Manual de Geriatria

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
PROGRAMA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA
MANUAL DE GERIATRIA
INDICE DE LOS CAPITULOS

ASPECTOS DEMOGRAFICOS DEL ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL EN CHILE.
Dr Pedro Paulo Marn L.
I.
PROCESO DE ENVEJECIMIENTO: SUS IMPLICANCIAS BIOLOGICAS Y SOCIALES.
Envejecimiento biolgico.
Dra Trinidad Hoyl M.
1.
Algunos cambios asociados con el envejecimiento.
Dr Homero Gac E.
2.
Problemtica social en el adulto mayor.
T.S. Mnica de la Paz G.
3.
Prevencin en Geriatra.
Dr. P. Paulo Marn L.
4.
Dermatologa Geritrica
Dra. Rosamary Soto Paredes
5.
2.
CONCEPTOS GENERALES SOBRE PRACTICA CLINICA GERIATRICA
Geriatra: diferencias y semejanzas con la Medicina Interna
Dra. M. Trinidad Hoyl M.
1.
Problemas comunes en Geriatra.
2.
Valoracin Geritrica multidimensional.
3.
Iatrogenia.
4.
Principios en el cuidado del paciente terminal.
5.
Problemas en la atencin del "paciente senil" en la consulta ambulatoria.
6.
El aporte del mdico en atencin primaria al cuidado de los ancianos en la comunidad.
7.
La psicogeriatra.
Dr. Jaime Santander T.
8.
3.
Geriatra U.C.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/udas/Geriatria/Geriatria_Manual/Geriat_M_11.html (1 of 2) [22/12/2000 11:25:54 p.m.]
Sindrome confusional agudo en geriatra
Dra. M. Trinidad Hoyl
9.
GRANDES SINDROMES GERIATRICOS.
Incontinencia urinaria.
Dr. Humberto Montecinos
1.
Inmovilidad en el anciano.
2.
Cadas en el adulto mayor.
3.
Hipotermia.
4.
4.
CONCEPTOS BASICOS PARA EL USO RACIONAL DE FARMACOS EN EL ANCIANO.
Dr. Eduardo Valenzuela A.
5.
ENFERMERIA GERIATRICA.
E.U. Mercedes Concha F.
6.
ASISTENCIA GERIATRICA: EXPERIENCIA DE LA FUNDACION HOGAR DE CRISTO.
Dr. Eduardo Valenzuela A.
7.
CONCEPTOS GENERALES SOBRE REHABILITACION EN GERIATRIA.
Klgo. Fransisco Rodriguez J.
8.
ASPECTOS BASICOS DE NUTRICION EN EL ADULTO MAYOR.
Dra. Cecilia Albala B.
9.
DECLARACION DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LAS PERSONAS DE
EDAD.
Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre el Envejecimiento, 1982.
10.
REFERENCIAS. 11.
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Captulo I
Aspectos Demogrficos del Envejecimiento
Poblacional en Chile
SITUACION DEMOGRAFICA EN CHILE

As como el siglo XX ha sido el siglo del crecimiento demogrfico, el siglo XXI ser el del
envejecimiento de la poblacin. No es problema para una sociedad el envejecimiento en s,
sino su intensidad y velocidad. Tal fenmeno tendr como un importante desafo mdico,
familiar y social, el prever encausar y dirigir esta nueva situacin.
Se dice que una sociedad envejece cuando se incrementa, proporcionalmente, el nmero de
ancianos en relacin con los otros grupos de edad. Este proceso es difcil de percibir por los
no especialistas, ya que se desarrolla, silenciosamente, y en largos perodos de tiempo. El
envejecimiento se mide en funcin de dos velocidades: De cmo aumenta el nmero de
personas mayores y de cmo disminuye el nmero de jvenes.
Se ha constatado que la poblacin anciana es heterognea ya que se incluye en este grupo,
tanto a personas que an son independientes, activas y en buenas condiciones de salud,
como a otros - los ms ancianos -, que a menudo dependen de los dems ya que no pueden
cuidar de s mismos. Por tanto, para cualquier planificacin, es necesario considerar siempre
la proporcin sobre el total de la poblacin y sus variantes respecto a otros grupos de edad y,
sobre todo, la proporcin de los ms ancianos.
La problemtica del envejecimiento haba sido, hasta ahora, una realidad del mundo
desarrollado. Hoy en da, lo ms importante est ocurriendo en los pases en vas de
desarrollo, ya que el nmero de adultos mayores tiende a crecer a mayor velocidad que en
los pases desarrollados.
En la mayora de los pases, en todos los niveles sociales, hay diferencias territoriales en el
envejecimiento de la poblacin. Esta situacin tan diversificada presenta problemas polticos
y mdico-sociales de gran importancia y de no fcil solucin: Problema de recursos
monetarios, de localizacin de las estructuras y servicios socio-sanitarios, adems de la
racionalizacin de los recursos existentes.
Geriatra U.C.
Es digno de sealarse, al inicio de este captulo, que an en la actualidad, no existe
socialmente un concenso lingstico para denominar al principal actor de este desafo
generacional. Los trminos ms usados en nuestros pases para denominar a la persona
mayor son: "Senescente, anciano, viejo, adulto mayor, aoso, geronte, tercera edad", etc.
Nosotros usaremos, preferentemente, el trmino "adulto mayor".
SITUACION EN CHILE
Entre los aos 1920 y 1940, la poblacin adulta mayor en Chile no superaba el 3,5% del
total de la poblacin, mientras que en la dcada del noventa alcanza a un 10%, con un
nmero estimado de 1.300.000 personas de 60 aos y ms. Proyectndose un 16% para el
ao 2025, con una poblacin superior a los 3.000.000.
Segn los datos del ltimo Censo del ao 1992, el crecimiento poblacional en Chile alcanza
a un 1,56% anual, cifra muy cercana a la de los pases desarrollados. Al analizar
comparativamente la informacin mundial, observamos que si bien los pases desarrollados
tienen un mayor porcentaje de adultos mayores, ms de la mitad del total de esta poblacin
vive en pases en vas de desarrollo y, hacia el ao 2000, se estima que este porcentaje
aumentar a un 75%. Nuestro pas no es el nico de Amrica Latina y del Caribe que exhibe
tasas de crecimiento poblacional tan cercanas a la de pases desarrollados. Tambin tenemos
a Mxico, Cuba, Costa Rica, Uruguay y Argentina, entre otros.
Mayor de 60 o de 65 aos?
Segn Naciones Unidas, una poblacin envejecida es aquella en la que, del
total de sus habitantes, ms de un 7% son personas mayores de 65 aos, y
propone trazar la lnea divisoria en los 60 aos para los pases en vas de
desarrollo. El Instituto de Estadstica de Chile (INE), en su informacin
censual, hace el corte a los 65 aos, similar a los pases desarrollados.
Qu importancia tiene utilizar uno u otro criterio?
Una lnea divisora a una edad ms avanzada minimiza el problema y, por el
contrario, fijar el lmite a los 60 aos, otorga una mayor magnitud al fenmeno.
El principal fundamento de Naciones Unidas para bajar el lmite es que permite
desarrollar una mayor cantidad de acciones preventivas, en el entendido de que
a edades ms tempranas los daos a la salud son menores y, por lo tanto, es
posible lograr un mayor impacto en mejorar la calidad de vida.
Con fines didcticos y prcticos parece til hacer una divisin de los adultos
mayores en dos grandes sub-grupos: Los "viejos-jvenes" entre 60 y 75 aos;
generalmente jubilados, sanos, que buscan darle un sentido a esta nueva etapa
de la vida, y los "ancianos", personas de 75 - 80 y ms aos, la mayora de los
cuales requieren de servicios mdicos asistenciales. El grupo de adultos
mayores chilenos son ms bien jvenes, ya que ms de un tercio (37,5%) de
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ellos tiene entre 65-69 aos y slo un 16% son octogenarios.
VARIABLES QUE INCIDEN EN LA LONGEVIDAD

Mayor longevidad femenina
Una mayor expectativa de vida en la mujer o una mayor mortalidad masculina,
a toda edad, determina que en la poblacin predomine el sexo femenino. Este
fenmeno es universal y es ms acentuado en pases desarrollados. Se puede
afirmar por lo tanto que: A medida que aumenta la expectativa global de vida
de una poblacin - como una de las expresiones de su mayor nivel de desarrollo
- la diferencia en la longevidad entre los sexos ser an mayor. Este
desiquilibrio entre los sexos ha hecho que la "vejez" se caracterice como
femenina. Esto a llevado a ms de alguien a preguntarse cul es el verdadero
sexo dbil?.
El estado Civil
Es un aspecto importante a considerar en el adulto mayor, en la medida que se
asocia a riesgos de mortalidad. Las estadsticas muestran una mayor sobrevida
de los casados sobre los solteros, divorciados y viudos. Se sabe que la mayora
de los adultos mayores vive acompaado, ya sea de su cnyuge o de sus hijos.
No obstante, un porcentaje importante - alrededor de un 40% - no tiene pareja,
es decir es soltero, viudo, anulado o separado, situacin que se observa con
mayor frecuencia en las mujeres. La condicin de viudo aumenta a partir de los
55 aos, es mucho ms frecuente en el sexo femenino, y es especialmente
marcada despus de los 80 aos. Los hombres viudos, en cambio, tienden a
casarse nuevamente.
La Salud
Dado las dificultades metodolgicas para "medir" el nivel de salud fsica, se
acostumbra a hacerlo en trminos negativos, a travs de las muertes,
hospitalizaciones y otras manifestaciones de enfermedad.
Las mejores condiciones socioeconmicas de la poblacin chilena estn
determinando una reduccin importante en los riesgos de mortalidad. El
cambio ms notable ha sido la reduccin en las tasas de mortalidad infantil: En
la dcada de los aos 70 moran 12 nios por mil nacidos vivos antes de
cumplir un ao, mientras que en la actualidad mueren 1,5 nios antes del ao
de edad. Otro dato importante: En la dcada de los aos 50, el chileno viva en
promedio 54 aos, actualmente el promedio de vida es alrededor de 72 aos; es
decir, se han ganado 18 aos gracias a los avances tecnolgicos en salud y al
mejoramiento de la calidad de vida.
Es un hecho que hoy las personas viven ms aos, pero cmo se viven estos
Geriatra U.C.
aos?. Un conocido slogan nos dice que,"lo importante no es aadir aos a la
vida, sino ms vida a los aos".
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) establece que la salud "no es slo
la ausencia de enfermedad", sino que es un "estado de completo bienestar..." .
De una u otra forma, con esta afirmacin, tambin se est aludiendo ms a la
calidad de vida que a su extensin en el tiempo.
Una evaluacin del nivel de salud en un adulto mayor que considera slo su
edad cronolgica y los diagnsticos que lo afectan no da, necesariamente, una
visin real de su bienestar biolgico y social.
Para tener una percepcin ms amplia de su situacin vital es importante
evaluar su capacidad funcional, es decir: Su grado de independencia para
realizar determinadas funciones del diario vivir como : Deambular, alimentarse,
vestirse, prepararse comida, aseo personal, entre otras.
Existen nmeros instrumentos de medicin que permiten diferenciar a los
adultos mayores segn su grado de independencia, ya sea desde un punto de
vista fsico, psquico o social. Esta visin ms holstica del anciano, permite
definir mejor sus necesidades y orientar con mayor efectividad los recursos
socio-sanitarios existentes.
A travs de la geronto-geriatra el enfoque es ms integral; por una parte, el
desarrollo de la geriatra se preocupa de prevenir, tratar y rehabilitar las
enfermedades de los adultos mayores, y por otra, la gerontologa se preocupa
de los problemas sociales (gerontologa social) de la vejez, ya sean
econmicos, habitacionales u otros.
De qu se enferman los adultos mayores?
Tendra que sealarse, primeramente, que la poblacin ms anciana se enferma
con mayor frecuencia que los ms jvenes, que muchas veces sus enfermedades
son ms prolongadas y consumen un mayor nmero de medicamentos.
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de la hospitalizacin
en los adultos mayores. Entre los diagnsticos de mayor frecuencia estn: El
infarto, los accidentes vasculares enceflicos y la hipertensin arterial. En el
grupo de las enfermedades del aparato digestivo, las afecciones quirrgicas de
la vescula biliar, constituyen una causa relevante. Las afecciones del tracto
genitourinario, la patologa prosttica en los hombres y las afecciones urinarias
en las mujeres, son tambin enfermedades que con frecuencia requieren de
hospitalizacin en esta edad.
Por mltiples razones, que no vienen al caso analizar, no todas las personas que
se enferman consultan al mdico ni se hospitalizan. Es por ello que las
encuestas son tiles, ya que nos dan una visin ms amplia de los problemas de
salud en la poblacin. Estas encuestas comprueban que las personas de ms
Geriatra U.C.
edad, efectivamente, tienen mayores episodios de enfermedad y que una
proporcin bastante elevada es afectada por enfermedades crnicas no
transmisibles.
Dentro de este grupo estn: La hipertensin arterial, la diabetes mellitus,
problemas osteoarticulares, bronquiales y angustia o depresin.
Incrementar el nivel de salud de la poblacin adulta mayor es una tarea
compleja. No slo es importante mejorar la cantidad y la calidad de los
servicios asistenciales, sino que tambin es indispensable que toda la poblacin
tome conciencia de que, una mejora en este plano, supone cambiar estilos de
vida o conductas no saludables tales como: Malos hbitos alimentarios,
tabaquismo, falta de ejercicio fsico, consumo excesivo de alcohol y
automedicacin. Existe un enorme potencial para mejorar la salud a travs de la
adopcin de conductas saludables; stas constituyen el fundamento ms slido
de las acciones preventivas y se deben impulsar desde temprana edad.
Por ltimo si no es posible prevenir alguna de las enfermedades crnicas
mencionadas, se puede controlarlas adecuadamente. El tratamiento de la
hipertensin arterial y de la diabetes mellitus, por nombrar dos condiciones
frecuentes, es sencillo, sin mayor costo econmico, y no requiere recursos
especializados. Algo muy importante es que un sujeto hipertenso o diabtico
bien controlado, reduce las posibilidades de tener complicaciones de la
enfermedad que lo pueden conducir a la invalidez o muerte prematura.
Asumiendo que la muerte es un hecho inevitable a todo ser humano, es
importante que sta no ocurra antes de tiempo. Si aceptamos que la expectativa
promedio de la vida de la poblacin chilena es de 72 aos, cualquier muerte
antes de esa edad, constituye una muerte prematura.
De qu mueren los adultos mayores en Chile?
Ms de un tercio de las muertes en el grupo de 60 y ms aos son por
enfermedades cardiovasculares; fundamentalmente infarto al miocardio y
derrame o trombosis cerebral. Los tumores malignos o cncer son la segunda
causa de la muerte. En ambos sexos, el cncer del estmago es el responsable
del mayor nmero de fallecimientos, le sigue en importancia el cncer
pulmonar, en los varones, y el de la vescula en las mujeres. En tercer lugar,
aparece el cncer de vescula en los hombres y del cuello uterino y de mama en
las mujeres de 60 y ms aos. Las enfermedades respiratorias: Neumonas,
bronquitis crnica, efisema y asma, representan casi el 15% de las muertes y
son la tercera causa de fallecimiento. Otras causas significativas en esta edad,
son la cirrosis heptica en los varones y la diabetes mellitus en las mujeres.
Geriatra U.C.
SITUACION SOCIAL DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL PAIS

Nivel educacional
Las estadsticas muestran que sobre un 80% de los adultos mayores saben leer
y escribir. Esta proporcin de alfabetos es significativamente ms alta en los
varones quienes, adems, tienen un mayor nmero de aos con estudios
aprobados. El grado de instruccin que actualmente tienen los adultos mayores,
corresponde a las polticas y costumbres de tiempos pasados. En muchos pases
el nivel de instruccin disminuye fuertemente con la edad y esta realidad
repercute en la implementacin de programas eficaces.
La mayora de los ancianos viven en zonas urbanas y en las grandes ciudades.
Puede afirmarse que tienen una mejor vejez aqullos que poseen recursos
materiales e intelectuales. La riqueza material da al adulto mayor seguridad
pero, otros elementos ms difciles de medir, como la salud, el temperamento,
la educacin, y la autoestima, enriquecen ms la propia vida. As pues, la
pobreza intelectual puede resultar tan negativa como la pobreza material. Las
personas instruidas viven mejor que las que no lo son, an cuando tengan los
mismos ingresos, ya que tienen ms posibilidades de cultivar sus intereses y
ocupaciones.
La pobreza y la vejez
No slo los ancianos son los ms vulnerables en razn de sus condiciones
fsicas, de salud y habitacionales, sino tambin por el hecho de que son menos
instruidos y con menos recursos econmicos que el resto de la poblacin.
El nivel socio econmico de un individuo es el factor de mayor importancia en
determinar la calidad de vida en la vejez, tanto es as, que algunos autores han
aseverado que la diferencia entre una vejez saludable y un enfermo est en la
cantidad de dinero disponible. La falta de recursos materiales es causa directa o
indirecta de procesos carenciales como la desnutricin, deficiencias
vitamnicas, y de la produccin de muchas enfermedades y situaciones que
determinan una reduccin en la expectativa de vida.
Aunque en nuestro pas las cifras exactas son motivo de controversia, existe
acuerdo en que la pobreza es una realidad que afecta a millones de chilenos.
Dentro de este contexto, los adultos mayores son uno de estos grupos sociales
con ms bajos ingresos econmicos. La jubilacin slo agrava una situacin
previa: Desde el momento que una persona jubila disminuyen sus ingresos a un
tercio de lo que ganaba como trabajador activo y las pensiones y montepos son
an menores, ya que corresponden a una sexta parte del sueldo. Se estima que
Geriatra U.C.
aproximadamente una de cada tres personas pensionadas gana menos de US$
40 mensuales. Con fines de comparacin, basta recordar que el sueldo mnimo
en nuestro pas es de aproximadamente US$ 100 mensuales. De todos los
ancianos pobres, la mayora son mujeres y viudas, y personas que viven en
zonas rurales.
RESUMEN
Debemos recordar que mientras la vejez es una situacin individual y privada, el
envejecimiento es un fenmeno colectivo y social. Por esto mismo, los adultos
mayores o la llamada tercera edad, tiene una dimensin tanto social como individual.
G
Las expectativas de vida han aumentado considerablemente debido a la mejora en la
calidad de vida y a los adelantos mdicos y tcnicos. En Chile las personas que tienen
65 aos o ms son un 6% de la poblacin. En la dcada de los aos 50, el chileno
viva un promedio de 54 aos, actualmente el promedio de vida es alrededor de 72
aos.
G
Es oportuno informar y de sensibilizar a la opinin pblica acerca de las capacidades
de los adultos mayores, para revertir la opinin negativa que a veces existe acerca de
la vejez.
G
Para afrontar todos los problemas que nacen del envejecimiento de la poblacin, es
necesario implementar una poltica mdica - social global que considere aspectos
tales como trabajo, salud, pensiones y otros.
G
El envejecimiento es un problema social y es el final natural de la evolucin de la
poblacin. Esta nueva realidad demogrfica del mundo pondr a prueba nuestra
capacidad tcnico-poltica, para satisfacer las crecientes necesidades de los adultos
mayores y sus familias.
G
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Captulo II. Proceso de Envejecimiento: sus implicancias biolgicas y sociales
Envejecimiento Biolgico
Introduccin.
Con el avance de la medicina y la mejora de la calidad de vida, se est produciendo un
aumento progresivo del grupo de personas mayores en nuestra sociedad.
Segn el Censo de 1992 en Chile hay 1.300.000 personas de 60 aos o ms. El porcentaje
que ms ha aumentado son los mayores de 80 aos.
La mayora de ellos son personas con muchas potencialidades por desarrollar, a los cuales
nuestra sociedad tiende a desestimar por el solo hecho de haber llegado a cierta edad
cronolgica. De hecho, se sabe que de todos los adultos mayores, el 60 - 70% son personas
independientes, el 30% se clasifica como frgiles o en riesgo, y solo un 3% son adultos
mayores postrados o invlidos.
A medida que sobrepasamos los 65 aos aumenta progresivamente la probabilidad de en los
prximos aos aparezca una limitacin en la funcionalidad. Por ello es tan importante el
papel de la geriatra en tratar de prevenir o minimizar esta prdida de independencia para las
actividades de la vida diaria, muy especialmente en relacin a los adultos mayores ms
frgiles.
Antes de discutir las caractersticas del proceso de envejecimiento, y las principales teoras
para explicarlo, es importante distinguir entre envejecimiento fisiolgico y enfermedades
relacionadas al envejecimiento.
A medida que envejecemos ocurren dos fenmenos paralelos, una declinacin fisiolgica
normal y un aumento en la prevalencia de ciertas enfermedades. Aunque estos procesos se
influencian entre s, existe una declinacin fisiolgica que es independiente del desarrollo de
enfermedad.
Hay varias entidades patolgicas que son mucho ms frecuentes en el adulto mayor, y que
antes se pensaba que eran propias del envejecimiento, pero en la actualidad se sabe que son
enfermedades. Este es el caso de la osteoporosis, Enfermedad de Alzheimer y otros.
Afortunadamente, algunas de estas entidades pueden prevenirse o manejarse de modo que
Geriatra U.C.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/udas/Geriatria/Geriatria_Manual/Geriat_M_32.html (1 of 8) [23/12/2000 05:32:12 a.m.]
no determinen tan tempranamente discapacidad.
Slo los cambios que estn presentes en todos los individuos que envejecen, y que aumentan
en magnitud con la edad, representan envejecimiento per se.
Envejecimiento.
El envejecimiento es un proceso continuo, heterogneo, universal, e irreversible que
determina una prdida progresiva de la capacidad de adaptacin. En los individuos mayores
sanos, muchas funciones fisiolgicas se mantienen normales en un estado basal, pero al ser
sometidos a stress se revela la prdida de reserva funcional.
Caractersticas del envejecimiento:

Universal. Propio de todos los seres vivos. G
Irreversible. A diferencia de las enfermedades, no puede detenerse ni revertirse. G
Heterogneo e individual. Cada especie tiene una velocidad caracterstica de envejecimiento
pero, la velocidad de declinacin funcional vara enormemente de sujeto a sujeto, y de rgano a
rgano dentro de la misma persona.
G
Deletreo. Lleva a una progresiva prdida de funcin. Se diferencia del proceso de crecimiento y
desarrollo en que la finalidad de ste es alcanzar una madurez en la funcin.
G
Intrnseco. No debido a factores ambientales modificables. En los ltimos 2000 aos se ha
observado un aumento progresivo en la expectativa de vida de la poblacin, pero el "maximum life
span" se mantiene fijo alrededor de los 118 aos. A medida que se ha logrado prevenir y tratar
mejor las enfermedades, y se han mejorado los factores ambientales, la curva de sobrevida se ha
hecho ms rectangular. Se observa una mayora de la poblacin que logra vivir hasta edades muy
avanzadas con buena salud, y muere masivamente alrededor de los 80 aos.
G
TEORIAS DE ENVEJECIMIENTO.
Se han propuesto muchas teoras para explicar el proceso de envejecimiento, Goldstein (1) y
colaboradores las han revisado extensamente y finalmente las han dividido en dos grandes
categoras: las que afirman que el proceso de envejecimiento sera el resultado de la suma de
alteraciones que ocurren en forma aleatoria y se acumulan a lo largo del tiempo (teoras
estocsticas), y las que suponen que el envejecimiento estara predeterminado (teoras no
estocsticas).
I. TEORIAS ESTOCASTICAS:
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Envejecimiento como consecuencia de alteraciones que ocurren en forma
aleatoria y se acumulan a lo largo del tiempo.
Teora del error catastrfico. .
Teora del entrecruzamiento. 2.
Teora del desgaste. 3.
Teora de los radicales libres (envejecimiento como by-product del
metabolismo oxidativo).
4.
II. TEORIAS NO ESTOCASTICAS:

El envejecimiento estara predeterminado.
Teora del marcapasos. .
Teora gentica. 2.
I. TEORIAS ESTOCASTICAS.
1. Teora del error catastrfico. Orgel , 1963.
Esta teora propone que con el paso del tiempo se producira una acumulacin
de errores en la sntesis proteica, que en ltimo trmino determinara dao en la
funcin celular.
Se sabe que se producen errores en los procesos de transcripcin y translacin
durante la sntesis de protenas, pero no hay evidencias cientficas de que estos
errores se acumulen en el tiempo ( en contra de esta teora est la observacin
de que no cambia la secuencia de aminocidos en las protenas de animales
viejos respecto de los jvenes, no aumenta la cantidad de tRNA defectuoso con
la edad, etc.). Actualmente hay poca evidencia que apoye esta teora.
2. Teora del entrecruzamiento.
Esta teora postula que ocurriran enlaces o entrecruzamientos entre las
protenas y otras macromolculas celulares, lo que determinara envejecimiento
y el desarrollo de enfermedades dependientes de la edad.
Esta teora no explica todos los fenmenos relacionados al envejecimiento,
pero s algunos. Se sabe que el desarrollo de cataratas es secundario a que las
protenas del cristalino sufren glicosilacin y comienzan a entrecruzarse entre
ellas, lo que lleva a opacificacin progresiva de ste. Tambin se ha observado
entrecruzamiento de las fibras de colgeno entre ellas, pero su significado
clnico no es del todo claro.
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3. Teora del desgaste.
Esta teora propone que cada organismo estara compuesto de partes
irremplazables, y que la acumulacin de dao en sus partes vitales llevara a la
muerte de las clulas, tejidos, rganos y finalmente del organismo. La
capacidad de reparacin del ADN se correlaciona positivamente con la
longevidad de las diferentes especies. Estudios animales no han demostrado
una declinacin en la capacidad de reparacin de ADN en los animales que
envejecen. Faltan an ms estudios para saber si realmente se acumula dao en
el ADN con el envejecimiento.
4. Teora de los radicales libres. Denham Harman, 1956.
Esta es una de las teoras ms populares. Propone que el envejecimiento sera el
resultado de una inadecuada proteccin contra el dao producido en los tejidos
por los radicales libres.
Vivimos en una atmsfera oxigenada, y por lo tanto oxidante. El oxgeno ambiental
promueve el metabolismo celular, produciendo energa a travs de la cadena respiratoria
(enzimas mitocondriales). Como la utilizacin y manejo del O2 no es perfecta, se producen
radicales libres, entre ellos el radical superxido. Los radicales libres son molculas
inestables y altamente reactivas con uno o ms electrones no apareados, que producen dao
a su alrededor a travs de reacciones oxidativas. Se cree que este tipo de dao podra causar
alteraciones en los cromosomas y en ciertas macromolculas como colgeno, elastina,
mucopolisacridos, lpidos, etc. La lipofucsina, llamada tambin "pigmento del
envejecimiento", corresponde la acumulacin de organelos subcelulares oxidados.
Se ha encontrado una buena correlacin entre los niveles celulares de superxido dismutasa
(enzima de accin antioxidante) y la longevidad de diferentes primates.
Adems, estudios en ratas sometidas a restriccin calrica han mostrado un aumento en la
longevidad de stas, lo que se cree es debido a una menor produccin de radicales libres.
(8). Pero, por otro lado, no hay estudios que hayan demostrado que animales sometidos a
dietas ricas en antioxidantes logren aumentar su sobrevida.
Desgraciadamente, faltan ms estudios para lograr comprender ms a fondo el rol de los
radicales libres en el proceso de envejecimiento.
Lo que s es claro, es el importante papel que juega el dao producido por la liberacin de
radicales libres en ciertas patologas relacionadas el envejecimiento, tales como las
enfermedades cardiovasculares, cncer, cataratas, Enfermedad de Alzheimer, y otras.
Segn la evidencia con la que contamos hasta el momento, si logramos disminuir la
generacin de radicales libres o neutralizamos su dao, lograramos disminuir estas
enfermedades. Entonces, seramos capaces de prevenir una muerte precoz por estas
patologas.
Lo que no es claro, es si logrando disminuir el dao por radicales libres, lograremos
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aumentar la longevidad.
II . TEORIAS NO ESTOCASTICAS (Genticas y del desarrollo).

Estas teoras proponen que el envejecimiento sera la continuacin del proceso de desarrollo
y diferenciacin, y correspondera a la ltima etapa dentro de una secuencia de eventos
codificados en el genoma.
Hasta el momento no existe evidencia en el hombre de la existencia de un gen nico que
determine el envejecimiento, pero a partir de la Progeria (sndrome de envejecimiento
prematuro), se puede extrapolar la importancia de la herencia en el proceso de
envejecimiento.
1. Teora del marcapasos.
Los sistemas inmune y neuroendocrino seran "marcadores" intrnsecos del
envejecimiento. Su involucin estara genticamente determinada para ocurrir
en momentos especficos de la vida.
El Timo jugara un rol fundamental en el envejecimiento, ya que al alterarse la
funcin de los linfocitos T, disminuye la inmunidad y aumenta , entre otros, la
frecuencia de cnceres. "Reloj del envejecimiento", segn Burnet, 1970.
2. Teora gentica.
Es claro que el factor gentico es un importante determinante del proceso de
envejecimiento, aunque no se conocen exactamente los mecanismos
involucrados.
Evidencias del control gentico de la longevidad: (2)

Existen patrones de longevidad especficos para cada especie animal. 1.
Existe una mucho mejor correlacin en la sobrevida entre gemelos monocigotos, que
entre hermanos.
2.
La sobrevida de los padres se correlaciona bien con la de sus hijos. 3.
La relacin peso cerebral/ peso corporal x metabolismo basal x temperatura corporal,
mantiene una relacin lineal con la longevidad en los vertebrados.
4.
En los dos sndromes de envejecimiento prematuro (S. de Werner y progeria), en los
cuales los nios mueren de enfermedades relacionadas al envejecimiento, hay una
alteracin gentica autosmica hereditaria.
5.
A nivel celular es conocido el fenmeno de la APOPTOSIS, o muerte celular programada.
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En el hombre, clulas de piel obtenidas de recin nacidos se pueden dividir 60 veces, clulas
de adultos viejos se dividen 45 veces, y las clulas de sujetos con Sndrome de Werner se
dividen 30 veces solamente. Hasta la fecha se conocen 4 grupos de genes en los
cromosomas 1 y 4, que dan informacin sobre cese de la divisin celular (genes
inhibidores).
Se sabe tambin que existen oncogenes estimuladores del crecimiento, los cuales al
activarse determinan divisin celular infinita, lo que resulta en una clula inmortal
(cancerosa).
En conclusin, existe fuerte evidencia de un control gentico del proceso de envejecimiento,
tanto a nivel celular como del organismo en su totalidad.
Faltan ms estudios que analicen la correlacin entre este control gentico y los factores
ambientales.
Entonces, porqu envejecemos?

No existe una teora sobre envejecimiento que pueda explicarlo todo.
Probablemente envejecer sea la consecuencia de una serie de factores, intrnsecos y
extrnsecos, que interactuan sobre el organismo a lo largo del tiempo, y determinan
finalmente un debilitamiento de la homeostasis que culmina con la muerte.
Factores determinantes
El proceso de envejecimiento sera el resultado de la interaccin entre las noxas que atacan
al organismo, y los mecanismos de defensa, todo esto en un individuo con su carga gentica
Geriatra U.C.
determinada.
ENVEJECIMIENTO: PROGRAMADO VS. ALEATORIO
EN CONCLUSION
An falta mucho por comprender acerca del proceso de envejecimiento.
Estamos lejos de encontrar la "frmula de la eterna juventud".
1.
Geriatra U.C.
Tericamente, la prolongacin de la vida tendra un mximo determinado por la longevidad de
cada especie. El objetivo sera lograr igualar la expectativa de vida con esta mxima longevidad
predeterminada o " life span".
"El secreto de como prolongar la vida est en el arte de aprender como no acortarla".
Si bien es cierto, el envejecimiento es un proceso universal, no ocurre en forma uniforme en los
diferentes individuos de una misma especie, ni tampoco en los distintos rganos de una misma
persona. Es caractersticamente heterogneo.
2.
En la prctica, lo que realmente importa es la edad funcional de la persona, y no su edad
cronolgica. Es sta la que va a indicar su capacidad de autovalencia para las actividades del diario
vivir.
Ms importante que dar ms aos a la vida, es dar ms vida a los aos.
3.
To everything there is a season, and a time to every purpose under heaven:

A time to be born, and a time to die.
Eclesiastes 3: 1-8
BIBLIOGRAFIA.
Abrass I.: The Biology and Physiology of Aging. West J Med 1990 Dec; 153: 641- 645. 1.
Ham. R. The aging process: biological and psychosocial aspects. In: Primary Care Geriatrics. pg
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2.
Rowe JW, Schneider El. The Aging Processes. In: The Merck Manual of Geriatrics. 1990. 3.
Gutteridge J. Ageing and free radicals. Med. Lab. Sci 1992; 49: 313- 318. 4.
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7.
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1994 Febr; 74(1): 1- 18.
8.
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Algunos Cambios asociados al Envejecimiento
Dentro del proceso de envejecimiento se producen fisiolgicamente cambios tanto en la esfera orgnica
como en la mental. Dichos cambios, que son normales, con el paso de los aos predisponen a una serie
de eventos fisiopatolgicos que llevan al adulto mayor a presentar variadas enfermedades. En este
captulo se revisarn algunos cambios asociados al envejecimiento.
Anatoma General
Entre los 30 y los 40 aos se alcanza el mximo de altura, disminuyendo luego 5 cm por
ao; este cambio es ms acentuado en las mujeres. Se explica por cambios posturales
(mayor flexin de cadera y rodillas), disminucin de la altura de los cuerpos vertebrales y
alteracin de los discos intervertebrales.
El peso alcanza su mximo a los 50 aos y luego disminuye. El compartimento de tejido
graso sufre un aumento de 15 a 30% entre los 40 y 55 aos para luego disminuir a
aproximadamente un 20 % promedio.
Piel y Fanreos
La piel, por su extensin, es el rgano ms susceptible de recibir dao ambiental a travs de
los aos, en especial por la accin de la luz solar.
Con el tiempo se hace ms delgada, ms seca, ms transparente y se vuelve menos elstica,
arrugada y de tinte amarillento.
La epidermis sufre depresiones irregulares por prdida de la polaridad de los queratinocitos,
hay disminucin de los melanocitos y existe tendencia a la displasia celular.
La dermis pierde parte de su contenido colgeno producindose arrugas, la prdida de la
elastina e incremento de los glicosaminoglicanos inducen la formacin de pseudo elastina
que da el color amarillento a la piel.
La hipodermis se ve adelgazada por la disminucin del tejido graso.
Geriatra U.C.
Los folculos pilosos se atrofian y disminuyen su densidad, se pierde la produccin de
pigmentos por el decremento de los melanocitos.
Las uas reducen su velocidad de crecimiento, aumentan su grosor y se vuelven opacas y
ms duras por aumento proporcional de la queratina, llegando a presentar onicogrifosis.
El tejido conectivo disminuye su contenido colgeno y los fibroblastos reducen su recambio.
Por prdida del soporte elstico los traumatismos pueden provocar la ruptura de vasos
capilares apareciendo y existe trasvasacin de sangre con menor degradacin. A los 90 aos
el 70% de los adultos mayores presentan el llamado prpura senil.
Sistema Msculo Esqueltico.

Entre los 30 y los 80 aos se pierde un 30 a 40% de la masa muscular. Dicha prdida no es
lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye asimismo con los aos ya que
las fibras tipo II (rpidas) disminuyen ms que las fibras tipo I y las unidades motoras
reducen su densidad. Las enzimas glicolticas reducen su actividad ms que las oxidantes.
La menor actividad de la hormona de crecimiento y andrgenos contribuye a la disfuncin
muscular.
La remodelacin de tendones y ligamentos se vuelve ms lenta.
Los cambios seos son de particular importancia por las implicancias
clnico-epidemiolgicas que pueden tener.
Hay disminucin en la actividad osteoblstica, decremento de la masa sea, reduccin del
grosor de la cortical. En los hombres la masa sea es mayor a travs de toda la vida y la
prdida de los estrgenos femeninos termina con el efecto inhibidor de stos sobre los
osteoclastos.
Se produce osteoporosis (prdida de la masa sea con composicin normal del hueso)
tpicamente en caderas, fmures y vrtebras. Tambin puede aparecer osteomalacia (falla en
la calcificacin de la matriz sea y acumulacin de hueso no calcificado) lo cual se asocia a
dficit de vitamina D.
Sistema Nervioso.
El sistema nervioso se afecta de manera importante con el paso del tiempo. El peso cerebral
disminuye con la edad y el flujo cerebral se reduce en un 20% produciendo alteraciones de
los procesos de autorregulacin de flujo.
Existe prdida de neuronas no generalizada. Las circunvolucin temporal superior pierde la
mitad de su masa neuronal, mientras que la inferior slo un 10%. Las mayores prdidas son
de los grupos de neuronas largas como los haces piramidales, clulas de Purkinje, haces
extrapiramidales ; por el contrario los grupos de ncleos del tronco, neuronas pontinas e
Geriatra U.C.
hipotalmicas tienen prdidas reducidas.
La mielina disminuye al igual que la densidad de conexiones dendrticas enlenteciendo al
sistema. Aparecen inclusiones de lipofucsina en el hipocampo y la corteza frontal.
Hay disminucin de la sntesis de catecolaminas, VIP y sustancia P. Los receptores de
catecolaminas, serotonina y opioides se reducen.
Estos cambios en los neurotransmisores y sus receptores no se traducen necesariamente en
cambios intelectuales y conductuales, sino que es el conjunto de cambios lo que provoca
dichas variaciones.
Los reflejos osteotendneos disminuyen en intensidad de respuesta.
La arquitectura del sueo se altera con reduccin de la fase 3 y en especial de la fase 4 de
sueo profundo, con lo cual se observa dificultad en la conciliacin del sueo, despertar
precoz, reduccin del nmero de horas de sueo y disminucin del efecto reparador del
mismo.
Odo y Audicin.
En el odo externo se produce acumulacin de cerumen que dificulta la audicin. A nivel de
odo medio se produce adelgazamiento de la membrana timpnica y prdida de su
elasticidad as como disminucin de la eficiencia en la conduccin del sistema de
huesecillos ; stos cambios provocan prdida de audicin por alteracin de la conduccin
que afecta principalmente las tonalidades bajas.
Ojo y Visin.
La rbita pierde contenido graso y produce efecto de ojos hundidos. La laxitud de los
prpados pude provocar entropion o ectropion. La crnea pierde transparencia y depsitos
de lpidos producen el "arco senil". La pupila reduce su dimetro y el iris disminuye la
capacidad de acomodacin por fibrosis de sus elementos musculares. El cristalino aumenta
su tamao y se vuelve ms rgido, frecuentemente aparecen cataratas por depresin en la
actividad de los fenmenos de deshidratacin del lente. A nivel de retina se reduce la
fagocitosis de pigmentos producindose acumulacin de ellos, hay marcada reduccin de los
conos con prdida de la agudeza visual con los aos.
Sistema Endocrino
Pituitaria
Slo hay tendencia a la formacin de adenomas, la ADH se encuentra ms activa frente a
Geriatra U.C.
fenmenos de alteracin osmtica mientras que la renina disminuye y la aldosterona
aumenta. La hormona del crecimiento (GH) disminuye su actividad, la prolactina no sufre
mayores cambios.
Glucosa e Insulina
No hay disminucin de la secrecin pancretica de insulina ; pero se observa mayor
resistencia de los tejidos perifricos a su accin, el ciclo de Krebs se encuentra preservado
mientras que la va de glicolisis anaerbica se ve mucho menos activa. La secrecin y efecto
del glucagn estn conservados.
Tiroides
Con los aos el tiroides se vuelve ms fibroso y nodular. Disminuye la secrecin de T4 pero
su depuracin tambin disminuye hasta un 50%, los niveles de TBG se mantienen
constantes, la conversin de T4 a T3 se ve reducida mientras que la conversin reversa est
incrementada. Con los aos aumenta la tendencia a presentar ndulos tiroideos as como la
incidencia de fenmenos autoinmunes contra el tiroides.
Paratiroides
El nivel de hormona paratirodea se encuentra incrementado para mantener los niveles de
calcio, por otro lado la calcitonina aunque disminuye su concentracin mantiene su
actividad.
Suprarrenales
El envejecimiento provoca incremento en la proporcin de tejido conectivo y lipofucsina,
apareciendo prdida del contenido de esteroides en la zona fasciculata y disminucin de la
secrecin de hormonas esteroidales, las que se mantienen en el plasma por decremento de su
metabolizacin. Se pierde la capacidad de tolerar el estrs por disminucin de la secrecin
de glucocorticoides.
Sistema Inmune.
La inmunidad del anciano presenta cambios que se traducirn en efectos clnicos mediados
por su respuesta frente a los agentes infecciosos.
El timo se transforma en un rgano vestigial y puede presentar a edades avanzadas algunos
ndulos funcionales, pero en general no hay cambios en los rganos linfoides.
A nivel celular el Stem-Cell no evidencia reduccin de su funcin pero pierde capacidad
para reparar efectos deletreos de radiaciones ionizantes. Los macrfagos no presentan
alteraciones pero debido a la reduccin de los linfocitos T y a la reduccin de la respuesta
humoral, su funcin se ve deprimida.
stos cambios se traducen en un aumento de la tasa de infecciones, alteraciones
autoinmunes diversas e incapacidad de ejercer control adecuado de clones celulares
Geriatra U.C.
malignos.
Sangre y coagulacin.
Aunque la anemia se asocia al envejecimiento una adecuada nutricin y la ausencia de
patologas que conlleven a esta condicin debera evitar la aparicin de recuentos
disminuidos de glbulos rojos por el momento es controversial que la edad per se est ligada
al aumento de la ferritina o a la disminucin de la hemoglobina.
El tiempo de protrombina y el TTPK no cambian con la edad. Pero el fibringeno aumenta
sustancialmente, as como los factores VII, VIII y el dmero D que se encuentran en valores
que alcanzan el doble de los hallados en jvenes. La VHS puede incrementarse con la edad
sin traducir patologa.
Sistema Cardiovascular.
A nivel del sistema cardiovascular es sumamente difcil discernir entre los cambios propios
de la edad y las alteraciones derivadas de diversas patologas que se manifiestan a travs de
los aos.
El corazn aumenta su tamao y peso, presentando aumento del grosor de ambos
ventrculos como respuesta a la resistencia perifrica aumentada del adulto mayor. A nivel
miocrdico se deposita lipofucsina, hay degeneracin celular con infiltracin grasa que
puede comprometer al sistema excitoconductor. Puede aparecer infiltracin amiloide,
incremento de los depsitos de colgeno que provoca fibrosis y por ende rigidez ventricular.
El endocardio se adelgaza difusamente, las vlvulas presentan calcificaciones y el tejido
conductor tiene prdida progresiva de su actividad marcapasos.
El corazn del anciano es en trminos generales capaz de mantener adecuadamente un gasto
cardaco suficiente para suplir las necesidades del paciente, pero su adaptacin al estrs se
reduce paulatinamente con el paso de los aos. El consumo de O2 mximo disminuye as
como las frecuencias mximas en ejercicio.
Hay disminucin de la respuesta de los receptores b a lo cual contribuye la reduccin de la
actividad de la enzima adenilato ciclasa del msculo cardaco.
El incremento de las presiones sistlicas y diastlicas con la edad es un hecho cuestionable,
este fenmeno se observa en varios estudios de poblaciones de pases desarrollados, pero no
se ha objetivado en comunidades rurales del mismo modo.
Sistema Respiratorio.
Junto al envejecimiento aparecen alteraciones anatmicas y funcionales del sistema
respiratorio.
Geriatra U.C.
Los cartlagos costales presentan calcificaciones y la columna a menudo presenta cifosis
marcada con aumento del dimetro antero-posterior del trax, por cuanto la compliance de
la pared muscular disminuye.
Hay aumento de la secrecin mucosa de la pared brnquial, disminuye la elastina de la misma
as como el colgeno.
La capacidad vital y el VEF disminuyen hasta un 30% a los 80 aos. El esfuerzo espiratorio
independiente de la voluntad disminuye por prdida de elasticidad del rbol bronquial, el
esfuerzo espiratorio dependiente de la ventilacin disminuye en la medida que se pierde
fuerza muscular en los msculos respiratorios.
Todos estos cambios repercuten en una disminucin de la PaO
2
.
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Problemtica Social en el Adulto Mayor
Este perodo principalmente est marcado por los cambios que se producen con la persona, no slo por
un determinado nmero de aos impuestos por la sociedad, sino que tambin, por los cambios biolgicos,
psicolgicos y sociolgicos.
Biolgicos: Cambios en el organismo, adaptacin, lentificacin, disminucin de los rganos
sensoriales, problemas de salud.
Psicolgicos: Cambios en las facultades intelectuales y mentales, en el modo de encarar el
proceso de envejecer.
Sociolgicos: Cambios que configuran determinadas oportunidades y condiciones de vida
para la categora de los viejos.
El campo SOCIAL es de una gran amplitud y en l podemos estudiar numerosos cambios.
1) La vida laboral
El retiro del trabajo produce un gran impacto psicolgico; llevando muchas veces a graves y
progresivos problemas de depresin, ocasionado por prdida de su identificacin dentro de
la sociedad, se siente que no es nadie y pierde su sociabilidad. Tiene restricciones
econmicas al recibir una pensin inferior al ingreso percibido por trabajo remunerado,
como tambin dispone de mayor tiempo libre, se siente intil sin saber como llenarlo.
2) La ideologa del viejsmo

Nuestra sociedad da una imagen equivocada de esta etapa de la vida, por el retiro forzado
del trabajo y los cambios biolgicos la considera como viejismo, como una etapa de
decadencia en lo fsico y lo mental, dando al adulto mayor una imagen de incapacidad, de
inutilidad social y de rigidez, ah que acepten su deterioro como algo fatal que los lleva a
asumir una actitud de resignacin y apata, restringindose cualquier iniciativa de
superacin por grandes temores a ser rechazados.
Geriatra U.C.
3) Ausencia del rol
Las etapas de niez, adolescencia y adultez tienen sus roles perfectamente establecidos, pero
no existe una definicin socio-cultural del conjunto de actividades que seran especficas de
los adultos mayores y cuyo desempeo los hara sentirse tiles, conseguir reconocimiento
social, elevando su autoestima.
En muchos casos el compaero (a) ya parti y deben enfrenar los desajustes emocionales de
la viudez, unidos en la mayora de los casos, con la independencia de los hijos.
Cada persona mayor debe buscar que hacer, ver tareas ms o menos valiosas para l, pero
sin garanta que sern reconocidas socialmente, esto hace que unos pocos logren su
quehacer y que muchos otros deban resignarse al estrecho mundo de las cuatro paredes de su
hogar donde viven un transcurrir sin anhelos, sin entusiasmo, sin horizontes.
Es as como podemos clasificarlos en tres grupos a las personas mayores: normal, frgil y
postrado o terminal.
Normal
Es la persona que ha logrado un bienestar y vida satisfactoria en la etapa de adulto mayor,
representa alrededor del 56% de la poblacin mayor de 65 aos y se caracteriza por:
Ha asumido la vejez G
Sano fsica y psquicamente G
Independiente G
Ha causado en forma positiva y creativa la experiencia acumulada G
Sabe que hacer con su vida, buena autoestima G
Tiene actividad de crecimiento personal G
Tiene compaa y afecto (pareja, familia, amigos) G
Seguridad econmica G
Vivienda. G
Frgil
Es la persona que no ha logrado una vida plena en el transcurso de su vejez y se encuentra
en una situacin de riesgo, este grupo representa aproximadamente al 28% de la poblacin
adulto mayor y se condiciona por:
Que no ha asumido la vejez G
Sufre algn dao fsico o psquico G
Dependiente G
No tiene actividad creativa para l G
Mala autoestima G
Carente de afecto G
Geriatra U.C.
Problemas econmicos G
No tiene posibilidades de vivir independientemente G
Maltratado o sobreprotegido (que lo inutiliza) G
Tiene temores de pobreza, enfermedad, soledad. G
Postrado o terminal
Es la persona muy daada, sin posibilidad de superacin, dependiente absoluto o
institucionalizado. Representa un porcentaje aproximado al 16% de la poblacin mayor con
un porcentaje de ms o menos el 4% de ella, recluida en algn Hogar de Ancianos.
CONDICIONES DE VIDA QUE CHILE OFRECE A SUS ADULTOS MAYORES

En la sociedad chilena aumentan las posibilidades y condiciones para que cada vez ms
individuos lleguen a viejos y vivan ms aos, pero la calidad de vida muchas veces empeora
a medida que se envejece.
Aspectos sociales que inciden negativamente

Debilitamiento de la capacidad fsica, que provoca una deficiente respuesta social,
limitacin de autonoma funcional muchas de las cuales podran haberse prevenido.
G
Prdida de la actividad econmica: Disminucin del ingreso. G
Desvalorizacin social: Ausencia del rol social del viejo. G
Forma de enfrentar el envejecer en Chile

Enfrentar: Cmo se responde ante una situacin determinada.
La forma como se enfrenta una realidad depende de:
Cmo se piensa acerca de ella (condiciones personales) G
Condiciones sociatales ambientales G
Estado de nimo e intelectuales. G
Significados de la etapa de vejez para los Adultos Mayores

Alrededor del 20% de los adultos mayores da significado negativo a la vejez como
una etapa de declinacin y prdidas.
G
Alrededor del 60% percibe el envejecer como un proceso natural, asumiendo los G
Geriatra U.C.
cambios en aceptacin y resignacin.
Alrededor del 20% percibe la vejez como una etapa diferente, no necesariamente
mala. En la que el individuo debe buscar la mejor forma de vivirla, predican una
actitud combativa y de esfuerzo personal para lograr el mximo bienestar posible.
G
Resignacin frente a la vejez: Agrupa alrededor del 5% de los adultos

mayores.
Viven su envejecer conformndose con lo que les sucede. G
Sienten que no pueden hacer mucho por cambiar la situacin que les toca
vivir.
G
Se conforman con lo logrado, pero no consideran tener futuro. G
No acusan insatisfaccin. G
Aceptacin savia de la vejez: Agrupa cerca del 30% de los adultos mayores
reconocen sus propias limitaciones y las aceptan con naturalidad, estn
satisfecho con su vida.
Aprovechan las oportunidades que se les ofrece G
Utilizan sus capacidades G
Su estado de nimo es positivo. G
Esperan ms del futuro. G
El temor y la angustia de envejecer

Incluye cerca del 20% de las personas mayores.
Temen un futuro prximo de sufrimiento y deterioro G
Se sienten frustrados e insatisfechos con su vida presente. G
Tienen susto a la muerte. G
Su nimo es de tristeza, abatimiento, desesperacin. Se lamentan de lo perdido
sienten resentimiento y envidia.
G
La incertidumbre de lo que vendr les impide disfrutar del presente. G
Apoyo y Bienestar
El apoyo tiene un doble efecto sobre el bienestar sicosocial.
Efecto Directo: Al permitir que el individuo se sienta parte integrante de un conjunto de
personas unidas por lazos de solidaridad y responsabilidad mutua, con los que puede contar
en caso de necesitarlas; tambin le permite satisfacer sus necesidades de pertenencia y
afecto y darle un sentido a su vida mediante el amor que da y recibe de otros.
Geriatra U.C.
Efecto Indirecto: Atena y protege de los efectos disturbadores de las condiciones
estresantes, al aumentar la capacidad de respuesta frente a las situaciones cotidianas.
FORMA DE APOYO SOCIAL

Apoyo cognitivo: Facilita al individuo enfrentar las circunstancias de la vida al recibir
consejo e informacin.
Apoyo emocional: Al expresar emociones y recibir cobijo, consuelo y aliento, dar afecto y
simpata, amar y apoyar a otro sentirse amado, tranquilizar, alentar y dar consuelo.
Apoyo instrumental: Al ser asistido con cuidados de ayuda material o bienes que pudiera
requerir para salir adelante, crear condiciones de vida ms favorables.
Agente o actores que proveen apoyo

Una modalidad instrumental y organizada G
Relaciones interpersonales. G
Relaciones interpersonales: Los miembros de la familia son agentes socialmente definidos
como los principales proveedores de apoyo.
Tambin hay otras instancias donde se puede establecer este tipo de relacin personal:
Grupo de amigos, vecinos, clubes de ancianos, profesionales y proveedores de servicios.
Es importante avalar una poltica social de fomento y apoyo a la creacin de redes de
relaciones personales a las que se pueden integrar los adultos mayores.
Dos categoras de proveedores de apoyo

Familiar:
Ayuda prctica al intercambio de bienes y servicios H
Apoyo afectivo y sentido de pertenencia. H
Responsabilidad mutua con la seguridad de apoyo necesario en caso requerido. H
G
No Familiares:
Conversar, intercambiar experiencias y entretenerse. H
G
La responsabilidad primordial se da entre los miembros de la familia nuclear:

Padres por hijos G
Geriatra U.C.
Cnyuges entre s G
Hijos adultos atienden primeramente su hogar y en menor escala a sus padres
ancianos.
G
Los adultos mayores reconocen la obligacin primordial de sus hijos a su propia
familia, por lo que acuden a ellos slo en caso de emergencia.
G
La relacin de los adultos mayores con su familia es de intercambio. G
El mantener relaciones interpersonales nicamente con familiares no sera suficiente para
experimentar un alto nivel de bienestar; adems se requerira de vnculos con a lo menos un
amigo.
CRITERIOS PARA ORIENTAR UNA POLITICA DE CAMBIOS

Promover, motivar e incorporar a la accin institucionalizada del estado nuevos recursos
provenientes de la comunidad organizada.
Asistir a la familia para que se encarguen de sus viejos, dndoles el soporte de servicios
adecuados para motivarlos a ayudar y apoyarlos.
Facilitar la adaptacin y preparacin de los que envejecen tanto a sus cambiantes
condiciones personales, enlentecimiento, fragilidad, duelos, como a la restriccin en las
oportunidades sociales.
Las acciones y tareas las debe asumir la sociedad, la familia y los propios adultos mayores.
A la sociedad le corresponde: Crear un ambiente ms adecuado para quienes
envejecen al:
Proveer programas de asistencia para que los frgiles puedan seguir viviendo
en su propio hogar.
H
Abrir horizontes de crecimiento y desarrollo al preocuparse por definir un
contenido al rol de viejo, y por abrirles oportunidades para que cumplan tareas
significativas.
H
Crear programas de asesora profesional a fin de mejorar la capacidad de los
adultos mayores para enfrentar problemas de aceptar y adaptarse a los que les
toca vivir.
H
1.
A la familia le corresponde: Darse cuenta del valor que tienen el apoyo social que
puede intercambiar con sus miembros envejecidos y brindarlo.
2.
Al individuo que envejece le corresponde:
Prepararse y educarse para un mejor envejecer H
Sobreponerse y asumir un papel activo-creativo en la construccin del propio
bienestar.
H
Asumir con nimo positivo las prdidas y limitaciones inevitables. H
3.
Geriatra U.C.
Aprovechar y participar al mximo en relaciones interpersonales y obtener el
apoyo social que se le brinda, ya sea cognitivo, emocional e instrumental.
H
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Prevencin en Geriatra
La edad por si misma no debe ser excluyente. Se puede efectuar prevencin primaria ( vacunas,
presin arterial, ejercicio, medio ambiente, obesidad), secundaria (pesquisa y deteccin de riesgo
p. Ej.: PAP, hipotiroidismo, depresin, sensorial) y terciaria (evitar complicaciones tardas, nfasis
en lo funcional)
G
Aspectos nutricionales: sino toma sol darle vitamina D, multivitaminas a los muy ancianos y/o con
mala ingesta oral.
G
El tabaco se debe discontinuar y la ingesta de alcohol se debe reducir. G
Siempre revisar los frmacos que se toman para reducir dosis o discontinuar lo que corresponda. G
Tratar la hipertensin sistlica y diastlica, ya que reduce los riesgos de accidentes vasculares y
muertes cardiovasculares; siempre con dosis mnimas y no brusco; se discute beneficio en los
mayores de 85 aos.
G
Pesquisar presencia de glaucoma, alteraciones visuales y auditivas corregibles. G
Observar estado y funcionamiento de la dentadura y lesiones bucales. G
Vacunas: influenza, pneumococo, ttano? G
El riesgo/ beneficio de aspirina a dosis bajas y terapia estrognica de reemplazo no est dilucidado
completamente y se debe considerar individualmente.
G
Incrementar el ejercicio ya que beneficia aspectos cardiovasculares, hipertensin arterial,
metabolismo glucosa, densidad sea, capacidad muscular y funcional, mejora el nimo y contactos
sociales, reduce el insomnio, constipacin y riesgo de cadas.
G
Implementar medidas que prevengan las cadas en la casa (ropa adecuada, escalas, iluminacin,
etc.).
G
Siempre tomar una completa historia mdica que incluya los problemas escondidos y pesquisar a
los en riesgo para implementar las medidas pertinentes.
G
Los con mayor riesgo son los que viven solos, presenten alteraciones cognitivas y/o sensoriales,
tomen ms de tres frmacos, estn limitados en las actividades de la vida diaria.
G
EXAMENES SUGERIDOS A TODOS LOS ANCIANOS.

ACEPTADOS 1.
Geriatra U.C.
PRESIN ARTERIAL H
MAMOGRAFIA - EXAMEN MAMARIO (<70 aos) H
PAP salvo que el anterior reciente sea normal H
VACUNA INFLUENZA Y NEUMOCOCO H
TEST DE AUDICION Y VISION H
EXAMEN DENTAL H
EDUCACION NUTRICIONAL, TABACO Y EJERCICIO H
CONTROVERTIDOS.
COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS H
EXAMEN RECTAL H
ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO H
USO RUTINARIO DE ESTROGENO POSTMENOPAUSEA H
TEST TIROIDEOS H
SANGRE OCULTA EN DEPOSICIONES H
2.
SOLO A LOS EN RIESGO.
COLONOSCOPIA -GASTROSCOPIA H
EXAMEN ORAL Y PIEL PARA CANCER H
OSTEOPOROSIS H
3.
NO APROPIADOS PARA TODOS
SCREENING CANCER DE OVARIO, PULMON, UTERO H
EVALUACION SOCIAL H
EVALUACION FUNCIONAL, ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA H
4.
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Dermatologa Geritrica
Dra. Rosamary Soto Paredes

Profesor Auxiliar de Dermatologa
Nuestro organismo se deteriora gradualmente, pero es en la piel donde mejor se evidencia el pasar de los
aos. Al envejecimiento biolgico, universal e inevitable, se suma el fotoenvejecimiento atribuido a la
exposicin crnica al sol.
La poblacin mundial est envejeciendo, pero mientras en Europa y Amrica del norte la poblacin de
ms de 60 aos tiende a estabilizarse, en Amrica Latina sta aumenta a una tasa de 3%. En Chile, segn
el Censo de 1992, la poblacin adulta mayor alcanz el 9,8% y se proyecta el 16% para el ao 2025, con
un nmero superior a los 3 millones de personas.
El envejecimiento cutneo es ms evidente por la mayor expectativa de vida, que en Chile, es de 72 aos
para el hombre y 75 para la mujer, cifras muy cercanas a las de pases desarrollados (73 aos en hombres
y 78 en mujeres).
Las consultas dermatolgicas en adultos mayores son cada da ms frecuentes, por lo que se impone el
conocimiento cabal de la dermatologa geritrica para solucionar los mltiples problemas cutneos que
debe enfrentar este grupo poblacional.
Envejecimiento cutneo y fotoenvejecimiento

El envejecimiento cutneo incluye dos fenmenos distintos e independientes; uno es el
envejecimiento real, que son los cambios universales atribuidos al paso cronolgico del
tiempo, y otro es el fotoenvejecimiento que son los cambios debidos a la exposicin crnica
al sol y que pueden ser evitables. El fotoenvejecimiento representa slo un envejecimiento
acelerado.
Los mecanismos fisiopatolgicos del envejecimiento cutneo no se conocen y estn
determinados por uno o ms eventos moleculares biolgicos.
El envejecimiento cutneo innato que se observa en zonas de piel protegida se caracteriza
Geriatra U.C.
clnicamente por arrugas finas, laxitud, atrofia de la dermis y reduccin del tejido adiposo.
La piel daada actnicamente, en cambio se caracteriza por arrugas toscas ms profundas y
aparicin de surcos con aumento de laxitud debido a la acumulacin de material elasttico
anormal en la piel.
Cambios histolgicos del envejecimiento

Epidermis:
Espesor epidrmico variable. G
Estrato crneo compacto con disminucin de triglicridos y esteroles. G
Alteracin en la forma y tamao de los queratinocitos. Atipas nucleares focales G
Disminucin del nmero de melanocitos y clulas de Langerhans G
Aplanamiento de la unin dermoepidrmica y de las crestas interpapilares G
Dermis:
Atrofia G
Colgeno denso con predominio del colgeno III y alteracin de sus enlaces G
Disminucin de la celularidad de vasos sanguneos G
Disminucin en el grosor de la pared de los vasos sanguneos G
Engrosamiento y desintegracin de las fibras elsticas G
Alteracin de la biosntesis y menor vida media de los fibroblastos G
Descenso del contenido drmico de mucopolisacridos G
Anexos cutneos:
Encanecimiento por disminucin del nmero de melanocitos del folculo piloso y
disminucin del grosor y nmero de pelos
G
Uas delgadas y de crecimiento lento G
Disminucin del nmero y funcin de glndulas ecrinas y apocrinas G
Alteracin en la funcin de los corpsculos de Passini y Meissner G
Cambios fisiolgicos del Envejecimiento

El recambio celular disminuye en un 50% entre la 3 y 7 dcada. El recambio del estrato
crneo disminuye en un 100% especialmente despus de los 50 aos. Las alteraciones
histolgicas epidrmicas originan menor adherencia dermoepidrmica, alteracin en la
reparacin celular y disminucin de la inmunovigilancia lo que favorece las neoplasias
cutneas, enfermedades ampollares y algunas infecciones cutneas.
Geriatra U.C.
Los cambios drmicos determinan alteraciones en la apariencia general de la piel como
presencia de arrugas, mayor laxitud y menor turgencia. Los cambios en la vasculatura
drmica se traducen en un aumento de la fragilidad capilar, defectos en la termorregulacin
y en la respuesta inflamatoria cutnea cuya consecuencia clnica es el retardo en la
cicatrizacin y resolucin de infecciones.
Los cambios en los neurorreceptores cutneos determinan mayor riesgo de injuria y
contribuyen a la formacin de ampollas y escaras en el adulto mayor.
La reepitelizacin de heridas en 2,5 veces ms lenta en mayores de 65 aos. La funcin de
barrera puede estar conservada o disminuida.
Dermatosis Geritricas ms frecuentes

En adultos mayores el lmite entre lo fisiolgico y lo patolgico es a menudo difcil de
establecer. Las enfermedades cutneas se derivan de la interaccin de diversos factores tales
como:
Alteraciones en la funcin de la piel, propias en adultos mayores, que dependen en
parte de factores genticos no bien conocidos
1.
Efecto acumulativo de la radiacin ultravioleta 2.
Exposicin a carcingenos qumicos (ingestin de arsnico y/o derivados de
alquitrn)
3.
Alteraciones cutneas secundarias a deterioro de otros rganos, por ejemplo,
alteracin del sistema vascular perifrico, que modifica la respuesta cutnea al fro,
trauma o infecciones
4.
Aumento de frecuencia de enfermedades crnicas, con manifestaciones cutneas
paralelas
5.
Exposicin prolongada o repetitiva a mltiples frmacos. 6.
La incidencia real de dermatosis en los adultos mayores ha sido poco estudiada. Noventa
adultos mayores representativos de la poblacin chilena presentaban todos por lo menos una
alteracin cutnea, con un promedio de 5 dermatosis por paciente. Las alteraciones cutneas
ms frecuentes son:
Arrugas: Las arrugas junto con el encanecimiento son los signos ms evidentes del
envejecimiento. Estas son ms prominentes en reas de mayor exposicin solar y
dependen de factores genticos y ambientales. Histolgicamente se aprecia
degeneracin de fibras elsticas en acmulos de material amorfo, disminucin del
nmero y calidad de fibras colgenas y adelgazamiento de dermis y tejido celular
subcutneo.
1.
Prurito: Este sntoma es muy comn en los adultos mayores; la etiopatogenia en
muchos casos no se conoce y se considera como ideoptico, pero entre un 10% y 50%
este sntoma est relacionado con alguna enfermedad como insuficiencia renal
crnica, hipertiroidismo, diabetes, linfomas, leucemia, policitemias, enfermedad
2.
Geriatra U.C.
heptica y drogas.
Todo paciente sobre 60 aos con un prurito generalizado sin erupcin cutnea debe
ser estudiado y descartar las patologas antes mencionadas.
La causa ms frecuente de prurito en los adultos mayores es la xerosis y slo con
medidas generales para tratar esta dermatosis se termina este sntoma; sin embargo un
pequeo grupo de pacientes en que no es posible determinar la causa, y es lo que se
denomina prurito senil, a menudo difcil de manejar.
Xerodermia: Tambin denominada asteatosis, corresponde a una piel seca, spera y
escamosa, y es la dermatosis ms prevalente en Chile (64%), en adultos mayores. Se
ve con mayor frecuencia en las extremidades y en los meses fros. Su causa es
incierta, si bien hay una disminucin del contenido de agua, probablemente por un
aumento en su prdida por el estrato crneo defectuoso: tambin se ha postulado una
disminucin de lpidos superficiales. Su tratamiento es sintomtico y consiste en la
reduccin del uso del jabn, detergentes y baos calientes. La aplicacin de cremas
emolientes mejora la sintomatologa y el aspecto de la piel en la xerosis.
3.
Escaras de decbito: Esta patologa se ve con relativa frecuencia, debido a mltiples
factores que condicionan una presin prolongada en sitio de prominencias seas. Es
frecuente en pacientes postrados o con alteraciones neurolgicas. Su mejor
tratamiento es la prevencin.
4.
Dermatitis y lceras hipostticas: Estas son dermatosis frecuentes en adultos
mayores que se deben a alteraciones del sistema vascular perifrico que hacen a este
grupo ms susceptible de presentar vrices asociadas a lesiones eritemato-escamosas
y alteraciones pigmentadas por depsitos de hemosiderina; las lceras venosas son la
principal complicacin a menudo difcil de manejar por la defectuosa reparacin de
las heridas que afecta a este grupo etario.
5.
Alteraciones vasculares ms frecuentes
Prpura senil: Es una alteracin cutnea frecuente en los adultos mayores
debido a un adelgazamiento de la piel asociado a alteraciones a nivel de la
microvasculatura drmica que produce manchas rojo-violceas en relacin a
microtraumatismos cutneos, principalmente en cara de extensin de
extremidades superiores.
.
Telangectasias faciales: Esta manifestacin cutnea presente el en 20% de los
adultos mayores chilenos, se debe a una alteracin del tejido conectivo drmico
con degeneracin elastlitica y prdida del soporte mecnico de los vasos
sanguneos, influenciado por factores genticos y el efecto acumulativo de la
luz ultravioleta.
2.
Lagos venosos: Corresponde a tumores benignos producidos por dilata-ciones
venosas que se ubican principalmente en labios, cara y mucosa oral.
3.
6.
Cambios cutneos en anexos
Alopecia e hipertricosis. Estas alteraciones de los anexos cutneos se deben a
cambios endocrinolgicos propios de este grupo etario. La alopecia sigue un
patrn andrognico y est presente en hombres y mujeres en una relacin 2: 1 .
La hipertricosis en las mujeres es, principalmente, de disposicin supralabial y
.
7.
Geriatra U.C.
mentoniana, por aumento de andrgenos suprarrenales en la postmenopausia
Cambios ungueales: Presentes en la mayora de los pacientes aosos,
consisten principalmente en engrosamiento ungueal propio de la edad que
puede Ilegar a onicogrifosis. Existe una alta frecuencia de onicomicosis en
adultos mayores chilenos, con un 33% de cultivos positivos en este grupo
etario. Esto se podra explicar debido a varios factores predominantes en este
grupo, como alteraciones de la circulacin perifrica arterial, venosa y linftica,
desmielinizacin de los nervios perifricos, mayor frecuen-cia de
microtraumatismos por defectos del aparato locomo-tor, alteraciones
metablicas como diabetes mellitus y defi-ciencias en la inmunidad celular que
hacen ms frecuentes las infecciones micticas en esta edad.
2.
Erupciones por drogas. Los adultos mayores estn expuestos en forma prolongada y
repetitiva la ingestacin de mltiples frmacos. En un estudio chileno, el 51,7% de los
adultos mayores ingiere uno o ms medicamentos, con un promedio de 3 drogas por
paciente.
La reduccin de la tolerancia a drogas administradas por va sistmica est bien
documentada en el individuo aoso por disminucin combinada de la masa corporal
magra, reduccin del metabolismo y de la excrecin renal de los metabolitos activos.
Las manifestaciones clnicas, igual que a cualquier edad, pueden ser mltiples, y la
suspensin del frmaco es su mejor tratamiento. Los medicamentos tpicos tambin
deben ser manejados con cuidado en el adulto mayor, ya que hay alteraciones en la
absorcin y depuracin de las drogas por cambios estructurales cutneos que hacen la
piel aosa ms susceptible a los efectos beneficiosos y adversos de los medicamentos
tpicos.
8.
Enfermedades infecciosas cutneas
Herpes zoster: Ms de dos tercios de los casos de herpes zoster se producen
despus de la quinta dcada, con una incidencia anual en los Estados Unidos de
0,25% entre los 20 y 50 aos, y 1% a los 90 aos. La neuralgia postherptica;
rara en sujetos jvenes, se ve en ms de la mitad de los mayores de 60 aos, y
en el 75% de los mayores de 70 aos. No se ha establecido el mecanismo para
una respuesta alterada al virus de la varicela, que incluye reactivacin del virus
latente en ganglios regionales y disminucin de la respuesta inmune celular del
husped. El retardo en la curacin de las heridas en el adulto mayor podra
explicar la resolucin ms lenta de la erupcin aguda, pero su importan-cia en
la neuralgia postherptica an no se ha aclarado.
.
Micosis cutnea: En la vejez se observa una alta incidencia de micosis,
principalmente producidas por Candida albicans, favoreci-da por las
condiciones fsicas propias del adulto mayor, patologas concomitantes y dficit
en la inmunidad celular.
Las micosis ms frecuentes son intertrigo monilisico, dermatofitosis del piel y
onicomicosis.
2.
Linfangitis estreptoccicas: La celulitis en el adulto mayor puede no presentar
todos los signos clsicos y pasar desapercibida. Existen factores predisponentes
en el paciente aoso, como el edema crnico, mala circulacin, diabetes
3.
9.
Geriatra U.C.
mellitus, tia pedis y xerosis que favo-recen la entrada del estreptococo B
hemoltico. Las extremidades inferiores, cara y cuero cabelludo son
localizaciones frecuentes. Este cuadro debe ser tratado con antibiticos
sistmicos y de preferencia en pacientes hospitalizados.
Escabiosis: Esta ectoparasitosis es frecuente en este grupo etario en
condiciones de abandono y hacinamiento y su manejo es difcil. Cuatro
variedades clnicas se pueden ver en el adulto mayor:
Forma habitual y/o prurito con escasas lesiones. 1.
Forma incgnita generalmente con tratamiento esteroidal asociado. 2.
Forma nodular. 3.
Sarna noruega. 4.
4.
Enfermedades ampollares. En el adulto mayor se pueden presentar cualquiera de las
enfermedades ampollares; sin embargo, el penfigoide buloso es raro de encontrar
antes de los 55 aos y es la principal enfermedad ampollar de este grupo etario.
El manejo de las enfermedades ampollares debe ser cuidadoso, tomando en cuenta las
condiciones especficas, las patologas concomitantes, uso de drogas y las
caractersticas fsicas y sociales. Por ejemplo, los corticoides precipitan intolerancia a
la glucosa ms frecuente en la vejez y la sulfameloxipiridazina puede ser mejor para
la dermatitis herpetiforme que la dapsona, por la tendencia de sta a causar hemolisis
en este grupo etario.
10.
Tumores cutneos. La incidencia de tumores cutneos benignos y malignos aumenta
considerablemente con la edad, debido a alteracio-nes estructurales y funcionales de
los queratinocitos y otras clulas cutneas por el envejecimiento biolgico y tambin
debido a la accin nociva de la irradiacin ultravioleta que produce radicales libres
difciles de remover. La disminucin de las clulas de Langerhans y de su funcin
Ileva a deterioro de la inmunovigilancia, dando una mayor incidencia de tumores.
Tambin se producen lesiones en el ADN y dificultades en su reparacin con mayor
tolerancia a los carcingenos tpicos y orales, por disminucin de funcin inmune
celular.
Entre los tumores benignos, el ms frecuente es queratosis seborreica, presente en el
52% de los adultos mayores chilenos. Otras lesiones frecuentes y de buen pronstico
son los puntos rubes (29%) y acrocordones o papilomas.
Tambin son de mayor incidencia en la vejez queratosis actnicas, carcinomas
basocelulares y espinocelulares, sobre todo en personas que han laborado mayor parte
de sus vidas al sol.
Diversas alteraciones pigmentarias se ven en adultos mayores, una de las ms
frecuentes es el lntigo solar, debido a fotoexposicin crnica y factores genticos. El
lntigo maligno es un tumor que se ve predominantemente en pacientes aosos al
igual que el melanoma maligno invasor, cuya incidencia aumenta sobre los 60 aos,
con una tasa de sobrevida a 5 aos menor que en edades ms tempranas.
11.
Cuidados de la Piel en el adulto mayor

Geriatra U.C.
Por las caractersticas propias de la edad, los baos deben ser cortos, con agua tibia y jabn
neutro slo en sitios necesarios. Los baos con jabonado vigoroso y posterior friccin con
colonia deben evitarse; por acentuar la xerosis ya presente en la mayora de estos pacientes.
Se recomienda:
Lubricacin frecuente y constante. G
Corte de uas de pies por persona idnea. G
Examen peridico de la piel para detectar lesiones patolgicas y tratarlas
adecuadamente.
G
Todas las patologas cutneas deben ser diagnosticadas y tratadas por el dermatlogo. El
nmero de pacientes mayores de 65 aos aumentar previsiblemente en el futuro, lo que nos
obliga a conocer la dermatologa geritrica para enfrentar los problemas cutneos de este
grupo poblacional.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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20.
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Captulo III. Conceptos generales sobre prctica clnica geritrica
Geriatra: diferencias y semejanzas con la Medicina
Interna.
Introduccin
La misin clnica esencial de la geriatra es el cuidado del paciente adulto mayor "en riesgo"
o "frgil", y la gerontologa preventiva.
Se define "adulto mayor en riesgo" a aquella persona portadora de enfermedades crnicas
que determinan incapacidad , y con ello, actual o potencial limitacin de su independencia
en las actividades del diario vivir.
En las ltimas dcadas se ha observado un aumento creciente de la poblacin de adultos
mayores. Dentro de estos, el grupo que ms ha aumentado es el de los mayores de 85 aos,
quienes son tambin los ms frgiles y en ms alto riesgo de presentar enfermedades
crnicas discapacitantes y declinacin funcional. Es caracterstico de la geriatra trabajar con
los ms aosos y con los discapacitados funcionalmente. La geriatra como especialidad, no
se limita a la barrera de los 65 aos de edad. Ms determinante que la edad es la capacidad
de ser autovalente para realizar las actividades de la vida diaria.
Objetivos
En trminos generales, los objetivos del manejo son diferentes en Medicina Interna y en
Geriatra. Mientras la Medicina Interna se preocupa del diagnstico y tratamiento de las
patologas, la Geriatra se preocupa de controlar las enfermedades como paso a restablecer
la funcin. Por ello, la Geriatra no es la aplicacin de la Medicina Interna al enfermo
anciano, sino es una manera diferente de enfrentar el arte de la medicina.
Caractersticamente, la Geriatra centra su atencin en el impacto que tienen las
enfermedades sobre la funcionalidad del individuo. El tratamiento no solo se focaliza en la
patologa, sino tiene como finalidad restablecer la funcin del individuo, y as su
independencia en las actividades del diario vivir. Es decir, tan importante como dar un
Geriatra U.C.
tratamiento antibitico adecuado para un cuadro infeccioso, es lograr que la persona se
rehabilite y reasuma sus actividades habituales (caminar, vestirse, salir de compras, etc.).
Teraputica y Rehabilitacin van de la mano, si falla uno se pierde el impacto del otro.
En general, existe buena correlacin entre la capacidad de valerse por s mismo y la
autoestima y entre autovalencia y percepcin de buena calidad de vida. Quien es capaz de
hacer las cosas por s mismo tiene una percepcin ms positiva de s que quien depende de
terceros. La dependencia funcional es un problema per se, pero es tambin un marcador de
fragilidad en el adulto mayor.
Rara vez el objetivo de la geriatra es la prolongacin de la vida per se, especialmente si esto
no va acompaado de una buena calidad de vida. Ms importante que la cantidad de aos
que se viva, es la calidad de stos.
Evaluacin clnica.
La metodologa usada para evaluar a los pacientes es algo diferente en Medicina Interna y
en Geriatra. Esto se debe a que los enfermos tienen caractersticas especiales, y a que las
patologas se manifiestan y evolucionan tambin en forma diferente.
En Medicina Interna, el mdico se ve enfrentado a una muy amplia gamma de patologas,
con presentaciones tanto habituales como atpicas. En Geriatra es frecuente que patologas
comunes tengan presentaciones clnicas atpicas.. Por ejemplo, un adulto mayor con
neumona puede no presentar fiebre ni tos, sino solamente alteracin de conciencia o
confusin aguda, o una infeccin urinaria puede manifestarse como incontinencia urinaria
ms delirio, y no referirse molestias urinarias.
Adems, el enfermo anciano se caracteriza por tener mltiples patologas crnicas, a lo que
se agregan enfermedades agudas descompensantes.
La evaluacin del enfermo adulto mayor difiere de la evaluacin del adulto ms joven. La
anamnesis debe ser ms dirigida, y debe preguntarse directamente por aquellos problemas
prevalentes en la poblacin geritrica: incontinencia urinaria, cadas, alteracin de la
memoria, limitacin funcional (incapacidad para valerse por si mismo), sntomas
depresivos, problemas de audicin y visin, entre otros.
Con frecuencia los adultos mayores no refieren estos problemas espontneamente pues los
atribuyen incorrectamente a algo propio de la edad. El tratamiento de la incontinencia
urinaria o de un dficit de visin o audicin puede ser simple, y tener un gran impacto en la
calidad de vida de la persona, en su satisfaccin personal y autoestima.
A diferencia de la Medicina Interna, en que hay una clara diferencia entre lo que es normal y
anormal, en Geriatra cada paciente tiene su propio patrn de normalidad (condicin basal.)
Muchas veces no se parte con basales de 100% de capacidad mental o funcional. Por esto en
Geriatra se trabaja en base a comparaciones en el tiempo. En Geriatra, la diferencia habla
de salud o enfermedad.
Geriatra U.C.
En la evaluacin del paciente mayor siempre se debe preguntar por el estado mental y
funcional basal, y compararlo con el actual. Cualquier declinacin rpida en el estado
mental o en la funcionalidad, deben hacer pensar en un problema mdico agudo que debiera
estudiarse. Es fcil caer en la tentacin de pensar que un adulto mayor desorientado e
incontinente es as solo por que es viejo. Los cambios agudos en relacin al estado basal
siempre nos deben poner en alerta!
Para un paciente mayor con demencia leve, por ejemplo, puede ser "normal" o parte de su
condicin basal tener problemas de memoria y orientacin. Un cuadro agudo lo puede
descompensar y agravar el problema de memoria, agregarse delirio e incontinencia urinaria.
El objetivo de la intervencin geritrica va a ser controlar el cuadro agudo, cuidar que no se
agreguen otras complicaciones como inmovilidad y postracin secundario al reposo en
cama, y rehabilitar al enfermo para que recupere su condicin de base. En Geriatra, al igual
que en Pediatra, es muy importante la informacin dada por la familia, principalmente en el
enfermo con demencia o alteracin de conciencia. A veces solo el cuidador puede dar
informacin clave para el diagnstico.
Para estandarizar la evaluacin del paciente geritrico, se han desarrollado una serie de
instrumentos prcticos propios de la geriatra. Estos son tiles para tener una informacin
basal del enfermo, y as poder comparar los cambios en el tiempo. No es el objetivo de este
manual detallar estas escalas, por lo que solo sern mencionadas en forma general.
Los instrumentos ms usados son: para evaluacin mental o cognitiva, el Mini Mental Status
de Folstein y el Test del reloj, para screening de depresin se usa la Escala de Depresin
Geritrica de Yesavage, para evaluar funcionalidad e independencia en las actividades de la
vida diaria se prefieren las escalas de Katz (sobre actividades bsicas del diario vivir) y la de
Lawton (sobre actividades intermedias de la vida diaria). Para evaluacin del enfermo con
problemas de marcha y equilibrio es til la escala de Tinetti (permite predecir riesgo de
cadas).
Un aspecto muy importante en la evaluacin del paciente geritrico es la valoracin
funcional. A diferencia de la Medicina Interna, en que la mayora de los enfermos no tiene
problemas funcionales significativos, en Geriatra estos son prevalentes. Para identificarlos
se pregunta por la capacidad de la persona para realizar las "actividades de la vida diaria",
enfatizando si pueden realizarlas por s mismos o si necesitan ayuda de terceras personas.
Cuando nos referimos a "actividades de la vida diaria", queremos decir todo aquello que se
necesita para cuidar de uno mismo: vestirse, alimentarse, ir al bao, asearse, transferirse de
un lugar a otro, regular la continencia urinaria, (actividades bsicas del diario vivir o
BADL); y tambin aquellas actividades necesarias para que la persona pueda vivir
independiente en la comunidad, tales como: usar el telfono, ir de compras, preparar la
comida, realizar labores de casa, lavar la ropa, transportarse de un lugar a otro, manejar
dinero, tomarse los medicamentos (actividades instrumentales del diario vivir o IADL).
Polifarmacia
Geriatra U.C.
Los pacientes de Medicina Interna generalmente tienen una o dos enfermedades crnicas,
por lo que la polifarmacia es menos relevante, adems, tienen mejor comprensin de las
indicaciones mdicas y por esto, menor probabilidad de errores de medicacin.
El enfermo anciano se caracteriza por tener mltiples patologas crnicas y es frecuente en
ellos la polifarmacia ( muchos toman 4 ms medicamentos diferentes al da). Esto, sumado
a los cambios en el metabolismo de drogas propio del envejecimiento, determina una ms
alta frecuencia de efectos colaterales de medicamentos e interaccin de drogas. El paciente
mayor necesita dosis menores de drogas que un adulto joven, esto es especialmente
aplicable a todo el espectro de medicamentos psicotrpicos.
A veces los sntomas pueden ser producto de los medicamentos, an a dosis teraputicas.
Pensar en los efectos colaterales y en la interaccin de drogas. Por otro lado, algunos
enfermos agregan por su cuenta medicamentos no tradicionales, hierbas u otros que tambin
interfieren con el metabolismo de drogas.
Por todo esto, es muy importante que el mdico que est a cargo de pacientes mayores tenga
conocimientos de farmacologa del anciano.
En Geriatra, se debe hacer una prolija historia de los medicamentos. Siempre es necesario
preguntar por las drogas que realmente estn tomando, en qu dosis, y cmo lo estn
haciendo. No es raro que los adultos mayores no hayan entendido las indicaciones de su
mdico o decidieran cambiar las dosis u horario de la toma. Con cierta frecuencia los
enfermos no estn recibiendo realmente lo que se les indico ( estudios americanos son
consistentes en describir que los adultos mayores tienen problemas de adherencia al
tratamiento farmacolgico en hasta un 40-50% de los casos). Nunca hay que suponer que
han seguido las indicaciones correctamente. Preguntar!
Enfoque Multidisciplinario
La Geriatra se caracteriza por tener un enfoque clnico multidisciplinario. A diferencia de la
Medicina Interna, en que el mdico frecuentemente acta solo y no necesita mayor asesora
de otros profesionales de la salud, en Geriatra es indispensable contar con un equipo
multidisciplinario para poder evaluar y tratar al adulto mayor en forma global.
La rehabilitacin es parte clave del quehacer geritrico, sin ella todo el esfuerzo puesto en
curar o controlar una enfermedad pueden perderse. Es clsico el ejemplo del anciano que
ingresa al hospital con una neumona. Se le da tratamiento antibitico y la infeccin se
controla, pero como consecuencia del reposo en cama se produjo atrofia muscular y
postracin, y el paciente se va de alta y no vuelve a caminar. En la rehabilitacin es
indispensable la asistencia del kinesilogo y si es posible, del terapeuta ocupacional.
En el equipo multidisciplinario, la enfermera juega un rol importante en todo lo que es
educacin, prevencin, y seguimiento. La asistente social da consejo y apoyo en materias
econmicas, de relaciones interpersonales, dinmica intrafamiliar, beneficios sociales, etc.
La nutricionista adecua la alimentacin a las condiciones nutricionales, culturales, y fsicas
Geriatra U.C.
del paciente.
El Geriatra debe tener una slida base de Medicina Interna, en los aspectos diagnstico,
farmacolgico y teraputico para lograr un diagnstico certero, oportuno. Adems, debe
complementar su educacin con una excelente base de Psicogeriatra, Gerontologa,
Rehabilitacin, y Etica Mdica. (Ver Tabla N1).
Tabla N1.
Geriatra vs. Medicina Interna
Geriatra Medicina Interna
Gerontologa ++++ +/-
Enfermedades del viejo ++++ ++
Enfermedades del adulto +++ ++++
Estado funcional ++++ +/-
Diagnsticos mltiples unidad diagnstica
Objetivos
independencia
funcional
curar la enfermedad
Nociones de enfermera +++ ++
Nociones de rehabilitacin +++ +/-
Psicogeriatra ++++ +/-
Neurogeriatra ++++ +/-
Farmacologa clnica ++++ ++++
Nociones de administracin ++++ ++
Trabajo en equipo ++++ ++
Etica mdica ++++ +++
Etica y Geriatra
En la ltima etapa de la vida, el cuidado del anciano se parece mucho al cuidado del
enfermo terminal, y los aspectos ticos en la toma de decisiones son clave. Hay un momento
en la vida de cada cual en el que se deber decidir si en el futuro se aplicar tratamiento
mdico curativo o paliativo El geriatra puede ayudar en la toma de decisiones. Parte
importante del quehacer en geriatra es el conocimiento de las expectativas por parte del
paciente, y en caso de estar ste incapacitado para tomar decisiones, de las expectativas por
parte de los familiares ms cercanos. La toma de decisiones ticas es parte del diario
quehacer del geriatra.
A diferencia de la Medicina Interna, en Geriatra el mdico anticipa las decisiones ticas
para que el enfermo y la familia no tengan que decidir en los momentos crticos, sino sepan
con anterioridad el camino que se va a seguir. En Medicina Interna, generalmente no se
plantean decisiones adelantadas, sino cuando el enfermo llega a un punto crtico de
gravedad (a menos que se trate de un paciente con una patologa que claramente determina
Geriatra U.C.
mal pronstico a corto plazo).
La edad per se nunca debe ser un argumento para limitar diagnstico o tratamiento, si ste
pudiera tener impacto en la calidad de vida futura.
Prevencin
Al igual que en Medicina Interna, la prevencin en Geriatra es muy importante.
En Medicina Interna se trata de intervenir sobre factores de riesgo para prevenir
enfermedades crnicas.
En Geriatra se trabaja con pacientes portadores de enfermedades crnicas, y en ellos se trata
de prevenir la aparicin de discapacidad (prevencin terciaria). Para ello se trabaja en
educacin en autocuidado, programas de ejercicio y rehabilitacin, programas de recreacin
enfocados a salud mental, etc. Adems, mediante el uso de inmunizaciones se pretende
prevenir la aparicin de enfermedades agudas que son especialmente graves en el anciano
(prevencin primaria).
Recomendaciones
Con frecuencia hay enfermedades no diagnosticadas en el adulto mayor frgil.
Buscarlas y tratarlas siempre criteriosamente.
G
No sobretratar, especialmente los problemas leves. No todo requiere tratamiento.
Balancear riesgos versus beneficios.
G
Muchas enfermedades tienen presentaciones inespecficas en el adulto mayor frgil.
Diversas enfermedades tienden a afectar los sistemas ms vulnerables en el viejo, por
lo que pueden tener la misma forma de presentacin.
Las formas de presentacin ms frecuentes son: Anorexia, con disminucin de la
ingesta de alimentos y lquidos, "Failure to thrive": disminucin de la capacidad
funcional, cadas o alteraciones de la marcha, incontinencia urinaria, mareos,
confusin o delirio, empeoramiento de una demencia leve previa, baja de peso,
depresin y aislamiento.
G
La depresin es un gran enmascarado en geriatra. Frecuentemente se presenta en
forma atpica, y no con los sntomas propios floridos de una depresin mayor. Los
pacientes mayores niegan sentirse "deprimidos", pero al interrogarlos s tienen
sntomas depresivos y muchas veces somatizaciones, alteracin del sueo y apetito,
etc. En caso de sospecharse una depresin, siempre es importante preguntar
explcitamente sobre ideacin suicida. Recordar que los antidepresivos son tan
efectivos como los antibiticos, y que una depresin no tratada se asocia a una mayor
morbilidad y mortalidad general.
G
No subestimar la repercusin funcional de la prdida de visin o audicin. Con
frecuencia estos dficits traen como consecuencia aislamiento, depresin, inactividad
G
Geriatra U.C.
fsica y con ello desacondicionamiento y cadas. El trmino "failure to thrive" se usa
para describir de una forma general a ese grupo de adultos mayores frgiles que estn
en una cascada de decadencia. Uno de los factores precipitantes de esta cascada es el
dficit sensorial.
Siempre se debe actuar pensando en prevenir un dficit funcional posterior. G
Considerar la prevencin primaria en relacin a infecciones (inmunizaciones para
Influenza, Streptococus pneumoniae, etc.), y la prevencin secundaria y terciaria.
G
La evolucin de la Geriatra en los ltimos 10 aos ha sido moverse desde la "patologa"
(Medicina Interna aplicada al viejo) hacia enfermedad y funcin, y por ltimo a comprender
qu es lo que causa la prdida de la funcionalidad. En el pasado se pensaba que la prdida de
la funcin era producto del envejecimiento. Ahora sabemos que la edad per se tiene poca
relacin con la prdida de la funcin, de hecho en su mayor parte la declinacin funcional es
debida a enfermedades agudas, subagudas o crnicas, factores ambientales, factores
psicosociales o desacondicionamiento fsico.
Principios de la Geriatra
Objetivo: cuidar, no curar. Confort, funcin, independencia. 1.
Esencial: evaluacin geritrica interdisciplinaria y comprensiva. 2.
Requiere un equipo, y una cabeza. 3.
Saber cuando tratar. Tratar enrgicamente o hacer tratamiento paliativo efectivo. 4.
No sobretratar por condiciones leves. 5.
No subtratar condiciones serias. 6.
Rehabilitacin. Luchar por lograr incrementos en la funcionalidad, aunque parezcan
pequeos.
7.
La familia es crucial para un buen cuidado geritrico. 8.
El anciano puede ser educado. 9.
Buscar enfermedades no diagnosticadas, siempre estn presentes. 10.
Estar alerta ante las presentaciones atpicas de las enfermedades. 11.
Depresin: el gran enmascarado de la geriatra. 12.
Nunca subestimar la repercusin mrbida de la prdida de visin y audicin. 13.
Siempre tratar de prevenir mayor discapacidad. 14.
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Problemas Geritricos
En general l o los diagnsticos por s solos no son tan importantes clnicamente en los ancianos y por
ello es recomendable estudiarlos por los problemas que presentan. En general, la expresin del problema
no es una clave etiolgica y a su vez puede ser producido por una variedad de razones, p ej.: inmovilidad,
confusin, etc. En cada caso, es muy importante una buena historia clnica y obtener datos del informante
cercano.
FORMAS DE PRESENTACION Y PROBLEMAS COMUNES EN LOS ANCIANOS.

alteracin intelectual
inmovilidad
inestabilidad
incontinencia
infeccin
iatrognesis
insomnio
impotencia
interaccin farmacolgicas
alteracin visual y auditiva
aislacin - depresin
malnutricin
falla inmunitaria
Muchas veces estos problemas son los que generan dependencia en otros para realizar las
actividades de la vida diaria y los transforman en dependientes. Hay que ser vigilantes en el
cuidado porque es ms fcil y rpido hacerle las cosas al anciano, que estimularlo y
entrenarlo para que l las realice por s mismo. Para focalizar estos problemas geritricos se
efecta una evaluacin funcional.
La evaluacin funcional es muy importante pero no reemplaza la evaluacin mdica
tradicional, ambas se complementan para lograr una mejor atencin integral al anciano. Las
fallas funcionales son un marcador de que algo le est pasando, similar a la fiebre o
irritabilidad en los nios, por lo que se merece una evaluacin mdica. El manejo ptimo es
Geriatra U.C.
lograr identificar factores corregibles para intentar revertirlos o paliarlos, pero an as
muchas veces el resultado es lograr cuidarlos mejor y no curarlos. Lo ms detestable es que
por ser ancianos se les niegue el proceso diagnstico y teraputico moderno.
ANAMNESIS
Siempre es correcto escuchar al paciente, ya que al contar sus sntomas o problemas nos
acercaremos correctamente al diagnstico mdico. En los ancianos, el proceso de escuchar o
interrogar presenta ciertas dificultades y puede ser ms largo y tedioso por lo que se hace
mal. Adems, muchas veces ellos no reportan siempre sus problemas por considerarlos que
son propios de la vejez o por ignorancia y a veces sienten que el mdico est apurado.
Un parte importante de la historia son los aspectos sociales por lo que no debemos olvidar
interrogar sobre: calidad y tipo de vivienda , relaciones interpersonales con la familia y
amistades, expectativas de la familia y/o cuidadores, capacidad de realizar las actividades de
la vida diaria, actividades sociales y hobbies, forma de desplazarse y de transportarse.
ANAMNESIS EN EL ANCIANO
dificultad
factores que
influyen
sugerencias
COMUNICACION menor visin G pieza bien iluminada G
menor audicin G evitar ruidos externos G
hablar lento y pronunciado G
hablar mirndolo a la cara G
escribir las preguntas con letra
grande
G
lentitud
psicomotora
G dar ms tiempo para que
responda las preguntas
G
SINTOMAS NO
REPORTADOS
creencias propias G
susto G
depresin G
alteracin
cognitiva
G
preguntar especficamente G
evaluar potencialidades G
preguntar a los acompaantes o
cuidadores
G
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SINTOMAS POCO
ESPECIFICOS
alteraciones
psquicas y
fisiolgicas a las
enfermedades
G
presentacin
tpica
G
alteraciones
cognitivas
G
descartar enfermedades
tratables
G
vigilar sntomas o signos no
especficos
G
interrogar al cuidador G
MULTIPLES
PROBLEMAS
mltiples
enfermedades
juntas
G
somatizacin G
depresin
enmascarada
G
vigilar todos los sntomas G
poner atencin a los problemas
nuevos o cambios
G
entrevistar varias veces en el
tiempo al paciente
G
EXAMEN FISICO
Se debe observar como camina y se sienta en la consulta mdica. Muchas veces se
confunden los cambios producidos por enfermedades con el proceso de envejecimiento
normal.
hallazgos fsicos significado potencial
PRESIN ARTERIAL ELEVADA mayor riesgo de mortalidad cardiovascular
CAMBIOS POSTURALES DE Pr.
ARTERIAL
puede ser asintomtica y ocurrir en ausencia
de deshidratacin.
Ajustar frmacos (vasodilatadores,
antihipertensivos, antidepresivos,
diurticos, otros)
se puede exagerar post-alimentacin
PULSO IRREGULAR
arritmias son comunes y muchas veces
asintomticas
TAQUIPNEA
siempre anotar la frecuencia basal para
evaluar futuras complicaciones (neumona,
ICC, etc.)
CAMBIOS DE PESO
descartar ascitis o edema
prdida mayor del 10% en tres meses
siempre evaluar
MALA HIGIENE
puede significar depresin, alteracin
funcional y siempre se debe evaluar
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LENTITUD PARA HABLAR -
PENSAR
en general envejecimiento normal, descartar
Parkinson, depresin
ULCERACIONES
extremidades= vasculares o neuropticas
por presin (escaras)= inmovilidad, mal
cuidado.
TURGOR DISMINUIDO
atrofia subcutnea, no siempre confiable
para deshidratacin
MALA DENTADURA
vigilar las placas y calidad de dientes
rea bajo la lengua ms comn los cnceres
LESIONES PIEL mayora son lesiones benignas
RUIDOS PULMONARES
ANORMALES
muchas veces son por atelectasias o
cambios fibrticos
SOPLOS
soplos cardacos muchos son benignos
soplos carotdeos deben evaluarse
S4 por hipertensin; S3 siempre patolgico
PULSOS DISTALES
DISMINUIDOS
soplos femorales por ATE extremidades
PULSACIN ARTICA
aneurismas articos ms de 5 cm deben
evaluarse con ecografia
PROLAPSO PELVICO comn y muchas veces asintomtico
DOLOR PERIARTICULAR
siempre evaluar
observar rango de movilidad articular
EDEMA
insuficiencia venosa, ICC
muchas veces cosmtico y no se trata salvo
que sea unilateral
EVALUACION DE LABORATORIO.
Muchas veces es necesario pedir exmenes de laboratorio para confirmar o descartar los
problemas mdicos. En este proceso debemos ser cuidadosos tanto por los aspectos de
costos como preguntarnos si con el resultado del examen cambiaremos nuestra conducta
teraputica. Adems, debemos considerar los deseos del paciente y conocer los cambios que
ocurren con el envejecimiento normal.
Los exmenes que no se alteran con la edad son: hemoglobina y hematocrito, leucocitos
totales, nmero de plaquetas, electrolitos plasmticos nitrgeno ureico, test de funcin
heptica, ndice de tiroxina libre, TSH, calcio y fsforo plasmtico.
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ALGUNOS PARMETROS QUE SE ALTERAN Y SUS SIGNIFICADOS
PARAMETROS SIGNIFICADO CLNICO
velocidad de sedimentacin VHS se aceptan hasta 10 - 20 mm/hr
glucosa disminuye tolerancia a la glucosa
creatinina
se reduce masa muscular, por lo que niveles levemente altos
pueden indicar dao renal importante
albmina
bajos niveles generalmente indican desnutricin
puede bajar (0,5 g/ml) en hospitalizados agudos
fosfatasas alcalinas
leve elevacin es normal
moderadas o altas pensar en Paget, dao heptico,
osteomalacia.
fierro srico, capacidad de
fijacin
Bajos implican prdidas , malnutricin, etc.
antgeno prosttico especfico
leves aumentos en hiperplasia
altos y seguidos en el tiempo puede ser cancer
anlisis urinario
comnmente piuria y bacteriuria asintomtica
hematuria debe investigarse
Radiografa trax
comnmente cambios interticiales
disminucin densidad sea es osteoporosis avanzada
electrocardiograma - ECG
comunes son las alteraciones del ST y ondas T, arritmias
auriculares y ventriculares, que si son asintomticas no se
tratan.
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MANUAL DE GERIATRIA
Valoracin Geritrica Multidimensional
La valoracin geritrica es la piedra angular de la Medicina Geritrica y se ha identificado

como la nueva tecnologa de la geriatra en la Conferencia del Consenso celebrada en el
Instituto Nacional de Envejecimiento de Estados Unidos en 1987. La valoracin geritrica
recibe el nombre de multidimensional, dinmica o comprensiva y se ocupa de cuantificar
todos los atributos y alteraciones importantes de la esfera mdica, funcional, mental y social
del anciano para conseguir un plan racional y coordinado de tratamiento y recursos.
Es una evaluacin multidisciplinaria que se realiza en colaboracin con profesionales de las
distintas disciplinas, en la cual los problemas de las cuatro esferas referidas se descubren, se
describen, y si es posible se explican. Deben utilizarse instrumentos de valoracin
estandarizados para ayudar a la cuantificacin exacta y se debe realizar repetidas veces, a lo
largo del tiempo, para constatar la evolucin de estos cuatro apartados por lo que recibe el
nombre de dinmica.
Objetivos de la valoracin
Los objetivos de la valoracin geritrica son principalmente conseguir un diagnstico
cudruple (clnico, funcional, mental y social), que con frecuencia descubre problemas
tratables no diagnosticados, adems de cualificar las molestias especficas. Este diagnstico
integral favorece la implantacin de un tratamiento cudruple ms adecuado y racional y
evita pautas farmacolgicas que con frecuencia originan en el anciano enfermedades
iatrognicas. Otro de los objetivos de la valoracin es situar al paciente en su domicilio, y
slo en los casos inevitables, en centros institucionales.
Eficacia de la evaluacin geritrica

Los estudios retrospectivos de casos control (grupo Frengley) y los estudios controlados
fortuitos prospectivos (Rubenstein) concluyen que la valoracin geritrica determina: una
mejor exactitud diagnstica, un mejor emplazamiento de los pacientes, mejora funcional
intrahospitalaria y a los seis meses del alta, estancia media hospitalaria menor, utilizacin
ms adecuada de la medicacin y mejor uso de los servicios sociales comunitarios,
Geriatra U.C.
reduccin significativa de la mortalidad en un ao, mejora del estado emocional y de la
sensacin de bienestar, utilidad para diferenciar la alteracin funcional debida al
envejecimiento y la ocasionada por enfermedad, ahorro evidente de los costos por la
atencin sanitaria en relacin con los pacientes control, mayor utilidad para monitorizar el
resultado del tratamiento y para planificar adecuadamente los cuidados de larga estancia.
Valoracin Clnica
El modelo de valoracin clnica tradicional es el biomdico, posteriormente se ha
introducido el biopsicosocial, al demostrarse la influencia en la salud de estos dos ltimos
factores y desde hace unas dcadas se ha comenzado a utilizar la valoracin biopsicosocial
funcional, especialmente en los pacientes ancianos.
Valoracin Funcional
Segn la publicacin de la OMS, "Aspecto de la Salud Pblica en los ancianos y en la
poblacin" del ao 1959, como mejor se mide la salud en los ancianos es en trminos de
funcin.
Los programas de valoracin geritrica determinan el estado funcional del paciente antes y
despus del tratamiento, que suele incluir diferentes tcnicas de rehabilitacin. Las medidas
del estado funcional incluyen siempre la determinacin de las actividades de la vida diaria
para comprobar los cambios que se presentan con el paso del tiempo, y se ha podido
confirmar que la mayor parte de los pacientes mejoran de este estado funcional durante su
estancia en los diferentes niveles hospitalarios geritricos.
Unos de los objetivos primordiales en el cuidado del anciano es, por medio de la valoracin
funcional, prevenir la incapacidad y fomentar su independencia que es tan importante como
prevenir y tratar su enfermedad.
La metodologa de la valoracin funcional se realiza a travs de diversas medidas y escalas.
Valoracin Mental
En el rea de la valoracin mental los aspectos que el mdico que trata pacientes viejos debe
contemplar son el estado cognitivo y el afectivo. El primero abarca el conocimiento y la
identificacin de los cambios mentales asociados al envejecimiento, los estados
confusionales y la demencia. En la valoracin del estado afectivo deben evaluarse la
depresin y la ansiedad.
Valoracin Social
Geriatra U.C.
La valoracin social podra definirse como el proceso que pretende estudiar la relacin entre
el anciano y el entorno o estructura social que le rodea. La importancia de los aspectos
sociales en el estado funcional e independencia y su contribucin a la salud y bienestar del
anciano es indudable.
El aislamiento social se considera un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad y de
incapacidad secundaria, as como de mortalidad.
Asistencia sanitaria a los ancianos

De los cuatro tipos de atencin o cuidado que existen los ancianos precisan con frecuencia
de los cuatro. De gran inters en el presente y ser mayor en el futuro es la autoatencin o
autocuidado. En segundo lugar la atencin informal a cargo de los familiares, vecinos,
amigos y voluntarios. El tercero es la atencin domiciliaria que se dispensa a ancianos que
viven en su propias casas o en residencias de ancianos sanos.
El cuarto tipo corresponde a la atencin institucional (hospitales) o social (residencias
asistidas, etc.).
Los cuidados formales estn a cargo de:
Los equipos de atencin primaria desde los centros de salud. 1.
Los servicios geritricos hospitalarios del rea. 2.
Los servicios sociales comunitarios. 3.
La comisin coordinadora geritrica del rea (si existiera). 4.
El objetivo bsico y el que da razn de ser a la geriatra, en lo asistencial, es el "paciente
geritrico" que consume el mayor porcentaje de recursos dedicados a los ancianos.
Es importante resaltar, en consecuencia, que la mayora de los pacientes ancianos no son
"pacientes geritricos" y por tanto son bien asistidos por el resto de las especialidades
mdicas.
Los medios y los mtodos, la organizacin asistencial, con que cuenta la geriatra para
asistir al "paciente geritrico" son:
Equipo interdisciplinario. Que tiene un objetivo comn, est formado bsicamente
por geriatras, personal de enfermera, rehabilitacin y asistencia social.
G
Valoracin geritrica integral. Servicio de geriatra hospitalario con varios niveles
asistenciales: unidad geritrica para pacientes agudos, con una estancia media entre
11 y 15 das, unidad de media estancia o rehabilitacin con una estancia media de 30
das, hospital de da que facilita el alta temprana del hospital y la reinsercin del
paciente en la familia y la comunidad, consulta externa de valoracin geritrica
integral para "pacientes geritricos" que envan los mdicos de familia del rea.
G
La geriatra por tanto, es una especialidad hospitalaria pero con una importantsima
proyeccin hacia la comunidad que realiza a travs de la Unidad de Coordinacin
Geriatra U.C.
Comunitaria, que tiene como principales misiones:
Coordinacin y colaboracin con los mdicos de familia
Pilar fundamental de la asistencia a los pacientes ancianos. Para ello los geriatras
acuden a todos los centros de salud del rea, de forma peridica, para realizar sesiones
terico prcticas con los equipos de atencin primaria del rea. Se encargan de la
asistencia mdica y de enfermera a domicilio cuando el equipo de atencin primaria
lo solicita por requerir valoracin o tratamiento especializado. De igual forma los
geriatras se desplazan al domicilio de los pacientes ancianos, a requerimiento de los
mdicos de familia, para realizar conjuntamente la valoracin geritrica en casos
seleccionados. Esta es la nica especialidad que realiza estas visitas domiciliarias,
siguiendo la tradicin de los geriatras ingleses y de otros pases. Por otra parte los
mdicos de familia envan sus pacientes geritricos para ingresar en la unidad de
agudos a travs de una comunicacin previa y directa con el mdico adjunto
responsable del nivel.
G
Colaboracin con el resto de los servicios mdicos y quirrgicos del hospital.
Algunos servicios quirrgicos del hospital, traumatologa y urologa principalmente,
suelen requerir a los geriatras para la valoracin pre y postoperatoria de sus "pacientes
geritricos". En los pacientes ancianos que no pueden ser dados de alta, por los
restantes servicios del hospital por problemas de incapacidad funcional, de enfermera
o sociales, nos solicitan una valoracin geritrica para trasladar el paciente al nivel
que deber ser atendido (Unidad de media estancia, hospital de da, asistencia mdica y
de enfermera a domicilio) o algn nivel social.
G
Colaboracin con los servicios sociales comunitarios
Se realiza a travs de los asistentes sociales del equipo geritrico que establecen
contacto con los asistentes social para tramitar alguna de las tres ayudas sociales
bsicas: ayuda social a domicilio, centros de da o residencias asistidas.
G
Asistencia Social a los ancianos

La repercusin del envejecimiento sobre la poblacin origina una amplia problemtica
mdico-sanitaria y socio-familiar. Por ello, en todos los pases desarrollados se han
establecido planes de asistencia mdico-sanitarios y asistencia socio-familiar a los ancianos,
que obligadamente deben proporcionarse en forma conjunta para que sean eficaces. Los
problemas sociales influyen de forma importante en la salud y viceversa.
Es preciso tener en cuenta unas directrices generales en todo plan de asistencia a los
ancianos.
Suficiente proteccin econmica a los ancianos, proporcionndoles pensiones en
proporcin con el costo real de la vida, exencin de impuestos, etc.
.
Proporcionar al anciano una vivienda que rena condiciones arquitectnicas e
higinicas adecuadas.
2.
Educacin, mentalizacin e informacin-formacin de toda la problemtica que
presenta el anciano y el envejecimiento, a la poblacin en general y al anciano en
3.
Geriatra U.C.
particular. Esta labor debe iniciarse en la escuela.
Preparacin a la jubilacin desde varios aos antes. 4.
La asistencia a los ancianos debe estar integrada dentro de la asistencia sanitaria
general del pas.
5.
Sectorizada en reas-geogrficamente delimitadas, con un nmero determinado de
habitantes ancianos.
6.
Integral: que se ocupe de la salud del anciano (prevencin, proteccin y promocin de
la salud fsica y mental). De su patologa orgnica y psquica, de su capacidad
funcional o grado de validez, de su rehabilitacin (fsica, psquica y social) y de toda
su problemtica social.
7.
Es necesario una perfecta conexin y coordinacin entre los servicios sanitarios y los
sociales, que deben estar orientados e integrados en la familia y la comunidad.
8.
Tres son las premisas de todo plan de asistencia a los ancianos: sectorizacin, coordinacin
e integracin en la comunidad.
La asistencia social es inseparable de la asistencia sanitaria como lo demuestra el hecho de
que en el equipo de atencin primaria y en el equipo geritrico hospitalario est integrado un
asistente social.
Los responsables de la asistencia social son las autoridades locales, ayuntamientos y
principalmente las autoridades municipales o administracin central. Prestan un magnfico
servicio las organizaciones no gubernamentales, sin nimo de lucro, como Caritas, rdenes
religiosas, Cruz Roja, etc.
La asistencia social debe ser igualmente sectorizada, coincidiendo con el rea sanitaria para
coordinarse y complementarse y llevar la asistencia ms cerca del domicilio del anciano,
debe estar integrada en la comunidad.
Los principales tipos de servicios sociales del sector son.
Los servicios prestados en domicilio, principalmente la ayuda social a domicilio para
que el anciano pueda permanecer en su hogar.
G
Los servicios en la comunidad en los que sobresalen los centros de da destinados a
ancianos que no se valen por s mismo por lo que son trasladados a centro con medios
de transporte adecuados, donde pasan la jornada bien atendidos, hacen rehabilitacin
de mantenimiento y supone una importante ayuda a la familia que les cuida.
G
Los servicios residenciales, destinados a ancianos vlidos cuando no pueden
permanecer en su propio hogar por problemas sociofamiliares.
G
Las residencias asistidas, de gran importancia porque son destinadas a pacientes
ancianos que junto a los problemas sociofamiliares presentan patologa crnica y/o
invalidante que les impide o dificulta reanudar las actividades de la vida diaria.
G
Comisin coordinadora del rea o sector

Geriatra U.C.
Deben impulsarse y estar integrada por las autoridades sanitarias y sociales del rea,
profesionales sanitarios y sociales del equipo de atencin primaria y del equipo del Servicio
de geriatra as como por los profesionales de los servicios sociales.
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MANUAL DE GERIATRIA
Iatrogenia
El envejecimiento de un individuo, produce en el tiempo un fino balance con el ambiente y/o medio
externo y su organismo es ms sensible a dichos cambios. Sabemos que los ancianos tienen una menor
ventana teraputica que los jvenes y que aumenta su vulnerabilidad (ver figura). Un ejemplo claro son
el aumento de los efectos txicos secundarios de los frmacos empleados.
Algunos de los problemas iatrognicos comunes son: sobrediagnstico de demencia, no diagnstico y
tratamiento de la incontinencia urinaria, hospitalizacin innecesaria, reposo prolongado en cama,
polifarmacia excesiva, dependencia en otros estimulada o forzada, peligros ambientales - vivienda,
abuso.
Los hospitales son lugares de tratamiento y/o estudio de pacientes complejos, pero presentan un riesgo
para los ancianos, tanto por sus condiciones arquitectnicas como por el trato recibido (mundo no
familiar). Siempre al hospitalizar se deben sopesar los riesgos versus los beneficios esperados. Algunos
de los riesgos son:
procedimientos diagnsticos invasivos G
Geriatra U.C.
procedimientos teraputicos (sondas, catteres, transfusiones,etc.) G
drogas (errores, interacciones, efectos colaterales) G
ciruga (anestesia, infecciones, hipovolemia, dolor) G
reposo prolongado (tromboembolismo, fecaloma, etc.) G
infecciones nosocomiales - intrahospitalarias G
cadas G
abuso G
Adems el paciente y los familiares presentan frecuentemente stress por la decisin y debe enfrentar un
ambiente hospitalario que tiene barreras burocrticas-organizativas a las que se debe adaptar; tanto a las
rutinas diarias (horarios, personal) como a la arquitectura, iluminacin , baos y otros. Se han descrito
algunos factores de riesgo que favorecen la iatrogenia intrahospitalaria que son:
ingreso desde una casa de reposo u otro hospital G
mayor edad G
> nmero de frmacos que toma G
> duracin de estada G
mdicamente evaluado como paciente grave o complicado G
Siempre se debe evitar el uso excesivo de frmacos psicotrpicos, en USA la regulacin de 1987 OBRA
produjo un 30% de reduccin en su prescripcin y un 40% de todas las drogas usadas en hogares de
ancianos. Esa misma regulacin, cambi el manejo de los pacientes agitados. Antes de
amarrarlos-restringirlos se debe evaluar y usar otras alternativas lo que redujo un 30% - 50% el nmero
de pacientes amarrados o sujetados a la fuerza. Alternativas sugeridas son:
Ambientales: adaptar sillas de ruedas, asientos ms altos y reclinables G
Cuidado de enfermera: supervisin adicional, deambulacin diaria asistida, sentarlos cerca de la
estacin de enfermera
G
Actividades: distracciones, darles objetos para que jueguen, rutina de actividades G
Alternativas psicolgicas: revisar drogas, alivio del dolor, tratar infeccin G
Se debe estimular el caminar y el ejercicio ya que las complicaciones del reposo en cama prolongado
son:
lceras de decbito (por presin, escaras) G
> reabsorcin sea G
hipercalcemia G
hipotensin postural G
atelectasia y neumonias aspirativas G
tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar G
incontinencia urinaria G
constipacin, fecaloma, impacto fecal G
prdida fuerza muscular G
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contracturas musculares G
depresin y ansiedad G
Adems en los hospitales es muy comn que a los pacientes ancianos se les hagan las actividades de la
vida diarias (comer, baarse, vestirse, levantarse etc.) y no se les estimule o permita que ellos las realicen
por si mismo, esto aumenta la dependencia y disminuye la autoestima.
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MANUAL DE GERIATRIA
Principios en el Cuidado del Paciente Terminal
La labor tradicional del mdico es prevenir, diagnosticar, tratar-curar y paliar las enfermedades de sus
pacientes. Es importante adems, ensear a prevenir las enfermedades y sus complicaciones, como
tambin acompaar a un buen morir. La mayora de las veces la muerte del paciente no implica una falla
en el tratamiento, pero casi siempre produce una sensacin de derrota.
A veces, los mdicos en su diario actuar delegan, consciente o inconscientemente, el cuidado y manejo
del moribundo al personal de enfermera y paramdico. No siempre se discuten en equipo los aspectos de
un buen cuidado y los pacientes pueden presentar una sensacin de abandono, ya que se sienten
ignorados y/o aislados.
Actualmente hay movimientos (hospice care) en el mundo que han desarrollado investigacin y pautas
para un mejor cuidado-manejo integral. Se basan en un grupo interdisciplinario con un fuerte trabajo en
equipo y con buena comunicacin con el paciente y sus familiares.
Algunos principios bsicos para un mejor cuidado son:
considerar al paciente como una persona (no como un objeto) G
darse el tiempo necesario G
nunca abandonarlos G
hacer lo posible para obtener un buen confort G
identificar los sntomas para paliarlos-prevenirlos G
darle la oportunidad para que hable y pregunte G
respetar y estimular sus creencias religiosas G
incorporar a la familia G
vigilar los costos y aspectos legales G
Al tratar los sntomas del paciente terminal y procurar su confort, tanto el equipo de salud como los
familiares deben tener presente que su intencin en ningn momento sea adelantar el momento de la
muerte, sino aliviar el dolor.
Es frecuente que tanto el equipo de salud como los miembros la familia evadan tratar el tema de la
muerte. La experiencia confirma que los pacientes terminales de algn modo intuyen su muerte prxima
y perciben el temor que tienen las personas que los atienden de abordar el tema. Un buen conocimiento
de la situacin individual y de la psicologa del paciente facilitaran un reconocimiento de la conveniencia
Geriatra U.C.
y oportunidad de ayudar al paciente a enfrentar en forma madura y serena el tema de su propia muerte.
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Problemas en la atencin del paciente senil en la
consulta ambulatoria
En Primer trmino quisiera insistir en un concepto muy importante que es borrar de nuestro lxico
mdico la palabra "senil" que implica una visin y muchas veces una posicin pesimista frente a un
paciente de edad. Tambin a veces encontramos en las fichas el diagnstico de "senilidad" y ello conlleva
muchas veces a un abandono diagnstico y teraputico del paciente de edad negndosele posibilidades
teraputicas efectivas.
El Segundo concepto que quiero recalcar es que los adultos mayores en su gran mayora
(aproximadamente 60-70%) estn viviendo en la comunidad sin grandes problemas mdicos ni
funcionales en su diario vivir. Esta poblacin consulta espordicamente al mdico y es la que puede estar
en riesgo de enfermarse crnicamente sin una adecuada prevencin. Es en ella y en la poblacin ms
joven en la cual la educacin en salud es muy importante para obtener un impacto a futuro. Sabemos que
slo un 3-5% de los adultos mayores estn invlidos o postrados en cama y que son los que ms atencin
de salud y social requieren. Ellos, junto con los enfermos con patologas crnicas son los que
principalmente vemos y atendemos los mdicos. Por ser el grupo humano ms deteriorado, es que
muchos colegas tienen una visin negativa o pesimista sobre el envejecimiento o sobre la ancianidad.
Esta visin negativa, muchas veces repercute muy importantemente en la forma como son manejados y
tratados los pacientes ancianos por el equipo de salud.
El Tercer concepto importante de comprender, es que la edad por s sola no es un factor negativo. Esto
est confirmado en la actualidad por numerosos trabajos cientficos donde se demuestra que lo
importante en el pronstico son las patologas crnicas acompaantes y el estado funcional en el diario
vivir, previo a la enfermedad aguda. Actualmente no se les niegan operaciones, estadas en intensivos,
prtesis, etc., slo por su edad.
El Cuarto concepto a recalcar es que el envejecimiento no es una enfermedad, sino que es un proceso
natural y normal. Todos envejecemos desde que somos concebidos. Por ello es importante evitar a
tiempo el desarrollo de enfermedades crnicas que puedan limitar la calidad de vida a futuro. Muchas
personas envejecen y fallecen sin limitaciones.
El Quinto concepto es que siempre debemos intentar llegar a un diagnstico de los problemas que
principalmente afectan a la persona de edad o lo limitan en su diario vivir para poder corregirlas. Para
ello hay que corroborar la informacin con los familiares y usar los medios diagnsticos apropiados en
cada caso particular. No debemos slo estar contentos con una buena cifra de presin o glucemia sino
Geriatra U.C.
intentar solucionarle sus problemas.
El Sexto concepto muy importante es que la Geriatra, junto con el diagnstico mdico efecta una
evaluacin de la capacidad funcional, mental y social del paciente. Todos ellos, influyen muy
importantemente en el pronstico de un anciano enfermo. Por ejemplo, es muy distinto tener un infarto
cardaco con insuficiencia cardaca a los 75 aos de edad y vivir solo en un tercer piso con condiciones
econmicas y sociales lmites; que tener la misma condicin mdica y un grupo familiar que lo apoye y
vivir en mejores condiciones socioeconmicas y no necesitar subir escalas. En ambos pacientes el
pronstico final y la posibilidad de recaer no va a estar dado por la condicin mdica que le quebr sus
condiciones previas del diario vivir.
El Sptimo concepto, es que la aproximacin a los problemas ticos de los ancianos son similares a los
ms jvenes. El propsito de la atencin mdica es determinar cual alternativa de tratamiento preservar
una buena calidad de vida, de acuerdo con las perspectivas del paciente, creencias y metas de ese sujeto.
Esto requiere, idealmente, informacin previa del paciente sobre sus preferencias para que las decisiones
sean tomadas en conjunto.
Con respecto al tema de nuestra conferencia "cules son los problemas en la atencin del paciente de
edad en una consulta ambulatoria", sabemos que ellos son mltiples y no pretendo abordarlos todos. Ms
que problemas, debemos enfrentarnos al desafo prctico de cmo atenderlo adecuadamente. A
continuacin enumerar algunos de los aspectos ms relevantes para mejorar la atencin ambulatoria y
me referir a lo que yo hago en la prctica.
En el encabezamiento de la ficha clnica de un paciente que consulta por primera vez debe
anotarse: La edad, si fuma o no, qu operaciones o enfermedades graves ha tenido, si ha tenido
fracturas, con quin vive, cuntos hijos tiene y si viven localmente, qu tipo de vivienda habita y
sobretodo si necesita subir escalas. Luego pregunto los frmacos que est tomando.
1.
Es importantsimo hacer una detallada encuesta sobre los medicamentos y dosis que se estn
tomando. En ellos hay que incluir los frmacos recetados y sobretodo los automedicados.
Debe incluirse tambin las inyecciones, hormonas, laxantes y otros, que muchas veces no son
considerados y que pueden tener interacciones adversas. Muchos estudios demuestran que un
porcentaje no despreciable de las hospitalizaciones de los pacientes de edad se deben a reacciones
adversas de los frmacos. Por ello siempre hay que evitar la polifarmacia y dar la menor dosis
posible. Uno de los grandes xitos al tratar pacientes de edad es suspenderle medicamentos que
toman innecesariamente.
2.
Recin ahora y luego de todos los pasos anteriores le pregunto por qu consulta y cules son sus
principales molestias. Donde incluyo si presenta incontinencia de orina, problemas con sus pies y
dificultades sensoriales. hay que tener presente que los sntomas y signos en los pacientes de edad
pueden cambiar o atenuarse, siendo diferentes que en poblaciones ms jvenes. Ello requiere una
gran suspicacia del mdico para su exacta evaluacin.
3.
Debemos preguntar sobre la ingesta de alcohol sabiendo que muchas veces es minimizada.
Debemos sospechar una sobreingesta en pacientes que sufran de soledad o que presenten cadas o
golpes sin explicaciones.
4.
Siempre se debe efectuar una evaluacin funcional en el diario vivir. Preguntar si necesita ayuda
en el vestirse, comer, lavarse, deambular, control de esfnteres. Si alguno de ellos est limitado o
imposibilitado, es de suponer que esa persona requiere de ayuda familiar en su diario vivir. Estos
5.
Geriatra U.C.
pacientes son los ms frgiles y de mayor riesgo. Son a los que ms atencin debemos
proporcionarles para intentar revertir su mala condicin funcional. Por ejemplo no importa tanto
tener 78 aos y padecer de diabetes Mellitus, Cardiopata coronaria, Osteoporosis, Glaucoma,
Hemorroides; si estas patologas no lo limitan en su diario vivir, y estoy seguro que personas as se
desenvuelven perfectamente bien en nuestra sociedad.
Debemos evaluar el estado mental de nuestros pacientes. Siempre debemos primero convencernos
de que no hay un problema de sordera o de lenguaje que dificulte nuestra evaluacin. A veces hay
personas que son catalogadas de dementes y son simplemente sordos. Debemos cuidar de
diagnosticar una demencia o un deterioro psicoorgnico como algunos lo denominan, en una sola
entrevista. Este diagnstico clnico requiere de una evaluacin peridica y descartar algunas causas
que la simulan que seguramente sern tratadas en alguna otra clase. hay que tener presente que la
depresin es mucho ms frecuente que la demencia. En la evaluacin mental es muy importante la
informacin que nos proporcionan los familiares o las personas que viven con el paciente.
6.
El examen fsico, comienza con observar al paciente cmo ingresa y camina en nuestra consulta o
policlnico. Ello nos dar mucha informacin de utilidad. Yo prefiero examinar al paciente sentado
en la camilla con las piernas colgando ya que ello me da una mejor aproximacin humana porque
nos miramos de frente. Adems me permite examinarlo ms rpidamente y con mayor amplitud de
espacio. Le examino sus articulaciones, si hay signos de extrapiramidalismo, reflejos
osteotendineos, fondo de ojo y otoscopia, palpo por posibles adenopatas cervicales y las arterias
temporales y en esta posicin me es ms fcil un examen cardiopulmonar. Tomo la presin arterial
sentado y parado. Completo el resto del examen acostando al paciente.
7.
Ordeno, mentalmente, cuales son sus principales problemas mdicos, sociales, funcionales o
mentales. Anoto en la ficha cules considero que sern de mayor importancia y cmo poder
afrontarlos o solucionarlos con los medios que se disponen.
8.
Los exmenes de laboratorio y otros a solicitar hay que medirlos por su costo versus beneficio. Por
ejemplo, un Perfil Bioqumico pocas veces es necesario y bastan algunos de sus exmenes. Lo
mismo podemos decir de muchas radiografas y otros exmenes que los mdicos pedimos
innecesariamente ya que no cambiarn nuestra conducta a seguir. Ellos aparte de transportarlos
muchas veces deben batallar con la burocracia de los papeles a obtener antes de realizarse dicho
examen. Ello no implica que le neguemos exmenes, diagnsticos o teraputicos a los pacientes de
edad per se. Siempre debemos plantearnos si con la informacin adicional cambiar nuestro
esquema o plan de tratamiento. Muchos exmenes pueden ser postergados hasta ver como
evoluciona.
9.
La Receta Mdica debe ser escrita idealmente con letra imprenta y claramente expresada las dosis
indicadas y por cunto tiempo deben tomarla. Esta receta la leo junto con el paciente y familiar
para disminuir el riesgo de dudas. Al final le indico cundo debe venir a control y trato de incluir
algunos consejos prcticos sobre ejercicios diarios para evitar el sedentarismo y algunos aspectos
nutricionales bsicos.
10.
Es importante mencionar que el equipo de salud y principalmente el mdico tratante debe saber
cuando cambiarse de una actitud "diagnstica-investigativa-intencionada para curar" a otra
igualmente importante al cual es "diagnstica-fallecimiento prximo-cuidado". Siempre debemos
vigilar las necesidades reales del paciente y mantener una buena comunicacin entre el equipo y
los familiares. "Ayudando a un buen morir se puede aprender a vivir".
11.
Geriatra U.C.
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
El aporte del mdico en atencin primaria al
cuidado de los ancianos en la comunidad
Las necesidades de salud de los ancianos son importantes no solo porque el nmero de ellos est
incrementndose, sino tambin porque es mucho lo que se puede hacer para mantener o mejorar la
independencia funcional y la calidad de vida de los Adultos Mayores sobre todo a medida que van
envejeciendo.
En trminos de atencin de salud, los ancianos forman un grupo heterogneo pero especfico, debido a la
ndole nica de sus problemas de salud que incluyen las siguientes caractersticas:
A menudo sus problemas mdicos son mltiples. G
Sus problemas se presentan con frecuencia de manera atpica. G
Muchas veces su movilidad puede resultar perjudicada. G
El deterioro del estado fsico ocurre con rapidez en los ancianos enfermos y en ellos los ritmos de
curacin son ms lentos.
G
Se puede provocar con ms facilidad iatrogenia, en las personas de edad avanzada. G
Los problemas de salud de los ancianos se agravan en la comunidad por los esterotipos negativos
prevalecientes con respecto al envejecimiento, que comparten con frecuencia los mismos ancianos. Los
factores antes enunciados se suman tambin a los problemas de acceso y utilizacin de los servicios
ofrecidos en la atencin de salud de los adultos mayores.
Si bien, internacionalmente, hay diferencias importantes en la atencin de salud, los ancianos de todas
partes se enfrentan a problemas similares y muchos de los principios en cuanto a la calidad de atencin
son universales. En cualquier pas, la atencin primaria de salud, con base comunitaria, es un recurso
muy importante ya que la mayora de los ancianos vive en el hogar y los mdicos que prestan atencin
primaria de salud con base en la comunidad pueden ofrecer esa atencin en forma amplia y continua.
Una relacin de largos aos entre doctor y pacientes establecida a travs de las etapas de salud y
enfermedad, contribuye mucho a la eficacia de los esfuerzos teraputicos.
El mdico en atencin primaria puede aportar contribuciones importantes al cuidado de los ancianos.
Esas contribuciones se pueden resumir en los siguientes objetivos generales:
Ayudar a los ancianos a prevenir la prdida innecesaria de su capacidad funcional. G
Ayudar a los Adultos Mayores a prevenir y tratar problemas de salud que afectan
desfavorablemente a la calidad de vida en la ancianidad.
G
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Suplementar la atencin prestada por parientes y/o amigos y tratar de prevenir la interrupcin de
los sistemas informales de apoyo.
G
Ayudar a que las personas de edad avanzada tengan una muerte digna, al igual que una buena vida. G
La contribucin que el mdico en atencin primaria puede aportar depende en gran medida del estado de
salud de esa persona de edad. Por ello nos permitiremos agruparlas en la siguiente forma:
Las necesidades de los ancianos saludables

En los ltimos aos se ha venido haciendo hincapi, lo que se ha recibido con beneplcito,
en los aspectos ms positivos de envejecimiento. En general, los ancianos ya no son
dependientes ni incapacitados en su mayora, sino que son activos y confiados en s mismos.
Lo que necesitan los ancianos saludables no son mltiples exmenes de laboratorio,
tratamiento farmacolgico mdico, sino muchas veces educacin en salud, confortacin,
informacin y asesoramiento que les ayuden a mantener y mejorar su estado de salud.
Muchos mdicos quieren tener que ver tanto en la salud de sus pacientes como en la falla de
ella, pero se debe ser realista en cuanto a la cantidad limitada de tiempo que un doctor en
atencin primaria puede dedicar a una sola persona.
A muchos pacientes ancianos se les ve slo unos pocos minutos por ao y en esas ocasiones
la principal preocupacin de un paciente es la presentacin de su problema mdico. La
principal contribucin que un doctor de la comunidad puede aportar a la promocin de la
salud de sta, es transmitir una actitud positiva en cuanto a la salud y la buena condicin
fsica en la ancianidad y no sugerir que el envejecimiento es una enfermedad.
Las necesidades ocultas de los ancianos

Las necesidades en salud pueden estar ocultas porque son asintomticas o bien porque el
paciente o el mdico no las reconocen como "problemas". Lo ltimo reviste importancia
particular en la vejez debido a que los problemas se pueden atribuir al envejecimiento o se
pueden presentar de manera atpica. La preseleccin, estrategia preventiva tradicional para
detectar las enfermedades, ha sido objeto de extensa investigacin, pero los mtodos
existentes no han demostrado todava que son lo bastante eficientes para la utilizacin de
rutina en la atencin primaria, salvo buscar a aquellos que pierden su funcionalidad. En la
prctica, es probable que la enfermedad asintomtica grave en los ancianos no sea un
problema importante. Son motivo de mayor preocupacin los problemas graves que se pasan
por alto o que se atribuyen a la vejez tanto por los pacientes como por sus mdicos. Estos se
pueden detectar mejor mediante enfoques de determinacin de casos que utilizan los
contactos de rutina a fin de identificar "problemas". La literatura sobre la determinacin de
casos ofrece poca gua en cuanto a cmo evitar investigaciones inapropiadas de laboratorio
y evaluaciones que absorben mucho tiempo y agobiantes para personas que se han
presentado al mdico por otras razones. La determinacin de casos debe tener una
orientacin funcional y evaluar el efecto de los "problemas" en lugar de su mera existencia y
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sobre todo usar el criterio mdico para la realidad de ese paciente.
Las necesidades agudas de atencin de salud de los ancianos

Podemos tener la certidumbre de que algunos ancianos llegarn a tener problemas agudos de
salud. La rapidez y aptitud de la reaccin mdica puede determinar el resultado inmediato y
la situacin a largo plazo en materia de salud de la persona entrada en aos. Cuando sea
necesario no debe evitarse la hospitalizacin, pero muchas enfermedades geritricas agudas
pueden y deben controlarse en la comunidad ya que la hospitalizacin puede tener un efecto
negativo en la recuperacin funcional de esa persona, secundaria al reposo prolongado.
Entre las aptitudes clnicas que se deben ensear es menester incluir la apreciacin de las
caractersticas nicas de la enfermedad del anciano, as como de las dimensiones sociales y
psicolgicas del problema, y el reconocimiento de los posibles efectos perjudiciales de
recetar muchos medicamentos para la gente de edad avanzada. En los objetivos del
tratamiento debe prestarse atencin particular a la funcin, teniendo en cuenta que los ritmos
de curacin de los ancianos son ms lentos.
Al paciente que se le ha dado de alta en fecha reciente, el personal del hospital considera a
menudo que est "mejor" y que sus problemas "los puede pasar por alto". Este personal y el
de la comunidad necesitan trabajar en forma mancomunada en particular despus de haberse
dado de alta al paciente anciano, a fin de evaluar su estado continuo de salud y de
proporcionar el cuidado necesario. La concentracin de los servicios de atencin de salud y
otros recursos en la fase aguda de una enfermedad se ha demostrado que reduce en grado
significativo las tasas de hospitalizacin y de cuidados en instituciones.
Los ancianos con necesidades crnicas de atencin de salud

Los problemas crnicos de salud seguirn constituyendo el principal componente del trabajo
de un mdico en atencin primaria de salud con pacientes ancianos y dicha labor debe tener
tres objetivos fundamentales:
Ayudar a la persona a mantener una vida de calidad G
Prestar apoyo a los parientes y a otras personas que proporcionan ayuda G
Detener o desacelerar el ritmo al que se va perdiendo la capacidad funcional G
El prestar atencin a la situacin funcional, significa identificar y tratar problemas orgnicos
remediables siempre que sea posible. A fin de determinar cundo esto es factible y cundo
no lo es, se precisa poseer buenas aptitudes clnicas. An cuando el estado fundamental de
salud no sea susceptible de tratamiento, de todos modos puede minimizarse el efecto que
ejerce el problema en la vida diaria de la persona. Para que los lleven a adoptar un "enfoque
funcional" exigir, en los mdicos, la introduccin de un cambio radical en su
comportamiento, ya que los doctores estn mejor capacitados para abordar sntomas que
para evaluar las actividades del diario vivir (vestirse, baarse, comer, etc.), situacin
socioeconmica y estado mental.
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La atencin de los ancianos requiere comprender los problemas mdicos crnicos que
experimentan la gente de edad avanzada y apreciar las dimensiones sociales de esos estados
de salud. La prestacin de atencin a los que se encuentran en la etapa de extincin de su
vida demanda una aptitud esencial que exige tener un enfoque equilibrado tanto de las
ventajas como de las desventajas de los avances tecnolgicos en materia de atencin
mdica.
La necesidad de evaluacin y en especial de reevaluacin tiene repercusiones importantes
para la organizacin de la atencin primaria. Incluida la utilizacin cuidadosamente
planificada de las visitas en el hogar.
Con frecuencia ser menester adoptar decisiones acerca de cundo hay que disponer la
atencin a largo plazo en una institucin de pacientes entrados en aos y cundo sea
apropiado; el doctor en atencin primaria tiene una funcin importante que desempear en
lo que se refiere a determinar el nivel apropiado de atencin para ese paciente.
Las necesidades de las familias que tienen parientes de edad.

Pese a la creencia generalizada de que las familias participan menos en la atencin de los
ancianos y de que la movilidad social deja a muchas personas de edad avanzada socialmente
aisladas, pruebas claras de todos los pases indican que las familias siguen constituyendo el
apoyo social ms constante y fiable para los ancianos. Ahora bien, es cierto que esto puede
ser una tarea muy exigente para los parientes. Una causa importante de aguda decadencia
funcional y que precipita con frecuencia la hospitalizacin o el ingreso en una institucin de
atencin de salud es el agotamiento del apoyo familiar.
Los mdicos en atencin primaria pueden proporcionar a las familias una ayuda profesional
importante a travs del establecimiento de una buena comunicacin con el paciente y los
parientes de ste y la percepcin de los primeros indicios de desintegracin del apoyo
familiar. Los mdicos pueden poner en conocimiento de los familiares y orientarlos en los
recursos adicionales que existan en la comunidad, los que pueden permitir que la familia
siga haciendo frente a esa situacin. La sensacin de culpa y de angustia que a menudo
afecta a las familias se puede atenuar por un mdico comprensivo que se ve que comparte la
carga de la familia. Deben encontrarse medios de ayudar a los doctores a aprender cmo
evaluar y reforzar el apoyo social ofrecido por la familia y otras personas que se interesan.
Puede haber muchas razones para satisfacer esa necesidad, no menor en razn de que los
doctores puede que no hayan sido adiestrados para trabajar de ese modo con otros
profesionales. Independientemente de cmo se preste la atencin, el buen cuidado geritrico
primario exigir que los doctores perfeccionen sus aptitudes en lo que se refiere a establecer
comunicaciones, delegar funciones y trabajar en cooperacin con los dems en la
comunidad.
Los conocimientos mdicos que poseen y las actividades que se despliegan relacionados con
el aporte que los mdicos en atencin primaria realizan para el cuidado de los ancianos,
pueden tener repercusiones importantes, tanto para los trabajos de investigaciones clnicas
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futuras y para el desarrollo de mejores servicios y, sobre todo al trabajar en equipo tendr un
impacto en la educacin mdica de nuestros alumnos y los del resto del equipo de salud.
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Tpicos de Psicogeriatra
INTRODUCCIN
Los adultos mayores enfrentan una diversidad de estresores que obligan al psiquiatra que los
atiende a tener conocimiento profundo tanto de los avances cientficos como en lo que es el
acercamiento al enfermo. Como en ninguna otra etapa de la vida se combinan aspectos
fsicos, psquicos y sociales; as, la enfermedad fsica frecuentemente se complica con
disminucin o abandono del trabajo y por ende cambio en el nivel social y econmico. Se
suman las progresivas prdidas de familiares y amigos, al tiempo que disminuye la
posibilidad de establecer nuevas relaciones sociales. En definitiva, el campo de accin
estrictamente somtico e individual est habitualmente excedido ampliamente en este grupo
etreo, requiriendo una mirada e intervencin normalmente ms amplia de lo que ocurre con
otros grupos de pacientes.
En este captulo abordaremos la "depresin" y la "agitacin" desde un punto de vista clnico,
como modelos que integran estas complejidades y que son a su vez causas frecuentes de
problemas para el mdico general.
DEPRESIN EN EL ANCIANO
Los trastornos del nimo tienen una prevalencia de vida de 16,3% en Chile, siendo los
cuadros depresivos los ms significativos dentro de este grupo, con una prevalencia de vida
de 11,3%. Al considerar la depresin en el adulto mayor se debe tener algunas
consideraciones especiales:
Psicosociales: Se une la disminucin de actividad fsica y psquica con la muerte de
amigos y familiares y declinacin socio-econmica.
.
Somticas: Con frecuencia coexisten mltiples patologas orgnicas que implican a su
vez diversos tratamientos; esto implicar considerar variables farmacolgicas y
econmicas adicionales al decidir el tratamiento de la depresin.
2.
Depresin v/s demencia: Debido a sus implicancias abordaremos este problema con
ms detalle ms adelante.
3.
Teraputicas 4.
Definicin:
Geriatra U.C.
Para entrar de lleno en el tema debemos primero definir el problema. En estricto rigor el
diagnstico de depresin en un adulto mayor debe ajustarse a los mismos criterios que para
otras etapas de la vida. Con la idea de presentar una definicin operacional relativamente
sencilla y fcilmente comunicable presentamos en la tabla adjunta los criterios para
depresin de la Asociacin Psiquitrica Americana, contenidos en el DSM-IV (manual
diagnstico y estadstico, cuarta versin).
Episodio Depresivo Mayor. Adaptado de los criterios diagnsticos para Episodio Depresivo
Mayor del DSM - IV
Al menos cinco de los siguientes sntomas han estado presentes durante el mismo
perodo de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos
uno de estos sntomas es (1) nimo deprimido o (2) anhedonia.
nimo deprimido casi todo el da, casi cada da, sugerido por reporte subjetivo
o por la observacin de otros.
1.
Marcada disminucin del inters o placer en todas o casi todas las actividades,
la mayor parte del da, casi cada da (anhedonia, apata).
2.
Significativo aumento o prdida de peso (ms de 5% del peso corporal en un
mes), o disminucin o incremento en el apetito casi cada da.
3.
Insomnio o hipersomnia casi cada da. 4.
Agitacin psicomotora o enlentecimiento casi cada da (observable por otros,
no la sensacin subjetiva).
5.
Fatiga o prdida de energa casi cada da. 6.
Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada casi cada da. 7.
Disminucin de la capacidad para concentrarse o pensar, o marcada indecisin,
casi cada da.
8.
Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida sin un plan especfico, o
un intento de suicidio, o un plan especfico para cometerlo.
9.
.
Los sntomas no cumplen criterios para episodio mixto. 2.
Los sntomas causan alteraciones clnicamente significativas o entorpecen el
funcionamiento social, ocupacional o en otra rea importante.
3.
Los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (ej.,
abuso de drogas, medicacin) ni a una condicin mdica general (ej., hipotiroidismo).
4.
Los sntomas no son mejor explicados por un duelo, aunque este puede complicarse
por un cuadro depresivo.
5.
Aspectos Epidemiolgicos:
La prevalencia en la comunidad de depresin entre mayores de 65 aos se ubica entre el 2 y
3 % en Estados Unidos, en tanto la prevalencia de los ltimos 6 meses en Santiago de Chile
alcanza al 5,6%, lo cual es ms bajo que para la poblacin general. Sin embargo, en
instituciones tales como casas de reposo u hogares de ancianos la prevalencia de depresin
Geriatra U.C.
se eleva hasta un 17-20%, con un 28 a 40% de los internos con sntomas depresivos.
Por otra parte, segn estudios de seguimiento, la presencia de depresin en pacientes
geritricos hospitalizados por causas no psiquitricas sera un factor de riesgo para morir 30
meses despus del diagnstico.
Entre los ancianos con depresin, entre un 18 y un 57% presenta un sndrome demencial que
desaparece una vez que remite el cuadro depresivos. Este tipo particular de "demencia
reversible", o "pseudodemencia depresiva" como tambin ha sido denominada, se asociara
con un riesgo 4 a 5 veces mayor de presentar demencia irreversible a 34 meses que aquellos
que presentan un cuadro depresivo puro. Para complicar un poco ms la situacin se debe
agregar que alrededor de 1/3 de los cuadros demenciales coexisten con depresin. Dado la
importancia de esta relacin, entre depresin y demencia, especialmente en este grupo
etreo, ser este aspecto en el que profundizaremos algunos conceptos.
Depresin con "Demencia Reversible":

Si bien los criterios diagnsticos para depresin del DSM-IV incorporan la aparicin de
sntomas cognitivos, existe un grupo de pacientes en que este hecho se convierte en una
alteracin grave y central del cuadro, apareciendo sintomatologa demencial que obliga a
considerar las demencias de curso reversible e irreversible dentro de los diagnsticos
diferenciales. En algunos casos esta diferenciacin puede ser muy difcil de establecer,
aunque existen algunos detalles clnicos que orientan a un origen depresivo de los sntomas.
Entre estos elementos debemos considerar:
Historia de episodios depresivos previos con o sin compromiso cognitivo. Un factor
adicional es el antecedente de tratamientos exitosos con antidepresivos.
G
Comienzo abrupto de los sntomas, con un evidente empeoramiento cognitivo en un
perodo inferior a 6 meses.
G
En la anamnesis es posible establecer que los sntomas depresivos han precedido la
sintomatologa demencial.
G
Habitualmente las quejas respecto del empeoramiento cognitivo son peores de lo que
el clnico puede encontrar al realizar un examen objetivo de funciones corticales, es
decir, la queja subjetiva es mayor al hallazgo objetivo, lo cual normalmente es a la
inversa en sujetos con demencia tipo Alzheimer.
G
Entre los contenidos ideacionales se hace evidente la tendencia a exagerar los propios
errores y culparse excesivamente. Esto tiene su mxima expresin en el delirio de
culpa. Otras temticas comunes son la enfermedad somtica, la desesperanza y la
ruina, cada una de las cuales puede tener su expresin delirante.
G
La presencia de ciertas alteraciones neurovegetativas propias de la depresin, como la
disminucin del apetito y el insomnio medio y/o de despertar precoz.
G
Por ltimo, el antecedente familiar de un cuadro anmico mayor, trastorno bipolar o
monopolar recurrente, debe hacer pensar en la posibilidad de un sustrato orgnico
para el cuadro demencial que se evala.
G
Geriatra U.C.
Finalmente, ante la sospecha de una depresin complicada con una "demencia reversible" se
debe realizar un tratamiento antidepresivo estndar, considerando las dificultades propias
del paciente aoso, lo que discutiremos ms adelante. En algunas ocasiones el diagnstico
diferencial slo se aclara retrospectivamente, cuando un paciente en el que existi la duda
diagnstica fue tratado con terapia antidepresiva con total mejora de los sntomas
cognitivos y anmicos.
Enfermedad de Alzheimer y Depresin:

Miraremos el problema desde el lado contrario. Sabemos que 10 a 30% de los enfermos con
Enfermedad de Azheimer (EA) presentan concomitantemente depresin, y hasta un 50%
tiene al menos sntomas depresivos. Se ha mostrado asimismo que la tendencia a aislarse
precede el diagnstico de EA en alrededor de 30 meses, en tanto que la aparicin de
ideacin suicida y el diagnstico de depresin son vistos comnmente alrededor de 20
meses antes de diagnosticar EA.
La dificultad para identificar casos leves de EA agrega a la frecuente comorbilidad con
depresin el hecho de que ambos trastornos pueden tener una presentacin que incluye
sntomas que les son comunes, por ejemplo:
Apata y prdida de inters. G
Dificultad para pensar y concentrarse. G
Retardo o agitacin psicomotora. G
Trastornos del sueo. G
En resumen, la coexistencia de Depresin Mayor y cuadros demenciales en los adultos
mayores es una realidad frecuente, de hecho, los cuadros depresivos de inicio en la tercera
edad, esto es, sin antecedentes previos, suelen ser la antesala de la Enfermedad de
Alzheimer. Ms all de las complejidades del diagnstico diferencial en los casos sealados,
se debe ser enrgico en tratar tanto las "demencias reversibles de origen depresivo" como las
depresiones que coexisten con cuadros demenciales, ya que la respuesta teraputica es
comparable a la de las depresiones que podramos llamar "puras", en el sentido de no estar
enturbiadas por sntomas de demencia.
Tratamiento:
Medidas Generales:
Variables ambientales. Se debe tener en cuenta el lugar donde el paciente vive
y se desenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo
social. A quin podremos solicitar apoyo o cuidados especiales en caso de
requerirlo?
1.
Autonoma del paciente. Es el paciente capaz de cuidar de si mismo, de
encargarse de su tratamiento?. O tal vez debamos considerar el concurso
2.
G
Geriatra U.C.
especial de familiares o amigos, y de no lograrlo evaluar la hospitalizacin del
paciente como medida de proteccin y medio de asegurar el cumplimiento de
las indicaciones.
Factores econmicos. Se debe evaluar la existencia de un sistema previsional
adecuado o en su defecto la posibilidad de apoyo econmico familiar. Debemos
estar seguros de que el paciente tiene los recursos para cumplir con las
indicaciones que estamos dando. Si no es as tendremos que reconsiderar
nuestras opciones.
3.
Enfermedades somticas concomitantes. La presencia de otras enfermedades
har considerar en forma especial la tolerancia del paciente a nuestros
tratamientos tanto por factores orgnicos (ej., disminucin de protenas
plasmticas, falla heptica, falla renal, etc.) como por la interaccin con otros
frmacos.
4.
Necesidad de hospitalizar. En casos en que la severidad del cuadro as lo
requiere, por ideacin suicida franca o necesidad de cuidados de enfermera se
debe indicar la hospitalizacin. Tambin se debe efectuar cuando tenemos
dudas de que el paciente por razones de poca autonoma o escasa red de apoyo
pueda cumplir las indicaciones.
5.
Medicacin antidepresiva
Antidepresivos tricclicos. En Chile slo estn disponibles la imipramina, la
amitriptilina y la clomipramina (Anafranil), los cuales tiene una excelente
accin antidepresiva, pero debido a sus importantes efectos anticolinrgicos no
son recomendable como primera opcin ya que se arriesgan hipotensin,
retencin urinaria, constipacin y arritmias. En los casos que se deben utilizar
pueden bastar dosis de 75 a 150 mg./da, dosis que se debe alcanzar con
aumentos sucesivos de 25-50 mg. cada 3 o 4 das para asegurar su tolerancia.
1.
Inhibidores de recaptura de serotonina. Se han convertido en la primera opcin
debido a su fcil posologa, generalmente una toma diaria, y a su perfil de
efectos colaterales relativamente benignos. En Chile disponemos de fluoxetina
(Prozac) sertralina (Altruline), paroxetina (Aroxat), citalopram (Cipramil) y
fluvoxamina (Luvox). Para fluoxetina, paroxetina y citalopram la dosis til
suele ser de 20 mg./da., aunque se sugiere comenzar con la mitad de esa dosis
y subir al cabo de unos das. En el caso de sertralina y fluvoxamina la dosis til
habitual es 50 y 100 mg./da respectivamente. Debido a la larga vida media de
la fluoxetina (hasta 7 das con sus metabolitos activos) se tiende a preferir
cualquiera de los otros cuando existe una mejor disponibilidad econmica,
aunque son comparables en efecto antidepresivo.
2.
Otros antidepresivos. Son tambin seguros en este grupo etreo:
Mianserina (Athimil): antidepresivo de accin noradrenrgica, til en
dosis de 30 a 60 mg./da, con un muy buen efecto sedante que lo hacen
recomendable en sujetos con gran angustia o trastornos del sueo.
I
Venlafaxina (Depurol): de accin mixta noradrenrgica y
serotoninrgica, til en ancianos en dosis de 75 a 150 mg./da.
I
3.
G
Geriatra U.C.
Mirtazapina (Promirtyl), moclobemida (Aurorix),tianeptina (Stablon),
amineptino (Survector) y trazodona (Trittico) son tambin seguros en
ancianos.
I
Como en todo tratamiento antidepresivo este se debe mantener por al menos 6
meses tras la recuperacin completa del episodio ndice, utilizando siempre la
misma dosis que se requiri para obtener la mejora. En los casos recurrentes se
evaluar el tratamiento a permanencia de por vida.
Medicacin ansioltica e hipntica
En general se recomienda evitar las benzodiazepinas por los riesgos de reacciones
paradojales y por su impacto mermando funciones cognitivas. Como ansioltico se
puede optar por la buspirona (Paxn) en dosis de 10-30 mg./da y como hipnticos se
usan con xito antihistamnicos, hidrato de cloral o antidepresivos como la trazodona
(Trittico) en dosis de 25 a 100 mg./noche.
G
Uso de antipsicticos
En los casos de depresin con sntomas psicticos se recomienda utilizar frmacos
con poco efecto anticolinrgico, especialmente haloperidol (Haldol) en dosis de 2 a 5
mg./da, o, si se quiere disminuir el riesgo de sntomas extrapiramidales, se puede
indicar risperidona (Risperdal) en dosis de 1-3 mg./da
G
Terapia electroconvulsiva
Este es el tratamiento de eleccin de los cuadros depresivos con sntomas psicticos,
particularmente en sujetos incapaces de tolerar mezclas de antidepresivos y
antipsicticos o en quienes por cuya gravedad no se pueda esperar la latencia habitual
en el inicio del efecto antidepresivo de las psicofrmacos.
G
Psicoterapia
Las herramientas psicoteraputicas deben ser consideradas en el manejo de duelos,
aceptacin de los cambios de roles que esta etapa trae consigo, e importantemente el
manejo de la desesperanza como elemento perpetuador de los cuadros depresivos del
anciano.
G
AGITACIN EN EL ANCIANO
Un motivo frecuente de consulta son los ancianos que presentan alteraciones conductuales
francas, a veces de comienzo intempestivo, que alteran el funcionamiento familiar o
producen serias dificultades en el manejo clnico del paciente hospitalizado. Las causas para
estos desajustes suelen ser "delirium" o cuadros de "demencia con sntomas psicticos".
I. Delirium:
Corresponde a un episodio en que la principal caracterstica clnica es que el
paciente se presenta confuso, lo que suele manifestarse con desorientacin
temporo-espacial e incluso lenguaje incoherente. El comienzo es agudo y el
origen del mismo est en factores orgnicos que desequilibran la homeostasis
de un organismo con una reserva funcional disminuida. Ocasionalmente se
Geriatra U.C.
agregan ideas de tipo delirante y/o alucinaciones sin que esto sea un requisito
para el diagnstico. Desde un punto de vista operacional utilizamos los criterios
del DSM-IV que se incluyen en el cuadro adjunto.
Delirium. Adaptado de los criterios diagnsticos de Delirium del DSM-IV.
Habilidad reducida para mantener la atencin a estmulos externos y para
cambiar la atencin a estmulos nuevos.
.
Pensamiento desorganizado, caracterizado por pensamiento divagatorio,
irrelevante o incoherente.
2.
Al menos dos de los siguientes:
nivel reducido de conciencia (somnolencia) 1.
trastornos perceptuales: ilusiones, alucinaciones, errores de
interpretacin
2.
trastorno del ciclo sueo-vigilia con insomnio o somnolencia
diurna
3.
actividad psicomotora aumentada o disminuida 4.
desorientacin en tiempo, lugar o persona 5.
trastorno de memoria. 6.
3.
Las caractersticas clnicas se desarrollan en un corto perodo de tiempo
y tienden a fluctuar en el transcurso del da.
4.
Sea 1. o 2.
Evidencia de un factor (o factores) orgnicos etiolgicamente
relacionado con el trastorno.
1.
En ausencia de tal evidencia, un factor orgnico puede ser
presumido si el trastorno no es explicado por un trastorno mental
no orgnico
2.
5.
Epidemiologa y factores de riesgo:

El delirium se observa hasta en un 15 - 50% de los adultos mayores
hospitalizados, con alrededor de 30- 40% de casos no reconocidos por su
tratante. No hay estudios que indiquen la prevalencia en la comunidad.
Los principales factores de riesgo son:
dao cognitivo previo (demencia) G
dao cerebral G
enfermedad orgnica mltiple G
cambios farmacolgicos o gran cantidad de frmacos G
disminucin de visin o audicin G
mayor edad G
Geriatra U.C.
Causas ms frecuentes de Delirium:
Enfermedad sistmica:
Infeccin: ITU, neumona H
Trastornos hidroelectrolticos H
Alteraciones metablicas H
Cardiopulmonar H
Anemia H
G
Intoxicacin por frmacos G
Sndromes de privacin, especialmente benzodiazepinas y alcohol G
Enfermedad cerebral primaria
Hematoma subdural H
Infarto o accidente isqumico transitorio H
Arteritis temporal o vasculitis cerebral H
Status epilptico generalizado no convulsivo H
G
Evaluacin mnima a realizar en un paciente con delirium:
Hematologa
Hemograma con recuento diferencial de blancos, velocidad de
sedimentacin
H
G
Bioqumico
Albmina, BUN, calcio, CPK, creatinina, electrolitos, glicemia,
tests de funcin heptica
H
G
Determinacin de drogas
Nivel de drogas prescritas y no prescritas H
Actividad anticolinrgica total en suero (optativo) H
G
Anlisis de orina G
Electrocardiograma G
Radiografa de trax G
Segn los elementos clnicos se puede incluir:
Tomografa axial computarizada de cerebro H
Electroencefalograma: enlentecimiento el ritmo dominante
posterior y aumento generalizado de la actividad de ondas lentas
es el patrn ms habitual asociado a delirium
H
G
Tratamiento del Delirium
Esquema general
1. disminuir o discontinuar la medicacin no esencial H
2. iniciar observacin cercana (cuidador 24 horas al da, segn el
caso)
H
G
Geriatra U.C.
3.determinar un esquema de monitoreo de signos vitales y balance
de fludos
H
4. historia completa y anlisis de laboratorio H
5. implementar intervenciones ambientales y psicosociales H
6. instituir farmacoterapia en caso de agitacin o psicosis H
Tratamiento etiolgico
Es aquel destinado a tratar directamente la causa orgnica que
origina el sndrome
H
G
Tratamiento sintomtico
intervenciones ambientales
colocar cerca de estacin de enfermera I
iluminacin adecuada respecto de la hora I
evitar sobre o subestimulacin I
traerle objetos familiares y contar con presencia de
familiares para crear ambiente ms familiar
I
uso de audfonos, lentes o apoyo sensorial en general I
reorientacin frecuente (calendario, reloj, etc.) I
apoyo y educacin a familiares I
H
intervenciones farmacolgicas
haloperidol (Haldol) es el frmaco de eleccin en ancianos
agitados y/o psicticos, en dosis que rara vez superan los 5
mg/da. Se sugiere comenzar con dosis bajas (0.5- 1mg) y
repetirlas cada una hora hasta lograr respuesta clnica. Una
alternativa con menos efectos extrapiramidales es la
risperidona (Risperdal) en dosis que habitualmente no
superan los 3 mg/da (comenzar con 0.5 mg y titular segn
respuesta).
I
En los sndromes se privacin de alcohol y benzodiazepinas
se deben utilizar benzodiazepinas. A ese tratamiento se le
podr agregar haloperidol o risperidona en caso de
persistencia de la agitacin o cuando existan sntomas
psicticos evidentes.
I
H
G
II. Demencia con sntomas psicticos:

La prevalencia de sntomas psicticos en la enfermedad de Alzheimer (EA)
alcanza un 30 - 40% y hasta un 50 - 60% de los pacientes con EA los presenta
en algn momento del curso de la enfermedad. Hasta un 35% de pacientes con
EA presentan conducta agresiva al menos una vez a la semana con sus
cuidadores y hasta un 16% lo hace diariamente.
Geriatra U.C.
Una mayor proporcin de sujetos con EA psicticos presenta conducta agresiva
que sujetos con EA sin psicosis.
Sntomas psicticos en Enfermedad de Alzheimer:

Aunque un paciente con EA puede complicarse con delirium por un factor
orgnico agudo sobreagregado, en este pargrafo nos referimos a la aparicin
de sntomas psicticos con lucidez de conciencia, es decir, en un sujeto
orientado en tiempo, espacio y lugar, salvo en casos de EA muy avanzada.
Las temticas ms frecuentes suelen ser la persecutoria y celotpica, con un
paciente que normalmente tiende a actuar coherentemente con el delirio,
generando desconcierto y angustia entre quienes les rodean. Una vez
aparecidos los sntomas psicticos estos se asocian a un ms rpido deterioro de
la funcin cognitiva. Los sntomas psicticos son diferentes a los de la
esquizofrenia y la respuesta a antipsicticos es menor.
Demencia - tratamiento de la agitacin:

Tratamiento definitivo y aspectos ambientales del tratamiento paliativo
son bsicamente similares a lo sealado en delirium
G
Tratamiento paliativo (aspectos farmacolgicos). Aunque falta
investigacin especfica en este grupo de pacientes, existe la siguiente
informacin disponible.
antipsicticos: mejores que el placebo en agitacin con y sin
psicosis, sin embargo empeora funcin cognitiva. Uso de
preferencia ser breve y ocasionalmente se decidir se uso como
tratamiento de mantencin. Haloperidol y risperidona son los
preferidos por su perfil de efectos colaterales.
H
benzodiazepinas: empeoran la funcin cognitiva y aumentan las
cadas. No son mejores que los antipsicticos en el manejo de la
agitacin. En general se evitan, salvo la necesidad de sedar
profundamente a un paciente.
H
buspirona (Paxn): podra ser til en un subgrupo de pacientes
agitados.
H
agentes serotoninrgicos como trazodona o fluvoxamina podran
ser tiles en algunos pacientes agitados. Su uso debe ser evaluado
segn el caso individual.
H
antimaniacos y anticonvulsivantes: se han hecho reportes aislados
de utilidad de carbamazepina y cido valproico.
H
G
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Sindrome Confusional Agudo en Geriatra
Dra. M. Trinidad Hoyl
INTRODUCCION
El sindrome confusional agudo, llamado tambin delirio corresponde a una alteracin en el
estado mental que se caracteriza por ser aguda y reversible.
El delirio es uno de los desrdenes cognitivos ms importantes en el adulto mayor, tanto por
su prevalencia como por su implicancia pronstica.
El desarrollo de un sindrome confusional agudo no rara vez es el primer signo de
compromiso de la funcin cerebral, adems puede ser la forma clnica de presentacin de
una enfermedad fsica grave o aparecer como complicacin seria de una enfermedad o de su
tratamiento. La falta de diagnstico y tratamiento oportuno pudiera resultar en dao cerebral
permanente o muerte. (3)
El delirio tiene tambin consecuencias importantes en los aspectos econmico y social. Los
enfermos con confusin requieren mayor atencin del personal de salud, mayor y ms
cuidadoso manejo de enfermera, y generalmente tienen una estada intrahospitalaria ms
prolongada. El enfermo agitado es de difcil manejo y est en riesgo de cadas y fracturas.
Por otro lado, aquellos pacientes que al momento del alta no han recuperado su estado
mental previo, requieren mayor cuidado en su domicilio o incluso institucionalizacin, todo
lo cual implica un mayor costo.(3).
La prevalencia de delirio en los adultos mayores hospitalizados se ha estimado en 10- 60%.
(2).
Al momento del ingreso se diagnostica s.confusional agudo con una frecuencia de 11- 24%;
otro 5- 35% de los adultos mayores desarrollar el problema durante su estada en el hospital
(13).
Un estudio reciente report que el 40% de los pacientes con demencia presentaba delirio a
su ingreso al hospital (8), mientras que del total de enfermos con delirio, solo el 25% tena
demencia. El delirio, no rara vez es el primer indicador de una demencia subyacente, y a la
Geriatra U.C.
inversa, la demencia es un factor de riesgo para el desarrollo de delirio. (2).
En los enfermos de ciruga general se reporta una incidencia de delirio de 10- 15%; en los
operados de corazn de 30%, y en aquellos con ciruga por fractura de cadera, mayor a 50%.
(6).
Esta frecuencia es mucho menor en los adultos mayores en la comunidad. (5).
Aunque es poco frecuente en gente joven, puede aparecer sindrome confusional agudo en
relacin a enfermedades graves, tales como tifoidea, neumonia o malaria.
En el anciano el umbral de confusin es mucho menor que en el joven, y en los enfermos
con demencia este umbral es an ms bajo. Con frecuencia las personas mayores,
especialmente aquellos con cierto grado de demencia, desarrollan delirio en relacin a una
patologa aguda, muchas veces infecciosa (BNM, ITU, etc). A veces, un estado confusional
es la nica manifestacin de un infarto en el anciano. El subdiagnstico es frecuente lo que
conlleva un gran riesgo, ya que se afectan principalmente los ms viejos y ms enfermos.
El delirio en el anciano es un sntoma, y por lo tanto, obliga a buscar la enfermedad de base
desencadenante.
Se debe tener especial cuidado en el diagnstico en aquellos ancianos con deterioro, pues es
fcil caer en la simpleza de atribuir un mayor deterioro mental a slo progresin de la
enfermedad de base. Hay que sospechar delirio ante todo paciente que presenta un rpido
deterioro en su estado mental. El retraso en el diagnstico puede traer consecuencias incluso
fatales.
CUADRO CLINICO.
Por deficin, se trata de un proceso agudo , de comienzo en horas, das o hasta 3 meses.
Caractersticamente presenta fluctuaciones a lo largo del da (muchas veces estn tranquilos
durante el da, pero al comenzar a oscurecer se agitan, fenomeno conocido como
"sundowning" ).
Es frecuente que se presente con un prdromo caracterizado por intranquilidad,
hipersensibilidad a los estmulos visuales y auditivos, e inversin del ritmo sueo- vigilia
(tambin insomnio y pesadillas).
Es muy importante hacer un diagnstico precoz , porque con un tratamiento adecuado la
mayora de los paciente logran recuperarse satisfactoriamente.
La edad avanzada y una mayor duracin de la enfermedad ensombrecen el pronstico,
llegando a una mortalidad hasta de 30% (1).
Factores predisponentes a delirio: (1). Multifactorial.
Envejecimiento (disminuye el umbral). Los ms viejos tienen ms riesgo. G
Disminucin de visin y/o audicin. G
Geriatra U.C.
Enfermedad mental o fsica crnica preexistente. (Parkinson, demencia, depresin,
enf psiquiatricas, otros (3)).
G
La demencia aumenta el riesgo en 2-3 veces.
Reacciones adversas a drogas, relacionado a cambios orgnicos propios del
envejecimiento. Uso de alcohol y benzodiacepinas. Susceptibilidad variable entre los
diferentes individuos.
G
Factores ambientales (cambio de ambiente, exceso de estmulos, falta de sueo,
fatiga, otros (3)).
G
Trauma o ciruga reciente, especialmente de cadera. (13). G
Insuficiencia renal o heptica. Alteraciones electrolticas. Infecciones. G
Estos factores parecen tener un efecto multiplicativo ms que sumatorio.
Una caracterstica importante del sindrome confusional agudo es su gran variabilidad, de
hecho dos enfermos con los mismos factores predisponentes pueden presentar cuadros
clnicos muy diferentes.
Caractersticas clnicas:
Se trata de un sindrome orgnico mental transitorio, con una alteracin global de la funcin
cognitiva (2), la cual caractersticamente presenta un deterioro significativo desde el nivel de
funcionamiento previo.(9)
Las caractersticas principales son: (Lipowsky,1990.) (2) .(6).
Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del da y frecuente empeoramiento
durante la noche (por lo que es importante interrogar a familiares y cuidadora).
1.
Inversin del ritmo sueo- vigilia. 2.
Desorientacin en tiempo y espacio. 3.
Oscurecimento de la conciencia. Alteracin de la atencin: incapacidad de mantener
la atencin a un estmulo externo. Se distraen fcilmente, no siguen rdenes.
4.
Deterioro de la memoria de corto plazo (fallan en test de repetir 3 palabras). 5.
Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones , que con frecuencia no
recuerdan posteriormente. Se exacerban de noche y son vividas con miedo y angustia.
Ideas delirantes de persecucin (creen que les envenenan la comida, o que el personal
de enfermeria les quiere hacer dao).
6.
Alteracin del nivel de actividad: agitacin, vagabundeo o intranquilidad que alterna
con somnolencia y letargo; repiten actividades ocupacionales previas.
7.
Alteraciones del lenguaje: vago, incoherente. 8.
Pensamiento desorganizado, fragmentado, y distorsionado. Mezclan experiencias del
pasado con el presente y distorsionan la realidad. Alternan periodos de lucidez.
9.
Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad. 10.
Geriatra U.C.
Frecuentemente, adems se suman aquellas manifestaciones fsicas propias de la
enfermedad desencadenante (taquicardia, sudoracin, etc). (1).
No son raros los sindromes parciales, de hecho muchas veces no se dan todas estas
caractersticas en un mismo enfermo, lo que hace mas difcil el diagnstico.
El subdiagnstico de delirio es frecuente, an 30-50%. (6)(7), esto mejora cuando el mdico
recolecta informacin de enfermeras, cuidadoras y familiares.
Subtipos clnicos de delirio:

Hiperalerta, hiperactivo. Agitado. (Fcil diagnstico). 1.
Hipoalerta, hipoactivo. Inhibido. Se puede confundir con demencia. 2.
Mixto. Alterna 1 y 2 en el tiempo. 3.
Una revisin reciente de los subtipos de delirio revel que en un 19% de los casos este era
hipoactivo, en el 15% era hiperactivo y en un 52% era mixto, el 14% no se clasific por
carecer de factores predominantes. No existe una relacin directa entre la causa y el tipo
clnico de delirio, pero la privacin de alcohol y benzodiacepinas da ms frecuentemente un
delirio hiperactivo, y la encefalopata heptica o renal se asocia ms a delirio
hipoactivo.(13).
El examen fsico debe incluir un examen mental (mini mental test, inversin de series) y la
bsqueda de factores causales (globo vesical, abdomen agudo, fecaloma,etc).
Laboratorio: es til realizar un chequeo metablico bsico (glicemia, Na*, hemograma,
sedimento de orina, BUN) y agregar otros exmenes dependiendo del cuadro clnico (Rx
Torax, Ca**, Mg**, Hemocultivos). GSA y P. Lumbar rara vez aportan nueva informacin.
Las neuroimgenes generalmente no aportan al diagnstico, ya que menos del 10% de las
causas radican en el SNC. (2). Solo se solicita TAC cerebral cuando se sospecha que la
causa del delirio esta en el SNC, no como screening inicial.
En los enfermos con confusin de inicio insidioso en das a semanas es til descartar hipo e
hipertiroidismo, dficit de B12 , intoxicacin por metales pesados, e ingesta desconocida de
medicamentos.
DIAGNOSTICO.
Tabla 1. (13).
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIO.(Basado en clasificacion DSM IV,
modificado).
Alteracin de la conciencia (menor alerta al ambiente),con menor capacidad para
enfocar, mantener o cambiar la atencin.
.
Geriatra U.C.
Cambio en lo cognitivo (dficit de memoria, desorientacin, alt del lenguaje) o
aparicin de disturbios de la percepcin no explicables por una demencia preexistente
o en desarrollo.
2.
Desarrollo en un corto periodo (horas o das), y con fluctuaciones a lo largo del da. 3.
Evidencia por anamnesis, examen fsico o laboratorio que el delirio es causado por:
una enfermedad mdica general, o .
intoxicacion o efecto colateral de drogas, o 2.
privacion de sustancias, o 3.
multiples factores. 4.
4.
Recomendaciones prcticas para reconocer DELIRIO. (6).
Realizar test cognitivo en la 1 entrevista. 1.
Interrogar informantes: familia, cuidadora. 2.
Revisar ficha de enfermera buscando datos sobre: desorientacin, comunicacin
inadecuada, comportamiento alterado, alucinaciones, etc.
3.
Realizar tests de atencin:
serie 7 H
invertir das de la semana H
escribir una frase. H
4.
Criterios de CAM (Confusion Assesment Method, de Inouye) (6):
Inatencin. .
Comienzo agudo y curso fluctuante. 2.
Pensamiento desorganizado. 3.
Alteracin del nivel de conciencia.
Deben estar a y b presentes ms c d.
4.
5.
FISIOPATOLOGIA.
No se conoce con certeza el mecanismo por el cual se produce un sindrome confusional
agudo en respuesta a ciertas noxas que sufre nuestro organismo.
Caractersticamente no hay dao cerebral estructural (6), a pesar de los evidentes trastornos
conductuales y cognitivos. La lesin cerebral sera funcional.
En el EEG se observa enlentecimiento difuso de la actividad cortical (alfa), y aparicin de
actividad delta y theta proporcional al grado de deterioro cognitivo. Estos hallazgos no son
especficos. (6).
El delirio se considera un manifestacin neuropsiquitrica no especfica de un desorden
generalizado del metabolismo cerebral y los neurotransmisores.(13).
Geriatra U.C.
La va final comn sera un desequilibrio entre stos, principalmente entre GABA,
acetilcolina y dopamina.
La sobreestimulacin de receptores GABA estara implicado en el delirio asociado a
encefalopata heptica, y la subestimulacin de stos al delirio relacionado a privacin de
benzodiacepinas, alcohol y barbitricos.
Tambin hay evidencia que apoya la hiptesis que el delirio es mediado por un trastorno en
el sistema colinrgico (6). La intoxicacin por anticolinrgicos determina un cuadro clnico
y EEG tpico de delirio agudo, que es reversible con el uso de anticolinestersicos. Adems,
los niveles plasmticos de anticolinrgicos se correlacionan bien con la presencia de delirio
en el postoperatorio.(4).
Se sabe que mediadores de la inflamacin como interleuquinas y linfoquinas pueden
provocar los cambios electroencefalogrficos relacionados al delirio, y producir un cuadro
clnico similar. Las endorfinas tambin estn implicadas, y podran explicar el delirio
asociado al uso de narcticos. (2).(6).
CAUSAS PRINCIPALES.
En un estudio realizado por Levkoff (3), detect que el 80% de los pacientes con delirio de
su estudio, presentaban alguno de los siguientes 4 factores asociados:
infeccin urinaria (al ingreso o durante la hospitalizacin), 1.
hipoalbuminemia al ingreso, 2.
leucocitosis, o 3.
proteinuria. (3) 4.
Otro estudio, realizado por especialistas del Hospital John Hopkins, Baltimore (4), logr
correlacionar en forma significativa los niveles plasmticos de actividad anticolinrgica
(muscarnica) con la aparicin de delirio postoperatorio. Observaron un 34% de delirio en
los enfermos post operados de ciruga cardiaca. De estos, 7 de 8 deliriosos tenan niveles
plasmticos de drogas anticolinrgicas >1,5 veces lo normal. Hubo personas con niveles
altos de drogas y sin delirio tambin. Adems de los anticolinrgicos tpicos, se encontr
relacin con las fenotiacinas (CPZ), antihistamnicos (difenhidramina) , hipnticos
(flurazepam y otros), y narcticos (demerol), que bloquean receptores muscarnicos.(4)
Otro estudio reciente sobre las causa mdicas ms frecuentes de delirio, destaca que las
infecciones (ITU y BNM) y la insuficiencia cardiaca son responsables de la mayor parte de
los casos. En la mayora el delirio dur menos de 24hs, en un caso dur 7 das. (9).
Principales causas de sindrome confusional agudo. (1). (5).

Neurolgicas:
Traumatismo cerebral, AVE, epilepsia. Hematoma
subdural. Absceso. Tumor. Hidrocfalo
normotensivo. HSA.
Geriatra U.C.
Enf. sistmicas:
Infecciones (ITU, BNM, bacteremia, meningitis,
otros), alt. metablicas: hipoxia/ hipercarbia,
uremia, hipo/hipertermia, hipo/hiperglicemia,
ICC, IAM, TEP, alt. acido- base, sindr post caida.
Dficit de vitaminas B. PAN. Alt tiroideas.
Drogas:
Efecto colateral de anticolinrgicos, hipnticos,
sedantes, tranquilizantes, antidepresivos,
analgsicos, L dopa. Sobredosis o privacin de
alcohol o benzodiacepinas. Antihipertensivos,
antiarrtmicos.
Alteraciones
ambientales:
Cambio de ambiente (de casa, casa- hosp, etc).
DROGAS ASOCIADAS A DELIRIO. (JAGS, VOL 40, N8, pg 833)

Narcticos morfina
meperidina
Sedantes triazolam
alprazolam
Bloqueadores H2 ranitidina
famotidina
nizatidina
Antiparkinsonianos amantadina
levodopa/ carbidopa
bromocriptina
benztropina (anticolinrgico)
Anticolinrgicos amitriptilina
difenhidramina
tioridazina
atropina
escopolamina
quinidina
Otros digoxina, corticoides, propanolol,
clonidina, metildopa, lidocaina, HIN,
rifampicina, AINE, etc.
Geriatra U.C.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Es muy importante poder distinguir delirio de:
demencia G
psicosis funcional aguda. G
Psicosis funcional aguda (pseudodelirio): resultados inconsistentes en tests cognitivos,
antecedente de enfermedad psiquitrica previa, comportamiento maniaco o depresivo, ideas
delirantes sistematizadas, sin fluctuacin durante el da. EEG normal.
TABLA DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
(The New England Journal of Medicine, 1989; 40:578- 582).
DELIRIO DEMENCIA
PSICOSIS AG
FUNC.
comienzo sbito insidioso sbito
curso en 24hs fluctuante estable estable
conciencia disminuida normal normal
atencin alterada global normal a veces alterada
cognitivo alterado global alterado
alterado
(selectivo)
alucinaciones visual (auditivo) no auditivas
delusiones mal sistematizada no
bien
sistematizadas
orientacin alterada frec. alterada frec. +/- alterada
act psicomot. ++/-- normal a veces alterada
lenguaje incoherente perseveraciones normal
mov. involuntario asterixis, temblor no no
enf fsica presente ausente ausente
PRONOSTICO.
El delirio ocurre en personas con enfermedades graves, por lo que no debe extraar que se
asocie a una alta mortalidad.(6). Estudios reportan una mortalidad 2 a 20 veces mayor que el
grupo control (6).
Adems, la morbilidad a corto plazo es tambin mayor, hay mayor estada intrahospitalaria,
mayor frecuencia de complicaciones mdicas y mayor riesgo de institucionalizacin.
Geriatra U.C.
En un estudio se observ que solo el 4% de los enfermos haba recuperado su estado
cognitivo basal al momento del alta, y a los 3 y 6 meses solo un 21% y un 18% haba vuelto
a su basal.(13). Esto podra reflejar la progresin de una demencia antes subclnica. (6).
El estudio de Francis (10) sobre pronstico post alta, encontr una mortalidad de 39% a dos
aos plazo en el grupo de enfermos que tuvo delirio vs 23% en el grupo control. Adems,
los enfermos deliriosos tuvieron una mayor prdida de la independencia y mayor riesgo de
disminucin futura en el aspecto cognitivo.(10)
TRATAMIENTO.
El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales: prevencin, tratamiento de la
enfermedad de base, y manejo sintomtico del sindrome confusional agudo (general y
farmacolgico).
Prevencin
En todo enfermo geritrico, especialmente en aquellos con factores de riesgo para el
desarrollo de delirio, se debe minimizar o evitar el uso de drogas anticolinrgicas, sedantes y
narcticos, mantener una buena hidratacin y oxigenacin y tratar precozmente cualquier
complicacin mdica. Es til tambin contar con un manejo de enfermera cuidadoso y
continuo, y con un ambiente fsico tranquilo y con elementos de orientacin (reloj,
calendario, etc). La compaa de familiares es muy importante.
Tratamiento especfico
El tratamiento etiolgico es el pilar del manejo del sindrome confusional agudo. Se
recomienda tratar enrgicamente la enfermedad de base. Muchas veces el delirio no
evoluciona en forma paralela a la patologa desencadenante, sino demora ms en resolverse.
En lo posible se debe eliminar las drogas que pudieran producir delirio.
Descartar privacin de benzodiacepinas o alcohol.
Tratamiento de soporte:
En relacin al manejo sintomtico, la mayora de las veces las medidas no farmacolgicas
son suficientes.
El tratamiento de soporte incluye segurar una adecuada alimentacin e hidratacin y aporte
de vitaminas.
Se debe optimizar el cuidado intensivo de enfermera. Ayuda mucho para la orientacin
contar con un ambiente adecuado, lo ms tranquilo posible, amigable, sin estmulos
excesivos, ojal con msica suave e iluminacin adecuada. (2) Es bueno que tengan objetos
conocidos en su pieza (fotos de familiares, adornos,etc).
Geriatra U.C.
No es favorable juntar en la misma sala a dos enfermos con delirio, pues se van a potenciar
uno y otro. Se recomienda tambin corregir problemas de visin y audicin, con lentes y
audfonos adecuados.
Evitar la contencin fsica, pues solo se logra aumentar la agresividad. Es preferible el uso
de cuidadoras o "sitters", que acompaen, tranquilizen y reorienten al paciente. (6).
Adems, se debe complementar el manejo con apoyo psicosocial y de terapia ocupacional, y
orientacin por la trabajadora social.
Se debe preparar el ambiente para el alta, y decidir con cautela si se requerir
institucionalizacin.
Si el enfermo est severamente agitado se puede utilizar medidas farmacolgicas como
haldol en la menor dosis posible.
La idea es usar esta droga por el menor tiempo posible, y suspenderla una vez tratada la
enfermedad orgnica descompensante.
Se recomienda comenzar con dosis de 0,5mg im y repetir cada 1/2hora doblando la dosis
anterior, hasta lograr controlar la agitacin (el comienzo de accin de la droga es 10-30 min
post administracin im). (6). Al da siguiente se dar v.oral la mitad del total de la dosis de
impregnacin, y se mantendr hasta que pase el delirio. Se debe recordar siempre el riesgo
de efectos colaterales de los neurolpticos, principalmente parkinsonismo, temblor, acatisia
y sindrome neurolptico maligno.
Otra alternativa de tratamiento es el uso de benzodiacepinas , que tienen mayor rapidez en el
comienzo de accin (5min), pero producen ms sedacin. Son el tratamiento de eleccin en
caso de privacin de sedantes y alcohol. Se recomienda el uso de BZD de vida media corta.
El lorazepam se usa en dosis de 0,5- 1mg iv. Los narcticos son tiles para el tratamiento
del delirio secundario a dolor.
En caso de sospecha de delirio por toxicidad por anticolinrgicos, se usa fisostigmina 1-2mg
iv, su efecto terapeutico es limitado pero sirve para hacer el diagnstico.
Para evaluar la progresin del enfermo es til hacer una evaluacin mental seriada (mini
mental test u otro, diariamente). (1).
CONCLUSIN.
El delirio corresponde a un complejo sindrome con manifestaciones pleomrficas
determinadas por enfermedades mdicas agudas, drogas, y enfermedades cerebrales crnicas
subyacentes.
Los pacientes mayores que desarrollan un sindrome confusional agudo generalmente tienen
una alteracin funcional de base, y estn en riesgo de sufrir un mayor deterioro en su
independencia despus de salir del hospital.
Geriatra U.C.
Las alteraciones conductuales propias del delirio pueden ser manejadas farmacolgicamente
logrndose un buen control a corto plazo, pero no sabemos si ello va a mejorar el pronstico
a largo plazo. Este va a depender primariamente de la presencia o ausencia de una patologa
cerebral de base. (6).
BIBLIOGRAFIA.
Texto de Geriatra. Pathy. Captulo 21. 1.
Texto: Principles of Family Practice. Cap.7. 2.
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Textbook: Dementia and Delirium in Old Age. Farvik. Pg326- 348. 14.
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Captulo IV. Grandes Sindromes Geritricos
Incontinencia Urinaria
DEFINICION
Condicin mediante la cual se origina una prdida involuntaria de orina a travs de la uretra,
objetivamente demostrable, la que acarrea problemas de salud y sociales al individuo:
Promueve al aislamiento social y trastornos psquicos. G
Es una razn frecuente para ingresar al adulto mayor a instituciones. G
Contribuye a lesiones de piel de distinto grado (escaras). G
En el adulto mayor, cuando el grado de dependencia aumenta, tambin lo hace la frecuencia
de la incontinencia urinaria.
EPIDEMIOLOGIA
Se estima que un 15% de los adultos mayores de una comunidad, y hasta el 50% de aquellos
que se encuentran en una institucin presentan incontinencia urinaria severa.
ANATOMOFISIOLOGIA
No debemos olvidar que la miccin es un hecho fisiolgico que involucra participacin del
SNC, SNP, SNA, y que es un hecho social que exige el poder iniciarla, e interrumpirla en
forma voluntaria.
CLASIFICACION INCONTINENCIAS
1. Incontinencias Agudas:
Causas comunes:
- Delirio (u otro compromiso de conciencia transitorio). G
Geriatra U.C.
- Inmovilidad (dificultad de accesos a lugar o material adecuado) G
- Retencin urinaria:
- Por inmovilidad H
- Uso de frmacos H
- Bolo fecal H
- Proceso expansivo que oprime mdula espinal. H
G
- Inflamacin va urinaria (ITU) G
- Impactacin fecal G
- Poliuria:
- Psicgena H
- Hiperglicemia H
- Diurticos H
- Resolucin de edemas H
- Caf o t u otros lquidos en exceso. H
G
- Frmacos:
- Diurticos H
- Anticolinrgicos H
- Agonistas de adrenalina H
- Psicotrpicos H
- Alfa bloqueadores H
- Narcticos H
G
2. Incontinencias Persistentes:
Se clasifican en cuatro tipos bsicos de incontinencia. Estos no son mutuamente
excluyentes, y muchas personas de edad avanzada presentan ms de uno.
TIPOS Y CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA DEL ADULTO MAYOR

DE ESFUERZO:
El tipo ms frecuente en la mujer de 75 aos.
Definicin:
Prdida involuntaria de orina (generalmente en pequeas cantidades) que
acompaan al aumento transitorio de la presin intraabdominal (tos, esfuerzos,
risa, etc.).
Causas:
Geriatra U.C.
Debilidad y laxitud de los msculos del piso pelviano
(partos-envejecimiento-dficit de estrgenos). La relajacin plvica
incluye prolapso uterino y cistocele que permiten el descenso del ngulo
normal uterino vesical.
G
Debilidad del esfnter vesical o del esfnter uretral. G
En el hombre se limita a aquellos que han sufrido dao del esfnter interno por
procedimientos urolgicos.
DE URGENCIA:
(Inestabilidad del Detrusor) 40-70% de los casos en adulto mayor.
Definicin:
Prdida de orina en volumen mayor por incapacidad de demorar la evacuacin
una vez percibida la sensacin de llene vesical (sensacin de urgencia
miccional).
Causas:
Inestabilidad motora y/o sensorial del detrusor, aislada o asociada con una o
ms de las siguientes anomalas:
Compromiso genitourinario local del tipo cistitis, uretritis, tumores,
clculos y obstruccin del flujo urinario (incremento de estmulos desde
la vejiga).
G
Trastornos del SNC como accidentes cerebrovasculares, demencia,
parkinsonismo (contracciones no inhibidas del Destrusor).
G
DE REBALSE:
Menos comn 7-11% de los pacientes ancianos con incontinencia .
Definicin
Prdida de orina (por lo general en pequeas cantidades-goteo) como resultado de fuerzas
mecnicas ejercidas por grandes volmenes urinarios sobre la vejiga que es hiperdistendida
o como consecuencia de otros efectos de atencin urinaria sobre funciones vesicales y
esfinterianas.
Causas
Generalmente debida a disfuncin de la contractilidad de la vejiga (vejiga atnica o
hipotnica), o a obstruccin al flujo urinario.
Ejs.:
Geriatra U.C.
Vejiga atnica con incontinencia post-anestesia, instrumentacin de la vejiga o varios
medicamentos, (como narcticos).
.
Vejiga no contrctil, asociada a Diabetes Mellitus (nervios perifricos) o lesiones de
diabetes por la mdula espinal (races sacras).
2.
Causa neurognica (asinergia destrusor-esfnter) asociada con esclerosis mltiple y
otras lesiones suprasacras de la mdula espinal.
3.
Hipertrofia prosttica, estenosis, cistocele, neoplasia pelviana o tambin impactacin
fecal, etc.
4.
FUNCIONAL
Definicin
Prdida de orina asociada con la incapacidad de ir al bao por trastornos mentales y/o
fsicos, resistencia psicolgica u obstculos ambientales.
Causas:
Demencia grave y otros trastornos neurolgicos. G
Factores psicolgicos como depresin, ira y hostilidad. G
EVALUACION DIAGNOSTICA
Historia clnica:
Orientada a las causas ms frecuentes.
Examen fsico:
Detallado, enfatizando zona perineal, hipogstrica y examen neurolgico.
Exmenes:
Anlisis de orina y funcin renal como mnimo.
Urodinmia: Se pueden estudiar el flujo miccional, flujo llenado vesical, presin de
adaptacin vesical, resistencia de la uretra y perfil uretral; son de importancia en
casos en que la clnica no aporta suficiente informacin diagnstica.
Con la ayuda de flujometra, cistomanometra, electromiografa, etc., pueden aclararse
defectos neurolgicos a veces difciles de diagnosticar.
G
Radiologa: Incluye desde procedimientos simples como placa de abdomen simple o
pictografas hasta uretrocistografa retrgrada que es de gran utilidad cuando se
sospecha patologa estructural.
G
Geriatra U.C.
Ecotomografa: Tambin juega un rol importante y puede medir volumen cuando la
cateterizacin no es posible mostrar hidronefrosis, etc.
G
Endoscopia: La exploracin directa de la uretra y vejiga permite, en casos
seleccionados, aportar diagnstico concluyente.
G
La mayora de los trastornos pueden ser detectados por el mdico no especialista, sin
embargo, existen ciertos pacientes que deben ser derivados a urlogos, gineclogos,
neurlogos, geriatras o psiquiatras.
Indicacin para consulta urolgica :

Diagnstico poco claro (ej. ms de un tipo de incontinencia descrita). G
Incontinencia por rebalse documentada G
Pacientes que no responden al tratamiento G
Hematuria G
Examen prosttico que sugieren malignidad u otra indicacin de ciruga G
TRATAMIENTO
La mayora de los pacientes con incontinencia urinaria pueden ser tratados y sus sntomas
efectivamente aliviados, si el tipo de incontinencia es determinado .
Incontinencia de esfuerzo: Los pacientes tienen un tono inadecuado del esfnter interno y
de la resistencia uretral para prevenir la prdida de orina cuando la presin de la vejiga
aumenta transitoriamente. El objetivo del tratamiento no quirrgico es incrementar el tono
del esfnter interno.
Ejercicios del piso plvico (ejercicios de Kegel o conos vaginales) pueden ser
efectivos en pacientes motivados: Se ha reportado hasta un 77% de la mejora.
G
Alfa adrenrgicos: Como la fenilpropanolamina y pseudoefedrina incrementan el tono
del esfnter y la resistencia al flujo de salida. Un uso intermitente de estos
medicamentos puede ser beneficioso, por ejemplo con actividades previamente
planeadas. Deben usarse con precaucin en cardipatas o hipertensos.
G
El reemplazo estrognico puede ayudar a mejorar la calidad de los tejidos
periuretrales tpicos, orales o transdrmicos son efectivos.
G
Procedimientos quirrgicos: En la mujer la correccin de la relajacin plvica y el
restablecimiento del ngulo vecicouretral puede mejorar la retencin. El colocar un
esfnter artificial es un ltimo recurso y puede ser la solucin para mujeres con
completa insuficiencia del esfnter. Ultimamente se han utilizado inyecciones de
colgeno en pacientes seleccionados.
G
Urgencia miccional o Hiperactividad del detrusor: Los pacientes habitualmente
responden a terapia ambiental consistente en reentrenamiento de la vejiga y sobre todo si
Geriatra U.C.
tienen un estado de conciencia normal y estn motivados. Los pacientes son programados
para ingerir lquidos y vaciar la vejiga.
La inestabilidad del destrusor tambin responde a frmacos anticolinrgicos. Dentro de los
ms utilizados estn oxibutinina 5 mg 3 o 4 veces al da; flavoxato 100 o 200 mg 3 veces al
da y la imipramina 25 a 50 mg 2 a 3 veces al da.
Incontinencia por rebalse: Los pacientes tienen dificultad para vaciar su vejiga por lo que
el objeto es facilitar su drenaje. Ocasionalmente una nueva medicacin es la causante o bien
la anestesia o procedimientos quirrgicos. Estos pacientes se benefician de drenajes
(sondeo) por mientras la funcin se restablece. la incontinencia debida a obstruccin de la
vejiga sea evidente. Los agentes farmacolgicos tambin estn disponibles para pacientes
que no son candidatos para ciruga. Antagonistas alfa adrenrgicos como la Prazosina,
terasocina o doxasocina reducen el tono del esfnter interno y pueden mejorar as el flujo de
orina. Estos agentes deben ser usados cuidadosamente en personas mayores dado que
provocan hipotensin ortottica. El frmaco Finasteride puede ser utilizado en aquellos
hombres y mujeres en que se desea disminuir el tamao prosttico, aunque su eficacia en el
tratamiento de la incontinencia es poco claro.
Aquellos pacientes con incontinencia de rebalse, que resulta de una vejiga hipotnica o
atnica, se pueden beneficiar con medicamentos colinrgicos como el betanecol. Algunos de
los pacientes con este tipo de incontinencia necesitarn autocateterismo intermitente.
Tambin el uso de catteres con dispositivos externos pueden ser tiles y otros pacientes
requerirn sonda a permanencia.
Incontinencia funcional: El tratamiento depender del manejo satisfactorio de las causas o

condiciones contribuyentes. La movilidad puede ser mejorada si el dolor se alivia en
aquellos pacientes limitados por contracturas, artritis, etc. Otra manera es solucionando
obstculos ambientales como acortar la distancia al bao, o mejorar la luz ambiental, etc.
Aquellos pacientes con incontinencia asociada a delirio se resuelven con el tratamiento de la
causa del estado confusional. Los pacientes con demencia se pueden beneficiar con
programas de vaciamiento de vejiga, entrenamiento general y educando al cuidador para la
atencin a seales que puedan indicar un deseo de evacuacin vesical. los pacientes que
abusan del alcohol o tienen incontinencia exacerbada por niveles "seguros" de alcohol , el
lograr un cese de la ingesta ser el objetivo principal.
Existen elementos absorbentes frecuentemente usados en pacientes incontinentes,
desechables o no, sin embargo estos productos que alivian a algunos ancianos pueden
retardar una debida evaluacin mdica y causar la aceptacin de la incontinencia
relacionado slo con la edad. Adems estos elementos eventualmente pueden causar
irritacin o ruptura de la piel con su uso prolongado, y son caros.
REFERENCIAS
Geriatra U.C.
KELLEY, Tratado de Medicina Interna, segunda edicin. Editorial Panamericana. Cap. 518. 1.
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Geriarttic Soc 1990; 38:379-383.
4.
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Inmovilidad en el Anciano
Las principales causas de inmovilidad en el adulto mayor son la falta de fuerza o debilidad, la rigidez, el
dolor, alteraciones del equilibrio y problemas psicolgicos.
La debilidad puede deberse a desuso de la musculatura, mal nutricin, alteraciones de electrolitos,
anemia, desrdenes neurolgicos o miopatas. La causa ms comn de rigidez es la osteoartritis pero el
parkinsonismo, la Artritris Reumatoide, Gota y Pseudogota tambin ocurren en este grupo etreo.
La Polimalgia Reumtica no debe ser pasada por alto en pacientes con rigidez y dolor, particularmente si
la cintura plvica y hombros estn afectados existen sntomas sitmicos asociados.
El dolor ya sea del hueso (por ej.: Osteoporosis, osteomalacia, Enfermedad de Paget, cncer metastsico,
trauma), articulaciones (por ej.: Osteoartritis, Artritis Reumatoide, Gota), bursaomusculo (por ej.:
Polimialgia reumtica, claudicacin intermitente o pseudoclaudicacin), pueden inmovilizar al paciente.
Problemas en los pies son frecuentes e incluyen verrugas plantares, lceras, juanetes, cuernos y
alteraciones de las uas. El calzado inadecuado es causa frecuente de estas afecciones.
La alteracin del equilibrio y temor a las cadas son de las mayores causas de inmovilidad. El
desiquilibrio puede ser el resultado de debilidad general, causas neurolgicas (ej.: AVE, prdida de
reflejos posturales, neuropata perifrica, debida a diabetes, alcohol o mal nutricin; anormalidades
vestibulococleares), ansiedad, hipotensin ortoesttica o hipotensin postprandial, o drogas (ej.:
Diurticos, hipertensivos, neurolpticos, y antidepresivos) o puede ocurrir siguiendo a un prolongado
reposo en cama.
Condiciones psicolgicas como ansiedad severa, depresin, o catatonia pueden producir o contribuir a la
inmovilizacin.
CAUSAS COMUNES QUE CONTRIBUYEN A LA INMOVILIDAD

1. Patologas conducentes a trastornos fsicos:
1.1. Musculoesquelticas:
Osteoartrosis extremidades inferiores G
Fracturas extremidades inferiores G
Geriatra U.C.
Artritis inflamatorias G
Enfermedad muscular primaria o debilidad muscular por hipotiroidismo G
Trastornos dolorosos de los pies (onicolisis, hiperqueratosis, hallux
valgus,etc.).
G
Polimialgia reumtica. G
1.2. Neurolgicas:
AVE G
Enfermedad de Parkinson G
Neuropata perisfrica G
Deficiencia de vitamina B 12 G
Espondilosis cervical G
Estenosis espinal G
Demencia G
Hidrocefalia normotensiva G
1.3. Cardiovasculares:
Insuficiencia cardaca congestiva G
Enfermedad coronaria (ej: angina de pecho) G
Vasculopata perifrica G
Miocardiopata hipertrfica G
1.4. Pulmonares:
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica G
Enfermedad pulmonar restrictiva G
1.5. Otras:
Ceguera G
Enfermedad sistmica grave G
Caquexia G
Diabetes G
2. Alteraciones fisiolgicas asociadas al envejecimiento:
2.1. Sensoriales:
Disminucin sensibilidad propioceptiva y palestesia G
Tiempo de reaccin lento G
Disminucin de los reflejos correctores G
2.2. Motoras:
Prdida de masa muscular G
Disminucin de las contracciones voluntarias mximas G
Geriatra U.C.
2.3. Cardiovasculares:
Alteraciones de los barorreceptores G
Disminucin de la capacidad aerbica mxima G
3. Factores psicolgicos:
Depresin, desesperanza G
Desamparo G
Temor a las lesiones G
Falta de motivacin G
Ganancias secundarias por la discapacidad G
4. Causas ambientales y iatrognicas:
Inmovilidad forzada G
Obstculos fsicos (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etc.) G
Falta de apoyo social G
Efectos colaterales de las drogas.
SOCIALES PSICOLOGICAS
Prdida del empleo H
Prdida actividades
esparcimiento y relaciones
sociales
H
Prdida capacidad cuidar a
terceros
H
Prdida capacidad
autocuidado
H
Depresin H
Temor a las
cadas
H
Prdida del
control
H
Incapacidad
aprendida
H
FISICAS
Cadas H
Incontinencia H
Prdida de fuerza y capacidad aerbica H
Alteraciones metablicas (dism. glucosa, balance Ca y
N negativos).
H
Ulceras por decbito H
Contracturas H
Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar H
G
CONSECUENCIAS MULTIPLES DE LAS LIMITACIONES DE LA MOVILIDAD SOBRE LAS

ESFERAS SOCIAL, PSICOLOGICA Y FISICA
Geriatra U.C.
TRATAMIENTO
Tratamiento de la inmovilidad:
Adems del tratamiento de todos los factores identificados como contribuyentes a la inmovilidad,
la consulta a un Kinesilogo debera siempre ser considerada, pues l se encargar tanto del
entrenamiento y rehabilitacin fsica del paciente, as como ayudar a solucionar los problemas
ambientales (por ejemplo instalar pasamanos, bajar las camas, sillas de altura apropiada, etc.).
En el tratamiento de la artritis del adulto mayor se debe recordar que las drogas antiinflamatorias
no esteroidales, pueden causar sangramientos gastrointestinales ms serios que en los jvenes, as
como tambin efectos colaterales sobre el sistema nervioso central, que incluyen confusin e
incluso alucinaciones. La aspirina permanece siendo til y barata, aunque su uso crnico puede
llevar al salicilismo.
El peligro del reposo prolongado en cama, debe ser reconocido y evitado.
1.
Manejo de complicaciones especficas:
Ulceras de decbito: Son una seria complicacin de la inmovilidad y estn frecuentemente
asociadas a hospitalizaciones prolongadas y costosas, con alto grado de complicaciones y
mortalidad. La presin mecnica, maseracin, friccin, predisponen a su desarrollo. La
prevencin requiere una cuidadosa atencin a cada factor de riesgo. El que exista una
multiplicidad de terapias tpicas no hace sino demostrar que ninguna es claramente mejor
que otra. El debridamiento quirrgico puede ser requerido cuando la lcera es muy
profunda. Para pacientes muy debilitados se han utilizado colchones especiales, ya sean de
aire o agua, estticos o con cambios de presin.
.
Debilidad muscular, baja de peso y osteoporosis: Ejercicios graduados y deambulacin
temprana son efectivos an en los ms aosos y frgiles de los pacientes.
2.
Acortamientos y retracciones musculares: Estas pueden ser evitadas por la temprana
instalacin de ejercicios para mantener o mejorar rangos de movilidad articular. Cambiar al
paciente inmvil desde su cama a una silla no es suficiente, pues se pueden producir
acortamiento de los msculos isquiotibiales en 90 o ms de rodillas, es necesario pues
agregar ejercicios de extremidades inferiores y ejercicios generales en cama en forma
progresiva.
3.
Trombosis venosa. 4.
Incontinencia urinaria. 5.
2.
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Caidas en el Adulto Mayor
La cada es un sntoma comn, asociado a una elevada morbi-mortalidad, en el adulto mayor y conduce a
la internacin en clnicas u otras instituciones.
En EE.UU los accidentes constituyen la sptima causa de muerte en ancianos y el 50% de las muertes
estn relacionadas con cadas.
En Chile los accidentes y traumatismos ocupan el sexto lugar como causa de muerte en el adulto mayor,
segn informe del Ministerio de Salud 1993.
Las cadas pueden ocasionar fractura de cadera, hemorragia interna, neumona aspirativa, lesiones de
tejidos blandos y prdida de la funcionalidad e independencia, entre otros.
La mayora de las cadas en el adulto mayor traducen un sntoma de enfermedad o trastorno subyacente
(incluyendo iatrogenia) por lo que no es apropiado atribuir la cada solamente a peligro ambiental o a la
edad.
Un quinto de los adultos mayores de entre 65 a 69 aos, y hasta dos quintos de los mayores de 80, relatan
al menos una cada en el ltimo ao.
Las cadas son ms frecuentes en personas ms aosas y suelen anteceder a un perodo de declinacin
gradual de las funciones y al desarrollo de estados confusionales agudos.
El 80% de las cadas se producen en el hogar.
Un 30% de las cadas se producen en el hogar.
Un 30% son considerados como inexplicables por el paciente y observador.
Cambios atribuidos al envejecimiento que predisponen a las cadas:

El proceso de envejecimiento se asocia con varios cambios que predisponen a las cadas.
Estos cambios se pueden clasificar en dos categora: Los responsables de la estabilidad
postural y los que afectan la homeostasis de la presin arterial y producen mareos o sncope.
Reduccin del control muscular y aparicin de rigidez msculo- esqueltica (prdida
de neuronas dopaminrgicas de ganglios basales, prdida de dendritas en clulas de
G
Geriatra U.C.
BETZ de la corteza motora encargadas de inervacin de msculos proximales
antigravitorios del brazo, tronco, espalda y miembros inferiores).
Aumento de inestabilidad y balanceo al andar. G
Cambios en la marcha. G
Alteracin de reflejos posturales (labernticos, tnicos del cuello, visuales de la retina,
prdida de la informacin propioceptiva desde articulaciones por degeneracin
progresiva de sus mecanorreceptores).
G
Alteracin de barorreceptores y reduccin de flujo cerebral. G
Alteraciones auditivas. G
Alteraciones visuales con disminucin de la agudeza visual, sobretodo nocturnas. G
Alteraciones neuroendocrinas como disminucin de renina, aldosterona que alteran el
manejo del sodio y volumen intravascular (fragilidad ante la deshidratacin).
G
ETIOLOGIA
Las cadas en el anciano suelen ser de etiologa multifactorial, asociando factores ambientales, patologas
y/o medicamentos.
Factores predisponentes
Peligros ambientales:
Suelos resbaladizos G
Camas altas H
Escalas sin barandillas H
Escalones altos y estrechos H
Iluminacin deficiente H
Muebles u objetos mal ubicados (obstculos para el desplazamiento inseguro). H
Ropa y calzado inapropiado H
Otros H
.
Enfermedades: El adulto mayor presenta en promedio 3 a 4 enfermedades coexistentes:
Osteoporosis, osteomalacia, osteoartrosis; gonoartrosis, coxoartrosis, espondiloartrosis,
alteraciones del pie, amiotrofias. Otras alteraciones aosteoarticulares, neuromusculares y rganos
de los sentidos, por ej.: Parkinsonismo, polineuropatas; alteraciones que afectan la presin
arterial, cardiovasculares o neuroendocrinos, por ej.: Hipotensin ortoesttica 20% de adulto
mayor en la comunidad. Demencias.
B.
Frmacos (iatrogenia):
Hipotensores (recordar que existe menor compensacin crontropa del corazn por
disminucin de sensibilidad de barorreceptores).
G
Betabloqueadores H
3.
Geriatra U.C.
Diurticos H
Hipoglicemiantes H
Hipnticos H
Antidepresivos H
Neurolpticos H
Alcohol H
Otros H
Factores de riesgo para cadas recurrentes no sincopales :
Dificultad para levantarse de una silla G
Incapacidad para caminar a paso rpido en Tendem (sobre una lnea) G
Reduccin de agudeza visual G
Ciertas enfermedades crnicas como Parkinson y artritis G
Mltiples cadas durante el ao anterior G
Otras que aparecen como menos importantes, son las alteraciones cognitivas y estado depresivo. G
Factores etiolgicos determinantes:

Causas cardiovasculares: Generalmente provocan sncopes o mareos :
Arritmias; bloqueos, enf. del Nodo, taquicardias supraventricular o ventriculares. G
Fibrilacin auricular, otras. G
Alteraciones de la presin arterial G
Ortostatismo G
Hipotensin esencial G
Miocardiopata obstructiva G
Estenosis Artica G
Mixoma auricular G
Embolia pulmonar G
Infarto del miocardio G
Disfuncin de marcapasos G
Hipersensibilidad del seno carotdeo G
Causas neurolgicas:
AVE, TIA G
Drop attack G
EPI u otras convulsiones G
Trastornos labernticos: Isqumicos, infecciosos, traumticos G
Geriatra U.C.
Secuelas de AVE u otros con trastornos de la marcha Parkinson G
Hidrocfalos normotensivo G
Miopatas G
Mielopatas G
Alteraciones cognitivas, cuadros confusionales G
Causas diversas:
Hipoglicemias G
Anemias G
Infecciones G
Intoxicaciones G
Endocrinos (tiroides) G
Psicgeno G
Sncopes neurovegetativos G
Consecuencias de una cada en el adulto mayor:

80% son lesiones leves o no existen G
1% presentan fractura de fmur y luego, en orden de frecuencia, fracturas de antebrazo, hmero y
pelvis. A mayor edad ms riesgo de cadas, y al menos, 20 veces ms de fracturas costales,
traumatismo encefalocraneano, hematoma subdural crnico.
G
Sndrome post cada o miedo a volver a caer que incapacita al anciano. G
EVALUACION DEL PACIENTE CAIDO

Anamnesis:
Debe asignar:
Enfermedades previas G
Uso de medicamentos (incluyendo automedicacin y de uso oftlmico). G
Descripcin detallada de la cada inicio, prdida o no de conciencia, etc., complementada por
observaciones de familiares tanto del estado previo como de cambios recientes que puedan orientar
al mecanismo.
G
Factores ambientales contribuyentes. G
Examen fsico:
Debe ser completo y cuidadoso, destancando:
Geriatra U.C.
PA y pulso con paciente en decbito luego de reposo de 5 minutos, si la PA se toma 3 minutos
despus, al ponerse de pie, y hay descenso de Presin Sistlica mayor a 20 mm hg existe
ortostatismo. Si no hay cambio en frecuencia cardaca puede sospecharse alteracin de
barorreceptor.
G
Corazn deteccin de soplos EO; IM; Miocardiopata Hipertrfica todos comunes en edad
avanzada.
G
Masaje de seno carotdeo slo bajo estricta vigilancia y en aquellos pacientes sin enfermedad
cerebrovascular ni anomalas de conduccin. Se define como Sndrome del Seno enfermo si se
verifica asistola o pausa sinusal mayor a 3 segundos o una cada de presin sistlica superior a 50.
G
Signos de anemia G
Examen neurolgico cuidadoso G
Marcha y equilibrio; es til observar la capacidad y forma de levantarse desde una silla (con brazos
cruzados por delante si es posible) y caminar 6 mts., giro de 180 hacia ambos lados y luego probar
Romberg. La dificultad para levantarse sugiere disminucin de fuerzas y la dificultad para el resto
incompetencia postural y predisposicin para cadas.
G
Exmenes de laboratorio:
Debern estar enfocados a patologas sospechadas. Sin embargo, dado la alta frecuencia de presentacin
atpica de enfermedades en ancianos se recomienda siempre realizar Hto, Recuento de blancos, BUN,
Electrlitos, creatinina, glicemia, niveles de frmacos (digoxina, litio) que requieran control y por
supuesto un Electrocardiograma. Si existen sntomas sugerentes de enfermedad coronaria o
Electrocardiograma alterado deben tomarse CK y CKMB. El Holter o monitorizacin contnua se utiliza
en aquellas cadas o sncopes en que se sospeche arritmia, pero es de difcil interpretacin por el alto
nmero de arritmias asintomticas en el adulto mayor.
Electroencefalograma y Tomografa axial: Computada de cerebro son de escaso valor a menos que
existan alteraciones focales al examen fsico, se solicitan en relacin a la clnica en busca de un tumor o
lesin cerebral que se manifieste como Epilepsia tarda u otro sntoma neurolgico focal que es causa de
las cadas.
Ecocardiograma: En pacientes con soplo para evaluar su importancia hemodinmica o diagnosticar
Miocardipata Hipertrfica (relativamente frecuente en adulto mayor y que no se toma en cuenta).
Audiometra y VIII: En pacientes con vrtigo asociado a cada.
Radiografa de columna cervical: Utiles en pacientes con alteraciones de la marcha, espasticidad de
miembros inferiores e hiperreflexia que sugieren espondilosis cervical o estrechez de canal raqudeo.
Radiografas de zonas dolorosas osteoarticulares que trastornan la marcha (evaluacin ortopdica o
reumatolgica).
PRONOSTICO
Geriatra U.C.
Depende de las consecuencias, de la incapacidad previa y si se produce en una persona
aislada. Un tercio de las personas con estas caractersticas fallecen en un ao.
TRATAMIENTO
Hay que establecer un diagnstico identificando los factores predisponentes. Se debe actuar
tanto sobre la enfermedad como sobre el medio. Se deber entrenar al paciente y ver la
posibilidad de utilizar aparatos auxiliares si existe trastorno en la marcha. El apoyo hinsico
tambin ayudar a reducir los temores a las cadas.
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y CAIDAS

Se recomienda:
Evitar encamamiento prolongado G
Evitar cambios bruscos de postura G
Uso de medias elsticas en extremidades inferiores G
Elevar la cabecera de la cama 20 grados G
Corregir factores que disminuyan el volumen circulante (anemia, deshidratacin,
trastornos electrolticos).
G
Eliminar medicamentos que puedan producir hipotensin G
Si las medidas anteriores fracasan, est indicando el uso de fluorcortisona a dosis de 0.3 a
0.8 mg. diarios.
BIBLIOGRAFIA
Kelley, tomo II. Medicina Interna. Editorial Panamericana. 1.
Salgado, F. Guilln. Manual de Geriatra. Manual Salvat. 2.
Falls and Instability in the Elderly. JAGS 36:266-278, 1988. 3.
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18.
4.
The Effects of Exercise on Falls in Elderly Patients. JAMA May 3, 1995 - Vol 273,
N 17.
5.
Reducing Frailty and Falls in Older Persons: An Investigation of Tai Chi and
Computerized Balance Training. JAGS 44:489-497, 1996.
6.
Geriatra U.C.
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Hipotermia
La desregulacin de la temperatura en los ancianos, es una muestra ms de lo estrecho de la homeostasia

que se produce al envejecer. Los ancianos, no son capaces de adaptarse bien a los extremos de
temperatura. Esta falla produce una alta mortalidad que es subreportada por los mdicos. Es ms comn
en los ms ancianos y en los ms enfermos y muchas veces hay procesos infecciosos de base.
El centro de la termorregulacin mantiene la temperatura a travs del control de la vasodilatacin y
vasoconstriccin, sudoracin, termognesis metablica y calofros entre otros. A mayor edad hay menor
percepcin de la temperatura y sudoracin (hipertermia) y respuesta anormal al fro (hipotermia).
Se define cuando la temperatura central del organismo (rectal, esofgica, timpnica) es menor de 35C
por causa deliberada o accidental y debe medirse con un termmetro especial ya que los
comunes-ordinarios no sirven. Lo importante es sospecharlo precozmente y conocer los factores
predisponentes para minimizar sus complicaciones. Se subdividen en PRIMARIA cuando tiene normales
los mecanismos de termorregulacin pero es sometido a una muy baja temperatura y SECUNDARIO son
las que ocurren con temperaturas no muy bajas y es por falla intrnseca (muy comunes en >75 aos).
FACTORES PREDISPONENTES.
DISMINUCIN EN LA PRODUCCIN DE CALOR
hipotiroidismo H
hipoglicemia H
desnutricin H
inmovilidad o disminucin de la actividad H
G
AUMENTO EN LA PERDIDA DE CALOR
disminucin de la grasa subcutnea H
inmersin o exposicin al fro H
G
ALTERACION EN TERMOGENESIS
alteracin hipotalmica H
hipoxia H
enfermedad cerebrovascular H
G
Geriatra U.C.
tumor H
DROGAS
alcohol , reserpina H
anestsicos generales H
antidepresivos tricclicos y barbitricos H
saliclicos, acetaminofeno, paracetamol H
G
MISCELANEOS
sepsis H
enfermedad cardiovascular H
bronconeumonia H
pobreza, mala vivienda H
G
La evaluacin mdica es difcil porque muchas veces no se sospechada por el equipo de salud o
familiares y adems porque sus sntomas y signos clnicos son inespecficos. Puede ser de instalacin
brusca o gradual (> en los ms ancianos). Es bsico para el diagnstico contar con el termmetro
apropiado.
PRESENTACIN CLNICA.
SINTOMS PRECOCES
(32C - 35C)
INTERMEDIOS
( 28C - 30C)
GRAVES
(< 28C)
fatiga G
cansancio G
disminucin del
andar
G
apata G
confusin G
alteracin del habla G
piel fra G
sensacin de fro G
piel fra G
cianosis G
bradicardia G
< frecuencia
respiratoria
G
arritmias G
hipotensin G
semicoma y coma G
rigidez muscular G
edema generalizado G
lentitud de reflejos G
pupilas < reactivas G
poliuria - oliguria G
piel muy fra G
rigidez G
apnea G
sin pulso -FV
ventricular
G
arreflexia G
sin respuesta G
pupilas fijas G
El manejo mdico es una emergencia, ya que presenta una alta mortalidad cercana al 80%. Las metas son
lograr recuperar la actividad cardiovascular, electroltica y acido-base; minimizar las prdidas de calor
Geriatra U.C.
adicionales; restablecer en un tiempo adecuado la temperatura central; manejar las condiciones
ambientales precipitantes y tratar las condiciones mdicas coexistentes.
La forma de recalentamiento pueden ser pasivas en las que el sujeto es colocado en una pieza (ambiente)
ms caliente >21C y evitando prdidas de calor; las activas externas son recalentarlo con materiales ms
calientes (frazadas elctricas, botellas de agua, baos, etc.) y las activas internas son destinadas a calentar
el medio interno (irrigacin gstrica, oxigeno humedificado, dilisis peritoneal, sueros, etc.). Los
pacientes con cuadros leves responden adecuadamente, pero los otros requieren un mayor cuidado y no
se deben recalentar en forma brusca por el riesgo de paro y otras complicaciones.
COMPLICACIONES DE HIPOTERMIA SEVERA:

arritmias G
pancreatitis G
paro cardiorrespiratorio G
sangramiento intestinal G
bronconeumona G
necrosis tubular aguda G
neumona aspirativa G
trombosis intravascular G
edema pulmonar. G
ANORMALIDADES AL ELECTROCARDIOGRAMA.
Bradicardia G
intervalo PR prolongado G
segmento QT y complejo QRS prolongado G
onda J G
fibrilacin auricular G
fibrilacin ventricular G
temblor muscular- artefactos G
TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA.
Unidad Intensiva si temperatura <30C G
monitorizacin continua - ECG G
tratamiento de sepsis G
lquidos intravenosos G
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arritmias pueden ser resistentes al tratamiento y/o cardioversin G
tratar slo la hiperglicemia severa G
uso de HCO3 cuidadoso al corregir la acidosis G
no entrar al corazn con catteres G
vigilancia de los gases arteriales G
RX trax porque neumonas son comunes G
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MANUAL DE GERIATRIA
Captulo V.
Conceptos bsicos para el uso racional de
frmacos en el anciano
La prescripcin de frmacos en el anciano reviste caractersticas propias que la diferencian de los adultos
jvenes.
Por qu es tan importante tenerlas presentes en la prctica diaria?
Entre el 65% al 90% de los ancianos consumen algn medicamento (OMS) G
El 25% de los adultos entre los 65 aos y ms sufren reacciones adversas a medicamentos (RAM). G
En Inglaterra alrededor del 10% de los ingresos hospitalarios se deben a RAM.De estos un tercio
corresponden a ancianos.
G
Las reacciones adversas a frmacos constituyen una de las formas ms frecuentes de yatrogenia en
los ancianos.
G
Existe un elevado nmero de frmacos utilizados en ancianos cuya utilidad es dudosa. G
Cmo favorecer la correcta prescripcin de frmacos en los ancianos?
El conocimiento de dos grandes conjuntos de factores puede ayudarnos a planificar ms
racionalmente el uso de medicamentos en este grupo:
Factores no Farmacolgicos
Reconocimiento por parte del paciente, familiares o cuidadores del anciano acerca de la
necesidad de tratamiento (impedimentos culturales, fsicos y psicolgicos que afectan dicho
reconocimiento y la obtencin de ayuda).
Datos de la anamnesis imprecisos, difciles de obtener y presentacin atpica de las
enfermedades. A veces tendencia a tratar sntomas sin tener claridad sobre las causas que los
originan.
Frecuente coexistencia de mltiples enfermedades. G
Dificultades en el cumplimiento de las indicaciones por alteraciones cognitivas y de
rganos de los sentidos
G
Polifarmacia, a veces con duplicacin de principios activos. Se considera que hasta G
Geriatra U.C.
tres frmacos pueden manejarse correctamente. El riesgo de toxicidad aumenta
proporcionalmente al nmero de frmacos utilizados.
Complejos esquemas terapeticos G
Automedicacin G
Factores Farmacolgicos
La absorcin de los frmacos puede cambiar con la edad, sin embargo diversos estudios
demuestran que es el parmetro farmacolgico menos afectado por el envejecimiento.
Algunos de los factores relacionados con estos cambios son:
Menor acidez gstrica G
Disminucin de la superficie de absorcin G
Retardo en el vaciamiento gstrico G
Movilidad intestinal disminuida G
Presencia de frmacos concomitantes que interfieren en su absorcin G
Modificaciones en la composicin corporal, destacando la reduccin de la masa
magra y del agua corporal total junto al aumento del tejido adiposo. Lo anterior se
traduce en aumento del volumen de distribucin para los frmacos lipoflicos
(fenotiacinas, benzodiacepinas) con la consiguiente prolongacin de su vida media
G
Disminucin del aclaramiento renal asociado al envejecimiento y agravado por
enfermedades intercurrentes.
G
Cambios en el metabolismo heptico, especialmente para aquellos medicamentos que
requieren procesos de xido - reduccin en su eliminacin.Aquellos que se
metabolizan a travs de glucoronizacin se ven menos interferidos.Los principales
factores implicados en estos cambios son:
Reduccin del flujo heptico H
Menor masa heptica H
Disminucin en la actividad enzimtica del hgado H
G
Disminucin de las concentraciones plasmticas de albmina, la ms importante
protena de transporte, especialmente en desnutridos y hospitalizados. Es destacable
en este punto la ingesta de alcohol, tanto por los efectos nutricionales en el caso de
alcohlicos, como por las interacciones que se producen especialmente con
psicofrmacos.
G
Al utilizar varios medicamentos que compiten simultneamente por la unin a protenas
plasmticas las interacciones adquieren particular importancia, aumentando los niveles de
frmaco libre en el plasma.
Las modificaciones en la farmacodinamia constituyen otro importante factor implicado en
los cambios de los efectos terapeticos en el anciano.Para algunos
frmacos,independientemente de los factores farmacocinticos implicados, existe evidencia
de una mayor sensibilidad, por ejemplo para benzodiacepinas como diazepam. Por el
contrario,para aquellos cuyo efecto esta mediado por receptores beta, como propanolol, la
Geriatra U.C.
sensibilidad est disminuida.
Como reconocer la existencia de RAM en los ancianos?
A diferencia de los adultos ms jvenes,en quienes los sntomas frecuentemente se
manifiestan en piel y alteraciones digestivas,los ancianos exhiben respuestas a menudo
diferentes,atpicas e inespecficas.Entre ellas caben destacarse:
Incontenencia urinaria G
Depresin G
Intranquilidad G
Confusin G
Prdida de memoria G
Sntomas extrapiramidales G
Constipacin G
Cadas G
Como principio general,considerar siempre como posible RAM la aparicin de sntomas o
cambios en el curso de una enfermedad que no son claramente atribuibles al tericamente
previsto.
Las RAM pueden ser atribuidas con frecuenciaa la edad o simular otra enfermedad.El
riesgo en este caso es que el mdico indique frmacos para tratarlas,aumentando as los
riesgos para el paciente.
Como orientacin, se han descrito grupos de medicamentos que revisten mayor riesgo al
prescribirlos:
Benzodiacepinas G
Neurolpticos G
Antiparkinsonianos G
Antiemticos G
Antihistamnicos G
Diurticos G
Antihipertensivos G
Digoxina G
Cimetidina G
Antiinflamatorios no esteroideos G
Corticoides G
Existe una gran variabilidad personal en la respuesta a medicamentos,por lo que resulta
prudente considerar la respuesta en cada individuo y evitar generalizaciones.
Como prescribir con menos riesgo de producir RAM?
Geriatra U.C.
Establecer un diagnstico exacto. G
Recordar que los ancianos refieren alrededor del 30% de los sntomas que los aquejan G
Frecuente presentacin atpica de las enfermedades G
Necesidad de una valoracin integral que no se reduzca slo a los aspectos biomdicos(modelo
tradicional).
G
Evitar los medicamentos de dudosa utilidad y los placebos G
Comenzar con dosis bajas, recomendndose la mitad de aquellas utilizadas en adultos
jvenes.Aumentar en forma progresiva,evaluando cuidadosamente la respuesta del paciente.
G
Escribir las instrucciones claramente,con letras grandes que puedan ser ledas con facilidad.Es til
recomendar el uso de calendarios de medicacin.
G
Disear esquemas de dosificacin lo ms simples posibles.Preferir frmacos que puedan
administrarse en monodosis y escoger aquellas presentaciones ms apropiadas en cada caso.
G
No indicar frmacos en horarios que interrumpan el descanso nocturno. G
Supervisar adecuadamente la medicacin,especialmente en casos de tratamientos prolongados. G
Debe incluirse en la anamnesis aquellas preguntas que detecten RAM. G
Es recomendable solicitar al paciente que traiga los medicamentos que est utilizando (tcnica de
la bolsa de plstico) y asegurarse que comprende las indicaciones correctamente.
G
Preguntar por frmacos no prescritos tales como laxantes, anticidos, analgsicos,vitaminas,
hipnticos. Incluir en este punto aquellos frmacos de aplicacin tpica tales como colirios
oftlmicos, gotas nasales y otras formas de aplicacin tpica que puedan tener efecto sistmico.
Finalmente, considerar que en la prescripcin de frmacos al anciano, as como en la globalidad de
la prctica clnica, uno de los principios milenarios que nos orientan es "ante todo, no daar".
G
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Enfermera Geritrica
Introduccin
Marco Terico
Valoracin de la condicin psicosocial de los ancianos
Factores que inciden en el rea psicosocial del anciano y su control
Proceso de Enfermera
Valoracin del Adulto Mayor
Definicin de Conceptos
Diagnsticos
Geriatra U.C.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/udas/Geriatria/Geriatria_Manual/Geriat_M_22.html [23/12/2000 05:36:48 a.m.]
MANUAL DE GERIATRIA
Captulo VI. Enfermera Geritrica
Introduccin
Histricamente los sistemas sanitarios han centrado sus esfuerzos en el cuidado del enfermo;
actualmente se tiende a dar importancia primordial a la conservacin y promocin de la
salud, as como la prevencin de la enfermedad con la educacin para el autocuidado. Este
enfoque exige de un equipo interdisciplinario, donde el trabajo es una slida cadena, en la
cual cada integrante representa un eslabn muy necesario e importante, pero insuficiente por
s slo para satisfacer las necesidades de salud.
Esta nueva concepcin, exige preparar mejor y mayor nmero de recursos humanos y
materiales para cambiar el perfil de una atencin biologicista hacia uno ms humanista.
Durante muchos aos se considera y define Enfermera, como el arte del cuidado de los
enfermos; las personas que la ejercan como profesin, se dedicaban casi en su totalidad a
realizar actividades destinadas a recuperar la salud de los pacientes. La enfermera de hoy
plantea su razn de ser como profesin dentro de un marco de referencia mucho ms
abarcador, en el cual se enfatiza la instrumentacin de actividades especficas destinadas a la
atencin de las necesidades de salud de la poblacin, especialmente las dirigidas a su
promocin y fomento. Adems de este aspecto, se refuerza el concepto de integralidad para
la atencin de salud, al abordar a los sujetos de su accin en trminos holsticos y en todas
las etapas de su ciclo de vida.
Estos principios fundamentales del ejercicio de la profesin de hoy, son transferibles a la
prctica de Enfermera Geritrica, cuyo objetivo primordial es el estudio de las respuestas
biolgicas y psicosociales de la enfermedad y los cuidados de las personas de edad
avanzada, la Enfermera Gerontolgica enfatiza el estudio del proceso normal de
envejecimiento y la instrumentacin, de las acciones que favorezcan el bienestar integral de
los ancianos.
A pesar de la evidente diferenciacin conceptual, resulta difcil separarlas en prctica, y es
por ello que ha sido acuado el trmino Enfermera Gerntica (Gerontic Nursing) (2),
definido como "La prctica del cuidado y el fomento de la comodidad y salud de los
gerontes, utilizando mtodos bsicos de Enfermera y conocimientos especializados sobre el
envejecimiento".
Los cambios demogrficos a nivel mundial, han despertado especial inters en el tema de la
vejez por las implicancias que conlleva, lo que mirado bajo las perspectivas de salud, tiene
Geriatra U.C.
una connotacin especial. El anciano por su vulnerabilidad es ms susceptible de enfermar o
presentar limitaciones, lo que obliga a enfermera a orientar a una atencin diferenciada que
obedezca a las necesidades reales de este grupo. Se sabe que a nivel internacional, el 60% de
las personas que sobrepasan la edad de jubilacin son autnomas. En Chile se encontr que
el 66,7% eran autovalentes en relacin a las actividades de la vida diaria; el 30% es frgil
con invalidez leve a relativa y el 3,3% invlida. Estos datos invitan a reflexionar de manera
de desarrollar lneas de accin que lleven a un mejor uso y racionalizacin de los recursos
existentes para dar la atencin que apoye al grupo de mayor riesgo.
Chile se ha convertido en un pas que crece envejeciendo, la proporcin de adultos y
mayores de 65 aos aumenta a diferencia de la proporcin de nios y adolescentes que
disminuye (MINSAL situacin de Salud en Chile para 1990).
Mayor de 15 aos 30,6%
15 a 65 aos 63,4%
65 aos y ms 6,0%
Pocas familias estn liberadas del envejecimiento patolgico de uno de sus miembros, con el
consiguiente sobrecosto moral, fsico y financiero. No es raro observar en la actualidad
coexistir 3 a 4 generaciones, de las cuales 2 estn en edad avanzada con problemas que
requieren de un apoyo asistencial. Razn que fundamenta buscar alternativas que
disminuyan el costo econmico de hospitalizaciones con riesgo de complicaciones derivadas
de la institucionalizacin o de la enfermedad de origen, de resultado de tcnicas diagnsticas
a las que se les somete junto con terapias que aumentan las respuestas negativas. Se debe
recordar que la multipatologa y polifarmacia que caracteriza al adulto mayor enfermo, lo
dejan en mayor vulnerabilidad de deterioro que el joven.
Por todo lo expuesto y el nmero creciente de poblacin mayor o igual a 60 aos, la
atencin primaria es una buena estrategia para solucionar el problema emergente, a fin de
sostener al anciano dentro de su propio hogar y en su ambiente familiar, lo que favorece su
mxima funcionalidad previniendo y controlando la enfermedad y el aislamiento social de
modo de mantener la dignidad hasta la muerte.
El envejecimiento tambin tiene una connotacin social y es la sociedad segn algunos
autores, quienes van a determinar la calidad, cantidad de vida y cmo vivirn los aos de la
vejez.
Los que destacan las limitaciones o prdidas como problemas relevantes de la edad
biolgica, producen reacciones negativas y para muchos, la meta no es slo adaptarse a sus
prdidas, sino que vivir la vida en forma plena de acuerdo a sus potencialidades.
En general existen estereotipos sociales y los profesionales de enfermera como miembros
de la sociedad no escapan de estas influencias y es as como se observan actitudes poco
alentadoras en la atencin del adulto mayor.
La enseanza de la enfermera gerontolgica y geritrica ha sido ms en la prctica que en
lo conceptual, una de las limitaciones es el escaso apoyo cientfico que se tiene en la
ejecucin; lo cual contribuye a perpetuar una actitud negativa estigmatizadora hacia la vejez,
Geriatra U.C.
a la que se le asignan calificativos y caractersticas peyorativas que impiden la realizacin y
desarrollo del individuo, lo que incide en su salud y se manifiesta con aislamiento,
inseguridad o disminucin de su autoestima.
Quien trabaja con ancianos, reconoce que el esfuerzo no ambiciona: Tanto sanar, como
ayudar a apoyar a desarrollar las potencialidades, manteniendo las actividades de la vida
diaria con el mximo de capacidades funcionales.
En el enfermo crnico o con alteraciones generadas por el curso de los aos, sin duda que el
nfasis est en los cuidados de enfermera ms que pretender la mejora.
La prctica de la enfermera ha estado centrada hacia la atencin del anciano hospitalizado,
sin considerar las diferencias que se producen en la respuesta a la enfermedad o las
modificaciones propias del proceso evolutivo.
La accin de enfermera tiene como marco de referencia las necesidades bsicas humanas y
su jerarquizacin de A. Maslow las que armonizan con el concepto de holismo en el que se
visualiza al hombre integrado por diferentes esferas (social, fsica, espiritual y mental), cuyo
equilibrio determina su bienestar orientado a maximizar el potencial de cada persona en el
entorno que se desenvuelve.
La seleccin del modelo conceptual que provee el marco de referencia para la intervencin
de enfermera, depender de la poblacin a atender. El autocuidado puede ser el adecuado
para la atencin del individuo con el mximo de capacidad fsica y mental; mientras que el
modelo conceptual que utiliza respuestas de adaptacin o conservacin de energa puede ser
el apropiado para aqullos ms frgiles que tienen alteracin funcional.
Las intervenciones de Salud en el Envejecimiento (Publicacin Cientfica N 524,
Condiciones de Salud en las Amricas edicin 1990 vol. I) tienen por objeto que los
ancianos:
Disfruten de funcionamiento ptimo y mejoren su calidad de vida. G
Que retrasen la muerte cuanto sea posible agregando a los aos, aos de vida. G
Fomentar el apoyo y la integracin familiar y social. G
Mantener y mejorar su capacidad funcional fsica y mental. G
Procurar prevenir la enfermedad. G
Asegurar el cuidado de los enfermos. G
Para la Enfermera el cuidado de personas con diferentes grados de independencia, sea
transitorio o permanente, obliga a integrar a la familia para optimizar los resultados,
previniendo as, las rehospitalizaciones o demandas de atencin innecesarias.
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Marco Terico
Los datos que requiere la enfermera para lograr el conocimiento de la persona, debe ir ms
all del aspecto biomdico. Por un lado debe incluir la valoracin de trastornos funcionales,
porque van a condicionar la vida diaria en igual forma que los recursos internos propios del
sujeto, como los recursos externos disponibles.
En el anciano la enfermedad puede manifestarse en su juicio como prdida de alguna
funcin, constituyendo esta prdida el indicador ms significativo para la identificacin y
seguimiento de su evolucin. Es habitual que se presente una funcin ms alterada que otra,
por ejemplo la memoria, la continencia o la deambulacin; el conocimiento del estado basal
inicial, permite la determinacin precoz de la enfermedad; as mismo la mejora es el signo
de recuperacin.
El empleo de un marco de referencia holstico conceptualiza la atencin de enfermera
dirigida a la persona, que est formada por cuerpo, mente y espritu como una unidad
funcional integrada, en interaccin con su medio y dentro de unos lmites de adaptacin que
mantiene o conduce hacia su equilibrio.
En el sujeto enfermo se incorporan una serie de variables que significan adaptacin de las
actividades diarias; entre ellas, a modo de ejemplo la terapia cobra importancia en la
atencin de enfermera. La valoracin es bsica para lograr que la persona integre a su
existencia el rgimen teraputico con deseos, conocimientos y capacidad para efectuarlo; si
sus condiciones se lo permiten. La decisin de adherencia al plan teraputico es fundamental
para las metas propuestas, lo que exige de una capacitacin, motivacin y supervisin de las
condiciones que pueden actuar como intervinientes o distorsionadoras. Se debe evitar la
dependencia del enfermo y/o familia.
El modelo de atencin al anciano debe considerar las repercusiones psicofsicas de la
enfermedad y aspectos tan fundamentales como es el entorno socioeconmico por las
implicancias que tiene en el bienestar de la persona.
Un modelo ms participativo es ms productivo y realista, pero para ello es necesario que la
enfermera aporte sus conocimientos, experiencias y habilidades, para identificar fortalezas y
debilidades individuales, guardando el mximo respeto por los valores y creencias de las
Geriatra U.C.
personas.
Se ha diseado numerosas escalas de valoracin funcional a objeto de conocer el aspecto
fsico y psquico del geronte, pero en nuestro medio no existen experiencias y si las hay, son
escasas y segadas, lo que impide mejorar la atencin con una base de conocimientos
fundamentados.
En la administracin de servicio de hospitalizados, no se debe olvidar el ambiente, como
fuente responsable de problemas psicosociales en el anciano.
La enfermera debe establecer una relacin de ayuda como primera medida de intervencin,
previniendo complicaciones desagradables que ponen en riesgo el bienestar y la vida del
enfermo.
Toda amenaza a la supervivencia y a la seguridad del individuo provoca una reaccin,
desencadenando ansiedad, situacin que atenta a la adaptacin positiva del ser humano
frente a las situaciones de cambio y hacia la bsqueda de soluciones de los problemas.
La ansiedad se define como una respuesta subjetiva desagradables a una amenaza real o
potencial, interna o externa, fsica o psicolgica, pero siempre compuesta de amor y tensin.
En el hospital son numerosos los factores ansigenos que inciden en la persona desde que
ingresa por las condiciones de cambio del ambiente fsico, psquico y social. Asumir el rol
de "paciente" es transformarse en un ser que pierde en gran parte su identidad bajando su
autoestima. La serie de modificaciones que ello implica, a consecuencia de las limitaciones
y restricciones que traen consigo las normas administrativas y tcnicas, atenta a la
normalidad de la funcionalidad como persona. La enfermedad, las intervenciones
quirrgicas, la prctica clnica, la aplicacin de tcnicas diagnsticas y tratamientos,
representan amenazas significativas para equilibrio integral del individuo.
La personalidad, igual que las vivencias, la educacin y los refuerzos, determinan las
diferencias individuales en la tolerancia a la ansiedad o su capacidad para resolver el
problema. La ansiedad, bloquea la posibilidad de expresar sus temores o miedos,
dificultando la posible modificacin de ella, en detrimento de su participacin activa en todo
el proceso de su enfermedad.
El marco conceptual de Peplau permite que los profesionales de enfermera dejen de centrar
la atencin hacia la respuesta biofsica de la enfermedad, para acercarse en que el
significado psicolgico de los acontecimientos, los sentimientos y los comportamientos
frente a la enfermedad, ellos pueden ser explorados e incorporados a las intervenciones de
enfermera. En su teora de las relaciones interpersonales, analiza la relacin de enfermera -
paciente; en las que identifica y describe cuatro frases: Orientacin, identificacin,
aprovechamiento y resolucin.
Travelbee afirma que el propsito de la enfermera se alcanza mediante el establecimiento
de una relacin a travs de interacciones de humano a humano; la que se origina en el
encuentro inicial, con la identificacin, desarrollo de sentimientos de empata, solidaridad y
afinidad. A medida que el proceso de interaccin progresa hacia la relacin de afinidad, se
obtiene el potencial necesario para una relacin teraputica. Este modelo presenta cierta
Geriatra U.C.
similitud con el de Orlando, quien dice que el paciente y la enfermera interactan.
Orlando centra su teora en relacin de reciprocidad entre la enfermera y el paciente. "Lo
que uno hace o dice, afecta al otro o viceversa". Destaca la importancia de explorar las
percepciones, los sentimientos y los pensamientos y de someter dicha indagacin a la
verificacin de la otra parte. Esta disciplina de proceso o exploracin da cuenta a lo que ella
denomina necesidades ayuda por parte del enfermo. Henderson identifica a Orlando como
una influencia en su concepto de la relacin enfermera - paciente, la enfermera puede
guiarse por ideas sobre las necesidades del paciente si no revisa la interpretacin de ellas
con l. Define la enfermera en trminos funcionales y asemeja salud con independencia.
Henderson expresa dentro de su teora de "Necesidades", que la enfermera debe ser capaz de
valorar las necesidades del enfermo bajo las condiciones y estados patolgicos que las
alteran. El proceso de cuidados no puede efectuarse sin un enfoque de Relacin de Ayuda
con el paciente. Es primordial que se establezca una relacin significativa, para lo cual la
enfermera debe adoptar una actitud de clido respeto, comprensin emptica, autenticidad y
consideracin positiva.
La idea que fundamenta el proceso de Relacin de Ayuda, es la interaccin que facilita el
crecimiento personal y el descubrimiento de recursos ocultos de la persona en conflicto.
Cibanal dice: "En el saludo inicial puede ponerse ya en juego toda la relacin. Esta puede o
no quedar establecida".
Cibanal entiende la relacin de ayuda como un intercambio humano y personal entre dos
seres, en que uno de los dos interlocutores (enfermera) captar las necesidades del otro
(paciente), con el fin de ayudar a buscar otras posibilidades de percibir, aceptar y enfrentar
la nueva situacin ante la cual se enfrenta.
La relacin de ayuda es una de las funciones principales de los cuidados de enfermera,
especialmente en el mbito hospitalario. Rogers la define como la relacin en que uno de los
participantes intenta hacer surgir, de una o ambas partes, una mejor apreciacin y expresin
de los recursos latentes del individuo y un uso ms funcional de los mismos. La relacin de
ayuda est inserto en el rol de enfermera; es la herramienta necesaria en la relacin
interpersonal, para lograr procesos dinmicos de ayuda en la solucin de los problemas que
permita alcanzar un nivel satisfactorio de bienestar, autonoma y autodeterminacin por
parte del enfermo.
El respeto e identificacin de la persona como ser nico, facilita la comunicacin y
disminuye el estado de tensin ante nuevas situaciones de enfrentamiento, como es la
hospitalizacin para el anciano. La confusin, desorientacin, son respuestas adoptivas al
ambiente desconocido al que se enfrenta y la enfermera puede modificarlos, con un buen
protocolo de ingreso que contemplen indicadores para valorar este cambio de
comportamiento y dar el mximo de seguridad y prevenir as, los riesgos que stos
conllevan.
Virginia Henderson dice: "La funcin propia de la enfermera es asistir al individuo sano o
enfermo, en la relacin de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su
recuperacin o muerte pacfica. Las que realizara sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad
Geriatra U.C.
o el conocimiento necesario, y hacerlo de tal manera, que lo ayude a ganar independencia a
la mayor brevedad posible".
Cuando el modelo de autocuidado de la Orem no es posible por las condiciones de la
persona, el modelo de la Henderson es una alternativa que considera la individualidad y el
desarrollo del sujeto cualquiera sea su etapa de vida. Hace nfasis en el uso de medidas de
enfermera que favorecen la autonoma y funcionalidad de las personas, para evitar
complicaciones iatrognicas derivadas de la institucionalizacin y que posteriormente
pueden exigir de la rehabilitacin.
La atencin de enfermera en geriatra contempla medidas rehabilitadoras que favorecen la
autovalencia del enfermo; aspectos que habitualmente no se observan en la prctica por la
presin social y administrativa que rige en los centros de salud. Se da prioridad a la cantidad
y no a la calidad de atencin.
V. Henderson identifica que la enfermera puede establecer tres tipos de relaciones con el
enfermo, las que dependern de la valoracin de las capacidades de ste. La enfermera
puede ser:
Un sustituto: Cuando la dependencia del individuo es total; incapaz de establecer sus
necesidades en forma autnoma por no tener la fuerza, el valor o los conocimientos
necesarios para ello. En esta situacin la rehabilitacin es fundamental para prevenir
mayores complicaciones y fortalecer las capacidades remanentes.
1.
De ayuda: Cuando apoya sus actividades, fomentando su funcionalidad a fin de
mantener o motivar su independencia.
2.
Compaera: Al actuar como consejera o asesora para que conserve su salud,
dejndole en libertad de accin para tomar sus decisiones.
3.
El modelo conceptual de enfermera comprende: Supuestos, valores y principios.
Los supuestos: Se refiere a las premisas que surgen de la teora o prcticas, las que pueden
ser verificadas.
Los valores: Involucran el rol o funcin de la enfermera/o, cuidados y procesos.
Los principios: Incluye metas y objetivos profesionales.
La enfermera geritrica ha generado conocimientos principalmente por el desarrollo de la
prctica y la participacin en trabajos con otras disciplinas, que refuerzan el marco de
referencia.
La valoracin del enfermo debe considerar el proceso normal del envejecimiento, sumado a
la repercusin de la enfermedad por ser un factor creciente de riesgo para el estado
funcional; si a esto se agregan exmenes, diagnsticos, la vigilancia clnica, efectos del
tratamiento y el ambiente teraputico, sin duda que la capacidad funcional y las actividades
de la vida diaria se vern mucho ms comprometidas.
Carnevalli y Patrick en su libro de "Enfermera Geritrica", hacen nfasis en dos
dimensiones a valorar en la persona mayor; es lo que va a permitir categorizar y determinar
prioridades de atencin en un momento que se deba seleccionar las personas de mayor
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riesgo.
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MANUAL DE GERIATRIA
Valoracin de la condicin psicosocial de los

ancianos
La valoracin permite al observador pesquisar informacin del funcionamiento del anciano

proporcionando un marco conceptual y un lenguaje comn para compartir los hallazgos.
Los factores determinantes en el rea Psicosocial, como: Proceso de envejecimiento,
Enfermedad, Cambios sociales, Disponibilidad de sistemas de apoyo o de ayuda, marcan
variabilidad entre los individuos.
Existe consenso entre los autores en reforzar las capacidades del anciano y apoyar las
deficiencias para mantener una vida independiente. Esto exige de instrumentos y enfoques
que ayuden en la valoracin psicosocial, capacidades funcionales, fuentes de apoyo y
comportamiento del individuo, lo que permite a la enfermera a planificar la atencin de las
actividades orientadas a mantener el potencial del sujeto.
La valoracin del estado mental: Es primordial, tanto en el que padece de enfermedad
crnica, como en los que viven en residencias o en la comunidad. Van orientadas a evaluar
la funcin cognitiva y tiene como parmetros la memoria, concentracin, capacidad
perceptual y psicomotora, sumando la capacidad de resolucin de problemas y otros.
En la competencia social: se evala el grado de interaccin social como las caractersticas
demogrficas, contactos sociales, percepcin de salud, participacin social, situacin
econmica, ayudas sociales, para las actividades de la vida diaria entre otros.
La valoracin afectiva: Persigue descubrir la depresin para evitar riesgos de suicidios y
desmoralizacin. Suele confundirse la manifestacin de la depresin con una enfermedad
fsica, lo que contribuye a exacerbar el cuadro, si el diagnstico no es oportuno.
Rovner y Rabins destacan la falta de claridad diagnstica entre la demencia y alteracin del
comportamiento como los problemas mentales de los institucionalizados. El trastorno del
comportamiento es el que produce mayor desorganizacin por la alteracin de la
comunicacin, o del ambiente social y fsico habitual. Consideran el apoyo emocional para
las familias, estimulndolos a participar en los cuidados de sus ancianos a fin de prevenir el
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deterioro.
Las enfermedades sistemticas, deficiencias nutricionales, interacciones medicamentosas,
hospitalizaciones o institucionalizaciones prolongadas y el "ancianismo" (prejuicio sobre los
viejos), afectan la salud mental en forma negativa, segn Ruskin.
Karpowich, seala que la responsabilidad de la enfermera debe ser canalizada hacia:
Fortalecer las capacidades de la persona para mantener y promocionar su propia
salud.
G
Supervisar y coordinar los cuidados de los problemas de salud ms habituales;
incluyendo los de las enfermedades crnicas.
G
Evaluar y planificar el tratamiento de la enfermedad. G
Remitir y evaluar un cuidado especializado, cuando sea necesario. G
Contribuir con otras instituciones de salud, para realizar un trabajo colaborativo. G
En su teora describe 23 necesidades universales en las que incluye las de independencia,
sentido de determinacin, autoconfianza y autoestima. Las principales son:
Tener una vida con significado y objetivos, compaa y diversin G
Control sobre las situaciones de la vida G
Vivir o morir con dignidad G
Relaciones con significado G
Expresin sexual G
Mantencin de su rol individual y familiar. G
Gress y Bahr hacen referencias a las perspectivas del desarrollo citando 5 tipos de
envejecimientos; los que no tienen por que evolucionar en condiciones simultneas:
Biolgico: Involucra cambios estructurales y fisiolgicos del cuerpo. G
Psicolgico: Comprende modificaciones del comportamiento en la autopercepcin y
la respuesta frente a cambios biolgicos.
G
Funcional: Mide la capacidad de los individuos para funcionar en sociedad. G
Sociolgico: Incorpora el desarrollo de roles y costumbres sociales. G
Espiritual: Supone cambios propios en la percepcin de si mismo con la relacin con
los dems, del espacio que ocupa en el mundo y de la propia visin del universo.
G
Los tipos de envejecimiento experimentados responde a cambios y giros segn prioridades
en las distintas instancias a lo largo de la vida.
Las teoras de cambio de desarrollo de Havighurst exige un trabajo personal en beneficio del
crecimiento y autorrealizacin que debe evolucionar con la edad. Ello conduce a:
Adaptarse a la disminucin de la fuerza fsica y de la salud. G
Habituarse a la jubilacin y a la disminucin de ingresos. G
Asumir la muerte conyugal. G
Establecer afiliacin con grupo de personas idneas. G
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Adaptar y adoptar roles de una manera flexible. G
Establecer programa de vida satisfactoria. G
Puntualizado as el proceso de desarrollo, sin duda que requiere de una preparacin
progresiva a lo largo de la vida, para lograr lo planteado.
Las 5 etapas de reconstruccin social descritas por Kuypers y Bengston, tratan de evitar las
prdidas de identidad e independencia que acompaan a la edad a travs de:
Promover la autoconfianza y reducir la susceptibilidad. G
Reducir la dependencia promoviendo la autoayuda G
Autoconsiderarse capaz de... G
Construir y mantener habilidades para enfrentar situaciones concretas. G
Interiorizar la visin de uno mismo como ser humano efectivo. G
Dolinsky rechaza al cuidador que trata al anciano como nio, porque incide de tal forma que
los convierte en seres incompetentes y dependientes, sinergizado por el nfasis que da la
sociedad a la belleza y juventud.
Johnson y Grant destacan la importancia del ambiente de la residencia en la salud mental del
institucionalizado ante la falta de intimidad, rigidez de los horarios y controles, invasin de
propiedad y aislamiento del mundo exterior. Los efectos estudiados son los siguientes:
Desindividualizacin con disminucin de la capacidad de pensamiento, accin y
autodireccin.
G
Desculturacin con prdida de normas y comportamientos sociales. G
Dao social, emocional y fsico. G
Aislamiento del mundo exterior. Alejamiento. G
Aislamiento general de la sociedad. G
Deprivacin de estmulos por disminucin sensorial causado por la adaptacin al
ambiente y falta de motivacin.
G
La recalcada importancia que se da al rea psicosocial se debe a la responsabilidad que le
compete a la enfermera, ya que es la persona que tiene mayor oportunidad de compartir con
el enfermo y generalmente no se aprovecha esta situacin de privilegio. Muchas veces basta
una mirada, una sonrisa o un apretn de manos para establecer una relacin significativa que
el enfermo valora y aprecia como una de las mejores terapias.
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MANUAL DE GERIATRIA
Factores que inciden en el rea psicosocial del

anciano y su control
Problemas de reubicacin: Los cambios de residencia involuntario pueden provocar

alteraciones sensoriales, inmovilidad, aislamiento social, prdida de control y
desorientacin: Con sentimiento de desamparo, prdida y depresin. Las enfermeras
pueden atenuar los trastornos sealados planificando con anticipacin, orientndoles
sobre el nuevo ambiente y hacindoles participar en la toma de sus decisiones ;
permitiendo conservar sus objetos personales para dar familiaridad al entorno.
G
Prdida de los sistemas de apoyo: La unin del anciano con vecinos, amigos y
familia, mejora la calidad de vida y sirve de apoyo emocional, hacindoles sentirse
necesarios a enfrentarse a situaciones conflictivas y mejorar la socializacin. Estos
sistemas de apoyo ayudan a llevar a cabo las actividades de la vida diaria y a
proporcionar asistencia en caso de enfermedad o crisis.
G
Otros sistemas de apoyo alterados son: La prdida del trabajo, la movilidad, el prestigio, el
poder y las distancias geogrficas que limitan las actividades diarias.
Los habitantes de residencias pierden los vnculos significativos por diferencias de
costumbres y clases sociales.
Las enfermeras deben mejorar la dignidad y restablecer los lazos familiares.
Muerte
El anciano debe recibir ayuda para enfrentar este proceso.
La enfermera debe estar preparada para:
Escuchar a la persona, familia o allegados. 1.
Conocer diagnstico y plan de cuidado. 2.
Reconocer reacciones del proceso de la muerte. 3.
Disminucin de la autoestima
Una alta autoestima se demuestra cuando son capaces de integrar el pasado con
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el presente y aceptar lo que es y no lo que pudiera haber sido: (Hirst y Metcalf
(12)). Ellos han descrito los componentes de la autoestima incluyendo los roles,
contacto, relaciones significativas, sexualidad, independencia y espacio. Si
estos aspectos no tienen una atencin adecuada los ancianos pueden responder:
Aorando sus prdidas, sintindose intiles, solos, indefensos y dependientes;
escondindose de los dems.
El contacto fsico fortalece la relacin enfermera /cliente y aumenta el
bienestar, supone aceptacin y cario de la persona que toca (se aman).
Un animal domstico puede favorecer el propsito de reducir el aislamiento y
soledad de las personas solas (Erickson).
La estigmatizacin de la edad lleva a la adopcin de comportamientos
indeseables, como es el aislamiento social.
Las enfermeras como miembros de la sociedad, indirectamente pueden
propagar los mitos sobre los ancianos, al no realizar una evaluacin
individualizada y objetiva de la persona.
Segn Vander Zyl, los ancianos se vuelven seres nicos con la edad al igual
que sus necesidades las que no llegan a cubrirse.
Con el reconocimiento y adopcin de estos principios, las enfermeras pueden
adquirir actitudes y valores que fomenten la percepcin del anciano como ser
nico con un valor particular.
Al comprender las teoras sumado a la evaluacin de las capacidades
individuales, la enfermera puede identificar las dificultades psicosociales o del
desarrollo y utilizar los medios necesarios para resolverlas.
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MANUAL DE GERIATRIA
Proceso de Enfermera
El cuidado de la salud es complejo y requiere de un trabajo interdisciplinario para su logro.

Sin embargo la eficacia de las intervenciones responde a la capacidad de identificar los
problemas, emitir juicios sobre ellos y las alternativas de prescribir y ejecutar las actividades
adecuadas.
El proceso de enfermera es un mtodo sistemtico y organizado de la administracin del
plan de cuidados; se centra en la identificacin y tratamiento de las respuestas de los
individuos o grupos, a los problemas de salud reales o potenciales y sistematiza los cuidados
de promocin, conservacin, recuperacin o ayuda con independencia del entorno.
Relaciona la teora con la prctica, analiza el resultado de las intervenciones profesionales
en los individuos y/o grupos y comprueba la calidad de los cuidados proporcionales.
La aplicacin del proceso clarifica el papel independiente - interdependiente o de
colaboracin de la enfermera; hace nfasis en la identificacin de problemas de salud e
identificacin de las capacidades del cliente.
Se debe recordar que cada cliente es una persona que tiene necesidades, ideas, valores,
percepciones y motivaciones particulares.
El proceso de enfermera tiene un enfoque holstico, considerando tanto los problemas,
como los efectos de estos, sobre el funcionamiento del sujeto como un ser humano
individualizado.
El proceso de enfermera es un mtodo de trabajo y a travs de l se logra:
Identificar las respuestas del individuo o grupos a las etapas de desarrollo del ciclo
evolutivo, a las adaptaciones o alteraciones de la salud frente a una agresin de
desequilibrio, ya sean reales o potenciales.
G
Sistematizar los cuidados de promocin, conservacin, recuperacin o ayuda a una
muerte pacfica en enfermos terminales.
G
Organizar la atencin de enfermera individualizada o de grupos, de acuerdo a
necesidades y recursos disponibles.
G
Evaluar la intervencin, analizando el resultado de las acciones profesionales en los G
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individuos o grupos.
PROCESO DE ENFERMERIA
Es un mtodo sistemtico y organizado de administrar los cuidados de enfermera
individualizados. Se centra en la identificacin y tratamiento de las respuestas nicas de las
personas o grupos a las alteraciones de salud reales o potenciales.
OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA

Promover, mantener o recuperar la salud. G
Ayudar al enfermo terminal a lograr una muerte pacfica. G
Permitir a los individuos o grupos a dirigir sus propios cuidados de salud, hasta el
mximo de sus capacidades.
G
Proporcionar cuidados de enfermera de la mejor calidad y eficiencia posible. G
ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA

OBJETIVOS
VALORACION Recoleccin y anlisis de
datos.
Identificar capacidades o
problemas de salud.
G
DIAGNOSTICO Anlisis y sntesis de datos. Determinar capacidades
(reforzar y usar en
desarrollo plan de
cuidados).
G
Identificar problemas de
salud (base del plan de
cuidados): Reales y
Potenciales
G
Determinar problemas de
solucin: Independiente e
Interdependiente
G
PLANIFICACION
Plan de accin orientado a
fortalecer las capacidades y
solucionar problemas
identificados del individuo y
su familia.
Disminuir o eliminar los
problemas de salud.
G
Promover la salud. G
Priorizar los problemas
identificados.
G
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EJECUCION Implementacin del plan de
cuidados.
Realizar intervencin
prescritas en el plan de
cuidados.
G
Identificar respuesta a las
acciones y posibles
nuevos problemas.
G
EVALUACION Control de la efectividad del
plan y si ste requiere
modificaciones.
Conocer el logro de los
objetivos del plan de
cuidados.
G
Determinar grado de
cumplimiento de los
objetivos.
G
Identificar factores
intervinientes en
objetivos no alcanzados.
G
ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA

VALORACION Recogida de datos G
Validacin G
Organizacin G
Identificacin de patrones G
Comunicacin / anotacin de datos G
DIAGNOSTICO Anlisis de datos G
Identificacin diagnstico G
Identificacin problemas Interdependientes G
Identificacin de capacidades G
PLANIFICACION Fijacin de prioridades G
Establecimiento prioridades G
Determinacin actividades G
Documentacin del plan G
EJECUCION
Recogida contnua datos G
Fijacin prioridades diarias G
Ejecucin actividades G
Registros G
Comunicacin verbal G
Mantenimiento plan de cuidados G
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EVALUACION
Establecimiento criterios de resultados G
Evaluacin del logro de objetivos G
Identificacin de variables distorsionadoras G
Modificacin de plan de cuidados G
Finalizacin de cuidados G
GUIAS QUE FAVORECEN AL OBSERVADOR

Establecer relacin de
confianza
Privacidad G
Identificacin personal G
Explicar objetivo G
Alerta rea sensorial G
Disponibilidad de tiempo G
Cmo observar Uso de rganos sensoriales G
Agudice la observacin G
Alerta a la expresin corporal G
Observe patrones de interaccin G
Cmo formular
preguntas
Identificar problema principal G
Uso trminos claros y comprensibles G
Uso preguntas abiertas G
Emplee la reflexin G
Evite preguntas delicadas para iniciar
entrevista
G
Postergue preguntas no pertinentes G
Disee o aplique formulario para evitar
omisiones
G
Cmo escuchar Sea oyente activo G
Permita terminar las frases G
Dar espacio para lapsus de memoria G
Concentre la atencin G
Clarifique y sintetice conversacin G
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Valoracin fsica Examen completo y sistemtico G
Uso de tcnicas especiales G
Registre, no se fe de la memoria G
Inicie por describir la causa del problema
focalizado
G
Organice informacin G
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MANUAL DE GERIATRIA
Valoracin del Adulto Mayor
En el anciano la valorizacin cobra extrema importancia, dado que una dolencia tiene una
repercusin en el campo psico-afecto y puede ser el nico punto de partida de la dolencia
orgnica. Como tambin se pueda dar a la inversa. De ah que sea tan importante conocer al
sujeto en su contexto integral, saber que le molesta, que le agrada y que le motiva para
luchar y seguir viviendo.
El envejecimiento no es un proceso uniforme; es el resultado de una acumulacin de
experiencias vitales propias, que aumenta la heterogeneidad de las personas.
Si de atencin en salud se trata, se deben considerar ciertas variables que justifica una
atencin personalizada que satisfagan las necesidades del grupo en cuestin por las
siguientes razones:
La disminucin de las reservas de compensacin y de la capacidad funcional,
derivada de la lentificacin de los procesos celulares, aumenta la vulnerabilidad a la
enfermedad.
G
Cambios fisiolgicos del envejecimiento a nivel sensorial, incide en la capacidad
cognitiva transformndoles en individuos de mayor riesgo.
G
Trastornos multisistmicos derivado de las enfermedades prevalentes, compromete el
estado funcional y autonoma de las personas.
G
La presin social con el culto a la productividad, agilidad y competencia, conlleva a
una desvalorizacin y descalificacin del anciano con repercusiones graves en su ego;
lo que aumenta la susceptibilidad al riesgo de enfermar.
G
El aspecto afectivo se ve comprometido por el sinnmero de prdidas asociadas a esta
edad; duelos, alojamiento de seres queridos, jubilacin, prdida de status, de roles,
desconocimiento social y otros, hacen necesario su identificacin y trato diferenciado.
G
La valorizacin objetiva dirigida a dimensionar las capacidades funcionales y
potencialidades incluyendo las redes de apoyo social, permite establecer una
categorizacin en cuanto a riesgo y necesidades de atencin en salud. Esto hace
racionalizar los recursos y dar cobertura a los ms necesitados.
G
Doris Carnevali en su texto, incluye dos grandes reas de valoracin, a travs de las cuales
Geriatra U.C.
logra una visin holstica del individuo y permite la personalizacin de la atencin. La
primera de ellas corresponde:
Actividades de la vida diaria:
Descritas como aqullas que van a satisfacer necesidades bsicas, tareas del
desarrollo y las emanadas de los roles asumidos y asignados por la sociedad.
Estado funcional de la salud:
Considera las condiciones fsicas, intelectuales y sensoriales propias de la edad
y las condicionadas como respuesta a la enfermedad y su tratamiento. Valora la
capacidad para desarrollarse como ser social y grado de adaptacin al proceso
de cambio. Esto origina diferencias entre las personas para enfrentar la vida en
forma positiva e independiente o desadaptado y dependiente.
No se debe olvidar que las enfermedades crnicas contribuyen a que los
ancianos desarrollen reacciones psicolgicas negativas, disminuyendo la
interaccin social. Las mltiples prdidas (roles, personales, status) aceleran el
quiebre de la salud mental y los dejan en mayor riesgo.
Cada individuo tiene su mecanismo de respuesta y depende de los recursos
disponibles, los que se categorizan en:
Recursos internos:
Descritos como los de desarrollo individual.
Una persona que frente a experiencias de vida adversas es capaz de luchar,
resistir y buscar soluciones para salir adelante tendr ms fortaleza, habilidad y
conocimiento que aquella que ha sido sobreprotegida y espera que otros le
solucionen sus problemas.
Recursos externos:
Valora influencias del hbitat sobre la persona dentro de las innumerables
variables contempladas est la familia y comunidad, como recursos humanos y
los del nivel de vida como del ambiente.
VALORACION
Actividades de Vida Diaria Estado Funcional de Salud
Todo lo relaciona con su vida segn
patrones habituales o los ocasionados
por limitaciones.
Estado biolgico de acuerdo a su edad.
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Necesidades o expectativas propias,
compromisos sociales.
Estado de las tareas desarrollo,
capacidad para responder y controlar
su vida diaria
Ambiente donde se desarrolla la
respuesta a la enfermedad y
tratamiento.
Estado biolgico en la vida diaria.
Valores y creencias
Factores externos que afecta estados
de salud.
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MANUAL DE GERIATRIA
Definicin de Conceptos
Para comprender y unificar los conceptos se hace una definicin de ellos, con fines operacionales.
Estado funcional
Comprende:
Estado biolgico: valorizacin del estado funcional de acuerdo a la edad. G
Estado de las tareas del desarrollo: Capacidad de las personas para responder y
controlar sus tareas y vida diaria.
G
Enfermedades, diagnsticos y tratamientos: Valoracin de respuestas a ellos. G
Factores externos: Los que afectan el estado de salud, como recursos o
impedimentos que mejoran o entorpecen la vida diaria.
G
Actividades de la vida diaria: Son las prcticas o patrones de vida. G
Hechos de vida diaria: Son experiencias o sucesos significativos en la vida. G
Necesidades de la vida diaria: o expectativas de las personas que dan un
comportamiento particular, segn sean sus prioridades.
G
Roles sociales desempeados: Las expectativas pueden ser propias, de otros o las
impuestas por el ambiente.
G
Ambiente: En el cual se desarrolla la vida diariamente. Casa, institucin. G
Valores y creencias: Que determinan una respuesta ante la vida, en especial lo
relacionado con salud.
G
Tanto los hbitos de vida, como el ambiente, pueden afectar el estado funcional de salud a
corto o largo plazo; alimentacin, actividad fsica, relaciones interpersonales, ocupacin,
contaminacin ambiental, son factores que alteran el estado funcional en forma positiva o
negativa. El estado funcional va a modificar las actividades de la vida diaria.
El estado funcional de salud resultado del funcionamiento biolgico de la edad o como
consecuencia de alguna enfermedad, influye en la forma en que puede ejecutar o controlar
Geriatra U.C.
las actividades de la vida diaria.
En la asistencia del anciano influyen los valores (preferencias por actividades o juicios) y
creencias (opiniones o ideas que las personas las aceptan como verdad) que la enfermera
tenga sobre las personas aosas. Las creencias y valores determinan la conducta profesional
en forma consciente o inconsciente.
Existe peligro al imponer valores y convicciones propias a personas que dependen de
nuestros cuidados.
La enfermera atraviesa un proceso de sociabilizacin en primer lugar por sus familiares y
luego por su profesin; siendo todos parte de una cultura. Es razonable asumir que los
valores de la sociedad influirn en las actitudes, creencias y valores de sus miembros.
Factores sociales intervinientes:

Edad: La connotacin para el nio, adulto y anciano es distinta.
Por qu se producen diferencias?
Cantidad de recursos disponibles 1.
Disponibilidad de medios de comunicacin para transmitir conocimiento y patrones
culturales.
2.
Rapidez de los cambios en la sociedad. 3.
Porcentajes de miembros de la sociedad que pertenecen al grupo anciano. 4.
Recursos de la sociedad y su disponibilidad:

Contempla la capacidad para generar recursos y ser autosuficiente beneficiando a la
productividad. Cuando los recursos son escasos, los viejos son rezagados y desvalorizados
por poner en riesgo la supervivencia del resto.
En las sociedades agrarias el viejo produce y libera al joven del total de la responsabilidad,
contribuye al bienestar de la familia y sociedad.
En las sociedades industrializadas se decreta la improductividad obligatoria, retirando
miembros ms viejos de la fuerza laboral. produce prdida de la posicin socio econmica y
valen menos. La demanda de fondos de retiro cada vez mayor por el creciente nmero de
personas aosas, pone en peligro la estabilidad econmica del anciano; porque fuera de ser
improductivo consumen recursos del resto.
Cultura: que no tienen registros o lenguaje escrito dependen de los ancianos para transmitir
a las generaciones, historias, destrezas, tradiciones, otros.
Cambios sociales: Cuando los cambios son lentos, el anciano mantiene su valor.
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Porcentaje de ancianos y posicin social: Lo escaso es novedoso. Magnitud del grupo en
relacin al resto de la poblacin.
El enfoque de diversas disciplinas es el ms apropiado para la atencin de salud del anciano.
la calidad de la atencin del enfermo geritrico mejora con el enfoque interdisciplinario.
El modelo cuenta con metodologa para llegar a los diagnsticos, con la valoracin la
enfermera hace juicios acerca de:
Estado de la capacidad funcional: En relacin a la salud y factores que pueden alterarla.
Recursos internos
Incluye:
Fortaleza: capacidad para manejar situaciones fsicas, emocionales y psquicas. G
Resistencia: potencialidad para llevar a cabo la carga de trabajo fsico emocional y
cognitivo.
G
Respuesta a estmulos sensoriales: Capacidad y recursos para conservar grados
satisfactorios a las respuestas sensoriales.
G
Conocimiento: Capacidad de conceptualizar aspectos relevantes de la vida diaria y
uso de ideas y recuerdos para comprender, aplicar y analizar.
G
Deseo: Motivacin para participar en actividades de la vida diaria y cuidados de la
salud.
G
Valor: Fuerza para enfrentar el peligro. G
Habilidad: Hace referencia a la capacidad psicomotora. G
Comunicacin: Capacidad para hacerse comprender por los dems. G
Signos y sntomas de fortaleza funcional y recursos internos adecuados para manejar
la vida diaria.
G
Peligros de disminucin de la capacidad funcional: Pruebas diagnsticas invasivas,
tratamientos, operaciones, o situaciones de tipo afectivo o sociales como viudez,
cambio de casa o de rol.
G
Signos y sntomas para manejar la vida diaria en forma deficiente o inadecuada. G
Datos sobre diagnsticos, tratamientos mdicos, pronsticos que puedan alterar el
estado funcional.
G
Recursos Externos:
Caractersticas ambientales que puedan influir en estado funcional de salud:
Estructura de la planta fsica del hogar. G
Comunicacin, telfonos, servicios, postas. G
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Recursos econmicos G
Macro ambiente:
Vecindario: Tipos de vivienda, seguridad, servicio, medios de transporte. G
Estructura Social: Familia, amigos, agrupaciones sociales o servicios. G
Accesibilidad a servicio de salud o servicios sociales. G
Transporte: Disponibilidad propia o pblicas.
G
Caractersticas de la vida diaria que puedan afectar el estado funcional de salud:
Hbitos, preferencias, frmacos. G
Modificaciones de la vida diaria que van a afectar la capacidad funcional; nuevas actividades
impuestas por terapias que deben incorporarse a la vida diaria: Dieta, reposo, prtesis, otros.
G
Signos y sntomas de incapacidad para realizar actividades y necesidades generadas por deficiencia
en la funcin.
G
Grado de aceptacin a las modificaciones.
G
Diagnsticos de enfermera define desiquilibrios entre requerimientos de la vida diaria, el estado
funcional y los recursos para cubrir dichos requerimientos.
Tratamientos de enfermera incluye: Enfermo, familia o comunidad que tiene relacin con la situacin
actual.
Proporcionar ayuda fsica para realizar A.V.D. G
Poner en marcha los recursos para obtener equipos y suministros. G
Proporcionar conocimientos y asistencia para desarrollar la vida diaria. G
Dar asistencia y apoyo a las modificaciones. G
Establecer contactos con fuente de apoyo familiar o amigos. G
Coordinar las actividades con otros miembros del equipo. G
Suministrar estmulos para facilitar los cambios. G
Promover autovigilancia y autocuidado si las condiciones se dan. G
Evitar dependencia del enfermo y familia. G
Estimular la comunicacin y participacin en el planeamiento. G
Establecer mecanismo de retroalimentacin. G
Establecer relacin humanizada con el enfermo y familia. G
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El modelo de participacin exige a la enfermera un mayor conocimiento para identificar aspectos

relevantes de la vida diaria, que se relacionan con la salud y los recursos internos y externos disponibles.
Y as, detectar y resolver los problemas que son de su competencia, o referirlos en forma oportuna a
quien corresponda para una atencin adecuada.
El modelo conceptual de enfermera geritrica dispone de un marco de referencia que permite avalar la
atencin especializada, para aquellos profesionales motivados en el rea.
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Diagnsticos
La valoracin en referencia, identifica las causas de las respuestas o conductas observadas, proceso que
se puede resumir en cinco reas de diagnsticos de enfermera:
Diagnstico de hbitos o actividades de la vida diaria que desencadenan o aumentan la disfuncin. G
Diagnstico diferencial entre el deterioro de actividades de la vida diaria consecuencia del
envejecimiento y las generadas por efecto de enfermedades y su tratamiento.
G
Diagnstico de los obstculos que se presentan con la modificacin de los hbitos de vida con la
incorporacin de la terapia prescrita.
G
Diagnstico de los sistemas de apoyo llmese familiares y/o cuidadores cuando se deben capacitar
para velar por la salud del anciano.
G
Diagnstico de los organismos de salud que van a apoyar cuando los recursos externos o sistemas
de apoyo son inadecuados.
G
Geriatra U.C.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/udas/Geriatria/Geriatria_Manual/Geriat_M_30.html [23/12/2000 05:37:40 a.m.]
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Captulo VII
Asistencia Geritrica: Experiencia de la Fundacin
Hogar de Cristo
Desde sus inicios, hace ms de medio siglo, la Fundacin de Beneficiencia Hogar de Cristo (FBHC) se
ha ocupado de la atencin de colectivos de alto riesgo, entre ellos los ancianos indigentes de nuestro pas.
La experiencia acumulada le vali el ser considerada entre las organizaciones no gubernamentales
(ONG) que participaron en la Comisin Nacional para el Adulto Mayor, convocada por la Presidencia de
la Repblica, a fin de estructurar el marco dentro del cual organizar la atencin de los ancianos en Chile.
De acuerdo a estadsticas nacionales recientes, 10% de la poblacin se ubica por sobre los 60 aos de
edad, lo que significa alrededor de 1.300.000 personas. El 22.7%, es decir, aproximadamente 300.000
ancianos, se consideran pobres.
De stos, aproximadamente 100.000 ancianos (30%) caen en los tramos de indigencia, es decir, carecen
de los recursos mnimos para la subsistencia.
La FBHC, a travs de su Area Adulto Mayor, ha estructurado un modelo de atencin el cual, con
independencia de la condicin socioeconmica de los destinatarios, refleja gran parte de los conceptos de
Asistencia Geritrica (AG) actualmente vigentes.
Qu es la Asistencia Geritrica?
La asistencia geritrica se define como el conjunto de niveles asistenciales, hospitalarios y
extrahospitalarios, sanitarios y sociales, que deben dar una respuesta escalonada en las
diferentes situaciones de enfermedad o necesidad que plantean los ancianos de una
determinada rea de salud.
De sta definicin pueden desprenderse varias conclusiones de gran importancia:
En la AG deben concurrir profesionales de los campos sanitarios y social, es decir no
se trata de un quehacer exclusivamente mdico. Los profesionales de las distintas
reas deben coordinarse para asegurar una atencin integral a los ancianos.
1.
El concepto involucra a la medicina hospitalaria y extrahospitalaria, con la necesidad
de una debida coordinacin e integracin entre estos niveles. Los problemas sanitarios
que plantean los ancianos, en particular los pacientes geritricos, no se resuelven sin
2.
Geriatra U.C.
esta condicin .
Puesto que la mayora de los ancianos viven en la comunidad, los Equipos de
Atencin Primaria juegan un rol protagnico en la identificacin y manejo oportunos
de los ancianos de alto riesgo.
3.
Cuidados del anciano

Los cuidados destinados al anciano renen varias caractersticas:
Preventivo
Prevencin primaria, secundaria y terciaria
G
Integral
Clnico, funcional, mental y social
G
Progresivo
Fases aguda, rehabilitacin y autocuidado
G
Continuado
Hospitalizacin, hospital de da, ayuda a domicilio
G
Niveles asistenciales
La ejecucin de estos cuidados requiere de los niveles asistenciales correspondientes a la
atencin primaria de salud, atencin hospitalaria y servicios sociales. La coordinacin
sociosanitaria resulta fundamental para asegurar su xito.
La siguiente tabla ilustra en forma ms detallada estos puntos:
NIVELES DE ATENCION EN ASISTENCIA
GERIATRICA
Nivel primario de atencin

Equipos de atencin primaria H
Programas de atencin geritrica domiciliaria H
G
Hospitales
Consulta de valorizacin geritrica H
Unidades de hospitalizacin
Agudos I
Media estancia I
Larga estancia I
Psicogeritricas I
H
G
Geriatra U.C.
Hospital de da H
Programa de atencin geritrica domiciliaria H
Servicios sociales
Cuidados en la comunidad H
Cuidados en el domicilio H
Cuidados en residencias de ancianos H
G
Cmo estn representados estos diferentes conceptos en la FBHC?
1. Organizacin de la asistencia
En el Area Adulto Mayor confluyen profesionales del rea social y de salud que buscan coordinar
sus actividades a travs de la constitucin de equipos interdisciplinarios. La Coordinacin del Area
se encuentra a cargo de los servicios sociales, con la estrecha colaboracin y asesora del Area de
Salud.
G
Producto d lo anterior ha sido la confeccin y puesta en marcha de una Ficha de Ingresos que
regula los criterios de admisin a los distintos niveles asistenciales existentes. En ella se recogen
datos de diferentes mbitos, cubriendo aspectos biomdicos, funcionales, psicolgicos y sociales.
G
Esta Ficha permite el ingreso de la informacin recogida a sistemas informticos con el propsito
de evaluar en forma ms objetiva la cantidad y tipo de cuidados requeridos en cada caso y en el
conjunto de los ancianos atendidos.
G
El Area de Ancianos cuenta adems con un Consejo Asesor compuesto por profesionales ajenos a
la FBHC cuya misin es orientar a la Coordinacin del Area en la toma de decisiones desde las
diferentes disciplinas que ellos representan.
Los ancianos entendidos provienen en su mayora de diferentes Programas de la Fundacin entre
ellos:
Hospederas H
Salas de Enfermos H
Policlnicos H
Programa adultos de la calle H
Otra importante fuente de demanda la constituye instancias no institucionales:
Postulaciones a Residencias H
Otras organizaciones comunitarias H
Servicios de Salud del Estado H
En cada caso se realiza una evaluacin multidimensional e interdisciplinaria lo que permite
G
Geriatra U.C.
programar los diferentes tipos de cuidados considerando los aspectos sociosanitarios involucrados.
2. Niveles Asistenciales
La atencin primaria se efecta en Policlnicos dependientes del Area de Salud.
En este nivel se resuelven consultas por morbilidad y se realizan valorizaciones geritricas. Se
cuenta con recursos suficientes, tanto en lo referente a diagnstico y teraputica.
En los ltimos aos Policlnico Central se ha transformado en una unidad de tipo docente
asistencial dada la incorporacin de estudiantes de pregrado de las carreras de Medicina y
Enfermera de la Universidad Catlica.
G
En las Salas de Enfermos se otorgan cuidados correspondientes a unidades geritricas de agudos y
de media estancia, para lo cual se cuentan con un equipo de salud (mdicos, enfermeras,
kinesilogos) y asistente social.
G
El Area Adulto Mayor provee cuidados correspondientes a :
Unidades de larga estancia H
Residencias para ancianos independientes, semidependientes y postrados H
Residencias Psicogeritricas H
Programa de atencin geritrica domiciliaria H
Ayuda Intrafamiliar de Ancianos (AIFA) H
Cuidados en la comunidad H
Centros abiertos (CEAM) H
Centro abierto taller de ancianos (CATAM) H
Los distintos niveles asistenciales mencionados permiten una atencin integral y oportuna,
especialmente de aquellos casos de mayor riesgo, en los cuales la prevencin es decisiva a la hora
de evitar mayor deterioro.
La coordinacin entre los diferentes niveles facilita la continuidad y secuencia de los cuidados
sanitarios y sociales. Esto requiere de un cambio de mentalidad entre los integrantes del equipo de
salud que a menudo trabajan de acuerdo a modelos multidisciplinares en los que la comunicacin
entre diversos profesionales resulta escasa y a veces inexistente.
Los estudiantes de pregrado de carreras de la salud y del rea social pueden encontrar en esta
organizacin de la asistencia un interesante modelo que les permitir incorporar en su
entrenamiento conceptos que sern fundamentales para una atencin adecuada de los ancianos en
nuestro pas.
G
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Captulo VIII
Conceptos generales sobre rehabilitacin en
geriatra
La actividad fsica y especialmente la marcha suele menoscabarse o disminuir a partir de los 30 aos,
debido a los cambios en el control muscular y a las alteraciones musculares.
Un tercio de los adultos de ms de 65 aos tienen elevado riesgo de sufrir cadas. Las causas ms
frecuentes son alteracin del sistema neuromuscular, biomecnicas o dficit de los mecanismos
informadores del movimiento. La prevencin de estas cadas es muy compleja y comprende control y
tratamiento de problemas mdicos, valoracin de la medicacin, uso apropiado de lentes, de calzado y
adaptacin de la casa, si fuere necesario.
El reposo prolongado en cama constituye un alto riesgo para los ancianos, por producir alteraciones en
los sistemas cardiovascular, respiratorio, musculoesqueltico y psicolgico. Adems de facilitar la
aparicin de incontinencias esfinterianas y ulceraciones de la piel. La prevencin de la inmovilizacin se
procurar evitando - siempre que sea posible - la ms pronta y activa bipedestacin y marcha.
El proceso normal del envejecimiento no puede ser considerado patolgico o incapacitante, sin embargo,
un nmero bastante elevado de la poblacin anciana desarrolla disfunciones o incapacidades,
frecuentemente asociadas con mltiples condiciones de morbilidad o patolgicas.
Sin duda alguna los procesos patolgicos crnicos - seguidos o no de incapacidades- particularmente a la
poblacin anciana, representan un gran desafo para los sistemas de salud pblica.
Como se describe en la literatura mdica, existe estrecha relacin entre el envejecimiento y procesos
patolgicos crnicos, aunque no est comprobada la relacin entre stos y la produccin de
incapacidades. Sin embargo, la prctica ha demostrado que un elevado porcentaje de esta poblacin
manifiesta algn tipo de alteracin o limitacin funcional, tanto en la movilidad como en cualquier otro
aspecto de la vida diaria.
Estadsticamente el 60% de la poblacin adulta sufre limitaciones funcionales como consecuencias de la
instauracin de procesos crnicos o por tener ms de 65 aos de edad.
La valoracin funcional del estado psicofsico de un paciente y del entorno en el que se desarrolla su vida
es fundamental para llevar a cabo cualquier accin de rehabilitacin; ms an si se trata de una persona
que se encuentra en el perodo de su existencia que se denomina vejez.
Geriatra U.C.
La rehabilitacin, como rama de la medicina, trata de preservar o restablecer el estado de salud del
individuo en todas las reas en que sta se encuentra comprometida, es decir, en la enfermedad y en sus
consecuencias sucesivas (deficiencias, discapacidades y minusvalas). En el caso del anciano, contribuye
a que su longevidad sea creciente y que su calidad de vida sea la mejor posible en sus dimensiones
fsicas, sensorial, intelectual, emocional y social.
Una correcta, sistemtica y completa valoracin funcional facilita las medidas preventivas que puede
ofrecer la rehabilitacin y es imprescindible para las de carcter recuperador o reeducador, mediante
metodologas alternativas de accin que se instauren.
El tratamiento es una actividad propiamente mdica, dirigida a combatir la enfermedad en sus causas,
manifestaciones y complicaciones. La rehabilitacin en cambio, es un conjunto de medidas mdicas
fisioteraputicas, kinsicas, psicolgicas y de adiestramiento funcional, orientadas a restablecer o mejorar
la eficiencia psicofsica de personas que, en diversas formas, tienen disminuidas sus capacidades de
integracin, relacin y produccin laboral.
El tratamiento medico y la rehabilitacin "tiene como objetivo no solamente sanar la salud del cuerpo,
sino la persona como tal, cuyo cuerpo es golpeado por el mal". Toda terapia, que tiene como fin el
bienestar integral de la persona, no se detiene en el caso clnico, sino que engloba el proceso de la
rehabilitacin como restitucin de la persona a s misma, a travs de la reactivacin y recuperacin de las
funciones fsicas disminuidas por la enfermedad.
MARCHA
El mantenimiento de la postura erguida y la marcha, son actividades complejas que
requieren ntima colaboracin entre el sistema nervioso y el musculoesqueltico . La
informacin procedente de los analizadores propioceptivos, vestibulares y visuales, es
imprescindible para el logro de una bipedestacin y una marcha segura. En el adulto mayor,
al igual que en todas las personas, la marcha se puede alterar.
CAUSAS MAS FRECUENTES DE ALTERACION DE LA MARCHA

Cardiovasculares (edema crnico, claudicacin, enfermedad cardaca, hipotensin ortoesttica e
insuficiencia vertebrobasilar).
1.
Musculoesquelticos (Espondilitis, Osteoartritis, procesos discales, Gota, inmovilidad, etc.). 2.
Neurosensoriales (alcoholismo, AVE, demencias, Sndrome de Menire, Parkinsonismo,
deficiencia de vitamina B12).
3.
Idiopticos (de etiologa desconocidas). 4.
CAIDAS
Un tercio de los adultos de ms de 65 aos suelen sufrir una o ms cadas con grave riesgo
de lesin, conforme a la edad avanzada. Las causas de sta son multifactoriales, intrnsecas,
Geriatra U.C.
ambientales y situacionales. Las cadas ms frecuentes estn relacionadas con actividades de
marcha y uso de escaleras.
Tambin se citan como causa, numerosos factores de riesgo de origen musculoesqueltico y
neurolgico, tales como: Debilidad en msculos de la cintura plvica y flexores dorsales del
pie, anormalidad de la marcha, propiocepcin disminuda, aumento del tiempo de reaccin e
inestabilidad postural. En conjunto, las causas de cada se atribuyen a:
Falla del sistema neuromuscular 1.
Fallas biomecnicas 2.
Dficit de los mecanismos informativos del movimiento (Grabiner y cols, 1993). 3.
La estabilidad durante la marcha exige la activacin de mecanismos muy complejos. En la
marcha normal el centro de gravedad corporal se desplaza en un 80% fuera de los limites de
la base de sustentacin, lo cual produce un alto grado de inestabilidad, a la vez que la
informacin visual central y perifrica durante la postura en bipedestacin est reducida.
Diversos estudios en ancianos con frecuentes cadas pusieron de manifiesto que en stos la
media de velocidad de marcha habitual era de 0,37 m/seg, mientras en los ancianos control
la velocidad ascenda a 0,64m/seg. Igualmente, la longitud del paso medio de los primeros
era de 0,53m y el de los del grupo control, de 0,82m.
La ejecucin de ciertos ejercicios posturales y dinmicos puede ser un factor preventivo,
disminuyendo las posibilidades de cadas accidentales (Tooper y cols., 1993). En general,
los individuos que son incapaces de levantarse mantienen posicin sedente, con gran
inseguridad, o estn inseguros al mantener la bipedestacin, por lo que tendrn mayor
predisposicin a las cadas al efectuar transferencias. Los que muestran inseguridad al rotar
el tronco tendrn ms posibilidades de cada al girar o "dar la vuelta"; los que tienen
dificultad para alcanzar un objeto situado por encima de su cabeza, podran caer al ejecutar
actividades con las extremidades superiores. De igual forma, la marcha con disminucin de
la longitud del paso y de la velocidad y con el braceo asincrnico es ndice de riesgo
(Wolfson y clos., 1990).
REPOSO PROLONGADO
El reposo prolongado en cama, especialmente en ancianos, produce mltiples cambios
fisiolgicos y complicaciones:
1. Sistema Cardiovascular: Disminucin del aporte cardaco G
Disminucin de la capacidad aerbica G
Intolerancia ortosttica G
Tromboflebitis G
2. Sistema respiratorio: Disminucin de la capacidad vital G
Atelectasia G
Neumonas G
Geriatra U.C.
3.
Sistema
musculosqueltico:
Disminucin de la capacidad oxidativa muscular G
Osteoporosis G
Osteoartritis G
Contracturas G
Rigideces articulares G
4. Aparato digestivo: Estreimiento G
5. Aparato genitourinario: Incontinencias G
Calculosis renal G
6. Piel: Ulceras de decbito G
7. Sistema endocrino: Aumento de la diuresis G
8. Mundo psicolgico: Privacin sensorial G
PREVENCION DE COMPLICACIONES PRODUCIDAS POR EL REPOSO PROLONGADO

Debe estimularse al mximo la movilidad en cama y la pronta sedestacin - bipedestacin, cuando
biolgicamente sea factible.
G
El paciente debe ejecutar ejercicios de las extremidades y resistidos, si es posible. G
Se deben movilizar activa o pasivamente todas las articulaciones varias veces al da. G
Se deben efectuar cambios peridicos de decbitos, vigilancia de la piel y colocacin de las
extremidades durante el reposo en posiciones neutras de apoyo.
G
Debe practicar ejercicios respiratorios. G
Procurar mantener al paciente semi - sentado en la cama. Esto facilita el trabajo cardaco, mejora la
tensin del oxgeno arterial, disminuye las atelectasias y evita las intolerancias ortoestticas.
G
Los ejercicios en posicin sedente impiden la prdida de la capacidad aerbica. G
La bipedestacin precoz previene la osteoporosis y los trastornos osteoarticulares, as como la
prdida de calcio y la incontinencia urinaria.
G
El aumento de actividad y la activacin disminuye el deterioro sensoperceptivo. G
ACTIVIDAD FISICA EN LOS ANCIANOS

El ejercicio fsico constituye una necesidad biolgica para los ancianos con disminucin de
la movilidad, aparicin de fatiga ante el esfuerzo, aumento de peso y sedentarismo.
Shephard y Montelpare, 1988. Han clasificado los beneficios del ejercicio fsico como
sigue:
Disminucin del riesgo cardiovascular. La masa corporal y la grasa disminuyen,
reduce la presin arterial, lo que facilita la actividad cardaca para el ejercicio.
1.
Geriatra U.C.
Mejora la fuerza, la sincronizacin muscular y disminuye la sensacin de fatiga. 2.
Se incrementa la capacidad funcional. La participacin en programas fsicos aumenta
la capacidad aerbica de los ancianos sedentarios hasta el 20%, equivalente a un
regreso funcional de ms de 10 aos.
3.
El ejercicio mejora la digestin-nutricin, dado que los ancianos suelen presentar
deterioro de los nutrientes esenciales como calcio y protenas, lo que puede
compensarse con una actividad fsica reglada y constante, que tambin disminuye el
estreimiento.
4.
Se mejora la funcin cerebral y el sueo. El ejercicio parece incrementar la perfusin
cerebral an cuando sea por corto tiempo. Por el incremento de las betaendorfinas
(causadas por la actividad) se presenta una sensacin de bienestar, como tambin una
disminucin de los signos depresivos y esto aumenta los sentimientos de autoestima.
Asimismo el ejercicio en grupo facilita las relaciones sociales y esta autoestima. Todo
lo anterior lleva a mejorar la calidad del sueo.
5.
El ejercicio fsico tambin parece tener una accin estimuladora de las funciones
inmunitarias y defensivas. Existen evidencias de que ste disminuye las
probabilidades de padecer cncer de colon y pulmn.
6.
CARACTERISTICA DE LOS EJERCICIOS FISICOS

Cualquier actividad fsica programada para los ancianos debe tener en cuenta lo siguiente:
Seguridad. Hay que vigilar muy especialmente la respuesta cardaca al esfuerzo. El
anciano debe ser advertido de la aparicin de signos de alarma con el ejercicio.
1.
Para prevenir y/o evitar complicaciones, se debe:
Fortalecer los msculos de las articulaciones dbiles. .
Movilizar las articulaciones limitadas antes de practicar ejercicios ms intensos. 2.
Evitar ejercicios sobre superficies duras. 3.
Caminar es mejor que correr (el impacto sobre las rodillas al andar es una
tercera parte del producido al correr).
4.
Evitar cambios de temperaturas extremas. 5.
Cuidar y vigilar los ejercicios que pueden originar hipotensin. 6.
2.
Estimulacin de la confianza en s mismo, mediante el ejercicio, buscando las
motivaciones necesarias para que la actividad fsica no se transforme en una
obligacin aburrida.
3.
Dado que el margen entre la efectividad y el riesgo de los ejercicios es pequeo, conviene
fragmentar stos en perodos cortos, intercalando momentos de actividad fuerte y descansos.
Igualmente es conveniente preparar los ejercicios en diversos niveles y adecuarlos a los
distintos pacientes y fases.
Geriatra U.C.
KINESITERAPIA EN EL ANCIANO
La kinesiterapia tiene una aplicacin capital en la prevencin de las deficiencias fisiolgicas de los
ancianos sanos en proceso de la involucin.
G
Todo programa kinesiteraputico debe contar con la colaboracin y motivacin del anciano. G
Los programas en este tipo de personas se aplican para lograr el mantenimiento o la mejora de las
funciones pulmonares, cardiovasculares, sensoriales y osteomusculares.
G
La prescripcin o programas de ejercicios se basan en las capacidades aerbicas, musculares y
articulares del anciano.
G
La intensidad del ejercicio debe adaptarse a la respuesta cardiocirculatoria, que en ningn caso
sobrepasar el 70-80% de la mxima frecuencia cardaca.
G
De acuerdo a la capacidad muscular de la persona y al caso especfico, se deben aplicar diferentes
niveles de ejercicios.
G
Los ejercicios pasivos se utilizan en caso de imposibilidad para el movimiento activo y los
resistidos para conseguir desarrollo de fuerza.
G
Los ejercicios de relajacin se realizan en personas que cursan con ansiedad, tensin, dolor o
contractura muscular.
G
Los ejercicios respiratorios deben ejecutarse diariamente. G
Toda actividad fsica debe contener ejercicios que sirvan tambin para facilitar las AVD
(actividades vida diaria).
G
Los ejercicios fsicos debern adaptarse a las caractersticas psicofsicas y culturales de cada
anciano.
G
OBJETIVOS DE LA TERAPIA FISICA EN EL ANCIANO

Retrasar el proceso involutivo fisiolgico. 1.
Mantener, desarrollar y potenciar las capacidades fsicas existentes. 2.
Compensar las funciones deficitarias. 3.
Adiestrar y entrenar al anciano para el esfuerzo fsico. 4.
Estimular los sentimientos de seguridad, independencia y autorrealizacin. 5.
La determinacin y desarrollo de un programa kinsico exigir, previamente, adems del
examen mdico un minucioso estudio de las condiciones psicofsicas del anciano, as como
de las motivaciones que puedan ayudarles en el mantenimiento de las actividades prescritas.
El kinesilogo ensea los ejercicios ms convenientes, stos deben ejecutarse en forma
permanente con los cambios y adaptaciones precisas, especialmente en aquellos individuos
de baja actividad fsica diaria.
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Captulo IX
Evaluacin del estado nutricional en el anciano
El envejecimiento de la poblacin chilena, producido por la notable disminucin de la fecundidad y

mortalidad infantil y general, es una caracterstica demogrfica que adquiere cada vez mayor importancia
en el pas. Las proyecciones para el ao 2000 basadas en el censo de 1982 indicaron que en nuestro pas
las personas mayores de 65 aos constituiran el 6,7% de la poblacin (1.027.000 personas), lo cual
significa un aumento de 15,5% respecto a 1985 , sin embargo, el proceso de envejecimiento de la
poblacin chilena es mas rpido que el proyectado y ya en 1995 la poblacin estimada de mayores de 64
aos alcanzaba al 6.4% de la poblacin (907.191 personas) y el grupo de 80 aos y mayores, constitua el
1.14% de la poblacin total . Es as como los ancianos representan un segmento creciente de la poblacin
nacional que est requiriendo y utilizando una proporcin cada vez mayor de los recursos de los sistemas
de salud.
El envejecimiento se asocia con un progresivo deterioro biolgico y aumento de problemas de salud,
resultantes de la interaccin de factores genticos y ambientales, que incluyen estilos de vida, hbitos
alimentarios, actividad fsica y presencia de enfermedades.
Independientemente de las amplias diferencias entre las personas, todos los individuos muestran cambios
relacionados con la edad. Al mismo tiempo existe una gran variacin dentro de la poblacin anciana en
lo que se refiere a correspondencia entre edad cronolgica y fisiolgica.
La nutricin juega un papel muy importante en el proceso de envejecimiento a travs de la modulacin
de cambios asociados al envejecimiento, en diferentes rganos y funciones del organismo; la nutricin
incluso juega un papel importante en el desarrollo de enfermedades crnicas asociadas a edad, como las
enfermedades cardiovasculares, la hipertensin, la diabetes, la obesidad, el cncer y la osteoporosis.
El estado nutricional de los ancianos est determinado por los requerimientos y la ingesta; ellos a su vez
son influenciados por otros factores como la actividad fsica, los estilos de vida, la existencia de redes
sociales y familiares, la actividad mental y psicolgica, el estado de salud o enfermedad y restricciones
socioeconmicas. Cualquier evaluacin del estado nutricional por lo tanto, debe incluir informacin
sobre estos factores, con el objeto de ayudar a entender la etiologa de posibles deficiencias, disear las
intervenciones correctivas y evaluar su efectividad.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Geriatra U.C.
El envejecimiento produce cambios fisiolgicos que afectan la necesidad de muchos

nutrientes esenciales. An as, incluso la ltima edicin (1989) de las recomendaciones
nutricionales diarias de los Estados Unidos (RDAs) contina proporcionando guas para 51
aos y mas a pesar que existen diferencias importantes entre los requerimientos de un
individuo de 60 aos y las de individuos de 70, 80 o 90 aos.
Los requerimientos energticos declinan con la edad en asociacin con la prdida de masa
magra y la disminucin de la actividad fsica. La ingesta energtica disminuye mas an en
los mas ancianos a causa de incapacidades que limitan su actividad fsica.
La carencia de patrones de referencia y puntos de corte ajustados por edad para valores
antropomtricos, bioqumicos y clnicos dificulta una adecuada evaluacin nutricional de los
ancianos .
Sed y requerimientos de agua
El agua es uno de los nutrientes mas importantes requeridos para la mantencin de la
homeostasis en ancianos, debido a su papel esencial en la regulacin del volumen celular, el
transporte de nutrientes, la remocin de desechos y la regulacin de la temperatura. Es por
ello que la prdida de agua tiene profundas consecuencias sobre la salud de este grupo.
Se sabe que el agua corporal total disminuye con la edad; al nacimiento el agua corporal
total alcanza a 80% pero va disminuyendo lentamente a medida que pasan los aos hasta
llegar a cifras entre 60 y 70% en ancianos.
La homeostasis del agua depende primariamente del balance entre ingesta y prdida a travs
de la sed, la hormona antidiurtica y la funcin renal.
En lo que se refiere a funcin renal, se ha demostrado una disminucin de la filtracin
glomerular promedio de 0.75 ml/ min por ao, como asimismo una disminucin del flujo
sanguneo renal, una disminucin de la masa renal y una disminucin y retardo de la
diuresis.
La sed es el principal mecanismo de control de la ingesta de agua. Tanto la sed como la
secrecin de ADH son controlados por osmoreceptores hipotalmicos sensibles a la
deshidratacin celular, por baroreceptores ubicados en los vasos sanguneos torcicos y por
el sistema renina- angiotensina.
La deshidratacin celular y la hipovolemia producida por la prdida de volumen extracelular
son los dos principales estmulos de la sed. Est demostrado que an en ancianos sanos con
concentraciones plasmticas de sodio y osmolaridad alta, la sed est disminuida, lo que
puede constituir un serio problema en caso de enfermedad.
La prdida de agua tiene mltiples implicancias en la mantencin de la salud y el
tratamiento de las enfermedades.
La disminucin de agua corporal contribuye a elevar la concentracin de medicamentos por
kilo de peso lo cual tiene un potencial efecto txico en pacientes deshidratados.
Geriatra U.C.
El agua acta como buffer trmico en la proteccin contra la hipertermia e hipotermia.
Debido a que los ancianos tienen disminuida la sudoracin y la respuesta termorregulatoria,
estn en riesgo de perder la regulacin homeotrmica y por lo tanto en dificultad para
controlar la osmolaridad en situaciones de cambios extremos de la temperatura ambiental.
Estas condiciones se agravan por la reduccin de la sed que presentan los ancianos y muchas
veces por problemas en la obtencin de lquido. Ello obliga a anticipar la necesidad de agua
en el anciano.
Requerimientos vitamnicos
En relacin a los requerimientos vitamnicos en el anciano existen ciertas evidencias que
avalan un aumento de recomendaciones:
La demanda metablica de vitamina B
6
para mantener en forma adecuada la
tolerancia a la glucosa y la funcin cognitiva son mayores que lo establecido
anteriormente.
G
Las vitaminas B
6
y E pueden mejorar la respuesta inmune deteriorada con la edad G
La disminucin con la edad de la secrecin gstrica de HCl reduce la habilidad del
intestino para absorber vitamina B
12
y cido flico.
G
Un aumento en el status de vitaminas B
6
, B
12
y/o folato, confiere proteccin contra
elevacin de homocistena (factor de riesgo independiente de enfermedad
cardiovascular, depresin y ciertos dficit de la funcin neurocognitiva)
G
El envejecimiento disminuye la capacidad de la piel para sintetizar vitamina D G
Se ha demostrado que ancianos sanos con niveles elevados de vitaminas C, E y
b-caroteno tienen menor riesgo de cncer, cataratas y enfermedades cardacas.
G
La deficiencia marginal de Zinc, es comn en ancianos y se puede relacionar con
sntomas tales como disminucin de la agudeza gustativa, letargo mental, y retardo en
la cicatrizacin de las heridas.
G
Respecto de la suplementacin con vitaminas, estudios sobre el estado nutricional de
ancianos en Europa y EE UU sugieren que los niveles de B
6
, B
12
y folatos a menudo son
deficitarios. Por otra parte la dieta de los ancianos, a menudo restringida en frutas y verduras
frescas se beneficia mucho con el agregado de un polivitamnico. El aporte de vitamina E,
otro importante antioxidante tambin debe ser monitoreado cuidadosamente.
La suplementacin con vitaminas y minerales puede mejorar la inmunidad y disminuir las
infecciones en el adulto.
Nutricin y calidad de vida

En adicin a suplir energa y los nutrientes esenciales, la nutricin juega un importante papel
Geriatra U.C.
como modalidad teraputica en el tratamiento de muchas de las mas importantes
enfermedades crnicas del anciano. En el caso de la diabetes coexistiendo con obesidad, por
ejemplo, an una moderada reduccin de peso puede mejorar la tolerancia a la glucosa, la
hiperlipidemia y la hipertensin, con la consecuente reduccin en la dosis y/o nmero de
medicamentos.
El lugar de la nutricin en relacin a la enfermedad no se puede disociar de un estilo de vida
saludable, que incluye ejercicio y conducta alimentaria, con especial nfasis en mejorar la
calidad de vida. La calidad de vida depende fundamentalmente de la movilidad y la funcin
mental, los cuales deben ser preservados con el objeto de mantener la independencia y el
contacto social.
La promocin de la movilidad requiere una ingesta mnima de Calcio de 1000 mg/da y
ejercicio regular. La mantencin de la funcin Mental requiere una adecuada ingesta de
vitaminas B
12
y Tiamina y un adecuado balance entre macronutrientes.
Restriccin energtica y longevidad

Experimentos en animales muestran que la restriccin energtica aumenta la longevidad y
hay alguna evidencia que esto tambin podra ser aplicado en humanos. Si ello es as, la
subnutricin del anciano podra ser una adaptacin fisiolgica al proceso de envejecimiento.
Si embargo, se debe ser muy cuidadoso al definir y aplicar este concepto, porque aunque se
trate de dietas con baja densidad energtica no se debe descuidar el aporte de las principales
vitaminas y micronutrientes, como asimismo un adecuado balance entre macronutrientes.
EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

De acuerdo al planteamiento inicial la evaluacin del estado nutricional debe incluir
preguntas sobre independencia funcional y actividad fsica, como asimismo evaluar patrones
de alimentacin, ingesta de energa y nutrientes, antropometra y algunos parmetros
bioqumicos como hemoglobina y hematocrito, albmina srica , lpidos plasmticos y
niveles plasmticos de algunas vitaminas.
MTODOS ANTROPOMTRICOS PARA EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL.
Aunque el mayor atractivo de la antropometra en la evaluacin del estado nutricional es su
simplicidad, su uso generalizado y la existencia de datos que se toman en forma rutinaria,
las mediciones aisladas son de limitado valor. Aunque estas medidas se obtienen con
relativa facilidad , son difciles de evaluar considerando que la funcin y problemas de salud
asociados, son an materia de debate en ancianos. Mas an, las medidas antropomtricas
puede que no aporten una estimacin adecuada de la composicin corporal, debido a la
centralizacin e internalizacin de la grasa corporal por la redistribucin del tejido adiposo
desde el tejido celular subcutneo hacia reas internas y centrales que ocurre con la edad.
Geriatra U.C.
Si embargo las medidas antropomtricas son esenciales como informacin descriptiva
bsica y en el anciano la necesidad de tener datos exactos se hace cada vez mas importante a
medida que cada vez mayor nmero de personas alcanzan una edad cada vez mayor y no
hay disponibles estndares de referencia apropiados.
Las mediciones antropomtricas mnimas que deben hacerse en el anciano son : peso, talla,
pliegues tricipital, subescapular y supra ilaco, circunferencias de brazo, cintura y caderas y
dimetros de mueca y rodilla. Habitualmente se utilizan combinaciones de estas variables ,
muy tiles para obtener un cuadro general del estado nutricional de los ancianos.
Una de las combinaciones de variables antropomtricas de uso mas generalizado es el ndice
de masa corporal (IMC) , que se usa con mucha frecuencia en estudios nutricionales y
epidemiolgicos como indicadores de composicin corporal o para evaluar tendencias en
estado nutricional.
PARMETROS BIOQUMICOS EN LA EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Hemoglobina(Hb) y Hematocrito (Hto)
La prevalencia de anemia encontrada en estudios Europeos (SENECA) y Norteamericanos
(NHANES II) es muy similar y alcanza valores entre 5% y 6%, usando los patrones de
referencia OMS (Hb<130mg/dl para hombres y <120 mg/dl para mujeres). Respecto al
hematocrito la mediana para hombres es 46 y 44% en los mismos estudios, con rangos entre
37 y 53 para percentiles 2,5 y 97,5. En mujeres estos valores alcanzan cifras de 41% y 42%
con rangos de 35 a 50% para los mismos percentiles.
Albmina
Aunque la albmina srica no es un indicador ni muy especfico ni muy sensible del status
de protenas, sin embargo aparece como un muy buen indicador de estado de salud en el
anciano. Diversos estudios en ancianos viviendo en la comunidad y con buena capacidad
funcional muestran una muy baja prevalencia de albuminemias bajas (<35mg/dl) o muy
bajas (<30 mg/dl), en contraste con lo que ocurre con ancianos institucionalizados o
enfermos.
Perfil lipdico
Los factores de riesgo que predicen enfermedad coronaria en adultos y adultos jvenes
parecen hacerlo igualmente en ancianos. Mas an, se ha observado que la mejora o
correccin de factores de riesgo cardiovascular en los ancianos disminuye su riesgo de
enfermar y morir por esta patologa.
En poblacin anciana es bastante frecuente encontrar valores de colesterol total superiores a
Geriatra U.C.
200 mg/dl, como tambin valores de colesterol de HDL inferiores a 40 mg/dl y de
triglicridos superiores a 150 mg/dl. La pregunta que surge al respecto es si todos ellos
requieren terapia. Ciertamente no todos ellos son candidatos a terapia, sin embargo, el
primer paso es hacer un anlisis crtico de su riesgo coronario y de su salud en general. En
pacientes con alto riesgo coronario pero plenamente funcionales el tratamiento de la
hipercolesterolemia puede ser tan til como los tratamientos para corregir la hipertensin o
el tabaquismo.
AREAS DE INTERVENCIN NUTRICIONAL EN EL ANCIANO
Una vez identificados los problemas nutricionales de este grupo etreo, es necesario disear
intervenciones para combatirlos.
El anlisis de diferentes estudios en grandes poblaciones ha permitido identificar
intervenciones tendientes a mejorar o restablecer un adecuado estado nutricional en los
ancianos. Es as como se han determinado seis reas en que se recomienda intervencin.
Servicios sociales
Tendientes a ayudar a los ancianos a obtener, preparar e ingerir una dieta
adecuada.
Salud oral
Puede afectar profundamente la ingesta alimentaria, la calidad de la dieta y la
socializacin.
Salud mental
Juega un rol central en la motivacin y habilidad para satisfacer las necesidades
nutricionales
Uso de medicamentos
Pueden afectar las necesidades nutricionales, algunas funciones relacionadas
con la nutricin o interactuar con nutrientes. Considerando la gran cantidad de
ancianos que ingiere medicamentos, se debe poner especial inters en este
punto.
Educacin y consejo nutricional
En ancianos puede ser tremendamente til en el cambio hacia dietas y estilos de
vida mas sanos.
Suplementacin nutricional.
Este tipo de intervencin se debe considerar en grupos de individuos con
necesidades nutricionales especiales o en situacin socioeconmica que no le
Geriatra U.C.
permita acceder a una dieta adecuada.
Todas estas reas de intervencin se orientan a la obtencin y uso adecuado de los alimentos
con el objeto de mejorar la calidad de vida de los ancianos en trminos sociales y biolgicos.
CONCLUSIN
La nutricin es un importante factor que contribuye a la salud y habilidad funcional en el
anciano. La investigacin ha demostrado que la mejor manera de retardar y an revertir los
efectos del envejecimiento y las enfermedades degenerativas asociadas a edad, es a travs de
ejercicio fsico y de una dieta nutritiva y balanceada.
REFERENCIAS
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8.
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
Captulo X.
Declaracin de Derechos y Responsabilidades de
las personas de edad
Si bien en 1982 la Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre el Envejecimiento aprob un plan de
Accin Internacional sobre el Envejecimiento complejo y de gran alcance, no fue ese un documento que
apelara al intelecto o a la sensibilidad de las personas de edad y tampoco lleg al pblico en general.
Habida cuenta de que en 1992 se celebrar el dcimo aniversario de la Asamblea Mundial, la Federacin
Internacional de la Vejez ha elaborado el proyecto de "declaracin de derechos y responsabilidades de las
personas de edad" que se adjunta a la presente nota. Posteriormente se presentar a las Naciones Unidas,
para su aprobacin, una declaracin que incorpore las revisiones finales que se hagan a este proyecto. La
declaracin tiene un cierto carcter idealista. Tenemos plena conciencia de que en muchas naciones del
mundo tal vez no sea posible plasmar en el futuro prximo muchos de los principios ni las polticas
consiguientes. No obstante, consideramos que es importante establecer metas por las cuales luchar y que
sirvan como parmetro para evaluar los esfuerzos actuales.
A diferencia de otras declaraciones promulgadas por las Naciones Unidas, hemos agregado una seccin
sobre responsabilidades. En parte, ello constituye una respuesta al espritu de los tiempos actuales en que
muchos de nosotros nos creemos llamados a ejercer un mayor sentido de responsabilidad para ayudar a
preservar la calidad de la existencia en este planeta. Creemos a si mismo que muchas personas de edad
en particular tienen un mayor sentido de responsabilidad hacia sus sociedades y hacia las generaciones
ms jvenes y acogeran complacidas el desafo que supone hacer frente a sus responsabilidades.
La presente declaracin se basa en la Declaracin Universal de Derechos Humanos aprobada por las
Naciones Unidas en 1948, as como en muchas otras declaraciones adoptadas por las Naciones Unidas a
travs de los aos, como las que se relacionan con la mujer, el nio, el retraso mental, etc. Esta
declaracin tiene por objeto complementar la Declaracin Universal, no reemplazarla, y trata de destacar
las consecuencias de la Declaracin Universal en lo que se refiere a las personas de edad.
La presente declaracin tambin se basa en el Plan de Accin Internacional sobre el Envejecimiento.
Siempre que ha sido posible, hemos incorporado los trminos originales del Plan de Accin (indicados
entre comillas en el documento adjunto), dado que ya refleja un consenso internacional. (El apndice
incluye las secciones completas del Plan de Accin que se relacionan directamente con los principios del
proyecto de declaracin).
Habida cuenta de que la Federacin Internacional de la Vejez es una organizacin que tambin se
interesa en cuestiones de poltica, siempre que corresponde hemos incorporado las expresiones que
Geriatra U.C.
destacan las consecuencias de poltica de cada uno de los derechos o responsabilidades enunciado.
Tambin en ese caso hemos tratado, dentro de lo posible, de utilizar los trminos del Plan de Accin, en
la medida en que se relacionan con ese principio.
Una palabra sobre la evolucin de este proceso. El proyecto de declaracin se elabor en la Federacin
utilizando los conocimientos de su personal y de sus organizaciones miembros y sobre la base de
declaraciones formuladas en determinados pases o regiones del mundo. Adems se ha iniciado un
proceso de amplias consultas internacionales tanto con las organizaciones que presentan a las personas de
edad como con expertos en gerontologa y derechos humanos. Tras obtener su asistencia para fortalecer
esta declaracin, esperamos que se unan a la Federacin en apoyo de nuestros esfuerzos para que las
Naciones Unidas adopten el documento final.
Nota explicativa sobre este proyecto de Declaracin de Derechos y Responsabilidades

Los pasajes que aparecen entre comillas se han tomado directamente del Plan de Accin Internacional
sobre el Envejecimiento a fin de que el lector tenga alguna idea de los puntos respecto de los que ya se ha
logrado un consenso internacional. Habida cuenta de que la presente declaracin se fundamenta en ese
importante documento, consideramos improcedente hacer caso omiso de l.
Declaracin de Derechos y Responsabilidades de las personas de edad *

* Para los fines del presente documento, se ha adoptado la definicin de las Naciones Unidas segn la cual son personas de
edad las que tienen 60 aos o ms.
Considerando que en la Declaracin Universal de Derechos Humanos se declara que todos los seres
humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos,
Considerando que en el Plan de Accin internacional sobre el Envejecimiento, aprobado por las
Naciones Unidas, se reconoce que el problema del envejecimiento hoy en da no es slo proporcionar
proteccin y cuidados sino tambin asegurar la intervencin y la participacin de las personas de edad,
Considerando que en todas las naciones ha aumentado en forma sin precedentes en la historia de la
humanidad el nmero de individuos que vive hasta edades avanzadas,
Considerando que las funciones, las polticas y los programas apropiados para las personas de edad no se
han mantenido a la par del aumento de su nmero y de su contribucin potencial a la sociedad; y
Considerando que debido a la marginacin y a las incapacidades fsicas y mentales que la vejez puede
acarrear, las personas de edad corren peligro de perder sus derechos y de verse rechazadas por la
sociedad a menos que esos derechos se determinen con claridad y que de igual modo se afirmen las
responsabilidades que incumben a los miembros de ms edad respecto de la comunidad en que viven,
Se Declara que los derechos que deben asegurarse a las personas de edad y las responsabilidades que
stas reconocen con objeto de ocupar el lugar que les corresponde en la sociedad y continuar aportando
Geriatra U.C.
sus contribuciones a ella, son los siguientes:
Sugerencias respecto de los Derechos de las personas de edad.

A. PRINCIPIOS GENERALES
Las personas de edad tienen derecho:
Principio 1
a vivir con dignidad y en condiciones de seguridad y a no ser objeto de
explotacin y maltrato fsico o mental;
Principio 2
a que se reconozca su individualidad y el hecho de que pertenecen a grupos
tnicos, raciales, religiosos o socioeconmicos determinados;
Principio 3
a ser tratadas en condiciones de igualdad, sin discriminacin por motivos de
sexo;
Principio 4
a la libre determinacin. Es especialmente importante el derecho de las
personas de edad a "participar activamente en la formulacin y aplicacin de
las polticas, incluidas las que les afectan especialmente",
Principio 5
a recibir apoyo y cuidados de su familia en la medida en que ello sea
compatible con los mejores intereses y deseos de la familia y de cada uno de
sus miembros.
B. SEGURIDAD ECONOMICA Y TRABAJO

Principio 6
a disponer de los medios para satisfacer las necesidades fsicas bsicas de
vivienda, alimento, agua, vestimenta y atencin de la salud. Esas necesidades
bsicas se pueden satisfacer mediante una combinacin apropiada de
suministro de ingreso mnimos, apoyo de la familia y la comunidad y medidas
de autoayuda;
Principio 7
Geriatra U.C.
aprovechar las oportunidades de empleo y de ascenso con salario que guarden
proporcin con su experiencia, y a utilizar programas y servicios de
capacitacin y otras oportunidades de generacin de ingresos, tales como el
empleo por cuenta propia y la participacin en cooperativas, sin barreras por
motivos de edad;
Principio 8
a seguir trabajando mientras estn en condiciones de hacerlo, sin coaccin
alguna para que se jubilen, y a determinar la forma en que han de retirarse de la
fuerza de trabajo dentro de parmetros de edad razonables.
C. VIVIENDA Y TRANSPORTE
Principio 9
a una gama de "viviendas" adecuadas, seguras, a su alcance y adaptables "de
varios tipos que tengan en cuenta las diferentes categoras de estado civil y el
grado de autonoma" de dichas personas y "en lugares que les sean familiares".
Principio 10
a "medios de transporte adecuados" para "facilitar la movilidad y la
comunicacin".
D. SERVICIOS DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES

Principio 11
a disponer de servicios de atencin sanitaria accesibles, adecuados y que estn
a su alcance, concebidos para ayudar a esas personas a mantener o recuperar su
mximo nivel de bienestar fsico, mental y emocional y prevenir las
enfermedades;
Principio 12
a proceder con autonoma personal en la adopcin de decisiones en materia de
atencin sanitaria, incluido el derecho a morir con dignidad y a dar su
asentimiento a los tratamientos destinados a prolongar la vida, o a rechazarlos;
Principio 13
a disponer de servicios sociales accesibles y que estn a su alcance,
establecidos para aumentar su capacidad de independencia y que, sin embargo,
Geriatra U.C.
ofrezcan proteccin y cuidados en caso necesario;
Principio 14
a disponer de formas apropiadas de atencin en instituciones, segn sea
necesario para proporcionarles proteccin, servicios de rehabilitacin y
estimulacin social y mental en un ambiente humano y seguro;
Principio 15
a conservar sus derechos humanos y civiles bsicos cuando residan en
instituciones destinadas a suministrarles alojamiento, cuidados y tratamiento, y
a gozar "del pleno respeto a su dignidad, sus creencias, sus necesidades, sus
intereses y su privacidad" y a participar en las decisiones relacionadas con su
atencin y con la calidad de su vida;
Principio 16
a recibir servicios mdicos, sociales, educacionales, de asesoramiento y de otro
tipo, prestados por personal especialmente capacitado en lo que respecta a las
necesidades de las personas de edad y sensible a tales necesidades;
Principio 17
a tener a su disposicin "amplia informacin sobre todos los aspectos de su
vida, en forma clara y comprensible".
E. DESARROLLO DEL POTENCIAL HUMANO

Principio 18
a tener oportunidades permanentes de desarrollar plenamente su personalidad;
Principio 19
a tener igualdad de acceso a oportunidades educacionales que permitan la
planificacin y la adopcin de decisiones con conocimiento de causa, que
aumenten la satisfaccin personal, que faciliten el empleo continuado y que
permitan compartir los conocimientos y las experiencias de la vida;
Principio 20
a tener pleno acceso a los recursos culturales, espirituales, recreativos y de
esparcimiento de la sociedad;
Principio 21
a seguir aportando su contribucin como miembros de la comunidad de
acuerdo con su capacidad y sus deseos, y a prestar servicios en la comunidad
Geriatra U.C.
como voluntarias en puestos apropiados a sus intereses y sus capacidades.
Sugerencias respecto de las responsabilidades de las personas de edad

De conformidad con los valores personales y mientras la salud y las circunstancias
personales lo permitan, las personas de edad tienen la responsabilidad de:
Principio 1
permanecer activas, alertas, capaces, confiadas en el esfuerzo propio y tiles;
Principio 2
aprender y aplicar principios sanos de salud fsica y mental a su propia vida;
Principio 3
hacer planes y prepararse para la vejez y la jubilacin y aprovechar la
enseanza encaminada a la alfabetizacin;
Principio 4
adaptarse a los cambios que con el tiempo puedan ocurrir en las relaciones
familiares;
Principio 5
actualizar sus conocimientos y su adiestramiento, si fuera necesario, para
aumentar sus posibilidades de obtener empleo si desean participar en la fuerza
de trabajo;
Principio 6
poner a disposicin de los dems, en particular de las generaciones ms jvenes
sus conocimientos, aptitudes y valores espirituales;
Principio 7
participar lo ms plenamente posible en la vida cvica de su sociedad;
Principio 8
buscar y desarrollar posibilidades de prestar servicios a los menos afortunados;
Principio 9
dar a conocer a su mdico y sus seres queridos su voluntad respecto de los
cuidados que quieren que se les dispense en la ltima fase de una enfermedad
incurable.
Geriatra U.C.
Consecuencias en materia poltica de la Declaracin de Derechos y Responsabilidades
(Los principios que figuran a continuacin se relacionan con los principios establecidos en la seccin de
derechos de la declaracin. Las oraciones que aparecen entre comillas son citas del Plan de Accin
Internacional sobre el Envejecimiento, aprobado por las Naciones Unidas en 1982).
Principio 2
"Las organizaciones oficiales y no oficiales debern tener en cuenta las
necesidades especiales de las personas de edad e incluirlas en sus programas
actuales y en sus planes futuros".
Principio 3
Los gobiernos debern erradicar todas las formas de discriminacin por motivo de
sexo que puedan existir en los planes de seguridad social y de proteccin social. "En
los sistemas de seguridad social (los gobiernos debern procurar) que tanto los
hombres como las mujeres adquieran sus propios derechos". Adems debern velar
por que hombres y mujeres reciban igual trato en el lugar de trabajo y en la sociedad a
fin de que puedan percibir pensiones y beneficios sociales adecuados en la
ancianidad.
1.
Los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales y todos los interesados tienen
la responsabilidad de reconocer las necesidades especficas de los hombres y las
mujeres de edad en funcin de sus diferentes circunstancias culturales, sociales y
econmicas. Es necesario prestar especial atencin a las mujeres, que constituyen la
mayora de las personas de edad en casi todos los pases y que, en las etapas ms
avanzadas de su vida, representan una poblacin particularmente vulnerable debido a
los efectos particularmente vulnerable debido a los efectos combinados de la mala
salud, la pobreza y el aislamiento social.
2.
"Los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales y todos los interesados tienen
una responsabilidad especial hacia los ancianos ms vulnerables, en particular las
personas pobres, muchas de las cuales son mujeres, y las procedentes de zonas
rurales".
3.
"Habida cuenta del mayor nmero de edad y de la proporcin relativamente mayor de
viudas que de viudos en todo el mundo, deber prestarse particular consideracin a las
necesidades y funciones especiales de este grupo".
4.
Principio 4
"A fin de facilitar la ayuda mutua de las personas de edad y aumentar su posibilidad
de ser odas, los gobiernos y las organizaciones no gubernamentales debern
estimular la formacin y la libre iniciativa de grupos y movimientos de personas de
edad."
1.
Al mismo tiempo, la poltica pblica deber promover una sociedad integrada desde
el punto de vista de la edad en la que se elimine la discriminacin y la segregacin
involuntaria por motivos de edad y se aliente la solidaridad y el apoyo mutuo entre las
generaciones.
2.
Geriatra U.C.
Principio 5
Las polticas y los programas pblicos debern ayudar a la familia a cuidar de sus
miembros de edad en los casos en que la familia quiera prestar esos cuidados y la
persona anciana desee recibirlos. "La familia es la unidad bsica reconocida de la
sociedad, y se debern desplegar todos los esfuerzos necesarios para apoyarla,
protegerla y fortalecerla de acuerdo con el sistema de valores culturales de cada
sociedad y atendiendo las necesidades de sus miembros de edad avanzada."
1.
La poltica pblica en pro de la familia deber facilitar una divisin ms equitativa de
las responsabilidades de prestacin de cuidados entre hombres y mujeres.
2.
Principio 6
"Los gobiernos debern ... crear o ampliar sistemas de seguridad social, a fin de que el
mayor nmero de personas de edad pueda beneficiarse de esa proteccin. De no ser
ello posible debern buscarse otros medios, como beneficios en especie, ayuda directa
a las familias e instituciones cooperativas locales."
1.
"(Los gobiernos debern) asegurar que el nivel mnimo de recursos permita satisfacer
las necesidades esenciales de las personas de edad y garantizar su independencia.
Deber tratarse de que las prestaciones de la seguridad social ... mantengan su poder
adquisitivo."
2.
Los gobiernos debern estudiar los medios "para proteger los ahorros de las personas
de edad contra los efectos de la inflamacin."
3.
Los gobiernos debern "responder ... a las necesidades especficas, en materia de
seguridad del ingreso, de los trabajadores de edad que se encuentren desempleados o
que se hallen incapacitados para trabajar".
4.
Principio 7
"El derecho de los trabajadores al empleo debe basarse en su capacidad para cumplir
las labores de que se trate, ms bien que en su edad cronolgica". "Los gobiernos
debern eliminar todo tipo de discriminacin en el mercado de trabajo y garantizar
una autntica igualdad de trato en la vida profesional."
1.
Debern estimularse el trabajo a jornada parcial, los horarios flexibles y la adaptacin
de los lugares de trabajo con objeto de maximizar el potencial productivo y creativo
de las personas de edad. "Los gobiernos debern eliminar o suavizar las normas
jurdicas que impidan el trabajo a jornada parcial."
2.
La edad no debe ser el factor decisivo para la concesin de crdito o de licencias. 3.
Principio 8
Los sistemas de pensiones pblicos y privados debern incluir requisitos mnimos
razonables para la jubilacin que "hagan ms flexible la edad en que se tiene derecho"
a acogerse a ese beneficio. Dichos sistemas tambin debern ser flexibles en lo que
respecta al retiro gradual de las personas de edad de la fuerza de trabajo.
1.
Los gobiernos y los empleadores privados debern proporcionar oportunidades, sin
coercin alguna, "para que la transicin de la vida activa a la jubilacin sea fcil y
gradual". "Esas medidas deben incluir cursos de preparacin para la jubilacin y la
2.
Geriatra U.C.
disminucin del trabajo en los ltimos aos de la vida profesional, por ejemplo,
modificando las condiciones, el ambiente o la organizacin del trabajo, y fomentando
una disminucin progresiva del horario de trabajo."
Principio 9
Deber proporcionarse una gama de opciones de vivienda para atender las
necesidades sumamente diversas de las personas de edad. Debern incluirse otras
posibilidades que faciliten la residencia en comn de varias generaciones y que
incorporen el acceso a servicios que permitan la vida independiente.
1.
Debern disearse nuevos ambientes para vivir que tengan en cuenta la capacidad
funcional de las personas de edad a fin de que puedan seguir viviendo de manera
independiente en lugares familiares el mayor tiempo posible.
2.
Las viviendas debern emplazarse de manera tal que ofrezcan las mximas
oportunidades de participacin e integracin.
3.
Principio 10
Debern proporcionarse otros medios de transporte para el creciente nmero de
personas que no conducen vehculos y deber el sistema de carreteras para una
poblacin de conductores cada vez ms ancianos.
1.
Deber prestarse creciente atencin a la seguridad y a la comodidad de los peatones. 2.
Principio 11
El gobierno tiene la responsabilidad de elaborar un sistema que asegure el acceso
razonable y equitativo de todos a los servicios de salud que necesiten. "La finalidad
de los esfuerzos en materia de salud (para las personas de edad) debe ser permitirles
llevar una vida independiente en el seno de sus propias familias y comunidades
durante el mayor tiempo posible..."
1.
"La atencin de las personas de edad debe ir ms all del enfoque puramente
patolgico y debe abarcar la totalidad de su bienestar, teniendo en cuenta la
interdependencia de los factores fsicos, mentales, sociales, espirituales y
ambientales."
2.
Los servicios debern incluir la promocin de la salud, el tratamiento mdico, la
rehabilitacin y los servicios de salud domiciliarios. "Los cuidados tendientes a
compensar las incapacidades, reeducar las funciones restantes, aliviar el dolor,
mantener la lucidez, el bienestar y la dignidad de las personas afectadas y que les
ayuden a reorientar sus esperanzas y proyectos, sobretodo en las personas de edad,
son tan importantes como las tendientes a la curacin."
3.
Se recomienda el desarrollo de los conocimientos geritricos y psicogeritricos como
especialidad separada o como parte de la capacitacin de todos los profesionales de
salud.
4.
Deber promoverse la utilizacin de cuidados especiales para enfermos incurables
que se encuentren en la ltima fase de su enfermedad; esos cuidados debern
presentarse en instituciones especializadas o en el hogar.
5.
Principio 12
Geriatra U.C.
"Deber estimularse la participacin de los ancianos en el desarrollo de la atencin
sanitaria y en el funcionamiento de los servicios sanitarios."
1.
Los gobiernos debern asegurar la validez jurdica de los deseos expresados por las
personas de edad en cuanto a la prestacin de cuidados para enfermos incurables que
se encuentren en la ltima fase de su enfermedad.
2.
Principio 13
Entre los servicios que podran abarcarse en un sistema de gran alcance figuran la
evaluacin de necesidades, la informacin acerca de los beneficios y el reenvo a
otros servicios, el asesoramiento, el tratamiento de casos individuales, la prestacin de
cuidados y ayuda domstica, el suministro de comidas, la atencin diurna, centro para
personas de edad, servicios para acompaar a las personas de edad cuando tienen que
salir y para hacerles mandados, servicios de relevo para las personas que tienen
familiares ancianos a su cargo, instalaciones de bao, servicios jurdicos y servicios
de tutela para velar por sus inters, con sujecin a las salvaguardias adecuadas.
1.
Principio 14
"Se deber hacer todo lo posible para asegurar que (las personas que viven en
instituciones) gocen de una calidad de vida que corresponda a las condiciones que
normalmente se dan en su comunidad" con objeto de preservar la autoestima y la
dignidad individuales.
1.
Deber proporcionarse el nivel apropiado de atencin a fin de maximizar el
funcionamiento independiente para evitar la dependencia innecesaria.
2.
"Deber estimularse a los Estados a definir los criterios mnimos para asegurar una
mejor calidad de la atencin institucional."
3.
Principio 15
Deber alentarse la formacin de consejos de residentes o la participacin de
miembros de la familia, amigos u otras personas en sustitucin de los
residentes, para promover los puntos de vista de stos acerca de la
administracin y el funcionamiento de la institucin.
Principio 16
"Deber capacitarse a los mdicos y a los estudiantes de profesiones que tienen a su
cargo el cuidado de seres humanos ... en los principios y las aptitudes pertinentes en
las reas de gerontologa, geriatra, psicogeriatra y cuidado de personas de edad."
1.
Los programas de enseanza y capacitacin debern ser de carcter interdisciplinario,
dado que el envejecimiento de la poblacin es un tema multidisciplinario..."
2.
Principio 19
La poltica pblica deber promover la alfabetizacin, la planificacin de la vida,
incluidos la preparacin para la jubilacin, la capacitacin profesional, los programas
de promocin de la salud, el desarrollo intelectual y las actividades de recreo. "La
necesidad de la educacin continua de adultos a todos los niveles debe encontrar
reconocimiento y estmulo."
1.
Geriatra U.C.
"ha de tenerse cuidado de adoptar los mtodos de enseanza a las capacidades de los
senescentes, de modo que puedan participar equitativamente en cualquier tipo de
educacin que se ofrezca y aprovecharla."
2.
Principio 20
La poltica pblica deber tratar de eliminar las barreras fsicas, financieras y de otros
tipos que se oponen a la participacin de las personas de edad en actividades
culturales, recreativas y de esparcimiento.
1.
Principio 21
"Los gobiernos debern esforzarse por reducir o eliminar cualquier restriccin de tipo
fiscal o de ndole similar que pese sobre las actividades voluntarias y no estructurales,
as como las normas jurdicas que impidan o dificulten ... la autoayuda recproca y el
empleo de voluntarios en la prestacin de servicios junto al personal profesional o en
instituciones destinadas a los ancianos".
1.
Con objeto de aprovechar la experiencia y el potencial productivo de las personas de
edad como voluntarias, debern desplegarse esfuerzos para reconocer el valor de su
aportacin en tiempo y energa y para eliminar los obstculos financieros y de otro
tipo que se oponen a su participacin voluntaria. Debern proporcionarse los recursos
y el apoyo apropiados, incluidas capacitacin y supervisin.
2.
Geriatra U.C.
MANUAL DE GERIATRIA
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Geriatra U.C.

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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE

INDICE DE LOS CAPITULOS

SITUACION DEMOGRAFICA EN CHILE

VARIABLES QUE INCIDEN EN LA LONGEVIDAD

SITUACION SOCIAL DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL PAIS

Caractersticas del envejecimiento:

II. TEORIAS NO ESTOCASTICAS:

II . TEORIAS NO ESTOCASTICAS (Genticas y del desarrollo).

Evidencias del control gentico de la longevidad: (2)

Entonces, porqu envejecemos?

ENVEJECIMIENTO: PROGRAMADO VS. ALEATORIO

To everything there is a season, and a time to every purpose under heaven:

Sistema Msculo Esqueltico.

2) La ideologa del viejsmo

CONDICIONES DE VIDA QUE CHILE OFRECE A SUS ADULTOS MAYORES

Aspectos sociales que inciden negativamente

Forma de enfrentar el envejecer en Chile

Significados de la etapa de vejez para los Adultos Mayores

Resignacin frente a la vejez: Agrupa alrededor del 5% de los adultos

El temor y la angustia de envejecer

FORMA DE APOYO SOCIAL

Agente o actores que proveen apoyo

Dos categoras de proveedores de apoyo

La responsabilidad primordial se da entre los miembros de la familia nuclear:

CRITERIOS PARA ORIENTAR UNA POLITICA DE CAMBIOS

EXAMENES SUGERIDOS A TODOS LOS ANCIANOS.

Dra. Rosamary Soto Paredes

Envejecimiento cutneo y fotoenvejecimiento

Cambios histolgicos del envejecimiento

Cambios fisiolgicos del Envejecimiento

Dermatosis Geritricas ms frecuentes

Cuidados de la Piel en el adulto mayor

FORMAS DE PRESENTACION Y PROBLEMAS COMUNES EN LOS ANCIANOS.

La valoracin geritrica es la piedra angular de la Medicina Geritrica y se ha identificado

Eficacia de la evaluacin geritrica

Asistencia sanitaria a los ancianos

Asistencia Social a los ancianos

Comisin coordinadora del rea o sector

Las necesidades de los ancianos saludables

Las necesidades ocultas de los ancianos

Las necesidades agudas de atencin de salud de los ancianos

Los ancianos con necesidades crnicas de atencin de salud

Las necesidades de las familias que tienen parientes de edad.

Depresin con "Demencia Reversible":

Enfermedad de Alzheimer y Depresin:

Epidemiologa y factores de riesgo:

II. Demencia con sntomas psicticos:

Sntomas psicticos en Enfermedad de Alzheimer:

Demencia - tratamiento de la agitacin:

Subtipos clnicos de delirio:

Principales causas de sindrome confusional agudo. (1). (5).

DROGAS ASOCIADAS A DELIRIO. (JAGS, VOL 40, N8, pg 833)

TIPOS Y CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA DEL ADULTO MAYOR

Indicacin para consulta urolgica :

Incontinencia funcional: El tratamiento depender del manejo satisfactorio de las causas o

CAUSAS COMUNES QUE CONTRIBUYEN A LA INMOVILIDAD

CONSECUENCIAS MULTIPLES DE LAS LIMITACIONES DE LA MOVILIDAD SOBRE LAS

Cambios atribuidos al envejecimiento que predisponen a las cadas:

Factores etiolgicos determinantes:

Consecuencias de una cada en el adulto mayor:

EVALUACION DEL PACIENTE CAIDO

HIPOTENSION ORTOSTATICA Y CAIDAS

La desregulacin de la temperatura en los ancianos, es una muestra ms de lo estrecho de la homeostasia

COMPLICACIONES DE HIPOTERMIA SEVERA: