Arritmias 4

Manual de Arritmias, 2009 - Dr.
Alejandro Fajuri
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IV. Diagnstico y Tratamiento de las Arritmias supraventriculares.
Se define como ritmo normal del corazn a aqul que se origina en el ndulo sinusal, que
descarga con frecuencias entre 60 y 100 por minuto, con una cadencia regular,
conducindose a los ventrculos por las vas normales y sin retardo.(fig 13). Cualquier
diferencia con la definicin anterior corresponder a una arritmia cardiaca.

Fig 13. Ritmo sinusal

A. Taquicardia sinusal. (fig 14)
La taquicardia sinusal se observa normalmente durante el ejercicio y en situaciones de
stress emocional. Tambin se encuentra en pacientes con insuficiencia cardiaca, shock,
anemia, hipertiroidismo, sndrome febril, etc. Habitualmente el electrocardiograma
durante la taquicardia permite hacer el diagnstico. Existen 2 variedades de taquicardia
sinusal que obedecen a situaciones diferentes. La primera se denomina Taquicardia
sinusal inapropiada. En estos casos se observa una elevacin desproporcionada de la
frecuencia sinusal al estmulo que la provoc. Se observa especialmente en mujeres sin
cardiopata estructural y probablemente su mecanismo es multifactorial. La otra forma
especial de taquicardia sinusal se denomina taquicardia postural ortosttica (POTS). Esta
entidad forma parte del captulo de las disautonomas.

Fig 14. Taquicardia sinusal
Manual de Arritmias, 2009 - Dr. Alejandro Fajuri
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Manejo.
Debe ir dirigido fundamentalmente a corregir la causa .Supresin de estimulantes (caf,
te, tabaco, drogas simpaticomimticas, etc), es aconsejable. En casos de taquicardia
sinusal persistente sintomtica el uso de B.bloqueadores sin actividad simpticomimtica
intrnseca (Ej: Propranolol, Atenolol Nadolol) o Bloqueadores del Calcio con accin
crontropa negativa (Ej Verapamil o Diltiazem) pueden ser de ayuda , en ausencia de
contraindicaciones para el uso de dichos frmacos.
B. Bradicardia sinusal. (fig 15)
Se observa normalmente en sujeto vagotnicos y en atletas. Tambin suele presentarse en
casos de hipertensin endocraneana, ictericia o hipotiroidismo y en pacientes con infarto
del miocardio de localizacin diafragmtica. Por ltimo puede ser expresin de una
enfermedad del ndulo sinusal. En este caso la bradicardia sinusal es severa, persistente e
inapropiada.

Fig 15. Bradicardia sinusal

Manejo.
Generalmente no requiere terapia. No existen alternativas farmacolgicas recomendables
para el manejo a largo plazo de una bradicardia sinusal sintomtica. En casos agudos
determinantes de alteraciones hemodinmicas (ej: asociada a IAM) el sulfato de atropina
IV suele revertir la arritmia. Cuando la bradicardia sinusal es severa y persistente,
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determinante de sntomas, no atribuible a una causa corregible se requiere implantar un
marcapaso definitivo. Es preferible, en estos casos, el uso de estimulacin auricular o
bicameral en lugar de ventricular aislada.

C. Arritmia sinusal. (fig 16)
Se caracteriza por una variacin fsica del ciclo sinusal. Se diagnostica cada vez que la
diferencia entre el ciclo sinusal mximo y el mnimo, dividido por el ciclo mnimo excede
al 10%. Es una arritmia muy frecuente, especialmente en los jvenes, se relaciona con el
ciclo respiratorio y no tiene significado patolgico. No requiere terapia especfica.

Fig 16 Arritmia sinusal
D.
D. Migracin de Marcapaso.
Corresponde a una variante de la arritmia sinusal, pero a diferencia de sta, se produce
una transferencia pasiva del ritmo sinusal dominante a focos automticos mas bajos
ubicados en la aurcula o en la unin AV. Suele ser expresin de un tono vagal
aumentado, siendo un hallazgo frecuente en jvenes y atletas. Es un hallazgo benigno
E. Pausa Sinusal. (fig 17)
Este hecho se reconoce por la ausencia de onda P, lo que determina una interrupcin del
ritmo sinusal. Las pausas sinusales pueden deberse a un paro sinusal propiamente tal o
corresponder a un trastorno de la conduccin sinoauricular (bloqueo sinoauricular). Puede
ser expresin de enfermedad del ndulo sinusal.
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Fig 17 Pausa sinusal
F. Enfermedad del ndulo sinusal.(E.N.S)
El diagnstico de enfermedad del ndulo sinusal se efecta cuando se presenta algunas de
las siguientes anormalidades electrocardiogrficas:
Bradicardia sinusal persistente, severa e inapropiada
Paro sinusal o bloqueo sinoauricular.
Fibrilacin auricular con respuesta ventricular lenta espontnea.
Incapacidad para retomar ritmo sinusal despus de cardioversin elctrica en caso de
fibrilacin auricular.
Sndrome taquicardia-bradicardia. Esto ltimo corresponde a la alternancia de
taquiarritmias auriculares con episodios de bradiarritmia auricular o nodal.
La fig 18 representa un caso de sndrome taquicardia-bradicardia detectado en un registro
de Holter
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Fig 18. Holter de un paciente con Sndrome taquicardia-bradicardia

La enfermedad del ndulo sinusal suele presentarse en personas de edad avanzada aun
cuando tambin se observa en ocasiones en jvenes, especialmente luego de correccin
quirrgica de cardiopatas congnitas.
Puede corresponder a una alteracin intrnseca o extrnseca del automatismo sinusal o de
la conduccin sinoauricular. Esta entidad no slo implica una alteracin anatmica y/o
funcional del ndulo sinusal, sino que tambin en ella, suelen haber evidencias de
disfuncin de estructuras ms bajas del sistema excitoconductor
Adems de los sntomas derivados de las arritmias descritas, en pacientes con sndrome
taquicardia-bradicardia, son frecuentes las embolias sistmicas.
La enfermedad del ndulo sinusal se reconoce actualmente como una causa frecuente de
sncopes recurrentes y representa un alto porcentaje de indicacin de implantes de
marcapaso definitivo.
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Manejo.
El tratamiento de pacientes con E.N.S. es complejo y debe estar dirigido a controlar
sntomas derivados de las taqui y/o bradiarritmias y a prevenir las complicaciones
emblicas.
El tratamiento de las taquiarritmias supraventriculares en el contexto de la ENS reviste
riesgos adicionales al tratamiento de las mismas taquiarritmias en ausencia de ENS por la
posibilidad de acentuar o inducir bradiarritmias. Debe tenerse presente que si bien todos
los antiarrtmicos pueden agravar la disfuncin sinusal esto es especialmente mas
acentuado con Verapamil, B.Bloqueadores sin actividad simpaticomimtica intrnseca,
Amiodarona y antiarrtmicos de la clase IC.
En relacin a las bradiarritmias la terapia con Marcapasos est indicada slo para aliviar
sntomas derivados de ellas. En presencia de una aurcula estimulable deben preferirse
generadores auriculares o secuenciales, reservndose los marcapasos ventriculares a
aquellos pacientes con Fibrilacin Auricular permanente.
La terapia anticoagulante con cumarnicos es recomendable en aquellos pacientes con
sndrome taquicardia-bradicardia, especialmente en aquellos con antecedentes de
embolias sistmicas, insuficiencia cardiaca, crecimiento auricular izquierdo y/o
disfuncin ventricular.
G. Arritmias Supraventriculares
Son aquellas que requieren de estructuras ubicadas por encima de la bifurcacin del haz
de His . Las arritmias supraventriculares activas pueden corresponder a depolarizaciones
aisladas precoces (extrasstoles) o taquiarritmias supraventriculares (taquicardas
paroxsticas supraventriculares, taquicardias auriculares, flutter y fibrilacin auricular).
H. Extrasstoles supraventriculares.
Pueden originarse en la aurcula, en la unin A-V o en el ndulo sinusal mismo. Se
reconocen en el electrocardiograma por la aparicin de un complejo QRS angosto
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prematuro, precedido o no de onda P. Los extrasstoles supraventriculares constituyen un
hallazgo frecuente en personas normales, especialmente de edad avanzada.
I. Extrasistola Auricular (fig 19)
Los extrasstoles auriculares se reconocen en el electrocardiograma por la aparicin de
una onda P prematura habitualmente seguida de un complejo QRS con un intervalo PR
igual, o mayor a 120 mseg.
Luego del extrasstole, sobreviene una pausa cuya duracin depende de la influencia que
el latido prematuro haya ejercido en el ndulo sinusal.

Fig 19 Extrasstole auricular

Frecuentemente los extrasstoles auriculares descargan el ndulo sinusal lo que determina
que esta pausa sea no compensadora.
Constituyen un hallazgo frecuente en individuos normales, especialmente en aquellos de
edad avanzada. En sujetos con sustrato arritmognico pueden gatillar arritmias
supraventriculares sostenidas y rara vez arritmias ventriculares.
Manejo.
Generalmente no requieren terapia especfica. En pacientes muy sintomticos o cuando
precipitan taquiarritmias auriculares sostenidas no susceptibles de ablacin pueden
utilizarse, con las debidas precauciones y en ausencia de contraindicaciones,
B.Bloqueadores.
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J. Flutter auricular. (fig 20)
La variedad comn de flutter auricular obedece a un mecanismo de reentrada a nivel de la
aurcula derecha.

Fig 20 Flutter auricular tpico

Es una arritmia auricular de alta frecuencia (alrededor de 300 por minuto). Su forma mas
comn (circuito de direccin antihorario) o Tipo I, se reconoce en el electrocardiograma
por las caractersticas ondas en serrucho en las derivaciones D2, D3 y AVF
(componente negativo de inscripcin rpida y otro positivo de inscripcin lenta).A veces,
en el flutter tpico el impulso sigue una direccin horaria invirtindose la morfologa de
las ondas auriculares Una variedad atpica (tambin llamado tipo II) presenta frecuencias
auriculares mayores, sin las caractersticas ondas auriculares descritas.
Generalmente, se presenta asociado a bloqueo AV de 2 grado de magnitud variable, aun
cuando en ocasiones puede tener conduccin 1/1comprometiendo severamente la
hemodinmica de los pacientes.
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Suele asociarse a valvulopata reumtica, enfermedad coronaria o miocardiopata. En
ocasiones no se encuentra en estos pacientes cardiopata asociada. El fenmeno de
reentrada responsable del flutter se ve favorecido por situaciones que impliquen
dilatacin de la aurcula o trastorno de la conduccin intraauricular; tambin, puede
presentarse en condiciones de injuria txica y/o metablicas del corazn (hipoxemia,
acidosis, hipertiroidismo, etc ) o por inflamacin y/o infiltracin pericrdica. El flutter
suele ser inestable tendiendo a convertirse en ritmo sinusal o en fibrilacin auricular. A
veces puede establecerse como una arritmia crnica.
Una condicin observada en ocasiones, es la de personas con flutter paroxstico
recurrente remedando en cierto modo estos pacientes a aquellos con taquicardias
paroxsticas supraventriculares recurrentes.
Manejo.
La Cardioversin Elctrica (CVE) con corriente continua es el tratamiento mas efectivo
para la interrupcin del flutter auricular sostenido. Generalmente se requiere baja energa
(<50 joules). En casos en que se considrese riesgoso el realizar CVE (sobredosis de
digital, enfermedad del ndulo sinusal, etc) la estimulacin auricular rpida suele revertir
la mayora de los flutter auricular del tipo I.
En la prevencin de flutter auricular recurrente pueden utilizarse antiarrtmicos de la
clase I A,I C o Amiodarona. Debe tenerse presente que con el uso de antiarrtmicos de la
clase I se corre el riesgo de enlentecer la frecuencia auricular lo que tiende a
desbloquear el flutter permitiendo que se produzca conduccin 1:1.Esto es
especialmente frecuente con antiarrtmicos de la clase I con accin vagoltica (Quinidina)
por lo que deben utilizarse siempre en combinacin con medicamentos depresores de la
conduccin nodal (B.bloqueadores, digital ,Verapamil o Diltiazem).
En el momento actual, la ablacin por radiofrecuencia permite la curacin defintiva de la
arritmia en la mayora de los casos con flutter tpico. Esta tcnica est especialmente
indicada en casos de flutter crnico y/o recurrentes.
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K. Fibrilacin auricular ( F.A.) (fig 21)
Se caracteriza en el electrocardiograma por la existencia de oscilaciones irregulares de la
lnea de base, las que traducen depolarizaciones auriculares mltiples y desorganizadas
(entre 400 y 700 por min) Otra caracterstica fundamental es la presencia de un respuesta
ventricular totalmente irregular.

Fig 21. Fibrilacin auricular
En su gnesis, se piensa actualmente que interviene una alteracin del automatismo que
gatilla extrasstoles y brotes de taquicardia auricular o mltiples circuitos de reentrada
auricular. Ambos mecanismos no son excluyentes y pueden coexistir. Una importante
contribucin al conocimiento de la Fibrilacin auricular fue la observacin de la
presencia de focos de respuesta rpida auricular provenientes generalmente de las
vecindades de las venas pulmonares que provocaban fibrilacin en las aurculas.
Su importancia radica en que es la mas frecuente de las arritmias sostenidas, teniendo una
prevalencia en aumento continuo, en que habitualmente empeora la calidad de vida,
pudiendo a largo plazo aumentar la mortalidad y en que hasta ahora en la mayora de los
casos no existe una terapia curativa definitiva. Se observa con mayor frecuencia en
cardipatas; sin embargo no es infrecuente que haya fibrilacin auricular en ausencia de
una cardiopata demostrable. El trmino Fibrilacin auricular aislada tiende a
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reservarse a personas menores de 60 aos sin evidencias de cardiopata(incluyendo
hipertensin arterial) ni enfermedad pulmonar. La fibrilacin auricular puede ser aguda
(primer episodio) o puede establecerse como una arritmia crnica. Esta ltima se
clasifica como paroxstica (tendencia a la conversin espontnea), persistente (no
convierte espontneamente pero es susceptible de cardioversin elctrica o
farmacolgica) o permanente (imposibilidad de conversin). Tanto la fibrilacin
auricular paroxstica, como la persistente tienen tendencia a recurrir.
Puede observarse FA en condiciones muy variadas (hipertiroidismo, neumonias, ingesta
alcohlica, por aumento del tono vagal, etc.)
Los sntomas dependientes de la FA dependen de la cardiopata de base, de la frecuencia
ventricular alcanzada y de la contribucin de la sstole auricular al llenado ventricular. .
Clsicamente el paciente relata palpitaciones rpidas e irregulares, pudiendo agregarse
otros sntomas, tales como disnea, angina e incluso sncope.
Los pacientes con FA tienen riesgo de presentar embolias sistmicas. Este es
especialmente elevado en portadores de valvulopatas, hipertensos, sujetos con historia de
ICC, aquellos con disfuncin ventricular izquierda y/o crecimiento auricular izquierdo y
en mayores de 65 aos.
Manejo.
Los objetivos teraputicos en pacientes con Fibrilacin Auricular son fundamentalmente
los siguientes:
L. Control de la respuesta ventricular.
Los digitlicos han sido tradicionalmente los medicamentos mas utilizados para controlar
la respuesta ventricular en pacientes con FA. En los ltimos aos se ha podido
comprobar que estas drogas proveen un control slo parcial de la frecuencia cardiaca y
en la actualidad se tiende a utilizarlo slo en casos de FA asociada a disfuncin sistlica
ventricular. En ausencia de compromiso de la contractilidad, se utilizan otros
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medicamentos depresores de la conduccin nodal. De acuerdo a la situacin clnica
pueden utilizarse B.Bloqueadores, Diltiazem, Verapamil o Amiodarona.
La tabla I muestra las drogas recomendadas y dosis de c/u de ellas para controlar la
respuesta ventricular en situaciones agudas y crnicas.
Tabla I
Control agudo de la respuesta ventricular
Digitlicos
Lanatosido C : 0.8 mg IV; 0.4 mg a las 2 h
B.Bloqueadores :
Propranolol : 1-5 mg IV en 10 min
Esmolol : 0.5 mg/Kg IV seguido de infusin de 0.05-0.2 mg/Kg/min
Bloqueadores del Calcio :
Diltiazem : 20 mg IV en bolo;se puede repetir a los 15 min. Infusin de 5-
15 mg/h
Verapamil : 5-10 mg IV en 2-3 min.Se puede repetir a los 30 min.
Amiodarona : 150 mg IV en 15 min, seguidos de una infusin de 0.5-1 mg
IV/min

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Mantencin crnica de la respuesta ventricular
Digitlicos
Digoxina : 0.125-0.25 mg per-os al da
B.Bloqueadores
Atenolol : 25-50 mg c /12 h
Propranolol : 10-40 mg c/8 h
Bloqueadores de calcio
Diltiazem : 120-360 mg al da
Verapamil : 80-480 mg al da
Amiodarona: 100-300 mg al da

En aquellos raros casos de fracaso de los frmacos en controlar la respuesta ventricular se
puede utilizar la ablacin mediante radiofrecuencia tendiente a modificar o bloquear la
conduccin nodal. Esta ltima alternativa, exige obviamente la implantacin de un
Marcapaso definitivo.
M. Conversin a ritmo sinusal.
Se puede lograr mediante el uso de antiarrtmicos (cardioversin farmacolgica) o
aplicando corriente continua a travs de la pared torxica (cardioversin elctrica)
La restauracin mantenida del ritmo sinusal representa un objetivo ideal en pacientes con
Fibrilacin Auricular sostenida. Lamentablemente no en todos los casos es un objetivo
alcanzable, siendo la recurrencia de la arritmia un hecho frecuente. No se recomienda
realizar cardioversin, por haber escasas posibilidades de xito, cuando la arritmia es
crnica (>de 1 ao),cuando se asocia a marcado crecimiento auricular izquierdo ( > 5cm),
cuando es provocada por una noxa no corregida an (hipertiroidismo, estenosis mitral
cerrada, pericarditis, etc), cuando se presenta en pacientes con dao pulmonar crnico
avanzado o en sujetos con Insuficiencia Cardiaca Congestiva. En pacientes con FA
espontneamente lenta la cardioversin est contraindicada por riesgo de asistolia al
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momento de interrumpir la arritmia. Igualmente no se debe intentar en pacientes con
intoxicacin digitlica por la posibilidad de precipitar arritmias graves.
N. Modalidades de Cardioversin :
a- Farmacolgica.
En el momento actual, las drogas que se recomiendan para efectuar
conversin farmacolgica de la FA incluyen a la Ibutilida (1 mg IV
administrada en 10 min) Flecainida (200-300 mg oral), Dofetilida (125-500
mg oral) y Propafenona (450-600 mg oral). (Recomendacin clase I)
Lamentablemente slo la ltima de las mencionadas est disponible en nuestro
pas. La Amiodarona IV (5-10 mg/Kg) tan popular en nuestro medio tiene
una eficacia menor (Recomendacin clase II a) Ha sido difcil establecer el
grado de eficacia de c/u de estos frmacos ya que las FA de reciente inicio
exhiben un alto ndice de conversin espontnea.
b- Elctrica.
La cardioversin elctrica transtorcica sincronizada con corriente continua
tiene una eficacia inmediata no inferior al 90% en FA, pero en un alto
porcentaje de casos con dao cardiaco.
En raros casos de fracaso mediante la cardioversin transtorcica se ha tenido
xito realizndola con catteres encavitarios.
En pacientes con mas de 48 horas de evolucin de la arritmia se recomienda
diferir la cardioversin hasta completar 3 semanas de anticoagulacin con
Cumarnicos, manteniendo stos por 4 semanas post cardioversin.
Varios trabajos han mostrado que la anticoagulacin previa a una CVE se puede abreviar
si se efecta un Ecocardiograma transesofgico que descarte la presencia de trombos
auriculares.

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O. Prevencin de recurrencias.
Esta es generalmente recomendable tanto en pacientes que han requerido cardioversin
elctrica como en aquellos en que se ha logrado la reversin farmacolgica de la arritmia.
Es conocido el hecho de que slo el 25% de los pacientes que han sido cardiovertidos
elctricamente, mantienen ritmo sinusal un ao despus, en ausencia de terapia
antiarrtmica profilctica. Utilizando antiarrtmicos tipo I, la cifra llega al 50%, y a poco
mas de 60% cuando el antiarrtmico elegido es la Amiodarona.
Los antiarrtmicos mas utilizados para la prevencin de recurrencias son: Propafenona
(450-900 mg), Flecainida (200 mg), Sotalol (160-320 mg) y Amiodarona (200-300 mg)
(Dosis por da). Los riesgos con el uso de antiarrtmicos del tipo I, son bajos en pacientes
sin Insuficiencia Cardiaca con funcin ventricular preservada.
En los ltimos aos ha habido un considerable debate en cuanto a que estrategia seguir en
pacientes con FA recurrente; si conformarse con dejarlos en FA con adecuado control de
la respuesta ventricular o insistir en mantenerlos en ritmo sinusal. Varios estudios
prospectivos y debidamente randomizados han mostrado que ambas estrategias no
difieren en forma significativa en trminos de morbimortalidad. Sin embargo esto es
vlido slo para aquellos pacientes que cumplieron los criterios de inclusin de dichos
estudios (FA bien tolerada en pacientes mayores en el estudio mas importante). Debe
dejarse claro que en estos ensayos lo que se compar fueron distintas estrategias y no el
tener FA vs ritmo sinusal. De hecho anlisis posteriores han mostrado que la mantencin
de ritmo sinusal as como el uso de anticoagulantes se asociaron a una reduccin
significativa de la mortalidad.
Recientemente ha ido ganando una creciente aceptacin la ablacin mediante
radiofrecuencia de focos gatillantes de FA, generalmente en venas pulmonares lo que
puede traducirse en una terapia curativa. Sin embargo su aplicacin requiere de una
tecnologa muy sofisticada y los mejores resultados se obtienen fundamentalmente en
pacientes jvenes sin cardiopata estructural.
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P. Prevencin de embolias sistmicas.
Es un hecho conocido el mayor riesgo de embolias sistmicas que presentan los pacientes
con Fibrilacin Auricular, sea sta paroxstica, persistente o permanente.
Este riesgo es especialmente elevado en pacientes con antecedentes de embolias previas,
valvulopata mitral reumtica, Hipertensin Arterial, Insuficiencia Cardiaca, Diabetes,
edad avanzada y aquellos con evidencias ecocardiogrficas de deterioro de la funcin
ventricular y/o crecimiento auricular izquierdo ( AI>2.5/m2 de superficie corporal). Por
otra parte, los tratamientos anticoagulantes con Cumarnicos, si bien disminuyen
significativamente las embolias sistmicas, no estn exentos de complicaciones por lo
que deben utilizarse cuando las evidencias muestran que sus beneficios superan los
riesgos.
De acuerdo a guas internacionales los factores de riesgo para desarrollar embolias
sistmicas en pacientes con FA se han clasificado en :
Alto riesgo :
Embolias previas
Valvulpata mitral (Estenosis mitral)
Prtesis valvular
Riesgo moderado :
Edad > 75 aos
Hipertensin Arterial
Diabetes mellitus
I. Cardaca
FE < 35%

Riesgo menos establecido
Sexo femenino
Edad 65-74 aos
Hipertiroidismo
Enfermedad coronaria

En estas guas internacionales se recomienda el uso de Cumarnicos en todos los
pacientes que presenten un factor de riesgo alto o mas de un factor de riesgo moderado;
en caso de un solo factor de riesgo moderado se deber individualizar el usar cumarnicos
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o aspirina y por ltimo, en caso de no haber factores de riesgo emboligenos slo
administrar aspirina.
Q. Taquicardias con participacin de la unin AV.
Estas se caracterizan electrocardiogrficamente por la presencia de un ritmo rpido
(habitualmente entre 160 a 240 por min) con un QRS generalmente angosto (en algunas
ocasiones el QRS puede ser ancho cuando se asocia a bloqueo de rama o en casos de
taquicardia en que un haz anmalo participa en la conduccin antergrada). En la
mayora de los casos, cursan como taquicardias paroxsticas supraventriculares
(TPSV).
Las TPSV se presentan por primera vez habitualmente en personas jvenes, sin
cardiopata demostrable. En los perodos intercrticos los pacientes son absolutamente
asintomticos.
La fig 22 muestra un trazado caracterstico de una taquicardia paroxstica
supraventricular

Fig 22 Taquicardia paroxstica supraventricular

La electrografa endocavitaria asociada a estimulacin elctrica del corazn ha
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contribuido en gran medida al conocimiento de muchas taquicardias supraventriculares,
demostrndose que los 2 mecanismos mas frecuentemente responsables de las
taquicardias paroxsticas supraventriculares son:
Reentrada intranodal
Macro-reentrada con participacin de un haz paraespecfico
R. Reentrada intranodal.
En estos casos el nodo AV contiene 2 tipos de fibras:
1. Fibras de conduccin lenta con perodos refractarios cortos (fibras alfa)
2. Fibras de conduccin rpida y perodos refractarios largos (fibras beta)
Se establecer una taquicardia por reentrada intranodal cada vez que un extrasstole se
conduzca por una sola va, bloquendose en la otra y reentrando en aquella previamente
bloqueada por va retrgrada. En la variedad comn de taquicardia paroxstica
supraventricular por reentrada nodal, las fibras alfa constituyen el componente
antergrado del circuito y las fibras beta el componente retrgrado
En este tipo de taquicardia, la activacin auricular y ventricular, suelen ser simultneas
por lo que la onda P no suele ser visible. Generalmente se inducen por extrasstoles
auriculares que se bloquean en la va rpida, observndose al inicio de la arritmia un
alargamiento crtico del intervalo AH.
S. Macro-reentrada con participacin de un haz paraespecfico
En las TPSV con participacin de un haz para especfico ste ltimo suele constituir el
componente retrgrado del circuito, mientras que el antergrado est dado por la va
normal.
Las TPSV por reentrada intranodal, ocurren habitualmente en personas sin cardiopata
agregada. Son mas frecuentes en mujeres y el sntoma asociado a la arritmia mas
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frecuente es la sensacin de palpitacin rpida asociado a angustia. En algunas casos
pueden ocasionar hipotensin, angina o insuficiencia cardiaca, dependiendo de la
duracin, frecuencia cardiaca, edad y estado cardiovascular basal. Se discute actualmente
el rol hemodinmico adverso que juega la contraccin auricular y ventricular simultneas
en este tipo de taquicardia.
En la reentrada nodal atpica, es la va rpida el componente antergrado del circuito y la
lenta el retrgrado. En estos casos la taquicardia tiene una onda P perfectamente visible
con un PR<RP.
En las TPSV con participacin de un haz para especfico oculto ste ltimo constituye el
componente retrgrado del circuito, mientras que el antergrado est dado por la va
normal (macrocircuito). Generalmente la conduccin por el haz anmalo es rpida por lo
que la onda P retrgrada est muy prxima al QRS precedente.(PR>RP). Comparadas
con las TPSV por reentrada intranodal tienden a ser algo mas rpidas y a determinar mas
frecuentemente alternancia elctrica, aun cuando estas diferencias per-se no permiten
hacer el diagnstico diferencial.
Manejo.
Tratamiento de episodios agudos.
1. Maniobras vagales. Su efectividad como mtodo de interrupcin de TPSV es
variable. El mtodo mas utilizado es el masaje carotdeo el que debe ser siempre
unilateral. Debe tomarse la precaucin de auscultar previamente el cuello y
abstenerse de efectuar la maniobra en caso de detectarse soplos carotdeos por el
riesgo de provocar un accidente vascular cerebral. En nios se utiliza con algn
grado de xito la exposicin del rostro al agua fra.
2. Terapia farmacolgica. Adenosina en bolo (6-12 mg) o Verapamil (5-10 mg) IV
son eficaces en mas del 90% de los casos. El primero corresponde a un nuclesido
endgeno de vida media muy corta con una potente y fugaz accin depresora sobre
la conduccin y refractariedad del ndulo AV. Su uso est contraindicado en
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pacientes con enfermedad del ndulo sinusal, trastornos de la conduccin AV y
asma bronquial. El Verapamil tambin enlentece la conduccin y aumenta la
refractariedad del ndulo AV. No debe utilizarse en lactantes o en pacientes con
disfuncin ventricular por su accin intropa negativa.
Prevencin de recurrencias.
Ablacin por radiofrecuencia. Permite una curacin definitiva de la mayora de los
pacientes con TPSV, sean por reentrada nodal o con participacin de haces
paraespecficos. En las primeras el mayor riesgo del procedimiento es el bloqueo AV
avanzado que en grupos de experiencia con la tcnica es nuy infrecuente.
2. Terapia farmacolgica.
Se utiliza en pacientes con TPSV frecuentes en que por alguna razn la ablacin no es
realizable. Las drogas mas utilizadas son los B.Bloqueadores, Amiodarona, antiarrtmicos
de la clase I, Verapamil y los digitlicos. En pacientes con crisis muy ocasionales,
oligosintomticas y que no alteran la calidad de vida la terapia profilctica con frmacos
antiarrrtmicos no es aconsejable recomendndose slo tratar la crisis cuando sobreviene.
T. Taquicardias incesantes. (fig 23)

Fig 23 Taquicardia incesante (forma permanente de taquicardia reciprocante de la unin AV).

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A diferencia de las TPSV en que los pacientes se encuentran habitualmente en ritmo
sinusal y ocasionalmente en taquicardia, en las formas incesantes, la situacin es inversa.
Estas taquicardias no se desencadenan por extrasstoles como ocurre en la mayora de las
TPSV, sino que simplemente por aceleracin de la frecuencia sinusal. Suelen tener una
onda P visible con PR<RP. Algunos casos se deben a focos ectpicos auriculares,
mientras que otros obedecen a reentradas por haces paraespecficos ocultos con
conduccin lenta y decremental participando en la conduccin retrgrada (forma
permanemte de taquicardia reciprocante de la union AV).
Su importancia radica en que sin tratamiento efectivo llevan a disfuncin ventricular
progresiva e insuficiencia cardiaca.
Manejo.
Idealmente estos pacientes requieren de estudio electrofisiolgico con el objeto de
precisar el mecanismo de la arritmia y permitir as una terapia mas racional. Las
taquicardias incesantes con participacin de haces paraespecficos suelen curar
definitivamente con ablacin mediante radiofrecuencia. Los resultados con esta tcnica
en taquicardias auriculares son algo inferiores.
En caso de no poder efectuarse un procedimiento de ablacin se requiere tratamiento
antiarrtmico con el objeto de evitar la disfuncin ventricular. Las drogas de mejor
rendimiento son la flecainida y la amiodarona.
U. Sndromes de preexitacin.
Entendemos como tal, una condicin por la cual, impulsos auriculares depolarizan una
parte o la totalidad de los ventrculos precozmente, antes de lo que cabra esperar si su
recorrido hubiera ocurrido slo por las vas normales de conexin auriculo-ventricular.
Este hecho implica la existencia de haces paraespecficos que son los responsables de esta
activacin ventricular precoz.
22
La importancia de los sndromes de preexcitacin radica en la alta incidencia de arritmias
que estos sujetos pueden presentar y cuyo mecanismo en la mayora de ellas ha podido
ser aclarado mediante las exploraciones electrofisiolgicas.
Por otra parte la electrofisiologa clnica ha demostrado la existencia de haces sin
capacidad de conduccin antergrada pero s retrgrada. (haces paraespecficos ocultos).
Estos pacientes tambin estn expuestos a presentar arritmias supraventriculares siendo
ste un mecanismo frecuentemente involucrado en la gnesis de TPSV recurrentes
a- Tipos de preexcitacin.
1. Haces paraespecficos auriculo-ventriculares (haces de Kent). Son los
responsables del sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). El sndrome de
WPW es el ms frecuente de los sndromes de preexcitacin
2. Haces nodoventriculares y fasciculoventriculares (fibras de Mahaim). Estos
conectan el nodo AV o el fascculo de His con la musculatura ventricular.
3. Haces aurculo-nodales, aurculo-fasciculares o fibras nodales de conduccin
rpida. Caracterizan el sndrome de Lown-Ganong-Levine (LGL).
A cada una de estas situaciones anatmicas corresponde un determinado pattern
electrocardiogrfico: PR corto y onda delta en casos de sndrome de WPW; PR normal y
onda delta en presencia de fibras de Mahaim y PR corto sin onda delta en el sndrome de
LGL
V. Sndrome de Wolff - Parkinson - White.
La presencia de un haz paraespecfico auriculo-ventricular con posibilidades de
conduccin antergrada determinar la existencia de dos vas conectadas en paralelo
comunicando aurculas con ventrculos (la va normal y el haz de Kent) El grado de
contribucin de cada una de ellas a la activacin ventricular determinar el grado de
preexcitacin ventricular. Esto a su vez depender del tiempo de conduccin auriculo-
ventricular a travs de la va normal, del tiempo de conduccin entre el ndulo sinusal y
la insercin auricular del haz paraespecfico y de la velocidad de conduccin a travs de
23
este haz. (fig 24)

Fig 24 ECG en ritmo sinusal de un paciente con sndrome de WPW. Ntese el intervalo PR corto y el complejo QRS
ancho con empastamiento de la porcin inicial del QRS (onda delta)
W. Arritmias en el Sndrome de W P W.
El tipo ms frecuente de arritmia en el sndrome de WPW corresponde a la denominada
TPSV ortodrmica (variedad comn de TPSV).
En estos casos se establece una taquicardia por macrorreentrada en que el circuito est
compuesto por la va nodo-hisiana, ventrculo, haz paraespecfico y aurcula.
El componente antergrado del circuito est dado por las vas normales y el retrgrado
por el haz paraespecfico El complejo QRS ser angosto (al menos que aparezca bloqueo
de rama), con un intervalo PR normal o prolongado y un intervalo HV normal.
La depolarizacin auricular necesariamente deber ocurrir despus de la depolarizacin
ventricular.
El desencadenamiento de este tipo de taquicardia ocurre por la presencia de extrasstoles
conducidos por una sola de las vas, retornando posteriormente por la otra.
La forma poco comn de TPSV en el sndrome WPW corresponde a la denominada
taquicardia antidrmica. En estos casos los complejos QRS tienen un grado mximo de
preexcitacin. El circuito est dado por el haz paraespecfico participando en la
24
conduccin antergrada y la va normal en la conduccin retrgrada.
En pacientes con taquicardias preexcitadas, no es infrecuente que tengan mas de un haz,
pudiendo en estos casos establecerse un macrocircuito con participacin de ambos haces,
sin que la va normal juegue un rol en el mecanismo de la taquicardia.
Otras arritmias observadas con cierta frecuencia en los casos de sndrome de WPW son la
fibrilacin auricular (FA) y el flutter auricular. En casos de haces paraespecficos con
perodos refractarios cortos (<250 mseg), pueden alcanzarse altas frecuencias
ventriculares durante ellas, ya que muchos impulsos auriculares podrn depolarizar los
ventrculos a travs del haz anmalo con el consiguiente deterioro hemodinmico y con
riesgo de que los pacientes presenten fibrilacin ventricular y muerte sbita (fig.25)

Fig 25 Fibrilacin auricular en un paciente con WPW
El mecanismo involucrado en la gnesis del flutter y de la FA en el sndrome de WPW no
ha sido del todo aclarado. Aquellos pacientes que presentan haces ocultos (sin capacidad
manifiesta de conduccin antergrada) no tienen riesgo de desarrollar FA preexcitadas,
pero si TPSV ortodrmicas o FA sin preexcitacin.
Localizacin del haz paraespecfico. El anlisis del ECG de superficie, no slo permite
diagnosticar correctamente este sndrome, sino que tambin ayuda a localizar el haz
25
anmalo en la medida que los complejos QRS tengan un grado suficiente de
preexcitacin. Los haces paraespecficos pueden localizarse en la regin anteroseptal, en
las paredes libres o en la regin posteroseptal.
X. Clnica del sndrome de WPW.
La incidencia del sndrome de Wolff - Parkinson - White flucta entre el 0.1 al 3 x 1000
de individuos presuntamente sanos.
Se presenta a cualquier edad y en la mayora de los casos no se encuentra cardiopata
asociada. Sin embargo, es bien conocida la asociacin con la anomala de Ebstein (haces
derechos) y con el prolapso de la vlvula mitral (haces izquierdos).
En un alto porcentaje, los pacientes experimentan taquiarritmias recurrentes. La mayora
de ellos (80%) presenta taquicardias paroxsticas supraventriculares. Alrededor del 20%
de los enfermos con arritmias supraventriculares, presenta fibrilacin auricular. En una
minora (5%), se ha reportado flutter.
Manejo.
Los sujetos portadores de preexcitacin sin historia de arritmias no requieren en general
terapia ni evaluacin electrofisiolgica. Estas deben reservarse para pacientes
sintomticos.
Estos ltimos en el momento actual tienen 2 opciones teraputicas :
1. Ablacin por radiofrecuencia. Permite la curacin definitiva de la mayora de los
pacientes con sndrome de WPW.
2. Tratamiento farmacolgico con drogas antiarrtmicas. Tanto el tratamiento de las
crisis de taquicardia como la prevencin de ellas ha sido analizado previamente.
Debe recordarse que los digitlicos y el Verapamil frecuentemente acortan los
perodos refractarios de los haces paraespecficos por lo que ninguno de ellos
deben utilizarse en pacientes con WPW y FA. En estos casos la arritmia suele ser
26
de alta frecuencia y habitualmente mal tolerada por lo que requieren cardioversin
elctrica de urgencia. Probablemente tampoco debieran utilizarse como terapia
preventiva de recurrencias de TPSV en pacientes con preexcitacin manifiesta por
el riesgo de tener serias complicaciones hemodinmicas en caso de presentar una
FA.
Y. Taquicardias auriculares. (fig 26)
Son arritmias poco frecuentes. Se presentan, habitualmente en cardipatas, as como
tambin en pacientes con dao pulmonar crnico (taquicardias auriculares multifocales),
en intoxicacin digitlica (generalmente con bloqueo 2:1) pero tambin en ausencia de
cardiopata agregada.
Algunas son ectpicas (uni o multifocales) y otras obedecen a un fenmeno de reentrada.
El punto de origen puede ser auricular izquierdo o derecho. Algunas cursan en crisis
paroxsticas otras se establecen como una arritmia crnica. En estos ltimos casos, como
consecuencia de la arritmia, suelen observarse signos progresivos de disfuncin
ventricular e ICC.

Fig 26 Taquicardia auricular multifocal

27
Manejo.
Las taquicardias auriculares constituyen arritmias heterogeneas, y no tienen por lo tanto
una terapia standard comn a todas ellas. Dependiendo de la situacin clnica pueden
utilizarse frmacos destinados a controlar la respuesta ventricular por aumento del grado
de bloqueo AV (digital, Verapamil, B.Bloqueadores, etc) o interrumpir la arritmia
(Amiodarona, antiarrtmicos de la clase I). Las taquicardias auriculares ectpicas no
suelen responder a la cardioversin elctrica, pero si, en casos seleccionados tratarse con
ablacin por radiofrecuencia. En intoxicacin digitlica, adems de la suspensin del
frmaco puede ser necesario agregar suplementos de potasio o en raros casos utilizarse
fenitona intravenosa
Z. Arritmias de la unin AV, escapes, ritmos automticos y taquicardias no
paroxsticas.
Se deben a manifestaciones de automatismo nodal (normal o patolgico). En casos de
depresin del automatismo sinusal, fibras automticas ubicadas en la unin AV toman el
comando elctrico del corazn, establecindose un ritmo de escape, el que sustituye al
ritmo sinusal deficitario. Dependiendo de la presencia de conduccin retrgrada, se
observarn ondas P de polaridad invertida antes, durante o despus del complejo QRS o
disociacin AV, esto ltimo, en caso de bloqueo retrgrado de la conduccin.
AA. Taquicardias no paroxsticas de la unin AV.
Se deben a automatismo exagerado. Generalmente no son muy rpidas, y por lo tanto
suelen ser bien toleradas. Habitualmente no requieren tratamiento especfico. Se
observan en casos de infarto de pared inferior, carditis reumtica, intoxicacin digitlica
y en el ltimo tiempo, durante ablacin por radiofrecuencia en pacientes con taquicardia
por reentrada nodal.
Un tipo especial de taquicardia de la unin observada en nios, de un pronstico mas
reservado, es la llamada taquicardia ectpica de la unin. Esta puede ser de origen
congnito o post quirrgica. La forma congnita es particularmente grave, es incesante,
28
se asocia a alta mortalidad a pesar de tratamiento antiarrtmico (Amiodarona). En el
ltimo tiempo se ha utilizado con xito la ablacin del His mediante radiofrecuencia.

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Manual de Arritmias, 2009 - Dr.

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