Manualprocedimientos1 120918025636 Phpapp01

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
CENTRO DE RESPONSABILIDAD
SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL ERNESTO TORRES GALDAMES
IQUIQUE

2010 - 2013

Elaborado Por:

E. U. Julio Ferreira Pizarro
E.U. Mnica Gonzlez
Valenzuela.
Iquique 2010
Revisado Por:

Oficina de Calidad
Hospital Ernesto
Torres Galdames
Aprobado Por:

Director Hospital
Ernesto Torres
Galdames.
SDGC
SDGM
Fecha: Diciembre 2010 Fecha: Diciembre 2010 Fecha: Diciembre 2010

Cdigo:
Edicin: Primera
Fecha: Diciembre 2010
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Vigencia: Diciembre 2013

INDICE

LAVADO DE MANOS 7
MEDICION DE SIGNOS VITALES............. 13
MEDICION DE TEMPERATURA AXILAR. 14
MEDICION DE PULSO PERIFERICO. 16
MEDICION DE PULSO APICAL 18
OXIMETRIA DE PULSO 20
MEDICION DE FRECUENCIA RESPIRATORIA.. 23
MEDICION DE PRESION ARTERIAL 25
CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL EN ADULTOS 28
CONTROL DE PESO .. 29
CONTROL DE TALLA 31
CONFECCION DE CAMA DESOCUPADA O CERRADA ... 34
CONFECCION DE CAMA QUIRURGICA 37
CONFECCION DE CAMA PARTIDA 39
CONFECCION DE CAMA CON PACIENTE 41
BAO EN CAMA.. 43
LAVADO DE CABELLO... 46
ASEO MATINAL. 48
ASEO DE CAVIDADES 50
ASEO OTICO... 50
ASEO NASAL.. 51
ASEO DE CAVIDAD BUCAL 53
ASEO GENITAL FEMENINO... 55
ASEO GENITAL MASCULINO 58
RASURADO DE BARBILLA DEL PACIENTE. 60
HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UAS... 62

Cdigo:
Edicin: Primera
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CAMBIOS POSTUALES63
POSICION DECUBITO LATERAL (DERECHA E IZQUIERDA).67
POSICION DECUBITO PRONO69
POSICION DE FOWLER....71
POSICIONDE TRENDELEMBUG.73
ALIMENTACION ORAL.75
ALIMENTACION POR SONDA NASOGASTRICA..77
INSTALACION DE SONDA NASOGASTRICA.79
MANTENCION DE SONDA NASOGASTRICA.82
RETIRO DE SONDA NASOGASTRICA.84
INSTALACION DE SONDA NASOYEYUNAL..86
MANTENCION DE SONDA NASOYEYUNAL..90
RETIRO DE SONDA NASOYEYUNAL..91
INSTALACION DE SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE..93
MANTENCION DE SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE..97
RETIRO DE SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE..99
ALIMENTACION ENTERAL POR GASTROSTOMIA Y YEYUNOSTOMIA100
NUTRICION PARENTERAL.102
ADMINISTRACION DE PROCTOLISIS..105
CUIDADOS DE LA GASTROSTOMIA108
CUIDADOS DE LA COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA112
ASEO DE LA COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA..116
INMOVILIZACION DE PACIENTE120
INMOVILIZACION DE GENERO121
INMOVILIZACION CON SABANAS..122
INMOVILIZACION CON TRANSVERSO..123
INMOVILIZACION CON VENDA124
INMOVILIZACION DIGITAL125
PREVENCION DE ESCARAS126

Cdigo:
Edicin: Primera
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PREPARACION PRE OPERATORIA GENERAL..129
ADMINISTACION DE MEDICAMENTO POR CATETER ENDOVENOSO....134
ADMINISTACION DE MEDICAMENTO INYECTABLE POR VIA ENDOVENOSA..137
ADMINISTACION DE MEDICAMENTO POR VIA INTRAMUSCULAR..140
ADMINISTACION DE MEDICAMENTO POR VIA SUBCUTANEA..143
ADMINISTACION DE MEDICAMENTO POR VIA ORAL..146
ADMINISTACION DE MEDICAMENTO POR VIA SUBLINGUAL Y/O BUCAL148
ADMINISTACION DE MEDICAMENTO POR VIA TOPICA..150
ADMINISTRACION POR VIA CUTANEA..151
ADMINISTRACION POR VIA OFTALMICA..153
ADMINISTRACION POR VIA OTICA..156
ADMINISTRACION ATRAVEZ DE MUCOSA RESPIRATORIA158
USO INHALADOR (PUFF)..160
USO AEROCAMARA161
USO NEBULIZACION..162
ADMINISTRACION VIA NASAL.163
INSTILACION POR GOTITAS163
APLICACIN DE SPRAY164
ADMINISTRACION POR VIA RECTAL.165
ADMINISTRACION MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES POR VIA INTAVENOSA.168
ADMINISTACION DIRECTA O BOLO.170
ADMINISTRACION INTERMITENTE MEDIANTE MICROGOTEO173
ADMINISTRACION POR GOTEO O PERFUSION CONTINUA.177
ADMINISTRACION CON BOMBA INFUSORA.180
ADMINISTRACION DE INSULINA.183
VIA SUBCUTANEA CON JERINGA...185
VIA INTRAVENOSA...186
ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE187
ADMINISTRACION POR VIA ENDOVENOSA..187
ADMINISTRACION POR VIA INTRAVENOSA DIRECTA..188
ADMINISTRACION POR VIA INTRAVENOSA CONTINUA..189

Cdigo:
Edicin: Primera
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ADMINISTRACION POR VIA SUBCUTANEA..190
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS E INFUSION ENDOVENOSA..192
MATERIAL...192
PREPARACION DE SOLUCIONES Y MEDICAMENTOS..192
MANTENCION DEL SISTEMA DE PERFUSION..194
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO POR VIA ENDOVENOSA195
CAMBIO DE SOLUCIONES.196
PRECAUCION DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES.197
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VIA IM, SBC, ID...198
PREPARACION DE MEDICAMENTO.198
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO199
PRECAUCION DE MEDICAMENTOS.200
ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES CON DRENAJE..201
TIPOS DE DRENAJES.203
PENROSE.203
NELATON.204
TUBULAR.205
BABCOCK206
KHER O SONDA T..207
REALIZACION DE ELECTROCARDIOGRAMA..208
HEMOGLUCOTEST..212
RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS.214
TOMA DE MUESTRA DE ORINA DESDE SONDA FOLEY..216
PUNCION ARTERIAL...218
TEST DE ALLEN222
EXTRACCION DE SANGRE PARA HEMOCULTIVO.223
PUNCION INTRAVENOSA..229
TOMA DE MUESTRA DE SECRECION INTRATRAQUEAL233
MIELOGRAFIA..236

Cdigo:
Edicin: Primera
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OXIGENOTERAPIA...239
POR NARICERA.241
POR MASCARILLA DE SISTEMA DE VENTURI.242
POR MASCARILLA DE RESERVORIO.243
ASPIRACION DE SECRECIONES NASALES Y BUCOFARINGEAS244
ASPIRACION DE VIA AEREA ARTIFICIAL.247
CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMIA253
ASPIRACION DE SECRECIONES DE CANULA DE TQT..255
CAMBIO DE CANULA TQT...255
LIMPIEZA DE CANULA INTERNA...256
CAMBIO DE CANULA INTERNA.257
OXIGENOTERAPIA.258
NEBULIZACION..259
CURACION DEL ESTOMA260
CAMBIO DE CINTA.261
DRENAJE TORACICO.262
DRENAJE BAJO SELLO DE AGUA SIN ASPIRACION..263
DRENAJE BAJO SELLO DE AGUA CON ASPIRACION266
DRENAJE BAJO SISTEMA DE 2 FRASCOS267
DRENAJE BAJO SISTEMA DE 3 FRASCOS268
CAMBIO DE FRASCO DE TRAMPA DE AGUA269
MANTENCION DEL SISTEMA DE DRENAJE TORACICO.271
RETIRO DE TUBO DE TORACOTOMIA.273
PUNCION LUMBAR..276
PARACENTESIS280

Cdigo:
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LAVADO DE MANOS

Son los procedimientos que se efectan para eliminar de las manos por
medios mecnicos y qumicos, la flora microbiana transitoria y reducir la flora
permanente.

TIPOS DE LAVADO DE MANO:

El tipo de lavado de manos depende del tipo de calidad del contacto que se
tendr con el paciente. Para estos efectos se definen 3 tipos de lavado de manos,
definidos operacionalmente como:

DOMSTICO: Es el lavado de higiene personal de prctica comn,
independiente del contacto con enfermos.

CLNICO: Es el que se realiza antes y despus de la atencin de cada
paciente.

QUIRRGICO: Es el que se realiza antes de un procedimiento que involucra
manipular material estril que penetra en tejidos, sistema vascular o cavidades
normalmente estriles.

Cdigo:
Edicin: Primera
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DEFINICIONES:

FLORA:

Flora microbiana transitoria o flora contaminante o flora no colonizante:

Microorganismos aislados en la piel que no estn en la mayora de los
individuos. Se pueden transmitir con las manos a menos que se la remueva con la
friccin mecnica con agua y jabn o sea destruida con antispticos. Incluye
bacilos negativos como E. Coli.

Flora residente o flora colonizante:

Microorganismos aislados persistentemente de la piel de la mayora de las
personas. Son considerados residentes permanentes en la piel y no se remueven
fcilmente con la friccin mecnica. Incluye Staphylococcus Coagulasa Negativa,
Corynebacterium, Propionibacterium, Acinetobacter y Enterobacterias.

Cdigo:
Edicin: Primera
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LAVADO DE MANOS CLNICO:

REQUISITOS ESPECFICOS

El ejecutor debe usar uas cortas y limpias.
Antes del lavado se deben retirar todas las joyas de las manos y antebrazos.
Las mangas deben estar sobre el codo.
Las reas de las manos donde se encuentran mayor nmero de microorganismo
es entre los dedos y bajo las uas.

El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos.

Las manos agrietadas o partidas favorecen la colonizacin con flora
microbiana transitoria. En presencia de lesiones cutneas o manos agrietadas, el
lavado de manos no cumplir su objetivo, por lo tanto el personal de salud debe
abstenerse a la atencin directa de pacientes hasta el restablecimiento de la piel.
El uso de lociones o cremas, permiten restablecer las condiciones de acidez y
humedad de la piel y ayuda a evitar la aparicin de grietas en las manos, producto
del excesivo nmero de lavados. Se recomienda uso al final de la jornada.
El lavado de manos clnico, es el ms frecuente en la prctica de los
procedimientos, y se utiliza:

Cdigo:
Edicin: Primera
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Antes de:

Comenzar la jornada de trabajo.
Atender a cada paciente.
Realizar los procedimientos.
Manipulacin de material clnico.
Manejar material estril.
Comer.

Despus de:

Atender a cada paciente.
Realizar los procedimientos.
Contacto con desechos o material contaminado.
Retirarse los guantes.
Finalizar jornada de trabajo.
Ingresar al bao., toser, estornudar, limpiarse la nariz.

Valoracin

Reconozca los elementos con que cuenta para realizar el procedimiento.
Valore el estado de la piel de sus manos, si hay irritacin o dermatitis, notifique y
abstngase de atender pacientes hasta nuevas indicaciones.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Objetivos

Prevenir la transmisin de infecciones a travs de las manos.
Prevenir la colonizacin de las manos.
Mantener la higiene de las manos.

Equipo

Agua corriente.
Jabn lquido antisptico, segn corresponda.
Toalla de papel.

Ejecucin

Mantener uas cortas y limpias, retrese anillos, reloj y joyas.
Descbrase los brazos hasta el codo.
Ubquese en posicin cmoda frente al lavamanos, abra la llave del agua sin
tocar el lavamanos y mantenga el chorro corriendo a temperatura aceptable
(agradable para la persona que se lava) hasta finalizar el procedimiento.
Mjese las manos con agua antes de usar jabn.
Jabnese las manos formando espuma.
Junte las manos por palma y dorso y frtelas haciendo movimientos de rotacin
(contine con las muecas).

Cdigo:
Edicin: Primera
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Entrelace los dedos para frotar los espacios interdigitales, haciendo
movimientos hacia arriba y hacia abajo.
El tiempo de lavado es entre 15 segundos (mnimo) y 1 minuto.
Enjuguese las manos bajo el chorro de agua, colocndolas en forma vertical u
horizontal.
Squese las manos y muecas con toalla de papel.
Con esta misma toalla cierre las llaves, (si es necesario) antes de eliminarla.
Asegrese de no tocar el lavamanos con las manos limpias.

Cdigo:
Edicin: Primera
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MEDICION DE SIGNOS VITALES

Es la cuantificacin de los signos que reflejan el estado fisiolgico y el
funcionamiento de los rganos vitales del organismo. Ellos son: temperatura
(axilar), frecuencia cardiaca (perifrica y central); respiracin y presin arterial.

Valoracin

Determine grado de conocimiento de la persona acerca de los procedimientos
de control de signos vitales.
Evale estado clnico de la persona que pueda limitar la medicin de los signos
vitales.
Valore los factores que influyen en las variaciones de los signos vitales tales
como edad, sexo, ejercicio, hormonas, temperatura ambiental, medicamentos y
fluctuacin horaria diurna y nocturna.

Objetivos

Evaluar el estado hemodinmica de la persona.
Mantener registro grfico de los signos vitales en los formularios correspondientes.
Reconocer y comunicar los cambios en los signos vitales que necesitan atencin
mdica y/o de enfermera inmediata.

Cdigo:
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MEDICIN DE TEMPERATURA AXILAR

Es la valoracin de la temperatura corporal a travs de un instrumento de
medida, el termmetro de mercurio de bulbo alargado que se apoya en el pliegue
axilar.
Evite controlar la temperatura por esta va a pacientes caqucticos, con
lesiones de la piel en la zona y abundante vello axilar.

Equipo

Depsito con termmetro de vidrio axilar.
Depsito con trulas de algodn.
Antisptico.
Depsito para desechos.
Lpiz rojo.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Ejecucin

Rena el equipo y llvelo al lado del paciente.
Identifquelo verbalmente, leyendo en la ficha clnica y verifique la indicacin
mdica.
Explique el procedimiento al paciente y familia.
Realizar lavado de manos.
Asegrese que el termmetro est limpio. Seque la regin axilar con trulas de
algodn.
Bajar el mercurio del termmetro hasta que marque menos de 35 C.
Colocar el termmetro en el centro de la axila, indicando al paciente que ponga
el brazo sobre el pecho. Sujetar el brazo en su lugar si el paciente no puede.
Mantener el termmetro de 3 a 5 min.
Retirar el termmetro tomndolo de la punta (no del bulbo). Colquelo a la
altura de los ojos y lea la temperatura que marca.
En caso de duda repita el procedimiento.
Cubra al paciente y djelo cmodo.
Limpiar una vez retirado en agua fra y antisptico.
Squelo y gurdelo en depsito para termmetros.
Anotar en registros de Enfermera el valor de la T y en grfico de signos vitales
dibuje la curva con lpiz rojo y lnea continua.

Cdigo:
Edicin: Primera
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MEDICIN DE FRECUENCIA CARDIACA PERIFRICa

Es el procedimiento que permite cuantificar la frecuencia y caractersticas
del impulso cardaco del flujo sanguneo perifrico. Se mide mediante la palpacin
de una arteria perifrica durante 1 minuto.

Objetivo

Conocer la frecuencia y el ritmo cardiacos del paciente.

Equipo

Reloj con segundero.
Bolgrafo azul.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Ejecucin

mdica.
Verificar factores que pueden alterar la medicin.
Elegir el lugar de palpitacin: radial en la zona de la mueca, cartida, temporal
femoral.
Apoyar la yema de los dedos ndice, mediano y anular sobre la arteria
(preferentemente radial) haciendo una ligera presin.
Contar las pulsaciones durante 1 minuto, identifique ritmo, tensin y llene. Si el
pulso es irregular reconozca el patrn.
Lvese las manos.
Anotar en Registros de Enfermera:
a) Nmero pulsaciones por minuto.
b) Ritmo (regular o irregular).
c) Intensidad (fuerte o dbil).
d) Hora.

Cdigo:
Edicin: Primera
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MEDICIN DE FRECUENCIA CARDIACA APICAL

Procedimiento que permite valorar la frecuencia y ritmo de la actividad
cardiaca; se realiza en la zona torcica en 1 minuto.

Equipo

Estetoscopio.
Depsito con trulas con alcohol.

Ejecucin

mdica.

Verificar factores que pueden alterar la medicin.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Limpie, usando trula con alcohol, el diafragma y los auriculares del
estetoscopio.
Deje al paciente en posicin decbito dorsal y descubra el trax, proteja la
intimidad del paciente.
Ubique un punto entre el cuarto a quinto espacio intercostal y la lnea media
clavicular del lado izquierdo y apoye e diafragma suavemente.
Contabilice los latidos cardacos en 60 segundos y valore sus caractersticas.
En forma simultnea mida pulso perifrico y compare, la frecuencia y el ritmo.
Cubra al paciente y djelo cmodo.
Limpie el estetoscopio y gurdelo.
Lvese las manos.
Registre frecuencia y caractersticas de ambos pulsos en la hoja de enfermera.

Cdigo:
Edicin: Primera
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OXIMETRA DE PULSO

Es un mtodo no invasivo de medicin de la saturacin de oxgeno (SpO2)
mediante la aplicacin de una sonda con un diodo emisor de luz conectado a un
oxmetro.

Valoracin

Valore patrn respiratorio del paciente.
Identifique las posibles causas de las alteraciones de la saturacin de oxgeno
tales como problemas respiratorios, sedacin, traumatismo de la pared torcica
y otros.
Valore signos y sntomas de una anormal saturacin de O2 como cianosis,
irritabilidad, patrn respiratorio anormal, bajo nivel de conciencia y otros.
Valore las zonas de colocacin de la sonda del censor (dedos de la mano,
puente de la nariz, pabelln auricular).

Cdigo:
Edicin: Primera
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Objetivos

Detectar la necesidad de administracin de O2 adicional.
Monitorear la saturacin de O2 de la persona y la respuesta a la oxigenoterapia.
Lograr que la SpO2 de la persona permanezca entre 90% y el 100%.

Equipo

Oxmetro.
Algodn o acetona con alcohol si fuese necesario.

Ejecucin

mdica.
Lvese las manos.
Si la persona tiene esmalte de uas retrelo con acetona.
Verifique le buen estado de la piel del pulpejo del dedo que usar.
Elija el pabelln auricular o el puente de la nariz si la persona tiene una
enfermedad vascular perifrica.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Fije la pinza o cinta en la zona elegida.
Encienda el equipo y observe en la pantalla la onda del pulso y sonido audible.
Controle la frecuencia del pulso radial y/o apical.
Correlacione la frecuencia del pulso radial o apical con la frecuencia del pulso
que muestra el oxmetro.
Lea la SpO2 una vez que el pulso mostrado en la pantalla est estabilizado y
alcance la intensidad completa.
Retire el oximetro y apguelo.
Deje cmodo al paciente.
Lvese las manos.
Registre los resultados en el formulario de enfermera: pulso y SpO2 encontrada
y cantidad de O2 que recibe el paciente durante la medicin, nombre de l
apersona responsable, fecha y hora.

Cdigo:
Edicin: Primera
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MEDICIN DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

Es el procedimiento que permite valorar la frecuencia y las caractersticas
de la respiracin de la persona en 1 minuto.

Objetivo

Cuantificar en el paciente el nmero de respiraciones por minuto, as como las
caractersticas de las mismas.

Equipo

Estetoscopio.

Ejecucin

Acrquese al paciente. No le avise lo que va a hacer. Es til medir la frecuencia
respiratoria inmediatamente despus de controlar el pulso, an con la punta de
los dedos sobre la mueca del paciente.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Observar y contar las elevaciones del trax y /o abdomen del paciente durante 1
minuto.
Poner la mano o fonendoscopio sobre el pecho del paciente, si no se pueden
observar los movimientos torcicos, para contabilizar la frecuencia.
Observar al mismo tiempo la regularidad, tipo y caractersticas de las
respiraciones.
Lvese las manos.
Registre hora, fecha, ritmo, frecuencia y amplitud de la respiracin en formulario
de enfermera y grfico de signos vitales y nombre de la persona responsable.

OBSERVACIONES

Al valorar la frecuencia respiratoria, comprobar si el paciente tiene hipertermia o
presenta dolor.

Cdigo:
Edicin: Primera
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MEDICIN DE PRESIN ARTERIAL

Es el procedimiento que permite cuantificar la fuerza que ejerce la sangre
en el interior de las arterias, determinando los parmetros de presin arterial a
travs de una tcnica indirecta.

Valoracin

Determine el nivel de conocimiento del paciente sobre el procedimiento.
Evale si el paciente conoce los valores de su presin arterial.
Determine patologas preexistentes del paciente, que influyan en el valor de la
presin arterial (obesidad, cardiopatas, hipertensin y otros).

Objetivo

Conocer y valorar la presin ejercida por la sangre contra las paredes de las
arterias del paciente durante un ciclo cardiaco.

Equipo

Estetoscopio.
Esfigmomanmetro (preferentemente de mercurio).
Trulas con alcohol.
Lpiz para registrar valor de la Presin Arterial.

Ejecucin

Cdigo:
Edicin: Primera
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mdica.
Explique el procedimiento que va a realizar.
Deje descansar 5 minutos y asegrese que no ha fumado ni ingerido caf por lo
menos en los 30 minutos previos a la medicin.
Revisar el perfecto funcionamiento del equipo.
Lvese las manos.
Limpie el diafragma y auriculares del estetoscopio con una trula con alcohol.
Colocar al paciente sentado o acostado en posicin supina.
El brazo del paciente estar libre de ropa, apoyado en una superficie lisa y con
la fosa anterocubital a nivel del corazn, la palma de la mano hacia arriba.
Ubique el manmetro a nivel de sus ojos lo suficientemente cerca que permita
leer la escala graduada.
Ubique la arteria braquial o humeral por palpacin en la parte interna del brazo.
Colocar el manguito del esfigmomanmetro 2,5 cm. por encima de la fosa
anterocubital (pliegue del codo) y rodear el brazo.
Si el mango no cubre bien el brazo y no dispone de un manguito de obeso,
ubique el mango estndar en el antebrazo y controle en arteria radial.
Ubique el pulso en la arteria radial.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Determine el nivel mximo de insuflacin: coloque los dedos ndice y medio
sobre la arteria radial, insufle el mango del manmetro en forma continua y
rtmica hasta que el pulso desaparezca (presin sistlica palpatoria). Al valor
encontrado smele 30 mmHg. Desinfle totalmente el manguito.
Espere 30 segundos antes de volver a inflar el mango.
Palpar la arteria braquial y colocar el estetoscopio encima sin presionar y sin
cubrirlo con el mango.
Colquese los auriculares del estetoscopio.
Cierre la vlvula de aire.
Inflar el manguito hasta el nivel mximo de insuflacin.
Abrir la vlvula de salida de aire lentamente a una velocidad aproximada de 2 a
4 mm Hg. por segundo, manteniendo esta velocidad hasta la finalizacin de la
tcnica.
El primer latido ntido que se escucha indica la presin sistlica o mxima y la
desaparicin de latido o su cambio brusco de intensidad indica la presin
diastlica o mnima.
Si tiene duda repita el procedimiento dejando descansar a la persona durante 2
minutos.
Retirar el manguito del esfigmomanmetro y el estetoscopio.
Expulse el aire del manguito, enrllelo y gurdelo, cierre la llave de paso del
mercurio del esfigmomanmetro, asegurando que todo el Hg haya quedado en
el reservorio.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil acceso al
timbre y objetos personales.
Infrmele su nivel de presin arterial en trminos sencillos.
Anotar en registro de Enfermera las cifras obtenidas, fecha y hora de la toma.
Si los valores obtenidos estn fuera de los rangos de normalidad, actuar segn
prescripcin mdica.

Clasificacin de la presin arterial en el adulto de 18 y ms aos

Categora Sistlica (mmHg) Diastlica (mmHg)
ptima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Normal-alta 130-139 85-89
Hipertensin
Etapa 1 140-159 90-99
Etapa 2 160-179 100-109
Etapa 3 180 110

Cdigo:
Edicin: Primera
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CONTROL DE PESO

Es el procedimiento mediante el cual se determina el peso corporal de la
persona en una balanza.

Valoracin

Evale estado clnico del paciente para colaborar en el procedimiento.
Evale conocimiento del paciente y familia de su estado nutricional.
Reconozca en el paciente las variaciones de su peso en relacin a la patologa,
si corresponde.

Objetivos

Evaluar estado nutricional de la persona al ingreso y durante la hospitalizacin.
Determinar peso exacto para dosificacin de drogas, indicacin de alimentacin,
de medios de contraste y otros.
Evaluar el aumento o disminucin de edemas presentados en algunas
patologas especficas mediante el control diario del peso.
Obtener un parmetro basal para control posterior.

Equipo

Pesa o balanza.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Ejecucin

Lvese las manos.
Lleve la pesa cerca del paciente. Identifquelo verbalmente, leyendo en la ficha
clnica.
Calibre la pesa o balanza y pngale el seguro para fijarla.
Explique al paciente el procedimiento a realizar.
Solicite y/o ayude al paciente a que se levante.
Asegrese que est con camisa de dormir o ropa liviana y sin zapatos.
Coloque papel o toalla desechable sobre el rea en que pisar el paciente.
Solicite al paciente que se suba a la pesa sin apoyarse en ninguna parte.
Qutele e seguro a la pesa.
Mueva la perilla que indica quilos y la perilla que indica gramos, hasta que no
haya oscilacin del puntero nivel respecto del puntero fijo (si corresponde).
Lea el peso exacto.
Fije la balanza y baje al paciente de la pesa, aydelo a acostarse y djelo
cmodo, si corresponde.
Lvese las manos.
Limpie y lleve la pesa al lugar donde se guarda.
Registre el peso, fecha, hora y nombre de la persona responsable en formulario
de enfermera con lpiz azul.
Observe las variaciones del peso del paciente.

Cdigo:
Edicin: Primera
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MEDICIN DE TALLA

Es el procedimiento mediante el cual se determina la estatura en
centmetros de una persona en bipedestacin.

Valoracin

Valore estado clnico del paciente para colaborar en el procedimiento.
Evale conocimiento del paciente y familia de su talla.
Reconozca en el paciente las variaciones de su talla en relacin a la patologa y
etapa del ciclo vital que vive.

Objetivos

Conocer la talla de la persona.
Determinar talla exacta para calcular ndice de masa corporal (IMC) para evaluar
estado nutricional.

Equipo

Tallmetro o escalmetro.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Ejecucin

Lleve al paciente cerca del tallmetro, si sus condiciones lo permiten.
Lvese las manos.
Explique al paciente el procedimiento a realizar sealando la importancia de
permanecer en la posicin que se le indique.
Asegrese que est con poca ropa y sin zapatos.
Coloque toalla de papel sobre el rea en que pisar la persona.
El paciente debe apoyar los glteos y la parte alta de la espalda en la tabla
vertical del tallmetro.
Solicite y/o ayude al paciente que se pare con los talones juntos y apoyados en
el tope posterior del tallmetro formando con el borde interno de los pies un
ngulo de 60 aproximadamente.
El paciente debe apoyar la cabeza en la tabla vertical del tallmetro, los glteos y
la parte alta de la espalda y elevar el mentn, solicite que se mantenga lo ms
recto posible para facilitar la atencin completa de la columna vertebral, mirando
un punto fijo al frente.
Pida a paciente que realice una inspiracin profunda sin levantar la planta de los
pies y manteniendo la posicin de la cabeza.
Los brazos deben estar colgando libremente a ambos lados del cuerpo con las
palmas de las manos hacia los muslos.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Se desciende lentamente la plataforma horizontal del tallmetro hasta contactar
con al cabeza de la persona, ejerciendo una presin para minimizar el efecto del
pelo.
Fije la plataforma del tallmetro, solicite a la persona que se retire de la tabla de
medicin y lea los centmetros que marc.
Aydelo a acostarse o a sentarse y djelo cmodo.
Ordene y guarde lo que corresponde.
Lvese las manos.
Registre la talla, fecha, hora y nombre d el apersona responsable en formulario
de enfermera.

Cdigo:
Edicin: Primera
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CONFECCION CAMA DESOCUPADA O CERRADA

Valoracin:

Verificar que haya stock de ropa limpia en el servicio previo al cambio de ropa
de cama.
Verificar que la unidad se encuentra desocupada, para realizar previamente
aseo de unidad correspondiente.
Verificar tipo de reposo indicado al paciente.

Objetivos:

Proveer una cama cmoda, limpia y funcional para el paciente que permanece o
ingresa.
Mantener ordenada la unidad del paciente.
Tener disponible la unidad para futuros ingresos.

Equipo:

2 sbanas grandes.
1 sabanilla.
1 funda.
2 frazadas.
1 cubrecama.
1 hule (slo si da a lugar).
1 sabanilla o sbana de traccin.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Ejecucin:

Lavarse las manos.
Colocar la ropa limpia en orden a usar en el respaldo de la silla.
Revisar colchn que est limpio, dejar almohada sobre la silla.
Sitese en un lugar de la cama, derecho o izquierdo.
Coloque sbana inferior centrndola en la parte media del colchn, con el
extremo abierto alejado del centro de la cama. Enseguida se desdobla la
sbana hasta la cabecera y se centra en el colchn, introducindolo debajo de
ste y luego se dobla un extremo en escuadra o en ngulo de seguridad.
Haga el ngulo del extremo inferior del colchn.
Introduzca la sbana en el borde de la cama, por el lado que est trabajando.
Coloque hule y cubra con la sabanilla si corresponde.
Coloque la sbana de traccin si es necesario.
Coloque la sbana superior atravesada en la base cerca de los pies, abra de tal
forma que cubra la mitad inferior de la cama, posteriormente la lleva hacia la
cabecera hasta que su borde quede a nivel del colchn. Cntrela, haga el
ngulo en el extremo inferior de la cama, permaneciendo en el mismo lado.
Coloque las frazadas y el cubrecama de la misma forma. Una vez que ha echo
la cama completa por un lado, siga con el lado opuesto.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Tire la sbana inferior fuertemente para evitar que tenga arrugas. Doble hacia
abajo el cubrecama haciendo puos con las frazadas, doble borde superior de la
sbana hacia afuera.
Introduzca la ropa a lo largo del costado de la cama, bajo el colchn.
Coloque funda a la almohada y ubquela en la cama.
Deje a mano el equipo que necesitar el enfermo (timbre de llamado).
Ordene la unidad del paciente. Coloque la silla a un lado de la cama.
Coloque la mesa de comer al alcance del paciente.
Registre

Cdigo:
Edicin: Primera
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CAMA QUIRURGICA

Preparacin de cama destinada a paciente post-operatorio.

Objetivo:

Proporcionar comodidad y evitar movimientos innecesarios al paciente que
regresa de quirfano.

Materiales:

Carro de ropa sucia.
Funda de colchn.
2 sbanas.
1 transverso.
1 funda de almohada.
1 frazada s/p.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 38 de 284

Ejecucin:

Ver procedimiento "Hacer cama desocupada".
Colocar 1 sbana a modo de transverso por si fuera necesario movilizar al
paciente.
Una vez colocada la sbana encimera, doblar longitudinalmente de manera que
quede toda la ropa a un lado de la cama y quede el otro lado libre para pasa al
paciente desde la camilla.
Colocar la almohada en la cabecera.
Retirar carro de ropa sucia.
Dejar libre el paso hacia la cama para facilitar el paso de la camilla.
Registrar que la cama est preparada.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 39 de 284

CONFECCION DE CAMA PARTIDA

Objetivos:

Facilitar la realizacin de los procedimientos de enfermera, dando comodidad al
paciente y libertad de movimiento al operador.
Mantener la privacidad del paciente.

Equipo:

Ropa de cama.
Bolsa plstica o compresero.

Ejecucin:

Realice lavado clnico de manos.
Prepare el equipo y llvelo a la unidad del paciente.
Explique al paciente el procedimiento a realizar.
Retire cubrecama y primera frazada, ordenar resto de ropa.
Doble la segunda frazada desde abajo hacia arriba, cubriendo la parte superior
del paciente.
Doble la sbana de arriba hacia los pies del paciente, cubriendo la parte inferior
de stos, se desliza sbana por debajo de la segunda frazada.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Efectuar el procedimiento para el cual se requiri esta cama.
Al finalizar, se dobla la sbana de arriba y luego la frazada. Si con el
procedimiento se ensuci o moj la sbana inferior, se procede a cambiarla.
Colocar la frazada y cubrecama que se sacaron inicialmente y se termina de
hacer la cama, de la misma manera que para el procedimiento de cama
ocupada.
Registre el procedimiento.
Lvese las manos.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 41 de 284

CONFECCION DE CAMA CON PACIENTE

Objetivo:

Promocionar comodidad al paciente que est limitado; con el mnimo de
esfuerzo por parte de l.

Equipo:

2 sbanas.
1 sabanilla.
1 funda.
1 bolsa o compresero de ropa sucia.

Ejecucin:

Lavarse las manos.
Preparar equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
Explicar el procedimiento a realizar al paciente.
Colocar la ropa limpia en orden a usar en el respaldo de la silla.
Baje la cabecera de la cama del paciente, si la condicin del paciente lo permite.
Bajar baranda del lado que se iniciar el procedimiento.
Deje suelta la ropa de cama a los lados y a los pies del colchn.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 42 de 284

Retire la cubrecama y la primera sbana sin sacudir, a veces es necesario dejar
la segunda frazada.
Levante la sbana del lado opuesto de la cama y vuelva al paciente hacia ese
lado.
Enrolle la sbana sucia abajo del paciente en forma de abanico.
Coloque la sbana limpia sobre el colchn, metindola por debajo de la sbana
sucia y de la cabecera slo por un lado, centrando y haciendo los ngulos
correspondientes. El resto de sta sbana debe plegarse en forma de abanico
hacia la mitad de la cama, por debajo de la ocupada.
Levante la baranda.
Dirjase al lado opuesto de la cama. Baje la baranda y ayude al paciente a darse
vuelta con cuidado.
Sobre la sbana superior ocupada o frazada segn corresponda, coloque la
segunda sbana limpia. Solicite que el paciente afirme la segunda sbana con
sus manos sin soltar, retire la sbana inferior sucia y colquelo en la bolsa
plstica o compresero de ropa sucia.
Estire la sbana limpia y colquela bajo el colchn, realice los ngulos inferiores
correspondientes.
Ayude al paciente a colocarse en posicin cmoda.
Saque la almohada y cambie la funda.
Prosiga con los pasos siguientes de confeccin de cama. Coloque las frazadas,
realice ngulo y fije, coloque cubrecama, realice ngulo y fije.
Deje cmodo al paciente, suba la cabecera si corresponde.
Lvese las manos.
Registre en la hoja de enfermera el procedimiento, fecha hora y firma.

Cdigo:
Edicin: Primera
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BAO EN CAMA

Objetivos:

Favorecer la eliminacin de los productos de desecho de la piel manteniendo la
piel limpia.
Proporcionar al paciente comodidad y bienestar.
Mantener hbitos higinicos.
Estimula la circulacin sangunea.
Mantener y observar la integridad de la piel del paciente.

Equipo:

1 toalla.
1 esponja.
Jabn.
tiles de aseo (colonia, aceite emulsionado, peineta).
Camisa o pijama.
Lavatorio agua limpia y tibia.
Ropa de cama para efectuar el cambio.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Ejecucin:

Prepare materiales a usar.
Comunique al paciente el procedimiento a realizar.
Deje materiales en lugar cmodo (mesa cercana a la cama, lavatorio con agua
tibia, esponja, jabn).
Confeccione cama partida.
Retire pijama o camisa.
Coloque toalla debajo del mentn.
Colquese guantes de procedimientos
Lave, enjuague y seque cara, orejas y cuello.
Coloque la toalla bajo un brazo y proceda a lavar manos, brazos y axila,
enjuague y seque, repita el procedimiento en el otro brazo.
Extienda la toalla sobre el pecho y abdomen del paciente, doble la cubierta de la
cama a la altura conveniente. Lave pecho y abdomen del paciente, enjuague y
seque evitando la exposicin innecesaria.
Vuelva al paciente de lado, coloque la toalla a lo largo de la espalda hasta la
regin gltea, enjuague, seque y friccione la espalda.
Colocar camisa o pijama limpio.
Descubrir el muslo y pierna proteger la regin genital con la toalla y proceder a
lavar, enjuagar y secar desde tobillos hacia el muslo.
Colocar almohada protegida con sabanilla bajo las rodillas para elevar la
extremidad, proteja la cama con la toalla y deje sobre ella el lavatorio.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 45 de 284

Introduzca el pie dentro del lavatorio con el agua tibia y proceda a lavar y
jabonar el pie.
Botar el agua y llenar nuevamente el lavatorio con agua tibia para enjuagar.
Seque bien el pie.
Repita el mismo procedimiento con la otra extremidad.
Peine al paciente y djelo cmodo, termine de hacer la cama, ordene la unidad.
Retire el equipo y registre el procedimiento.
Lvese las manos.

Cdigo:
Edicin: Primera
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LAVADO DE CABELLO

Objetivo:

Mantener hbitos higinicos del paciente, dar comodidades y estimular la
circulacin.

Equipo:

Hule o plstico.
2 toallas.
Alfiler de gancho.
Shampoo y/o blsamo.
Trulas de algodn.
Peineta.
Jarro con agua tibia.
Balde.

Ejecucin:

Lavado de manos.
Informe al paciente el procedimiento a realizar.
Prepare el equipo y dispngalo en la unidad en forma conveniente.
Siente al paciente si su condicin lo permite, colquele una toalla alrededor del
cuello de tal manera que cubra los hombros y proteja a su vez la almohada.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 47 de 284

Fije la toalla con un alfiler de gancho por la parte anterior del cuello.
Coloque algodn en los odos.
Acomode al paciente en decbito dorsal con una almohada bajo los hombros de
tal forma que el cuello y la nuca descansen sobre ella; tratando que la cabeza y
parte del tronco queden al borde de la cama.
EL hule debe ubicarse bajo la cabeza y su extremo distal terminar dentro del
recipiente.
Moje el cabello con agua y aplique shampoo aplicando este poco a poco.
Realice masaje del cuero cabelludo y cabello con la yema de los dedos hasta
desprender materia sebcea, polvo y caspa.
Enjuague dejando caer agua suavemente sobre el cabello sin dejar de
masajear.
Repita las veces que sea necesario.
Si el paciente dispone de blsamo agregar en el ltimo enjuague.
Escurra el exceso de agua y retire el hule, envuelva el cabello con la toalla a
modo de turbante.
Siente al paciente, retire el algodn de los odos y luego proceda a secar los
odos, cuello y frente.
Con la toalla seca sobre los hombros del paciente, seque el cabello.
Proceda a peinar y dejarlo cmodo.
Retire el material utilizado y ordene la unidad.
Lave y guarde el equipo en su lugar.
Lvese las manos.
Registre en la hoja de enfermera.

Cdigo:
Edicin: Primera
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ASEO MATINAL

Objetivos:

Mantener en buenas condiciones higinicas al paciente.
Mantener hbitos de higiene en el paciente.
Promover la salud.

Equipo:

Lavatorio y agua tibia.
Jabn de tocador del paciente.
Peineta del paciente o cepillo.
Cepillo de dientes, pasta, vaso con agua.
Toallas.
Desodorante, colonia.
Pijama y/o camisa limpia.
Ropa de cama limpia si es necesario.
Compresero para ropa sucia.
Implementos para el aseo genital, s es necesario.

Ejecucin:

Lavarse las manos.
Reunir el material a utilizar.
Al entrar a la pieza salude al paciente en forma corts y amable.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 49 de 284

Comunique al enfermo el procedimiento.
Descubra al paciente hasta el abdomen. Proceda a lavar primero la cara,
cuello, si el paciente puede, siente al enfermo proporcione el material para que
lo realice.
Continuar con brazos y axilas.
Seque, coloque desodorante y lubrique la piel, coloque camisa limpia.
Facilite le los implementos para el aseo bucal. Cepillo de dientes, pasta dental,
vaso con agua.
Pinelo.
Friccione con colonia.
Si es dama manicure.
Efecte aseo genital, previa colocacin de guantes de procedimientos, segn
tcnica.
Confeccione la cama con ropa limpia.
Retire el material, lmpielo, gurdelo.
Lvese las manos, registre el procedimiento.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 50 de 284

ASEO DE CAVIDADES

Es la limpieza de ojos, odo, nariz y boca.

Objetivos:

Mantener las cavidades libres de secreciones o elementos extraos que
dificulten su normal funcionamiento.
Evitar infecciones.
Proporcionar comodidad al paciente.

ASEO OTICO

Objetivos:

Mantener limpio el conducto auditivo externo.
Evitar formacin de tapones de cerumen.

Equipo:

Bandeja.
Trulas alargadas, limpias.
Agua corriente o destilada. o suero fisiolgico.
Toalla.
Rin limpio.
Bolso para desechos.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 51 de 284

Ejecucin:

Lavado de manos.
Acudir con el material a la unidad del paciente, informe al paciente el
procedimiento a realizar.
Traccione suavemente el pabelln de la oreja e introduzca una trula hmeda,
limpiando con movimientos rotatorios.
Cambie las trulas las veces que sea necesario.
Preceda de la misma forma con el otro odo.
Retire su material de la unidad.
Lave sus manos
Registre procedimiento y observaciones.

ASEO NASAL

Objetivos:

Mantener limpias las fosas nasales.
Mantener va area alta despejada.

Equipo:

Rin con agua, o destilada, o solucin fisiolgica.
Toalla.
Trulas limpias, alargadas.
Guantes limpios o pinzas limpias.
Bolso para desechos.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 52 de 284

Ejecucin:

Lavarse las manos.
Explique al paciente procedimiento a realizar.
Coloque la toalla sobre el pecho del paciente, .cubriendo el cuello del paciente.
Con una trula empapada en la solucin indicada a usar, limpie suavemente la
parte externa de las fosas nasales.
Introduzca con la mano o la pinza, una trula con un movimiento de rotacin
suave en una fosa nasal. Repita las veces necesarias, cambiando trula cada
vez.
Repita el procedimiento en la otra fosa nasal.
Retire y elimine materiales de desecho.
Lave sus manos.
Registre.

OBSERVACION:
Siempre se deber limpiar los restos de secreciones que puedan quedar
pegadas en la superficie de la sonda, con la precaucin de no desplazarla. Deber
quedar fija con tela adhesiva a la nariz y rotulada.

Cdigo:
Edicin: Primera
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ASEO CAVIDAD BUCAL

Objetivos:

Mantener la cavidad bucal en buenas condiciones higinicas, a fin de prevenir
infecciones.
Retirar de la cavidad oral secreciones naturales y evitar su acumulo.
Evitar halitosis.
Aplicar soluciones y tpicos en caso de lesiones o infecciones.

Equipo:

Rin.
Pinzas.
Pocillo con agua pura con bicarbonato.
Solucin indicada en caso de lesin o infeccin.
Trulas de algodn.
Lubricante indicado (vaselina lquida o mantequilla cacao).
Toalla.
Aplicador para lubricante.
Guantes de procedimientos.
Dispositivos para desechos.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Ejecucin:

Lave sus manos.
Informe al paciente lo que va a realizar.
Coloque al paciente semisentado.
Coloque una toalla sobre el pecho del paciente.

Limpie los dientes por fuera y por dentro con la pinza envuelta en algodn
previamente empapado en la solucin a usar, cambie las trulas las veces que
sea necesario.
Limpie las encas, lengua, paladar y partes blandas de la boca, haga que el
paciente se enjuague la boca si est en condiciones de hacerlo.
Limpie los labios y lubrique stos, adems de lubricar encas y lengua.
Si hay dificultad para mantener boca abierta, use baja lengua.
Limpie pinzas con trula con la misma solucin empleada en el aseo, deseche
las trulas en la bolsa plstica.
Lave sus manos.
Registre.

Cdigo:
Edicin: Primera
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ASEO GENITAL FEMENINO

Valoracin:

Estado de conciencia del paciente.
Estado de higiene del paciente.
Indicacin de algn procedimiento invasivo a vas urinarias.

Objetivos:

Disminuir la flora bacteriana normal y eliminar la transitoria de la regin genital
externa antes de realizar un procedimiento invasivo en la va urinaria del
paciente.
Proporcionar comodidad y confort al paciente.
Ayudar a prevenir infecciones locales.

Equipo:

Rin con agua jabonosa, temperada, o solucin antisptica indicada.
Trulas de algodn grandes torulones.
Bolsa de desechos.
Papelero de la sala.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 56 de 284

1 jarro mediano con agua tibia.
Una chata.
Papel desechable o papel higinico.
Hule o plstico y sabanilla.

Ejecucin:

Lavado de manos.
Preparar el material y trasladarlo a la unidad del paciente.
Explicar el procedimiento al paciente.
Colocarse los guantes de procedimientos.
Suelte la ropa de cama, retire cubrecama y primera frazada, colquelas sobre el
respaldo de la silla.
Prepare cama partida.
Coloque hule y sabanilla, si es necesario.
Colocar un toruln en cada pliegue inguinal, para evitar que el agua escurra
hacia el cuerpo del paciente.
Vierta sobre la vulva una parte de la solucin jabonosa separando los pliegues,
con el fin de arrastrar y reblandecer secreciones.
Limpie cuidadosamente los pliegues inguinales con torulones, moviendo desde
arriba hacia abajo, utilice la trula una sola vez, elimnela en la bolsa de
desechos o en papelero de la sala.
Separe con los dedos ndice y pulgar de la mano izquierda los labios mayores y
limpie con la trula con movimientos suaves y desde arriba hacia abajo,
comience por el lado izquierdo, luego el derecho, para finalizar en la zona
vaginal, el centro.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Vierta el resto de la solucin sobre la vulva, separando al mismo tiempo los
labios mayores y menores.
Enjuague con el agua tibia del jarro, retire restos de jabn.
Seque pliegues inguinales con torulones que tena en ambos lados.
Seque muy bien genitales, con toalla desechable o papel higinico.
Retire la chata.
Colocar al paciente en decbito lateral y secar glteos, retirar hule y sabanilla,
dejar cmodo al paciente.
Lavado de manos con guantes.
Termine de hacer la cama.
Ordene la unidad del paciente.
Retire el material, lvelo, gurdelo.
Lvese las manos.

Cdigo:
Edicin: Primera
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ASEO GENITAL MASCULINO

Equipo:

El mismo utilizado en el aseo genital femenino.

Ejecucin:

Lavado de manos.
Preparar el material y trasladarlo a la unidad del paciente.
Explicar el procedimiento al paciente.
Colocarse los guantes de procedimientos.
Suelte la ropa de cama, retire cubrecama y primera frazada, colquelas sobre el
respaldo de la silla.
Prepare cama partida.
Coloque hule y sabanilla, si es necesario.
Colocar un toruln en cada pliegue inguinal, para evitar que el agua escurra
hacia el cuerpo del paciente.
Vierta sobre los genitales masculinos una parte solucin jabonosa, separando
pliegues.
Limpie cuidadosamente los pliegues inguinales con torulones, deslizando con
movimiento desde arriba hacia abajo, utilice la ttula una sola vez, elimnela en
la bolsa de desechos o en el papelero de la sala del paciente.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 59 de 284

Levante pene y limpie la zona inferior haciendo hincapi en los pliegues.
Levante escroto y limpie zona perianal.
Tome fuertemente y seguro el pene, retraiga hacia atrs el prepucio, limpiando
con movimiento rotatorio una sola vez, elimine algodn, repita las veces que sea
necesario.
Vierta el resto de la solucin sobre los genitales.
Enjuague con el agua tibia del jarro, retire restos de jabn.
Seque ambos pliegues inguinales con torulones que tena puestos para no
mojar al paciente.
Contine secando los genitales, con papel desechable o higinico.
Retire la chata, colocar al paciente en decbito lateral y secar glteos, retirar
hule y sabanilla, puede masajear zona sacra con algn lubricante.
Dejar cmodo al paciente.
Lavado de manos.
Termine de hacer la cama, ordene la unidad.
Retire el material, lvelo, gurdelo.
Lvese las manos.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 60 de 284

RASURADO DE BARBILLA DEL PACIENTE

Objetivo:

Retirar barba del paciente para mantener adecuada higiene.

Equipo:

Mquina de rasurar de uso individual, o desechable.
Jabn o crema de afeitar.
Toalla
Lavatorio, el agua tibia.
Colonia o locin de afeitar.

Ejecucin:

Lavado de manos.
Informar al paciente la tcnica a realizar.
Preparar el equipo necesario.
Sentar al paciente y colocar sobre el pecho la toalla.
Colquese los guantes de procedimientos.
Jabone o coloque crema de afeitar en la barba del paciente cuidadosamente.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 61 de 284

Rasure al paciente.
Lave la cara y squela.
Coloque locin si el paciente lo acostumbra.
Retire mquina de rasurar y guarde.
Lvese las manos.
Registre.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 62 de 284

HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UAS

Aseo, higiene de las uas del paciente.

Objetivo:

Higiene.
Evitar infecciones.
Auto imagen.

Equipo:

Rin.
Toalla.
Cepillo de uas.
Crema suavizante.
Jabn.
Acetona.
Cortaas.
Algodn.

Ejecucin:

Proteja la cama con una toalla.
Quitar el esmalte de uas, si lo hay, aplicando acetona.
Coloque las manos o pies del paciente en el agua con jabn.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Limpie bien las uas con el cepillo y squelas con la toalla.
Corte las uas y pngale crema suavizante.
Lave sus manos.
Registre las incidencias si ha observado alguna anomala en la piel

Observaciones

Cortar las uas en lnea recta (pies) y ovalada (manos).
Evitar cortarlas demasiado.
Recoja, limpie y ordene el material utilizado.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 64 de 284

CAMBIOS POSTURALES

Modificacin de la postura del paciente encamado que se practica de forma
regular y peridica.

Objetivo:

Evitar la aparicin de lceras por presin.
Mejorar la circulacin de las zonas de contacto.
Proporcionar comodidad al paciente.

Equipo:

Almohadas.
Sbanas.
Barandillas.
Manivela.

Ejecucin:

Informar al paciente sobre la tcnica a realizar.
Proteger su intimidad.
Frenar las ruedas de la cama.
Colocar la cama en posicin horizontal.
Nos colocaremos a ambos lados de la cama.
Dependiendo del peso del paciente, necesitaremos 1 2 personas a cada lado
y otra que se encargar de sujetar la cabeza del paciente.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 65 de 284

Una vez que hayamos decidido la nueva postura (Decbito supino, Decbito
lateral Derecho. e Izq. son las ms usadas):
Actuar al unsono, tirando de la sbana hasta colocar al paciente en la posicin
deseada, evitando tirones y movimientos bruscos.
En el caso en que la postura adoptada por el paciente sea decbito lateral, nos
ayudaremos de almohadas que colocaremos bajo la espalda para evitar que el
paciente involuntariamente adopte la posicin decbito supino.
As mismo, colocaremos una almohada entre las piernas, que debern estar
flexionadas, para evitar el roce entre ellas.
Nos aseguraremos que la sbana est bien estirada y de que no existen
arrugas.
Colocar barandillas de seguridad. Incorporar la cama.
Anotar en la hoja de enfermera la hora del cambio y la postura adoptada en el
mismo.
Lave sus manos.
Anotar si ha habido algn incidente o s ha aparecido alguna zona enrojecida
susceptible de U.P.P.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Observaciones

Ajustarse al horario de cambio de postura (generalmente cada 2/4/6 horas)
respetando las horas de sueo.
Mantener extrema precaucin con las vas, cnulas, sondas y oxigenoterapia,
en el caso de que los tuviera, para evitar tirones y arrancamientos.
Ajustarse a la tcnica de ejecucin.
Tener en cuenta diagnstico y patologa del paciente para evitar posturas que
pudieran ser nocivas.
En algunos casos, el cambio postural nos puede facilitar el drenaje de
secreciones respiratorias.
El personal que realiza el cambio postural, debe adquirir una postura sana para
evitar lesiones de espalda, flexionando las rodillas, separndolas, manteniendo
la espalda lo ms recta posible y el cuerpo lo ms cercano posible a la cama
para realizar el menor esfuerzo fsico.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 67 de 284

POSICIN DECBITO LATERAL (DCHO/IZQDO)

Colocar al paciente en decbito lateral derecho o izquierdo.

Objetivo:

Proporcionar confort y bienestar necesario.
Evitar complicaciones.
Cambios posturales.

Equipo:

Transverso (sabanilla).
Almohadas.
Barandillas.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 68 de 284

Ejecucin:

Retirar las barandillas si las hubiera.
Asegurar una buena mecnica corporal: colquese tan cerca de la cama como
sea posible, espalda recta y piernas ligeramente flexionadas.
Coger firmemente la sbana colocada bajo el enfermo a modo de Transverso y
tirar suavemente hacia nosotros.
En caso de no existir sbana de tiro se deslizarn las manos con las palmas
hacia arriba por debajo de los hombros del paciente y por debajo de las
caderas.
Una vez colocado el enfermo en decbito lateral, se colocar una almohada
longitudinalmente en la espalda del paciente desde el hombro hasta el coxis.
Se colocar flexionada la rodilla derecha (decbito lateral izquierdo) o la rodilla
izquierda (decbito lateral derecho).
Colocar almohada entre ambas rodillas.
Se proceder a poner barandilla si fuera necesario.
Proteger zonas prominentes: hombros, codos, cresta ilaca, trocnter, rodillas y
malolos (si existen riesgos de lesin).
Lave sus manos.
Registrar hora en que se realiza el cambio postural y especificar si el paciente
queda en decbito lateral izquierdo o derecho.

Cdigo:
Edicin: Primera
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POSICIN DECUBITO PRONO

Colocar al paciente en decbito prono (boca abajo).

Objetivo:

Proporcionar confort y bienestar necesarios y evitar complicaciones.

Equipo:

Almohadas.
Barandillas.

Ejecucin:

Se debe partir de la posicin de decbito lateral.
Nos colocamos a la espalda del paciente.
Se retiran las barandillas si las hubiera.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Con la ayuda de una sbana colocada a modo de transverso acercamos al
paciente al borde de la cama.
Nos colocamos a continuacin de cara al enfermo.
El brazo que quede debajo se colocar extendido con la palma hacia arriba.
Se flexionar la rodilla que queda arriba para facilitar el giro.
La mano que queda arriba se colocar en el hombro contrario.
Giramos al enfermo hacia nosotros, colocando la espalda recta y las piernas
ligeramente flexionadas para mantener la dinmica corporal.
Se colocar la cabeza en posicin lateral, el brazo del lado hacia el que mira el
enfermo se colocar flexionado y el brazo del lado contrario se mantendr
extendido.
Lave sus manos.
Registre en hoja de enfermera cualquier anomala.

Observaciones

Precaucin: se protegern dedos de los pies, rodillas, genitales (hombres),
mamas (mujeres), mejillas y orejas.
Posicin contraindicada en: pacientes con trastornos respiratorios, cardacos,
ciruga abdominal reciente o contracturas severas de cadera.

Cdigo:
Edicin: Primera
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POSICION DE FOWLER

Colocacin del paciente en posicin supina con la cabecera de la cama elevada a
45 50.

Objetivo:

Proporcionar confort y bienestar necesarios y evitar complicaciones.

Equipo:

Almohadas.
Manivela.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Ejecucin:

Incorporar la cabecera de la cama hasta la posicin de 45 50.
Colocar almohadas para comodidad del enfermo.
Registrar posicin, hora y medidas de proteccin tomadas.

Observaciones:

Precaucin en sacro, talones y codos.
Colocar proteccin para prevenir decbito.
Indicado en pacientes con alteracin de las necesidades de intercambio.
Favorece la inspiracin y la aplicacin de fisioterapia respiratoria.

Cdigo:
Edicin: Primera
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POSICIN DE TRENDELEMBURG

Colocacin del enfermo en decbito supino con los pies de la cama elevados.

Objetivo:

Proporcionar confort y bienestar y evitar complicaciones.

Equipo:

Manivela de la cama.
Almohadas.

Ejecucin:

Se elevar la zona de los pies de la cama que permanecer elevada 45 con
respecto al plano horizontal.
Registrar en hoja de enfermera la hora en la que se realiza el cambio postural.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Observaciones

Proteger la cabeza.
Vigilar estado de conciencia del enfermo.
Valorar la posibilidad de que aparezcan vmitos.

Cdigo:
Edicin: Primera
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ALIMENTACION ORAL, CUIDADOS BSICOS

Preparacin y ayuda del paciente para su alimentacin.

Objetivo:

Proporcionar al paciente la dieta prescrita y conseguir un buen estado
nutricional

Equipo:

Mesa auxiliar.
Bandeja de comida.
Manivela de cama.
Material para lavado de manos e higiene de la boca.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Ejecucin:

Coloque al paciente en posicin cmoda para comer.
Proporcinele el material para el lavado de manos y aydele.
Mantenga una buena iluminacin en la habitacin.
Revise la bandeja de comida y compruebe que la dieta recibida coincide con la
solicitada.
Ayude al paciente a comer.
Una vez finalizada la comida, compruebe lo que ha comido el paciente.
Retire la bandeja.
Proporcinele el material necesario para el lavado de manos y la higiene bucal
y aydele.
Coloque al paciente en posicin cmoda.
Indique cualquier incidencia ocurrida, si el paciente no ha comido o ha comido
mal y por qu.

Observaciones

Verifique que la dieta servida coincide con la prescrita.
Revise que la bandeja est completa.
Procure el tiempo necesario para la ingesta de alimentos.

Cdigo:
Edicin: Primera
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ALIMENTACION POR SONDA NASOGASTRICA

Es la tcnica que nos permitir la nutricin e hidratacin del paciente,
adems de la administracin de medicacin por va oral.

Objetivo:

Nutrir e hidratar al paciente que no puede hacerlo por va oral.

Equipo:

Bolsa o jeringa de alimentacin.
Vaso con agua.
Pinza de Kelly o Kocher.
Servilleta desechable.
Guantes desechables.

Ejecucin:

Lvese las manos y colquese los guantes de procedimientos.
Informe al paciente del procedimiento.
Coloque al paciente en posicin sentado.
Prepare la dieta prescrita.
Pince la S.N.G. y retire el tapn.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Conecte la jeringa vaca, despince la sonda y aspire, comprobando que no hay
retencin, si el residuo es mayor a 150 ml suspender la alimentacin y registrar.
Esperar 2 horas y controlar nuevamente el volumen residual, si es menor a 50
ml, reiniciar la alimentacin.
Pince la sonda y conecte la bolsa o jeringa con la dieta.
Despince e introduzca el alimento lentamente, si es por jeringa o grade el ritmo
de goteo, si es por bolsa.
Introduzca 20 cc. de agua y coloque el tapn de la sonda.
Lave sus manos.
Anote tipo de dieta administrada y cantidad de la misma, as como cualquier tipo
de incidencia ocurrida durante su administracin.

Observaciones:

Antes de administrar la alimentacin, compruebe la correcta colocacin de la
sonda.
Mantenga al paciente sentado o incorporado en la cama hasta una hora
despus de la administracin de la dieta.
Administre la dieta lentamente para evitar intolerancias y diarrea.
Evite la existencia de grumos en la dieta y la introduccin de aire.
Administre la dieta a temperatura ambiente.
Suspenda la administracin si hay nuseas y vmitos.

Cdigo:
Edicin: Primera
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INSTALACION DE SNG

Es la introduccin de una sonda a travs del orificio nasal hasta el
estmago con fines diagnsticos o teraputicos.

Objetivos:

Descomprimir la cavidad gstrica de su contenido lquido o gaseoso.
Realizar lavado gstrico.
Prevenir o aliviar la distensin gstrica.
Tomar muestra de contenido gstrico para exmenes.
Administrar alimentacin y/o medicamentos al paciente.
Disminuir ansiedad y temor del paciente durante el procedimiento.
Prevenir complicaciones derivadas del procedimiento.

Equipo:

Sonda nasogstrica (SNG)
Rin.
Jeringa de 20ml y/o 50ml.
Lubricante hidrosoluble.
Guantes de procedimiento.
Vaso de agua.
Fonendoscopio.
Toalla de papel.
Tela adhesiva

Cdigo:
Edicin: Primera
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Gasas.
Bolsa colectora.

Ejecucin:

mdica.
Explquele el procedimiento y como puede colaborar.
Lvese las manos.
Coloque al paciente en decbito supino, recostado en la cama y sta en un
ngulo de 45.
Mida la distancia de la porcin de la sonda que ser introducida, extendindola
desde la punta de la nariz del paciente hacia el lbulo de la oreja y de ah hacia
la parte baja del esternn (apndice xifoide).
Marque la sonda.
Lubrique la punta de la sonda con solucin hidrosoluble o agua.
Levante la cabeza del paciente, hiperextienda el cuello e introduzca suavemente
la sonda por un orificio nasal, cuando la sonda esta a la altura de la faringe,
aparecen nuseas, verifique que la sonda se encuentra en cavidad farngea y no
enrollada en la boca, en ese momento solicite al paciente que ponga el mentn
sobre el pecho y que trague agua a sorbos, si su condicin lo permite.
En el paciente inconciente o que no coopera, deprima la lengua con baja-lengua
y observe que la sonda est en la parte posterior de la faringe y no enrollada en
la boca.

Deje de introducir la sonda al llegar a la seal establecida.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Verifique la ubicacin de la sonda en el estmago:
o Aspirando el contenido gstrico con una jeringa de 20 ml.
o Introduciendo 20 ml de aire por la sonda, al mismo tiempo que se
ausculta el epigastrio, si la sonda est correctamente colocada,
oiremos un ruido caracterstico.
Fije la sonda con tela adhesiva a la nariz de forma longitudinal para evitar
escaraciones o use algn sistema prefabricado para tal fin.
Aspire todo el contenido gstrico y depostelo en un frasco graduado para medir
la cantidad extrada.
Realice el procedimiento indicado, sea este administracin de alimentos,
medicamentos, lavado gstrico u otros y deje la sonda, segn indicacin mdica,
a cada libre o cerrada.
Retire el equipo.
Retrese los guantes y lvese las manos.
Registre en formulario de enfermera.

Observaciones:

Utilice la sonda adecuada para cada caso.
No es necesario emplear una tcnica estril.
Asegrese de que el paciente no posee prtesis dentarias.
En caso de que la sonda pasara a traquea, el paciente tose y aparecen signos
de hipoxia. Retire la sonda rpidamente.

Cdigo:
Edicin: Primera
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MANTENCIN DE LA SNG

Son los cuidados que se realiza al paciente que tiene una SNG instalada,
para mantener la sonda permeable y en su sitio, lograr su comodidad y evitar
complicaciones.

Ejecucin:

Lvese las manos antes y despus de realizar una actividad de mantencin.
Pngase los guantes, pechera plstica, mascarilla y antiparras si es necesario.
Realice aseo de cavidades cada 4 horas segn necesidad, utilizando un
aplicador con algodn y agua tibia.
Mantenga lubricada la fosa nasal que tiene inserta la sonda.
Limpie diariamente la fosa nasal ocupada por la sonda con suero fisiolgico.
Gire suavemente la sonada para evitar que se adhiera a la pared de la fosa
nasal, cada 24 horas.
Cambie la fijacin de la sonda al menos una vez al da o tantas veces como sea
necesario, fije la sonda de manera de permitir la movilidad del paciente sin
riesgo de desplazamiento de sta.
Evite la presin de la sonda contra la pared nasal.
Observe permanentemente la permeabilidad de la sonda.
Cambie la sonda cada ocho das como mximo (si la sonda es de silicona, se
puede prolongar ms das).
Mantenga la sonda a cada libre y aspire el contenido gstrico segn indicacin
o al menos cada 4 horas.
Mida el contenido drenado segn indicacin o cada 12 horas.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Despus de administrar medicamento o alimentacin, instile agua tibia (20 ml) y
pince la sonda.
Cuando administre alimentos por la sonda, mantenga al paciente semisentado,
al menos 1 hora, para evitar reflujo gastroesofgico.
Para evitar la entrada de aire al estmago, lo cual podra causar distensin,
mantener tapado el extremo proximal de la sonda todo el tiempo, excepto al
revisar la posicin de la sonda, cuando alimente a travs de sta, o se efecte
irrigacin.
Finalizado un procedimiento deje cmodo al paciente.
Retire el equipo y enve para su procesamiento.
Lvese las manos.
Registre en formulario de enfermera: el procedimiento realizado, hora, fecha,
nombre de la persona responsable.

Cdigo:
Edicin: Primera
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RETIRO DE LA SONDA NASOGASTRICA

Equipo:

Jeringa de 20 cc.
Pinza tipo Nelly.
Rin.
Toalla de papel o personal del paciente.

Ejecucin:

mdica.
Lvese las manos.
Colocarse los guantes.
Colocar toalla de papel o personal en el pecho del paciente.
Aspirar todo el contenido gstrico con la jeringa, luego pinzar y ocluir la sonda,
as disminuye el riesgo de aspiracin.
Retirar la fijacin de la sonda.
Solicitar al paciente que retenga la respiracin unos segundos.
Retirar la sonda con un movimiento suave y continuo.
Pasar la toalla de papel al paciente para que se limpie la nariz.
Realizar aseo de cavidades bucal y nasal.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Retire restos de adhesivo de la piel y djela limpia y seca.
Retirarse los guantes, lavarse las manos.
Registrar el procedimiento y las observaciones correspondientes.

Cdigo:
Edicin: Primera
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INSTALACIN DE LA SONDA NASOYEYUNAL

Es el procedimiento mediante el cual se introduce y se mantiene una sonda
a travs de la fosa nasal hasta el lumen intestinal para administrar alimentacin
y/o frmacos.

Valoracin:

Evale las condiciones clnicas y cognitivas del paciente para cooperar en el
procedimiento.
Evale el conocimiento y experiencia del paciente en relacin a la instalacin de
la SNY
Verifique condiciones fsicas, caractersticas nasales y bucofarngeas del
paciente que pueden obstaculizar la introduccin de la sonda.

Objetivos:

Administrar soluciones por va enteral.
Administrar medicamentos por va enteral.
Aspirar contenido intestinal.
Proteger una anastomosis intestinal.
Disminuir temor y ansiedad del paciente frente al procedimiento.
Prevenir complicaciones derivadas del procedimiento.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Equipo:

Rin.
Sonda nasoyeyunal (SNY) con gua (existen varios tipos).
Jeringa de 20 ml.
Tela adhesiva.
Fonendoscopio.
Cinta de pH.
Toallas de papel.

Ejecucin:

mdica.
Lvese las manos.
Pngase los guantes.
Coloque la paciente en posicin semisentado, si es necesario realice aseo de
cavidades.
Protjale la ropa colocando en el pecho toalla de papel.
Determine la longitud a introducir de la sonda y marque.
Lubrique la punta de la sonda con solucin hidrosoluble o agua.
Tenga a mano un vaso o una jeringa de20 ml con agua.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Levante la cabeza del paciente, e introduzca suavemente la sonda por la
cavidad nasal.
Cuando al sonda est a la altura de la faringe aparecen nuseas; en ese
momento solicite al paciente que ponga el mentn sobre el pecho y que trague
agua a sorbos, si sus condiciones clnicas lo permiten.
En el paciente inconciente o que no coopera, deprima la lengua con baja-lengua
y observe que la sonda est en la parte posterior de la faringe y no enrollada en
la boca.
Deje de introducir la sonda al llegar a la seal establecida.
Verifique la ubicacin de la sonda en el estmago aspirando el contenido
gstrico con una jeringa de 20 ml. Introduzca 20 ml de aire por la sonda y
simultneamente ausculte la zona epigstrica.
La instalacin de la sonda se puede realizar bajo pantalla radiolgica y dejarla
ubicada en zona intestinal.
Coloque al paciente en posicin decbito lateral derecho e introduzca la sonda
15 a 20 cm ms. Esta posicin del paciente facilita el paso al duodeno.
Compruebe la ubicacin de la sonda en el yeyuno aspirando suavemente el
contenido con una jeringa. Mida el pH y observe caractersticas del contenido. El
pH del contenido intestinal es igual o superior a 6, y de aspecto bilioso.
Controle radiolgicamente la ubicacin de la sonda, sin retirar la gua.
Solicite previamente la hora en el servicio de imagenologa.
Si la sonda esta bien ubicada en intestino, y confirmada radiolgicamente retire
la gua suavemente sin traccionar la sonda y fjela con cinta quirrgica.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Si la sonda no ha llegado a intestino deje al paciente en decbito lateral derecho
al menos por 2 horas manteniendo la sonda con su gua y sin fijar.
Pasado este tiempo compruebe nuevamente la ubicacin de la sonda por el
mtodo descrito y radiolgicamente.
Si al sonda esta en intestino, retire la gua y fjela.
Deje cmodo al paciente
Retire el equipo.
Retrese os guantes y lvese las manos.
Registre en formulario d enfermera.

Cdigo:
Edicin: Primera
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MANTENCIN DE LA SNY

Ejecucin:

Lvese las manos antes y despus de realizar una actividad de mantencin.
Pngase los guantes, pechera plstica, mascarilla y antiparras si es necesario.
Realice aseo bucal y nasal cada 4 horas.
Irrigue la sonda con 30 ml de agua tibia antes y despus de administrar
alimentacin, medicamentos o cada 8 horas si no se ocupa.
Mantenga la sonda cerrada o segn indicacin.
Al administrar soluciones, hgalo en forma muy lenta para no estimular el
peristaltismo que puede producir diarrea.
Si es necesario cambie la fijacin de la sonda, asegurndola para evitar
desplazamiento.

Cdigo:
Edicin: Primera
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RETIRO DE LA SNY

Equipo:

Jeringa de 20 cc.
Pinza tipo Nelly u otras.
Rin.
Toalla de papel o personal del paciente.
Tijeras.

Ejecucin:

mdica.
Lvese las manos.
Colocarse los guantes.
Solicite al paciente que se siente o al menos mantenga la cabeza en un ngulo
de ms de 30, si su condicin lo permite.
Colocar toalla de papel o personal en el pecho del paciente.
Aspire suavemente la sonda, y oclyala con las pinzas.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Retirar la fijacin de la sonda.
Solicitar al paciente que retenga la respiracin unos segundos.
Retirar la sonda con un movimiento suave y continuo, hasta extraerla
completamente y depostela en el rin.
Pasar la toalla de papel al paciente para que se limpie la nariz.
Realizar aseo de cavidades bucal y nasal si es necesario.
Retire restos de adhesivo de la piel y djela limpia y seca.
Retirarse los guantes, lavarse las manos.
Registrar el procedimiento y las observaciones correspondientes

Cdigo:
Edicin: Primera
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INSTALACIN DE LA SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE

La sonda Sengstaken Blakemore (SST) es indicada para comprimir en
forma directa vrices esofgicas sangrantes y lograr la hemostasia.
La compresin es efectiva en el 90% de los casos y su uso es temporal de
no ms de 48 horas.
Esta sonda tiene 3 lmenes; 2 de ellos para insuflar un baln o cuff gstrico
y el otro esofgico, el tercero es un lumen de aspiracin gstrica.

Valoracin:

Valore el conocimiento y experiencia del paciente con la intubacin gstrica.
Verifique condiciones fsicas y caractersticas naso y bucofarngeas del paciente
que puedan obstaculizar la introduccin de la sonda.
Valore las condiciones clnicas y cognitivas del paciente para cooperar en el
procedimiento.
Valore la cantidad de sangramiento, signos vitales, saturacin de oxgeno.
Valore el temor y ansiedad del paciente y familia frente al procedimiento.

Objetivos:

Instalar una sonda Sengstaken Blakemore (SST) en forma segura para:
o Cohibir sangramiento de las vrices esofgicas.
o Eliminar de la cavidad gstrica el contenido hemtico.
o Realizar lavado gstrico.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Prevenir la broncoaspiracin.
Mejorar las condiciones hemodinmicas del paciente.
Disminuir ansiedad y temor del paciente durante le procedimiento.

Equipo:

Sonda Sengstaken Blakemore (SST).
Sonda nasogstrica.
Rin.
Jeringa de 50 ml punta ancha.
Jeringa de 20 ml.
Manmetro de mercurio o aneroide.
Tubo en Y.
Recipiente recolector del contenido gstrico.
Conexin para el recolector.
Lubricante hidrosoluble con anestsico.
Vaso con agua.
Tela adhesiva.
Pao protector para el paciente.
Solucin para realizar lavado gstrico.
Copa o jarro graduado.
Fonendoscopio.
Toalla de papel.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Ejecucin:

Este procedimiento necesita un colaborador.

mdica.
Lvese las manos.
Pngase los guantes.
Instale al paciente sentado (si su condicin lo permite).
Mida desde el lbulo de la oreja hasta la punta de la nariz y luego al apndice
xifoides.
Determinar la longitud a introducir de la sonda y mrquela.
Pruebe con aire los dos balones de la sonda (gstrico y esofgico) antes de
instalarla.
Lubrique la sonda y tambin el orificio nasal por donde la introducir, si es
necesario realice aseo de cavidades.
Proteja la ropa del paciente. Levante la cabeza del paciente, hiperextienda el
cuello e introduzca suavemente la sonda por un orificio nasal rotndola, para
que los balones entren ms fcilmente en la fosa nasal.
Cuando el paciente siente la sonda en la faringe (nuseas) pdale que ponga el
mentn sobre el pecho y que trague agua en sorbos mediante jeringa o vaso,
esto facilita la introduccin de la sonda.
Contine introduciendo la sonda hasta la medida establecida y un poco ms (8 a
10 CM aproximadamente).

Cdigo:
Edicin: Primera
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Verifique la ubicacin de la sonda (aproximadamente 75 cm). Se confirma
ubicacin aspirando contenido gstrico con una jeringa de 20 ml o insuflando 20
ml de aire con jeringa por el lumen de lavado gstrico y al auscultar epigastrio
se siente la entrada de aire.
Infle baln gstrico con un volumen de entre 200 a 250 ml de aire, clampee el
lumen del baln y tracciones la sonda hasta que sienta resistencia y fije con un
rodillo de gasa (tapn), tela.
Conecte el lumen central (de lavado gstrico) a bajada y recolector y deje a
cada libre.
Conecte el tubo en Y, al lumen del baln esofgico y manmetro.
Insufle un volumen de aire hasta alcanzar 35 a 40 mmHg.
Tras conseguir la presin deseada, se clampea el quemen del baln esofgico.
Instale SNG para realizar aspiracin esofgica superior.
Realice lavado gstrico con jeringa de 50 ml de preferencia con agua fra hasta
que el agua salga clara.
Mida y registre sangramiento y sus caractersticas.
Realice control de signos vitales del paciente, observacin de condiciones
generales, estado de conciencia, patrn respiratorio, cianosis y est atento a
cualquier cambio.
Deje la sonda conectada al recolector a cada libre, observe la presencia de
posible sangramiento.
Deje cmodo al paciente, limpio y seco.
La SNG que llega al esfago se debe conectar a una aspiracin continua suave.
Controle signos vitales.
Retire el equipo.
Retrese os guantes y lvese las manos.
Registre en formulario d enfermera.

Cdigo:
Edicin: Primera
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MANTENCIN DE LA SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE (SST)

Ejecucin:

Lvese las manos.
Deje la sonda a cada libre, aspire cada 2 horas dentro de las primeras 6 horas
de instalada y realice lavado gstrico si es necesario, luego cada 4 horas, segn
las condiciones del paciente.
Rote zonas de fijacin de las sondas en la fosa nasal.
Realice aseo nasal y lubrique las narinas.
Mantenga la traccin de la sonda y acomode o cambie el tapn que evita el
desplazamiento de la SST hacia el estmago.
Realice aseo bucal.
Vigile el desplazamiento de la sonda, marque la salida, debe tener tijeras de
fcil acceso para cortar la sonda en caso que se desplace, porque el baln
esofgico puede provocar asfixia del paciente.
Controle la presin del baln esofgico cada 6 horas. Si se mantiene en menos
de 40 mmHg no es necesario desinflarlo, de lo contrario desinfle
cuidadosamente hasta 40 mmHg.
Si al desinflar el baln esofgico, se reinicia la hemorragia, se infla nuevamente
con una presin de 70 a 90 mmHg por 10 a 15 minutos para luego regresar a
los 40 mmHg indicados.
Cuando el paciente ha dejado de sangran y segn indicacin mdica se inicia
un periodo para preparar el retiro de la SST, desinflando paulatinamente los
balones y observando al paciente al menos 12 horas antes de realizar el retiro
definitivo.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Siempre se comienza por el desinflado del baln esofgico y se observa el
paciente por 12 horas.
Segn indicacin se puede desinflar en forma paulatina de 10 mmHg cada 1 a 2
horas.
Confirmado que no hay sangramiento se desinfla el baln gstrico
completamente dejando la SST para eliminar el contenido gstrico. Se retira la
SNG instalada que tracciona la SST y se elimina el tapn.
Registre en formulario de enfermera: hora, fecha de inicio y de desinflado final
de los balones, retiro de SNG, cuidados realizados, reaccin del paciente,
observaciones y nombre de la persona responsable.

Cdigo:
Edicin: Primera
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RETIRO DE LA SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE (SST)

Ejecucin:

Lvese las manos y pngase guantes antes de realizar el retiro de la SST de un
paciente.
Solicite al paciente que permanezca sentado o al menos que mantenga la
cabeza en ngulo de ms de 30, si su condicin lo permite.
Coloque toalla de papel sobre el pecho del paciente, aspire la sonda y luego
pince y oclyala.
Para retirar la sonda lubrique la fosa nasal, rote la sonda sin desplazarla y
confirme que no est adherida a la pared de la fosa nasal.
Retire la fijacin de la sonda, solicite al paciente que retenga la respiracin unos
segundos.
Retire la sonda con un movimiento suave y continuo.
Pase toalla de papel al paciente para que se limpie la nariz.
Realice aseo de cavidades, observe posibles lesiones en la zona nasal y
trtelas segn necesidad.
Si se va a realizar el tratamiento definitivo al paciente, escleroterapia o ligadura
de las vrices (son los tratamientos ms comunes), el mdico retira la sonda.
Registre en formulario de enfermera: hora, fecha de retiro de la sonda SST,
reaccin del paciente, observaciones y nombre de la persona responsable.

Cdigo:
Edicin: Primera
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ALIMENTACION ENTERAL POR GASTROSTOMIA O YEYUNOSTOMA

Nutricin e hidratacin del paciente por va gstrica o intestinal directa.

Objetivo:

Proporcionar los nutrientes necesarios en paciente que no puede ser alimentado
por va oral, accediendo por va gstrica o intestinal directa.

Equipo:

Sonda de alimentacin enteral.
Bomba de perfusin.
Dieta prescrita.
Jeringa de 50 cc.
Pinza de Pean.
Vaso con agua.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Ejecucin:

Informar al paciente del procedimiento.
Lavado de manos.
Pngase los guantes de procedimientos.
Comprobar que la dieta corresponde a la prescripcin.
Limpiar el sistema y conectarlo a la bomba tras comprobar su correcto
funcionamiento.
Pinzar la sonda y retirar el tapn.
Conectar la jeringa vaca a la sonda y despinzar.
Aspirar comprobando si hay retencin.
Si no hay retencin, administrar la dieta muy lentamente o por medio de goteo al
ritmo indicado.
Una vez introducida la dieta, administrar de 20 a 30 cc. de agua.
Ocluir la sonda.
Lvese las manos.
Registre cualquier anomala.

Observaciones:

Si al aspirar se comprueba que existe retencin, aspirar el contenido y volver a
introducirlo, aadiendo de la nueva dieta hasta completar la cantidad prescrita.

Cdigo:
Edicin: Primera
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NUTRICION PARENTERAL

Es el procedimiento mediante el cual suministramos por va intravenosa,
sustancias nutrientes para lograr o mantener un buen estado metablico y
energtico.

Objetivo:

Nutrir e hidratar a un paciente que no puede hacerlo por otra va.

Equipo:

Material para la canalizacin de va venosa central.
Bolsa de nutricin parenteral.
Sistema de perfusin.
Filtro antibacteriano.
Bomba de perfusin.
Guantes, mascarilla, bata y campo estril.
Gasas y tela adhesiva.
Antisptico.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 103 de 284

Ejecucin:

Comprobar el funcionamiento correcto de la bomba de perfusin.
Pngase los guantes estriles.
Elegir el sistema adecuado a la bomba de perfusin que vayamos a utilizar.
Comprobar que la bolsa de perfusin se corresponde con la solicitada al
Servicio de Farmacia.
Comprobar integridad de la bolsa y caractersticas.
Proteger la bolsa de la luz, si no lo estuviera.
Si no hay va canalizada, canalizar segn procedimiento correspondiente.
Conectar el sistema a la bolsa de N.P. y limpiarlo.
Conectar al catter del paciente.
Iniciar perfusin.
Aislar las conexiones con gasas empapadas en antisptico.
Controlar el ritmo de la perfusin, el cual debe ser constante y continuo.
En caso de interrupcin, sustituir por glucosa 10% y comunicar al mdico.
Registrar fecha y hora del comienzo de la perfusin y finalizacin de la misma.
Lvese las manos.
Indicar ritmo de la perfusin en la hoja de registro de enfermera.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Observaciones:

Administracin por prescripcin mdica.
Cambiar el sistema de perfusin cada 24h.
Control de constantes vitales y determinaciones analticas segn prescripcin
mdica.
Administrar la solucin segn indicacin medica.
Mantener 1 2 h. a temperatura ambiente antes de administrarla.
Mantener conectada a la red la bomba de perfusin siempre que sea posible
para que no se agoten las bateras.

Cdigo:
Edicin: Primera
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ADMINISTRACION DE PROCTOCLISIS

Es el procedimiento por el que se introduce un lquido en el colon a travs del
recto.

Objetivo:

Producir una evacuacin del contenido del tracto intestinal o para administrar
algn medicamento.

Equipo

Bata.
Sonda rectal, recipiente con tubo irrigador o enema preparado, pinza de cierre,
conexin para tubo y sonda, o equipo completo desechable.
Gasas.
Bandeja.
Chata
Papel higinico.
Soporte de gotero.
Bolsa de plstico para desechos.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Ejecucin:

Preparacin del material:
Elija el calibre adecuado de la sonda rectal (si no usa el equipo completo,
donde este es estndar).
Pngase los guantes de procedimiento.
Prepare el tipo de enema prescrito a una temperatura aproximada de 37 grados
centgrados.
Coloque todo el material descrito en la bandeja y transprtelo a la habitacin
del paciente.
Coloque la chata debajo del paciente, entre la cintura y la rodilla.
Coloque apaciente en decbito lateral con ambas piernas flexionadas.
Conecte el recipiente con el tubo irrigador a la sonda recta (si no usa el equipo
completo desechable).
Cuelgue el recipiente a una altura mxima de unos 40 cm. por encima del recto.
Expulse el aire que contenga el tubo y la sonda.
Introduzca la sonda en el recto unos 5 o 10 cm, previamente lubricada, y muy
suavemente.
Advierta al paciente que se relaje y respire profundamente.
Despince el tubo y haga fluir el lquido lentamente. Regule la velocidad del flujo
segn la tolerancia del paciente.
Indique al paciente que retenga el lquido de 10 a 15 minutos.
Una vez terminada la administracin del enema cierre el tubo y retire
suavemente la sonda, desechndola en la bolsa de plstico.
En pacientes encamados, colqueles la cua, pngales a su alcance el papel
higinico y el timbre de llamada. Si fuera necesario permanezca junto al
paciente.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 107 de 284

Advierta que no tire de la cisterna hasta que hayamos evaluado las
deposiciones.
Limpie y seque al paciente ofrecindole lo necesario para el lavado de manos.
Asegrese de que el paciente quede en posicin cmoda y correcta y ordene o
cambie la ropa de la cama si fuera necesario.
Retire el equipo de la habitacin.
Limpie y desinfecte o deseche el material utilizado.
Lvese las manos.
Registrar realizacin del proceso e incidencias del mismo.
Anotar hora de administracin, tipo de dieta, cantidad y si hay retencin y
cantidad.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 108 de 284

CUIDADOS DE LA GASTROSTOMIA

Son las actividades que se realizan para mantener permeable, funcional y sin
complicaciones la sonda y el estoma gstrico; que ha sido realizado para
descomprimir la cavidad gstrica o para administrar alimentacin.

Valoracin:

Observe la piel alrededor de la sonda y debajo del soporte externo en busca de
signos de filtracin del contenido gstrico, irritacin, enrojecimiento o infeccin.
Pesquise signos de desplazamiento de la sonda.
Valore molestias del paciente en la zona de la gastrostoma.
Reconozca el grado de conocimiento del paciente y familia sobre objetivos de la
gastrostoma.

Objetivos:

Mantener permeable la sonda de gastrostoma.
Prevenir infiltracin del contenido gstrico.
Prevenir lesin de la piel alrededor de la sonda.
Mantener la sonda fija en el lugar de insercin.
Disminuir el temor y ansiedad del paciente.
Educar al paciente y familia sobre el manejo adecuado de la sonda.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 109 de 284

Equipo:

Guantes de procedimiento y estriles.
Rin.
Agua tibia.
Solucin fisiolgica.
Jeringa de 50 ml.
Trulas de algodn.
Equipo de curacin.
Barrera protectora para la pie (placa, pasta, gasa o moltoprn)
Apsitos absorbentes.
Tela adhesiva.

Ejecucin:


mdica.
Lvese las manos.
Acomode y coloque al paciente en posicin decbito dorsal.
Retire la proteccin que tenga la gastrostoma.
Observe caractersticas de la piel alrededor del estoma y el estado de la sonda.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 110 de 284

Compruebe que el soporte externo est correctamente colocado sin ejercer
presin sobre la piel o estoma.
Lvese las manos y pngase guantes estriles.
Arme campo estril.
Con trulas de gasa o algodn humedecidas en solucin fisiolgica, limpie la
piel alrededor de la ostoma en forma circular de adentro hacia afuera.
No traccione la sonda.
Seque bien la piel con gasa o algodn.
Revise la sonda y marque el sitio de salida del estoma.
Si la sonda se sale, reinstale otra tan pronto como pueda para evitar el cierre del
estoma.
Si la piel est erosionada, use apsito hidrocoloide alrededor de la sonda y
cambie cada 2 a 3 das, segn las caractersticas de las lesiones.
Si la piel est indemne ponga alrededor de la sonda un trozo de barrera
protectora de la piel, en base a pectina y carboximetil celulosa que se cambia
cada 3 4 das, o apsito absorbente, para mantener protegido el sitio de
insercin.
Si va administrar alimentacin; verifique la permeabilidad de la sonda y proceda
segn nutricin por SNG por jeringa o bomba.
Siempre aspire el contenido gstrico a travs de la sonda.
Siempre antes y despus de administrar alimentacin o medicamentos instile 30
a 50 ml de agua tibia en la sonda y confirme que no haya filtracin por los
bordes de la sonda y que no existe obstruccin de su lumen.
Si la alimentacin es continua limpiar la sonda cada 6 horas con 30 a 50 ml de
agua para evitar obstruccin por depsito de partculas de la frmula
alimenticia.
Si no va administrar alimentacin deje la sonda ocluida.
Fije la sonda a la piel para evitar salidas accidentales.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 111 de 284

Cambie diariamente el sitio de fijacin con la tela adhesiva.
Registre en formulario de enfermera: hora, fecha, observaciones sobre estado
de la piel, de la sonda y de la ostoma, reaccin del paciente y nombre de la
persona responsable.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 112 de 284

CUIDADOS DE LA COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA

Son los cuidados que se realizan en el paciente que tiene una avocacin
quirrgica de colon o leon a travs de la pared abdominal para la eliminacin del
contenido intestinal. Existen varios tipos de ostoma que pueden ser transitorias
(algunos meses) o definitivas.

Valoracin:

Valore el conocimiento del paciente y familia del tipo de ostoma que tiene y su
manejo.
Identifique tipo y localizacin de la ostoma.
Valore el estado de la herida operatoria (si es reciente).
Valore grado de aceptacin de la ostoma por parte del paciente y familia.
Verifique funcionamiento de la ostoma, cantidad y calidad del efluente.
Verifique vitalidad del estoma (rojo, hmedo y brillante).
Identifique posibles complicaciones del estoma y de la piel periostomal.
Valore las condiciones fsicas y cognitivas del paciente para asumir el
autocuidado de la ostoma.

Objetivos:

Estimular en el paciente y familia la aceptacin de su ostoma.
Promover el autocuidado en el manejo de su ostoma.
Educar al paciente y familia sobre los cuidados de la ostoma para mantener su
autonoma.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 113 de 284

Mantener la ostoma en ptimo estado funcional.
Mantener la ostoma en ptimo estado de vitalidad.
Prevenir complicaciones precoces o tardas.

Equipo:

Equipo de curacin.
Guantes estriles.
Rin con agua tibia o solucin fisiolgica.
Jabn suave (por ejemplo glicerina).
Trulas de algodn o esponja.
Toalla de papel.
Dispositivo de ostoma (hay diferentes tipos).
Barrera protectora de la piel (placa).
Elementos protectores de piel, opcionales pasta o polvo, segn necesidad.
Tijeras.
Molde para medir ostoma.
Pinza para cerrar bolsa.
Tela adhesiva.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 114 de 284

Curacin:

La curacin de la ostoma se realiza los primeros das despus de la intervencin
quirrgica. Existen diferentes tipos de ostoma.
Mientras la ostoma tenga los puntos de sutura, se realiza curacin con tcnica
asptica, luego aseo con agua y jabn.

Ejecucin:

mdica.
Lvese las manos.
Retire apsitos, gasas y bolsa recolectora de la ostoma, segn corresponda.
Observe cuidadosamente la coloracin y aspecto de la mucosa intestinal y sus
bordes, la sutura, la piel alrededor del estoma, para reconocer complicaciones.
Retrese los guantes y lvese nuevamente las manos, pngase guantes
estriles.
Prepare el equipo de curacin y arme campo estril.
Limpie los bordes del estoma, donde est la sutura y el asa intestinal usando
trulas con solucin fisiolgica, sea cuidadosa porque la mucosa intestinal
sangra fcilmente. Limpie y seque minuciosamente la piel usando una gasa.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 115 de 284

Mida el estoma con los moldes especiales para eso y proceda segn tipo de
dispositivo que usa. Evite hacer presin en la pared abdominal ya que la zona
est sensible por la ciruga reciente.
Registre en formulario de enfermera la curacin, fecha, hora, caractersticas de
la piel y estoma y nombre de l apersona responsable.

Cdigo:
Edicin: Primera
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ASEO DE LA COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA

Se realiza cuando los bordes de la ostoma estn cicatrizados y la piel
indemne, por lo general alrededor de los 10 das de postoperado se retiran los
puntos, la piel est sellada con la mucosa del asa intestinal.
Es de suma importancia que el paciente y familia deben participar en el cuidado
para realizarlo sin temor en el domicilio.

Ejecucin:

mdica.
Lvese las manos.
Retire la bolsa recolectora que tiene el paciente, comenzando por la parte
superior, con movimiento suave.
Observe las condiciones del estoma y de la piel alrededor, valore la necesidad
de cambiar la placa protectora si el paciente usa sistema de 2 piezas o slo
hacer aseo del estoma.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Si realiza solo aseo:
o Retire la deposicin que cubre el estoma y la piel con gasas
humedecidas.
o Luego con esponja o trulas humedecidas en agua tibia jabonosa
asee suavemente la zona retirando restos de deposiciones y
secreciones, enjuague y seque minuciosamente.
o Ponga una bolsa recolectora limpia, ajustndola y presionndola bien
en el disco de la placa protectora de la piel. Cierre la parte distal de
la bolsa con pinza sellando completamente.
Si va a realizar cambio de la placa protectora:
o Lvese las manos y pngase guantes de procedimiento.
o Retire la placa junto con la bolsa recolectora que tiene el paciente,
comenzando por la parte superior, con movimiento suave para
prevenir lesin de la piel.
o Observe las condiciones del estoma y de la piel que la rodea.
o Realice aseo como fue descrito anteriormente.
o Seque bien la piel.
o Mida el estoma con molde especial tanto el largo como el ancho de
la ostoma (para tener la forma).
o Si usa placa recortable, dibuje segn el molde y recorte la placa
protectora de la piel 2 a 3 mm ms grandes que el estoma.
o Siempre debe quedar placa protectora alrededor del estoma. Es
recomendable utilizar la medida apropiada de placa de acuerdo a la
dimensin del estoma.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 118 de 284

o Si la piel del paciente es lisa y est indemne, ponga pasta alrededor
del estoma, espere que seque, verifquelo al tacto y pegue la placa
firmemente, presionando alrededor del estoma aproximadamente 1
minuto en forma circular de adentro hacia fuera para retirar las
burbujas.
o Si la piel tiene pliegues o irregularidades; ponga pasta de ostomas
para rellenar y dejar una superficie plana, modele si es necesario con
los dedos hmedos espere que se seque al tacto y sobre esto ponga
la placa con la misma tcnica descrita anteriormente.
o Si la piel est lesionada; ponga polvos que absorben la humedad
alrededor del estoma y sobre stos la pasta; extienda si es necesario
para regular la superficie, espere que seque y luego ponga la palca.
o Adems ponga polvos sobre la apasta que qued alrededor del
estoma una vez puesta la placa, esto permite que se seque
rpidamente haciendo una barrera ms duradera.
o Si es necesario asegure los bordes de la placa con cinta adhesiva de
papel.
o Coloque la bolsa recolectora sobre la placa si usa sistema de 2
piezas ajustndola bien en el disco de la placa.
o La ostoma va cambiando de dimensiones a travs del tiempo, por lo
que es necesario medir el estoma antes de recortar la placa.
o Cierre la parte distal de la bolsa con pinzas sellando bien la bolsa.
o Si la ostoma est retrada o hundida se debe usar una placa
especial, una placa convexa.

Acomode al paciente. Eduque sobre cuidados de la ostoma.
Entregue informacin sobre la existencia del Policlnico de Ostoma en el
H.E.T.G.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Para comodidad del paciente se puede usar otros elementos como
desodorantes en las bolsas recolectoras o bolsas con filtro para los gases o
bolsas antirruido.
Confirme las condiciones del paciente para participar en el cuidado, reforzando
cada vez lo que sea necesario para que aprenda y adquiera autonoma.
Registre en formulario de enfermera el procedimiento, fecha, hora,
caractersticas de la piel y estoma, caractersticas de las deposiciones, tipo de
dispositivo que dej, elementos casorios que utiliz, reaccin del paciente y
nombre de la persona responsable.

Cdigo:
Edicin: Primera
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INMOVILIZACION DE PACIENTE

Procedimiento en el cual se realiza contencin del paciente, usando
fijaciones en extremidades y dorso del cuerpo, de acuerdo a la necesidad del
paciente, evitando lesiones en esas zonas contenidas.

Objetivos:

- Prevenir lesiones y cadas de la cama del paciente
- Prevenir lesiones en el personal
- Prevenir el autoretiro de sondas, catteres, drenajes. Etc.

Responsables:

Enfermera (o), Matrn (a), Tecnlogo (a), Mdico Clnico y Tcnico
Paramdico.

Equipo:

- Inmovilizadotes de gnero para extremidades
- Sbanas
- Inmovilizador transverso
- Vendas (si existe disponibilidad)
- Algodn
- Tela adhesiva

Cdigo:
Edicin: Primera
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Procedimiento:

a. Inmovilizacin con inmovilizador de gnero:

Explicar al paciente (si fuese posible) y/o familia la finalidad del procedimiento.

Lavado de manos.
Reunir el material.
Instalar el inmovilizador en muecas y/o tobillos fijando fuertemente, sin
daar la piel del paciente.
Colocar la extremidad siguiendo la posicin del cuerpo.
Atar los extremos libres a la armazn de la cama, dejando un lmite de
movimiento permisible de 30 o menos centmetros, segn el caso lo
permita. Si el paciente est intranquilo o confuso, la atadura deber
anudarse firmemente al catre, ello impedir que los movimientos bruscos
aumenten la tirantez y por ende dae la circulacin.
Registrar razn por la cual se aplic la inmovilizacin, hora de colocacin,
observaciones especficas (respuesta del paciente al procedimiento,
circulacin y caractersticas de la piel de la extremidad).
Se debe realizar cambio peridico de la inmovilizacin, lo que incluye,
limpieza e hidratacin de la piel involucrada, movilidad de articulaciones y
extremidad en general.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Inmovilizacin con Sbanas:

Explicar al paciente (si fuese posible) y/o familiares la finalidad del
procedimiento.
Lavado de manos.
Reunir material.
Se colocan dos sbanas dobladas longitudinalmente, una sobre el
abdomen y la otra por debajo de la espalda.
Los extremos salientes se tuercen de manera de formar un arco ajustado
alrededor del abdomen sin que ste apriete.
Luego amarrar los extremos firmemente al armazn de la cama.
Se debe realizar cambio peridico de la inmovilizacin, valorando estado de
la piel, y procurando cambios de posiciones segn sea el caso.
Registrar la actividad; fecha y hora de colocacin, razn de la
inmovilizacin, respuesta del paciente a ella.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 123 de 284

Inmovilizacin con transverso:

procedimiento.
Lavado de manos.
Reunir el material.
Instalar la inmovilizacin con el transverso en el trax del paciente.
Fije entrecruzado el inmovilizador impidiendo la movilizacin del transverso.
permita. Si el paciente est tranquilo o confuso, la atadura deber anudarse
firmemente al catre, ello impedir que los movimientos bruscos aumenten la
tirantez y por ende dae la circulacin.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 124 de 284

Inmovilizacin con inmovilizador de gnero (venda):

procedimiento.
Lavados de manos.
Reunir el material.
Instalar el movilizador en muecas y/o tobillos fijando fuertemente, sin
daar la piel del paciente.
Desenrollar la venda y hacer el nudo bellestrinquel.
Ajustar firmemente la lazada sobre el algodn de manera que sta permita
una adecuada circulacin.
Colocar la extremidad siguiendo la posicin del cuerpo.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Inmovilizacin Digital:

procedimiento.
Lavado de manos.
Reunir el material.
Inmovilice dedos ndices y medio con tela adhesiva, dejando un espacio de
aproximadamente 1 a 2 centmetros, pasar entre los dedos inmovilizados
una venda doblada y aplicar nudo marinero simple.
.Colocar la extremidad siguiendo la posicin del cuerpo.

Cdigo:
Edicin: Primera
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PREVENCION DE ESCARAS

Conjunto de actividades (masajes circulatorios, lubricacin, cambio de
posicin y ordenamiento, ropa de cama) que permiten mantener la piel del
paciente libre de lesiones por el reposo mantenido en cama.

Objetivos:

- Prevenir la aparicin de lceras por presin.
- Favorecer la comodidad y bienestar del paciente.
- Mantener la integridad de la piel de paciente.
- Pesquisar oportunamente reas enrojecidas.
- Otorgar una atencin eficiente, humana, oportuna y de calidad.

Responsables:

Enfermera (o), Matrn (a), Tecnlogo (a), Mdico Clnico y Tcnico
Paramdico.

Equipo:

- Colchn antiescaras.
- Cojines.
- Solucin emulsionante.
- Bolsas de agua
- Almohadas.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Procedimiento:

Informar al paciente el procedimiento a realizar.
Ser el profesional clnico quien indicar las necesidades de prevencin
de escaras segn norma del Servicio y/o necesidad del paciente.
Ser el Tcnico Paramdico y/o auxiliar paramdico de enfermera
quien realice el procedimiento segn indicacin establecida.
Deber realizarse con guantes de polietileno limpios.
Se har en horarios establecidos y se efectuar:

- Cambio de posicin, rotando de decbito supino, lateral. Fwler, usando
de apoyo almohadas o cojines, segn disponibilidad.
- Masajes con movimientos circulatorios en todas las zonas de
prominencias seas de la piel sana, evitando las zonas lesionadas,
usando soluciones lubricantes.
- Ordenar la ropa de cama evitando arrugas y presin de ellas.
- Acomodar al paciente, evitando presiones de la piel sobre cables, sondas
y conecciones.

La utilizacin de colchn antiescaras ser segn disponibildad del servicio
y/o paciente.
Se usar colchn antiescaras e aquellos pacientes de larga permanencia
en cama, de acuerdo a la evaluacin de diagnstico, estado de conciencia,
movilidad, edad, nutricin.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Si se dispone de parches protectores, colquelos en las zonas de mayor
riesgo (zona sacra, talones, codos, con la piel limpia y seca).
En la entrega y reopcin de turno deber evaluarse la presencia o no de
las lesiones de la piel y zonas de apoyo.
El profesional clnico y personal debern efectuar los registros
correspondientes y comunicar a la enfermera de turno la presencia de
lesiones.
Previa capacitacin a los familiares este procedimiento puede ser
compartido, obteniendo cooperacin de ellos.

Cdigo:
Edicin: Primera
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PREPARACION PRE OPERATORIA GENERAL

Objetivo Preparacin de la Piel:

La preparacin de la piel se realiza con el objeto de prevenir las infecciones
producidas por la flora normal que se encuentra colonizando nuestra piel. Esta
preparacin se realiza removiendo la suciedad, la gras y microorganismos
transitorios que se encuentran en la piel y controlando mediante soluciones
antispticas los microorganismos residentes (poblacin bacteriana que se
encuentra en los folculos pilosos y que no son removidos con el lavado habitual).
La preparacin adecuada de la piel permite reducir la incidencia de infecciones de
la herida operatoria asociadas a procedimientos invasivos, mejorando como
consecuencia la calidad de la atencin de los pacientes.

Limpieza de la piel:

1. Todo paciente debe tomar un bao de ducha con jabn triclosn,
si su condicin lo permite a la 17:00 hrs. del da de ingreso,
incluye lavado de cabello, haciendo nfasis en el aseo de las
zonas de los pliegues y del ombligo y a la maana del da de la
Intervencin Quirrgica slo bao.
2. En caso de paciente dependiente hacer bao en cama.
3. Se debe proporcionar una camisa limpia y colocar ropa de cama
limpia luego que el paciente se duche.
4. Se deben revisar las uas del paciente, las que se deben cortar
segn necesidad, remover esmalte y limpiarlas.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Corte de vello:

1. Se recomienda dejar el vello en el sitio de la incisin; sin embargo
la necesidad de removerlo depender de la cantidad, sitio o
localizacin de la incisin como tambin del tipo procedimiento a
realizar.
2. El vello se elimina de la zona operatoria, ya que los
microorganismos se adhieren a l. Su eliminacin se debe
realizar dejando un margen amplio.
3. Si fuera necesario remover el vello se debe efectuar a travs de
uno de stos dos procedimientos:

Recorte de vello de la zona operatoria cuando es necesario,
permite mantener la integridad de la piel y disminuir el riesgo
de erosiones y colonizacin de la piel. Se recomienda
realizar antes del aseo de la zona operatoria del paciente y
antes que este sea llevado a pabelln. Para este
procedimiento se usa una cortadora de vello elctrica o a
batera con cabezal desechable o que se pueda desinfectar
entre pacientes, es lo ms recomendable, tambin puede
realizarse con tijeras en buen estado.
Los agente depilatorios son menos peligrosos que el
rasurado para la piel. Un agente depilatorio debe ser
aplicado antes que el paciente ingrese a pabelln y se
deben seguir las instrucciones del fabricante.

Cdigo:
Edicin: Primera
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CORTE DE VELLO
Crneo Solo a 3 cm. de la incisin
Abdominales Segn Norma
Urolgicas Segn Norma
Vaculares Segn Norma

El rasurado: esta prctica de rasurar est obsoleta ya que se ha
comprobado el aumento de infecciones por microtraumatismos y colonizacin de
la piel. En algunas ocasiones el cirujano solicita el rasurado de la zona operatoria,
siendo ste procedimiento de su exclusiva responsabilidad. El rasurado debe ser
efectuado por personal experto inmediatamente antes de la intervencin
quirrgica, debe realizarse en hmedo, porque con la humedad el vello se vuelve
ms suave, disminuyendo la posibilidad de erosionar la superficie de la piel y
permite tambin controlar las dispersiones por el aire de los vellos desprendidos.

Ayuno Preoperatorio:

El ayuno antes de la anestesia general intenta reducir el volumen y a la
acidez del contenido estomacal durante la ciruga, al mismo tiempo que reduce el
riesgo de regurgitar/aspiracin.

El ayuno no garantiza un estmago vaco. La secrecin gstrica es de 50
100 ml. por hora. La velocidad de vaciamiento gstrico es diferente para lquidos y
slidos.

Cdigo:
Edicin: Primera
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MATERIAL INGERIDO PERIODO DE AYUNO
MINIMO

Lquidos Claros

2 hrs.
Son vaciadas
exponencialmente con
una vida media para su
vaciamiento entre 10 y 20
min.

Leche Materna

4 hrs.
La vida media de
vaciamiento gstrico para
tomas de 32 ml/kg. Fue
de 48 min.
Frmula Infantil 6 hrs. 78 min. Para frmulas
Leche no Humana 6 hrs.

Comida Slida suave

6 hrs.
Vaciamiento equivalente
a 77, 146 y 277 min. Para
300, 900 y 1692 gr. De
comida respectivamente
Comida grasa 8 hrs.
Premedicacin oral con
12-20 ml. de agua
Hasta 2 hr. Antes

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 133 de 284

1. Estas recomendaciones se aplican a todos los pacientes sanos
que van a procedimientos electivos.
2. Los periodos de ayuno se aplican a todas las edades.
3. Ejemplos de lquidos claros incluyen agua, jugo de fruta sin pulpa,
bebidas carbonatadas, t claro y tinto.
4. La leche no humana es similar a los slidos en tiempo de
vaciamiento gstrico, la cantidad ingerida no debe considerarse.
5. Una comida liviana tpicamente incluye tostadas y lquidos claros.
6. Las comidas que contienen alimentos grasos, fritos o carne
pueden prolongar el tiempo de vaciamiento gstrico y requieren
un ayuno ms prolongado.
7. realidad del Servicio de Ciruga: Rgimen lquido desde las 17:00
hrs. y cero desde las 21 hrs.

Cdigo:
Edicin: Primera
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ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO POR
CATETER ENDOVENOSO

OBJETIVO:

Administrar un medicamento directamente en el torrente sanguneo,
con el fin de provocar una rpida absorcin.

EQUIPO:

- Jeringa
- 2 Agujas
- Medicamento
- Ampolla de suero fisiolgico para la dilucin de medicamentos en caso
necesario o agua bidestilada.
- Rin
- Bandeja
- Trulas
- Alcohol 70
- Microgoteo

Cdigo:
Edicin: Primera
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PROCEDIMIENTO:

Verificar la indicacin de la tarjeta con la indicacin mdica.
Rena el medicamento, jeringa y lo que requiera para la administracin
y dilucin.
Lvese las manos.
Prepare el medicamento indicado con tcnica asptica.
Verifique la dilucin si se puede pasar en bolo o microgoteo.
Traslade el equipo a la unidad del paciente.
Identifique al paciente y explique el procedimiento.
Retira la tapa de la llave tres pasos, si el medicamento ser
administrado directamente. Mantenga tcnica asptica. La tapa debe ser
depositada sobre una superficie limpia protegiendo el interior que est
en contacto con el interior de la llave de tres pasos.
Si el medicamento ser administrado en bolo a travs del microgoteo.
Aplicar desinfectante al sitio de puncin del equipo, si este ya est
instalado, de no ser as instale un equipo de microgoteo con solucin
glucosaza al 5% o suero fisiolgico segn la indicacin de la enfermera,
coloque la fecha de instalacin en el matraz y cmbielo cada 72 Hrs.
Puncionar el punto de administracin e introducir la aguja de la jeringa.
Administrar lentamente el medicamento por las paredes del microgoteo
y agregue la solucin glucosaza o fisiolgica hasta completar la dilucin
indicada y abra el microgoteo segn indicacin.
Si la administracin del medicamento es directa introduzca el
medicamento lentamente.
Observe si hay reacciones durante la administracin, si es as suspenda
la administracin, retire la jeringa, coloque la tapa o ciere el microgoteo,
y avise a mdico.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Retire la jeringa.
Colocar con tcnica asptica la tapa del dispositivo.
Si se usa microgoteo, el extremo conector debe estar permanentemente
conectado al dispositivo que tenga el enfermo y mantenerse en circuito
cerrado.
Llevar equipo a la clnica, desechar la aguja en safebox o receptculo
dispuesto para ello y eliminar jeringa y otros en bolsa para desechos
biolgicos.
Lavarse las manos.
Informar de cualquier alteracin observada en la administracin a la
enfermera de turno.
Observar, informar y registrar cualquier reaccin adversa al
medicamento.
Si presenta reaccin adversa la enfermera clnica deber realizar el
registro correspondiente de notificacin obligatoria para estos efectos.
Registrar el procedimiento y observaciones durante la administracin del
medicamento en hoja de enfermera.

Cdigo:
Edicin: Primera
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ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS INYECTABLES
VIA ENDOVENOSA

OBJETIVO:

Administrar medicamentos directamente a la vena, ya sea a travs
de puncin directa o a travs de va canalizada previamente.

EQUIPO:

- Jeringa y agujas desechables
- Rin
- Frasco con trulas
- Alcohol 70
- Guantes
- Ligadura
- Receptculo para desechos

Cdigo:
Edicin: Primera
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PROCEDIMIENTO:

Leer tarjeta con indicacin de medicamento a administrar; dosis, horario y
nombre de paciente
Reunir medicamento e insumos a utilizar.
Revisar nombre y fecha de vencimiento del medicamento a utilizar.
Lavarse las manos.
Armar la jeringa respetando el principio de asepsia.
Dejar jeringa en rin.
Preparar el medicamento con tcnica asptica.
Si el medicamento es en frasco ampolla limpie el tapn de goma con
antisptico si es necesario, agregue diluyente si requiere y disuelve el
medicamento.
Cargar la jeringa con medicamento.
Cambiar la aguja.
Deje la jeringa cargada en el rin.
Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
Identifique al paciente, verificando los cinco correctos.
Elegir la zona a puncionar que le de seguridad de ser vaso venoso de buen
calibre y ligar el brazo.
Limpiar la zona a puncionar con antisptico y esperar 30 segundo mnimo.
El operador debe colocarse guantes para la realizacin del procedimiento.
Puncionar la vena del paciente y esperar reflujo de sangre para verificar de
estar en vena. Introduzca lentamente el medicamento, observando
permanentemente las condiciones y evolucin del paciente.
Una vez administrado el medicamento retire lentamente la aguja y jeringa.
Presionar zona de puncin con trula por 2 minutos mnimo.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Llevar equipo a la clnica, desechar aguja en safebox o receptculo
dispuesto para ello y eliminar jeringa en bolsa para desechos biolgicos.
Lavarse las manos con guantes, secarse y retirarse los guantes (se utilizan
nuevamente si estn indemnes sin contaminar).
Lavarse las manos.
enfermera en turno.
Observar, informar y registrar cualquier reaccin adversa al medicamento.
Si presenta reaccin adversa la enfermera clnica deber realizar el registro
correspondiente de notificacin obligatoria para estos efectos.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 140 de 284

ADMINSITRACION DE MEDICAMENTOS INYECTABLES
VIA INTRAMUSCULAR

OBJETIVO:

Introducir una solucin medicamentosa en el tejido muscular.

EQUIPO:

Bandeja con:
- Tarjeta de tratamiento
- Jeringa
- Aguja desechable N 21
- Aguja desechable N 19 para extraer medicamento.
- Rin estril
- Frasco con trulas de algodn con alcohol 70
- Lima
- Depsito de desechos
- Medicamentos
- Solucin de dilucin si fuera necesaria.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 141 de 284

PROCEDIMIENTO:

nombre de paciente.
Lavarse las manos.
medicamento.
Cambiar la aguja.
Ubicar sitio correcto de puncin.
Deltoides: En ngulo externo del cuadrante superior externo del
glteo.
Cuadriceps: Tercio medio, cara externa del muslo.
- Limpiar la zona a puncionar con antisptico y esperar 30 segundo
mnimo.
- Introducir la aguja en un ngulo de 90 hasta llegar al msculo, aspire si
no refluye sangre. Inyecte el medicamento suavemente y retire la aguja.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 142 de 284

- Presionar zona de puncin con trula por algunos segundos.
- Observar si sangra; si as fuera presione por algunos segundos ms, en
caso contrario retire la trula.
- Llevar equipo a la clnica, desechar aguja en safebox o receptculo
- Lavarse las manos.
- Informar de cualquier alteracin observada en la administracin a la
enfermera en turno.
- Observar, informar y registrar cualquier reaccin adversa al
medicamento.
- Si presenta reaccin adversa la enfermera clnica deber realizar el
registro correspondiente de notificacin obligatoria para estos efectos.
- Registrar el procedimiento y observaciones durante la administracin del

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 143 de 284

ADMINSITRACION DE MEDICAMENTOS INYECTABLES
VIA SUBCUTANEA

OBJETIVO:

Introducir un medicamento en el tejido celular subcutneo.

EQUIPO:

- Jeringa desechable de 3 ml.
- Aguja desechable N 23 y 19
- Trulas de algodn
- Alcohol 70
- Rin
- Medicamento a administrar
- Tarjeta de tratamiento

PROCEDIMIENTO:

nombre de paciente.
Lavarse las manos.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 144 de 284

medicamento.
Cambiar la aguja.
Ubicar sitio correcto de puncin.
Tercio medio del Brazo: Siguiendo la lnea, punto medio en la
interseccin con la lnea vertical trazada
desde el hombro al codo, en ngulo de 45.

Recto anterior del muslo: En tercio medio siguiendo la lnea media
anterior en ngulo de 45.

Pared abdominal: En zona peri umbilical a 2 traveses de
dedo del ombligo en ngulo de 45.
Limpiar la piel con alcohol antisptico y espere 30 segundos. Excepto en
administracin de vacunas.
Con su mano izquierda haga un pliegue o estire la piel.
Insertar la aguja con un movimiento rpido y seguro y en un ngulo de 45 y
aspire, sino refluye sangre, no esta en un vaso sanguneo, inyecte el
medicamento suavemente y retire la aguja en la misma posicin, en caso
de estar en vaso sanguneo retire la aguja y punciones de nuevo en otro
lugar.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 145 de 284

Presionar zona de puncin con trula por algunos segundos.
Observar si sangra; si as fuera presione por algunos segundos ms, en
caso contrario retire la trula.
Llevar equipo a la clnica, desechar aguja en safebox o receptculo
Lavarse las manos.
enfermera en turno.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 146 de 284

ADMINISTRACION MEDICAMENTOS
POR VIA ORAL

OBJETIVO:

Administrar tratamiento oral, segn indicacin mdica en dosis y
horario indicado.

EQUIPO:

- Medicamento indicado.
- Agua destilada si hay que diluir jarabes en polvo
- Jeringa o cucharita plstica
- Mortero
- Agua o jugo del paciente
- Pocillo

PROCEDIMIENTO:

Verificar la indicacin escrita en la tarjeta de tratamiento, dosis y horario.
Lavar las manos
Reunir los medicamentos indicados, si no dispone de ellos comunique a la
enfermera.
Preparar la dosis del medicamento indicado.
Trasladar los medicamentos a la unidad del paciente.
Verificar los cinco correctos del procedimiento.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 147 de 284

Segn estado conciencia del paciente, mulalo y disulvalo en agua.
Administrar el medicamento, verificando que se lo ingiera con un poco de
agua.
Observar las reacciones del paciente y su tolerancia.
enfermera en turno.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 148 de 284

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA SUBLINGUAL Y/O BUCAL

Es el procedimiento mediante el cual se proporciona al paciente medicamentos
indicados para ser absorbidos por la mucosa bucal.

Equipo:

Medicamento indicado.
Aguja intradrmica si el medicamento es en cpsula.
Tarjetn de indicacin.
Depsito para el medicamento.
Jeringas, si es necesario.
Depsito para cortopunzante, si es necesario.

Ejecucin:

Identifquelo verbalmente y en la ficha clnica.
Confronte con el tarjetn de indicacin, verifique los 5 correctos.
Explique el procedimiento.
Lvese las manos y colquese guantes si es necesario.
Acomode al paciente de manera de facilitar la administracin.
Verifique que la boca est permeable, libre de alimentos, secreciones u otros.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 149 de 284

Va sublingual:
o Coloque el medicamento indicado bajo la lengua para que all se
disuelva.
o Si se cpsula, pinche la cpsula con la aguja y colquela bajo la
lengua, o exprima slo el lquido y djelo caer bajo la lengua.
Va bucal:
o Coloque la tableta o cpsula previamente pinchada entre la enca y
la mejilla.
o Pdale a la persona que mantenga la tableta o presione la cpsula
con la lengua y mantenga hasta ser exprimida. Luego puede
tragrsela.
Permanezca junto a la persona hasta verificar la disolucin del medicamento.
Registre.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 150 de 284

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA TPICA

Es el procedimiento mediante el cual se proporciona al paciente medicamentos
indicados para ser absorbidos por va cutnea o mucosa.

La administracin tpica se puede efectuar por las siguientes vas:

Cutnea: aplicada sobre la piel.
Oftlmica: aplicada en el ojo.
tica: aplicada en el odo.
Respiratoria: aplicada por va respiratoria.
Vaginal: aplicada en la vagina.
Rectal: aplicada en la mucosa rectal.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 151 de 284

ADMINISTRACIN POR VA CUTNEA

Es el procedimiento mediante el cual se aplican medicamentos en estado
lquido o semislido para ser absorbidos por la piel.

Equipo:

Depsito con el medicamento indicado (pomada, gel, locin u otro).
Trulas hmedas con agua o con alcohol para limpieza de la piel.

Ejecucin:

Limpie la zona de la piel donde se administrar el medicamento dejndola limpia
y seca.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 152 de 284

Aplique una capa delgada de crema o locin dando masaje local.
En caso de flebitis, coloque compresas sobre la aplicacin de pomadas o geles.
Observe efectos secundarios del medicamento y aparicin de alergia.
Registre.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 153 de 284

ADMINISTRACIN POR VA OFTLMICA

Es el procedimiento mediante el cual se aplican medicamentos en forma de
colirios o ungentos en la conjuntiva del ojo.

Equipo:

Equipo de aseo ocular.
Gasa estril.
Solucin fisiolgica en envase plstico.
Depsito con el medicamento indicado (colirio, ungento).

Ejecucin:

Temple la solucin fisiolgica a temperatura ambiente.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 154 de 284

Incline la cabeza de la persona hacia atrs.
Realice aseo ocular.
Indique al paciente que mire hacia arriba y enfoque un punto especfico, coloque
el dedo ndice en su pmulo y tire suavemente la piel hacia abajo para descubrir
el saco conjuntival inferior.
Tenga cuidado de no presionar el globo ocular.

Colirios:

Instile el nmero prescrito de gotas en el saco conjuntival, no deje caer gotas
sobre la crnea.
No permita que la punta del frasco entre en contacto con el globo ocular, ni con
las pestaas.
Suelte la presin sobre el prpado y deje que el paciente parpadee para
distribuir el medicamento por todo el ojo.
Limpie el exceso de lquido con trula estril, desde el ngulo interno al ngulo
externo.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 155 de 284

Ungentos:

Exprima una banda de pomada a lo largo del saco conjuntival, comenzando
siempre desde el ngulo interno al ngulo externo.
No permita que la punta del frasco entre en contacto con el globo ocular, ni con
las pestaas.
Suelte el prpado inferior y pida al paciente que mantenga por 1 2 minutos los
ojos cerrados moviendo el ojo.
Retire el exceso de lquido con trula estril, desde el ngulo interno al ngulo
externo.
Registre.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 156 de 284

ADMINISTRACIN POR VA TICA

Es el procedimiento mediante el cual se aplican medicamentos en forma de
gotas en el odo externo.

Equipo:

Equipo aseo de cavidades.
Solucin fisiolgica en envase plstico.
Trulas de algodn alargadas.
Gotario.
Rin
Toalla de papel desechable.

Ejecucin:


Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 157 de 284

Entibie el frasco entre las manos por 2 minutos.
Coloque al paciente sentado o acostado con el odo a instilar hacia arriba.
Tome el pabelln auricular y traccinelo suavemente hacia arriba, hacia atrs y
hacia fuera.
Realice aseo del odo, luego seque el conducto auditivo externo.
Con el gotario instile el nmero de gotas indicadas manteniendo fija la cabeza
del paciente.
Seque las gotas del medicamento que cayeron en el pabelln auditivo externo y
aplique un suave masaje sobre el trago del odo.
Indique al paciente que permanezca acostado con el odo hacia arriba durante 3
a 5 minutos antes de instilar el segundo odo.
Registre.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 158 de 284

ADMINISTRACIN A TRAVS DE LA MUCOSA RESPIRATORIA

Es el procedimiento mediante el cual se proporcionan frmacos a travs de
la mucosa respiratoria, en forma de lquido o de microgotas finamente
pulverizadas; por medio de inhalador, nebulizador, instilacin nasal o spray nasal.

Valoracin:

Valore el patrn respiratorio del paciente, tipo de respiracin y frecuencia.
Identifique antecedentes de neumona, asma, disnea, TBC y otras alteraciones
respiratorias.
Identifique hbito de fumar.
Valore el grado de conocimiento que tiene el paciente y familia sobre este tipo
de terapia respiratoria.

Objetivos:

Administrar medicamentos, que se absorben por va respiratoria.
Despejar las vas respiratorias a travs de la administracin de
broncodilatadores, mucolticos y otros medicamentos.
Mantener una atmsfera con humedad elevada para fluidificar secreciones y
facilitar su eliminacin.
Educar al paciente y familia sobre el uso del inhalador, resultados esperados y
efectos colaterales.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 159 de 284

Equipo:

Suero fisiolgico en ampolla.
Jeringa de 5 cc.
Inhalador o nebulizador segn corresponda.
Fuente de oxgeno o aire comprimido.
Toalla de papel.
Equipo de aseo de cavidades.
Depsito de desechos.
Depsito de cortopunzantes.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Ejecucin:

A) Uso de inhalador (puff)

Identifique al paciente verbalmente o leyendo la ficha.
Verifique la indicacin mdica.
Lvese las manos, realice aseo de cavidades si es necesario.
Coloque al paciente sentado o semisentado, si su condicin lo permite.
Pdale al paciente que tosa, expectore y que se enjuague la boca con agua
fresca.
Agite el frasco del medicamento y preprelo segn corresponda.
Pdale al paciente que espire profundamente:
o Coloque la boquilla del inhalador invertido entre los labios del
paciente. Pdale que cierre los labios y presione la boquilla.
o Otro mtodo es situar el inhalador 3 a 6 cm de distancia separado de
la boca (esta posicin se considera mejor que la anterior).
Presione con firmeza el frasco contra la boquilla al momento que el paciente
inspira para dejar pasar una dosis del medicamento.
Pdale al paciente que contine inspirando hasta llenar sus pulmones y detenga
la respiracin por 10 segundos aproximadamente.
Retire la boquilla de la boca del paciente.
Haga que el paciente espire lentamente manteniendo los labios fruncidos.
Repita el procedimiento si est indicado, esperando a lo menos 1 minuto entre
una y otra inhalacin.
Limpie y guarde el inhalador y su boquilla en el unidad del paciente.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 161 de 284

Lvese las manos.
Registre en el formulario de enfermera fecha, hora, nmero de inhalaciones y
respuesta del paciente.

B) Uso de inhalador con aerocmara:

Estos dispositivos mejoran el acceso (80%) del frmaco a los pulmones, ya que no
permanecen en la zona farngea.
Rena el equipo al lado del paciente.
Identifique al paciente verbalmente o leyendo la ficha .
fresca.
Agite el frasco del medicamento y preprelo segn corresponda.
Introduzca la boquilla del inhalador en el extremo distal de la aerocmara.
Coloque la mascarilla de la aerocmara en nariz y boca del paciente, ajstela.
Pdale al paciente que respire normalmente.
Presione con firmeza el frasco contra la boquilla para dejar pasar una dosis del
medicamento a la aerocmara.
Pdale al paciente que respire normalmente 6 a10 veces con la mascarilla de la
aerocmara puesta.
Retire la mascarilla.
Si debe repetir la inhalacin espere 5 a 10 minutos.
Limpie y guarde el inhalador y la aerocmara en la unidad del paciente.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 162 de 284

Lvese las manos.
Registre en hoja de enfermera fecha, hora, nmero de inhalaciones y respuesta
del paciente.

C) Uso de nebulizador

fresca.
Prepare el medicamento diluyendo de acuerdo a la indicacin de la tarjeta de
tratamiento.
Introduzca el medicamento diluido en el nebulizador estril (de uso individual).
Conecte el nebulizador a la red de administracin de oxgeno o aire comprimido
segn corresponda.
Coloque al paciente la mascarilla del nebulizador cubriendo la nariz y la boca y
pdale que respire normalmente mientras dura la nebulizacin
(aproximadamente 10 minutos).
Si dispone de nebulizador con boquilla, pida al paciente que ajuste los labios a
la boquilla y respire por la boca mientras dura la nebulizacin.
Retire la mascarilla o boquilla del nebulizador, cierre la fuente de oxgeno o de
aire y squele la cara al paciente con toalla de papel.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 163 de 284

Guarde en bolsa plstica el nebulizador limpio en la unidad del paciente.
Lvese las manos.
Registre en formulario de enfermera, hora, fecha, medicamento, reaccin del
paciente y persona responsable.

D) Administracin por va nasal

Coloque al paciente en decbito dorsal con el cuello en hiperextensin, si el
estado del paciente lo permite.

Instilacin de gotas:

Instile en cada fosa nasal las gotas indicadas del medicamento, dirigiendo la
punta del cuenta gotas hacia el cornete superior, retire y limpie la punta del
gotario.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 164 de 284

Aplicacin de spray:

Introduzca la cnula en uno de los cornetes segn indicacin mdica, ocluyendo
el contrario.
Pdale al paciente que respire por la boca para evitar que estornude,
manteniendo la cabeza hacia atrs, o lo menos por 5 minutos.
Limpie con pauelo de papel el medicamento que escurra de la nariz.
Lvese las manos.
Guarde el equipo.
Registre el procedimiento, fecha, hora, persona responsable y las
observaciones en formulario de enfermera.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 165 de 284

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA RECTAL

Es el procedimiento mediante el cual se introducen medicamentos en forma
de pomada o supositorios en el recto.

Valoracin:

Evale el grado de conocimiento que tiene el paciente sobre el procedimiento.
Verifique caractersticas del trnsito intestinal, condiciones de la zona perianal,
obstruccin del recto por deposiciones, lesiones de la mucosa rectal,
hemorroides y otras que pueden contraindicar el uso de la va rectal.
Reconozca el tipo de medicamento a administrar, efectos esperados y
colaterales.

Objetivos:

Administrar frmacos con fines diagnsticos o teraputicos.
Respetar la intimidad y pudor del paciente.
Educar al paciente sobre caractersticas del tratamiento, resultados esperados y
efectos colaterales.
Favorecer la absorcin del medicamento por va rectal.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 166 de 284

Equipo:

Medicamentos indicados (pomada o supositorio).
Tarjetn com indicacin.
Guantes (no estriles).
Lubricantes.
Trulas secas de algodn.
Papel higinico.

Ejecucin:

Verifique la indicacin de identificacin del paciente.
Explquele el procedimiento.
Cierre la puerta y corra cortinas para mantener privacidad del paciente.
Lvese las manos y pngase los guantes.
Coloque al paciente en posicin Simas (decbito lateral izquierdo, semiprono).

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 167 de 284

Administracin de supositorios:

Lubrique el supositorio con vaselina slida.
Solicite al paciente que respire profundo.
Con una mano separe suavemente los glteos para visualizar el ano.
Con el dedo ndice de la otra mano introduzca suavemente el supositorio en el
recto con la parte cnica hacia delante en direccin al ombligo (5 cm
aproximadamente hasta sobrepasar el esfnter anal interno).
Mantenga los glteos apretados o presione el ano con una trula seca hasta
que ceda la urgencia por obrar.
Limpie el exceso de lubricante de la zona anal, con papel higinico.
Pdale al paciente que retenga el supositorio por 2 a 3 minutos.

Aplicacin de pomada rectal:

Prepare el tubo de pomada con el aplicador cnico lubricado con vaselina
slida.
Introduzca suavemente el aplicador en el recto direccin al ombligo (alrededor
de 7 cm).
Exprima lentamente el tubo para eyectar la pomada.
Retire suavemente el aplicador y coloque una trula seca en el ano para
absorver el exceso de pomada.
Lvese las manos.
Registre en el formulario de enfermera fecha, hora, el medicamento
administrado, persona responsable y respuesta del paciente.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 168 de 284

ADMINSITRACIN DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES
POR VA INTRAVENOSA

Es la introduccin de una solucin, frmacos, sangre o sus derivados
directamente al torrente sanguneo a travs de una cnula intravenosa.

Las formas de administracin son:
Va directa o bolo.
Goteo o perfusin continua.
Sistema intermitente mediante microgoteo.
Perfusin con bomba infusora.
Perfusin con bomba infusora por jeringa.

Valoracin:

Valore estado clnico del paciente que permita cooperacin y comprensin del
procedimiento.
Evale estado de las venas perifricas y piel del paciente.
Identifique posibles alergias a los frmacos o soluciones.
Evale estado de hidratacin del paciente.
Reconozca tipos de frmacos y volumen a administrar, efectos deseados y
colaterales.
Valore conocimiento del paciente del tratamiento que se administra.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 169 de 284

Objetivos:

Administrar frmacos, sangre y/o soluciones con fines teraputicos o
diagnsticos respetando los 5 correctos.
Educar al paciente y familia sobre caractersticas del tratamiento, resultados
esperados y efectos colaterales.
Observar, comunicar y registrar efectos deseados y/o adversos que se
presentan.
Evitar infeccin local y sistmica.
Disminuir temor y ansiedad del paciente o familia.

ADMINISTRACIN POR VA INTRAVENOSA DIRECTA O BOLO

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 170 de 284

La introduccin de frmacos o soluciones por va intravenosa directa se
realiza cuando es necesaria una accin rpida o cuando es incompatible su
mezcla con otros frmacos o soluciones en un matraz.

Equipo:

Rin.
Jeringa con aguja 19 G.
Catter perifrico, aguja o mariposa.
Solucin antisptica.
Ligadura.
Tela adhesiva.
Tarjeta de indicacin, medicamento y diluyente o solucin.
Depsito par cortopunzantes.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 171 de 284

Ejecucin:

Acuda al lado del paciente con la bandeja preparada.
Identifique al paciente verbalmente o con ficha clnica y verifique la indicacin
mdica.
Explique al paciente el procedimiento.
Lvese las manos.
Si el paciente no tiene va venosa disponible proceda segn actividades del
procedimiento de puncin intravenosa.
Si al paciente tiene va venosa con sello de solucin fisiolgica:
o Pincele con solucin antisptica el conector de la va, retire si
corresponde.
o Compruebe su permeabilidad aspirando suavemente e inyecte el
medicamento de acuerdo a su indicacin.
o Al finalizar, inyecte 1 a 2 mL de solucin fisiolgica para reponer el
sello.
Si el paciente tiene una perfusin continua:
o Gire la llave de tres pasos del equipo para cerrar el paso de la
perfusin si es necesario y administre el frmaco de acuerdo a la
indicacin.
o Si tiene tapn, retrelo y conecte la jeringa y administre.
o Si tiene tapn con goma pincele con solucin antisptica, puncione y
administre.
o Al finalizar, retire la aguja, abra la llave y reponga el goteo en la
frecuencia prescrita.
Observe reaccin del paciente y djelo cmodo.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 172 de 284

Lleve el equipo al rea clnica, lave, seque y guarde.
Archive la tarjeta en el casillero correspondiente al prximo horario.
Lvese las manos.
Registre en el formulario de enfermera hora, va, dosis del medicamento
administrado y persona responsable.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 173 de 284

ADMINISTRACIN INTERMITENTE MEDIANTE MICROGOTEO

Es el procedimiento que se utiliza para administrar frmacos diluidos en
mayor volumen (hasta 100 mL) y mayor cantidad de tiempo que en la
administracin por va directa o bolo.

Equipo:

Rin.
Equipo de microgoteo.
Medicamento indicado y tarjeta de indicacin.
Matraz de solucin isotnica para dilucin del medicamento.
Solucin antisptica.
Tela adhesiva.
Tijera.
Conexin de 2 vas o llave de 3 pasos.
Porta suero.
Depsito para cortopunzantes.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 174 de 284

Preparacin del sistema de microgoteo

Ejecucin:

Lvese las manos.
Cargue dosis indicada del medicamento en una jeringa segn procedimiento de
administracin por va parenteral.
Limpie el gollete del matraz usando trula con alcohol, deje seca y corte con
tijera.
Abra el equipo de microgoteo e insrtelo en el matraz asegurando que se ajuste
bien.
Invierta el matraz y llene la cmara del mirogoteo segn volumen de dilucin
indicada del medicamento, cebe el sistema, retirando todo el aire, evitando que
queden burbujas.
Limpie usando trula con antisptico la tapa de goma de la cmara de
microgoteo e introduzca el medicamento.
Complete el volumen indicado para diluir el medicamento en la cmara y cierre
la llave del equipo de perfusin, proteja la punta del equipo y colquelo dentro
del envoltorio.
Rotule el microgoteo y el matraz con la fecha de instalacin.
Ponga todo en una bandeja para llevar al lado del paciente.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 175 de 284

Administracin al paciente

Ejecucin:

Acuda al lado del paciente con la bandeja.
Identifique al paciente verbalmente o con la ficha clnica y verifique la indicacin
mdica.
Explique el procedimiento al paciente, sus efectos esperados y colaterales.
Lvese las manos.
Si el paciente no tiene instalada va venosa, proceda segn procedimiento
puncin intravenosa y conecte el equipo de microgoteo.
Si el paciente tiene instalada una fleboclisis, coloque una conexin de dos vas o
una llave de tres pasos y conecte el equipo de microgoteo.
si tiene va venosa verifique su permeabilidad y conecte el microgoteo mediante
llave de 3 pasos o directamente.
Abra la llave del equipo y observe el funcionamiento.
Al finalizar el paso del medicamento, vuelva a llenar la cmara de microgoteo
con 20 a 30 mL de la solucin del matraz, enjuague la va y cierre la llave del
equipo.
Si el paciente tena fleboclisis, restablezca el goteo si corresponde.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 176 de 284

Si el paciente tena va venosa sellada vuelva a colocar sello y tape la va
venosa.
Proteja la punta del equipo de microgoteo.
Acomode al paciente.
Lleve el equipo al rea clnica, lave, seque y guarde.
Archive la tarjeta en el casillero correspondiente al prximo horario.
Lvese las manos.
Registre en el formulario de enfermera hora, va, dosis del medicamento
administrado y persona responsable.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 177 de 284

ADMINISTRACIN POR GOTEO O PERFUSIN CONTINUA
(FLEBOCLISIS)

Se utiliza para mantener el suministro de un frmaco a nivel teraputico y/o
para restablecer o mantener el equilibrio de lquido y electrlitos.

Equipo:

Rin.
Equipo de perfusin o fleboclisis.
Solucin o medicamento indicado y tarjeta de indicacin.
Aguja o catter intravenoso perifrico.
Soporte para matraz.
Tijera.
Solucin antisptica.
Tela adhesiva.
Ligadura.
Depsito ara cortopunzantes.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 178 de 284

Preparacin del sistema de perfusin continua o fleboclisis

Ejecucin:

Lvese las manos.
Limpie el gollete del matraz usando trulas con antisptico, deje secar y corte
con tijera.
Vace 50 a 100 ml de la solucin del matraz.
Si hay indicacin de adicionar electrlitos o medicamentos, agrguelos en este
momento.
Abra el equipo de fleboclisis e inserte uno de los extremos en el matraz
asegurando que se ajuste bien.
Cebe el sistema, evitando que queden burbujas. Cubra con su capuchn la
punta del equipo.
Rotule el matraz con:
- Nombre de la solucin y cantidad.
- Nombre y dosis de los elementos adicionales.
- Hora de inicio y trmino de la solucin.
- Goteo programado por minuto.
- Nombre del operador.
Coloque todo en una bandeja.
Lvese las manos.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 179 de 284


Ejecucin:

Acuda a la habitacin del paciente con la bandeja preparada.
Identifique al paciente verbalmente o leyendo el nombre en la ficha. Verifique la
indicacin mdica.
Informe al paciente del procedimiento (si su condicin lo permite).
Lvese las manos.
Cuelgue el matraz en el soporte.
Si el paciente no tiene instalada va venosa, proceda segn instrucciones
bsicas de puncin intravenosa.
Si el paciente tiene instalada una va venosa verifique la permeabilidad de la va
si corresponde y conecte el equipo de perfusin mediante llave de 3 pasos o
directamente.
Deje pasar la solucin medicamentosa o hidratante y deje el goteo segn lo
programado. Qudese un par de minutos al lado del paciente para comprobar
que no hay molestias.
Asegure la extremidad puncionada si es necesario.
Lleve el equipo al rea limpia, lave, guarde, archive la tarjeta en el casillero del
horario correspondiente e elimnela.
Lvese las manos.
Registre en hoja de enfermera hora, fecha y persona responsable.
Informe a la enfermera y/o mdico cualquier situacin que le cause dudas.

Cdigo:
Edicin: Primera
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PERFUSIN CON BOMBA INFUSORA

Procedimiento mediante el cual se administran soluciones endovenosas a
una velocidad, volumen y tiempo determinado, en forma continua o intermitente
mediante una bomba de infusin.

Equipo:

Bomba infusora.
Un equipo de infusin segn modelo de bomba.
Tarjeta de indicacin mdica.
Solucin parenteral indicada preparada.
Soporte para la bomba y matraz de solucin.
Tela adhesiva.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 181 de 284


Ejecucin:

Prepare la solucin a infundir en su matraz de acuerdo a procedimientos
descritos anteriormente.
Conecte el matraz preparado al equipo de infusin correspondiente a la bomba
a utilizar.
Lleve la solucin, equipo y la bomba al lado del paciente.
Explquele el procedimiento a realizar.
Instale la bomba en un soporte, asegurando su fijacin al lado de la cama del
paciente.
Lvese las manos.
Instale el matraz en el soporte y cebe el sistema, elimine toda burbuja.
Coloque el equipo infusor en la bomba segn especificacin del modelo usado.
Encienda la bomba y chequee alarmas.
Programe el funcionamiento de la bomba:
o Volumen a pasar.
o Velocidad del flujo en mL/h o mL/min o gotas / min segn
corresponda.
o Tiempo en que debe pasar el volumen total si corresponde segn
tipo de bomba.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 182 de 284

Conecte el equipo infusor a la va venosa del paciente.
Abra las llaves de paso del equipo infusor y oprima el botn que inicia la
infusin.
Observe el buen funcionamiento de la bomba durante un par de minutos.
Deje al paciente cmodo.
Retire el equipo y gurdelo.
Lvese las manos.
Registre en formulario de enfermera: solucin administrada, parmetros
programados de la bomba, va venosa utilizada y hora de inicio, persona
responsable.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 183 de 284

ADMINISTRACIN DE INSULINA

Proceso mediante el cual se inyecta insulina a travs de la va subcutnea o
intravenosa a un paciente.

Equipo:

Rin.
Insulina indicada.
Tarjeta de indicacin.
Jeringa de insulina.
Trulas de algodn.
Solucin antisptica.
Solucin fisiolgica.
Depsito para cortopunzante.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 184 de 284

Preparacin del frmaco

Ejecucin:

Lvese las manos.
Rena el equipo y asegrese que la insulina se mantenga refrigerada entre 2 y
8C o a T ambiente si la usa dentro de las 4 semanas.
Verifique tipo de insulina y fecha de vencimiento, si es un frasco nuevo coloque
la fecha de inicio del uso.
Abra el envase que contiene la jeringa de insulina y depostela en el rin.
Frote el frasco para homogenizar (NPH).
Limpie la tapa del frasco.
Aspire en la jeringa de insulina tanto aire como cantidad de insulina indicada.
Puncione la tapa e introduzca el aire en el frasco.
Invierta el frasco y tire el mbolo justo por debajo de la marca equivalente a la
dosis, cargando la insulina en la jeringa.
Si hay burbujas en la jeringa elimnelas introduciendo la insulina en el frasco y
vuelva a aspirar tirando el mbolo hacia abajo hasta la marca de la dosis
indicada.
Si no hay burbuja tire el mbolo hasta la marca de la dosis indicada.
Verifique por segunda vez el tipo de insulina y guarde el frasco.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 185 de 284


Ejecucin:

Va subcutnea con jeringa:

El sitio de puncin va a depender de la zona de rotacin establecida por la
enfermera y/o paciente y el esquema de rotacin debe estar registrado.
Proceda a administrar la inyeccin de acuerdo al procedimiento de
administracin por va subcutnea.
Retire el equipo y elimine el cortopunzante.
Lvese las manos.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Va intravenosa:

Por va endovenosa se administra solamente la insulina cristalina.
Si la administracin debe ser en bolo y el paciente tiene una va venosa
instalada, gire la llave de 3 pasos e inserte la jeringa en la conexin
correspondiente o puncione la goma del tapn, desinfectando previamente con
antisptico, o en caso contrario instale va venosa e inyecte en forma directa.
Si la administracin debe ser continua, adicione la insulina a la solucin
indicada y rotule el matraz con la dosis y tipo de insulina.
Administre mediante bomba infusora y progrmela segn indicacin mdica.
Lvese las manos.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 187 de 284

ADMINISTRACIN DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Es la administracin de la terapia de anticoagulacin por va oral y/o
parenteral con fines preventivos en personas con factores de riesgo de
enfermedad o con fines teraputicos en personas con enfermedades
tromboemblicas.

Administracin por va endovenosa

Equipo:

Rin.
Jeringa de 1 5 ml, segn dosis a administrar.
Aguja N 18 21.
Bomba de infusin con equipo de fleboclisis o equipo de fleboclisis con control
de goteo.
Solucin fisiolgica (matraz de 250 ml).
Frasco con heparina.
Trulas de algodn.
Solucin antisptica.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 188 de 284


Ejecucin:

Va intravenosa directa:

Prepare una jeringa con la dosis indicada de heparina y una jeringa con 2 a 3 ml
de solucin fisiolgica y coloque en rin.
Si el paciente no tiene va venosa disponible proceda segn procedimiento de
puncin venosa y administre la heparina y a continuacin introduzca 2 a 3 ml de
solucin fisiolgica.
Si el paciente tiene va venosa instalada, desinfecte el extremo y el tapn,
retrelo o puncione la goma, verifique la permeabilidad de la va y administre la
heparina, en dosis y velocidad indicada y a continuacin introduzca 2 a 3 ml de
solucin fisiolgica.
Lvese las manos.

Va intravenosa contina:

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 189 de 284

Prepare un matraz con la solucin indicada a infundir, equipo de fleboclisis y
bomba de infusin.
Use de preferencia una dilucin de 25.000 UI de heparina en 250 ml de solucin
fisiolgica al 0,9% o solucin glucosaza al 5% o segn indicacin. Cada ml de
esta disolucin contiene 100 UI de heparina.
Si el paciente no tiene va venosa disponible proceda segn procedimiento de
puncin venosa.
Administre con bomba infusora.
Mantenga constante la velocidad de infusin indicada (ml/h).
Realice control tiempo parcial de protrombina (TTPK) durante el tratamiento.
Lvese las manos.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 190 de 284

Administracin por va subcutanea:

Equipo:

Rin.
Frasco con heparina.
Jeringa de 1 y aguja N 25 a 27 en caso de heparina no fraccionada.
Trulas de algodn.
Solucin antisptica.

Ejecucin:

Proceda segn procedimiento de inyeccin subcutnea.
Aspire la heparina indicada del frasco.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 191 de 284

Sitios de puncin:
o Zona periumbilical.
o Regin lateral y posterior del brazo.
o Parte anterior del muslo.
Pellizque un pliegue de tejido abdominal, e inserte la aguja en un ngulo de 90
en tejido subcutneo profundo y sin aspirar inyecte la heparina lentamente.
Al finalizar la inyeccin del lquido, cuente hasta 10.
Retire la aguja y no masajee el sitio de puncin.
Lvese las manos.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 192 de 284

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS E INFUSION ENDOVENOSA

I. Material:

Los equipos de infusin endovenoso deben ser de calidad tal que
aseguren la mantencin del circuito cerrado. Las llaves de paso
que posibilitan los goteos, los deben dar con una relativa
exactitud para evitar accidentes o iatrogenias.
Los equipos de infusin endovenosa deben poseer un dispositivo
de goma cerca de su insercin para ser utilizados en aquellos
pacientes que requieran administrar soluciones o medicamentos
en forma directa.
El conector de los equipos de infusin debe ser atornillado al
catter endovenoso (tipo luer) para impedir su desconeccin
involuntaria.

II. Preparacin de soluciones y medicamentos para uso endovenoso:

La preparacin de las soluciones y medicamentos deben realizarse
siempre con tcnica asptica en el rea limpia de la clnica de
enfermera.
El rea de trabajo (mesn y bandeja) que se utilizar debe limpiarse
previamente con detergente y luego aplicar con una toalla
desechable desinfectante.
Durante la preparacin debe restringirse la circulacin de personas
por la clnica de enfermera.
Los matraces deben mantenerse en un lugar limpio, seguro y libre de
polvo.

Cdigo:
Edicin: Primera
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El personal encargado de la preparacin siempre debe lavarse las
manos con jabn antisptico antes de realizar el procedimiento.
Los matraces de suero deben ser limpiados con solucin antisptica
previo a su corte y utilizacin.
Las soluciones con o sin aditivos deben ser preparadas en el
momento de usarse para evitar la contaminacin de los fluidos
despus de abierto el envase.
Las tijeras y pinzas a utilizar durante la preparacin deben ser de
material inoxidable, las cuales deben ser lavadas con jabn,
mantenidas secas y protegidas en el rea limpia de la clnica de
enfermera.
El gollete del matraz, los frascos de medicamentos y aditivos, las
pinzas y las tijeras a utilizar deben ser desinfectadas en el momento
de la preparacin, con trulas limpias impregnadas con alcohol 70%.
Los aditivos de las soluciones parenterales deben ser retirados de la
ampolla o frasco con agujas estriles y agregados a travs del
gollete del matraz,no deben puncionarse los envases de sueros.
Las agujas utilizadas en la dilucin deben ser cambiadas al
administrar los medicamentos en los pacientes, cuando se realiza en
los tapones de los equipos.
Todas las soluciones deben ser claramente identificadas en la tarjeta
de identificacin del suero con el nombre del paciente, tipo de
solucin, aditivos, fecha y hora de instalacin, no se debe escribir
directamente sobre el matraz con lpiz que contenga solvente
qumico, debido al riesgo de migracin del solvente al fluido.

Cdigo:
Edicin: Primera
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III. Mantencin del Sistema de Perfusin:

Los equipos de perfusin deben cambiarse cada 72 hrs. Junto con el
catter perifrico, la fecha deber rotularse con lpiz indeleble. Esto
incluye equipo de fleboclisis, equipos de tratamientos, llaves de tres
pasos, selectores mltiples, alargadores y sistemas de medicin de
presin venosa central.
El sistema de perfusin utilizado debe ser mantenido en circuito
cerrado.
La administracin de medicamentos debe ser realizada por los
dispositivos diseados para tal efecto, como llaves de tres pasos,
gomas de equipo, sectores mltiples.
La administracin de aditivos al matraz ya instalado ser restringida.
Los equipos de perfusin endovenosa que haya sido utilizados en
administracin de productos sanguneos y lpidos debern ser
eliminados al trmino del uso.
Los equipos de administracin de medicamentos y fleboclisis en
espera de ser administrados, deben mantenerse tapados con sello
hermtico y protegidos con bolsa de polietileno estril.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 195 de 284

IV. Administracin de Medicamentos por la Va Endovenosa:

El personal que administra los medicamentos debe lavarse las manos
con jabn antisptico antes de realizar el procedimiento.
Las preparaciones para ser administradas deben realizarse en el
momento, queda prohibido su preparacin y almacenamiento listas para
ser administradas, aunque, sean refrigeradas.
Las jeringas que contienen medicamentos deben ser transportadas
desde la clnica de enfermera a la unidad del paciente en riones o
bandejas.
Antes de administrar el medicamento se debe verificar las condiciones
del sitio de puncin en la bsqueda de alteraciones como
enrojecimiento, dolor espontneo o a la palpacin, aumento de volumen
local o equmosis, el sitio de puncin debe ser cambiado ante la
presencia de alguno de esos signos.
Debe verificarse la permeabilidad del catter comprobando que fluye
sangre. No debe administrarse medicamentos a presin en un catter
por el que no a refluido sangre fcilmente al aspirar.
Los catteres que se encuentren tapados deben ser retirados de
inmediato y no se debe intentar destapar por el riesgo de embolia y
trombosis.
Las tapas de goma de los equipos de infusin deben ser desinfectadas
con trulas limpias y alcohol 70 antes de ser puncionadas para la
administracin de los medicamentos.
Las tapas de llave de tres pasos, alargadores o selectores mltiples
deben ser manejadas con precaucin, manipulacin mnima y colocadas
en una superficie estril mientras dure la administracin de
medicamentos para evitar la contaminacin del sistema.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 196 de 284

Para mantener permeable la va endovenosa y administrar
medicamentos sin colocar fleboclisis de mantencin, se debe mantener
con va con solucin de preferencia suero fisiolgico.
Los tapones luer in usados para tapar las brnulas, su uso es
controversial, al ser usados debe normarse el procedimiento, capacitado
el personal y posteriormente supervisado.

V. Cambio de Soluciones:

Las soluciones deben ser cambiadas cada 24 hrs. Despus de iniciada
la administracin y eliminado el volumen de solucin que no haya
pasado y se encuentre en el matraz.
El cambio debe hacerse con tcnica asptica, pincelando previamente el
lugar de unin del equipo de fleboclisis y el matraz con alcohol 70.
Las soluciones que contengan lpidos deben ser cambiadas cada 24 hrs.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 197 de 284

VI. Precauciones con medicamentos y soluciones:

Las soluciones y medicamentos deben ser revisados prolijamente
buscando alteraciones, cambios de color, turbidez, partculas visibles y
se debe comprobar la vigencia de la solucin de acuerdo a la fecha de
expiracin del fabricante. Si se encuentra cualquier alteracin en el
frasco o matraz debe ser devuelto de inmediato a la farmacia para la
verificacin de la serie correspondiente.
No deben administrarse medicamentos o sueros que tengan sus
etiquetas o envases deteriorados que no permita asegurar
completamente la indemnidad y contenido.
Los medicamentos de presentacin en ampollas deben ser eliminados
luego de abiertos.
Los frascos de medicamentos de dosis mltiples deben ser guardados
de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Los tapones de los frascos
deben mantenerse con cubierta hermtica estril.
Las diluciones de los medicamentos deben ser normados en los
servicios y estas diluciones deben ser conocidas por todo el personal
involucrado.
Se debe revisar peridicamente los productos almacenados en los
Servicios Clnicos, incluidos los carros de reanimacin y urgencias a fin
de renovar aquellos medicamentos que se encuentren alterados,
vencidos o sin identificacin.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 198 de 284

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VIA IM, SBC, ID

I. Preparacin Medicamentos:

La preparacin de las soluciones y medicamentos deben realizarse
siempre con tcnica asptica en el rea limpia de la clnica de
enfermera.
El rea de trabajo (mesn y bandeja) que se utilizar debe limpiarse
previamente con detergente y luego aplicar con una toalla desechable
desinfectante.
Durante la preparacin debe restringirse la circulacin de personas por
la clnica de enfermera.
El personal encargado de la preparacin siempre debe lavarse las
manos con jabn antisptico antes de realizar el procedimiento.
Las tijeras y pinzas a utilizar durante la preparacin deben ser de
material inoxidable, las cuales deben ser lavadas con jabn, mantenidas
secas y protegidas en el rea limpia de la clnica de enfermera.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 199 de 284

II. Administracin de medicamentos:

El personal que administra los medicamentos deben lavarse las manos
con jabn antisptico antes de realizar el procedimiento.
Las preparaciones para ser administradas deben realizarse en el
momento, queda prohibido su preparacin y almacenamiento listas para
ser administradas, aunque sean refrigeradas.
Las jeringas que contienen medicamentos deben ser transportadas
desde la clnica de enfermera a la unidad del paciente en riones o
bandejas.
Antes de administrar el medicamento se debe verificar las condiciones
del sitio de puncin en la bsqueda de alteraciones como
enrojecimiento, dolor espontneo o a la palpacin, aumento de volumen
local o equmosis, el sitio de puncin debe estar indemne libre de
lesiones, si presenta alguno de los signos antes sealado no debe
puncionar el sitio elegido.
El sitio a puncionar debe limpiarlo previamente con antisptico.
Debe verificarse al puncionar que no refluya sangre.
No debe administrarse el medicamento a presin.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 200 de 284

III. Precauciones con los Medicamentos:

Los medicamentos deben ser revisados prolijamente buscando
alteraciones, cambios de color, turbidez, partculas visibles y se debe
comprobar la vigencia de la solucin de acuerdo a la fecha de expiracin
del fabricante. Si se encuentra cualquier alteracin en el frasco o matraz
debe ser devuelto de inmediato a la farmacia para la verificacin de la serie
correspondiente.

Observaciones:

Antes de realizar un lavado vesical manual, es necesario cerciorarse de que
realmente la sonda esta obstruida.
o La sonda o catter y la bolsa colectora no
recogen orina.
o El paciente manifiesta dolor intenso
suprapbico.
o Presencia de globo vesical.
Con esto evitaremos manipular la sonda y abrir el circuito cerrado que forma con
la bolsa colectora de forma innecesaria.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 201 de 284

ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES CON DRENAJE

Es el cuidado de enfermera a un paciente con cualquier tipo de drenaje para
permitir que estos cumplan su objetivo.

Objetivos:

Lograr que el drenaje cumpla su funcin.
Eliminacin de sustancias extraas o nocivas de un lugar determinado.
Obliteracin de espacios muertos.
Prevenir complicaciones post-operatorias impidiendo la acumulacin de lquidos
que se produce como resultado de una intervencin quirrgica.

Equipo:

Bandeja estril con apsitos y algodones.
Guantes estriles.
Soluciones antispticas, recolector de drenaje.
Tijera estril.
Jeringa estril.
Tela adhesiva.
Copa graduada.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 202 de 284

Ejecucin:

Lvese las manos.
Rena el equipo necesario.
Realizar el mismo procedimiento de curacin simple.
Una vez limpia la herida, limpiar el drenaje y su alrededor.
Corte el apsito por la mitad en forma hendida. Con suavidad se aplica el
apsito hendido cerca de la piel que rodea el drenaje de modo que entre el la
hendidura.
Cubra la herida.
Coloque el recolector al drenaje, fije con tela.
Mida el contenido drenado.
Retire el material utilizado, lvese las manos y registre el procedimiento.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 203 de 284

TIPOS DE DRENAJE

PENROSE

Conocido tambin como dren en cigarrillo.
Se utiliza cuando se desea drenar lquido del tejido celular subcutneo.

Cuidados de enfermera:

Mantener el penrose en su sitio fijndolo con un apsito cortado en V y cubrir
con otro apsito.
Cuidar que quede sin pliegues para facilitar el drenaje.
Cambiarlo cada vez que se realice la curacin.
Calcular o medir la cantidad de lquido drenado.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 204 de 284

NELATON

Sonda de caucho. Tiene un extremo abierto y en otro redondeado con un orificio
cercano a la punta. Segn los planos anatmicos que atraviese depender su uso.


Conectar la sonda al sistema de aspiracin indicado.
Segn el caso puede utilizarse la aspiracin central, el drenaje por gravedad o,
al vaco.
Ensear al enfermo a movilizarse con el tubo de drenaje para evitar que se
salga.
Comprobar la permeabilidad de la sonda y de la conexin las veces que sea
necesario, aspirando el dren suavemente con una jeringa estril.
Cambiar diariamente la conexin de la sonda.
Observar la cantidad y calidad del lquido drenado.
Evitar que se acode ya que esto impedira el buen flujo del lquido y favorecera
la obstruccin de la sonda.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 205 de 284

TUBULAR

Tubo semirgido que tiene en un extremo varias perforaciones. Este dren permite
drenar lquido hemtico o purulento de cavidades profundas.


Comprobar la permeabilidad aspirndolo con una jeringa estril en el momento
de la curacin, o cuando se sospeche que est obstruido.
Medir el lquido drenado y observar la calidad de este.
Cambiar la conexin y el recolector de lquidos cada 24 horas, o si es necesario.
Observar el punto de fijacin del tubo para comprobar que est cumpliendo su
objetivo y evitar que el dren se salga.
Observar la piel alrededor del tubo para pesquisar signos de inflamacin y/o
presencia de exudado.
Ensear al enfermo a movilizarse con el tubo de drenaje para evitar que se
salga.
Para retirarlo se corta el punto que lo fija a la piel.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 206 de 284

BABCOCK

Drenaje aspirativo por excelencia. Se instala en intervenciones quirrgicas
abdominales cuando cabe esperar despus de la intervencin, acumulo de
exudado en la zona intervenida.


Conectarlo a un frasco hermtico estril, y este a la aspiracin continua suave, a
travs de un tubo de goma.
El tubular no se moviliza, pero si la sonda nelaton si fuera necesario.
Permeabilizar drenaje con 20 o 30 cc de suero fisiolgico cada 4 o 6 horas y
segn sea necesario, vigilando continuamente su permeabilidad.
Observar la cantidad y calidad del lquido drenado.
Mantener tubular fijo a la piel para evitar que se salga.
Observar que la sonda nelaton no se colapse, ni la goma de aspiracin del
frasco de aspiracin, ya que esto dificulta o impide el drenaje.
Cuando la cantidad de lquido drenado disminuye, se puede retirar la sonda
nelaton y se transforma en tubular.
Ensear al enfermo a movilizarse con el dren para evitar que se salga.
Anotar la cantidad y calidad del lquido drenado.
Cambio de frasco recolector estril cada 24 horas o las veces que sea
necesario.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 207 de 284

DRENAJES KHER O SONDA T

Es una sonda de drenaje biliar que se inserta va percutanea en el conducto biliar
comn para mantener abierto el conducto y poder drenar la bilis. El extremo corto
del tubo se introduce en el conducto biliar comn y el extremo largo se lleva a la
superficie a travs de una incisin.
El paciente se va de alta con esta sonda que queda instalada aproximadamente
20 das, siendo controlado por colangiografa.


Sonda T conectado a bolsa recolectora.
Proteger zona de incisin en la piel y sonda T con gasa.
Curacin diaria.
Fijar sonda T a zona abdominal.
Situar drenaje recolector bajo el nivel del conducto biliar.
Cuidar de no doblar o estirar la sonda T.
Controlar cantidad y calidad del lquido drenado.
Registrar.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 208 de 284

REALIZACIN DE ELECTROCARDIOGRAMA

Es un examen en que se registra una grfica de la actividad elctrica del
corazn en un tiempo dado en una persona en reposo.

Valoracin:

Valore el estado fsico y emocional del paciente.
Identifique si el paciente presenta dolor torcico y sus caractersticas.
Infrmese del conocimiento que la persona tiene del procedimiento.
Infrmese del objetivo del examen.
Informe de resultados de EKG anteriores (si corresponde).
Objetivo:

Obtener un trazado de buena calidad para contribuir al diagnstico.

Equipo:

Electrocardigrafo.
Placas de extremidades y precordiales.
Gel para electrodos.
Toalla de papel.
Utensilios para rasurar, si fuese necesario.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 209 de 284

Ejecucin:

Rena el equipo de EKG y llvelo al lado del paciente.
Identifquelo verbalmente, leyendo en la ficha clnica.
Informe al paciente y familia del procedimiento.
Lvese las manos.
Verificar que el aparato est cargado, (si lo ocupa con batera) que el cable y los
electrodos estn en buenas condiciones.
Colocar al paciente en decbito supino, descbrale la regin del trax, brazos y
piernas donde se instalarn los electrodos.
Retire joyas u objetos de metal que porte el paciente.
Marque en el trax los puntos donde se ubican las derivaciones precodiales.
V1 = 4 espacio intercostal (EIC) paraesternal derecho.
V2 = 4 EIC paraesternal izquierdo.
V3 = Entre V2 y V4
V4 = 5 EIC lnea medioclavicular izquierda
V5 = 5 EIC lnea axilar anterior izquierda
V6 = 5 EIC lnea axilar media izuierda
En caso de infarto de pared inferior, se realiza un EKG de ventrculo derecho,
donde V1 y V2 se colocan igual pero V3, V4, V5 y V6 se ubican en los mismos
sitios anatmicos pero al lado derecho.
Instale las placas con gel conductor en los puntos marcados en el trax y
conecte los electrodos.
Coloque las placas con gel conductor con los electrodos en ambos antebrazos y
en las extremidades inferiores en el tercio distal de la pierna, segn los colores o
letras determinados por la marca del electrocardigrafo.
Encienda el equipo y verifique estandarizacin automtica.
Chequee la velocidad estndar requerida del papel.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 210 de 284

Solicite a la persona que se relaje, que acomode los brazos y las manos
relajados al lado del cuerpo, que respire tranquilo y evite moverse durante la
toma del examen.
Tiene la posibilidad de tomar el EKG en forma automtica o manual.
Si lo hace en forma manual, registre en cada derivacin con 3 4 complejos
movilizando el selector de una a otra derivacin.
Si lo toma en forma automtica solo inicie el registro, pasar automticamente
de una derivacin a otra.
Registre derivaciones bipolares (D1, D2, D3), unipolares de extremidades (AVR,
AVL, AVF) y unipolares precordiales (V1, V2, V3, V4, V5, V6).
Dependiendo del voltaje de las ondas puede modificar la estandarizacin a o
a 2 milivolt.
Verifique que el trazado est completo y de buena calidad, y apague el
electrocardigrafo.
Retire los electrodos al paciente, lmpiele la piel, y aydelo a vestirse si es
necesario, djelo cmodo.
Retire el papel con el trazado EKG del equipo e identifique las 12 derivaciones.
Complete los datos del paciente: nombre, edad, nmero de ficha, fecha, hora.
Retire y limpie el equipo y sus accesorios y colquelo en su lugar.
Lvese as manos.

Cdigo:
Edicin: Primera
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HEMOGLUCOTEST

Es el mtodo para la determinacin del nivel de la glucosa en la sangre
capilar mediante un dispositivo electrnico.

Objetivo:

Determinar el valor de la glicemia en un paciente.

Equipo:

Trulas.
Glucmetro.
Tiras reactivas.
Lanceta o aguja N 23.
Depsito para cortopunzante.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 212 de 284

Ejecucin:

Explquele el procedimiento.
Lvese las manos.
Coloque la tira en el glucmetro.
Limpie la zona a puncionar, preferentemente la zona lateral de dedos.
Dejar secar unos segundos.
Puncione el dedo elegido.
Debe puncionar un dedo diferente cada vez.
Presione el dedo para que salga la sangre.
Toque la gota de sangre con la tira reactiva.
Esperar el tiempo indicado en las instrucciones del medidor.
Presionar el punto de puncin unos segundos con una trula seca para hacer
hemostasis.
Lea el resultado de glucosa en sangre en el visor del glucmetro.
Deje cmodo al paciente y revise el dedo si hay sangramiento o dolor.
Elimine la tira y elementos punzantes.
Lvese las manos.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 213 de 284

RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS

Recoleccin de orina durante 24 h. con fines analticos.

Objetivo:

Conseguir una muestra representativa de la diuresis de un da, para evaluar la
presencia de metabolitos, as como su posible cuantificacin.

Equipo:

Recipiente recolector.
Etiqueta identificatoria.
Impreso de laboratorio.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 214 de 284

Ejecucin:

Explicar al paciente el procedimiento.
Descartar la orina recogida en la primera miccin de la maana y efectuar la
recoleccin durante las 24 h. siguientes incluyendo la primera miccin de la
maana siguiente.
El recipiente ha de estar en el frigorfico, durante el periodo de recogida, para
evitar el crecimiento de microorganismos o la descomposicin de componentes
de la orina.
Enviar al laboratorio el frasco recolector previa comprobacin de datos del
paciente.
Registrar en formulario de enfermera.

Observaciones:

El paciente ha de ingerir la cantidad de lquido habitual y no consumir alcohol.
En la determinacin de algunos metabolitos (porfirinas, catecolaminas...) se
utilizan conservantes que pueden ser txicos (Carbonato clcico, cido
clorhdrico) por lo que se han de extremar las precauciones al abrir el frasco
recolector.

Cdigo:
Edicin: Primera
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TOMA DE MUESTRA DE ORINA DESDE SONDA FOLEY

Procedimiento mediante el cual se extrae con tcnica asptica desde una
sonda Folley instalada, una cantidad de orina con fines diagnsticos.

Valoracin:

Verifique el tipo de examen que debe tomar segn la indicacin.
Verifique que el circuito Sonda Folley-bolsa recolectora est cerrado y
permeable.
Valore las condiciones de la zona genital y del meato urinario.
Valore el grado de experiencia y conocimiento que tiene el paciente y familia del
procedimiento.

Objetivos:

Obtener una muestra asptica de orina con fines dignsticos.

Equipo:

Frasco estril y rotulado para recibir la muestra.
Guantes no estriles.
Jeringa de 5ml con aguja N 21.
Solucin antisptica (alcohol).
Trulas.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Ejecucin:

mdica.
Acomode al paciente en posicin decbito dorsal y proteja la privacidad de la
persona.
Lvese las manos y colquese los guantes no estriles.
Desinfecte el extremo distal de la sonda con solucin antisptica.
Puncione la onda en ngulo de 30 y aspire con la jeringa la cantidad de orina
necesaria para el examen.
Vace la orina al frasco estril sin tocar los bordes.
Cierre el frasco y rotule la muestra (si no lo ha tenido preparado) con nombre
completo, servicio clnico, cama, fecha, tipo de examen y enve al laboratorio.
Indique en la Hoja de Orden de Examen si el paciente se encuentra en
tratamiento con antibitico y/o si est sintomtico.
Elimine el cortopunzante, retire el equipo y enve al rea sucia para su
procesamiento.
Registre en el formulario de enfermera hora, fecha, tipo de examen y nombre
de persona responsable de la toma de muestra.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 217 de 284

PUNCIN ARTERIAL

Es la introduccin de aguja o catter en una arteria perifrica para tomar una
muestra de sangre o instalar va con fines diagnsticos y/o evaluacin teraputica.

Valoracin:

Valore condicin general y cognitiva del paciente que permita cooperacin y
comprensin del procedimiento.
Valore la indemnidad de la piel y la presin de pulso de las arterias posibles de
puncionar.
Valore el conocimiento del paciente sobre el procedimiento.
Identifique el objetivo de la puncin (exmenes monitorizacin).

Objetivos:

Obtener una muestra de sangre arterial para exmenes del laboratorio.
Permeabilizar una va arterial para monitorizar hemodinmica.
Prevenir complicaciones en el paciente.

Equipo:

Rin.
Jeringa de 3 ml heparinizada.
Aguja N 21 G (corta), mariposa N 21 G o cateter perifrico (N 20 23 G).
Trulas de algodn.
Solucin antisptica (alcohol al 70% solucin o sachet y povidona yodada).

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 218 de 284

Tapa para la jeringa (la que se use en el servicio, si corresponde).
Dispositivo fro para el traslado de la muestra de sangre arterial.
Guantes no estriles.
Gasa estril.
Tela adhesiva o cinta quirrgica.
Termmetro (si corresponde).
Orden de examen (segn corresponda).
Pechera plstica.

Ejecucin:

Rena el equipo en una bandeja o carro y llvelo al lado del paciente.
Identifique al paciente verbalmente, leyendo su nombre en la ficha clnica,
verifique la indicacin mdica.
Pngase pechera plstica, lvese las manos y colquese los guantes no
estriles.
Acomode al paciente y palpe la arteria a puncionar, segn arteria elegida,
busque la que le d seguridad de acceso. Asegrese de la indemnidad de los
tejidos de la zona.
Si ha elegido la arteria radial debe hacer el test de Allen previo a puncionar.
Si es necesario lave con agua jabonosa, la zona donde va a puncionar, seque
bien.
Acomode el brazo sobre una almohadilla, si punciona arteria radial ponga la
mueca en extensin para facilitar la puncin.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 219 de 284

Pincele la piel con antisptico (mnimo 5cm
2
) de la zona que puncionar.
Adems limpie dos o tres dedos del guante (de la mano no dominante) con
antisptico, para palpar la arteria sin contaminar la zona.
Palpe la arteria seleccionada y puncione la piel con la aguja o catter con el
bisel hacia arriba, en ngulo segn la arteria y en direccin hacia donde siente
ms intensas las pulsaciones y observe el reflujo de sangre.
La arteria radial se punciona en ngulo de 30, con aguja corta N 21, la arteria
humeral en 45 con aguja corta N 21 y la arteria femoral en 90 con aguja larga
N 21.
La sangre refluye hacia la jeringa en forma pulstil, sin aspirar, espere tener la
cantidad deseada y retire la aguja en forma rpida y segura. Presione
firmemente sobre la zona puncionada con trulas de algodn secas durante 5
minutos.
Si puncion con mariposa espere que la sangre refluya por el tubo, conecte la
jeringa y aspire muy suavemente si es necesario; una vez tomada la muestra de
sangre arterial, retire la mariposa y presione firmemente con trulas de algodn
secas durante 5 minutos.
Despus de retirar el dispositivo de puncin y luego de presionar sobre el sitio
de puncin, selle con gasa estril y cinta quirrgica.
Si tom una muestra, elimine toda burbuja que pueda tener a jeringa y selle con
la tapa.
Mover suavemente la jeringa para mezclar la sangre con el anticoagulante.
Etiquete la muestra y depostela en el recipiente con fro. Agregar a la orden de
examen la edad del paciente, la temperatura corporal y la concentracin de O2
que est recibiendo.
Deje cmodo al paciente, asegrese que la cama quede limpia y seca (lo realiza
el colaborador).
Confirme que el paciente se siente bien.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 220 de 284

Elimine el cortopunzante, retire el equipo y enve para su procesamiento.
Registre el procedimiento en formulario de enfermera: respuesta del paciente,
arteria puncionada, fecha y hora, concentracin de O2 y temperatura del
paciente y nombre de la persona responsable.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 221 de 284

TEST DE ALLEN

Es el mtodo para valorar la circulacin del arco palmar y entre la arteria cubital y
radial, cuando se desee puncionar arteria radial.

Ejecucin:

Indique al paciente cerrar con fuerza la mano que se puncionar y usted comprima
la arteria radial y cubital simultneamente.
A continuacin indquele abrir la mano, la palma y los dedos se deben observar
plidos
En seguida al soltar la arteria cubital tiene que aparecer el color rosado de la
mano en menos de 10 segundos, o que significa que la circulacin cubital es
suficiente para irrigar los tejidos.
Lo normal son 2 segundos (test de Allen positivo).
Sobre 15 segundos se considera test de Allen negativo y no se debe puncionar
la arteria radial.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 222 de 284

EXTRACCION DE SANGRE PARA HEMOCULTIVO

Definicin

Cultivo microbiolgico de la sangre Es un mtodo diagnstico en medicina
empleado para detectar infecciones que se trasmiten a travs de torrente
sanguneo bacteriemia o septicemias.

Objetivo

Determinar la presencia de microorganismos en sangre obtenida con
tcnica asptica, mediante la siembra de sta en un medio de cultivo. En
caso de bacteriemia permite aislar el agente causal.

Condiciones
Uso de tcnica asptica.
Evitar la contaminacin, al extraer la muestra con la flora microbiana
cutnea del paciente o del operador.
El retiro de los medios de cultivo en el laboratorio, debe ser realizado en el
momento en que se proceder a realizar la tcnica (no dejar en la sala por
tiempo indeterminado, pues la temperatura ambiente altera las condiciones
aspticas del caldo de cultivo)

Cdigo:
Edicin: Primera
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Materiales

Bandeja con:

2 frascos con caldo de cultivo que se retirarn previamente del laboratorio;
estos deben estar debidamente rotulados.
2 jeringas desechables de 10cc.
2 pares de guantes estriles.

Bandeja de hemocultivo con:

- CIME
- Trulas estriles
- Trocar 21 g 4 unidades
- 1 receptculo para desechos
- 1 frasco con alcohol
- Tela adhesiva
- 1 mascarilla (dependiendo del hospital en que se encuentre y norma del servicio)
- 1 ligadura

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 224 de 284

Tcnica

Supervisar que preparen el paciente para la toma de hemocultivo (lavar
ambas extremidades inferiores.
Lavado de manos clnico
Informe procedimiento a realizar al paciente.
Prepare el equipo
Controle temperatura axilar ( verificando no sea >38C)
Ligar - Seleccione vena a puncionar
Colocarse guantes estriles
Arme jeringa
Desinfecte trula con alcohol
Colocar pao perforado en sitio de puncin elegido.
Realiza puncin venosa, extrayendo la cantidad de sangre requerida.
Retira aguja de la jeringa, cambiando el trocar
Con frascos al vaco, descontaminar el tapn de goma o retirar protector de
plstico.
Deposita suavemente la muestra en l frasco, deslizando la sangre por las
paredes, cuidando que la jeringa no toque la boca del frasco.
Controlar sitio de puncin colocar tela.
Esperar 15 minutos y proceda a realizar el mismo procedimiento en la otra
extremidad inferior.
Descarta material utilizado en receptculo
Retira guantes, los descarta y lava las manos.
Registra la tcnica.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 225 de 284

Consideraciones de la tcnica de Hemocultivos

- La preparacin de la piel es esencial si se quiere evitar la contaminacin de
la muestra.
- Al vaciar la muestra suavemente se evita la hemlisis, ya que su presencia
puede interpretarse como positividad del hemocultivo.
- Si se requieren hemocultivos seriados, se deben tomar las muestras de
diferentes sitios de puncin.
- El retirar los frascos en el preciso momento de la realizacin de la toma de
muestra permite obtener resultados fidedignos.
- La presencia de fiebre en el paciente indica destruccin bacteriana, por lo
tanto no es imprescindible que se tome solo bajo esa condicin
- Si el paciente se encuentra en estado de gravedad que seale la posibilidad
de una bacteremia
- No es necesario esperar 15 minutos entre las muestras, ya que es preciso
instaurar terapia de antibiticos precozmente.
- Si el paciente esta con antibioterapia, el hemoculivo debe tomarse antes de
administrar la siguiente dosis y registrarlo en la orden: medicamento, dosis y
hora.
- Si no logra obtener sangre en la primera puncion, se debe cambiar la aguja
utilizada.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Ejecucin:

Reunir el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
Identificar al paciente verbalmente y leer en la ficha clnica.
Lavarse las manos.
Colocar al paciente en postura cmoda y con la zona de puncin apoyada y
bien visible.
Colocar la ligadura 10 15 cm por encima del sitio de puncin.
Colocar pao de campo.
Desinfectar la zona con gasa impregnada en antisptico realizando
movimientos en espiral de dentro hacia fuera.
Colocacin de guantes estriles y extraer 20 cc de sangre.
Retirar compresor y presionar sobre el punto de puncin.
Introducir 10 cc de sangre en el frasco de anaerobios y posteriormente los otros
10 cc restantes en el otro frasco.
Identificar correctamente vales y frascos de las muestras.
Si no fuera posible, mantener los frascos a temperatura ambiente, no en estufa,
ni frigorfico.
Cursar al servicio de Microbiologa.
Registrar en formulario de enfermera.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 227 de 284

Observacin:

Extraer si fuera posible, antes de iniciar antibioticoterapia.
Nunca extraer sangre para hemocultivos de un catter previamente insertado
en el paciente. Slo podr ser vlida la extraccin si se realiza en momento de
la insercin de dicho catter.
Observar la ms estricta asepsia en la ejecucin de la tcnica para evitar
contaminaciones o falsos positivos.
S despus de un corto perodo de tiempo (4-5 das de perodo febril) y an a
pesar de tratamiento antibitico, aparece fiebre est indicada una nueva
extraccin de Hemocultivos.
Siempre que sea posible, lo correcto es extraer un set de hemocultivos, es decir
dos extracciones de 10 o 5 cc. de sangre cada una, separadas
aproximadamente 30 min.
La enfermera/o responsable del paciente proceder a la extraccin de
hemocultivos cuando aparezca estado febril en el contexto de cualquier proceso
o enfermedad de los que se desconozca su origen.
Se registrar da y turno en que se realiza la extraccin, as como la
temperatura del paciente en el momento de la extraccin y/o sntomas que
presenta el paciente.

Cdigo:
Edicin: Primera
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PUNCIN INTRAVENOSA

Es la introduccin de una aguja o catter en el sistema vascular perifrico con
fines diagnsticos o teraputicos.

Valoracin:

Evale el estado de las venas piel del paciente.
Valore estado clnico del paciente que permita cooperacin y comprensin del
procedimiento.
Valore el conocimiento del paciente sobre el procedimiento.
Determine el objetivo de la puncin.

Objetivos:

Obtener una muestra de sangre para exmenes del laboratorio.
Introducir un medicamento o solucin con fines diagnsticos o teraputicos.
Permeabilizar una va venosa.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 229 de 284

Equipo:

Rin o bandeja limpia.
Jeringa.
Aguja, mariposa o catter.
Catter perifrico.
Solucin antisptica.
Ligadura.
Tela adhesiva.
Gasa de 2,5 x 2,5 cm estril.
Tubo de examen (segn corresponda).

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 230 de 284

Ejecucin:

Lleve el equipo al lado del paciente.
Identifique al paciente verbalmente o en la ficha clnica.
Explquele el procedimiento a realizar.
Lvese las manos y colquese guantes.
Acomode al paciente con la extremidad a puncionar sobre la ropa de cama o
superficie adecuada.
Seleccione el sitio de puncin de distal a prximal en la extremidad elegida.
o Red venosa mano: venas ceflica y baslica.
o Antebrazo: venas ceflica y antebraquiales.
o Fosa antecubital: vena baslica, vena cubital y vena ceflica.
o Brazo venas baslica y ceflica.
La red venosa del pie se usa slo en caso de emergencia por falta de acceso
venoso en extremidades superiores.
Coloque la ligadura para la vena se vea y/o palpe con mayor facilidad.
Desinfecte un rea de la piel de 5 cm con solucin antisptica.
Fije la vena traccionando la piel y solicite al paciente que empue y abra la
mano en forma suave.
Inserte la guja en la piel con el bisel hacia arriba, puncione la vena y observe el
reflujo de sangre.
Retire la ligadura.
Si punciona con catter, retire el conductor antes de inyectar o aspirar.
Mantenga fija la aguja o catter. Contine el procedimiento segn se toma la
muestra para examen o administracin de medicamentos.
Si toma exmenes, extraiga la cantidad de sangre necesaria, vierta en los tubos,
suelte la ligadura, retire la va.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 231 de 284

Si retira la va, presione la zona de puncin con trula seca por lo menos 1
minuto y selle con gasa estril y tela adhesiva.
Si no instala tratamiento y desea mantener la va permeable, coloque sello de
solucin fisiolgica (1 a 2 ml) y cierre la va con tapa estril Luer u otro tipo de
tapn (por ejemplo: sistema libre de aguja, clave azul).
Si va a instalar una perfusin conecte el equipo de perfusin o fleboclisis a la va
venosa y contine segn procedimiento de administracin.
Lleve el equipo al rea limpia, lave, seque, y guarde. Archive la tarjeta en el
casillero correspondiente al prximo horario de administracin.
Lvese las manos.
Registre en el formulario de enfermera, el procedimiento, hora y persona
responsable.

Observaciones:

Disminuye el riesgo de infeccin.
En antebrazo seleccionar una vena del brazo no dominante. En tratamientos a
largo plazo alternar ambas extremidades superiores.
Elegir venas de grueso calibre para administrar soluciones hipertnicas.
Para distraer la atencin del paciente pdale que inspire profundo.
Deje sellado el punto de insercin con gasa estril registrando fecha de
instalacin encima de la tela.

Cdigo:
Edicin: Primera
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TOMA DE MUESTRA DE SECRECIN ENDOTRAQUEAL

Es la obtencin de secrecin endotraqueal con tcnica asptica, para fines
diagnsticos.

Valoracin:

Evale la cantidad y calidad de secrecin endotraqueal del paciente.
Identifique el tipo de va area artificial que tiene instalada el paciente (TET o
TQT).
Valore sus condiciones fsicas y cognitivas para solicitar su cooperacin en e
procedimiento.

Objetivo

Obtener una muestra de secrecin endotraqueal en forma asptica para el
diagnstico de infecciones de la va respiratoria baja.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 233 de 284

Equipo:

Guantes estriles.
Elementos de proteccin: pechera plstica, mascarilla, antiparras.
Pao clnico estril.
Rin estril.
Agua bidestilada estril.
Sonda de aspiracin estril.
Frasco especial estril para recoleccin de la muestra.

Ejecucin:

Ese procedimiento requiere de un colaborador.
Colquelo en posicin decbito dorsal semisentado.
Pngase pechera, antiparras y mascarilla, lvese las manos y colquese
guantes estriles.
El ayudante presenta campo estril, la sonda de aspiracin y el frasco especial
para la recoleccin de la muestra.
Conecte la sonda de aspiracin al frasco para recoleccin y ste al sistema de
aspiracin. Compruebe que la tapa del frasco este firme y sellada.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 234 de 284

Si es necesario desconecte el sistema de oxigenoterapia momentneamente,
dejndolo en campo estril.
Mantenga el frasco en forma vertical y aspire con la sonda el contenido
endotraqueal.
Obtenida la muestra, desconecte el sistema de aspiracin y cierre las salidas del
frasco.
Si es necesario vuelva a aspirar al paciente.
Retrese los elementos de proteccin, los guantes y lvese las manos.
Etiquete el frasco y enve de inmediato al laboratorio.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 235 de 284

MIELOGRAFA

Procedimiento radiolgico invasivo para objetivar caractersticas anatmicas
de estructuras radiculares y del saco dural a cualquier nivel raqudeo.

Objetivo:

Determinar la presencia de patologa expansiva y compresiva intraraqudea.
Indicaciones:

Radilucopatas en general.
Mielopata.

Personal:

Tecnlogo Rx.
Auxiliar Rx.
Mdico.

Tiempo estimado:

2 horas.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Equipo:

Equipo radiolgico.
Equipo ropa estril que incluye paos de campo.
Guantes estriles (dos pares).
Lidocana 2%.
Trocar para puncin lumbar N22 23 (2), equipo puncin lumbar.
Jeringa 5 ml (1).
Jeringa 10 ml (1).
Equipo conector.
Llave de tres vas.
Material de contraste no inico (omnipaque).
Gasas estril (6 como mnimo).

Ejecucin:

El paciente debe estar hospitalizado.
Explicacin sobre procedimiento.
Colocar al paciente en posicin de decbito lateral con flexin marcada de
muslos sobre pelvis y piernas.
Almohada ceflica.
Aseo de regin dorso lumbar.
Aseo completo de manos con tcnica de asepsia y antispticos.
Vestimenta mascarilla, delantal estril y guantes estriles.
Pincelar con solucin yodada regin dorso lumbar.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Colocar paos de campo estriles alrededor de la zona de puncin.
Realizar infiltracin con Lidocana 2% en regin anatmica a puncionar.
Aspiracin para descartar previamente a la infiltracin la penetracin
intravascular.
Puncin con trocar 23 de puncin lumbar estril hasta el espacio subdural.
Verificar lquido cefalorraqudeo.
Colocar conector a extremo distal.
Introducir ms o menos 10 ml de medio de contraste con visin en pantalla de
Rx verificando introduccin en el canal raqudeo.
Extraer aguja y realizar presin ms o menos un minuto y verificar rea de
puncin.
Colocar al paciente en decbito dorsal.
Realizar tomas radiolgicas deseadas.
Evaluar post procedimiento estado clnico y enviar al paciente con indicaciones.

Manejo y controles en sala:

El paciente se enva y se maneja sentado por 12 horas.
Recepcin del paciente por enfermera (o) o quien verifica el estado clnico y las
indicaciones.
Control de signos vitales cada 4 horas.
Suero Ringer 500 cc a pasar en dos horas.
Analgesia segn necesidad e indicaciones mdicas.
Control del sitio de puncin a ingreso, cuatro y ocho horas.
Rgimen cero por cuatro horas y luego liviano el da del procedimiento.

Cdigo:
Edicin: Primera
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OXIGENOTERAPIA

Es la administracin de oxgeno por las vas respiratorias superiores
mediante dispositivos especiales, para prevenir o tratar la hipoxemia y mejorar la
oxigenacin tisular.

Valoracin:

Evale el estado clnico del paciente y su anamnesis respiratoria.
Reconozca tipo de respiracin y sus caractersticas.
Evale la existencia de signos y sntomas de alteraciones respiratorias.
Valore los gases arteriales y/o saturometra.

Objetivos:

Proporcionar apoyo respiratorio de manera segura y segn indicacin.
Favorecer la fluidificacin de secreciones mediante atmsfera hmeda.
Prevenir complicaciones de oxigenacin inadecuada.
Lograr que el paciente acepte y colabore en su tratamiento.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Equipo:

Fuente de oxgeno fija o porttil.
Bigotera o mascarilla limpia de uso individual.
Dispositivo para sistema Venturi (si corresponde).
Pechera plstica.
Equipo para aseo de cavidades.
Conexin de oxgeno estril.
Humedificador con agua bidestilada (estril).

Ejecucin:

Verifique el buen funcionamiento de la fuente de oxgeno.
Instale el humidificador con agua bidestilada hasta la marca indicada.
Arme el sistema segn corresponda (bigotera o mascarilla).
Ponga el flujmetro de oxgeno al volumen indicado y verifique que el oxgeno
fluya a travs del dispositivo a usar.
Asegrese que el humidificador burbujee.
Realice aseo de cavidades bucal y nasal segn corresponda.
Coloque al paciente en posicin cmoda, comnmente Fowler o semisentado.
Administre oxgeno segn sistema indicado.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Oxigenoterapia por bigotera (o naricera):

Instale al paciente la bigotera dirigiendo las curvas hacia adentro, siguiendo la
curvatura natural de la fosa nasal. Ensele a respirar por la nariz con la boca
cerrada.
Fije las ramas de la bigotera pasndolas por detrs de las orejas y afrmela bajo
la barbilla.
Proteja las reas de presin de la bigotera, bajo la nariz y sobre las orejas.
Realice aseo de cavidad nasal y bucal y lubrique cada 4 horas, cambie la
bigotera cada 24 horas.
Controle condiciones del paciente, estado de conciencia, saturacin de oxgeno,
caractersticas de la frecuencia respiratoria y pulso.
Tome muestra de sangre arterial para gasometra segn indicacin mdica.
Observe constantemente la reaccin del paciente, estado de conciencia,
expresin facial y coloracin de piel y mucosas.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 241 de 284

Oxigenoterapia por mascarilla con sistema VenturI (de alto flujo):

Explique al paciente el procedimiento y tranquilcelo.
la masacrilla puede causar sensacin de sofocacin por cubrir la boca y nariz.
Verifique que el dial que usa con la mascarilla corresponde a la concentracin
de oxgeno indicada.
Ajuste las conexiones entre masacrilla y fuente de O2, abra el paso de O2 con
los litros indicados.
Coloque la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente; ajstela sobre la cara
dejndola cmoda.
Proteja las reas de presin de la mascarilla y de las bandas de sujecin.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 242 de 284

Oxigenoterapia por mascarilla con reservorio:

Su instalacin al paciente es igual a la anterior, pero la cantidad de O2
administrada puede variar entre 6 a 10 l/min.
Realice aseo de cavidades cada 4 horas, lubrique y proteja reas de presin de
la mascarilla (mejillas, nariz y sobre las orejas).
Seque y limpie la cara del paciente frecuentemente.
Nunca rellene el humidificador del O2. Cambie el agua bidestilada las veces que
sea necesario para mantener el nivel indicado.
El uso del humidificador es individual del paciente, cuando se suspende el
tratamiento debe ser limpiado y desinfectado.
Cambie el humidificador del equipo de oxigenoterapia cada 24 horas; lave y
descontamine con alcohol al 70%, seque y llene con agua bidestilada estril.
Reemplace la mascarilla por naricera cuando el paciente se alimenta por boca,
ajustando la equivalencia en litros por minutos. El O2 se debe administrar en
forma continua.
Controle condiciones del paciente, estado de conciencia, saturacin de oxgeno,
caractersticas de la frecuencia respiratoria y pulso.
Tome muestra de sangre arterial para gasometra segn indicacin mdica.
Observe constantemente la reaccin del paciente, estado de conciencia,
expresin facial y coloracin de piel y mucosas.
Registre.

Cdigo:
Edicin: Primera
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ASPIRACIN DE SECRECIONES NASALES Y BUCOFARNGEAS

Es el procedimiento realizado con tcnica asptica en el cual se eliminan
secreciones de la boca, nariz o faringe por medio de un catter conectado a una
fuente de aspiracin, para mantener permeable la va area superior y prevenir
aspiracin traqueal.

Valoracin:

Valore el estado clnico y cognitivo del paciente para cooperar en el
procedimiento.
Determine el grado de conocimiento del paciente sobre el procedimiento.
Valore la capacidad del paciente para eliminar secreciones por medio de la tos.
Determine la frecuencia respiratoria del paciente y las caractersticas del patrn
respiratorio.
Valore la coloracin de la piel y mucosas.

Objetivos:

Mantener las vas respiratorias altas permeables para facilitar la ventilacin.
Aumentar la eficiencia de la eliminacin espontneas de las secreciones
mediante la estimulacin de la tos y la respiracin profunda.
Prevenir complicaciones respiratorias, infecciosas, obstructivas por la
acumulacin de secreciones.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Equipo:

Fuente de aspiracin (central o porttil).
Equipo de aseo de cavidades.
Catter o sonda estril para aspiracin.
Tubo en Y, si es necesario.
Solucin fisiolgica o agua bidestilada estril.
Guantes estriles o de procedimiento segn norma.
Depsito para desecho.
Toalla de papel.

Ejecucin:
Este procedimiento requiere de un operador y un colaborador.

Infrmele el procedimiento aun cuando se encuentre con alteracin de
conciencia.
Coloque al paciente en posicin semisentado, con el cuello hiperextendido.
Proteja la ropa colocando en el pecho una toalla de papel.
Colquese los elementos de seguridad, lvese las manos.
Abra el receptculo con solucin fisiolgica o agua estril, colquese los
guantes.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Conecte el catter y el conector si es necesario al sistema de aspiracin.
Humedezca la punta del catter con solucin estril.
Introduzca el catter a travs de la boca o nariz, sin forzarlo. No aplique
aspiracin durante la introduccin.
Aplique la aspiracin intermitente mientras retira la sonda con movimiento suave
de rotacin. Esto debe durar entre 5 a 10 segundos (no exceder de 15
segundos). Permita al paciente respirar y descansar.
Si es necesario repita el proceso; solicite al paciente que realice respiraciones
profundas y tosa previamente, si sus condiciones lo permiten.
Cada vez que retire el catter, aspire solucin fisiolgica para limpiarlo.
Repita la operacin hasta que las vas areas superiores del paciente estn
limpias.
Pesquise signos de apnea, hipoxia, dolor torcico o cambios de la frecuencia
cardiaca.
Elimine el catter. El equipo a usar en cada procedimiento debe ser de un solo
uso.
Realice aseo de cavidades, deje a la persona limpia y cmoda, reinstale la
oxigenoterapia si corresponde.
Registre.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 246 de 284

ASPIRACIN DE VIA AEREA ARTIFICIAL

Es el procedimiento mediante el cual se eliminan con tcnica asptica,
secreciones de trquea o bronquios, por medio de una sonda a travs de un tubo
endotraqueal o cnula de traqueostoma para mantener permeable la va rea
artificial.

Las indicaciones de la aspiracin son:

Secreciones dentro del tubo de va area.
Sospecha de aspiracin de secreciones gstricas o de la va area superior
Auscultacin de sonidos respiratorios adventicios sobre la trquea y bronquios
Aumento de la frecuencia respiratoria, sostenida o ambas cosas.
Disminucin gradual o sbita de los niveles de oxgeno en la sangre arterial
Comienzo sbito de dificultad respiratoria.

Objetivos:

Prevenir Infecciones Intrahospitalarias de Va Respiratoria Inferior.
Mantener la va area permeable mediante la eliminacin de secreciones, a
travs de la cnula de traqueostoma, previniendo a su vez la aparicin de
infecciones y atelectasias.
Retirar del rbol bronquial las secreciones que el paciente no puede eliminar de
forma espontnea.
Mantener la permeabilidad del tubo endotraqueal, y as permitir Un correcto
intercambio de gases a nivel alveolo-capilar.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 247 de 284

Equipo:

Sondas de Aspiracin estriles..
Aspiracin central o porttil.
Guantes estriles.
Suero fisiolgico o agua bidestilada estril.
Amb con reservorio.
Ampollas de suero fisiolgico.
Jeringa de 10 cc.
Rin, copela, bandeja o botella estril.

Tcnica de aspiracin:

La aspiracin de secreciones debe ser realizada con tcnica asptica y material
estril.
El equipo a utilizar; sonda, suero (ampolla), copela o rin, debe ser de un slo
uso, NO PUEDE SER USADO EN UNA NUEVA ASPIRACIN.
Los frascos colectores de cada paciente, deben ser vaciados y desinfectados al
menos una vez al da y entre cada paciente.
Las mangueras conectoras (goma de aspiracin) deben ser cambiadas por una
estril una vez al da y entre cada paciente.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Si durante el procedimiento se contamina parte del material, el operador debe
cambiar todos los materiales (guantes, sonda y suero, etc.)
Mantenga protegida la conexin y goma de aspiracin con funda estril, luego
de realizada la aspiracin.
Se debe aspirar en primer lugar la va area inferior por la cnula de
traqueotoma y al finalizar sta se proceder a aspirar las secreciones
orofarngeas.

Preparacin del paciente:

Si el paciente esta conciente. Tranquilizar al paciente y explicarle el
procedimiento. Advertir al paciente que va ser aspirado y que puede
experimentar falta de respiracin.
Colocar al paciente en posicin semifowler si no hay contraindicaciones.

Preparacin del equipo:

Previo lavado de manos. Las aspiraciones deben ser aspticas.
Abrir el envoltorio de la sonda de aspiracin (puede colocarse un pao estril
sobre el pecho del paciente).
Colocar suero fisiolgico en un recipiente.
Preparar el suero fisiolgico en una jeringa de 10cc.
Colocar el amb en un lugar conveniente.
Ponerse los guantes estriles. Mantener estril la mano dominante y la otra
mano limpia.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Con la mano estril coger la sonda de aspiracin. Con la mano limpia coger el
tubo o goma de aspiracin.
Si anteriormente no se ha puesto en marcha el aspirador, poner en marcha el
aspirador con la mano limpia mientras la sonda de aspiracin se sujeta con la
mano estril y regular la presin. Mantener una presin entre 100 y 120 mmHg.
Antes de comenzar, se oxigenar al paciente previamente y se mantendr
durante 1 minuto despus de la aspiracin.

Ejecucin:

Con la mano dominante se procede a introducir la sonda de aspiracin, con la
otra mano no estril se coge la goma o el tubo de aspiracin.
Introducir la sonda pinzndola y por tanto desconectando la presin de
aspiracin.
Para evitar lesionar la mucosa, no realizar movimientos bruscos hacia arriba o
abajo mientras la introduce.
Cuando la sonda alcance la Carina, se notar resistencia y el paciente toser,
no avanzar ms.
Mientras se aspira, rotar la sonda suavemente y retirarla en un movimiento
continuo sin volver a introducirla.
La aspiracin no debe ser traumtica, debe introducirse lo mas lejos posible
pero sin forzar.
Entre aspiracin y aspiracin se darn ventilaciones con amb y 2cc de suero
fisiolgico para movilizar secreciones, cuando el paciente presente secreciones
espesas.
Una vez que se ha procedido a la aspiracin, se introduce la sonda en suero
fisiolgico. Para aclarar.

Cdigo:
Edicin: Primera
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En primer lugar se aspiran las secreciones traquales y posteriormente las
secreciones de la faringe y boca.
Las aspiraciones deben de ser de corta duracin. La aspiracin no durar ms
de 10 seg. , en caso de Hipoxia no ms de 5 seg.
Se utilizar 1 sonda por cada aspiracin.
En caso de toma de muestra para cultivo se har pinzando y despinzando el
terminal conectado a aspiracin.
Esta muestra se enviar inmediatamente a su obtencin al laboratorio, pasados
15 min. la muestra no es valida para cultivo sobretodo para anaerobios.
Al finalizar la aspiracin de secreciones, se debe lavar con abundante agua
estril la goma de aspiracin para facilitar el drenaje completo de secreciones
hacia el frasco.
Una vez finalizado el procedimiento se proceder a lavarse las manos.

Vigilar:

Comprobar la SpO2 mientras dure la aspiracin para evitar hipoxias
prolongadas del paciente.
Si esta conectado a un monitor cardiaco controlar presin arterial, frecuencia
cardiaca, arritmias y bradicardias.
Observar la coloracin de la piel.
En el caso de que la sonda de aspiracin haga tope con algn obstculo, puede
tratarse de algn tapn de moco.
Registrar las observaciones:
- Incluyendo los datos de valoracin antes y despus de la aspiracin.
- Hacer constar el color consistencia y cantidad de las secreciones.
- Anotar tambin las reacciones adversas al realizar la aspiracin.

Cdigo:
Edicin: Primera
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La frecuencia de las aspiraciones:

La aspiracin de secreciones debe ser realizada segn necesidad del paciente, la
cual se pesquisa con la auscultacin de ambos hemotrax, no deben programarse
aspiraciones en horarios prefijados.

Aparicin de ruidos durante la ventilacin, traducindose en secreciones
traquales.
Tos excesiva durante la fase inspiratoria del respirador.
Desadaptacin del enfermo
Aparicin de importantes estertores bronquiales en la auscultacin.
Intranquilidad y ansiedad.

Cdigo:
Edicin: Primera
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CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMIA

Son los cuidados brindados a la persona portadora de una traqueostoma
(TQT), por consiguiente los cuidados realizados con estricta tcnica asptica van
dirigidos a mantener fija y permeable la cnula de traqueostoma, y evitar
infecciones de la va respiratoria.

Valoracin:

Valore las caractersticas del patrn respiratorio del paciente.
Valore las condiciones fsicas del cuello y de la zona de la TQT.
Valore la cantidad y caractersticas de las secreciones traqueobronquiales.
Valore la tolerancia del paciente a la TQT.
Valore el grado de comprensin y aceptacin de la persona de la TQT y
disposicin para cooperar en los procedimientos relacionados.
Valore el deterioro de la autoimagen del paciente.

Objetivos:

Mantener la cnula de TQT fija y permeable.
Prevenir las complicaciones de la TQT.
Disminuir ansiedad y temor del usuario ante el uso del dispositivo endotraqueal.
Capacitar a la persona y familia en el autocuidado de su TQT.
Apoyar al paciente y familia para afrontar su nueva condicin e imagen
corporal.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Equipo:

Equipo de curacin.
Solucin fisiolgica.
Apsitos, gasas u otros elementos de proteccin.
Cintas de fijacin.
Equipo para aspiracin de secreciones.
Rin estril.
Pao clnico estril.
Guantes estriles.
Pechera plstica, mascarilla, antiparras.
Medidor de presin de cuff.
Respirador manual (amb).
Cnula de traqueostoma.

Ejecucin:

Este procedimiento requiere de un colaborador.

Cdigo:
Edicin: Primera
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ASPIRACIN DE SECRECIONES DE LA CNULA DE TQT:

Realice aspiracin de secreciones endotraqueales (ver procedimientos de
aspiracin de va area artificial) cada vez que sea necesario, controlando
saturometra.
Si es necesario retire el O2 por el menor tiempo posible.

CAMBIO DE CNULA DE TQT POR CANULA CON ENDOCNULA DE TQT:

mdica.
Lvese las manos y colquese guantes estriles.
Ubique al paciente en posicin semisentado y realice aspiracin de secreciones:
endotraqueales.
Prepare la cnula nueva que se instalar.
Cnula externa sin baln con cnula interna (vstago) y cierre. El primer cambio
lo realiza el mdico, con estricta tcnica asptica.
Suelte las cintas y desinfle suavemente el baln de la cnula en uso.
Se retira la cnula que tiene el paciente.
El mdico lubrica la cnula de recambio con solucin fisiolgica e inserta la
nueva cnula.
Fije la cnula externa con las cintas atadas alrededor del cuello del paciente.
Reinstale el sistema de oxigenoterapia que est usando el paciente.
Luego de finalizar los cuidados deje cmodo al paciente.
Retrese los guantes, elementos protectores y lvese las manos.

Cdigo:
Edicin: Primera
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LIMPIEZA DE CNULA INTERNA (VASTAGO):

mdica.
Pngase pechera, lvese las manos y colquese guantes estriles.
Abra el equipo de curaciones.
Si es necesario retire el O2.
Quite la cnula interna de la TQT y sumrjala en un rin estril en una mezcla
de solucin fisiolgica y detergente enzimtico.
Lmpiela por dentro y por fuera minuciosamente con una gasa.
Enjuague con solucin fisiolgica.
Aspire la cnula externa y reinstale la cnula interna.
Aplique el cierre para asegurar ambas cnulas.
Reinstale el sistema de oxigenoterapia que est usando el paciente.

CAMBIO DE CNULA INTERNA:

mdica.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Pngase pechera, lvese las manos y colquese guantes estriles.
Realice aspiracin de secreciones.
Cmbiese los guantes estriles y arme el campo estril.
Suelte el cierre (girando el dispositivo segn el tipo de TQT en uso) para soltar la
cnula interna de la externa.
Retire la cnula interna y elimnela en el dispositivo de desechos.
Lubrique la nueva cnula o vstago con solucin fisiolgica, aspire la cnula
externa e introduzca el vstago.
Aplique el cierre segn tipo de cnula en uso.
Si es necesario realice curacin de estoma.
Segn necesidad cambie las cintas.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 257 de 284

OXIGENOTERAPIA:

mdica.
El equipo que utilice debe ser estril.
Se administra oxgeno segn indicacin, conectado a la cnula con tubo en Y
con sistema Ventura o con mascarilla o collar de TQT con mangueras
corrugadas y termocalefactor para humidificar y temperar O2.
Elimine en forma constante el condensado de las mangueras corrugadas con
tcnica asptica.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 258 de 284

NEBULIZACIN:

mdica.
El equipo utilizado en cada nebulizacin debe ser estril.
Realice nebulizacin segn procedimiento e indicacin mdica.

Cdigo:
Edicin: Primera
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CURACIN DEL ESTOMA:

mdica.
Pngase pechera, mascarilla, antiparras, lvese las manos y colquese guantes
estriles.
Arme campo estril.
Suelte la cinta de la cnula externa, mientras realiza procedimiento, asegure con
la otra mano la posicin de la cnula para evitar su expulsin.
Limpie las secreciones de la piel que rodea el estoma con solucin fisiolgica,
seque minuciosamente.
Cubra con gasa o apsito absorbente y aislante la piel alrededor de la cnula y
asegure la cinta mediante un nudo lateral.

Cdigo:
Edicin: Primera
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CAMBIO DE LA CINTA:

mdica.
Pngase pechera, lvese las manos y colquese guantes de procedimiento.
Se realiza cada vez que sea necesario, si se ensucia o hay presencia de
secreciones.
Coloque al paciente en posicin semisentado si su condicin lo permite.
Suelte las cintas sucias y si es necesario realice aseo de las alas de la cnula y
de estoma.
Seque prolija y suavemente.
Pase las cintas limpias por el orificio de las alas de la cnula y anude. Rodee el
cuello con tensin suficiente para evitar presin excesiva sobre la piel. Deje el
nudo en la zona lateral.
Deje apsito o gasa que evite que la cnula de TQT cause lesin de la piel.

Cdigo:
Edicin: Primera
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DRENAJE TORCICO

Es la evacuacin de aire, lquido y/o sangre de la cavidad pleural a travs de un
sistema de drenaje, para permitir la reexpansin del pulmn.

Este procedimiento lo realiza el mdico; la enfermera (o) prepara, conecta y
mantiene el sistema.

Valoracin:

Evale el patrn respiratorio del paciente: Frecuencia respiratoria, expansin
torxico bilateral y pulso.
Valore la coloracin de la piel y mucosas del paciente, para pesquisar signos de
hipoxia.
Verifique la permeabilidad del sistema. y la seguridad de las conexiones.
Valore el grado de conocimiento del paciente, del procedimiento y disposicin
para cooperar.
Valore signos y sntomas de complicaciones que puedan aparecer.

Objetivos:

Restaurar y/o mantener la dinmica normal del trax.
Facilitar el intercambio gaseoso adecuado a nivel pulmonar.
Disminuir la ansiedad y temores del paciente.
Mantener sistema permeable que facilite la salida de aire, sangre y/o lquidos de
la cavidad pleural.
Prevenir complicaciones pulmonares

Cdigo:
Edicin: Primera
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DRENAJE BAJO SELLO DE AGUA, SIN ASPIRACIN

Este sistema permite extraer el lquido y el aire de la cavidad pleural mediante la
gravedad y la presin expiratoria positiva del paciente.

Equipo:

Equipo estril de drenaje torcico, desechable o frasco de vidrio de 2.000 cc con
tapa y set de conexiones.
2 pinzas Kelly.
Un matraz de 500 cc solucin fisiolgica estril.
Guantes estriles.
Tela adhesiva.
Cajn protector de frasco torcico.
Tubo de conexin de silicona estril.
Trulas de algodn.
Solucin antisptica.
Paos clnico estril.
Depsito de desecho.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Ejecucin:
(Este procedimiento requiere de un colaborador)

Identifique al paciente verbalmente o en su ficha.
Informe el procedimiento a realizar, si su condicin lo permite.
Lvese las manos, pngase los guantes.
El ayudante presenta el equipo al operador. El operador prepara campo estril y
ubica el equipo y conexiones en esta rea.
Asegrese que el tubo de toracotoma que tiene el paciente est pinzado con
dos pinzas en sentido opuesto.
El ayudante vierte agua bidestilada en el frasco, 300 ml a 400 ml.
Asegure que los tubos del equipo estn firmes y hermticos en el lugar
correspondiente.
Coloque la tapa del frasco y compruebe su hermeticidad, verifique que la varilla
quede sumergida a lo menos 2 cm bajo el agua.
A la conexin del frasco que va hacia el paciente conctele el tubo de silicona, y
este se conecta al tubo de toracotoma; despince el tubo.
Verifique funcionamiento del sistema, pidiendo al paciente que respire profundo
o tosa y observe la oscilacin del agua dentro de la varilla que hace sello o
trampa de agua.
Acomode al paciente, mantenindolo semisentado, disponga las conexiones de
manera de no obstaculizar los movimientos del paciente. Si es necesario realice
curacin en el sitio de insercin del tubo.
Fije el tubo de silicona a la ropa del paciente con tela adhesiva o pinza., para
evitar la desconexin accidental con sus movimientos.
Rotule el frasco con la cantidad de agua bidestilada que coloc en l. Deje el
frasco en un cajn para evitar cada accidental.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Retire el equipo y gurdelo.
Retire los guantes y lvese las manos.
Registre.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 265 de 284

DRENAJE TORCICO BAJO SELLO DE AGUA CON ASPIRACIN

Este sistema permite extraer el lquido y el aire de la cavidad pleural mediante la
presin positiva del paciente, la gravedad y la aspiracin externa.

Equipo:

Equipo estril de drenaje torcico, tipo desechable de 2 3 frascos de vidrio de
2.000 cc con las tapas y set de conexiones.
1.000 cc solucin fisiolgica estril.
Guantes estriles.
Tela adhesiva.
Paos clnicos estriles.
2 pinzas tipo Kelly.
Cajn protector de frascos torxicos.
Tubos de conexin de silicona estril.
Trulas de algodn.
Solucin antisptica.
Depsito de desechos.

Ejecucin:
(Este procedimiento requiere de un colaborador)

Lvese las manos, pngase los guantes.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 266 de 284

El ayudante presenta el equipo al operador. El operador prepara campo estril y
ubica el equipo y conexiones en esta rea.
Asegrese que el tubo de toracotoma que tiene el paciente est pinzado con
dos pinzas en sentido opuesto.

Si usa un sistema de 2 frascos:

El ayudante vierte al primer frasco, 500 ml de agua bidestilada. Coloque la tapa
del frasco, asegure su hermeticidad y verifique que la varilla quede sumergida a
lo menos 2 cm bajo el agua.
El ayudante vierte al segundo frasco, 1000 ml de agua bidestilada. Coloque la
tapa al frasco, asegure su hermeticidad.
Conecte el primer frasco con el segundo con la conexin respectiva.
Conecte el primer frasco con el tubo de toracotoma del paciente, con
alargadores de silicona, y el segundo frasco con el sistema de aspiracin.
En el segundo frasco introduzca la varilla en el agua segn la presin de
aspiracin indicada. Deje los frascos en un cajn para evitar cadas
accidentales.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Si usa sistema de 3 frascos:

Agregue a lo anterior un frasco recolector que se conectar al tubo de
toracotoma.

Disponga los tubos de manera que no obstaculicen los movimientos del
paciente y no halla desconexiones accidentales. Despince el tubo de
toracotoma.
Pida al paciente que respire profundo o tosa y observe la oscilacin del agua
dentro de la varilla, encienda la aspiracin y verifique el funcionamiento del
sistema. Si es necesario realice curacin del sitio de insercin del tubo.
Acomode al paciente, mantenindolo Semisentado, si su condicin lo permite.
Fije el tubo de silicona a la ropa del paciente.
Retire el equipo, lave, seque y guarde.
Reitrese los guantes, lvese las manos.
Pegue una etiqueta en cada frasco registrando la cantidad de agua destilada
que contiene y la fecha.
Registre en el formulario de enfermera, Fecha, Hora y Persona Responsable.

Cdigo:
Edicin: Primera
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CAMBIO DEL FRASCO DE LA TRAMPA DE AGUA

Equipo:

1 2 frascos graduados estriles.
Un matraz de 500 ml. solucin fisiolgica.
Un matraz de 1000 ml. solucin fisiolgica (si cambia 2 frascos).
Guantes estriles.
Dos pinzas kelly.

Ejecucin:
(Este procedimiento necesita un colaborador)

Cierre la aspiracin si la est usando.
Lvese las manos, colquese los guantes estriles.
Vace la solucin estril al frasco graduado.
Pince el drenaje pleural con dos pinzas en sentido opuesto, mantngalas hasta
terminar el procedimiento.
Proteja la goma del drenaje para evitar dao de ste con las pinzas.
Retire el tapn del frasco.
Coloque el tapn en el nuevo frasco y asegure su hermeticidad.
Verifique que la varilla quede sumergida 2 a 3 cm en la solucin del frasco. Si
slo cambia un frasco despince el drenaje pleural constatando su permeabilidad
por el movimiento de la columna de agua con la respiracin.
Si va a cambiar al segundo frasco no despince el tubo; vace 1000 cc de
solucin estril al frasco.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Retire la tapa del frasco y colquela en el nuevo frasco, asegurando su
hermeticidad.
Deje la varilla que regule presin de aspiracin en la medida indicada.
Fije la conexin del tubo para evitar traccin accidental.
Despince y abra la aspiracin si corresponde.
Pegue una etiqueta en el frasco indicando la cantidad de solucin que puso en
l.
Retire el equipo, lave y guarde si corresponde.
Mida el contenido del frasco que cambio, descuente la cantidad que tena.
Retrese los guantes, lvese las manos.
Registre el procedimiento: cantidad de lquido drenado, fecha, hora, persona
responsable, reacciones del paciente.

Cdigo:
Edicin: Primera
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MANTENCION DEL SISTEMA DE DRENAJE TORCICO

Ejecucin:

Ordee los tubos en frecuencia (segn protocolo) en forma manual dirigindose
desde el paciente hacia el sistema de drenaje, observando las caractersticas de
lo drenado y cuidando no movilizar el tubo de toracotoma.
Verifique con frecuencia la permeabilidad del sistema de drenaje, observando la
continuidad del drenaje y la oscilacin del agua.
Nunca eleve el o los frascos por sobre el nivel del trax del paciente.
Mantenga los frascos protegidos para prevenir daos.
Mantenga dos pinzas kelly en la unidad del paciente, para clampear
rpidamente en caso de desconexin u otra complicacin.
En caso de desplazamiento o salida del tubo, aplique un apsito en el orificio
presionando firmemente con la mano. Avise de inmediato al mdico.
Observe la zona de insercin del tubo de toracotoma en busca de filtracin de
aire o secrecin.
Evale constantemente signos y sntomas de complicaciones: disnea, cianosis,
aumento de volumen cercano al sitio de insercin en el trax. De aviso de
inmediato y registre.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Cambie el frasco recolector del drenaje cuando este mximo, a de su
capacidad.
Cambie el sistema a lo menos cada 24 horas.
Mida el contenido evacuado.
Controle signos vitales con frecuencia segn indicaciones y condiciones del
paciente.
Controle saturometra y tome gases arteriales segn indicacin.
Administre oxigenoterapia segn indicacin.
Mantenga al paciente en posicin semisentado cuidando no aplastar, traccionar,
ni acodar las conexiones del sistema.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 272 de 284

RETIRO DEL TUBO DE TORACOTOMIA

Son las actividades que se realizan a un paciente para la extraccin del tubo de
toracotoma, cuando hay reexpansin total del pulmn.

Valoracin:

Evale las condiciones clnicas y cognitivas generales del paciente y disposicin
para cooperar.
Identifique el calibre del tubo de toracotoma que tiene el paciente.
Observe el patrn respiratorio y la expansin simtrica del trax.
Identifique el sistema de drenaje que utiliza el paciente.

Objetivos:

Retirar el tubo de toracotoma sin complicaciones.
Prevenir y/o pesquisar oportunamente complicaciones luego del retiro.

Equipo:

Equipo de curacin.
Guantes estriles.
Elementos de proteccin como pechera, mascarilla, antiparras.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 273 de 284

Solucin fisiolgica.
Apsito impregnado con vaselina slida estril.
Apsitos secos.
2 pinzas tipo Kelly.
Tela adhesiva oclusiva.

Ejecucin:

Coloque al paciente en posicin Fowler.
Si el paciente tiene sistema de drenaje con aspiracin, cierre la aspiracin y
pince el tubo con las 2 pinzas tipo Kelly en sentido puesto.
Lvese las manos, pngase los guantes estriles.
Retire las fijaciones (tela adhesiva) que fijan el tubo de toracotoma.
Arme campo estril y prepare el apsito impregnado, con gasas grandes
dobladas y abundante vaselina slida estril, esto se coloca sobre el apsito
seco.
Pincele con trulas con solucin fisiolgica alrededor del tubo de toracotoma.
Corte el punto que une la piel con el tubo de toracotoma.
Solicite al paciente que inspire profundamente y que espire todo el aire y que
retenga la respiracin.
Luego con una rpida maniobra retire el tubo girndolo y con la otra mano
aplique con presin el apsito impregnado en vaselina.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Fije con tela oclusiva no porosa, sellando completamente el apsito.
Observe dinmica respiratoria del paciente y/o aparicin de dolor.
Instale sistema de administracin de oxgeno si est indicado.
Deje cmodo al paciente, controle signos vitales, saturometra, aparicin de
enfisema subcutneo y observe que ventila sin dificultad.
Retire el equipo, lave y guarde si corresponde.
Retrese los guantes, lvese las manos.

Cdigo:
Edicin: Primera
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PUNCIN LUMBAR

Definicin

Tcnica invasiva que consiste en la introduccin de una aguja o trocar en el canal
espinal, a nivel lumbar para obtener una muestra de LCR con fines diagnsticos y
teraputicos.

Objetivos

Mitigar la ansiedad del paciente y propiciar su colaboracin en el
procedimiento.
Favorecer la eficacia y la seguridad de la tcnica, colaborando con el
facultativo.
Asegurarse que el paciente ha sido informado de la realizacin del
procedimiento y de su objetivo.

Material

Paos estriles.
Gasas estriles.
Antisptico tipo povidona o similar.
Jeringas de 5cc y de 10cc.
Agujas SC e IM.
Anestsico local

Cdigo:
Edicin: Primera
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Trocares de puncin lumbar del nmero 20 y 22G.
Tubos de recoleccin de LCR, estriles.
Manmetro para medir la presin del LCR y llave de tres vas.
Material para la toma de constantes vitales (TA y Pulsioximetra).
Apsito estril.
Contenedor de objetos punzantes.

Procedimiento

Lavado clnico de manos Explicar la tcnica al paciente, si est consciente,
tranquilizarlo.
Verificar el consentimiento informado, as como posibles alergias a
medicamentos.
Colocar al paciente en posicin de decbito lateral derecho o izquierdo,
situado al borde de la cama o camilla donde se realiza la tcnica.
Tambin es de eleccin, si el paciente lo tolera, la posicin de sentado, con
la columna vertebral en hiperextensin, colocando una almohada entre los
brazos. Se consigue mxima apertura de los espacios intervertebrales.
Preparar el material, cuidando las reglas de mxima asepsia
Desinfectar el rea de puncin (L3-L4 o L4-L5) con povidona yodada,
efectuando crculos concntricos desde dentro hacia fuera.
Colaborar con el mdico en la realizacin de la tcnica, aportndole el
material necesario.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Tranquilizar al paciente, dndole apoyo emocional.
Efectuar la recogida de muestras, en tubos estriles, de unos 5cc de
volumen.
Una vez retirada la aguja, se har presin suave directa en el punto de
puncin y se colocara un apsito estril en el mismo.
Retirar el material, desechando a un contenedor especfico todo aquel
material punzante o cortante inmediatamente, a fin de evitar accidentes
biolgicos.
Enviar la primera de las muestras recogidas al laboratorio de microbiologa,
el resto, se enviaran a anatoma patolgica y /o laboratorios externos,
segn se prescriba.
Anotar la tcnica en la historia clnica y en la hoja de evolucin, haciendo
referencia explcita a las posibles complicaciones que hayan podido ocurrir.

Cuidados de Enfermera

El paciente, tras la tcnica permanecer en decbito supino sin almohada al
menos durante dos horas.
Medir presin arterial y frecuencia cardiaca cada 30 minutos, durante dos
horas, para detectar hipotensin que pueda producirse por bloqueo
simptico (sobre todo en la anestesia epidural).
Vigilar el punto de puncin, observando la presencia de hemorragia.
Iniciar tolerancia oral tras la tcnica, preferentemente lquidos.
Valorar signos vitales y neurolgicos cada 8 horas, anotndolos en su hoja
de evolucin.

Cdigo:
Edicin: Primera
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Vigilancia post-puncin:

Forzar la ingesta de lquidos.
Aparicin de cefalea.
Vmitos.
Parestesias dolorosas y hormigueos en extremidades inferiores.
Prdida de LCR por el punto de puncin.
Alteracin del nivel de conciencia.

Cdigo:
Edicin: Primera
Pgina: 279 de 284

PARACENTESIS

Definicin

Procedimiento invasivo que cosiste en realizar una puncin en la cavidad
abdominal, con tcnica estril, para obtener lquido peritoneal, con fines
diagnsticos o teraputicos.

Objetivos

Obtener una pequea muestra de lquido acumulado en la cavidad
peritoneal para su estudio macroscpico y de laboratorio (anlisis
bioqumico, citolgico y microbiolgico).
Drenar lquido acumulado en exceso dentro de la cavidad peritoneal, como
mtodo complementario en el tratamiento de la ascitis.
Facilitar la respiracin.
Disminuir la compresin abdominal.
Mejorar la movilidad del paciente.
Mejorar los trastornos circulatorios derivados de la ascitis.
Prevenir el desarrollo de hernias

Recursos humanos

1 Mdico
1 Enfermera(o)

Cdigo:
Edicin: Primera
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Material necesario

Guantes, bata, paos estriles, mascarilla y gafas de proteccin ocular si se
requiere para quien realice la prueba.
Guantes limpios y mascarilla para el personal auxiliar.
Elementos de proteccin de la cama.
Antisptico.
Gasas estriles.
Anestsico local.
Jeringas estriles.
Agujas.
Bistur estril.
2 catteres estriles.
Elementos de sutura: pinzas, porta agujas, seda con aguja recta.
Sistema de drenaje cerrado con recipiente graduado esteril.
Botellas de vaco si precisa.
Tubos de ensayo estriles para recogida de muestras.
Aspirador
Apsito estril.
Cinta mtrica y rotulador.
Rasuradora si es preciso

Cdigo:
Edicin: Primera
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Procedimiento

Preparacin del Paciente

Explicar los pasos a seguir si su estado/ edad lo permite, tanto al l como a
su familia.
Mantenerlo informado mientras se realiza la prueba.
Pedirle al paciente que orine si no tiene catter urinario permanente.
Colocar al paciente en posicin semifowler, ligeramente inclinado hacia el
lado izquierdo.
Valorar signos vitales bsicos.
Medir el permetro abdominal.
Identificar posibles alergias.

Realizacin de la tcnica

Prepare el material
Explique la tcnica al paciente y solicite su colaboracin
Lavado de manos clnico
Coloque al paciente en posicin incorporada a 45inclinado al lado
izquierdo.
Preparacin de la zona de puncin:
Si hay vello, rasurarlo antes del procedimiento
Pedirle al personal Paramdico que le realicen lavado en la zona de
puncin.

Cdigo:
Edicin: Primera
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El mdico que realiza la prueba se lavar las manos, se colocar la
mascarilla, los guantes y la bata.
Preparacin de un campo estril con pao.
Mediante el mdico realiza el procedimiento, asstalo en lo que necesite
siempre con medidas antispticas.
Finalidad diagnstica: Obtener la muestra aspirando a travs de la llave de
3 pasos y depositar en tubos estriles.
Finalidad teraputica: Conectar el sistema a aspiracin de baja intensidad,
a un sistema de drenaje por gravedad o a un tubo de vaco.
Mientras dura la evacuacin se fijar la cnula con un apsito estril.
Se retira la cnula y se efecta presin manual. Aplicar antisptico y apsito
compresivo. Se valorar si precisa sutura.
Etiquetar los tubos y enviarlos inmediatamente al laboratorio.
Lavarse las manos al finalizar la tcnica.
Registrar procedimiento

Cdigo:
Edicin: Primera
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Consideracin post puncin. Cuidados posteriores a la prueba.

Valorar el estado del paciente: constantes cada 5 minutos durante la
primera hora.
Examinar el apsito con frecuencia y cambiarlo si precisa.
Medir el permetro abdominal y el peso.
Reposo en cama durante 24 horas.
Control de ingresos y prdidas de lquidos.( Balance hdrico )

Registro de enfermera

Registrar el procedimiento, la cantidad y el aspecto del lquido evacuado. Anotar
tambin el tipo de pruebas solicitadas. Anotar incidencias durante el
procedimiento.

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