GUA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA

ONICOMICOSIS

1. DEFINICIN

La onicomicosis comprende de forma global, todas las infecciones de
la ua (matriz, lecho ungueal o lmina) producidas por hongos sin tener en
cuenta el agente causante. El trmino de onicomicosis conviene
diferenciarlo de la tia ungueal o tinea unguium que hace referencia tan
slo a las infecciones causadas por hongos dermatofitos.


2. EPIDEMIOLOGA

Las onicomicosis fundamentalmente est causadas por tres grupos de
hongos:
Dermatofitos
Levaduras
Mohos no dermatofticos

Los hongos dermatofitos, son los agentes ms frecuentes en la
onicomicosis. Las levaduras no son queratolticas, pudiendo infectarse las
uas merced a un traumatismo o a un agente irritante previo. Los mohos no
dermatofticos, tampoco son queratolticos, invadiendo las uas con lesiones
previas. No siempre se consideran agentes causales primarios de
onicomicosis, aunque hay que tenerlos en cuenta en las onicomicosis de
pacientes inmunodeprimidos.

Dermatofitos Levaduras Mohos
Especies de Trichophyton
T. rubrum
T. mentagrophytes
T. verrucosum
Especies de Candida
C. albicans
C. tropicalis
C. parapsilosis
Especies de Aspergillus
A. fumigatus
A. flavus
A. niger
Especies de Microsporum
M. canis
M. gypseum
Especies de Trichosporon
T. cutaneum
Especies de Scytalidium
S. dimidiatum
S. hyalinum
Especies de Fusarium
Especies de Scopulariopsis
Especies de Acremonium
Especies de
Epidermophyton
E. flocossum

Especies de Alternaria


1
3. FACTORES PREDISPONENTES

Factores endgenos Factores exgenos
Endocrinopatas (Diabetes mellitus)
Inmunopatas
Enfermedades vasculares perifricas
Edad
Mala transpiracin y calor
Acumulo de humedad e
hiperhidrosis
Hbito de andar descalzo en
lugares pblicos
Traumatismos repetidos
Presencia de onicodistrofias


4. MANIFESTACIONES CLNICAS

Signos Clnicos
Cambio de coloracin de la lmina ungueal
Engrosamiento e irregularidad en la superficie ungueal
Aspecto quebradizo
Onicolisis
Presencia de hiperqueratosis en el lecho y / o hiponiquio
Presencia de detritus subungueal
Mal olor
Perionixis
Presencia de hemorragia en astillas en el lecho





5. CLASIFICACIN CLNICA

Onicomicosis subungueal distal y lateral (OMSDL): Es el patrn ms
frecuente. La infeccin se inicia en el borde libre de la ua
2
afectndose primero el hiponiquio y despus la zona distal del lecho
ungueal. Posteriormente se extiende en sentido proximal hacia la
matriz. Clnicamente se observan cambios de color en la lmina
ungueal, hiperqueratosis subungueal, onicolisis, engrosamiento e
irregularidad en la superficie.





Onicomicosis subungueal proximal (OMSP): Es la presentacin menos
comn en personas sanas. La infeccin se inicia en la cutcula o
eponiquio, extendindose en sentido distal, hacia el borde libre. Las
lesiones se aprecian por transparencia en forma de manchas
blanquecinas en la zona de la lnula. La porcin distal de la ua
permanece normal hasta fases tardas de la infeccin. Este tipo de
infeccin puede verse en pacientes con alteracin de la inmunidad (un
alto porcentaje de pacientes con VIH)

3


Onicomicosis blanca superficial (OMBS): Tambin denominada
leuconiquia tricoftica. El hongo invade directamente la lmina
ungueal pudiendo infectar el lecho ungueal y el hiponiquio.
Clnicamente la ua aparece de color blanquecino, aspecto quebradizo
y en forma de manchas blancas, pequeas que tienden a confluir.
Posteriormente se puede producir una invasin total de la ua con
destruccin de la misma.




4

Onicomicosis distrfica total (OMDT): Es el patrn evolutivo de
todos los tipos anteriores. La totalidad de la ua aparece afectada,
producindose una intensa hiperqueratosis en el hiponiquio. La lmina
ungueal se muestra engrosada, pudiendo encontrarse abombada o
curvada. Tambin puede astillarse o desprenderse total o
parcialmente. Igualmente se observa un cambio de coloracin de la
lmina ungueal. Suele ser una onicomicosis de varios aos de
evolucin.





Onicomicosis por Candida (OMC): Aparece en uas expuestas a
humedad, hiperhidrosis y previamente alteradas por el contacto de
agentes qumicos, traumatismos o infecciones bacterianas.
Clnicamente, los surcos periungueales pueden aparecer edematosos,
dolorosos a la presin, formando un halo circundante a la zona
proximal de la ua que hace desaparecer la cutcula. En ocasiones se
drena una pequea cantidad de pus blanquecino o amarillento. Despus
se produce una onicomicosis distal y lateral apareciendo una
separacin entre la ua y el lecho con erosin de la lmina ungueal. Por
5
ltimo se produce una infeccin crnica de toda la lmina ungueal
mostrando surcos transversales, estras longitudinales, irregularidad
en la superficie, onicolisis y cambios de coloracin.




6. DIAGNSTICO

El diagnstico clnico presuntivo, siempre deber confirmarse con el
estudio micolgico (KOH y cultivo).

Examen microscpico directo [Hidrxido de Potasio (KOH)]
o Consiste en la toma de muestras, su incubacin con hidrxido
potsico al 40 % y su posterior visualizacin en el microscopio,
lo cual debe ser suficiente para confirmar el diagnstico.
Cultivos
o Previa toma de muestra de lmina ungueal, detritus subungueal
y / o polvo ungueal, por raspado o fresado en Placa de Petri,
ste se realiza en medios apropiados como el glucosado de
Sabouraud y el agar-urea, en donde las caractersticas de las
colonias aisladas, tanto en su morfologa, color y su examen
microscpico permite la determinacin del agente etiolgico.


6


7. PROTOCOLO DE RECOGIDA DE MUESTRAS

La pauta a seguir en cuanto a la recogida de muestras para el estudio
diagnstico podra ser la siguiente:

Pautas generales:
o El profesional deber protegerse adecuadamente antes de
realizar la toma de muestra (guantes, mascarilla, gafas, etc.).



o El profesional deber preparar el material necesario para la
toma de muestras:
Bistur.
Gubia.
Fresa.
Placa de Petri.
o El paciente no debe haber recibido un tratamiento antifngico
reciente (al menos 15 das antes de la recogida de muestra el
paciente no debe haber recibido tratamiento tpico). En el
caso de haber sido instaurado un tratamiento sistmico, la
muestra se recoger teniendo en cuenta el tiempo transcurrido
segn el frmaco utilizado, ya que los nuevos agentes orales,
tienen una persistencia ms prolongada en el estrato crneo.
o Previamente a la toma de muestras, se deber realizar una
limpieza de la ua con alcohol para eliminar la posible
contaminacin bacteriana.
o La muestra ser recogida mediante raspado, fresado o
curetaje de la zona.
7
o Se realizar en la zona afectada ms cercana a la ua sana por
ser en esta zona donde los hongos son ms viables.



o Ser preferible la obtencin de detritus subungueal como
muestra ms fiable antes que polvo ungueal o lmina ungueal
a
.



o Si hemos obtenido trozos de lmina ungueal, stos habrn de
cortarse en trozos ms pequeos para facilitar el crecimiento
fngico.



a
Harvey CK, Richardson A. Techniques for obtaining specimens for culture to confirm
onychomycosis. J Am Pod Med Assoc 2000 Sep; 90(8): 394-6
8

o Las muestras se remitirn al laboratorio a temperatura
ambiente en la Placa de Petri convenientemente precintada e
identificada.



o Por ltimo se recogern en la hoja de remisin al laboratorio,
todos los datos necesarios para la correcta gestin de los
resultados.
o La biopsia ungueal estar indicada cuando el diagnstico
plantee dudas o cuando los resultados de otros estudios no
sean concluyentes.

Pautas especficas:
o En el caso de onicomicosis subungueal distal y lateral:
Obtencin de residuos del lecho ungueal lo ms proximal
posible a la cutcula con la gubia o con el bistur, donde le
nmero de hifas viables es mayor.



o En el caso de onicomicosis blanca superficial:
Obtencin de muestras mediante fresado de la
superficie ungueal.
9
Obtencin de muestras mediante deslaminacin de la ua
con el bistur.



o En el caso de onicomicosis subungueal proximal:
Obtencin de residuos de la zona proximal del lecho
ungueal, cerca de la cutcula, bien mediante fresado,
deslaminacin o raspado con el bistur o la gubia.
o En el caso de onicomicosis distrfica total:
Obtencin de muestras de todo el grosor de la ua
incluyendo raspado de la zona del hiponiquio y del lecho
ungueal.



o En el caso de onicomicosis por Candida:
Obtencin de muestras mediante fresado, deslaminacin
o raspado de la lmina ungueal y del lecho.
Obtencin de exudado mediante torunda si se acompaa
de perionixis, o aplicando una gota de suero fisiolgico y
friccionando con la torunda el fondo del surco
periungueal.


8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
10

Psoriasis:
o La psoriasis es una enfermedad hereditaria, crnica y
frecuente de la piel con varios tipos de expresin clnica. Las
afecciones ungueales se presentan en el 25-50% de los
pacientes con psoriasis. La hiperqueratosis subungueal, puede
presentarse aisladamente o asociada a onicolisis, leuconiquia y
hemorragias distales en forma de astilla. Tanto en la
onicomicosis como en la psoriasis, puede observarse
engrosamiento, onicodistrofia y presencia de detritus bajo la
lmina ungueal, siendo a veces complicado el diagnstico
diferencial de ambas afecciones por los signos clnicos. Otras
veces, las uas psorisicas suelen presentarse con pequeas
depresiones irregulares (crteres) en la superficie y con
cambios de coloracin de la lmina ungueal (reas circulares
que simulan una gota de aceite).



Leuconiquia:
o Afeccin ungueal en la que se produce una coloracin
blanquecina estriada de las uas. Puede ser congnita
(transmitida de forma autosmica dominante) o adquirida. Las
formas adquiridas se pueden deber a traumas locales. Tambin
se puede asociar a envenenamiento por arsnico o metales
pesados.

11


Onicogrifosis:
o Afeccin ungueal que afecta con mayor frecuencia a las uas
del primer dedo de los pies. La ua afectada se hipertrofia y
se engruesa de forma importante adems de curvarse,
adquiriendo una forma en garra. La onicogrifosis puede
deberse a traumatismos previos, a la presin permanente del
calzado y a unos inadecuados hbitos higinicos.



Onicolisis por traumatismos:
o Los microtraumatismos repetidos en la lmina ungueal o los
traumatismos directos, pueden ocasionar una afeccin ungueal
similar a la onicomicosis que cursa con despegamiento de la
misma sobre el lecho ungueal. Con posterioridad, podra
aparecer colonizacin fngica en la zona despegada o
desprendida. En los casos de traumatismos, la ua subyacente
debe aparecer normal y no con presencia de hiperqueratosis, a
menos que el traumatismo sea crnico.

12


Malformaciones congnitas:
o La paquioniquia congnita es una alteracin hereditaria que se
caracteriza por el engrosamiento de las uas de manos y pies.
Se han descrito distintas variantes clnicas. Los pacientes se
presentan al nacimiento o durante el primer ao de vida, con
hipertrofia y coloracin amarillenta-marrn de las uas. En
algunos casos, se asocia con hipertricosis e hiperhidrosis de las
palmas y plantas, hiperqueratosis folicular de codos y rodillas,
alopecia y leucoplasia oral sin degeneracin maligna.

Infecciones bacterianas:
o La paroniquia bacteriana es menos frecuente que la perionixis
candidisica, plantendose el diagnstico diferencial entre
ambas. La paroniquia causada por bacterias suele ser ms
aguda y las recidivas son menos frecuentes que la causada por
Candida spp. La infeccin por Pseudomonas, confiere un color
verdoso a la lmina ungueal, que ocurre en el borde cuando la
infeccin se produce en los surcos ungueales, y en toda la
lmina ungueal cuando est infectado tambin el lecho ungueal.



Tumores del lecho ungueal:
13
o Los tumores que aparecen en el lecho ungueal, pueden producir
onicolisis o desprendimiento de la lmina ungueal sobre el lecho
y por tanto, en algunos casos deben distinguirse de la
onicomicosis mediante exresis o biopsia de los mismos.



Liquen plano:
o El liquen plano es una enfermedad inflamatoria de la piel,
caracterizada por la aparicin de ppulas amplias, planas, de
color violceo y pruriginosas. La afectacin de las uas puede
aparecer alrededor del 10 % de los pacientes con liquen plano y
en ausencia de afectacin cutnea. Esta afeccin tiende a
aparecer en las uas de ambas manos y pies. Puede asociarse
con onicolisis, coloracin amarillenta e hiperqueratosis
subungueal. El diagnstico diferencial se basa en que el liquen
plano se caracteriza por la presencia de traquioniquia (aspecto
de papel de lija con superficie spera), mientras que la
onicomicosis nunca presenta esta manifestacin.


9. PROFILAXIS Y EDUCACIN SANITARIA

Medidas preventivas
Evitar la hiperhidrosis
Higiene correcta de los pies y secado interdigital
Utilizar tejidos naturales en medias y calcetines (hilo, algodn, etc.)
Utilizar polvos antifngicos en pie y calzado
Aconsejar calzado adecuado. Tirar los zapatos viejos y cambiar
peridicamente de calzado
Facilitar medidas preventivas en pacientes de riesgo:
o Diabticos
o Pacientes con vasculopatas
14
o Personas que frecuentan instalaciones deportivas
o Personas que caminan descalzos con mucha frecuencia


10. TRATAMIENTO

Tpico Oral Combinado Complementario
Amorolfina al 5 %
Ciclopirox al 80 %
Bifonazol + urea
Tioconazol al 28 %
Itraconazol
Terbinafina
Fluconazol
Oral y tpico Desbridamiento mecnico
Avulsin qumica mediante
curas oclusivas de urea
Avulsin quirrgica
Con matricectoma
Sin matricectoma


11. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

Los tratamientos tpicos proporcionan pobres resultados,
utilizndose en la actualidad como coadyuvantes del tratamiento oral.
An as, podran indicarse en:
o Aquellos casos en los que est contraindicado un tratamiento
oral:
Ancianos con graves onicodistrofias.
Pacientes con grave alteracin de su estado general.
o El tratamiento de la onicomicosis subungueal distal o lateral de
carcter leve o moderado, es decir con afectacin menor a un
50% de la lmina ungueal, previa exresis y desbridamiento
mecnico mediante fresado de la lmina ungueal afectada.
o En el tratamiento de la onicomicosis blanca superficial, previo
desbridamiento de la lmina ungueal mediante fresado.
La terapia combinada (sistmico y tpico) se utilizar en:
o El tratamiento de la onicomicosis distrfica total con
afectacin de la matriz ungueal, o en aquellas uas con
afectacin de ms de un 50% de la lmina ungueal.
o El tratamiento de la onicomicosis subungueal proximal.
o El tratamiento de la onicomicosis por Candida.
La avulsin qumica (bien mediante cura oclusiva con urea o con la
utilizacin de Bifonazol + Urea), estar indicada en aquellos casos en
los que exista una onicomicosis distrfica total antes de iniciar un
tratamiento tpico. En el caso de combinar el tratamiento tpico con
15
un tratamiento oral, se recomienda comenzar ste unos das antes de
realizar la avulsin qumica.
La avulsin quirrgica de la lmina ungueal se considera un
tratamiento por s mismo y se indicar en aquellos casos en los que no
se consiga la resolucin de la afeccin mediante tratamientos
combinados (oral y / o tpico) o cuando la onicomicosis coexista con
otras afecciones ungueales.


12. PAUTAS GENERALES DE TRATAMIENTO

Tratamientos tpicos:
o Ciclopirox al 8 %: (activo frente a dermatofitos, levaduras,
mohos y algunas bacterias grampositivas y gramnegativas) laca
de aplicacin cada 2 das durante el primer mes, dos veces por
semana durante el segundo mes y una vez a la semana durante
el tercer mes. A lo largo del tratamiento, una vez por semana
deber retirarse la capa de laca con un quitaesmalte comercial.
La duracin del tratamiento no deber superar los 6 meses
[Ciclochem ]
o Amorolfina al 5 % (activo frente a dermatofitos, levaduras y
mohos): laca de aplicacin 1 o 2 veces por semana teniendo en
cuenta lo siguiente [Odenil y Locetar ]:
Limar con las limas incluidas en el envase antes de la
primera aplicacin
Limpiar y desengrasar la ua con las toallitas limpiadoras
Limar y limpiar la ua entre aplicacin y aplicacin
Esparcir la solucin con las esptulas y dejar secar entre
3-5 minutos
La duracin del tratamiento ser por lo general de 9 a 12
meses dependiendo de la infeccin, recomendndose su
revisin cada tres meses
o Bifonazol + urea (activa frente a dermatofitos, levaduras,
mohos y bacterias como el Corynebacterium minutissimum):
pomada de aplicacin 1 vez al da preferentemente por la
noche, sin cubrir la piel adyacente teniendo en cuenta las
siguientes consideraciones [Mycospor Onicoset ]:
Antes de cada aplicacin, se deber sumergir el pie en
agua caliente con un buen secado posterior
Aplicar la suficiente porcin de pomada sobre la lmina
ungueal
16
Cubrir con el apsito oclusivo durante 24 horas
Cambiar el apsito cada 24 horas, sumergiendo el pie en
agua caliente, secndolo y raspando para eliminar la
sustancia ungueal reblandecida
La duracin del tratamiento ser de 7 a 14 das segn la
infeccin
Despus del desprendimiento de la ua, se continuar el
tratamiento con Mycospor crema , una vez al da
durante 4 semanas
o Tioconazol al 28 % (activo frente a dermatofitos, levaduras,
mohos y algunas bacterias gram positivas): laca de aplicacin
dos veces al da sobre la zona afectada de la ua u y pliegue
ungueal adyacente, con el pincel aplicador, durante 6 a 12
meses en funcin del tipo de infeccin [Trosid ]
Tratamientos orales:
o Los tratamiento antifngicos orales tradicionales como la
Griseofulvina y el Ketoconazol, han sido sustituidos por nuevos
agentes (desarrollados a continuacin) con tasas ms altas de
curacin, menos efectos secundarios, terapias ms cortas y
tasas ms bajas de recidivas.
o Itraconazol: activo frente a infecciones por dermatofitos
(Trichophyton spp, Microsporum spp, Epidermophyton
floccosum), levaduras (Cryptococcus neoformans, Pityrosporum
spp, Candida spp,

b
) y algunos mohos principalmente Aspergillus
spp. y Scopulariopsis brevicaulis; tambin ha demostrado su
eficacia frente a Fusarium spp.
c
, Blastomices dermatidis,
Histoplasma spp, etc.
Tratamiento pulstil: administracin de dos cpsulas dos
veces al da (200 mg dos veces al da) durante una
semana

Semana
1
Semana
2
Semana
3
Semana
4
Semana
5
Semana
6
Semana
7
Semana
8
Semana
9
Primer
ciclo
pulstil
Sin tratamiento con
itraconazol
Segundo
ciclo
pulstil
Sin tratamiento con
itraconazol
Tercer
ciclo
pulstil

b
Gupta AK, De Doncker P, Haneke E. Itraconazole pulse therapy for the treatment of
Candida onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000 Mar; 15(2): 112-5
c
Gupta AK, Gregurek-Novak T, Konnikov N, Lynde CW, Hosftader S, Summerbell RC.
Itraconazole and terbinafine treatment of some nondermatophyte molds causing
onicomicosis of the toes and a review of the literature. J Cutan Med Surg 2001 May-Jun;
5(3): 206-10
17


Tratamiento continuo: Dos cpsulas al da (200 mg una
vez al da) durante 12 semanas
Posologa: Administracin inmediatamente despus de las
comidas
Contraindicaciones:
Pacientes con hipersensibilidad conocida al
frmaco o sus excipientes
Embarazo y Lactancia
Terfenadina, astemizol, cisaprida, quinidina,
pimozida, simvastatina, lovastatina, triazolam y
midazolam
Precauciones:
Uso peditrico
Acidez gstrica disminuida: en tratamientos con
anticidos, stos debern ser administrados dos
horas despus de la administracin de itraconazol
Se recomienda monitorizar la funcin heptica en
pacientes con sntomas que sugieran hepatitis
(anorexia, nuseas, vmitos, fatiga, dolor
abdominal u orina oscura)
Enfermedad heptica activa
Insuficiencia renal
Interacciones farmacolgicas: terfenadina, ciclosporina,
digoxina, nifedipina y cumarinas (aumentan sus
concentraciones plasmticas) y con rifampicina,
isoniazida, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital,
anticidos y didanosina (disminuyen sus concentraciones
plasmticas)
Se comercializa con los nombres de Hongoseril ,
Canadiol y Sporanox
o Terbinafina: muy efectivo frente a dermatofitos
(Trichophyton spp, Microsporum spp, Epidermophyton
floccosum), poco activo frente a levaduras (en especial las
infecciones causadas por Candida) y moderadamente activo
frente a mohos.
Tratamiento continuo:
Nios a partir de 5 aos (20-40 Kg): 125 mg (
comprimido) una vez al da
18
Nios con ms de 40 Kg: 250 mg (1 comprimido)
una vez al da
Adultos: 250 mg (1 comprimido) una vez al da
Duracin del tratamiento: en la mayora de los casos, 12
semanas son suficientes
Precauciones:
No se recomienda su uso en pacientes con
disfuncin heptica crnica o activa
Los pacientes con funcin renal alterada debern
reducir la dosis a la mitad
La monitorizacin analtica (hemograma completo
con funcin heptica basal), ser recomendable a
las cuatro semanas de iniciar el tratamiento
Interacciones farmacolgicas: cimetidina y cafena
(aumentan sus concentraciones plasmticas) y
rifampicina y fenobarbital (disminuyen sus
concentraciones plasmticas). Precaucin con los
antidepresivos tricclicos, bloqueantes, inhibidores de
la recaptacin selectiva de serotonina (IRSSs) e
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) tipo B
La terbinafina casi est desprovista de
contraindicaciones, por lo que puede ser una buena
alternativa teraputica para pacientes con tratamientos
concomitantes.
Se comercializa con el nombre de Lamisil .
o Fluconazol: activo frente a Candida spp. y dermatofitos
(Trichophyton spp., Microsporum spp.) pero no es efectivo
frente a mohos)
Tratamiento continuado: 150 mg/da, 1 semana / mes
durante varios meses (entre 6 y 12 meses), aunque los
estudios clnicos sealan un mximo de 12 semanas
Tiene baja afinidad por la queratina ungueal, por lo que
limita su eficacia
Interacciona con numerosos frmacos
La experiencia en el tratamiento de onicomicosis es
limitada. No debe considerarse como un tratamiento de
primera lnea
d

Comercializado con el nombre de Diflucan y Loitin

d
Revisin: Tratamiento de la onicomicosis. [en lnea] 2000 [15 de octubre de 2002]. URL
disponible en: http://www.fonendo.com/noticias/22/2000/09/1.shtml
19
En el tratamiento de la onicomicosis, la terapia continuada con
terbinafina proporciona mayor eficacia clnica y menor ndice
de recidivas que la terapia pulstil con itraconazol
e,f
, siendo
adems menos costosa
g

Hay evidencias clnicas de que la terapia continuada con
terbinafina (250 mg/da) durante 3 meses es el tratamiento
ms efectivo para la onicomicosis
h,i

Estudios clnicos evidencian que el uso de terbinafina es ms
efectiva que el fluconazol
j
, itraconazol
k
en el tratamiento de
la onicomicosis

Tratamientos combinados:
o Actualmente la mayora de los autores coinciden en la
combinacin de tratamientos con la finalidad de producir una
mayor actividad sinergstica y conseguir mayor ndices de
curacin
l,ll

o Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 24 semanas) +
Itraconazol 200 mg (1 vez / da durante 12 semanas)
m
en casos

e
Sigurgeirsson B, Olafsson JH, Steinsson JB, Paul C, Billstein S, Evans EG. Long-term
effectiveness of treatment with terbinafine vs. itraconazol in onychomycosis: a 5-year
blinded prospective follow-up study. Arch Dermatol 2002 Mar; 138(3): 353-7
f
Haugh M, Helou S, Boissel JP, Cribier BJ. Terbinafine in fungal infections of the nail: a
meta-analysis of randomised clinical trials. Br J Dermatol 2002 Jul; 147(1): 118-21
g
Jansen R, Redekop WK, Rutten FF. Cost effectiveness of continuous terbinafine
compared with intermittent itraconazole in the treatment of dermatofhyte toenail
onychomycosis: an analysis of based on results from de L.I.O.N. study. Lamisil versus
itraconazole in Onychomycosis. Pharmacoeconomics 2001; 19(4): 401-410
h
Crawford F, Young P, Godfrey C, Bell-Syer SE, Hart R, Brunt E, Russell I. Oral
treatments for toenail onychomicosis: a systematic review. Arch Dermatol 2002 Jun;
138(6): 811-6
i
Arca E, Tastan HB, Akar A, Kurumlu Z, Gur AR. An open, randomised, comparative study
of oral fluconazole, itraconazole and terbinafine therapy in onychomycosis. J Dermatolog
Treat 2002 Mar; 13(1): 3-9
j
Salo H, Pekurien M. Cost effectiveness or oral terbinafine (Lamisil) compared with oral
fluconazole (Diflucan) in the treatment of patients with toenail onychomycosis.
Pharmacoeconomics 2002; 20(5): 319-24
k
Cribier BJ, Paul C. Long-term efficacy of antifungals in toenail onychomycosis: a critical
review. Br J Dermatol 2001 Sep; 145(3): 446-52
l
Evans EG. The rationale for combination therapy. Br J Dermatol 2001 Oct; 145 Suppl 60:
9-13
ll
Hay RJ. The future of onychomycosis therapy may involve a combination of approaches.
Br J Dermatol 2001 Oct; 145 Suppl 60: 3-8
m
Lecha M. Amorolfine and itraconazol combination for severe toenail onychomycosis;
results of an open randomized trial in Spain. Br J Dermatol 2001 Oct; 145 Suppl 60: 21-6
20
de onicomicosis con afectacin de la matriz o afectacin de la
lmina ungueal mayor al 80 %
o Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 15 meses) +
Terbinafina 250 mg (1 vez / da durante 12 semanas)
n
en casos
de onicomicosis severas con afectacin de la matriz ungueal
Tratamientos complementarios
o Avulsin qumica mediante emplasto de Urea:
Urea 40 %
Vaselina 20 gr
Lanolina 20 gr
Neo P.C.L. W/O 5 gr
Agua c.s.p. para disolver la urea
Aplicacin de esta frmula magistral en cura oclusiva del
modo que a continuacin se expone:
Delimitacin de la lmina ungueal con fieltro de 5
mm
Aplicacin del emplasto
Cubrimiento con un plstico, film transparente o
similar
Fijacin con esparadrapo adhesivo
Oclusin del dedo con Tubitn

13. CONCLUSIONES

Los requisitos fundamentales para que el tratamiento de las
onicomicosis sea efectivo son:


n
Baran R. Topical amorolfine for 15 months combined with 12 weeks of oral terbinafine, a
cost-effective treatment for onychomycosis. Br J Dermatol 2001 Oct; 145 Suppl 60: 15-9
21
22

Mejorar el cumplimiento teraputico por parte del paciente mediante
una educacin sanitaria y unos mtodos simplificados de tratamiento.
Asegurar el xito teraputico mediante las medidas de seguimiento
adecuadas incluyendo los controles micolgicos an finalizado el
tratamiento.
Reducir los reservorios fngicos para evitar la transmisin fngica
(reacciones ide) tratando todas las infecciones fngicas
diagnosticadas, incluyendo las infecciones latentes y asegurando la
eliminacin del patgeno fngico.

La valoracin final clnica del tratamiento (oral) debe hacerse a los 6
meses

despus de acabar el mismo, siempre que el cultivo y el examen

microscpico directo sean negativos.

Palacio A Del. Tratamiento de onicomicosis. Rev Iberoam Micol [en lnea] 2002 [fecha de
acceso 30 de octubre de 2002]; 19. URL disponible en:
http://www.reviberoammicol.com/CNM2002/congreso.htm

GUA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ONICOMICOSIS


Tratamiento Tpico Frmacos a utilizar
OMSDL (con afectacin 50%)
OMBS
OMDT (ver tabla a continuacin)

Ciclochem

(solucin)
Cada 2 das (1
er
mes)
2 veces / semana (2 mes)
1 vez / semana (3
er
a 6

mes)
Odenil

o Locetar

(solucin)
1 o 2 veces / semana durante 9-12 meses. Revisar cada 3 meses



OMDT Previo al tratamiento tpico
Avulsin qumica con emplasto de urea Cura oclusiva durante 7 das sin mojar
Mycospor onicoset

(crema) 1 vez / da (noche) durante 14 das

23
24



Tratamiento combinado Tratamiento oral Tratamiento tpico
OMSDL (con afectacin > 50 %)
OMSP
OMDT
* Previo al comienzo del
tratamiento oral se deber
practicar una avulsin qumica con
emplasto de urea
Lamisil

(comprimidos)
250 mg 1 vez / da durante 12
semanas
Canadiol, Sporanox, Hongoseril

(comp.)
Tratamiento pulstil: 200 mg dos
veces al da durante una semana (3
ciclos)

OMC Canadiol, Sporanox, Hongoseril

(comp.)
Tratamiento pulstil: 200 mg dos
veces al da durante una semana (3
ciclos)
Ciclochem

(solucin)
Cada 2 das (1
er
mes)
2 veces / semana (2 mes)
1 vez / semana (3
er
a 6 mes)
Odenil

o Locetar

(solucin)
1 o 2 veces / semana durante 9-12
meses. Revisar cada 3 meses

BIBLIOGRAFA

1. BARAN R, HAY RJ, HANEKE E, TOSTI A. Onicomicosis. Aproximacin actual
al diagnstico y tratamiento. London: Martin Dunitz 2001.
2. BARAN R, HAY RJ, HANEKE E. A new classification of onychomycosis.
British Journal of Dermatology 1998; 139: 567-571.
3. BARTOLOMEI FJ. Skin, subcutaneous and soft tissue foot infections. En:
Marcinko DE. Infections of the foot. Diagnosis and management. St
Louis (MO): Mosby, 1998. p. 121-129.
4. BORKOWSKI P, WILLIAMS M, HOLEWINSKI J, BAKOTIC B. Onychomycosis: an
analysis of 50 cases and a comparison of diagnostic techniques. J Am
Pod Med Assoc 2001; 91(7): 351-355.
5. CASTILLO SAIZ A DEL, LVAREZ SNCHEZ B, GUZMN QUILO C. Teraputica.
El tratamiento actual de las onicomicosis. Medicina Integral [en lnea]
2000 [fecha de acceso 25 de octubre de 2002] 36(1). URL disponible en:
http://db.doyma.es/cgi-
bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=11670
6. CONNELLEY LK, DINEHART SM, MCDONALD R. Onychocryptosis associated
with the treatment of onychomycosis. J Am Pod Med Assoc 1999; 89(8):
424-426.
7. CRESPO ERCHIGA V. Diagnstico de laboratorio de las micosis ungueales.
Piel 1998; 13(3): 144-151.
8. DENNIG DW, EVANS EG, KIBBLER CC, RICHARDSON MD, ROBERTS MM,
ROGERS TR, WARNOCK DW, WARREN RE. Fungal nail disease: a guide to
good practice (report of a Working Group of the British Society for
Medical Mycology). British Medical Journal 1995; 311(11):1277-1281
9. DENNIS KJ. Diagnostic laboratory analysis of foot infections. En:
Marcinko DE. Infections of the foot. Diagnosis and management. St
Louis: Mosby, 1998. p. 75-85.
10. ELEWSKI BE. Onychomycosis: pathogenesis, diagnosis and management.
Clin Microbiol Rev 1998; 11(3): 415-429.
11. ESCOBAR ML, CARMONA-FONSECA J. Examen directo y cultivo en
onicomicosis. Piel 2001; 16: 63-68.
12. EVANS EG, SIGURGEIRSSON B. Double blind, randomised study of
continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in
treatment of toenail onychomycosis. BMJ [en lnea] 1999 [fecha de
acceso 23 de octubre de 2002]; 318 (7190). URL disponible en:
http://www.pubmedcentral.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmed
id=10205099
25
13. EVANS EGV. Causative pathogens in onychomycosis and the possibility of
treatment resistance: a review. J Am Acad Dermatol 1998; 38: S32-
536.
14. FARRERAS ESCALA M. Micosis en podologa: estudios de laboratorio. Rev
Esp Podol 2000; XI(2): 80-90.
15. FITZPATRICK TB, JONSON RA, WOLF K, SUURMOND D. Atlas en color y
sinopsis de Dermatologa Clnica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana;
2001: 961-967.
16. FONSECA E. Diagnstico de las onicomicosis. El Peu 2000; 81: 678-681.
17. GARBER G. An overview of fungal infections. Drugs 2001; 61 suppl.1: 1-12.
18. GUPTA AK, COOPER PM, SUMMERBELL RC. Utility of inoculums counting
(Walshe and English Criteria) in clinical diagnosis of onychomycosis
caused by nondermatophytic filamentous fungi. J Clin Microbiol 2001;
39(6): 2115-2121.
19. GUPTA AK, MALKIN KF. Ciclopirox nail lacquer and podiatric practice. J
Am Pod Med Assoc 2000; 90(10): 502-507
20. GUPTA AK. Treatment of dermatophyte toenail onychomycosis in the
United States. A pharmaeconomic analysis. J Am Pod Med Assoc 2002;
92(5): 272-286.
21. HART R, BELL-SYER SEM, CRAWFORD F, TORGERSON DJ, YOUNG P, RUSSELL I.
Systematic review of topical treatments for fungal infections of the
skin and nails of the feet. BMJ [en lnea] 1999 [fecha de acceso 23 de
octubre de 2002]; 319(7202) . URL disponible en:
http://www.pubmedcentral.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmed
id=10398626
22. HARVEY CK. RICHARDSON A. Techniques for obtaining specimens for
culture to confirm onychomicosis. J Am Pod Med Assoc 2000; 90(8):
234-236.
23. HERNNDEZ SERRANO MJ, GARCA CARMONA FJ, MORENO DE CASTRO M,
LZARO MARTNEZ JL. Sesin clnica: onicomicosis. Rev Esp Podol 1999;
X(8): 483-494.
24. HOFFHMAN AF, DRIVER V. Onychomycosis. En: Harkless LB. Editor.
Podiatric dermatology. Philadelphia: WB Saunders Company; 1996. Clinics
in podiatric medicine and surgery; 13(1).
25. JAFFE R. Onychomycosis. Recognition, diagnosis and management. Arch
Fam Med 1998; 7: 587-592.
26. JAIN S, SEHGAL VN. Itraconazol: un antifngico oral eficaz frente a la
onicomicosis. Int J Dermatol 2001; 40: 1-5.
27. JENNINGS MB, WEINBERG JM, KOESTENBLATT EK, LESCZCYNSKI C. Study of
clinically suspected onychomycosis in a podiatric population. J AM Pod
Med 2002; 92(6): 327-330.
26
28. JOISH VN, ARMSTRONG EP. Newer drugs and overall costs of treating
onychomycosis. Rev Iberoam Micol [en lnea] 2002 [fecha de acceso 5 de
noviembre de 2002] 19. URL disponible en:
http://www.reviberoammicol.com/2002-19/130132.pdf
29. JOSEPH WS. Oral treatment options for onychomycosis. J Am Pod Med
Assoc 1997; 87(11): 520-530.
30. LAGANA FJ. Nondermatophytes. En: McCarthy DJ. Principles and practice
of podiatric onychopathy. Philadelphia (PA): W.B. Saunders Company, 1995.
p. 255-262. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery; 12(2)
31. LZARO MARTNEZ JL, SARDN MELO MJ. Infecciones fngicas del pie.
Contagios infecciosos drmicos del pie por microorganismos fngicos:
definicin, diagnstico y tratamiento. Rev Esp Podol 1996; VII(8): 440-
444.
32. LECHA M. Onicomicosis. Medicina Integral [en lnea] 2000 [fecha de
acceso 24 de octubre de 2002] 35(8). URL disponible en:
http://db.doyma.es/cgi-
bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=11682
33. LEMONT H. Pathologic and diagnosis considerations in onychomicosis. J
Am Pod Med Assoc 1997; 87(11): 498-506.
34. LEVY LA. Epidemiology of onychomicosis in special-risk populations. J Am
Pod Med Assoc 1997; 87(12): 546-550.
35. LLAMBRICH A, LECHA M. Tratamiento actual de las onicomicosis. Rev
Iberoam Micol [en lnea] 2002 [fecha de acceso 5 de noviembre de
2002] 19. URL disponible en: http://www.reviberoammicol.com/2002-
19/127129.pdf
36. LPEZ MARTNEZ R, MNDEZ TOVAR LJ, HERNNDEZ HERNNDEZ F,
CASTAN OLIVARES R. Micologa mdica. Procedimientos para el
diagnstico de laboratorio. Mxico DF: Trillas, 1995.
37. MARKINSON BC, MONTER SI, CABRERA G. Traditional approaches to
treatment of onychomicosis. J Am Pod Med Assoc 1997; 87(12): 551-
556.
38. MCCARTHY DJ. Origins of onychomycosis. En: McCarthy DJ. Principles and
practice of podiatric onychopathy. Philadelphia (PA): W.B. Saunders
Company, 1995. p. 221-248. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery;
12(2)
39. MCINNES BD, DOCKERY GL. Surgical treatment of mycotic toenails. J Am
Pod Med Assoc 1997; 87(12): 557-564.
40. MIRADA FERR A. Onicomicosis. Aspectos generales y tratamiento.
Podoscopio 2000; 1(11): 17-23
41. MORENO DE LA FUENTE JL, CATENA TOLEDANO M. Micosis en el pie: clnica y
tratamiento. El Peu 1998; 74: 465-472.
27
42. MORENO DE LA FUENTE JL, CATENA TOLEDANO M. Micosis en el pie: el
mundo de los hongos y la podologa. El Peu 1998; 74: 456-464.
43. NOLTING KS. Dermatologa. Aspectos teraputicos de las infecciones
fngicas superficiales en el pasado y en el futuro. Offarm [en lnea]
2000 [fecha de acceso 24 de octubre de 2002] 19(7). URL disponible en:
http://db.doyma.es/cgi-
bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=11590
44. NEZ VZQUEZ S, BOTINAS MART M, DALF I BAQU A. Antimicticos
orales: pautas cortas de tratamiento. FMC [en lnea] 1998 [fecha de
acceso 24 de octubre de 2002] 5(6). URL disponible en:
http://db.doyma.es/cgi-
bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=4751
45. PALACIO A DEL, GARAU M, CUTARA MS. Tratamiento actual de las
dermatofitosis. Rev Iberoam Micol 2002; 19: 68-71
46. PALACIO A DEL, PAZOS C, CUTARA S. Onicomicosis por hongos filamentosos
no dermatofitos. Enfermedades infecciosas y microbiologa clnica [en
lnea] 2001 [fecha de acceso 24 de octubre de 2002] 19(9). URL
disponible en: http://db.doyma.es/cgi-
bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13020790
47. PEREA S, RAMOS MJ, GARAU M, GONZLEZ A, NORIEGA AR, PALACIO A DEL.
Prevalence and risk factors of Tinea Unguium and Tinea Pedis in the
general population in Spain. J Clin Microb [en lnea] 2000 [fecha de
acceso 23 de octubre de 2002]; 38(9): 3226-3230. Disponible en:
http://jcm.asm.org/cgi/content/full/38/9/3226
48. POLLAK R, BILLSTEIN SA. Efficacy of terbinafine for toenail
onychomycosis. A multicenter trial of various treatment durations. J Am
Pod Med Assoc 2001; 91(3): 127-131.
49. QUINDS G. Las micosis en el amanecer del siglo XXI. Rev Iberoam Micol
2002; 19: 1-4.
50. RALF DANIELL III C. Atlas de diagnstico de onicomicosis y otras
alteraciones ungueales. Barcelona: Springer Verlag Ibrica, 1996. p. 58-
66.
51. RAMOS TEJERA R, AMORES FRANCISCO E, VALERO FERNNDEZ A, CALVO
ZAMORANO A, GARCA CARMONA FJ. Determinacin de la prevalencia de
infecciones fngicas en aislados podolgicos. Rev Esp Quimiot 2000;
13(1): 134.
52. ROPA MORENO JM, ARRIBAS PLAZA MP, GONZLEZ DAZ JC, PASCUAL HUERTA
J, GARCA CARMONA FJ, MORENO DE CASTRO M, LZARO MARTNEZ JL.
Sesin clnica: onicomicosis. Son eficaces los cultivos? Rev Esp Podol
2000: XI(4): 282-285.
53. SALDARINI FO. Podomicosis. Rev Esp Podol 1998; IX(8): 393-398.
28
54. SCHEIN JF, GAUSE D, STIER DM, LUBECK DP, BATES MM, FISK R.
Onychomicosis. Baseline results of an observational study. J Am Pod
Med Assoc 1997; 87(11): 512-519.
55. SCHELFMAN BS. Onichomycosis: a compendium of facts and a clinical
experience. J Foot Ankle Sur 1999; 38(4): 290-302.
56. SCHER RK, COPPA LM. Avances en el diagnstico y tratamiento de la
onicomicosis. Tiempos Mdicos 1998; 551: 7-16.
57. SCHERER WP, KINMON K. Dermatophyte test medium culture versus
mycology laboratory analysis for suspected onychomicosis. A study of
100 cases in a geriatric population. J Am Pod Med Assoc 2000; 90(9):
450.
58. SCHERER WP, MCCREARY JP, HAYES WW. The diagnosis of onychomycosis
in a geriatric population. J Am Pod Med Assoc 2001; 91(9):456-464.
59. SCHWARTZ RA, JANNIGER CK. Onychomycosis. Pediatric Dermatology
1996; 57: 67-81.
60. SOLA CASAS MA. Onicomicosis: diagnstico y tratamiento. El Peu 1999;
78: 572-581
61. STEPNEY E, ROBINSON C. Fungal nail infection. A new perspective.
Podiatry Now 1998; July: 221-224.
62. STIER DM, GAUSE D, JOSEPH WS, SCHEIN JR, BROERING JM, WAROLIN KL,
DOYLE JJ. Patient satisfaction with oral versus nonoral therapeutic
approaches in onychomycosis. J Am Pod Med Assoc 2001; 91(10): 521-
527.
63. SUMMERBELL RC. Epidemiology and ecology of onychomycosis.
Dermatology 1997; 194 (suppl 1): 32-36.
64. TREPANIER EF, AMSDEN GW. Current issues in onychomycosis. The Annals
of Farmacoterapy 1998; 32: 204-214.
65. UNAMUNO PREZ P DE, HERNNDEZ MARTN A. Diagnstico diferencial de
las infecciones ungueales. Piel 1999; 14: 367-372.
66. WARREN J. Oral treatment options for onychomicosis. J Am Pod Med
Assoc 1997; 87(11): 520-530.
67. WARSHAW EM, CARVER SM, ZIELKE GR, AHMED DD. Intermittent
terbinafine for toenail onychomycosis: is it effective? Results of a
randomized pilot trial. Arch Dermatol [en lnea] 2001 [fecha de acceso
24 de octubre de 2002]; 137(9). URL disponible en:
http://archderm.ama-assn.org/issues/v137n9/ffull/dlt0901-6.html
68. ZAIAS N, REBELL G, ZAIAC MN, GLICK B. Onychomycosis treated until the
nail is replaced by normal growth or there is failure. Arch Dermatol [en
lnea] 2000 [fecha de acceso 24 de octubre de 2002]; 136(7). URL
disponible en: http://archderm.ama-
assn.org/issues/v136n7/ffull/dlt0700-7.html
29