(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO - ANEXO "D"

Municipalidad de:
AUTOLIQUIDACIN N de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. TIPO DE TRMITE
LICENCIA DE HABILITACIN URBANA LICENCIA DE EDIFICACIN LICENCIA TEMPORAL
1.1 MODALIDAD DE APROBACIN
A APROBACIN AUTOMTICA CON B APROBACIN CON FIRMA DE
FIRMA DE PROFESIONALES PROFESIONALES RESPONSABLES
C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA
PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS
Comisin Tcnica
2. SOLICITANTE: Persona Natural Persona Jurdica
Apellido Paterno ( Razn Social) Apellido Materno Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
3. UBICACIN DEL TERRENO:
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA: Da Mes Ao
4.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO (Cuando exista ms de un tipo de obra, marcar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificacin nueva o ampliacin, en base a los Valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin.
La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra Und rea Valor Unitario (S/.) SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIN NUEVA m2
AMPLIACIN m2
REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (no corresponde) (no corresponde)
CERCADO ml (no corresponde) (no corresponde)
DEMOLICIN (*) m2
OTROS M2
VALOR TOTAL (**)
(*) De tratarse de demolicin parcial: consignar valores de la edificacin remanente.
(**) No aplicable para calcular tasas y derechos
FORMULARIO NICO - ANEXO "D"
5. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS:
DESCRIPCIN PORCENTAJE VALOR UIT (S/.) MONTO (S/.)
APLICABLE
LICENCIA DE EDIFICACIN %
MULTA - CONSTRUCCIN S/LIC. %
HABILITACIN URBANA %
PAGO TOTAL (S/.)
U.I.T. Unidad Impositiva Tributaria
6. DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO
Los suscritos declaramos que la informacin que proporcionada se presume cierta y verdadera, en aplicacin del
numeral 1.7 del Artculo IV de la Ley N 27444, Ley de procedimiento Administrativo General.
Responsable de Obra Solicitante
Firma y Sello Firma
Fecha:
Los firmantes deben visar la hoja anterior de este formulario, al pie de su anverso.
7. OBSERVACIONES:
8. CONSTANCIA DE PAGO:
Tesorera
DA MES AO
N DE RECIBO :
MONTO (S/.) :
Firma y Sello