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Manual de Procedimientos en Anatomia Patologica DR N Vivar D
Manual de Procedimientos en Anatomia Patologica DR N Vivar D
procedimientos en
anatoma patolgica
Dr. Nicols Vivar Daz
Manual de
procedimientos en
anatoma patolgica
Dr. Nicols Vivar Daz
Manual de procedimientos
en anatoma patolgica
Dr. Nicols Vivar Daz
Revisin de estilo,
diseo y diagramacin:
Vernica vila
Activa Diseo Editorial
Impresin:
Imprimax
ISBN:
9970-00000000000
La publicacin de esta obra
ha sido posible gracias al
apoyo financiero de Roche.
Las opiniones vertidas son de
responsabilidad del autor.
Este libro deber ser citado
de la siguiente manera:
Vivar Daz, Nicols (2010).
Manual de procedimientos
en anatoma patolgica.
Roche: Quito, Ecuador.
Introduccin
BCL2 negativo en
folculo linfoide
(Hiperplasia
linfoide).
El trabajo en Patologa y
especialmente el procesamiento
de las biopsias y piezas
quirrgicas, es sincronizado, de
alta responsabilidad y precisin.
Exige la mxima exactitud en el
diagnstico en el menor tiempo
posible.
La demanda de hospitalizacin o la
urgencia en un tratamiento, exigen de
nosotros un trabajo rpido, preciso y
efectivo; para ello deben estar bien establecidos los grados de responsabilidad
del equipo mdico y paramdico comprometidos con el manejo de la citologa, biopsia o pieza quirrgica, desde el
momento mismo de su reseccin o toma
hasta el conocimiento del resultado por
parte del mdico solicitante.
Conceptos y definiciones
KI67 positivo
en centro
germinativo de
folculo linfoide.
Biopsia o muestra
La palabra biopsia deriva del griego:
bios = vida; oasis = visin, fue creada
a fines del siglo pasado por el
dermatlogo francs Besnier.
Conceptos y definiciones
Biopsia en sacabocados
Tipos de biopsias
Biopsia punch
Es la toma de un cilindro de tejido que vara de 1 a 6 mm de dimetro; en el caso de la piel comprende epidermis, dermis y tejido celular subcutneo. Este tipo de biopsias muy indicada en la dermatitis
inflamatoria.
Biopsia excisional
Conceptos y definiciones
Vasos
subepidrmicos
Recepcin de la muestra
Recepcin de la muestra
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Inmunofluorescencia
indirecta conducto
pancretico
Cuando las muestras llegan al Laboratorio de Patologa, estas son matriculadas, procedimiento que est a cargo del
tecnlogo mdico permanente del Servicio de Patologa, y que consiste en verificar y registrar (en forma manual y/o en
el sistema informtico si lo hubiere) la
siguiente informacin:
Numeracin y registro
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Citoqueratina 7
pulmn
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H Histoqumica
IQ Inmunohistoqumica
ICQ Inmunocitoqumica
IF Inmunofluorescencia
ME Microscopa Electrnica o las
siglas propias del laboratorio.
Numeracin y registro
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Glomerulonefritis membranosa
inmunocomplejos en la membrana
basal, tincin de Jones.
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Descripcin macroscpica
Coloracin de
rojo congo con
luz polarizada.
Vaso sanguneo.
Descripcin macroscpica
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Descripcin
Se emplearn direcciones referenciales como: longitudinal,
transversal, oblicua, tangencial, central o parte media, bordes
superior, inferior, superficial o profundo, etc.
Ndulo
Masa
Fragmento
Forma
ColoR
Superficie
Lisa, rugosa, nodular, vellosa, fungosa, encapsulada, vegetante, plegada, costrosa, brillante, etc.
Aspecto exterior
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Consistencia
Contenido
Proliferacin
Vegetacin
hipertrfica.
Ndulo
Escama
Liquenificacin
Grieta o fisura
Excoriacin
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Vescula
Lesin circunscrita y elevaba de la piel que contiene lquido y alcanza hasta 5 mm de dimetro;
por ejemplo: herpes simple.
Ampolla
Pstula
atrfica,
Ppula
pediculada,
Dilatacin localizada de vasos sanguneos superficiales y aislados; por ejemplo: nevus arcneo.
Mcula
ssil,
Telangiectasia
Fotografas
Las piezas quirrgicas y las biopsias de inters para publicaciones,
docencia o museo, deben disecarse lo ms demostrativamente posible, conservando sus relaciones anatmicas. Se colocar una escala
o regla de referencia para el tamao, el nmero de identificacin al
pie y junto a la regla.
Descripcin macroscpica
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Las muestras para ME deben ser fijadas inmediatamente en glutaraldehido al 3% y bufer cacodilato 0,2 M a PH 7,3 que se preparan en
frascos separados y se mezclan en el momento de poner la muestra
de biopsia. Esta debe ser lo ms pequea posible y los tejidos deben
ser cortados en bloques de menos de 1 mm3 y mximo de 2 mm con
hoja de afeitar nueva, sobre una superficie dura y sin presionar el
tejido. Las muestras en el fijador deben permanecer en refrigeracin
a una temperatura de 4 C hasta que se realice el procesamiento
habitual. Para confeccionar los bloques, en ciertos casos es indispensable la orientacin de la muestra mediante el uso de un microscopio estereoscopio.
ESTUDIOS CITOGENTICOS
ESTUDIOS MICROBIOLGICOS
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Es importante considerar las condiciones estriles de toma de muestras; la superficie contaminada del espcimen que va a ser removida,
especialmente piel y amnios, deber ser tratada primero frotando
con algodn humedecido en una solucin de alcohol al 70%. Es
importante no usar demasiado desinfectante pues podra matar las
clulas fetales as como los microorganismos. El desinfectante que
contamina el medio detendr el crecimiento de las clulas fetales. La
superficie debe ser secada con gasa o algodn estril.
ESTUDIOS CITOGENTICOS DE PLACENTA
La superficie fetal se limpia con alcohol al 70%. El amnios es seccionado con una cuchilla estril, teniendo cuidado de no extender
el corte en la profundidad del tejido y por lo tanto contaminar el
amnios con la sangre materna o la decidua. Una pequea lmina
del amnios limpio es pelada de la superficie usando una cuchilla o
tijeras estriles. El espcimen es colocado en un medio precalentado
u otro medio de transporte.
Descripcin macroscpica
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Glomerulonefritis
membranosa
coloracin de PAS
Estudio transoperatorio
Estudio transoperatorio
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Muestra insuficiente
Si el diagnstico que es de gran responsabilidad se basa en el estudio
de grupos celulares o de tejidos propiamente dichos, la cantidad del
mismo debe ser suficiente para un diagnstico certero.
En ciertos casos el patlogo debe abstenerse de diagnosticar y reconocer sus limitaciones.
Muestra inapropiada
Desde la toma de la muestra hasta el momento que el patlogo interpreta los hallazgos, pueden ocurrir muchas situaciones que limitan
el estudio.
Si el cirujano resec el tejido reaccional vecino o tom la muestra
de una zona central necrtica, en estos casos sta ser inapropiada.
Para un trabajo ms efectivo debe existir comunicacin directa y
continua entre el patlogo y cirujano e inclusive el sitio de trabajo
para biopsia transoperatoria podra estar en el rea de quirfanos.
El estudio transoperatorio tiene sus limitaciones y en ciertos casos
(5 al 10%) hay que diferir el diagnstico hasta tener los cortes definitivos en parafina, emplear coloraciones especiales y realizar cortes seriados. En casos difciles, la interpretacin de la biopsia debe
hacerse entre dos patlogos con entrenamiento en patologa quirrgica y realizar consultas dentro y fuera del hospital a patlogos con
subespecialidad.
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Estudio transoperatorio
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Fijacin
Glomerulonefritis
membranosa depsito
de inmunocomplejos.
Corte semifino tincin
de plata.
Fijacin
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Entre los factores que influyen en los resultados de una buena fijacin estn:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
LQUIDO DE BOUIN
FIJADOR SUSA B5
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Fijacin
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Fijacin y procedimientos
El hueso y los tejidos blandos deben ser
disecados y cortados a un tamao susceptible para una fijacin primaria (en
formol buferado), para luego ser nuevamente cortados a un espesor entre
0,3 y 0,5 cm de espesor antes de la
decalcificacin.
El tiempo de fijacin depende sobre todo
del tamao y naturaleza del hueso, el
hueso calloso con estructura trabecular
abierta se fija durante un tiempo ms
prolongado. Para una adecuada fijacin
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los especmenes seos no requieren ms de 24 horas. Es muy recomendable cortar, con sierra elctrica de preferencia, delgadas secciones previas a la fijacin. Antes de la decalcificacin el tejido debe
estar completamente fijado.
PROCEDIMIENTO PARA FIJACIN DE BIOPSIAS DE GANGLIOS LINFTICOS
Mtodos de decalcificacin
Algunos decalcificadores pueden producir artefactos que alteran las
reacciones de coloracin o disminuyen los detalles morfolgicos de
los tejidos blandos.
Los decalcificadores de mayor uso son: a) cidos, b) agentes quelantes, c) resinas de recambio inico, d) mtodos electrolticos.
El cido ntrico y el cido clorhdrico pueden ser utilizados en forma
efectiva en soluciones acuosas al 5%.
Oxalosis de rin. Cristalografa luz polarizada.
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Biopsia rectal.
Infeccin por
citomegalovirus.
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Clulas
argentafinas
intestinales.
Cromogranina A.
Cortes de tejidos
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Cortes de tejidos
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En las biopsias de piel es importante la evaluacin de los mrgenes de reseccin, para ello se cortan los 4 mrgenes de 1 a 2 mm,
dejando al centro una pieza rectangular. Cada corte es procesado
con la superficie de corte hacia abajo y el fragmento central rectangular se corta con la parte media de un extremo al otro a travs del
centro de la lesin; es de mucho valor la identificacin de los cortes
mediante un esquema.
En una lesin pigmentada de la piel deben realizarse cortes seriados a travs de esa rea y particularmente a travs de las ppulas o
ndulos.
En el caso de una vescula o ppula, el corte debe ser a travs de sta,
pues muchas veces nos dar valiosa informacin diagnstica.
En los cortes de paredes de rganos deben tomarse en cuenta el espesor y sus capas.
Los cortes de un tumor deben comprender tejido sano y tumoral,
adems los bordes de reseccin en sus cuatro cuadrantes.
En casos de tumores como los meningiomas, debe incluirse el tejido
cerebral adherido para investigar la infiltracin tumoral y parte del
centro tumoral para investigar posibles tumores asociados como
metstasis.
En casos de cortes de rganos, al igual que en los indicados en las
autopsias, debe seguirse el eje longitudinal y perpendicular a la
superficie.
En los ganglios linfticos aislados o tomados de diseccin en bloque
quirrgico, la metdica a seguirse es la siguiente:
CD34 Glomerulo
1. Se hacen tres cortes, el primero por la parte media y los otros dos
paralelos al anterior.
2. Se realiza una impronta de la superficie de todos los ganglios
en el primer corte.
3. Se examinan todos los cortes seriados de los ganglios.
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Cortes de tejidos
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Procesamiento
Procesamiento
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52
Procesamiento
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Coloraciones
Estrongiloidiasis
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Coloraciones
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Eosina
FRMULA
Alcohol cido
FRMULA
Procedimiento
En un baln de vidrio disolver la hematoxilina en el alcohol, el alumbre en agua y con ayuda de una varilla, remover y mezclar las dos
soluciones, calentar hasta que la solucin entre en ebullicin y agregar lentamente el xido de mercurio. Es preferible, por los efectos
de contaminacin ambiental que podran ocurrir debido al xido
rojo de mercurio, madurar la solucion de hematoxilina dejndola
reposar por lo menos 15 das y chequear la maduracin de la preparacin colocando gotas en un papel filtro. Una coloracin violcea
indica una maduracin adecuada, por lo que se debe retirar inmediatamente del fuego, dejar enfriar, aadir 2 a 4 ml de cido actico
glacial por 100 ml de solucin, lo que aumenta la precisin de la
coloracin nuclear. El pH de la solucin debe ser entre 2,2 y 3,0.
Chequear y ajustar de ser necesario con cido actico. Filtrar antes
de usar.
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Coloracin
FRMULA
Coloraciones
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Equinococcus
granulosus en
pulmn
Descripcin microscpica
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Descripcin microscpica
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Aunque algunos casos parecen muy claros, hay que tener presente que es posible cometer errores.
Deben revisarse con detalle todos los cortes realizados, an si las
lesiones fueran muy fciles de interpretar.
Descripcin aislada de cada uno. Por ejemplo: epitelio, glndulas, estroma, etc.
Proporcin de cada uno. Predominan las
glndulas, el estroma o la necrosis, etc.
Relaciones entre ellos. El estroma rodea a grupos de glndulas o a cada glndula, etc.
FORMACIONES
CELULARES
Glndulas, campos uniformes, cordones gruesos, cordones delgados, nidos pequeos, plexos
amplios, islotes separados, cordones profusamente anastomosados. Huecos de diversos tamaos, cordones irregulares, masas continuas.
CONTENIDO EN
TAMAO DE
LAS CLULAS
PROPORCIN
NCLEO
CITOPLASMA
FORMA DEL
NCLEO
MEMBRANA
NUCLEAR
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Descripcin microscpica
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Acantolisis
Prdida de la conexin entre las clulas de la epidermis, que suele originar formacin de vesculas y ampollas; por ejemplo: ampollas del pnfigo.
Cariorrexis
Disqueratosis
Hiperqueratosis
Papilomatosis
Paraqueratosis
Espongiosis
Vescula
Vellosidad
NUCLEOLO
Abundante, escasa, densa, uniforme, en granulaciones pequeas, en gramos gruesos, disposicin perifrica, difusamente repartida, plida,
intensamente teida.
Picnosis
CROMATINA
FORMACIONES
CONTENIDO DE
Huecos TISULARES
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Descripcin microscpica
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Diagnsticos finales
Helicobacter
pilory,
microscopa
electrnica.
Diagnsticos finales
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Histoplasmosis
Problemas en la interpretacin
diagnstica de las biopsias
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Control de calidad
Carcinoma de
estmago
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Control de calidad
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Clulas
infectadas por
Clamidia. Biopsia
de crvix.
Coleccin de datos
Los datos se renen para su revisin a
partir de los diferentes informes escritos o computarizados del servicio, y de
los informes de Patologa firmados por
los patlogos y citotecnlogos, as como
tambin de los reportes de incidentes
y quejas dirigidas al Departamento de
Garanta de Calidad del Hospital o al
mismo Servicio de Patologa. Los datos se
colectan de una manera oportuna y adecuada y deben ser tabulados por uno de
los patlogos u otro miembro del Servicio
bajo la supervisin del jefe del Servicio.
Revisin de datos
Los datos deben ser examinados y evaluados mensualmente durante las
reuniones del Servicio. La mayora de
estos son presentados mensualmente;
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sin embargo si el nmero o volumen de casos en biopsias transoperatorias o aspiraciones por aguja fina es muy reducido para sacar
conclusiones o estadsticas significativas, el sumario de los datos
se puede hacer trimestralmente. La revisin de casos individuales
donde se encuentran discrepancias o errores se debe hacer mensualmente. En aquellos casos en los cuales la revisin compromete a un
tecnlogo del laboratorio, esta persona debe estar presente con los
miembros del servicio. Cuando la revisin indica que existe un problema o una deficiencia que se puede solucionar o mejorar, se deben
tomar las acciones correctivas necesarias y documentar las mismas.
casos de citologa, muestras mltiples de una sola lesin o sitio anatmico se consideran como una muestra nica.
Informes
Patologa quirrgica
Biopsias transoperatorias
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Interpretacin
Limitacin por deficiencia representativa de la muestra
El muestreo fue incompleto, deficiente o muy limitado
Deficiencias tcnicas
Falta de informacin clnica o patolgica
Otras causas.
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Aunque los umbrales para estos parmetros son un poco arbitrarios, el Colegio Americano de Patlogos considera como aceptables
los siguientes umbrales de certeza:
Diagnstico discrepante o incorrecto Mayor, 3 % de todos los
casos es aceptable.
Diagnstico diferido Inapropiado, 10 % es aceptable.
Razn de la discrepancia
Tipo de lesin
Tipo de discrepancia (falso positiva o falso negativa)
Sitio / rgano anatmico
Reconciliacin o explicacin de la discrepancia en el informe
final
Informes corregidos
Consultas Interinstitucionales
(Interhospitalarias o Interdepartamentales)
En los casos en que se solicita una revisin del material por otra institucin a pedido del paciente, mdico tratante, por otro hospital, o
como parte de un estudio cooperativo, se recomienda que el diagnstico del Informe Patolgico se compare con el diagnstico de la
consulta. Se acepta un umbral de 2% de discrepancias o desacuerdos, si se acepta que el diagnstico correcto es el del consultor.
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c. Errores por omisin del Patlogo: Falta de descripcin y cortes de un apndice remitido con el tero.
d. Errores interpretativos de diagnstico.
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informe
escrito
Se recomienda el monitoreo de la calidad de las muestras suministradas a Patologa en referencia principalmente a: informacin clnica completa o suficiente, fijacin adecuada y rasgos de seguridad,
muestras con sangre mal fijadas y no envueltas en bolsas plsticas o
biopsias de pacientes HIV positivos.
Monitoreo de muestras extraviadas o perdidas
Fijacin de 24 horas:
Decalcificacin:
Cortes adicionales:
Examen de la muestra y envo de
cortes macroscpicos adicionales:
Inmunohistoqumica:
Microscopia electrnica:
Consultas intradepartamentales:
1 da
2 das
1 2 das
1 da
3 o 4 das
8-10 das
1 da.
Glomerulo focal
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Debe crearse una hoja para hacer una evaluacin breve de la calidad de los cortes y de las coloraciones estudiadas cada da, as como
tambin la hora en que se pusieron en manos del patlogo. Cualquier deficiencia anotada debe tratarse con los histotecnlogos responsables y su correccin debe documentarse en un formulario de
incidencias que incluya las fallas encontradas, el nmero de espcimen y el tipo de falla.
Glomerulo
membranoso
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Glomerulo
nefritis aguda
Umbral de discrepancias 0%
La calidad de los extendidos se debe evaluar en cada muestra y registrarse como buena, aceptable, o inaceptable o insatisfactoria.
Las deficiencias y las posibles correcciones deben tratarse con los clnicos que envan las muestras.
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Consultas histopatolgicas
Cuando hay necesidad de hacer consultas histopatolgicas se puede
recurrir a los servicios de Patlogos de fuera de la Institucin.
Estas consultas son generalmente a pedido de pacientes o sus familiares, en busca de una segunda opinin en casos reportados por el
Servicio de Patologa del Hospital.
Previa autorizacin del Jefe del Servicio o su representante, en caso
de ausencia, el Patlogo a cargo del caso debe preparar los siguientes
materiales.
1. Copia del reporte AnatomoPatolgico del Servicio de Patologa
del Hospital;
2. Cortes histolgicos y/o los bloques del caso, salvo que solo las
placas originales contengan zonas diagnsticas;
3. Bloque (s) de parafina, evitando en lo posible el envo de bloques
nicos.
El interesado en la consulta puede enviar el material a cualquier
especialista calificado.
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Clulas
neoepiteliales
actina
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SISTEMA HEMATOPOYTICO
Linfomas
Leucemias
Trastornos mieloproliferativos
Hiperplasias atpicas de ganglios linfticos
PATOLOGA GINECOLGICA
Carcinoma endometrial
Hiperplasia endometrial atpica
Displasia severa o LIE de alto grado de crvix
Carcinoma in situ de crvix o endometrio
Sarcomas
MALIGNIDADES DE OVARIO
PATOLOGA DE PIEL
Melanomas malignos
Nevus atpicos
Queratoacantoma vs carcinoma escamoso
Otros carcinomas malignos como tpicos de clulas basales y
clulas escamosas
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Carcinomas indiferenciados
Adenomas papilares
Linfomas
Tiroiditis atpicas
Mesoteliomas
Proliferaciones mesoteliales atpicas
LESIONES INFLAMATORIAS
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Glomerulo
nefritis aguda
88
89
Bibliografa
Celani M. S., Fernndez Surribas J., von Lawzewitsch I. Lecciones de Histologa Veterinaria. Volumen I Microscopia y Tcnicas Histolgicas. I. Ed. Hemisferio
sur S. A. 3ra. Ed. 1984.
Jaulmes Ch., Jude A., Querangal J., Delga J.
Prctica de Laboratorio. Toray/Masson.
1970.
Luna L. G. Edited. Manual of Histologic Staining Methods of the Armed Forces.
Institute of Pathology. Mc Graw Hill
Book company. 3 ed. 1992.
Lynch M., Raphael S., Mellor L., Spare P.,
Inwood M. Mtodos de laboratorio.
2da. Ed. Interamericana. Mxico.
1972.
Martoja R., Tcnica de Histologa Animal.
Toray-Masson S. A. Barcelona 1ra.
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Policard A., Bessis M., Locquin M. Trait de
Microscopie Instruments et Techniques.
Masson et Cie , Editeurs. Paris. 1957.
Roveda N. Histologa del Sistema Nervioso y
Tcnicas de su preparacin. Cabaut y
cia. Editores Bs. As. 1909.
90
91
92