Esamen Fisico SN PDF

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TAXIA
CONCEPTO
El trminotaxiaessinnimodecoordinacin. Sedefinecomolacom-
binacin de contracciones de los msculos agonistas, antagonistas y
sinrgicosquetienepor objetolograr movimientosvoluntariosarmni-
cos, coordinadosymesurados. El centromsimportantedelacoordina-
cindelosactosenqueintervienenlosmsculosesel cerebelo.
El trmino ataxia indicaunestado patolgico deincoordinacinde
losactosmotores, el cual seproduceapesardenoexistiralteracionesde
lamotilidad, ni delosmsculos.
MECANISMODEPRODUCCIN
Enlarealizacindeunmovimientointervienensimultneamenteva-
rios grupos demsculos cuyaaccines diversa, pero enlaquetodos
coadyuvanaunmismoobjetivo. Estosmsculosson:
1. Los esenciales para realizar el movimiento y se llaman msculos
agonistas.
2. Los queteniendo unaaccin opuestaalos agonistas, serelajan de
manerasimultneadurantelacontraccindeestos, paradeesaforma
nooponerseal movimientoqueserealiza, sellaman, msculosanta-
gonistas.
3. Losqueayudanalosdosgruposanterioresyporesosellamanmscu-
lossinergistas.
4. Losencargadosdefijar lasarticulacionesvecinasalareginquese
mueve, conel objetodepermitir el desplazamientodeunapartede
dicharegin, queesloqueconstituyeel movimientoyque(por esta
accin fijadora de las articulaciones) se denominan msculos
fijadores.
Detodoloanterior sededucequeparaqueunmovimientoseaefecti-
vo, esdecir, adecuadoalafinalidadopropsito, esnecesarioqueenel
sistema nervioso exista un mecanismo quecoordinela realizacinde
losmovimientos. El estudiodelataxiaesel estudiodeestesistema; es
lgico que una lesin de este mecanismo coordinador produzca
clnicamentetrastornosavecesmuymarcadosdelamotilidad, sinque
hayaparlisisoparesiadelosmsculos.
EXAMENFSICOPARTICULARDELSISTEMANERVIOSO.
TAXIA, PRAXIA, MOTILIDAD, TONOYTROFISMO,
REFLECTIVIDAD, SENSIBILIDAD
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CAPTULO14 EXAMEN FSICOPARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
Enel complejo mecanismo delacoordinacininter-
vienen:
1. El cerebelo.
2. Lacortezacerebral (sistemaspiramidal yextrapirami-
dal).
3. Lasvasdelasensibilidadpropioceptivaconscientee
inconsciente.
4. El laberintoylasvasvestibulares.
5. Lavisin.
6. Las mltiples y complejas conexiones nerviosas entre
estoscentrosqueincluyenalgunosncleosdel talloce-
rebral, el msimportantedeloscualesesel ncleorojo.
Lafuncinprimariadel cerebelo es proporcionar si-
nergiaalosactosyposturas. El cerebelocoordinaymo-
dulalacontraccinmuscular demaneraconstante, para
que nuestro cuerpo pueda permanecer estable en posi-
cindepieosentadoyel equilibriosemantengadurante
la locomocin o cualquier otra actividad muscular. El
cerebeloactasobrecadaunodelosmsculosqueparti-
cipanenestasaccionesparaquelosmismossecontrai-
gan en el momento preciso y en el grado necesario, lo
quepuedellamarsecronometra.
El cerebelo estsituado en lafosacraneal posterior,
debajodeloslbulosoccipitalesycubiertopor latienda
del cerebelo. Mantiene conexiones con el sistema ner-
vioso central por medio de los llamados pednculos
cerebelosos, quesontrespares: pednculoscerebelosos
superiores, queterminanenlapartealtadel tallocerebral
y contienen las vas eferentes del cerebelo y algunas
aferencias; pednculoscerebelososmedios, queemergen
del puentey pednculos cerebelosos inferiores (cuerpo
restiforme), queformandolaparteexternaeinferior del
IV ventrculo, entran en el cerebelo. Estos dos ltimos
pednculoscerebelososconducenlasvasaferentesal ce-
rebelo.
El cerebelotieneunaporcincentral llamadavermisy
dosporcioneslateralesmsdesarrolladasenel hombre,
quesonloshemisferioscerebelosos.
Laparteinferior anterior y central esel lbuloflocu-
lonodular. Eslaparteviejadel cerebelodesdeel puntode
vistafilogenticoy laquemantienemayoresrelaciones
conlos ncleos vestibulares. El vermis intervieneenla
coordinacin del tronco, la cabeza y los miembros; en
tanto que los hemisferios cerebelosos, la parte
filogenticamentemsnueva(neocerebelo), seconside-
raqueintervienenenlacoordinacinmsfinay propia
del hombre, comoladelamanoyladelosmsculosque
intervienenenlaexpresindel lenguaje.
Casi todaslasaferenciascerebelosaslleganalacorte-
zadeestergano, lacual tienemltiplesconexionescon
los ncleos cerebelosos, acumulaciones demateriagris
situadasenlaporcincentral yquesonel ncleodel te-
cho, el emboliforme, el globosoy el dentado. Todaslas
eferenciascerebelosasprocedendeestosncleos.
Aferenciascerebelosas. Lasprincipalesson: lasespinoce-
rebelosas(fascculosespinocerebelosos, directoycruza-
do), las vestibulocerebelosas, las olivocerebelosas y las
pontocerebelosas(fig. 14.1).
La mayora de las fibras que ascienden por los fas-
cculos espinocerebelosos proceden de segmentos
medularesdorsalesylumbares, querecibeninformacin
del troncoylaspiernas. Tambinentranfibrasproceden-
tesdelacolumnavertebral. Estasaferenciasentranenel
cerebelopor lospednculoscerebelososinferioresy al-
gunas por el pednculo cerebeloso superior (fascculo
espinocerebeloso cruzado) y terminanenlacortezadel
vermiscerebeloso, lacual seconectaprincipalmentecon
losncleosemboliformeygloboso.
Las vas vestibulocerebelosas terminanenlacorteza
del lbulo floculonodular, lacual seconectaprincipal-
menteconel ncleodel techo. Estasfibrasllevaninfor-
macinal cerebeloenrelacinconlaposicindel cuerpo
enel espacio(especialmentelacabeza).
Lavacorticopontocerebelosatienedosneuronas: la
primeraestsituadaenlacortezacerebral (lbulosfron-
tal, temporal, parietal yoccipital) yterminaenlaregin
ipsilateral (del mismolado) del puente, enlosncleosde
lareginanterior, queconstituyenlasegundaneuronade
estava. Losaxonesdeestasneuronassecruzanforman-
dolasfibrasarciformesdel puente, queentrandopor los
pednculoscerebelososmediosterminanentodalacor-
tezacerebelosa, exceptolafloculonodular.
Eferenciascerebelosas. Lasvaseferentesdel cerebelo,
relacionadasconlafuncincoordinadoramuscular par-
tendelosncleoscerebelosos, viajanporlospednculos
cerebelosossuperioresylleganalosncleosmotoresde
losparescranealesyalasmotoneuronasdel astaanterior
delamdulapor lavadelosncleosvestibularesydel
ncleorojo, principalmente(fig.14.2).
Algunasfibrasterminanenlosncleosdelasustancia
reticular y enlosncleosvestibulares; otrasdescienden
del cordnanterior delamdulaparaterminar enlasas-
tas anteriores. Tambindelos ncleos vestibulares des-
ciendeel fascculovestibulospinal, yexistenconexiones
conlosncleosdelosparescranealesIII, IV yVI atra-
vsdel fascculolongitudinal medial. Perolamayorade
lasfibraseferentesdel cerebelosecruzanal entrar enel
tallo cerebral, alcanzando despus el tubrculo
cuadrigminosuperior, el ncleodeDarkshevich, el n-
cleointersticial deCajal yel ncleorojo; unagranparte
deellasasciendenhastaterminar enel tlamoy apartir
deall proyectarsealacortezacerebral.
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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
Fig. 14.1Conexionesaferentesdelcerebelo.
Olivainferior izquierda
Pednculocerebral
Vadesdelacorteza
cerebral (corticopontina)
Ncleovestibular
Protuberancia
Pednculo
cerebelosomedio
Nervioygangliovestibulares
Olivainferior derecha
Tractoespinocerebelosoventral
Tractoespinocerebelosodorsal
Dolor, calor yfro
Tactoypropiocepcin
Fascculogracilis
Fascculocuneatus
Tractoespinocerebelosodorsal
Fascculocuneatus
Ncleocuneatus
Ncleogracilis
Tractoolivocerebeloso
Cuerporestiforme
Ndulo
Fisura
prima
C
a
ra
Brazo
P
ie
r
n
a
Lngula
Pednculo
cerebelososuperior
Tractoespinocerebelosoventral
157
Fig. 14.2Conexioneseferentesdelcerebelo.
Axndelaclula
dePurkinje
Fibraescaladora
Decusacindel haz
cerebelotalmico ycerebelorrbrico
Pednculocerebeloso
superior
Ncleoemboliforme
Ncleofastigium
Olivainferior
Sustanciareticular
Ncleocuneatus
Ncleogracilis
Fibrasenformademusgo
Sustancia
blanca
Capagranular
CapadecluladePurkinje
Capamolecular
Ncleosrojos
Clulagranular
Clula encesta
Clula
dePurkinje
Ncleodentado
Mdulaoblongata
Hazfastigiobulbar
Fibrasdescendentes del haz
cerebelotalmicoycerebelorrbrico
Tractouncinado
Fibrasdescendentesdel haz
cerebelotalmicoycerebelorrbrico
Pednculocerebral
Haciael tlamoyglobuspallidus
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Del ncleo rojo proceden fibras que establecen co-
nexionesconlaformacinreticular del puentey lam-
dulaoblongada, y conlas astas anteriores delamdula
(fascculosrubrobulbar yrubrospinal).
El cerebeloejerce, adems, influenciaenciertosme-
canismos visceromotores como ladilatacinpupilar, la
contraccinvesical ylasrespuestasvasomotoras.
Ciertasfibras, inclusoalcanzanel cerebelo, proceden-
tes del tracto gastrointestinal. Secitalaobservacinde
queel vmitoyel vrtigodesaparecendespusdelaabla-
cindel cerebeloodel lbulofloculonodular.
Laexposicin queacabamos dehacer daunavisin
de las mltiples conexiones del cerebelo, las cuales le
permitenaestergano ejercer sufuncindeestructura
suprasegmentaria. Tambinmedianteestosconocimien-
tossepuedecomprender lagranimportanciaquetieneel
cerebeloenlasfuncionesdecoordinacinpor lascuales
hasidollamadogangliodirector del sistemapropiocep-
tivo. Todo este delicado dispositivo necesita, para al-
canzar su madurez, cierto tiempo de aprendizaje; de
ah lallamadaataxiafisiolgicaenel primer aodela
vida.
TCNICASDEEXPLORACIN
Lasaccionescoordinadorasdel sistemanerviosocen-
tral pueden ser estticas y dinmicas (locomotoras o
cinticas).
Exploracindelacoordinacinesttica
A. ManiobradeRombergsimple.
1. Ordeneal sujetoquesepareconlospiesjuntos, quese
mantengaenlaactitudmilitar defirme. El mdicoa
sulado, estaratentoparaqueel individuonopierda
el equilibrioysecaiga. Observesi enestaposicinl
experimentaonooscilaciones.
2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe
entonces, si conservasuposicindeequilibrioosi por
el contrario sucuerpo oscilay tienetendenciaacaer
(fig. 14.3a).
Enestecasosedicequepresentael signodeRomberg.
Estesignosolosepuedeadmitir comopositivocuan-
do seproduzcaunaprdidareal del equilibrio durante
lamaniobraconlaconsiguienteseparacindelospies,
paramantenerlo. Lasoscilacionesdel tronco, sinprdi-
dadeequilibrio, nodebenconsiderarsecomosignode
Romberg, ya que es propio de muchas personas
neurticas.
B. ManiobradeRombergsensibilizada.
Serealizasolo si lamaniobradeRombergsimplees
negativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo de
Romberg.
1. Ordeneal sujeto separecon un piedelantedel otro
(fig. 14.3b) yquetratedemantenerel equilibrio. Pue-
deayudarseconlosbrazosextendidoshacialoslados.
Tambinpuedehacerseconunapiernaelevadahasta
laalturadelarodilladelaotra, formandounaespecie
denmerocuatro.
2. Luego, seleindicacerrarlosojosyobservesi sesigue
manteniendoel equilibrioosi el cuerpooscilaytien-
deacaer. Enestascondicionesesmsdifcil, incluso
normalmente, mantener el equilibrio. Tengapresente
quelosancianos, y aunlossujetosquenolleganala
terceraedad, lescuestatrabajomantener el equilibrio,
sobretodo con laposicin en formade4, incluso
conlosojosabiertos. Noinsistaenrealizar lamanio-
braenestaltimaposicinendichoscasos, ni enlos
enfermospor otracausa, enlosquenosesospecheo
hayaevidenciadealteracionesdelacoordinacines-
ttica.
Exploracindelacoordinacindinmica
Todas las siguientes pruebas se hacen primero con
losojosabiertosyseguidamente, conlosojoscerrados,
paraevitar rectificacinpor mediodel sentidodelavis-
ta. Como las posiciones y los actos arealizar en estas
maniobrasavecessondifcilesdecomprender, por ser
laprimeravezquelapersonalasrealiza, ademsdeex-
plicarlas, tratedehacerleunademostracin desu eje-
cucin.
1. Pruebadel dedo-dedoodedo-pulgar. Consisteento-
car lapuntadel pulgar conlapuntadecadaunodelos
otrosdedossucesivayrpidamente, primeroconuna
manoydespusconlaotra.
Fig. 14.3ManiobradeRombergsimple(a)yRombergsensibilizada(b).Lasimgenescon
trazodiscontinuorepresentanejemplosdesignodeRomberg.
a b
159
2. Pruebadel ndice-ndice. Selepidealapersonaque
abralosbrazosconlosdedosndicesextendidosyque
despusloscierredelante, procurandoquelaspuntas
delosdedosndicessetoquen. Serealizavariasveces
conlosojosabiertosydespus, conlosojoscerrados.
Si nohayalteracindelataxia, lapersonaejecutaesto
conpocao ningunadificultad; si hay ataxia, sehar
coninseguridad, demodoquelosndicesnoconfron-
tany unovams arribaoms abajo, ms adelanteo
msatrsqueel otro.
3. Pruebadel ndice-nariz. Seleindicaal sujetoque, par-
tiendo delaposicininicial delamaniobraanterior,
toquelapuntadesunariz, oel lbulodelaorejacon-
traria, conel extremodel ndicedeunbrazo, regresea
laposicindepartiday ejecutelomismoconel otro
brazo, esdecir, deformaalternante, lomsrpidopo-
sible, primero mirando y despus conlos ojos cerra-
dos.
El exploradorsefijarsi el sujetologra, directayrpi-
damente, tocar el sitioindicadoconsudedo; osi tam-
binhaceunaseriedeplaneos y deoscilaciones, to-
candootraspartesdelacaraantesdelasealada.
4. Pruebadel ndice, deBrny. Estaprueba, llamadaen
realidaddesviacindel ndice odeBrny seuti-
lizaconel objetivo deexplorar laexistenciadedes-
viacindel ndicehaciael ladodel laberintoalterado,
peropuedeaprovecharsecomounapruebamsdeco-
ordinacindinmica(ver laexploracindelaporcin
vestibular del VIII par, enel Captulo15).
5. Pruebadel taln-rodilla. Serealizaconel sujetoacos-
tado en decbito dorsal, nunca depie, seleinvitaa
tocar, conel talndeunpie, larodillaopuesta. Serea-
lizadeformaalternanteconlas dos piernas y loms
rpidoposible, primeramentemirandoyluegosinmi-
rar. El explorador observarconatencincmoefec-
tael movimiento; si el sujetotocacorrectamentecon
sutalnlarodillaosi primeroel pieefectaunaserie
deoscilacionesyplaneosantesdelograr tocar larodi-
lla, y si alcanzadaestanopuedemantenerseah sino
por unbrevetiempo, ytambincmoinfluyelavista,
esdecir, si lapruebaserealizaigualmentebienal ocluir
losojos(fig. 14.4).
Lacreatividaddealgunossemilogoshadadoorigen
adiferentesvariantesdelaspruebasclsicas, quetam-
binsonvlidas. Enestaprueba, unavezalcanzadala
rodillaconel taln, sedeslizaesteatodololargodela
caraanterior delatibia, hastael tobillo.
6. Diadococinesia. Conel sujeto sentado y lapalmade
ambasmanosdescansandosobrelosmuslos, seleor-
denaquelasmanosrotensimultneamenteparatocar
losmuslosconsucarapalmar alternandoconsucara
dorsal, lo ms rpido posible, primero con los ojos
abiertosydespus, cerrandolosojos.
Ello puederealizarsesindificultad, si no existeal-
teracin de la coordinacin dinmica. Si el sujeto
tieneadiadococinesia, pierdelacoordinacinsimul-
tnea, sobretodocuandocierralosojos, yseobser-
vaquecuandounamanotocapor sucarapalmar, la
otralohacepor sucaradorsal, onotocanal mismo
tiempo.
Existenotrasmuchaspruebasparaexplorar lacoordi-
nacincinticaodinmica, comolasqueseexplorancon
lamarcha(vaseesteacpite, al final del Captulo13). Si
sequierendetectar alteraciones ms leves delacoordi-
nacinseobservalarealizacindeactosmscomplejos
y delicados, como desabrocharse la camisa o enhebrar
unaaguja.
PRAXIA
Lapraxiafuedefinidabrevementeenel captuloante-
rior, cuandoseexpusolaexploracindel lenguaje.
Insistiremosenqueeslacapacidadderealizar mso
menos, automticamente, ciertosmovimientossistem-
ticoshabituales, paraunfindeterminado, quesecono-
cenconel nombredeactospsicomotoresintencionales
ogestos.
Estosactospuedenser transitivosointransitivos. Los
transitivossonaquellosqueseejecutanpor medio, ocon
laintervencin deobjetos (peinarse, abrocharseo des-
abrocharselacamisa, hacerel lazodel cordndel zapato,
encender un cigarrillo, cepillarselos dientes, etc.). Los
intransitivossonlosquenonecesitanparasuejecucin
laintervencindeningnobjeto, comoel saludomilitar,
Fig.14.4Pruebataln-rodilla:a,normal.Eltalntocaexactamentelarodilla;b,patolgica.El
talnvamsalldelarodilla(hipermetra).
b
a
160
hacer laseal delacruz, el saludo al pblico desdeun
escenario.
EXPLORACINDELAPRAXIA
1. Actostransitivos. Pdalealapersonaqueejecuteuno
ovariosdelosactosquesealamosanteriormente, u
otros delamismacategora, como beber unvaso de
agua.
2. Actosintransitivos.Dgalealapersonaquerealiceactos
intransitivos como los antes sealados, u otros dela
mismacategora, comodemostrarenojoosacarlalen-
gua.
3. Actos imitativos. Pdaleal sujeto queimitelos actos
transitivosointransitivosqueustedrealiza.
Comopuedeobservarse, enel transcursodel examen
fsico, antesdellegar alaexploracindenervioso, yala
persona explorada ha realizado innumerables actos
transitivos, intransitivoseimitativos; comoejemploste-
nemos: desabrocharselaropa, realizarlasmaniobrasque
impliquenactosmotores, ordenadasoporimitacin, como
durantelaexploracindel SOMA odelataxia. Solotie-
ne que tenerlo en cuenta. Si se realizan normalmente,
puedeobviar laexploracin cuando llegueaestaparte
del examenyregistrarcadaactocomonormal. Si detecta
alguna alteracin, tngalo en cuenta para una explora-
cindetalladaensumomento.
Lasalteracionesdelapraxiasedescribenenel Tomo2,
dondeseabordaendetalleestacomplejafuncin.
MOTILIDAD
CONSIDERACIONESGENERALES
El movimiento es unaactividadmuscular regidapor
el sistema nervioso central. La motilidad puede ser de
dostipos(cuadro14.1):
1. Motilidadcinticaomotilidadpropiamentedicha: es
laquedetermina, por mediodeunaovariascontrac-
ciones musculares, el desplazamientodeunsegmen-
to, unmiembrootodoel cuerpo.
2. Motilidadesttica: esaquellaqueunavezterminadoel
movimientocondesplazamiento, mantieneel segmen-
tootodoel cuerpo, enlaactitudalaquelohallevadoel
movimiento. Estetipodemovimientofija, enlugar de
desplazar ynoesmsqueel tonomuscular.
Lamotilidadcinticasedivide, asuvez, endosgran-
descategoras:
a) Lamotilidadactivavoluntaria: estetipodemovimiento
seejecutamedianteunactovolitivo, siempreestpre-
cedidodelarepresentacinmental conscientedel mo-
vimientoquequeremosejecutar, ylaincitacinesela-
borada en clulas situadas en la corteza cerebral y
trasmitidapor suprolongacincilindroaxil, alcanzan-
dolaneuronamotoradel astaanterior delamdulao
delosncleosmotoresdelosnervioscranealessitua-
dos alolargodel troncoenceflico. El encargadode
efectuarlosesel sistema piramidal ovoluntario.
b) Lamotilidad involuntaria: es laqueserealizainde-
pendientementedelavoluntaddel sujeto. Enellaexis-
tenvarias jerarquas demovimientos: los movimien-
tos reflejos y los movimientos automatizados. Los
reflejos, como veremos posteriormente, seproducen
como resultado deunaexcitacinperifrica, seguida
deunarespuestamotriz inmediata, queencondicio-
nesnormalessiempreesigual anteel mismoestmulo.
Ejemplo: al percutir el tendndel cudriceps sepro-
duceunahiperextensindelapierna. Losautomatiza-
dossonmovimientosinvoluntariosqueacompaana
losvoluntarios. Ejemplo: el balanceodelosmiembros
superioresal caminar.
Estosimplicanunmecanismonerviosomscomplejo
ycorrenacargodel sistemaextrapiramidal.
Cuadro14.1
Tipodemotilidad Aparatoexcitador Aparatoejecutor
a) Motilidadcintica:
Movimientoreflejo Arcoreflejo NEURONA
Movimientoautomtico Sistemaextrapiramidal MOTORA
Movimientovoluntario Sistemapiramidal PERIFRICA
b) Motilidadesttica:
Tonomuscular Sistemaextrapiramidal
ocerebelo
161
Recuentoanatomofuncional
Laactividad activavoluntariaserealizamediantela
vapiramidal (fig. 14.5), lacual constituyeel principal
sector eferente delaneocortezacerebral. Tienesuori-
gen(60%) enlasclulaspiramidalesoclulasgigantes
deBets, situadasencadahemisferio, enlaV capa dela
cortezamotoraquecomprende: el giroprecentral ocir-
cunvolucinfrontal ascendenteyel 1/3posterior delos
tresgiros frontales(cortezapremotora) yun20%desus
fibrasseoriginandelasreassensorialessomticas.
Lafisiologaexperimental hapermitidodemostrarque
en la zona motora se representan, al igual que en la
somatosensorial, losdistintoscentrosquetienen, bajosu
dependencia, losmovimientosdelosdiferentessegmen-
tosdel cuerpo.
Estoscentrossehallanenunordenbienestablecido,
queesquemticamenteesel siguiente:
a) El tercio inferior correspondealos movimientos fa-
ciales; por debajodel, seencuentrael centroparalos
movimientosdelalengua ydeloslabios.
b) El tercio medio, paralos movimientos del miembro
superior opuesto.
c) El tercio superior y el lbulo paracentral de la cara
medial deloshemisferioscerebralesdanorigenalas
excitaciones motoras destinadas al hemitronco y el
miembroinferior opuestos.
Enel piedel girofrontal inferior del hemisferiodomi-
nante (generalmenteel izquierdo) asientael centromo-
tor delapalabraocentrodeBroca.
Deestaprimeraneuronamotoradelavapartenlaspro-
longacionescilindroaxiles, constituyendolavapiramidal,
las quesedisponenenformadeabanico enlasustancia
blancacortical, formandolacoronaradiada(centrooval)
ydesciendenatravesandolacpsulainterna, situadaentre
los ncleos grises de la base del telencfalo. La va
piramidal est constituida por dos haces de fibras: haz
corticonuclear ogeniculadoyel hazcorticospinal.
Porlarodilladelacpsulainternadesciendenlasfibras
del hazcorticonuclearohazgeniculado(del griego: genus,
rodilla) queseextiendehastalos ncleos motores delos
nervioscranealessituadosalolargodel troncoenceflico.
Por detrsdeeste, descendiendopor losdosterciosante-
rioresdel brazoposterior delacpsula, transcurreel haz
corticospinal, situndoseen su porcin ms anterior, las
fibrasdestinadasalamusculaturadel miembrosuperior; y
mscaudalmente, lasdel troncoymiembroinferior.
Despus detranscurrir por lacpsulainterna, el haz
piramidal sesita enel piedel pednculomesenceflico.
A partir deestepunto, el haz corticonuclear envafibras
a los ncleos motores de los nervios craneales contra-
laterales, segnvaapareciendoenel troncoenceflico, y
algunas fibras, a los ncleos motores del mismo lado.
Por consiguiente, laincitacinmotriz saledeunhemis-
feriocerebral parairapararalosmsculosdel ladoopues-
Fig. 14.5Vapiramidal.
Haz
geniculado
Hazpiramidal cruzado
Hazpiramidal directo
Pednculocerebral
Protuberancia
Bulboraqudeo
Mdulaespinal
162
to. Especial distribucin tienen las fibras destinadas al
ncleomotor del VII par onerviofacial, explicadapos-
teriormenteconestenervio.
A nivel delaprotuberanciaopuente, lasfibrasdel haz
piramidal sedisponenenlaporcinanterior deeste, de
forma dispersa, por la presencia de las fibras del haz
corticopontocerebeloso, reunindosedenuevoanivel de
lamdulaoblongada, paraconstituir laspirmides.
Enel lmiteinferior delas pirmides, lamayorade
las fibras del haz corticospinal cruzan la lnea media
(decusacinpiramidal) ydesciendenpor el cordnlate-
ral de la mdula espinal conformando el haz corti-
cospinal lateral o cruzado, que hace sinapsis en la
motoneuronaalfadel astaanterior delamdula, tam-
binllamadasegundaneuronadelavao vafinal co-
mn de Sherrington. El resto de las fibras del haz
corticospinal quenosedecusarondesciendepor el cor-
dn anterior del mismo lado al de su origen cortical,
formando el haz corticospinal anterior; pero amedida
que descienden por la mdula espinal, hacen sinapsis
enlaneuronamotoracontralateral, por loqueendefini-
tivatodoel haz sercruzado.
Losaxonesdelasegundaneurona delava, situada
enel astaanterior delamdulaoenlosncleosmoto-
resdelosparescranealesdel troncoenceflico, emergen
de la mdula o del tronco, respectivamente, constitu-
yendolos nervios motores perifricos queterminanen
el msculo(ver fig14.5).
TCNICASDEEXPLORACIN
Motilidadactivavoluntaria
Lamotilidadactivavoluntariaseexplorapidindole
al sujetoquerealicecontodasy cadaunadelaspartes
desucuerpo todos los movimientos quecorrespondan
acadaunadelasarticulaciones. Comoesnatural, para
poder valorar si existealgunalimitacinenellosesin-
dispensableconocer previamentecules sonlos movi-
mientos normales decadaunadelas articulaciones de
nuestrocuerpo.
Se observar, mientras el individuo realiza dichos
movimientos, la forma en que los ejecuta, la mayor o
menor dificultad con que los realiza y si movimientos
similares correspondientes a porciones semejantes, en
lados opuestos del cuerpo, son efectuados en lamisma
forma.
La exploracin de la motilidad activa voluntaria se
completa con la determinacin de la fuerza muscular
segmentaria, paralocual existendiversasmaniobras.
Unamuysencillaconsisteenqueel mdicoledlas
dosmanosal sujeto, ydespusdeasegurarsepor lafor-
maen queesteledalas manos, queno puedehacerle
Fig. 14.6Lafiguradelcentromuestralaposicininicialdelsujeto;estaesmantenidayofreceresistenciaalafuerza
ejercidaporelexaminador.Seexploran:a,separacin,elevacinyaproximacindelbrazo;b,rotacindelbrazo;c,flexin
yextensindelcodo;d,supinacinyextensindelantebrazo;e,flexinyextensindelamueca.
a
c d e
b
163
dao, lepidequeaprietefuertementesusmanos, conlo
cual est determinando ya la fuerza muscular seg-
mentaria de los dos miembros superiores simultnea-
mente.
Lafuerzamuscular segmentariadecualquier partede
nuestrocuerposepuedeexplorarpidindoleal sujetoque
realiceunmovimientocondichaparte, yoponindoseel
examinador aesemovimiento (figs. 14.6, 14.7 y 14.8)
constataenesaformalafuerzaconqueel sujetoloreali-
za, comprobando, adems, si movimientos semejantes
realizadosconporcionesdeunladodel cuerpo, sehacen
conlamismaintensidaddel ladoopuesto(ver ademsel
examenfsicodel SOMA).
Existen maniobras que permiten estudiar la fuerza
muscular segmentariaconuncriterioobjetivoynosub-
jetivo, como el anteriormentedescrito. Ellas sonlas de
BarryMingazzini.
ManiobradeBarr. (Paralosmiembrosinferiores.) Su-
jeto en decbito prono, piernas formando ngulo recto
conel muslo(osea, perpendicularesalasuperficiedela
cama). Seleindicaquelasmantengaenesaposicintan-
to tiempo como pueda, recomendndole que no se to-
quenentres (fig. 14.9).
Si uno delos miembros estafectado en su motilidad,
caer antes que el otro a veces lentamente o en forma
bruscahastaalcanzar el planodelacama. Esposibleob-
servar algunassacudidas mediantelascualesel sujeto
trataderecuperar laposicininicial perdida.
ManiobradeMingazzini demiembrosinferiores. Seex-
plora con el sujeto en decbito supino. Se le ordena
flexionar los muslos enunngulode90 conrelacin
al tronco y ambas piernas sin quesetoquen las rodi-
llas, tambin en un ngulo de90, con relacin alos
muslos. Se estimula al sujeto a que los mantenga en
esa posicin el mayor tiempo posibley seobserva si
unmiembrocaeprimeroqueel otro, loquees patol-
gico, osi ambos miembros semantienenal mismoni-
vel o van cayendo lentamente a la vez, en la medida
que el sujeto va perdiendo sus fuerzas, como ocurre
normalmente.
Fig. 14.8Apreciacin:a,delafuerzadeflexindorsalyplantardelpieydeldedogordo;b,
deambulacinsobrelaspuntasdelospies;c,deambulacinsobrelostalones.
a
b
c
d
a
b
c
Fig. 14.7Exploracindemsculos:ayb,delosmsculosdelcinturnpelviano;c,delpsoailiaco:elsujetoelevala
piernaextendidacontralapresinqueejerceensentidocontrarioelexaminador;d,delosadductoresdelmuslo.
164
ManiobradeMingazzini demiembrossuperiores. Sein-
vitaalapersona aquemantengaambosmiembrossupe-
rioresextendidosconlacaradorsal desusmanoshacia
arriba(aunqueseprefierehaciaabajo). Zimmanaconse-
jaquepararealizar estapruebael sujeto mantengalos
ojoscerrados. Cuandoexisteundficit piramidal, seob-
servaque, segnlaintensidad, primerohaypronacinde
lamano, luegovadescendiendoesta, despusel antebra-
zoy, finalmente, todoel miembro(fig. 14.10).
Motilidadactivainvoluntaria
Debeobservarse, adems, si existenono, movimien-
tos activos involuntarios, comotics, temblores, convul-
siones, etc., quesonpatolgicos.
TONOMUSCULAR
CONCEPTO
Entendemos por tono muscular unacontraccinper-
manente, involuntaria, de grado variable, no fatigante,
decarcter reflejo, encaminada, yaaconservar unaacti-
tud, yaamantener dispuesto el msculo paraunacon-
traccin voluntariasubsiguiente; puededefinirse, pues,
comolainvoluntariatensinpermanentedel msculoque
estvoluntariamenterelajado.
Normalmentetodomsculo, encualquiertiempo, tiene
unaciertacantidaddeactividadotensinquesirveprinci-
palmenteparamantener lapostura. Esteestadoconstante
detensindelosfascculosmuscularesesloqueconstitu-
yeel tonomuscular, el cual escreadoenel propiomsculo
medianteel llamado reflejo miottico (del griego mys:
msculo; tasis, tensin), llamado tambin reflejo deex-
tensindeLiddel-Sherrington, osea, lacontraccindeun
msculopor suelongacinpasiva. Estereflejoseorigina
enlos husos neuromusculares situados enel espesor del
msculo, muysensiblesal estiramiento, yqueal ser esti-
mulados por el alargamientodelas fibras musculares si-
tuadasasualrededor, trasmitenesaestimulacinalasc-
lulas motoras del asta anterior de la mdula (fibras y
neuronas gammadelamisma). Deestas neuronas salen
estmulosmotoresquevanalasterminacionesdedichos
nerviosenel msculo, paramantener el estadoparticular
oespecial detensinqueconstituyeel tonomuscular.
El centro medular del tono formapartedeunsimple
arcoreflejo. Sobreestecentromedular actancentroso
estructuras superiores, algunos de los cuales son
dinamgenosofacilitadoresdel tono, mientrasqueotros
son inhibidores o frenadores del mismo. Estos centros
superiores lleganpor distintas vas alaneuronamotora
del astaanterior delamdula, verdaderaencrucijada
detodoel sistemamotor, ydedondeparteel nerviomo-
tor llamadotambintrillo ocaminofinal comnato-
daslasvasdelamotilidad, tantoladependientedelava
corticospinal, piramidal (vaseMotilidad), como de
lasvasextrapiramidales.
Sehademostrado laexistenciadedos tipos demoto-
neuronas: lasalfa, queestnsituadasenel astaanterior de
la mdula, son fsicas y tnicas, y tienen caracteres
anatomofuncionalesdistintos, peroestnrelacionadascon
lasfibrasmuscularesactivas, esdecir, lasqueproducenel
movimiento. Lasmotoneuronasgamma, queporel contra-
rio, inervanlosreceptoresaferentesdetraccin(origendel
reflejomiottico), sonsensiblesal dolor, peronointervie-
nenenlacontraccinactiva. Ellassonlasresponsablesdel
mantenimientodel tonomuscular.
Fig. 14.9ManiobradeBarrparalosmiembrosinferiores.
Fig. 14.10ManiobradeMingazziniparalosmiembrossuperiores.
a
165
Loscentrossuperioresqueactansobrelaneuronadel
astaanterior son: cortezacerebral, ncleos grises dela
base, cerebelo, sustancia reticular y centros y vas
vestibulares, queinhibenofacilitanel tono.
Paracomprender cmo estos centros actansobreel
tono muscular es necesario tener presentequelalesin
deuncentroinhibidor del tonosemanifestarpor unau-
mento del mismo; mientras que la lesin de un centro
facilitador o dinamgeno semanifestaren clnicapor
unadisminucindel mismo.
TCNICASDEEXPLORACIN
1. Inspeccin. Primeroobservaremosel aspectoylaacti-
tuddelasextremidades; si lasmasasmuscularesman-
tienensuaspectoyrelievenormal osi por el contrario
el relieveestaumentadoodisminuido, paralocual,
enloscasosdelesionesunilaterales, estil comparar
los msculos deunlado del cuerpo conlos del otro.
No debeomitirsela inspeccin delos msculos del
troncoyobservar el relievedeestos.
2. Palpacin. Debenexaminarseduranteestamaniobra
todos los msculos del cuerpo, especialmenteaque-
llosquedurantelainspeccinsospechamosqueten-
ganalteracindesutono. Al hacer lapalpacindebe
tenerseen cuentaqueel grado normal deconsis-
tenciaodurezadeunmsculodepender, entreotras
cosas, del desarrollo muscular del sujeto. No debe
esperarsequeunmsculodeunapersonaquenorea-
liza actividad muscular alguna, tenga consistencia
similar aladeaquel queconstantementeestadies-
trando sus msculos. As, pues, lo que en un caso
pudieraparecer aumentodetonoesposiblequenolo
sea, y viceversa.
3. Resistenciadelosmsculosalamanipulacinomo-
vimientopasivo. Esteesel procedimientodeeleccin
paralaexploracindel tonomuscular. Pararealizarlo
pedimosal sujetoquetratedemantener lamayor rela-
jacinmuscular posible, tomamos unaaunasus ex-
tremidadesyrealizamosconellatodosycadaunode
losposiblesmovimientosdelasarticulaciones. Explo-
ramosespecialmentelaflexinyextensinpasivade
losmiembros, del tronco, delacabeza. Esmuyimpor-
tantequedurantelaejecucindeestos movimientos
el enfermonointervengavoluntariamente, puessi ello
ocurre, lamotilidadqueseexploredejaradeser pasi-
vaparaconvertirseenactivay, porlotanto, noestara-
mosexplorandoel tonomuscular.
Maniobrasespecialesdel tono
PruebasdepasividaddeAndreThomas
Son mltiples, solo describiremos unadeellas. Est
basada en que el miembro que tiene sus msculos
hipotnicos(tonodisminuido)al imprimrselemovimien-
tos pasivos presentaoscilaciones mayores queel sano.
As pues, si aunsujetoquetienehipotonadelosmscu-
losdeunbrazoselecolocaenposicindepie, seletoma
por el tronco y aesteseleimprimeun movimiento de
rotacin, demodoquesusbrazososcilen, severqueel
brazodel ladoenfermolohacemsampliamentequeel
del ladosano.
Maniobrasenbuscadehipertonaporirritacinmenngea
Las maniobras enbuscadehipertonapor diferentes
causassonvarias. Peroporsuimportancia, yporqueade-
ms, formanpartedel examenfsicohabitual del sistema
nervioso, describiremoslasprincipalesmaniobrasdeex-
ploracindelaesferamenngeayquesonpositivascuan-
doexistehipertonareflejaorigidezdedeterminadosgru-
posmusculares, porlairritacinquecausanlasmeninges
inflamadas(meningitis).
ManiobrasdeKernig
LasmaniobrasdeKernigpuedenser negativasoposi-
tivas. CuandounamaniobradeKernigespositivaespor-
quesedetectel signodeKernig.
El signodeKernig, sepuedebuscar dedosmaneras:
1. Estando el sujeto acostado en decbito supino, sele
haceflexionar el cuerpo hastasentarlo, levantndolo
pasivamente, conel antebrazoylamanodel examina-
dor por detrsy por debajodeloshombros, mientras
ponesu atencin en lo quesucedeen los miembros
inferiores.
Si lamaniobraesnegativa, losmiembrosinferioresno
seflexionanoexisteal comienzounaligeraflexinde
las rodillas. Si lamaniobraes positiva, es decir, hay
signodeKernig, al realizarlalosmuslosseflexionan
sobrelapelvisylaspiernassobreel muslo(fig. 14.11);
entonces, seapoyalamanolibresobrelasrodillas, para
tratar deobtener laextensindelosmiembrosinferio-
res, locual esimposible.
2. ManiobradeKernig inferior. Seinvestigatambin el
signodeKernigconel sujetoendecbitosupinoysele
levantalentamenteunmiembroinferior (enflexinso-
Fig. 14.11SignodeKernig:altratardeincorporarpasivamentealsujetoacostadoseflexionan
susrodillas.
166
bre la cadera) en forma anloga a la maniobra de
Lassgue. Cuandoel miembrosehaelevadoaunacier-
taaltura,existesignodeKernig,si seproduceunaflexin
enlaarticulacindelarodilla, quesehaceinvencibley
avecesdolorosa(fig. 14.12).
ManiobrasdeBrudzinski
SehandescritodossignosdeBrudzinski: el signode
lanucayel reflejocontralateral.
1. El Brudzinski superior osignodelanucaseinvestiga
delamanerasiguiente: sefijaunamanoenel pecho
del sujeto, paraimpedirqueselelevante, mientrasque
laotratratadeflexionar lacabeza, yel explorador fija
su atencin en los miembros inferiores. Si existe el
signo, losmiembrosinferioresseflexionanenlarodi-
llayenlacadera(fig. 14.13a).
2. El reflejo contralateral deBrudzinski consisteenlo
siguiente: si seflexionafuertementeunmuslosobrela
pelvis, seobservaqueel miembroopuestoreproduce
el movimiento(fig. 14.13b).
TROFISMO
Laexploracindel trofismohasidoabordadaalolargo
del examenfsico, fundamentalmentedelapiel yel sis-
temaosteomioarticular. Lasalteracionesdel trofismose
explicanenel Tomo2.
REFLECTIVIDAD
CONCEPTO
El reflejonoesmsquelarespuestamotrizosecretoria,
independientedelavoluntad, provocadainmediatamen-
te despus de la aplicacin de un estmulo sensitivo o
sensorial, quepuedeser onoconsciente.
Si unalimentollegaal estmagoseprovocainmedia-
tamentelasecrecindejugogstrico. Enestecasolares-
puestahasidofrenteaunestmuloinconsciente, porque
lapersonanosabecundoel alimentollegal estmago.
Si conalgunapartedenuestro cuerpo tocamos unasu-
perficiequemante, inmediatamenteretiramoslapartedel
cuerpodel contactoconlasuperficie. Enestecasoel es-
tmuloesconsciente.
Losreflejosquehemosejemplificadoy losqueestu-
diaremos en este captulo son todos, reflejos incondi-
cionadosonaturales(excepcinhechadelasrespuestas
patolgicas) y muchosdeellosserealizansininterven-
cin delacortezacerebral. Los reflejos condicionados
descubiertos por Pavlov, tienen siempre participacin
cortical yaunquesondegranimportanciaparael apren-
dizaje, noentranenlaexploracinneurolgica.
Anatmicamenteel arcoreflejo, ensuformamssim-
ple, estintegrado por: fibras sensitivas aferentes, que
recogenel estmuloiniciador del reflejoylollevanhasta
un centro del que parten fibras motoras o secretorias,
queconducenel estmuloaunmsculoparaquesecon-
traigaoaunaglndulaparaquesecrete. Por logeneral,
el centrodel arcoreflejoconstadeunaterceraneurona,
llamadaneuronaintercalar ointernuncial, queenlazalas
clulas sensitivas donde terminan las fibras sensitivas,
conlasclulasmotorasquedanorigenalasfibrasmoto-
rasosecretorias(fig. 14.14).
Laintegridad del arco reflejo es indispensablepara
que el reflejo se produzca, de donde se deduce que la
ausenciadeunreflejo frenteal estmulo adecuado para
producirlo, puededebersea:
1. Interrupcindelavasensitivaencargadadepercibir
el estmulo.
2. Alteracinodaoenel centrodel reflejo, incluyendo
laalteracindelaneuronaoneuronasintercalaresque
tenga.
Fig. 14.12SignodeKernig:altratardeincorporarpasivamentealsujetoacostadoseflexionan
susrodillas.
Fig. 14.13SignosomaniobrasdeBrudzinski:a,seflexionaenrgicamentelanucadelsujeto
yseobservaqueambosmiembrosinferioresseflexionan;b,alhacerflexionarelmiembro
inferiorderecho,espontneamenteelmiembrohomlogoseflexiona,loqueconstituyeel
reflejocontralateraldeBrudzinski.
a
b
167
3. Interrupcin en lavamotorao secretoriaencargada
de llevar el estmulo del centro al rgano efector,
msculooglndula.
4. Imposibilidaddel rganoefector pararealizar el mo-
vimiento o la secrecin que le fuere ordenada. Una
persona que tenga una anquilosis de una rodilla no
podrrealizarlaextensindelapiernasobreel muslo,
queseprovocaal percutir el tendndebajodelartu-
la. Estarespuestaconstituiraunaarreflexiasi nofue-
ra debida a una impotencia funcional de la rodilla.
Igualmente, si laglndulaencargadaderealizar una
secrecinestdestruida, no podrproducirlaaunque
todalavanerviosaestntegra.
Loscentrosdelosreflejosseencuentransituados, en
lneasgenerales, atodalaalturadel neuroeje, por lotan-
to, laexploracindelosreflejossirveparadeterminar la
integridadonodeloscentrosy, por consiguiente, locali-
zar el sitioylaalturadeunalesindel neuroeje.
Losreflejosseclasificanen:
1. Reflejososteotendinososoprofundos.
2. Reflejoscutaneomucosososuperficiales.
3. Reflejosdeautomatismomedular.
4. Reflejosdeposturayactitud.
TCNICASDEEXPLORACIN
Reflejososteotendinososoprofundos
Seentiendepor reflejos osteotendinosos o profun-
dos aquellos enlos quelarespuestaseobtienepor la
aplicacindeunestmulomecnico(golpeconel mar-
tillodereflejos) sobrelostendonesyocasionalmente,
sobre el hueso o el periostio. Por costumbre son lla-
mados reflejos tendinosos, peristicos, etc., en razn
dequeel estmulo es mediatizado atravs delos ele-
mentossensitivosprofundos(husostendinososomus-
culares), por ello deben ser considerados como refle-
jos propioceptivos. Sonenrealidadreflejos por esti-
ramientomuscularsegnlaconcepcinfisiolgicade
Liddel y Sherrington.
Paralograr unabuenarespuestaalaestimulacinque
pretendaprovocar unreflejodeestetipoesindispensa-
ble:
1. Queel estmulosealosuficientementeintenso, sinser
exagerado.
2. Quesearpidoyqueseapliqueexactamenteenel si-
tioadecuadoparael reflejoquesetratadeproducir.
3. Queel sujeto seencuentreenunestado deadecuada
relajacindelosmsculoscorrespondientesal reflejo
queseexplore.
Trataremosdelograr primerounacompletarelajacin
y, luego, mediantemovimientospasivos, ungradodeten-
sinapropiado, queseobtienecolocandoel msculoque
responder, en posicin intermedia entre su mxima y
mnimaelongacin. Aclaremosqueestaesunaposicin
queel explorador debelograr del sujeto, el quedeber
mantenersetotalmenterelajado durantelaexploracin.
A veces esto no resulta fcil. Ms adelantedescribire-
moslamaniobradeJ endrassik, destinadaaconseguir la
relajacinmuscular. Estil tambinel conversar conla
personamientrasseleexplore, conel objetodedistraer
suatencindelas maniobras destinadas aencontrar los
reflejos.
Seexplorarnlosreflejosenformasimtrica, primero
enunladoy luegoenel otroparacomparar losresulta-
dos. Normalmente, lasrespuestassonsimtricas.
Enlaexploracinseutilizaunmartillo especial del
cual existenvarios modelos (fig. 14.15). Estemartillo
secaracterizaporquelapartequepercuteesdecaucho
y el mango suele ser de metal o de madera. Se debe
tomar por su base, con la mano ms hbil, y percutir
consuavidad.
Fig 14.14
Fig. 14.15Diversostiposdemartillosutilizadosenlaexploracindelosreflejos.
Razposterior
Gangliodelarazposterior
Razanterior
Msculo
Neuronaeferente
F
ib
r
a
s
m
o
t
o
r
a
s
F
ib
r
a
s
s
e
n
s
it
iv
a
s
Piel
Neuronaaferente
Neuronaintercalar
168
Tcnicaparael usodel martillopercutor
El martillodeusomscomnesel quetienelaparte
decauchopor dondesepercute, deformatriangular, con
unaterminacinpuntiagudaparalostendonespequeos
yunaroma, paralostendonesgrandes.
Sostengael martillo entrelos dedos pulgar endice,
por el terciofinal del mangoypermitaqueel martillose
balanceerpiday librementehaciaabajo, moviendo la
muecacomoenlapercusindigital. Agarrar el martillo
contodalamano, omuycercadel cauchopercutor, inhibe
el libremovimiento.
A continuacin estudiaremos los reflejos osteoten-
dinososmsimportantes:
Delaporcinceflica.
Delosmiembrossuperiores.
Delosmiembrosinferiores.
Reflejososteotendinososdelaporcinceflica
1. Reflejos del orbicular delos prpados. Superciliar y
nasopalpebral (fig. 14.16). Percutiendo la arcada
superciliar y laraz delanariz estando el sujeto con
losprpadosentornados, seproducelacontraccindel
orbicular delos prpados y por lo tanto, laoclusin
palpebral bilateral (aunquesepercutadeunsololado).
Esrecomendablerealizarlosconlosojoscerrados, para
quelapersonano veael martillo percutor, evitando
quelacontraccinseproduzcacomoreflejodeame-
nazaynopor lapercusin.
Vaaferente: V par (ramasupraorbitaria).
Vaeferente: VII par.
Centroreflexgeno: puente.
2. Reflejo maseterino. Puede denominrsele tambin
mandibular (intervienenlosmsculosmaseterosytem-
porales). El sujetopermanececonlabocaentreabierta
y en esaposicin sepercutecon el martillo directa-
menteel mentnosecolocael ndicedelamanoiz-
quierdatransversalmentedebajodel labioinferior, bien
apoyado contra la mandbula, y sepercutesobrel.
Tambinsepuedeintroducir undepresor delenguaen
laboca, apoyndoseen laarcadadentariainferior y
percutir sobre l. La respuesta es la elevacin de la
mandbula(fig. 14.17).
Vaaferente: V par (ramasupraorbitaria).
Vaeferente: V par (ramamotora).
Reflejososteotendinososdelosmiembrossuperiores
1. Reflejobicipital. Mantengael antebrazodel sujetoen
semiflexin y semisupinacin, descansando sobreel
suyo sostenido por el codo, o descansando sobrelos
muslos, si el sujetoestsentado, osobreel tronco, si
estacostado. El exploradorapoyael pulgardesumano
libresobreel tendndel bceps del sujeto, enlafosa
antecubital y percutesobrelauadel pulgar, osobre
este, conlapartemsfinadel martillopercutor, si el
mismo es de forma triangular. Se obtiene la flexin
del antebrazosobreel brazo(fig. 14.18).
Centrosreflexgenos: columnacervical (segmentosC5
yC6).
Fig. 14.17Reflejomaseterino:dosformasdeexplorarlo.
Fig. 14.16Reflejosdelorbiculardelosprpados:reflejonasopalpebral.
169
2. Reflejotricipital yolecraneano. Conunamanosetoma
el antebrazodel sujetopor el codoysesostienesobre
su antebrazo, cruzando el trax, colocado en ngulo
recto con el brazo y sepercuteel tendn del trceps
(cuidandodenopercutirel olcranon), preferiblemente
conel ladomsanchodel martillo. Larespuestaesla
extensin del antebrazo sobre el brazo (reflejo tri-
cipital). Otraalternativaes queel antebrazo cuelgue
librementeal ladodel cuerpo, sosteniendoel brazo, en
abduccinde90 (fig. 14.19).
Centrosreflexgenos: segmentosC6, C7yC8.
Si sepercuteel olcranonlarespuestaeslaflexindel
antebrazosobreel brazo(reflejoolecraneano).
Centrosreflexgenos: segmentoscervicalesC5yC6.
3. Reflejodel supinador largoobraquiorradial. Mal lla-
madoestilorradial, puestoqueesunreflejodeesti-
ramientomuscular ynoosteoperistico.
Se coloca el miembro superior con el antebrazo en
semiflexin sobreel brazo, demaneraquedescanse
por el bordecubital del antebrazosobrelapalmadela
mano del explorador, o sobrelas piernas del sujeto.
Entoncessepercutelaapfisisestiloidesdel radio, por
dondepasael tendndel supinador largo. Larespues-
ta principal es la flexin del antebrazo; la respuesta
accesoriaesunaligerasupinacinyflexindelosde-
dos(fig. 14.20).
Centrosreflexgenos: C5yC6.
4. Reflejo cubitopronador. Conel miembro superior en
igual posicinalasealadaparael reflejodel supinador
largo, el mdico percute ligeramente la apfisis
estiloidesdel cbito, deformatangencial dearribaha-
ciaabajo; larespuestaeslapronacin. Estereflejocasi
siempreesdbil ysolotienevalor suabolicinunila-
teral ocuandosehacemuy evidente, enloscasosde
hiperreflexia(fig. 14.21).
Centrosreflexgenos: C7yC8.
5. Reflejo delos flexores delos dedos dela mano. El
antebrazo en semiflexin y supinacin con las lti-
masfalangesdelosdedosenligeraflexin(el pulgar
en extensin). Puede procederse de dos formas: el
examinadorpercuteenel sujeto, lostendonesflexores
enel canal carpianoopor encima; o, por el contrario,
colocasusdedosdel medioendicesobrelasuperfi-
ciepalmar delasltimasfalangesdelostresocuatro
ltimosdedosdel sujetoyefectasobreelloslaper-
cusin. La respuesta es la flexin de los cuatro
ltimosdedos. A vecesseincluyelaflexindel pul-
gar.
Centroreflexgeno: C8.
Existendos tcnicas paraexplorar otras variantes de
estereflejo: ladeTroemner yladeHoffmann.
Fig. 14.18Reflejobicipital.
Fig. 14.19Reflejotricipital.
Fig. 14.20Reflejodelsupinadorlargo.
170
Enlatcnica deTroemner el antebrazo del sujeto se
coloca en semiflexin y pronacin. El mdico percute
consusdedosel pulpejodelosdedosdel medioendice.
Larespuestaeslaflexindelosdedos.
EnlatcnicadeHoffmannsecolocalamanodel sujeto
enpronacin. El examinadorletomalafalangeterminal del
dedodel medioentresundiceysupulgar, y, medianteun
movimientobrusco, leflexionalaltimafalange(compri-
mindolelaua)ylasueltarpidamente. Larespuestaposi-
tivaconsisteenunasacudidabruscadel pulgarenadduccin
yflexin, conflexindelosdemsdedososinella.
Estereflejoesidnticoal del flexor delosdedos, que
vimosconanterioridad. Paraalgunosseraunndicede
hipertona muscular ms que de lesin piramidal. No
siempreespositivoentaleslesiones, y, por otraparte, se
puedeencontrar enpersonasnerviosassinlesionesorg-
nicasneurolgicas.
Larespuesta y el centro soniguales alos del reflejo
anterior (C8).
Barraquer Bordas insisteenqueestos tres reflejos son
normales, variablesenlamagnituddesusrespuestasdeun
individuo aotro y que, por lo tanto, no sepuedellegar a
afirmar, como sehahecho amenudo, queel reflejo de
Hoffmannoel deTroemner tienenlamismasignificacin
queel signodeBabinski,loqueimplicarauncriterioinsos-
tenibleypodraconducir enlaprctica, aserioserrores.
Reflejososteotendinososdelosmiembrosinferiores
1. Reflejo medio pubiano (Guillain y Alojouanine). Se
debecolocar alapersonaendecbito dorsal conlos
muslos separados y las piernas algo flexionadas. Se
percuteentoncessobrelasnfisispubiana. Larespues-
taes doble: unasuperior, queconsisteenlacontrac-
cindelosmsculosabdominales, yotrainferior, que
eslaaproximacindeambosmuslos, por lacontrac-
cindelosadductoresdeambosmiembros.
Centros reflexgenos: corresponde a los segmentos
comprendidosentreD10yL1(D10, D11, D12yL1).
Su exaltacin con abolicin simultnea del reflejo
cutaneoabdominal (ver msadelante) esunsignoevi-
dentedelesinporencimadeD6. Laabolicindeam-
bosreflejosindicaquelalesinsehallapor debajode
estenivel.
2. Reflejorotulianoopatelar. Reflejodel cudriceps. La
tcnicapuedeser:
a) Sujeto sentado en unasillao sobreel bordedela
cama, conlospiespndulos(fig. 14.22). Sepercute
directamentesobreel tendnrotuliano. Larespues-
taeslaextensindelapierna.
b) Sujetoencama(fig. 14.23). Selevantanligeramente
losmiembrosinferioresconunamanocolocadadeba-
jo del hueco poplteo, seconsigueas unadiscreta
flexindelapiernasobreel muslo, quedandolarodi-
llaenalto. Sepercuteel tendnrotulianootendndel
cudriceps.
Fig. 14.21Reflejocubitopronador.
Fig. 14.23Reflejorotuliano:exploracinenposicin
acostada.
Fig. 14.22Reflejorotuliano:exploracinenposicinsentada.
171
Larespuestaeslaextensindelapierna.
Centrosreflexgenos: seencuentraenL2, L3, L4.
3. Reflejoaquleo. Reflejodel trceps sural (fig. 14.24).
Laexploracinpuederealizarsedetres maneras dis-
tintas:
a) Sujeto sentado: miembros colgando sobreel borde
delacama, camillaosilla; selevantaligeramenteel
pieconunamanoyconlaotrasepercuteel tendn
deAquiles, cuidandodenopercutir el calcneo.
b) Sujeto puesto derodillas sobrelacama, camillao
unasilla, piesfueradel borde: sellevaligeramente
haciadelantelaplantadel pieysepercutesobreel
tendndeAquilesotendncalcneo.
c) Sujeto acostado: secolocapasivamenteel piedel
miembro inferior a explorar, sobre el opuesto en
semiflexin y abduccin, descansando sobre su
malolo externo; con unamano setomalaplanta
del piey selallevaenligeraflexin; sepercuteel
tendn.
Larespuestaeslaextensindel pie.
Centrosreflexgenos: L5, S1, S2.
ManiobradeJ endrassik. Cuandolosreflejosmenciona-
dos, sobretodoel rotuliano, noseobtienen, sepuedeen-
sayar lamaniobradeJ endrassik conel objetodeconse-
guir unamayor relajacinmuscular. Selediceal sujeto
quecoloquelos dedos desu mano izquierdaformando
garrahaciaabajoenel huecoqueconstituyenlosdedos
delamanoderechaquedebenformar garrahaciaarriba,
yqueluegotratedetirar comosi quisieraver cul mano
tienemsfuerza. Mientrasel sujetotiraconfuerzadesus
manossepercuteel tendn. A menudo, seobtieneas el
reflejoqueantesnoselograba(fig. 14.25).
Reflejoscutaneomucosososuperficiales
Seentiendeporreflejossuperficialesoexteroceptivos,
aquellosqueseobtienencomorespuestaalaaplicacin
deunestmulo, yaseasobrelapiel, osobrelasmembra-
nasmucosas. Seutilizaparaellounaagujacomn, oun
alfiler (estoparalaexploracinanivel cutneo) yunal-
godncuandoseexplorenlasmucosas.
Se trata de arcos reflejos de integracin espinal,
multineuronal,polisinptica,cuyopuntodepartidadepende
deunestmulonociceptivo. Deah queselesllametam-
binreflejosnociceptivos. Vamosaextendernosalgodes-
deel puntodevistageneral yalaluzdelasinterpretacio-
nesclnicasyelectromiogrficas, sobretododelaescuela
sueca, aunqueparalapartedescriptivasemiolgicasegui-
remosfielmentelasdescripcionesclsicas.
Estudiando enindividuos normales los reflejos noci-
ceptivosdelasextremidadesinferiores, clnicamentella-
madosreflejosdedefensapor Babinski, sehancompro-
badoloshechossiguientes:
1. Quetalesreflejossonmovimientoscoordinados.
2. Queel tipoderespuestaexteriorizaunmovimientode
huidadel estmulo.
3. Que los reflejos cutaneoabdominales son parte inte-
grantedel mecanismoespinal dedefensanociceptivo.
Estos hechos abrenunnuevo campo parainterpretar
adecuadamente muchas cuestiones de patologa, pero,
comodijimosal principio, vamosadescribir estosrefle-
josnociceptivosdeacuerdoconlosclsicos:
1. Reflejocorneanoyconjuntival. El estmulodelacr-
neaydelaconjuntivabulbarconunpauelo(puntade
ngulo) oconunpequeotrozodealgodn, provocan
lacontraccindel orbicular delosprpados. Esnece-
Fig. 14.24Reflejoaquleo.
Fig. 14.25ManiobradeJ endrassik.
172
sario introducir el algodn lateralmente desde fuera
del campo visual del sujeto para suprimir el reflejo
defensivo(fig. 14.26).
Vaaferente: V par (ramaoftlmica).
Vaeferente: VII par.
2. Reflejofarngeoonauseoso. Al excitar el velodel pa-
ladar o laparedposterior delafaringe(conunhiso-
po), seproducelacontraccindelosconstrictoresde
lafaringe, acompaadadenuseas.
Vaaferente: IX par.
Vaeferente: X par.
3. Reflejos cutaneoabdominales. No se puede explorar
enlossujetosobesosodeparedesflcidas. Laperso-
nadebeestar endecbitodorsal y consusmiembros
inferioresligeramenteflexionados.
Enestaposicinseleexcitalazonaabdominal conun
alfiler. Existentreszonasreflexgenas: cutaneoabdo-
minal superior (o espigstrica), abdominal media (o
umbilical) einferior (ohipogstrica):
a) El reflejocutaneoabdominal superior sebuscaex-
citando, suaveyrpidamente, dedentroafueraode
fuera adentro, la pared abdominal, siguiendo una
lneaparalelaal rebordecostal.
b) El reflejo cutaneoabdominal medio sepuededes-
cubrirexcitandoenformahorizontal laparedabdo-
minal, partiendo del ombligo (es decir, de dentro
afuera) odefueraadentro(llegandoal ombligo).
c) El reflejo cutaneoabdominal inferior se investiga
excitandolaparedabdominal, sobreunalneapara-
lela, por encimadelalneainguinal (puedeser de
dentroafueraodefueraadentro).
Larespuestaen los tres casos es unacontraccin de
losmsculosabdominales, retraccinhaciael mismo
ladodelalneablanca, yretraccindel ombligo, igual-
mentehomolateral.
Centrosreflexgenos: cutaneoabdominal superior(D7,
D8yD9); cutaneoabdominal medio(D9, D10yD11)
ycutaneoabdominal inferior (D11yD12).
4. Reflejocremasterianoyreflejohomlogoenlamujer.
Excitandoenel hombrelacarainternadel muslo, en
su parte superior, o comprimiendo la masa de los
adductores, secontraeel cremsterproduciendolaele-
vacindel testculo; tambinseproduceunacontrac-
cin del oblicuo mayor u oblicuo externo. Con esta
mismatcnicaseobservaenlamujer lacontraccin
del oblicuomayor (reflejodeGeigel).
Centrosreflexgenos: L1yL2.
5. Reflejocutaneoplantar. Laexcitacinconlayemadel
dedo, unlpiz o unalfiler enlaplantadel pie, ensu
ladoexterno, medioointerno, conmucha, ligeraomuy
escasapresin(segnlas circunstancias), provocala
flexinplantar delosdedos; esel reflejoplantar.
Peroenciertascondiciones, enlugar deproducirsela
flexindelos dedos del pie, seproducelaextensin
del dedogordoylaflexindelosdems, obienestos
seabrenenabanico. Estefenmenoconstituyeel sig-
nodeBabinski (fig. 14.27), nombredel granneurlo-
gofrancsquelodioaconocer enunacomunicacin
deapenas30lneasalaSociedaddeBiologadePars,
el 22defebrerode1896. Estereflejopermiteafirmar
laalteracinorgnicaofuncional delavapiramidal.
LarespuestadeBabinski esnormal enlosniosenlos
primerosaosdelavida(1y2aos) cuandoanlava
piramidal no sehamielinizado. Pero supresenciaes
siemprepatolgicapor encimadeestaedad, yessig-
no de lesin o disfuncin de la va piramidal como
hemossealado.
Labsquedadel signodeBabinski requiereciertami-
nuciosidad. Dadasuimportanciaes necesario proce-
der conmtodoypacienciaantesdenegar queexiste.
Fig. 14.26Reflejocornealoconjuntival.
Fig. 14.27Reflejocutaneoplantar:a,normal;b,patolgico(signodeBabinski).
a
b
173
Cuando con lamaniobraparainvestigar el signo de
Babinski seobtienelaabduccindel quintodedo, se
denominareflejodePoussep.
6. Sucedneosdel Babinski. Lamismarespuesta(exten-
sindel dedogordo) puedeobtenersemedianteotras
maniobrasquesedescribenacontinuacinyquecons-
tituyenlossignossucedneos:
a) ManiobraOppenheim: sedenominaas cuandose
obtienelaextensindel dedogordopresionandocon
el pulgar lacarainternadelatibiadearribaabajo
(fig. 14.28).
b) ManiobradeSchffer: lamismarespuestaselogra
comprimiendoel tendndeAquiles(fig. 14.29).
c) ManiobradeGordon: idnticarespuestaseobtiene
comprimiendolasmasasmuscularesdelapantorrilla
(fig. 14.30).
En realidad, ninguna de estas maniobras iguala en
sensibilidadalatcnicadeBabinski. DiceWartenberg,
quedespus desetenta aos queda por descubrir otra
mejor.
Evaluacinyregistrodelosreflejos
Es desumaimportanciaquesealemos queni laau-
senciatotal delosreflejos, ni surespuestamsexagerada
son,pors mismas,signodeanormalidad.Ocasionalmente
Fig. 14.29ManiobradeSchfferparaobtenerelsignodeBabinski.
Fig. 14.28ManiobradeOppenheimparaobtenerelsignodeBabinski. Fig. 14.30ManiobradeGordonparaobtenerelsignodeBabinski.
sepuedenencontrar personas conarreflexiaquepor lo
demssonnormales. Sehanvistotambincasosconexa-
geracinmarcadadelasrespuestasreflejas, cuyaexplo-
racinnohadetectadoenfermedadalguna.
Peroloques tienemuchaimportanciaes laconcor-
danciay lasimetraoasimetradelosreflejos, esdecir,
lacomparacindelarespuestadeunreflejoconel resto
delasrespuestasdelosreflejosdelamismapersona; ola
comparacindelarespuestadeunladoconlarespuesta
del mismoreflejoenel ladoopuestodel cuerpo.
Por lodems, el resultadodelaexploracindelosre-
flejosservaloradosiempredentrodelosresultadosdel
restodel examenneurolgicoantesdequeseaconside-
radocomoexpresindeenfermedad.
Paraunregistro estandarizado, el grado derespuesta
delos reflejos osteotendinosos seevalaen unaescala
de0a4cruces(+).
0 Nohayrespuesta(arreflexia).
1+ Pocarespuesta, disminuido(hiporreflexia).
2+ Normal.
3+ Aumentado(puedeser normal).
4+ Hiperactivo, exaltado(hiperreflexia).
Lasrespuestasdelosreflejostendinososprofundosy
del reflejocutaneoplantar sepuedenregistrar enunafi-
guradetrazosopalitos, comoesta:
++
++
++
++
++ ++
++ ++
++ ++
++ ++
174
Las flechas hacia abajo indican que el reflejo cuta-
neoplantar es normal y hacia arriba, que hay signo de
Babinski.
SENSIBILIDAD
CONCEPTO
Lasensibilidadeslafacultaddelacortezacerebral de
reaccionar alos estmulos aportados aellapor las vas
conductorascentrpetas, conunprocesodeexcitacinque
marchaparalelamentecon un proceso psquico. Laex-
presinmssencilladeestafuncinseobservaenlasim-
pleirritabilidaddelosorganismosunicelulares.
Ensentidoestricto, lasensibilidadcomprendelassen-
sacionesdelosnerviossensitivos, enoposicinalassen-
sacionesquepartendelosrganosdelossentidos(ojo,
odo, rganodel olfato, del gusto). Paralainvestigacin
diagnstica solo tienen importancia las sensaciones
percibidaspor laconciencia, sobrelasquepuedeninfor-
mar losenfermos.
En1906Sherringtonpropusolasiguienteclasificacin
paralassensacionescorporales:
Sensibilidadexteroceptiva. Informasobreloscambiosen
el ambiente; ejemplo: sensibilidadcutnea.
Sensibilidadpropioceptiva. Informasobrelosmovimien-
tos del cuerpo y desuposicinenel espacio; ejemplo:
sensibilidad provenientedelos huesos, los msculos y
lasarticulaciones.
Sensibilidad interoceptiva. Informa sobre la actividad
visceral.
Los estudios de Head (1920) introdujeron trminos
como:
Hiperestesia. Aumento desagradable de la sensibilidad
cutnea.
Sensibilidadepicrtica. Sensacincutneamsfinayse-
lectiva, quepermitediferenciar grados pequeos deca-
lor, y, discriminacindelasensibilidadtctil, comodife-
renciar distancia entre dos puntos, o toques ligeros; y
diferenciar objetos distintos queprovocanlasensacin,
talescomounalfiler, unalgodnounpapel.
Sensibilidad protoptica. Permite apreciar sensaciones
cutneasgroseras, comoel dolor yloscambiosextremos
detemperatura.
Otrostrminosquedebemosconoceryquesondeuso
frecuenteen los textos quetratan deestetemason los
siguientes:
Sensibilidadsuperficial consciente.Incluyelassensaciones
detacto, froycalor, ydolor (tctil, trmicaydolorosa).
Sensibilidadprofundaconsciente. Serefierealassensa-
cionesoriginadasentendones, msculos, huesos, dermis
profunda o articulaciones, ellas son: el sentido depre-
sinobarestesia(debaros: presin; aisthesis: sensibili-
dad), queconsisteenlaapreciacindelapresinejerci-
da en diferentes partes del cuerpo; barognosia,
reconocimiento del peso delos objetos; lasensibilidad
vibratoria o palestesia (del griego pallein; agitar), que
consisteenlapercepcindeestmulosvibratorios, como
el del diapasn; el sentidodelasactitudessegmentariaso
batiestesia, por mediodelacual lapersonaescapaz de
conocer laposicinexactaenqueseencuentranlas di-
versas partes desucuerpo, sinel auxilio delavisiny
estereognosia, mejor llamadapercepcinestereognstica
(del griegostereos: slido; gnosis: conocimiento) permite
al sujetoel reconocimientodeunobjetopor mediodelos
distintos tipos desensibilidadquehemos expuesto. As,
sinel auxiliodelavisin(conel tactosolamente) el sujeto
establecelaforma, el contorno, el peso, el tamaoyotras
cualidades, siendocapaz dereconocerlosymencionarlos
por sunombre. Estetipodesensibilidadrequierelaparti-
cipacindelacorteza cerebral, y paraexplorarlaes im-
prescindibletener certezadequeel sujetonotienealtera-
daslasotrasformasdesensibilidadmselementales.
Sensibilidadvisceral. Estetipodesensibilidadesgeneral-
mentedolorosa,comoladel testculo,mama,trqueaoglobo
ocular,cuyacompresindespiertadolor; peroincluyeotras
sensaciones, comoladeplenitudovacuidaddel estmago,
queinduceal rechazooapetenciadelosalimentos; oel de
replecinvesical, queinducealamiccin.
Existendiversostiposdereceptoresperifricos, situa-
dos enlapiel, y alos queseatribuyelacapacidadpara
percibir uno u otro tipo desensibilidad. Podemos citar
lossiguientes:
CorpsculosdeMeissner
ydiscosdeMerkel ......................................... Tactosuperficial
BulbosdeKrause............................................Fro
CorpsculosdeRuffini ....................................Calor
Terminacionesnerviosaslibres........................Dolor
Ms recientemente se han aportado argumentos en
contradeestaespecificidadoespecializacindelos re-
ceptores; pero esteaspecto no tienetrascendenciaenel
estudiodelasemiologadelasensibilidad, por loqueno
insistiremossobrel.
Vasdelasensibilidad
La primera neurona dela va sensitiva seencuentra
situadaenel ganglio raqudeo delaraz posterior dela
175
mdula espinal, o en sus homlogos de los pares
craneales, comoel gangliodeGasser, paralaramasensi-
tivadel nerviotrigmino. Setratadeneuronasquetienen
unaprolongacinperifrica, quellegahastalosrecepto-
res cutneos, y una prolongacin central, que conduce
las sensaciones alamdula. Estas prolongaciones cen-
trales, enconjunto, formanlaraz espinal posterior. Es-
tasfibrasdelarazposterior puedensubdividirseencor-
tas, medianas y largas, deacuerdo conladistanciaque
recorren antes de hacer sinapsis dentro de la mdula
espinal olamdulaoblongada.
Las fibras cortas, amielnicas oescasamentemielini-
zadas penetran por lazonadeLissauer y terminan ha-
ciendosinapsisenlasneuronasdelasustanciagelatinosa
deRolandoenel extremodel astaposteriordelamdula,
en el mismo segmento deentrada. Seaceptaqueestas
fibras conducen la sensibilidad dolorosa y la trmica.
Losaxonesdeestasegundaneuronacruzanal ladoopues-
toatravsdelacomisuragrisanterior, ensutrayectoen
lamdulaformanel haz espinotalmicolateral, queas-
ciende hacia centros superiores. Al llegar a la mdula
oblongadaestehaz espinotalmico semantienesituado
lateralmente, cercadelas fibras ascendentes delarama
sensitivadel trigmino. Luegodesuascensopor el tallo
cerebral, vieneaterminarenel ncleoanteroposterolateral
del tlamo. A partir deestaterceraneuronaseproducela
vaqueestablecelaconexinconlacortezacerebral, en
la circunvolucin parietal, pasando antes por el brazo
posterior delacpsulainterna(fig. 14.31).
Las fibras medianas conducen la sensibilidad tctil.
Recorrenvariospisososegmentosmedularesantesdehacer
sinapsisconneuronasdel astaposterior delamdula. Los
axonesdeestasneuronascruzanlalneamediaatravsde
lacomisuragrisodelacomisurablanca, formandoel haz
espinotalmicoanteriorenlamitadmedularcontrariaasu
entrada. Al igual que el anterior, el haz espinotalmico
medular asciendepor lamdulayel tallocerebral, termi-
nandoenel ncleoposterolateroanterior del tlamo. Las
neuronastalmicas, al igual quelasotrasconexionessen-
sitivasespecficas, envansusaxonesatravsdelacpsu-
lainterna(brazoposterior)hastael reasensitivadelacor-
tezacerebral, giroposcentral (circunvolucinparietal as-
cendente). Ensuascensopor el tallocerebral el fascculo
espinotalmicoanterior seincorporaal lemniscomedial o
cintadeReil medial (fig. 14.32).
Lasfibraslargasasciendenpor el cordnposterior de
lamdulasinhacer sinapsisenel astaposterior ni cruzar
al lado opuesto, formando los fascculos de Goll y
Burdach(gracilis ycuneiforme) parafinalmentehacer
sinapsisenlosncleosgracilisycuneiformedelamdu-
la oblongada. Estas fibras conducen la sensibilidad
Fig. 14.31Vasdelasensibilidad:fibrascortas(sensibilidadtrmicaydolorosa).
Fig. 14.32Vasdelasensibilidad:fibrasmedianas(sensibilidadtctil).
Radiaciones
talamoparietales
Ncleos
ventrales
posterolateral
yposteromedial
del tlamoptico
Mesencfalo
GangliodeGasser
Ncleodelaraz
descendentedel
trigmino
Hazespinotalmico
lateral
Cluladelaraz
ganglionar
posterior
Mdula espinal
lumbar
Mdulaespinal
cervical
Bulboinferior
Bulbo superior
Protuberancia
Hacesventrales
ascendentes
secundariosdel
nerviotrigmino
Ncleo
principal del
trigmino
Ncleosventrales
posterolaterales
y posteromedial
del tlamoptico
Hacesdorsales
ascendentessecundarios
del nerviotrigmino
Gangliode
Gasser
Ncleodelaraz
descendente
del trigmino
NcleodeGoll
Fibrasarciformes
HazdeGoll
Clulasganglionares
delasraces
posteriores
Mesencfalo
Radiaciones
talamoparietales
Hacesventrales
ascendentessecundarios
del nerviotrigmino
Protuberancia
Lemniscointerno
Bulbosuperior
Hazespinotalmico
ventral
Bulbo
inferior
Mdulaespinal
lumbar
176
profunda consciente y la sensibilidad tctil discrimi-
natoria. Lasegundaneuronadeestava(situadaenlos
ncleos gracilis y cuneiformeenvasus axones al lado
opuestodelamdulaoblongadayformandoel lemnisco
medial ocintadeReil medial, asciendenhastael tlamo
terminando tambin en el ncleo posterolateroanterior.
A partir deaqu suconexinconlacortezacerebral es
similar aladescritaparalasotrasformasdesensibilidad
(fig. 14.33). Otro grupo deestas fibras largas establece
sinapsis en un sector del asta posterior (columnas de
Clarkey ncleosdeStilling); lasfibrasdeestasegunda
neuronaformanel haz espinocerebelosodirecto(haz de
Fleching) y el haz espinocerebeloso cruzado (haz de
Gowers); ambosestnsituadosenel cordnlateral y al
llegar alamdulaoblongaday al puentepenetranenel
cerebelopor lospednculoscerebelosos, terminandoen
laregindel vermis. Conducenlasensibilidadprofunda
inconscienteysonresponsablesdelasinformacionespro-
fundas (muscular, huesos, articulacin) necesarias para
mantener laactituddel cuerpo, el equilibrioylacoordi-
nacin.
El lemniscomedial sesita, despusdesuentrecruza-
miento(decusacinsensitivaodecusacindel lemnisco
medial) detrsdel fascculopiramidal. Ambosentrecru-
zamientos, el sensitivoyel motor, sesitanmsomenos
al mismonivel delamdulaoblongada, el sensitivo, li-
geramentemsaltoqueladecusacinpiramidal.
Comosecomprendedeestadescripcin, los ncleos
de Goll (gracilis) y Burdach (cuneiforme) no son ms
queprolongacionesenlamdulaoblongadadelasastas
posterioresdelamdula.
Tambinsepuedecolegir quelavadelasensibilidad
tienepor lomenostresneuronas: laprimera, situadaen
el ganglioraqudeo, lasegunda, quetienesucuerpoenel
astaposterior delamdulaoenncleosequivalentesdel
tallocerebral. Losaxonesdeestasegundaneuronasecru-
zanal ladoopuestoenalgnmomentodesutrayectoal
tlamo. Laterceraneuronaestenel tlamoysusaxones
terminanenlacortezacerebral. Estclaro, adems, que
lasensibilidadtctil ylaprofundaconscientesiguenuna
vacomnapartir del tallo cerebral (lemnisco medial);
en tanto quela sensibilidad termoalgsica semantiene
separada(enel haz espinotalmico lateral) hastaalcan-
zar el tlamoptico.
Comoel entrecruzamientodelasvasdelasensibili-
dadsuperficial tienelugar anivel delamdula, mientras
queel delasvasdelasensibilidadprofundaocurreenla
mdulaoblongada, secomprendequeunahemiseccin
medular izquierdainteresarlas vas delasensibilidad
termoalgsicaytctil groseraqueprocedendel ladode-
rechodel cuerpo(yaentrecruzadas) ylasdelasensibili-
dadprofundaytctil epicrticaqueprocedendel izquier-
do(annocruzadas), por loquehabranestesiaprofun-
dadel lado delalesiny anestesiasuperficial del lado
opuestoalalesin. Estoesloquesucedeenel llamado
sndromedeBrown-Sequard. Lasvasdelassensibilida-
destctil ytermoalgsicaqueacabamosdedescribir, cons-
tituyenlallamadavalemniscal osistemalemniscal con
pocassinapsisyquedemaneramsomenosdirectalle-
gaaloscentrossensitivoscorticales. Estesistemaposee
unarpidavelocidaddeconduccin, 90m/s y conduce
estmulos sensitivos especficos congranprecisinque
terminan proyectndose sobre las reas SI y SII (rea
parietal ascendente retrorrolndica y bordes parie-
torrolndicosdel vallesilviano, respectivamente).
Ahorabien, alolargodelasustanciareticulardel tallo
cerebral, sesitaun sistemadeproyeccin ascendente
cuyafuncinestrelacionadaconel estadodeconcien-
cia vigil, con el sueo y los comas. Este sistema es
multineuronal, polisinpticoyresultaformadoyenrique-
cidopor colateralesquelevancediendolossistemasas-
cendentessensitivos(Barraquer-Bords). Deestemodo,
al seintegranfibrasdelasvassensitivastrmicaydo-
lorosa, ydel lemniscolateral (vaacstica).
Los impulsos quepartendel sistemalemniscal salen
por dos polos: el polo inferior que suministra vas
descendentesinhibitoriasofacilitadoras, queseproyec-
Fig. 14.33Vasdelasensibilidadpropioceptiva:fibraslargas(sensibilidadprofundacons-
cienteysensibilidadtctildiscriminatoria).
Ncleo
ventroposterolateral del
tlamoptico
Lemniscointerno
NcleodeGoll
HazdeBurdach
HazdeGoll
Clulaganglionar de
larazdorsal
Mdulalumbar
Mdulacervical
Bulboinferior
Bulbosuperior
Protuberancia
Mesencfalo
Radiaciones
talamoparietales
NcleodeBurdach
177
tansobrelasinterneuronasymotoneuronasdelamdula
espinal regulandosuactividad; el polosuperior, del cual
parten vas ascendentes difusas que desempean un
papel fundamental enel mantenimientodel estadodevi-
giliay en el nivel delaactividad delas estructuras de
integracindel cerebro(sistemareticularactivadorascen-
dente: SRAA).
Esteautnticomotordel sistemanerviosobasasuener-
gaenel aportedefactoresqumicos, queactanpor va
humoral, especialmentelaadrenalinay el CO
2
, y facto-
res fsicos, aportados por las descargas sensitivosen-
soriales, motoras y vegetativas. Los impulsos de estos
diferentes orgenes pierdensucarcter especficocuan-
do se funden en neuronas integradoras, convirtindose
enfactoresnicamenteenergticos, msomenospoten-
tes, segnsunaturalezaeintensidad.
Lasustanciareticular realizaas unacorrelacin ar-
moniosaentrelosfactoresdelavidaderelacinylosde
lavidavegetativa, constituyendounaautnticavafinal
comnparael conjuntodeinformacionesdelosmedios
internoyexterno. Al funcionar comountodo, ajustarla
actividad del conjunto de las funciones nerviosas y
endocrinasquepreside, parael mantenimientodelavida.
Estesistemaformapartedel sistemaextralemniscal, y
secaracterizapor ser inespecfico, ytener surepresenta-
cintambinenncleostalmicos, yal igual queel siste-
malemniscal seproyectaalacortezacerebral, pero no
haciareasespecficas, sinoatodalacorteza. Suactiva-
cinenel animal dormido, lohacedespertar (reaccin
del despertar). Lalesindeestesistema, por el contra-
rio, produceunestadosimilar al del coma.
Deestamaneralasensibilidadpuedealcanzar lacor-
tezacerebral por estosdossistemasproduciendolaacti-
vacindel sistemareticularactivadorascendente, nouna
percepcinespecfica, sinounestadodeconcienciaode
alerta; entantoqueel sistemalemniscal permitiraperci-
bir lassensacionesespecficasqueloestimulan.
Vasdelasensibilidadvisceral. Difieren, enparte, delas
anteriores. Los estmulos quedespiertanlasensibilidad
visceral siguenlosnerviossimpticosyparasimpticos,
alcanzan los ganglios simpticos laterovertebrales o
craneanos, paraluego, porel rami comunicante, alcanzar
larazposterior delosnerviosraqudeosylacolumnade
Clarkedelamdula; deaqu enadelantecontinanpor
lasvasdelasensibilidadgeneral.
Centros sensitivos corticales. Los centros sensitivos se
encuentranenlacortezadelascircunvolucionesparietales
y, en particular, de la giro poscentral (circunvolucin
parietal ascendente) y enel piedelaprimeray segunda
circunvoluciones parietales. Estas regiones constituyen
el reasomestsicadelacortezadondeserecogen las
sensacionessuperficialesyprofundasdelamitadopues-
ta del cuerpo. El centro sensitivo de la cara ocupa la
parteinferiordelagiroposcentral (circunvolucinparietal
ascendente); el centro del miembro superior, la parte
mediadelaparietal ascendenteyel centrodel miembro
inferior, lapartesuperior delaparietal ascendentey el
lbulo paracentral. En sntesis, los centros sensitivos
corticales tienen la misma disposicin que los centros
motores corticales, delos queestnseparados solo por
el surco central (cisuradeRolando). Sediscutemucho
cul esel funcionamientodeestoscentroscorticalesyel
papel quelescorrespondeenlaapreciacindelassensa-
ciones. Headhasostenidoqueel reasomestsicacortical
correspondeal poder discriminativoylaestereognosia.
Unsujetoquetengaunalesincortical del reasensi-
tivapodrpercibirlasensacincorrespondiente, peroten-
dr dificultad para juzgar y discriminar la sensacin y
serincapaz desintetizar lasdiferentessensacionesque
lepermitenel reconocimientodeunobjeto. Muchasex-
citaciones sensitivas no alcanzan la corteza; se haran
conscientesenel tlamocomoel dolor. El tlamoforma
uncentro sensitivo subcortical muy importante, el cual
aseguralasensibilidadprotopticayconfiereel tonoafec-
tivo, deplacerodepena, queseasociaaciertassensacio-
nes. Deah quecuandoel tlamoestliberadodel con-
trol cortical, seobservaqueciertas sensaciones sonin-
tensamentesentidas(hiperpata).
Distribucin radicular y perifrica de la sensibilidad.
Comoenel casodelamotilidad, puedendistinguirsete-
rritorios sensitivos perifricos quecorrespondenal rea
dedistribucinsensitivadeunnervioraqudeoyterrito-
riosdedistribucinsensitivaradicular quecorresponden
alazonadedistribucindecadarazposterior sensitiva.
Estosedebeaqueel nervioperifricorecibefibrassen-
sitivasqueprocedendelasvariasramasquehanforma-
dolosplexos(del queprovienenlosnervios) ytambina
queunamismaraz participaenlaformacindevarios
nervios raqudeos. Latopografasensitivaradicular, es,
pues, distintadelatopografasensitivaperifrica. As,
por ejemplo, laseccin del nervio cubital determinala
prdidadelasensibilidadenel bordecubital delamano;
paralograr unalesinigual sernecesario seccionar la
octava raz cervical y la primera dorsal, puesto que el
cubital provienedeestasdosraces, perocomoesasdos
races, alavez danorigenal braquialcutneointerno, la
prdidadelasensibilidadnoselimitaral bordecubital
delamano, sino queseextenderal bordeinterno del
antebrazoydel brazo.
Enresumen, latopografasensitivacomprendedosti-
pos: el perifrico y el radicular. El perifrico coincide
conlazonadedistribucindel nervio perifrico, mien-
trasqueel radicular estconstituidoenlasextremidades
178
por bandasperpendicularesal mismo(fig. 14.34). Esde
advertir quelasbandasnoestnestrictamenteseparadas,
sino quecabalgan parcialmenteunas sobreotras. Estas
zonas han podido ser determinadas, gracias alos estu-
diosdeHeadsobreel herpeszoster, queesunainflama-
cin del ganglio delaraz posterior, debidaaun virus
especfico.
TCNICASDEEXPLORACIN
Desdeel punto devistasemiolgico, es til distin-
guir lasensibilidadsubjetivadelasensibilidadobjeti-
va, entendindosepor sensibilidad subjetivaaquellas
manifestaciones sensitivas que el sujeto espontnea-
menteobserva; adiferenciadelasensibilidadobjetiva
quecorrespondealas manifestaciones sensitivas que
el clnico puedeponer en evidenciapor medio dedi-
versas excitaciones queutilizasiguiendo unatcnica
determinada. En realidad, la sensibilidad es siempre
subjetivay estadivisines arbitraria, pero sirvepara
distinguir loqueel examinador descubrepor mediode
procedimientos provocadores, deaquello queel exa-
minadoacusaespontneamente. Lasensibilidadobje-
tiva se explora segn una tcnica especial para cada
unadesus formas.
Engeneral, lascondicionesquerequiereunbuenexa-
mendelasensibilidadobjetivason:
1. Requerir unabuenaatencinpor partedel sujeto ex-
plorado, explicndole previamente la forma en que
debercontestar tanprontocomoexperimentelasen-
sacinconsecutivaalaaplicacindel estmulo.
2. El sujeto no debe ver lo que hace el examinador al
explorarlo. Paraelloselehacecerrar losojososele
cubrelavistaconunpauelo, obienseleordenaque
mireel ladoopuestoal queseexamina.
3. El explorador debertener presentequeel estudiode
lasensibilidadfatigarpidamentealapersona, yque,
por lotanto, unestudioprolijodelamismarequiere, a
veces, variassesiones.
Exploracindelasensibilidadsuperficial
Estasexploracionesdebenhacersedeacuerdoconlas
descripcioneshechasal hablar delasmetmeras, y para
elloaconsejamosqueel estudiosehagasiguiendolneas
perpendicularesalosejesobandasdelosdermatomas,
detal maneraqueal pasar por unodeellos(si estaltera-
do), el sujetoacuseladiferencia conlosotros. Detec-
tadaunabandaalterada, laexploramosenunsegundo
tiempo, entodasuextensin. Enlos miembros lohare-
mos en forma circular a los mismos; y en el trax, el
abdomenyel dorso, enformavertical operpendicular a
laslneasdel dermatoma.
1. Sensibilidadtctil. Seutilizaparaellountrozodealgo-
dn, unpincel, olayemadelosdedos. Seirntocando
sucesivamente, con uno deestos elementos, distintos
puntosdelapiel ytambindelasmucosascomolana-
sal, labucal, etc., si esnecesario. Seevitarejercerpre-
sinsobrelospuntosexcitados; laexcitacindebeser
desimplecontacto. Setocarrpidamentedos o tres
vecesseguidasysepreguntaral sujeto, cuntasveces
hasidoestimulado. Sepuedeemplear tambinel com-
psdeWeber consuaberturagraduada, el quepermite
investigarlosdenominadoscrculosdeWeber, esdecir,
ladistanciamnimaalaqueel contactosimultneoen-
tredospuntosdelapiel esapreciadoporel sujeto, como
dossensacionestctilesdistintas.
2. Sensibilidaddolorosa. Seexplorautilizandolapunta
deunalfiler odeunaagujaobienunalgesimetro. La
tcnicaessemejantealaempleadaparalaexploracin
delasensibilidadtctil. Prcticamente, sepuedenin-
vestigar ambassensibilidades, tctil ydolorosa, utili-
zando un trocito de algodn y una aguja comn de
inyeccioneseindicandoalapersonaqueconteste: me
toca o mepincha segn lasensacin queexperi-
mente.
3. Sensibilidadtrmica. Paraexplorar lasensibilidadal
fro y al calor seutilizan dos tubos deensayos, uno
quecontengaaguabiencalientey el otroaguafrao
trocitosdehielo. Si noesposibleprocurarseestosme-
diossepodrutilizaruninstrumentocalentado. Seten-
drcuidadoconel tubocaliente, demodoquenoque-
Fig. 14.34Distribucinsegmentariaoradiculardelasensibilidad.
C2
C5
C4
C3
C6
C
8
C
7
T2
T1
T
12
T
11
T
9
T
10
T
7
T
8
T
5
T
6
T
4
T
3
L
1
L
2
L
3
L2
L3
L4
L
5 S
1
S
1
S
3
S
2
S
4
S
5
S
2
179
dedemasiadotiempoencontactoconlapiel, paraevi-
tar quemaduras.
Al estudiarlasensibilidadsuperficial, serconvenien-
te comparar puntos simtricos y repetir la exploracin
variasveces, parapoder estar segurodelaexistenciade
las perturbaciones; adems, seprocurarno aplicar los
estmulosmuyinmediatamente, unostrasotros, paraevi-
tar confusionesenlasrespuestas.
Si secompruebantrastornosdelasensibilidad, setra-
tardemarcarloslmitesdelaszonasalteradas, trazando
sobrelapiel conunlpizdermogrficorayasquecorres-
pondanalasregionesafectadas. Sepodras establecer
laaltura, laextensiny ladistribucindelostrastornos
existentes.
Exploracindelasensibilidadprofunda
1. Exploracindelasensibilidadalapresin(barestesia)
y dela apreciacin depesos (barognosia). Paraex-
plorar lasensibilidadalapresin, hay queevitar las
sensibilidades tctil y trmica. Parael uso comnde
laclnicaessuficientehacer presinsobrepuntosdis-
tintos del cuerpo, con layemadeun dedo, general-
menteel ndice, ypreguntar al sujetoenqupuntose
ha presionado ms. Cuando serequiererealizar una
exploracinmsdelicadadelabarestesia, seusandis-
cosmetlicosdediferentespesos, paraejercer lapre-
sin o instrumentos especiales (como el bareste-
simetrodeEulemburg).
Labarognosiaseexploramedianteobjetos deforma
semejanteydedistintospesos, por ejemplo, pesosde
diversosvaloresquesecolocansobrelamanodel su-
jeto. Normalmente, unsujetodebeapreciarunaumen-
toodiferenciadeuntercioenel pesodedosobjetos
distintos.
2. Exploracindelasensibilidadvibratoria(palestesia).
Lapalestesiaseestudiaconayudadeundiapasn, de
128vibracionespor segundo, quesehacevibrar me-
dianteungolpesobresuramadeU, yqueseaplica
inmediatamentepor supiesobreunasuperficiesea,
epfisisdeloshuesoslargos, delatibia, por ejemplo.
Lapersona, quemantienelos ojos cerrados, percibe
unasensacindetrepidacinovibracinsobreel hue-
so, mientrasvibreel diapasn, quecomparageneral-
menteconlaelectricidad. El explorador(paraconocer
el estadodelapalestesia) preguntaal sujetoqusen-
sacintiene.
3. Exploracindel sentidodelasactitudessegmentarias
(batiestesia). Laexploracindelabatiestesiaequivale
prcticamente a estudiar la sensibilidad articular y
muscular. Seprocedesinqueel sujetomireloquevaa
realizarel explorador; selemuevepasivamente, endis-
tintas direcciones, unaarticulacincualquiera, y sele
detiene en una determinada posicin, preguntndole
entoncesenquposicinhaquedadocolocada, obien
seleindicaquereproduzcaactivamenteestaposicin
conlaarticulacindel ladoopuesto(naturalmenteque
sin mirar). Por lo general, seutilizan los dedos dela
manoodel pie, el pulgar oel dedogordo, por ejemplo,
ysepreguntacmoestel dedo, si juntooseparado, si
hacia arriba o hacia abajo. (No se debe emplear con
el sujeto los trminos tcnicos en flexin, en
adduccin, abduccin, porquenoloscomprende.)
Duranteestaexploracin, losmsculosdelasarticu-
lacionesexaminadasdebenestar completamenterela-
jados. Si sequiererealizar unaexploracinminucio-
sa, seestudianlosdiversossegmentosdeunmiembro,
comenzando, por ejemplo, con las articulaciones
interfalngicasyluegoconlasarticulacionesmetacar-
pofalngicas, lamueca, el codo, etc. (si setratadel
miembrosuperior).
4. Exploracin de la sensibilidad dolorosa profunda.
Conel nombredesensibilidaddolorosaprofundase
conocelasensibilidaddelos msculos y los tendo-
nesalacompresinprofunda. Normalmenteunacom-
presinmoderadadelosmsculosy lostendoneses
indolora, pero en ciertos estados patolgicos (poli-
neuritis, miositis, etc.) los msculos sonsensibles a
lams levepresin, o por el contrario, enotros (ta-
bes), lacompresinms enrgicano provocadolor.
Laexploracinessencilla: consisteencomprimir, con
lamano, lasmasasmuscularesoenpellizcar losten-
dones accesibles, como el tendn de Aquiles, por
ejemplo.
5. Exploracin de la estereognosia. Se explora del si-
guientemodo: sinqueel sujetomire, selecolocaenla
palmadelamanoobjetoscomunes(unamoneda, una
llave, unlpiz, unalfiler, etc.), seleinvitaaquelos
estudie, desplazndolosentresusdedos; despus, de-
berdecir cules son sus caracteres: forma, tamao,
consistencia, etc., yluego, nombrarlos. Reconocer las
citadascualidadesdel objeto, estoes, realizar laiden-
tificacin primaria, constituye el sentido estereog-
nstico. Nombrarlo, esto es, suidentificacinsecun-
daria, significa ya la intervencin de factores de la
cortezacerebral.
Si el sujetotieneuntrastornomotor, por ejemplo, una
hemipleja, el exploradorhardeslizarel objetoporsu
mano, mantenindolacerradapasivamente.
Parapoder explorar laestereognosia, tienenqueestar
conservadas las otras formas desensibilidadsuperfi-
cial yprofundayadescritas.
Exploracindelasensibilidadvisceral
Laexploracindelasensibilidadvisceral serealiza
mediantelacompresindel testculo, delatrquea, del
180
epigastrio, odelamama. Lasensibilidaddelavejigase
exploradistendindolamedianteel sondeo y lainyec-
cin de lquido en su interior. Basta con introducir
120-150mL delquido, enel sujeto normal, parapro-
vocar el deseodeorinar. Estaexploracinesdeusoex-
cepcional enclnica, ytieneel riesgodeprovocar infec-
cinurinaria. Lasensibilidaddeotrasvscerasescapaa
laexploracinordinaria, salvoenciertascircunstancias
patolgicas.
GUAYREGISTRODELAEXPLORACINDEL
SISTEMANERVIOSO
1. Facies
Nocaractersticas de
2. Actituddepie
procesoneurolgico
3. Actitudenel lecho
(exploradasyaenel
4. Marcha
examenfsicogeneral)
5. Conciencia: completamentedespierto, alerta, obnubilado, estuporoso,
comatoso.
6. Orientacinentiempo, espacioypersona: orientadoono.
7. Memoria: inmediata, reciente(antergrada) ydistanteolejana(retrgra-
da).
8. Lenguaje: claroypreciso, torpe, disllico, disrtrico, bradi otaquillico,
afasia).
9. Taxia(coordinacin):
Coordinacinesttica
Rombergsimple
Rombergsensibilizada
ndicedeBrny
ndice-ndice
Coordinacindinmica ndice-nariz
Taln-rodilla
Diadococinesia
10. Praxia: movimientos transitivos, intransitivos eimitativos.
11. Motilidad:
Movimientos activos
Activa Fuerzamuscular segmentaria
ManiobrasdeBarryMingazzini
Voluntaria
Tonomuscular
Pasiva
Signosmenngeos: rigidez
denuca; maniobrasdeKernigy
Brudzinski
Involuntaria: noexiste(otics, temblores, convulsiones, corea, atetosis,
balismo, fasciculaciones, fibrilaciones).
12. Trofismo: (exploradoenpiel ysistemaosteomioarticular, SOMA).
13. Reflectividad:
Superciliar
Nasopalpebral
Mentoniano
Tricipital
Osteotendinosa
Bicipital
Estilorradial
Cubitopronador
Patelar orotuliano
Aquiliano
Medioplantar
Conjuntival
Corneal
Estornutatorio
Cutaneomucosa
Nauseoso
Cutaneoabdominales superior,
medioeinferior
Cremasteriano
Cutaneoplantar
14. Sensibilidad:
Superficial: tctil, trmica, dolorosa.
Barognosia (sentidodel peso)
Barestesia (sentidodelapresin)
Profunda Batiestesia (sentidodeposicin)
Palestesia (sentidodelavibracin)
Estereognosia (sentidodelaasociacin)

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