TEMA 13.

TRAUMATISMOS TORCICOS

1.- CONCEPTO Y TIPOS

Traumatismo torcico (TT) es todo traumatismo que lesiona o altera alguna o
algunas estructuras del trax. Los TT pueden ser abiertos o cerrados y pueden producirse
por incisin o por contusin.


2.- ETILOGA

Son numerosas las causas por las cuales pueden darse los traumatismos torcicos.
Entre las ms frecuentes en nuestro medio estn: accidentes de trfico, cadas accidentales
y laborales, heridas por arma blanca y por arma de fuego, accidentes deportivos, etc. En
nuestro medio, los accidentes de trfico y los laborales son las dos principales causas.


3.- EPIDEMIOLOGA

Los traumatismos son una de las causas de enfermedad y de mortalidad ms
importante en el mundo occidental y constituyen la primera causa de muerte en las personas
jvenes Los accidentes de trfico (AT) suponen ms 70% de los traumatismos, y el 25% de
las muertes ocurridas por AT son debidas a los traumatismo torcicos. Los TT se asocian
con gran frecuencia a lesiones a otros niveles: el 31% con fracturas mltiples, el 29% con
traumas abdominales, y el 18% con traumatismos crneo-enceflicos.


4.- PRINCIPALES TIPOS DE LESIONES TORCICAS

Las lesiones que pueden producir los traumatismos torcicos son muy variadas,
pueden afectar a diferentes estructuras de la caja torcica y revestir diferentes grados de
gravedad. Las principales lesiones quedan recogidas en la siguiente tabla.

Tabla 13.1. Tipos de lesiones traumticas del trax.
Localizacin de las lesiones Tipos de lesiones
Lesiones de partes blandas Heridas, laceraciones y hematomas de la pared torcica
Parilla costal Fracturas y fisuras costales, esternales y claviculares
Lesiones de la pleura Hemotrax y neumotrax
Lesiones del parnquima pulmonar Contusin y rotura pulmonar, traqueal y de grandes
bronquios
Lesiones cardiovasculares Contusin y rotura cardiaca y de grandes vasos
Lesiones diafragmticas Contusin y rotura diafragmtica



Todo este abundante y variado tipo de lesiones traumticas del trax, en algunas
ocasiones, pueden presentarse aisladas, pero lo habitual es que vayan asociadas. En un
traumatismo torcico grave raramente se dar una sola lesin aislada sino que sern varias
y, habitualmente, a diferentes niveles. Por ejemplo, en un traumatismo por arma blanca
puede haber lesin de la pared torcica, de la pleura y del parnquima pulmonar, y en un
traumatismo cerrado por contusin, por ejemplo en accidente de trfico, puede haber
fracturas costales, lesin de la pleura y contusin pulmonar, entre otras.




Con estas consideraciones previas y para mejor comprensin didctica, vamos a repasar
por separado las lesiones ms importantes y trascendentes derivadas de los traumatismos
torcicos.


4.1.- LESIONES SUPERFICIALES DE LA PARED TORCICA

Los hematomas torcicos suelen visibles, muy llamativos y molestos durante los
primeros das posteriores al traumatismo, pero normalmente no implican alteracin funcional
respiratoria, y, por lo tanto, el pronstico es leve y no necesitan tratamiento. Casi siempre se
producen por contusin torcica.

Las heridas de la pared torcica pueden ser superficiales, afectando tan solo a las
partes blandas. Pueden ser ms o menos extensas y habitualmente no revisten gravedad. El
tratamiento ser la limpieza quirrgica y sutura si es necesario. Las heridas penetrantes de
la pared torcica, por el contrario, suelen ser importantes en la medida que interesen a las
estructuras subyacentes: pleura, pulmn, grandes vas areas, corazn y grandes vasos. En
estos casos, siempre son lesiones de gravedad y requieren tratamiento quirrgico reglado.


4.2.- FRACTURAS COSTALES Y ESTERNALES

Las fracturas costales son una de las lesiones ms frecuentes en los traumatismos
torcicos. Puede ser nicas (raras) o mltiples (frecuentes); unilaterales o bilaterales, y
afectar a la porcin anterior, lateral o posterior de los arcos costales. A veces puede haber
fracturas a varios niveles, por ejemplo, posteriores y laterales, etc. Las fracturas esternales
no son tan frecuentes como las fracturas costales, son raras de manera aislada y cuando
ocurren suelen asociarse a las fracturas costales.

Los TT con fracturas costales o esternales se asocian frecuentemente con fracturas
de clavcula y con menor frecuencia con fracturas de escpula. En casos graves con
fracturas mltiples pueden observarse movimientos anormales de la pared torcica
VOLLET COSTAL, que se traduce en una respiracin ineficaz y conduce a la insuficiencia
respiratoria.

Las manifestaciones clnicas ms importantes de los traumatismo torcicos con
fracturas costales y/o esternales son las siguientes:

Tabla 13.2. Manifestaciones clnicas de las fracturas costales/esternales.

Sintomatologa Exploracin fsica
Dolor torcico de tipo pleurtico e intenso
Tos
Dificultad para toser e inspirar profundamente debido
al dolor
Posible disnea
La auscultacin pueden ser normal o pueden orse
chasquidos con los movimientos de la pared torcica
Puede haber acumulacin de secreciones
traqueobronquiales secundariamente

La radiografa de trax es un mtodo diagnstico altamente eficaz y rpido y las
imgenes caractersticas suele mostrar las lneas de fractura ms o menos manifiestas,
pudiendo darse a veces mayor o menor separacin de los extremos de la fractura (figura
13.1).

Respecto al pronstico, son signos de gravedad las fracturas en banda de 5 o ms
costillas consecutivas, las fracturas de la 1 y 2 costillas y presencia de vollet costal o
estenal.




En el tratamiento hay que considerar la analgesia epidural o sistmica suficiente para
eliminar el dolor. En los casos de vollet costal muy importante que produzca signos de
insuficiencia respiratoria podra recurrirse a la fijacin costal quirrgica o mediante
ventilacin mecnica (fijacin neumtica).


4.3.- HEMOTRAX

Es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural debida a rotura de vasos (arterias o
venas) de cualquiera de las dos capas pleurales (visceral o parietal). Casi siempre va
asociado a fracturas costales y ocurre en un 25-30% de todos los TT.

Las manifestaciones clnicas ms importantes de los traumatismo torcicos con
hemotrax son las siguientes:

Tabla 13.3. Manifestaciones clnicas del hemotrax.

Sintomatologa Exploracin fsica
Dolor torcico de tipo pleurtico similar al de las fracturas
costales
Cuando es de gran volumen puede haber disnea con
posible evolucin hacia la insuficiencia respiratoria aguda
La auscultacin revela hipofonesis
La percusin demuestra matidez


La radiografa de trax muestra una imagen caracterstica de derrame pleural (figura
13.2).

Son signos de gravedad los hemotrax de gran volumen, la aparicin de signos de
insuficiencia respiratoria y la persistencia del sangrado activo.

Tratamiento: la presencia de sangre en la cavidad pleural supone un riesgo importante
de infeccin y su curacin sin evacuacin conduce habitualmente a la fibrosis que,
secundariamente, puede conllevar una disminucin de los movimientos torcicos y conducir
a la insuficiencia respiratoria. Por ello, es aconsejable la siguiente pauta:

Derrames pequeos inferiores a 300 ml: reposo y ver la evolucin radiolgica.
Derrames grandes de ms de 500 ml: realizar drenaje torcico y dejar colocado un
tubo intrapleural
Derrames de gran volumen: ms 2500 ml y/o que despus de ser evacuados
producen ms de 100 ml/h de lquido hemtico: tratamiento quirrgico por
toracotoma.



4.4.- NEUMOTRAX

El neumotrax es la presencia de aire en la cavidad pleural, debido a rotura de
alvolos, de pequeos bronquios subpleurales o de la pleura parietal. En este ltimo caso,
suele deberse a lesiones abiertas de la pared torcica. Con gran frecuencia, el neumotrax
va asociado a fracturas costales. Pueden aparecer de manera precoz, inmediatamente
despus del traumatismo, o aparecer de manera sbita ms tardamente: horas o incluso
das despus del traumatismo. El neumotrax supone entre un 15-40% de todos los TT.

Tabla 13.4. Manifestaciones clnicas del neumotrax.

Sintomatologa Exploracin fsica



Dolor torcico de tipo pleurtico similar al descrito
anteriormente
Disnea de aparicin sbita y con rpida evolucin hacia la
insuficiencia respiratoria
Es frecuente el enfisema subcutneo asociado
En la auscultacin existe hipofonesis con
timpanismo a la percusin



La radiografa de trax suele ser diagnstica mostrando una imagen de area con una
lnea de separacin paralela a la pared torcica (figura 13.3), pero a veces puede ser
localizada y circunscrita. En ocasiones, en casos de neumotrax muy graves puede
colapsarse totalmente el pulmn (figura 13.4) o incluso desviar contralateralmente las
estructuras de la lnea media: neumotrax a tensin.

En cuanto al pronstico, el neumotrax traumtico suele ser grave y muchas veces
provoca una situacin de urgencia vital. Son signos de mal pronstico la disnea rpidamente
evolutiva y el neumotrax bilateral.

Tratamiento: en casos de neumotrax pequeos inferiores al 10% se aconseja
reposo y controlar evolucin radiolgica; en casos de neumotrax mayores del 10% se
recomienda colocar un drenaje pleural.


4.5.- CONTUSIN PULMONAR

Dentro las lesiones pulmonares, son raras la rotura pulmonar y las lesiones traqueales
y de grandes bronquios, pero siempre son situaciones de autntica urgencia vital.

La contusin pulmonar, por el contrario, es muy frecuente y puede revestir diversos
grados de gravedad. Es debida a la existencia de lesiones contusivas con microhemorragias
mltiples a nivel intersticial y alveolar, con posible acumulacin de sangre en los alvolos y
en las vas areas, lo que produce una alteracin de la oxigenacin debida a aumento del
shunt intrapulmonar.

La contusin pulmonar suele ser ms frecuente en los traumatismos torcicos con
aplastamiento y es frecuente la asociacin de neumotrax, hemotrax y fracturas costales
mltiples.

Las manifestaciones clnicas suelen ser:

Tabla 13.5. Manifestaciones clnicas de la contusin pulmonar.

Sintomatologa Exploracin fsica
Disnea ms o menos manifiesta segn la gravedad
Hipoxemia en la gasometra
La auscultacin puede ser normal o revelar
crepitantes inspiratorios


La radiografa simple de trax, inicialmente puede mostrar imgenes alveolares pero
tambin puede ser normal. Pero, en estos casos, habitualmente a las 24-48 horas suele
aparecer un patrn alveolar condensante localizado o difuso en los casos graves (figura
13.5). La tomografa axial computarizada tiene un algo rendimiento diagnstico mostrando
la intensidad y la amplitud de la contusin pulmonar (figuras 13.6, 13.7, 13,8, 13.9).


El pronstico es siempre grave y varia con la intensidad de la lesin. Es frecuente la
sobreinfeccin posterior (neumona sobreaadida) que agrava el pronstico y complica la
evolucin. Son signos de mal pronstico:



Disnea intensa inicial
Hipoxemia intensa que requiere altas necesidades de oxgeno
Patrn alveolar difuso
Neumona precoz

El tratamiento requiere realizar oxigenoterapia (mascarilla o gafas nasales),
inicialmente con Fi0
2
elevadas hasta corregir la hipoxemia. Si no se corrige la hipoxemia
con Fi0
2
de 0,5 estara indicada la ventilacin mecnica, que podra probarse la de tipo no
invasivo, y si sta no es eficaz, recurrir a la de tipo invasivo.

4.6.- CONTUSIN Y ROTURA DIAFRAGMTICA

La rotura traumtica del diafragma se observa especialmente en las heridas por arma
blanca, aunque tambin puede ocurrir en los traumatismos por accidente de trfico,
especialmente de alta velocidad. La rotura de diafragma debido a contusin ocurre con
mucha ms frecuencia en el lado izquierdo (90% de los casos).

Las manifestaciones clnicas ms comunes son las siguientes:

Tabla 13.6. Manifestaciones clnicas de las lesiones diafragmticas.

Sintomatologa Exploracin fsica
Disnea ms o menos intenso
Dolor epigstrico o subcostal
En la auscultacin suele haber hipofonesis
Posible matidez en la percusin

La radiografa de trax puede mostrar una imagen de ocupacin basal con elevacin del
hemidiafragma correspondiente (figura 13.10) aunque con frecuencia es difcil de distinguir
de otros procesos como son las atelectasias, derrames pleurales y parlisis del nervio
frnico. Las radiografas contrastadas pueden ayudar mucho en el diagnstico, pero es
especialmente til la utilizacin de la tomografa axial computarizada.

El diagnstico de certeza es a veces difcil y, en algunas ocasiones, se acaba
realizando al realizar una laparotoma. El pronstico es grave y el tratamiento requiere la
reparacin quirrgica que suele muy eficaz.


Las lesiones traumticas cardiacas y de grandes vasos, al afectar al aparato
cardiocirculatorio debern ser tratadas en la asignatura correspondiente.


BIBLIOGRAFA DE CONSULTA

HARRISON. Principios de Medicina Interna. Editorial Interamericana. Madrid 1994
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Doyma. Barcelona, 1995
G. WELCH. Pulmn. Editorial Mdica Panamericana. Madrid. 1979.
FISHMAN AP. Tratado de Neumologa. 2 edicin. Volumen III. Ediciones Doyma.
Barcelona, 1991.