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Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Vol. 11, No. Especial 1 2006
COMA
Dra. Maribel Misas Menndez *
Dra. Soraya Mil Ziga **
Dr. Iroel Expsito Ocampo ***
Introduccin
En la prctica mdica el anlisis clnico de pacientes
inconscientes y comatosos, como expresin sintomtica de
enfermedad usualmente grave, se convierte en una necesidad
cotidiana que demanda de una pronta accin diagnstica y
teraputica.
Para definir los estados de alteracin de la conciencia
no ha existido acuerdo unnime en la literatura mdica,
asignndosele tantos y tan diferentes significados, que es
casi imposible evitar cierta ambigedad en su uso.
Consideramos oportuno compartir la siguiente clasificacin
de los estados de alteracin de la conciencia segn los
criterios de Plum, Posner y Sabin unificados por Silverio.
Estados agudos de alteracin de la conciencia
Alteraciones agudas del contenido de la conciencia
(Estados confusionales agudos)
- Estado confuso obnubilado (Estado confusional
hipoalerta)
- Delirio (Estado confusional hiperalerta)
Alteraciones agudas del estado de vigilia
- Obnubilacin
- Estupor
- Coma
Estados subagudos o crnicos de alteraciones
de la conciencia
Demencia
Hipersomnia
Estado vegetativo
Mutismo acintico
Los estados confusionales agudos denotan
situaciones en las que predomina la alteracin del contenido
de la conciencia, pero en las cuales existe asociado un
trastorno de la vigilia que determina su identificacin. Su
aparicin est relacionada generalmente con la encefalopata
metablica y muchas veces son errneamente diagnosticadas
como trastornos psiquitricos. El trmino confusin denota
la incapacidad del individuo para pensar con la claridad y
celeridad acostumbrada, siendo imposible una ideacin
normal, desintegrndose la interaccin y adaptacin con el
ambiente.
Dentro de las alteraciones agudas de la vigilia; la
obnubilacin significa literalmente embotamiento mental o
torpeza, se aplica a enfermos con reduccin leve o moderada
del estado de vigilia. Es distintivo en ellos lograr la reaccin
de despertar con estmulos sonoros ms o menos intensos.
En el estupor el pacienteno responde y se despierta solo
con estmulos verbales o dolorosos repetidos y fuertes, tras
los cuales vuelve a sumirse en un sueo profundo. En el
coma, ningn estmulo despierta al sujeto; incluso la
estimulacin dolorosa no provoca respuestas intencionadas
y pueden producir postura refleja de decorticacin o
descerebraciones, se debe a una disfuncin cerebral orgnica
difusa.
Definicion de coma
Mxima degradacin del estado de conciencia.
Sndrome clnico caracterizado por una prdida de las
funciones de la vida de relacin y conservacin de las de la
vida vegetativa, como expresin de una disfuncin cerebral
aguda y grave.
Teasdale y Jennet definen el coma como la incapacidad
de obedecer rdenes, hablar y mantener los ojos abiertos.
Fisiopatologa
La alerta se mantiene por el Sistema Reticular Activador
Ascendente (SRAA) localizado entre el tercio medio de la
protuberancia y la porcin ms alta del mesencfalo. Este
sistema es una estructura polisinptica que se puede afectar
por procesos intrnsecos del tallo cerebral que lo destruyen,
por procesos extrnsecos que lo comprimen o desplacen y
por procesos metablicos que lo alteran o inhiben.
Una lesin hemisfrica produce coma directamente por
su volumen o de manera indirecta por compresin, isquemia
o hemorragia en el mesencfalo y tlamo. Esta lesin por
crecimiento radial crea un cono de presin transtentorial y
comprimen el SRAA en la parte rostral del tronco enceflico.
La herniacin, que ocurre cuando la lesin de tipo
compresivo provoca desviaciones del tejido cerebral a travs
de la hendidura del tentorio, puede ser transtentorial o
central al producirse por masas medias o bilaterales
localizadas distalmente a la hendidura, y uncal o lateral por
lesiones unilaterales situadas cerca de esta que producen
herniacin asimtrica.
* Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva y
Emergencia. Mster en Educacin. Profesora Asistente. Hospital Clnico Quirrgico
Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos
** Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Diplomada en Cuidados
Intensivos. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia
Lima, Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de I Grado en Medicina
Interna. Profesor Instructor.Direccin Municipal de Salud, Rodas, Cienfuegos
Correspondencia a: Dra. Maribel Misas Menndez. Ave. 56, No. 3908, e/ 39 y 41,
Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: maribel@gal.sld.cu
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Con menor frecuencia la lesin se localiza en el tronco
enceflico y origina destruccin directa del SRAA o actan
por efecto de masa comprimiendo secundariamente el tronco
enceflico y el SRAA situado en l, como puede ocurrir en la
herniacin tonsilar cuando la presin de la fosa posterior
fuerza las amgdalas cerebelosas a pasar a travs del agujero
occipital.
En todos los trastornos de tipo txico y metablico, el
metabolismo o el flujo sanguneo cerebral estn reducidos.
Se desconoce la razn por la que determinadas funciones
son ms vulnerables que otras a los trastornos metablicos
especficos.
Clasificacin
Existen mltiples clasificaciones del estado de coma.
Segn el porcentaje de dao cerebral, el sitio y la causa del
coma tenemos:
Coma por lesin anatmica
Supratentoriales (15 a 20 %)
Intracerebrales
- Hemorragia cerebral
- Hemorragia intraventricular
- Infarto cerebral extenso (arterial o venoso)
- Tumores
- Infecciones (Encefalitis focal, absceso cerebral)
Extracerebrales
- Tumores
- Hidrocefalia
- Hemorragia intracraneal postraumtica (epidural,
subdural)
- Empiema subdural
Infratentoriales (10 a 15 %)
Oclusin basilar
Hematoma subdural y extradural de la fosa posterior
Hemorragia pontina primaria
Hemorragia cerebelosa
Infarto cerebeloso
Malformaciones arterio venosas del tronco
enceflico
Aneurisma de la arteria basilar
Abscesos
Granulomas
Tumores primarios o metastsicos
Mielinolisis central pontina
Coma por lesiones difusas (Txico-metablicas, 65 a 75 %)
Exgenos
Frmacos
Txicos
Trastornos fsicos
Endgenos
Hipoglicemia
Hipoxia:
- Disminucin de la tensin de oxgeno: P
a
O
2
35
mmHg, enfermedades pulmonares, alturas,
hipoventilacin
- Disminucin del contenido sanguneo de oxgeno:
Anemia, intoxicacin por monxido de carbono,
metahemoglobulinemia
Shock: Cardiognico, hipovolmico o sptico
Alteraciones metablicas: Hiper o hiponatremia,
hipercalcemia, hiper o hipomagnesemia, acidosis
metablica o respiratoria, hiper o hipoosmolaridad,
hipofosfatemia
Alteraciones endocrinas:
- Diabetes mellitus (cetoacidosis o coma hiperosmo-
lar) y enfermedades tiroideas (coma mixedema-
toso, tirotoxicosis)
- Enfermedades suprarrenales (crisis addisoneanas,
Enfermedad de Cushing), panhipopituitarismo
Infecciones: Meningitis, encefalitis
Encefalopatas orgnicas: Encefalopata heptica,
coma urmico, pancretico, narcosis por CO
2
Estado post-comicial
Porfiria
Diagnstico
La historia clnica de los pacientes en coma sigue siendo
el elemento fundamental de su diagnstico.
Anamnesis
Ante todo es preciso interrogar a las personas que
traen al enfermo para extraer los datos posibles sobre las
circunstancias de aparicin del evento. El inicio del cuadro
puede ser sbito (paro cardiaco, hemorragia o embolias
cerebrales) o progresivo (intoxicaciones, tumores,
trombosis cerebral, meningoencefalitis, encefalopata
heptica, encefalopata urmica). Un traumatismo
craneoenceflico reciente puede sugerir un hematoma
epidural o una contusin cerebral y si es de ms tiempo
orienta hacia un hematoma subdural crnico. Se recogern
los antecedentes inmediatos y antiguos, el antecedente
reciente de cefalea puede orientar hacia una masa expansiva
intracraneal (tumor, hematoma, absceso); el de epilepsia, a
un coma postcrtico y la existencia de focalidad neurolgica,
a un tumor o un AVE.
El precedente de traumatismo craneal, ingestin crnica
de frmacos con accin sobre el SNC y otros txicos (drogas
o alcohol), la existencia de alguna patologa sistmica (renal,
heptica, cardiaca, hematolgica, Diabetes mellitus,
infeccin reciente, antecedentes psiquitricos) y trastornos
neurolgicos previos puede ser de gran ayuda diagnstica.
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Exploracin fsica
Siempre debe realizarse completa por aparatos, ya que
puede aportar datos muy tiles. Un aumento en la presin
arterial orienta hacia una hemorragia cerebral, una encefalopata
hipertensiva o una nefropata con coma urmico. La
hipotensin arterial puede aparecer en multitud de procesos,
como Diabetes mellitus, alcoholismo, intoxicacin barbitrica,
hemorragia interna, infarto de miocardio, sepsis por
gramnegativos y Enfermedad de Addison. La existencia de
bradicardia debe sugerir una hipertensin intracraneal o
bloqueo auriculoventricular. La taquicardia, con frecuencia
cardiaca superior a los 140 l/min., sugiere la existencia de un
ritmo cardiaco ectpico con insuficiencia vascular cerebral.
Ante un paciente comatoso y febril se pensar en una infeccin
(neumona, meningitis bacteriana) o en una lesin de los
centros reguladores de la temperatura. La hipotermia se
observa en casos de coma etlico o barbitrico, hipoglucemia,
hipotiroidismo e insuficiencia cardiocirculatoria. La hipotermia
per. se puede producir trastornos de la conciencia cuando la
temperatura es inferior a 31 C.
La respiracin de Kussmaul es clsica de las acidosis
metablicas (Diabetes mellitus e insuficiencia renal). La
respiracin de Cheyne-Stokes se observa en casos de
afeccin de ambos hemisferios o ganglios basales y en los
comas metablicos o txicos. La respiracin apnusica suele
ser secundaria a una lesin protuberancial baja por infarto o
hemorragia. La respiracin atxica de Biot aparece en las
lesiones bulbares, al igual que la respiracin voluntaria por
prdida de automatismo de la respiracin (Sndrome de
Ondine). La respiracin superficial e irregular se produce
por depresin del centro respiratorio, secundario a causas
txicas exgenas. El paciente presenta hiperventilacin en la
acidosis metablica, insuficiencia respiratoria, encefalopata
heptica o estimulacin por analgsicos. El olor de la
respiracin puede, en ocasiones, dar la clave diagnstica:
olor vinoso (Coma etlico), a manzanas (Coma diabtico),
urinoso (Coma urmico), foetor heptico (Coma heptico).
La inspeccin de la piel puede ser de ayuda si se
observa cianosis (Insuficiencia cardiaca o respiratoria),
estigmas de hepatopata e ictericia (Coma heptico),
coloracin rojo-cereza (intoxicacin por CO), palidez
(Hemorragia interna), melanodermia (Enfermedad de
Addison), coloracin urinosa (Insuficiencia renal) o signos
de venopuncin (drogadictos).
La exploracin neurolgica debe ir dirigida a realizar un
diagnstico topogrfico de las estructuras afectadas. Abarca 5
elementos semiolgicos para definir el mecanismo del coma.
Nivel de conciencia
La profundidad del coma se explora aplicando al
paciente estmulos de intensidad creciente (verbal, tctil y
dolorosa) y se clasificar segn la mejor respuesta obtenida
durante la exploracin.
Para valoracin del estado de COMA utilizamos la
escala de Glasgow que muestra la tabla siguiente.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Menor o igual a 8 puntos: Estado comatoso.
Las pupilas
La exploracin de las pupilas es fundamental en la
valoracin del paciente con trastornos de conciencia.
Los procesos patolgicos que afectan las vas
parasimpticas (compresin del III par por herniacin del
uncus o por rotura de un aneurisma de la cartida interna)
originan una midriasis, mientras que las lesiones de las vas
simpticas (lesin hipotalmica, medular lateral o del
ganglio estrellado) provocan miosis, acompaada de ptosis
y enoftalmos (Sndrome de Claude-Bernard-Horner).
Las lesiones protuberanciales ocasionan pupilas
miticas que responden dbilmente a la luz. Las lesiones
mesenceflicas y del III par producen pupilas dilatadas poco
reactivas.
Los comas metablicos no alteran los reflejos pupilares
y de los originados por frmacos, slo se alteran en los comas
por Glutetimida, Atropina y opiceos.
Movimientos oculares
Seguidamente, debe valorarse la posicin de la cabeza
y de los ojos. Los pacientes con lesiones supratentoriales
miran hacia el lado contrario de sus extremidades particas
(Miran la lesin). Los pacientes que miran sus
extremidades particas presentan lesiones localizadas en la
protuberancia (infratentorial). Una desviacin de los ojos
hacia abajo y adentro (Sndrome de Parinaud) indica una
lesin talmica o mesenceflica. Los movimientos oculares
se exploran mediante los reflejos oculoceflicos (Ojos de
mueca) y oculovestibulares. En los pacientes en coma, al
explorar los reflejos oculoceflicos los ojos se mueven
conjugadamente en direccin contraria al movimiento. La
conservacin de este reflejo indica integridad de las
conexiones oculomotoras con los sistemas vestibular y
propioceptivo y, por tanto, excluye lesin del tronco cerebral.
De igual forma, esta maniobra puede valorar la existencia de
paresias de los pares craneales oculares. Los reflejos
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oculovestibulares se exploran mediante la irrigacin del
conducto auditivo externo con 30-100 mL de agua fra,
manteniendo la cabeza levantada unos 30. Este reflejo explora
la indemnidad del VIII par y se altera en caso de lesiones del
tronco cerebral o de este par craneal.
El patrn respiratorio
Apnea post hiperventilacin: Cuando se sospecha que
puede existir un trastorno de alerta, pero este no est bien
definido. Aparece siendo un signo respiratorio precoz.
Respiracin de Cheyne Stokes: La intensidad y
frecuencia respiratoria aumentan progresivamente hasta un
lmite y luego disminuyen del mismo modo hasta la apnea
con un carcter cclico. Este patrn indica disfuncin
hemisfrica bilateral, en especial dienceflica, suele haber
una alteracin estructural acompaado o no por un trastorno
metablico.
Hiperventilacin neurgena central: Se producen
alteraciones del mesencfalo que consisten en ventilaciones
profundas y rpidas mantenidas.
Respiracin apnetica: Suele haber una alteracin
primaria en la protuberancia, hay una bradipnea de fondo
seguida de una inspiracin profunda.
Respiracin en salva: Supone una topografa lesional
similar a la anterior (protuberancia algo ms caudal), con
respiraciones sucesivas de amplitud irregular y agrupadas,
separadas unas de otras por apneas intercaladas
Respiracin atxica de Biot: Es un patrn
completamente irregular en la frecuencia y la profundidad
sobre la base de una hipoventilacin global, indica un dao
bulbar y anuncia la prxima parada respiratoria.
Depresin respiratoria: Los opiceos y sedantes
deprimen el centro respiratorio, lo que provoca en ocasiones
la muerte, se ve en los comas txicos, por lo que la ventilacin
debe ser permanentemente vigilada.
Respuesta motora
En la exploracin del sistema motor deben valorarse los
movimientos espontneos y la postura que adoptan las
extremidades antes y despus de una estimulacin. Los
movimientos espontneos pueden ser convulsivos o mioclnicos
e indican indemnidad del sistema motor. La presencia de
movimientos espontneos focales debe interpretarse como signo
de focalizacin neurolgica, al igual que la ausencia de movimiento
de una extremidad. Los movimientos generalizados espontneos
son sugestivos de enfermedad metablica. La presencia de una
postura de descerebracin (mandbula contrada, cuello
retrado, brazos y piernas extendidos y en rotacin interna)
indica compresin del mesencfalo por los lbulos temporales
(Herniacin transtentorial), lesiones en la parte alta de la
protuberancia o hipoglucemia o hipoxia intensa. La postura de
decorticacin (brazos flexionados, en abduccin y rotacin
externa y piernas extendidas) indica lesiones altas, por encima
del mesencfalo, que afectan la sustancia blanca cerebral, la
cpsula interna o el tlamo. Una postura en diagonal, con flexin
de un brazo y extensin del brazo y de la pierna contraria, indica
lesin supratentorial.
Otra exploracin til es el fondo de ojo donde se puede
detectar la presencia de datos sugestivos de hipertensin
intracraneal (edema de papila), hemorragia subaracnoidea
(hemorragias retinianas) o encefalopata hipertensiva
(retinopata hipertensiva).
Caractersticas diferenciales de los comas
Supratentorial
Debutan con focalizacin neurolgica sin coma
Los signos de disfuncin progresan rostrocau-
dalmente (ver tabla siguiente)
Los signos motores son asimtricos
Los signos neurolgicos sealan hacia un rea
anatmica
FASES DE EVOLUCIN CFALOCAUDAL DE LA HERNIACIN CENTRAL (TOMADO DE PLUM Y POSNER)
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Figura No. 1. Sndrome de herniacin central, fase
dienceflica (De Plum y Posner)
Figura No. 2. Fases mesenceflicas-protuberancial superior
.
(De Plum y Posner)
Figura No. 3. Fase protuberancial inferior, bulbo superior
(De Plum y Posner)
Figura No. 4. Sndrome de herniacin uncal (De Plum y
Posner)
Infratentorial
Disfuncin precedente de tallo o inicio sbito del
coma
Siempre hay anomalas oculovestibulares
Las paresias de pares craneales estn presentes
Los tipos respiratorios bizarros son comunes y
casi siempre aparecen al principio
Metablico
La confusin y el estupor preceden a los signos
motores
Los signos motores son en general simtricos
Las reacciones pupilares estn intactas
Son comunes la asterixis, mioclonas, temblor y
convulsiones
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Complementarios
A todo paciente en coma se le deber realizar un
estudio analtico bsico para descartar una causa metablica
de coma (Diabetes mellitus, hipoglucemia, coma urmico,
encefalopata heptica o coma por diselectrolitemia). Ante
la sospecha clnica de coma exgeno y en todos los casos de
coma sin diagnstico evidente debera realizarse un estudio
toxicolgico de sangre y orina. Es aconsejable determinar la
presencia de alcohol, barbitricos, benzodiacepinas,
antidepresivos tricclicos, fenotiazinas y opiceos.
En los pacientes en los que se sospeche una causa
neurolgica del coma deber practicarse una prueba de
imagen cerebral (TAC o RM). En los traumatismos craneales,
la prctica de una radiografa de crneo permite excluir
cualquier fractura sea. El EEG solo resulta til ante la
sospecha de estados epilpticos no convulsivos, coma
heptico, encefalitis herptica, enfermedad de Creutzfeldt-
J akob e intoxicacin barbitrica. En los casos restantes,
aunque no resulta de gran ayuda diagnstica, puede dar
informacin sobre la gravedad del coma. La puncin lumbar
deber efectuarse siempre que exista sospecha de meningitis
bacteriana o encefalitis vrica, as como en los casos de
sospecha de hemorragia subaracnoidea, absceso, empiema
subdural y tromboflebitis del seno cavernoso, cuando la TAC
(Tomografa axial computarizada) o la RM (Resonancia
magntica) no hayan proporcionado el diagnstico. En los
pacientes con hipertensin intracraneal debern tomarse
especiales precauciones para evitar un enclavamiento
cerebral. Los potenciales evocados tambin pueden resultar
tiles para evaluar la integridad del tronco enceflico y valorar
el pronstico del paciente.
Manejo del paciente en coma
La situacin ms frecuente que tiene que afrontar el
mdico y la cual enfocaremos aqu es la del enfermo en coma de
etiologa no conocida. Es vlido adems para cuando
aparentemente conocemos la causa del mismo ya que hay
situaciones de superposicin de ms de un factor etiolgico o
de complicaciones no sospechadas, que pueden perpetuar o
empeorar la situacin, razn que motiva siempre aconsejar este
patrn de conducta en el manejo de cualquier enfermo en coma.
Medidas generales
Asegurar la oxigenacin: Dada la necesidad de un
aporte continuo de oxgeno al cerebro es necesario
priorizar y garantizar la funcin respiratoria:
- Comprobar permeabilidad de las vas areas:
Retirar prtesis dentarias, aspirar secreciones,
colocar cnula de Guedel
- Valorar si existen criterios clnicos, gasomtricos,
etc., de intubacin y ventilacin mecnica. En caso
de coma profundo se puede intubar al enfermo
como profilaxis de la broncoaspiracin. Mantener
adecuado intercambio gaseoso: P
a
O
2
>80 mmHg,
P
a
CO
2
30 a 35 mmHg
Mantener la circulacin: Con el fin de mantener flujo
sanguneo cerebral adecuado
- Monitorear ritmo y frecuencia cardiaca, tensin
arterial
- Si deterioro hemodinmico, obrar segn
corresponda con aporte de volumen, drogas
vasoactivas, etc.
- Evitar hipotensin brusca en caso de emergencia
hipertensiva y coma. No bajar TA diastlica por
debajo de 100 mmHg
Extraer sangre para determinar glucosa, azoados,
hemoglobina, ionograma, gasometra, cido lctico,
determinaciones toxicolgicas, etc. De acuerdo a la
disponibilidad proceder a garantizar nutricin
cerebral segn glicemia, con su principal nutriente
que es la glucosa, ya que al igual que la hipoxemia
la hipoglucemia puede llevar a dao cerebral
irreversible
Si alcoholismo crnico o desnutricin se
administrar 100 mg intramuscular y 20 mg
endovenoso de Tiamina y luego 50 mL de dextroza
al 50 % i.v. (25 gramos). Si se administra esta antes
de la Tiamina se puede precipitar una encefalopata
de Wernicke. En los pases occidentales dada la alta
incidencia de coma por estupefacientes opiceos,
se administra Naloxona de 0,4 a 0,8 mg endovenoso.
Se plantea tericamente que puede ser til en otros
comas al revertir la accin del alcohol y sedantes
inhibiendo la accin depresora de las betaendorfinas
Otras medidas
- Vaciamiento del contenido gstrico: Sonda
nasogstrica a bolsa previo lavado gstrico
- Sonda vesical: Medir diuresis horaria
- Llevar balance hidromineral estricto
- Tratar la hipertermia o la hipotermia
- Proteger ojos para evitar abrasiones corneales
- Prevenir lceras de decbito
Tratamiento especfico
Considerar antdotos y corregir causas
Tratar las causas de reversibilidad inmediata:
- Glucosa 50 % i.v. si hipoglucemia sospechada o
constatada
- Tiamina (B
1
) 100 mg i.m. si alcoholismo
- Flumazenilo 0,25 mg i.v. si sospecha intoxicacin
con benzodiazepinas
- Fisostigmina 5 mL =2 mg. Administrar lentamente
1 mp. cada 30-60 min. en intoxicaciones graves
por antidepresivos tricclicos
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- Naloxona, 1 mL =0,4 mg. Dosis: 10 mcg/kg o 400
mcg /dosis nica, si se sospecha intoxicacin por
opiceos
Tratamiento del edema cerebral
- Dexametasona 10 mg i.v. y seguir con dosis de 4
mg i.v. cada 6 horas
- Manitol al 20 %: 1g/kg i.v. en 20 min. Iniciar cuando
se aprecia deterioro rostrocaudal
- Evitar soluciones hipotnicas y de glucosa puras
Tratamiento anticonvulsivo
- Diazepam 2 mg/min. i.v. hasta 20 mg
- Clonazepam 1mg/min. i.v. hasta 6 mg
- Fenitoina (250 mg-5 mL) 2,5 cc i.v. c/8 horas
Profilaxis lcera de estrs
- Ranitidina 1mg i.v. c/8 horas
- Cimetidina 300 mg i.v. c/8 horas
Tratamiento de las infecciones
Prevenir y tratar las complicaciones
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