MATERIALES DE SUTURA Y TECNICAS DE SUTURA DE TEJIDOS

La palabra "sutura" describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos
sanguneos o aproximar (coser) los tejidos. Se han encontrado referencias escritas
tan antiguas como 2,000 A.C., que describen el uso de cuerdas y tendones
animales como suturas.
A travs de los siglos, se ha utilizado una amplia variedad de materiales seda,
lino, algodn, pelo de caballo, tendones e intestinos de animales, y alambre de
metales preciosos en los procedimientos quirrgicos.
En el papiro de Edwin Smith en el siglo XVI a.C. se registra quiz la primera
descripcin del empleo de una sutura al referirse al uso de cuerdas y tendones de
animales para ligar y suturar.
Joseph Lister introdujo el catgut que se originaba del intestino de gato,
actualmente se realiza de ovinos y bovinos.
William Halsted utilizo por primera vez la seda en las intervenciones quirrgicas.
CARACTERISTICAS DEL MATERIAL DE SUTURA
- Gran fuerza de estiramiento (fuerza tensil).
- Flexibilidad para una fcil manipulacin.
-Inerte: no electroltico, antialrgico, no carcinognico.
- Resistir la descamacin (liberacin de minsculas partculas de sutura al interior
de la herida).
- Dimetro siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura.
- Comportamiento predecible y estril.
- Fcil de manejar.
CALIBRE Y FUERZA DE TENSIN
Usar el dimetro ms pequeo que mantenga adecuadamente la reparacin del
tejido herido.
Se mide numricamente, al aumentar el nmero de ceros, disminuye el dimetro
de la hebra, entre ms pequeo el calibre, menos fuerza de tensin existe.
La regla aceptada es que la fuerza de tensin de la sutura no debe exceder la
fuerza de tensin del tejido.
El cirujano debe seleccionar el calibre mnimo necesario para mantener afrontados
los bordes el tiempo que su cicatrizacin requiera, consciente de que un calibre
menor puede concluir en dehiscencia y uno mayor del necesario produce una
cicatrizacin azarosa por la reaccin local que origina.

RESPUESTA HISTICA A LOS MATERIALES DE SUTURA
A nivel celular, la respuesta hstica aguda al material de sutura se modifica en
unos tres das despus de la implantacin de la sutura, en ausencia de
complicaciones como infeccin o traumatismo.
La actividad enzimtica celular es un factor importante que se vincula con las
reacciones a cualquier cuerpo extrao, que puede ser leve, como la provocada por
la mayor parte de los materiales de sutura o una reaccin tisular mas grave que
surge como respuesta a materiales irritantes.
Hay que considerar que cualquier material de sutura es un cuerpo extrao aunque
los inorgnicos son ms inertes.
Conforme avanza el tiempo la reaccin hstica al material de sutura cambia en
funcin de la organicidad de este, originndose una reaccin mas intensa contra
las protenas como ene l caso del catgut y la seda, y menos intensa a los
sintticos monofilamentos e inorgnicos.
CLASIFICACION DE LAS SUTURAS

Las suturas se pueden clasificar de diversas formas:
1.- Absorbibles y no absorbibles. (Naturales y sintticas)
2.- Por su origen. (Animal, vegetal, mineral, sintticos)
3.- Por su estructura. (Monofilamento y multifilamento)
Monofilamento:
Fcil de pasar en los tejidos.
Resistente a microorganismos.
Fciles de anudar.
Multifilamento
Mayor fuerza de tensin y flexibilidad.
Pueden estar recubiertas y facilitar el paso atreves del tejido.
Tomaremos la primera forma de clasificar las suturas por ser ms comn y de
fcil aprendizaje.
ABSORBIBLES
Pueden utilizarse para mantener los bordes de la herida aproximados
temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo suficiente para soportar la tensin
normal. Se preparan con colgena de mamferos sanos o con polmeros sintticos.
Algunas se absorben rpidamente y otras son tratadas, o qumicamente
estructuradas, para prolongar el tiempo de absorcin.
Pueden tambin estar impregnadas o recubiertas con agentes que mejoran sus
propiedades de manejo, y teidas con un colorante aprobado por la FDA para
aumentar la visibilidad en el tejido.
Las suturas absorbibles naturales son digeridas por enzimas del organismo que
atacan y degradan el hilo de sutura. Las suturas sintticas absorbibles son
hidrolizadas proceso mediante el cual penetra gradualmente agua en los
filamentos de la sutura ocasionando degradacin de la cadena del polmero. En
comparacin con la accin enzimtica de las suturas absorbibles naturales, la
hidrlisis tiene como resultado un menor grado de reaccin.
NO ABSORBIBLES
Las suturas no absorbibles son aquellas que no son digeridas por las enzimas del
organismo o hidrolizadas en el tejido.
Las suturas no absorbibles estn compuestas de filamento nico o mltiple de
metal, sintticos, o fibras orgnicas que se reducen a un hilo torcido, o trenzado.
Clasificacin de las suturas absorbibles
Naturales:
a) Catgut simple.
b) Catgut crmico.

Ambos consisten en hilos procesados de colgena altamente purificada, consisten
en tiras procesadas de la capa submucosa del intestino de oveja o la capa serosa
del intestino de bovino, son hiladas y pulidas electrnicamente en hebras de
monofilamento.
El simple en tejidos que cicatrizan rpidamente como membranas mucosas y el
tejido subcutneo, 70 das.
El crmico se utiliza ms en zonas que cicatrizan ms lentamente, ejemplo; nivel
genitourinario, 90 das.

Sintticos:
a) Poliglactina 910.
cido poligliclico o poliglactina 910, extremadamente inertes y poseen una gran
fuerza de estiramiento, puede ser utilizada en casi todos los tejidos. Absorcin
rpida en 42 das y el de absorcin media en 56 72 das.






Figura.491 Catgut simple y crmico
Figura.492 Poliglactina 910
b) Polidiaxona.
Formada por el polister poli (p-dioxanona) blando, flexible.
Baja afinidad por microrganismos.
La absorcin es esencialmente completa entre 91 y 119 das.









c) Poliglecaprone 25.
Monofilamento, mayor flexibilidad para fcil manejo y anudado.
Se prefiere en casos donde de requiere gran fuerza tensional al inicio y que
disminuya a las dos semanas siguientes de la intervencin.
Reabsorcin se da entre los 91 y 119 das.







Figura.493 Polidiaxona
Figura.494 Poliglecaprone
Clasificacin de las suturas no absorbibles
Naturales:
a) Seda
Ampliamente utilizada y rene las cualidades de fortaleza, flexibilidad y fcil
manejo, puede utilizarse en una amplia variedad de tejidos que van del oftlmico
al cardiovascular.







Sintticos:
a) Nailon
Primordialmente empleada para el cierre de la piel, procedimientos oftlmicos y
microciruga.
Disponible en hebras monofilamentosas o entrelazadas, de poliamida 6 y 66.
Posee gran fuerza de estiramiento y resiste la accin capilar







Figura.495 Seda
Figura.496 Nailon
b) Polipropileno.
Es la ms fuerte de todas las suturas, a excepcin del acero inoxidable,
normalmente se presenta en forma monofilamentosa, de Estereoismero cristalino
isotctico de polipropileno, pudiendo estar recubierta de tefln.







c) Fibra de polister
Tiras de poliester no tratadas, multifilamento, hay sin recubrimiento(Mersilene) y
con recubrimiento de polibutilato(Ethibond). Utilizado para prtesis sintticas
vasculares.







d) Acero inoxidable
Ausencia de elementos txicos, flexibilidad y calibre fino. Tensin elevada con el
mono y multifilamento. Para cierre abdominal, esternn, ortopedia, neurociruga,
reduccin de fracturas seas.

Figura.497 Polipropileno
Figura.498 Poliester



AGUJAS QUIRURGICAS

Las mejores agujas quirrgicas son:
De acero inoxidable de alta calidad.
Tan delgadas como sea posible sin comprometer su resistencia.
Estables en el porta aguja.
Capaces de pasar el material de sutura a travs del tejido con mnimo trauma.
Con filo suficiente para penetrar en el tejido con mnima resistencia.
Lo suficientemente rgidas para no doblarse y a la vez suficientemente flexibles
para no romperse durante la ciruga.
Estriles y resistentes a la corrosin para evitar introducir microrganismos o
materiales extraos en la herida.


Figura.499 Acero inoxidable
TIPOS DE AGUJAS
Ojo cerrado - Semejante a una aguja de coser en el hogar. La forma del ojo
cerrado puede ser redonda, ovalada o cuadrada.





Ojo francs - Estas agujas tienen una abertura del interior del ojo hacia el extremo
con salientes que mantienen la sutura en su lugar.





Suturas ensambladas - Prcticamente todas las agujas utilizadas en la actualidad
son ensambladas a la sutura o atraumticas. Esta configuracin funde la aguja y la
sutura en una unidad continua conveniente para utilizar y minimizar el trauma.









Figura.501 Aguja de ojo francs
Figura.500 Aguja de ojo cerrado
Figura.502 Aguja ensamblada.
Agujas con longitud de , 3/8, , 5/8, de crculo.









Para la mucosa bucal utilizamos agujas atraumaticas cilndricas curvas, con un
radio de 16 mm (c16).

INSTRUMENTAL
PORTAAGUJAS.




PINZAS C/S DIENTES.

Figura.504 Portaagujas
Figura.503 Longitud de las agujas
Figura.505 Pinzas con y sin dientes para toma
del tejido
TIJERAS PARA CORTE.









TECNICAS DE SUTURA
- La sutura asegura la cicatrizacin por primera intencin y favorece una buena
hemostasia.
- Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos en alguna otra posicin
deseada.
- Elimina espacios muertos, donde pueden acumularse lquidos o sangre.
- Proteger el cogulo en la zona cicatricial y los bordes gingivales.
- Los puntos de sutura deben tomar ms tejido de la zona profunda, para
conseguir as la ligera eversin de los bordes de la herida, la aguja que utilizamos
es curva, se debe mover en crculo.
- La mueca debe adaptarse a esta forma de la aguja, para que la insercin y la
traccin se realicen en direccin de su curvatura.





Figura.506 Tijeras indicadas para
corte de sutura.






















TIEMPOS
1.- La aguja atraviesa el colgajo y aparece entre los labios de la incisin, el
portaagujas toma la aguja y sigue el recorrido de la sutura.

2.- Se monta la aguja y se realiza el paso 1 nuevamente en el otro labio de la
herida
Figura.507 Forma de tomar el Portaagujas y la aguja de forma adecuada
Figura.508 Tiempos para suturar tejidos



.




Los puntos de sutura deben tomar ms tejido de la zona profunda, para conseguir
as la ligera eversin de los bordes de la herida.





Figura.510 Tiempos
para anudar la sutura
Figura. 509 Tomar mas tejido en la
parte profunda.
Pasado el hilo por los labios de la herida, se toma el extremo del cabo que tiene la
aguja con los dedos ndice y pulgar de la mano izquierda y se coloca encima del
portaagujas haciendo dar al hilo dos vueltas a su alrededor.
Se abre el portaagujas y se toma el cabo libre, se estiran los dos extremos
ajustando el nudo a los tejidos.
Se repite una o dos veces ms esta indicacin dando una o dos vueltas al hilo
sobre el portaagujas y se cierra el nudo en sentido contrario.

SUTURAS DISCONTINUAS


















Figura 511
Figura.511 Punto cerca cerca y lejos
lejos
Figura.512 Punto de colchonero

SUTURAS CONTINUAS
Indicada en incisiones o desgarros de la mucosa bucal y en la sutura de las
incisiones sobre la mucosa alveolar en tcnicas quirrgicas preprotsica e
implantolgicas. En la piel se indica con ms frecuencia, por las dimensiones de
las incisiones y el ahorro de tiempo que significa no anudar cada punto.


1.-Colocar un punto simple, se anuda y se corta el extremo que no tiene aguja,
tomar nuevamente la aguja y se colocan puntos simples separados entre s, unos
5 a 10 mm. Pudiendo ser perpendiculares y oblicuos a la incisin.
2.-Se tracciona el hilo en cada pasada para aproximar los bordes, repitiendo los
puntos sucesivamente hasta llegar al otro extremo de la incisin.
3.-Se coloca el ltimo punto con los bordes bien afrontados y se anudan los dos
extremos del hilo.
Tiende a elevar la herida.






Figura.513 Sutura continua perpendicular u oblicua.

Figura.514 Sutura intradrmica

TIPOS DE CICATRIZACIN
La velocidad y el patrn de cicatrizacin se dividen en tres clases, dependiendo
del tipo de tejido involucrado y de las circunstancias del cierre. Se han
generalizado los periodos necesarios para tejidos blandos sanos y bien
perfundidos, pero pueden variar.
Cicatrizacin de Primera Intencin
Todos los cirujanos que cierran una herida quisieran que cicatrizara por unin
primaria o primera intencin, con mnimo edema y sin infeccin local o secrecin
abundante. Una incisin que cicatriza por primera intencin, lo hace en un tiempo
mnimo, sin separacin de los bordes de la herida, y con mnima formacin de
cicatriz. Esto se lleva a cabo en tres fases distintas:
Fase I - Respuesta Inflamatoria (Da 1 a da 5)
Fluyen hacia la herida lquidos que contienen protenas plasmticas, clulas
sanguneas, fibrina y anticuerpos. Se forma una costra en la superficie para sellar
la salida de lquidos y evitar invasin bacteriana.
Fase II - Migracin/Proliferacin (Da 5 a da 14)
En la primera o segunda semana despus de la operacin, los fibroblastos
(clulas germinales de tejido fibroso) migran hacia la herida. Con las enzimas de la
sangre y de las clulas del tejido circundante, los fibroblastos forman colgena y
sustancia fundamental (fibrina, fibronectina).
Fase III - Maduracin/Remodelacin (Da 14 hasta la cicatrizacin completa)
No hay distincin precisa entre la fase II y la fase III. La cicatrizacin empieza
rpidamente durante la fase II y luego disminuye progresivamente... El depsito de
tejido conjuntivo fibroso tiene como resultado la formacin de cicatriz. En la
cicatrizacin normal ocurre contraccin de la herida en un periodo de semanas y
meses. Al aumentar la densidad colgena disminuye la formacin de vasos
sanguneos nuevos y el tejido cicatricial se vuelve plido.
Cicatrizacin Por Segunda Intencin
Cuando la herida no cicatriza por unin primaria, se lleva a cabo un proceso de
cicatrizacin ms complicado y prolongado. La cicatrizacin por segunda intencin
es causada por infeccin, trauma excesivo, prdida o aproximacin imprecisa del
tejido.
En este caso, la herida puede dejarse abierta para permitir que cicatrice desde las
capas profundas hacia la superficie exterior. Se forma tejido de granulacin que
contiene miofibroblastos y cierra por contraccin.
Cicatrizacin por tercera intencin
Tambin llamada cierre primario diferido, la cicatrizacin por tercera intencin
ocurre cuando dos superficies de tejido de granulacin son aproximadas. Este es
un mtodo seguro de reparacin de las heridas contaminadas, as como de las
heridas sucias e infectadas y traumatizadas, con prdida extensa de tejido y riesgo
elevado de infeccin.