus senti mi entos
hacia el hijo y en el modo en que se van a
relacionar con l. Cuando una madre dice
es un nio tan bueno siempre tengo que
despertarle para que coma la palabra bue-
no se utiliza en doble sentido: descriptivo
y moral . Y tambi n es i nevi tabl e com-
prender que las dificultades del beb con
relacin al descanso nocturno influyen de
forma muy importante en las relaciones de
la pareja.
El sueo del beb normal
Conviene conocer cules son los patro-
nes normal es de sueo de l os bebs, as
como el calendario madurativo ms habi-
tual.
En estudios observacionales de amplias
series se ha constatado que a los 6 meses
de edad:
Solo 16% de los bebs duermen toda la
noche (o sea, entre las 0 h y las 6.00 h).
50% de ellos se despiertan ocasional-
mente por la noche.
9% se despiertan casi todas las noches.
5% se despiertan todas las noches.
16% no ti enen un patrn regul ar de
sueo.
Otras observaciones indican que:
Los despertares nocturnos son un fen-
meno frecuente, al menos hasta el final
del primer ao de vida.
TABLA I. Intervenciones que se han propuesto para ayudar a los bebs a conciliar el sueo
Intervencin Resultado
Acunar, mecer, cantar, etc. No se pueden mantener de forma indefinida
El beb se hace dependiente del estmulo
Dar un alimento slido: aadir cereales en El contenido del estmago no influye en el
la ltima toma, dar un bibern de establ eci mi ento o manteni mi ento de ri tmos
frmula cerebrales
Infusiones naturales Variadas segn geografa
Difcil de dosificar el principio activo. Riesgo de
sobredosis o de errores en la identificacin de la
especie (p. ej., ans estrellado)
Infusiones comerciales instantneas Alto contenido en sacarosa
Difcil dosificar principio activo
Alto precio
Efecto placebo
Antihistamnicos (Alimemazina = Variargil
) Se trata de un efecto secundario de un frmaco,

y, por tanto, difcil de controlar
Hipnticos, barbitricos Poco utilizados
Efecto a veces paradjico
Tanto los mdicos como las familias les tienen
respeto
Intervenciones conductuales: dar una toma Pueden funcionar en bebs con alimentacin
denominada focal sobre las 23 h e ir artificial
espaciando la siguiente, cada da unos Difcil de aplicar en bebs amamantados
minutos, mientras se realizan actividades No siempre bien aceptadas por los padres
distintas: acunar, mecer, pasear al beb
Mtodos de condicionamiento Pueden funcionar en bebs con alimentacin
(p. ej., mtodo Estivill) artificial
Difcil de aplicar en bebs amamantados
No siempre bien aceptados por los padres
El ritmo circadiano no est bien esta-
blecido hasta los 4 meses de vida.
A los 4 meses duermen hasta 6 horas
seguidas slo el 50% de los bebs, pero
que a los 9 meses ya lo han logrado el
96% de los bebs.
A cualquier edad, solo 2% de los bebs
amamantados duermen de un tirn.
Esto nos i ndi ca que exi ste un patrn
madurati vo que no es i gual en todos l os
bebs, del mismo modo que no todos logran
la sedestacin, la deambulacin o el con-
trol de esfnteres a la misma edad, y casi
todos los hitos madurativos tienen un mar-
gen de variabilidad aceptado como normal.
Para intentar ayudar al beb a conci-
liar el sueo, desde todos los tiempos, las
familias han utilizado trucos como acunar,
cantar, pasear, acariciar, dar masajes o gol-
pecitos en la espalda. Sin embargo, algu-
nos bebs se quedan dormidos tomando el
pecho, otros, succi onndose el pul gar,
otros, sin hacer nada.
Los cambios fisiolgicos de la activi-
dad cerebral (y neuromuscular) durante el
sueo no pueden ser manejados desde fue-
ra . Como tampoco se pueden manipular
las fases del sueo REM o no-REM.
Otra cuestin son los despertares a lo
largo de la noche. Los cuales, si bien obe-
decen a un componente interno del fun-
ci onami ento cerebral durante el sueo,
estn influidos por algunos aspectos exter-
nos que juegan un interesante papel y han
sido muy bien estudiados por los especia-
listas del sueo, y son el punto principal
sobre el que trabajan l os mtodos con-
ductuales ms difundidos.
Durante las etapas de sueo ligero, el
cerebro (tanto en el beb como en el adul-
to) detecta si las condiciones externas son
las mismas que en el momento de quedar-
se dormido. Si es as, el sueo se reanuda
y la interrupcin es olvidada. Por el con-
trario, si las circunstancias han cambiado
(otra habitacin, ms o menos luz, roces,
soni dos, ausenci a de l os padres, etc.), el
cerebro se activa, y resulta ms difcil vol-
ver al sueo tranquilo.
Por eso, las intervenciones que propo-
nen diversas obras muy en boga hoy en da
se refi eren a cmo establ ecer unas ci r-
cunstanci as fi jas, y cmo deshabi tuar al
beb a l as i ntervenci ones de l os padres
haci endo que stos respondan de forma
diferente (no coger en brazos, no acunar,
etc.) y dejando un tiempo de latencia, que
progresivamente se alarga, de modo que el
beb pueda desarrollar la capacidad para
dormirse por s solo.
El sueo del beb y la lactancia materna
Un caso especi al l o consti tuyen l os
bebs que toman el pecho. Por una parte,
en la alimentacin natural que debe ser a
demanda, se producen muchas tomas
durante la noche (Tabla II), y esto hace que
TABLA II.
N de tomas nocturnas, N=159/189
entre las 22 y las 5,59,
a los 4 meses
(Pollard)
1 vez 48%
2 veces 37%
3 veces 11%
4 veces 3%
5 veces 1%
durante l os despertares, l as condi ci ones
externas clave sean la presencia de la madre
y la disponibilidad del pecho. Esto no supo-
ne ningn problema en la mayora de las
familias y culturas. Pero en el ltimo medio
si gl o, y ci rcunscri to a l as ci vi l i zaci ones
occidentales (exceptuando Japn) pare-
ce que esta conducta normal es considera-
da patolgica.
Para dar el pecho por la noche, resul-
ta mucho ms cmodo para l a madre
tener a su lado al beb. Esto le evita tener
que cambiar de postura, salir de la habi-
taci n, enfri arse, etc. y adems, resul ta
mucho ms fcil para ella reanudar el sue-
o.
Muchas madres entrevistadas que com-
parten l a cama con sus bebs, refi eren
menor nmero de tomas nocturnas de su
hi jo de l as que regi stran l as cmaras de
v deo que l es estudi an. Es deci r, que l as
madres no han visto disminuida su calidad
de sueo.
Exi ste mucha controversi a acerca de
l as ventajas y l os eventual es ri esgos del
colecho . Teniendo en cuenta que la lac-
tancia materna constituye un factor pro-
tector frente al sndrome de muerte sbita
del l actante (SMSL), para mi ni mi zar l os
posibles peligros para el beb de compar-
tir la cama con adultos slo es necesario
tener en cuenta cuatro condiciones: que la
cama sea lo suficientemente amplia, que el
colchn sea moderadamente rgido, evitar
cobertores o edredones pesados y que no
se fume en la habitacin.
El pel i gro de apl astami ento del beb
por la madre es muy bajo excepto en caso
de mujeres bajo l os efectos de al cohol o
frmacos depresores del SNC, o en aque-
llas con obesidad extrema que les dificul-
te los cambios de postura sin ayuda.
Por otra parte, el mayor nmero de
tomas nocturnas se correl aci ona posi ti -
vamente con l a duraci n de l a l actanci a
natural.
Consejos que se pueden dar a los padres
acerca del sueo del beb amamantado y
los despertares nocturnos
Es normal que los bebs tomen el pecho
varias veces por la noche (entre 1 y 5
veces).
Despus de mamar, el nio volver a
dormirse rpidamente, y la madre tam-
bin. Las hormonas de la lactancia faci-
l i tan el sueo de l a madre y l a com-
posicin de la leche materna del beb.
Por la noche puede resultar ms cmo-
do para l a madre tener al beb en l a
misma cama.
Si l a madre el i ge esta opci n, aseg-
rese de que la cama es amplia para los
tres, el colchn no demasiado blando
y por favor no fumen en la habitacin!
Sol o l os padres deben deci di r hasta
cundo desean tener al beb en la mis-
ma habi taci n o l a mi sma cama. No
existe ninguna prueba que indique que
es mejor que el beb est en habitacin
independiente. Es ms una cuestin de
cultura y una opcin personal de cada
familia.
El beb debe aprender por s solo a con-
ciliar el sueo. Intenten no hacer nada
extra aparte de darle el pecho. No
le cambien de paales a menos que est
demasiado sucio o d muestras de inco-
modidad.
Al gunos bebs aprenden antes que
otros a dormirse solos. La mayora no
necesitan ayuda de ninguna clase.
A los 4 meses slo el 50% de los bebs
duermen 6 horas de un tirn. A los 9
meses, lo logran ya el 96%.
Algunos bebs no son capaces de rela-
jarse. Es ms, la mayora de las inter-
venciones que hacen sus padres (mecer-
los, acunarlos, darles palmaditas, etc.)
parecen empeorar la situacin, les exci-
tan an ms.
Si el temperamento de su hi jo es un
poco difcil , observe su comporta-
miento. No siempre es fcil descubrir
la mejor manera de ayudarle a relajar-
se. Tampoco lo es para los especialis-
tas. De todas formas, pida ayuda.
RECUERDE
Dificultades en relacin al sueo de los
bebs
Los pediatras:
Desconocen el patrn normal de sue-
o de los bebs.
Disponen de poco tiempo en la con-
sul ta para expl orar el comporta-
miento del beb.
No suelen investigar las expectativas
y creencias de los padres acerca de la
crianza.
Los nios:
Tienen un patrn madurativo irregu-
lar de un nio a otro.
El patrn normal incluye frecuentes
despertares nocturnos hasta l os 12
meses de edad.
El beb debe aprender a dormirse por
s sol o. No se puede i nfl ui r en l a
madurez cerebral desde fuera.
El temperamento i nfl uye de forma
notable en el establecimiento de rit-
mos regulares.
Los bebs especiales o difciles
requieren atencin especial.
Los padres:
Creencias y cogniciones acerca de la
crianza de los bebs en general.
Vi venci as y senti mi entos frente al
comportamiento de su hijo.
I nfl uenci as del entorno fami l i ar y
social.
La sociedad:
Escasa val oraci n de l a l actanci a
materna.
Bsqueda de soluciones inmediatas y
externas.
Difusin de modelos de crianza occi-
dentales como los nicos buenos o
deseables.
La lactancia materna:
I nfl uye en l a regul aci n del sueo
pues suelen requerirse ms tomas noc-
turnas.
Retarda el l ogro de sueo i ni nte-
rrumpido (tanto en la madre como en
el beb).
Pero contribuye a otros tipos de auto-
rregulacin.
Tiene muchas otras ventajas para el
beb, la madre, la familia y la socie-
dad.
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LOS CLICOS Y EL LLANTO
Ana Martnez Rubio
Durante las primeras semanas de vida,
el beb solamente dispone de una va para
comunicarse con su entorno: el llanto. Y
al igual que lo que ocurre con las hembras
de todos los mamferos para quienes la lla-
mada de su cr a es perfectamente di sti n-
guible de otra, las madres humanas siem-
pre tienden a responder de forma especfi-
ca al llanto de su propio hijo.
El llanto aparentemente inmotivado de
los primeros meses tiene una clara funcin
desde el punto de vi sta evol uti vo y de l a
supervivencia de la especie humana: se tra-
ta de obtener mayor frecuencia de alimen-
tos y cuidados. Este tipo de llanto desapa-
rece varios meses despus, lo que sugiere
un patrn madurativo.
En la actualidad, el trmino clico
se ha divulgado entre la poblacin general
en los pases industrializados (al igual que
otros trminos de las ciencias biomdicas)
y es utilizada con frecuencia para definir
los episodios de llanto considerados exce-
sivos .
De hecho, es el estudi o de grandes
series, hasta un 80,1% de las madres con-
sideran que sus bebs lloran de forma exce-
siva, aunque si se aplicaran los criterios de
Wessel para definir el clico, slo los cum-
pl i r an un 16,3% de ni os de l a mi sma
muestra.
Conviene tener en cuenta que cuando
Wessel public su definicin de los clicos
en 1954, existan grandes diferencias con
la situacin actual en cuanto a tipos de cui-
dados peri natal es de l as madres e hi jos,
esti l os de funci onami ento de l os centros
sanitarios y modelos educativos en la socie-
dad general. Las frmulas lcteas de aque-
lla poca tambin eran muy distintas de las
actual es y no se hab a empezado a con-
templar el estudio de la lactancia materna
desde un punto de vista cientfico. Adems,
en su estudio tambin se incluyeron bebs
que tenan vmitos y otros trastornos.
En la actualidad, todas las revisiones
sobre las teoras clsicas para explicar la
eti ol og a del cl i co del l actante estn
demostrando que ni la teora de los gases,
ni la intolerancia a las protenas de la leche
de vaca tienen validez en la mayora de los
casos. Cuando el beb l l ora, i nevi tabl e-
mente se encoge, fl exi ona el cuerpo, l os
mi embros, l os dedos... esto, que ha si do
i nterpretado como si gno de dol or abdo-
minal, en realidad es un movimiento auto-
mti co, como el bal anceo de l os brazos
al caminar o la sacudida del cuello al estor-
nudar. sta y muchas otras observaci o-
nes han llevado a considerar que el origen
de los clicos no se encuentra en el apara-
to digestivo, sino que es ms probable que
est en el sistema nervioso del beb y en su
entorno.
El l l anto del beb es una seal . Es
comunicacin. En algunos casos, es tam-
bi n un s ntoma (de dol or) o un si gno
externo de que al go va mal . Pero en l a
mayora de los casos de bebs sanos (una
de las condiciones que define a los clicos
clsicos), no concurre ninguna anomala
ni enfermedad fsica demostrada.
El beb di spone de una ni ca pal a-
bra para comuni car sus necesi dades y
stas pueden ser muy diferentes. Tambin
vara la interpretacin que de dicha seal
hacen los padres y adultos que le rodean.
Y en eso hay grandes diferencias entre las
culturas y los individuos.
Actualmente, las investigaciones en cur-
so ponen en evidencia que el llanto exce-
sivo tiene su origen tanto en las caracte-
r sti cas del beb como en el i mpacto del
llanto sobre los padres y su reaccin al mis-
mo.
El temperamento del beb, o sea, el
modo habi tual de reacci onar, que ya se
manifiesta desde las pocas horas de vida,
incluye varios campos de observacin del
comportamiento y dentro de cada uno hay
una amplia gama de niveles de respuesta
(ver cuadro). Las madres de bebs lloro-
nes o con clicos clsicos tienden a definir
el temperamento de sus hi jos como ms
intenso , menos distrable , ms per-
sistente , o con humor ms negativo . El
temperamento es el predictor ms sensible
de la duracin e intensidad del llanto del
beb.
La adaptacin del neonato a la vida
extrauterina. Rara vez las personas pien-
san en la dificultad que debe suponer para
un recin nacido pasar del medio termo-
di nmi camente establ e de l a cavi dad
amni ti ca, al mundo exteri or. Afuera l a
temperatura presenta variaciones, los soni-
dos y luces tienen mayor intensidad, el beb
es sometido a cambios de postura sin que
l pueda controlarlo, su aparato digestivo
empieza a ser llenado y vaciado de forma
peri di ca... En suma: todos sus senti dos
reciben numerosos estmulos nuevos a lo
l argo del d a, por l o que a medi da que
pasan l as horas su cerebro acumul a ten-
sin que deber liberar por medio del llan-
to. El hecho de que los bebs de todas las
culturas lloren en general por la tarde, y
con un pico de mayor frecuencia entre la
3 y la 8 semana de vida parecen apoyar
este punto, de modo que el llanto tiene un
papel modulador y madurativo. Si embar-
go, la duracin del llanto ser diferente en
cada cultura dependiendo de las prcticas
de crianza (cuidados, atencin prestada,
apaciguamiento y alimentacin).
Tambin se ha documentado el impac-
to de factores ambientales que pueden
i nfl ui r en l a i ntensi dad del l l anto y en el
temperamento de los bebs, tales como el
estrs materno durante la gestacin, el con-
sumo de drogas, el tabaco, etc.
Del otro lado estn los padres. Cmo
viven ellos el llanto del beb? Se sienten
competentes en su capacidad como padres
o el llanto de su hijo les hace sentirse cues-
ti onados?Esperaban un beb pac fi co?
Han vivido cerca de otros nios peque-
os? Se sienten criticados o apoyados por
la generacin anterior? Todo esto condi-
ciona el modo en que ellos van a respon-
der al llanto: coger al beb o de un modo
u otro, acunarlo, darle infusiones, alimen-
tarlo, etc. son slo algunas de las posibles
respuestas. Y pueden ser eficaces para cal-
mar al ni o, o al contrari o, contri bui r a
incrementar su distrs. Una prueba de la
importancia de estas percepciones pater-
nas es el hecho de que los padres toleran
mucho mejor el llanto de su segundo hijo,
se sienten ms competentes como padres.
Adems de todo esto, en l a sociedad
industrializada actual convergen diversas
razones que contri buyen a di smi nui r l a
tol eranci a de l os padres al l l anto de l os
nios, entre ellas podemos sealar:
El desconocimiento de los patrones nor-
mal es de l l anto (y de otros muchos
comportamientos normales del beb y
el nio).
Las expectati vas poco real i stas de l a
vi da con un beb (i deal i zaci n de l a
figura del hijo).
El hijo contemplado como un logro o
una autorrealizacin de la pareja o
la mujer, en lugar del hijo como desti-
natario del amor generoso, aceptado
tal como es.
La costumbre y la facilidad para bus-
car una solucin inmediata para todo
tipo de problemas que adems proce-
de de una fuente exterior en lugar de
los propios recursos.
El papel que juega la lactancia mater-
na en el l l anto del beb es muy i mpor-
tante. Por un l ado consti tuye un factor
protector frente al clico: lloran menos
l os bebs amamantados a demanda (se
calman antes por dos motivos: el aumen-
to del nmero de tomas al da y del tiem-
po que son tenidos en brazos). Pero, por
otra parte, la inseguridad por el origen
del llanto resulta ser en el principal moti-
vo para la suplementacin o el destete.
A medida que se ha estudiado la fisio-
loga de la lactancia se ha comprobado que
el llanto de algunos bebs es un signo de
que algo no funciona en la misma. Por
ejempl o, un beb que no se coge bi en al
pecho y por tanto obtiene menos leche llo-
rar ms. Frecuentes cambi os de pecho,
que hacen que el beb tome ms propor-
ci n de l eche del pri nci pi o , de mayor
contenido en lactosa, puede generarle ms
molestias abdominales.
Acerca de la eficacia de las diversas inter-
venciones para solucionar los clicos que
se han propuesto en la literatura mdica,
diversas revisiones y metaanlisis indican lo
que se muestra en la tabla I.
Es conveni ente ori entar a todas l as
fami l i as que ti enen un beb acerca del
modo ms sensible y eficaz de abordar el
llanto. Esto constituye una actuacin pre-
ventiva. Aunque en muchos casos se requie-
ran ms intervenciones a demanda de los
padres, las ideas principales a transmitir-
les son las siguientes:
Cuando un beb llora no es por capri-
cho: quiere decir algo. Es conveniente
TABLA I.
Intervencin Resultado
Simeticona (antiflatulentos) Igual efecto que placebo
Sustituir frmula normal por leche de soja Sin efecto
Sustituir frmula normal por hidrolizado Eficaz slo en algunos bebs con lactancia
de casena artificial
Frmula baja en lactosa Sin efecto
Suprimir lcteos en la dieta de la madre Eficaz en algunos casos con historia familiar
de i ntol eranci a a PLV y/o i ntol eranci a a
lactosa
Anticolinrgicos (diciclamina) Eficaz porque adormece. Pero con alto riesgo
de efectos txicos
Infusiones Sin efecto. Interfieren con lactancia materna
Tener en brazos ms tiempo Poco efecto
Acunar con un motor Poco eficaz
Disminucin de estmulos Eficacia desconocida
Cambios en la respuesta de los padres que incluyen: Bastante eficaz
Conocer patrn normal de llanto
Responder pronto al llanto
Tomar en brazos
Alimentar a demanda
tomarlo en brazos cuanto antes para
intentar comprenderle mejor.
Responder cuanto antes al llanto del
beb contribuye a que ste pueda cesar
antes. Muchos bebs no son capaces
por su temperamento de calmarse por
s solos.
Las necesi dades del beb i ncl uyen el
hambre, l a sed y otras mol esti as f si -
cas. Pero tambin el cansancio, la inse-
guridad o la necesidad de contacto.
Tener al beb en brazos no es en modo
al guno una forma de mal cri arl e ni
hacerle consentido. Por el contrario es
favorecer que el beb conf e en l os
padres, se relaje y pueda aprender nue-
vas formas de comunicarse.
Si parece que el beb tiene hambre, con-
viene ofrecerle el pecho, sin importar
cunto tiempo hace de la ltima toma.
Dar el pecho a demanda no conduce a
obesidad ni sobrealimentacin; no pro-
duce gases ni malas digestiones. Tam-
poco daar l os pezones si empre y
cuando el beb est bi en cogi do al
pecho.
A veces el beb desea succionar aun-
que no tenga hambre. Se le puede per-
mitir que succione el dedo o un chu-
pete (si bien este ltimo debe evitarse
durante el pri mer mes de vi da, pues
puede interferir con el aprendizaje de
una succi n efi caz del pecho mater-
no).
Si parece que el motivo del llanto no es
el hambre ni la necesidad de succin,
convi ene sostener al beb en brazos,
procurando estar en lugar tranquilo, y
no cambiar a menudo al nio de pos-
tura.
Muchos bebs se rel ajan si son aca-
rreados sujetos al cuerpo de un adul-
to, bien con una mochila porta-bebs,
bien por medio de una franja de tela.
Hoy en d a esto si gue consti tuyendo
una prctica habitual en medio mun-
do y ha sido la norma durante varios
miles de aos. Esto no causa daos a
los bebs y permite a la madre mayor
libertad de movimientos.
Algunas prcticas tradicionales para cal-
mar a los bebs pueden ser ineficaces
o incluso francamente perjudiciales. Se
deben evitar las infusiones y medica-
mentos. Tampoco se debe sacudir, pal-
mear o agitar al beb. Si el llanto del
beb resulta insoportable para el padre
o madre, conviene que pidan ayuda has-
ta que ellos mismos estn ms relajados.
Un trato ms humano hacia el beb y
una lactancia materna exitosa contri-
buyen al desarrollo de un buen apego
entre madre e hijo, constituyendo fac-
tores protectores frente al mal trato
infantil.
RECUERDE
Factores implicados en el llanto
El beb
Perodo de adaptacin neonatal:
- Pico de llanto normal .
- Llanto como vlvula de escape .
Dificultades particulares: estrs, dro-
gas o tabaco maternos, etc.
Su temperamento, que incluye aspec-
tos como:
- Capacidad para tranquilizarse.
- Nivel de actividad.
- Sociabilidad.
- Adaptabilidad.
- Ritmo.
- Grado de di strai bi l i dad o persi s-
tencia.
- Estado de nimo o humor.
- Sensibilidad.
- Intensidad.
Los padres
Su percepcin del llanto.
Emociones que les desencadena.
Entorno familiar, cultural, social.
Ideas de cri anza y educaci n domi -
nantes.
Tiempo de respuesta.
Forma de responder al llanto del beb:
- Cogerle en brazos.
- Ofrecer el pecho.
- Alimentar a demanda.
- Mecimientos.
- Infusiones.
- Medicamentos.
- Buscar ayuda externa.
CRITERIOS DE WESSEL PARA
DEFINIR EL CLICO
Lactante aparentemente sano que tiene
episodios de llanto inconsolable, duran-
te al menos 3 horas al da, al menos 3
das a la semana, durante los cuales el
beb se agi ta, fl exi ona l os mi embros
i nferi ores, su rostro se pone rojo, su
abdomen duro y, en ocasiones, se acom-
paa de ventosidades.
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SUPLEMENTOS VITAMNICOS Y
MINERALES
N. Marta Daz Gmez
El aporte de vi tami nas y mi neral es a
travs de l a l eche materna es parti cul ar-
mente importante cuando no pueden ser
sintetizados por el lactante, como en el caso
de la vitamina A, el hierro, el yodo y el cinc,
que cumplen una funcin primordial en el
neurodesarrollo y la inmunidad.
Hay que tener en cuenta l as posi bl es
interacciones entre nutrientes y el estrecho
margen de seguridad entre el nivel de inges-
ta deseado y el nivel peligroso, lo que hace
ser muy cautos a la hora de establecer una
poltica general de suplementacin duran-
te la lactancia.
Para fijar la necesidad de administrar
supl ementos se debe tener en cuenta el
paso transpl acentari o de l os di ferentes
micronutrientes, que determina las reser-
vas de que di spone el ni o al nacer, as
como su conteni do y bi odi sponi bi l i dad
en la leche materna. La vitamina K prc-
ti camente no atravi esa l a pl acenta. Las
vitaminas A, D y E atraviesan la placen-
ta, aunque en cantidades pequeas, mien-
tras que las vitaminas hidrosolubles y los
ol i goel ementos, como el hi erro, cobre y
cinc atraviesan la placenta con facilidad
y el nio tendr al nacer suficientes reser-
vas.
La concentracin de la mayora de las
vitaminas en la leche humana guarda una
al ta correl aci n con su i ngesta por l a
madre, en cambio las concentraciones de
minerales no suelen correlacionarse con la
ingesta, con algunas excepciones, como el
selenio y el yodo, que s estn influencia-
dos por la dieta materna.
En el caso de algunos micronutrientes,
como l a vi tami na E, el ci do fl i co y el
ci nc, el organi smo materno di spone de
unos mecanismos homeostticos, no bien
conoci dos, que aseguran un aporte ade-
cuado a travs de la leche materna. Se sabe
que en situaciones de hipovitaminosis E el
conteni do de esta vi tami na en l a l eche
materna es adecuado, lo que sugiere que
durante l a l actanci a se pone en marcha
algn mecanismo que moviliza la vitami-
na E contenida en los depsitos maternos
para asegurar un aporte adecuado al lac-
tante. Tambi n se ha demostrado que
durante l a l actanci a l a gl ndul a mama-
ri a ti ene pri ori dad para el uso de fol ato
sobre el sistema hemopoytico materno,
de manera que, incluso cuando disminu-
yen l os ni vel es de fol ato en suero y eri -
trocitos de la madre, los niveles en la leche
materna permanecen estables. Por ltimo,
se ha demostrado que como respuesta a la
mayor demanda de ci nc durante l a l ac-
tanci a, aumenta su absorci n i ntesti nal
hasta cerca del doble y al mismo tiempo
disminuye la eliminacin urinaria y fecal.
Estos mecanismos homeostticos para con-
servar el cinc se cree que operan al mxi-
mo en situaciones de baja ingesta dietti-
ca.
Por otro l ado, di versos estudi os han
demostrado l a al ta bi odi sponi bi l i dad de
los minerales contenidos en la leche mater-
na, lo que parece guardar relacin con su
unin a una fraccin de protenas de bajo
peso molecular, que aumenta su biodispo-
nibilidad. En el caso del hierro se atribuye
a los niveles ms altos de vitamina C y de
lactosa en la leche materna, que facilitan
su absorcin.
En general , el conteni do en macro y
micronutrientes de la leche humana cubre
de forma adecuada las necesidades del lac-
tante durante los primeros 6 meses de vida.
La necesidad de administrar suplementos,
prcti camente queda l i mi tado al yodo,
durante el embarazo y la lactancia, la vita-
mina K en el perodo neonatal inmediato
y la vitamina D en algunas circunstancias,
que comentaremos.
Administracin de suplementos
a las madres lactantes
Yodo
El contenido en yodo de la leche mater-
na vara en funcin de la ingesta materna.
La OMS ha recomendado la yodacin uni-
versal de l a sal como una medi da efi caz
para conseguir la erradicacin de los tras-
tornos por dficit de yodo, que en la actua-
lidad tienen una alta prevalencia en nume-
rosos pases del mundo, incluido el nues-
tro. Se debe promover el consumo de sal
yodada durante el embarazo y l actanci a
y administrar a la madre un suplemento de
200 mg/da de yodo, para de esta manera
asegurar que el lactante recibe un aporte
adecuado a travs de l a l eche materna y
evitar el dao cerebral por dficit de hor-
monas tiroideas.
Situaciones especiales en las que puede ser
necesario administrar otros suplementos
a las madres lactantes
En l as madres vegetari anas estri ctas
existe un riesgo elevado de dficit en vita-
mina B12, ya que esta vitamina se encuen-
tra unida a las protenas animales y est
prcti camente ausente en l as prote nas
vegetales. Tambin se han publicado casos
de dficit de vitamina B12 en lactantes de
madres someti das a i ntervenci ones qui -
rrgicas de derivacin gstrica.
El dficit de vitamina B12 en etapas tem-
pranas de la vida puede causar una atro-
fia cerebral, con dao neurolgico perma-
nente. Para evitarlo es importante que en
las circunstancias sealadas, la madre tome
suplementos de vitamina B12 durante todo
el embarazo y la lactancia (2,6 g /da).
El ejerci ci o f si co aumenta l a uti l i za-
cin y la excrecin de vitamina B6. El uso
prolongado de anticonceptivos hormona-
les tambin conduce a niveles sricos bajos
de vitamina B6 en la leche materna. El dfi-
cit de esta vitamina puede producir alte-
raciones neurolgicas en el lactante. Por
ello se aconseja administrar suplementos
de vitamina B6 (2 mg/da) a las madres lac-
tantes que practi quen un ejerci ci o f si co
i ntenso, especi al mente si exi sten antece-
dentes de empleo prolongado de anticon-
ceptivos orales.
El tabaqui smo materno aumenta l os
requerimientos de vitamina C, por lo que
se recomienda que las madres fumadoras
tomen suplementos de esta vitamina (100
mg/da).
Administracin de suplementos a los
lactantes menores de 6 meses de edad
Vitamina K
La vitamina K prcticamente no atra-
viesa la placenta, por lo que el nio tiene
al nacer escasas reservas corporales de esta
vitamina. Por otro lado, su contenido en
el calostro y en la leche madura es bajo y
aun cuando la ingesta de vitamina K en la
madre sea adecuada, sus niveles en la leche
son insuficientes para cubrir las necesida-
des del nio. La profilaxis con vitamina K
es, por tanto, necesaria en todos los nios
con l actanci a materna para preveni r l a
enfermedad hemorrgica del recin naci-
do, que puede condicionar una hemorra-
gia intracraneal responsable de la muerte
o graves secuelas neurolgicas. El riesgo es
mayor en los recin nacidos afectos de algu-
na enfermedad que condicione malabsor-
ci n de grasas, como fi brosi s qu sti ca o
atresia biliar.
La profilaxis con vitamina K se puede
real i zar por v a i ntramuscul ar o por v a
oral. La pauta tradicional, que consiste en
l a admi ni straci n de una ni ca dosi s de
1 mg de vitamina K intramuscular inme-
diatamente despus del nacimiento, ade-
ms de los posibles efectos adversos aso-
ciados a la inyeccin, tiene el inconveniente
de que va seguida de un importante pico
de elevacin de los niveles plasmticos de
vi tami na K, l o que aumenta el ri esgo de
efectos adversos. Por otro lado, los veh-
culos qumicos que incluye esta presenta-
cin tambin podran ser responsables de
efectos secundarios.
Por v a oral , para que sea efi caz, se
deben admi ni strar tres dosi s de 2 mg: al
nacer y a los 7 y 28 das despus del naci-
miento. Esta pauta de administracin oral
tiene el inconveniente de una menor tasa
de cumplimiento y de que su biodisponi-
bilidad es menor que el preparado intra-
muscular.
Vitamina D
El aporte de vitamina D a travs de la
leche materna no cubre los mnimos reco-
mendados para asegurar la mineralizacin
apropiada, pero dada la gran capacidad que
ti ene l a pi el para produci r esta vi tami na
bajo la influencia de la luz ultravioleta, la
necesidad de administrar suplementos es
poco frecuente, y queda limitada a aque-
llos nios con piel oscura (en los que la sn-
tesi s cutnea de vi tami na D es menor) o
i nadecuada exposi ci n a l a l uz sol ar, l os
hijos de madres vegetarianas estrictas, que
restringen la ingesta de alimentos ricos en
vitamina D y los lactantes prematuros. La
dosis diaria recomendada es de 200-400 UI
en estos grupos seleccionados de lactantes.
Se deben tomar precauciones para evitar
errores en la dosificacin que den lugar a
una intoxicacin por vitamina D, ya que
las soluciones disponibles para uso pedi-
trico estn muy concentradas.
Suplementos en los lactantes prematuros
Hay que considerar aparte la situacin
de los nios prematuros. Debido a la inma-
durez metabl i ca y gastroi ntesti nal , l as
menores reservas de nutrientes que tiene al
nacer, la patologa intercurrente y su rpi-
do ri tmo de creci mi ento, l a l eche mater-
na no cubre todas las necesidades de mine-
rales y de vitaminas, especialmente las de
aquellos con un peso al nacimiento infe-
rior a los 1.500 g.
Ya hemos comentado que los nios pre-
maturos deben recibir suplementos de vita-
mina D3 (400 UI / da). En cuanto al hie-
rro, a pesar de que su contenido en la leche
materna es bajo, su alta biodisponibilidad,
unido al hecho de que el nio nacido a tr-
mino tiene suficientes reservas corporales,
explica que los nios alimentados con lac-
tancia materna exclusiva durante los pri-
meros 6 meses de vida tienen un riesgo muy
bajo de sufrir anemia ferropnica. Pero en
el caso de l os prematuros, l os depsi tos
neonatales de hierro pueden agotarse antes
que en l os reci n naci dos a trmi no. Por
este motivo se recomienda que los lactan-
tes prematuros reciban suplementos de hie-
rro (2 mg/kg/da de hierro elemental) a par-
tir de los 2 meses de edad corregida.
El contenido en cinc de la leche mater-
na es bajo para lograr una adecuada reten-
cin y evitar la deplecin de los depsitos
corporales de cinc en los prematuros. Estos
ni os pueden benefi ci arse de un aporte
suplementario de cinc hasta la edad en que
se comiencen a introducir alimentos com-
plementarios que aporten cinc.
En el momento actual no se dispone de
ensayos clnicos randomizados que evalen
de forma adecuada el efecto de l a supl e-
mentacin con calcio y fsforo. En los pocos
ensayos clnicos realizados, estos minerales
se administran en fortificadores de la leche
materna que contienen otros componentes
(l a mayor a de l os preparados conti enen
protenas, carbohidratos, calcio, fsforo,
magnesio y sodio y cantidades variables de
cinc, cobre y vitaminas). Por otro lado, la
administracin de suplementos de calcio y
fsforo puede afectar la absorcin de gra-
sas, probablemente debido a que alteran los
glbulos de grasa de la leche, producien-
do l a l i beraci n de ci dos grasos, que al
unirse a los minerales forman jabones que
obstaculizan la absorcin de grasas.
Habi tual mente, l os forti fi cadores se
administran durante el ingreso hospitala-
rio y se suspenden cuando el prematuro es
capaz de alimentarse directamente al pecho,
pero se han descri to casos de hi pofosfa-
temia varias semanas despus del alta, en
prematuros que hab an reci bi do l eche
humana enriquecida durante su hospitali-
zacin. Por este motivo, especialmente en
los prematuros con menos de 34 semanas
de gestaci n o con menos de 1.800 g al
nacer, se recomienda practicar tras el alta
controles clnico-analticos, de forma peri-
dica, que incluyan indicadores bioqumi-
cos de dficit de micronutrientes (niveles
sricos de cinc, fsforo, fosfatasas alcali-
nas y ferritina). Si se detecta alguna defi-
ciencia se deben administrar suplementos.
Un problema prctico que se plantea
cuando surge la necesidad de administrar
fortificadores de la leche materna en la eta-
pa en l a que el ni o es capaz de al i men-
tarse directamente al pecho, es la interfe-
rencia con la lactancia. Para evitarlo se pue-
de utilizar en vez del bibern, un vasito o
un suplementador de lactancia.
Administracin de suplementos a los
lactantes mayores de 6 meses de edad
Como ya hemos comentado, en gene-
ral , l os mi neral es y vi tami nas aportados
a travs de la leche materna cubren de for-
ma adecuada las necesidades de los nios
naci dos a trmi no hasta l os 6 meses de
edad. A parti r de entonces, l os requeri -
mientos de hierro, as como de otros mine-
rales y vitaminas, no pueden ser cubiertos
por la leche materna y han de ser propor-
cionados por alimentos complementarios
como los cereales enriquecidos con hierro
y frutas con alto contenido en vitamina C,
ya que esta vi tami na aumenta l a bi odi s-
ponibilidad de hierro a partir de la dieta y
tiene asimismo importancia como antio-
xidante y en la sntesis de neurotransmi-
sores. Tambi n se deben i ncl ui r carnes,
ricas en hierro y en cinc, as como yogur y
otros productos lcteos, ricos en calcio.
Flor
Se ha demostrado que los nios con lac-
tancia materna tienen menos caries y una
salud dental mejor que los que reciben lac-
tancia artificial. Actualmente no se reco-
mienda administrar suplementos de flor
a los menores de 6 meses. A partir de los 6
meses de edad la necesidad de recibir suple-
mentos de flor depende del nivel de fl-
or contenido en el agua de consumo habi-
tual (agua potable o agua envasada). nica-
mente cuando el contenido en flor del agua
es inferior a 0,3 mg/L se recomienda admi-
nistrar suplementos de flor (0,25 mg/da)
a partir de los 6 meses de edad.
RECUERDE
Si se trata de una madre sana, capaz de
produci r una canti dad adecuada de
leche, basta con proporcionarle una gua
diettica sobre la forma de obtener los
nutrientes necesarios a partir de una die-
ta variada y balanceada y recomendar-
l e el consumo de sal yodada. Con l a
excepci n del yodo, en l a mayor a de
l os casos no ti ene que reci bi r ni ngn
otro suplemento durante la lactancia.
Est indicado administrar suplementos
de algunas vitaminas a las madres lac-
tantes si se dan circunstancias especia-
les, como: dieta vegetariana estricta (vita-
mina B12), ejercicio fsico intenso (vita-
mina B6) y tabaquismo (vitamina C).
Todos los lactantes deben recibir suple-
mentos de vitamina K en el perodo neo-
natal inmediato.
Hay que admi ni strar supl ementos de
vi tami na D3 si se dan si tuaci ones de
riesgo de desarrollar dficit de esta vita-
mina: nios con piel oscura, inadecua-
da exposi ci n a l a l uz sol ar, hi jos de
madres vegetarianas estrictas y lactan-
tes prematuros.
Los lactantes prematuros tambin deben
recibir suplementos de hierro a partir
de los 2 meses de edad.
nicamente se debe administrar suple-
mentos de flor a los lactantes mayores
de 6 meses de edad, cuando el conte-
nido en flor del agua de consumo habi-
tual sea inferior a 0,3 mg/L.
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ENFERMEDADES COMUNES EN EL
LACTANTE AMAMANTADO.
LA HOSPITALIZACIN.
ALGUNAS ENFERMEDADES RARAS
Introduccin
Las enfermedades ms frecuentes de
los lactantes son las infecciosas. Los lac-
tantes amamantados se encuentran extraor-
dinariamente protegidos frente a las mis-
mas debi do a l as propi edades anti i nfec-
ciosas de la leche materna: IgA secretora,
l actoferri na, ol i gosacri dos y cl ul as
(macrfagos, linfocitos y neutrfilos), entre
otros, estimulan el sistema inmune del nio
e inhiben la colonizacin por gram nega-
tivos. La inmunomodulacin inducida por
clulas y anticuerpos explica que los efec-
tos de l a l actanci a se exti endan ms al l
del perodo de exposicin, habindola algu-
nos comparado a la vacuna ideal: muy efi-
caz, barata, inocua, de administracin oral
y que no requiere cadena de fro.
Aun despus de controlar otros facto-
res que ti enen rel aci n con l as i nfecci o-
nes en los primeros aos de vida (bajo peso
al nacer, sexo masculino, tener hermanos,
tabaquismo familiar, asistencia a guarde-
ra y clase social baja), la ausencia o menor
tiempo de lactancia materna exclusiva en
nios de pases industrializados tiene ries-
gos incrementados (entre 1,5 y ms de 10
veces) de morbilidad y hospitalizacin por
infecciones respiratorias y gastrointestina-
les.
Enfermedades comunes en lactantes
amamantados
Como norma general, ninguna enfer-
medad infecciosa de un lactante contrain-
dica la lactancia materna; muy al contra-
rio, se ha apreciado disminucin en la gra-
vedad y duraci n de l os epi sodi os i nfec-
ciosos ocurridos en nios amamantados:
infecciones respiratorias, diarreas, varice-
la y otros exantemas vricos van a evolu-
cionar mejor si se sigue amamantando a
los lactantes que las padecen debido a los
elementos antiinfecciosos y a los factores
de crecimiento epitelial aportados por la
leche materna.
En las infecciones respiratorias, tanto
inferiores como superiores, el mecanismo
de la lactancia materna, ms fisiolgico y
autorregulado por el propio lactante, en el
que hay una integracin de la respiracin
con la deglucin, ser beneficioso para ami-
norar la dificultad respiratoria inherente a
este tipo de enfermedades. La alimentacin
con pequeas canti dades y pausas fre-
cuentes, prudente en caso de bronquioli-
tis, tambin se ver facilitada. En caso de
hospitalizacin, por bronquiolitis o neu-
mona, si el lactante puede comer, directa-
mente o por sonda nasogstrica, la mejor
opcin es la leche de su madre.
Si bien las gastroenteritis en nios ali-
mentados con lactancia materna exclusi-
va son extraordinariamente raras, pueden
ocurrir, en cuyo caso no hay que suspen-
der la lactancia materna en ningn momen-
to. La baja carga osmolar y la especifici-
dad de especi e de l a l eche materna con-
tri buye a una mejor tol eranci a, un exce-
lente aporte nutricional y una fcil hidra-
tacin pese a fiebre u otras prdidas hdri-
cas y de solutos por diarrea (al igual que
por la excesiva mucosidad generada en las
i nfecci ones de l as v as respi ratori as). El
aporte inmunolgico y antiinfeccioso de la
lactancia aminora la sintomatologa y acor-
ta la duracin de los episodios de gastro-
enteri ti s. Las di arreas provocadas por
laxantes, antibiticos u otros medicamen-
tos que pueda haber tomado la madre sue-
len ser leves y autolimitadas, mejorando al
suspender la medicacin en la madre. Hay
un caso publicado de colitis pseudomem-
branosa en un lactante cuya madre toma-
ba ci profl oxaci no y otro tomando cl i n-
damicina asociada a gentamicina. Se han
publicado casos de diarrea sanguinolenta
en lactantes muy pequeos que mejoraron
al suspender l a l eche de vaca de l a di eta
materna, interpretndose como una coli-
tis inducida por protenas de vacuno.
La hospitalizacin de un lactante no es
motivo para suspender la lactancia mater-
na; muy al contrario, es responsabilidad
de los profesionales sanitarios el asegurar
la continuidad de la misma con estrategias
adecuadas que l a faci l i ten. En todos l os
casos se debe evi tar l a separaci n de l a
madre, promoviendo el ingreso conjunto.
Ni nguna enfermedad aguda del l actante
contraindica de modo definitivo la lactan-
cia materna y muy pocas autorizan la sepa-
racin madre-hijo. Si el lactante est lo sufi-
cientemente bien como para alimentarse
debe hacerlo con la leche de su madre, sea
mamando directamente o administrndo-
l e l eche materna extra da. Si por l a gra-
vedad de la enfermedad hay que estable-
cer un perodo de ayuno, la madre deber
ser i nstrui da en cmo mantener l a pro-
duccin de leche (ver captulo Extraccin
y almacenamiento de leche humana). La
l eche materna ti ene adems un enorme
valor aadido: el consuelo, la proteccin
y el calor materno aportados al lactar, con-
tribuyen a aminorar el estrs inherente a
la enfermedad u hospitalizacin.
En la mayora de intervenciones qui-
rrgicas el lactante podr mamar hasta 2
a 3 horas antes de l a anestesi a ya que el
vaciamiento gstrico de leche materna es
rpido y, en general, puede volver a mamar
en cuanto se despierte de la anestesia; la
leche materna facilita la recuperacin de
la motilidad intestinal.
Lactancia en algunas enfermedades menos
comunes y raras
Celiaqua. No hay ninguna contrain-
dicacin, sino todo lo contrario, en que un
lactante celaco tome leche materna que va
a ser mejor tolerada que las frmulas arti-
fi ci al es. La l actanci a materna, especi al -
mente si se mantiene ms all del perodo
de introduccin del gluten, retrasa la apa-
ricin de celiaqua.
Los lactantes afectos de fibrosis qusti-
ca o mucoviscidosis tolerarn mejor la leche
materna y se beneficiarn de su mejor diges-
tibilidad y propiedades antiinfecciosas. Sue-
le ser necesaria la administracin de enzi-
mas pancreticas. Lamentablemente, en una
cultura de falta de confianza en la lactan-
cia natural, la clnica de la enfermedad con-
duce con demasiada frecuencia a la susti-
tucin de la misma por frmulas artificia-
les antes de que se llegue al diagnstico.
El tratami ento de l a fenilcetonuria
i mpl i ca una di eta con canti dad l i mi tada
pero no nula de fenilalanina, ya que se tra-
ta de un aminocido esencial para el correc-
to desarrollo y crecimiento. La leche mater-
na tiene menos fenilalanina que las frmu-
las artificiales o la leche de vaca y debe ser
el complemento ideal a las frmulas espe-
ci al es si n feni l al ani na que preci san estos
nios: ello requerir el mismo equipo exper-
to e idnticos controles analticos (sema-
nales) que debe seguir el lactante con fenil-
cetonuria, aunque no tome lactancia mater-
na, para mantener los niveles de fenilala-
ninemia entre 2 y 6 mg/100 ml. En los pri-
meros meses de vida, un lactante necesita
de 300 a 400 mg de fenilalanina diarios:
tras el diagnstico es oportuno administrar
slo leche sin fenilalanina, extrayndose la
madre leche para mantener la produccin;
tras alcanzar los niveles normales se ofre-
ce una mayor o menor cantidad, segn con-
troles analticos, de la frmula especial antes
de las tetadas, dejando luego que el lactante
se sacie al pecho. Existen buenas guas de
manejo y tratamiento de la fenilcetonuria
que contemplan esta posibilidad, dado que
hay evidencia de que las ventajas de la lac-
tancia para el desarrollo intelectual en la
poblacin general son aplicables en nios
con fenilcetonuria.
Contenido en fenilalanina de leches
y frmulas para lactantes
Rango y (media) en mg por 100 cc
Leche materna 24 a 58 (40)
Frmula de inicio 50 a 80
Frmula de continuacin 64 a 108
Leche de vaca 150 a 220 (180)
Los lactantes afectos de galactosemia
precisan frmula especial sin lactosa, ya
que no metabol i zan el producto de su
hidrlisis, la galactosa. La lactancia mater-
na est contraindicada.
La intolerancia congnita a la lactosa
es una rara enfermedad en la que no exis-
te en el i ntesti no una enzi ma, l a l actasa,
necesaria para hidrolizar la lactosa, prin-
ci pal carbohi drato de l a l eche materna,
apareci endo di arrea crni ca y desmedro
subsiguiente en el lactante amamantado.
Precisa frmulas sin lactosa o hidrolizar
l a l actosa con l actasa aadi da a l eche
extra da. La l eche materna, al contrari o
de las frmulas artificiales, suele ser bien
tolerada en la intolerancia transitoria a la
l actosa que se apreci a tras al gunas gas-
troenteritis graves.
La parte fundamental del tratamiento
de la acrodermatitis enteroptica se asen-
taba en al i mentar al paci ente con l eche
materna cuando an no era conocido que
su origen era una absorcin deficitaria de
zinc. Se sabe ahora que, pese al escaso con-
tenido de este metal en la leche materna,
su biodisponibilidad es muy superior a la
de otros alimentos, motivo por el que los
s ntomas de l a enfermedad no suel en
comenzar hasta despus del destete.
RECUERDE
Las enfermedades infecciosas, en espe-
cial gastroenteritis e infecciones respi-
ratorias, son menos frecuentes en lac-
tantes amamantados, tanto en socieda-
des pobres como ricas.
Ninguna enfermedad infecciosa de un
nio contraindica el ser amamantado,
bien al contrario, la lactancia suele dis-
minuir la gravedad y acortar su dura-
cin.
Los lactantes hospitalizados tiene dere-
cho a permanecer con sus madres y,
siempre que se les pueda alimentar, ser
amamantados si as hac an previ o al
ingreso.
La mejor di gesti bi l i dad de l a l eche
materna obliga a perodos de ayuno pre
y postanestesia ms cortos en caso de
intervencin quirrgica del lactante.
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PAPEL DEL PEDIATRA EN EL
SEGUIMIENTO DE LA LACTANCIA
MATERNA
El pedi atra es cl ave para que l a l ac-
tancia materna tenga xito y se prolongue
el tiempo recomendado para el nio. La
mayora de las madres, en especial las pri-
merizas, necesitan el apoyo del pediatra y
l e consul tan con frecuenci a sobre l a al i -
mentaci n de su hi jo. Muchas veces l os
pediatras a la primera dificultad que sur-
ge durante la lactancia introducen un bibe-
rn, en vez de tratar de resolver un pro-
blema menor. Otras veces no insisten sufi-
cientemente cuando la madre se reincor-
pora al trabajo en que mantenga l a l ac-
tancia materna, extrayendo su leche. Los
pediatras con frecuencia no saben que la
ganancia ponderal de los nios alimenta-
dos al pecho es diferente que la del bibe-
rn y que ganan peso despaci o entre l os
3 y 6 meses (es normal y no significa que
haya que introducir biberones). Otro pro-
bl ema habi tual es que el i ni ci o de l a al i -
mentacin complementaria significa el des-
tete, en vez de mantener l a l actanci a
materna junto con otros alimentos no lc-
teos.
El pediatra tiene por lo tanto un papel
fundamental en el seguimiento de la lac-
tancia natural y puede actuar a diferentes
ni vel es. Debe tratar de sensi bi l i zar a l as
madres sobre las ventajas de la lactancia
materna, trasmitiendo siempre confianza
en su capacidad de amamantar. Debe iden-
tificar a las madres que necesiten ms ayu-
da. Debe hablarles con tranquilidad, adap-
tarse a su ni vel cul tural , escuchar y res-
ponder l o ms cl aramente posi bl e a sus
dudas o preocupaciones.
La primera visita al pediatra debe ser
precoz, en la primera semana de vida ya
que los primeros das son clave para detec-
tar y corregir problemas de tcnica, pos-
tura, grietas, etc., que tienen riesgo de con-
ducir al fracaso de la lactancia. Sera bue-
no que desde el hospi tal se i nformara al
pediatra de las madres que tienen proble-
mas con la lactancia, para poder verlas a
las 48 horas del alta.
En la primera visita
Se recordarn las ventajas de la lac-
tancia natural y los peligros del bibern.
Se recomendar la lactancia materna exclu-
siva, a demanda del nio y frecuente. Hay
que ensear a la madre a reconocer los sig-
nos precoces de hambre, y expl i carl e l a
importancia de las tomas nocturnas.
Es i mportante identificar factores de
riesgo que al teren l a capaci dad del l ac-
tante para mamar como escasa habilidad,
i rri tabi l i dad, peso bajo o el evado, parto
mltiple, frenillo, anomalas faciales, pro-
bl emas neuromotores y enfermedades.
Tambin hay que identificar a las madres
con dificultades para el amamantamien-
to como fracaso con hijos previos, pezo-
nes con gri etas o sangrantes, congesti n
mamaria, dolor, enfermedad aguda o cr-
ni ca, anomal as de l a mama, ci rug a
mamaria, etc.
Es importante que el pediatra sepa eva-
luar la toma. Debe observar al menos una
toma si la madre es primeriza o tiene cual-
qui er di fi cul tad. Pri mero control ar en el
ni o si gnos de una posi ci n correcta al
pecho: que est sujeto y mirando al pecho
con la cabeza y el cuerpo alineados. Lue-
go signos de un enganche correcto como:
boca bien abierta, labios evertidos, nariz,
mejillas y mentn tocando el pecho.
Signos de que el nio est recibiendo
leche: ritmo de succin-deglucin con pau-
sas ocasionales, deglucin audible, manos
y brazos relajados, boca mojada, satisfac-
cin despus de la toma.
Mirar si la madre tiene los pechos lle-
nos, pero no dolorosos, tiene ms sed, con-
tracciones uterinas y goteo del seno con-
tral ateral durante l as tomas, adormeci -
miento, disminucin de la tensin mama-
ria al acabar, que el pezn est elongado
pero no erosionado.
Muchas veces, el pediatra tendr que
ayudar a la madre a colocar el nio al
pecho correctamente. El nio debe tener
una postura de succin adecuada, es decir,
bien pegado a su madre, colocado de for-
ma que su barriga est tocando con la de
la madre. Debe estar mirando el pecho de
frente, sin tener que doblar la cabeza para
mamar. El nio abrir bien la boca, para
i ntroduci r en el l a todo el pezn y gran
parte de la arola (que no se vea su parte
inferior). Una postura incorrecta produ-
cir dolorosas grietas en la madre y difi-
cul tad para engordar en el beb. Sobre
todo hay que evi tar que el ni o meta en
su boca sl o el pezn o que est con l a
cabeza torcida.
Conocer l os signos de amamanta-
miento ineficaz: prdida de peso mayor del
7%, menos de 3 micciones o deposiciones
al da, heces meconiales despus del 4 da,
lactante irritable o inquieto o por el con-
trario demasiado somnoliento y que recha-
za las tomas. Dolor de pezones persisten-
te o creciente, congestin mamaria que no
disminuye tras la toma. Lactante que no
ha empezado a ganar peso a partir del da
5, o que no recupera el peso al nacimien-
to a los 15 das.
Si la eficacia del amamantamiento no
es adecuada: se puede eval uar l as tcni -
cas de amamantamiento, estimular la suc-
cin con calostro exprimido, utilizar saca-
leches, asegurarse que los padres conocen
la tcnica de amamantamiento. Asegurar-
se de que l a madre enti ende l as expl i ca-
ciones, adaptarse a su nivel educativo, ser
respetuosos. Incluir a miembros de la fami-
lia en la educacin en lactancia. Hacer nue-
vo control en 48 horas.
Aconsejar el amamantamiento sin res-
tricciones de 8 a 12 veces al da, durante
los primeros quince das de vida: los padres
deben saber que cuanto ms succi ona el
ni o ms l eche se produce. Deben reco-
nocer los signos precoces de hambre: suc-
cin, bsqueda, llevarse la mano a la boca,
irritabilidad.
Tambin deben aprender a despertar a
un l actante que est demasi ado adormi -
lado, al menos cada tres horas quitando la
ropa, cambiando el paal, cogiendo en bra-
zos o dando masaje al beb.
Hay que recomendar tomas frecuentes,
largas y a demanda del nio, es decir, ama-
mantar siempre que el beb tenga hambre
y hasta que est satisfecho (algunos se lle-
nan con un solo pecho). Debe vaciar el pri-
mer pecho (mamar entre 15-20 minutos)
antes de ofrecer el segundo.
Aconsejar evitar el uso de chupetes y
tetinas, por que confunden al nio provo-
cando que succione incorrectamente, as
como los suplementos de suero o frmu-
la no indicados por razones mdicas, pues
adems de innecesarios son perjudiciales,
ya que disminuyen la succin del nio y la
secrecin de prolactina.
Si fuera necesario suplementar con fr-
mula, utilizar la leche de la madre siempre
primero. Permitir que el nio mame sin res-
tri cci ones. Dar frmul a sl o en al gunas
tomas para interferir lo menos posible. Pro-
curar dar los suplementos con vaso, jerin-
ga o cuchara. I nsi sti r a l a madre en l os
beneficios de cualquier cantidad de leche
aunque sea poca.
Evitar la distribucin de muestras que
contengan productos de alimentacin de
bebs o publicidad de estos. No poner en
la consulta o salas de espera publicidad de
sucedneos de la leche materna.
Anticiparse a la solucin de problemas
comunes de la lactancia:
Dol or de pezn: con frecuenci a es el
resultado de una posicin incorrecta.
Si persiste, a veces es secundario a infec-
ciones.
Congestin mamaria, ocurre entre el
3-5 da tras el parto, mejora con ama-
mantamiento eficaz y frecuente. Dis-
minuir la inflamacin con compresas
fras, vaciado con sacaleches, masaje,
analgsicos.
Sensacin de tener poca leche: aumentar
l a frecuenci a de l as tomas durante 48
horas hace que aumente la cantidad de
leche. Las deposiciones y micciones son
los mejores indicadores de la cantidad de
leche. Si un lactante irritable muestra una
adecuada ganancia ponderal su irrita-
bilidad se debe a otro motivo.
Llanto del lactante: ningn llanto debe
ser desatendido. El llanto no es siem-
pre signo de hambre, aunque pueden
intentar calmarle al pecho incluso sin
hambre.
Di eta materna: l a madre debe tomar
alimentos variados de todos los grupos
y beber para satisfacer su sed. Las res-
tricciones dietticas son excepcional-
mente necesarias.
La madre puede pl ani fi car l as tomas
del nio segn sus necesidades. Debe apren-
der a dar el pecho en pbl i co di screta-
mente. Debe aprender a sacarse l eche y
almacenarla.
Recomendarles que si tienen dificulta-
des consulten a los grupos de apoyo a la
lactancia.
Las siguientes visitas deben ser frecuentes
si la madre es primeriza
Se i nsi sti r en l as ventajas de l a l ac-
tancia materna y en los peligros del bibe-
rn. Se reforzar la confianza de la madre,
nunca se sembrarn dudas sobre su capa-
ci dad de l actar. Se recomendar a l as
madres que no limiten la duracin de las
tomas, ya que la leche del final es la ms
grasa y por tanto la que ms engorda. Insis-
tir en las tomas nocturnas, pues son las que
ms aumentan la prolactina. Se resaltar
el excelente estado de salud del nio y sus
avances. Se escuchar y tratar de resolver
cualquier dificultad de la madre.
Procurar no obsesionar a las madres con
el peso, evitando prcticas como la doble
pesada. El pedi atra debe recordar que
muchos nios cambian de percentil duran-
te el primer ao de vida, sin que eso signi-
fique que sea necesario aadir leche artifi-
cial. Los suplementos disminuyen la succin
del nio, por tanto la secrecin de prolac-
tina y adems le confunden por el distinto
tipo de succin. Si un beb alimentado al
pecho no engorda, se supervisar que la pos-
tura sea correcta y se recomendarn tomas
ms frecuentes y largas, adems de tranqui-
lizar a la madre, explicando que es una situa-
cin transitoria, que ceder cuando el nio
succi one ms. Hay que recordar que l os
bebs amamantados engordan de manera
diferente que los alimentados con bibern.
Ocasi onal mente, l os bebs pueden
pasar por perodos de hambre, por un cre-
cimiento rpido, son las crisis transitorias
de l actanci a. En estos casos se recomen-
dar a la madre calma, ya que es una situa-
cin pasajera que ceder en 48 horas dan-
do tomas ms frecuentes.
Se recomendar la lactancia materna
exclusiva durante los primeros 6 meses de
vida, y continuarla hasta el 2 ao, com-
pletada con otros alimentos no lcteos.
Se ani mar a l a madre que trabaje a
que siga con la lactancia, primero extra-
yendo su leche con sacaleches, conservn-
dola en nevera. Debe darle el pecho inme-
di atamente antes de i r a trabajar y nada
ms volver, debe continuar con tomas noc-
turnas y en las tomas que est fuera de casa
seguir con su propia leche en bibern. A
partir de los 6 meses no suele ser necesa-
rio extraerse leche ya que puede darle la
alimentacin complementaria en las horas
que est fuera de casa.
Siempre que tengan que separarse dar-
le leche materna en bibern. Hay que insis-
tir en el caso que el nio vaya a ir a la guar-
dera en la importancia de la lactancia en
la prevencin de enfermedades infecciosas.
Si el nio necesitara ingresar en el hos-
pital debera estar el mayor tiempo posi-
ble con la madre y seguir con la lactancia.
Hay que ser especialmente cuidadoso
con l a i ntroducci n de l a al i mentaci n
complementaria, procurando no suspen-
der la lactancia. Tiene que darle 2 purs al
da y el resto pecho. Mantener al menos 4
tomas de pecho al da, para que no dismi-
nuya el volumen de leche y compromete la
lactancia.
RECUERDE
El pedi atra ti ene un papel cl ave en el
manteni mi ento de l a l actanci a. Debe
recomendar l a l actanci a excl usi va
durante los 6 primeros meses y con ali-
mentaci n compl ementari a l os 2 pri -
meros aos.
Debe saber resol ver l os probl emas de
las madres y animarlas a que manten-
gan la lactancia.
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INICIO DE LA ALIMENTACIN
COMPLEMENTARIA
Mara J os Lozano de la Torre
La leche materna es el mejor alimen-
to del lactante durante los primeros meses
de la vida, porque cubre todas sus necesi-
dades nutritivas y se adapta a su limitada
capaci dad di gesti va y metabl i ca. Si n
embargo, a partir de una cierta edad, para
satisfacer los requerimientos nutritivos del
lactante amamantado es necesario intro-
ducir otros alimentos.
El trmino alimentacin complemen-
taria (AC) define la alimentacin no lc-
tea que recibe el lactante, se inicia cuando
se introducen otros alimentos distintos de
la leche, y tiene como objetivo fundamen-
tal cubrir las necesidades nutritivas para
conseguir un crecimiento ptimo y un ade-
cuado estado de salud.
Hasta qu momento de la vida del lac-
tante la leche materna aportada de forma
exclusiva satisface los requerimientos de
energa y nutrientes del nio? o, dicho de
otro modo, a qu edad deben introducir-
se los alimentos complementarios en la die-
ta del nio?
Cuando se revisan las recomendacio-
nes de l os di sti ntos organi smos, vemos
que no exista un criterio unnime sobre
cul debe ser la duracin ptima de la lac-
tancia materna exclusiva. La OMS, des-
de 1979, recomendaba lactancia materna
excl usi va durante 4 a 6 meses e i ntro-
duccin posterior de la alimentacin com-
pl ementari a, mi entras que l a UNI CEF
(1993), para referi rse a l a i ntroducci n
de l a al i mentaci n compl ementari a uti -
l i zaba el trmi no a l a edad de unos 6
meses . La Academi a Ameri cana de
Pedi atr a (AAP) en 1997 decl ar que l a
lactancia materna exclusiva es el alimen-
to ptimo durante los primeros 6 meses.
Si n embargo, l a posi ci n de l a AAP es
ambivalente, ya que en dos diferentes sec-
ciones de su libro sobre nutricin pedi-
tri ca (1998), recomi enda por un l ado l a
leche materna como alimento exclusivo
Prolongacin de la lactancia 3
del lactante durante los primeros 6 meses
y por otro "retrasar l a i ntroducci n de
al i mentos sl i dos hasta l a edad de 4 a 6
meses". El comi t de nutri ci n de l a
ESPGAN (1982) recomi enda l a i ntro-
ducci n de al i mentos compl ementari os
no antes de l os 3 ni despus de l os 6
meses.
La OMS, ante la discrepancia existente
y consciente de la importancia de alcan-
zar un consenso sobre la duracin ptima
de la lactancia materna exclusiva, encar-
g a comienzos del ao 2000 una revisin
de l a l i teratura ci ent fi ca para val orar si
era necesario modificar o no sus anterio-
res recomendaciones. Se valoraron distin-
tos parmetros (crecimiento, nivel de hie-
rro, morbi l i dad, enfermedades atpi cas,
desarrollo motor, prdida de peso mater-
no tras el parto y amenorrea), comparan-
do lactancia materna exclusiva durante 6
meses versuslactancia materna exclusiva
durante 3 o 4 meses y leche materna con
al i mentos sl i dos o l qui dos hasta l os 6
meses. La revisin se bas en 17 estudios
de observacin y en dos pruebas contro-
ladas, y se identificaron ms de 3.000 refe-
rencias que fueron sometidas a examen y
evaluacin independiente.
La evidencia cientfica demuestra que
la lactancia materna exclusiva durante seis
meses proporciona beneficios al nio y a
su madre. Uno de los beneficios principa-
les es el efecto protector contra infecciones
gastrointestinales, que ha sido observado
no slo en pases en vas de desarrollo sino
tambin en pases industrializados.
Al gunos estudi os sugi eren que el
desarrollo psicomotor mejora con la lac-
tanci a materna excl usi va durante sei s
meses, pero se requieren posteriores inves-
tigaciones para confirmar este hallazgo.
Para l a madre, l a l actanci a materna
exclusiva durante seis meses prolonga la
duracin de la amenorreainducida por la
lactancia y acelera la prdida de peso. Una
duracin prolongada de la amenorrea es
considerada ventajosa y, para mujeres con
sobrepeso, la prdida de peso tambin es
beneficiosa. Esta prdida de peso puede ser
una desventaja para mujeres de bajo peso,
pero esto puede evitarse asegurando que
tengan acceso a una dieta adecuada.
La revisin sistemtica de las pruebas
existentes seala que, en trminos pobla-
cionales, la lactancia materna exclusiva por
seis meses no tiene efecto adverso en el cre-
cimiento infantil. Sin embargo, en ciertas
si tuaci ones puede haber probl ema con
algunos micronutrientes. En el caso del hie-
rro, las reservas del nio al nacer juegan
un papel importante para el riesgo de ane-
mia durante la infancia, ya que la concen-
traci n de hi erro en l a l eche de mujer es
baja, aunque su disponibilidad es alta. Los
nios nacidos con peso normal de madres
con un buen estado prenatal de hierro gene-
ralmente tienen reservas adecuadas de hie-
rro y, por l o tanto, el ri esgo de defi ci en-
cia de hierro antes de los seis meses es bajo.
Los nios con bajo peso al nacer tienen un
riesgo de deficiencia de hierro ms eleva-
do y por esta razn se recomienda la admi-
nistracin de suplementos farmacolgicos
de hi erro a parti r de l os 2 o 3 meses de
edad.
Antes de l os 6 meses tambi n puede
haber limitacin de otros nutrientes, tales
como el zincy algunas vitaminas. La con-
centracin de zinc en la leche materna es
relativamente baja, aunque su biodisponi-
bi l i dad es al ta. Hasta el momento exi ste
poca i nformaci n para sustentar que l a
deficiencia de zinc limite el crecimiento de
nios amamantados exclusivamente antes
de los 6 meses de edad.
Los resultados de las revisin sistem-
tica de las pruebas existentes condicion
que el comi t de expertos de l a OMS
(2001), modi fi case l as recomendaci ones
anteriores y concluyese que la leche mater-
na aportada de forma exclusiva es la mejor
fuente de nutricin para el lactante duran-
te los seis primeros meses de vida, tanto en
los pases pobres como en los industriali-
zados.
La revi si n de l a l i teratura permi ti
demostrar, adems, que el creci mi ento
infantil no mejora con la introduccin de
la alimentacin complementaria antes de
los seis meses, incluso en condiciones pti-
mas (es deci r, con al i mentos adecuados,
inocuos y nutritivos). Por otra parte, los
alimentos complementarios introducidos
antes de los 6 meses tienden a desplazar la
leche materna, hecho demostrado tanto en
nios con peso normal como de bajo peso
al nacimiento. En los pases en desarrollo,
la introduccin precoz de la AC se asocia
con mayor morbilidad, especialmente gas-
trointestinal. Por ello la Reunin de Exper-
tos concluy que, si se espera hasta los seis
meses para introducir otros alimentos, los
beneficios potenciales para la salud supe-
ran a los riesgos potenciales.
Por tanto, la evidencia cientfica actual
permi te deduci r que en los nios ama-
mantados no es necesaria la introduccin
de la alimentacin complementaria antes
de la edad de 6 meses.
Y despus de los seis meses?
La OMS, apoyndose en la evidencia
cientfica, recomienda la lactancia mater-
na exclusiva durante 6 meses, seguida de
la introduccin de alimentos complemen-
tarios y la continuacin de la lactancia
materna hasta los dos aos o ms.
Por tanto, con el fin de garantizar las
necesidades nutricionales, y mantener un
crecimiento adecuado, despus de la edad
de seis meses l os l actantes deben reci bi r,
junto a la leche materna, alimentos com-
plementarios, que tienen que cumplir los
siguientes requisitos (OMS, 2002):
1. Han de ser oportunos: i ntroduci rse
cuando l as necesi dades de energ a y
nutrientes no pueden ser proporciona-
das mediante lactancia materna exclu-
siva.
2. Han de ser adecuados: proporci onar
energ a, prote nas y mi cronutri entes
sufi ci entes para sati sfacer l as necesi -
dades nutricionales de un nio en cre-
cimiento.
3. Han de ser inocuos: preparados y alma-
cenados de forma higinica y adminis-
trados con manos y utensilios limpios,
evitando el uso de biberones y tetinas.
4. Han de darse de forma adecuada: aten-
diendo a las seales de apetito y satis-
facci n, despaci o y paci entemente,
experimentando diversos sabores y tex-
turas.
Algunas consideraciones sobre
la introduccin de los alimentos
complementarios
La i ntroducci n de l a AC depende
de factores socioeconmicos y cultura-
289 Prolongacin de la lactancia
les, por lo que existen diferencias impor-
tantes de unos pa ses a otros e i ncl uso
entre zonas urbanas y rurales de un mis-
mo pas.
La incorporacin de los distintos ali-
mentos debe ser secuencial y progresiva
con intervalo de varios das entre dos nue-
vos al i mentos a fi n de detectar posi bl es
intolerancias y dar tiempo al nio a acos-
tumbrarse a varios sabores.
La consistencia y la variedad de los ali-
mentos aumentar gradualmente confor-
me crece el ni o, y de acuerdo a su
desarrollo neuromuscular. A partir de los
6 meses de edad pueden comer papi l l as,
purs y al i mentos semi sl i dos. A l os 12
meses, l a mayor a de l os ni os ya puede
consumir alimentos de consistencia sli-
da, aunque muchos an reci ben al i men-
tos semislidos (presumiblemente porque
pueden consumi rl os mejor y se necesi ta
menos ti empo para admi ni strarl os). Si n
embargo, existe una ventana crtica de
tiempo para introducir alimentos slidos
grumosos . Si estos no se i ntroducen
antes de los 10 meses de edad, es posible
que aumente el riesgo de dificultades para
hacerlo en el futuro.
Componentes de la AC y edad de
introduccin en el lactante alimentado
al pecho
En la introduccin de los distintos com-
ponentes de la AC es recomendable consi-
derar las circunstancias sociales y cultura-
les de la familia.
Frutas. Se recomienda su introduccin
a parti r de l a edad de 6 meses, admi ni s-
trando zumos o papillas preparados con
fruta fresca y madura utilizando las pro-
pias de cada regin y temporada. No apor-
ta ni nguna ventaja l a admi ni straci n de
zumos de naranja en los primeros meses
de vida.
Verduras. Se introducen despus de las
frutas, alrededor de los seis meses y medio,
preparadas cocidas y trituradas.
Carnes. Conti enen prote nas de al to
valor biolgico. Se aaden a los purs de
verduras a l a edad aproxi mada de si ete
meses, en una canti dad de 15-20 g,
aumentando progresi vamente hasta l os
40-50 g/d a a l a edad de 1 ao. I ni ci al -
mente se admi ni stran coci das y tri tura-
das, aportndol as en pequeos trozos
cuando el nio sea capaz de masticar. Se
recomi enda comenzar con pol l o por ser
menos alergnico y ms fcil de triturar.
Posteri ormente se i ntroduce l a ternera,
vaca y cordero. Deben evitarse las vsce-
ras porque no aportan ventajas nutricio-
nales sobre la carne magra y pueden tener
efectos adversos.
Pescados. Sus protenas son tambin
de alto valor biolgico. Su introduccin
se real i zar despus del noveno mes ya
que el l actante l os tol era mal porque
retrasan el vaciamiento gstrico, pueden
producir reacciones alrgicas y contienen
sustancias txicas (mercurio y cido bri-
co).
Huevos. Contienen protenas de valor
biolgico y cidos grasos esenciales. Pose-
en gran capacidad alrgica, especialmente
por la ovoalbmina, por lo que se aconse-
ja introducir la yema cocida despus de los
nueve meses, retrasndose l a admi ni stra-
cin de la clara hasta los 12 meses de edad.
Se deben admi ni strar coci dos para poder
ser adecuadamente digeridos, disminuir el
poder alergizante y reducir el riesgo de con-
taminacin.
Cereales. En l os l actantes amaman-
tados no est justi fi cado i ntroduci r l a
leche artificial para administrar los cere-
al es. El prepararl os aadi dos a l a l eche
materna es una al ternati va pero no se
conoce l a bi odi sponi bi l i dad de l os
nutrientes de la leche materna cuando se
mezcla con cereales. Los cereales que con-
ti enen gl uten deben i ntroduci rse a par-
tir de los 7 meses de edad.
Bebidas azucaradas. Deben ser evita-
das porque su val or nutri ti vo es escaso,
aportan cal or as vac as y di smi nuyen el
apeti to de l os ni os. El consumo excesi-
vo de zumostambin puede reducir el ape-
tito de los nios y producir diarrea, por lo
que debe limitarsesu ingesta. La Acade-
mia Americana de Pediatra (1998) reco-
mienda que no se consuma ms de 240 ml
de jugo de frutas al da.
El nmero apropi ado de comidas
depende de la densidad energtica de los
alimentos locales y de las cantidades con-
sumidas durante cada comida, por lo que
no existen reglas fijas. La OMS recomien-
da que al nio amamantado sano se le pro-
porci one, adems de l a l eche materna a
demanda, 2 a 3 comi das al d a entre l os
6 y 8 meses de edad y 3 a 4 comidas al da
entre l os 9 y 24 meses de edad. Se reco-
mienda ofrecer el pecho primero y despus
los slidos.
Debe tenerse en cuenta l a historia
familiar de alergia para retrasar la intro-
duccin de diversos alimentos potencial-
mente alergnicos (huevos, pescado, fru-
tos secos).
RECUERDE
Los primeros seis meses lactancia mater-
na exclusiva
Por qu?
1. Aporta beneficios para la madre y al
nio.
2. No ti ene efectos adversos sobre el
crecimiento del lactante.
3. Protege contra las infecciones intes-
tinales.
4. Prolonga la duracin de la ameno-
rrea.
5. Favorece una mayor prdida de peso
materno tras el parto.
Inconvenientesde la LM exclusiva?
1. Dficit de hierro en nios suscepti-
bles (bajo nivel de hierro en el orga-
nismo materno y escasas reservas en
el lactante).
2. No se puede excluir, en algunos lac-
tantes, riesgos sobre el crecimiento
o dfi ci t de mi cronutri entes (casos
de malnutricin materna grave y alta
preval enci a de retrasos de creci -
miento intrauterino).
3. No se ha evidenciado un efecto pro-
tector frente a infecciones respirato-
rias (incluida la otitis media) ni fren-
te a enfermedades atpicas, en com-
paraci n con l os amamantados
exclusivamente durante 4 a 6 meses.
Despus de los seis meses?
1. Continuar con lactancia materna con
l a frecuenci a que desee el l actante
porque si gue ofreci endo un aporte
nutricional importante.
2. Introducir alimentos complementa-
rios, ofreciendo diariamente frutas,
verduras y productos animales.
Y que... l a al i mentaci n compl emen-
taria ptima est relacionada no slo
con el qu se come, sino tambin cmo,
cundo, dnde y qui n al i menta al
nio.
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VUELTA AL TRABAJO
M.Teresa Hernndez Aguilar
Introduccin y perspectiva social
El trabajo materno es citado a menu-
do como una de l as pri nci pal es razones
para el abandono o la disminucin de la
duracin de la lactancia materna en nues-
tro entorno. Sin embargo, ao tras ao, las
estad sti cas sobre l actanci a demuestran
como, a pesar de l a progresi va i ncorpo-
raci n de l a mujer al mundo l aboral , l a
i nci denci a de l a l actanci a aumenta, as
como su duracin. Diversos estudios cons-
tatan que el grupo de mujeres con mayor
incidencia de lactancia al salir del hospi-
tal, es el de las mujeres que reiniciaron un
trabajo de jornada completa, seguidas por
las mujeres que trabajarn a tiempo par-
cial y despus de aquellas que no van a tra-
bajar fuera de casa. En nuestro entorno, la
Encuesta di ri gi da por el Comi t de Lac-
tancia en 1997, en diversas comunidades
autnomas, no encuentra relacin entre el
trabajo de la mujer y el inicio o duracin
de la lactancia. Por otra parte, es el gru-
po de mujeres con un nivel de estudios ms
alto, y por tanto con ms probabilidades
de trabajo remunerado, el que con ms fre-
cuencia y durante ms tiempo amamanta
a sus hijos.
La mujer espaol a, cada vez en
mayor nmero, desea incorporarse a la
fuerza laboral y compatibilizar materni-
dad y trabajo remunerado, por l o que
cada vez es mayor el nmero de mujeres
que consulta al pediatra, sobre la forma
de compatibilizar trabajo y lactancia, y
en los diversos foros abiertos en Internet
sobre lactancia materna, se multiplican
l as preguntas sobre modo y manera de
compatibilizar lactancia y trabajo remu-
nerado.
Es misin del pediatra
Estar i nformado sobre l a protecci n
legal de la lactancia en el mbito labo-
ral de su comunidad.
Incentivar la participacin del padre y
la familia en el apoyo a la mujer tra-
bajadora.
Ayudar en la eleccin y formacin del
mejor cuidador (familiar o guardera)
para el nio cuando la madre est fue-
ra.
Conocer las tcnicas de extraccin de
leche materna.
Conocer l as recomendaci ones i nter-
naci onal es sobre l a duraci n pti ma
de la lactancia materna exclusiva y el
momento adecuado de i ntroducci n
de la alimentacin complementaria.
Asegurarse de que la madre conoce las
tcnicas para la extraccin de leche y
la forma de alimentar al hijo cuando
la madre est fuera de casa, ayudando
a la familia a ofrecer el mejor alimen-
to y cuidados en cada etapa de la vida
del lactante.
Repercusiones del trabajo remunerado de
la madre sobre la salud de su hijo
Existen numerosos estudios, desde los
aos 30 que han analizado el impacto del
trabajo materno sobre la salud de los hijos
sin que se hayan demostrado impacto algu-
no sobre la salud mental o fsica de los mis-
mos. Aunque no se han observado al te-
raci ones en el establ eci mi ento de v ncu-
los afectivos con la madre, a pesar de una
separacin temprana, algunos autores des-
criben un mejor vnculo entre los bebs ali-
mentados al pecho.
Trabajos reci entes demuestran una
menor i nci denci a de procesos asmti cos
entre l os ni os que acuden a guarder as
desde una edad temprana, pero un aumen-
to de i nfecci ones respi ratori as y di gesti -
vas.
El mantenimiento de la lactancia cuan-
do l a madre se i ncorpora al trabajo di s-
minuye la incidencia y la gravedad de estas
infecciones en sus hijos.
Consideraciones sobre la salud de la mujer
que lacta y trabaja
Las madres que trabajan tienen mayor
riesgo de desarrollar mastitis, debido a la
disminucin de tomas y al vaciado incom-
pleto o menos frecuente. Es necesario ense-
ar a prevenir la obstruccin ductal y la
masti ti s, asegurndose de que l a madre
sabe detectar precozmente los sntomas de
estos problemas y conoce la forma de solu-
cionarlos.
La estabilidad de la produccin de leche
es un problema individual. El impacto del
estrs sobre la produccin lctea es muy
variable, provocando una disminucin en
algunas mujeres, pero no en todas.
El estrs no afecta los niveles de pro-
lactina que, adems, a partir de los 4 meses
tiene poca influencia sobre la produccin
lctea bien establecida.
La produccin lctea suele ser estable
a parti r de l a semana 6 de l actanci a. La
incorporacin ms temprana de la mujer
al trabajo puede resultar en una inadecuada
produccin y en la terminacin precoz de
l a l actanci a. Por el l o es necesari o que l a
mujer lo sepa antes de decidir el momen-
to de su reincorporacin al mundo labo-
ral.
Estudi os reci entes observan una di s-
minucin de accidentes laborales entre las
mujeres jvenes que amamantan a sus
hijos, respecto a aquellas que no lo hacen.
Los autores l o atri buyen al menor por-
centaje de distracciones debido a un esta-
do de salud mejor de los pequeos.
El entorno laboral peligroso para la mujer
lactante
Al gunos trabajos exponen a l a mujer
trabajadora a txi cos ambi ental es cuyo
paso a travs de la leche materna puede ser
txico para el nio. Aunque cada caso par-
ticular deber ser examinado a la luz de los
conocimientos actuales, la ley actual exige
a la empresa el cambio de puesto, tempo-
ralmente durante el embarazo o la lactan-
cia.
La base de datos I NFOTOX (www.
i nfotox.com) posee i nformaci n sobre
5.736 txi cos. En al menos 153 se ha
demostrado el paso a travs de l a l eche
materna y el riesgo para la salud del lac-
tante.
Se aconsejar evitar especialmente:
La exposicin a insecticidas: fumiga-
cin en invernaderos o plantas indus-
triales.
La exposicin a tetracloroetileno: tin-
toreras y plantas de procesado indus-
trial con estas sustancias.
Cmo puede afectar el trabajo de la mujer
a la lactancia
Di versos estudi os demuestran que
entre las mujeres con trabajo remunerado
hay una mayor frecuencia de inicio de lac-
tancia materna, sin embargo la duracin
de la lactancia es menor. Esta disminucin
de l a duraci n de l a l actanci a est espe-
ci al mente rel aci onada con el nmero de
horas de trabajo a la semana. Los traba-
jos a tiempo parcial, los horarios flexibles
y l a baja maternal , de al menos 6 sema-
nas, faci l i tan l a duraci n apropi ada de
la lactancia.
Por otra parte, l a duraci n de l a l ac-
tancia materna exclusiva es mayor en aque-
llas madres que reciben apoyo para la lac-
tancia en su lugar de trabajo.
Adems, l a duraci n de l a l actanci a
materna, tambin en la mujer que trabaja,
est muy relacionada con las prcticas de
apoyo a la lactancia en el hospital de naci-
miento.
En el ambiente rural, la compatibilidad
de la lactancia es mucho mayor con el tra-
bajo de l a mujer. En el entorno urbano,
cuando la distancia del lugar de trabajo es
corta o existen posibilidades de flexibili-
dad de horario y hay medidas de apoyo, la
lactancia es fcilmente compatible con el
trabajo materno.
Diversos estudios han identificado cua-
tro elementos importantes para el xito de
la madre trabajadora que desea seguir ama-
mantando: espacio, tiempo, apoyo y ayu-
da humana.
Es importante que la mujer disponga
de un espacio adecuado: tranquilo, limpio,
libre de interrupciones, que permita cierta
intimidad, a ser posible con acceso a agua
para poder lavar los recipientes y un refri-
gerador y que est bien iluminado y venti-
lado. Los cuartos de bao no son un buen
sitio.
En segundo lugar es necesario plani-
fi car un ti empo para l a extracci n. Este
es variable segn la edad del beb y el tipo
de sacaleches. Los sacaleches elctricos de
copa doble son ms eficientes y rpidos,
pero su preci o suel e ser el evado y, ade-
ms, algunas madres prefieren un sacale-
ches manual. Cuando el beb tiene menos
de 4 meses, la madre necesitar al menos
3 per odos de 20 mi nutos a l o l argo de
8 horas de trabajo. A partir de los 6 meses
con la introduccin de otros alimentos en
la dieta, la madre necesitar extraer menos
l eche, y l a mayor a de l as madres con
bebs de 9 meses o ms no se extraen
leche.
El apoyo de l a fami l i a y el entorno
l aboral son esenci al es para l a mujer que
trabaja, a la que debera descargrsele de
otras tareas como el mantenimiento y lim-
pieza de su casa.
Cmo afecta la lactancia al entorno
laboral
Los lactantes amamantados al pecho
enferman con mucha menos frecuencia que
los alimentados con leche artificial, por lo
que las madres que amamantan a sus hijos
tienen menos absentismo laboral y rinden
mejor en su puesto de trabajo (estudio de
2 aos de la Corporacin Norteamerica-
na: 59% vs. 93%).
Puesto que son las mujeres con mayor
formacin intelectual las que ms lactan,
facilitar la lactancia en el entorno laboral
asegurar la permanencia de estas valiosas
trabajadoras en la empresa.
Cmo ayudar a la madre que amamanta y
quiere incorporarse al trabajo
En muchas ocasi ones, ser necesari o
ayudar a la madre que amamanta a hacer
ms fci l su rei ncorporaci n al mundo
l aboral despus de l a baja postparto. El
pediatra debe ser consciente de que en la
consulta de pediatra, una de las tareas de
apoyo a la lactancia ser la de ofrecer con-
sejo y apoyo en la planificacin de la vuel-
ta al trabajo.
La misin del pediatra consistir fun-
damentalmente en resolver las dudas que a
la madre se le planteen respecto a la con-
veniencia de la extraccin de la leche, la pla-
nificacin de la introduccin de la alimen-
taci n compl ementari a y cmo compati -
bilizar esta y la lactancia con el horario labo-
ral.
Ser recomendable concertar una entre-
vi sta que puede real i zar l a enfermera de
pediatra o matrona, para conocer qu tipo
de apoyo va a tener en su lugar de traba-
jo y ayudarla a planificar la vuelta al mis-
mo. Es necesario explorar con la madre la
respuesta a diversos interrogantes como:
qu tipo de trabajo va a desarrollar?en
qu l ugar desarrol l a su trabajo? l e va a
ser posible extraerse la leche en su lugar de
trabajo? cunto tiempo puede tener dis-
ponible para esta labor? va a tener al beb
en una guardera cercana y puede acercarse
a darl e el pecho? es posi bl e que l a cui -
dadora del ni o se l o acerque al traba-
jo?podr l a madre ofrecerl e el pecho al
beb en el lugar de trabajo?
Durante la gestacin
La matrona habr ayudado a la madre
a planificar con antelacin su vuelta al tra-
bajo, animarla a que pregunte por y pla-
nifique la duracin de la baja, las condi-
ciones laborales en las que se reincorpo-
rar, que averi ge l as faci l i dades en su
entorno laboral para la extraccin de leche,
que negocie con sus jefes posibles cambios
en las condiciones laborales, flexibilidad
de horari os o trabajo a ti empo parci al .
Adems, puede empezar a plantearse quin
cuidar al beb en su ausencia (cuidado en
casa, guardera, etc.).
Durante las semanas de baja postparto,
el equipo sanitario (pediatra, enfermera
o matrona) deber asegurar
El establecimiento de una produccin
abundante de leche materna, resolviendo
precozmente los problemas de lactancia que
se presenten y asegurando una produccin
estable de leche, hacia la semana 6.
El pedi atra debe asegurarse de que l a
madre ti ene i nformaci n escri ta sobre l a
extracci n manual y mecni ca de l eche
materna, y que adems sabe extraer ade-
cuadamente su leche (conoce la tcnica de
extracci n manual y l a extracci n mec-
nica), dispone de sacaleches y sabe usarlo.
La i nstrucci n sobre estas tcni cas podr
delegarla en enfermeras o matronas, pero
deber conocerlas y poseer la capacidad de
resol ver l as dudas que puedan pl antearse
(i gual que debe saber suturar una heri da
aunque habitualmente suture la enfermera
de su equipo).
Es conveni ente comentar y resol ver
posi bl es probl emas para amamantar en
pblico.
Antes de que la madre se incorpore
al trabajo
Es necesari o comentar con l a madre
diversas estrategias para mantener la lac-
tancia materna exclusiva el mayor tiempo
posible, como:
Prolongar el tiempo de baja, si sta es
inferior a las 6 semanas.
Comenzar a extraerse l a l eche unas
semanas antes de l a rei ncorporaci n
para ir haciendo stock de leche y para
ganar destreza.
Establecer por adelantado estrategias
para mantener la lactancia y ofrecer al
beb leche materna mientras ella est
fuera:
Ajustar el horari o de l as tomas de
l actanci a materna a l os momentos
en que la madre est en casa.
Aumentar el nmero de tomas el fin
de semana o por la noche.
Ofrecer slidos (si la edad del beb
l o permi te) durante l a ausenci a
materna.
Adiestrar al cuidador en la alimen-
tacin con leche materna extraida:
cmo descongelar, calentar y ofrecer
con vaso, jeringa o tetina.
Comentar con la madre las condicio-
nes del trabajo: l ugares para extrac-
ci n de l eche, estrategi as de di sposi -
cin de la hora de lactancia, horarios
flexibles, posible exposicin a txicos,
etc.
Y las de su hogar: buscar ayuda con las
tareas del hogar, involucrar al padre, etc.
Adiestrar al cuidador, guardera, etc.
para que la ltima toma de alimento se
real i ce al menos 2 horas antes de l a
vuelta de la madre al hogar.
Asegurarse de que l a madre sabe
extraerse la leche de forma manual o
con un sacaleches:
Ensear tcnicas de extraccin, tipos
de bomba sacal eches ms conve-
niente, etc.
Ofrecer informacin sobre almacena-
miento de la leche materna, congela-
cin y descongelacin.
RECUERDE
El trabajo remunerado es un derecho de
la mujer actual.
El trabajo de la madre no influye per se,
sobre el correcto desarrollo fsico y ps-
quico de sus hijos.
La baja materna postparto de al menos 6
semanas es importante para asegurar una
produccin estable de leche materna.
Antes de i ncorporarse al trabajo l a
madre debe ser capaz de extraerse leche
y sta es una prcti ca que requi ere el
adiestramiento en unas tcnicas.
Comprar un sacaleches es mucho ms
conveniente (y barato) que alimentar al
beb con leche artificial.
Mantener la lactancia materna exclusi-
va hasta los 6 meses ofrece importantes
benefi ci os a l a madre, al beb y a l a
soci edad en general (i ncl uyendo al
empresario).
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EL PROCESO DE DESTETE
M Teresa Hernndez Aguilar
El proceso de destete: definiciones
y tipos de destete
El destete natural
La pal abra destete i ndi ca el aban-
dono de la lactancia materna y de la depen-
dencia del beb del pecho de la madre. Des-
de el punto de vista fisiolgico, este aban-
dono del pecho materno supone un com-
plejo proceso que exige ajustes nutricio-
nales, microbiolgicos, inmunolgicos, bio-
qumicos y psicolgicos en la pareja lac-
tante (madre e hijo). Este proceso no ocu-
rre bruscamente de forma natural, sino que
se i nstaura progresi vamente durante un
ti empo ms o menos l argo en el que si n
abandonar por completo el pecho mater-
no, el l actante empi eza a probar nuevos
alimentos.
Si bien, durante el primer ao, el lac-
tante pasa varios momentos de aparente
desinters por el pecho (ver ms adelante),
a parti r del pri mer ao el l actante ama-
mantado rara vez se desteta vol untari a-
mente antes de los 4 aos.
Destete precoz
Puesto que las recomendaciones de la
OMS son iniciar el destete gradual a par-
tir de los 6 meses, con la introduccin de
nuevos alimentos, y mantener la lactancia
hasta los 2 aos o ms, hablaremos de des-
tete precoz cuando se retira el pecho mater-
no antes de los 2 aos o se introducen otros
alimentos en la dieta antes de los 6 meses.
Destete forzado
Este ocurre cuando la madre impone
el destete al lactante, por diversas causas
sociales (las ms) o mdicas (las menos) en
cual qui er momento de l a l actanci a. Este
destete puede imponerse de forma brusca
o gradual pero, si no estamos ante una indi-
cacin mdica extrema, el pediatra siem-
pre deber aconsejar un destete l ento,
sabi endo, adems, que el destete brusco
puede ocasionar problemas al lactante y a
su madre (sobre todo cuando se real i za
mediante la administracin de preparados
farmacolgicos).
El momento fisiolgico de inicio
del destete
Exi ste ci erta evi denci a de que el
momento de inicio del destete y el tipo de
al i mentos uti l i zados en el mi smo puede
i nfl ui r sobre el creci mi ento y desarrol l o
i nfanti l , y puede tener i mportantes con-
secuencias a largo plazo sobre la salud car-
diovascular, sea y el desarrollo cerebral,
tanto en lactantes a trmino como en los
pretrmino o con bajo peso para la edad
gestacional. Sin embargo es muy escaso el
nmero de estudios sobre el momento pti-
mo del destete o las consecuencias a largo
plazo de destetes ms o menos precoces,
en el lactante humano.
Un examen sistemtico de las pruebas
cientficas actualmente disponibles sobre
la duracin ptima de la lactancia mater-
na exclusiva, patrocinado por la OMS en
el ao 2000, no encuentra razn nutricio-
nal para adelantar el inicio del destete antes
de los 6 meses de vida, en los lactantes naci-
dos de gestaciones a trmino, alimentados
con l eche humana. Aunque no hay evi -
dencia suficiente para determinar las nece-
sidades aumentadas en algunos nios con
bajo peso al nacimiento o hijos de madres
desnutridas, con necesidades aumentadas
de hierro o zinc antes de los 6 meses, reco-
noce que en estos grupos puede haber un
riesgo de dficit de hierro y otros micro-
nutrientes o dficit del crecimiento con esta
prctica.
Las principales razones para iniciar el
destete a los 6 meses se apoyan en estudios
etolgicos, y de desarrollo y maduracin
del lactante.
La mayora de los mamferos inician el
destete cuando tri pl i can el peso al naci -
miento, y en general el perodo de destete
se prolonga durante un perodo de dura-
cin similar al de la gestacin. En el lac-
tante humano esto correspondera a los 2
aos.
En el lactante humano la secrecin ci-
da y la funcin pancretica alcanzan una
funcin adecuada para la digestin de sli-
dos a partir del 6-7 mes. A los 6 meses,
las reservas de hierro del lactante quedan
depl eci onadas y l as necesi dades de este
mi cronutri ente exceden l a oferta prove-
ni ente de l a l eche materna. El conteni do
proteico de la leche disminuye a partir de
l os 9 meses y es cl aramente i nsufi ci ente
para cubrir las necesidades del lactante de
esa edad.
Adems, a los 6 meses aparece la adqui-
sicin de determinados hitos del desarro-
l l o, como l a desapari ci n del refl ejo de
extrusin lingual, la capacidad de sedes-
taci n si n apoyo o l a desapari ci n del
refl ejo de bsqueda. A esta edad, el l ac-
tante es capaz de aprender a masticar, sus-
tituyendo con este movimiento el de suc-
cin. Los movimientos masticatorios ini-
ciados en el momento apropiado ayuda-
rn a un correcto desarrollo mandibular
y dentario. La coordinacin de los movi-
mi entos de masti caci n-degl uci n supo-
ne un hi to de madurez neurol gi ca que
posteriormente se convierte en un movi-
mi ento aprendi do condi ci onado por el
est mul o masti catori o. Si el est mul o no
es apl i cado en el momento en el que el
hito de desarrollo est siendo alcanzado
(el lactante muestra inters), el reflejo mas-
ticatorio no se desarrollar bien y el nio
podr a converti rse en un masti cador
defectuoso .
El destete l ento permi te al l actante
aprovechar factores protectores presentes
en la leche materna, tales como los anti-
cuerpos IgA secretores, lisozima y lactofe-
rrina.
Hacen falta ms pruebas cientficas en
las que basar las recomendaciones de des-
tete, pero no hay en este momento evi -
dencia alguna que justifique la introduc-
cin precoz de slidos en la alimentacin
del lactante antes de los 4 meses, ni el des-
tete total antes de los 2 aos, y s pruebas
de que iniciar el proceso de destete despus
de los 6 meses es beneficioso para la mayo-
ra de los lactantes.
Causas de destete precoz
Razones maternas o sociales
Las principales causas de destete pre-
coz, con susti tuci n de l a l eche humana
por la leche materna, segn recogen diver-
sos autores, son:
Por consejo del pediatra, de la matro-
na o de la enfermera, por inadecuada
gananci a ponderal o fal ta de apoyo,
etc.
Por falta de leche, porque el nio llo-
ra mucho, para que duerma mejor, etc.
Por enfermedades maternas, incorpo-
racin al trabajo, por cansancio, por
comodidad, etc.
Por mastitis, grietas, retraso en la subi-
da, leche aguada, etc.
Cuando se analiza el proceso de des-
tete, entendi do como l a i ntroducci n de
slidos en la dieta del lactante amamanta-
do, se observa que en todas l as pocas y
culturas, los nios tienden a ser destetados
antes que las nias, probablemente porque
la necesidad de ingesta energtica es mayor
en l os varones de todas l as edades, pero
tambin porque la presin social es mayor
hacia un destete ms rpido del varn. Ade-
ms se ha descrito que las madres adoles-
centes, las fumadoras y las de menor nivel
sociocultural introducen ms precozmen-
te l a al i mentaci n compl ementari a. Los
nios con mayor peso a las 6 semanas de
vida tienen ms probabilidades de iniciar
antes el destete.
El destete precoz por causa mdica
Existen muy pocas causas mdicas con
base cientfica que obliguen a un destete
precoz. Tan sl o una separaci n madre-
hijo o una grave enfermedad de la madre
que l a i ncapaci tara para el amamanta-
miento o cuyo tratamiento mdico fuera
incompatible con el mismo, justifica des-
de el punto de vi sta mdi co i nduci r un
destete precoz. Una vez recuperada l a
madre, podra inducirse la relactacin. La
enfermedad grave del lactante nunca debe-
ra inducir el destete que de hecho estara
contraindicado. El resto de causas supues-
tamente mdicas (falta de ganancia pon-
deral, hipogalactia, mastitis) se tratan en
otros cap tul os y no deben ser causa de
destete.
En el momento actual l a mayor a de
los destetes se producen, como puede ver-
se en el apartado anterior, por causas socio-
culturales, falta de apoyo y promocin y
de formaci n del pedi atra, l a enfermera
o la matrona. La formacin en lactancia
materna y la instauracin de medidas de
promocin y apoyo en hospitales, centros
de sal ud y otras i nsti tuci ones sani tari as
puede disminuir la frecuencia del destete
precoz como describen diversos autores.
Se ha descri to un aumento de ms de 5
meses en la duracin media de la lactancia
de los lactantes que acudan a una consul-
ta de pediatra, tras instaurar un progra-
ma de promocin y apoyo a la lactancia
materna.
Riesgos del destete precoz
En la madre
La retirada medicamentosa de la lac-
tancia postparto no est exenta de riesgos
para la madre, que debe ser informada con
anterioridad.
Una vez instaurada la lactancia, el des-
tete brusco puede favorecer la aparicin de
masti ti s y absceso mamari o. Adems, l a
supresin brusca de la lactancia puede oca-
sionar un cuadro de fiebre elevada, males-
tar general y escal ofr os de 3-4 d as de
duracin.
Se ha descrito un aumento de inciden-
ci a de depresi n postparto y desajustes
emocionales y sociolaborales tras el deste-
te, as como un aumento de riesgo de enfer-
medades maternas a largo plazo.
En el nio
La introduccin precoz de slidos en
la dieta del lactante se ha relacionado con
aumento de obesidad infantil y de enfer-
medades cardiovasculares en el adulto.
La i ntroducci n precoz de al i mentos
como la leche de vaca, el arroz, el pescado
o el huevo favorece l a apari ci n de pro-
blemas alrgicos en el lactante.
Se ha descrito un aumento de anemia
ferropnica en lactantes con introduccin
precoz de alimentos slidos en la dieta.
Destete propiciado por el lactante
A los 4-5 meses, los 7 y los 9-12 meses,
el lactante puede demostrar una falta de
inters por el pecho, que no necesariamente
conduce al destete, salvo que haya deseo
materno de destetarlo.
La huelga de lactancia se ha descri-
to como un rechazo brusco del pecho por
parte del beb. Se ha asociado a cambios
maternos como: menstruacin, cambio de
perfume, estrs, ingesta de algn alimento
o a dolor de odos o garganta, denticin o
susto tras el grito materno por un mordis-
co.
En estos casos se aconsejar aumentar
el contacto estrecho con el beb en una
ambiente tranquilo y relajado, ofrecer el
pecho sin forzar o cuando est dormido,
ofrecer contacto pi el con pi el , descartar
enfermedad aguda en el lactante.
Cmo realizar un destete progresivo
Para iniciar el destete con introduccin
de slidos a los 6 meses, se aconsejar a la
madre ofrecer l os al i mentos despus del
pecho, siempre con cuchara y sin forzar.
Cuando la madre desea destetar pre-
cozmente, por razones personales, el pedia-
tra deber:
Revisar con la madre las causas del des-
tete que, en ocasi ones, pueden tener
una solucin distinta.
I nformar de l os ri esgos aumentados
para su salud y la de su hijo que con-
lleva el destete precoz.
Ayudarla a planificar el destete, para
que ste no se produzca de forma brus-
ca.
Recordarle que la reincorporacin al
mundo laboral no apareja necesaria-
mente el destete total, que es posible la
extracci n y al macenami ento de l a
leche materna y que tan slo en los 15
das previos (no antes) puede ser inte-
resante iniciar al lactante en el uso de
cucharas, vasos, jeringas o tetinas. Es
mejor que esta toma de l eche mater-
na u otra leche sea ofrecida por el futu-
ro cuidador.
Si la causa es un nuevo embarazo y la
madre desea no seguir amamantando,
a pesar de haberl e expl i cado que no
exi ste contrai ndi caci n mdi ca, es
aconsejabl e el destete gradual pero
meses antes del nuevo nacimiento.
Ensear a la madre a reconocer los sig-
nos de una depresin.
Si el destete va a ser completo (susti-
tuci n por l eche arti fi ci al y teti nas), se
aconsejar a la madre ir realizando susti-
tucin gradual de las tomas de pecho, a lo
largo de unas 2 semanas, para evitar la fie-
bre de leche y las mastitis, y se intentar
que la madre mantenga durante el mayor
tiempo posible, al menos las tomas de la
maana y la noche.
El destete en el lactante de bajo peso
El l actante prematuro debe i ni ci ar el
destete gradual, con introduccin de nue-
vos al i mentos, con respecto a su edad
corregida y no a su edad cronolgica.
Los errores ms frecuentes que se come-
ten en estos nios es la introduccin pre-
coz de cereales y otros alimentos slidos
sin considerar su inmadurez, consideran-
do su edad cronolgica y no su edad corre-
gida postnatal. Esto provoca dificultades
por no haber alcanzado los hitos del des-
arrol l o necesari os (control de l a cabeza,
reflejo de extrusin). Adems supone una
sobrecarga el ectrol ti ca y protei ca com-
pletamente inadecuada para su inmadurez
renal.
Es especialmente importante cubrir ade-
cuadamente las necesidades de cinc y cobre,
y si es necesario suplementar estos oligoe-
lementos que pueden estar en concentra-
ciones bajas en la leche materna a partir
de la 20-30 semana.
RECUERDE
Es responsabilidad del pediatra ante el
destete:
Aconsejar la introduccin de la ali-
mentacin complementaria en tiem-
po y modo apropi ados a l as reco-
mendaciones actuales, que por tanto
no debe conllevar el abandono de la
lactancia.
Deshacer fal sos mi tos, creenci as o
presiones sociales para el destete no
deseado por la madre ni el nio.
Detectar precozmente y ayudar a la
madre que amamanta a sol uci onar
los problemas que habitualmente con-
ducen a destetes precoces injustifica-
dos.
Ayudar a la madre que sufre presio-
nes del entorno para un destete pre-
coz, i nformando a l a fami l i a de l as
recomendaciones actuales y dirigien-
do a la madre a buscar ayuda en gru-
pos de apoyo.
Nunca el pediatra debera ser el res-
ponsabl e de un destete precoz, por
introduccin temprana de alimenta-
cin complementaria, leches artificia-
les para preparar las mismas, falta de
preparacin o inters para detectar y
ofrecer solucin a afecciones o pro-
blemas maternos o falsas creencias o
mitos, desconocimiento de fuentes de
informacin sobre lactancia y medi-
camentos, desconoci mi ento de l as
recomendaciones de alimentacin del
lactante de los comits internaciona-
les o de la ley vigente en lo referente
al Cdi go de Comerci al i zaci n de
Sucedneos de leche materna.
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PATOLOGA MATERNA: CIRUGA
MAMARIA PREVIA, INFECCIONES
(SIDA, HEPATITIS), PROBLEMAS
ENDOCRINOLGICOS, ETC.
I solina Riao Galn
Cuando una madre que est l actan-
do enferma, la decisin sobre continuar o
i nterrumpi r el amamantami ento debe
tomarse siempre con la mujer, valorando
su estado general, los beneficios de la lac-
tancia y los riesgos de la medicacin para
el beb.
En el pasado, la incertidumbre de los
profesi onal es sani tari os ante l as conse-
cuenci as en el beb de una enfermedad
materna y la toma de medicacin, les lle-
vaba en muchas ocasiones a desaconsejar
el inicio o la continuidad de la lactancia.
En cambio, en la actualidad son excepcio-
nal es l as si tuaci ones en que se contrai n-
dica. En otro captulo del libro se encuen-
tra amplia informacin acerca de los fr-
macos ms recomendables en una madre
que est lactando.
Ante la imposibilidad de abordar todas
l as si tuaci ones especi al es , enumerare-
mos algunas de las ms habituales:
1. Cardiopatas.
2. Hipertensin arterial.
3. Infecciones maternas.
4. Neoplasias.
5. Patologa digestiva.
6. Patologa endocrina.
7. Patologa mamaria.
8. Patologa neurolgica.
9. Patologa respiratoria.
10. Patol og a psi qui tri ca y psi col gi -
ca.
11. Trombosis venosa profunda y embo-
lismo pulmonar.
12. Trasplantes.
Cardiopatas
La indicacin depende de la gravedad
de la lesin y la incapacidad que origine
a la madre. Si la madre est en situacin
de insuficiencia cardaca moderada o seve-
ra, el esfuerzo de la lactancia puede difi-
cultar su propia recuperacin.
Situaciones especiales
4
Hipertensin arterial
Las posibilidades de lactancia depen-
den del estado de la madre, del grado de
prematuridad del bebe y de la medicacin.
Infecciones maternas
La actitud depende de la gravedad del
cuadro y del agente causal. La mayora de
las enfermedades infecciosas permiten con-
tinuar con la lactancia. Si existe riesgo de
transmisin por la leche ha de suprimirse
la lactancia de forma transitoria, hasta que
la madre haya iniciado el tratamiento y se
hayan al canzado ni vel es teraputi cos
durante al menos 12 horas, y el estado
general de la madre lo permita. Aunque en
muchas enfermedades vricas se ha com-
probado l a transmi si n del vi rus por l a
leche en el humano o en el animal de expe-
rimentacin, tambin se transmiten anti-
cuerpos, por lo que, salvo excepciones, no
contrai ndi can l a l actanci a. En al gunos
casos puede estar indicado el tratamiento
para el l actante contra el mi smo mi cro-
organismo.
La nica dolencia materna en la que,
en nuestro medio, lactar est siempre con-
trai ndi cado es l a i nfecci n por VI H. La
situacin requiere distinto abordaje en los
pases pobres, donde los riesgos de la lac-
tanci a arti fi ci al son enormes. Reci entes
estudios demuestran que no hay diferen-
ci as en l a mortal i dad entre aquel l os l ac-
tantes alimentados al pecho cuyas madres
son HIV positivas y los alimentados con
frmula artificial, si bien sigue sin haber
acuerdo acerca del momento adecuado del
destete. Las ltimas recomendaciones de
la OMS incluyen el asesoramiento de las
gestantes con HIV/SIDA, aportndoles la
informacin disponible acerca de los ries-
gos y alternativas de la lactancia materna,
seguimiento clnico y apoyo. Deberan faci-
litarse tratamientos cortos con antirretro-
vi ral es al fi nal del embarazo y al reci n
nacido con el fin de minimizar el riesgo de
transmisin del HIV. En hijos de madres
no tratadas que amamantaron durante un
ao, el riesgo atribuible a la lactancia fue
del 10-20%. Las madres VIH positivas que
amamanten a sus bebs deben hacerlo de
forma exclusiva y ser asistidas a fin de man-
tener sus pechos sanos, facilitndoles ade-
cuada informacin sobre tcnicas de lac-
tancia. Cuando la alimentacin de reem-
pl azo es aceptabl e, asequi bl e, sosteni bl e
y segura, debera recomendarse la suspen-
sin de la lactancia materna.
El tratami ento de l a l eche materna
mediante pasteurizacin (durante 30 minu-
tos a 62C) permite evitar la transmisin
del virus del SIDA al lactante sin destruir
el conteni do en i nmunogl obul i nas. Si n
embargo, es una alternativa terica poco
vi abl e en l a prcti ca, ni camente vl i da
para casos concretos de madres muy moti-
vadas que rechazan el empleo de frmulas
artificiales.
En otro captulo de este libro (A8) se
incluye la conducta a seguir ante las prin-
ci pal es enfermedades i nfecci osas que l a
madre puede sufrir durante la lactancia.
Neoplasias
La l actanci a est contrai ndi cada en
estos casos, salvo en situaciones de remi-
sin. Los frmacos antineoplsicos y los
compuestos radioactivos se excretan por
la leche materna y tienen efecto acumula-
ti vo. No deben retrasarse l os procedi -
mi entos di agnsti cos y teraputi cos que
sean precisos, pues la salud de la madre es
prioritaria.
Patologa digestiva
Las madres con colitis ulcerosa o enfer-
medad de Crohn pueden amamantar. Los
prematuros requieren especial vigilancia
por mayor riesgo de hiperbilirrubinemia
por la sulfasalazina.
Patologa endocrina
Diabetes
La mamognesis y la lactognesis no se
afectan en la mujer diabtica tratada y en
situacin estable. Adems, la lactancia es
un factor antidiabetgeno. En la madre que
amamanta, la glucosa es derivada prefe-
rentemente para obtener energa y produ-
cir leche y como sustrato para la sntesis
de lactosa. Esto contribuye a disminuir la
gl ucemi a. La madre di abti ca ti ene que
adaptarse a este nuevo equilibrio hormo-
nal con ajustes adecuados, tanto de insu-
lina como de dieta. Necesitan menor can-
tidad de insulina y un ingreso calrico supe-
rior para cubrir las necesidades energti-
cas adicionales de la lactancia.
La l eche de l as madres di abti cas es
parci al mente di sti nta: conti ene ms gl u-
cosa y, ocasionalmente, ms sodio. Es fun-
damental asegurar un buen control meta-
blico materno. La glndula mamaria tie-
ne receptores para la insulina y la lactan-
ci a puede verse afectada por l os val ores
hormonales. As, los niveles bajos de insu-
l i na provocan menor conversi n de gl u-
cosa en lpidos, con disminucin progresi-
va de la sntesis de lactosa y de protenas.
Las hipoglucemias maternas elevan la secre-
cin de adrenalina y otras hormonas hiper-
gl ucemi antes, con di smi nuci n del fl ujo
sanguneo de la mama y de la produccin
lctea. Las hiperglucemias incrementan la
diuresis provocando deshidratacin y alte-
raciones de los electrlitos en la leche.
Puede haber ms dificultades para el
amamantami ento debi do a mayor fre-
cuencia de neonatos inmaduros con menor
habilidad para succionar. Asimismo, estos
nios tienen ms riesgo de presentar pro-
blemas de hipoglucemias e hipocalcemias
por lo que requieren especial apoyo y vigi-
l anci a, sobre todo durante l os pri meros
das.
Las principales estrategias para mejo-
rar la lactancia en estas pacientes son:
Asegurar un buen control metablico
durante el puerperio, con especial atencin
a l as pautas de i nsul i noterapi a, a l a al i -
mentacin y al ejercicio.
Di smi nui r l as dosi s de i nsul i na y
aumentar el ingreso calrico sin aumentar
de peso.
Puede darse el pecho a demanda, aun-
que debe ser prioritario respetar el hora-
rio de comidas materno.
Patologa tiroidea
El tratamiento del hipotiroidismo no
i nterfi ere con l a l actanci a. Tampoco el
hipertiroidismo contraindica la lactancia,
aunque el tratami ento con anti ti roi deos
requiere mayor control. Es de primera elec-
cin el propiltiouracilo frente al metima-
307 Situaciones especiales
zol , pero ambos son compati bl es con l a
lactancia. Durante el puerperio puede haber
una recada de la enfermedad que requie-
re aumentar las dosis del frmaco. Es reco-
mendable un control peridico de la fun-
cin tiroidea del lactante. Si es preciso rea-
l i zar pruebas di agnsti cas con i stopos
radi oacti vos, se debe i nterrumpi r l a l ac-
tancia en funcin de la vida media del is-
topo (unas 72 horas si se emplea tecnecio
99). No debe administrarse yodo radioac-
tivo, ni povidona yodada.
Prolactinomas
A veces hay una regresin espontnea
de la hiperprolactinemia durante el emba-
razo. La hiperprolactinemia sin evidencia
de tumor o el microadenoma son compa-
tibles con la lactancia. En cambio, si exis-
te un macroadenoma se desaconseja lactar.
Sndrome de Sheehan
Es l a ni ca enfermedad endocri na
comn que causa fracaso de la lactancia.
Se debe a una hemorragia postparto gra-
ve, que provoca infarto trombtico y necro-
sis de la hipfisis. El grado de hipopitui-
tarismo es variable. La necrosis del tallo
hipofisario suele producir hipoprolactine-
mi a, que produce i nvol uci n mamari a y
fracaso de la lactancia.
Patologa mamaria
La mastitisse resuelve continuando la
lactancia durante el tratamiento antibiti-
co, aunque esta situacin se trata en otro
apartado ms ampliamente.
Cuando se detecta una tumoracin de
la mama, deben realizarse las pruebas diag-
nsticas necesarias para llegar a su identi-
ficacin. No todos los bultos en la mama
lactante son cnceres. La mama lactante
est llena de bultos, que cambian de un da
a otro. Si existe una masa localizada, pue-
de efectuarse un diagnstico cuidadoso sin
interferir la lactancia y sin retrasos inne-
cesarios. En caso de ciruga del cncer de
mama, hay que suprimir la lactancia para
disminuir el tamao y vascularizacin de
los senos. En cncer de mama de diagns-
ti co reci ente se contrai ndi ca l a l actanci a
por la elevacin de la prolactina, aunque
su papel en el progreso del cncer es an
discutido. La patologa mamaria benigna,
como la enfermedad fibroqustica, los quis-
tes beni gnos y fi broadenomas no con-
traindican lactar.
Ante secreciones sanguinolentas por el
pezn se debe descartar un papiloma intra-
ductal.
Ciruga mamaria previa
Se pierde totalmente la posibilidad de
lactar por la mama afecta en los casos de:
Mastectoma radical o subcutnea por
falta de la mama.
Extirpacin de reas de papilomatosis
mltiples o galactoforitis crnica reci-
divantes que se extirpe el cono mama-
rio terminal.
Ciruga reparadora con mastectoma
previa y en los casos que al colocar los
implantes se lesion el sistema excre-
tor mamario.
Mamopl asti as de reducci n con sec-
cin de galactforos, vasos y nervios.
Las mujeres someti das a bi opsi as
amplias con pechos pequeos y aquellas
que sufrieron ciruga oncolgica con fines
conservadores y radi oterapi a, presentan
disminucin de la produccin de leche. Hay
mayor concentracin de sodio, fosfatasa
al cal i na y magnesi o, y di smi nuci n del
val or energti co de l a l eche de l a mama
enferma en relacin con la sana. De todas
formas, si la glndula conserva el sistema
excretor ntegro se aconseja intentar siem-
pre la lactancia con ambos pechos y con-
tinuar con el sano si el tratado no produ-
ce leche o no es del gusto del beb.
Patologa neurolgica
Epilepsia. Es posible la lactancia; aun-
que los frmacos pasan a la leche, algunos
no contraindican la lactancia (ver Anexo
Frmacos). Es necesari o control ar si l a
medi caci n produce efectos en el beb,
especialmente durante los primeros das.
La madre debe ser i nformada de l os
sntomas que puede presentar su hijo entre
los que se incluyen disminucin del refle-
jo de succin, vmitos y somnolencia.
En estos casos, una estrategia posible,
especialmente en prematuros, sera com-
plementar con ayuda durante los primeros
das con un doble objetivo: facilitar la dis-
mi nuci n de l os ni vel es del frmaco (l os
recibidos a travs de la leche materna jun-
to con los transplacentarios) y darle tiem-
po para que aumente la capacidad de meta-
bolizar el frmaco.
Esclerosis mltiple. No est probado
que l a l actanci a exacerbe l a enfermedad
por lo que estas madres pueden amaman-
tar a sus hijos.
Miastenia gravis. No se recomienda la
lactancia porque supone un sobreesfuerzo
para l a madre y un 12% de l os bebs
podr an presentar l a enfermedad por el
paso de anticuerpos maternos.
Patologa respiratoria
El asma es compatible con lactancia,
excepto en l as cri si s graves por razones
maternas. La teofilina puede producir sn-
tomas en el beb como i rri tabi l i dad e
insomnio, que deben ser vigilados.
Patologa psiquitrica y psicolgica
Es necesari a una eval uaci n i ndi vi -
dual i zada, en funci n de l a medi caci n
requerida y el grado de control de la enfer-
medad materna. En ocasiones, las altera-
ciones psquicas de estas madres no les per-
miten el manejo adecuado de la lactancia,
bien por ansiedad excesiva o bien por no
estar capacitadas para interpretar correc-
tamente las seales del beb, con el ries-
go de ofrecer el pecho de forma insuficiente
o excesi va. Si l a al teraci n materna est
controlada, los medicamentos que requie-
re no suponen riesgo para el lactante (ver
Anexo Frmacos) y exi ste l a posi bi l i dad
de seguimiento de la evolucin de la lac-
tancia, no hay contraindicacin para que
la madre amamante. Pero si no se cumplen
las condiciones anteriores, se debe valorar
la lactancia artificial.
Trombosis venosa profunda y embolismo
pulmonar
El mayor problema est en los mto-
dos di agnsti cos. Ser necesari a l a i nte-
rrupcin temporal de la lactancia, depen-
di endo de l a vi da medi a del i stopo
radioactivo. Si se realiza una gammagra-
f a pul monar debe desecharse l a l eche
durante 8 horas y si es una gammagrafa
de l as extremi dades durante 2 semanas,
pues el radiofrmaco empleado habitual-
mente es el fibringeno marcado con I
125
.
Estas enfermedades precisan tratamiento
con anticoagulantes que son compatibles
con la lactancia. La heparina no pasa a la
leche y la warfarina se excreta en peque-
as cantidades. Es preciso controlar el tiem-
po de protrombina del lactante una vez al
mes y administrar vitamina K si es nece-
sario.
Trasplantes
La indicacin depende del estado gene-
ral de la madre y del tratamiento inmuno-
supresor que reciba. No se recomienda la
lactancia en pacientes tratadas con ciclos-
porina porque se alcanzan concentracio-
nes en leche materna similares a las plas-
mticas (ver Anexo Frmacos).
Principales estrategias
Las madres con patologa de base o que
han desarrollado complicaciones seve-
ras durante el embarazo deben recibir
una atencin especial en el puerperio
para hacer compatibles, en la medida
de lo posible, sus necesidades con las
del beb.
El objetivo principal es favorecer la lac-
tanci a materna si n que esto suponga
una falta de atencin o una agresin a
la salud de la madre, ni ponga en ries-
go al beb.
Si una determinada prueba diagnsti-
ca no va a cambiar la actitud o un tra-
tamiento no va a alterar el resultado,
deben evitarse.
El asesorami ento y apoyo sern fun-
damentales para que la madre correc-
tamente informada, inicie, contine o
interrumpa la lactancia durante estas
situaciones especiales.
La supresin de la lactancia slo debe
realizarse cuando la madre lo decida
despus de ser correctamente informa-
da respecto a las ventajas de la lactan-
cia materna o bien porque su situacin
o la del recin nacido as lo exijan.
En ni ngn caso deber an ser l as di fi -
cultades tcnicas o el desconocimiento
de una determinada patologa los que
i mpi dan real i zar una l actanci a ade-
cuada.
En aquel l os casos en que sea preci so
utilizar radiofrmacos ser necesario
interrumpir la lactancia en funcin de
su vida media. Una vez que la radioac-
tividad haya sido eliminada totalmen-
te de l a madre, sta puede reanudar
la lactancia, siendo recomendable ana-
lizar antes una muestra de leche.
Cuando sea necesario suprimir de for-
ma transitoria la lactancia, si se dispo-
ne de l eche materna extra da previ a-
mente, se le administrar al beb. Si no
se dispone de leche materna, se recu-
rrir a leche artificial. Es conveniente
evi tar el uso de teti nas y usar vaso,
jeri nga o cuchara, hasta que el beb
pueda mamar de nuevo.
Si el estado de la madre lo permite, es
conveniente continuar la extraccin de
leche aunque haya que desecharla, para
asegurar la continuidad de la produc-
cin de leche y reiniciar la lactancia en
cuanto sea posible. No obstante, aun-
que se interrumpa de forma transito-
ria la extraccin de leche en la fase agu-
da de l a enfermedad, es posi bl e vol -
ver a lactar si la madre lo desea. Una
motivacin fuerte de la madre, la suc-
ci n frecuente y el vaci ami ento ade-
cuado de los pechos asegurarn de nue-
vo la produccin de leche, y posibili-
tan reanudar el amamantamiento.
RECUERDE
Como regl a general , si l a sal ud de l a
madre lo requiere no deben postponer-
se ni pruebas di agnsti cas ni trata-
mientos, pero entre varias opciones con-
viene optar por la que menos interfiera
con la lactancia.
Son pocas las situaciones que contrain-
dican realmente la lactancia materna.
El apoyo activo, la colaboracin y las
orientaciones de los profesionales sani-
tari os son esenci al es para el xi to del
amamantamiento.
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PATOLOGA DEL RECIN NACIDO
Algunos problemas de los bebs influ-
yen de forma determinante en la lactancia.
Los propi os senti mi entos que genera el
haber tenido un hijo que no est comple-
tamente bi en puede hacer pensar a l os
padres que la lactancia materna no va ser
posi bl e o que no est i ndi cada en di cha
si tuaci n; en general , esto es un pensa-
miento errneo y, con un poco de ayuda,
en la mayora de estos bebs es posible dar
el pecho.
En otro apartado de este libro se han
tratado algunas de las situaciones especia-
les, como son el nio prematuro y la geme-
l ari dad; ser a i nabordabl e el enumerar
todas las situaciones que pueden conside-
rarse especiales en relacin con la lac-
tancia, por lo que en principio trataremos
los siguientes puntos:
1. Sndrome de Down (Figs. 1 y 2).
2. El nio con cardiopata congnita.
3. Labio leporino y fisura palatina.
4. El nio con alteracin neurolgica y/
o hipotona.
Sndrome de Down
Beneficios
El amamantamiento es especialmente
beneficioso en los nios con sndrome de
Down, por varios motivos, fundamental-
mente: facilita el apego, reduce el riesgo de
morbi l i dad asoci ada a probl emas como
infecciones o dificultad respiratoria y con-
tri buye a mejorar su desarrol l o psi coso-
mtico. Los nios con sndrome de Down
pueden y deben ser amamantados.
Principales dificultades
para el amamantamiento
Estos nios suelen tener asociada a su
cromosomopata una hipotona muscular
ms o menos marcada que puede afectar
a la capacidad de realizar una buena posi-
cin del nio al pecho y a iniciar una bue-
na succin.
La macroglosia, la tendencia a la pro-
trusin de la lengua fuera de la boca y la
propia hipotona lingual afectan a la capa-
cidad del nio para comprimir la lengua
contra el paladar duro y provocan la alte-
racin de los movimientos de succin.
Figura 1. Sndrome de Down.
Adems pueden tener anomal a car-
daca asociada, lo que les hace ms vulne-
rables al cansancio en las tomas.
Estas dificultades de alimentacin no
aparecen necesariamente siempre, siendo
muy variable el patrn de comportamien-
to alimentario; hay nios que no presen-
tan dificultad, otros tienen una succin len-
ta en los primeros das y otros tardan ms
de una semana en establecer un buen aga-
rre al pecho.
Diversas intervenciones que ayudan a
disminuir las dificultades asociadas con la
hipotona mejorarn la experiencia de ama-
mantar. La madre debe sostener al nio en
una posi ci n ms verti cal , una posi ci n
adecuada que suponga un buen soporte
para la cabeza, la mandbula y para el res-
to del cuerpo.
Durante el perodo de inicio se necesita
tiempo y paciencia para asegurarse de que
estn bien colocados al pecho en cada toma.
Hay que advertirle a la madre que las tomas
pueden ser ms largas de lo habitual y que
en ocasiones, una buena estrategia es la rea-
lizacin de tomas ms frecuentes.
Asimismo hay que enfatizar el hecho de
que las curvas de crecimiento en estos nios
suelen ser diferentes, independiente de que
el tipo de lactancia sea materna o artificial.
Los profesionales sanitarios tenemos la
obligacin de darles soporte tcnico y emo-
cional. El contacto con las asociaciones de
padres con ni os Down, donde pueden
encontrar el grupo de apoyo de mujeres que
han pasado por una experi enci a si mi l ar,
suele ser una gran fuente de ayuda.
Se puede obtener ms informacin en
la siguiente direccin web: http://www.bre-
astfeeding.asn.au/bfinfo/down.html
RECUERDE
El amamantami ento es especi al mente
beneficioso en estos nios.
La hipotona, junto con la macroglosia,
hace ms di f ci l consegui r un sel l o
correcto, una presin negativa y unos
mecanismos de succin adecuados.
Ayudar a la madre a colocar al nio en
una postura adecuada pueden mejorar
la tcnica de amamantamiento.
Figura 2. Sndrome de Down.
La existencia de otras patologas aso-
ciadas puede incrementar la dificultad
de amamantar. La extraccin de leche
materna y la administracin con bibe-
rn puede ser una alternativa.
El apoyo activo, la colaboracin y las
orientaciones de los profesionales sani-
tari os son esenci al es para el xi to del
amamantamiento.
Nios con cardiopatas o
defectos cardacos
El trmino cardiopata congnita inclu-
ye un enorme espectro de si tuaci ones de
diferente intensidad y gravedad y, aunque
no es el objetivo a tratar, s conviene recor-
dar que si los nios con cardiopata pue-
den al i mentarse por v a oral , pueden y
deben ser amamantados, ya que l a seve-
ridad del defecto cardaco no es un factor
predi ctor de l a capaci dad del ni o para
amamantarse ni de la duracin de la ali-
mentacin al pecho, sino que influyen ms
una serie de variables como son el deseo
materno de amamantar a su hijo y la ayu-
da reci bi da por l os profesi onal es sani ta-
ri os. Se recoge dentro de l as si tuaci ones
especi al es en l a l actanci a materna para
hacer hincapi en el hecho de que realmente
no es una indicacin mdica para inte-
rrumpir la lactancia.
Existe la creencia errnea de que la ali-
mentaci n al pecho es demasi ado di f ci l
para estos nios por lo que se aconseja, sin
base en criterios cientficos, la alimenta-
cin artificial. Se ha observado que existe
menos estrs cardiorrespiratorio con la ali-
mentacin al pecho, con mejores satura-
ci ones de l a oxi genaci n durante l a al i -
mentaci n al pecho que medi ante l a al i -
mentacin con bibern.
Beneficios
La l eche humana es especi al mente
benefi ci osa para el ni o con cardi opat a
ya que es baja en sodio y fcilmente dige-
ri bl e l o que permi te l a al i mentaci n fre-
cuente; por otra parte, su elevada capaci-
dad inmunitaria ofrece una mayor protec-
cin a estos nios especialmente vulnera-
bles a la infeccin.
Es bien conocido que el esfuerzo que
se requi ere para el amamantami ento es
menor que el que se requiere para la ali-
mentacin con bibern, observndose que
la frecuencia cardaca y la respiratoria per-
manecen estables durante la alimentacin
al pecho.
Si la cardiopata congnita es modera-
da o grave suelen tener unas necesidades
metablicas aumentadas y, por tanto, nece-
sitar un mayor aporte calrico; al igual que
se ha comentado en otras circunstancias,
la extraccin de la leche del final con saca-
leches puede incrementar el aporte calri-
co al nio.
Otros beneficios del amamantamiento
i ncl uyen l a di smi nuci n del estrs emo-
cional materno y el establecimiento de una
rel aci n especi al al consi derar el ama-
mantamiento como parte del cuidado de
salud de su hijo.
Los nios con cardiopatas congnitas
pueden presentar di fi cul tades para al i -
mentarse; el grado de dificultad vara con-
siderablemente y, en general, el estrs que
estos nios experimentan se relaciona ms
con el gasto energtico durante la alimen-
tacin al tener unas necesidades metabli-
cas incrementadas.
La madre debe estar informada de los
diferentes sntomas que puede presentar y
de cmo proceder si el nio presenta sn-
tomas de estar demasi ado cansado para
continuar la alimentacin; estos signos pue-
den incluir: disnea, taquipnea y/o cianosis,
cansancio en las tomas con mayor facili-
dad (el nio al soltar el pecho no se queda
tranquilo y satisfecho sino que parece can-
sado).
Otras dificultades aadidas son: el can-
sancio materno, la ansiedad que genera la
noticia de que el nio tiene algn tipo de
padeci mi ento card aco, l a separaci n si
el nio tiene que ser ingresado y la falta de
apoyo de los profesionales sanitarios.
Los objetivos generales y prioridades
en estos ni os en rel aci n a l a al i menta-
cin deben ser:
Reconocer los sntomas de insuficien-
ci a card aca y/o mayor demanda de
oxgeno.
Disminuir el cansancio y la demanda,
evi tar el i ncremento del consumo de
ox geno, ofreci endo el pecho con
mayor frecuencia. Disminuir el riesgo
de aspiracin cuando est alterada la
coordinacin, succin, deglucin, res-
piracin.
Asegurar que el nio est tomando la
cantidad de leche suficiente y adecua-
da, especialmente en aquellos nios con
restriccin hdrica.
Si el ni o es i ncapaz de generar sufi -
ciente estmulo de succin al pecho, la
extraccin de leche con sacaleches pue-
de ser til despus del amamantamiento
para mantener y aumentar la produc-
cin de leche materna.
Si la entrada de alimentacin oral debe
ser restringida en el preoperatorio o pos-
toperatori o i nmedi ato, l a succi n no
nutritiva al pecho con la leche extrada
previamente puede ser un buen estmulo
para calmar y conformar al nio.
RECUERDE
Los nios con anomalas estructurales
cardacas pueden ser amamantados.
El esfuerzo que se requiere para el ama-
mantamiento es menor que el que se
requiere para la alimentacin con bibern.
La madre debe ser i nformada para el
reconocimiento de sntomas de insufi-
ciencia cardaca en relacin con la ali-
mentacin.
Si el ni o es i ncapaz de generar sufi -
ciente estmulo de succin al pecho, la
extraccin de leche con sacaleches pue-
de ser til.
Alteraciones en la anatoma estructural
de la cavidad bucal: labio leporino
y fisura palatina
Esta anomala congnita puede ocurrir
de forma aislada o ir asociada a diferentes
s ndromes cromosmi cos. El l abi o l epo-
rino es un fallo congnito de la fusin del
labio superior, puede ser unilateral o bila-
teral y puede implicar al anillo alveolar de
la enca. La fisura palatina puede afectar
al pal adar duro o al bl ando y puede ser
unilateral o bilateral y estar asociado o no
a la alteracin del labio leporino.
Lo ms importante para el proceso de
amamantamiento en este tipo de anoma-
las es conocer si el nio es capaz de reali-
zar un sellado, una succin y una presin
negativa adecuados. Si el nio puede o no
ser amamantado va a depender de la exten-
sin del problema, pero en muchos casos
se puede.
Beneficios
La lactancia materna en estos nios es
muy recomendabl e, ya que favorece l a
unin madre-hijo y disminuye el riesgo de
otitis media recurrente, generalmente atri-
buida a una alteracin en la ventilacin de
la trompa de Eustaquio y a realizarse una
menor presin en odo medio que con la
succin al bibern.
La extensin de la lesin generalmen-
te predice si el recin nacido puede com-
pensar los factores necesarios para un ama-
mantamiento eficaz. Primero, el mantener
un buen sello que permita generar una pre-
sin negativa y mantener el pezn y la ar-
ol a en su l ugar; segundo mantener una
adecuada presin negativa que se produ-
ce por el movi mi ento de l a l engua sobre
la enca y comprimiendo la arola sobre
el paladar duro. Finalmente, el reflejo de
succin debe ser adecuado. Dichos facto-
res pueden estar afectados con estas ano-
malas.
El labio leporino, cuando se presenta
de forma aislada, no debera crear un pro-
blema para la lactancia materna. Algunos
bebs son capaces de mamar en diferentes
posi ci ones, si empre que el propi o teji do
mamario pueda sellar el defecto labial y/o
bien la madre haga el sello colocando su
dedo en la zona del defecto. En el posto-
peratori o i nmedi ato de l a reparaci n, se
ha observado que la alimentacin precoz
al pecho no presenta ri esgos, resul tando
en una mayor ganancia de peso postciru-
ga. Una vez realizada la reconstruccin,
el amamantamiento no difiere de cualquier
otro nio.
Una fisura en el paladar blando o duro
dificulta que la madre consiga colocar al
beb de forma que esti mul e el pecho efi -
cazmente. El beb necesita apretar el pezn
y el tejido glandular contra el cielo del pala-
dar para presionar los conductos galact-
foros pero, si la fisura es amplia, esto no es
posi bl e. Este defecto, sal vo que sea muy
pequeo, puede causar probl emas al no
poder crearse el vaco necesario para la suc-
ci n, dando l ugar a una succi n i mpro-
ductiva.
Se puede intentar la lactancia directa,
incluso puede llegar a lograrse si la madre
tiene un pecho grande, elstico y un buen
refl ejo de eyecci n de l eche, pero muy a
menudo es necesario ofrecer un suplemento
mientras dura la toma con un suplemen-
tador. Si el ni o ti ene pal adar hendi do,
seguramente deber mantener su suminis-
tro de leche con ayuda de un extractor de
leche.
Cuando l o que se presenta es l a aso-
ci aci n de fi sura pal ati na y l abi o l epori -
no el reci bi r l a l eche materna de forma
directa, mediante el amamantamiento es
bastante difcil.
El objetivo de las primeras succiones es
consegui r una buena rel aci n y uni n
madre-hijo, y estimular la subida de la leche.
En general debemos de real i zar una
observacin minuciosa del defecto y una
observacin rigurosa de una toma de pecho,
para valorar la posibilidad de un buen sella-
do. Intentar la succin cuando el pecho est
lleno y el pezn protruya un poco.
Las tcnicas de alimentacin bsica al
pecho deben ser reforzadas con tcni cas
especiales, y lo ms frecuente ser que nece-
sitemos de diferentes vas de prueba e inter-
venci n para consegui r averi guar l a que
mejor funci ona en cada caso. Posteri or-
mente, la madre y el nio necesitan apren-
der cmo realizar una succin efectiva.
En caso de un defecto de labio lepori-
no unilateral, sugerir que la madre dirija
el pezn al lado no afecto, utilizando las
di ferentes formas de posi ci n al pecho
segn precise. Sellar la hendidura del labio
leporino con la propia glndula mamaria
y/o el dedo de la madre.
Si exi ste un defecto bi l ateral de l os
di ferentes ti pos de posturas al pecho, a
veces se consigue un mejor agarre al pecho
con l a posi ci n en bal n de ftbol que
consiste en colocar a los bebs de forma
que el cuerpo y l as pi ernas queden bajo
los brazo de la madre, uno a cada lado, y
la cabeza y el cuello se apoyen en la mano.
Los bebs deben quedar muy cerca del
cuerpo de l a madre pegados a l os costa-
dos.
Sostener al ni o en posi ci n semi i n-
corporado para evi tar que l a l eche sal ga
por la nariz, presionar levemente la man-
dbula hacia delante y asegurar que la nuca
est ligeramente flexionada.
Si existe imposibilidad de amamantar,
debemos ofrecer la posibilidad de ser ali-
mentado con leche materna y deber ser la
madre quien decida, una vez valoradas las
dificultades. Siempre se puede extraer la leche
y alimentar al nio con vaso o bibern.
Algunos autores recomiendan la apli-
cacin de una placa ortodncica, aplicada
al paladar del neonato, de forma que pue-
da sel l ar el defecto (su forma y tamao
debe ir cambiando conforme el nio crez-
ca) pero i ncl uso con esto, muchos bebs
seguirn teniendo mucha dificultad para
mamar. Parece ser que los reflejos de suc-
cin son estimulados ms eficazmente por
l a sensaci n del pezn contra el pal adar
del beb y, por ello, el estmulo se ve bas-
tante reducido.
RECUERDE
El pronsti co para el xi to del ama-
mantami ento de un ni o con fi sura
pal ati na depende del tamao y de l a
posicin del defecto, as como de la exis-
tencia de lesiones asociadas.
Las tcnicas de alimentacin al pecho
reforzadas con tcni cas especi al es de
intervencin consiguen que muchos de
estos nios puedan ser amamantados.
Si l a madre desea al i mentar a su hi jo
con su propi a l eche l o puede hacer
mediante tcnicas de extraccin de leche
materna y ofertarl a medi ante vaso o
cuchara.
El apoyo del profesi onal sani tari o en
tcnicas de lactancia materna tiene un
papel crtico en implementar los cuida-
dos, evaluarlos y valorar su efectividad
en estos caso.
Nios con alteracin neurolgica
y/o hipotona
Hemos unido en el mismo epgrafe la
alteracin neurolgica y la motora, dado
que tienen connotaciones similares en los
aspectos prcticos de alimentacin a tra-
tar. No es nuestro objetivo hablar de las
diferentes etiologas que pueden dar lugar
a dichas alteraciones ni establecer un diag-
nstico diferencial, sino dar a conocer que
dichas alteraciones requieren algn trata-
miento especial en trminos de tcnica de
al i mentaci n, y suel e estar rel aci onado
directamente con la severidad y duracin
de l a al teraci n. El amamantami ento es
con frecuencia posible, aunque requiere de
una serie de estrategias para optimizar su
xito.
Beneficios
Los beneficios que el amamantamien-
to proporciona a todo nio, siguen exis-
ti endo cuando se presentan estas si tua-
ci ones especi al es, asoci ado a l a mayor
aceptacin al favorecer la relacin madre-
hijo.
Los nios con alteracin neurolgica
pueden presentar distintas anomalas en la
estructura y/o funci n. Las al teraci ones
estructural es pueden i mpl i car a l a mus-
cul atura de l a mand bul a, fari nge poste-
rior, paladar, epiglotis o lengua, que pue-
de no estar intacta o ser demasiado dbil
para compl etar l a succi n. Un refl ejo de
succin no rtmico altera primariamente el
mecanismo de succin y con ello la capa-
cidad para presionar las senos galactfo-
ros y conseguir la obtencin de leche. La
hipotona de la lengua puede interferir en
los movimientos ondulatorios necesarios
para l a extracci n de l eche. La presi n
negativa necesaria para sostener el pezn-
arola en su lugar puede ser inadecuada,
por l o que el ni o puede no real i zar un
buen sello.
Los refl ejos propi os del neonato de
succi n, degl uci n, bsqueda, etc. pue-
den estar afectados. Estos ni os pueden
tener toda l a vari edad de trastornos de
succin desde ausencia o disminucin del
refl ejo de succi n, a succi ones no r tmi -
cas y/o ausenci a o di fi cul tad de coordi -
nacin succin-deglucin-respiracin. Por
lo que un seguimiento suele ser necesario
para opti mi zar l os esfuerzos en el ama-
mantamiento.
Adems, suelen presentar una hipoto-
na muscular de la cabeza y del cuello, lo
que dificulta an ms la posicin del nio
al pecho.
En aquellos nios que pueden ser ali-
mentados por va oral se debe de ofrecer
el pecho. Antes y durante una toma, cuan-
do el nio est utilizando los msculos y
l os refl ejos asoci ados a l a al i mentaci n,
debe realizarse una observacin de la posi-
cin al pecho para identificar los signos de
alteracin neurolgica y/o muscular rela-
cionados con la toma.
Si la succin es dbil, asegurar que el
nio y la madre reciben una estimulacin
adecuada. Se pueden i ntentar di feren-
tes estrategias: la posicin con la mano
sujetando el pecho y a la vez la barbilla,
i ntentar presi onar l a mand bul a l i gera-
mente, el uso de una posicin ms verti-
cal, etc.
Las intervenciones que ayudan a mejo-
rar l a presi n negati va y a organi zar l os
patrones de succi n son de gran ayuda:
ofrecer el pecho para que se posicione en
el centro de la boca, presionar la barbilla
hacia abajo una vez hecho el sello y alen-
tar la succin no nutritiva, facilitar el aga-
rre del pecho mediante el uso de almoha-
das, etc.
Las intervenciones que reducen la velo-
ci dad del fl ujo de l eche materna, madre
recl i nada un ngul o de unos 30 al dar
el pecho y una discreta compresin con los
dedos en la zona de la arola, pueden ser
eficaces en el nio que presenta una alte-
racin en la coordinacin de la succin, al
evitar un mecanismo de eyeccin de leche
demasiado activo.
Si l a succi n est ausente, i ni ci ar l a
extracci n de l eche medi ante mamadera
bomba y dar mediante sonda por va oro-
gstrica.
RECUERDE
En aquel l os ni os que pueden ser al i -
mentados por va oral se les debe ofre-
cer el pecho.
El amamantamiento es posible, aunque
requiere de una serie de estrategias para
optimizar su xito.
Si la succin est ausente, ofertar la leche
materna tras la extraccin de leche y dar
mediante sonda por va orogstrica.
El apoyo y la informacin de los pro-
fesionales sanitarios es fundamental.
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RECIN NACIDO INGRESADO EN
NEONATOLOGA. EL RECIN
NACIDO ENFERMO O PREMATURO
(ASPECTOS PRCTICOS).
EL MTODO DE LA MADRE
CANGURO
Adolfo Gmez Pap
Introduccin
Cuando una pareja deci de tener un
hijo se lo imagina sano, activo, con buen
peso e i ntegrado en l a fami l i a. Pero si
el beb nace antes de tiempo, ser sepa-
rado inmediatamente de sus padres y se
l e col ocar en una i ncubadora. Cuanto
ms i nmaduro sea, ms cabl es y tubos
llevar y su aspecto ser ms llamativo.
Ante esta situacin, es muy probable que
los padres experimenten sentimientos de
duel o, cul pa, preocupaci n e, i ncl uso,
rechazo.
Los avances en neonatologa han con-
seguido reducir la mortalidad y morbili-
dad neonatales de forma significativa en
todos los pases desarrollados. En la actua-
lidad, los prematuros salen muy pronto del
estado crtico y permanecen mucho tiem-
po en buenas condiciones ingresados en las
Unidades Neonatales. Hasta hace poco, no
se permita que salieran de la incubadora
y no deban tocarse, no fuera que se infec-
taran. Por otra parte, estos bebs tan inma-
duros a menudo reciban estmulos tcti-
les agresivos (slo se les tocaba para pin-
charlos o explorarlos), oan el ruido con-
tinuo del motor de la incubadora y esta-
ban sometidos a la luz durante las 24 horas
del da.
Beneficios de la lactancia materna
para el prematuro
(ver tambin captulos A-5 y A-8)
La leche de la propia madre es la ali-
mentacin preferida para el prematuro por
su composicin nica, la mayor biodispo-
nibilidad de sus componentes, sus propie-
dades inmunolgicas y la presencia de enzi-
mas, hormonas y factores de creci mi en-
to. Adems, le protege frente a la entero-
colitis necrosante (ECN), lo que permite
una estimulacin con alimentacin enteral
precoz.
La dieta tambin afecta a la flora intes-
ti nal . Los prematuros al i mentados con
l eche de su propi a madre, que es ri ca en
probiticos, tienen floras intestinales menos
patgenas que l os que reci ben frmul as
artificiales, en los que predominan los gr-
menes hospitalarios que son los que cau-
san las ECN.
Se ha descrito que los prematuros ali-
mentados con leche materna alcanzan un
coeficiente intelectual ligera pero signifi-
cativamente superior a los alimentados con
frmulas. Adems, al alimentar a su hijo
con su propia leche, la madre es conscien-
te de que juega un papel importante en los
cuidados del nio y, cuando ste se coja al
pecho, podr relacionarse mucho ms nti-
mamente con l . La rel aci n madre-hi jo
conti nuada y estrecha se consi dera tan
importante que, por s sola, podra expli-
car el aumento del coeficiente intelectual
descrito en estos nios.
La leche de madre de prematuro con-
tiene cidos grasos de cadena media y lar-
ga en una proporcin (6 / 3 =2) idn-
tica a la de las membranas celulares de la
reti na y del SNC, que se ha rel aci onado
con el mayor coefi ci ente i ntel ectual que
antes nombrbamos y con la menor inci-
dencia y gravedad de la retinopata del pre-
maturo y de la displasia broncopulmonar.
Procesamiento de la leche materna
(Tabla I)
Para la extraccin de leche no es nece-
sario ms que el lavado de manos y uas
de l a madre y l a ducha di ari a; usar un
sacal eches el ctri co graduabl e, que es el
mtodo con el que se consigue una mayor
produccin de leche y mayor cantidad de
grasa; iniciar la recogida lo antes posible,
para evitar la contaminacin por E. coli;
y usar recipientes slidos con tapa, para
evitar la contaminacin y la oxidacin de
la leche.
En cuanto a la conservacin de la leche,
a temperatura ambiente permanece inal-
terada durante 4 horas, en nevera 48 horas
y en congelador, a -20C, 6 meses.
Es preferible no descongelarla o calen-
tarla en microondas porque se ha descrito
que se reduce su contenido en IgA, lisozi-
ma y vi tami na A, y se favorece el creci -
miento de E. coli, por lo que se recomien-
da el bao mara.
No hacen fal ta control es bacteri ol -
gicos. Cuando se hacen cultivos seriados
de la leche recin extrada se observa que
crecen colonias de grmenes de la flora cut-
nea materna y, sin embargo, en los prema-
turos no se describen consecuencias deri-
vadas de su ingestin. Adems, con la prc-
tica rutinaria de cultivos se pierden unos
mililitros de leche que pueden resultar pre-
ciosos para la alimentacin del prematuro.
La forma de administracin de la leche
al prematuro depende de que tenga refle-
jo de succin. Se administrar por sonda
gstrica en "gavage" intermitente o se colo-
car el nio directamente al pecho. Admi-
nistrada en perfusin continua, la leche pier-
de gran parte de su grasa en las paredes de
la jeringa y del tubo, y corre el riesgo de
alterarse al permanecer cerca de las 4 horas
a temperatura ambiente. Si el prematuro
no tolera esta forma de administracin, se
recomienda la perfusin continua de la leche
durante perodos no superiores a una hora
y agitar frecuentemente la jeringa.
Se recomi enda esti mul ar l a succi n
mi entras se admi ni stra l a toma por son-
da (succin no nutritiva), porque mejora
la tolerancia de la alimentacin por son-
da, facilita la transicin a la alimentacin
oral y disminuye la estancia hospitalaria.
TABLA I. Procesamiento de la leche de madre
de prematuro
Extraccin:
Higiene: lavado de manos y uas
Sacaleches elctrico graduable
Lo antes posible
Recoger en recipientes slidos con tapa
Conservacin:
A temperatura ambiente: 4 horas
En nevera (4C): 48 horas
En congelador (-20C): 6 meses
No descongelar o calentar en microondas
Control bacteriolgico:
No hacen falta cultivos
Administracin:
Sin reflejo de succin: Sonda gstrica, en
"gavage" (estimular la succin)
Con reflejo de succin: tomas al pecho
Mtodo de la madre canguro (MMC)
En 1979, l os doctores Rey y Mart -
nez del Hospi tal de S. Juan de Di os de
Bogot, i ni ci aron un programa de cui -
dados del prematuro que, en sntesis, con-
si st a en col ocarl e en contacto pi el con
pi el entre l os pechos de su madre, al i -
mentarle con leche materna, adelantarle
el alta y seguir con el mtodo canguro en
el domicilio.
En el primer Workshop sobre el MMC,
(Trieste, Italia, 1996), se defini el MMC
como el contacto piel con piel entre madre
y recin nacido prematuro lo ms precoz,
conti nuo y prol ongado posi bl e con l ac-
tancia materna, para que madre y recin
nacido se beneficien de sus ventajas. Se des-
cribieron los beneficios del MMC y, ade-
ms, se disearon unas pautas para la prc-
tica del MMC en hospitales de tercer nivel
de pases desarrollados, donde el MMC se
practica de forma intermitente, cuando el
prematuro est estable y slo en el medio
hospitalario.
Beneficios del MMC
Durante el MMC, las variables fisio-
lgicas del prematuro permanecen nor-
males, la temperatura es estable, la res-
piracin se hace regular y profunda y la
frecuencia cardaca se estabiliza o aumen-
ta l i geramente. La mayor a de prema-
turos estn rel ajados (manos abi ertas)
y en pocas ocasi ones se muestran i nc-
modos (puos cerrados, muecas). De
hecho, estn tan a gusto que normal -
mente estn dormi dos o duermen pro-
fundamente. Y si estn despi ertos, l os
encontramos en alerta tranquila, miran-
do a su alrededor e, incluso, esbozando
una sonri sa. Durante el MMC, l as
madres mi ran a sus hi jos, l es tocan, l es
sonren, les hablan (y les cantan cancio-
nes i nfanti l es) y, cuando se si enten ms
seguras, juegan con ellos.
Se han descri to numerosas ventajas
del MMC sobre el mtodo tradi ci onal
(i ncubadora): mejor termorregul aci n,
aceleracin de la adaptacin metablica
de los prematuros, menor riesgo de infec-
ciones (incluidas las nosocomiales), faci-
litacin de la lactancia materna, mayor
gananci a de peso, reducci n de l os epi -
sodi os de apnea, reducci n de l a estan-
ci a hospi tal ari a y aumento de l a con-
fianza de las madres en el cuidado de sus
hijos.
Los prematuros al i mentados con
l eche materna que estn someti dos al
MMC sufren menos i nfecci ones noso-
comiales.
La madre segrega IgA especficas fren-
te a los grmenes de su piel y frente a los
grmenes del rea neonatal que ella ha ido
incorporando y que son los responsables
de las infecciones nosocomiales.
Tras haber practicado el MMC duran-
te su estancia hospitalaria, a las 37 sema-
nas post-concepcionales la madres refieren
menos depresi n y perci ben a sus bebs
menos anormales. Y se describe una mayor
puntuacin en la escala de desarrollo men-
tal de Bayl ey (de 5 puntos de medi a) en
estos bebs a los 6 meses de edad corregi-
da.
Instauracin del MMC
Es tributario del MMC el prematuro
de cualquier edad gestacional (aunque slo
est probado en mayores de 27 semanas
post-concepcionales), de cualquier peso y
con cualquier tipo de enfermedad, mien-
tras sea tol erado por el bi nomi o madre-
hijo y por la Unidad Neonatal. Para que
los beneficios del MMC sean superiores al
estrs producido por la manipulacin del
prematuro, el MMC debe durar al menos
una hora.
Se debe ofrecer a todas las madres y es
parti cul armente benefi ci oso para l as
madres adolescentes y para aquellas con
probl emas soci al es. En muchos casos, el
MMC l o practi ca tambi n el padre. La
madre y el padre pueden ser substituidos
por cualquier otro familiar que indiquen,
si empre que l a Uni dad Neonatal l o con-
sidere razonable.
La Unidad Neonatal debe adoptar una
poltica de puertas abiertas, debe proveer
a la madre una silla cmoda y la informa-
cin adecuada sobre el MMC, debe incor-
porar un protocolo de lactancia materna
y de MMC en prematuros, y su plantilla
debe estar adi estrada en l a prcti ca de
ambos protocolos.
MMC. Recomendaciones prcticas
1. I nformar previ amente a l as madres
de l as ventajas y de l a tcni ca del
MMC.
2. Hacer coincidir el MMC con los hora-
rios de las tomas.
3. La madre debe estar sentada, con su
beb prematuro de cara a ella, en con-
tacto piel con piel.
4. Asegurar un buen contacto entre la piel
:.
Recortar la parte anterior del paal,
para que sl o l e cubra l a regi n
pubiana.
Aunque no es imprescindible, cubrir-
le la cabeza con un gorro de algodn.
La madre debe llevar ropa que pue-
da abri rse por del ante. Es preferi -
ble que se quite el sujetador.
5. Mantener la misma monitorizacin que
llevaba en la incubadora.
6. Cubri r l a espal da del prematuro con
una toalla o con la ropa de la madre.
7. No limitar la duracin del MMC que,
a ser posible, debe ser superior a 1 hora.
Figura 1. Alimentacin
por sonda y MMC.
Figura 2. Acti tud del
prematuro durante el
MMC.
Figura 4. Actitud de la
madre durante el
MMC.
Figura 3. MMC y
toma al pecho.
8. Permi ti r al prematuro succi onar el
pecho.
LM en prematuros sin reflejo de succin.
Recomendaciones prcticas
1. Aconsejar a las madres menos predis-
puestas que alimenten a su beb con su
leche.
2. I ni ci ar l a extracci n l o antes posi -
ble.
3. La leche "final" es la ms rica en gra-
sas: extraer leche hasta 2 minutos des-
pus de l a l ti ma gota (unos 10-15
minutos en total).
4. Congelar la leche sobrante de los pri-
meros das.
5. Admi ni strar por sonda gstri ca con
estimulacin del reflejo de succin (teti-
na o pecho).
6. A parti r de l a 3 semana, mezcl ar l a
leche reciente con la de los primeros das.
7. La madre produce ms leche:
Durante el MMC.
Con sacaleches de bombeo doble.
Viendo a su hijo/a.
Si se extrae l a l eche cada 2 horas
durante el da y cada 3 horas por la
noche.
LM en prematuros con reflejo de succin.
Recomendaciones prcticas
1. Real i zar l a toma al pecho durante el
MMC.
2. Pueden succi onar correctamente el
pecho desde l a semana 32 post-con-
cepcional.
3. Tol eran antes y mejor l a succi n del
pecho que la toma de bibern.
4. Les facilita la toma que extiendan un
poco la cabeza y la posicin en baln
de rugby.
5. En algunos prematuros puede ser til
la pezonera.
6. Las tomas se hacen largas e incomple-
tas, porque se cansan y se duermen.
Puede ser necesari o admi ni strar ms
l eche despus de l a toma o hacer l as
tomas ms frecuentes.
7. Es preferible utilizar la cucharilla para
l as tomas si n l a madre. Si se uti l i zan
bi berones, se tendr que resol ver l a
posible confusin del pezn antes del
alta del prematuro.
8. Una vez en su domicilio, la lactancia
materna debe ser a demanda pero
como m ni mo cada 2 horas durante
el da y cada 3 durante la noche, has-
ta que hagan las tomas como los naci-
dos a trmino.
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MLTIPLES
Amamantar ms de un beb (gemelos,
tri l l i zos o cuatri l l i zos) es un reto i mpor-
tante para la madre. Muchos de ellos sern,
adems, prematuros, lo cual puede aumen-
tar la dificultad, a la vez que aumenta la
necesi dad de uti l i zar l eche materna. El
aumento de l a i nci denci a de embarazos
mltiples en la mayora de pases desarro-
llados, en relacin con el auge de las tc-
nicas de reproduccin asistida, hace que
sea una situacin cada vez ms frecuente.
Existen importantes variaciones en las
series que analizan la frecuencia y el xito
de la lactancia materna en gemelos. Gru-
pos de madres especi al mente moti vadas
tienen unos resultados muy similares a los
obtenidos en bebs nicos pero, en gene-
ral, tanto la frecuencia de inicio como la
duracin son menores.
Todas las madres de embarazos mlti-
pl es estn preocupadas por l a di fi cul tad
que supone cuidar a dos o ms bebs a la
vez. En el caso de la lactancia materna se
aade adems el temor a no tener l eche
suficiente y a que suponga una mayor exi-
gencia de dedicacin de tiempo a los bebs.
Produccin de leche
La existencia de las antiguas nodri-
zas o amas de leche , que amamanta-
ban a varios bebs a la vez, es un ejemplo
histrico de cmo la cantidad de leche de
la madre se adapta a las necesidades. Exis-
ten di ferentes estudi os que demuestran,
mediante diferentes mtodos (doble pesa-
da de la madre, por ejemplo), que el volu-
men de l eche produci do por madres de
gemelos es el doble del que producen las
madres de bebs nicos. Esta mayor pro-
duccin de leche exige, naturalmente, un
mayor aporte nutri ci onal para l a madre
que lacta, como ocurre tambin durante el
embarazo de mltiples.
Tiempo de dedicacin
El tiempo de dedicacin tiene mucha
importancia, ya que la fatiga y el estrs de
la madre pueden dificultarle mucho los pri-
meros meses de vida de sus bebs. La lac-
tancia materna no se puede delegar, como
el bibern. Sin embargo, utilizando siste-
mas para amamantar simultneamente a
los dos gemelos (lactancia simultnea) se
ahorra mucho tiempo y se ha comproba-
do que no es tan diferente al de la lactan-
cia con bibern.
Cmo mejorar el xito de la lactancia
materna en gemelos o ms mltiples?
Existen pocos trabajos controlados que
analicen la eficacia de diferentes estrate-
gias, y slo para gemelos. Parece claro que
durante el embarazo deben recibir mayor
apoyo e i nformaci n que en el caso de
embarazo nico. Una vez se ha producido
el naci mi ento, l as estrategi as que han
demostrado ser eficaces son aquellas en las
que se combina una colocacin al pecho
lo antes posible de los bebs (o de uno slo
si el otro no puede), junto con el inicio pre-
coz de la estimulacin del pecho (median-
te masaje, expresin manual o sacaleches),
y la introduccin de suplementos de leche
de la madre o de leche artificial en cuan-
to sea necesario (no hay que olvidar que
muchos son prematuros, de edad gesta-
cional lmite o de bajo peso para la edad
gestacional). Si ambos bebs son a trmi-
no y capaces de cogerse bien al pecho, es
posi bl e que no necesi ten supl emento. Si
son de edad gestaci onal l mi te o prema-
turos leves y uno de ellos no se coge o se
coge con dificultad, habr que iniciar ense-
guida estimulacin del pecho y suplemen-
to. Si la prematuridad es ms importante
y ninguno de ellos puede coger el pecho,
habr que estimular ambos pechos e ini-
ciar suplemento de inmediato.
I ni ci al mente es mejor dar el pecho a
demanda individual de cada beb y alter-
nando los pechos con cada uno de ellos.
Una vez la lactancia se va instaurando y la
madre ya se si ente ms segura, hay que
intentar agrupar las tomas y efectuar lac-
tancia simultnea. Existen diferentes pos-
turas que permi ten amamantar ambos
bebs a la vez: la postura en baln de rugby
(Fig. 1), la postura cruzada sobre la madre
(Fig. 2) y la postura paralela (Fig. 3).
Tanto durante su estancia hospitalaria
como en el per odo i nmedi ato al al ta, l a
madre necesitar un apoyo importante por
personal bien preparado y motivado. Con
esta estrategia muchos gemelos se dan de
alta con lactancia mixta, pero el porcen-
Figura 1. Postura en baln de rugby.
Figura 2. Postura cruzada sobre la madre.
Figura 3. Postura paralela.
taje que consigue lactancia materna exclu-
siva o casi exclusiva en las semanas siguien-
tes es alto.
La lactancia materna exclusiva o casi
exclusiva es posible tambin en trillizos y
cuatrillizos y existen casos publicados que
l o demuestran y expl i can el apoyo pres-
tado a la madre y la estrategia utilizada.
Sin embargo, para trillizos o cuatrillizos
no exi sten estudi os control ados que
demuestren l a efi caci a de una estrategi a
concreta.
RECUERDE
La lactancia materna en gemelos o ml-
tiples de mayor orden es perfectamen-
te posible, aunque en algunos casos haya
que utilizar suplementos.
La estrategia que ha demostrado ser efi-
caz en estudios controlados en gemelos
se basa en informacin durante el emba-
razo, inicio precoz de las tomas direc-
tas o de la estimulacin del pecho, intro-
duccin de suplementos en cuanto sea
necesario, lactancia simultnea lo antes
posible y apoyo durante la estancia y al
alta hospitalaria.
La i nformaci n y el apoyo durante el
embarazo, durante los primeros das y
despus del alta son fundamentales.
BIBLIOGRAFA
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RELACTACIN, LACTANCIA
INDUCIDA Y COMPARTIDA
J ess Martn-Calama
La lactancia por una madre diferen-
te a l a bi ol gi ca ha si do muy frecuente
en otros momentos. Especi al rel evanci a
tuvieron las nodrizas, que lo hacan por
i nters econmi co y en l as que se l l ega-
ron a documentar producciones de leche
de ms de 3 litros diarios. Pero tambin
hay referenci as de bebs amamantados
por tas y sobre todo abuelas, cuando la
madre fal l ec a en el parto. La l actanci a
compartida o inducida se hizo rara en los
pases industrializados con la crisis pro-
vocada por los productos artificiales. En
el resto del mundo continu siendo una
prctica relativamente frecuente. Con la
recuperacin del inters por la lactancia,
ha aumentado el nmero de mujeres que
sol i ci tan ayuda para retomar l actanci as
abandonadas o amamantar a bebs adop-
tados.
En Espaa, en el momento del par-
to, casi todas l as mujeres han deci di do
si desean o no, dar el pecho a sus hi jos.
Las que no quieren amamantar, lo hacen
por motivos que para ellas son justifica-
dos y no suel en modi fi car su deci si n.
Entre las que inician la lactancia, bastan-
tes abandonan pronto, por la tensin que
les crea no saber si estn produciendo sufi-
ciente leche, o por las dificultades del ini-
ci o (rechazo, mal agarre, retraso en l a
subida), o sencillamente porque no estn
bien asesoradas. Das despus, desapare-
ci da l a ansi edad que l l ev al abandono
y recuperadas del bajn emoci onal del
posparto, al gunas de estas madres con-
tactan con otras que fueron capaces de
superar las mismas dificultades y desean
tener una segunda oportuni dad. Si n ser
muy numerosas, estas situaciones son cada
vez ms frecuentes, y exigen ayuda exper-
ta; aunque en realidad estn poniendo en
evidencia la necesidad de mejorar la asis-
tenci a a l as madres l actantes en l os pri -
meros d as, para evi tar que se produzca
el primer abandono.
TABLA I. Definiciones
Relactar: Volver a amamantar al hijo biolgico
tras haber i nterrumpi do total mente l a
lactancia.
Lactancia inducida: Amamantami ento de
un beb por una madre di ferente a l a
biolgica y que no ha tenido un embarazo
previo.
Lactancia compartida o cruzada: Lactancia
de un beb por una madre diferente a la
biolgica que amamanta simultneamente
o ha amamantado reci entemente a su
propio hijo. (Equivale a la antigua lactancia
mercenaria realizada por nodrizas).
Galactorrea: Produccin de leche por la mama
fuera de la lactancia, o mantenimiento
de la produccin despus de 3 meses del
destete, sin intencin de amamantar.
Lactogogos: Sustanci as o medi camentos a
los que se les atribuye efectos positivos
sobre la produccin de leche.
Lactancia en tndem: Lactancia por la misma
madre a dos hijos propios de diferente
embarazo, o bien a uno biolgico y uno
adoptado.
Es ms frecuente que la peticin de ayu-
da para relactar provenga de madres que
tienen hijos prematuros o enfermos a los
que no amamantaron inicialmente y quie-
ren hacerlo cuando la situacin del hijo lo
permite; o bien porque sea la madre la que
ha estado enferma y no ha podido dar el
pecho durante un tiempo.
En cuanto a la lactancia inducida, en
nuestro pas se centra casi exclusivamente
en los hijos adoptados. Conseguir que estos
nios mamen de la madre adoptiva supo-
ne un refuerzo espectacul ar del v ncul o
afectivo, independiente de la cantidad de
leche que puedan obtener.
Cundo se debe proponer
la relactacin?
Cuando un profesional entusiasta con-
tacta con una madre que ha interrumpido
l a l actanci a reci entemente por moti vos
superables, siente la tentacin de invitarla
a i ntentarl o de nuevo. Si n embargo, l a
experiencia dice que la relactacin slo fun-
ciona bien cuando la iniciativa parte de la
propia madre y sta tiene el suficiente cora-
je para sobreponerse a las dificultades que
le va a plantear.
El primer paso a dar con las madres
que pi den una segunda oportuni dad es
confirmar que el inters por lactar no res-
ponde a un sentimiento de culpabilidad.
De ser as hay que dejar muy cl aro que
no se es peor madre por el hecho de uti-
l i zar bi bern y no recomendar l a rel ac-
tacin hasta que se supere ese sentimien-
to.
Relactar es ms complicado que lactar
por primera vez. Merece la pena repasar
con cuidado los motivos que provocaron
el fracaso en el primer intento para com-
probar que son superables. Entre ellos, es
muy frecuente el conflicto entre la imagen
idealizada de lactancia que la madre tena
antes del parto, con l a real i dad que se
encontr, y tambin la falta de apoyo tc-
ni co y emoci onal . Cuando l as madres
optan por l a rel actaci n ti enen dos ven-
tajas: ya conocen las dificultades a las que
se van a enfrentar, y han superado la eta-
pa de inestabilidad emocional de las pri-
TABLA II. Lactagogos utilizados en la relactacin y lactancia inducida
Medicamento Dosis diaria Duracin del tratamiento
Sulpiride 150 mg al da repartidos Dos semanas
en tres dosis Se pueden mantener dosis de 50-100 mg
durante tiempo prolongado
Metoclopramida 30-45 mg al da en tres dosis 15 das
Domperidone 90 mg al da repartidos en Entre 3 y 8 semanas
tres o cuatro dosis
meras semanas que las hace ms vulnera-
bles.
En el segundo intento conviene dejar
bien claro desde el principio que la relac-
tacin va a ser complicada, que va a exi-
gir mucha dedicacin, que es posible que
no se consiga la lactancia exclusiva y que
existe el riesgo de volver a fallar. Pero con
l a mi sma cl ari dad hay que deci r a estas
madres que no van a estar solas, que vamos
a supervisar la evolucin de cerca, que su
hijo no va a correr riesgos y que merece la
pena intentarlo. En resumen se trata de ser
muy realistas, con una buena dosis de entu-
siasmo.
Si el profesional no ve claras las posi-
bilidades de xito o la madre no demues-
tra sufi ci ente i nters, es preferi bl e no
intentar la relactacin, porque un segun-
do fracaso arrui nar a l a confi anza de l a
madre en s mi sma para futuros emba-
razos.
Con l as madres adopti vas es i mpres-
cindible explicar claramente todas las difi-
cultades que pueden surgir, para evitar que
la madre se cree expectativas irreales que
luego se traduzcan en problemas aadidos.
Y no est de ms ampliar estas explicacio-
nes a l os fami l i ares ms prxi mos para
involucrarlos en la empresa y conseguir su
apoyo.
Qu posibilidades hay de xito?
El xito no siempre se mide por la can-
ti dad de l eche fabri cada. Las madres de
ni os adoptados se muestran enorme-
mente satisfechas slo con conseguir que
su hijo succione, independientemente de
la cantidad de leche que fabriquen, y entre
las que intentan la relactacin tras un fra-
caso inicial, demostrarse a s mismas que
pueden dar el pecho tambi n supone un
motivo suficiente de satisfaccin aunque
no consigan hacerlo de forma exclusiva.
El 75% de l as madres que i ntentan l a
rel actaci n o l a l actanci a i nduci da l o
hacen para favorecer el v ncul o afecti vo
con su hi jo, y sl o una cuarta parte por
las ventajas de la leche materna. Pero ade-
ms ocurre que el porcentaje de xi tos
suele ser elevado. Mas del 50% consiguen
reti rar compl etamente l os supl ementos
a los dos meses de comenzar el programa
de relactacin.
El i ni ci o casi nunca es fci l . De cada
tres nios que inician la relactacin, uno
acepta bien el pecho y succiona con inte-
rs, otro se muestra i ndi ferente con una
succin pobre, y el otro da signos de recha-
zo. Si la madre dedica tiempo, tiene pacien-
cia y persevera, a los 15 das dos de cada
tres se han adaptado bien al pecho y suc-
cionan correctamente.
La edad del ni o y el ti empo que ha
estado si n amamantar repercuten en el
xito. Los hijos biolgicos aceptan mejor
el pecho si ti enen menos de 3 meses,
mientras que entre los adoptados la lnea
di vi sori a se si ta en l as 8 semanas. En
ambos casos l as expectati vas son mejo-
res cuanto ms joven es el beb. Y al con-
trario, la lactancia es ms difcil cuanto
ms ti empo ha pasado el ni o si n ama-
mantar.
Entre l os prematuros o reci n naci -
dos i ngresados por enfermedad, ti enen
ms facilidad para adaptarse al pecho los
que fueron alimentados sin utilizar teti-
nas de bibern, y aquellos cuyas madres
realizaron vaciamiento peridico de sus
mamas.
Tcnica de la relactacin
Para que l a mama fabri que l eche se
necesi tan tres cosas: 1. Ci erto grado de
maduracin anatmica. 2. Estmulo hor-
monal que permita la diferenciacin y el
inicio de la actividad secretora. 3. Vacia-
do frecuente de la leche producida.
No es necesario un gran desarrollo del
rbol de conductos. De hecho i ncl uso
al gunos reci n naci dos fabri can l eche, a
pesar de contar con un si stema de con-
ductos muy rudimentario. Como la invo-
lucin de los alvolos y conductos termi-
nal es tarda en compl etarse unos meses
tras la interrupcin de la lactancia, el des-
arrol l o anatmi co no suel e ser obstcu-
lo para la relactacin. En el caso de la lac-
tanci a i nduci da se necesi tan unas sema-
nas para que el est mul o hormonal con-
siga los cambios necesarios en el epitelio
y los conductos, aunque pueden aparecer
gotas del leche en 7-10 das. Si las madres
conocen con antelacin cundo van a reci-
bi r al ni o adoptado se puede mejorar
el desarrol l o gl andul ar con tratami ento
combinado de estrgenos y progesterona,
que se interrumpe bruscamente al iniciar
la succin.
La mejor forma de esti mul ar l a l i be-
raci n de prol acti na es l a succi n del
pezn. Cuanto ms cerca est el momen-
to del parto, mayor es la cantidad de pro-
lactina liberada. Tambin influye la cali-
dad de la succin. Una posicin correcta
favorece el acopl ami ento de l a boca y
mejora la potencia del estmulo. En el caso
de lactancia inducida la cantidad de pro-
lactina que libera la succin es inicialmente
ms baja y conviene potenciarla con el uso
de frmacos.
En cuanto al vaci ado, l o mi smo que
para la lactancia de primera intencin, es
imprescindible una buena succin por par-
te del nio, y hasta que sea efectiva, pue-
de ser necesario utilizar bombas elctricas
de extracci n. Como entonces, el estrs
conti na si endo un enemi go i mportante
por el bloqueo que provoca en la respues-
ta de la oxitocina, imprescindible para un
buen vaci ado al veol ar. Ha resul tado ti l
propiciar un contacto prolongado piel-piel
entre la madre y el hijo, tanto en casos de
rel actaci n como de l actanci a i nduci da.
Muchas madres han encontrado ayuda
acostndose sin ropa con sus bebs, ofre-
ci endo el pecho a menudo y por ti empo
prolongado.
Est muy extendido el consejo de dar
el pecho muchas veces al da incluso duran-
te la noche , para potenciar al mximo la
producci n de l eche. Si n embargo, si l a
madre se toma muy en seri o esta reco-
mendacin, pronto se encuentran agotada
y desanimada, porque no ve la recompen-
sa a todo el esfuerzo que hace. Aunque la
respuesta sea un poco mas lenta es prefe-
rible que la madre no llegue a fatigarse en
exceso sobre todo al principio, porque la
fatiga disminuye las respuestas hormona-
l es y favorece el desni mo. Dar el pecho
cada dos o tres horas durante el da y con
algn intervalo ms prolongado durante
la noche, es suficiente la primera semana.
Despus de los primeros 7-10 das, las fuer-
zas fl aquean, es el momento en que ms
apoyo necesitan las madres, porque la apa-
ricin de las primeras gotas de leche est
a punto de ocurrir.
En ocasiones, el retraso es mayor, debi-
do a que los ovarios han reanudado su acti-
vidad tras la interrupcin previa de la lac-
tancia. Sin embargo, en pocos das bajan
los niveles de progesterona y el efecto sobre
la produccin es an ms notorio. Basta
con tener paciencia algn da ms, pero se
debe explicar esta posibilidad a la madre
para animarla a esperar.
Los bebs deben recibir suficiente apor-
te de l eche mi entras se espera a que l a
madre fabrique leche propia. Disminuir el
volumen de leche suplementaria o diluir-
l a, con objeto de que el hambre ani me a
l os ni os a succi onar el pecho con ms
fuerza han sido contraproducentes.
Tambin es habitual recomendar a la
madre supl ementos en l a di eta o mayor
ingesta de lquidos, aunque probablemen-
te la nica utilidad de esta recomendacin
sea que la madre sienta que estamos ms
pendientes de ella.
Para un beb hambri ento, succi onar
un pecho con poca leche no sirve de con-
suelo. Al contrario le provoca irritacin,
hace que llore con fuerza y que lo recha-
ce pronto. Por eso, una vez que comienza
l a secreci n de l eche, hasta que se hace
abundante, l as madres deben adel antar-
se a la peticin de comer de sus hijos, ofre-
ci ndol es el pecho antes de que l l oren y
atrasar poco a poco la administracin de
suplementos.
En l as semanas si gui entes, l a madre
notar que su pecho se va cargando entre
las tomas. Es el momento de iniciar la dis-
mi nuci n en el vol umen de l eche supl e-
mentari a. Suel e resul tar ms senci l l o
comenzar a retirar los suplementos en las
tomas de la maana. El aumento en la fre-
cuencia de las tomas de pecho es ms efec-
tivo ahora que al inicio de la relactacin,
contando si empre con l as fuerzas de l a
madre.
Apoyo farmacolgico
y suplementadores
La metoclopramida es el frmaco ms
ci tado en l os trabajos publ i cados sobre
relactacin, sin embargo existe una amplia
experiencia con el uso de sulpiride, que en
nuestra opinin aporta dos ventajas sobre
la metoclopramida: por un lado los efec-
tos secundarios para la madre son meno-
res (sl o somnol enci a l eve l os pri meros
dias), y por otro, su efecto antidepresivo
ayuda a superar l os posi bl es baches an -
mi cos. Sul pi ri de provoca gal actorrea en
mujeres que reciben tratamiento por depre-
si n, y ha demostrado ser efi caz para
aumentar le produccin de leche de forma
transitoria, tanto en madres con lactancia
ordinaria como en relactacin. Se acepta
que el estmulo de la produccin de leche
depende del aumento de prol acti na que
provoca, pero es posible que en las madres
lactantes, al disminuir la ansiedad, evite el
efecto i nhi bi dor que ejerce l a ansi edad
sobre el reflejo de eyeccin, aumentando
la eficacia del vaciado, y secundariamente
la produccin de leche. La dosis utilizada
es de 150 mg al d a reparti dos en tres
tomas durante un ti empo vari abl e entre
dos y cuatro semanas.
Igual que a otros frmacos, se ha res-
ponsabilizado a sulpiride de disminuir la
confi anza de l as madres en sus propi as
posibilidades, crendoles una dependencia
psi col gi ca. Es ci erto que muchas de l as
madres que utilizan sulpiride, se resisten a
suspenderlo completamente porque notan
que baja su producci n. Segn nuestros
conocimientos actuales el aumento de pro-
lactina juega un papel importante en el ini-
cio de la lactognesis pero no hay relacin
entre los niveles de prolactina y la canti-
dad de leche fabricada una vez que la lac-
tancia est bien instaurada, por lo que el
empleo prolongado de sulpiride no estara
justificado. Pero, como no se han encon-
trado efectos negativos con el uso prolon-
gado de sulpiride, ni en las madres lactan-
tes ni en sus hijos, tampoco debe preocu-
par que al gunas madres conti nen con
dosis bajas de sulpiride 50 mg/da, duran-
te unos meses.
Los suplementadores se utilizan para
aportar la leche artificial que el nio nece-
sita hasta que la madre inicia su produc-
cin propia. Constan de un reservorio don-
de se coloca la leche, generalmente colga-
da del cuello, y un tubo de plstico fino y
bl ando que l l eva l a l eche desde el reser-
vorio al extremo libre que se introduce en
la boca del nio durante la succin. Estn
diseados para que la leche salga slo si
hay presi n negati va de l a succi n y no
si mpl emente por efecto de l a gravedad.
Ini ci al mente l as madres necesi tan ayuda
para introducir la sonda en la boca mien-
tras el l as tratan de meter el pezn, pero
pronto consiguen apaarse solas.
Los suplementadores consiguen que los
l actantes que rechazan i ni ci al mente el
pecho y los que se enfadan al succionar un
pecho vaco encuentren un premio inme-
di ato que l es ani ma a conti nuar succi o-
nando. Adems evitan la confusin con las
tetinas de bibern.
Se han utilizado otras formas para ofre-
cer el suplemento de leche que necesitan los
nios hasta que la mama recupera su pro-
duccin, como cucharillas, jeringas, peque-
as tazas o el goteo de leche directamente en
la boca del nio. Todas ellas intentan evitar
el uso de tetinas que puedan confundir al
nio cuando se enfrente al pecho materno.
RECUERDE
Rel actar no es l a forma adecuada de
superar un complejo de culpabilidad.
No todas l as madres son capaces de
relactar.
Antes de iniciar la relactacin hay que
analizar las causas del fracaso previo.
La base de la relactacin es dedicar tiem-
po, tener paciencia y apoyo profesional.
El uso de sulpiride y de relactadores es
de gran utilidad
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course. http://breastfeed.com
C. Dudas ms frecuentes de
madres y profesionales
Dentro de l os conteni dos de l a pgi -
na del Comi t de Lactanci a Materna de
l a AEP (www.aeped.es/l ac-mat/foros/
index.htm) desde Marzo de 2002 vienen
funcionando dos foros, uno para padres
(FP) y otro para profesionales (FPRO), en
donde l os mi embros del Comi t, de for-
ma rotatori a, contestan l as preguntas
pl anteadas. Hemos revi sado todos l os
mensajes enviados a los foros desde el 1
de Marzo de 2002 hasta el 31 de Diciem-
bre de 2003 anal i zando su conteni do y
los aspectos ms relevantes. A continua-
cin detallamos los hallazgos que hemos
encontrado.
MENSAJES ENVIADOS A LOS FOROS
En el FP y en el FPRO se han recibido
771 y 75 preguntas que han originado 765
y 84 respuestas por parte del Comit res-
pectivamente (Tabla I). Aunque en reali-
dad se han reci bi do 165 preguntas en el
FPRO, las otras 80 han sido formuladas
por padres que se equivocaron de foro por
l o que l as hemos cl asi fi cado como si l as
hubiesen hecho en el foro de padres. Ade-
ms, tambin ha habido mensajes de otros
usuarios (respuestas, comentarios, puntos
de vista, etc.) que han llegado hasta los 941
mensajes en el FP.
Con arregl o a l a di recci n de correo
desde donde se envi aron l os mensajes,
hemos podido averiguar que han partici-
pado 61 y 442 personas di sti ntas en el
FPRO y FP respectivamente. Las 75 pre-
guntas del FPRO fueron real i zadas por
58 usuarios (los otros 3 slo participaron
respondiendo a alguna pregunta) y el 86%
de el l os tan sl o hi zo 1 pregunta. En el
FP, aunque hay madres entusi astas con
abundantes parti ci paci ones que respon-
den a multitud de mensajes, las 771 pre-
guntas fueron realizadas por 383 madres
(tambi n aqu hubo 59 madres que sl o
respondi eron si n hacer ni nguna pregun-
ta). El 65% de el l as formul sl o 1 pre-
gunta y el 92% menos de 4 preguntas.
Globalmente, un 45% de las madres han
parti ci pado en el foro en ms de 1 oca-
sin.
Preguntas y respuestas ms frecuentes
en 2 aos de funcionamiento del foro
de lactancia materna de la AEP
J uan J os Lasarte Velillas, J ess Martn-Calama
1
CARACTERSTICAS DE LOS
PARTICIPANTES
Por sexos, la mayora de los mensajes
del FP han si do envi ados por mujeres
(98%) y en el FPRO la participacin mas-
culina ha sido del 23% (Tabla II). En nues-
tra opi ni n, este hecho puede ser conse-
cuencia tanto del mayor nmero de muje-
res entre este tipo de profesionales como
de una mayor preocupacin de stas por
Como parece lgico, el 95% de las par-
ticipantes en el FP fueron madres lactan-
tes, aunque un nmero no despreciable de
mujeres gestantes tambin plantearon sus
dudas anticipndose a futuros problemas
(Tabla III). En el FPRO, la cuarta parte de
los participantes fueron pediatras, un 13%
mdi cos de fami l i a y un 8% matronas y
enfermeras. Incluimos como profesionales
a mi embros de grupos de apoyo ya que
generalmente se trata de personas exper-
tas en temas de lactancia cuyas preguntas
plantean en muchos casos dificultades espe-
ciales. Un 39% de los profesionales pre-
firieron no identificarse.
En el FPRO, el 70% de las preguntas
originaron slo 1 mensaje de respuesta y
slo un 2% tuvieron ms de 3 mientras que
en el FP, aunque un 50% de las preguntas
solo tuvieron una respuesta, fue mucho ms
frecuente encontrar preguntas con nume-
rosas respuestas e intervenciones (Fig. 1).
En la mayora de las preguntas del FP
las madres facilitan la edad de sus hijos.
En el FPRO l os autores sl o refi eren l a
edad del nio en unas pocas preguntas ya
que suelen ser ms genricas y no es un lac-
tante concreto qui en ori gi na l a cuesti n
TABLA I. Nmero total de preguntas y respuestas enviadas a los foros
Foro padres Foro profesionales Total
Preguntas 771 75 846
Respuestas del Comit 765 84 849
Otras respuestas 941 20 961
Total mensajes 2.477 179 2.656
TABLA II. Distribucin de los participantes por sexos
Foro padres Foro profesionales
Sexo N % N %
Femenino 1.670 98 69 73
Masculino 41 2 22 23
Desconocido 1 4 4
Total 1.712 100 95 100
como ocurre en el FP. En el 65% de las oca-
si ones en l as que l os profesi onal es pre-
guntaron refirindose a una edad concre-
ta, fue acerca de nios recin nacidos. En
el FP la mediana de edad de los hijos fue
de 4 meses, siendo el 70% de ellos meno-
res de 6 meses y el 90% menores de 1 ao.
Tambin hubo consultas por lactantes de
ms edad, si endo el mayor de el l os de 4
aos (Fig. 2).
341 Preguntas y respuestas ms frecuentes en 2 aos ...
TABLA III. Tipo de participantes en los foros
Foro de profesionales Foro de padres
N % N %
Pediatras 24 25 Lactantes 1.618 95
Med. familia 12 13 Gestantes 36 2
Otros mdicos 1 1 Otros 13 1
Matronas / Enferm. 8 8
Desconocidos 45 3
Grupos de apoyo 6 6
Otros profesionales 7 7
Desconocidos 37 39
Total 95 100 Total 1.712 100
50
100
150
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300
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0
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 15
Nmero de mensajes/pregunta
Foro padres Foro profesionales
Figura 1. Mensajes que origina cada pregunta.
Los mensajes recibidos en el FPRO se
han mantenido estables desde el comienzo
de su funcionamiento, con una media de
8,5 mensajes al mes (IC 95%: 6-11; DE=
5,4). Sin embargo, en el FP el nmero de
preguntas ha ido aumentando mes a mes
0
Edad (meses)
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2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 27 30 41 48
Figura 2. Distribucin de la edad de los hijos en el foro de padres.
500
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Respuesta Respuesta Comit
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3
Meses
Preguntas
Figura 3. Nmero de preguntas y respuestas por meses.
y no slo debido al mayor nmero de pre-
guntas real i zadas si no tambi n por una
mayor participacin de otras madres en el
foro (Fi g. 3). En l os l ti mos 4 meses ha
habi do una medi a de 91 preguntas/mes.
Durante la semana, los das de menos flu-
jo de mensajes en ambos foros son los fines
de semana (sbado y domingo) aunque sin
di ferenci as si gni fi cati vas con respecto a
otros das de la semana.
TEMAS CONSULTADOS
Los temas que ms frecuentemente han
sido consultados se detallan en las tablas
IV y V.
En el foro de padres las consultas rela-
cionadas con la confianza de la madre en
la cantidad o calidad de su leche o con la
adecuada gananci a de peso de su hi jo o
acerca del cmo y cundo de la alimenta-
ci n compl ementari a, fueron muy fre-
cuentes y en no pocos casos estas consul-
tas se produjeron d as despus de haber
visitado a un profesional sanitario.
Las enfermedades infantiles por las que
la madres consultaron ms a menudo fue-
ron los clicos , las enfermedades infec-
ciosas, el estreimiento (habitualmente fal-
so estreimiento) y la alergia.
Las preguntas relacionadas con la tc-
nica de la lactancia o con la extraccin y
el almacenamiento de la leche tambin fue-
ron frecuentes y muchas veces precipita-
das por l a i ncorporaci n de l a madre al
trabajo. Si consideramos este grupo con-
juntamente con las preguntas relacionadas
TABLA IV. Temas de las preguntas en el foro de padres
N %
Cantidad, calidad / Ganancia de peso 109 14
Enfermedades del nio 99 13
Extraccin, almacenamiento / Tcnica LM 90 12
Medicamentos, drogas y sustancias 71 9
Alimentacin complementaria 72 9
Incorporacin al trabajo y legislacin 53 7
Tomas nocturnas y colecho 41 5
Enfermedades del pecho 38 5
Enfermedades de la madre 34 4
Menstruacin 24 3
Destete 23 3
Embarazo / Tndem / L. prolongada 19 2
Dieta materna 15 2
Huelga de lactancia 13 2
Otros 70 9
Total 771 100
con otro tipo de problemas derivados tam-
bin de la incorporacin de la madre al tra-
bajo y con las consultas acerca de la legis-
l aci n l aboral , resul ta que l a i ncorpora-
ci n de l a madre al mundo l aboral es el
moti vo que subyace y desencadena una
importante proporcin de preguntas en el
FP (19%).
En el 50% de las consultas sobre com-
patibilidad de medicamentos y sustancias
con la lactancia materna, los medicamen-
tos i mpl i cados fueron l os anti bi ti cos y
vacunas, los ansiolticos y antidepresivos
y los analgsico-antiinflamatorios.
En el apartado de l as enfermedades
maternas, la mitad de las consultas hicie-
ron referencia a enfermedades infecciosas
y tambin consultaron acerca de enferme-
dades tiroideas, anemia o prolactinomas.
Casi l a total i dad de l as preguntas sobre
enfermedades del pecho se refi ri eron al
dol or y l as gri etas, l a masti ti s, l a candi -
diasis o al pezn plano.
Por ltimo, otro tema que apareci con
frecuencia y que origin abundantes con-
sultas y, sobre todo, numerosas respuestas
fueron las tomas nocturnas y el colecho.
En muchos de estos casos, observamos que
aquello que comentaba la madre no tena
nada de anormal y que si mpl emente
estaba descri bi endo el comportami ento
normal de muchos l actantes y l a di scre-
pancia entre ste y sus expectativas (habi-
tual mente en l a l nea de l as creenci as y
modos de vida existentes en nuestra socie-
dad: ti ene que al argar l as tomas por l a
noche , l os ni os ti enen que dormi r
solos , etc.). En ocasiones esta situacin
se acompaaba de un sentimiento de cul-
pa por estar haciendo algo mal o la madre
buscaba soluciones en un contexto de fati-
ga importante.
En el foro de profesionalesel 55% de
las preguntas han estado relacionadas con
medi camentos y sustanci as y con enfer-
medades, de forma parecida al FP. La mitad
TABLA V. Temas de las preguntas en el foro de profesionales
N %
Medicamentos, drogas y sustancias 14 19
Enfermedades del nio 11 15
Enfermedades de la madre 9 12
Enfermedades del pecho 7 9
Extraccin, almacenamiento / Tcnica LM 5 7
Epidemiologa 6 5
Composicin LM 3 4
Cantidad, calidad / Ganancia de peso 3 4
Dieta materna 2 3
Bancos de leche 2 3
Otros 13 15
Total 75 100
de este conjunto de preguntas estuvieron
relacionadas con las enfermedades mater-
nas infecciosas y de tiroides y los medica-
mentos utilizados para tratarlas, las enfer-
medades del pecho, la prematuridad y la
ictericia.
En l neas general es, l as preguntas y
dudas que las madres expresan en el foro
se corresponden con aquellas que estamos
acostumbrados a escuchar en nuestras con-
sultas, y hemos podido comprobar que tan-
to nuestras ori entaci ones como l as que
aportan otras participantes constituyen una
ayuda importante para muchas madres que
as nos l o mani fi estan con mensajes de
agradecimiento. Adems de esta gran uti-
lidad prctica, para padres y profesiona-
les, los foros constituyen un estmulo cons-
tante para nuestro aprendizaje y creemos
que pueden llegar a ser una referencia de
opinin peditrica en temas de lactancia
materna.
A conti nuaci n, hemos recopi l ado una
serie de preguntas acerca de temas que se repi-
ten frecuentemente y l as transcri bi mos tal y
como fueron formuladas por los padres en el
foro, para que el lector se haga una idea real
acerca de qu es lo que preguntan las madres
y cmo lo preguntan. No hemos escrito las res-
puestas pero todas el l as pueden contestarse
fcilmente despus de leer los temas conteni-
dos en este l i bro. Probabl emente, cual qui er
profesional de la salud tendr que responder
preguntas similares en algn momento de su
prctica clnica. El lector que lo desee puede
leer las respuestas que se dieron en su momen-
to en los mensajes antiguos del foro, para lo
cual hemos puesto la fecha en la que fueron
realizadas.
PREGUNTA 1
Fecha: 24-05-03; 15:16
Tengo una nia de seis semanas a la que
alimento con pecho. Todo va correctamente
excepto por una cosa: lleva diez das sin hacer
de vientre por sus propios medios. Hasta cum-
plir el mes, ms o menos manchaba el paal
despus de cada toma pero de repente dej de
hacerlo. Me recomendaron que no dejsemos
pasar ms de un d a si n cacas y que l a ayu-
dsemos estimulndole el ano con un term-
metro, que ella misma se regulara en unos das.
Tambin que rebajase las tomas a unos cinco
mi nutos en cada pecho (l a ni a engord un
kilo el primer mes) y que le diese manzanilla
de vez en cuando.
Hemos segui do estas recomendaci ones
pero diez das nos parecen demasiado sin que
consiga regularse. Adems, otras personas nos
dicen que es peligroso utilizar el termmetro
porque puede acostumbrarse a no hacer de
vientre por sus medios.
Es frecuente esta situacin?, est vincu-
l ada a l a l actanci a? (yo cre a que estos pro-
blemas eran ms propios de los biberones), es
realmente peligroso lo del termmetro?
PREGUNTA 2
Fecha: 09-09-03; 10:44
Hace unos d as mi beb de nueve meses
tuvo por primera vez una ligera febrcula que
desapareci rpidamente pero ayer apareci
bastante acatarrado y con las indicaciones del
pediatra creo que pronto pasar. El problema
es que ahora soy yo quin est bastante aca-
tarrada y algo perdida, pues no s qu tomar.
Dos medicamentos contra la tos que tengo en
casa para estos casos, estn desaconsejados en
madres lactantes. Si es posible, les agradecera
me di jesen qu podr a tomar que no i nterfi -
riera en la lactancia.
PREGUNTA 3
Fecha: 27-1-04; 14:35
Le estoy dando el pecho a mi hi jo de 8
meses y tambin papillas de fruta y verduras.
Me han dicho que mi hijo debe tomar 500 ml
de leche al da. Con el pecho le aseguro ese
aporte de leche? Me da la impresin que mi
hijo toma menos leche que los que toman el
bibern.
PREGUNTA 4
Fecha: 27-10-02; 01:46
Soy madre de un precioso beb de 6 meses
al que he estado alimentando exclusivamente
con pecho hasta hace dos semanas en que le
introduje cereales preparados con agua, una vez
al da, despus de la toma de pecho. Ahora he
comenzado a trabajar y lo hago fuera de mi ciu-
dad de residencia, por lo que paso ms de doce
horas fuera de casa. Despus de mucho dudar
y reflexionar y a pesar de las recomendaciones
contrarias de algunos familiares e incluso del
pediatra de mi hijo, he decidido continuar con
la lactancia materna y me saco leche durante la
jornada de trabajo, que conservo en un frigor-
fico y luego transporto a mi casa.
Mi primera pregunta es: cunta cantidad
de leche debera extraerme para que mi hijo pue-
da tomar la suficiente mientras yo estoy en el
trabajo? Mi hijo pesa 9,640 kg y mide 71 cm.
El trayecto desde mi trabajo a mi casa es
aproximadamente de hora y media y durante
ese tiempo llevo la leche en una caja de cartn,
a modo de aislante trmico es un buen siste-
ma? se podra estropear o perder alguno de
sus nutri entes por el ti empo que pasa desde
que la saco del frigorfico hasta que la meto en
el de casa?
PREGUNTA 5
Fecha: 27-10-02; 01:46
Tengo un hijo de 6 meses. Me han reco-
mendado que ahora el nio, adems de la leche
que tome, ha de hacer cuatro comidas, dos de
cereales, una de verduras con carne y otra de
frutas. Nosotros lo estamos intentando pero no
lo hemos logrado, porque cuando conseguimos
que coma verduras y fruta no le suele dar tiem-
po (ni hambre) para comer cereales y vicever-
sa. Si le preparan un bibern con cereales por
la tarde (con leche artificial, porque nunca alcan-
za mi leche a ese momento), luego cuando lle-
go a casa, con los pechos a rebosar, el nio ya
no tiene hambre. Es absolutamente necesario
que todos los das mi hijo tome de los tres gru-
pos de alimentos (cereales, verduras con car-
ne y fruta)? puede afectar negati vamente a
su desarrollo si alterno un da verduras con car-
ne y otro cereal es, como pl ato fuerte de sus
comidas? Es preciso que las tomas de cereales
sean dos diarias?
PREGUNTA 6
Fecha: 27-1-04; 11:31
La verdad es que l o estoy pasando muy
mal; si antes reciba crticas por darle de mamar
todava a mi hijo, que tiene 9 meses, pues en
este momento que estoy esperando mi segun-
do beb (6 semanas y media) ha sido mucho
peor. Los comentari os, aunque no qui era, a
veces logran desestabilizarme un poco: "que
no se te va a criar el beb que esperas", "que
el mayor se va a quedar raqutico por causa de
las hormonas que le pasan en la leche"... y as,
miles de cosas que preferira no escuchar. Este
fin de semana no quise ni salir con mis amis-
tades ni con l a fami l i a para no o r otra vez
todos estos comentarios. En realidad pueden
pasar hormonas del embarazo a la leche?
PREGUNTA 7
Fecha: 15-10-03; 12:50
El mdico me ha recetado vulos de keto-
conazol para tratar una infeccin vaginal (leu-
correa). Se me ol vi d comentarl e al mdi co
si era compatible con la lactancia y al ir a la
farmacia se lo pregunt a la farmacutica, estu-
vo buscando en un catlogo y me recomend
que no lo tomara porque tena riesgo para el
lactante ya que le puede aumentar la bilirru-
bina al nio. Lo mir en vuestra web de medi-
camentos y en el l a pone ri esgo-0, no ri esgo
para el lactante. qu hago?
PREGUNTA 8
Fecha: 31-07-03; 16:11
Tengo una hija de 7 meses a la que estoy
amamantando y, ya desde el primer momen-
to, rechaz uno de mis pechos. El caso es que
siempre intento que mame de l, pero aunque
lo hace un pequeo rato, en seguida lo deja y
quiere el otro. Mi hijo mayor mam durante
3 aos y medio y nunca me dio problemas. El
caso es que uno de mi s pechos, "el bueno",
est mucho ms grande que el otro. Me pre-
ocupa que me est pasando algo y tambin me
preocupa el problema esttico, hasta el pun-
to de estar pensando en quitarle de mamar para
ver si consigo solucionarlo. Por favor, dgan-
me qu puedo hacer y, si a alguien le pas lo
mi smo, qu va a pasar despus recuperar
el pecho o debo esperar que me quede com-
pletamente deformado?
PREGUNTA 9
Fecha: 25-07-02; 18:04
Tengo una hija de trece meses que desde
que naci ha mamado a demanda, hasta los
seis meses de forma exclusiva y a partir de ese
momento de forma complementaria. La lac-
tanci a ha si do hasta ahora una experi enci a
muy grata para mi mujer y la nia pero aho-
ra tenemos un pequeo "probl ema": l as
noches.
La ni a ha dormi do con nosotros desde
que naci, pues as lo recomendaba en varias
pgi nas de apoyo a l a l actanci a en i nternet,
pero ella se despierta cada hora y media apro-
ximadamente y slo se duerme si mi mujer le
da el pecho, incluso se enfada si la cojo yo para
intentar dormirla en brazos.
Realmente hay que darle a demanda por
las noches a una nia tan mayor? Mi mujer se
despierta muy cansada. Ella siempre dice que
sern los dientes (ya tiene 8 y le salen 2 mue-
las), ser que tiene picor (tiene dermatitis at-
pica) y le da el pecho, aunque un poco a rega-
adientes. Pero yo creo que lo que pasa es que
es una ni a muy nervi osa que sl o se rel aja
con el pecho. Adems se pasa la noche dan-
do vueltas por la cama y acaba siempre atra-
vesada, con l os pi es enci ma m o y l a cabeza
apoyada en mi mujer.
Nos parece bien darle el pecho una vez o
dos durante l a noche (no somos nada parti -
dari os de mtodos drsti cos y traumti cos,
ni queremos pri varl a de l os benefi ci os de l a
lactancia), pero es que ella mama 6 o 7 veces
y mi mujer empieza a trabajar de aqu a diez
das. Podemos hacer algo para distanciar un
poco las tomas nocturnas y que mi mujer des-
canse un poco ms? Har eso que la nia no
quiera mamar de da?
El miedo a no fabricar suficiente leche
ha sido una preocupacin constante de las
mujeres de todas las pocas.
En el Papi ro de Ebers ya aparecen
recomendaci ones para tener ms l eche:
"Hervir el esqueleto de un pez espada en
aceite y frotar con esta mezcla la espal-
da de l a madre . Se hac an ofrendas a
l os di oses de l eche de ani mal es, o ani -
males recin nacidos, y se veneraban esta-
tuillas de diosas protectoras de la leche.
Han pasado muchos aos pero las muje-
res que quieren dar el pecho mantienen
la misma preocupacin y remedios pare-
cidos.
Frotar la espalda de la madre lactante
o proteger la espalda del fro siguen sien-
do consejos actual es; y en casi todas l as
provincias hay alguna imagen o santuario
dedicado a la Virgen de la Buena Leche, a
la que se encomiendan muchas madres lac-
tantes amamantando del ante de l a i ma-
gen.
Muchos consejos que an hoy en da
se transmiten de boca en boca carecen de
suficiente base cientfica o incluso son con-
traproducentes. Otros basados en expe-
riencias contrastadas favorecen la lactan-
cia. Vamos a repasar algunos.
En negrita figura el consejo o reco-
mendacin popular al que sigue, a modo
de respuesta, la valoracin desde nuestros
conocimientos actuales.
CONSEJOS PARA AUMENTAR
LA PRODUCCIN DE LECHE
Una madre que amamanta debe ingerir
gran cantidad de lquidos
Esta es la recomendacin ms exten-
dida en todo el mundo. El tipo de lquido
recomendado vara en cada lugar segn las
propiedades lactagogas que se les atribu-
ye. Es ci erto que l as mujeres que ama-
mantan ti enen ms sed, pero no se ha
demostrado que forzar la ingesta de lqui-
dos mas all de lo que demanda el orga-
nismo sirva para fabricar ms leche. Y por
el contrario, obliga a la madre a depender
de un bao prximo para poder orinar a
menudo.
Recomendaciones populares contrastadas
y mitos sobre la lactancia materna
J ess Martn-Calama
2
Lquidos recomendados
Leche. Se basa en la suposicin de que
la mejor forma de reponer los nutrientes
que pi erde l a madre al fabri car l eche, es
tomar tambi n l eche. Curi osamente, en
ninguna especie de mamferos las madres
consumen leche mientras amamantan, aun-
que fabriquen grandes cantidades. La mejor
TABLA I. Hbitos de las madres lactantes para aumentar la produccin de leche en varios pases
Per: Hay mucha confianza en el efecto del agua de quinua, que es consumida por casi todas las
madres lactantes. Tambin la infusin de hinojo con caldo de intestino vacuno, caldos de galli-
na, agua de cacao o de avena, chicha de jora (a base de maiz fermentado), quinua con man-
zana, chocolate.
Argentina: Se recomienda el consumo de grandes cantidades de malta, infusin de mate cocido
con leche y azcar (alrededor de dos litros diarios), o mate con coco y leche. La cerveza negra,
la levadura de cerveza y el agua de alfalfa o de avena, tambin son muy consumidos por madres
lactantes.
Paraguay: Consumir bastante maz. Una sopa llamada bori-bori a base de pequeas albndigas
de harina de maz, cocidas en caldo vegetal o de gallina, es especial para madres lactantes. Se
aconseja tambin el maz pisado y el man triturado con leche en el desayuno.
Guatemala: Tiene mucho xito la hierba Ixbutz, hasta el punto que se advierte de que puede pro-
vocar exceso de leche. Tambin se recomienda alucema e infusiones de ans.
Nicaragua: Las madres que lactan consumen mucho pozol, a base de maiz cocido y leche, o pinol
el aborado con mai z tostado, canel a y cl avo. Son frecuentes l as i nfusi nes de an s o una
bebida con semilla de jcaro.
Mxico: Se aconseja tomar atole, bebida hecha hirviendo leche o agua con algn grano (avena,
ajonjol, alpiste). El licuado de alfalfa, el atole de avena y el caldo de caracol estn entre los
lactagogos con mayor predicamento.
Repblica Dominicana: Recomiendan tomar malta, por el contenido en cebada, y bacalao por-
que fuerza a las madres a tomar mucho lquido.
Chile: La cerveza negra con caldos o sopas de aves de corral (gallina negra), es la recomenda-
cin ms aceptada, tratando de evitar el resto de alcohol.
Bolivia: La i nfusi n de hi nojo, el t con l eche o el cal do de nari z de vaca, ti enen gran acepta-
cin. Entre los frmacos recomiendan moluco.
Espaa: En cada regin hay consejos que tienen que ver con los productos de la zona. Los ms
extendidos por todo el pas son consumir almendras crudas, arenques y sardinas, cerveza,
horchata, infusiones de hinojo y bebidas calientes antes de la toma.
Algunas recomendaciones son ms sofisticadas. Para el inicio de la lactancia: albahaca (60 g),
comino (60 g), hinojo (60 g), hierba cabruna Galega- (30 g); continuando con 2 comprimi-
dos de levadura de cerveza cada 8 horas.
La infusin de hinojo con malta y ans verde y los comprimidos de alfalfa tienen mucha acep-
tacin.
Algunas madres con nios ingresados pasan a tomar una cerveza antes de subir a amaman-
tarlos.
forma de mantener bi en nutri da a una
madre lactante es mediante una dieta varia-
da. No tiene ninguna justificacin forzar-
la a tomar leche si no le gusta.
Cerveza. Tambi n se trata de una
recomendacin frecuente en todo el mun-
do. Hay trabajos que demuestran que la
cerveza estimula la liberacin de prolac-
tina. El efecto estimulador no depende del
al cohol , si no de un pol i sacri do de l a
cebada, ya que tambin lo produce la cer-
veza sin alcohol. Sin embargo no hay estu-
di os que demuestren l a i nfl uenci a de l a
cerveza sobre l a l actognesi s. Se admi te
que el efecto rel ajante tanto del al cohol
como de los componentes del lpulo, pue-
da ayudar a al gunas mujeres durante l a
lactancia, pero no parece prudente reco-
mendar el consumo generalizado de cer-
veza. No hay que despreciar el riesgo del
alcohol, si las cantidades ingeridas supe-
ran un consumo moderado. En resumen,
si una madre disfrutaba tomando cerve-
za antes del embarazo, puede mantener
un consumo muy moderado durante l a
lactancia, pero si no le gusta, es un error
proponerl e que l a tome con objeto de
tener ms leche.
I nfusiones. El efecto sobre l a pro-
duccin de leche es emprico, basado en
sensaciones de las madres que las con-
sumen y es posible que parte del supues-
to efecto positivo dependa en realidad de
los efectos euforizantes que provocan en
las madres. Bastantes de las plantas uti-
lizadas tienen efectos txicos que pueden
intensificarse con el modo de preparacin
o l a posi bl e contami naci n con otras
pl antas con l as que se confunden. En
algunos lugares se aconseja ingerir enor-
mes canti dades de estas mezcl as, l o que
aumenta la posibilidad de efectos secun-
darios.
La aceptacin universal de este tipo de
prcticas demuestra la inseguridad de las
madres de todas las partes del mundo en
su capacidad de lactar y reafirma la impor-
tanci a del apoyo por parte del entorno
familiar y profesional.
Alimentos. Unos se recomiendan por
su contenido en calcio, otros por su rique-
za cal ri ca y otros porque aumentan l a
necesidad de la madre de tomar lquidos.
Ninguno tiene un efecto comprobado sobre
la produccin de leche. No hay inconve-
niente en consumirlos siempre que formen
parte de una dieta variada y no limiten la
ingesta de otros alimentos.
El escape de leche entre las tomas y el
chorreo por el otro pecho durante la toma
es seal de que la produccin es muy abun-
dante
El escape de la leche puede indicar que
l os mscul os que rodean l os conductos
termi nal es en el pezn, no estn cum-
pl i endo bi en su funci n de esf nter (ver
captulo de lactognesis) y permiten que
la presin intraglandular expulse la leche
al exterior. Suele ser transitorio. Ms fre-
cuente pero menos aparatosa es l a sal i -
da de l eche provocada por un refl ejo de
eyeccin potente.
Ver salir la leche, da mucha confian-
za a las madres sobre su nivel de fabrica-
cin de leche, aunque no siempre guarda
relacin con ella. Curiosamente, algunas
comienzan a preocuparse cuando deja de
escaparse l a l eche debi do al mejor tono
de la musculatura del pezn.
351 Recomendaciones populares contrastadas y mitos sobre la lactancia materna
Recomendaciones de fitoterapia
y homeopata (Tabla II)
Es posible que algunos de los produc-
tos recomendados puedan tener algn efec-
to positivo sobre la produccin de leche,
aunque no estn confirmados. La mayora
probablemente funcionan como placebos,
lo que puede tener utilidad si la madre no
tiene otros apoyos ms eficaces. Pero no
hay que ol vi dar que al gunos productos
pueden tener efectos no deseables.
Es habitual que las hijas de madres que no
pudieron amamantar por no tener
suficiente leche, tengan el mismo
problema cuando son madres
Hasta el momento, en las mujeres sanas
sin trastornos hormonales ni enfermedades
conocidas no se ha identificado ninguna
causa orgnica de hipogalactia, y mucho
menos que sea transmi si bl e. Bastantes
madres que no consiguen amamantar al pri-
mero de sus hijos, aparentemente por fal-
ta de leche, han podido amamantar sin pro-
blemas en partos posteriores.
Las mujeres con poco pecho no suelen ser
capaces de producir toda la leche que sus
hijos necesitan
Las di ferenci as en el tamao de l as
mamas dependen sobre todo de la canti-
dad de grasa. Las diferencias en la canti-
dad de tejido glandular son menos impor-
tantes. Por eso tener mucho pecho no es
sinnimo de fabricar mucha leche. La can-
tidad de leche depende sobre todo de la efi-
cacia de la succin. Aunque posible, es muy
extrao que l a gl ndul a no aumente de
tamao durante el embarazo y que el esca-
so desarrol l o sea responsabl e de hi poga-
lactia.
TABLA II. Notas extradas de textos sobre homeopata y fitoterapia
Recomendaciones de la homeopata para aumentar la produccin de leche.
Calcrea carbnica: Si el nio rechaza el pecho o no hay leche suficiente.
Dulcamara: Cuando falta leche por enfriamiento y para erupciones en los senos en mujeres que
amamantan.
LAC Caninum: Usarlo slo cuando falta leche. Si la mam tiene suficiente leche, suprime la lac-
tancia.
LAC Defloratum: para utilizar cuando se ha interrumpido la lactancia. La leche reaparece en
12 a 24 horas.
Urtica Urens: Retraso en la subida de leche.
Recomendaciones de la fitoterapia para aumentar la cantidad de leche
Raponchigo: Campanula rapunculus L.
Tomar por la maana un cocimiento de raz de rapnchigo con azcar y aceite, aadiendo
una pizca de pimienta.
Cardo Santo: 3 cpsulas 3 veces al da.
Fenogreco: 3 cpsulas 3 veces al da.
Hay que pesar a los bebs todas las
semanas para controlar la produccin
de leche
El peso semanal es ti l l as pri meras
semanas, hasta que se confirma que la lac-
tancia est correctamente instaurada y que
la madre reconoce las seales de hambre y
saciedad de su hijo. Despus de ese pero-
do la pesada semanal tiene poca utilidad y
hace que las madres se preocupen innece-
sariamente cuando sus hijos ganan menos
de lo que esperan. Si el nio se queda satis-
fecho tras las tomas, hace deposiciones y
orina con regularidad, basta con pesarlo
una vez al mes, durante l a revi si n del
pediatra. Pesarlo con ms frecuencia tiene
ms inconvenientes que ventajas.
Las impresiones fuertes o los sustos
pueden cortar la produccin de leche
Una contrariedad o una emocin inten-
sa puede inhibir transitoriamente el refle-
jo de eyeccin impidiendo un buen vacia-
do en ese momento. Si el nio no sacia su
apetito, llora y aumenta la ansiedad de la
madre. La solucin pasa por amamantar
con frecuencia, mientras se trata de recu-
perar la estabilidad emocional. En dos o
tres das suele normalizarse la produccin
de leche.
Mientras se amamanta hay que evitar
el fro en la espalda porque disminuye
la produccin de leche
A pesar de que se trata de una adver-
tencia muy extendida y antigua, la nica
justificacin es evitar que la madre se aca-
tarre, lo que podra disminuir ligeramente
l a producci n de l eche de forma pasaje-
ra. Algunas madres refieren haber sufrido
durante la lactancia un episodio de gran
escalofro generalizado, de unos minutos
de duracin, sin que aparentemente haya
ninguna causa desencadenante y sin que
afecte la produccin de leche.
Es mejor esperar a sentir el pecho lleno
para amamantar
Aunque esto lo piensan muchas madres,
lo conveniente es lo contrario. Cuanto ms
a menudo se vace el pecho, ms leche fabri-
car. Espaciar las tomas hasta que el pecho
se nota lleno es un buen mtodo para dis-
minuir la produccin de leche durante el
destete.
Durante las tetadas conviene acariciar
al beb para que saque ms leche
Algunos nios se quedan adormilados
tras l as pri meras succi ones y no extraen
del pecho toda la leche que podran. Los
estmulos tctiles pueden ayudar a mante-
nerlos ms activos y a succionar con ms
vigor.
La leche que queda retenida tras las tomas
provoca un pelo que puede secar el
pecho
Esta expresin se ha importado de los
granjeros que ordeaban vacas. De ellos
aprendi mos que l as que eran ordeadas
tres veces al da fabricaban ms leche que
las que slo se ordeaban dos. Y tambin
que era importante escurrir bien la leche
del fi nal , para evi tar el pel o . Si no se
escurra bien la grasa, bajaba la produc-
cin. Creemos que el vaciado deficiente de
l a mama permi te que actue el FI L, i nhi -
biendo la produccin (ver captulo de Lac-
tognesis).
Es muy importante sentir el golpe de
leche durante la toma para saber que el
nio est succionando bien
En realidad casi la mitad de las muje-
res que amamantan no sienten el golpe de
leche. No hay relacin entre la produccin
de leche y sentir el golpe. Est provocado
por la contraccin de las clulas mioepite-
l i al es que rodean l os al vol os cuando se
l i bera bruscamente l a oxi toci na en res-
puesta a la succin. Pero en bastantes muje-
res l a l i beraci n de oxi toci na comi enza
antes de la succin, o no se hace de forma
tan brusca para que l as madres noten el
golpe de leche.
Una madre que amamanta debe comer ms
para producir suficiente leche
An l as mujeres con di etas de adel -
gazamiento por sobrepeso, producen sufi-
ciente leche. El organismo acumula reser-
vas en el cuerpo de l a madre durante el
embarazo para tener previ stas l as nece-
sidades de la lactancia. Es ms importante
tomar una dieta sana y variada, a comer
en exceso. Por l o general el apeti to de
la madre se encarga de regular sus nece-
si dades, y comer de ms sl o si rve para
acumular lo que sobra en forma de gra-
sa.
Poner a los recin nacidos al pecho muchas
veces el primer da hace que la subida de
leche se produzca antes
El inicio precoz de la lactancia favore-
ce el xito. Es bueno aprovechar los pri-
meros das para que las madres aprendan
a colocar a sus hijos al pecho y a conocer
sus reacciones, pero no se ha demostrado
que aumentar el nmero de tomas en los
primeros das influya en el adelanto de la
subi da de l eche. A pesar de el l o, se debe
continuar animando a las madres a dar el
pecho a menudo desde el pri nci pi o para
crear buenos hbitos.
Comer durante las tetadas ayuda a tener
ms leche
Al principio, la colocacin y la sujecin
del ni o acapara toda l a atenci n de l as
madres y es difcil que consigan hacer otras
cosas mientras dan el pecho. Mas adelan-
te son capaces de comer, leer, .. y disfrutar.
Si tomar al gn al i mento ayuda a que l a
madre se relaje, puede favorecer el vacia-
do, pero l a comi da i ngeri da durante l as
tomas es igual de til que la que se ingiere
en otros momentos.
Los masajes en la espalda favorecen
la lactancia
Las madres agradecen los masajes por
el alivio muscular que les provoca debido
a las posturas forzadas e incomodas que
utilizan para dar de mamar. Esto hace que
se encuentren mejor durante las siguientes
tomas y que probablemente lacten mejor.
Un buen masaje siempre resulta positivo,
pero en las madres que adoptan posicio-
nes adecuadas, y no ti enen mol esti as de
espalda el masaje no afecta la produccin
de leche.
Baarse en agua fra, corta la leche
Depende de l os gustos de l a madre,
antes del embarazo. Las que tenan esa cos-
tumbre, no ti enen porqu cambi arl a. La
apl i caci n al terna de cal or y fr o en el
pecho es una costumbre extendida duran-
te l os d as de l a tumefacci n i ni ci al que
proporci ona al i vi o a l a mayor a de l as
madres. Si n embargo, arrojar agua fr a
sobre la madre lactante, bloquea el reflejo
oxitcico y detiene la salida de leche. Este
fue uno de los experimentos para demos-
trar la utilidad del reflejo oxitcico en la
produccin de leche.
Iniciar la lactancia por un Santn o
Mamn, para garantizar una buena
produccin
En algunos pueblos de Galicia y de Cas-
tilla exista la costumbre de que un Santn
(generalmente un varn anciano, y a veces
un perrito recin nacido) realizar las pri-
meras succiones a la madre lactante, para
garanti zar que i ba a produci r abundante
leche. Si el Santn tiene prctica en la suc-
cin, puede asegurar el vaciado y mejorar la
instauracin de la lactognesis, pero segura-
mente cualquier recin nacido lo haga mejor.
Sentir los pechos blandos es una seal
de baja produccin
En los primeros das el pecho est muy
duro y doloroso debido al inicio masivo en
l a s ntesi s de casi todos l os componentes
de la leche y el aumento en la vasculariza-
cin. En los das siguientes, al disminuir la
congestin, la mama queda ms blanda, pero
la cantidad de leche que se fabrica es mayor.
La sensacin de plenitud de los primeros das
que puede llegar a ser muy dolorosa, no vuel-
ve a senti rse en toda l a l actanci a. En l os
meses siguientes, las madres notan los pechos
ms cargados si pasa bastante tiempo entre
las tomas. Si la lactancia es frecuente, pue-
den no notar la sensacin de pecho lleno, sin
que eso quiera decir que al cabo del da fabri-
quen menos leche. Las madres con mamas
muy grandes notan menos los cambios que
las que tienen poco pecho.
Por las tardes se tiene menos leche que por
las maanas
Muchos nios piden ms a menudo por
l a tarde-noche que por l as maanas. En
algunos casos la diferencia es muy notable
y va uni da a l a sensaci n que ti enen l as
madres de que su pecho est mucho ms
lleno por la maana que por la tarde. Es
posible que el pecho fabrique leche al mis-
mo ri tmo a l o l argo del d a, pero que l a
mayor demanda de las tardes haga que en
esas horas parezca i nsufi ci ente. Al gunas
mujeres se extraen la leche que les sobra
durante la maana y la ofrecen despus de
alguna de la tarde consiguiendo que el nio
tarde ms en volver a pedir. Los nios sue-
len modificar su demanda adaptndola a
la produccin en unas semanas.
RECOMENDACIONES SOBRE
LA CALIDAD DE LA LECHE
No se debe dar el pecho despus de hacer
ejercicio fsico
No hay inconveniente en amamantar,
pero es posible que el cido lctico que se
acumula con el ejercicio cambie el sabor
de l a l eche y l os ni os hagan muecas o
rechacen el pecho. Las madres tambi n
se encontrarn ms a gusto si dan de
mamar antes de hacer deporte.
Una madre que fuma no debe
amamantar a su beb
Ninguna madre debera de fumar. Pero
si para una madre dejar de fumar supone
un esfuerzo inalcanzable, es preferible que
de el pecho, tratando de limitar al mnimo
el nmero de cigarrillos y fumar al termi-
nar una toma, lejos de su hijo. Los hijos de
padres fumadores que toman bibern tam-
bin son fumadores pasivos. Adems, el ries-
go de muerte sbita, que es mayor entre los
hijos de madres fumadoras durante el emba-
razo, aumenta ms si l a madre no da el
pecho.
Tengo la leche aguada
Es uno de los comentarios que ms a
menudo hacen l as madres, porque com-
paran su leche con la de vaca, que es ms
rica en grasa y protenas. Adems suelen
exami nar l a pri mera l eche que sal e del
pecho que tiene un aspecto an ms acuo-
so. Lo triste es que algunas abandonen el
pecho por este motivo.
La madre no debe ingerir alcohol
durante el perodo de lactancia
La cantidad de alcohol que pasa a la
leche es baja. El nivel ms elevado se alcan-
za entre 30 y 60 mi nutos despus de l a
i ngesta y l uego va di smi nuyendo. I deal -
mente las madres no deberan tomar nada
de alcohol, pero cantidades moderadas y
de forma espordica son tolerables, pro-
curando al ejarl as de l as tomas. Se ha
comentado que el efecto eufori zante de
dosis bajas de alcohol puede ser positivo
para las madres lactantes y que estas peque-
as cantidades no tienen repercusin sig-
nificativa sobre la produccin de leche. Las
ventajas de la lactancia materna exceden
los inconvenientes de un consumo ocasio-
nal de al cohol , pero no del al cohol i smo
habitual.
Los disgustos de la madre se transmiten
al nio a travs de la leche
Es posible que los disgustos afecten de
forma pasajera la produccin, y eso haga
que el nio pueda estar ms irritable por el
hecho de no quedar completamente satis-
fecho; o de que note menor afectividad en
el comportami ento de su madre, pero l a
leche en s misma no vehicula sentimientos.
Algunas madres fabrican leche de baja
calidad que impide que el nio
engorde bien
Las diferencias entre la leche de dife-
rentes mujeres son escasas y an entre
mujeres con alimentacin deficiente, la cali-
dad de la leche suele ser buena. Los nios
compensan estas diferencias con pequeas
variaciones en el volumen extrado. Entre
los lactantes que toman pecho, la ganan-
cia de peso puede ser ms irregular, y en
ocasiones menor de la esperada, pero gene-
ral mente est dentro de l os patrones de
normal i dad para ni os amamantados y
nunca se debe a mala calidad de la leche
materna.
Hay alimentos que enfran la leche sobre
todo frutas y vegetales, como sanda,
meln, lechuga, (a nivel popular, enfriar
la leche no se refiere a consumir los ali-
mentos fros sino a que afecten la calidad
o hagan que la leche siente mal al nio)
No hay ninguna justificacin que apo-
ye esta suposicin. Se debe recomendar una
dieta lo ms variada posible dentro de los
gustos de la madre. Pero si una madre sos-
pecha que un alimento puede afectar a su
l eche, debe ser escuchada y val orar con
objetividad sus sospechas.
Si la madre queda embarazada de nuevo,
debe suspender la lactancia
Un nuevo embarazo puede afectar de
forma transitoria el volumen de leche y qui-
z el sabor. Algunos recin nacidos recha-
zan el pecho si su madre vuelve a quedar
embarazada. La recomendaci n de i nte-
rrumpir la lactancia se basaba en la posibi-
lidad de aborto por las contracciones indu-
cidas por la oxitocina, pero la experiencia
de muchas madres que han amamantado
durante el embarazo no ha confirmado este
riesgo en mujeres sin historia de abortos pre-
vios. Es posible que el efecto abortivo de la
lactancia dependa de una mala implanta-
cin secundaria a falta de maduracin del
endometrio, ms que a las contracciones
provocadas por l a oxi toci na, que apare-
cen en la segunda mitad del embarazo.
Las naranjas y cebollas provocan gases
y clicos al beb
La l i sta de al i mentos a l os que se ha
hecho responsables de los clicos es muy
extensa. Es seguro que la leche no transmi-
te gases ni los provoca en el lactante, y res-
pecto al clico, se trata de un problema que
an no est completamente aclarado en el
que pueden influir factores alimenticios y
no alimenticios. Si una madre comprueba
una relacin repetida entre la ingestin de
un alimento y la aparicin de clicos, ella
misma suprimir ese alimento de la dieta.
Algunos alimentos cambian el sabor de
la leche y no se deben consumir, como
naranjas cidas, esprragos, cebolla, ajo,
alcachofas o picantes
Es cierto que el sabor de la leche pue-
de ser modificado por algunos alimentos,
pero esto no es malo para el lactante. Pue-
de incluso ayudarle a tolerar otros sabores
ms adelante.
Sorprendentemente, un estudio demos-
tr que el consumo de ajo por l a madre
mejoraba la succin, y algunos profesio-
nal es recomi endan a l a madre consumi r
ajo en casos de lactancia inducida o relac-
taci n, para mejorar l a aceptaci n del
pecho por el nio.
Las madres muy nerviosas pueden
pasar sus nervios al beb cuando lo
amamantan. La leche de las madres
muy nerviosas alimenta menos
Algunos rasgos del carcter o tempe-
ramento de los padres son heredados por
sus hijos, pero esta transmisin no se pro-
duce a travs de l a l eche. Es posi bl e que
l as madres ms nervi osas reacci onen de
forma di ferente a como l o hacen l as
madres ms tranquilas ante las demandas
de atencin o hambre sus hijos. Esta dis-
ti nta forma de reacci onar puede tener
repercusin en el comportamiento poste-
rior del nio, pero es independiente de que
el nio reciba pecho o bibern. Se ha suge-
rido que las hormonas de la lactancia pue-
den tener un efecto rel ajante sobre l as
madres.
El temperamento de la madre no influ-
ye en la composicin de la leche que pro-
duce.
Mientras se est amamantando la madre
no puede hacerse permanentes ni teirse el
pelo
La mayora de los usados en peluque-
ra, no se absorben ni modifican la com-
posicin de la leche.
La lactancia prolongada ms all de los 12
meses del nio carece de valor, ya que la
calidad de la leche materna apenas aporta
nada importante al nio
La composi ci n de l a l eche materna
cambia de acuerdo con las necesidades del
nio conforme ste madura. Aun cuando
el nio ya es capaz de recibir otro tipo de
alimentos, la leche materna contina sien-
do una fuente importante de nutrientes y
aportando componentes que no existen en
otros tipos de leche.
Las madres alrgicas pueden transmitir
la alergia a travs de la leche
Los hi jos de madres al rgi cas ti enen
ms riesgo de ser alrgicos, y en ellos hay
que retrasar l a i ntroducci n de l os al i -
mentos ms sensibilizantes. Los alerglo-
gos defienden que la lactancia prolongada
protege a estos nios de la alergia, pero en
casos de elevado riesgo de sensibilizacin,
recomi endan que l a madre evi te l os al i -
mentos ms alergizantes, sobre todo leche
de vaca.
Tambin se ha sugerido la posibilidad
de que el consumo de medicamentos por
la madre, sobre todo antibiticos, pudie-
ra sensi bi l i zar al ni o a travs de l as
pequeas dosi s que se el i mi nan con l a
leche. Se trata de una posibilidad que afec-
tara a un nmero reducido de nios y que
necesi ta estar bi en documentada para
hacer recomendaciones precisas en cada
caso. Para l a mayor a l a l actanci a es l a
mejor opcin.
En estos nios es especialmente impor-
tante evitar que reciban frmulas con pro-
te nas de l eche de vaca en l as pri meras
semanas.
RECOMENDACIONES PARA
PREVENIR O CURAR PROBLEMAS
CON EL PECHO
Si los pezones sangran, no se debe dar el
pecho
Es frecuente que los pezones con grie-
tas sangren de forma l eve si n ocasi onar
molestias al beb. Un sangrado ms impor-
tante puede causar rechazo por parte del
nio. No hay inconveniente en amaman-
tar pero se debe prestar atencin a la cura-
cin de los pezones. La causa es casi siem-
pre una posicin incorrecta.
El aceite de oliva y el aceite de hiprico son
tiles para la prevencin y cura de los
problemas de los pezones
El aceite de oliva se utiliza en muchas
zonas de Espaa, aparentemente con buenos
resultados. Algunas madres encuentran que
dificulta la adaptacin de la boca del nio
porque el pezn resbala y otras refirieron que
se maceraba y tardaba ms en curar.
El acei te de hi pri co (hi erba de San
Juan) tiene propiedades regeneradoras de
teji dos. Aunque al gunos grupos l o reco-
miendan para las grietas del pezn, no se
debe utilizar en las madres lactantes.
Los masajes del pezn con alcohol
durante el embarazo, lo preparan para
la lactancia
El alcohol durante el embarazo se reco-
mend durante muchas dcadas para endu-
recer los pezones, pero en realidad los rese-
ca y los hace ms vulnerables. Algo pare-
cido ocurre con el jabn. Algunos profe-
sionales obtienen buenos resultados mez-
clando alcohol con glicerina que compen-
sara el efecto desecante del alcohol. Tam-
poco se ha comprobado que sea til frotar
el pezn con cepillos o esponjas fuertes con
intencin de endurecerlo.
Las plantas con accin cicatrizante, astrin-
gente y antiinflamatoria, administradas en
forma de lavados, compresas o cataplas-
mas (aloe, parietaria, hiedra, fresal, cino-
glosa, pulmonaria y roble) previenen las
lesiones del pezn
Tampoco exi sten estudi os contrasta-
dos, aunque bastantes madres que las uti-
l i zaron estn sati sfechas. Como es poco
probable que causen dao, si la madre con-
fa en ellas puede usarlas sin riesgos.
Si se tiene poco pezn es til estirarlo
durante el embarazo
Hay pocos ejercicios que hayan demos-
trado ser ti l es para dar forma al pezn
antes de que comience la succin, pero al
menos estos no lo daan.
Las mujeres pelirrojas, de piel blanca y ojos
azules sufrirn dolor de pezones porque
tienen pieles delicadas
Esta asociacin no se ha confirmado.
El factor ms relacionado con la aparicin
de grietas es la mala posicin del pezn.
Las hojas de col previenen la ingurgitacin
mamaria del postparto
Algunos trabajos demostraron que las
hojas de col ofrecan alivio en pocas horas,
cuando la ingurgitacin mamaria era dolo-
rosa, y su uso fue recomendado por profe-
si onal es expertos, sobre todo en Nortea-
mri ca. El al i vi o era mayor si l as hojas
empl eadas estaban fr as. Trabajos ms
recientes no han confirmado la eficacia de
las hojas de col, a pesar de lo cual contin-
an siendo muy recomendadas y utilizadas.
Hay que controlar el tiempo de cada toma
para prevenir el dolor de pezones
El dolor de pezones depende sobre todo
de una col ocaci n i ncorrecta, y guarda
poca relacin con la duracin de las tomas.
Sin embargo, en los primeros das es fre-
cuente un aumento en la sensibilidad del
pezn debido a la cada de los estrgenos.
En estos d as l a succi n no nutri ti va del
pezn puede resul tar muy i rri tante, y es
til limitarla.
Para calmar el dolor de la subida de la leche
es mejor el calor que el fro
Algunas madres encuentran mucho ali-
vio aplicando calor con un secador de pelo
o con pequeas mantas elctricas porque
les ayuda a vaciar el pecho. En ocasiones
el efecto sobre la salida de leche es muy lla-
mativo. Otras, por el contrario, se encuen-
tran mejor colocando fro sobre el pecho.
Y para otras lo mejor es alternar el calor
con el fro, dando masajes en el pecho has-
ta que se ablandan las zonas induradas por
el inicio de produccin de leche.
RECOMENDACIONES SOBRE LA
TCNICA DE LA LACTANCIA
La mayor parte de la leche se obtiene en
los primeros 5 minutos, el resto del
tiempo que el nio est en el pecho
apenas saca nada
La eficacia del vaciado depende de la
correcta posicin de la boca y de la poten-
ci a de l a succi n. Los ni os que succi o-
nan con poco entusi asmo pueden nece-
sitar ms tiempo, mientras que los gran-
dotes hambrientos vacan el pecho mucho
antes. Una mal a col ocaci n hace que el
pecho se vac e mal aunque el ni o suc-
ci one durante mucho ti empo. En todos
l os casos es i nteresante procurar que el
ni o tome l a l eche del fi nal , ms ri ca en
grasa y en l a que probabl emente hay
mayor cantidad de factor de inhibicin de
lactancia.
Nunca se debe despertar a un beb para
darle de mamar, el sueo alimenta tanto
como la leche
Es diferente un recin nacido de un lac-
tante mayor. Durante los primeros das de
vi da, al gunos reci n naci dos duermen
mucho y piden menos de lo que necesitan.
A stos convi ene despertarl os para que
hagan un nmero suficiente de tomas ya
que existe el riesgo de una prdida de peso
excesi va, que aumentar a su al etarga-
miento y la falta de demanda con riesgo
de deshidratacin. Una vez que la madre
domina la lactancia y conoce el compor-
tamiento de su hijo, no hay inconvenien-
te en dejar dormir a los nios, siempre que
se asegure que toma lo suficiente en el res-
to del da. Las madres deben saber reco-
nocer cundo un ni o duerme ms por-
que est enfermo.
Es normal que dar el pecho duela
Durante los primeros das hay mayor
sensibilidad en los pezones, que puede lle-
gar a provocar dolor. Fuera de estos das
y an en ellos, el dolor puede ser signo de
una mal a col ocaci n del ni o. Un dol or
muy i ntenso debe hacer pensar en i nfec-
cin por cndida, por estafilococo o fen-
meno Raynaud del pezn.
La leche retenida mucho tiempo en el
pecho se estropea. No se debe dar de
mamar si han pasado ms de 24 horas sin
vaciar el pecho
La l eche reteni da hace que l a mama
fabrique menos leche, pero no se estropea
dentro del pecho.
Amamantar muy a menudo, hace que
la liberacin hormonal sea menor en
respuesta al estmulo de succin
Es cierto que las respuestas hormona-
les son ms bajas si la succin es muy fre-
cuente, pero la produccin diaria de leche
no depende tanto de los niveles hormona-
les como de la frecuencia e intensidad del
vaci ado. Cuando un ni o pi de muy a
menudo hay que revisar si est correcta-
mente colocado y succiona bien. La dura-
cin de la toma no es siempre equivalen-
te al tiempo de succin eficaz.
Se deben dar siempre los dos pechos
en cada toma
Es ms i mportante asegurar que al
menos un pecho queda vac o. Al gunos
nios toman slo un pecho en cada toma
hasta que son mayores.
Dar el pecho mientras el nio est
recostado causa infecciones de odo
Dado que la leche materna tiene com-
ponentes antiinfecciosos es poco probable
que la postura de la toma favorezca una
infeccin de odos. No hay evidencias cien-
tficas de este riesgo.
Las tomas nocturnas de pecho favoreca las
caries en el nio
Muchos dentistas opinan que la leche
que queda retenida en la boca del nio al
quedarse dormido en las tomas nocturnas,
favorece la aparicin de caries. Trasladan
al pecho la misma explicacin usada para
las caries del bibern . Sin embargo son
muchos los nios que toman pecho y muy
pocos los que desarrollan caries por lo que
seguramente haya otros factores que influ-
yan ms que las tomas nocturnas en la apa-
ricin de caries. Aunque el nio siga dor-
mido se le puede mover ligeramente para
inducir la deglucin de la leche retenida.
PRECAUCIONES Y CUIDADOS
DE LA MADRE DURANTE LA
LACTANCIA
La lactancia prolongada es culpable
de la deformacin de los pechos
En el aspecto del pecho influyen sobre
todo la edad, factores genticos y la cantidad
de grasa corporal. Se va deformando poco a
poco con cada perodo de menstruacin, por
los cambios hormonales del ciclo. La mayor
deformacin es responsabilidad del emba-
razo y de l os pri meros d as postparto. La
duracin de la lactancia influye menos en
el aspecto de las mamas. El ejercicio muscu-
l ar de l a zona ayuda a mantener el grado
de firmeza.
Los problemas de la espalda empeoran
Hay que cui dar que l a madre est
cmoda mientras da el pecho y que vare
las posiciones. Lo malo para la espalda no
es dar el pecho, si no uti l i zar posi ci ones
incorrectas, sobre todo doblar la espalda
hacia delante para acercar el pecho al nio.
Se debe recordar que una madre pasa
muchas horas al da amamantando.
Dar el pecho te obliga a mantener unos
kilos de ms. Durante la lactancia no se
deben hacer dietas para perder peso
Al contrario, las madres que amamantan,
si no comen en exceso, reducen el peso de for-
ma natural puesto que la produccin de la
leche requiere alrededor de 500 caloras dia-
rias aproximadamente. Tampoco hay incon-
veniente en hacer dietas de adelgazamiento
siempre que la dieta sea variada, y haya super-
visin mdica de la madre y del nio.
Dar de mamar impide quedar
embarazada
La posibilidad de embarazo durante los
primeros seis meses de lactancia es baja (2%)
si l as madres dan el pecho a menudo, l o
hacen de forma exclusiva no hay otros ali-
mentos- y no tienen menstruaciones. Pero la
seguridad anticonceptiva no es completa.
Una vez que la lactancia est bien ins-
taurada se pueden utilizar anticonceptivos
orales, preferentemente a base de proges-
tgenos, ya que los estrgenos pueden dis-
minuir la produccin de leche.
OTRAS RECOMENDACIONES
Y CONSEJOS
No hay que amamantar si la madre
o el hijo tienen diarrea
En al gunos l ugares conti na reco-
mendndose i nterrumpi r l a l actanci a
cuando l os ni os ti enen vmi tos o di a-
rrea. Algunos mdicos la interrumpen por
l a posi bi l i dad de i ntol eranci a a l a l acto-
sa, y l a cambi an por l eche arti fi ci al si n
lactosa. Esta recomendacin no est jus-
tificada.
Las tetadas cortas y frecuentes favorecen
los clicos en los lactantes
Se ha comentado la posibilidad de que
l os bebs que hacen tomas muy cortas y
frecuentes, se sacien con la leche inicial ms
dul ce, si n i ngeri r l a del fi nal ms ri ca en
grasas. Estos lactantes consumiran con un
volumen mayor de una leche con bajo con-
tenido en grasa que podra favorecer la for-
maci n de gas i ntesti nal , heces expl osi -
vas y clico. Pero de momento esto es slo
una posibilidad, dentro de las teoras que
existen para explicar el clico de los lac-
tantes. En cualquier caso siempre se debe
recomendar a las madres que procuren que
el nio vace completamente al menos un
pecho en cada toma.
Algunos nios son alrgicos a la leche
materna
Las reacciones alrgicas las provocan
protenas extraas. Si un lactante desarrolla
sntomas alrgicos tras las tomas se deben
investigar la eliminacin a travs del pecho
de protenas extraas, que normalmente
proceden de la dieta de la madre. La lac-
tancia materna es la mejor opcin cuando
hay historia de alergia.
La lactancia en grupo es til
para corregir errores
Por mucho que una madre conozca la
teora de la lactancia, siempre es muy til
realizar la supervisin de una toma por
una persona experta. En pocas partes hay
la posibilidad de realizar tomas en grupo,
que facilitan a las madres la posibilidad
de intercambiar opiniones y experiencias.
Estas reuniones refuerzan mucho la con-
fianza de las madres en s mismas.
La lactancia es un obstculo para que los
hijos establezcan vnculos con el padre, y
puede hacer que se sienta desplazado
Hay muchas maneras de establecer un
vnculo estrecho con un beb, incluyendo
tenerlo en brazos, jugar con l, cambiarle
l os paal es o baarl o. La l l egada de un
nuevo hijo suele dar suficiente trabajo en
casa para que nadie se sienta desplazado.
Si un padre siente celos de su mujer por no
poder alimentar a su hijo, deber replan-
tearse su visin de la paternidad.
Agradecemos la colaboracin de: Luis Ruiz,
M J ess Elena y Ana de Va Lctea, Raquel
Burgos, M Jess Ruiz, Mnica Tesone, M Jos
Aguilar, Nuria Torras, Maite Hernndez, Fran-
cisco Valle, Constanza Vallenas, J orge Galds,
Ada Chavez, Nair Carrasco, Betty Valenzue-
la, Sonia Arvalo, Inma Marcos, Milagros Raf-
fo, Helena de Amamantar, Neus Querol de
MAMAS, J uan I labaca, Zullay Acua y Vil-
ma Suarez, por las aportaciones que han hecho
a este artculo.
D. Anexos
La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas
para la Infancia (UNICEF), reconociendo
que la lactancia materna es un proceso ni-
co, que genera beneficios muy importan-
tes para l a sal ud de l os ni os y de sus
madres, y conscientes de las graves conse-
cuencias que el abandono de la prctica de
la lactancia tena a nivel mundial, presen-
taron la Iniciativa Hospital Amigo de los
Nios (IHAN) en el Congreso Mundial de
Pedi atr a cel ebrado en Ankara en 1991,
como una estrategia para la recuperacin
de la prctica del amamantamiento apli-
cable en todo el mundo. Desde entonces se
ha ido extendiendo progresivamente con
mayor o menor penetracin por todos los
pases.
La IHAN se marc desde el principio
cuatro objetivos fundamentales:
1. Capacitar a las madres para que pue-
dan tomar una decisin fundada sobre
l a al i mentaci n de sus hi jos o hi jas
recin nacidas.
2. Fomentar el inicio precoz de la lactan-
cia materna.
3. Promover l a l actanci a materna con
carcter exclusivo durante los prime-
ros seis meses de vida.
4. Conseguir que los hospitales dejen de
adquirir gratis o a bajo precio los suce-
dneos de la leche materna.
En pocos aos se ha convertido en un
movimiento mundial a favor de la lactan-
cia materna liderado por el UNICEF, que
pretende transformar los hospitales mater-
nal es medi ante l a apl i caci n de l os 10
Pasos Hacia una Feliz Lactancia Materna,
creando en el l os un cl i ma de atenci n a
l a madre y al ni o en el que l a l actanci a
materna sea la norma.
Estos 10 Pasos concretan la propuesta
hecha en 1989 por la OMS y el UNICEF
en su documento Promocin, Proteccin
y Apoyo a la lactancia materna: El papel
especial de los servicios de maternidad , y
recogen las recomendaciones de Fortaleza
(1985) y de Innocenti (1990) sobre la lac-
tancia materna, lo mismo que las exigen-
cias del Cdigo Internacional de Comer-
cializacin de los sucedneos de la leche
materna (OMS 1981).
Estrategias e iniciativas de apoyo a la
lactancia materna. Declaraciones de la
OMS y el UNICEF: IHAN
J os Arena Ansotegui
1
Diez Pasos hacia una feliz lactancia
materna
Todo hospital con servicio de mater-
nidad y asistencia al recin nacido debe:
1. Di sponer de una pol ti ca por escri to
relativa a la lactancia materna conoci-
da por todo el personal de centro.
2. Capacitar a todo el personal para lle-
var a cabo esa poltica.
3. I nformar a l as embarazadas de l os
beneficios de la lactancia materna y de
cmo realizarla.
4. Ayudar a l as madres a i ni ci ar l a l ac-
tancia en la media hora siguiente al par-
to.
5. Mostrar a la madre cmo se debe dar
de mamar al nio y cmo mantener la
lactacin incluso si se ha de separar del
nio.
6. No dar a l os reci n naci dos ms que
leche materna a no ser que est mdi-
camente indicado.
7. Facilitar la cohabitacin de la madre y
el hijo las 24 horas del da.
8. Fomentar la lactancia a demanda.
9. No dar a los recin nacidos alimenta-
dos al pecho, chupetes ni tetinas.
10. Fomentar el establecimiento de grupos
de apoyo a las madres que lactan y pro-
curar que las madres se pongan en con-
tacto con ellos.
OMS-UNI CEF. 1989
Las evidencias cientficas de la eficacia
de estos10 Pasos han sido desarrolladas en
el Captulo A-11.
La IHAN ha escogido las maternida-
des, y los hospitales en general, para cen-
trar sus acciones de promocin y apoyo a
l a l actanci a materna por vari as razones.
El inicio de la lactancia habitualmente tie-
ne lugar en las maternidades, y las actitu-
des y consejos dados por todos l os sani -
tarios que les atienden en el hospital son
muy importantes para reforzar la eleccin
de las madres sobre la forma de alimentar
a sus bebs. El que sea tambin en los hos-
pitales donde los mdicos adquieren la for-
macin posgrado permite que, adems de
otras disciplinas asistenciales propias de
su especi al i dad, adqui eran durante ese
perodo una preparacin especfica en tc-
ni cas de apoyo a l a l actanci a, de gran
importancia para su prctica dentro y fue-
ra del hospital una vez terminado el per-
odo de formacin.
Todos los hospitales estn invitados a
participar en el proyecto, y en los ltimos
aos la situacin de la lactancia materna
en el mundo ha cambiado de forma radi-
cal. En la actualidad hay cerca de 30.000
hospitales embarcados en el proyecto de
transformacin que recomienda la IHAN,
que en su ltimo informe (2001) contabi-
liza 15.044 hospitales en 136 pases que
haban sido evaluados y declarados Hos-
pi tal es Ami gos de l os Ni os (HAN). El
reconocimiento de que un hospital cumple
los requisitos para ser considerado HAN
lo da una comisin de expertos con titu-
lacin especfica de la OMS para realizar
las evaluaciones. Dicha comisin es exter-
na al hospi tal y dependi ente del Comi t
Nacional de la IHAN, utilizando para su
misin estndares internacionalmente reco-
nocidos. El galardn lo otorga el UNICEF
Internacional tras recibir el informe de la
comisin evaluadora.
La transformacin de los hospitales a
la que se refiere la IHAN es relativamente
fcil de llevar a cabo y no supone gastos
extras para el hospital. Es evidente que a
la larga el aumento de la lactancia mater-
na reduce el trabajo del personal y ahorra
dinero al hospital. Sin embargo, las madres
que hayan escogido lactar a sus hijos nece-
sitan un apoyo activo en lnea con las reco-
mendaci ones que l a OMS y el UNI CEF
proponen en su documento conjunto de
1989.
Cuando un hospital de cualquier par-
te del mundo deci de i ni ci ar l os cambi os
necesari os para converti rse en HAN se
debe poner en contacto con su Comi t
Nacional de la IHAN, que le visitar y le
ofrecer todo el apoyo y toda la informa-
cin que necesite. La primera accin ser
crear un grupo de trabajo en el propio hos-
pital en el que estn representados todos
los estamentos que atiendan a las madres
y a l os reci n naci dos, y l a di recci n del
hospital. Este grupo de trabajo har la pri-
mera autoevaluacin cumplimentando un
documento oficial (Anexo I), y coordina-
r los cambios necesarios para que el hos-
pi tal se acomode a l as exi genci as de l a
IHAN. El mismo documento permite rea-
lizar autoevaluaciones peridicas y ver las
mejoras conseguidas. Una vez que el hos-
pital considera que cumple los estndares
exi gi dos, i ncl uyendo adems l a adqui si -
cin de sucedneos de la leche materna a
preci o de mercado, env a el documento
cumplimentado al Comit Nacional de la
IHAN, que proceder a la evaluacin exter-
na. Si se confirma que el hospital satisface
todos los criterios, se le otorga el galardn
de HAN. Si la evaluacin externa conclu-
ye que todav a no cumpl e con todos l os
criterios, se le da un Certificado de Com-
promiso y se le asesora sobre la forma de
superar l os obstcul os que exi stan. (El
Comit espaol de la IHAN tiene su sede
en Barcelona, Travesa de les Corts 104,
Entlo 2. 08028-Barcelona. Tfno: 93 662
68 78 y su coordinador nacional es el Dr.
Luis Ruiz, que atiende cuantas consultas
se planteen sobre la IHAN y la lactancia
al pecho desde la propia sede).
La Iniciativa se lanz en Espaa el 20
de Noviembre- da internacional del nio-
de 1995 en el Ministerio de Sanidad y Con-
sumo (MSyC), y se nombr el Comi t
Nacional de la IHAN con representacin
de todos l os sectores que ati enden a l as
madres y los nios: pediatras, gineclogos,
matronas, enfermeras, grupos de apoyo a
las madres, y representantes del MSyC y
del UNICEF Comit Espaol (UCE).
Las acciones que coordina y desarro-
l l a l a I HAN en nuestro pa s son funda-
mentalmente de promocin de la lactancia
materna, de movilizacin y sensibilizacin
de los poderes pblicos, y de evaluacin y
asesoramiento de los hospitales que aspi-
ran ser reconocidos como HAN. Por lo tan-
to estn enfocadas hacia la sociedad gene-
ral, la administracin sanitaria y los hos-
pitales, participando al mismo tiempo en
cuantas reuniones y congresos se ocupen
de la lactancia materna. Como resultado
de las acciones realizadas en Espaa por la
IHAN a lo largo de sus 8 aos de existen-
ci a, se ha consegui do, entre otras cosas,
que 11 parlamentos autonmicos y el Con-
greso de los Diputados (Anexo II) hayan
aprobado sendas Proposi ci ones no de
Ley instando a sus respectivos gobiernos
a proteger, promover y apoyar la lactancia
materna siguiendo los criterios de la OMS
367 Estrategias e iniciativas de apoyo a la lactancia materna ...
y el UNI CEF. Actual mente hay en Espa-
a ms de100 hospitales maternales ajus-
tando sus prcticas y protocolos a las exi-
gencias de la IHAN, y 9 de ellos han reci-
bido el galardn de HAN.
Desde el lanzamiento de la Iniciativa
en 1991 sus acciones se centraron en las
maternidades, es decir, se ocupaban de los
recin nacidos sanos. Por lo tanto, los pre-
maturos y los recin nacidos enfermos que-
dan excluidos. El movimiento de Huma-
ni zaci n de l as Uni dades de Cui dados
Intensivos Neonatales incluye lgicamen-
te ente sus prioridades el apoyo a la lac-
tancia materna con mtodos ya analizados
como el de las "Madres canguro".
Otro aspecto pendiente de desarrollo
es lo que podramos llamar Iniciativa Cen-
tros de Salud Amigos de los Nios, y que
cubrira el largo perodo del lactante y nio
pequeo durante el que el apoyo y aseso-
ramiento cualificado sobre la lactancia es
de incalculable eficacia.
La I HAN real i za sus acti vi dades
enmarcadas en el Programa de Sal ud
Materno-Infantil del UCE con el que exis-
te un conveni o de col aboraci n para
garanti zar su fi nanci aci n y eval uaci n.
Existe un Comit y un Coordinador nacio-
nal , y en cada Comi t Autonmi co de
UNICEF un coordinador autonmico que
control a y di nami za l as acci ones que se
realicen en su autonoma. De esta mane-
ra existe una red de voluntarios expertos
en promoci n, protecci n y apoyo a l a
l actanci a reparti dos por todas l as auto-
nomas de Espaa.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
OMS/UNICEF. Proteccin, Promocin y Apo-
yo a la Lactancia Materna. La funcin especial
de los servicios de maternidad. Ginebra, 1989.
OMS. Cdigo Internacional de comercializa-
cin de sucedneos de la leche materna. Gine-
bra, 1981.
UNICEF/OMS. Declaracin de Innocenti sobre
l a Protecci n, Promoci n y Apoyo a l a Lac-
tancia Materna. Florencia 1 de Agosto, 1990.
WHO. Apropiate technology for birth. Lancet
1985; 436-437.
ENCUESTA DE AUTO-EVALUACIN
DE LOS HOSPITALES
Cmo utilizar el cuestionario
de Auto-evaluacin
Este cuestionario de auto-evaluacin
permite a los hospitales una valoracin ini-
ci al y de forma rpi da de l as prcti cas
actual es de apoyo a l a l actanci a de l as
madres y sus hijos. Da una oportunidad de
reconsiderar el protocolo actual de acuer-
do con las recomendaciones de la declara-
cin Conjunta de 1989 de la OMS/UNI-
CEF: Proteccin, Promocin y apoyo de la
Lactancia Materna.
El llenar este cuestionario constituye el
primer paso del proceso, pero no es sufi-
ciente para calificar el hospital como Ami-
go de los Nios.
El personal tambin debera revisar los
Cri teri os Gl obal es que cal i fi can un hos-
pital como Amigo de los Nios como pun-
to de apoyo a la lactancia de las mujeres y
sus nios.
El cuestionario tambin sirve como un
listado de cuestiones que permite al hos-
pital valorar cuan cerca estn del logro de
los 10 pasos.
Cmo Analizar los Resultados de la
Auto-Evaluacin
Si la respuesta a la mayora de las pre-
guntas en este instrumento es s el hos-
pital est en posicin de pedir la evalua-
cin externa y posiblemente cumplir per-
fectamente los Criterios Globales.
Numerosas respuestas negativas indi-
carn una divergencia de las recomenda-
ci ones de l a Decl araci n Conjunta de l a
OMS/UNICEF y sus Diez pasos para una
Lactanci a Materna Efi caz y el hospi tal
podr a tomar un Pl an de Acci n con el
objetivo de eliminar las prcticas que difi-
cul tan l a l actanci a materna e i ntroduci r
nuevas prcticas que la estimulen. Desde
el Comit Espaol de la Iniciativa Hospi-
tal Amigo de los Nios se colabora para
que estos cambios puedan realizarse.
Una vez el cuestionario ha sido com-
pletado y se cumplen los Globales y la tasa
de l actanci a materna al al ta es mayor al
75% el cuestionario debera ser remitido
al Comit de la Iniciativa Hospital Amigo
de los Nios y se podra solicitar la visita
del evaluador externo.
El Comit Espaol de la Iniciativa Hos-
pital Amigo de los Nios est emplazado
en el apartado de Correos 9484 de Bar-
cel ona Tel f. y Fax 936626867 y emai l
ihan@unicef.es
En cualquiera de las situaciones esta-
mos di spuestos a col aborar con Vds. en
que los hospitales se transformen en Ami-
gos de los Nios.
CUESTIONARIO
Hoja de Datos del Hospital: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Si no existe sala para los recin nacidos sanos, por favor poner ninguna en el espacio en blanco.
Nombre del Hospital: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Direccin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ciudad, Distrito o Regin: Provincia: . . . . . . . . . . . .
Nombre del Gerente del Hospital: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombres de las/los Jefes de Servicio(u otro personal encargado):
Director/a Mdico/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jefa/e Servicio Peditrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jefa/e Servicio Obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Director/a Enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Supervisor/a Sala Partos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Supervisor/a Maternidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipo de Hospital: q del Gobierno q Concertado q Privado
Es Hospital Universitario: q S q NO
DATOS DEL REGISTRO DEL HOSPITAL MATERNO-INFANTIL
Capacidad total de camas:
Nmero de camas en el rea de trabajo de parto y de partos . . . . . . . . . . . .
Nmero de camas en las salas de maternidad . . . . . . . . . . . .
Nmero de camas en la sala para los recin nacidos normales . . . . . . . . . . . .
Nmero de camas en la unidad de cuidados especiales para recin nacidos . . . . . . . . . . . .
Nmero de camas en otras reas para madres y nios . . . . . . . . . . . .
Partos totales en los ltimos 12 meses registrados en el hospital: (RN >500 g)
Por cesrea . . . . . . . . . . . .
Nios con bajo peso al nacer (menos 2.500 g) . . . . . . . . . . . .
En cuidados especiales . . . . . . . . . . . .
Informacin sobre alimentacin infantil obtenida de las historias clnicas:
Total de binomios madre/nio dados de alta en el mes pasado: . . . . . . . . . . . .
Porcentaje con lactancia materna al alta en el mes pasado: . . . . . . . . . . . .
Porcentaje practicando lactancia materna exclusiva hasta salir del hospital: . . . . . . . . . . . .
Cuntos haban recibido al menos un bibern desde su nacimiento: . . . . . . . . . . . .
DATOS OBTENIDOS POR:
PASO 1
Disponer de un protocolo escrito relativo a la lactancia natural que sistemticamente se
ponga en conocimiento de todo el personal sanitario.
1.1. Dispone el hospital de protocolos escritos para la proteccin, promocin y apoyo
de la lactancia materna que contemplen los 10 Pasos para una Lactancia Materna
eficaz en los servicios de maternidad? S NO
1.2. Protegen los protocolos la lactancia materna, prohibiendo toda promocin e
instruccin en grupo de los sucedneos para la leche materna, biberones y tetinas? S NO
1.3. Est el protocolo sobre lactancia del centro disponible para todo el personal que
presta atencin a las madres y nios? S NO
1.4. Est el protocolo visible en todas las reas del hospital que prestan atencin a
madres y nios? S NO
1.5. Existe un mecanismo para evaluar la eficacia de los protocolos? S NO
PASO 2
Capacitar a todo el personal de salud de forma que est en condiciones de poner en
prctica ese protocolo.
2.1. Est concienciado todo el personal de las ventajas de la lactancia materna y
familiarizado con los protocolos de lactancia materna del hospital? S NO
2.2. Se informa a todo el personal del rea materno-infantil con respecto a la
reglamentacin sobre lactancia materna del hospital al comenzar a trabajar? S NO
2.3. Se proporciona capacitacin en lactancia materna y la forma de ponerla en prctica
a todo el personal que presta atencin a madres y nios, antes de los seis meses de
comenzar a trabajar en ese puesto? S NO
2.4. Cubre la capacitacin por lo menos ocho de los Diez Pasos para una lactancia
materna eficaz y la proteccin de la lactancia materna? S NO
2.5. La duracin de la formacin es de 18 horas o ms, incluyendo un mnimo de tres
horas de experiencia clnica supervisada? S NO
2.6. Ha organizado el centro alguna formacin especfica sobre la puesta en prctica de
lactancia materna para algn grupo especfico de profesionales? S NO
PASO 3
Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la
forma de ponerla en prctica.
3.1. Dispone el hospital de una clnica de atencin a la embarazada, o se ingresan
embarazadas antes del parto? S NO
3.2. Si la respuesta anterior es s, se informa a la mayora de las mujeres que asisten a estos
servicios sobre los beneficios de la lactancia materna y cmo realizarla? S NO
3.3. Est indicado en las historias de la gestacin si se ha discutido de la lactancia
materna durante el embarazo? S NO
3.4. Se dispone de la historia del embarazo en el momento del parto? S NO
3.5. Estn las embarazadas protegidas de la promocin oral o escrita sobre lactancia
artificial y de la instruccin colectiva del mtodo de lactancia artificial? S NO
3.6. Se tiene en cuenta la decisin de la madre de amamantar al escoger un analgsico,
sedante o anestesia durante el trabajo de parto y parto? S NO
3.7. Est familiarizado el personal sobre los efectos de dichos medicamentos en la
lactancia? S NO
3.8. Se presta especial atencin a las mujeres que nunca han amamantado o a aquellas
que han tenido una experiencia previa con problemas por parte del personal sanitario? S NO
PASO 4
Ayudar a la madre a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto.
4.1. Despus de un parto normal se da el recin nacido a la madre para abrazarlo,
haciendo contacto piel con piel dentro de la media hora siguiente del nacimiento y
se permite que est con ella por lo menos durante 1 hora? S NO
4.2. Reciben las madres apoyo para iniciar la lactancia en este tiempo? S NO
4.3. Despus de una cesrea se le ofrece el nio a la madre para tenerlo en contacto piel
con piel en la primera media hora en que ya estn capacitadas para ello? S NO
4.4. Estn los bebes nacidos por cesrea en contacto piel con piel desde ese momento y
durante un mnimo de 30 minutos? S NO
PASO 5
Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio y cmo mantener la lactancia incluso si hay que
separarse de los hijos.
5.1. Brinda el personal de enfermera asistencia adicional para la lactancia materna
durante las primeras seis horas despus del parto? S NO
5.2. Muestran la mayora de las madres una correcta posicin al pecho? S NO
5.3. Se ensea a las madres lactantes cmo extraer su leche, se les da informacin de
cmo hacerlo y/o se les orienta cmo obtener ayuda, si la necesitan? S NO
5.4. Existen miembros del personal o consejeras/os con formacin especializada en
lactancia materna y cmo ponerla en prctica, disponibles a tiempo completo,
para aconsejar a las madres durante su estancia en el hospital y en la preparacin
al alta? S NO
5.5. El personal presta especial atencin y apoyo a las mujeres que nunca han
amamantado o a las que han experimentado problemas con la lactancia materna? S NO
5.6. Se ayuda a las madres con nios en Cuidados Intensivos Neonatales a establecer y
mantener la lactancia a travs de la extraccin frecuente de su leche? S NO
PASO 6
No dar a los recin nacidos ms que la leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que est
mdicamente indicado.
6.1. El personal sanitario tiene claras las situaciones en las que es aceptable prescribir
alimentos o bebidas que no sean leche materna para nios amamantados? S NO
6.2. NO se les da algn alimento o bebida que no sea leche materna a los nios
amamantados sin una indicacin mdica? S NO
6.3. Se compran los productos sucedneos de la leche materna, incluyendo las frmulas
especiales utilizadas en el establecimiento, de la misma forma que cualquier otro
alimento o medicamento? S NO
6.4. Se niega el hospital y los profesionales sanitarios a recibir sucedneos de la leche
materna a bajo costo y/o gratuitos, pagando cerca del precio de venta al pblico
en caso de comprarlos? (el bajo costo significa menos del 80% del precio real en
el mercado) S NO
6.5. Existen en el centro materiales de promocin para alimentos o bebidas infantiles,
que no sean leche materna? S NO
PASO 7
Facilitar la cohabitacin de las madres y los nios las 24 horas al da.
7.1. Permanece junto el binomio madre/hijo las 24 horas del da (en la misma habitacin
o la misma cama), excepto por perodos de hasta una hora para procedimientos
hospitalarios o por indicacin mdica? S NO
7.2. Comienza la cohabitacin antes de una hora de un parto normal? S NO
7.3. Comienza la cohabitacin antes de una hora del momento en el que la madre
puede atender al hijo despus de una cesrea? S NO
PASO 8
Fomentar la lactancia natural a demanda.
8.1. Son conscientes los profesionales sanitarios de la importancia de la lactancia a
demanda no poniendo restricciones a la frecuencia y duracin de las tomas? S NO
8.2. Se recomienda a la madre amamantar a su hijo cuando tenga hambre y con la
frecuencia por l deseada? S NO
PASO 9
No dar a los nios alimentados al pecho tetinas o chupetes artificiales.
9.1. Los nios que han empezado a amamantar son atendidos sin usar biberones? S NO
9.2. Los nios que han empezado a amamantar son atendidos sin usar chupetes? S NO
9.3. El personal informa a las madres que amamantan que no deberan dar biberones
o chupetes a sus hijos? S NO
9.4. Muestra el hospital y los profesionales que se debera de evitar el uso de
biberones y chupetes no aceptndolos de forma gratuita o a bajo costo? S NO
PASO l0
Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las
madres se pongan en contacto con ellos a la salida del hospital o clnica.
10.1. Forma el hospital a los familiares clave para que puedan apoyar a la madre
lactante en el hogar? S NO
10.2. Se le pone en contacto a la madre con los grupos de apoyo a la lactancia si los hay? S NO
10.3. Dispone el hospital de un sistema de seguimiento y apoyo a las madres tras el alta? S NO
10.4. Estimula y facilita el hospital la formacin de grupos de apoyo de madre a madre
o de trabajador de salud a madre? S NO
10.5. Permite el hospital que consejeras capacitadas en apoyo a los grupos de madres
den consejos sobre lactancia materna en sus servicios de maternidad? S NO
RESUMEN
Observa su hospital los 10 Pasos hacia una feliz lactancia natural? S NO
Si la respuesta es negativa, sera necesario mejorar:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En caso de requerir mejoras, quisiera que le ayuden? S NO
Si la respuesta es S Cmo?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Este cuestionario facilita el proceso de auto-evaluacin del hospital. Si un hospital o establecimiento de
salud desea solicitar una evaluacin para lograr la designacin de Hospital Amigo de los Nios en base
a los Criterios Globales, el cuestionario debe presentarse como documento de solicitud.
Si este cuestionario indica una necesidad de llevar a cabo mejora sustancial, se sugiere a los hospitales a
pasar varios meses ajustando las rutinas, reciclar al personal y establecer nuevas normas de atencin. Lue-
go, se puede repetir este proceso de auto-evaluacin. La experiencia nos muestra que se puede lograr cam-
bios fundamentales en tres o cuatro meses con una formacin adecuada.
Estamos a su disposicin:
INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DE LOS NIOS. UNICEF ESPAA
Apartado de Correos 9484 08080 Barcelona
Telfono 609381931 y el Telefax 936626878
Correo Electrnico ihan@unicef.es
PROPOSICIN NO DE LEY DEL CONGRESO DE LOS DIPUTADOS
EXCMO. SR.:
Comunico a V.E., que la Comisin de Sanidad y Consumo, en su sesin del da 22
de diciembre de 1999, ha aprobado con modificaciones la Proposicin no de Ley rela-
tiva a la proteccin, promocin y apoyo a la lactancia materna, con especial atencin
a la iniciativa Hospital Amigo de los Nios (Nm. expte. 161/1697), presentada por
el Grupo Parlamentario Socialista, y publicada en el "BOCG. Congreso de los Diputa-
dos" D Nm. 479 de 27-9-99, en los siguientes trminos:
"El Congreso de los Diputados insta al Ministerio de Sanidad y Consumo a:
1. Que a travs del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se insis-
ta en proteger, promover y apoyar la lactancia materna siguiendo los criterios
de la OMS y UNICEF con especial incidencia en aquellas Comunidades Aut-
nomas donde an no se aplican con suficiente intensidad.
2. Promocionar en los hospitales, otorgando los recursos necesarios y con la reco-
mendacin expresa a los organismos sanitarios competentes en todo el Estado
Espaol, el desarrollo de la iniciativa auspiciada por la OMS y UNICEF: HOS-
PITAL AMIGO DE LOS NIOS "
Lo que pongo en conocimiento de V.E. a los efectos oportunos.
Palacio del Congreso de los Diputados, a 22 de diciembre de 1999.
Federico Trillo-Figueroa Martnez-Conde
PRESIDENTE DEL CONGRESO DE LOS DIPUTADOS
HISTORIA DEL CDIGO
El objetivo de este anexo es dar a cono-
cer a los profesionales sanitarios el cdigo
de la industria, profundizando en sus art-
culos ms relevantes.
Durante las tres ltimas dcadas han
tenido lugar varios acontecimientos e ini-
ciativas con el objetivo de elevar el ama-
mantami ento a una pri ori dad de sal ud
pblica. Comentaremos algunos de ellos.
En 1974 tuvo l ugar l a 27 Asambl ea
Mundial de la Salud donde se notific el
descenso significativo de las prcticas de
l a l actanci a natural en l a mayor a de l as
partes del mundo. Este descenso se rela-
cion con factores socioculturales y otros
factores, entre el l os l a forma de promo-
cionar los substitutos de la leche materna.
Di cha Asambl ea propuso que todos l os
estados miembros revisaran las activida-
des de promocin de ventas de alimentos
i nfanti l es e i ntrodujeran medi das apro-
piadas para remediarlo, que incluyeran la
creacin de un cdigo o legislacin si fue-
ra necesario (WHA 27.43).
En 1978, la OMS celebra la conferen-
ci a de Al ma-Ata, donde se l anza el con-
cepto de Salud para Todos , y afirma que
la promocin y proteccin de la salud de
la poblacin a nivel mundial son esencia-
les para mantener el desarrollo econmi-
co y soci al ; en este mi smo ao, l a 31
Asamblea Mundial de la Salud identifica
la prevencin de la malnutricin infantil
como una prioridad de salud pblica y a
la lactancia materna como una importan-
te v a para consegui r di cha pri ori dad
(WHA 31.47).
En 1979, la OMS y UNICEF patroci-
naron una reunin internacional sobre la
importancia de la regularizacin en la ali-
mentacin destinada a los lactantes y nios,
donde se exiga, entre otras medidas, el des-
arrol l o de un cdi go i nternaci onal de
comercializacin de alimentos destinados
a la infancia.
Para preparar un cdigo internacional
de comerci al i zaci n de sucedneos de l a
leche materna, de conformidad con la peti-
ci n formul ada por l a Asambl ea de l a
Salud, se celebraron numerosas y prolon-
El cdigo de la industria
2
gadas consultas con todas las partes inte-
resadas. Se pidi a los Estados Miembros
de la Organizacin Mundial de la Salud,
as como a l os grupos y a l os i ndi vi duos
que haban estado representados en la reu-
nin de octubre de 1979, que formularan
observaciones sobre los sucesivos proyec-
tos de cdigo.
Tras las numerosas consultas de las par-
tes interesadas, en mayo de 1980, la 33
Asamblea Mundial de la Salud, hizo suyas
en su totalidad la declaracin y las reco-
mendaciones aprobadas anteriormente por
consenso en l a reuni n conjunta OMS/
UNICEF antes mencionada, e hizo parti-
cular nfasis en la recomendacin segn la
cual debe establ ecerse un cdi go i nter-
naci onal de comerci al i zaci n de l as pre-
paraciones para lactantes y de otros pro-
ductos utilizados como sucedneos de la
leche materna, pidiendo al Director Gene-
ral que elaborara un cdigo de ese tipo en
estrecha consulta con los Estados Miem-
bros y con todas las dems partes intere-
sadas.
En 1981 es aprobado el Cdigo inter-
nacional sobre la comercializacin de subs-
ti tutos de l eche materna en l a Asambl ea
Mundi al de l a Sal ud por 118 votos con
slo EE.UU. en contra.
Dicho cdigo se sita dentro del mar-
co institucional de tipo jurdico con el obje-
tivo de asegurar el uso correcto de los suce-
dneos de la leche materna y el intento de
control ar l as prcti cas i nadecuadas de
comercializacin de alimentos infantiles;
es un texto jurdico que equilibra la balan-
za y protege los derechos de las madres a
amamantar; el cdi go supone una obl i -
gacin moral a los profesionales sanitarios,
a los fabricantes y a los gobiernos, prohi-
bi endo l a publ i ci dad y l as muestras gra-
tui tas de todos l os preparados para l ac-
tantes, y se ha i do adaptando y actual i -
zando progresi vamente en cada pa s (en
Espaa, l a modi fi caci n ms reci ente
corresponde al RD 72/1998 del 23 de ene-
ro). Respecto a l a regul aci n de l os pre-
parados comerciales, con el RD 72/1998
se aprob l a resol uci n espec fi ca de l os
Preparados para Lactantes y de Conti -
nuacin. Complementariamente, en el RD
1907/1996 se articula el procedimiento de
control de la transparencia y veracidad de
l a i nformaci n y publ i ci dad sani tari a de
estos productos cuando se pretenda poten-
ciar este tipo de alimentacin.
En 1984, la Asamblea Mundial de la
Salud adopta una resolucin avisando del
ri esgo de uso de cereal es y otro ti po de
comidas infantiles promovidas para su uso
en edades demasiado tempranas; en 1986
se prohben suministros gratis a bajo pre-
cio de los sucedneos de leche materna para
los hospitales por una unnime resolucin
de la OMS. En 1988, las compaas con-
tinan dando suministros libres y, en pro-
testa, empieza en muchos pases el boicot
de los consumidores denunciando las dis-
tintas infracciones sobre la violacin del
cdigo.
En 1990, la Declaracin Innocenti hace
un llamamiento a adoptar en todos los pa-
ses el Cdigo en su integridad para el 1995.
Dicha declaracin recoge, entre sus obje-
tivos operativos, la realizacin de activi-
dades para hacer efectivos los principios y
l os objeti vos de todos l os art cul os del
Cdigo Internacional de Sucedneos de la
leche materna.
En 1992, la OMS-UNICEF lanza la Ini-
ciativa de Hospitales Amigos de los Nios
(IHAN) a nivel mundial. La IHAN se des-
arrol l a para l l evar a trmi no otro de l os
objetivos operativos de la declaracin de
Innocenti: Garantizar que todas las ins-
tituciones que proporcionen servicios de
maternidad practiquen plenamente la tota-
lidad de los Diez Pasos . De esta manera,
aborda unos de los principales factores que
han contribuido a la cada de las tasas de
lactancia materna: las prcticas inadecua-
das de l os pri meros d as en l as Materni -
dades. Uno de los 10 Pasos de la iniciati-
va, concretamente el punto 6 (No dar a los
recin nacidos ms que leche materna, sin
ni ngn otro al i mento o bebi da, a no ser
que est mdicamente indicado) enfatiza
la prohibicin de los suministros gratis de
muestras comerciales.
En Espaa, el Comit Nacional de la
IHAN se cre en 1995 con carcter mul-
tidisciplinario, estando representados todos
los eslabones sociosanitarios que compo-
nen la promocin y apoyo de la lactancia
materna, siendo su misin fundamental la
promoci n i nsti tuci onal (Ver cap tul o
correspondiente).
En 1994, la Asamblea Mundial de la
Salud insta a todos los pases a terminar
con el suministro gratuito de sucedneos
de leche materna.
A pesar de que se ha avanzado mucho
en estos ltimos aos, todava siguen exis-
tiendo prcticas no fundadas cientficamente
que ponen en peligro la promocin y el apo-
yo de l a l actanci a materna, y entre el l as
siguen observndose la distribucin gra-
tuita de muestras de frmulas artificiales o
la adquisicin a bajo coste por la propia
institucin sanitaria, la publicidad de las
casas comerciales de las frmulas adapta-
das, etc.; todas el l as, si n duda i mpactan
sobre el mensaje ambiguo y contradictorio
que l as mujeres reci ben. Exi ste todo un
movi mi ento mundi al sobre l as vi ol aci o-
nes al Cdigo Internacional que se come-
ten en todos los pases y que est tenien-
do un gran impacto de promocin y res-
peto a los derechos de la lactancia natural.
CONTENIDOS DEL CDIGO
El Cdigo Internacional contiene los
requisitos mnimos que todos los gobier-
nos deberan adoptar para proteger la vul-
nerabilidad de los lactantes en los prime-
ros meses de vida respecto a las prcticas
inadecuadas de alimentacin, incluido el
uso innecesario e incorrecto de los suce-
dneos de la leche materna, reconociendo
que la comercializacin de dichos suced-
neos requiere un tratamiento especial que
hace inadecuadas las prcticas habituales
de comercializacin.
La industria debe cumplir las normas
vi gentes y evi tar mensajes al egri cos y
subliminales, as como algunas de las tc-
nicas comerciales excesivamente tenden-
ci osas . Pero, este es sl o un aspecto, el
comercial, su objetivo primordial es garan-
tizar una leche artificial cada vez ms per-
feccionada que garantice la seguridad de
una al i mentaci n equi l i brada como una
alternativa vlida, quizs no excelente pero
s buena. La lactancia artificial no es ene-
miga de la lactancia materna, es otra cosa.
El cdi go est redactado en 11 art -
culos; los dos primeros recogen el objeti-
379 El cdigo de la industria
vo y alcance del cdigo, el artculo 3 que-
da referido a las definiciones; los artculos
4 y 5, subdivididos a su vez en varios sub-
apartados, recogen la informacin y edu-
caci n rel evante para l os gobi ernos, l os
fabri cantes y para el pbl i co en general ;
los artculos 6 y 7 estn destinados a los
sistemas de salud y a los profesionales sani-
tarios; el artculo 8 va dirigido a los fabri-
cantes y distribuidores de dichos produc-
tos; los artculos 9 y 10 hacen referencia al
eti quetado y cal i dad respecti vamente, y,
finalmente, el artculo 11 regula la aplica-
cin y vigilancia.
A continuacin se recogen los diferen-
tes artculos del Cdigo.
Artculo 1. Objetivo del Cdigo
El objetivo del presente Cdigo es con-
tribuir a proporcionar a los lactantes una
nutri ci n segura y sufi ci ente, protegi en-
do y promoviendo la lactancia natural y
asegurando el uso correcto de l os suce-
dneos de la leche materna, cuando stos
sean necesari os, sobre l a base de una
informacin adecuada y mediante mto-
dos apropiados de comercializacin y dis-
tribucin.
Artculo 2. Alcance del Cdigo
El Cdigo se aplica a la comercializa-
cin y prcticas con esta relacionadas de
los siguientes productos: sucedneos de la
leche materna, incluidas las preparaciones
para lactantes; otros productos de origen
lcteo, alimentos y bebidas, incluidos los
alimentos complementarios administrados
con bibern, con o sin modificacin, para
susti tui r parci al o total mente a l a l eche
materna; los biberones y tetinas.
Artculo 3. Definiciones
A efectos del presente Cdi go, se
entiende por:
Agente de salud: toda persona, pro-
fesi onal o no profesi onal , i ncl ui dos
l os agentes vol untari os, no remune-
rados, que trabaje en un servicio que
dependa de un sistema de atencin de
salud.
Alimento complementario: todo ali-
mento, manufacturado o preparado
localmente que convenga como com-
plemento de la leche materna o de las
preparaci ones para l actantes cuando
aquel l a o estas resul ten i nsufi ci entes
para sati sfacer l as necesi dades nutri -
cionales del lactante.
Comercializacin: las actividades de
promocin, distribucin, venta, publi-
cidad, relaciones pblicas y servicios
de informacin relativas a un produc-
to.
Distribuidor: una persona, una socie-
dad o cualquier otra entidad que, en el
sector pbl i co o pri vado, se dedi que
(directa o indirectamente) a la comer-
cializacin, al por mayor o al detalle,
de algunos de los productos compren-
didos en las disposiciones del presente
Cdigo. Un distribuidor primario es
un agente de ventas, representante, dis-
tri bui dor naci onal o corredor de un
fabricante.
Envase: toda forma de embalaje de
los productos para su venta al detalle
por uni dades normal es, i ncl ui do el
envoltorio.
Etiqueta: toda marca, rtulo u otra
indicacin grfica descriptiva, escrita,
impresa, marcada, grabada en relieve
o fijada sobre un envase de cualquiera
de los productos comprendidos en el
presente Cdigo.
Fabricante: toda empresa u otra enti-
dad del sector pblico o privado que
se dedique al negocio o desempee la
funcin de fabricar alguno de los pro-
ductos comprendi dos en l as di sposi -
ciones del presente Cdigo.
Muestras: las unidades o pequeas
cantidades de un producto que se faci-
litan gratuitamente.
Personal de comercializacin: toda
persona cuyas funci ones i ncl uyen l a
comercializacin de uno o varios pro-
ductos comprendi dos en l as di sposi -
Preparaci n para l actantes: todo
sucedneo de la leche materna prepa-
rado industrialmente, de conformidad
con l as normas apl i cabl es del Codex
Alimentarius, para satisfacer las nece-
sidades nutricionales normales de los
l actantes hasta l a edad de 6 meses y
adaptado a sus caractersticas fisiol-
gicas; esos alimentos tambin pueden
ser preparados en el hogar, en cuyo
caso se designan como tales.
Si stema de atenci n de sal ud: el
conjunto de instituciones u organiza-
ciones gubernamentales, no guberna-
mental es o pri vadas que, di recta o
indirectamente, se ocupan de la salud
de las madres, de los lactantes y de las
mujeres embarazadas, as como l as
guarder as o i nsti tuci ones de pueri -
cultura. El sistema incluye tambin al
personal de salud que ejerce privada-
mente. En cambi o, no se i ncl uyen, a
l os efectos del presente Cdi go, l as
farmacias y otros establecimientos de
venta.
Sucedneo de la leche materna: todo
al i mento comerci al i zado o de otro
modo presentado como sustitutivo par-
cial o total de la leche materna, sea o
no adecuado para ese fin.
Sumi ni stros: l as canti dades de un
producto facilitadas para su utilizacin
durante un perodo prolongado, gra-
tuitamente o a bajo precio.
Artculo 4. Informacin y educacin
4.1. Los gobi ernos deben asumi r l a res-
ponsabilidad de garantizar que se faci-
lita a las familias y a las personas rela-
cionadas con el sector de la nutricin
de l os l actantes y l os ni os de corta
edad una informacin objetiva y cohe-
rente. Esa responsabilidad debe abar-
car tanto la planificacin, la distribu-
cin, la concepcin y la difusin de la
informacin, como el control de esas
actividades.
4.2. Los materiales informativos y educa-
tivos, impresos, auditivos o visuales,
relacionados con la alimentacin de
los lactantes y destinados a las muje-
res embarazadas y a las madres de lac-
tantes y ni os de corta edad, deben
incluir datos claramente presentados
sobre todos y cada uno de los siguien-
tes puntos:
1. Ventajas y superi ori dad de l a l ac-
tancia natural.
2. Nutri ci n materna y preparaci n
para la lactancia natural y el man-
tenimiento de sta.
3. Efectos negativos que ejerce sobre
la lactancia natural la introduccin
parcial de la alimentacin con bibe-
rn.
4. Dificultad de volver sobre la deci-
sin de no amamantar al nio y uso
correcto, cuando sea necesario, de
preparaciones para lactantes fabri-
cadas industrialmente o hechas en
casa. Cuando dichos materiales con-
ti enen i nformaci n acerca del
empleo de preparaciones para lac-
tantes, deben seal ar l as corres-
pondientes repercusiones sociales y
financieras, los riesgos que presen-
tan para la salud los alimentos o los
mtodos de alimentacin inadecua-
dos y, sobre todo, l os ri esgos que
presenta para la salud el uso inne-
cesario o incorrecto de preparacio-
nes para l actantes y otros suced-
neos de la leche materna. Con ese
material no deben utilizarse imge-
nes o textos que puedan idealizar el
uso de sucedneos de la leche mater-
na.
4.3. Los fabri cantes o l os di stri bui dores
slo podrn hacer donativos de equi-
po o de materiales informativos o edu-
cati vos a peti ci n y con l a autori za-
cin escrita de la autoridad guberna-
mental competente o atenindose a las
orientaciones que los gobiernos hayan
dado con esa finalidad. Ese equipo o
esos materiales pueden llevar el nom-
bre o el smbolo de la empresa donan-
te, pero no deben referirse a ninguno
de l os productos comerci al es com-
prendidos en las disposiciones del pre-
sente Cdigo y slo se deben distribuir
por conducto del sistema de atencin
de salud.
Artculo 5. El pblico en general y
las madres
5.1. No debe ser objeto de publ i ci dad ni
de ninguna otra forma de promocin
destinada al pblico en general los pro-
ductos comprendidos en las disposi-
5.2. Los fabricantes y los distribuidores no
deben faci l i tar, di recta o i ndi recta-
mente, a las mujeres embarazadas, a
l as madres o a l os mi embros de sus
fami l i as, muestras de l os productos
comprendidos en las disposiciones del
presente Cdigo.
5.3. De conformidad con los prrafos 5.1
y 5.2 no debe haber publicidad en los
puntos de venta, ni di stri buci n de
muestras ni cualquier otro mecanismo
de promocin que pueda contribuir a
que l os productos comprendi dos en
las disposiciones del presente Cdigo
se vendan al consumidor directamen-
te y al por menor, como seran las pre-
sentaciones especiales, los descuentos,
las ventas especiales, la oferta de art-
culos de reclamo, las ventas vincula-
das, etc. La presente di sposi ci n no
debe restringir el establecimiento de
polticas y prcticas de precios desti-
nadas a facilitar productos a bajo cos-
te y a largo plazo.
5.4. Los fabri cantes y di stri bui dores no
deben distribuir a las mujeres embara-
zadas o a las madres de lactantes y nios
de corta edad obsequios de artculos o
utensilios que puedan fomentar la uti-
lizacin de sucedneos de la leche mater-
na o la alimentacin con bibern.
5.5. El personal de comerci al i zaci n no
debe tratar de tener, a ttulo profesio-
nal, ningn contacto, directo o indi-
recto, con las mujeres embarazadas o
con las madres de lactantes y nios de
corta edad.
Artculo 6. Sistemas de atencin de salud
6.1. Las autoridades de salud de los Esta-
dos Miembros deben tomar las medi-
das apropiadas para estimular y pro-
teger la lactancia natural y promover
la aplicacin de los principios del pre-
sente Cdigo, y deben facilitar la infor-
macin y las orientaciones apropiadas
a los agentes de salud en lo referente
a las obligaciones de estos, con inclu-
sin de las informaciones especifica-
das en el Artculo 4.2.
6.2. Ninguna instalacin de un sistema de
atencin de salud debe utilizarse para
la promocin de preparaciones para
lactantes u otros productos compren-
didos en las disposiciones del presen-
te Cdi go. Di chas di sposi ci ones no
excluyen, sin embargo, la difusin de
informaciones a los profesionales de
la salud, segn lo previsto en el Art-
culo 7.2.
6.3. Las i nstal aci ones de l os si stemas de
atencin de salud no deben utilizarse
para exponer productos comprendi-
dos en las disposiciones del presente
Cdigo o para instalar carteles rela-
ci onados con di chos productos, ni
para distribuir materiales facilitados
por un fabri cante o un di stri bui dor,
a excepcin de los previstos en el Art-
culo 4.3.
6.4. No debe permi ti rse en el si stema de
atencin de salud el empleo de repre-
sentantes de servicios profesionales,
de enfermeras de maternidad o per-
sonal anlogo, facilitado o remunera-
do por los fabricantes o los distribui-
dores.
6.5. Sl o l os agentes de sal ud o, en caso
necesario, otros agentes de la comu-
nidad, podrn hacer demostraciones
sobre alimentacin con preparaciones
para lactantes, fabricadas industrial-
mente o hechas en casa, y nicamen-
te a las madres, o a los miembros de
la familia que necesiten utilizarlas; la
informacin facilitada debe incluir una
cl ara expl i caci n de l os ri esgos que
puede acarrear una utilizacin inco-
rrecta.
6.6. Pueden hacerse a instituciones u orga-
nizaciones donativos o ventas a pre-
cio reducido de suministros de prepa-
raciones para lactantes o de otros pro-
ciones del presente Cdigo, sea para
su uso en la institucin de que se tra-
te o para su distribucin en el exterior.
Tales suministros slo se deben utili-
zar o distribuir con destino a lactan-
tes que deben ser al i mentados con
sucedneos de l a l eche materna. Si
dichos suministros se distribuyen para
su uso fuera de la institucin que los
recibe, la distribucin solamente debe
ser hecha por las instituciones u orga-
ni zaci ones i nteresadas. Esos donati -
vos o ventas a preci o reduci do no
deben ser utilizados por los fabrican-
tes o los distribuidores como un medio
de promocin comercial.
6.7. Cuando los donativos de suministros
de preparaciones para lactantes o de
otros productos comprendidos en las
disposiciones del presente Cdigo se
distribuyan fuera de una institucin,
la institucin o la organizacin inte-
resada debe adoptar las disposiciones
necesari as para garanti zar que l os
suministros podrn continuar duran-
te todo el tiempo que los lactantes los
necesiten. Los donantes, igual que las
instituciones u organizaciones intere-
sadas, deben tener presente esa res-
ponsabilidad.
6.8. El equipo y los materiales donados a
un sistema de atencin de salud, ade-
ms de l os que se menci onan en el
prrafo 4.3, pueden llevar el nombre
o s mbol o de una empresa, pero no
deben referi rse a ni ngn producto
comercial comprendido en las dispo-
siciones del presente Cdigo.
Artculo 7. Agentes de salud
7.1. Los agentes de salud deben estimular
y proteger la lactancia natural, y los
que se ocupen particularmente de la
nutri ci n de l a madre y del l actante
deben fami l i ari zarse con l as obl i ga-
ciones que les incumben en virtud del
presente Cdi go, i ncl ui da l a i nfor-
maci n especi fi cada en el Art cul o
4.2.
7.2. La informacin facilitada por los fabri-
cantes y los distribuidores a los pro-
fesionales de la salud acerca de los pro-
ciones del presente Cdigo debe limi-
tarse a datos ci ent fi cos y objeti vos,
y no l l evar i mpl ci ta ni susci tar l a
creenci a de que l a al i mentaci n con
bibern es equivalente o superior a la
lactancia natural. Dicha informacin
debe incluir asimismo los datos espe-
cificados en el Artculo 4.2.
7.3. Los fabricantes o los distribuidores no
deben ofrecer, con el fi n de promo-
ver los productos comprendidos en las
di sposi ci ones del presente Cdi go,
incentivos financieros o materiales a
los agentes de la salud o a los miem-
bros de sus familias, ni dichos incen-
tivos deben ser aceptados por los agen-
tes de sal ud o l os mi embros de sus
familias.
7.4. No debe faci l i tarse a l os agentes de
salud muestras de preparaciones para
lactantes o de otros productos com-
sente Cdigo, ni materiales o utensi-
lios que sirvan para su preparacin o
empl eo, sal vo cuando sea necesari o
con fines profesionales de evaluacin
o de investigacin a nivel institucio-
nal. Los agentes de salud no deben dar
muestras de preparaciones para lac-
tantes a l as mujeres embarazadas, a
las madres de lactantes y nios de cor-
ta edad o a los miembros de sus fami-
lias.
7.5. Los fabricantes y distribuidores de los
productos comprendi dos en l as di s-
posiciones del presente Cdigo deben
declarar a la institucin a la que per-
tenezca un agente de salud beneficia-
rio toda contribucin hecha a ste o
en su favor para financiar becas, via-
jes de estudi o, subvenci ones para l a
i nvesti gaci n, gastos de asi stenci a a
conferenci as profesi onal es y dems
acti vi dades de esa ndol e. El benefi -
ciario debe hacer una declaracin an-
loga.
Artculo 8. Empleados de los fabricantes
y de los distribuidores
8.1. En los sistemas que aplican incentivos
de ventas para el personal de comer-
ci al i zaci n, el vol umen de ventas de
los productos comprendidos en las dis-
posi ci ones del presente Cdi go no
debe i ncl ui rse en el cmputo de l as
gratificaciones ni deben establecerse
cuotas espec fi cas para l a venta de
dichos productos. Ello no debe inter-
pretarse como un impedimento para
el pago de gratificaciones basadas en
el conjunto de l as ventas efectuadas
por una empresa de otros productos
que esta comercialice.
8.2. El personal empleado en la comercia-
lizacin de productos comprendidos
en las disposiciones del presente Cdi-
go no debe, en el ejercicio de su pro-
fesin, desempear funciones educa-
tivas en relacin con las mujeres emba-
razadas o l as madres de l actantes y
ni os de corta edad. El l o no debe
interpretarse como un impedimento
para que dicho personal sea utilizado
en otras funci ones por el si stema de
atencin de salud, a peticin y con la
aprobaci n escri ta de l a autori dad
competente del gobierno interesado.
Artculo 9. Etiquetado
9.1. Las etiquetas deben concebirse para
faci l i tar toda l a i nformaci n i ndi s-
pensable acerca del uso adecuado del
producto y de modo que no induzcan
a desistir de la lactancia natural.
9.2. Los fabricantes y distribuidores de las
preparaci ones para l actantes deben
vel ar por que se i mpri ma en cada
envase o en una etiqueta que no pue-
da despegarse fcilmente del mismo,
una inscripcin clara, visible y de lec-
tura y comprensin fciles, en el idio-
ma apropiado, que incluya todos los
puntos siguientes:
1. Las palabras Aviso importante o
su equivalente.
2. Una afirmacin de la superioridad
de la lactancia natural.
3. Una indicacin en la que conste que
el producto sl o debe uti l i zarse si
un agente de sal ud l o consi dera
necesario y previo asesoramiento de
ste del modo de uso apropiado.
4. I nstrucci ones para l a preparaci n
apropiada y un aviso de los riesgos
para l a sal ud de una preparaci n
inapropiada.
Ni el envase ni la etiqueta deben llevar
imgenes de lactantes ni otras imge-
nes o textos que puedan idealizar la uti-
lizacin de las preparaciones para lac-
tantes. Sin embargo, pueden presentar
indicaciones grficas que faciliten la
identificacin del producto como un
sucedneo de la leche materna y sirvan
para ilustrar los mtodos de prepara-
ci n. No deben uti l i zarse trmi nos
como humanizada, maternizada
o similares. Pueden incluirse prospec-
tos con i nformaci n supl ementari a
acerca del producto y su empleo ade-
cuado, a reserva de l as condi ci ones
antedichas, en cada paquete o unidad
vendidos. Cuando las etiquetas con-
tienen instrucciones para modificar un
producto y convertirlo en una prepa-
racin para lactantes, son aplicables las
disposiciones precedentes.
9.3. Los productos alimentarios compren-
didos en las disposiciones del presen-
te Cdigo y comercializados para la
alimentacin de lactantes, que no re-
nan todos l os requi si tos de una pre-
paracin para lactantes, pero que pue-
dan ser modificados a ese efecto, deben
llevar en la etiqueta un aviso en el que
conste que el producto no modificado
no debe ser l a ni ca fuente de al i -
mentacin de un lactante.
9.4. La etiqueta de los productos alimen-
tari os comprendi dos en l as di sposi -
ciones del presente Cdigo debe indi-
car todos y cada uno de los extremos
siguientes:
a. Los ingredientes utilizados.
b. La composi ci n/anl i si s del pro-
ducto.
c. Las condiciones requeridas para su
almacenamiento.
d. El nmero de serie y la fecha lmi-
te para el consumo del producto.
Artculo 10. Calidad
10.1. La calidad de los productos es un ele-
mento esencial de la proteccin de la
sal ud de l os l actantes y, por consi -
gui ente, debe ser de un ni vel mani -
fiestamente elevado.
10.2. Los productos al i mentari os com-
sente Cdigo y destinados a la venta
o a cualquier otra forma de distribu-
cin deben satisfacer las normas apli-
cables recomendadas por la Comisin
del Codex Alimentarius y las disposi-
ciones recogidas en el Cdigo de Prc-
ticas de Higiene para la alimentacin
infantil.
Artculo 11. Aplicacin y vigilancia
11.1. Los gobi ernos deben adoptar l as
medidas oportunas para dar efecto a
los principios y al objetivo del presente
Cdigo, incluida la adopcin de leyes
y reglamentos nacionales u otras medi-
das perti nentes. A ese efecto, l os
gobi ernos deben procurar obtener,
cuando sea necesario, el concurso de
la OMS, del UNICEF y de otros orga-
ni smos del si stema de l as Naci ones
Uni das. Las pol ti cas y l as medi das
nacionales, en particular las leyes y los
reglamentos que se adopten para dar
efecto a los principios y al objetivo del
presente Cdigo, deben hacerse pbli-
cas y deben aplicarse sobre idnticas
bases a cuantos participen en la fabri-
cacin y la comercializacin de pro-
11.2. La vigilancia de la aplicacin del pre-
sente Cdigo corresponde a los gobier-
nos actuando tanto individualmente
como colectivamente por conducto de
la Organizacin Mundial de la Salud.
Los fabricantes y distribuidores de los
productos comprendi dos en l as di s-
posi ci ones del presente Cdi go, as
como las organizaciones no guberna-
mental es, l os grupos de profesi ona-
les y las asociaciones de consumido-
res apropiados, deben colaborar con
los gobiernos con ese fin.
11.3. Independientemente de cualquier otra
medida adoptada para la aplicacin
del presente Cdigo, los fabricantes y
los distribuidores de productos com-
prendidos en las disposiciones del mis-
mo deben consi derarse obl i gados a
vigilar sus prcticas de comercializa-
ci n de conformi dad con l os pri nci -
pios y el objetivo del presente Cdigo,
y a adoptar medidas para asegurar que
su conducta en todos los planos resul-
te conforme a dichos principios y obje-
tivo.
11.4. Las organizaciones no gubernamen-
tales, los grupos profesionales, las ins-
tituciones y los individuos interesados
deben considerarse obligados a llamar
la atencin de los fabricantes o distri-
buidores, de las actividades que sean
incompatibles con los principios y el
objetivo del presente Cdigo, con el
fin de que puedan adaptarse las medi-
das oportunas. Debe informarse igual-
mente a la autoridad gubernamental
competente.
11.5. Los fabricantes y distribuidores pri-
marios de productos comprendidos en
las disposiciones del presente Cdigo
TABLA I. Resumen de algunos artculos del Cdigo Internacional de Comercializacin de Suce-
dneos de la Leche Materna (OMS, 1981)
Artculo 4.2. Los materiales educativos para gestantes o madres de lactantes debern incluir: efec-
tos negativos que ejerce sobre la lactancia natural la introduccin parcial de la alimentacin
con bibern, (...) informacin sobre los riesgos para la salud del uso innecesario de los suce-
dneos...
Artculo 5.1. Los sucedneos no pueden ser objeto de publicidad directa ni de ninguna otra for-
ma de promocin destinada al pblico en general.
Artculo 5.2. Los fabricantes no pueden proporcionar muestras gratuitas, directa o indirectamente,
a las gestantes, a las madres o a sus familias.
Artculo 6.3. Las instalaciones de los sistemas de atencin de salud no deben utilizarse para expo-
ner carteles relacionados con los sucedneos o distribuir material facilitado por un fabrican-
te o distribuidor.
Artculo 7.3. Los fabricantes no deben ofrecer incentivos financieros o materiales a los agentes de
salud o a sus familias y stos no deben aceptarlos.
Artculo 7.4. Los fabricantes no pueden facilitar, a los agentes de salud, muestras de sucedneos
de leche materna.
Artculo 7.5. Los fabricantes deben declarar a la institucin a la que pertenezca un agente de salud
toda contribucin hecha a ste o en su favor para financiar becas, viajes de estudio, investi-
gacin, (...). El beneficiario debe hacer una declaracin anloga.
Artculo 8.1. En los sistemas de incentivos de ventas para el personal de comercializacin, el volu-
men de ventas no debe incluirse en el cmputo de las gratificaciones ni deben establecerse cuo-
tas especficas para la venta de estos productos.
Artculo 9.2.Las etiquetas de los envases no deben contener imgenes de lactantes ni otras im-
genes que idealicen la utilizacin de estos preparados.
Artculo 11.2.La vigilancia de la aplicacin del cdigo corresponde a los gobiernos. Los grupos
de profesionales deben colaborar con los gobiernos a este fin.
deben informar a todos los miembros
de su personal de comerci al i zaci n
acerca de las disposiciones del Cdi-
go y de las responsabilidades que les
incumben en consecuencia.
11.6. De conformidad con lo dispuesto en
el Artculo 62 de la Constitucin de la
Organizacin Mundial de la Salud, los
Estados Miembros informarn anual-
mente al Director General acerca de
las medidas adoptadas para dar efec-
to a los principios y al objetivo del pre-
sente Cdigo.
11.7. El Director General informar todos
l os aos pares a l a Asambl ea Mun-
dial de la Salud acerca de la situacin
en lo que se refiere a la aplicacin de
las disposiciones del Cdigo, y pres-
tar asi stenci a tcni ca a l os Estados
Mi embros que l a sol i ci ten, para l a
preparaci n de l eyes o regl amentos
naci onal es o para l a adopci n de
otras medi das apropi adas para l a
aplicacin y la promocin de los prin-
cipios y el objetivo del presente Cdi-
go.
COMENTARIOS FINALES
La legislacin debe estar acompaada
por informacin efectiva, entrenamiento y
sistema de monitorizacin para asegurar
el cumplimiento del cdigo.
Los gobiernostienen la obligacin de
asegurar que l a l egi sl aci n se acompae
de entrenamiento, informacin y sistemas
de monitorizacin eficaces para que sean
los conocimientos cientficos ms que las
prcticas publicitarias y de mrketing las
que guen las prcticas de los profesiona-
les sanitarios. La documentacin para los
profesi onal es sani tari os, de productos
substitutos de leche materna, pueden tener
un fuerte impacto sobre las decisiones de
l os cui dadores acerca del amamanta-
miento.
En Espaa, un instrumento importan-
te por su capacidad sancionadora en el con-
trol de la publicidad de las frmulas arti-
ficiales, es el Decreto 1907/1996 (BOE de
6/8/98), sobre publ i ci dad y promoci n
comercial de productos, actividades o ser-
vicios con pretendida finalidad sanitaria.
En l se articula un procedimiento de con-
trol , por el que cual qui er organi smo y/o
persona interesada puede presentar en las
i nsti tuci ones rel aci onadas (Servi ci os de
Consumo, Asociaciones de Consumidores,
Mi ni steri o de Sani dad y Consumo) una
denuncia /reclamacin sobre una prcti-
ca comercial indebida o publicidad enga-
osa de estos productos, con la seguridad
de que, desde el Ministerio, una vez estu-
diada, se requerir al industrial para que
la modifique, indicndole que, en caso con-
trario, proceder a la retirada del produc-
to del mercado.
Los profesionales sanitariosdeben apo-
yar el cdigo. Conviene destacar la funcin
de coordinacin de los departamentos de
Salud Pblica en las diferentes reas: escue-
las, empresas, organizaciones profesiona-
les, etc., trabajando dentro del mbito com-
petencial de cada uno de ellos, implicn-
dose en la necesidad de promover y pre-
veni r l os ri esgos de sal ud y teni endo en
cuenta que cada individuo, en su entorno,
puede y debe constituirse en agente de pro-
mocin de la salud.
Los fabricantestambin tienen la obli-
gaci n de cumpl i r el cdi go. El l os no
deben usar el sistema sanitario para entre-
gar a l as madres muestras grati s de sus
productos, difundir materiales de promo-
ci n con i nformaci n i ncompl eta y pro-
moci onar el uso de substi tutos entre l os
profesi onal es sani tari os y l as madres de
nios lactantes. Los fabricantes no deben
usar puntos de distribucin para promo-
ver sus productos y deben de etiquetar sus
productos de acuerdo a las directrices del
Cdigo.
Por ltimo, conviene recordar que el
Cdi go de l a i ndustri a es un cdi go de
comercializacin, no es un cdigo tico. Es
un juego de normas para la industria, para
el personal sanitario y para los gobiernos
que ayuda a regularizar el mrketing acer-
ca de los sustitutos de la leche materna que
incluye no slo las frmulas infantiles, sino
que abarca a otros productos. Es el resul-
tado de unas negociaciones sobre un con-
junto de m ni mos; por eso, l as medi das
nacionales deben ser amplias y ajustarse
para incluir nuevos productos y regular las
prcticas del mercado. Pero sobre todo, es
una herramienta de proteccin de la lac-
tancia natural que debe ser cumplida por
los profesionales sanitarios y por los miem-
bros de la comunidad.
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fesi onal es Sani tari os en Lactanci a. An Esp
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A) La recepcin de los contenidos del
Cdigo Internacional de Comercializacin
de Sucedneos de la leche materna se
encuentra fundamentalmente en el orde-
namiento jurdico espaol en el Real Decre-
to 72/1998, de 23 de enero, por el que se
aprueba la Reglamentacin Tcnico-Sani-
taria especfica de los Preparados para lac-
tantes y Preparados de continuacin, modi-
ficado por el Real Decreto 1446/2000 de
21 de julio. De su articulado, entresacare-
mos como preceptos ms significativos los
siguientes:
En cuanto al etiquetado de preparados
para lactantes, al que se refiere el aparta-
do 4 de su art. 5, se seala que en el mis-
mo debern figurar entre otros los siguien-
tes datos:
Una indicacin precisando que el pro-
ducto es adecuado para l a al i menta-
cin especial de lactantes desde el naci-
miento, cuando no sean amamantados.
Una indicacin relativa a la superiori-
dad de la lactancia materna y la reco-
mendaci n de que el producto ha de
uti l i zarse ni camente por consejo de
personas independientes cualificadas
en medi ci na, nutri ci n o farmaci a, o
de otros profesionales encargados de
la asistencia materna e infantil, prece-
didas de la mencin Aviso importan-
te u otra equivalente.
En cuanto al etiquetado de preparados
de continuacin, al que se refiere el apar-
tado 5 de su art. 5, se seala que en el mis-
mo debern figurar entre otros los siguien-
tes datos:
Una indicacin precisando que el pro-
ducto es adecuado, nicamente, para
la alimentacin especial de nios mayo-
res de cuatro meses, que slo debe ser
parte de una dieta diversificada y que
no debe utilizarse como sustitutivo de
la leche materna, durante los primeros
cuatro meses de vida.
Es real mente rel evante su art. 6 en
materia de publicidad que seala que:
La publicidad de los preparados para
l actantes se l i mi tar a l as publ i caci ones
Legislacin espaola relativa
a la lactancia materna
Domingo Villaamil
3
especializadas en la asistencia infantil y a
las publicaciones cientficas.
Los anuncios de los preparados para
lactantes cumplirn las condiciones esta-
blecidas en los apartados 3.2.; 4.c); 4.1.;
4.2., 4.3. y 6.b) del art cul o 5 (que se
refiere al etiquetado) y contendrn nica-
mente i nformaci n objeti va de carcter
cientfico.
Tal informacin no deber insinuar ni
hacer creer que la alimentacin con bibe-
rn es equivalente o superior a la lactan-
cia materna.
Se prohbe la publicidad en los lugares
de venta, la distribucin de muestras o el
recurso a cualquier otro medio de propa-
ganda, di ri gi do a fomentar l as ventas de
preparados para lactantes directamente al
consumidor en los establecimientos mino-
ristas, como exhibiciones especiales, cupo-
nes de descuento, primas, ventas especiales,
ventas de promocin o ventas acopladas.
Se proh be a l os fabri cantes o di stri -
buidores de preparados para lactantes pro-
porcionar al pblico en general, a las muje-
res embarazadas, madres o miembros de
sus familias, productos por debajo del pre-
cio de coste o por precio simblico, mues-
tras ni ni ngn otro obsequi o de promo-
cin, ya sea directa o indirectamente a tra-
vs de los servicios sanitarios o del perso-
nal sanitario .
La superioridad de la lactancia mater-
na tambin debe ser el principio que debe
regir la informacin en esta materia, y as
su art. 7 establece que:
Las Administraciones sanitarias vela-
rn para que l a i nformaci n sobre al i -
mentaci n de l actantes y ni os de corta
edad en materi a de pl ani fi caci n, sumi -
nistro, concepcin y difusin de informa-
cin, as como de control, que se suminis-
tre a las familias y personas relacionadas
con la nutricin de los mismos, sea objeti-
va y coherente.
rn para que el material informativo y edu-
cativo, escrito o audiovisual, relativo a la
alimentacin de los lactantes y destinado
a las mujeres embarazadas y a las madres
de lactantes y de nios de corta edad, inclu-
ya informaciones claras sobre los puntos
siguientes:
Ventajas y superioridad de la lactancia
materna.
Nutricin materna y forma de prepa-
rarse para la lactancia y continuacin
de la misma.
Posible efecto negativo de la alimenta-
cin parcial con bibern sobre la lac-
tancia materna.
Dificultad de rectificar la decisin de
no amamantar.
En su caso, el empleo adecuado de los
preparados para lactantes, ya sean de
fabricacin industrial o de preparacin
casera.
Cuando dichos materiales contengan
informaciones sobre el empleo de prepa-
rados para lactantes, incluirn las conse-
cuenci as soci al es y fi nanci eras de su
empleo; los riesgos para la salud derivados
de alimentos inadecuados o de mtodos de
al i mentaci n y, en parti cul ar, l os ri esgos
para l a sal ud deri vados del i nadecuado
empleo de los preparados para lactantes.
Tales materiales no utilizarn ninguna ima-
gen que pueda idealizar el empleo de los
preparados para lactantes .
Tambin en materia de donaciones de
fabricantes o distribuidores se establecen
limitaciones y controles, sealando el art.
8 que:
rn para que las donaciones de equipos o
material informativo o educativo por par-
te de fabricantes o distribuidores slo se
efecte a i nstanci a y previ a aprobaci n
escri ta de l as ci tadas Admi ni straci ones.
Tales equipos o materiales podrn llevar
el nombre o el di sti nti vo de l a empresa
donante, pero no debern hacer referencia
alguna a marca especfica de preparados
para lactantes y se distribuirn nicamen-
te a travs de los servicios sanitarios.
rn para que las donaciones o ventas a bajo
precio, de partidas de preparados para lac-
tantes a instituciones u organizaciones, para
su utilizacin en stas o para su distribu-
cin fuera de ellas, slo se destinen o dis-
tribuyan a lactantes que hayan de ser ali-
mentados con estos preparados y ni ca-
mente durante el perodo que dichos lac-
tantes lo requieran .
Este Real Decreto conforme a su expo-
sicin de motivos se hace trasponiendo al
Derecho Espaol la Directiva 96/4/CE, de
16 de febrero, por la que se lleva a cabo la
modificacin de la Directiva 91/321/CEE.
Todas estas indicaciones sobre la supe-
rioridad de la lactancia materna ya no figu-
ran en la regulacin de la Reglamentacin
Tcni co Sani tari a espec fi ca de l os Al i -
mentos elaborados a base de cereales y ali-
mentos infantiles para lactantes y nios de
corta edad que se contiene en el Real Decre-
to 490/1998, de 27 de marzo, modi fi ca-
do por el Real Decreto 1445/2000 de 21
de julio (normativa tambin dictada para
la traslacin al Derecho espaol del Dere-
cho comunitario, en concreto de la Direc-
tiva 96/5/CE, de 16 de febrero). En dicho
Real Decreto en su art. 2.3 se definen estos
alimentos de la siguiente manera: Los ali-
mentos a base de cereales y alimentos infan-
tiles para lactantes y nios de corta edad
son aquellos productos alimenticios des-
tinados a una alimentacin especial, que
satisfagan las necesidades especficas de los
l actantes y ni os de corta edad en buen
estado de sal ud, desti nados a l os l actan-
tes durante el per odo de destete y a l os
nios de corta edad, como complemento
de su dieta y/o para su progresiva adapta-
cin a los alimentos normales .
Sealar que recientemente las Directi-
vas 91/321/CEE y 96/5/CE han sido modi-
fi cadas reci entemente por l a Di recti vas
2003/14/CE y 2003/13/CE, ambas de 14
de febrero de 2003, sin que todava hayan
sido trasladadas a nuestro Derecho nacio-
nal.
B) En cuanto a la normativa atinente a la
proteccin de la maternidad y lactancia
respecto a la mujer trabajadora*:
En materia de salud destacaremos en
el mbi to de l a OI T que regul a l a adop-
ci n, entre otras, de l as prohi bi ci ones
siguientes:
1. Las mujeres no pueden trabajar en la
reduccin, manipulacin, etc. con cinc
y plomo (recomendacin 4/1919).
2. La mujer embarazada o l actante no
debe ser empleada en trabajos con ben-
393 Legislacin espaola relativa a la lactancia materna
*Siguiendo sntesis Memento Lefebvre 2003.
ceno (Conv OIT 136/1971, BOE 5-2-
1975).
3. Li mi taci n del transporte manual de
carga (Conv OIT 127/1967, BOE 15-
10-1970). Prohibicin durante el emba-
razo y l as di ez semanas si gui entes al
parto del transporte manual de carga,
si a juicio del mdico puede compro-
meter la salud de la madre o del hijo
(Recomendacin 128/1967).
4. Prohibicin a las mujeres embarazadas
o lactantes del trabajo nocturno y horas
extraordi nari as, as como l os traba-
jos que impliquen levantar o empujar
grandes pesos, que exijan un esfuerzo
fsico excesivo, un equilibrio especial,
o la utilizacin de mquinas de trepi-
dacin. En caso de estar empleada habi-
tualmente en un trabajo considerado
peligroso (o que el mdico as lo cer-
tifique), debe ser transferida, sin reduc-
cin de salario, a otro que no sea per-
judi ci al para su estado (Recomenda-
cin 95/1952).
5. En caso de embarazo o lactancia, las
trabajadoras deberan tener el derecho
a un trabajo alternativo que no impli-
que la exposicin a productos qumi-
cos peligrosos para la salud del feto o
del lactante, o su utilizacin, siempre
que tal trabajo est di sponi bl e, y el
derecho a regresar a sus ocupaciones
previas en el momento adecuado (Reco-
mendacin 177/1990).
La UE, a travs de la Dir 92/85/CEE,
protege la seguridad y salud de la mujer
embarazada o que hay dado a l uz
reci entemente, y compromete a l os
Estados Miembros a adaptar las con-
di ci ones de trabajo y de ti empo a su
situacin. Si no fuera posible estable-
ce el cambio de puesto de trabajo con
garanta de sueldo y derechos y en lti-
mo trmi no, si el cambi o tampoco
pudiera realizarse, su pase a IT. La mis-
ma Directiva relaciona en sus anexos
di versos agentes f si cos, bi ol gi cos o
qumicos que pueden ser peligrosos.
Tambin se establecen medidas de pro-
teccin en Ley 14/1986 General de Sani-
dad en el art. 21.1.c; en el art. 25.2 y 26
de l a Ley 31/1995; arts. 13.1 y 40.2 del
RDLeg 5/2000.
As, cuando la evaluacin de las con-
diciones de trabajo revele un riesgo para
la seguridad y salud, o posible repercusin
sobre el embarazo o l a l actanci a, no sea
posible la adopcin de medidas necesarias
para evitar la exposicin a dicho riesgo y
el mdico de la Seguridad Social que asis-
ta a l a trabajadora certi fi que l a i nfl uen-
cia negativa, para la salud de la misma o
para el feto, el empresario debe:
a) Asignar a la trabajadora un puesto dife-
rente compatible con su estado, dentro
de su grupo profesi onal o categor a
equivalente, hasta el momento en que
el estado de salud de la trabajadora per-
mita su reincorporacin al puesto de
trabajo anterior. El cambio de puesto
de trabajo es tambin aplicable duran-
te el per odo de l actanci a cuando l as
condiciones de trabajo puedan influir
negativamente en la salud de la mujer
o del hijo y as lo certifique el faculta-
tivo de la Seguridad Social que asista a
la trabajadora.
b) Si tampoco ello es posible, la trabaja-
dora puede ser destinada a un puesto no
correspondiente a su grupo o categora
395 Legislacin espaola relativa a la lactancia materna
equivalente, conservando el conjunto de
retribuciones de origen. Aplicable tam-
bin, en las condiciones anteriormente
expuestas, al perodo de lactancia.
c) Si el citado cambio tampoco resulta tc-
nica ni objetivamente posible, o no pue-
de razonablemente exigirse por moti-
vos justi fi cados, puede decl ararse el
paso de l a trabajadora afectada a l a
situacin de suspensin de contrato por
riesgo durante el embarazo durante el
perodo necesario para la proteccin
de su seguridad y salud, y mientras per-
sista la imposibilidad de reincorporar-
se a su puesto anterior o a otro com-
patible con su estado.
A las medidas de proteccin contra las
radiaciones ionizantes a la mujer embara-
zada o que se encuentre en perodo de lac-
tancia se refiere el RD 783/2001.
Fi nal mente, y si gui endo con l o rel a-
ci onado di rectamente con l a l actanci a
materna, y dejando para otro trabajo
otras cuesti ones ms i ndi rectas en rel a-
ci n a l a mi sma, como l as prestaci ones
por maternidad, la duracin del descan-
so despus del parto, o a l a excedenci a
para el cuidado de hijos, tambin a la mis-
ma se refiere el art. 37.4 del Estatuto de
los Trabajadores cuando seala que la tra-
bajadora por lactancia de un hijo menor
de 9 meses ti ene derecho a un permi so
retri buti vo consi stente en una hora de
ausencia de trabajo que se puede dividir
en dos fracci ones, o a una reducci n de
su jornada en medi a hora con l a mi sma
finalidad. Sealaremos que la ley no dis-
tingue entre lactancia natural o artificial,
y que los tiempos operan respecto a una
jornada normal.
INTRODUCCIN
La lactancia materna es un fenmeno
biolgico, psicolgico, sociocultural y eco-
lgico de la humanidad, que aporta bene-
ficios a todos y en todos los aspectos que
abarca. La al i mentaci n temprana con
otros productos distintos de la leche mater-
na conlleva una mayor morbilidad para el
lactante y para su madre, incluso en socie-
dades ricas, y cada vez se conocen mejor
los matices del provecho general aportado
por l a urdi mbre en l a d ada madre-hi jo,
nica en las relaciones humanas y que se
apoya de manera especial en la lactancia.
Por todo ello, contraindicar, retirar, difi-
cultar o ignorar la lactancia materna sin
motivo de peso constituye una grave irres-
ponsabilidad.
LA CUESTIN
Ms del 90% de mujeres toman medi-
camentos en perodo de lactancia, con
una media de 2 a 3 por mujer.
Una madre l actante pueden requeri r
exploraciones complementarias mdi-
cas potencialmente peligrosas para el
lactante.
Existen drogas psicoactivas, unas lega-
les y otras no, que pueden querer ser
tomadas por mujeres en perodo de lac-
tancia.
Una parte importante de la poblacin,
posiblemente desconfiando y huyendo
de un mundo tecnificado y cientfica-
do , que entreven peligroso, cada vez
toma ms productos de fi toterapi a,
sobre los que existe poca informacin
validada.
La preocupacin por la salud medioam-
biental es, con razn, cada vez mayor.
Empieza a ser frecuente que madres lac-
tantes nos consulten si pueden tomar un
antidepresivo, un antibitico o ponerse anes-
tesia local para un procedimiento dental,
realizarse una gammagrafa renal, beber un
poquito de vino en las comidas, tomar infu-
siones de boldo o consuelda, o seguir tra-
bajando en un laboratorio fotogrfico en el
que pueden inhalar vapores de cromo. Cada
Compatibilidad de frmacos, productos
herbales, drogas de abuso y contaminantes
ambientales con la lactancia
4
vez ms mujeres defienden con ahnco su
lactancia, constatan informacin contra-
dictoria entre el prospecto del medicamen-
to, las instrucciones del mdico que pres-
cribe y los consejos de guas, manuales de
lactancia o Internet, pidindonos una res-
puesta clara y bien documentada, mxime
en el caso de que la lactancia y el medica-
mento o sustancia consultada se hayan refe-
rido como incompatibles.
EL PROBLEMA
Como profesionales nos enfrentamos
ante estas cuestiones con una informacin
escasa, dispersa y contradictoria. En el caso
de un medicamento, el primer sitio a don-
de se nos ocurre acudir es el Vademcum
Internacional cuya informacin suele coin-
cidir con el prospecto del medicamento en
cuestin: En ms del 95% de los medica-
mentos la recomendacin consiste en sus-
pender la lactancia o no tomar el medica-
mento en caso de lactancia, no argumen-
tando para ello nada o como mucho que
el medicamento pasa a la leche. En muchas
ocasiones viene en un apartado de Emba-
razo y lactancia cuando nada tiene que
ver el potencial teratgeno de un medica-
mento con un posible efecto secundario a
un lactante.
Si n embargo, esta contrai ndi caci n
absoluta o relativa no se corresponde en
ms del 90% de l as veces con l os datos
publ i cados por enti dades de presti gi o
(Organizacin Mundial de la Salud, Aso-
ci aci n Espaol a de Pedi atr a, Escuel a
Andal uza de Sal ud Pbl i ca o Academi a
Americana de Pediatra), pero a las que no
tiene tan fcil acceso la madre que ya ha
ledo el prospecto o a la que un profesio-
nal l e ha adverti do de l os ri esgos de l a
medicacin.
En el caso de expl oraci ones compl e-
mentarias de imagen (TAC, gammagraf-
as, RNM) es difcil conocer la composicin
de los medios de contraste o el tiempo de
eliminacin de un radiofrmaco.
En cuanto a drogas legales o ilegales,
podemos tener tendencia a contraindicar
la lactancia en cualquier caso, sin tener en
cuenta que lo peor que le puede pasar a un
lactante cuya madre fuma es que adems
no le d pecho; o estar tan desinformados
para deci r que no pasa nada porque l a
madre fume marihuana ocasionalmente.
La i nformaci n confusa y poco con-
trastada, junto con un ambiguo marco legal
de comercializacin de los productos her-
bal es, hacen parti cul armente di f ci l res-
ponder a consultas en las que las infusio-
nes estn implicadas.
La aprensin justificada a la contami-
nacin ambiental, las informaciones difun-
didas sobre la existencia de contaminantes
en la leche materna y el esoterismo que supo-
nen los diversos controles, indicadores y ter-
minologa especfica para sanitarios no ini-
ciados en temas medioambientales, crean
confusin, cuando no miedo a recomendar
amamantar en muchas situaciones.
LOS FRMACOS. FUNDAMENTOS
TERICOS. FARMACOCINTICA
Y SENTIDO COMN
Aunque, debi do a l a habi tual sobre-
carga asi stenci al , l o que necesi tamos l os
profesionales sanitarios son listados o bases
de datos que nos indiquen de manera rpi-
da y clara si una sustancia es compatible
con la lactancia, es preciso conocer unas
bases tericas mnimas, para decidir con
conoci mi ento de causa, di scerni r entre
informaciones contradictorias, poder infor-
mar adecuadamente y resolver dudas o reti-
cencias de una madre u otro compaero
de profesin.
Si usted consul ta en el Vademcum
Internacional o en el mismo prospecto un
medi camento a base de domperi dona
(motilium en el mercado espaol) podr
leer en el apartado Uso en madre lactan-
te lo siguiente: Se desconoce si la dom-
peridona se excreta en leche materna, por
lo que se recomienda suspender la lactan-
cia. Si lo que consulta es un buen trata-
do de lactancia materna o un libro de far-
macol og a descubri r dos errores en l a
anterior afirmacin: primero, s se sabe que
se excreta en la leche materna (en concre-
to l a rel aci n l eche/pl asma es de 0,6) y
segundo, que este medi camento es un
galactogogo clsico que se emplea en deter-
minadas circunstancias para incrementar
la produccin de leche en madres lactan-
tes. Ahora s que podr informar adecua-
damente a alguien que haya ledo previa-
mente el prospecto; de otra manera ser su
palabra contra la letra escrita.
Factores de toxicidad farmacolgica
mediada por la leche materna
Para que una sustancia tomada por o
apl i cada a l a madre afecte al l actante
debe: o i nhi bi r l a producci n de l eche, o
seguir todos y cada uno de los siguientes
pasos:
1. Pasar a sangre de la madre: la biodis-
ponibilidad en la madre.
2. Poder el i mi narse por l a l eche: ndi ce
leche/plasma.
3. Persistir en leche de la madre en con-
centracin significativa.
4. Pasar a sangre del lactante: la biodis-
ponibilidad oral en el lactante.
5. Ser una sustanci a txi ca para el l ac-
tante.
Inhibicin de la produccin lctea
Algunos medicamentos disminuyen la
produccin lctea, fundamentalmente por
inhibicin de la prolactina: los alcaloides
del ergot (empleados en migraas y para
supri mi r l actanci a), l os estrgenos y l os
anticolinrgicos (sean antiespasmdicos o
antihistamnicos de primera generacin)
son los ms conocidos, pero tambin el uso
prolongado de diurticos, especialmente
tiazdicos, el abuso de pseudoefedrina, las
gonadotropi nas, l os anti parki nsoni anos
precursores de la dopamina y las prosta-
glandinas en la primera semana postparto
pueden inhibir la prolactina. Aunque son
preferibles los progestgenos como anti-
conceptivos, es recomendable evitarlos en
las primeras 2 semanas a altas dosis, por
este mismo motivo.
Paso a torrente sanguneo materno
La biodisponibilidad es el porcentaje
de una sustancia que alcanza la circulacin
sistmica tras su administracin, absorcin
y posible primera metabolizacin hepti-
ca. Medicamentos de administracin tpi-
ca o inhalada, muchos anticidos y algu-
399 Compatibilidad de frmacos, productos herbales, drogas de abuso ...
nos laxantes no alcanzan concentraciones
en sangre materna por falta de absorcin.
Eliminacin por la leche
El ndice leche/plasma es la relacin de
l a concentraci n de una sustanci a en l a
leche respecto a la concentracin en plas-
ma. Cuanto menor es esta rel aci n (<1)
menos concentracin alcanza el medica-
mento en leche materna. Varios AINE (ibu-
profeno y otros), betalactmicos, corticoi-
des, varios hipotensores IECA (captopril,
quinapril), el zafirlucast y algunas benzo-
di azepi nas sedantes estn por debajo de
0,25 y son compati bl es con l a l actanci a.
Este ndice se ha estudiado en pocas oca-
siones y la mayor parte de las veces en que
se conoce, el dato est basado en una o
pocas observaciones. Bsicamente depen-
de de:
Unin a protenas: porcentaje de fija-
cin de la sustancia a las protenas plas-
mticas (baja: < 50%, media: 50-80%,
alta: > 80%). A mayor fijacin (sobre
todo por enci ma del 80%) ms di fi -
cultad de paso a leche, como por ejem-
plo la mayora de antidepresivos inhi-
bidores selectivos o no de la recapta-
ci n de serotoni na, di cl ofenaco, eri -
tromicina, fenitona, haloperidol, hepa-
rina, ibuprofeno, ketorolaco, midazo-
lam, nedocromilo, nifedipino, propra-
nolol, quinina o verapamilo.
Peso molecular de la sustancia en cues-
ti n. Por debajo de 100 pasan todos
por los capilares alveolares del tejido
mamario, por encima de 200 empiezan
a tener dificultad y por encima de 700-
800 apenas pasan. Macromol cul as
como contrastes radi ol gi cos, gl i co-
pptidos, glucsidos digitlicos, hepa-
rinas, hormonas, interferones, macr-
lidos, miorrelajantes o rifampicina no
pueden alcanzar la leche.
Liposolubilidad: a mayor liposolubili-
dad de la sustancia, ms paso a leche
materna.
pH, ionizacin: al ser la leche algo ms
cida que el plasma, los medicamentos
l i geramente bsi cos, no i oni zados,
difunden mejor en la leche respecto a
los que son ligeramente cidos.
Persistencia en leche materna en
concentracin significativa, que depende
de:
Pico o tiempo mximo: tiempo nece-
sari o para al canzar l a concentraci n
mxi ma desde l a admi ni straci n. Es
justo el momento que hay que evi tar
dar pecho (mejor tomar el medi ca-
mento o producto en cuesti n i nme-
diatamente despus de dar pecho).
T 1/2: Semivida de eliminacin. Es el
tiempo que tarda la concentracin plas-
mtica de una sustancia en reducirse a
la mitad. Cuanto ms corto es (pocas
horas), ms pronto se el i mi na y, por
tanto, ms seguro para l a l actanci a.
Evitar frmacos depot.
Paso a sangre del lactante
La biodisponibilidad oral es el por-
centaje de una sustancia que alcanza la cir-
culacin sistmica tras la administracin
oral . La mayor parte de medi camentos
cuya ni ca forma de admi ni straci n es
parenteral es porque su biodisponibilidad
oral es nula: inmunoglobulinas, hormonas,
vacunas, hepari nas, ami nogl ucsi dos,
mebendazol , por ejempl o, aunque estu-
viesen en la leche materna, el intestino del
lactante no los absorbe.
Ser una sustancia txica para el lactante
La mayor a de medi camentos que se
pueden administrar a dosis teraputicas a
reci n naci dos y l actantes pequeos, no
le causarn gran problema por recibirlos
a dosis subteraputicas a travs de la leche
de su madre.
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS DE IMAGEN
Es preciso distinguir entre exploracio-
nes con radionclidos o no. Las radiogra-
fas, tomografas y resonancias, sean o no
con contrastes (iodados o no), son perfec-
tamente compatibles con la lactancia. Los
rayos X o el campo magntico de la reso-
nanci a, ni permanecen en l a l eche, ni l a
alteran. Los medios de contraste para reso-
nancia y los contrastes no iodados son ino-
cuos por no absorberse por va oral y los
iodados tampoco se absorben, siendo pro-
ductos muy inertes que se excretan rpi-
damente sin liberar yodo.
No podemos argumentar que tambin
practicamos gammagrafas a nios para
dar por i nofensi va una expl oraci n con
radi oncl i dos a una madre l actante: l as
radiaciones ionizantes hay que evitarlas
si empre que se pueda, y ms en el caso
de organismos en crecimiento como son
l os ni os, en l os que el ri esgo de muta-
ci ones es mayor. Es preci so en este caso
hacer un pausa en l a l actanci a, ms o
menos larga segn su permanencia en el
cuerpo de la madre y su perodo de semi-
desintegracin, extrayendo la leche para
desecharla y habiendo acumulado reser-
vas de l eche extra da previ amente para
suplir ese perodo.
DROGAS PSICOACTIVAS DE ABUSO
Dosis muy altas de nicotina pueden dis-
minuir la produccin de leche. Los lactan-
tes criados en ambientes de humo de taba-
co padecen ms infecciones respiratorias y
ms si adems son alimentados con leche
artificial, por lo que si una madre no pue-
de dejar de fumar, es preferible que trate de
fumar menos y que no fume dentro de casa,
pero sobre todo que siga dando pecho.
Es recomendable no consumir alcohol
o de forma muy moderada y ocasional. El
consumo crnico ocasiona sedacin, des-
medro y retraso psicomotor en los lactan-
tes. Ms de 0,5 g de alcohol por kg de peso
reduce la produccin de leche y puede sedar
al lactante (para una mujer de 60 kg ser-
an unos 200 cc (un vaso grande), de vino
o un tercio de cerveza o una copa de 60 cc
de licor). Se debe intentar evitar dar pecho
hasta 3 horas despus de haber bebido y
no practicar colecho con el lactante si se
ha bebi do (hay ri esgo de sofocaci n del
lactante).
Tanto el alcoholismo como el resto de
drogas psicotropas de abuso alteran el jui-
cio y la conducta, interfiriendo con la capa-
cidad materna de cuidados adecuados de
s misma y de su hijo, haciendo peligrar la
vida y salud de ambos. Las anfetaminas se
concentran ms de 7 veces ms en la leche
que en la sangre y se absorben oralmente
muy bien, provocando taquicardia e irri-
tabi l i dad en el l actante. La rel aci n
leche/plasma para el cannabis es de 8, su
absorci n oral es compl eta, permanece
durante meses en tejidos grasos y su meta-
bolito, el tetrahidrocanabinol, puede retra-
sar el desarrollo psicomotor del lactante:
se han demostrado alteraciones de la sn-
tesis de DNA y RNA y de protenas esen-
ciales, as como cambios estructurales en
clulas cerebrales de animales recin naci-
dos expuestos. La cocana provoca vmi-
tos, diarrea, hiperexcitabilidad, hiperten-
sin y taquicardia en los lactantes de las
madres que la toman. La fenciclidina y el
LSD son potentes alucingenos nada reco-
mendables; la fenciclidina se concentra 10
veces ms en leche que en plasma y ambas
drogas tienen una biodisponibilidad oral
del 100%. La herona, que tambin se con-
centra ms del doble en leche que en plas-
ma, se excreta en cantidad suficiente para
crear adiccin en el lactante.
LAS PLANTAS MEDICINALES Y LOS
PRODUCTOS A BASE DE PLANTAS
Su consumo ha crecido espectacular-
mente en los ltimos aos. La percepcin
de inocuidad de estos productos, basada
en el carcter natural de los mismos, no se
corresponde en absoluto con la realidad:
la mayora contiene principios farmacol-
gicamente activos y existe la dificultad aa-
dida de falta de estandarizacin de su com-
posicin, multiplicidad de nombres vulga-
res para los mismos, posibilidad de con-
fusin de productos diferentes y falta de
buenas fuentes de informacin.
En lo que a la lactancia atae, es pre-
ciso sealar que el gran contenido en fla-
vonoides de muchas plantas, por su poten-
te acti vi dad estrogni ca, puede frenar l a
lactancia, dndose la paradoja de que con-
sumir plantas con pretendidas propieda-
des galactogogas tenga el efecto contrario:
el uso crnico o abuso de preparados de
alcachofa, ans, comino, cimfuga, efedra,
ginseng, lino, lpulo, regaliz, romero o zar-
zaparrilla, puede disminuir la produccin
de leche.
Otras pl antas conti enen productos
txi cos y tomadas en canti dad o ti empo
suficiente, podran daar al lactante, cuan-
do no a l a madre: es el caso de al fal fa,
amapola, ans estrellado (retirado del mer-
cado espaol), ans verde, artemisa, boj,
boldo, caulofilo, cornezuelo, efedra, euca-
lipto, fucus, hinojo, hisopo, kava (retira-
do del mercado espaol), nuez moscada o
salvia.
LOS CONTAMINANTES AMBIENTALES
Si bien es cierto que muchos contami-
nantes ambientales, en especial los org-
nicos persistentes o COP (plaguicidas orga-
noclorados, policlorobifenilos, hexacloro-
bencenos, dioxinas y furanos), se acumu-
lan en tejidos grasos y se eliminan bien por
la leche, no hay estudios que demuestren
un incremento en los riesgos para la salud
del beb debido a la contaminacin qu-
mica encontrada habitualmente en la leche
de la madre. Por otra parte, hallamos los
mismos contaminantes tanto en el polvo
de los preparados para lactante, como en
el agua para su reconsti tuci n y no sl o
hay suficiente bibliografa que demuestra
el incremento en los riesgos para la salud
de los nios alimentados con dichos pre-
parados en vez de leche materna sino que
recientemente se ha comprobado el efecto
beneficioso de la misma para el desarrollo
intelectual en lactantes amamantados en
una zona ampliamente contaminada en la
que hay exposicin prenatal y por lactan-
cia a productos organoclorados. Segn la
OMS, los beneficios de la lactancia mater-
na tienen ms peso que el riesgo derivado
de bajos niveles de contaminantes ambien-
tal es en l eche humana, en muchos casos
inferiores a los de leche de vaca u otros ali-
mentos.
El que se est usando la leche materna
para monitorizar niveles de contaminacin
es una estrategia que responde a la como-
didad y adecuacin de la muestra y no a la
preocupacin intrnseca por la calidad de
l a mi sma l eche. Esta estrategi a, que es
malinterpretada y muy mal vivida por la
poblacin, en especial cuando se airea de
manera peridica en la prensa no especia-
lizada, debera cambiar radicalmente bus-
cando otro tipo de muestras, pues contri-
buye inadvertidamente a desprestigiar la
lactancia materna.
Las madres l aboral mente expuestas
pueden amamantar si se cumplen las leyes
de venti l aci n de dependenci as y dems
estrategi as y control es que respeten l os
Valores Lmite Umbral o Ambiental o VLA
(Treshold Limit Value, TLV anglosajn).
Di chos VLA, expresados en partes por
milln (ppm) o miligramos por metro cbi-
co (mg/m
3
) y diferentes para cada sustan-
cia, son de dos tipos:
VLA-ED (de Exposicin Diaria) (TLV-
TWA Threshol d Li mi t Val ue Ti me-
Weighted Average) es la concentracin
media ponderada mxima de un agen-
te qumico en el aire respirable que, a
l a l uz de l os conoci mi entos actual es,
no causa dao a l a sal ud de trabaja-
dores expuestos 8 horas al da duran-
te 40 horas a la semana a lo largo de
su vida laboral.
VLA-EC (de Exposicin Corta) (TLV-
STEL Threshol d Li mi t Val ue Short-
Term Exposure Limit) es la concentra-
cin mxima permisible de un agente
qu mi co en el ai re respi rabl e que no
debe durar ms de 15 minutos ni repe-
tirse ms de 4 veces al da.
No es preci so anal i zar l a l eche sal vo
exposicin extraordinaria, pero es conve-
niente aplicar el principio de prudencia: los
VLA estn fijados a la luz de los conoci-
mientos actuales y sus valores han ido dis-
mi nuyendo en l as l ti mas dcadas: en el
estado espaol se contempl a y l egi sl a l a
conveniencia de cambio de puesto de tra-
bajo dentro de la misma empresa a muje-
res lactantes en el caso de exposicin a con-
taminantes ambientales y radiaciones ioni-
zantes, si bien con menos conviccin que
en caso de embarazo.
Finalmente es conveniente conocer los
cdigos de descripcin de riesgo o frases
R, obligatorios por legislacin europea, del
eti quetado de productos qu mi cos. Nos
interesa en el caso de la lactancia conocer
el significado de los siguientes:
R33: Peligro de efectos acumulativos
TABLA I. Frmacos contraindicados en la lactancia
Anticoagulantes: Fenindiona
Cardiovasculares: Amiodarona (por el yodo)
Derivados del ergot (inhiben prolactina): ergotamina
Ginecolgicos: Derivados del ergot: bromocriptina, cabergolina y lisurida
Antineoplsicos
Psicofrmacos: Anfetaminas
Yoduros, incluso tpicos
Drogas de abuso social: Anfetamina, cocana, fenciclidina, herona, LSD, marihuana
Alcohol en exceso
TABLA II. Frmacos a tomar con precaucin en la lactancia
Antibiticos: Amantadina (RL), cloranfenicol (H)
Antiepilpticos: Fenobarbital, primidona (S)
Antihistamnicos de primera generacin (S, RL)
Antiinfecciosos: Quinolonas (floxacinos) (O)
Clindamicina (G)
Lindano (H)
Antiinflamatorios: Sales de oro (O)
Cardiovasculares: Reserpina (S)
Betabloqueantes (CV) (menos labetalol, oxprenolol o propranolol)
Antiadrenrgicos/Vasodilatadores (CV) (no metildopa ni hidralazina)
Descongestivos nasales (CV, I)
Diurticos: tiazidas (RL)
Drogas sociales: Alcohol (S), cafena (I), tabaco (I)
Endocrinolgicos: Algunos antidiabticos orales
Estrgenos (RL)
Gastrointestinales: Laxantes activos (G)
Inmunosupresores (H) (de eleccin: ciclosporina y azatioprina)
Psicofrmacos: Clorpromacina (S)
Benzodiacepinas (S) (elegir lorazepam como ansioltico)
Doxepina (S, CV) (elegir sertralina, paroxetina o fluoxetina)
Nefazodona (S, CV) (elegir sertralina, paroxetina o fluoxetina)
Antipsicticos, fenotiazinas (S)
Litio (CV) (S): Requiere controles clnicos y analticos en el lactante
Mayor precaucin en madres con insuficiencia renal, en prematuros y en perodo neonatal.
Consultar medicamentos prohibidos si nio con dficit de glucosa-6-fosfato-DH.
Posibles efectos a observar: CV: cardiovasculares, G: gastrointestinales, H: hematolgicos, I :
I rritabilidad-insommio, O: otros, RL: reduccin lctea, S: sedacin.
R40: Posibles efectos cancergenos.
R45: Puede causar cncer.
R60: Puede perjudicar la fertilidad.
R62: Posible riesgo de perjudicar la fer-
tilidad.
R64: Puede perjudicar a los nios ali-
mentados con leche materna.
R68: Posibilidad de efectos irreversi-
bles.
Consideraciones generales para minimi-
zar el riesgo. Recuerde:
Si no es necesari o el medi camento
(si tuaci ones cl ni cas autol i mi tadas y
l eves), no darl o. Precauci n con el
dolor: la madre lactante no tiene por-
que sufrirlo.
I nvesti gar si exi ste una terapi a al ter-
nativa que no requiera medicamentos.
Seleccionar medicamentos en los que
est indicado el uso peditrico.
Utilizar la mnima dosis eficaz duran-
te el menor tiempo posible.
Si es factible, utilizar va tpica o inha-
l atori a como al ternati va a l a oral o
parenteral.
Uti l i zar agentes de acci n corta, evi -
tando los de liberacin sostenida.
Ser ms precavi dos en prematuros y
recin nacidos menores de un mes.
Aunque casi nunca es posible (lactancia
a demanda frecuente), evi tar dar el
pecho cuando la concentracin del medi-
camento sea mxi ma: admi ni strar el
TABLA III. Tiempos de espera para amamantar tras exploraciones con radiofrmacos
COBRE-64 50 horas
FLUDESOXYGLUCOSA 18F, Flor 18 (Fluotracer, Fluorscan) 24 horas
GALIO-67 CITRATO 7 Mbq (0,2 mCi) 1 semana
50 Mbq (1,3 mCi) 2 semanas
150 Mbq (4,0 mCi) 4 semanas
INDIO-111, IN-111M, Satumomab Pendetido (OncoScint CR 103) 24 horas
20 Mbq (0,5mCi) 1 semana
SODIO-RADIOACTIVO 16 das
TALIO-201 2 semanas
TECNECIO TC-99M 6 a < de 24 horas
XENON -133, XENON -127 Pocos minutos
YODO -123 36 horas
-125 12 das
-131 14 das
YODO-HIPURATO-SODICO I-123, I-131 (Hipuran) 24 horas
I ntentar emplear el radionclido de vida media ms corta. Asesorarse con el radilogo
Almacenar leche extrada previamente para darla tras la exploracin
Extraerse la leche el tiempo indicado, desechndola
El Yodo-131 y el Estroncio-89M empleados para tratamientos, obligan a suspender la lactancia
medicamento inmediatamente despus
de darle el pecho o antes del perodo
ms largo de sueo del nio.
Retirar la lactancia momentneamen-
te para medicaciones peligrosas a admi-
nistrar por tiempos cortos o explora-
ciones con radiofrmacos. Tener la pre-
caucin de indicar extraccin previa de
l eche para poder admi ni strarl a en el
nterin.
Interrumpir la lactancia slo si el medi-
camento es demasiado txico para el nio
y es necesario para la salud de la madre.
Al i gual que muchos frmacos, l a
mayor parte de i nfusi ones y trata-
mientos, si son de composicin y efec-
tos mal conocidos, son perfectamente
prescindibles.
No son aconsejabl es l os compuestos
medicamentosos ni las mezclas de plan-
tas.
Negociar con la empresa el cambio a
puesto de trabajo con menos exposi-
cin a contaminantes.
Los beneficios de la lactancia materna
tienen ms peso que el riesgo derivado
de bajos ni vel es de contami nantes
ambi ental es en l eche humana, en
muchos casos inferiores a los de leche
de vaca u otros alimentos.
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las personas trabajadoras.
Real Decreto 783/2001, de 6 de jul i o, por el
que se aprueba el Reglamento sobre proteccin
sanitaria contra radiaciones ionizantes.
Real Decreto 374/2001, de 6 de abri l , sobre
la proteccin de la salud y seguridad de los tra-
bajadores contra los riesgos relacionados con
los agentes qumicos.
Real Decreto 1425/1998, de 3 de julio, por el
que se modi fi ca el Regl amento sobre cl asi fi -
cacin, envasado y etiquetado de preparados
pel i grosos, aprobado por el Real Decreto
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descarga en Internet en.: http://www. easp.es/
cadime/monograf%C3%ADas/pdf/mono19.pdf
Pasaje de Frmacos a la Leche Materna, Vade-
mcum Peditrico del Hospital de Nios Dr.
Ricardo Gutirrez descarga en Internet en la
pgina de la Sociedad Argentina de Pediatra:
http://www.sap.org.ar/profesionales/softpedia-
tras/soft/farmacos.pdf
Ameri can Academy of Pedi atri cs. Comi t de
medicamentos. Paso de medicamentos y otros
productos qumicos a la leche materna. Pedia-
trics, 2001; 108: 776-789. Descargable en Inter-
net en: http://www.aeped. es/pdf-docs/l m-
aap2001.pdf
PubMed de National Library of Medicine de
Estados Unidos de Norteamrica: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=Limits
&DB=PubMed (Estrategia de bsqueda: bre-
ast feeding or breastfeeding or breast milk
or human milk or lactation AND substan-
cia deseada en ingles).
Vademcum de plantas medicinales: http://www.
fitoterapia.net/vademecum/index.html
Comisin nuclear reguladora de Estados Uni-
dos de Norteamrica: http://www.nrc. gov/rea-
di ng-rm/doc-col l ecti ons/nuregs/staff/sr1556/
v9/index-old.html
Otras sobre medicamentos y lactancia:
http://www.perinatology.com/exposures/dru-
glist.htm
http://www.ukmicentral.nhs.uk/drugpreg/qrg.htm
http://www.medsafe.govt.nz/Profs/PUarticles/lac-
tation.htm
http://www.motheri sk.org/breastfeedi ng/
index.php
Ortega JA. Ataques al ecosistema de la lactan-
ci a. En Pedi atri c Envi ronmental Heal th Spe-
ciality Unit. Descargable en http://www. peh-
su.org/az/az.htm
La importancia de los grupos de apo-
yo madre a madre, as como sus objetivos
y cmo estos grupos compl ementan el
papel de los profesionales de la salud en la
promocin de la lactancia, se han descrito
en el captulo A13.
La pri mera de todas estas organi za-
ciones fue la Leche League International
(La Liga de la Leche), fundada en 1956 en
EE.UU. Actualmente funcionan en todo el
mundo miles de grupos de apoyo para la
lactancia.
En Espaa, los primeros grupos de apo-
yo se establecieron en la dcada de los 80,
comenzando con Mares de Leche que fue
registrada en 1986, en Catalua; La Liga
de l a Leche de Euskadi y V a Lctea de
Zaragoza se fundaron en 1987. En l a
actualidad, hay ms de 100 de grupos fun-
cionando en Espaa.
Aunque el nmero de grupos de apo-
yo en Espaa est aumentando rpidamente,
an existe desconocimiento por parte de los
profesionales de la salud acerca de estos gru-
pos. El propsi to de este anexo es dar a
conocer algunos de ellos que, adems, pue-
den consultarse actualizados en la pgina
Web del Comit de Lactancia Materna de
l a Asoci aci n Espaol a de Pedi atr a
(http://www.aeped.es/lac-mat/grupos.htm)
PGINAS WEB DE GRUPOS DE APOYO
A LA LACTANCIA MATERNA
Asoci aci n de madres V a Lctea.
Zaragoza:
http://www.vialactea.org/
Asoci aci n de madres Lactari a .
Zaragoza:
http://www.terra.es/personal6/sofiab
Asociacin La Buena Leche. Cantabria:
http://personal3.iddeo.es/espro/lactan-
cia/index.htm
Alba Lactancia materna. Barcelona:
http://www.albalactanciamaterna.org/
Asoci aci n Canari a Pro Lactanci a
materna:
http://www.iespana.es/grupolactancia-
materna/
Amamantar. Asturias:
http://www.amamantarasturias.org/
Grupos de apoyo a la lactancia materna
(GALM)
I solina Riao Galn, J uan J os Lasarte Velillas
5
Federaci n Catal ana de Grupos de
Apoyo a la LM:
http://www.grupslactancia.org/
Liga de La Leche de Catalua:
http://www.terra.es/personal4/lllcata-
lunya/
Mam Coloma. Santa Coloma de Gra-
manet:
http://www.geocities.com/mamacolo-
ma/
Do de Pit. Tarragona:
http://inicia.es/de/dodepit/index.html
Sina. Valencia:
http://www.iespana.es/sinavalencia/
Amamanta. Villamarxant:
http://www.amamanta.net/
GRUPOS DE APOYO A LA LACTANCIA MATERNA EN ESPAA
Localidad Grupo Centro y direccin Telfono/E-Mail
ANDALUCA
Arcos de la Frontera Mara Fuentes Caballero (Mdica) 956.23.12.11
Cdiz Grupo de apoyo a la lactancia Local de reunin a concretar 956.32.17.57 (Vi ctori a)
Regazo 956.85.20.88 (Lola)
regazo@ono.com
Huercal-Overa Grupo de apoyo a la lactancia Slo consultas telefnicas 950.47.09.57
de Almera 647.83.64.70
(Milagros Fernndez)
jorsae@cajamar.es
Jerez de la Frontera Grupo de apoyo a la lactancia Local de reunin a concretar 956.32.17.57 (Victoria)
Regazo 956.85.20.88 (Lola)
Jan Liga de la Leche Direccin Provincial del 678.52.43.87
Instituto Andaluz de la Mujer
Mlaga Liga de la Leche 952.32.39.05
649.09.87.04
670.67.94.51
Puerto de Santa Mara Grupo de apoyo a la lactancia Local de reunin a concretar 956.32.17.57 (Victoria)
Regazo 956.85.20.88 (Lola)
Sevilla Colectivo La Leche Zona Alameda 95.434.47.77 (Montse)
Centro de la Mujer de Taracea 95.462.55.31 (Paca)
C/Alberto Lista, 16 95.490.70.69 (Rosario)
41003 Sevilla 95.454.15.72 (Pilar)
El Aljarabe 95.415.19.82 (Gracia)
Club social de la Urbanizacin colectivolaleche@
El Algarrobillo @hotmail.com
Calle Dinamarca s/n
Valencina de la Concepcin
ARAGN
Alcaiz Asociacin de madres Va Lctea Hospital Comarcal de Alcaiz 978.87.02.96 (Pilar Ledesma)
978.87.08.08 (Celia Abada)
Huesca Asociacin de madres Va Lctea Instituto Aragons de la Mujer 974.21.03.58 (Nuria Puig)
C/Ricardo del Arco 6, 3 Pl. 974.22.21.44 (Julia Minguez)
22003 Huesca
Zaragoza FEDALMA Sede Social en Zaragoza. 616.46.68.44 (Eulalia)
Federacin Espaola de mbito de actuacin nacional. 676.96.86.69 (Carmen)
Asociaciones pro Lactancia Materna 699.19.05.15 (Sofa)
f_fedalma@yahoo.es
Zaragoza Asociacin de madres Va Lctea Domicilio postal: 976.34.99.20 (Araceli Ordua)
C/Terminillo 60-64, 2 izda 976.32.28.03 (MJess Blzquez)
50017 Zaragoza 976.34.13.29 (Teresa Batlle)
Encuentros con madres en la 976.75.81.94 (Carmen Rivas)
Casa de la Mujer: mjblazquez@able.ea
C/Don Juan de Aragn, 2 vlactea@teleline.es
50001 Zaragoza www.vialactea.org
976.34.99.20 976.32.28.03
Zaragoza Asociacin de madres Lactaria Centro Cultural Ro Ebro. 699.19.05.15 (Sofa)
Ed. Jos Mart. Sala Ro 976.52.21.96
Queiles. 976.73.65.70
C/Alberto Duce, 2 606.25.79.59
50018 Zaragoza lactaria@lactaria.org
www.lactaria.org
ASTURIAS
Avils Asociacin pro Lactancia Materna Casa de Encuentros de Mujeres 985 57 84 99 (Helena)
Amamantar Antiguo Palacio de Maqua 985 59 13 84 (Ana Ardura)
C/La Cmara, 23 amamantarasturias@hotmail.com
33400 Avils www.amamantarasturias.org/
Gijn Asociacin pro Lactancia Materna Centro de salud Puerta de 985 32 75 88 (Carmen)
Amamantar La Villa 985 17 17 56 (Tere)
Sala de Matronas
LLanes Liga de la leche 985.40.80.46 (Samantha)
laligadelaleche@hotmail.com
Oviedo Asociacin pro Lactancia Materna Centro de Salud Pumarn 985 42 69 07 (Lidia)
Amamantar Sala de matronas 985 28 54 62 (Ana Espino)
33002 Oviedo
BALEARES
Palma de ABAM Associaci Balear Conselleria de Sanitat 617 897 175 (Catalina Artigues)
Mallorca Alletament Matern C/de la Rosa, 3 2 piso jmmoll@eresmas.com
07002 Palma de Mallorca
CANARIAS
Las Palmas de Liga de la Leche (en formacin) 928 26 99 86 (Margarita Otero)
Gran Canaria
Las Palmas de Magdalena Villanueva (Enfermera Centro de Salud Cono Sur 928 33 72 84
Gran Canaria de Neonatologa) 610 695 575
411 Grupos de apoyo a la lactancia materna (GALM)
CANARIAS
Las Palmas de Liga de la Leche mundolactancia@telefonica.net
Gran Canaria Llamar solo tardes
928 26 99 86
609.17.22.18 (Margarita Otero)
Millar Bajo Asociacin Canaria Pro-Lactancia Ayuntamiento de las Palmas 928.66.70.12 (Elena Thomsen)
Materna Miller Bajo, Distrito 2
Grupo Miller Bajo
Las Palmas Asociacin Canaria Pro-Lactancia Centro de Salud de Cono Sur. Virginia Garca
Materna Subida de El Lasso s/n.
Grupo Cono Sur Las Palmas
San Juan Telde Asociacin Canaria Pro-Lactancia Casa de la mujer Isadora 928 69 73 70
Materna Duncan 687 84 48 34
Grupo Telde (Itziar Blanco)
www.iespana.es/
grupolactanciamaterna
Santa Lucia de Asociacin Canaria pro Lactancia Centro de la Mujer Casa de 928 72 82 44 (Patricia)
Tirajana Materna Grupo Vecindario la enredadera c/Manjn n 1 615.28.88.32 (Carolina) (Pilar)
Sardina del Sur
Tequeste Jess Sanz Snchez (Comadrn) 922 60 90 15 (De 9 a 17 H.)
922 54 42 59 Tarde/Noche
CANTABRIA
Santander Asociacin de apoyo a la lactancia Centro de salud Puerto Chico 942 34 36 48 (Marisa Ramos)
materna en Cantabria La buena C/Tetun 59 942 57 95 31 (Isabel Gutirrez)
Leche Santander 942 52 62 38 (Maria)
942 31 37 63 (Rita)
942 31 22 02 (Chelo)
ramosml@ono.com
http://personal3.iddeo.es/espro/
lactancia/index.htm
Torrelavega Asociacin de apoyo a la lactancia Centro de salud Covadonga 942 34 36 48 (Marisa Ramos)
materna en Cantabria La buena Avda. del Besaya s/n 942 57 95 31 (Isabel Gutirrez)
leche Torrelavega 942 52 62 38 (Maria)
942 31 37 63 (Rita)
942 31 22 02 (Chelo)
CASTILLA-LA MANCHA
Albacete Asociacin 967 51 11 00 (Olvido)
Dame Teta 967 21 68 33 (Vicen)
dameteta@ono.com
Cabanillas Asociacin Lactavida Hospital General Universitario 949 33 28 20 (Consuelo Resco)
del Campo de Guadalajara consueloresco@mundofree.com
4 planta Aula
Cuenca Asociacin de apoyo a la lactancia Centro Social de Villa Romn 969 23 56 82
materna Mares de Leche C/Ro Fresneda s/n 969 23 52 79
655 88 11 87
635 81 22 72
contacto@maresdeleche.org
CASTILLA-LA MANCHA
Guadalajara Grupo de apoyo a la lactancia de Insalud 949 33 24 74 (Part.)
Guadalajara C/Ferial s/n 41 Planta 4 949.21.53.41 (Trab.)
(Escuela de Enfermeras) (Mercedes Serrano) (matrona)
19002 Guadalajara
Helln Grupo de madres de Helln 665 13 11 45
(ngela Amors Sanchs)
CASTILLA-LEN
Len Asociacin Centro de salud La Baeza 987 64 04 14 (Fernanda)
A.A.L.M. Crianza natural 659 56 33 84
646 01 26 11 (Eva)
987 22 67 92 (Raquel)
987 65 67 96 (Pili)
ferica@lycos.es
Len Liga de la leche Reuniones un sbado al mes 985 40 80 46 (Samantha Varas)
laligadelaleche@hotmail.com
Segovia Asociacin Alimenta Centro Integral de Servicios asociacion_alimenta@
Sociales hotmail.com
C/Andrs Reguera Antn s/n belen_salamanca@
40004 Segovia hotmail.com
Segovia Asociacin Alimenta Centro De Integracin Social 921 44 25 90 (Trab.)
de La Albufera 921 42 42 20 (Part.)
(Mercedes Miranda)
Segovia Asociacin Alimenta Centro de Salud Segovia Rural
Valladolid Grupo de apoyo a la lactancia En formacin 983 27 28 82
materna (Esther Escudero Braciela)
esterjuan@usuarios.retecal.es
983 40 23 06
(Selma Quiroga Garca)
selmaquiroga@telefonica.net
Valladolid Pilar Martn De Francisco (Mdica) 983.30.24.60 (Pilar)
CATALUA
Barcelona ACPAM Associaci Catalana Sede Social Tel. y fax. 93 217 05 22
Pro Alletament Matern C/Benet Mercader, 9, Baixos acpam@menta.net
08012 Barcelona No atiende consultas
Barcelona Federaci Catalana de Grups de Sede Social en Barcelona fedecata@grupslactancia.org
Suport a la Lactancia Materna C/Andana de lEstaci 52 616 46 68 44 (Eulalia)
4t 3 esc. 3 www.grupslactancia.org
08030 Barcelona
Barcelona ALBA-LACTANCIA MATERNA Centre Cvic Sant Mart 616 46 68 44 (Eulalia Torras)
C/Selva de Mar, 215 61 eulaliatorras@
Planta - Taller 6 albalactanciamaterna.org
08020 Barcelona/ www.albalactanciamaterna.org
Metro Lnea 2 (Bach de Roda)
CATALUA
Barcelona ALBA-LACTANCIA MATERNA Centre Cvic Sant Andreu 93 311 82 80 (Inma Marcos)
C/Gran de Sant Andreu, 1 1 1 inmamarcos@
08030 Barcelona albalactanciamaterna.org
Metro lnea 1-Estacin Fabra paquiblanco@
i Puig albalactanciamterna.org
935 60 11 51
(Paqui Blanco Sierra)
Barcelona Lliga de la Llet de Catalunya Distribuidos en varios centros www.terra.es/personal4
y localidades /lllcatalunya
Barcelona Grup de consulta y assessorament Consultas telefnicas i 659 65 96 18 (Silvia) (Iolanda)
per a la lactancia materna de reuniones peridicas (llamar) (Susana)
lInstitut Universitari Dexeus
Cantallops Grup dajuda Mutua de Mares Consultas telefnicas y 636 58 72 03 (Gloria Villena)
Alletants Gamma atencin personal gamma@grupslactancia.org
Castelldefels MACAS Casa dels Infants de 654 70 19 86 (Ana Morales)
Mares de Castelldefels Castelldefels macas@grupslactancia.org
Grup de suport a lalletament Rambla Blas Infante 10
matern
Gav Areola Casal dEntitats Sant Jordi 936 62 72 97 (Adela Atero)
Rambla de Vayreda, 33 35 936 62 50 09 (Fina Caldern)
Gav areola@grupslactancia.org
Girona Grup de Mares del Hospital Hospital Josep Trueta 972 20 27 00 (Ext. 259)
Josep Trueta Av. De Frana, s/n (Nria Mateu)
17007 Girona 972 20 27 00 (Ext. 234)
(M Angels Mutge)
El Prat de Grupo de Apoyo a la Lactancia Solo atencin telefnica 933 79 89 05 (Petri)
Llobregat Materna La Casa Mgica 933 70 53 58
630 36 57 47 (Malena)
934 78 47 90/657 50 30 80
(Susana)
lacasamagica@grupslactancia.org
Lleida Alleta El Calidoscopi 973 26 04 11 (El Calidoscopi)
Avda. Pius Xil, s/n 973 77 74 74 (Montse Filella)
25003 Lleida 973 22 23 84 (Rosa Jov)
973.20.60.72 (Gemma Mirmi)
alleta@grupslactancia.org
Lloret de Mar Llet de Mare CAP de Lloret de Mar 660 09 45 17 (Pili)
C/Girona 8-10 Lloret de Mar 657 86 47 31 (Cristina)
625 65 25 81 (Vernica)
lletdemare@grupslactancia.org
Olot Grup de Suport a Lalletament Hospital Sant Jaume 972 26 18 00 (Gemma Carbonell)
del Hospital Sant Jaume C/Mulieres, s/n direccio@hospiolot.com
17800 Olot
Reus Grupo de apoyo a la lactancia Unitat dAtenci a la Dona 977 31 20 88
materna de atencin primaria Cam de Riudoms, 53-55
de Reus-Altebrat Reus (Tarragona)
CATALUA
Sabadell MAMAS Centre Cvic Sant Oleguer 619 49 40 02
Mares Pro Alletament Matern C/Sol i Padris, 93 mamas@grupslactancia.org
de Sabadell 08203 Sabadell
Sant Pere Grup dajuda Mtua de Mares Casal dAvis (Sala Polivalent) 938 96 12 56 (Susana Verdejo)
de Ribes Alletants Gamma Carrer Nou, 38 40 617 04 78 52 (Elena)
08810 Sant Pere de Ribes gamma@grupslactancia.org
Sant Sadurn Grup dajuda Mtua de Mares CAP Sant Sadurn
dAnoia Alletants Gamma C/Gelida s/n 938 91 29 49 (Luli Martin)
08770 Sant Sadurn dAnoia 607 24 54 68 (Lourdes)
gamma@grupslactancia.org
Santa Coloma Mam Coloma Centre civic Can Mariner 654 76 59 65 (Roser)
de Gramanet C/Mil i Fontanals 14 678 49 06 29 (Sonia)
Santa Coloma de Gramanet mamacoloma@
grupslactancia.org
www.geocites.com/
mamacoloma
Sitges Grup dajuda Mutua de Mares Ambulatori de Sitges 938 94 89 41
Alletants Gamma Cam dels Capellans s/n (Salom Cosculluela)
08870 Sitges gamma@grupslactancia.org
Tarragona Grup pro lactncia materna CAP Jaume 1 977 20 24 39 (Ana Pacheco)
Do de Pit C/Jaume 1 s/n 977 23 34 39 (Mar Cardona)
43005 Tarragona 977 52 14 62 (Rosa Izquierdo)
dodepit@grupslactancia.org
http://inicia.es/de/dodepit/
index.html
Viladecans Areola Casal AAVV torre roja 936 37 56 76 (Rosario Snchez)
C/Pompeu i Fabras s/n 936 37 10 40 (Judith Ribas)
Viladecans areola@grupslactancia.org
Vilafranca Grup dajuda Mutua de Mares Ambulatori de Vilafranca del 93 897 21 38
del Peneds Alletants Gamma Peneds (Lourdes Formatg)
Plaa Peneds, 1 93 818 04 82 (Gemma Blas)
08720 Vilafranca del Peneds 93 897 16 00
(Ana M Abelln)
93 817 00 08 (Mayte Ortiz)
93 890 30 14 (Gloria Troyano)
93 818 06 77 (Pilar Domnguez)
93 890 23 45 (Nuria Carbonell)
93 817 16 90 (Pura Salcedo)
93 817 08 34 (Maria Blanch)
gamma@grupslactancia.org
GALICIA
A Corua Asociacin Galega pro Lactacin Ambulatorio San Jos 971 92 48 43 (Luisa)
Materna Mamoa de A Corua 981 90 43 36 (Ana)
981 22 58 57 (Bea)
981 92 83 88 (M Jos)
malenabuena@mundo-r.com
El Ferrol Asociacin Galega Pro lactacin En proceso de creacin 982 40 49 74 (Irene)
Materna Mamoa
GALICIA
Moaa Asociacin pro lactancia materna R/Moureira 41-c 986 31 03 29 (Marisol Santom)
Chuchamiel 36954 MOAA 986 31 35 97 (M Jess)
986 32 63 73 (Mar)
Monforte Grupo de apoyo a la lactancia Martes a las 12 (despus de los 982 40 49 74 (Cristina)
materna de Monforte cursos de educacin maternal) ccortesl@teleline.es
en el Centro de Sade.
Monforte de Lemos
Pontevedra Asociacin Galega Pro Lactacin Centro de Salud Virxe 986 85 82 88 (Cristina)
Materna Mamoa Peregrina. Aula de formacin 986 10 21 90 (Carmen)
Pre-parto
Santiago de Asociacin Galega Pro-Lactacion Centro de Salud de Fontias 981 89 70 03 (Ana)
Compostela Materna Mamoa de Santiago de Compostela 609 83 19 40 (Loli)
C/Londres, 2-4 lolimarti@terra.es
15703 Santiago de Compostela
Tuy Asociacin Pinga Doce Centro de Salud de Tuy 986 11 45 39
Bajo Mio 629 02 87 52 (Ana Cal)
Vigo Asociacin Deleite Reuniones en sus casas. 986 67 24 15 (Rosa)
Confirmar por telfono 986 24 01 01 (Charo)
619 10 77 06 (Ana)
deleitenosa@terra.es
MADRID
Alcobendas Liga de la Leche Casa de la Mujer
C/Mlaga, 50 (maanas)
Barrio Salamanca Liga de la Leche Escuela de Familia Al-Alba
C/Juan Bravo, 62, 2 B
Colmenar Viejo Liga de la Leche Centro de Salud Sur
Latina Liga de la Leche Centro Cultural San Jos de
Calasanz C/Maria del
Carmen, 65 (maanas)
Legans Liga de la Leche Centro de la Mujer Rosa 617 64 70 72 (Almudena)
Luxemburgo C/Charco, 22
(Tardes)
Madrid Liga de la Leche 916 63 99 46 (Bettina)
660 84 10 99 (Celia)
918 59 51 97 (Gina)
619 98 73 49 (M Jess)
912 86 20 34 (Elvira)
Moratalz Liga de la Leche Colegio Siglo XXI
C/Lituania, 8 (Tardes)
Villalba Liga de la Leche Centro de Salud Villalba-Estacin
C/Los Madroos s/n (tardes)
Villanueva del Grupo de apoyo a la lactancia Calle Recaudacin 4, 1- A 918 15 48 72
Pardillo materna 28229 Madrid 616 91 16 69
(Gema Sanz Hernndez)
jupabel63@terra.es
MURCIA
Aguilas Asociacin de apoyo a la lactancia Avda. Juan Carlos I n 85 619 43 03 11 (Cari)
materna Lactancia Feliz AGUILAS 968 44 90 32 (Julia)
cari2h@yahoo.es
Murcia Liga de la Leche 968 43 52 39
Santomera Grupo de apoyo a la lactancia Centro de Desarrollo local de 968 86 22 33
Oro Blanco Santomera 619 11 36 35
30140 Santomera (Mercedes Garca)
Yecla Asociacin de apoyo a la lactancia Guardera El Parque 968 79 61 61 (Mara)
materna Vinculo 968 79 11 70 (Gracia)
francisco@net21cg.com
NAVARRA
Mendillorri Asociacin Amagintza Grupo de Club de jubilados de Mendillorri 948 07 05 17 (Idoia)
apoyo Lactancia y Maternidad c/Concejo Amocain s/n 948 16 04 94 (Trini)
(frente al n 6) joatri@teleline.es
31016 Mendillorri
Mutilva Asociacin Amagintza Grupo de Casa de Cultura de Mutilva Alta 948 24 77 66 (Carmen)
apoyo lactancia y maternidad c/Eguzki s/n 948 24 86 16 (Vanessa)
616 81 60 07
Pamplona Liga de la Leche Paseo Garca de Njera 6, 11 A 948 24 35 10 (Isabel Garca)
31003 Pamplona 948 17 41 11 (Laura)
PAS VASCO
Baracaldo La liga de la Leche Casa de Cultura de Cruces 944 99 41 46 (Adelina Garca)
C/Balejo 4 (Frente maternidad
Hospital de Cruces)
Bilbao Liga de la Leche Centro Civico la Bolsa 944 23 01 36 (Connie Little)
C/Pelota, 10 Casco Viejo
Donostia Liga de la Leche Centro Cvico Gaztegune- 943 29 17 01
Craj Paseo de Anoeta 28 (Coro Garca Ormazabal)
(Edificion del palacio del Hielo)
Galdakao Adore C/Urki n 9, 4 D 944 56 72 10
Galdakao 48960 666 06 6 08 (Estbalitz Vegas)
adore@correo.cop.es
Munguia La liga de la Leche Osasun Etxea, C.S. Osakidetxa 946 74 97 60
C/Andra Mari, 1 (Maria Jess Lpez)
Victoria-Gasteiz La liga de la Leche Centro Cvico Aldabe 944 23 01 36 (Connie Little)
C/Eulolgio Serdn 2
VALENCIA
Algemes Grupo de apoyo Alpit Casa Joventut 655 66 20 19 (Ana)
C/Les escoles 5
Algemes
Almorad Liga de la Leche Centro Social San Andres 96 671 42 46 (Conchi Cuenca)
C/Espaa s/n
03060 Almoradi
VALENCIA
Elda Asociacin Manantial Centro Social Severo Ochoa 966 31 10 34 (Lola)
de Elda 965 38 30 96 (Julia)
Barri Las Trescientas 965 39 80 44 (Palmira)
juancarmarquez@terra.es
Valencia Sina Fundacin del Voluntariado 676 96 86 69 (Carmen)
Asociacin Valenciana de Apoyo a C/Fuencaliente n 1 963 36 99 79 (Carmen)
la Lactancia Materna y crianza 46023 Valencia 639 51 48 51 (Isabel)
961 60 05 16 (Isabel)
sina@efeunosistemas.com
carmensina@iespana.es
http://www.iespana.es/sinavalencia
Villamarxant Amamanta Centro de Salud de 96 277 17 79 (Salome Laredo)
Asociacin de apoyo a la lactancia Villamarxant c/Font Nova s/n 96 279 14 27 (Rosario Rozada)
materna 96 279 38 27 (Mnica Balaguer)
96 165 02 18 (Reyes Golfe)
96 165 02 78 (Barbara Bririgay)
96 277 27 09 (M. Rodrguez)
http://www.amamanta.net
salome@amamanta.net
rosariorozada@amamanta.net
ANDORRA
Andorra La Vella La Liga de la Leche Edificio UNICEF 00 376 39 47 69 (Marta Gel)
Munguia La Liga de la Leche Osasun Etxea, C.S. Osakidetxa 946 74 97 60
C/Andra Mari, 1 (Maria Jess Lpez)
Victoria-Gasteiz La Liga de la Leche Centro Cvico Aldabe 944 23 01 36 (Connie Little)
C/Eulolgio Serdn 2
INTRODUCCIN
Las Guas de Prctica Clnica han sido
defi ni das como: Un conjunto de reco-
mendaciones desarrolladas de forma sis-
temtica para ayudar en las decisiones al
mdico y al paciente sobre la atencin ms
adecuada para circunstancias clnicas espe-
cficas. (I nsti tute of Medi ci ne (I OM),
1990).
La gua basada en revisiones sistem-
ti cas de l a evi denci a ci ent fi ca, aval adas
por grupos nacionales o interdisciplinares
y aquella que hace explcita el grado de evi-
dencia en que basa sus recomendaciones,
tendr mayores probabilidades de validez,
al menos a priori.
En la actualidad, podemos encontrar
guas de prctica clnica realizadas con tres
criterios:
1. GPC basadas en la opinin de exper-
tos. Son las ms abundantes en nues-
tro entorno cientfico. Las ms fciles
de el aborar. Son l as menos val i osas
desde el punto de vi sta ci ent fi co del
autor.
2. GPC basadas en el consenso. Al buscar
consenso entre expertos conl l evan un
mtodo ms laborioso y mayor capaci-
dad de bsqueda y crtica. Son mejores
que las anteriores, aunque a menudo ado-
lecen de falta de rigor metodolgico.
3. GPC basadas en la evidencia. Son las
mejores desde el punto de vista cien-
tfico pero su elaboracin precisa abun-
dantes recursos econmi cos y mate-
riales, y esta suele ser la causa que fre-
ne su produccin.
PROPIEDADES DE UNA GUA DE
PRCTICA CLNICA BASADA
EN LA EVIDENCIA
Las Guas de Prctica Clnica basada
en la evidencia se distinguen porque deben
cumplir unos requisitos:
Las preguntas clnicas deben estar cla-
ramente definidas y deben identificar-
se de forma expl ci ta todas l as al ter-
nativas disponibles sobre la decisin y
los resultados esperables.
Guas de Prctica Clnica sobre
lactancia materna
M. Teresa Hernndez Aguilar
6
Para responder a estas preguntas se
deben haber localizado de forma siste-
mtica, evaluado crticamente y sinte-
tizado las mejores evidencias cientfi-
cas.
Los puntos de deci si n en l os que es
necesario integrar estas evidencias vli-
das con la experiencia del clnico y las
preferencias de los pacientes, se encon-
trarn claramente especificados.
Deben presentar informacin rigurosa
y detal l ada sobre l a composi ci n del
panel de expertos que ha trabajado en
la gua, el modo de protocolizacin de
la bsqueda y la recogida y anlisis de
la evidencia.
La formul aci n de cada recomenda-
ci n debe hacerse de forma i ndi vi -
dual i zada junto con el grado de evi -
dencia en la que se sustenta.
Las recomendaciones pueden referir-
se a efecti vi dad cl ni ca, seguri dad de
l os procedi mi entos e i ntervenci ones,
costes de las diferentes alternativas o
el i mpacto que estas puedan tener
sobre la organizacin de los servicios
y l as necesi dades de determi nados
recursos.
PARA SABER MS SOBRE
METODOLOGA DE MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA,
EVALUACIN Y PUESTA EN
MARCHA DE GPC
http://www.infodoctor.org/rafabravo
Pgina con interesantes recursos sobre
medicina basada en la evidencia en pedia-
tr a y enl aces a otras di recci ones i ntere-
santes como MEDLINE PLUS, o la Base
de datos Cochrane.
http://www.aepap.org
Pgina web de la asociacin espaola
de pediatra de atencin primaria. Contie-
ne pgi nas muy i nteresantes para i nter-
pretar resultados, archivo de preguntas cl-
nicas, herramientas para bsquedas y links
a buscadores y principales pginas de medi-
cina basada en la evidencia. Adems con-
tiene una pgina de actividades preventi-
vas www.aepap.org/previnfad (PREVIN-
FAD) con una gua de manejo de lactancia
materna (aunque no sigue estrictamente la
metodologa de medicina basada en la evi-
dencia, s grada las recomendaciones).
http://www.csalud.junta-andalucia.es/
orgdep/AETSA/gangina.htm
Pgina web de la agencia de Evaluacin
de Tecnologas Sanitarias de Andaluca.
http://www.nlm.nih.gov
Pgina que permite el acceso a la base
de datos del Health Services Technology
Assessment Texts (EE.UU.). Se trata de un
centro electrnico de acceso gratuito, que
permite la bsqueda de guas existentes, el
acceso a texto completo a muchas de ellas
y la comparacin de las mismas entre s.
Aunque est en ingls es uno de los mejo-
res recursos de la web. Adems permite el
acceso a guas de referencia rpida, folle-
tos para consumi dores, i nformes de evi -
dencia, conferencias de consenso, proto-
colos de investigacin y la gua de activi-
dades preventivas (Preventive Task Force),
y acceso a l a base de datos de gu as pre-
ventivas del CDC y PUBMED, entre otras.
http://www.guidelines.gov
Pertenece al centro anterior, es un cen-
tro de almacenamiento de guas clnicas, y
para l a bsqueda de l as mi smas, es una
direccin muy til.
http://www.aap.org
Es l a pgi na de l a Academi a Ameri -
cana de Pediatra, permite el acceso a dife-
rentes guas y recomendaciones y contiene
abundante i nformaci n y documentos
sobre l actanci a materna (BREASTFEE-
DING).
CMO LOCALIZAR GUAS
DE PRCTICA CLNICA
La mayora de las GPC han sido pro-
movidas y editadas a travs de organismos
oficiales o asociaciones profesionales con
distribucin en entornos restringidos, por
lo que su recuperacin puede ser compli-
cada. Actual mente muchas i nsti tuci ones
productoras de GPC facilitan su difusin
a travs de sus pginas web, estos son los
centros elaboradores de guas. Tambin en
Internet encontraremos centros encarga-
dos de recopilar GPC, generalmente clasi-
ficadas por especialidades: los centros de
almacenamiento y bsqueda (clearing-
houses).
Centros elaboradores de guas
Health Services Technology Assesment:
(http://hstat.nlm.nih.gov/hq/Hquest/scre-
en/HquestHome/s/61546). Es un centro
electrnico de acceso gratuito al texto
completo de una amplia gama de docu-
mentos, que incluyen GPC. Dispone de
un buscador y de un men desplegable
donde pueden seleccionarse el tipo y la
fuente de informacin deseada.
New Zeal and Gui del i nes Group:
(http://www.nzgg.org.nz/) Es un cen-
tro independiente que contiene guas
propias divididas en especialidades y
catalogadas en 3 grupos: basadas en el
consenso, basadas en l a evi denci a y
GPC expl ci tas basadas en l a evi -
dencia las cuales se refieren a modelos
de buena prcti ca cl ni ca: I nfant fee-
di ng Gui del i nes for New Zeal and
Health Workers. Pub: junio 1997. Se
puede descargar en pdf desde esta pgi-
na web.
SIGN (Scottish Intercollegiate Guide-
lines Network) (http://www.show.scot.
nhs.uk/sign/index.html). Es una red de
clnicos y profesionales sanitarios per-
tenecientes a todos los colegios de mdi-
cos del RU y de profesiones afines, que
publica excelentes guas desde el pun-
to de vista metodolgico. Aunque en
este momento no contiene guas sobre
l actanci a, merece l a pena revi si tar
peridicamente.
Academi a Ameri cana de Pedi atr a
(http://www.aap.org) que contiene dife-
rentes gu as de el aboraci n propi a y
enlaces a diferentes guas respaldadas
por la AAP, como:
A womanss guide to breastfeeding.
Breastfeedi ng: best for baby and
mother.
Breastfeedi ng Heal th Supervi si on
and Checkl i sts for Breastfeedi ng
Health Supervision.
Gui del i nes for Peri natal Care 4
edicin.
421 Guas de Prctica Clnica sobre lactancia materna
Supporti ng Breastfeedi ng Mothers
as They Return to Work.
Ten steps to support Parents choice
to breastfeed their baby.
Ameri can Academy of Fami l y Physi -
cians (http://www.aafp.com)
Centros de almacenamiento de guas
Nati onal Gui del i ne Cl eari nghouse
(http://www.ngc.gov). Es una base de
datos que contiene mas de 1.000 GPC
y documentos relacionados, realizados
en diversas partes del mundo y avala-
das por la AHCPR (Agency for Health
Care Policy and Research), la AMA y
l a Ameri can Associ ati ons of Heal th
Plans.
No elabora guas, slo las localiza, las
eval a y l as di funde. Los el ementos
principales de la NGC son:
a. Resmenes estructurados de l as
guas y del proceso de elaboracin.
b. Una utilidad que permite comparar
las cualidades de dos o ms guas en
una misma pantalla.
c. Sntesis de guas que cubren los mis-
mos temas, sealando los puntos de
acuerdo y las diferencias existentes.
d. Enl aces al texto compl eto de l as
GPC, cuando estas estn di sponi -
bles electrnicamente, y/o informa-
cin para pedir copias impresas.
Actual mente, esta pgi na se ha con-
vertido en una de las mejores referen-
cias para buscar GPC en Internet. Intro-
duci endo l a pal abra breastfeeding
en el buscador encontramos:
Management of breastfeedi ng for
healthy full term infants. Singapore
Mi ni stry of Heal th. Publ i cada en
diciembre 2002, 89 pginas. NGC:
002850.
Evidence based clinical practice gui-
del i ne. Breastfeedi ng support: pre-
natal care through the fi rst year.
Associ ati on of Womens Heal th,
Obstetric and Neonatal Nurses Pro-
fessional Association. Publicada en
enero 2000, 33 pgi nas. NGC:
002153.
Behavioral interventions to promo-
te breastfeeding: recommendations
and rationale. US Preventive Servi-
ces Task Force. Pub: Julio 2003. 12
pginas. NGC: 003067.
Evidence based guidelines for breas-
tfeeding management during the first
fourteen days. International Lacta-
ti on Consul tant Associ ati on. Pub:
abril 1999. 31 pgs. NGC: 001335.
Early discharge of the term newborn.
Nati onal Associ ati on of Neonatal
Nurses. Pub: 1999. 33 pgi nas.
NGC: 001374.
Routine Prenatal Care. Institute for
Clinical Systems Improvement. Pub:
agosto 1997 (revisada agosto 2002).
64 pginas. NGC: 002668.
CMA I nfobase (http://mdm.ca/
cpgsnew/cpgs/i ndex.asp). Centro
regentado por la Academia Canadiense
de Medician (CMA) cuyo objetivo es
facilitar el acceso on-line a sus miem-
bros de una extensa gama de recursos
de i nformaci n cl ni ca basada en l a
mejor evi denci a di sponi bl e. Actual -
mente permi te el acceso a casi 2000
GPC en i ngl s y/o francs. I ntrodu-
ciendo breastfeeding en el buscador
encontramos:
Ankyl ogl ossi a and breastfeedi ng.
Canadi an Pedi atri c Soci ety. Pub:
Abril 2002.
Breast cancer, pregnancy and bre-
astfeeding. Society of Obstetricians
and Gynecol ogi sts of Canada. Feb
2002.
Guidelines for perinatal care: Gene-
ral gui del i ne 3. Nutri ti on. Part I I :
Breastfeedi ng the heal thy preterm
infant <=37 weeks. British Colum-
bia Reproductive Care Program. Oct
2001.
Primary Care clinical Practice (http://
medi ci ne.ucsf.edu/resources/gui del i -
nes/). Pgina mantenida por la Facul-
tad de Medicina de la Universidad de
San Franci sco, conti ene una ampl i a
gama de enlaces a GPC y otros recur-
sos. Buscando por pediatrics y bre-
astfeedingencontramos enlaces a:
Breastfeeding and the use of human
mi l k. AAP Pol i ci y Statement. Dec
1997.
Promoti ng and Supporti ng Breas-
tfeedi ng. Am Fam Physi ci an, Apr
2000.
New Gui del i nes for breastfeedi ng.
RN Magazine, aug 1997.
MEDLINEplus: Breastfeeding.
(http//medlineplus.nlm.nih.gov/medli-
nepl us/breastfeedi ng.htl m). Enl ace a
pgina de medline plus con interesan-
tes guas clnicas, para madres/padres
lactantes.
TRIP database (http://www.tripdata-
base.com/). Es un motor de bsqueda
especficamente diseado para locali-
zar la direccin de documentos mdi-
cos de alto valor disponibles en Inter-
net y producidos por centros basados
en la evidencia.
En Espaol
En Espaol hay muy poca informacin
disponible en Internet de guas basadas en
la evidencia sobre lactancia materna. Algu-
nas pginas web pueden ser tiles para la
valoracin crtica de la evidencia y para el
i nteresado en el aborar gu as o adaptar
alguna existente:
Previ nfad. El grupo de trabajo de l a
Asoci aci n Espaol a de Pedi atr a de
Atenci n Pri mari a (AEPap) conti ene
en su pgi na web di ferentes gu as y
recomendaci ones de actuaci n pre-
venti va (www.previ nfad.org/previ n-
fad/prev-recom.htm) as como un rea
de evidencias y pediatra, y buscadores
de bi bl i ograf a que permi ten al i nte-
resado la elaboracin de guas clnicas.
Ti enen una buena gu a actual i zada
sobre lactancia materna:
Lactancia materna y alimentacin en
el primer ao.
Asoci aci n Espaol a de Pedi atr a
(www.aeped.org). La pgi na web de
l a AEP conti ene un enl ace a l a pgi -
na del Comit de Lactancia Materna
donde se puede acceder a l as reco-
mendaci ones de este comi t y a di s-
ti ntas gu as para el manejo y l a pro-
mocin de la lactancia materna. Ade-
ms es posible acceder a la biblioteca
Cochrane y desde all realizar las bs-
quedas oportunas.
Infodoctor. Esta pgina web almacena
la pgina de pediatra basada en la evi-
dencia del Dr. Rafa Bravo (www.info-
doctor.org/pbe); permi te el enl ace a
mltiples guas de evidencia en pedia-
tra (desgraciadamente en ingls):
Cl i ni cal Practi ce Gui del i nes: Care
around preterm birth. National Rese-
arch Council.
INSTRUMENTOS PARA LA
EVALUACIN Y ADAPTACIN
DE LAS GUAS CLNICAS
El proceso de planificacin, desarro-
llo y diseminacin de una Gua Clnica pue-
de sobrepasar los 3 aos. Esto y la diversi-
dad de las mismas, ha obligado a la elabo-
racin de instrumentos estandarizados de
calidad para la evaluacin y adaptacin de
las guas clnicas, como el proyecto AGREE.
Para faci l i tar el segui mi ento de l as reco-
mendaciones es importante, adems, que
cuando un centro o servicio decida adop-
tar una gua planifique los cambios nece-
sarios para el proceso de implementacin
y las adaptaciones necesarias en funcin de
la disponibilidad de recursos.
Adaptacin de una GPC
Tras encontrar la GPC que parezca ms
ajustada a las necesidades propias, y tras
haber acotado el probl ema y acordado
el grupo de investigadores, la gua adap-
tada deber contener:
Una descripcin de las guas utilizadas.
Una evaluacin de la calidad de la mis-
ma y de la aplicabilidad a nuestro medio.
Se deben adaptar las recomendaciones
a nuestro medio, procurando utilizar
guas actualizadas.
Evaluacin de la calidad de las GPC
En el mbi to europeo exi ste una i ni -
ci ati va denomi nada Col aboraci n
AGREE, que trata de sistematizar la mane-
ra de evaluar y adaptar las guas clnicas
existentes a la realidad de cada centro o
grupo de trabajo. El texto compl eto es
accesi bl e desde I nternet, en i ngl s y en
espaol (http://www.agreecollaboration.
org/). Este i nstrumento ha si do desarro-
llado dentro de un proyecto BIOMED II,
en el que participan profesionales de Euro-
pa y EE.UU.
Consta de 23 tems organizados en 6
apartados, cada uno de los cuales inten-
ta medi r una di mensi n di ferente de l a
cal i dad de l a gu a. Cada tem se val ora
en una escal a de 4 puntos, donde 1 es
muy en desacuerdo y 4 muy de acuerdo,
i ncl uyendo tambi n un recuadro para
comentari os. Se recomi enda que cada
gu a sea revi sada al menos por 2 profe-
sionales diferentes. Permite el clculo de
l as puntuaci ones de cada domi ni o por
separado, y la estandarizacin de la pun-
tuacin.
CLASIFICACIONES DE LA
EVIDENCIA Y GRADUACIN
DE LAS RECOMENDACIONES
En el momento actual exi sten vari as
clasificaciones propuestas por diferentes
organismos para la clasificacin de la evi-
denci a ci ent fi ca y l a graduaci n de l as
recomendaciones clnicas. Las ms cono-
cidas y utilizadas son:
BIBLIOGRAFA
Birken CS, Parkin PC. En qu revistas encon-
trarn los pediatras las mejores pruebas de prc-
tica clnica? Pediatrics (ed. espaola) 1999; 47:
313-319.
Garca Gutierrez JF, Bravo Toledo R. Guas de
Prctica Clnica en Internet. Atencin Primaria
2001; 28 (1): 74-79.
Harbour R, Miller J. A new system for grading
recommendations in evidence based guidelines.
BMJ 2001;323:334-336.
TABLA I. Clasificacin de NHS Center for Reviews and Dissemination Criteria for a systematic
review
Niveles de evidencia Tipo de estudio
Ia Evidencia obtenida de metaanlisis o EC
Ib Evidencia obtenida de, al menos, un EC
II a Evidencia obtenida de, al menos, un estudio de intervencin con grupo control
II b Evidencia obtenida de, al menos, un estudio cuasi-experimental bien diseado
III Evidencia obtenida de estudios analticos
IV Estudios descriptivos, opiniones de expertos
Fuerza de la Recomendacin
A Exi ste buena evi denci a que justi fi ca que l a acti vi dad sea espec fi camente
recomendada (Evidencia grado I)
B Ex i ste sufi ci ente evi denci a que j usti fi ca que l a acti vi dad sea
recomendada (evidencia grados II y III)
C La evidencia para recomendar la actividad es muy pobre (IV)
TABLA II. Clasificacin de US Preventive Task Force
Niveles de evidencia Tipo de estudio
Ia Evidencia obtenida de un ensayo clnico bien diseado
II 1 Evidencia obtenida de, al menos, un estudio de intervencin con grupo control
II 2 Evidencia obtenida de estudios analticos, bien diseados, multicntricos
II 3 Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el tiempo con
o sin intervencin
III Estudios descriptivos, opiniones de expertos
Fuerza de la Recomendacin
A Exi ste buena evi denci a que justi fi ca que l a acti vi dad sea espec fi camente
recomendada (Evidencia grado I)
B Existe suficiente evidencia que justifica que la actividad sea recomendada
(evidencia grados II y III)
C La evidencia para recomendar la actividad es muy pobre (IV)
D Ex i ste sufi ci ente evi denci a para que l a acti vi dad sea recomendada en
contra: II 1, II 2, II 3
E Exi ste buena evi denci a que justi fi ca que l a acti vi dad sea espec fi camente
recomendada en contra: I 1, I 2
OBJETIVOS
1. Definir y clarificar aspectos metodol-
gicos especficos de la investigacin en
lactancia materna que pueden ayudar
a mejorar la validez de los estudios de
lactancia.
2. Proporcionar algunas fuentes de cues-
ti onari os e i ndi cadores ti l es en l a
investigacin en lactancia materna.
INTRODUCCIN
La investigacin en lactancia materna
abarca un rango muy amplio de objetivos,
al ser campo de inters de disciplinas cien-
tficas de investigacin bsica como la qu-
mica y la fisiologa, de investigacin clni-
ca como las distintas especialidades de la
nutricin, medicina, la enfermera o la psi-
cologa y de investigacin social como la
antropologa o la sociologa.
Aunque los objetivos son diversos, exis-
ten determinados requisitos necesarios para
que los resultados obtenidos sean vlidos
y fiables y las conclusiones puedan aplicarse
en beneficio de la salud de madres, lactan-
tes y sociedad en general. En este captulo
analizaremos algunos de estos requisitos y
ofreceremos herramientas de ayuda tanto
para el investigador en lactancia como para
el clnico que desee interpretar crticamen-
te los resultados de un estudio.
TIPOS DE ESTUDIOS
Segn l a metodol og a empl eada, l a
investigacin cientfica se divide en:
Investigacin cualitativa.
Investigacin cuantitativa.
La investigacin cualitativa permite la
exploracin de nuevos campos, factores,
dudas, creencias, que posteriormente sern
utilizados en los estudios cuantitativos. Se
basa en el dilogo con las madres o fami-
lias, en los grupos de discusin, en las dis-
cusiones con expertos. No obtiene datos
estadsticos pero precisa menos nmero de
encuestados. Se eligen personas que repre-
sentan distintos grupos sociales o grupos de
Investigacin en lactancia materna,
aspectos metodolgicos
M. Teresa Hernndez Aguilar
7
opi ni n. Dentro del campo de l a l actan-
ci a, este ti po de i nformaci n se recoge a
menudo en los grupos de madres, pero por
desconocimiento de estas tcnicas la infor-
macin puede quedar desaprovechada. El
investigador interesado puede encontrar ms
informacin en la bibliografa anexa.
La investigacin cuantitativa est ms
extendida y es la que proporciona los datos
que habi tual mente manejamos. Uti l i za
cuestionarios cerrados a los que los encues-
tados responden, pero no permi te res-
puestas no contempladas en aquellos. Dado
que la mayora de los estudios actuales se
basan en este tipo de investigacin, pro-
fundi zaremos ms en l os requi si tos que
debe cumpl i r un estudi o epi demi ol gi co
de lactancia para obtener datos fiables y
vlidos en los que apoyar nuestras actua-
ci ones como pedi atras o i nvesti gadores.
Adems pretende servir como herramien-
ta para la lectura crtica de las publicacio-
nes cientficas.
FIABILIDAD Y VALIDEZ DE LOS
ESTUDIOS DE LACTANCIA
Un estudio sobre lactancia ser fiable
si podemos asegurar que al repetir el estu-
dio obtendramos los mismos resultados,
es decir, la fiabilidad mide el grado en el
que l os resul tados obteni dos pueden ser
reproducidos. Para conseguir que un estu-
dio sobre lactancia materna sea fiable es
preciso que esta est correctamente defi-
nida y medida, que no haya divergencias
entre investigadores o en la forma de obte-
ner los datos y que la tcnica de seleccin
de la muestra sea correcta.
Un estudio sobre lactancia materna ser
vlido si podemos generalizar los resulta-
dos a otros grupos de ni os-madres di s-
tintos del estudiado (poblacin). Es decir,
la validez de un estudio mide el grado con
el que se pueden garantizar y generalizar
los resultados de un estudio ms all del
grupo de poblacin estudiado (muestra).
La validez tiene en cuenta la representati-
vidad de la muestra y el control adecuado
de sesgos y variables de confusin.
Por tanto, para que un estudio epide-
miolgico sobre lactancia tenga fiabilidad
y validez ser necesario:
1. Que la lactancia est claramente defi-
nida con indicadores precisos.
2. Que la metodologa del estudio asegu-
re l a ausenci a de errores y tenga en
cuenta la influencia de distintas varia-
bles.
REQUISITO 1: LOS ESTUDIOS SOBRE
LACTANCIA DEBEN DEFINIR CON
CLARIDAD Y PRECISIN LA
LACTANCIA MATERNA Y LOS
DIFERENTES TIPOS DE
ALIMENTACIN CONSIDERADOS
1. La definicin de los datos sobre ali-
mentacin del lactante
Para que un estudi o de l actanci a sea
fiable es imprescindible definir y delimi-
tar claramente cada tipo de alimentacin.
Con el fi n de uni fi car cri teri os y ofrecer
un instrumento que permitiera mejorar la
fiabilidadde los estudios epidemiolgicos
en lactancia, en 1991 la OMS realiz unas
recomendaciones para tipificar la alimen-
tacin del lactante y recomend el uso de
i ndi cadores preci sos de l actanci a (Tabl a
I).
La uti l i zaci n de estos trmi nos per-
mi te l a comparaci n de resul tados entre
di ferentes estudi os. El documento de l a
OMS se puede descargar desde I NTER-
NET en la siguiente direccin:
http://www.who.int/child-adolescent-
health/publications/pubnutrition.htm
2. La recogida de datos sobre lactancia y
su duracin
La recogi da de datos sobre l actanci a
debe realizarse durante el tiempo en el que
esta est ocurriendo (para la mayora, los
2 primeros aos) ya que despus los deta-
lles de la alimentacin son ms vulnerables
a errores de memoria (sesgo de recuerdo*).
Las recomendaciones de consenso para
la recogida de datos aconsejan la utiliza-
cin del recuerdo de 24 horasen muestras
de nios de 24 meses o menos. Este mto-
do, de valor reconocido para recogida de
datos sobre al i mentaci n, di smi nuye al
mximo el sesgo de recuerdo y es fcil de
realizar utilizando la encuesta ya estruc-
turada que ofrece el documento de la OMS.
En cualquier caso, la informacin sobre
el tipo de lactancia no debe obtenerse tan
slo en las primeras semanas de vida cuan-
do las mujeres tienen ms probabilidades
de cambiar de mtodo de alimentacin, ni
429 I nvestigacin en lactancia materna, aspectos metodolgicos
TABLA I. Consenso de Expertos (OMS, Ginebra 1991)
Tipo de Requiere que el Permite que el No permite que el
alimentacin lactante reciba lactante reciba lactante reciba
Lactancia materna Lactancia materna Gotas o jarabes Nada ms
exclusiva (incluyendo leche
extrada o de nodriza)
Lactancia materna Lactancia materna Lquidos (agua, agua Cualquier otra cosa
predominante (incluyendo leche endulzada o infusiones, (en particular leche
extrada o de nodriza) SRO, zumos), bebidas no humana o
como fuente principal rituales, gotas o jarabes alimentos lquidos)
de alimento (vitaminas, medicinas
o minerales)
Lactancia materna Lactancia materna Lactancia materna
completa exclusiva o predominante
Alimentacin Leche materna y Cualquier comida o
complementaria alimentos slidos o lquido incluyendo
semislidos eche no humana
Lactancia materna Leche materna Cualquier comida o
lquidos incluyendo
leche no humana
Lactancia de bibern Cualquier alimento Cualquier comida o
lquido o semislido lquido incluyendo
tomado con bibern leche humana y no
y tetina humana
*Sesgo de recuerdo: sesgo producido cuando la informacin
recogida se basa en la memoria del entrevistado y esta se
desva de la realidad de los hechos.
pasados varios aos para evitar sesgos de
recuerdo. La informacin debe requerirse
de l a madre o de l os regi stros sani tari os
(historia, cartilla de salud, etc.) ya que los
datos referidos por otros familiares o por
otras personas que ati endan al l actante
siempre son menos fiables.
Tanto en los estudios que quieren moni-
tori zar l a si tuaci n de l a l actanci a (eva-
luacin de programas o de necesidades de
acci n) como en aquel l os que qui eren
medi r el i mpacto de l a mi sma sobre l a
sal ud, es i mportante recoger adecuada-
mente los datos sobre la duracin de la lac-
tancia, ya que determinados efectos slo
aparecern despus de un tiempo de tomar
leche materna.
REQUISITO 2: EL DISEO GLOBAL
DEBE ASEGURAR LA AUSENCIA DE
ERRORES QUE ALTEREN LA
FIABILIDAD Y VALIDEZ DEL
ESTUDIO
Los estudios epidemiolgicos tratan de
identificar los factores causales de la enfer-
medad o preventivos de la salud a travs
de procesos de investigacin sistemtica,
mediante estudios de experimentacin con
humanos o de observacin de grupos de
poblacin. A pesar de que la epidemiolo-
g a busca apl i car el conoci mi ento a l a
poblacin global, suele ser imposible estu-
diarla en su totalidad, por lo que se utili-
zan estrategias muestrales y de medicin
que permitan investigar el grupo seleccio-
nado y hacer extrapolaciones de los resul-
tados al total de la poblacin. Para asegu-
rar la ausencia de errores, el estudio epi-
demiolgico debe cumplir una serie de con-
diciones de diseo. Las ms importantes
se desglosan a continuacin.
El diseo de los estudios de lactancia
materna
El di seo i deal de un estudi o epi de-
miolgico sobre lactancia variar segn los
objetivos que persiga:
1. Si se quiere describir o monitorizar la
situacin de la lactancia maternaen un
determinado grupo social o poblacin
(identificacin de factores de riesgo) el
diseo deseable ser el de una encues-
ta transversal, realizada en una mues-
tra representativa de la poblacin de
nios menores de 2 aos. A sus madres
se l es real i zar a una encuesta de al i -
mentacin con el mtodo del recuerdo
de 24 horas (ver documento OMS), en
los siguientes grupos de edad:
La lactancia materna exclusiva y la
lactancia materna predominante en
nios menores de 6 meses.
La al i mentaci n compl ementari a
adecuada en ni os entre 6 y 10
meses.
El amamantamiento continuado en
grupos de nios entre 12 y 16 meses
y entre 20 y 24 meses.
2. Si se quiere investigar los efectos bene-
ficiosos de la lactancia materna sobre
la salud de la madre o el nio, el dise-
o ms adecuado es el estudio experi-
mental con seleccin aleatoria o ensa-
yo clnico:
Por ejempl o, para estudi ar l a pre-
gunta: protege la lactancia materna
frente a las infecciones respiratorias
o el eczema, los investigadores asig-
naran un grupo de nios a alimen-
tacin con pecho y otro a alimenta-
cin artificial, y estudiaran la apa-
ricin de los diversos problemas cl-
ni cos. Pero en l os estudi os de l ac-
tancia, esto suele ser muy complica-
do porque es difcilmente aceptable
asi gnar a un grupo de ni os a l ac-
tanci a materna y a otros a l actan-
cia artificial. Por ello se suele recu-
rrir a los estudios de observacin. Un
buen ejemplo de ensayo clnico sobre
lactancia es el estudio PROBIT.
En general, por tanto, el mejor dise-
o para la investigacin de relacio-
nes causales en lactancia es el estudio
de cohortes desde el nacimiento. En
este se el i ge una muestra represen-
tativa de nios/as al nacimiento y se
la sigue en el tiempo hasta el momen-
to de medir el efecto a estudiar (p. ej.,
el desarrollo intelectual a los 6 aos
de vida). La cohorte puede ser selec-
cionada de la poblacin general, esco-
giendo 2 grupos segn el tipo de ali-
mentacin desde el nacimiento (lac-
tancia materna y lactancia artificial)
o medi ante una muestra de conve-
niencia (todos los nios nacidos en
un determi nado per odo en una
maternidad concreta). Este tipo de
diseo permite al investigador:
Comparar los grupos segn el tipo
de alimentacin.
Conocer las caractersticas de los
abandonos.
Asegurar la deteccin del efecto,
por mtodos idnticos, en ambos
grupos.
Controlar adecuadamente la con-
fusin y otros sesgos.
En los estudios de cohortes anidados
se elige una cohorte de estudio (nios
de colegio, estudiantes de una uni-
versidad) en la que se mide el efec-
to deseado prcticamente de forma
inmediata a la seleccin de la mues-
tra, recogi ndose l os datos de al i -
mentacin de forma retrospectiva de
las historias clnicas, los registros de
salud, etc. Este tipo de estudio es ms
rpido y fcil de realizar y permite el
ciego del investigador sobre el resul-
tado. Sin embargo, el sesgo de recuer-
do y de registro pueden llegar a ser
muy importantes y difciles de con-
trolar, as como el sesgo de seleccin
si la muestra elegida resulta diferen-
te de la poblacin general.
En los estudios de casos y controles
se selecciona una muestra de casos
(mujeres con cncer de mama) y una
muestra de control es (mujeres con
caractersticas idnticas en determi-
nadas variables pero sin cncer). Los
datos sobre alimentacin se recogen
de forma retrospectiva. Tienen una
uti l i dad fundamental a l a hora de
estudi ar enfermedades poco fre-
cuentes, por ejempl o, protege el
amamantamiento frente al cncer de
mama? Si n embargo es el ti po de
diseo que tiene mayor riesgo de ses-
gos (de recuerdo, de regi stro, de
seleccin de controles, etc.) y en el
que es ms di f ci l el control de l as
variables de confusin.
En los estudios ecolgicos se obser-
va l a di stri buci n de una determi -
nada enfermedad o factor en di fe-
rentes poblaciones y se compara con
l os datos gl obal es sobre l actanci a.
Tienen muy poco valor para estudiar
una relacin causal ya que es impo-
si bl e control ar l a i nfl uenci a de
muchos otros factores, aunque pue-
den orientar como una primera apro-
ximacin a un problema nuevo.
3. Si lo que se desea es evaluar los efectos
de una intervencin de promocin o
apoyo a la lactancia:
El ensayo clnico con asignacin ale-
atoria al grupo de intervencin o al
de no-intervencin es el deseable en
este caso. En los estudios de lactan-
cia es difcil realizar un ensayo doble
ciego pero, al menos, es aconsejable
que el i nvesti gador que recoge l os
datos sobre alimentacin desconoz-
ca el grupo asignado, para evitar ses-
gos. Es importante controlar las posi-
bles variables de confusin.
En el estudio cuasi experimental la
asignacin no es aleatoria y se utili-
za l a eval uaci n pre y post apl i ca-
ci n. Hay que tener en cuenta l a
posible accin simultnea de facto-
res ajenos sobre los resultados obte-
nidos.
La seleccin y el tamao muestral
La fiabilidad de un estudio puede ver-
se afectada por el error introducido al selec-
cionar la muestra. Cuando la seleccin de
la muestra no se realiza de forma aleato-
ria es posible introducir un error sistem-
tico o sesgo (de seleccin) que desviara los
resultados en una direccin determinada,
diferente de la real. Por ello es aconsejable
realizar una seleccin aleatoria. La proba-
bilidad de error en este caso es conocida y
se puede controlar con mtodos estadsti-
cos. Este tipo de error viene condicionado
por el tamao de l a muestra. Es el error
aleatorio. El clculo del tamao muestral
se realiza teniendo en cuenta el grado de
error aleatorio (debido a la eleccin al azar
de los participantes en el estudio) que se
quiere asumir:
a. Error aleatorio o error alfa: seala la
probabilidad de aceptar como real un
efecto que se debe sl o al muestreo
pero no se da en la poblacin. Si la pro-
babi l i dad (p) de que el efecto encon-
trado se deba slo al azar es menor de
un 5% (<0,05), el ri esgo se asume y
el efecto se acepta como presente en la
poblacin.
b. El poder de un estudio viene sealado
por el error beta: un tamao de mues-
tra pequeo tendr ms probabilidad
de que, an existiendo un efecto real de
la lactancia materna sobre un determi-
nado aspecto de la salud, no resulten
significativos los resultados obtenidos
y este efecto quede por tanto descar-
tado. El clculo del poder de un estu-
di o es especi al mente i mportante si el
tamao muestral es pequeo y no se
encuentran di ferenci as si gni fi cati vas
entre los grupos. Los estudios de lac-
tanci a deben tener sufi ci entes poder
para captar di ferenci as cl ni camente
importantes entre los distintos grupos
de alimentacin. Si los grupos son ms
pequeos, puede que no encontremos
un efecto significativo (p<0,05) de la
lactancia materna, aunque este exista.
En un estudi o sobre desarrol l o i nte-
lectual y lactancia, los autores no detecta-
ron diferencias estadsticamente significa-
tivas en el desarrollo intelectual (medido
con el test de Bayl ey) entre ni os ama-
mantados y no amamantados. Sin embar-
go, los grupos de comparacin eran de 18
y 21 nios. Para poder detectar una dife-
renci a de 5 puntos (que consi derramos
clnicamente significativa) con una proba-
bilidad de error beta del 0,20 (20%, de no
detectar la diferencia) este estudio con un
error alfa = 0,05 bilateral y un poder del
80%, preci saba al menos 142 ni os en
cada grupo. Para detectar diferencias meno-
res de 5, l os grupos hubi eran debi do ser
an ms numerosos.
La poblacin diana
Es importante tener siempre en cuenta
la poblacin diana de un estudio a la hora
de generalizar los resultados. Por ejemplo,
los resultados obtenidos en un estudio de
prematuros no pueden si n ms general i -
zarse a l a pobl aci n de ni os a trmi no,
dadas las diferencias en el grado de madu-
rez neurolgica y de desarrollo cerebral.
El control de sesgos y
variables de confusin
Al analizar la relacin entre la lactan-
cia materna y la salud, los xitos de una
intervencin de promocin de la lactancia
o que i nduce a al gunas madres a ama-
mantar durante meses, es importante reco-
nocer que existen numerosos factores que
pueden alterar la relacin observada entre
la lactancia materna y el hecho estudiado.
En cualquier tipo de estudio se encuen-
tran factores (variables) que al estar rela-
cionados a la vez con la lactancia mater-
na y con el hecho que se estudia, oscure-
cen la relacin o la alteran de modo que,
an existiendo, no se encuentra (falta sen-
sibilidad, no ser significativa siendo cier-
ta) o se encuentra sin existir (falta especi-
fi ci dad, ser si gni fi cati va si n ser ci erta).
Estos factores que se introducen en la rela-
cin son los sesgos y las variables de con-
fusin.
1. El sesgo (bias en la literatura inglesa)
es cualquier tendencia en la recogida
de datos, el anlisis, la interpretacin,
la publicacin o la revisin de los mis-
mos que l l evan a concl usi ones si ste-
mticamente diferentes de la verdad.
a. Tipos de sesgos: la clasificacin ms
exhaustiva de sesgos la public Sac-
ket. Algunos sesgos frecuentes en los
estudios de lactancia son:
El sesgo de sel ecci n: si en una
encuesta sobre lactancia los datos
se recogen entrevi stando a l as
madres que acuden en una sema-
na a l a consul ta del pedi atra, se
obtendr una i nci denci a de l ac-
tancia por debajo de la real, ya que
en la muestra habr muchos ms
nios de bibern, que son los que
tienen ms riesgo de enfermar. Ses-
go de seleccin por no respuesta:
un alto porcentaje de no partici-
pacin puede invalidar los resul-
tados del estudi o (en general se
acepta como vl i da una parti ci -
pacin de al menos el 89%).
El sesgo de informacin/observa-
cin afecta a la recogida de datos.
Cuando el encuestador o investi-
gador conoce a qu grupo perte-
nece cada caso, esto puede alterar
su interpretacin de los resultados;
cuando la definicin de lactancia
es imprecisa y se clasifican como
amamantados al pecho lactantes
que slo iniciaron la lactancia al
nacimiento pero no tomaron ms
de 15 das, el potencial beneficio
puede aparecer falsamente dismi-
nui do ya que al gunos o muchos
nios no tomaron casi leche mater-
na. Un sesgo de informacin-cla-
sificacin frecuente en los estudios
de lactancia es el que se produce
al clasificar en el mismo grupo a
los lactantes alimentados con lac-
tancia materna exclusiva y mixta.
Este error de medicin producir
una estimacin a la baja del efec-
to real, o un error al alza sobrees-
timando la prevalencia o la dura-
cin de la lactancia materna.
b. El control de los sesgos ha de hacer-
se con un diseo cuidadoso del estu-
dio (con seleccin muestral aleato-
ria, con diseos doble o simple cie-
go, entrenando entrevistadores y uti-
lizando cuestionarios validados, etc.)
porque no pueden ser control ados
posteriormente con el anlisis esta-
dstico.
1. Cmo evi tar sesgos de observa-
cin: estudios a doble o simple cie-
go.
Es importante que los observado-
res desconozcan el grupo al que
pertenece cada nio entrevistado
o segui do, de manera que no se
introduzcan sesgos del investiga-
dor. El estudio doble ciego es aquel
en el que ni los investigadores ni
l os parti ci pantes conocen a qu
grupo pertenece el lactante pero es
imposible en un estudio sobre lac-
tancia ya que, las madres al menos,
conocen la alimentacin que dan
a sus hi jos. Por el l o se real i zan
estudios simple ciego (el observa-
dor no conoce a qu grupo perte-
nece el l actante). En este caso es
importante controlar que los datos
sobre el efecto que se estudi a se
extraigan de una fuente diferente
a los padres. Por ejemplo, si para
estudiar la relacin entre lactancia
materna y desarrollo intelectual se
les requieren a los padres las notas
escolares en matemticas y adems
se l es pregunta si tomaron l eche
materna o no, es posi bl e que el
recuerdo de algunas madres se vea
modificado al atribuir unos malos
resultados a un escaso aporte de
leche materna; ello modificara su
respuesta y podran referir dura-
ciones de la lactancia inferiores a
las reales en esos nios.
2. Cmo evi tar sesgos de i nforma-
cin en la recogida de datos.
Para evitar las divergencias entre
observadores o i nstrumentos de
medi da es i mportante que l os
datos se recojan con cuestionarios
validados y con entrenadores bien
adiestrados. La forma de pregun-
tar puede inducir la respuesta en
un sentido u otro. La misma pre-
gunta hecha a l a mi sma persona
por dos encuestadores diferentes
debera obtener la misma respues-
ta. La recogi da de datos por l a
enfermera o pediatra del nio pue-
de tener el problema de falseo de
la informacin real si la madre no
est siguiendo las recomendacio-
nes que previamente se le dieron
(sesgo del observador). Es impor-
tante que las preguntas se realicen
de forma estndar y que los cues-
tionarios hayan sido validados. Un
ejemplo de unificacin de encues-
tadores puede verse en el estudio
PROBIT.
2. Las variables de confusin son facto-
res que estn rel aci onados con l as
variables objeto de estudio y con la lac-
tancia y falsean los resultados, de modo
que l a rel aci n que se observa en el
estudio no se debe a la lactancia sino a
la variable de confusin (al menos en
parte).
El control de las variables de confusin
en los estudios de observacin no pue-
de hacerse con el diseo del estudio o
el tamao de la muestra. Es necesario
recoger informacin sobre estas varia-
bles y controlarlas, posteriormente, con
tcnicas de anlisis estadstico multi-
variante, que son capaces de medir el
efecto de cada variable individual inde-
pendientemente del efecto de las dems.
Por ejemplo, al investigar la relacin
entre lactancia materna e inteligencia
hay dos factores que es necesario con-
trolar: primero, el nivel socioeconmi-
co y cultural de los progenitores (que
influye en la eleccin del mtodo de ali-
mentacin y en el nivel intelectual del
lactante) y segundo, la calidad y canti-
dad de estmulo que recibe el lactante
(el estmulo influye en el desarrollo inte-
lectual y es posible que las madres que
amamantan sean madres ms sensibi-
l i zadas y ms esti mul adoras de sus
bebs). Cuando estos factores no se
controlan mediante recogida de datos
al efecto y posterior control estadsti-
co con tcnicas multivariantes, es posi-
ble que los datos del estudio no sean
vlidos.
El anlisis de los resultados
Dentro de cada estudi o, es necesari o
utilizar tcnicas estadsticas apropiadas y
fundamentar las conclusiones en los resul-
tados obtenidos.
El anlisis estadstico nos ofrece diver-
sos model os matemti cos que son como
esbozos de la realidad a estudiar y que, si se
ajustan bien a los hechos, pueden ayudar a
resolver las dudas sobre la verdad de la hip-
tesis a estudio. Es importante comprobar
que los datos a analizar cumplen los requi-
si tos que l a prueba estad sti ca empl eada
requiere, ya que si no los cumple, los resul-
tados obtenidos no sern vlidos.
El anl i si s descri pti vo: frecuenci as y
medi as que se uti l i zan para descri bi r l a
situacin.
Las tcni cas de anl i si s uni vari ante,
deben uti l i zarse como una pri mera
aproximacin a la relacin de estudio,
para la comparacin de variables entre
los grupos de estudio, etc. Por ejemplo,
madres fumadoras vs. tipo de lactan-
cia, edad de la madre vs. duracin de
la lactancia, etc.
Las tcnicas de anlisis multivariante,
se utilizan para analizar la relacin de
la variable de estudio con el efecto, con-
trol ando (ajustando) el efecto de l as
dems. Su aplicacin es esencial para
control ar l as vari abl es de confusi n.
La no utilizacin de este tipo de anli-
si s puede ser l a causa de encontrar
resultados dispares al analizar la rela-
ci n entre el ni vel de estudi os de l os
progeni tores y el i ni ci o de l actanci a
materna, en algunos estudios.
Conclusiones de los autores
Cualquier estudio debe ser revisado a la
luz de los estudios anteriores sobre el tema.
Son los resultados consistentes con otros
de estudios similares?Cul es la fuerza y
cmo de especficas son las relaciones halla-
das entre los factores y la variable respues-
ta? Tienen sentido biolgico las conclu-
siones? Tienen autores o editores algn
inters en que los resultados del estudio sean
en una u otra direccin? En los estudios de
l actanci a es i mportante que l os autores
hagan explcito si existe o no compromiso
con la industria de alimentos infantiles.
METAANLISIS
El metaanlisis es una tcnica de apa-
ricin reciente que se basa en la recogida
sistemtica de la evidencia disponible sobre
una pregunta determinada. Tras seleccio-
nar los estudios sobre la base de un an-
lisis minucioso de la metodologa emplea-
da, realiza un anlisis estadstico sobre el
conjunto de datos obtenidos vlidos. Los
metaanlisis ms recientemente publica-
dos sobre lactancia materna son los de Jain
y Collaborative Group on Hormonal Fac-
tors in Breast Cancer.
MEDICINA BASADA
EN LA EVIDENCIA
La medicina basada en la evidencia tra-
ta de contestar preguntas sobre diagnsti-
co, tratamiento o actividades de promocin
o prevencin, tras reunir la evidencia cien-
tfica disponible (despus de una bsque-
da sistemtica y exhaustiva y un anlisis
minucioso de la metodologa y los resulta-
dos encontrados). El grupo de Colabora-
cin Cochrane realiza revisiones sistemti-
cas sobre diversas cuestiones y sus publi-
caciones estn recogidas en discos y tam-
bin son accesibles va Internet en la direc-
cin: www.cochrane.org y www.update-
software/cochrane/abstract.htm. Ambos
estn accesibles en la actualidad, desde la
pgina web de la AEP: www.aeped.es
PROPUESTA PARA LA
REALIZACIN DE ENCUESTAS DE
LACTANCIA CON EL OBJETIVO DE
MONITORIZAR LA MISMA O
REALIZAR EVALUACIONES DE
INTERVENCIONES LOCALES
El Comit de Lactancia de la AEP ha
elaborado la siguiente propuesta de estu-
dio que permite realizar una encuesta sen-
cilla que pueda servir de base para el dise-
o de futuros estudios epidemiolgicos de
lactancia materna y facilita la comparacin
de datos a nivel nacional e internacional,
as como la monitorizacin y evaluacin
de los resultados de los programas que se
pongan en marcha.
La monitorizacin de la lactancia con
esta propuesta permitira:
1. Obtener un conocimiento bastante pre-
ci so de l a preval enci a de l a l actanci a
materna en nios espaoles, tambin
por Comunidad Autnoma o de for-
ma local.
2. Si se real i za con peri odi ci dad, poder
mantener monitorizada la prevalencia
de lactancia materna a nivel estatal y/o
autonmico y/o local.
3. Poder investigar la relacin que existe
entre diferentes factores y la duracin
de la lactancia materna, si se recogen
estas variables, adems de los datos de
lactancia (p. ej., trabajo materno, peso
al nacimiento, hbito tabquico mater-
no, etnia, etc.).
4. Valorar la necesidad de campaas de
promocin y puesta en marcha de pro-
gramas de apoyo dirigidos a grupos de
riesgo concretos, as como evaluar la
efectividad y eficacia de los mismos.
Poblacin de estudio
Se propone un estudio transversal con
nios menores de 2 aos, nacidos en Espa-
a.
Seleccin de la muestra
Para obtener datos representativos de
toda Espaa, calculando una prevalencia
del 50% (caso ms desfavorabl e), para
obtener resul tados con una preci si n de
5%, con una probabilidad de error alfa
p = 0,05, y una probabilidad de error beta
del 5%, son precisos 450 nios (seleccio-
nados aleatoriamente entre todos los nios
espaoles) para cada intervalo de edad en
el que se quiera conocer la prevalencia de
LM. Para obtener datos representativos de
cada Comunidad Autnoma, debern ser
sel ecci onados de l a mi sma manera 450
nios en cada Comunidad Autnoma.
Cuestionario
Puede utilizarse el cuestionario del pro-
grama LACMAT 3.3 di seado por l os
Dres. Marcelo Jaquenod y Fernando Vallo-
ne, que es fci l mente adaptabl e a Espa-
a. Este programa es gratuito y est dis-
ponible en la pgina de la Sociedad Argen-
tina de Pediatra (www.sap.org.ar).
Para la obtencin de los ndices de lac-
tancia, esta encuesta propone 4 sencillas
preguntas de alimentacin:
Estas preguntas se real i zarn en el
momento en que se pretenda hacer la valo-
raci n (por ejempl o, al al ta hospi tal ari a
o en l a vi si ta de l os 6 meses, etc.) y l os
datos se registrarn, bien de forma conti-
nua o bien durante 1 o 2 meses cada cier-
to nmero de aos. Adems debe regi s-
trarse la fecha de la encuesta, la fecha de
nacimiento, el centro de encuesta y el sexo
del encuestado.
En el da de ayer su hijo tom:
pecho s no
otra leche s no
otro lquido s no
otro alimento s no
El programa propuesto para el anli-
si s y procesado de l os datos es Epi I nfo,
programa de domi ni o pbl i co di seado
por el Centro para el Control de Enfer-
medades de Atlanta (CDC) de especial uti-
lidad para la Salud Pblica. Est disponi-
ble en www.cica.es/epiinfo.
Fuentes de informacin y
tcnicas de medicin
La manera ms adecuada de obtener los
datos es captar la poblacin a estudio a tra-
vs de los datos del programa nacional de
screeeningneonatal de metabolopatas ya
que es l a mejor manera de obtener una
muestra representativa de la poblacin. Para
ello es necesario tener acceso (en el plazo
adecuado) a los listados de recin nacidos,
para l a sel ecci n al eatori a de l a muestra
mediante una tabla de nmeros aleatorios.
La encuesta puede realizarse telefni-
camente o personalmente y debe ser lleva-
da a cabo por un encuestador entrenado
al efecto.
La recogi da de datos puede hacerse
directamente en ordenador, mediante pro-
grama LACMAT 3.3 o mediante cuestio-
nario.
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A
Absceso mamario, 239
Absentismo laboral, 121
Aceite, 358
cido lctico en leche
materna, 241
cidos grasos, 67
cidos grasos de cadena larga,
227
cidos grasos poliinsaturados
de cadena larga, 67
Acoplamiento boca-pecho,
184
Acreditacin IBCLC, 149
Acrodermatitis enteroptica,
281
Administracin leche extrada,
214
AEP en la WEB, 420
frica, incidencia, 32
Ahorro, 121
Alcohol, 114, 228, 401
Consumo de, 356
Masaje con, 358
Alemania (incidencia), 33
Alergia, 131, 358
Alergia protenas leche vaca,
131
Alfa-1-antitripsina, 64
Alfa-lactoalbmina, 64
Alimentacin complementaria
(AC), 287
Alimentacin pretrmino, 95-
106
Alimentos complementarios, 256
Bebidas azucaradas, 299
Carnes, 290
Cereales, 291
Componentes (AC), 290
Consistencia, 290
Fruta, 290
Huevos, 290
Incorporacin, 290
Pescados, 290
Verduras, 290
Alimentos prelcteos, 131
Almacenamiento leche
extrada, 212
Alojamiento conjunto, 132,
182
Alta de maternidad, 218
Informacin bsica, 218
Signos de riesgo, 219
Alvolos, 47
Amigdalitis, 115
Amilasa, 64
Amniocidos esenciales y
condicionalmente
esenciales de la leche
humana, 63
Anlisis multivariante, 33
Anatoma, 48, 49
Anfetaminas, 402
Anticolinrgicos, 270
Anticoncepcin, 244
Anticoncepcin de
emergencia, 247
Anticoncepcin hormonal,
247
Aportes nutritivos y calricos
en leche materna, 97, 98
Apoyo institucional y
lactancia (ver IHAN), 388
Apoyo, madre trabajadora,
pediatra, 296
Arola, 47
Asia (incidencia), 32
Asma, 309
Australia (incidencia), 33
Autoevaluacin, 369
B
Baby Milk Action, 19
Bltinos, estados, incidencia,
32
Bancos de leche, 216
Bancos de leche, Brasil, 204
Blgica (incidencia), 33
Beneficios leche materna en
pretrminos, 97
Indice de materias
Beta-casna, 64
Biodisponibilidad de
frmacos, 399
Bomba de estraccin de leche
(ver extraccin y
conservacin de leche
materna), 101-103
Brucelosis, 110
C
Cafena, 114, 228
Calcio, 227, 229, 276
Calcio, fsforo, 68
Calentamiento leche materna,
213
Calidad de la leche, 355
Calostro, 59
Canad (incidencia), 33
Cncer, 108, 112
Cncer de mama, 112, 120,
308
Cncer de ovarios, 120
Cannabis, marihuana, 402
Capacitacin personal salud,
126, 127
Cardiopatas, 305
Cardiopata congnita y
lactancia, 312, 314
Caribe, incidencia, 32
Caries, 361
Caries bibern, 134
Casena de la leche humana,
63
CEE, incidencia, 32
Celiaqua, 280
Cerveza, 351
Cinc, 273, 276, 303
Ciruga mamaria, 308
Citokinas, 65
Citomegalovirus, 109
Cloro, 49
Cobre, 69
Cobre, fsforo, magnesio y
zinc, 227
Cocana, 402
Cdigo de comercializacin,
172
Cdigo de la industria, 377-
389
Cdigo Internacional de
Comercializacin de
Sucedaneos de Leche
materna, 9, 19
Col, hojas de, 359
Colecho, 133, 250, 265
Colesterol, 67
Clicos, 268, 357, 362
Colitis ulcerosa, 307
Colocacin correcta, 130
Comit de Lactancia Materna
de la AEP (encuesta
prevalencia), 33
Comportamiento (del beb),
190
Composicin leche
pretrmino, 100
Comunicacin
Conceptos generales, 159
No verbal, 160, 161
Conchas formadoras del
pezn, 116
Condiciones de trabajo, 394
Confusin del pezn, 103,
193, 194
Congestin mamaria, 284
Congreso de los Diputados,
367, 375
Consejera de lactancia, 149
Conservacin leche extrada,
213
Contacto fsico (con el beb),
182
Contacto piel con piel, 128,
176
Actitud del RN, 177
Beneficios, 177, 179
Duracin recomendada,
176
Succin correcta, 176,
177, 179
Temperatura del RN, 177-
179
Contacto piel-piel (ver
cuidados canguros), 95,
99, 101, 103, 104
Contacto precoz, 128, 176
Contaminantes ambientales,
402
Contraindicaciones de la
lactancia materna, 107
Controlar la ingesta, 218
Convencin sobre los
Derechos del Nio, 172
Corticoides, 52, 53
Coste econmico, 79
Crecimiento, 155
Crisis de crecimiento, 250
Criterios de Wessel, 268, 272
Cromo, manganeso y
aluminio, 69
Cuidado pezones, 231-235
Cuidados canguros (ver
contacto piel-piel CPP),
101, 102
Cultura del bibern, 29
Cumbre Mundial, 172
Curvas de referencia,
objeciones, 154
Checoslovaquia (incidencia),
33
Chupete, 134, 193
Introduccin del, 193
Declaracin conjuna
OMS/UNICEF, 172
D
Declaracin de Innocenti, 172
Dficit neurolgico y
lactancia, 318
Desarrollo intelectual, 81
Desarrollo, pases en,
incidencia, 32
Descando de la madre, 182
Descongelar leche materna,
213
Desnutricin materna, 227
Despertares nocturnos, 263,
265
Destete, 86, 89, 90
Causas, 300
Definicin, 36, 299
Forzado, 299
Inicio apropiado, 299
Lactante prematuro, 303
Precoz, 299
Progresivo, tcnica, 302
Riesgos salud lactante,
301
Riesgos salud madre, 301
Diabetes, 56, 307
Diabetes mellitus, 116
Diabetes tipo 1, 131
Diarreas, 115, 117
Dieta, 226, 227, 242, 273
Dieta adelgazamiento, 229,
361
Dieta de la madre, 356
Diez pasos (pruebas
cientficas), 125
Dinamarca (incidencia), 33
Disfuncin motora oral
primaria, 191
Disfuncin motora oral
secundaria, 192
Disfuncin motora oral, 191
Displasia broncopulmonar,
321
Dispositivos intrauterinos, 246
Dolor de pezn, 284, 359, 360
Domperidone, 329
Donaciones de fabricantes o
distribuidores, 393
Drogas, 108
Drogas de abuso, 402
Duracin de las tomas, 182,
250
E
Ejercicio de Hoffman, 116
Ejercicio fsico, 241, 242, 274,
355
Embarazo, 116
Educacin, 174
Informacin, 174
Preparacin de las
mamas, 175
Embolismo pulmonar, 309
Empata, 165
Encuesta tipo para estudios de
lactancia, 436
Enfermedad de Crohn, 307
Enfermedad de Chagas, 110
Enfermedad de la orina de
jarabe de arce, 113
Enfermedad de Lyme, 110
Enfermedad fibroqustica de
mama, 116
Enfermedades crnicas, 80, 112
Enfermedades del lactante y
lactancia, 278
Ensayo clnico, 432
Enterocolitis necrosante y
lactancia (proteccin), 96,
98
Enterocolitis necrosante, 320
Entorno laboral, 294
Espacio, 295
Horarios, 295
Planificacin, entorno,
295
Planificacin, postparto,
297
Planificacin, preparto,
296
Txicos, 294
Entrevista clnica, 163
Entuertos, 119
Envases leche extrada, 212
Enzimas, 70
Epidemiologa, 31
Herramientas, 40
Epilepsia, 309
Epitelio secretor, 49
Error aleatorio, 432
Esclerosis mltiple, 309
Escocia (incidencia), 33
Escucha activa, 164
Espaa (incidencia), 33
Espaa (prevalencia), 33
Especificidad, 433
Estados Unidos (incidencia),
33
Estrategia Mundial, 172
Estrategias tcnicas en la
comunicacin, 165
Estudio cuasi experimental,
432
Estudio DARLING, 154
Estudio de casos y controles,
431
Estudio de cohortes, 431
Estudio de cohortes anidados,
431
Estudio OMS, 154
Estudio PROBIT, 155
Estudios de lactancia, tipos,
427
Estudios ecolgicos, 431
Etiquetado de preparados de
continuacin, 391
Etiquetado de preparados para
lactantes, 391
Europa (incidencia), 33
Evaluar la toma, 283
Extraccin de leche, 130
Frecuencia aconsejada,
204
Indicaciones, 203
Inicio, 206
Lugar, 205
Medidas higinicas, 204
Problemas, 215
Recipientes, higiene, 204
Relajacin, 205
Tcnicas estimulacin, 205
441 ndice de materias
Extraccin manual, 206
Tcnica (otras), 207
Tcnica Marmet, 207
Tiempo de extraccin,
208
Extraccin mecnica, 208
Extraccin y conservacin de
leche materna, 102-104
Extractores
Elctricos, 210
Mecnicos, 209
Tipos, 208
F
Factores de crecimiento, 65,
70
Factores de riesgo para
lactancia artificial, 34
Factores de riesgo, 283
Fenciclidina, 402
Fenilcetonuria, 113, 280
Fiabilidad, 428
Fibroadenoma de mama, 116
Fibrosis qustica, 280
FIL (feedback inhibitor of
lactation), 53
Fisura palatina (ver labio
leporino), 312, 315-317
Fitoterapia, 352
Flora intesinas, 320
Flor, 227
Formacin de profesionales,
142
Foros de lactancia, 339
Fortificadores, 276
Fortificantes de leche humana,
96, 99
Fosfolpidos, 66
Fsforo, 276
Francia (incidencia), 33
Frases R (frases de riesgo),
403
Frecuencia de tomas, 27, 250,
360
G
Galactagogos, 260
Extraccin, 216
Galactforos
Conductos, 47
Senos, 47
Galactorrea, 329
Galactosemia, 108
Gastroenteritis del lactante y
lactancia, 279
Glndulas de Montgomery,
231-233
Grietas, 233-235
Causas, 233
Confusin, 233
Chupete, 233
del pezn, 196-198, 200,
204
Frenillo labial, 233
Frenillo lingual, 233
Posicin, 233-235
Tetinas artificiales, 234
Tratamiento, 234
Grupos de apoyo, 89, 135,
232
Grupos de apoyo a la
lactancia materna, 147
Guas Clnicas, evaluacin,
420
Guas de Prctica Clnica
Definicin, 419
En la WEB, 420
H
Habilidades del buen
comunicador, 164
Haptocorrina, 64, 65
Hepatitis A, 115
Hepatitis B, 115
Hepatitis C, 109
Herbolario, 113
Herona, 402
Herpes simple, 109
Hidrolizado de casena, 270
Hierro, 68, 273, 275
Hipertensin arterial, 306
Hipertiroidismo, 308
Hipogalactia, 28
Ayuda, 259
Causas, 258
Criterios, 258
Extraccin prolongada,
216
Hipoglucemia, 131
Hipotiroidismo, 307
Hipotona y lactancia, 312,
313, 318
Homeopata, 352
Horario a demanda, 181
Hormonas, 70
Hospitalizacon del lactante y
lactancia, 279
Huelga de lactancia, 302
I
IBFAN, 19, 24
Ictericia
Fase tarda, 201
Fase temprana, 200
Fisiolgica, 131
Fisiolgica exagerada, 200
Fototerapia, 201
Manejo, 201
Por lactancia materna,
200, 201
Prevencin, 201
IHAN, 37, 171
Implante mamario de silicona,
116
Implantes intrauterinos, 246
Incidencia baja, 32
Inconvenienes de la LA, 77
Para el sistema digestivo,
78
Incubadora, 320, 322, 323
Indicadores, 39
ndice de alimentacin
complementaria, 40
ndice de lactancia natural
Continua, 40
Exclusiva y predominante,
39
ndice de lactancia natural
exclusiva, 39
ndice leche/plasma, 400
Infeccin por HIV/SIDA,
306
Infecciones maternas, 306
Infecciones respiratorias del
lactante, 279
Infodoctor, 420
Informacin sobre
alimentacin de lactantes
y nios de corta edad ,
392
Informe mucial UNICEF, 31
Infusiones, 351, 402
Ingesta de lquidos, 225
Ingurgitacin mamaria, 196,
199, 200
Ingurgitacin, 199, 236
Iniciativa Hospital Amigo de
los Nios (IHAN), 10,
172, 176, 194, 379
Inmunoglobulinas en la leche
materna, 64
Insulina, 52, 53
Insulina y lactancia, 307
Intervencin quirrgica del
lactante, 279
Intolerancia a las protenas de
leche de vaca, 196
Intolerancia congnita a la
lactosa, 280
Investigacin cualitativa, 427
Irlanda del Norte (incidencia),
33
Irritabilidad (del beb), 190
Italia (incidencia), 33
K
Kapa-casena, 64
L
Labio leporino, 312, 315-317
Lacancia inducida, 329
LACMAT, encuesta, 40
Lactancia
A demanda, 27, 133, 259
Artificial, historia, 17
Comparitda, 329
En el siglo XX, historia,
21
En Espaa, siglo XX, 23
En tndem, 89, 116, 329
Lactancia materna
Completa, definicin, 36
Exclusiva, 287
Exclusiva, definicin, 36
Parcial, definicin, 36
Predominante, definicin,
36
Duracin, historia, 19
Lactancia materna prolongada
Beneficios para las
madres, 88
Beneficios psicolgicos,
88
Cncer de mama, 88, 89
Caries, 87, 88
Contaminacin qumica,
88
Definicin, 85
Desarrollo cognitivo, 88,
92
Diabetes, 87
Duracin, 85
Factores culturales, 85, 93
Inconvenientes, 85, 89
Obesidad, 87
Ventajas, 86
Lactancia mercenaria, 11-16
Lactancia y embarazo, 88, 89
Lactante inapetente
Despus del parto, 253
Lactancia tarda, 254
Lactoalbmina, 65
Lactoferrina, 64
Lactognesis, 45
Lactgeno placentario, 51
Lactoperoxidasas, 65
Lactosa, 65
Lanolina, 231
Latinoamrica, incidencia, 32
Leche de madre de prematuro
Beneficios, 320
Procesamiento, 320
Leche de pretrmino, 62
Leche de soja, 270
Leche de transicin, 60
Leche madura, 61
Legislacin espaola, 391
Leptina, 87
Leucinosis, 113
Liga de la Leche Internacional,
32
Liga de la Leche, 9
Lipasa, 64
Lpidos, secrecin, 50
Liposolubilidad de frmacos, 400
Lquidos, 349
Lisozima, 64
Llanto, 267
Del beb, 190
Recin nacidos, 129
Lbulo, 47
LSD, 402
Luxemburgo (incidencia), 33
M
Madre
Acostada, 187
Adolescente, 230
Con anemia ferropnica,
230
Con desnutricin crnica,
230
Con gastroenteritis o
diarrea aguda, 230
Con intolerancia a
lactosa, 230
Lacto-ovo-vegetariana,
230
Obesa, 230
Sentada, 187
Vegetariana estricta, 230
Maloclusin dentaria, 134
Mama dolorosa, 232
Mamoplastias, reduccin, 308
Masajes pezn, 231
Mastitis, 116, 199, 237, 308
Infecciosa, 238
No infecciosa, 238
Recurrente, 239
Maternidad cientfica, 8
Medicamentos a tomar con
precaucin, 404
Medicamentos
contraindicados en
lactancia, 404
Menstruacin, 116
Metanlisis, 436
Metoclopramida, 333
Mtodo de la madre canguro
(MMC), 322, 323
Beneficios, 322
Definicin, 322
Duracin, 323
Instauracin, 322
Recomendaciones
prcticas, 323
Mtodo MELA o de la
amenorrea de la lactancia,
245
Mtodo sintotrmico, 246
Mtodos de barrera, 246
Miastenia gravis, 112, 309
Miastenia neonatal transitoria,
112
Minerales, 226, 273
Monitorizacin, 31, 32
Sistema, encuestas, 40
Montgomery, tuberculos, 47
Morgani, tuberculos, 47
Mucinas, 63
Mltiples
Lactancia materna en,
326
Lactancia simultnea, 326
Produccin de leche en,
326
N
Neoplasias, 306
Nerviosismo de la madre, 357
Nicotina, 114
Nitrgeno no proteico, 62
Nodrizas, 11-13, 15, 16
Noruega (incidencia), 33
Nucletidos, 70
Nuevas curvas de referencia,
157
Nutricin enteral mnima
(NEM), 99, 100
O
Obesidad, 56
Observacin de una toma, 186
Obstruccin de conducto
lcteo, 237
Oligosacridos, 65
OMS, 31, 171, 377-379, 386
Oriente (Medio Oriente,)
incidencia, 32
Oxitocina, 51, 52
P
Pacfico, incidencia, 32
Padres, 362
Pases Bajos (incidencia), 33
Paludismo, 115
Paracelular, canal, 49
Parotiditis, 115
Parto por cesrea, 179
Parto vaginal, 178
Patologa materna, 305-311
Patologa psiquitrica, 309
Prdida de peso en la madre
lactante, 242
Prdida de peso, 195
Permiso retributivo, 395
Petidina, 129
Pezn, 45
Doloroso, 196, 197, 215
Invertido, 116, 196, 197,
231, 232
Plano, 116, 196, 197,
231, 232
Preparacin prenatal, 128
Pezoneras, 197, 198, 234, 235
pH ionizacin de frmacos, 40
Pico, tiempo mximo, 400
Piercing, 116
Plantas medicinales, 402
Plomo y cadmio, 69
Poblacin diana, 433
Poder estadstico, 432
Polonia (incidencia), 33
Portugal (incidencia), 33
Posicin de amamantamiento,
184
Posicin de canasto o de
ftbol americano, 188
Posicin de cuna cruzada, 187
Posicin tradicional o de cuna,
187
Posicin, posturas al pecho,
198
Posturas maternas, 187
Prematuro, 320-323
Con reflejo de succin, 324
Sin reflejo de succin, 324
Retinopata del, 321
Prenatal
Educacin, 128
Preparacin, 127
Prevalencia, 33
Bajo peso al nacimiento, 37
Comunidad Valenciana, 37
Edad materna, 35
Formacin personal
sanitario, 38
Hermanos, 35
Hospitales, 36, 37
Informacin prenatal, 36
Nivel de estudios, 35
Paquetes regalo, 36
Parto gemelar, 36
Poltica sanitaria, 38
Problemas perinatales,
37
Sexo del lactante, 36
Tipo de parto, 37
Trabajo, 35
Previnfad, 420
Primera visita, 282
Problemas tempranos de las
mamas, 196-200
Progesterona, 52, 53
Prolactina, 51
Prolactinoma, 108, 114, 116,
308
Promocin de la lactancia,
141
Promocin y pediatras, 144
Propiedades, prdida por
almacenamiento, 214
Protenas, 62
Protenas de la leche humana,
62
Protenas plasmticas, unin
de frmacos, 400
Proyecto AGREE, 424
Publicidad, 391
Publicidad de los preparados
para lactantes, 391
Q
Quistes benignos de mama,
116
R
Radiofrmacos, 310
Tiempos de espera
aconsejados antes de
volver a amamantar,
405
Radiografas,
TAC,Exploraciones a la
madre, 401
Radionclidos, 401
Recin nacido
De muy bajo peso
(RNMBP), 95, 97-
102
Extremadamente bajo
peso (RNEBPN), 95,
97, 104
Recomendaciones
internacionales, 31
Recuerdo de 24 horas, 429
Reglamentacin Tcnico-
Sanitaria especfica de los
Preparados para lactantes
y Preparados de
continuacin, 391
Reino Unido (incidencia), 33
Relactancin, 329
Resfriado, 115
Retencin de leche, 235
Riesgo de infecciones, 78
Ritmo circadiano, 264
Rooming-in, 250
Rousseau, Jean Jacques, 14
Rubola, 115
Rumana (incidencia), 33
S
Sabor de leche, 355, 357
Salmonelosis, 115
Sarampin, 111
Secrecin, de leche, 50
Seleccin muestral, 432
Selenio, 69
Semivida de eliminacin de
frmacos, 400
Sensibilidad , 433
Sepsis, 110
Sesgo
De informacin, 433
De recuerdo, 429
De registro, 431
De seleccin, 431
De seleccin, definicin,
433
Definicin, 433
Sfilis, 109
Signos de amamantamiento
ineficaz, 283
Signos de hambre, 250
Simeticona, 270
Sndrome de Down, 312, 313
Sndrome de la muerte sbita
del lactante, 79, 265
Sndrome de Sheehan, 308
Sntesis de leche, 50
Situaciones especiales y
lactancia, 318
Sodio, 49
Sorano de feso, 11, 14, 16
Subida de leche, 54, 194
Retraso, 194
Succin, 48, 49
No nutritiva, 96, 100
Patrn de succin y
lactancia en
pretrminos, 101
Precoz, 128
Tipos, 250
Suecia (incidencia), 33
Sueo del beb, 262, 264
Sulpiride, 333
Suplementadores, 214, 333
Suplementador de lactancia,
273
Suplementos, 131, 193, 275,
195
Administracin de, 193
Abandono precoz, 132
T
Tabaco, 114, 355, 401
Tamao pezones, 232
Tcnica de alimentacin con
vaso, 101, 103
Tcnica lactancia, 130
Temperamento (del beb), 190
Temperamento, 261, 262, 268
Temperatura conservacin
leche materna, 213
Tetinas, 134, 193, 194
Tiempo conservacin leche
materna, 213
Toxoplasmosis, 115
Trabajo materno,
repercusiones salud hijo,
293
Trabajo nocturno y horas
extraordinarias, 394
Trabajo, salud de la madre
lactante, 294
Trasplantes, 310
Triglicridos, 66
Trombosis venosa, 309
Tuberculosis, 110
U
UNICEF, 31, 171, 377-379,
386
V
Vaciado de leche, 54
Vacuna de la hepatitis A, 115
Vacuna de la hepatitis B, 115
Vacuna triple vrica, 112
Validez, 428
Valor lmite umbral ambiental
(VLA), 403
Variables de confusin, 433
Varicela, 111
Vnculo afectivo, 78, 122
Virus de la inmunodeficiencia
humana, 107
Virus de la leucemia humana
de clulas t, 107
Vitamina, 69, 226, 273, 274
Vitamina A, 226
Vitamina B12, 274
Vitamina B6, 274
Vitamina C, 226, 274
Vitamina D, 226, 275
Vitamina E, 226
Vitamina K, 226, 275
Vitaminas del grupo B, 226
Volumen de leche, 53, 55,
241
W
Williams, Cicely, 9
Y
Yatrogenia, 171
Yodo, 69, 227, 230, 274
Z
Zinc, 68

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