A. Objetivo General 1. Realizar una revisin bibliogrfica sobre el SIADH como efecto adverso del uso de los ISRS. B. Objetivos especficos 1. Describir el SIADH secundario al tratamiento con ISRS 2. Discutir en plenario la importancia del uso de los ISRS en nuestro medio A principios del siglo XX, se empleaban el hidrato de cloral, barbitricos y anfetaminas en pacientes melanclicos agitados En la dcada de 1950: Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) 1960: Primera generacin Antidepresivos tricclicos 1970: Segunda generacin Antidepresivos heterocclicos 1980: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), 1990: Antidepresivos noradrenrgicos y serotoninrgicos especficos (NaSSA), inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRNS), etc. Copyright Junio 2014. All rights reserved Copyright Junio 2014. All rights reserved Impulsado por la hiptesis de la serotonina de la depresin 1960 Carlson, Sweden Anti-hisamine chlorpheniramine zilmedine (Zelmid) Published in March 1972 Clinical trials Guillain-Barr Syndrome Great number of suicidal attempts 1974: Prozac Anxiety disorders y panic attacks Copyright Junio 2014. All rights reserved Son frmacos de eleccin en la depresin y los trastornos de ansiedad. Se han promocionado como los ms seguros (tricclicos), sobre todo el pacientes de edad avanzada Son frmacos ampliamente prescritos por presentar pocos efectos cardiovasculares y un perfil bajo de riesgo de sobredosis en comparacin con los tricclicos No estn desprovistos de reacciones adversas potencialmente graves Copyright Junio 2014. All rights reserved ISRS Citalopram Escitalopram Fluoxetina Essential Psycopharmacology: Neuroscientific basis and practicak Applications, S.M. Stahl, Stephen M. Stahl 2000 601 pginas (Pg. 235 240) Copyright Junio 2014. All rights reserved ISRS Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Essential Psycopharmacology: Neuroscientific basis and practicak Applications, S.M. Stahl, Stephen M. Stahl 2000 601 pginas (Pg. 235 240) El mecanismo de accin Inhibicin de la recaptacin de la noradrenalina Inhibicin de la recaptacin de la dopamina Antagonismo -adrenrgico Acciones antagonistas (5HT2C) Antagonista colinrgico/muscarnico. Inhibicin de la xido ntrico sintetasa (NOS), Inhibicin de CYP450 2D6, 3A4, y 1A2. Essential Psycopharmacology: Neuroscientific basis and practicak Applications, S.M. Stahl, Stephen M. Stahl 2000 601 pginas (Pg. 235 240) Copyright Junio 2014. All rights reserved Mecanismo de accin de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) Frmaco Inhibicin de la recaptacin Antagonismo de los receptores NA 5-HT DA H1 Ach/Musc 1 2 5-HT2 Escitalopram + ++++ + + - + - + Citalopram + +++ + + - + - + Sertralina + +++ ++ - + + + + Fluvoxamina + +++ + - - + + + Fluoxetina + +++ + + + + - + Paroxetina ++ +++ + - ++ + + - Manual de farmacologa: Gua para el uso racional del medicamento, A. Lpez Castellano, V. Villagrasa, L. Moreno, Elservier Espaa 2010 400 pginas (Pg. 27) Propiedades farmacocinticas de los antidepresivos Frmaco Intervalo de dosis teraputica (mg/Da Unin a protenas Biodisponibilidad T. mx. Vida media Citalopram 20 - 60 80 % 80% 1 4 hrs 33-37 hrs Escitalopram 10 - 20 56% 80% 3 6 hrs 22-32 hrs Fluoxetina 20 80 >95% 80% 68 hrs 24-72 hrs Fluvoxamina 50 - 200 80% 94% 1-8 hrs 15,6 hrs Paroxetina 20 - 60 95% 50% 5-6 hrs 17 22 hrs Sertralina 50 200 99% 44% 6-8hrs 24 hrs Farmacologa Bsica y Clnica, Velsquez, Lorenzo, Moreno, Gonzlez, Leza, Lizasoain Hernndez, Moro Snchez, Portols Prez, Pedro, Ed. Mdica Panamericana, 2009. Edicin: 18 Kaplan and Sadocks Pocket Handbook of Psychiatry Drug Treatment, Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock, Norman Sussman, 2005 293 pginas (Pg. 196) Farmacologa Bsica y Clnica, Velsquez, Lorenzo, Moreno, Gonzlez, Leza, Lizasoain Hernndez, Moro Snchez, Portols Prez, Pedro, Ed. Mdica Panamericana, 2009. Edicin: 18 Perfil de efectos adversos de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) Frmaco Anticolinrgico Sedacin Somnolencia Insomnio agitacin Hipotensin ortosttica Arritmia Malestar GI/diarrea Disfuncin Sexual Aumento de peso Escitalopram +/- + + ++ Citalopram +/- + + ++ Sertralina - +/- + - +/- +++ ++ - Fluvoxamina +/- ++ ++ - - +++ ++ - Fluoxetina - +/- ++ - +/- +++ ++ - Paroxetina +/- ++ + + +/- +++ ++ - Manual de psiquiatra del nio y del adolescente, Csar Soutullo Espern, Mara de Jesus Mardomingo Sanz, Ed. Mdica Panamericana, 2010 438 Pginas (Pg- 358) Manual de farmacologa: Gua para el uso racional del medicamento, A. Lpez Castellano, V. Villagrasa, L. Moreno, Elservier Espaa 2010 400 pginas (Pg. 27) ISRS con Resultado Alprazolam Aumento de los niveles de alprazolam y posiblemente diazepam Antidepresivos tricclicos Aumento de sus niveles Benzotropina y antipsicticos Reportes de confusin y delirium Carbonato de Litio Aumento de niveles de carbamazepina con fluoxetina Ciproheptadina Posible sndrome serotoninrgico y aumnento de los niveles de litio Clozapina Reduce el efecto antidepresivo serotoninrgico por antagonismo Dextrometorfano Aumento de sus niveles con fluoxetina y fluvoxamina Fenitona Aumento de los niveles fenitona (fluoxetina) Inhibidores de la MAO Sndrome serotoninrgico Metoprolol Propanolol Aumento del bloqueo neta reportado con fluoxetina, posible bradicardia y letargia Sibutramina Riesgo de sndrome serotoninrgico Teofilina Aumento de toxicidad por teofilina (fluvoxamina) Tramadol Posible sndrome serotoninrgico Warfarina Aumento de INR riesgo de Sangrado Psiquiatra Clnica, Diagnstico y tratamiento en nios, adolescentes y adultos, Gomez Restrepo, Hernndez Bayona, Rojas Urrego, Santacruz, Uribe Restrepo, 3 Edicin, Ed. Mdica Panamericana, 2008 848 Pginas (Pg. 603) La primera descripcin existente acerca de la relacin de un ISRS con el SIADH data de 1989, observndose un caso con fluoxetina (Hwang and Magraw). La notificacin de casos de hiponatremia provocada por antidepresivos aument con la aparicin de los ISRS. Hay estudios que apuntan un mayor riesgo de hiponatremia con los ISRS frente a otros antidepresivos La hiponatremia < a 135 mEq/l. El (SIADH) aparece en la mayora de los casos publicados, como la posible causa de la hiponatremia secundaria a tratamiento con ISRS. R.A.M. Reacc Advers Medicam. Boletn informativo del Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid. Diciembre 2003; 10 (3). Copyright Junio 2014. All rights reserved Schwarts (1957) 1967 (Bartter u Schwartz) Caracterizaron el sndrome en una serie de situaciones clnicas Constituye un sndrome caracterizado por la presencia de una estado hipotnico que cursa con hiponatremia originada por una secrecin mantenida de hormona antidiurtica (ADH) en ausencia de cualquier estmulo osmtico o no osmtico Diagnstico SIADH: Hiponatremia e hipoosmolaridad plasmtica Orina concentrada Sin signos de deplecin de volumen ni edema Funcin renal, suprarrenal y tiroidea conservada Diagnstico y tratamiento en endocrinologa, Basilio Moreno Esteban, M. A. Gargallo Fernndez, M. Lpez de la Torre Casares, Ediciones Daz De Santos, 1994 - 648 Pginas (Pg. 119) oAumento de la concentracin de arginina-vasopresina en ausencia de estmulos oSe caracteriza por hiponatremia con euvolemia, baja osmolalidad plasmtica y aumento de la natruria con osmalalidad urinaria inapropiadamente elevada oCausas ms frecuentes en el medio hospitalario como extrahospitalario. oLa hiponatremia es habitualmente crnica oPuede precipitar una hiponatremia aguda en el medio hospitalario. Copyright Junio 2014. All rights reserved oEdad: rango de edades 25 95 aos oMedia: 69.8 o75%: > 74 aos oResponsable del 22-34% de las hiponatremias hospitalarias. oSndrome producido por mltiples causas entre ellas se encuentran de origen farmacolgico. Riesgo estimado se sita entre el 0,5 y el 25% Incidencia de 3,5-6,3/1.000 pacientes/ao 4.7 por 1000 expuestos
Copyright Junio 2014. All rights reserved ETIOLOGA DE SIADH Neoplasias Crcinoma broncognico, carcinoma microctico de pulmn (80%) gastroduodenal, pncreas, vejiga, crvix, uretra, prstata, recto, Sarcoma de Erwing, linfoma, timoma, mesotelioma, carcinoide, leucemia. Neurolgicas Meningintis, absceso cerebral, encefalitis, tumores cerebrales, atrofia cerebral o cerebelosa, traumatismos craneales, defectos congnitos, accidente cerebrovasculares, hidrocefalia, esclerosis mltiple, sndrome de Shy Drager, encefalopata de Wernicke, sndrome de Guillian-Barr. Neuropata perifrica, epilepsia, encefalopata alcohlica, trombosis de seno carvernoso, hipoxia neonatal Pulmonares Neumona bacteriana o viral, tuberculosis, asma, absceso pulmonar, fibrosis qustica, empiema Frmacos Vasopresina, oxitocina, clorpropamida, carbamazepina, tiazidas, ciclofosfamida, fenotiazinas, fluoxetina, amitriptilina, haloperidol, IMAO, ciclofosfamida Otros Lupus eritematoso sistmico, Angioendoteliomatosis, mononucleosis, infeccin por VIH, criptocososis, porfiria intermitente aguda, postoperatorio 1. Endocrinologa clnica, Luis Felipe Pallardo Snchez, Ediciones Daz de Santos 2009 400 Pginas (Pg. 27) 2. Diagnstico y tratamiento en endocrinologa, Basilio Moreno Esteban, M. A. Gargallo Fernndez, M. Lpez de la Torre Casares, Ediciones Daz De Santos, 1994 - 648 Pginas (Pg. 120) Copyright Junio 2014. All rights reserved Copyright Junio 2014. All rights reserved Principales medicamentos asociados a hiponatremia Diurticos: Diurticos tiazdicos, IECA y ARA Antidepresivos Antidepresivos tricclicos (amitriptilina, desipramina, imipramina, ISRS (fluoxetina, citalopram), venlafaxina, IMAO (fenelcina, tranilcipromina) Antipsicticos Fenotiazinas (tioridacina, flufenacina), haloperidol. Antiepilpticos Carbamacepina, oxcarbacepina, cido valproico, lamotrigina. Antibiticos Ciprofloxacina, trimetropin-sulfametazol, rifabutina. Anti-arrtmicos Amiodarona Antihipertensivos IECA, ARA, amlodipino Antineoplsicos Vincristina, vinblastina, cisplatino, carboplatino, agentes aquilantes, metrotexato Otros Inhibidores de la bomba de protones, AINES, oxitocina y anlogos de ADH Copyright Junio 2014. All rights reserved MANIFESTACIONES CLNICAS Sntomas neurolgicos Letargia, confusin, desorientacin Reflejos patolgicos Convulsiones Hiponatremia Coma Sntomas musculares Astenia Calambres Debilidad Ocasionalmente polidipsia Copyright Junio 2014. All rights reserved Copyright Junio 2014. All rights reserved 1. Edad avanzada 2. Sexo feminino 3. Comorbilidad 4. Usos de diurticos 5. Otros psicofmacos 6. Antecedentes de hiponatremia 7. Exceso de ingesta hdrica Copyright Junio 2014. All rights reserved Mecanismo fisiopatolgico Modelos experimentales 1. Concentraciones de Serotonina en el ncleo supraptico Se produce un de la secrecin arginina-vasopresina 2. La inhibicin de noradrenalina, posee capacidad de estimular los receptores 1-adrenrgicos Estimulan la secrecin de arginina-vasopresina. 3. Inhibicin del metabolismo heptico de frmacos que producen hiponatremia Junc Creus, Recasens Sala M. Ricart ngel W. Manuel Fernndez-Real J. Citalopram and escitalopram induced symptomatic hiponatremia, Revista Endocrinologa y Nutricin, Espaa. Elsierver Vol. 55, Nm 04, abril 2008 Copyright Junio 2014. All rights reserved Mecanismo fisiopatolgico Estimulacin directa de la produccin de hormona antidiurtica Efecto directo a nivel tubular renal con incremento de la reabsorcin Sensibilidad a la accin ADH Estimulacin de la liberacin ADH mediante bloqueo prolongado de los receptores D2 Martnez-Crtes, Mireia y cols, Hiponatremia recurrente inducida por antidepresivos: a propsito de un caso, Actas Esp Psiquiatra 2013;41(6):361-4 Pedrs C, Arnau JM. Hiponatremia y SIADH por medicamentos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(4):229-31. Copyright Junio 2014. All rights reserved Se trata de una asociacin escasamente estudiada. No hay datos que permitan distinguir un mayor o menor riesgo para cada antidepresivo individualmente, por grupo de antidepresivos, ni tampoco para cada tipo de depresin. Se indica la sustitucin del tratamiento antidepresivo tras la aparicin del SIADH Es necesario recomendar precaucin cuando se prescribe estos frmacos a pacientes de edad avanzada y a tratados simultneamente con diurticos. Copyright Junio 2014. All rights reserved Incluir en la prctica clnica la deteccin de sujetos con alto riesgo al momento de instaurar este tipo de frmacos El incremento sostenido del consumo de ISRS puede seguirse de un incremento del nmero de pacientes con esta RA potencialmente grave Es necesario mantener un alto grado de sospecha y considerar esta posibilidad ante un paciente con sntomas inespecficos atribuibles a hiponatremia. Valorar el uso de frmacos ms seguros y medidas de precaucin y detencin precoz Copyright Junio 2014. All rights reserved Risk for developing hyponatraemia was greatest in the first 2 weeks of serotonergic drug therapy. Use of serotonergic antidepressants is associated with the development of hyponatraemia. Serum sodium levels should be monitored closely during treatment, especially in the first few weeks of therapy Elderly psychiatric inpatients seem to develop hyponatremia more often than younger patients Movig KL.L, Leufkens HG.M, Lenderink AW, Egberts ACG. Serotoninergic antidepressants associated with an increased risk for hyponatraemia in the elderly, European Journal of Clinical Pharmacology, May 2002, Volumen 58, Issue 2, pp 143 - 148 Copyright Junio 2014. All rights reserved o Bakvek N, Argili A, Akcay A, Kaya A. Citalopram-induced SIADH in a hypertensive patient on salt restricted diet. CITA o Barclay TS, Lee AJ. Citalopram associated SIADH. CITA o Bourgeois JA, Babine S, Bahadur N. A case of SIADH and hyponatremia associated with citalopram. CITA Medline o Covyeou JA, Jackson CW. Hyponatremia associated with escitalopram. CITA Medline o Davis AF.M, Croft-Baker J. Citalopram induced severe hyponatremia with coma and seizure. CITA o Degner D, Grohmann R, Kropp S, Ruther E. Severe adverse drug reactions of antidepressants: results of the German multicenter drug surveillance program AMSP. CITA o Diagnstico y tratamiento en endocrinologa, Basilio Moreno Esteban, M. A. Gargallo Fernndez, M. Lpez de la Torre Casares, Ediciones Daz De Santos, 1994 - 648 Pginas (Pg. 120) o Endocrinologa clnica, Luis Felipe Pallardo Snchez, Ediciones Daz de Santos 2009 400 Pginas (Pg. 27) o Essential Psycopharmacology: Neuroscientific basis and practicak Applications, S.M. Stahl, Stephen M. Stahl 2000 601 pginas (Pg. 235 240) BIBLIOGRAFA o Farmacologa Bsica y Clnica, Velsquez, Lorenzo, Moreno, Gonzlez, Leza, Lizasoain Hernndez, Moro Snchez, Portols Prez, Pedro, Ed. Mdica Panamericana, 2009. Edicin: 18 o Flores G, Perez-Patrigeon S, Cobos-Ayala C, Vergara J. Severe symptomatic hyponatremia during citalopram therapy: A case report. CITA Medline o Grover S, Biswas P, Bhateja G, Kulhara P. Escitalopram-associated hyponatremia. CITA Medline o Holland S, Townley S, Summerfield R. Citalopram: a risk factor for postoperative hyponatremia. CITA Medline o Junc Creus, Recasens Sala M. Ricart ngel W. Manuel Fernndez-Real J. Citalopram and escitalopram induced symptomatic hiponatremia, Revista Endocrinologa y Nutricin, Espaa. Elsierver Vol. 55, Nm 04, abril 2008 o Kaplan and Sadocks Pocket Handbook of Psychiatry Drug Treatment, Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock, Norman Sussman, 2005 293 pginas (Pg. 196) o Manual de farmacologa: Gua para el uso racional del medicamento, A. Lpez Castellano, V. Villagrasa, L. Moreno, Elservier Espaa 2010 400 pginas (Pg. 27) o Manual de psiquiatra del nio y del adolescente, Csar Soutullo Espern, Mara de Jess Mardomingo Sanz, Ed. Mdica Panamericana, 2010 438 Pginas (Pg- 358) o Movig KL.L, Leufkens HG.M, Lenderink AW, Egberts ACG. Serotoninergic antidepressants associated with an increased risk for hyponatraemia in the elderly. CITA Medline o Nashoni E, Weizman A, Shelfet D, Pik N. A case of hyponatremia associated with escitalopram. CITA o Nirmalani A, Stock S, Catalano G. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone associated with escitalopram therapy. CITA o Odeh M, Beny A, Oliven A. Severe symptomatic hyponatremia during citalopram therapy. CITA Medline o Psiquiatra Clnica, Diagnstico y tratamiento en nios, adolescentes y adultos, Gmez Restrepo, Hernndez Bayona, Rojas Urrego, Santacruz, Uribe Restrepo, 3 Edicin, Ed. Mdica Panamericana, 2008 848 Pginas (Pg. 603) o Siegler E, Tamres D, Berlin JA. Risk factors for the development of hyponatremia in psychiatric pacients. CITA Medline Copyright Junio 2014. All rights reserved