12 Congreso Virtual de Psiquiatra.

Interpsiquis 2011
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LA COMUNICACIN DE MALAS NOTICIAS EN EL SENO DE LA RELACIN MDICO-
PACIENTE.

Brotat-Ester, Martn.
Facultad de Medicina. Universidad de Mlaga.
mbrotat@uma.es

RESUMEN:

La comunicacin de malas noticias se convierte en un reto. Es para el mdico un reconocimiento de
cuanto le enfrenta a s mismo. Partiendo de una actitud omnipotente que caracteriza al recin
graduado en Medicina, quien afronta cualquier patologa con el propsito de curar definitivamente al
paciente, el acto de comunicar malas noticias puede hacerle plantear su propia actividad profesional.
Entrevista clnica, comunicacin mdica, relacin mdico-paciente y malas noticias son cuatro
tpicos que, en los ltimos aos, vienen siendo examinados muy detenidamente. La clnica
psiquitrica sigue permaneciendo en la misma encrucijada epistemolgica: hiptesis, teoras,
modelos y paradigmas dispares siguen proponindose desde uno y otro continente sin xito
asegurado. Es ms, la entrevista y cmo comunicar con el paciente se ha convertido en una
competencia a adquirir imperiosamente por los futuros mdicos. Pocos tpicos se han mantenido en
Psiquiatra y Psicologa Mdica del mismo modo que el inters por la naturaleza de la relacin
mdico-paciente y sus variantes. La comunicacin de malas noticias es objeto de especial estudio. El
mbito clnico en la que se desarrolla, los profesionales que la desempean, su formacin y las
dificultades que necesariamente surgen forman parte de este inters. En pacientes con patologas y
de especialidades diversas (oncologa, cardiologa, pediatra, cuidados paliativos, enfermos
terminales, enfermedades degenerativas, medicina de urgencias, terapia intensiva, etc.) deben
desarrollarse estrategias para la comunicacin ciertamente arduas. Otras especialidades mdicas
estn eximidas directamente de tal actividad. Este es el caso, a modo de ejemplo, de radiologa,
medicina nuclear o anlisis clnicos. Comunicar malas noticias forma parte de la informacin al
paciente y familiares, cuestionndose el mejor de los procedimientos, bien por escrito -informe
mdico- o en entrevista -entrevista de devolucin-. Una vez analizado en profundidad el problema,
se expone los siguientes argumentos a modo de conclusiones: a)necesidad urgente de incorporar
ampliamente este tema en los programas acadmicos de formacin universitaria (Educacin
Superior de Espacio Europeo); b)responsabilizar al mdico en la labor de comunicar malas noticias,
siendo ste quien preferentemente la desempee frente a familiares u otros profesionales no
especializados; c)lejos de protocolos y guas clnicas, que bsicamente reconducen la ansiedad del
mdico, se insiste en la potenciacin de la misma relacin mdico-paciente, y, finalmente,
d)necesidad de favorecer lneas de investigacin respecto a la personalidad del mdico y cmo
incide en ella la ansiedad y frustracin derivadas de susodicha comunicacin.













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Generalidades
En los ltimos aos, la comunicacin de malas noticias se ha convertido en un tpico relativamente
tratado en la literatura cientfica y mdica. La Psicologa Mdica y sus disciplinas afines han
pretendido ahondar en este aspecto dentro de la misma relacin mdico-paciente.
As, la relacin interpersonal entre las personalidades del mdico y del paciente ha centrado el
problema de comunicar con el paciente y sus familiares.
Muy en particular, dichos estudios se han ocupado del hecho de dar malas noticias, en tanto otras
ms favorables y positivas no posean idntica dificultad.
Curacin, sanacin, mejora y alivio corresponden a cuatro trminos no exactamente idnticos.
Todos ellos refieren a propsitos a alcanzar por el propio mdico respecto a la salud y bienestar de
sus pacientes. En un continuum diacrnico dichos propsitos iran desde un punto ptimo y
utpico al minimamente deseable. Frente a curar las enfermedades y los trastornos, cabra optar
por tratar de aliviar simplemente las dolencias consultadas por nuestros enfermos.
Susodichos vocablos refieren a un mismo reto para el mdico: reconocer su propia habilidad
para diagnosticar, tratar y curar al paciente.
Partiendo de cierta actitud omnipotente que caracterizara al joven graduado en Medicina, la
comunicacin con el paciente y dar, en concreto, malas noticias, se presenta como un verdadero
escollo, o, al menos dificultad, que podra llegar a cercenar, de algn modo -o, como mnimo,
incomodar-, su propia praxis mdica.
Clries ha advertido, en un texto que se ha convertido en un referente de la literatura sobre este
problema (1), lo siguiente: Desgraciadamente, en la prctica asistencial se tienen que dar muchas
malas noticias. La capacidad del mdico para darlas es esencial; adems de las habilidades y
tcnicas comunicativas, es preciso desarrollar la competencia emocional para afrontar estas
situaciones con las suficientes garantas (pg. 15). Todo lo cual nos hace plantear detalladamente
dicha tarea.


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La entrevista clnica.
La entrevista y cmo comunicar con el paciente es una competencia a adquirir y desarrollar segn
los nuevos planes de grado espaoles de Medicina. Asignaturas de nueva implantacin y ampliacin
de otras ya existentes son muestra de lo anunciado.
Saber hacer una buena historia clnica y, en particular, una entrevista clnica se ha ido
consolidando como una competencia bsica. Clnicos e investigadores de elevado prestigio han
reiterado dicha naturaleza a lo largo de la historia de la Medicina y de la Psiquiatra. Autores de la
categora profesional como Balint o Maran, entre tantos otros, insistieron sobradamente en este
propsito. Lejos de entrevistas protocolizadas y totalmente estructuradas, se coincide en este
trabajo en la necesidad de valorar poderosamente en la entrevista clnica los contenidos
interpersonales y comunicativos.

Campo
La praxis clnica en Medicina, Psiquiatra y Psicologa Mdica difiere manifiestamente si se
desenvuelve de manera individual o en equipo, sea de la misma disciplina o con un carcter
interdisciplinar.
Quines son los responsables de dar las malas noticias?, son otros respecto a quienes deben
informar y comunicar el resto de informaciones? En muchas ocasiones -ms de las deseables- el
dar malas noticias se relega a profesionales no mdicos e, incluso, a familiares, craso error
En pacientes de especialidades con patologas muy diversas, tales como oncologa (2, 3, 4),
cardiologa (5), pediatra, cuidados paliativos, enfermedades degenerativas y terminales (6),
pacientes de urgencias (7) o reumatologa (8), entre otras, debern desarrollarse programas y
estrategias para la comunicacin de malas noticias, atendindose, especficamente, a la etapa
evolutiva en la que el paciente se encuentra, tenindose presente, si se trata de pacientes adultos,
ancianos, adolescentes o pacientes de corta edad. sa es, precisamente, una de las contribuciones
de la Psicologa Mdica y Psiquiatra al conjunto de la Medicina.


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Procedimientos y estrategias.
Como es bien sabido, existen procedimientos y estrategias muy variados. A saber, dar la
informacin por escrito o en entrevista son las grandes vas. Por otra parte, resulta prcticamente
imposible establecer criterios rgidos, atendiendo a la heterogeneidad de patologas, especialidades y
variables personales y clnicas.
La experiencia profesional del mdico ser importante (9), convirtindose sta en uno de los
criterios ms consolidados para la mejor eleccin de aquellas estrategias a utilizar.
Gmez Sancho ha especificado una serie de reflexiones a la hora de informar y dar malas noticias al
paciente (10). Destaquemos, en este momento, tres de ellas: averiguar lo que el paciente sabe, lo
que quiere saber y lo que est en condiciones de saber.
As pues, las estrategias y procedimientos a emplear han de estar en funcin de nuestros objetivos
y de las particularidades del paciente, sea respecto a su patologa en s misma como en cuanto a su
personalidad y dems componentes psicolgicos y sociales.

A modo de conclusin
El problema de comunicar malas noticias se ha convertido, de hecho, en una lnea de investigacin
potente y de alto contenido, incorporndose al conjunto de temas propios de una prctica mdica
centrada en el paciente. A modo de propuestas a tener en cuenta referir las siguientes:

a) necesidad urgente de incorporar detalladamente estos temas en los programas de formacin
mdica a nivel de grado y de postgrado,
b). responsabilizar al mdico en estas tareas, siendo quien desempee tales actividades frente a
familiares y otros profesionales no especializados;
c). potenciacin de la relacin mdico-paciente frente al mal uso de protocolos y guas clnicas, y,
finalmente,
d). necesidad de favorecer otras lneas de investigacin centradas en el estudio de la personalidad
del mdico y la incidencia en ste de la misma actividad de dar malas noticias.

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Referencias bibliogrficas

1. Clries X. La Comunicacin: Una competencia esencial para los profesionales de la salud.
Barcelona: Masson; 2006.
2. Vidal ML et al. Estudio descriptivo sobre el recuerdo del paciente tras la comunicacin del
diagnstico y del pronstico en oncologa. Psicooncologa 2007; 4:1, 21-33.
3. Gmez-Batiste X et al. Informacin y comunicacin en enfermos con cncer avanzado y
terminal. Jano (Extra Nov.) 2003; LXV, 1493.
4. Prado C et al. La comunicacin en oncologa peditrica desde el punto de vista del cirujano.
Psicooncologa 2007; 4:1, 197-202.
5. Alves de Lima AE. Cmo comunicar malas noticias a nuestros pacientes y no morir en el
intento? Revista Argentina de Cardiologa 2003; 71/3, 217-220.
6. Astudillo W, Mendinueta C. Cmo mejorar la comunicacin en la fase terminal? Ars
Medica 2005; 11, 61-85.
7. Nez S et al. Procedimientos y habilidades para la comunicacin de malas noticias en
urgencias. Medicina clnica 2006; 127/15, 580-583.
8. Sobrino Lpez A. Comunicacin de malas noticias. Seminarios Fundacin Espaola de
Reumatologa 2008; 9/2, 111-122.
9. Bascun ML, Roizblatt A y Roizblatt D. Comunicacin de malas noticias en Medicina: Un
estudio exploratorio. Revista de Medicina Universidad de Navarra 2007; 51/2, 28-31, y,
10. Gmez Sancho M. Cmo dar las malas noticias en Medicina. Madrid: Arn; 2006.