Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias Del CHT 2010

Coordinador
Agustn Julin Jimnez

COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO
2010
Manual
de Protocolos y Actuacin
en URGENCIAS
Manual de Protocolos y Actuacin en URGENCIAS
Tercera Edicin (2010)
Manual de Protocolos y Actuacin
en URGENCIAS
Tercera Edicin (2010)
Coordinador
Agustn Julin Jimnez
Secretario Cientfico de la Sociedad Espaola
de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)
Subdirector Revista EMERGENCIAS
Coordinador de INFURG-SEMES (Grupo de estudio de infecciones de SEMES)
Jefe de Estudios y Presidente de la Comisin de Docencia M.I.R
del Complejo Hospitalario de Toledo (CHT)
Secretario de Formacin de SEMES-CASTILLA LA MANCHA
Presidente de la Asociacin Cientfica de Medicina de Urgencias de Toledo
Mdico Adjunto de Urgencia Hospitalaria
Mdico Especialista en Medicina Interna
Instructor SEMES-AHA (American Heart Association) Soporte Vital Bsico y Avanzado
CME (Certificado de Medicina de Urgencias)
Hospital Virgen de la Salud de Toledo (CHT)
Asociacin Cientfica MURGEMTOLEDO
Medicina de Urgencias y Emergencias de Toledo
COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO
Servicio de Urgencias - Hospital Virgen de la Salud - Complejo Hospitalario Toledo
Coordinador: Agustn Julin Jimnez
Edicin con la colaboracin de BAYER HEALTHCARE
Nota Importante:
Los Autores y Colaboradores han puesto todo su empeo en asegurarse de que las indicacio-
nes, dosis y pautas de los frmacos que figuran en el Manual se correspondan con las recomen-
dadas por las Autoridades Sanitarias y la Literatura Mdica en el momento de su elaboracin.
No obstante, debemos recordar a todos los lectores que deben de consultar y utilizar los frma-
cos mencionados en el Manual de acuerdo con el prospecto del fabricante. No podemos hacer-
nos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el texto que
haya podido pasar inadvertido. Por ello los lectores deben consultar las recomendaciones y las
informaciones que, de forma peridica, proporcionan las Autoridades Sanitarias y los propios
fabricantes de los productos.
Por ltimo, debemos advertir que cuando para el manejo de una determinada situacin existan
varias opciones admitidas, las recomendaciones del Manual representan exclusivamente las
preferencias de los autores, sin que ello suponga que otras opciones no puedan ser igualmen-
te recomendables y eficaces.
1 Edicin: 2002
2 Edicin: 2005
3 Edicin: 2010
Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias: los autores.
Reservados todos los derechos.
No est permitida la reproduccin total o parcial de ninguna parte de este libro, incluida la
cubierta, ni su almacenamiento en sistemas de recuperacin, ni su transmisin por cualquier
medio electrnico o mecnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro, sin el permiso previo
y por escrito del Coordinador y del Editor.
Depsito Legal: M-49576-2009
ISBN: 978-84-87450-50-1
Editor: A. Julin Jimnez
Edicin patrocinada por BAYER HEALTHCARE
Coordinacin Editorial e Impresin: Edicomplet - Grupo SANED.
Manual de Protocolos y Actuacin en URGENCIAS
Tercera Edicin
(2010)
Coordinador - Director de la obra
Agustn Julin Jimnez
Comit Editorial
Aguilar Florit, Jos (Coordinador del Servicio de Urgencias del CHT)
Blanco Bravo, ngel (Servicio de Urgencias-Ciruga del CHT)
Caldevilla Bernardo, David (Servicio de Urgencias-Hospital General Universitario
de Albacete)
Caete Palomo, Mara Luisa (Jefe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia del
CHT)
Crespo Ruprez, Esther (Servicio de Urgencias-Pediatra del CHT)
Cuadra Garca-Tenorio, Fernando (Coordinador Unidad Corta Estancia del CHT)
Estebarn Martn, Mara Josefa (Servicio de Urgencias-Ciruga del CHT)
Fernndez Maseda, Mara ngeles (Servicio de Urgencias-Pediatra del CHT)
Garca Almagro, Domingo (Jefe Servicio de Dermatologa del CHT)
Garrido Robres, Jos Antonio (Servicio de Neurologa del CHT)
Jurez Gonzlez, Ricardo A. (Presidente de SEMES Castilla La Mancha, Servicio
de Urgencias-Hospital N Seora del Prado de Talavera)
Julin Jimnez, Agustn (Servicio de Urgencias del CHT)
Hernndez de Francisco, Luca (Servicio de Urgencias del CHT)
Lan Ters, Natividad (Servicio de Urgencias del CHT)
Leal Sanz, Pilar (Unidad de Cuidados Intensivos-Hospital Provincial de Toledo)
Padilla Parrado, Manuel (Servicio de ORL del CHT)
Palomo de los Reyes, Mara Jos (Servicio de Urgencias del CHT)
Repiso Ortega, Alejandro (Servicio de Gastroenterologa del CHT)
Roca Muoz, Ana (Servicio de Nefrologa del CHT)
Rodrguez Padial, Luis (Jefe de Servicio de Cardiologa del CHT)
Salcedo Martnez, Ramn (Servicio de Urgencias del CHT)
Snchez Castao, ngel (Servicio de Medicina Interna del CHT)
Sentenac Merchn, Jos Guillermo (Servicio de Urgencias del CHT)
CHT: Complejo Hospitalario de Toledo
SEMES: Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias
PRESENTACIN
La formacin continua y la investigacin son la mejor garanta para mejorar y ade-
cuar la prestacin de servicios esenciales para los ciudadanos, como es el caso de la
asistencia sanitaria, a las necesidades reales de la poblacin y desde parmetros de
eficiencia y de calidad. Ms an si hablamos de la atencin sanitaria de Urgencias,
cuyos protocolos y actuaciones van cambiando y ajustndose a las nuevas posibili-
dades que ofrecen los avances cientficos y tecnolgicos con el objetivo de prestar la
mejor atencin y en el menor tiempo posible, porque de ello, a veces, depende la
vida de una persona.
Por eso quiero empezar por felicitaros por esta tercera edicin del Manual de
Protocolos y Actuacin en Urgencias que habis convertido ya en una til herramien-
ta de consulta para el personal sanitario y no sanitario de Castilla-La Mancha, del
resto de Espaa y de Iberoamrica, segn demuestran los datos recogidos va Internet
dnde este documento ha suscitado innumerables descargas totales o parciales y ms
de 800.000 entradas tanto en la pgina web del Complejo Hospitalario de Toledo
como en otras que lo han incorporado como texto de inters.
En Castilla-La Mancha, desde la asuncin de las competencias sanitarias, hemos
dado un gran impulso a la ampliacin y modernizacin de nuestras estructuras sani-
tarias y de nuestros recursos en todos los mbitos y servicios, y ello ha sido posible
gracias al excelente trabajo de los profesionales sanitarios y al compromiso perma-
nente del Presidente Jos Mara Barreda con las polticas sociales y, en concreto, con
la sanidad pblica de Castilla-La Mancha. Ello nos ha permitido, con la complicidad
de los profesionales, salir en poco tiempo del furgn de cola de la sanidad espao-
la y situarnos a la vanguardia en muchos y diferentes aspectos de la asistencia sani-
taria que se presta en el Sistema Nacional de Salud.
En la tercera entrega de este Manual, concebido como soporte de conocimiento y
actuaciones para los mdicos residentes del Complejo Hospitalario de Toledo, han
colaborado unos 250 profesionales no slo de este centro sanitario sino tambin de
otros de Castilla-La Mancha y de Comunidades como Castilla y Len, Murcia,
Madrid, Galicia o Pas Vasco y de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y
Transporte Sanitario que han aportado sus experiencias y han aadido un mayor
rigor cientfico al documento.
As el nuevo Manual de protocolos y actuacin en Urgencias plasma en 178 captu-
los y casi 1.500 pginas una descripcin clara y sinttica de los principales proble-
mas mdicos que llevan al ciudadano a solicitar atencin mdica urgente en el mbi-
to hospitalario o extrahospitalario.
Asimismo, se ofrecen respuestas a los problemas ms comunes y se incluyen normas
y recomendaciones de actuacin bsicas en urgencias, con la intencin de ser prc-
ticas, claras y actualizadas a las ltimas publicaciones y consensos con el objetivo de
poder convertirse en un complemento til a los textos recomendados en los distintos
captulos y a la experiencia que pueden aportar los residentes mayores y los faculta-
tivos con aos de trabajo en la atencin a pacientes de Urgencias.
Tenis ante vosotros una herramienta de trabajo, fruto de muchos esfuerzos y de una
voluntad firme de seguir contribuyendo entre todos a mejorar da a da la calidad
asistencial de la sanidad pblica y a construir un sistema sanitario capaz de afron-
tar los nuevos retos que nos plantea un mundo globalizado, en el que hay que dar
respuesta a los problemas presentes y futuros, muchos de las cuales entran por la
puerta de los Servicios de Urgencias.
Toledo, octubre 2009
Fernando Lamata Cotanda
Consejero de Salud y Bienestar Social de Castilla-La Mancha
PRLOGO
Es un honor que el Dr. Agustn Julin me haya brindado la oportunidad de prologar
su tercera edicin del "Manual de protocolos y actuacin en urgencias". Y es un
honor por partida doble. En primer lugar, porque stos, sus humildemente llamados
manuales, gozan de un enorme prestigio en el mundo de la urgencia, debido a la
claridad de su exposicin, a su utilidad prctica y a la calidad que impregna todo su
contenido. Y en segundo lugar, por poder prologar un libro del Secretario Cientfico
de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias -SEMES-, que me
honro en presidir, y que aprovecho la oportunidad para agradecerle pblicamente el
que aceptara incorporarse a la nueva Junta Directiva de SEMES en un momento de
grandes retos para la profesin, no exento de dificultades.
La importancia y desarrollo que en los ltimos aos ha adquirido la medicina de urgen-
cias, tanto en su nivel hospitalario, como en el extrahospitalario, y la confianza que en
este mbito asistencial han depositado los pacientes, se demuestra con el hecho de que
sea la estructura asistencial del SNS mejor valorada en todas las encuestas de satisfac-
cin. Todo esto, adems, con unos datos que llaman a la reflexin de su importancia
estratgica en el conjunto del SNS. En 2007, ms del 56% de la poblacin espaola
pas por los servicios de urgencia hospitalaria (SUH), y aunque solo ingres el 10,52%,
signific una presin de urgencias del 52,7%. Y si solo tenemos en cuenta los SUH de
los hospitales pblicos, que absorben el 76% de esta actividad, la presin de urgencias
pasa del 62% Esta actividad, adems, mantiene una tendencia alcista; as, desde el
2001, ao en que vio la luz la primera edicin de este manual, al 2007, ltimo ao del
que ofrece datos el Ministerio de Sanidad, la demanda ha crecido un 23,25%. Todo
esto con unas plantillas que, aunque escasas en nmero y con grandes cargas de tra-
bajo, significan ya el 9,75% de los mdicos hospitalarios pblicos. Y todo ello sin olvi-
darnos de la actividad extrahospitalaria de urgencias y emergencias que tambin ha
crecido, en prestaciones y en la calidad, de forma exponencial en los ltimos aos.
Y no solo ha sido en nmero en lo que han crecido las urgencias, tambin lo han
hecho, y de manera destacada, en calidad asistencial. En esta calidad asistencial ha
sido crucial el factor humano, los profesionales. Su compromiso con los pacientes, su
formacin, su disponibilidad e independencia profesional; el estar en posesin de
unas competencias profesionales, acordes a la funcin y responsabilidad que se les
encomienda; competencias que, por cierto han conseguido motu propio, con un gran
esfuerzo personal y profesional, ya que, en nuestro pas, ningn cuerpo doctrinal de
cada una de las 48 especialidades existentes abarca en su totalidad los conocimien-
tos, actitudes y competencias que debe reunir un mdico de urgencias. Por eso, en
Espaa, dado que los mdicos que desarrollamos nuestro quehacer profesional en
este sector tenemos una procedencia muy diversa, con predominio de la medicina de
general/familia y la medicina interna, hemos tenido que recurrir, para solventar las
carencias que segn nuestra formacin previa tenamos, a una autoformacin no
reglada, autofinanciada, y realizada, adems, una vez que ya nos habamos incor-
porbamos a nuestro puesto de trabajo.
Por eso SEMES desde hace varios aos, para asegurar y consolidar la calidad asis-
tencial lograda, y por la seguridad clnica de los pacientes, viene exigiendo a las
autoridades sanitarias, con nulo resultado hasta ahora, la creacin de la especiali-
dad de medicina de urgencias y emergencias como instrumento de formacin espe-
cializada reglada que garantice que, desde el mismo momento que un profesional se
incorpora a un puesto de trabajo como mdico de urgencias/emergencias, tiene
todas las competencias, actitudes y habilidades que esa responsabilidad profesional
exige.
Adems, la especializacin tambin es imprescindible para mejorar la competencia
profesional de los facultativos que ahora ya estn en ese mbito asistencial, orientan-
do su formacin continuada, estimulando la investigacin especfica en urgencias y
emergencias, siendo el requisito necesario para garantizar su relevo generacional y
la viabilidad y sostenibilidad de los distintos servicios de urgencias/emergencias, ya
que numerosos compaeros con una valiossima experiencia profesional, y debido a
las enormes cargas de trabajo que soportan, al estrs, a la falta de reconocimiento
y a las negras expectativas profesionales, fundamentalmente por la falta de la espe-
cialidad de medicina de urgencias, estn abandonando sus puestos de trabajo, abo-
cando al sector a una situacin crtica, lo mismo que a sus profesionales y a los pro-
pios pacientes. Por eso, no se puede perder ms tiempo sin dar una solucin a este
gravsimo problema, porque, adems, el tiempo siempre corre en contra de los inte-
reses de los pacientes, y en muchas ocasiones, tambin para esto, puede que no
haya una segunda oportunidad.
A conseguir la especializacin, la formacin continuada y la sostenibilidad de los
servicios tambin contribuyen de manera decisiva "manuales" como el presente que,
con rigor, y la mejor evidencia cientfica disponible, pone al da aspectos fundamen-
tales del cuerpo doctrinal de urgencias, facilitndonos la mejor toma de decisiones
en nuestro trabajo diario, con pacientes cada da mejor informados, disminuyendo
la variabilidad clnica, la incertidumbre y el estrs en el ejercicio profesional y ayu-
dando, por tanto, a combatir el agotamiento fsico y emocional que genera un entor-
no laboral muy mal regulado, permitiendo demostrar, en definitiva, que esta moda-
lidad de ejercicio profesional puede ser tan atractiva, como mnimo, como la de cual-
quier otra especialidad, atrayendo y fidelizando profesionales a los distintos servi-
cios y dispositivos de urgencia y emergencias.
Tambin har ver y reflexionar a las autoridades sanitarias sobre como los profesio-
nales de urgencias, con su trabajo diario, su entrega y compromiso social y profesio-
nal, son capaces de mitigar las grandes carencias de planificacin que tiene el SNS;
que son los profesionales los garantes de mantener y mejorar la calidad asistencial;
que sus recomendaciones no deben caer en saco roto, y que intereses de otros colec-
tivos profesionales, en un mal entendido corporativismo, no deben impedir que los
ciudadanos tengan unos servicios de urgencias eficaces, y de calidad, con indepen-
dencia de su ubicacin geogrfica.
Felicitar por ltimo, al Dr. Agustn Julin, que con este nuevo trabajo engrandece su
larga y fructfera trayectoria profesional, siempre comprometida con las urgencias,
sus profesionales y sus pacientes. A su capacidad de liderazgo cientfico y de coor-
dinacin de profesionales. Felicitacin, y agradecimiento que hago extensivo a todos
sus colaboradores por este magnfico manual que, sin duda, ser de gran utilidad a
todos los urgencilogos que, a diario, con gran entrega y profesionalidad, hacen que
la urgencia siga creciendo en reconocimiento social y profesional, dando respuestas
de calidad a las necesidades de los pacientes, porque, por obvio que parezca, y creo
que conviene repetirlo para no olvidarlo: existimos como profesin porque hay
pacientes que precisan de nuestros servicios. Este manual cumple sobradamente ese
objetivo.
Salamanca, octubre 2009.
Toms Toranzo Cepeda
Presidentes de SEMES
(Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias)
PREFACIO
Los servicios de Urgencias constituyen una pieza bsica de la atencin sanitaria. Su
papel central en el enfoque de los problemas y enfermedades que requieren atencin
urgente convierten su respuesta en un medidor clave de la excelencia hospitalaria. La
perspectiva del ciudadano sobre los servicios sanitarios que recibe est tambin
soportada sobre la calidad de la atencin en la urgencia. En el rea de Urgencias la
calidad tcnico-asistencial debe estar garantizada sin duda en todo caso, pero tam-
bin las expectativas y necesidades del ciudadano y de sus familias cuando acuden
a los servicios de urgencias.
Se precisa por tanto reconocer el papel que la urgencia tiene en la dinmica de la
atencin sanitaria. La necesidad de disponer de instrumentos y herramientas que
posibiliten una atencin de excelencia basada en la protocolizacin de actuaciones
y en un sistema de toma de decisiones soportado sobre el conocimiento y la eviden-
cia clnica.
Es por tanto absolutamente relevante esta nueva edicin del manual de protocolos y
actuacin en urgencias. Su coordinador el Dr. Agustn Julin, impulsor de este
manual entiende bien la importancia de disponer de un manual donde intervienen
profesionales altamente capacitados y donde se recogen actualizados los conoci-
mientos necesarios para un abordaje cientfico-tcnico de la urgencia. Su experien-
cia dilatada en el campo de la Urgencia y en la formacin y docencia MIR constitu-
ye un elemento que se aprecia de forma notable en el texto de este manual. Su enfo-
que operativo constituye sin duda uno de sus valores ms notables y de resoluciones
de problemas.
Por estas razones entre otras la nueva edicin del manual de protocolos y actuacin
en urgencias representa para el Complejo Hospitalario de Toledo un motivo de reco-
nocimiento y satisfaccin.
Ramn Glvez Zaola
Director Gerente del Complejo Hospitalario de Toledo
INTRODUCCIN
Supone para m una inmensa alegra y satisfaccin tener el honor de realizar, de
nuevo, la introduccin de esta "tercera edicin del manual de protocolos y actuacin
en Urgencias para residentes", que como han podido comprobar pas a denominar-
se, desde la segunda edicin, "Manual de protocolos y actuacin en Urgencias",
orientado para todos los que trabajamos en los Servicios de Urgencias Hospitalarios
(SSUUHH), noveles y veteranos sin exclusin.
Como cada ao el Hospital acoger con los brazos abiertos a una nueva generacin
de residentes e ineludiblemente llegar la primera guardia sin haber tenido tiempo
de saber, ni siquiera, donde est el "box rpido". En cualquier caso todas las guar-
dias, hasta las peores, terminan siempre y tras la tempestad llega la calma.
Precisamente es, y sobre todo, a los mdicos en formacin (y especialmente a los que
se incorporan en su primer ao) y los que trabajan habitualmente en los SSUUHH, a
quienes va orientado y dirigido este Manual que ser su compaero a la hora de
afrontar el reto de cada uno de los pacientes que atiendan en Urgencias y que
podrn llevar para consultar de forma rpida.
Corra el ao 2000 cuando se editaron 500 ejemplares del Manual de protocolos y
actuacin en Urgencias para residentes del CHT (Complejo Hospitalario de Toledo).
En el ao 2001, se realiz una revisin de este trabajo, imprimindose finalmente
10.000 ejemplares de lo que consideraramos la primera edicin de la actual obra.
Disponible desde entonces en la intranet del CHT, sta se edit con varias reimpre-
siones gracias a FISCAM (Fundacin para la Investigacin Sanitaria de Castilla La
Mancha) y distintas empresas colaboradoras.
Durante los aos 2004-2005 se present y distribuy la segunda edicin con el nom-
bre de "Manual de protocolos y actuacin en Urgencias", editado con la colabora-
cin de FISCAM y la empresa Bayer HealthCare. La edicin inicial y las dos reimpre-
siones posteriores sumaron un total de 50.000 ejemplares que se distribuyeron por
Castilla La Mancha y seguidamente por todas las Comunidades Autnomas de
Espaa. Adems, por va internet, se ha estimado que en todo el mundo (fundamen-
talmente en Espaa e Iberoamrica) se han "descargado" (captulos sueltos o el
manual entero) de la pgina web del CHT y al menos de otras 7 donde se ha encon-
trado disponible, en unas 800.000 ocasiones.
Esta tercera edicin, completa un ndice de captulos superior y ms aproximado al
contenido del Cuerpo Doctrinal de la SEMES (Sociedad Espaola de Medicina de
Urgencias y Emergencias), incluyendo algunos captulos de mxima actualidad que
el lector descubrir en el ndice (por ejemplo el ltimo captulo aadido: infecciones
vricas respiratorias donde se trata la nueva gripe A H1N1). Este Manual ha naci-
do fruto del trabajo de casi 250 personas con el objetivo de conseguir una descrip-
cin clara, sinttica y sobre todo prctica de muchos de los problemas de salud que
llevan al ciudadano a solicitar atencin mdica urgente en el mbito hospitalario y
tambin extrahospitalario. As surgi, en sus orgenes, pensada como obra docen-
te para los nuevos residentes que llegan a nuestros hospitales, pero que sirviera de
gua y ayuda para todos los mdicos de los SSUUHH, que en el quehacer diario,
nos enfrentamos a infinidad de dudas y momentos de "desamparo y desconcierto".
A lo largo de sus 178 captulos y 3 apndices (casi 1.500 pginas), encontraremos
la descripcin, conceptos, aproximacin diagnstica, tratamiento, criterios de ingre-
so, etc. de los distintos sndromes y enfermedades urgentes. Queremos dejar claro
que el deseo de todos los autores que han participado en el manual ha sido con-
sensuar unas normas y recomendaciones de actuacin bsicas en Urgencias con la
intencin de ser prcticas, claras y actualizadas segn las ltimas publicaciones y
consensos. Todas ellas ajustadas a la realidad de nuestros SSUUHH hoy en da.
Esperamos que sea un complemento muy til a los textos recomendados en los dis-
tintos captulos y a la experiencia que puedan aportar los residentes mayores y
urgencilogos con aos de trabajo en la atencin de pacientes en el mundo de las
Urgencias.
En esta edicin, muchos de los autores pertenecen al Complejo Hospitalario de
Toledo (Hospital Virgen de la Salud y Hospital Virgen del Valle), pero tambin se han
incorporado otros profesionales de distintos hospitales de Castilla La Mancha (la
mayora del Hospital Nuestra Seora del Prado de Talavera y del Complejo
Hospitalario Universitario de Albacete) y de la Gerencia de Urgencias, Emergencias
y Transporte Sanitario. Adems, junto a todos nosotros han colaborado expertos de
la Medicina de Urgencias y Emergencias de varias Comunidades como Madrid,
Castilla y Len, Galicia, Pas Vasco, Murcia que han aadido al Manual, sin duda,
un mayor rigor. Para asegurar la calidad cientfica y la utilidad para el Mdico de
Urgencias y los residentes, la elaboracin de los captulos ha seguido el mismo siste-
ma que las ediciones anteriores (primero un residente y un mdico adjunto elaboran
el captulo asignado siendo asesorados por un mdico de Urgencias, tras ello un
miembro del comit editorial supervisa el trabajo y, finalmente, el coordinador de la
obra revisa todo el manual). Paralelamente otra persona ha ledo todos los captulos
corrigiendo y revisando aspectos semnticos y sintcticos para dar uniformidad a
todos los textos.
Cada da nos enfrentamos a todo lo imprevisible, diverso y diferente que define nues-
tra especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias. Si este libro contribuye,
aunque sea mnimamente, a afrontar los retos diarios que se van a encontrar los pri-
meros residentes de Medicina de Urgencias, el esfuerzo empleado en su elaboracin
se ver completamente recompensado.
Quiero expresar mi agradecimiento sincero a mis compaeros de alegras y sufri-
mientos del Servicio de Urgencias y de la Comisin de Docencia M.I.R, por todo lo
que aprendo de ellos y recordando la suerte que tengo da a da de trabajar a su
lado.
Quisiera felicitar a todos los autores, muchos de ellos residentes, por su esfuerzo, tra-
bajo y dedicacin en todos y cada uno de los captulos, porque aunque siempre se
puedan mejorar, no se pueden hacer con ms ilusin y entusiasmo. Del mismo modo,
a los miembros del comit editorial, supervisores (adjuntos y jefes de seccin o servi-
cio) y colaboradores especiales, que no dudaron en orientar, corregir y aconsejar,
desde su experiencia y conocimiento, a los residentes a la hora de elaborar los cap-
tulos.
Me gustara sealar mi admiracin y enorme satisfaccin por compartir ilusiones y
recibir la experiencia y consejos de cuatro personas importantes y a la vez amigos:
Dr. Mill Santos, Dr. Jimnez Murillo, Dr. Toranzo Cepeda (Presidente de SEMES) y
Dr. Jurez Gonzlez (Presidente de SEMES Castilla La Mancha).
Mi reconocimiento a D. Ramn Glvez Zaola (Director Gerente del Complejo
Hospitalario de Toledo) as como a Da. Silvia Rodrguez Dapena (Directora Clnica
del rea Quirrgica) y D. Eugenio Garca Daz (Director Clnico del rea Mdica)
por creer y apoyar este proyecto y la Docencia en nuestro Hospital.
Por tercera vez la empresa Bayer HealthCare ha contribuido a la edicin del Manual
y prximamente realizar su difusin, distribucin y con ello participar en los obje-
tivos marcados al inicio del proyecto. Por todo ello y por confiar en esta obra trasla-
do la gratitud de los autores a sus responsables.
Finalmente, es obligado resaltar el inters y dedicacin mostrados desde el primer
momento por parte de la Consejera de Salud y Bienestar Social de Castilla La
Mancha con la Medicina de Urgencias y Emergencias y SEMES Castilla La Mancha.
Por ello y con sinceridad, nuestro agradecimiento al Sr. Consejero de Don Fernando
Lamata Cotanda.
Agustn Julin Jimnez
Coordinador del Manual. Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias
Dedicatorias
A mi pequea Cristina
por ser capaz de superar lo imposible
y regalarnos todos los das al despertar, su sonrisa y su mirada.
Con ellas, afrontar cada jornada es muy fcil.
A mi preciosa Patricia,
por haberse convertido en una mujercita y hermana mayor admirable.
Con slo seis aos capaz de hablar, escribir y pensar
con gracia, inteligencia y amor.
A mi querida esposa Raquel,
por su ayuda, respeto y cario en todo momento.
Sin su voluntad y colaboracin, nada sera posible.
A mis padres,
por darme la vida y ayudarme a ser persona y mdico.
Todo se lo debo a ellos.
Gracias a todos por soportarme, ayudarme y quererme
a pesar del tiempo irremplazable que les robo
dedicado a la Medicina de Urgencias y Emergencias.
Cobisa (Toledo), octubre 2009
Agustn Julin Jimnez
Contenido del Manual de Protocolos y Actuacin
en Urgencias:
COMPOSICIN DEL COMIT EDITORIAL
PRESENTACIN (D. Fernando Lamata Cotanda: Consejero de Salud y Bienestar
Social de Castilla-La Mancha).
PRLOGO (D. Toms Toranzo Cepeda: Presidente de SEMES).
PREFACIO (D. Ramn Glvez Zaola: Director Gerente del Complejo Hospitalario
de Toledo)
INTRODUCCIN Y DEDICATORIAS (A. Julin Jimnez: Coordinador del Manual).
NDICE DE AUTORES Y COLABORADORES.
NDICE DE CAPTULOS.
AUTORES
Acevedo Rib, M. (Mdico adjunto de Nefrologa CHT)
Adn Valero, M.P. (M.I.R de Anestesiologa CHT)
Aguilar Agudo, P.M. (M.I.R de Radiodiagnstico CHT)
Aguilar Blanco, E. M. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Aguilar Florit, J. (Jefe del Servicio de Urgencias CHT)
Alcal Lpez, J.E. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT)
Alcntara Torres, M. (Mdico adjunto de Digestivo CHT)
Alonso Martn, L. (M.I.R de Oftalmologa CHT)
lvarez Salgado, J.A. (M.I.R de Neurociruga CHT)
Andrs Ares, J. (Mdico adjunto de Anestesiologa CHT)
Arce Casado, B. (Mdico adjunto de Urologa CHT)
Arias Palomares, M.A. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT)
Arrese Cosculluela, M A. (Mdico adjunto de Medicina Intensiva CHT)
Artaza Varasa, T. (Mdico adjunto de Digestivo CHT)
Atienza Prez M.M. (M.I.R. de Rehabilitacin CHT)
Ayuga Loro, F. (M.I.R de Neurologa CHT)
Bez Montilla, J.M. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo)
Bahillo Monn, C. (Mdico adjunto de Dermatologa CHT)
Barrero Raya, C. (Mdico adjunto de Geriatra CHT)
Bartolom Mateos, S. (M.I.R de Cardiologa CHT)
Benito Martnez, B. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo)
Blanco Bravo, A. (Mdico adjunto Ciruga-Urgencias CHT)
Blanco Jarava, A. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Bolufer Moragues, E. (M.I.R de Urologa CHT)
Buenda Gonzlez, Elena (M.I.R de Urologa CHT)
Buenda Gonzlez, Encarna (Mdico adjunto de Urologa CHT)
Buitrago Sivianes, S. (Mdico adjunto de Urologa CHT)
Bustos Molina, F. (Mdico adjunto de Anestesiologa CHT)
Cabeza lvarez, C.I. (Mdico adjunto de Neurologa CHT)
Caldevilla Bernardo, D. (Mdico adjunto de Urgencias. Hospital General U.
de Albacete)
Calvo de Mora lvarez, J. (Mdico adjunto de Ciruga Oral y Maxilofacial CHT)
Canabal Berlanga, A. (Mdico adjunto de Medicina intensiva CHT)
Candel Gonzlez, F.J. (Mdico adjunto de Microbiologa y Parasitologa.
Hospital Clnico San Carlos. Madrid)
Cano Llorente, V. (M.I.R de Medicina Interna CHT)
Cano Vargas-Machuca, E. (Mdico adjunto de Neurologa CHT)
Caete Palomo, M. L. (Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Carrascoso Snchez, E. (Gabinete Jurdico del CHT)
Carrobles Jimnez, J.M. (Jefe del servicio de Digestivo CHT)
Casal Codesido, J.R. (Mdico adjunto de Urgencias. Hospital El Bierzo. Ponferrada)
Castellanos Martnez, E. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT)
Chacn Lpez-Muiz, J.I. (Mdico adjunto de Oncologa CHT)
Chacn Martnez, J. (M.I.R de ORL CHT)
Checa Lpez, M. (M.I.R de Geriatra CHT)
Colchero Meniz, T. (M.I.R de Cardiologa CHT)
Cordero Franco, N. (Mdico adjunto de Oncologa CHT)
Corrionero Fradejas, M.I. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Crespillo Peralta, M. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria CHT)
Crespo Moreno, R. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Crespo Ruprez, E. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Cuadra Garca-Tenorio, F. (Coordinador Unidad de Corta Estancia CHT)
Cuesta, J. (Mdico adjunto de Hematologa CHT)
Cuesta Rodrguez, M.J. (M.I.R de Bioqumica Clnica CHT)
Cuevas del Pino, D. (Mdico adjunto de Ciruga General CHT)
De Andrs Ares, J. (Mdico adjunto de Anestesiologa CHT)
De Andrs-Luna Bureo, B. (M.I.R de Oftalmologa CHT)
De la Cruz Prez, G. (Mdico adjunto de Digestivo CHT)
De la Rosa Leal, C. (M.I.R de Cardiologa CHT)
De la Torre Muoz, A.M (M.I.R de Medicina Intensiva CHT)
De Miguel Madruga, R. (M.I.R de Dermatologa CHT)
Del Castillo Gmez, M.C. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Del Valle Prez, R. (M.I.R de Pediatra CHT)
Delgado Alcal, V. (Mdico adjunto de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
CHT)
Daz Conejo, R. (M.I.R de Pediatra CHT)
Daz Sotero, M.A. (M.I.R de Medicina Interna CHT)
Domnguez Garca, O. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Domnguez Prez, L. (M.I.R de Cardiologa CHT)
Egua Lpez, B. (Mdico adjunto de Hematologa)
Escolante Melich, A. (M.I.R de Geriatra CHT)
Espinosa Ramrez, S. (Director Mdico del Servicio de Urgencias, Emergencias y
Transporte Sanitario del SESCAM)
Estebarn Martn, M.J. (Mdico adjunto de Ciruga-Urgencias CHT)
Estrada lvarez, T.P. (M.I.R de Geriatra CHT)
Fernndez Agudelo, I.M. (M.I.R de ORL CHT)
Fernndez Escobar, Y. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Fernndez Jimnez, M.C. (Mdico adjunto de Hematologa CHT)
Fernndez Maseda, M.A. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Fernndez Prez, M.L (Mdico adjunto de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Fernndez Rodrguez, E. (Jefe del Servicio de Bioqumica CHT)
Fernndez Rojo, M.A. (M.I.R de Nefrologa CHT)
Fernndez Soria, J. (M.I.R de Geriatra CHT)
Flores Herrero, A. (Mdico adjunto de Ciruga Vascular CHT)
Flores Valderas, J. (M.I.R de Geriatra CHT)
Fuentes Ventura, C.D. (M.I.R de Neurociruga CHT)
Galn Snchez, C. (Mdico adjunto de Psiquiatra. Hospital Provincial de Toledo)
Gallardo Corral, E. (M.I.R de Neurologa CHT)
Gallego Torrom, L.M. (M.I.R de Dermatologa CHT)
Garcs Redondo, G. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo)
Garca Almagro, D. (Jefe del Servicio de Dermatologa CHT)
Garca Arroyo, L. (M.I.R de Pediatra CHT)
Garca vila, M. (M.I.R de Ciruga General CHT)
Garca Butenegro, M.P. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Garca Campos, O. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Garca de Castro, A. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT)
Garca Ortiz, C. (Mdico adjunto de Medicina Intensiva. Hospital Provincial de
Toledo)
Garca Redecillas, M.C. (M.I.R de Geriatra CHT)
Garca Rubianes, M.A. (Mdico adjunto de Nefrologa CHT)
Garca Snchez, A.M. (M.I.R de Pediatra CHT)
Gargallo Quintero, A. B. (Mdico adjunto de Dermatologa CHT)
Garrido Robres, J.A. (Mdico adjunto de Neurologa CHT)
Garrote Moreno, J.I. (Mdico adjunto de Emergencias. SACyL).
Gil Ibez, M.P. (Mdico adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria)
Gmez Bermejo, M.A. (MIR de Ciruga Ortopdica y Traumatologa CHT)
Gmez Garca, I. (Mdico adjunto de Urologa CHT)
Gmez Martnez, N. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Gmez Moreno, A. (M.I.R de Digestivo CHT)
Gmez Rodrguez, R. (Mdico adjunto de Digestivo CHT)
Gmez Roncero, M.I. (Mdico adjunto de Hematologa CHT)
Gmez-Caro Marn, S. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo)
Gonzlez del Castillo, J. (Jefe de Urgencias del Hospital Fundacin Alcorcn.
Madrid)
Gonzlez Jimeno, A. (M.I.R de Pediatra CHT)
Grande Martn, A. (M.I.R de Neurologa CHT)
Guardiola Arvalo, A. (M.I.R de Digestivo CHT)
Guerra Rodrguez, H. (M.I.R de Anestesiologa CHT)
Gutirrez Gamarra, E. (M.I.R de Hematologa CHT)
Gemes Hidalgo, M. (M.I.R de Pediatra CHT)
Herguido Bveda, M.J. (Mdico adjunto de Neurociruga CHT)
Hernndez de Francisco, L. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Herrero Lpez, M. (Mdico adjunto de la UCI-Pediatra CHT)
Hidalgo Carvajal, R. (Mdico adjunto de Neumologa CHT)
Honorato Guerra, S. (Mdico adjunto de Dermatologa CHT)
igo Marn, G. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Jimnez Antoln, J.A. (Mdico adjunto de ORL CHT)
Jimnez Lpez, J. (M.I.R de Cardiologa CHT)
Jurez Gonzlez, R.A. (Mdico adjunto de Urgencias H. N Sra Del Prado de
Talavera)
Julin Jimnez, A. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Krasniqi, G. (M.I.R de Ciruga General CHT)
Labra Gonzlez, R. (M.I.R de Medicina Interna CHT)
Lagua Almansa, L. (Mdico ajunto de Urgencias. Hospital General U. de Albacete)
Lan Ters, N. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Laredo Ribero, R. (MIR de Ciruga Ortopdica y Traumatologa CHT)
Largo Pau, J. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Lzaro Fernndez, E. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT)
Lzaro Salvador, M. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT)
Leal Lorenzo, J.I. (M.I.R de Ciruga Vascular CHT)
Leal Sanz, P. (Mdico adjunto de Medicina Intensiva. Hospital Provincial de Toledo)
Lindo Gutarra, L.E. (M.I.R de Nefrologa CHT)
Lobato Casado, P. (M.I.R de Neurologa CHT)
Lombela Garca-Corona M.M (M.I.R de Digestivo CHT)
Lpez Ariztegui, N. (Mdico adjunto de Neurologa CHT)
Lpez Gabaldn, E. (Mdico adjunto de Neumologa CHT)
Lpez Garca-Moreno, A.M. (M.I.R de Urologa CHT)
Lpez Gmez, M. (M.I.R de Anestesiologa CHT)
Lpez Gonzlez, C. (M.I.R de Ciruga General CHT)
Lpez Lpez, J. (Jefe de seccin de Endocrinologa CHT)
Lpez Pardo, R. (Mdico adjunto de Ciruga General CHT)
Losada Pinedo, B. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Lucas Imbernn, F.J. (Mdico adjunto de Urgencias. Hospital General U. de
Albacete)
Lucas Prez-Romero, J. (M.I.R MFyC. Hospital General U. de Albacete)
Llamazares Iglesias, O. (M.I.R de Endocrinologa CHT)
Madruga Sanz, J. M. (Mdico adjunto de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
CHT)
Maicas Bellido, C. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT)
Maldonado del Valle, M.D. (Mdico adjunto de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Manzano Balsera, B. (Mdico adjunto de Psiquiatra. Hospital Provincial de Toledo)
Marco Schulke, C. (M.I.R de Medicina Intensiva CHT)
Marchn Martn, E. (Mdico adjunto de Alergologa CHT)
Marn Bautista, M. (M.I.R de Medicina Intensiva CHT)
Marina Martnez, L.C. (Mdico adjunto de Medicina Intensiva CHT)
Marsal Alonso, C. (Mdico adjunto de Neurologa CHT)
Martnez-Barbeito M.B. (M.I.R de Oncologa CHT)
Martn Daz, C.M. (M.I.R de Ginecologa CHT)
Martn Escobedo L.R. (M.I.R de Digestivo CHT)
Martn Delgado, C.M. (M.I.R de Pediatra CHT)
Martn-Sacristn Martn, B. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Martn-Toledano Lucas, M. (M.I.R de Medicina Interna CHT)
Martnez Carrasco, B. (Mdico adjunto de Oncologa CHT)
Martnez Gonzlez, C. (Mdico adjunto de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
CHT)
Martnez Mateo, V. (M.I.R de Cardiologa CHT)
Martnez Ortiz de Zrate, M. (Jefe de Servicio de Urgencias. Hospital de Basurto.
Bilbao)
Martnez Prez, J. (Mdico adjunto de Urgencias. Hospital General U. de Albacete)
Martnez Yaez, L. (Mdico adjunto de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Mndez Garca, T. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo)
Menndez Martnez, P. (M.I.R de Ciruga Ortopdica y Traumatologa CHT)
Mingo Snchez, E.M. (M.I.R de ORL CHT)
Mira Vzquez, A. (Mdico adjunto de Ciruga General CHT)
Mondejar Marn, B. (Mdico adjunto de Neurologa CHT)
Moral de Gregorio, A. (Mdico adjunto de Alergologa CHT)
Moreno Jimnez, G. (Mdico adjunto de Hematologa CHT)
Morn Martn, M.M. (Mdico adjunto de Neurologa CHT)
Motilla Fraile, M. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo)
Moya Mir, M.S. (Servicio de Urgencias. Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda.
Madrid)
Muoz Escudero, F. (M.I.R de Neurologa CHT)
Muiz Nicols, G. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Muoz Platn, E. (Mdico adjunto de Medicina Preventiva CHT)
Muoz Rosas, C. (Mdico adjunto de Digestivo CHT)
Muoz Vlez, M. (M.I.R de Geriatra CHT)
Murcia Carretero, S. (M.I.R de Neurologa CHT)
Navajas Len F.J. (Mdico adjunto de Digestivo CHT)
Navarro Corcuera, S. (Mdico adjunto de Oftalmologa CHT)
Navas Alonso, P.I. (M.I.R de Pediatra CHT)
Nez Gmez-lvarez, T. (M.I.R de Medicina Interna)
Ortiz Daz-Miguel, R. (M.I.R de Medicina Intensiva CHT)
Pacheco Jimnez, M. (M.I.R de Neurologa CHT)
Pacheco Rodrguez, A. (Mdico de UVI-mvil. Consorcio Pblico SCIS-Emergencia
Ciudad Real/Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, SES-
CAM)
Padilla Garca-Norro, L. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Padilla Parrado, M. (Mdico adjunto de ORL CHT)
Palacios Castaeda, D. (M.I.R de Medicina Intensiva CHT)
Palomo de los Reyes, M.J. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Pangua Mndez, C. (M.I.R de Oncologa CHT)
Paniagua Montes, M.A. (M.I.R de Anestesiologa CHT)
Pardias Prez R.M (Mdico adjunto de Oftalmologa CHT)
Parejo Miguez, R. (Mdico adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria. C.S.
Bargas)
Payas Berbegal, J. (Mdico adjunto de Urgencias. Hospital General U. de Albacete)
Paz Maya, R. (M.I.R de Geriatra CHT)
Pedrosa Guerrero, A. (M.I.R de Medicina Intensiva CHT)
Pea Corts, V. (Mdico adjunto de Endocrinologa CHT)
Pealver Pardines, C. (Mdico adjunto de Urgencias. Hospital General U. de
Albacete)
Prez Molina, I. (M.I.R de Neurologa CHT)
Prez Persona, E. (Mdico adjunto de Hematologa CHT)
Prez Rodrguez, G. (Mdico adjunto de Hematologa CHT)
Prez Romero, T. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Prez-Grueso Macas, M.J. (Mdico adjunto de Digestivo CHT)
Pias Carrillo, A. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Piera Salmern, P. (Jefe Servicio de Urgencias. Hospital Reina Sofa de Murcia)
Piero Hernndez, P. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Piqueras Moya, M.E. (M.I.R de MFyC. Hospital General U. de Albacete)
Polo Martn, M. (M.I.R de Neurologa CHT)
Polo Simn, F. (M.I.R de Ciruga Ortopdica y Traumatologa CHT)
Ponce Garca, I. (M.I.R de MFyC. Hospital General U. de Albacete)
Puche Paniagua, J.J. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Puchol Caldern, A. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT)
Pujol Romanya, R. (Mdico adjunto de Ciruga Oral y Maxilofacial CHT)
Ramos Corral, R. (M.I.R de Anlisis Clnicos CHT)
Regidor Rodrguez, D. (Mdico adjunto de Nefrologa CHT)
Rentera Nez, V. (M.I.R de Geriatra CHT)
Repiso Ortega, A. (Mdico adjunto de Digestivo CHT)
Ros Germn, P.P. (M.I.R de Medicina Preventiva CHT)
Roca Muoz, A. (Mdico adjunto de Nefrologa CHT)
Rodrguez Blanco ML. (Mdico adjunto de Medicina intensiva. Hospital Provincial
de Toledo)
Rodrguez Martn, A.M. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo)
Rodrguez Len, J.A. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Rodrguez Lpez J.F. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Rodrguez Padial, L. (Jefe de Servicio de Cardiologa CHT)
Rodrguez Villar, S. (M.I.R de Medicina Intensiva CHT)
Romero Gutirrez, M. (M.I.R de Digestivo CHT)
Romero Molina, M. (M.I.R de Nefrologa CHT)
Rubio Daz, R. (M.I.R de Medicina Interna CHT)
Rubio Hidalgo, E. (M.I.R de Urologa CHT)
Ruiz Gonzlez, C. (M.I.R de Nefrologa CHT)
Ruiz Yage, M.C. (Mdico adjunto de Radiodiagnstico CHT)
Quiles Lapuerta, J. (Mdico adjunto de Neumologa CHT)
Quintanar Verdguez, T. (M.I.R de Oncologa CHT)
Sez Noguero, S. (Mdico adjunto de Medicina Intensiva. Hospital Provincial de
Toledo)
Salas Cabaas, M. (M.I.R de Medicina Interna CHT)
Salcedo Martnez, R. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Sampietro Crespo, A. (Mdico adjunto de Urologa CHT)
Snchez Carretero, M.J. (Mdico adjunto de Medicina Intensiva CHT)
Snchez Castao, A. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Snchez Lpez, P. (M.I.R de Alergologa CHT)
Snchez Maganto, E. (M.I.R de Medicina Interna CHT)
Snchez Matas, I. (Mdico adjunto de Alergologa CHT)
Snchez Miranda, M. P. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Snchez Moya, A.I. (M.I.R de Dermatologa CHT)
Snchez Oropesa, A. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo)
Snchez Ruano, J.J. (Mdico adjunto de Digestivo CHT)
Snchez Serrano, S. (Mdico adjunto de Medicina del Trabajo CHT)
Snchez-Redondo Snchez-Gabriel, M.D. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Snchez-Oro Gmez, R. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo)
Santos Gonzlez, B. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT)
Sastre Marcos, J. (Mdico adjunto de Endocrinologa CHT)
Senent Snchez, C. (Jefe del Servicio de Alergologa CHT)
Sentenac Merchn, J.G. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Seplveda Berrocal, M.A. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Serrano Cuadrado, P.L (M.I.R de Geriatra CHT)
Simn Jimnez, S. (M.I.R de MFYC. Hospital General U. de Albacete)
Sousa Reviriego M.M (Mdico adjunto de Urgencias. H. N Sra del Prado de
Talavera)
Talavera Daz, F. (M.I.R de Rehabilitacin CHT)
Tardguila Lobato, M.P. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria)
Toledano Sierra, M P. (M.I.R de Medicina Interna CHT)
Tom Bermejo, F. (MIR de Ciruga Ortopdica y Traumatologa CHT)
Tutor Martnez, A. (Jefe de Seccin de Medicina Interna CHT)
Vargas Lozano, M.F. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Vzquez Lima M.J. (Jefe del Servicio de Urgencias. Hospital do Salnes.
Pontevedra)
Vela Valldecabres, C. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Velasco Bernardo, R. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Velzquez Prez, J.M. (Mdico adjunto de Neurologa CHT)
Vlez Prez, C. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Vicente Delgado, A. (Mdico adjunto de Endocrinologa CHT)
Villalva Castao, C. (M.I.R de Pediatra CHT)
Vivas Moresco, M.F. (M.I.R de Pediatra CHT)
Yera Bergua, C. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Yusta Escudero, Z. (M.I.R de Geriatra CHT)
Zafra Ocaa, E.M. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Zamarrn Fuertes, P. (Mdico adjunto de Microbiologa CHT)
Zamora Gmez, M. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
COLABORADORES
Alonso Martn, M.L. (Bibliotecaria del CHT)
Carrascoso Snchez, E. (Gabinete Jurdico del CHT)
De Frutos Salazar, C. (Secretara de Docencia MIR)
Gil Ibez, M.P. (Ilustraciones y dibujos originales)
Jimnez Navarro, C. (Soporte informtico)
Jurez Gonzlez, R. (Presidente de la SEMES Castilla La Mancha)
Julin Ortuo, S. (Soporte tcnico y material)
Julin Parejo, C. (Correccin y maquetacin)
Julin Parejo, P. (Correccin y maquetacin)
Navarro Snchez, C. (Documentacin)
Parejo Miguez, R. (Correccin y maquetacin)
Pea Jimnez, M.M. (Secretara de Docencia MIR)
Rivas Escamilla, J. (Fotgrafo del CHT)
Toranzo Cepeda, T. (Presidente de SEMES)
NDICE DE CAPTULOS
Pgina
1.- INTRODUCCIN (R. A. Jurez Gonzlez y A. Julin Jimnez)
1.- La historia clnica en Urgencias ................................................................ 1
R. Parejo Miguez, A. Julin Jimnez, A. Tutor Martnez
2.- Servicio de Urgencias. Conceptos, organizacin y triaje .......................... 9
R. Labra Gonzlez, R.A. Jurez Gonzlez, A. Julin Jimnez
3.- Centro coordinador de Urgencias ............................................................ 15
E. Snchez Maganto, S. Espinosa Ramrez, R.A. Jurez Gonzlez
4.- El Mdico Interno Residente en Urgencias ................................................ 19
R. Rubio Ruiz, R. Parejo Miguez, A. Julin Jimnez
5.- Aspectos mdico-legales en Urgencias .................................................... 25
F. Talavera Daz, E. Carrascoso Snchez, R. Parejo Miguez,
M.M. Atienza Prez, A. Julin Jimnez
6.- Actuacin ante situaciones de catstrofes e incidentes
con mltiples lesionados .......................................................................... 53
M.M. Atienza Prez, A. Pacheco Rodrguez, F. Talavera Daz,
R.A. Jurez Gonzlez.
7.- Tcnicas invasivas en Urgencias (I) .......................................................... 73
M P. Toledano Sierra, M P. Gil Ibez, A. Julin Jimnez
8.- Tcnicas invasivas en Urgencias (II) .......................................................... 87
M T. Nez Gmez-lvarez, M Pilar Gil Ibez, A. Julin Jimnez
9.- Interpretacin del electrocardiograma en Urgencias ................................ 103
V. Martnez Mateo, A. Julin Jimnez, L. Rodrguez Padial
10.- Interpretacin de las radiografas de trax y abdomen
en Urgencias .......................................................................................... 115
P.M. Aguilar Angulo, M C. Ruiz Yage, A. Julin Jimnez
11.- Interpretacin analtica en Urgencias ........................................................ 133
M. Martn-Toledano Lucas, M M. Sousa Reviriego,
R. A. Jurez Gonzlez
2.- PACIENTES CRTICOS. SOPORTE VITAL (P. Leal Sanz)
12.- Soporte Vital. Actuacin en Urgencias ...................................................... 147
A. M de la Torre Muoz, M A. Arrese Cosculluela, P. Leal Sanz
13.- Soporte Vital en situaciones especiales .................................................... 159
C. Marco Schulke, M L. Rodrguez Blanco. P. Leal Sanz
14.- Manejo inicial del politraumatizado en Urgencias .................................... 171
S. Rodrguez Villar, A. Canabal Berlanga, P. Leal Sanz
15.- Shock ...................................................................................................... 179
R. Ortiz Daz-Miguel, L. C. Marina Martnez, P. Leal Sanz
16.- Manejo del enfermo en coma .................................................................. 189
D. Palacios Castaeda, C. Garca Ortiz, P. Leal Sanz
17.- Manejo del potencial donante de rganos ................................................ 197
M. Martn Bautista, M.J. Snchez Carretero, P. Leal Sanz
18.- Principios de ventilacin mecnica y su aplicacin en Urgencias .............. 203
A. Pedrosa Guerrero, S. Sez Noguero, P. Leal Sanz
3.- CARDIOVASCULAR (J. Aguilar Florit y L. Rodrguez Padial)
19.- Dolor torcico .......................................................................................... 211
T. Colchero Meniz, E. Lzaro Fernndez, L. Rodrguez Padial
20.- Sndrome Coronario Agudo .................................................................... 219
V. Martnez Mateo, A. Garca De Castro, J. Aguilar Florit
21.- Insuficiencia Cardaca. Edema Agudo de Pulmn ...................................... 233
L. Domnguez Prez, J.E Alcal Lpez, L. Rodrguez Padial
22.- Manejo de las arritmias en Urgencias ...................................................... 243
S. Bartolom Mateos, E. Castellanos Martnez, J. Aguilar Florit
23.- Fibrilacin auricular. Intoxicacin digitlica .............................................. 263
S. Bartolom Mateos, A. Puchol Caldern, J. Aguilar Florit
24.- Sncope .................................................................................................. 275
C. de la Rosa Leal, M.A. Arias Palomares, L. Rodrguez Padial
25.- Enfermedades del pericardio y miocardio ................................................ 283
T. Colchero Meniz, B. Santos Gonzlez, L. Rodrguez Padial
26.- Valvulopatas agudas .............................................................................. 291
J. Jimnez Lpez, C. Maicas Bellido, L. Rodrguez Padial
27.- Crisis hipertensiva en Urgencias .............................................................. 301
D. Regidor Rodrguez, M A. Fernndez Rojo, A. Roca Muoz,
L. Rodrguez Padial
28.- Sndrome Artico Agudo ........................................................................ 309
V. Martnez Mateo, M. Lzaro Salvador, L. Rodrguez Padial
29.- Patologa vascular perifrica aguda ........................................................ 313
J.I. Leal Lorenzo, A. Flores Herrero, J. Aguilar Florit
4.- NEUMOLOGA (A. Snchez Castao y A. Julin Jimnez)
30.- Disnea en Urgencias. Insuficiencia respiratoria aguda .............................. 325
R. Parejo Miguez, A. Julin Jimnez, A. Snchez Castao
31.- Tos en Urgencias ...................................................................................... 347
M T. Nez Gmez-lvarez, R. Hidalgo Carvajal, A. Snchez Castao
32.- Hipo ........................................................................................................ 353
A. Snchez Castao, G. Muiz Nicols
33.- Hemoptisis .............................................................................................. 355
M. Martn-Toledano Lucas, E. Lpez Gabaldn, A. Snchez Castao
34.- Agudizacin de la EPOC .......................................................................... 361
A. Julin Jimnez, P. Piera Salmern, M.S. Moya Mir,
M. Martnez Ortiz de Zrate
35.- Crisis de asma ........................................................................................ 373
P. Snchez Lpez, E. Marchn Martn, I. Snchez Matas,
C. Senent Snchez, A. Snchez Castao
36.- Tromboembolismo pulmonar .................................................................... 383
R. Labra Gonzlez, A. Snchez Castao, A. Julin Jimnez
37.- Sndrome de embolia grasa .................................................................... 391
A. Snchez Castao, G. Muiz Nicols
38.- Neumotrax. Neumomediastino .............................................................. 395
P. Toledano Sierra, J. Quiles Lapuerta, A. Snchez Castao
39.- Derrame pleural ...................................................................................... 401
V. Cano Llorente, J. Quiles Lapuerta, A. Snchez Castao
5.- APARATO DIGESTIVO (A. Repiso Ortega y A. Blanco Bravo)
40.- Dolor abdominal agudo .......................................................................... 407
D. Cuevas del Pino, G. Krasniqi, A. Blanco Bravo
41.- Nuseas y vmitos .................................................................................. 413
L. R. Martn Escobedo, C. Muoz Rosas, A. Repiso Ortega
42.- Diarrea aguda ........................................................................................ 419
A. Guardiola Arvalo, M J. Prez-Grueso Macas, A. Repiso Ortega
43.- Hemorragia digestiva alta ...................................................................... 425
M M. Lombela Garca-Corona, T. Artaza Varasa, A. Repiso Ortega
44.- Hemorragia digestiva baja ...................................................................... 433
L.R. Martn Escobedo, F.J. Navajas Len, A. Repiso Ortega
45.- Pancreatitis aguda .................................................................................. 437
A. Gmez Moreno, A. Repiso Ortega
46.- Ictericia .................................................................................................. 443
A. Gmez Moreno, G. De la Cruz Prez, A. Repiso Ortega
47.- Patologa urgente de la va biliar ............................................................ 447
M. Garca vila, A. Blanco Bravo
48.- Ascitis .................................................................................................... 453
A. Guardiola Arvalo, J.J. Snchez Ruano, A. Repiso Ortega
49.- Insuficiencia heptica aguda grave. Encefalopata heptica ...................... 461
M M. Lombera Garca-Corona, R. Gmez Rodrguez,
A. Repiso Ortega
50.- Enfermedad Inflamatoria Intestinal .......................................................... 471
M. Romero Gutirrez, M. Alcntara Torres, A. Repiso Ortega
51.- Cuerpos extraos en el aparato digestivo ................................................ 477
M. Romero Gutirrez, J.M. Carrobles Jimnez, A. Repiso Ortega
52.- Obstruccin intestinal .............................................................................. 481
C. Lpez Gonzlez, A. Mira Vzquez, A. Blanco Bravo
53.- Urgencias en Proctologa ........................................................................ 485
M. Garca vila, E. M. Aguilar Blanco, A. Blanco Bravo
54.- Isquemia mesentrica aguda .................................................................... 491
C. Lpez Gonzlez, R. Lpez Pardo, A. Blanco Bravo
55.- Perforacin de vscera hueca .................................................................. 495
M. Garca vila, A. Blanco Bravo
56.- Hernias abdominales en Urgencias .......................................................... 499
G. Krasniqi, A. Blanco Bravo
6.- NEUROLOGA (J.A. Garrido Robres)
57.- Sndrome Confusional Agudo. Delirium .................................................... 501
F. Ayuga Loro, I. Prez Molina, J. A. Garrido Robres
58.- Accidente Cerebro Vascular Agudo en Urgencias ...................................... 509
P. Lobato Casado, M.M Morn Martn, J.A Garrido Robres
59.- Cefalea .................................................................................................. 523
F. Muoz Escudero, E. Cano Vargas-Machuca, J.A Garrido Robres
60.- Crisis comiciales y estatus epilptico ........................................................ 535
E. Gallardo Corral, C. I. Cabeza lvarez, J.A Garrido Robres
61.- Mareos y vrtigos en Urgencias .............................................................. 545
J. Chacn Martnez, J.A Jimnez Antoln, J. A. Garrido Robres
62.- Distonas agudas por frmacos ................................................................ 553
A. Grande Martn, J.M. Velzquez Prez, J. A. Garrido Robres
63.- Neuralgia del trigmino .......................................................................... 557
S. Murcia Carretero, C. Marsal Alonso, J.A. Garrido Robres
64.- Debilidad aguda simtrica ...................................................................... 563
M. Pacheco Jimnez, B. Mondjar Marn, J. A. Garrido Robres
65.- Diplopa, nistagmus y prdida visual ........................................................ 577
M. Polo Martn, N. Lpez Ariztegui, J.A. Garrido Robres
7.- INFECCIOSAS (F. Cuadra Garca-Tenorio y A. Julin Jimnez)
66.- Sndrome febril en Urgencias .................................................................. 583
A. Julin Jimnez, R. Parejo Miguez
67.- Fiebre y exantema .................................................................................. 597
R. Labra Gonzlez, C. Vlez Prez, F. Cuadra Garca-Tenorio
68.- Fiebre y adenopatas .............................................................................. 603
M.P. Toledano Sierra, C. Vlez Prez, F. Cuadra Garca-Tenorio
69.- Sepsis y shock sptico .............................................................................. 609
A. Pedrosa Guerrero, A. Julin Jimnez
70.- Infecciones oftalmolgicas ........................................................................ 621
L. Alonso Martn, R.M. Pardias, M.A Seplveda Berrocal,
A. Julin Jimnez
71.- Infeccin de las vas respiratorias altas .................................................... 627
I.M. Fernndez Agudelo, M. Padilla Parrado, A. Julin Jimnez
72.- Neumona adquirida en la comunidad .................................................... 637
A. Julin Jimnez, F.J. Candel Gonzlez,
J. Gonzlez del Castillo
73.- Neumonas en situaciones especiales ...................................................... 651
A. Julin Jimnez, P. Piera Salmern, A. Snchez Castao
74.- Tuberculosis pulmonar ............................................................................ 665
M.A. Daz Sotero, F. Cuadra Garca-Tenorio, A. Julin Jimnez
75.- Infecciones respiratorias vricas ................................................................ 673
P.L. Serrano Cuadrado, J.J. Puche Paniagua,
F. Cuadra Garca-Tenorio, A. Julin Jimnez
76.- Endocarditis infecciosa ............................................................................ 689
M. Salas Cabaas, F. Cuadra Garca-Tenorio
77.- Infecciones del Sistema Nervioso Central .................................................. 697
E. Snchez Maganto, A. Julin Jimnez
78.- Infecciones del tracto genitourinario ........................................................ 717
A.M. Lpez Garca-Moreno, A. Samprieto Crespo,
M. A. Seplveda Berrocal, F. Cuadra Garca-Tenorio
79.- Infecciones intraabdominales .................................................................. 723
R. Rubio Daz, J. F. Rodrguez Lpez, F. Cuadra Garca-Tenorio
80.- Infecciones de la piel y tejidos blandos .................................................... 731
M. Muoz Vlez, C. Yera Bergua, F. Cuadra Garca-Tenorio
81.- Infecciones ginecolgicas ........................................................................ 737
C. M. Martn Daz, M.L. Caete Palomo, F. Cuadra Garca-Tenorio
82.- Infeccin VIH y fiebre en Urgencias .......................................................... 743
V. Cano Llorente, J. Largo Pau, F. Cuadra Garca-Tenorio
83.- Consumidor de drogas por va parenteral
con fiebre en Urgencias ............................................................................ 753
V. Cano Llorente, A. Blanco Jaraba, R. Crespo Moreno,
F. Cuadra Garca-Tenorio
84.- Infecciones en el paciente trasplantado .................................................... 761
M. Salas Cabaas, M. P. Garca Butenegro,
85.- Botulismo, ttanos y rabia ...................................................................... 769
M. Martn-Toledano Lucas, M. A. Seplveda Berrocal,
86.- Enfermedades de Transmisin Sexual ...................................................... 775
M.A. Daz Sotero, C. M. Martn Daz, M.L. Caete Palomo,
J. Largo Pau, F. Cuadra Garca-Tenorio
87.- Fiebre al regreso del trpico en Urgencias ................................................ 783
R. Paz Maya, P. Zamarrn Fuertes, A. Julin Jimnez
88.- Profilaxis antimicrobiana en Urgencias .................................................... 793
T. P. Estrada lvarez, A. Julin Jimnez
8.- HEMATO-ONCOLOGA (R. Salcedo Martnez)
89.- Urgencias oncolgicas ............................................................................ 803
C. Pangua Mndez, M.B. Martnez-Barbeito, B. Martnez Carrasco,
R. Salcedo Martnez
90.- Toxicidades especficas de frmacos y procedimientos en Oncologa ........ 819
T. Quintanar Verdguez, J.I. Chacn Lpez-Muiz,
N. Cordero Franco, R. Salcedo Martnez
91.- Sndrome anmico .................................................................................. 827
G. Garcs Redondo, M C. Fernndez Jimnez, R. Salcedo Martnez
92.- Leucemias agudas .................................................................................. 835
E. Gutirrez Gamarra, M I. Gmez Roncero, R. Salcedo Martnez
93.- Leucopenia. Trombopenia. Pancitopenia .................................................. 843
J.M Bez Montilla, G. Prez Rodrguez, R. Salcedo Martnez
94.- Ditesis hemorrgicas .............................................................................. 855
E. Gutirrez Gamarra, E. Prez Persona, R. Salcedo Martnez
95.- Antiagregacin y Anticoagulacin en Urgencias ...................................... 861
M P. Tardguila Lobato, J. Cuesta, R. Salcedo Martnez
96.- Transfusin de componentes sanguneos en Urgencias .............................. 869
Ana M. Rodrguez Martn, G. Moreno Jimnez, B. Egua Lpez,
R. Salcedo Martnez
9.- NEFRO-UROLOGA (A. Roca Muoz)
97.- Insuficiencia renal aguda ........................................................................ 879
C. Ruiz Gonzlez, M. Acevedo Rib, A. Roca Muoz
98.- Insuficiencia renal crnica en Urgencias .................................................. 891
L. Lindo Gutarra, M.A Garca Rubianes, A. Roca Muoz
99.- Crisis renoureteral .................................................................................. 895
A.M. Lpez Garca-Moreno, I. Gmez Garca, A. Roca Muoz
100.- Hematuria .............................................................................................. 901
E. Bolufer Moragues, S. Buitrago Sivianes, A. Roca Muoz
101.- Uropata obstructiva ................................................................................ 905
E. Buenda Gonzlez, E. Buenda Gonzlez, A. Roca Muoz
102.- Escroto agudo ........................................................................................ 909
E. Rubio Hidalgo, B. Arce Casado, A. Roca Muoz
10.- ENDOCRINO-METABLICO (J. G. Sentenac Merchn)
103.- Alteraciones del equilibrio cido-base ...................................................... 917
M. Romero Molina, D. Regidor Rodrguez, J.G. Sentenac Merchn
104.- Alteraciones del equilibrio del sodio ........................................................ 927
C. Ruiz Gonzlez, M. Acevedo Rib, J. G. Sentenac Merchn
105.- Alteraciones del equilibrio del potasio ...................................................... 935
M A. Fernndez Rojo, M A. Garca Rubianes,
J.G. Sentenac Merchn
106.- Alteraciones del equilibrio del calcio ........................................................ 941
M. Romero Molina, D. Regidor Rodrguez, J.G. Sentenac Merchn
107.- Rabdomiolisis. Sndrome de aplastamiento .............................................. 947
L.E. Lindo Gutarra, M. Acevedo Rib, J.G. Sentenac Merchn
108.- Urgencias en el diabtico. Hiperglucemia. Cetoacidosis.
Sndrome hiperosmolar ............................................................................ 951
O. Llamazares Iglesias, V. Pea Corts, J. Lpez Lpez,
109.- Hipoglucemia .......................................................................................... 961
O. Llamazares Iglesias, V. Pea Corts, J. Lpez Lpez,
110.- Urgencias tiroideas .................................................................................. 963
T. Mndez Garca, J. Sastre Marcos, J.G. Sentenac Merchn
111.- Urgencias de la glndula suprarrenal ...................................................... 969
T. Mndez Garca, A. Vicente Delgado, J.G. Sentenac Merchn
11.- TOXICOLOGA (N. Lan Ters)
112.- Actitud general en las intoxicaciones agudas ............................................ 971
R. Snchez-Oro Gmez, N. Lan Ters
113.- Intoxicacin etlica. Sndrome de abstinencia. Delirium Tremens. .............. 981
S. Gmez-Caro Marn, C. Yera Bergua, N. Lan Ters
114.- Intoxicaciones por humo. Txicos inhalados ............................................ 989
A. M. Rodrguez Martn, R. Parejo Miguez, N. Lan Ters
115.- Intoxicaciones agudas por frmacos, drogas y setas ................................ 1005
B. Benito, N. Lan Ters
116.- Intoxicaciones agudas por agentes domsticos e industriales .................... 1029
M P. Tardguila Lobato, N. Lan Ters
12.- TRAUMATOLOGA y CIRUGA (D. Caldevilla Bernardo y M. J. Estebarn Martn)
117.- Fracturas, luxaciones y esguinces ............................................................ 1047
R. Laredo Rivero, F. Polo Simn, V. Delgado Alcal,
D. Caldevilla Bernardo
118.- Sndrome compartimental ........................................................................ 1059
P. Menndez Martnez, F. Tom Bermejo, M.A. Gmez Bermejo,
119.- Monoartritis aguda .................................................................................. 1063
J. Lucas Prez-Romero, C. Pealver Pardines,
120.- Poliartritis aguda .................................................................................... 1069
S. Simn Jimnez, J. Pay Berbegal, D. Caldevilla Bernardo
121.- Hombro doloroso .................................................................................... 1075
J. Martnez Prez, I. Ponce Garca, D. Caldevilla Bernardo
122.- Cervicalgia .............................................................................................. 1081
C. Martnez Gonzlez, J.M. Madruga Sanz, F. Tom Bermejo,
V. Delgado Alcal, D. Caldevilla Bernardo
123.- Lumbalgia .............................................................................................. 1087
M.E. Piqueras Moya, F.J. Lucas Imbernn, D. Caldevilla Bernardo
124.- Polimialgia reumtica y arteritis de clulas gigantes ................................ 1091
L. Lagua Almansa, J. Martnez Prez, D. Caldevilla Bernardo
125.- Traumatismo craneoenceflico .................................................................. 1095
C. D. Fuentes Ventura, M.J. Herguido Bveda, M. J. Estebarn Martn
126.- Traumatismo torcico .............................................................................. 1099
G. Krasniqi, C. Lpez Gonzlez, M. J. Estebarn Martn
127.- Traumatismo abdominal .......................................................................... 1107
C. Lpez Gonzlez M. J. Estebaran Martn
128. Traumatismos urolgicos .......................................................................... 1113
E. Buenda Gonzlez, S. Buitrago Sivianes, M. J. Estebarn Martn
129.- Lesin medular aguda ............................................................................ 1117
J. A. lvarez Salgado, M.J. Herguido Bveda, M. J. Estebarn Martn
130.- Tratamiento de las heridas ...................................................................... 1121
G. Krasniqi, C. Lpez Gonzlez, M.J. Estebarn Martn
131.- Drenaje de abscesos ................................................................................ 1127
A. Snchez Oropesa, M. J. Estebarn Martn
13.- ORL-OFTALMOLOGA (M. Padilla Parrado y L. Hernndez de Francisco)
132.- Epistaxis .................................................................................................. 1133
J. Chacn Martnez, M. Padilla Parrado
133.- Otalgias .................................................................................................. 1139
I.M. Fernndez Agudelo, M. Padilla Parrado
134.- Disnea de causa larngea ........................................................................ 1143
E. M. Mingo Snchez, M. Padilla Parrado
135.- Cuerpos extraos en ORL ........................................................................ 1147
J. Chacn Martnez, M. Padilla Parrado
136.- Parlisis facial perifrica .......................................................................... 1151
M. Motilla Fraile, I.M. Fernndez Agudelo, M. Padilla Parrado
137.- Odinofagia y odontalgia ........................................................................ 1157
E. M. Mingo Snchez, R. Pujol Romanya, J. Calvo de Mora lvarez,
M. Padilla Parrado
138.- Ojo rojo .................................................................................................. 1161
M.R. Pardias Prez, L. Alonso Martn, M.A. Seplveda Berrocal
L. Hernndez de Francisco
139.- Traumatismo ocular ................................................................................ 1167
B. de Andrs-Luna Bureo, S. Navarro Corcuera, L. Hernndez de Francisco
140.- Prdida de visin de causa ocular ............................................................ 1171
S. Navarro Corcuera, B. de Andrs-Luna Bureo,
L. Hernndez de Francisco
14.- DERMATOLOGA (D. Garca Almagro)
141.- Problemas dermatolgicos en Urgencias .................................................. 1175
R. de Miguel Madruga, A.B. Gargallo Quintero, D. Garca Almagro
142.- Quemaduras .......................................................................................... 1191
L.M. Gallego Torrom, S. Honorato Guerra, D. Garca Almagro
143.- Herpes zster .......................................................................................... 1197
A.I. Snchez Moya, C. Bahillo Monn, D. Garca Almagro
144.- Urticaria, angioedema y anafilaxia .......................................................... 1201
P. Snchez Lpez, E. Marchn Martn, A. Moral de Gregorio,
D. Garca Almagro
15.- PEDIATRA (E. Crespo Ruprez y M. A. Fernndez Maseda)
145.- Historia clnica en Pediatra ...................................................................... 1209
O. Domnguez Garca, L. Garca Arroyo, E. Crespo Ruprez,
M. A. Fernndez Maseda
146.- Reanimacin cardiopulmonar en Pediatra .............................................. 1211
R. Daz Conejo, M. Herrero Lpez, E. Crespo Ruprez
147.- Shock. Sepsis .......................................................................................... 1223
R. del Valle Prez, B. Losada Pinedo, E. Crespo Ruprez
148.- Fiebre en el nio ...................................................................................... 1233
A.M. Garca Snchez, M. Zamora Gmez, E. Crespo Ruprez
149.- Dolor abdominal .................................................................................... 1241
C. M. Martn Delgado, B. Martn-Sacristn Martn, E. Crespo Ruprez
150.- Estenosis hipertrfica del ploro. Invaginacin intestinal.
Hernia inguinal ...................................................................................... 1245
M. Gemes Hidalgo, B. Martn-Sacristn Martn,
M A. Fernndez Maseda
151.- Vmitos .................................................................................................. 1251
A. Gonzlez Jimeno, M. Zamora Gmez, M A. Fernndez Maseda
152.- Diarrea aguda. Deshidratacin ................................................................ 1255
M. F. Vivas Moresco, M.P. Snchez Miranda, M A. Fernndez Maseda
153.- Exantemas y prpuras en la infancia ...................................................... 1263
C. Villalba Castao, C. Vela Valldecabres, E. Crespo Ruprez
154.- Infeccin del tracto urinario .................................................................... 1273
P. I. Navas Alonso, B. Losada Pinedo, M A. Fernndez Maseda
155.- Dificultad respiratoria en el nio .............................................................. 1279
M.F. Vivas Moresco, R. Velasco Bernardo, M A. Fernndez Maseda
156.- Sncope en Pediatra ................................................................................ 1287
R. del Valle Prez, G. Iigo Martn, M A. Fernndez Maseda
157.- Crisis epilpticas en la infancia ................................................................ 1293
A.M. Garca Snchez, O. Garca Campos, M A. Fernndez Maseda
158.- Ictericia .................................................................................................. 1299
P.I. Navas Alonso, M.D. Snchez-Redondo Snchez-Gabriel,
E. Crespo Ruprez
159.- Analgesia y sedacin en Pediatra .......................................................... 1305
C. Villalba Castao, C. Vera Valldecabres, M A. Fernndez Maseda
16.- GINECOLOGA Y OBSTETRICIA (M L. Caete Palomo)
160.- Historia clnica ginecolgica .................................................................... 1315
M L. Fernndez Prez, M L. Caete Palomo
161.- Asistencia urgente al parto ...................................................................... 1319
P. Piero Hernndez, M L. Caete Palomo, L. Martnez Yez
162.- Frmacos y vacunas usados en la mujer embarazada y lactante .............. 1329
J.A. Rodrguez Len, L. Padilla Garca-Norro, M L. Caete Palomo
163.- Dolor abdominal y embarazo. Embarazo ectpico .................................... 1343
M. L. Caete Palomo, A. Pias Carrillo, N. Gmez Martnez
164.- Urgencias ginecolgicas .......................................................................... 1347
M L. Caete Palomo, M. C. Castillo Gmez
165.- Otras urgencias en el embarazo y puerperio ............................................ 1355
M L. Caete Palomo, Y. Fernndez Escobar,
M D. Maldonado del Valle
17.- MISCELNEA (M J. Palomo de los Reyes y A. Julin Jimnez)
166.- Urgencias psiquitricas ............................................................................ 1361
C. Galn Snchez, B. Manzano Balsera, M J. Palomo de los Reyes
167.- Picaduras y mordeduras .......................................................................... 1369
M C. Garca Redecillas, M J. Palomo de los Reyes, A. Julin Jimnez
168.- Ahogamiento y lesiones en el buceo ........................................................ 1379
R. Paz Maya, M.J. Vzquez Lima, M Jos Palomo de los Reyes
169.- Lesiones por electricidad. Electrocucin .................................................... 1383
J. Fernndez Soria, J. R. Casal Codesido, M J. Palomo de los Reyes
170.- Hipotermia y congelacin ........................................................................ 1387
Z. Yusta Escudero, M.I. Corrionero Fradejas,
M J. Palomo de los Reyes
171.- Urgencias por calor ................................................................................ 1393
J. Flores Valderas, T. Prez Romero, M J. Palomo de los Reyes
172.- Enfoque prctico del dolor en Urgencias .................................................. 1399
M P. Adn Valero, M A. Paniagua Montes, J. de Andrs Ares,
173.- Sedacin en Urgencias ............................................................................ 1411
H. Guerra Rodrguez, M. Lpez Gmez, F. Bustos Molina,
174.- Sueroterapia en Urgencias ...................................................................... 1417
V. Rentera Nez, M F. Vargas Lozano, M J. Palomo de los Reyes
175.- El paciente geritrico en Urgencias .......................................................... 1427
M. Checa Lpez, E.M Zafra Ocaa, M J. Palomo de los Reyes
176.- El paciente paliativo en Urgencias ............................................................ 1435
A. Escolante Melich, C. Barrero Raya, M J. Palomo de los Reyes
177.- Profilaxis postexposicin ante accidentes ocupacionales y no
ocupacionales en Urgencias .................................................................... 1441
P. P. Ros Germn, M. Crespillo Peralta, E. Muoz Platn,
S. Snchez Serrano, M J. Palomo de los Reyes, A. Julin Jimnez
178.- Manejo y actitud en situaciones de bioterrorismo
(agentes qumicos y biolgicos) ................................................................ 1453
R. Labra Gonzlez, A. Pacheco Rodrguez, J. I. Garrote Moreno,
M J. Palomo de los Reyes, A. Julin Jimnez
18.- APNDICES (L. Hernndez de Francisco y A. Julin Jimnez)
179.- Apndice 1: Valores de referencia ............................................................ 1463
M J. Cuesta Rodrguez, R. Ramos Corral,
E. Fernndez Rodrguez, L. Hernndez de Francisco
180.- Apndice 2: Vademcum bsico para adultos .......................................... 1475
L. Hernndez de Francisco, R. Parejo Miguez, A. Julin Jimnez
181.- Apndice 3: Vademcum de Pediatra ...................................................... 1493
E. Crespo Ruprez, M A. Fernndez Maseda
Captulo 1
LA HISTORIA CLNICA EN URGENCIAS
Raquel Parejo Miguez - Agustn Julin Jimnez - Andrs Tutor Martnez
INTRODUCCIN
La historia clnica es un documento personal, mdico y legal y de gran importancia,
siendo a veces el nico que refleja y certifica la relacin, actuaciones, exploraciones
y decisiones en relacin con el enfermo en Urgencias. Es por ello indispensable que
se realice de forma sistemtica, y lo ms unificadamente posible, (aunque deber
adaptarse a las circunstancias, al medio y al enfermo). Son muchos los modelos pro-
puestos, aunque todos ellos se asemejan bastante. Siempre que hagamos una histo-
ria clnica deberemos incluir lo citado a continuacin:
1. DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y FECHA
SESCAM. Nombre del hospital. Telfono y direccin. Servicio de Urgencias. Fecha
y hora de admisin. Ejemplo:
SESCAM
"Hospital Virgen de la Salud" Tfno: 925-269200. Avda. de Barber, 30.
C.P:45004 TOLEDO. Servicio de Urgencias. Fecha: 05/8/2003. Hora: 05:30
2. DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIN DEL PACIENTE
N de registro. N de historia. N Seg. Social. Nombre y apellidos.
Sexo. Edad. Fecha de nacimiento. Direccin completa. Telfono. Nombre de un
familiar de contacto.
N registro: 99876548. N historia: 16082004. N Seg. Social: 45/23021968.
Nombre: Elena Garca Jimnez. Sexo: mujer. Edad: 66 aos.
Lugar y fecha de nacimiento: Caracas (Venezuela) 12/12/1933.
Direccin: c/ Peascales, 38 (Los Ybenes). Toledo.
Telfono: 925 987 65 43. Familiar: Carmen Mata Lpez.
Procedencia: peticin propia.
1
CAPTULO 1
Tabla 1.1. Formato de la historia clnica
1. Datos del centro asistencial, lugar y fecha.
2. Datos de identidad y filiacin del enfermo.
3. Motivo de consulta.
4. Antecedentes personales.
5. Enfermedad o historia actual.
6. Exploracin fsica.
7. Pruebas complementarias.
8. Comentarios y evolucin en Urgencias.
9. Juicio clnico o diagnstico.
10. Plan y tratamiento a seguir.
11. Datos del mdico y firma.
12. Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
3. MOTIVO DE CONSULTA
Sera el primer paso de la anamnesis o historia del problema actual. El paciente
y/o acompaante nos contarn el motivo por el que solicita asistencia mdica.
Nos sirve para precisar un problema clnico concreto. Reflejaremos en unas oca-
siones un sntoma principal ("dolor cabeza", "tos", "heces negras", etc.) y otras
veces varios sntomas ("tos y expectoracin", "mareo y dolor torcico", etc.) o un
hallazgo objetivo ("fiebre", "lesiones cutneas", etc.).
4. ANTECEDENTES PERSONALES
Ingresos previos y cirugas (en orden cronolgico). Solicitar los informes que
puedan facilitarte, sobre todo el del "ltimo ingreso".
Enfermedades relevantes o problemas mdicos (en orden cronolgico).
Traumatismos o accidentes.
Hipertensin arterial, diabetes, dislipemias.
Hbitos txicos: consumo de alcohol y tabaco (sealar cantidad y desde cun-
do), drogas (tipo, va y desde cundo lo consume).
Alergias, transfusiones y vacunaciones.
Antecedentes epidemiolgicos: trabajos pasados y actuales. Exposicin a txi-
cos. Vida sexual. Viajes recientes. Religin. Contacto con animales. Relacin
con personas portadoras de enfermedades potencialmente contagiosas.
Situacin social, institucionalizado?
Historia ginecolgica: gestaciones-abortos-cesreas. Fecha de menarquia y
menopausia. Fecha de ltima regla (FUR). Mtodos anticonceptivos.
Antecedentes familiares de inters.
Tratamientos habituales (nombre, dosis, especificando si se cumplimentan).
Situacin basal (imprescindible en enfermos crnicos y ancianos): situacin
socio-cultural. Con quin vive y dnde? Funciones cognitivas (Test de
Pfeiffer). ndice de Katz de independencia de las actividades de la vida dia-
ria. Situacin cardiovascular (grado NYHA, oxgeno domiciliario, ortopnea,
etc.).
5. ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL
Debemos procurar obtener una narracin sencilla y cronolgica del motivo de
consulta y todos los sntomas y molestias acompaantes. Aunque el esquema es
similar para toda historia clnica, en cada captulo del manual se insistir en la
entrevista dirigida al enfermo segn el motivo de consulta.
1. En primer lugar hay que dejar al enfermo que se exprese libremente tras
preguntarle: Qu es lo que le ocurre para acudir hoy a Urgencias?, desde
cundo?, a qu cree que es debido? Lo ideal es que sea el propio enfermo el
que nos "narre sus sntomas y molestias" sin interrupcin alguna y sin sugerir-
le las repuestas. Hay que escuchar al enfermo. Muchas veces los pacientes nos
dan datos que, aunque puedan parecer intrascendentes, pueden ser la clave
para resolver su problema.
2. Despus hay que guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio (nuestro objetivo
es hacer un "examen iterativo de hiptesis" llegando a conclusiones as como a
un juicio clnico y un diagnstico diferencial en base a unas preguntas priorita-
rias).
Una vez que comprendamos la historia del paciente le preguntaremos:
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
2
Forma de inicio y cronologa de los sntomas: cundo?, cmo?, dnde?,
qu estaba haciendo en ese momento?
Localizacin, irradiacin, caractersticas, intensidad, factores agravantes y ate-
nuantes, desencadenantes y acompaantes.
Evolucin de los mismos.
Caractersticas de las molestias en el momento de la entrevista.
Sntomas similares previos y si ha sido estudiado con anterioridad por ese motivo.
3. En funcin de las conclusiones a las que hayamos llegado con los dos puntos
primeros completaremos el interrogatorio con la anamnesis por aparatos sea-
lando los datos "positivos" y "negativos" que pudieran estar implicados en el
padecimiento del enfermo: 1.- Respiratorio (tos, presencia de expectoracin y sus
caractersticas, hemoptisis, disnea, etc.). 2.- Cardiovascular (dolor torcico, ede-
mas, desvanecimientos, palpitaciones, etc.). 3.- Digestivo (nuseas, vmitos, hbi-
to intestinal, melenas, etc.). 4.- General-constitucional (cambios de peso, astenia,
anorexia, fiebre, trastornos del sueo, etc.). 5.- Endocrino-metablico (poliuria,
polifagia, polidipsia, etc.) 6.- Genitourinario (disuria, hematuria, tenesmo, etc.).
7. Locomotor. 8.- Neurolgico (cefalea, convulsiones, parestesias). 9.-Piel y fane-
ras. 10.- Hematolgico (anemia, hematomas, etc.). 11.- Ginecolgico (caracters-
ticas de la menstruacin, abortos, menopausia, etc.).
4.- Al terminar la entrevista hay que "volver a dejar otra oportunidad al enfermo
de expresarse": Hay alguna cosa ms que me quiera contar o de la que se haya
acordado que le preocupe o piense que yo debo saber?
6. EXPLORACIN FSICA
Los signos fsicos son los datos objetivos de la enfermedad. Es necesario que la
exploracin fsica se realice de forma rigurosa y sistemtica "desde la cabeza a
los pies" porque si no se pueden pasar por alto aspectos importantes.
1. Constantes-situacin hemodinmica: (obligatoria en toda historia)
T.A: tensin arterial (mmHg). F.C: frecuencia cardiaca (lpm). F.R: frecuencia respi-
ratoria (rpm). T: temperatura (C). Adems y segn el paciente se recoger: Sat
O
2
: saturacin de oxgeno (%). Gluc: glucemia (mg/dl).
2. Aspecto general:
Actitud y sensorio (consciente?, orientado?, atento?, colaborador?). Situacin
de su nutricin, hidratacin, perfusin. Tipo constitucional (astnico, atltico, etc.).
Situacin, impresin, datos objetivos (p. ej: nervioso; "impresiona de gravedad"
o "buen estado general").
3. Piel y faneras:
Color, humedad, pigmentacin, lesiones dermatolgicas, uas, vello, cabello, etc.
4. Cabeza y cuello:
Puntos dolorosos, tumefacciones, adenopatas cervicales, occipitales, existencia de
bocio. Movilidad cervical. Latidos y soplos carotdeos, presin venosa yugular,
arterias temporales. Exploracin boca y faringe. Exploracin de ojos y pupilas.
Fondo de ojo...Otoscopia.
5.Trax:
Forma, simetra, lesiones cutneas. Mamas: aspecto piel, asimetras, lesiones
pezn, secreciones, ndulos, etc. Adenopatas: axilares y supraclaviculares.
Columna vertebral: deformidades, puntos dolorosos, hematomas, contracturas
musculares, etc.
3
CAPTULO 1
A.C (auscultacin cardiaca): rtmico o arrtmico, frecuencia, tonos, soplos
(ver tabla 1.2), roce, etc.
A.P (auscultacin pulmonar): murmullo vesicular conservado?, ruidos
sobreaadidos (crepitantes, roncus, sibilancias inspiratorias y/o espirato-
rias), percusin, vibraciones, etc.
6. Abdomen:
Inspeccin: forma, cicatrices, distensin, hematomas, estras, circulacin colateral.
Auscultacin: caractersticas ruidos abdominales (ausentes, normales, aumenta-
dos, metlicos, soplos). Percusin: timpanismo, matidez. Palpacin: superficial y
profunda. Comenzar a palpar por cuadrantes dejando la zona dolorosa para el
final de la exploracin. Blando/duro, depresible, masas, hepatoesplenomegalia,
defensa, signos de irritacin peritoneal, Blumberg (sensibilidad de rebote positi-
va), Rovsing, Murphy (positivo en colecistitis aguda), hernias, ascitis, adenopat-
as, puopercusin renal, columna-sacroiliacas. Pulsos femorales.
7. Ano-rectal:
Inspeccin (fisuras, fstulas, hemorroides, etc.). Tacto: esfnter hipertnico, ampo-
lla rectal con o sin heces, fecaloma, masas, prstata, caractersticas de las heces
en dedo guante (heces color normal, melenas, rectorragia, etc.).
8. Genitales externos y exploracin ginecolgica en la mujer.
9. Extremidades:
Edemas con/sin fvea, insuficiencia venosa, lceras, pulsos, movilidad y asimetras,
signos de trombosis venosa.
10. Neurolgica:
10.1. Valoracin del nivel de conciencia y estado mental:
Nivel de conciencia: alerta, confusin, obnubilacin, estupor, coma.
Para evaluarlo se realizarn estmulos verbales, tctiles y dolorosos y se analiza-
rn las respuestas del paciente viendo si se produce apertura de los ojos y valo-
rando el lenguaje y los movimientos. FF.CC (funciones corticales):
1.- Orientacin temporal, personal y espacial.
2.- Valoracin de la atencin y memoria: repeticin de dgitos, vigilancia.
Memoria inmediata: recordar 3 palabras a los 3 minutos. Memoria prxima: qu
ha comido?, cundo ingres? Memoria remota: hechos histricos, informacin
personal.
3.- Capacidad constructiva y perceptiva: praxias (acciones): de la marcha, del
vestir, ideatoria; gnosias (reconocimientos): visual, tctil, auditiva, del esquema
corporal, de su propia enfermedad. Valorar apraxias y agnosias.
4.- Alteraciones del lenguaje: afasias y disartria.
4
Tabla 1.2. Cuantificacin de los soplos
Grado I: Dbil. Se escucha slo con un esfuerzo especial.
Grado II: Dbil o bajo, pero se detecta bien.
Grado III: Audible pero no muy alto.
Grado IV: Alto, suele acompaarse de frmito.
Grado V: Muy alto.
Grado VI: Podra escucharse con el fonendoscopio incluso sin contactar con el trax.
10.2.- PPCC (pares craneales):
I.- Olfatorio: cada ventana por separado.
I.- ptico: agudeza visual, campimetra, FONDO de OJO.
III, IV, VI.- Nervios oculomotores. Pupilas: simetra, tamao, forma, reactivi-
dad. Motilidad ocular extrnseca: prpados, mirada conjugada, paresias,
reflejos oculo-ceflicos, nistagmus.
V.- Trigmino: sensibilidad de la cara (divisin superior, media e inferior).
Reflejo corneal.
VII.- Facial: movilidad de la cara. Hay que discriminar entre los centrales (el
dficit respeta la porcin superior contralateral) y los dficits perifricos
(debilidad facial global).
VIII.- Estatoacstico: explora la porcin coclear-audicin y vestibular-equili-
brio. Maniobras oculo-ceflicas, ndices de Barany, marcha en estrella,
pruebas calricas.
IX, X.- Glosofarngeo y vago.- (se exploran juntos): reflejo nauseoso.
Sensibilidad y motilidad velopalatina.
XI.- Espinal: exploracin del esternocleidomastoideo y del trapecio (volver la
cabeza y elevar el hombro contra resistencia).
XII.- Hipogloso: motilidad de la lengua (se desva al lado lesionado).
10.3. Masa muscular, tono, fuerza y movimientos anormales:
Tono: existencia de hipo e hipertonas, grado y tipo (espstico, paratnico, "en
rueda dentada").
Fuerza: balance por grupos de msculos segn su accin (ver tabla 1.3).
10.4. Sensibilidad:
Buscar asimetras o ausencias.
1.- Tctil. 2.- Dolorosa. 3- Profunda, propioceptiva (pequeos desplazamientos
articulares que el paciente no puede ver y debe localizar) y vibratoria. 4.- Trmica.
10.5. Reflejos:
Reflejos miotticos (RM) o tambin llamados osteotendinosos profundos
(ROT). Valorar ausencias o asimetras. Explorar el maseterino, bicipital, tri-
cipital, rotuliano, aquileo (ver tabla 1.4).
Reflejos cutneos superficiales. El ms til, el reflejo cutneo plantar (RCP)
que se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el
taln hasta los dedos. Si hay una respuesta extensora (Babinski) indica afec-
tacin de la va piramidal.
10.6. Coordinacin y cerebelo:
Maniobras "dedo-nariz", "taln-rodilla", valorar dismetras y movimientos alter-
nos (adiadococinesia).
10.7. Marcha y esttica:
Normal, de puntillas, de talones, en tndem.
Romberg (permanecer con los ojos cerrados y los pies juntos) para explorar vas
vestbulo-cerebelosas.
10.8. Existencia de rigidez de nuca y signos menngeos:
Rigidez de nuca: resistencia a la flexin pasiva del cuello.
Signo de Brudzinski: tras la flexin del cuello se produce una flexin involuntaria
de las piernas. Signo de Kernig: resistencia dolorosa a la extensin de la pierna
con el muslo previamente flexionado.
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CAPTULO 1
Los signos fsicos estn sujetos a cambios, por lo que es necesario repetir la explora-
cin fsica tantas veces como la situacin clnica del paciente lo precise.
7. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
La batera de pruebas que podremos solicitar depender del hospital donde tra-
bajemos. Debemos conocer las limitaciones, el coste, riesgos, contraindicaciones
de cada prueba y las molestias que le pueden ocasionar al enfermo. Las pruebas
complementarias se deben solicitar una vez realizada la anamnesis y exploracin
del paciente y no antes, y de forma individualizada, debiendo de huir de las ana-
lticas en serie y "los completos" que solicitamos en ocasiones y no teniendo una
confianza exagerada en sus resultados.
Como siempre, es bueno recoger los datos de una forma ordenada:
1. Pruebas de laboratorio: hemograma, VSG, coagulacin, bioqumica, gasome-
tra, S. orina, etc.
2. ECG.
3 .Radiologa: placa de trax y abdomen, ecografa, TAC, arteriografa, RMN,
etc.
4. Datos de microbiologa y procedimientos realizados en Urgencias: Gram,
Ziehl, cultivos, puncin lumbar, paracentesis, toracocentesis, etc.
5. Otras: endoscopia oral, ecocardiograma, etc.
8. COMENTARIOS Y EVOLUCIN EN URGENCIAS
Durante la estancia del paciente en el Servicio de Urgencias o en el rea de
Observacin se dejarn reflejados todos los cambios que se produzcan en su sin-
tomatologa, exploracin, y evolucin en general. As como nuevas pruebas com-
plementarias, interconsultas con especialistas, tratamientos efectuados y sus con-
secuencias.
9. JUICIO DIAGNSTICO O LISTA DE DIAGNSTICOS
Siempre "legibles", sin iniciales o siglas que lleven a confusiones. Debemos "hacer
el esfuerzo" de escribir palabras y frases completas. Diagnstico diferencial si pro-
cede.
6
Tabla 1.3. Cuantificacin de la fuerza
0. No hay ninguna actividad muscular.
1. Se observa actividad pero no se consigue movimiento.
2. Movimiento horizontal. No se vence a la gravedad.
3. Se vence a la gravedad pero no a la resistencia.
4. Se vence a la resistencia.
5. Normal.
Tabla 1.4. Cuantificacin de los ROT
0. Abolido. +++ Exaltado.
+ Hipoactivo. ++++ Exaltado con clonus.
++ Normal.
10. PLAN Y TRATAMIENTO A SEGUIR
1. Ingreso (en planta, UVI) o alta: derivacin (consultas, otro hospital, domicilio).
2. rdenes de tratamiento y normas.
11. DATOS DEL MDICO Y FIRMA
Nombre y apellidos. Nmero de colegiado. Fecha y lugar. Firma.
12. FECHA Y HORA DE SALIDA DE URGENCIAS Y DESTINO
BIBLIOGRAFA
- Julin Jimnez A, Tutor Martnez A. La historia clnica en Urgencias. En: Julin Jimnez A,
coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica
2005.p.1-6.
- Sapira JD. The History. En: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore: Urban &
Schwarzenberg 1990.p.33-47.
- Lan Entralgo P. La historia clnica. 3 ed. Madrid: Editorial Triacastela 1998.
- Casas Snchez JD, Rodrguez Albarrn MS. Manual de actuacin mdica legal en Urgen-
cias. Madrid: Smithkline Beecham 2000.
7
CAPTULO 1
No olvides:
1. La historia clnica es un documento mdico-legal (slo servir de referencia lo que escri-
bes y cmo lo escribes, nunca lo que no quede reflejado).
2. Evita poner abreviaturas e iniciales (t las entiendes, y los dems?).
3. Siempre que puedas, recoge los datos cronolgicamente.
4. Haz la historia en el momento de obtenerla... horas despus puede haber "fallos de
memoria."
5. Intenta dentro de lo posible preservar la intimidad y confidencialidad con el enfermo y la
familia al informarla. Una buena relacin desde el principio y la informacin peridica
pueden evitar "descontentos" y posteriores problemas.
6. "Nunca se insistir bastante en la importancia de la relacin personal e ntima entre el
mdico y el enfermo, puesto que en un nmero grande de casos, tanto el diagnstico
como el tratamiento dependen directamente de ella".
Captulo 2
SERVICIO DE URGENCIAS.
CONCEPTOS, ORGANIZACIN Y TRIAJE
Raquel Labra Gonzlez - Ricardo A. Jurez Gonzlez - Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
En los ltimos aos se ha producido un incremento en la utilizacin de los Servicios
de Urgencias Hospitalarios (SSUUHH). Este hecho obedece no slo a los cambios
demogrficos y epidemiolgicos: aumento de la poblacin por envejecimiento, cam-
bios en los patrones de morbimortalidad, movimientos migratorios en la ltima dca-
da, sino tambin a otros factores asociados a la conducta ante la utilizacin de
dichos servicios. La necesidad percibida de atencin inmediata y de calidad, la difi-
cultad de acceso a otros recursos del sistema, la falta en algunos individuos de segu-
ro pblico y de educacin sanitaria, el irregular desarrollo de la Atencin Primaria o
el uso de los mismos para evitar listas de espera, han contribuido en gran manera a
ello. En este contexto se produce una masificacin con la consiguiente prdida de
calidad asistencial, la demora en la atencin a las urgencias verdaderas y la insatis-
faccin de los profesionales, lo que conlleva aparte del riesgo intrnseco para el
paciente, un mayor gasto sanitario as como repercusiones muy importantes sobre la
gestin del resto del hospital.
Por todo esto, en la ltima dcada se ha asistido a una transformacin profunda
de los SSUUHH con el fin de estructurar la asistencia de una forma ms efectiva
y eficiente. El triaje, las reas de visita rpida, los hospitales de da, las consul-
tas control, las reas de observacin, de corta estancia son claro ejemplo de
ello.
CONCEPTOS
Se define urgencia como aquella situacin clnica con capacidad para generar dete-
rioro o peligro para la salud o la vida del paciente y que requiere atencin mdica
inmediata. Esta definicin engloba tanto aspectos objetivos como son la gravedad y
agudeza del proceso, como aspectos subjetivos (conciencia de una necesidad inmi-
nente de atencin) que genera en el usuario la expectativa de una rpida atencin y
resolucin. Ejemplos de estas situaciones seran:
Situaciones sin riesgo vital inmediato, pero que pueden llegar a presentarlo en
un breve perodo de tiempo si no se diagnostican y se tratan de forma precoz.
Situaciones sin riesgo vital donde es importante un diagnstico precoz desde el
punto de vista epidemiolgico para evitar la diseminacin de una enfermedad
en una colectividad.
Situaciones en las que la asistencia mdica se limita a solventar problemas
sociales o deficiencias de los niveles asistenciales previos.
La emergencia se define como aquella situacin con riesgo vital inminente que obli-
ga a poner en marcha unos recursos y medios especiales y exigen un tratamiento
inmediato para salvar la vida del enfermo y en algunos casos un diagnstico etiol-
gico con la mayor premura posible.
9
CAPTULO 2
ORGANIZACIN Y ESTRUCTURA DEL SERVICIO DE URGENCIAS
La atencin mdica de urgencias comprende:
La evaluacin inicial e inmediata de los pacientes para determinar los riesgos
para su salud y su vida y, en caso de ser necesaria, la clasificacin de los mis-
mos para priorizar la asistencia sanitaria que precisen.
La realizacin de los procedimientos diagnsticos precisos y de los procedi-
mientos teraputicos mdico-quirrgicos necesarios para atender adecuada-
mente cada situacin de urgencia sanitaria.
La monitorizacin, observacin y reevaluacin de los pacientes cuando su
situacin as lo requiera.
La informacin y asesoramiento a los pacientes o, en su caso, acompaantes,
sobre la atencin prestada y las medidas a adoptar al finalizar dicha atencin.
El transporte sanitario, asistido o no asistido, segn lo requiera la situacin cl-
nica de los pacientes.
Una vez atendida la situacin de urgencia se proceder al alta de los pacientes o
al internamiento hospitalario. El objetivo fundamental es solucionar el problema
por el que el paciente consulta y tomar decisiones de forma rpida, ya que un
retraso puede poner en peligro la vida del enfermo. La actitud ha de ser eminen-
temente teraputica. Asimismo se debe comunicar a las autoridades competentes
aquellas situaciones que lo requieran, especialmente en el caso de enfermedad de
declaracin obligatoria, sospecha de violencia, accidentes, agresiones, violencia
de gnero o malos tratos en menores, ancianos y personas con discapacidad. Por
todo ello, el Servicio de Urgencias (SU) debe contar con profesionales especializa-
dos, con los conocimientos y formacin adecuada para desarrollar su trabajo: res-
ponsable o coordinador, facultativos en las distintas reas del servicio, personal de
enfermera (diplomados y auxiliares), celadores, tcnicos y personal administrati-
vo.
Estructura
El SU debe contar con las instalaciones generales necesarias y adecuadas para el
desarrollo de su actividad. Cada una de las reas de Urgencias debe estar dotada
de un equipamiento mnimo que garantice una adecuada atencin urgente y de una
persona encargada de la revisin y funcionamiento de todo este instrumental clnico.
Distinguimos:
Acceso/entrada. El acceso debe estar claramente sealizado y ser amplio.
Constar de una doble va en una sola direccin, con aceras anchas, aparca-
miento que permita un estacionamiento corto, para vehculos, con tomas de
agua corriente y electricidad. Deber estar cubierto por una prgola que pro-
porcione un acceso cmodo y seguro tanto para vehculos como para personas
y facilite el transporte sanitario.
Recepcin. La zona de recepcin y de descarga de pacientes tiene que estar
suficientemente iluminada, con cierre de puertas automtico, para facilitar el
acceso. Se encontrar cerca de la sala de espera de pacientes con patologa
banal y de la sala de espera de familiares y contar con un estar de celadores,
almacn de sillas de ruedas y camillas, un punto de informacin a usuarios y
familiares, ventanilla de admisin, cuartos de aseo, mquinas expendedoras de
bebidas y comida rpida y telfono pblico. Si fuera posible debera contar con
un despacho para ser utilizado por las fuerzas del orden.
10
Admisin. Deber estar ubicada en recepcin. Es el lugar donde se registrarn
los datos de filiacin y otra serie de datos como la hora de llegada del pacien-
te, el diagnstico al alta, el destino, el nmero de historia clnica. Desde la
misma se dirige al usuario a la zona de triaje, donde se decidir el destino y
orden de asistencia en funcin de la gravedad y el origen del problema (ver
apartado de triaje ms adelante).
Sala de crticos/emergencias. Est destinada a pacientes cuya situacin vital no
permita demora en la asistencia. Debe estar dotada con medios de soporte vital
avanzado y tener capacidad mnima para atender a dos pacientes al mismo
tiempo y estar ubicada en el centro del Servicio. Su acceso debe ser fcil tanto
desde el exterior como desde cualquiera de las reas del Servicio: observacin,
sala de rayos, consultas, clasificacin de pacientes, etc. Suelen estar infrautili-
zadas.
rea de observacin de pacientes. Es el lugar donde permanecen los pacien-
tes con diagnsticos inciertos o aqullos ya diagnosticados que precisan un
control de su evolucin para decidir finalmente su ubicacin definitiva (alta o
ingreso).
rea de observacin prolongada o Unidad de Corta Estancia (UCE). Su fun-
cin fundamental es el poder proporcionar tratamientos ms prolongados que
los que se aplican en la sala de observacin habitual y ahorrar ingresos inne-
cesarios.
rea de consultas. El Servicio deber tener identificadas las consultas para la
asistencia a pacientes de especialidades: Medicina Interna, Traumatologa,
Pediatra, Ginecologa, Psiquiatra, Otorrinolaringologa y Oftalmologa,
donde tras la evaluacin y tratamiento del paciente se decidir su destino.
Consulta rpida. Es el lugar donde se atiende patologa leve o fcilmente pro-
tocolizable y que permite adems, descongestionar el Servicio de Urgencias.
Sala de sillones. Tambin denominada de cuidados mnimos. Situada en la
vecindad de las consultas, debiendo contar con la infraestructura necesaria
para atender a pacientes que no precisan estar encamados (sillones reclinables
y extensibles, tomas de oxgeno, bombas de vaco, bombas de infusin de
medicamentos, etc.).
Sala de yesos. Estar prxima a la sala de radiodiagnstico y traumatologa y
contar con todo el equipamiento necesario.
Sala de curas y ciruga menor, destinada a la realizacin de curas y suturas.
"Sala de sucio", para drenaje de abscesos, cura de lceras y escaras, etc.
Salas de aislamiento. Debe haber al menos una sala de aislamiento psiquitri-
co/social (debidamente acondicionada) y otra para infecciosos (con ventanas
para aireacin) y para pacientes debilitados o neutropnicos (aislamiento
inverso).
Sala de espera de pacientes. Deber haber una por cada rea especfica de
consulta. Si es posible dotada con televisin y/o hilo musical.
Otros: habitacin con ducha para limpieza y descontaminacin de personas y
material de asistencia y transporte, sala de descanso del personal, sala de tra-
bajo para facultativos, biblioteca, almacn, taquillas, aseos, duchas para el
personal, servicio de limpieza.
Adems, el SU debera contar con servicio de laboratorio y radiologa propios
durante las 24 horas del da.
11
CAPTULO 2
Triaje
Es el proceso de clasificacin de los pacientes por el grado de urgencia a su llegada
al servicio. Permite la valoracin clnica preliminar que ordena a los pacientes antes
de la valoracin diagnstica y teraputica, de forma que los pacientes ms graves
son tratados los primeros. El proceso de triaje ha de ser realizado por personal con
experiencia y juicio clnico, con capacidad de tomar decisiones y gestionar situacio-
nes difciles. Tanto desde el punto de vista estructural como funcional, el rea de tria-
je ha de ser la puerta de entrada del Servicio de Urgencias. Existen diferentes formas
de triaje:
Triaje estructurado. Se lleva a cabo a partir de escalas vlidas, tiles, relevan-
tes y reproducibles. Actualmente existen 5 sistemas de triaje estructurado: ATS
(Australasian Triage Scale), el CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale), el MTS
(Manchester Triage Scale), el ESI (Emergency Severity Index) y el MAT (Model
Andorr de Triatge).
Triaje avanzado. Contempla la posibilidad, en un triaje estructurado y con pro-
tocolos especficos especialmente elaborados para enfermera, de realizar,
antes de la visita convencional, determinadas pruebas complementarias (anal-
ticas y radiologas simples), incluso acciones teraputicas (vas perifricas,
administrar analgesia, etc.).
Triaje multidisciplinar. Incluye, entre el personal sanitario que lo realiza, un
equipo en el que, como mnimo participa un mdico y una enfermera. Tambin
pueden participar personal administrativo y auxiliar sanitario. A parte de la
valoracin inicial, que en este caso la realiza el mdico, consiste en la realiza-
cin de pruebas bsicas (hemograma, bioqumica y radiologa simple) antes de
que el paciente entre en la consulta de visita.
Los objetivos de un sistema de triaje de Urgencias y Emergencias estructurado son:
Identificar rpidamente a los pacientes que sufren una enfermedad que pone en
peligro su vida.
Determinar el rea de tratamiento ms adecuado para los pacientes que acu-
den a los Servicios de Urgencias o el centro hospitalario ms adecuado para
los pacientes atendidos por los Servicios de Emergencias.
Disminuir la congestin de las reas de tratamiento de los Servicios de
Urgencias.
Permitir la evaluacin continua de los pacientes.
Permitir una informacin fluida a los pacientes y a sus familiares sobre los tra-
tamientos a realizar y los tiempos de espera.
Proporcionar informacin que permita conocer y comparar la casustica de los
Servicios de Urgencias y Emergencias (urgencia y complejidad de las patolog-
as que se atienden), con la finalidad de optimizar recursos y mejorar su ges-
tin.
Crear un lenguaje comn para todos los profesionales que atienden las
Urgencias y Emergencias, independientemente del tamao, estructura o ubica-
cin de los centros asistenciales.
La SEMES public durante el ao 2004 el "Sistema Espaol de Triaje" (SET), adop-
tado del MAT (Model Andorr de Triatge). Este sistema reconoce cinco niveles de
priorizacin (tabla 2.1).
12
BIBLIOGRAFA
- Moya Mir MS. Concepto de urgencia mdica y recomendaciones para la organizacin de
un Servicio de Urgencias Hospitalario. En: Moya Mir MS, editor. Normas de actuacin en
Urgencias. Madrid: Mdica Panamericana 2005.p.5-17.
- Gmez Jimnez J, Torres Trillo M, Lpez Prez J, Jimnez Murillo L. Sistema Espaol de
Triaje (SET). SEMES. Madrid: Edicomplet 2004.
- Gmez Jimnez J. Urgencia, gravedad y complejidad: Un constructor terico de la Urgen-
cia basado en el triaje estructurado. Emergencias 2006;18:156-164.
- Lpez-Andjar L, Tejedor M, Fernndez-Valderrama J, Benito J, Jimnez L, Torres R. SE-
MES. Estndares de acreditacin para servicios de urgencias de hospitales. Madrid: Saned
2008.
13
CAPTULO 2
Tabla 2.1. Niveles de priorizacin del SET (Sistema Espaol de Triaje)
Nivel I (resucitacin). Se reserva para situaciones con riesgo vital, como una parada car-
diorrespiratoria o un coma.
Nivel II (emergencia). Incluye situaciones de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital
previsible, cuya resolucin depende radicalmente del tiempo. Es el caso de un infarto de
miocardio, una fractura de fmur o ciertas agresiones intrafamiliares. El tiempo mximo
calculado para ser visitado por un mdico es de 2 minutos.
Nivel III (urgencia). El nivel III est destinado a las situaciones de urgencia de potencial
riesgo vital: una fractura de cbito y radio, fiebre alta, etc. El mdico debe atender al
paciente en menos de 45 minutos.
Nivel IV (menos urgente). Engloba situaciones de menor urgencia, que pueden ser com-
plejas, pero sin riesgo vital potencial, en las que la visita mdica puede demorarse hasta
dos horas (traumatismos menores, dolor ligero).
Nivel V (no urgente). Se refiere a situaciones no urgentes que permiten una demora en la
atencin o que pueden ser programadas, sin riesgo para el paciente, como puede ser un
catarro de vas respiratorias altas o incluso la demanda de un trmite administrativo.
"Los Servicios de Urgencias tienen un sistema magnfico
para aplicar el principio biotico de justicia, que es el triaje"
Captulo 3
CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS
Elena Snchez Maganto - Salvador Espinosa Ramrez
Ricardo A. Jurez Gonzlez
INTRODUCCIN
Los centros coordinadores de urgencias (CCCCUU) surgen ante la necesidad de una
respuesta adecuada a la demanda de ayuda urgente. Se trata de dar la asistencia
ms inmediata posible a las demandas de los ciudadanos de todo el pas que se
encuentren en una situacin de riesgo personal o colectivo.
El telfono nico de emergencias emana de la decisin de la Unin Europea que pro-
mueve la implantacin, en todos los estados miembros, de un nico nmero para
todas la emergencias, el 112, tomando como referente las experiencias de gestin
integrada desarrolladas en los pases escandinavos y los Estados Unidos. Decisin
del Consejo de las Comunidades Europeas 91/396/CEE de 29 de julio que insta a
los estados miembros a velar para que se introduzca el nmero 1-1-2 como nmero
de llamada de urgencia nico europeo y a adoptar las medidas necesarias para
garantizar que dichas llamadas reciban la respuesta y atencin apropiadas.
El Real Decreto 903/1997 establece la necesidad de que los operadores de redes
telefnicas pblicas realicen las adaptaciones tcnicas necesarias para permitir la
implantacin del nmero telefnico 112 como nmero nico de acceso a los servi-
cios de atencin de urgencias en todo el territorio nacional. Por otra parte, esta-
blece que los ciudadanos podrn utilizar de forma gratuita este nmero para pedir,
en casos de urgente necesidad, la asistencia de los servicios pblicos que se
requieran: urgencia sanitaria, extincin de incendios y salvamento, seguridad ciu-
dadana y Proteccin Civil, cualquiera que sea la administracin pblica de que
dependan.
Decreto 125/2000, de 18 de julio, por el que se regula la implantacin del servicio
de atencin a urgencias a travs del telfono nico europeo de urgencias 1-1-2 en
Castilla-La Mancha.
El objetivo es proporcionar a todas las personas del mbito nacional, un servicio gra-
tuito y de fcil acceso que permita atender de forma personalizada y permanente,
todas las llamadas de urgencias y emergencias, valorando todos y cada uno de los
incidentes en todas sus vertientes para proporcionar la respuesta ms adecuada en
cada caso. Se encarga tambin de realizar un seguimiento y coordinacin integral
de los incidentes hasta su completa resolucin.
SERVICIOS
Enviar ayuda a donde se necesite. Despus de valorar la situacin de urgencia
por un profesional, se ponen en marcha los medios necesarios para resolver la
situacin: personal sanitario, bomberos, ambulancias, helicpteros, equipos de
rescate, etc., independientemente de donde procedan.
Seguimiento permanente de la urgencia. Los diferentes sectores que integran el
1-1-2 (sanidad, seguridad, proteccin ciudadana, etc.), coordinan las actua-
ciones de los diferentes medios movilizados en el lugar, preparando la recep-
15
CAPTULO 3
cin de las personas afectadas en los centros de destino (hospitales, albergues,
etc.), apoyando sus intervenciones, de forma global y en todos los aspectos
necesarios hasta la finalizacin del servicio.
Apoyo profesional a las personas. Los profesionales del centro coordinador (no
del 112) proporcionan los siguientes apoyos:
Situaciones en las que existe movilizacin de medios al lugar de urgencia:
hasta que llegan los medios al lugar accidentado el centro coordinador de
urgencias (CCU) presta un servicio de atencin a la persona que llama indi-
cndole que hacer en todo momento.
Situaciones que no requieren movilizacin de medios al lugar: cmo actuar
ante problemas de salud, indicaciones acerca de cmo tratar un problema
de seguridad ciudadana, informacin acerca de cmo prevenir un incendio
y cmo actuar en caso de incendio y su propagacin, consejos acerca de
inclemencias climticas.
Apoyo a otros profesionales.
Informacin de inters ante situaciones relacionadas con la urgencia y la emer-
gencia. Telfonos y direcciones de comisaras, servicios de atencin de malos
tratos, farmacias de guardia, etc.
Estructura
1. Estructura fsica. El CCU consta de unas instalaciones administrativas, un espacio
tcnico donde est ubicada la plataforma tecnolgica y una sala de coordinacin.
Esta ltima a su vez se divide en:
1.1. rea de recepcin de demanda: donde se encuentran los operadores de
demanda, que reciben la llamada, recogen los datos de localizacin, clasifican las
demandas en base a preguntas previamente protocolizadas y facilitan informacio-
nes breves que no precisan conocimientos tcnicos especiales.
1.2. rea de coordinacin multisectorial: aqu est situado el jefe de sala que
supervisa el funcionamiento global de la sala, en especial la operacin de deman-
da, coordina los sectores en los incidentes multisectoriales y dirige las respuestas
en las situaciones extraordinarias. El operador de respuesta multisectorial est
adscrito al jefe de sala y es responsable del pleno funcionamiento de la sala de
coordinacin.
1.3. rea de coordinacin de respuesta: en sta estn localizados tres diferentes
sectores:
1.3.1. Sector de extincin y salvamento: en l se encuentran los bomberos
coordinadores, los tcnicos forestales y los operadores de respuesta del sector,
encargados de gestionar los incidentes propios de su sector, y colaborar en
aqullos denominados "multisectoriales".
1.3.2. Sector sanidad: est integrado por mdicos, enfermeras y operadores
de respuesta. Cuando una demanda se tipifica como sanitaria, se deriva a uno
de los profesionales mencionados, en funcin de si se trata de una moviliza-
cin de un recurso, originado directamente por protocolo, o porque un profe-
sional de la sanidad lo solicite, en estos casos la llamada es transferida al ope-
rador de respuesta, quien es monitorizado por el mdico, pudiendo ste hacer
intrusin en la llamada, para ver s hay que modificar la respuesta automtica
dada por el protocolo. En otras ocasiones, la demanda se transfiere al enfer-
mero, el cual tiene las siguientes funciones:
16
Apoyo logstico de las unidades mviles.
Coordinacin de traslados interhospitalarios.
Coordinacin de protocolos especiales: ictus, reperfusin, donacin a cora-
zn parado, etc.
Coordinacin dispositivos de riesgos previsibles.
Prealerta hospitalaria.
Gestin de alertas epidemiolgicas.
Consejo de salud.
Recursos especiales en accidentes con mltiples vctimas y grandes emergen-
cias.
El mdico tiene como misiones fundamentales:
Determina el nivel de urgencia.
Da respuesta a las demandas que no precisan movilizacin de recursos.
Determina la respuesta ms adecuada en funcin de la gravedad, ubicacin
geogrfica y disponibilidad de recursos.
Comunica la informacin pertinente cuando se trata de profesionales sani-
tarios.
El sector sanitario del CCU da las siguientes respuestas:
Informacin sanitaria: n de telfono del centro de salud, etc.
Consejo mdico: consultas sobre frmacos, consejos ante episodios gripales,
intoxicaciones leves, etc.
Interconsulta entre profesionales (primaria-especializada, especializada-
especializada): p.ej. interconsulta con psiquiatra de guardia ante situaciones
complejas (paciente agresivo, autolisis, etc.).
Derivacin del paciente al centro de salud, punto de atencin continuada,
urgencias hospitalarias, etc.
Visita domiciliaria: medicina y/o enfermera.
Activacin de ambulancia de urgencias.
Activacin de UVI-mvil o helicptero sanitario.
Coordinacin de la derivacin a urgencias hospitalarias (preaviso).
Coordinacin del transporte interhospitalario de pacientes.
Respuesta coordinada en situaciones limtrofes.
Cualquier combinacin de las anteriores.
Un centro coordinador de urgencias bien dimensionado tiene la capacidad de
absorber toda la demanda de atencin que accede a su puerta de entrada. No obs-
tante, si est bien organizado debe ser capaz de priorizar las llamadas de forma
adecuada, y agilizar las respuestas de forma coherente, con adecuacin de recur-
sos, valorando el coste-oportunidad de las decisiones y tomando stas incluso antes
de que el incidente se haya producido; esto es la protocolizacin de respuestas
automatizadas.
1.3.3. Sector seguridad: compuesto por representantes de Polica Nacional,
Polica Local y Guardia Civil que atienden consultas profesionales de su sector
y asignan y movilizan recursos del mbito que compete a su cuerpo respecti-
vo.
2. Estructura funcional. Todos los centros de atencin de urgencias mantienen un
esquema general de actividad. Ante una llamada se realiza un proceso que genera
una respuesta:
ENTRADAPROCESOSALIDA
17
CAPTULO 3
2.1. Entrada: a todas las llamadas se les da la misma importancia, independien-
temente del sector al que vayan dirigidas, y es el CCU el que decide la respuesta.
Una vez localizadas y clasificadas, son lanzadas al eslabn siguiente, el proceso.
2.2. Proceso: en funcin de la clasificacin de la demanda, sta puede correspon-
der solamente a un sector (unisectorial) o a varios (multisectorial). En cualquier
caso se genera un proceso que a su vez, segn siga un protocolo de actuacin
previamente establecido (proceso automtico) o no (proceso no automtico) dar
lugar a respuestas automticas (protocolizadas) o a respuesta no protocolizadas.
2.3. Salida: supone la respuesta a la demanda:
2.3.1. Respuesta automtica (protocolizada). Gestionada directamente por el
operador de respuesta que activa el recurso asignado por dicho protocolo y su
seguimiento. En funcin de la informacin obtenida en la entrevista con el aler-
tante.
2.3.2. Respuesta no automtica (no protocolizada). Debe ser valorada por el
tcnico correspondiente que asignar una respuesta con o sin movilizacin de
recursos, en funcin de la informacin obtenida en la entrevista con el alertan-
te.
El sector sanitario del CCU suele disponer de recursos de alto nivel de gestin
exclusiva y directa (UVI-mviles, helicpteros sanitarios, vehculos de interven-
cin rpida, ambulancias asistenciales de urgencia), as como contacto prefe-
rente con recursos ajenos (equipos de urgencia de los puntos de atencin con-
tinuada de primaria, etc.).
BENEFICIOS DEL 112 PARA EL CIUDADANO
Los beneficios del Servicio de Atencin de Llamadas de Emergencias 112 son los
siguientes:
Atiende todo tipo de emergencias.
Es gratuito.
Igual para toda la Unin Europea.
Fcil de memorizar.
Funciona 24 horas al da y 365 das al ao.
Permite la localizacin inmediata del llamante.
Permite activar a todas las agencias de manera simultnea mejorando as
los tiempos de respuesta.
Est diseado con criterios de escalabilidad que permiten ir incorporando
los avances de las nuevas tecnologas.
BIBLIOGRAFA
- Berciano Martnez F, Canabal Berlanga R, Jurez Gonzlez R. Centro coordinador de ur-
gencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgen-
cias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica 2005.p.11-4.
- Lpez-Andjar L, Tejedor M, Fernndez-Valderrama J, Benito J, Jimnez L, Torres R. SE-
MES. Estndares de acreditacin para servicios de urgencias de hospitales. Madrid: Saned
2008.
- lvarez Leiva C, Chuli Campos V, Hernando Lorenzo A. Manual de asistencia sanitaria en
las catstrofes. Madrid: Arn S.L 1992.
18
Captulo 4
EL MDICO INTERNO RESIDENTE EN URGENCIAS
Rafael Rubio Daz - Raquel Parejo Miguez -Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
En este captulo se comentar brevemente el papel y funciones del mdico interno
residente (MIR) en el Servicio de Urgencias (SU), sus "derechos y obligaciones" y dis-
tintos aspectos en cuanto a la responsabilidad de los mismos. Tambin se darn, en
el captulo 5, unas normas bsicas de actuacin en determinadas situaciones cotidia-
nas de Urgencias y que pudieran plantearnos dudas o problemas legales. Para todo
ello, hemos contado con el asesoramiento de Elena Carrascoso Snchez (Gabinete
Jurdico del CHT).
Los derechos y obligaciones del MIR, as como los aspectos del trabajo de un MIR en
el hospital, se recogen en el Real Decreto 1146/2006 del 6 de octubre, en el que se
regula la relacin laboral especial de residencia para la formacin de especialistas
en ciencias de la salud.
PAPEL DE LA COMISIN DE DOCENCIA
Las comisiones de docencia son los rganos colegiales a los que corresponde orga-
nizar la formacin, supervisar su aplicacin prctica y estn encargadas de velar
por la mxima eficacia del programa de formacin de especialistas en el hospital.
Tiene la responsabilidad de tomar las disposiciones que aseguren el desarrollo y
calidad de los programas docentes, dentro de las normas establecidas por las
comisiones nacionales y por el Consejo Nacional de Especialidades. Tambin
garantiza el cumplimiento de lo establecido en los contratos que regulan las rela-
ciones docentes y laborales entre los residentes y la institucin. En estas comisiones
estarn siempre representados los residentes mediante vocales elegidos libremen-
te, as como los tutores de los distintos programas de formacin del hospital y el
jefe de estudios. ste es el responsable de que se cumplan puntualmente las funcio-
nes encomendadas a este rgano, estimulando su actividad y ejecutando sus
acuerdos.
PAPEL DE LOS MDICOS DE URGENCIAS
Mdico adjunto
Tiene un papel de consultor, asesor, regulador de la atencin a los enfermos que lle-
gan al SU y establece la prioridad de los pacientes crticos. Atiende directamente las
emergencias. Se encarga de supervisar a los MIR, debiendo estar al corriente de las
decisiones de importancia que stos tomen. Intenta solucionar los problemas mdicos
que se planteen; decide y autoriza el paso a Observacin de un paciente, el ingre-
so, el traslado a otro hospital o el alta. Los mdicos adjuntos visarn por escrito las
altas, ingresos y dems documentos relativos a las actividades asistenciales en las
que intervenga el residente del primer ao. Por ello su labor con el MIR de primer
ao ser por tanto de presencia fsica.
19
CAPTULO 4
Mdico tutor de residentes y coordinador
El tutor es el profesional especialista que tiene la misin de planificar y colaborar acti-
vamente en el aprendizaje de los conocimientos, habilidades y actitudes del residen-
te a fin de garantizar el cumplimiento del programa formativo. Sus funciones sern
las siguientes:
Supervisin directa o indirecta del MIR que ir variando de modo decreciente
a lo largo de la residencia, aumentando as la responsabilidad que el MIR ir
asumiendo de forma progresiva. La actuacin del tutor no implica el seguimien-
to fsico de todos los actos del MIR, sino bsicamente atender a sus consultas.
Organizacin y gestin de las actividades correspondientes a la formacin
para especialistas, el control del cumplimiento de los objetivos que conforman
sus programas y supervisin de la aplicacin prctica de la formacin y pro-
gramacin anual.
Propuestas de planes individuales para cada especialista con la supervisin de
los mismos.
Mdico residente
Generalidades
Las palabras mdico interno residente (MIR) representan a un colectivo esencial den-
tro del mundo de la medicina. Es fundamental definir las funciones y grado de res-
ponsabilidad del MIR dentro del hospital, as como sus obligaciones y derechos desde
el punto de vista jurdico. Entendemos por MIR aquel que, para obtener su ttulo de
mdico especialista, permanece en centros y unidades docentes acreditados un per-
odo limitado en el tiempo, llevando a cabo una prctica docente y profesional asis-
tencial de forma supervisada, a fin de alcanzar de forma progresiva los conocimien-
tos y la responsabilidad profesional necesarias para ejercer la especialidad de modo
eficiente. El MIR ejerce durante su perodo de residencia una doble funcin, formn-
dose como futuro especialista y a la vez, desempeando una labor asistencial esen-
cial para el sistema nacional de salud. Para ello, comenzar su especialidad como
residente de 1
er
ao y completar sucesivamente el programa de formacin, siempre
que haya superado satisfactoriamente la evaluacin continuada que corresponda. En
la definicin legal del MIR se destacan sus dos notas caractersticas esenciales: "la
prctica profesional programada y supervisada" y la adquisicin progresiva de
"conocimientos y responsabilidad". Este reforzamiento del carcter profesional de su
relacin, se traduce en un incremento de su responsabilidad que lleva acarreada una
disminucin de la intervencin tutorial, as la responsabilidad de un MIR de ltimos
aos ser casi equiparable a la de un mdico especialista. Los MIR en formacin
sern evaluados por la Comisin de Docencia del Centro al trmino de cada ao o
durante el mismo. Se valorar el haber cumplido el programa previamente estable-
cido, as como los informes que den los tutores de los servicios por donde hayan rota-
do. Los derechos y obligaciones del residente estn regulados, fundamentalmente,
por el Real Decreto 1146/2006 (BOE 7 octubre 2006), la Orden del Ministerio de
Relaciones con las Cortes y Secretara del Gobierno de 27 de junio de 1989 (BOE
29 junio 1989), la Orden del Ministerio de la Presidencia de 22 de julio de 1995
(BOE 30 junio 1995), el Real Decreto 183/2008 (BOE 21 febrero 2008), el contra-
to de trabajo en prcticas que suscribe al incorporarse a su plaza en el hospital y por
la Gua de Formacin Mdica Especializada.
De ellos se deducen los siguientes principios generales:
20
La doble vertiente docente y laboral de su vinculacin con el hospital.
El derecho y la obligacin de conocer y desarrollar correctamente su programa
de formacin, ampliando de forma progresiva su nivel de responsabilidad.
Para ello contar con la tutela, orientacin y supervisin de su labor asistencial
y docente en el grado adecuado a cada situacin.
Posibilidad de acudir a congresos, cursos y conferencias que puedan contribuir
a su mejor capacitacin.
La dedicacin exclusiva y a tiempo completo de su actividad mdica a la insti-
tucin.
El derecho a la expedicin de certificados en que conste la formacin recibida.
Gozar de los beneficios de la Seguridad Social.
La aceptacin de los mecanismos de evaluacin que establezca la Comisin de
Docencia y la Comisin Nacional de su especialidad y a que sta se realice con
la mxima objetividad. As como tambin la oportunidad de evaluar la funcin
docente con garanta de confidencialidad de dicha informacin.
La obligacin de desarrollar labores asistenciales que le sean encomendadas
por el jefe del servicio al que est adscrito y, en su caso, por la Comisin de
Docencia, conociendo en todo momento, qu profesionales estn presentes y
consultarles y pedir su apoyo cuando lo considere necesario.
Objetivos
Los objetivos docentes de la actividad en el SU sern adquirir agilidad y soltura en el
manejo de los enfermos con patologa aguda; aumentar la destreza y fluidez en la ela-
boracin de juicios clnicos; alcanzar la necesaria seguridad e incrementar su nivel de
responsabilidad en las decisiones teraputicas y de modalidad de tratamientos en los
enfermos. Durante la formacin deber adquirir una serie de conocimientos y habilida-
des que le permitan prestar correctamente asistencia a los pacientes, realizar funciones
de prevencin y promocin de la salud, as como asegurarse una formacin continuada.
La diversidad y el volumen de pacientes y situaciones que se viven en el SU convier-
ten a ste en uno de los pilares de docencia y formacin del MIR. Sin embargo, es un
error pretender transformar las guardias de Urgencias en el lugar de aprendizaje y
discusin de los conocimientos tericos y las pautas en que se basa la elaboracin de
los diagnsticos nosolgicos o etiolgicos y, an ms, de los aspectos fisiopatolgicos
que puedan estar relacionados con cada caso. El tipo de trabajo que impone el come-
tido asistencial del rea de Urgencias impide abordar correctamente stas cuestiones.
La labor clnica diaria, las sesiones, seminarios, las guardias de especialidad y el estu-
dio individual deben cubrir estas otras facetas de la formacin. Durante las guardias
o en su rotacin por Urgencias, el MIR deber implicarse progresivamente en las
actuaciones y toma de decisiones. Los mdicos adjuntos de Urgencias, y responsables
del servicio, lo son tambin de la tutela y supervisin del MIR y todas sus altas.
Funciones
Las funciones del MIR variarn segn vaya adquiriendo conocimientos, experiencia
y responsabilidad:
a) Residente de 1
er
ao:
1. Realizar una correcta historia clnica y completa exploracin del paciente
haciendo una valoracin inicial de la situacin del mismo.
2. Emitir un juicio clnico de presuncin.
21
CAPTULO 4
3. En sus primeras guardias, como norma, no debern solicitar pruebas comple-
mentarias ni indicar un tratamiento sin consultar a un adjunto. Al finalizar el
1
er
ao de residencia debern ser capaces de realizar estas actividades sin
necesidad de consultar, y ser capaces de valorar los beneficios y riesgos antes
de realizar cualquier procedimiento diagnstico y teraputico.
4. Informar al enfermo y a los familiares a su llegada es esencial, trasmitindoles
una primera impresin y comentando brevemente lo que se va a hacer y un
tiempo aproximado de la estancia del enfermo en Urgencias, as como en el
momento de proceder a dar el alta o ingreso (que siempre se decidirn bajo
la supervisin del mdico adjunto).
5. Rellenar los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de consenti-
miento informado de las pruebas que lo requieran, cumplimentar los partes
judiciales y documentacin que sea necesaria (todo ello con el asesoramiento
del adjunto hasta que sepa hacerlo correctamente).
6. Informar a los compaeros que entren en el turno siguiente de la situacin cl-
nica de los pacientes que continen en observacin ("Pase de Guardia").
b) Residente de 2 y 3
er
ao:
1. Se encargarn de la "supervisin compartida" con los adjuntos de los residen-
tes menores asumiendo tambin todas sus funciones.
2. Estarn capacitados para valorar y clasificar los pacientes que lleguen a
Urgencias (clasificacin o "triaje").
3. Tienen capacidad para decidir sobre el destino del paciente y sobre la necesi-
dad de valoracin del enfermo por otro especialista, as como consensuar
decisiones con el mdico adjunto de Urgencias.
c) Residente de 4 y 5 ao:
1. Deberan llevar el control y responsabilidad de la Urgencia bajo la supervisin
del mdico adjunto al que ayudarn en las funciones de reanimacin y situa-
ciones en las que se vean involucrados enfermos crticos.
2. Acompaarn y asesorarn a los residentes de primer ao.
3. Colaborar con los residentes de 2 y 3
er
ao en todas sus funciones. Se encar-
gar de resolver "todos" los problemas mdicos que le planteen los otros resi-
dentes, teniendo, por lo tanto, una funcin de "consultor".
4. En situaciones especiales, con enfermos conflictivos y cuando exista algn pro-
blema con implicaciones legales o partes al juez lo pondr en conocimiento
del adjunto, coordinador o jefe de la guardia.
Adems, los residentes deben participar en actividades de investigacin, congresos,
sesiones clnicas y en la publicacin de artculos en revistas cientficas. Tambin han
de ser conscientes de que trabajan en equipo y que el respeto mutuo y las discusio-
nes forman parte de su trabajo diario. El residente deber participar en la totalidad
de las actividades mdicas del departamento donde realice la formacin, incluidas
las guardias, de manera que dedique a esta formacin prctica y terica toda su
actividad profesional durante toda la semana de trabajo y durante todo el ao. Su
horario de trabajo ser el mismo del servicio al que est adscrito en cada momento,
con independencia de las actividades que a juicio de su tutor o de la Comisin de
Docencia se estimen necesarias para su formacin, fuera del estricto horario laboral.
La titulacin de mdico especialista slo se puede obtener despus de haber adqui-
rido una serie de conocimientos y habilidades que vendrn determinados en los pro-
gramas de formacin de la especialidad.
22
El MIR en ningn caso puede considerarse un estudiante, ya que es un mdico, sien-
do su derecho recibir docencia y supervisin, pero su deber, prestar una labor asis-
tencial. Aunque siempre que exista cualquier tipo de duda en el manejo de un
paciente deber pedir ayuda, sea la hora que sea.
Responsabilidades
La responsabilidad legal del acto mdico en Urgencias recae en el MIR de guardia,
ya que la titulacin exigida para pertenecer al Servicio de Urgencias es la de licen-
ciado en Medicina por lo que, en Urgencias, se acta como mdico general, no como
especialista en formacin, aunque "se valorar" y tendr en cuenta el grado de res-
ponsabilidad segn el ao de residencia.
Contrato del MIR
El contrato del MIR (recogido en el Real Decreto 1146/2006) se caracteriza por:
1. Se trata de un contrato laboral, sujeto a las normas del derecho laboral comn
(relacin prestada voluntariamente, retribuida, dependiente y por cuenta
ajena) y, por tanto, ajeno a las relaciones estatutarias.
2. Nos encontramos ante un contrato tpico, en el sentido de que el mismo est
expresamente configurado por la ley y normativa de desarrollo.
3. Es un contrato de formacin, por lo que el juez no podr tratar igual a un MIR
que a un mdico ya formado.
4. Se trata de un contrato temporal, estando condicionada su renovacin a la
evaluacin positiva de la Comisin de Docencia.
5. Los MIR se someten a los servicios mnimos como cualquier otro trabajador, por
lo que no puede obligrseles a ser el soporte de la asistencia sanitaria cuan-
do se declara una huelga.
BIBLIOGRAFA
- Parejo Miguez R, Barca Fernndez I, Julin Jimnez A. El mdico interno residente en Ur-
gencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgen-
- Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M. S. Manual de actuacin mdica legal en Ur-
gencias. Madrid: Smithkline Beecham 2000.
- Mill J, Figueras Sabater R, Snchez Caro J. Aspectos legales en medicina de Urgencias.
Madrid: Drug Farma S.L 2002.
- Real Decreto 1146/2006. BOE nm. 240 (7 octubre 2006)
- Real Decreto 183/2008. BOE nm. 45 (21 febrero 2008).
- Aparicio Ros JM. Apuntes sobre la naturaleza jurdica del mdico interno residente (MIR).
Asesora Jurdica. Granada: SIMEG 2006.
23
CAPTULO 4
MIR, recuerda:
Se aprende mientras se trabaja.
El MIR de primer ao debe de estar supervisado en todo momento por personal especia-
lizado.
Posteriormente los mdicos en formacin irn adquiriendo progresivamente las habilida-
des, conocimientos y responsabilidad, mientras que, cada vez, la tutorizacin ser menor.
Captulo 5
ASPECTOS MDICO-LEGALES EN URGENCIAS
Francisco Talavera Daz - Elena Carrascoso Snchez - Raquel Parejo Miguez
M. Mar Atienza Prez - Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
En este captulo se darn unas normas bsicas de actuacin en determinadas situa-
ciones cotidianas de Urgencias que pudieran plantearnos dudas o problemas lega-
les. Para todo ello, hemos contado con el asesoramiento inicial de Mara Soledad
Rodrguez Albarrn y Juan de Dios Casas Snchez del Departamento de Medicina
Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M. as como de Javier Snchez
Caro, de la Consejera de la Comunidad de Madrid y la actualizacin de todos los
contenidos del captulo por parte de Elena Carrascoso Snchez del Gabinete Jurdico
del Complejo Hospitalario de Toledo.
LEGISLACIN APLICABLE
En la actualidad las relaciones clnico-asistenciales tienen como eje bsico los dere-
chos de los pacientes, entre los que resaltan el derecho a la informacin, el consen-
timiento informado, derecho a la intimidad y confidencialidad de la informacin rela-
tiva a la salud de las personas, deber de proteccin y deber de secreto respecto a
dichos datos. La regulacin bsica de estos derechos se contiene en la Ley 41/2002,
de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos
y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, norma que puede
ser desarrollada por los distintos rganos legislativos de las comunidades autnomas.
En Castilla-La Mancha no existe regulacin de desarrollo, por lo que la norma apli-
cable es la citada Ley 41/2002.
Esta Ley ha derogado el artculo 10 de la Ley General de Sanidad, que regulaba en
los aspectos relativos a la informacin y el consentimiento informado.
Tambin haremos referencia a la Ley Orgnica de Proteccin de Datos, Cdigo
Penal, Ley de Enjuiciamiento Criminal, entre otras normas.
DERECHO A LA INFORMACIN
Debemos ser conscientes de la importancia del reconocimiento del derecho a la
informacin del paciente. Los pacientes tienen derecho a conocer toda la informa-
cin disponible sobre su estado de salud, salvando los supuestos exceptuados por
la Ley.
Por tanto, el titular del derecho a la informacin es el paciente, aunque tambin
podrn ser informadas las personas a l vinculadas por razones familiares o de
hecho, en la medida en que el paciente lo permita de manera expresa o tcita.
Aade la Ley 41/2002 que incluso ser informado el paciente en casos de incapa-
cidad, siempre de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin, aunque
debiendo informar en todo caso a su representante legal. Pero cuando a criterio
mdico el paciente carezca de capacidad para entender la informacin a causa de
su estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las perso-
nas vinculadas a l por razones familiares o de hecho (ver tabla 5.1). El mdico tiene
25
CAPTULO 5
que asegurarse en todo momento que el paciente ha comprendido la informacin
que le ha dado para que posteriormente pueda dar su libre consentimiento de forma
vlida.
Forma y contenido de la informacin
La Ley 41/2002 contempla dichos extremos, en el sentido siguiente:
Forma:
Regla general: la informacin ser VERBAL, pero habr que dejar siempre
constancia en la historia clnica.
Excepciones: adems de la informacin verbal, la informacin se plasmar por
ESCRITO en los casos en los que la Ley 42/2002 dispone la necesidad de que
el consentimiento se preste por escrito (intervencin quirrgica, procedimientos
diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de procedimien-
tos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin
negativa sobre la salud del paciente).
Contenido: comprender como mnimo, la finalidad y la naturaleza de cada inter-
vencin, sus riesgos y sus consecuencias. Adems deber ser verdadera y se comu-
nicar al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades, ayudndo-
le a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.
La informacin depender de cada caso, de cada paciente, proporcionndole toda
la informacin que necesite para tomar una decisin. De esta manera se construye
la informacin "adecuada" de la que se habla en el convenio sobre derechos huma-
nos y biomedicina.
Esta informacin se debe facilitar en un lenguaje asequible y comprensible para el
usuario.
En los casos en los que haya que solicitar el consentimiento escrito del paciente, el
facultativo adems proporcionar por escrito la informacin bsica siguiente:
1. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con
seguridad.
2. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del
paciente.
26
Tabla 5.1. Derecho a la informacin
A QUIN INFORMAR:
1. AL PACIENTE, por ser la persona a la que se refieren los datos personales y de salud, an
en el caso de que se trate de menores de edad o incapacitados, en que se dar la infor-
macin de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin.
2. A LA PERSONA AUTORIZADA POR EL PACIENTE, siempre que dicha autorizacin sea
fehaciente (preferible por escrito).
3. AL PACIENTE Y A SU REPRESENTANTE en el caso de incapacitados (legalmente o de
hecho) y de menores hasta 16 aos que no tengan la capacidad intelectual o emocional
suficiente para comprender el alcance de la intervencin.
QUIN DEBE INFORMAR:
1. EL MDICO RESPONSABLE DEL PACIENTE, que garantizar la informacin que se le
debe dar.
2. TODOS LOS PROFESIONALES QUE ATIENDAN AL PACIENTE DURANTE EL PROCESO
ASISTENCIAL O LE APLIQUEN UNA TCNICA O UN PROCEDIMIENTO CONCRETO.
3. Los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y
al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de interven-
cin.
4. Las contraindicaciones.
Excepciones a la obligacin de informar
Estado de necesidad teraputica o privilegio teraputico, entendiendo la ley
por estado de necesidad teraputica la facultad del mdico para actuar profe-
sionalmente sin informar antes al paciente cuando por razones objetivas el
conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de manera
grave. Ello no obsta a la obligacin del mdico de dejar constancia razonada
de las circunstancias en la historia clnica y a comunicar su decisin a las per-
sonas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.
Urgencia vital. Si no es posible informar al paciente a fin de que ste preste su con-
sentimiento, se informar y recabar el consentimiento de sus familiares o allega-
dos. Si ello tampoco es posible se llevar a cabo la actuacin mdica pertinente.
Renuncia del paciente a recibir informacin. El facultativo deber hacer cons-
tar la renuncia del paciente documentalmente, sin perjuicio de que en todo caso
deber obtener su consentimiento para la intervencin.
Esta negativa del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la
salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias tera-
puticas del caso.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Necesidad de consentimiento: toda actuacin en el mbito de la salud necesita el
consentimiento libre y voluntario del afectado, el cual ser prestado por el paciente
tras la recepcin por el facultativo de la informacin a la que tiene derecho.
Validez: para que el consentimiento prestado libremente por el paciente tenga vali-
dez, el mdico tiene que asegurarse en todo momento que el paciente ha compren-
dido la informacin que previamente le ha dado.
Forma:
Regla general: el consentimiento ser VERBAL, pero habr que dejar constancia en
la historia clnica.
Excepciones: el consentimiento se prestar obligatoriamente por ESCRITO en los
casos de:
1. Intervencin quirrgica.
2. Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores.
3. En general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenien-
tes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.
Y para el caso de la prestacin del consentimiento por representacin, la ley dispo-
ne que sta ser adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades
que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad per-
sonal. El paciente participar en la medida de lo posible en la toma de decisiones a
lo largo del proceso sanitario.
Revocacin: no obstante, lo anterior, en cualquier momento, puede ser revocado el
consentimiento por escrito, no pudiendo continuarse con su tratamiento. De ello se
dejar constancia en la historia y en el documento correspondiente.
27
CAPTULO 5
Excepciones a la necesidad de obtener el consentimiento informado (CI)
segn la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin
clnica, los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables
a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en
los siguientes casos comentados en la tabla 5.2.
Quin debe prestar el consentimiento
1. El paciente: la ley establece como norma general que el consentimiento prestado
por el menor maduro tiene valor jurdico, y nicamente el consentimiento ser pres-
tado por el representante legal del mismo si, despus de haber escuchado su opinin,
si tiene ms de 12 aos cumplidos, el facultativo considera que el paciente no es
capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin,
las consecuencias y los riesgos que suponen rechazar el tratamiento. Pero dentro de
los menores de edad, existe una presuncin respecto a la madurez en cuanto a los
menores de edad emancipados o con 16 aos cumplidos, salvo en los casos de:
Interrupcin voluntaria del embarazo.
Prctica de ensayos clnicos, regulados en el RD 561/1993, de 16 de abril.
Prctica de tcnicas de reproduccin humana asistida.
Estos casos se rigen por las normas generales sobre la mayora de edad y por las
disposiciones especiales de aplicacin. En caso de duda sobre la capacidad o madu-
rez del paciente, nada impide solicitar la valoracin del paciente por parte de un psi-
quiatra. En el caso de que el mdico dudase de la capacidad de hecho del paciente
para tomar decisiones, an cuando ste siendo mayor de 16 aos o estando eman-
cipado sea legalmente capaz y haya dado su consentimiento a la intervencin, pare-
ce recomendable recabar de los familiares que asuman o no la decisin del pacien-
te y, en caso de discordancia, ponerlo en conocimiento de la autoridad judicial. Por
ello, la actitud a adoptar ante los requerimientos que plantee el menor con motivo de
su asistencia debe definirse, en primer lugar, segn la necesidad asistencial. Siempre,
a partir de los 12 aos, el menor debe ser informado y odo de cuanto se refiera a
su dolencia y al tratamiento asistencial que se proponga y en la medida de que no
sea capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la interven-
cin, su consentimiento ser prestado por representacin, en el sentido que se expo-
28
Tabla 5.2. Excepciones a la necesidad de obtencin del consentimiento informado
Cuando existe riesgo para la salud pblica a causa de razones sanitarias establecidas
por la ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con
lo establecido en la Ley Orgnica 3/1986, se comunicarn a la autoridad judicial en el
plazo mximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de per-
sonas.
Situaciones de urgencia: cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica
o psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando
las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a l.
En estos casos deber dejarse constancia suficiente en la historia clnica de las circunstan-
cias y de los motivos que han llevado a adoptar la decisin, comunicndolo a los familiares
siempre que ello fuese posible.
ne a continuacin. Pero si dicho menor de edad es capaz intelectual y emocional-
mente, siempre a juicio del facultativo, prestar el correspondiente consentimiento y
ejercer el resto de los derechos que la legislacin sanitaria le otorga. En todo caso,
a partir de los 16 aos, y siempre que las condiciones de madurez del menor se
aprecien suficientes, su consentimiento es determinante de la asistencia y no cabe
prestar el consentimiento por representacin, pero se deber informar a sus padres
y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente en
los casos de actuaciones de grave riesgo. En caso de duda podr ponerse el hecho
en conocimiento de la autoridad judicial. Cualquier circunstancia irregular que
pueda perjudicar al menor o que constituya un riesgo para su salud, debe ser comu-
nicada a la Fiscala de Menores para la actuacin que corresponda.
2. Consentimiento por representacin: la Ley 41/2002 lo regula disponiendo que el
consentimiento se otorgar por representacin en los supuestos siguientes:
1. Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico
responsable de la asistencia, o su estado fsico o psquico no le permita hacer-
se cargo de su situacin. Si el paciente carece de representante legal, el con-
sentimiento lo prestar las personas vinculadas a l por razones familiares o
de hecho.
2. Cuando el paciente est incapacitado legalmente.
3. Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmen-
te de comprender el alcance de la intervencin. En este caso, el consentimiento
lo dar el representante legal del menor despus de haber escuchado su opi-
nin si tiene doce aos cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni
incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, no cabe pres-
tar el consentimiento por representacin. Sin embargo, en caso de actuacin de
grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres sern informados y su
opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente.
En el caso que sea necesario que se preste el consentimiento por parte del represen-
tante legal del menor, y siempre que el mismo no sea un tutor sino sus padres, bas-
tar con el de uno de los dos si ambos estn de acuerdo. Pero en el caso de que exis-
tiese discrepancia entre ellos, se deber poner en conocimiento judicial y de la
Fiscala de Menores, quienes resolvern la cuestin teniendo siempre en cuenta los
intereses del menor.
Documento de consentimiento informado
Para el caso de que el consentimiento deba constar por escrito, el correspondiente
documento de consentimiento informado debe ser especfico para cada supuesto, y
debe contener al menos la informacin legalmente exigida por la Ley 41/2002:
1. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con
seguridad.
2. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del
paciente.
3. Los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al
estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin.
4. Las contraindicaciones.
En el caso de que no exista un documento protocolizado para que el paciente preste
su consentimiento, se debe reflejar en la historia clnica, lo que ratificar el paciente
por escrito en la misma. Hay que tener en cuenta que la historia clnica es el conjun-
29
CAPTULO 5
to de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la iden-
tificacin de los mdicos y de los dems profesionales que han intervenido en ellos,
de la documentacin clnica de cada paciente, al menos, en el mbito de cada cen-
tro. Contiene adems la informacin que se considere trascendental para el conoci-
miento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, y establece la ley como
contenido mnimo de la misma, entre otros, el consentimiento informado del paciente.
En todo caso, la solicitud del consentimiento informado, previo el otorgamiento de la
informacin necesaria, es un acto clnico ms y no slo jurdico, por lo que el mdi-
co deber cumplimentar todos los datos necesarios como la fecha, la firma, nmero
de colegiado, etc., ya que por parte de los tribunales se estn considerando invli-
dos los consentimientos no cumplimentados correctamente.
Es importante adems hacer constar en la historia clnica del paciente no slo los
datos clnicos, sino la informacin que se ha dado, si el paciente consiente y si se ha
firmado o no el correspondiente consentimiento informado (en el caso de que sea
necesario). La correcta cumplimentacin de la historia clnica del paciente no slo es
un signo de calidad, sino que es prueba fundamental a efectos jurdicos, por ser el
medio de prueba fundamental para demostrar que la actuacin mdica se ha ajus-
tado a la "lex artis".
Consentimientos prestados con limitaciones
A veces el paciente limita su consentimiento slo a una determinada parte o a un
determinado procedimiento diagnstico y/o teraputico, lo cual debe ser respetado
salvo que nos encontremos ante pacientes menores de edad o incapacitados.
Algunos ejemplos seran los siguientes casos:
1. Los testigos de Jehov pueden negarse a recibir transfusiones de sangre, sin
embargo ello no implica la negativa al resto del tratamiento o a otro tratamien-
to alternativo que el interesado acepte. El mdico deber valorar la posible
existencia de alternativas teraputicas que no requieran transfusin de sangre.
En todo caso, en la actualidad no plantea ningn problema la negativa de un
paciente mayor de edad, y con su capacidad plena, para que sea respetada
su voluntad de no ser intervenido si ello supone la necesidad de realizar una
transfusin.
Por el contrario, si nos encontrsemos ante pacientes menores de edad, y ni
stos ni sus padres o tutores acepten el tratamiento o la transfusin, se deber
solicitar la autorizacin judicial.
En el caso de que nos encontrsemos ante pacientes mayores de 16 aos con
la suficiente madurez y stos aceptasen el tratamiento y la transfusin, aunque
sus padres se nieguen, se deber proceder a realizarla.
2. Un paciente afecto de cualquier enfermedad, por grave que sea sta, puede
consentir nicamente en tratamiento paliativo, pero no hacerlo en aquellos que
tienen por objeto prolongar la vida.
RESPONSABILIDAD DEL MIR EN LA ATENCIN EN URGENCIAS. ALTAS MDICAS,
INTERCONSULTAS Y ALTAS VOLUNTARIAS
A continuacin se reflejan algunas de las situaciones que hay que tener en cuenta
cuando es el MIR quien tiene participacin en una asistencia:
Un MIR debe identificarse de forma clara y correcta como mdico que presta
una asistencia al paciente, dejando constancia en la historia clnica.
30
Si no consulta con el adjunto y emite un informe de alta, el adjunto adquiere
una responsabilidad indirecta "in vigilando" ya que debera conocer las actua-
ciones del MIR; pero el MIR adquiere la responsabilidad directa por la toma
unilateral de decisiones y sin procurarse la supervisin de un MIR con experien-
cia (4 5 ao) o del adjunto responsable de la urgencia.
Puede existir responsabilidad compartida entre el MIR y el adjunto si habiendo
sido supervisado el paciente por el mdico adjunto, hay algn problema con el
paciente.
La emisin de altas mdicas no es ms que una de las mltiples tareas (histo-
riar, explorar, diagnosticar, etc.) que el mdico debe llevar a cabo. En la actua-
lidad la obligatoriedad de la emisin de dicho informe, as como su conteni-
do, est regulado en la Ley 41/2002, (artculo 20 en relacin con el artculo
3). A dicho informe tiene derecho todo paciente, familiar o persona vinculada
a l, en su caso, que ser emitido por el mdico responsable del paciente, y
que tendr como contenido bsico los datos relativos al paciente, un resumen
de su historial clnico, la actividad asistencial prestada, el diagnstico y las
recomendaciones teraputicas. Independientemente de dicho contenido mni-
mo, las caractersticas, requisitos y condiciones de los informes de alta se
determinarn reglamentariamente por las administraciones sanitarias auton-
micas.
El que deba ser realizado por el mdico responsable del paciente no excluye a
los MIR, en la medida en que sean responsables de la atencin del paciente en
cuestin. Por tanto, los MIR pueden y deben dar altas en funcin de sus cono-
cimientos y responsabilidad profesional alcanzada (lo cual ser evaluado por
el tutor), teniendo siempre en cuenta que deber contar con la aprobacin de
su mdico adjunto en el destino final del paciente.
Si solicitamos en Urgencias valoracin de nuestro paciente por un especialista,
debe ste firmar y poner su n de colegiado en el informe que nos deje escri-
to en la historia del paciente? En la prctica diaria muchas veces se transcribe
lo comentado por el especialista: "Comentado el caso con el cardilogo de
guardia se decide...". Esto parece razonable, siempre que el especialista indi-
que expresamente que se reproduzca por escrito su informe verbal, dejando
constancia de ello en la historia clnica. Lo correcto sera que l mismo fuera el
que redactara su informe de su puo y letra, y firmara sus decisiones, juicios y
recomendaciones en el tratamiento, actitud y destino del enfermo (el especialis-
ta debe identificar su actuacin). Hay que tener en cuenta que la Ley 41/2002
de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica,
establece en su artculo 15 como documentacin mnima de la historia clnica,
la hoja de interconsulta, los informes de exploraciones complementarias, dispo-
niendo expresamente que la historia clnica incorporar la informacin que se
considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de
salud del paciente.
Respecto al alta voluntaria, se regula en el artculo 21 de la Ley 41/2002. Hay
ocasiones en las que el enfermo solicita irse de Urgencias sin haber completa-
do sus pruebas, estudios o decisiones teraputicas a pesar de las recomenda-
ciones del personal mdico, o en la que el facultativo prescribe el ingreso pero
el paciente se niega a ello. En estos casos, si el enfermo tiene plena capacidad
31
CAPTULO 5
para entender el alcance de su negativa, deber firmar los impresos de solici-
tud de "alta voluntaria" que existen a tal efecto en los Servicios de Urgencias.
En caso contrario, se deber informar y solicitar la firma de dicho documento
a los representantes legales. Pero, siempre que la opinin de los padres supon-
ga poner en peligro la vida o la integridad fsica del enfermo, se deber poner
el caso en conocimiento del jefe de la guardia y de la autoridad judicial com-
petente para que decida.
DERECHO A LA INTIMIDAD Y CONFIDENCIALIDAD (ENTREGA DE INFORMACIN
AL AGENTE POLICIAL)
De conformidad con el artculo 7 de la Ley 41/2002, "Toda persona tiene derecho
a que se respete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que
nadie pueda acceder a ellos sin previa autorizacin amparada por la Ley".
Esta ley no ha derogado lo dispuesto al efecto en la Ley General de Sanidad, que
dispone como derecho del paciente "la confidencialidad de toda la informacin rela-
cionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias pblicas y priva-
das que colaboren con el sistema pblico".
El Cdigo Penal castiga como delito determinadas conductas relativas al descubri-
miento y revelacin de secretos (artculos 197-201), as como a la infidelidad en la
custodia de documentos y violacin de secretos (artculos 413-418).
Por su parte, el artculo 197.1 y 2 tipifica como delito el descubrimiento o la
vulneracin de la intimidad de otro (apoderndose de sus documentos o efec-
tos personales, interceptando sus comunicaciones, etc.) y el apoderarse, utili-
zar o modificar datos personales registrados en ficheros.
El artculo 197.3 castiga al que habiendo accedido a los datos, los revela o
cede a terceros, adems del que, conociendo su origen ilcito, aunque no haya
tomado parte en su descubrimiento, realiza la conducta descrita.
Adems, el artculo 195.5 dispone que las penas se establecern en su mitad
superior y se castigar con inhabilitacin absoluta si el que comete estos
hechos es autoridad o funcionario pblico.
El artculo 199.1 castiga la conducta de revelar secretos ajenos de los que
tenga conocimiento por razn de su oficio o sus relaciones laborales y el
199.2 la vulneracin del secreto profesional cuando la revelacin de
secretos se haga por un profesional sujeto a la obligacin de reserva o
sigilo.
En su artculo 415, el Cdigo Penal castiga la conducta consistente en acceder
o permitir acceder por parte de la autoridad o funcionario pblico que no
tenga encomendada la custodia de documentos por razn de su cargo res-
pecto de los que la autoridad competente no haya restringido el acceso, a
sabiendas y sin la debida autorizacin, a documentos secretos cuya custodia
le est confiada por razn de su cargo con multa de seis a doce meses, e inha-
bilitacin especial para el empleo o cargo pblico por tiempo de uno a tres
aos.
Por su parte, el artculo 417 tipifica como delito los casos en los que la autori-
dad o funcionario pblico que revelare secretos o informaciones de los que
tenga conocimiento por razn de su oficio o cargo y que no deban ser divul-
gados.
32
EXCEPCIONES A LA PROHIBICIN DE CESIN DE DATOS RELATIVOS A LA SALUD
Y DEBER DE COLABORACIN CON LA ADMINISTRACIN DE JUSTICIA
El derecho a la intimidad del paciente implica que el profesional sanitario tiene la
obligacin de mantener la confidencialidad de los datos aportados por el paciente
(deber de "secreto") respecto de cualquier informacin proporcionada por su pacien-
te en el mbito de la relacin mdico-paciente, no pudiendo revelrsela a un terce-
ro sin su consentimiento especfico, o sin que se ampare en una causa legal expresa
que le exima del deber de secreto.
El mdico que d informacin o entregue documentacin a otras personas que no sean
el propio paciente o la persona por ste autorizada, podra incurrir en la comisin de
un delito de revelacin de secretos, vulnerando el deber de secreto profesional y el dere-
cho fundamental de la persona a su intimidad. Adems el profesional podra incurrir
en responsabilidades en el orden administrativo, disciplinario y deontolgico.
No obstante lo anterior, la Ley Orgnica de Proteccin de Datos (LOPD) protege la
intimidad de los datos informatizados referentes a la salud, pero a su vez establece
una serie de excepciones a la citada prohibicin, entre las que hay que tener en
cuenta para el tema que nos ocupa:
Los datos de carcter personal que hagan referencia a la salud slo pueden ser
recabados, tratados y cedidos cuando, por razones de inters general, as lo
disponga una ley o el afectado consienta expresamente.
En el caso de la cesin de datos referidos a la salud, no es necesario el consen-
timiento del interesado en los siguientes casos:
Que la cesin est autorizada en una ley.
Que la comunicacin que tenga que efectuarse se dirija al Defensor del Pueblo,
el Ministerio Fiscal o a los jueces o tribunales, o el Tribunal de Cuentas, en el
ejercicio de las funciones que tienen atribuidas. Tampoco resulta preciso el con-
sentimiento del paciente cuando la comunicacin tenga por destinatario a ins-
tituciones autonmicas con funciones anlogas al Defensor del Pueblo o al
Tribunal de Cuentas.
En este mbito hay que encuadrar las modificaciones parciales de la Ley de
Enjuiciamiento Criminal, realizadas por:
Ley 38/2002, de 24 de octubre, de reforma parcial de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, sobre procedimiento para el enjuiciamiento rpido e inmediato de
determinados delitos y faltas, y de modificacin del procedimiento abreviado.
Ley Orgnica 8/2002, de 24 de octubre, complementaria de la Ley de refor-
ma parcial de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, sobre procedimiento para el
enjuiciamiento rpido e inmediato de determinados delitos y faltas, y de modi-
ficacin del procedimiento abreviado.
Esta modificacin de la Ley de Enjuiciamiento Criminal ha introducido una variedad
de procedimiento denominado "juicios rpidos", cuya tramitacin necesita de una
mayor actuacin de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, en detrimento de las fun-
ciones inicialmente encomendadas a los rganos judiciales.
Por este procedimiento se incoaran todos los hechos punibles cuya instruccin sea
sencilla, y en concreto por delitos flagrantes tipificados como:
Amenazas Hurto
Coacciones Robo
Lesiones Hurto y robo de uso de vehculos
Violencia fsica o psquica Delitos contra la seguridad del trfico
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CAPTULO 5
La reforma afecta a los datos de salud, y con ello al derecho a la intimidad del
paciente y al deber de secreto del mdico a los que hemos hecho alusin en el punto
anterior. Haciendo uso de una de las excepciones establecidas por la Ley Orgnica
de Proteccin de Datos la Ley de Enjuiciamiento Criminal autoriza a las Fuerzas de
Seguridad para que de forma inmediata recabe de los centros sanitarios los infor-
mes mdicos existentes sobre los participantes en dichos delitos e incorporarlos al
atestado policial que se incoa por las mismas.
Puesto que la entrega de dichos informes nicamente est justificada si su finalidad
es la tramitacin de un procedimiento judicial por la va del juicio rpido, se reco-
mienda que se solicite de las Fuerzas de Seguridad la justificacin documental de su
peticin y el motivo de la misma, no debiendo hacerse entrega de los mismos si la
finalidad de la solicitud no es la sealada.
Para la entrega de dichos informes a las Fuerzas de Seguridad, el personal que atien-
da la peticin deber asegurarse de la identidad de la persona que lo recibe, dejan-
do constancia documental en el centro hospitalario de la entrega de los mismos
(datos de identidad y firma de la persona que lo recibe y fecha de recepcin).
Si el facultativo u otro personal del centro sanitario no atiende el requerimiento rea-
lizado por estas Fuerzas de Seguridad, podra incurrir en un delito tipificado en el
artculo 412 del Cdigo Penal, que establece: "El funcionario pblico que, requerido
por autoridad competente, no prestare el auxilio debido para la Administracin de
Justicia u otro servicio pblico, incurrir en las penas de multa de tres a doce meses,
y suspensin de empleo o cargo pblico por tiempo de seis meses a dos aos."
Por su parte, la Agencia de Proteccin de Datos de la Comunidad de Madrid, que
aunque su mbito de actuacin queda restringido a dicha comunidad autnoma, no
deja de ser orientativo, respondi a la siguiente pregunta: Es posible la cesin de
datos de una serie de personas atendidas en un centro de salud a la Unidad
Central de Informacin Exterior de la Direccin General de la Polica?
La respuesta de dicha agencia fue que, de conformidad con el artculo 22 de la
LOPD, apartados 2, 3 y 4, as como de los artculos 22.2 y 3 del mismo cuerpo legal,
en relacin con el artculo 11.1 y 2 de la Ley Orgnica 2/1986 sobre fuerzas y cuer-
pos de seguridad ciudadana, "la cesin de los datos solicitados por parte de la
Direccin General de la Polica podran tener amparo legal y sera conforme con la
LOPD, siempre y cuando quedara debidamente sealado que la obtencin de los
datos resulta necesaria para la prevencin de un peligro real y grave para la segu-
ridad pblica para la represin de infracciones penales, y tratndose de datos espe-
cialmente protegidos como los de salud, que fueran absolutamente necesarios para
fines de una investigacin concreta, nunca en el caso en que la peticin sea totalmen-
te genrica."
Salvo los supuestos mencionados, todos los datos de los pacientes son confidenciales
y ni siquiera cabe afirmar o negar su paso por la consulta o por la urgencia del cen-
tro de salud o del hospital.
ASISTENCIA EN CASO DE LESIONES, MALOS TRATOS Y ABUSO SEXUAL
Lesiones
Definicin: podemos calificar como lesin a toda alteracin que produzca un menos-
cabo de la integridad corporal o de la salud fsica o mental, empleando cualquier
medio o procedimiento, ya sean por agentes mecnicos (arma blanca, de fuego,
34
automvil, etc.), agentes fsicos (calor, fro, etc.), agentes qumicos (gases, hidrocar-
buros, etc.), agentes biolgicos (toxiinfecciones alimentarias, etc.), agentes psicolgi-
cos (amenazas, agresiones), etc.
mbito legal de las lesiones: el delito de lesiones se encuentra tipificado en el art-
culo 147 del Cdigo Penal, encuadrado en el Ttulo III "De las lesiones", que recono-
ce como reo de un delito de lesiones, al que "por cualquier medio o procedimiento,
causare a otro una lesin que menoscabe su integridad corporal o su salud fsica o
mental...; siempre que la lesin requiera objetivamente para su sanidad, adems de
una primera asistencia facultativa, tratamiento mdico o quirrgico. La simple vigi-
lancia o seguimiento del facultativo del curso de la lesin no se considerar trata-
miento mdico". As, para que una lesin se considere delito (y no falta) deber exis-
tir una segunda asistencia facultativa necesaria para curarla y no bastar una segun-
da asistencia sanitaria para vigilar la evolucin de la lesin. Adems, dicha norma
tipifica como delitos determinadas conductas violentas, como homicidio, asesinato,
induccin al suicidio, aborto, lesiones al feto, lesiones y mutilaciones, detencin ile-
gal, amenazas y coacciones, torturas, agresiones sexuales, etc.
Malos tratos en el mbito familiar
Definicin: cuando las citadas lesiones se producen en el mbito domstico o fami-
liar, nos encontramos ante lo que se denomina violencia domstica. Se entiende as
por violencia domstica los ataques intencionales a la integridad fsica o psquica
producidos en el mbito de las relaciones familiares y de pareja, independientemen-
te de la edad y sexo de la vctima. Estos ataques vulneran no slo la dignidad de las
personas y su libertad, sino tambin su integridad, tanto fsica como psquica, ya que
pueden tener como resultado tanto lesiones como maltrato fsico o psquico. El
Consejo de Europa define como violencia familiar "todo acto u omisin acaecido en
el marco de la familia por obra de uno de sus miembros que atente contra la vida,
la integridad corporal o psquica o contra la libertad de otro miembro de la misma
o que amenace gravemente el desarrollo de su personalidad".
Bsicamente las conductas que se enmarcan dentro del mbito de la violencia doms-
tica son:
Maltrato por accin:
- Maltrato fsico: todo tipo de violencia fsica (golpes de distinta intensidad,
tirones de pelo, agarrones, empujones, patadas, quemaduras, intento de
estrangulamiento).
- Maltrato psquico: insultos, amenazas de agresiones, humillaciones.
- Abuso sexual: coaccin para mantener relaciones sexuales.
- Sndrome de Mnchausen por poderes: se produce cuando una persona,
normalmente los padres, provocan en el cnyuge o en los hijos, de las for-
mas ms sofisticadas e incluso crueles, los sntomas y la patologa que pade-
ce el paciente. Las manifestaciones clnicas pueden ser tan complejas que no
se corresponden con patologa reconocible y obligan al paciente a ser some-
tido a numerosas pruebas complementarias que normalmente no aclaran
nada, y que obligan a mantener una hospitalizacin prolongada. El familiar
provocador obtiene el beneficio o satisfaccin de demanda de atencin, y lle-
gar al diagnstico correcto suele ser una autntica labor de investigacin. En
ocasiones ni siquiera dicha labor surte sus efectos y culmina con el falleci-
miento del paciente.
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CAPTULO 5
Maltrato por omisin (negligencia fsica o psquica): se da sobre todo en el caso
de nios y ancianos, y consisten en privarles de lo necesario para su desarro-
llo, negligencia en el cuidado psquico del nio como falta de cario, no esti-
mulacin al juego, etc., pudiendo llegar incluso al abandono.
mbito legal de los malos tratos: en relacin a los malos tratos y violencia domstica
han sido dictadas mltiples normas, pero por ser el Derecho Penal el que tiene la finali-
dad de proteger el inters pblico y la sociedad de las personas que cometen conductas
delictivas, es el Cdigo Penal el texto legal que recoge todas las conductas delictivas con
su correspondiente sancin penal. Por ello, el reproche de las conductas anteriormente
citadas se establece por la regulacin del Cdigo Penal, teniendo en cuenta que las con-
denas contenidas en el Cdigo Penal son aplicables a los mayores de 18 aos. Hay que
tener en cuenta que la prevencin y represin de estos ataques (tipificados como delitos
en los artculos 153 y 173 del Cdigo Penal) exigen la colaboracin de toda la socie-
dad y en especial de quienes ms directamente han de atender a la vctima.
El art. 153 del Cdigo Penal, encuadrado tambin el Ttulo III "De las lesiones", en la
redaccin dada por la LO 11/03 de Seguridad Ciudadana que entr en vigor el 1 de
octubre de 2003, dispone que "El que por cualquier medio o procedimiento causara
a otro menoscabo psquico o una lesin no definidos como delito en este Cdigo, o
golpeara o maltratara de obra a otro sin causarle lesin, o amenazara a otro de
modo leve con armas y otros instrumentos peligrosos", cuando en todos estos casos
el ofendido fuera alguna de las personas a las que se refiere el artculo 173.2, ser cas-
tigado con la pena de prisin de tres meses a un ao o trabajos en beneficio de la
comunidad de 31 a 80 das y, en todo caso, privacin del derecho a la tenencia y porte
de armas de uno a tres aos, as como, cuando el juez o tribunal lo estime adecuado
al inters del menor o incapaz, inhabilitacin especial para el ejercicio de la patria
potestad, tutela, curatela, guarda o acogimiento por tiempo de seis meses a tres aos.
Se impondrn las penas en su mitad superior cuando el delito se perpetre en presencia
de menores, o utilizando armas, o tenga lugar en el domicilio comn o en el domicilio
de la vctima, o se realicen quebrantando una pena de las contempladas en el artculo
48 de este Cdigo o una medida cautelar o de seguridad de la misma naturaleza.
El Cdigo Penal, en su artculo 23, regula la circunstancia mixta de parentesco, dis-
poniendo que "Es circunstancia que puede atenuar o agravar la responsabilidad,
segn su naturaleza, los motivos y los efectos del delito, ser el agraviado cnyuge a
persona a quien se halle ligado de forma estable por anloga relacin de afectivi-
dad, ascendiente, descendiente o hermano por naturaleza, por adopcin o afinidad
en los mismos grados del ofensor."
Y para cualquier actuacin enmarcada en el mbito penal hay que tener en cuenta
el artculo 25 del mismo cuerpo legal, que a los efectos del Cdigo Penal considera
incapaz a toda persona, haya sido o no declarada su incapacitacin, que padezca
una enfermedad de carcter persistente que le impida gobernar su persona o bienes
por s misma.
Por su parte, el art. 173, encuadrado en el Ttulo VII "De las torturas y otros delitos
contra la integridad moral", igualmente en la redaccin dada por la LO 11/2003 de
Seguridad Ciudadana, dispone:
1. "El que infligiera a otra persona un trato degradante, menoscabando grave-
mente su integridad moral, ser castigado con la pena de prisin de seis meses
a dos aos".
36
2. "El que habitualmente ejerza violencia fsica o psquica sobre quien sea o
haya sido su cnyuge o sobre persona que est o haya estado ligada a l por
una anloga relacin de afectividad an sin convivencia, o sobre los descen-
dientes, ascendientes o hermanos por naturaleza, adopcin o afinidad, pro-
pios o del cnyuge o conviviente, o sobre los menores o incapaces que con l
convivan o que se hallen sujetos a la potestad, tutela, curatela, acogimiento o
guarda de hecho del cnyuge o conviviente, o sobre persona amparada en
cualquier otra relacin por la que se encuentre integrada en el ncleo de su
convivencia familiar, as como sobre las personas que por su especial vulnera-
bilidad se encuentran sometidas a custodia o guarda en centros pblicos o pri-
vados, ser castigado con la pena de prisin de seis meses a tres aos, priva-
cin del derecho a la tenencia y porte de armas de dos a cinco aos y, en su
caso, cuando el juez o tribunal lo estime adecuado al inters del menor o inca-
paz, inhabilitacin especial para el ejercicio de la patria potestad, tutela, cura-
tela, guarda o acogimiento por tiempo de uno a cinco aos, sin perjuicio de
las penas que pudieran corresponder a los delitos o faltas en que se hubieran
concretado los actos de violencia fsica o psquica".
Se impondrn las penas en su mitad superior cuando alguno o algunos de los
actos de violencia se perpetren en presencia de menores, o utilizando armas, o
tengan lugar en el domicilio comn o en el domicilio de la vctima, o se realicen
quebrantando una pena de las contempladas en el artculo 48 de este Cdigo o
una medida cautelar o de seguridad o prohibicin de la misma naturaleza.
3. Para apreciar la habitualidad a que se refiere el apartado anterior, se atende-
r al nmero de actos de violencia que resulten acreditados, as como a la pro-
ximidad temporal de los mismos, con independencia de que dicha violencia se
haya ejercido sobre la misma o diferentes vctimas de las comprendidas en este
artculo, y de que los actos violentos hayan sido o no objeto de enjuiciamien-
to en procesos anteriores."
Estas conductas violentas estn tipificadas en el Cdigo Penal de mltiples formas
(homicidio, asesinato, induccin al suicidio, aborto, lesiones y mutilaciones, amena-
zas y coacciones, etc.).
Faltas de agresiones en el seno de la familia. El artculo 617 del Cdigo Penal dice:
1. "El que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesin no
definida como delito en este Cdigo Penal, ser castigado con la pena de
arresto de tres a seis fines de semana o multa de uno a dos meses".
2. "El que golpeare o maltratare de obra a otro sin causarle lesin ser castigado
con la pena de arresto de uno a tres fines de semana o multa de diez a treinta
das. Cuando los ofendidos sean el cnyuge o persona a quien se halle ligado de
forma estable por anloga relacin de afectividad, o los hijos propios, o del cn-
yuge o convivente, pupilos, o ascendientes, siempre que con l convivan, la pena
ser la de arresto de tres a seis fines de semana o multa de uno a dos meses."
El apartado n 1 tiene carcter residual del delito de lesiones y toda lesin no tipifi-
cada como delito se convierte en falta, alcanzando el apartado n 2 a los casos de
golpeamiento sin lesiones propiamente dichas (maltrato de obra).
Agresin y abuso sexual
Definicin: se tipifica como agresin y abuso sexual cualquier acto de ndole sexual
donde no medie el consentimiento pleno de una de las personas envueltas.
37
CAPTULO 5
mbito legal: el artculo 178 del Cdigo Penal dispone que "El que atentare contra
la libertad sexual de otra persona, con violencia o intimidacin, ser castigado como
culpable de agresin sexual ..."
Conductas que el Cdigo Penal considera punibles:
Artculo 179 del mismo cuerpo legal: castiga la agresin cuando sta "... con-
sista en acceso carnal, introduccin de objetos o penetracin bucal o anal,..."
Artculo 181 establece que:
1. "El que, sin violencia o intimidacin y sin que medie consentimiento, rea-
lizare actos que atenten contra la libertad sexual de otra persona, ser cas-
tigado como culpable de abuso sexual ...".
2. En todo caso, se consideran abusos sexuales no consentidos los que se eje-
cuten: 2.1. Sobre menores de doce aos. 2.2. Sobre personas que se hallen
privadas de sentido o abusando de su trastorno mental.
3. "Cuando el consentimiento se obtenga prevalindose el culpable de una
situacin de superioridad manifiesta que coarte la libertad de la vctima se
impondr la pena de "
Artculo 183 castiga al que cometiere cualquier tipo de abuso sexual con
mayor de doce aos y menor de diecisis, cuando interviniere engao.
El artculo 184 castiga el acoso sexual, o solicitud de favores de naturaleza
sexual para s o para un tercero prevalindose de una situacin de superiori-
dad laboral, docente o anloga, con el anuncio expreso o tcito de causar a la
vctima un mal relacionado con las legtimas expectativas que pueda tener en
el mbito de dicha relacin.
Artculos 185 y 186 castigan los delitos de exhibicionismo obsceno ante meno-
res de edad o incapaces y la difusin, venta o exhibicin de material porno-
grfico entre menores de edad o incapaces.
Captulo V del Cdigo Penal: tipifican los delitos relativos a la prostitucin.
Persecucin de los delitos y faltas de lesiones y malos tratos
Lesiones: la clasificacin que hace el Cdigo Penal de estos delitos o faltas contra las
personas es de naturaleza pblica, esto es, su persecucin y la incoacin del corres-
pondiente procedimiento judicial no depende de la presentacin de denuncia por
parte del ofendido, y as lo hace el Ministerio Fiscal, supliendo ese abstencionismo
de los agredidos por motivos diversos como el entorno familiar y educativo, por cir-
cunstancias de ndole cultural, econmicas o sociales, de conformidad con el artcu-
lo 105 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal. El problema que surge en esta persecu-
cin de oficio es que normalmente exige la cooperacin de la vctima o de las per-
sonas que convivan con ella, de algn vecino o amistad que los hubiere presenciado
o tenga conocimiento de la comisin, lo que es muy dificultoso dado el mbito de inti-
midad familiar en el que se producen estas agresiones.
Agresin sexual: para que se incoe el correspondiente procedimiento judicial para proce-
der por los delitos de agresiones, acoso o abusos sexuales, ser precisa denuncia de la
persona agraviada, de su representante legal o querella del Ministerio Fiscal, que actuar
ponderando los legtimos intereses en presencia. En todo caso, cuando la vctima sea menor
de edad, incapaz o una persona desvalida, bastar la denuncia del Ministerio Fiscal.
Ni en el caso de las lesiones ni en el de malos tratos, el perdn del ofendido o del
representante legal extingue la accin y la responsabilidad penal, esto es, el proce-
dimiento contina tramitndose.
38
Protocolos
Ante el incremento de la violencia domstica en nuestro pas, adems de la legisla-
cin penal han sido confeccionados unos protocolos que facilitan a los profesionales
sanitarios su actuacin para garantizar la atencin integral que hay que dispensar a
las vctimas de esta violencia. Estos protocolos establecen todos los pasos precisos
para que la vctima cuente cuanto antes con una proteccin integral, sanitaria, jur-
dica, policial y social, que d solucin a su caso y, cuando sea necesario, se inicien
las medidas de proteccin procedentes.
La actuacin del profesional en los casos de violencia domstica, incluidos los casos
de nios y ancianos, deber ser la marcada por los protocolos existentes al efecto,
siendo bastante completo el redactado en el seno del Consejo Interterritorial del SNS.
En todos los protocolos la actuacin deber pasar por:
Respecto al asesoramiento a la vctima, se le deber comunicar la conveniencia de que con-
tacte con los servicios sociales ms prximos, trabajador social del hospital o del equipo de
Atencin Primaria, quien se encargar en los casos de urgencia, de facilitar una casa de
acogida para la vctima e hijos menores y le informar sobre el proceso legal que se inicia.
Tambin puede facilitar a la vctima de malos tratos los telfonos que el Estado, las comu-
nidades autnomas u otros organismos o entidades ponen a su disposicin, y que igual-
mente se encuentran sealados en los protocolos (tabla 5.3). Entre ellos se pueden citar:
39
CAPTULO 5
Existen mltiples protocolos de actuacin sanitaria ante los malos tratos domsticos. De entre
ellos, por el mbito de aplicacin de los mismos, cabe destacar dos:
El Protocolo creado por la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha en el ao 2005.
El Protocolo de actuacin sanitaria ante los malos tratos domsticos, redactado en el seno
del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
Prestar la correspondiente asistencia mdica a la vctima.
Prestar asesoramiento a la vctima.
Remitir al juez de guardia el correspondiente documento de informe o parte de lesiones.
Tabla 5.3. Telfonos a disposicin de las vctimas
Tf. 900.100.114, puesto a disposicin de las vctimas de este tipo de violencia, de forma
gratuita, por la Comunidad Autnoma de Castilla-La Mancha, al amparo de la Ley de
Prevencin de Malos Tratos y Atencin a la Mujer, y que se encuentra de servicio 24 horas.
Tf. 925.24.08.75, de la Oficina de Asistencia a las Vctimas de Delitos en la provincia de
Toledo, servicio pblico y gratuito implantado por el Ministerio de Justicia de acuerdo con
la Ley 35/1995 de 11 de diciembre, de ayudas y asistencia a las vctimas de delitos vio-
lentos y contra la libertad sexual, y el tf. 925.25.78.24 para contactar con el psiclogo,
situado en la Plaza de Montalbanes de Toledo.
Tf. 900/19.10.10, puesto a disposicin de las mujeres por el Instituto de la Mujer de
forma gratuita.
Tf. 061, del Servicio de Atencin a la Mujer de la Polica Nacional.
Tf. 062, del Equipo de mujer y menor de la Guardia Civil.
Tf 112, del Servicio de Atencin de Urgencias y Emergencias.
Adems de las direcciones y telfonos de ayuda y asesoramiento que constan en los
diferentes protocolos, hay que hacer constar que el Centro Nacional de Informacin
sobre la Salud de la Mujer ha creado una seccin especializada en el abuso y la
agresin sexual con el fin de proporcionar recursos e informacin a las mujeres vc-
timas de abusos y a sus seres queridos.
Desde los servicios sociales se informar a la persona maltratada de los recursos dis-
ponibles (oficinas de asistencia a las vctimas en los rganos judiciales y fiscales,
casas de acogida y pisos tutelados, centros de la mujer, centros de Urgencia, ONG,
programas dirigidos a mujeres vctimas, apoyo psicolgico, informacin sobre el ini-
cio de medidas judiciales a partir de la denuncia, etc.).
Parte judicial por lesiones
En el campo de los delitos y faltas de lesiones, incluidos los infligidos a las vctimas
de violencia domstica, la actuacin del mdico en el mbito legal consiste en:
Dar parte de las lesiones a la justicia, ya que, de conformidad con los artculos
262 y 355 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, el mdico tiene el deber de
comunicar a la justicia cualquier lesin que pueda ser constitutiva de una falta
o delito de lesiones.
Asesorar a la justicia sobre los aspectos mdico legales que se precisaren de
las lesiones, para determinar la gravedad del delito.
Aportar todo aquello que ayude a desentraar la reconstruccin de los hechos:
Cmo se produjeron las lesiones.
Quin las produjo.
Valoracin de los daos personales que produce la lesin, por la responsa-
bilidad civil que se deriva del delito de lesiones.
Cuando un facultativo atiende a un paciente con lesiones, ya hayan sido causadas o
no en el mbito familiar, si existe sospecha de que se encuentra ante un hecho que
puede ser sospechoso de criminalidad, tendr la obligacin de ponerlo en conoci-
miento de la autoridad judicial mediante el parte judicial por lesiones, cuyo conteni-
do mnimo desarrollamos ms adelante.
As lo dispone la legislacin penal, artculos 262 y 355 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, el mdico tiene el deber de comunicar a la justicia cualquier lesin que
pueda ser constitutiva de una falta o delito de lesiones, esto es, cualquier hecho que
sea sospechoso de criminalidad, independientemente del medio con el que haya sido
causada la lesin. Dicha comunicacin se realiza en un documento denominado
"Parte Judicial".
El mdico que omitiere esta actuacin podra ser condenado como autor de un delito
de omisin del deber de perseguir delitos tipificado en el artculo 408 del Cdigo
Penal, que establece que "La autoridad o funcionario que, faltando a la obligacin de
su cargo dejare intencionadamente de promover la persecucin de los delitos de que
tenga noticia o de sus responsables, incurrir en la pena de inhabilitacin especial
para empleo o cargo pblico por tiempo de seis meses a dos aos.", o en un delito
tipificado en el artculo 412 del mismo Cdigo, de denegacin de auxilio a la justicia.
La realizacin y envo del correspondiente parte judicial es independiente de la cumpli-
mentacin de la correspondiente historia clnica por la asistencia sanitaria prestada.
En el caso que el facultativo se encuentre ante unas lesiones causadas en el mbito
familiar, tambin deber ponerlo en conocimiento de la autoridad judicial. En este
caso, la estructura bsica del parte de lesiones es la misma que la especificada ante-
40
riormente, pero no obstante, en estos casos existen unos documentos incluidos en los
protocolos de actuacin en los casos de violencia domstica, que son especficos para
su aplicacin a este tipo de lesiones y a los cuales nos remitimos.
El parte judicial por lesiones puede ser emitido en cualquier momento y por cualquiera de
los facultativos que realizan la asistencia, en virtud de los hallazgos realizados durante la
misma, y aunque en un principio la asistencia no hubiera sido calificada como de judicial.
El destino final del parte judicial es el juzgado de guardia (tabla 5.4 y figura 5.1)
Fallecimiento de pacientes por lesiones que puedan ser constitutivas de delito o
falta de lesiones
En el caso de que el fallecimiento de un paciente a consecuencia de una lesin que
pueda ser constitutiva de una falta o delito de lesiones, o en los casos en los que el
paciente ya ha fallecido cuando se produce el ingreso en el Servicio de Urgencias, o
cuando se produce una muerte inesperada y se desconoce el motivo, adems de rea-
lizar y enviar al juzgado de guardia el correspondiente parte judicial por lesiones,
se deber comunicar dicho fallecimiento tambin al juzgado de guardia. En ESTOS
CASOS NO SE DEBER REALIZAR EL CERTIFICADO DE DEFUNCIN, ya que por
parte del mdico forense se realizar la autopsia judicial.
PLDORA POSTCOITAL
En el caso de que nos encontremos ante un supuesto de menor entre 16-18 aos,
el mero consentimiento de dicha menor resultara suficiente para la prescripcin
del frmaco, sin responsabilidad alguna de dicho facultativo, salvo que ste con-
sidere que dicho menor tiene su capacidad disminuida, en cuyo caso se deber
prestar el consentimiento por representacin.
41
CAPTULO 5
Tabla 5.4. Estructura bsica del parte judicial por lesiones
Filiacin del facultativo con todos los datos necesarios para su correcta identificacin,
especialidad y de la institucin para la que presta sus servicios.
Lugar y hora en la que se presta la asistencia (hora de entrada y hora de salida).
Identificacin del paciente y de sus acompaantes y personas que hubiesen participado
y presenciado los hechos (se deber realizar con el DNI si es posible).
Cmo se produjeron las lesiones.
Quin las produjo, lugar fecha y hora en que se produjeron.
Descripcin de las lesiones: localizacin, extensin, posible afectacin de rganos vitales,
traumatismos antiguos, posible mecanismo lesivo.
Descripcin de posibles intoxicaciones.
Descripcin del tratamiento.
Indicar si ha sido necesaria la hospitalizacin o si se remite a otro especialista.
A efectos mdico-legales se debe hacer constar si las lesiones han necesitado para curar
slo primera asistencia o por el contrario, si han necesitado tratamiento mdico o quirr-
gico, para ello, conviene hacer constar expresamente, entre otros datos:
Si ha necesitado puntos de sutura, y cuntos.
Si necesita reposo absoluto o relativo, y durante cunto tiempo se prescribe.
Si necesita tratamiento ortopdico (collarn, etc.).
Valoracin de los daos personales que produce la lesin, por la responsabilidad civil
delictual que se deriva del delito de lesiones.
Si un paciente menor de 16 aos solicita la pldora postcoital, sin conocimiento de
sus padres o tutores, corresponde al facultativo la valoracin de la capacidad de la
menor que pretende someterse al tratamiento. No existe ningn impedimento jurdi-
co para que el facultativo pueda recabar ayuda de otros especialistas (psiclogo o
psiquiatra), que puedan ayudarle a determinar el grado de madurez de la menor.
Para que la prescripcin de la pldora postcoital a la menor sea legalmente acep-
tada, adems de los condicionantes anteriores, se tiene que dar una informacin
adecuada y obtener el consentimiento de la paciente. El mdico dejar reflejado
en la historia los comentarios acerca de aquello que hable con sus pacientes, tanto
mayores como menores de edad.
Si el mdico, por sus convicciones morales, se niega a administrar el frmaco,
deber derivar a la paciente a otro centro sanitario donde se la puedan facilitar.
42
Paciente que acude a Urgencias
- Ingresa cadver
- PCR no recuperable o en estado
agnico y fallece
-Muerte sbita inesperada en
Urgencias
Segn criterio mdico individualizado:
Ingestin voluntaria de cuerpo extrao?
Accidentes escolares?
Accidentes deportivos?
Accidentes laborales?
Accidentes casuales?
Pero si el paciente fallece y el motivo del ingreso fuese una lesin traumtica o
violenta transformara el caso en judicial. El cadver de un paciente que fallece
cuando est siendo asistido por traumatismo debe quedar bajo tutela judicial y entonces
NO CUMPLIMENTAR EL CERTIFICADO MDICO DE DEFUNCIN
En caso de duda:
Consultar al jefe de la guardia o direccin mdica y solicitar asesoramiento del
gabinete jurdico
No cumplimentar el certificado
mdico de defuncin lo que implica
la judicializacin del fallecimiento
EMITIR PARTE JUDICIAL
Hay lesiones con sospecha de origen
delictivo o susceptibles de generar res-
ponsabilidad civil o penal?
Agresin
Violacin
Ahogamiento
Ahorcamiento
Asfixia
Malos tratos
Electrocucin
Intervencin de las Fuerzas de Seguridad
Accidente de trfico
Accidente areo
Explosin
Accidente con armas
Autoagresin
Precipitacin desde altura
Catstrofe colectiva
Vctimas de atentados o acciones terroristas
Intoxicaciones voluntarias e involuntarias
Figura 5.1. Parte judicial y certificado mdico de defuncin
INTERNAMIENTOS PSIQUITRICOS Y SUS TRASLADOS
El mdico que atiende en Urgencias a una persona mentalmente incapacitada, enten-
dindose como tal, la que presente enfermedades o deficiencias persistentes de
carcter psquico que le impidan gobernarse por s misma, o con un trastorno psqui-
co de carcter agudo, debe valorar si el estado en el que se encuentra puede supo-
ner peligro o riesgo para la vida e integridad fsica del propio paciente o de terce-
ros. Por lo tanto, todo internamiento psiquitrico ser una medida slo justificada en
los casos realmente necesarios, cuando no sea posible aplicar otro tipo de terapu-
tica ambulatoria sin riesgo para la vida y la integridad fsica para el paciente o para
terceros, debiendo realizarse dicha valoracin tras la exploracin y lectura de infor-
mes previos, si los hay, y realizadas las correspondientes interconsultas, si se estima
necesario. Siempre ser una medida con una duracin lo ms corta posible y nunca
como forma de vigilancia.
Tipos de internamiento
Voluntario: si el paciente presta el consentimiento de forma expresa y por escrito,
dejando patente si consiente tambin todos, algunos o ningn tratamiento o slo
presta su consentimiento para el internamiento. El mdico debe tener claro que el
enfermo ha entendido la informacin que le ha dado y que comprende en qu
consiste el ingreso, puesto que si ello no es as, y el ingreso se realiza con enga-
o o por presin familiar, etc., dicho consentimiento no sera vlido, pudiendo
incurrir el mdico en un delito ya que al paciente se le habra privado de libertad
de forma ilegal. Si en el curso del internamiento el enfermo empeora o solicita el
alta, ste pasar a ser involuntario.
Involuntario: es aqul en el que no existe consentimiento del paciente para el
mismo, ya sea porque el paciente se niegue a prestarlo, a pesar de haber enten-
dido la informacin, o porque est incapacitado para entenderlo. En este ltimo
caso, a pesar de que puedan prestar el consentimiento el correspondiente repre-
sentante legal, se necesitar autorizacin judicial previa al internamiento, salvo
que exista riesgo para su vida o integridad fsica o la de terceras personas, en
cuyo caso se proceder al internamiento y el mismo se comunicar al juez de
guardia en el plazo de 24 horas.
Este tipo de internamiento puede realizarse de dos formas:
- De forma urgente: en el caso de que el paciente sufra una afeccin que jus-
tifique su ingreso inmediato en un centro sanitario por haber riesgo para la
vida o integridad fsica del paciente o de terceras personas. En este caso hay
que proceder al ingreso por parte del mdico, independientemente de que el
mismo debe ser puesto en conocimiento del juez en el plazo de 24 horas
desde que se adopt la medida del internamiento.
Para el caso de que el paciente deba ser trasladado a otro centro sanitario
distinto del que prescribe el internamiento y ste no preste su consentimiento
al mismo, dicho traslado se puede realizar por los medios habituales (conten-
cin fsica y/o farmacolgica que el facultativo estime oportunas o las acon-
sejadas por el centro al que se dirige el paciente, traslado en ambulancia
adecuada, etc.) o, si fuese necesario porque el paciente se encuentra en un
estado violento, se puede requerir la ayuda de las Fuerzas de Seguridad por
tratarse de una alteracin del orden pblico. Pero el vehculo de las Fuerzas
de Seguridad no debe servir para el traslado del mismo al no estar prepara-
43
CAPTULO 5
do para este fin, pudiendo incluso ser realizado, si es posible, por la propia
familia.
- De forma no urgente: estamos ante los casos en los que, a pesar de que no
hay riesgo para la vida o integridad fsica del paciente o de terceros, existe
una patologa psiquitrica, y el paciente precisa asistencia en un centro sani-
tario, pero no permite su exploracin ni toma tratamiento alguno, no consin-
tiendo su internamiento en ningn centro de salud mental.
La solicitud se realizar al juez de guardia, indicando que a criterio mdico
el ingreso es necesario y que el paciente ha manifestado su negativa al
mismo.
Junto con la solicitud se enviar al juez un informe clnico en el que consten
tanto los datos del paciente como los del facultativo que lo realiza, los ante-
cedentes personales (si constan), el estado psquico o patologa del paciente,
as como las consideraciones que el facultativo estime oportunas.
El juez autorizar o denegar el ingreso, tras el dictamen del mdico foren-
se.
INTOXICACIN Y CONSUMO DE ALCOHOL ETLICO Y OTRAS SUSTANCIAS TXICAS
El consumo excesivo de alcohol y otras sustancias txicas (opiceos, cocana, anfe-
taminas, LSD, xtasis, etc.) es responsable de gran nmero consultas en los Servicios
de Urgencias tanto de Atencin Primaria como de atencin especializada. As, ante
un paciente con posible intoxicacin etlica, habr que determinar en primer lugar si
se encuentra en alguna de las situaciones en las que dicha intoxicacin puede tener
repercusiones legales. Tablas 5.5, 5.6 y figura 5.2.
44
Tabla 5.5. Situaciones en las que la intoxicacin con dichas sustancias puede tener
repercusin legal
1. Conduccin bajo la influencia de bebidas alcohlicas u otras drogas o estupefacientes.
Aqu hay que distinguir la situacin en la que el conductor se encuentra ante un control
rutinario de alcoholemia del caso de que se produzca un accidente de trfico.
De cualquier modo, hay que distinguir la asistencia mdica que el facultativo debe prestar
por la propia intoxicacin, de las pruebas de alcoholemia u otros txicos a realizar, prue-
bas reguladas en el Reglamento de Circulacin.
1.1. Controles de alcoholemia realizados por los agentes de la autoridad encargados del
trfico o cuerpos policiales.
Dispone el art. 380 del Cdigo Penal de 1995 que "El conductor que, requerido por el agen-
te de la autoridad, se negare a someterse a las pruebas legalmente establecidas para la
comprobacin de los hechos descritos en el artculo anterior, ser castigado como autor de
un delito de desobediencia grave, previsto en el artculo 556 de este Cdigo."
Si la persona que se somete a la prueba de deteccin de niveles de alcohol en aire espira-
do obtiene un resultado positivo, tiene derecho a someterse a una extraccin de sangre para
la determinacin de alcoholemia, por lo que los agentes de la autoridad lo trasladarn al
centro de salud ms prximo para la extraccin.
La Ley sobre Trfico, Circulacin de Vehculos a Motor y Seguridad Vial y El Reglamento de
Circulacin aprobado por RD 1428/2003, de 21 de noviembre, establecen la obligada
colaboracin del personal sanitario en la extraccin de muestras y su envo al centro donde
deban ser realizados los anlisis en el supuesto de que no se puedan hacer en el mismo cen-
tro en el que se realiza la extraccin.
45
CAPTULO 5
Estas pruebas pueden ser realizadas tanto en los centros de salud como en los Servicios de
Urgencia de los hospitales, siendo lo normal que sean realizados en los primeros al no tra-
tarse de una asistencia sanitaria de urgencia.
La realizacin de dicha extraccin y el posterior anlisis de tasa de alcohol en sangre u otros
txicos o sustancias estupefacientes necesitarn previo consentimiento del afectado, no
pudiendo realizarse en caso contrario, ya que se trata de un derecho.
1.2. En el caso de que el conductor haya participado en un accidente de trfico, habr
que distinguir que ste se encuentre o no consciente.
En el caso de que se encuentre consciente, y de conformidad con lo establecido anteriormen-
te, podr ser requerido por los agentes de la autoridad encargados del trfico para que se
someta a las pruebas de determinacin alcohlica en aire espirado, ya sea en el lugar del
accidente o en un centro sanitario si ha resultado lesionado. Este caso se rige por lo ante-
riormente sealado.
Pero si la persona que ha sido vctima de un accidente de trfico es trasladada a un centro
sanitario y se encuentra consciente pero su situacin clnica le impide realizar la prueba de
deteccin alcohlica mediante aire espirado, podr someterse a las pruebas de deteccin de
alcohol en sangre u otras sustancias txicas de forma voluntaria, siendo preciso su previo
consentimiento por escrito.
Pero si el paciente no se encuentra consciente, la extraccin de la muestra, ya sea de san-
gre u otra necesaria para la determinacin de otros txicos, y su posterior anlisis, no se
podrn realizar sin la previa autorizacin del juez de guardia, aunque el paciente haya
venido acompaado de la polica o Guardia Civil.
El retraso en la realizacin de anlisis puede variar mucho el resultado de las pruebas, con
graves consecuencias judiciales, adems de las consecuencias a nivel clnico, ya que el retra-
so de las pruebas puede ocasionar un empeoramiento o incluso, el fallecimiento del pacien-
te. Ello puede suponer a veces la apertura de un procedimiento contra el facultativo por
"mala praxis".
Respecto a la recogida de muestras, es importante tomar unas mnimas medidas que garanti-
cen tanto que el resultado sea correcto, como la validez de dichas analticas a efectos judicia-
les (cadena de custodia). Para ello se deber anotar la hora exacta de la toma, recoger la san-
gre en tubos adecuados (tubo heparinizado o con otro anticoagulante adecuado) que se lle-
narn completamente y con cierre hermtico, agitndolo suavemente durante 1 minuto, en pre-
sencia de la autoridad competente. La desinfeccin de la zona a puncionar ser slo con agua
jabonosa (no con derivados alcohlicos) y habr que recoger al menos 5 ml repartidos en 2
tubos y empleando 0,05 g de fluoruro sdico por cada 5 ml para evitar el metabolismo del
alcohol. Conservar la muestra entre 1-3C si no se va a realizar el anlisis de forma inmedia-
ta. Si no se dispone de laboratorio adecuado, se enviarn las muestras a un centro donde se
realice dicha determinacin, no debindose en ningn caso entregar las muestras ni a la poli-
ca ni a la Guardia Civil para el envo a dicho centro que analiza un tubo, y usar el otro como
contraanlisis. Junto a ellos deber existir un informe firmado por el facultativo donde quede
constancia de la metodologa de la obtencin y preparado de las muestras, hora, fecha y lugar
donde se realiz y la persona o Autoridad a la que se entregan las muestras.
2. Implicacin de un trabajador en un accidente laboral mientras se encontraba bajo los
efectos del alcohol u otras sustancias txicas.
3. Actividades delictivas de cualquier tipo (amenazas, lesiones, robos, violaciones, homi-
cidios, etc.).
repercusin legal (Continuacin)
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4. Implicacin en cualquier conducta lesiva en el mbito domstico.
En cualquiera de estos tres ltimos casos, para realizar la extraccin de muestras y posterior
analtica, el facultativo deber solicitar el consentimiento previo y por escrito del paciente,
informndole del propsito del reconocimiento y de que los resultados sern comunicados a
la polica o a la autoridad judicial.
En los casos en que el paciente pueda tener alguna patologa, adems de la intoxicacin, o
se encuentre inconsciente y no sea posible recabar su consentimiento, estando en juego la
vida del paciente el facultativo deber realizar el examen oportuno y recoger las muestras
que considere necesarias para la determinacin de la patologa y la instauracin del trata-
miento que el paciente precise para su curacin. Pero en este caso los resultados de dichas
determinaciones analticas nicamente debern ser enviados a las autoridades competentes
si el paciente previamente presta su consentimiento o es solicitado por el juez.
En todo caso, toda la actuacin del facultativo, ya sea relativa a los antecedentes, estado del
paciente, sntomas, conducta y estado general (fsico y psquico) resultantes de la explora-
cin, recogida de muestras, diagnstico, resultado del reconocimiento respecto a la influen-
cia del alcohol u otras sustancias txicas que le impidan o no continuar con la actividad que
vena realizando (conducir, trabajar, etc.) y tratamiento, como a la relativa a las extraccio-
nes y determinaciones de alcohol y otros txicos, debern reflejarse minuciosamente en la
historia clnica, siendo un dato de extrema importancia la hora en la que el facultativo es
avisado para prestar la asistencia y la hora en la que comienza la misma.
repercusin legal (Continuacin)
Tabla 5.6. Acta de la reunin de 05-02-2004 en la ciudad de Toledo
En relacin a la realizacin de las pruebas de alcoholemia, de la reunin mantenida por los
magistrados de los Juzgados de Primera Instancia e Instruccin de Toledo N 1, N 2, N 3,
y N 4, los mdicos forenses de dichos Juzgados, representante del Complejo Hospitalario
de Toledo, representante de Atencin Primaria, representante del 112, Guardia Civil y
Polica Local, fue levantado acta, cuyo contenido al respecto es el siguiente:
En aquellos casos que el paciente solicita de forma voluntaria la extraccin de sangre para
llevar a cabo una prueba de determinacin alcohlica ser conducido por las Fuerzas y
Cuerpos de Seguridad a los puntos de atencin continuada de los centros de salud, y en nin-
gn caso al Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Salud. En estos supuestos las
Fuerzas y Cuerpos de Seguridad no se harn cargo de las muestras, sino que stas sern
derivadas directamente por el centro que hubiera realizado la extraccin al Centro Regional
de Salud Pblica de Talavera de la Reina, ahora Instituto de Ciencias de la Salud, o cual-
quier otro organismo que realice la determinacin de alcoholemia.
El agente que acompae a la persona que solicitase esta extraccin entregar los tres docu-
mentos (escrito dirigido al director del Centro Regional de Salud Pblica, ahora ICS, docu-
mento de consentimiento de la persona y obligacin de pago si la prueba es positiva, a
cuyos efectos quedar reflejado su D.N.I y domicilio). El original se incorporar al atestado
policial y una fotocopia a la historia clnica. Un cuarto documento recoger "el recib" de
los tres anteriores.
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CAPTULO 5
Fuera de los casos de extraccin voluntaria y cuando el paciente ingrese en el centro hos-
pitalario en situacin de inconsciencia, si se considera necesario, habr de ponerse en
contacto telefnico con el juez de guardia y solicitar la autorizacin verbal para poder
practicar la extraccin de sangre con el fin de realizar las pruebas de alcoholemia. Una
vez obtenida, en su caso, la autorizacin judicial, se har constar en una diligencia cre-
ada al efecto para poner dicha autorizacin en conocimiento del mdico actuante. Una
copia de dicho documento se entregar al centro hospitalario para proceder a la extrac-
cin de sangre.
Fuera de los casos de comunicacin de la autorizacin judicial no se proceder a realizar
extraccin de sangre para la determinacin de alcoholemia sin consentimiento del afectado.
En todos los supuestos de determinacin de alcohol, txicos y estupefacientes se debe refe-
rir no slo al anlisis de sangre (alcohol) sino que tambin al anlisis de orina u otras mues-
tras que la deteccin requiera (txicos y estupefacientes).
Se deber realizar y cumplimentar todos los pasos y documentos recogidos en "las instruc-
ciones para extraccin sangunea, orina o anlogos, grado de alcoholemia y txicos en san-
gre" que se encuentran en el Servicio de Urgencias, as como los protocolos internos del cen-
tro hospitalario correspondiente, en el caso de que dichos documentos existan.
Tabla 5.6. Acta de la reunin de 05-02-2004 en la ciudad de Toledo (Continuacin)
RECEPCIN MDICA (ANOTANDO HORA DE LLEGADA Y EXPLORACIN)
GRAVE ESTADO FSICO O PSQUICO
ASUNTO DE INTERS LEGAL
(ACCIDENTE DE TRFICO O
LABORAL, AGRESIN SEXUAL, ETC.)
CONSENTIMIENTO POR ESCRITO DE
FINES E IMPLICACIONES LEGALES
RECONOCIMIENTO BSICO
RECOGIDA DE MUESTRAS (CUSTODIA)
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
RESULTADO
TRATAMIENTO Y ANALTICA
PERTINENTE
SOLICITUD DE RESULTADOS
EXPLORATORIOS Y ANALTICOS
SLO POR ORDEN JUDICIAL
Figura 5.2. Actuacin en caso de consumo de alcohol etlico y otros txicos
o estupefacientes
CONTENCIN FSICA DE PACIENTES
Definicin: la contencin fsica (CF) consiste en la inmovilizacin de un paciente en
la cama con correas y cinturones de sujecin.
Finalidad: es el ltimo recurso teraputico que se utiliza en situaciones extremas,
para garantizar la seguridad del paciente y de su entorno, cuando han fracasado
otros medios de contencin (el verbal, distraccin, etc.).
Quin lo realiza: la indicacin de sujecin lo har el mdico responsable del caso o
el que est de guardia. En su ausencia, el ATS/DUE est autorizado para iniciarlo,
pero debe comunicarlo al mdico inmediatamente.
Indicacin: est indicado para prevenir lesiones al propio paciente, a otras per-
sonas, para evitar disrupciones graves del programa teraputico (arranques de
sondas, vas, etc.), para evitar daos fsicos en el servicio, si lo solicita volunta-
riamente el paciente y existe justificacin clnica y/o teraputica segn criterio
mdico.
Historia clnica: cada indicacin de CF deber estar reflejada de forma razonada
por el mdico en la historia clnica, y se cumplimentar adems el formulario de indi-
cacin y confirmacin de la contencin mecnica de movimientos.
Informacin: se informar a los familiares sobre la situacin clnica del paciente y la
necesidad de la CF. Si la CF es voluntaria o es solicitada voluntariamente por el
paciente competente que se encuentra ingresado con carcter voluntario, ste tendr
que firmar el formulario de solicitud voluntaria o de consentimiento de restriccin del
paciente, que se incorporar a su historia clnica.
Si el rgimen de internamiento del paciente al que se le aplica la CF contra su volun-
tad fuera voluntario, pasar automticamente a ser involuntario, debindolo comu-
nicar al juez. En este caso se utilizar el formulario de solicitud de transformacin de
ingreso voluntario en involuntario.
LOS EXTRANJEROS Y LA ASISTENCIA SANITARIA
La LO 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en
Espaa y su integracin social, dispone en su art. 12 que tendrn derecho a la asis-
tencia sanitaria, en las mismas condiciones que los espaoles:
Los extranjeros que se encuentren en Espaa inscritos en el padrn del municipio
en el que residan habitualmente.
Los extranjeros que se encuentren en Espaa tienen derecho a la asistencia sani-
taria pblica de urgencia ante la contraccin de enfermedades graves o acciden-
tes, cualquiera que sea su causa, y a la continuidad de dicha atencin hasta la
situacin de alta mdica.
Los extranjeros menores de dieciocho aos que se encuentren en Espaa tie-
nen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espa-
oles.
Las extranjeras embarazadas que se encuentren en Espaa tendrn derecho a la
asistencia sanitaria durante el embarazo, parto y posparto.
Dada la inmediatez y duracin temporal de este derecho, no se establece ningn pro-
cedimiento para su reconocimiento, salvo los documentos asistenciales establecidos
en cada centro, que permitan el seguimiento mdico de la enfermedad o accidente.
Si bien, se advertir a estos extranjeros del derecho que les asiste a la obtencin de
la asistencia con carcter permanente, mediante su inscripcin en el Padrn
Municipal.
48
SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PARA EL SESCAM Y SU PERSONAL
DEPENDIENTE
Vigencia: con fecha 1 de marzo de 2003 entr en vigor la pliza de seguro que
cubre la Responsabilidad Civil y Patrimonial del SESCAM y SU PERSONAL DEPEN-
DIENTE, que fue contratada con la compaa "Zurich Espaa, Compaa de Seguros
y Reaseguros S.A."nueva pliza con Zurich en el 2007, prorrogada hasta la fecha.
El objeto del contrato es el aseguramiento de: centros hospitalarios, clnicas, centros
de Atencin Primaria y cualquier instalacin o centro dependiente del SESCAM; los
altos cargos, representantes, funcionarios, personal estatutario, personal laboral,
personal en formacin o en prcticas, personal acogido a algn decreto de fomento
al empleo, personal de empresas de trabajo temporal y, en general, personal depen-
diente en el ejercicio de sus actividades profesionales por cuenta del SESCAM, cual-
quiera que fuera su situacin administrativa, en el ejercicio de sus actividades profe-
sionales por cuenta del SESCAM; y los herederos y familiares de cualquiera de los
asegurados anteriores, respecto a las responsabilidades profesionales de stos que
les pudieran ser exigibles en el caso de fallecimiento de los asegurados.
Daos y perjuicios indemnizables: daos corporales, materiales, morales derivados
de daos corporales, y perjuicios econmicos consecutivos a un previo dao cubier-
to.
mbito geogrfico de la cobertura: daos sobrevenidos en el territorio nacional,
declarados en Espaa, y que den lugar a responsabilidades reconocidas por tribu-
nales espaoles o de cualquier otro estado de la Unin Europea.
mbito temporal de la cobertura: daos y perjuicios derivados de actos u omisiones
del asegurado que se produzcan durante la vigencia del contrato y que sean recla-
mados durante el mismo perodo y hasta doce meses despus de su vencimiento.
Condiciones de cobertura/riesgos cubiertos: riesgos profesionales, riesgos generales
de explotacin, riesgos de responsabilidad patronal o por accidente de trabajo, fian-
za y defensa, en las condiciones establecidas en la pliza. No obstante, es importan-
te tener en cuenta que entre los riesgos excluidos de la pliza se encuentran "El pago
de multas, penalizaciones o sanciones impuestas por los Tribunales y dems
Autoridades". Por ello, en el caso de procedimientos penales existentes contra los
profesionales del SESCAM, la pliza no cubrira las multas, penalizaciones o sancio-
nes impuestas en dichos procedimientos, aunque s la defensa del asegurado, la
constitucin de fianzas judiciales, incluso en causa criminal, en los trminos dispues-
tos en la pliza, al igual que la responsabilidad civil.
El documento completo (copia fotogrfica del documento original) se puede consul-
tar en la pgina web del SESCAM.
QU HACER EN CASO DE RECLAMACIN?
Hoy en da no son infrecuentes las reclamaciones tanto judiciales como extrajudicia-
les presentadas contra los profesionales que trabajan en los Servicios de Urgencias.
Tanto los mdicos de Urgencias como los MIR pueden verse implicados en cualquier
tipo de reclamacin. Es importante comunicar la existencia de una reclamacin al
resto de los implicados en la asistencia prestada.
En caso de tener conocimiento de la existencia de cualquier reclamacin, deber ser
comunicada de forma inmediata al resto de los profesionales afectados, as como al
gerente del centro sanitario donde haya ocurrido el incidente objeto de reclamacin,
ya sea directamente o a travs de su asesora jurdica.
49
CAPTULO 5
En el caso de que la reclamacin no haya sido realizada por va de denuncia penal,
los profesionales que hayan participado en el proceso asistencial reclamado debe-
rn realizar un informe en el que se hagan constar los hechos y circunstancias de la
asistencia prestada en relacin con la reclamacin en el plazo de 15 das.
Igualmente, y en el mismo plazo, el Jefe de Servicio, Unidad, Coordinador del Equipo
de Atencin Primaria, Director Mdico, Director de Enfermera y Director de Gestin
del Centro de Gasto, segn corresponda, podrn elaborar los informes complemen-
tarios que sean pertinentes sobre la reclamacin.
Es importante la realizacin de los citados informes puesto que hay que tener en cuen-
ta que, de conformidad con el art. 145.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre,
de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento
Administrativo Comn, "La Administracin correspondiente, cuando hubiere indemni-
zado a los lesionados, exigir de oficio de sus autoridades y dems personal a su ser-
vicio la responsabilidad en que hubieran incurrido por dolo, o culpa o negligencia
graves, previa instruccin del procedimiento que reglamentariamente se establezca."
Por el contrario, en el caso de que el/los profesional/es sanitario/s reciban una
demanda o citacin judicial de carcter penal, se pondrn en contacto inmediato con
su compaa de seguros, en el caso de que tengan suscrita una pliza individual o
colectiva, y con la gerencia del centro sanitario donde haya ocurrido el incidente
objeto de reclamacin (ya directamente o a travs de su asesora jurdica), donde le
informarn de las opciones a adoptar en relacin con la asistencia letrada.
VIOLENCIA EN EL MBITO SANITARIO PBLICO. PLAN PERSEO
Segn la terminologa utilizada por la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT),
se considera violencia "toda accin, incidente o comportamiento que se aparta de lo
razonable, mediante el cual una persona es amenazada, humillada o lesionada por
otra en el ejercicio de su actividad profesional o como consecuencia directa de la
misma". El Plan Director de Seguridad Corporativa y de Proteccin del Patrimonio del
SESCAM, Plan PERSEO, pretende abordar de forma integral la violencia en el mbi-
to sanitario pblico de Castilla-La Mancha; es pues un sistema de prevencin, pro-
teccin y respuesta. Un eje fundamental de este abordaje es la formacin e informa-
cin a los trabajadores sobre cmo identificar situaciones de riesgo que pueden deri-
var en incidentes de violencia y cmo actuar ante las mismas.
El profesional que haya sido vctima de cualquier tipo de violencia, lo pondr en
conocimiento de su superior jerrquico.
Si presentase lesiones o precisare asistencia sanitaria, solicitar la pertinente asisten-
cia sanitaria en el Servicio de Urgencias, donde se extender el correspondiente
parte de lesiones.
El trabajador notificar los hechos a la Direccin Gerencia, utilizando el documento
Anexo II de la Circular 1/2007 y si lo estima oportuno, solicitar asesoramiento jur-
dico.
BIBLIOGRAFA
- Parejo Miguez R, Barca Fernndez I, Julin Jimnez A, Carrascoso Snchez E. Aspectos
mdico-legales en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y
actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica 2005.p.19-43.
- Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M. S. Manual de actuacin mdica legal en Ur-
gencias. Madrid: Smithkline Beecham 2000.
50
- Fernndez-Cruz A, editor. Manual de habilidades para la prctica clnica. Madrid: Grupo
MSD 1999.
- Snchez Caro J, Abelln F. El consentimiento informado (primera parte). Madrid: Funda-
cin Salud 2000;1998.
- Snchez Caro J, Abelln F. El consentimiento informado (segunda parte). Madrid: Funda-
cin Salud 2000;1999.
- Consejo Interterritorial. Sistema Nacional de Salud. Protocolo de actuacin sanitaria ante
los malos tratos domsticos. Madrid: Instituto de la mujer 1998/2000.
- Normas internas sobre la cumplimentacin del Parte Judicial del Servicio de Admisin y
Documentacin clnica del Complejo Hospitalario de Toledo; 2001.
- Orden de 07-03-2006 de la Consejera de Sanidad sobre la creacin del Registro de Eva-
luacin de Conflictos.
- Circular 4/2006, de 13 de marzo, sobre asistencia jurdica a trabajadores del SESCAM.
- Circular 1/2007, de 2 de febrero, acerca de las instrucciones sobre procedimiento ante si-
tuaciones de violencia.
- Instruccin de 25-11-2008 de la Fiscala General del Estado acerca del presunto delito de
atentado sobre personal sanitario pblico en el ejercicio de sus funciones.
51
CAPTULO 5
Captulo 6
ACTUACIN ANTE SITUACIONES DE CATSTROFES
E INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS
M. Mar Atienza Prez - Andrs Pacheco Rodrguez - Francisco Talavera Daz
INTRODUCCIN
El presente captulo intenta dar una idea general y unas nociones bsicas de actua-
cin en situaciones de catstrofe en las que se encuentran implicadas numerosas vc-
timas. Vamos a comenzar definiendo y limitando los trminos que vamos a emplear
a lo largo del captulo:
Riesgo: producto entre la probabilidad de que se produzca un suceso accidental y la
magnitud de sus consecuencias.
Lesionado: afectado de dao o detrimento corporal causado por una herida, golpe
o enfermedad.
Herido: dao que produce herida o contusin.
Vctima: persona que padece dao por culpa ajena o por causa fortuita.
Accidente: suceso involuntario, de carcter localizado, que no produce interrupcin
de la vida socioeconmica de la comunidad, ni requiere para su control el uso de
recursos extraordinarios o ajenos a los servicios habituales de socorro.
Accidente con mltiples vctimas: (tambin denominado Incidente con Mltiples
Lesionados -Multiple Injury Incident, o Mass o Multiple Incident Casualty-) Se produ-
ce un nmero elevado de lesionados pero daos materiales limitados que no desbor-
da la capacidad asistencial de esa zona, pero la somete a prueba durante un corto
perodo de tiempo.
Catstrofe: suceso desgraciado y casi siempre imprevisible, que conlleva la presen-
cia simultnea o encadenada de gran nmero de lesionados y/o muertos, con daos
materiales lo suficientemente importantes como para desestabilizar la capacidad de
los servicios de emergencias regionales, si no se toman antes las medidas que pue-
den mitigar el problema.
Desastre: situacin de catstrofe en la que los daos personales y materiales son
mucho mayores, con destruccin de servicios y el entorno, causando una elevada
desproporcin entre las necesidades y los recursos disponibles, haciendo necesario
la intervencin de organizaciones nacionales y/o internacionales.
Desastre (definicin de la "Joint Comision on Accreditation of Healthcare Organi-
zation", JCAHO): incidente natural o provocado que, de forma sbita o importante,
altera los mecanismos de respuesta y cuidados sanitarios, cambia o incrementa las
demandas a los servicios de la organizacin. Se pueden clasificar en naturales, tec-
nolgicos y provocados por el hombre. En situaciones de catstrofe la clave para la
planificacin es la rpida evacuacin de todos los lesionados de la zona de la cats-
trofe y reducir la mortalidad de los lesionados crticos, basndose en la relacin entre
las necesidades de los lesionados y la capacidad de todo el sistema para atenderlas.
Las guas de actuacin en situacin de catstrofe se basan en un cuidado apropiado
en el tiempo adecuado para mejorar el pronstico del individuo, pero hay que brin-
53
CAPTULO 6
dar los mayores beneficios al mayor nmero de posibles supervivientes. Prima la asis-
tencia colectiva a la individual, y sobre todo ello, observar las medidas de seguridad
adecuadas para todo el personal interviniente.
CADENA DE SUPERVIVENCIA
La atencin planificada y estructurada desde el mismo lugar del accidente debe cons-
tituir una prioridad asistencial, por lo que es preciso el funcionamiento de una cade-
na asistencial que se inicia con la deteccin de la catstrofe y que finaliza con la rein-
sercin social del afectado.
El primer eslabn lo constituyen los testigos que deben tomar medidas para proteger
a los afectados y evitar que puedan implicarse otros. Debe valorar la ausencia de
peligros para su persona y comunicar a los servicios de emergencias la naturaleza
de la catstrofe, localizacin geogrfica, estado de las comunicaciones y acceso,
posible nmero de vctimas y su probable gravedad.
El segundo eslabn son los "primeros intervinientes" (bomberos, polica, Cruz Roja,
Proteccin Civil, etc.) que sern los que optimicen las medidas de proteccin y eviten
el empeoramiento de la situacin, soliciten ayuda especializada si no se ha hecho,
faciliten el acceso a los implicados, mantengan las funciones vitales aplicando las tc-
nicas bsicas e instrumentales de reanimacin.
El tercer eslabn es el personal de los servicios de emergencias (UVI mvil, helicp-
teros sanitarios, ambulancias medicalizadas) que deben:
Evaluar la dimensin del incidente y solicitar las ayudas estimadas proporciona-
das.
Realizar la clasificacin de los lesionados (triaje) basndose en su gravedad y pro-
nstico.
Detectar las lesiones graves.
Realizar las tcnicas de resucitacin y mantenimiento de las funciones vitales.
Llevar a cabo la inmovilizacin y movilizacin.
Puesta en estado de evacuacin, indicando prioridades para ello.
Efectuar el transporte sanitario o en otro medio adecuado, en funcin de las
demandas y los recursos operativos.
Seleccionar los cuidados a administrar, ajustados en el tiempo.
Elegir el centro hospitalario adecuado segn las lesiones que presente el afectado.
Realizar la transferencia del paciente al equipo hospitalario junto con la informa-
cin lo ms completa posible de todas las actuaciones previas.
El cuarto escaln es la asistencia hospitalaria donde se realizar el tratamiento defi-
nitivo de las lesiones.
El quinto escaln es la rehabilitacin para una mejor reinsercin social.
ATENCIN PREHOSPITALARIA
Soporte vital bsico al accidentado: seguridad y rescate.
Seguridad: las medidas de seguridad deben de practicarse desde el conocimiento del
suceso hasta la transferencia del herido al centro sanitario. Tienen como finalidad el
preservar la integridad de los intervinientes y de los heridos.
Aproximacin al lugar del accidente: la seguridad inicial debe correr a cargo del
personal que acuda primero (polica, bomberos, sanitarios, etc.).
Aislamiento y control: para que no se produzcan efectos diferidos del suceso. Se
lleva a cabo con una serie de medidas:
54
- Uniformidad del equipo: uniforme idntico, de vivos colores, con bandas reflec-
tantes para ser vistos desde gran distancia, trabajar en las mejores condiciones
de seguridad y permite localizar con rapidez a los integrantes del equipo.
- Autoproteccin: la integridad del personal es prioritaria sobre cualquier otra
consideracin.
- Inspeccin, evaluacin y valoracin de riesgos: evaluar naturaleza del evento, per-
metro del escenario, peligros potenciales, el nmero aproximado de vctimas,
necesidad de recursos adicionales sanitarios y no sanitarios, situaciones especiales
que puedan modificar la respuesta del centro coordinador, recabar informacin de
otros equipos que estn ya en el lugar del siniestro siempre que sea posible.
- Estacionamiento: siempre en lugar seguro y con medidas de seguridad (lumino-
sas, acsticas, etc.).
- Balizamiento: es la delimitacin o acotamiento de un rea, procurando mantener
parte de la va libre para permitir llegada de recursos y salidas de los heridos.
- Permetro interno de intervencin o de rescate: es la zona de la catstrofe y
las zonas limtrofes de riesgo.
- Permetro medio de base, de socorro o asistencia: es donde se encuentra el
puesto mdico avanzado.
- Permetro externo o de seguridad: est instalada la estacin mdica de eva-
cuacin donde los enfermos esperan las ambulancias para trasladarse.
- Sealizacin: su funcin es evitar nuevos accidentes secundarios.
- Despliegue del personal y material.
- Sectorizacin: consiste en delimitar zonas de actuacin para cada equipo que
intervenga segn vayan llegando, con el fin de evaluar ms rpido, de no sola-
parse en su intervencin y de no dejar zonas sin cubrir.
Triaje: accin de clasificar lesionados, valorar y definir objetivamente la gravedad,
hacer un pronstico aproximado de supervivencia, categorizarlos y dar prioridad
asistencial a cada uno de ellos, en funcin de los recursos disponibles. Aqu prima el
criterio de viabilidad en el contexto de asistencia colectiva. Igual de perjudicial es la
sobrevaloracin como la infravaloracin, porque consumimos material escaso, satu-
ramos los centros con pacientes menos graves, porque no aportamos los cuidados
inmediatos que estabilicen al paciente para el traslado (este aspecto se expone ms
adelante de forma ms detallada).
Rescate: es primordial la colaboracin y coordinacin entre todos los equipos y cuer-
pos intervinientes con el objetivo de rescatar al lesionado donde se encuentre y tras-
ladarlo a un centro sanitario til dependiendo de su gravedad y de sus lesiones.
Soporte vital bsico: la valoracin y estabilizacin del paciente "in situ", antes de
realizar el transporte, es uno de los principios estratgicos que definen la actuacin
prehospitalaria. En esta etapa inicial, se aplicarn las siguientes maniobras de sopor-
te vital bsico:
Apertura de va area y uso de tubos oro o nasofarngeos, con control de colum-
na cervical.
Extraccin manual de cuerpos extraos.
Control de hemorragias.
Realizar maniobras de resucitacin cardiopulmonar si procede.
Tcnicas de inmovilizacin de fracturas y columna vertebral.
Movilizar al paciente slo en caso de peligro para la vctima y rescatadores.
Aislamiento trmico bsico del lesionado.
55
CAPTULO 6
Inmovilizacin y movilizacin de lesionados
No se pueden hacer protocolos rgidos porque depende del tipo de lesiones que
podamos sospechar y de los equipos que tengamos (collarn cervical, fijador crneo-
cervical -dama de Elche-, camilla de cuchara, chaleco o tablero espinal, colchn de
vaco, frulas de traccin, frula de pelvis, etc.). El objetivo es no agravar lesiones ya
existentes y no producir lesiones secundarias. Distinguiremos la inmovilizacin para
la extraccin que es ms rgida y para el transporte que debe ser ms cmoda.
Evaluacin primaria (estabilizacin prehospitalaria y monitorizacin)
Empieza desde que se tiene conocimiento de la catstrofe. Se caracteriza por pres-
tar atencin prioritaria a las vctimas que se encuentran en situacin de extrema
urgencia y valorar sin demora la situacin de la va area, la ventilacin y la circu-
lacin, incluyendo la existencia de hemorragias externas y el estado neurolgico. De
forma simultnea la resolucin de las causas de muerte inmediatas, siguiendo un
orden riguroso, no pasando a una fase sin haber resuelto la anterior:
0. Nivel de conciencia bsico.
A. Va area y fijacin cervical.
B. Respiracin.
C. Alteraciones circulatorias y control de hemorragias.
D. Estado neurolgico (escala AVDN: paciente Alerta, respuesta a estmulos
Verbales, respuesta a estmulos Dolorosos, iNconsciente). Ms bsicamente, en
funcin de la magnitud, se recomienda utilizar la evaluacin si camina, si se
mueve, obedece rdenes o no.
E. Exposicin y proteccin trmica.
Evaluacin secundaria
Es la exploracin fsica minuciosa y completa de la cabeza a los pies, una vez hecha
la evaluacin primaria, buscando lesiones directas producidas por el traumatismo y
alteraciones en el funcionamiento de distintos rganos y sistemas. Esta evaluacin se
suele realizar en la estacin mdica de evacuacin y en menos de 5 minutos sin retra-
sar otras medidas como la preparacin del transporte del paciente a un centro para
el tratamiento definitivo. Debe recoger, siempre que sea posible: anamnesis, explo-
racin fsica y reevaluacin.
Triaje
Como hemos definido anteriormente no es exactamente una clasificacin simple, es
una seleccin para poder hacer lo mejor para el mayor nmero posible de vctimas.
Se realiza en funcin de la gravedad, posible pronstico, plazo mximo en que puede
demorarse el tratamiento, valoracin del beneficio y del nmero de vctimas que se
benefician de una decisin determinada y valoracin de los recursos disponibles.
La vida tiene preferencia sobre un miembro y la funcin sobre el defecto anatmico.
Las caractersticas de todo modelo de triaje es que debe ser:
Rpido: para no retrasar la valoracin del resto de las vctimas: 30 segundos para
clasificar a una vctima muerta, 2 minutos para una vctima leve y unos 3 minutos
para una grave.
Completo: antes de trasladar a una vctima deben haber sido clasificadas todas las
vctimas.
56
Antergrado: no debemos volver sobre una vctima hasta que se hayan evaluado
a todas.
Permanente: se debe reevaluar de manera continua a las vctimas.
Preciso y seguro: si existen dudas sobre la categora en la cual incluir a un pacien-
te, se debe hacer en la clasificacin superior.
Categoras de clasificacin de triaje
Existen diferentes procedimientos o modelos (sistemas-escalas) de triaje que clasi-
fican a los lesionados en categoras, y cada categora viene identificada con un
color (tabla 6.1). Lo que vara un procedimiento de otro son los criterios de eva-
luacin para asignacin del color. Los colores se adjudican con tarjetas o pinzas
que deben ir unidas al paciente NUNCA a la ropa y se relacionan con la situacin
clnica y la posibilidad de espera teraputica del lesionado. A continuacin se
muestra un ejemplo de tarjeta de triaje donde puede apreciarse en la parte infe-
rior la clasificacin de los colores en tiras desgarrables (figura 6.1). El color que
queda ms debajo de la tarjeta es el que indica el estado del lesionado. Si se
observa el orden de las tiras es de menor a mayor gravedad dado que al ser el
triaje un mtodo de valoracin continuo hasta la evacuacin, lo ms normal es que
empeore el estado del lesionado.
57
CAPTULO 6
Figura 6.1. Ejemplo de etiqueta de triaje
Modelos de triaje
La mayora buscan realizar una clasificacin rpida, y se basan en valorar los
siguientes parmetros:
Capacidad para la deambulacin.
Obediencia a rdenes.
Nivel de conciencia.
Situacin respiratoria.
Estado hemodinmico (monitorizacin de pulsos o relleno capilar).
Mltiples lesiones e impresin clnica.
Los modelos pueden ser funcionales o lesionales.
Modelos funcionales bsicos:
Se valora la situacin clnica en la que se encuentra el paciente y la repercusin sobre
el ABCD, es el que ms se emplea para el triaje extrahospitalario.
Dentro de este modelo, el sistema ms empleado es el START (figura 6.2).
Tiene unas caractersticas propias, pero no es til para edad peditrica (para ello
existe uno adaptado: Jump Start, Pediatric Multicasualty Triage System), es un algo-
ritmo ms traumatolgico que mdico, no incluye enfermedades mdicas sbitas o
reagudizaciones de previas; los moribundos se clasifican como rojos.
Los parmetros valorados en el sistema START son:
Deambulacin.
Respiracin.
Perfusin con el pulso radial.
Nivel de conciencia.
58
Tabla 6.1. Clasificacin de lesionados segn etiquetado de colores
Color
Rojo
Amarillo
Verde
Negra
Gris/Azul
Lesionados incluidos
Pacientes en estado crtico que por el tipo de lesiones
o la situacin existe peligro inmediato para la vida y
por lo tanto deben ser atendidos en el lugar en el que
se identifican.
Vctimas graves, con lesiones que requieren trata-
miento pero es aceptable una demora inicial. Se tras-
ladarn inmediatamente despus de la categora
anterior.
Lesiones leves cuya asistencia puede demorarse ms
de 6 horas sin riesgo de muerte.
Fallecidos.
Lesionados con escasa probabilidad de superviven-
cia, y que requieren muchos recursos humanos y
logsticos, de los que inicialmente no se disponen.
Pueden volver a ser valorados cuando dispongamos
de ms recursos y no se precisen para el resto de
lesionados. No deberan mezclarse con los etiqueta-
dos con el color negro.
Significado
Prioridad UNO
Extrema urgencia
Inmediato
Prioridad DOS
Urgente
Diferido
Prioridad TRES
No urgente
Menor
Prioridad NULA
Sobrepasados
Expectantes
Existe otro modelo, similar al STAR, pero algo ms sencillo y rpido, denominado
Care Flight Triage (CFT). Posee similar sensibilidad, pero superior especificidad
(figura 6.3). Otros modelos son el SHORT, el MRCC, Triage Sieve, etc. Aunque el
modelo ideal es aquel que se conozca mejor y en el que se tenga mayor experien-
cia.
59
CAPTULO 6
Pedir a los pacientes que se levanten y caminen
No pueden Pueden VERDE
1. Dirigirse a la persona ms cercana e iniciar el triaje:
2. Ventilacin: Respira?
S: <30 rpm S: >30 rpm No
Abrir va area
Ventila No ventila
Prioridad inmediata
ROJO NEGRO
3. Perfusin: Pulso radial?
S: <120 lpm S: >120 lpm No o hemorragia
Prioridad inmediata
ROJO
4. Conciencia: responde rdenes sencillas?
S No
Prioridad demorada Prioridad inmediata
AMARILLO ROJO
Figura 6.2. rbol de decisiones en la evaluacin del modelo START
(Simple Triage And Rapid Treatment)
Modelos lesionales:
Estn basados en la gravedad de las lesiones segn el mecanismo de la agresin, o
segn la localizacin anatmica y el grado de afectacin de los rganos y por
supuesto en funcin tambin del nmero de rganos afectados. Debido a que requie-
ren una gran experiencia y se consume mayor tiempo en el proceso de clasificacin,
se suele usar en la evaluacin secundaria.
Modelos lesionales segn el tipo de lesiones: aqu la adjudicacin del color se rea-
liza segn las lesiones que presenta el lesionado previamente includas en un lis-
tado de categoras de colores.
Modelos lesionales segn ndices o escalas de gravedad: emplean determinadas
variables para la valoracin y triaje de los lesionados: por ejemplo la Escala de
Coma de Glasgow (GCS), el Injury Severity Score (ISS), la Circulation
Respiration Abdomen Motor Speech (CRAMS), Revised Trauma Score (RTS)
(tabla 6.2), etc. De todos ellos los ms recomendables son el GCS y el RTS (ste
adems tiene una escala de probabilidad de supervivencia segn su puntuacin)
(tabla 6.3).
60
Camina Demorado
Urgente Inmediato NO salvable
AMARILLO ROJO NEGRO
VERDE
Pulso
radial
palpable
Obedece
rdenes
Respira tras
apertura de
la va erea
Figura 6.3. Care Flight Triage (CFT)
S
S
S NO
NO
NO
NO
S
Transporte sanitario
Existen mltiples clasificaciones segn la urgencia del enfermo, el medio empleado
(helicpteros, ambulancias, autobuses, furgones, etc.), el equipamiento y la medi-
calizacin. Debemos proteger al paciente de las posibles repercusiones del trasla-
do (aceleracin-desaceleracin, ruido, vibraciones, temperatura, turbulencias,
etc.). El traslado debe realizarse una vez estabilizado al paciente, segn la grave-
dad de las lesiones, al centro sanitario que pueda proporcionar el tratamiento defi-
nitivo (los segundos traslados aumenta la morbi-mortalidad y consumen recursos
humanos y logsticos) y si stas lo permiten derivarlo a hospitales prximos para
no colapsar las urgencias para paciente crticos y para los que an no han sido
evacuados.
61
CAPTULO 6
Tabla 6.2. Escala de trauma revisado (Revised Trauma Score, RTS)
Variable Valor Puntos
Frecuencia respiratoria 10-29 4
> 29 3
6-9 2
1-5 1
0 0
Tensin arterial sistlica 89 mmHg 4
76-89 3
50-75 2
1-49 1
0 0
Escala del Coma de Glasgow 13-15 4
9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0
Tabla 6.3. Probabilidad de supervivencia segn el Revised Trauma Score (RTS)
Trauma Score revisado Probabilidad de supervivencia
7,84 0,988
7 0,969
6 0,919
5 0,807
4 0,605
3 0,361
2 0,172
1 0,071
0 0,027
ACTUACIN HOSPITALARIA EN CATSTROFES EXTERNAS
Planes de emergencia hospitalarios ante incidentes con mltiples lesionados y
catstrofes externas
Si bien los planes de emergencia ante incidentes con mltiples lesionados pueden
haber sido ms desarrollados y sistematizados en el rea extrahospitalaria, basa-
dos en las experiencias militares, no debemos olvidar la importancia que tienen los
planes de emergencia hospitalarios ante incidentes con mltiples lesionados y
catstrofes externas. De su planificacin y puesta en operatividad va a depender
el xito global en la cadena asistencial a este tipo de incidentes. Muchos de los
lesionados acabarn siendo trasladados, por uno u otro medio, a centros hospita-
larios.
Etapas de intervencin hospitalaria ante incidentes con mltiples lesionados o
catstrofes
Habitualmente se recomiendan las etapas de intervencin basadas en la teora o en
hechos pasados. Sin embargo en la realidad estas etapas no tienen lugar con la
expectativa creada en los profesionales de Urgencias y dems servicios del hospital.
Por lo tanto los profesionales sanitarios y parasanitarios del hospital deben estar for-
mados y preparados para hacer frente, inicialmente, a la sobredemanda asistencial
y de otro tipo que se genere en estas situaciones.
Por ello se hacen las siguientes recomendaciones:
Al tener conocimiento del incidente con mltiples lesionados, si esto ocurre, antes
de que empiecen a llegar los lesionados a Urgencias, (situacin ideal) o con pos-
terioridad, comunicar al jefe de la guardia, que evale activar el plan de emer-
gencia hospitalario ante catstrofes externas, con la movilizacin de personal y
recursos extraordinarios contemplados en el mismo (niveles I-II-III).
El jefe de guardia deber encargarse de que se realicen las siguientes funciones,
en tanto el Comit de Catstrofes se constituya, y con posterioridad a ello, sea este
comit el que se encargue de realizarlo, o continuar con ello:
Alertar a los profesionales de la medicina, enfermera, auxiliares y celadores de
Urgencias, que estn localizables, del turno siguiente al actual. Se recomienda
confirmrselo al responsable de Urgencias.
Contactar con las centrales de urgencia y emergencia del rea: Centro de
Urgencias 1-1-2, Central de Bomberos (1006-080-085-088), Polica Local-092,
Polica Nacional-091, Guardia Civil-062, Cruz Roja, Proteccin Civil, para tener
la mayor informacin disponible sobre el incidente.
Enviar al Equipo Sanitario Corresponsal (ESCO) al lugar de impacto, para recibir
informacin ms precisa y colaborar tanto en el triaje in situ, como en recomen-
dar la derivacin de lesionados a otros centros sanitarios (hospitalarios o no).
En funcin de la dimensin y el tipo de incidente se activarn los recursos especia-
les (incidente biolgico, qumico, radiactivo, etc.).
Prevencin de riesgos laborales: equipos de proteccin adecuados al tipo de inci-
dente para todos los profesionales de Urgencias y otros servicios con intervencin
inicial prevista.
Alertar al servicio de seguridad para despejar las reas de los terrenos propios
del hospital y adyacentes. Y establecer accesos de entrada y salida unidirecciona-
les.
62
Alertar al personal del Servicio de Medicina Intensiva y de Anestesia-Reanimacin
y Ciruga. En algunos incidentes concretos los Servicios de Traumatologa,
Medicina Interna, Pediatra sern los ms implicados.
Alertar al personal de otros servicios hospitalarios especficos, en funcin del tipo
de incidente (traumatismos, quemados, intoxicados, contaminados, irradiados,
etc.).
Alertar del plan de pre-altas de planta.
Alertar al personal de los servicios centrales del hospital de la situacin.
Alertar al personal de mantenimiento, farmacia y almacn, para el posible des-
pliegue del puesto mdico avanzado (PUMEDA), en los terrenos del hospital y
apertura del almacn de catstrofes (ALMACAT).
Alertar a los servicios de documentacin y atencin al usuario.
Alertar al servicio de personal.
Alertar al gabinete de prensa.
Estos cometidos no olvidemos que son obligacin del jefe de la guardia y del Comit
de Catstrofes reunido en el Gabinete de Crisis.
Recomendaciones en funcin del nmero previsto de lesionados:
Cualquier centro hospitalario, por mayor envergadura fsica que posea o sobredi-
mensin asistencial terica sobre la que se haya planificado, puede verse saturado y
bloqueado si la demanda asistencial, en un corto intervalo de tiempo, es superior a
su capacidad para prestar la mejor asistencia posible en condiciones ordinarias. Esto
se agrava si no existe un plan previsto para ello. Y a la inversa, un centro hospitala-
rio modesto, con un plan de emergencias ante mltiples lesionados, adecuado y pro-
porcionado para un nmero discreto de lesionados en ese mismo intervalo de tiem-
po, no tiene por qu superar su capacidad para la prestacin de una asistencia sani-
taria adecuada.
Expansin interna del rea de Urgencias y expansin externa del rea de
Urgencias y del hospital.
Niveles de respuesta ante catstrofes externas: (1-2-3)
Los niveles de respuesta hospitalaria ante situaciones de mltiples lesionados han de
ser proporcionados a los escenarios previstos, en funcin del nmero y tambin del
tipo de lesiones y gravedad. Si bien el tipo de lesiones y gravedad puede determinar
el nivel de respuesta, las diferentes recomendaciones relatadas en la bibliografa se
centran sobre todo en el nmero de lesionados.
Nivel 1. Para aquellas situaciones en las que el nmero de lesionados no supere los
25, se recomienda expandir el rea de Urgencias hacia las salas de espera de radio-
loga, hospital de da, salas de espera de quirfanos, otras disponibles, y pasillos
adyacentes a Urgencias (preparar mamparas de separacin).
Se activar a especialistas para hacerse cargo de los pacientes "etiquetados"
como de sus especialidades. Hacindose cargo de los mismos: tanto para ingreso
(restringido), trasladarlos a otro hospital o procediendo a alta provisional.
Dar de alta inmediatamente a los pacientes cuyo estado lo permita (estables y no
urgentes), indicando el plan de atencin y seguimiento. Esto podr suponer libe-
rar espacio y recursos asistenciales del rea de Observacin o Unidad de Corta
Estancia, o incluso de sala de espera de enfermos.
Se activar al personal de enfermera de quirfanos y plantas no ocupados en ese
momento.
63
CAPTULO 6
Se activar a unos 2-3 profesionales de medicina de Urgencias y otros tantos de
enfermera de Urgencias, del siguiente turno u otros disponibles con urgencia. Se
recomienda acudan en transporte pblico o vehculo propio, pero sin acceder con
l al recinto hospitalario.
Segn la gravedad de los lesionados activar a los profesionales de Medicina Intensiva
y Anestesiologa-Reanimacin.
Nivel 2. Para situaciones en las que el nmero de lesionados sea de 25 a 50, se reco-
mienda expandir el rea de Urgencias hacia las reas citadas en el punto 1, ms
hacia el rea de rehabilitacin-fisioterapia y pasillos adyacentes.
En este caso hay que desplazar material y medicacin preparado en almacn de
catstrofes hacia esas reas.
Se activar a los especialistas y enfermeras tal como se cita en el punto 1. En esta
situacin ellos y ellas se encargarn de activar a sus compaeros/as fuera de ser-
vicio para implementar su activacin.
Se activar a unos 5-6 profesionales de medicina de Urgencias y otros tantos de
enfermera de Urgencias, auxiliares y celadores, del siguiente turno u otros dispo-
nibles con urgencia.
Activar el plan de ampliacin de camas en plantas: reagrupar enfermos o lesiona-
dos en habitaciones, dar altas provisionales (utilizando los informes de pre-alta
que cada especialista haya realizado cada da, previendo esta situacin).
Preferentemente se trasladarn a los enfermos lesionados a un vestbulo alejado
del Servicio de Urgencias y evacuados por medios propios aquellos en los que esto
sea posible. El servicio de seguridad y el de personal facilitar esta tarea.
Asimismo se activar el plan de ampliacin de la Unidad de Cuidados Intensivos
y la de Reanimacin.
EVALUAR la expansin hacia el edificio previsto como expansin del hospital para
estas situaciones.
Nivel 3. Para situaciones en las que el nmero de afectados sea de 50-100 se reco-
mienda expandir el rea de Urgencias hacia las reas citadas en los puntos 1 y 2,
ms hacia el edificio previsto como expansin del hospital para estas situaciones
(pabelln deportivo de colegio, polideportivo, etc.), u otros centros sanitarios (centros
de salud, clnicas privadas, etc.).
En este caso hay que desplazar a personal, material y medicacin preparado en
almacn de catstrofes hacia el edificio previsto (pabelln deportivo).
El material mnimo imprescindible a trasladar, en contenedores o bolsas, estar pre-
ferentemente compuesto por sueros, equipos de infusin, angiocatteres, expansores
de volumen y medicacin de sedo-analgesia, ansiolticos, material de antisepsia,
curas, vendajes y frulas de traccin, vaco o de resina, pies portasueros, sbanas y
mantas y sobre todo muchos rollos de esparadrapo o cintas adhesivas.
Si el local dispone de colchonetas, stas harn las veces de camilla, en caso contra-
rio habr que trasladar las camillas plegables tipo OTAN previstas en el almacn de
catstrofes y las sillas plegables para lesionados, acompaantes (pueden hacer de
ayudantes).
Tambin habr que trasladar los productos de hostelera y avituallamiento para pro-
fesionales y familiares que acompaen a los lesionados.
En esta situacin, es imprescindible la colaboracin de los servicios policiales muni-
cipales, nacionales, Guardia Civil y seguridad privada, para el control de accesos al
pabelln previsto y control de prensa.
64
Proceder a la activacin de especialistas y personal de enfermera como en los
puntos 1 y 2 ms el resto de lo citado en el mismo.
Se activar a unos 10 profesionales de medicina de Urgencias y otros tantos de
enfermera de Urgencias, auxiliares y celadores del siguiente turno u otros dispo-
nibles con urgencia.
Activar el plan de ampliacin de camas en plantas y en Cuidados Intensivos y
Reanimacin.
Se activar a las empresas de ambulancias, a la central de Urgencias de la pro-
vincia o regin (1-1-2) y al centro coordinador de Urgencias sanitarias, donde
coexista con el Centro 1-1-2 (habitualmente a travs del telfono 061, Proteccin
Civil, Cruz Roja, que estn disponibles, para realizar o colaborar en ambulancias,
camillas y vehculos disponibles efecten los traslados desde la puerta preasigna-
da del edificio del hospital hacia la puerta del pabelln previsto para albergar y
atender a los lesionados que se decida trasladar all.
Comunicar situacin a autoridades civiles locales y sanitarias.
Esta situacin supondra el haberse saturado el espacio til de pasillos de los que dis-
pone el hospital, en la planta baja y primera, en los que se pueda preservar mnima-
mente la intimidad de los lesionados.
Los lesionados a trasladar en caso de expansin externa sern los clasificados como
de gravedad menor (etiquetas verde). Tener en mente que, de entre ellos, alguno
puede ser reclasificado como amarillo, por evolucin adversa o complicacin no pre-
visible de sus lesiones no visibles. Por lo que, adems, con el equipo sanitario se des-
plazar un carro o contenedor con material, dispositivos y medicacin de emergen-
cias.
Si el incidente se ha producido prximo a algn cambio de turno, los profesionales
del turno an operativo, continuarn su labor, en tanto no se consigan los refuerzos
necesarios, adems de los del turno siguiente. Es una de las situaciones "ideales".
Organizacin funcional del Servicio de Urgencias ante catstrofes externas
Se recomienda que el Servicio de Urgencias del hospital receptor de mltiples lesio-
nados de incidente externo, se organice en reas de intervencin. Estas reas no
siempre implican que sean espacios fsicos concretos, que s es lo recomendable, sino
que pueden coexistir con espacios funcionales.
Las principales reas estructurales o fsicas son las siguientes:
rea roja: salas de emergencia o reanimacin del propio servicio. Si procede el
despliegue, en puesto mdico avanzado (PUMEDA)
rea amarilla: salas de observacin, especialidades, yesos, quirfano propio.
rea verde: reas de expansin del Servicio de Urgencias: pasillos propios y
adyacentes y salas de espera interna. Si no son suficientes, a hospital de da,
Fisioterapia-Rehabilitacin. Si son insuficientes, rea de expansin externa (pabe-
lln o polideportivo)
rea negra: mortuorio, Anatoma Patolgica o rea alejada de Urgencias. En
situaciones especiales trasladar a tanatonios cercanos o camiones frigorficos (con-
cierto previsto).
rea azul: rea de ms difcil ubicacin. Habr que adaptarse a las caractersti-
cas propias del centro hospitalario.
rea de lesionados pendientes de evacuacin: no siempre existir la posibilidad
de que sea un rea fsica, sino como idea funcional, ya que depender de su situa-
65
CAPTULO 6
cin clnica, recursos asistenciales y logsticos y se pueden encontrar en diferentes
reas de las citadas.
Se recomienda etiqueta especial de evacuacin sanitaria (EVASAN), en la que
conste su prioridad P-1, P-2, etc., y centro de destino, medio ms adecuado dis-
ponible para su evacuacin.
Otros aspectos de inters en la organizacin del Servicio de Urgencias
Movilizar a un rea de espera a los que as lo precisen, advirtindoles que la espe-
ra ser prolongada.
Determinar e informar al centro coordinador de Urgencias el nmero de vctimas
posibles de atender segn la lista de camas vacas, reservas de sangre, quirfa-
nos en uso, personal disponible.
Otros aspectos inters en la organizacin general hospitalaria
Sealizar todas las reas.
Asignar un rea de espera para los familiares de los lesionados provista de acce-
so a alimentos, bebidas, sanitarios, personal de salud mental y telfonos. Informar
peridicamente.
Asignar un rea de espera para los medios de comunicacin distinta de la ante-
rior.
Asignar a una persona que acte como funcionario de relaciones pblicas que se
encargar de todo lo necesario para informar regularmente a los medios de comu-
nicacin.
Asistencia mdica
Las vctimas pueden llegar por diversos medios, tanto ambulancias como particula-
res, lo que hace que el flujo de pacientes no pueda ser controlado y que los prime-
ros que suelen llegar son los heridos menos graves que pueden saturar el Servicio de
Urgencias y demorar el trato de los ms graves. Para evitar esto, se establecen dos
escalones asistenciales: una primera zona de recepcin y clasificacin segn grave-
dad y una segunda de tratamiento inicial.
Recepcin y clasificacin
Es donde se encuentra el equipo de triaje, el cual debe reevaluar y reclasificar a los
lesionados en menos de 5 minutos, identificarlos y derivarlos al rea destinada a su
gravedad (tabla 6.4). La funcin de este equipo es proporcionar atencin vital ele-
mental, no para tratarlos definitivamente. Si existe duda sobre la clasificacin, se
asignar el nivel superior.
66
Es raro que en un primer momento lleguen a los centros de Urgencias pacientes con
identificacin gris o negra, dado que stos son los ltimos en evacuarse del lugar del
accidente.
Tratamiento inicial
Conceptos que no debemos olvidar:
- No se dedican recursos valiosos a intentos de reanimacin en pacientes en paro
cardiaco no presenciado.
67
CAPTULO 6
Tabla 6.4. Clasificacin de las reas
REA ROJA
Sala de reanimacin
Sala de box rpido y
de ciruga
REA AMARILLA
Boxes, sala de
espera de pacientes,
"parking"
REA VERDE
Sala de espera o
derivacin a
consultas externas
REA GRIS / AZUL
rea de observacin
MORGUE TEMPORAL
Tmulos
Lesionados que requieren completar medidas de reanimacin y
estabilizacin inmediatas para posteriormente conducirlos al qui-
rfano o a la UCI:
Paro cardiaco que se haya presenciado
Prdida de sangre >1litro
Prdida de conciencia
Heridas penetrantes torcicas o abdominales
Fracturas graves (pelvis, columna vertebral, trax)
Quemaduras complicadas con compromiso de la va area
por inhalacin
Lesionados que precisan cuidados pero cuyas heridas no suponen
un riesgo vital inmediato; deben permanecer en observacin para
cerciorarse de que su estado no empeora durante la espera:
Quemaduras de 2 grado (>30% superficie corporal afectada)
Quemaduras de 3
er
grado (>10%) con otras lesiones (de teji-
dos blandos, fracturas menores)
Quemaduras de 3
er
grado en pies, manos o cara
Prdida de 500-1.000 cc de sangre
Lesiones de columna dorsal
TCE importante sin prdida de conciencia (confusin mental,
hematoma subdural)
Lesionados con lesiones menores sin riesgo para la vida:
Fracturas menores
Abrasiones, contusiones
Quemaduras leves (2 grado <15%, 3
er
grado <2%, 1
er
grado
<20%)
Pacientes lesionados "irrecuperables", "sobrepasados"
Quemaduras >40%
TCE con exposicin de masa enceflica inconscientes
TCE con lesionado inconsciente y fracturas mayores asociadas
Lesiones de columna cervical con ausencia de sensibilidad y
movimientos
>60 aos con lesiones mayores graves
Adecuada disposicin de los fallecidos para su manejo por parte
de las autoridades de Medicina Legal
- Las vctimas con problemas especiales (p.ej: quemaduras graves) sern transfe-
ridas directamente a las unidades especializadas.
- Slo se hospitaliza a los enfermos cuando es imprescindible.
- Los estudios de laboratorio y radiogrficos se restringen para la obtencin de
informacin decisiva. Siempre est indicado hacer radiografas de posibles
fracturas de columna cervical, pelvis y fmur por la gravedad de las complica-
ciones potenciales.
Medidas generales: aquellas destinadas a mantener las funciones vitales y a evi-
tar aparicin de lesiones secundarias (inmovilizacin cervical, oxigenoterapia,
intubacin, ventilacin mecnica, drenaje torcico si neumotrax, control de
hemorragias externas con compresin o torniquetes, inmovilizacin de fracturas,
proteccin de heridas). Se realizar segn un orden de prioridad:
1. Problemas de permeabilidad de la va area.
2. Problemas de ventilacin.
3. Problemas circulatorios (hipovolemia).
4. Problemas neurolgicos (GCS menor de 7). Estos lesionados, por estar incons-
cientes, generalmente asocian problemas de la va area.
Analgesia: es muy importante su administracin precoz y no esperar a que el
paciente la requiera, por el tiempo que transcurrira desde que la pide hasta que
se le puede administrar. Los frmacos indicados son:
- Ketamina intramuscular, por su buen comportamiento hemodinmico y bajo
efecto depresor respiratorio.
- Morfina a dosis de 5 mg cada 5 minutos (5x5).
Manejo de las heridas: la infeccin es algo inherente a las catstrofes, as que hay
que irrigarlas abundantemente y, en general, no se debe intentar el cierre prima-
rio. Si est indicado administrar profilaxis antitetnica.
Manejo especfico de las lesiones.
68
Tabla 6.5. Orden de tareas asistenciales que acompaan al triaje
1. Control de la va area.
2. Control externo de hemorragias.
3. Control de neumotrax.
4. Tratamiento del shock hipovolmico (tras control del sangrado).
5. Tratamiento avanzado de la va area.
6. Manejo del trauma de extremidades.
7. Tratamiento de quemaduras >25%.
8. Traumas torcicos.
9. Traumas espinales.
10. Fasciotomas y amputaciones.
11. Control de heridas abiertas.
12. Cerrar heridas craneales.
13. Traumas abdominales.
14. Traumas craneales GCS 6-7.
15. Quemaduras del 50%.
16. Quemaduras del 75%.
17. Cerrar TCE GCS=3.
Salud mental
La atencin psicolgica debe suministrarse a la mayor brevedad posible tras un
desastre. Habr que valorar la posibilidad de poder asignar un rea para tratamien-
to psicolgico para las personas con crisis de ansiedad.
Evaluacin
Si la situacin no se puede controlar, alertar al 112 para que busque apoyo en
otros hospitales de la zona.
Valorar si los pacientes recibidos pueden ser transferidos a otros centros asisten-
ciales o dados de alta a su domicilio.
Comprobar que todas las medidas puestas en marcha funcionan.
Tener informacin del nmero de pacientes ingresados y su gravedad.
Asegurar el adecuado manejo de los cadveres.
Mantenimiento del estado de emergencia
Adems de la llegada inmediata de los pacientes tras el accidente, el Servicio de
Urgencias debe estar preparado para recibir en das, semanas e incluso meses
siguientes mayor nmero de pacientes segn vayan apareciendo distintos problemas
de salud relacionados con la catstrofe:
Momento del desastre: heridos graves relacionados con el desastre.
En los das siguientes: heridos en las tareas de limpieza.
En las semanas o meses siguientes: pacientes con patologas secundarias a la
situacin de estrs, a las condiciones de una vida precaria (fro, mordeduras de
animales, enfermedades transmisibles, etc.).
Por todo esto, hay que activar planes de prevencin y promocin de la salud en los
campamentos u otros asentamientos provisionales.
Manejo de situaciones especficas
Amputaciones: las amputaciones que se derivan de una catstrofe pueden ser: trau-
mticas o iatrognicas. Dentro de las iatrognicas nos encontramos las originadas
porque el miembro est demasiado daado o sea necesario para poder liberar a la
vctima. La decisin de amputar un miembro se basa en que la vida tiene preferen-
cia sobre un miembro y la funcin sobre el defecto anatmico. Cuando se tome esa
decisin, se debe realizar lo antes posible para disminuir el riesgo de sepsis y muer-
te. Se har siempre que el dao vascular no sea reparable, no se pueda realizar
reconstruccin sea, las partes blandas no son viables y no es posible la reinerva-
cin.
Asfixia traumtica: se produce cuando el trax es comprimido impidiendo la respi-
racin. Suele deberse a material de la construccin, en individuos atrapados.
Debemos sospecharla cuando el paciente presente cianosis, equmosis y petequias a
nivel de cabeza, cuello y trax, hemorragia subconjuntival, taquipnea, distrs respi-
ratorio, convulsiones, disminucin del nivel de conciencia y coma. El tratamiento es
la descompresin rpida, intubacin y soporte ventilatorio.
Heridas en explosiones, sndrome por aplastamiento, sndrome compartimental,
inhalaciones de gases o partculas, heridas originadas por agentes qumicos y bio-
lgicos (ver los captulos especficos).
69
CAPTULO 6
PLAN DE ACTUACIN HOSPITALARIA EN CATSTROFES INTERNAS
En todo hospital existe un plan de actuacin ante catstrofes internas con protocolos
de actuacin especficos para cada seccin y miembro del personal hospitalario. En
este hospital existe un plan general de actuacin en caso de incendios y otro de eva-
cuacin.
Plan de actuacin ante incendios
Al descubrir un incendio, mantenga la calma y avise a la central telefnica.
Si es un incendio pequeo, trate de extinguirlo con el tipo de extintor apropiado o
por otros medios.
No ponga en peligro su vida.
No acte solo, siempre en parejas y con una va de escape. No permita que el
fuego se interponga entre usted y la salida.
Extinguido el fuego, qudese uno de retn. Informe de ello a la central telefnica.
Si no logra extinguirlo, evacue la instalacin.
No utilice los ascensores.
Evite la propagacin del incendio (cierre puertas y ventanas, retire productos que
aviven el fuego, no rompa las ventanas.
No abra puertas que estn calientes (antes de abrir una puerta toque el pomo; si
est caliente o hay humo, no la abra).
A la llegada del equipo de ayuda, si no lo necesitan, ayude a evacuar a los ocu-
pantes de la zona.
Si hubiese sido evacuada, dirjase al sector colindante o a su zona de reunin si
se hubiese salido del edificio.
En el Servicio de Urgencias
Durante la fase de alerta, desviar las urgencias a otros centros.
Preparar los enfermos (con ayuda de los acompaantes) para su traslado.
Desalojar el personal de la sala de espera y pasillos, quedando slo un acompa-
ante por enfermo y con l.
Preparar los medios de reanimacin, elementos de cura, etc.
Urgencias es el escaln de enlace hacia otros hospitales para enfermos ms gra-
ves.
En UVI y reanimacin: por las especiales caractersticas de los enfermos ingresados,
este servicio se considera "no evacuable".
Durante la fase de alerta, el personal acudir a su lugar de trabajo.
Realizar los preparativos para recibir pacientes afectados por la emergencia.
Preparar el material necesario para atender posibles pacientes.
Cerrar todas las puertas.
Taponar aberturas que puedan permitir la entrada de humos.
70
Plan de evacuacin (tabla 6.6)
71
CAPTULO 6
Tabla 6.6. Planes de evacuacin
Normas generales de evacuacin:
La evacuacin no comenzar hasta recibir la orden expresa del jefe de servicio o res-
ponsable y en su presencia.
La orden de evacuacin ser dada por el jefe de servicio indicando:
- Direccin de evacuacin.
- Medios de transporte.
- Zona elegida como escaln de evacuacin.
El personal responsable de la evacuacin pertenecer a cada unidad.
El personal permanecer en su puesto de trabajo hasta recibir rdenes de la persona
que dirija la evacuacin y slo de sta.
Mantener la calma y no fomentar situaciones alarmistas.
Eliminar obstculos en puertas y caminos de evacuacin.
Emprender la evacuacin con rapidez, sin gritos ni aglomeraciones.
No intentar recuperar ningn objeto que se caiga.
Promover la ayuda mutua.
Cerrar puertas y ventanas.
Desconectar enchufes.
Mantener libre la lnea telefnica.
No volver a entrar en el rea despus de evacuada.
La evacuacin siempre ha de ser hacia las plantas inferiores, nunca hacia arriba a no ser
que as lo indique el Comit de Catstrofes.
Prioridades en la evacuacin:
El personal ms vulnerable es aquel que no puede valerse por s mismo.
La evacuacin de los enfermos se efectuar en el siguiente orden:
- Enfermos que puedan desplazarse por s mismos.
- Enfermos encamados que no puedan valerse por s mismos, que estn ms alejados
de la salida.
- Enfermos impedidos ms prximos a la zona de salida.
Evacuacin del Servicio de Urgencias:
Enfermos y acompaantes que por su estado puedan utilizar medios propios de trans-
porte sern enviados a otros centros hospitalarios.
El resto sern enviados utilizando ambulancias, taxis, autobuses, etc.
El Servicio de Urgencias debe quedar libre de enfermos, acompaantes, visitas ocasio-
nales, etc.
Evacuacin de la UVI y reanimacin:
El accidente es de tal gravedad, o afecta a estos servicios, haciendo imprescindible su
evacuacin.
Coordina el jefe de servicio. En caso de ser necesario el corte del suministro elctrico,
todo el personal debe suplir manualmente lo que los aparatos hacan automticamente.
Se dispondr de lo necesario para la evacuacin hacia zona segura del mismo hospi-
tal o traslado a otros centros.
Se establecern unidades sanitarias compuestas de mdico, DUE y auxiliar de enferme-
ra; cada unidad dispondr de: tubos de intubacin endotraqueal, fonendoscopio y ten-
simetro, sondas nasogstricas y uretrales, equipos de goteros, tabla de masaje card-
aco, amb, stock de material desechable, stock de medicacin ciclada y pautada, man-
tas, botellas de oxgeno y conexiones.
BIBLIOGRAFA
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72
Captulo 7
TCNICAS INVASIVAS EN URGENCIAS (I)
M Pilar Toledano Sierra - M Pilar Gil Ibez - Agustn Julin Jimnez
INTUBACIN OROTRAQUEAL
Es la tcnica de eleccin para el aislamiento definitivo de la va area.
Tcnica
1. Colocarse en la cabecera del enfermo: extraer prtesis o cuerpos extraos y
aspirar secreciones, sangre o vmito.
2. Monitorizar al paciente. Canalizar accesos venosos.
3. Preparar medicacin.
4. Preoxigenar y premedicar. Previo al intento de intubacin se debe sedar
(midazolam, propofol, etc.) y si es preciso, relajar al paciente, y preoxigenar
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CAPTULO 7
Criterios de intubacin
Trabajo respiratorio excesivo (ms de 40 rpm).
Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (PO
2
<50) con medios no invasivos.
Acidosis respiratoria progresiva (PCO
2
>50-60 y pH<7,2).
Apertura de la va area en obstrucciones agudas de la misma (traumatismo facial o
cervical, cuerpos extraos, infecciones, crup larngeo, epiglotitis aguda, etc.).
Necesidad de acceso para aspiracin de secreciones traqueobronquiales.
Proteccin de la va area en pacientes con GCS<9.
GCS: Escala del Coma de Glasgow
Material
Laringoscopio de pala recta (Miller
,
empleado ms en nios) / curva
(Macinton
, varios tamaos).
Tubo endotraqueal con adaptador uni-
versal en el extremo proximal y mangui-
to de neumotaponamiento (*) en el dis-
tal, con fiador o gua.
Dispositivo de aspiracin y sondas n 14.
Jeringuilla de 5-10 cc (para inflado del
manguito).
Fiadores semirrgidos.
Pinzas de Kocher.
Pinzas curvas de Magill (para retirar cuer-
pos extraos o guiar la punta del tubo).
(*) En adultos varones se usa del n 8-9.5 y en mujeres se usa del n 7.5-8.5. Se coge el seleccionado
junto a otro mayor y otro menor a se por si se necesitan.
Mascarilla facial y sistema mascarilla-
baln autohinchable con vlvula y cone-
xin estndar a tubo endotraqueal
(Amb
)
Cnula orofarngea y/o nasofarngea.
Lubricante anestsico hidrosoluble.
Fuente de oxgeno (Fi O
2
100%).
Vendas de hilo, esparadrapo.
Guantes de ltex.
Medicacin especfica para la induccin:
sedantes hipnticos (midazolam, propo-
fol, etc.), relajantes musculares (rocuro-
nio, etc.), atropina.
siempre con 0
2
al 100% con bolsa autohinchable con mascarilla y vlvula
conectada al reservorio (Amb
) y a la fuente de 0
2
.
5. Seleccionar y comprobar el material adecuado segn cada paciente.
6. Lubrificar el tubo endotraqueal.
7. Posicin del paciente: ligera flexin cervical inferior con hiperextensin
moderada de la primera articulacin cervical (para conseguir la alineacin
de boca, faringe y laringe). Si existe sospecha de traumatismo cervical o
subluxacin atloaxoidea de cualquier etiologa se realizar traccin cervical
controlada sin flexionar el cuello.
8. Suspender la ventilacin-oxigenacin como mximo durante 15-20 segun-
dos para realizar la maniobra de intubacin, si no se consigue en este tiem-
po, volver a ventilar al paciente antes de intentar una nueva maniobra de
intubacin. Durante todo el proceso se controlar la oxigenacin del pacien-
te mediante pulsioximetra.
9. Maniobra de intubacin orotraqueal (IOT):
9.1. Abrir la boca del paciente y visualizar la cavidad bucal y la va de acce-
so.
9.2. Con la mano izquierda asir el mango del laringoscopio e introducirlo por
la comisura bucal derecha de manera que la aleta desplace la lengua a
la izquierda.
9.3. Visualizar la epi-
glotis para situar
la punta de la
pala en la vallcu-
la (receso gloso-
epigltico).
9.4. Traccionar con la
mano izquierda
hacia delante y
arriba, es decir, a
90 respecto de
la pala del larin-
goscopio (no ha-
cer palanca para
no lesionar los
incisivos denta-
les superiores).
Se est correctamente situado si se visualiza la glotis y las cuerdas vocales.
9.5. Cuando slo se visualiza la comisura posterior de la glotis, se puede rea-
lizar "la maniobra de Sellick": un ayudante presiona hacia abajo sobre el
cartlago cricoides.
10. Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal sobre el canal de la
pala deslizndolo hasta atravesar las cuerdas vocales, quedando el neumo-
taponamiento distal a la glotis. Habitualmente la comisura bucal correspon-
de con la marca en el tubo de 23-25 cm en el hombre y 21-23 cm en la
mujer, de este modo, queda colocada la punta del tubo al menos a 2 cm de
la carina.
11. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo.
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12. Inflar el manguito de taponamiento con 5-10 cm de aire en una jeringuilla y
retirar el fiador o gua.
13. Insuflar a travs del tubo con la bolsa de ventilacin manual para comprobar
el correcto posicionamiento del mismo al auscultar ventilacin en ambos
hemitrax simtricamente, y en ausencia de ruidos hidroareos en epigastrio.
14. Colocar una cnula orofarngea lateralizando el tubo endotraqueal.
15. Fijar el tubo y la cnula al cuello mediante cinta o venda de hilo, con nudo
de vuelta de cabo o con un fijador comercial.
16. Conectar el tubo a la fuente de oxgeno y ventilar artificialmente.
MASCARILLA LARNGEA
La mascarilla larngea (ML) es un dispositivo que permite mantener una zona sellada
alrededor de la entrada larngea para la ventilacin espontnea y la ventilacin con-
trolada con niveles moderados de presin positiva.
Colocacin
1. Anestesiar al paciente (por lo que no puede utilizarse con el individuo consciente
en Urgencias).
2. Lubricar el manguito e insertar la ML de tamao adecuado por la boca con la
apertura hacia la base de la lengua.
3. Desplazar la ML hacia abajo hasta encontrar resistencia. Entonces, inflar el mangui-
to. La resistencia indica que el manguito ha llegado al esfnter esofgico superior.
4. Comprobar mediante auscultacin y visualizacin del movimiento del aire que el
manguito est colocado adecuadamente y no ha provocado obstruccin por des-
plazamiento de la epiglotis hacia abajo.
Indicaciones
Establecimiento de una va area en Urgencias en situaciones difciles para la intu-
bacin orotraqueal.
Contraindicaciones
La ML est contraindicada en los pacientes en los que exista un riesgo elevado de
aspiracin.
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CAPTULO 7
Complicaciones agudas
Parada cardiorrespiratoria por hipoxia en intubaciones prolongadas.
Intubacin endobronquial (retirar unos centmetros el tubo endotraqueal) o intubacin
endoesofgica (retirar y volver a intentar).
Obstruccin por hiperinsuflacin del manguito, por secreciones, por acodaduras del
tubo o por mordedura del tubo.
Desplazamiento del tubo.
Traumatismos, laceraciones, perforaciones o hemorragias de los dientes o tejidos blan-
dos.
Aspiracin de contenido gstrico con riesgo de neumona aspirativa.
Aumento de la presin intracraneal; lesin medular en paciente con traumatismo cervical.
HTA. Taquicardia y arritmias secundarias a la laringoscopia.
Complicaciones
Aspiracin pulmonar, laringoespasmo, funcionamiento incorrecto si existe enferme-
dad local farngea o larngea. En los pacientes con disminucin de la distensibilidad
pulmonar o aumento de la resistencia de la va area puede verse complicada la ven-
tilacin debido a las elevadas presiones de insuflacin y a las fugas que se produ-
cen.
Una de las diferencias ms importantes entre la mascarilla larngea tradicional y la
mascarilla larngea de intubacin LMA-Fastrach (de reciente aparicin) es que esta
ltima permite la introduccin a su travs de un tubo orotraqueal con lo que se puede
conseguir la intubacin orotraqueal sin necesidad de la maniobra de laringoscopia.
Adems, la mascarilla larngea de intubacin "Fastrach" permite el sellado de la va
area por lo que, en caso de vmitos o aspiracin, no penetra el material aspirado
por el rbol respiratorio.
PULSIOXIMETRA
El pulsioxmetro cuantifica la saturacin de oxihemoglobina mediante espectrofot-
metros de longitud de onda dual (luz roja e infrarroja que permite distinguir la hemo-
globina oxigenada de la reducida), los cuales absorben cantidades diferentes de luz
emitida por la sonda del oxmetro. Funciona a travs de la colocacin de un lecho
vascular arterial pulstil cutneo entre una fuente de luz de dos longitudes de onda
y un detector luminoso.
CRICOTIROIDOTOMA
Es una tcnica de emergencia para la apertura de la va respiratoria, permitiendo un
acceso rpido a la va area inferior en situaciones de apnea o hipoxemia severa,
cuando la IOT no es posible o est contraindicada, cuando no se pueda realizar una
IOT con fibrobroncoscopia o traqueostoma, o el paciente presente obstruccin grave
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Aspectos controvertidos
La interaccin con otras hemoglobinas altera la exactitud de la medicin, como en el
caso de presencia de carboxihemoglobina o metahemoglobina.
Niveles poco fiables en anemias graves (Hb<5-7 g/dl).
La presencia de azul de metileno, ndigo carmn, fluorescena y colorantes intravascula-
res interfieren en la exactitud de la medicin.
No fiables en situaciones de hipotensin, hipotermia, paro cardiaco, bypass cardio-pul-
monar e inestabilidad hemodinmica.
Es relativamente insensible a las variaciones de 0
2
por encima de P0
2
>60 mmHg, ya
que la curva de disociacin de la oxihemoglobina se vuelve relativamente plana por
encima de ese nivel.
Principales problemas durante la realizacin
Son fuente de error los siguientes aspectos:
Si el paciente tiene las uas largas, artificiales, o laca de uas.
Colocacin inadecuada del sensor.
Malformaciones en dedos o uas.
de la va area que no pueda solucionarse de otro modo. Es preferible que se reali-
ce antes de la situacin de paro cardiaco y siempre con el paciente inconsciente.
Tcnica
1. Colocar al paciente en posicin RCP, con la cabeza hiperextendida.
2. Desinfectar la cara anterior del cuello.
3. Localizar el cartlago tiroides. Por debajo de ste se encuentra el cartlago cricoi-
des. Entre ambos se encuentra una pequea depresin, el espacio cricotiroideo,
lugar de realizacin de la tcnica.
4. Fijar con la mano izquierda el cartlago tiroides. Efectuar con el bistur una inci-
sin horizontal de 2 cm en la piel.
5. Realizar un corte de 1-2 cm, en el mismo sentido, en la membrana cricotiroidea,
profundizando lo imprescindible para penetrar en la trquea.
6. Agrandar el orificio realizado con un dilatador de Laborde, si no se dispone del
mismo, se puede utilizar el mango del bistur.
7. Colocar un tubo de traqueostoma del nmero 6 7, aspirar la trquea y fijar el
tubo.
8. Si el enfermo no realiza ventilacin espontnea, iniciar ventilacin con los dispo-
sitivos disponibles (bolsa de ventilacin, respirador mecnico, etc.).
DESOBSTRUCCIN RESPIRATORIA
Las causas de obstruccin de la va area incluyen las infecciones, los procesos alr-
gicos y los cuerpos extraos. Es importante diferenciar unas causas de otras ya que
las maniobras dirigidas a eliminar un cuerpo extrao de la va area pueden empe-
orar la obstruccin de causa alrgica o infecciosa. La aspiracin de un objeto, su alo-
jamiento en la laringe, trquea, o bronquios constituye una situacin que puede oca-
sionar graves problemas y derivar en una amenaza seria de muerte, por lo que la
extraccin debe realizarse lo antes posible para minimizar el peligro de aspiracin
y evitar la posible necrosis tisular local.
La mayor incidencia del problema se presenta en edades tempranas, generalmente
por debajo de los 5 aos, con predominio en varones, ocurriendo la mayor parte de
los episodios de atragantamiento durante la ingesta. La localizacin ms habitual es
el bronquio principal derecho y el cuerpo extrao suele ser de origen vegetal, segui-
do de metlicos, plsticos y otros restos alimenticios. La mortalidad se cifra en un
0,9%, aunque el ahogamiento por cuerpo extrao representa el 40% de las muertes
accidentales en menores de un ao con una prevalencia de encefalopata hipxica
secundaria a la broncoaspiracin muy elevada. En la mayora de los casos, el cuer-
po extrao se expulsa rpidamente por medio del reflejo tusgeno y de los esfuerzos
respiratorios, pero si la tos no consigue eliminarlo, y ste se ancla en cualquier punto
del rbol respiratorio, provocar desde insuficiencia respiratoria severa hasta atelec-
tasias, neumonas y abscesos.
77
CAPTULO 7
Complicaciones
Hemorragia por lesin de la arteria cricotiroidea.
Perforacin esofgica, neumotrax, neumomediastino.
Creacin de una falsa va.
Clnica
Est condicionada por el tamao del cuerpo extrao, la localizacin, la composicin,
el grado de obstruccin que produce y por el tiempo de permanencia en el rbol res-
piratorio. El perodo inmediato postaspiracin se caracteriza por la presencia de: tos
sbita y violenta, asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. La mayor parte de
las veces el material aspirado se expulsa en ese momento gracias al reflejo tusgeno.
Si ste no es eficaz y no consigue eliminarlo, sern necesarias maniobras de actua-
cin mdica urgente.
Cuerpo extrao larngeo: es la localizacin menos frecuente (2-12%) salvo en los
menores de 1 ao. Si el tamao del material es lo suficientemente grande como para
originar una obstruccin completa, provocar dificultad respiratoria, cianosis e inclu-
so la muerte, tratndose, pues, de una urgencia vital. Si la obstruccin es parcial pro-
ducir estridor, afona, tos crupal, odinofagia y disnea.
Cuerpo extrao traqueal: alrededor del 7% se localizan en este lugar. La tos, el estri-
dor y la sofocacin son sntomas habituales. Es caracterstico el choque o golpe audi-
ble y palpable producido por la detencin momentnea de la espiracin a nivel sub-
gltico. La incidencia de complicaciones en el grupo de cuerpos extraos laringotra-
queales es 4-5 veces mayor que el resto.
Cuerpo extrao bronquial: es la localizacin ms frecuente (80%), con predominio
del bronquio principal derecho. La tos y las sibilancias son los sntomas ms frecuen-
tes, aunque pueden variar en funcin del grado de obstruccin: si es leve puede evi-
denciarse alguna sibilancia; si la obstruccin es mayor, producir enfisema al impe-
dir la salida del aire. Si es completa, impidiendo la entrada y la salida de aire, pro-
ducir una atelectasia.
Diagnstico
Historia clnica: pone de manifiesto un episodio de tos sbita y disnea.
Exploracin fsica: puede ser completamente normal entre un 5 y un 40% de los
casos. En la mayora se pueden observar signos de obstruccin a la auscultacin
como la disminucin o ausencia del murmullo vesicular en algn segmento, lbulo o
en todo el pulmn, as como sibilancias. La auscultacin pulmonar es un elemento
diagnstico de gran sensibilidad (90%) aunque de baja especificidad.
Radiologa: baja sensibilidad, con un 16% de falsos negativos, pero siempre se debe
realizar ante la sospecha de aspiracin de un cuerpo extrao. Generalmente el mate-
rial aspirado suele ser radiolucente, pero la existencia de cuerpos extraos radiopa-
cos (7-10%) es patognomnica de aspiracin en las vas respiratorias. Los hallazgos
radiolgicos suelen ser variables mostrando desde atrapamiento areo, lo ms fre-
cuente, hasta atelectasias. Tambin puede apreciarse neumotrax y neumomediasti-
no. En el 17-25% de los casos la radiografa es completamente normal.
Tratamiento
En general, el momento de la aspiracin-atragantamiento no suele ser observado por
el mdico sino por algn familiar prximo. Es muy conveniente que la secuencia de
actuacin bsica se ponga en marcha rpidamente, ya que ello puede contribuir a
superar un evento potencialmente mortal. La actuacin va a ser diferente en funcin
del grado de obstruccin de las vas respiratorias. Inicialmente hay que mantener una
actitud de vigilancia estrecha, sin intervenir salvo para animar al paciente a toser.
Nunca se debe realizar un barrido digital a ciegas. nicamente, y slo si el objeto
78
es visible, se intentar su extraccin con mucho cuidado evitando que se desplace
hacia abajo. La maniobra de gancho o las pinzas de Magill pueden permitir la
extraccin del cuerpo extrao. Si la tos y los esfuerzos respiratorios del paciente son
ineficaces, con una cianosis progresiva y con escaso o nulo intercambio areo, se
deben iniciar las maniobras de desobstruccin. stas son de tres tipos (golpes en la
espalda, golpes-compresiones torcicas y compresiones abdominales) y la eleccin
de una de ellas depender de la edad del paciente.
Desobstruccin en menores de 1 ao: colocar al lactante en decbito prono, apo-
yndolo sobre el antebrazo, sujetndolo firmemente por la mandbula, y con los
dedos pulgar e ndice, mantener la cabeza ligeramente extendida, procurando
que est en posicin ms baja que el tronco. Golpear cinco veces con el taln de
la otra mano en la zona interescapular con golpes rpidos y moderadamente fuer-
tes. A continuacin se cambiar al lactante al otro antebrazo ponindolo en dec-
bito supino, sujetndole la cabeza con la mano y en posicin ms baja que el tron-
co. Se efectuarn cinco compresiones torcicas con dos dedos (ndice y medio) en
la misma zona e igual que en el masaje cardiaco pero ms fuertes y ms lentas.
Despus se examinar la boca y se eliminar cualquier cuerpo extrao visible con
pinzas de Magill. Se comprobar si el nio respira espontneamente; si es as hay
que colocarlo en posicin de seguridad comprobando continuamente la respira-
cin. Si no es as y al realizar la respiracin boca-boca no se observa movilidad
torcica alguna, se repetir toda la secuencia de desobstruccin.
Desobstruccin en mayores de 1 ao: aunque en los ms pequeos se pueden
realizar compresiones torcicas, lo recomendable son las compresiones abdomi-
nales o maniobra de Heimlich: si el paciente est consciente el reanimador se sita
de pie sujetando al paciente por detrs, pasando los brazos por debajo de las axi-
las y rodeando el permetro abdominal con los dedos entrelazados. Una vez situa-
do, realizar opresin sobre la zona epigstrica provocando un aumento de la pre-
sin intratorcica que favorezca la salida del cuerpo extrao.
Obstruccin completa de la va area
Se trata de una urgencia vital. Si el nio que se est atragantado se encuentra cons-
ciente, se realizar la maniobra de Heimlich, con las manos sobre el abdomen se
efectan cinco compresiones hacia arriba y hacia atrs. Si el nio est inconsciente,
colocado boca abajo, se deben dar cinco golpes en la espalda, seguidamente se rea-
lizarn cinco compresiones abdominales con el paciente en decbito supino. Tras
estas maniobras se examinar la boca y se comprobar si hay o no cuerpo extrao
para extraerlo si es posible. Si tras abrir la boca el paciente no respira espontnea-
mente, se realizarn cinco insuflaciones boca a boca, y si no es posible ventilarlo, se
repetir la secuencia anterior. Si todo lo anterior fracasa, se proceder a intubar al
paciente, intentando empujar el cuerpo extrao con el tubo endotraqueal hacia un
bronquio principal lo que permitir ventilar al paciente al menos parcialmente. Si con
todo ello no es posible, se practicar cricotirotoma. Una vez realizada la desobstru-
ccin se realizar la broncoscopia.
Obstruccin incompleta de la va area
La secuencia de actuacin depender de la clnica del paciente. No se deben reali-
zar maniobras de extraccin y se evitarn movimiento bruscos procurando tranquili-
zar al nio y, si es necesario, administrar oxgeno. Una vez estabilizado el paciente,
79
CAPTULO 7
se planificar la broncoscopia. La broncoscopia rgida es el mtodo de eleccin para
la extraccin de cuerpos extraos en la va area, ya que es ms eficaz y segura,
permitiendo adems ventilar al paciente y el uso de instrumental ms variado en
cuanto al tamao.
La broncoscopia rgida se realiza bajo anestesia general y no est exenta de compli-
caciones. El retraso en su realizacin aumenta el riesgo de complicaciones. Asimismo
es precisa una estrecha vigilancia por la posibilidad de que el cuerpo extrao, o
parte de l, haya podido emigrar a otra zona del rbol traqueobronquial. En las
escasas ocasiones en las que el procedimiento endoscpico no resuelve el problema
pueden ser necesarias intervenciones como broncotomas o lobectomas.
VA VENOSA PERIFRICA
Definicin: puncin con canulacin de una vena perifrica de las extremidades.
Tcnica
1. Lugar de eleccin: la vena antecubital es segura y rpida de obtener, las venas
del brazo (baslica, ceflica) y del dorso de manos, cuanto ms distal mejor
(excepto en situaciones de RCP donde se buscar una vena proximal) son tam-
bin de fcil acceso. Siempre que sea posible evitar el brazo dominante para
favorecer el bienestar del paciente.
2. Situar al paciente con el brazo recto y en abduccin.
3. Colocar un torniquete o elstico por encima del lugar de puncin.
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Indicaciones
Administracin de frmacos y/o fluidos.
Extraccin de muestras para el laboratorio.
Acceso a circulacin venosa central (con el extremo distal de catteres tipo Drum).
Posibles contraindicaciones
Infeccin partes blandas zona de puncin.
Flebitis, trombosis venosa o linfedema de la extremidad.
Fstula arteriovenosa.
Infusin de medicamentos irritantes o nutricin parenteral.
Material
Gasas, guantes y apsitos estriles.
Compresor venoso o torniquete ("cinta de Smarck").
Antisptico local (povidona yodada).
Sistema de gotero, llave de tres pasos y suero.
Catteres (tipos):
- Aguja metlica ("palomilla").
- Catter de plstico montado sobre aguja (angiocatter, Abbocath
).
- Catter insertado dentro de una aguja (intracatter, de menor uso tipo Drum).
4. Aplicar solucin antisptica sobre la piel.
5. Fijar y traccionar la piel para evitar el desplazamiento de la vena.
6. Venopuncin con bisel hacia arriba e inclinacin de 20-30.
7. Introducir la cnula hasta que se observe reflujo de sangre.
Angiocatter: al entrar en la vena fijar la aguja, luego avanzar la cnula y reti-
rar la aguja.
Intracatter: canalizada la vena, avanzar catter a travs de la aguja.
8. Retirar torniquete o cinta elstica.
9. Fijar la cnula a la piel con apsitos estriles. Extraer muestras. Conectar con el
sistema de infusin.
VA VENOSA CENTRAL
Definicin: puncin con canulacin de venas de grueso calibre que permiten un acce-
so directo a las venas cavas. Se puede conseguir el acceso venoso central a travs de
las venas del antebrazo, yugular externa, yugular interna, subclavia y femoral. La
eleccin del acceso venoso va a depender de la experiencia del mdico, material dis-
ponible, probabilidad de xito, posibles complicaciones, tiempo que va a necesitar,
etc.
81
CAPTULO 7
Complicaciones
Hematoma por rotura de la vena.
Extravasacin del lquido infundido.
Puncin estructuras adyacentes (arterias, nervios).
Infeccin: local (flebitis) o sistmica (bacteriemia, sepsis). Para evitarlo cambiar acceso
venoso cada 72-96 horas.
Trombosis venosa, enfermedad tromboemblica.
Va venosa perifrica Va venosa central
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Indicaciones
Ausencia o dificultad para canalizar un acceso venoso perifrico adecuado.
Administracin frmacos irritantes, txicos o vasoactivos, soluciones hipertnicas o irri-
tantes.
Nutricin parenteral.
Monitorizacin hemodinmica (PVC, PCP, gasto cardiaco).
Aporte urgente de gran volumen de fluidos.
Colocacin de marcapasos endovenoso temporal.
Hemodilisis.
Catteres de luz mltiple (medicacin incompatible, vasopresores).
Radiologa vascular intervencionista.
Material
Bata, mascarilla, guantes, paos, gasas, apsitos y gorro estriles.
Antisptico local (povidona yodada).
Anestsico local (mepivacana al 1%, lidocana).
Jeringas de plstico (5 y 10 ml), agujas intramusculares, hoja de bistur n15 y seda 2/0
con aguja recta.
Trocar y gua metlica (0,035, en J y de mayor longitud que el catter que se coloca),
dilatador.
Sistema de sueroterapia purgado.
Posibles contraindicaciones
Generales:
- Ditesis hemorrgica severa, alteraciones de la coagulacin.
(T Quick <50-60%, plaquetas <50.000).
- Infeccin local.
- Trombosis del vaso elegido.
- Agitacin psicomotriz.
Particulares:
Va yugular interna
- Ciruga o radioterapia cervical.
- Sndrome de vena cava superior.
- Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla).
Va subclavia
- Ciruga o radioterapia subclavicular.
- Neumotrax contralateral.
- Sndrome de vena cava superior.
- Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla).
Va femoral
- Ciruga inguinal previa.
- Injerto protsico femoral.
VA VENOSA SUBCLAVIA (VVS)
Es una alternativa excelente para personal con experiencia en el manejo de vas
venosas centrales por sus ventajas: anatoma relativamente constante y a largo plazo
mejor tolerancia y menor riesgo de infeccin que otros accesos venosos centrales. Su
principal inconveniente es la aparicin con ms frecuencia de complicaciones gra-
ves, sobre todo, neumotrax.
Topografa: recorre un trayecto por debajo de la clavcula, por encima de la primera
costilla, delante de la arteria subclavia que es algo ms superior y profunda a la vena.
Tcnica
1. Posicin del enfermo: en decbito supino posicin de Trendelemburg a 30, con
brazos unidos al cuerpo, cabeza girada contralateral al punto de puncin.
2. Aplicacin de solucin antisptica sobre la piel, colocacin de paos estriles e
infiltracin del anestsico local.
3. Lugar de la puncin: debajo del borde inferior de la clavcula, en la unin del tercio
medio con el tercio interno (se realiza la puncin a 1 cm debajo de la clavcula).
4. Tcnica de Seldinger:
Puncin con aguja hacia dentro y arriba, en direccin borde superior del yugulum.
Penetrar la aguja aspirando y el enfermo en espiracin.
Al llegar la sangre a la jeringuilla, retirarla sosteniendo con firmeza la aguja
con el dedo y taponando su salida.
Introducir la gua metlica a travs de la aguja (15-20 cm) y retirar la aguja.
Practicar una pequea incisin cutnea para introducir y retirar el dilatador a
travs de la gua metlica.
Introducir el catter venoso central a travs de la gua (15-18 cm en el lado
derecho o 17-20 cm en el lado izquierdo).
Retirar gua metlica.
Conectar con el sistema de infusin y comprobar.
Fijar el catter con puntos de sutura a la piel.
Apsito local.
Solicitar control radiolgico.
VA VENOSA YUGULAR INTERNA (VVYI)
Muchos autores la consideran la va de eleccin por su fcil canalizacin, elevada
probabilidad de xito y menor incidencia y gravedad de complicaciones respecto a
la subclavia. Adems posibilita la puncin de ambos lados del cuello dado el bajo
riesgo de neumotrax.
Topografa: discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en situa-
cin posterolateral en relacin a la cartida interna.
Tcnica
1. Posicin del enfermo: Trendelemburg a 15, cabeza girada al lado contralateral.
2. Lugar de la puncin: vrtice superior del tringulo formado por la clavcula y los
dos haces del ECM. Palpar el latido carotdeo (abordaje anterior) y rechazar la
cartida interna para evitar su puncin, 1-2 cm lateral al mismo se puncionar.
La aguja se dirige y avanza 45-60 respecto al plano frontal, hacia la mamila
homolateral hasta llegar a la vena.
3. Resto de la tcnica es similar a la va subclavia.
83
CAPTULO 7
VA VENOSA FEMORAL (VVF)
Alternativa til para personal sin experiencia por alta probabilidad de xito y baja
tasa de complicaciones.
Topografa: para encontrar la posicin de la vena femoral: trazar una lnea imagina-
ria desde la espina ilaca anterosuperior a
la snfisis pbica. La arteria femoral se
encuentra en la unin del tercio medio e
interno y la vena femoral queda a 1-2 cm
medial a la palpacin de la arteria femoral.
Tcnica
1. Posicin del enfermo: en decbito supi-
no y con la extremidad inferior extendi-
da y en discreta abduccin de cadera.
2. Lugar de puncin: abordaje a 1-2 cm
medial a la arteria femoral y a unos 3
cm debajo del ligamento inguinal con
aguja en direccin 45 hacia la vena
respecto al plano cutneo.
3. Resto de la tcnica igual que va sub-
clavia (Seldinger).
INFUSIN INTRASEA
Es una va de abordaje que permite la administracin de frmacos y lquidos en el
organismo y la obtencin de muestras para laboratorio, siendo una alternativa a la
va intravenosa.
Indicacin
Nios 6 aos de edad en quienes es imposible establecer acceso venoso despus
de dos intentos. Constituye una medida temporal mientras se obtiene otro acceso
venoso. Es excepcional su utilizacin en adultos, donde en caso de no ser posible la
canalizacin de una va venosa central o perifrica, ser preferible la instilacin de
frmacos por va endotraqueal. En resucitacin cardiopulmonar la va intrasea debe
ser considerada de segunda eleccin.
84
Complicaciones en las vas venosas centrales
Hemorragia, hematoma (suele ser por la canalizacin errnea de la arteria acompa-
ante, se solucionar comprimiendo vigorosamente durante tiempo prolongado).
Malposicin o trayecto anmalo del catter.
Neumotrax, hemotrax.
Lesin plexo braquial, nervio frnico o ganglio estrellado.
Lesin estructuras mediastnicas.
Infeccin: local, sepsis asociada a catter.
Trombosis venosa, sobre todo femoral, embolismo pulmonar.
Embolismos (areo, catter).
Arritmias, perforacin ventricular.
Lesin conducto torcico (quilotrax), en lado izquierdo.
Lugar
El sitio de primera eleccin es la tibia, pero en casos de fractura de sta puede utili-
zarse el tercio inferior del fmur a tres centmetros por encima del cndilo externo,
anterior a la lnea media.
Tcnica
Siempre que sea posible, debe utilizarse tcnica estril con previo lavado de manos.
1. Localizar el sitio de canulacin. Se identifica por palpacin la tuberosidad ante-
rior de la tibia; el sitio de canulacin se encuentra entre 1 y 3 cm por debajo de
la tuberosidad en la superficie medial de la tibia. En este sitio la tibia se encuen-
tra justo por debajo de la superficie de la piel.
2. Lavado de manos.
3. Uso de guantes.
4. Limpieza de la piel en el sitio de insercin con solucin antisptica.
5. Revisar la aguja y asegurar la correcta alineacin de los biseles de la aguja
externa y del estilete interno.
6. Sostener el muslo y la rodilla por encima y lateral al sitio de insercin con la
palma de la mano (de la mano no dominante). Con los dedos estabilizar la rodi-
lla. Evitar que la mano se encuentre por detrs del sitio de insercin. La pierna
debe estar apoyada sobre una superficie firme.
7. Palpar los marcadores e identificar nuevamente la porcin plana de la tibia justo
por debajo y medial a la tuberosidad tibial.
8. Insertar la aguja a travs de la piel sobre la superficie plana anteromedial de la
tibia que ha sido ya previamente identificada.
9. Avanzar la aguja a travs de la corteza sea de la tibia proximal, dirigindola per-
pendicular (90) al eje mayor del hueso o ligeramente caudal (60 hacia los dedos),
para evitar la placa epifisiaria, realizando un movimiento firme de rotacin.
10. Detener el avance al notar una prdida sbita en la resistencia, lo cual indica la
entrada en la cavidad de la mdula sea. En este momento es posible aspirar
mdula sea. Toda aspiracin medular debe ir seguida de irrigacin para pre-
venir la obstruccin de la aguja.
11. Desatornillar el seguro y remover el estilete de la aguja.
12. Estabilizar la aguja intrasea e inyectar lentamente 10 ml de solucin salina nor-
mal. Buscar signos de aumento de resistencia a la inyeccin, aumento de la cir-
cunferencia de los tejidos blandos de la pierna, o disminucin en la firmeza del
tejido.
13. Si la prueba de inyeccin es satisfactoria, desconectar la jeringa, evacuar el aire
de la venoclisis y conectarla a la aguja. Asegurar la aguja y la venoclisis con
cinta adhesiva y fijar con un apsito.
14. Si la prueba de inyeccin no es satisfactoria (ej: infiltracin de los tejidos blan-
dos), remover la aguja e intentar el procedimiento en la otra pierna.
85
CAPTULO 7
Contraindicaciones
Fractura de la extremidad ipsilateral.
Celulitis u osteomielitis en el sitio de aplicacin.
Osteognesis imperfecta.
Osteoporosis.
15. La insercin ser satisfactoria y la aguja se encontrar sin duda en la cavidad
medular si se encuentran las siguientes condiciones:
Disminucin sbita en la resistencia en el momento en que la aguja pasa a
travs de la corteza hacia la mdula.
La aguja permanece en posicin vertical sin soporte.
Se puede aspirar mdula sea, aunque este signo no se encuentra siempre.
Los lquidos fluyen con facilidad sin evidencia de infiltracin subcutnea.
Si la aguja se obstruye con hueso o mdula sea, puede ser reemplazada con una
segunda aguja que se pasa a travs del mismo sitio de canulacin, si no existe evi-
dencia de infiltracin. Si existe infiltracin o si falla la prueba de inyeccin, se reali-
za un segundo intento en la tibia contralateral.
Frmacos a administrar
Cualquier medicamento o lquido necesarios durante el proceso de resucitacin
puede administrarse por la va intrasea. Catecolaminas en bolo o infusin continua,
calcio, antibiticos, digital, heparina, lidocana, atropina, bicarbonato sdico, feni-
tona, agentes bloqueantes neuromusculares, cristaloides, coloides, hemoderivados.
Cuando se requiera infusin de lquidos en grandes volmenes debe aplicarse pre-
sin para vencer la resistencia de la venas emisarias. La administracin de medica-
mentos debe ser seguido de un bolo a presin de por lo menos 5 ml de solucin sali-
na para asegurar su llegada a la circulacin sistmica.
Complicaciones
Los estudios realizados en animales han demostrado que los efectos a largo plazo
sobre la mdula sea y sobre el crecimiento seo son mnimos. Se han reportado
complicaciones en menos de 1% de los pacientes: fractura tibial, sndrome de com-
partimiento, necrosis de la piel, osteomielitis, lesin del cartlago de crecimiento e
infiltracin subcutnea o subperistica (la ms frecuente).
BIBLIOGRAFA
- Tarazona F, Gil MP, Barbado A, Julin A. Tcnicas invasivas en Urgencias. En: Julin Jim-
nez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo
Grfica 2005.p.59-86.
- Moya Mir MS. Gua de tcnicas tiles en Urgencias. Madrid: Adalia farma S.L 2008.
- Coto Lpez A, Medina Asensio J. Tcnicas instrumentales en medicina de Urgencias. En:
Medina Asensio J, editor. Manual de Urgencias Mdicas del Hospital 12 de Octubre, 2
ed. Madrid: Daz Santos 1996.p.763-779.
- Moya Mir MS, editor. Manual de habilidades para prctica clnica. Madrid: MSD 1999.
86
Captulo 8
TCNICAS INVASIVAS EN URGENCIAS (II)
Teresa Nez Gmez-lvarez - M Pilar Gil Ibez - Agustn Julin Jimnez
TORACOCENTESIS
Concepto: es un procedimiento que consiste en la introduccin de un catter o aguja
percutnea en la cavidad torcica hasta el espacio pleural, para extraer lquido o
aire con fines diagnsticos o teraputicos.
87
CAPTULO 8
Indicaciones
Diagnstica: a fin de obtener lquido para su posterior anlisis. Debe estar presente en
cuanta significativa (al menos 10 milmetros en la radiografa en decbito lateral). Est
indicada en los siguientes casos:
- Derrame pleural de origen no filiado: hemotrax, rotura esofgica, derrame neoplsi-
co.
- Neumona con derrame, para descartar la existencia de empiema.
- Cualquier derrame pleural que comprometa la situacin clnica del paciente debe ser
examinado, y si es necesario, evacuado desde el Servicio de Urgencias.
Teraputica: se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria o shock por com-
presin torcica como puede suceder en:
- Derrame pleural que ocasione compromiso clnico o gasomtrico.
- Neumotrax a tensin, como medida inicial de urgencia.
Indicaciones de puncin bajo control ecogrfico o TAC:
Imposibilidad de localizar bordes costales.
Bullas subyacentes.
Pulmn nico.
Elevacin importante del hemidiafragma izquierdo y/o esplenomegalia importante.
Derrames loculados.
Contraindicaciones relativas
Infecciones activas en la pared torcica (zoster, pioderma, etc.).
Alteracin importante de la hemostasia: actividad de la protrombina <50%, trombopenia
(<50.000 plaquetas).
Pequeo volumen de derrame, as como neumotrax espontneo <20%, sin repercusin
clnica.
Ventilacin mecnica a presiones elevadas, por el riesgo de neumotrax.
Descripcin de la tcnica
1. Preparacin: coger va venosa perifrica, monitorizar la frecuencia cardiaca y
saturacin de oxgeno.
2. Localizacin del derrame: mediante radiografa de trax, percusin (matidez)
y/o auscultacin (abolicin del murmullo vesicular).
3. Posicin: si la situacin clnica del
paciente lo permite se situar
sentado en el borde de la camilla,
ligeramente inclinado hacia
delante, con los brazos apoyados
en una mesa. Al paciente grave
se le colocar en decbito supi-
no.
4. Lugar de la puncin: en el cua-
drante delimitado: inferiormente
por la lnea imaginaria que pasa
por el octavo espacio intercostal
(estando el paciente sentado y
con los brazos extendidos a
ambos lados del cuerpo, coincide
con el borde inferior de la esc-
pula) para evitar pinchar hgado
o bazo; lateralmente por la lnea
axilar posterior; medialmente por la vertical que pasa por el vrtice de la esc-
pula. Pinchar a 3-4 cm por debajo del lmite superior del derrame. Apoyando,
siempre, sobre el borde superior de la costilla ms inferior del espacio intercos-
tal elegido, para evitar pinchar el paquete vascular. El octavo espacio intercos-
tal debe ser el punto ms bajo para efectuar la puncin.
5. Preparar el campo estril: aplicar la solucin antisptica en espiral, desde el punto
de puncin hacia fuera, por 3 veces, delimitando la zona con paos estriles.
6. Aplicar anestsico local: se debe infiltrar por planos, realizando microaspiracio-
nes cada vez que se avanza para comprobar que la aguja no se encuentra en
un vaso. Aspirar al atravesar la pleura parietal para demostrar la existencia de
aire o lquido.
88
Material
Guantes estriles.
Pao fenestrado estril.
Apsitos estriles.
Apsito oclusivo.
Solucin antisptica: povidona yodada.
Frmacos: anestsico local (lidocana 1%), atropina 0,5 mg (por si el paciente desarrolla
bradicardia durante el procedimiento)
Jeringa de 10 ml (para anestsico local). Jeringa de 20 ml. Jeringa de gasometra.
Aguja intramuscular.
Catter venoso (Abocatch
16-18 G).
Tubos estriles para estudio del material extrado. Frascos para cultivos.
7. Introducir la aguja de toracocentesis:
(intramuscular o catter venoso, si
fuera necesario realizar drenaje pleu-
ral) conectado a una jeringuilla de 20-
50 ml y aspirar lquido.
8. Distribuir lquido en los tubos de mues-
tra necesarios.
9. Retirar aguja o catter, aplicando
apsito estril y vendaje ligeramente
compresivo.
10. Realizar radiografa para comprobar
resultados y descartar complicaciones
(neumotrax iatrognico).
PARACENTESIS
Definicin: es la tcnica que permite, mediante puncin percutnea (ciega o con con-
trol de imagen), la obtencin de lquido asctico de la cavidad peritoneal, con fines
diagnsticos o teraputicos.
89
CAPTULO 8
Determinaciones
Bioqumica: recuento celular y frmula, protenas, glucosa (en jeringa heparinizada) y
electivamente: amilasa, ADA, colesterol-TG, LDH, complemento, pH.
Microbiologa: Gram, cultivo (jeringa cerrada para anaerobios), Ziehl, Lownstein, hon-
gos (tubo sin heparina).
Anatoma patolgica: citologa, Papanicolau.
Complicaciones
Hemotrax, hidroneumotrax.
Hematoma parietal.
Pleuritis.
Edema agudo de pulmn unilateral, edema ex-vacuo.
Cuadro vaso-vagal.
Puncin de hgado o bazo.
Embolia grasa.
Rotura intrapleural del catter.
Tos y dolor local.
90
Material
Guantes, apsitos, paos fenestrados estriles.
Apsito oclusivo.
Anestsico local (mepivacana 1%).
Solucin antisptica (povidona yodada).
Jeringa de 10-20 ml.
Tubos estriles para recogida de muestras, frascos de hemocultivos, contenedor para cito-
loga.
En paracentesis teraputicas precisaremos adems: angiocatter de 14-16 G, sistema de
venoclisis de 3 pasos, frasco de vaco y sistema de conexin.
Indicaciones
Paracentesis diagnstica:
En todo paciente con hipertensin portal y ascitis en los que se produzca: deterioro clni-
co (fiebre, dolor abdominal, encefalopata, leo intestinal, hemorragia digestiva, hipoten-
sin, etc.) o aparicin de signos de infeccin de laboratorio (leucocitosis perifrica, aci-
dosis, alteracin de la funcin renal, etc.) ante la sospecha de peritonitis bacteriana
espontnea o peritonitis bacteriana secundaria.
Ascitis de nueva aparicin.
Ascitis previamente conocida con sospecha de un proceso asociado: tuberculosis, VIH,
neoplasia.
Paracentesis teraputica:
Ascitis a tensin.
Ascitis asociada a insuficiencia respiratoria.
Ascitis refractaria a tratamiento mdico a dosis plena: furosemida 160 mg/da y espiro-
nolactona 400 mg/da.
Paracentesis paliativa.
Contraindicaciones
Absolutas:
Coagulopata intravascular diseminada clnicamente manifiesta.
Fibrinolisis primaria reciente.
Relativas:
Coagulopata y/o trombopenia severa (actividad de protrombina <50%, <50.000 pla-
quetas).
Infeccin de la pared abdominal.
Aquellas situaciones que produzcan alteracin de la anatoma abdominal: dilatacin
importante de las asas intestinales, cuadros obstructivos, ciruga previa, visceromegalias,
embarazo, etc. (en estos casos para evitar complicaciones de la tcnica se recomienda la
realizacin de la misma bajo control de imagen).
Colecciones pequeas (guiada con tcnica de imagen).
Gran hipertensin portal con varices peritoneales.
1. Posicin del enfermo: colocar al paciente en decbito supino, ligeramente latera-
lizado hacia la izquierda y con el cabecero elevado a 30-45 (posicin ms pti-
ma para que el lquido se acumule en el punto de puncin).
2. Localizacin del lugar de puncin: el punto empleado ms habitualmente es el
hemiabdomen inferior izquierdo: en la lnea imaginaria que va desde el ombligo
hasta la espina iliaca antero-superior izquierda, en la unin de los dos tercios
internos con el tercio externo.
3. Preparacin del campo estril: desinfectar la piel con solucin antisptica (aplicn-
dola en espiral, desde el punto de puncin hacia fuera, tres veces), posteriormente
delimitar el campo estril colo-
cando paos fenestrados.
4. Puncin del punto elegido: per-
pendicular a la pared abdomi-
nal, utilizando la tcnica del
trayecto en Z: traccionar la piel
por encima o debajo del lugar
de puncin durante la entrada
de la aguja en el peritoneo, de
esta forma al retirar la tensin
de la piel sta vuelve a su posi-
cin inicial, sella el camino de
la aguja y evita fuga de lquido
asctico. Realizar aspiraciones
a medida que se avanza,
notndose disminucin de resis-
tencia al entrar en la cavidad peritoneal, viendo fluir a travs de la jeringa lquido
asctico. En este momento se debe detener el avance de la aguja.
5. Paracentesis diagnstica: la tcnica se puede practicar con aguja intramuscular.
No suele ser necesario ms de 50-60 ml para realizar las determinaciones nece-
sarias en el lquido asctico.
6. Paracentesis teraputica: se realiza introduciendo un angiocatter conectado al
frasco de vaco a travs del sistema de infusin. Normalmente no se har una
evacuacin superior a 4.000-5.000 ml. Expandir la volemia con infusin de alb-
mina endovenosa lentamente, a razn de 8 gramos por cada litro de lquido
extrado, como alternativa se podr infundir poligenina al 3,5%, hidroxietilalmi-
dn al 6% a razn de 150 ml por cada litro de lquido extrado.
7. Retirar la aguja de la pared abdominal, desinfectar la zona y cubrir con apsito
el lugar de la puncin.
8. Colocar al paciente en decbito lateral derecho durante 60-90 minutos.
91
CAPTULO 8
Determinaciones
Bioqumica: recuento celular y frmula, albmina (obligatorios). Opcionales: glucosa,
protenas totales, LDH, amilasa, ADA, pH, etc. Inusuales: triglicridos, bilirrubina.
Microbiologa: Obligatorio: cultivos (jeringa sin aire para anaerobios). Opcionales:
Gram, Ziehl. Inusuales: Lownstein.
Anatoma patolgica: citologa de forma electiva.
ARTROCENTESIS
Definicin: tcnica invasiva que consiste en la puncin estril de la articulacin, con
el fin de extraer lquido sinovial de la cavidad articular. La realizacin de la misma
tiene doble utilidad: diagnstica y teraputica.
92
Complicaciones
Neumoperitoneo.
Hemorragia incisional (laceracin de vasos epigstricos).
leo paraltico (perforacin intestinal).
Hemoperitoneo (laceracin de vasos epiplicos o mesentricos).
Perforacin vesical.
Perforacin de tero gravdico.
Peritonitis.
Absceso parietal.
Indicaciones
Indicaciones diagnsticas:
- Monoartritis aguda sobre todo si hay sospecha de artritis sptica o para el diagnsti-
co de confirmacin de artritis por depsito de cristales.
- Evaluacin inicial de derrame articular no traumtico.
- Confirmacin de hemartros o lipohemartros en artritis traumtica.
Indicaciones teraputicas:
- Alivio del dolor en derrames a tensin.
- Drenaje de una articulacin sptica.
- Inyeccin de agentes teraputicos.
- Drenaje de hemartros.
Contraindicaciones
Todas ellas son relativas.
Infeccin de piel y/o partes blandas periarticular.
Bacteriemia.
Coagulopata grave (Quick <50%, plaquetas <50.000). En la medida de lo posible deben
ser revertidos antes de la realizacin de la tcnica.
Prtesis articulares. nicamente debe realizarse para el diagnstico de artritis sptica.
Inaccesibilidad anatmica.
Alteracin psicomotriz o falta de colaboracin del paciente.
1. Colocar al paciente en posicin cmoda que facilite el acceso a la articulacin
que se va a drenar. (Ver postura de la articulacin).
2. Localizar anatmicamente el punto de puncin.
3. Desinfectar la piel con solucin antisptica. Aplicndola en espiral desde el punto
de puncin hacia fuera por 3 veces.
4. Establecer el campo quirrgico alrededor de la articulacin.
5. Aplicar anestsico local por planos sin llegar a la cavidad articular.
6. Realizar la puncin perpendicular a la piel y progresar la aguja realizando
un efecto de aspiracin hasta obtener lquido, intentando fijar manualmente la
aguja en la posicin donde se ha comenzado la aspiracin del fluido articu-
lar.
7. Extraer las muestras del lquido sinovial. Realizar glucemia simultnea.
8. Retirar la aguja lentamente.
9. Aplicar apsito realizando ligera presin
compresiva.
Posicin de las articulaciones
Rodilla
1. Decbito supino.
2. Rodilla extendida.
3. Cudriceps relajado (sta ser adecuada si
la rtula puede desplazarse lateralmente sin
resistencias).
4. Delimitar a la palpacin el plano posterior de
la rtula.
5. Sujetar la rtula, abordar en el punto medio
del eje longitudinal de la misma, por su
borde medial, e introducir la aguja en la
lnea interarticular. Si el derrame es excesivo,
puncionar a 1-2 cm por encima del polo pro-
ximal de la rtula.
6. Comprimir manualmente en el fondo de saco
subcuadricipital.
93
CAPTULO 8
Material
Guantes, gasas, paos fenestrados estriles.
Anestsico local (lidocana 1 %).
Jeringa desechable de 5-10 ml.
Catter venoso de 16-18 G.
Apsito para vendaje.
3 tubos estriles con heparina al 1%.
Tubo estril con oxalato potsico (para glucosa).
Frascos de hemocultivos.
Tobillo
1. Decbito supino.
2. Flexionar la rodilla haciendo
apoyo del pie en la camilla (ligera
flexin plantar) o en posicin neu-
tra del tobillo.
3. Palpa la lnea interarticular (lnea
imaginaria que une los maleolos).
Localizar el tendn del flexor largo
del 1
er
dedo (identificado median-
te la flexin dorsal del 1
er
dedo).
4. Una vez localizado dicho tendn,
puncionar inmediatamente medial
al mismo, y sobre la lnea que une
ambos maleolos.
5. Introducir la aguja a 45 sobre el
plano de la piel y en direccin
postero-lateral hacia el taln.
Hombro
1. Paciente sentado.
2. Mano colgante con el brazo en
rotacin interna forzada.
3. Relajar el hombro.
4. Va anterior: delimitar con el dedo
ndice la apfisis coracoides, intro-
ducir la aguja a 1,5 cm debajo de
la punta del acromion, en direc-
cin a la coracoides, y medial a la
cabeza del hmero.
5. Va posterior: introducir la aguja
a 1-2 cm por debajo del acro-
mion en su borde postero-lateral,
avanzando antero-medialmente
hasta la coracoides, hasta tocar hueso.
Codo
1. Paciente sentado.
2. Flexiona el codo 90 sobre su regazo,
con el antebrazo en prono-supinacin
intermedia.
3. Palpar el tringulo supraolecraneal
(entre la punta del olcranon, el epicn-
dilo y la cabeza radial).
94
4. Puncionar en el punto medio de la lnea entre la punta del olcranon y el epicn-
dilo, introduciendo la aguja a 45 respecto al plano horizontal, y perpendicular
al eje longitudinal del antebrazo.
Complicaciones: artritis infecciosa yatrgena, hemartros.
PUNCIN LUMBAR
Procedimiento utilizado para la obtencin de LCR de la mdula espinal tras la pun-
cin en el espacio L3-L4 o L4-L5.
95
CAPTULO 8
Indicaciones
"Siempre que se piense en ella".
Sospecha de infeccin del SNC (meningitis y/o encefalitis).
Sospecha de hemorragia subaracnoidea (sin focalidad y con TAC normal).
Otras: Guillain-Barr, hipertensin intracraneal benigna, carcinomatosis menngea, con-
firmacin de enfermedades desmielinizantes, etc.
Contraindicaciones
Absolutas: infeccin de la zona de puncin, aumento de la presin intracraneal (retrasar
la puncin lumbar hasta que se realice una prueba de imagen que pueda descartarla).
Relativas: alteraciones de la coagulacin (Quick<60%, <50.000 plaquetas), sospecha de
compresin medular espinal, otras.
Diferida: pacientes inestables o estado epilptico.
Indicaciones para la realizacin de TAC previo a puncin lumbar
Sospecha de cuadros clnicos infecciosos agudos del SNC, si existe:
- Deterioro evidente del nivel de conciencia (confusin, estupor, coma).
- Crisis comiciales.
- Focalidad neurolgica.
- Datos de hipertensin intracraneal o herniacin progresiva.
- Fondo de ojo no concluyente (cataratas, asimetra, agitacin).
Sospecha de meningitis subaguda-crnicas, encefalitis, absceso cerebral.
Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan conos
de presin o dficit neurolgicos focales (riesgo de herniacin cerebral).
Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
Sospecha de carcinomatosis menngea.
Determinaciones
Bioqumica y hematologa: glucosa, recuento celular y frmula, protenas, LDH, ADA,
mucina, cido lctico, complemento, lpidos, enzimas.
Microbiologa: Gram, cultivo (valorar estudio para micobacterias, hongos, gonococo).
Anatoma patolgica: citologa y estudio de microcristales (urato, pirofosfato).
Informar al paciente del procedimiento y solicitar el consentimiento informado.
1. Posicin del enfermo. Podemos optar por:
Posicin decbito lateral: derecho o izquierdo, la cama en horizontal, la lnea que
une ambas cresta iliacas debe estar perpendicular a la cama. Flexin de las extremi-
dades inferiores sobre el abdomen y flexin anterior de la cabeza y el cuello (posi-
cin fetal), el hombro y la cadera deben estar alineados.
Posicin sentado: piernas colgando
en el borde de la cama, brazos apo-
yados en una almohada o dejando
colgar los brazos hacia delante, se
pide al paciente que flexione la
columna lumbar y la cabeza.
2. Lugar de la puncin: punto de
interseccin de una lnea imaginaria
entre ambas espinas iliacas anterosu-
periores y el eje de la columna verte-
bral, que correspondera al espacio
interespinoso L3-L4 donde hay menos
riesgo de puncionar la mdula sea.
Tambin se podra hacer en los espa-
cios L2-L3 y L4-L5.
3. Desinfectar la piel con solucin
antisptica, aplicndola en espiral
desde el punto de puncin hacia
fuera. Preparar el campo con paos
estriles.
4. Infiltrar, por planos, el anestsico local.
5. Palpar la apfisis espinosa de la vrtebra superior y deslizar el dedo hasta palpar
la apfisis espinosa inferior, introducir el trocar entre ambas apfisis, con el bisel en
direccin ceflica, paralelo al eje de la cama en direccin "hacia el ombligo" con un
ngulo 15-30. Avanzar de forma lenta y continua, al notar una "resistencia" (tras
atravesar el ligamento amarillo) retirar el fiador. Puede ocurrir:
Que sale LCR: acoplar el manmetro y obtener las muestras necesarias.
Si el LCR sale con dificultad girar el trocar (desobstruccin de su entrada).
96
Material
Paos fenestrados, guantes, apsitos estriles.
Apsito oclusivo.
Anestsico local (mepivacana 1%).
Jeringa de 10 ml y aguja intramuscular.
Trocar de PL estndar de 90 mm de largo y del 18-22 G. Existen otros de mayor longi-
tud, ms gruesos) que pueden ser utilizados segn las caractersticas del paciente.
Manmetro de presin intrarraqudea.
Tubos estriles de muestras.
Si no sale LCR o puncin sea: retirar el trocar hasta la zona subcutnea y elegir
nueva direccin.
Si se confirma presin de apertura muy elevada: nunca se retirar el fiador del
todo. Se obtendr la mnima cantidad de LCR necesaria para las muestras.
Vigilancia estricta y si se produce deterioro (herniacin cerebral) solicitar ayuda
urgente a neurociruga, posicin Trendelemburg y administrar manitol al 20%,
frasco de 250 ml, en 20-30 minutos.
6. Retirar el trocar con el fiador puesto y aplicar apsito estril.
7. Cuidados postpuncin:
Reposo durante al menos 2 horas.
Hidratacin adecuada.
Vigilancia de complicaciones.
SONDAJE NASOGSTRICO
Contraindicaciones: precaucin en enfermos con varices esofgicas.
97
CAPTULO 8
Determinaciones
Bioqumica-hematologa: (2-4 cc, 10-20 gotas). Recuento celular y frmula, glucosa (rea-
lizar glucemia capilar de forma simultnea), protenas, si se sospecha hemorragia sub-
aracnoidea solicitar especficamente xantocroma.
Microbiologa: (2-8 cc). Segn sospecha clnica: Gram, Ziehl. Cultivo para aerobios,
anaerobios, micobacterias y hongos. Antgenos capsulares de neumococo, meningococo,
H. influenzae. Tinta china y antgeno de criptococo. PCR de virus herpes, HIV, micobac-
terias. Rosa de Bengala, VDRL, etc.
Anatoma patolgica: si se sospecha carcinomatosis menngea.
Complicaciones
Cefalea y meningismo postpuncin. Puede surgir horas o hasta semanas tras la PL. Se
trata con reposo, analgsicos, relajantes e ingesta hdrica.
Hematomas o hemorragias locales.
Infeccin del trayecto de la aguja.
Dolor lumbar o radicular. Parestesias en EEII.
Herniacin cerebral o enclavamiento amigdalar (fatal en la mayora de los casos, pero si
se hace una PL correcta el riesgo es menor de 0,2-0,3%).
Indicaciones
Aspiracin de secreciones gastroduodenales en caso de paresia gstrica, leo.
Alimentacin enteral.
Estudio y/o eliminacin del contenido gstrico (txicos).
Prevencin de broncoaspiracin en pacientes con bajo nivel de conciencia o problemas
deglutorios.
Diagnstico y seguimiento de hemorragia digestiva alta.
1. Posicin del paciente: sentado con el cuello ligeramente flexionado.
2. Calcular la longitud de la sonda: realizar una medicin especial del trayecto:
nariz-oreja-epigastrio.
3. Preparar la sonda para la insercin: lubricar los 15 cm distales.
4. Introducir la sonda, hacindola avanzar suavemente hacia la parte posterior de
la nasofaringe, pidiendo al paciente que trague peridicamente para que colabore
en la progresin.
5. Posicin de la sonda en el estmago: auscultar sobre el estmago mientras se
inyectan 50 cc de aire por la sonda para asegurarse de posicin intragstrica por el
sonido de borboteo caracterstico.
6. Sujetar la sonda con esparadrapo a la nariz.
7. Conectar la sonda a la bolsa aparato de aspiracin o colocar el tapn segn la
indicacin.
8. En caso de lavado gstrico introducir por la sonda agua y aspirar el contenido,
repitiendo el procedimiento hasta que salga limpia.
SONDAJE VESICAL
98
Material
Sonda nasogstrica o nasoduodenal.
Lubricante hidrosoluble.
Guantes.
Gasas estriles.
Pao verde.
Jeringa de 50 ml.
Fonendoscopio.
Esparadrapo de 3 cm.
Bolsa colectora y/o aparato de aspiracin.
Complicaciones
Intubacin nasotraqueal.
Broncoaspiracin.
Epistaxis.
Erosin esofgica.
Hemorragia gstrica.
Erosin nasal.
Indicaciones
Retencin urinaria.
Control de diuresis.
Otras: vejiga neurgena, postoperatorio en ciruga de vas urinarias
Tcnica de sondaje en el hombre
1. Colocacin del paciente: decbito supino con las piernas extendidas.
2. Retraer el prepucio.
3. Desinfectar la zona: lavar el meato con suero salino y solucin antisptica.
4. Preparar el campo estril sobre el pene. Utilizar guantes estriles.
5. Lubricar el tercio distal de la sonda y la uretra del paciente.
6. Introducir la sonda en el meato uretral: sujetar el pene con una mano y a la vez
que se retrae el prepucio, se tracciona ligeramente del pene hacia arriba para
eliminar el acodamiento uretral.
7. Avanzar la sonda, vencer la ligera obstruccin del esfnter aplicando una presin
ligera, continuar la introduccin de la sonda hasta que salga orina. Nunca forzar.
8. Inflar el baln de la sonda con 5 cc de suero.
9. Retirar suavemente la sonda hasta que haga tope.
10. Conectar a la bolsa si no se ha hecho antes.
Tcnica de sondaje en la mujer
1. Colocacin del paciente: decbito supino con las piernas flexionadas.
2. Lavar los genitales externos y desinfectar la zona con antisptico.
3. Preparar el campo estril, utilizar guantes estriles.
4. Visualizar el meato uretral: separar los labios mayores e introducir la sonda, pre-
viamente lubricada en su extremo distal, hacindola avanzar hasta que salga orina.
5. A partir de este momento, proceder como en el sondaje del hombre.
Complicaciones: falsa va, infeccin urinaria y/o sepsis, estenosis uretral, hematuria.
PUNCIN VESICAL SUPRAPBICA
Utilizacin: drenaje temporal de la orina en caso de lesiones de la uretra que no han
sido tratadas de inmediato y en operaciones plsticas de la uretra como las esteno-
sis o las correcciones de hipospadia.
Condiciones necesarias
Vejiga con contenido mayor a 400 cc que permita su percusin y palpacin por
encima del pubis.
99
CAPTULO 8
Material
Guantes, gasas, paos estriles.
Lubricante urolgico.
Jeringa de 5 ml, suero fisiolgico 5 ml.
Sonda vesical (Foley, Sylastic).
Bola de orina o tapn.
Contraindicaciones
Infeccin uretral o prosttica agudas.
Sospecha de rotura uretral postraumtica.
El fondo de saco peritoneal no debe cubrir la cara anterior de la vejiga estando
llena, ya que de estarlo podran producirse lesiones del peritoneo.
Contraindicaciones: intervenciones vesicales previas.
Llenar la vejiga lentamente con 400-600 cc de suero salino fisiolgico por sonda
vesical hasta lograr la delimitacin suprapbica de la misma.
Utilizar anestsico local en el punto de incisin, un travs de dedo por encima de la
snfisis, en la lnea media. Introducir un trocar, proceder al vaciamiento rpido del
contenido, ocluyendo el trocar con el dedo para evitar el vaciado completo de la veji-
ga. Colocar la sonda elegida (Pezzer o Malecot) hacindola pasar a travs de la
vaina del trocar. Retirar la vaina manteniendo la sonda en posicin. Cerrar la inci-
sin cutnea con un punto de sutura anudado a la sonda.
LAVADO PERITONEAL
1. Descomprimir la vejiga introduciendo una sonda vesical.
2. Aplicar solucin antisptica sobre la zona del abdomen donde se va ha realizar
la incisin. Delimitar el campo con paos estriles.
3. Localizar el punto de puncin: en
lnea media abdominal, a un tercio
de distancia de la lnea imaginaria
que une el ombligo con la snfisis
del pubis. Aplicar anestsico local
(mepivacana 1%).
4. Realizar una incisin en la piel y
planos profundos. Ejercer traccin
ascendente con pinzas desde la
aponeurosis.
5. Introducir una sonda de dilisis
en la cavidad peritoneal y aspi-
rar. Si se extraen ms de 20 ml
de sangre no coagulada se finaliza el lavado. Si no se obtiene sangre libre,
introducir 10 ml de solucin de Ringer lactato por kilo de peso en la cavidad
peritoneal y balancear al paciente con cuidado. Esperar 10 minutos, extraer
lquido y remitir una muestra para laboratorio. El resultado es positivo si hay:
ms de 100.000 eritrocitos por mm, ms de 500 leucocitos por mm, bilis o
material fecal. Una prueba positiva entraa un 97% de probabilidades de
que haya ocurrido una lesin intraabdominal importante. Un resultado nega-
tivo significara que no ha ocurrido una lesin importante con un 99% de pro-
babilidad.
Contraindicaciones
Pacientes sometidos a mltiples operaciones abdominales, por posibles adheren-
cias, que hara la tcnica menos segura.
Infeccin en la zona de puncin.
Alteraciones de la coagulacin: Quick<50%, <50.000 plaquetas.
100
CARDIOVERSIN ELCTRICA
Definicin
Procedimiento que restituye rpidamente una frecuencia cardiaca patolgica a una
normal mediante la aplicacin de una descarga elctrica al corazn. Existen dos
tipos: externa e interna.
Cardioversin externa: se realiza en situaciones de emergencias. Cuando el corazn
late de una forma anormal y consecuentemente est bombeando sangre de forma
inadecuada, se aplica una descarga elctrica utilizando un desfibrilador para resti-
tuir el ritmo cardiaco a la normalidad.
En otros casos, la cardioversin externa se planifica con anterioridad para el trata-
miento de una arritmia que es reciente o que no ha respondido al tratamiento.
Cardioversin interna: se realiza a travs de un dispositivo similar a un marcapasos.
Tcnicamente, se llama cardioversor-desfibrilador implantable (DAI). Este aparato se
utiliza con ms frecuencia para el tratamiento de las arritmias ventriculares, las cua-
les pueden causar muerte sbita debido a frecuencias cardiacas peligrosamente
altas. Con menor frecuencia, la cardioversin interna se utiliza para el tratamiento
de las arritmias auriculares, en este caso el dispositivo se llama desfibrilador auricu-
lar.
BIBLIOGRAFA
- Tarazona F, Gil MP, Barbado A, Julin A. Tcnicas invasivas en Urgencias. En: Julin Jim-
nez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo
Grfica 2005.p.59-86.
- Moya Mir MS, Gua de tcnicas tiles en Urgencias. Madrid: Adalia farma S.L 2008.
- Coto Lpez A, Medina Asensio J. Tcnicas instrumentales en medicina de Urgencias. En:
Medina Asensio J, editor. Manual de Urgencias Mdicas del Hospital 12 de Octubre, 2
ed. Madrid: Daz Santos 1996.p.763-779.
- Moya Mir MS, editor. Manual de habilidades para prctica clnica. Madrid: MSD 1999.
101
CAPTULO 8
Captulo 9
INTERPRETACIN DEL ELECTROCARDIOGRAMA
EN URGENCIAS
Virgilio Martnez Mateo - Agustn Julin Jimnez - Luis Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
El electrocardiograma (ECG), representacin grfica de la actividad elctrica del
corazn, va a tener la finalidad de proporcionar datos que sirvan de soporte al diag-
nstico y estudio cardiovascular. Su alta rentabilidad diagnstica, inocuidad y esca-
so coste la convierten en un instrumento diagnstico bsico en el Servicio de
Urgencias.
En este captulo encontrarn dibujos y esquemas reproducidos del libro: Curso bsico
de electrocardiografa. Ediciones Jarpyo 1999 por cortesa de D. L. Rodrguez Padial.
EL ECG. ELEMENTOS BSICOS PARA SU INTERPRETACIN
Caractersticas elctricas del corazn
La activacin de las clulas musculares cardiacas se realiza a travs de una seal
elctrica, que en condiciones fisiolgicas, se origina en el nodo sinusal y se transmi-
te de forma secuencial a travs del tejido de conduccin por la aurcula, el nodo auri-
culoventricular y el sstema de His-Purkinje, originando as la contraccin sincrnica
de las aurculas y ventrculos.
El estmulo transmitido genera un campo elctrico que esquemticamente se repre-
senta como un vector. El estmulo y activacin auricular produce un vector orientado
de arriba abajo, de izquierda a derecha y de delante a atrs, que se representa en
el ECG como onda P. La activacin ventricular se simplifica con la representacin de
3 vectores consecutivos y se representa como el complejo QRS. (Ver figura 9.1).
Vector 1 (septal, dirigido de izquierda a derecha).
Vectores 2 (paredes libres ven-
triculares, en los que habitual-
mente predomina el del ventr-
culo izquierdo dirigido hacia
la izquierda y hacia atrs).
Vectores 3 (de la base de los
ventrculos, dirigidos hacia
arriba). Predomina el vector 2
izquierdo por ser de mayor
voltaje.
Sistema de registro del ECG
Derivaciones
Son puntos desde los que se
detecta la actividad elctrica
(potencial de accin) genera-
103
CAPTULO 9
Figura 9.1
da en el corazn. Se consigue mediante la utilizacin de electrodos, que pueden ser
bipolares si la detecta entre dos puntos, o monopolares si la detecta entre dos pun-
tos pero uno de ellos es neutro.
Colocando 10 electrodos pueden obtenerse 12 derivaciones, que deben disponerse
en dos planos para conseguir un registro bidimensional (figura 9.2):
1. Plano frontal (miembros)
Monopolares: aVR, aVL, aVF.
Bipolares: I, II, III.
2. Plano horizontal (precordiales). Son todas monopolares.
V1- V6.
V3R- V6R (electrodos en la parte derecha del corazn).
Registro
El electrocardigrafo utiliza un papel milimetrado que facilita la realizacin de las
mediciones de tiempo y amplitud. De forma rutinaria siempre debemos confirmar que
la calibracin sea correcta tanto en velo-
cidad de papel como en voltaje o ampli-
tud (figura 9.3):
Velocidad de papel 25 mm/seg
Cuadro pequeo 1 mm = 0,04 seg
Cuadro grande 5 mm = 0,2 seg
5 cuadros grandes 25 mm = 1 seg
Voltaje o amplitud (en sentido vertical)
1 mV 10 mm (2 cuadrados gran-
des)
La seal elctrica detectada se representa-
r en el registro con una onda positiva
respecto a la lnea de base cuando se
acerque a un electrodo y con una onda
negativa cuando se aleje de l.
104
Figura 9.2
Figura 9.3
Para comprobar que el ECG se ha realizado correctamente, nos fijaremos en el QRS
de las derivaciones I, II, III y en la onda P en II y AVR, de forma que:
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL EN EL ADULTO
Figura 9.4. A pesar de los distintos patrones electrocardiogrficos, en funcin de las
caractersticas fsicas del individuo (obesidad, malformaciones torcicas, etc.), pode-
mos considerar un ECG normal cuando cumple:
1. Frecuencia cardiaca: nmero de latidos auriculares o ventriculares por minuto.
normal entre 60-100 lpm. Para su clculo puede utilizarse "la regla de ECG"; o bien,
si la velocidad del papel es de 25 mm/seg, dividir 300 por el intervalo RR (n cua-
drados grandes del papel de registro). Ver figura 9.5.
105
CAPTULO 9
Figura 9.5. Clculo de la frecuencia cardiaca en el ECG
Figura 9.4. ECG normal
ECG (bien hecho): QRS II= I+III. Onda P: positiva en II y negtiva AVR
Si es arrtmico: se calcula contando el nmero de complejos QRS que hay en 6 segun-
dos (30 cuadrados grandes) y multiplicando por 10.
2. Onda P: representa la despolarizacin auricular. Su eje se dirige hacia abajo,
izquierda y adelante, por lo que en personas sanas es positiva en II, III y aVF, y nega-
tiva en aVR, con una duracin <0,12 seg y una amplitud <2,5 mm.
3. Intervalo PR: espacio medido entre el inicio de la onda P y el inicio del QRS. Debe
ser isoelctrico y aunque vara con la edad y la frecuencia cardiaca, normalmente
mide entre: 0,12- 0,20 seg (se suele medir en DII).
4. Complejo QRS: representa la despolarizacin ventricular. Con una duracin nor-
mal <0,12 seg). La primera deflexin negativa se denominar onda Q (normal
<0,04 seg, <2 mm); toda onda positiva se denominar onda R (si existe una 2 onda
positiva ser R); y la deflexin negativa que siga a una onda R ser la onda S.
El "punto J" es aquel donde termina el complejo QRS y empieza el segmento ST.
5. Intervalo QT: mide el tiempo de despolarizacin y repolarizacin ventricular. Su
duracin est directamente relacionada con la frecuencia cardiaca, por lo que es
ms til medir el QT corregido (QTc) para una determinada frecuencia:
QT medido (sg)
QTc: --------------------------------- : <0,44 seg
Intervalo RR previo (sg)
6. Segmento ST: espacio entre el final del QRS hasta el inicio de la onda T. Debe ser
isoelctrico, aunque se pueden ver desplazamientos ligeros de la lnea isoelctrica sin
significado patolgico como en:
Infradesnivelacin ligera (<0,5 mm) en taquicardias, simpaticotona, etc.
Supradesnivelacin con concavidad superior (1-2 mm) en vagotoma, deportis-
tas, individuos de raza negra.
7. Onda T: representa la segunda parte de la repolarizacin ventricular. Su altura
suele ser inferior de 5 mm en derivaciones del plano frontal y de 10 mm en precor-
diales. Su morfologa habitual es:
Asimtrica, con ascenso ms lento que el descenso.
Positiva en I, II y precordiales izquierdas.
Negativa en aVR y variable en el resto.
106
Figura 9.6. Ondas e intervalos del ECG
8. Ritmo: el ritmo normal a cualquier edad es el sinusal, cuyas caractersticas son:
Onda P positiva en II, III y aVF, y negativa en aVR.
Cada onda P ir seguida de un complejo QRS.
Intervalo PR constante entre 0,12 - 0,20 seg (figura 9.6).
La onda P suele identificarse mejor en V1 y en II.
9. Eje elctrico: representa la direccin en la que se despolariza el corazn (vector)
y, por lo tanto, la disposicin del mismo en la caja torcica. En personas sanas se
encuentra en el cuadrante inferior izquierdo (0 - 90), dada la mayor masa muscu-
lar del ventrculo izquierdo; puede alterarse en determinadas situaciones (tabla 9.1).
Para calcularlo hay que fijarse en la derivacin en la que le complejo QRS sea iso-
difsico, ya que el eje ser perpendicular a ella.
Recordemos que (figura 9.7):
I es perpendicular a aVF.
II es perpendicular a aVL.
III es perpendicular a aVR.
De forma aproximada puede calcularse fijndonos en I y aVF (si es positivo en I y
aVF, se encontrar en plano inferior izquierdo, es decir, ser un "eje normal").
107
CAPTULO 9
Figura 9.7. Eje elctrico
Tabla 9.1. Alteraciones del eje elctrico
I aVF Grados Situaciones clnicas asociadas
Normal + + 0 a 90
Derecho - + +90 a +180 EPOC, hipertrofia de VD, embolismo
pulmonar, IAM anteroseptal, HPRI
Izquierdo + - 0 a - 90 HARI, obesidad, hipertrofia de VI,
IAM inferior
Sistemtica de interpretacin del ECG
A la hora de interpretar un ECG es importante seguir siempre una sistemtica de lec-
tura para no olvidar una serie de "medidas bsicas". Existen diferentes "secuencias"
de lectura.
DIAGNSTICOS ELECTROCARDIOGRFICOS MS FRECUENTES
Alteraciones de la frecuencia
Si <60 lpm bradicardia. Es importante identificar si se trata de una bradicar-
dia sinusal (BS: ritmo sinusal normal, pero a menos de 60 lpm) o se debe a otras
situaciones tales como paro sinusal (no existe actividad auricular antes de cada
QRS), bloqueo A-V avanzados (ondas P a una frecuencia, y los complejos QRS a
otra frecuencia independiente menor) (figura 9.8).
Si >100 lpm taquicardia. En este caso lo importante es objetivar si se trata de
taquicardia de QRS ancho o estrecho. Cuando el QRS es estrecho, en la mayora
de los casos se tratar de taquicardia supraventricular (TSV), mientras que si exis-
te QRS ancho puede tratarse de una taquicardia de origen ventricular o de origen
supraventricular con conduccin aberrante (figura 9.9).
Alteraciones del ritmo
Es importante objetivar cul es el marcapaso del corazn: nodo sinusal, foco auri-
cular (fibrilacin auricular, flutter, taquicardia auricular), nodo AV (QRS estrecho, no
actividad auricular antes de cada QRS; en ocasiones pueden observarse "ondas P"
despus de cada QRS, P retrgradas que son negativas en cara inferior), foco ven-
tricular (QRS ancho con actividad auricular independiente de la ventricular: disocia-
cin AV. (Ver captulo 22: Arritmias).
108
La siguiente sistemtica de lectura es la que nosotros proponemos:
1. Frecuencia cardiaca. 2. Ritmo. 3. Eje elctrico. 4.Intervalos: PR, QT.
5. Onda P. 6. Complejo QRS. 7. Segmento ST. 8. Onda T.
Figura 9.8. Bradicardia sinusal
Figura 9.9. Taquicardia sinusal
Alteraciones de la onda P
Adems de las alteraciones en la forma de la onda P, debido a las modificaciones
del ritmo cardiaco, existen anomalas que se pueden observar mejor en las deriva-
ciones II y V1, secundarias a crecimiento de alguna de las dos cavidades.
Alteraciones del intervalo PR
Segn su medida podemos establecer: (ver captulo 22: Arritmias)
Si <0,12 seg Preexcitacin (buscar "onda delta"), sndrome de PR corto cong-
nito (sndrome de Lown-Ganong-Levine).
Si >0,20 seg BLOQUEOS AV
- 1
er
grado: PR >0,20 seg, todas las P se siguen de QRS.
- 2 grado: alguna P bloqueada
I (Wenckebach): alargamiento progresivo del PR.
II (Mobitz): sin alargamiento.
- 3
er
grado: ninguna P conduce (disociacin AV).
Alteraciones del complejo QRS
Se basan en posibles alteraciones de la amplitud, duracin y/o morfologa de las
ondas que componen el complejo QRS.
El crecimiento ventricular se manifiesta fundamentalmente como aumento del voltaje
del complejo QRS. Es importante objetivar la existencia de signos electrocardiogrfi-
cos sugestivos de hipertrofia ante la administracin de determinados frmacos antia-
rrtmicos, ya que representan un indicador fiable de cardiopata estructural (tabla
9.3).
Ondas Q patolgicas: la onda Q de necrosis (IAM) debe diferenciarse de otras
entidades en las que tambin pueden existir ondas Q: hipertrofia septal, hipertro-
fia de VD o VI, sobrecarga de volumen VI, BRI, EPOC, TEP, etc.
Duracin: mayor de 0,12 seg (3 cuadraditos) indica difusin anormal del impul-
so en los ventrculos. Se puede ver en los siguientes cuadros:
BLOQUEO DE RAMA DERECHA (BRDHH):
- Morfologa rsR en V1.
- S ancha y empastada en V5-V6.
- Puede existir alteracin en la repolarizacin, T negativa en V1-V2.
Puede verse en sujetos normales pero tambin en el IAM septal o inferior del VI
o en casos de patologa ventricular derecha.
Bloqueo DE RAMA IZQUIERDA (BRIHH):
- Complejos QS o rS en V1-V2.
- Onda R anchas y empastadas en I y V5-V6.
109
CAPTULO 9
Tabla 9.2. Alteraciones de la onda P
Criterios ECG Significado clnico
Aurcula derecha P alta y picuda >2,5 mm Sanos, EPOC, hipoxia,
(II,III, AVF) (p "pulmonale") valvulopata tricspide, CIA
Aurcula izquierda P >0,12 seg Estenosis mitral
P bifsica en V1 con porcin Cardiopata hipertensiva
negativa >0,04 sg y >1 mm
- Ausencia de Q en V5-V6.
- Suelen existir alteraciones secundarias de la repolarizacin (T negativa en las
derivaciones con QRS positivo).
Suele ser indicativo de cardiopata estructural del VI.
Existen otros trastornos de la conduccin intraventricular con duracin del QRS <0,12
seg:
HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO (HARI):
Desviacin izquierda del eje elctrico (entre -30 y 90).
q R en I y AVL.
r S en cara inferior (II, III, aVF).
S presente en todas las precordiales.
HEMIBLOQUEO POSTERIOR:
Desviacin derecha del eje elctrico (entre +90 +120).
Imagen q R en II, III y AVF y de r S en I y aVL.
En caso de asociarse un BRD + un hemibloqueo (anterior o posterior) estaremos ante
un bloqueo bifascicular; la asociacin de BRD + hemibloqueo anterior o posterior
alternantes o de un bloqueo bifascicular con bloqueo AV de primer grado se deno-
minar bloqueo trifascicular.
Ver en figura 9.10. Morfologa del QRS en los bloqueos de rama.
ALTERACIONES DE LA REPOLARIZACIN
Las alteraciones de la repolarizacin definidas por cambios en la onda T y el seg-
mento ST pueden aparecer en multitud de procesos patolgicos, con especial
110
Tabla 9.3. Criterios de hipertrofia ventricular
Criterios
de hipertrofia Criterios ECG Significado clnico
Ventrculo derecho Onda R en V1 >7mm Cardiopatas congnitas
R/S >1 en V1 o <1 en V6 (T. Fallot,
Sobrecarga: estenosis pulmonar)
T(-) y asimtricas en V1-V3 EPOC
Imagen de BRD en V1 Embolia pulmonar
Eje derecho
Ventrculo izquierdo R en I >13 mm Hipertensin arterial
(signos con localizacin R en AVL >11 mm Estenosis artica
preferente en V5-6 y aVL) Sokolow-Lyon: Miocardiopatas
(R en V5 + S en V1 >35 mm) Coartacin aorta
Cornell:
(R en aVL + S en V3 >28 mm
hombres y >20 mm mujeres)
Sobrecarga:
Sstlica (infradesnivelacin convexa
del ST, T(-) y asimtrica V5-V6)
Diastlica (onda Q + T picudas V5- V6)
Eje izquierdo
papel dentro de los sndromes coronarios agudos, donde guardan relacin con el
grado de isquemia coronaria. As se diagnostica de isquemia, lesin y necrosis,
segn existan cambios respectivamente en la onda T, segmento ST y presencia de
onda Q.
Pueden existir cambios primarios cuando la repolarizacin est afectada sin cambios
en la despolarizacin, o secundarios cuando la alteracin de la repolarizacin se
produzca por una secuencia anormal de despolarizacin.
Segmento ST: se consideran cambios significativos del ST si son >1 mm (ascen-
so o descenso). Ante un ascenso de ST significativo debemos valorar su morfo-
loga y localizacin que nos ayudaran al diagnstico diferencial de las tres enti-
dades fundamentales que cursan con elevacin del ST (lesin isqumica sube-
picrdica, pericarditis y repolarizacin precoz):
- Morfologa: una elevacin convexa hacia arriba es sugestiva de ser isqumi-
ca, mientras que si es cncavo hacia arriba es ms sugestivo de proceso peri-
crdico o de repolarizacin precoz.
- Si es localizado en una determinada rea anatmica sugiere isquemia; si es
generalizado sugiere pericarditis vs repolarizacin precoz.
Onda T: existen cambios funcionales, ms frecuentes en la adolescencia, con-
siderados variantes de la normalidad. Sin embargo, ms frecuentemente son
cambios patolgicos, siendo de especial importancia identificar los secundarios
a isquemia miocrdica:
- Isquemia subendocrdica T simtrica y picuda en las derivaciones que
registrn las reas isqumicas.
- Isquemia subepicrdica T invertida y simtrica en las derivaciones que
registran las reas isqumicas.
Los cambios patlogicos no secundarios a isquemia (hipertrofia ventricular, trastor-
nos hidroelectrolticos, etc.) suelen representarse con onda T asimtrica.
ALTERACIONES DE SEGMENTO QT
Pueden verse QTc alargados (riesgo de arritmias ventriculares' Torsade de Points) en:
- Hipokalemia, hipomagnesemia.
111
CAPTULO 9
Figura 9.10. Morfologa del QRS en los bloqueos de rama
Normal BRDHH BRIHH
QRS Incompleto Completo Incompleto Completo
<0,12 seg >0,12 seg <0,12 seg >0,12 seg
- Antiarrtmicos (procainamida, amiodarona).
- ACVA, antidepresivos tricclicos, astemizol, eritromicina.
Pueden verse QTc cortos en: hipercalcemia, efecto digitlico.
112
Tabla 9.4. Alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes en algunas patologas
Complejo Segmento
Patologa Onda P QRS ST Onda T Otros
Estenosis Crecimiento Fi bri l aci n
mitral AI auricular
Insuficiencia Crecimiento Crecimiento VI Alta y Fibrilacin
mitral AI (Volumen) picuda auricular
Estenosis Crecimiento Crecimiento VI Alteraciones Alterac. 2
artica AI (Presin) secundarias (inversin)
(descenso)
Insuficiencia Crecimiento VI Alta y
artica (volumen) picuda
Miocardiopata Crecimiento Crecimiento VI Alteraciones Alterac. 2 La variedad
hipertrfica AI Onda Q secundarias (inversin) apical
precordiales (descenso) T (-)
gigantes cara
anterior
Miocardiopata Crecimiento Crecimiento de Alterac. 2 Alterac. 2 Arritmias
dilatada AI VI BRIHH supra y
ventriculares
Pericarditis Descenso Elevacin Inversin Arritmias
de PR generalizada despus de auriculares
(cncava) normaliza-
cin ST
Derrame Alternancia Bajo voltaje
pericrdico elctrica Alternancia
(severo) elctrica
TEP Dextrorrotacin: Lesin Alteraciones Fibrilacin
(complejo r S subepicrdica inespecficas auricular
en todas las (inferior o generaliza SI-QIII- T III
precordiales) anterior) das BRDHH
Pueden
aparecer
ondas Q
Hiperpotasemia Ausencia P Ancho Alta y Fibrilacin
Bloqueo AV Disminucin picuda ventricular
del voltaje Asistolia
Hipopotasemia Aplanada Onda U
Hipercalcemia Acortado QTc corto
Hipocalcemia Alargado QTc alargado
BIBLIOGRAFA
- Refoyo E, Julin A, Rodrguez L. Interpretacin del electrocardiograma en Urgencias. En:
Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Ma-
drid: Nilo Grfica 2005.p.87-97.
- Rodrguez Padial, L. Curso bsico de electrocardiografa. Madrid: Ediciones Jarpyo 1999.
- Bays de Luna, A. Tratado de electrocardiografa clnica. Barcelona: Cientfico mdica
1988.
- Fuertes Garca, A. EKG. Gua prctica de interpretacin. 5 edicin. Madrid: AstraZeneca
2003.
- Marriot HJL. EKG. Anlisis e interpretacin. Baltimore: Williams and Wilkins 1987.
113
CAPTULO 9
Tabla 9.4. Alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes en algunas patologas
(Continuacin)
Complejo Segmento
Patologa Onda P QRS ST Onda T Otros
Deporte Crecimiento Crecimiento Alteraciones Bradicardia
AI de VI en cara sinusal
RSRen VI con anterior Bloqueo
duracin normal (inversin AV
muescas)
Alteraciones ST elevado Onda T Arritmias
cerebrales invertida
con base
ancha
Neumotrax Eje derecho Inversin Bajo
Ondas Q en I y AVL en cara voltaje
inferior QT largo
y lateral
Digital PR alargado Descenso Onda T QT corto
(efecto cncavo invertida
digitlico) (I, AVL, V4-V6)
Fuente: Dibujos por cortesa: Rodrguez Padial, L. Curso bsico de electrocardiografa. Ediciones Jarpyo
1999
Captulo 10
INTERPRETACIN DE LAS RADIOGRAFAS
DE TRAX Y ABDOMEN EN URGENCIAS
Paul Martn Aguilar Angulo - M Carmen Ruiz Yage
Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
A pesar de la incorporacin de otras tcnicas de imagen ms sofisticadas, la
radiografa simple es la exploracin que ms frecuentemente se hace en el
Servicio de Radiodiagnstico debido a su gran rentabilidad diagnstica (ahora
ms que nunca con la digitalizacin de la imagen). Sus indicaciones son innume-
rables y para una correcta interpretacin es necesario tener conocimientos bsi-
cos de anatoma, semiolgica y patologa; poseer una sistemtica de lectura ade-
cuada y finalmente correlacionar los hallazgos en imagen con la clnica del
paciente.
A continuacin se dar un breve resumen de los conocimientos bsicos que un mdi-
co debe tener para interpretar adecuadamente una radiografa de trax y abdomen.
RADIOGRAFA DE TRAX
Proyecciones radiolgicas
La radiografa de trax se realiza bsicamente en dos proyecciones: posteroanterior
(PA) y lateral izquierda (L) con el paciente en bipedestacin y en inspiracin mxi-
ma.
Cuando la situacin clnica del paciente no permite la bipedestacin se realiza una
proyeccin anteroposterior (AP) en decbito, caracterizndose porque magnifica en
un 20% el ndice cardiotorcico y el flujo vascular se realiza hacia los vasos pulmo-
nares superiores.
Existen proyecciones complementarias como PA en inspiracin y espiracin forzada
indicado ante la sospecha de patologa diafragmtica, neumotrax o enfisema obs-
tructivo producido por la aspiracin de cuerpos extraos; proyeccin lordtica donde
se visualiza mejor los vrtices pulmonares y mejor definicin del lbulo medio y de
la lngula o proyeccin en decbito lateral con rayo horizontal utilizado para detec-
tar pequeos derrames pleurales valorando su movilidad.
Calidad tcnica de la radiografa
Para que una radiografa de trax PA est correctamente realizada debe:
Estar centrada, con las clavculas equidistantes del esternn, posicin media de
apfisis espinosas vertebrales y una densidad pulmonar similar entre ambos pul-
mones a excepcin de la existencia a estos niveles de patologa.
Tener adecuada penetracin. Se deben ver los vasos pulmonares, silueta cardia-
ca, los cuerpos vertebrales y la aorta descendente.
Estar realizada en inspiracin, donde la cpula diafragmtica derecha debe estar
a la altura del 6 arco costal anterior o del 10 posterior.
115
CAPTULO 10
Densidades radiolgicas
Existen cuatro densidades radiolgicas bsicas. As en una radiografa de trax
puede observarse la densidad aire del pulmn, densidad agua de la silueta cardia-
ca, la densidad grasa rodeando a la musculatura del trax y la densidad calcio
correspondiente a parrilla costal, esternn y extremidad proximal del hmero.
Sistemtica de lectura
Debemos ser muy rigurosos a la hora de leer una radiografa de trax y seguir una
sistemtica que har que analicemos secuencialmente y por este orden: partes blan-
das, el hueso, el parnquima pulmonar, pleura, mediastino, hilios y corazn con la
aorta.
De este modo nunca se nos pasar por alto ningn detalle fundamental para el diag-
nstico de nuestro paciente.
Partes blandas:
1. Msculos y tejido graso que configura la pared torcica (simetra de las mamas,
axilas, probable enfisema subcutneo, cuerpos extraos, etc.).
2. Diafragma que debe verse como una sombra lineal de convexidad superior, donde
la cpula derecha est a la altura del 6 arco costal anterior y el izquierdo, un
espacio intercostal ms abajo (de ah que encontrarnos una cpula ms elevada
que la otra nos har pensar en patologa a ese nivel). Son frecuentes las lobula-
ciones como variante anatmica de la normalidad. Recordemos que en la Rx late-
ral el diafragma izquierdo es el que pierde su continuidad en el tercio anterior por
su contacto con el corazn y su relacin con la burbuja gstrica.
Hueso:
Observar los arcos costales, la cintura escpulohumeral, articulacin esternoclavi-
cular, el esternn y la columna vertebral, valorando imgenes blsticas o lticas,
signos degenerativos, lneas de fractu-
ra, etc.
Parnquima pulmonar:
En una radiografa normal, la densi-
dad pulmonar es mayor en las bases
que en los vrtices por la superposi-
cin de partes blandas (sobre todo en
las mujeres).
La trquea se ve como una columna de
aire central, con un ligero desplaza-
miento a la derecha a la altura de la
aorta.
Observaremos los bronquios principa-
les, siendo el derecho ms vertical y el
izquierdo ms largo.
Los tres lbulos pulmonares derechos y
los dos izquierdos estn separados por
cisuras que no se ven, sino existe pato-
loga a ese nivel. La cisura mayor u obli-
cua se dibuja en la proyeccin lateral y
la menor u horizontal en ambas proyec-
ciones del pulmn derecho.
116
Figura 10.1. Compartimentos
mediastnicos (en proyeccin lateral
del trax).
Pleura:
No es visible, a excepcin de las cisuras mayor y menor antes citadas.
Mediastino:
En l podemos distinguir:
1. Compartimento anterior: engloba timo, tiroides ectpico, ganglios linfticos, arte-
rias-venas mamarias internas, pericardio, corazn y aorta ascendente.
2. Compartimiento medio: contiene trquea, bronquios principales, hilio, cayado
artico, aorta descendente, troncos supraarticos, vena cigos y esfago.
3. Compartimento posterior: aparecen ganglios linfticos, cuerpos vertebrales, cade-
nas simpticas, races nerviosas, nervios vagos, aorta descendente y conducto
torcico.
El pedculo vascular, en el mediastino de una radiografa PA, no debe sobrepasar los
53 mm. Hay que tener en cuenta que la anchura es muy variable dependiendo de la
edad, obesidad, Rx en decbito o placas rotadas. De ello se deduce que no existe un
valor exacto, slo orientativo (ver figura 10.1).
Hilios y vasos pulmonares:
La sombra hiliar est constituida por las arterias y venas, ya que los bronquios no se
visualizan al estar llenos de aire y los ganglios linfticos son demasiado pequeos.
Recordemos que el hilio derecho est aproximadamente 1 cm ms bajo que el
izquierdo y que ambos deben tener una densidad simtrica.
Los vasos sanguneos pulmonares son ms evidentes en las bases y pierden densidad
segn se acercan a la perifera del pulmn.
Los vasos linfticos slo se ven en condiciones patolgicas (lneas "A" y "B" de
Kerley).
Corazn:
Valorar la morfologa de la silueta cardiaca y el ndice cardiotorcico (relacin entre
el dimetro transversal del corazn, distancia que existe en lnea recta, entre los pun-
tos ms distantes del borde cardiaco derecho e izquierdo y del trax, el medido entre
las cpulas diafragmticas). Un ndice normal es igual o menor del 50%.
Aorta:
Se observa el cayado y la aorta descendente, donde valoraremos la existencia de
masas y calcificaciones de la pared. Tengamos en cuenta que la dilatacin, elonga-
cin y tortuosidad de la aorta estn en relacin con la edad, la aterosclerosis y la
HTA.
Anatoma
Para poder identificar las alteraciones que afectan al trax es fundamental el ade-
cuado conocimiento de la anatoma y variantes anatmicas de la normalidad (figu-
ras 10.2 y 10.3).
117
CAPTULO 10
118
Figura 10.2. Radiografa de trax PA normal
Vena cava superior
Aorta ascendente
Cayado de la cigos
Arteria pulmonar
derecha
Aricula derecha
Ventrculo derecho
Seno cardiofrnico
Cmara
gstrica
Seno costofrnico
Unin costovertebral
D-1
Clavcula izquierda
Escpula
Cayado artico
Arteria pulmonar
izquierda
Carina
Tronco salida
pulmonar
Aricula izquierda
Ventrculo izquierdo
Hemidiafragma izdo
Figura 10.3. Radiografa de trax lateral normal
Hmero
Esternn
Espacio retroesternal
Salida
aortopulmonar
Sombra de la mama
Ventrculo derecho
Hemidiafragma
derecho
Trquea
Escpulas
Aricula izquierda
Ventrculo izquierdo
Vena cava inferior
Cmara gstrica
Hemidiafragma izdo
Seno posterior
Tipos de patrones radiolgicos
Lesin del espacio areo (infiltrado alveolar):
Puede ser provocada por acumulacin de edema, hemorragia, o elementos neo-
plsicos dentro de los espacios alveolares e incluso del intersticio. La lesin del
espacio areo es de consistencia algodonosa, con mrgenes mal definidos, ms
evidente al contactar con una cisura. El aire normal invisible dentro del rbol
bronquial se vuelve visible debido a la consolidacin que lo rodea (broncograma
areo).
Puede ser unilateral (lobar o segmentaria) o difusa (habitualmente la distribucin es
en alas de mariposa cuyo ejemplo ms tpico es el edema agudo de pulmn). A veces
la afectacin es multifocal bilateral no segmentaria (vasculitis, neumonas, hemorra-
gias, etc). (Figuras 10.4, 10.5 y 10.6)
Signo de la silueta:
Nos es til para la localizacin
de las lesiones. Si dos estructu-
ras que poseen la misma den-
sidad se ponen en contacto,
ambos contornos se borran,
dando origen a una sola som-
bra o silueta. Si se borra el
borde cardiaco derecho, esto
indicara que la lesin se halla
en el segmento medial del
LMD; el borramiento del lmite
del hemidiafragma izquierdo
sealara que la lesin se loca-
liza en el pulmn inmediata-
mente adyacente (LII). (Figura
10.7).
119
CAPTULO 10
Figura 10.4. Neumona LSD Figura 10.5. Edema agudo de pulmn
Figura 10.6. Esquema represntando el signo
de la silueta
Infiltrado intersticial:
Existen 2 patrones importantes de peque-
as opacidades que pueden ser identifica-
das en la enfermedad intersticial: lineal o
nodular.
Las opacidades lineales o reticulares pue-
den ser finas o irregulares (a mayor irre-
gularidad, ms severa la enfermedad sub-
yacente). Son ms frecuentemente obser-
vados en enfermedades causantes de
fibrosis difusa en el pulmn. La fibrosis
severa puede resultar en un pulmn termi-
nal (cambios irreversibles). En este caso,
el pulmn se compone de espacios qusti-
cos por ruptura de las paredes alveolares
y dilatacin de los bronquiolos terminales.
Estos espacios qusticos son de pared gruesa y remarcados por fibrosis. Generalmente
los espacios son de 1 cm o menos de dimetro pero pueden ser ms grandes. Las enfer-
medades que producen panalizacin incluyen la fibrosis pulmonar idioptica, las rela-
cionadas con enfermedades del colgeno, asbestosis y sarcoidosis en estados finales.
Cabe destacar que el engrosamiento de los septos interlobulares producen las clsi-
cas lneas cortas subpleurales que se localizan perpendiculares al espacio pleural (las
llamadas lneas B de Kerley). Las lneas A son finas lneas no ramificadas que se irra-
dian desde los hilios (septos ms profundos comprometidos).
El patrn nodular consiste en opacidades pequeas, redondas de menos de 1 cm de di-
metro. Ndulos de 1- 2 mm de dimetro son considerados millium o patrn micronodu-
lar (como los que se ve en la tuberculosis miliar). La combinacin de ambos tipos de
patrones da como resultado el patrn retculo nodular. Ejemplos de enfermedades que
provocan un patrn nodular difuso incluyen las neumoconiosis (silicosis) o enfermedades
granulomatosas como la sarcoidosis o tuberculosis miliar (ver figuras 10.8 y 10.9).
Signos:
Patrones (lineal o reticular, fino o irregular).
Nodular (menos de 1 cm).
120
Figura 10.7. Broncograma areo
Figura 10.8. Afectacin intersticial (EAP) Figura 10.9. Tuberculosis miliar
Reticulonodular.
Lneas septales.
Panalizacin (fibrosis).
Ndulos o masas:
La definicin de ndulos o masas es algo arbitraria. Ambas son lesiones ms o
menos esfricas, siendo el ndulo 3 cm y la masa 3 cm de dimetro.
Desde el punto de vista radiolgico hay una serie de criterios que nos orientan hacia
lesin benigna, maligna o indeterminada. Ciertos tipos de calcificaciones (nido cen-
tral, en palomitas de maz, laminar) orientan a lesin benigna as como la duplici-
dad del tamao en menos de 1 mes o ms de 16 meses, o la no variabilidad por un
perodo de 2 aos (figuras 10.10 y 10.11).
Cavidades y quistes
Espacios areos anormales pueden desa-
rrollarse en una gran variedad de enfer-
medades pulmonares, los cuales incluyen
infecciones, enfermedades emblicas,
bronquiectasias, enfisema, fibrosis pulmo-
nar, linfangioleiomiomatosis e histiocitosis
X.
Un quiste pulmonar se caracteriza por
tener paredes delgadas (menor de 3 mm)
bien delimitado, circunscrito, con conteni-
do areo y/o lquido de menos de 1 cm
de dimetro. Una cavidad es un espacio
ocupado por gas en el seno de una con-
solidacin, ndulo o masa como conse-
cuencia de la expulsin de parte del con-
tenido a travs de un bronquio de drena-
je (Figuras 10.12 y 10.13).
121
CAPTULO 10
Figura 10.12. Absceso pulmonar
derecho (PA)
Figura 10.10. Metstasis pulmonar
(Ca. Colon)
Figura 10.11. Hamartoma
Atelectasia:
Prdida de volumen pulmonar que ocasio-
na distorsin de los puntos de referencia
anatmicos.
Tipos de atelectasia:
Por absorcin: cuando se obstruyen las
comunicaciones entre la trquea y los
alvolos. La obstruccin puede estar situa-
da en un bronquio principal o en mlti-
ples pequeos bronquios o bronquiolos.
Pasiva: prdida de volumen que acom-
paa a un proceso ocupador de espa-
cio en el trax especialmente el neumo-
trax o hidrotrax.
Por compresin: designa la forma locali-
zada de colapso parenquimatoso que es
adyacente a un proceso ocupador de
espacio como una masa o bulla pulmonar.
Adhesiva: colapso del espacio areo
cuando los conductos areos son permea-
bles. Est relacionada con un grupo com-
plejo de fuerzas entre las cuales probable-
mente ocupa un lugar predominante una
anormalidad del agente tensioactivo.
Por cicatrizacin: resultado de una fibrosis pulmonar localizada o generalizada.
Ver figuras 10.14 - 10.17.
122
Figura 10.13. Absceso pulmonar
derecho (L)
Figura 10.14. Colapso pulmonar
izquierdo
Figura 10.15. Atelectasia lbulo
superior derecho
Signos:
Directos
Incremento de la densidad.
Desplazamiento de las cisuras interlobulares (el ms importante).
Indirectos
Desplazamiento de luminograma traqueal ipsilateral.
Elevacin del hemidiafragma.
Desplazamiento del mediastino.
Hiperinsuflacin compensatoria.
Desplazamiento de los hilios.
Ausencia de broncograma areo (generalmente).
Pleura:
Derrame pleural
Puede tener una serie de causas, todas ellas con traduccin radiolgica similar entre
las que destacan un incremento en la presin intravascular (como es el caso de la
insuficiencia cardiaca), prdida de presin osmtica y aumento de la permeabilidad
capilar (como en el caso de los procesos inflamatorios).
Signos:
Opacidad homognea basal en la proyeccin PA que empieza en el ngulo cos-
tofrnico.
Menisco (concavidad curvada hacia arriba) en bipedestacin.
En decbito se observa un velamiento del campo pulmonar afectado a travs del
cual se pueden ver los vasos pulmonares.
Distribucin atpica como el derrame encapsulado (no infectado); colecciones que
no se desplazan libremente en la cavidad pleural, a veces en el seno de las cisu-
ras; o el empiema (loculacin pleural infectada).
Subpulmonar: en el lado izquierdo se observa ms distancia entre el fundus/colon
y diafragma. En el derecho es difcil de diagnosticar (valorar ecografa para el
diagnstico diferencial).
123
CAPTULO 10
Figura 10.16. Atelectasia del lbulo
medio derecho
Figura 10.17. Atelectasia del lbulo
superior izquierdo
Ante el diagnstico de derrame pleural deben buscarse causas posibles en mediasti-
no y campos pulmonares (figuras 10.18-10.20).
Neumotrax:
Aire en el espacio pleural. Entre las causas ms importantes destacan: origen espontneo,
iatrognico, EPOC, infeccioso, fibrosis qustica, enfermedades del tejido conectivo, etc.
Signos:
Visualizacin de la lnea pleural visceral.
El neumotrax a tensin es una urgencia quirrgica dado que colapsa el pulmn y
provoca desplazamiento de estructura mediastnicas.
(El hidroneumotrax consiste en la presencia de gas y lquido en el espacio pleural
asociado un nivel hidroareo a los hallazgos previos. En cuanto al neumomediastino
su apariencia radiolgica es de sombras lineales o burbujas de gas, visibles detrs
del esternn o alrededor de la sombra mediastnica) (figuras 10.21 y 10.22).
124
Figura 10.18. Derrame pleural
derecho
masivo derecho
Figura 10.20. Derrame pleural cisural derecho
Mediastino
Definido como el espacio extrapleural que queda entre los dos pulmones. Posee los
siguientes lmites: lateral (hojas pleurales parietales de ambos pulmones), inferior
(diafragma), anterior (esternn) y posterior (cara anterior de las vrtebras dorsales).
Contiene el corazn, grandes vasos, trquea, esfago, timo, grasa y ganglios linf-
ticos agrupados en distintas regiones.
En cuanto a la semiologa mediastnica debemos destacar una serie de signos:
Las masas mediastnicas poseen efecto ntimo sobre estructuras mediastnicas
(caracterstica ms importante para determinar si una masa centralmente localiza-
da es de este origen). Habr de realizarse un cuidadoso examen de la trquea y
del esfago (en este caso lleno de bario) buscando signos de desplazamiento o
compresin.
Otras caractersticas de estas masas es poseer mrgenes lisos (al desplazar las
capas pleurales adyacentes, si presenta mrgenes irregulares es ms probable su
origen pulmonar) y de ngulos obtusos con el pulmn adyacente.
Signo del hilio tapado: la visualizacin de una arteria pulmonar ms de 1 cm por
dentro de lo que parece ser el borde cardiaco nos har sospechar la existencia de
una masa en el mediastino anterior (figura 10.23).
Signo cervicotorcico: el lmite del mediastino anterior es la clavcula, por lo que
una lesin intratorcica que la sobrepase estar en el mediastino posterior. Una
masa con borde superior que se desvanece al acercarse a las clavculas estar
localizada en el mediastino anterior. Es otra variante del signo de la silueta (figu-
ra 10.24).
Signo toracoabdominal: sirve para determinar el origen de las masas situadas en
la encrucijada traco abdominal. En general las masas torcicas estn bien defi-
nidas por la interfase del aire pulmonar y tienen forma de parntesis, por el con-
trario las masas abdominales tienen bordes divergentes (figura 10.25).
Signo de la convergencia hiliar: las arterias pulmonares se dirigen hacia el hilio,
por tanto, cuando hay una masa hiliar no hay convergencia de los vasos hacia ella
(figuras 10.26 y 10.27).
125
CAPTULO 10
Figura 10.21. Representacin grfica
del neumotrax
Figura 10.22. Neumotrax
derecho
126
Figura 10.23. Signo del hilio tapado
Figura 10.24. Signo cervicotorcico Figura 10.25. Signo toracoabdominal
Figura 10.26. Signo de la
convergencia hiliar
Figura 10.27. Ocupacin de la
ventana aortopulmonar
RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN
Es la primera exploracin a realizar en Urgencias ante la patologa abdominal, sien-
do imprescindible en el abdomen agudo (figura 10.28).
Proyecciones radiolgicas
La proyeccin bsica consiste en Rx anteroposterior en decbito supino. Es la que
aporta un mayor nmero de datos diagnsticos. Tras interpretarla nos orientar acer-
ca de qu proyecciones o que otras tcnicas de imagen precisamos para llegar a un
diagnstico correcto en Urgencias.
Las proyecciones adicionales ms utilizadas son:
Oblicuas izquierda y derecha. Son tiles para determinar si una lesin se locali-
za anterior o posterior.
Anteroposterior en bipedestacin. Indicada cuando existe sospecha de obstruc-
cin intestinal para detectar la presencia de niveles hidroareos. Tambin es til
para ver la movilidad de una lesin abdominal (las lesiones mesentricas se des-
plazan mientras que las retroperitoneales son ms fijas).
Decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Se utiliza cuando se sospecha
obstruccin intestinal o perforacin de vscera hueca y el paciente no puede estar
en bipedestacin.
Densidades radiolgicas
Las densidades que observamos en la Rx de abdomen son: calcio del hueso y calci-
ficaciones, agua del hgado, bazo, msculos, riones y vejiga, grasa y aire que lo
normal es que est dentro del tubo digestivo.
127
CAPTULO 10
Figura 10.28. Radiografa simple de abdomen
Costillas
Sombra heptica
Columna dorsal
Silueta renal
derecha
Lnea psoas
Cresta iliaca
Fmur
Articulacin
sacroilaca
Cmara gstrica
Sombra esplnica
Silueta renal izda
Apfisis transversa
Apfisis espinosas
Hueso sacro
Cxis
Pelvis menor
(gas distal)
Rama iliopubiana
Sistemtica de lectura
Hueso: debemos buscar cambios en el tamao, densidad, fracturas o luxaciones que
nos den datos para descubrir tanto enfermedades sistmicas como el mieloma,
metstasis (blsticas o lticas) o espondilitis anquilopoytica como alteraciones seas.
El reconocimiento de fracturas en los ltimos arcos costales es importante por su aso-
ciacin con lesiones de hgado y bazo tras un traumatismo.
Calcificaciones abdominales: clculos biliares radiopacos, vescula en porcelana,
calcificacin de la vescula biliar, calcificaciones pancreticas (tras pancreatitis cr-
nica), calcificaciones hepticas (granulomas tuberculosos, quistes hidatdicos), calci-
ficaciones genitourinarias (nefrolitiasis, miomas calcificados), calcificaciones vascula-
res (en el trayecto de la aorta, iliacos, o flebolitos), adenopatas calcificadas y otras
calcificaciones (parsitos, cisticercosis), liponecrosis (oleomas), provocadas por
inyecciones intramusculares (imgenes redondeadas en el rea gltea), y los apen-
dicolitos (figuras 10.29 y 10.30).
Lneas grasas y visceromegalias: formadas por la interfase que se produce entre la
densidad agua de las vsceras o los msculos y la grasa que los rodea. Aportan infor-
macin sobre la morfologa y tamao de algunas vsceras, as como de la existencia
de masas abdominales.
Distribucin del aire abdominal: el aire se observa dentro del tracto gastrointestinal
desde el estmago hasta el recto y esto har que el mismo sea ms o menos visible.
Semiologa
Masas abdominales: son imgenes de densidad agua que producen desplazamien-
to o borramiento de las lneas grasas de la vecindad. Hay que tener en cuenta que
los procesos inflamatorios borran las lneas y los procesos tumorales las desplazan
primero y luego las borran, siguiendo unos patrones caractersticos: las masas hep-
ticas desplazan la cmara gstrica hacia atrs y a la izquierda, los tumores uterinos
y ovricos desplazan la vejiga hacia abajo y rechazan hacia atrs el gas rectal, o
por ejemplo una masa pancretica desplaza el estmago hacia delante (figura
10.31).
128
Figura 10.29. Apendicolito Figura 10.30. Teratoma calcificado
Lquido libre intraperitoneal: inicialmente el lquido se acumula en las zonas ms
declives: pelvis, zonas parietoclicas y espacio subheptico. Se desplazan las asas
intestinales y aumenta la densidad a ambos lados de la vejiga.
Cuando existe ms lquido ste desplaza medialmente el colon ascendente y descen-
dente; si hay gran cantidad de lquido, como en la ascitis, existe una opacificacin
difusa de todo el abdomen, abombamiento de las lneas grasas de los flancos, ade-
ms las asas intestinales flotan en el lquido localizndose de manera central y ante-
rior en el decbito supino (figura 10.32).
Distribucin anmala del aire en el tracto gastrointestinal (intraluminal): la cantidad
de aire intraluminal normal es muy variable pero debe mantenerse el calibre de las
asas sin niveles hidroareos.
Signos
Obstruccin intestinal mecnica:
En el intestino delgado las asas dilatadas proximales a la obstruccin son de loca-
lizacin central, donde se ven las vlvulas conniventes. Si es el colon, la localiza-
cin es perifrica, evidencindose las haustras en el marco clico.
Ausencia de gas y contenido fecal en las asas distales a la obstruccin.
Presencia de niveles hidroareos en las asas distendidas (si existe peristaltismo de lucha
da lugar a imgenes escalonadas de niveles). No se ven en las placas en decbito.
Los hallazgos radiolgicos de la obstruccin del colon dependen del estado de la
vlvula ileocecal. Si la vlvula ileocecal es competente, existe una dilatacin de
colon proximal a la obstruccin, sobre todo del ciego y si es incompetente, habr
una mayor dilatacin del intestino delgado.
En las obstrucciones de colon muy distales se produce dilatacin de todo el marco
clico, de difcil diferenciacin del leo paraltico.
129
CAPTULO 10
Figura 10.31. Masa ginecolgica Figura 10.32. Ascitis
Cuando la obstruccin es debida a un vlvulo de ciego o de sigma aparecen dos
signos caractersticos. Dependiendo si el asa volvulada se llena de aire, esto con-
figura el signo del "grano de caf" o de lquido llamado signo del "pseudotumor".
(Ver figura 10.33).
leo paraltico:
Retencin de gran cantidad de gas y lquido en intestino delgado y colon. Todas
las asas dilatadas se encuentran inclusive la cmara gstrica.
En las placas en bipedestacin o en decbito lateral se observan niveles hidroa-
reos alargados y simtricos.
Si es secundario a un proceso inflamatorio se conoce como "asa centinela".
Distribucin anmala del aire extraluminal:
El aire fuera del tracto gastrointestinal es siempre patolgico y es indicio de grave-
dad. El neumoperitoneo puede ser secundario a la perforacin de una vscera hueca
(no tiene significacin patolgica en el postoperatorio inmediato de la ciruga abdo-
minal o laparoscopia reciente) (figura 10.34).
En la placa de trax en bipedestacin se ve una media luna de aire entre la cpula diafrag-
mtica y el hgado o la cavidad gstrica. En el decbito lateral el aire est entre el hgado y
la pared abdominal. Algunas veces es posible ver aire a ambos lados de la pared intestinal.
Otros signos radiolgicos de neumoperitoneo incluyen: el signo del baln del rugby
(gran coleccin ovalada de gas por debajo de la pared abdominal anterior), ligamen-
to falciforme visible (densidad alargada sobre el hgado), gas en el espacio de Morison
(de forma triangular y proyectada sobre el polo superior del rin derecho), gas peri-
heptico y el signo de la V invertida (restos de las arterias umbilicales rodeadas de gas
alrededor de la pared abdominal, cuyo vrtice apunta hacia el ombligo).
La no visualizacin de aire libre intraperitoneal no implica la exclusin de una posi-
ble rotura de vscera hueca (hasta un 10 a 35% no cursan con aire libre).
Presencia de aire en el interior de cavidades y conductos:
La presencia de aire en vescula biliar o vejiga urinaria, nos indica la existencia de
un proceso inflamatorio productor de gas. A su vez, si existe densidad area en la
130
Figura 10.33. Obstruccin a nivel del intestino grueso
(decbito y bipedestacin respectivamente)
silueta heptica, sta se reproducir como imgenes lineales si existe aire en los con-
ductos biliares. Por otro lado la presencia de aire en el hgado o bazo puede ser
secundaria a la formacin de abscesos. En las primeras fases se ve como una masa
de densidad agua con patrn moteado en "miga de pan" para luego transformarse
en la tpica cavidad con nivel hidroareo.
BIBLIOGRAFA
- Callejas Prez S, Ruiz Yage MC, Julin Jimnez A. Interpretacin de las radiografas de
trax y abdomen en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y
actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica 2005.p.97-113.
- Pedrosa CS, Casanova R. Diagnstico por imgen. 2 Ed. Madrid: McGrawHill-Interameri-
cana 1997.
- Snchez R, Cano A, Gonzlez J. Radiologa del tubo digestivo. Atlas de hepatologa y gas-
troenterologa. Madrid: EMISA 1985.
- Snchez lvarez-Pedrosa C, editor. Diagnstico por imagen. Tratado de radiologa clnica.
1 ed., reimp. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill 1990.
131
CAPTULO 10
Figura 10.34. Neumoperitoneo (aire bajo las cpulas diafragmticas)
Anexo 1. Lbulos pulmonares (proyecciones)
Captulo 11
INTERPRETACIN ANALTICA EN URGENCIAS
Mara Martn-Toledano Lucas - M del Mar Sousa Reviriego
IINTRODUCCIN
Las pruebas de laboratorio disponibles en los Servicios de Urgencias nos ayudan en
la realizacin de un diagnstico correcto, sin olvidar que ninguna de ellas tiene una
sensibilidad ni una especificidad del 100%, por lo que la seleccin de las mismas
estar determinada siempre por la historia clnica, la exploracin fsica, la prevalen-
cia de la enfermedad que se investiga y por los mtodos diagnsticos disponibles en
el hospital en el que nos encontremos.
Es importante saber que los valores de referencia representan datos estadsticos vli-
dos para el 95% de la poblacin. Podemos encontrar valores lmites, pero elevados
respecto a los basales del paciente, por lo cual en algunas circunstancias se deben
realizar determinaciones seriadas.
Nunca debe pasarse por alto el efecto que algunos frmacos tienen sobre los valo-
res de referencia, as como variaciones debidas a la edad (tabla 11.1).
Debemos recordar que un resultado negativo en las pruebas diagnsticas no descar-
ta un diagnstico clnico.
SISTEMTICO DE SANGRE O HEMOGRAMA
Hemates
Ver valores normales en el captulo 161 (Apndice 1: Valores de referencia).
Anemia: descenso del nivel de Hb o del Hcto ms de dos desviaciones estndar por
debajo de la media esperada para un paciente, teniendo en cuenta: edad, sexo y
estado fisiolgico. Obliga a descartar: sangrado activo, infecciones recientes, enfer-
medades crnicas de base y hbitos txicos.
Policitemia o eritrocitosis: aumento del nmero de hemates que se acompaa de la
elevacin correspondiente de la Hb y Hcto. Puede ser debida a: hipoxia (altitud,
hipoventilacin, cardiopatas, etc.), aumento de la secrecin de eritropoyetina (tumo-
res, nefropatas, etc.), aumento de la secrecin de andrgenos (feocromocitoma,
Cushing, etc.), policitemia vera (PV).
Signos de alarma: anemia con Hb < 7g/dl, en presencia de sntomas asociados (dis-
nea, taquicardia en reposo, angor, ortostatismo) y enfermedad cardiovascular de base.
133
CAPTULO 11
Tabla 11.1. Variacin de parmetros analticos bsicos segn la edad
Aumentan No se alteran Disminuyen
BUN Hemoglobina Calcio
Creatinina Recuento hemates Hierro
Fosfatasa alcalina Recuento de leucocitos Aclaramiento de creatinina
cido rico VSG
Glucosa
Leucocitos
Leucocitosis: > 10.000 leucocitos/mm
3
.
Leucocitosis fisiolgica: se caracteriza por tener un recuento de neutrfilos, linfocitos
y eosinfilos normal. Suele ser discreta. Siempre pensar en ella despus de excluir
otras causas: leucocitosis del recin nacido y del nio, del parto y puerperio, del ejer-
cicio intenso (puede tener neutrofilia), por calor externo intenso y por altura.
Leucocitosis no infecciosa: posthemorragia, crisis hemolticas, por sntomas motores
(crisis epilpticas, taquicardias, delirium tremens, etc.), quemaduras extensas, en el
shock traumtico y postoperatorio, neoplasias, leucocitosis txica o medicamentosa,
hemorragias cerebrales.
Leucocitosis infecciosa: es la ms frecuente (en la que primero se debe pensar). Se
caracteriza por neutrofilia o desviacin izquierda.
Neutrofilia (desviacin a la izquierda): neutrfilos > 8.000/ mm
3
.
Se utiliza el recuento absoluto de neutrfilos (RAN): (leucocitos totales x % neutrfilos
segmentados y en bandas).
Aparece en: infecciones, hemorragias, hemlisis agudas y en enfermedades mielo-
proliferativas.
Linfocitosis: > 4.000 linfocitos/mm
3
en adultos, > 7.200 linfocitos/mm
3
en adoles-
centes, > 9.000 linfocitos/mm
3
en nios pequeos.
Existe la linfocitosis fisiolgica de la infancia y aparece de forma patolgica en infec-
ciones (vricas, brucelosis y tuberculosis) as como en las enfermedades linfoprolife-
rativas crnicas (LLC).
Monocitosis: > 10% del recuento absoluto, > 500 monocitos/mm
3
.
La causa ms frecuente son infecciones de evolucin trpida (endocarditis subaguda,
micobacterias), as como la fase de recuperacin de las neutropenias.
Otras causas: leucemia monoctica, protozoos (paludismo, leishmaniasis).
Eosinofilia: > 250 eosinfilos/mm
3
.
Aparece en enfermedades alrgicas, parasitarias, procesos dermatolgicos (eccema,
pnfigo, dermatitis herpetiforme, psoriasis), frmacos (ampicilina, cefalotina, cloxa-
cilina, isoniacida, kanamicina, meticilina, vancomicina, cido nalidxico, digital,
sales de oro, hidantonas, yoduros, clorpromacina, estreptoquinasa, triamterene),
sndrome hipereosinoflico, eosinofilia pulmonar, neoplasias.
Leucopenia: < 4.000-4.500 leucocitos/mm
3
.
Aparece en infecciones por bacilos (especialmente salmonelosis), en casi todas las
enfermedades vricas (sarampin, varicela, viruela, rubola, gripe, mononucleosis
infecciosa, etc.), infecciones bacterianas (brucelosis, tuberculosis miliar) y en las pro-
tozoosis (paludismo).
Neutropenia: RAN < 1.800 neutrfilos/mm
3
.
Leve: 1.000-2.000. Moderada: 500-1.000. Severa < 500.
La causa ms frecuente son los frmacos: la quimioterapia antitumoral por efecto
citotxico, reacciones idiosindrsicas por analgsicos (metamizol), antiinflamatorios
no esteroideos (AINE), etc.
Otras causas son: radiaciones ionizantes, hiperesplenismo, anemia megaloblstica,
anemia aplsica.
Linfopenia: < 1.500 linfocitos/mm
3
en adultos, < 3.000 linfocitos/mm
3
en nios.
Causas importantes son: terapia inmunosupresora (quimioterapia, radioterapia y
corticoides).
134
Otras causas son: linfomas, aplasia medular, viriasis, inmunodeficiencias congnitas
y adquiridas (SIDA).
ESTUDIO DE COAGULACIN Y DETERMINACIONES HEMATOLGICAS
Plaquetas: ver valores normales en el captulo 161 (Apndice 1: Valores de referen-
cia).
Trombocitosis: > 300 x 1.000 plaquetas/mm
3
.
Aparece en enfermedades mieloproliferativas, neoplasias avanzadas, esplenectomi-
zados, traumas graves, hemorragias agudas, infecciones y enfermedades de meca-
nismo inmunolgico, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, enfermedad infla-
matoria intestinal, etc. (30% de los hospitalizados). El 50% de los pacientes con
aumento inesperado de plaquetas presentan una neoplasia.
Trombocitopenia: < 100 x 1.000 plaquetas/mm
3
.
Destruccin de plaquetas debida a mecanismo inmune (causa ms frecuente): prpu-
ra trombopnica idioptica (PTI), lupus eritematoso sistmico (LES), frmacos como la
heparina (sobre todo la de bajo peso molecular), sndrome hemoltico urmico (SHU),
prpura trombtica trombocitopnica (PTT), coagulacin intravascular diseminada
(CID), hiperesplenismo.
Dmero D: < 0,5 mg/l.
Se origina a partir de la fibrina al actuar sobre ella la plasmina durante la fibrinoli-
sis. Cuando existe una trombosis se pone en marcha el proceso y por tanto aumenta
el dmero D (DD).
Elevado en estados de hipercoagulabildad, enfermedad tromboemblica venosa
(ms en la proximal que en la distal), trombosis arterial y CID.
Se utiliza para el diagnstico de la enfermedad tromboemblica (tanto para la trom-
bosis venosa como para la embolia pulmonar).
Tener en cuenta que puede estar elevado en otras situaciones: edad avanzada, insu-
ficiencia renal, neoplasias, infarto agudo de miocardio (IAM), trombosis arterial,
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, crisis drepanoctica, isquemia mesentrica,
hemorragia subaracnoidea, CID, neumona, sepsis, embarazo, presencia de factor
reumatoide, ciruga por traumatismo reciente y hepatopata. Por ello, la normalidad
del DD slo sirve para excluir la posibilidad de enfermedad tromboemblica venosa
(TVP).
En la prctica se utiliza en:
Sospecha de TVP.
Sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP).
Valoracin de dolor torcico no traumtico.
Sospecha de CID.
Sospecha de eclampsia y preeclampsia.
Situaciones de estados de hipercoagulabilidad.
Evolucin del tratamiento fibrinoltico.
Diferenciacin entre hemorragia subaracnoidea y puncin lumbar traumtica.
La indicacin ms utilizada es en la sospecha de TVP.
A la hora de evaluar la sensibilidad y especificidad hay que tener en cuenta que exis-
ten varios mtodos para hacer la determinacin, siendo el ms sensible el ELISA. Los
valores normales de referencia son 500 mcg/l y se deberan subir en ancianos a 750
mcg/l. Tiene una alta sensibilidad pero baja especificidad (alto valor predictivo
negativo).
135
CAPTULO 11
Productos de degradacin de la fibrina (PDF): < 10 microg/ml.
Aumentados en: CID, sepsis, trastornos fibrinolticos y procesos tromboemblicos.
Fibringeno (160-600 mg/dl).
Disminuido en CID aguda, grandes transfusiones y enfermedades hemorrgicas.
T. de protrombina (T. DE QUICK): 70-130 %. Cifras inferiores al 30% provocan sn-
tomas clnicos.
Mide la coagulacin extrnseca (protrombina, factores V, X, XII y fibringeno). Su uti-
lidad clnica principal es la monitorizacin y control de la terapia anticoagulante y
como prueba funcional heptica. Para el control del tratamiento con anticoagulacin
oral debe mantenerse entre 2-3 veces el valor control y entre 2.5-3.5 si es portador
de prtesis valvular mecnica.
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TPTa): 20-37 segundos.
Mide la coagulacin intrnseca. Es el mejor test para detectar trastornos de la coagu-
lacin de forma global. Sirve para el control del tratamiento con heparina. Debe
mantenerse entre 1.5-2 veces el valor control.
BIOQUMICA
Glucosa: (basal: 76-110 mg/dl).
Aumentada en: diabetes mellitus, aumento de adrenalina circulante (situaciones de
estrs), pancreatitis aguda y crnica y en algunas lesiones del sistema nervioso cen-
tral (SNC) como en hemorragia subaracnoidea.
Disminuida en: tumores pancreticos (insulinoma), carcinoma suprarrenal o gstrico,
hepatopatas, enfermedad de Addison, insulina exgena o frmacos hipoglucemian-
tes, desnutricin y alcoholismo.
Valores crticos: < 40 mg/dl o > 450 mg/dl.
Urea: 10-45 mg/dl.
Hiperuremia: Leve: 45-80; moderada: 80-100; grave: 100-150, muy grave > 150.
Puede presentarse en: hemorragia digestiva, insuficiencia renal, y estados de deshi-
dratacin. Pedir creatinina para diagnstico diferencial en caso de insuficiencia renal.
Creatinina (0,7-1,3 mg/dl). Es proporcional a la prdida de masa muscular del cuer-
po. Se usa en el diagnstico de insuficiencia renal, sobre todo con determinacin
simultnea de urea elevada.
Aumentada en: ingesta de carne asada, acromegalia, azoemia prerrenal, postrenal
(aumento BUN/creatinina) y en deterioro severo de la funcin renal.
Sus valores permanecen normales con urea aumentada en casos de hemorragia
digestiva, IAM y estrs (por aumento del catabolismo proteico).
Iones
Sodio: Na
+
(136-145 mEq/l).
Aumentado en: deshidratacin (causa ms frecuente), hipodipsia, diabetes inspida
o en su administracin alta (nutricin parenteral, dilisis, etc.).
Disminuido en: prdidas renales y extrarrenales de Na
+
(tratamiento con diurticos,
sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), polidipsia,
hipotiroidismo).
136
Potasio: K
+
(3.5-5 mEq/l).
Aumentado en aporte excesivo (suplementos orales de K
+
, sustitutivos de la sal, peni-
cilina a altas dosis, transfusin de sangre vieja), destruccin celular (rabdomiolisis,
hemlisis, trauma muscular), frmacos (betabloqueantes), acidosis, dficit de insu-
lina, dficit de eliminacin renal, en la insuficiencia renal y en el hipoaldosteronismo.
Disminuido por falta de aporte en la dieta, administracin de insulina, uso de diur-
ticos, prdidas renales y extrarrenales (vmitos, diarreas, fstulas).
Calcio: Ca
2+
(8,5-10,5 mg/dl).
El calcio libre depende de la fraccin unida a protenas (ver tambin frmula del
captulo correspondiente a alteraciones del calcio).
Aumentado en: metstasis tumorales, hiperparatiroidismo, insuficiencia renal y su-
prarrenal, frmacos, inmovilizacin, tuberculosis.
Disminuido en: hipoalbuminemia, dficit de paratohormona o vitamina D.
Cloro: Cl- (95-110 mEq/l).
Generalmente se modifica en la misma direccin que el sodio excepto en la acidosis
metablica con deplecin de bicarbonato y en la alcalosis metablica con exceso de
bicarbonato, en cuyo caso los niveles de sodio pueden ser normales.
Enzimas miocrdicas
Creatininfosfoquinasa (CK total: 37-290 U/l).
Marcador de lesin del msculo cardiaco o esqueltico.
Aumenta a las 3-6 horas del inicio de la lesin cardiaca (persiste unas 24 horas y se
normaliza al tercer da), en quemaduras trmicas y elctricas, consumo de sustancias
txicas y en la rabdomiolisis (asociado con mioglobinemia y mioglobinuria con
aumento de CK de hasta 1.000 veces su valor).
Creatininfosfoquinasa (CK-MB): < 4% del CK total.
Marcador precoz de mayor utilidad en lesin miocrdica. Ms especfica que la CK
y se determina cuando sta se encuentra elevada.
Aumentada en: IAM: empieza a detectarse a las 4-8 horas del inicio de los sntomas, con un
pico mximo a las 15-24 horas. Deben realizarse determinaciones seriadas cada 4 horas.
Si aparece un aumento entre el 4-25% de la CK total es un criterio diagnstico de IAM.
Contusin cardiaca, postciruga torcica o cardiaca, angioplastia, tras reanimacin
cardiopulmonar (RCP), miocarditis, miocardiopatas, miopata del ejercicio extremo,
quemaduras, traumatismos elctricos, hipertermia maligna, etc.
No aumenta en: procesos cardiopulmonares, angor, inyecciones intramusculares,
convulsiones, infarto cerebral (la CPK total puede estar elevada).
Troponina I (0,0- 0,4 ng/ml).
Es el mejor marcador miocrdico disponible con la mayor sensibilidad y especifici-
dad. Comienza a elevarse a las 4-6 horas. Su aumento indica necrosis aunque el
ECG sea normal. Puede utilizarse para diagnstico de IAM sustituyendo a la CPK-
MB. Los valores pueden permanecer elevados hasta 6 das.
Tiene mayor especificidad comparada con la CK-MB. Pueden aparecer falsos positi-
vos en la insuficiencia renal, pacientes consumidores de cocana y existen elevacio-
nes mnimas en el edema agudo de pulmn.
137
CAPTULO 11
CALCIO CORREGIDO = CALCIO SRICO + 0,8 (4 - ALBMINA SRICA)
Mioglobina
Marcador que ms precozmente se eleva en presencia de dao miocrdico. Utilidad
limitada por su falta de especificidad por este tejido.
Aumentada a la 1-4 horas con un pico a las 6-7 horas normalizndose a las 24
horas.
Amilasa (35-115 U/l).
La solicitaremos en pacientes con dolor abdominal (sobre todo piso superior) en los
que se sospecha pancreatitis aguda (PA) y/o como apoyo en el diagnstico diferen-
cial de sta con otras causas de dolor abdominal. Existen dos isoenzimas la pancre-
tica y la salival.
Aumentada (> 200 U/l):
Pancreatitis aguda (amilasa > 500 U/l, inicindose el aumento a las 3-6 horas y
alcanzando su mximo a las 20-30 horas, permaneciendo elevada 3-5 das), rea-
gudizacin de pancreatitis crnica, obstruccin de conducto pancretico, trauma-
tismo pancretico, enfermedades de las vas biliares.
Obstruccin gastrointestinal, trombosis, infarto mesentrico, perforacin esofgi-
ca, gstrica o intestinal, postoperatorio de ciruga abdominal.
Enfermedades de las glndulas salivales: parotiditis, litiasis, etc.
Tumores malignos (pulmn, ovario, pncreas, mama, etc.). Macroamilasemia.
Frmacos: codena, morfina, meperidina, azatioprina, corticoides, etc.
Disminuida: (falsos negativos en caso de PA).
Destruccin pancretica severa, pancreatitis evolucionada, fulminante.
Lesin heptica importante.
Hipertrigliceridemia.
Fibrosis qustica.
Lipasa (55-240 U/l).
Aparecen cifras alteradas a las 4-6 horas del inicio de la pancreatitis con un pico a
las 24 horas y persistiendo elevada de 7-14 das. Su determinacin nos ayuda en el
diagnstico de PA, junto a la amilasemia, usndose en el diagnstico tardo de la
misma por permanecer elevada hasta 14 das.
Elevada en: insuficiencia renal, pancreatitis alcohlica, en el cncer de cabeza de
pncreas (con amilasa normal). En sospecha de macroamilasemia, sarampin y
enfermedades de las glndulas salivales tienen valores normales con amilasemia ele-
vada.
Disminuida en: pancreatitis crnica (PC), tuberculosis, enfermedades infecciosas,
hiper-trigliceridemia y administracin de iones calcio.
Es ms especfica que la amilasa. Sensibilidad: 85-95% segn el mtodo.
Especificidad: 95% para valores tres veces mayores al de referencia y 99% si supera
dicho valor en ms de 5 veces.
Enzimas hepticas
GOT (AST): 5-37 U/l; GPT (ALT): 5-40 U/l.
Son indicadores muy especficos de necrosis hepatocelular. Cuando estn elevadas >
4.000: lesin txica (paracetamol, etc.)
> 500 U/l: sospecha de lesin hepatocelular aguda (vrica, frmacos).
< 300 U/l: hepatitis alcohlica.
138
Generalmente no suponen patologa urgente salvo que se sospeche fallo heptico ful-
minante. Los valores de GPT (ALT) son ms especficos de hepatopata que los de
GOT (AST). En el infarto agudo de miocardio y en miopatas la GOT aumenta con
valores normales de GPT, en estos casos se harn determinaciones de CPK.
En el caso de hepatitis alcohlica aguda hay una mayor elevacin de GOT respecto
a GPT.
El cociente GOT/GPT>1 es sugestivo de hepatopata alcohlica y si supera 2 es diag-
nstico de esa etiologa y permite diferenciar la hepatopata alcohlica de otras etio-
logas.
Bilirrubina total: (0,15-1 mg/dl).
Conjugada o directa (coluria y acolia): 0-0,25 mg/dl.
Elevada en colestasis intra o extraheptica, enfermedades que cursan con insuficien-
cia heptica (hepatitis, cirrosis, etc), sndrome de Rotor, sndrome de Dubin-Jonson.
No conjugada o indirecta (orina y heces normales).
Aparece en la hemlisis, defecto de conjugacin (sndrome de Gilbert, sndrome de
Crigler-Najar).
Osmolalidad plasmtica: (277-300 mOsm/kg)
Parmetro usado en el diagnstico de situaciones hiperosmolares y en la monitoriza-
cin del equilibrio electroltico.
Aumentada en: ingesta alcohlica, situacin o coma hiperosmolar, hiperglucemia,
cetoacidosis diabtica, coma hiperglucmico, estados hipernatrmicos y acumulacin
de sustancias osmticamente activas (manitol, glicerol).
Disminuida en: hiponatremia verdadera (prdidas gastrointestinales, quemados, cre-
acin de un tercer espacio, prdidas por enfermedad renal, exceso de diurticos, diu-
resis osmtica, dficit de mineralcorticoides, SSIADH, estados edematosos).
HIATO OSMOLAR: se define como la osmolalidad calculada la determinada por el
laboratorio, difiere > 10mosm/L. Denota la presencia de osmoles no calculados que
pueden corresponder a manitol, glicina, lpidos, protenas o alcoholes txicos.
Osmolalidad calculada= [2 x(Na+ + K+ )+ glu/18 + urea/5,2] > 10 mOsm/L.
PRUEBA DE EMBARAZO ("TEST GALLI-MAININI").
Positivo (si HCG > 25 U/L) en:
Embarazo a los 4-5 das de la fecha prevista para la menstruacin y con una fia-
bilidad del 95% a los 10-15 das.
Embarazo ectpico, mola hidatiforme, coriocarcinoma.
En varones pedir test de Galli ya que es positivo en tumores testiculares.
GASOMETRA ARTERIAL (GA)
pH: 7,35 -7,45; PaO
2
: 80-105 mmHg; pCO
2
35-45 mmHg; HCO
3
: 22-26 mmol/l.
Exceso de bases: (-2)-(-3); saturacin O
2
: 95-98%.
La medicin de gases en una muestra de sangre respirando aire ambiente (FiO
2
de
0,21) es lo que denominamos gasometra arterial basal (GAB).
Analiza los gases disueltos en sangre procedente del lecho arterial y detecta altera-
ciones en el equilibrio cido-base. Imprescindible para estudiar el intercambio gase-
139
CAPTULO 11
Osm plasmtica: 2( Na+K ) + glucosa/18 + urea/5,2
oso (oxigenacin-ventilacin). Debe pedirse en cualquier situacin en la que se sos-
peche hipoxemia (PaO
2
<80), insuficiencia respiratoria (PaO
2
<60) e hipercapnia.
Debe pedirse en cualquier situacin en la que se sospeche hipoxemia y/o hipercapnia.
Acidosis: pH < 7.35.
Metablica cuando encontramos un bicarbonato plasmtico por debajo de 21
mEq/l (cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, intoxicaciones, rabdomiolisis, insu-
ficiencia renal, prdidas de bicarbonato).
Respiratoria en caso de tener como causa primaria un aumento de la PCO
2
> 45
mmHg (generalmente por hipoventilacin prolongada).
Alcalosis: pH > 7.45.
Metablica si aumento del bicarbonato por encima de 26 mEq/l (en prdidas
digestivas o renales de cidos, aporte de lcalis y exceso de mineralocorticoides).
Respiratoria si PCO
2
< 35 mmHg (estimulacin de la respiracin: ansiedad, ane-
mia, hipoxemia, asma, etc.).
GASOMETRA VENOSA (GV)
pH: 7,33-7,43; pO
2
: 30-50 mm Hg; pCO
2
38-50 mmHg, HCO
3
: 22-26 mmol/l.
Analiza los gases disueltos en sangre procedentes del lecho venoso. Ofrece informa-
cin del equilibrio cido-base, permite una estimacin de la ventilacin alveolar, pero
no permite valorar la oxigenacin tisular.
La solicitaremos para descartar alteraciones del equilibrio cido-base y valoracin
del pH plasmticos siempre que no se sospeche un trastorno respiratorio aadido.
En las prdidas gastrointestinales de lquidos, como vmitos repetidos e incapacitan-
tes y diarreas severas, insuficiencia renal, rabdomiolisis, sospecha de cetoacidosis
diabtica, transfusiones masivas, control de tratamiento con bicarbonato.
En general para monitorizar parmetros por ser la tcnica menos dolorosa que la
gasometra arterial.
LQUIDOS EXTRAVASCULARES
Lquido cefalorraqudeo (LCR)
Bioqumica-hematologa (10-20 gotas; 20 gotas=1 cc).
Glucosa: 60-80% del valor en suero, si es menor orienta a meningitis bacteriana,
fngica, tuberculosa o carcinomatosa. Normal en las vricas.
Protenas: 15-40 mg/dl, aumentadas en meningitis y hemorragias subaracnoidea.
Recuento celular: leucocitos (0-5 siempre < 10/mm
3
), el aumento de predominio
polimorfonuclear orienta a meningitis aguda bacteriana o a fases precoces de las
virales o tuberculosas, el predominio mononuclear nos debe hacer pensar en vri-
cas, fngicas y tuberculosas, siendo esta ltima la ms caracterstica.
Si se sospecha hemorragia subararacnoidea se solicita xantocroma.
Dmero D se debe realizar en LCR para diferenciacin de hemorragia subaracnoi-
dea y puncin lumbar traumtica.
Microbiologa (2-8cc). Segn sospecha clnica se realizan: Gram, Ziehl, cultivo para
bacterias, anaerobios, micobacterias y hongos, antgenos capsulares de neumococo,
meningococo, Haemophilus influenzae, tinta china y antgeno criptoccico, PCR
(virus, herpes, VIH, micobacterias), Rosa de Bengala, VDRL.
Anatoma patolgica (citologa) si se sospecha carcinomatosis menngea.
140
Lquido sinovial
Leucocitos: normal < 200/mm
3
. Si < 2.000/mm
3
: lquido mecnico; entre 2.000-
50.000/mm
3
: lquido inflamatorio; > 50.000/ mm
3
: lquido infeccioso, siendo
sptico si > 100.000/ mm
3
.
Glucosa: normal si es la misma a la encontrada en capilares. Si es cercana a 0
podemos pensar en artritis tuberculosa o reumatoide; cuando es menor del 50%
de la capilar, pensaremos en lquido inflamatorio o sptico.
Estudios microbiolgicos: tinciones con los mtodos de Gram y Ziehl de forma sis-
temtica, y se debe cultivar para determinar el microorganismo casual.
Lquido asctico
Leucocitos: normal si < 300/mm
3
. Entre 300-500 (siendo > 50% linfocitos) sospe-
charemos etiologa cirrtica, cardiaca o nefrtica. Si > 500/mm
3
sospechar neo-
plasia, TBC o peritonitis bacteriana espontnea. Si > 10.000/mm
3
pensar en peri-
tonitis bacteriana secundaria.
Protenas: si < 2,5 g/dl sospecharemos cirrosis, peritonitis bacteriana espontnea
(PBE) o nefrosis; en el caso de > 2,5 g/dl en neoplasia, tuberculosis, peritonitis
bacteriana espontnea (PBE), origen cardaco o pancretico.
pH: igual al sanguneo, sospecharemos PBE si es inferior.
Lquido pleural
Normal si leucocitos < 1.000/mm
3
, glucosa diferencial entre suero-lquido pleural
< 30 mg/dl, pH > 7,20 y ADA < 40 U/l.
Es fundamental la diferenciacin entre trasudado (de origen sistmico) y exudado
(de origen inflamatorio/pleural). Para ello se utilizan los criterios de Light, que
define un LP como exudado si cumple al menos UNO de los siguientes:
Protenas en LP/protenas en suero > 0,5
Relacin LDH LP/LDH suero > 0,6
LDH LP > o = a 2/3 del lmite superior del valor normal de LDH en suero.
Estos criterios son muy sensibles para diagnosticar los exudados, pero hay trasuda-
dos que pueden cumplir alguno de ellos (por ejemplo, los que han sido tratados con
diurticos). Existen otros marcadores que pueden ser de utilidad en estos casos, sugi-
riendo la existencia de un exudado:
Colesterol en LP >45 mg/dl;
Diferencia entre albmina en suero y albmina en LP <1,2;
Bilirrubina en LP/bilirrubina en suero mayor de 0,6 y 4.
Gradiente de protenas (diferencia entre protenas totales en suero y protenas tota-
les en LP) <1,1.
SISTEMTICO DE ORINA
Oliguria: diuresis < 400 ml/24 h. Oliguria hipodensa indica nefropata (insuficien-
cia renal aguda parenquimatosa). Hiperdensa en la deshidratacin, SIADH, etc.
Anuria: diuresis < 40 ml/24 h.
pH (4,5-8): vara a lo largo del da. Informa de alteraciones en el equilibrio cido-
base. La orina muy alcalina se asocia a infeccin por grmenes productores de ure-
asa.
141
CAPTULO 11
Densidad (1.005-1.030): elevada en deshidratacin, glucosuria y/o proteinuria.
Disminuida en polidipsia y en diabetes inspida.
Cuando no vara (isostenuria) sospecharemos fallo renal grave.
Protenas (< 100-150 mg/dl): cualquier enfermedad renal puede cursar con protei-
nuria, pero si es > 3,5 g/da nos orienta a sndrome nefrtico. Puede aparecer tam-
bin proteinuria en embarazo, insuficiencia cardiaca, fiebre prolongada, ITU y en
individuos que presentan exceso de produccin proteica.
Glucosa (< 20 mg/dl): su presencia obliga a descartar en primer lugar diabetes
mellitus, si se descarta, pensar en tubulopatas.
Iones: Na
+
(130-260 mmol/l); K
+
(35-90 mmol/ l). Informa de alteraciones electrolticas.
Cuerpos cetnicos: aparecen en la cetoacidosis, DM, acidosis lctica, enfermedades
febriles, vmitos y diarrea.
Bilirrubina (0,2 ng/cl): aparece cuando en sangre supera el lmite de 2 mg/dl de
bilirrubina conjugada. Relacionada con enfermedades hepatobiliares.
Urobilingeno: 0-4 mg/24 h. Su aumento se asocia a presencia de enfermedad
hepatobiliar o ltica. Su ausencia se relaciona con enfermedad obstructiva de va
biliar.
Sangre: las causas ms frecuentes son infecciones, nefrolitiasis, neoplasias (rin y
vejiga), adenoma de prstata, HTA maligna, traumatismos y glomerulonefritis.
Nitritos: su positividad se asocia a infeccin, pero realmente informa de la existen-
cia de grmenes en orina (no siempre causantes de infeccin).
Leucocitos: aparecen en ITU y en el 1% de la poblacin sana.
Clulas epiteliales: no tienen significado patolgico.
Cilindros: Hialinos: pueden aparecer en condiciones normales.
Celulares (hemticos, leucocitarios y epiteliales): en glomerulonefritis o en
hemorragias intraparenquimatosas.
Cristales: slo tienen significacin patolgica si se acompaan de clnica (litiasis).
Amilasa en orina (< 460 U/l)
La utilizaremos para el diagnstico de PA en pacientes con amilasemia normal
(hipertrigliceridemia o pancreatitis de ms de 48 horas de evolucin) y elevada sos-
pecha clnica.
En Urgencias se determina en orina de una sola miccin, por lo que es muy til y
debe calcularse el aclaramiento amilasa/creatinina (requiere muestras simultneas
de sangre y orina).
Aclaramiento de amilasa/creatinina%= Amilasa (orina) x Cr (sangre) x 100 > 5%
Amilasa (sangre) x Cr (orina)
En la PA se detecta un incremento de amilasuria a partir de las 4-8 horas y persiste
hasta 7-14 das tras el inicio, lo que permite establecer el diagnstico de pancreati-
tis aguda tarda.
Un aclaramiento amilasa/creatinina por encima del 5% apoya el diagnstico de PA,
aunque tambin puede ocurrir en la cetoacidosis diabtica, grandes quemados,
tumores pancreticos, insuficiencia renal, tumores ovricos y embarazo ectpico.
Entre 1-5% se considera normal y por debajo del 1% sugiere macroamilasemia.
Sensibilidad: ligeramente superior a la amilasemia (90-93%), ya que detecta pancre-
atitis agudas evolucionadas.
142
PROTENA C REACTIVA. PROCALCITONINA
La protena C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) nos ayudan principalmente a
distinguir entre infecciones bacterianas de otras causas de fiebre o sndrome de res-
puesta inflamatoria sistmica (SRIS).
La PCR es una protena de fase aguda sintetizada en el hgado bajo el control del
factor de necrosis tumoral y las interleucinas IL-1 e IL-6 que se producen no slo
durante la infeccin sino tambin durante la respuesta inflamatoria.
La PCT prehormona de la calcitonina es un pptido que en situaciones fisiolgicas
normales se sintetiza en las clulas C del tiroides en respuesta a la hipercalcemia,
siendo sus valores indetectables. Se comporta como un mediador proinflamatorio y
amplificador de la inflamacin sistmica, lo que explicara su participacin en la
patogenia de la sepsis.
Hoy en da la PCT est considerada como el marcador ms especfico y precoz de
infeccin bacteriana y sepsis.
Las indicaciones de la PCR y PCT son, en general, superponibles:
Diferenciar inflamacin sin infeccin de inflamacin con infeccin bacteriana.
Diferenciar el origen etiolgico de una infeccin (vrica-bacteriana).
Monitorizacin de la respuesta de los antibiticos utilizados.
Evaluar la gravedad de la infeccin bacteriana.
Establecer el pronstico.
Deteccin de sobreinfeccin bacteriana en un proceso inflamatorio quirrgico o de
etiologa vrica establecida.
Interpretacin de los resultados
PCR:
Secrecin entre 4-6 horas postestimulacin con pico a las 6 horas.
Valores entre 3-10 mg/l se consideran no relevantes, modesta estimulacin debi-
da a procesos inflamatorios menores como: DM, obesidad, tabaquismo, fatiga,
trastornos del sueo, consumo de alcohol, depresin, envejecimiento, enfermedad
periodontal, uremia, hipertensin, sedentarismo, tratamiento hormonal sustitutivo.
Valores >20 mg/l con clnica compatible y leucocitosis orientaran a una infeccin
bacteriana.
Valores > 100 mg/l indican en un 80-85% infeccin bacteriana.
En nios valores de 49 mg/l son suficientes para sospechar infeccin bacteriana.
Los lmites de PCR altos varan con la edad, raza y sexo. Existen frmulas que calculan
valores de PCR en el percentil 95% para sujetos sin causas inflamatorias identificadas:
Mujeres 25-70 aos, lmite superior = (edad/65)+ 7 mg/l.
Varones 25-70 aos, lmite superior = (edad/65)+ 1 mg/l.
En la actualidad se piensa en el valor predictivo de la PCR en la enfermedad cardio-
vascular y su posible uso en el screening de riesgo vascular. Utilizando mtodos ultra-
sensibles pueden detectarse valores de PCR < 3 mg/l.
PCT:
Secrecin aumenta antes de las 4 horas tras estimulacin con pico a las 8 horas.
Niveles < 0,5 ng/ml: improbable sepsis. Las infecciones localizadas no pueden ser
excluidas.
Niveles 0,5-2 ng/ml: infeccin o sepsis posible.
Niveles de 2-10 ng/ml: infeccin bacteriana complicada acompaada de reac-
cin sistmica.
143
CAPTULO 11
Niveles > 10 ng/ml: alta probabilidad de sepsis grave o shock sptico y alto ries-
go de desarrollo de fracaso multiorgnico.
La sensibilidad de la PCT para infecciones bacterianas frente a causas no infecciosas
de inflamacin es del 85% comparado con un 78% de la PCR.
PPTIDO NATRIURTICO ATRIAL (BNP)
Es una neurohormona secretada y sintetizada por los cardiomiocitos ventriculares
como respuesta a la expansin de volumen ventricular y la sobrecarga de presin.
Se encuentran valores elevados en: situaciones de aumento de la presin de encla-
vamiento pulmonar, disfuncin ventricular sistlica y diastlica, hipertrofia ventricular
izquierda y en el sndrome coronario agudo con disfuncin del ventrculo izquierdo.
Es muy til en el diagnstico de la insuficiencia cardiaca congestiva.
En los Servicios de Urgencias se utiliza para diferenciar la insuficiencia cardiaca de
otras causas de insuficiencia respiratoria.
Test sensible y especfico con un valor predictivo negativo del 98%.
Recientemente existen tcnicas de radioinmunoanlisis que permiten un anlisis rpi-
do en un tiempo breve aproximadamente 15 minutos.
Otras utilidades es la sensibilidad que tiene para detectar la disfuncin ventricular
izquierda como mtodo de cribado en la poblacin general, monitorizacin terapu-
tica de enfermedades cardiovasculares donde las determinaciones de BNP van dis-
minuyendo si el tratamiento es efectivo.
Los niveles elevados de BNP en pacientes con disnea que acuden a Urgencias son un
predictor de eventos cardiolgicos en los siguientes seis meses.
El BNP se puede utilizar como tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda debi-
do a sus efectos de alivio rpido de la disnea, el descenso de la presin capilar pul-
monar y disminucin de las presiones pulmonares slo a los 15 minutos de su admi-
nistracin endovenosa.
DIAGNSTICO ETIOLGICO RPIDO DE INFECCIN EN URGENCIAS
La principal indicacin para la realizacin de estos test es la necesidad de un diag-
nstico rpido y de certeza con el objetivo de iniciar un tratamiento adecuado desde
el inicio de la infeccin, y comenzar las medidas necesarias de prevencin de conta-
gio o profilaxis. Adems en la mayora de los casos siguen detectando el antgeno a
pesar de haber iniciado un tratamiento antibitico que poda negativizar los mto-
dos diagnsticos tradicionales (cultivo).
Infecciones bacterianas
Tincin de Gram: se trata de la visualizacin al microscopio ptico de grmenes. Se
realiza en cualquier muestra excepto sangre.
Infecciones respiratorias:
Neumona por Legionella pneumophila: deteccin del antgeno mediante inmuno-
cromatografa.
Neumona por Streptococcus pneumoniae: deteccin del antgeno del neumococo
mediante inmunocromatografa, en muestra de orina o lquido pleural.
Meningitis bacterianas: deteccin de antgenos mediante aglutinacin con ltex fren-
te a: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, Streptococcus grupo
B, Escherichia coli K1, Neisseriae meningitidis A,B,C,WY135. En muestra de lquido
cefalorraqudeo.
144
Otras:
Brucelosis: deteccin de anticuerpos especficos frente a Brucella spp. utilizando Rosa
de Bengala, en muestra de suero.
Infeccin neonatal por Streptococcus grupo B: deteccin de antgeno de
Streptococcus grupo B mediante aglutinacin con ltex en muestra de orina.
Infecciones vricas
Bronquiolitis obliterante (virus respiratorio sincitial): deteccin de VRS mediante
inmunocromatografa en muestra de aspirado nasofarngeo.
Gripe (virus influenza): deteccin de virus influenza mediante enzimoinmunoanlisis,
en muestra de aspirado nasofarngeo.
Virus de Epstein Barr (EBV) (mononucleosis infecciosa): prueba Paul Bunnel, detec-
cin de anticuerpos heterfilos frente a EBV en muestra de suero.
Enteritis por rotavirus/adenovirus en nios: aglutinacin mediante ltex frente a
rotavirus/adenovirus en muestra de heces.
Infecciones por parsitos
Paludismo: prueba frotis/gota gruesa, visualizacin en microscopia ptica de proto-
zoos de Plasmodium spp, en muestra de sangre.
Leishmaniasis visceral: deteccin de antgenos frente a Leishmania mediante agluti-
nacin en ltex en muestra de orina.
Infecciones por hongos
Meningitis por Criptococcus neoformans: deteccin de antgeno de Criptococcus
neoformans mediante aglutinacin en muestra de LCR.
Otras infecciones fngicas: visualizacin de hifas mediante KOH en cualquier mues-
tra excepto sangre.
Otros
Sfilis: prueba RPR, deteccin de anticuerpos reagnicos frente a Treponema pallidum
en muestra de suero.
Tuberculosis: prueba tincin de Ziehl, visualizacin mediante microscopa ptica de
bacilos cido alcohol resistentes (BAAR).
BIBLIOGRAFA
- Moya Mir MS. Gua de exploraciones complementarias en Urgencias. Adalia farma, S.L:
Madrid; 2007.
- Wallach J. Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. 7 edicin. Barcelona: Mas-
son 2006.
- Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo
Grfica 2005.
- Julin Jimnez A, Palomo de los Reyes MP, Ortz Daz-Miguel R, Pedrosa Guerrero A, Pa-
rejo Miguez R, Salcedo Martnez R. Utilidad de la procalcitonina y la protena C reactiva
en el paciente con sepsis en Urgencias. Emergencias 2009;21:23-27.
- Amaro Len MI, Domnguez Rodrguez A, Burillo Putze G. Utilidad pptido natriurtico tipo
b en los Servicios de Urgencias. Emergencias 2002;14:149-151.
145
CAPTULO 11
Captulo 12
SOPORTE VITAL. ACTUACIN EN URGENCIAS
Ana Mara de la Torre Muoz - M ngeles Arrese Cosculluela - Pilar Leal Sanz
INTRODUCCIN
Toda persona que trabaje en un Servicio de Urgencias (SU) puede enfrentarse en
algn momento a una parada cardiorrespiratoria (PCR). La Fibrilacin Ventricular
(FV) es la responsable inicial de alrededor del 80% de las PCR y la desfibrilacin es
su nico tratamiento. La eficacia de la desfibrilacin alcanza el 90% si se realiza en
el primer minuto de la FV, disminuyendo un 3-5% por cada minuto que se retrase si
se est realizando resucitacin cardiopulmonar (RCP) bsica y hasta un 10% si no se
realiza. Sin embargo, la supervivencia de la asistolia y la disociacin electromecni-
ca (DEM) es muy baja. Por ello, es tan importante el reconocimiento de la PCR y el
acceso precoz a la desfibrilacin con inicio de las maniobras de RCP-bsica.
Las nuevas recomendaciones en RCP publicadas en noviembre de 2005 por el
European Resuscitation Council (ERC), basadas en la mejor evidencia cientfica dis-
ponible, preconizan la implementacin de estrategias dirigidas a conseguir la desfi-
brilacin en el paro cardiaco extrahospitalario en menos de 5 minutos desde la lla-
mada al Servicio de Emergencias y que en el medio hospitalario el tiempo entre el
paro y la descarga sea inferior a 31 min.
CONCEPTOS
Parada cardiorrespiratoria (PCR): situacin clnica en la que cesa de forma brusca,
inesperada y potencialmente reversible la circulacin y respiracin espontneas. Si
esta situacin no se revierte en los primeros minutos desembocar en la muerte bio-
lgica por hipoxia tisular. La causa ms frecuente en nios es de origen respiratorio;
y en adultos de origen cardiaco, fundamentalmente por cardiopata isqumica.
Resucitacin cardiopulmonar (RCP): conjunto de maniobras que sustituyen la respi-
racin y circulacin espontneas para intentar revertir la PCR. Puede ser:
RCP bsica: sustitucin de la circulacin y respiracin sin instrumental excepto
mecanismos de barrera.
RCP bsica instrumental: incorpora al anterior la utilizacin de dispositivos
sencillos para optimizar la ventilacin y la oxigenacin.
RCP bsica ms DESA: incluye la utilizacin de los desfibriladores semiautom-
ticos (DESA).
RCP avanzada: conjunto de maniobras y tcnicas para el tratamiento definiti-
vo de la PCR para intentar restaurar la circulacin y respiracin espontneas.
Soporte vital: son aquellas acciones encaminadas a la prevencin, al reconocimien-
to y a la actuacin ante una situacin de parada cardiorrespiratoria.
147
CAPTULO 12
Para conseguir estos objetivos en nuestro hospital se ha creado el Plan de RCP hospita-
lario, con el fin de formar a todo el personal sanitario que en l trabaja y dotar de todo
el material necesario, estratgicamente distribuido y adecuadamente mantenido.
Soporte vital bsico (SVB): incluye la prevencin de la PCR y si sta se instau-
ra, la activacin del sistema de emergencias y el inicio de las maniobras de RCP
bsica. Igualmente se puede completar con la utilizacin de dispositivos senci-
llos, para optimizar la ventilacin y oxigenacin, y de los desfibriladores
semiautomticos, para conseguir la desfibrilacin temprana.
Soporte vital avanzado (SVA): engloba el reconocimiento y tratamiento de
situaciones de riesgo para el paciente que pueden derivar en una PCR, y si sta
sucede, la realizacin de las medidas teraputicas necesarias para la resolu-
cin de la situacin de PCR y tratamiento postresucitacin. Para ello es necesa-
rio un personal mdico debidamente entrenado y un material adecuado.
Cadena de supervivencia: formada por las siguientes actuaciones, que deben reali-
zarse de forma ordenada y en el menor tiempo posible para disminuir la mortalidad
y las secuelas que origina la PCR (figura 12.1):
1. Reconocimiento de la parada cardiorrespiratoria y activacin del sistema de
emergencias.
2. Inicio de las maniobras de resucitacin cardiopulmonar bsica.
3. Desfibrilacin precoz.
4. Inicio de soporte vital avanzado y cuidados postresucitacin.
SOPORTE VITAL BSICO
Objetivo: identificar la situacin de PCR y mantener una ventilacin y circulacin
adecuadas hasta que se pueda realizar un soporte vital avanzado.
Secuencia de actuacin
1. Reconocimiento de la PCR: hay que comprobar de forma ordenada:
1.1. Nivel de conciencia: para ello hay que gritar y sacudir enrgicamente a la per-
sona.
1.2. Existencia de ventilacin adecuada: ver, or y sentir. Hay que realizar la manio-
bra frente-mentn para abrir la va area y ver los movimientos del trax, or la res-
piracin y sentir el aire exhalado.
1.3. Circulacin: palpando el pulso carotdeo < 10 segundos, signos vitales (movimiento, tos).
No es necesario para iniciar las maniobras de RCP y no nos debe retrasar su comienzo.
148
Figura 12.1. Cadena de supervivencia
2. Activacin del sistema de emergencias
3. Algoritmo de SVB (figura 12.2)
3.1. Si la vctima est consciente, hay que evaluarla peridicamente y actuar sobre
otros posibles problemas, como hemorragias u obstruccin de la va area.
3.2. Si la vctima est inconsciente y respira, hay que colocarla en posicin lateral de
seguridad, teniendo cuidado de mantener la va area permeable y evaluar peridi-
camente la existencia de ventilacin adecuada. En el caso del politraumatizado, no
se podr realizar esta maniobra, habr que intentar mantener la va area permea-
ble con la inmovilizacin del cuello y elevacin mandibular.
3.3. Si la vctima no respira, hay que avisar de la situacin de PCR y solicitar un
DESA, comenzar con las maniobras de RCP bsica, realizando series de 30 compre-
siones torcicas - 2 insuflaciones hasta que llegue personal ms especializado. Al ser
personal sanitario, debemos intentar buscar signos de circulacin, siempre y cuando
no nos retrase el inicio de las maniobras.
4. Actuaciones en el SVB
Posicin lateral de seguridad: se pone el brazo ms prximo al reanimador forman-
do un ngulo recto y manteniendo su columna alineada, se coge su brazo y pierna
ms lejanas hacindole girar hacia el reanimador, posteriormente se pone esta pier-
na en ngulo recto y el brazo en contacto con el otro, dejando las manos debajo de
su cara, manteniendo la va area permeable (figura 12.2).
Maniobra frente-mentn: apoyar una
mano en la frente del paciente y con la
otra hacer traccin de la mandbula hacia
arriba y hacia delante con los dedos ndi-
ce y medio, consiguiendo la hiperexten-
sin de la cabeza y la apertura de la va
area. En el caso del politraumatizado,
hay que elevar la mandbula de la misma
forma pero manteniendo la cabeza en
posicin neutra. Si hay otro reanimador,
ste debe fijar el cuello (figura 12.3).
149
CAPTULO 12
Figura 12.2. Posicin lateral de seguridad
Posicin lateral seguridad
RCP 30:2
No

No
S
Responde? Abrir va area Respira?

Figura 12.3. Maniobra frente-mentn
Ventilacin boca-boca: realizando la manio-
bra frente mentn, se tapona la nariz, sella-
mos nuestra boca con la boca del paciente y
realizamos 2 insuflaciones de 1 segundo,
dejando entre ellas salir el aire insuflado. Si
stas no son efectivas, se realizar un mxi-
mo de 5 insuflaciones, hasta que 2 de ellas
sean efectivas.
Masaje cardiaco: hay que colocar las manos
entrelazadas apoyando el taln de stas en el
centro del trax sobre el tercio inferior del
esternn y con los brazos estirados y perpen-
diculares al trax del paciente realizar 30
compresiones a un ritmo de 100 compresio-
nes/minuto (figura 12.4).
Desobstruccin de la va area: depender
del estado de consciencia del paciente y el grado de obstruccin:
Consciente y obstruccin parcial (tosiendo, con estridor): animar a que tosa.
Consciente y obstruccin completa: dar 5 palmadas rpidas y fuertes en la espal-
da (regin interescapular), si contina la obstruccin realizar la maniobra de
Heimlich: rodeando con nuestros brazos al paciente, poniendo las manos entrela-
zadas en el epigastrio, realizar 5 compresiones bruscas; as continuamente hasta
desobstruir la va area o que el paciente pierda la conciencia.
Inconsciente: activar el sistema de emergencias y realizar 30 compresiones torci-
cas / 2 insuflaciones, buscando previamente en la boca el objeto y si es visible,
extraerlo mediante barrido digital.
Control de hemorragias: mediante compresin del punto sangrante con gasas o com-
presas estriles. Si se encuentra en un miembro, hay que elevarlo mientras se com-
prime. El torniquete, de entrada, est contraindicado.
SOPORTE VITAL INSTRUMENTAL MS DESA
Objetivo: optimizar la ventilacin en las maniobras de SVB y el tratamiento elctrico
en los casos indicados. Para ello ser necesario una adecuada formacin y entrena-
miento del personal y la accesibilidad a los DESA.
Material
Va area:
Paciente consciente: aportar oxigenoterapia.
Paciente inconsciente:
1. Limpiar la va area mediante aspiracin con sonda.
2. Mejorar la permeabilidad de la va area con una cnula orofarngea (Guedel):
existen diferentes tamaos de stas. Se elige la que tenga longitud similar a la dis-
tancia entre el ngulo de la mandbula y los incisivos. Realizando la maniobra fren-
te-mentn, se abre la boca, se comprueba que no hay cuerpos extraos y se introdu-
ce la cnula con la concavidad hacia el paladar, deslizndolo hasta introducir la
mitad, entonces se gira 180 mientras se sigue avanzando suavemente hacia la farin-
ge hasta hacer tope con los dientes. As separamos la lengua de la pared posterior
de la faringe.
150
Figura 12.4. Masaje cardiaco
3. Optimizar la ventilacin con mascarilla y baln autohinchable con bolsa reservo-
rio conectado a una fuente de oxgeno a 15 litros/minuto: para ello sujetamos la
mandbula con los 3 ltimos dedos de la mano, sellamos la mascarilla a la cara del
paciente, poniendo la parte ms estrecha en la pirmide nasal y sujetando con los 2
primeros dedos la mascarilla; con la otra mano insuflaremos el aire a travs del baln
autohinchable.
Circulacin:
Desfibrilador externo semiautomtico (DESA): se trata de un desfibrilador que no
necesita reconocimiento del ritmo cardiaco por parte del reanimador. En cuanto nos
sea posible, se colocarn los electrodos en el trax del paciente (bajo la clavcula
derecha y en el costado izquierdo), se enciende y el aparato reconoce si el ritmo es
desfibrilable o no, dando instrucciones para cada caso (figuras 12.5-12.6).
Secuencia: no responde
abrir va area
no respira
alerta de parada
RCP
30:2
encender DESA, colocar las palas.

SOPORTE VITAL AVANZADO (figura 12.7)
Objetivo: resolucin y tratamiento definitivo de la situacin de PCR.
Algoritmo de actuacin: lo ms importante es la colocacin del monitor/desfibrila-
dor y mientras ste se coloca se comienzan o se siguen, si se hubieran empezado ya,
las maniobras de RCP optimizando la ventilacin y oxigenacin. Primero se monito-
rizar con las palas y segn el ritmo detectado:
Fibrilacin ventricular/ taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVSP)
Un choque monofsico de 360 Julios (J) o 150-200 J si es bifsico.
Maniobras de RCP durante 2 minutos sin reevaluacin del pulso (secuencia 30/2)
comenzando con compresiones torcicas.
Valorar el ritmo en el monitor y comprobar el pulso si es un ritmo organizado.
Si no es un ritmo desfibrilable, cambiar al otro bucle de tratamiento.
Si vuelve a ser ritmo desfibrilable (FV/TVSP) se dar otro choque de 360 J si es
monofsico o de 150-360 J si es bifsico.
Seguir el mismo bucle (RCP 2 minutos, valorar ritmo, desfibrilar o no).
Si tras el segundo choque persiste un ritmo desfibrilable, administrar 1 mg de
adrenalina intravenoso justo antes del tercer choque.
151
CAPTULO 12
Figura 12.5. DESA Figura 12.6. Colocacin DESA
Si tras el tercer choque persiste la FV/TVSP, administrar un bolo de 300 mg de
amiodarona intravenoso. Como alternativa se usa lidocana (bolo de 1-1,5
mg/kg).
Mientras se realizan las maniobras de RCP hay que:
Canalizar una va venosa perifrica.
Intentar aislar la va area mediante intubacin orotraqueal. Una vez aislada,
no hace falta la sincronizacin 30/2 y se realizarn 100 compresiones/min y
10 insuflaciones/min.
Minimizar las suspensiones de las compresiones torcicas.
Colocar los electrodos del monitor y/o revisar la monitorizacin.
Evaluar las posibles causas reversibles "4H y HT":
Hipoxia.
Hipovolemia.
Hipo/hiperpotasemia (alteraciones electrolticas).
Hipotermia.
Taponamiento cardiaco.
Neumotrax a tensin.
Txicos o frmacos.
Trombosis (coronaria/pulmonar).
En estas situaciones clnicas es imprescindible el tratamiento adecuado de las mismas
para obtener xito en las maniobras de SVA.
Asistolia/disociacin electromecnica (DEM): ritmo no desfibrilable
Comprobar asistolia en 2 derivaciones.
Maniobras de RCP durante 2 minutos (secuencia 30/2).
Mientras se realizan las maniobras de RCP hay que:
Canalizar una va venosa perifrica.
Administrar 1 mg de adrenalina iv.
Intentar aislar la va area mediante intubacin orotraqueal.
Minimizar las suspensiones de las compresiones torcicas.
Colocar los electrodos del monitor y/o revisar la monitorizacin.
Evaluar las posibles causas reversibles "4H y 4T".
En asistolia y DEM con frecuencia < 60 latidos/minuto se recomienda adminis-
trar una dosis nica de 3 mg de atropina iv, que proporcionar un bloqueo
vagal completo.
Si se hace el diagnstico de asistolia buscar en el ECG ondas P, porque quizs
pueden responder a la estimulacin con marcapasos.
Si se duda entre asistolia o FV de grano fino no hay que intentar una desfibri-
lacin, que puede aumentar las lesiones miocrdicas, sino continuar con manio-
bras de RCP que pueden mejorar la amplitud y la frecuencia de la FV, aumen-
tando las posibilidades de desfibrilacin exitosa.
A los 2 minutos valorar el ritmo en el monitor y comprobar pulso si es un ritmo
organizado.
Si pasa a ser una FV/TVSP cambiar al otro bucle de tratamiento.
Si sigue siendo un ritmo no desfibrilable, reiniciar las maniobras de RCP valoran-
do el ritmo cada 2 minutos y administrando 1 mg de adrenalina iv cada 3-5 minu-
tos.
Si tiene un ritmo organizado y tiene pulso, pasar a los cuidados postresucitacin.
152
Va area y ventilacin
Durante las maniobras de RCP hay que optimizar la oxigenacin como se ha expues-
to anteriormente y en cuanto sea posible intentar aislar la va area mediante intu-
bacin orotraqueal. Se debe comenzar la laringoscopia sin suspender las compresio-
nes torcicas, parando slo para introducir el tubo y si se tarda > 30 segundos, parar
y ventilar con mascarilla y baln autohinchable antes de volver a intentarlo. Si no es
posible y estamos entrenados para ello, colocar una mascarilla larngea, combitubo
o realizar una cricotiroidotoma.
Circulacin
Monitorizacin-desfibrilacin: se colocan las palas en el pecho descubierto del
paciente (la pala negativa infraclavicular derecha y la positiva en pex). Si es un
ritmo desfibrilable se selecciona la energa en el monitor y se lubrifica con gel con-
ductor las palas o si no hay con gasas empapadas en suero fisiolgico. Se carga la
energa en el monitor o en las palas, se avisa al personal enrgicamente para que
no estn en contacto con el paciente y se descarga presionando con fuerza las palas
sobre el pecho. Posteriormente a la descarga se deben iniciar las compresiones tor-
cicas sin comprobar pulso ni ritmo en el monitor hasta haber realizado un mnimo
periodo de RCP.
Marcapasos externo: se colocarn los parches-electrodos autoadhesivos en las mis-
mas zonas que las palas del desfibrilador, seleccionando en el monitor-desfibrilador
153
CAPTULO 12
Figura 12.7. Soporte vital avanzado
PARADA CARDIACA
Alarma de parada
RCP 30:2
Conectar monitor-desfibrilador
Durante la RCP
Revisar la
monitorizacin
Minimizar las
suspensiones de las
compresiones
Ventilacin con O
2
al
100%
4H y 4T
Detectar y tratar causas reversibles de PCR
VALORAR RITMO EN EL MONITOR
Desfibrilable
Un choque
Monofsico 360 J
Bifsico 150-360 J
RCP 2 min RCP 2 min
NO
Desfibrilable
Canalizar una vena si
es posible perifrica
Aislar la va area
Administrar adrenalina
1 mg cada 3-5 min
el umbral de energa necesario para ver una espcula seguida de un QRS y la fre-
cuencia que deseemos, comprobando su eficacia mediante la palpacin del pulso. Si
el paciente recupera consciencia hay que administrar una ligera sedacin para su
bienestar.
Puopercusin o golpe precordial: se realizar slo tras la confirmacin de una PCR
presenciada y si no est disponible el desfibrilador, dando un golpe seco en la mitad
inferior del esternn desde una altura aproximada de 20 cm con el borde externo de
la mano y el puo cerrado. Se crea una energa que podra revertir una TV y, si es
muy precoz, una FV.
Frmacos y vas de administracin
Vas de acceso
Vas perifricas: son las vas de eleccin al ser ms fciles, rpidas y seguras, pre-
ferentemente las supradiafragmticas (antecubital y como alternativa yugular
externa). Tras la administracin del frmaco hay que administrar un bolo de 20 ml
de suero fisiolgico y elevar la extremidad para facilitar el paso del frmaco ms
rpido a la circulacin.
Va intrasea: es la 2 va de eleccin, ya que consigue alcanzar los mismos nive-
les plasmticos de frmacos que por va venosa, permitiendo tambin extraer ana-
ltica. El lugar de eleccin es la meseta tibial. Se puede administrar cualquier fr-
maco, administrando despus un bolo de al menos 5 ml de suero para que alcan-
ce la circulacin sistmica, e incluso infusiones de lquidos.
Va traqueal: es la 3 va de eleccin. Slo se pueden administrar adrenalina, lido-
cana, atropina, naloxona y vasopresina. En este caso se administran las dosis 3
veces superiores diluidas en 10 ml de agua estril a ser posible o suero fisiolgi-
co y tras su administracin se realizan 5 ventilaciones con el baln autohinchable
para favorecer su absorcin.
Frmacos
Adrenalina: es el vasopresor de eleccin ante toda PCR.
Presentacin: ampollas de 1 mg en 1 ml (solucin 1/1.000).
Dosis: 1 mg (1 ampolla) cada 3-5 minutos.
Vasopresina: se usa como alternativa a la adrenalina.
Presentacin: ampollas de 20 UI en 1 ml.
Dosis: 40 UI (2 ampollas) en dosis nica.
Atropina: recomendada en los casos de PCR en asistolia y DEM con frecuencia <
60 latidos/minuto.
Presentacin: ampollas de 1 mg en 1 ml.
Dosis: 3 mg (3 ampollas) en dosis nica.
Amiodarona: antiarrtmico clase III, de eleccin si persiste la FV/TVSP tras 3 cho-
ques.
Presentacin: ampollas de 150 mg en 3 ml.
Dosis: 300 mg (2 ampollas) en bolo diluido en 20 ml de suero glucosado 5%.
Se pueden administrar una dosis extra de 150 mg (1 ampolla) si persiste
FV/TVSP. Tras la reanimacin, considerar perfusin de 900 mg (6 ampollas) en
250 ml de suero glucosado 5% a pasar en 24 horas.
Lidocana: antiarrtmico clase Ib, se usa como alternativa a la amiodarona si no se
dispone de sta. No administrar si ya ha recibido amiodarona.
154
Presentacin: 1 ampolla de 40 mg en 2 ml (al 2%).
Dosis: 1-1,5 mg/kg que se pueden repetir cada 5-10 minutos. Dosis mxima:
3 mg/kg.
Magnesio: debe administrarse en la hipomagnesemia, en las Torsades de Pointes
y en la intoxicacin digitlica.
Presentacin: vial de 1,5 g en 10 ml.
Dosis: dosis inicial de 1,5-2 g iv en 1-2 min. Se puede repetir otra dosis en 10
minutos.
Calcio: indicado en hipocalcemia, hiperpotasemia o toxicidad por betabloquean-
tes o bloqueantes de los canales de calcio.
Presentacin: ampolla de 1 g en 10 ml (al 10%) de cloruro clcico.
Dosis: 1 g (1 ampolla) de cloruro clcico al 10% en bolo rpido. Se puede repe-
tir la dosis a los 10 minutos.
Bicarbonato sdico: no se recomienda la administracin rutinaria durante la PCR
ni tras su recuperacin. Debe considerarse su administracin en la hiperpotasemia
grave, en los casos con acidosis metablica importante o intoxicacin por antide-
presivos tricclicos.
Presentacin: 1 ampolla 1 M de 10 ml = 10 mEq
1 vial 1/6 M de 250 ml = 41,5 mEq
1 vial 0,69 M de 250 ml = 172,5 mEq
Dosis: dosis inicial de 40-50 mEq.
Naloxona: antagonista de los opiceos. Indicado en la PCR provocada por la into-
xicacin por estas sustancias. Su vida media es ms corta que la mayora de opi-
ceos, por lo que hay que vigilar una vez revertida la PCR la posibilidad de una
nueva depresin respiratoria.
Presentacin: 1 ampolla de 0,4 mg en 1 ml.
Dosis: dosis inicial de 0,01 mg/kg. Se puede repetir la dosis cada 5 minutos,
hasta 3 veces mximo.
Monitorizacin durante la RCP
End-tidal de CO
2
: puede ser til en la PCR como indicador precoz no invasivo del
gasto cardiaco y de la recuperacin de latido espontneo en los pacientes intuba-
dos.
Gasometra arterial: no se considera un indicador fiable de la extensin de la aci-
dosis tisular, pero su monitorizacin durante la PCR permite la estimacin del
grado de hipoxemia y la adecuacin de la ventilacin.
Cuidados postresucitacin
Mantener estabilidad hemodinmica y del ritmo cardiaco: fluidos, drogas vaso-
activas, antiarrtmicos, etc.
Normocapnia: se debe evitar la hiperventilacin rutinaria ya que se han documen-
tado los efectos perjudiciales de la hipocapnia despus de la PCR.
Control de la temperatura:
Hipotermia teraputica: se recomienda enfriar hasta 32-34C durante 12-24 horas
en pacientes que permanecen inconscientes tras la recuperacin de la PCR extra-
hospitalaria cuando el ritmo inicial es FV. Tambin podra considerarse en los
pacientes con ritmos no desfibrilables en la PCR extrahospitalaria e intrahospitala-
ria. El enfriamiento necesita una adecuada sedacin e incluso relajacin muscular.
155
CAPTULO 12
Prevencin y tratamiento de la hipertermia: se recomienda evitar la hipertermia
ya que por cada grado que sobrepasa los 37C empeora el pronstico neuro-
lgico.
Sedacin: no hay datos que apoyen o rechacen el uso de sedacin o relajantes
musculares tras la PCR.
Control de las crisis: las crisis comiciales aumentan los requerimientos de oxgeno
cerebral, pudiendo facilitar arritmias graves y el paro respiratorio.
El tratamiento de las crisis tras una PCR hay que hacerlo de forma precoz y efi-
cazmente, iniciando el tratamiento de mantenimiento tras excluir posibles cau-
sas como hemorragia intracraneal, alteraciones electrolticas, etc.
No se recomienda la profilaxis de las crisis tras la PCR.
Control de la glucemia: se recomienda la monitorizacin frecuente de la glucemia
tras la PCR y tratar la hiperglucemia con insulina, pero evitando la hipoglucemia.
INDICACIONES DE INICIO DE LAS MANIOBRAS DE RCP
Se iniciarn las maniobras de RCP siempre ante un paciente en PCR excepto en los
siguientes casos:
1. Si presenta signos de muerte biolgica (livideces, etc.).
2. Si es consecuencia de la evolucin final de una enfermedad irreversible con mal
pronstico a corto plazo.
3. Si el paciente ha expresado claramente su deseo de no RCP.
4. Si el paciente lleva > 10 minutos en PCR sin que se haya iniciado maniobras de
SVB, salvo en las situaciones de menor riesgo de dao cerebral ante la hipoxia
prolongada, como en intoxicacin por barbitricos, ahogamiento o hipotermia.
5. En caso de varios pacientes, no se realizar RCP si hay otro paciente en situacin
crtica con mayor probabilidad de supervivencia.
6. Si supone un riesgo vital para el reanimador el inicio de las maniobras de RCP.
SUSPENSIN DE LAS MANIOBRAS DE RCP
1. Si mientras se realizan las maniobras de RCP se informa de que la PCR fue con-
secuencia de la evolucin terminal de una enfermedad incurable.
2. Si se nos informa que el paciente llevaba > 10 minutos en PCR antes de comen-
zar las maniobras de SVB excepto en las situaciones comentadas anteriormente.
3. Si el intervalo entre el inicio de RCP bsica y avanzada es > 30 minutos.
4. Si presenta asistolia refractaria durante > 15 minutos sin latido cardiaco eficaz.
5. Si se recuperan la ventilacin y circulacin espontneas.
6. Si slo existe un reanimador y ste queda exhausto.
RIESGOS DE LA RCP
Las maniobras de RCP no estn exentas de riesgos. Los efectos adversos ms fre-
cuentes estn relacionados con el masaje cardiaco, como pueden ser fracturas y
desinserciones costales y de forma menos frecuente fracturas esternales, neumot-
rax, hemotrax, contusiones cardiacas, contusiones pulmonares e incluso lacera-
ciones de vsceras abdominales (hgado o bazo).
Otros efectos adversos estn relacionados con la ventilacin boca-boca, como la
broncoaspiracin, o con las tcnicas de RCP avanzada, como la perforacin eso-
fgica o gstrica tras la intubacin o hemotrax o neumotrax tras la canalizacin
de una va venosa central.
156
De la misma forma, los reanimadores no estn exentos de peligro, describindose
sobre todo casos de contagio de enfermedades infecciosas respiratorias mediante
la realizacin del boca-boca (meningococo, Helicobacter pylori, Mycobacterium
tuberculosis, virus herpes simples, Salmonella spp., Shigella spp., etc.). Las reco-
mendaciones para disminuir estos riesgos se basan en la utilizacin de mtodos
de barrera, como las mascarillas con vlvula unidireccional o los protectores facia-
les, aunque su efectividad an no ha sido probada.
BIBLIOGRAFA
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avanzado, 4 edicin. Barcelona: Elsevier-Masson 2007.
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los y actuacin en urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica 2005.p.131-42.
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- lvarez Fernndez JA, Perales Rodrguez de Viguri N. ILCOR 2005 International CoSTR
Conference: Resucitacin basada en la evidencia. ILCOR 2005 International CoSTR Confe-
rence: Evidence-based Resuscitation. Med Intensiva 2006;29:342-8.
157
CAPTULO 12
Captulo 13
SOPORTE VITAL EN SITUACIONES ESPECIALES
Carlos Marco Schulke - Mara Luisa Rodrguez Blanco - Pilar Leal Sanz
INTRODUCCIN
Como se refleja en el captulo anterior, cualquier situacin de parada cardiorrespi-
ratoria debe manejarse segn el algoritmo universal habitual.
Sin embargo, algunos de estos procesos, por sus propias caractersticas, pueden
requerir acciones especficas. En este captulo, se explican pautas a seguir basndo-
se en las recomendaciones internacionales que intentan prevenir y evitar el paro car-
diaco.
SOPORTE VITAL EN LA EMBARAZADA
En la parada cardiorrespiratoria de la mujer embarazada son dos vidas las que
dependen de la rapidez de actuacin organizada de un equipo multidisciplinar. La
PCR asociada al embarazo es rara, se estima en torno a 1:30.000, sealndose
como factores de alto riesgo la edad materna avanzada, la raza negra, la multipa-
ridad, la falta de control prenatal y la soltera.
Etiologa
Las causas de parada en la mujer embarazada, adems de las habituales en las
mujeres de la misma edad, se asocian a enfermedad cardiaca previa, trastornos
hipertensivos del embarazo, tromboembolismo, intento autoltico, sepsis, emba-
razo ectpico, hemorragia y embolismo de lquido amnitico (figuras 13.1 y
13.2).
Puntos clave en el soporte vital de la embarazada
1. Los cambios fisiolgicos durante la gestacin influyen notablemente en el de-
sarrollo de la RCP:
Cardiovasculares: aumento del volumen circulante y del gasto cardiaco, aumento
de la presin venosa en miembros inferiores, disminucin de las resistencias vas-
culares perifricas y de la tensin arterial en los primeros meses de gestacin, com-
presin de la aorta y vena cava inferior por el tero grvido en decbito con dis-
minucin de la luz y del retorno venoso (hasta en un 70%).
Respiratorios: aumento de la frecuencia respiratoria, aumento del volumen minu-
to, disminucin del volumen funcional residual y reserva funcional, aumento del
consumo de oxgeno.
Gastrointestinales: disminucin del tono del esfnter esofgico inferior, enlenteci-
miento del vaciado gstrico y alteracin mecnica por compresin uterina, con
riesgo aumentado de reflujo y aspiracin.
Renales: aumento del filtrado glomerular (30-40%).
Hematolgicos: descenso de la hemoglobina y del hematocrito y tendencia a la
hipercoagubilidad.
2. Posicin de la embarazada en la RCP:
Aunque la posicin ideal para la RCP es en decbito supino sobre una superficie
159
CAPTULO 13
dura, el compromiso que produce un tero grvido sobre el retorno venoso y la aorta
limita su eficacia, por lo que se recomienda:
Desplazamiento uterino manual a la izquierda por un reanimador (sobre todo si
se sospecha trauma vertebral).
Colocar a la paciente con un ngulo de 15 a 30 en posicin lateral izquierda.
Se puede lograr colocando objetos que hagan de cua bajo el flanco abdomi-
nal y cadera derechos (la cua tipo Cardiff, con una angulacin de 27, con-
sigue recuperar el 80% de perfusin) o con las rodillas y muslos del reanima-
dor.
3. Modificaciones en el soporte vital bsico:
Desobstruccin de la va area: la maniobra clsica de Heimlich no es factible en
estado avanzado de gestacin, por lo que se realizarn 5-6 compresiones brus-
cas en la porcin media del esternn, abrazando el trax desde atrs o desde un
lateral si la paciente est consciente.
Va area y ventilacin: los cambios hormonales facilitan el reflujo gastroesofgi-
co por lo se recomienda realizar presin continua del cricoides durante la ventila-
cin. La embarazada tolera peor la apnea, entra en hipoxia ms rpido, as el
soporte ventilatorio ser rpido y enrgico con oxgeno al 100%.
Masaje cardiaco externo: para el masaje puede ser necesaria una posicin de las
manos algo ms alta de lo normal para ajustarse a la elevacin del diafragma y
del contenido abdominal producido por el tero grvido, aunque no existe eviden-
cia al respecto.
Desfibrilacin: se realizar siguiendo las pautas habituales. No hay evidencia de
que las descargas proporcionadas por el desfibrilador provoquen efectos adver-
sos en el corazn del feto.
4. Modificaciones en el soporte vital avanzado:
Las vas de eleccin sern las antecubitales y centrales supradiafragmticas, las
femorales o las safenas se mostrarn ineficaces. Tambin es posible la va endo-
traqueal.
Se usarn los mismos frmacos y algoritmos que en la mujer no embarazada, con
las siguientes precauciones:
Bicarbonato: puede provocar hipercapnia paradjica en el feto por paso de
CO
2
a travs de la barrera placentaria.
Vasopresores: pueden provocar vasoconstriccin uterina, con disminucin del
flujo sanguneo uterino y sufrimiento fetal.
Efectos de distintos frmacos (tabla 13.1).
5. Indicacin de cesrea:
Cuando las maniobras iniciales fracasan, la extraccin fetal puede mejorar las pro-
babilidades de xito en la RCP de la madre y el feto.
Pacientes con viabilidad fetal (24-25 semanas de gestacin; fondo uterino 2 tra-
veses por encima del ombligo corresponden a la semana 24) se recomienda su
realizacin en los primeros 5 minutos de RCP sin xito, para realizar descompre-
sin aorto-cava, mejorando la supervivencia de la madre y el nio.
Por debajo de las 20 semanas de gestacin (fondo uterino a la altura del ombli-
go) no se recomienda cesrea urgente, porque el tero no es lo suficientemente
grande como para comprometer la hemodinmica materna.
Entre las 20-23 semanas, la cesrea se indicara para la reanimacin materna,
pero el feto es inviable.
160
Causas potencialmente reversibles:
Durante las maniobras de SV se deben detectar causas potencialmente reversibles
(regla de las 4H y 4T). Entre causas especficas del embarazo constan:
Hemorragia antenatal o postnatal grave (embarazo ectpico, abruptio placen-
tae, placenta previa, rotura uterina). El tratamiento se basa en el ABCDE, con-
trol del foco de sangrado, reposicin de fluidos, incluyendo hemoderivados.
Corregir la coagulopata. Se recomienda disponer de un protocolo de hemorra-
gia masiva.
Toxicidad por frmacos. En la toxicidad por magnesio (tratamiento de la eclamp-
sia) es til administrar calcio.
Enfermedad cardiovascular. Entre las enfermedades congnitas la primera causa
de muerte es la hipertensin pulmonar. En el caso de IAM la estrategia de reper-
fusin es la intervencin coronaria percutnea.
Tromboembolismo pulmonar. En casos seleccionados de TEP masivo se recomien-
da la fibrinolisis.
Embolismo de lquido amnitico. No hay tratamiento especfico, slo de soporte.
161
CAPTULO 13
Tabla 13.1. Uso de frmacos antiarrtmicos en el embarazo
Frmacos Paso a Efectos Teratogenicidad Leche
placenta adversos materna Riesgo
Lidocana S Bradicardia, efectos No S Leve
sobre SNC
Procainamida S Ninguno No S Leve
Fenitona S Retraso mental S S Alto
y de crecimiento
Flecainida S Ninguno No S Leve
Propafenona S Ninguno No No Leve
conocido conocido
Propranolol S Bradicardia, apnea, No S Leve
retardo crecimiento,
hipoglucemia
Sotalol S Betabloqueo No S Leve
Amiodarona S Hipotiroidismo, S (?) S Alto
retardo crecimiento,
parto prematuro
Verapamilo S Bradicardia, No S Medio
bloqueos,
hipotensin
Diltiazem No Desconocidos Desconocido S Medio
Digoxina S Bajo peso No S Leve
Adenosina No Ninguno No No conocido Leve
Modificado de Richard L. Page. Treatment of arrhytmias during pregnancy. Am Heart J 1995;130:871-6
y de Jordana Kron, Jamie B.Conti. Arrhytmias in the pregnant patient: current concepts in evaluation and
management. J Interv Card Electrophysiol 2007;19:95-107.
SOPORTE VITAL EN SITUACIN DE HIPOTERMIA
Concepto
Se define como disminucin de la temperatura corporal por debajo de los 35C y
se clasifica en leve (35-32C), moderada (32-30C) o grave (<30C). Para confir-
mar la sospecha diagnstica se necesita un termmetro especial de bajas tempe-
raturas.
El diagnstico de PCR y de muerte en la hipotermia puede ser muy difcil. El pulso
puede ser difcil de detectar (por ser irregular, pequeo y lento). Por otro lado, la
hipotermia protege al cerebro y rganos vitales, reduce el metabolismo basal y el
consumo de oxgeno, aumentando la tolerancia a la hipoxia (10 veces ms por deba-
jo de 18C) y mejorando el pronstico de la PCR. Por eso no se puede confirmar la
muerte hasta que el paciente se haya calentado o hasta que hayan fracasado los
intentos de aumentar la temperatura corporal.
162
Figura 13.1. RCP en la mujer embarazada. Situaciones crticas en la vida materna.
En: Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. p 435. Algoritmo de actuacin adaptado segn las reco-
mendaciones del European Resuscitation Council. Guidelines 2005 for Adult Basic Life Support.
SVB EN LA EMBARAZADA
Comprobar consciencia
Comprobar respiracin
30 compresiones torcicas
Secuencias 30 comp: 2 respiraciones
Continuar hasta que llegue DEA, ayuda especializada o la vctima se recupere
Desplazamiento del tero: decbito lateral izquierdo
Abrir va area
- maniobra frente-mentn
- retirar cuerpos extraos
Responde consciente
Reevaluar
- Solicitar ayuda
- Oxgeno 100%
- Fluidos
- Desplazar el tero
Gritar y sacudir
Solicitar
ayuda
Ver, oir, sentir
10 seg
No responde
Inconsciente
No respira
Respira normal
Posicin lateral
de seguridad
Algoritmos de actuacin
Modificaciones en soporte vital bsico
Abrir va area y si no hay respiracin espontnea ventilar con altas concentra-
ciones de oxgeno (si es posible humidificado y caliente).
Buscar pulso en arteria central u observar ECG durante 1 minuto, antes de dicta-
minar la falta de circulacin. Si no existe pulso, iniciar inmediatamente el masaje
cardiaco.
La frecuencia y relacin de las ventilaciones y compresiones es la misma que en el
paciente normotrmico.
163
CAPTULO 13
Figura 13.2. RCP en la mujer embarazada. Situaciones crticas en la vida materna.
En: Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. p 436. Algoritmo de actuacin adaptado segn las reco-
mendaciones del E.R.C Guidelines 2005 for Adult Basic Life Support.
SVB EN LA EMBARAZADA
No responde/ Inconsciente
Analizar ritmo
Durante la RCP:
- Corregir causas reversibles
- Comprobar posicin de palas y electrodos
- Conseguir va iv, IOT precoz y O
2
- Compresiones ininterrumpidas 100 pm
cuando se aisle va area
- Si FV/TVSP: Adrenalina 1 mg/3-5 min o
40U.I Vasopresina (1 dosis)
- Si no FV: Adrenalina 1 mg/3-5 min o 40
U.I Vasopresina (1 dosis). Considerar
Atropina 3 mg
Despus de 4 min de RCP sin xito valorar
cesrea sin interrumpir RCP materna
RCP 30:2
Hasta que el monitor desfibrilador est conectado
Desplazamiento uterino en decbito lateral izquierdo
Abrir va area
Desfibrilable
Dar un choque
150-360 J bifsico
360 J monofsico
Reiniciar RCP 30:2
2 min o 5 ciclos
No desfibrilable
Reiniciar RCP 30:2
2 min o 5 ciclos
Modificaciones en soporte vital avanzado
No retrasar la IOT (con precaucin, ya que puede desencadenar FV) y canaliza-
cin venosa.
El corazn hipotrmico puede no responder a los frmacos ni a los choques elc-
tricos o estimulaciones con marcapasos. Se recomienda no administrar adrenalina
ni amiodarona hasta que se alcance una temperatura corporal de al menos 30C,
ya que dada la irritabilidad del corazn hipotrmico se puede desencadenar fibri-
lacin ventricular. A partir de entonces, se administrar a las mismas dosis, pero
con el doble de intervalo.
Tratamiento de las arritmias
Las arritmias, excepto la FV, tienden a revertir espontneamente a medida que la
temperatura corporal aumenta y no suelen requerir tratamiento inmediato.
En casos de hipotermia grave la bradicardia puede ser fisiolgica y el marcapa-
sos no est indicado a menos que la bradicardia persista tras el recalentamiento.
En el caso de FV/TV sin pulso se debe administrar un choque, pero si persiste des-
pus de tres choques, hay que retrasar los intentos de desfibrilacin hasta conse-
guir una temperatura > 30C.
Recalentamiento
Retirar a la vctima del ambiente fro, prevenir ms prdidas de calor. Retirar pren-
das mojadas y fras y cubrir con mantas.
Traslado rpido a un hospital.
Calentamiento pasivo, en hipotermia leve. Colocacin del paciente en medio cli-
do y cobertura con mantas.
Calentamiento activo, en hipotermia grave o PCR. Mediante gases calientes humi-
dificados, perfusin intravenosa de fluidos calientes, lavados gstricos, peritonea-
les o de vejiga con fluidos calientes y los sistemas extracorpreos (bypass cardio-
pulmonar).
Durante el recalentamiento se necesita gran aporte de fluidos, debido a la vasodila-
tacin secundaria al aumento de temperatura. Se deben administrar calientes. Una
vez recupera latido continuar con cuidados postresucitacin habituales.
SOPORTE VITAL EN SITUACIN DE HIPERTERMIA
Concepto
Se define como aumento de la T corporal por encima de 40,6C. puede ser por
causa exgena (ambiental) o endgena (produccin endgena de calor). Si se pro-
duce PCR, las pautas a seguir son las habituales. La nica particularidad es la nece-
sidad de enfriar al paciente.
Golpe de calor
Es una respuesta inflamatoria sistmica que puede simular un shock sptico que cursa
con hipertermia, alteracin del nivel de conciencia y distintos grados de disfuncin
multiorgnica.
El tratamiento consiste en seguir la secuencia ABCDE y el enfriamiento, monitorizar
hemodinmicamente, aporte de grandes cantidades de fluidos, corregir alteraciones
electrolticas y enfriar.
164
No son tiles los antipirticos habituales. Entre los sistemas de enfriamiento, los ms
eficaces son los intravasculares (lquidos fros iv, catteres de enfriamiento, bypass
cardiopulmonar).
SOPORTE VITAL EN EL AHOGAMIENTO
Concepto
Diversos trminos han sido usados hasta el momento: ahogamiento seco y hmedo,
el casi ahogado Para evitar futuras confusiones el ILCOR recomienda dejar de uti-
lizarlos y define el ahogamiento como el deterioro respiratorio resultante de la sumer-
sin/inmersin en un medio lquido.
La consecuencia ms importante del ahogamiento es la hipoxia, siendo la duracin
de la misma el factor pronstico ms importante. Otros factores asociados a un peor
pronstico son: nios y adolescentes con inmersin superior a 25 minutos, necesidad
de RCP superior a 25 minutos, PCR sin pulso al llegar a urgencias, FV/TV en el ECG
inicial, pupilas fijas en Urgencias, acidosis intensa y apnea.
Modificaciones de soporte vital bsico
Se debe retirar la vctima del agua lo ms rpido y lo ms segura posible e iniciar
la resucitacin inmediatamente.
A pesar de una potencial lesin cervical, las vctimas sin pulso y en apnea deben
ser sacadas del agua rpidamente, intentando limitar la movilizacin del cuello.
La inmovilizacin cervical no est indicada a menos que existan signos aparentes
de traumatismo, zambullida previa, o signos de intoxicacin enlica.
Ventilacin. El primer y ms importante tratamiento es la oxigenacin y ventilacin
para disminuir la hipoxemia (boca-boca, boca-nariz). No es necesario aspirar la
va area, pues la mayora de las vctimas slo aspiran una pequea cantidad de
agua que es absorbida rpidamente.
No se recomiendan las presiones bruscas en la zona abdominal ya que pueden
provocar regurgitacin del contenido gstrico y broncoaspiracin.
El masaje cardiaco puede ser ineficaz en el agua (salvo personal entrenado) por
lo que se debe extraer lo antes posible a la vctima y realizarlo fuera.
Si se dispone de DESA, aplicar el dispositivo, tras secar el trax y seguir sus ins-
trucciones.
Modificaciones de soporte vital avanzado
Si el paciente conserva ventilacin, administrar oxgeno a alto flujo y considerar
ventilacin mecnica no invasiva. Se recomienda la intubacin endotraqueal pre-
coz cuando fracasan las medidas iniciales o disminuye el nivel de conciencia.
Si se asocia hipotermia grave (temperatura corporal < 30C) limitar la desfibrila-
cin a tres intentos y no administrar frmacos intravenosos hasta que la tempera-
tura corporal supere estos niveles.
SOPORTE VITAL TRAS ELECTROCUCIN
Concepto
La lesin elctrica es una agresin multisistmica infrecuente pero potencialmente
mortal. Las lesiones se producen por los efectos directos de la corriente elctrica sobre
165
CAPTULO 13
membranas celulares y el msculo liso vascular. La muerte puede ocurrir de manera
inmediata por:
Paro respiratorio por lesin directa e inhibicin de los centros respiratorios.
FV cuando la corriente elctrica atraviesa el miocardio durante periodo vulnerable.
Asistolia primaria o secundaria a la hipoxia por el paro respiratorio.
Modificaciones de soporte vital
Garantizar la seguridad del entorno y no aproximarse hasta que la corriente est
cortada.
Iniciar sin ms retraso el soporte vital.
Inmovilizacin cervical hasta que pueda hacerse una valoracin especfica.
Intubacin traqueal precoz si se observan quemaduras, ya que el edema de los
tejidos blandos puede ocasionar obstruccin de la va area.
Soporte ventilatorio sobre todo por la parlisis muscular.
La FV es la arritmia ms frecuente, tratarla con desfibrilacin precoz.
Infusin de fludos intravenosos para conseguir diuresis adecuada (para favorecer
la excrecin de productos de dao tisular).
Intervencin quirrgica precoz a los pacientes con lesiones trmicas graves (fas-
ciotomas por sndrome compartimental).
Excluir posibles lesiones traumticas.
SOPORTE VITAL EN EL STATUS ASMTICO
Concepto
La PCR en los asmticos puede ser sbita, aunque habitualmente suele ser secunda-
ria a un periodo de hipoxemia unido a:
Broncoespasmo grave.
Arritmias cardiacas.
Abuso de beta-agonistas.
Reflejo vaso-vagal que induce hipotensin y bradicardia (secundario a la hiperin-
suflacin dinmica o autoPEEP).
Neumotrax a tensin.
En las crisis graves de asma, la principal actuacin es el tratamiento mdico precoz
y agresivo (ver captulo 34), antes de que el paciente se deteriore y se desencadene
una parada cardiorrespiratoria.
Soporte vital bsico
ste debe realizarse segn las guas habituales, teniendo en cuenta que el aumento
de resistencia de las vas respiratorias va a dificultar la ventilacin.
Modificaciones de soporte vital avanzado
Intubacin endotraqueal precoz si el paciente presenta: disminucin del nivel de
conciencia, sudoracin profusa, signos clnicos de hipercapnia. Utilizar un tubo
de mayor calibre posible (para evitar la hiperinsuflacin gstrica e hipoventila-
cin).
Ventilar con O
2
al 100%.
Ventilacin protectora: con frecuencias respiratorias y volmenes tidal bajos (10
rpm y 5-7 ml/kg respectivamente), para evitar el atrapamiento areo. En la venti-
166
lacin de los asmticos graves se recomienda aumentar el tiempo espiratorio dis-
minuyendo la relacin I/E y la frecuencia respiratoria.
Utilizar descargas de mayor voltaje si los intentos iniciales de desfibrilacin fraca-
san.
Considerar la posibilidad de neumotrax a tensin y el drenaje del mismo.
SOPORTE VITAL EN LA ANAFILAXIA
Concepto
La crisis anafilctica es un cuadro de reaccin alrgica sistmica grave, que puede
conducir a PCR. Se debe sospechar cuando hay afectacin de 2 o ms sistemas,
sobre todo si hay afectacin cardiovascular y compromiso de la va area.
Ante un cuadro de anafilaxia hay una serie de medidas generales que pretenden evi-
tar el paro:
Oxgeno a flujos altos. Considerar IOT precoz, sobre todo en presencia de angioe-
dema, para evitar la obstruccin de va area.
Adrenalina precoz. Por va im 0,5 ml de adrenalina 1:1000; reservar la va iv
cuando no responde o PCR inminente.
Aporte de fluidos iv.
Hidrocortisona, 100-200 mg iv. Antihistamnico H1 iv o im lento. Agonistas beta-
2 inhalados. Atropina si bradicardia. Glucagn si no responde a adrenalina,
vasopresina en los hipotensos graves.
Medidas en la PCR
Adems de los algoritmos habituales:
Reposicin enrgica de fluidos isotnicos. Canalizar al menos dos vas gruesas.
Pueden ser necesarios hasta 4-8 litros.
Adrenalina iv a dosis altas.
Antihistamnicos H1, si no se ha hecho antes de la PCR.
Esteroides, pueden ser tiles tras la recuperacin de la circulacin.
Considerar RCP prolongada.
SOPORTE VITAL EN LAS INTOXICACIONES
Concepto
Las intoxicaciones son una causa infrecuente de PCR, pero, dado que son potencial-
mente reversibles, es obligado tenerlas en cuenta, sobre todo en pacientes jvenes.
Es frecuente la asociacin con intoxicacin etlica.
Aspectos especficos del soporte vital
El tratamiento, en general, se rige por los algoritmos generales para el soporte vital bsi-
co y avanzado, junto con las medidas generales y especficas de eliminacin del txico:
La obstruccin de va area y el paro respiratorio se debe a la disminucin del
nivel de conciencia. Tras abrir la va area, comprobar la ventilacin. Ventilar al
paciente con altos flujos de O
2
. Evitar boca-boca en casos de organofosforados,
cianuro y corrosivos.
Intubar precozmente si no se puede mantener va area permeable, por el alto
riesgo de aspiracin.
167
CAPTULO 13
Inicialmente la hipotensin, suele responder a fludos; pero puede ser necesario
soporte inotrpico.
El manejo de la PCR se realizar segn algoritmos habituales.
Es frecuente la asociacin de hipotermia o hipertermia (ver apartados correspon-
dientes).
Durante las maniobras de SV iniciar medidas para eliminar el txico.
En general, en las intoxicaciones se debe prolongar la RCP y administrar medicacin
en dosis mayores que en protocolos habituales.
SOPORTE VITAL EN LA PARADA TRAS LA CIRUGA CARDIACA
Concepto
La parada cardiaca es relativamente comn en la fase postoperatoria de una ciruga
cardiaca con una incidencia del 0,7% en las primeras 24 h y del 1,4% en los prime-
ros 8 das.
La causa ms frecuente de PCR es el infarto de miocardio perioperatorio (frecuente-
mente secundario a la oclusin de un injerto). Otras causas son la isquemia miocr-
dica, la hemorragia (shock hipovolmico), el taponamiento cardiaco, la desconexin
del marcapasos en aquellos pacientes dependientes del mismo, las alteraciones elec-
trolticas (hipo/hiperkalemia) y el neumotrax a tensin.
Soporte vital
Descartar inmediatamente cualquier causa reversible de PCR:
Revisar la conexin de los electrodos al generador en los casos dependientes de
marcapasos.
Corregir las posibles alteraciones electrolticas.
El neumotrax a tensin y el taponamiento suelen provocar una hipotensin pro-
gresiva y aumento de la presin venosa.
Evaluar la posibilidad de hemorragia (adecuada reposicin de la volemia).
La isquemia miocrdica suele cursar con hipotensin e irritabilidad miocrdica.
Cuidado al administrar adrenalina iv ya que la hipertensin resultante podra oca-
sionar el fracaso de la anastomosis.
Tras el trasplante cardiaco, el corazn denervado presenta una gran sensibilidad
de respuesta a los efectos de la adenosina, existe un riesgo muy elevado de bradi-
asistolia.
Modificaciones respecto al soporte vital habitual
Compresiones torcicas externas: pueden producir subluxacin esternal, fracturas
costales y lesin de los injertos. La observacin continua de la curva de presin
arterial invasiva ayuda a optimizar estas compresiones.
Masaje cardiaco interno: la supervivencia al alta del masaje cardiaco interno osci-
la entre un 17 y un 25%. La reapertura en el seno de una parada debe realizar-
se cuando no se consiga pulso con las compresiones torcicas externas o cuando
existan ritmos refractarios y debe realizarse durante los primeros 10 minutos de la
PCR.
Derivacin cardiopulmonar de emergencia: se realiza aproximadamente en el
0,8% de los operados. Se indica para poder corregir quirrgicamente un sangra-
do o una oclusin o bien para mantener en reposo un miocardio aturdido o dis-
168
funcionante. Debe reservarse a pacientes en las primeras 72 h de la ciruga y con
problemas quirrgicos solucionables.
Desfibrilacin interna: se realiza con palas aplicadas directamente a los ventrcu-
los. Requiere una cantidad de energa mucho menor que la usada en la desfibri-
lacin externa. Si se administran descargas bifsicas se comienza con 5 J y se
puede aumentar hasta 10-20 J. Si se usan descargas monofsicas, la energa
empleada debe ser aproximadamente el doble.
BIBLIOGRAFA
- Julin Jimnez A, Parejo Miguez R, Troya Garca J. RCP en la mujer embarazada. Situa-
ciones crticas en la vida materna. En: Caete Palomo ML. Urgencias en Ginecologa y
Obstetricia. Albacete: FISCAM 2007.p.425-438.
- Perales Rodrguez de Viguri N, Lpez Messa J, Ruano Marco M. Manual de soporte vital
avanzado, 4 edicin. Barcelona: Elsevier-Masson 2007.
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tion Council Guidelines for Resuscitation 2005. Cardiac arrest in special circumstances. Re-
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Cardiovascular Care. Circulation 2005;112:121-155.
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management 2007;19:95-107.
169
CAPTULO 13
Captulo 14
MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO
EN URGENCIAS
Sancho Rodrguez Villar - Alfonso Canabal Berlanga - Pilar Leal Sanz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se puede definir el politraumatizado como todo herido con lesiones orgnicas ml-
tiples producidas en un mismo accidente y con repercusin circulatoria y/o ventila-
toria, que conlleve riesgo vital.
El politraumatizado puede serlo solamente del aparato locomotor, denominndo-
se polifracturado. Si las lesiones son slo viscerales se dice que estamos ante un
politraumatizado visceral. Por ltimo, si se combinan las dos, lo que ocurre la
mayor parte de las veces, hablamos de politraumatizado mixto.
La enfermedad traumtica representa hoy da en occidente la principal causa de
muerte en las primeras cuatro dcadas de la vida. La correcta valoracin y trata-
miento inicial de estos pacientes ha sido desde hace aos establecida por el
American College of Surgeons y universalmente aceptada debido a su sencillez. El
objetivo es, dado las mltiples lesiones que presentan estos pacientes, el diagns-
tico y tratamiento de las mismas por orden de importancia, para lograr la reani-
macin eficaz del enfermo.
El orden de actuacin es fundamental para tener xito, no debiendo pasar de un
nivel a otro sin haber resuelto o puesto en prctica las medidas para solucionar
el anterior. Por ejemplo: no debemos drenar un neumotrax a tensin si el enfer-
mo tiene la va area obstruida y no hemos conseguido permeabilizarla. Este
mismo orden evita que la "acumulacin de sntomas graves" nos haga perder un
tiempo precioso al intentar resolver todo a la vez y no saber por donde empezar.
Por otro lado, la reevaluacin continua del paciente durante las primeras horas
hasta su estabilizacin es fundamental (figura 14.1).
Globalmente, la mitad de las muertes se producen antes de la hospitalizacin del pacien-
te y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de ellas dentro de las primeras 4 horas
despus del ingreso. Estos enfermos se mueren habitualmente en cuestin de minutos en
las roturas de corazn y grandes vasos, en horas si la causa es hemoneumotrax, trau-
ma craneal o rotura de hgado o bazo, y en das-semanas por sepsis o fallo multiorg-
nico. El objetivo principal es el segundo grupo, ya que mltiples estudios demuestran que
muchas de estas muertes son previsibles y tratables por un equipo bien entrenado.
VALORACIN INICIAL
Consiste en la identificacin rpida de aquellas lesiones que pueden suponer un ries-
go vital inmediato al paciente. Requiere la actuacin reglada de un conjunto de
maniobras de reconocimiento, no debiendo pasar al escaln siguiente hasta haber
controlado la situacin previa.
Inicialmente se realizar una valoracin reglada del nivel de conciencia y despista-
je de paro cardiorrespiratorio que requiera maniobras especficas de soporte vital
avanzado (tablas 14.1. y 14.2).
171
CAPTULO 14
172
Tabla 14.1. Reconocimiento primario
1. Asegurar permeabilidad de la va area con control de la columna cervical.
2. Asegurar correcta ventilacin/oxigenacin descartando neumotrax a tensin.
3. Control circulatorio: identificar y tratar el shock; cohibir la hemorragia externa.
4. Valoracin neurolgica: despistar edema cerebral y posibles urgencias de neurociruga.
Hacer Escala de Coma de Glasgow.
5. Acabar de desnudar al paciente y colocar sondas (nasogstrica y vesical).
Tabla 14.2. Reconocimiento secundario
1. Inspeccin, palpacin y auscultacin desde la cabeza a los pies de manera detallada.
2. Tratamiento definitivo y consulta a los especialistas.
3. Valorar necesidad de traslado a Centro de Referencia.
Figura 14.1. Aproximacin inicial. Manejo de la va area
Paciente grave
Dificultad respiratoria
Ventila bien espontneamente?
Ventilacin asistida
Va area obstruida o cuerpo extrao?
Abrir la boca y mirar
Cnula orofarngea
Aspirar, limpiar y retirar
S
SI
SI
NO
NO
No
Oxgeno con
mascarilla a alta
concentracin
Reconocimiento primario
1. Asegurar permeabilidad de la va area con control de la columna cervical
Lo primero que debemos hacer es acercarnos al enfermo y preguntarle su nom-
bre:
Paciente consciente: nos indica que su va area est permeable y su cerebro per-
fundido. Entonces, administramos oxgeno a alto flujo (90-95%, mascarilla con
bolsa de reservorio a 15 l/min).
Paciente inconsciente: se debe abrir la boca y mirar. La causa ms frecuente de
muerte evitable en traumatismos graves es la obstruccin de la va area por la
lengua al disminuir el nivel de conciencia. Se valorar la existencia de cuerpos
extraos en la va area, fracturas mandibulares y maxilofaciales, rotura de
laringe y trquea y posible lesin de la columna cervical. Si la va area est
obstruida por sangre o lquido lo aspiramos; si son slidos, se sacan con pin-
zas o con los dedos, y si es por la lengua se coloca una cnula de Guedel. Si
el problema no se resuelve, se procede a intubacin orotraqueal. Excep-
cionalmente si no se consigue la intubacin, se realiza cricotirotoma o traqueo-
toma.
Todas estas tcnicas se realizan con riguroso control cervical.
2. Control de la respiracin
Tras permeabilizar la va area, se proceder a desvestir el trax y visualizar los
movimientos respiratorios que deben ser simtricos en ambos hemitrax. Se com-
prueba la integridad de la pared torcica, as como la profundidad y frecuencia de
la respiracin.
Lo inmediato y ms urgente es descartar la presencia de neumotrax a tensin. El
silencio absoluto en la auscultacin o la presencia de enfisema subcutneo rpida-
mente progresivo, con clnica de grave insuficiencia respiratoria, son datos sugesti-
vos de esta complicacin.
Si existe este problema y sin necesidad de hacer radiografa de trax, se proceder
a colocar catter tipo Abbocath grueso (n 14) en 2 espacio intercostal, lnea medio
clavicular, y posteriormente tubo torcico de drenaje pleural, en 4-5 espacio inter-
costal, lnea medio axilar.
3. Control de la circulacin y de la hemorragia
Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa aplicando compresin local
directa.
La morbi-mortalidad del shock hipovolmico guarda relacin directa con la duracin
del mismo. Para identificar la hipovolemia debemos explorar (tabla 14.3):
Pulso: fijndonos en su amplitud, frecuencia y regularidad.
Piel: una piel fra, plida y sudorosa nos indica hipoperfusin.
Relleno capilar: si es superior a dos segundos indica lo mismo.
La tensin arterial en las primeras fases del shock puede ser normal ("fase de com-
pensacin"), lo cual puede inducir a errores. Si se considera el enfermo como hipo-
volmico se deben canalizar dos vas perifricas de grueso calibre (G14) e infundir
rpidamente soluciones isotnicas, como Ringer lactato o suero salino al 0,9%, en
sobrecarga de 1.000-2.000 cc en diez minutos, valorando la respuesta hemodin-
mica del paciente y repetir si es preciso. En situaciones de difcil acceso venoso peri-
frico, se usarn introductores va venosa central, de calibre 8,5-10 French o inclu-
sive accesos intraseos. Se extraen muestras de sangre para analtica de rutina y
pruebas cruzadas. Se monitoriza ECG.
173
CAPTULO 14
El trauma torcico penetrante es el caso ms claro en el cual lo importante es dismi-
nuir al mximo el tiempo de sangrado y/o de traslado a un centro quirrgico por
encima de alcanzar objetivos de estabilizacin hemodinmica en el lugar del suce-
so. Cuando no se produce correccin de los parmetros hemodinmicos con la
expansin de volumen (2.000 ml aproximadamente), administrar sangre compatible
con el grupo sanguneo. Si no es posible se administrar sangre 0-Rh negativo.
4. Examen neurolgico
Se debe despistar con urgencia la presencia o no de focalidad neurolgica y valorar
la necesidad de TAC.
Se debe explorar Escala de Coma de Glasgow, tamao y reaccin pupilar y nivel de
conciencia (tabla 14.4).
5. Exposicin y maniobras anexas al reconocimiento primario (desnudar comple-
tamente al paciente, monitorizar muestras de sangre y colocar sondas)
Nasogstrica: en traumatismos faciales extensos colocar siempre por la boca por
el peligro de introducirla en la fosa craneal media.
Vesical: evitar el sondaje cuando se vea sangre en meato o hematoma escrotal.
174
En determinados casos ser prioritario el control de la hemorragia ms que el con-
trol del shock, tolerando una hipotensin permisiva durante la fase de resucitacin,
puesto que una reposicin agresiva de fludos puede favorecer el sangrado.
Tabla 14.3. Clasificacin del shock, segn el American College Surgeon
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Prdidas en ml < 750 750-1.500 1.500-2.000 >2.000
Pulso > 100 > 100 > 120 > 140
T. arterial Normal Normal Baja Muy baja
Presin pulso Normal o Disminuido Disminuido Disminuido
aumentado
Relleno capilar Normal Retardado Retardado Retardado
F. respiratoria 14-20 20-30 30-40 > 35
Diuresis ml/h > 30 20-30 5-15 Inapreciable
Sensorio Ansiedad Ansiedad Ansiedad, Ansiedad,
confusin letargia
Tabla 14.4. Escala de Coma de Glasgow
Puntos Respuesta motora Respuesta verbal Apertura ocular
6 Obedece rdenes
5 Localiza el dolor Coherente
4 Retira extremidades Desorientada Espontnea
3 Decorticacin Palabras inapropiadas Con la voz
2 Descerebracin Palabras incomprensibles Estmulos dolorosos
1 Nula Nula Nula
Reconocimiento secundario
Una vez salvada la urgencia vital se procede a un examen exhaustivo desde la cabe-
za a los pies, basado en la inspeccin, palpacin y auscultacin, realizando un
balance global de las lesiones existentes por aparatos o sistemas orgnicos sin olvi-
dar el orden secuencial utilizado en el reconocimiento primario, (A,B,C,D,E).
Asimismo se solicita como mnimo radiografa de trax, lateral de cervicales y ante-
roposterior de pelvis. Se realizar inmunizacin antitetnica y se iniciar una anam-
nesis sobre las patologas previas del paciente y el mecanismo lesional del acciden-
te, que nos permita sospechar posibles lesiones asociadas.
1. Cabeza y cara: inspeccin de la cabeza buscando lesiones. Palpar el crneo y la cara
buscando fracturas y hundimientos. Buscar otorragia uni o bilateral, hematoma en ante-
ojos o mastoideo ("signo de Battle") as como signos de fractura de la base del crneo.
2. Cuello: su exploracin da mucha informacin en el enfermo traumtico. La trquea
debe estar en la lnea media. Si est desviada se debe sospechar neumotrax a tensin.
Las venas del cuello no se suelen ver por la hipovolemia. Si se visualizan es obliga-
do descartar neumotrax a tensin y taponamiento pericrdico, por ese orden. Se
debe palpar el cuello buscando enfisema subcutneo, pulso carotdeo normal y en la
nuca zonas de crepitacin y/o dolor.
3. Trax: inspeccin y palpacin para valorar movimientos torcicos y presencia de
enfisema subcutneo. Auscultacin cuidadosa de ambos hemitrax y corazn (ver
figura 14.2).
4. Valoracin secundaria del abdomen: trauma abdominal
La palpacin cuidadosa y la presencia de distensin abdominal son claves para el
diagnstico del traumatismo abdominal cerrado (ver figura 14.3 y tabla 14.5).
Realizar tacto rectal en pacientes con traumatismo abdominal penetrante, traumatis-
mo plvico, y aqullos con sospecha de lesin medular, debiendo valorar la presen-
cia de sangre dentro de la luz intestinal, prstata ascendida o flotante, fractura de
pelvis, integridad de paredes rectales y tono del esfnter. La presencia de priapismo
puede sugerir la presencia de lesin medular. El tacto vaginal es importante en busca
de sangre y laceraciones vaginales.
175
CAPTULO 14
Tabla 14.5. Traumatismo y lesiones asociadas
Mecanismo del traumatismo Lesiones posibles asociadas
Impacto frontal: Lesin medular: TCE
Rotura del volante Traumatismo torcico anterior
Estallido del parabrisas Volet, contusin pulmonar o cardiaca
Golpe sobre el salpicadero Lesiones vasculares de grandes vasos
Trauma abdominal de piso superior
Luxaciones o fracturas de cadera
Choque por alcance Lesin cervical
Impacto lateral Lesin cervical
Trauma torcico: volet, neumotrax
Trauma abdominal, afectacin de rganos de ese lado
Salida del vehculo Polifracturado
Atropello TCE por choque con el parabrisas
Trauma torcico por choque con el cap
Trauma ortopdico por golpe frontal
5. Extremidades y espalda: inspeccin buscando heridas, deformidades, fracturas.
Fundamental palpar pulsos. Se proceder a inmovilizar las fracturas y curar las heri-
das. La espalda es la gran olvidada del politraumatizado. Se debe, con control cer-
vical, colocar al paciente en decbito lateral, movilizndolo en bloque, buscando
zonas de crepitacin y dolor en ambos hemitrax y columna dorso-lumbar.
La presencia de sangre en la ropa interior o en el meato urinario contraindica en
principio el sondaje vesical, debiendo consultar a un urlogo para su valoracin.
Tratamiento especfico: de forma individualizada se valorar ingreso en UCI, ciruga
reparadora urgente o ingreso en planta o traslado a centros de ciruga especializa-
da si fuera necesario.
176
Figura 14.2. Evaluacin secundaria del trax
INSPECCIN
PALPACIN
AUSCULTACIN
Enfisema subcutneo
Valorar tubo de drenaje
Hemoneumotrax Contusin pulmonar
Valorar toracotoma exploradora Intubacin. Ventilacin mecnica
Hipoventilacin
uni o bilateral
Monitorizar ECG
Rx de trax
Trax inestable
Oxigenoterapia
alto flujo
Controlar
arritmias
Contusin cardiaca
Tubo de drenaje
Ms de
200 cc/h
durante 6-7 h
Compromiso
hemodinmico
Taponamiento
pericrdico
Drenaje
I nsufi ci enci a
respiratoria
aguda
BIBLIOGRAFA
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porte vital avanzado. Barcelona: Elservier-Masson 2007.p.217-238.
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177
CAPTULO 14
Figura 14.3. Evaluacin secundaria del abdomen
Traumatismo abdominal
ABIERTO
LAPAROTOMA
LAPAROSCOPIA
Hemodinmicamente
estable
Exploracin clnica
1- Fast-track ecografa
2- TAC
3- Puncin lavado peritoneal
(en desuso)
Positiva Negativa
Positiva Negativa
Laparotoma
Laparotoma
Observacin
Positiva Negativa
Valorar hematoma
retroperitoneal
y/o fractura de pelvis
ECO
TAC
Hemodinmicamente
inestable (segn recursos)
CERRADO
Captulo 15
SHOCK
Ramn Ortiz Daz-Miguel - Luis Carlos Marina Martnez - Pilar Leal Sanz
El shock es un sndrome caracterizado por un trastorno de la perfusin sistmica que
conduce a hipoxia celular generalizada y disfuncin de los rganos vitales. Segn el
ltimo consenso internacional, se define como una situacin de urgencia vital produ-
cida por una mala distribucin del flujo sanguneo, como resultado de un fallo en el
aporte (p. ej. shock cardiognico) y/o una inadecuada utilizacin del oxgeno por
parte de los tejidos (p. ej. shock distributivo).
Aunque la situacin clnica de shock suele ir acompaada de hipotensin arterial,
ambos trminos no son sinnimos. La hipotensin puede cursar con perfusin tisular
normal mediante la instauracin de mecanismos compensadores, mientras que el
shock puede manifestarse con cifras de tensin normales.
El shock se asocia con una mortalidad elevada, aumentando en funcin del nmero
de rganos afectados (insuficiencia renal, distress respiratorio, insuficiencia hepti-
ca, etc.) desde el 21% con fallo de un rgano, hasta el 76% cuando se produce el
fallo de cuatro rganos o ms; por lo que ser fundamental, al mismo tiempo que se
llevan a cabo los procedimientos diagnsticos pertinentes para llegar a la etiologa
que ha desencadenado esta situacin aguda, la instauracin de medidas teraputi-
cas urgentes para evitar la progresin de la enfermedad.
CLASIFICACIN
Hipovolmico: caracterizado por una prdida del volumen intravascular adecua-
do. sta es la primera consideracin a tener en cuenta en la reanimacin del
paciente con hipoperfusin, y frecuentemente es uno de los componentes que se
pueden encontrar en otras formas de shock. Como respuesta compensadora, se
produce un aumento de la frecuencia cardiaca, adems de una vasoconstriccin
arterial y venosa que a la exploracin fsica se traduce en sudoracin y frialdad
de la piel, as como una disminucin de la excrecin de sodio y agua por parte
del rin, para conseguir una perfusin adecuada de los rganos vitales.
Cardiognico: este tipo de shock se produce cuando ocurre un fallo en el bombeo
sanguneo por parte del corazn por factores que afecten a la contractibilidad
(infarto agudo de miocardio, miocardiopatas, etc.), alteraciones del llenado ven-
tricular (hipertrofia ventricular, etc.) o alteraciones del ritmo cardiaco.
Obstructivo: est causado por una obstruccin mecnica al flujo sanguneo ya
sea por una causa vascular extrnseca, intrnseca o por aumento de la presin
intratorcica. Son caractersticos los signos clnicos de ingurgitacin yugular y el
pulso paradjico.
Distributivo: en esta circunstancia, la alteracin se produce a nivel del tono vaso-
motor y est mediado generalmente por sustancias vasoactivas que ocasionan un
estancamiento venoso, y por la prdida del tono arteriolar que origina una redis-
tribucin del flujo vascular. Asimismo, se producen alteraciones en los capilares
que originan la prdida de lquido intravascular al espacio intersticial, con lo que
179
CAPTULO 15
el volumen circulante disminuye, dndose la circunstancia de una hipovolemia
relativa. Su ejemplo ms representativo es el shock sptico.
En la tabla 15.1 se enumeran las causas ms frecuentes de los diferentes tipos de
shock.
PATOGENIA DEL SHOCK
La disminucin del aporte de oxgeno tisular es el mecanismo responsable de la
lesin celular producindose una disminucin en la produccin de ATP y una libe-
racin de mediadores celulares que sern responsables de la disfuncin multiorg-
nica. Por este motivo es tan importante iniciar las medidas de tratamiento una vez
reconocida la situacin, al mismo tiempo que se ponen en marcha las pruebas
diagnsticas.
180
Tabla 15.1. Principales causas de shock
Hipovolmico:
- Hemorrgicos: politraumatismos, hemorragia digestiva, etc.
- No hemorrgicos:
- Quemaduras
- Pancreatitis aguda
- Prdidas digestivas: diarrea, vmitos
- Prdidas urinarias: diabetes mellitus, nefropata, diabetes inspida
Cardiognico:
- Cardiopata isqumica:
- Infarto agudo de miocardio
- Angor
- Miocardiopatas:
- Miocarditis agudas
- Miocardiopata dilatada
- Valvulopatas
- Estenosis artica
- Estenosis mitral severa
- Insuficiencias valvulares agudas
- Arritmias:
- Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular elevada
- Arritmias ventriculares
- Bradiarritmias y bloqueos A-V
Obstructivo:
- Embolismo pulmonar (intrnseco)
- Taponamiento cardiaco (intrnseco)
- Obstruccin de la vena cava inferior por tumores (extrnseco)
- Neumotrax a tensin (aumento de presin intratorcica)
Distributivo:
- Shock adrenal
- Shock sptico
- Shock neurognico (trauma medular)
- Shock anafilctico
SIGNOS Y SNTOMAS DEL SHOCK
Estn relacionados con la disminucin de la perfusin de los diferentes rganos y con
los mecanismos compensadores que se han puesto en marcha (tabla 15.2).
APROXIMACIN DIAGNSTICA. EVALUACIN INICIAL
Una vez establecido el diagnstico de la situacin de shock, las actitudes diagnsti-
cas y teraputicas deben ir paralelas, no separadas, para romper el crculo vicioso
que perpeta la fisiopatologa y condiciona los daos irreversibles.
Hay que tener en mente que determinados procesos (neumotrax a tensin, tapona-
miento cardiaco, etc.) ponen en peligro inminente la vida del paciente, por lo que
deben ser solucionados antes de cualquier actuacin.
Los pasos a seguir pueden ser los siguientes, teniendo en cuenta que el inicio del
shock puede ser sbito y con rpida evolucin (shock anafilctico), o bien lento y
solapado (shock sptico):
Anamnesis: encaminada a evaluar signos y sntomas que nos enfoquen el diagns-
tico, como dolor precordial, traumatismo previo, administracin de frmacos, foco
infeccioso, etc.
Exploracin fsica: hay que determinar bsicamente frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura, tensin arterial y presin venosa yugular.
181
CAPTULO 15
Tabla 15.2. Signos y sntomas de shock
Sistema nervioso central
- Alteracin del nivel de conciencia (desde agitacin psicomotriz hasta coma profundo)
Sistema circulatorio
- Taquicardia
- Hipotensin
- Presin venosa central (hipovolemia, sepsis, etc.)
- Presin venosa central (embolismo pulmn, taponamiento, disfuncin ventrculo
dcho.)
- Ingurgitacin yugular
- Pulso paradjico
- Disminucin de ruidos cardiacos
Sistema respiratorio
- Taquipnea
- Crepitantes pulmonares (shock cardiognico)
Renal
- Oligoanuria
Piel
- Frialdad
- Palidez
- Cianosis
- Piloereccin
- Sudoracin
Otros
- Fiebre (frecuente en el shock sptico pero no especfico)
Pruebas complementarias: analtica: hemograma completo, estudio de coagulacin,
pruebas cruzadas, gasometra arterial, bioqumica (iones, urea, glucemia, creatini-
na, perfil heptico, amilasa, CPK, CPKMB, aumento de lactato srico y dficit de
bases: de gran importancia en el shock, ya que adems de ser los nicos biomarca-
dores recomendados con alto nivel de evidencia en esta situacin, la mejora de sus
valores son datos inequvocos de la recuperacin de la hipoperfusin tisular.
Radiografa de trax, electrocardiograma (12 derivaciones y precordiales dere-
chas), otras pruebas dirigidas segn la sospecha etiolgica (ecocardiograma, TAC,
pruebas microbiolgicas, etc.).
Monitorizacin respiratoria: se basa en evaluar el patrn ventilatorio, los datos de
la gasometra arterial y la pulsioximetra continua (monitorizacin continua de la
saturacin arterial de oxgeno).
Monitorizacin hemodinmica: 1. Tensin arterial: se define como hipotensin,
una tensin arterial media menor o igual a 60 mmHg o una tensin arterial sist-
lica menor o igual de 90 mmHg (o un descenso mayor o igual de 40 mmHg en sus
cifras habituales). El esfigmomanmetro ofrece a menudo lecturas errneas, por lo
que se debe efectuar una monitorizacin invasiva con un catter intraarterial, que
se realizar en UCI. 2. Monitorizacin electrocardiogrfica. 3. Presin venosa
central (PVC): muy til en la valoracin inicial, como reflejo grosero del estado de
volumen intravascular (si la funcin ventricular es normal), y como gua para la
posterior fluidoterapia. Como norma general una PVC baja (menor de 2-3 cm de
H
2
O) suele reflejar una disminucin del volumen intravascular (tpico del shock
hipovolmico y distributivo), y una PVC alta (mayor de 10-12 cm de H
2
O) orienta
hacia un aumento del volumen intravascular y causas obstructivas (taponamiento
cardiaco, neumotrax a tensin, infarto agudo de ventrculo derecho). Es impor-
tante tener en cuenta que esta medicin debe considerarse como un signo clnico
ms dentro del conjunto de manifestaciones clnicas tpicas del shock, ya que valo-
res anormales de la presin venosa pueden darse dentro de un paciente sin encon-
trarse en situacin de shock. 4. Diuresis: se debe colocar una sonda vesical para
control de la diuresis horaria. Se define oliguria como una produccin de orina
inferior a 0,5 ml/kg de peso/hora e indica un signo de mala perfusin renal. 5.
Cateterismo cardaco derecho: catter de Swan-Ganz: su objetivo es determinar
ciertos parmetros hemodinmicos (presin arterial pulmonar, presin venosa cen-
tral, presin capilar pulmonar, gasto cardaco, saturacin venosa mixta de oxge-
no), y otras variables derivadas (resistencias vasculares sistmicas y pulmonares,
transporte y consumo de oxgeno), dado que la aproximacin clnica de estos
datos puede ser incorrecta o insuficiente, mxime cuando el paciente est tratado
con frmacos vasoactivos. Ofrece, adems, modelos hemodinmicos para cada
tipo de shock, muy tiles para el manejo en UCI, donde debe realizarse este pro-
cedimiento. Actualmente hay mucha controversia acerca de su utilizacin, ya que
algunos estudios parecen demostrar que no aumenta la supervivencia ni mejora el
pronstico de los enfermos, adems de ser una tcnica no exenta de complicacio-
nes. Se recomienda su uso en situaciones de shock cardiognico y de shock refrac-
tario persistente.
ACTITUD TERAPUTICA
Los objetivos del tratamiento van encaminados a: 1. Mantener una presin arterial
media dentro de unos rangos determinados en funcin del mecanismo causante del
182
shock. 2. Evitar la hipoperfusin tisular. 3. Frenar la progresin hacia el sndrome de
disfuncin multiorgnica. 4. Aplicar lo ms precozmente posible el tratamiento espe-
cfico frente a la causa desencadenante de esta situacin (tabla 15.4).
En este punto debemos responder tres preguntas bsicas:
Debemos adoptar las siguientes medidas:
Va area: muchos pacientes requieren intubacin endotraqueal y ventilacin
mecnica, incluso antes que la insuficiencia respiratoria aguda se establezca, para
evitar que gran parte del gasto cardiaco (que se encuentra ya en una situacin
precaria) sea destinada a cubrir un aumento de las demandas de oxgeno por
parte del sistema respiratorio. Hay que valorar la gravedad, la intensidad y la
repercusin sistmica de datos clnicos como cianosis, taquipnea o bradipnea, tra-
bajo respiratorio, nivel de conciencia (un Glasgow menor de 8 obliga a aislar la
va area), y/o analticos (una presin parcial arterial de oxgeno menor o igual
a 60 mmHg con o sin hipercapnia).
Canalizacin de vas venosas: a la llegada del paciente se deben canalizar dos
vas venosas perifricas del mayor calibre posible, aunque puede ser dificultoso
por el colapso vascular existente. Ello, unido a la necesidad de infusin de frma-
cos (vasopresores, bicarbonato) y monitorizacin de la presin venosa central,
hace imprescindible la canalizacin de una va venosa central (a ser preferible tipo
introductor o catter de Shaldon, debido a su mayor grosor).
Reposicin de volemia: fluidoterapia. Se debe evitar en caso de semiologa de
edema pulmonar y efectuarla con precaucin en caso de shock cardiognico.
Hay que monitorizarla mediante presin venosa central y diuresis como mejores
parmetros disponibles en un primer momento. Existen distintos tipos de fluidos
para la resucitacin siendo los ms comnmente empleados cristaloides y coloi-
des. En un primer momento, 500-700 ml de un coloide o 1.000-2.000 ml de un
cristaloide, durante la primera hora, como trmino medio, dependiendo del
grado de hipotensin. Un hematocrito menor de 30% obliga a transfusin de
hemoderivados.
Frmacos vasoactivos (tablas 15.3, 15.5 y 15.6). Si la administracin de volu-
men es insuficiente para establecer una adecuada perfusin tisular, es necesario
el uso de drogas vasoactivas. La eleccin del frmaco depende de la situacin
hemodinmica y fisiopatologa tpica de cada shock. Es importante utilizarlas en
situaciones de normovolemia, porque si las empleamos antes de reponer ade-
cuadamente el volumen extravascular, su efecto inotrpico puede no aumentar
el gasto cardaco y nicamente aumentar la tensin arterial (por elevacin de las
resistencias vasculares sistmicas). Se utilizan en perfusin continua, a travs de
una va central y nunca conjuntamente con soluciones alcalinas pues se inacti-
van.
183
CAPTULO 15
La hipotensin arterial es lo suficientemente severa como para iniciar la reposicin de
volumen?
Existe una causa obvia o probable identificada como desencadenante de la situacin?
Es necesaria la ventilacin mecnica para aislar la va area o como soporte respi-
ratorio?
Dopamina:
Dilucin: 1 gramo en 500 cc de glucsido 5% o salino 0,9%. Diluir 5 ampollas en
475 c/c de glucsido 5% o salino 0,9%. 2 miligramos/ml. Segn las dosis:
0,5-2 mcg/kg/min: actan sobre los receptores dopaminrgicos (efecto diurtico).
2-5 mcg/kg/min: actan sobre los receptores dopaminrgicos y beta con un efec-
to inotropo y cronotropo dbil, la tensin arterial se incrementara dbilmente.
5-10 mcg/kg/min: mayor efecto cronotropo y aumenta ms la tensin arterial.
> 10 mcg/kg/min: no tiene efectos dopaminrgicos y acta sobre los receptores
alfa y beta.
> 20 mcg/kg/min: acta sobre los receptores alfa.
* Es importante destacar que la dopamina en situacin de shock sptico slo debe ser
utilizada en dosis alfa ya que en dosis inferiores no ha demostrado beneficio alguno.
Dobutamina:
Dilucin: 4 viales en 420 ml de suero salino 0,9% o glucosado 5%.
Efectos: incrementa la automaticidad del nodo sinusal. Aumenta la conduccin intra-
ventricular. Efecto inotrpico positivo. Vasodilatacin perifrica (por aumento del esti-
mulo beta). No tiene efectos dopaminrgicos sobre el rin, pero puede aumentar la
diuresis por aumento del gasto cardiaco. Aumenta el flujo pulmonar y por lo tanto el
shunt.
Dosis: de 2-20 mcg/kg/min. Se han llegado a emplear dosis de 40 mcg/kg/min.
184
Tabla 15.3. Conversin mcg/kg/minuto segn los kilogramos del paciente en ml/hora
(dopamina)
Kg.;g/kg/min 2 4 6 8 10 12 14 16 18
40 kg 2 ml 5 ml 7 ml 10 ml 12 ml 14 ml 17 ml 19 ml 22 ml
185
CAPTULO 15
Tabla 15.4. Gua para el cuidado de pacientes con shock
Alteracin
Hipotensin
Hipoperfusin tisular
SDMO
Tto. especifico
contra la causa
UCI: unidad cuidados intensivos PAM: presin arterial media SNC: sistema venoso central SDMO: sndro-
me de disfuncin multiorgnica.
Fuente: Modificado de Civetta JM. Guidelines for the care of patients in shock. Critical Car. pag. 373.
Actuacin
Monitorizacin (UCI),
expansin, vasopresores
Monitorizacin (UCI),
expansin volumen,
includos hemoderivados,
inotropos y vasopresores
Monitorizacin (UCI), expan-
sin volumen, inotropos y
vasopresores
Antibioterapia apropiada,
drenaje quirrgico (sepsis).
Cateterismo cardiaco (infarto).
Fibrinlisis (embolia pulmonar).
Objetivo teraputico
PAM 40 mmHg, en hemorra-
gias activas debido a un trauma-
tismo, hasta que el sangrado sea
controlado quirrgicamente.
PAM 90 mmHg, en traumatis-
mos craneoenceflicos sin hemo-
rragias sistmicas asociadas.
PAM 65 mmHg, para los res-
tantes tipos de shock.
Hb de 9 a 10 g/dl
Sat O
2
92%
cido lctico 2,2 mMol/l
Normalizacin o reversin de:
SNC: estado mental normal
Renal: urea, creatinina, volu-
men urinario > 0,5ml/kg/h
Heptico: bilirrubina
Pulmonar: gradiente alveolo-
arterial O
2
normal
Erradicacin
(dobutamina)
Kg.;g/kg/min 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Recordar que tanto la dopamina como la dobutamina tienen taquifilaxia sobre
todo la primera al deplecionarse los depsitos de noradrenalina y puede tener un
efecto beneficioso prolongado incluso despus de retirarse la perfusin.
Noradrenalina:
Dilucin: 40 mg en 230 ml de suero salino 0,9% equivalen a 80 mcg/ml.
Dosis: 0,05 mcg/kg/min a 0,5 mcg/kg/min. En el shock sptico se han llegado a
dosis de 1,5 mcg/kg/minuto.
La noradrenalina acta sobre los receptores y aunque preferentemente sobre los
primeros. Tiene efecto inotrpico positivo y mejorar el gasto cardiaco si el corazn
es capaz de mejorar el aumento de la postcarga. Produce vasoconstriccin arterial y
venosa. Puede producir bradicardia por efecto vagal por la hipertensin. Produce
vasoconstriccin renal por lo que se debe asociar a dopamina a dosis bajas.
Correccin de alteraciones electrolticas: si el pH es menor de 7,15, se recomienda
la correccin de la acidosis metablica con bicarbonato a razn de 1 meq/kg de
peso, a pasar en 15-20 min. En esta situacin ms que centrarse en la reposicin
mediante bicarbonato exgeno es fundamental la correccin de la causa desenca-
denante (deplecin de volumen, hipoventilacin, isquemia) ya que un excesivo apor-
te de bicarbonato puede ser nocivo. Hay que tener en cuenta que situaciones de aci-
dosis mantenida neutralizan parcialmente la actividad de las drogas vasoactivas.
Tratamiento especfico:
Shock cardiognico: infarto agudo de miocardio: fibrinolticos, angioplastia pri-
maria, baln de contrapulsacin intraartico, ciruga de las complicaciones mec-
nicas.Tratamiento de las arritmias: antiarrtimicos, marcapasos.
Shock sptico: antibioterapia emprica de amplio espectro.
Shock obstructivo: taponamiento cardiaco: pericardiocentesis. Neumotrax: dre-
naje torcico. Tromboembolismo pulmonar: fibrinolticos.
Shock adrenal: puede ocurrir por descompensacin de una insuficiencia suprarre-
nal crnica o en casos sin diagnstico previo en el curso de una situacin de estrs
intercurrente. Sospechar en casos de shock refractario a fluidoterapia y vasopre-
sores. Tratamiento: hidrocortisona 100 mg en bolo seguidos de 100 mg cada 6-8
h iv. Suero salino iv si existe situacin de hipovolemia e hiponatremia. Suplementos
de glucosa para tratar la posible hipoglucemia.
186
(noradrenalina)
Kg.;g/kg/min 0,1 0,2 0,2 0,6 0,8 1,00 1,2 1,4 1,6
40 kg 3 6 12 18 24 30 36 42 48
50 kg 4 7 15 22 30 37 45 52 60
60 kg 4 9 18 27 36 45 54 63 72
70 kg 5 10 21 32 42 53 63 73 84
80 kg 6 12 24 36 48 60 72 84 96
90 kg 7 13 27 40 54 67 81 94 108
100 kg 7 15 30 45 60 75 90 105 120
110 kg 8 16 33 49 66 82 99 115 132
Otros frmacos:
Esteroides: pueden ser tiles en los pacientes con sepsis, insuficiencia suprarre-
nal y/o sndrome de resistencia perifrica a los glucocorticoides. Efectos bene-
ficiosos: aumentan la contractilidad miocrdica y el flujo esplcnico, bloquea la
sntesis de xido ntrico, regula la sntesis de los receptores adrenrgicos y acti-
vidad antiinflamatoria. Actualmente estn recomendados en situaciones de
shock sptico refractarios al soporte vasoactivo.
Levosimendan: sensibiliza la troponina C a la accin del calcio. Propiedades:
mejora la contractilidad cardiaca sin causar incremento en la demanda de ox-
geno del miocardio, vasodilatador y antiisqumico por sus efectos sobre los
canales de potasio dependientes de ATP. Es un frmaco desarrollado para el
tratamiento de la insuficiencia cardaca descompensada, til en insuficiencia
ventricular izquierda tras IAM y en insuficiencia cardiaca severa con bajo volu-
men minuto.
Protena C reactiva: podra disminuir la mortalidad en pacientes con sepsis
graves. Actualmente recomendado en el sndrome de disfuncin multiorgnica
producido por la sepsis en situaciones de fallo de dos o ms rganos, o segn
la escala de gravedad de APACHE 25. Mecanismos de accin: Antitromb-
tico, profibrinoltico y antiinflamatorio.
BIBLIOGRAFA
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187
CAPTULO 15
Captulo 16
MANEJO DEL ENFERMO EN COMA
Diego Palacios Castaeda - Concepcin Garca Ortiz - Pilar Leal Sanz
Las alteraciones agudas del nivel de conciencia representan una urgencia mdica,
siendo as primordial un correcto diagnstico y tratamiento para poder, cuando sea
posible, evitar lesiones cerebrales graves e irreversibles, e incluso la muerte del
paciente.
Se define consciencia como el estado en el cual el sujeto tiene conocimiento de s
mismo y su entorno. Su sustrato anatmico se encuentra en el sistema reticular acti-
vador ascendente (situado en el tronco enceflico y responsable fundamental de
mantener el estado de alerta), en la corteza cerebral (responsable de las funciones
cognitivas y afectivas) y en el tlamo, que conecta ambos.
Los trastornos de la conciencia pueden clasificarse en:
1. Trastornos de los contenidos de la consciencia (funciones cognitivas y afectivas),
por afectacin de la corteza. Pueden ser focales (agnosias, apraxias o afasias) o
generalizados, siendo estos agudos (sndrome confusional) o crnicos (demencias).
2. Trastornos del nivel de consciencia. En funcin de su profundidad hablamos de:
Obnubilacin: el enfermo es incapaz de pensar con claridad y rapidez, se altera
la capacidad de atencin, su pensamiento se hace incoherente y puede presentar
alternancia de perodos de irritabilidad con otros de ligera somnolencia. Se des-
pierta con estmulos leves.
Confusin: el paciente se halla semidormido, pero presenta un rpido despertar y
movimientos de defensa ante estmulos dolorosos. Es incapaz de realizar rdenes
sencillas, el habla se limita a pocas palabras o frases cortas, est desorientado, y
pueden existir alteraciones de la percepcin (alucinaciones). Generalmente pre-
senta incontinencia de esfnteres.
Estupor: en este estado las actividades mental y fsica se hallan reducidas al mni-
mo. Slo se despierta ante estmulos muy vigorosos y las respuestas son lentas e
incoherentes.
Coma: falta de respuesta ante cualquier estmulo externo o necesidad interna. No
hay estmulo capaz de despertar al sujeto, aunque puede presentar respuestas pri-
mitivas ante estmulos dolorosos.
Muerte cerebral: supone la prdida irreversible de todas las funciones corticales y
troncoenceflicas, siendo el sujeto incapaz de mantener una respiracin autno-
ma.
ETIOLOGA
El coma puede ser el desenlace final de multitud de procesos as como el debut de
muchos otros. Para que se produzca un coma tendremos que tener afectado el tron-
co del encfalo y/o corteza cerebral. Esta ltima debe estar difusamente afectada y
generalmente de forma bilateral. La afectacin del tronco del encfalo puede ser pri-
maria o secundaria a un proceso supratentorial que lo comprima por herniacin de
masa enceflica.
189
CAPTULO 16
Las etiologas ms frecuentes se dividen en tres grupos principales (tabla 16.1):
DIAGNSTICO
Es primordial diferenciar entre coma estructural y coma metablico, siendo funda-
mental realizar una exhaustiva anamnesis a travs de testigos y acompaantes, y una
buena exploracin fsica y neurolgica, en busca de cualquier focalidad que nos
oriente hacia una lesin estructural.
Ante la ausencia de testigos o acompaantes siempre habr que tener especial cui-
dado en diagnosticar y tratar procesos de etiologa precisa y rpidamente reversibles
(hipoglucemia, intoxicacin por benzodiacepinas, opiceos, etc.).
El diagnstico de un paciente en coma debe componerse de:
Diagnstico sindrmico: es el paciente que se ajusta a la definicin mencionada y en
el que se han descartado otros procesos clnicamente parecidos:
Demencia terminal: progresin lenta de una demencia previa, signos de larga
evolucin como la rigidez espstica de las extremidades.
190
Tabla 16.1. Etiologa del coma
LESIONES SUPRATENTORIALES (difusas o bilaterales):
Hemorragia cerebral.
Infarto cerebral extenso.
Hemorragia subaracnoidea. Hemorragias intraventriculares.
Hematomas subdurales. Hematomas epidurales.
Tumor cerebral primario o metastsico.
Procesos infecciosos: abscesos, encefalitis, meningitis.
LESIONES INFRATENTORIALES:
Hemorragias cerebelosas o de tronco encfalo.
Infartos cerebelosos o de tronco encfalo.
Hemorragia subaracnoidea en fosa posterior. Hemorragia intraventricular.
Hematomas subdurales. Hematomas epidurales.
Tumores primarios o metastsicos.
Procesos infecciosos: abscesos, focos de encefalitis, granulomas.
Procesos desmielinizantes: mielinolisis central pontina.
Migraa basilar.
PROCESOS SISTMICOS:
Dficit metablico: hipxico (bronconeumopatas, intoxicacin por CO), isqumico
(shock, enfermedades cardiovasculares), carencial (Wernicke por dficit de B1, otros dfi-
cits de B6, C, B12 y flico).
Intoxicaciones endgenas: insuficiencia heptica, insuficiencia renal, hipercapnia, pan-
creatitis aguda, hiperglucemia cetsica o hiperosmolar, sndrome de Addison, sndrome
de Cushing, hipo-hipertiroidismo.
Intoxicaciones externas: sedantes, hipnticos, barbitricos, anfetaminas, alcohol, fenotia-
zidas, cido lisrgico, IMAOS, antiepilpticos.
Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: hipo-hipernatremias, hipo-
hiperpotasemias, hipo-hipercalcemias, hipo-hipermagnesemias, hipofosfatemias, acido-
sis y alcalosis.
Trastornos de la temperatura: hipotermia, golpe de calor.
Epilepsia: tras crisis tnico-clnicas generalizadas.
Pseudocoma psiquitrico: se descubren con la anamnesis y la exploracin; gene-
ralmente el paciente responde a estmulos dolorosos y "se despierta" parcial o
totalmente (psicosis catatnicas, depresiones profundas, reacciones histricas).
Cuadros de hipersomnia: narcolepsia, sndromes apneicos, etc. Valorar la clnica
que as lo sugiera.
Sndrome del cautiverio: tambin denominado Locked-in syndrome o sndrome de
desaferenciacin. Secundario a lesiones de la va crticoespinal y crticobulbar en
la base de la protuberancia. Presentan tetrapleja y parlisis bulbar. Slo realizan
movimientos verticales oculares, pero estn conscientes.
Mutismo acintico: por lesin de las vas de integracin corticoreticulares respetan-
do la va corticoespinal a nivel de lbulos frontales, hidrocefalia y lesiones de la
formacin reticular del diencfalo posterior. Presentan inmovilidad, aparentemen-
te vigil, pero sin ningn tipo de respuesta, slo con mantenimiento de reacciones
de despertar y de orientacin e incluso cierto grado de movilidad ocular.
Estado vegetativo persistente: suele aparecer tras 2 3 semanas de coma profun-
do. El paciente est inatento y sin reconocimiento del medio. Poseen apertura
espontnea de los ojos y movimientos reflejos de las piernas.
Diagnstico topogrfico: basado en la exploracin neurolgica y observacin del
patrn respiratorio propios del coma, pruebas de imagen y EEG.
Diagnstico etiolgico: es crucial para llevar a cabo un abordaje teraputico correc-
to que intente revertir el estado de coma.
La presencia de signos de meningismo y focalidad neurolgica tambin nos ayudan
a discernir la etiologa ms probable:
Sin focalidad neurolgica ni meningismo: procesos difusos como encefalopatas
anxicas, txicas y metablicas.
Sin focalidad neurolgica, pero con meningismo: hemorragias subaracnoideas,
meningitis bacteriana aguda, meningoencefalitis vrica.
Con focalidad neurolgica: lesiones estructurales supra e infratentoriales y a veces
hipoglucemia.
En un paciente en coma no se podr realizar la misma exploracin que en uno cons-
ciente, sino una "exploracin neurolgica del paciente en coma" que obvia la cola-
boracin del paciente y estima las respuestas ante diferentes estmulos, aportando
datos topogrficos y etiolgicos. Habr que valorar:
1. Escala de Glasgow: que punta desde 3 (coma profundo) a 15 (sujeto normal).
Se considera coma a una puntuacin 8, siendo necesario intubar al paciente (tabla
16.2).
191
CAPTULO 16
Tabla 16.2. Escala del Coma de Glasgow
Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora
Nula 1 Nula 1 Nula 1
Al dolor 2 Incomprensible 2 Extensin 2
Al habla 3 Inapropiada 3 Flexin anmala 3
Espontnea 4 Confusa 4 Flexin 4
Orientada 5 Localiza el dolor 5
Obedece rdenes 6
2. Patrn respiratorio (tabla 16.3 y figura 16.1)
192
Tabla 16.3. Patrn respiratorio
Denominacin
Cheyne-Stokes
Hiperventilacin neur-
gena central (Kussmaull)
Apnestica
Atxica de Biot
En cmulos
Descripcin
Oscilacin lenta y cclica
entre hiper e hipoventilacin
Respiracin profunda, rpi-
da y mantenida
Bradipnea, con largas
apneas seguidas de inspira-
cin profunda mantenida
Irregular
Respiraciones en salvas
separadas por apneas
Localizacin
Lesin supratentorial extensa
Lesin dienceflica
Intoxicaciones
Lesin de tronco alto
Comas metablicos
Lesin de tronco bajo
Comas metablicos
Lesin bulbar extensa
Lesin de tronco
Figura 16.1. Principales patrones respiratorios en el coma
CHEYNE-STOKES
KUSSMAULL
APNESTICA
ATXICA DE BIOT
EN CMULOS
3. Tamao y reactividad pupilar (tabla 16.4)
4. Movimientos oculares espontneos:
Mirada conjugada neutra: movimientos errticos (hemisfrico bilateral).
Sacudidas (mesenceflica). Ojos fijos (nuclear o coma metablico).
Mirada conjugada lateral: mira al lado no partico (destruccin hemisfrica ipsi-
lateral al de la mirada). Mira al lado partico (irritacin hemisfrica o lesin pro-
tuberancial ipsilateral al de la mirada).
Mirada hacia abajo y adentro: lesin talmica o mesenceflica a nivel del techo
del tercer ventrculo (sndrome de Parinaud).
Mirada desconjugada: lesin del tronco o de los nervios craneales.
5. Reflejos oculoceflicos y oculovestibulares:
R. oculoceflicos (ROC): se realizan con movimientos rpidos laterales de la cabe-
za (contraindicados si traumatismo cervical). Si el tronco del encfalo est indem-
ne los ojos irn en sentido contrario al movimiento, es decir, no se movern. Si hay
una afectacin del tronco puede aparecer una respuesta parcial o ausente (ojos de
mueca). Puede as mismo existir una respuesta desconjugada ante una oftalmo-
paresia o una oftalmopleja internuclear con una lesin mesoprotuberancial aso-
ciada.
R. oculovestibulares (ROV): previa comprobacin de la integridad del tmpano.
6. Respuesta motora al dolor:
Falta de respuesta unilateral: sugiere lesin hemisfrica.
Falta de respuesta bilateral: en lesiones del tronco enceflico, pseudocomas psi-
quitricos y comas profundos por afectacin hemisfrica bilateral.
Rigidez de decorticacin: miembros superiores en flexin y aduccin (afectacin
va corticoespinal o coma metablico).
Rigidez de descerebracin: miembros superiores en extensin y pronacin (afec-
tacin del tronco del encfalo o comas metablicos graves).
193
CAPTULO 16
Tabla 16.4. Tamao y reactividad pupilar
Anisocoria Midriasis Medias Miosis Hiporreactivas Arreactivas Localizacin
X X
Supratentoriales
Metablico
X X Diencfalo
X X Mesencfalo
X X X
Lesin III par
(hernia uncus)
Mesenceflico
X X Atropina
Glutetimida
Protuberancia
X X Opiceos
Barbitricos
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analtica: hemograma, coagulacin, ionograma, urea, creatinina, glucemia, trans-
aminasas, CK, amonio, calcio, gasometra arterial y si existe sospecha, txicos en
orina. Si fiebre, hemocultivos y urocultivo.
Radiografa de trax y ECG.
TAC craneal: se debe hacer en todos los pacientes en los que no se conozca la causa
del coma y es obligada si se sospecha lesin estructural. Puede ser normal pese a
tener patologa orgnica en lesiones isqumicas tempranas, encefalitis, hematoma
subdural isodenso o patologa de la fosa posterior.
RMN craneal: altamente sensible en el ictus isqumico agudo, edema cerebral, pro-
cesos inflamatorios y tumorales. Visualiza mejor la fosa posterior.
Puncin lumbar: se debe hacer, SIEMPRE TRAS la TAC CRANEAL, si se sospecha
meningitis, encefalitis o hemorragia subaracnoidea, o bien, para completar el estu-
dio en pacientes sin alteracin objetivada en la neuroimagen y que an no estn
diagnosticados sndromes especficos de progresin topogrfica.
Otro modo de seguir la evolucin del coma es ver cmo van afectndose estructuras
cada vez ms inferiores, describiendo una serie de sndromes correlativos con peor
pronstico por afectacin del tronco del encfalo y que en ltima instancia lleva a la
muerte cerebral (tabla 16.5).
194
Tabla 16.5. Deterioro rostrocaudal en la evolucin del coma
SNDROME CENTRAL-DIENCEFLICO PRECOZ
Trastornos respiratorios: intercalando algn suspiro o de Cheyne-Stockes.
Respuesta pupilar: miticas hiporreactivas.
Reflejo cilioespinal: positivo. Al pellizcar la piel del cuello se produce midriasis.
Reflejo oculoceflico: positivo.
Respuesta motora: coordinada al dolor.
Reflejo cutaneoplantar: extensor bilateral.
Cierta hipertona bilateral de todos los miembros.
SNDROME CENTRAL-DIENCEFLICO TARDO
Respiracin de Cheyne-Stockes bien establecida.
Pupilas, reflejo cilioespinal y oculoceflicos sin cambios respecto al anterior.
Respuesta motora con flexin de las extremidades superiores (rigidez de decorticacin).
SNDROME MESENCEFLICO O PROTUBERANCIAL SUPERIOR
Es una situacin crtica, siendo muy poco probable que tenga buen pronstico.
Hiperventilacin regular y mantenida.
Pupilas en midriasis media, deformadas y arreactivas.
Reflejo cilioespinal negativo.
Reflejos en ojos de mueca difciles de obtener e incoordinados.
Respuesta extensora de todas las extremidades.
SNDROME PROTUBERANCIAL INFERIOR O BULBAR SUPERIOR
Constituye el paso previo al diagnstico de muerte cerebral.
No suele mantener la respiracin, a veces aguanta con una respiracin superficial y rpida.
Pupilas en midriasis media y arreactivas.
Reflejos oculoceflicos ausentes.
Reflejo cilioespinal negativo.
No hay respuesta motora, aunque pueden aparecer algunas respuestas flexoras aisladas
que indican liberacin espinal.
ACTITUD ANTE UN PACIENTE EN COMA
El coma debe considerarse una EMERGENCIA MDICA y por lo tanto, el tratamien-
to puede iniciarse incluso antes que el diagnstico etiolgico si la situacin del
paciente as lo aconseja. Bsicamente consiste en:
1. Medidas iniciales de Urgencia:
1 Mantener libre la va area (usar guedel, aspirar secreciones). Una vez realizado
esto se valorar la necesidad de oxigenacin mediante amb o intubacin y ventila-
cin asistida (siempre por personal experimentado), teniendo en cuenta en pacientes
con traumatismos la inmovilizacin cervical.
2 Estabilizacin hemodinmica, revirtiendo situaciones de shock con reposicin de
lquidos, cierre de posibles heridas, as como tratamiento de las alteraciones del ritmo
cardiaco. Simultneamente se canaliza la va venosa y se obtienen muestras sangu-
neas para analtica.
3 Administrar:
Tratamiento para un posible cuadro de hipoglucemia o alcoholismo: 1 ampolla de
tiamina (Benerva 1 amp=100 mg) y 50 cc de suero glucosado al 50%.
Si no se recupera debemos sospechar sobredosis de opiceos y/o intoxicacin por
benzodiazepinas. Administrar 2 ampollas iv de naloxona (Naloxone 1 amp=0,4
mg) y 2 ampollas de flumacenil respectivamente (Anexate 1 amp de 5 ml=0,5 mg).
4 Una vez estabilizado el paciente y llevado a cabo las primeras medidas terapu-
ticas deberemos seguir con el diagnstico etiolgico si es posible, sin olvidar una
completa anamnesis (a la familia, y cuando sea posible al paciente) y exploracin
fsica general completa.
2. Medidas generales:
1. Colocacin de barras laterales e incluso sujecin mecnica, con elevacin de la
cabecera de la cama a 30 (quedar reflejado en la historia clnica el motivo de la
sujecin mecnica). 2. Aspiracin de secreciones y fisioterapia respiratoria. 3.
Sondaje nasogstrico (evitar en fracturas de la base de crneo) y vesical. 4. Evitar
escaras mediante cambios posturales y proteccin-lubricacin ocular.
3. Medidas etiolgicas:
En funcin de la causa subyacente (ver captulos especficos):
Si es una lesin orgnica podra precisar tratamiento quirrgico.
En el caso de procesos neurolgicos, si existe hipertensin intracraneal habr que
establecer medidas frente a ella: elevar el cabecero del paciente, adecuado con-
trol de la temperatura, hiperventilacin, osmticos (50 g de manitol al 20% a pasar
en 20 minutos, cada 6-8 horas), corticoides (dexametasona 12 mg iv en bolo y
luego 4 mg cada 6 horas) y finalmente coma barbitrico.
En el caso de intoxicacin por frmacos estara indicado el lavado gstrico, la
administracin de carbn activado (50 g, siempre con el paciente intubado para
evitar aspiraciones) y en su caso, la neutralizacin con antdotos.
Si existe hipertensin intracraneal habr que establecer medidas frente a ella: ele-
var el cabecero del paciente, adecuado control de la temperatura, hiperventila-
cin, osmticos (50 g de manitol al 20% a pasar en 20 minutos, cada 6-8 horas),
corticoides (dexametasona 12 mg en bolo y luego 4 mg cada 6 horas) y finalmen-
te coma barbitrico.
195
CAPTULO 16
HTIC: hipertensin intracraneal; TC: tomografa computarizada; EEG: electroencefalograma;
RM: resonancia magntica; PL: puncin lumbar; Dxco:diagnstico
BIBLIOGRAFA
- Berger J. Clinical Approach to Stupor and Coma. En: Bradley et al. Neurology in clinical
Practice. Philadelphia; Elseiver 2004.p.43-64.
- Fernndez-Maiztegui C, Zarranz JJ. Trastornos de la vigilancia. En: Zarranz JJ. Neurologa.
Madrid: Elsevier Espaa 2007.p.177-200.
- Stevens R, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit Care Med 2006; 34(1):31-
41.
- Alonso Garca AA, Jimnez Caballero PE, Leal Sanz P. Manejo del enfermo en coma. En:
Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Ma-
drid: Nilo Grfica 2005.p.169-76.
196
Figura 16.2. Manejo del paciente en coma
Focalidad o HTIC
TC craneal
Tratamiento
No dxco
No dxco
Ampliar estudio metablico
Estudio de txicos
EEG
Realizar/repetir TAC, RM, PL
Fiebre y/o meningismo
TC craneal
Puncin lumbar
Negativos
VALORACIN Y RESUCITACIN INICIAL
*Va area permeable con control cervical
*Estabilizacin hemodinmica:
Valorar TA, FC, pulsos.
Canalizacin de va venosa, obtencin de glucemia y analticas.
Administrar fluidos +/- drogas vasoactivas, control emergencia hipertensiva.
*Valoracin neurolgica inicial:
GCS.
Pupilas: tamao, simetra, reactividad.
Posibles signos de localidad motora (respuesta motora al dolor).
Tiamina 1 ampolla + 50 cc suero glucosado al 50%
Naloxona 2 ampollas iv + Anexate (flumazenilo) 2 ampollas iv
VALORACIN SECUNDARIA
}
Tratar
hernia
cerebral
Tratamiento
Captulo 17
MANEJO DEL POTENCIAL DONANTE
DE RGANOS
Mara Martn Bautista - Mara Jos Snchez Carretero - Pilar Leal Sanz
Espaa es en la actualidad el pas con mayor tasa de donacin del mundo. A pesar
de ello la demanda de trasplantes sigue siendo superior a la disponibilidad de rga-
nos. La demanda crece de manera exponencial por la mejora de los resultados en
la supervivencia y, por tanto, la posibilidad de que se beneficie un nmero cada vez
mayor de enfermos. Esto precisa de un aumento correlativo del nmero de donantes
potenciales.
Para hacer frente a esta situacin, se han diseado diferentes estrategias. Se ha aumen-
tado la utilizacin de donantes de edad avanzada y con factores de riesgo cardiovas-
cular (criterios expandidos) y se explora cada vez ms el campo del donante en asis-
tolia y de vivo. Sin embargo, en la actualidad, la mayora de los rganos se obtienen
del donante en muerte enceflica (95% de los trasplantes). Estos pacientes, aunque son
habitualmente diagnosticados en los Servicios de Medicina Intensiva, deben ser rpi-
damente detectados en el Servicio de Urgencias, para evitar la prdida de potenciales
donantes y, adems, asegurar el mantenimiento y preparacin del paciente mientras se
activan los diferentes equipos que van a participar en el proceso de donacin.
DIAGNSTICO DE LA MUERTE ENCEFLICA
La muerte enceflica (ME) se define como el cese irreversible de las funciones de
todas las estructuras neurolgicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales
como del tronco del encfalo. Esto se produce cuando procesos de diferente etiolo-
ga ocasionan un aumento de la presin intracraneal por encima de la tensin arte-
rial media ocasionando un cese del flujo sanguneo cerebral.
La etiologa ms frecuente son los ictus isqumico-hemorrgicos, la HSA y los TCE y,
en menor medida, la encefalopata anxica tras parada cardiorrespiratoria y los
tumores del SNC. En nuestro medio, la entidad ms frecuente es la hemorragia intra-
parenquimatosa hipertensiva.
DIAGNSTICO CLNICO: el diagnstico de muerte enceflica exige siempre la reali-
zacin de una exploracin neurolgica que debe ser sistemtica, completa y extre-
madamente rigurosa, detallndose la hora en la que se realiza. Se deben cumplir las
siguientes condiciones:
Existencia de coma estructural de causa conocida y carcter irreversible:
Conocer la causa del coma mediante historia clnica y/o documentacin por
neuroimagen (TAC).
Descartar causas metablicas o txicas potencialmente reversibles.
Condiciones clnicas previas:
Estabilidad hemodinmica: es imprescindible una TA adecuada que garantice
una adecuada perfusin cerebral.
197
CAPTULO 17
Oxigenacin y ventilacin adecuadas.
Temperatura corporal superior a 32: la hipotermia puede ocasionar abolicin
de los reflejos troncoenceflicos simulando un situacin neurolgica similar a la
de la ME.
Ausencia de frmacos depresores del SNC: los barbitricos, el propofol, los
opiceos y las benzodiacepinas pueden alterar una exploracin neurolgica
simulando un coma profundo. Los relajantes musculares inhiben las respuestas
motoras al estmulo algsico y algunos reflejos de tronco.
Ausencia de txicos.
Ausencia de alteraciones metablicas: descartar fundamentalmente la encefa-
lopata heptica, el coma hipoglucmico o hipotiroideo.
EXPLORACIN DE LA MUERTE ENCEFLICA. Se basa en:
1. EXPLORACIN ALGSICA: la estimulacin se debe realizar en el territorio del tri-
gmino sobre la regin supraorbitaria o la articulacin temporomandibular. El
paciente no debe presentar ningn tipo de respuesta motora o vegetativa, incluidas
actitudes en descerebracin o decorticacin.
2. EXPLORACIN DE REFLEJOS TRONCOENCEFLICOS:
Reflejo fotomotor: nervio ptico (va aferente) y III par (va eferente). Se estimulan
con un foco de luz. Las pupilas pueden tener diferentes formas, ser de tamao
medio o midriticas pero siempre ARREACTIVAS a la luz. Realizar siempre antes
del test de atropina ya que puede alterarse.
Reflejo corneal: nervio trigmino (va aferente) y nervio facial (va eferente).
Ausencia de respuesta (contraccin palpebral y/o lagrimeo) a la estimulacin de
la crnea con torunda de algodn o una gasa.
Reflejo oculoceflico: VIII par (va aferente) y III y VI par (va eferente). En condi-
ciones normales, manteniendo abiertos los ojos del paciente, y tras realizacin de
rpidos movimientos laterocervicales, se observara desviacin ocular conjugada
opuesta al lado del movimiento, volviendo los ojos posteriormente a la posicin de
reposo. En la ME no existe ningn movimiento.
Reflejo oculovestibular: ausencia de movimiento ocular tras inyeccin de 50 ml
de solucin fra en el conducto auditivo externo. La cabeza del paciente debe
estar a 30 grados para que el conducto semicircular lateral se encuentre verti-
cal. En condiciones normales, se provocara nistagmo con componente lento
hacia el odo irrigado. Se exploran los mismos pares craneales que con el ante-
rior.
Reflejo nauseoso: nervio glosofarngeo (va aferente) y X par (eferente). No exis-
te respuesta tras estimulacin del velo del paladar blando, vula y orofaringe.
Reflejo tusgeno: nervio glosofarngeo y vago (aferente) y X par (va eferente).
Introduccin de la sonda por el tubo endotraqueal. En condiciones normales se
observara aparicin de tos.
En lactantes y neonatos sera necesario explorar el reflejo de succin y bsqueda.
3. TEST DE LA ATROPINA: en realidad es una forma de explorar farmacolgicamen-
te el nervio vago. Se administran 0,04 mg/kg de atropina iv, observndose la FC
antes y despus de la inyeccin. La frecuencia cardiaca no debe superar el 10% de
la frecuencia cardiaca basal. Es importante no administrar la atropina por la misma
va que los agentes vasoactivos si el paciente los est recibiendo ya que podemos
inducir taquicardia y, por tanto, un resultado falsamente positivo.
198
4. TEST DE APNEA: el objetivo es demostrar la ausencia de respiracin espontnea:
Oxigenacin del paciente con O
2
al 100% durante 15 minutos y adecuar la ven-
tilacin hasta obtener una PCO
2
de unos 40 mmHg.
Realizacin de una gasometra arterial inicial. Ventilar al paciente en modo CPAP
con 10 cm de H
2
0. Si no disponemos de respirador que nos los permita, se puede
realizar desconexin del respirador, con un tubo en T a 6 litros, pero esta maniobra
puede ocasionar colapso alveolar y actualmente se recomienda la primera opcin.
Durante ese tiempo vigilar el trax y abdomen para comprobar que no existe nin-
gn movimiento respiratorio. Por cada minuto de desconexin la PCO
2
se eleva de
2-3 mmHg. El objetivo es demostrar que el sujeto no respira cuando el centro respi-
ratorio est estimulado al mximo por la hipercapnia y la acidosis secundaria.
Realizacin de gasometra arterial al finalizar el tiempo de desconexin (10-15
minutos). Conectar el paciente de nuevo a ventilacin mecnica y comprobar que
la PCO
2
final es superior a 60 mm Hg.
DIAGNSTICO INSTRUMENTAL: adems del diagnstico clnico de ME, existe una
serie de pruebas instrumentales que pueden complementar y en ocasiones ser impres-
cindibles si hay dificultad diagnstica. No obstante, se suelen realizar ya en la Unidad
de Cuidados Intensivos y no son el objetivo de este captulo. Las pruebas aceptadas
actualmente segn el RD 2070/99 son de dos tipos: pruebas que evalan la funcin
neuronal: EEG y potenciales evocados. Pruebas que evalan el flujo sanguneo cere-
bral: Eco doppler transcraneal, arteriografa cerebral y angiogammagrafa cerebral.
VALORACIN Y SELECCIN DEL DONANTE DE RGANOS
En el Servicio de Urgencias hay que tener presente que "todo paciente con posibili-
dad de desarrollar una muerte enceflica es un potencial donante de rganos". No
obstante, hay que realizar una valoracin clnica completa para establecer la idonei-
dad del paciente como donante. Por un lado, se debe descartar toda enfermedad
transmisible y, por otro lado, estudiar la viabilidad de cada uno de los rganos sus-
ceptibles de ser trasplantados. Entre un 15 y un 35% de los fallecidos en situacin ME
se excluyen para donacin tras este proceso (ver tablas 17.1,17.2 y 17.3).
199
CAPTULO 17
Tabla 17.1 Contraindicaciones absolutas
Infeccin por VIH, retrovirus (HTLV I-II) o priones. Hacer cribado de HTLV en aquellos
donantes procedentes de zonas endmicas de alta incidencia (frica Central y Oeste,
Caribe, norte de Amrica del Sur, Oriente Medio, India y Japn).
Antecedentes de neoplasias malignas. Los tumores cutneos no metastatizantes como el car-
cinoma basocelular y algunos espinocelulares y el carcinoma in situ de crvix no contraindi-
can formalmente la donacin. Tampoco se excluyen aquellos pacientes con tumores malignos
localizados, como el de rin de un tamao < 4 cm, con mrgenes libres y un grado histopa-
tolgico I-II de Fuhrman o el tumor de prstata. NUNCA se considerarn como donantes aque-
llos individuos con antecedentes de melanoma, coriocarcinoma, sarcoma, cncer de pulmn,
mama (salvo el de mama in situ no extenso) o neoplasias hematolgicas. En cuanto a los tumo-
res del SNC no excluyen al donante aquellos con grado histopatolgico I y II de la OMS.
Tuberculosis no tratada correctamente.
Sndrome de disfuncin multiorgnica.
Enfermedades sistmicas (colagenosis o vasculitis) pueden contraindicar la donacin, aunque
se debe individualizar cada caso y valorar la repercusin de la enfermedad en cada rgano.
MANTENIMIENTO DEL DONANTE
Una vez que existe la posibilidad de donacin de rganos y tejidos, la tarea del
mdico es conseguir una adecuada perfusin y oxigenacin del paciente en ME,
para mantener en condiciones ptimas los rganos viables para ser trasplantados.
TRAMITACIN DEL PROCESO DE DONACIN
El Servicio de Urgencias cumple una labor fundamental en cuanto a la deteccin de posi-
bles donantes, debiendo avisar al coordinador de transplantes, que es el responsable del
proceso de donacin en cada centro hospitalario, para que si as lo considera inicie los tr-
mites. Sin embargo, el riesgo de muerte biolgica inmediata que sigue a la muerte ence-
flica hace que sea prioritaria la tramitacin inmediata de las pruebas complementarias
necesarias cuando se identifica un posible donante. En Urgencias se iniciar la solicitud de:
Analtica sangunea: hemograma, grupo sanguneo, estudio de coagulacin, bio-
qumica elemental con pruebas de funcin renal y heptica, CPK y su fraccin MB,
gasometra arterial, serologa hepatitis B, C, VIH, toxoplasma, les y CMV.
Cultivos: hemocultivos, urocultivo y cultivo de aspirado bronquial
Radiografa de trax, abdomen, ecocardiografa y ecografa abdominal.
El mdico responsable del paciente es el que debe comunicar a la familia de forma
clara el diagnstico de muerte. En la mayora de los casos esta informacin se dar
en la UCI tras confirmacin diagnstica; slo tras la misma y despus de un inter-
valo de tiempo prudencial que permita asimilar la situacin, se propondr la dona-
cin salvo peticin directa por parte de los familiares.
SOPORTE HEMODINMICO
Crisis hipertensivas (en fases iniciales): se tratarn con betabloqueantes va paren-
teral, preferentemente de vida media corta como el esmolol.
Bradicardias transitorias que pueden acompaarse de hiper o hipotensin severa
e incluso asistolia. Sern tratadas con isoproterenol, dopamina o adrenalina.
Taquiarritmias supraventriculares y ventriculares (en fases finales de la hernia-
cin): se suelen controlar bien con los betabloqueantes. Se usar amiodarona para
el control de arritmias supraventriculares y lidocana para las ventriculares.
200
Tabla 17.2. Contraindicaciones relativas
Hipertensin arterial de larga evolucin
Diabetes mellitus
Tratamientos previos de larga evolucin.
Suelen contraindicar la donacin de rganos concretos como es el corazn, el pncreas
etc., pero no al donante de forma global.
Tabla 17.3. Hbitos que podran contraindicar la donacin
Alcoholismo crnico: puede contraindicar la donacin de corazn e hgado.
Factores de riesgo VIH: valorar con cuidado si uso de drogas por va parenteral, promis-
cuidad sexual o estancia en rgimen penitenciario, tatuajes o "piercing".
Donante extranjero o autctono con viaje al extranjero los ltimos cinco aos: realizar cri-
bado de infecciones endmicas.
Hipotensin: es una de las complicaciones ms frecuentes. Su causa es multifactorial:
shock neurognico (la ms importante, se debe a disfuncin de centros vasomotores
y disminucin o cese de liberacin de catecolaminas), hipovolemia secundaria a pr-
didas sanguneas, poliuria por diabetes inspida o diuresis osmtica (hiperglucemia,
tercer espacio, tratamiento de HTIC...) o deterioro de la funcin cardiaca.
Expansin de volumen mediante infusin de soluciones coloides y/o cristaloides y
utilizando sangre si el hematocrito es inferior al 30%. El objetivo es mantener una
TAS > 90-100 mmHg y/o presin venosa central de PVC 10-12 cm de H
2
O.
Drogas vasoactivas: suelen ser necesarias. Usar la mnima dosis para mantener una
perfusin adecuada de los rganos. Las opciones son: dopamina a dosis <10
mcg/kg/min, noradrenalina como alternativa o asociada a la anterior. Dobutamina:
se asocia a dopamina en donantes con fallo cardiaco o disfuncin miocrdica.
Adrenalina si no hubiera respuesta o como alternativa a los tratamientos anteriores.
SOPORTE RESPIRATORIO: el pulmn es el rgano slido que ms precozmente se
deteriora en la ME. Mediante la ventilacin mecnica se intentarn lograr valores de
PO
2
en superiores a 100 mmHg y normoventilacin. Se utilizarn respiradores volu-
mtricos con volumen tidal de 8-10 ml/kg, con la menor FIO
2
posible (intentar que
sea < 0.5 para evitar la toxicidad pulmonar del oxgeno), y teniendo como objetivo
mantener una SatO
2
> 95%.
Se debe usar PEEP de 5 cm H
2
O, para disminuir el riesgo de atelectasias.
Si no se logran valores de PO
2
o SatO
2
correctos, se deber intentar aumentando la
FIO
2
y no la PEEP por la negativa repercusin de esta en la hemodinmica.
La presin plateau ser < 30 cm H
2
O para evitar el barotrauma.
Reducir aspiraciones endobronquiales al mnimo para evitar desreclutamiento alveo-
lar y las infecciones.
MANEJO DE LA HIPOTERMIA: es debida a la destruccin del centro termorregulador.
Provoca una disminucin del filtrado glomerular o diuresis fra por falta de capacidad
de concentracin tubular, disminucin del gasto cardiaco, hiperglucemia, alteraciones
de la coagulacin y arritmias. Se debe mantener una temperatura superior a 35 C. Se
utilizarn mtodos fsicos como mantas elctricas y aumento de la temperatura en la
habitacin, as como calentamiento de los lquidos infundidos y los gases inspirados.
Lo ms eficaz es la prevencin.
MANEJO DEL MEDIO INTERNO: se intentar mantener un ritmo de diuresis entre 1-
4 ml/kg/hora en adultos, utilizando diurticos si es preciso. La presencia de diuresis
excesiva implica la realizacin de diagnstico diferencial entre diuresis osmtica y
diabetes inspida neurognica instaurando tratamiento especfico.
Diabetes inspida: secundaria al cese de produccin de hormona antidiurtica en
los centros hipotalmicos, conlleva la aparicin de hipotensin severa por hipovo-
lemia y el desarrollo de hipernatremia y requiere un tratamiento rpido. Se debe
sospechar cuando aparece:
Diuresis > de 4 ml/kg/hora.
Densidad urinaria menor de 1005 en ausencia de tratamiento diurtico o dopa-
mina.
Osmolaridad en sangre superior a 300 mOsm/kg con osmolaridad en orina
inferior a la del plasma.
201
CAPTULO 17
El tratamiento se fundamenta en la reposicin de las prdidas urinarias y asocia-
cin de desmopresina subcutnea o IV.
Control de las alteraciones metablicas: las alteraciones hidroelectrolticas en el
posible donante pueden agravar la disfuncin cardiocirculatoria, por lo que se
debe realizar un control analtico peridico (cada 4 horas). Las ms frecuentes
son: 1. Hipernatremia: se corrige con lquidos hipotnicos y desmopresina. 2.
Descenso de potasio, magnesio, calcio y fsforo: requerir reposicin lenta y
monitorizada. 3. Hiperglucemia: su control es necesario para evitar la diuresis
osmtica, manteniendo una glucemia entre 130-150 mg/dl, iniciando perfusin
de insulina si es preciso.
Manejo de las alteraciones hormonales: derivadas de la afectacin de la adeno-
hipfisis. Requiere en alguna ocasin del uso sustitutivo de hormona tiroidea,
hidrocortisona e insulina para mejorar la situacin hemodinmica y disminuir el
uso de frmacos inotrpicos.
BIBLIOGRAFA
- Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de
obtencin y utilizacin clnica de rganos humanos y la coordinacin territorial en materia
de donacin y trasplante de rganos y tejidos.
- Documento de consenso: Criterios para prevenir la transmisin de enfermedades neoplsi-
cas en la donacin de rganos. Organizacin Nacional de Trasplantes. Comisin de Tras-
plantes del Consejo Interterritorial. Mayo 2006
202
Captulo 18
PRINCIPIOS DE VENTILACIN MECNICA
Y SU APLICACIN EN URGENCIAS
Ana Pedrosa Guerrero - Sergio Sez Noguero - Pilar Leal Sanz
INTRODUCCIN
Desde un punto de vista fisiopatolgico, los pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda se caracterizan por un deterioro progresivo del intercambio gaseoso y de la
mecnica pulmonar. Dicho deterioro explica las manifestaciones clnicas: disnea,
taquipnea, respiracin paradjica, requerimiento de la musculatura respiratoria
accesoria, deterioro del nivel de conciencia, etc.
En muchas ocasiones, el tratamiento farmacolgico, la oxigenoterapia y la fisiotera-
pia respiratoria en el momento oportuno son suficientes para revertir esta situacin.
Sin embargo, en otras ocasiones, la evolucin es progresiva y requiere apoyo ventila-
torio mecnico. Hoy en da, la ventilacin mecnica no invasiva puede proporcionar
un soporte suficiente para evitar la intubacin orotraqueal en grupos seleccionados de
pacientes, mientras que en otros ser necesario el uso de ventilacin invasiva.
Existen una serie de objetivos fisiolgicos al iniciar la ventilacin mecnica que son:
Mantener y normalizar el intercambio gaseoso:
Proporcionar ventilacin alveolar adecuada.
Mejorar la oxigenacin arterial.
Incrementar el volumen pulmonar:
Mantener la va area abierta.
Compensar el aumento de la PEEP.
Aumentar la capacidad residual funcional aumentando el reclutamiento alveolar.
Reducir el trabajo respiratorio.
Tambin podemos valorar la utilidad de la ventilacin por una serie de mejoras cl-
nicas a lograr:
Revertir la hipoxemia.
Correccin de la acidosis respiratoria.
Alivio de la disnea.
Prevencin de las atelectasias.
Revertir la fatiga y el agotamiento de la musculatura respiratoria.
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) es una forma de soporte que se aplica
sin necesidad de aislar la va area. Si bien histricamente se han utilizado disposi-
tivos de presin negativa (pulmn de acero), hoy en da, se usan mayoritariamente
dispositivos de presin positiva aplicados en la va area.
Aunque hay otros modos de VMNI, los 2 tipos ventilatorios bsicos ms usados en
la clnica diaria son:
CPAP: se define como un modo ventilatorio espontneo, que mantiene una presin
positiva constante durante todo el ciclo respiratorio. Las variables que se manejan en
estos sistemas son: el flujo y el nivel de CPAP.
203
CAPTULO 18
BIPAP: es un modo de asistencia ventilatoria, no invasivo, en el cual el ventilador
potencia la inspiracin iniciada por el paciente manteniendo 2 niveles de presin
durante el ciclo respiratorio, una en inspiracin y otro, ms bajo, en espiracin.
Fisiopatologa
Podemos hablar de dos tipos de fallo respiratorio segn sea el trastorno predominan-
te en el paciente con insuficiencia respiratoria aguda.
Fallo respiratorio hipercpnico: cuando predomina el aumento de CO
2
, es decir,
un fallo de la ventilacin alveolar. Suele reflejar un agotamiento de los msculos
respiratorios en el intento de mantener la suficiente ventilacin alveolar para elimi-
nar el CO
2
que se est produciendo en los tejidos. Esta debilidad muscular puede
suceder cuando la carga respiratoria es normal (enfermedades neuromusculares)
o aumentada (EPOC, asma, sndrome de hipoventilacin-obesidad), y tambin en
caso de un inadecuado aporte de oxgeno a los msculos respiratorios (EAP).
Como consecuencia del aumento de la PaCO
2
disminuye el nivel de consciencia,
lo que obliga a la intubacin si una prueba de tiempo limitado de VMNI no revier-
te la situacin.
Fallo respiratorio hipoxmico: es un problema de oxigenacin. El predominio de
la hipoxemia se produce por otros mecanismos: la hipoventilacin alveolar (acom-
paada de un aumento de la PaCO
2
), como consecuencia de fenmenos de alte-
racin de la relacin ventilacin/perfusin, y por efecto shunt.
Indicaciones
La VMNI se ha propuesto como alternativa a la IOT desde hace algunos aos en
enfermos crticos con insuficiencia respiratoria. Los estudios publicados demuestran
que la VMNI es superior frente al tratamiento convencional con oxigenoterapia y
tratamiento farmacolgico en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica
hipercpnica (EPOC reagudizado) y en el EAP. En estos resultados se incluyen
algunas formas de insuficiencia respiratoria hipoxmica (neumona, sndrome de
inhalacin, etc.), aunque los resultados son ms escasos y controvertidos. En la
tabla 18.1 se resumen las patologas ms frecuentes que se ven beneficiadas por
el uso de la VMNI.
204
Tabla 18.1. Indicaciones de la VMNI
EPOC
Neumona comunitaria
Edema agudo de pulmn
Asma bronquial
Apneas obstructivas del sueo (indicacin de CPAP nocturna)
Enfermedad neuromuscular
Retirada del soporte ventilatorio
Fibrosis qustica/bronquiectasias
Traumatismo torcico
Fallo respiratorio postoperatorio
Sndrome de hipoventilacin-obesidad
Orden de no intubacin (ltimo escaln teraputico en pacientes con insuficiencia respi-
ratoria que no son candidatos a VMI)
El primer paso en la VMNI es la adecuada seleccin de pacientes, en especial, la no
instauracin en pacientes con necesidad de soporte ventilatorio invasivo de entrada
o disminucin muy severa del nivel de conciencia (GCS<9). Otras contraindicaciones
se resumen en la tabla 18.2. En todo caso, siempre se debe individualizar la indica-
cin/contraindicacin.
Evaluacin inicial en Urgencias
Al llegar un paciente con insuficiencia respiratoria a Urgencias lo ms importante es reco-
nocer los casos de mayor gravedad para poder identificar a aquellos pacientes que son
subsidiarios de iniciar medidas de soporte ventilatorio y lo que es ms importante, y se
ver ms adelante, cules precisan IOT y en cules se pueden probar otras medidas antes.
Tambin es muy importante recordar que la ventilacin es una medida de soporte y no
sustituye al tratamiento de la etiologa que ha suscitado la insuficiencia respiratoria.
Anamnesis: con especial hincapi en los antecedentes, en la situacin funcional basal
y la historia actual para determinar la causa de la insuficiencia respiratoria.
Exploracin fsica: es muy importante el control de los signos vitales como son la fre-
cuencia cardiaca, la temperatura y la tensin, pero tambin es muy importante refle-
jar la saturacin de oxgeno del paciente en sus condiciones basales, segn tenga o
no oxgeno domiciliario, y la frecuencia respiratoria. Se debe remarcar en la histo-
ria si el paciente se encuentra disneico, si tiene cianosis y referir el uso o no de mus-
culatura accesoria, ya que uno de los parmetros que nos indicarn buena respues-
ta al tratamiento ser la desaparicin de estos sntomas.
Estudios complementarios que incluirn: hemograma (recuento y frmula leucocitaria) y
estudio de bioqumica bsica: glucosa, iones, calcio, urea, creatinina. Gasometra arte-
rial, radiografa de trax, ECG y otras pruebas de imagen, segn la sospecha clnica.
Tratamiento: lo primero que debemos recordar antes de iniciar la VMNI es que se
trata de una medida de soporte ventilatorio mientras administramos el tratamiento
adecuado segn la causa que haya provocado el fallo respiratorio (uso de bronco-
dilatadores y corticoides en el broncoespasmo o diurticos y nitratos en el EAP, etc.,
que se explican convenientemente en sus propios captulos).
205
CAPTULO 18
Tabla 18.2. Contraindicaciones de la VMNI
Apnea o paro respiratorio.
Obstruccin de va area superior.
Fallo orgnico no respiratorio grave de ms de 2 rganos, inestabilidad hemodinmica
o arritmias.
Lesin neurolgica: coma, fractura de base de crneo, epilepsia.
Necesidad de proteccin de la va area (alto riesgo de aspiracin): HDA severa, etc.
Ciruga facial o deformidad facial.
Incapacidad para la expulsin de secreciones.
Imposibilidad para obtener colaboracin.
Ciruga gstrica o esofgica reciente.
Conviene recordar que nos encontramos ante un proceso dinmico, por lo que se debe
realizar reevaluacin del estado del paciente y de sus constantes vitales peridicamente.
Los criterios de inicio de la VMNI son los siguientes:
Insuficiencia respiratoria aguda refractaria al tratamiento mdico y la oxigenote-
rapia.
Disnea no controlada.
Taquipnea.
Hipercapnia progresiva acompaada o no de acidosis respiratoria.
Aumento de la actividad de los msculos respiratorios.
Una vez seleccionado el paciente debemos recordar que en la VMNI es muy impor-
tante la colaboracin del paciente y que se adapte bien a la ventilacin, por lo que
dedicaremos algunos minutos a explicarle qu es lo que vamos a hacer y que debe
colaborar aunque sea molesto.
Para poder manejar el ventilador ser necesario familiarizarse con una serie de tr-
minos y as poder ajustar los parmetros segn las necesidades de nuestro paciente.
A partir de este momento nos referiremos a la VMNI con sistema BIPAP ya que en
pacientes agudos es el ms usado, incluso en el EAP, ya que as reducimos el consu-
mo de oxgeno de los msculos respiratorios an sin hipercapnia.
Modos ventilatorios
S: espontneo, en el que el paciente activa el soporte con su impulso ventilatorio.
S/T: es activado por el paciente pero si baja de una frecuencia respiratoria, que
nosotros predeterminamos, lo activa el respirador. Estos dos primeros, son los
modos ms usados en pacientes conscientes.
T: controlado por el ventilador a una frecuencia fija predeterminada.
Mascarilla (interface): es muy importante la eleccin de la mascarilla ms adecuada
a nuestro paciente ya que su buena adaptacin a la cara y el confort son imprescin-
dibles para que el paciente tolere la ventilacin y sta sea exitosa. Existen varios
tipos: nasal, nasobucales, faciales y el Helmet que es un casco. En pacientes agudos
las indicadas son las nasobucales que son ms confortables para los pacientes dis-
neicos y evitan las fugas orales.
Parmetros: existen una serie de ellos que son regulables en el respirador:
IPAP: presin en cmH
2
O durante la inspiracin. Reduce la carga inspiratoria y la
fatiga de los msculos respiratorios y ayuda a disminuir la hipercapnia.
EPAP: presin en cmH
2
O durante la espiracin. Se encarga de mantener abierta
la va area, evita la reinhalacin de CO
2
ayudando a la renovacin del aire den-
tro de la mascarilla, contrarresta la autoPEEP, aumenta la complianza y recluta
alveolos. Su aumento ayuda a una mejor oxigenacin.
Frecuencia respiratoria: en BIPAP en modo S/T siempre las pondremos 3 4 res-
piraciones por debajo de las del paciente para que se mantenga en espontnea.
Recordar revisar cuando el paciente va mejorando, ya que disminuye la frecuen-
cia del paciente.
Relacin I/E: la relacin entre la inspiracin y la espiracin ser muy til en pato-
logas obstructivas donde tenderemos a una relacin < 1:2 o cuando existan fugas,
ya que para compensarlas tenderemos a la relacin 1/1. En algunos ventiladores
este parmetro se encuentra sustituido por el tiempo inspiratorio.
Rampa: es la velocidad a la que se aplica el flujo de oxgeno. En pacientes con mucha
disnea colocar rampas cortas ayuda a que se sincronicen mejor con el respirador.
Flujo de oxgeno: se colocar oxgeno conectado al respirador a los litros necesa-
rios para mantener las saturaciones deseadas.
206
Vlvula antirreinhalacin: ya sea en la mascarilla o como pieza independiente en
la tubuladura, tenemos que asegurarnos de que tiene un mecanismo para el lava-
do del aire dentro de la mascarilla en cada ciclo respiratorio.
Filtro y humidificacin activa: es preciso poner filtro siempre, mientras que la humi-
dificacin es todava controvertida.
Existen muchos problemas que nos pueden surgir al colocar una BIPAP, pero algunos
de ellos son relativamente frecuentes y tienen una solucin factible:
Mantenimiento de la hipercapnia: se puede deber a parmetros inadecuados.
Debemos intentar aumentar la IPAP o confirmar inexistencia de fugas severas.
Reinhalacin de CO
2
: puede condicionar la persistencia de la hipercapnia. Se
evita manteniendo EPAP por encima de 4 cmH
2
O y asegurndonos de tener vl-
vula antirebreathing.
Persistencia de la hipoxemia: podemos aumentar el flujo de oxgeno o aumentar
la EPAP.
Fugas: intentar ajustar correctamente la mascarilla, probar otra mascarilla.
Como regla general (con sus excepciones, por supuesto), siempre que hay disfuncin,
hay una fuga excesiva.
Monitorizacin de la VMNI
Para evaluar el xito de la VMNI nos vamos a fijar en dos parmetros fundamenta-
les:
Clnica del paciente: debemos observar mejora de la disnea con disminucin del
trabajo respiratorio.
Gasometra arterial: se debe realizar de forma seriada. La primera alrededor de
1 hora-hora y media desde el inicio de est tcnica. Lo primero que se observa es
207
CAPTULO 18
Tabla 18.3. Protocolo de inicio de la VMNI
1. Monitorizar al paciente.
2. Colocar al paciente a 30.
3. Seleccionar y ajustar la interface.
4. Aplicar la mascarilla seleccionada ajustndola para evitar fugas.
5. Poner en marcha el respirador y aplicar la interface a las tubuladuras.
6. Empezar con presiones bajas en modo espontneo: IPAP=8-12 cm H
2
O; EPAP=3-5 cm
H
2
O.
7. Aumentar gradualmente la IPAP entre 10 y 20 hasta conseguir mejora de la disnea, dis-
minucin de la frecuencia respiratoria, aumento del volumen corriente o buena sincro-
na paciente-ventilador. La EPAP se aumentar hasta un nivel de 10 para mejorar la
oxigenacin.
8. Administrar oxgeno para mantener saturaciones en torno a 90%.
9. Comprobar fugas y ajustar tiras.
10. Aadir un humidificador (opcional).
11. Considerar en casos individualizados (mucha agitacin) la sedacin leve.
12. Animar al paciente, comprobar y ajustar tantas veces como sea preciso.
13. Realizar gasometras de control (sobre todo en las 2 primeras horas tras inicio de la
terapia).
una mejora del pH, siendo ms precoz que la mejora de la PaCO
2
. La monitori-
zacin continua de la saturacin de oxgeno es importante pero si es lo nico que
mejora debemos reevaluar los parmetros de la BIPAP.
Si tras 2-6 horas no se observa mejora debemos considerar ventilacin mecnica ya
que uno de los riesgos que se corre al retrasar la intubacin es un empeoramiento
del pronstico vital del paciente. En la tabla 18.4 se recogen los criterios e indica-
ciones de intubacin orotraqueal.
VENTILACIN MECNICA INVASIVA
La ventilacin mecnica se refiere a cualquier mtodo de respiracin en el que un
aparato se utiliza para aumentar o satisfacer por completo los requerimientos de flujo
de la respiracin de un paciente. Indicada si la ventilacin espontnea de un pacien-
te no es adecuada para mantener la vida o si es necesario controlar su ventilacin
para prevenir el fallo de las funciones de otros rganos.
Se han descrito multitud de tablas para intentar determinar qu pacientes no son sub-
sidiarios de ventilacin mecnica pero no existe ningn baremo definitivo por lo que
es preciso la individualizacin de cada caso y conocer al paciente en profundidad
antes de tomar la decisin de intubar a un paciente. Para ello la consulta con los
especialistas en medicina intensiva puede ser de ayuda cuando nos encontramos ante
un paciente lmite.
Una vez realizada la intubacin orotraqueal segn las pautas recomendadas en el cap-
tulo correspondiente debemos conectar al paciente al respirador porttil, para lo que
vamos a realizar un rpido repaso de los parmetros bsicos que debemos ajustar:
Volumen minuto: el volumen corriente debe ser entre 6 y 8 ml/kg. Para hallar el volu-
men minuto multiplicamos el volumen corriente por el nmero de respiraciones.
Frecuencia respiratoria: la frecuencia respiratoria normal se encuentra entre 12-
14 respiraciones por minuto que iremos ajustando segn gasometras y mecnica
del paciente.
208
Tabla 18.4. Critrios e indicaciones de intubacin orotraqueal
Criterios de intubacin traqueal
1. Acidosis y aumento de la PaCO
2
.
2. Hipoxemia persistente.
3. Necesidad de proteccin de la va area.
4. Incapacidad para expulsin de las secreciones.
5. Inestabilidad hemodinmica o arritmias.
6. Disociacin toracoabdominal.
7. Incapacidad de correccin de la disnea.
8. Intolerancia a la mascarilla.
Indicaciones de intubacin orotraqueal
1. Apnea o parada cardiorrespiratoria.
2. Disnea o trabajo respiratorio extremos, signos de agotamiento como cambios en el esta-
do mental o signos de fatiga de los msculos respiratorios.
3. Insuficiencia respiratoria grave definida por un pH < 7,10, una PaCO
2
> 90 mmHg, una
PaO
2
< 60 mmHg pese a oxigenoterapia mxima con FiO
2
> 80%.
4. Necesidad de aislamiento de la va area.
5. Sedacin profunda, anestesia.
PEEP: es la presin que se mantendr al final de la espiracin. Iniciaremos con
PEEP bajas en torno a 4 cmH
2
O e iremos adecuando segn necesidades. El
aumento de la PEEP mejora la oxigenacin.
Presin pico mxima: para evitar barotrauma colocaremos una presin pico
mxima en torno a 40 cmH
2
O. Si sta se excede podemos probar a aumentar el
nmero de respiraciones para disminuir el volumen corriente.
FiO
2
: en pacientes recin intubados y con insuficiencia respiratoria aguda manten-
dremos FiO
2
del 100% en un primer momento y tras gasometra reevaluaremos.
Criterios de ingreso
Todo paciente en ventilacin mecnica invasiva debe ser ingresado en una unidad
de cuidados intensivos. Los pacientes con VMNI ingresarn en el hospital siendo el
mejor sitio una unidad de cuidados intermedios respiratorios. Cuando esto no sea
posible, ingresar en UCI o en planta de hospitalizacin segn sus necesidades o
algoritmos teraputicos de cada hospital.
BIBLIOGRAFA
- Belenguer Muncharaz A, Cubedo Bort M, Snchez Morn F. Modos ventilatorios utilizados
en VNI. En: Gonzlez Daz G, Esquinas Rodrguez A, editores. Ventilacin no invasiva en
UCI. Barcelona: Edika Med 2005.p.9-20.
- Herrera Carranza M. Seleccin del paciente, indicaciones generales, criterios de inclusin y
exclusin. En: Esquinas Rodrguez AM, editor. Tratado de ventilacin mecnica no invasiva.
Madrid: Grupo Aula Mdica S.L 2006.p.215-222.
- Esquinas A, Gonzlez G, Boussigac G. Fundamentos e indicaciones de la ventilacin no in-
vasiva en urgencias hospitalarias. En: Esquinas A, Blasco J, Hatlestad D, editores. Salobre-
na: Alhulia 2003.p.35-60.
- Evans T. International consensus conferences in acute intensive care medicine: noninvasive
positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Medicine
2001;27:166-178.
- Hubmayr RD, Irwin RS. Ventilacin mecnica. Parte I: ventilacin mecnica invasiva. En: Ir-
win R.S, Rippe J.M, editores. Medicina Intensiva. Madrid: Marban S.L 2003:682-700.
209
CAPTULO 18
Captulo 19
DOLOR TORCICO
Teresa Colchero Meniz - Esther Lzaro Fernndez - Luis Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
La evaluacin del paciente con dolor torcico es uno de los mayores retos para los
mdicos que prestan asistencia en el Servicio de Urgencias (SU). Supone entre el 5 y
el 20% del volumen total de las urgencias en un hospital general. El problema ms
importante a la hora de evaluar un dolor torcico estriba en diferenciar patologa
potencialmente mortal, de molestias torcicas que no comprometen la vida del enfer-
mo. Entre los pacientes que acuden al SU por dolor torcico, aproximadamente el
50% se orienta como dolor torcico de origen isqumico, sin que se confirme poste-
riormente el diagnstico en la mitad de los casos; a su vez, entre un 2-10% de los
pacientes dados de alta con el diagnstico de dolor torcico de origen no coronario
presentan un infarto agudo de miocardio (IAM). El reto fundamental del SU es, por
una parte, evitar ingresos innecesarios (50%) que sobrecargan econmicamente al
sistema sanitario y, por otra, no dar de alta a pacientes con patologas potencialmen-
te peligrosas (2-10%). Por todo esto, es necesario realizar una evaluacin inicial
minuciosa y detallada, que permita orientar adecuadamente el diagnstico. Las cau-
sas de dolor torcico se recogen en la tabla 19.1.
EVALUACIN DEL DOLOR TORCICO
La evaluacin inicial del dolor torcico se basa fundamentalmente en la clnica, la
exploracin fsica y en algunas exploraciones complementarias bsicas. En un nme-
ro reducido de pacientes ser necesaria la realizacin de tcnicas complementarias
ms sofisticadas. A continuacin se resumen los aspectos fundamentales de cada una
de ellas. Ms adelante se detalla el algoritmo de manejo del paciente con dolor tor-
cico.
211
CAPTULO 19
Tabla 19.1. Causas de dolor torcico
Origen cardiaco:
Enfermedad coronaria.
Pericardirtis/miocarditis.
Valvulopatas: estenosis artica (EAo).
Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
Causas vasculares:
Tromboembolismo pulmonar.
Diseccin artica.
Hipertensin pulmonar.
Causas pulmonares:
Neumona.
Neumotrax.
Mediastinitis/ tumores.
Causas gastrointestinales:
Reflujo gastroesofgico.
Espasmo esofgico difuso.
lcera pptica/ perforacin esofgica.
Colecistitis/pancreatitis.
Causas musculoesquelticas:
Discopatas cervicales.
Bursitis subacromial.
Sndrome hombro doloroso.
Otras:
Causas emocionales/psicgenas.
Lesiones por virus varicela zster.
Traumatismos.
Clnica
Es fundamental la realizacin de una historia clnica cuidadosa:
Antecedentes personales
Factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial (HTA), hipercolesterolemia,
tabaquismo, diabetes mellitus (DM), edad, sexo, obesidad, sedentarismo, edad de la
menopausia.
Antecedentes familiares (varones < 55 aos y mujeres < 65 aos con enfermedad
coronaria) y personales de cardiopata isqumica y enfermedad aterosclertica a
otros niveles (claudicacin intermitente, enfermedad carotdea).
Antecedentes de infeccin respiratoria: a favor de neumona o pericarditis.
Uso de determinados frmacos: hidralazina, isoniacida, procainamida, que pueden
provocar sntomas en el contexto de un lupus medicamentoso (pseudolupus).
Antecedente de inmovilizacin: que hara sospechar un tromboembolismo pulmonar
(TEP).
Caractersticas del dolor
Comienzo: brusco, progresivo.
Localizacin: retroesternal, precordial, costal, interescapular.
Irradiacin: cuello, mandbula, brazos, espalda, etc.
Duracin: segundos, minutos, horas o das.
Desencadenantes: ejercicio, fro, ingesta, respiracin, movimientos.
Circunstancias que alivian el dolor: reposo, nitroglicerina sublingual, anticidos,
analgsicos.
Sntomas asociados: disnea, sudoracin, nuseas, vmitos, sncope.
Exploracin fsica
Es obligado realizar una adecuada exploracin fsica en los 5 minutos siguientes a
la llegada del paciente:
1. Estado general: nivel de consciencia, coloracin, hidratacin, distrs.
2. Valorar signos vitales: tensin arterial tomada en ambos brazos, frecuencia car-
diaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Saturacin de oxgeno.
3. Exploracin de arterias cartidas y venas yugulares: aumento de presin veno-
sa yugular que podra indicar insuficiencia cardiaca (IC) derecha o taponamiento
cardiaco. Soplos.
4. Inspeccin torcica: en busca de lesiones drmicas de herpes zster o de contu-
siones.
5. Palpacin torcica: encaminado a reproducir el dolor que orienta a patologa
osteomuscular.
6. Auscultacin cardiaca (AC): en busca de soplos, roce pericrdico (se debe de aus-
cultar en sedestacin, con el paciente inclinado hacia delante y en inspiracin pro-
funda) y tercer o cuarto ruido (audible en IC e IAM).
7. Auscultacin pulmonar: la presencia de crepitantes unilaterales orienta el diag-
nstico hacia una neumona, si son bilaterales hacia edema agudo de pulmn (EAP).
En presencia de derrame pleural existe hipoventilacin e hipofona. En el neumot-
rax existe hipoventilacin.
8. Exploracin abdominal: es muy importante y est encaminada a descartar causas
de dolor que sean de origen infradiafragmtico (por ejemplo: pancreatitis, colecistitis).
9. Exploracin de extremidades inferiores: se deben palpar siempre los pulsos peri-
fricos buscando asimetra que orientara a diseccin de aorta (D. Ao). Se debe des-
212
cartar la presencia de signos de trombosis venosa profunda (TVP) que podra justifi-
car un dolor torcico secundario a TEP.
Pruebas complementarias
1. Sistemtico de sangre: puede descubrir la presencia de anemia extrema (que jus-
tificara el dolor torcico) o leucocitosis con desviacin izquierda (que impresionara
de proceso infeccioso).
2. Bioqumica: solicitando enzimas que se alteran en patologas especficas segn la
sospecha clnica inicial, por ejemplo: CPK con fraccin MB y troponina en el sndro-
me coronario agudo o amilasa y lipasa en la pancreatitis aguda.
La determinacin de enzimas cardiacas es esencial en todo paciente con dolor tor-
cico de perfil isqumico, o si la causa no est clara y no se puede descartar isque-
mia. En estos pacientes se debe de realizar una determinacin en el momento de la
admisin y una o dos ms, como mnimo, entre las 6-12 horas siguientes. Es impor-
tante tener en cuenta que las troponinas pueden estar elevadas en otras enfermeda-
des distintas a la cardiopata isqumica (ver tabla 19.2).
3. ECG: es una prueba complementaria fundamental en la evaluacin inicial del
dolor torcico. Es imprescindible realizarlo en los primeros diez minutos tras la lle-
gada del paciente al SU, repitindolo posteriormente (15-20 min) para detectar
posibles cambios. Es importante tener en cuenta que un ECG normal no excluye un
proceso grave.
4. Rx trax: buscando infiltrados (neumona, EAP), derrame pleural, lnea de neumo-
trax, cardiomegalia que haga sospechar la existencia de derrame pericrdico.
5. GAB: alterada en muchos procesos que cursan con dolor torcico. No es espec-
fica pero puede orientar al diagnstico. As, por ejemplo, en el TEP es frecuente
observar una alcalosis respiratoria con hipocapnia e hipoxemia.
213
CAPTULO 19
Tabla 19.2. Elevacin de troponina de causa no isqumica
- Trauma (contusin, implante marcapasos, DAI, cardioversin, ciruga cardiaca).
- Insuficiencia cardiaca congestiva (aguda y crnica).
- Valvulopata artica. MCH con HVI significativa.
- Insuficiencia renal.
- Hipotiroidismo.
- Pacientes crticos especialmente con DM, insuficiencia respiratoria, sepsis, sangrado intes-
tinal.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Sepsis de cualquier origen.
- Enfermedad neurolgica aguda incluido ictus y hemorragia subaracnoidea.
- Rabdomiolisis con afectacin cardiaca.
- Quemaduras, especialmente si supera el 30% de la superficie corporal.
- Enfermedades inflamatorias (miocarditis, Parvovirus, Kawasaki, sarcoidosis, endocarditis
con extensin miocrdica)
- Toxicidad por drogas (adriamicina, 5FU, intoxicacin por CO, veneno de serpiente).
DAI: desfibrilador automtico implantable; MCH: miocardiopata hipertrfica; HVI: hipertrofia de
ventrculo izquierdo;
6. Tomografa axial computerizada (TAC): se solicita ante la sospecha de TEP, pato-
loga artica aguda, aneurisma de aorta torcica o abdominal complicada.
7. Ecocardiograma (ETT: ecocardiograma transtorcico, ETE: ecocardiograma tran-
sesofgico): ante la sospecha de patologa artica aguda, TEP masivo y taponamien-
to cardiaco.
8. Ecografa abdominal: ante sospecha de proceso de origen intraabdominal (cole-
cistitis, pancreatitis, abscesos, etc.).
Las caractersticas del dolor permiten distinguir diferentes perfiles clnicos, que nos
orientan a las posibles causas del mismo. Estos perfiles se indican a continuacin y
se resumen en la tabla 19.3.
214
Tabla 19.3. Perfiles de dolor torcico
Perfiles Localizacin/ Sntomas
irradiacin Agravantes Atenuantes asociados Otros
ISQUMICO
PERICRDICO
PLEURTICO
IAM: ECG:
Alteraciones
de ST y
onda T.
Elevacin de
CPK, MB y
troponina.
AC: Roce peri-
crdico.
ECG:
Elevacin difu-
sa de ST.
Rx trax:
Cardiomegalia.
Ecocardio-
grama:
derrame.
Neumotrax:
Rx trax
(lnea de
neumotrax).
AP: Hipoven-
tilacin.
Neumona:
Rx trax
(infiltrado
pulmonar).
AP: Crepitan-
tes.
Leucocitosis.
Sudoracin
fra
Nuseas
Vmitos
Respiracin
superficial.
Fiebre.
Neumotrax:
Disnea.
Neumona:
Fiebre, tos
con expecto-
racin
Angina:
Reposo
N.G. s.l.
IAM: cloruro
mrfico
Sedestacin.
Inclinndose
hacia delante
Respiracin
superficial.
Inmoviliza-
cin
Angina:
Ejercicio.
Tras ingesta
copiosa
Respiracin
Respiracin
Retroesternal
o precordial.
Irradiado a
brazo
izquierdo,
derecho o
mandbula.
Retroesternal
o precordial.
Irradiado a
cuello o
mandbula.
Costal.
Puede irra-
diarse al
cuello
1. PERFIL ISQUMICO:
1. Angina de pecho: generalmente opresivo, retroesternal o precordial con irradia-
cin a brazo izquierdo, derecho y/o mandbula, con una duracin inferior a 20
minutos. Desencadenado con el ejercicio o estrs. Mejora con el reposo, nitrogliceri-
na sublingual (NTG sl), y no vara con los movimientos respiratorios ni la postura.
Suele asociarse a cortejo vegetativo (sudoracin fra, nuseas y vmitos).
Se considera que el dolor es tpico para angina de esfuerzo, cuando tiene las carac-
tersticas (tipo, irradiacin) y los factores desencadenantes (ejercicio, estrs) tpicos de
sta. Se considera atpico cuando tiene las caractersticas pero no los factores desen-
cadenantes o viceversa. El dolor torcico de causa no isqumica no tiene ni las carac-
tersticas ni los factores desencadenantes tpicos de la angina de esfuerzo. Hay carac-
tersticas que hacen poco probable que el dolor sea isqumico: dolor pleurtico, dolor
localizado fundamentalmente en abdomen (meso e hipogastrio), cualquier dolor
localizado "a punta de dedo", que permanece constante durante das, de pocos
segundos de duracin, y dolor irradiado a extremidades inferiores o por encima de
la mandbula.
2. Infarto de miocardio: de similares caractersticas al previo, pero de mayor dura-
cin, que no cede con el reposo ni NTG sl.
215
CAPTULO 19
Tabla 19.3. Perfiles de dolor torcico (Continuacin)
Perfiles Localizacin/ Sntomas
irradiacin Agravantes Atenuantes asociados Otros
ESOFGICO
DISECCIN
ARTICA
TEP
OSTEOMUS-
CULAR
PSICGENO
ECG:
Alteraciones
inespecficas
de la repolari-
zacin
Asimetra de
pulsos.
Rx trax:
Ensancha-
miento
mediastnico.
TAC.
ECG:
SI QIII TIII.
TAC
Arteriografa.
Rx trax:
Fracturas.
GAB:
PCO
2
con
PO
2
normal.
Pirosis
Disfagia
Sncope.
Dficit neuro-
lgico.
I.Ao.
Disnea
Tos.
Hemoptisis.
Contusiones
Hiperventila-
cin con
parestesias.
Anticidos.
Espasmo eso-
fgico con
NG s.l.
Analgsicos
Decbito.
No se modi-
fica con la
respiracin.
Tos.
Respiracin.
Tos. Palpacin.
Movilizacin
Subesternal o
epigstrico.
Irradiado a
espalda, cue-
llo
o mandbula.
Parte anterior
del trax con
irradiacin a
zona
interescapu-
lar
Agudo.
Irradiacin a
cuello y hom-
bros
Zona concre-
ta.
pex con
irradiacin a
brazo
izquierdo
2. PERFIL PLEURTICO: dolor punzante, generalmente de localizacin costal.
Puede irradiarse a cuello y trapecio. Aumenta con los movimientos inspiratorios y
en ocasiones impide la inspiracin profunda, que no debe ser interpretado como
disnea.
1. Neumotrax: el paciente suele ser joven, delgado y fumador. Suele ser de inicio
brusco, de localizacin en zona costal lateral, que se asocia a respiracin superficial
y a disnea. Existe hipoventilacin a la auscultacin.
2. Neumona: asociado a fiebre, tos y expectoracin purulenta.
3. TEP: antecedentes de inmovilizacin o de TVP. Dolor punzante, repentino, intensi-
ficado con la tos y la respiracin. Se asocia con respiracin entrecortada, disnea, tos,
hemoptisis, sncope o palpitaciones.
3. PERFIL OSTEOMUSCULAR: dolor insidioso, persistente, localizado y sealado con
frecuencia a punta de dedo. Duracin variable (incluso das o semanas). Exacerbado
con la tos y los movimientos. Reproducible a la palpacin. Se suele asociar con un
traumatismo previo.
4. OTROS:
1. Perfil de diseccin artica: antecedentes de HTA. Dolor agudo e intenso, de inicio
sbito. Localizado inicialmente en la regin anterior del trax o zona interescapular
y se desplaza segn progresa la diseccin a cuello, espalda, abdomen y miembros
inferiores. Puede asociarse a sncope, dficit neurolgico o insuficiencia artica en
funcin de la localizacin y la progresin de la diseccin.
2. Perfil esofgico: antecedentes de reflujo, disfagia o hernia de hiato. Duracin
variable. Se agrava con la ingesta y mejora con anticidos.
3. Perfil psicgeno: antecedentes de ansiedad. Duracin variable (horas) con exa-
cerbaciones. Se asocia a hiperventilacin (parestesias) y palpitaciones.
4. Perfil pericrdico: antecedentes de infeccin respiratoria o gastrointestinal,
IAM o uso de determinados frmacos. Dolor punzante que se agrava con la ins-
piracin profunda y mejora con la sedestacin y con el paciente inclinado hacia
delante.
Unidades de dolor torcico
Las unidades de dolor torcico (UDT) son unas nuevas reas dentro de los SU, for-
madas por un equipo multidisciplinario, bajo la direccin de un cardilogo o urgen-
cilogo, y con el objetivo de realizar un diagnstico correcto y rpido de los pacien-
tes con este sntoma. Persigue la deteccin temprana de dos grupos de pacientes:
por un lado, aquellos con un sndrome coronario agudo o con otras patologas agu-
das potencialmente graves (TEP, diseccin Ao, neumotrax) y por otro, la identifica-
cin precoz de los pacientes con bajo riesgo que pueden ser dados de alta (figura
19.1).
216
(Fuente modificada: Unidades de dolor torcico. Organizacin y protocolo para el diagnstico de los
sndromes coronarios agudos. Revista Espaola de Cardiologa).
BIBLIOGRAFA
- Lzaro Fernndez E, Rodrguez Padial L. Dolor torcico. En: Julin Jimnez A, coordinador.
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En: Braunwald E. A textbook of Cardiovascular medicine. 5th ed, New York: Saunders;
1999. p.3-7.
- Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med 2000;
342:1187-95.
217
CAPTULO 19
Figura 19.1. Manejo del paciente con dolor torcico
Paciente con dolor torcico
Anamnesis, exploracin fsica y ECG
CPK. CPK-MB. Troponina I
Prueba de provocacin de isquemia
(ergometra, ecocardiograma de estrs)
Repetir ECG
Normales
Negativa Positiva ALTA
Marcadores
elevados
Variaciones ECG
Nueva angina
Elevacin enzimtica
Marcadores
normales
Seriacin enzimtica
Repetir ECG
Valorar otros
diagnsticos
Unidad Coronaria
ECG patolgico
ST
ECG normal o no diagnstico
Dolor no coronario Dolor tpico/atpico ST o inversin onda T
10 minutos
30 minutos
6- 9 horas
12-24 horas
INGRESO
INGRESO
INGRESO
- ORourke RA, Shaver JA. The history, physical examination and cardiac auscultation: Chest
pain. En: Schlant RC, Alexander RW, Fuster V, editors. Hursts the Heart. 9th ed. New York:
McGraw-Hill; 1998. p. 231-236.
- Bayn J, Alegra E, et al. Unidades de dolor torcico. Organizacin y protocolo para el
diagnstico de los sndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol 2002;55(2):143-154.
218
Captulo 20
SNDROME CORONARIO AGUDO
Virgilio Martnez Mateo - Ana Garca de Castro - Jos Aguilar Florit
INTRODUCCIN
El Sndrome Coronario Agudo (SCA) incluye distintos sndromes clnicos que aparecen
despus de la rotura o fisura de una placa de ateroesclerosis coronaria, complicada
con trombosis, embolia y grados variables de reduccin de la perfusin miocrdica.
Se pueden diferenciar los SCA con elevacin del ST (SCACEST), en los que se incluye
los que se presentan con bloqueo de rama izquierda (BRI) de nueva aparicin, debi-
dos a la oclusin completa de la arteria responsable y los SCA sin elevacin del ST
(SCASEST) que suelen deberse a una oclusin subtotal y reperfusin. Dentro de los
SCASEST se diferencia el infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST (IAMSEST)
cuando esa obstruccin produce necrosis miocrdica y la angina inestable cuando no
la produce. Los casos de elevacin transitoria del ST que se resuelven de forma espon-
tnea o con vasodilatadores pueden ser secundarios a una lesin crtica coronaria que
temporalmente ha sufrido una oclusin completa y posteriormente se ha recanalizado,
o bien a vasoespasmo en una arteria coronaria sin lesiones significativas.
La diferenciacin entre SCACEST o SCASEST es fundamental ya que su tratamiento
inicial difiere significativamente. En el SCACEST el objetivo fundamental es la aper-
tura urgente de la arteria ocluida, ya sea mecnica mediante angioplastia translumi-
nal percutnea (ACTP) primaria, o farmacolgica mediante fibrinlisis (terapia de
reperfusin miocrdica) (figura 20.1). En el SCASEST el objetivo es estabilizar la
placa coronaria y controlar la isquemia secundaria (figura 20.2).
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE CON SNDROME CORONARIO AGUDO
El primer paso a realizar ante cualquier paciente con dolor torcico de posible origen
isqumico es la realizacin de un electrocardiograma (ECG) en el plazo de 5-10
minutos tras su llegada, dirigido a identificar si existe indicacin de revascularizacin
urgente. Simultneamente debe realizarse una exploracin fsica y una historia clni-
ca dirigida a antecedentes de cardiopata isqumica crnica, factores de riesgo car-
diovascular y de sangrado-contraindicaciones para fibrinlisis o anticoagulacin.
1. Manifestaciones clnicas
El principal sntoma de los pacientes con SCA es el dolor torcico que tpicamente es
opresivo, retroesternal e irradiado a miembros superiores, especialmente al borde cubi-
tal del brazo izquierdo. Tambin puede irradiarse a cuello o espalda y localizarse en
epigastrio. Como sntomas asociados son frecuentes la disnea y cortejo vegetativo como
nuseas, vmitos o diaforesis. El dolor torcico asociado al IAM suele ser ms intenso
y prolongado que en la angina de pecho (generalmente ms de 20 minutos), con sen-
sacin de muerte inminente y no se alivia con el reposo ni con nitroglicerina.
En pacientes ancianos, mujeres y diabticos, la sintomatologa puede ser atpica,
manifestarse de forma silente o como insuficiencia cardiaca. En estos grupos de
pacientes la sospecha clnica y pruebas complementarias son fundamentales para el
diagnstico.
219
CAPTULO 20
2. Exploracin fsica
Debe realizarse en todos los pacientes con SCA con el objetivo de evaluar la estabi-
lidad hemodinmica y la presencia de complicaciones asociadas.
La exploracin fsica puede ser completamente normal. Sin embargo, los pacientes
con disfuncin ventricular izquierda significativa pueden presentar taquicardia,
taquipnea, crepitantes y galope por tercer ruido a la auscultacin cardiaca. La pre-
sencia de un soplo sistlico en foco mitral debe hacer sospechar la presencia de insu-
ficiencia mitral que puede ser secundario a disfuncin valvular isqumica o a ruptu-
ra de la vlvula mitral. Si el soplo es rudo, pansistlico y se localiza en el borde ester-
nal izquierdo bajo, habr que sospechar rotura del tabique interventricular.
220
Figura 20.1. Manejo de los sndromes coronarios en pacientes con elevacin persis-
tente del segmento ST (SCACEST).
SCACEST
Tratamiento general:
0
2
(especialmente si SatO
2
< 90%)
Nitratos sublingual o iv (si TA > 90 mmHg) (precaucin si localizacin inferior o afec-
tacin de VD)
AAS 100-300 mg va oral + Clopidogrel con dosis de carga de 300 mg (600 mg si
se desea rpido comienzo de accin) va oral.
Morfina 3-5 mg iv o subcutneo segn severidad del dolor torcico (precaucin si
localizacin inferior o afectacin de VD)
Betabloqueantes en especial si HTA o taquicardia en ausencia de signos de IC
Contraindicacin
Fibrinlisis fallida
NO S
ACTP disponible
en < 90 min
Shock
cardiognico
Asintomtico-
estable
Persistencia-recidiva
dolor
< 12 HORAS DE EVOLUCIN
Ingreso en UCI/U. Coronaria
> 12 HORAS DE EVOLUCIN
Ingreso en UCI/U. Coronaria
TERAPIA DE REPERFUSIN
URGENTE
CORONARIOGRAFA
URGENTE
CORONARIOGRAFA
DIFERIDA
FIBRINLISIS
En los pacientes con infarto de ventrculo derecho (VD) puede existir elevacin de la
presin venosa yugular, el signo de Kussmaul (elevacin de la presin venosa yugu-
lar con la inspiracin) y un tercer ruido derecho. Estos hallazgos tpicamente se pre-
sentan en el contexto de un infarto inferior, sin evidencia de insuficiencia cardiaca
izquierda y con una respuesta hipotensiva exagerada a los nitratos y a la hipovole-
mia.
En los pacientes con disfuncin ventricular masiva o con complicacin mecnica aso-
ciada, se puede llegar a una situacin de shock cardiognico que se manifiesta por
hipotensin, oliguria, inadecuada perfusin perifrica y posible alteracin del senso-
rio.
La estimacin del riesgo de muerte de un paciente con IAM puede facilitar la toma
de decisiones teraputicas. Desde un punto vista clnico y en funcin de la explora-
221
CAPTULO 20
Figura 20.2. Manejo de los sndromes coronarios en pacientes sin elevacin
persistente del segmento ST (SCASEST).
SCACEST
Tratamiento general:
0
2
si saturacin < 90%
Nitratos sublingual o iv (si TA > 90 mmHg)
AAS 100-300 mg vo + Clopidogrel con dosis de carga de 300 mg (600 mg si se
desea rpido comienzo de accin)
Anticoagulacin:
- Fondaparinux 2.5 mg subcutneo al da o
- Enoxaparina 1 mg/Kg/12 horas o
- Heparina Bolo iv 60-70 U/Kg (mx 5.000 U) seguido de infusin de 12-15 U/Kg
(mx 1.000 U/h) para mantener TTP (1.5-2.0 veces el control).
Morfina 3-5 mg iv o subcutnea segn severidad del dolor torcico
Betabloqueantes en especial si HTA o taquicardia en ausencia de signos de IC
ALTO RIESGO
Ingreso en U.
Coronaria
Inhibidores IIb-IIIa
Coronariografa precoz
(< 72 h) si estable.
Coronariografa
urgente si inestabilidad
hemodinmica,
ausencia de control de
sntomas o arritmias
que amenacen la vida
RIESGO INTERMEDIO
Ingreso en planta-U.de
dolor torcico
Coronariografa
electiva
BAJO RIESGO
Test de isquemia si
marcadores repetidos x
3 normales
Coronariografa
electiva si test de
isquemia positivo
Alta y revisin en
consultas si test de
isquemia negativo
Seriacin ECG y de marcadores
de lesin miocrdica
cin fsica, Killip y Kimball establecieron una clasificacin pronstica de los pacien-
tes con IAM (tabla 20.1). La edad avanzada, un alto grado Killip, la presencia de
taquicardia e hipotensin y la localizacin anterior del IAM, son los ms importan-
tes predictores de mortalidad temprana en el IAM.
3. Electrocardiograma (ECG)
Como ya se ha comentado, debe realizarse en los 10 primeros minutos de la llega-
da a la urgencia de cualquier paciente con dolor torcico, ya que es esencial para
establecer la orientacin teraputica y el pronstico de estos pacientes.
Pacientes con elevacin del segmento ST
Se consideran criterios diagnsticos del SCACEST:
Elevacin nueva del segmento ST 0.2 mV en varones o 0.15 mV en muje-
res en V2-V3; y/o 0.1 mV en el resto de derivaciones en ambos sexos.
o el desarrollo de un BRI nuevo.
En los IAM inferiores debe obtenerse un ECG con derivaciones derechas para detec-
tar afectacin del ventrculo derecho asociada que se caracteriza por elevacin del
segmento ST en V1, V3R, V4R. En el IAM posterior, se produce descenso del ST y pos-
teriormente ondas R>S en precordiales derechas. La elevacin del ST en la derivacin
aVR es ms frecuente en pacientes con oclusin de tronco coronario izquierdo.
Pacientes sin elevacin del segmento ST
Descenso del segmento ST >1 mm en dos o ms derivaciones contiguas, en el
contexto clnico apropiado (la magnitud de la infradesnivelacin del ST tiene
informacin pronstica).
Con menor especificidad, la presencia de ondas T invertidas simtricas (>1 mm)
en derivaciones con onda R predominantes.
4. Marcadores de dao miocrdico
Su determinacin debe realizarse de forma seriada en los pacientes con sospecha de
SCA, pero nunca debe retrasar el inicio del tratamiento, especialmente de la terapia
de reperfusin en pacientes con un SCACEST.
La troponina es el marcador preferido por su elevada sensibilidad y especificidad.
Existen dos isoformas: la troponina I y la troponina T. Sus niveles se correlacionan
con el grado de necrosis miocrdica y son un indicador de riesgo en todos los sn-
dromes coronarios agudos. Comienzan a elevarse en las primeras 3-4 horas del ini-
cio del dolor, alcanzando el pico entre las 12-24 horas y pueden permanecer eleva-
222
Tabla 20.1. Mortalidad a los 30 das basada en la clase hemodinmica de Killip
Clase Killip Caractersticas % Pacientes respecto al total Mortalidad (%)
I Sin evidencia de ICC 85 5.1
II Crepitantes, aumento PVY, 3 R 13 13.6
III Edema pulmonar 1 32.2
IV Shock cardiognico 1 57.8
ICC: Insuficiencia cardiaca. PVY: presin venosa yugular. 3 R: tercer ruido
Modificado de Killip T, Kimall J. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two
year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20:457.
das hasta dos semanas despus. A pesar de ser el marcador ms especfico existen
numerosas causas de elevacin no relacionadas con isquemia miocrdica (tabla
20.2).
La CK y la CK-MB siguen siendo de utilidad. La CK es un marcador poco especfico
por encontrarse tambin en el msculo esqueltico. Comienza a elevarse entre las 4-
6 horas del inicio, alcanza el pico entre las 12 y 24 horas y se normaliza en 48-72
horas. La CK-MB se encuentra en los miocitos cardiacos por lo que es ms sensible y
especfica que la CK. Se eleva entre las 3-4 horas del inicio de la lesin miocrdica,
alcanza el pico entre las 10 y 18 horas y se normaliza en 48-72 horas.
La mioglobina carece de suficiente especificidad y no se utiliza en el diagnstico de
IAM.
5. Otras tcnicas diagnsticas
Ecocardiografa transtorcica. Es la tcnica de eleccin para descartar la existen-
cia de complicaciones mecnicas y es de utilidad en pacientes con sospecha de
SCA y ECG no diagnstico como el BRI o ritmo de marcapasos (la ausencia de
alteraciones de la contractilidad segmentaria excluye la presencia de isquemia-
necrosis miocrdica). Tambin es de utilidad en los casos que existe sospecha de
IAM posterior (depresin del ST en precordiales) y en los casos con dudas diag-
nsticas (descartar diseccin artica, derrame pericrdico o embolismo pulmo-
nar).
TAC torcico o ecocardiograma transesofgico. Si se sospecha diseccin artica.
223
CAPTULO 20
Tabla 20.2. Causas de elevacin de troponina I no secundaria a isquemia miocrdica
1. Contusin miocrdica u otro trauma incluyendo ciruga, ablacin estimulacin cardia-
ca, etc.
2. Insuficiencia cardiaca aguda y crnica
3. Diseccin artica, enfermedad valvular artica
4. Miocardiopata hipertrfica
5. Taquiarritmias, bradiarritmias o bloqueo cardiaco
6. Sndrome de Takotsubo o apical ballooning syndrome (discinesia anteroapical transito-
ria)
7. Rabdomiolisis con dao miocrdico
8. Embolismo pulmonar, hipertensin pulmonar severa
9. Insuficiencia renal
10. Enfermedad neurolgica aguda incluyendo ictus y hemorragia subaracnoidea
11. Enfermedades infiltrativas por ejemplo amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis o
esclerodermia
12. Enfermedades inflamatorias: mio/pericarditis, extensin miocrdica de una endocardi-
tis
13. Toxicidad por drogas o toxinas
14. Pacientes crticos, especialmente con fallo respiratorio o sepsis
15. Quemaduras, especialmente si afectan a ms del 30% de la superficie corporal
16. Ejercicio extenuante
MANEJO INICIAL DEL SNDROME CORONARIO AGUDO
1. Colocar al paciente en reposo, cerca de un desfibrilador y de las medidas nece-
sarias para efectuar posible maniobras de soporte vital avanzado, con presencia
de personal sanitario formado.
2. Monitorizacin electrocardiogrfica continua y pulsioximetra.
3. Oxigenoterapia en las primeras horas de un SCACEST o en cualquier SCA para
mantener SatO
2
> 90%.
4. Obtener va venosa perifrica.
5. Administrar 300 mg de aspirina va oral (si no tomaba previamente), salvo con-
traindicacin.
6. Administrar 300 mg de clopidogrel va oral (en pacientes con SCACEST y pacien-
tes con SCASEST de alto-moderado riesgo).
7. Control de la sintomatologa vegetativa (nuseas y vmitos), con utilizacin de
antiemticos.
8. Analgesia y sedacin ligera (es importante evitar la activacin simptica y aumen-
to del trabajo cardiaco que produce el dolor).
9. Plan de actuacin especfico en funcin del tipo de SCA al que nos enfrentemos
(figuras 20.1 y 20.2).
MEDIDAS FARMACOLGICAS EN EL SNDROME CORONARIO AGUDO
1. Terapia anti-isqumica
Nitratos: Nitroglicerina (NTG) inicialmente sublingual (4 mg cada 5 minutos, hasta un
mximo de 3 dosis, para alivio del dolor); en caso de persistencia del dolor o existen-
cia de isquemia persistente iniciar terapia iv. sta tambin est indicada para el con-
trol de la hipertensin arterial (HTA) y el tratamiento de la congestin pulmonar (dosis
iv: 25 o 50 mg en 250 cc de suero glucosado (SG al 5%); inicio a 5-10 ml/hora con
incrementos paulatinos de 1 a 5 ml cada 5-10 minutos hasta alivio de los sntomas, a
menos que la tensin arterial sistlica (TAS) caiga por debajo de 100 mmHg. Est con-
traindicada si TA < 90 mmHg, bradicardia (FC < 50 lpm) o uso de sildenafilo en las
24 horas previas y debe usarse con precaucin en IAM inferiores especialmente si se
sospecha IAM del VD (respuesta hipotensiva exagerada en estos casos).
Morfina: est indicada en los SCA cuando los sntomas no se alivian con NTG o
cuando hay congestin pulmonar o agitacin del paciente. Dosis: 2-4 mg iv; puede
repetirse a intervalos de 5-15 minutos, hasta que el dolor ceda, aparezcan efectos
secundarios (hipotensin, depresin respiratoria o vmitos intensos) o se llegue a una
dosis mxima de 10-15 mg. En los casos con hipotensin o bradicardia basal una
alternativa vlida es la meperidina (50-100 mg subcutnea o 20-50 mg iv).
Betabloqueantes (BB): tienen efecto anti-isqumico al disminuir la frecuencia cardiaca,
las cifras de TA y el consumo miocrdico de oxgeno; tambin disminuyen el tamao del
IAM y ejercen una accin antiarrtmica. En los pacientes con SCA se aconseja su admi-
nistracin en las primeras 24 horas en ausencia de hipotensin, bradicardia, insuficien-
cia cardiaca o shock cardiognico. Estn contraindicados en la hiperreactividad bron-
quial y en el bloqueo AV (PR > 0.24 s, bloqueo AV de 2-3 grado). Suelen administrar-
se inicialmente por va oral, en dosis bajas y tituladas, aunque en fase aguda (urgencias)
pueden utilizarse por va iv en casos en los que el dolor no se controle con NTG, est
asociado a HTA o exista taquiarritmias y siempre en ausencia de contraindicaciones. Por
va iv puede emplearse metoprolol (5 mg en 1-2 minutos; repetir cada 5 minutos hasta
dosis inicial total de 15 mg) o atenolol (5 mg, seguidos de otros 5 mg 5 minutos des-
224
pus). Por va oral puede utilizarse metoprolol (desde 25 mg hasta 100 mg/12 horas),
atenolol (25 mg hasta 100 mg/da) o bisoprolol (1,25 - 10 mg/da). No deben admi-
nistrarse en pacientes con SCACEST precipitado por el uso de cocana porque favore-
cen el espasmo coronario, habitualmente presente en estos pacientes. Tras la fase aguda
del IAM son parte de la prevencin secundaria de forma indefinida.
Calcioantagonistas: estn indicados en el SCASEST para el tratamiento de la isque-
mia recurrente que no responda a nitratos y betabloqueantes. Debe evitarse el uso
de verapamil y diltiazem en pacientes con disfuncin de VI o ICC. En el manejo de
la fase aguda del SCACEST no han demostrado ser de utilidad.
2. Terapia antiplaquetaria (tabla 20.3)
Aspirina: indicada en todos los pacientes con SCA de forma indefinida salvo con-
traindicaciones.
Clopidogrel: inicialmente debe administrarse asociado a la aspirina en todos los
pacientes con SCA.
Inhibidores del receptor de la glicoprotena (GP) IIb-IIIa: eptifibatide, tirofiban y
abciximab; actan mediante inhibicin reversible de la glucoprotena IIb-IIIa, recep-
tor final de la activacin plaquetaria. Eptifibatide y tirofiban estn indicados en el
SCASEST de alto y moderado riesgo, mientras que el uso de abciximab est bien
establecido nicamente dentro del intervencionismo coronario.
225
CAPTULO 20
Tabla 20.3. Dosis de antiplaquetarios
En la ACTP primaria
AAS Dosis vo de 300 mg o dosis iv 500 mg si la
ingestin vo no es posible
+
Clopidogrel
Dosis de carga vo de al menos 300 mg,
preferiblemente 600 mg
En la fibrinlisis
AAS Dosis vo de 100-300 mg o dosis iv 250 mg si
la ingestin vo no es posible
+
Clopidogrel
Dosis de carga vo de 300 mg si edad 75
aos; 75 mg si edad > 75 aos
Sin terapia de repercusin
AAS Dosis vo de 100-300 mg
+
Clopidogrel Dosis vo de 75 mg
En el SCASEST
AAS Dosis vo de 100-300 mg
+
Clopidogrel Dosis de carga vo de 300 mg, (si se considera
+/-
estrategia invasiva/ACTP dar 600 mg vo)
Inhibidores IIb-IIIa (SCASEST de alto riesgo Eptifibatide 180 /Kg en bolo iv seguido de
con elevacin enzimtica, depresin del ST infusin de 2.0 /Kg/min durante 72-96 h
o diabetes, en las primeras 24 horas) o tirofiban 0.4 /Kg/min iv durante 30 min
seguido de infusin de 0.10 /Kg/min durante
48-96 h
3. Terapia antitrombtica (tabla 20.4)
Est indicada en el SCA asociada a la doble antiagregacin (AAS y clopidogrel).
226
Tabla 20.4. Dosis de antitrombnicos
En la ACTP primaria
Heparina
o
Bivalirudina
En la fibrinolsis
Enoxaparina
o
Heparina
o
Fondaparinux
Sin reperfusin
Fondaparinux
o
Enoxaparina
o
Heparina
En el SCASEST
Fondaparinux
o
Enoxaparina
o
Heparina
-Bolo iv inicial de 100 U/Kg (60 U/Kg si se utilizan inhibidores IIb-
IIIa) Si el procedimiento se realiza monitorizando el tiempo ATC, se
debe ajustar la dosis para mantener un ATC de 250-300 s < (200-
300 si se utilizan inhibidores IIb-IIIa).
-Bolo iv de 0.75 mg/kg seguido de una infusin de 1.75 mg/Kg/h
que se suspende al final del procedimiento
- En < 75 aos y creatinina 2.5 mg/dl en varones y 2 mg/dl en
mujeres: 30 mg iv en bolo seguido a los 15 min de 1 mg/Kg/12h
hasta el alta hospitalaria o un mximo de 8 das. Las primeras dos
dosis no deben exceder los 100 mg.
- En 75 aos o con insuficiencia renal ligera-moderada 0.75
mg/Kg/12h sin bolo iv con un mximo de 75 mg para las primeras
dos dosis subcutneas.
- Si aclaramiento de creatinina 30 ml/min (Cockroff-Gault) a cual-
quier edad:
1 mg/Kg/24 horas.
Bolo iv inicial de 60 U/Kg con un mximo de 4.000 U seguido de
perfusin continua de 12 U/Kg con un mximo de 1.000U/h duran-
te 24-48 h. Mantener TTP de 50 a 70 seg (1.5-2.0 veces el control)
que debe ser monitorizado a 3, 6, 12 y 24 h. Preferible en insuficien-
cia renal severa o alto riesgo de sangrado.
2.5 mg iv seguido por 2.5 mg subcutnea/da durante 8 das o hasta
el alta hospitalaria si creatinina < 3mg/dl.
Misma dosis que en la fibrinlisis
Bolo iv 60-70 U/Kg con un mximo de 5.000 U seguido de perfusin
continua de 12-15 U/Kg con un mximo de 1.000U/h. Mantener TTP
de 50 a 70 seg (1.5-2.0 veces el control). Preferible en insuficiencia
renal severa o alto riesgo de sangrado.
MANEJO ESPECFICO DEL SNDROME CORONARIO CON ELEVACIN DEL ST
(SCACEST)
El objetivo fundamental en pacientes diagnosticados de SCACEST es iniciar lo antes
posible la terapia de reperfusin. Mientras sta se pone en marcha se deben realizar
las medidas generales y tratamiento de estabilizacin ya descritas. Posteriormente est
indicado el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)/Unidad coronaria
(figura 20.1).
La apertura de la arteria ocluida en el IAMEST disminuye el tamao del mismo, mejo-
ra la funcin ventricular residual y reduce la morbi-mortalidad, con relacin inversa
entre el tiempo de evolucin hasta el inicio de la reperfusin y el beneficio en la
supervivencia. De hecho, el beneficio mximo se obtiene en las primeras tres horas,
particularmente en la primera hora, aunque se ha demostrado beneficio en las pri-
meras 12 horas de evolucin. Ms all de este tiempo de evolucin no estara indi-
cada la terapia de reperfusin urgente.
La reperfusin urgente se puede realizar mediante ACTP primaria o fibrinlisis.
- ACTP primaria: se define como la intervencin de la arteria responsable de IAM
(ARI) durante las primeras 12 horas de evolucin, sin terapia tromboltica previa u
otro tratamiento para la disolucin de trombos.
Las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa del 2008 esta-
blecen la ACTP primaria como la estrategia de reperfusin de eleccin en los hospi-
tales que disponen de laboratorio de hemodinmica, siempre que se realice por un
equipo con experiencia y que el tiempo puerta-baln (tiempo entre la recepcin en
urgencias y la apertura de la arteria con el baln de angioplastia) sea inferior a 90
minutos, as como en casos de shock cardiognico o contraindicacin para realizar
fibrinolsis, independientemente del tiempo de retraso puerta-baln. En hospitales sin
hemodinamista de guardia, si se cumple el traslado a un centro con laboratorio de
hemodinmica en menos de 90-120 minutos, la ACTP primaria tambin es la estra-
tegia de revascularizacin de eleccin.
- Fibrinlisis: consiste en administrar un frmaco (tabla 20.5) que mediante la acti-
vacin del plasmingeno consigue la degradacin de la fibrina y la lisis del trombo.
En la actualidad existen varios compuestos sintticos obtenidos por tecnologa recom-
binante del DNA del activador del plasmingeno humano (fibrinoespecficos: altepla-
sa, reteplasa y tecteplasa) ms eficaces que los antiguos no fibrinoespecficos (prote-
na de origen no humano: estreptoquinasa). Se establece como objetivo un tiempo
puerta-aguja < 30 min (tiempo entre la recepcin en urgencias y la administracin
del fibrinoltico).
227
CAPTULO 20
Tabla 20.5. Dosis de fibrinolticos
Estreptoquinasa (SK) 1.5 millones de unidades en 30-60 min iv
Alteplasa (rt-PA) 0.75 mg/Kg en 30 minutos seguido de 0.5 mg/Kg en 60
min iv. La dosis total no debe exceder de 100 mg
Tecnecteplasa (TNK) Bolo iv nico:
30 mg si < 60 Kg
35 mg si 60 a 70 Kg
40 mg si 70 a 80 Kg
45 mg si 80 a 90 Kg
50 mg si 90 Kg
La fibrinlisis est indicada en el SCACEST de hasta 12 horas de evolucin, en
ausencia de contraindicaciones, si la angioplastia primaria no pueda realizarse en
el tiempo recomendado (tiempo puerta-baln menor de 90 minutos).
El principal efecto secundario de la fibrinlisis es la hemorragia, siendo la intracra-
neal la que determinar la mortalidad asociada a su uso. Por este motivo las princi-
pales contraindicaciones (tabla 20.6) van dirigidas a intentar evitar esta grave com-
plicacin.
- ACTP de rescate. Se define como la angioplastia de una arteria coronaria que
permanece ocluida a pesar de la trombolisis. Est indicada en casos de fibrinli-
sis fallida tras la administracin de tratamiento fibrinoltico, cuyos criterios diag-
nsticos:
Persistencia del dolor y/o elevacin del ST o no reduccin del mismo al menos
el 50% tras 90 min de la infusin del frmaco.
Se reproducen nuevamente el dolor y re-ascenso del ST tras 90 min post-fibri-
nolisis hasta las 12 horas subsiguientes.
- Pacientes con SCACEST evolucionado a su llegada a urgencias.
En casos en los que el tiempo de evolucin del IAM sea mayor de 12 horas est indi-
cado iniciar las medidas generales y farmacolgicas a realizar ante cualquier SCA
e ingreso en UCI/U. Coronaria. Adems estara indicada la realizacin de corona-
riografa y revascularizacin si fuese preciso antes del alta hospitalaria en todos los
pacientes (salvo importante comorbilidad). En caso de persistencia o reaparicin del
dolor acompaado de nueva elevacin, o re-elevacin, del ST debe realizarse de
forma urgente.
228
Tabla 20.6. Contraindicaciones para el uso de fibrinlisis en el SCACEST
Contraindicaciones absolutas
Ictus hemorrgico o ictus de origen desconocido en cualquier momento.
Ictus isqumico en los 6 meses previos excepto ictus isqumico agudo de menos de 3 horas
de evolucin.
Traumatismo del sistema nervioso central o neoplasia intracraneal (primaria o metastsica).
Traumatismo mayor reciente, ciruga o traumatismo craneal en las 3 semanas previas.
Diseccin artica.
Hemorragia activa o ditesis hemorrgica (excluyendo menstruacin).
Sangrado gastrointestinal en el ltimo mes.
Puncin no compresible (ej: biopsia heptica, puncin lumbar).
Contraindicaciones relativas
HTA severa refractaria (TA sistlica > 180 mmHg y/o TA diastlica > 110 mmHg).
TIA en los 6 meses previos.
Anticoagulacin oral.
Embarazo o en la primera semana postparto.
Enfermedad heptica avanzada.
Endocarditis infecciosa.
Ulcera pptica activa.
Reanimacin cardiopulmonar prolongada.
Para estreptoquinasa, exposicin en los 5 das previos o reaccin alrgica a este agente.
MANEJO ESPECFICO DEL SNDROME CORONARIO SIN ELEVACIN DEL ST (SCASEST)
El SCASEST engloba los eventos coronarios agudos que se manifiestan por ausencia
de elevacin persistente del ST en el ECG. En funcin de la presencia o no de necro-
sis asociada (elevacin de marcadores de dao miocrdico) se definir como IAM-
SEST (el cual implica peor pronstico) o como angina inestable.
El manejo inicial es similar a cualquier SCA, adems de completar la seriacin ECG y enzi-
mtica con vistas a la estratificacin del riesgo. Independientemente de sta, en el SCA-
SEST la terapia de reperfusin urgente no est indicada y el principal objetivo del trata-
miento ser aliviar el dolor (control de la isquemia), estabilizar la placa inestable (terapia
antiagregante y antitrombtica) y tratar eventuales complicaciones asociadas al evento
coronario como pueden ser fallo de bomba ventricular, arritmias o problemas mecnicos.
Estratificacin precoz de riesgo
La estratificacin de riesgo sirve para clasificar a los pacientes en funcin de la posi-
bilidad de presentar complicaciones mortales o nuevos eventos coronarios a corto o
a largo plazo y, en base a ello (tabla 20.7), decidir una estrategia invasiva o conser-
vadora (figura 20.2).
229
CAPTULO 20
Tabla 20.7. Estratificacin de riesgo en el Sndrome Coronario Agudo sin elevacin del
ST (SCASEST)
Pacientes considerados de alto riesgo
Angina recurrente o isquemia en reposo o con bajo nivel de esfuerzo a pesar de tratamien-
to mdico intensivo.
Nuevo o presumible nuevo descenso persistente del ST (especialmente si es > 1 mm).
Marcadores de dao miocrdico elevados (troponina elevada ms de 3-5 veces el umbral
superior de la normalidad de cada laboratorio).
Isquemia recurrente con signos de insuficiencia cardiaca.
Nueva o empeoramiento de previa insuficiencia mitral.
Signos de alto riesgo en test no invasivos.
Inestabilidad hemodinmica.
Taquicardia ventricular sostenida.
Intervencionismo coronario percutneo en los 6 meses previos o ciruga de derivacin coro-
naria previa.
Score de riesgo alto (TIMI, GRACE).
FEVI < 40%.
Pacientes considerados de riesgo moderado
Angina de reposo > 10 minutos, resuelto.
Inversin de onda T > 2 mm.
Marcadores de dao miocrdico mnimamente elevados (troponina elevada menos de 3-5
veces el umbral superior de la normalidad de cada laboratorio).
Pacientes considerados de bajo riesgo
Ausencia de criterios de riesgo alto o moderado.
Dolor en reposo < 10 minutos.
Factores de riesgo para enfermedad coronaria arteriosclertica.
ECG de 12 derivaciones no diagnstico.
Marcadores de dao miocrdico no elevados.
Edad < 70 aos.
Los pacientes de muy alto riesgo (descenso de ST > 1 mm en 2 o ms derivaciones
de miembros y/o 3 o ms derivaciones precordiales consecutivas o elevacin de tro-
ponina) ingresarn en una UCI/U. Coronaria y sern candidatos a una estrategia
invasiva precoz (coronariografa). Adems se beneficiarn ms del uso de inhibido-
res de la GP IIb-IIIa que aquellos pacientes de bajo riesgo. La coronariografa y
revascularizacin, si procede, se realizar de forma preferente (primeras 24-72
horas) en caso de que los sntomas se controlen y el paciente est hemodinmicamen-
te estable. En caso de que exista compromiso hemodinmico o persistencia de snto-
mas a pesar de tratamiento intensivo, est indicada la realizacin de la coronario-
grafa de forma urgente.
Los pacientes de riesgo moderado pueden ser ingresados en una unidad de dolor
torcico/planta. En estos pacientes tambin est indicada una actitud intervencionis-
ta directa diferida.
Los pacientes de bajo riesgo inicial pueden ser ingresados en una unidad de dolor
torcico/observacin/planta bajo tratamiento convencional. Los pacientes que no
presenten cambios en el ECG ni enzimticos de forma seriada, tras al menos 12
horas sin dolor, son candidatos a un test de deteccin de isquemia. Si resulta nega-
tivo pueden ser dados de alta y ser valorados peridicamente por un cardilogo. En
caso de ser positivo o se detecten cambios elctricos o enzimticos, se recomienda
ingreso hospitalario y completar estudio.
OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS. PREVENCIN SECUNDARIA
Indicada en todos los pacientes con SCA, una vez pasada la fase aguda. Incluye una
serie de frmacos que han demostrado aumentar la supervivencia de estos pacientes
a largo plazo.
Inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA). Se recomienda su inicio precoz
en la fase aguda, especialmente en pacientes con disfuncin ventricular izquierda. En
caso de intolerancia, sustituir por antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA
II). Estn indicados a largo plazo en todos los pacientes con fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo (FEVI) 40% y en los pacientes con diabetes mellitus, HTA, insu-
ficiencia renal crnica, a menos que estn contraindicados y deben ser considerados
en el resto de pacientes para prevenir la recurrencia de eventos isqumicos.
ARAII: deben ser considerados en pacientes con intolerancia a IECA y/o que han
tenido insuficiencia cardiaca (IC) o IAM con FEVI 40%.
Inhibidores del receptor de la aldosterona (Eplerenona). Est indicada en pacientes des-
pus de un IAM, que estn bajo tratamiento con IECA y betabloqueantes y que presen-
tan una FEVI < 40% y DM o IC sin insuficiencia renal asociada ni hiperpotasemia.
Estatinas. Se recomienda su uso en todos los pacientes salvo contraindicacin, de
forma precoz (das 1-4 del ingreso) y de forma indefinida para conseguir un LDL
objetivo al menos < 100 mg/dl (preferible < 70 mg/dl).
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231
CAPTULO 20
Captulo 21
INSUFICIENCIA CARDIACA.
EDEMA AGUDO DE PULMN
Laura Domnguez Prez - Juan Emilio Alcal Lpez - Luis Rodrguez Padial
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico en el que los pacientes presen-
tan las siguientes caractersticas:
Sntomas tpicos de IC: disnea de reposo o con el ejercicio, fatiga, astenia.
Signos tpicos de IC: taquicardia, taquipnea, crepitantes pulmonares, derrame
pleural, presin venosa yugular elevada, edemas perifricos, hepatomegalia.
Evidencia objetiva en reposo de una anomala estructural o funcional del corazn:
cardiomegalia, presencia de soplos a la auscultacin, tercer tono, anomalas en el
ecocardiograma, concentracin elevada de pptido natriurtico.
Una clasificacin til de la insuficiencia cardiaca sera aquella basada en la natura-
leza de la presentacin clnica. As, haramos la distincin entre: IC de reciente
comienzo, que hara referencia a la primera presentacin de IC, transitoria (limitada
a un periodo de tiempo) y crnica (estable o descompensada).
Otras clasificaciones habitualmente empleadas en la prctica clnica diaria seran:
En funcin de la clnica predominante: IC izquierda (donde predominan los sn-
tomas de congestin pulmonar) e IC derecha (donde los sntomas que predomi-
nan son los de congestin sistmica).
En funcin de la rapidez de instauracin: IC aguda (aparicin brusca secunda-
ria a un evento agudo sin posibilidad de compensacin) e IC crnica (instaura-
cin progresiva tras el fracaso de los mecanismos de compensacin).
En funcin de la fisiopatologa: IC sistlica (donde predomina la disminucin de
fuerza contrctil del miocardio) e IC diastlica.
La IC diastlica es una entidad clnica caracterizada por la existencia de sntomas y sig-
nos de IC, con funcin sistlica conservada y evidencia de disfuncin diastlica (eleva-
cin de las presiones de llenado o patrn de llenado del ventrculo izquierdo anormal).
Su incidencia aumenta en los ancianos. Los objetivos del tratamiento de la IC diastlica
incluyen disminuir la sintomatologa y la morbilidad, siendo difcil reducir la mortalidad.
La estrategia teraputica se sustenta en tres pilares: reducir la congestin (mediante diu-
rticos y nitratos), tratamiento de la causa subyacente (siendo el punto ms importante
el tratamiento de la HTA) y mejorar la distole (se debe evitar la taquicardia, intentar
mantener el ritmo sinusal, evitar cualquier tipo de restriccin al llenado etc.). Los IECA y
ARA II son los frmacos de primera lnea, disminuyendo la fibrosis, mejorando la hiper-
trofia ventricular izquierda e incrementando la velocidad de relajacin.
ETIOLOGA
La etiologa de la IC es mltiple, ya que la IC es la va final de multitud de patologas
que afectan al corazn. Siempre debemos indagar sobre los posibles factores preci-
pitantes que han llevado al paciente a la situacin de IC, debiendo siempre descar-
tar el incumplimiento teraputico. Ver tabla 21.1.
233
CAPTULO 21
Los sntomas de la IC pueden verse agravados por comorbilidades no cardiovascula-
res tales como la anemia, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia
renal, una infeccin activa, etc.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
En una primera aproximacin al paciente con sospecha de IC en Urgencias, debe-
mos objetivar: Tensin Arterial (TA), Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia
Respiratoria (FR), Temperatura (T), Saturacin de O
2
(Sat O
2
) y ritmo de diuresis.
Debemos realizar un ECG, una analtica, una radiografa de trax PA y L y una gaso-
metra arterial preferentemente basal, GAB (si la situacin clnica del paciente lo per-
mite). Posteriormente, comenzaremos con la oxigenoterapia. Una vez comprobada
la estabilidad clnica del paciente pasamos a realizar una anamnesis y exploracin
fsica detenida.
No es suficiente con hacer el diagnstico de insuficiencia cardiaca, es necesario esta-
blecer la causa, porque aunque el tratamiento general es comn en la mayora de los
pacientes, algunas causas requieren tratamientos especficos y pueden ser corregi-
bles.
a) Antecedentes:
Debemos investigar principalmente sobre factores de riesgo cardiovascular, cardio-
patas previas (estudios y diagnsticos sobre las mismas) y tratamiento actual.
Adems debemos recabar otros datos de inters, como sntomas de infeccin activa,
enfermedades concomitantes (con especial atencin a las pulmonares) y factores de
riesgo para tromboembolismo pulmonar (TEP).
234
Tabla 21.1. Causas y factores precipitantes de la IC
- Cardiopata isqumica: disfuncin sistlica crnica por IAM antiguo, sndrome coronario
agudo, complicaciones mecnicas del IAM, infarto de ventrculo derecho, etc.
- Hipertensin: habitualmente asociada a hipertrofia ventricular izquierda y fraccin de
eyeccin conservada.
- Valvulopatas: estenosis o insuficiencia valvular (de origen reumtico, degenerativo o
secundario a endocarditis).
- Miocardiopatas: miocarditis aguda, miocardiopata hipertrfica, miocardiopata dilatada
idioptica, miocardiopata restrictiva, miocardiopata postparto, displasia arritmognica
de ventrculo derecho, etc.
- IC con gasto cardaco elevado: sepsis, tirotoxicosis, anemia, shunts.
- Frmacos: betabloqueantes, calcioantagonistas, antiarrtmicos, etc.
- Txicos: alcohol, cocana, etc.
- Endocrina: diabetes mellitus, hipo/hipertiroidismo, sndrome de Cushing, feocromocitoma,
etc.
- Arritmias: FA rpida, flutter auricular, taquicardia auricular incesante, bradicardia, blo-
queos AV.
- Otras: taponamiento cardiaco, enfermedad de Chagas, VIH, insuficiencia renal terminal,
etc.
Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa para el diagnstico y tratamiento de la IC
aguda/crnica 2008.
Tambin nos ser de gran ayuda conocer la situacin basal del paciente, fundamen-
talmente el grado funcional que presentaba previamente; para ello podemos utilizar
la clasificacin funcional de la NYHA (New York Heart Association).
b) Historia actual y clasificacin clnica:
En la IC podemos encontrar sntomas por congestin pulmonar (disnea, ortopnea,
disnea paroxstica nocturna), congestin sistmica (edemas, hepatomegalia doloro-
sa) o por bajo gasto (fatiga, astenia).
El paciente con insuficiencia cardiaca se va a presentar generalmente en una de las
categoras que expondremos a continuacin; sin embargo no es infrecuente que estas
categoras se encuentren solapadas:
Empeoramiento o descompensacin de una IC crnica preexistente: suelen pre-
sentar edemas perifricos y congestin pulmonar o sistmica. Existe una historia
de empeoramiento progresivo en un paciente ya diagnosticado de IC crnica y
que se encuentra bajo tratamiento. Cifras bajas de tensin arterial (TA) a la llega-
da del enfermo se asocian con un peor pronstico.
Edema pulmonar: los pacientes se presentan con intenso trabajo respiratorio,
taquipnea, ortopnea y crepitantes en los campos pulmonares. La saturacin de O
2
basal suele ser inferior al 90%.
Insuficiencia cardiaca secundaria a una emergencia hipertensiva: existen signos
y sntomas de IC acompaados de cifras elevadas de TA y normalmente la funcin
sistlica del ventrculo izquierdo est conservada. Hay evidencia de un aumento
del tono adrenrgico con taquicardia y vasoconstriccin. Suelen presentar signos
de congestin pulmonar sin signos de congestin sistmica. La respuesta al trata-
miento adecuado es rpida y la mortalidad intrahospitalaria baja.
Shock cardiognico: se define como la evidencia de hipoperfusin tisular induci-
da por IC tras una adecuada correccin de la precarga. Se caracteriza por una
reduccin de la TA sistlica por debajo de 90 mmHg o una cada de la TA media
de ms de 30 mmHg y bajo ritmo de diuresis (< 0,5 ml/kg/h). Las alteraciones del
ritmo son frecuentes. Se desarrolla con relativa rapidez hipoperfusin de distintos
rganos y edema pulmonar.
Insuficiencia cardiaca derecha aislada: se caracteriza por un sndrome de bajo
gasto en ausencia de congestin pulmonar, con ingurgitacin yugular, edemas,
hepatomegalia y bajas presiones de llenado del ventrculo izquierdo.
Sndrome coronario agudo e insuficiencia cardiaca: aproximadamente el 15% de
los pacientes con sndrome coronario agudo tienen signos y sntomas de IC. Los
episodios de IC con frecuencia se asocian o estn precipitados por arritmias (FA,
TV, bradicardia, etc). La clnica de la IC puede deberse a disfuncin ventricular por
235
CAPTULO 21
Tabla 21.2. Clasificacin funcional de la NYHA
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Actividad ordinaria
sin sntomas.
Ligera limitacin a
la actividad fsica.
Actividad ordinaria
con sntomas.
Limitacin marcada
de la actividad fsica.
Sntomas con acti-
vidad menor de la
ordinaria.
Sntomas en reposo.
IAM extenso (especialmente en los de localizacin anterior), por complicacin
mecnica (CIV, rotura papilar mitral, etc), o por disfuncin de ventrculo derecho.
c) Exploracin fsica:
En una primera aproximacin tenemos en cuenta el aspecto general: hidratacin
(generalmente deshidratado por situacin prerrenal), perfusin, nutricin, coloracin
de piel y mucosas (cianosis por IC izquierda, ictericia por IC derecha, palidez por
anemia) y la actitud de reposo (fundamentalmente la tolerancia al decbito).
A continuacin realizamos una exploracin topogrfica:
Cabeza y cuello: presin venosa yugular (ingurgitacin yugular a 45 y reflujo hepa-
toyugular son signos de IC derecha), cartidas (simetra y ritmo).
Auscultacin cardiaca: ritmo, extratonos (podemos encontrar un cuarto ruido por dis-
funcin diastlica o un tercer ruido por disfuncin sistlica) y soplos (sistlicos o dias-
tlicos en funcin de la valvulopata de base).
Auscultacin pulmonar: podemos encontrar una auscultacin patolgica, fundamen-
talmente en la IC izquierda. La congestin pulmonar vendr determinada por la pre-
sencia de estertores hmedos crepitantes, que predominan en bases, siendo simtri-
cos (normalmente) y no desaparecen con la tos. Adems podemos encontrar sibilan-
cias (por edema peribronquial, donde habr que hacer un diagnstico diferencial
con broncoespasmo) e hipoventilacin en bases pulmonares (por derrame pleural,
especialmente derecho).
Abdomen: en situacin de IC derecha podemos encontrar dolor y distensin abdo-
minal, ascitis y hepatomegalia.
Extremidades: pulsos, presencia de edemas con fvea (en IC derecha) y descartar
trombosis venosa profunda.
d) Pruebas complementarias:
ECG: da informacin esencial en cuanto a frecuencia cardiaca, ritmo, conduccin,
e incluso en cuanto a la etiologa con frecuencia. El ECG puede mostrar cambios
en el segmento ST sugestivos de isquemia, ondas Q indicativas de infarto transmu-
ral previo, evidencia de hipertrofia ventricular, miopericarditis, etc. Generalmente
es patolgico, si fuese normal se debe dudar del diagnstico de IC.
Rx trax PA y L: debe realizarse lo antes posible y as evaluar el grado de con-
gestin venosa: redistribucin del flujo (hipertensin pulmonar postcapilar), edema
intersticial (lneas de Kerley, derrame pleural, derrame en cisuras) y edema alveo-
lar (infiltrados alveolares algodonosos hiliofugos, respeta bordes del trax, fre-
cuentemente simtrico, en ancianos a veces en bases). Es muy importante tambin
valorar la existencia o no de cardiomegalia, infiltrados neumnicos, signos de
EPOC, etc.
Gasometra arterial: permite evaluar la oxigenacin (PO
2
), la funcin respiratoria
(PCO
2
), el balance cido-base, etc. La acidosis debida a la hipoperfusin tisular o
a la retencin de CO
2
est asociada con un peor pronstico. La medicin no inva-
siva mediante pulsioximetra no da informacin acerca de la PCO
2
, ni del equili-
brio cido-base, y no es una medicin de la PO
2
en estados de shock, de bajo
gasto ni cuando existe importante vasoconstriccin.
Analtica: sistemtico de sangre (la anemia puede ser la nica causa de IC si Hb
< 7 mg/dl o Hcto < 25% o un factor agravante en otros casos); estudio de coagu-
lacin (TEP, IAM, toma de anticoagulantes); sistemtico de orina (iones en orina,
insuficiencia renal prerrenal); bioqumica: glucosa, urea, creatinina, albmina,
enzimas hepticos, iones (sodio, potasio), CPK, CPK-MB y troponina I (en caso de
236
que se sospeche cardiopata isqumica aguda). Niveles de sodio bajos y niveles
de urea y creatinina elevados se correlacionan con un peor pronstico. Una
pequea elevacin de troponina puede objetivarse en pacientes con insuficiencia
cardiaca aguda sin sndrome coronario agudo.
Pptidos natriurticos: El BNP y el NT-proBNP tienen en la fase aguda un valor
predictivo negativo razonable para excluir IC. No existe consenso en los valores
de referencia de estas sustancias en la IC aguda. Niveles elevados en el momento
de llegada del paciente y antes del alta proporcionan importante informacin pro-
nstica.
TRATAMIENTO
a) Tratamiento de los factores precipitantes: debe instaurarse de manera simultnea
con el tratamiento especfico de la IC.
Dentro de los factores precipitantes ms frecuentes tenemos:
Fibrilacin auricular: en este caso, fundamentalmente realizamos un control de la
frecuencia y cardioversin elctrica si precisa.
Hipertensin arterial (ver tratamiento de emergencia hipertensiva).
Estenosis artica y miocardiopata hipertrfica: en estos casos el tratamiento sera
el mismo, pero teniendo en cuenta: no disminuir la TA sistlica ms de 100 mmHg;
tener especial precaucin con el uso de vasodilatadores; traslado cuanto antes a
una unidad de crticos si situacin inestable; si hipotensin severa 2 al tratamien-
to, administrar metoxamina iv (0.25-0.5 mg).
Insuficiencia renal: valorar la necesidad de hemodilisis.
Infeccin a nivel respiratorio o sistmico.
b) Medidas generales: posicin semisentada; va venosa (a ser posible canalizar 2)
y sonda vesical; oxigenoterapia (el objetivo es conseguir una saturacin de O
2
95%
o > 90% en pacientes con EPOC). Debe tenerse especial cuidado en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva severa para evitar la hipercapnia; monitorizacin
ECG, TA y saturacin de O
2
.
c) Ventilacin no invasiva: la ventilacin no invasiva (VNI) con CPAP o con BiPAP
debe ser considerada en los pacientes con edema agudo de pulmn cardiognico y
en IC hipertensiva. La VNI con PEEP mejora la funcin del VI disminuyendo la pos-
tcarga. Debe usarse con precaucin en el shock cardiognico y en el fallo del ventr-
culo derecho. Debe iniciarse la PEEP entre 5-7,5 cm H
2
O. Titular en funcin de la res-
puesta.
Contraindicaciones: pacientes que no pueden cooperar (inconscientes, ansiosos,
deterioro cognitivo severo, etc); necesidad inmediata de intubacin orotraqueal debi-
do a hipoxia severa que amenaza la vida del paciente; precaucin en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva severa.
Potenciales efectos adversos: empeoramiento del fallo ventricular derecho severo,
sequedad de mucosas, hipercapnia, ansiedad o claustrofobia, neumotrax, aspira-
cin.
d) Tratamiento farmacolgico: fundamentalmente disponemos de los siguientes gru-
pos de frmacos: diurticos, vasodilatadores, inotrpicos y antagonistas de la vaso-
presina.
Diurticos: el ms usado es la furosemida. Tiene un primer efecto vasodilatador veno-
so. Debe utilizarse en su forma i.v (ampollas de 20 mg) en aquellos pacientes con IC
que presentan sntomas derivados de la congestin y de la sobrecarga de volumen.
237
CAPTULO 21
Comenzar con bolos de 20-40 mg. La dosis puede incrementarse en funcin de la
diuresis, la funcin renal y la toma o no previa de diurticos. La dosis total de furo-
semida debe ser < de 100 mg en las primeras 6 horas y de 240 mg en las primeras
24 horas. Habitualmente mejora su potencia diurtica cuando se usa en perfusin
continua. Pueden utilizarse combinaciones con otros diurticos en caso de objetivar-
se resistencia a diurticos (combinacin con hidroclorotiazida, o con espironolacto-
na o eplerenona).
Vasodilatadores: recomendados en la fase ms temprana de la ICC en pacientes sin
hipotensin sintomtica, con TAS > 90 mmHg y sin enfermedad valvular obstructiva
severa.
Cloruro mrfico: pacientes con disnea, ansiedad o dolor torcico. Las ampollas
son de 10 mg, se diluye 1 ampolla en 9 cc de suero, en esta dilucin la equiva-
lencia de mg/ml es de 1:1. Comenzar con bolos de 2.5-5 mg i.v (puede repetirse
la dosis hasta un mximo de 15 mg). Debe monitorizarse la respiracin. Las nu-
seas son frecuentes y puede ser necesario el uso de antiemticos. Precaucin en
pacientes con hipotensin, bradicardia, bloqueos A-V avanzados o que retienen
CO
2
.
Nitroglicerina: (ampollas de 50 mg): efecto predominantemente venoso a dosis
bajas reduciendo las presiones de llenado ventriculares (reduce la PVC y la PCP).
A dosis altas produce vasodilatacin arterial. Diluimos 50 mg en 250 cc de suero
glucosado al 5% comenzando a 5-10 ml/h. La dosificacin se debe ajustar segn
la respuesta clnica (manteniendo TA sistlica por encima de 90 mmHg). La retira-
da de esta medicacin debe ser de forma paulatina. Efectivo en el tratamiento de
la congestin pulmonar y la isquemia en pacientes con TA normal o elevada.
Nitroprusiato: (ampollas de 50 mg): se utiliza fundamentalmente en edema agudo
de pulmn secundario a emergencia hipertensiva, insuficiencia mitral severa
aguda o insuficiencia artica severa aguda. Se realiza una dilucin de 50 mg en
250 cc de suero glucosado al 5% comenzando a dosis de 0.5 mcg/Kg/min (para
un hombre de 70 kg a 10 ml/h), con un mximo de 5 mcg/kg/min. La dilucin
debe protegerse de la luz.
Inotrpicos: los agentes inotrpicos administrados por va intravenosa estn indica-
dos en pacientes con IC descompensada cuando hay hipoperfusin perifrica (hipo-
tensin, funcin renal disminuida) con o sin congestin pulmonar.
Dopamina (ampollas de 200 mg; se realiza una dilucin de 1 g en 250 cc de
suero glucosado 5%): dosis entre 0.5-3 mcg/kg/min estimulan receptores dopa-
minrgicos produciendo vasodilatacin renal, cerebral, mesentrica, esplnica y
aumento de diuresis. Dosis entre 3-7.5 mcg/kg/min estimulan receptores beta,
incrementando la contractilidad miocrdica, el gasto cardiaco y la diuresis. Dosis
entre 7.5-20 mcg/kg/min producen una activacin dosis dependiente de los
receptores alfa en las circulaciones sistmica y pulmonar, provocando vasocons-
triccin arteriolar, aumento de las resistencias sistmicas, aumento de la postcarga
de VI, aumento de la PAP y de las RVP (puede administrarse a dosis elevadas como
soporte vasopresor transitorio ante una reduccin acentuada de la TA). Debe uti-
lizarse con precaucin en pacientes con frecuencia cardiaca > 100 lpm (proarrit-
mognica).
Dobutamina (ampollas de 250 mg; se realiza una dilucin de 1 g en 250 cc de
suero glucosado al 5%): principalmente es un agonista de los receptores beta 1
(estimulacin cardiaca) pero posee tambin un ligero efecto beta 2 (vasodilata-
238
cin). Dosis de inicio de 2 mcg/Kg/min y mximo de 20 mcg/kg/min. Se encuen-
tra contraindicado en paciente hipotenso. No debe administrarse por la misma va
que soluciones alcalinas (bicarbonato sdico).
Levosimendn (SIMDAX) (viales de 12,5 mg en 5 ml): se trata de un agente sen-
sibilizador del calcio, que aumenta la contractilidad miocrdica sin aumento de
las demandas miocrdicas de O
2
, produce vasodilatacin coronaria y sistmica.
Es un frmaco bien tolerado con pocas interacciones y sin poder arritmognico.
Se comienza con un bolo de 6-12 mcg/Kg administrado en 10 minutos conti-
nuando con una infusin continua de 0,05-0,2 mcg/Kg/min. El bolo iv es opcio-
nal ya que puede favorecer una hipotensin significativa. Indicaciones: tratamien-
to a corto plazo de la IC aguda con disfuncin sistlica asociada al tratamiento
estndar con IECA, diurticos, digoxina que precise soporte inotrpico y sin hipo-
tensin severa. No se recomienda en pacientes con TAS < 85 mmHg. Puede admi-
nistrarse conjuntamente con betabloqueantes y con otros inotrpicos con efecto
aditivo aunque la experiencia es limitada. Contraindicaciones: obstrucciones
mecnicas que afecten al llenado-vaciado ventricular. Aclaramiento de creatinina
< 30 ml/min, dao heptico grave, hipotensin severa, taquicardias e historia de
Torsades de Pointes.
Milrinona y Enoximona: son dos tipos de inhibidores de la fosfodiesterasa. Tienen
efectos inotrpicos, incrementan el gasto cardiaco, provocan vasodilatacin peri-
frica, disminuyen la PAP y las resistencias tanto sistmicas como pulmonares. En
el caso de la milrinona se comienza con un bolo iv de entre 25-75 mcg/kg en 10-
20 minutos, continuando con infusin de 0,375-0,75 mcg/kg/min hasta dosis
mxima de 1,13 mg/kg/da. En el caso de la enoximona se comienza con un bolo
iv de entre 0.25-0.75 mg/kg, seguido de una infusin de 1.25-7.5 mcg/kg/min.
Glucsidos cardiacos. Digoxina: produce un pequeo incremento en el gasto cardia-
co y una reduccin de las presiones de llenado. Es til para control de la FC en caso
de FA con respuesta ventricular rpida y est especialmente indicada si existe disfun-
cin sistlica.
Antagonistas de la vasopresina: se han descrito varios receptores de la vasopresi-
na: los receptores V1a median vasoconstriccin, mientras que la estimulacin de los
receptores V2 que estn localizados en el rin, promueven la reabsorcin de agua.
Los antagonistas de la vasopresina ms ampliamente estudiados son el conivaptan
(antagonista dual de los receptores V1a y V2) en hiponatremia, y el tolvaptan (anta-
gonista selectivo de los receptores V2) en IC. En algunos estudios el tolvaptan ha
demostrado mejorar los sntomas relacionados con la IC y promover la prdida de
peso en la fase aguda, pero no reducir la morbi-mortalidad a 1 ao. No obstante
son frmacos que no estn disponibles para su uso en nuestro medio.
EDEMA AGUDO DE PULMN
a) Diagnstico de sospecha
Episodio de disnea ms o menos sbita acompaada de ortopnea. A la exploracin
se evidencia taquipnea con tiraje, sudoracin fra y cianosis, objetivndose esterto-
res hmedos con o sin sibilancias en la auscultacin respiratoria. En las pruebas com-
plementarias destacan un patrn alveolar bilateral en la radiografa de trax, hipo-
xemia y normo-hipercapnia en la gasometra y un ECG patolgico, donde general-
mente tenemos algn tipo de taquicardia supraventricular y signos de cardiopata
estructural.
239
CAPTULO 21
b) Actitud
Medidas generales:
Breve anamnesis y exploracin fsica. Posicin semisentado, va venosa perifrica,
oxigenoterapia (VM al 50% o mascarilla de alto flujo), monitorizacin ECG y TA,
ECG de 12 derivaciones. Retrasar la radiografa de trax y sondaje vesical hasta
mejora clnica. Identificacin y tratamiento de factores precipitantes y cardiopata
subyacente.
240
Figura 21.1. Algoritmo diagnstico
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
TCNICA DIAGNSTICA INFORMACIN PROPORCIONADA
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN
FSICA DIRIGIDAS
ANTECEDENTES:
SNTOMAS ASOCIADOS:
EXPLORACIN FSICA
TA, PVY, frecuencia cardaca
AC: soplos, galope
AP: estertores, sibilancias
Isquemia, necrosis previa
Crecimiento cavidades
Edema intersticial / alveolar
Cardiomegalia
Hemoglobina y hematocrito
Urea, creatinina
Iones
CPK, CPK-MB, troponina
BNP
Insuficiencia respiratoria
Funcin de VI global y segmentaria.
Valvulopatas
Clculo de presin pulmonar sistlica
(si existe insuficiencia tricspide)
Descarta o informa acerca de otras
patologas (taponamiento, tromboembo-
lismo pulmonar, EPOC reagudizado)
INICIAR
TRATAMIENTO
MONITORIZACIN
PROLONGADA
ECG
RADIOGRAFA DE TRAX
ANALTICA
GASOMETRA
ECOCARDIOGRAMA
Medidas especficas (ver dosis y preparados en pginas previas):
TA normal o elevada:
Nitroglicerina sublingual (NTG SL) (1 o 2 comp) hasta obtener acceso iv.
Furosemida 40 mg iv, repitiendo a los 10-15 minutos segn respuesta.
Morfina iv repitiendo dosis a los 10-15 minutos segn respuesta.
NTG iv en perfusin, ajustando segn respuesta de TA.
Dopamina y dobutamina si no existe mejora y sospecha de bajo gasto.
IECA si tolera v.o.
TA baja (< 90 mmHg):
Dopamina en perfusin hasta dosis mxima.
Dobutamina en perfusin si no hay mejora, sobre todo si hay disfuncin sistlica
y resistencias perifricas altas.
Criterios de intubacin: hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (PaO
2
< 50
mmHg), acidosis respiratoria progresiva con PaCO
2
> 50 mmHg y pH < 7.20, tra-
bajo respiratorio excesivo con FR > 40 rpm.
Tratamiento de la acidosis metablica: reposicin de bicarbonato (ver tema de alte-
raciones del equilibrio cido-base).
Traslado precoz a una unidad de crticos si: necesidad de intubacin y ventilacin
mecnica, EAP sin mejora tras tratamiento inicial (a los 20-30 minutos de comenzar
el mismo), IC grave sin mejora tras tratamiento inicial (a los 20-30 minutos), IC grave
y estenosis artica o miocardiopata hipertrfica.
BIBLIOGRAFA
- Lzaro Salvador M, Lpez Snchez A, lvarez Snchez M. Insuficiencia cardiaca. Defini-
cin, etiologa y fisiopatologa. En: Cardiologa. L. Rodrguez Padial, editor. Madrid; Aula
Mdica S,L: 2008. p. 327-337.
- ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
- E. Braunwuald (ed). Tratado de cardiologa. 7 edicin. Elsevier Espaa, S.A.
- Olalla Antoln JJ. Actitud ante el edema agudo de pulmn. En: JC Garca-Monco (ed). Ma-
nual del mdico de guardia. Tercera edicin. Madrid: Daz de Santos. 1993. p. 59-65.
241
CAPTULO 21
Captulo 22
MANEJO DE LAS ARRITMIAS EN URGENCIAS
Sonia Bartolom Mateos - Eduardo Castellanos Martnez
Jos Aguilar Florit
INTRODUCCIN
Se entiende por arritmia la modificacin de la frecuencia y/o regularidad del ritmo
sinusal que sobrepasa los lmites normales, las variaciones en el origen del marcapa-
sos dominante y las alteraciones en la propagacin del impulso.
Las arritmias cardiacas representan un problema frecuente y relevante en los servi-
cios de urgencias. Su diagnstico es uno de los desafos que ms inquietan a los
mdicos de urgencias por la alta morbimortalidad asociada.
Existen tres datos del electrocardiograma (ECG) que permiten clasificar las arritmias
de un modo sencillo, ayudando a su manejo en Urgencias:
La frecuencia cardiaca (FC): bradiarritmias < 60 lpm; taquiarritmias > 100 lpm.
La duracin del complejo QRS: QRS estrecho < 120 ms; QRS ancho > 120 ms.
La regularidad del intervalo entre los complejos.
EVALUACIN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
1. Valorar situacin hemodinmica del paciente. En caso de taquiarritmia asociada
a inestabilidad hemodinmica (TAS < 90 mmHg o 30 mmHg inferior a la previa y/o
sintomatologa que conlleve riesgo vital inmediato, incluyendo angor severo, insufi-
ciencia cardaca grave, hipoperfusin perifrica, disminucin del nivel de conciencia)
est indicada la cardioversin elctrica (CVE) urgente.
2. Realizar un ECG de 12 derivaciones con tira de ritmo.
3. Anamnesis completa, incluyendo medicacin habitual (antiarrtmicos, frmacos
proarrtmicos) y hbitos txicos.
4. Valorar la presencia de cardiopata estructural significativa (se excluye hipertrofia
del ventrculo izquierdo ligera o moderada < 14 mm, y el prolapso mitral sin insufi-
ciencia valvular). En ausencia de un ecocardiograma, se puede estimar la ausencia
de cardiopata estructural si no existe clnica cardiolgica previa y la exploracin fsi-
ca, ECG y radiografa de trax son normales.
Anlisis del ECG
Se deben valorar los siguientes datos:
1. La existencia o no de ondas p y la regularidad de las mismas.
2. La relacin entre las ondas p y los complejos QRS.
3. La morfologa, la duracin y el eje de las ondas p y del complejo QRS.
4. La longitud del ciclo (frecuencia del QRS).
5. El intervalo RR (regular o irregular).
6. El intervalo QT (antes de iniciar tratamiento con antiarrtmicos o en paciente con
sncope).
7. La repolarizacin ventricular.
8. Los datos de preexcitacin.
9. Las espigas de marcapasos o resincronizadores.
243
CAPTULO 22
BRADIARRITMIAS
Se clasifican en: (ver tabla 22.1)
1. Enfermedad del nodo sinusal
La enfermedad del nodo sinusal, tambin llamada sndrome del seno enfermo, designa
un espectro de disfunciones sinoauriculares que abarca desde la bradicardia sinusal,
generalmente benigna, a la parada sinusal o el llamado sndrome bradicardia-taquicar-
dia. Este ltimo se caracteriza por el desarrollo de taquiarritmias auriculares paroxsti-
cas en pacientes con bradicardia sinusal o bloqueo sinoauricular. Otra manifestacin de
la disfuncin del nodo sinusal es la incompetencia cronotrpica, que se caracteriza por
una respuesta reducida de la frecuencia cardiaca al ejercicio, definida en general como
el fracaso en alcanzar el 85% de la frecuencia cardiaca mxima esperada para la edad.
Los sntomas ms graves de la enfermedad son el sncope o el presncope, producido
por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular, que puede ser de naturaleza refleja.
En algunas ocasiones, la pausa sinusal va seguida de taquiarritmias auriculares sufi-
cientemente rpidas como para prolongar la hipotensin y causar sncopes o mareos.
Adems de stos, otros sntomas frecuentes de la enfermedad incluyen la fatiga o la dis-
nea, capacidad reducida para el ejercicio y problemas cognitivos, como consecuencia
de una bradicardia exagerada (< 40 lat/min) y de la incompetencia cronotrpica.
El diagnstico de la enfermedad del nodo sinusal se basa en la relacin de varios
hallazgos electrocardiogrficos con los sntomas.
1.1. Bradicardia sinusal: ritmo sinusal con frecuencia inferior a 60 lpm:
1.2. Bloqueo sinoauricular: pausa equivalente a dos P-P:
244
Tabla 22.1. Clasificacin de las bradiarritmias
Enfermedad del nodo sinusal:
- Bradicardia sinusal inapropiada
- Bloqueo sinoauricular
- Paro sinusal
- Sndrome bradicardia-taquicardia
- Otras: flutter y fibrilacin auricular con respuesta ventricular lenta, incompetencia crono-
trpica
Bloqueos de la conduccin AV:
- Bloqueo AV de primer grado
- Bloqueo AV de segundo grado: Mobitz I (Wenckebach) y Mobitz II
- Bloqueo AV de tercer grado o completo
Figura 22.1. Bradicardia sinusal.
Figura 22.2. Bloqueo sinoauricular.
1.3. Paro sinusal: pausa no equivalente a dos P-P:
1.4. Sndrome de bradicardia-taquicardia: alternancia de bradicardia (por enferme-
dad del nodo sinusal) y taquicardias supraventriculares (FA, Flutter).
Etiologa:
Proceso degenerativo del nodo sinusal.
Hipertona vagal.
Alteraciones hidroelectrolticas y metablicas: hiperpotasemia, hipermagnesemia,
hipotiroidismo.
Frmacos simpaticolticos (alfa y betabloqueantes), antiarrtmicos (verapamilo, dil-
tiazem), psicofrmacos (litio, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas).
Isquemia coronaria.
Procesos infecciosos, inflamatorios, conectivopatas.
Otros: traumatismo, hipoxia, hipertensin intracraneal, sndrome de apnea obs-
tructiva del sueo, durante el cateterismo.
2. Bloqueo aurculoventricular (AV)
Corresponde a un retraso o fallo en la conduccin del impulso de las aurculas a los
ventrculos. Aparece de forma transitoria como respuesta exagerada a una estimula-
cin del sistema nervioso autnomo o permanente, si existe dao estructural estable-
cido. Con base a criterios electrocardiogrficos el bloqueo AV se clasifica como blo-
queo de primer, segundo o tercer grado y, dependiendo del punto anatmico en el
que se produce el trastorno de la activacin del estmulo elctrico, se describe como
suprahisiano, intrahisiano o infrahisiano.
2.1. Bloqueo AV de primer grado: todos los estmulos auriculares son conducidos a
los ventrculos, pero el tiempo de conduccin A-V est prolongado con un PR > de
200 ms. Si el complejo QRS es estrecho el retraso en la conduccin se produce en el
nodo AV y rara vez en la zona hisiana. Si el QRS es ancho, el retraso podra estar
en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje.
2.2. Bloqueo AV de segundo grado: uno o ms estmulos auriculares no son condu-
cidos a los ventrculos (no todas las ondas P van seguidas de QRS).
Tipo I (Mobitz I o Wenckebach): alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que un
latido se bloquea. El PR del siguiente impulso conducido es ms corto que el PR del lati-
do previo al bloqueo del impulso auricular. La pausa que sigue a la P bloqueada es menor
que la suma de dos ciclos P-P. La evolucin a bloqueo AV completo es poco habitual.
245
CAPTULO 22
Figura 22.3. Paro sinusal.
Figura 22.4. Bloqueo AV primer grado.
Tipo II (Mobitz II): el intervalo PR es constante antes y despus del bloqueo de la
onda P. El bloqueo de la conduccin ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje, especialmente en caso de QRS ancho, con mayor riesgo de progresin a
bloqueo AV avanzado.
2.3. Bloqueo AV de tercer grado o completo: ningn impulso auricular se conduce a
los ventrculos, en los que la despolarizacin se produce por un ritmo de escape.
Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la aparicin
de los sntomas, el origen del mismo (supra, intra o infrahisiano) es la que tiene ms
relevancia en la seguridad del paciente.
La frecuencia del ritmo de escape y la anchura del QRS pueden orientar la localiza-
cin de la zona de bloqueo:
- 40-60 lpm y QRS estrecho: suprahisiano o intrahisiano.
- 30 a 40lpm y QRS ancho: infrahisiano.
3. Sndrome de hipersensibilidad del seno carotdeo (HSC)
Bradicardia extrema secundaria a respuesta refleja exagerada tras estimulacin del
seno carotdeo. Es una causa poco frecuente de sncope.
Aproximacin diagnstica de las bradiarritmias
1. La exploracin fsica y la anamnesis permiten valorar si la bradiarritmia es o no
sintomtica (astenia, disnea, mareo, sncope, mala perfusin, insuficiencia cardaca).
2. Es imprescindible realizar un ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo (tabla
22.2)
Debemos ver:
Si existen ondas P: informa sobre la funcin del nodo sinusal.
La relacin de las ondas P con los QRS: informa sobre la conduccin A-V.
El tamao del QRS: si es ancho implica afectacin del sistema de conduccin.
246
Figura 22.5. Bloqueo AV 2 grado Mobitz I
Figura 22.6. Bloqueo AV 2 grado Mobitz II.
Figura 22.7. Bloqueo AV completo
Tratamiento de las bradiarritmias
La presentacin clnica es fundamental para decidir la estrategia teraputica. Algu-
nos pacientes no necesitan medida teraputica alguna, como los que presentan ex-
clusivamente bradicardia sinusal o pausas asintomticas.
En todos los casos el tratamiento debe comenzar por la estabilizacin clnica y hemodi-
nmica del paciente y por la bsqueda y la eliminacin de causas de disfuncin sinusal
o del nodo AV reversibles, como frmacos, isquemia miocrdica, alteraciones electrolti-
cas, etc. En la figura 22.8 se presenta un algoritmo de actuacin ante una bradiarritmia.
BRADICARDIAS CON INESTABILIDAD HEMODINMICA
1. Implantacin de marcapasos transitorio transcutneo:
Se considera indicado en las bradicardias sintomticas cuando no respondan a
atropina.
Se colocan los electrodos en el trax del paciente en posicin anteroposterior (elec-
trodo negativo en regin precordial y el positivo en regin infraescapular izquierda).
Inicio de la estimulacin del marcapasos con baja corriente (menor de 35 m)
y baja frecuencia (menor de 50 lpm), lo que nos permitir comprobar la detec-
cin de los estmulos del marcapasos en el monitor, y que se reflejar en la
visualizacin de una onda cuadrada negativa.
Aumentar gradualmente la intensidad de estimulacin hasta superar el umbral
de captura del miocardio (60 m a 70 lpm), en el cual, el estmulo provocar
una contraccin miocrdica y que se traducir en el monitor por una imagen de
extrasstole ventricular (se palpa pulso carotdeo).
Mantener el marcapasos a una intensidad que suponga un 10% superior al
umbral de estimulacin encontrado.
En caso necesario, utilizar sedantes y analgsicos.
El marcapasos externo puede ser utilizado de forma transitoria hasta la coloca-
cin de un marcapasos endocavitario de carcter provisional o definitivo si es
preciso.
247
CAPTULO 22
Tabla 22.2. Aproximacin diagnstica de las bradiarritmias
Presencia de ondas P:
Tantas ondas P como QRS
- Bradicardia sinusal
- Si PR largo: Bloqueo AV de 1 grado
Ms ondas P que QRS: BAV
Ver relacin P-QRS:
- Variable: Bloqueo 2 grado tipo I
- Fija: Bloqueo AV 2 grado tipo II
- Ausente: Bloqueo AV 3 grado
Ausencia de ondas P o menos P que QRS:
Si QRS rtmico:
- QRS estrecho: Escape nodal
- QRS ancho: Escape ventricular
Si QRS arrtmico:
- Existencia de ondas P: Bradiarritmia sinusal y escape
- Ausencia de ondas P: Fibrilacin auricular lenta
2. Tratamiento farmacolgico coadyuvante:
Atropina: frmaco anticolinrgico con efecto a nivel de la conduccin AV.
Mejorar el grado de bloqueo si ste se localiza a nivel del nodo (QRS estre-
cho) y no modificar o incluso aumentar el grado de bloqueo, al aumentar la
frecuencia sinusal si el bloqueo se localiza por debajo del nodo AV. Se presen-
ta en viales de 1 mg en 1 ml. Se administra en dosis de 0,5 - 1 mg. i.v en bolo
repitiendo la dosis cada 3-5 min. Hasta un mximo de 0,04 mg/kg. El efecto
es inmediato y de breve duracin.
248
Figura 22.8. Algoritmo modificado del tratamiento en bradicardias y bloqueos segn
las recomendaciones del ERC 2005.
BRADICARDIA o Bloqueo AV
Valoracin clnica
Administrar oxgeno, coger va, monitorizar ECG, medir TA y SatO
2
,
realizar ECG de 12 derivaciones, si es posible identificar y tratar causas reversibles
Signos adversos?:
- TAS < 90 mm Hg
- FC < 40 lpm
- Arritmia ventricular
- Insuficiencia cardiaca
Existe riesgo de asistolia?
Asistolia reciente
Bloqueo AV Mobitz II
BAV completo con QRS ancho
Pausa ventricular > de 3
segundos
MEDIDAS PROVISIONALES:
Atropina 500 g i.v. Repetir hasta un
mximo de 3 mg.
Adrenalina 2-10 g/minuto
1. Otros frmacos:
Dopamina 5-10 g/kg/min;
Isoproterenol 2-10 g/min;
Aminofilina; Glugagn.
ATROPINA
500 g. i.v
Respuesta
satisfactoria?
SI
SI
NO
NO
NO
Preparar MARCAPASOS ENDOCAVITARIO
OBSERVACIN
Dopamina: tras alcanzar la dosis mxima de atropina, si persiste bradicardia,
se iniciar perfusin de dopamina, a dosis de 5 g/kg/minuto, hasta un mxi-
mo de 20 g/kg/minuto. Concentracin estndar de 250 mg en 250 cc de glu-
cosado al 5% o doble concentracin 500 mg en 250 de glucosado al 5%.
Adrenalina: tratamiento de eleccin en situacin de bradicardia asociada a
hipotensin severa, o en caso de inefectividad de la dopamina. Para iniciar la
perfusin se diluir 1 miligramo en 500 de suero fisiolgico, obteniendo as una
concentracin de 2 g/ml, infundindola a 1-5 ml/minuto.
Isoprenalina (isoproterenol): es un betaestimulante que, en perfusin continua,
puede mejorar la conduccin AV, y en los bloqueos infrahisianos con QRS
ancho, aumentar la frecuencia del ritmo de escape. Se administra una dosis ini-
cial de 2 g/min seguido de perfusin (diluir cinco ampollas de 0,2 mg cada
una en 250 cc de glucosado al 5%: concentracin: 4 g/ml) inicindolo a 2
g/min y titular segn respuesta hasta 10 g/min. Con frecuencia es mal tole-
rada por hipotensin, ansiedad y dolor torcico. En dosis bajas se considera
actualmente indicacin IIb. Actualmente su indicacin en dosis altas se conside-
ra clase III por sus efectos secundarios.
3. Marcapasos endocavitario: consiste en la colocacin de un electrocatter en el
endocardio a travs de una va venosa central. Requiere equipo tcnico especial,
habilidad y mayor tiempo en su implantacin por lo cual no se utiliza en situacin de
urgencia de forma inicial implantndose en las unidades de cuidados intensivos.
Indicaciones de marcapasos definitivo
1. Enfermedad del nodo sinusal
Est indicado el implante de marcapasos definitivo en los siguientes casos:
1. Enfermedad del nodo sinusal que se manifiesta como bradicardia sintomtica aso-
ciada o no a taquicardia bradicardia-dependiente. La correlacin entre los sntomas
y la bradicardia debe haber sido espontnea o inducida por frmacos, cuando se
carece de tratamiento farmacolgico alternativo (nivel evidencia IC).
2. Sncope con enfermedad del nodo sinusal, espontneo o inducido en un estudio
electrofisiolgico (nivel evidencia IC).
3. Enfermedad del nodo sinusal que se manifiesta como incompetencia cronotrpica
sintomtica espontnea o inducida por frmacos, cuando se carece de tratamiento
farmacolgico alternativo (nivel evidencia IC).
4. Enfermedad del nodo sinusal sintomtica, espontnea o inducida por un frmaco
cuando no hay tratamiento alternativo, sin correlacin documentada entre los snto-
mas y la bradicardia, habiendo registrado frecuencias cardiacas en reposo < 40
lat/min (nivel de evidencia IIaC).
5. Sncope sin explicacin, excepto por hallazgos electrofisiolgicos anormales (tiempo de
recuperacin del nodo sinusal corregido > 800 milisegundos) (nivel de evidencia IIaC).
6. Pacientes mnimamente sintomticos con enfermedad del nodo sinusal, frecuencia
cardiaca en reposo < 40 lat/min durante las horas de vigilia, sin evidencia de incom-
petencia cronotrpica (nivel de evidencia IIbC).
No est indicado el implante de marcapasos definitivo en los siguientes casos:
1. Enfermedad del nodo sinusal sin sntomas, incluyendo la debida al uso de frma-
cos bradicardizantes.
2. Hallazgos electrocardiogrficos de disfuncin del nodo sinusal con sntomas no
relacionados directa o indirectamente con bradicardia.
249
CAPTULO 22
3. Disfuncin del nodo sinusal sintomtica, si los sntomas son claramente atribuibles
a medicacin prescindible.
2. Bloqueo AV adquirido
Est indicado el implante de marcapasos definitivo en los siguientes casos:
1. Bloqueo AV de tercer o segundo grado (clase Mobitz I o II), crnico y sintomtico
(nivel de evidencia IC).
2. Enfermedades neuromusculares (como la distrofia muscular miotnica, el sndro-
me de Kearns-Sayre, etc.) con bloqueo AV de segundo o tercer grado (nivel de evi-
dencia IB) o con bloqueo AV de primer grado (nivel de evidencia IIbB).
3. Bloqueo AV de segundo o tercer grado (Mobitz I o II) (nivel de evidencia IC):
a) Tras ablacin con catter de la unin AV.
b) Tras ciruga valvular cuando no se espera que se resuelva el bloqueo.
4. Bloqueo AV de tercer o segundo grado (Mobitz I o II) asintomtico (nivel de evi-
dencia IIaC).
5. Bloqueo AV de primer grado, prolongado y sintomtico (nivel de evidencia IIaC)
No est indicado el implante de marcapasos definitivo en los siguientes casos:
1. Bloqueo AV asintomtico de primer grado.
2. Bloqueo asintomtico de segundo grado (Mobitz I) con bloqueo de conduccin
suprahisiana.
3. Bloqueo AV de resolucin previsible.
TAQUIARRITMIAS
250
Tabla 22.3. Clasificacin de las taquiarritmias
1. Taquicardias de QRS estrecho (< 120 ms)
- Regulares (intervalo RR constante):
- Taquicardia sinusal (fisiolgica, inapropiada)
- Taquicardia por reentraada sinoauricular
- Taquicardia auricular: unifocal, multifocal, macrorreentrante
- Taquicardia por reentrada intranodal
- Taquicardia por reentrada ventriculoatrial u ortodrmica (va accesoria):
Sin preexcitacin (va accesoria oculta)
Sndrome de preexcitacin (Wolf-Parkinson-White).
- Flutter auricular: comn y no comn
- Taquicardia incesante de la unin AV (tipo Coumel)
- Irregulares:
- Fibrilacin auricular (FA)
- Taquicardia auricular multifocal
- Flutter con conduccin variable (espontnea o por frmacos bloqueantes del nodo AV)
2. Taquicardias de QRS ancho (> 120 ms)
- Regulares:
- Taquicardias supraventriculares conducidas con aberrancia
Bloqueo de rama preexistente (orgnico)
Bloqueo de rama funcional (desencadenado por la taquicardia)
- Taquicardia antidrmica en los sndromes de preexcitacin
- Taquicardia ventricular monomorfa sostenida
- Taquicardia mediada por marcapasos
- Irregulares:
- Fibrilacin auricular conducida con aberrancia
- Fibrilacin auricular en los sndromes de preexcitacin
- Taquicardia ventricular polimrfica, torsade de pointes
TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO
Una taquicardia de QRS estrecho implica necesariamente un origen supraventricular
(proximal a la bifurcacin del haz de His). Es menos frecuente que una taquicardia
supraventricular muestre un QRS ancho. Existen dos mecanismos posibles: la conduc-
cin aberrante por el sistema de conduccin, bien por bloqueo de rama fijo ya pre-
sente en ritmo sinusal, o dependiente de frecuencias rpidas; y la conduccin del
impulso a los ventrculos a travs de una va accesoria extranodal (preexcitacin ven-
tricular).
La fibrilacin auricular y el flutter son las taquicardias supraventriculares (TSV) ms
frecuentes.
En el resto de las TSV el comportamiento ms habitual es el paroxstico, y el meca-
nismo dominante es la reentrada. La ms comn es la taquicardia por reentrada
nodal (60%).
1. Taquicardia sinusal:
Ondas P >100 lpm, relacin AV 1:1. Ondas p positivas en II, III y aVF, negati-
vas en aVR.
Fisiolgica o por estados patolgicos (fiebre, estado adrenrgico aumentado,
frmacos, alteracin cardiovascular, respiratoria u otras. La taquicardia sinusal
inapropiada es una taquicardia desproporcionada ante mnimos esfuerzos.
Sndrome de la taquicardia postural ortosttica (POTS): intolerancia ortosttica
con taquicardia sinusal excesiva exclusivamente en posicin erecta, que puede
originar mareo, fatiga o sncope. Confirmacin mediante tabla basculante.
Tratamiento: tratar causa subyacente. Taquicardia inapropiada: betabloquean-
tes, calcioantagonistas no dihidropiridnicos.
2. Taquicardia por reentrada sinoauricular:
Taquicardia regular con ondas P idnticas o muy parecidas a las sinusales con
frecuencia cardaca > 150 lpm.
Se caracterizan por su inicio y fin bruscos.
Tratamiento: maniobras vagales, adenosina, betabloqueantes, calcioantagonis-
tas no dihidropiridnicos. Si episodios frecuentes o mal tolerados est indicado
realizar un estudio electrofisiolgico y ablacin con radiofrecuencia.
3. Taquicardia auricular focal:
Taquicardia regular con ondas P de distinta morfologa de la P sinusal (la con-
duccin al ventrculo es variable, en funcin de la conduccin del nodo AV: 1:1,
2:1, 3:1)
La provocacin de bloqueo AV mediante maniobras vagales, adenosina, etc.,
frenan pero no revierten la taquicardia.
La taquicardia auricular multifocal se caracteriza por la variabilidad en la mor-
fologa de la onda P (al menos 3 morfologas diferentes) con intervalos PP, PR y
RR variables. Se asocia a patologa pulmonar en un 60% de los casos.
Tratamiento: antiarrtmicos Ia (procainamida) y IC (flecainida, propafenona) si
no hay cardiopata estructural; antiarrtmicos III (amiodarona, sotalol) si hay
cardiopata estructural o contraindicacin de los previos. Si no hay respuesta,
betabloqueantes o calcioantagonistas para el control de la frecuencia cardaca.
4. Taquicardia por reentrada intranodal:
Taquicardia regular con ondas p dentro del QRS o al final de ste. Patrn tpi-
co rSr' en V1 (r' corresponde a la onda p). Se manifiesta por palpitaciones en
trax y cuello, de inicio y fin bruscos.
251
CAPTULO 22
Se produce por mecanismo de reentrada en el nodo AV debido a la existencia
de dos vas de conduccin a travs del nodo AV.
Tratamiento: maniobras vagales, ATP o adenosina (contraindicada en pacientes
con asma bronquial) o calcioantagonistas no dihidropiridnicos. En caso de epi-
sodios frecuentes o muy sintomticos, el tratamiento es la ablacin de la va
lenta.
5. Taquicardia por reentrada ventriculoatrial u ortodrmica (va accesoria):
Taquicardia regular de QRS estrecho (o ancho por bloqueo de rama o aberran-
cia) y con onda p visible en el segmento ST, tpicamente a 140 ms el inicio del
QRS.
Apoyan el diagnstico el antecedente de WPW y signos ECG de preexcitacin
al recuperar el ritmo sinusal.
Tratamiento agudo: maniobras vagales, adenosina, verapamilo. En sndrome de
WPW o mala tolerancia es preferible el tratamiento con frmacos IC (flecainida
o propafenona) y evitar frmacos que retrasen la conduccin por el nodo AV
(calcioantagonistas, adenosina).
6. Taquicardia incesante de la unin AV:
Taquicardia regular con QRS estrecho y ondas p visibles con intervalo RP'>P'R.
Es tpica la presencia de ondas p' negativas en II, III y aVF.
Se trata de un tipo especial de taquicardia ortodrmica.
Tratamiento agudo: adenosina y frmacos IC. El tratamiento de eleccin es la
ablacin.
7. Flutter auricular:
Taquicardia auricular con frecuencia auricular de 300 lpm y conduccin AV
variable (lo ms frecuente 2:1, aunque puede ser variable). Presenta una acti-
vacin auricular caracterstica con ondas F en "dientes de sierra". El flutter
auricular comn presenta ondas F con un componente positivo inicial y otro
(el caracterstico de esta arritmia) negativo en II, III, aVF y V6 y positivo en
V1.
El bloqueo del nodo AV (maniobras vagales, calcioantagonistas) puede reducir
la respuesta ventricular y facilitar su identificacin.
Los antiarrtmicos del grupo I pueden favorecer el flutter con conduccin 1:1, lle-
vando a situaciones potencialmente letales.
Tratamiento agudo: si existe estabilidad hemodinmica y el tiempo de evolucin
es menor de 48h est indicada la cardioversin elctrica o farmacolgica. Si el
tiempo de evolucin es mayor de 48 h est indicada la anticoagulacin y con-
trol de frecuencia cardaca (betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina) con
cardioversin programada (o ablacin del istmo cavotricuspideo en caso de
recurrencia de un flutter de morfologa comn).
252
Figura 22.9. Flutter auricular
Diagnstico diferencial de la taquicardia de QRS estrecho
Manejo de la taquicardia regular de QRS estrecho en urgencias
Medidas generales: oxgeno, coger una va i.v
Valorar estabilidad hemodinmica. Si existen datos de inestabilidad hemodinmi-
ca hay que realizar una cardioversin elctrica bajo sedacin profunda. Son muy
pocas las taquicardias regulares de QRS estrecho que requieren cardioversin
inmediata. La mayora se deben a un circuito de reentrada en el que participa el
nodo AV, y son sensibles a las maniobras vagales y los frmacos que enlentecen
la conduccin a travs de l.
Maniobras vagales: incluye la maniobra de Valsalva y el masaje de los senos coro-
narios, por compresin de la arteria cartida en el punto ms alto en que consiga
palparse, alternativamente en cada lado durante 10 segundos. ste est contrain-
dicado si existen soplos en las cartidas, ausencia de pulso o antecedentes de
enfermedad carotdea o ACV.
253
CAPTULO 22
Figura 22.10. Diagnstico diferencial de taquicardias de QRS estrecho
Taquicardia reentrada intranodal
Taquicardia reentrada intranodal
Taquicardia por reentrada VA
Taquicardia auricular focal
Taquicardia auricular focal
Taquicardia intranodal no comn
Taquicardia incesante de la unin
Fibrilacin auricular
Taquicardia auricular multifocal
Fluter de conduccin AV variable
RP>PR
Analizar intervalo RP
Fluter auricular
Taquicardia auricular unifocal
Frec auricular > Frec
ventricular
TAQUICARDIA
DE QRS ESTRECHO
RP<PR
RP > 70 ms RP < 70 ms
IRREGULAR REGULAR
S No
Adenosina o ATP. Son los frmacos de primera eleccin por su alta eficacia.
Deprimen la conduccin por el nodo AV y la actividad del nodo sinusal. La dosis
inicial habitual es de 6 mg iv de adenosina o 10 mg de ATP en forma de bolo intra-
venoso rpido seguido de un bolo de 10-20 ml de suero salino. Si no se produce
efecto comprobado en la tira de ritmo, se administra un segundo bolo de 12 mg de
adenosina o 20 mg de ATP (se puede valorar un tercer bolo con las ltimas dosis)
Los efectos secundarios son comunes pero transitorios: rubefaccin facial, mareo,
malestar, disnea o dolor torcico. Est contraindicado en caso de asma bronquial.
Antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem). Enlentecen la conduccin e incre-
mentan la refractariedad en el nodo AV de una forma ms duradera que la ade-
nosina y ATP. Son tiles para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con
taquiarritmias auriculares. Estn indicados en las taquicardias rtmicas de QRS
estrecho estables si el ritmo sigue siendo incontrolado o no revertido tras manio-
bras vagales y adenosina. La dosis total de verapamilo no debe superar los 0.15
mg/kg. Se empieza con 2.5-5 mg iv en 2-5 minutos y, si persiste la taquicardia,
se repiten las maniobras vagales antes de administrar nuevos bolos hasta una
dosis total de 7.5-15 mg. La dosis de diltiazem es de 0.25 mg/kg, administrada
en 2 minutos y si es necesaria, una segunda dosis de 0.35 mg/kg administrados
en 15 minutos. Estn contraindicados en caso de insuficiencia cardaca o disfun-
cin ventricular izquierda.
Betabloqueantes. Son una alternativa de segundo orden en pacientes con funcin
ventricular preservada. Se puede administrar un bolo de atenolol de 2,5 mg iv en
2-5 minutos y repetir cada 5 minutos hasta un mximo de 5-10 mg.
Una vez el paciente est en ritmo sinusal, debe realizarse un ECG de 12 derivacio-
nes y completar la anamnesis y exploracin fsica. Hay que realizar una radiografa
de trax en caso de sntomas graves o sospecha de cardiopata. Antes del alta es
recomendable un periodo de vigilancia, derivando al paciente a la consulta de car-
diologa. En pocos casos es necesario el ingreso, si se cumple alguno de los siguien-
tes criterios:
Complicaciones relacionadas con la taquicardia: embolia, insuficiencia cardaca,
angina o sncope.
Falta de control de la taquicardia y/o los sntomas.
Inestabilidad hemodinmica durante la taquicardia que haya motivado el trata-
miento con cardioversin elctrica inmediata.
Indicacin de iniciar tratamiento antiarrtmico en un contexto de riesgo de proa-
rritmia por cardiopata subyacente, arritmias ventriculares o bradiarritmias asocia-
das, o factores extracardacos (insuficiencia renal, alteracin electroltica).
254
Tabla 22.3. Tratamiento agudo de la taquicardia rtmica de QRS estrecho estable.
Terapia Dosis Contraindicaciones Nivel evidencia
Maniobras vagales ACV, soplo carotideo I
Adenosina 6-12 mg iv Asma bronquial I
Verapamilo 5-15 mg iv Disfuncin ventricular I
Diltiazem 0.25 mg/kg iv Disfuncin ventricular I
Betabloqueantes Asma bronquial IIb
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TAQUICARDIA DE QRS ANCHO
La taquicardia de QRS ancho engloba mltiples alteraciones del ritmo cardaco con
distinto mecanismo y sitio de origen. El manejo en Urgencias debe intentar una pron-
ta resolucin de la arritmia de forma segura. Para ello, debe realizarse una valora-
cin clnica y hemodinmica inmediata del paciente, para estratificar su riesgo.
Las taquicardias con QRS ancho se clasifican en:
Taquicardias regulares de QRS ancho
Taquicardias supraventriculares con QRS ancho:
Taquicardia de QRS ancho en pacientes con bloqueo de rama preexistente.
Taquicardia de QRS ancho por aberrancia.
Taquicardia antidrmica (mecanismo de reentrada con conduccin antergra-
da por una va accesoria y retrgrada a travs del nodo AV); flutter y fibrilacin
auricular asociados al sndrome WPW.
Taquicardias ventriculares (TV): son las ms frecuentes. En presencia de anteceden-
te de cardiopata estructural, una taquicardia de QRS ancho es casi siempre una
TV.
Taquicardia mediada por marcapasos.
Taquicardias irregulares de QRS ancho
Fibrilacin auricular conducida con aberrancia (asociada a un bloqueo estableci-
do o funcional de una de las ramas principales del sistema especfico de conduc-
cin durante la taquicardia).
Fibrilacin auricular en los sndromes de preexcitacin (presencia de una va acce-
soria con conduccin antergrada).
Taquicardia ventricular polimrfica, torsade de pointes.
La FA es la causa ms frecuente de las taquicardias irregulares de QRS ancho. El
flutter auricular en ocasiones puede presentarse con conduccin AV variable y, des-
pus de la FA, es la ms frecuente en este grupo de taquicardias. Con una preva-
lencia mucho menor se encuentra la taquicardia auricular multifocal, tpica en
pacientes mayores de 50 aos con insuficiencia cardaca o enfermedad pulmonar
aguda.
Las taquicardias ventriculares polimrficas representan un cuadro grave y urgente.
Se producen por la activacin simultnea de varios segmentos ventriculares y se pre-
sentan habitualmente como salvas de TV no sostenida; cuando son sostenidas se aso-
cian a sncope y, con frecuencia, degeneran a fibrilacin ventricular. Las causas ms
frecuentes son la cardiopata isqumica aguda, la miocardiopata hipertrfica, el sn-
drome de Brugada, el sndrome de QT largo, la intoxicacin digitlica, el efecto pro-
arrtmico de diversos frmacos, alteraciones electrolticas y, ms raramente, la TV
dependiente de catecolaminas.
La torsade de pointes se caracteriza por presentar complejos QRS de amplitud y mor-
fologa que giran sobre su eje, cambiando latido a latido en forma sucesiva a ambos
lados de la lnea de base a una frecuencia superior a 200 lpm. Se asocia a un sn-
drome de QT largo o al sndrome de Brugada.
Diagnstico diferencial de una taquicardia de QRS ancho
Existen diferentes criterios para discriminar entre una taquicardia de origen ventricu-
lar y supraventricular en las taquicardias de QRS ancho.
Conduccin AV: la disociacin AV es el criterio aislado ms importante ya que su
presencia es prcticamente diagnstica de TV.
256
Latidos de fusin (QRS de morfologa intermedia entre los latidos ventrculares y
los latidos sinusales) y de captura (latidos sinusales estrechos intercalados con los
latidos de QRS ancho).
Duracin del QRS: en los casos de aberrancia de conduccin el QRS suele ser
menor de 140 ms mientras que en las TV el QRS hasta en un 88% de los casos es
mayor de 140 ms. Complejos QRS con morfologa de bloqueo de rama izquierda
(BRI) y duracin mayor de 160 ms o bloqueo de rama derecha (BRD) y duracin
mayor de 140 ms son datos que sugieren una TV.
Eje elctrico: un eje del QRS entre -90 y 180 o un eje desviado a la derecha con
QRS con morfologa de BRI orientan a TV.
Concordancia de complejos QRS: la presencia de complejos QRS con deflexiones
uniformemente negativas o positivas en las derivaciones precordiales sugiere un
origen ventricular.
Comparacin con el ECG en ritmo sinusal: si no se observan cambios en el eje o
en la morfologa del QRS, orienta a TSV (salvo en taquicardia rama-rama, que
puede presentarse con una morfologa de la TV similar a la del ECG en ritmo sinu-
sal). En presencia de un ECG basal con preexcitacin manifiesta, hay que descar-
tar que la taquicardia se deba a la activacin ventricular antergrada a travs de
una va accesoria.
Complejos RS en derivaciones precordiales: la ausencia de complejos RS en todas
las derivaciones precordiales permite establecer el diagnstico de TV con una
especificidad del 100%.
Intervalo desde onda R a nadir de S: si es mayor de 100 ms en derivaciones pre-
cordiales se puede diagnosticar una TV con una especificidad del 98%.
Morfologa del QRS durante la taquicardia:
Aspecto de BRD: un complejo QRS monofsico (R) o bifsico (qR, QR y RS) en
V1 y un cociente R/S <1 o un patrn QS, QR u onda R monofsica en V6 sugie-
ren TV. Un QRS trifsico en V1 o V6 sugieren una TSV siempre que la amplitud
de la R sea menor que la de la R'.
Aspecto de BRI: una onda R >30 ms, una onda S profunda, un descenso lento
del QS al nadir de la S > 60 ms o una S con muesca en la parte descendente
en V1 o V2 sugieren TV al igual que el patrn QR o QS en V6.
257
CAPTULO 22
Figura 22.12. Diagnstico diferencial taquicardias QRS ancho (LBBB: bloqueo de
rama izquierda, RBBB: bloqueo de rama derecha).
Uno de los algoritmos ms utilizados es el de Brugada con una sensibilidad del 98%
y una especificidad del 96%. Consta de los siguientes puntos:
1. Ausencia de complejos RS en todas las derivaciones precordiales= TV
2. Intervalo RS >100 ms en una derivacin precordial= TV
3. Presencia de disociacin AV= TV
4. Presencia de criterios morfolgicos de TV en V1-V2 y V6= TV
5. La ausencia de todos ellos= TSV con conduccin aberrante
Manejo de la taquicardia de QRS ancho en urgencias
En presencia de datos de inestabilidad clnica o hemodinmica el tratamiento de
eleccin es la CVE.
Si el paciente se encuentra estable y se puede llegar a un diagnstico definitivo en
funcin de criterios clnicos y ECG, se debe iniciar el tratamiento en funcin del meca-
nismo subyacente. El tratamiento de las TSV de QRS ancho no difiere de las de QRS
estrecho. Ante la duda diagnstica toda arritmia de QRS ancho debe tratarse como
TV.
258
Figura 22.13. Manejo de taquicardia de QRS ancho
TAQUICARDIA REGULAR DE QRS ANCHO
Inestabilidad hemodinmica?
- TAS < 90 mm Hg,
- Hipoperfusin perifrica
- Angor
- Insuficiencia cardaca
CARDIOVERSION ELECTRICA
- 100 J bifsico sincronizado
- 150 J bifsico sincronizado
RECURRENCIA-TV INCESANTE
Amiodarona i.v + Cardioversin
bifsica 100 J
CARDIOVERSIN ELCTRICA
Evento isqumico agudo?
Adenosina
12 mg IV en bolo (1-3 seg)
Puede repetirse una vez en 1-2 min
Adenosina
6 mg i.v en bolo (1-3 seg)
Si no eficaz
Procainamida i.v
1 g en 20 min
Si eficaz perfusin
iv 1-4 mg/min
Sotalol 10 mg i.v
en 5 min
VALORACIN
- Asegurar va area
- Oxgeno
- Va i.v
- Monitorizar ECG, pulsioxmetro, TA
- Signos vitales
- Revisar historia clnica (si infarto previo=TV)
- Exploracin fsica
- ECG 12 derivaciones
- Rx porttil
SI
SI
NO
NO
Se puede realizar una serie de maniobras que pueden ser diagnsticas y teraputi-
cas: maniobras vagales, adenosina o ATP iv. Estas medidas no tienen efecto sobre las
TV pero pueden terminar o desenmascarar una TSV.
El tratamiento de eleccin de las TV con buena tolerancia hemodinmica depende del
contexto clnico en el que se presenten. La procainamida y el sotalol son los frma-
cos recomendados por ser los que han demostrado una eficacia superior en la rever-
sin de estas taquicardias. La amiodarona se reserva para casos de disfuncin ven-
tricular izquierda o signos de insuficiencia cardaca, cuando no responden a otros
tratamientos, o en los casos de TV incesante que no revierten con CVE.
El verapamilo y diltiazem pueden precipitar un colapso hemodinmico en un pacien-
te con TV y hay que evitarlos.
Otra alternativa teraputica es la sobreestimulacin elctrica de la TV mediante un elec-
trocatter transvenoso introducido en el ventrculo derecho o una CVE sincronizada.
PACIENTES PORTADORES DE MARCAPASOS
Identificacin de los marcapasos
Se realiza por las iniciales de tres letras. La primera indica la cmara estimulada (A:
Aurcula, V: Ventrculo); la segunda letra indica dnde se encuentra la sonda detectora
y la tercera indica la forma de regulacin (I: El marcapasos es inhibido por el latido, T:
El marcapasos es activado por el latido tras un estado de tiempo preestablecido).
Cuando los marcapasos son programables se aade una cuarta letra (P: Programable).
Disfuncin del marcapasos
En Urgencias debe hacerse la primera aproximacin diagnstica de una posible disfun-
cin del marcapasos. Los datos de la historia clnica son de gran inters; clnica de mareo
o sncope, palpitaciones, IC o estimulacin frnica son relevantes. Podemos encontrar:
Bloqueo de salida: la batera genera impulsos fuera del periodo refractario, que
no son conducidos al miocardio. En estos casos hay que pensar que el electrodo
est mal colocado o que se ha roto la sonda. Esto podra diagnosticarse por radio-
grafa de trax (figura 22.14).
259
CAPTULO 22
Figura 22.14. Fractura de electrodo de marcapasos (flecha)
Bloqueo de entrada: la batera no registra los estmulos cardiacos debido a defecto de
la sonda, sensibilidad disminuida del generador, cicatrices en el lugar de insercin.
Agotamiento de la batera: normalmente suelen tener una vida media de 5-7 aos.
Diagnstico del problema sobre el trazado del ECG
Cuando aparecen impulsos procedentes del marcapasos precozmente tras un latido
normal, deducimos que no se ha detectado el latido cardiognico. Se habla enton-
ces de fallos de deteccin. Tambin puede haber fallos por sobredeteccin (detec-
cin de minipotenciales). Los problemas relacionados con fallos de deteccin se
corrigen en la mayora de los casos mediante una reprogramacin adecuada del
marcapasos.
En el electrocardiograma podemos apreciar tambin existencia de espigas del mar-
capasos sin captura. Estos fallos de captura son generalmente, como hemos dicho,
debidos a problemas con los electrodos (dislocacin o rotura).
Otro problema que puede surgir es la taquicardia mediada por marcapasos, que
deber sospecharse en todo paciente que presente taquicardia de QRS ancho sien-
do portador de marcapasos.
La estimulacin asncrona producida por un imn interrumpira temporalmente la
taquicardia, siendo esta maniobra de utilidad diagnstica y teraputica. A continua-
cin, una reprogramacin adecuada del marcapasos puede prevenir nuevos episo-
dios de arritmia por este mecanismo.
La estimulacin frnica est relacionada con la estimulacin del nervio frnico o
directamente con la proximidad de los electrodos al diafragma. Es un problema ms
frecuente en pacientes portadores de marcapasos con estimulacin biventricular para
tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Este problema puede resolverse ajustando
los voltajes de estimulacin del marcapasos.
PACIENTES PORTADORES DE DAI
Los pacientes portadores de DAI se han convertido en frecuentadores potenciales de
los servicios de urgencias. Las principales urgencias en estos pacientes relacionadas
con el dispositivo son las siguientes:
Descarga ocasional de DAI: debe evaluarse al paciente mediante historia clnica,
ECG, analtica y radiografa de trax, y observacin durante 2-3 horas. Se remi-
tir a su unidad de arritmias si es el primer episodio de descarga.
Descargas mltiples: incidencia de tres o ms descargas en un perodo inferior o
igual a 24 horas. Las descargas pueden ser apropiadas, por aumento de los epi-
sodios de arritmias ventriculares o del nmero de choques necesario para finali-
zarlas; o inapropiadas, en general originadas por taquiarritmias supraventricula-
260
Figura 22.15. Fallos de estimulacin en un paciente portador de marcapasos por blo-
queo AV completo y agotamiento de generador
res o por fallos de deteccin del dispositivo. La FA es la arritmia que con mayor
frecuencia origina descargas mltiples inapropiadas. En estos casos se requiere la
desactivacin precoz del DAI, sedacin, y control del episodio agudo mediante
betabloqueantes, calcioantagonistas, como frmacos de eleccin (la digoxina pre-
senta escasa eficacia y efecto tardo).
La causa principal de las descargas mltiples es la "tormenta elctrica" (dos o ms
episodios separados de arritmias ventriculares en un perodo de 24 horas, que
requieren un choque elctrico para su terminacin) y constituye una urgencia
absoluta. Es fundamental corregir las causas desencadenantes (revascularizacin
en caso de isquemia, sulfato de magnesio y marcapasos transitorio con estimula-
cin a frecuencia rpida en caso de torsade de pointes, lactato o bicarbonato sdi-
co en caso de proarritmia por frmacos del grupo I). El tratamiento de eleccin,
adems de lo previo, es el control del tono adrenrgico mediante sedacin y beta-
bloqueantes iv y, si no es suficiente, amiodarona iv. En casos rebeldes es preciso
la sedacin profunda con soporte ventilatorio.
Parada cardiaca y reanimacin cardiopulmonar: RCP bsica y avanzada similar
a paciente no portador de DAI. Deben colocarse las palas del desfibrilador exter-
no al menos a 15 cm del generador, con la mnima energa necesaria y espacian-
do los choques 5 minutos para permitir el enfriamiento de los diodos de protec-
cin. Se aconseja desactivar el DAI con un imn para evitar descargas durante las
maniobras de reanimacin.
Ausencia de intervencin durante las taquiarritmias ventriculares: el tratamiento es
el mismo que en pacientes no portadores de DAI. Suele deberse a ausencia de
deteccin de la arritmia o por agotamiento del nmero de terapias programadas
para el episodio.
Fallo de estimulacin: puede deberse a fallos en el electrodo, agotamiento de la
batera, desprogramacin del DAI (RMN, imanes), sobresensado de ondas T o
proarritmia del dispositivo. El manejo depende de la sintomatologa. Los pacientes
dependientes de la estimulacin precisarn estimulacin transitoria mediante mar-
capasos.
Sncope: es imprescindible la monitorizacin ECG de estos pacientes y se reco-
mienda revisar el DAI.
Infeccin del dispositivo: los grmenes ms frecuentes son los estafilococos. La
mayora de las infecciones afectan a la bolsa del generador, con fiebre, signos
inflamatorios, erosiones y decbitos en la zona. Hay que extraer hemocultivos y
muestras del material de drenaje purulento si existe. Precisa tratamiento antibiti-
co 4-6 semanas (vancomicina asociada a gentamicina y cefepime o ceftazidima),
retirada completa del dispositivo y reimplantacin de un nuevo sistema en otra
localizacin tras varios hemocultivos repetidos negativos.
FRMACOS ANTIARRTMICOS
Los frmacos antiarrtmicos (FAA) juegan un importante papel en el manejo de las
arritmias en Urgencias. Constituyen un grupo muy heterogneo con propiedades
electrofisiolgicas y farmacodinmicas diferentes y, por tanto, con acciones y efectos
adversos distintos. La clasificacin ms extendida de los FAA es la de Vaugham
Williams, que los divide segn su accin sobre los diferentes canales y receptores
cardacos.
Clase I: bloqueantes de los canales rpidos del sodio.
261
CAPTULO 22
IA: prolongan la duracin del potencial de accin. Procainamida, quinidina.
IB: acortan el potencial de accin. Lidocana, fenitona.
IC: reducen la velocidad de conduccin. Flecainida, propafenona.
Clase II: disminuyen el automatismo. Betabloqueantes.
Clase III: bloqueantes de los canales del potasio; prolongan la repolarizacin y la
duracin del potencial de accin. Amiodarona, sotalol, ibutilide, dofetilide, droneda-
rona.
Clase IV: bloqueantes de los canales lentos del calcio; deprimen la funcin de las clu-
las calciodependientes (nodo sinusal y AV). Diltiazem, verapamilo.
Otros:
Digitlicos: aumentan el tono vagal y disminuyen el automatismo y la velocidad de
conduccin.
Agonistas receptores A1 (cardacos) y A2 (vasculares). ATP y adenosina (efecto
cronotrpico y dromotrpico negativos, de accin fugaz).
BIBLIOGRAFA
- Blomstrm-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM et al. ACC/AHA/ESC 2003 Guidelines
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L. Rodrguez Padial, editor. Madrid; Aula Mdica S,L: 2008. p.283-292.
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of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Circu-
lation 2006;114:385-484.
262
Captulo 23
FIBRILACIN AURICULAR.
INTOXICACIN DIGITLICA
Sonia Bartolom Mateos - Alberto Puchol Caldern - Jos Aguilar Florit
FIBRILACIN AURICULAR
Introduccin
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms prevalente en los servicios de urgen-
cias hospitalarios (SUH) y la causa de ms del 3% de las urgencias generales y de
ms del 10% de los ingresos en el rea mdica. Adems, es una enfermedad grave,
ya que duplica la mortalidad y conlleva una elevada morbilidad, relacionada funda-
mentalmente con el desarrollo de insuficiencia cardiaca y de tromboembolia arterial.
La FA se asocia frecuentemente con una cardiopata estructural, aunque un porcen-
taje elevado de pacientes con FA no tienen cardiopatas detectables.
La probabilidad de que termine esta arritmia y se recupere el ritmo sinusal es mayor
cuanto ms temprana sea la actuacin teraputica. Por todo ello, es importante utili-
zar estrategias de manejo adecuadas y eficaces en los SUH, ya que es all donde
acuden los pacientes en primera instancia.
La fibrilacin auricular es una taquicardia supraventricular caracterizada por una
activacin auricular desorganizada. En el ECG se detecta actividad auricular en
forma de oscilaciones irregulares de amplitud y morfologa variable (ondas de fibri-
lacin) asociado a una actividad ventricular irregular que puede ser rpida (100-160
lpm), si no existe trastorno de la conduccin aurculo-ventricular (AV). Se debe sos-
pechar FA cuando el ECG muestra complejos QRS con ritmo irregular sin ondas P
manifiestas.
Clasificacin
Se han propuesto mltiples clasificaciones de la FA. El esquema de clasificacin que
proponemos representa una opinin consensuada, basada en el deseo de simplici-
dad y en la importancia clnica.
FA paroxstica: episodios de menos de 7 das, en los cuales la arritmia termina
espontneamente.
FA persistente: episodios de 7 das o de ms das de duracin; incluye tambin los
casos de FA de larga duracin (ms de 1 ao), que normalmente llevan a FA per-
manente.
FA permanente: es aquella en la que la cardioversin ha fracasado o ha sido des-
cartada.
FA aislada: es un trmino que se aplica a individuos de menos de 60 aos de edad
sin evidencia clnica o electrocardiogrfica de enfermedad cardiopulmonar, inclui-
da la hipertensin. Estos pacientes tienen un pronstico favorable en cuanto a
tromboembolias y mortalidad.
Esta terminologa se refiere a los episodios que duran ms de 30 segundos y no tie-
nen una causa reversible. La resolucin mediante tratamiento farmacolgico o car-
263
CAPTULO 23
dioversin elctrica directa no altera esta clasificacin. Tras 2 o ms episodios, la FA
se considera recurrente.
El mdico debe distinguir el primer episodio detectado de FA, ya sea sintomtico o
asintomtico, autolimitado o no, y asumir la incertidumbre sobre la duracin real del
episodio y de otros posibles episodios anteriores no detectados.
Etiologa
1. FA asociada a enfermedad cardiovascular: enfermedad valvular cardiaca (espe-
cialmente la valvulopata mitral), la IC, la cardiopata isqumica y la hipertensin,
especialmente en presencia de hipertrofia VI. Adems, la FA puede estar asociada a
la miocardiopata hipertrfica, miocardiopata dilatada o cardiopata congnita,
especialmente la comunicacin interauricular en adultos. Entre otras etiologas posi-
bles tambin se incluyen las miocardiopatas restrictivas (como la amiloidosis, hemo-
cromatosis y la fibrosis endomiocrdica), tumores cardiacos y pericarditis constricti-
va. Otras cardiopatas, como el prolapso de la vlvula mitral con/sin regurgitacin
mitral, calcificacin del anillo mitral, cor pulmonale, sndrome de apnea del sueo y
la dilatacin idioptica de la aurcula derecha, se han asociado a una alta inciden-
cia de FA. La obesidad constituye un importante factor de riesgo para el desarrollo
de FA en relacin con la dilatacin de la aurcula izquierda asociada al incremento
del ndice de masa corporal.
2. FA sin enfermedad cardiovascular: aproximadamente, un 30-45% de los casos de
FA paroxstica y un 20-25% de los casos de FA persistente ocurren en pacientes jve-
nes sin enfermedad subyacente demostrable (FA aislada). La FA se puede presentar
como una arritmia aislada o familiar.
3. Causas agudas temporales de FA entre las que se incluyen la ingesta de alcohol
("sndrome cardiaco vacacional"), la ciruga, una fuerte descarga elctrica, IAM,
pericarditis, miocarditis, embolia pulmonar u otras enfermedades pulmonares, hiper-
tiroidismo y otras alteraciones metablicas.
4. FA neurognica: aparece en pacientes con hipertona vagal o adrenrgica.
Clnica
La FA puede causar palpitaciones, puede tener consecuencias hemodinmicas o
tromboemblicas o puede presentarse con un perodo asintomtico de duracin des-
conocida. El ECG ambulatorio y los dispositivos de monitorizacin revelan que el
paciente puede experimentar perodos de FA sintomtica o asintomtica. Cuando
hay sntomas, stos varan dependiendo de la irregularidad y de la frecuencia de la
respuesta ventricular, del estado funcional subyacente, de la duracin de la FA y de
factores individuales del paciente. La presentacin inicial de la FA puede ser una
complicacin emblica o la acentuacin de la IC, aunque la mayora de los pacien-
tes se quejan de palpitaciones, dolor torcico, disnea, astenia, mareo o sncope. La
poliuria puede estar asociada con la liberacin de pptidos natriurticos auriculares,
particularmente al inicio o al trmino del episodio de FA. La FA asociada a una res-
puesta ventricular rpida mantenida puede llevar a miocardiopata mediada por
taquicardia, especialmente en pacientes que no perciben la arritmia. El sncope es
una complicacin poco frecuente que puede presentarse tras la conversin en pacien-
tes con disfuncin del nodo sinusal o debida a una frecuencia ventricular rpida en
pacientes con miocardiopata hipertrfica, estenosis valvular artica o una va acce-
soria.
264
Evaluacin inicial
La evaluacin inicial en el Servicio de Urgencias debe incluir:
1. Historia clnica y exploracin fsica:
Presencia de sntomas.
Frecuencia, duracin y factores precipitantes.
Presencia de enfermedad cardiovascular asociada.
Presencia de enfermedad o condicin causante de FA (alcohol, hipertiroidismo...).
2. ECG: se requiere la confirmacin electrocardiogrfica para el diagnstico. Nos
permite determinar la frecuencia cardiaca, as como datos de hipertrofia ventricular
izquierda o derecha.
3. Radiografa de trax: para la evaluacin de la silueta cardiaca y de la vasculatu-
ra pulmonar.
Dentro de la valoracin ambulatoria de los pacientes con FA se incluye:
1. Ecocardiograma: para determinar las dimensiones de la aurcula y el ventrculo
izquierdos, el grosor de la pared y la funcin del VI y descartar enfermedad valvular o
pericrdica y miocardiopata hipertrfica. Los trombos en la aurcula izquierda o en el
AAI son difcilmente detectables sin la ayuda del ecocardiograma transesofgico (ETE).
2. Determinacin de la funcin tiroidea, renal y heptica, electrolitos sricos y hemo-
grama por lo menos una vez durante la evaluacin del paciente.
3. Estudio Holter: nos permite confirmar el buen control de la frecuencia cardiaca en
pacientes con FA crnica, as como confirmar el diagnstico en pacientes con sospe-
cha de FA paroxstica.
Tratamiento
Para el manejo de los pacientes con FA es preciso conocer el tipo de presentacin de
la FA (paroxstica, persistente o permanente) y las posibles enfermedades subyacen-
tes. El manejo de los pacientes con FA en el servicio de Urgencias incluye:
Control de la frecuencia cardiaca versus control del ritmo cardaco.
Prevencin de tromboembolias.
1. Control de la frecuencia cardiaca
Es la primera opcin teraputica en los casos de alta probabilidad de recurrencia
precoz o tarda:
FA de ms de 1 ao de duracin.
2 o ms cardioversiones elctricas previas o fracaso de al menos 2 frmacos antia-
rrtmicos para mantener el ritmo sinusal.
Recada precoz de la arritmia (antes de 1 mes) tras cardioversin.
Aurcula izquierda muy dilatada (> 55 mm).
Tambin se realiza inicialmente control de frecuencia en pacientes subsidiarias de rever-
sin a ritmo sinusal con FA de una duracin superior a 48 h o de inicio indeterminado,
excepto en aquellos casos en los que existan signos de inestabilidad hemodinmica.
Los frmacos ms efectivos para el control de la frecuencia cardiaca son los betabloquean-
tes y calcioantagonistas no dihidropiridnicos; en pacientes con disfuncin de ventrculo
izquierdo e insuficiencia cardiaca, el frmaco de eleccin es la digoxina (figura 23.1).
Cuando sea preciso un rpido control de la respuesta ventricular o cuando no sea posi-
ble la administracin oral de la medicacin, se utilizar la va intravenosa. En pacientes
hemodinmicamente estables la medicacin se administrar por va oral (tabla 23.1).
265
CAPTULO 23
266
Tabla 23.1. Frmacos para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con FA
Frmaco Dosis Efectos secundarios
ESMOLOL iv: 500 microg/kg durante 1 min Insuficiencia cardiaca, hipotensin,
60-200 microg/kg/min iv BAV, bradicardia, broncoespasmo.
ATENOLOL iv: 1 mg/min (mximo 10 mg) Insuficiencia cardiaca, hipotensin,
va oral: 50-100 mg/da BAV, bradicardia, broncoespasmo.
PROPRANOLOL iv: 0,15 mg/kg (mx 10 mg) Insuficiencia cardiaca, hipotensin,
va oral: 80-240 mg/d BAV, bradicardia, broncoespasmo.
METOPROLOL iv: 2,5-5 mg en 2 min (mx 3 dosis) Insuficiencia cardiaca, hipotensin,
va oral: 25-100 mg/12h BAV, bradicardia, broncoespasmo.
DILTIAZEM iv: 0,25 mg/kg en 2 min Insuficiencia cardiaca, hipotensin,
va oral: 120-360 mg/d BAV.
VERAPAMILO iv: 0,075-0,15 mg/kg en 2 min Insuficiencia cardiaca, hipotensin,
va oral: 120-360 mg/da BAV, interaccin con digoxina.
DIGOXINA iv: 0.25 mg cada 2h (mx 1,5 mg) Intoxicacin (funcin renal,
va oral: 0,5 mg + 0.125-0,375 mg/d hipopotasemia), hipotensin, BAV,
bradicardia.
AMIODARONA iv: 150 mg en 10 min + 0,5-1 mg/min Toxicidad pulmonar, tiroidea, ocular,
va oral: 800 mg/da 1 sem; 600 mg/da heptica; bradicardia, hipotensin,
1 sem; 400 mg/da 4-6 sem; 200 mg/da prolongacin QT, torsade de pointes,
malestar gastrointestinal, flebitis.
Figura 23.1. Estrategia de control de frecuencia cardiaca en la FA.
Adaptada de Martn A et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrilacin auricular
en los servicios de urgencias hospitalarios. Rev Esp Cardiol 2003;56(8):801-16.
Bloqueadores beta
o
Antagonistas del calcio*
Tratamiento
de la
insuficiencia cardaca
Digoxina intravenosa
S
S
No
No S No
Control?
Asociar
digoxina
Asociar
diltiazem**
Control?
Insuficiencia cardaca actual?
2. Control del ritmo cardiaco
Se considera como primera opcin la restauracin a ritmo sinusal en los siguientes
casos:
Primer episodio de FA.
Historia previa de FA paroxstica, pero no persistente o permanente.
FA secundaria a una enfermedad transitoria o corregible.
FA que produce inestabilidad hemodinmica o sintomatologa grave o limitante
(angor, insuficiencia cardaca, sncope, mala tolerancia). En este caso est indica-
do realizar una cardioversin elctrica de forma urgente, independientemente del
tiempo de evolucin.
En el Servicio de Urgencias se puede realizar la cardioversin a ritmo sinusal en los
siguientes casos:
FA de cualquier duracin asociada a inestabilidad hemodinmica (cardioversin
elctrica).
Pacientes no anticoagulados con FA de una duracin inferior a 48 h en ausencia
de valvulopata mitral reumtica.
FA de cualquier duracin si han estado adecuadamente anticoagulados en las lti-
mas 3-4 semanas (INR>2) o se ha descartado la presencia de trombos en la aur-
cula izquierda y orejuela mediante un ecocardiograma transesofgico (ETE). De
no ser as, es preciso iniciar anticoagulacin y realizar cardioversin de forma
electiva tras al menos 3-4 semanas de anticoagulacin.
La reversin a ritmo sinusal se puede obtener mediante frmacos o mediante choques
elctricos. La cardioversin farmacolgica es menos efectiva que la elctrica con choques
bifsicos. La desventaja de la cardioversin elctrica es que requiere sedacin profunda.
En un porcentaje alto de pacientes con FA de reciente aparicin, la FA revierte de
forma espontnea durante las primeras 24-48 h. La cardioversin espontnea es
menos frecuente en FA de ms de 7 das de duracin; en estos pacientes la eficacia
de la cardioversin farmacolgica se reduce notablemente.
La cardioversin elctrica consiste en la descarga de un choque elctrico sincroniza-
do con el QRS. Se realizar bajo anestesia general y con el paciente en ayunas. Se
prefieren los anestsicos de corta accin para favorecer la recuperacin rpida del
paciente tras el procedimiento. Se recomienda realizar la cardioversin elctrica
colocando las palas en situacin anteroposterior y con choques bifsicos de 200 a
360 J. En la tabla siguiente aparecen los frmacos y dosis recomendadas para la
cardioversin farmacolgica de la FA (tabla 23.2).
267
CAPTULO 23
Tabla 23.2. Frmacos para el control del ritmo cardiaco en pacientes con FA
FLECAINIDA iv: 1,5-3 mg/kg en 10-20 min Flutter auricular con conduccin 1:1,
vo: 200-300 mg taquicardia ventricular
PROPAFENONA iv: 1,5-2 mg/kg en 10-20 min Flutter auricular con conduccin 1:1,
vo: 600 mg taquicardia ventricular
AMIODARONA 5-7 mg/kg durante 30-60 min + Hipotensin, bradicardia, prolongacin QT,
1,2-1,8 g/d torsades de pointes, malestar gastrointestinal,
iv continua o dosis orales flebitis.
divididas, hasta un total de 10 g
3. Mantenimiento del ritmo sinusal
Tras la restauracin del ritmo sinusal, en el 50-70% de los pacientes la arritmia recu-
rre en el plazo de un ao si no se prescribe tratamiento antiarrtmico. Los frmacos
antiarrtmicos no estn exentos de efectos secundarios y, por ello, hay que realizar
una valoracin individualizada antes de prescribirlos de forma crnica (tabla 23.3,
figura 23.2).
Ante un primer episodio de FA o en pacientes con episodios infrecuentes y bien
tolerados, es preferible no prescribir tratamiento para mantener el ritmo sinusal.
En pacientes con FA aislada sin cardiopata estructural ni trastornos de conduccin
en el ECG, una opcin viable es la administracin de propafenona o flecainida de
forma ambulatoria, nicamente durante el episodio ("pill in the pocket"), precedi-
do de un bloqueador beta o un antagonista del calcio no dihidropiridnico para
prevenir la coduccin AV rpida en caso de flutter auricular.
268
Tabla 23.3. Frmacos para el mantenimiento del ritmo sinusal.
FLECAINIDA 100-150 mg/12h Flutter auricular con conduccin 1:1,
taquicardia ventricular, IC
PROPAFENONA 150-300 mg/12h Flutter auricular con conduccin 1:1,
taquicardia ventricular, IC
AMIODARONA 100-400 mg/da Toxicidad pulmonar, tiroidea, ocular,
heptica; bradicardia, hipotensin,
prolongacin QT, torsade de pointes,
malestar gastrointestinal, flebitis.
SOTALOL 80-160 mg/12h Torsades de pointes, IC, bradicardia,
hiperreactividad bronquial.
IC: insuficiencia cardiaca
Figura 23.2. Mantenimiento del ritmo sinusal tras cardioversin de FA.
Adaptada de Martn A et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrilacin auricular
en los servicios de urgencias hospitalarios. Rev Esp Cardiol 2003;56(8):801-16.
No
(HTA con mnima
hipertrofia VI)
Flecainida
Propafenona
Amiodarona
(2 eleccin)
HTA
(hipertrofia VI
> 14 mm)
Amiodarona
Insuficiencia
cardaca
Amiodarona
Cardiopata
isqumica
Amiodarona
Sotalol
Enfermedad cardaca?
En pacientes con episodios frecuentes y prolongados, puede plantearse el trata-
miento con frmacos antiarrtmicos, teniendo en cuenta el riesgo de proarritmia
y evitando combinaciones de antiarrtmicos. Se utilizarn frmacos de clase IC
(flecainida, propafenona) en pacientes sin cardiopata estructural, sotalol en
pacientes con cardiopata isqumica sin disfuncin sistlica severa del ventrcu-
lo izquierdo, y amiodarona en el resto de los casos, o si fallan los frmacos ante-
riores.
4. Prevencin de tromboembolias
La FA es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ictus o embolia peri-
frica. Dada la elevada morbimortalidad que asocia, es necesario realizar profilaxis
mediante tratamiento antitrombtico.
Profilaxis en la restauracin del ritmo sinusal.
FA de menos de 48 h de evolucin, en ausencia de valvulopata mitral o ante-
cedentes de embolia previa: no existen ensayos randomizados sobre el uso de
tratamiento antitrombtico en este grupo de pacientes, por lo que la necesi-
dad de profilaxis no est clara. Dado que tras la cardioversin se ha demos-
trado un aturdimiento transitorio de la aurcula izquierda que puede favore-
cer la aparicin de fenmenos tromboemblicos fundamentalmente en los pri-
meros 10-14 das, parece conveniente realizar profilaxis en ese periodo, bien
mediante antiagregacin o anticoagulacin (sintrom o heparina de bajo peso
molecular).
FA de ms de 48 h de evolucin o inicio indeterminado: el riesgo de embo-
lia es > 5%, por lo que se precisa anticoagulacin con dicumarnicos (INR 2-
3) durante al menos 4 semanas antes y 4 semanas despus de la cardiover-
sin.
Cardioversin urgente: si hay indicacin de cardioversin urgente, sta no debe
retrasarse porque el paciente no est previamente anticoagulado. En los casos
de cardiopata estructural es recomendable iniciar heparina sdica iv simult-
neamente con anticoagulacin oral durante al menos 4 semanas, o de forma
crnica si estuviera indicado.
Profilaxis en la valvulopata mitral. El riesgo embolgeno es del 22-32 % al ao,
por lo que en todos estos pacientes est indicada la anticoagulacin crnica (INR
2-3). Los pacientes con prtesis valvulares mecnicas precisan una mayor antico-
agulacin (INR > 2,5).
Profilaxis en FA no valvular. Las guas de prctica clnica han seleccionado una
serie de factores de riesgo embolgeno para determinar el perfil de riesgo emb-
lico del paciente y tratamiento antitrombtico recomendable a largo plazo (tabla
23.4). Se indicar anticoagulacin (en ausencia de una contraindicacin absolu-
ta) en todos los pacientes con un factor de riesgo elevado o 2 factores de riesgo
moderados. Los pacientes con un factor de riesgo moderado (riesgo emblico
anual del 3-5%) pueden ser subsidiarios de anticoagulacin o antiagregacin. En
todo paciente cardipata con FA y sin factores de riesgo tromboemblicos est
indicada la antiagregacin.
269
CAPTULO 23
Criterios de hospitalizacin
1. FA secundaria a patologa que precise ingreso (IAM, TEP, etc).
2. Pacientes con cardiopata de base con inestabilidad hemodinmica secundaria a
la FA o con riesgo de complicaciones en relacin con el tratamiento antiarrtmico.
3. Eventos isqumicos secundarios a FA (ictus).
Criterios de alta desde el servicio de urgencias
1. Pacientes en FA de edad indeterminada o de menos de 48 horas de evolucin que
no han revertido a ritmo sinusal, en quienes se ha conseguido un buen control de la
frecuencia cardiaca, que no tengan criterios de ingreso:
Tratamiento antitrombtico.
Control de frecuencia cardiaca.
Remitir a Consultas de Cardiologa para estudio y valoracin de CVE.
2. Pacientes que han revertido a ritmo sinusal:
Anticoagulacin durante 4 semanas; posteriormente se valorar anticoagulacin
o antiagregacin segn riesgo tromboemblico.
Valorar uso de frmacos antiarrtmicos.
Valorar cambio de frmaco antiarrtmico si el paciente los tomaba previamente.
Valorar administracin de frmaco para el control de la frecuencia cardiaca en
pacientes con episodios frecuentes de FA con mala tolerancia clnica.
270
Tabla 23.4. Tratamiento antitrombtico para pacientes con FA.
Categora de riesgo Tratamiento recomendado
Sin factores de riesgo Aspirina 81-325 mg/da v.o
Un factor de riesgo moderado Aspirina 81-325 mg/da o
acenocumarol v.o (INR 2-3)*
Cualquier factor de alto riesgo o ms Acenocumarol v.o (INR 2-3)*
de un factor de riesgo moderado
Factores de riesgo menos validados Factores de riesgo moderado Factores de alto riesgo
Sexo femenino Edad > 75 aos ACV, AIT o embolia previa
Edad 65-74 aos HTA Estenosis mitral
Cardiopata isqumica Insuficiencia cardiaca Vlvula cardiaca protsica
Tirotoxicosis FEVI 35%
Diabetes mellitus
*si vlvula protsica: INR > 2,5
Algoritmo de manejo del paciente con FA en Urgencias
INTOXICACIN DIGITLICA
Introduccin
La intoxicacin por glucsidos cardiacos (especialmente por la digoxina) es frecuen-
te por su amplia utilizacin y su estrecho rango teraputico. Se describen dos situa-
ciones clnicas toxicolgicas distintas: la sobredosificacin de pacientes en tratamien-
to con digoxina (intoxicacin crnica ms frecuente), y la ingesta aguda masiva,
mucho menos frecuente.
La digoxina a dosis teraputicas disminuye el automatismo, prolonga el perodo
refractario y disminuye la conduccin nodal. A dosis txicas aumenta la actividad
simptica y es arritmognica.
La digoxina presenta una absorcin oral eficaz y se ve disminuida por alimentos y
anticidos. Tiene una baja unin a protenas (25%) y su eliminacin es renal en un
80% (semivida de eliminacin de 36-48 h). Los factores que favorecen la intoxica-
271
CAPTULO 23
Figura 23.3. Manejo del paciente con FA en el Servicio de Urgencias.
Adaptada de Martn A et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrilacin auricular en los
servicios de urgencias hospitalarios. Rev Esp Cardiol 2003;56(8):801-16.
Evolucin < 48 h,
anticoagulacin > 4 semanas
o no trombos Al (eco-TE)?
Alta sin tratamiento
(flecainida o propafenona
si recurrente o muy sintomtica)
CV elctrica
(en < 48 h)
Buen control FC
y sntomas: alta
Mal control: ingreso
Buen control FC
y sntomas: alta
Mal control: ingreso
Control FC y
Profilaxis TE (si FR)
CV elctrica
Heparina
Ingreso
Valorar amiodarona
(al ingreso/alta)
CV elctrica Flecainida o propafenona
(300 mg/600 mg va oral)**
Observacin 4 h
Ausencia cardiopata?
Se persigue ritmo sinusal?
Estabilidad hemodinmica?
Revierte a ritmo sinusal?
S No
S No
S No
S No
S No
cin digitlica son la insuficiencia renal, hipopotasemia (< 2,5 mEq/l), hipomagne-
semia, hipercalcemia, hipoxia, cardiopata isqumica, hipotiroidismo y mltiples fr-
macos (propafenona, quinidina, calcioantagonistas, amiodarona, eritromicina, etc.).
La dosis txica se estima en una ingesta superior a 0,05 mg/Kg, siendo txica la
digoxinemia > 2,5 mg/dl.
Clnica
En la intoxicacin aguda tras una fase inicial asintomtica, aparecen sntomas diges-
tivos (nuseas, vmitos y diarreas), neurolgicos (mareos, cefalea, sncope, convul-
siones, alucinaciones o visin alterada con halo amarillo). En las intoxicaciones agu-
das son ms frecuentes los sntomas digestivos mientras que en la crnica son ms
frecuentes los neurolgicos.
Las manifestaciones cardiacas son las ms graves, con alteraciones en el ECG, gene-
ralmente bradicardias (sinusal, bloqueo AV, bloqueos fasciculares), pero tambin
pueden producir arritmias auriculares y ventriculares. Las arritmias ms frecuentes
son la extrasistolia ventricular y el bigeminismo. La arritmia ms caracterstica es la
taquicardia auricular con bloqueo AV variable.
Diagnstico
Ante la sospecha clnica de intoxicacin por digoxina se solicitar:
Una analtica bsica que incluir niveles iones y funcin renal y gasometra veno-
sa (la acidosis favorece la intoxicacin por digital).
Niveles de digoxina en sangre, sabiendo que una digoxinemia elevada no siem-
pre indica toxicidad. Los niveles teraputicos oscilan entre 0,5 a 2,0 ng/ml y se
consideran txicos niveles superiores a 2,5 ng/ml.
ECG y monitorizacin continua, para valorar la existencia de arritmias asociadas.
En funcin de la clnica neurolgica, puede ser necesario la realizacin de TC cra-
neal para descartar patologa neurolgica.
Tratamiento
En el 95% de las intoxicaciones no se necesita tratamiento salvo la optimizacin de
la funcin renal, pH y potasio, suspender la toma de digoxina y/o corregir el factor
desencadenante. Slo un 5% precisa de tratamiento activo por bajo gasto cardiaco.
Tratamiento de la intoxicacin digitlica aguda:
1. Lavado gstrico: en las primeras 2-3 horas tras la ingesta. El sondaje gstrico o
los vmitos pueden producir estimulacin vagal empeorando la conduccin cardia-
ca, por lo que su uso es controvertido.
2. Carbn activado: se puede administrar en las primeras 6-8 horas tras la ingesta.
3. Correccin de los trastornos hidroelectrolticos:
Hipopotasemia: la correccin de potasio debe hacerse con estrecha vigilancia
(siempre que la funcin renal sea normal y no exista bloqueo cardiaco) ya que una
elevacin plasmtica significativa puede producir bloqueo auriculoventricular.
Suelen emplearse dosis de 60 a 120 mEq/24 horas en sueros fisiolgicos, sin
sobrepasar un ritmo de 20 mEq/hora.
Hiperpotasemia: en las intoxicaciones agudas pueden encontrarse concentra-
ciones altas de potasio que requieren el uso de glucosa, insulina y bicarbona-
to sdico. En situacin de hiperpotasemia refractaria se puede recurrir a dili-
sis.
272
4. Tratamiento de las bradiarritmias:
Atropina: a dosis de 0.5 a 1 mg intravenosas en bolo, repetidos cada 3-5 minu-
tos hasta una dosis total de 0.04 mg/kg de peso. (Tambin puede administrarse
por va endotraqueal, si es imposible obtener una va intravenosa).
Beta agonistas: (tales como el isoproterenol) deben ser evitados si es posible, debi-
do al riesgo de precipitar arritmias severas. Si es necesario su uso (porque no se
consigue una frecuencia cardiaca aceptable) se inicia perfusin de isoproterenol a
dosis de 1 a 4 microgramos/min para lo que se diluyen 5 ampollas en 250 ml de
suero glucosado al 5% inicindose perfusin a 10 gotas/min.
Marcapasos transitorio: si a pesar del tratamiento anterior no se consigue una res-
puesta adecuada est indicada la implantacin de marcapasos transitorio.
5. Tratamiento de las taquiarritmias:
Lidocana: en bolo de 1 mg/kg seguido de perfusin a una dosis de 1 a 4 micro-
gramos/min.
Difenilhidantonas: 3.5 a 5 mg/kg de peso, va intravenosa, administrado lenta-
mente.
Cardioversin elctrica: se debe limitar su uso a pacientes con arritmias malignas
que comprometan la vida y usada al menor nivel de energa eficaz (comenzando
con 10-15 Julios).
6. Anticuerpos antidigoxina:
En la actualidad se emplean en situaciones en las que est comprometida la vida del
paciente:
Taquicardia/fibrilacin ventricular.
Bradicardia sinusal/bloqueo AV refractario a atropina y marcapasos.
Parada cardiaca.
K > 5,5 mEq/l y/o digoxinemia > 10 ng/ml.
Se administran 480 mg (6 viales) en 500 ml de SF por va intravenosa en unos 15-
30 minutos, a no ser que exista riesgo de parada cardiorrespiratoria, en cuyo caso
se puede administrar en bolo. La mejora es esperable al cabo de 1-2 horas. La
misma dosis puede repetirse en 4-8 horas en caso de ineficacia o recidiva de la sin-
tomatologa. El uso de anticuerpos antidigoxina est contraindicado en pacientes con
alergia a las protenas de oveja.
No se debe forzar la diuresis con furosemida ya que es potencialmente peligroso
por el disbalance electroltico que se puede producir. La dilisis tampoco es til en
estos casos.
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 23
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can College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).
Chest 2008;133:546S.
274
Captulo 24
SNCOPE
Cristina de la Rosa Leal - Miguel ngel Arias Palomares - Luis Rodrguez Padial
El sncope es una prdida brusca y transitoria de la conciencia y del tono muscular con
recuperacin espontnea y completa en segundos y sin secuelas. Se debe a una reduc-
cin del flujo sanguneo del sistema activador reticular localizado en el tronco cerebral.
En el presncope no existe prdida completa de la conciencia, pero s inestabilidad, y
otros signos y sntomas que habitualmente acompaan a los episodios sincopales.
Es un problema frecuente en la poblacin general (20% de la poblacin adulta) que
aumenta con la edad y tiene una incidencia anual segn el estudio Framingham del
3% en hombres y del 3,5% en mujeres. Representa un 3% de todas las consultas en
urgencias y tiene mltiples etiologas, de pronstico muy variado, por lo que es fun-
damental la estratificacin del riesgo.
ETIOLOGA
Las causas de sncope se pueden clasificar en varios grupos: neuromediado o refle-
jo, ortosttico, cardiognico, neurolgicas, metablicas, psiquitricas y sncope de
origen desconocido (tabla 24.1). La divisin de sncope en "cardiognico" y "no car-
diognico" tiene valor pronstico, ya que define a pacientes de alto y bajo riesgo y
condicionar el tratamiento.
275
CAPTULO 24
Tabla 24.1. Clasificacin de las causas de sncope
Neuromediado
o reflejo
Ortosttico
Arritmias
Cardiopata
estructural
Neurolgico
Metablico
Psiquitrico
Sncope vasovagal (vasopresor, cardioinhibitorio, mixto), hipersensibilidad
del seno carotdeo, situacional (tos, deglucin, defecacin, miccin, post-
pandrial, postejercicio), neuralgia del trigmino/glosofarngeo
Disminucin del tono venoso, deplecin de volumen, frmacos vasodilata-
dores, disfuncin autonmica
Alteraciones del ritmo cardiaco (disfuncin del nodo sinusal, trastornos de
conduccin auriculoventricular, taquiarritmias supraventriculares, taquia-
rritmias ventriculares), trastornos hereditarios (S. de Brugada, displasia de
ventrculo derecho, QT largo), disfuncin de marcapasos, efecto proarrit-
mognico de distintos frmacos
Valvulopatas, miocardiopata hipertrfica obstructiva, diseccin artica,
cardiopata isqumica, taponamiento cardiaco, mixoma auricular, trombo-
embolismo pulmonar, hipertensin pulmonar
Patologa cerebrovascular (hemorragia subaracnoidea, accidente cerebro-
vascular, accidente isqumico transitorio, alteraciones esquelticas cervica-
les, Sndrome del robo de la subclavia), migraa, crisis epilptica.
Drogas/frmacos/alcohol, hipoxia, hiperventilacin, hipoglucemia
Histeria, trastorno por pnico/ansiedad, trastornos por somatizacin
El sncope neuromediado o reflejo y la hipotensin ortosttica, habitualmente benig-
nos, justifican un tercio de los episodios sincopales, por lo que constituyen las causas
ms frecuentes.
EVALUACIN CLNICA
La anamnesis y la exploracin fsica son esenciales en la valoracin del paciente con
sncope, pues nos indicar la causa ms probable hasta en un 50% de los casos, y
tras las pruebas complementarias encontraremos la causa en otro 30%.
En una primera aproximacin al paciente que consulta en Urgencias por un sncope,
debemos realizar una toma de constantes, un examen del nivel de conciencia y del
aspecto general, un ECG y un anlisis de glucemia capilar (BM-test). Tras asegurar-
nos de su estabilidad hemodinmica y que no hay necesidad de una intervencin
inmediata pasamos a realizar una aproximacin diagnstica completa (figura 24.1).
ANAMNESIS
1. Antecedentes personales: dentro de los antecedentes del paciente debemos inda-
gar principalmente sobre: edad y situacin basal previa, historia de cardiopata pre-
via, factores de riesgo cardiovascular, factores de riesgo para tromboembolismo pul-
monar (TEP), historia de muerte sbita familiar, sncopes o mareos previos (frecuen-
cia, caractersticas y estudio sobre stos si los hubiera), otras patologas, tratamiento
actual (con especial atencin a los frmacos que pueden desencadenar un sncope
como los diurticos, vasodilatadores, hipotensores y bloqueantes alfa-adrenrgicos).
2. Historia actual: en primer lugar debemos comprobar que el paciente ha sufrido
un verdadero episodio de sncope, en lugar de un episodio de mareo, debilidad, con-
fusin o alteracin transitoria del nivel de conciencia; y siempre consultar a la perso-
na (si la hubiera) que haya presenciado el mismo.
276
Figura 24.1. Manejo del paciente con sncope.
Diagnstico establecido
Estudio cardiolgico nico / raro Frecuente / grave
Diagnstico desconocido Diagnstico de sospecha
Pruebas especficas
Tratamiento No enfermedad
cardiaca
Cardiopata estructural.
Arritmias
No evaluacin
posterior
Evaluacin
mecanismo
neurolgico
Sncope
Anamnesis, exploracin fsica, ECG
La anamnesis debe estar dirigida a recabar informacin de las posibles situaciones
precipitantes, prdromos, actividad durante el episodio, duracin y recuperacin del
sncope (tabla 24.2).
277
CAPTULO 24
Tabla 24.2. Caractersticas clnicas orientativas-sugestivas
Sncope neuromediado
Vasovagal
Sncope secundario a
hipotensin ortosttica
Disminucin del tono
venoso
Deplecin de volumen
Sncope cardiognico
Cardiopata estructural
Cardiopata isqumica, TEP,
diseccin artica
S. de Brugada/Displasia VD
Miocardiopata hipertrfica
obstructiva
Neurolgico
Patologa cerebrovascular
Crisis epilpticas
Ausencia de cardiopata
Historia prolongada de sncope
Tras una visin, sonido u olor desagradable, o tras dolor
Bipedestacin largo tiempo o en lugares abarrotados o mal
ventilados
Nuseas, vmitos asociados
Nuseas, sudoracin, mareo, calor
Palidez. Puede haber incontinencia
Presin arterial baja
Sntomas residuales (cansancio)
Despus de ponerse de pie
Frecuencia cardiaca normal
Anemia, deshidratacin
Taquicardia
Durante el esfuerzo o en posicin supina Ausencia de snto-
mas premonitorios y residuales
Presencia de cardiopata estructural
Soplos cardiacos. Prolongado
Acompaado de dolor torcico
Precedido de palpitaciones
Brusco. Menor duracin
Historia familiar de muerte sbita
Alteraciones electrocardiogrficas basales orientativas
Cefalea
Focalidad neurolgica
Soplos carotdeos
Comienzo brusco o aura breve
Prolongado
Mordedura de lengua, desviacin mirada horizontal,
movimientos, rigidez, incontinencia
Sntomas residuales (desorientacin)
1. Factores precipitantes
Postura: la mayora de los sncopes se van a producir en bipedestacin (sobre todo
los ortostticos y vasovagales). La situacin de decbito nos debe hacer sospechar
una etiologa neurolgica, cardiognica, psiquitrica o metablica (aunque no
excluye los sncopes vasovagales). A veces, el desencadenante es el cambio de la
postura, como en el mixoma auricular.
Movimientos especficos: los movimientos de cuello pueden ocasionar sncopes en
la hipersensibilidad del seno carotdeo y las malformaciones cervicales. En el sn-
drome del robo de la subclavia se produce por los movimientos del miembro supe-
rior izquierdo.
Circunstancias desencadenantes: que puede ser claramente diferenciada en el sn-
cope vasovagal (calor, sangre, dolor, relacin con ingesta), situacional (tos, mic-
cin) o por hipersensibilidad del seno carotdeo (ajuste de corbata, afeitarse). En
el ortosttico, a veces, se puede identificar una causa determinada como proceso
infeccioso previo, signos de sangrado, clnica de anemia previa, etc.
Ejercicio: el sncope secundario al ejercicio nos debe hacer sospechar cardiopata,
fundamentalmente miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica o HTP,
aunque tambin debemos pensar en arritmias tanto supraventriculares como taqui-
cardias ventriculares (tpico de la displasia arritmognica de ventrculo derecho o
taquicardias ventriculares idiopticas).
2. Prdromos
En ocasiones el paciente ha sufrido sntomas previos al sncope, como en los vaso-
vagales u ortostticos, por estimulacin del sistema simptico (taquicardia, diafore-
sis, sudoracin, nuseas, etc). Los sncopes neurolgicos generalmente vienen pre-
cedidos de focalidad neurolgica o aura. Los sncopes cardiognicos como regla
general son bruscos, sin prdromos. Hay que indagar siempre sobre la aparicin
de sntomas especficos previos al episodio como dolor torcico, disnea, cefalea o
palpitaciones.
3. Actividad durante el sncope
Debemos preguntar a las personas que han presenciado el episodio sobre la presen-
cia de convulsiones, actividad motora (mordedura de lengua, movimiento de chupe-
teo, etc), liberacin de esfnteres, traumatismo y sobre la duracin del episodio.
El sncope cardiognico suele ser breve (de segundos o pocos minutos, excepto en el
caso de la estenosis artica que puede ser ms prolongado).
4. Recuperacin
Generalmente la recuperacin es espontnea con buen nivel de conciencia. En la cri-
sis comicial nos encontramos a un paciente postcrtico (con bajo nivel de conciencia
en los primeros minutos de la recuperacin). Tambin debemos analizar los sntomas
aadidos tras la recuperacin como nuseas, vmitos, disnea (TEP, insuficiencia car-
daca), cefalea, focalidad neurolgica (ACV, AIT, HSA), dolor torcico (angor, IAM,
diseccin artica...).
EXPLORACIN FSICA
Despus de una anamnesis detallada, la evaluacin del paciente debe continuar con
una minuciosa exploracin fsica.
1. Inspeccin general: nivel de consciencia (descartar estado postcrtico o situacin
de coma), hidratacin (sobre todo en anciano), perfusin y coloracin de piel y
mucosas (atencin a los signos de anemia).
278
2. Constantes: tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria
(FR), temperatura (T) y SatO
2
. Se debe prestar atencin a los datos de ortostatis-
mo, obtencin de la FC y la TA en ambos brazos, en decbito y tras la bipedesta-
cin (al menos 5 minutos). Se considera respuesta positiva a ortostatismo cuando
hay una cada de TA de 20 mm Hg o una TA sistlica < de 90 mm Hg, y si se
acompaa de sntomas, confirma el diagnstico.
3. Cabeza y cuello: nos fijamos en la presin venosa yugular y en las cartidas (des-
cartando soplos carotdeos). Ante toda sospecha y en adultos (>55 aos), donde
la hipersensibilidad del seno carotdeo es una causa frecuente de sncope, debe
realizarse el masaje del seno carotdeo. Dicha maniobra debe evitarse en aque-
llos con soplo carotdeo o enfermedad cerebrovascular conocida. Se llevar a
cabo con el paciente tumbado, bajo monitorizacin con ECG y de TA, y con una
va venosa. Consiste en masajear la arteria cartida en la localizacin del seno
carotdeo (cara anterior del esternocleidomastoideo a nivel del cartlago cricotiroi-
deo) durante 5-10 segundos observando los cambios en ECG o TA. El masaje se
har primero sobre el lado derecho, y si es negativo en el izquierdo (al cabo de
1-2 minutos). La prueba se considera positiva si hay una pausa del ritmo carda-
co de 3 segundos o ms o se produce un descenso de la TA de 50 mmHg. Siempre
tendremos que disponer de una ampolla de atropina preparada a la cabecera del
enfermo.
4. Auscultacin cardaca: alteraciones del ritmo cardiaco, extratonos y soplos (este-
nosis artica, etc.).
5. Auscultacin pulmonar: signos de insuficiencia cardiaca o de patologa pulmonar.
6. Abdomen: con especial atencin a megalias, masas pulstiles y soplos (ateroscle-
rosis, diseccin artica).
7. Extremidades: pulsos (si son asimtricos pensar en diseccin artica, coartacin
artica o robo de la subclavia), edemas y signos de trombosis venosa profunda.
8. Tacto rectal: si hay sospecha de hemorragia digestiva.
9. Exploracin neurolgica: deteccin de anomalas neurolgicas significativas
sugestivas de disautonoma o enfermedad cerebrovascular.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Comprobando la estabilidad del paciente, pedimos una serie de pruebas diagnsti-
cas de rutina y otras segn los hallazgos en la anamnesis y la exploracin fsica.
1. ECG: el ECG de 12 derivaciones y la tira de ritmo se debe realizar siempre.
Establece el diagnstico en el 5% de los casos y puede sugerir la etiologa en otro
5-8% de los mismos. Un ECG normal no descarta la presencia de un sncope car-
diognico. Algunas alteraciones sugieren sncope cardiolgico: bloqueo bifascicu-
lar, trastornos de conduccin intraventricular (duracin del QRS > 120 mseg), bra-
dicardia sinusal sintomtica, bloqueo sinoauricular o pausas sinusales > 3 seg,
preexcitacin, intervalo QT corto (< 330 ms) o prolongado (> de 440 ms), patrn
de BRD con elevacin segmento ST en V1-V3 (S. de Brugada), ondas T negativas
en derivaciones precordiales derechas, ondas psilon y potenciales ventriculares
tardos sugestivos de displasia arritmognica del ventrculo derecho, ondas Q
sugestivas de IAM o alteraciones del ST.
2. Analtica: sistemtico de sangre (anemia), estudio de coagulacin (opcional),
gasometra arterial basal (si se precisa) y bioqumica donde se incluyen: iones
(deshidratacin, alteraciones del potasio), glucosa, urea (insuficiencia renal,
279
CAPTULO 24
hemorragia digestiva), CPK- Troponina (sospecha de cardiopata isqumica (con
MB) o en dudosa crisis comicial para comprobar actividad muscular importante),
quedando como opcionales otras como el calcio o la creatinina.
3. Rx de trax: se debe realizar para descartar cardiopata (cardiomegalia, insufi-
ciencia cardiaca, derrame pericrdico) o ensanchamiento mediastnico (diseccin
artica).
4. Otras:
Opcionales segn sospecha:
TAC craneal, EEG, Doppler carotdeo: presencia de sintomatologa neurolgica.
TAC torcico helicoidal: sospecha de TEP.
TAC torcico: sospecha de diseccin artica.
Ecocardiograma: sospecha de cardiopata estructural.
Holter (monitorizacin prolongada): sospecha de causa arritmognica.
EEF: pacientes en los que se sospecha cardiopata estructural, pero la causa del
sncope es desconocida.
Test de mesa basculante: es el patrn diagnstico en el sncope vasovagal.
Ergometra: recomendado en pacientes que presentan dolor torcico antes o des-
pus del sncope.
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
Es fundamental estratificar a los pacientes en funcin del riesgo de sufrir episodios
mortales, siendo el predictor ms importante la presencia de cardiopata estructural
(tabla 24.3).
CRITERIOS DE INGRESO
El ingreso debe estar indicado para estudio completo y/o tratamiento especfico en
los pacientes catalogados de riesgo alto. Adems es recomendable en pacientes con:
sncope de esfuerzo o durante el decbito, historia familiar de muerte sbita, snco-
pe que causa traumatismo grave, exploracin sugerente de focalidad neurolgica y
mltiples episodios sincopales no explicados.
280
Tabla 24.3. Estratificacin del riesgo.
Riesgo alto - Pacientes de cualquier edad con datos de cardiopata significativa
y sncope posiblemente relacionado con la misma.
Riesgo medio - Pacientes mayores de 70 aos y sncope psicgeno, ortosttico,
vagal, situacional o indeterminado.
- Pacientes de ms de 30 aos y sncope neurolgico, metablico o
farmacolgico.
Riesgo bajo - Pacientes menores de 30 aos sin datos de cardiopata.
- Pacientes menores de 70 aos y sncope psicgeno, ortosttico,
vagal situacional o indeterminado.
TRATAMIENTO
El enfoque teraputico de un paciente con sncope depende en gran medida de la
etiologa (tratamiento especfico). Se deben considerar las siguientes medidas gene-
rales: terminal heparinizado, sueroterapia (en funcin de TA y glucemia capilar), oxi-
genoterapia si precisa y monitorizacin ECG en pacientes con inestabilidad hemodi-
nmica, arritmia significativa o sospecha de sncope arrtmico.
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281
CAPTULO 24
Tabla 24.4. Tratamiento ambulatorio
Vasovagal
Ortosttico
E. del seno carotdeo
Situacionales
Medidas generales: evitar desencadenantes, aumento de ingesta
de lquidos y sal, ejercicios isomtricos de miembros, evitar
situacin de riesgo.
Medidas farmacolgicas (en sncopes incapacitantes, a la mni-
ma dosis): betabloqueantes: propranolol (20 mg/8 h v.o) o
metoprolol (50 mg/24 h v.o); expansores de volumen: fludro-
cortisona (0,1mg/da, subiendo 0,1 mg semanal hasta dosis
mxima de 1mg/da); otros: anticolinrgicos, fluoxetina, metil-
xantinas, marcapasos.
Medidas generales: elevar la cabecera de la cama, medias de
compresin, evitar bipedestacin brusca o mantenida.
Medidas farmacolgicas: fludrocortisona, alfaadrenrgicos
(fenilefrina).
Medidas generales: evitar maniobras desencadenantes.
Medidas farmacolgicas: antiadrenrgicos, simpaticomimticos,
marcapasos.
Medidas generales: evitar precipitantes.
Medidas farmacolgicas: anticolinrgicos.
Captulo 25
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO Y MIOCARDIO
Teresa Colchero Meniz - Beln Santos Gonzlez - Luis Rodrguez Padial
PATOLOGA DEL PERICARDIO
Los sndromes pericrdicos incluyen la pericarditis aguda (PA), el derrame pericrdi-
co (DP), el taponamiento cardiaco (TC) y la pericarditis constrictiva (PC). Nosotros
nos vamos a centrar en la pericarditis aguda y el taponamiento cardiaco.
PERICARDITIS AGUDA
Es un sndrome clnico secundario a la inflamacin del pericardio que se manifiesta
por dolor torcico, roce pericrdico y cambios evolutivos en el electrocardiograma
(ECG).
Etiologa: se han descrito numerosas causas de pericarditis aguda, sin embargo, las
etiologas idioptica y viral representan ms del 90% de los casos de los pacientes
que acuden al servicio de urgencias.
En el paciente hospitalizado son relativamente frecuentes otros tipos de etiologas,
como las pericarditis secundarias a infarto de miocardio, ciruga cardiaca, insuficien-
cia renal, enfermedades neoplsicas y enfermedades inflamatorias sistmicas.
Diagnstico: se basa fundamentalmente en la clnica, la exploracin fsica y en los
hallazgos del ECG. El diagnstico de pericarditis aguda exige al menos dos de estos
tres criterios: dolor torcico, roce pericrdico y alteraciones tpicas en el ECG, aun-
que la presencia de un roce pericrdico permite por si slo establecer el diagnsti-
co.
Clnica:
Dolor torcico: es el sntoma principal. De inicio brusco y duracin prolongada, en
general varios das. Se localiza en regin precordial o retroesternal y puede irradiar
hacia el cuello, hombro y brazo izquierdo. La irradiacin hacia el borde de los tra-
pecios se considera muy especfica de este sndrome. Caractersticas importantes que
le diferencian del dolor torcico de perfil isqumico son: que suele aumentar con la
tos, la inspiracin profunda y los movimientos, mejorando con la sedestacin y con
el paciente inclinado hacia delante. En ocasiones puede ser similar al dolor torcico
presente en la cardiopata isqumica.
Disnea: generalmente secundaria a la limitacin de la amplitud de la inspiracin
causada por el dolor. En presencia de taquicardia, ingurgitacin yugular, signos de
bajo gasto cardiaco y cardiomegalia en la radiografa de trax, es necesario des-
cartar la existencia de derrame pericrdico severo.
Fiebre, tos, diarrea: sntomas acompaantes frecuentes, que orientan hacia la etio-
loga vrica de este proceso. En ocasiones, estos sntomas preceden al cuadro de
dolor torcico.
Exploracin fsica:
Roce pericrdico: signo patognomnico. Su presencia permite establecer el diagns-
tico de pericarditis aguda. Se ausculta en el 60-85% de los casos. Es un ruido rugo-
so, superficial, que se ausculta con mayor intensidad en el borde paraesternal
izquierdo bajo, en inspiracin profunda y con el paciente inclinado hacia delante. El
283
CAPTULO 25
roce tpico posee tres componentes (presistlico, sistlico y diastlico) y es evanescen-
te, por lo que su ausencia no excluye el diagnstico. Debe de auscultarse en repeti-
das ocasiones y al menos con el paciente en decbito y en sedestacin.
Pruebas complementarias:
Ante un paciente con sospecha de PA, se deben de pedir las siguientes pruebas con
carcter urgente:
ECG: est alterado en el 80% de los casos. En los casos ms tpicos, evoluciona en
cuatro estadios (figura 25.1):
1. Elevacin difusa del segmento ST de concavidad superior, excepto en aVR y V1,
con ondas T positivas en las mismas derivaciones. El segmento PR puede estar des-
cendido (signo precoz). Suele durar horas o pocos das.
2. Posteriormente se produce normalizacin del segmento ST y aplanamiento de la
onda T.
3. Inversin de la onda T.
4. Normalizacin de la onda T. Puede ocurrir en pocos das, semanas o incluso
meses, lo cual no debe ser interpretado como persistencia de la enfermedad.
Cuando existe derrame pericrdico importante, puede observarse alternancia elc-
trica que consiste en disminucin del voltaje del complejo QRS o cambios cclicos en
la amplitud (ms frecuente en el taponamiento).
Rx trax: generalmente inespecfica. Puede existir cardiomegalia cuando existe derra-
me pericrdico importante. Puede existir derrame pleural de predominio izquierdo.
Analtica general: son frecuentes datos inespecficos de inflamacin como leucoci-
tosis y aumento de la VSG. En algunos casos, se observa una ligera elevacin de los
marcadores de lesin miocrdica si existe inflamacin miocrdica acompaante. La
elevacin de la CK y su fraccin MB es poco frecuente, las troponinas pueden estar
elevadas hasta en un 35-50% de los pacientes con PA.
Ecocardiograma: est indicado realizarlo con carcter urgente cuando existan
dudas diagnsticas, exista cardiomegalia o inestabilidad hemodinmica que haga
sospechar taponamiento cardiaco.
284
Figura 25.1. ECG de pericarditis. A: ECG al ingreso con ST elevado cncavo. B: ECG
al alta del paciente con aplanamiento o inversin de la onda T
Diagnstico diferencial:
Se debe realizar un diagnstico diferencial con todas las causas de dolor torcico
agudo. En la tabla 25.1 se detallan los datos diferenciales entre la PA y el infarto
agudo de miocardio.
Manejo en urgencias:
Requieren ingreso hospitalario los pacientes inmunodeprimidos, que estn recibiendo tra-
tamiento anticoagulante y aquellos que presenten curso subagudo, fiebre alta (>38C),
afectacin miocrdica, derrame pericrdico o signos de taponamiento cardiaco.
El resto de los pacientes diagnosticados de PA sern ingresados inicialmente en el
rea de observacin del servicio de urgencias, al menos durante 24-48 horas, para
tratamiento del dolor y comprobar la evolucin inicial.
El tratamiento es sintomtico y se basa en:
Reposo en cama hasta que persistan los sntomas inflamatorios (dolor torcico, fie-
bre) y posteriormente reposo relativo 2-3 semanas.
En pacientes que estn recibiendo tratamiento anticoagulante deber plantearse su
retirada si es posible.
El frmaco de primera eleccin es la aspirina. La dosis inicial es de 500 a 1.000
mg/6 horas v.o y debe de mantenerse hasta que persistan los sntomas.
Posteriormente, ser retirada de forma progresiva en las siguientes 3-4 semanas. En
caso de falta de respuesta al AAS o en pacientes con contraindicaciones para su uso,
se debe de administrar otro AINE (por ejemplo: indometacina 25-50 mg/ 6-8 horas
v.o, paracetamol 2-4 g/da v.o o ibuprofeno 1.600-3.200 mg/da v.o) aisladamen-
te, en combinacin entre s o con el AAS.
285
CAPTULO 25
Tabla 25.1. Diagnstico diferencial entre pericarditis aguda e IAM
Dolor
ECG
CK-MB y
troponina
Pericarditis aguda
- Regin precordial, hombros, zona
supraclavicular y trapecios.
- Instauracin relativamente rpida,
pero no muy brusca.
- No carcter opresivo
- Se modifica con la respiracin y
cambios posturales.
- Dura varios das.
- No se acompaa de sintomatologa
vegetativa.
- Elevacin difusa del ST de concavidad
superior y con ondas T positivas.
- No hay imagen especular.
- A menudo depresin del segmento
PR
- Sin ondas Q
Normales o poco elevadas.
Infarto agudo de miocardio
- Retroesternal, hombro izquierdo,
ambos brazos.
- Suele ser de instauracin brusca.
- Carcter opresivo.
- No se modifica con estos factores.
- Dura pocas horas.
- Frecuentemente acompaado de
sintomatologa vegetativa.
- Hay elevacin del ST en unas
derivaciones, y depresin de ste,
en otras (imagen especular).
- En general, aparecen ondas Q de
necrosis
Francamente elevadas
El uso de colchicina asociada a AAS en el primer episodio de PA se ha asociado
a un menor nmero de recidivas y a un control precoz de los sntomas. La dosis ini-
cial es de 1-2 mg/ da v.o el primer da, seguido de una dosis de mantenimiento de
0,5-1 mg/da v.o durante tres meses.
Debe de evitarse el uso de corticoides ya que favorecen la aparicin de recidivas.
Slo debe de considerarse su administracin, en casos de dolor intenso, fiebre alta o
derrame importante de ms de 7-10 das de evolucin rebelde al tratamiento. La
dosis inicial (1 -1,5 mg/kg/da de prednisona o equivalente v.o) debe mantenerse
mientras persistan los sntomas y se deber reducir de forma progresiva en un plazo
de 4-6 semanas.
La historia natural de las PA de etiologa vrica o idioptica es a la resolucin del cua-
dro en un plazo de 2-6 semanas. Sin embargo, el 15-20% de las PA presentan una
o ms recidivas. En estos casos el tratamiento debe ser el mismo que el del brote ini-
cial, plantendonos posibles errores en el diagnstico inicial (etiologa especfica), en
las dosis de tratamiento antiinflamatorio empleado o si el paciente ha realizado
correctamente el reposo indicado.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Cuadro clnico provocado por la acumulacin patolgica de lquido en el espacio
pericrdico, que da lugar a una limitacin progresiva del llenado diastlico ventricu-
lar y secundariamente a una disminucin del gasto cardiaco.
Puede aparecer de forma aguda o crnica ante un derrame de cualquier etiolo-
ga.
Etiologa: cualquier causa que produzca pericarditis puede provocar un derrame
pericrdico y desarrollar un taponamiento cardiaco. La causa ms frecuente es la
pericarditis viral por su elevada prevalencia; otras causas son las neoplsicas, ur-
mica y traumtica.
Diagnstico: el diagnstico se basa en la demostracin de compromiso hemodinmi-
co en presencia de derrame pericrdico.
Clnica: va a depender de la velocidad de instauracin del derrame (una acumula-
cin rpida de una pequea cantidad de lquido puede dar lugar a sntomas seve-
ros). La disnea es la manifestacin principal. Cuando la causa del taponamiento es
infecciosa o inflamatoria, puede acompaarse de dolor torcico y fiebre. En los casos
ms severos pueden presentar sntomas de bajo gasto cardiaco (debilidad muscular,
frialdad y diaforesis) y shock.
Exploracin fsica: los signos clnicos del TC son:
Taquipnea, taquicardia, hipotensin arterial y oligoanuria son signos clnicos que
nos tienen que poner en alerta, ya que hablan a favor de la existencia de un TC con
compromiso hemodinmico clnico.
Distensin venosa yugular: es el hallazgo ms frecuente, con un colapso "x" sist-
lico prominente y una ausencia de colapso "y" diastlico.
Pulso paradjico: es un signo caracterstico pero no patognomnico. Se define
como el descenso de la presin arterial sistlica mayor de 10 mmHg durante la ins-
piracin. Puede aparecer en otras patologas como la enfermedad pulmonar obs-
tructiva crnica, la miocardiopata restrictiva, el TEP masivo e IAM con afectacin
de VD.
Los criterios diagnsticos del taponamiento cardiaco son: ingurgitacin yugular,
pulso paradjico e hipotensin arterial.
286
ECG: se puede observar disminucin del voltaje del complejo QRS y alternancia
elctrica (cambios cclicos en la amplitud).
Rx de trax: puede existir cardiomegalia en los casos en los que el lquido pericr-
dico se acumule lentamente. En los taponamientos agudos, la silueta cardiaca suele
ser normal.
Pruebas de laboratorio: sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, bioqumi-
ca con iones, urea, glucosa, CPK y troponinas.
Ecocardiograma: siempre que se sospeche taponamiento. La presencia de derra-
me pericrdico con signos de compromiso hemodinmico ecocardiogrfico (colapso
de cavidades derechas, cambios respiratorios en los flujos de llenado mitral y tricus-
pdeo, ausencia de colapso inspiratorio de la vena cava inferior) tiene un valor pre-
dictivo positivo muy alto para su diagnstico.
El taponamiento clnico (hipotensin, bajo gasto o shock) es la manifestacin ms
severa del TC. Es una situacin crtica que requiere tratamiento urgente:
1. Ante un TC severo (hipotensin, oligoanuria o shock) se debe de realizar evacua-
cin del lquido pericrdico de forma urgente, mediante una pericardiocentesis por
va subxifoidea o ventana pericrdica, preferiblemente en una unidad de cuidados
intensivos.
Hasta el drenaje del lquido pericrdico es necesario:
2. Aumento de la precarga: mediante expansores de volumen (inicialmente 1.000
cc) tanto cristaloides como coloides, controlando la respuesta de la TA, FC y diuresis.
Evitar el uso de diurticos ya que reducen la precarga y con ello el GC.
3. Mejorar la contractilidad y las resistencias vasculares sistmicas: mediante el uso
de drogas inotropas como la dopamina (perfusin de 1 gr en 500 cc de dextrosa al
5%), se inicia a 10 ml/h y se debe de aumentar progresivamente en funcin de la
respuesta.
PATOLOGA DEL MIOCARDIO
MIOCARDITIS
Se define como un cuadro caracterizado por la inflamacin del miocardio. La etiolo-
ga es mltiple. Los virus son la causa ms frecuente (enterovirus). Tambin se ha aso-
ciado a efecto txico de frmacos, drogas y a enfermedades sistmicas autoinmunes.
Diagnstico:
1) Clnica:
La forma de presentacin puede variar desde alteraciones electrocardiogrficas
asintomticas, a un cuadro de miocarditis fulminante con deterioro hemodinmico
severo y shock cardiognico.
En un 60% de los casos suelen existir sntomas prodrmicos como fiebre, mialgias
y sntomas respiratorios o gastrointestinales compatibles con una infeccin viral y
pueden evolucionar con datos de insuficiencia cardiaca.
Son frecuentes las arritmias auriculares (fibrilacin auricular). La taquicardia ven-
tricular suele aparecer como manifestacin inicial del cuadro en menos de un 5% de
los casos. Ocasionalmente la enfermedad puede debutar con muerte sbita.
2) Exploracin fsica: es frecuente encontrar datos de descompensacin aguda de
una insuficiencia cardiaca.
287
CAPTULO 25
3) Pruebas complementarias:
ECG: puede mostrar alteraciones inespecficas de la repolarizacin en ocasiones
generalizadas, trastornos de la conduccin intraventricular con bloqueos de rama y
arritmias auriculares como fibrilacin auricular.
Rx trax: puede aparecer aumento del tamao de la silueta cardiaca por dilata-
cin ventricular, derrame pericrdico o ambos, e infiltrados pulmonares intersticiales
compatibles con insuficiencia cardiaca.
Laboratorio: se debe solicitar gases arteriales, sistemtico de sangre, coagulacin
y bioqumica. Es caracterstica la elevacin de marcadores de dao miocrdico.
Ecocardiograma: debe de realizarse en la evaluacin inicial del paciente con sos-
pecha de miocarditis. Puede observarse disfuncin sistlica global de VI con una
cavidad de tamao normal o mnimamente dilatada. En ocasiones se observan alte-
raciones de la contractilidad regional.
Diagnstico diferencial: se debe de realizar diagnostico diferencial con el SCA, ya
que pueden observarse alteraciones electrocardiogrficas y enzimticas similares,
as como alteraciones de la contractilidad segmentaria en el estudio ecocardiogrfi-
co.
Monitorizacin de todos los pacientes con sospecha de miocarditis.
En pacientes con signos de IC izquierda se debe iniciar tratamiento urgente de la
misma (ver captulo 21).
En caso de dolor o fiebre, iniciar tratamiento con antipirticos iv como paraceta-
mol (1 g/6-8 h) o metamizol magnsico (1 g/6-8 h). Evitar el uso de frmacos antiin-
flamatorios no esteroideos.
En casos de inestabilidad hemodinmica es necesario el uso de drogas inotrpicas
para mejorar las resistencias vasculares y el inotropismo cardiaco (dopamina 1 g en
500 cc de dextrosa al 5% a 10 ml/h y dobutamina 1g en 500 cc de dextrosa al 5%
a 10 ml/h i.v, modificar velocidad de infusin segn respuesta).
Todos los pacientes con sospecha de miocarditis aguda requieren ingreso hospita-
lario en una unidad coronaria.
MIOCARDIOPATA DILATADA (MCD)
Es la miocardiopata ms frecuente, especialmente en jvenes (25%), y una de las
causas ms frecuentes de insuficiencia cardiaca. Se caracteriza por dilatacin y alte-
racin de la contractilidad con disfuncin sistlica del VI o ambos ventrculos. En la
mayora de los casos la causa no es conocida (MCD idioptica), puede ser secunda-
ria a miocarditis, alcohol-txicos, enfermedad coronaria, HTA y enfermedades sist-
micas. La clnica, exploracin fsica y el tratamiento se detallan en el captulo 21
dedicado a insuficiencia cardiaca.
MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA (MCH)
Enfermedad gentica de herencia autonmica dominante que se caracteriza por una
hipertrofia idioptica del VI y ocasionalmente del VD. La hipertrofia puede afectar a
cualquier segmento de los ventrculos. La porcin basal del septo interventricular es
la regin del VI que se afecta con mayor frecuencia, dando lugar al patrn clsico
de hipertrofia asimtrica septal.
Fisiopatologa:
Esta enfermedad se caracteriza por:
288
Disfuncin diastlica debido a la rigidez del miocardio hipertrfico, que provoca
una elevacin de la presin telediastlica en el VI y en la AI responsable de los cua-
dros de IC.
Obstruccin del tracto de salida del VI (TSVI) presente en el 30% de los pacientes,
originada por la hipertrofia septal y el movimiento sistlico anterior (SAM) del velo
anterior mitral, que condiciona grados variables de insuficiencia mitral. La obstruc-
cin a nivel del TSVI, puede estar presente en reposo o ser provocable mediante
maniobras o situaciones que disminuyan la precarga (diurticos, situaciones de hipo-
volemia) y la postcarga (vasodilatadores arteriales) o aumenten el inotropismo car-
diaco (digoxina, -agonistas).
Isquemia miocrdica incluso en ausencia de enfermedad coronaria, debido al dis-
balance entre el aporte y la demanda de oxigeno. sta, junto a la fibrosis del mio-
cardio, constituye el sustrato para la aparicin de arritmias cardiacas.
Clnica:
Disnea e intolerancia al ejercicio debido a la disfuncin diastlica.
Angina, incluso en ausencia de enfermedad coronaria significativa.
Presncope, sincope y muerte sbita. La MCHO es la causa ms frecuente de MS
en individuos jvenes deportistas.
Exploracin fsica:
El hallazgo caracterstico en los pacientes con MCHO es un soplo sistlico, rudo,
de morfologa ascendente-descendente, localizado en el borde esternal izquierdo
bajo y no irradiado a cartidas. A diferencia del soplo de estenosis artica aumen-
ta con la maniobras de Valsalva.
Son frmacos de eleccin para el control de los sntomas (disnea, angina, palpitacio-
nes y sncope) los betabloqueantes y el verapamilo. Es preferible iniciar tratamiento con
betabloqueantes. Se debe evitar el uso de verapamilo en pacientes diagnosticados de
MCHO con gradientes significativos y clnica de IC por su efecto vasodilatador.
Los pacientes refractarios a betabloqueantes y verapamilo pueden beneficiarse del
uso de disopiramida. Para el inicio del tratamiento se debe valorar individualmente
el ingreso hospitalario para monitorizacin del intervalo QT.
En pacientes con MCHO en situacin de insuficiencia cardiaca aguda hay que
tener precaucin con el uso de diurticos (reducen precarga), vasodilatadores (redu-
cen poscarga) y frmacos con efecto inotrpico positivo (aumentan la contractilidad)
como la digital, la dopamina y la dobutamina. Estos frmacos generan un aumento
del gradiente y de la obstruccin a travs del tracto de salida del VI, que puede pro-
vocar un mayor deterioro hemodinmico.
En situaciones de compromiso hemodinmico asociado a hipotensin, se debe ini-
ciar la infusin de suero salino fisiolgico 0,9% para mejorar la precarga y evitar o
retirar los frmacos antes mencionados.
Para el control de taquicardia supraventriculares y ventriculares es eficaz el uso de
amiodarona. Si stas son mal toleradas, ser necesario realizar cardioversin elc-
trica urgente.
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290
Captulo 26
VALVULOPATAS AGUDAS
Jess Jimnez Lpez - Carolina Maicas Bellido - Luis Rodrguez Padial
INSUFICIENCIA ARTICA AGUDA (IAo)
La IAo supone una sobrecarga aguda de volumen. El ventrculo izquierdo (VI) care-
ce de los medios para adaptarse a la nueva situacin hemodinmica, y es incapaz
de albergar la sangre proveniente de la aurcula izquierda (AI) y la aorta. Se produ-
ce taquicardia sinusal como mecanismo compensador en un intento de mantener el
gasto cardaco (GC).
Etiologa: puede producirse por lesin de las valvas, dilatacin de la raz artica o
ambas. Endocarditis, diseccin artica, disfuncin protsica o traumatismos torcicos
se encuentran entre sus causas ms frecuentes.
Motivo de consulta habitual en Urgencias:
Edema agudo de pulmn (EAP): el VI no puede hacer frente a la sobrecarga de
volumen, producindose un aumento de la presin telediastlica (PTD), que se trans-
mite a la AI y venas pulmonares.
Shock cardiognico: la taquicardia sinusal compensadora no es suficiente para
mantener un GC adecuado, disminuye la tensin arterial y aparecen signos de ines-
tabilidad hemodinmica (palidez, diaforesis profusa, frialdad en miembros, retraso
en el relleno capilar, etc.).
Exploracin fsica:
En IAo AGUDA: no se observan los signos caractersticos de la IAo crnica. La pre-
sin arterial diferencial no est aumentada. Esto se debe a la elevada PTD del VI.
SOPLO DIASTLICO: es muy breve y dbil, y, por tanto, difcil de auscultar.
Suele auscultarse 3 tono (ritmo de galope).
Se observan signos de la patologa responsable (diseccin, endocarditis, etc.).
291
CAPTULO 26
Figura 26.1. Soplo de IAo
R1 R2
R3
Soplo sistlico
Soplo
diastlico
Electrocardiograma: taquicardia sinusal.
Radiografa de trax: signos de congestin pulmonar en ausencia de cardiomega-
lia.
ECOCARDIOGRAMA (transtorcico y/o transesofgico): prueba diagnstica fun-
damental. Ayuda a determinar la causa, cuantifica la severidad y revela informacin
acerca del tamao y funcin del VI.
Tomografa axial computarizada (TAC): estara indicado realizarlo ante la sospe-
cha de diseccin artica.
Tratamiento:
Quirrgico: la IAo severa es una urgencia mdica cuyo tratamiento de eleccin es
la ciruga correctora, especialmente en el seno de endocarditis. La diseccin artica
requiere ciruga emergente.
Tambin la reparacin de una prtesis disfuncionante requiere reintervencin quirr-
gica.
Mdico: dirigido a estabilizar hemodinmicamente al paciente previamente a la
ciruga.
Vasodilatadores:
Nitroprusiato intravenoso (iv): se realiza dilucin de 50 mg (ampollas de 50 mg)
en 500 ml de suero glucosado al 5% comenzando a una dosis de 0.5
mcg/kg/min, hasta un mximo de 5 mcg/kg/min (para un peso de 70 kg, comen-
zar a 10 ml/h).
Inotrpicos:
Dopamina iv, dobutamina iv (vase capitulo 15: shock).
El baln de contrapulsacin artico est contraindicado.
En pacientes con IAo aguda leve secundaria a endocarditis, hemodinmicamente
estables, puede realizarse tratamiento antibitico, realizando siempre una estrecha
vigilancia clnica.
ESTENOSIS ARTICA (EAo)
La EAo somete al VI a una sobrecarga de presin, a la que ste se adapta median-
te el desarrollo de hipertrofia concntrica, que aumenta el grosor del VI, contrarres-
tando la elevada presin sistlica intracavitaria. Sin embargo, si el proceso hipertr-
fico es inadecuado y el aumento de grosor de VI no es proporcional al incremento
de presin, se produce un importante aumento de la postcarga, disminuyendo la
fraccin de eyeccin del VI.
Etiologa: la ms frecuente es la degenerativa senil (sptima-octava dcada de la
vida), seguida por la congnita (bicspide), siendo rara la afectacin reumtica ais-
lada.
La presentacin aguda puede darse en prtesis disfuncionantes (trombo, endocardi-
tis, etc.).
Angina: desencadenada generalmente con el esfuerzo, se alivia con el reposo
(hasta el 50% de los pacientes tiene enfermedad coronaria asociada), con una super-
vivencia media de 5 aos.
Sncope: de esfuerzo, por disminucin de perfusin cerebral (el sncope de reposo
suele ser debido a arritmias como fibrilacin auricular, bloqueo A-V, etc.), con super-
vivencia media de 3 aos.
292
Disnea: secundaria a IC (disnea de esfuerzo, ortopnea, EAP), con supervivencia
normalmente inferior a 1 ao.
Muerte sbita: muy rara en ausencia de sntomas.
La mayora de los pacientes, incluso con EA severa, suelen encontrarse asintomticos
hasta fases muy avanzadas de la enfermedad.
Exploracin fsica:
PULSO PARVUS E TARDUS: ascenso y descenso lento y retrasado respecto al lati-
do de la punta.
LATIDO APICAL: sostenido, en ocasiones se palpa un frmito sistlico en foco Ao.
TAs: suele ser normal, salvo en estadios avanzados, en los que puede estar descen-
dida.
SOPLO MESOSISTLICO: romboidal, rudo, irradiado a cartidas. La duracin del
soplo se correlaciona con su severidad. Se distingue del soplo de la miocardiopata
hipertrfica obstructiva porque disminuye con la maniobra de Valsalva. En EAo seve-
ras el 2 tono puede estar abolido. Es frecuente detectar un 4 ruido y, cuando apa-
rece disfuncin sistlica, un 3 ruido.
ECG: signos de hipertrofia ventricular con patrn de sobrecarga sistlica.
Rx trax: ndice cardiotorcico (ICT) normal. A veces puede observarse cardiome-
galia por hipertrofia concntrica del VI. Dilatacin de la porcin proximal de aorta
ascendente. En IC, signos de congestin venosa. Calcificacin valvular artica, sobre
todo, en pacientes de edad avanzada.
ECOCARDIOGRAMA: fundamental en el diagnstico. Permite evaluar la anatoma,
calcificacin, grado de apertura, rea valvular, y los gradientes medio y mximo.
Tratamiento:
Mdico:
Debido a que los factores promotores de ateroesclerosis estn en ntima relacin
con el desarrollo de calcificacin y degeneracin valvular, se est comenzando
a estudiar el papel de las estatinas como reductores de la progresin de la
enfermedad.
Antianginosos: Betabloqueantes. Calcioantagonistas (diltiazem o verapamilo).
Evitar nitratos, que, al ser vasodilatadores, aumentan el gradiente artico.
Insuficiencia cardaca: (ver captulo 21).
Diurticos: Furosemida: se debe mantener una precarga adecuada para no dis-
minuir bruscamente el GC. Utilizar, por tanto, con precaucin.
293
CAPTULO 26
Figura 26.2. Soplo de EAo
R1 R2 R3 R4
Soplo sistlico
-Vasodilatadores: se deben evitar en la medida de lo posible, ya que aumentan el
gradiente artico (precaucin con nitroglicerina iv en situaciones de EAP).
Quirrgico:
La EAo es una valvulopata que no suele requerir intervencin quirrgica urgente.
La aparicin de sntomas es indicacin para la ciruga.
INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA (IM)
En la IM se produce una sobrecarga aguda de volumen en aurcula y ventrculo
izquierdos. Esta sobrecarga incrementa la precarga del VI, seguida de un modesto
incremento del volumen sistlico (VS). Sin embargo, en ausencia de hipertrofia com-
pensadora excntrica, se reducen progresivamente tanto el VS como el GC. Al mismo
tiempo, en la aurcula y el ventrculo izquierdos, no preparados para la sobrecarga,
se produce un incremento de las presiones de llenado, que se transmite retrgrada-
mente a las venas pulmonares, desarrollndose congestin.
Etiologa: la IM aguda puede ser secundaria a perforacin de velos mitrales (endo-
carditis), a rotura de cuerdas tendinosas (endocarditis, prolapso mitral) o ruptura o
disfuncin de msculos papilares (IAM). Tambin la disfuncin protsica se encuen-
tra entre sus causas.
Edema agudo de pulmn: la sobrecarga aguda de volumen en la AI conlleva
aumento de presin en sta y en las venas pulmonares, desarrollndose conges-
tin.
Shock cardiognico: parte del volumen sistlico es regurgitado a la aurcula
izquierda, disminuyendo el gasto cardiaco.
Exploracin fsica:
AUSCULTACIN CARDIACA: 1 ruido algo aumentado. Soplo sistlico apical corto,
a veces, incluso ausente. 4 tono, que puede ser en ocasiones, la nica manifestacin
auscultatoria. El soplo tpico de la IM, holosistlico, tambin puede auscultarse en
ocasiones.
ECG: suele estar en ritmo sinusal. Signos subyacentes de la etiologa (IAM).
Rx trax: ICT normal. Signos de congestin pulmonar.
Ecocardiograma: mtodo diagnstico definitivo, puede establecer adems la etio-
loga/ gravedad.
Tratamiento:
Quirrgico: La IM aguda requiere tratamiento quirrgico urgente. Si hay sospe-
cha fundada de enfermedad coronaria, se debe realizar coronariografa previamen-
te.
Mdico: dirigido a estabilizar hemodinmicamente al paciente antes de la ciruga.
Vasodilatadores: Nitroprusiato iv. (vase IAo aguda). Se utiliza en pacientes con
TA normal.
Inotrpicos: Dopamina iv, Dobutamina iv (vase captulo 15: shock).
Baln de contrapulsacin: se utiliza cuando estn contraindicados los vasodila-
tadores (situaciones de hipotensin y shock cardiognico), como puente a la
ciruga. Disminuye la postcarga ventricular izquierda, aumentando flujo anter-
grado y presin arterial diastlica.
294
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA AGUDA (IT)
La IT secundaria a trauma se produce por un aumento de las presiones en las cavi-
dades derechas (Valsalva y compresin del trax) en el seno de una brusca decele-
racin. Lo ms frecuente es una rotura de cuerdas tendinosas, la rotura del msculo
papilar anterior y el desgarro o desinsercin de una valva (especialmente la ante-
rior). Por la violencia del traumatismo suelen producirse con frecuencia otras lesiones
asociadas como fstulas coronarias, repermeabilizacin del foramen oval, ruptura del
pericardio, del septo membranoso o de los velos articos.
Etiologa: La mayora de los casos de insuficiencia tricuspidea aguda es de causa
postraumtica, sobre todo por accidentes de circulacin. La severidad de las lesiones
craneales, torcicas o abdominales, que acompaan normalmente al cuadro dificul-
ta el diagnstico inicial de la lesin valvular.
Tambin la endocarditis y la disfuncin protsica son causas de IT aguda (aunque
esta ltima es menos frecuente).
Exploracin fsica:
Datos fallo ventricular derecho (signos de congestin venosa, hipotensin, etc.).
Auscultacin de un soplo no existente previamente: el soplo de IT aumenta con la ins-
piracin profunda (Signo de Rivero-Carvallo, caracterstico de las valvulopatas dere-
chas). Se escucha mejor en borde esternal izquierdo bajo. Suele irradiarse hacia la
parte derecha del esternn, y quizs algo hacia la izquierda, pero no a la zona axilar.
En caso de reapertura del foramen oval, puede aparecer cianosis.
En los dems casos, el diagnstico puede retrasarse durante aos hasta el desarro-
llo de sntomas u otras alteraciones, como cardiomegalia o bloqueo de rama derecha.
Si no se trata, se desarrolla progresivamente dilatacin del anillo tricuspdeo, fallo
ventricular derecho y cada en fibrilacin auricular.
Diagnstico: ante la sospecha de IT aguda, el ecocardiograma valora el grado y las
posibles causas de la misma, la funcin del ventrculo derecho y, puede ayudar ade-
ms a descartar la existencia de otras complicaciones asociadas en casos de trauma-
tismos graves.
Tratamiento:
Est indicada la ciruga urgente en situaciones de fallo ventricular derecho.
VALVULOPATAS CRNICAS REAGUDIZADAS
INSUFICIENCIA ARTICA (IAo) CRNICA:
La sobrecarga de volumen crnica permite al VI desarrollar mecanismos compensa-
torios, incluyendo un aumento de la distensibilidad, que acomoda el incremento de
volumen sin aumentar las presiones de llenado, as como una combinacin entre
hipertrofia concntrica y excntrica, que le permiten mantener un GC adecuado
durante la fase compensada. En la fase descompensada, aumenta la PTD del VI,
resintindose la funcin sistlica del mismo.
Etiologa:
Cardiopata reumtica, vlvula bicspide, sndrome (Sd) de Marfan, Sd de Ehlers-
Danlos, degeneracin mixoide, espondilitis anquilosante, Sd de Reiter, artritis reuma-
toide, etc.
Sntomas de insuficiencia cardiaca (IC): disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paro-
xstica nocturna (DPN), EAP.
295
CAPTULO 26
Angina: muy caracterstica su aparicin por la noche (por aumento de la postcarga).
Sncope: poco frecuente.
Otros: dolor inflamatorio por la pulsatilidad del pex y EV sintomticas.
Exploracin fsica:
PULSO ARTERIAL CELER: caracterstico, con elevacin rpida y colapso brusco.
PULSO BISFERIENS: doble impulso durante la sstole.
LATIDO APICAL: hiperdinmico y desplazado a la izquierda.
TENSIN ARTERIAL DIFERENCIAL (TAD) AUMENTADA: aumento de la diferencia
entre la tensin arterial sistlica (TAs) y diastlica (TAd). TAD= TAs-TAd.
AUSCULTACIN: SOPLO DIASTLICO aspirativo, a lo largo del borde esternal
izquierdo, ms audible con el paciente en sedestacin e inclinado hacia delante, en
apnea postespiracin. Se irradia hacia el pex, y su duracin se relaciona con la
severidad de la IAo. Se puede escuchar un soplo sistlico en foco artico, por hipe-
raflujo, que no necesariamente implica la existencia de estenosis artica asociada.
En vlvulas bicspides, puede auscultarse un clic sistlico eyectivo.
SIGNOS CLSICOS: Corrigan (pulsacin exagerada de las cartidas), Musset
(sacudidas de la cabeza).
ECG: puede mostrar signos de crecimiento y sobrecarga de volumen de VI. En
casos avanzados aparecen trastornos de la conduccin intraventricular.
Rx trax: aumento del ICT, por aumento del ventrculo izquierdo.
Frecuentemente se asocia a dilatacin de aorta ascendente. Signos de congestin pulmonar.
ECOCARDIOGRAMA: prueba fundamental (ver IAo aguda).
Tratamiento:
Mdico:
Profilaxis de endocarditis infecciosa.
El tratamiento crnico con vasodilatadores (nitroprusiato sdico, hidralazina,
nifedipino y con menor nivel de evidencia, IECA) se utiliza principalmente en
pacientes con IAo severa sintomticos y/o con disfuncin VI no candidatos a
ciruga, pacientes sintomticos con disfuncin ventricular severa previo a ciru-
ga (evitando aquellos con efectos inotrpicos negativos).
En pacientes asintomticos con VI dilatado sin disfuncin sistlica tambin
puede ser considerado.
El tratamiento con diurticos es til para disminuir los sntomas congestivos.
Insuficiencia cardiaca aguda (vase captulo 21).
Antianginosos: nitratos, betabloqueantes, antagonistas del calcio (evitar bradicar-
dizacin excesiva, que aumenta la distole, y, por tanto, el volumen regurgitante).
INSUFICIENCIA MITRAL (IM) CRNICA
El desarrollo de hipertrofia excntrica permite al VI hacer frente a la sobrecarga de
volumen, as consigue incrementar el VS, manteniendo un GC normal o incluso ele-
vado, durante la fase compensada. La dilatacin de la AI permite aceptar un mayor
volumen sin incrementar la presin de sta ltima, mejorando la tolerancia a la
regurgitacin de sangre del VI.
Posteriormente se produce dilatacin y disfuncin progresiva del VI, lo que incremen-
ta la regurgitacin mitral por cierre incompleto. (La IM genera ms IM).
Etiologa: las causas ms frecuentes de IM son el prolapso de vlvula mitral, la car-
diopata reumtica, isqumica, endocarditis, dilatacin de ventrculo izquierdo.
296
Disnea: de esfuerzo. Evoluciona progresivamente con esfuerzos menores hasta
hacerse de reposo, con ortopnea y DPN.
Fatiga: por bajo gasto cardiaco.
Fibrilacin auricular
HTP con signos de ICC de predominio derecho.
Exploracin fsica:
PULSO ARTERIAL: pequeo y cler.
LATIDO APICAL desplazado lateralmente e hiperdinmico.
AUSCULTACIN CARDIACA: 1 ruido disminuido. Soplo holosistlico suave en
pex (se correlaciona bastante bien con la severidad de la IM, salvo en IM muy
excntricas), irradiado a axila; 2 tono desdoblado; 3 tono.
PROLAPSO MITRAL: clic mesosistlico y/o soplo meso- telesistlico. Irradiacin a
axila o a borde esternal izquierdo en el prolapso de la valva posterior.
ECG: crecimiento de cavidades izquierdas. Fibrilacin auricular. En prolapso
mitral: ondas T bifsicas o invertidas en II, III, y aVF.
Rx trax: crecimiento de cavidades izquierdas, signos de IC.
ECOCARDIOGRAMA: Establece diagnstico, severidad, etiologa, tamao de cavi-
dades y funcin ventricular, as como aproximacin a la presin sistlica de arteria
pulmonar en caso de que exista insuficiencia tricspide (IT).
Tratamiento:
Mdico:
En el paciente asintmatico con fraccin de eyeccin conservada no est indi-
cado tratamiento mdico.
En los pacientes con IM secundaria a valvulopata suele estar indicada la ciru-
ga cuando aparecen sntomas.
En pacientes con IM isqumica o funcional (resultado de miocardiopata dilatada o
isqumica) y/o disfuncin sistlica: IECA y betabloqueantes (sobre todo carvedilol),
se han utilizado de manera satisfactoria para reducir la severidad del cuadro.
297
CAPTULO 26
Figura 26.3. Soplo de IM
R1
R1
S. Sistlico
R2 R3
Tambin pueden utilizarse ARA II, nitratos y diurticos.
Insuficiencia cardiaca aguda: (ver captulo 21).
Fibrilacin auricular: est indicada la anticoagulacin (ver captulo "Fibrilacin
auricular e intoxicacin digitlica").
ESTENOSIS MITRAL (EM)
La reduccin del rea valvular mitral causa dificultad en el vaciado de la AI. Se crea
un gradiente diastlico transmitral debido al aumento de la presin atrial, que se
refleja en el circuito venoso pulmonar, provocando sntomas de congestin.
Sin embargo, en situaciones crnicas, el aumento mantenido de las presiones pulmo-
nares, es un estmulo tanto para el crecimiento de las capas ntima y media de las arte-
rias pulmonares, como para el desarrollo de vasoconstriccin arterial. Esto supone cier-
to grado de proteccin frente a la congestin, pero conlleva la aparicin de HTP.
Etiologa: su causa ms frecuente es la enfermedad reumtica, siendo menos frecuen-
te la congnita, degenerativa o las enfermedades del tejido conectivo. Predomina en
mujeres (2/3 de los casos).
Motivo de consulta habitual en urgencias:
Disnea: de esfuerzo, sntoma ms frecuente. Evoluciona hasta hacerse de reposo,
con ortopnea y DPN. Viene determinada por el gradiente diastlico entre AI y VI, que
depende del rea valvular mitral, aunque tambin puede verse aumentado por otros
factores (taquicardizacin, cada en FA o sobrecarga de volumen).
IC derecha: secundaria al desarrollo progresivo de hipertensin pulmonar (HTP) y
posterior claudicacin del ventrculo derecho (VD).
Fibrilacin auricular (FA): aparece hasta en el 50% de paciente con EM severa sin-
tomtica y desencadena con frecuencia EAP.
Embolia sistmica: complicacin relativamente frecuente (5% anual).
Exploracin fsica:
AUSCULTACIN CARDIACA: chasquido de apertura tras 2 tono, seguido de
retumbo diastlico, arrastre presistlico (en ritmo sinusal), y 1 tono aumentado y
retrasado. La distancia entre 2 tono y el chasquido de apertura es inversamente pro-
porcional al grado de estenosis (a menor distancia, mayor estenosis).
Si existe HTP asociada, puede auscultarse un soplo sistlico de insuficiencia tricus-
pdea (aumenta con la inspiracin), a nivel de borde esternal bajo derecho.
298
Figura 26.4. Soplo de EM
R2
R1
Chasquido apertura
Soplo diastlico
ECG: signos de crecimiento AI, datos de crecimiento VD, fibrilacin auricular.
Rx trax: signos de congestin venosa pulmonar. Aumento de tamao del tronco de
la arteria pulmonar (AP) y aumento del VD. Crecimiento AI.
ECOCARDIOGRAMA: mtodo de eleccin en el diagnstico y valoracin de EM.
El ecocardiograma transesofgico (ETE) permite identificar la presencia de trombos y
valorar el grado de regurgitacin acompaante.
PRUEBA DE ESFUERZO: evala la clase funcional en los casos en los que existe dis-
cordancia entre la clnica del paciente y el grado de severidad detectado en la eco-
cardiografa.
Tratamiento:
Mdico:
Se pueden utilizar frmacos cronotropo-negativos (especialmente betablo-
queantes, y, con menor evidencia, antagonistas del calcio) en pacientes con sn-
tomas durante el ejercicio que mantengan un GC elevado (la bradicardia
aumenta la distole, mejorando el llenado ventricular).
Diurticos para mejorar la disnea y la congestin.
La digoxina no ha demostrado beneficios en el paciente en ritmo sinusal, a no
ser que asocie disfuncin ventricular derecha o izquierda.
Fibrilacin auricular: control de la FC (digoxina, calcioantagonistas o betablo-
queantes, teniendo precaucin con estos dos ltimos en situacin de ICC). Debe
realizarse anticoagulacin. Para el mantenimiento del ritmo sinusal pueden
usarse antiarrtmicos tipo flecainida, propafenona, sotalol o amiodarona. (ver
captulo "Fibrilacin auricular e intoxicacin digitlica").
Insuficiencia cardaca: (ver captulo 21).
-Quirrgico:
La EM no suele requerir intervencin quirrgica urgente.
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Madrid: Elsevier science; 2002. p. 4-10.
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diol. 2007;60(6):625.e1-e50.
- ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease:
Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Asso-
ciation Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines
299
CAPTULO 26
for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). Circulation 2006;114:450-
527.
- 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Manage-
ment of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2008;118:e523-e661.
300
Captulo 27
CRISIS HIPERTENSIVA EN URGENCIAS
Dabaiba Regidor Rodrguez - M ngeles Fernndez Rojo - Ana Roca Muoz
Luis Rodrguez Padial
La crisis hipertensiva es una situacin clnica definida como elevacin de la TAS >180
mmHg y/o TAD > 120 mmHg.
Cualquier forma de hipertensin arterial (HTA) sistmica, independientemente del
tiempo de evolucin de la misma, puede generar una crisis hipertensiva.
La crisis hipertensiva se clasifica en dos tipos con diferente pronstico y tratamiento:
Urgencia hipertensiva: situacin de elevacin de presin arterial (TA) en ausencia de
lesin aguda de los rganos diana (cerebro, corazn y rin), asintomtica o con
sntomas leves e inespecficos (cefalea moderada). Debe ser corregida gradualmen-
te en 24-48 horas con medicacin oral.
Emergencia hipertensiva: HTA severa asociada a lesin aguda o progresiva de los
rganos diana que puede ser irreversible y de mal pronstico vital. Requiere una
reduccin inmediata (en no ms de 1 hora) de la TA con tratamiento parenteral. Los
cuadros clnicos se enumeran en la tabla 27.1.
301
CAPTULO 27
Tabla 27.1. Emergencia hipertensiva
Cerebrovasculares:
- Encefalopata hipertensiva.
- Infarto cerebral aterotrombtico con HTA
severa.
- Hemorragia intracraneal.
- Hemorragia subaracnoidea.
- Trauma craneal.
Cardacas:
- Diseccin artica aguda.
- Fallo ventricular izquierdo agudo.
- Infarto agudo de miocardio.
- Postoperatorio de ciruga de
revascularizacin.
Renales:
- Hipertensin arterial acelerada-maligna
con papiledema.
- Glomerulonefritis aguda.
- Crisis renales de enfermedad del tejido
conectivo.
- Postoperatorio de trasplante renal
Exceso catecolaminas circulantes:
- Crisis de feocromocitoma.
- Interaccin de alimentos o drogas con
IMAO.
- Uso de drogas simptico-mimticas.
- HTA de rebote tras suspender tratamiento
hipotensor.
- Hiperrreflexia autonmica tras
traumatismo medular.
Eclampsia.
Quirrgicas:
- HTA severa en paciente que requiere
ciruga inmediata.
- Hipertensin en postoperatorio.
- Sangrado postoperatorio de sutura
vascular.
Quemados severos.
Epistaxis severa.
EVALUACIN DEL PACIENTE EN URGENCIAS
La historia y la exploracin fsica iniciales deben dirigirse a diferenciar la emergencia
de la urgencia hipertensiva. La gravedad de la situacin no se define por las cifras
de presin arterial sino por la afectacin orgnica que ocasionen. Ver figura 27.1
Anamnesis: respondiendo a las siguientes preguntas:
Es hipertenso?, desde cundo?, qu frmacos toma?, est bien controlado?,
tiene repercusin visceral?
Qu otros factores de riesgo cardiovascular presenta?
Presenta otras enfermedades asociadas?, consume sustancias txicas?
Cmo es su estado cardiovascular?, disnea, ortopnea o DPN?, edemas?, dolor
torcico?
Tiene alteraciones visuales o sntomas neurolgicos?
Exploracin fsica: exploracin general valorando especialmente: la toma de presin
arterial (que debe hacerse en decbito y en bipedestacin, si es posible, y en los dos
brazos si sospechamos diseccin artica), signos de insuficiencia cardiaca y disec-
cin artica, dficit neurolgicos y examen del fondo de ojo, imprescindible en la
exploracin fsica.
302
Figura 27.1. Evaluacin inicial en urgencias.
ANAMNESIS
Dolor precordial
Disnea
EXPLORACIN FSICA
FONDO DE OJO (exudado,
hemorragia)
Ritmo galope, 3
er
tono
Estertores crepitantes
Asimetra pulsos perifricos
- Cardiacas
- Neurolgicas
- Renales
- Exceso catecolaminas
- HTA postquirrgica
- Eclampsia
CRISIS HTA
Verificar PA
Valorar lesin de rgano diana
SIGNOS DE ALARMA
Emergencia HTA
Urgencia HTA
HTA conocida HTA no conocida
SOLICITAR PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
PAS >180 mmHg
PAD > 110 mmHg
REPOSO 10
NO
SI
Exploraciones complementarias: encaminadas al diagnstico y a valorar la repercu-
sin visceral.
En pacientes que presentan EMERGENCIA HIPERTENSIVA o URGENCIA sin HTA
conocida:
Hemograma.
Bioqumica: glucosa, urea; creatinina, iones.
Anlisis de orina con iones y sedimento urinario.
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
Exploraciones especficas del cuadro de emergencia HTA que presente el
paciente (TAC, Ecocardiograma, Eco abdominal).
En pacientes hipertensos conocidos con URGENCIA HTA no es necesario realizar
exploraciones complementarias derivndose para estudio ambulatorio una vez
controlada su TA.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
1.- Cerebrovascular:
1.1.- Encefalopata hipertensiva: el cuadro clnico consiste en un deterioro neuro-
lgico agudo o subagudo con cefalea severa, somnolencia, sndrome confusional,
disminucin del nivel de conciencia, convulsiones y coma. Si el paciente presenta
focalidad hay que pensar en un accidente cerebrovascular y solicitar una TAC cra-
neal.
1.2.- Accidente cerebrovascular agudo: la hipertensin arterial es el mayor factor de
riesgo para el desarrollo de un accidente cerebrovascular agudo (ACVA). Adems
tras producirse ste suele objetivarse elevacin tensional. En un paciente que est
desarrollando un ACVA se altera la autorregulacin del flujo cerebral alrededor de
la lesin y se produce vasoespasmo por lo que la presin arterial es necesaria para
mantener el flujo y cadas de la misma pueden provocar mayor isquemia y empeo-
rar el pronstico.
El manejo del paciente hipertenso con ACVA va a depender del tipo de ACVA y del
grado de TA:
1.2.1. Infarto tromboemblico: se recomienda no tratar la hipertensin arterial (y
suspender la medicacin hipotensora durante unos 10 das tras el ACVA) a no ser
que exista:
Fallo cardiaco o diseccin artica.
TAD > 120 mmHg
TAS > 220-200 mmHg
Si se utiliza tratamiento tromboltico debe instaurarse tratamiento hipotensor a
las 24 horas si TA >185/110 mmHg.
1.2.2. Hemorragia intracraneal y subaracnoidea: una elevacin de la TA puede
aumentar el sangrado pero su reduccin puede provocar isquemia. El tratamien-
to antihipertensivo en una hemorragia intracraneal debe realizarse si TAS >170
mmHg y el objetivo es mantener la TAS entre 140-170 mmHg. Vigilar signos de
hipoperfusin cerebral durante el tratamiento hipotensor.
En hemorragia subaracnoidea, en ausencia de monitorizacin de presin intra-
craneal (PIC), no administrar tratamiento antihipertensivo salvo en HTA severa. Si
se decide iniciar tratamiento, utilizar labetalol, debiendo evitar vasodilatadores
porque producen aumento de la PIC.
303
CAPTULO 27
2.- Cardiovascular:
2.1. Insuficiencia cardiaca congestiva, edema agudo de pulmn: la HTA en pacien-
te con fallo ventricular izquierdo debido a disfuncin sistlica puede desencadenar
insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmn.
2.2. Cardiopata isqumica: en el caso de angor o infarto agudo de miocardio (IAM)
con hipertensin arterial, el objetivo es una reduccin gradual hasta conseguir una
TAD de 100 mmHg para no disminuir el flujo coronario.
2.3. Diseccin artica: la presentacin clnica habitual es la de un paciente de edad
avanzada con hipertensin de larga evolucin que acude por dolor torcico intenso
y persistente, el diagnstico se confirma con ecocardiografa (transesofgica) y/o
TAC helicoidal. Objetivo: conseguir una TA sistlica de 100-120 mmHg si es tolera-
da y disminuir la contractilidad cardiaca.
3.- Renal:
3.1. HTA acelerada-maligna: HTA severa que se acompaa de retinopata grado III
(exudados, hemorragias) o IV (papiledema) de Keith-Wagener y deterioro de la fun-
cin renal agudo y progresivo. El objetivo es conseguir una TA diastlica de 105-100
mmHg en 2-6 horas.
3.2. Afectacin renal: la insuficiencia renal que aparece en el seno de HTA maligna
requiere tratamiento enrgico de las cifras de TA, porque provoca insuficiencia renal
microangioptica.
4.- Preeclampsia/Eclampsia: HTA severa en el embarazo; si se acompaa de crisis
convulsiva hablamos de eclampsia.
5.- Exceso de catecolaminas circulantes: estas situaciones incluyen al feocromocito-
ma, sndromes de disfuncin autonmica como el Guillain-Barr o tras lesin medu-
lar, el uso de drogas simptico-mimticas (fenilpropanolamina, cocana, anfetami-
nas, fenilciclidina) y la combinacin de un I-MAO con alimentos que contengan tira-
mina (quesos fermentados, ahumados, vinos, cerveza, algunas vsceras). Cuando se
suspende bruscamente el tratamiento hipotensor con frmacos bloqueantes adrenr-
gicos de corta accin, como clonidina o propranolol, puede producirse hipertensin
severa e isquemia coronaria debido al aumento de receptores.
6.- Quirrgicas: aquella hipertensin que aparece o empeora en el contexto de una
intervencin quirrgica.
TRATAMIENTO DE LA URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Si se trata de una urgencia hipertensiva el objetivo teraputico es reducir la TAD a
niveles inferiores a 120 mmHg, o la TA media en un 20%, en un tiempo de 24-48
horas (evitar descensos bruscos o hipotensin por el riesgo de isquemia aguda).
Descartar HTA maligna explorando el fondo de ojo (Figura 27.2).
Tras control de PA dejar el tratamiento farmacolgico usado en urgencias y derivar
a Atencin Primaria. Los pacientes se derivarn a consulta de Nefrologa cuando se
asocie insuficiencia renal, si hay repercusin sistmica importante (retinopata, mio-
cardiopata), en el embarazo, y si hay sospecha de HTA secundaria (historia clnica
compatible, soplos vasculares, hipopotasemia, hipercalcemia, microhematuria, pro-
teinuria, asimetra renal por ecografa, etc.).
Si se trata de una emergencia hipertensiva el objetivo teraputico es la reduccin
inmediata, pero gradual, de la TA media en un 25%, o disminuir la TAD a 100-110
mmHg en un tiempo de minutos a horas, dependiendo de la situacin clnica:
Diseccin artica y edema agudo de pulmn: reduccin de TA en 15-30 min.
304
305
CAPTULO 27
Figura 27.2. Protocolo y tratamiento de la urgencia hipertensiva
Urgencia HTA
No control HTA
Control HTA
ALTA
Estudio
ambulatorio
Emergencia HTA
TRATAMIENTO FARMACOLGICO vo
- Nifedipino 5-10 mg vo
- Captopril 20-25 mg vo
- Atenolol 50-100 mg vo
- Nifedipino
- Captopril
- Atenolol
Reevaluar
CONTROL
NO CONTROL o
presencia sintomatolgica
CONTROL
ALTA
NO CONTROL
Observacin
Avisar nefrlogo
HTA previa
con tratamiento
sin HTA previa
o sin tratamiento farmacolgico previo
Valorar signos de alarma (Retinopata III-IV)
Sin lesin orgnica
Toma la medicacin
Tratamiento habitual
Asociar otro frmaco
PA <180/120 mmHg
ALTA y control ambulatorio
Crisis HTA
(PAS 180 mmHg; PAD 120 mmHg
Reposo 5-10 Verificar PA
15 min +/- sedacin leve
NO SI
60 minutos
60 minutos
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Encefalopata hipertensiva: 2-3 horas.
Accidente cerebrovascular agudo isqumico en 12-24 horas.
El tratamiento de la emergencia hipertensiva se efecta con medicacin por va
parenteral (Ver tabla 27.2) segn el cuadro clnico del paciente (figura 27.3).
Evitar descenso brusco de la TA que pueda provocar isquemia renal, cerebral o coronaria.
Consideraciones importantes en el tratamiento de las crisis hipertensivas:
En el tratamiento de la diseccin artica se utiliza nitroprusiato pero siempre aso-
ciado a un beta-bloqueante.
En los pacientes con exceso de catecolaminas circulantes el tratamiento de eleccin
es fentolamina, labetalol o nitroprusiato. La administracin de un beta-bloqueante
est contraindicada hasta que se consigue un bloqueo alfa-adrenrgico adecua-
do, ya que impedira la vasodilatacin mediada por los receptores beta2 y empe-
orara la hipertensin arterial.
En el embarazo estn contraindicados el nitroprusiato y los inhibidores de la ECA.
Debe evitarse el uso de nifedipino sublingual ya que puede provocar descenso
brusco e incontrolable de la PA, con riesgo de isquemia de rganos vitales.
BIBLIOGRAFA
- Herrador Iradier P, Roca Muoz A, Rodrguez Padial L. Crisis hipertensivas en urgencias.
En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 2 ed.
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308
Captulo 28
SNDROME ARTICO AGUDO
Virgilio Martnez Mateo - Mara Lzaro Salvador - Luis Rodrguez Padial
El Sndrome Artico Agudo (SAA) es un proceso de la pared artica que cursa con
debilitamiento de la capa media, lo que conlleva riesgo de rotura artica y otras
complicaciones potencialmente mortales. Lo constituyen tres entidades:
Diseccin artica: creacin de una falsa luz vascular entre un colgajo que incluye la
ntima y parte de la media y la adventicia, que se extiende a lo largo del vaso, gene-
ralmente de forma antergrada pero en ocasiones retrgrada.
Hematoma intramural: hemorragia contenida dentro de la capa media, pero sin des-
garro de la ntima ni una comunicacin activa entre el hematoma y la luz artica.
lcera penetrante: complicacin de una placa aterosclertica artica, que erosiona
la capa ntima del vaso y pone en comunicacin la sangre con la capa media sin for-
macin de falsa luz.
La incidencia del SAA es de 30 casos por milln de habitantes al ao, de los cuales
el 80% son disecciones, el 15% hematomas intramurales y el 5% lceras penetrantes.
El 70% ocurre en hombres, con una edad media de 60 aos.
Clasificacin de la diseccin artica: con vistas al manejo teraputico, se clasifican
en:
Tipo A: afectacin de aorta ascendente o estructuras intrapericrdicas (60% de los
casos).
Tipo B: sin afectacin de aorta ascendente (se limita a la aorta descendente o el
cayado) (40% de los casos).
309
CAPTULO 28
Figura 28.1. Clasificacin de la diseccin artica
DIAGNSTICO
El diagnstico precoz es fundamental para mejorar el pronstico, ya que sin tratamiento, la
mortalidad en las primeras 24 horas es del 20% y a los 7 das, del 62%. Los antecedentes
clnicos son importantes para sospechar un SAA, ya que el 75% de los pacientes son hiper-
tensos, el 20% est previamente diagnosticado de otra enfermedad artica y cada vez se
describen ms casos asociados con valvulopata artica y secundarios a iatrogenia.
Clnica: es similar en los tres procesos. El dolor torcico es el principal sntoma del cua-
dro. Suele ser lacerante, interescapular (si afecta a aorta descendente) o retroesternal (si
lo hace a la porcin ascendente), de inicio brusco y que alcanza rpidamente su mxi-
ma intensidad. Algunos pacientes pueden referir dolor abdominal si se afectan ramas
viscerales abdominales y otros pueden debutar con manifestaciones neurolgicas o con
signos de isquemia arterial aguda de miembros inferiores. En caso de afectacin de la
aorta ascendente puede existir insuficiencia artica, con o sin fallo cardiaco, y signos de
isquemia o infarto de miocardio por afectacin de alguna arteria coronaria.
Exploracin fsica: debe realizarse una exploracin vascular y cardiolgica minucio-
sa ya que se observa dficit de pulsos en el 20% de los SAA y se ausculta soplo de
regurgitacin artica hasta en el 40% de las disecciones tipo A. Puede evidenciarse
hipotensin severa o shock en el 15% de los casos, siendo importante descartar tapo-
namiento cardiaco en esta situacin.
ECG: suele ser normal, pero puede haber signos de necrosis miocrdica o isquemia
en caso de afectacin de alguna arteria coronaria.
Tcnicas de imagen
Radiografa de trax: el ensanchamiento mediastnico es el signo clsico radiolgi-
co, encontrndose hasta en el 60% de los casos. El derrame pleural es frecuente (20%
de los casos aproximadamente), sobre todo en el lado izquierdo, y se asocia con ms
frecuencia a disecciones de la aorta descendente. Sin embargo, la radiografa de
trax puede ser normal hasta en un 20% de los casos.
Tomografa Axial Computarizada (TAC): es la tcnica de imagen actualmente ms
utilizada, por su disponibilidad, exactitud y rapidez. Es superior a otras tcnicas por-
que permite visualizar toda la aorta, diagnosticar sangrado periartico y la afecta-
cin de los troncos arteriales.
Ecocardiografa Transtorcica (ETT): tiene una sensibilidad del 59%-85% y una espe-
cificidad del 63%-96%, lo que limita su utilidad, pero puede usarse como primer paso
en caso de sospecha clnica (especialmente para visualizar la aorta ascendente) y
exista retraso en la realizacin de otras tcnicas.
Ecocardiografa Transesofgica (ETE): consigue un mejor detalle anatmico de la
aorta que la ETT, con capacidad limitada para visualizar la porcin ms distal de la
aorta ascendente y la proximal del cayado. Sus ventajas sobre la TAC son que per-
mite identificar mejor la localizacin y el tamao de la puerta de entrada, establecer
los mecanismos y la gravedad de la insuficiencia artica y valorar la presencia de
taponamiento y la funcin ventricular.
Resonancia Magntica (RM): es la tcnica ms exacta para el diagnstico del SAA,
por su excelente definicin anatmica. Su uso est limitado en la fase aguda en
pacientes con sntomas o con inestabilidad hemodinmica dada su complejidad tc-
nica y el tiempo que requiere para su realizacin.
Aortografa: tcnica utilizada clsicamente, en la actualidad en desuso por su baja
precisin diagnstica (20% de falsos negativos).
310
La rentabilidad diagnstica es similar (95-100%) para la TAC, el ETE y la RM. Varan la
disponibilidad, accesibilidad y rapidez de cada tcnica. Se recomienda la utilizacin de
al menos dos tcnicas de imagen para confirmar el diagnstico, ya que por su grave-
dad, el tratamiento a implantar es muy agresivo. La mejor combinacin diagnstica es
la realizacin de una TAC y una ETT, realizando una ETE inmediatamente antes de la
ciruga (en los casos en que est indicada de forma urgente) para confirmar los hallaz-
gos previos y localizar la puerta de entrada de la diseccin. Se podra usar el ETE ini-
cialmente solo cuando hay dudas en la TAC o cuando la inestabilidad hemodinmica
desaconseja trasladar al paciente. El uso de la RM est justificado en pacientes asinto-
mticos y estables en los que el diagnstico de SAA no quede establecido por las otras
tcnicas como, por ejemplo, en caso de hematoma intramural o lcera penetrante.
TRATAMIENTO
Diseccin artica tipo A
Tiene mayor mortalidad precoz que la tipo B, alcanzando el 40%. Su tratamiento
definitivo es el quirrgico, que tiene indicacin inmediata. Hasta su realizacin, se
debe pautar tratamiento mdico y estrecha vigilancia en una unidad de agudos.
Tratamiento quirrgico: la diseccin de aorta tipo A es una emergencia quirrgica,
salvo que existan contraindicaciones formales como lesiones cerebrales o viscerales
graves e irreversibles. Es el tratamiento definitivo de la diseccin y su objetivo es evi-
tar la rotura artica o las complicaciones con riesgo vital, como el taponamiento o la
regurgitacin artica masiva. La mortalidad quirrgica es elevada (15-35%).
Tratamiento mdico: debe iniciarse de manera inmediata para controlar el dolor y
disminuir la presin arterial sistlica a 100-120 mmHg. Los betabloqueantes (BB)
intravenosos (metoprolol, propanolol o labetalol) son los frmacos de eleccin. Los BB
deben usarse exista o no dolor o hipertensin sistlica. Si estn contraindicados se
pueden usar antagonistas del calcio, como verapamilo o diltiazem intravenoso.
Puede adems utilizarse vasodilatadores (nunca de forma aislada) como sulfato de
morfina o nitroprusiato sdico.
En caso de hipotensin y/o insuficiencia cardiaca debe plantearse la necesidad de
aportar volumen y/o iniciar tratamiento vasoactivo. Si esta situacin es secundaria a
taponamiento asociado, la pericardiocentesis est contraindicada, debiendo proce-
derse a ciruga urgente. En pacientes con inestabilidad hemodinmica debera plan-
tearse intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
Diseccin artica tipo B
El tratamiento de la diseccin de aorta tipo B no complicada es mdico (principalmen-
te controlar la presin arterial). El tratamiento quirrgico est indicado en caso de
complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente: inestabilidad hemodinmi-
ca, dolor intratable, expansin rpida del dimetro artico, hematoma mediastnico o
periartico con signos de rotura inminente de la aorta, o la aparicin de signos de
mala perfusin de las ramas arteriales vitales. Tambin est indicada la ciruga en
caso de Sndrome de Marfn. La mortalidad quirrgica en la diseccin de tipo B es
muy alta (28-65%), y hasta un 30-35% de los pacientes tiene riesgo de paraplejia.
Recientemente el tratamiento intravascular se ha desarrollado mucho. Consigue cerrar la
puerta de entrada, excluir el flujo de la falsa luz y evitar la evolucin hacia la dilatacin
aneurismtica y la posterior rotura de la aorta. Dada la elevada mortalidad quirrgica en
pacientes con mala perfusin de las ramas arteriales, el tratamiento intravascular esta
indicado cuando hay obstruccin de alguno de los troncos arteriales. El tratamiento intra-
311
CAPTULO 28
vascular ha disminuido la mortalidad de la diseccin de aorta tipo B complicada y ha
cambiado su historia natural: la mortalidad es < del 10% y el riesgo de paraplejia < 3%.
Hematoma intramural y lcera artica penetrante
El tratamiento del hematoma intramural es bastante superponible al de la diseccin ar-
tica. En el hematoma de aorta ascendente el tratamiento es quirrgico con carcter inme-
diato, aunque si no hay complicaciones, como persistencia del dolor, sangrado periartico
o lcera artica, puede operarse en mejores condiciones quirrgicas en las primeras 24-
72 h. En los pacientes mayores de 75 aos o con comorbilidad podra plantearse el segui-
miento cercano con tcnicas de imagen hasta evidenciar la reabsorcin del hematoma. En
los hematomas de aorta descendente, el tratamiento de eleccin es el mdico. Sin embar-
go, una dilatacin brusca de la aorta con signos de rotura inminente y sangrado periar-
tico en un paciente con dolor persistente obliga a plantear el tratamiento intravascular.
El tratamiento de la lcera arteriosclertica penetrante sintomtica o asociada a ines-
tabilidad hemodinmica en la fase aguda es similar al de los otros SAA, dado el ries-
go de rotura artica. Fuera de la fase aguda, si son asintomticas o un hallazgo causal
en un estudio de imagen, el tratamiento depender del patrn de evolucin, los snto-
mas asociados, la dilatacin progresiva o el resangrado de la pared artica. En las lce-
ras de un tamao considerable, sobre todo si se van dilatando o generan resangrados
en la pared de la aorta est indicado el tratamiento intravascular. En caso de estabili-
dad en la evolucin el tratamiento es controvertido, ya que el manejo conservador con
control de la TA ha demostrado similar beneficio que el intervencionista intravascular.
BIBLIOGRAFA
- Evangel i st a Masi p A. Progress i n t he Acut e Aort i c Syndrome. Rev Esp Cardi ol
2007;60(4):428-39.
312
Figura 28.2. Algoritmo en la sospecha clnica de SAA
Diagnstico no
concluyente
ETE
Descarta el
diagnstico
Descarta el
diagnstico
Otras causas de
dolor torcico
Sospecha clnica de sndrome artico agudo
TAC con contraste iv
ETT
DISECCIN TIPO A DISECCIN TIPO B
Confirma el diagnstico.
Localizacin y extensin
CIRUGIA INMEDIATA
ETE preferentemente en el quirfano
con el paciente anestesiado
TRATAMIENTO MDICO
Vigilancia en U.V.I. de posibles
complicaciones
1. Valoracin clnica urgente (box reanimacin)
2. Monitorizacin electrocardiogrfica, constantes vitales y SatO
2
3. Canalizar 2 vas venosas prifricas (adminstracin fluidos y/o Tto mdico)
Captulo 29
PATOLOGA VASCULAR PERIFRICA AGUDA
Jos Ignacio Leal Lorenzo - ngel Flores Herrero - Jos Aguilar Florit
ISQUEMIA CRNICA CRTICA
La isquemia crnica crtica es una manifestacin de la enfermedad arterial perifri-
ca (EAP) que engloba a aquellos pacientes que presentan dolor de reposo crnico
tpico de etiologa isqumica y/o lesiones trficas en forma de lceras o gangrena.
Se corresponde, por ello, con los estadios ms graves dentro de la clasificacin cl-
nica de EAP.
Clnica:
Dolor de reposo: es importante tener en cuenta que el concepto de isquemia cr-
tica indica cronicidad. Se trata de enfermos con EAP y en la mayora de los casos
claudicacin previa que acudirn a urgencias por un empeoramiento en su sinto-
matologa. El dolor que antes slo experimentaban al caminar, sobre todo en la
regin gemelar, aparece ahora cuando estn quietos y se hace ms intenso en el
pie. Es tpico el empeoramiento de estos sntomas durante la noche, haciendo
imposible conciliar el sueo. Es tambin frecuente que se alivie el dolor cuando el
miembro se coloca en declive, obligando al paciente muchas veces a dormir sen-
tado o con su pierna colgando de la cama (con la frecuente asociacin de edema
por declive)
Lesiones trficas: la aparicin de lceras o gangrena secundarias a EAP implica
un estado ms grave de isquemia que impide la correcta regeneracin de los tejidos.
Generalmente las lesiones isqumicas se localizan en la regin distal de los dedos o
en el taln.
Diagnstico diferencial de las lesiones trficas en los MMII: son muchos los pro-
cesos patolgicos que pueden dar lugar a la aparicin de lceras en los miembros
inferiores, siendo muy importante el diagnstico diferencial entre los mismos, que en
la mayora de los casos puede realizarse con una simple exploracin fsica.
313
CAPTULO 29
Tabla 29.1. Clasificacin clnica de la enfermedad arterial perifrica
Clasificacin de FONTAINE Clasificacin de RUTHERFORD
Estado Clnica Grado Categora Clnica
I Asintomtico 0 0 Asintomtico
IIa Claudicacin Leve I 1 Claudicacin Leve
IIb Claudicacin Moderada o I 2 Claudicacin Moderada
Severa I 3 Claudicacin Severa
III Dolor de reposo isqumico II 4 Dolor de reposo isqumico
IV Lesiones trficas III 5 Lesin trfica menor
(lcera, gangrena) III 6 Lesin trfica mayor
ACTITUD EN URGENCIAS
Los pacientes con isquemia crnica crtica requieren hospitalizacin puesto que
son candidatos, en general, a revascularizacin.
Analgesia: con vistas al tratamiento en planta, es siempre preferible mantener un
nivel de analgesia basal constante, administrando analgsicos de manera pauta-
da, asociando frmacos de rescate en caso de dolor irruptivo. Por ejemplo:
Si el dolor no es muy intenso: paracetamol 1 g iv cada 6-8 h + metamizol 2 g
cada 8 h, alternando ambos cada 4 horas y asociando meperidina 50-100 mg
subc o i.v o cloruro mrfico 5-10 mg subc o iv, si necesidad.
Para dolor ms intenso (lo que suele ser frecuente) se prefiere iniciar opioi-
des como primera lnea de tratamiento. Es til la perfusin continua de tra-
madol (3 ampollas de 100 mg en 250 cc de suero salino fisiolgico (SSF) ini-
cialmente a 6 ml/h, pudiendo incrementarse hasta 12-14 ml/h, teniendo
especial atencin en la posible aparicin de efectos secundarios sobre todo
en pacientes ancianos) o de cloruro mrfico (por ejemplo: 5 ampollas de 10
mg en 500 cc de SSF=0,1 mg/ml. Iniciar a 2-4 ml/h, aumentando en funcin
de la clnica).
En caso de existir lesiones trficas sobreinfectadas: antibioterapia. Suelen ser
infecciones polimicrobianas, predominando cocos grampositivos asociados a
314
Tabla 29.2. Diagnstico diferencial de las lesiones trficas en miembros
Etiologa Fisiopatologa Localizacin Dolor Apariencia Particularidades
Arterial Isquemia Dedos, pie, Intenso Lesiones Pulsos distales
(EAP) tobillo irregulares, ausentes
de diversas
formas, fondo
plido y secas
Venosa Insuficiencia Maleolares Moderado Lesiones Signos de IVC
venosa (sobre todo irregulares, (varices, edema,
(hipertensin medial) de contorno hiperpigmenta-
venosa) geogrfico, cin)
fondo
sonrosado y
exudativas
Mixtas Isquemia Frecuentemente Moderado Irregulares, Ausencia de
+ insuficiencia maleolares base pulsos distales
venosa sonrosada ms signos IVC
Neuro- Generalmente Zonas de Ausente Generalmente Suelen
pticas diabetes presin profundas y asociar
mellitus (DM) (planta del sobreinfectadas deformidades
pie, cabeza en los pies
de metatarsia-
nos)
Neuro- DM + EAP Comn a EAP Moderado Semejante a Pulsos distales
isqumicas y neuropticas las arteriales ausentes
enterobacterias, Pseudomonas y anaerobios (sobre todo en pacientes diabti-
cos). Se prefiere el uso de antibioterapia intravenosa de amplio espectro, si
existen signos claros de infeccin local y/o afectacin sistmica, emplendose
imipenem, meropenem, ertapenem o piperacilina-tazobactam. Pueden emple-
arse tambin regmenes combinados asociando una quinolona (ciprofloxacino,
levofloxacino o moxifloxacino) a un anaerobicida (clindamicina o metronida-
zol)
Puede aadirse al tratamiento para la planta:
Hemorreolgicos: pentoxifilina (preferiblemente 2 amp de 300 mg cada 24
horas en perfusin iv.
Prostaglandinas (alprostadilo: 2 amp de 20 mcg diluidas en 250 cc de SSF a
pasar en 2-3 h cada 12 h).
ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA DE LAS EXTREMIDADES
Es toda aquella disminucin brusca de perfusin de la extremidad que causa una
posible amenaza en la viabilidad de la misma.
Etiologa
Dos son los procesos que provocan ms del 70% de los eventos isqumicos agudos
que tienen lugar en las extremidades: la embolia arterial y la trombosis arterial
aguda. Dado el diferente manejo urgente y el diferente pronstico en cuanto a sal-
vacin de miembro, resulta imprescindible el diagnstico diferencial entre estas dos
grandes causas. En urgencias, la principal herramienta diagnstica es la historia cl-
nica. Con ello es posible diferenciar o al menos intuir la causa que ha provocado la
disminucin sbita de la perfusin en el miembro afectado.
Trombosis arterial aguda: sobre una arteria previamente enferma (estentica)
se induce un fenmeno trombtico que da lugar a una oclusin aguda del flujo.
Esto se produce por ello en el contexto de un paciente con enfermedad arterial
perifrica (EAP) previa y hasta en el 40 % de los casos con claudicacin tpica
conocida. Dado que el territorio afectado estaba ya previamente sometido a
isquemia, se han podido desarrollar a lo largo del tiempo mecanismos compen-
sadores (arterias colaterales) que harn que la clnica aguda pueda ser menos
florida.
Embolia arterial: un mbolo es una masa no soluble que es transportada por
el sistema vascular de un lugar a otro. Cuando se impacta en una arteria, gene-
ralmente en lugares de bifurcacin, provoca oclusin de la misma e isquemia
del territorio irrigado por ella. La fuente ms frecuente de mbolos que provo-
can isquemia arterial aguda es con mucho el corazn: 80% por fibrilacin auri-
cular crnica (FAC), 10% por IAM reciente, 10% por aneurismas u otras enti-
dades (en prtesis valvulares mecnicas, y ms raramente tumores intracarda-
cos y vegetaciones de endocarditis bacterianas) y su localizacin ms frecuen-
te es la bifurcacin femoral o la trifurcacin popltea. Se trata en general de
pacientes con un rbol arterial sano que sufren una oclusin brusca y repenti-
na del flujo arterial que irriga un territorio con muy pocos mecanismos de com-
pensacin ante la isquemia, provocando una sintomatologa brusca e intensa.
315
CAPTULO 29
Anamnesis: en general los sntomas referidos en el miembro afectado suelen presen-
tarse de forma primaria como dolor e impotencia funcional. La rapidez e intensidad
de los mismos, los cambios en su severidad a lo largo del tiempo, la duracin e inten-
sidad del dolor as como la presencia de cambios en la motilidad o la sensibilidad
son vitales a la hora de tomar decisiones.
Antecedentes: es importante insistir en la historia previa de claudicacin, si ha habi-
do o no intervenciones quirrgicas previas sobre "su circulacin" o si el paciente ha
sido diagnosticado previamente de enfermedad cardiaca (buscando FA) o aneuris-
mas (ambos fuentes embolgenas). El paciente debe ser interrogado tambin sobre
sus factores de riesgo cardiovascular.
Examen fsico: los hallazgos clnicos tpicos de la isquemia aguda se corresponden
con "la regla de las 5 Ps":
Dolor (Pain): muy intenso. Interrogar sobre tiempo de evolucin, localizacin,
intensidad y cambios a lo largo del tiempo.
Ausencia de Pulsos: aunque la palpacin de pulsos en un paciente con sospecha de
isquemia aguda debe hacerse siempre, no debemos olvidar que su ausencia no es
diagnstica y su palpacin en muchos casos es imprecisa. Por el contrario, debe eva-
luarse el flujo arterial mediante un Doppler continuo. Generalmente dicha seal dop-
pler es muy dbil o se encuentra ausente en los pacientes con isquemia arterial
aguda, pero slo su ausencia, realizada la exploracin correctamente, se correlacio-
na fuertemente con la existencia de isquemia en el territorio distal al explorado.
Palidez: los cambios en el color y la disminucin de temperatura son hallazgos
comunes, aunque se ven influenciados por las condiciones ambientales, si bien son
significativos sobre todo al compararlos con el miembro contralateral.
Parestesias: ocurren en ms de la mitad de los pacientes.
Parlisis o impotencia funcional (signo de mal pronstico).
Clasificacin clnica: la principal cuestin que debe ser dilucidada con la anamnesis
y la exploracin fsica es la severidad de la isquemia aguda, que a su vez es el prin-
cipal condicionante del manejo inmediato. Lo ms importante es decidir:
Si existen cambios irreversibles que impidan la salvacin del miembro afectado.
Si su viabilidad se encuentra amenazada de forma inmediata si la vascularizacin
no se restablece.
Las 3 caractersticas fundamentales que deben evaluarse para diferenciar un miem-
bro amenazado de uno viable son: 1.- La existencia de dolor de reposo; 2.- Las alte-
raciones de la sensibilidad. 3.- Las alteraciones de la motilidad.
316
Tabla 29.3. Diagnstico diferencial embolia vs trombosis
Ms probable embolia si:
- Inicio sbito de clnica
- Clnica muy intensa
- Exploracin miembro contralateral normal
(pulsos presentes)
- Existencia de FAC o fuente embolgena
conocida
- La isquemia se produce en los miembros
superiores
Ms probable trombosis aguda si:
- Paciente previamente claudicante que
inicia de forma gradual (horas) dolor de
reposo
- Clnica menos florida
- Existencia de Enfermedad Arterial
Perifrica exploracin anormal en
extremidad contralateral (ausencia de
pulsos)
Agrupando estos signos con la exploracin con Doppler continuo pueden establecer-
se las siguientes categoras clnicas (tabla 29.4).
La existencia de rigidez muscular, parlisis y anestesia cutnea son signos tardos que
indican isquemia severa y probable prdida tisular.
Los pacientes con isquemia arterial aguda son urgencias quirrgicas y por ello
requieren ingreso hospitalario.
El objetivo inicial del tratamiento es prevenir la propagacin del "trombo" y el
agravamiento de la isquemia. Por ello, la primera medida a tomar es la anticoa-
gulacin sistmica de todo paciente con isquemia arterial aguda. Dado que la
317
CAPTULO 29
Tabla 29.5. Diagnstico diferencial de la isquemia arterial aguda
Con otras entidades que imitan una
isquemia arterial aguda
Flegmasia cerlea dolens (ver TVP)
Shock (sobre todo si se asocia enfermedad
arterial perifrica)
Neuropata compresiva aguda
Con patologa arterial no aterosclertica
que provoca isquemia aguda
- Traumatismos arteriales
- Diseccin artica
- Arteritis (arteritis de clulas gigantes,
enfermedad de Berger)
- Arteriopata en el VIH
- Trombosis espontneas asociadas a fen-
menos de hipercoagulabilidad
- Atrapamiento o quistes adventiciales
poplteos asociados a trombosis arterial
- Sndrome compartimental agudo
- Ergotismo
Tabla 29.4. Categoras clnicas de la isquemia arterial aguda
Categora Pronstico Sensibilidad Debilidad Seal Doppler
Arterial Venosa
I: VIABLE Sin amenaza Normal No + +
inmediata
II:AMENAZADA
IIa: Marginal Salvable si se Normal o No A menudo +
trata rpidamente disminuida
IIb: Inmediata Salvable con Disminucin Leve o Generalmente +
revascularizacin ms all de moderada
inmediata los dedos
III: IRREVERSIBLE Prdida de tejido Anestesia Parlisis,
importante o lesin rigidez
nerviosa
permanente inevitable
mayora de ellos precisarn de procedimientos invasivos para su diagnstico y/o
tratamiento, se prefiere la anticoagulacin con heparina iv (bolo inicial de 5.000
Unidades seguido de perfusin de 1.000 U/hora, con control de coagulacin).
Analgesia: los fenmenos isqumicos son muy dolorosos, precisando por ello un
tratamiento enrgico y siendo el control analgsico un objetivo teraputico por s
mismo. Seguir los mismos principios comentados en lo referente al tratamiento de
la isquemia arterial crnica crtica.
Estudio preoperatorio completo: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica
bsica (incluyendo CPK, marcador pronstico), Rx de trax y ECG (que adems
nos ayudar en el diagnstico diferencial).
Es conveniente, en principio al menos, mantener en dieta absoluta e iniciar suero-
terapia de manera inmediata.
Medidas especficas:
Debemos cuidar que el miembro afectado est en declive y colocar protecciones
para evitar lesiones por presin.
Puede aadirse al tratamiento en planta frmacos hemorreolgicos y/o prosta-
glandinas.
318
Figura 29.1. Algoritmo en la isquemia arterial aguda
I: VIABLE
No requiere
tratamiento
quirrgico
urgente
Valorar:
- Fibrinolisis
- Embolectoma
- Revascularizacin primaria
Considerar fasciotoma si
ms de 6 h de isquemia y/o
evidencia clnica de
sndrome compartimental
IIa: AMENAZADO
INMEDIATAMENTE
III: CAMBIOS
IRREVERSIBLES
Presentacin
temprana
Presentacin
tarda
Amputacin
primaria
ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA
(DIAGNSTICO CLNICO)
INGRESO HOSPITALARIO
ANTICOAGULACION SISTEMICA (HEPARINA IV)
ANALGESIA
CLASIFICACIN CLNICA
ESTABLECER VIABILIDAD DEL MIEMBRO
VALORAR: SENSIBILIDAD, MOVILIDAD, SEAL DOPPLER
IIa: AMENAZADO
MARGINALMENTE
REVASCULARIZACIN
URGENTE
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA
La Trombosis Venosa Profunda y el Embolismo Pulmonar han sido considerados hasta
no hace poco tiempo entidades diferentes. Sin embargo, hoy en da se entienden
como los extremos de un espectro de la misma enfermedad: la enfermedad trombo-
emblica venosa (ETEV).
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
Es la existencia o formacin de un trombo dentro del sistema venoso profundo. Su
incidencia es de 1 caso por cada 1000 habitantes/ao. La importancia en su diag-
nstico radica en sus complicaciones: entre el 30-50% de los pacientes con TVP diag-
nosticada sufrirn un embolismo pulmonar, siendo la mortalidad de este evento de
hasta el 10% en la primera hora. Adems, la mitad de los pacientes con TVP des-
arrollarn a lo largo del tiempo un sndrome post-trombtico (conjunto de manifesta-
ciones clnicas en forma de dolor, edema, cambios cutneos y ulceracin que se des-
arrollan despus de un episodio de TVP).
Factores de riesgo
Su conocimiento es clave porque ser la llave que desencadenar todo el procedi-
miento diagnstico. Bsicamente se considera factor de riesgo toda aquella condi-
cin que de lugar a estasis sanguneo y/o estados de hipercoagulabilidad y/o lesin
endotelial (clsica trada de Virchow) (tabla 29.6).
Aproximacin diagnstica
CLNICA: los signos y sntomas clsicos son edema, dolor, empastamiento, calor y
coloracin eritemato-ciantica del miembro afectado, generalmente localizado
sobre todo en la pantorrilla, y dolor sobre sta a la dorsiflexin pasiva del pie
(signo de Homans). Sin embargo, estos sntomas slo estn presentes en un tercio
de los pacientes, y an apareciendo esta clnica supuestamente tpica slo se con-
firma el diagnstico de TVP en menos de la mitad de los casos. Es por ello que se
han desarrollado una serie de test diagnsticos que determinan la probabilidad
319
CAPTULO 29
Tabla 29.6. Factores de riesgo de ETEV
- Edad (aumento del riesgo relativo 1,9
veces por cada 10 aos cumplidos)
- Ciruga: de ms a menos riesgo: ciruga
traumatolgica (cadera y rodilla),
neurociruga y ciruga general
- Traumatismo
- Coexistencia de tumor maligno
- Historia previa de ETEV: existe recurrencia
de ETEV en hasta el 10 % de pacientes
- Estados primarios de hipercoagulabilidad:
dficit de antitrombina, dficit de protena
C-S, Factor V de Leyden, Protrombina
20210A, aumento de Factor VIII,
hiperhomocistinemia
- Historia familiar de ETEV
- Toma de anticonceptivos orales
- Terapia hormonal sustitutiva estrognica
- Inmovilizacin
- Embarazo y puerperio
- Catteres femorales
- Anticuerpos antifosfolpido (Anticoagulante
lpico y/o Anticuerpos anticardiolipina)
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Obesidad
- Insuficiencia venosa crnica
- Infarto agudo de miocardio reciente
- Insuficiencia cardaca congestiva
pre-prueba diagnstica, dividiendo a los pacientes en grupos de alto, medio y bajo
riesgo de TVP. Los ms extendidos son los Criterios de Wells que se detallan en la
tabla 29.7.
Una forma de presentacin ms severa es la llamada flegmasia cerulea dolens, que
supone menos del 1% de las TVP. Debido a una oclusin completa del drenaje veno-
so de la extremidad que afecta tambin al territorio microvascular se produce un dfi-
cit de perfusin tisular que puede dar lugar a fenmenos de necrosis en forma de la
llamada gangrena venosa, convirtindose en una urgencia quirrgica. Suele apare-
cer en ancianos y hasta en un 90% de los casos se presenta como un sndrome para-
neoplsico.
Dmero-D: es un producto de degradacin de la fibrina que se eleva en los pacien-
tes con ETEV. Existen diferentes tipos de tcnicas para su determinacin en el labo-
ratorio, siendo la ms extendida el ELISA cuantitativo (y su variante, el mtodo
320
Tabla 29.7. Criterios de Wells
Puntuacin
Neoplasia activa (en tratamiento, diagnosticada en los ltimos 6 meses, o terminal) 1
Parlisis, paresia o inmovilizacin mediante yeso de miembro afectado 1
Reposo en cama > 3 das o ciruga mayor en las 12 semanas anteriores que requiri 1
anestesia general o regional
Dolor localizado a nivel del trayecto del sistema venoso profundo 1
Tumefaccin de la extremidad; edema en la pantorrilla (con ms de 3 cm de asimetra 1
en su permetro con respecto al miembro contralateral medido 10 cm por debajo de la
tuberosidad tibial anterior)
Edema con fvea en el miembro afectado 1
Colaterales venosas superficiales (no varices) 1
Diagnstico alternativo al menos tan probable como la TVP* - 2
Suma de puntos
- > 2 : Alta probabilidad
- 1-2 : Media Probabilidad
- < 1 : Baja Probabilidad
Wells S. J Thromb Thrombolysis 2006;21(1):31-40
* Diagnsticos diferenciales a tener en cuenta:
- Hematomas post-traumtico o espontneos en pacientes con anticoagulantes orales.
- Contusiones o rupturas musculares
- Celulitis (placa eritematosa y dolorosa asociada a sntomas sistmicos y frecuentemente a una
puerta de entrada objetivable)
- Ruptura de quiste de Baker (diagnstico diferencial ecogrfico)
- Insuficiencia venosa crnica y sndrome post-trombtico
- Otras causas de edema en miembros inferiores (generalmente bilaterales): linfedema crnico,
embarazo, insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico, etc.)
VIDAS), en el que se consideran valores anormalmente altos a partir de 500 mg/dl.
Es un parmetro con una elevada sensibilidad (> 95%), aunque muy baja especifici-
dad (< 50%); se eleva tambin en presencia de infeccin, inflamacin, edad avanza-
da, necrosis, hemorragia, traumatismos, ciruga mayor y neoplasia. Con esto posee
un elevado Valor Predictivo Negativo, permitiendo por ello descartar con seguridad
el diagnstico de TVP cuando no se encuentra elevado y la sospecha clnica no es
alta.
Pruebas de imagen: aunque el gold standard diagnstico es la flebografa, su uso
actual en el diagnstico de TVP se encuentra relegado a la investigacin o como paso
previo a la realizacin de procedimientos teraputicos endovasculares. El examen
complementario de eleccin en el diagnstico y seguimiento de las TVP es el Eco-dop-
pler. Cuenta con valores de sensibilidad y especificidad mayores del 95%, sobre todo
en los sectores proximales, es rpido, barato, accesible y no comporta riesgos para
el paciente. Adems, permite realizar el diagnstico diferencial con otras entidades
que simulan la clnica de la TVP.
Actitud en urgencias
Dada la inespecificidad de la clnica de presentacin, se han desarrollado mltiples
algoritmos diagnsticos que combinan la sospecha clnica con la determinacin de
Dmero D y la realizacin de un Eco Doppler. A pesar de tener que realizarse prc-
ticamente en todos los casos una exploracin alternativa, es fundamental para el pti-
mo rendimiento del protocolo diagnstico una anamnesis inicial que incida sobre los
factores de riesgo detallados con anterioridad y una exploracin fsica que descarte
los posibles diagnsticos alternativos.
En cuanto al tratamiento se recomienda:
La anticoagulacin con HBPM o Fondaparinux de manera ambulatoria si es posi-
ble (el tratamiento ambulatorio frente a la hospitalizacin ha demostrado menor
recurrencia de ETEV, ser ms coste efectivo y preferido por los pacientes). Se reco-
mienda el uso de heparina iv en caso de insuficiencia renal severa.
En caso de no estar disponible el Eco doppler como confirmacin diagnstica,
puede demorarse la exploracin con un margen de seguridad adecuado de hasta
48 h, manteniendo al paciente anticoagulado (tratado) en base a la sospecha cl-
nica.
El inicio conjunto de las HBPM o Fondaparinux con la anticoagulacin oral para
continuar despus el tratamiento a largo plazo manteniendo un INR objetivo de
2.5 (2-3).
La deambulacin precoz en lugar del reposo.
El uso de medias elsticas de compresin fuerte (presin en tobillo de 30-40
mmHg), tan pronto como sea posible tras haber iniciado la anticoagulacin, y
durante al menos 2 aos, por ser la medida ms importante a la hora de prevenir
el sndrome post-trombtico.
En pacientes con TVP extensas y agudas (sobre todo TVP iliofemorales) con menos
de 14 das de clnica, buen estado funcional y esperanza de vida mayor de 1 ao
puede plantearse tratamiento fibrinoltico (fibrinolisis loco-regional), con buenos
resultados en cuanto al alivio de la sintomatologa aguda y la reduccin del sn-
drome post-trombtico.
En caso de flegmasia, ingreso urgente.
321
CAPTULO 29
TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL (TVS)
Tambin conocida como Flebitis o Tromboflebitis Superficial (trminos que se deben evi-
tar al hablar de Trombosis Venosa Profunda, puesto que llevan a confusin). Consiste en
la inflamacin de una o ms venas del sistema venoso superficial que suele implicar ade-
ms la ocupacin de la luz del vaso por un proceso trombtico. Clnicamente se caracte-
riza por dolor local junto con la palpacin de un cordn duro, enrojecido, caliente y dolo-
roso localizado en el recorrido natural de la vena. Generalmente es una entidad de curso
benigno y autolimitado, si bien entre un 6 y un 44% de los casos de TVS se asocian o
desarrollan una TVP, entre un 20 y un 33% con TEP asintomtico y un 2-13% con TEP sin-
tomtico, sobre todo en el caso de flebitis del tronco principal de la safena interna.
El diagnstico es inicialmente clnico ante la aparicin del tpico cordn indurado y
doloroso en el trayecto de una vena superficial. Se recomienda posteriormente la rea-
lizacin de un Eco Doppler, que confirma el diagnstico y adems permite evaluar el
sistema venoso profundo.
322
Figura 29.2. Algoritmo en la trombosis venosa profunda
< 1 punto > 1 punto
+
+
+
+
ECO DOPPLER
TRATAR
ECO DOPPLER
Repetir Eco Doppler
en 1 semana
SOSPECHA CLNICA DE TVP
APLICAR CRITERIOS DE PROBABILIDAD
(C. Wells)
TVP POCO PROBABLE TVP PROBABLE
D-DMERO
DIAGNSTICO
DESCARTADO
D-DMERO
TRATAR LA SOSPECHA
- HBPM (Ver tabla 29.8).
- Solicitar inicio de Sintrom
de forma ambulatoria.
- Media elstica de compresin fuerte hasta la rodilla
- Solicitar cita en consultas exernas de ciruga vascular en 3 meses
323
CAPTULO 29
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No existe uniformidad a la hora de tratar esta entidad, aunque se recomiendan en
general dosis profilcticas o intermedias de HBPM durante al menos 4 semanas aso-
ciadas a analgsicos o antiinflamatorios de forma pautada para aliviar la sintoma-
tologa.
BIBLIOGRAFA
- Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; TASC II Working
Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC
II). J Vasc Surg 2007;45S:S5-S67.
- Meissner MH, Wakefield TW, Ascher E, Caprini JA, Comerota AJ, Eklof B, Gillespie DL,
Greenfield LJ, He AR, Henke PK, Hingorani A, Hull RD, Kessler CM, McBane RD, McLafferty
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Suppl S:25S-53S.
- Kearon K, Kahn S, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob E, Comerota J. Antithrombotic therapy
for Venous Thromboembolic Disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guideliness (8th Edition). Chest 2008;133:454-545.
324
Captulo 30
DISNEA EN URGENCIAS.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Raquel Parejo Miguez - Agustn Julin Jimnez - ngel Snchez Castao
La disnea se define como una sensacin subjetiva de dificultad para respirar o per-
cepcin de la propia respiracin de forma desagradable. Este sntoma es una causa
frecuente de demanda de los Servicios de Urgencias hospitalarios por parte de los
pacientes. La disnea puede ser aguda o crnica, segn el tiempo de evolucin. En la
prctica de Urgencias, tanto la disnea aguda como la agudizacin de la disnea cr-
nica son las formas de presentacin ms frecuentes. Hay que tener en cuenta que la
disnea es una manifestacin de muy diversas enfermedades (pulmonares, cardacas,
metablicas, psicgenas, etc.), por lo que es fundamental, adems de un soporte
teraputico inmediato, una exploracin fsica detallada y una buena historia clnica
que nos guen hacia la causa de dicho sntoma para un tratamiento adecuado y
especfico. En el 66% de los casos tendr un origen cardiaco o pulmonar.
La disnea aguda es siempre una situacin potencialmente grave y por lo tanto reque-
rir una atencin inicial urgente junto con un diagnstico precoz. Se debe hacer una
aproximacin inmediata para valorar los datos asociados que sugieran potencial
gravedad como: la existencia de dolor torcico, sncope, taquipnea muy marcada,
alteracin del nivel de consciencia, hipotensin, cianosis, mala perfusin perifrica,
desaturacin lo que exigir una actuacin inmediata. La ausencia de estos datos
permitir una historia detallada y encuadrar al paciente dentro de un perfil clnico y
etiolgico. Recordad que la disnea es una sensacin subjetiva y su descripcin puede
estar mediada por variaciones individuales.
Se denomina insuficiencia respiratoria (I.R) cuando la PaO
2
(presin arterial de ox-
geno) es menor de 60 mmHg. Este lmite arbitrario viene dado por la curva de diso-
ciacin de la hemoglobina para el oxgeno que es relativamente plana por encima
de 60 mmHg y muy pendiente por debajo, por lo que, en esta zona de la curva,
pequeas cadas de PaO
2
suponen importantes cadas en la SO
2
(saturacin de ox-
geno).
El carcter agudo o crnico viene dado por la rapidez de instauracin e implica dife-
rencias en cuanto a la etiologa, pronstico y tratamiento, aunque comparten un
objetivo teraputico esencial, asegurar una adecuada oxigenacin tisular. En los
casos crnicos han podido ponerse en marcha mecanismos de compensacin, como
la poliglobulia y el aumento de 2-3 DPG para contrarrestar la hipoxemia, y la reten-
cin renal de HCO
3
para la normalizacin del pH en caso de hipercapnia. La insu-
ficiencia respiratoria aguda (IRA) se instaura en un corto perodo de tiempo y se cla-
sifica como: no hipercpnica o fallo de oxigenacin y global o hipercapnia por fra-
caso ventilatorio.
Aunque se suelen superponer los trminos disnea e insuficiencia respiratoria y a lo
largo del captulo muchas veces nos referiremos a ambos y usaremos las mismas pau-
tas de actuacin, queda claro que son conceptos distintos; disnea es una sensacin
325
CAPTULO 30
subjetiva al respirar e insuficiencia respiratoria implica la existencia objetiva de
una PaO
2
disminuida que se traduce en hipoxia (PaO
2
< 60 mmHg). Ver conceptos
relacionados en la tabla 30.1.
326
Tabla 30.1. Conceptos relacionados y clasificacin de la disnea
DISNEA: percepcin desagradable o dificultad para respirar que implica la sensacin sub-
jetiva de "falta de aire". Distinguiremos entre: la disnea aguda o de reciente comienzo
(horas o das), disnea crnica o progresiva (semanas o meses) y disnea crnica agudizada,
en funcin del tiempo de aparicin. Adems se hablar de disnea inspiratoria o larngea
cuando haya dificultad para que el aire entre en los pulmones y que aparecer como con-
secuencia de edema de glotis, cuerpos extraos o estenosis de vas respiratorias altas acom-
pandose de estridor y tiraje, y de disnea espiratoria cuando exista dificultad para expul-
sar el aire inspirado, que se produce por estenosis o compromiso de medianos y pequeos
bronquios provocando una espiracin alargada.
TAQUIPNEA: aumento de la frecuencia respiratoria normal, respiracin rpida, superficial
y corta que puede o no acompaarse de disnea.
HIPERNEA: ventilacin por minuto mayor que la demanda metablica, bsicamente hiper-
ventilacin, y que no siempre se acompaa de disnea.
POLIPNEA: inspiracin profunda y prolongada (p.ej: respiracin de Kussmaul en cetoacido-
sis y uremia).
ORTOPNEA: disnea que se produce en decbito supino (se ve sobre todo en la insuficiencia
cardiaca y en la EPOC).
TREPOPNEA: disnea que se produce en decbito lateral (propio de enfermedades cardacas,
parlisis unilateral diafragmtica, tras neumonectoma, etc.).
PLATIPNEA: disnea que se produce en posicin erecta o vertical y que se alivia en decbito
(se asocia a la insuficiencia de la musculatura de la pared abdominal y en la persistencia
del agujero oval).
DISNEA PAROXSTICA NOCTURNA (DPN): acceso intenso de disnea que despierta al
paciente por la noche obligndole a permanecer sentado en la cama durante un tiempo
hasta que desaparece (tpica de la insuficiencia cardiaca).
GRADOS DE DISNEA: ver tablas 30.2 y 30.3
DATOS DE ALARMA EN EL PACIENTE CON DISNEA: ver tabla 30.4
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: es el fracaso del aparato respiratorio en su funcin de inter-
cambio gaseoso necesario para la actividad metablica del organismo. Se asume cuando,
en reposo, vigilia y respirando aire ambiente a nivel del mar, la PaO
2
es < 60 mm Hg y si
se acompaa de una elevacin de la PaCO
2
(presin arterial de dixido de carbono) > 45
mm Hg se denominar I.R global o hipercpnica.
HIPOXEMIA: disminucin por debajo de su nivel normal de la PaO
2
. sta variar con la
edad y posicin del sujeto pero se admite como normal si es > 80 mm Hg. Se calcular con
la frmula:
PaO
2
= 109 - (0.43 x edad) Edad en aos.
Tabla 30.2. Grados de disnea (segn NYHA: New York Heart Association)
Clase I: ausencia de sntomas con la actividad habitual
Clase II: sntomas con la actividad moderada
Clase III: sntomas con escasa actividad
Clase IV: sntomas en reposo
VALORACIN Y ACTITUD INICIAL EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE
CON DISNEA AGUDA
La disnea aguda es una situacin potencialmente grave por lo que en un primer
momento el objetivo inicial es descubrir las causas de disnea que puedan poner en
peligro la vida del enfermo e instaurar un tratamiento precoz. La disnea implica una
dificultad respiratoria por falta de aporte de oxgeno al organismo, ya sea debido a
la disfuncin del aparato respiratorio o del sistema cardiovascular, en la mayora de
los casos. Lo que se pretende con esta primera intervencin es evitar la hipoxia irre-
versible de rganos vitales.
En urgencias deberemos:
1.- Realizar anamnesis y exploracin fsica valorando la situacin hemodinmica
del enfermo y la existencia de datos de alarma (tabla 30.4), siempre que la situacin
clnica del enfermo lo permita, si no, se iniciarn las medidas oportunas desde apor-
te de oxgeno y tratamiento farmacolgico, hasta la intubacin orotraqueal (IOT) y
ventilacin mecnica (VM). Inicialmente se debe tener en cuenta si un paciente es un
enfermo pulmonar crnico (Ver figura 30.1).
327
CAPTULO 30
Tabla 30.4. Datos clnicos, signos y sntomas de alarma en el paciente con disnea
Sncope
Dolor torcico
Taquicardia o arritmias concomitantes
Sintomatologa vegetativa (nuseas, vmitos, sudoracin profusa)
Cianosis
Estridor, tiraje y utilizacin de la musculatura accesoria
Taquipnea > 30 rpm
Desaturacin de oxgeno
Silencio auscultatorio
Alteracin del nivel de conciencia
Hipotensin o hipertensin arterial
Mala perfusin perifrica, bajo gasto cardiaco
Tabla 30.3. Clasificacin funcional del paciente teniendo en cuenta su disnea basal
(BMRC)
0: Ausencia de sensacin disneica, excepto al realizar ejercicio intenso.
1: Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada.
2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en
llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar en llano al pro-
pio paso.
3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o en pocos minutos al andar en
llano.
4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse.
BMRC: British Medical Research Council.
2.- Establecer un posible diagnstico sindrmico y etiolgico en funcin de los "per-
files de disnea". Ver tablas 30.5 y 30.6.
3.- Realizacin de las pruebas complementarias que se estimen oportunas. Ver tabla
30.6.
4.- Tratamiento urgente del paciente con disnea.
Tras contemplar los apartados anteriores utilizaremos el Algoritmo de actuacin en
el paciente con disnea aguda en Urgencias (figura 30.2).
Las patologas ms frecuentes que pueden producir disnea aguda e inestabilidad
hemodinmica son: SDRA, tromboembolismo pulmonar (TEP), neumotrax (NTX) a
tensin, asma bronquial, volet costal, edema agudo de pulmn (EAP), IAM, etc.
1.- ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
Para establecer un diagnstico sindrmico y etiolgico nos basaremos en:
1.1.- Los datos recogidos durante la ANAMNESIS que incluirn:
Los antecedentes familiares y personales: ser fundamental conocer historia
previa de EPOC, asma, cardiopatas, enfermedades restrictivas, enfermeda-
des neuromusculares, posible inmunosupresin o enfermedad crnica debili-
tante (diabetes, hepatopata, insuficiencia renal) junto con la situacin basal
del enfermo y sus ltimos datos gasomtricos, radiolgicos y funcionales.
328
Figura 30.1. Actitud inicial ante un paciente pulmonar crnico con disnea
1) - Preguntar al paciente si utiliza oxgeno domiciliario de forma crnica (OCD) y solicitar
informes mdicos que nos hagan conocer su situacin basal previa.
- Valorar la situacin clnica del enfermo:
OCD?
SI NO
2) Administrar O
2
con 2) Realizar gasometra arterial
mascarilla Venturi 24% (1-2 lpm)
3) Realizar gasometra arterial 3) Preguntar por enfermedad
pulmonar previa conocida
segn resultado, SI NO
ajustar FiO
2
Oxigenoterapia Oxigenoterapia
VM al 24-26% VM al 24-50%
(1-2 lpm) (2-8 lpm)
4) Una vez realizada la primera intervencin de soporte bsico, es el momento de realizar
una exploracin fsica detallada y anamnesis que nos harn sospechar la causa de la
disnea aguda y nos permitir iniciar el tratamiento especfico. Las pruebas complemen-
tarias nos confirmarn/descartarn el diagnstico de sospecha.
VM: Ventimask
Solicitaremos informes previos e interrogaremos al enfermo por factores de
riesgo para TEP y SDRA (ver en captulos correspondientes).
Enfermedad actual: recogida cronolgicamente y distinguiendo si se trata de
una situacin aguda, crnica o esta ltima reagudizada. Exponer la clnica,
sntomas y signos asociados. Ver en la tabla 30.5 "los perfiles o patrones cl-
nicos habituales" y tabla 30.6.
1.2.- EXPLORACIN FSICA: inicialmente se valorar la situacin hemodinmica y
descartar un posible fallo inminente por hipoxia o por la situacin clnica desenca-
denante que nos obliguen a realizar RCP o IOT. Ver tabla 30.7.
Analizaremos: tensin arterial (T.A), frecuencia cardiaca (FC) y respiratoria (FR), tem-
peratura (T), saturacin de oxgeno (SO
2
), glucemia capilar, nivel de consciencia y
orientacin, utilizacin de musculatura accesoria, perfusin perifrica, cianosis.
Realizar sistemticamente observacin-inspeccin, percusin, palpacin y ausculta-
cin en funcin de la sospecha y perfil clnico. Ver tabla 30.6.
329
CAPTULO 30
Tabla 30.6. Perfiles o patrones clnicos en el paciente con disnea aguda
(causas, clnica, exploracin fsica y pruebas complementarias)
CAUSA EXPLORACIN: PRUEBAS
Sospechada segn CLNICA inspeccin, palpacin, COMPLEMENTARIAS
el perfil clnico percusin, auscultacin BSICAS
NEUMONA - Disnea
progresiva
- Tos,
expectoracin
purulenta
(tpica)
- Fiebre
- Dolor torcico
agudo
(caractersticas
pleurticas)
- Hemoptisis
- Taquipnea, a veces
cianosis
- Aumento vibraciones
vocales
- Matidez
- AP: disminucin o
abolicin m.v, estertores
finos, soplo o roce en
caso de derrame pleural
- GAB: hipoxemia
- S.S: leucocitosis o
leucopenia
- R.T: condensacin con
broncograma areo o
patrn intersticial o
alveolointersticial;
derrame pleural
metaneumnico
Tabla 30.5. Patrones clnicos o perfiles en la disnea aguda y etiologa relacionada
1. Condensacin pulmonar: neumona
2. Obstruccin por cuerpo extrao: 2.1.- Va extratorcica; 2.2.- Va intratorcica
3. Obstruccin de la va area intratorcica: asma, EPOC, inhalacin de gases
4. Pleural: 4.1.- Neumotrax; 4.2.- Derrame pleural
5. Edema pulmonar: 5.1.- Cardiognico: I.C - E.A.P; 5.2.- No cardiognico
6. Obstruccin vascular pulmonar: tromboembolismo pulmonar (TEP)
7. Mecnico: traumatismo, fractura costal nica o mltiple, volet costal
8. Psicgeno: ansiedad - hiperventilacin
330
(causas, clnica, exploracin fsica y pruebas complementarias) (continuacin)
OBSTRUCCIN
EXTRATORCICA
Cuerpo extrao (CE)
OBSTRUCCIN
INTRATORCICA
Cuerpo extrao
CRISIS
ASMTICA
EPOC
- Disnea
- Tos
espasmdica
- Antecedente
ingesta CE
- Clnica
edema de
glotis
- Disnea
- Tos irritativa
- Disnea
- Tos
paroxstica
- Opresin
torcica
- "Pitos" en el
pecho
- Habla
entrecortada
- Disnea
- Tos
- Aumento
expectoracin
- Aumento
densidad
moco y/o
- Retraccin fosa
supraclavicular,
descartar edema de
vula
- Disminucin vibraciones
vocales
- AP: estridor inspiratorio,
disminucin m.v.
- Taquipnea. Segn el
grado de compromiso
respiratorio: cianosis,
flapping, somnolencia
- Uso msculos accesorios
- AP: roncus y/o
sibilancias localizados,
disminucin m.v
- Taquipnea
- Uso de musculatura
accesoria
- AP: sibilancias con la
inspiracin y espiracin;
silencio auscultatorio en
casos graves
- Taquipnea, segn el
grado de compromiso
respiratorio: cianosis,
flapping, somnolencia
- Uso msculos accesorios
- AP: roncus y/o
sibilancias dispersos o
- Laringoscopia
- R.T: sin hallazgos
- GAB: posible hipoxia,
hipercapnia y acidosis
segn gravedad y
tiempo de evolucin
- GAB: hipoxemia,
segn gravedad
- R.T: 1 fase:
hiperclaridad
atrapamiento areo,
desviacin mediastino.
2 fase:
atelectasia/retraccin
- GAB: 1 fase: hipocapnia;
2 fase: hipoxemia/
hipocapnia; 3 fase:
hipoxemia/
normohipercapnia.
4 fase: hipoxemia/
hipercapnia, acidosis
- S.S: normal/ leucocitosis
si infeccin concomitante.
- R.T: normal/
hiperinsuflacin o
infiltrado si infeccin
concomitante. Descartar
NTX
- Disminucin PEF
progresivo
- GAB: hipoxemia
con/sin hipercapnia
y/o acidosis y elevacin
del bicarbonato en
funcin de la S.B y causa
- R.T: condensacin,
patrn de fibrosis,
331
CAPTULO 30
EPOC
(continuacin)
NEUMOTRAX
DERRAME
PLEURAL
EDEMA
PULMONAR
Cardiognico
I.C - E.A.P
esputo
purulento
- Clnica
acompaante
de la
agudizacin
- Disnea
generalmente
sbita
- Dolor
torcico y/o
en hombro
ipsilateral de
aparicin
brusca y en
relacin con
el esfuerzo o
la tos
- Tos irritativa
- Disnea
- Dolor torcico
con patrn
pleural
- Tos irritativa
o productiva
- Disnea
- Ortopnea
- Disnea
paroxstica
nocturna
- Tos con
expectoracin
espumosa y
rosada
localizados, estertores,
disminucin m.v,
espiracin alargada
- Taquipnea, inmovilidad
lado afecto
- Abolicin vibraciones
vocales
- Timpanismo
- AP: ruidos respiratorios
muy disminuidos en
lado afecto
- Cianosis e hipotensin
en caso de neumotrax
a tensin
- Taquipnea, inmovilidad
lado afecto
- Abolicin vibraciones
vocales
- Matidez
- Disminucin o abolicin
del m.v
- Taquipnea
- Mala perfusin,
cianosis
- Ingurgitacin yugular,
hepatomegalia, edemas
en mm.ii
- AP: crepitantes-
estertores finos y grue-
sos bilaterales. A veces
atrapamiento, bullas,
bronquiectasias, signos
de COR pulmonale, etc.
- S.S: leucocitosis/
leucopenia sin infeccin
- R.T en inspiracin y
espiracin forzada:
lnea pleural, colapso
pulmonar, aplanamiento
hemidiafragma,
desplazamiento del
mediastino hacia lado
contralateral
- ECG: disminucin
amplitud de QRS en
cara anterior
Desviacin anterior del
eje
- GAB : hipoxia, hiper-
capnia o hipocapnia
segn gravedad
- R.T: lnea de derrame
cncava o pulmn
blanco segn gravedad
- GAB: hipoxia,
hipercapnia o hipocap-
nia segn gravedad.
- S.S: leucocitosis, leuco-
penia anemia segn
etiologa
- GAB: normal o
hipoxemia con/sin
segn gravedad
- CPK (IAM como
causa)
- R.T: cardiomegalia,
infiltrado bilateral en
alas de mariposa,
332
EDEMA
PULMONAR
Cardiognico
I.C - E.A.P
(continuacin)
EDEMA
PULMONAR
No Cardiognico
EMBOLISMO
PULMONAR
(TEP)
MECNICO
Traumatismo
Fractura costal
- Disnea
- La inicial de
la causa de
la LAP y/o
SDRA (sepsis,
aspiracin,
intoxicacin,
traumatismo,
quemaduras,
etc.)
- Disnea
- Dolor torcico
- Hemoptisis
(sobre todo
cuando hay
infarto
pulmonar
asociado)
- Sncope
- Inestabilidad
hemodinmica
- Factores de
riesgo
- Disnea
- Dolor torcico,
aumenta con
los
movimientos
sibilancias. AC: 3-4
ruidos, arritmia, soplos
- Taquipnea
- Cianosis, sudoracin
- Estertores finos y
gruesos bilaterales
difusos
- Taquipnea
- Taquicardia
- Intranquilidad
- Signos de TVP
- Cicatrices de cirugas
recientes
- Incapacidad para
deambulacin
- Agitacin e
intranquilidad
- AP: normal o
hipoventilacin
- Hematoma o
lneas B de Kerley,
lquido en cisuras,
redistribucin vascular
- ECG: alteraciones de la
repolarizacin,
arritmia, etc.
- R.T: 1 fase: infiltrados
intersticiales de
predominio en bases.
2 fase: infiltrados
alveolares bilaterales.
Puede haber derrame
pleural bilateral
- GAB: 1 fase: slo
hipocapnia y alteracin
del gradiente A-a. 2
fase: hipoxemia severa
que responde
parcialmente o no a la
administracin de oxgeno
PaO
2
/FiO
2
200
- GAB: hipoxemia,
con/sin hipocapnia y
alcalosis, elevacin
Gradiente A-a de O
2
- R.T: normal habitualmente
- ECG: taquicardia sinusal
o supraventricular, F.A,
onda S en I, Q en III e
inversin de T en III,
desviacin eje drcha,
BRD
- Elevacin Dmero D
- Pruebas de imagen
especficas
- Parrilla costal:
fractura/s costal/es
- R.T: infiltrados
localizados, en caso de
contusin pulmonar
2.- ETIOLOGA DE LA DISNEA
Es importante distinguir entre disnea aguda o de reciente comienzo, disnea crnica
o progresiva y disnea crnica reagudizada. Esta diferencia se establece en funcin
del tiempo de aparicin. Esta clasificacin bsica inicial va a tener importantes impli-
caciones tanto para la actitud teraputica, como para el diagnstico diferencial de
las posibles enfermedades causantes de la disnea.
Una vez hecha la anamnesis y exploracin fsica dispondremos de un juicio diagns-
tico inicial que certificaremos con las pruebas complementarias oportunas. Ver tablas
30.5 y 30.6 para las causas de disnea aguda y tabla 30.8 causas de disnea crni-
ca que se pueden reagudizar.
333
CAPTULO 30
MECNICO
Traumatismo
Fractura costal
(continuacin)
PSICGENO
Ansiedad
A.P: auscultacin pulmonar; m.v: murmullo vesicular; G.A.B: gasometra arterial basal; S.S: sistemtico de
sangre (hemograma); R.T: radiografa de trax; C.E: cuerpo extrao; A.C: auscultacin cardiaca; L.A.P:
lesin aguda pulmonar; SDRA: sndrome distrs respiratorio del adulto. T.V.P: trombosis venosa profunda.
B.R.D: bloqueo de rama derecha. PEF: pico flujo espiratorio. S.B: situacin basal. NTX: neumotrax.
NOTA: Se desarrollarn con detalle en captulos especficos el asma, la EPOC, la patologa pleural y la into-
xicacin por humos.
respiratorios
- Hemoptisis, si
contusin
pulmonar
- Situacin
emocional
especial
- Parestesias
en EESS y
EEII y
disestesias
periorales
- Mareo, dolor
torcico
contusiones
externas
- Intranquilidad
- Taquipnea
- Tetania carpopedal
- Resto exploracin fsica
sin hallazgos
- GAB: hipocapnia sin
hipoxia (valores
elevados de la PaO
2
)
- R.T: normal
Tabla 30.7. Signos que predicen un fracaso ventilatorio inminente
- Fracaso muscular respiratorio
- Taquipnea progresiva
- Disminucin de la amplitud de la respiracin
- Incoordinacin toracoabdominal
- Depresin abdominal durante la inspiracin
334
Tabla 30.8. Causas de disnea crnica que pueden reagudizarse
Enfermedad respiratoria:
- Enfermedad de la va area: obstruccin de la va area alta, asma, bronquitis crnica,
enfisema, fibrosis qustica.
- Enfermedad del parnquima pulmonar: enfermedad intersticial pulmonar, neoplasia, neu-
mona.
- Enfermedad vascular pulmonar: malformaciones arteriovenosas, vasculitis, hipertensin
pulmonar.
- Enfermedad pleural: derrame pleural, fibrosis pleural, neoplasia.
- Enfermedad de la pared torcica: por deformidades (cifoescoliosis), por "carga abdomi-
nal" (ascitis, obesidad, masa abdominal).
- Enfermedad de los msculos respiratorios: patologas neuromusculares (miastenia gravis,
polio), disfuncin del nervio frnico.
Enfermedad cardiovascular:
- Aumento de la presin venosa pulmonar
- Fracaso ventricular izquierdo
- Valvulopatas, estenosis mitral
- Enfermedad coronaria
- Enfermedad del pericardio
Enfermedades metablicas:
- Acidosis metablica
- Hiper-hipotiroidismo
Enfermedades hematolgicas:
- Anemia
- Hemoglobinopatas
Psicosomticas:
- Somatizacin
- Ansiedad, depresin
Otras:
- Reflujo gastroesofgico con/sin microaspiraciones
- Embarazo
- Falta de entrenamiento
- Mal de altura o exposicin a grandes altitudes
335
CAPTULO 30
Figura 30.2. Algoritmo de actuacin en el paciente con disnea aguda en Urgencias
Juicio diagnstico sindrmico
S
Otros
No
Disnea aguda
Datos o signos de alarma
Condensacin pulmonar: neumona
Obstruccin de la va area cuerpo extrao:
extratorcica o intratorcica
Obstruccin de la va area intratorcica:
asma, EPOC, inhalacin de gases
Pleural:
neumotrax o derrame pleural
Edema pulmonar:
cardiognico: I.C. - E.A.P. o no cardiognico
Obstruccin vascular pulmonar:
tromboembolismo pulmonar (TEP)
Mecnico: traumatismo, fractura costal nica
o mltiple, volet costal
Psicgeno: ansiedad - hiperventilacin
Estridor
Tiraje
Valorar:
IOT y RCP
Tratamiento
especfico
C. extrao
Edema glotis
Absceso o
neoplasia
Valorar:
Extraccin
Adrenalina/corticoides
Traqueotoma
Valorar otras pruebas complementarias:
ecocardiograma, TAC helicoidal, gammagrafa,
broncoscopia, arteriografa, etc.
Anamnesis
Exploracin fsica
G.A.B.
Rx trax
ECG
Laringoscopia
urgente
3.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA DISNEA AGUDA
3.1.Gasometra arterial. Es imprescindible y debe de realizarse en un inicio, prefe-
riblemente de forma basal (en pacientes con O
2
domiciliario con ste al flujo estable-
cido) salvo que su extraccin interfiera con maniobras teraputicas, en cuyo caso, se
realizar tan pronto como sea posible. Proporciona informacin sobre la oxigena-
cin, ventilacin y equilibrio cido-base y permite monitorizar las medidas terapu-
ticas establecidas. Para su interpretacin correcta es imprescindible conocer la FiO
2
que recibe el paciente as como su situacin clnica (T.A, F.C, F.R, T) que pueden
hacer que para una misma PaO
2
la repercusin real de hipoxia sea muy variable en
distintas situaciones. Los valores normales de la gasometra arterial se recogen en la
tabla 30.9.
La gasometra permite establecer el diagnstico de IR, si un proceso es agudo o cr-
nico, distingue entre una IRA hipercpnica o no hipercpnica. Adems, nos caracte-
riza y define las alteraciones del equilibrio cido-base (ver figura 30.3) que se des-
arrollarn en un captulo propio.
Calcular el gradiente alveolo arterial de O
2
Con los datos de la gasometra se puede calcular el gradiente alveolo-arterial
[P(A-a)O
2
] que es la diferencia entre la PAO
2
y la PaO
2
(cantidad de oxgeno alve-
olar transferido de los pulmones a la circulacin), un valor fundamental para deter-
minar si estamos ante una patologa intra o extrapulmonar. Frmula para calcu-
lar el [P(A-a)O
2
]:
PAO
2
= Presin alveolar de oxgeno.
PB: Presin baromtrica o atmosfrica: 760 mm Hg a nivel del mar (en Toledo tiene
un valor de 720 mmHg).
PH
2
O: Presin desplazamiento del vapor de agua. Equivale a 47 mmHg.
FiO
2
: Fraccin inspiratoria de oxgeno. En aire ambiente es de 0,21.
R = 0.8 (cociente respiratorio o relacin entre el consumo de oxgeno y la produc-
cin de CO
2
).
En un individuo sano, en condiciones normales y respirando aire ambiente el
P(A-a)O
2
es < 10 mmHg. Hay que tener en cuenta que este valor se modifica con la
edad, pudiendo ser normales valores de hasta 25 en individuos mayores de 65 aos.
336
Tabla 30.9. Valores normales en la gasometra arterial
PaO
2
> 80 mm Hg (disminuye con la edad)
PaCO
2
: 35 - 45 mm Hg (no se modifica con la edad)
pH: 7,35-7,45
SO
2
> 90% (habitualmente 94-99 %)(disminuye con la edad)
P(A-a)O
2
< 10 - 15 mm Hg (aumenta con la edad)
HCO
3
: 22-26 mEq/l
EB (Exceso de bases) 2
Valores para un sujeto joven, en reposo, con una FiO
2
= 0.21
P(A-a)O
2
= [[(PB - PH
2
O) x FiO
2
] - PaCO
2
/R] - PaO
2
El P(A-a)O
2
nos distinguir entre la I.R de origen pulmonar, donde estar elevado (en
cualquier enfermedad pulmonar que modifique el intercambio gaseoso) y la I.R extra-
pulmonar donde se mantiene normal.
El valor terico basal o "pronosticado" segn la edad, se puede calcular con la fr-
mula:
3.2. Pulsioximetra: mtodo til y muy rpido que usando la luz infrarroja, mide
directamente de forma no invasiva la SO
2
y permite su monitorizacin continua, pero
no proporciona informacin sobre la PaCO
2
o el pH. Su fiabilidad es menor en deter-
minadas situaciones como: desaturaciones extremas (por debajo del 75% debido a
las caractersticas de la curva de disociacin de la hemoglobina), as como en situa-
ciones de ictericia, elevado grosor de la piel, hipoperfusin perifrica grave, hipoter-
337
CAPTULO 30
Figura 30.3. Alteraciones del equilibrio cido-base y sus mecanismos compensadores
pH
pH normal
pH
Funcin cido-base
Respuesta compensadora
Niveles de compensacin esperados
Alteracin inicial
Acidosis
CHO
3
PaCO
2
CHO
3
PaCO
2
Acidosis
metablica
Acidosis
respiratoria
Alcalosis
metablica
Alcalosis
respiratoria
PaCO
2
CHO
3
PaCO
2
CHO
3
Alcalosis
P(A-a)O
2
= 2.5 + (0.21 x edad)
En Acidosis metablica la PaCO
2
es de 1.2 mm Hg por cada 1 mEq/L de CHO
3
En Alcalosis metablica la PaCO
2
es de 0.8 mm Hg por cada 1 mEq/L de CHO
3
En Acidosis respiratoria aguda la CHO
3
es de 1 mEq/L por cada 10 mm Hg de PaCO
2
En Acidosis respiratoria crnica la CHO
3
es de 3.5 mEq/L por cada 10 mm Hg de PaCO
2
En Alcalosis respiratoria aguda la CHO
3
es de 2.5 mEq/L por cada 10 mm Hg de PaCO
2
En Alcalosis respiratoria crnica la CHO
3
es de 5 mEq/L por cada 10 mm Hg de PaCO
2
mia, carboxi-metahemoglobinas altas, anemia severa, uas pintadas donde habr
que ser cautos con su interpretacin.
En condiciones normales una SatO
2
del 90% en el pulsioxmetro correspondera a
una PaO
2
de 60 mm Hg (aunque depende de muchos factores, en general, cuando
una SO
2
es > 94% podemos estimar que la PaO
2
va a ser > 60 mm Hg).
3.3. Radiografa de trax: es imprescindible para orientar el diagnstico, valorar la
severidad, evolucin y posibles complicaciones de las maniobras teraputicas. Se
realizar una proyeccin PA y L y si no es posible por la situacin clnica del enfer-
mo, una AP porttil. Distinguir entre campos pulmonares claros, infiltrados difusos
y localizados y la patologa extrapulmonar orientando al diagnstico definitivo.
3.4. Electrocardiograma: es una prueba necesaria en el paciente con disnea ya que
puede dar informacin sobre la etiologa de sta o las consecuencias del problema.
3.5. Sistemtico de sangre y bioqumica: nos ayudarn a establecer otras alteracio-
nes asociadas (existencia de anemia, alteraciones inicas, insuficiencia renal, leuco-
citosis o leucopenia, etc.).
3.6. Otras pruebas: se solicitar ecocardiograma, gammagrafa pulmonar, TAC
torcica helicoidal, doppler de miembros inferiores, broncoscopia, etc, segn la sos-
pecha clnica.
4.- TRATAMIENTO DE LA DISNEA AGUDA
Constar de tres pilares:
4.1.- Estabilizacin hemodinmica de la situacin clnica. Para ello indicaremos:
Reposo con elevacin de la cabecera del enfermo 45-90.
Mantener la permeabilidad de las vas areas.
Administracin de oxigenoterapia.
Ventilacin mecnica no invasiva / invasiva.
Monitorizacin de las constantes: TA, FC, FR, T as como de ECG y pulsioxime-
tra.
Obtencin de va venosa y fluidoterapia.
Tratamiento especfico en funcin de la causa.
4.2.- Adems administraremos los frmacos necesarios para el tratamiento de la
causa desencadenante de la disnea (ver captulos correspondientes).
4.3.- Soporte sintomtico.
Es indudable que el tratamiento ms eficaz de la disnea radica en el correcto diag-
nstico y tratamiento de la enfermedad de base que la haya provocado. Este trata-
miento especfico de cada una de las distintas causas de disnea se detalla en los cap-
tulos correspondientes.
VALORACIN Y ACTITUD INICIAL EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
1.- Valoracin de la funcin respiratoria
La medida de la PaO
2
y de PaCO
2
permite una valoracin de la eficacia global del
aparato respiratorio. Estas determinaciones pueden infraestimar la hipoxia tisular
cuando estn afectando los mecanismos de transporte, liberacin o utilizacin del
oxgeno por las clulas (p.ej. en: anemia severa, meta o carboxihemoglobina, bajo
gasto cardaco, hipoperfusin perifrica o intoxicacin por cianuro). Hipoxia no es
lo mismo que hipoxemia o insuficiencia respiratoria (PaO
2
< 60 mm Hg).
338
La PaCO
2
en condiciones normales es de 35-45 mmHg y no se modifica con la edad.
Su aumento o hipercapnia, PaCO
2
> 45 mm Hg, implica una ventilacin alveolar
inadecuada.
La PaO
2
normalmente es superior a 80 mmHg, aunque vara con la edad. Para hallar
la PaO
2
de forma aproximada segn la edad en aos utilizaremos la frmula:
La disminucin por debajo de su valor normal se denomina hipoxemia. Hablaremos
de insuficiencia respiratoria cuando en reposo, vigilia y respirando aire ambiente la
PaO
2
es menor de 60 mmHg. Este lmite arbitrario viene dado por la curva de diso-
ciacin de hemoglobina para el oxgeno que es relativamente plana por encima de
60 mm Hg y muy pendiente por debajo; por lo que pequeas cadas de PaO
2
supo-
nen importantes cadas en la SO
2
en esta zona de la curva.
El carcter agudo o crnico de la IR viene dado por la rapidez de instauracin
(horas/das y semanas/meses respectivamente) e implica diferencias en cuanto a la
etiologa, pronstico y tratamiento, aunque comparten un objetivo teraputico esen-
cial: asegurar una adecuada oxigenacin tisular. En los casos crnicos han podido
ponerse en marcha mecanismos de compensacin, como poliglobulia y aumento de
2-3 DPG para contrarrestar la hipoxemia, y retencin renal de HCO
3
para la nor-
malizacin del pH en caso de hipercapnia. Consideraremos que una IR crnica se ha
agudizado cuando existe una variacin 5 mmHg en los valores de PaO
2
y/o
PaCO
2
sobre los previos en situacin estable.
La IRA se instaura en un corto perodo de tiempo y se clasifica como: no hipercpnica
o fallo de oxigenacin y global o fracaso ventilatorio cuando se asocia a hipercapnia.
2.- Mecanismos fisiopatolgicos de la insuficiencia respiratoria. Tabla 30.10.
339
CAPTULO 30
PaO
2
ideal = 109 - (0,43 x edad)
Tabla 30.10. Mecanismos fisiopatolgicos de la insuficiencia respiratoria
1.- Insuficiencia respiratoria hipoxmica: normalmente es el resultado de la suma de varios
mecanismos aunque suele predominar uno. Tambin puede contribuir a ella el descenso de
la saturacin venosa mixta (anemia, gasto cardaco inadecuado). Se describen estos meca-
nismos (siendo los tres primeros los ms relevantes):
MECANISMO PaO
2
PaCO
2
P(A-a) O
2
Respuesta al O
2
1.1 Hipoventilacin Baja Elevada Normal S
1.2 Alteracin de la Baja Variable Elevado S
Ventilacin/perfusin (V/Q)
1.3 Shunt arteriovenoso Baja Baja Elevado No (si es >30%)
1.4 Disminucin de la FiO
2
Baja Baja Normal S
1.5 Alteracin de la difusin Baja Baja Elevado S
2.- Insuficiencia respiratoria hipercpnica. Se describen:
2.1 Aumento del espacio muerto (enfermedades pulmonares, alteracin de la pared torcica)
2.2 Disminucin del volumen minuto (obstruccin respiratoria alta, intoxicaciones medica-
mentosas, alteraciones de la pared, neuromusculares o del SNC)
2.3 Aumento de la produccin de CO
2
asociado a patologa pulmonar en pacientes con
sepsis, fiebre, crisis comiciales
3.- Etiologa de la insuficiencia respiratoria aguda. Tabla 30.11
340
Tabla 30.11. Etiologa de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
1.- IRA no hipercpnica
1.1 Con infiltrado pulmonar localizado: enfermedades con ocupacin alveolar, atelectasia
o infarto pulmonar. Mecanismos predominantes: Alteracin V/Q y en menor medida Shunt.
- Aspiracin
- Atelectasia
- Neumona
- Hemorragia pulmonar
- Infarto pulmonar
1.2 Con infiltrado pulmonar difuso: incluye las enfermedades con ocupacin alveolar difusa
- E.A.P cardiognico
- SDRA
- Neumonas atpicas y/o multilobares
- Aspiracin de lquidos
- Inhalacin de gases txicos
- Hemorragia alveolar y contusin pulmonar difusas
- Neumonitis por hipersensibilidad y la eosinoflica
- Embolismo graso o por lquido amnitico
1.3. Con campos pulmonares claros: no se aprecia ocupacin alveolar
- TEP
- Patologas con obstruccin difusa de la va area intratorcica como son en la EPOC,
asma, broncoespasmo, bronquiolitis
- Microatelectasias (sobre todo despus de ciruga torcica o abdominal)
- Shunt anatmico drcha-izqda en situaciones agudas (IAM, hipertensin pulmonar)
- Fases iniciales de ocupacin alveolar (neumona, edema intersticial)
1.4. Con patologa extraparenquimatosa pulmonar:
- Derrame pleural importante o bilateral
- Neumotrax
- Obesidad mrbida
- Inestabilidad de la caja torcica (volet costal, rotura diafragmtica)
- Cifoescoliosis pronunciada
2.- IRA hipercpnica
2.1. IRA hipercpnica con gradiente alveolo-arterial de O
2
normal (origen no pulmonar):
es poco frecuente. La respuesta de la PaO
2
al aumento de FiO
2
es excelente, pero el objeti-
vo fundamental es asegurar la ventilacin. Esta causa, dada la normalidad del gradiente, es
siempre extrapulmonar.
- Depresin del centro respiratorio por frmacos, TCE, infecciones del SNC, ACVA, etc.
- Enfermedades neuromusculares: ttanos o botulismo, Guillain-Barr, Eaton-Lambert,
miositis, bloqueantes ganglionares neuromusculares, alteraciones metablicas o hidro-
electrolticas graves, etc.
- Casos de obstruccin de la va area superior: edema glotis, cuerpo extrao, absceso
retrofarngeo, parlisis cuerdas vocales, angioedema, quemaduras, lesiones por cus-
ticos o postintubacin, etc.
4.- Anamnesis y exploracin fsica
La clnica debida a la IR es con frecuencia muy inespecfica pudiendo manifestarse
con disnea, hiperventilacin, cefalea, somnolencia, sudoracin... y, en casos severos,
alteracin del nivel de consciencia. En la aproximacin al paciente con IR es funda-
mental conocer su situacin basal, los antecedentes previos (asma, OCFA, cardiopa-
ta, enfermedades neuromusculares, enfermedades restrictivas, inmunosupresin,
adicciones, medicacin, etc.) y determinar la existencia de factores de riesgo para
TEP y SDRA. Deberemos interrogar sobre circunstancias como exposicin a humos o
gases, txicos ingeridos o inyectados, traumatismo torcico, aspiracin masiva. La
clnica acompaante, as como la rapidez de instauracin, ser fundamental para la
orientacin diagnstica.
Dado que la manifestacin ms frecuente de la insuficiencia respiratoria es la disnea,
los esquemas de actuacin inicial son superponibles a los comentados en las figuras
30.1 y 30.2.
Es fundamental una adecuada exploracin cardiolgica y respiratoria (estridor,
sibilancias, crepitantes focales/difusos, hipoventilacin, asimetra del murmullo
vesicular) as como observar el patrn ventilatorio (lento y superficial en la hipo-
ventilacin central, rpido y superficial en patologa con ocupacin alveolar).
Como ya hemos dicho anteriormente, es fundamental reconocer los signos de
parada respiratoria inminente. En muchos aspectos la valoracin inicial del pacien-
te con IR es similar a la comentada en el punto "valoracin inicial del paciente con
disnea".
5.- Orientacin diagnstica de la IRA. Ver tabla 30.11 y figura 30.4
6.- Tratamiento de la IRA
Los objetivos del tratamiento en la IRA es asegurar la oxigenacin del paciente,
garantizar la ventilacin si se halla comprometida, tratar la causa y las circunstan-
cias desencadenantes de la IRA y prevenir las complicaciones. Ver Figura 30. 4. Para
ello:
341
CAPTULO 30
Tabla 30.11. Etiologa de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) (continuacin)
2.2. IRA hipercpnica con gradiente alveolo-arterial de O
2
elevado (origen pulmonar): es
la IRA ms frecuente. Se puede encontrar en EPOC descompensado y sus complicaciones,
crisis asmticas, etc.
- Toda causa inicial de IRA no hipercpnica que llega a ser tan intensa o prolongada en
el tiempo como para producir fatiga muscular.
- Cualquier causa de IRA hipercpnica a la que se asocian alteraciones pulmonares.
La repercusin clnica de la hipercapnia vendr determinada por el nivel de la misma y la
rapidez de instauracin; as:
La elevacin brusca de la PaCO
2
originar aumento de la presin intracraneal con cefalea,
confusin, letargia, convulsiones y coma Una PaCO
2
> 100 de forma brusca provocara
colapso, mientras que PaCO
2
> 80 en enfermos crnicos pueden ser bien tolerada.
Si aumenta la PaCO
2
de forma aguda, slo aumenta 1 mEq/L el HCO
3
por cada 10 mm
Hg que se eleve la PaCO
2
. Mientras que en los pacientes crnicos de forma compensatoria
por cada 10 mm Hg que se eleva la PaCO
2
se objetiva un incremento del HCO
3
de 3.5
mEq/L.
1. Si existen signos de alarma o inestabilidad hemodinmica aseguraremos la va
area y un acceso venoso, iniciaremos, si precisa, maniobras de RCP y su trata-
miento enrgico sin demora.
2. Una vez que el enfermo est estable habr que tener en cuenta:
Medidas generales:
Mantener permeable la va area (retirada de secreciones y cuerpos extraos,
valorar uso de cnula orofarngea e IOT si fuera necesario).
Mantener la v.i.v.
Reducir consumo de oxgeno (reposo, control de la fiebre).
Profilaxis de enfermedad tromboemblica y sangrado digestivo.
Tratamiento especfico de la causa de IRA:
Oxigenoterapia:
Supone la administracin de oxgeno para aumentar la PAO
2
y por tanto la PaO
2
.
La respuesta a este incremento ya vimos que dependa del mecanismo de hipoxemia
(mnima si el mecanismo es shunt arteriovenoso, evidente en las alteraciones de la
relacin V/Q, hipoventilacin, alteracin de la difusin o disminucin de la FiO
2
). El
objetivo esencial es corregir la hipoxemia consiguiendo una PaO
2
> 60 mm Hg y una
SO
2
> 90 %. Incluso en pacientes con hipercapnia crnica situaciones con PaO
2
<
40-50 mm Hg traducen daos graves en los rganos diana (corazn, cerebro, rin,
hgado), as, aun existiendo riesgo de depresin respiratoria debemos alcanzar el
objetivo esencial.
Por ello se establecen indicaciones de oxigenoterapia en situaciones agudas: 1)
Cualquier enfermo respiratorio agudo o crnico con PaO
2
< 50 mmHg, 2) Paciente
previamente sano, con PaO
2
< 60 mmHg, 3) Enfermedades agudas con PaO
2
> 60
mmHg, en las que puede haber cambios bruscos (asma, TEP, sepsis, hemorragia, etc),
4) Situaciones sin hipoxemia pero con hipoxia tisular: fallo cardaco y alteraciones
en la hemoglobina (anemia con posible Hb < 10, intoxicacin por CO).
Formas de administracin de oxigenoterapia:
1) Gafas nasales: son cmodas y permiten la alimentacin sin prescindir del oxge-
no. Pero su inconveniente es que proporcionan una FiO
2
variable en funcin del
patrn respiratorio del paciente, lo que las hace poco aconsejables en situaciones
agudas severas y no permiten grandes flujos al ser muy irritante. A nivel general, un
flujo de 1-1.5 lpm equivale aproximadamente a una FiO
2
de 0,24-0,26; 2 lpm a
0,28; 3-5 lpm a 0,31-0,40.
2) Mscara tipo Venturi. ("Ventimask"): proporciona una FiO
2
constante indepen-
diente del patrn ventilatorio del enfermo, ajustable desde 0,24 a 0,5 con buena fia-
bilidad, aunque no es posible proporcionar una FiO
2
por encima de 0,5 o 0,6. sta
es la forma de administracin de eleccin en situaciones de IRA.
3) Mscara con reservorio. Permiten llegar a FiO
2
de 0,8.
Ventilacin Mecnica (VM). Los objetivos de la VM son garantizar la ventilacin
alveolar, una adecuada oxigenacin revirtiendo la hipoxemia y la acidosis y propor-
cionar descanso a los msculos respiratorios disminuyendo su trabajo. Ver captulo
18: principios de la VM en urgencias. Se basa en la sustitucin artificial de la fun-
cin pulmonar a travs de los "respiradores". Puede administrarse hasta una FiO
2
de
1 (100 %). Podemos distinguir entre:
VM no invasiva (VMNI): mediante mscara nasal o facial puede tener un papel en
algunas situaciones de IRA o de IR crnica agudizada, sobre todo si se espera una
rpida mejora con las medidas teraputicas adecuadas. Requiere un paciente cola-
342
343
CAPTULO 30
Figura 30.4. Algoritmo de actuacin en el paciente con insuficiencia respiratoria
aguda en Urgencias
S
Rx Trax
No
Paciente con posible IRA
Datos o signos de alarma
Insuficiencia
respiratoria
Valorar
PaCO
2
Valorar
PA-aCO
2
Valorar otros
diagnsticos
Normal
PaO
2
60 mmHg
PaO
2
< 60 mmHg
Gasometra arterial
Rx trax
Pulsiometra
Campos
claros
Infiltrado
localizado
Infiltrado
difuso
Patologa
extrapulmonar
Asegurar va area
Obtener va venosa
Realizar RCP si precisa
Iniciar tratamiento
IRA hipercpnica con
PA-aO
2
normal
(origen no pulmonar)
IRA hipercpnica con
PA-aO
2
elevado
(origen pulmonar)
IRA no hipercpnica
Ver texto y explicacin en
tabla 30.11
Elevada
Elevada Normal
borador, sin inestabilidad hemodinmica y sin excesivas secreciones. En el paciente
EPOC reduce la necesidad de IOT, la mortalidad y las complicaciones. Ver indicacio-
nes y contraindicaciones de la VMNI en las tablas 30.12 y 30.13.
- VM invasiva (VMI): mediante traqueotoma o tubo traqueal (IOT) se conecta el
enfermo a un respirador. Ver indicaciones en la tabla 30.14.
SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO DEL ADULTO
La Lesin Pulmonar Aguda (LAP) y el Sndrome del Distrs Respiratorio del Adulto
(SDRA) estn causados por la alteracin de la permeabilidad de la membrana capi-
lar pulmonar y se caracterizan por una insuficiencia respiratoria muy grave, infiltra-
dos bilaterales difusos y disminucin extrema de la distensibilidad pulmonar en
ausencia de fallo ventricular izquierdo. La lesin de la membrana alveolo-capilar ori-
gina edema intersticial y alveolar con abundantes protenas y neutrfilos que inacti-
344
Tabla 30.12. Indicaciones de la VMNI en la IRA
- IRA no hipercpnica con: - FR > 35 rpm o
- PaO
2
/FiO
2
< 200 o
- PaO
2
< 60 mm Hg con una FiO
2
> 0.4
- EPOC reagudizado con PaCO
2
> 45 mm Hg y pH < 7.30
- Valorar en situaciones como ICC-EAP, SDRA, Sndrome Hipoventilacin-Obesidad,
neumona, estatus asmtico.
Tabla 30.13. Contraindicaciones de la VMNI en la IRA
- Intolerancia a la mascarilla o falta de adaptacin a la misma
- PCR
- Inestabilidad hemodinmica
- Arritmias inestables
- Incapacidad para eliminar secreciones y/o alto riesgo de aspiracin
- Incapacidad para colaborar
- Traumatismo, quemadura, deformidad o ciruga facial
- Obstruccin de la va area superior
- Deterioro importante del nivel de conciencia (< 9 puntos en la escala del coma de Glasgow)
Tabla 30.14. Indicaciones de la VMI
En algunos casos de IRA como en la EPOC, neumonas, asma, enfermos en coma para
garantizar la va area, enfermedades neuromusculares existen algunos datos o medidas
que nos ayudan a la hora de proceder a la IOT y VMI como son:
- En casos donde est contraindicada la VMNI
- Necesidad de asegurar va area (coma, encefalopata, intoxicaciones, falta de reflejo tus-
geno)
- FR > 35-40 rpm o evidencia de episodios de apnea
- Gran trabajo respiratorio con inminente agotamiento y fracaso respiratorio
- PaO
2
< 60 mm Hg con una FiO
2
> 0.5 - 0.6
- PaCO
2
> 50 mm Hg y pH < 7.20 a pesar de oxigenoterapia
van el surfactante y colapsan los alveolos originando el edema pulmonar no cardio-
gnico.
Se conoce como LAP y SDRA cuando se objetivan los siguientes puntos:
Un comienzo agudo una hipoxemia con PaO
2
< 50-60 mm Hg a pesar de
administrar unas FiO
2
0.5 - 0.6.
Si PaO
2
/ FiO2 300 mm Hg se denomina LAP.
Si PaO
2
/ FiO2 200 mm Hg se denomina SDRA.
Infiltrado bilateral difuso en la radiografa de trax.
Ausencia clnica de fallo ventricular izquierdo (o PCP < 18).
Las causas de este sndrome son mltiples y pueden tener un origen pulmonar o extra-
pulmonar, siendo la que constituye el paradigma de SDRA, la sepsis. Tambin es fre-
cuente en el politraumatizado y en el aspirado gstrico.
Causas del SDRA y la LAP: Tabla 30.15.
Clnica: existen dos formas de presentacin. La primera de ellas corresponde a la que
ocurre, por ejemplo, despus de una aspiracin masiva de contenido gstrico, con
aparicin inmediata de taquipnea, insuficiencia respiratoria grave e infiltrados alve-
olares, difusos y bilaterales. La segunda forma de presentacin, es de carcter menos
agudo. Existir un periodo de latencia en el que slo habr discreta taquipnea y gra-
diente alveoloarterial de oxigeno aumentado.
Exploracin fsica: aumento de trabajo respiratorio con utilizacin de musculatura
accesoria, taquipnea, taquicardia y sudoracin. La auscultacin suele revelar ester-
tores hmedos bilaterales. El resto de hallazgos fsicos dependern de la enfermedad
de base que haya llevado a la situacin de SDRA.
Rx de trax: en fases iniciales muestra infiltrados intersticiales de predominio en
bases. En las fases ms avanzadas se aprecian infiltrados alveolares bilatera-
les. En alguna ocasin puede haber derrame pleural bilateral.
GAB: En fases iniciales slo se aprecia hipocapnia y alteracin del gradiente A-
a de O
2
. Posteriormente, hipoxemia severa que responde parcialmente o no a
la administracin de oxgeno.
345
CAPTULO 30
Tabla 30.15. Etiologa de SDRA
Origen sistmico o extrapulmonar
Sepsis Shock
Politraumatismo Embolia grasa
Aspiracin de contenido gstrico Politransfusin
Pancreatitis Neumona
TBC miliar Grandes quemados
Intoxicaciones medicamentosas Hipersensibilidad a frmacos
Reaccin transfusional por leucoaglutininas Hipertensin intracraneal
Origen pulmonar
Contusin pulmonar Neumonitis por radiacin
Edema pulmonar de las grandes alturas Edema pulmonar de repercusin
Toxicidad por oxgeno Casi ahogamiento
Inhalacin de gases irritantes (NO
2
, CL
2
, SO
2
, NH
3
).
Tratamiento
Instauracin de medidas adecuadas y tempranas de la enfermedad desencadenan-
te. El tratamiento de la insuficiencia respiratoria comprende adems de las medidas
iniciales en el tratamiento de la IRA con datos de alarma, la aplicacin de VMI o
VMNI en funcin de cada caso.
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346
Captulo 31
TOS EN URGENCIAS
Mara Teresa Nez Gmez-lvarez - Ral Hidalgo Carvajal
ngel Snchez Castao
INTRODUCCIN
La tos es un mecanismo de defensa que ayuda a eliminar secreciones y material
extrao de las vas respiratorias, pero tambin contribuye a la diseminacin de infec-
ciones pudiendo adems producir mltiples complicaciones en quienes la padecen.
Es una de las causas ms frecuentes de consulta ambulatoria as como en los servi-
cios de urgencias. Su etiologa es muy diversa.
APROXIMACIN AL PACIENTE CON TOS EN URGENCIAS
Se debe aclarar si la tos es el nico sntoma o el reflejo de una patologa urgente
pudiendo estar acompaado de otros signos y/o sntomas. Es fundamental pensar en
las distintas complicaciones a las que puede dar lugar sta.
Anamnesis
La historia clnica debe ir dirigida a aclarar la duracin, caractersticas, factores des-
encadenantes y atenuantes, sntomas asociados, tratamientos realizados y anteceden-
tes. La exploracin fsica debe incluir examen del odo y orofaringe. La realizacin de
las pruebas complementarias se solicitar en funcin de los datos obtenidos en la
anamnesis y exploracin fsica progresando en la complejidad de las mismas segn
los resultados obtenidos en las previas (ver algoritmo 31.4. Diagnstico de tos).
Ante un paciente con tos debemos intentar responder a las siguientes preguntas:
Duracin de la tos: aguda, subaguda o crnica?
Sntomas acompaantes: fiebre, disnea, dolor torcico, expectoracin, hemop-
tisis, ardor retroesternal, estornudos en salvas, etc.
Cules son los hbitos txicos del enfermo y sus antecedentes patolgicos?
Est inmunodeprimido? Qu frmacos toma?
Comienzo de la tos:
Aguda (menos de 3 semanas): probablemente el paciente relacione el inicio de la
misma con algn desencadenante (interrogar sobre stos).
Subaguda (de 3 a 8 semanas).
Crnica (ms de 8 semanas): hasta de varios aos de evolucin, lo cual ser dif-
cil de precisar por el propio paciente. Interrogar por los cambios recientes de la
misma que le han llevado a Urgencias (As p.ej: "cualquier cambio de una tos cr-
nica en un fumador requiere una valoracin para descartar un carcinoma bronco-
gnico").
Tos de comienzo agudo: generalmente es transitoria y la causa ms frecuente es el
catarro comn. Sin embargo, en algunas ocasiones es el sntoma de presentacin de
enfermedades graves como el tromboembolismo pulmonar, la insuficiencia cardiaca
o la neumona. La realizacin de exploraciones complementarias en esta situacin
depender de los hallazgos de la anamnesis y de la exploracin fsica. Si no hay
datos de gravedad se puede intentar simplemente tratamiento sintomtico; por el con-
347
CAPTULO 31
trario, si los datos sugieren afectacin grave realizaremos analtica bsica, radiogra-
fa de trax, gasometra, etc.
Tos subaguda: en estos casos el primer paso es determinar si hay datos de infeccin
respiratoria previa, en cuyo caso se considerar que es un cuadro postinfeccioso. Si
no hay datos de infeccin previa, se abordar como una tos crnica. En los casos de
tos prolongada se debe realizar bsqueda activa de tuberculosis con realizacin de
Zielh y Lowenstein de esputo.
348
Algoritmo 31.1. Aproximacin al paciente con tos aguda
TOS AGUDA
Datos de gravedad
Neumona
Asma
Insuficiencia cardiaca
Embolismo pulmonar
Datos clnicos
y exploraciones
Sin datos de gravedad
Infecciosa
IRVA IRVB Asma
EPOC
Bronquiectasias
Exarcebacin de
enfermedad previa
Sndrome
del goteo
postnasal
Ambiental/ocupacional
Algoritmo 31.2. Aproximacin al paciente con tos subaguda
TOS SUBAGUDA
Postinfecciosa
Anamnesis y
exploracin
No postinfecciosa
Neumona
B. pertussis
Bronquitis
Asma ERGE
Bronquitis
Comienzo o exarcebacin de
enfermedad pre-existente
Sndrome del goteo
postnasal
Abordaje como
tos crnica
Tos crnica: es un problema ms complejo. No es infrecuente que coexista ms de
una etiologa. Las causas ms frecuentes de tos crnica, tras excluir EPOC, tabaquis-
mo y tratamiento con IECA son: sndrome de goteo postnasal, asma y enfermedad
por reflujo gastroesofgico (ERGE). El primer paso siempre ser la historia clnica,
exploracin fsica y radiografa de trax. Es muy importante que optimicemos bien
el tratamiento de cada una de las causas que se confirmen o se sospechen y asegu-
rarnos de una buena cumplimentacin.
Complicaciones de las tos: aunque la tos es un sntoma muy frecuente y la aparicin
de complicaciones derivadas de ella son realmente raras, s que debemos saber que
pueden ocurrir y a veces son graves:
Cardiovasculares: hipotensin, arritmias, ngor.
Gastrointestinales: hernias, rotura de quistes, episodios de reflujo, vmitos.
Genitourinarias: incontinencia.
Musculoesquelticas: rotura de arcos costales, musculares, dehiscencia de sutura.
Neurolgicas: sncope, cefaleas, insomnio.
Pulmonares: exacerbacin de asma, herniacin del pulmn.
349
CAPTULO 31
Algoritmo 31.3. Aproximacin al paciente con tos crnica
TOS CRNICA
Anamnesis
Exploracin fsica
Exploracin ORL
Rx de trax, senos paranasales
Espirometra. Prueba BD
Sd. del goteo postnatal
Asma
Bronquitis eosinoflica no asmtica
Reflujo gastroesofgico
Considerar otras pruebas:
Test de provocacin
Evaluacin de la deglucin
Esofagograma
TAC torcico
Broncoscopia
Tratar Evitar
Tabaco
IECA
No mejora
TRATAMIENTO
Una vez llegado al diagnstico, el tratamiento prioritario va encaminado a actuar
sobre la enfermedad que est desencadenando la tos.
Si la tos es productiva, no debe limitarse (salvo que el paciente sea incapaz de toser).
Se facilitar la expectoracin mediante:
Mucolticos (de eficacia controvertida) como la acetilcistena a dosis de 200 mg/8
horas (Acetilcistena, Flumil 200).
Humidificacin ambiental.
Correcta hidratacin.
Nebulizacin de salino hipertnico.
Fisioterapia respiratoria.
Si la tos es irritativa y molesta mucho al paciente se puede tratar con:
350
Algoritmo 31.4. Diagnstico de tos
FASE I. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales
FASE II. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones especiales
Anamnesis
Exploracin fsica. Rinoscopia-faringoscopia
Radiografas trax posteroanteriores-perfil y senos nasales
Espirometra (con prueba broncodilatadora)
FEM diario domiciliario
Consulta ORL. TAC craneal-senos nasales
Recuento de eosinfilos en esputo
Test de broncoprovocacin inhalado
pHmetra esofgica (24 h)
TC torcia
Fibrobroncoscopia
Consulta psicolgo-psiquiatra
Ecocardiografa-videofluoroscopia esofgica
Tratamiento
no efectivo
Tratamiento
efectivo
Tratamiento
no efectivo
Tratamiento
efectivo
Diagnstico probable
Diagnstico probable
Diagnstico
No diagnstico
FASE II. Diagnstico de causas infrecuentes con exploraciones especiales
No diagnstico
Considerar otra
causa asociada
Codena a dosis de 15 mg/ 4-6 horas v.o. Produce como efecto secundario estrei-
miento, nuseas, vmitos, palpitaciones y depresin del SNC a dosis altas. Por ello
debemos tener cuidado en pacientes con EPOC, individuos con laparotoma recien-
te o individuos que toman alcohol, sedantes, hipnticos o antidepresivos.
Dextrometorfano (15 mg/ 4 h o 30 mg/6-8 horas v.o). Tener cuidado en EPOC,
ancianos, diabetes mellitus, pacientes con atopia, asma o bronquitis crnica y tos
productiva. Contraindicados junto con la administracin de IMAO, en embarazo y
en la lactancia. Los efectos secundarios son raros como molestias gastrointestinales,
somnolencia, mareo, confusin
Antihistamnicos de 1 generacin: presentan propiedades anticolinrgicas que
hacen que eliminen secreciones en individuos con rinitis alrgicas, sinusitis, coriza o
sndrome del goteo postnatal. El ms eficaz es la difenhidramina, a dosis antitusge-
na de 25 mg/4-6 horas v.o.
Bromuro de ipratropio: el ms usado como broncodilatador en individuos con bron-
quitis crnica (2 inhalaciones cada 8 horas).
Desclorfeniramina + Pseudoefedrina. Para resfriados comunes. No usarlo ms de
durante ms de 3-4 das.
BIBLIOGRAFA
- Irwin RS, Madison JM. The Diagnosis and Treatment of Cough. N Engl J Med 2000;343:
1715-21.
- Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evi-
dence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1Suppl):260S-283S.
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Arch Bronconeumol 2002;38:236-45.
- Morice AH. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004;24:481-
92.
351
CAPTULO 31
Captulo 32
HIPO
ngel Snchez Castao - Gemma Muiz Nicols
INTRODUCCIN
El hipo es habitualmente un problema benigno, pero en ocasiones puede tener con-
secuencias serias como insomnio o dehiscencia de una sutura, si su duracin es pro-
longada. Adems, en ocasiones es el reflejo de una enfermedad grave subyacente.
Clasificacin: Segn su duracin:
1. Brote de hipo: duracin de menos de 48 horas.
2. Hipo persistente: duracin mayor de 48 horas, pero menor de un mes.
3. Hipo intratable: cuando dura ms de un mes.
ETIOLOGA
Los brotes de hipo de corta duracin suelen ser benignos y se producen por disten-
sin gstrica o patologa esofgica (comidas copiosas, ingesta de comida fra o
caliente, bebidas carbnicas, reflujo gastroesofgico, el consumo de alcohol, taba-
co, algunos frmacos o situaciones de estrs).
Se han descrito muchas causas de hipo persistente o intratable. Para recordarlas
podemos agruparlas en funcin del mecanismo por el que se producen (tabla
32.1).
1.- El brote agudo de hipo no requiere intervenciones mdicas especiales; una histo-
ria clnica y una exploracin fsica bsicas y tratamiento sintomtico.
353
CAPTULO 32
Tabla 32.1. Causas de hipo persistente o intratable
Origen o mecanismo de produccin Causas
Por irritacin del vago o del nervio frnico Cuerpos extraos irritando el tmpano
Faringitis, laringitis
Bocio, tumores de cuello o del mediastino
Patologa esofgica o diafragmtica
Trastornos del Sistema Nervioso Central Enfermedad cerebrovascular
Infecciones
Tumores
Lesiones desmielinizantes
Frmacos, txicos y alteraciones Alcohol, tabaco
metablicas Frmacos: benzodiacepinas, imipenem,
corticoides
Uremia, diabetes mellitus, alteraciones
inicas
Causas psicgenas Estrs, ansiedad
2.- En el hipo persistente o intratable debemos hacer una historia clnica y una explo-
racin fsica general y neurolgica completas dirigidas a identificar sntomas o sig-
nos que nos hagan sospechar alguna de las enfermedades de la tabla 32.1.
Debemos solicitar un hemograma, un anlisis de bioqumica bsica, un ECG y una
radiografa de trax. En funcin de los resultados puede ser necesario ampliar el
estudio con TAC torcica, abdominal o craneal, exploraciones endoscpicas u otras.
TRATAMIENTO
Si es posible se har un tratamiento etiolgico si se identifica la causa. Si no se iden-
tifica o no es posible corregirla de inmediato podemos recurrir a maniobras no far-
macolgicas o al uso de frmacos como tratamiento sintomtico.
1.- Medidas no farmacolgicas: se han descrito muchas: respirar dentro de una
bolsa, maniobras de Valsalva, hiperextensin del cuello, compresin del epigastrio o
del nervio frnico entre los cabos del msculo esternocleidomastoideo, provocacin
del estornudo, estimulacin farngea con sonda nasogstrica, apnea forzada, beber
agua repetidamente, tragar pan seco o hielo picado, gargarismos.
2.- Medidas farmacolgicas. Recomendamos en este orden usar alguno de estos fr-
macos:
Clorpromazina a dosis de 25 mg/8h v.o durante 7 o 10 das. Se puede adminis-
trar tambin intramuscular o intravenosa; si se administra i.v., hay que tener cui-
dado con la hipotensin que puede producir.
Metoclopramida a dosis de 10 mg/6-8 h v.o.
Baclofen: inicio a dosis de 5 mg cada 8 horas y aumentar lentamente sin exceder
75 mg/da v.o.
Gabapentina: 400 mg cada 8 horas v.o.
Otros: anticonvulsivantes, antidepresivos, nefopam.
BIBLIOGRAFA
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Emerg Med 1991;20:565-73.
- Friedman NL. Hiccups: a treatment review. Pharmacotherapy 1996;16(6):986-95.
354
Captulo 33
HEMOPTISIS
Mara Martn-Toledano Lucas - Encarna Lpez Gabaldn
ngel Snchez Castao
INTRODUCCIN
Se denomina hemoptisis a la expulsin por la boca de sangre procedente del apara-
to respiratorio a nivel subgltico. La hemoptisis es siempre un sntoma alarmante para
el paciente. Sin embargo, puede ser la manifestacin de un problema leve y autoli-
mitado; o ser la manifestacin de una hemorragia pulmonar que puede poner en
peligro la vida del paciente y constituya, por lo tanto, una verdadera emergencia
mdica que requiera atencin inmediata. Se puede clasificar la hemoptisis en funcin
del volumen de sangrado y su repercusin clnica (tabla 33.1).
ETIOLOGA
El primer paso es diferenciar otros focos de sangrado, en especial el rea rinofarn-
gea y el aparato digestivo. Se realizar una descripcin exhaustiva del sangrado y
de los sntomas acompaantes.
Dentro de las diferentes etiologas de hemoptisis (tabla 33.2), la bronquitis y las bron-
quiectasias son responsables del 60-70% de los casos.
APROXIMACIN AL PACIENTE CON HEMOPTISIS EN URGENCIAS
1.- Valoracin de la gravedad: que viene determinada por la posible obstruccin de las
vas respiratorias (compromiso respiratorio) ms que por el compromiso hemodinmico.
A nivel prctico diferenciamos dos tipos de hemoptisis: MASIVA Y NO MASIVA. Para
catalogar una hemoptisis de masiva tenemos que tener en cuenta los siguientes criterios:
1. Cantidad: sangrado mayor de 500-600 ml en 24-48 horas.
2. Velocidad: ritmo mayor de 100-150 ml/ hora.
3. Situacin basal del paciente: reserva funcional o patologa de base (insuficiencia
respiratoria, ventilatoria, cardiaca, disminucin del nivel de consciencia).
4. Situacin secundaria a la hemoptisis (insuficiencia respiratoria, asfixia).
5. Repercusin hemodinmica.
6. Anemizacin, hipotensin.
355
CAPTULO 33
Tabla 33.1. Clasificacin de la hemoptisis en funcin del volumen del sangrado y su
repercusin clnica
Tipo de hemoptisis Cantidad en 24 horas Repercusin clnica
Leve < 30 mL No
Moderada 30-150 mL Escasa
Grave 150-600 mL S
Exanguinante > 1000 mL o > 150 mL/h Riesgo de asfixia o deterioro
hemodinmico
Definimos hemoptisis amenazante como la situacin en la que existe un riesgo inme-
diato para la vida del enfermo, en funcin del volumen total de sangrado, de la agu-
deza y velocidad de presentacin, as como tambin de la situacin cardiorrespira-
toria previa del paciente.
2.- Aproximacin diagnstica inicial: antes de iniciar el estudio etiolgico hay que
confirmar el origen del sangrado a travs de la historia clnica, ya que hay datos que
nos orientarn (tabla 33.3). Siempre debe incluirse una valoracin otorrinolaringo-
lgica para descartar sangrado supragltico (fosas nasales, laringe, faringe o cavi-
dad oral). Habr ocasiones en que haya dudas con los datos de la historia clnica y
entonces tendremos que recurrir a la SNG (con lavado gstrico) o a la endoscopia
para valorar el tracto digestivo.
La anamnesis y la exploracin fsica orientan a la etiologa: consumo de tabaco y sn-
drome constitucional (cncer de pulmn), broncorrea e infecciones de repeticin (bron-
quiectasias), datos epidemiolgicos de tuberculosis, clnica sugerente de tromboembo-
lismo pulmonar, soplo cardiaco de estenosis mitral, telangiectasias (Sd. de Rendu-Osler).
356
Tabla 33.2. Causas de hemoptisis
INFECCIOSAS ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Bronquitis crnica Tromboembolismo
Bronquiectasias Malformacin arteriovenosa
Neumona Hipertensin pulmonar
Tuberculosis Sndrome de vena cava superior
Micetoma Fallo de ventrculo derecho
Estenosis mitral
NEOPLASIAS TRAUMATISMOS
Tumor primario pulmn Penetrante
Metstasis Cerrado
OTRAS
Tratamiento anticoagulante Hemosiderosis
Discrasia sanguinea Postbiopsia pulmonar
Cuerpo extrao Endometriosis
Vasculitis Amiloidosis
Tabla 33.3. Diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis
HEMOPTISIS HEMATEMESIS
Expectorada
Sangre roja, brillante y lquida; espumosa
Tos, gorgoteo, dolor costal, expectoracin
pH alcalino
Sntomas de asfixia
Rara vez anemia
Antecedentes de neumopata
Confirmacin broncoscopia
Vomitada
Sangre marrn o negra; restos de
alimentos
Dolor abdominal, nuseas, vmitos,
melenas
pH cido
No sntoma de asfixia
Frecuentemente anemizante
Antecedentes digestivos/hepticos
Confirmacin endoscopia
1.- Radiografa de trax: en las dos proyecciones PA y Lateral. Puede orientar de la
etiologa y la localizacin del sangrado. Una radiografa normal no descarta una
patologa potencialmente grave. Cualquier alteracin radiolgica puede justificar la
hemoptisis. No olvidar que la sangre aspirada puede producir infiltrados pulmona-
res en segmentos posteriores.
2.- Gasometra arterial: nos indica la existencia de insuficiencia respiratoria asocia-
da y el grado de repercusin cardiorrespiratoria de la hemoptisis.
3.- Hemograma: permite evaluar el grado de anemia, infeccin, trombopenia. Puede
ser normal.
4.- Estudio de coagulacin: una coagulopata por s sola no suele producir hemopti-
sis, aunque si se confirma, sera necesario su correccin.
5.- Bioqumica: podemos encontrar una elevacin de la creatinina en los sndromes
de de hemorragia alveolar.
6.- Anlisis de orina y sedimento: si se sospecha hemorragia alveolar asociada a
nefropata.
7.- Peticin de pruebas cruzadas: en los casos de hemoptisis moderada y severa.
8.- ECG: puede aportar datos sobre la presencia de HTP, Estenosis mitral, otra car-
diopata, HTA, etc.
9.- Examen microbiolgico de esputo: cultivo de esputo para micobacterias y detec-
cin de bacilos cido-alcohol resistentes, mediante la tincin de Ziehl-Nielsen o aura-
mina-rodamina, en esputo. Es imprescindible tomar tres muestras para evitar posi-
bles prdidas o contaminaciones.
10.- Estudio ORL.
Si el paciente precisa estudio ms completo o rene criterios de ingreso hospitalario,
se aconseja:
PRUEBAS DIAGNSTICAS DIRIGIDAS
1.- Broncoscopia (FB): est indicada de forma urgente en caso de hemoptisis masiva.
De forma programada en situaciones de hemoptisis leve-moderada, estara indicada si
el paciente tiene factores de riesgo o sospecha de carcinoma de pulmn: fumador, ms
de 40 aos, radiografa anormal y/o hemoptisis de ms de una semana de duracin.
2.- TAC torcica: debe realizarse siempre cuando la FB no haya sido diagnstica. Es
menos til en la fase aguda ya que la sangre aspirada puede dar imgenes errne-
as. Se har incluso antes que la broncoscopia en los pacientes con menos riesgo de
cncer y sobre todo si hay sospecha de bronquiectasias.
Si la hemoptisis persiste o es grave y con la FB no se ha llegado al diagnstico, se
realizar una arteriografa.
3.- Arteriografa bronquial: sospecha de malformacin arterio-venosa o en caso de
hemoptisis masiva localizada.
TRATAMIENTO
Medidas generales y especficas
1.- Si hemoptisis leve: en general, tras un tiempo en observacin, se dar de alta a
domicilio, remitindole a la consulta externa del servicio de neumologa para valo-
racin diagnstica, tranquilizando al paciente (no estn indicados los frmacos tran-
quilizantes, porque pueden agravar la insuficiencia respiratoria).
Se valorar el ingreso, segn la situacin basal del paciente o la sospecha de enfer-
medad grave subyacente.
357
CAPTULO 33
Medidas especficas:
1.- Si asocia tos seca y dolorosa, estn indicados los antitusgenos: codena, a dosis
de 15 mg/4-6h o dihidrocodena a dosis de 10 mg/4-6h.
2-.-Si se sospecha infeccin de vas respiratorias como causa desencadenante, se ini-
ciar tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro, como moxifloxacino
400 mg/24h (5 a 10 das), amoxicilina/cido clavulnico 875 mg/8h (7 das) o
levofloxacino 500 mg/24h (5 a 10 das) segn se indica en los captulos de agudi-
zacin de la EPOC, neumonas e infecciones respiratorias.
2.- Si hemoptisis moderada: el tratamiento especfico nunca va a ser urgente, salvo
en los casos de TEP, debiendo tomar las siguientes medidas mientras se llega a un
diagnstico etiolgico.
Medidas generales:
Dieta absoluta, excepto para medicacin. Es obligada, si se va a hacer broncoscopia.
Reposo absoluto en cama, en decbito y preferentemente lateral sobre el lado
donde est la lesin si sta es unilateral, y con tendencia al Trendelenburg para
favorecer la emisin de sangre o cogulos y evitar la broncoaspiracin.
Control de las constantes: tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, tem-
peratura, as como la diuresis, cuya periodicidad ser inicialmente cada 2 horas,
modificndose segn la situacin hemodinmica del paciente.
Canalizacin de una va venosa perifrica, administrando suero glucosalino,
1.500 cc/24 horas, con las consiguientes modificaciones segn la situacin hemo-
dinmica y la patologa de base del paciente.
Oxigenoterapia, si existe enfermedad pulmonar crnica con insuficiencia respira-
toria. La precipitacin de la misma por episodio de sangrado pulmonar nos lleva-
ra al manejo como hemorragia masiva. Se administra oxgeno mediante Venti-
mask, ajustando su % en funcin del resultado gasomtrico u oximtrico.
Cuantificar el sangrado mediante recogida en vaso.
Peticin de reserva de dos concentrados de hemates.
Tranquilizar al paciente, mediante explicacin detenida, evitando la sedacin.
Siempre que sea posible evitar los aerosoles porque pueden inducir tos.
Medidas farmacolgicas:
Antitusgenos: estn indicados para disminuir el estmulo irritativo que supone la
presencia de sangre en el rbol bronquial y que puede condicionar un aumento
de la hemoptisis (ver apartado anterior).
Antibiticos de amplio espectro: se iniciar el tratamiento emprico ya comentado,
sobre todo en pacientes con EPOC y bronquiectasias.
Correccin de los posibles trastornos de la hemostasia si existen: plasma fresco,
transfusin de plaquetas, vitamina K, crioprecipitados de factores, etc.
La accin de sustancias coagulantes sobre el vaso pulmonar no ha sido demostra-
da, salvo la vitamina K, en caso de dficit de la misma: dosis de 4-20 mg de vit
K, iv en inyeccin lenta de al menos 30 segundos.
En caso de broncoespasmo asociado: broncodilatadores como los beta-adrenrgi-
cos nebulizados y corticoides por va parenteral. (ver captulo de la agudizacin
de la EPOC).
3.- Si hemoptisis masiva: se trata de una urgencia vital que precisa la colaboracin
con el urgencilogo de un neumlogo-broncoscopista y un cirujano torcico. En oca-
siones se avisar a un intensivista. Las necesidades teraputicas en esta situacin
sern:
358
1.- Control de la va area y estabilizacin hemodinmica.
2.- Trasladar al paciente a sala de reanimacin. Cruzar sangre y solicitar dos
Unidades de hemates, reservando otras dos ms (valorar UCI).
3.- Si el hematocrito es < 27% se realizar transfusin de hemates.
4.- Medidas generales, ya reseadas para la hemoptisis moderada. Es fundamental
mantener al paciente con oxigenoterapia continua para mantener una PaO
2
de al
menos 60 mmHg. Si la PaO
2
no supera los 50 mmHg a pesar de administrar oxge-
no con Ventimask al 50%, se realizar ventilacin asistida.
5.- Localizacin del punto de sangrado. Se debe realizar lo antes posible una fibro-
broncoscopia para filiar el origen del sangrado e intentar tratamientos locales para
cohibir la hemorragia.
6.- Otros tratamientos que pueden considerarse son la embolizacin arterial; ciruga;
radioterapia externa (carcinoma broncognico, aspergilosis); lser ND-YAD a travs
de broncoscopio (tumores endobronquiales); colapsoterapia mediante neumotrax
teraputico. Ver figura 33.2.
En Observacin: el paciente con hemoptisis leve, debe ser observado durante un
tiempo prudencial, y una vez descartados otros motivos de ingreso, se le remitir
a consulta externa de Neumologa, para su estudio ambulatorio.
En Planta: hemoptisis leve de causa desconocida en la que se sospeche patologa
grave subyacente para estudio (como por ejemplo un carcinoma broncognico no
conocido). Los casos con pruebas patolgicas sin etiologa aclarada. Hemoptisis
que no sea ocasional y que se pueda cuantificar en ml para realizar una broncos-
copia precoz en las primeras 24-48 horas y localizar el punto sangrante.
359
CAPTULO 33
Figura 33. 1. Manejo clnico de la hemoptisis leve
HEMOPTISIS LEVE
Historia clnica y exploracin
Pruebas iniciales:
- Radiografa de trax
- Gasometra arterial basal
- SS, BQ, EC, EKG, Ziehl-esputo
No hemoptisis
Patolgico
Normal
Causa conocida
Tratamiento
y alta a domicilio
Causa desconocida
Ingreso hospitalario
Alta a domicilio
Hemoptisis no masiva confirmada
En UVI: los casos de hemoptisis no masiva que requieran tratamiento urgente,
como en los casos de TEP, y los casos de hemoptisis masiva, para asegurar la va
area, adecuado nivel de oxigenacin y estabilizacin hemodinmica.
BIBLIOGRAFA
- Garca Quero C, Cuadrado M, Nistal A. Tos y hemoptisis En: Carlavilla AB, Cas-
telbn FJ, Garca JI, Gracia V, Ibero C, Lalueza A, el AL, editores. Manual de
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son, Principios de Medicina Interna, 17 ed. Mexico; McGraw Hill- Interamerica-
na Editores S.A:2009. p. 225-8.
360
Figura 33.2. Manejo clnico de hemoptisis masiva
HEMOPTISIS MASIVA
ASEGURAR SOPORTE RESPIRATORIO Y HEMODINMICO
Traslado a UCI o Unidad Quirrgica
Pruebas iniciales:
- Anmnesis
- Rx trax
- SS, BQ, EC, ECG, Ziehl-esputo
- Rx trax PA y Lat, BQ, GAB
No localizacin
Fracasa
Fracasa Ciruga
Sangrado difuso
Hemorragia
intraalveolar difusa
BRONCOSCOPIA
Localizacin del sangrado
Tratamiento
endoscpico
Tratamiento
especfico
Arteriografa+Embolizacin
arterial
Captulo 34
AGUDIZACIN DE LA EPOC
Agustn Julin Jimnez - Pascual Piera Salmern
Manuel S. Moya Mir - Mikel Martnez Ortiz de Zrate
Los episodios de agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(AEPOC) pueden suponer para los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SSUUHH)
del 1-5% de todas las demandas de asistencia, en funcin del tipo de hospital y los
meses del ao. Como el 75% de ellas tienen un origen infeccioso, sobre todo en
invierno y pocas de epidemia vrica, pueden llegar a representar del 10-30% de las
infecciones atendidas en los SSUUHH. Aproximadamente del 30-45% de las AEPOC
requerirn ingreso en el hospital, y cada vez con ms frecuencia lo hacen en las
reas de observacin o unidades de corta estancia (UCE), actualmente 5-10% de los
pacientes con AEPOC. Conocemos que slo en el 75% de las ocasiones en la AEPOC
la etiologa es infecciosa, y en stas las bacterias estn implicadas aproximadamen-
te en el 70%. Sin embargo, en ms del 90% de las AEPOC en los SSUUHH se pres-
cribe un tratamiento antimicrobiano y en menos del 5% se investiga su origen micro-
biolgico (esputo).
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC): se caracteriza por la presencia
de obstruccin crnica al flujo areo poco reversible y se establece cuando el cocien-
te FEV
1
/FVC es 70% (volumen espiratorio forzado en el primer segundo / capaci-
dad vital forzada).
Agudizacin de la EPOC (AEPOC): evento en el desarrollo natural de la enfermedad
caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o expectoracin (volumen y puru-
lencia del esputo) basales del paciente, ms all de la variabilidad diaria, de comien-
zo agudo y suficiente como para justificar un cambio de tratamiento.
La bronquitis crnica se define clnicamente por la presencia de tos y expectoracin
durante ms de 3 meses al ao y durante 2 o ms aos consecutivos que no son debi-
das a otras causas conocidas.
El enfisema pulmonar se define en trminos anatomopatolgicos por el agranda-
miento permanente de los espacios areos distales a los bronquolos terminales con
destruccin de pared alveolar y sin fibrosis manifiesta.
CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC
El valor FEV
1
es el mejor indicador de la gravedad de la obstruccin al flujo areo
(tabla 34.1). Para el manejo general en urgencias y tratamiento antimicrobiano, lo
ms importante ser identificar la EPOC del paciente como leve o moderada (FEV
1
>
50%) o grave-muy grave (FEV
1
50%). Si no disponemos de estos datos espiromtri-
cos en Urgencias, podemos usar el grado de disnea cuando el paciente se encuen-
tra en situacin basal segn la escala que utilizamos con ms frecuencia (tabla 34.2).
361
CAPTULO 34
ETIOLOGA DE LA AEPOC
1.- Infecciosa (65-75%): la infeccin respiratoria, principalmente bacteriana, es la
causa ms habitual de la AEPOC. Las bacterias halladas con ms frecuencia son
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Chla-
mydophila pneumoniae. En pacientes con EPOC grave-muy grave y en los que nece-
sitan ventilacin mecnica existe ms probabilidad de originarse por bacilos gram-
negativos (E. coli, K. pneumoniae, etc.) y Pseudomonas aeruginosa (ver tabla 34.3:
factores de riesgo para P. aeruginosa). Las dems infecciones se deben a virus (gripe
A y B, sincitial respiratorio y parainfluenza) y, ms raramente, a otros grmenes
(Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, etc).
2.- Otras causas (25-35%):
2.1.- Pleuropulmonares: neumona, tromboembolismo pulmonar, neumotrax, derra-
me pleural, traumatismo torcico (contusiones y fracturas), etc.
2.2.- Otras: incumplimiento teraputico, contaminacin e irritantes, insuficiencia cardia-
ca, alcalosis metablica, ciruga, anemia, nutricin parenteral, hipotiroidismo, iatrgenos
(exceso de oxigenoterapia, hipnticos, benzodiacepinas, morfina, -bloqueantes), etc.
362
Tabla 34.1. Clasificacin de la gravedad de la EPOC segn GOLD
Viene dada por el grado de alteracin funcional del paciente en fase estable, el valor del
FEV
1
, expresado como porcentaje respecto al valor de referencia.
- EPOC leve: FEV
1
superior al 80% del valor de referencia.
- EPOC moderada: FEV
1
entre el 50 y el 80%.
- EPOC grave: FEV
1
entre el 30 y el 50%.
- EPOC muy grave: FEV
1
inferior al 30%.
Corresponden a la medicin del FEV
1
tras la prueba broncodilatadora y siempre en presen-
cia de obstruccin bronquial definida por un cociente FEV
1
/FVC < 70%.
GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. FEV
1
: Volumen espiratorio forzado en el
primer segundo. FVC: capacidad vital forzada.
Tabla 34.2. Clasificacin funcional del paciente teniendo en cuenta su disnea basal (BMRC)
0: Ausencia de sensacin disneica, excepto al realizar ejercicio intenso.
1: Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada.
2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en
llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar en llano al pro-
pio paso.
3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o en pocos minutos al andar en
llano.
4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse.
BMRC: British Medical Research Council.
Tabla 34.3. Factores de riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa
- En los casos de hospitalizacin y/o tratamiento antibitico en los 3-4 meses previos.
- Si ms de cuatro agudizaciones en el ao previo.
- Si el paciente tiene obstruccin grave (FEV
1
<50%) o muy grave al flujo areo (FEV
1
<30%).
- En pacientes con tratamiento prolongado con corticosteroides.
- Cultivo previo de P. aeruginosa durante una AEPOC o paciente colonizado por P. aeruginosa.
En relacin con el paciente anciano con EPOC en urgencias, se puede afirmar que
la edad no es un condicionante en s misma, como si lo es el estado mental, el dete-
rioro cognitivo y otros factores de comorbilidad (cardiovascular, diabetes, hepatopa-
ta, insuficiencia renal, etc). Hay que mencionar aparte a los pacientes ancianos que
viven en residencias, que suelen ser de mayor edad, con ms enfermedades basales
y peor estado funcional, y en ellos las infecciones respiratorias son muy frecuentes,
con una etiologa ms amplia y una morbimortalidad mayor.
CRITERIOS DE EVALUACIN HOSPITALARIA EN LA AEPOC
La decisin de asistencia hospitalaria en el paciente con AEPOC siempre debe ser
individualizada, en la tabla 34.4 se recogen las situaciones donde se debe remitir al
paciente.
PRONSTICO
El marcador pronstico ms importante y que mejor se relaciona con la mortalidad
es el FEV
1
y su disminucin anual, siendo significativo si es < 50% del valor terico
de referencia (tabla 34.1). En un estudio prospectivo realizado en pacientes con
EPOC grave-muy grave se observaron como factores independientes de mortalidad:
el uso prolongado de oxigenoterapia, la funcin pulmonar previa al tratamiento
broncodilatador y el ndice de masa corporal. La persistencia del hbito tabquico,
que se asocia a mayor colonizacin del rbol traqueobronquial, y el bajo peso cor-
poral son factores de mal pronstico. Otros factores que se han asociado a mortali-
dad son: la edad avanzada, la gravedad de la hipoxemia, el grado de hipertensin
pulmonar, la presencia de hipercapnia o de Cor pulmonale, las enfermedades aso-
ciadas y la aparicin de complicaciones.
MANEJO INICIAL Y ENFOQUE DE LA AEPOC EN URGENCIAS
Primero valorar la situacin del paciente e iniciar las medidas de estabilizacin si lo
requiere. Si el enfermo se encuentra comprometido clnicamente se debe canalizar
una va, extraer muestra para gasometra arterial basal (GAB) o con oxgeno si es
363
CAPTULO 34
Tabla 34.4. Criterios de evaluacin hospitalaria en la AEPOC
1) EPOC grave- muy grave.
2) Cualquier gravedad de la EPOC con:
- Comorbilidad asociada grave.
- Insuficiencia respiratoria: PaO
2
< 60 mmHg.
- Taquipnea (> 25-30 respiraciones por minuto).
- Uso de msculos accesorios.
- Cor pulmonale descompensado.
- Cianosis.
- Signos clnicos de encefalopata hipercpnica o hipercapnia aguda.
- Disminucin del nivel de consciencia o confusin.
- Fiebre > 38,5C.
- Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio.
- Mala evolucin en una visita de seguimiento de la agudizacin.
- Necesidad de descartar otras enfermedades: neumona, neumotrax, insuficiencia car-
diaca izquierda, TEP, neoplasia broncopulmonar, estenosis de la va area, etc.
portador de oxigenoterapia domiciliaria, as como el resto de analtica necesaria. En
general, de entrada se administra oxgeno con FiO
2
= O.24-0.28.
Si la situacin clnica lo permite o despus del paso primero, se realizar la Historia
Clnica prestando especial atencin a:
1.- En la valoracin inicial hay que tener en cuenta: edad, situacin basal fsica,
social y cognitiva, calidad de vida, gravedad de la EPOC (tabla 34.1), oxigenotera-
pia domiciliaria, historia de tabaquismo, episodios previos de AEPOC en el ltimo
ao, existencia de comorbilidad, tratamientos y su cumplimentacin, lugar de resi-
dencia habitual (necesidad de cuidados sociosanitarios o institucionalizado).
Debemos pedir el ltimo informe y comprobar la gasometra al alta y su situacin
basal. Es importante descartar la existencia de signos de encefalopata hipercpni-
ca, irritabilidad, cambio del ritmo del sueo, agitacin, deterioro agudo y rechazo
del alimento.
2.- En la exploracin fsica incidiremos en: TA, FC, FR, T (fiebre o hipotermia),
Saturacin de Oxgeno, nivel de consciencia, presencia de flapping, cianosis, hidrata-
cin, nutricin, perfusin, aumento de PVY, diaforesis, uso de musculatura accesoria,
respiracin paradjica o abdominal, auscultacin cardiopulmonar (taquicardia, arrit-
mias, soplos, ritmo de galope en caso de insuficiencia cardaca izquierda, refuerzo del
2 tono en Cor pulmonale, sibilantes, roncus, crepitantes, disminucin del murmullo vesi-
cular y alargamiento del tiempo espiratorio) y signos de trombosis venosa profunda.
3.- Clnica: el paciente suele referir un aumento de su disnea habitual, tos y expecto-
racin con incremento del volumen y purulencia del esputo (coloracin amarillenta o
verdosa). Si la disnea es sbita o si hay dolor torcico, hay que pensar en la posibi-
lidad de que alguna causa no infecciosa como el neumotrax, el tromboembolismo
pulmonar o la patologa cardiaca, pueda ser la responsable. Los pacientes pueden
referir sibilancias, que son ms manifiestas cuando existe un componente reversible
de la obstruccin bronquial. En ocasiones podemos encontrar esputos hemoptoicos.
En los estados avanzados de la enfermedad puede haber anorexia y prdida de
peso, sntomas indicativos de mal pronstico. Adems, en algunos pacientes y en el
anciano hay que considerar la dificultad para expectorar, reconocer la purulencia del
esputo y la posible sintomatologa inespecfica en la AEPOC con/sin fiebre. En la
tabla 34.5 se detallan algunos datos clnicos que sugieren gravedad.
4.- Exploraciones complementarias iniciales:
Pulsioximetra: til para identificar la hipoxemia y evaluar la respuesta al tratamien-
to administrado, la saturacin de O
2
debe ser >90%, lo que se relaciona con una
PO
2
> 60 mmHg.
364
Tabla 34.5. Criterios clnicos de gravedad en la AEPOC
- Cianosis intensa.
- Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos (alteracin nivel consciencia).
- Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones por minuto.
- Frecuencia cardaca > 110 latidos por minuto.
- Respiracin paradjica.
- Uso de la musculatura accesoria.
- Fracaso muscular ventilatorio.
- Presencia de arritmia y/o edemas.
Electrocardiograma: permite valorar posibles arritmias, isquemia, hipertrofias, blo-
queos, sobrecarga derecha (Cor pulmonale), etc.
5.- Estudios complementarios en el Servicio de Urgencias:
Si asumimos que los pacientes con AEPOC que son valorados en los SSUUHH se
corresponden con la gravedad y caractersticas enumeradas en la tabla 34.4, ser
recomendable solicitar:
A todos los enfermos: radiografa de trax PA y lateral, ECG, hemograma, bioqumi-
ca bsica y gasometra arterial (debemos conocer adems de Sat O
2
y/o PaO
2
, el pH
y PaCO
2
). La gasometra se realizar basal o con oxgeno si el paciente tiene oxigeno-
terapia crnica domiciliaria. Los criterios de descompensacin sern: disminucin de la
PaO
2
10-15 mmHg, disminucin del pH < 7,3 y aumento de la PaCO
2
> 5-10 mmHg.
El hemograma podr mostrar leucocitosis con neutrofilia, poliglobulia, etc.
Individualmente valorar: estudio de coagulacin.
A los que no necesitan ingreso no solicitar pruebas a microbiologa.
Entre todos los que ingresen, adems de los estudios anteriores seleccionar aqu-
llos que pueden tener riesgo de infeccin por microorganismos poco habituales o
resistentes a los antibiticos, especialmente P. aeruginosa (ver tabla 34.3). En estos
pacientes es aconsejable obtener una muestra de secreciones respiratorias para su
estudio microbiolgico. En ellos se solicitar cultivo y gram de esputo.
Si ingreso en UCI o necesidad de ventilacin mecnica: es recomendable cultivo
y gram en esputo o de muestra de aspirado traqueal o cepillo bronquial.
Si mala evolucin tras tratamiento emprico (persistencia de sntomas tras tres
das): gram y cultivo de esputo.
Si cumple criterios de sepsis adems: solicitar estudio de coagulacin y hemocul-
tivos y si estn disponibles Protena C reactiva y procalcitonina.
Slo individualmente valorar: serologas y otras tcnicas como tincin de Ziehl-
Neelsen.
Si derrame pleural, toracocentesis solicitando: ADA, pH, bioqumica, gram, cul-
tivo y antgeno de neumococo. Otros estudios se realizarn para descartar otros
procesos: TAC (TEP, derrames), ecocardiograma (ICC, taponamiento cardiaco),
laringoscopia (disnea inspiratoria y estridor).
TRATAMIENTO INICIAL DE LA AEPOC
1.- Medidas generales: mantener al paciente sentado (salvo inestabilidad hemodin-
mica o alteracin del nivel de consciencia), permeabilizacin de la va area y aspi-
racin de secreciones, monitorizacin con pulsioximetra, canalizar una va venosa
perifrica y oxigenoterapia.
Oxigenoterapia con mascarilla tipo Venturi (preferible) con FiO
2
0,24-0,28 o si no
la tolera con gafas nasales a 1-3 lpm para mantener una Sat O
2
> 90% o PaO
2
> 60
mmHg sin que disminuya el pH arterial por debajo de 7,30 debido al aumento inde-
seable de PaCO
2
. En algunos casos de EPOC grave-muy grave el lmite de PaO
2
se
puede situar en 55 mmHg (despus segn evolucin y resultado de gasometra ajus-
tar FiO
2
). Posteriormente para ajustar la FiO
2
valoraremos la situacin clnica y si es
necesario se repetir la gasometra tras 30-60 minutos.
2.- Broncodilatadores: estos frmacos se pueden administrar mediante nebulizacin,
con flujos de 6-8 litros/minuto, o con inhalador en cartucho presurizado de dosis
controlada (metered dose inhalers o MDI) con cmara espaciadora. Comenzar con
un -2 agonista de accin rpida (salbutamol 1 ml: 0,5 mg) asociado a un anticoli-
365
CAPTULO 34
nrgico (bromuro de ipratropio 250-500 g) en 3-5 cc de suero fisiolgico. Se puede
repetir a los 20-30 minutos segn respuesta y posteriormente cada 6-8 horas. Si el
paciente no mejora o no se dispone de aerosolterapia o est muy taquicrdico, valo-
rar el uso de salbutamol 0.5 mg subcutneo. En las agudizaciones de pacientes con
EPOC grave que no respondan al tratamiento broncodilatador inicial se puede aso-
ciar aminofilina intravenosa (i.v), con una dosis inicial de 2,5-5,0 mg/kg (no se
administra si el paciente utiliza teofilinas en su tratamiento), administrada en 30
minutos seguida de una perfusin continua a 0,2-0,5 mg/kg/h.
3.- Corticoides: En caso de broncoespasmo o AEPOC grave-muy grave administrar
hidrocortisona 100-300 mg o 1-2 mg/kg de metil-prednisolona i.v. Se puede repe-
tir a los 20-30 minutos segn respuesta y despus dosis de 0.4-0.6 mg/kg de metil-
prednisolona/6-8 horas i.v.
4.- Otros tratamientos: especficos de problemas asociados (insuficiencia cardiaca, arrit-
mias, diabetes, etc), monitorizacin balance de fluidos y nutricin, profilaxis de TVP con
HBPM (p.ej: enoxaparina 20-40 mg subc/da). Valorar sangra siempre que el hemato-
crito est por encima del 65% y, considerarla en cifras entre 55-65%, protector gstrico
(omeprazol 20 mg/24h o pantoprazol 40 mg/da), antipirticos si existe fiebre, etc.
5.- Antimicrobianos cuando estn indicados.
6.- Considerar soporte ventilatorio con ventilacin mecnica invasiva o no invasi-
va (VMI o VMNI).
ANTIMICROBIANOS EN LA AEPOC
Indicacin de uso de antimicrobianos en la AEPOC
Clsicamente se utilizan los criterios de Anthonisen para clasificar los tipos de AEPOC
y as indicar la administracin de antibiticos, aunque hay que tener en cuenta la difi-
cultad para expectorar o simplemente la falta de apreciacin de la purulencia del espu-
to por parte del paciente (frecuentes en los pacientes ancianos), al valorar la necesidad
de tratamiento antibitico. Por sto y por las ltimas recomendaciones de algunos auto-
res, en la tabla 34.6 se enumeran las situaciones donde estaran indicados los antibi-
ticos en la AEPOC, siempre tras una valoracin juiciosa de su riesgo-beneficio.
366
Tabla 34.6. Indicacin de uso de antibiticos en la AEPOC
Segn los 3 criterios clsicos de Anthonisen: 1.- Aumento de la disnea, 2.- Aumento del volu-
men de esputo, 3.- Esputo purulento*.
Se indicar administrar antimicrobiano:
- Si estn presentes los tres (Tipo I).
- Si estn presentes dos (Tipo II), siendo uno de ellos la purulencia del esputo*.
- Si el paciente tiene insuficiencia respiratoria o una gravedad clnica que requiera
ventilacin mecnica (VMI o VMNI).
- Sera recomendable darlos, si con uno o dos de los criterios, adems presenta:
Fiebre en ausencia de otro foco.
AEPOC en paciente con obstruccin grave o muy grave (FEV
1
< 50%).
Edad > 65 aos.
Existencia de comorbilidad significativa.
Ms de 4 agudizaciones por ao.
*Se considera la purulencia del esputo como el dato ms indicativo de agudizacin bacteriana. AEPOC:
agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica; VMI: ventilacin mecnica invasiva; VMNI:
ventilacin mecnica no invasiva; FEV
1
: Volumen forzado espiratorio en el primer segundo.
El tratamiento antibitico de un episodio de una AEPOC tiene por objeto reducir la
densidad de poblacin bacteriana en la secrecin bronquial al mximo (erradicacin
o curacin microbiolgica). La indicacin de tratamiento antibitico est supeditada
a la presencia de un esputo francamente purulento o a la aparicin de cambios de
sus caractersticas organolpticas (color, opacidad, viscosidad y/o adherencia). La
purulencia es el mejor indicador de inflamacin e infeccin.
Condicionantes a tener en cuenta para valorar el tratamiento emprico en los
pacientes con AEPOC (estratificacin del riesgo)
Una vez indicado el uso de antimicrobianos, deberemos tener en cuenta varios con-
dicionantes para valorar el tratamiento emprico antimicrobiano en los pacientes con
AEPOC adems de la edad (> < 65 aos): 1.- Gravedad de la EPOC (tabla 34.1)
segn FEV
1
, 2.- Existencia de comorbilidad significativa (diabetes, cirrosis, insuficien-
cia renal o cardiovascular). 3.- Riesgo de participacin de P. aeruginosa en la
AEPOC (tabla 34.3). En funcin de estos criterios se estratifica y clasifica a los
pacientes con AEPOC, recomendndose distintas pautas de tratamiento antibitico
emprico (tabla 34.7). La estratificacin del riesgo de fracaso teraputico es suma-
mente importante para decidir el tratamiento adecuado; no podemos olvidar que en
el 25% de las AEPOC, el tratamiento emprico fracasa, sobre todo en los pacientes
con ms riesgo, por no prescribir el frmaco adecuado.
367
CAPTULO 34
Tabla 34.7. Clasificacin de los pacientes con EPOC y pautas de tratamiento
antibitico emprico recomendadas en las agudizaciones en funcin de los
microorganismos ms probables
Factores
Grupo Definicin de riesgo Grmenes Antibitico Alternativa Das
Moxifloxacino
EPOC
Sin
H. influenzae
Amoxicilina- Cefditoreno 5-7
LEVE-
comorbilidad
S. pneumoniae
clavulnico Levofloxacino
I MODERADA M. catarrhalis
Azitromicina*
FEV
1
> 50%
Con
Amoxicilina-
comorbilidad H. influenzae
Moxifloxacino clavulnico
S. pneumoniae
Levofloxacino Cefalosporinas de
5-7
EPOC
Sin riesgo de Enterobacterias
3 generacin
GRAVE O
P. aeruginosa
MUY GRAVE Betalactmico
II
Los anteriores activo frente a
Con riesgo de
ms
Levofloxacino
P. aeruginosa
10-14
FEV
1
50%
P. aeruginosa
P. aeruginosa
Ciprofloxacino
Aminoglucsido
Ver texto para descripcin de comorbilidad y de riesgo de participacin por P. aeruginosa (tabla 34.3)
(*) Durante 3-5 das y slo en caso de alergia a betalactmicos y contraindicacin de fluoroquinolonas.
() Cefalosporinas de 3 Generacin: cefditoreno va oral y ceftriaxona y cefotaxima va endovenosa.
() Betalactmicos activos frente a P. aeruginosa: cefepima, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o
meropenem.
Clasificacin de los pacientes con EPOC y pautas de tratamiento antibitico
emprico recomendadas en funcin de los microorganismos ms probables.
En la tabla 34.7 se expone la clasificacin de los pacientes con AEPOC y las reco-
mendaciones de tratamiento emprico antimicrobiano.
Consideraciones en el tratamiento emprico de la AEPOC
Los pacientes incluidos en el grupo I y que no tiene comorbilidad asociada no
requeriran en la prctica estudios microbiolgicos complementarios. El tratamiento
puede hacerse va oral con amoxicilina-clavulnico (875/125 mg/8 horas por 7
das), pero es preferible la formulacin de liberacin retardada (2.000/125 mg/12
horas durante 5 das). Otras opciones durante 5 das va oral seran: moxifloxacino
400 mg/da o cefditoren 400 mg/12 horas o levofloxacino 500 mg/12-24 horas.
En los pacientes con alergia a la penicilina y cuando no sean recomendables las fluo-
roquinolonas, podra emplearse un macrlido (azitromicina 500 mg/da por 3-5
das).
Los pacientes del grupo I con comorbilidad y los del grupo II sin riesgo de infeccin
por P. aeruginosa pueden tratarse con moxifloxacino 400 mg/24 horas durante 5
das o levofloxacino 500 mg/12-24 horas durante 5-7 das por va oral. En este
grupo amoxicilina-clavulnico 2.000/125 mg/12 horas y cefditoren 400 mg/12
horas por va oral se consideran alternativas a las fluoroquinolonas. Si estos pacien-
tes precisan ingreso hospitalario (en particular en reas de observacin o en UCE)
debe considerarse la va oral con moxifloxacino que ha demostrado su eficacia al
compararlo con otros antibiticos por va endovenosa o la opcin de tratamiento
parenteral con levofloxacino (500 mg/12-24 horas), amoxicilina-clavulnico (1-2
g/6-8 horas), cefotaxima (1-2 g/8 horas) o ceftriaxona (1 g/12-24 horas).
Los pacientes incluidos en el grupo II con riesgo de infeccin por P. aeruginosa pue-
den tratarse con dosis altas de ciprofloxacino (750 mg/12 horas va oral o 400
mg/8 horas va parenteral por 10-14 das) o levofloxacino (500 mg/12-24 horas
por 10-14 das por va oral o intravenosa). Y dado que la tasa actual de resistencia
de P. aeruginosa a ambas fluoroquinolonas es superior al 30%, antes de iniciar el tra-
tamiento se debe solicitar el cultivo de una muestra de esputo. En casos graves es
necesario iniciar el tratamiento por va parenteral con un antibitico betalactmico
activo frente a P. aeruginosa durante 10-14 das (cefepima 2 g/8-12 horas, ceftazi-
dima 2 g/8 horas, piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6-8 horas, imipenem 0,5-1
g/6-8 horas o meropenem 0,5-1 g/6-8 horas), solo o preferiblemente asociado a un
aminoglucsido tambin va parenteral (tobramicina 5 mg/kg/da o amikacina 15-
20 mg/kg/da durante los primeros 3-5 das). En estos ltimos casos levofloxacino o
ciprofloxacino pueden sustituir al aminoglucsido en caso de que existan contraindi-
caciones para el empleo de ste y la cepa sea sensible segn cultivo.
En ocasiones la situacin del paciente necesita o recomienda que inicialmente una o
varias dosis del antibitico se administren va parenteral (gravedad, intolerancia oral,
alteracin nivel de consciencia) hasta que sea conveniente cambiar a la va oral (ver
criterios de estabilidad clnica para la terapia secuencial en la tabla 34.8). As y
segn sus caractersticas farmacocinticas-farmacodinmicas podemos continuar por
va oral tras administrar por va parenteral los siguientes antibiticos: amoxicilina-
clavulnico, ciprofloxacino y azitromicina. Y con seguridad y eficacia perteneciendo
a una misma familia en el caso de moxifloxacino o levofloxacino tras levofloxacino y
cefditoren tras ceftriaxona o cefotaxima.
368
El objetivo a corto plazo ser la curacin clnica pero hay que perseguir la mxima reduc-
cin de la carga bacteriana (erradicacin), porque sta ir asociada a un mayor tiempo
libre de infeccin o nueva AEPOC (ya que sabemos que cada episodio disminuye la fun-
cin pulmonar y expectativa de vida del paciente). Por eso debemos elegir, dentro de las
indicadas, la pauta que consiga una mayor erradicacin bacteriana y prolongue el tiem-
po sin un nuevo episodio de AEPOC. En este sentido, el estudio MOSAIC nos refiere que
con moxifloxacino durante 5 das se consigue mejores tasas de erradicacin bacteriana.
Adems, moxifloxacino prolonga el tiempo entre agudizaciones ms que otros regmenes
teraputicos habituales utilizados en la AEPOC (cefuroxima, claritromicina y amoxicilina).
Para finalizar debemos recordar dos aspectos importantes:
Para los pacientes sin riesgo de infeccin por P. aeruginosa los antibiticos reco-
mendables son: moxifloxacino, levofloxacino, cefditoren pivoxilo y la frmula
retardada de amoxicilina-clavulnico, con tendencia a tratar con pautas cortas de
5 das. Slo cuando ninguno de ellos estuviese indicado, los macrlidos seran una
alternativa (azitromicina).
En la actualidad la decisin de la pauta antibitica a administrar debe tener en
cuenta siempre los antimicrobianos administrados en los 3-4 meses previos para
seleccionar preferentemente una clase de antimicrobianos diferente, lo que se
conoce como rotacin de antibiticos.
SOPORTE VENTILATORIO
EL primer paso consiste en buscar los signos que indiquen extrema gravedad o RIES-
GO VITAL y que obligarn a contactar con la unidad de cuidados intensivos para
valorar la necesidad de intubacin y ventilacin mecnica.
En las tablas 34.9 y 34.10 se detallan los criterios para incluir o excluir soporte ven-
tilatorio no invasivo (VMNI) o invasivo (VMI).
INDICACIONES DE ALTA E INGRESO
Criterios de alta
Se considerar el alta hospitalaria en aquellos casos en que el paciente presente esta-
bilidad clnica y gasomtrica, tolere la medicacin oral, y sea capaz de controlar su
enfermedad en el domicilio.
Criterios de oxigenoterapia continua domiciliaria
Si PaO
2
es menor de 55 mmHg.
Si PaO
2
entre 55-60 mmHg y existen datos de repercusin orgnica de la hipoxe-
mia: cor pulmonale crnico, poliglobulia con Htco > 50%, trastornos del ritmo car-
daco o repercusin sobre las funciones intelectuales.
369
CAPTULO 34
Tabla 34.8. Criterios de estabilidad clnica para terapia secuencial (Halm et al)
- Frecuencia cardiaca < 100 lpm
- Frecuencia respiratoria < 24 rpm
- Temperatura axilar < 37,2C
- Tensin arterial sistlica > 90 mmHg
- Saturacin O
2
> 90%
- Buen nivel de conciencia
- Tolerancia a la va oral
Lpm: latidos por minuto; rpm: respiraciones por minuto.
Ingreso en observacin en urgencias
AEPOC en paciente con EPOC leve-moderada para ver respuesta al tratamiento.
Hipoxemia con PaO
2
> 50 mmHg en paciente sin oxgeno crnico domiciliario y
con causa reversible en horas.
Ingreso en planta del hospital
AEPOC en paciente con EPOC leve-moderada que no mejora en observacin.
AEPOC en paciente con EPOC grave-muy grave.
AEPOC con criterios clnicos de gravedad (tabla 34.5).
Fracaso de tratamiento ambulatorio o tras 12-24 horas sin mejora en urgencias.
Incremento importante de su disnea basal (grado 3-4 en la tabla 34.2) o incapa-
cidad para comer o dormir por sta.
Agravamiento significativo de la hipoxia o hipercapnia o acidosis grave descom-
pensada.
370
Tabla 34.10. Indicaciones de ventilacin mecnica invasiva
Absolutas:
- Parada respiratoria.
- Fracaso de la ventilacin mecnica no invasiva (o criterios de exclusin).
- Hipoxemia grave (PaO
2
< 40 mmHg o PaO
2
/FiO
2
< 200 mmHg) y/o persistente a pesar
del tratamiento
- Acidosis grave (pH < 7,25) e hipercapnia (PaCO
2
> 60 mmHg) y/o a pesar de tratamiento.
Relativas:
- Disnea grave y/o de reposo con uso de msculos accesorios y movimiento paradjico abdo-
minal.
- Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones por minuto.
- Somnolencia, alteracin del estado de conciencia (estupor o coma), paciente no colaborador.
- Complicaciones cardiovasculares (hipotensin, shock, insuficiencia cardiaca).
- Otras complicaciones (alteraciones metablicas, sepsis, neumona, tromboembolismo pulmo-
nar, barotrauma, derrame pleural masivo).
Tabla 34.9. Criterios de seleccin y exclusin de ventilacin mecnica no invasiva
CRITERIOS DE SELECCIN (al menos deben estar presentes 2 de ellos)
Disnea, de moderada a grave intensidad, con utilizacin de msculos accesorios y movi-
miento paradjico abdominal.
Acidosis moderada-grave (pH 7,30-7,35) e hipercapnia (PaCO
2
> 45-60 mmHg).
Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones por minuto.
CRITERIOS DE EXCLUSIN (cualquiera puede estar presente)
Parada respiratoria.
Inestabilidad cardiovascular o hemodinmica (hipotensin, arritmias, infarto agudo de
miocardio).
Somnolencia, alteracin del estado de conciencia, paciente no colaborador.
Alto riesgo de aspiracin (secreciones viscosas o copiosas).
Ciruga facial o gastrointestinal reciente.
Traumatismo craneofacial, anormalidades nasofarngeas fijas, quemados.
Obesidad extrema.
Comorbilidad pulmonar concomitante (neumona, TEP, etc.) y no pulmonar agra-
vante o de riesgo para la funcin respiratoria.
Incapacidad del paciente para cuidarse o apoyo domiciliario inadecuado.
Diagnstico incierto.
Necesidad de procedimientos que requieran hospitalizacin.
Indicaciones de ingreso en UCI en la AEPOC
Los pacientes con criterios de gravedad y necesidad de VM ingresarn en UCI,
siempre que sea posible la reversibilidad del proceso que origin la causa de la
AEPOC
Deterioro del nivel de consciencia.
Fracaso de la musculatura respiratoria o parada respiratoria.
Insuficiencia respiratoria severa pese a la oxigenoterapia a altas concentraciones
(PaO
2
< 40 mmHg y/o PCO
2
> 60 mmHg).
pH < 7,25 a pesar de oxigenoterapia y ventilacin mecnica no invasiva.
Complicaciones cardiovasculares o metablicas, sepsis, TEP, derrame pleural masivo.
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 34
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372
Captulo 35
CRISIS DE ASMA
Paula Snchez Lpez - Eva Marchn Martn - Isabel Snchez Matas
Carlos Senent Snchez - ngel Snchez Castao
El asma es una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la que partici-
pan mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. En los individuos susceptibles, esta inflama-
cin produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos,
particularmente por la noche. Estos sntomas se asocian generalmente con un grado
variable de limitacin al flujo areo, parcialmente reversible de forma espontnea o
con el tratamiento.
La hiperreactividad bronquial (HRB) es una alteracin funcional que constituye una
caracterstica cardinal del asma bronquial. Es una sensibilidad exagerada de las vas
respiratorias a estmulos fisiolgicos, qumicos y farmacolgicos. No es lo mismo asma
que HRB, ya que sta puede estar presente en individuos sanos y en enfermedades como
EPOC, rinitis, sndrome de distrs respiratorio, insuficiencia ventricular izquierda, etc.
El broncoespasmo es la mxima expresin de la HRB. Se traduce clnicamente por
disnea, tos y "pitos", auscultndose roncus y sibilancias, y suele ser reversible.
Las exacerbaciones de asma son episodios de un aumento progresivo de la dificul-
tad respiratoria, tos, sibilancias, opresin torcica o una combinacin de estos snto-
mas. Se caracterizan por la disminucin en el flujo areo espiratorio.
Como factores de riesgo destacamos: exposicin a alergenos, irritantes ocupaciona-
les, infecciones respiratorias, ejercicio, etc.
TIPOS Y CLASIFICACIN
Desde el punto de vista etiolgico, el asma se puede clasificar en: "extrnseca", en
el que se incluye el asma ocupacional, producido por agentes del entorno laboral e
"intrnseca". El "asma extrnseca" predomina en varones y en jvenes, tiene pruebas
cutneas positivas e IgE total alta, y antecedentes familiares; mientras que el "asma
intrnseca" predomina en adultos y mujeres, las pruebas cutneas e IgE total son
negativas, suelen tener eosinofilia y no tienen antecedentes familiares.
Hasta hace muy poco tiempo, el asma se clasificaba desde el punto de vista de la
gravedad en 4 estadios: asma intermitente, asma persistente leve, asma persistente
moderado, asma persistente grave (segn frecuencia de sntomas, nmero de exacer-
baciones, uso de medicacin, PEF, etc.).
- La clasificacin por nivel de control es ms relevante y til para el tratamiento del
asma (tabla 35.1).
ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS
1. Ver si realmente se trata de una crisis de asma, por lo que hay que hacer diag-
nstico diferencial con:
Insuficiencia cardaca congestiva.
Obstruccin vas areas superiores.
373
CAPTULO 35
Aspiracin cuerpos extraos.
Disfuncin cuerdas vocales.
Crisis de ansiedad.
2.Ver si existe riesgo vital:
Cianosis.
Bradicardia.
Hipotensin.
Habla entrecortada y/o confuso, comatoso.
Silencio auscultatorio.
3. Diagnstico de severidad (tabla 35.2).
4. Diagnstico etiolgico.
5. Una vez valorados estos puntos se pasar a realizar la HISTORIA CLNICA, donde
se prestar especial atencin:
a) Anamnesis: preguntaremos por:
1. Inicio de sntomas: cundo comenz? Tos que empeora por la noche, con opre-
sin torcica recurrente
2. Desencadenante: relaciona su disnea con "algo"?
Estacionalidad?: primavera (polen), invierno (hongos).
Tiene mascotas en casa?
Asocia eccema, rinitis alrgica, atopia?
En qu trabaja?
374
Tabla 35.1. Clasificacin del asma por el nivel de control
Caracterstica Controlada Parcialmente Sin control
(todos los siguientes) controlada
(cualquier medida en
cualquier semana)
Sntomas diurnos Ninguno (2 o menos Ms de 2 veces/
veces/semana) semana
Limitacin de Ninguna Alguna
actividades
Sntomas nocturnos/ Ninguno Alguno
despiertan al
paciente
Necesidad de Ninguno (2 o menos Ms de 2 veces/
medicamento de veces/semana) semana
alivio
Funcin pulmonar Normal < 80% valor predicho
(PEF o FEV
1
)
c
o del mejor personal
(si se sabe)
Exacerbaciones Ninguna 1 o ms al ao
a
1 en cualquier
semana
b
a
Posterior a cualquier exacerbacin: se debe revisar bien el tratamiento para asegurarse de que sea el
adecuado.
b
Cualquier exacerbacin que se presente durante 1 semana hace que el asma no se conside-
re controlado durante esa semana.
c
No se contempla la realizacin de pruebas de funcin pulmonar en
nios < de 5 aos.
3 o ms
caractersticas del
asma parcialmente
controlada
presentes en
cualquier semana
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CAPTULO 35
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Ha cambiado de trabajo?
Ha tomado aspirina (AAS) u otro antiinflamatorio o betabloqueantes?
Tiene cuadro catarral? Duracin de sntomas catarrales > 20 das?
Ha realizado ejercicio fsico?
Se ha administrado hoy inmunoterapia?
Ha dejado de realizar el tratamiento?
3. Tratamiento previo a la crisis y el que realiza habitualmente.
Ha recibido algn tratamiento antes de venir aqu?
Broncodilatadores.
Corticoides sistmicos.
4. Hay que preguntar tambin:
Est diagnosticado de asma por algn especialista?
Qu tipo de asma tiene?
Si no est diagnosticado, le ha ocurrido esto antes?
Ha sido ingresado anteriormente?
Ha sido ingresado en alguna ocasin en la UCI?
b) Exploracin fsica: teniendo en cuenta los signos de gravedad (tabla 35.2) y ries-
go vital y atendiendo a los siguientes parmetros: aspecto general, signos de atopia,
de corticoterapia prolongada, de insuficiencia cardaca derecha, sudoracin, ciano-
sis, nivel de conciencia, habla, uso de musculatura accesoria, asimetra en la auscul-
tacin pulmonar, pulsos perifricos, tensin arterial y pulso paradjico, frecuencia
cardaca, respiratoria y saturacin de O
2
.
c) Exploraciones complementarias: no deben retrasar el comienzo del tratamien-
to.
Gasometra arterial, si Sat O
2
es < del 92% o Peak-flow < 50%.
Hemograma, si se sospecha infeccin.
Bioqumica.
Radiografa de trax, si existe sospecha de complicaciones: neumotrax, neumo-
mediastino, neumona, etc.
Peak-flow meter:
Mide el PEF (pico flujo espiratorio) y reproduce la obstruccin de las vas areas de
gran calibre. Debe usarse en todos los Servicios de Urgencias en donde existen tablas
indicativas en funcin de la edad, sexo y talla.
Sin retrasar el tratamiento se debe medir antes de iniciar el mismo y luego a interva-
los hasta que exista una respuesta clara al tratamiento.
TRATAMIENTO
1.- Oxgeno, en todos los pacientes con mascarilla Ventimask con FiO
2
28-31%,
para mantener una Sat O
2
> 90% (ver pulsioxmetro).
2.-
2
-adrenrgicos (frmacos broncodilatadores de primera lnea para el trata-
miento del asma):
a) Para las exacerbaciones leves a moderadas, la administracin repetida de
2
-
agonistas inhalados de accin rpida con cmara espaciadora (2-4 puffs cada 20
minutos en la primera hora) es actualmente el mejor mtodo para revertir la limita-
cin al flujo areo. Despus de una hora, la dosis de 2-agonista necesaria depen-
der de la severidad de la exacerbacin.
b) Nebulizado: salbutamol 0,5-1 cc diluido en 3-5 cc de suero salino cada 30
minutos, hasta estabilizar al paciente (mximo 2-3 veces).
376
c) Subcutneo: salbutamol (1 amp=0,5 mg), a dosis de 1/4-1/2 de ampolla en
cada brazo cada 6 horas; y adrenalina (1 amp=1cc), a dosis de 0,3-0,5 cc, pudin-
dose repetir cada 15-30 minutos, tres veces como mximo.
d) Intravenoso (en unidad de reanimacin y de cuidados intensivos), salbutamol
(1 amp=0,5 mg), a dosis de 1/2 ampolla en 200 cc de suero glucosado al 5 % a
pasar en 15-30 minutos. En este caso hay que monitorizar siempre al paciente.
3.- Corticoides sistmicos: su uso es an controvertido, aunque siguen siendo la
base del tratamiento de las crisis de asma y aceleran la resolucin de las graves.
Aparentemente son igual de efectivos de forma oral que parenteral, en las prime-
ras horas del tratamiento, pero en pacientes crticamente enfermos o que no tole-
ren la va oral, se deben administrar por va intravenosa. Deben administrarse a
todo paciente que ingresa y a todo paciente dado de alta salvo en las crisis leves
(vo).
Hidrocortisona (Actocortina ): amp. de 100 y 500 mg, a dosis de 2 mg/kg iv.
en bolo cada 4 horas.
Metilprednisolona (Urbason ): 60-125 mg iv. en bolo cada 6 horas, es decir, el
equivalente a 1-2 mg/kg/da.
4.- Anticolinrgicos: se aaden en crisis graves. Bromuro de ipratropio: 500 mcg
nebulizado cada 4-6-8 horas. Es efectivo en el broncoespasmo agudo asociado a
2
-
agonistas de accin corta o tras l.
5.- Metilxantinas: en el tratamiento del asma agudizada, la teofilina es menos efi-
caz que los
2
-agonistas y debe reservarse para aquellos pacientes que no respon-
den a estos broncodilatadores (frmacos de tercera lnea). Para el tratamiento de
mantenimiento, habitualmente se utiliza una pauta de dos veces al da, aproxima-
damente 8 mg/kg. Para el asma nocturna, una dosis de teofilina de liberacin sos-
tenida por la noche suele ser eficaz. Por va intravenosa se utiliza en el asma agu-
dizada aminofilina a la dosis de carga de 6 mg/kg, a pasar en 20-30 minutos, y
de mantenimiento 0,5 mg/kg/h. Deben monitorizarse las concentraciones plasm-
ticas.
6.- Hidratar con precaucin (ritmo lento) con suero glucosado o salino, mientras reci-
be el resto del tratamiento.
7.- La sedacin debe estar prohibida durante las exacerbaciones de asma por el
efecto depresor respiratorio de los ansiolticos y de los medicamentos hipnticos. Se
ha demostrado el efecto letal de estos medicamentos.
CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA
No mejora la sintomatologa a pesar del tratamiento.
No mejora PEF o Sat O
2
.
Pacientes con factores de riesgo de asma fatal (cualquier tipo de asma que en muy
poco tiempo pasa de la estabilidad a una situacin de crisis asmtica grave con
riesgo vital). Algunos casos de asma por hongos y el desencadenado por AINE se
comportan as.
Riesgo de no cumplir el tratamiento.
Tratamiento para la planta:
1) Oxgeno, bien en Ventimask 31% o gafas nasales 2-3 lpm.
2) Salbutamol nebulizado: 0,5 cc en 5cc SSF cada 4-6-8 horas.
3) Metilprednisolona: 20-40 mg iv. cada 8-12 horas.
4) Antibiticos, slo si hay datos de infeccin.
377
CAPTULO 35
5) Reposo relativo.
6) Elevacin de cabecera de la cama 30-45.
7) Constantes cada 6 horas.
8) Dieta, en principio, normal.
9) Valorar profilaxis de TVP con enoxaparina (20-40 mg subc. al da).
CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIN
Todas las crisis de asma moderadas-severas deben permanecer en la unidad de
observacin 6-12 horas.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
Deterioro del nivel de conciencia.
Parada cardiorrespiratoria.
Insuficiencia respiratoria (PaO
2
< 60 mm Hg o PaCO
2
> 45 mm Hg) a pesar de
tratamiento con oxgeno a concentraciones altas (FiO
2
> 50%).
PEF < 33% o deterioro clnico (agotamiento o cansancio) a pesar del tratamiento
broncodilatador.
CRITERIOS DE ALTA
Si revierte la sintomatologa.
Sat O
2
> del 92%.
PEF > 70%.
Tratamiento ambulatorio:
1)
2
-agonistas:
a) corta duracin (salbutamol y terbutalina): 2 puff cada 6-8 horas, entre 3 y
5 das.
b) larga duracin (salmeterol y formoterol), 1-2 puff cada 12 horas en las cri-
sis moderadas-severas, hasta ser visto por el especialista.
2) Corticoides inhalados: budesonida, beclometasona y fluticasona, 1-4 inhala-
ciones cada 12 horas durante 15-30 das.
3) Corticoides orales:
a) Metilprednisolona (comp de 4, 16 y 40 mg) para ciclos cortos, comenzar
con 40 mg por las maanas e ir descendiendo 1/4 cada 3-5 das.
b) Prednisona (comp de 5, 10, 30 y 50 mg) y deflazacort (comp de 6 y 30 mg)
para ciclos ms largos, comenzar con 50-60 mg e ir descendiendo de forma
similar (no hay pauta establecida).
4) Gastroprotectores: omeprazol 20/da mg al da o pantoprazol 40 mg/da v.o.
5) Antibiticos si precisa.
6) Remitir a su mdico de cabecera y especialista en 24-48 horas (alerglogo o
neumlogo).
7) Ensear tcnica de inhaladores.
En adultos prescribir los sistemas de polvo seco (turbuhaler, accuhaler, cpsulas
para inhalacin, handihaler, novolizer y twisthaler) y en ancianos o personas dis-
capacitadas los sistemas MDI (inhaladores) con cmara espaciadora.
Cuando coincidan por la maana y por la noche
2
-agonista y corticoide inhala-
do, primero administrarse
2
-agonista y 10-15 minutos despus el corticoide.
Cuando se utilicen corticoides inhalados es recomendable despus enjuagarse la
boca (prevencin de candidiasis).
378
TIPOS DE INHALADORES
1) Inhaladores con sistema MDI (dosificador presurizado)

2
-agonistas de corta duracin:
Salbutamol (100 mcg): Ventolin, Buto-asma
Terbutalina (250 mcg): Terbasmn

2
-agonista de larga duracin:
Salmeterol (25 mcg): Inaspir, Serevent
Formoterol (12 mcg): Foradil, Neblik, Oxis
Corticoides:
Beclometasona (50, 100, 200, 250 mcg): Becotide, Becloasma, Qvar,
Becloforte, Betsuril, Broncivent
Budesonida (50, 200 mcg): Pulmicort, Pulmictn, Olfex bucal y nasal,
Ribujet
Fluticasona (25, 50, 125, 250 mcg): Flixotide, Trialona, Flusonal,
Inalacor,
Bromuro de ipratropio (20 mcg): Atrovent
Asociaciones:
Bromuro de ipratropio/Fenoterol (20/55 mcg): Berodual
Bromuro de ipratropio/Salbutamol (20/100 mcg): Combivent
Salmeterol/fluticasona (25/50, 25/125, 25/250 mcg): Anasma,
Plusvent, Seretide, Inaladuo
2) InhaIadores con sistema DPI (en polvo seco)
Sistema turbuhaler:
Terbutalina (500 mcg): Terbasmn Turbuhaler
Budesonida (100, 200, 400 mcg): Pulmicort Turbuhaler
Formoterol (4.5/9 mcg): Oxis Turbuhaler
Formoterol/budesonida (80/4.5, 160/4.5, 320/9 mcg): Symbicort
Turbuhaler
Sistema accuhaler:
Salmeterol (50 mcg): Begln, Betamicn, Inaspir, Serevent,
Fluticasona (50, 100, 250, 500 mcg): Inalacor, Flusonal, Trialona
Salmeterol/fluticasona (25/100, 25/125, 25/250, 50/100, 50/250,
50/500 mcg): Anasma, Plusvent, Seretide, Inaladuo
Cpsulas para inhalacin:
Formoterol (12 mcg): Broncoral, Foradil, Neblik
Fenoterol (200 mcg): Berotec inhaletas
Bromuro de Ipratropio (42 mcg): Atrovent inhaletas
Budesonida (200, 400 mcg): Miflonide aerolizer
379
CAPTULO 35
TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA (ALGORITMO)
380
Criterios para episodios moderados:
- PEF entre 60-80% del previsto/mejor
personal.
- Exploracin fsica: sntomas moderados,
utilizacin de msculos accesorios
- Tratamiento:
Oxgeno
2
agonista inhalado y anticolinrgico
inhalado cada 60 min
Glucocorticoides orales
Continuar el tratamiento por 1-3 horas, si
hay mejora
Criterios para episodios graves:
- Historia de factores de riesgo o asma
casi fatal.
- PEF < 60% del previsto/mejor personal.
- Exploracin fsica: sntomas graves en
reposo, retraccin torcica.
- Sin mejora tras el tratamiento inicial.
Tratamiento
Oxgeno
2
agonista inhalado y anticolinrgico
Glucocorticoides sistmicos
Magnesio intravenoso
Reevaluacin en 1 o 2 horas
Reevaluar en intervalos
Pobre respuesta:
- Admitir en UCI
Respuesta incompleta en 6-12
horas:
- Considerar admisin en UCI si
no hay mejora en 6-12 horas
Respuesta
Buena respues-
ta en 1-2
horas:
- Respuesta soste-
nida tras 60
min del inicio
del tratamiento
- Exploracin fsi-
ca normal: sin
insuficiencia
- PEF > 70%
- Sat O
2
> 90%
Mejora: criterios de regreso a casa
- PEF > 60% del previsto/mejor personal
- Se mantiene con medicamentos ora-
les/inhalado
- Tratamiento en casa:
Continuar con el
2
agonista inhalado.
Considerar, en la mayora de los
casos, glucocorticoides orales.
Considerar agregar una combinacin
de inhaladores.
-Educacin del paciente:
Tomar la medicina correctamente.
Revisar el plan de accin.
Seguimiento mdico estrecho.
Pobre respuesta en 1-2 horas:
- Factores de riesgo para asma
casi fatal
- Exploracin fsica: sntomas gra-
ves, mareo, confusin
- PEF < 30%
- PCO
2
> 45 mmHg
- PO
2
< 60 mmHg
- Admitir en cuidados intensivos
- Oxgeno
-
2
agonista + anticolinrgico
- Glucocorticoide intravenoso
- Considerar 2 agonista
- Considerar teofilina intravenosa
- Posible intubacin y ventilacin
mecnica
Respuesta incompleta en 1-
2 horas:
- Factores de riesgo para
asma casi fatal
- Exploracin fsica: signos
leves a moderados
- PEF < 60%
- La Sat O
2
no mejora
- Admitir en urgencias
- Oxgeno
-
2
agonista inhalado +/-
anticolinrgico
- Glucocorticoide sistmico
- Magnesio intravenoso
- Monitorizar PEF, Sat O
2
y
frecuencia cardiaca
Evaluacin inicial
Interrogatorio, exploracin fsica, (aspecto general, nivel de consciencia, auscultacin, utili-
zacin de msculos accesorios, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, PEF, Sat
O
2
, gasometra arterial).
Tratamiento inicial
- Oxgeno para mantener una Sat O
2
> 90%.
- Inhalacin de un
2
agonista de accin rpida cara 20 minutos durante 1 hora.
- Glucocorticoides sistmicos si no hay respuesta inmediata o si el paciente tom reciente-
mente glucocorticoides orales o si el episodio es grave.
- Est contraindicada la sedacin en el tratamiento de una crisis.
Reevaluacin en 1 hora
Exploracin fsica, PEF, Sat O
2
y otras pruebas si se necesitan
BIBLIOGRAFA
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tion, delivery and quality in 2008. J Allergy Clin Immunol 2009;123:35-40.
- National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report III: Guidelines for
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edicin. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 327-35.
381
CAPTULO 35
Captulo 36
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Raquel Labra Gonzlez - ngel Snchez Castao - Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
La Trombosis Venosa Profunda (TVP) y el Tromboembolismo Pulmonar (TEP) se entien-
den como los extremos de un espectro de la misma enfermedad: la enfermedad trom-
boemblica venosa (ETEV). El TEP se produce como consecuencia de la migracin de
un trombo venoso que produce la oclusin de uno o ms vasos de la circulacin pul-
monar. En el 95% de los casos el trombo procede del sistema venoso profundo de las
extremidades inferiores, de modo, que aproximadamente en el 79% de los pacientes
con TEP hay evidencia de TVP en miembros inferiores y el 50% de pacientes con TVP
pueden desarrollar TEP. Aunque el TEP es una entidad potencialmente fatal, la mayo-
ra de los pacientes que reciben tratamiento adecuado sobreviven.
FACTORES DE RIESGO
Existen mltiples factores adquiridos y genticos que contribuyen al desarrollo de
ETEV. Bsicamente se considera factor de riesgo toda aquella condicin que de lugar
a estasis sanguneo y/o estados de hipercoagulabilidad y/o lesin endotelial, es
decir, alteracin de algn elemento de la trada de Virchow.
La inmovilizacin y la ciruga son los factores que ms predisponen a ETEV. Por otra
parte, entre el 25 y 50% de los casos de ETEV presentan trombofilia, siendo el factor
V de Leiden el factor hereditario implicado ms frecuentemente.
383
CAPTULO 36
Tabla 36.1. Factores de riesgo de ETEV
FACTORES ADQUIRIDOS
- Inmovilizacin
- Edad (aumento del riesgo relativo 1,9 veces por cada
10 aos cumplidos)
- Ciruga de ms a menos riesgo: ciruga traumatolgica
(cadera y rodilla), neurociruga y ciruga general
- Traumatismo
- Cncer
- Anticuerpos antifosfolpido (anticoagulante lpico y/o
anticuerpos anticardiolipina)
- Embarazo y puerperio
- Obesidad
- Catteres centrales
- Enfermedades mdicas agudas: IAM reciente, ICC, EII.
- Historia previa de ETEV: existe recurrencia de ETEV en
hasta el 10 % de pacientes
- Historia familiar de ETEV
- Terapia hormonal sustitutiva estrognica
- Insuficiencia venosa crnica
- Quimioterapia
- Policitemia vera
ETEV: enfermedad tromboemblica venosa.
FACTORES HEREDITARIOS
- Dficit de antitrombina
- Dficit de Protena C
- Dficit de Protena S
- Factor V de Leyden
- Resistencia a la Protena C
activada sin factor V Leyden
- Mutacin del gen de la pro-
trombina
- Disfibrinogenemia
- Deficiencia de palsmingeno
- Protrombina 20210A
- Aumento de factor VIII
- Hiperhomocisteinemia
Cundo sospechamos un tromboembolismo pulmonar agudo?
El TEP es una entidad con un amplio rango de presentaciones clnicas desde la inestabilidad
hemodinmica hasta una forma silente. El reconocimiento de los sntomas y signos de la ETEV
por parte del mdico permite un diagnstico ms precoz y por lo tanto un manejo ms ade-
cuado. Ante la sospecha de TEP es necesaria una cuidadosa valoracin del paciente basa-
da en la historia clnica, la exploracin fsica y el reconocimiento de los factores de riesgo.
Manifestaciones clnicas
Dado que en la mayora de los casos el TEP se desarrolla a partir de un trombo pro-
cedente de las extremidades inferiores, es importante la valoracin de edema, dolor,
calor o empastamiento en miembros inferiores que nos sugieran la presencia de TVP
a ese nivel, si bien estos sntomas slo estn presentes en un tercio de los pacientes
con TVP (ver captulo 29).
En la mayora de los casos los pacientes presentan sntomas inespecficos como dis-
nea o dolor torcico de forma brusca o como un aumento de la disnea habitual en
pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar previa. Ocasionalmente, la presen-
tacin de la disnea puede ser progresiva incluso durante semanas (por episodios
repetidos de TEP). La presencia de hemoptisis y de dolor torcico pleurtico aparece
en pacientes con infarto pulmonar, producido generalmente por mbolos distales de
pequeo tamao. Otros sntomas como tos, palpitaciones, mareo o fiebre tambin
pueden estar presentes, bien como consecuencia del TEP o como consecuencia de
enfermedades asociadas. En ocasiones puede aparecer broncoespasmo.
La presencia de TEP masivo se debe tener en cuenta en pacientes que cursan con sn-
cope, hipotensin, hipoxemia severa, disociacin electromecnica o incluso parada
cardiorrespiratoria.
La taquipnea y la taquicardia, aunque son muy inespecficas, representan los signos
ms frecuentes. Otros signos que podemos encontrar en la exploracin fsica son la
distensin de las venas del cuello y la intensificacin del componente pulmonar del
segundo ruido (hipertensin pulmonar).
La mayora de las veces el grado de sntomas depende de la magnitud del trombo-
embolismo, sin embargo, puede haber trombos muy extensos en la periferia que se
manifiesten de forma silente, mientras que mbolos pequeos pueden asociarse a sn-
tomas mayores, sobre todo en pacientes con enfermedad cardiovascular previa.
Todos estos sntomas y signos pueden ser altamente sugestivos de TEP, pero tienen
poca sensibilidad y especificidad. Por eso ante la sospecha de ETEV deben realizar-
se pruebas complementarias para su diagnstico.
Pruebas complementarias iniciales en urgencias
Los estudios bsicos ante la sospecha de TEP incluyen el ECG, la radiografa simple
de trax y una gasometra arterial, que permiten, adems, descartar otras entidades.
El electrocardiograma puede indicar datos de sobrecarga de ventrculo derecho,
especialmente en TEP masivos (patrn S1Q3T3, inversin de la onda T de V1 a V3
o bloqueo de rama derecha). Sin embargo, aproximadamente la mitad de los casos
muestran un electrocardiograma normal o nicamente con taquicardia sinusal.
La radiografa de trax generalmente es inespecfica, aunque puede poner de mani-
fiesto otra alternativa diagnstica. En casos de infarto pulmonar pueden aparecer
alteraciones radiolgicas como consolidacin del espacio areo.
La gasometra muestra habitualmente hipoxemia, aunque puede ser normal. La hipo-
capnia est presente en la mitad de los casos. Cuando el gradiente alveolo-arterial
384
de oxgeno se eleva, el grado de alteracin se correlaciona con la gravedad del TEP.
Dmero-D: la presencia de un dmero-D positivo indica que es posible la existencia de
ETEV, aunque es una prueba inespecfica dado que puede ser positivo en otras situa-
ciones como la infeccin, el cncer, traumatismos y estados inflamatorios. Actualmente
su utilizan el ELISA cuantitativo (su variante, el mtodo VIDAS) o los mtodos turbidim-
tricos que son mtodos con alta sensibilidad. Cuando se utiliza el ELISA cuantitativo,
tiene una sensibilidad mayor de 95% en el diagnstico de ETEV, poniendo el punto de
corte en 500 mcg/L. Su valor predictivo negativo es muy alto, lo que permite que nive-
les por debajo de 500 mcg/L descarten con seguridad la existencia de ETEV, siempre
que la sospecha clnica no sea alta (en caso de sospecha clnica alta no se recomienda
su utilizacin). Esta prueba debe ser considerada junto con la valoracin clnica, a par-
tir de una de las escalas de estratificacin del riesgo, basadas en los datos de la histo-
ria clnica y la exploracin fsica. En pacientes mayores de 80 aos, hospitalizados o
con cncer y en mujeres embarazadas se puede omitir la realizacin de esta prueba
ya que las concentraciones de dmero-D estn habitualmente elevadas.
Otros biomarcadores: la troponina I (TrI) puede estar elevada, especialmente en
pacientes con TEP masivo. La elevacin de la TrI se usa ms en la estratificacin del
riesgo en pacientes con TEP establecido, pero no es sensible como instrumento diag-
nstico cuando se utiliza slo.
El pptido cerebral natriurtico (PCN) aumenta con la dilatacin ventricular (estira-
miento de las fibras musculares) pero puede estar elevado en otras muchas situacio-
nes como insuficiencia cardiaca congestiva u otras situaciones que cursen con hiper-
tensin pulmonar.
Estratificacin Pretest de la sospecha de TEP
Es fundamental, antes de cualquier otra prueba complementaria la estratificacin
pretest de la sospecha de TEP. Las escalas que combinan los hallazgos clnicos y la
exploracin fsica al ingreso con los factores predisponentes han demostrado ser ti-
les para determinar la probabilidad clnica o pretest de embolismo pulmonar. Se uti-
lizan fundamentalmente dos escalas: la de Wells y la de Ginebra.
En pacientes con probabilidad pretest baja o moderada y dmero-D negativo, la pro-
babilidad de ETEV es baja y excluye la necesidad de realizar estudios de imagen
especficos. En pacientes con una alta probabilidad pretest, se deberan realizar estu-
dios de imagen especficos sin realizar dmero-D (figura 36.1).
Estudios de imagen
Se ha utilizado diferentes tipos de estudios de imagen en el diagnstico de TEP. Entre
ellos la gammagrafa de ventilacin/perfusin, la angio-TAC, la RMN, la arteriogra-
fa pulmonar y diferentes pruebas para detectar la presencia de TVP (ecografa,
angioTAC en fase venosa, venografa, RMN).
La angio-TAC se considera hoy la tcnica de eleccin, y ha ido desplazando a la
gammagrafa pulmonar, gracias a los nuevos aparatos de TAC multicorte que han
mejorado la deteccin de TEP en ramas subsegmentarias. Adems, la angio-TAC es
ms rpida que la gammagrafa, permite la caracterizacin de estructuras no vascu-
lares y la deteccin de trombosis venosa. A pesar de que los nuevos modelos de TAC
multicorte tienen una excelente sensibilidad y especificidad en la deteccin de TEP,
parece prudente la realizacin de estudios de imagen adicionales en casos de sos-
pecha clnica alta, incluso cuando la angio-TAC es negativa. La existencia de falsos
positivos es muy rara por lo que ante un resultado positivo es mandatorio el inicio del
tratamiento.
385
CAPTULO 36
La gammagrafa de ventilacin/perfusin constituye una alternativa al angio-TAC,
especialmente en pacientes con antecedentes de reacciones adversas al contraste o
con insuficiencia renal, y en los hospitales que no disponen de angio-TAC. Es una
prueba con alta sensibilidad y baja especificidad. Una prueba normal descarta el
TEP, sin embargo, slo un tercio de los pacientes con sospecha de TEP tendrn gam-
magrafa normal, mientras que lo habitual son los hallazgos inconcluyentes. Por lo
tanto la gammagrafa no se recomienda como prueba diagnstica nica para con-
firmar la presencia de embolismo pulmonar. Un patrn de "alta probabilidad" com-
binado con probabilidad clnica alta confirma el TEP. El resto de los patrones gam-
magrficos "no diagnsticos" o combinaciones distintas con la probabilidad clnica
no permiten tomar decisiones definitivas.
La arteriografa pulmonar est actualmente en desuso y se reserva para los casos en
los que se considere el tratamiento con fibrinolsis locorregional.
La RMN no tiene una adecuada sensibilidad para la discriminacin de ramas subseg-
mentarias y por lo tanto no se recomienda actualmente como prueba diagnstica.
El ecocardiograma puede ser una alternativa al angio-TAC que permita tomar deci-
siones teraputicas de forma rpida en la cabecera del paciente, en casos en los que
ste no se pueda realizar de forma inmediata o cuando el paciente presenta inesta-
bilidad hemodinmica y supone un riesgo adicional el traslado a la sala de radiolo-
386
Figura 36. 1. Algoritmo diagnstico para sospecha de TEP basado en la escala de Wells*
Escala de probabilidad clnica
- Sntomas y signos de TVP 3.0
- FC > 100 l.p.m. 1.5
- Inmovilizacin o ciruga reciente (< 4 semanas) 1.5
- TVP o TEP previas 1.5
- Hemoptisis 1.0
- Cncer 1.0
- Es menos probable un diagnstico alternativo que el TEP 3.0
Riesgo bajo (< 2) o
intermedio (2.0-6.0)
Riesgo alto (> 6)
TC multicorte D-Dmero
No tratar
No TEP
Negativo
Positivo
Confirmacin
TEP
Tratamiento
* Modificado de Tapson VF. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52
ga. Permite adems el diagnstico diferencial con otras entidades que cursan con
disnea aguda, dolor torcico y shock (IAM, taponamiento cardiaco). Aunque el eco-
cardiograma puede ser normal en un caso de TEP, si aparecen determinados hallaz-
gos como datos de sobrecarga aguda de corazn derecho (dilatacin o hipoquine-
sia de ventrculo derecho, insuficiencia tricspide, desviacin del tabique interventri-
cular haca ventrculo izquierdo) o incluso la visualizacin de un mbolo en aurcula
o ventrculo derecho, refuerzan el diagnstico de TEP.
Por otra parte los hallazgos ecocardiogrficos pueden ser tiles para decidir la indi-
cacin de fibrinlisis (ver en tratamiento).
TRATAMIENTO
Las medidas generales iniciales deben mantener una adecuada oxigenacin y un
buen control hemodinmico, con reposicin de volumen intravenoso o tratamiento
con drogas vasoactivas en caso de objetivar hipotensin refractaria a la reposicin
de fluidos. Se debe valorar la gravedad, la repercusin cardiaca y el riesgo hemo-
rrgico para decidir el tratamiento ms adecuado.
En todos los pacientes con confirmacin de TEP debe iniciarse sin retraso anticoagu-
lacin con heparina (de bajo peso molecular o no fraccionada), as como en aque-
llos con probabilidad clnica pretest intermedia o alta hasta que dispongamos de los
resultados de la prueba diagnstica definitiva.
En la actualidad se prefiere el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM), ya
que est demostrado que son, al menos, tan efectivas como la heparina no fraccio-
nada (HNF). En Espaa estn comercializadas las siguientes: enoxaparina sdica,
bemiparina sdica, dalteparina sdica, nadroparina y tizaparina sdica. Se han
obtenido resultados similares con el uso del pentasacrico fondaparinux. Se adminis-
tra en dosis ajustadas al peso del paciente, sin monitorizacin analtica de la activi-
dad antifactor Xa, excepto en la insuficiencia renal, embarazadas y en la obesidad
mrbida. Tanto las HBPM como las preparaciones de pentasacrido tienen ventajas
sobre la heparina no fraccionada: mayor biodisponibilidad, dosificacin ms fcil,
administracin subcutnea sin necesidad de monitorizacin y bajo riesgo de trombo-
citopenia inducida por heparina (tabla 36.2).
El tratamiento con HNF requiere monitorizacin mediante el tiempo de cefalina o
TTPA, manteniendo un rango de TTPA por encima de 1,5-2,5 veces el control. Su uso
sera aconsejable en pacientes con riesgo hemorrgico o en pacientes con dificultad
para administrar la va subcutnea.
El tratamiento con heparina debe continuarse por lo menos durante 5 6 das en
combinacin con anticoagulantes orales (antagonistas de la vitamina K) hasta que el
International Normalized Ratio (INR) est en rango teraputico (2.0-3.0) durante 2
das consecutivos. El tratamiento con anticoagulantes orales puede iniciarse desde el
primer da.
La duracin del tratamiento es de 3 a 6 meses en pacientes con factores de riesgo
transitorios, pero debe ser ms prolongado, incluso de por vida cuando persisten fac-
tores de riesgo significativos, en caso de tromboembolismo idioptico o cuando han
existido episodios previos de ETEV.
Estrategias de tratamiento segn la severidad (tabla 36.3):
En pacientes con estabilidad hemodinmica al ingreso, con bajo riesgo de compli-
caciones, el tratamiento de eleccin es la heparina de bajo peso molecular subcu-
tnea ajustada al peso.
387
CAPTULO 36
En pacientes con riesgo intermedio (TEP submasivo), es decir, aquellos pacientes
con estabilidad hemodinmica pero que presentan un riesgo elevado de compli-
caciones por disfuncin ventricular derecha o lesin miocrdica (objetivable por
Ecocardiograma, TrI, PCN), el tratamiento de eleccin para la mayora de los
casos tambin es la heparina de bajo peso molecular ajustada al peso. Sin embar-
go, se debe considerar la trombolisis precoz en casos seleccionados siempre que
no est contraindicada.
El TEP de alto riesgo es aquel que viene definido por la presencia de hipotensin
persistente y/o shock cardiognico. Se asocia con riesgo alto de muerte especial-
mente durante las primeras horas de ingreso. En estos casos se administra inme-
diatamente heparina no fraccionada, bolo intravenoso ajustado al peso, seguido
sin demora de tratamiento tromboltico tras la confirmacin del TEP.
Trombolisis
Los agentes trombolticos (p.e. uroquinasa, estreptoquinasa, alteplasa) resuelven de
forma rpida la obstruccin trombtica por lo que tienen efectos hemodinmicos
favorables. El mayor beneficio se observa cuando se inicia el tratamiento dentro de
las primeras 48 horas del inicio de los sntomas, aunque puede ser efectiva en
pacientes que han tenido sntomas durante varios das. Sin embargo, la terapia trom-
boltica conlleva un riesgo de sangrado significativo por lo que debe valorarse de
forma rigurosa e individual.
Est indicada en el caso de pacientes con hipotensin persistente o shock cardiog-
nico. El beneficio de la trombolisis en pacientes con TEP sin inestabilidad hemodin-
mica no est tan establecido, pero algunos estudios han demostrado que determina-
dos pacientes con evidencia de disfuncin ventricular derecha y bajo riesgo de san-
grado, pueden beneficiarse de una trombolisis precoz, an en ausencia de inestabi-
lidad hemodinmica.
Ciruga y tratamiento intervencionista en el TEP
Se recomienda la embolectoma quirrgica en pacientes con hipotensin persistente
o shock cardiognico en los que la trombolisis no ha sido efectiva o est totalmente
contraindicada. Sin embargo, es una tcnica en desuso. De forma alternativa, en
388
Tabla 36.2. Tratamiento inicial con heparina o fondaparinux
TRATAMIENTO INICIAL CON HEPARINA
Heparina no fraccionada (intravenosa) 80 UI/Kg en bolo iv, seguido de una infusin
continua a 18 UI/Kg/h
Heparina de bajo peso molecular 1.0 mg/kg cada 12 horas o 1,5 mg/kg una
*(subcutnea). ENOXAPARINA vez al da
(Si CCl < 30 ml/min, reducir la dosis a 1 mg/Kg
una vez al da. Considerar HNF en infusin como
alternativa).
5 mg (peso < 50 kg); 7,5 mg (peso 50-100 kg);
FONDAPARINUX (subcutneo) o 10 mg (peso > 100 kg), administrado una vez
al da.
CCl: aclaramiento de creatinina
* Aparece slo la enoxaparina por ser la ms utilizada en nuestro hospital
pacientes con hipotensin o shock que no han recibido terapia tromboltica se puede
realizar una embolectoma percutnea. Tambin se puede plantear ciruga en los
pacientes que tienen un trombo libre en la aurcula o ventrculo derecho objetivable
por pruebas de imagen.
El uso de filtros de vena cava inferior es controvertido. Las indicaciones primarias
incluyen la contraindicacin de anticoagulacin, sangrado mayor durante la antico-
agulacin y embolismo recurrente mientras el paciente reciba terapia correcta.
Tambin se pueden colocar en el caso de embolismo pulmonar masivo, cuando se
cree que un mbolo adicional puede ser letal, y si la trombolisis est contraindicada.
Actualmente se colocan filtros retirables. La duracin ptima de los filtros es contro-
vertida y debern retirarse tan pronto como desaparezca el factor de riesgo.
BIBLIOGRAFA
- Tapson VF. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
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Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J
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389
CAPTULO 36
Tabla 36.3. Estratificacin del tratamiento en funcin del riesgo de muerte.*
Factor de riesgo
Riesgo de Shock o Disfuncin del Afectacin Tratamiento
muerte precoz hipotensin ventrculo derecho miocrdica recomendado
(VD) (TrI elevada)
Heparina no
Alto S S
No necesario fraccionada +
solicitar trombolisis o
embolectoma
No alto
HBPM o
No S S
fondaparinux.
En principio no
Intermedio No S No trombolisis.
Monitorizar
No No S
clnica y
funcin de VD
Bajo No No No
HBPM o
fondaparinux
* Adaptado de Konstantinides S. Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med 2008;359:2804-13.
Captulo 37
SNDROME DE EMBOLIA GRASA
ngel Snchez Castao - Gemma Muiz Nicols
INTRODUCCIN
En un paciente que comienza 24 horas despus de sufrir una fractura con hipoxe-
mia, cuadro confusional y rash petequial, hay que sospechar un embolismo graso.
Se trata de un sndrome clnico de gravedad muy variable, pero que puede alcanzar
una mortalidad alrededor del 10%. Aunque puede aparecer en diferentes enferme-
dades, la causa ms frecuente son las fracturas de huesos largos y de la pelvis y
sobre todo si son cerradas y mltiples. Puede aparecer en hasta un tercio de las frac-
turas bilaterales de fmur. El mecanismo por el que se produce no est definitivamen-
te aclarado: algunos sntomas podran ser debidos directamente a la obstruccin de
vasos por las gotas de grasa que penetran en la circulacin, y otros parecen ser debi-
dos a la produccin de metabolitos txicos al degradarse dichas gotas de grasa.
ETIOLOGA
El sndrome de embolismo graso aparece sobre todo tras traumatismos y ms fre-
cuentemente en fracturas cerradas, pero se ha descrito en otras muchas situaciones
clnicas. En la tabla 37.1 enumeramos las ms frecuentes que tendremos que tener
en consideracin cuando sospechemos esta complicacin.
CLNICA Y DIAGNSTICO
Las manifestaciones clnicas suelen aparecer a las 24 a 72 horas de haberse produ-
cido la fractura. En raras ocasiones puede manifestarse ya a las 12 horas o tan tarde
como a las dos semanas. La triada clsica consiste en: afectacin pulmonar, trastor-
nos neurolgicos y rash cutneo.
La afectacin pulmonar es la ms frecuente apareciendo en casi todos los casos y
suele ser la ms precoz. El paciente tiene disnea, taquipnea e hipoxemia. Puede evo-
lucionar a un sndrome de distrs respiratorio.
Los trastornos neurolgicos aparecen en un 60% de los casos; se trata de un sndro-
me confusional agudo con disminucin del nivel de conciencia. Pueden aparecer con-
vulsiones e incluso focalidad neurolgica. Estas alteraciones suelen ser reversibles.
El rash cutneo aparece en la tercera parte de los casos y es la manifestacin ms
tarda. Es un rash petequial en cabeza, cuello, axilas y tronco. Se resuelve en una
semana.
391
CAPTULO 37
Tabla 37.1. Enfermedades en las que puede aparecer un embolismo graso
Traumatismos
Fracturas de huesos largos, fracturas de pelvis, otras fracturas,
procedimientos ortopdicos, quemaduras, liposuccin.
Enfermedades no Pancreatitis, diabetes mellitus, osteomielitis y paniculitis,
relacionadas con tratamiento con esteroides, esteatohepatitis alcohlica, infusin
traumatismos de lpidos.
Con menos frecuencia puede aparecer fiebre, alteraciones de la coagulacin o dis-
funcin sistlica del ventrculo izquierdo.
En la tabla 37.2 aparecen las pruebas recomendadas en esta situacin.
Las exploraciones complementarias van dirigidas sobre todo a descartar otros tras-
tornos que pueden aparecer en el mismo marco clnico produciendo manifestaciones
clnicas similares. Entre ellas: tromboembolismo pulmonar, procesos infecciosos, vas-
culares cerebrales o lesiones traumticas en pulmn o cerebro relacionadas con el
mismo traumatismo que ha producido la fractura.
TRATAMIENTO
El tratamiento del sndrome de embolismo graso es de soporte:
Mantener una buena oxigenacin y ventilacin.
Mantener una situacin de estabilidad hemodinmica.
392
Tabla 37.2. Pruebas recomendadas ante la sospecha de embolismo graso
Prueba solicitada
Hallazgos en el sndrome
Comentarios
de embolismo graso
Hemograma y bioqumica Inespecficos Comprobar repercusin
rutinaria
Gasometra arterial Hipoxemia Valorar compromiso
respiratorio
Hemocultivos, cultivo Negativos Investigar la posibilidad de
de esputo proceso infeccioso
ECG Taquicardia sinusal Investigar la posibilidad de
otros problemas cardiacos
Rx de trax Lo ms frecuente es que sea Investigar procesos
normal. Puede aparecer infecciosos o traumticos
consolidacin del espacio
areo difuso o parcheado de
predominio en bases y
periferia
TAC torcico Puede ser normal o aparecer Descartar tromboembolismo
opacidades tipo ground glass pulmonar, contusin
pulmonar u otras lesiones.
TAC craneal o RNM Normales o pueden mostrar Descartar patologa
lesiones microvasculares vascular o traumtica
cerebral relacionada con el
mismo traumatismo
Gammagrafa de Defectos de perfusin con Aporta poco a las
ventilacin/perfusin ventilacin normal. exploraciones previas
Puede ser normal
Broncoscopia con lavado Inclusiones de grasa en los Todava no est
broncoalveolar macrfagos alveolares definitivamente aclarada la
utilidad de la prueba
Administrar antibiticos tras extraer hemocultivos si no se puede descartar un pro-
ceso infeccioso.
Profilaxis de trombosis venosa profunda y de hemorragia gastrointestinal.
En relacin a la prevencin, est demostrado que la estabilizacin quirrgica pre-
coz de la fracturas disminuye el riesgo de que se produzca este sndrome. Esto es
particularmente importante en las fracturas de huesos largos. Es ms eficaz la esta-
bilizacin quirrgica que la inmovilizacin con una traccin.
El uso de corticoides como profilaxis sigue siendo controvertido. Podra estar justifi-
cado su uso en aquellas situaciones de ms alto riesgo como son las fracturas de hue-
sos largos o las de pelvis, sobre todo si son cerradas. Tampoco est aclarada la mejor
pauta: varan las recomendaciones desde 1,5 mg/k de peso cada 8 horas por 6
dosis hasta 7,5 mg/k cada 6 horas por 12 dosis.
BIBLIOGRAFA
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393
CAPTULO 37
Captulo 38
NEUMOTRAX. NEUMOMEDIASTINO
Pilar Toledano Sierra - Javier Quiles Lapuerta - ngel Snchez Castao
NEUMOTRAX
Denominamos neumotrax (NMT) a la presencia de aire en la cavidad pleural, pro-
veniente de la va area o del exterior, asociando colapso total o parcial del pulmn.
En general, aproximadamente unos 20-25 casos por 100.000 habitantes ao en los
varones y unos 8-10 casos por 100.000 habitantes ao en mujeres, siendo la reci-
diva frecuente.
Podemos clasificarlos segn la forma de presentacin en:
1.- Espontneo
Primario: el ms frecuente. Se presenta habitualmente en varones jvenes, fumado-
res y de hbito corporal leptosmico, tras algn tipo de esfuerzo fsico, tos, estornu-
do, etc. Generalmente debido a la ruptura de bullas subpleurales.
Secundario: patologa pleural y/o parenquimatosa previa: p. ej. enfisema, secuelas
de infecciones, neoplasias, asma bronquial, etc.
Catamenial: en relacin con el ciclo menstrual.
2.- Adquirido
Yatrgeno: debido a manipulacin mdica, p.ej: canalizacin de va central, bron-
coscopia, insercin de marcapasos, etc.
Traumtico: tras traumatismos, habitualmente torcicos, abiertos o cerrados. Se
puede asociar con hemotrax, siendo su presencia independiente de las lesiones
externas.
Por el grado de severidad, podemos dividirlo en:
Parcial o parcelar: cuando se trata de un pequeo NMT que no supera el 20-30%
del campo pulmonar afecto. En ocasiones debido a la existencia de bridas pleurales,
ofreciendo imgenes atpicas.
Completo o total: si el pulmn se encuentra totalmente colapsado, ofreciendo radio-
lgicamente aspecto de mun.
A tensin: si, asociado a lo anterior, existe desplazamiento mediastnico hacia el lado
contralateral y descenso del hemidiafragma homolateral.
CLNICA
Generalmente tiene una sintomatologa tpica, aunque en ocasiones, si no es exten-
so, o es antiguo puede ser asintomtico. Podemos encontrar:
Dolor torcico: 96% de los casos, se presenta de forma aguda, pudiendo tener
caractersticas pleuromecnicas y siendo frecuente la presencia de un cuadro
vegetativo acompaante.
Disnea: 80% casos, tambin de inicio sbito. Si el colapso es significativo, puede
tener una evolucin progresiva (en el caso de los NMT a tensin) aunque lo ms
habitual es que disminuya con el tiempo.
Otros: tos seca, sensacin de tope inspiratorio, opresin torcica, etc.
395
CAPTULO 38
DIAGNSTICO
Es fundamental realizar una buena historia clnica para poder clasificar el tipo de
NMT, ya que en gran parte de los casos, encontraremos una clnica sugerente, as
como una exploracin compatible.
Por otro lado es muy importante recoger si se trata del primer episodio o ya han exis-
tido previos, lo que nos puede cambiar la actitud teraputica.
1.- Exploracin:
La auscultacin cardiaca suele ser normal. La taquicardia sinusal es el hallazgo
ms frecuente.
En la auscultacin respiratoria, lo ms frecuente es una leve taquipnea, con dismi-
nucin/abolicin del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales, as como
timpanismo a la percusin torcica. Se puede objetivar disminucin de la movili-
dad del hemitrax ipsilateral.
El resto de la exploracin por rganos y aparatos suele ser anodina.
2.- Pruebas complementarias:
Rx de trax: en inspiracin y espiracin forzadas, as como una proyeccin late-
ral, donde se puede apreciar la lnea de NMT, correspondiente al borde del pul-
mn colapsado. Tambin descartaremos un pequeo neumomediastino, una leve
cantidad de lquido pleural, o patologa pulmonar previa. Figura 38.1.
Analtica general: que incluya estudio de coagulacin, siendo posible encontrar
una leve leucocitosis.
GAB: no es preciso realizarla si presenta una buena saturacin, pero los hallaz-
gos ms frecuentes son una PaO
2
normal o baja, con hipocapnia y alcalosis res-
piratoria.
396
Figura 38.1. Neumotrax a tensin
TRATAMIENTO
Los NMT habitualmente requieren de ingreso hospitalario. Administraremos:
Oxigenoterapia: independientemente de la oxigenacin sangunea, ya que favo-
rece la reabsorcin, por diferencia de presiones parciales de O
2
.
Reposo: en el caso de los NMT espontneos primarios parciales, en los que se
puede optar por un tratamiento conservador, con reposo absoluto, ya que en gran
parte de las ocasiones se reabsorben de forma espontnea.
Drenaje pleural: indicado en el resto de los NMT no especificados en el apartado
anterior. Debemos comprobar si existe una alteracin de la coagulacin importante
(actividad de protrombina < 50% y/o plaquetas < 50.000). La insercin del drena-
je se puede realizar en diversas localizaciones, siendo las ms frecuentes el 2 espa-
cio intercostal en la lnea clavicular media en plano anterior, o el 5-6 en la lnea
axilar anterior. A continuacin, debemos proceder a conectar el drenaje a un siste-
ma colector con sello bajo agua, para evitar la reentrada de aire del exterior, pudien-
do asociar aspiracin suave con presin negativa. Existen varias tcnicas para la
insercin de un drenaje, a continuacin procederemos a detallar una de ellas.
Tcnica: con el paciente en decbito supino, a unos 30-45, desinfectamos la zona
e infiltramos los diferentes planos en profundidad hasta llegar al espacio pleural,
recordando siempre el avanzar aspirando con la jeringa, para tener constancia
del momento en que se llega a pleura. Retiramos la jeringa y practicamos una
pequea incisin que permita vencer la resistencia cutnea al drenaje. En funcin
del tipo de drenaje, se deber o no disecar de manera roma, el tejido subcutneo,
(hacerlo en los de mayor calibre) as como el plano muscular por encima del borde
superior de la costilla inferior, para evitar lesionar el paquete vasculonervioso
intercostal. Posteriormente, introduciremos el drenaje, en direccin perpendicular
a las costillas y una vez alcanzada la cmara pleural, dirigindolo en sentido cra-
neal, conectndolo a continuacin al sistema de sellado bajo agua. Una vez rea-
lizado esto, se asegura a la piel con puntos de seda. Es importante para minimi-
zar la posibilidad de fuga de aire peritubo o enfisema subcutneo, realizar una
incisin cutnea del mismo dimetro que el drenaje, as como asegurar el drena-
je a la piel, de forma que cerremos a la vez el ojal practicado en la piel.
Ciruga torcica: en el caso de neumotrax recidivantes homolaterales o de per-
sistencia prolongada a pesar del drenaje pleural.
Neumotrax a tensin
Se trata de un caso particular de NMT, en el cual existe un mecanismo valvular de
salida de aire a la pleura, pero no al exterior, por lo que genera una urgencia vital,
dado que se produce un colapso de las estructuras intratorcicas por aumento de
presin intratorcica.
Clnica: cursa con disnea progresiva, taquicardia, hipotensin e ingurgitacin yugu-
lar por aumento de la presin venosa central. Se debe pensar en l en los traumatis-
mos y heridas torcicas.
Radiologa: existe un colapso pulmonar total, con desplazamiento mediastnico con-
tralateral y descenso del diafragma homolateral (ver figura 38.1).
Tratamiento: se trata de una emergencia y, si se va a demorar la insercin de un drena-
je pleural, se debe proceder a la colocacin de un catter venoso en el 2 espacio inter-
costal, lnea medioclavicular, o en el 5-6 espacio intercostal, en la lnea axilar media,
salvando el pectoral mayor o la mama, para convertir el NMT cerrado en uno abierto.
397
CAPTULO 38
NEUMOMEDIASTINO
Se define como la presencia de aire libre en el mediastino. Suele ser secundario a un
aumento de presin torcica (estornudo, tos, esfuerzos fsicos, vmitos, Valsalva,
etc.), yatrgeno o a traumatismos torcicos.
En determinadas patologas pulmonares (TBC, neuropatas, silicosis, asma, etc) exis-
te predisposicin a desarrollar esta patologa, y tambin est descrita su aparicin
tras el consumo de drogas. Suele asociarse a neumotrax, enfisema subcutneo y en
algunos casos, neumorraquis.
Incidencia: es difcil de cuantificar, dado que probablemente est infradiagnosticado,
pero podra estar en torno a los 2-3 casos por 100.000 habitantes/ao.
CLNICA
Habitualmente suele ser asintomtico, aunque, los sntomas ms frecuentes son, dolor
torcico intenso de caractersticas pleuromecnicas (que tambin se puede magnifi-
car con los movimientos deglutorios), disfona, tos seca, opresin torcica y disnea.
Debido a la inespecificidad de los sntomas en ocasiones se puede confundir con cri-
sis de ansiedad.
EXPLORACIN
Podemos encontrar enfisema subcutneo cervical, en cintura escapular o trax. La
auscultacin respiratoria es normal, si no se asocia a neumotrax. En la auscultacin
cardiaca, es posible detectar la presencia del "signo de Hamman", que consiste en
un crujido o chasquido sincrnico con el latido cardaco
Radiografa de trax y TAC torcica: es diagnstica la presencia de aire en medias-
tino (ver figura 38.1, la flecha seala el neumomediastino). Tambin se puede encon-
trar aire en otras localizaciones (subcutnea, pleural, pericardio, raqudeo, etc.).
TRATAMIENTO
Generalmente no precisa tratamiento especfico alguno aparte de la analgesia. Suele
desaparecer con el reposo, por reabsorcin espontnea, aunque la oxigenoterapia
aumenta la velocidad de reabsorcin.
Sin embargo, en algunas raras ocasiones, si la cantidad de aire condiciona un com-
promiso vital que colapse las estructuras intratorcicas, se puede realizar una inci-
sin en regin supraesternal, dirigindose hacia el mediastino, para evitar el aumen-
to de presin intratorcica.
BIBLIOGRAFA
- Rivas De Andrs JJ, Jimnez Lpez MF, Molins Lpez-Rod L, Prez Trulln A, Torres Lanzas
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398
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Mxico, D.F. Panamericana, Mxico; 2004. p. 567-84.
399
CAPTULO 38
Captulo 39
DERRAME PLEURAL
Vernica Cano Llorente - Javier Quiles Lapuerta - ngel Snchez Castao
El derrame pleural es la acumulacin patolgica de lquido (LP) en la cavidad pleu-
ral, por un desequilibrio entre produccin y reabsorcin. Segn sus caractersticas,
se diferencia el derrame pleural entre trasudado y exudado. El trasudado es de ori-
gen sistmico, por la alteracin del equilibrio de presiones. El exudado depende de
una alteracin de la permeabilidad vascular, por lo que su etiologa es mltiple (tabla
39.1). La causa ms frecuente de trasudado es la insuficiencia cardiaca congestiva
(ICC), y, entre los exudados, el derrame paraneumnico, el neoplsico y el secunda-
rio a tromboembolismo pulmonar (TEP).
ETIOLOGA
401
CAPTULO 39
Tabla 39.1. Causas frecuentes de derrame pleural
Exudados Trasudados
Maligno Insuf. cardiaca congestiva
- Primarios pulmonares Cirrosis con ascitis
- Tumores metastticos Sd. nefrtico
- Mesotelioma Post-ciruga
Infecciones Sd. Vena cava superior
- Neumonas bacterianas Urinotrax
- TBC TEP
- Viriasis
TEP
Enfermedades digestivas
- Pancreticas
- Absceso subfrnico
- Ciruga abdominal
Enfermedades sistmicas
- Artritis reumatoide
- Lupus eritematoso sistmico
- Sarcoidosis
Drogas
Miscelnea
- Exposicin al asbesto
- Post IAM o ciruga
- Enf. endocrinas (hipotiroidismo, etc)
- Uremia
CLNICA
La sintomatologa tpica del derrame pleural se caracteriza por la triada de disnea,
dolor torcico y tos, secundarios a la ocupacin torcica, alteracin del intercambio
gaseoso y la irritacin pleural, junto a los de la enfermedad de base. Puede apare-
cer dolor referido (ej. al hombro o abdominal). Otros sntomas son la expectoracin
hemoptoica, astenia, fiebre, anorexia, etc o incluso la ausencia de sntomas. Cabe
recordar que el grado de disnea no tiene que estar necesariamente relacionado con
el volumen del derrame.
APROXIMACIN DIAGNSTICA Y MANEJO DEL PACIENTE CON DERRAME
PLEURAL EN URGENCIAS
1.- En la anamnesis es importante recoger antecedentes de afectacin pleural pre-
via, tuberculosis, cardiopatas, neoplasias, enfermedades autoinmunes y exposicin
al amianto u otros txicos.
2.- Exploracin fsica: se caracteriza por disminucin o abolicin del murmullo vesi-
cular con disminucin de la transmisin vocal, as como matidez a la percusin En
la regin superior del derrame, puede escucharse un sonido bronquial con aumen-
to de ruidos respiratorios. Si el derrame es pequeo, la exploracin puede ser ano-
dina.
3.- Radiografa trax: se debe realizar en proyecciones PA y lateral. El signo ms
comn es el borramiento del seno costofrnico lateral, en forma de menisco (lnea de
Daimaseau-Ellis); ver figura 39.1. sto indica que el derrame es superior a 75 ml. Otra
posibilidad es la de localizaciones atpicas (subpulmonar, lateral, anterior, posterior,
intercisural), para lo que nos puede ayudar una proyeccin en decbito lateral.
402
4.- Otras tcnicas:
Ecografa torcica: ayuda a marcar el punto de mayor volumen para realizar la pun-
cin y a detectar la presencia de septos (diagnstico de exudado).
TAC torcica: en ocasiones es difcil saber si una imagen es pleural o pulmonar, ade-
ms de aportar informacin sobre el estado del mediastino y los pulmones.
Tambin es til si detectamos un nivel hidroareo, para diferenciarlo de un absceso
pulmonar.
5.- Toracocentesis diagnstica: en principio, se debe realizar siempre, excepto los
casos donde la causa sea clara (ej. insuficiencia cardiaca). No es aconsejable reali-
zarla en pacientes con menos de 50.000 plaquetas o actividad de la protrombina
inferior al 50%, por riesgo de sangrado, aunque si es preciso, se pueden transfundir
plaquetas o administrar plasma fresco previo a su realizacin. Sus complicaciones
ms frecuentes son la reaccin vagal (10%) y el neumotrax (3-8%), aunque no es
necesario hacer Rx de control posterior, con frecuencia se suele hacer.
Hay que registrar las caractersticas visuales del lquido (seroso, purulento, hemtico,
etc.). Las determinaciones a realizar en urgencias son las siguientes:
Bioqumica del LP:
Glucosa, Protenas totales y/o Albmina, LDH y pH, SIEMPRE
Recuento celular y frmula leucocitaria (SIEMPRE). Hematocrito.
ADA: Aunque no se suele realizar en Urgencias, se puede realizar la determi-
nacin en la misma muestra, a posteriori.
ANA, FR, colesterol, triglicridos, amilasa: si existen factores de riesgo concre-
tos (traumatismo, pancreatitis, lupus eritematoso sistmico (LES) o artritis reuma-
toide). Son determinaciones secundarias.
Microbiologa del LP:
Gram de la muestra. Si es posible, urgente.
Muestras para cultivos. Se pueden remitir en tubo seco o en frascos de hemo-
cultivos. En caso de sospecha de hongos, se debe enviar en tubo seco.
Tincin de Ziehl y cultivo de micobacterias: se recomienda realizarlo. El mate-
rial a enviar debe ser abundante. Evitar frascos con heparina.
Anatoma patolgica de LP (citologa), para descartar neoplasia.
Clasificacin. Interpretacin de resultados:
Es fundamental la diferenciacin entre trasudado (de origen sistmico) y exudado (de
origen inflamatorio/pleural). Para ello se utilizan los criterios de Light, que definen
un LP como exudado si cumple al menos UNO de los siguientes:
Protenas en LP/Protenas en suero > 0.5
Relacin LDH LP/LDH suero > 0.6
LDH LP a 2/3 del lmite superior del valor normal de LDH en suero.
Estos criterios son muy sensibles para diagnosticar los exudados, pero hay trasuda-
dos que pueden cumplir alguno de ellos, (por ejemplo, los que han sido tratados con
diurticos). Existen otros marcadores que pueden ser de utilidad en estos casos, sugi-
riendo la existencia de un exudado:
Colesterol en LP > 45 mg/dl;
Diferencia entre albmina en suero y albmina en LP < 1,2.
Bilirrubina en LP/bilirrubina en suero mayor de 0,6 y 4.
Gradiente de protenas (diferencia entre protenas totales en suero y protenas
totales en LP) < 1,1.
En la tabla 39.2 resumimos la interpretacin de los resultados del LP.
403
CAPTULO 39
TRATAMIENTO
El tratamiento del derrame pleural es el de la enfermedad de base.
Debe plantearse la toracocentesis evacuadora urgente cuando el derrame pleural
es masivo o si existe compromiso respiratorio importante y la cantidad de lquido
pleural es suficiente, en cualquier etiologa. En la radiografa se puede objetivar
un "pulmn blanco" u opacidad completa del hemitrax, con ausencia de bronco-
grama areo y desviacin contralateral del mediastino (si la desviacin es homo-
lateral, hay que descartar previamente una obstruccin bronquial proximal, no
estando indicado el drenaje). Se debe colocar un tubo de drenaje torcico, segn
la tcnica disponible en cada centro: guiada por Ecografa, TAC, quirrgico. No
se recomienda extraer ms de 1.500 ml en cada toracocentesis. La aparicin de
tos, disnea, dolor torcico o mareo tambin indica que se debe suspender la tora-
cocentesis. Si se coloca un drenaje que no puede ser retirado, se mantendr cerra-
do de 2 a 4 horas, y siempre hasta la desaparicin de los sntomas, para evitar la
aparicin de edema "ex-vacuo" o por reexpansin pulmonar.
Resumen del tratamiento:
A) Trasudado: causal, actitud expectante.
B) Exudado:
Hemotrax: DRENAJE con tubo endotorcico.
Empiema: DRENAJE tan pronto como sea diagnosticado, porque evoluciona hacia
la tabicacin. ANTIBITICOS: aunque existen distintas pautas podemos adminis-
trar: Cefotaxima 2 g iv/6 horas o Ceftriaxona 2 g iv/12 horas + Clindamicina 600-
900 mg iv/8 horas o Metronidazol 500 mg iv/12 horas. Otra opcin sera sustituir
la asociacin anterior por monoterapia con: Amoxicilina-clavulnico 2 g iv/ 8 horas
o Piperacilina-tazobactan 4 g iv/8 horas o Imipenem 500 mg-1g iv/6-8 horas.
404
Tabla 39.2. Interpretacin de los resultados de una toracocentesis diagnstica
Aspecto Hemtico: hemotrax, traumtico, TEP, neoplsico.
Purulento: empiema.
Lechoso: quilotrax.
Bioqumica Exudado Si:
- Prot LP /Prot suero > 0.5
- LDH LP / LDH suero > 0.6
- LDH LP > 2/3 del lmite superior del valor normal del suero.
Recuento leucocitario:
- Mayora de neutrfilos: agudo
- Mayora de linfocitos: subagudo o ms tiempo de evolucin.
P.D. < 7.2: paraneumnico, rotura esofgica, neoplsico etc.
Glucosa < 60 mg/dl: paraneumnico complicado, neoplsico, TBC, artritis
reumatoide. (Glc > 60mg en paraneumnico NO complicado)
Amilasa: indica patologa pancretica o rotura esofgica.
Hematocrito > 50% del sanguneo: hemotrax.
Triglicridos > 110 mg/dl: quilotrax
Citologa (No disponible en Urgencias, se realiza a posteriori).
Paraneumnico: DRENAJE en caso de fiebre persistente, disminucin del pH,
aumento de la cuanta del derrame o del nmero de PMN pese al tratamiento. Se
administrar tratamiento antibitico segn se describe en el captulo de neumona.
Quilotrax: DRENAJE, reposo digestivo y alimentacin parenteral con triglicri-
dos de cadena media.
Posquirrgico: ANTIBITICOS: Se asocian cobertura para Staphylococcus
aureus: Cloxacilina 2 g iv/6 horas o Teicoplanina 400-600 mg iv/ 24 horas o
Vancomicina 1gr iv/ 12 horas junto con cobertura para gramnegativos y anti-
Pseudomonas: Ceftazidima 1-2 g iv/8 horas o Cefepime 2 g iv/12 horas.
BIBLIOGRAFA
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cott Williams & Wilkins, 2001:8-20.
405
CAPTULO 39
Figura 39.2. Algoritmo de actuacin
Paciente con sospecha de
derrame pleural:
anamnesis y exploracin
Confirmacin radiolgica
y/o ecogrfica
TORACOCENTESIS
Prot. LP / Prot. S < 0,5
LDH LP / LDH S > 0,6
LDH Lp 2/3 lmite sup LDH S
Cumple al menos algn criterio
EXUDADO
No cumple ningn criterio
TRASUDADO
Tratamiento de la
enfermedad de base
Ingreso en
neumologa
Htco LP 50% Htco S
Hb LP 25% HB S
Resto
pH < 7,10
Pus o grmenes
PMN > 50.000
EMPIEMA
HEMOTRAX
Drenaje de grueso calibre
Captulo 40
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Delia Cuevas del Pino - Gazmend Krasniqi - ngel Blanco Bravo
El trmino abdomen agudo se aplica al cuadro clnico cuyo sntoma principal es el
dolor abdominal y que implica generalmente un proceso intraabdominal grave,
urgente y que requiere solucin quirrgica urgente. Se trata de un cuadro clnico que
incluye procesos de diversa gravedad.
VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE EN URGENCIAS
En primer lugar, debemos establecer la gravedad del cuadro y detectar la exis-
tencia de shock (hipovolmico o sptico-txico), por lo que el primer paso ser
valorar la situacin hemodinmica y clnica del enfermo y posteriormente proce-
der a su diagnstico
Se cogern dos vas venosas perifricas para la reposicin hidroelctrica.
Posteriormente, si es posible, se colocar catter venoso central para cuantificar la
presin venosa y valorar el tipo de shock, en caso de existir ste.
Administrar oxgeno con mascarilla de alto flujo.
Realizar analtica bsica: sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, bioqu-
mica elemental (glucosa, urea, creatinina, iones), gasometra arterial y obtener
muestras para las pruebas cruzadas. Dependiendo de la sospecha clnica se pedi-
rn estudios analticos complementarios (amilasa, lipasa, bilirrubina, enzimas
hepticos, niveles de digoxina, CPK, etc.).
ECG.
Sonda nasogstrica (descartar sangrado digestivo) y sondaje vesical para contro-
lar el ritmo de diuresis (obteniendo adems sistemtico de orina).
Los restantes estudios dependern de la sospecha clnica: radiologa, ecografa
abdominal, TAC, etc.
HISTORIA CLNICA
Debemos valorar:
Edad: puede orientar hacia determinadas enfermedades que son ms frecuentes
en los distintos grupos de edad y a su vez descartar otras. As los problemas ms
frecuentes son:
Recin nacidos: malformaciones congnitas del aparato digestivo (atresias intesti-
nales, enfermedad de Hirshsprung, leo meconial, etc.).
Lactantes: invaginacin intestinal, pueden darse tambin malformaciones hasta
entonces asintomticas (malrotaciones intestinales, diverticulo de Meckel), obstruc-
ciones herniarias.
407
CAPTULO 40
Hay que destacar o confirmar lo antes posible: perforacin de vscera hueca, diseccion ar-
tica, rotura de vaso de grueso calibre y hemorragia intraabdominal, procediendo al trata-
miento quirrgico en la mayor brevedad posible.
Adolescencia: especialmente frecuentes la apendicitis aguda y la adenitis mesen-
trica inespecfica.
Adultos: apendicitis aguda (ms frecuente), perforaciones de lcus ppticos pre-
vios, pancreatitis agudas, estrangulaciones herniarias o colecistitis agudas.
Edad avanzada: cncer de colon, complicaciones de diverticulitis de colon sigmoi-
de, accidentes isqumicos intestinales.
Sexo: en mujeres debe considerarse tambin la patologa ginecologa como res-
ponsable de un cuadro de dolor abdominal.
Antecedentes personales: alergias medicamentosas, intervenciones quirrgicas
previas, antecedentes mdicos, ingestin de frmacos, ingesta alimentaria previa
(por ejemplo, boquerones), viajes recientes.
Caractersticas del dolor:
a) Cronologa de los sntomas:
Instauracin sbita: lcus perforado, rotura de absceso o hematoma, rotura de
embarazo ectpico, infarto de rgano abdominal, neumotrax espontneo,
rotura o diseccin articos.
408
Tabla 40.1. Localizacin del dolor y enfermedades segn cuadrantes
CUADRANTE SUP. DCHO
Patologa de vescula y vas
biliares
Pancreatitis
Absceso subdiafragmtico
Perforacin lcus pptico
Apendicitis retrocecal
Neumona y pleuritis
Patologa rin dcho
Patologa colon dcho
CUADRANTE INF. DCHO
Apendicitis aguda
Adenitis mesentrica
Divertculo Meckel
Iletis. Crohn
Patologa urinaria
Torsin testicular
Patologa rin dcho
Perforacin y/o neoplasia
ciego
CUADRANTE SUP. IZDO
Perforacin lcus pptico
Pancreatitis
Patologa esplnica
Aneurisma aorta
CUADRANTE INF. IZDO
Diverticulitis aguda
Patologa ovrica
EII
Patologa rin izdo
Patologa colon izdo
Colitis isqumica
Epididimitis-torsin testicular
EPIGASTRIO
Ulcus gastroduodenal
Pancreatitis
Esofagitis
IAM inferior
Apendicitis
PERIUMBILICAL
MESOGASTRIO
Pancreatitis
Obstruccin intestinal
Ulcus pptico
Aneurisma aorta abdominal
Trombosis-isquemia intestinal
HIPOGASTRIO
Apendicitis aguda
Patologa ginecolgica
Patologa renoureteral
EII
Patologa vesical
Comienzo rpido (en minutos): perforacin de vscera hueca, obstruccin intes-
tinal alta, pancreatitis aguda, colecistitis, isquemia intestinal, crisis renoureteral,
diverticulitis, etc.
Desarrollo gradual (en horas): apendicitis, hernia estrangulada, obstruccin
intestinal baja, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, perforacin neoplsica,
salpingitis, retencin urinaria, infarto intestinal, etc.
b) Tipo de dolor: clico en la obstruccin de vscera hueca o espasmo intestinal.
Continuo en procesos inflamatorios o isqumicos.
c) Intensidad y duracin: el dolor abdominal ms intenso que no calma con nin-
guna maniobra y que se acompaa de un estado general grave, suele estar pro-
ducido por una isquemia intestinal, una diseccin artica o una pancreatitis.
d) Sntomas acompaantes:
Digestivos: nuseas, vmitos, anorexia, alteracin del ritmo intestinal, caractersti-
cas de las heces (melenas u otras caractersticas).
Extraabdominales: fiebre, sintomatologa miccional, tos, disnea o dolor torcico,
mareo, sncope, etc.
Exploracin fsica:
Existen unos hallazgos que implican urgencia: palidez, sudoracin, taquicar-
dia, obnubilacin, hipotensin y fiebre elevada. Contractura abdominal y sig-
nos de irritacin peritoneal. Distensin abdominal intensa con silencio abdomi-
nal.
a) Estado general: comprobar las constantes vitales (TA, FC, FR, T, Saturacin de
O
2
), glucemia capilar, estado de perfusin, nutricin, hidratacin y coloracin
mucocutnea. Posicin adoptada por el paciente y su actitud (inmviles en un
cuadro de irritacin peritoneal, agitado en el dolor clico).
b) Auscultacin cardiopulmonar.
c) Exploracin abdominal:
Inspeccin: descubrir completamente el abdomen del paciente (quitar paales de
incontinencia a las personas mayores), buscar hernias de pared abdominal, cica-
trices de intervenciones previas (obstruccin intestinal por bridas), distensin abdo-
minal, circulacin colateral, alteraciones cutneas (signos de Grey-Turner o Cullen),
hematomas, etc.
Auscultacin: valora la motilidad intestinal. Aumento del peristaltismo en obstruc-
cin intestinal y GEA, disminucin del peristaltismo en peritonitis e leo paraltico.
Detecta la existencia de soplos vasculares.
Palpacin: superficial, comenzando distal al lugar de mximo dolor. Detectar zonas
de dolor y resistencia muscular ("defensa"). La contractura muscular constituye un
signo de irritacin peritoneal del peritoneo parietal (debe diferenciarse de la defen-
sa voluntaria realizada por el paciente ante el temor de experimentar dolor). La
contractura generalizada dar lugar al llamado "vientre en tabla". El rebote dolo-
roso en fosa iliaca derecha (Blumberg) o hipocondrio derecho (Murphy) tambin
indica irritacin peritoneal.
La palpacin profunda pondr de manifiesto la existencia de visceromegalia, her-
nias, eventraciones, masas o tumoraciones.
En todos los casos se explorarn los orificios herniarios, sobre todo en pacien-
tes con sntomas de obstruccin intestinal de delgado
Percusin: detecta irritacin peritoneal. Valora matideces o timpanizaciones en
localizaciones anmalas.
409
CAPTULO 40
d) Exploracin rectal:
Inspeccin de la zona sacrococcgea, anal y perianal: fisuras, hemorroides, san-
gre, abscesos, etc.
Tono del esfnter, dolor al tacto.
Presencia de masas, zonas ulceradas.
Dolor a la movilizacin del crvix o ambas fosas ilacas, ocupacin de espacio
de Douglas. Tamao y consistencia de la prstata.
Siempre debemos observar el dedo de guante: sangre, mucosidad, color de las heces.
e) Exploracin genital: tacto vaginal. Debe realizarse una palpacin bimanual,
detectar masas, dolor, etc.
No deben ser solicitadas de forma rutinaria, sino en relacin con la clnica del
paciente.
PRUEBAS DE LABORATORIO:
Hemograma.
Estudio de coagulacin.
Bioqumica: urea, creatinina, glucosa, iones, amilasa, lipasa, bilirrubina, CPK-
MB, etc.
Gasometra.
Anlisis de orina.
ECG: cuando se sospecha origen cardaco en un cuadro de dolor abdominal y en
aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a ciruga (preoperatorio).
ESTUDIOS RADIOLGICOS:
Rx trax: proyeccin PA y lateral. Pedir siempre en bipedestacin, ya que puede
visualizarse neumoperitoneo como primer indicio de aire extraluminal. Se des-
cartarn neumonas, neumotrax, derrame pleural, hernias diafragmticas,
ensanchamiento mediastnico, etc.
Rx abdomen: siempre en decbito supino y bipedestacin (o decbito lateral izquier-
do si el paciente no puede mantenerse de pie) para ver niveles hidroereos, neumo-
peritoneo, etc. Valora estructuras seas, patrn gas intestinal, silueta de vscera
hueca, aerobilia, cuerpos extraos radioopacos, presencia de calcificaciones, etc.
Ecografa abdominal: es el mtodo de imagen de eleccin en patologa hepti-
ca, de vescula y vas biliares, patologa renoureteral y ginecolgica, aneuris-
mas abdominales y existencia de lquido libre abdominal. Suele estar fcilmen-
te disponible, siendo indolora e inocua.
TAC abdominal: ante la sospecha de patologa retroperitoneal, traumatismo
abdominal, complicaciones postquirrgicas y dudas diagnsticas tras los estu-
dios anteriores. til en patologa heptica, pancreatitis y sus complicaciones,
tumores intraabdominales y localizacin de colecciones intraabdominales
(puede ser teraputica: drenaje percutneo).
OTROS:
Paracentesis diagnstica o puncin lavado peritoneal: tiene valor ante la aparicin
de dolor abdominal y ascitis crnica, ascitis de aparicin brusca, traumatismo
abdominal cerrado, etc.
Laparoscopia y laparotoma exploradora: ante dudas diagnsticas en pacientes
con peritonismo. En casos seleccionados en pacientes con sospecha de abdomen
agudo quirrgico.
410
ACTITUD Y TRATAMIENTO
Establecer diagnstico diferencial entre entidades que requieran tratamiento mdi-
co y aquellas que constituyan una emergencia quirrgica. El enfermo debe ser
valorado por el cirujano, ante la menor duda de indicacin teraputica.
El tratamiento e indicacin de ingreso dependen del diagnstico y su repercusin:
1. Observacin y tratamiento mdico: cuando no se llega a un diagnstico a
pesar de la valoracin clnica y estudios complementarios. Si el paciente se
mantiene con criterios de observacin, deber evitarse el uso de analgesia,
para evitar "enmascar" el dolor. En caso de dolor abdominal inespecfico, sin
signos de irritacin peritoneal en la exploracin fsica, buen estado general del
paciente y de no encontrar hallazgos patolgicos en las pruebas complemen-
tarias, se realizar observacin domiciliaria recomendando al paciente acudir
a Urgencias si la evolucin es desfavorable.
2. Ingreso hospitalario con criterios de observacin: se realizar evaluacin
completa (exploracin fsica ms hemograma y bioqumica elemental y en oca-
siones, otras pruebas complementarias) en las primeras 4-6 horas. Ante una
sospecha diagnstica determinada, se comenzar con tratamiento mdico
emprico y se mantendrn criterios de observacin.
3. Criterios de tratamiento quirrgico:
Peritonitis localizada o difusa.
Absceso no drenable percutneamente.
Distensin abdominal progresiva por obstruccin intestinal.
Isquemia intestinal.
Aneurisma artico complicado.
Neumoperitoneo.
Masa inflamatoria o sepsis.
Obstruccin intestinal completa en la radiografa.
Extravasacin de contraste en radiografa (perforacin).
Procesos que en funcin de su evolucin pueden requerir tratamiento quirrgi-
co:
Colecistitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Megacolon txico.
Rotura de quiste ovrico.
Salpingitis aguda.
Estas patologas indican la necesidad de ingreso con criterios de observacin o en
planta.
DOLOR ABDOMINAL EN EMBARAZADAS
El manejo inicial es igual que el de otros pacientes.
Atencin especfica a los aspectos del embarazo, fecha probable de parto y la pre-
sencia de complicaciones relacionadas con l.
Si el embarazo supera la 26 semana, debe efectuarse vigilancia fetal.
Los estudios radiolgicos deben reducirse al mnimo.
El riesgo de aborto espontneo durante la ciruga es mayor durante el primer tri-
mestre y el momento ptimo para la ciruga electiva es el segundo trimestre.
Los problemas quirrgicos ms frecuentes son:
411
CAPTULO 40
Apendicitis aguda: es la causa ms frecuente de abdomen agudo en la embarazada.
Rotura espontnea visceral (rotura heptica, renal, esplnica, esofgica).
Oclusin intestinal.
Perforacin de vscera hueca.
BIBLIOGRAFA
- Cuevas del Pino D, Palomares Rabadn D, Blanco Bravo A. Dolor Abdominal Agudo. En:
Julin Jimnez A, editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Madrid: Nilo
Grficas; 2003.p. 207-212.
- Fadel Boumahi M, Cuevas del Pino D, Aranzana Gmez A, Blanco Bravo A. Dolor Abdo-
minal Agudo. En: Julin Jimnez A, editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgen-
cias, 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005.p. 361-6.
412
Figura 40.1. Algoritmo en el dolor abdominal agudo
Patologa que puede
requerir tratamiento
quirrgico en funcin
de la evolucin
Tto. mdico
hospitalario
Tto. quirrgico
Patologa no
quirrgica
Medidas
generales
Tto. mdico
No diagnstico
etiolgico
Medidas
generales
Observacin
hospitalaria o
en domcicilio
Hemodinmicamente inestable
- Taquicardia
- Hipotensin
- Fiebre
Medidas generales de sostn
Valorar por el cirujano
la necesidad de tto. quirrgico
Hemodinmicamente estable
Valoracin: historia clnica, exploracin fsica
Analtica: SS, EC, BQ, GAB
Rx trax y abdomen
ECO, TAC, ENDOSCOPIA, etc.
Patologa quirrgica
urgente
Preparacin
preoperatoria
Tratamiento
quirrgico
Consentimiento
Captulo 41
NUSEAS Y VMITOS
Luis Roberto Martn Escobedo, Concepcin Muoz Rosas
Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN, CONCEPTOS Y ETIOLOGA
Nusea: entendida como primera fase del vmito, sensacin desagradable de inmi-
nente devolucin del contenido gstrico a la boca. Se puede acompaar de sialorrea,
sudoracin y mareo.
Vmito: expulsin forzada y violenta del contenido gastrointestinal a travs de la
boca.
Las nuseas y los vmitos constituyen un motivo frecuente de consulta en el servicio
de urgencias. Debido a que pueden ser causados por mltiples patologas, es impor-
tante conocer su etiologa para valorar gravedad y poder actuar de manera inme-
diata. Las causas ms frecuentes de nuseas y vmitos son la gastroenteritis aguda,
las enfermedades sistmicas que cursan con fiebre y el efecto de los frmacos. Los
vmitos tambin pueden dar lugar a complicaciones graves como la neumona por
aspiracin, sndrome de Mallory Weiss, rotura esofgica, hipovolemia y alteraciones
metablicas entre otras.
Un elevado porcentaje de los frmacos de uso habitual incluyen las nuseas y vmi-
tos dentro de los posibles efectos secundarios que pueden producir (tabla 41.1). Por
otro lado numerosas enfermedades digestivas y extradigestivas pueden ser causa de
nuseas y vmitos (tabla 41.2).
MANEJO DEL PACIENTE CON NUSEAS Y VMITOS EM URGENCIAS
1.- Valoracin rpida y estabilizacin
El objetivo de la evaluacin inicial consiste en valorar el estado hemodinmico (cons-
tantes vitales) del paciente e identificar sntomas que orienten a una posible causa y
complicaciones del vmito. La anamnesis inicial debe descartar la presencia de san-
gre en los vmitos. Debe realizarse una exploracin general por aparatos, incluyn-
dose una evaluacin neurolgica para buscar signos de focalidad (rigidez de nuca,
signos menngeos).
En la estabilizacin inicial del paciente debe establecerse una va venosa perifrica
para reposicin de lquidos en caso de signos de hipovolemia.
413
CAPTULO 41
Tabla 41.1. Frmacos productores de vmitos
Citostsicos: cisplatino, ciclofosfamida, etc.
Analgsicos: aspirina, AINE, opiceos
Cardiovasculares: antiarrtmicos y
antihipertensivos
Antibiticos: eritromicina, aminoglucsidos,
Trimetoprim-Sulfametoxazol, etc.
Antiasmticos
Tuberculostticos (isoniacida)
Antiparkinsonianos: L-Dopa, bromocriptina
Teofilina
Corticoides
Antidiabticos orales (metformina)
Terapia hormonal/anticonceptivos orales
2.- Anamnesis
El vmito es un sntoma presente en mltiples enfermedades por lo que un diagnsti-
co correcto requerir una anamnesis detallada y sistematizada. Se le preguntar al
paciente por antecedentes mdicos quirrgicos, ginecolgicos y fecha de la ltima
regla en mujeres, ingesta de frmacos, consumo de alcohol u otros txicos. Igualmente
es importante realizar una lista de los medicamentos que toma el paciente y el tiempo
que lleva consumindolos. La anamnesis debe contener informacin sobre:
2.1.- Contenido del vmito:
La presencia de alimentos no digeridos en el vmito orienta a stasis del alimento en
la luz del esfago (obstruccin mecnica, inflamatoria o neoplsica, divertculo de
Zenker, acalasia). Si el contenido del vmito es fecaloideo, debe sospecharse leo,
oclusin mecnica intestinal o fstula gastroclica. La presencia de bilis excluye obs-
truccin de la salida gstrica. El hallazgo de sangre fresca o digerida (posos de caf)
orienta a hemorragia digestiva alta.
2.2.- Relacin de los sntomas con las comidas:
Las nuseas y vmitos matutinos se observan en entidades como el embarazo, el alco-
holismo, la uremia y la hipertensin intracraneal. Si aparecen durante o inmediata-
mente despus de la ingesta deben sugerir una causa psicgena o la presencia de una
lcera cercana al canal pilrico. Los vmitos que aparecen en un intervalo superior a
12 horas (retencionistas) sugieren una obstruccin del ploro o dismotilidad.
414
Tabla 41.2. Etiologa de los vmitos
Cerebrovasculares: hemorragia cerebral o cerebelosa, infarto, infecciones (meningitis, ence-
falitis, abscesos), tumores cerebrales, migraa, sndrome vertiginoso, traumatismos, hidroce-
falia, pseudotumor cerebral.
Cardiolgicas: sndrome coronario agudo, HTA, insuficiencia cardaca.
Digestivas:
Inflamacin visceral: gastroduodenitis, lcera pptica, hepatitis aguda, clico biliar, cole-
cistitis, colangitis, pancreatitis, apendicitis, diverticulitis aguda, enfermedad inflamatoria
intestinal, enfermedad inflamatoria plvica, salpingitis, inflamacin peritoneal de origen
metablico.
Obstruccin mecnica: estenosis pilrica, adherencias intraperitoneales, hernias, neopla-
sias, vlvulo, invaginacin.
Obstruccin funcional: gastroparesia, pseudoobstruccin intestinal crnica, dispepsia fun-
cional, dismotilidad secundaria a transtornos sistmicos: amiloidosis, esclerodermia.
Isquemia intestinal: aguda, crnica, colitis isqumica.
Perforacin a peritoneo libre.
Endocrinometablicas: hipo/hiperparatiroidismo, hipo/hipertiroidismo, cetoacidosis diab-
tica, alteraciones inicas, insuficiencia suprarrenal.
Renales: clico nefrtico, insuficiencia renal, pielonefritis.
Psiquitricas: ansiedad, depresin, anorexia, bulimia, vmitos psicgenos.
Infecciosas: gastroenteritis, hepatitis vrica, otitis media, sinusitis, septicemia.
Otras: embarazo, anestesia general, radioterapia, reaccin vaso-vagal, sndrome de vmi-
tos cclicos, nuseas y vmitos postoperatorios.
2.3.- Sntomas asociados:
La presencia de sintomatologa diversa acompaante puede aportarnos claves sobre
el origen de los vmitos debiendo interrogar sobre la coexistencia de sntomas tales
como el dolor abdominal, sintomatologa neurolgica, fiebre, ictericia, dolor precor-
dial, prdida de peso, etc.
3.- Pruebas complementarias
Se debe solicitar:
Sistemtico de sangre y bioqumica: glucosa, urea, creatinina, iones, bilirrubi-
na, GOT, GPT, amilasa (sospecha de pancreatitis), calcio (descartar hipo/hiper-
paratiroidismo) y CPK (descartar cardiopata isqumica).
Sistemtico de orina y test de embarazo en todas las mujeres en edad frtil.
Gasometra venosa: en vmitos incapacitantes o repetidos para descartar alte-
raciones del equilibrio cido-base.
Radiografa de trax y abdomen segn la sospecha.
ECG.
4.- Complicaciones
Los vmitos cuantiosos y/o prolongados de cualquier etiologa conducen a situacio-
nes de alcalosis hipoclormica e hipopotasmica con deshidratacin y estados de
desnutricin. Asimismo hay que estar atentos a la aparicin de otras posibles com-
plicaciones:
Sndrome de Boerhaave o rotura espontnea de esfago: se manifiesta como
dolor brusco retroesternal o epigstrico con sudoracin, fiebre, neumomedias-
tino o derrame pleural. Es una urgencia quirrgica.
Sndrome de Mallory-Weiss: desgarros de la mucosa esofagocardial provoca-
dos casi siempre por nuseas o vmitos fuertes (ms frecuente en pacientes con
hernia de hiato). La hemorragia aunque suele ser leve y autolimitada puede lle-
gar a ser importante en algunos casos.
Broncoaspiracin: ocurre en pacientes debilitados o con deterioro del nivel de
conciencia. Se debe sospechar cuando aparece disnea sbita, fiebre o eviden-
cia de condensacin en la radiografa de trax.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las nuseas y los vmitos debe cumplir tres objetivos fundamenta-
les: 1) Corregir las alteraciones hidroelectrolticas y el estado de malnutricin si se
presentan. 2) Identificar y tratar la causa que provoca los vmitos. 3) Aliviar los sn-
tomas. En relacin a esto ltimo, en la tabla 41.3 se presentan los frmacos antiem-
ticos segn el proceso.
La hospitalizacin est indicada ante la sospecha de una causa grave, en casos tri-
butarios de tratamiento quirrgico, la existencia de signos de deshidratacin y des-
nutricin, obtencin de una respuesta insatisfactoria al tratamiento con reposicin de
lquidos y antiemticos, edad extrema o presencia de complicaciones.
El alta est indicada cuando no hay evidencia de patologa de base importante, la
respuesta al tratamiento con antiemticos y reposicin de lquidos es buena, el
paciente puede tolerar lquidos en el servicio de urgencias y hay posibilidades razo-
nables de realizar un seguimiento y estudio de manera ambulatoria. Antes de que el
paciente abandone el servicio se debe explicar como debe volver a la dieta normal
de forma paulatina y que dosis de medicamento debe tomar, en caso de haberlo
prescrito.
415
CAPTULO 41
416
Tabla 41.3. Medicamentos utilizados en el tratamiento de las nuseas y vmitos
FARMACOS DOSIS INDICACIONES EFECTOS
SECUNDARIOS
ANTIDOPA-
MINRGICOS
Metoclopramida
Domperidona
Cleboprida
Cinitaprida
ANTAGONISTAS 5H3
Ondasetrn
Granisetrn
ANTIHISTAMNICOS
Difenhidramina
Doxilamina
+ piridoxina(B6)
FENOTIACINAS
Clorpromazina
Prometazina
Tietilperazina
CORTICOIDES
Dexametasona
Metilprednisolona
BUTIROFENONAS
Haloperidol
Vo: va oral; iv: va intravenosa; im: va intramuscular.
(1) Puede aadirse una cpsula al levantarse y otra a media tarde.
(2) La dosis oral de clorpromazina es 15-75 mg repartidos en 3 dosis.
(3) La dosis oral de prometazina es de 50-100 mg/da repartidos en 2-4 tomas
vo, im, iv disuelto
10 mg/8 h
vo 10-20 mg/6-8 h
vo 0.5 mg antes de
las comidas
1 mg vo cada 8 h
(antes de las comidas)
0.15 mg/Kg (8 mg)
en 100 cc de salino
30 min antes de
quimioterapia
3 mg en 20-50 ml
de salino en 5 min,
mximo 9 mg/24 h
25-50 mg/8h (mx
200 mg/da)
2 cpsulas antes de
acostarse.
1
im/iv 25-150 mg/da
repartidos en 3 dosis
2
im/iv 25-50 mg/da
mximo 100mg/da
3
6.5 mg 2-3 veces al
da
4 mg iv/8h
0.5-1 mg/Kg vo o iv
Individualizar
Gastroparesia
Dispepsia funcional
Vmitos inducidos
por quimioterapia
Trastornos labernticos
Nuseas matutinas
(embarazo)
Vmitos inducidos
por frmacos y anes-
tsicos
Transtornos
labernticos
Hipertensin
intracraneal
Vmitos
postanestesia
Trastornos
psiquitricos
Distonas
Hiperprolactinemia
Somnolencia,
sedacin
Cefalea, dolor
abdominal,
estreimiento o
diarrea
Sequedad de boca
Reacciones distnicas
Cambios de humor
Sedacin
Euforia
Hipertensin
Hiperglucemia
Sedacin
BIBLIOGRAFA
- Garca Mas P, Barba Romero MA. Protocolo diagnstico y teraputico del paciente con v-
mitos en urgencias. Medicine 2007;9:5697-702.
- Hasler WL, Chey WD. Nausea and vomiting. Gastroenterology 2003;125:1860-1867.
- Flake ZA, Scalley RD, Bailey AG. Practical selection of antiemetics. Am Fam Physician
2004;69:1169-74.
- Montoro MA, Blesa E, Muoz del Campo I. Nuseas y vmitos. En: Montoro MA, editor.
Problemas comunes en la prctica clnica. Gastroenterologa y hepatologa. Madrid: Jarpyo
Editores, SA; 2006:17-36.
417
CAPTULO 41
Captulo 42
DIARREA AGUDA
Antonio Guardiola Arvalo - M Jos Prez-Grueso Macas
Se define como diarrea el aumento del nmero de deposiciones o la disminucin de
su consistencia (generalmente 3 al da o 1 si es lquida) respecto al ritmo habitual
del individuo. Se considera aguda si no se prolonga ms de 14 das, diarrea persis-
tente cuando la clnica dura de 2 a 4 semanas, y crnica cuando excede de este
tiempo.
La diarrea es uno de los procesos ms frecuentes a nivel mundial. En los pases de-
sarrollados la incidencia se estima en 1 episodio por persona y ao, siendo esta cifra
mucho mayor en pases en vas de desarrollo. La morbilidad en nuestro medio es
baja, pero hay que tener especial cuidado con los nios, ancianos e inmunodeprimi-
dos.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
La causa ms frecuente de diarrea aguda es la infecciosa (90%), siendo el origen vri-
co el ms frecuente (hasta un 40%). La va de contagio principal es la fecal-oral. Las
etiologas no infecciosas slo suponen un 10%, siendo la ms frecuente la diarrea
secundaria a medicamentos.
Clasificacin:
Diarrea acuosa: no presenta dolor abdominal intenso, fiebre elevada ni productos
patolgicos en heces. Si suele asociar vmitos. Suele ser infecciosa y las causas
ms frecuentes son la gastroenteritis aguda vrica y las intoxicaciones alimentarias.
Si no asocia vmitos suele ser de causa infecciosa bacteriana.
Diarrea inflamatoria: con dolor abdominal importante, fiebre alta y persistente y
tenesmo rectal. Heces con moco, pus y/o sangre. Suele ser infecciosa por organis-
mos enteroinvasivos. Otras causas son la enfermedad inflamatoria intestinal crni-
ca (EIIC) o procesos intrabdominales agudos.
Ante un paciente en urgencias con diarrea aguda es muy importante realizar una
buena anamnesis, para distinguir entre diarrea acuosa o inflamatoria, y una correc-
ta exploracin fsica, que nos permita valorar el grado de deshidratacin y grave-
dad.
1. Anamnesis: Se debe preguntar sobre:
Nmero de deposiciones y consistencia, hbito intestinal previo, productos patol-
gicos, tiempo de evolucin, sntomas asociados (sed, vmitos, dolor abdominal,
sntomas neurolgicos, fiebre).
Antecedentes de uso de antibiticos (hasta un mes previo), hospitalizacin recien-
te, frmacos, viajes recientes. Si hay ms familiares o personas cercanas con la
419
CAPTULO 42
misma sintomatologa, investigar los alimentos consumidos y tiempo transcurrido,
para descartar una posible toxiinfeccin alimentaria (ver tabla 42.1).
Edad del paciente, patologa de base, hbitos txicos y sexuales, para establecer
grupos de especial riesgo: nios, ancianos, gastrectomizados, inmunodeprimidos,
enfermedades crnicas de base (diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica), o
patologa vascular asociada (prtesis, injertos).
2. Exploracin fsica: valorar datos de inestabilidad hemodinmica y grado de des-
hidratacin: realizar toma de constantes vitales (TA, FC, FR, T). La taquicardia (FC >
90) puede ser un signo de deshidratacin importante. La hipotensin ortosttica (dis-
minucin de la TA al menos en 10 mmHg en bipedestacin respecto el decbito) y el
aumento de la frecuencia cardaca con la bipedestacin son signos ms objetivos de
deshidratacin, que el signo del pliegue, el tono ocular o la sequedad de mucosas.
420
Tabla 42.1. Etiologa de las diarreas agudas
INFECCIOSAS:
1. VIRUS: Rotavirus, virus Norwalk, adenovirus entricos, astrovirus.
2. BACTERIAS:
Enteroinvasivas: Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, E.coli enteroinvasivo
Enterotoxignico: Vibrio cholerae, C.perfringens, C.difficile, etc.
Toxinas preformadas: S. aureus, Bacillus cereus.
3. PARSITOS: Giardia, Dientamoeba fragilis, Entamoeba histolytica, Balantidium coli, etc.
4. HONGOS: Cndida albicans, Histoplasma.
5. Segn epidemiologa:
Viajeros: E.coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, V.cholerae, Giardia.
Consumiciones especiales: arroz (B.cereus), mayonesas o natas (Salmonella,
S.aureus), huevos (Salmonella), mariscos crudos (Vibrio o Salmonella), pollo
(Salmonella, Campylobacter o Shigella), hamburguesas poco hechas (E.coli).
Inmunodeprimidos: Mycobacterium, CMV, VHS, Adenovirus, Cryptosporidium,
Isospora belli, Microsporidia, Blastocystis hominis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema
pallidum y Chlamydia en contacto sexual rectal (proctocolitis).
Pacientes institucionalizados y/o toma de antibiticos: Clostridium difficile.
Guarderas: Rotavirus, Shigela, Giardia, Cryptosporidium.
NO INFECCIOSAS:
1) MEDICAMENTOS: analgsicos, anticidos que contienen magnesio, antibiticos, antihi-
pertensivos, digital, diurticos, laxantes, lactulosa, colchicina, tiroxina, sales de potasio, qui-
mioterpicos, quinidina, colinrgicos, teofilinas.
2) METALES PESADOS: As, Pb, Cd, Mg, Cu, Zn, Sb.
3) TXICOS: alcohol, venenos, aditivos alimentarios.
4) ENDOCRINOMETABLICAS: uremia, acidosis metablica, diabetes, hipertiroidismo, etc.
5) ALERGIA ALIMENTARIA.
6) POSTCIRUGA: vagotoma-piloroplastia, gastroyeyunostoma, Sd de intestino corto,
7) EXPRESIN AGUDA DE UNA DIARREA CRNICA: sndrome de malabsorcin, celia-
qua, enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome del asa ciega, etc.
8) MISCELNEA: abdomen agudo (fases iniciales), impactacin fecal y obstruccin intesti-
nal parcial (diarrea por rebosamiento), diverticulitis, diverticulosis, colitis actnica, isque-
mia intestinal.
Debemos realizar una exploracin fsica completa, incluyendo exploracin neurol-
gica, y tacto rectal (explorando masas, abscesos, fstulas, y tono del esfnter).
Generalmente suele existir dolor abdominal clico, difuso (si es intenso es un dato de
gravedad) y con aumento de los ruidos hidroareos. Descartar signos de peritonitis
o defensa abdominal. As podemos valorar la gravedad de la diarrea (tabla 42.2).
3. Pruebas complementarias:
1. Diarrea leve: no necesarias, a no ser que lleve > 48 horas de evolucin.
2. Diarrea moderada y severa:
Sistemtico de sangre y frmula leucocitaria: hemoconcentracin y leucocitosis
con desviacin izquierda en las diarreas inflamatorias.
Bioqumica con iones, urea, glucosa y creatinina. Nos permite valorar el grado
de deshidratacin y presencia de fallo renal agudo (aumento de urea y creati-
nina respecto a valores previos), hipernatremia e hipopotasemia.
Gasometra venosa: para descartar acidosis metablica, si vmitos importantes
o gran nmero de deposiciones.
Examen de heces (leucocitos) y coprocultivos: en diarrea inflamatoria, diarrea
acuosa moderada o severa o no mejora en unos das, hospitalizados o uso de
antibiticos reciente. Toxina de Clostridium en pacientes con uso de antibiticos
u hospitalizacin reciente.
Huevos y parsitos: slo si alta sospecha epidemiolgica o diarrea persistente.
Dos hemocultivos en pacientes graves con indicacion de ingreso. Serologas
(tiles en caso de sospecha de amebiasis, Campylobacter o Yersinia).
Radiografa simple de abdomen: en aquellos casos en los que existan dudas
diagnsticas con otros procesos.
Otras pruebas: ecografa abdominal y/o TAC, si existen dudas diagnosticas en
casos graves. El estudio mediante endoscopia digestiva deber valorarse en
funcin de la sospecha diagnstica, el resultado de las pruebas anteriores y la
evolucin.
TRATAMIENTO
Medidas generales:
Rehidratacin: preferiblemente y siempre que sea posible: ORAL. Con bebidas
isotnicas, zumos o bebidas carbonatadas, en casos leves, o con la solucin de
rehidratacin oral (SRO) de la OMS (cloruro sdico 3.5 g, glucosa 20 g, bicar-
bonato sdico 2.5 g, cloruro potsico 1.5 g, en 1 litro de agua).
421
CAPTULO 42
Tabla 42.2. Valoracin del grado de severidad
Grupo de riesgo Deshidratacin D. inflamatoria, Inestabilidad
Alt. hidroelectr. fiebre hemodinmica
Leve NO NO NO NO
Moderada S+Diarrea leve S NO NO
Grave S+Diarrea S S NO
moderada
Muy grave S+Diarrea grave S S S
Analgsicos y antitrmicos: espasmolticos (bromuro de hioscina, Buscapina);
paracetamol o nolotil cada 8 horas vo.
Antiemticos: metoclopramida (Primperan 15 ml/8 h vo).
Antidiarreicos: En general no deben administrarse, controvertidos. En los casos
donde se decida podra utilizarse: loperamida (Fortasec, 4 mg seguidos de 2
mg tras cada deposicin, mximo de 8 mg/d) y el racecadotrilo (Thiorfan,
100 mg/8 h), son frmacos seguros y eficaces. No administrar en: EIIC, sospe-
cha de megacolon, sospecha de colitis pseudomembranosa, inmunodeprimidos
y en diarreas inflamatorias con sospecha de grmenes enteroinvasivos si no es
asociado a antibiticos. Otros antidiarreicos como el subsalicilato de bismuto
(antisecretor) pueden disminuir las deposiciones en nios o los sntomas de dia-
rrea, nuseas, y dolor abdominal en la diarrea del viajero.
Actuacin en funcin del grado de severidad de la diarrea:
1) DIARREA LEVE: tratamiento domiciliario y desde atencin primaria. Tratamiento
sintomtico. Se puede aconsejar realizar unas horas de reposo intestinal, para
comenzar posteriormente con la SRO para evitar la deshidratacin. Si es bien
tolerada, comenzar con dieta pobre en residuos, rica en hidratos de carbono.
Evitar la lactosa hasta pasados 2 o 3 das desde que el paciente est casi asin-
tomtico, por el dficit transitorio de lactasa que se suele producir. Evitar la cafe-
na. Reintroducir la dieta normal de forma progresiva. La antibioterapia no suele
ser necesaria en la diarrea leve, por el carcter autolimitado del cuadro en 48-
72h.
2) DIARREA MODERADA: tratamiento sintomtico. Se puede comenzar la SRO bajo
observacin domiciliaria o mantener unas horas en observacin de urgencias,
para probar tolerancia y ver evolucin. Si el paciente no tolera, se debe dejar en
dieta absoluta, comenzar sueroterapia i.v., y mantener en observacin para pro-
bar de nuevo tolerancia con SRO en unas horas; si contina sin tolerancia oral,
ingreso hospitalario.
3) DIARREA SEVERA: ingreso hospitalario con dieta absoluta, sueroterapia i.v., (con-
trol de PVC en los casos ms severos).
Antibioterapia:
Indicada en:
Diarrea acuosa leve en > 65 aos, inmunodeprimidos o situaciones de riesgo
de septicemia.
Pacientes con diarrea acuosa moderada y grave, asociada con sntomas sist-
micos o en grupos de riesgo, y en diarrea inflamatoria infecciosa (si no hay sos-
pecha de E. coli EH) y en diarrea del viajero.
Tratamiento emprico de eleccin:
Quinolonas: ciprofloxacino (500 mg/12 h vo), levofloxacino (500 mg/24 h vo)
o norfloxacino (400 mg/12 h vo), de 3-5 das. De segunda eleccin, trimetoprim-
sulfametoxazol (160 mg/800 mg v.o/12 h) durante 5 das.
Diarrea del viajero: quinolonas o TMP-SMX.
Sospecha de diarrea secundaria a C. difficile: suspender el tratamiento antibitico
si se puede, y comenzar tratamiento con metronidazol (500 mg/8 h v.o durante
7-14 das) o vancomicina v.o para los casos resistentes o con intolerancia a metro-
nidazol.
Diarrea persistente/sospecha de giardiasis: metronidazol 250-750 mg/8 h v.o. 5-
7 das. Tinidazol 2 g en dosis nica.
422
Sospecha de infeccin parasitaria, slo indicado tratamiento en casos severos.
Amebiasis: metronidazol 500-750 mg/8 h por 5-10 das, seguido de paramomi-
cina 500 mg/8 h. durante 7 das o yodoquinol 650 mg/8 h. durante 20 das para
eliminar los quistes.
La rifaximina es un agente antimicrobiano no absorbible y de amplio espectro, de
utilidad en casos de diarreas no severas asociadas a diverticulosis (500 mg/8 h x
7 das vo).
BIBLIOGRAFA
- Thielman NM, Guerrant RL. Acute Infectious Diarrhea. N Engl J Med 2004;350:38-47.
- Casburn-Jones AC, Farthing MJG. Management of infectious diarrhoea. Gut 2004;53:296-
305.
- Farthing M, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, Ramakrishna BS, Goh K, et al.
Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa. Diarrea Aguda. Marzo
2008. http://www.worldgastroenterology.org/acute-diarrhea-in-adults.htm
423
CAPTULO 42
Tabla 42.3. Criterios de ingreso hospitalario
Deshidratacin severa.
Inestabilidad hemodinmica (valorar UCI).
Deshidratacin moderada
(perteneciente a grupo de riesgo).
Diarrea inflamatoria.
Vmitos incoercibles.
Diarrea con riesgo vital (botulismo, clera).
Etiologa no infecciosa.
Sospecha de abdomen agudo.
Ingesta previa de antibiticos por otro motivo.
Captulo 43
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Mara del Mar Lombela Garca-Corona - T. Artaza Varasa
Hemorragia digestiva (HD) es toda prdida de sangre que proceda del aparato
digestivo. Es una enfermedad muy frecuente en Urgencias, cuya mortalidad oscila
entre 5-10%, dependiendo de la comorbilidad, edad, cuanta del sangrado y etiolo-
ga.
Segn su localizacin puede ser: alta (HDA), hasta el ngulo de Treitz, media hasta
la vlvula ileocecal, o baja (HDB). Aunque tiende a simplificarse inicialmente diferen-
ciando en alta o baja en relacin al ngulo de Treitz.
Formas de presentacin:
Hematemesis: vmito de sangre fresca o restos hemticos digeridos (posos de
caf). Sugiere HDA, pero hay que descartar origen respiratorio (hemoptisis) u ORL
tratndose de sangre deglutida.
Melenas: heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas, malolientes, como "petr-
leo". Sugiere HDA o HDB con trnsito lento, pues para que se produzcan la san-
gre debe haber permanecido al menos 8 horas en el tubo digestivo. Descartar
ingesta de regaliz, morcilla, calamares en su tinta, sales de bismuto, tratamiento
con hierro... que tien las heces.
Hematoquecia: heces sanguinolentas. Sugiere HDB o HDA con trnsito rpido, en
este caso hay que tener especial cuidado porque puede indicar prdida importan-
te de sangre de ms de 1 litro en menos de 1 hora.
Rectorragia: sangre roja por el ano. Indica HDB, principalmente de recto y colon,
sin descartar que pueda provenir de tramos ms proximales si el sangrado es
intenso y trnsito muy rpido.
En la tabla 43.1 se muestran las causas ms frecuentes de HDA.
425
CAPTULO 43
Tabla 43.1. Causas ms frecuentes de HDA
- lcus gastroduodenal 30-70%
- Tumores gstricos/esofgicos
- Varices esofgicas 12-30%
- Lesiones agudas de la mucosa gstrica (LAMG) 10-15%
- Causas vasculares: Dieulafoy 0.6%, Rendu Osler 0.9%
- Sndrome de Mallory Weiss 5-8%
- Esofagitis pptica 4%
- Prtesis valvulares articas
- Hernia de hiato
- Aneurismas articos con fstulas
- Coagulopatas
- Fstulas aorto-entricas, etc.
MANEJO EN URGENCIAS DE LA HDA
1.- Valoracin del estado hemodinmico. 2.- Comprobar sangrado digestivo, locali-
zacin, etiologa, probable. 3.- Tratamiento de urgencia y valoracin de ingreso.
1.- Valoracin del estado hemodinmico
Lo primero (previo a la anamnesis) y fundamental es tomar las constantes: tensin
arterial, frecuencias cardiaca y respiratoria, temperatura, saturacin de O
2
y signos
de perfusin perifrica, hidratacin y coloracin mucocutnea. Coger una o dos vas
venosas perifricas para reponer volumen si fuera necesario. Vigilar peridicamen-
te la situacin hemodinmica durante su estancia en urgencias, para reponer lqui-
dos si necesario y ajustar tratamiento.
Debe mantenerse vigilancia estrecha, dado que cualquier hemorragia de la que se
desconoce la causa puede evolucionar a shock hipovolmico en cualquier momento,
por lo que no debe pasar a observacin en situacin de inestabilidad.
Sntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: mareo, hipo-
tensin ortosttica, palidez, disnea, angor, sncope.
Ante una HDA grave o masiva debemos tomar las siguientes medidas:
1. Canalizar DOS VAS VENOSAS perifricas de grueso calibre. Si el paciente es
cardipata, nefrpata o entra en shock, es recomendable canalizarle una va veno-
sa central para medir la Presin Venosa Central (PVC).
2. REPONER VOLUMEN con cristaloides (suero salino al 0,9%, suero glucosado 5%,
suero glucosalino). Si TAS < 100 o shock, utilizar coloides artificiales (poligenina al
3,5% o hidroxietilalmidn al 6% a chorro), ya que aumentan la expansin de plas-
ma con poco lquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hdrica. Los coloides natu-
rales (plasma fresco congelado y seroalbmina) no son recomendados como expan-
sores plasmticos en la HDA. El objetivo es mantener la TAS > 100 mmHg y presin
venosa central (PVC) > 5.
3. TRANSFUSIN (necesario consentimiento informado):
Urgente: sin cruzar, sangre total isogrupo slo si se trata de una hemorragia masiva.
No urgente: tras pruebas cruzadas, concentrados de hemates en pacientes esta-
bles hemodinmicamente si Hb < 8 g/dL o Htco < 25%.
Si Hb 8-10 d/dL o Htco 25-30%, estables: transfundir considerando otros factores
como edad, enfermedad de base que no permita correr riesgos (cardiopata isqu-
mica, insuf. cardiaca congestiva, hipoxia cerebral, etc.) y las posibilidades de
resangrado.
426
Tabla 43.2. Clasificacin y caractersticas de la HDA segn su gravedad
Gravedad Clnica Prdidas de volemia
Leve Asintomtico 500 ml (10%)
Moderada TAS > 100, FC < 100 500 - 1.250 ml (10 - 25%)
Frialdad ligera de piel
Test de ortostatismo (-)
Grave TAS < 100, FC 100 - 120 1.250 - 1.750 ml (25 - 35%)
Pulso dbil, sudor, palidez
Test de ortostatismo (+)
Masiva TAS < 80, FC > 120, Shock > 1.750 ml (> 35%)
Si Hb > 10 o Htco > 30%: no suelen requerir transfusin (valorar individualmente).
Cunto transfundir? El objetivo es mantener al menos una hemoglobina (Hb) de
10 y un hematocrito (Htco) de 30%, sabiendo que "1 unidad de concentrados de
hemates eleva la Hb 1 punto y el Htco 3-4%" aproximadamente.
Transfusin de plasma fresco o plaquetas: nicamente si hay alteraciones de la
coagulacin (o se requieren ms de 10 unidades de hemates), o hay trombope-
nia severa, respectivamente.
4. PACIENTE SEMIINCORPORADO, para evitar vmitos y aspiraciones.
5. SONDA NASOGSTRICA (SNG) en aspiracin.
6. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG), SONDA VESICAL Y OXGENO, ste mejor a
travs de gafas nasales porque la mascarilla podra facilitar la aspiracin pulmonar
si existe hematemesis. Intubacin si el paciente tiene bajo nivel de conciencia (ence-
falopata, alcoholismo, ancianos) para evitar aspiraciones.
2. Comprobacin del sangrado digestivo, localizacin y etiologa
2.1. Historia clnica:
Antecedentes personales:
Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, lcera o HDA previa.
Etilismo, cirrosis, hbitos txicos.
Coagulopatas o tratamiento con anticoagulantes.
Sndrome constitucional, neoplasias.
Historia actual:
Caractersticas del sangrado, tiempo transcurrido, sntomas desencadenantes (vmi-
tos, estrs, etc.) y acompaantes (disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo
intestinal, sndrome constitucional o sntomas de hipovolemia).
Es importante saber si existe ingesta de AINE, corticoides, alcohol, custicos u otros
gastroerosivos y descartar ingesta de hierro o alimentos que puedan causar falsas
melenas.
Exploracin:
Debemos prestar atencin a las cifras de TA, FC, FR, T, SatO
2
, nivel de cons-
ciencia, signos de deshidratacin, palidez mucocutnea e hipoperfusin perif-
rica.
Buscaremos estigmas de hepatopata crnica: telangiectasias, hipertrofia parot-
dea, eritema palmar, ginecomastia, etc. Asimismo nos fijaremos en posibles man-
chas melnicas, prpuras palpables, etc. El abdomen suele ser blando, depresible,
doloroso a la palpacin en epigastrio. Descartaremos masas y visceromegalias.
Los ruidos hidroareos suelen estar aumentados.
Tacto rectal (siempre): valoraremos la existencia de melenas, hematoquecia,
hemorroides y masas. Si es negativo no descarta hemorragia, ya que puede haber
comenzado recientemente.
Sonda nasogstrica (siempre, valorando si existen varices gastroesofgicas):
lavados con suero salino fisiolgico y aspirar. No emplear lavados con suero
fro, puesto que no tienen eficacia hemosttica demostrada y pueden agravar el
shock.
1. Identificamos y localizamos el sangrado, segn el aspirado:
Sanguinolento: confirma HDA activa.
Posos de caf: confirma HDA activa y orienta a inactividad, aunque no des-
carta sangrado activo en puntos ms bajos.
427
CAPTULO 43
Limpio: descarta hemorragia activa en esfago y estmago, pero no en
duodeno; incluso si tiene bilis no descarta lesin sangrante postpilrica.
2. Puede servirnos de gua si se reproduce el sangrado.
3. Eliminamos los restos de sangre facilitando la endoscopia posterior.
4. Evitamos el riesgo de broncoaspiracin.
Qu hacemos con la SNG?
Segn cmo sea el aspirado:
Limpio retirarla.
Posos de caf y no se va a realizar endoscopia urgente lavados y retirar.
Sangre fresca o posos de caf y se va a realizar la endoscopia urgente man-
tenerla realizando lavados y con aspiracin continua hasta la realizacin de la
endoscopia.
2.2.- Pruebas complementarias:
Sistemtico de sangre: la Hb y el Htco orientan sobre el volumen de prdidas, pero
pueden ser normales si el sangrado es agudo (< 24 h). El Htco comienza a des-
cender y alcanza los niveles ms bajos a las 24-72 horas, reflejando entonces las
prdidas con fiabilidad. El VCM bajo indica prdidas crnicas.
Puede existir leucocitosis por estrs. Pediremos control analtico para las siguientes
horas o para el da siguiente, dependiendo de la gravedad de la HDA.
Estudio de coagulacin: para descartar coagulopatas.
Iones: el sodio y el potasio pueden aumentar por deshidratacin.
Urea: aumenta 2-3 veces en la HDA por 2 factores: hipovolemia y la absorcin intes-
tinal de los productos nitrogenados procedentes de la digestin de la sangre. Normal
en HDB. Pediremos creatinina si existe sospecha de insuficiencia renal. Tiende a nor-
malizarse con el cese del sangrado (48-72 horas). Cociente urea/creatinina > 100.
ECG y CPK: para descartar cardiopata isqumica.
Radiografa de trax y abdomen: para descartar perforacin (neumoperitoneo).
ENDOSCOPIA ORAL: indicacin de gastroscopia urgente (preferiblemente antes
de las 6 horas siguientes a su llegada a urgencias):
Sangrado activo: hematemesis, aspirado hemtico en SNG.
Sospecha de sangrado por varices gastroesofgicas (VGE).
Toda hemorragia severa aunque el sangrado se haya autolimitado.
En el resto de casos se solicitar para el da siguiente.
Contraindicaciones: negativa del paciente, intervenciones quirrgicas recientes
(< 15 das), angina inestable o IAM en el ltimo mes.
Se deben aportar al endoscopista los datos clnicos y analticos antes de reali-
zar la endoscopia.
El paciente debe firmar el consentimiento informado.
La endoscopia se puede realizar si la situacin hemodinmica lo permite; si
coma o insuficiencia respiratoria: intubacin y realizacin en quirfano.
La endoscopia es diagnstica, pronstica y teraputica. Permite identificar el
punto de sangrado, realizar hemostasia y determinar las caractersticas de la
lesin que orientan hacia el riesgo de recidiva, tal como se refleja en la clasifi-
cacin de Forrest (tabla 43.3).
Arteriografa (si la endoscopia no es diagnstica): puede localizar el lugar de la
hemorragia si existen varices, malformaciones, angiodisplasias o aneurismas. Su
utilidad est en relacin directa con la actividad del foco hemorrgico (puede ser
negativa si el sangrado es inferior a 0,5 ml/min).
428
Laparotoma: se avisar al cirujano de guardia si la hemorragia es masiva o no
se consigue la hemostasia tras la endoscopia o arteriografa. La imposibilidad de
practicar endoscopia no debe retrasar la intervencin.
3. Tratamiento de urgencia:
3.1. Tratamiento mdico urgente:
HDA NO VARICOSA (LAMG, lcera pptica, Sd. Mallory-Weiss, esofagitis, hernia
hiatal, lceras de estrs):
Reposo absoluto.
Dieta absoluta salvo medicacin hasta transcurridas 24 horas libres de hemorragia.
Control de deposiciones, diuresis y constantes. Sonda urinaria si existe inestabili-
dad hemodinmica o mala recogida de la orina.
SNG. Slo en aspiracin continua cuando el endoscopista lo recomiende por ines-
tabilidad hemosttica o si el paciente est estuporoso.
Sueroterapia segn edad, superficie corporal, enfermedades de base y estado del
paciente (2.500 - 3.000 ml), alternando suero glucosado al 5% y suero salino fisio-
lgico al 0.9% con un promedio en suplementos de 60 mEq totales de ClK, si los
niveles de potasio son normales.
Antiemticos: metoclopramida 1 ampolla (100 mg) i.v/ 8 h.
Anticidos: la recomendacin actual para los pacientes con lcera pptica san-
grante, al menos para los que han precisado teraputica endoscpica, es la admi-
nistracin de un IBP (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) en perfusin intrave-
nosa continua a dosis altas durante un periodo de 72 horas. En nuestro hospital
se tiende a emplear pantoprazol, 5 ampollas en 500 cc de SSF 0.9% cada 24
horas (bomba de perfusin).
Papel de H. pylori: su prevalencia en la HD es > 95% en lcera duodenal y > 85%
en la gstrica (pero con alta frecuencia de falsos negativos en la hemorragia
aguda y tratamiento antisecretor). Se ha demostrado que su erradicacin previe-
ne la recidiva ulcerosa y hemorrgica a largo plazo, por lo que resulta recomen-
dable el tratamiento erradicador una vez superado el episodio hemorrgico y en
aquellos que con el antecedente de HDA vayan a comenzar tratamiento crnico
con AINE o Aspirina.
En pacientes en tratamiento anticoagulante que presentan sangrado digesti-
vo, inicialmente se valorar suspender este tratamiento y la correccin de las
alteraciones en la coagulacin segn la severidad de la hemorragia, riesgo
de recidiva, desangrado y trombtico al finalizar el tratamiento anticoagu-
lante.
429
CAPTULO 43
Tabla 43.3. Clasificacin de Forrest
Hemorragia Tipo Visin endoscpica Posibilidad de resangrado
Activa Ia Sangrado a chorro 55-80%
Ib Sangrado babeante
Reciente IIa Vaso visible no sangrante 35-55%
IIb Cogulo rojo no adherido 15-30%
IIc Fondo ulceroso pigmentado 5-10%
Inactiva III Lesin limpia sin estigmas < 5%
3.2. Tratamiento endoscpico urgente. Indicaciones:
En todas las HDA clasificadas como Forrest I (a y b), IIa y IIb.
3.3. Tratamiento quirrgico urgente. Indicaciones:
Hemorragia masiva inicial con deterioro progresivo que precise ms de 2.500 ml
de sangre en 24 horas.
Hemorragia persistente (cuando en las primeras 48 horas desde el inicio del tra-
tamiento no se consigue un periodo de 24 horas libre de hemorragia).
Hemorragia recidivante durante el ingreso tras 2 tratamientos endoscpicos.
Existencia de perforacin u obstruccin.
HDA secundaria a neoplasia.
PROFILAXIS DE LA GASTROPATA POR AINE Y AAS
Hay que valorar las situaciones y pacientes donde estara indicada la profilaxis
Factores de riesgo:
Edad superior a 60 aos.
Historia previa de enfermedad ulcerosa o de sangrado digestivo.
Tratamiento concomitante con esteroides.
Tratamiento concomitante con anticoagulantes dicumarnicos.
Uso de dosis altas de AINE o combinacin de varios de stos (incluido AAS a dosis
bajas).
Enfermedad grave concomitante.
Tipo de AINE y riesgo relativo:
Ibuprofeno < Naproxeno < Sulindaco < Diclofenaco < Indometacina < AAS <
Ketoprofeno < Piroxicam.
Profilaxis farmacolgica:
nicamente en aquellos pacientes con factores de riesgo. El frmaco que ha
demostrado mayor eficacia tanto en la prevencin de lceras gstricas y duode-
nales como en el tratamiento de la dispepsia y enfermedad ulcerosa en pacien-
tes en tratamiento con AINE, y con buena tolerancia, es un IBP (omeprazol 20
mg, lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, esomeprazol 40
mg).
Nuevos AINE: inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib, rofecoxib)
Menos gastrolesivos (no exentos totalmente).
Mantienen potencial antiedematoso y antilgico.
Son ineficaces como antiagregantes
Nuevos antiagregantes (clopidogrel)
Menor incidencia de ulcus gastroduodenal que con AAS (0.7 vs 1.2 %).
HDA EN EL CIRRTICO (PARTICULARIDADES)
HDA SECUNDARIA A VARICES ESFAGO-GSTRICAS
Debe sospecharse ante todo paciente con HDA y datos que sugieran enfermedad
heptica.
En pacientes cirrticos diagnosticados de VGE es la causa de la hemorragia en el 75-
80% de los casos. En aproximadamente un 40% de los pacientes cede espontnea-
mente, aunque recidiva en 1/3 en las primeras horas.
La mortalidad del primer episodio es alta (25-35%). La mayor parte de las muertes
se producen despus de la recidiva hemorrgica precoz, que ocurre en el 30-50%
de los pacientes entre los 7-10 primeros das tras la hemorragia.
430
Tratamiento hemosttico inicial:
1.- MEDIDAS DE SOSTN COMO PARA CUALQUIER HDA GRAVE, PERO TENIENDO
EN CUENTA:
Dificultades en canalizar va central por coagulopata.
Si encefalopata III-IV: intubacin.
Transfusin: Reservar 2-4 concentrados de hemates.
Tened cuidado, porque si es excesiva puede aumentar la presin portal y favore-
cer la recidiva hemorrgica! (se trata de mantener el Htco alrededor del 25%, la Hb
en torno a 8 g/dl y la diuresis en 40 ml/h o mayor).
Correccin de hipoprotrombinemia:
Vitamina K (1 amp = 10 mg) si existe colestasis crnica, malnutricin o alcoho-
lismo: 1 ampolla iv.
Plasma fresco congelado (vida media limitada) si alteracin severa de la coa-
gulacin: 2 - 4 U (240 ml / U) 1 U/6 horas hasta que cese la hemorragia.
Correccin de trombopenia (previa consulta con Hematologa): cada unidad de
plaquetas aumenta el recuento plaquetario en 10.000/mm
3
, siendo el objetivo
alcanzar las 100.000/mm
3
.
2.- TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
SOMATOSTATINA (viales de 0.25 y 3 mg): produce vasoconstriccin esplcnica
selectiva, disminuye el flujo sanguneo portal y colateral, as como la presin por-
tal. Su efecto es ms evidente con las inyecciones en bolo. No debe mezclarse con
hemoderivados (se inactiva) ni con suero glucosado (precipita).
Bolos: 0.25 mg (250 microgramos) cada 15 minutos (3 bolos) al inicio del trata-
miento y ante una recidiva hemorrgica.
Perfusin continua: 6 mg en 500 ml de suero salino fisiolgico cada 12 horas (500
mcg / h) durante 2-5 das; disminuyendo la dosis a la mitad cuando transcurren
24 horas sin hemorragia.
Ha desplazado a otras teraputicas por la ausencia de efectos colaterales impor-
tantes. El tratamiento se iniciar en Urgencias, incluso antes de la endoscopia
diagnstica.
El otro frmaco vasoactivo comnmente empleado es la terlipresina, en bolos
de 2 mg/4 horas hasta lograr un periodo de 24 horas libres de sangrado y
despus 1 mg/4 horas hasta completar 5 das de tratamiento. Ojo, porque no
debe emplearse en pacientes con enfermedad isqumica o cardiovascular seve-
ra.
3.- TRATAMIENTO ENDOSCPICO (ligadura endoscpica, escleroterapia):
El diagnstico de HDA por VGE se establece con certeza cuando se visualiza:
Hemorragia activa en chorro (no pulstil) o rezumante.
Estigmas en su superficie de hemostasia reciente: cogulo adherido, cogulo de
fibrina o clavo plaquetario.
Sangre reciente en la cavidad gstrica sin que existan otras lesiones potencialmen-
te sangrantes.
El 20-25% de las HDA en pacientes cirrticos no son por VGE, sino secundarias a
gastropata de la hipertensin portal (HTP), lcera pptica, LAMG o Mallory-Weiss.
4.- TAPONAMIENTO ESOFGICO:
Control transitorio de la HDA por compresin directa del punto hemorrgico (tra-
tamiento de rescate):
Baln de Sengstaken-Blakemore para varices esofgicas.
431
CAPTULO 43
Baln de Linton-Nachlas para varices gstricas.
Precisa vaciamiento del contenido gstrico mediante SNG para reducir las posibi-
lidades de aspiracin. Contraindicado en hernias hiatales grandes.
Control de la hemorragia en el 80-90%, presentando recidiva hemorrgica al reti-
rar el taponamiento en el 50%.
Debe permanecer insuflado < 36 horas para disminuir el riesgo de necrosis de la
unin esofagogstrica.
Complicaciones graves en un 10-50%: neumona aspirativa, rotura esofgica, asfi-
xia, etc.
VARICES GSTRICAS: el tratamiento de urgencias es similar al del sangrado por vari-
ces esofgicas. El tratamiento endoscpico es ms complejo y con peores resultados.
5.-`TIPS (DPPI, Derivacin Porto-Sistmica Percutnea Intraheptica):
Slo cuando haya fracasado el tratamiento mdico y endoscpico (10-20%).
Conlleva un mayor riesgo de encefalopata heptica y no est contraindicado en
pacientes candidatos a trasplante heptico.
PROFILAXIS DE LAS COMPLICACIONES
Peritonitis bacteriana espontnea y otras infecciones bacterianas:
La prevencin de la infeccin bacteriana es esencial, dado que la presencia de
infeccin se asocia tanto a un incremento de la mortalidad (30-40%) como a un
peor control de la hemorragia (cercano al 50%).
Iniciar antibioterapia en Urgencias (antes incluso de la endoscopia).
Norfloxacino: 400 mg / 12 horas los primeros 7 das de HDA (por SNG o vo).
Aunque la ceftriaxona (1 g iv/24 horas) parece ser ms eficaz al menos en
paciente con peor funcin heptica, segn estudios recientes.
Encefalopata heptica: (ver captulo 49).
Insuficiencia renal: corregir hipovolemia y mantener estabilidad hemodinmica. Si
ascitis a tensin, evitar paracentesis evacuadora (pueden evacuarse 2-3 litros).
Alcoholismo activo: tiamina y tiapride (tiaprizal) 400-1.200 mg iv.
BIBLIOGRAFA
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432
Captulo 44
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Luis Roberto Martn Escobedo - Francisco Jos Navajas Len
La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como aqulla que tiene su origen en
el tracto digestivo distal al ngulo de Treitz. Esta entidad supone aproximadamente
el 20-25% de todas las hemorragias digestivas. Clnicamente se puede manifestar en
forma de melenas (heces negras, pastosas, malolientes) o ms frecuentemente, en
forma de hematoquecia (sangre roja o parduzca mezclada con heces). La mayor
parte de los pacientes con hematoquecia tiene realmente una HDB, aunque tenemos
que tener en cuenta que hasta en un 10% de estos pacientes el origen del sangrado
se encuentra proximal al ngulo de Treitz (HDA).
ETIOLOGA
En la gran mayora de los casos, la HDB tiene su origen a nivel colorrectal, mientras
que la hemorragia de intestino delgado (ltimamente denominada hemorragia diges-
tiva media), es mucho menos comn (10%).
Las causas ms frecuentes de HDB de origen clico se resumen en la tabla 44.1.
Excluida la patologa anorrectal, (causa ms frecuente de HDB en menores de 60
aos), en adultos y pacientes de edad avanzada los divertculos, las angiodisplasias
y la colitis isqumica son las causas ms comunes de HDB.
En adolescentes y adultos jvenes debemos pensar en otras etiologas de HDB como
el divertculo de Meckel, enfermedad inflamatoria intestinal o la patologa por pli-
pos (tabla 44.1).
MANEJO DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA EN URGENCIAS
1.- ESTABILIZACIN HEMODINMICA DEL PACIENTE Y VALORACIN DE LA
GRAVEDAD DEL SANGRADO
Independientemente de la causa de la hemorragia, el objetivo inicial del tratamiento
del paciente con HDB aguda es la reanimacin y el mantenimiento de la estabilidad
hemodinmica con reposicin de la volemia y correccin de la anemia mediante
transfusin sangunea si fuera necesario.
433
CAPTULO 44
Tabla 44.1. Causas frecuentes de hemorragia de colon
Lesin Incidencia
- Divertculos de colon 17-40%
- Angiodisplasia y otras lesiones vasculares (lesin de Dielafoy, varices) 6-30%
- Colitis (isqumica, enfermedad inflamatoria intestinal, infecciosa, 9-21%
rdica, y lceras por antiinflamatorios no esteroideos o idiopticas)
- Plipos/tumores (y postpolipectoma) 7-33%
*Excluida la patologa anorrectal.
La repercusin hemodinmica del sangrado se estima con la toma de constantes vitales
(TA, FC, FR, T y Sat O
2
) y el aspecto del enfermo (palidez, sudoracin, obnubilacin).
La hemorragia grave se define como aquella que cursa con TA sistlica < 100 mmHg
y/o FC > 100-120 lpm. Ello se produce cuando se pierde al menos un 25-35% de la
volemia. Ante una hemorragia digestiva grave debemos actuar de la siguiente mane-
ra:
Canalizar dos vas perifricas gruesas, una para reposicin de volumen y otra
para transfundir en caso de necesidad. Ante la presencia de shock, grandes reque-
rimientos de volumen, en pacientes con cardiopata o nefropata colocaremos va
central para ajustar perfusin segn PVC.
Extraccin de sangre para pruebas cruzadas y analtica: (hemograma, estudio de
coagulacin, glucosa, iones, creatinina y urea).
Monitorizacin de TA, FC, FR, T, perfusin perifrica y diuresis.
2.- DESCARTAR POSIBLE ORIGEN ALTO DE LA HEMORRAGIA
Hasta un 11% de las supuestas HDB tienen realmente un origen alto, en relacin a un
trnsito acelerado debido a una hemorragia profusa.
Deberemos descartar HDA en casos de inestabilidad hemodinmica, urea elevada
con creatinina normal, antecedentes de lcus o HDA previa, hepatopata crnica o
ingesta de AINE. En estos casos, la colocacin de una SNG descartar razonable-
mente un origen alto tan solo si el aspirado es claro (no hemtico) y con bilis. Un
aspirado claro sin bilis no permite excluir un origen alto de la hemorragia, dado que
puede existir un espasmo pilrico asociado. Por ello, ante la duda de un posible ori-
gen alto y obviamente ante un aspirado hemtico debe realizarse una endoscopia
digestiva alta, pues es el nico procedimiento que excluye totalmente un origen alto
del sangrado. Ver figura 44.1 (Manejo de la hemorragia digestiva baja).
3.- ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA TRAS LA ESTABILIZACIN
Una adecuada anamnesis junto a la edad del paciente puede orientarnos hacia la
causa ms probable del sangrado. Se debe preguntar por:
Enfermedades importantes asociadas (hepatopata, EIIC, insuficiencia renal, car-
diopata isqumica, cirugas intestinales o vasculares previas y antecedentes fami-
liares (cncer colorrectal o plipos).
Episodios previos de sangrado.
Antecedentes de tratamiento endoscpico (polipectoma).
Tratamientos farmacolgicos, con especial inters en antiagregantes, anticoagu-
lantes y AINE.
Sntomas acompaantes: la hemorragia indolora sugiere divertculos, angiodisplasia
o hemorroides, la presencia de dolor abdominal orienta a una etiologa isqumica o
EII. La asociacin de diarrea debe hacernos pensar en EII o causa infecciosa. El dolor
anal es ms tpico de hemorroides o fisura anal. Los cambios en el ritmo intestinal
junto a un sndrome constitucional orientan la posibilidad de neoplasia colnica.
A continuacin se realizar una exploracin fsica para descartar patologa anorrec-
tal u orientar el diagnstico. Se debe hacer hincapi en:
Exploracin abdominal: buscar la presencia de masas o megalias, signos de peri-
tonismo (orienta a patologa vascular isqumica), asimetras, cicatrices de inter-
venciones previas, as como la presencia de estigmas de hepatopata crnica.
Inspeccin anal: lesiones perianales, fstulas, abscesos, hemorroides externas y/o
procesos prolapsantes a travs del canal anal.
Tacto rectal: valorar sangrado activo o presencia de masas.
434
Finalmente, en algunos pacientes, deben realizarse (tras la extraccin inicial de ana-
ltica), pruebas complementarias como radiografa de abdomen o TAC abdominal
dependiendo de la sospecha clnica: colitis isqumica, fstula aortoentrica, perfora-
cin, obstruccin intestinal, masas, etc.
4.- ESTRATEGIA DIAGNSTICO-TERAPUTICA
Una vez descartada una patologa anorrectal benigna, la colonoscopia es la
exploracin inicial de eleccin (previa realizacin de gastroscopia, si no es posi-
ble excluir con seguridad el origen alto). En general, el sangrado leve, crnico y/o
intermitente en el que no existe repercusin clnica, analtica o hemodinmica, no
precisa ingreso, aunque es importante la realizacin de exploraciones complemen-
tarias (colonoscopia ambulatoria) lo antes posible. En el resto de casos el pacien-
te debe ingresar.
435
CAPTULO 44
Figura 44.1. Manejo de la hemorragia digestiva baja.
GASTROSCOPIA
NO
(-)
S
S
NO
NO
(+)
SNG
S
TTO. ESPECFICO
EVALUAR HEMODINMICA Y RESUCITACIN
DESCARTAR PATOLOGA ANORRECTAL
ASPIRADO CLARO CON BILIS
SOSPECHA DE HDA?
ASPIRADO HEMTICO
ASPIRADO CLARO SIN BILIS
COLONOSCOPIA
NO
DIAGNSTICA
HA CEDIDO EL
SANGRADO?
ESTABILIDAD
HEMODINMICA?
NO POSIBLE POR
LA SEVERIDAD
DEL SANGRADO
ARTERIOGRAFA+/-
VALORACIN
QUIRRGICA
DIAGNSTICA
TTO. APROPIADO
ESTUDIO DE
I. DELGADO
(Cpsula endoscpica
o enteroscopia de
doble baln)
La colonoscopia se considera la exploracin inicial de eleccin para el diagnstico
de HDB, por su sensibilidad y seguridad y por su potencial teraputico (hemostasia).
Esta tcnica debe realizarse en pacientes hemodinmicamente estables.
Su realizacin de manera precoz (primeras 24-48 horas), previa preparacin con
solucin evacuante antergrada para una correcta visualizacin, aumenta el rendi-
miento diagnstico consiguiendo una mayor proporcin de diagnsticos definitivos
(visualiza lesiones sangrantes o potencialmente sangrantes). De esta manera se redu-
ce la estancia hospitalaria, aunque no se ha observado una reduccin significativa
del riesgo de recidiva hemorrgica o de la mortalidad. Por todo ello, actualmente no
existe consenso en cuanto al momento ideal de la realizacin de la misma.
La arteriografa mesentrica selectiva debe reservarse para aquellos pacientes en
los que no se ha podido realizar la colonoscopia (por inestabilidad hemodinmica)
o en aquellos con hemorragia persistente o recurrente cuando la colonoscopia no ha
sido diagnstica. Esta tcnica permite adems de diagnstica puede ser teraputica.
Debemos tener en cuenta que la arteriografa nicamente es positiva con dbitos
hemticos significativos (superiores a 0.5-1 ml/min) y no est exenta de complica-
ciones potencialmente graves (hasta en el 11% de los casos, en relacin a la puncin
arterial y la administracin intravenosa de contraste).
La tomografa computerizada helicoidal del abdomen con administracin intraveno-
sa de contraste, puede identificar sangrado activo y lesiones potencialmente sangran-
tes como tumores, plipos, divertculos o angiodisplasias. Sin embargo, esta tcnica
no ha sido totalmente validada y no se ha comparado directamente con la arterio-
grafa.
La laparotoma urgente con endoscopia intraoperatoria si fuera necesaria, estara
indicada en aquellos casos de hemorragia masiva persistente o recurrente en la que
no se consigue filiar y/o controlar el sangrado tras la colonoscopia o arteriografa.
BIBLIOGRAFA
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436
Captulo 45
PANCREATITIS AGUDA
Ana Gmez Moreno - Alejandro Repiso Ortega
La pancreatitis aguda (PA) es la inflamacin sbita del pncreas, debida a la activa-
cin intraparenquimatosa de enzimas digestivas, pudiendo existir una respuesta
inflamatoria sistmica de distinta intensidad y tener un carcter recurrente. Presenta
una incidencia mxima entre la cuarta y la sexta dcada.
La clasificacin ms utilizada actualmente distingue entre:
Pancreatitis aguda leve: con mnima repercusin sistmica, ausencia de complicacio-
nes locales y buen pronstico.
Pancreatitis aguda severa: caracterizada por la existencia de fallo orgnico persis-
tente, complicaciones locales (necrosis, abscesos, pseudoquistes) y un peor pronsti-
co. Generalmente existe necrosis parenquimatosa, reas hemorrgicas y necrosis
grasa peripancretica e intrapancretica.
Etiologa: la litiasis biliar (causa ms frecuente en nuestro medio) y el alcohol son res-
ponsables del 80% de las PA. Un 10% son debidas a mltiples causas que se expo-
nen en la tabla 45.1, y otro 10% son consideradas idiopticas.
437
CAPTULO 45
Tabla 45.1. Causas de pancreatitis aguda
Obstruccin
Coledocolitiasis
Tumores ampulares o pancreticos
Cuerpos extraos en la papila
Pncreas divisum
Coledococele
Divertculo duodenal periampular
Hipertensin del esfnter de Oddi
Txicos o frmacos
Txicos: alcohol etlico y metlico, veneno
de escorpin, organofosforados
Frmacos: azatioprina, mercaptopurina,
valproato, metronidazol, pentamidina,
nitrofurantona, furosemida, metildopa,
cimetidina, ranitidina, actaminofen,
eritromicina, salicilatos, etc.
Infeccin
Parsitos: scaris, clonorchis
Virus: parotiditis, rubeola, hepatitis A, B,
C, coxackie B, echo virus, adenovirus,
CMV, VIH, varicela, VEB
Bacterias: Mycoplasma, Campylobarcter,
M. tuberculosis, M. avium complex,
Legionella, leptospirosis
Metablicas
Hipertrigliceridemia, hipercalcemia
Vascular
Isquemia: hipoperfusin
mbolo: ateriosclerosis
Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna
Traumatismo
Accidental: trauma abdominal
Yatrognica: postoperatoria, CPRE, esfinte-
rotoma endoscpica, manometra del
esfnter de Oddi
Hereditaria
Miscelnea
lcera pptica penetrada
Enfermedad de Crohn
Sndrome de Reye
Hipotermia
Idioptica
MANEJO DEL PACIENTE EN URGENCIAS
Ante todo paciente con dolor abdominal y/o en espalda se deber descartar una
pancreatitis aguda sobre todo si existen factores predisponentes. Ante la sospecha de
PA se debern seguir los siguientes pasos:
1.- Control de constantes: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respirato-
ria, temperatura y Sat O
2
.
2.- Valorar la clnica:
Dolor abdominal: es el sntoma principal, localizado en epigastrio y/o hipocondrios
pudiendo irradiarse a espalda, en cinturn o ser difuso. Puede ser desencadenado
por transgresiones dietticas, consumo de alcohol, traumatismo, etc. Empeora con la
ingesta, en decbito y se alivia al sentarse con el tronco flexionado y transitoriamen-
te con el vmito.
Nuseas y vmitos: frecuentemente asociados al dolor abdominal.
Shock: como forma de presentacin en el 2% de las PA, pudiendo no aparecer dolor,
por lo que ante todo paciente con shock de etiologa no clara se debe descartar una
PA.
3.- Exploracin fsica:
3.1. Constantes vitales: taquicardia, hipotensin y febrcula son frecuentes. La fiebre
no significa obligatoriamente la existencia de infeccin, pudiendo deberse a la reab-
sorcin de los exudados producidos por la propia enfermedad. An as se sospecha-
r una complicacin sptica (absceso pancretico, colangitis, etc.) cuando la tempe-
ratura sea superior a 39 C o existan picos febriles.
3.2. Exploracin abdominal: es caracterstica la desproporcin entre la intensidad
del dolor y los escasos hallazgos en la exploracin fsica abdominal.
Inspeccin: es frecuente la distensin abdominal. Los "signos de Cullen y Grey-
Turner" (equimosis en el rea periumbilical o en flancos, respectivamente), son
excepcionales y orientan hacia mal pronstico.
Palpacin: dolor a la palpacin en epigastrio, si bien en la pancreatitis litisica es
posible la existencia de dolor y resistencia a la palpacin del hipocondrio dere-
cho.
Auscultacin: disminucin o abolicin de los ruidos intestinales.
Percusin: puede existir timpanismo.
3.3. Exploracin torcica: pueden existir estertores crepitantes o disminucin del
murmullo vesicular en bases (atelectasias o derrame pleural).
3.4. Otros hallazgos en la exploracin fsica: pueden encontrarse signos de etilismo
crnico (telangiectasias, hipertrofia parotidea, eritema palmar, etc.) o hiperlipemia
(xantomas, xantelasmas). Puede existir ictericia en relacin con una posible obstruc-
cin de la va biliar. En ocasiones aparecen ndulos eritematosos, debidos a panicu-
litis, en la necrosis grasa subcutnea (signo de mal pronstico).
En Urgencias, ante un paciente con sospecha de PA, se solicitar: bioqumica srica
(que incluya glucosa, iones, urea, bilirrubina, amilasa y lipasa), GAB si la Sat O
2
95% o cuando la clnica sugiera hipoxemia, sistemtico de sangre, estudio de coa-

gulacin, ECG y radiografa de trax y simple de abdomen.
4.1. Laboratorio:
Amilasa srica: empieza a elevarse en las primeras 2-3 horas de la enfermedad,
alcanzando su pico mximo a las 24 horas, para volver a la normalidad entre el
3-6 da. No se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. La amilasemia
438
puede ser falsamente normal (10%, casos graves), como en la hipertrigliceridemia
o en la pancreatitis aguda causada por alcohol (por la pancreatitis crnica subya-
cente). Existen otros procesos donde puede estar elevada, sin embargo, valores
tres veces superiores al normal son caractersticos de la PA y no suelen ocurrir en
otras condiciones (tabla 45.2) donde existirn pequeos incrementos en la amila-
sa srica.
Lipasa srica: posee mayor sensibilidad y especificidad que la amilasemia en el
diagnstico de PA (por tres su valor normal). La determinacin conjunta de amila-
sa y lipasa aumentar el valor diagnstico, aunque habitualmente no ser necesa-
ria. La determinacin de los niveles sricos de lipasa es especialmente til en el
diagnstico de los casos tardos (la elevacin srica de lipasa tiene la ventaja de
permanecer elevada por espacio de 10-14 das).
Glucosa: puede existir hiperglucemia como consecuencia de la menor produccin
de insulina, al aumento de la liberacin de glucagn, glucocorticoides y catecola-
minas.
Iones: en ocasiones aparece hipocalcemia debido a la reaccin del calcio con los
cidos grasos libres y la precipitacin en forma de jabn de calcio. En caso de
aparecer deber corregirse con rapidez evitando as los trastornos cardiacos.
Puede existir hipopotasemia e hiponatremia, secundarias a las prdidas por vmi-
tos y al tercer espacio.
Enzimas hepticas: elevacin de la GPT (ALT) superior a tres veces el valor normal
(especifico, poco sensible), cociente GPT/GOT >1 y aumento de los niveles de fos-
fatasa alcalina orientan hacia la etiologa biliar de la PA.
Otros parmetros bioqumicos: puede existir hiperbilirrubinemia que puede
deberse al edema de la cabeza del pncreas. La existencia de hipoalbuminemia
(< 3 g/dl) se asocia con pancreatitis ms grave y mayor tasa de mortalidad.
Gasometra arterial: aportar informacin sobre la existencia de hipoxemia (en el
25% de las PA existe hipoxemia sin apreciarse alteraciones ni clnicas ni radiol-
439
CAPTULO 45
Tabla 45.2. Causas de hiperamilasemia
- Patologa pancretica: pancreatitis crnica, cncer de pncreas.
- Patologa gastrointestinal: lcus pptico, gastritis, duodenitis, perforacin de estmago o
intestinal, isquemia o infarto mesentrico, obstruccin, leo intestinal, cncer gstrico, peri-
tonitis, etc.
- Patologa hepatobiliar: obstruccin del coldoco, colecistitis, colangitis, hepatitis, coledoco-
litiasis, cirrosis, etc.
- Cncer de mama y prstata.
- Patologa ovrica y de la trompa de Falopio.
- Acidosis metablica.
- Distrs respiratorio.
- Administracin de opiceos.
- Adenitis salivar, parotiditis.
- Neumona y tumores pulmonares.
- Insuficiencia renal.
- Otros: alcoholismo, anorexia nerviosa, bulimia, aneurisma disecante de aorta, etc.
gicas). La hipoxemia tiene un efecto semejante a la hipovolemia en el tejido pan-
cretico e intestinal, por lo tanto sera de vital importancia evitarla. La gasometra
tambin aportar informacin sobre las alteraciones del equilibrio cido-base
(acidosis o alcalosis metablica).
Sistemtico de sangre: puede existir leucocitosis (que raramente ser superior a
20.000 leucocitos en la PA no complicada). Es importante valorar si existe hemo-
concentracin como consecuencia de la prdida de plasma al tercer espacio. Un
hematocrito 44% al ingreso y la imposibilidad para disminuirlo en 24 horas son
buenos indicadores de necrosis pancretica y predictores de fallo orgnico.
Tambin puede ocurrir una disminucin de la Hb y del Hto debido a las prdidas
hemticas.
Estudio de coagulacin: tiene utilidad para descartar la existencia de CID.
4.2. Electrocardiograma: es til para descartar patologa coronaria aguda teniendo
en cuenta que pueden existir alteraciones inespecficas del ST y en T y que puede
aparecer un derrame pericrdico como complicacin de la PA.
4.3. Pruebas de imagen:
4.3.1. Radiografa de trax y simple de abdomen: sirven para determinar posibles
complicaciones respiratorias y otras causas de dolor abdominal agudo. Los signos
radiolgicos clsicos son inespecficos y de rara presentacin (asa centinela, el signo
de la amputacin clica, enfisema pancretico).
4.3.2. Ecografa abdominal: forma parte de la evaluacin inicial de la PA y deber
ser realizada en las primeras 24-72 horas de la hospitalizacin, siendo su principal
utilidad detectar la posible etiologa biliar. Est indicada su realizacin en Urgencias
si hay que hacer el diagnstico diferencial con un posible abdomen agudo quirrgi-
co.
4.3.3. TAC abdominal: confirma la sospecha clnica de PA y slo estar indicada en
Urgencias en situaciones de duda diagnstica.
CRITERIOS PRONSTICOS
Suele cursar de una forma benigna (sin complicaciones), si bien un 10% desarrollan
formas severas con elevada tasa de mortalidad. Para realizar una valoracin del
pronstico disponemos de:
1.- Valoracin de la insuficiencia orgnica:
Shock- TA sistlica < 90 mmHg
Insuficiencia respiratoria: PaO
2
< 60 mmHg
Insuficiencia renal: creatinina > 2 mg/dL
Hemorragia digestiva > 500 ml/24h
2.- Criterios pronsticos tempranos: existen varios factores clnicos que son indica-
dores de severidad al ingreso: edad (>55), obesidad (IMC >30), fallo orgnico y
derrame pleural. Los parmetros bioqumicos que ms orientan hacia pancreatitis
aguda severa son: el hematocrito (> 44% al ingreso) y la PCR (> 150 mg/L manteni-
da durante las primeras 72 h). Los criterios de Ranson presentan la limitacin de
necesitar 48 horas para obtener los datos (tabla 45.3). Aumenta la morbilidad y la
mortalidad con tres o ms criterios.
440
TRATAMIENTO
En la mayora de los casos slo sern necesarias una serie de medidas generales,
pues la PA suele ceder de modo espontneo.
1. Monitorizacin de constantes. TA, FC, FR, temperatura, diuresis cada 8 horas.
2. Dieta absoluta. La restauracin de la dieta se har no antes de las 72 horas, cuan-
do desaparezca el dolor, reaparezca el peristaltismo intestinal y los valores de ami-
lasa srica sean inferiores a dos veces su valor normal.
3. Sonda nasogstrica con aspiracin continua suave: no ser necesaria en la PA
leve o moderada pero s estar indicada en el tratamiento del leo intestinal o gstri-
co, en los casos de dolor abdominal intenso y si existen vmitos que no ceden con el
tratamiento mdico habitual.
4. Tratamiento sintomtico
En caso de vmitos o sensacin nauseosa se pautar un antiemtico como la meto-
clopropamida, a dosis de 10 mg cada 8 horas por va endovenosa.
Tratamiento con IBP: slo son necesarios en pacientes con criterios de gravedad o
con antecedentes ulcerosos, para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva.
Tratamiento del dolor: se comenzar con metamizol, a dosis de 2 g cada 6 horas
i.v. Si no cede se pautar tramadol, a dosis de 100 mg diluidos en 100 ml de suero
glucosado al 5% iv cada 6 horas. Se puede utilizar la meperidina, a dosis de 100
mg iv cada 6 horas.
Los frmacos espasmolticos estn contraindicados en la PA, por la posibilidad de
favorecer o empeorar el leo paraltico. Tambin se evitar el uso de opiceos pues
aumentan el tono del esfnter de Oddi.
5. Fluidoterapia: una correcta reposicin de volumen es de vital importancia para
prevenir complicaciones sistmicas. Debe iniciarse en Urgencias una vez realizado el
diagnstico. Ser necesario un volumen mnimo de 3.000 ml (suero glucosado al 5%
y suero salino fisiolgico alternando), con modificaciones de acuerdo con la patolo-
ga de base del paciente (cardiopata, nefropata, etc.). Si existe afectacin hemodi-
nmica (TAS < 90 mmHg) ser necesaria la expansin de volumen con 500-1.000
ml de soluciones cristaloides o coloides hasta conseguir la estabilizacin del pacien-
te. La transfusin de hemates se reservar para los casos en los que la Hb sea < 7
g/dl y/o el Htco < 27%.
6. Correccin de alteraciones metablicas: administracin de potasio en forma de
ClK diluido en suero an con cifras normales en sangre, pues existen numerosas pr-
didas (nunca se administrar a una concentracin mayor de 60 mEq/L ni a un ritmo
superior a 20 mEq/hora).
Si existe hipocalcemia se corregir de forma urgente con la administracin iv de solu-
cin de gluconato clcico al 10% para evitar complicaciones cardiolgicas.
441
CAPTULO 45
Tabla 45.3. Criterios de Ranson
Al ingreso
Edad > 55 aos
Leucocitos > 16.000/mm
3
Glucosa > 200 mg/dl
LDH > 350 UI/L
GOT > 250 U/L
A las 48 horas
Descenso del Htco > 10 puntos
Aumento de la urea > 10 mg/dl
Calcemia < 8 mg/dl
PaO
2
< 60 mmHg
Dficit de base > 4 mEq/L
Secuestro lquido > 6 L
7. Tratamiento antibitico: la recomendacin de utilizar profilaxis antibitica para
prevenir la infeccin de la necrosis pancretica sigue siendo motivo de controversia.
Est indicado comenzar tratamiento antibitico de forma emprica cuando existe
infeccin de la necrosis pancretica, en la PA asociada con insuficiencia orgnica,
ante la sospecha de absceso pancretico, de colangitis o de sepsis biliar. Antes de
comenzar el tratamiento antibitico se debern tomar 2 hemocultivos. Entre los tra-
tamientos antibiticos recomendados estn:
Carbapenems: lo ms adecuado ser utilizar imipenem, a dosis de 500 mg cada
6 horas iv o meropenem, a dosis de 1 g cada 8 horas iv.
Piperacilina-tazobactam, a dosis de 4/0.5 g cada 8 h iv.
Amoxicilina-clavulnico, a dosis de 2 g cada 8 h iv.
La PA es una enfermedad que siempre requiere ingreso hospitalario. Si la PA es
severa con evidencia de insuficiencia orgnica se valorar su ingreso directo en
UCI.
BIBLIOGRAFA
- Navarro S, Amador J, Ayuso C, Boadas J, de las Heras G, Farr A, et al. Recomendacio-
nes del Club Espaol Biliopancretico para el Tratamiento de la Pancreatitis aguda. Confe-
rencia de Consenso. Gastroenterologa y Hepatologa 2008;31(6):366-387.
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Gastroenterology. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;
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cin. Madrid; Nilo Grficas: 2005. p. 387-392.
442
Captulo 46
ICTERICIA
Ana Gmez Moreno - Gema de la Cruz Prez
La ictericia es la coloracin amarillenta de piel y mucosas debida a una concentra-
cin elevada de bilirrubina. Es evidente clnicamente cuando la bilirrubina es mayor
de 2-2.5 mg/dl. Se debe diferenciar de otras causas de coloracin amarillenta cut-
nea, como la producida por la toma de carotenos, en la que no se pigmenta la escle-
rtica.
Diariamente se producen 250-300 mg de bilirrubina, de los cuales un 70-80% pro-
viene de la degradacin de hemates viejos y el 20-30% restante de hemoprotenas
localizadas en el hgado y la mdula sea. La bilirrubina indirecta no puede atrave-
sar la membrana glomerular, por lo que no se elimina en la orina. La causa ms
importante de aumento de la bilirrubina indirecta es la hemlisis.
La bilirrubina indirecta es captada por los hepatocitos, donde es conjugada por
accin del enzima glucoroniltransferasa. La bilirrubina conjugada ("directa") es
hidrosoluble y se secreta en la bilis. Cuando alcanza el intestino es transformada por
las bacterias intestinales en estercobilingenos, responsables del color marrn de las
heces. Parte de la bilirrubina es reabsorbida para ser de nuevo eliminada por el
hgado con la bilis (circulacin enteroheptica) y en pequea proporcin se excreta
por la orina.
CLASIFICACIN
La ictericia se debe a una alteracin en el metabolismo de la bilirrubina:
1.- Aumento de bilirrubina indirecta (BI) o no conjugada: BI > 85% del total. No
aparece coluria, acolia ni hipocolia.
Aumento de la produccin: hemlisis, reabsorcin de grandes hematomas, eritro-
poyesis ineficaz, infarto tisular masivo.
Alteracin del transporte y la captacin: sulfamidas, cido flavaspdico, contrastes
radiolgicos, sndrome de Gilbert, ayuno, sepsis, posthepatitis viral.
Alteracin de la conjugacin: ictericia fisiolgica del recin nacido, sndrome de
Gilbert, enfermedad de Crigler-Najjar, novobiocina, cloranfenicol, etinil-estradiol,
etc.
2.- Aumento de la bilirrubina directa (BD) o conjugada: BI > 50% del total. Aparece
coluria, acolia o hipocolia.
Alteracin de la excrecin:
INTRAHEPTICA: puede ser hereditaria (Sd. Rotor, Sd. Dubin-Johnson) o adquirida
(hepatitis viral o alcohlica, infiltracin heptica de cualquier etiologa, cirrosis,
tumores hepticos primarios y secundarios, frmacos, embarazo, colestasis recurren-
te benigna, CBP, colangitis esclerosante, sepsis, etc.).
EXTRAHEPTICA: obstculo en el rbol biliar. Puede ser congnito (atresia de vas
biliares) o adquirido (clculos, tumores, compresin extrnseca).
443
CAPTULO 46
APROXIMACIN AL PACIENTE CON ICTERICIA EN URGENCIAS
ACTITUD DIAGNSTICA
1.- Anamnesis: es importante hacer una buena historia clnica para orientar adecua-
damente la etiologa de la ictericia. Debe interrogarse sobre los siguientes sntomas:
Coluria, hipocolia, acolia y prurito.
Sntomas prodrmicos de hepatitis (astenia, anorexia, mialgias, etc.).
Dolor en piso abdominal superior (sugiere ictericia obstructiva).
Fiebre, escalofros y dolor (apuntan hacia colangitis).
Ingesta etlica y exposicin a frmacos o sustancias hepatotxicas, drogas, etc.
Sndrome constitucional (sugiere proceso neoplsico).
Factores de riesgo epidemiolgico para hepatitis vrica.
2.- Exploracin fsica
Se deben buscar los siguientes datos:
Exploracin general: estigmas perifricos de hepatopata crnica (eritema palmar,
araas vasculares, hipertrofia parotdea, ginecomastia, asterixis), que en algunos
casos pueden orientar hacia una etiologa especfica (hiperpigmentacin en la hemo-
cromatosis, xantomas en la cirrosis biliar primaria, los anillos de Kayser-Fleischer
pueden indicar enfermedad de Wilson, etc.).
Exploracin abdominal:
Presencia de ascitis, circulacin colateral y hepato/esplenomegalia sugieren fuer-
temente una hepatopata crnica.
Dolor a la palpacin abdominal y fiebre sugieren colangitis. La presencia de masa
palpable en hipocondrio derecho orienta hacia una posible neoplasia como causa
de ictericia obstructiva.
En urgencias se deben solicitar las siguientes pruebas complementarias:
Sistemtico de sangre.
Bioqumica: bilirrubina y sus fracciones, GOT, GPT, FA (si est disponible) y ami-
lasa.
Sistemtico de orina.
Ecografa abdominal: la distincin entre colestasis de origen intraheptico o extra-
heptico resulta especialmente importante para orientar el diagnstico. La tcnica
de eleccin para ello es la ecografa abdominal, que en la mayor parte de las icte-
ricias obstructivas muestra dilatacin de las vas biliares. Adems la ecografa es
muy til para el diagnstico de litiasis biliar (sensibilidad del 95% para colelitiasis
y del 50% para coledocolitiasis).
Por ello siempre que existan datos de colestasis, debe realizarse una ecografa
abdominal en Urgencias.
Otras tcnicas de imagen tiles para el diagnstico etiolgico son: TAC, colangiopan-
creatografa retrgrada endoscpica (CPRE), colangiografa transheptica percut-
nea (PTC), colangio-RMN y ecoendoscopia.
TAC: permite medir con precisin el calibre de las vas biliares y tiene especial inte-
rs en la deteccin de patologa pancretica como causa de obstruccin extrahe-
ptica.
La CPRE y la PTC permiten visualizar directamente la va biliar y permiten realizar
teraputica.
Colangio-RMN y ecoendoscopia: son menos invasivas y obtienen excelentes im-
444
genes de la va biliar. Se prefieren a las tcnicas invasivas cuando es probable que
no sea necesaria la intervencin teraputica.
Biopsia heptica: se debe realizar cuando se sospecha una enfermedad hepatoce-
lular difusa o colestasis intraheptica de etiologa no clara.
445
CAPTULO 46
Figura 46.1. Algoritmo del manejo de la ictericia en urgencias
Hiperbilirrubinemia de predominio
INDIRECTO
Hiperbilirrubinemia de predominio
DIRECTO O MIXTA
Pruebas
hepticas
anormales
Exceso de
produccin
de bilirrubina
Alteracin de
la captacin
de bilirrubina
Disminucin de
la conjugacin
de bilirrubina
Insuficiencia cardaca
Cirrosis heptica
Hepatitis crnica
Hipertiroidismo
Sd. Rotor
Sd.Dubin-
Johnson
Patrn
hepatocelular
(GOT/GPT
elevadas)
Hepatitis virales,
alcohol, frmacos,
cirrosis, hepatitis
autoinmune
Anemias hemolticas
Eritropoyesis ineficaz
Reabsorcin de
hematomas
Infarto tisular masivo
Frmacos:
rifampicina,
probenecid,
cido flavispdico,
contrastes
radiolgicos
Sd. Gilbert
Frmacos:
etinilestradiol,
novobiociona,
gentamicina
Hipertiroidismo
Ictericia fisiolgica
del R.N
Sd. Gilbert
Sd. de Crigler-
Najjar II
Patrn
colestsico
(FA elevada)
ECO
ABDOMINAL
Va biliar no
dilatada
Va biliar
dilatada
Causa
extraheptica
Causa
intraheptica
USE/TAC
Si clnica
orienta a
causa extra-
heptica
Pruebas
hepticas
normales
Pruebas
hepticas
normales
Pruebas
hepticas
anormales
ICTERICIA
TRATAMIENTO
En la ictericia hepatocelular el tratamiento depender de la etiologa. Se debe ingre-
sar al paciente siempre que existan datos de insuficiencia heptica (ver captulo de
insuficiencia heptica). Si por el contrario no hay datos de insuficiencia heptica se
puede hacer el estudio etiolgico completo de forma ambulatoria.
En las colestasis intrahepticas el tratamiento debe ir dirigido a corregir la causa sub-
yacente. En procesos colestsicos crnicos el prurito suele responder a colestiramina
(4-16 g/da repartidos en 2 tomas). La hipoprotrombinemia se resuelve tras dar vita-
mina K: 5-10 mg/24 horas iv durante 2-3 das.
En la ictericia obstructiva se debe ingresar al paciente siempre. Si existen signos de
colangitis (triada de Charcot: ictericia, fiebre y dolor abdominal) puede representar
una emergencia mdica. En este caso se debe tratar de descomprimir la va biliar de
forma urgente, bien mediante PTC + drenaje biliar externo o bien mediante CPRE +
esfinterotoma endoscpica. Desde el momento del diagnstico debe iniciarse trata-
miento antibitico de amplio espectro (piperazilina-tazobactam 4/0.5 g iv /8 horas
o imipenem 500 mg iv/6 h o meropenem 1 g iv/8h), vitamina K (1 ampolla iv/24
h) y mantener al paciente en dieta absoluta y con reposicin hidroelectroltica ade-
cuada.
BIBLIOGRAFA
- Lidofsky S. Ictericia. En: Sleisenger-Fordtran, eds, Enfermedades gastrointestinales y hepti-
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Gastroenterologa y Hepatologa. Madrid: Jarpyo Editores; 2006. p. 161-172.
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festaciones. Manual de patologa general, 5 edicin. Barcelona: Masson; 1993. p 251-
255.
446
Captulo 47
PATOLOGA URGENTE DE LA VA BILIAR
Mara Garca vila, ngel Blanco Bravo
Epidemiologa: afecta al 10% de los hombres y al 20% de las mujeres en pases
occidentales, siendo ms frecuente en edades a partir de los 65 aos.
Clnica: asintomticos la mayora (60%). Aproximadamente un 20-30% presenta-
rn dolor o complicaciones a lo largo de su vida.
1.- CLICO BILIAR
Causa. El paso de un clculo de la vescula al coldoco o al cstico, determina en la
mayora de las ocasiones la obstruccin brusca al flujo de la bilis, desencadenando
el cuadro de clico biliar, caracterizndose por un dolor de intensidad creciente en
1-2 h y que tras un periodo de mantenimiento desaparece cuando la obstruccin se
resuelve por el paso del clculo bien al duodeno o bien regresa a vescula biliar.
Clnica: dolor visceral en hipocondrio derecho y epigastrio, irradiado a regin
interescapular y hombro derecho, constante e intenso. Suele durar 3-4 horas y se
puede acompaar de nuseas y vmitos en el 25% de los casos, generalmente
biliosos. Suele desencadenarse tras la ingesta de alimentos ricos en grasas o pro-
tenas.
Sus complicaciones son la colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis, pancrea-
titis (estos tres ltimos si el clculo se enclava en el coldoco).
A la exploracin fsica el enfermo est afebril, sin ictericia (la cual est presente
en la coledocolitiasis), coluria o acolia. El abdomen es depresible con dolor a la
palpacin en hipocondrio derecho y epigastrio. Puede presentar defensa abdomi-
nal de tipo voluntario a este nivel.
ECG: ante todo paciente con un dolor abdominal de instauracin brusca, para
descartar patologa isqumica, principalmente en mayores de 40 aos.
Analtica: se debe solicitar al menos hemograma con frmula leucocitaria y bio-
qumica con bilirrubina, amilasa y lipasa, que no suelen estar alteradas.
Rx trax PA y lateral: en todo dolor abdominal como diagnstico diferencial y
como preoperatoria.
Rx abdomen simple: slo el 10% de los clculos biliares son radiopacos (por pre-
sencia de sales de calcio). Debe solicitarse como mtodo de exclusin de otros
diagnsticos.
Ecografa abdominal: no est indicada de urgencias, a no ser que coexistan otros
signos como fiebre, ictericia o intenso dolor abdominal que no respondan a anal-
gsicos habituales. Tiene alta sensibilidad y especificidad.
Patologa biliar: colecistitis aguda.
Patologa gastrointestinal: gastritis, lcus pptico sintomtico, hernia de hiato.
Pancreatitis aguda.
Patologa isqumica.
447
CAPTULO 47
Tratamiento:
Medidas generales: reposo en cama, dieta absoluta, sueroterapia.
En Urgencias: analgesia intravenosa: metimazol magnsico/bromuro de hioscina 1
amp diluida en 100 cc de fisiolgico cada 8 h. Si no responde a analgesia, el pacien-
te debe quedar ingresado para realizar ecografa preferente y observacin, pautan-
do dieta absoluta, analgesia, y proteccin gstrica con ranitidina 1 amp iv cada 8 h.
De eleccin: colecistectoma laparoscpica diferida.
2.- COLECISTITIS AGUDA
Incidencia: 5-10% de los cuadros de abdomen agudo.
Etiologa:
Litisica: 90%. Inflamacin de la pared de la vescula por obstruccin por un
clculo en el cstico que provoca inflamacin mecnica por aumento de la pre-
sin intramural, inflamacin qumica por accin de isolecitina e inflamacin por
infeccin bacteriana. Los cultivos ms frecuentes son: E. coli, Klebsiella spp y
anaerobios (Bacteroides fragilis y Clostridium spp).
Hasta un 10% de las colecistitis litisicas se producen tras realizar ERCP.
Alitisica: 10% multifactorial, pacientes crticos como quemados, politraumati-
zados. Frecuentemente en ancianos, por lo que requieren un diagnstico y tra-
tamiento precoz por su mayor morbilidad y mortalidad.
El 50% son colecistitis gangrenosas, ms graves que las litisicas.
Clnica: el paciente, en un 75% de los casos, nos refiere antecedentes de clico
biliar. La sintomatologa es dolor en el hipocondrio derecho irradiado a la escpu-
la derecha, que se inicia como un clico pero de mayor duracin. Se puede acom-
paar de nuseas o vmitos.
A la exploracin fsica el enfermo est febril, pudiendo encontrarse ictericia (10%)
por coledocolitiasis asociada o compresin de la va biliar (Sndrome de Mirizzi).
En el abdomen encontraremos dolor a la palpacin en hipocondrio derecho con
defensa y peritonismo localizado con signo de Murphy positivo. En el 20% de los
casos se puede palpar la vescula biliar dilatada.
Las colecistitis graves se dan con mayor frecuencia en ancianos y diabticos.
Pruebas complementarias: de entrada solicitar el hemograma, bioqumica con
amilasa, lipasa, bilirrubina, GOT, GPT, estudio de coagulacin y Rx de trax y
abdomen.
Los resultados esperables son:
Analtica: 12.000-15.000 leucocitos con desviacin a la izquierda. Si el nmero
de leucocitos fuera mayor de 20.000 sospechar complicacin grave (colecistitis
gangrenosa, absceso perivesicular o colangitis).
Aumento de bilirrubina total hasta 4 mg/dl (10%), GOT, GPT (10%), y de forma
inconstante tambin aumento de fosfatasas alcalinas y amilasa.
Rx de trax: solicitar en cuadros de patologa cardiopulmonar y para descartar
otros cuadros como lcus pptico perforado, adems de prueba prequirrgica.
Rx de abdomen: podremos ver colelitiasis (10%), calcificaciones pancreticas que
apoyen la existencia de una pancreatitis y signos como gas perivesicular en la
colecistitis enfisematosa o aerobilia en las fstulas colecisto-entricas o colecistitis
post ERCP.
Ecografa: tcnica de eleccin en Urgencias. Debemos solicitarla una vez reci-
bida la analtica y radiografa, con un cuadro clnico compatible y habiendo
448
excluido otros posibles diagnsticos que no necesiten esta prueba. Los criterios
ecogrficos de colecistitis aguda son: dilatacin vesicular con engrosamiento
de sus paredes, Murphy ecogrfico positivo y posibles colecciones perivesicu-
lares.
TAC: si se sospecha colecistitis enfisematosa en la ecografa.
ECG: (evaluacin del riesgo quirrgico y descartar patologa cardiaca).
El diagnstico de colecistitis aguda es clnico (fiebre, dolor en hipocondrio dere-
cho y antecedente de clico heptico) en ms del 50% de los casos.
Diagnsticos diferenciales:
Patologa biliar, clico biliar, colangitis, ictericia obstructiva de causa no litisica.
Patologa heptica, hepatitis aguda, lcus pptico sintomtico o perforado, obs-
truccin intestinal.
Pancreatitis aguda.
Otros: IAM (para lo cual realizaremos ECG sobre todo en personas mayores o con
antecedentes), neumona de lbulo inferior derecho, etc.
Complicaciones: ms frecuentes en ancianos y diabticos:
Colecistitis enfisematosas: 1% de las colecistitis. Grmenes productores de gas
(Clostridium welchii o perfringens). Se caracteriza por su instauracin brusca,
de curso rpido y lleva al enfermo a un estado de sepsis grave (25% de mor-
talidad).
Puede verse gas intra o perivesicular.
Colecistitis gangrenosa o perforada: 10% de las colecistitis. La perforacin puede ser:
Local: absceso perivesicular con tendencia a la formacin de un plastrn.
Presenta fiebre mayor de 38.5 C y leucocitosis mayor de 20.000. Sepsis gra-
ves por grmenes gram negativos.
Libre: (1%) peritonitis.
Entrica: a colon o estmago presentando "mejora" clnica brusca y se puede
observar aerobilia.
Empiema vesicular 1-5% de las colecistitis. Coleccin de pus intravesicular.
Produce sepsis grave por grmenes gram negativos.
Tratamiento: siempre comenzaremos por tratamiento mdico y seguiremos con el
tratamiento quirrgico si procede. El 75% remiten con tratamiento mdico. El 25%
restante recidivan.
Tratamiento mdico:
Dieta absoluta y sueroterapia.
SNG si vmitos.
Analgesia parenteral (no poner mrficos pues pueden producir espasmos en
el esfnter de Oddi).
Proteccin gstrica: ranitidina u omeprazol.
Antibiticos: amoxicilina-clavulnico 1-2 g iv/8 h, ertapanem 1 g iv/24h o
piperacilina-tazobactam 4/0.5 g iv/8 h.En los casos graves se puede aadir
metronidazol 500 g iv/8h (1,5 g/24h) o cambiar a imipenem 500 mg/6 h.
Tratamiento quirrgico:
URGENTE, indicaciones:
Colecistitis complicadas.
Colecistitis alitisica (10% de las colecistectomas por colecistitis).
URGENCIA DIFERIDA: todas las colecistitis agudas dentro de un periodo de 48-
72 horas desde el inicio de la clnica. Es la modalidad de eleccin.
449
CAPTULO 47
COLECISTECTOMA DIFERIDA: debe reservarse para las colecistitis agudas
no complicadas de ms de 72 h de evolucin. A realizar a partir de 3 meses
del episodio.
COLECISTOSTOMA PERCUTNEA: drenaje percutneo de la vescula guia-
do por ecografa/TAC utilizando anestesia local. Indicaciones: pacientes en
estado grave por sepsis con riesgo para la ciruga (edad, enfermedades,
etc.).
3.- COLEDOCOLITIASIS
Epidemiologa: aparece en el 15% de pacientes con colelitiasis. Aumenta en fre-
cuencia con la edad. Los clculos se forman en la vescula y emigran al coldoco.
Clnica: dan cuadro tpico de clico biliar (aunque tambin pueden ser asintom-
ticos) cursando con ictericia y dolor sin sepsis.
Diagnstico:
Analtica: aumento de bilirrubina, transaminasas y amilasa.
Rx trax y abdomen: buscando mismos hallazgos que en clico biliar y colelitia-
sis.
Ecografa: visualiza clculo en coldoco. De eleccin en la urgencia.
ColangioRMN: ms sensible que la ecografa.
Ecoendoscopia: lo ms sensible, detecta clculos de hasta 2 mm.
Actitud: siempre ingreso para confirmacin y descartar neoplasia.
Tratamiento:
Sintomtico.
Ciruga: colecistectoma ms coledocolitotoma. Si el coldoco est muy dilatado,
se practica coledoco-duodenostoma o coledoco-yeyunostoma.
CPRE con esfinterotoma endoscpica seguida de la extraccin del clculo.
Actualmente es de primera eleccin en todos los pacientes por ser menos agresi-
va que la ciruga. La colecistectoma se debe realizar posteriormente. Tambin es
de primera eleccin en colecistectomizados con coledocolitiasis residual y en pan-
creatitis agudas litisicas graves.
4.- COLANGITIS
Etiologa: coledocolitiasis 70%, estenosis benignas (postoperatorias) 10%, esteno-
sis malignas 10%. Otras: colangitis esclerosante, post ERCP o PTC.
Grmenes: Gram negativos: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp,
Pseudomonas spp o Bacterioides spp.
Clnica. TRIADA DE CHARCOT:
Fiebre en picos (85%) mayor de 38C con tiritona.
Ictericia: (75%) bilirrubina total 5-9 mg/dl. Puede ser mayor en neoplasias.
Dolor abdominal (60%).
Pentada de Reynolds: triada de Charcot + shock + confusin mental.
Analtica: solicitar hemograma con frmula y estudio de coagulacin, bioqumica
con amilasa, bilirrubina, FA, GGT y transaminasas. Encontraremos leucocitosis
mayor de 10.000 con neutrofilia o en los casos graves leucopenia. Elevacin de
la bilirrubina, FA, GGT, GOT y GPT. Si persiste ms de 48 horas sospechar hga-
do sptico y descartar una hepatitis vrica.
Sacar hemocultivos, que sern positivos en el 30% de los casos.
450
Rx trax y abdomen, buscando los mismos hallazgos descritos para clico biliar
y colelitiasis.
Ecografa abdominal: prueba diagnstica de eleccin en urgencias. Se encontra-
r una dilatacin de la va biliar y frecuentemente la causa (neoplasia, colelitiasis,
coledocolitiasis, etc.).
Tratamiento: comenzar siempre con tratamiento mdico y valorar el drenaje de la
va biliar en funcin de la evolucin clnica.
Tratamiento mdico: dieta absoluta con sueroterapia y SNG (valorar un aspirado
bilioso pues indica permeabilidad de la va biliar).
Antibiticos: piperacilina-tazobactam 4/0.5 g iv/8 h o ertapenem 1 g iv/24 h. En
los casos graves se puede aadir metronidazol 500 g iv/8 h (o 1.5 g /24 h) o
cambiar a imipenem 500 mg/6 h.
Tratamiento quirrgico. Drenaje de la va biliar: debe realizarse descompresin de
la va biliar de forma urgente en el 15% de los casos (shock).
Indicado en enfermos que no mejoran en 12-24 h con tratamiento mdico.
Tcnicas: PTC (colangiografa percutnea transparietoheptica), ERCP o ciruga, si
fallan stas.
BIBLIOGRAFA
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451
CAPTULO 47
Tabla 47.1. Diagnstico diferencial de la patologa biliar
Clico Colecistitis Colangitis Coledocolitasis
Sntomas
Signos
Laboratorio
Tratamiento
Dolor en
hipocondrio
derecho y
epigastrio
irradiado a
espalda y
hombro derecho.
Dura horas y
calma
SIN ictericia
Normal
Ambulatorio
Dolor en
hipocondrio
derecho
irradiado a
hombro. De
modo progresivo
y no calma
SIN ictericia.
Fiebre, defensa
y Murphy+
Leucocitosis.
Aumento leve de
bilirrubina,
transaminasas,
amilasa, GGT y
FA
Ingreso
Triada de
Charcot: ictericia,
dolor y fiebre.
Pentada de
Reynolds:
Charcot + shock
+ confusin
mental
Ictericia y fiebre
alta
Igual a
colecistitis pero
con mayor
aumento de
bilirrubina, GGT
y FA.
Hemocultivos
positivos
Ingreso
Sintomtico:
igual a clico
biliar.
Asintomtico (no
frecuente)
Ictericia
Aumento de
bilirrubina y FA
Ingreso
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452
Captulo 48
ASCITIS
Antonio Guardiola Arvalo - Juan Jos Snchez Ruano
Ascitis: acumulacin patolgica de lquido libre en la cavidad peritoneal.
La etiologa es variada, siendo las causas que cursan con hipertensin portal (75-
85%) las ms frecuentes. Dentro de este grupo hay enfermedades intrahepticas,
donde se encuentra la cirrosis, que es sin duda la causa ms frecuente de ascitis, y
enfermedades extrahepticas. El 15-25% restante es producida por enfermedades sin
hipertensin portal, como procesos que afectan al peritoneo, ginecolgicos, hipoal-
buminmicos, y miscelneas.
APROXIMACIN AL PACIENTE CON ASCITIS EN URGENCIAS
El diagnstico de la ascitis se puede sospechar con la anamnesis y la exploracin fsi-
ca. Si con stas quedaran dudas la realizacin de una ecografa abdominal confir-
mar o descartar su presencia.
Anamnesis: volmenes pequeos de ascitis suelen ser asintomticos, detectndose
el aumento del permetro abdominal a medida que aumenta la cantidad de lqui-
do libre, pudiendo acompaarse de otros sntomas (pirosis, saciedad precoz, dis-
nea, etc.) cuando sta es muy importante.
Todo paciente con sospecha de ascitis debe ser preguntado por antecedentes fami-
liares, personales (hepatopatas, cardiopatas, nefropatas, intervenciones quirr-
gicas, antecedentes oncolgicos, etc.) y factores de riesgo, principalmente de
hepatopatas. Se debe interrogar sobre la existencia de dolor abdominal, fiebre,
disnea, ortopnea, edemas o sndrome constitucional.
Exploracin fsica: en la valoracin de un paciente con aumento del permetro
abdominal hay que tener en cuenta que no siempre la causa es la ascitis, y hay
que descartar otros procesos que lo pueden producir (obstruccin-pseudobstruc-
cin intestinal, embarazo, masas u organomegalias gigantes). Por ello, es muy
importante hacer una buena exploracin fsica. A la inspeccin abdominal se
puede objetivar desde un pequeo aumento del dimetro abdominal hasta un
abdomen a tensin, flancos distendidos, incluso con el ombligo evertido.
Se debe hacer percusin abdominal en todo paciente con sospecha de ascitis para
ver si presenta matidez cambiante, que slo es posible objetivar cuando la canti-
dad de lquido es superior a 1-1,5 l. Con el enfermo en decbito supino se obje-
tiva matidez a la percusin en flancos e hipogastrio, y un sonido timpnico en epi-
mesogastrio, y al colocar al paciente en decbito lateral la matidez cambia,
pasando a ser mate en el flanco de apoyo del cuerpo y timpnico en el flanco ms
superior. La ausencia del signo de matidez cambiante deja slo un 10% de posi-
bilidades de que haya ascitis.
Otro signo que se debe investigar sera el de la oleada asctica, pero slo es visi-
ble con cantidades importantes de lquido asctico. Colocando cada mano en un
453
CAPTULO 48
flanco al percutir uno de los flancos se nota el movimiento del lquido asctico en
la mano que est en el flanco contralateral.
Valorar el estado nutricional, estigmas de hepatopata crnica, signos de peritoni-
tis, insuficiencia cardiaca, neoplasia subyacente, mixedema, o sepsis.
1.- Laboratorio: debe incluir hemograma, estudio de coagulacin, y bioqumica con
sodio y potasio sricos, funcin renal (urea o BUN y creatinina), perfil heptico.
Necesitaremos iones en orina para el adecuado manejo del tratamiento. Se realiza-
r gasometra arterial basal si presenta disnea, hipotensin o derrame pleural.
2.- Pruebas de imagen:
Radiografa de trax: puede darnos informacin que nos apoye la sospecha de
ascitis como la elevacin de ambos hemidiafragmas o derrame pleural. A su vez
nos puede orientar sobre la etiologa de la ascitis, objetivando calcificacin peri-
crdica, ensanchamiento mediastnico, signos de tuberculosis, de insuficiencia car-
diaca u otros signos.
Radiografa de abdomen: se pueden observar signos de ascitis incluso si sta es
de pequea cuanta. Observndose una zona de densidad homognea a nivel de
la pelvis menos (en bipedestacin), o con cantidades ms importantes de ascitis,
donde podemos encontrar: borramiento del ngulo inferolateral del hgado, de
todo el borde heptico inferior y de la lnea del psoas, con asas intestinales de
localizacin central, y aspecto general en "vidrio deslustrado".
Ecografa abdominal: es la tcnica de eleccin, pues puede detectar lquido libre
intraperitoneal desde cantidades mnimas (desde 100 ml). Est indicada su reali-
zacin: cuando quedan dudas del diagnstico de ascitis con la exploracin fsica,
origen no evidente de la ascitis, y para localizar un punto seguro para realizar la
paracentesis (cuando hay poco lquido asctico, pacientes muy obesos, o con ml-
tiples cicatrices de cirugas previas).
TAC Abdominal: se usa principalmente como ayuda al diagnstico etiolgico de
la ascitis, no siendo necesaria generalmente para su manejo en urgencias.
3.- Paracentesis diagnstica:
Indicada: ante una primera descompensacin asctica, ingreso, ante una hemorra-
gia digestiva en un paciente ya diagnosticado de ascitis, por el riesgo de peritoni-
tis bacteriana espontnea (PBE), y de modo urgente ante un deterioro clnico en un
paciente que acude a urgencias con ascitis ya diagnosticada, y cuando aparez-
can alteraciones en el laboratorio que indiquen infeccin (leucocitosis con neutro-
filia, acidosis o alteracin de la funcin renal).
Las pruebas bsicas que hay que analizar del lquido asctico son: recuento celular
total y diferencial de leucocitos, protenas totales, y albmina. Si existe sospecha de
PBE se deben remitir muestras para cultivo. Restando a la albmina srica la obteni-
da en el lquido asctico obtenemos el gradiente sero-asctico de albmina (GSAA),
que nos permite clasificar la ascitis, con una certeza de alrededor del 97%, en cau-
sas de ascitis con hipertensin portal (HTP) si GSAA >1,1 g/dl, y causas sin HTP si
GSAA < 1,1g/dl.
Con estos tres parmetros podemos llegar al diagnstico de las causas ms frecuen-
tes de ascitis como se observa en la tabla 48.1.
Como pruebas de segunda lnea estaran:
Cultivos en frascos de hemocultivos: en dos frascos, uno para anaerobios y otro
para aerobios (aunque se hace casi de rutina).
454
Glucosa: normalmente es similar a la del suero, pero desciende cuando es consu-
mida por leucocitos o bacterias, como en la PBE o perforacin intestinal.
LDH: en cirrosis no complicada suele equivaler a menos de la mitad de su valor en
sangre. En paciente con PBE esto se invierte, siendo su valor mayor que en el
suero, pudiendo tener valores mucho mayores en la PB secundaria.
Amilasa: en cirrosis no complicada es la mitad de lo normal en suero (unas 50U/l).
En pancreatitis aguda o perforacin intestinal aumenta hasta ms de 2.000U/l
(unas 5 veces el valor en suero).
Tincin de Gram: las bacterias slo estn presentes cuando hay infeccin, como en
la PBE avanzada o la sepsis neumoccica anesplnica. Es muy til para el diagns-
tico de perforacin intestinal, en la que es posible ver cepas de diferentes bacterias.
Otras pruebas de menor inters y que slo se pedirn en funcin de la sospecha
diagnstica seran: extendido y cultivo para tuberculosis, examen citolgico, triglic-
ridos, y bilirrubina.
4.- Paracentesis teraputica:
En Urgencias se realizar una paracentesis evacuadora en los casos de ascitis "a ten-
sin" o compromiso respiratorio del paciente.
El manejo de la ascitis en general puede realizarse de forma ambulatoria, aunque en
ocasiones puede requerir el ingreso hospitalario desde el Servicio de Urgencias:
Ascitis de reciente comienzo para estudio.
Ascitis acompaada de otras complicaciones como insuficiencia renal, alteracio-
nes hidroelectrolticas severas, encefalopata heptica.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES: independientemente de la etiologa se debe realizar repo-
so relativo, dieta hiposdica (siendo sta una de las medidas ms importantes del
tratamiento), restriccin hdrica si hiponatremia grave, y tratamiento diurtico.
TRATAMIENTO ESPECFICO EN FUNCIN DE LA CAUSA:
Tuberculosa: con las mismas pautas de tratamiento que en la pulmonar.
Neoplsica: el tratamiento especfico del tumor, pudiendo requerir paracentesis
evacuadoras de repeticin.
455
CAPTULO 48
Tabla 48.1. Paracentesis diagnstica
Aspecto Protenas
Etiologa macroscpico GSAA (g/dl) Leucocitos/mm
3
Cirrosis Pajizo > 1,1 < 2,5 <500 (> 50% linfocitos)
PBE Turbio > 1,1 < 2,5 >500 (> 50% PMN)
Cardiaca Pajizo > 1,1 > 2,5 <500 (> 50% linfocitos)
Neoplasia Pajizo o hemtico < 1,1 > 2,5 > 500 (> 70% linfocitos)
TBC Variable < 1,1 > 2,5 > 500 (> 70% linfocitos)
PB. Secundaria Turbio o purulento < 1,1 > 2,5 > 10.000 (> 50% PMN)
Pancretica Variable < 1,1 > 2,5 Variable
Nefrosis Pajizo < 1,1 < 2,5 < 500 (> 50% linfocitos)
Pancretica: en la pancreatitis aguda el tratamiento general de sta, junto con
paracentesis evacuadora si se precisa.
Biliar: ciruga urgente.
TRATAMIENTO Y MANEJO DE LA ASCITIS CIRRTICA:
Dependiendo de la cantidad de ascitis se distinguen 3 grados:
Grado I: ascitis mnima que slo se detecta por ecografa, asintomtica.
Grado II: ascitis moderada que se manifiesta por malestar abdominal, pero que
no interfiere con las actividades de la vida diaria.
Grado III: ascitis severa que presenta distensin abdominal importante o a tensin,
y que se caracteriza por malestar abdominal intenso, en ocasiones asociado a dis-
nea, pirosis, anorexia, nuseas, saciedad precoz, ortopnea y/o taquipnea y que
interfiere de forma importante las actividades diarias del paciente.
Cada uno de estos grados se puede acompaar de edemas en las extremidades
inferiores, pudiendo aparecer incluso antes que la ascitis.
ASCITIS MNIMA (Grado I): suelen ser suficiente las medidas generales expuestas.
ASCITIS MODERADA (Grado II): no precisa ingreso en general. El objetivo ser eli-
minar el lquido intraabdominal mediante la creacin de un balance negativo de
sodio (que la excrecin urinaria de sodio sea superior a la cantidad de ste en la
dieta). As se debe conseguir una prdida de peso de 500 g/da, y de hasta 1.000
g/da si existen edemas perifricos.
1. Reposo: en el momento actual no se dispone de datos objetivos que permitan reco-
mendar el reposo como mtodo teraputico eficaz.
2. Restriccin de sodio: se recomiendan dietas hiposdicas de 50-90 mEq de sodio
o 1-2 g de cloruro sdico al da. Aunque sta es la medida ms importante del tra-
tamiento (requieren menor cantidad de diurticos, y tienen menor nmero de ingre-
sos), se ha visto que restricciones ms estrictas de sodio son mal aceptadas por los
pacientes y puede afectar a su estado nutricional.
3. Diurticos: los antagonistas de la aldosterona (espironolactona) se consideran los
diurticos de eleccin. Generalmente se dan asociados a furosemida. En caso de
complicaciones con espironolactona (ginecomastia), la amilorida puede ser una
alternativa, aunque menos eficaz. Los paciente deben ser reevaluados cada 3-7 das
y se debe ajustar la dosis de diurticos segn respuesta (tabla 48.2).
ASCITIS TENSA (Grado III): el tratamiento de eleccin es la paracentesis evacuado-
ra. sta debe hacerse en una nica sesin (3-4 horas) en la que se extraer la mayor
cantidad posible de lquido asctico.
Tras la paracentesis debe realizarse una expansin del volumen plasmtico:
Extraccin de < 5 litros: expansores sintticos (dextrano 70 o poligelina) a dosis
de 8 g/l de ascitis extrada.
Extraccin de > 5 litros: albmina a dosis de 8 g/l de ascitis extrada.
La realizacin de la paracentesis no precisa de ingreso hospitalario y puede practi-
carse en rgimen de hospital de da o en un servicio de urgencias.
Tras la extraccin de la ascitis los pacientes deben seguir las recomendaciones expli-
cadas en la ascitis moderada, con el fin de evitar la reacumulacin de la ascitis.
No hay contraindicaciones absolutas para la prctica de paracentesis evacuadoras,
pero s existen contraindicaciones relativas:
1. Trastornos graves de la coagulacin (plaquetas < 40.000/cc) y/o tiempo de
protrombina < 40%.
2. Ascitis tabicada.
456
COMPLICACIONES DE LA ASCITIS CIRRTICA
1) ASCITIS REFRACTARIA: aparece en un 5-10% de los pacientes con ascitis e indi-
ca mal pronstico. Es la que no puede ser eliminada o prevenida con un tratamien-
to mdico adecuado, incluyendo dos conceptos:
Ascitis resistente a tratamiento diurtico: que es la que no se consigue eliminar o
la ascitis tensa reaparece en menos de 4 semanas, a pesar de que el paciente est
recibiendo dieta hiposdica y tratamiento diurtico a dosis mximas.
Ascitis intratable con diurticos: que no pueden recibir la dosis necesaria de diu-
rticos debido a que desarrollan complicaciones (encefalopata heptica en ausen-
cia de otros factores desencadenantes, empeoramiento de la funcin renal, hipo-
natremia o hiperpotasemia) que obligan a interrumpir el tratamiento.
Antes de decir que es una ascitis refractaria se debe descartar: incumplimiento de
dieta hiposdica, infeccin (PBE), progresin de la hepatopata, hepatocarcinoma,
trombosis portal, y el abandono del tratamiento.
TRATAMIENTO:
De eleccin paracentesis evacuadora asociada a albmina iv.
Los pacientes deben continuar con dieta hiposdica. El tratamiento diurtico debe
mantenerse siempre que la natriuresis sea clnicamente significativa (> 30
mEq/da).
Los pacientes con ascitis refractaria deben ser incluidos en lista de espera de trans-
plante si no hay contraindicaciones que lo desaconseje.
En pacientes no candidatos a trasplante heptico o en los que la espera en lista
sea previsiblemente larga y que precisen paracentesis muy frecuentes o tengan
dificultad para evacuar la ascitis (ascitis tabicada), los TIPS podran constituir un
tratamiento alternativo.
2) HIPONATREMIA EN LA CIRROSIS HEPTICA: es una hiponatremia dilucional con
concentracin srica de sodio < 130 mEq/l. Prevalencia del 30%, apareciendo cro-
457
CAPTULO 48
Tabla 48.2. Manejo del tratamiento de la ascitis moderada
Paciente SIN edemas Paciente CON edemas
Prdidas de peso < 500 g/da Prdidas de peso < 1.000 g/da
Escasa retencin de sodio Intensa retencin de sodio Escasa retencin Intensa retencin
(Na
+
en orina entre (Na
+
en orina <10 mEq/l) de sodio de sodio
10-20 mEq/l)

100 mg espirolactona (esp) 200 mg esp 100 mg esp + 200 mg esp +
40 mg furo 40 mg furo
200 mg esp 200 mg esp + 40 mg furo
200 mg esp + 300 mg esp +
200 mg esp + 40 mg 300 mg esp + 80 mg furo 80 mg furo 80 mg furo
furosemida (furo)
400 mg esp + 120 mg furo 300 mg esp + 400 mg esp +
300 mg esp + 80 mg furo 120 mg furo 120 mg furo
400 mg esp + 160 mg furo
400 mg esp + 120 mg furo 400 mg esp + 400 mg esp +
160 mg furo 160 mg furo
400 mg esp + 160 mg furo
nolgicamente despus de la retencin de sodio y la aparicin de la ascitis. Es un
factor de mal pronstico en los pacientes con cirrosis, especialmente si se asocia a
deterioro de la funcin renal.
TRATAMIENTO:
Restringir la administracin de lquidos (1 l/da) en pacientes con sodio srico <
130mEq/l.
Es aconsejable la suspensin del tratamiento diurtico cuando la hiponatremia es
marcada (< 120 mEq/l).La eficacia de los diurticos en estos pacientes debe valo-
rarse mediante la determinacin de la natriuresis.
En la actualidad se estn ensayando frmacos acuarticos (vaptanes) con resulta-
dos esperanzadores.
3) PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA: se define como la infeccin del lqui-
do asctico en ausencia de un foco infeccioso intra-abdominal. En general monomi-
crobiana, de bacterias entricas gram negativas, principalmente E. coli. Es excepcio-
nal en ascitis de origen no cirrtico.
La mortalidad llega a ser de hasta el 30%, y la supervivencia al ao tras el primer
episodio muy baja, por lo que se debe indicar el trasplante heptico.
DIAGNSTICO: > 250 PMN/cc en lquido asctico (teniendo en cuenta que si el
lquido asctico es hemtico se debe sustraer un leucocito/750 eritrocitos, y un neu-
trfilo/ 250 eritrocitos).
Se sacarn dos hemocultivos, y cultivo del lquido asctico. Se debe realizar paracen-
tesis para descartar PBE en:
1. Todo paciente con ascitis que ingresa en un hospital.
2. Siempre que: haya sntomas o signos de peritonitis o infeccin sistmica, pre-
sente hemorragia digestiva, encefalopata heptica o deterioro heptico o renal.
3. Repentina mala respuesta a tratamiento diurtico.
TRATAMIENTO: cuando hay sospecha clnica de PBE, aun cuando presenta < 250
PMN/cc en el lquido asctico, es prudente comenzar tratamiento antibitico emp-
rico a la espera de los resultados de los cultivos. Se debe tratar un mnimo de 5
das. Los antibiticos ms empleados son:
Cefotaxima 2 g/ 8 h iv (la que presenta mayor experiencia de uso).
Ceftriaxona 2 g/ 24 h iv.
Amoxicilina-clavulnico 1 g/6-8 h iv 2 das, y posteriormente 500 mg/8 h vo 6-
12 das, en paciente que han tomado quinolonas de forma profilctica.
En alrgicos a beta-lactmicos: ofloxacino (400/12 vo h) o ciprofloxacino (500
mg/ 12 h vo) en pacientes con PBE no complicada que no hayan realizado pre-
viamente profilaxis con quinolonas.
PROFILAXIS en:
Pacientes cirrticos con hemorragia digestiva alta, quinolonas o cefalosporinas de
3 generacin iv.
Tras el primer episodio de PBE, con norfloxacino 400 mg va oral cada 24 h, de
forma permanente, excepto que el paciente permanezca sin ascitis durante un
largo periodo de tiempo.
4) SINDROME HEPATORRENAL (SHR): insuficiencia renal funcional, que aparece en
pacientes con cirrosis e insuficiencia heptica avanzada, teniendo muy mal prons-
tico. Presenta hipotensin arterial, aumento del gasto cardiaco, oliguria, retencin de
sodio de < 10 mEq/l e hiponatremia dilucional. Existen dos tipos: Tipo 1. Aumento
de la creatinina srica hasta un valor > 2,5 mg/dl en menos de 2 semanas. Tipo 2.
458
Aumento moderado de la creatinina srica, de 1,5 a 2,5 mg/dl.
TRATAMIENTO: SHR tipo 1: de eleccin terlipresina (si no existen contraindicaciones
(principalmente cardiopata isqumica o vasculopata perifrica) junto con albmina.
Los TIPS pueden usarse como tratamiento de segunda eleccin. Hemodilisis posible
en pacientes candidatos a trasplante que no responden con vasoconstrictores o TIPS.
Se recomienda usar vasoconstrictores previo al trasplante. SHR tipo 2: deben ser eva-
luados como candidatos a trasplante.
BIBLIOGRAFA
- Gins P, Cabrera J, Guevara M, Morillas R, Ruiz del rbol L, Sol R et al. Docu-
mento de consenso sobre el tratamiento de la ascitis, la hiponatremia dilucional y
el sndrome hepatorrenal en la cirrosis heptica. Gastroenterol Hepatol
2004;27(9):535-44.
- Gins P, Crdenas A, Arroyo V, Rods J. Management of Cirrhosis and Ascites.
New Eng J Med 2004;350:1646-54.
- Moore KP, Aithal GP. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut
2006;55:vi1-vi12.
459
CAPTULO 48
Captulo 49
INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE.
ENCEFALOPATA HEPTICA
Mara del Mar Lombera Garca-Corona - Rafael Gmez Rodrguez
INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE
El fallo heptico fulminante o Insuficiencia Heptica Aguda Grave (IHAG) se
caracteriza por una disfuncin aguda del hgado secundaria a una necrosis masi-
va o submasiva de los hepatocitos que conlleva la aparicin de encefalopata
heptica y coagulopata con T.Quick < 40% en las primeras ocho semanas desde
el inicio del cuadro y que ocurre en un hgado previamente sano. Cursa con una
mortalidad elevada (60-90%). Lo nico que consigue aumentar la supervivencia
es el transplante heptico ortotpico (TOH) hasta el 50-75% segn la causa. El
intervalo entre la aparicin de los primeros signos de enfermedad heptica, icte-
ricia, y la encefalopata tiene valor pronstico y permite distinguir la insuficiencia
heptica en:
Hiperaguda: menos de 7 das de intervalo ictericia-encefalopata.
Fulminante o aguda: 8-28 das.
Subaguda: 29-72 das.
Fallo heptico tardo o subfulminante: 2-6 meses.
La evolucin rpida tiende a producir edema cerebral, constituyendo la principal
causa de muerte. Aquellos que evolucionan ms lentamente tienden a presentar
colestasis intensa con atrofia heptica y ascitis, insuficiencia renal e infecciones fre-
cuentes.
461
CAPTULO 49
Tabla 49.1. Causas ms frecuentes de la IHAG
- Hepatitis aguda vrica. Lo ms frecuente. VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, VHG. Ojo, en inmu-
nodeprimidos: CMV, VEB, VVZ, VHS, Parvovirus B19, etc.
- Frmacos: paracetamol, halotano, rifampicina, isoniazida, fenitona, IMAO, AINE, etc.
- Txicos: Amanita phalloides, disolventes industriales (tetracloruro de carbono, fsforo inor-
gnico, etc.)
- Patologa vascular: S. Budd-Chiari agudo, hepatitis isqumica (hgado de shock, insuficien-
cia cardiaca), enfermedad veno-oclusiva, hipertermia.
- Metablicas: esteatosis aguda del embarazo, S.de Reye, enf. de Wilson, etc.
- Infecciones: tuberculosis, brucelosis, etc.
- Infiltracin tumoral del hgado (leucemias, linfomas), hepatitis autoinmune, IHAG idiopti-
ca, etc.
MANEJO DEL PACIENTE
Se trata de una emergencia mdica en la que la actitud en las 12 primeras horas del
ingreso resulta crucial.
1.- Confirmar que se trata de una IHAG. Deben coexistir 3 factores:
Ausencia de enfermedad heptica previa.
TQ < 50% o INR > 1.8 (descartar otras causas de coagulopata).
Encefalopata heptica. Aunque no se debe esperar a su aparicin para actuar y
derivar al paciente a un centro de referencia con programa activo de transplante
heptico, pues la evolucin es muchas veces imprevisible y puede requerir su inclu-
sin en un cdigo urgente de transplante.
2.- Diagnstico etiolgico
Anamnesis: preguntar sobre exposicin a virus, txicos, frmacos, antecedentes
personales y familiares de hepatopata, sntomas de hepatitis aguda (nuseas,
astenia, ictericia), etc.
Exploracin fsica: A. Descartar estigmas de hepatopata crnica.
B. Manifestaciones propias de la insuficiencia heptica.
Encefalopata heptica. De instauracin brusca, progresa rpido a grado III-IV.
Ictericia.
Matidez heptica disminuida. Es un signo de mal pronstico, ya que es indicativo
de necrosis heptica importante.
Signos de sangrado, equimosis, hematomas: indican coagulopata.
Exploraciones complementarias:
Sistemtico de sangre: signos de infeccin, pancitopenia.
Estudio de coagulacin: actividad de protrombina < 40%, trombopenia. Descenso
de la antitrombina III y de los factores de coagulacin. Primero disminuyen los fac-
tores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X), despus el factor V y por ltimo el
fibringeno. Descartar siempre la posibilidad de una coagulacin intravascular
diseminada (CID) aadida.
Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, iones, calcio (insuficiencia renal, alteracio-
nes hidroelectrolticas, hipoglucemia), transaminasas y bilirrubina que confirman
la insuficiencia heptica. Adems la hipertransaminasemia puede dar una orien-
tacin etiolgica:
< 300 U/l sospechar Sd Reye, Sd Budd-Chiari, Wilson, esteatosis aguda del
embarazo
> 1.000 U/l sospechar etiologa viral, amanita, tetracloruro de carbono,
isquemia.
GAB, ECG, Rx trax, hemocultivos, urocultivos: detectan la existencia de compli-
caciones (ver ms adelante).
Niveles de paracetamol, de anticomiciales (valproato, carbamazepina, etc.)
Ecografa abdominal: descartar ictericia obstructiva, signos de hepatopata crni-
ca, ascitis, valorar permeabilidad vascular.
3.- Diagnstico de las complicaciones:
Neurolgicas. En encefalopata grado IV la aparicin de crisis convulsivas, hiper-
tona o rigidez deben hacernos sospechar edema cerebral (responsable de la
muerte por enclavamiento en el 25% de las IHAG).
Edema cerebral. Sospecharlo si hipertensin sistmica, bradicardia, hipertona,
rigidez de descerebracin, reflejos pupilares alterados, mioclonas, convulsiones,
fallo respiratorio y apnea.
462
Cardiovasculares. Hipotensin, arritmias (bradi-taquiarritmias).
Respiratorias. Hiperventilacin alveolar con alcalosis respiratoria, distrs respira-
torio agudo si existe edema cerebral, edema pulmonar.
Renales. Insuficiencia renal prerrenal o necrosis tubular aguda. Ms frecuentes en
las IHAG secundarias a intoxicacin por paracetamol.
Hidroelectrolticas. Hiponatremia (menos frecuente hipernatremia), hipopotasemia,
hipofosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia.
Hipoglucemia (40%).
Alteraciones del equilibrio cido-base. Alcalosis respiratoria (por hiperventila-
cin), acidosis respiratoria (secundaria a depresin del centro respiratorio), acido-
sis metablica (lactato, intoxicacin por paracetamol).
Hemorragia digestiva. Lesin aguda de la mucosa gstrica (LAMG), lceras de
estrs (favorecido por coagulopata).
Infecciones. Localizaciones ms frecuentes: vas respiratorias, urinarias, lquido
asctico. Grmenes ms frecuentes: Gram negativos y hongos.
Ascitis, pancreatitis, fallo multiorgnico como etapa final del proceso.
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento de la IHAG es el mantenimiento de las funcio-
nes vitales mientras el hgado restablece sus funciones espontneamente o se reali-
za un trasplante heptico, por lo que se debe ingresar siempre al paciente en una
unidad de cuidados intensivos a la espera de ser trasladado, lo antes posible, a un
hospital con unidad de trasplante heptico. No hay marcadores precoces de evolu-
cin que ayuden a diferenciar la mayor o menor probabilidad de supervivencia de
un paciente, pero nos pueden orientar el grado de encefalopata, la edad, tiempo
protrombina y los factores precipitantes.
1.- TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
Control estrecho de TA, FC, diuresis (sonda vesical), temperatura, nivel de concien-
cia, glucemia (cada 1-2 horas).
Elevar la cabecera de la cama 30, mantener la cabecera semiflexionada y evitar
situaciones de hipervolemia como profilaxis del edema cerebral.
Va central para medicin de la PVC.
En encefalopata grado III-IV, SNG a cada libre (no en aspiracin por coagulopa-
ta) para evitar aspiraciones. Suele ser necesaria la intubacin y ventilacin mec-
nica.
Sueroterapia para 24 horas 3 litros: 1.500 cc de glucosa hipertnica al 10% y
1.500 cc de glucosalino).
2.- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES:
Encefalopata heptica. Ver segunda parte del captulo.
Edema cerebral. Monitorizacin invasiva de la PIC, Manitol (en UCI).
Insuficiencia renal. Evitar frmacos nefrotxicos e hipotensin arterial. Si la crea-
tinina > 4.5 mg/dl, dializar (hemodilisis o hemofiltracin).
Ditesis hemorrgica: No transfundir plasma fresco como profilaxis, slo si existe
hemorragia o si se van a realizar maniobras invasivas. Es recomendable mante-
ner un T.Quick > 15% y plaquetas > 30.000.
Administrar vitamina K, 2 ampollas/24 horas iv.
Profilaxis de la HDA: ranitidina, 1 ampolla/8 horas iv.
Alteraciones hidroelectrolticas, del equilibrio cido-base: corregirlas.
463
CAPTULO 49
Hipoglucemia: mantener glucemias entre 150-200 mg/dl mediante glucosas
hipertnicas (al 10%). Con frecuencia es necesario la nutricin parenteral.
Infecciones:
Profilaxis: descontaminacin intestinal; quinolonas y antifngicos: norfloxaci-
no 400 mg/12h y fluconazol 100 mg/24h, ambos por SNG.
Si existe sospecha de infeccin, iniciar tratamiento con cefotaxima 2 g/6 h
iv de manera emprica y ajustar segn antibiograma.
Inestabilidad hemodinmica: ajuste de lquidos, drogas vasoactivas (evitar vaso-
constrictores), catter de Swan-Ganz, tratamientos de soporte (en UCI).
Sistemas de soporte heptico como "puente" al transplante: aunque no han
demostrado an un aumento de la supervivencia. Tcnicas de hemodilisis y
hemofiltracin sin o con componentes biolgicos (hepatocitos humanos o porci-
nos). De los no celulares, destaca el MARS (Molecular Adsorbent Recirculating
System) se basa en el uso de la albmina; y de los celulares, el BAL (Bioartificial
liver) que si ha mostrado utilidad en los casos fulminantes debidos a paracetamol.
Otros como el ELAD (Extracorporeal Liver Assit Device) no han demostrado bene-
ficio.
3.- TRATAMIENTO DE LOS FACTORES PRECIPITANTES:
Txica: retirada del txico o frmaco implicado, medidas generales para una into-
xicacin y antdotos especficos si es posible (ver captulos de intoxicaciones).
Administrar siempre 1 mg de flumazenil por si es secundaria a BZD. Los secunda-
rios a paracetamol, usar NAC (N-Acetil-cistena) precozmente para aumentar la
supervivencia. Dentro de las 15 horas tras ingesta, administrar infusin iv de NAC
150 mg/kg en 500 cc SSF durante 4 horas, seguido de 100 mg/kg en 1.000 cc
SSF en 16 horas.
Intoxicacin por setas, Amanita Phalloides: penicilina G 300.000-1.000.000
U/Kg/d perfusin iv continua, y silimarina 20-50 mg/kg/d iv cada 6 horas.
Hgado de shock: correccin de los trastornos hemodinmicos.
464
Tabla 49.2. Indicaciones de trasplante
Es el nico tratamiento que ha mostrado eficacia en aumentar la supervivencia, rondando
60-70%.
La decisin depende de la probabilidad de recuperacin espontnea de cada paciente,
excluyendo tambin a aquellos que por su extrema gravedad lo contraindican (dao cere-
bral irreversible, fallo multiorgnico y sepsis o infeccin no controlada).
Criterios del Kings College Hospital
IHA por otras causas distintas a paracetamol
1.tiempo protrombina > 100 seg, o al menos 3 de entre: a) edad < 10 o > 40 aos
b) causa indeterminada o txica
c) intervalo ictericia-encefalopa-
ta > 7 das
d) BR > 15 mg/dl
e) tiempo protrombina > 50 seg
IHA por paracetamol
1.pH < 7.30 tras reposicin hidroelectroltica, o los 3: a) tiempo protrombina > 100 seg
b) creatinina > 3.4 mg/dl
c) encefalopata grado III-IV
Esteatosis aguda del embarazo: Induccin del parto o cesrea.
Hepatitis autoinmune: corticoides a altas dosis.
Enf. de Wilson: la D-penicilamina es ineficaz una vez que el cuadro se ha estable-
cido.
Sd Budd-Chiari agudo: TIPS urgente.
Herptica: aciclovir 5-10 mg/kg iv cada 8 horas durante 8-10 das.
ENCEFALOPATA HEPTICA
La encefalopata heptica (EH) es un conjunto de sntomas neuropsiquitricos origi-
nados por la acumulacin sangunea de sustancias nitrogenadas que no pueden
metabolizarse en el hgado por insuficiencia hepatocelular o por comunicaciones
portosistmicas (ciruga o TIPS). Puede ocurrir tanto en enfermedad heptica aguda
como crnica y es potencialmente reversible. Puede ser de instauracin aguda, cr-
nica recurrente, crnica permanente o subclnica. Sustancias neurotxicas implica-
das: amoniaco, manganeso, endorfinas, aminocidos aromticos, falsos neurotrans-
misores, sistema inhibidor GABA, etc.
CLASIFICACIN DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA:
ENCEFALOPATA GRADO I: confusin leve, euforia o depresin, nivel de aten-
cin disminuido, bradipsiquia, alteracin del sueo, asterixis (flapping) ausen-
te o episdico
ENCEFALOPATA GRADO II: somnolencia, desorientacin temporal, comporta-
miento inapropiado, alteraciones de la memoria, disartria, asterixis.
ENCEFALOPATA GRADO III: confusin marcada, estupor con respuesta a est-
mulos dolorosos, desorientacin tmporo-espacial, incapacidad para realizar
tareas mentales, agresividad, clonus, hiperreflexia, Babinski, incontinencia,
asterixis.
ENCEFALOPATA GRADO IV: coma, hiporreflexia, hipotona, no asterixis. En
encefalopatas grado III y IV puede existir rigidez marcada y postura de desce-
rebracin.
La asterixis puede aparecer en encefalopatas secundarias a otras etiologas.
465
CAPTULO 49
Tabla 49.3. Predictores de mal pronstico
Un solo factor se asocia a mortalidad del 80% (3 factores al 95%)
- Edad < 10 o > 40 aos
- IHAG secundaria a frmacos (no paracetamol), vrica (no A) o Wilson
- Encefalopata grado IV
- Complicaciones
- Intervalo ictericia-encefalopata > 7 das
- T.Quick < 20%
- Bilirrubina > 18 mg/dl
- Desaparicin de la matidez heptica los primeros 4 das
- En intoxicacin por paracetamol: pH < 7.3, independientemente del grado de encefalo-
pata. INR > 7 y creatinina > 3.4 en encefalopata III-IV
ACTITUD DIAGNSTICA
1. SOSPECHAR ENCEFALOPATA HEPTICA en todo hepatpata (o paciente con
sospecha de que pueda serlo) que presente cambios en la conducta o disminucin
del nivel de conciencia.
2. RECOGER HISTORIA CLNICA DE FAMILIARES: antecedentes patolgicos, factores
precipitantes, tiempo de instauracin de la encefalopata, etc.
3. LA EXPLORACIN FSICA puede orientar hacia el diagnstico. Adems de las
alteraciones del estado mental y la asterixis podemos encontrar: fetor heptico, estig-
mas de hepatopata crnica, ictericia, esplenomegalia, ascitis. No olvidar realizar
siempre TACTO RECTAL para descartar sangrado digestivo, y EXPLORACIN NEU-
ROLGICA COMPLETA para valorar focalidad.
4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
El diagnstico de la encefalopata heptica se basa en demostrar la coexistencia de
insuficiencia heptica y la exclusin de otras enfermedades que puedan ocasionar
los mismos sntomas neurolgicos, sin que existan pruebas diagnsticas patognom-
nicas.
4.1.- Solicitar siempre:
Sistemtico de sangre: podemos encontrar datos que orienten a una cirrosis hep-
tica subyacente.
Pancitopenias (anemia + trombopenia + leucopenia) por hiperesplenismo.
Leucocitosis nos har pensar en un posible proceso infeccioso.
466
Tabla 49. 4. Factores precipitantes de encefalopata heptica
- Estreimiento
- Insuficiencia renal (prerrenal o establecida)
- Hemorragia gastrointestinal
- Infeciones: neumona, infeccin urinaria y PBE (las ms frecuentes)
- Dietas hiperproteicas
- Analgsicos, sedantes (benzodiacepinas, barbitricos...)
- Diurticos. Producen: Alcalosis metablica hipopotasmica (los de asa)
Alcalosis metablica hipoclormica (tiazidas)
- Alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia
- Anemia, hipoxia, hipotensin
- Alcohol, hepatocarcinoma, TIPS, ciruga
*Si no existe causa precipitante suele ser indicativo de empeoramiento de la funcin heptica y conlleva
peor pronstico.
Tabla 49.5. Diagnstico diferencial de encefalopata heptica
Encefalopatas de causa: Tumores/abscesos/ hemorragias cerebrales
- urmica Hematomas subdurales, meningitis
- hipoxmica Sndrome de abstinencia alcohlica
- hipercpnica Sndrome de Wernicke-Korsakoff
- hipoglucmica Histeria
Trastornos hidroelectrolticos
Intoxicaciones
Estudio de coagulacin: trastornos suelen ir asociados a cirrosis
Bioqumica: valorar funcin renal: urea y creatinina; alteraciones hidroelectro-
lticas: iones en sangre. Ante la sospecha de insuficiencia heptica aguda grave
(IHAG) solicitar: transaminasas y bilirrubina.
Rx trax y Rx abdomen: descartar neumonas, ascitis, etc.
4.2.- Valorar en cada paciente segn el contexto clnico:
Amoniaco: cualquier paciente cirrtico puede tener sus niveles elevados indepen-
dientemente de la causa principal de su coma. No merece la pena realizar seria-
cin de sus niveles puesto que no tienen correlacin con el grado de encefalopa-
ta. Determinarlo puede resultar til en una encefalopata de un paciente sin hepa-
topata conocida, pues puede ayudarnos a diagnosticar el debut de la misma.
Gasometra arterial basal: si refiere disnea, signos de insuficiencia respiratoria
y/o hemodinmica.
Sistemtico de orina: descartar infeccin.
Paracentesis diagnstica: si ascitis, para descartar peritonitis bacteriana espont-
nea (PBE). Obligada en todo paciente cirrtico que ingresa con ascitis.
TAC craneal: ante la sospecha de patologa neurolgica, traumatismo craneal y
sobre todo, disminucin del nivel de consciencia.
Puncin lumbar: si fiebre o leucocitosis inexplicada u otro sntoma que sugiera irri-
tacin menngea.
5. TRATAMIENTO:
Se basa en el tratamiento de las causas desencadenantes y en una serie de medidas
generales cuya eficacia se basa fundamentalmente en los resultados que se obtienen
de la prctica clnica habitual ms que en evidencias cientficas, por lo que precisan
de mayores estudios clnicos en el futuro.
5.1.- Medidas generales:
Si agitacin: mejor medidas de sujecin fsica, si es posible, antes que los sedan-
tes, ya que stos pueden empeorar la encefalopata
En caso de coma: valorar la intubacin orotraqueal para prevenir complicaciones
respiratorias.
Sonda nasogstrica (SNG): en encefalopatas grado III-IV.
Dieta absoluta y sueroterapia: si existe disminucin del nivel de consciencia.
Buen nivel de conciencia y/o una vez recuperada la encefalopata, es importante
la reintroduccin de una dieta normoproteica (0.8-1 g/kg/d), puesto que la res-
triccin que antes se empleaba no slo no mejora sino que incluso empeora la
encefalopata y disminuye la supervivencia En situaciones de alteracin de la fun-
cin heptica, los msculos y el rin contribuyen en la detoxificacin del amonia-
co, por lo que la ganancia o al menos el mantenimiento de la masa muscular
podra mejorar la encefalopata. En cuanto a la composicin de la dieta, se han
observado mejores resultados en aquellas con predominio de protenas de origen
vegetal y ricas en aminocidos ramificados. Mejor por va oral y repartir la inges-
ta en cantidades pequeas, 4-6 veces/da para evitar ayunos prolongados. En
caso de intolerancia pasar a nutricin artificial enteral.
5.2.- Tratamiento de la causa desencadenante (tabla 49.6)
5.3.- Disminucin de la absorcin de compuestos nitrogenados:
Disacridos no absorbibles: lactulosa o lactitol: 20 gramos = 30 ml (2 sobres o 2
cucharadas) cada 8 horas va oral o por SNG. Modificar dosis hasta conseguir 2-
3 deposiciones diarias. Se metabolizan en el colon, aumentando los cidos grasos
467
CAPTULO 49
de cadena corta que disminuyen el pH local que dificulta la absorcin del amonia-
co al pasar a amonio. A su vez favorecen el crecimiento de una flora intestinal ms
favorable. Efectos secundarios: flatulencia, dolor abdominal, hipernatremia, hipo-
kaliemia... se inactivan parcialmente por los anticidos. OJO con su uso en diab-
ticos, en los que se procurar evitar. Falta realizar ms ensayos para conseguir
evidencias a favor o en contra de su uso en el tratamiento de la EH.
Enemas de limpieza con lactulosa (200 g en 700 ml de agua) cada 8-12 horas,
especialmente indicados en encefalopata grado iv o si existe leo.
Moduladores del metabolismo del amoniaco: LOLA (L-ornitina L-aspartato) iv, un
frmaco an en estudios de eficacia, que incrementa el metabolismo del amonia-
co por parte del hgado y msculo, adems de ser factor nutricional.
Antibiticos no absorbibles: se tiende a reservar su uso a aquellos pacientes resis-
tentes a los disacridos no absorbibles. Paromomicina 1/2 frasco (< 15 cc) cada
6 horas, va oral o por SNG. Slo la rifaximina se ha mostrado tan eficaz como
la lactulosa sobre EH. Neomicina, vancomicina, metronidazol se han empleado,
pero faltan estudios de eficacia.
Terapias de detoxificacin. Dilisis con albmina (MARS) en los casos de insufi-
ciencia heptica aguda grave y en las agudizaciones severas de una hepatopata
crnica. Parece que mejora la encefalopata, pero queda por definir su efecto
sobre la supervivencia. Se plantea como terapia "puente" hacia el transplante
heptico.
5.4.- Indicacin de ingreso segn el grado de encefalopata (tabla 49.7)
468
Tabla 49.6. Tratamiento de la causa desencadenante
Factores precipitantes Tratamiento
Hemorragia gastrointestinal
Estreimiento
Dieta hiperproteica
Psicofrmaco
Insuficiencia renal
Alteracin de electrolitos
Infeccin
Lesin heptica sobreaadida
Diurticos
Tratar la hemorragia y enemas de limpieza
Enemas de limpieza
Enemas de limpieza
Antdotos (flumazenil, naltrexona)
Suspender diurticos y frmacos nefrotxicos. Tratar la causa
Suspender diurticos y corregir alteraciones hidroelectrolticas
Antibioterapia emprica de amplio espectro, en espera de los
cultivos
Medidas especficas
Suspenderlos temporalmente si EH grado II-IV
Tabla 49.7. Indicaciones de ingreso segn grado de encefalopata
Encefalopata grado III- IV
Encefalopata grado I- II
SIEMPRE ingresar.
Dieta absoluta + sueroterapia.
Medicacin por SNG (lactulosa, paramomicina).
Medidas mecnicas de sujecin.
DEPENDE del estado basal del paciente y de la causa de la
encefalopata, porque podra realizarse el tratamiento de
forma ambulatoria o ingresado
Ingresar si no existe causa clara o es el primer episodio.
BIBLIOGRAFA
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469
CAPTULO 49
Captulo 50
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Marta Romero Gutirrez - Mariano Alcntara Torres - Alejandro Repiso Ortega
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crnica (EIIC) es un trastorno inflamatorio crnico
de etiologa desconocida que afecta preferentemente al tracto gastrointestinal y cuyo
curso clnico es recidivante y muy variable. Su patogenia se debe a una serie de factores
ambientales, no claramente identificados, que provocan una respuesta inmunolgica
anormal en un husped genticamente predispuesto. Su incidencia va en aumento y la
edad de aparicin tiene un pico mximo a los 15-25 aos y otro menor a los 50-70 aos.
Clasificacin:
La EIIC comprende tres entidades: Colitis Ulcerosa (CU), Enfermedad de Crohn (EC)
y Colitis Inclasificable, refirindonos a esta ltima cuando el diagnstico definitivo no
ha podido establecerse tras el estudio diagnstico completo.
MANEJO DE LA EIIC EN URGENCIAS
1. HISTORIA CLNICA:
1.1. ANAMNESIS: recoger antecedentes familiares de EIIC, antecedentes personales,
consumo de tabaco y hbito intestinal previo. Buscar datos de organicidad, cronici-
471
CAPTULO 50
Tabla 50.1. Diferencias entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
ENFERMEDAD DE CROHN COLITIS ULCEROSA
Clnica
Endoscopia
Histologa
- Predominan los sntomas sistmicos
(malestar, adelgazamiento, fiebre)
- Dolor abdominal+/-masa palpable
- Diarrea voluminosa
- Enfermedad perianal
- Cuadro suboclusivo, si existe
estenosis ileal
- Recto con frecuencia afectado
- Mucosa sana entre lesiones
- Aftas
- lceras
- Estenosis frecuente
- Afectacin ileal frecuente
- Afectacin parcheada
- La afectacin se extiende ms all
de la mucosa
- Agregados linfoides
- Granulomas (40%)
- Predomina la rectorragia
- Retortijones
- Sntomas generales slo en casos
graves
- Deposiciones pequeas, numerosas
- Tenesmo
- Recto casi siempre afectado
- Afectacin casi siempre continua
- Superficie mucosa granujienta
- Pseudoplipos en formas crnicas
- lceras slo en casos graves
- Afectacin ileal rara
- Afectacin difusa
- Limitada a la mucosa
- Abscesos crpticos
- Distorsin de la arquitectura
- Deplecin de mucina y de
caliciformes
dad y recurrencia (recordar su curso clnico habitual en brotes). Interrogar sobre
toma de frmacos, principalmente AINE y antibiticos, uso de txicos y exposicin a
patgenos (viajes, casos de convivientes de intoxicaciones alimentarias).
1.2. VALORACIN CLNICA:
Nmero, aspecto, consistencia de las deposiciones y presencia de productos pato-
lgicos.
Existencia y caractersticas del dolor abdominal, que suele ser de tipo clico.
Existencia de clnica rectal: tenesmo, urgencia, esputo rectal.
Presencia de enfermedad perianal: fisuras, fstulas, abscesos.
Sntomas sistmicos: fiebre, astenia, anorexia, prdida de peso. Descartar mani-
festaciones extrantestinales (tabla 50.2) y complicaciones agudas.
Complicaciones agudas de la EIIC:
MEGACOLON TXICO: dilatacin de la luz colnica > 6 cm, junto con estado de
toxemia: fiebre, taquicardia, leucocitosis, hipotensin, obnubilacin, presentando
a la exploracin distensin y dolor abdominal. Son factores precipitantes el uso de
antidiarreicos, anticolinrgicos u opiceos, la hipopotasemia o la colonoscopia en
472
Tabla 50.2. Manifestaciones extraintestinales ms frecuentes
Articulares
- Artritis centrales: espondilitis anquilosante y sacroiletis
- Artritis perifricas:
Tipo I: pauciarticular, asimtrica, de grandes articulaciones, se asocia a la actividad de
la enfermedad, no destruccin articular
Tipo II: poliarticular, simtrica, grandes articulaciones, no se asocia a la actividad.
Aparece destruccin articular
- Osteopatas hipertrficas: periostitis dolorosas, acropaquias
Oculares
- Epiescleritis y escleritis
- Uvetis
Mucocutneas
- Eritema nodoso
- Pioderma gangrenoso
- Estomatitis aftosa
- Dermatomiositis neutroflica
Hepatobiliares
- Pericolangitis y colangitis esclerosante
- Esteatosis
- Cirrosis biliar primaria
- Litiasis biliar
Otras
- Enfermedad tromboemblica
- Amiloidosis
- Litiasis renal
la fase aguda grave de la enfermedad. Mayor riesgo en la pancolitis ulcerosa y al
inicio de la enfermedad.
PERFORACIN LIBRE: en casos de megacolon txico o brote severo. Puede estar
enmascarada por el uso de corticoides. Causa peritonitis.
HEMORRAGIA MASIVA.
OBSTRUCCIN INTESTINAL: por estenosis inflamatoria y/o fibrtica.
ABSCESOS Y PLASTRONES INFLAMATORIOS.
FSTULAS enteroentricas, enterovesicales, enteroureterales, enterocutneas.
1.3. EXPLORACIN FSICA:
Debe ser completa valorando manifestaciones sistmicas y signos de desnutricin con
especial atencin a la exploracin abdominal, observando si existe masa palpable
(probable plastrn inflamatorio en EC) o distensin abdominal con alteracin de los
ruidos hidroareos (aumentados y metlicos al inicio de un cuadro suboclusivo y dis-
minuidos en caso de megacolon txico). Incluir siempre regin perianal y tacto rec-
tal, ya que pacientes con enfermedad de Crohn, presentan con frecuencia lesiones en
estas zonas.
1.4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Analtica:
Hemograma:
Leucocitosis y trombocitosis, como indicadores de inflamacin.
Anemia: por dficit de hierro, anemia de trastornos crnicos o por dficit de B
12
si existe afectacin ileal. Solicitar estudio de anemia.
Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, iones.
Gases venosos: deshidratacin, acidosis metablica en casos severos.
Reactantes de fase aguda: VSG, fibringeno, PCR.
La PCR es el marcador serolgico ms sensible para la deteccin de EIIC activa, con
una mayor sensibilidad en la EC (70-100%), que en la CU (50-60%). Debido a su
corta vida media (19 horas) se eleva muy temprano tras el estmulo inflamatorio y
disminuye rpidamente tras la resolucin de la inflamacin, por lo tanto es til para
valorar la actividad inflamatoria de la EIIC.
Coprocultivos y toxina de Clostridium difficile: indispensables. Siempre debe rea-
lizarse diagnstico diferencial con diarrea infecciosa y pseudomembranosa.
Hemocultivos: si existe fiebre.
Radiografa de abdomen: descarta megacolon txico, perforacin y obstruccin.
Ecografa y/o TAC abdominales: indicados si se sospechan complicaciones locales.
Colonoscopia (con ileoscopia y toma de biopsias): es el mtodo diagnstico de
eleccin ante la sospecha de EIIC. til para valorar grado de afectacin y exten-
sin y como cribado de cncer colorrectal. No es necesario realizarla de forma
urgente. Se recomienda emplear preparaciones con polietilenglicol, porque las
que son a base de fosfatos pueden causar lesiones aftoides, similares a las de la
EC. Contraindicada si existe megacolon txico. Cuando el brote es grave o debe
descartarse sobreinfeccin por CMV o Clostridium difficile, es suficiente una recto-
sigmoidoscopia.
2.- CRITERIOS DE INGRESO:
Brote de actividad clnica severa (ver criterios de severidad).
Brote moderado que no responde tras 2 semanas de tratamiento ambulatorio.
Complicaciones agudas de la enfermedad: megacolon txico, perforacin, hemo-
rragia severa, suboclusin u obstruccin intestinal, abscesos y fstulas.
473
CAPTULO 50
3.- CRITERIOS DE SEVERIDAD:
Con objeto de cuantificar la severidad clnica de la EIIC se han diseado ndices de
actividad constituidos por distintas variables que orientan sobre la gravedad del cua-
dro y la actitud teraputica a tomar en cada momento. Los ms empleados en la
prctica clnica por su fcil aplicacin y de validez demostrada son los reflejados a
continuacin, aunque en la E.Crohn el ndice de Best o CDAI sigue siendo el ms uti-
lizado en los ensayos clnicos.
TRATAMIENTO
1.- Medidas dietticas:
En brotes leves-moderados: dieta astringente, si las deposiciones son lquidas, sin
exclusin de lcteos, salvo que refiera intolerancia a la leche, en cuyo caso se
aconseja leche pobre en lactosa.
En brotes severos: sueroterapia inicialmente un mximo de 3 das. Si no existe
mejora, nutricin artificial mediante nutricin enteral (ya sea con suplementos ora-
les o con nutricin enteral total con SNG, a valorar conjuntamente con endocrino-
loga) a menos que exista alguna de las siguientes contraindicaciones, que obliga
a nutricin parenteral:
Intolerancia oral (vmitos)
leo paraltico
Hemorragia intestinal masiva
Obstruccin intestinal completa
Megacolon txico
Perforacin intestinal
Fstulas entricas proximales (duodenales o medioyeyunales)
2.- Medidas generales:
Anticoagulacin profilctica: debido al aumento del riesgo tromboemblico que
supone un brote de EIIC, al menos en los severos y en los leves-moderados si se
474
Tabla 50.3. Colitis ulcerosa: ndice de Truelove modificado (Truelove-Wits)
PUNTUACIN 3 puntos 2 puntos 1 punto
N deposiciones > 6 4-6 < 4
Sangre en deposicin +/+++ - -
Hemoglobina (g/l)
- Hombres < 10 10-14 > 14
- Mujeres < 10 10-12 > 12
Albmina (g/l) < 30 30-32 > 33
Fiebre (C) > 38 37-38 < 37
Taquicardia > 100 80-100 < 80
VSG > 30 15-30 < 15
Leucocitos (x1.000) > 13 10-13 < 10
Potasio < 3 3-3,8 > 3,8
Puntuacin: Inactivo: < 11. Leve: 11-15. Moderado: 16-21. Severo: 22-27.
asocian a otros factores de riego para trombosis venosa (inmovilizacin, obesi-
dad).
Antibioterapia: en caso de infecciones intestinales. Adems se aconseja cobertura
con ciprofloxacino 200 mg/12 horas + metronidazol 500 mg/8 horas v.o en bro-
tes con fiebre y hemograma sptico sin otra focalidad infecciosa.
Suplementos: potasio si existe dficit secundario a la diarrea y calcio+vitamina D,
si se pauta tratamiento con corticoides.
Evitar AINE: algunos estudios han encontrado asociacin entre AINE y aparicin
o brote de la enfermedad (susceptibilidad individual).
3.- Pautas de tratamiento segn la severidad del brote:
ENFERMEDAD DE CROHN:
LEVE: 5-ASA (mesalazina) va oral (vo) (4 g/da) budesonida 9 mg/da si la
afectacin es ileocecal.
MODERADO: corticoesteroides vo (6-metilprednisolona, 0,5-0,75 mg/Kg/da) en
pauta descendente semanal. Si la afectacin es ileal y/o en colon derecho, puede
optarse inicialmente por budesonida (9 mg/da) vo y si no es eficaz emplear pred-
nisona.
SEVERO: corticoesteroides intravenosos (iv), como la 6-metilprednisolona a dosis
de 1 mg/Kg/da. Se puede considerar el tratamiento con biolgicos (infliximab o
475
CAPTULO 50
Tabla 50.4. Enfermedad de Crohn: ndice de Harvey Bradshaw
VARIABLE PUNTOS
1. Estado general Muy bueno 0
Regular 1
Malo 2
Muy malo 3
Malsimo 4
2. Dolor abdominal No 1
Ligero 2
Moderado 3
Intenso 4
3. Nmero de deposiciones lquidas diarias (N PUNTOS)
4. Masa abdominal No 0
Dudosa 1
Definida 2
Definida y dolorosa 3
5. Complicaciones Artralgia 1
Uvetis 1
Eritema nodoso 1
Aftas 1
Pioderma gangrenoso 1
Fstula anal 1
Otras fstulas 1
Abscesos 1
Puntacin: Inactivo: 0. Leve: < 6. Moderado: 6-12. Severo: > 12
adalimumab) en casos de corticorrefracteriedad, reservndose la ciruga para
casos sin respuesta a tratamiento mdico.
COLITIS ULCEROSA:
LEVE-MODERADO:
Colitis ulcerosa distal: 5-ASA va tpica (1-4 g/da) o sistmica (2-4 g/da vo)
Colitis extensa: 5-ASA (4 g/da) vo va tpica (cese de hemorragia ms pre-
coz)
SEVERO: corticoesteroides sistmicos iv (6-metilprednisolona 1 mg/kg/da). Si no
responde se puede considerar el tratamiento con ciclosporina o Infliximab y si no
responde a este tratamiento, colectoma.
4.- Tratamiento de las complicaciones agudas:
MEGACOLON TXICO:
Dieta absoluta con nutricin parenteral total + sonda nasogstrica en aspiracin + 6-
metil prednisolona a dosis de 1 mg/kg/da iv + analgesia (metamizol: 2 mg/6-8
horas iv) + metronidazol 500 mg/8 h + gentamicina 240 mg/da + ampicilina 1 g/6
h iv.
Seguimiento con radiografa abdominal y analtica diaria. Si fracasa este tratamien-
to en 48-72 horas, valorar realizar colectoma urgente.
PERFORACIN INTESTINAL:
Requieren valoracin quirrgica para plantearse tratamiento conservador con dieta
absoluta + antibioterapia versus intervencin quirrgica urgente.
HEMORRAGIA SEVERA:
Tratamiento como un brote clnico severo ms las medidas de sostn y transfusiona-
les necesarias. Si la hemorragia es masiva est indicada la ciruga urgente.
ABSCESO INTRAABDOMINAL:
Dieta absoluta con nutricin parenteral total + metronidazol 500 mg/8 h iv junto con
uno de los siguientes antibiticos: cefotaxima 1-2 g/6 h iv o ciprofloxacino 200
mg/12 h iv o amoxicilina-clavulnico 1 g/6-8 h iv.
Al ser una complicacin del proceso inflamatorio, si no existen datos de infeccin
severa, los corticoides, administrados junto con la antibioterapia, pueden ayudar a
controlar el proceso.
Valorar drenaje percutneo por ecografa o TAC y/o intervencin quirrgica.
FSTULAS INTESTINALES:
Segn la localizacin, el dbito que produzcan y la sintomatologa, pueden requerir
desde control evolutivo a dieta absoluta con nutricin parenteral + antibioterapia
(metronidazol 500 mg/8 horas iv) + tratamiento de la enfermedad activa (inflixi-
mab/antiTNF), o ciruga si no responde al tratamiento mdico.
BIBLIOGRAFA
- Aceituno M, Als Company R, Busquets D, Clofent Villaplana J, Domnech Morral E, Gar-
ca- Planella E, et al. Conductas de actuacin en la enfermedad inflamatoria crnica intesti-
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- Gasull MA. Enfermedad Inflamatoria Intestinal. 3 ed. Arn ediciones S.L; 2007.
- Nikolaus S, Schreiber S. Diagnstico de la enfermedad inflamatoria intestinal. Gastroente-
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- Gutirrez Casbas A. Utilidad del marcador serolgico protena C reactiva. GH continuada
2007;6(6):282-285.
476
Captulo 51
CUERPOS EXTRAOS EN EL APARATO DIGESTIVO
Marta Romero Gutirrez - Jos Mara Carrobles Jimnez
INTRODUCCIN
Los cuerpos extraos gastrointestinales representan la segunda indicacin de endos-
copia urgente. Bajo la denominacin de cuerpo extrao, podemos encontrar dos
tipos de objetos: impactacin de bolos de alimento (causa ms frecuente), que pue-
den contener fragmentos seos, o de verdaderos cuerpos extraos (monedas, imper-
dibles, prtesis dentales, pilas, etc). Los principales grupos de riesgo para la ingesta
de cuerpos extraos son los nios (pico de incidencia entre 6 meses y 6 aos),
pacientes psiquitricos, pacientes de edad avanzada, sujetos desdentados o con pie-
zas dentales protsicas, sujetos con trastornos de la deglucin y sujetos con beneficio
secundario (presos).
La retencin de un cuerpo extrao puede deberse a estrechamientos anatmicos fisio-
lgicos o patolgicos, siendo en este ltimo caso lo ms frecuente la patologa pp-
tica a nivel esofgico, y con menor frecuencia estenosis neoplsicas, membranas,
anillos o trastornos funcionales como la acalasia o las discinesias esofgicas.
EVALUACIN INICIAL
Resulta esencial diferenciar entre los cuerpos extraos que deben ser extrados inme-
diatamente, de aquellos que requieren observacin. Para ello debemos realizar la
siguiente evaluacin:
1. Existencia de compromiso de la va area. Es el primer aspecto a valorar, por su
importancia vital. Lo prioritario en este caso es asegurar una adecuada ventilacin,
siendo imprescindible una rpida colaboracin del otorrinolaringlogo.
2. Anamnesis. Deberemos interrogar sobre las caractersticas del objeto ingerido
(tamao, consistencia, potencial lesivo), los sntomas que puedan orientar hacia la
localizacin del cuerpo extrao (sialorrea, disfagia, odinofagia, sensacin de cuer-
po extrao), la existencia de complicaciones (intenso dolor abdominal o torcico, fie-
bre, signos de sangrado digestivo o de broncoaspiracin). As mismo, es importante
investigar sobre posibles episodios previos, que nos hara sospechar sobre patologa
asociada y preguntar la hora de la ltima ingesta de alimento, ya que segn la
urgencia de la extraccin, puede ser recomendable cumplir ayuno de 6 horas, para
permitir el vaciado gstrico, importante principalmente en caso de necesitar sedacin
para la exploracin, para evitar el riesgo de broncoaspiracin.
3. Exploracin fsica. Suele ser anodina, pero es importante para descartar compli-
caciones (enfisema subcutneo, fiebre).
4. Estudios radiolgicos. De utilidad para descartar la presencia de una perforacin
y en ocasiones para localizar y confirmar la existencia del cuerpo extrao, teniendo
en cuenta que no detectarlo en las radiografas no permite descartar su presencia.
Radiografa simple cervical. Resulta de eleccin en caso de que el paciente pre-
sente dolor cervical o sensacin de cuerpo extrao a nivel farngeo.
477
CAPTULO 51
Radiografa de trax anteroposterior y lateral. Debe realizarse ante la sospecha
de cuerpo extrao esofgico teniendo en cuenta que se aprecia mejor en las pro-
yecciones laterales. As mismo, se buscarn signos de neumoperitoneo o enfisema
subcutneo.
Radiografa simple de abdomen. Se realizar si sospechamos que el objeto inge-
rido puede estar localizado ms all del esfago; tambin para descartar cuerpos
extraos mltiples y siempre en el caso de nios, pacientes psiquitricos y presi-
diarios.
Estudios radiolgicos con contraste. Su uso rutinario se desaconseja por su baja
rentabilidad diagnstica, el riesgo de broncoaspiracin y la dificultad que supone
para la realizacin posterior de la endoscopia.
Tomografa axial computerizada. Cuando se sospecha la existencia de una per-
foracin esta tcnica puede diagnosticarla y localizarla.
Una vez realizada esta evaluacin preliminar, debemos decidir si es necesaria una
actuacin, el grado de urgencia y el modo en que se debe operar. Para ello tendre-
mos en cuenta varios factores: sintomatologa, localizacin, dimensiones, composi-
cin de cuerpo extrao y sospecha de complicaciones, segn lo cual solicitaremos:
Valoracin quirrgica urgente cuando la clnica y/o los estudios radiolgicos
sugieren la existencia de perforacin.
Valoracin otorrinolaringolgica si se sospecha la localizacin en hipofaringe o
esfnter esofgico superior, accesible a su extraccin mediante laringoscopia.
Valoracin por endoscopista, en funcin de las caractersticas del cuerpo extrao
y localizacin accesible a su extraccin endoscpica, una vez descartada la loca-
lizacin en hipofaringe y la existencia de complicaciones.
En ocasiones es necesario la colaboracin de un anestesista para realizar la
exploracin bajo sedacin profunda, precisando a veces intubacin, principal-
mente en pacientes psquicos o nios, que no colaboran.
CUERPO EXTRAO ESOFGICO
Bolo alimentario sin contenido seo aparente. Representa el cuerpo extrao ms
frecuente en pacientes adultos. Siempre que sea posible se proceder a la extrac-
cin endoscpica antes de 12 horas y si el paciente presenta sialorrea es recomen-
dable su extraccin dentro de las primeras 6 horas. Se ha propuesto el uso de glu-
cagn para facilitar el paso espontneo del bolo, pero su utilidad es dudosa y
aumenta el riesgo de perforacin esofgica. El uso combinado de glucagn (1 mg
intravenoso administrado lentamente), junto con insuflacin cuidadosa con el
endoscopio, ha demostrado ser eficaz, slo debindose realizar si la mucosa eso-
fgica perifrica al cuerpo extrao es de aspecto endoscpico normal y no cono-
cemos la existencia de estenosis benignas o malignas, para evitar el riesgo de per-
foracin.
Objetos punzantes o cortantes. Se asocian con ms frecuencia a complicaciones
graves. Los ms habituales son huesos de animales y espinas de pescado. Su sos-
pecha requiere una endoscopia urgente.
Monedas y otros objetos romos. Se retirarn tan pronto como sea posible cuan-
do se localicen en esfago medio o cervical y si el objeto se encuentra en esfago
distal y el paciente est asintomtico, puede esperarse 12 horas antes de intentar
la extraccin endoscpica, pues la mayora pasan a cavidad gstrica de forma
espontnea.
478
Pilas tipo botn enclavadas en el esfago Es una indicacin de endoscopia urgen-
te por el riesgo que existe de perforacin debido su efecto custico local.
CUERPO EXTRAO GSTRICO
Objetos romos de longitud superior a 5-6 cm y/o dimetro mayor de 2-2,5 cm
habitualmente no consiguen pasar el ploro, por lo que la extraccin endoscpica
debe considerarse inicialmente. Sin embargo, los cuerpos romos de pequeo
tamao pueden dejarse en la cavidad gstrica en espera de que se evacuen
espontneamente, realizando controles radiolgicos semanales y procediendo a la
extraccin endoscpica si a las 3-4 semanas permanece an en el estmago.
Objetos cortantes o punzantes. Deben ser extrados endoscpicamente de forma
urgente debido al riesgo de perforacin al progresar hacia el intestino delgado.
Una vez tomada la decisin de realizar teraputica endoscpica es recomendable
que el paciente permanezca en decbito lateral izquierdo hasta el momento de
realizar la exploracin, a fin de evitar, en la medida de lo posible, su paso a tra-
vs del ploro.
Pilas tipo botn. Una vez pasan al estmago, con gran probabilidad atravesarn
el resto del tubo digestivo sin ocasionar problemas. Por lo tanto se puede adoptar
una postura ms conservadora, y proceder a la extraccin endoscpica si se trata
de pilas de botn mayores de 2 cm, el paciente se encuentra sintomtico o en caso
de no existir progresin radiolgica en 48 horas.
CUERPO EXTRAO EN INTESTINO DELGADO
Los objetos que pasan el ploro habitualmente pueden atravesar sin dificultad el intes-
tino delgado. Requieren seguimiento clnico y radiolgico, precisando control diario
en caso de objetos peligrosos como cortantes o puntiagudos. Los objetos que sobre-
pasan la segunda rodilla duodenal quedan fuera del alcance de los endoscopios con-
vencionales, hasta que llegan a la vlvula ileocecal. En aquellos centros que dispo-
nen de enteroscopio de doble baln, existe la posibilidad de extraccin endoscpica
de cuerpos extraos retenidos en el intestino delgado. Pero si esta prueba no esta dis-
ponible o no permite una extraccin adecuada, valoraremos la necesidad de ciruga,
aconsejable si no existe progresin durante tres das consecutivos e imprescindible
ante la sospecha de complicacin (perforacin, hemorragia u obstruccin).
CUERPO EXTRAO COLORRECTAL
Los cuerpos extraos ingeridos que atraviesan la vlvula ileocecal generalmente se
expulsan sin dificultad, aunque existe la posibilidad de que queden retenidos en
ciego, ngulo rectosigmoideo o recto, en cuyo caso ser preciso valorar su extrac-
cin endoscpica. Sin embargo, la mayora de los cuerpos extraos colorrectales que
precisan para su extraccin tratamiento instrumental han sido introducidos por va
anal y generalmente ser el cirujano quien se ocupe de ellos, ya que difcilmente con-
siguen ser extrados endoscpicamente.
CASOS ESPECIALES
Los traficantes de droga pueden ingerir o introducirse va rectal paquetes de cocana
u otra droga envueltos en material plstico o ltex en cuyo caso la endoscopia queda
contraindicada por el riesgo de perforar los paquetes. Puede proponerse seguimien-
to radiolgico (en el 70-90% de los casos es visible) y en aquellos casos en que se
479
CAPTULO 51
aprecie rotura de algn paquete, el paciente desarrolle sntomas o no exista falta de
progresin en 48 horas, intervenir quirrgicamente.
MANEJO POSTEXTRACCIN
Alta hospitalaria siempre que no existan lesiones mucosas significativas y no se
hallan producido incidencias durante la endoscopia.
Remisin a consultas de digestivo, si en lugar de tratarse de un cuadro acciden-
tal o provocado, consideramos que por la existencia de episodios previos de repe-
ticin o por la imagen endoscpica, la causa pueda ser una patologa digestiva
que requiera ser estudiada.
Ingreso hospitalario en aquellos pacientes en los que la extraccin endoscpica
haya sido dificultosa, en especial en el caso de objetos punzantes enclavados con
lesiones mucosas importantes asociadas.
Valoracin y vigilancia quirrgica siempre que exista la mnima sospecha de com-
plicacin y en cuerpos extraos de localizacin intestinal que puedan producir
complicaciones de las que se derive una intervencin quirrgica.
BIBLIOGRAFA
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foreign bodies. Gastrointestinal Endoscopy 2002;55:802-806.
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troenterologa: Endoscopia diagnstica y teraputica. Madrid: Editorial Mdica Panameri-
cana. 2 edicin. 2007:141-146.
480
Captulo 52
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Cristina Lpez Gonzlez - Anglica Mira Vzquez - ngel Blanco Bravo
Obstruccin intestinal: oclusin total o parcial de la luz intestinal que impide el trn-
sito normal a travs del mismo. Cuando no sea completa o persistente hablaremos de
suboclusin intestinal.
La obstruccin intestinal la podremos clasificar segn el nivel en el que est presente
la misma: de intestino delgado, o de intestino grueso; o segn su patogenia: leo
paraltico u obstruccin mecnica.
La causa ms frecuente de obstruccin de intestino delgado en pacientes previamen-
te intervenidos son las bridas (60%), en ausencia de ciruga previa, habr que des-
cartar la presencia de hernias, leo biliar o causa inflamatoria (enteritis, enfermedad
inflamatoria). Una vez excluidas las causas anteriores se debe considerar la posibi-
lidad de neoplasia.
En pacientes con obstruccin de intestino grueso, la causa ms frecuente es el cncer
de colon, seguido del vlvulo de sigma y de la diverticulitis aguda complicada.
leo paraltico:
Adinmico: postquirrgico, peritonitis, alteraciones metablicas (uremia, coma dia-
btico, mixedema, hipocalcemia, etc.) traumatismos, procesos abdominales infla-
matorios (apendicitis, pancreatitis, etc.) compromiso medular, frmacos, retencin
aguda de orina, procesos retroperitoneales (pielonefritis, litiasis ureteral).
Espstico: intoxicacin por metales pesados, porfirias.
Vascular: embolia arterial, trombosis venosa.
481
CAPTULO 52
Figura 52.1. Mecanismos en la obstruccin intestinal
de la presin intraluminal dificulta retorno venoso
Edema de pared intestinal
Creacin de tercer espacio
Deshidratacin prdida
de electrolitos
(principalmente potasio)
Necrosis
Perforacin
Trombosis
Isquemia
Sepsis
Traslocacin
bacteriana
Distensin de asas Defecto de vascularizacin
del peristaltismo
de la absorcin
Obstruccin mecnica:
Extraluminal: torsin, bridas, hernia, vlvulo, invaginacin, compresin
extrnseca.
Parietal: neoplasia, alteracin congnita, hematoma parietal, proceso infla-
matorio.
Intraluminal: cuerpo extrao, bezoar, parasitosis (anisakis), impactacin fecal.
CLNICA
El paciente suele acudir con un cuadro de dolor abdominal difuso, de tipo clico, aun-
que puede ser brusco e intenso si existe compromiso vascular, acompaado en su
mayora de nuseas y vmitos (ms tempranos y biliosos en caso de obstrucciones
altas, y ms tardos y fecaloideos en caso de obstrucciones colnicas). Cuando el dolor
se hace ms intenso y continuo, deberemos sospechar la existencia de complicaciones.
Suelen referir ausencia de deposicin y ventoseo de duracin variable, aunque no
siempre es constante si hay presencia de contenido intestinal distal a la obstruccin.
Pueden presentar distensin abdominal.
1.- ANAMNESIS Y EXPLORACIN
Es fundamental la realizacin de una buena anamnesis, haciendo hincapi en los
antecedentes personales del paciente, cirugas previas, el hbito intestinal del pacien-
te e ingesta de medicamentos.
En la exploracin abdominal prestaremos especial inters a la bsqueda de orificios
herniarios, para descartar la existencia de hernias estranguladas o incarceradas, y
la presencia de cicatrices de intervenciones quirrgicas previas.
En la auscultacin podremos observar ruidos metlicos de lucha al inicio del cuadro,
que se irn apagando segn evoluciona el mismo. A la percusin nos encontramos
un abdomen timpnico. A la palpacin el abdomen suele estar distendido, ser dolo-
roso de forma difusa, pudiendo presentar signos de irritacin peritoneal en casos
avanzados en los que haya necrosis y/o perforacin intestinal.
Se deber realizar tacto rectal para descartar presencia de tumores a ese nivel, feca-
lomas, restos hemticos en las heces.
2.- PRUEBAS COMPLEMETARIAS
Analtica completa que incluya sistemtico de sangre, bioqumica (glucosa, urea,
creatinina, iones, amilasa) estudio de coagulacin, gases venosos, y gases arteria-
les si el paciente presenta disnea. Alteraciones que podemos encontrar son: hemo-
concentracin por deshidratacin, as como alteraciones inicas y elevacin de la
urea. Acidosis metablica por disminucin del bicarbonato. Puede existir leucoci-
tosis en casos evolucionados en los que haya necrosis intestinal o peritonitis secun-
daria a perforacin intestinal.
Radiologa:
Trax (PA y lateral): descartar la presencia de neumoperitoneo, o de infiltrados
pulmonares principalmente en campos pulmonares inferiores que pueden ser
causa de leo paraltico.
Abdomen (decbito y bipedestacin o decbito lateral con rayo horizontal):
Obstruccin de intestino delgado: presencia de dilatacin de asas con pre-
sencia de niveles hidroareos. Las asas suelen presentar una agrupacin cen-
tral. Se puede observar la presencia de las vlvulas conniventes, que atravie-
482
san todo el dimetro de la luz intestinal, que dan lugar a la imagen tpica en
"pila de monedas".
Obstruccin de colon: se suele observar dilatacin de la luz colnica hasta el
punto de la obstruccin. Las haustras del colon no atraviesan totalmente las
asas. La presencia de dilatacin de la luz del ciego mayor de 10 cm supone
un alto riesgo de perforacin. En casos de vlvula ileocecal incompetente, la
dilatacin se puede extender tambin a asas de intestino delgado, lo que dis-
minuye la probabilidad de perforacin.
Situaciones especiales que cursan con imgenes especficas son: vlvulos:
que presentan una imagen en "grano de caf"; leo biliar: triada de aerobi-
lia + obstruccin de intestino delgado +imagen del clculo emigrado gene-
ralmente a fosa ilaca derecha.
Ecografa abdominal: indicada en caso de sospecha de masa abdominal o de
patologa biliar como causa de la obstruccin.
Colonoscopia: puede resolver el cuadro de vlvulo de sigma.
Tomografa axial: en casos de sospecha de masa, perforacin, cncer de colon
obstructivo.
TRATAMIENTO
Tratamiento mdico:
Rehidratacin y reposicin hidroelectroltica.
Colocacin de sonda nasogstrica en aspiracin intermitente, y sonda vesical.
Dieta absoluta.
En aquellos casos en los que se asocie sepsis, habr que aadir antibiticos al
tratamiento: metronidazol 1.500 mg iv cada 24 horas + cefotaxima 1 g iv cada
8 horas (en alrgicos a penicilina se puede sustituir la cefotaxima por gentami-
cina 5 mg/kg de peso iv cada 24 horas).
Indicaciones de tratamiento quirrgico urgente: hernias estranguladas o incarce-
radas, peritonitis, neumoperitoneo, sospecha de estrangulacin intestinal por her-
nia interna, obstruccin en asa cerrada, vlvulo de localizacin diferente a sigma,
vlvulo de sigma asociado a toxicidad o signos de peritonitis, obstruccin intesti-
nal completa, dilatacin de marco clico importante (ciego de 10 cm).
Vlvulo sigmoide: debe intentarse la desvolvulacin mediante sonda rectal, enema
opaco, o rectosigmoidoscopia.
BIBLIOGRAFA
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Rodrguez JL, Jover Navaln JM. Manual del Residente en Ciruga General. Madrid: Edito-
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gencias Quirrgicas. Madrid: Egraf S.A; 2005: 235-240.
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nez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Madrid: Nilo Grfi-
cas; 2005.p.427-430.
483
CAPTULO 52
Captulo 53
URGENCIAS EN PROCTOLOGA
Mara Garca vila - Eva Mara Aguilar Blanco - ngel Blanco Bravo
INTRODUCCIN
La patologa proctolgica es una de las ms frecuentemente atendidas en el Servicio
de Urgencias. Supone el 45% de la patologa quirrgica urgente del aparato diges-
tivo. Los procesos benignos ms frecuentes son: abscesos, fstulas, fisuras, la enfer-
medad hemorroidal, complicaciones del sinus pilonidal, traumatismos. No hay que
olvidar descartar neoplasia como causa de la clnica proctolgica.
APROXIMACIN AL PACIENTE EN URGENCIAS
1.- ANAMNESIS: un buen interrogatorio sobre el sntoma principal es fundamental
para un correcto diagnstico en el Servicio de Urgencias. Los pacientes con este tipo
de problemas suelen consultar por dolor, sangrado, tumoracin y secrecin, funda-
mentalmente. Qu le ocurre? Desde cundo? Con qu se relaciona? Presenta
algn otro sntoma? Le haba ocurrido otras veces?
Es importante evaluar la relacin del dolor y la hemorragia con la defecacin. De tal
modo que si el dolor es desencadenado con la defecacin, pensaremos en fisura anal
y una rectorragia no asociada con las defecaciones nos orienta a patologa maligna.
2.- EXPLORACIN FSICA: la posicin del paciente durante la exploracin ser la
posicin genupectoral o posicin mahometana.
Inspeccin: el paciente se coloca encima de la camilla sobre las rodillas y una vez
as apoyar los codos quedando colocado como vemos (figura 53.1). Se separan
los glteos de tal forma que podamos ver el ano y se ilumina adecuadamente la
zona para una buena inspeccin. Prestaremos atencin a zonas inflamadas o
enrojecidas, a signos de sangrado o a presencia de tumoraciones o heridas.
Tacto rectal: es fundamental para la localizacin y diagnstico diferencial en este
tipo de patologas.
485
CAPTULO 53
Tabla 53.1. Sintomatologa de la patologa anorrectal
Dolor anal Relacionado con la defecacin Fisura
Espontneo-permanente Hemorroide complicada
Absceso
Sangrado poco copioso Mancha la ropa interior Ca. anorrectal
Si presenta dolor asociado Fisura
Otros sntomas Hemorroide complicada
Secrecin Sanguinolenta Hemorroide complicada
Ca. anorrectal
Seropurulenta Fstula
Se introducir el dedo ndice adecua-
damente lubricado suave y gradual-
mente para evitar la contraccin del
esfnter anal, que provoca dolor, esti-
mulacin del reflejo vasovagal, pu-
diendo provocar bradicardia, lo que
dificulta la exploracin.
Se debe deslizar el dedo en 360 por
la mucosa anal, estando atento a
zonas aumentadas de tamao o de
temperatura o a la provocacin de
dolor a la palpacin, a heridas en
trayecto, etc.
Si se halla algo anormal se describir indicando su localizacin anatmica:
anterior, posterior, lateral derecho, lateral izquierdo, para que resulte ms fcil
su control posterior (figura 53.2).
Rectoscopia, si la hubiese.
ABSCESO PERIANAL
Se define absceso como coleccin de pus recubierta de piel. Es una infeccin del
fondo de una cripta o de una fstula preexistente. Sobre todo en varones y diabticos.
Se manifiesta con dolor anal ms fiebre. El dolor anal es permanente, aumenta al
sentarse y no se modifica con la defecacin.
A la exploracin vamos a encontrarnos con:
Tumoracin de caractersticas inflamatorias (calor, rubor, dolor a la palpacin)
y fluctuante.
Tacto rectal: colecciones de pus que no se vean en la inspeccin por localizarse
en el canal anal como tumoracin de caractersticas inflamatorias. Indicar loca-
lizacin anatmica (perianal, isquiorrectal, interesfinteriano, pelvirrectal o sub-
mucoso).
El tratamiento: DRENAJE QUIRRGICO SIEMPRE con una puesta a plano (dejar
herida abierta), normalmente bajo anestesia general:
486
Figura 53.1. Posicin genupectoral
Figura 53.2. Localizacin de los hallazgos en exploracin
Posterior
Anterior
Lateral
Derecho
Lateral
Izquierdo
Perianal e isquiorrectal: drenaje externo (incisin en piel perianal en la zona de
mayor fluctuacin).
Submucoso: drenaje interno a travs del recto.
Pelvirrectal: drenaje interno a travs del recto en la zona de mayor fluctuacin.
Interesfinteriano: drenaje interno + esfinterotoma interna.
El tratamiento antibitico estar indicado slo en los abscesos no estructurados o FLE-
MONES, en los que el drenaje quirrgico no es eficaz y como intento de resolucin
del cuadro. Se administrar: metronidazol 250 mg/6 h vo ms un antiinflamatorio.
La complicacin ms grave que debemos descartar y prevenir es la Gangrena de
Fournier, infeccin extensa perianal, perineal y escrotal o vulvar.
FSTULA ANAL
Se cree que la evolucin natural de un absceso despus de varios episodios ya resuel-
tos con drenaje, espontneo o teraputico, es la fistulizacin.
Fstula anal se define como un trayecto que se forma entre el canal anal y la piel
perianal y por la que emerger material purulento.
Se diagnostica mediante inspeccin:
observamos un orificio en zona peria-
nal con supuracin activa. En el tacto
rectal notamos un pequeo granuloma
en el canal anal o en el recto, debiendo
indicarse la localizacin anatmica
donde lo encontramos (figura 53.2).
Suele cumplirse la Ley de Goodsall en
cuanto al trayecto de la fstula: no cru-
zan la lnea media.
Tratamiento:
Medidas higinico-dietticas
Para prevenir el estreimiento: dieta
y laxantes (Plantabn).
Baos de asiento de agua templada
para disminuir el dolor.
NO utilizar papel higinico: lavados con
esponja despus de cada deposicin.
487
CAPTULO 53
Tabla 53.2. Clasificacin de Parks de los tipos de abscesos y fstulas relacionadas
ESPACIOS ANORRECTALES TIPO DE ABSCESO TIPO DE FSTULA
Interesfinterianos Interesfinteriano Interesfinteriano (la ms frecuente)
Fosa isquiorrectal Isquiorrectal Extraesfinteriano
Supraelevador Supraelevadores Supraesfinteriano
Superficiales
Submucoso Submucosos Subcutneo-mucosa
Perianal Perianales Transesfinteriano
Marginal En herradura En herradura
Figura 53.3. Ley de Goodsall
Se administrar antibitico si presenta cuadro de dolor o fiebre: metronidazol 250
mg /6 h vo ms un antiinflamatorio.
Se remitir a Consulta Externa de Ciruga General para estudio y tratamiento qui-
rrgico definitivo consistente en una fistulotoma y cierre por segunda intencin.
Existe riesgo de incontinencia si se lesiona el aparato esfinteriano.
FISURA ANAL
Desgarro longitudinal de la piel del canal por debajo de la lnea pectnea que no
cicatriza por la hipertona de los esfnteres anales. Es la causa ms frecuente de dolor
anal. La localizacin ms frecuente es en el rafe medio posterior. En otras localiza-
ciones o si hay fisuras mltiples hemos de pensar en una enfermedad de Crohn.
Para el diagnstico no se debe realizar tacto rectal, ya que ser muy difcil por la
contraccin de los esfnteres y por tanto muy dolorosa. Se realizar si se sospecha
otra patologa y se realizar una exploracin bajo anestesia.
Tratamiento:
Medidas higinico-dietticas:
Para prevenir el estreimiento: dieta y laxantes (Plantabn 1-3 sobres al da).
Baos de asiento de agua templada.
NO utilizar papel higinico: lavados con esponja despus de cada deposicin.
Mdico:
Analgesia: paracetamol, metamizol magnsico, etc.
Relajante muscular: p.ej: diacepam 5 mg.
Nitroglicerina tpica.
Uso de toxina botulnica.
Si fracasa el tratamiento mdico, es decir, si en unos das no desaparece el dolor,
o si ste es muy intenso se realizar tratamiento quirrgico bajo anestesia gene-
ral: esfinterotoma lateral interna.
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Afecta a la cuarta parte de la poblacin adulta en algn momento de su vida. Se
definen las hemorroides como dilataciones a modo de ndulos varicosos de las venas
del plexo hemorroidal, situado a nivel del canal anal. Estn diseadas junto con los
msculos de la zona y el tejido epitelial como "almohadillas" que facilitan la funcin
defecatoria. Vulgarmente se habla de ellas cuando se convierten en varicosidades
recubiertas de epitelio modificado.
Estas varicosidades pueden protuirse o trombosarse (provocando dolor) o pueden
ulcerarse (provocando sangrado), es decir, que la clnica aparece cuando se compli-
can.
Etiologa: bipedestacin, sedestacin, estreimiento.
Clnica: rectorragia (ms frecuente), en forma de sangre roja brillante, prolapso
hemorroidal (picor, escozor, ano hmedo), y trombosis hemorroidal (gran dolor anal,
hemorroide indurada y azulada).
A la exploracin podemos encontrarnos hemorroides prolapsadas o no. Se realiza
tacto rectal donde quiz palpamos hemorroides, recordando que otra causa de san-
grado indoloro es la neoplasia colo-rectal y vemos si se mancha el guante de san-
gre.
El tratamiento es conservador mediante medidas higinico-dietticas (ver tratamien-
to de fisura anal) salvo si el sangrado est provocando repercusin sobre el estado
488
general del paciente. En el caso de que provoque hemorragias importantes ser
necesario tratamiento quirrgico urgente.
Trombosis hemorroidal: cuadro de dolor anal continuo que va en aumento.
A la exploracin encontramos un ndulo azulado, a veces negruzco, duro y muy
doloroso a la palpacin en una hemorroide. Se realizar, si se puede, tacto rec-
tal para delimitar el trombo y descartar otros procesos.
El tratamiento es quirrgico y depende del tamao del trombo: trombectoma o
hemorroidectoma.
En el rea de Urgencias si el trombo es pequeo se realiza trombectoma: eva-
cuacin del cogulo bajo anestesia local, recomendando posteriormente medidas
higinico dietticas (ver tratamiento de fisura anal) y vigilancia del sangrado que
debe ser escaso y limitado en el tiempo (< 24 h).
Edema hemorroidal: ocurre por prolapso grado IV prolongado. Las hemorroides
se inflaman provocando dolor. Se observa aumento de tamao de las hemorroi-
des por retencin de lquido.
Tratamiento: reduccin del prolapso mediante empuje suave con abundante lubri-
cante urolgico hasta su introduccin en el canal anal. Posteriormente se recomen-
darn medidas higinico- dietticas.
SINUS PILONIDAL
Quiste que aparece en regin sacrococcigea y que a veces se complica dando lugar
a un absceso en la zona. El paciente acude por dolor en la regin intergltea y a la
exploracin presenta una zona tumefacta, enrojecida, con aumento de temperatura,
dolorosa a la palpacin y fluctuante.
El tratamiento es DRENAJE bajo anestesia local (ver captulo de drenajes).
Una vez drenado el absceso el paciente acudir a consultas externas de ciruga gene-
ral para tratamiento definitivo del sinus pilonidal mediante extirpacin quirrgica.
NEOPLASIAS
Es evidente que lo primero que hace posible el diagnstico de cncer colo-rectal es
la sospecha clnica. Ante casi cualquier cuadro clnico proctolgico debe plantearse
el diagnstico diferencial, o de exclusin de neoplasia.
Puede cursar con un amplio cuadro de sntomas aunque frecuentemente se presenta
como sangrado escaso, no doloroso, que el paciente cuenta como "manchas de san-
gre en la ropa interior" sin ms.
Exploracin y diagnstico:
Sntomas: rectorragia, hematoquecia, tenesmo, dolor, incontinencia fecal, etc.
Inspeccin: sospechar en lceras atpica en cuanto a localizacin o de evolucin
trpida o mal aspecto.
489
CAPTULO 53
Tabla 53.3. Clasificacin de las hemorroides
Grado I Prolapsan a la luz del canal anal al defecar
Grado II Llegan hasta el orificio anal durante la defecacin
Grado III Prolapsan por el orificio anal sin relacin con la defecacin y regresan
espontneamente
Grado IV Prolapsan de forma permanente y son irreductibles
Tacto:
Se puede palpar una tumoracin de caractersticas vegetantes, mamelonada que
puede confundirse con heces en ampolla, que probablemente manche el guante de
sangre o un lecho ulceroso.
Describiremos la localizacin anatmica, el tamao de lo que palpamos y su rela-
cin respecto a la pared rectal: mvil, fija o trabada.
Ante la sospecha de neoplasia colo-rectal enviar preferente a consulta de coloproc-
tologa para estudio y tratamiento definitivo.
BIBLIOGRAFA
- Aguilar Blanco E.M, Palomares Rabadn D, Rubio Hidalgo E, Blanco Bravo A. Urgencias
en proctologa. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en
urgencias, 2 ed. Madrid; Nilo Grficas: 2005.p.431-36.
- Lled Matoses S. Ciruga Colorrectal. Gua clnica de la Asociacin espaola de cirujanos.
Ediciones Arn. S.A. 2000.
- Lobo Martnez E. Manual de Urgencias quirrgicas del Hospital Ramn y Cajal de Madrid.
Ed. SmithKline Beecham. 1999.
- Goligher J. Ciruga del ano, recto y colon. Ed. Masson-Salvat. 1989.
- Lpez-Ros F. Enfermedades anorrectales. Diagnstico y Tratamiento. Ed. Harcourt Brace.
2001.
490
Captulo 54
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA
Cristina Lpez Gonzlez - Rafael Lpez Pardo - ngel Blanco Bravo
INTRODUCCIN, CONCEPTO Y ETIOLOGA
Podemos definir la isquemia mesentrica aguda (IMA) como un descenso brusco del
flujo del riego esplcnico que produce lesiones intestinales y viscerales.
La vascularizacin intestinal depende fundamentalmente del tronco celiaco, la arte-
ria mesentrica superior y la arteria mesentrica inferior. Existen comunicaciones
entre las ramas de estas arterias, con el fin de suplir la vascularizacin en caso de
oclusin de alguna de ellas, como son: arcadas pancreatoduodenales, arcada de
Riolano, arcada de Drummond.
Las principales causas de isquemia mesentrica aguda son cuatro (tabla 54.1).
CLNICA Y DIAGNSTICO
Se caracteriza por presentar dolor abdominal de inicio normalmente a nivel de meso-
gastrio, de tipo clico, que posteriormente se hace continuo y generalizado. El dolor
no cede con analgesia y no se correlaciona con la exploracin abdominal, que suele
ser anodina. Los pacientes que presentan embolismo o trombosis de la arteria mesen-
491
CAPTULO 54
Tabla 54.1. Causas de isquemia mesentrica aguda
Embolismo arteria mesentrica superior: es el grupo ms frecuente, responsable de alrede-
dor del 50% de los casos de IMA. El mbolo suele tener origen cardiaco (fibrilacin auricu-
lar, valvulopatas, etc.). En la mayor parte de los casos el mbolo se localiza distal al origen
de la clica media, por lo que la isquemia afecta a la prctica totalidad del intestino delga-
do a excepcin del yeyuno proximal, irrigado por ramas pancreaticoduodenales. La clnica
se caracteriza por dolor abdominal de inicio brusco, acompaado frecuentemente de vmi-
tos y diarrea, que puede ser sanguinolenta.
Trombosis arteria mesentrica superior: suponen un 25%. Ms frecuente en pacientes con
enfermedad arterioesclertica avanzada. El trombo se suele localizar en el inicio de la arte-
ria mesentrica superior, por lo que la extensin de la isquemia suele ser mayor, extendin-
dose la afectacin desde el duodeno hasta el colon transverso.
Isquemia mesentrica no oclusiva: (20%) secundaria a cuadro de bajo gasto asociado a
vasoconstriccin mesentrica difusa. Su incidencia aumenta entre pacientes sometidos a ciru-
ga cardiaca o hemodilisis y en pacientes crticos. Es el tipo de IMA que presenta una mor-
talidad ms elevada (70-100%). El comienzo del cuadro puede ser insidioso, con dolor
abdominal periumbilical tipo clico que va progresando. En algunos casos el dolor est
ausente (25%).
Trombosis venosa no oclusiva: causa ms rara de IMA (5%). Suele ser secundaria a esta-
dos de hipercoagulabilidad (coagulopatas, procesos tumorales, policitemia, deshidrata-
cin), infecciones intraabdominales, postoperatorio o flujo portal enlentecido debido a cirro-
sis heptica. La toma de anticonceptivos orales presenta tambin un factor de riesgo. La
supervivencia a los cinco aos en estos pacientes vara entre un 70% y un 80%.
trica superior, presentan un cuadro de inicio brusco de rpido deterioro en cuestin
de horas. En cambio, el cuadro que presentan los pacientes con trombosis venosa
mesentrica o isquemia mesentrica no oclusiva, es ms gradual, y se puede desarro-
llar en el plazo de das. La clnica suele presentar las siguientes fases evolutivas:
1. Dolor y aumento del peristaltismo. 2. leo y atenuacin transitoria del dolor. 3.
Signos de irritacin peritoneal por progresin de la necrosis. 4. Sepsis por trasloca-
cin bacteriana y shock sptico.
El dolor abdominal postprandial crnico que precede al comienzo de un cuadro
abdominal agudo debe despertar sospecha de trombosis mesentrica.
En pacientes ancianos, el cuadro clnico puede estar enmascarado por un estado de
confusin mental.
DIAGNSTICO: el diagnstico se basa principalmente en la sospecha clnica por lo
que es muy importante una buena exploracin fsica y una anamnesis completa
haciendo hincapi en los factores de riesgo anteriormente descritos. La valoracin
por parte del equipo quirrgico debe solicitarse lo antes posible ante la sospecha de
esta patologa, dada la rpida evolucin del cuadro y teniendo en cuenta que en la
IMA "todos los minutos cuentan".
Analtica completa: Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda, hemocon-
centracin. Estudio de coagulacin. Bioqumica bsica que adems incluya amilasa,
LDH, fosfatasa alcalina. Gasometra venosa: acidosis metablica con dficit de base.
Pruebas de imagen:
Radiografa simple de trax PA y lateral.
Radiografa simple de abdomen en decbito y en bipedestacin, o decbito late-
ral con rayo horizontal si el paciente no puede ponerse de pie. En ellas podremos
observar alteraciones inespecficas tales como leo, distensin de asas de intestino
delgado, o en casos muy avanzados gas portal o neumatosis intestinal. Aunque en
ms del 25% de los casos las radiografas son normales.
Tomografa axial computerizada (TAC): es la prueba de eleccin para el diagns-
tico de trombosis venosa mesentrica.
Angiografa: se trata de la prueba de eleccin para la IAM de origen arterial, ya
que adems de confirmar diagnstico, permite establecer su etiologa, diferenciar
entre formas oclusivas y no oclusivas, establecer una aplicacin teraputica.
Ante la sospecha clnica del cuadro se solicitar una arteriografa abdominal, y en
caso de ser negativa o no estar disponible, se solicitar una TAC.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: se establecer con patologas como pancreatitis
aguda, perforacin de vscera hueca u obstruccin intestinal.
TRATAMIENTO
Debe instaurarse lo antes posible e incluye:
Tratamiento mdico:
Control de tensin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura.
Reposicin de volumen con cristaloides y/o coloides.
Administracin de antibioterapia precoz: metronidazol 1,5 g iv cada 24 horas
ms cefotaxima 1 g iv cada 8 horas. En alrgicos a -lactmicos se podr reem-
plazar la cefalosporina por gentamicina 5 mg/kg iv cada 24 horas.
Administracin de analgesia.
Control de la acidosis.
Colocacin de sonda vesical para control de diuresis y de sonda nasogstrica.
492
Se debe evitar la administracin de agentes vasoconstrictores ya que stos pueden
empeorar el cuadro. En caso de requerir el uso de vasopresores, se recomienda
emplear dobutamina o dopamina a bajas dosis, ya que stas presentan una acti-
vidad menor en la regulacin del flujo mesentrico.
Tratamiento endovascular: cada vez ms empleado, principalmente en aquellos
pacientes con cuadros de corta evolucin (menos de 8-12 horas de evolucin desde
el inicio del cuadro) y que no presentan signos de irritacin peritoneal. Entre ellos
cabe destacar la angioplastia con baln y colocacin posterior de stent, la inyeccin
de agentes vasodilatadores y/o trombolticos (estreptoquinasa y uroquinasa).
Tratamiento quirrgico: realizacin de laparotoma exploradora, inspeccin del con-
tenido abdominal y posterior reseccin de los segmentos intestinales afectos.
BIBLIOGRAFA
- Sanz Snchez M, Turgano Fuentes F. Isquemia mesentrica aguda. En: Guirao Garriga X,
Arias Daz J. Infecciones quirrgicas. Madrid: Arn; 2006: 249-258.
- Medina Chozas ME, Lpez Pardo R, Estebarn Martn MJ, Blanco Bravo A. Isquemia me-
sentrica aguda. En: Julin Jimnez A, coord.. Manual de protocolos y actuacin en urgen-
cias. Madrid: Nilo Grficas; 2005.p.437-439.
493
CAPTULO 54
Captulo 55
PERFORACIN DE VSCERA HUECA
Mara Garca vila, ngel Blanco Bravo
Las perforaciones viscerales han aumentado en frecuencia y en su espectro etiolgi-
co en los ltimos aos.
La perforacin no traumtica del tubo digestivo es rara cuando su pared es normal.
Los signos y sntomas de la perforacin, independientemente del rgano afecto, se
deben primero a la irritacin qumica del peritoneo y despus a la infeccin o la sep-
sis.
La mayor parte de las perforaciones del tubo digestivo se comunican con el perito-
neo, aunque tambin pueden estar localizadas y englobadas por las vsceras o el
epipln circundantes.
La evolucin rpida del cuadro puede comprometer en horas la vida del enfermo,
por tanto, precisa una respuesta rpida y resolutiva, ya que el pronstico va a depen-
der de la rapidez en su diagnstico y el tratamiento quirrgico precoz de la misma.
Dividiremos el tema dependiendo en que zona del tubo digestivo se encuentre la per-
foracin.
1.- PERFORACIN ESOFGICA
Hay distintos tipos:
a) Iatrognica: es la causa ms habitual. Dentro de ella el examen endoscpico es la
causa ms frecuente, despus estaran las dilataciones y la ciruga esofgica.
b) Espontnea o postemtica: la segunda en frecuencia.
c) Ingestin de cuerpo extrao.
d) Postraumtica: por traumatismo abierto o por traumatismo abdominal contuso.
e) Otras: lesiones custicas, lceras esofgicas, carcinoma, etc.
CLNICA: en la lesin postemtica el paciente se queja de dolor lancinante o urente
subesternal bajo, pudiendo irradiar a cuello, dorso y hombro izquierdo. Aparece,
generalmente, taquipnea, disnea y dolor pleurtico. Se produce contaminacin del
mediastino, apareciendo diaforesis, fiebre, taquicardia e hipotensin.
En el 50% aparece enfisema subcutneo. Hipoventilacin del pulmn izquierdo y
datos de derrame pleural a la auscultacin.
En la lesin iatrognica aparece dolor intenso, fiebre y taquicardia poco despus del
procedimiento. La disfagia y la odinofagia aparecen con ms frecuencia en las pri-
meras 24-48 horas. Tambin aparecen enfisema subcutneo y dolor a la palpacin.
DIAGNSTICO: radiografa de trax: enfisema mediastnico y derrame pleural
izquierdo, con o sin neumotrax (dependiendo si rompe la pleura mediastnica o no).
NUNCA ENDOSCOPIA.
TRATAMIENTO:
Reposicin del equilibrio hidroelectroltico si fuera necesario.
Ingreso urgente y exploracin quirrgica.
495
CAPTULO 55
2. PERFORACIN GASTRODUODENAL
Es la zona ms frecuente de perforacin de todo el tracto gastrointestinal, y sobre
todo el duodeno. Su etiologa ms frecuente es el lcus pptico, siendo ms frecuen-
te en hombres; pero slo la mitad de los pacientes refieren historia de lcus pptico
previo. La zona ms frecuente de perforacin es la cara anterior. Si la perforacin
ocurre en la cara posterior, dependiendo del lugar pueden penetrar en: retroperito-
neo (produciendo un absceso), pncreas (dando lugar a lceras penetradas).
Por el contrario las lceras anteriores se perforan, sobre todo, a la cavidad peritoneal.
CLNICA: ms de la mitad de los pacientes presentan historia de lcus pptico previo
o dolor epigstrico de intensidad variable das u horas previas a la perforacin.
Cursa con: dolor sbito, intenso, grave en regin epigstrica, que paulatinamente se
extiende a todo el abdomen. En general, es un dolor abdominal generalizado, de
predominio en hemiabdomen superior. El paciente impresiona de gravedad.
Progresivamente presenta defensa muscular involuntaria importante y signos de irri-
tacin peritoneal (inmvil, acostado, rodillas flexionadas y respiracin superficial).
Se produce leo paraltico secundario al dolor con secuestro de lquidos, dando lugar
a un cuadro de deshidratacin y shock hipovolmico. Posteriormente, aparecer el
cuadro de shock sptico, por infeccin de Candida spp, Pseudomonas spp, Klebsiella
spp y E. coli.
DIAGNSTICO: debe ser lo ms precoz posible.
La radiografa abdominal revela neumoperitoneo (figura 55.1), en la mayora de los
casos. Se debe realizar en decbito supino, bipedestacin y decbito lateral izquier-
do con rayo horizontal. Tambin debe realizarse radiografa de trax pstero-ante-
rior. Si no se observase, se puede realizar tomografa computerizada, administrar
gastrografn (contraste oral) o realizar una neumogastrografa.
496
Figura 55.1. Neumoperitoneo
TRATAMIENTO: es quirrgico.
Debe reponerse lquidos y manejo del shock hipovolmico.
Colocacin de sonda nasogstrica y sonda vesical.
Estudio preoperatorio: sistemtico de sangre, perfil heptico, amilasa srica, estu-
dio de coagulacin, electrocardiograma.
Tratamiento antibitico para coliformes y anaerobios. Debe iniciarse antes de la
ciruga: 1. ertapenem 1 g/24 h iv. 2. cefotaxima 1 g iv/8 h o ceftriaxona 1 g
iv/12-24 h (uno de los dos) + metronidazol 1.500 mg iv/24 h o gentamicina 5
mg/kg de peso iv/24 h + metronidazol 1.500 mg iv/24 h.
3. PERFORACIN DE INTESTINO DELGADO
Son muy poco frecuentes, sobre todo las no traumticas. Puede producirse en:
Pacientes con patologa subyacente: pacientes con isquemia crnica o entertis
bacteriana, enfermedad de Crohn, diverticulitis yeyunal o ileal, ingesta de cuerpos
extraos y por dilatacin secundaria a procesos obstructivos, adherencias, hernias
incarceradas o estranguladas, vlvulo o intususpecin.
Traumatismos abdominales, las ms frecuentes.
latrognicos: dehiscencias de suturas, sondas alimenticias, postquirrgicas.
El neumoperitoneo, slo presente en el 50%, va a ser muy escaso.
La prueba diagnstica de eleccin es el TAC abdominal, que identifica colecciones
lquidas intraabdominales y fugas de contraste oral.
4. PERFORACIN DE LA VESCULA BILIAR
Tiene una mortalidad importante.
La obstruccin de los conductos cstico o coldoco por clculos y la posterior dis-
tensin de la vescula biliar, produce una disminucin del riego sanguneo, necro-
sis y perforacin de su pared. Lo normal es la aparicin de fstulas entre vescula
y el tracto digestivo, aunque en alguna ocasin pueda perforar a cavidad perito-
neal.
El mayor riesgo lo tienen: ancianos, diabticos, ateroesclerticos, nefrolitisicos o
pacientes con colecistitis de repeticin. Aparece una masa en el hipocondrio dere-
cho, dolorosa a la palpacin, con fiebre, leucocitosis, deterioro clnico y signos de
peritonitis. Tienen bilirrubina aumentada y leve aumento de la amilasa.
5. PERFORACIN DE INTESTINO GRUESO
Las causas ms frecuentes de perforacin son:
Estados patolgicos: diverticulitis, carcinoma, isquemia, radioterapia, obstruccin
intestinal, infecciones, cuerpos extraos.
Traumticas.
Iatrognicas: colonoscopia, enema de bario.
Espontneo.
La apendicitis y la diverticulitis perforada son las dos causas ms frecuentes. Es
caracterstico su rpida progresin a sepsis por la contaminacin peritoneal masiva
y que condicionar desde una peritonitis purulenta a una fecaloidea. Existe neumo-
peritoneo en un 30-60% de los casos. El diagnstico se realiza principalmente por
TAC.
Es ms grave cuanto ms proximal (cercana al ciego) sea la perforacin. El pacien-
te se encuentra en un estado grave.
497
CAPTULO 55
CLNICA
1. DOLOR ABDOMINAL. Su intensidad, localizacin y carcter repentino nos infor-
man de donde ocurri la perforacin. En un principio prefieren estar sentados o
mecindose, pero cuando se desarrolla la peritonitis tienden a permanecer inmvi-
les.
2. HIPOVOLEMIA Y SEPSIS. Fiebre, taquicardia, oliguria.
3. EXPLORACIN. Dolor intenso a la palpacin y sensibilidad de rebote en el rea
de la perforacin. Vientre en tabla, si progresa.
DIAGNSTICO
1. LABORATORIO. Leucocitosis con desviacin izquierda, desequilibrios electrolticos
y alcalosis respiratoria, que si no se corrige da lugar a acidosis metablica.
Puede existir amilasa con valores elevados en cualquier perforacin visceral.
2. RADIOGRAFA. Deben realizarse: de abdomen simple, en bipedestacin y, la ms
importante, en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Tambin una radiogra-
fa de trax en bipedestacin. Aparecern niveles hidroareos, neumoperitoneo.
3. ECOGRAFA. Lquido libre en la cavidad peritoneal.
4. TOMOGRAFA COMPUTERIZADA: si no se observa en radiografa tradicional y
existe sospecha clnica.
5. NEUMOGASTROGRAFA: si no se aprecia en tomografa. Consiste en la insufla-
cin de la sonda nasogstrica con 400-500 ml de aire.
6. ESTUDIO PREOPERATORIO, compuesto por bioqumica general, sistemtico de
sangre, estudio de coagulacin, electrocardiograma y radiografa de trax.
TRATAMIENTO
1. FLUIDOTERAPIA INTENSIVA.
2. SONDA NASOGSTRICA.
3. ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO POR VA INTRAVENOSA: es una ciru-
ga sucia, por tanto se usarn combinaciones antibiticas de amplio espectro.
Piperacilina-tazobactam: 4/0.5 g iv/6 h, durante 5 das o ertapenem 1 g/24 h iv.
Si alergia se cambiar por: metronidazol 1.500 mg iv/24 h + gentamicina 5 mg/kg
de peso iv/24 h o tigeciclina 100 mg iv seguido de 50 mg/12 h.
4. SONDA VESICAL.
5. CIRUGA.
BIBLIOGRAFA
- Oliva Daz. C, Bujalance Cabrera F, Herrera Merino N. Manual de Urgencias Quirrgicas
de la Asociacin Espaola de Cirujanos. 2008. p. 181-185.
- Benavides Buleje JA, Lozano Salva LA, Guadarrama Gonzlez FJ, Snchez de Pedro F,
Calvo Crdoba A. Perforaciones Gastrointestinales. En: Benavides Buluje JA, Garca Borde
FJ, Lozano Salv LA. Manual prctico de urgencias quirrgicas. Madrid: Hospital Universi-
tario 12 de Octubre; 1998. p. 279-287.
498
Captulo 56
HERNIAS ABDOMINALES EN URGENCIAS
Gazmend Krasniqi - ngel Blanco Bravo
Las hernias abdominales son una patologa frecuente en los Servicios de Urgencias
y las complicaciones que pueden derivarse de ellas pueden poner en peligro la vida
del paciente.
Se define como la protusin del contenido de la cavidad abdominal a travs de
defectos de la pared abdominal, que son las denominadas zonas dbiles de la pared
y que pueden ser congnitos o adquiridos. El contenido protuido se acompaa del
saco herniario que es el peritoneo parietal. El material que conforma la hernia suele
ser, lo ms frecuente, intestino delgado, epipln y colon.
CLASIFICACIN DE LAS HERNIAS ABDOMINALES
Segn localizacin (tabla 56.1)
Por la clnica:
1. H. reductibles: se reintroducen con facilidad en la cavidad. Son blandas, depresi-
bles, que aparecen con la tos, los esfuerzos, las maniobras de Valsalva.
2. H. incarceradas: son todas las hernias que no pueden ser reducidas.
3. H. "con prdida de derecho a domicilio": el contenido no puede ser reintroduci-
do, debido a su gran tamao o al desarrollo de adherencias.
499
CAPTULO 56
Tabla 56.1. Clasificacin de las hernias segn localizacin
a) H. inguinales (H.I): las ms frecuentes. El saco herniario discurre por el conducto ingui-
nal, por encima del ligamento inguinal. Se subdividen en:
- H.I indirectas o laterales: las ms frecuentes. Van por dentro del cordn inguinal, por fuera
de los vasos epigstricos. Pueden llegar hasta el escroto.
- H.I directas o mediales: cuando el contenido protuye medial a los vasos epigstricos, a
nivel del Tringulo de Hesselbach.
b) H. umbilicales: por distensin del anillo umbilical. Son frecuentes en aumentos del per-
metro abdominal (obesos, ascitis, embarazadas, etc.).
c) H. crurales: son ms frecuentes en mujeres. Por debajo del ligamento inguinal, por el ani-
llo crural o femoral, en el Tringulo de Scarpa. Como este anillo es muy rgido, son las que
ms frecuentemente se complican.
d) H. epigstricas: en la lnea media a travs de la lnea alba, desde la apfisis xifoides al
ombligo.
e) H. de Spieghel o anterolaterales: a travs de la lnea entre el borde externo del recto ante-
rior del abdomen y la insercin aponeurtica del oblicuo externo, oblicuo interno y transver-
so.
f) H. incisionales o eventraciones: son las que se producen por dehiscencia de suturas o
debilidad en la pared tras una ciruga abdominal. Seran las segundas ms frecuentes.
4. H. estrangulada: son tumoraciones duras, irreductibles y muy dolorosas. Se acom-
paan de riesgo de necrosis del contenido herniario por compromiso vascular.
DIAGNSTICO
Las hernias suelen producir poca clnica. Lo ms frecuente es la tumoracin. En otras
ocasiones puede producir dolor. En el caso de aparecer sintomatologa se debera des-
cartar patologa quirrgica urgente. Lo principal es realizar una buena historia clni-
ca, detallada y haciendo hincapi en el tiempo de aparicin de la hernia, el tiempo
de evolucin desde que apareci el dolor, antecedentes herniarios y sintomatologa
acompaante local y/o general. Tambin es necesaria una buena exploracin abdo-
minal (terminar dndonos la certeza sobre la hernia y/o sus complicaciones).
Durante la exploracin se puede comprobar si es reductible o no. Se debe explorar, si
es posible, al paciente en decbito supino y en bipedestacin, incluso se le puede pedir
que haga maniobras de Valsalva. Lo ms importante es descartar la estrangulacin
herniaria, que nos puede llevar a la necrosis, gangrena y posterior perforacin del
elemento constituyente de la hernia. Los sntomas de la estrangulacin son: tumoracin
dura, dolorosa, aumentada de tamao, empastamiento de la piel, equimosis, flemn
e incluso fistulizacin en estados avanzados. Se suele acompaar de sintomatologa
general: vmitos, oclusin intestinal, dolor, distensin abdominal, afectacin del esta-
do general, e incluso, shock. Es imprescindible el diagnstico precoz, ya que pasadas
diez horas del inicio de la estrangulacin el pronstico se ensombrece radicalmente.
TRATAMIENTO
La reduccin se realiza con el paciente en decbito supino, lo ms relajado posible,
inicindose una maniobra suave, lenta y moderada; con una mano en la tumoracin
y la otra presionando suavemente y de forma constante. NUNCA DEBE REALIZARSE
ESTA MANIOBRA EN LAS HERNIAS CRURALES, deben ingresarse para valorar acti-
tud quirrgica. Si se realiza la reduccin, al paciente se deja un pequeo periodo de
tiempo hasta que se le pase la sintomatologa para darle el alta. Si no se reduce se
puede intentar de nuevo dejando al paciente en reposo y tranquilo durante un perio-
do de tiempo (1-2 horas). En este momento se le realizan pruebas complementarias
(bioqumica general, sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, radiografa de
trax y abdomen simple y en bipedestacin o en decbito lateral y ECG) que seran
necesarias para la valoracin, as como para la posterior intervencin quirrgica.
Tras este periodo se intenta la reduccin:
Si se consigue reducir y las pruebas complementarias son normales: alta.
Si no se consigue reducir, se reduce parcialmente, o existen datos clnicos de
estrangulacin o sufrimiento del contenido herniario (leucocitosis con desviacin
izquierda, hiperamilasemia, niveles hidroareos en la radiografa abdominal): el
paciente debe ser ingresado y valorar la intervencin quirrgica.
A los pacientes dados de alta se les debe informar sobre las complicaciones as como
sobre la necesidad de ciruga diferida. Cuando se le ingresa para intervencin qui-
rrgica se le debe colocar sonda nasogstrica, tratamiento analgsico, reposicin
hidroelectroltica y profilaxis antibitica.
BIBLIOGRAFA
- Muguruza Trueba I, De Olaiz Navarro B. Manual de urgencias quirrgicas. Hospital Uni-
versitario Ramn y Cajal. Editorial IM&C: Madrid; 2000.
500
Captulo 57
SNDROME CONFUSIONAL AGUDO. DELIRIUM
Fernando Ayuga Loro - Inmaculada Prez Molina - Jos Antonio Garrido Robres
El sndrome confusional agudo (SCA) puede traducir slo una agitacin banal, ser
el primer escaln para un proceso ms severo, o ser la manifestacin de una pato-
loga grave de base. Puede ocurrir en cualquier poca de la vida, pero su inciden-
cia aumenta progresivamente con la edad. Entre el 15 y el 20% de los ancianos en
el momento del ingreso tiene delirium, con una prevalencia durante la hospitaliza-
cin entre el 6 y el 54%.
El sndrome confusional agudo es un cuadro clnico de instauracin rpida y poten-
cialmente reversible en el que se produce una alteracin en las funciones cognitivas,
el comportamiento psicomotor, la emocin y el ciclo vigilia-sueo. La alteracin de
las funciones cognitivas que caracteriza a este cuadro es la inatencin o falta de con-
centracin del paciente.
Se considera sinnimo de delirium (no confundir con el delirium tremens etlico), aun-
que algunos autores relacionan este trmino con un tipo concreto de estado confusio-
nal, caracterizado por un aumento de alerta con hiperactividad psicomotora y auto-
nmica. Los criterios diagnsticos establecidos, segn el DSM IV, se encuentran reco-
gidos en la tabla 57.1.
El sustrato bsico del delirium consiste en un desorden generalizado del metabolis-
mo cerebral y la neurotransmisin, que afecta a estructuras encargadas de mantener
el nivel de consciencia y la atencin. Se puede dar por trastornos neurolgicos loca-
les que afecten al sistema reticular ascendente, lesiones difusas de ambos hemisfe-
rios, o por lesiones del hemisferio derecho no dominante (por alteracin de la aten-
cin, localizada en dicho hemisferio). Tambin el SCA puede ser consecuencia de
trastornos sistmicos que produzcan una alteracin secundaria difusa de la funcin
neuronal. En el caso de los ancianos suele deberse a ms de una causa.
501
CAPTULO 57
Tabla 57.1. Criterios diagnsticos de delirium (DSM-IV)
A. Alteracin de la conciencia (p. ej, disminucin de la capacidad de atencin al entorno)
con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, altera-
cin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la exis-
tencia de una demencia previa o en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das)
y tiende a fluctuar a lo largo del da.
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de labora-
torio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica, por into-
xicacin o consumo de una sustancia, o bien se presenta poco despus de un sndrome de
abstinencia (si los sntomas cognoscitivos exceden los propios del sndrome de abstinencia).
ETIOLOGA
Prcticamente cualquier enfermedad moderadamente grave puede ser responsable
de un SCA; bien sea una infeccin, una alteracin inica, una alteracin endocrina,
patologa cardiaca, pulmonar, neurolgica, neoplsica, toma de frmacos (incluso a
dosis apropiadas), abstinencia de los mismos, (especialmente opioides y benzodia-
cepinas), consumo de txicos, etc.
La causa ms frecuente y reversible son los txicos y dentro de stos la abstinencia
alcohlica. En ancianos una causa muy frecuente es la infeccin urinaria, que siem-
pre ha de estar presente en el diagnstico diferencial del SCA en este rango de edad.
502
Tabla 57.2. Procesos etiolgicos del SCA
Enfermedades sistmicas
Fiebre e infecciones (sobre todo en nios y ancianos): infeccin urinaria, neumona, endocarditis,
bacteriemia.
Alteraciones metablicas:
- Hipoxia e hipercapnia.
- Endocrinopatas: hiperglucemia, hipoglucemia, crisis hipertiroidea, mixedema, crisis addisoniana.
- Insuficiencia orgnica: insuficiencia heptica, renal o pancretica.
- Alteraciones hidroelectrolticas: deshidratacin, hipo/hipercalcemia, hipo/hipermagnesemia,
hipo/hipernatremia, acidosis, alcalosis.
- Deficiencia de vitaminas: tiamina (vitamina B
1
), niacina (vitamina B
3
), cianocobalamina (vitamina B
12
).
- Alteraciones metablicas congnitas: porfiria, enfermedad de Wilson.
Trastornos vasculares no neurolgicos: sndromes coronarios agudos, shock, tromboembolsmo pul-
monar.
Estados de hipertermia, golpe de calor, electrocucin.
Anemias graves, sndromes de hiperviscosidad.
Enfermedades neurolgicas
Infecciones del SNC: encefalitis, meningitis, abscesos cerebrales o epidurales.
Epilepsia: SCA ictal (status de ausencia, focal complejo o tnico sin convulsiones). SCA postictal (des-
pus de una crisis focal compleja o tnico-clnica generalizada). SCA interictal (irritabilidad, agita-
cin y sntomas afectivos asociados a crisis inminentes).
Trastornos vasculares neurolgicos: ictus (sobre todo de localizacin parietal posterior derecha),
hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural y epidural, encefalopata hipertensiva, migraa
basilar (sobre todo en nios), vasculitis del SNC.
Tumores y abscesos cerebrales.
Traumatismo craneoenceflico.
Hidrocefalia aguda.
Trastornos psiquitricos: mana aguda, depresin o ansiedad extrema, esquizofrenia, estado de
fuga histrica.
Frmacos o txicos
Abstinencia alcohlica.
Supresin brusca de ansiolticos e hipnticos.
Drogas de abuso: cocana, herona, inhalantes y opiceos.
Intoxicacin por monxido de carbono.
Frmacos: anticolinrgicos, anticomiciales, antiparkinsonianos, antidepresivos, litio, neurolpticos,
analgsicos opiceos, miorrelajantes, corticoides, broncodilatadores, antiarrtmicos, anticoagulantes,
antidiabticos, antiemticos, antineoplsicos, propranolol, digoxina, teofilinas, AINE, etc.
Los procesos quirrgicos ms frecuentemente relacionados con el SCA son las inter-
venciones cardacas y de cadera (que adems son problemas frecuentes en pacien-
tes ancianos), y dentro de los procesos mdicos son los pacientes con SIDA.
Alrededor del 80% de los pacientes terminales lo desarrollan.
Las etiologas ms frecuentes se encuentran recogidas en la tabla 57.2.
Tambin se han establecido factores predisponentes para desarrollar SCA (tabla
57.3).
APROXIMACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS
1.- Anamnesis: se debe realizar una anamnesis detallada recogiendo la informacin
de los acompaantes del paciente. Es importante conocer los factores predisponen-
tes, especialmente la existencia de deterioro cognitivo previo. Estos factores son adi-
tivos, y cada uno de ellos aumenta el riesgo de manera considerable de presentar un
SCA. Se deben conocer los antecedentes mdico-quirrgicos del paciente, frmacos
o drogas que consume, antecedentes personales de traumatismo craneoenceflico
reciente, fiebre, etc. El tiempo de evolucin es un dato importante, ya que un episo-
dio agudo (horas/das) orienta a un SCA, mientras que si es crnico habla a favor
de demencia. El SCA no siempre se presenta con el cuadro tpico de agitacin, alu-
cinaciones y trastornos psicomotores, en pacientes ancianos puede presentarse como
un cuadro de letargia e hipoactividad.
2.- Exploracin fsica:
2.1.- Exploracin general: debe incluir las constantes vitales. Una minuciosa
exploracin puede orientarnos hacia una patologa sistmica concreta como
causa del SCA (hepatopata, cardiopata, alteracin endocrina, meningismo,
seales de venopuncin, etc.). Un temblor prominente aparece en el sndrome de
deprivacin por alcohol, barbitricos o benzodiacepinas. La presencia de mioclo-
nas y asterixis sugieren encefalopata metablica (heptica, urmica o hipercp-
nica).
2.2.- Exploracin neurolgica: debe ir enfocada a descartar signos de focalidad neu-
rolgica, un sndrome menngeo, hipertensin intracraneal o mioclonas focales. Es
esencial realizar un minucioso examen del estado mental del paciente valorando los
siguientes puntos:
503
CAPTULO 57
Tabla 57.3. Factores predisponentes para desarrollar SCA
Deterioro cognitivo previo
Edad avanzada
Antecedentes de SCA
Dao cerebral previo
Enfermedad mdico-quirrgica grave
Dependencia de sedantes (opiceos o alcohol)
Factores psicosociales (falta de apoyo social, depresin, desadaptacin social)
Ambiente no familiar (hospitalizacin, institucionalizacin)
Privacin de sueo
Cambios de habitacin
Realizacin de pruebas diagnsticas, sobre todo si son invasivas
Dolor
Consciencia: es el estado en el cual uno se da cuenta de s mismo y del entorno.
El contenido se altera siempre en el SCA. El grado de alerta vara desde la som-
nolencia a la hiperactividad, pudiendo fluctuar a lo largo del cuadro.
Atencin: es la capacidad para concentrarse en una tarea u objeto. Est siem-
pre alterada y es la base del diagnstico. Existen varios mtodos para explo-
rarla:
a. Repetir dgitos, uno por segundo (normal hasta 5).
b. Hacer que el paciente cuente los meses del ao hacia delante y atrs (una per-
sona normal puede nombrar hacia atrs los meses del ao en 20 segundos). Si es
incapaz de realizar esta tarea se le pide que haga lo mismo con los das de la
semana.
c. Prueba de la A: repetir series de letras con la A intercalada y que cuando la
oiga de una palmada.(p ej: L, T, P, E, A, O, A, I, C, T, D, A, L, A, A, N, I, A, B, F,
S, A, M, R, A, E, O, Z, D, P, A, K, A, L, U, C, J, T, A, E, O). La lista se debe leer
en un tono normal con una frecuencia de una letra por segundo. Se cuentan erro-
res y omisiones: ms de 2 fallos se considera anormal.
Orientacin: por orden se afecta la esfera temporal, espacial y personal.
Memoria: se afecta principalmente la memoria reciente y antergrada. Se puede
explorar dicindole 3 palabras y pidindole que las repita pasados 3 minutos
(memoria reciente).
Pensamiento: muestra incoherencia y reiteratividad, por alteracin del contenido y
de la organizacin del mismo. El discurso presenta perseveracin, repeticin y
fuga de ideas.
Percepcin: se altera dependiendo del nivel de conciencia. Pueden existir alucina-
ciones e ilusiones, generalmente visuales.
Alteraciones de funciones no intelectivas: se altera el estado afectivo (ansiedad,
depresin, euforia, apata, etc.), la conducta o el comportamiento (hipo o hiperac-
tividad), el sistema neurovegetativo (diaforesis, taquicardia, hipertermia, etc.) y el
ciclo sueo-vigilia.
3.- Exploraciones complementarias:
1. A la llegada del enfermo: glucemia capilar junto con la toma de signos vitales.
2. Analtica: hemograma, urea, creatinina, iones, calcio, perfil heptico y gasome-
tra arterial. Es importante solicitar un sistemtico de orina para descartar infec-
cin urinaria, sobre todo en ancianos.
3. Rx trax y electrocardiograma.
4. Si se contina sin un diagnstico etiolgico, hay que valorar la realizacin de
otras determinaciones y exploraciones complementarias segn las principales sos-
pechas diagnsticas: niveles de frmacos, txicos en orina, CPK o amoniemia en
el caso de patologa heptica.
5. Si los estudios bsicos son normales y no hay factor precipitante o etiologa
clara se debe realizar TAC craneal seguido o no de puncin lumbar para des-
cartar procesos como: hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular o
encefalitis.
6. Ya en planta se podrn solicitar determinaciones de hormonas tiroideas, estudios
serolgicos, porfirinas, vitaminas, cido flico, etc.
7. El EEG puede ser til para descartar crisis epilpticas, especialmente en el caso
de un estatus no convulsivo. Adems muestra un patrn inespecfico de enlente-
cimiento global en la mayora de los SCA (puede mostrar hallazgos ms espe-
504
cficos en algunos casos como la presencia de ondas trifsicas en la encefalo-
pata heptica).
4.- Diagnstico diferencial (tabla 57.4):
El diagnstico diferencial se establece principalmente con la demencia y enfermeda-
des psiquitricas como la depresin, ansiedad, trastornos conversivos y cuadros psi-
cticos.
La presentacin aguda y el carcter fluctuante son determinantes para diferenciar-
lo de la demencia. En sta existen alteraciones cognitivas y fallos de memoria, pero
el paciente se encuentra alerta y sin alteracin de la consciencia. Un SCA hipoac-
tivo puede confundirse con una depresin con inhibicin importante. Sin embargo,
la disminucin del nivel de conciencia y la variabilidad de sntomas no estn presen-
tes en la depresin. En los cuadros conversivos suele haber un conflicto emocional
relacionado con la aparicin de los sntomas. Un cuadro psictico se diferencia de
un SCA en que predomina la ideacin delirante, mantiene un curso estable, sin alte-
racin de la conciencia, y con una alteracin parcial de la atencin, ms en la lnea
de la hipervigilancia. Finalmente, es importante tambin hacer diagnstico diferen-
cial con una patologa habitualmente infra-diagnosticada como la afasia de
Wernicke. En sta la atencin y percepcin son normales; predomina un lenguaje
con neologismos y parafasias.
TRATAMIENTO
A) Medidas generales:
1. Asegurar la permeabilizacin adecuada de la va area. Para ello se aspirarn
secreciones bronquiales en caso de ser necesario y se asegurar una ventilacin
apropiada, administrando oxgeno mediante mascarilla tipo Venturi al 24%. Si no
hay respiracin espontnea se valorar la posibilidad de intubacin endotra-
queal.
2. Estabilizar hemodinmicamente al paciente mediante canalizacin de va endove-
nosa y control de temperatura corporal, glucemia capilar, medicin seriada de
tensin arterial y frecuencia cardiaca.
3. Valorar la indicacin de monitorizacin electrocardiogrfica y oximtrica.
4. Valorar la indicacin de sondaje nasogstrico y vesical.
5. Proporcionar un ambiente relajado y acompaado de familiares. El paciente debe
recibir soporte emocional y ser reorientado en espacio y tiempo. Se debe promo-
ver un ambiente familiar, con radio, televisin, fotos, calendario y objetos perso-
nales, y facilitar al paciente sus gafas y prtesis auditivas. Hay que evitar ruidos y
cambios de habitacin, dejando una luz tenue por la noche. Finalmente, no olvi-
dar la proteccin de camilla con barras laterales, evitando en lo posible la conten-
cin fsica, que contribuye a la agitacin.
6. Medidas mdicas bsicas: hidratacin, aporte calrico suficiente y suero glucosa-
do al 5%, administracin de vitamina B
12
(1 ampolla al da im o vo), vitamina B
1
(1 2 ampollas al da im), vitamina B
6
(1 2 ampollas al da iv o im) y vitamina
C (1 sobre cada 12 horas vo). El aporte vitamnico del grupo B se administrar
antes que el suero glucosado como prevencin de la encefalopata de Wernicke.
505
CAPTULO 57
B) Tratamiento sintomtico:
Generalmente es preferible evitar el uso de frmacos, ya que pueden empeorar el
SCA. Se debe revisar el tratamiento del paciente, retirar los medicamentos que no
son necesarios y dar la mnima dosis de los imprescindibles.
El tratamiento con neurolpticos es necesario si el comportamiento es potencialmen-
te peligroso, interfiere con el cuidado mdico, o causa mucha ansiedad al paciente.
Usar preferiblemente la va oral y a la dosis mnima requerida. Vigilar la funcin res-
piratoria, constantes vitales y nivel de consciencia.
Neurolpticos:
No existe evidencia cientfica que apoye el uso de neurolpticos como tratamiento
profilctico del SCA. Por lo tanto el tratamiento farmacolgico es sintomtico, no pre-
ventivo.
* Haloperidol (amp. de 5 mg; comp. 0,5 y 10 mg; gotas: 20 gotas = 2 mg = 1 ml).
Es el ms utilizado por su breve vida media, sus escasos efectos anticolinrgicos,
cardiovasculares y sobre la funcin respiratoria, y la disponibilidad por va paren-
teral. Puede ser administrado por vo, im, iv, e incluso subcutnea.
506
Tabla 57.4. Diagnstico diferencial del Sndrome Confusional Agudo
Afasia de
Caractersticas SCA Demencia Psicosis Wernicke
Comienzo Agudo Insidioso Agudo Insidioso
Evolucin Fluctuante Estable Estable Estable
Duracin Transitorio Persistente Variable Variable
Nivel de Generalmente
conciencia Disminuido Normal Normal disminuido
Ciclo Alterado Normal Alterado Alterado
vigilia-sueo
Atencin Alterada Normal Puede alterarse Normal
Orientacin Alterada Alterada Variable Alterada
Lenguaje Incoherente Afasia frecuente Normal, lento, Parafasia
rpido prominente,
comprensin
normal
Ilusiones Transitorias, Infrecuentes Persistentes y Ausentes
poco sistematizadas
sistematizadas
Alucinaciones Visuales Infrecuentes Auditivas Ausentes
frecuentemente
Movimientos Frecuentes Infrecuentes No No
involuntarios
Enfermedad S No No S
orgnica
En un meta-anlisis de tres estudios que comparaban haloperidol con risperidona y
olanzapina se observ que los tres frmacos eran igual de efectivos. Sin embargo,
los efectos adversos extrapiramidales eran mayores en pacientes con dosis altas de
haloperidol (> 4,5 mg/da), pero eran similares entre los pacientes tratados con
dosis bajas de haloperidol, olanzapina y risperidona. Todos los antipsicticos estn
asociados a un mayor riesgo de mortalidad, y posiblemente de ictus, cuando se
emplean en pacientes con demencia. Dosis recomendadas:
SCA leve-moderado: haloperidol 1-5 mg vo como dosis inicial y pautar 3-6
mg/24 h, en dos tomas, la mayor por la noche, o 1-5 mg/2 h hasta conseguir el
control y despus distribuir la dosis durante las 24 h en 2-3 tomas con mayor dosis
en la nocturna. En ancianos ajustar las dosis a la mitad. Mantener de 3 a 5 das
e iniciar el descenso hasta suspender.
Alteracin conductual grave: haloperidol parenteral (im, iv, sc).
Ancianos: 2,5-5 mg/30- 60 min (hasta control de los sntomas).
Adulto: 2,5-5 mg hasta 10-20 mg/30 min (hasta control de los sntomas).
Dosis media: 30 mg/da. Dosis mxima: 100 mg o 60 mg si se combina con
benzodiacepinas. Si hay insuficiencia heptica se debe reducir a la mitad.
Por va iv se recomienda monitorizacin cardiaca ya que puede prolongar el inter-
valo QT. Los efectos secundarios ms frecuentes son: extrapiramidales (discinesia,
distona, acatisia o parkinsonismo), que pueden contrarrestarse con biperideno; car-
diovasculares (alteraciones de la conduccin cardiaca y taquiarritmias ventriculares),
ms frecuentes en va iv; y el Sndrome Neurolptico Maligno (empeoramiento tras el
tratamiento, fiebre, sntomas extrapiramidales, CPK elevada en plasma, leucocitosis
alta, mioglobina en orina).
* Tiapride (comp. y amp. 100 mg, Tiaprizal): neurolptico con potencia antipsic-
tica dbil. Se recomienda en casos de hepatopata grave o insuficiencia respiratoria:
1-2 amp. iv o im cada 6-8 horas.
Neurolpticos atpicos:
Los neurolpticos atpicos, quetiapina, risperidona y olanzapina, presentan menos
efectos adversos extrapiramidales, y en series de casos, igual eficacia que el halope-
ridol. Su coste es mayor que el de los neurolpticos clsicos.
* Risperidona (comp. de 1, 2, 3 y 6 mg; comp. bucodispersables de 0,5, 1, 2, 3 y 4
mg; y sol. oral 1 mg/ml, Risperdal): es de eleccin dentro de este grupo y el nico
aceptado en el tratamiento de alteraciones conductuales en mayores de 75 aos.
Destaca por su rapidez de accin, ausencia de efectos anticolinrgicos y baja inci-
dencia de efectos secundarios a las dosis recomendadas. La ausencia de preparados
parenterales limita su utilizacin en pacientes agitados. Dosis de 0,25-0,5 mg 2
veces al da, o 0,25- 0,50 mg cada 4 h vo.
* Olanzapina (comp. de 2,5, 5, 7,5 y 10 mg; vial 10 mg, Zyprexa): podra utilizar-
se en el delirium de pacientes neoplsicos por sus efectos sobre el apetito con incremen-
to del peso y sobre el estado de nimo. Presenta peor respuesta en > 70 aos, con ante-
cedentes de demencia, metstasis cerebrales, hipoxia y delirium hipoactivo. Dosis de
2,5-5 mg. principalmente por la noche, pudiendo incrementarse hasta 20 mg.
* Quetiapina (comp. 25, 100, 200 y 300 mg, Seroquel): indicado en los cuadros
de delirium y agitacin asociados a enfermedades subcorticales (enfermedad de par-
kinson y demencia por VIH), por sus escasos sntomas extrapiramidales. Empezar por
dosis de 25 mg/12 h vo y subir de forma progresiva 25 mg cada 12 horas hasta
dosis media 200 mg/12 h vo si hiciese falta.
507
CAPTULO 57
Benzodiacepinas (BZD):
Las benzodiacepinas actan antes que los antipsicticos, pero empeoran la confusin
y sedacin. Son de eleccin en cuadros de abstinencia por alcohol u otros sedantes.
* Diacepan (Valium) 10-20 mg v.o o clorazepato dipotsico (Tranxilium) 15-30
mg v.o, que se puede repetir segn los sntomas. Tambin indicado cuando interese
elevar el umbral convulsivo o como adyuvantes de los neurolpticos cuando sea reco-
mendable usar dosis bajas o se busque incrementar la accin ansioltica o sedativa.
* Loracepam (Orfidal): en ansiedad intensa puede asociarse a los neurolpticos a
dosis iniciales bajas de 0,5-1 mg v.o, teniendo en cuenta que pueden agravar el dete-
rioro cognitivo en personas con demencia y producir agitacin paradjica y desinhi-
bicin.
* Midazolan (Dormicum): de accin rpida (4-20 min), vida media 2,5 h. Eficaz
para el control de la agitacin aguda especialmente en los pacientes neurolgicos.
Debe administrarse durante un corto perodo de tiempo. Se ha asociado con alto
riesgo de deprivacin cuando se suspende y con agitacin paradjica cuando se usa
en pacientes con deprivacin por sedantes. Sus metabolitos pueden acumularse en
hepatopata y causar toxicidad. Dosis de 2,5 -5 mg (im o iv), repetir a la hora si se
precisa. Vigilar depresin respiratoria.
* Clonacepn (Rivotril): indicado en posible etiologa neurolgica del SCA o ries-
go de crisis epilpticas, tambin en abstinencia por alcohol o benzodiacepinas. 1-2
mg. v.o como dosis inicial, pautando 2-6 mg/da, en tres tomas, la mayor por la
noche. Si agitacin 1-2 mg im repitiendo a la hora.
Otros frmacos
* Clometiazol (Distraneurine): en delirium tremens 1-3 caps. vo como dosis inicial
y pautar 3-8 caps/24 h, en tres-cuatro tomas, la mayor dosis por la noche.
C) Tratamiento segn etiologa.
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508
Captulo 58
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO
EN URGENCIAS
Paula Lobato Casado - Mara del Mar Morn Martn - Jos Antonio Garrido Robres
INTRODUCCIN
El ictus es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo.
Existen diferencias geogrficas en su incidencia, prevalencia y mortalidad, que se
han atribuido a la variabilidad en los factores de riesgo. El ictus es la causa ms
importante de morbilidad y de discapacidad a largo plazo en Europa, y los cambios
demogrficos derivarn en un aumento tanto de su incidencia como de su prevalen-
cia. Es adems la segunda causa ms frecuente de demencia, la causa ms frecuen-
te de epilepsia en el anciano, y una causa frecuente de depresin.
Entre los factores de riesgo ms importantes encontramos la HTA, accidentes isqu-
micos transitorios previos, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabaquismo, obesi-
dad y la vida sedentaria.
El ictus es una urgencia neurolgica. El desarrollo de tratamientos con estrecho mar-
gen teraputico y la evidencia de que los resultados dependen del momento en que
se inicie el tratamiento obligan a coordinar los diferentes niveles asistenciales para
asegurar el mnimo tiempo de respuesta que permita la evaluacin y el tratamiento
del paciente en el medio hospitalario. En este sentido, se ha mostrado til la implan-
tacin del llamado "cdigo ictus" para coordinar los servicios extrahospitalarios de
transporte urgente con los servicios hospitalarios.
CONCEPTOS, ETIOLOGA Y CLASIFICACIONES
Las enfermedades cerebrovasculares o ictus estn causadas por un trastorno circu-
latorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o
varias partes del encfalo. Existen diversos tipos de ictus, segn la naturaleza de la
lesin producida, la isquemia cerebral (85%) o la hemorragia cerebral (15%). Sin
embargo, debido a la presencia de diferentes enfermedades o subtipos de ictus, el
perfil evolutivo, las caractersticas de la neuroimagen, la naturaleza, el tamao y la
topografa de la lesin, el mecanismo de produccin y la etiologa, se utilizan nume-
rosos trminos para describir las enfermedades cerebrovasculares. Existen varias cla-
sificaciones, una de las cuales y elegida por basarse en varios criterios, sera la de
la figura 58.1.
ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL
Ataque isqumico transitorio (AIT). Se defina clsicamente como un episodio de
disfuncin cerebral focal o monocular de duracin inferior a 24 horas, causado
por una insuficiencia vascular debida a una trombosis o por una embolia arterial
asociada a cualquier enfermedad arterial, cardiaca o hematolgica. Plantea
varias objeciones: la primera es la duracin, que resulta arbitraria y probablemen-
te excesiva; la segunda es que sigue teniendo connotaciones de benignidad; y la
tercera es que un porcentaje importante de estos pacientes presentan lesiones cere-
509
CAPTULO 58
brales establecidas en los estudios de neuroimagen. A partir de dicha evidencia,
el TIA Working Group redefine el AIT como un episodio breve de disfuncin neu-
rolgica, con sntomas clnicos que tpicamente duran menos de una hora, sin evi-
dencia de infarto en las tcnicas de neuroimagen.
Segn el territorio vascular afectado, el AIT se clasifica en carotdeo, vertebrobasilar
e indeterminado, y en funcin de sus manifestaciones clnicas puede ser retiniano
(amaurosis fugaz o ceguera monocular transitoria), hemisfrico cortical, lacunar o
atpico.
Los pacientes con AIT se consideran un grupo de alto riesgo de ictus y de otros acon-
tecimientos vasculares, principalmente coronarios.
Infarto cerebral o ictus isqumico. Est ocasionado por la alteracin cualitativa o
cuantitativa del aporte circulatorio a un territorio enceflico, lo cual produce un
dficit neurolgico durante ms de 24 horas y, consecuentemente, indica la pre-
sencia de una necrosis tisular.
Los distintos subtipos de infarto cerebral segn su etiologa son:
1. Infarto aterotrombtico. Aterosclerosis de arteria grande: infarto generalmente de
tamao medio o grande, de topografa cortical o subcortical y localizacin carotdea
o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los dos criterios siguientes:
A. Aterosclerosis con estenosis: estenosis del 50% del dimetro luminal u oclusin
de la arteria extracraneal correspondiente o de la arteria intracraneal de gran
calibre (cerebral media, cerebral posterior o troncobasilar), en ausencia de otra
etiologa.
B. Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis < 50% en la arte-
ria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra etiologa y en
510
Figura 58.1. Clasificacin del ictus (adaptada de la gua para el diagnstico
y tratamiento del ictus de la Sociedad Espaola de Neurologa, 2004).
ATEROTROMBTICO
CARDIOEMBLICO
LACUNAR
DE CAUSA INDETERMINADA
DE CAUSA RARA
LOBULAR
PROFUNDA
TRONCOENCEFLICA
CEREBELOSA
INFARTO
CEREBRAL
ISQUEMIA
GLOBAL FOCAL
AIT
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL
HEMORRAGIA
PARENQUIMATOSA VENTRICULAR
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
presencia de ms de dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral:
edad > 50 aos, hipertensin arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercoles-
terolemia.
2. Infarto cardioemblico. Infarto generalmente de tamao medio o grande, de topo-
grafa habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiologa,
alguna de las siguientes cardiopatas embolgenas: trombo o tumor cardiaco, esteno-
sis mitral reumtica, prtesis artica o mitral, endocarditis, fibrilacin auricular,
enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o acinesia despus de
un infarto agudo de miocardio (menos de tres meses) o hipocinesia cardiaca global
o discinesia.
3. Enfermedad oclusiva de pequeo vaso arterial. Infarto lacunar: infarto de peque-
o tamao (< 1,5 cm de dimetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral,
que suele ocasionar clnicamente un sndrome lacunar (hemiparesia motora pura,
sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivo motriz, hemiparesia atxica y disartria-
mano torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensin arterial u otros
factores de riesgo vascular cerebral, en ausencia de otra etiologa.
4. Infarto cerebral de causa rara. Infarto de cualquier tamao y localizacin en un
paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombtico, cardioemblico o lacu-
nar. Se suele producir por trastornos sistmicos (conectivopata, infeccin, neoplasia,
sndrome mieloproliferativo, alteraciones metablicas, de la coagulacin, etc.) o por
otras enfermedades, como diseccin arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacu-
lar, malformacin arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angetis, migraa, etc.
5. Infarto cerebral de origen indeterminado. Infarto de tamao medio o grande, de
cualquier localizacin, en el cual, tras un exhaustivo estudio diagnstico, han sido
descartados los subtipos aterotrombtico, cardioemblico, lacunar y de causa rara,
o bien coexista ms de una posible etiologa.
ICTUS HEMORRGICO
Se incluyen las hemorragias intracraneales espontneas (no traumticas).
Conceptualmente, se trata de una extravasacin de sangre dentro de la cavidad cra-
neal, secundaria a la rotura de un vaso sanguneo, arterial o venoso, por diversos
mecanismos.
Hemorragia intracerebral. La etiologa ms frecuente es la hipertensin arterial.
Las otras causas, exceptuando la angiopata amiloide (propia de ancianos) son
similares en los nios y los adultos. Pueden resumirse en: malformaciones vascula-
res (aneurismticas, malformaciones arteriovenosas), uso de frmacos (anticoagu-
lantes, estimulantes adrenrgicos) o txicos (alcohol, cocana, venenos), enferme-
dades hematolgicas (discrasias sanguneas, coagulopatas), vasculopatas cere-
brales o tumores primarios o metastsicos.
Dentro de la hemorragia intracerebral distinguimos:
1. Hemorragia o hematoma profundo. Subcortical, sobre todo en los ganglios
basales y el tlamo. El 50% se abren al sistema ventricular. Su principal factor de
riesgo es la hipertensin arterial.
2. Hemorragia o hematoma lobular. Cortical o subcortical. La etiologa es ms
variada que las hemorragias profundas. Cabe considerar las malformaciones vas-
culares, los tumores, las discrasias sanguneas y anticoagulantes. En ancianos no
hipertensos, sobre todo en aquellos con deterioro cognitivo previo, hay que consi-
derar la angiopata amiloide.
511
CAPTULO 58
3. Hemorragia o hematoma cerebeloso. La presentacin clnica usual es la cefalea
sbita occipital o frontal, sndrome vestibular agudo y ataxia. Existirn diversos
hallazgos exploratorios segn el volumen, la localizacin, extensin o la compre-
sin del troncoencfalo y la obstruccin del cuarto ventrculo. La etiologa hiper-
tensiva vuelve a ser la ms frecuente (hematoma del dentado).
4. Hemorragia o hematoma del tronco cerebral. La localizacin ms comn es la
protuberancia. Suelen ser de extrema gravedad.
Hemorragia intraventricular. Se considera secundaria si se debe a la irrupcin de
una hemorragia procedente del parnquima cerebral, casi siempre por hemato-
mas hipertensivos de los ganglios de la base o del tlamo. Hablamos de hemorra-
gia intraventricular primaria cuando, mediante las tcnicas de neuroimagen, la
sangre se muestra confinada en el interior de las paredes ventriculares, sin eviden-
cia de lesin parenquimatosa periventricular que la pudiera originar. Suele deber-
se a la rotura de una pequea malformacin arteriovenosa o a la hipertensin
arterial. La presentacin ms habitual es clnicamente indistinguible de una hemo-
rragia subaracnoidea.
Hemorragia subaracnoidea. La hemorragia subaracnoidea (HSA) primaria se
debe a la extravasacin de sangre primaria y directamente en el espacio subarac-
noideo. Esto la diferencia de la HSA secundaria, en la cual el sangrado procede
de otra localizacin, como el parnquima cerebral o el sistema ventricular. Aqu
nos referiremos a la HSA primaria. La causa ms frecuente (85%) es la rotura de
un aneurisma, seguida de la HSA perimesenceflica no aneurismtica. La presen-
tacin clsica incluye cefalea brusca e intensa, meningismo y presencia de signos
neurolgicos focales.
El paciente con HSA suele ser ms joven (menos de 60 aos). Se ha relacionado con
el tabaquismo, la hipertensin arterial, el consumo de alcohol, antecedentes de HSA,
la enfermedad poliqustica renal, conectivopatas hereditarias (sndrome de Ehlers-
Danlos tipo IV, pseudoxantoma elstico, displasia fibromuscular), la anemia de clu-
las falciformes y el dficit de alfa1-antitripsina, entre otros.
El pronstico funcional y vital depender de la situacin clnica al inicio de la enfer-
medad, as como de las complicaciones (resangrado, vasoespasmo, hidrocefalia) y
de su etiologa. La HSA que se confina a las cisternas peritruncales o perimesencef-
lica, de etiologa no aneurismtica, tiene un pronstico favorable.
La TAC craneal est indicada de urgencia. Se observa la presencia de sangre, hiper-
densa, en el espacio subaracnoideo, en la convexidad o en las cisternas de la base,
y permitir detectar ciertas complicaciones (edema cerebral, hidrocefalia, infarto
cerebral). Si resulta negativa, equvoca o tcnicamente inadecuada, y la sospecha
diagnstica es alta, deber confirmarse mediante puncin lumbar. La existencia de
lquido cefalorraqudeo hemorrgico (que no aclara al recogerlo en sucesivos tubos)
es un indicador diagnstico. En caso de duda habr que solicitar xantocroma en
LCR.
TROMBOSIS SENOS VENOSOS
Es una entidad infrecuente. La causa ms frecuente en nuestro medio es la hipercoa-
gulabilidad asociada a factores hormonales: embarazo, puerperio y sobre todo a la
toma de anticonceptivos orales. El sntoma predominante suele ser la cefalea de
caractersticas inespecficas, dficit focal, crisis, alteracin del nivel de consciencia y
papiledema. El inicio es brusco o progresivo. El diagnstico, aunque con frecuencia
512
puede sospecharse por TAC, se basa en el hallazgo de hiperseal tanto en T1 como
en T2 en RMN y en angiografa por RMN. Suelen existir hemorragias secundarias a
la hiperpresin venosa.
El tratamiento se realiza con heparinas no fraccionadas o HBPM, aunque exista
hemorragia. Existen otras posibilidades como la perfusin local dentro del trombo de
agentes trombolticos junto con heparina intravenosa, aunque no existen datos con-
cluyentes. No existen estudios que se refieran al tiempo que debe mantenerse la anti-
coagulacin, salvo que exista evidencia de estado de hipercoagulabilidad.
CLASIFICACIN SEGN EL PERFIL EVOLUTIVO DEL ICTUS
Ictus progresivo o en evolucin: cuando las manifestaciones clnicas iniciales evo-
lucionan hacia el empeoramiento, ya sea por el incremento de la focalidad neuro-
lgica, por la adicin de nuevos sntomas y signos neurolgicos o por ambas cir-
cunstancias.
Ictus con tendencia a la mejora o con secuelas mnimas: cuando sigue un curso
regresivo y a las tres semanas del inicio de los sntomas la recuperacin de la foca-
lidad neurolgica es igual o superior al 80% del total.
Ictus estable: cuando el dficit neurolgico inicial no se modifica. En los infartos
referidos al territorio vascular carotdeo deben transcurrir un mnimo de 24 horas
sin modificacin del cuadro clnico para considerar que es estable; si se ha produ-
cido en territorio vertebrobasilar, tienen que haber pasado como mnimo 72 horas.
DIAGNSTICO
El ictus es una URGENCIA NEUROLGICA que precisa un diagnstico precoz para
llevar a cabo un tratamiento especfico que minimice el dao neuronal.
La aprobacin del tratamiento fibrinoltico en el ictus en las tres primeras horas del
inicio de los sntomas nos exige una atencin protocolizada para disminuir el tiempo
empleado en diagnosticar el ictus subsidiario de dicho tratamiento. La identificacin
rpida del ictus, su diagnstico etiopatognico y su adecuado tratamiento, con la
aplicacin de terapias especficas (fibrinolticos) en la fase aguda, cuidados genera-
les en unidades de ictus y tratamiento preventivo especfico para cada subtipo de
ictus, es vital para disminuir el dao cerebral irreversible, evitar recurrencias y, as,
conseguir una mejor recuperacin funcional del paciente.
El proceso diagnstico incluye los siguientes apartados:
1. Historia clnica: se debe prestar atencin a los antecedentes vasculares persona-
les y familiares, la instauracin ictal o sbita de la focalidad neurolgica y, espe-
cialmente, la hora de inicio para valorar si el paciente puede ser subsidiario de
tratamiento fibrinoltico urgente.
2. Exploracin general y exploracin neurolgica que confirme la sospecha de foca-
lidad neurolgica y permita realizar una orientacin acerca de la topografa del
ictus (tabla 58.1).
3. Estudios complementarios: conjuntamente con la exploracin general, los datos
de la analtica, el ECG y la radiografa de trax, nos permitirn realizar una
aproximacin diagnstica sobre la posible etiologa del ictus (soplo carotdeo,
fibrilacin auricular en el ECG, cardiomegalia en la radiografa de trax, etc.)
(tabla 58.2).
4. TAC craneal urgente para descartar la hemorragia cerebral, otras causas de
focalidad neurolgica y confirmar la naturaleza isqumica del proceso. En las pri-
513
CAPTULO 58
meras horas de un infarto cerebral, el TAC puede ser normal o mostrar signos
precoces de infarto que nos sern de gran ayuda para valorar la extensin del
infarto e instaurar un tratamiento fibrinoltico.
Esta manera de actuar nos permitir diferenciar un ictus de otros procesos con los
que a veces se puede confundir como: sncope, vrtigo perifrico, parlisis de Bell,
hipoglucemia, encefalopata hipertensiva, crisis de ansiedad, crisis comicial, brote de
esclerosis mltiple, migraa con aura, intoxicacin por drogas, etc.
Otras pruebas complementarias se realizarn durante el ingreso o en determinadas
situaciones (tabla 58.3).
TRATAMIENTO DEL ICTUS EN FASE AGUDA
MEDIDAS GENERALES:
Estabilizacin del paciente: va area, respiracin y circulacin.
Colocacin de va perifrica para la administracin de medicacin y obtencin de
analtica.
Constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatu-
ra.
"Permitir cifras tensionales elevadas", ya que constituye un mecanismo compensa-
dor del dao vascular:
1. En ictus isqumicos debemos tratar si cifras de TA sistlica por encima de 220
mmHg y/o TA diastlica por encima de 120 mmHg.
514
Tabla 58.1. Diagnstico de enfermedad cerebrovascular
1.- ANAMNESIS: antecedentes vasculares, factores de riesgo, forma de instauracin, hora
de inicio.
2.- EXPLORACIN FSICA:
- EXPLORACIN GENERAL: constantes vitales, auscultacin cardiopulmonar, presencia
de soplos carotdeos o cardiacos, signos de arteriopata perifrica. Fondo de ojo: papi-
ledema y/o hemorragias retinianas indicativas de hipertensin intracraneal.
- EXPLORACIN NEUROLGICA: confirmar sospecha de focalidad neurolgica, orienta-
cin topogrfica: territorio carotideo o vertebro-basilar. Incluir la puntuacin en la esca-
la NIHSS en caso de cdigo ictus.
NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale.
Tabla 58.2. Pruebas complementarias en Urgencias
1.- Analtica bsica: sistemtico de sangre, E. coagulacin y bioqumica bsica: glucosa,
urea, creatinina e iones.
2.- Electrocardiograma: buscando la presencia de signos de isquemia, hipertrofia de cavi-
dades cardiacas, arritmias embolgenas (fibrilacin auricular como la presentacin ms
frecuente) o arritmias secundarias a afectacin neurolgica.
3.- Radiografa de trax: valoracin de cardiopata y complicaciones del ictus como neu-
mona aspirativa.
4.- TAC craneal: con carcter urgente. Si tuviera criterios de fibrinolisis es prioritario y hay
que comunicarlo al radilogo de guardia.
2. En ictus hemorrgicos o ictus isqumico subsidiario de fibrinolisis debemos tra-
tar en caso de TA sistlica por encima de 180 mmHg y/o TA diastlica por enci-
ma de 110.
La hipotensin es poco frecuente. Su causa suele ser la hipovolemia. Si se presen-
ta, deben descartarse complicaciones como infarto de miocardio, diseccin de
aorta, embolia pulmonar o hemorragia digestiva. Adems de tratar la causa, la
hipotensin debe corregirse mediante reposicin de la volemia y, ocasionalmente,
frmacos vasopresores.
Hipertermia: tiene un efecto negativo sobre el pronstico del infarto cerebral o
puede ser un marcador de dao cerebral extenso. La presencia de fiebre e ictus
requiere medidas correctoras y estudio de su etiologa: origen central, infeccin
urinaria concomitante, broncoaspiracin, endocarditis bacteriana con embolismo
cerebral, meningitis asociada a vasculopata cerebral, etc. Pautar paracetamol si
la T es > 37,5 C.
Colocacin del paciente en decbito supino con la cabecera elevada a 30.
Evitar la administracin de soluciones hipotnicas (glucosadas), excepto en diab-
ticos en tratamiento con insulina.
Mantener una adecuada oxigenacin del paciente: la saturacin de O
2
debe
encontrarse por encima del 95%.
Mantener cifras de glucemia por debajo de 150 mg/dl.
515
CAPTULO 58
Tabla 58.3. Otras pruebas complementarias
- Estudio dplex/doppler de troncos supraarticos (DTSA) y transcraneal (DTC). El estudio
carotdeo nos permitir diagnosticar la etiologa aterotrombtica del ictus isqumico y
valorar tratamientos preventivos especficos como la endarterectoma carotdea.
El doppler/dplex transcraneal nos permite diagnosticar estenosis intracraneales, valorar
la circulacin colateral, confirmar la recanalizacin arterial despus de administrar un tra-
tamiento fibrinoltico e incluso detectar una comunicacin derecha-izquierda (shunt) por un
foramen oval permeable (FOP) mediante el test de microburbujas.
- Ecocardiograma: se debe valorar la presencia de cardiopatas potencialmente embolge-
nas sobre la base de la anamnesis, la exploracin fsica, la radiografa de trax y el ECG,
y as poder instaurar un tratamiento preventivo anticoagulante. Se recomienda realizar un
ecocardiograma transtorcico cuando en las exploraciones previas no se haya detectado
una enfermedad, cuando se sospecha una etiologa cardioemblica y en los ictus en
pacientes jvenes.
- La resonancia magntica craneal: ayuda a confirmar y localizar topogrficamente los
infartos. Est adquiriendo un papel importante en el manejo del ictus agudo. Se dispone
de secuencias de difusin (DWI) que nos muestran el tejido infartado en la fase aguda, y
mediante secuencias de perfusin (PWI) podemos cuantificar la extensin del tejido hipo-
perfundido; la diferencia entre ambas zonas nos identificar el tejido en penumbra o mis-
match y, por lo tanto, potencialmente recuperable con tratamientos recanalizadores. Se
recomienda la RMN para localizar y confirmar infartos lacunares y para valorar el ictus
de territorio vertebrobasilar. Se recomienda completar el estudio con angio-RMN o, excep-
cionalmente, con arteriografa cerebral, cuando se detecte por doppler de los troncos
supraarticos/TAC una estenosis en la arteria cartida interna > 50% o cuando se sospe-
che una estenosis intracraneal.
FIBRINLISIS INTRAVENOSA. CDIGO ICTUS
Segn los conocimientos actuales sobre la fisiopatologa de la isquemia cerebral,
pueden plantearse dos tipos de intervenciones para reducir el dao cerebral: mejo-
rar o restablecer el flujo sanguneo cerebral en la zona isqumica y aplicar medi-
das farmacolgicas citoprotectoras especficas dirigidas a inhibir los trastornos celu-
lares y moleculares causantes del desarrollo del dao por isquemia-reperfusin.
Ambas estrategias teraputicas deben llevarse a cabo de manera precoz, ya que el
concepto de penumbra isqumica es crucial en los modernos enfoques teraputicos
de la isquemia. En la zona isqumica, el flujo sanguneo cerebral puede mejorarse,
en primer lugar, asegurando una adecuada presin de perfusin. Sin embargo, la
eliminacin del trombo mediante trombolticos o el control de su progresin con
agentes antitrombticos es lo que mejor permite la restitucin del flujo sanguneo
cerebral.
El tratamiento tromboltico en la fase aguda del infarto cerebral mediante rt-PA est
aprobado por la Agencia Europea del Medicamento para ser utilizado por mdicos
expertos. Se administra por va intravenosa o intrarterial (esta ltima en centros
capacitados para ello). Se recomienda tratamiento tromboltico por va intravenosa
con rt-PA (0,9 mg/kg, hasta un mximo de 90 mg) en pacientes con infarto cerebral
agudo de menos de tres horas de evolucin que cumplan criterios de seleccin estric-
tos. La ventana teraputica ser ampliada a 4 horas y media prximamente, segn
los ltimos estudios publicados (ECASS-III). Dicho tratamiento mejora la evolucin cl-
nica y funcional a los tres meses. Las complicaciones hemorrgicas, y en concreto la
hemorragia cerebral sintomtica, son el principal riesgo del tratamiento con rt-PA.
Para poder realizar el tratamiento tromboltico el paciente debe cumplir las siguien-
tes condiciones o criterios de inclusin:
1. Edad comprendida entre 18 y 80 aos (ambos incluidos)
2. Diagnstico clnico de ictus isqumico que provoca un dficit neurolgico medible,
definido por una afectacin del lenguaje, de la funcin motora, de la capacidad
cognitiva, de la visin y/o falta de atencin. NIHSS > 4 y < 25 (National Institute
of Health Stroke Scale).
3. Comienzo de los sntomas dentro de las tres primeras horas previas al inicio del
tratamiento tromboltico. Si se inicia durante el sueo, se considerar como hora
de inicio la ltima en la que al paciente se le reconoci despierto y asintomtico.
4. Sntomas de ACV presentes durante al menos 30 minutos y que no hayan mejo-
rado de forma significativa antes del tratamiento. Los sntomas deben ser distin-
guibles de los de un sncope, una crisis epilptica con parlisis postictal o un tras-
torno migraoso.
Adems se debe comprobar que no exista ninguna de las contraindicaciones reco-
gidas en la siguiente tabla (extrada del ltimo consenso para cdigo ictus de Castilla
La Mancha, tabla 58.4).
Los pasos a seguir a la llegada del paciente a Urgencias son:
1. CONFIRMAR LA SOSPECHA DE ICTUS:
Historia clnica.
Exploracin neurolgica y escala NIHSS.
Constantes vitales: TA, FC, FR, glucemia capilar, temperatura y SatO2.
2. CONFIRMAR LOS CRITERIOS DE INCLUSIN PARA TRATAMIENTO DE FIBRIN-
LISIS.
Si se cumplen los supuestos previos se proceder a las siguientes actuaciones:
516
Monitorizacin del paciente: ECG, FC, pulsioximetra y TA (cada 15 minutos
durante las dos primeras horas, cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas
y cada hora hasta cumplir las 24 horas).
Colocar la cama a 30.
Colocacin de una va perifrica, evitando punciones arteriales.
Se obtendrn muestras para hemograma, coagulacin y bioqumica.
ECG con tira de ritmo.
Debe evitarse el sondaje vesical, salvo retencin urinaria o monitorizacin de
diuresis.
Contacto con el radilogo para realizacin de TAC urgente que debe ser prio-
ritario. Se puede realizar TAC de perfusin, difusin y angio-TAC, que otorga
una imagen ms certera del rea infartada y el rea de penumbra isqumica,
as como la identificacin de una probable estenosis arterial intra o extracra-
517
CAPTULO 58
Tabla 58.4. Contraindicaciones de la fibrinlisis intravenosa
- Cualquier sntoma o signo que nos haga pensar en una hemorragia activa en el momen-
to actual.
- Cualquiera de los tres siguientes antecedentes mdicos:
1. Hemorragia digestiva en los ltimos tres meses.
2. Retinopata hemorrgica (por ejemplo en la diabetes).
3. Hepatopata grave (incluyendo insuficiencia heptica, cirrosis, hipertensin por-
tal, varices esofgicas, pancreatitis aguda y hepatitis activa).
- Cualquiera de los tres siguientes antecedentes neurolgicos:
1. Ictus en los tres meses previos.
2. Hemorragia intracraneal, independientemente del tiempo.
3. Patologa del SNC potencialmente generadora de sangrado (p. ejemplo aneu-
rismas, malformaciones arteriovenosas o tumores intracraneales).
- Cualquiera de los tres siguientes procedimientos:
1. Intervencin quirrgica mayor en los ltimos tres meses.
2. Puncin reciente de un vaso sanguneo no compresible (p. ej. vena subclavia o
yugular), o bien puncin lumbar en los 7 das previos.
3. Masaje cardiaco externo traumtico o parto recientes (en los 10 das previos).
- Hemorragia intracraneal en TAC.
- Evolucin de los sntomas superior a 3 horas o desconocimiento de la hora de inicio.
- Sntomas menores (NIHSS menor de 4) o en mejora franca antes del inicio de la infusin
- Ictus grave segn criterios clnicos (NIHSS > 25) o de neuroimagen.
- Sntomas indicativos de hemorragia subaracnoidea aunque la TAC sea normal.
- Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y/o TTPA elevado.
- Recuento de plaquetas por debajo de 100.000.
- Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400 mg/dl.
- PAS > 185 mmHg, PAD > 110 mmHg o necesidad de medidas drsticas para bajar la PA
a estos lmites.
- Ditesis hemorrgica conocida.
- Tratamiento con anticoagulantes orales. Podra considerarse tratamiento con rtPA si INR <
1,7.
- Endocarditis bacteriana y pericarditis.
- Neoplasia con aumento del riesgo de hemorragia.
neal. Contraindicaran la fibrinolsis una hemorragia o un borramiento extenso
del parnquima cerebral.
Completar la historia clnica: antecedentes, tratamientos concomitantes.
Realizar de nuevo la escala NIHSS que debe permanecer por encima de 4 y por
debajo de 25.
No debe administrarse antiagregantes, heparina o anticoagulantes orales
durante las siguientes 24 horas.
Debe comunicarse a la UCI la decisin de fibrinolsis.
Antes de la decisin teraputica deben tomarse las siguientes medidas:
* Oxgeno si la saturacin es inferior al 95%.
* Insulina rpida si la glucemia es superior a 150 mg/mL.
* Si TA es mayor o igual a 180/110 se pautar labetalol 10-20 mg iv a pasar
en 1-2 minutos. Si se precisan 2 o ms dosis no se recomienda realizar fibrin-
lisis.
El tratamiento con rt-PA se inicia a dosis de 0.9 mg/Kg de peso; el 10% del total
se pone en bolo en un minuto y, tras esperar 3-5 minutos, el resto en bomba en
una hora. El mximo siempre es de 90 mg.
Segn el registro del SITS-MOST se realiza la escala NIHSS: antes de la infusin, a
las dos horas, a las 24 horas y a los 7 das (tabla 58.5).
518
Tabla 58.5. Escala NIHSS del ictus adaptada en Espaa
1a. Nivel de conciencia:
0 = alerta, respuestas normales.
1 = no alerta pero responde a mnimos estmulos verbales para obedecer o responder.
2 = slo respuestas reflejas o ausencia total de respuesta.
1b. Nivel de conciencia: preguntar la edad y el mes en el que estemos. Puntuar slo la prime-
ra respuesta. Si el paciente no puede emitir sonidos y no est afsico (intubado, muy disrtri-
co) puntuar 1. Si est afsico o estuporoso puntuar 2.
0 = ambas respuestas son correctas.
1 = una respuesta es correcta.
2 = ninguna respuesta es correcta.
1c. Nivel de conciencia: rdenes motoras: "cierre los ojos" "abra y cierre la mano" (mano no
partica). Si no hay respuesta hacer el gesto para que el paciente imite. Slo puntuar la pri-
mera accin.
0 = ambas respuestas son correctas.
1 = una respuesta es correcta.
2 = ninguna respuesta es correcta.
2. Mirada conjugada: slo valorar la mirada horizontal de manera voluntaria o con los
reflejos oculoceflicos. La paresia perifrica de un nervio oculomotor punta 1.
0 = normal.
1 = paresia parcial de la mirada.
2 = paresia total o desviacin forzada de la mirada conjugada.
3. Visual: campos visuales por confrontacin. Si ceguera unilateral, explorar slo el ojo no
ciego. Si es bilateral, de cualquier causa, puntuar 3. La extincin punta 1.
0 = no alteracin visual.
1 = hemianopsia parcial.
2 = hemianopsia completa.
3 = ceguera total.
519
CAPTULO 58
Tabla 58.5. Escala NIHSS del ictus adaptada en Espaa (continuacin)
4. Paresia facial:
0 = movimiento normal y simtrico.
1 = borramiento del surco nasogeniano o mnima asimetra al sonreir.
2 = parlisis total o casi total de la zona inferior de la hemicara.
5. Paresia del brazo: explorar el lado no partico en primer lugar. Ordenar levantar y exten-
der el brazo.
LADO DERECHO:
0 = mantiene la posicin durante 10 segundos.
1 = claudicacin en menos de 10 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con
la cama.
2 = puede levantar la extremidad pero sta contacta con la cama en menos de 10 segundos.
3 = existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediata-
mente.
4 = ausencia total de movimiento.
9 = Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuacin global.
LADO IZQUIERDO:
1 = claudicacin en menos de 10 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con
la cama.
2 = puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 10 segundos.
mente.
6. Paresia de la pierna: Levantar la pierna extendida y mantenerla a 30. Explorar la pierna
no partica en primer lugar y despus el lado partico.
LADO DERECHO:
1 = claudicacin en menos de 5 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama.
mente.
9 = Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuacin glo-
bal.
LADO IZQUIERDO:
1 = claudicacin en menos de 5 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama.
mente.
7. Dismetra: explorar dedo-nariz y taln-rodilla con los ojos abiertos. Si existe un dficit
motor que impida valorar la dismetra puntuar como 0.
0 = ausente.
1 = presente en una extremidad.
2 = presente en dos extremidades.
Tratamiento de las complicaciones en la fibrinlisis
1. Tratamiento de la hemorragia intracerebral tras trombolisis:
Debe sospecharse hemorragia cerebral cuando aparece deterioro neurolgico,
cefalea intensa, vmitos o elevacin aguda de la TA.
Puede producirse hemorragia sistmica visible u oculta (alteracin hemodinmica).
Detener la infusin de rt-PA.
Realizar TAC craneal urgente.
Determinar tiempos de coagulacin, fibringeno y recuento plaquetario y realizar
pruebas cruzadas.
Administrar inmediatamente Haemocomplementan P para reponer fibringeno:
1-2 viales de 1 g. La dosis mxima es de 2-3 g/da.
Los crioprecipitados ricos en factor VIII y plaquetas, plasma fresco o sangre fresca
no se recomiendan, dado que no son tiles, pues en estos casos no se consumen
estos factores sino fibringeno.
Los antifibrinolticos (cido tranexmico: Amchafibrin) pueden producir fenme-
nos trombticos.
520
Tabla 58.5. Escala NIHSS del ictus adaptada en Espaa (continuacin)
8. Sensibilidad: con aguja, o ver la retirada ante estmulo doloroso en paciente obnubilado.
Explorar cara, brazos, tronco, abdomen y piernas (no tener en cuenta manos y pies). Si alte-
racin bilateral o coma, puntuar 2.
0 = normal.
1 = leve o moderada hipoestesia, (posible anestesia algsica pero el paciente nota que se le
toca).
2 = anestesia severa o total.
9. Lenguaje: tener en cuenta la respuesta a los tems previos realizados hasta el momento. Si
intubacin traqueal hacer escribir. Si en coma puntuar 3,
0 = normal.
1 = afasia leve o moderada.
2 = afasia severa (imposible entenderse con l).
3 = mudo, comprensin nula.
10. Disartria: a pesar de la afasia, valorar slo la articulacin del lenguaje. Si afasia 3, pun-
tuar como disartria 0.
0 = normal.
1 = leve o moderada, puede se entendido aunque con dificultad.
2 = severa, ininteligible o mudo/ anrtrico.
3 = intubado u otras medidas fsicas. No sumar en la puntuacin global.
11. Extincin-negligencia-inatencin: valorar la anosognosia (falta de reconocimiento de la
presencia del dficit) o negligencia visuoespacial (con la lectura de palabras largas). En
pacientes en coma, puntuar 2.
0 = sin alteraciones.
1 = inatencin o extincin en una de las modalidades visual, tctil, espacial o corporal.
2 = hemi-inatencin o negligencia severa, o a ms de una modalidad.
NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale.
PREVENCIN SECUNDARIA
Tan importante como las medidas farmacolgicas son el control de los factores de
riesgo cardiovascular y el cambio en los hbitos de vida. Hay que destacar que el
inicio precoz de terapia rehabilitadora, es en la actualidad uno de los pilares del tra-
tamiento de la enfermedad cerebrovascular.
1. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN EL ICTUS ISQUMICO.
Se ha demostrado un efecto beneficioso del AAS a dosis de 300 mg/da v.o. En la
fase aguda, se podr administrar va parenteral acetilsalicilato de lisina (viales de
900 mg), 1/2 amp. iv/24 h. El pronstico a los seis meses mejora y existe una reduc-
cin de recidivas precoces. El incremento de hemorragias es slo del 2. No debe
iniciarse hasta descartar la indicacin de trombolisis y, en el caso de que se adminis-
tre, comenzar 24 horas despus del tratamiento.
2. TRATAMIENTO NEUROPROTECTOR:
La citicolina en las primeras 24 horas del infarto cerebral moderado-grave se asocia
con una probabilidad significativamente mayor de recuperacin completa a los tres
meses. El tratamiento se mantiene durante dos meses tras el ictus, a dosis de 1g cada
12 horas v.o.
521
CAPTULO 58
Figura 58.2. Protocolo de actuacin en el CDIGO ICTUS
ACTUACIN DE ENFERMERA
1. Paciente en reposo y en dieta
absoluta.
2. Evitar tcnicas agresivas.
3. Canalizar va perifrica.
4. Obtener sangre para analtica.
5. Monitorizacin de constantes.
6. Evaluacin peridica del estado
neurolgico y de restos hemticos.
7. Avisar al mdico ante el deterioro
clnico y/o alteracin de constantes.
ACTUACIN MDICA
1. Exploracin general y neurolgica (NIHSS).
2. No administrar antiagregantes, hepari-
nas o dicumarnicos.
3. Revisar criterios de inclusin y exclusin.
4. Revisar analticas.
5. Administrar rt-PA segn protocolo:
- 10% dosis en bolo.
- 90% dosis en infusin en una hora.
6. Exploracin neurolgica: NIHSS 2 horas
tras el inicio del tratamiento.
1. Actuacin de los mdicos de Urgencias.
2. Actuacin del equipo de enfermera.
3. Avisar al neurlogo de guardia.
4. Localizar a un familiar del paciente.
5. Realizar el TAC craneal urgente.
SI EL TIEMPO TRANSCURRIDO ES
INFERIOR A 3 HORAS:
Paciente con un dficit neurolgico sugestivo de ictus:
determinar la hora de inicio de los sntomas.
3. ANTICOAGULACIN:
La utilizacin de agentes anticoagulantes es un tema controvertido en patologa cere-
brovascular. No se ha demostrado claramente su eficacia en el ictus aterotrombtico.
Estara indicada dosis plenas de heparina en pacientes seleccionados, como los que
tienen una fuente emblica cardiaca con alto riesgo de re-embolismo, en casos de
diseccin arterial, en estenosis arteriales de alto grado antes de la ciruga, ictus pro-
gresivos y AIT de repeticin. Suele comenzarse con heparina sdica en perfusin
continua en caso de ictus leves-moderados. Las contraindicaciones para el tratamien-
to con heparina incluyen infartos extensos (por ejemplo ms del 50% del territorio de
la ACM), la hipertensin arterial incontrolada y la patologa de pequeo vaso exten-
sa en el cerebro.
BIBLIOGRAFA
- Dez Tejedor E, Soler R. Concepto y clasificacin de las enfermedades cerebrovasculares.
En: Castillo J, Alvarez-Sabin J, Mart-Vilalta JL, Martines Vila E, Matas-Guiu J, editores.
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1999.
- Jimnez Caballero PE, Morn Martn MM, Marsal Alonso C. Protocolos en patologa cere-
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- Werner Hacke et al. Guas Clnicas para el Tratamiento del Ictus Isqumico y del Accidente
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- Werner Hacke et al. ECASS Investigators. Trombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after
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pooled anlisis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004;363:768-
774.
522
Captulo 59
CEFALEA
Francisco Muoz Escudero - Enrique Cano Vargas-Machuca
Jos Antonio Garrido Robres
La cefalea representa el sntoma principal del 2-5% de los pacientes atendidos en
un Servicio de Urgencias. Aunque en un 90-95% de los casos el origen es una
cefalea primaria sin riesgo vital para el paciente, la gravedad, repercusin social
e incapacidad del 5% restante, junto con las consecuencias pronsticas en el retra-
so de su diagnstico, determina la importancia de una correcta y detallada valo-
racin.
Ante un paciente que acude por cefalea es fundamental diferenciar si nos encontra-
mos ante una cefalea primaria o secundaria, ya que la actitud teraputica es radi-
calmente diferente. Para ello es crucial la realizacin de una anamnesis y explora-
cin cuidadosas, valorando el patrn temporal del proceso y siguiendo una sistem-
tica que nos ayude a enfocar correctamente el caso.
Por estas razones, y an ms en el rea de Urgencias, hay que establecer las carac-
tersticas propias de cada tipo de cefalea para poner en prctica el tratamiento opor-
tuno.
La cefalea o dolor de cabeza es un sntoma que aparece en diversas circunstancias.
Puede ocurrir de forma aislada, formando parte de un cuadro agudo ms complejo
(migraa), o ser parte de un proceso subyacente (hemorragia subaracnoidea, neo-
plasia, meningitis, etc.).
CLASIFICACIN DE LAS CEFALEAS
En funcin de la existencia o no de alteracin cerebral subyacente, las cefaleas se
pueden clasificar en dos grupos (tabla 59.1).
523
CAPTULO 59
Tabla 59.1. Clasificacin de las cefaleas
PRIMARIAS SECUNDARIAS
- Migraa
- Cefalea de tensin
- Cefalea en acmulos
- Hemicrnea paroxstica
- Cefalea primaria punzante
- Cefalea primaria de la tos
- Cefalea primaria por esfuerzo fsico
- Cefalea primaria asociada a actividad
sexual
- Cefalea crnica diaria
Primarias: no alteracin estructural cerebral subyacente.
Secundarias: evidencia de alteracin estructural, txica o metablica.
- Traumatismo craneoenceflico
- Trastornos vasculares
- Enfermedad intracraneal de origen no
vascular
- Infeccin
- Ingesta o supresin de sustancias
- Trastornos metablicos o homeostasis
- Alteracin de estructuras faciales o
craneales
- Trastorno psiquitrico
APROXIMACIN DIAGNSTICA Y MANEJO DEL PACIENTE CON CEFALEA
1.- Anamnesis (tabla 59.2): si en alguna patologa neurolgica la anamnesis cobra
un protagonismo especial es en el abordaje del paciente con cefalea. La inmensa
mayora de ellas se diagnostican, simplemente, mediante la elaboracin de una deta-
llada historia clnica. Ello implica escuchar detenidamente el relato que el paciente
nos haga de "su dolor de cabeza" para despus complementar este relato con una
entrevista estructurada que nos permita recabar datos no aportados espontneamen-
te y/o matizar algunos de sus comentarios.
2.- Exploracin fsica: se debe realizar una exploracin general y neurolgica com-
pletas, siendo signos fsicos importantes en la valoracin de una cefalea los recogi-
dos en la tabla 59.3.
Criterios de gravedad o manifestaciones clnicas de alarma en una cefalea. Ver
tabla 59.4: su aparicin implica la mayora de las veces la realizacin de prueba de
neuroimagen.
524
Tabla 59.2. Anamnesis de una cefalea
- Edad de inicio (en los casos recurrentes-crnicos)
- Historia personal y familiar de cefalea
- Modo de presentacin (agudo-explosivo, subagudo, crnico)
- Cualidad del dolor (pulstil, sordo, opresivo, lancinante)
- Intensidad del dolor (leve, moderado, incapacitante)
- Localizacin (periocular, hemicraneal, occipucio, etc.)
- Duracin y frecuencia de los episodios (minutos, horas, das, etc.)
- Factores precipitantes o agravantes (estrs, hormonales, etc.)
- Sntomas asociados (nuseas, foto-fonobia, crisis, fiebre, etc.)
- Experiencias teraputicas previas (positivas, negativas)
- Automedicacin (frmacos y dosis)
- Estudios diagnsticos previos (neuroimagen, etc.)
- Situacin anmica del paciente
- Motivo por el que consulta "en ese momento concreto"
Tabla 59.3. Exploracin de una cefalea
- Fondo de ojo para descartar papiledema, atrofia ptica, hemorragia retiniana.
- Signos focales neurolgicos (agudos, subagudos o crnicos).
- Rigidez de nuca y/o signos menngeos.
- Engrosamiento doloroso de la arteria temporal.
- Zona gatillo.
- Soplo craneal y/o carotdeo.
- Epfora, rinorrea, Sd. Horner, puntos dolorosos faciales o craneales.
- Articulacin tmporomandibular.
- Exploracin de senos paranasales y odo externo y medio.
- Examen de la columna cervical: dolor, limitacin movilidad.
Criterios diagnsticos y diagnstico diferencial de las cefaleas: ver tabla 59.5
525
CAPTULO 59
Tabla 59.4. Criterios de gravedad de una cefalea
- Cefalea intensa, de comienzo sbito
- Empeoramiento reciente de una cefalea crnica
- Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente
- Localizacin unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica, neu-
ralgia occipital, neuralgia del trigmino, hemicrnea continua y otras cefaleas primarias
unilaterales)
- Cefalea con manifestaciones acompaantes:
- Trastornos de conducta o del comportamiento
- Crisis epilpticas
- Alteracin neurolgica focal
- Papiledema
- Fiebre
- Nuseas y vmitos no explicables por una cefalea primaria (migraa) ni por una enfer-
medad sistmica
- Presencia de signos menngeos
- Cefalea precipitada por un esfuerzo fsico, tos o cambio postural
- Cefalea refractaria a un tratamiento tericamente correcto
- Cefalea en edades extremas de la vida
- Cefalea de presentacin predominantemente nocturna
- Cefalea en pacientes oncolgicos o inmunocomprometidos
Tabla 59.5. Criterios diagnsticos y diagnstico diferencial
Tipo Instauracin Localizacin Duracin Intensidad Cualidad
Otros
sntomas
Migraa Aguda- Hemicraneal 4-72 horas Moderada Pulstil Nuseas
Suabguda alternante Severa Vmitos
Sono-
fotofobia
Tensional Insidiosa Holocraneal 30 min- Leve Pesadez Cervicalgia
7 das Moderada
Cefalea Aguda Unilateral 15-180 min Muy Penetrante Lagrimeo
racimos Retroorbitaria/ intensa Rinorrea
Hemicraneal Inyeccin
conjuntival
Orgnica Progresiva Variable Variable Moderada Constante Vmitos
sorda Rigidez nuca
Focalidad
HSA Brusca Occipitonucal Variable Muy aguda Explosiva Alt. nivel
conciencia
Nuseas
Arteritis de Aguda Temporal Intermitente Variable Variable Arterias
la temporal doloridas
Alt. visual
TRATAMIENTO
VALORACIN INICIAL: ante todo paciente que acuda a Urgencias con cefalea, se
deber realizar una rpida evaluacin inicial que determine la prioridad asistencial.
En el caso del paciente con cefalea podemos establecer dos claras categoras:
Paciente con cefalea y alteracin del nivel de conciencia: la valoracin inicial se
destinar a la identificacin de las causas:
Valorar posible alteracin txico-nutricional: glucemia capilar, oxigenacin, tensin arte-
rial, frecuencia cardiaca, txicos, etc. Instaurando las medidas especficas para el trata-
miento del posible edema cerebral, masa intracraneal o toxinas endgenas-exgenas.
Paciente con cefalea y estado neurolgico normal: el inicio precoz del control de la
cefalea debe ser prioritario, sin tener efecto sobre el estudio correcto del paciente:
Iniciar el tratamiento con el frmaco que menos contraindicaciones tenga para
el paciente.
Utilizar la dosis adecuada, evitando la combinacin de frmacos.
Llegados a este punto estar realizada una correcta historia clnica, basada en una
correcta anamnesis, una adecuada exploracin fsica y unas pruebas complementa-
rias si as se requieren. Una vez diagnosticado el tipo de cefalea, estaremos dispues-
tos a iniciar el tratamiento especfico.
TRATAMIENTO ESPECFICO
A.- MIGRAA
El 60% de las cefaleas asistidas en un Servicio de Urgencias son dadas de alta con el
diagnstico de migraa, requiriendo ingreso un 5 %. Los motivos por los que un pacien-
te acude a Urgencias son varios e incluyen principalmente cambios en las caractersti-
cas, frecuencia o intensidad, as como refractariedad al tratamiento habitual.
1. Tratamiento sintomtico de la crisis de migraa.
1.1. Conocer, y si es posible, suprimir los factores desencadenantes.
1.2. Frmacos recomendados:
1.2.1 Analgsicos/AINE (tabla 59.6):
1.2.2 Antiemticos (tabla 59.7):
526
Tabla 59.6. Analgsicos/AINE
FRMACO DOSIS
IBUPROFENO 600-1.200 mg vo
NAPROXENO 500-1.000 mg vo
NAPROXENO SDICO 550-1.100 mg vo
AAS 500-1.000 mg vo
PARACETAMOL 1.000 mg vo
DICLOFENACO 50-100 mg vo o rectal
DEXKETOPROFENO 25-50 mg vo
METAMIZOL MAGNSICO 0,575 g vo, amp 2 g iv
Tabla 59.7. Antiemticos
FRMACO DOSIS
METOCLOPRAMIDA 10 mg vo o iv
DOMPERIDONA 10-30 mg vo, 60 mg rectal
1.2.3 Agonistas serotoninrgicos 5 HT 1B - 1 D (tabla 59.8):
1.3. Tratamiento sintomtico de la migraa (figura 59.1). No administrar ergticos
ni IMAO.
2. Estatus migraoso
Se denomina estatus migraoso a la crisis de migraa con una duracin de ms de
72 horas a pesar de un correcto tratamiento mdico. Puede no interferir con el sueo
o existir intervalos sin cefalea menores de 4 horas (sin incluir el periodo de sueo).
Suele asociarse con el abuso prolongado de frmacos (analgsicos, ergticos y trip-
tanes). Las nuseas y vmitos suelen ser severos.
527
CAPTULO 59
Tabla 59.8. Agonistas serotoninrgicos (triptanes)
FRMACO DOSIS PRESENTACIN
SUMATRIPTAN 50-100 mg vo Imigran intranasal 10 y 20 mg
10-20 mg nasal Imigran neo 50 mg
6 mg subcutneo Imigran subcutneo 6 mg
NARATRIPTAN 2,5-5 mg vo Naramig 2,5 mg
ZOLMITRIPTAN 2,5-5 mg vo Zomig 2,5 mg
5 mg nasal Zomig Flas 2,5 y 5 mg
Zomig intranasal 5 mg
RIZATRIPTAN 10 mg vo Maxalt , Maxalt Max
ALMOTRIPTAN 12,5 mg vo Almogran
FROVATRIPTAN 2,5 mg vo Forvey
ELETRIPTAN 40-80 mg vo Relpax 20 y 40 mg
Figura 59.1. Tratamiento sintomtico de la migraa.
Adaptado de Grupo de Estudios de Cefaleas de la SEN: Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea.
Recomendaciones 2006.
RESPONDE
CONSIDERAR MISMO
TRATAMIENTO PARA
FUTUROS ATAQUES
TRATAMIENTO STATUS
MIGRAOSO
NO RESPONDE
RESPONDE NO RESPONDE
TRIPTANES
ANALGSICOS/AINE
+/- ANTIEMTICOS
Dentro de las cefaleas primarias es la que realmente requiere tratamiento ms inten-
so y en muchos casos incluso ingreso hospitalario si no hay respuesta al mismo. Es
importante considerar tambin, si la sintomatologa es muy intensa, el uso de trata-
miento parenteral y reposicin hdrica importante (figura 59.2).
3. Tratamiento preventivo de la migraa
El tratamiento preventivo se recomienda en funcin de la frecuencia, duracin, inten-
sidad y respuesta al tratamiento sintomtico de las crisis (tabla 59.9). Como norma
general, se recomienda su uso en monoterapia y durante 6 meses. Para poder decir
que un frmaco no es eficaz, ste debe haber sido utilizado, al menos, durante 2
meses; si es eficaz se debe mantener como mnimo tres-seis meses y despus, segn
sea necesario, un ao o ms. Los frmacos que se utilizan en la prevencin de la
migraa estn recogidos en la tabla 59.10.
El uso de terapia preventiva, conjuntamente con una terapia sintomtica adecuada,
puede evitar el desarrollo de muchas de las complicaciones evolutivas de la migra-
a (estatus migraoso, la transformacin de una migraa episdica en crnica, ictus
asociado a migraa.) Es especialmente importante la prevencin para evitar el
abuso de frmacos sintomticos que conduzcan a una cefalea por abuso de medi-
cacin.
528
Figura 59.2. Tratamiento del estatus migraoso.
Adaptado de Grupo de Estudio de Cefaleas de la SEN: Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea.
Recomendaciones 2006.
AINE
IV
SUMATRIPTAN
SC. 6 mg
ANTIEMTICOS
IV
REPOSICIN
HIDROSALINA
SEDACIN
IV
KETOROLACO
30 mg/8h mx. 2-3 das
ENANTYUM 50 mg/8h
METOCLOPRAMIDA
10 mg/8h
CLORPROMAZINA 25 mg/12h
DIACEPAM 10 mg/8h
CONSIDERAR MISMO
TRATAMIENTO PARA
FUTUROS ATAQUES
DEXAMETASONA 4 - 20 mg/iv/da
METILPREDNISOLONA 60 - 120 mg/iv/da
(*Pauta descendente en 2-4 das)
MEJORA
MEJORA
NO MEJORA
NO MEJORA
Replantear diagnstico
o + + +
B. CEFALEA TENSIONAL
No administrar ergticos, IMAOS ni triptanes (figura 59.3).
C. CEFALEA EN RACIMOS
Existen dos formas clnicas: episdica (dos o ms perodos de crisis de duracin entre
7-365 das, separados por remisiones sin dolor de un mes por lo menos); y crnica
(ausencia de fases remisin durante un ao o ms, o con remisiones que duran
menos de un mes).
El tratamiento es combinado. Se pauta el tratamiento de la crisis de dolor con oxge-
no y/o sumatriptn sc. Adems se inicia el tratamiento de transicin con prednisona
(pauta descendente en 3-4 semanas) y tratamiento preventivo con verapamilo y/o
topiramato) (figura 59.4).
529
CAPTULO 59
Tabla 59.9. Criterios de utilizacin de tratamiento preventivo en migraa
- Crisis con recurrencia del dolor o intensas y prolongadas
- Frecuencia de crisis superior a 3-4/mes
- Pacientes con contraindicacin para el tratamiento sintomtico
- Por efectos adversos de los tratamientos sintomticos
- Preferencia del paciente.
- Por razones de coste (tratamientos sintomticos caros)
- Episodios de migraa atpicos (p.ej., migraa hemipljica.,...)
- Cuando existe riesgo de abuso de frmacos o est ya presente
- Cuando el control de las crisis no es bueno a pesar de tratamiento adecuado.
Tabla 59.10. Tratamientos preventivos para la migraa
(*En subrayado principales opciones iniciales)
Betabloqueantes. (1 opcin)
Propranolol 40-160 mg/da
Nadolol 40-120 mg/da
Metoprolol 100-200 mg/da
Atenolol 50-100 mg/da
Neuromoduladores (1 opcin)
Valproato 300-1.500 mg/da
Topiramato 75-150 mg/da
Lamotrigina 50-100 mg/da
Gabapentina 1.800-2.400 mg/da
Calcioantagonistas (1 opcin)
Flunaricina 2,5-5 mg/da
Antiserotonnicos (3opcin)
Metisergida 2-6 mg/da
Pizotifeno 0,5-1,5 mg/da
Antidepresivos (2 opcin)
Amitriptilina 10-75 mg/da
Imipramina 25-75 mg/da
Inhibidores de la recaptacin de serotonina
(ISRS) (3 opcin)
Fluoxetina 20-40 mg/da
Paroxetina 20-40 mg/da
Sertralina 50-100 mg/da
Venlafaxina
Otros (4 opcin)
Lisinopril
Riboflavina 400 mg/da
Magnesio 500 mg/da
Toxina botulnica pericraneal cada 3-6 meses
530
Figura 59.3. Tratamiento sintomtico y preventivo de la cefalea tensional
Adaptado de Grupo de Estudios de Cefaleas de la SEN: Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea.
Recomendaciones 2006
EPISDICA
INFRECUENTE
<12 eventos/ao
CRNICA
> 15 das/mes durante
3 meses o ms
RESPONDE
NO RESPONDE
PREVENTIVO
1 Opcin:
Amitriptilina: 25-75 mg noche
SINTOMTICO
AINE
Analgsicos
6 meses
Optimizar dosis
Acupuntura
Toxina botulnica
SINTOMTICO
AINE
Analgsicos:
Paracetamol 1g
Metamizol cps.
NO RESPONDE
2 Opcin:
Sertralina 50 mg/da
Otras: mirtazapina
15-30 mg/noche
FRECUENTE
< 15 das/mes durante 3 meses
Figura 59.4. Tratamiento de la cefalea en racimos
Adaptado de Grupo de Estudios de Cefaleas de la SEN: Actitud diagnstica y terapetica en la cefalea.
Recomendaciones 2006
PREVENTIVO
TRANSICIN
Verapamilo (Manidon)
240-720 mg/da
SINTOMTICO
Oxgeno-mascarilla 100%
a 8-10 litros/minuto
15 minutos
Sumatriptan sc. 6 mg
hasta dosis 12 mg/da
Prednisona (Dacortin):
1-1,5 mg/kg/da
pauta descendente
NO RESPONDE
Litio (Plenur) (formas crnicas
400-1.200 mg/da)
Valproato (500-1.000 mg/da)
Combinacin verapamilo+topiramato
Clorpromacina
Ergticos va rectal (Ergotamina 1-2 mg)
Si dolor
NO RESPONDE
Topiramato (Topamax)
200-400 mg/da
D. OTRAS CEFALEAS TRIGMINO-AUTONMICAS (tabla 59.11)
ALGORITMO DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE CON CEFALEA EN URGENCIAS.
Figura 59.5
CRITERIOS DE INGRESO Y DERIVACIN
(tablas 59.12 y 59.13)
531
CAPTULO 59
Tabla 59.11. Cefaleas trigmino-autonmicas
HEMICRNEA HEMICRNEA
CONTINUA PAROXSTICA SUNCT
Sexo V:H 1:2 1:2 10:1
Edad inicio 10-60 10-30 30-70
Localizacin rbita rbita-frontal rbita
Tipo Lancinante sobre dolor Perforante Lancinante
sordo continuado de
ms de tres meses
de evolucin
Nmero crisis da Varias 1-40 3-200
Duracin Minutos 2-25 minutos 5-240 segundos
Signos autonmicos S S, floridos S, muy floridos
Desencadenantes Alcohol Alcohol Movimientos cuello
Tratamiento Indometacina Indometacina Rebelde (probar
25-250 mg/da 25-250 mg/da antiepilpticos)
Tabla 59.12. Criterios de ingreso hospitalario
- Estatus migraoso
- Infarto migraoso
- Aura prolongada (ms 60 minutos)
- Cefalea crnica diaria refractaria a tratamiento ambulatorio
- Sospecha cefalea secundaria
Tabla 59.13. Criterios de derivacin a consulta especializada
- Incertidumbre diagnstica.
- Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento.
- Cefalea crnica diaria sin o con abuso de medicacin.
- Tratamiento complejo por la interferencia de la medicacin con otros problemas mdicos
del paciente.
- Cefalea en racimos.
- Neuralgia del trigmino.
- Hemicrnea paroxstica crnica.
- Cambios en las caractersticas habituales de una cefalea.
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533
CAPTULO 59
Captulo 60
CRISIS COMICIALES Y ESTATUS EPILPTICO
Esther Gallardo Corral - Clara Isabel Cabeza lvarez
Las crisis comiciales suponen entre el 0,3 y el 1,2% de las consultas mdicas en los
Servicios de Urgencias hospitalarios. En torno a la cuarta parte de los pacientes que
son atendidos por este motivo presentan una crisis epilptica por primera vez y
requieren una evaluacin detallada para determinar la causa desencadenante en un
corto plazo de tiempo.
Deben distinguirse los trminos crisis epilptica y epilepsia. Se define crisis epilpti-
ca como el resultado clnico de una descarga brusca, anormal por su intensidad e
hipersincrona, de un agregado neuronal del cerebro; mientras que la epilepsia es
un trastorno caracterizado por crisis epilpticas de repeticin.
CLASIFICACIN
A.- Segn el tipo de crisis:
1. Crisis parciales (CP): se originan en un rea limitada de la corteza.
C. P. Simples: preservacin del nivel de conciencia.
Con sntomas motores.
Con sntomas sensoriales.
Con sntomas autonmicos.
Con sntomas psquicos.
C. P. Complejas: con afectacin del nivel de consciencia.
C. P que evolucionan a generalizadas.
2. Crisis generalizadas: inicio simultneo en ambos hemisferios.
Ausencias: tpicas o atpicas.
Mioclnicas.
Tnicas.
Clnicas.
Tnico-clnicas.
Atnicas.
3. Crisis inclasificables.
B.- Segn la etiologa:
Idiopticas: causa desconocida.
Sintomticas: como consecuencia de procesos metablicos o estructurales del
SNC.
Criptogenticas: de etiologa no aclarada.
CLNICA
Crisis generalizadas: en las que no existe evidencia de comienzo focal.
Ausencias tpicas (pequeo mal): se caracterizan por breves y repentinos lapsos de
prdida de conciencia sin prdida de control postural, de segundos de duracin y
535
CAPTULO 60
sin confusin postictal. Ocurren generalmente en la infancia, y de forma excepcio-
nal en adultos.
C. tnico-clnicas (gran mal): tienen un comienzo brusco. La fase inicial es una con-
traccin tnica de los msculos de todo el cuerpo, incluida la musculatura larngea con
emisin de un grito tpico, y encajamiento mandibular con posibilidad de mordedura
lingual. Se altera la respiracin, las secreciones se acumulan en la orofaringe y el
paciente se vuelve ciantico. Existe un aumento del tono simptico con aumento del
ritmo cardiaco, TA y midriasis. A los 20-30 segundos comienza la fase clnica de
aproximadamente un minuto de duracin que se produce al superponerse sobre la
contraccin muscular tnica periodos de relajacin que aumentan progresivamente.
La fase postictal se caracteriza por ausencia de respuesta, flaccidez muscular, saliva-
cin excesiva, incontinencia vesical-intestinal, cefalea, dolores musculares, etc.
Atnicas: prdida repentina del tono muscular postural de 2-3 segundos de dura-
cin con alteracin breve de la conciencia. Puede limitarse a cuello, miembros infe-
riores o ser total (drops attack). No se acompaa de confusin postictal.
Tnicas: breves; en flexin o extensin, con cada al suelo.
Mioclnicas: sacudidas musculares breves, generalmente en flexin de las cuatro
extremidades, aunque pueden darse a cualquier nivel. Son ms frecuentes por la
maana y pueden provocarse por estmulos sensitivos. Es frecuente que lancen los
objetos que tienen en las manos.
Parciales:
Simples: los sntomas dependen del rea de la corteza donde se origine la descar-
ga. Pueden ser motores (lo ms frecuente), sensitivos, autonmicos o psquicos. En
las CPS motoras los movimientos anormales pueden comenzar en una zona res-
tringida y progresar gradualmente hasta afectar a gran parte de la extremidad
dando lugar a la llamada "marcha Jacksoniana". Algunos pacientes despus de
la crisis pueden sufrir una paresia focal de la zona afectada conocida como "par-
lisis de Todd".
Complejas: cursan con alteracin del nivel de conciencia. Pueden manifestarse
como afectacin aislada de la misma o bien, como es ms frecuente, comenzar
con aura (CPS sobre todo vegetativa o psquica) y posteriormente disminucin de
conciencia. Son frecuentes los automatismos. Existe un periodo de confusin pos-
tcrtica. Dentro de este grupo se encuentran las ausencias complejas, generalmen-
te de origen temporal.
CP secundariamente generalizadas: son CPS o CPC que dan lugar a crisis tnico-
clnicas generalizadas.
DIAGNSTICO
Anamnesis:
Es el aspecto ms importante, ya que el diagnstico de crisis epilptica se basa en
datos clnicos (la exploracin y los datos de laboratorio son con frecuencia norma-
les o inespecficos y sirven sobre todo para el diagnstico etiolgico y para dife-
renciar otras enfermedades asociadas). Por tanto, es de gran importancia interro-
gar tanto al paciente como a los testigos del episodio ya que con frecuencia el
paciente no recuerda lo acontecido o confabula sobre ello.
En primer lugar debemos aclarar si nos encontramos verdaderamente ante una cri-
sis epilptica, para lo cual debemos estudiar minuciosamente los sntomas que
hayan ocurrido antes, durante y despus de la crisis.
536
Una vez confirmado que se trata de una crisis epilptica debemos indagar sobre
su etiologa estudiando los antecedentes personales: edad, TCE, ACV, tumores,
malformaciones vasculares, txicos, infecciones, historia familiar, antecedentes
perinatales, desarrollo psicomotor o crisis febriles. Para una evaluacin completa
hay que analizar tambin la adaptacin escolar, social, matrimonial y profesional
del enfermo y realizar en los nios algn tipo de test psicomtrico para cuantificar
su rendimiento intelectual.
En el paciente epilptico conocido hay que valorar los factores desencadenantes
de crisis como: irregularidad en el cumplimento del tratamiento (causa ms fre-
cuente de crisis o status epilptico), privacin del sueo, interacciones medicamen-
tosas, consumo de alcohol o drogas, infecciones agudas, trastornos electrolticos o
metablicos, emociones fuertes, estrs, luces centelleantes, msica alta, menstrua-
cin, etc.
Exploracin fsica general y neurolgica
Todos los pacientes requieren una exploracin general buscando datos que nos
orienten sobre la etiologa, factores desencadenantes, descartar otras patologas, y
una exploracin neurolgica minuciosa con especial nfasis en la bsqueda de datos
de focalidad (no olvidar estudiar el fondo de ojo).
DATOS DE LABORATORIO
Hemograma y bioqumica: alteracin de electrolitos, glucosa, calcio, magnesio,
CPK, funcin renal y heptica.
Txicos en orina (en pacientes no epilpticos y sin clara etiologa o en pacientes
epilpticos que pueden ser consumidores de sustancias txicas).
GAB: para valorar la funcin respiratoria y alteraciones metablicas.
Niveles de anticomiciales en pacientes tratados (niveles infrateraputicos y txicos
de algunos frmacos pueden desencadenar crisis). Tener en cuenta la hora de la
ltima toma (pico-valle).
TCNICAS DE IMAGEN
Radiografa de trax.
Neuroimagen (TAC o RMN): permite determinar si existe alguna anomala estruc-
tural subyacente responsable de la crisis. La RMN es ms sensible que la TAC aun-
que su coste es mayor y su disponibilidad es menor, por lo que de urgencia se
suele hacer TAC (tabla 60.1).
PUNCIN LUMBAR
Siempre debe realizarse previamente una TAC. Est indicada en:
Sospecha de infeccin del SNC.
537
CAPTULO 60
Tabla 60.1. Indicaciones de TAC urgente
1. Paciente no epilptico conocido. SIEMPRE
2. Paciente epilptico ya estudiado
- TCE severo
- Focalidad neurolgica no conocida previamente
- Sospecha de infeccin del SNC
- Sospecha de HSA
Sospecha de HSA.
Paciente que sigue confuso tras una crisis.
Diagnstico etiolgico dudoso.
ELECTROENCEFALOGRAMA: ayuda a establecer el diagnstico de epilepsia y a la
clasificacin de la crisis y de los sndromes epilpticos. Generalmente no se realiza
de forma urgente salvo en sospecha de status epilptico convulsivo, no convulsivo
(ste puede cursar como un sndrome confusional), sndrome confusional o encefali-
tis.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse fundamentalmente con las siguientes entidades:
Presncope-sncope: la transicin a la inconsciencia generalmente es gradual con
debilidad, sudoracin, nuseas y visin en tnel. Puede existir un breve periodo de
actividad motora convulsiva y producirse relajacin de esfnteres. Posteriormente
puede presentar cefalea, desorientacin y confusin de corta duracin.
Crisis psicgena: suelen darse en pacientes con trastornos de conversin y estar pre-
cipitados por situaciones de estrs psicolgico. Generalmente son de ms larga evo-
lucin y ms abigarradas y con inicio y fin progresivos. Existen dos tipos:
Hipercinticas: el paciente se tira al suelo, grita, verbaliza palabras, se rompe la
ropa, contorsiona la pelvis, patalea, gira la cabeza, etc.
Inertes: se ensimisma, cierra los ojos, cae lentamente e hipntico, no responde a
estmulos ambientales, tiene apariencia de dormido. Es importante la exploracin
ocular (puede resistirse al abrir los prpados).
Migraa: las migraas con aura clsica pueden confundirse con crisis parciales
visuales o somatosensoriales, sobre todo cuando no se acompaan de cefalea. Los
sntomas visuales o sensitivos aparecen lenta y progresivamente durante varios
minutos antes de la cefalea. Las parestesias afectan parcheadamente a mano,
boca, lengua y a veces a pie. En la migraa basilar tras los prdromos de vrtigo,
fosfenos, escotoma y ataxia aparece cefalea con alteraciones vegetativas y obnu-
bilacin.
AIT: suele producir un cuadro de focalidad neurolgica breve y autolimitado.
RGE (reflujo gastroesofgico): puede presentar dudas de diagnstico con crisis par-
ciales con sntomas vegetativos abdominales. En nios hay que distinguir el sndro-
me de Sandifer que asocia RGE, opisttonos y alteraciones posturales de la cabeza.
En nios plantearse diagnstico diferencial con espasmos de sollozo (durante el llan-
to del nio queda en apnea en espiracin con cianosis e inconsciencia hasta que
rompe a respirar y llorar de nuevo).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
Mantener permeable la va area.
Administracin de oxgeno si existen convulsiones o hipoxia.
Canalizacin de va venosa. Administrar Tiamina y suero glucosado.
Administracin de frmacos anticomiciales si fuese necesario: convulsin en el
momento actual de ms de 1 minuto de duracin que no cede sola (administrar
clonacepam o diacepam iv, slo para cortar la crisis) o status epilptico. No dar
antiepilpticos en pacientes postcrticos.
Evitar complicaciones (neumona aspirativa, traumatismos).
538
MEDIDAS ESPECFICAS:
Tratamiento de la patologa de base si existe.
Tratamiento antiepilptico: INDICACIONES (tabla 60.2):
En general una crisis nica no es subsidiaria de tratamiento. Tampoco est indicado
tratar a pacientes con crisis sintomticas agudas si se pueden solucionar las causas
desencadenantes.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CON ANTICOMICIALES:
*Usar un nico frmaco comenzando a dosis bajas y aumentarla progresivamente
hasta la dosis habitual recomendada.
*La impregnacin rpida casi nunca es necesaria porque no suelen producirse ms
crisis hasta pasadas varias semanas (los efectos secundarios y la toxicidad aumentan
notablemente al administrar dosis de carga). Se puede usar cuando se han produci-
do varias crisis seguidas o existe alta probabilidad de recurrencia en breve periodo
de tiempo.
*El rango teraputico es nicamente una gua; algunos pacientes consiguen el con-
trol con niveles de sangre por debajo o por encima del rango sin la aparicin de toxi-
cidad. Slo es til para valorar la ineficacia o incumplimiento del tratamiento.
*Es preciso ajustar el tratamiento teniendo en cuenta las diferencias en cuanto al
metabolismo de los frmacos en el paciente joven, anciano, embarazada y enfermos
crnicos (insuficiencia heptica y renal).
FRMACOS INDICADOS SEGN EL TIPO DE CRISIS (tabla 60.3) y CARACTERSTI-
CAS DE LOS PRINCIPALES FRMACOS ANTIEPILPTICOS (tabla 60.4).
ESTATUS EPILPTICO (SE)
DEFINICIN: actividad epilptica, continua o intermitente, sin recuperacin del esta-
do neurolgico inicial, de una duracin superior a 10 minutos. Es una emergencia
539
CAPTULO 60
Tabla 60.2. Indicaciones de tratamiento antiepilptico tras 1 crisis
Primera crisis en paciente con alta posibilidad de recurrencia
Existencia de lesin estructural subyacente.
Crisis que se presenta como status epilptico.
Crisis parcial en paciente adulto.
EEG claramente anormal.
Paciente con primera crisis generalizada y antecedentes de CPS o ausencias.
Primera crisis si el paciente va a realizar trabajos de riesgo
Crisis recidivantes excepto si se han identificado factores desencadenantes.
Tabla 60.3. Frmacos recomendados en Urgencias segn el tipo de crisis
Crisis generalizadas tnico- clnicas: cido valproico, lamotrigina, levetiracetam
Crisis parciales: carbamacepina, cido valproico, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbacepina
Ausencias: cido valproico
Crisis mioclnicas: cido valproico, levetiracetam, lamotrigina, clonazepam
mdica, ya que comporta una alta tasa de mortalidad y morbilidad, y su pronstico
se establece en trminos de supervivencia.
CLASIFICACIN:
SE convulsivo
Generalizado:
a) Crisis tnico-clnicas
b) Crisis tnicas
c) Crisis mioclnicas
Crisis parciales motoras
SE no convulsivo
Generalizado:
a) Crisis de ausencia (tpicas o atpicas)
b) Estados epilpticos sutiles.
Crisis parciales simples o complejas.
MANEJO Y TRATAMIENTO DEL SE CONVULSIVO
Aunque en las definiciones clsicas se considera que el paciente est en estatus
cuando presenta una crisis continua o varias sin recuperacin entre ellas durante
ms de 30 minutos, actualmente se considera que ya se puede hablar de estatus
pasados 10 minutos, y que un paciente que lleva convulsionando ms de 5 min
debe ponernos en marcha para iniciar el tratamiento lo antes posible ("tiempo es
cerebro").
1.- Primeros 20 minutos:
1 garantizar va area. Evitar broncoaspiracin.
Monitorizar constantes vitales (TA, T, FC, FR, Sat O
2
, BMTest).
Obtener va venosa (para muestra de bioqumica con niveles de calcio incluidos,
hemograma, niveles toxicolgicos y de frmacos).
Gasometra arterial basal.
Administrar 100 mg iv de tiamina, despus 50 ml de suero glucosado al 50%
(siempre administrar tiamina antes del suero).
Para cortar las crisis:
Diazepam: 10-20 mg (ritmo de infusin 2-5 mg/min iv), mximo 20 mg.
Clonacepam: 1 mg/2 min y repetir cada 5 min hasta un mximo de 4 mg.
2.- A los 20-30 minutos:
Para tratar las crisis:
1.- Utilizar uno de los siguientes frmacos:
Fenitona: dosis inicial de 18 mg/kg (aprox. 1.000 mg), a un ritmo de 50 mg/min
i.v y una carga mxima de 20 mg/kg.
Valproato sdico: bolo inicial de 15 mg/kg en 5 minutos, y seguir con perfusin
continua de 1 mg/kg/h (mximo 25 mg/kg/da).
Levetiracetam: 1.000 mg en 200 cc de suero salino a pasar en 30 minutos iv.
(Dosis habitual 500-1.500 mg/12 horas iv).
2.- Si no cede, aadir otro de los anteriores.
3.- Si no cede:
Aadir el tercer frmaco de los citados, o bien
Si persiste avisar a UCI para sedacin con pentotal o propofol ms midazolam
y monitorizacin electroencefalogrfica.
540
MANEJO Y TRATAMIENTO DEL SE NO CONVULSIVO
Estado de ausencia y SE parcial complejo: similar al SE convulsivo.
SE parcial simple:
Tratamiento anticomicial va oral, esperando que haga efecto. No requiere ingre-
so en UVI pero s ingreso hospitalario.
541
CAPTULO 60
Tabla 60.4. Principales frmacos antiepilpticos
Frmaco Nombre Indicacin Dosis Interacciones Efectos
Comercial farmacolgicas secundarios
Fenitona Epanutin CGTC DI: 200 Desciende Hiperplasia
DHP Sinergina mg/da niveles gingival,
(100 mg) DM: de CBZ, VPA hirsutismo, anemia
(vo, iv) 200-400 megaloblstica,
mg/da rash cutneo,
ataxia, mareo,
diplopa, etc.
Carbama- Tegretol CP DI: 200 Aumenta Ataxia, mareo,
cepina (200-400 CGTC mg/da niveles de diplopia,
CBZ mg) (No en DM: DPH anemia aplsica,
(vo) ausencias 600-1.200 rash, leucopenia
ni en mg/da
mioclnicas)
cido Depakine CGTC DI: Aumenta Nuseas, vmitos,
Valproico (200-500 Ausencias 400 el PB y toxicidad heptica,
VPA mg) Mioclnicas mg/da disminuye pancreatitis,
Depakine CP DM: DPH encefalopata,
crono SD de 500-2000 temblor
(300-500 WEST mg/da
mg) EMJ
Depakine
Solucin
Milzone
(150-300-
500 mg)
(vo, iv)
Fenobarbital Luminal CGTC DI: Disminuye Sedacin,
PB (100 mg) CP 50-100 DPH depresin,
Luminaletas STATUS mg/da y CBZ deterioro cognitivo,
(15 mg) Prevencin DM: irritabilidad
Gardenal de crisis 100-200
(50 mg) febriles mg/da
(vo, im)
(iv en status
refractario)
542
Tabla 60.4. Principales frmacos antiepilpticos (continuacin)
Primidona Mysoline CGTC DI: 125 Aumenta los Somnolencia
PRM (250 mg) CP mg/da efectos de otros ataxia,
(vo) DM: depresores del impotencia,
500-1.000 SNC. Se fatiga, etc.
mg/da metaboliza a PB
Clonacepam Rivotril Ausencias Dl: 0,5 Disminuye Sedacin, fatiga,
CLZ (0,5-2 mg) Mioclnicas mg/da DPH ataxia, agresividad,
(vo, iv) CGTC DM: 1,5-6 trombocitopenia
Status mg/da
Etosuximida Etosuximida Ausencias Dl: 500 Aumenta si Nuseas, vmitos,
ETX (250 mg) mg/da se asocia a cefalea, sedacin,
Zarotin DM: VPA y agitacin
(250 mg) 500-1.500 disminuye
(vo) mg/d con PB, DPH
y CBZ
Lamotrigina Labilieno Sd Lennox- Dl: 25 Aumenta con La aparicin de
LMG Lamictal Gastaut mg/da VPA (descender rash cutneo es
Crisomet CGTC DM: a la mitad de la indicativa de
(25-50- CP 200-400 dosis) suspensin del
100-200 EMJ mg/da tratamiento
mg) (vo) (escalada lenta)
Vigabatrina Sabrilex CPC DI: 1 g/da Disminuye Somnolencia,
VGB (500 mg) refractarias DM: 1-3 DPH en 20% psicosis, defectos
(vo) g/da del campo visual
Uso
restringido
Gabapentina Neurontin CP DI: 300 No interacciones Somnolencia,
GBP Gabatur mg/8h con otros fatiga, agresividad,
(300-400- DM: anticomiciales ataxia
600-800) 900-3600
(vo) mg/da
Felbamato Taloxa Sd Lennox- 3600 Aumenta los Discrasias hemticas
FBM 400 y 600 Gastaut mg/da niveles de (anemia aplsica),
y suspensin CGTC 2 tomas CBZ, DPH, VPA. toxicidad heptica
oral (600 CPCSG La CBZ
mg/5 ml) EMJ disminuye
Uso los niveles
restringido
Topiramato Topamax Sd Lennox- DI: 25 DPH, CBZ Cefalea, lentitud
TPM (25-50- Gastaut mg/da disminuyen mental, parestesias,
100-200 CGTC DM: 200/400 sus niveles encefalopata
mg) CPCSG mg/d con VPA
(vo) EMJ 2 tomas
CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIN
Epilptico conocido que ha sufrido dos o ms crisis hasta ajuste del tratamiento.
Vigilancia hasta confirmar que se ha producido una recuperacin completa.
Dudas acerca de la etiologa o de patologa asociada.
CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA
Estatus epilptico: ingreso en UCI.
Varias crisis en 24 horas de difcil control.
Sospecha de patologa subyacente.
No recuperacin completa tras la crisis.
Determinadas situaciones sociales (presin familiar, nadie que se haga cargo del
paciente, etc.).
543
CAPTULO 60
Tabla 60.4. Principales frmacos antiepilpticos (continuacin)
Tiagabina Gabitril CP DI:5 Disminuye Somnolencia,
TGB (5-10-15 mg/da los niveles mareo, cansancio,
mg) (vo) DM:30-45 de DPH, CBZ nerviosismo,
mg/da FB y PRM status no convulsivo
Oxcarbaze- Trileptal CP DI: 300 Disminuye Mareo, sedacin
pina Epilexter CGTC mg/da los niveles ataxia,
OCBZ (300-600) DM: de DPH, CBZ hiponatremia.
(vo) 600-2.400 FB y PRM
mg/da
Levetirace- Keppra CPC con Dl: 500 No interaccin Mareo, alteracin
tam (250-500- o sin mg/da medicamentosa de la conducta,
1.000) generalizacin DM: somnolencia.
(vo, iv) secundaria 1000-3.000
mg/da
Zonisamida Zonegran CPC DI: 50 Disminuye Mareo, anorexia,
(25-50- con o sin mg/da los niveles de irritabilidad,
100 mg) generalizacin DM: PB, DPH, VPA, alteracin
(v.o.) secundaria 300-500 CBZ y PRM cognitiva
Uso mg/da
restringido
Rufinamida Inovelon SLO en DI: Aumenta los Cefalea, vrtigo,
(100-200- Sd Lennox 200-400 niveles de DPH somnolencia,
400 mg) -Gastaut mg/da y VPA nuseas, vmitos
(vo) DM:
Segn
evolucin
CP: crisis parciales; CGTC: crisis generalizada tnico-clnica; CPCSG: crisis parcial compleja secundaria-
mente generalizada; EMJ: Epilepsia mioclnica juvenil. DI: dosis de inicio; DM: dosis de mantenimiento.
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544
Captulo 61
MAREOS Y VRTIGOS EN URGENCIAS
Javier Chacn Martnez - Jorge Alberto Jimnez Antoln
El vrtigo es un sntoma frecuente en un servicio de urgencias, cuyo diagnstico en
ocasiones es complejo, debido a que la anamnesis al paciente no es fcil, la intensi-
dad de la clnica no est asociada a la gravedad del cuadro y por la gran ansiedad
asociada al episodio.
El sistema vestibular est formado por tres componentes: un aparato sensorial peri-
frico, un procesador central y un mecanismo de respuesta motora. El aparato peri-
frico consiste en un conjunto de sensores de movimiento que envan la informacin
hacia protuberancia y cerebelo, donde se procesa junto con informacin visual y pro-
pioceptiva para estimar la posicin del paciente. Con esta informacin se elabora
una respuesta dirigida hacia los msculos oculares y a la mdula espinal para con-
trolar dos reflejos, el vestbulo-ocular (VOR) y vestbulo-espinal (VSR), encargados de
los movimientos oculares y corporales compensatorios para mantener la estabilidad
de la cabeza y la postura, adems de mantener una visin clara ante los movimien-
tos en el espacio.
El vrtigo es la sintomatologa producida por la asimetra de las informaciones vesti-
bulares de un lado respecto al otro, creando una sensacin ilusoria de movimiento
rotatorio, acompaado de sntomas vegetativos y que empeora con los movimientos.
Su expresin en la exploracin es la existencia de nistagmo y asimetras posturales.
Definimos vrtigo perifrico, al ocasionado por alteraciones en el laberinto posterior
y el octavo par craneal hasta su entrada en los ncleos vestibulares, mientras que el
vrtigo central, es el debido a lesiones nucleares o de sus conexiones centrales.
Consideraciones previas: la anamnesis va a ser un factor decisivo para el diagns-
tico y vamos a tener problemas con los trminos que el paciente va a utilizar para
relatarnos la sintomatologa que presenta. As la mayora de pacientes relacionarn
cualquier clnica de sensacin de movimiento con la palabra "mareo", por tanto
debemos tener claras unas definiciones previas y dirigir el interrogatorio para dife-
renciar estos conceptos (figura 61.1):
Vrtigo: sensacin ilusoria de movimiento rotatorio con sntomas vegetativos, nis-
tagmo y empeoramiento con el movimiento. Si hay vrtigo tiene que aparecer un
nistagmo espontneo, pero puede haber nistagmo sin vrtigo.
Desequilibrio: sensacin de incapacidad para mantener en bipedestacin el centro
de gravedad dentro de la base de sustentacin (sensacin de cada inminente).
Presncope: por dficit de los requerimientos esenciales cerebrales (hipoglucemia,
hipoxia, anemia, presin de perfusin). Provoca visin borrosa, acaloramiento,
molestias abdominales, sensacin de falta de aire, sudoracin fra, debilidad, sen-
sacin de ir a perder la conciencia, lo que a veces ocurre (sncope).
Mareo: alteracin de la orientacin espacial sin ilusin de movimiento. Sintoma-
tologa que no se adapta a ninguna de las definiciones anteriores.
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CAPTULO 61
DIAGNSTICO EN URGENCIAS
Anamnesis. Al acudir un paciente al servicio de urgencias refiriendo giro de objetos,
cortejo vegetativo y empeoramiento con los movimientos, debemos empezar a reali-
zar una anamnesis exhaustiva, poniendo especial nfasis en la duracin de la crisis,
dato que nos va a orientar al diagnstico (tabla 61.1):
Otros datos a tener en cuenta son:
Toma previa de sustancias: anticomiciales, alcohol, aminoglucsidos, furosemida,
salicilatos.
Infeccin local reciente: neuronitis vestibular, laberintitis.
Antecedente de traumatismo: VPPB, fstula perilinftica.
Enfermedades neurolgicas.
Factores de riesgo cardiovascular.
Forma de instauracin: brusca, insidiosa.
Patrn temporal.
Intensidad.
Recurrencia.
Desencadenado por movimientos nos indica posible origen en un VPPB.
Desencadenado por la maniobra de Valsalva indica la posibilidad de una fstula
perilinftica o una enfermedad cardiovascular.
Sntomas ticos (hipoacusia, plenitud tica, acfenos) orientan a enfermedad de
Mnire.
Las nuseas y vmitos acompaan a casi todos los vrtigos, migraa y presncope.
546
Figura 61.1. Algoritmo diagnstico general del sntoma mareo
AITVB: accidente isqumico transitorio vertebro basilar; VPPB: vrtigo posicional paroxstico benigno.
Extrado de: Espinosa Snchez JM, Cervera Paz J. "El paciente con vrtigo en urgencias".
MAREO
MAREO VRTIGO DESEQUILIBIRO
Fisiolgico
Presncope
Hipoglucemia
Frmacos y
txicos
Psicgeno
Ocular
Mnire
Migraa
AITVB
Fstula
perilaberntica
E. autoinmune
E. mltiple
Neuritis vestibular
Infarto/hemorragia
cerebelosa
Mnire (1 crisis)
Laberintitis
Exclerosis mltiple
Vestibulopata
bilateral
Degeneracin
cerebelosa
Sndrome
extrapiramidal
Ataxias
sensoriales
Sndrome
aprxico
Desequilibrio
multisensorial
VPPB
E. mltiple
Atrofia cerebelosa
Arnold-Chiari
Espontneo Posicional
Episodio
nico
Episodios
recurrentes
Sudoracin, palpitaciones, opresin torcica, disnea y parestesias indican un ata-
que de pnico, siempre descartada antes una enfermedad cardiovascular.
Sntomas neurolgicos: disartria, diplopa, parestesias.
Exploracin. Es compleja, abarcando varios rganos y sistemas.
Exploracin neurolgica. Nivel de conciencia; pares craneales (estudio importan-
te para descartar origen central; se deben explorar en su totalidad); motilidad
(debilidad focal o difusa, hiperreflexia); sensibilidad (neuropata perifrica, dficit
de vitamina B); funcin cerebelosa (dismetras, hipotona y disdiadococinesias);
marcha; Romberg, RCP bilateral, ROT.
Exploracin cardiovascular. Tensin arterial; pulsos (carotdeos y craneales); aus-
cultacin cardiaca.
Pruebas complementarias.
ECG (arritmias, bloqueos, etc.).
Analtica completa (sistemtico, bioqumica y estudio de coagulacin para estudiar
posibles infecciones, hipoglucemias, anemias y sndrome de hipercoagulabilidad
fundamentalmente).
Exploracin ORL.
Otoscopia bilateral. Se busca posible otitis, colesteatoma, otorragia, vesculas en
odo externo, tapones de cerumen.
Exploracin del nistagmo. Es la oscilacin rtmica e involuntaria de los ojos. Tiene
un componente rpido, que define la direccin del nistagmo y otro lento.
En los sndromes perifricos la fase lenta nos va a sealar el lado hipofuncionan-
te del vestbulo, de tal forma que la fase lenta del nistagmo, la desviacin de los
miembros y la tendencia a caerse van hacia el vestbulo enfermo. Adems, en el
sndrome perifrico, el nistagmo es congruente, es decir, los dos ojos se desplazan
en la misma direccin, con igual amplitud y frecuencia.
La intensidad del nistagmo se mide en tres grados:
Grado I: el nistagmo aparece slo cuando se dirige la mirada hacia el compo-
nente rpido.
Grado II: aparece el nistagmo cuando se mira al frente y hacia el componente
rpido.
Grado III: el nistagmo aparece al mirar hacia el componente rpido, al frente y
hacia el componente lento.
547
CAPTULO 61
Tabla 61.1. Duracin de las crisis de vrtigo
Segundos VPPB. Fstula perilinftica. Presncope
Minutos Migraa. Isquemia laberntica transitoria.
Insuficiencia vertebro basilar
Horas Con hipoacusia: Mnire
Con o sin hipoacusia: alteracin autoinmune
Sin hipoacusia: vestibulopata recurrente
Das Con hipoacusia: laberintitis
Sin hipoacusia: neuronitis vestibular
Duracin variable Vrtigo asociado a migraa. Ansiedad.
Puede ser espontneo, sin estimulacin externa, de mirada, inducido por los cam-
bios en la posicin de la mirada, o de posicin, inducido por un cambio en la posi-
cin de la cabeza o del cuerpo del paciente. Hay varios sndromes centrales que
conllevan varios tipos de nistagmo, pero a efectos prcticos en urgencias la dife-
renciacin que ms nos interesa es entre el nistagmo del vrtigo perifrico y el cen-
tral, que lo esquematizamos as (tabla 61.2).
Exploracin vestibular. Es la exploracin especfica del cuadro vertiginoso perif-
rico junto con el nistagmo e incluye las siguientes pruebas:
Prueba de Romberg. Mide la estabilidad en bipedestacin con ojos abiertos y
posteriormente con ojos cerrados. En los sndromes perifricos existe lateraliza-
cin del tronco hacia el lado enfermo con latencia, siendo armnico con el nis-
tagmo en su fase lenta. Esto va a ser una constante en las pruebas de estabilidad.
Prueba de ndices. Lateralizacin de los MMSS al tener los brazos extendidos.
Prueba de indicacin de Barany. Mide la lateralizacin de los MMSS del paciente de
pie o sentado (sin apoyar la espalda) al tener los brazos extendidos con dedos flexio-
nados excepto los ndices, y haciendo subir y bajar los mismos repetidamente con los
ojos cerrados. En alteraciones labernticas se produce una desviacin de ambos ndi-
ces simtricamente hacia el lado de la lesin, armnica con la fase lenta del nistag-
mo. En alteraciones centrales, se puede producir una desviacin hacia el otro lado.
Prueba de marcha de Babinski-Weil. Se hace caminar al paciente 6 pasos ade-
lante y 6 atrs repetidamente al menos en cinco ocasiones con ojos cerrados y
se mide la lateralizacin: la marcha ms caracterstica de un proceso vestibular
perifrico es la marcha en estrella
Prueba de marcha en tndem. Dar 10 pasos en tndem con ojos cerrados y
brazos en el pecho y se cuentan los pasos sin lateralizacin en tres pruebas
seguidas. Con ojos abiertos es un test de funcin cerebelosa.
Prueba de marcha de Utemberger. Dar pasos parado en el sitio con ojos cerra-
dos mirando la lateralizacin (positivo si > 90 en 60-100 pasos).
548
Tabla 61.2. Nistagmo perifrico y central
PERIFRICO CENTRAL
Horizonto-rotatorio Horizontal, vertical, rotatorio
Latencia de 2-10 segundos No tiene latencia
Se inhibe con la fijacin de la mirada No se inhibe con la fijacin de la mirada
Duracin < 1 min Duracin > 1 min
Desaparece con la repeticin No cambia con la repeticin
Episdico Persistente
Congruente o conjugado Incongruente
Unidireccional Bidireccional
Armnico No armnico
Aumenta en la mirada lateral al mirar al odo Aumenta en la elevacin de la mirada
sano (fase rpida)
Prueba de Halmayi o Head-Thrust o impulso ceflico. Valora la posicin ocular
al generar un impulso ceflico nico pero brusco. Se mide la aparicin de saca-
das correctoras que nos indica el lado hipofuncionante hacia el lado en el que
se realiza el giro.
Provocacin por Head-Shaking o agitacin ceflica. Se mueve la cabeza del
paciente de un lado al otro, inclinada hacia delante 30 y de forma vigorosa y
se mira la aparicin del nistagmo y sus caractersticas.
Provocacin por Valsalva. Si intensifica la clnica nos muestra una fstula peri-
linftica, alteraciones crneo-cervicales o enfermedades cardiovasculares.
Test de provocacin de la fstula. Se desencadena el vrtigo al presionar sobre
el trago o introducir presin positiva en el conducto auditivo externo.
Provocacin por hiperventilacin. Durante 3 minutos puede aclarar un origen
ansioso o presincopal.
SNDROMES VERTIGINOSOS PERIFRICOS
Las caractersticas del vrtigo perifrico son:
Completo: aparecen la mayora de los sntomas.
Proporcionado: con la intensidad del vrtigo.
Armnico: desviaciones corporales hacia el lado afecto y el nistagmo (fase rpi-
da) hacia el lado contrario.
Entre los ms frecuentes estudiaremos:
Vrtigo posicional paroxstico benigno. El ms frecuente. La mayora de origen
desconocido. Breves episodios de vrtigo (< 30-60 seg) originados por cambios
de posicin (tpico al levantarse de la cama). Es especial ya que es el nico con
exploracin normal salvo por test posturales de provocacin (Dix-Hallpike) y tra-
tamiento con maniobras de recolocacin (Epley, Semond).
Vrtigo asociado a migraa. El vrtigo se presenta como aura de una migraa,
dura < 60 min con clara fotofobia y sonofobia. Importante completar bien los ante-
cedentes. Es el tpico y casi exclusivo vrtigo de la infancia.
Enfermedad de Mnire. Vrtigo espontneo y recurrente acompaado de acfe-
nos, plenitud tica e hipoacusia fluctuante. Duracin de horas, siempre < 48h.
Fstula perilinftica. Cuadros de vrtigo, hipoacusia y acfenos con desencade-
nantes tpicos como la maniobra de Valsalva. Test de la fstula positivo.
Laberintitis. Infeccin del laberinto desde el odo medio. Vrtigo > 48 h, con hipo-
acusia y posible test de la fstula positivo.
Neuritis vestibular. Infeccin vrica que afecta al nervio vestibular. Comienzo brus-
co con duracin > 48 h y muy sintomtico. Posible antecedente catarral.
Vrtigo psicgeno-ansiedad. Sntomas de mareo muy variables acompaados de
sntomas somticos y gran ansiedad. Test de hiperventilacin positivo.
SNDROMES VERTIGINOSOS CENTRALES
Es el vrtigo que tiene su origen en el SNC y, como norma, debe ser valorado por
el neurlogo, siendo obligatorio realizar estudio de neuroimagen de modo urgen-
te.
Es bastante menos frecuente que el vrtigo perifrico, pero con mayor gravedad.
Suele ser ms frecuente en personas mayores con factores de riego cardiovascular.
El sntoma vrtigo no es predominante, ms bien, la sensacin de inestabilidad e
imposibilidad para la bipedestacin.
549
CAPTULO 61
Se presenta como un sndrome vestibular prolongado en el tiempo con signos y sn-
tomas de disfuncin del tronco cerebral o cerebelo. Los sntomas auditivos son poco
frecuentes.
El nistagmo es uni o bidireccional. El vertical puro indica siempre origen central, casi
siempre en mesencfalo. El nistagmo vertical hacia arriba indica lesin en vermis
cerebeloso, y hacia abajo lesin en las conexiones crvicomedulares (lesiones expan-
sivas en el agujero occipital). El nistagmo rotatorio puro puede indicar lesin en
bulbo raqudeo. No se agota con la fijacin de la mirada. En general es incongruen-
te.
Alteraciones vasculares: son la causa de vrtigo central ms frecuente. Se produce
isquemia o infarto del troncoencfalo por alteracin de la circulacin posterior. El vr-
tigo es poco intenso y hay alteracin severa de la esttica.
Insuficiencia vertebro-basilar (AIT VB). Cursa con vrtigo, sntomas visuales (dismi-
nucin de agudeza visual, hemianopsia, diplopa), disartria y alteraciones moto-
ras y cerebelosas.
Sndrome de Wallemberg (infarto de la arteria cerebelosa psteroinferior-PICA).
Cursa con sndrome cerebeloso, afectacin de pares V, IX, X y hemianestesia con-
tralateral.
Infarto cerebeloso (oclusin del tronco de la a. basilar, PICA o arteria cerebelosa
nteroinferior. Cursa con nuseas, vmitos y ataxia. Es quizs el ms difcil de
diferenciar de la vestibulopata perifrica en Urgencias porque puede cursar al ini-
cio del cuadro de una forma silente y larvada, no as en estadios ms avanzados
(tabla 61.3).
Enfermedad desmielinizante. La ms frecuente es la esclerosis mltiple. El vrtigo es
el sntoma inicial en el 5% de los pacientes, y aparece en el 50% de los casos a lo
largo de la enfermedad. Se asocia a nistagmo, diplopa, oftalmopleja internuclear,
ataxia, signos cerebelosos. Se presenta como inestabilidad crnica o episodios recu-
rrentes de inestabilidad.
550
Tabla 61.3. Diagnstico diferencial infarto cerebeloso vs vestibulopata perifrica
INFARTO CEREBELOSO VESTIBULOPATA PERIFRICA
- Nistagmo cambiante en direccin al
dirigir la mirada hacia uno u otro lado.
La fase rpida del nistagmo se produce
en la direccin de la mirada (cambiante).
- Nistagmo que bate hacia arriba o hacia
abajo o desconjugado.
- El nistagmo no se inhibe con la fijacin
de la mirada.
- Balanceo o cada hacia el lado de la
lesin.
- Pacientes > 50 aos con factores de
riesgo cardiovascular.
- Desequilibrio, no pueden caminar.
- Sndrome de la PICA.
- Nistagmo unidireccional, horizonto-rotatorio
con fase rpida en direccin contraria a la
lesin o se aleja del agua fra.
- El nistagmo aumenta cuando se mira a la
misma direccin de la fase rpida
(contralateral a la vestibulopata).
- El nistagmo se inhibe con la fijacin de la
mirada.
- El balanceo o cada se produce hacia el
lado de la lesin (contrario a la fase rpida
del nistagmo).
- El nistagmo permanece horizontal en la
mirada hacia arriba.
- Predomina el vrtigo sobre el desequilibrio.
Tumores del ngulo pontocerebeloso. La mayora se forman en la porcin vestibular del
VIII par craneal, siendo los sntomas ms frecuentes prdida progresiva de audicin y tin-
nitus. Son de lento crecimiento, produciendo posteriormente sntomas progresivos por
compresin del tronco encfalo (VII y V pares) y del cerebelo. Hay ms desequilibrio
(50%), que autntico vrtigo (20%). Otros tumores son meningioma, metstasis y gliomas.
Vrtigo asociado a migraa. Ocurre en el 25% de los pacientes migraosos. Son cri-
sis de vrtigo de minutos a una hora de duracin acompaadas de otros sntomas de
afectacin de troncoencfalo: disartria, tinnitus, diplopa, ataxia, alteraciones visua-
les, alteracin del nivel de conciencia, sin dficit motor. Precede o acompaa a una
cefalea de caractersticas migraosas. Posteriormente hay reversibilidad completa. Es
un diagnstico de exclusin, con prueba de neuroimagen normal. Suele haber histo-
ria familiar de migraa.
Epilepsia. Tambin llamada epilepsia vestibular, es una entidad rara. Forma parte de
las crisis focales simples. Son breves crisis de vrtigo, de segundos-minutos de dura-
cin, a veces con nistagmo. Se acompaa de movimientos ceflicos y de tronco hacia
el lado afectado. Los sntomas vestibulares pueden aparecer como aura de crisis par-
ciales complejas y generalizadas. Se precisa electroencefalograma y prueba de neu-
roimagen para su diagnstico.
Lesiones intrnsecas de tronco encfalo. Tumor, malformaciones vasculares.
Defectos de la unin crvico-occipital. Impresin basilar, Klippel-Feil, Arnold-Chiari
cursan con trastornos de la marcha y a veces vrtigo.
VRTIGO. INDICACIN DE NEUROIMAGEN
Crisis nica de comienzo sbito en paciente mayor de 50 aos con factores de
riesgo cardiovascular.
Desequilibrio desproporcionado a la intensidad del vrtigo.
Nistagmo de caractersticas centrales.
Focalidad neurolgica.
Cefalea intensa de inicio reciente.
Disminucin del nivel de conciencia.
Fundamentalmente se har entre el vrtigo de origen central y perifrico (tabla 61.4),
aunque tambin habr de hacerse con causas sistmicas de mareo y vrtigo:
Frmacos: anticomiciales, hipnticos, antihipertensivos, alcohol, analgsicos y
AINE, tranquilizantes.
Hipotensin, presncope.
Enfermedades infecciosas: lues, meningitis, infeccin sistmica.
Enfermedades endocrinas: diabetes, hipotiroidismo.
Vasculitis: colagenosis, arteritis de clulas gigantes.
Otros: policitemia, anemia, granulomatosis.
TRATAMIENTO DEL VRTIGO
Comprende un tratamiento sintomtico de urgencia y un tratamiento especfico segn
la causa desencadenante a instaurar de forma diferida. En el momento agudo reali-
zaremos:
Reposo: es relativo, ahora se intenta movilizar cuanto antes al paciente lo que tiene
mejor pronstico a la hora de recuperar la hipofuncin vestibular.
551
CAPTULO 61
Reponer lquidos (fluidoterapia iv) y mantener un ambiente adecuado (eliminar
ruidos y exceso de luz).
Anular el vestbulo en el momento agudo mediante sedantes vestibulares.
Sulpirida (Dogmatil), tietilperazina (Torecn): 1 comp/8h/3d vo, o sedantes
centrales: diazepn (Valium 10 mg iv diluido en perfusin lenta o Valium 5
mg, 1 comp/8 h/3 d vo). La sedacin no debe pasar de los tres das para acele-
rar la recuperacin del sistema vestibular.
Antiemticos para el tratamiento sintomtico del cortejo vegetativo. metocloprami-
da (Primperan), ondansetrn (Zofrn).
Analgsicos y AINE, si existe un componente migraoso asociado.
Corticoides: su utilizacin va en aumento por disminuir el posible componente
inflamatorio del origen del vrtigo (neuronitis, laberintitis, autoinmune, etc.)
Intercrisis: tratamiento estabilizador con frmacos como la betahistina (Serc).
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552
Tabla 61.4. Diagnstico diferencial vrtigo perifrico y vrtigo central
PERIFRICO CENTRAL
Inicio Brusco Variable, insidioso
Curso En crisis recurrentes Suele ser constante
Duracin Segundos-semanas Prolongada, > 1 mes
Sntomas vegetativos Presentes Variable, pueden fallar
Nistagmo Caracteres perifricos Caracteres centrales
Clnica otolgica Posible Sin relacin
Focalidad neurolgica Ausente Presente
Pares craneales No alterados Posiblemente alterados
Cerebelo Normal Posiblemente alterado
Pruebas vestibulares Lateralizadas al lado de la Variable
(Romberg, Barany, etc.) lesin vestibular
Captulo 62
DISTONAS AGUDAS POR FRMACOS
Alberto Grande Martn - Jos Miguel Velzquez Prez
El trmino distona hace referencia al trastorno del movimiento consistente en la
contraccin muscular involuntaria y sostenida que frecuentemente causa movimien-
tos repetitivos y de torsin (movimientos distnicos) o posturas anmalas (posturas
distnicas) como resultado de la accin simultnea y excesiva de msculos agonis-
tas y antagonistas. La distona no se acompaa de debilidad muscular, atrofia ni
alteraciones electromiogrficas as como tampoco de trastornos esfinterianos o
sensitivos.
Si bien los movimientos distnicos pueden ser continuos al igual que el resto de movi-
mientos extrapiramidales, suelen desaparecer, durante el sueo. A menudo tienen
considerables variaciones durante el da y pueden ser influidos por estados emocio-
nales, aumentar con la fatiga, estrs y disminuir con la relajacin. Otro punto impor-
tante es que estos movimientos anormales pueden ser suprimidos por ciertas manio-
bras o "trucos sensitivos" (tctiles, propioceptivos o algunos movimientos voluntarios).
La distona puede causar dolor y aparecer tanto en reposo como durante una accin
voluntaria (distona de accin -ej: "el espasmo del escribiente"-). En ocasiones se
acompaa de temblor postural o de reposo.
La distona aguda es un efecto secundario relativamente frecuente de ciertos fr-
macos con actividad bloqueante dopaminrgica, sobre todo neurolpticos y deri-
vados. El carcter agudo se define por su desarrollo dentro de los siete das pos-
teriores al inicio del medicamento o posterior a una elevacin rpida de dosis pre-
via. Es el tipo de trastorno del movimiento ms frecuentemente visto en el servicio
de Urgencias y representa una seria complicacin, dado su impacto, en la imagen
corporal del enfermo, concomitante a estados de ansiedad y dolor desencadena-
dos, y a su interferencia con la motivacin para continuar el tratamiento farmaco-
lgico.
En cuanto al mecanismo fisiopatolgico se hipotetiza que se trata de un desequilibrio
nigroestriatal producido por el bloqueo de receptores dopaminrgicos inducidos por
el frmaco responsable. Esto ocasionara un predominio colinrgico que es, en lti-
ma estancia, el factor causal de la distona.
Son de aparicin sbita y precoz tras la exposicin a los frmacos en cuestin (el
95% tienen lugar dentro de las 96 horas ulteriores al acto teraputico y el 50% en las
primeras 48 horas), por una reaccin idiosincrsica en la mayor parte de las veces,
aunque tambin se han descrito reacciones de tipo dosis-dependientes.
Este tipo de reacciones han ido aumentando notablemente en los ltimos aos, sobre
todo con la introduccin de nuevos compuestos de accin retardada (15-25%). La
incidencia en personas de alto riesgo puede llegar a alcanzar el 90%.
Generalmente la distona aguda por frmacos constituye un cuadro benigno con res-
puesta rpida y espectacular al tratamiento.
553
CAPTULO 62
FACTORES DE RIESGO
El riesgo de sufrir distona aguda es mayor en hombres jvenes, disminuyendo
proporcionalmente con la edad (es extremadamente bajo despus de la quinta
dcada). Son relevantes los antecedentes de consumo de cocana y el haber pre-
sentado una distona previamente (aumentan el riesgo notablemente).
En cuanto a los frmacos involucrados, los de mayor riesgo son aquellos que pre-
sentan ms desequilibrio entre su fuerte accin bloqueante dopaminrgica y su
menor efecto anticolinrgico. La va parenteral, con independencia de la dosis, as
como las presentaciones "depot" causan el sndrome con mayor facilidad. La dis-
tona tambin puede ocurrir durante la disminucin de los niveles sanguneos del
medicamento. Cualquier neurolptico puede causar el cuadro; entre ellos, la tiori-
dacina y la clozapina poseen un menor riesgo debido a su potente accin antico-
linrgica.
Entre los frmacos antiemticos, la intensidad de su potencia antiemtica va liga-
da de forma paralela al riesgo de producir la distona. La domperidona, en cam-
bio, tiene muy poco riesgo ya que apenas atraviesa la barrera hematoenceflica.
Existe fenmeno de tolerancia con la administracin continuada del frmaco cau-
sal.
Aumentan el riesgo de padecer distona aguda, de forma adicional, ciertas pato-
logas como la deshidratacin, el hipoparatiroidismo, la hipocalcemia, la disfun-
cin heptica o la infeccin VIH.
ACTITUD DIAGNSTICA
El diagnstico de la distona aguda por frmacos se fundamenta, una vez ms, en
la historia clnica y la exploracin fsico-neurolgica, siendo de vital importancia
ambas para comprobar la ausencia de sntomas o signos que pudieran sugerir la
existencia de otro tipo de patologa subyacente.
554
Tabla 62.1. Frmacos responsables de distona
Neurolpticos: Dopaminrgicos:
Clorpromacina (Largactil) Levodopa (Sinemet, Madopar)
Levomepromazina (Sinogan) Bromocriptina (Parlodel)
Tioridazina (Meleril) Pergolide (Pharken) Pramipexol (Mirapexin)
Flufenazina (Modecate) Lisuride (Dopergin) Ropinirol (Requip)
Trifluorperacina (Eskazine) Antiepilpticos:
Perfenazina (Mutabase) Fenitona (Epanutin), CBZ (Tegretol)
Tietilperacina (Torecan) Gabapentina (Neurontin)
Haloperidol (Haloperidol) Antidepresivos:
Zuclopentixol (Cisordinol) Fluoxetina (Adofen, Prozac, Reneuron)
Sulpiride (Dogmatil) Trazodona (Deprax)
Risperidona (Risperdal) Sertralina (Aremis, Besitran)
Clotiamina (Etumina) Otros:
Olanzapina (Zyprexa) Litio (Plenur), metilfenidato (Rubifen),
Tiapride (Tiaprizal) amiodarona (Trangorex), metadona,
Cisaprida (Prepulsid) alcohol, anfetaminas, esteroides
Metoclopramida (Primperan) anabolizantes, metisergida,
Clebopride (Cleboril, Flatoril) anticonceptivos orales, veraliprida (Agreal)
En la anamnesis tendremos en cuenta como punto principal el antecedente de
exposicin farmacolgica. En ocasiones habr que insistir en l, ya que algunas
sustancias no son consideradas, a menudo, por los pacientes como frmacos; tal
es el caso de antiemticos, antivertiginosos o de medicamentos que se presentan
en solucin oral (jarabes). Tambin es esencial valorar los factores de riesgo
expuestos en el punto anterior as como la evolucin clnica.
Las distonas agudas por frmacos suelen afectar de forma predominante a la
musculatura craneocervical. La ms caracterstica es la distona oromandibulolin-
gual. Dicha entidad generalmente se inicia con sntomas sensitivos a modo de
parestesias en la lengua (descrita por el paciente frecuentemente como gruesa y
torpe), dificultando el habla. Puede haber trismus por hipertona de los maseteros,
as como disfagia y disfona por afectacin de los msculos farngeos y larngeos,
respectivamente. Esta ltima situacin sera la nica que constituye un potencial
peligro vital, siendo primordial asegurar la va area ante el riesgo de fallo respi-
ratorio.
La distona del cuello da lugar a tortcolis o retro-latero-antecolis.
Son frecuentes las crisis oculogiras hacia arriba y laterales; podran estar precipi-
tadas por el alcohol, estrs emocional, fatiga o sugestin.
La afectacin de las extremidades, sobre todo superiores, provoca movimientos de
pronacin y aduccin. Se han descrito posturas en opisttonos como consecuen-
cia de la afectacin de la musculatura del tronco.
Existen causas no yatrognicas de distona aguda, pudiendo sta ser la forma de
presentacin de infecciones (encefalitis, ttanos), enfermedades degenerativas
(degeneracin espinocerebelosa), distonas focales idiopticas (blefaroespasmo o
el ya citado espasmo del escribiente), distona por alteracin gentica (distona con
fluctuaciones diurnas sensible a L-Dopa-distona plus-), enfermedades metablicas
(tirotoxicosis, enfermedad de Wilson), lesiones estructurales (neoplasias, ictus, mal-
formaciones arteriovenosas, calcificaciones), hipoxia, enfermedades desmielini-
zantes y traumatismo craneoenceflico.
Cuando no exista el antecedente de exposicin a frmacos, debemos pensar en un
origen somtico del cuadro si se da alguna de las siguientes circunstancias:
Inicio en la infancia o adolescencia.
Presentacin como hemidistona.
Aparicin en reposo.
Clnica progresiva.
Mayor afectacin de miembros inferiores.
TRATAMIENTO
Lo primero que debemos hacer es informar al paciente sobre la naturaleza benig-
na del proceso que sufre para evitar, al menos en parte, la acentuacin de la sin-
tomatologa.
Son de eleccin en el tratamiento los frmacos anticolinrgicos como el biperide-
no (Akineton, ampollas de 1 cc con 5 mg) a dosis de 5 mg va iv diluyendo 1
ampolla del preparado en 4 cc de suero fisiolgico y administrndolo lentamente
en caso de distona grave o dolorosa. En la distona moderada se puede utilizar
la va im y en la leve 1 comp. de 2 mg vo. La respuesta suele ser espectacular y
casi inmediata. Esta dosis se puede repetir, si es necesario, a intervalos de 30
minutos sin sobrepasar la dosis total de 20 mg (nios: 0,04 mg/kg y mximo tres
555
CAPTULO 62
dosis). Hay que tener en cuenta y vigilar los posibles efectos secundarios, sobre
todo en ancianos. En este caso podran aparecer alucinaciones, alteracin del
nivel de conciencia, visin borrosa y sequedad de boca.
Otras alternativas teraputicas son las benzodiacepinas como el clonacepam (2
mg iv) o el diacepam (dosis de 5-10 mg iv), diluidos y administrados lentamente
(recordar que el midazolam puede provocar la aparicin de distonas) que son ti-
les sobre todo para los espasmos musculares, y la difenhidramina, antihistamni-
co H1 con accin anticolinrgica, especialmente para distonas agudas inducidas
por fenitona y por neurolpticos (dosis de 50 mg iv).
Una vez resuelta la distona aguda se indicar la retirada del frmaco que la de-
sencaden. Si esto no fuera posible o se ha administrado un neurolptico de
accin prolongada se hace necesaria la asociacin de anticolinrgicos v.o
(Akineton tab 2 mg, Akineton Retard grageas de 4 mg) a dosis de 4-8 mg/da
durante una semana, remitiendo el paciente a su mdico para control del trata-
miento.
Si el frmaco responsable del cuadro se empleaba como antiemtico, se debe sus-
tituir por domperidona (Motilium).
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556
Captulo 63
NEURALGIA DEL TRIGMINO
Sandra Murcia Carretero - Carlos Marsal Alonso - Jos Antonio Garrido Robres
Se denomina neuralgia del trigmino a los episodios de dolor de carcter intenso,
paroxstico y cclico en el territorio de inervacin sensitiva del nervio trigmino. Es la
ms frecuente de las neuralgias con una incidencia anual de 4-5 casos por cada
100.000 habitantes con predominio en el sexo femenino (3:2). La edad de presenta-
cin generalmente est por encima de los 50 aos y se duplica en cada dcada. En
edades inferiores, se debe sospechar una neuralgia secundaria o sintomtica.
Est descrita una neuralgia del trigmino clsica, generalmente de origen descono-
cido, aunque hoy en da hay estudios que han objetivado en un alto porcentaje de
los casos, una compresin del nervio por un bucle arterial (sobre todo por la arteria
cerebelosa superior) o venoso; y una neuralgia sintomtica o secundaria a malfor-
maciones vasculares y tumores de la fosa posterior (ngulo pontocerebeloso), infar-
tos del tronco del encfalo, traumatismo craneoenceflico, siringobulbia, esclerosis
mltiple (entre un 2-4% de las neuralgias del trigmino se deben a esta patologa,
pero no suele ser el sntoma inicial de la enfermedad), alcohol, colagenopatas y
yatrogenia (tras lesin con aguja dental o tras extraccin dental) entre otras.
CLNICA
Se caracteriza por episodios paroxsticos de dolor facial, unilateral, no sobrepasan-
do nunca la lnea media, de gran intensidad, que el paciente suele describir como
una descarga elctrica seguida de un dolor quemante profundo en la zona de iner-
vacin de una o varias ramas del nervio trigmino. A veces, es tan intenso que oca-
siona un espasmo facial, gesto tpico denominado "tic doloroso". La duracin de los
episodios varan desde fracciones de segundo hasta dos minutos y la frecuencia es
variable, desde uno a centenares de episodios al da.
Tras las crisis dolorosas existe un perodo refractario en el que ningn estmulo puede
desencadenar de nuevo otra crisis, de forma que entre los paroxismos el paciente
est asintomtico, si bien en algunas ocasiones puede referir una alteracin de la
zona afecta en forma de dolor sordo, disestesia o hiperestesia.
Es muy frecuente hallar desencadenantes y zonas "gatillo", aunque tambin puede
aparecer de forma espontnea. Las zonas "gatillo" se localizan fundamentalmente en
los labios o el ala nasal y ante un estmulo tctil o vibratorio se precipita la crisis dolo-
rosa. Los desencadenantes tpicos son masticar, sonarse la nariz, lavarse los dientes,
afeitarse, maquillarse, hablar e incluso ciertas muecas, siendo muy indicativo de esta
patologa que los pacientes presenten conductas de evitacin para tratar de no repro-
ducir las crisis. La distribucin del dolor es muy variable, afectando predominante-
mente a las ramas maxilar y mandibular y raramente a la oftlmica, obligando en
este caso a descartar patologa orgnica secundaria. Es infrecuente que se presente
de forma bilateral; si es as no suele aparecer de forma simultnea en ambos lados
y se debe en la mayora de los casos a esclerosis mltiple.
557
CAPTULO 63
En ocasiones se asocia a otras entidades patolgicas como el espasmo hemifacial
(ms frecuente en esclerosis mltiple), la neuralgia del nervio glosofarngeo o la cefa-
lea en racimos. Aunque la neuralgia del trigmino no se acompae de alteraciones
autonmicas, en alguna ocasin puede observarse un discreto lagrimeo y enrojeci-
miento ocular.
Los episodios sintomticos suelen ser autolimitados, a veces nicos (29%) o bien se
alternan con remisiones que pueden durar meses o aos. Con el tiempo, los paroxis-
mos son ms severos, con peor respuesta al tratamiento y las remisiones ms cortas.
DIAGNSTICO
Su diagnstico es fundamentalmente clnico (tabla 63.1), no obstante es recomenda-
ble realizar una RMN convencional ante un primer episodio de neuralgia para des-
cartar una posible lesin estructural subyacente. La rentabilidad de la RMN es mayor
si el paciente presenta ciertas caractersticas (tabla 63.2) ya que la precisin de esta
prueba es limitada. Ms especfica y sensible es la angio-RMN y an ms las tcni-
cas tridimensionales con reconstruccin de imagen. Tcnicas como las de potencia-
les evocados son menos tiles aunque sirven en algunos casos.
Se realiza con otras neuralgias y cefaleas de corta duracin (tabla 63.3).
TRATAMIENTO
El tratamiento de primera opcin en la neuralgia del trigmino es farmacolgico,
siempre que no exista una lesin estructural secundaria que requiera ciruga. El tra-
tamiento quirrgico se reserva para aquellos casos en los que el tratamiento farma-
colgico ha fracasado.
558
Tabla 63.1. Neuralgia del trigmino clsica. Criterios diagnsticos IHS
(International Headache Society)
A) Ataques de dolor paroxstico que duran desde una fraccin de segundo a 2 minutos, en
el territorio de una o ms divisiones del nervio trigmino y que cumple los criterios B y
C.
B) El dolor tiene por lo menos una de las siguientes caractersticas:
1. Intenso, cortante, superficial o punzante.
2. Precipitado desde zonas gatillo o por factores desencadenantes.
C) Los ataques son estereotipados en un mismo paciente.
D) No hay evidencia clnica de dficit neurolgico.
E) No atribuible a otros trastornos.
Tabla 63.2. Caractersticas de la neuralgia del trigmino secundaria
1) Pacientes jvenes (edad inferior a 50 aos)
2) Curso progresivo y dolor entre crisis
3) Pacientes con sntomas bilaterales
4) Exploracin neurolgica anormal
5) Signos de afectacin de otros pares craneales
Tratamiento farmacolgico:
Como terapia de urgencia, en caso de dolor severo agudo, puede utilizarse la feni-
tona, de forma semejante al estatus epilptico. Se administra va intravenosa, 250
mg en 5 minutos hasta 1.000 mg (no ms de 50 mg/min), lo que consigue el con-
trol rpido del dolor que puede persistir tres das hasta que empiece a hacer efecto
la medicacin oral. Requiere monitorizacin ECG por el riesgo de arritmias.
El tratamiento crnico de la neuralgia del trigmino (tabla 63.4) se basa fundamen-
talmente en frmacos antiepilpticos. Puede ser til tambin la amitriptilina.
Carbamacepina (Tegretol, comp. 200 y 400 mg): de primera eleccin por su efica-
cia en hasta un 75 a 80% de los casos. Se comienza con dosis de 100 mg/ 8h con
elevacin progresiva de 100 mg/ da cada tres das hasta un mximo de 1.200 mg/
da. Se suspende de forma gradual cuando el paciente lleva entre 4 y 6 semanas
asintomtico. Se han de realizar controles peridicos de los niveles plasmticos y
hematolgicos; durante los tres primeros meses se recomienda cada dos semanas.
559
CAPTULO 63
Tabla 63.4. Esquema de tratamiento de la neuralgia del trigmino
Primera opcin Carbamazepina/oxcarbamacepina, si existe buena respuesta continuar
tratamiento a dosis mnima eficaz
Segunda opcin Carbamacepina/oxcarbamacepina ms gabapentina o pregabalina o
baclofeno o lamotrigina o fenitona
Tercera opcin Topiramato/ valproato/ clonazepam (asociado a lo anterior)
Ciruga Ante el fracaso del tratamiento mdico y en circunstancias especficas
Tabla 63.3. Diagnstico diferencial de la neuralgia del trigmino
Dolor quemante/lancinante/punzante/descarga elctrica
Cefalea en racimos: dolor rbito-temporal, quemosis, lagrimeo, rinorrea.
Entre 15-180 min.
Hemicrnea paroxstica episdica o crnica: igual que cefalea en
racimos pero dura 1-45 min y mejora con indometacina.
SUNCT: dolor rbito temporal, entre 5-250 s. Frecuencia 1-30/da
Neuralgia trigmino: en el territorio de inervacin del V par.
Neuralgia glosofarngeo: en faringe y amgdala. Sncopes.
Neuralgia postherptica: dolor recurrente o persistente durante ms de 3
meses tras episodio de herpes zster.
Cefalea punzante idioptica: en diferentes reas del crneo y puede
responder a indometacina.
Dolor facial idioptico persistente (algia facial atpica): persistente, no
existen zonas "gatillo" y suelen responder a analgsicos habituales.
Dolor de origen dentario, sinusal y patologa de origen
temporomandibular (SD de Costen). SD de dolor miofascial.
Con
alteraciones
autonmicas
Sin
alteraciones
autonmicas
(duracin de
segundos a 2
minutos)
Generalmente los efectos secundarios son leves aunque otros son indicacin de reti-
rada del medicamento como hipersensibilidad cutnea, ataxia y pancitopenia.
Oxcarbamacepina (Trileptal, comp. 300 y 600 mg): alternativa al anterior con
mejor tolerancia y absorcin ms rpida. An hay pocos ensayos clnicos que ava-
len su eficacia. No requiere controles hematolgicos ni de niveles plasmticos. Hay
que vigilar los niveles de sodio por el riesgo de hiponatremia. La dosis inicial es de
300 mg/da, e ir incrementando 300 mg. cada 1-2 semanas hasta un mximo de
1.200 mg/da. Se administra en dos dosis.
Gabapentina (Neurontin, cps 300 y 400 mg y comp. de 600 y 800 mg): tiene
pocos efectos secundarios y apenas interacciona con otros anticomiciales. Parece que
se obtiene buena respuesta en neuralgias del trigmino secundarias a esclerosis ml-
tiple que no responden a carbamacepina. Se comienza con dosis de 300 mg/8 h
aumentando paulatinamente hasta un mximo de 2.400 mg/da.
Pregabalina (Lyrica, cps. 25, 75, 150 y 300 mg): indicado para el dolor neuro-
ptico tanto de origen perifrico como central. Dosis de inicio: 75 mg/12 h. Se
puede hacer incrementos semanales a 150 mg/12 h y 300 mg/12 h. (dosis mxi-
ma).
Baclofeno (Lioresal, comp. 10 y 25 mg): puede ser eficaz en la modulacin del
dolor a dosis que oscilan entre 5 y 25 mg/ 8-12 h hasta un mximo de 75 mg/da.
Hay que tener precaucin con la retirada y realizarse a lo largo de dos semanas.
Lamotrigina (Lamictal, Labileno, comp. 25, 50, 100 y 200 mg): limita su uso en
casos severos por la necesidad de escalada de dosis a lo largo de varias semanas.
Dosis mxima de 100 a 200 mg/da, comenzando con 25 mg/ da y aumentando
25 mg cada 1-2 semanas.
Fenitona (Epanutn, cps. 100 mg): primer anticomicial usado para tratar la neu-
ralgia, actualmente ha cado en desuso. Dosis de 100 a 300 mg/da, administrado
cada 8 h. Efectos secundarios similares a carbamacepina y requiere igualmente rea-
lizar niveles plasmticos peridicos.
Topiramato (Topamax, comp. 25, 50, 100 y 200 mg): se ha mostrado eficaz en
pacientes con esclerosis mltiple. A dosis inicial de 25-50 mg/da hasta un mximo
de 400 mg/da. Se administra en dos tomas.
Valproato (Depakine, comp 200 y 500 mg, Depakine crono, comp. 300 y 500
mg): eficaz en el 50-80 % de los casos a dosis de 800-1.200 mg/da. Se han de rea-
lizar controles peridicos de niveles plasmticos, hematolgicos y bioqumica hep-
tica.
Clonacepam (Rivotril, comp. 0,5 y 2 mg): uso limitado por sus efectos sedativos.
Dosis de 0,5 a 3 mg/da (mximo 20 mg/da).
Tratamiento quirrgico
En la actualidad, los dos tratamientos quirrgicos ms utilizados son las terapias per-
cutneas y la craniectoma suboccipital (descompresin vascular), tcnica ms inva-
siva que la previa, pero sin embargo, es la que mayor tasa de curacin tiene y menor
incidencia de alteraciones sensitivas faciales. Las primeras son tcnicas ablativas
cuyo objetivo es lesionar el nervio, las ms utilizadas son la rizotoma con glicerol,
la microcompresin con baln percutneo, y con la que mejores resultados se obtie-
nen es la electrocoagulacin mediante radiofrecuencia. Otra tcnica ms novedosa
y no tan ampliamente empleada es la radiociruga con Gamma Knife con resultados
similares a la descompresin vascular sin ser tan invasiva.
560
En casos especiales, sobre todo en pacientes jvenes y cuando se demuestra la pre-
sencia de un vaso aberrante, puede realizarse una descompresin vascular como pri-
mera opcin teraputica.
BIBLIOGRAFA
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561
CAPTULO 63
Captulo 64
DEBILIDAD AGUDA SIMTRICA
Marta Pacheco Jimnez - Beatriz Mondjar Marn - Jos Antonio Garrido Robres
El trmino debilidad muscular hace referencia a la imposibilidad de uno o ms ms-
culos para ejercer una fuerza normal. En este caso existir un dficit motor que puede
presentarse como disminucin de fuerza (paresia) o como prdida total de la misma
(plejia) y que puede acompaarse o no de alteracin sensitiva y/o alteracin del tono
muscular. Se produce por una lesin a nivel de la va corticoespinal (desde la corte-
za cerebral hasta la mdula espinal) o por una alteracin de la unidad motora (asta
anterior de la mdula, nervio perifrico, unin neuromuscular o msculo).
Dependiendo del patrn de distribucin se pueden clasificar en:
Monoparesia o monoplejia. Dficit motor que afecta a todos los msculos de un
brazo o una pierna.
Hemiparesia o hemiplejia. Afectacin del brazo y pierna del mismo lado (con o
sin afectacin de la musculatura facial).
Paraparesia o paraplejia. Debilidad o parlisis de ambas piernas.
Tetraparesia o tetraplejia. Dficit que afecta a las cuatro extremidades.
Las mono y hemiparesias producen un dficit motor con distribucin asimtrica,
mientras que las para y tetraparesias producen una debilidad que afecta de forma
simtrica a miembros inferiores o a las cuatro extremidades. Este captulo est desti-
nado a la debilidad muscular de instauracin aguda o subaguda y simtrica, cuyas
causas ms frecuentes se desarrollarn a lo largo del mismo.
APROXIMACIN AL PACIENTE CON DEBILIDAD AGUDA SIMTRICA
Los pasos a seguir en la valoracin de un paciente con prdida de fuerza simtri-
ca aguda-subaguda no difieren a los de cualquier otro proceso. Deben incluir:
anamnesis detallada, exploracin fsica general y neurolgica, exmenes comple-
mentarios que confirmen nuestra impresin diagnstica y comenzar el tratamiento
que garantice la funcionalidad y mejor pronstico al paciente.
La anamnesis debe incluir:
Forma de instauracin (aguda, subaguda, etc.).
Antecedente traumtico o heridas recientes.
Evolucin de los sntomas.
Fluctuacin de la clnica.
Otros sntomas y signos neurolgicos y generales asociados (sntomas sensiti-
vos, alteracin de esfnteres, lesiones cutneas, fiebre, etc.).
Exposicin o consumo de txicos.
Tratamientos recibidos (frmacos, radioterapia, quimioterapia, etc.).
Enfermedades sistmicas del paciente.
Antecedentes familiares.
La exploracin neurolgica est destinada a responder la siguiente cuestin:
dnde est la lesin? Es importante tener en cuenta que la presentacin de la debi-
563
CAPTULO 64
lidad como paraparesia o tetraparesia agudas nos obligan a descartar en primer
lugar una afectacin medular. Cuando el paciente presente una prdida de fuerza
generalizada simtrica pero sin nivel sensitivo-motor en la exploracin deberemos
pensar en afectacin de nervio perifrico, unin neuromuscular o msculo.
El siguiente paso ser solicitar los estudios necesarios para conocer la etiologa de
la lesin y comenzar el tratamiento. Aunque son mltiples las causas de debilidad
aguda-subaguda (tabla 64.1), nos centraremos en el manejo diagnstico y tera-
putico de la lesin medular aguda, el Sndrome de Guillain-Barr y la miastenia
gravis.
LESIN MEDULAR AGUDA
1.- CLNICA:
Sndrome del shock medular. Este trastorno clnico sigue a una lesin aguda grave
de la mdula espinal. Se caracteriza por:
Parlisis flccida e hipo-arreflexia infralesional (tetrapleja en lesin cervical y
parapleja en lesiones torcicas y lumbares). OJO!, una lesin cervical puede
comenzar como paraparesia que progresar hacia tetraparesia. La presencia
del shock medular puede determinarse mediante la evaluacin de la actividad
del reflejo del esfnter anal: la abolicin de este reflejo indica la presencia de
shock medular.
Anestesia infralesional.
Prdida de la funcin vesical. Abolicin de los reflejos genitales.
leo paraltico.
Pulmn neurgeno.
Disrregulacin de la temperatura, hipotensin arterial, alteracin del tono vaso-
motor y piloereccin.
El shock dura menos de 24 horas en la mayora de los pacientes. A medida que el
shock disminuye, las neuronas recuperan su excitabilidad y aparecen los efectos de
la prdida de neuronas motoras superiores sobre los segmentos medulares ubicados
por debajo de la lesin (como la espasticidad y la hiperreflexia).
Cuando se identifica deterioro neurolgico tras la desaparicin del shock medular, a
menudo se puede catalogar en uno de los siguientes sndromes:
Sndrome de seccin medular transversa completa. Produce la prdida completa
de toda sensibilidad y de todo movimiento voluntario por debajo del nivel de la
564
Tabla 64.1. Causas de debilidad aguda-subaguda
Mdula Unin neuromuscular
- Traumatismo - Miastenia gravis
- Vascular - Botulismo
- Mielitis inflamatorias: enfermedad desmielinizante, sistmica, - Intoxicacin por
paraneoplsica organofosforados
- Mielitis infecciosa
- Compresiva: neoplasia, absceso, hematoma espinal
Nervio perifrico Msculo
- Sndrome Guillain-Barr - Polimiositis aguda
- Porfiria aguda intermitente - Parlisis peridica
- Polineuropata aguda por txicos - Rabdomiolisis
lesin. Pueden verse las siguientes caractersticas clnicas tpicas despus de con-
cluido el periodo de shock medular:
Parlisis espstica bilateral infralesional. Hay signo de Babinski bilateral y,
segn el nivel del segmento de la mdula espinal daado, prdida bilateral de
los reflejos cutneoabdominales y cremastricos.
Hiperreflexia.
Prdida bilateral de toda la sensibilidad por debajo del nivel de la lesin.
Las funciones vesical e intestinal ya no estn bajo control voluntario. Se produ-
ce una prdida de la funcin vesical e leo paraltico.
Sndromes medulares incompletos. Sndrome de Brown-Squard o de hemisec-
cin medular, sndrome medular anterior, sndrome cordonal posterior y sndrome
medular central. Sus principales caractersticas se describen en la tabla 64.2.
2.- ANAMNESIS. Se deben recoger datos sobre antecedentes traumticos, procesos
tumorales conocidos o cuadros infecciosos. No es infrecuente la aparicin de dolor
en regin cervical, torcica o lumbar con valor localizador y ms frecuentemente
relacionado con patologa vascular (infarto medular) o infecciosa (absceso epidu-
ral).
3.- EXPLORACIN. Ante la sospecha de lesin medular aguda debemos buscar la
existencia de un nivel sensitivo (exploracin de la sensibilidad tctil y dolorosa con
aguja) y motor (motilidad voluntaria de los dedos en las 4 extremidades, exploracin
de reflejos osteomusculares) (tabla 64.3).
4.- EXMENES COMPLEMENTARIOS. En primer lugar, hay que descartar la existen-
cia de una lesin medular compresiva (tabla 64.4), para lo cual solicitaremos una
RMN medular urgente indicando el nivel (en caso de que esta exploracin est con-
traindicada o no se disponga de ella de forma urgente, se solicitar una TAC de
columna o una mielografa), teniendo siempre mucho cuidado con la movilizacin
del paciente.
Si se trata de una lesin medular de etiologa no compresiva (tabla 64.5), se inicia-
r el estudio para un diagnstico precoz.
Puncin lumbar para estudio de LCR.
Urgente: determinaciones habituales para glucosa, clulas con recuento y pro-
tenas.
565
CAPTULO 64
Tabla 64.2. Sndromes medulares incompletos
Hemiseccin Sndrome Sndrome
medular medular cordonal Sndrome
(Brown-Squard) anterior posterior centromedular
Motor Parlisis Parlisis Debilidad Ms afectados
ipsilateral bilateral ausente MMSS
Sensibilidad Afectacin de Alteracin Alteracin de Nivel
sensibilidad termoalgsica. sensibilidad termoalgsico
propioceptiva Propiocepcin propioceptiva suspendido
ipsilateral y conservada
termoalgsica
contralateral
566
Tabla 64.3. Localizacin del nivel medular
Nivel Motor Sensitivo Reflejo
C4 Diafragma
C5 Deltoides. Flexin codo Hombro Bicipital
C6 Extensin mueca Dedo pulgar Bicipital, tricipital
C7 Triceps Tercer dedo mano Tricipital
C8 Flexores de los dedos 5 dedo mano Tricipital
T1 Intrnsecos de la mano
T2-T9 Intercostales
T4 Mamila
T6 Apndice xifoides
T9-T10 Abdominales altos
T10 Ombligo Cutneo abdominal
alto
T11-T12 Abdominales bajos Cutneo abdominal
bajo
L2 Flexin cadera (ileopsoas) Rotuliano
L3 Extensin rodilla (cuadriceps) Rtula Rotuliano
L4 Dorsiflexin del pie (tibial anterior) Maleolo interno Rotuliano
L5 Peroneos 1 dedo pie Aquleo
S1 Flexin plantar Maleolo externo Aquleo
S4-S5 Perianal
Tabla 64.4. Lesin medular compresiva
No neoplsica Neoplsica
Traumatismo Hematoma espinal Epidural
Espondilosis Siringomielia Intradural extramedular:
Herniacin disco Alteracin congnita metstasis, meningioma,
Estenosis Quiste aracnoideo neurofibroma
Infeccin: absceso, TBC Paget Intramedular
Tabla 64.5. Etiologa de la mielopata no compresiva
Enfermedad sistmica No enfermedad sistmica
- Metstasis intramedular - Mielopata desmielinizante (esclerosis mltiple)
- Mielopata paraneoplsica - Mielitis infecciosa o postinfecciosa
- Mielopata por radiacin - Mielopata vascular
- Sarcoidosis - Mielitis transversa idioptica
- Enfermedad autoinmune - Mielopata txica y metablica
No urgente:
1. Bioqumica: bandas oligoclonales e IgG.
2. Serologa: les, Borrelia, virus neurotropos.
3. Microbiologa: cultivos habituales (incluido para micobacterias), Ziehl.
4. Anatoma patolgica: si se sospecha un proceso neoplsico o paraneoplsi-
co debemos enviar muestras para citologa.
Analtica de sangre con hemograma, velocidad de sedimentacin, estudio de coa-
gulacin, vitamina B
12
, bioqumica completa, ANA, ECA, serologa para les,
virus neurotropos, VIH.
Tambin se solicitar gasometra arterial, sistemtico de orina, radiologa de trax
y estudio vascular selectivo segn la sospecha diagnstica.
5.- TRATAMIENTO
Medidas generales en la lesin medular aguda
En el trauma espinal:
Movilizacin cuidadosa (sobre apoyo rgido), fijacin de cabeza en posicin
neutra evitando desplazamientos laterales de la misma (muy importante en
lesiones cervicales!!).
Medidas generales de paciente politraumatizado.
Tratamiento medico del shock medular (tabla 64.6).
Ciruga urgente en caso de:
1. Necesidad de reduccin abierta.
2. Fractura cervical con lesin medular y fragmentos seos.
3. Trauma cervical con lesin medular por compresin discal.
4. Fractura del arco vertebral con fragmentos deprimidos.
567
CAPTULO 64
Tabla 64.6. Tratamiento mdico y cuidados en el shock medular
Metilprednisolona 30 mg/kg iv en bolo durante 15 minutos. Tras 45 minutos
iniciar perfusin iv a 5,4 mg/kg/h durante 23 h.
Funcin respiratoria Es la causa ms frecuente de muerte en la fase aguda.
Oxigenoterapia con/sin intubacin.
Prevenir y tratar infecciones.
Hipotensin arterial Evitar TA < 80 mmHg.
Control de PVC.
Usar inotropos si es preciso.
Diuresis Diurticos si < 40 cc/h
Disrregulacin temperatura Evitar prdida de calor.
Disfuncin vesical Sondaje vesical. Vigilar infecciones. Evitar clculos.
Problemas digestivos leo paraltico: dieta absoluta al menos 48 h. Alimentacin
parenteral despus si es necesario.
Gastroparesia: SNG con aspiracin si es preciso.
Anti-H2: ranitidina (evitar ulcus de estrs).
Profilaxis TVP-TEP Enoxiparina 40 mg/da subcutneo.
Dolor AINE como primera eleccin.
5. Fracturas conminutas.
6. Lesin medular parcial con deterioro progresivo.
En las lesiones medulares compresivas no traumticas deber realizarse trata-
miento quirrgico (urgente en el caso de abscesos o hematomas epidurales); en las
metstasis de tumor primario conocido, est indicada en primer lugar la radiote-
rapia urgente.
En las lesiones medulares no compresivas de etiologa no traumtica, se comen-
zar en Urgencias el tratamiento con corticoides iv: dexametasona en bolo inicial
de 12 mg iv seguido de 4 mg iv. Una vez conocida la etiologa, se iniciar el tra-
tamiento especfico.
SNDROME DE GUILLAIN-BARR
1.- CONCEPTO. Polirradiculopata aguda inflamatoria idioptica. Es la neuropata
aguda ms comn en nuestro medio con una incidencia de 1-2/100.000. Aparece
a cualquier edad, aunque se reconocen dos picos de mayor incidencia: uno entre los
jvenes y otro entre los 50 y 80 aos. Hasta en un 70% se reconoce un desencade-
nante en las semanas previas a la aparicin del cuadro: los ms habituales son las
infecciones virales respiratorias o gastrointestinales (Campylobacter jejuni, CMV,
Mycoplasma pneumoniae y VIH son los agentes infecciosos ms frecuentemente invo-
lucrados, entre otros), as como las vacunaciones (contra gripe, ttanos, difteria,
rabia, polio oral y fiebre amarilla), ciruga, traumatismos, LES, pacientes inmunocom-
prometidos por linfoma de Hodgkin o despus de trasplantes de rganos slidos o
de mdula sea.
2.- CLNICA. El cuadro clnico tpico consiste en la trada de parestesias ligeras en
pies y manos, debilidad ascendente y arreflexia. El dficit mximo se alcanza en un
568
Figura 64.1. Alagoritmo de manejo en la mielopata aguda
MIELOPATA AGUDA
Causa compresiva
Lesin intramedular
o normal
Puncin lumbar
(estudio de LCR)
Dexametasona iv
Continuar estudio diagnstico
descrito (hemograma, bioqumica,
microbiologa, etc.)
- Trauma: metilprednisolona iv.
Ciruga.
- Infeccin: Ciruga. Antibioterapia
(cubrir siempre Staphylococcus
aureus).
- Causa mecnica: medidas
conservadoras. Ciruga.
- Tumor: ciruga. Radioterapia.
- Malformacin vascular: ciruga.
RMN
TAC columna
Mielografa
Valoracin quirrgica
urgente
plazo de 2-3 semanas en el 90% de los pacientes. Despus se estabiliza durante un
tiempo variable y empieza la recuperacin de modo que el 80% se ha recuperado
totalmente a los 6 meses.
Debilidad motora: suele ser simtrica, de comienzo distal ascendiendo a los ms-
culos proximales. Aumenta de forma progresiva en unos das, aunque puede
haber formas fulminantes con progresin en unas horas a una tetraparesia con
parlisis respiratoria.
Reflejos musculares: hipo-arreflexia.
Sntomas sensitivos: son parestesias (acorchamiento y hormigueos), y sensacin
disestsica de quemazn y/o dolor (sobre todo interescapular o lumbar irradiado
a piernas). En la exploracin se detectan trastornos de la sensibilidad vibratoria y
artrocintica en manos y pies.
Trastornos vegetativos. son frecuentes tanto por hiper como por hipofuncin sim-
pticas. As, pueden detectarse taquicardia de reposo, arritmias, alteraciones
diversas en el EKG, hipotensin ortosttica, hipertensin arterial lbil, secrecin
inapropiada de ADH, paresia bronquial con acmulo de secreciones, alteracin
de la termorregulacin, paresia intestinal, iridoplejia, etc. No hay afectacin del
control esfinteriano, aunque puede haber retencin de orina. La ms grave de las
consecuencias del trastorno autonmico es la posibilidad de inducir paro sinusal
por maniobras como el masaje carotdeo, la compresin ocular, la protrusin de
la lengua o la aspiracin bronquial.
3.- VARIANTES CLNICAS
Forma clsica o desmielinizante inflamatoria aguda. La ms frecuente en Europa.
Sndrome de Miller-Fisher: oftalmoplejia, ataxia y arreflexia.
Axonal aguda motora o sensitivo-motora.
Formas atpicas con afectacin aislada sensitiva o autonmica o con afectacin
aislada de territorios faringo-crvico-braquial.
4.- DIAGNSTICO
En los primeros das, el diagnstico es bsicamente clnico, pues los exmenes de LCR
y el EMG-ENG pueden ser an normales o inespecficos.
La tabla 64.7 recoge los criterios diagnsticos.
Dentro de las exploraciones complementarias podemos recurrir a:
Estudio de LCR: disociacin albmina-citolgica (hiperproteinorraquia hasta en el
80% de los casos y menos de 50 leucocitos mononucleares).
EMG-ENG: Aparece enlentecimiento de las velocidades de conduccin con laten-
cias distales alargadas y bloqueos de la conduccin, tpico de los procesos des-
mielinizantes. Ms precoces son la ausencia del reflejo H y el alargamiento o
ausencia de las latencias de las ondas F.
Biopsia de nervio. Generalmente no es necesaria.
RM con gadolinio. Aunque no es de aplicacin ordinaria, permite ver el realce de
las races inflamadas de la cola de caballo, lo que puede ser de inters en casos
atpicos o dudosos.
5.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE URGENCIA
Debe hacerse con otros cuadros de debilidad aguda, especialmente cuando produ-
ce parlisis respiratoria. Entre ellos: lesin medular aguda, miastenia, botulismo, por-
firia aguda intermitente, polineuropata aguda secundaria a txicos, etc.
Se deben plantear dudas en el diagnstico de SGB en caso de fiebre alta al inicio del
cuadro, asimetra a lo largo de toda la evolucin, disfuncin vesical-intestinal persis-
569
CAPTULO 64
tente, claro nivel sensitivo o presencia en el LCR de ms de 50 clulas o polimorfo-
nucleares.
6.- TRATAMIENTO
Siempre se debe ingresar al paciente, ya que el cuadro clnico puede progresar
dentro de las tres primeras semanas incluso con tratamiento y en ocasiones puede
requerir ingreso en UVI, sobre todo por compromiso respiratorio secundario.
Medidas especficas. Dos opciones:
Inmunoglobulina iv: dosis de 0,4 g/kg/da durante 5-7 das.
Plasmafresis: utilizada en casos con marcada debilidad (imposibilidad para
levantarse de la cama sin ayuda), compromiso respiratorio y/o sntomas bulba-
res (disfagia, disnea). Pauta: 4-6 ciclos en das alternos por un total de 200-300
ml/kg. En ocasiones aparecen recadas tras la suspensin de los ciclos.
La decisin de iniciar o no tratamiento depende de la gravedad y rapidez de progre-
sin de los sntomas. Ambos mejoran el pronstico administrados en las primeras 2
semanas. La utilizacin de uno u otro tratamiento depende de la disponibilidad del
mismo. El uso combinado de inmunoglobulina y plasmafresis no mejora el resultado.
Tratamiento de las complicaciones:
Profilaxis de la trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecu-
lar (enoxiparina) mediante administracin subcutnea diaria.
Cuidados respiratorios. Se debe monitorizar la funcin respiratoria mediante la
medicin de la capacidad vital al menos una vez al da. La gasometra no sirve
como seguimiento dada la repercusin en la misma cuando existe ya un com-
promiso respiratorio grave (tabla 64.8. Indicaciones de ventilacin mecnica).
Asimismo, habr que vigilar la aparicin de complicaciones tales como neumo-
na y atelectasias. Se indicar la realizacin de fisioterapia respiratoria.
570
Tabla 64.7. Criterios diagnsticos del sndrome de Guillain-Barr
Necesarios:
- Debilidad motora progresiva en ms de un miembro.
- Hipo-arreflexia.
De apoyo diagnstico:
- Progresin rpida de sntomas y signos.
- Relativa simetra.
- Afectacin de nervios craneales. Debilidad facial en el 50% de los pacientes (frecuente-
mente bilateral). Afectacin de otros pares craneales dando lugar a alteraciones de la
deglucin, disartria y alteracin de la musculatura extraocular.
- Sntomas sensitivos (subjetivos): parestesias y dolor neuroptico, lumbar o muscular.
- Disfuncin autonmica: arritmias, hipotensin arterial, taquicardia (siempre debe excluir-
se TEP).
- Ausencia de fiebre al inicio de los sntomas.
De apoyo (exmenes complementarios):
- LCR: disociacin albmina-citolgica, aumento de protenas (a partir de la primera sema-
na de evolucin, mximo a las 4-5 semanas) y menos de 50 leucocitos mononucleares (tpi-
co < 10 clulas). No es imprescindible hacerla de urgencia.
- EMG: disminucin de la velocidad de conduccin, bloqueos (el 20% de los estudios sern
normales; otros no sern patolgicos hasta varias semanas despus). Alteracin precoz de
la onda F.
Vigilar sintomatologa bulbar. Para evitar la broncoaspiracin, se pondr sonda
nasogstrica si es preciso.
Disfuncin autonmica. Las alteraciones en el EKG o la imposibilidad de con-
trolar la presin arterial pueden ser indicacin de ingreso en UCI.
Laxantes y enemas si es preciso.
Profilaxis de edemas, lceras por decbito y contracturas musculares por inmo-
vilizacin. Se debe comenzar cuanto antes el tratamiento rehabilitador.
7.- PRONSTICO
Generalmente los sntomas progresan durante 7-21 das. La mitad de los pacientes
se recuperan sin secuelas significativas, el 80% puede deambular de forma autno-
ma en 6 meses y hasta el 10-15% queda con secuelas definitivas. La mortalidad osci-
la entre el 3 y el 5%. Son datos de mal pronstico:
Edad > 60 aos.
Tetraparesia aguda en menos de 7 das.
Necesidad de ventilacin asistida.
Disminucin de amplitud de los potenciales motores en el ENG por debajo del 20%
indicativa de una degeneracin axonal grave.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
1.- CONCEPTO. Se trata de una enfermedad autoinmune producida por la existen-
cia de anticuerpos frente a los receptores nicotnicos postsinpticos de acetilcolina de
la unin neuromuscular.
2.- PRESENTACIN CLNICA. El dato clnico caracterstico es la debilidad muscular
fluctuante y la fatigabilidad. Predomina la afectacin de msculos extraoculares con-
dicionando ptosis y/o diplopa, frecuentemente asimtrica.
Con menor frecuencia aparece afectacin bulbar con disfagia y disfona. Pueden
afectarse tambin musculatura facial y cervical. En tercer lugar de frecuencia la debi-
lidad aparece en extremidades, con predominio de la musculatura proximal. La afec-
tacin respiratoria ocurre en un tercio de los pacientes con MG generalizada. Todos
los sntomas empeoran con el ejercicio y mejoran con el reposo y el fro. En funcin
de la clnica, se clasifican en 5 grupos (tabla 64.9).
571
CAPTULO 64
Tabla 64.8. Indicaciones de ventilacin mecnica en SGB
- Capacidad vital < 25 ml/kg en varones, de 20 ml/kg en mujeres y de 200 ml x edad en
los nios.
- Frecuencia respiratoria > 30 rpm.
- Agotamiento fsico e incapacidad para toser y expectorar.
Tabla 64.9. Clasificacin de Osserman de la miastenia gravis
- I: MG ocular. Si se mantiene 2 aos existe bajo riesgo de progresin.
- IIA: Generalizada leve. Sin alteracin respiratoria. Sin crisis y con respuesta al tratamien-
to. Pocos pacientes tienen deterioro rpido.
- IIB: Generalizada moderada. Con afectacin bulbar. No afectacin respiratoria. Peor res-
puesta al tratamiento. Se deterioran con procesos intercurrentes.
- III: Aguda fulminante. Generalizada grave, con afectacin bulbar y respiratoria.
Progresin rpida. Incidencia elevada de timoma. Mala respuesta al tratamiento.
- IV: Grave tarda. Crnica con tratamiento infructuoso. Por progresin desde los tipos I y II.
3.- PRUEBAS DIAGNSTICAS
Test del Edrofonio (Tensilon, 1 ampolla = 10 mg; Anticude, 1 ampolla = 25
mg). La mejora de los sntomas tras la administracin del cloruro de Edrofonio
confirma el diagnstico. Es un mtodo disponible en Urgencias y que permite rea-
lizar un diagnstico rpido. Para realizarlo es preciso que existan sntomas visi-
bles cuya mejora o remisin podamos objetivar (ptosis palpebral, disfona).
Puede haber falsos positivos en caso de enfermedades de las motoneuronas, sn-
drome de Guillain-Barr, tumores hipofisarios, miopata ocular, sndrome de
Eaton-Lambert y neuropatas oculares diabticas. Debe realizarse con monitoriza-
cin del paciente y disponiendo de Atropina iv para contrarrestar los sntomas coli-
nrgicos. Se administran primero 2 mg iv; al minuto (si no aparecen efectos secun-
darios importantes) se administran 3 mg y 5 mg a intervalos de 1 minuto (en nios
la dosis es de 0,2 mg/kg). La mejora de los sntomas es transitoria (2-20 minu-
tos).
EMG. El convencional es normal. En la estimulacin repetitiva a 3 Hz aparecer
una disminucin de la amplitud del 4 potencial respecto al 1 (al menos del 10%).
El EMG de fibra nica es ms sensible aprecindose un aumento del jitter o varia-
bilidad en las latencias entre dos fibras musculares pertenecientes a la misma uni-
dad motora.
Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina: positivos en el 75-85% de las formas
generalizadas.
Otros: TC torcico para descartar timoma, hormonas tiroideas (ya que puede aso-
ciarse a hipertiroidismo) y completar estudio autoinmune (anticuerpos antinuclea-
res, factor reumatoide, anticuerpos antitiroideos).
4.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL (tabla 64.10)
5.- TRATAMIENTO (figura 64.2: algoritmo teraputico de MG).
Anticolinestersicos: de eleccin. Piridostigmina a dosis mxima de 60 mg/4-6 h.
Si es necesaria la administracin iv, se usar neostigmina a dosis de 0,5 mg/4h.
Corticoides: indicados cuando no es suficiente el tratamiento con anticolinestersi-
cos. Normalmente se comienza por dosis altas (prednisona 1 mg/kg/da en dosis
nica matutina) y descenso segn respuesta hasta la dosis mnima eficaz. Siempre
que comencemos tratamiento con corticoides deberemos seguir de cerca al pacien-
572
Tabla 64.10. Diagnstico diferencial de la miastenia gravis
Diplopa y Debilidad en
Diplopa o ptosis sntomas bulbares Sntomas bulbares extremidades
- Lesiones de tronco
cerebral
- Miopata
mitocondrial
- Masa orbitaria
- Botulismo
- Oftalmopata
de Graves
- Enf. de Wernicke
cerebral
- Sndrome de
Miller-Fisher
- Distrofia muscular
orofarngea
cerebral
- Esclerosis lateral
amiotrfica (ELA)
- Siringobulbia
- Sndrome
miastnico de
Eaton-Lambert
- Sndrome
miastnico
congnito
- Miopatas
- Atrofia muscular
espinal
te (ya sea ambulatoriamente o ingresado), ya que en las primeras 2 semanas
puede existir un empeoramiento clnico.
Inmunosupresores: tras timectoma y en aquellos casos que no respondan a corti-
coides o cuando stos no son recomendables. El ms utilizado es la azatioprina a
dosis inicial de 50 mg/kg/da controlando hemograma y funcin heptica. Otras
opciones son micofenolato mofetilo o ciclosporina.
Plasmafresis: se usa en la crisis miastnica con sntomas bulbares y compromiso
respiratorio y en MG sin respuesta al tratamiento previo. Habitualmente los ciclos
son de 10 sesiones.
Inmunoglobulina: a dosis de 0,4 mg/kg/da iv durante 5 das. Tiene las mismas
indicaciones que la plasmafresis. Puede causar reacciones anafilcticas en
pacientes con dficit de IgA.
Timectoma: indicada en caso de timoma y en pacientes menores de 60 aos con
MG generalizada (incluso sin timoma). Debe realizarse preferiblemente dentro de
los 2 primeros aos del diagnstico y con el paciente en las mejores condiciones
clnicas, sobre todo desde el punto de vista respiratorio (para ello se realiza pre-
viamente tratamiento con corticoides o en casos severos plasmafresis inmuno-
globulinas). Si el paciente recibe tratamiento con anticolinestersicos, stos debe-
rn suspenderse 12-24 horas antes y se reanudarn pasadas 24-48 horas de la
intervencin.
573
CAPTULO 64
Figura 64.2. Algoritmo teraputico de miastenia gravis
FORMA OCULAR FORMA GENERALIZADA CRISIS MIASTNICA
Tratamiento de
soporte
Plasmafresis o
inmunoglobulinas
Anticolinestersico
(piridostigmina)
Valorar indicacin
de timectoma
Timectoma contraindicada
o alto riesgo quirrgico
Plasmafresis o
inmunoglobulinas
Timectoma
indicada
Timectoma
Anticolinestersico
(piridostigmina)
No mejora
No mejora
Mejora
Inmunosupresin: prednisona. Si no
respuesta, aadir azatioprina o ciclosporina
6.- URGENCIAS EN LA MIASTENIA GRAVIS
El paciente miastnico puede ir a Urgencias por la clnica descrita de debilidad y fati-
gabilidad con sntomas oculares o bulbares an sin estar diagnosticado, pero lo
habitual es que veamos a pacientes con MG conocida que consultan por empeora-
miento de su situacin basal. Las principales causas de deterioro se recogen en la
tabla 64.11 y, dentro de dichas causas, se encuentran algunos frmacos (tabla
64.12).
Existen dos formas de deterioro agudo que precisan ingreso del paciente y tratamien-
to urgente:
Crisis miastnica: definida por debilidad marcada de la musculatura respiratoria
o bulbar. Es una emergencia que precisa cuidados intensivos; la complicacin
caracterstica es la insuficiencia respiratoria aguda que puede requerir intubacin
orotraqueal (si capacidad vital < 15 ml/kg). Se trata mediante Ig o plasmafresis.
Crisis colinrgica. Se manifiesta como un aumento de los sntomas miastnicos
junto con fasciculaciones, miosis, salivacin, sudoracin, palidez cutnea, bradi-
cardia, broncorrea, dolor abdominal y diarrea (sntomas indistinguibles de la into-
xicacin por organofosforados). La confirmacin diagnstica se puede hacer siem-
pre que dispongamos de apoyo ventilatorio inmediato, monitorizando al paciente
y administrando Edrofonio (2-10 mg iv) lo que har empeorar la sintomatologa.
En ese caso, suspenderemos la medicacin colinrgica durante 2-3 das. Los efec-
tos de la acetilcolina se antagonizarn con atropina. Asimismo, es preciso una
vigilancia estrecha (No se debe olvidar monitorizar la funcin respiratoria).
7.- MIASTENIA GRAVIS Y EMBARAZO
La gestacin en pacientes con MG se considera como embarazo de alto riesgo. El
primer trimestre del embarazo y el primer mes postparto son los periodos crticos.
El efecto del embarazo sobre el curso clnico de la MG es variable: el 33% empe-
oran, el 33% mejoran y en el otro 33% no se modifica. No existe correlacin entre
la severidad de la MG antes del embarazo y la exacerbacin de los sntomas
durante la gestacin.
Lo habitual es que la MG no afecte al curso del embarazo ni del parto.
Por s misma, la MG no constituye una indicacin de aborto.
La musculatura uterina no se afecta por la enfermedad, pero s es posible que la
medicacin anticolinestersica aumente la excitabilidad uterina, lo que est rela-
cionado con un aumento de abortos espontneos o partos prematuros y por este
motivo no se recomienda la administracin iv o en dosis altas de stos frmacos
durante el embarazo. Los corticoides, las inmunoglobulinas y la plasmafresis pue-
den utilizarse (esta ltima puede inducir parto prematuro). En cuanto a los agen-
tes citotxicos, tienen efectos teratognicos y su uso debe limitarse a casos en los
que se consideren indispensables para el control de la enfermedad.
574
Tabla 64.11. Causas de empeoramiento en la miastenia gravis
- Infecciones - Hipertermia, golpe de calor
- Hiper-hipotiroidismo - Vacunacin
- Trastornos emocionales - Ciruga
- Embarazo - Frmacos
- Menstruacin
Durante el parto, el tero responde con normalidad a la infusin de oxitocina. La
debilidad marcada puede prolongar el periodo expulsivo y aumentar la necesidad
de frceps. En ocasiones se administran dosis adicionales de corticoides para con-
trarrestarla. La enfermedad por s misma no es indicacin de cesrea. En caso de
necesitar anestesia, es preferible la regional o epidural.
La MG no aumenta el riesgo de malformaciones congnitas. El 10-15% de los
recin nacidos puede presentar miastenia neonatal, manifestada como hipotona,
575
CAPTULO 64
Tabla 64.12. Frmacos de riesgo en la miastenia gravis
* Pueden usarse sin problemas penicilina, cloranfenicol, vancomicina y cefalosporinas. Si el antibiogra-
ma lo aconseja y no hay otra eleccin, pueden administrarse los antibiticos contraindicados valorando
el riesgo y vigilando todo signo de alarma.
** En caso de necesidad y si son insustituibles pueden usarse con mucha precaucin.
Relajantes
musculares
Baclofeno
Benzodiacepinas
Dantroleno
Decametonio
Doxacurio
D-tubocuranina
Galamina
Meprobamato
Mivacurio
Pancuronio
Piperonio
Succinilcolina
Suxametonio
Toxina botulnica A
Vecuronio
Antibiticos*
Aminoglucsidos
Ciprofloxacino
Clindamicina
Lincomicina
Polipptidos
Tetraciclinas
Telitromicina
Antirreumticos
Cloroquina
Colchicina
D-penicilamina
Cardiovasculares**
Ajmalina
Betabloqueantes
Gangliopljicos
Guanetidina
Hidantona
Lidocana
Procainamida
Propafenona
Quinina
Reserpina
Sulfato de magnesio
Verapamilo
Anticomiciales
Barbitricos
Benzodiacepinas
Etoxusimida
Hidantonas
Trimetediona
Psicotropos,
hipnticos
Amitriptilina
Anfetaminas
Benzodiacepinas y
derivados
Carbonato de litio
Clorpromacina
Clozapina
Droperidol
Haloperidol
Imipramina
IMAO
Anestsicos
generales
Ciclopropano
ter y cloroformo
Fluotano
Halotano
Ketamina
Metoxifluirano
Propanidid
Anestsicos locales
Lidocana
Procana
Laxantes y enemas
Evitar preparados
de magnesio. Los
laxantes disminuyen
la absorcin de los
anticolinestersicos
orales.
Anticolinestersicos
Inhibidores
reversibles de la
AchE (malatin,
paratin y derivados
del carbamato).
Inhibidores
reversibles de AchE
(Neostigmina,
Piridostigminia y
Edrofonio)
Agentes
hormonales
ACTH y corticoides
(slo usarlos bajo
indicacin y
seguimiento por
neurlogo).
Hormonas tiroideas
Anticonceptivos
Oxitocina
Antipaldicos
Cloroquina
Quinina
Analgsicos
Dipirona magnsica
Ketoprofeno
Morfina
Antihistamnicos
Difenhidramina
Diurticos
Evitar los deplectores
de potasio
Anticolinrgicos
Pueden enmascarar
una crisis colinrgica
en pacientes
tratados con
anticolinestersicos
llanto dbil, dificultad para la alimentacin y problemas respiratorios. Este cuadro
se produce por el paso de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina a travs de la
placenta. No existe relacin entre el grado de enfermedad de la madre y la afec-
tacin del nio. Aparece entre las primeras horas y el tercer da del nacimiento y
generalmente remite espontneamente en 2-4 semanas. Si transcurrida la primera
semana no han aparecido sntomas, es muy poco probable que el recin nacido
desarrolle miastenia neonatal. Aunque pueden resolverse sin tratamiento especfi-
co, los casos con mayor afectacin necesitarn anticolinestersicos (piridostigmi-
na, 1-2 mg/kg cada 4 horas) de forma transitoria, teniendo mucho cuidado en no
prolongar su uso innecesariamente.
BIBLIOGRAFA.
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576
Captulo 65
DIPLOPA, NISTAGMUS Y PRDIDA VISUAL
Marina Polo Martn - Nuria Lpez Ariztegui - Jos Antonio Garrido Robres
DIPLOPIA
La diplopa es la sensacin subjetiva de visin doble. Se clasifica como monocu-
lar o binocular. La diferencia entre ambas es que la primera no se corrige al tapar
uno de los ojos, mientras la segunda s. En este captulo nos referiremos a la
diplopa binocular, pues es aquella que tiene su origen en la lesin de los pares
craneales oculomotores (motor ocular comn o III par, pattico o IV par y motor
ocular externo o VI par), mientras que la monocular suele deberse a causas oftal-
molgicas.
Tras esta distincin debemos realizar una exploracin que incluya la alineacin ocu-
lar, las pupilas, los movimientos de cada ojo por separado y de coordinacin entre
ambos y maniobras oculoceflicas; hay que describir si existen movimientos sacdi-
cos, de persecucin, ptosis o una postura anmala de la cabeza.
Para definir la direccin de la diplopa es de gran ayuda que el paciente nos descri-
ba hacia donde se desdobla la imagen, pues esto nos ayudar a localizar el mscu-
lo ocular extrnseco afecto y, conociendo su inervacin, cual es el nervio oculomotor
lesionado.
Si el ojo no se encuentra desviado porque la lesin el leve, puede ayudarnos a iden-
tificar el msculo afectado saber que la direccin en que las imgenes estn ms
separadas es aquella en la que acta dicho msculo; en caso de que corresponda a
dos msculos podemos diferenciar el msculo con disfuncin porque en la posicin
de separacin mxima de la imagen, aquella que se encuentra ms distante del cen-
tro es atribuible al msculo partico (Ver figura 65.1).
577
CAPTULO 65
Figura 65.1. Accin e inervacin de los msculos oculares extrnsecos
OS: oblicuo superior; OI: oblicuo inferior; RS: recto superior; RInf: recto inferior; RE: recto
externo; RInt: recto interno.
ACCIN
INERVACIN
- III par: RS,
RInf, RInt, y OI.
- IV par: OS
- VI par: RE
Clnica:
III par: en las lesiones de este nervio existe diplopa en todas las direcciones de la
mirada. Si la lesin es completa encontramos el ojo desviado hacia abajo y hacia
fuera, y adems se asocia ptosis, pupila midritica arreactiva y parlisis de la aco-
modacin (estos dos ltimos signos por afectacin de las vas parasimpticas).
IV par: la diplopa es vertical, ms acentuada en la mirada hacia el cuadrante infe-
rior del rea nasal, hacia donde la motilidad del ojo est disminuida. En estos casos
encontramos el signo de Bielchowsky, que consiste en una inclinacin de la cabeza
hacia el lado opuesto a la lesin, pues en esta posicin mejora la diplopa, mientras
que al inclinar la cabeza sobre el hombro del lado de la lesin sta aumenta. Si el ojo
se encuentra desviado est ms alto que el otro en la posicin primaria de la mirada.
VI par: la diplopa es horizontal y empeora en la visin lejana. En ocasiones el
paciente gira la cabeza hacia el lado afectado, pues esta maniobra mejora la
diplopa. El ojo se desva medialmente.
Etiologa:
III par: si la motilidad pupilar es normal la causa ms frecuente es la oftalmople-
ja diabtica y la arteritis de clulas gigantes. Si por el contrario la pupila no reac-
ciona hemos de descartar como ms probable una compresin externa (aneuris-
ma de la comunicante posterior, tumor de la base del crneo, etc.).
IV par: es el oculomotor que ms se afecta en los traumatismos, que suponen la pri-
mera causa de lesin de este nervio. Otras causas a descartar son la vascular (sobre
todo en pacientes con factores de riesgo vascular), tumores (sobre todo a nivel del
seno cavernoso y clivus), enfermedad desmielinizante, foria descompensada, etc.
VI par: la causa ms frecuente es la isquemia, seguida de tumores y traumatismos.
Este nervio tambin se afecta en los casos de hipertensin intracraneal y en las
enfermedades desmielinizantes.
Miastenia gravis: suele existir afectacin bilateral con ptosis y variabilidad de la
diplopa en asociacin con fatigabilidad muscular.
Oftalmopata tiroidea: causa tanto diplopa vertical como horizontal por afecta-
cin, de mayor a menor frecuencia, de los rectos inferior, medial o superior. Su
curso suele ser crnico y con afectacin bilateral.
Migraa oftalmopljica: poco frecuente, suele afectar a nios y adultos jvenes.
Afecta con mayor frecuencia al III par, aunque puede afectar tambin al IV o VI.
Miositis orbitaria: es la inflamacin de los msculos extraoculares. Debemos sos-
pecharla en afectaciones aisladas de un solo msculo, especialmente entre los iner-
vados por el III par; suele asociar dolor.
Otras patologas que hemos de tener en cuenta son el sndrome de Wernicke, el
sndrome de Guillain-Barr, lesiones estructurales, botulismo, etc.
Tratamiento:
Oclusin ocular alterna.
Tratar la causa de la paresia.
Oftalmopleja dolorosa o sndrome de Tolosa-Hunt: se trata de la paresia de varios
nervios oculomotores asociada a dolor. Su etiologa es idioptica y, ocasionalmen-
te, se describe la aparicin de un tejido inflamatorio granulomatoso en seno caver-
noso o en la fisura esfenoidal. Su diagnstico es por exclusin y por la respuesta al
tratamiento con corticoides. Ha de realizarse diagnstico diferencial con otras pato-
578
logas que cursan con esta clnica como aneurismas, trombosis del seno cavernoso,
tumores, infecciones locales y enfermedades sistmicas como la sarcoidosis.
Oftalmopleja internuclear: esta patologa es la consecuencia de la lesin del fas-
cculo longitudinal medial, y se traduce clnicamente por un dficit en la adducin
en el ojo del lado de la lesin con nistagmus en el ojo contralateral. En jvenes o
cuando es bilateral, la etiologa ms frecuente es desmielinizante; aunque puede
deberse a cualquier lesin del tronco (vascular, tumoral, infecciosa, etc.). Su trata-
miento es el de la causa que la produce.
NISTAGMUS
El nistagmus es un movimiento rtmico involuntario de los ojos. Puede ser en sacudi-
da (el ms frecuente), con un movimiento lento y otro corrector rpido o sacudida que
es el que marca la direccin, o pendular, en el que hay oscilaciones en ambas direc-
ciones casi a igual velocidad.
Debemos anotar si es igual en ambos ojos, su direccin, sus variaciones con los movi-
mientos oculares y de la cabeza, y si asocia otra clnica; y describir si se trata de un
nistagmo perifrico o central (ver tabla 65.1).
Clasificacin, clnica y etiologa:
Nistagmo de posicin extrema: provocado al desviar y mantener los ojos en la
posicin extrema de la mirada. Es fisiolgico.
Nistagmo optocintico: provocado al fijar la mirada en un objeto que se mueve a
travs del campo visual. Es fisiolgico.
Nistagmo vestibular: asociado a clnica vertiginosa o secundario a las pruebas
calricas.
Nistagmo congnito: es irregular, conjugado y horizontal y se acenta al fijar la
mirada, no suele asociar clnica.
Nistagmo central: suele ser vertical o puramente torsional, es desencadenado al
fijar la mirada en una direccin concreta, no hay extincin y suele asociarse a
otros sntomas y signos neurolgicos. Se debe a lesiones a nivel del tronco del
encfalo o del cerebelo.
Dismetra ocular o movimientos sacdicos: normalmente indican lesiones cerebe-
losas. Incluyen el opsoclonus y el flutter ocular.
Bobbing ocular: son movimientos ms irregulares que el nistagmus que suele pre-
sentarse en pacientes comatosos.
579
CAPTULO 65
Tabla 65.1. Diferencias entre nistagmo perifrico y central
PERIFRICO CENTRAL
Direccin del nistagmo Horizontal o de torsin Vertical, torsional puro
o asociacin de ambos
Inhibicin Con la fijacin visual No se inhibe
Clnica vertiginosa Asociada, puede ser severa Normalmente leve o
moderada
Otros sntomas Disminucin de la audicin Movimientos sacdicos
oculares. Afectacin de otros
pares craneales o de vas largas
Crisis oculogiras: son movimientos irregulares, tnicos y prolongados durante
segundos o minutos de desviacin de los ojos, generalmente hacia arriba y hacia
un lado. Suelen acompaarse de distonas de otros msculos. Se producen como
efecto secundario de frmacos antidopaminrgicos.
Tratamiento:
Se trata de un tratamiento sintomtico de la clnica acompaante del nistagmo:
Medicacin: existe medicacin preventiva slo para algunas formas especficas de
nistagmo como el nistagmo peridico alternante (baclofeno) y para el nistagmo
pendular (gabapentina).
Toxina botulnica: se utiliza para disminuir la amplitud del nistagmo.
Prismas y otras soluciones pticas.
Ciruga: se usa en el nistagmo congnito y existen descripciones de mejora de la
agudeza visual.
PRDIDA VISUAL
Ante un paciente que consulta por prdida de visin hemos de hacer una anamnesis
detallada en la que recojamos informacin sobre la afectacin de uno o ambos ojos,
tiempo de instauracin, si la prdida es completa o incompleta y si existen otros epi-
sodios similares o clnica acompaante.
580
Tabla 65.2. Cuadros de prdida visual transitoria
Patrn prdida Sntomas/signos
Mecanismo Duracin visual asociados
Amaurosis fugax Embolismo 1-10 minutos Monocular, rpido. Sntomas
retina Inicio actitudinal hemisfricos
Arteritis clulas Isquemia Variable. Monocular Cefalea,
gigantes nervio ptico Puede ser claudicacin
permanente mandibular
Papiledema Aumento Segundos. Visin borrosa Cefalea,
presin Puede ser monocular diplopa
intracraneal permanente
Vasoespasmo Vasoespasmo 5-60 minutos Sntomas Cefalea,
retina idioptico monoculares estrechamiento
positivos o arteria retina
negativos transitoria
Migraa Depresin cortical, 10-30 minutos Binocular, Generalmente
posible sntomas positivos seguido de
vasoespasmo visuales cefalea
retina
AIT vertebro- Emblico 1-10 minutos Hemianopsia Aislado u otros
basilar homnima dficits de tronco
Crisis ictal Descarga 3-5 minutos Binocular, Alteracin
epilptica fenmenos conciencia,
positivos sntomas motores
Postictal Inhibicin cortical 20 minutos Prdida de campo Crisis previa
o ms binocular
Hay que realizar una exploracin neurolgica completa, prestando especial atencin
al fondo de ojo y a la valoracin de ambos ojos en conjunto y por separado.
Adems de las prdidas transitorias (ver tabla 65.2) existen mltiples causas de pr-
dida permanente de visin clasificadas segn la regin anatmica afectada en pato-
logas del globo ocular, patologas retinianas y lesiones de la va visual. Nos encar-
garemos en este captulo de las ltimas, por ser aquellas que se consideran de causa
neurolgica (ver tabla 65.3).
581
CAPTULO 65
Tabla 65.3. Cuadros de prdida de visin persistente de inicio agudo en neurologa
Mecanismo Patrn prdida visual Sntomas/
signos asociados
Neuritis ptica Inflamacin del nervio Visin borrosa Dolor con los
ptico (una causa movimientos oculares.
frecuente es la Defecto pupilar
esclerosis mltiple) aferente
Neuropata Infarto del nervio Defecto superior Defecto pupilar
isqumica ptica ptico (anterior/ o inferior del aferente.
posterior; artertico/ campo visual o Cuando es anterior
no artertico) disminucin difusa hay edema papilar
de visin y hemorragias
puntiformes
Lesin del nervio Isquemia, hemorragia Segn lugar de lesin Dficit neurolgico
ptico (ver figura 65.2) o compresin segn rea de lesin
Figura 65.2. Va visual y defecto campimtrico segn lesin
A. Lesin papilar.
Escotoma central ipsilateral.
B. Lesin completa nervio ptico.
Anopsia ojo ipsilateral.
C. Lesin quiasma.
Hemianopsia bitemporal.
D. Lesin periquiasmtica.
Hemianopsia nasal ipsilateral.
E. Lesin cintilla ptica.
Hemianopsia homnima contralateral.
F. Lesin radiaciones pticas inferiores/temporales.
Cuadrantapnosia homnima superior contralateral.
G. Lesin radiaciones pticas superiores/parietales.
Cuadrantapnosia homnima inferior contralateral.
H. Lesin completa radiaciones pticas.
Hemianopsia homnima contralateral.
I. Lesin corteza occipital.
Hemianopsia homnima contralateral con respeto
de la mcula.
Las lesiones de la va visual a nivel quiasmtico o retroquiasmtico (figura 65.2 C-I)
tienen una serie de peculiaridades que se detallan a continuacin:
Lesiones quiasmticas: en estas lesiones se suele asociar la existencia de una
hemianopsia monocular (figura 65.2.D) o bitemporal (figura 65.2.C) con disminu-
cin de la agudeza visual o sntomas de disfuncin hipofisaria. Las lesiones com-
presivas a este nivel suelen causar una prdida de la visin perifrica que pasa
inadvertida hasta que la agudeza visual se ve comprometida; las prdidas de
visin repentinas a este nivel suelen producirse por una masa con crecimiento rpi-
do, una infeccin, una alteracin vascular o una patologa inflamatoria. Si a estas
prdidas de visin se asocian alteraciones de la motilidad ocular hemos de sospe-
char la afectacin del seno cavernoso.
Hemos de actuar con rapidez cuando una prdida visual aguda a este nivel se
acompaa de cefalea, oftalmopleja y alteracin del nivel de conciencia, pues debe-
mos sospechar una apopleja hipofisaria, que es una situacin de emergencia.
Lesiones retroquiasmticas: las prdidas de visin aisladas de causa retroquiasm-
tica suelen producirse en el contexto de un ictus o una hemorragia dentro de un
tumor cerebral que envuelve la va ptica.
Las lesiones extensas bilaterales que afectan a las vas visuales pueden llegar a
producir una ceguera cortical completa que no se acompaa de otras alteraciones
en el examen oftalmolgico.
Consideraciones diagnsticas y tratamiento:
En los casos de prdida visual secundarios a patologa vascular, comicial, migraa o
desmielinizante el abordaje diagnstico y teraputico es el de la causa subyacente.
Si se sospecha una arteritis de clulas gigantes (prdida visual, cefalea temporal,
claudicacin mandibular, fiebre, prdida de peso, fatiga y sudoracin nocturna en
pacientes mayores de 50 aos) se solicitar una velocidad de sedimentacin y una
PCR. Su tratamiento son los corticoides.
Apopleja hipofisaria: su sospecha obliga a la realizacin de una RMN. Se trata
de una emergencia, por lo que se debe instaurar tratamiento urgente con esteroi-
des y terapia hormonal sustitutoria y, en la mayora de los casos, la ciruga tran-
sesfenoidal est indicada.
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582
Captulo 66
SNDROME FEBRIL EN URGENCIAS
Agustn Julin Jimnez - Raquel Parejo Miguez
La gran demanda de consulta por "fiebre" en los Servicios de Urgencias (SU), unida
a la enorme cantidad de procesos que pueden originarla, hace imprescindible esque-
matizar la actuacin en los mismos y consensuar los trminos que se usan habitual-
mente para referirse a las situaciones donde la temperatura (T) corporal "normal"
est elevada.
El centro termorregulador est situado en el hipotlamo anterior y trata de mantener
un equilibrio entre la produccin y la prdida de calor. Se considera que la T "normal
del organismo en un adulto" puede oscilar en funcin de las caractersticas del indivi-
duo, su actividad fsica, el momento y el lugar de la determinacin. Pero, teniendo en
cuenta estas variables, la T corporal debera oscilar entre 36,3 y 37,8C, ya que:
Se considera como T media adecuada el intervalo entre 36,8 0,5C.
Existe un ritmo circadiano (preservado incluso en los procesos febriles) con valo-
res mnimos de T sobre las 6:00 horas y mximos en torno a las 18:00 horas.
En general, la T se mide en la axila o en la boca. Cuando hay que hacerlo en el
recto, T central, suele ser 0,4C ms que la bucal y 0,6C mayor que la axilar. En
ocasiones se puede hallar en una muestra de orina. Si la T es > 42C o < 35C
medir T central.
La "fiebre" es una consulta frecuente en urgencias de adultos (5%), siendo originada
la mayora de las veces (90%) por procesos autolimitados, banales y de origen viral
sin representar una urgencia mdica. En nios incluso puede llegar al 10-30% de las
consultas.
Aunque, en los SU deberamos considerar siempre el origen infeccioso del sndrome
febril hasta demostrar lo contrario, no es exclusivo del mismo, y as, es frecuente
encontrarlo en pacientes con otras enfermedades (tabla 66.1). Pero, hay que recor-
dar que otras veces encontraremos enfermedades infecciosas que cursen sin fiebre o
sta est atenuada, e incluso se manifiesten con hipotermia en pacientes graves o con
shock sptico (p.ej: recin nacidos, ancianos, diabticos, cirrticos, nefrpatas, alco-
hlicos, inmunodeprimidos, etc.).
En general, identificaremos el sndrome febril, con su cortejo sintomtico acompa-
ante, con el trmino fiebre, aunque son entidades diferentes. Tambin trataremos de
aunar y simplificar el motivo por el que el paciente acude al SU, de forma que sea
ms fcil su manejo y diagnstico partiendo del cuadro sindrmico (fiebre y exante-
ma, fiebre y adenopatas, etc.). Las peculiaridades en determinados pacientes segn
su origen, epidemiologa y situacin basal harn afrontar el reto del paciente con fie-
bre de forma distinta. Todas estas situaciones se detallarn en los captulos siguien-
tes de este bloque.
Conceptos
Fiebre: elevacin de la T corporal 37,9C (en la prctica 38C) como respuesta
fisiolgica del organismo a distintas agresiones (infecciones, inflamaciones, tumores,
583
CAPTULO 66
etc.) donde los pirgenos endgenos actan sobre el centro termorregulador. Y segn
lo expuesto anteriormente "una T matutina de > 37,2C o una T vespertina de >
37,8C".
Sndrome febril: presencia de fiebre que cursa junto con otras manifestaciones o sn-
tomas acompaantes como escalofros, tiritona, diaforesis, mialgias, cefalea, males-
tar general, taquicardia, taquipnea, anorexia, somnolencia, etc.
Febrcula: intervalo donde la T est entre 37-37,8C. Habr que valorar su significa-
do en cada situacin y en cada paciente de forma individualizada.
Hay que distinguir fiebre de:
Hipertermia: aumento de la T por fallo del centro termorregulador. Generalmente
por encima de 39C, como consecuencia de un aumento excesivo en la produc-
cin del calor corporal o de una disminucin en la eliminacin del mismo.
Hiperpirexia: situacin donde la T es mayor de 41-41,5C o ha subido de forma
rpida aumentando en ms de 1C por hora durante dos o ms horas. El centro
termorregulador est a punto de fracasar y es necesario bajar la T. Se considera
una T potencialmente letal a partir de 43C.
En funcin del tiempo de evolucin, segn la mayora de los autores con un inters
prctico para sospechar posibles etiologas y pronstico distinto, distinguimos:
Fiebre de breve duracin: menos de 48 horas.
Fiebre aguda o de corta duracin: si est presente menos de una semana.
Fiebre de duracin intermedia: desde el inicio de la misma hasta su consulta han
pasado de 7 a 14 das.
Fiebre de larga evolucin o prolongada: evolucin de ms de 2-3 semanas.
La mayora de los valorados en el SU sern de breve, corta o duracin intermedia.
En cuanto al trmino Fiebre de Origen Desconocido (FOD), para definirlo como tal
tras la revisin de Durack & Street en 1991, se requiere la existencia de T de ms de
38,3C en determinaciones repetidas, con una duracin de ms de 3 semanas y
donde no se haya llegado a un diagnstico tras tres visitas ambulatorias con un estu-
dio "adecuado" o tres das en un hospital sin descubrir la causa de la fiebre (FOD
clsica). Hoy en da se diferencia entre: FOD clsica, FOD nosocomial, FOD en neu-
tropnicos, FOD en pacientes con VIH y FOD intermitente. No est claramente esta-
blecido en qu consiste el "estudio adecuado". Por todo lo dicho, tiene poca aplica-
cin prctica en los SU ya que estos enfermos se evalan en otros niveles asistencia-
les.
ETIOLOGA
La frecuencia de una u otra causa ser diferente segn el tiempo de evolucin y la
magnitud de la elevacin trmica. Cuando es de breve o corta duracin, casi el 90%
de los casos ser de origen vrico. Mltiples causas pueden originar fiebre (tabla
66.1).
EVALUACIN INICIAL EN URGENCIAS
En primer lugar, se evaluar la situacin general del paciente con fiebre atendiendo
a su estado general y los signos ("constantes") vitales (TA, FC, FR, T), si lo precisa se
le estabilizar y mantendr permeable la va area. Despus se realizar interroga-
torio y exploracin para:
Buscar la causa o foco de la fiebre.
Conocer el patrn y caractersticas de la fiebre.
584
Evaluar la gravedad de la situacin y establecer si la fiebre se ha convertido en
una urgencia mdica.
Hacer una delimitacin sindrmica.
Tres herramientas bsicas e imprescindibles nos aproximarn al problema del enfer-
mo:
585
CAPTULO 66
Tabla 66.1. Etiologa del sndrome febril en los Servicios de Urgencias
INFECCIONES
Bacterias: bacteriemia, endocarditis bacteriana, brucelosis, salmonelosis, abscesos, proce-
sos supurativos del tracto biliar, hgado, rin o pleura, sinusitis, neumona, osteomielitis,
gonococemia, meningococemia, psitacosis, rickettsias: fiebre Q, fiebre recurrente, fiebre
botonosa.
Micobacterias: tuberculosis
Virus: VIH, mononucleosis infecciosa, CMV, hepatitis vrica
Parsitos - Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, leishmaniasis
Hongos: candidiasis, criptococosis
ENFERMEDADES MEDIADAS INMUNOLGICAMENTE
Alergia o hipersensibilidad: drogas, txicos, protenas extraas, enfermedad del suero,
rechazo de injertos y trasplantes, productos bacterianos
Enfermedades colgeno-vasculares: lupus eritematoso sistmico, fiebre reumtica, artritis
reumatoide, dermatomiositis, polimiositis, PAN, arteritis de la temporal, enfermedad de
Wegener, esclerodermia, enfermedad de Still del adulto, etc.
Hiperinmunoglobulinemia D
NECROSIS TISULAR y ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA: infarto pulmonar, infarto de mio-
cardio, traumatismo extenso, hematomas o acmulos de sangre en cavidades, gangrena de
una extremidad
FRMACOS: en teora cualquiera, pero sobre todo: antimicrobianos (betalactmicos), tuber-
culostticos, cardiovasculares (antiarrtmicos, hipotensores, -metildopa), anticomiciales (feni-
tona), inmunomoduladores (interfern) y antineoplsicos, salicilatos, antiinflamatorios
ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABLICAS: tiroiditis, tirotoxicosis, feocromocitoma, gota
NEOPLASIAS
Tumores slidos: rin, colon, hgado, pulmn, pncreas, melanoma, mixoma auricular.
Metastticas: carcinomatosis diseminada, ovario, etc.
Hematolgicas: linfomas, leucemias, mielofibrosis
HEMATOLGICAS: aplasia medular, anemia perniciosa, crisis hemoltica (AHA), crisis dre-
panoctica, prpura trombtica trombocitopnica, linfadenopata angioinmunoblstica, neu-
tropenia cclica
ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN: hipertermia, golpe de calor, sndrome neuro-
lptico maligno, delirium tremens, estado epilptico, ttanos generalizado
FIEBRE FACTICIA O PROVOCADA
FIEBRE FICTICIA O SIMULADA
OTRAS: sarcoidosis, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, eritema nodoso, hepatitis gra-
nulomatosa, hepatitis alcohlica, transfusiones, pericarditis, fiebre mediterrnea familiar,
enfermedad de Whipple, sndrome de Sweet
A. Historia clnica exhaustiva.
B. Exploracin fsica cuidadosa.
C. Pruebas complementarias precisas y seleccionadas.
Despus de esta toma de contacto inicial y con los datos aportados, se deben adop-
tar las medidas y decisiones apropiadas en cada caso as como, determinar si exis-
ten criterios clnicos o analticos de gravedad, si debemos disminuir la T en el SU, qu
tratamientos precisa de forma inmediata y decidir el destino, ingreso o alta, del
paciente.
A. Historia clnica exhaustiva
1. Anamnesis. El sndrome febril representa uno de los motivos de consulta donde
la historia clnica necesita individualizarse y ser "ms meticulosa y policial" que
nunca, siguiendo el modelo base de toda historia investigaremos con especial aten-
cin:
1.1. Antecedentes personales y epidemiolgicos: es obligado investigar sobre los
aspectos que puedan esclarecer la etiologa o influir en el desarrollo y pronstico del
enfermo con fiebre:
Enfermedades crnicas o debilitantes: diabetes mellitus, insuficiencia renal, cirro-
sis heptica, insuficiencia cardiaca o respiratoria, tumores, inmunodepresin, etc.
Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis, hepatitis, VIH, ETS, etc. o contacto
con personas que puedan padecerlas.
Ingresos hospitalarios. Alguno reciente?
Cirugas anteriores. Alguna reciente? Esplenectoma?
Vacunaciones, transfusiones, trasplantes.
Accidentes o traumatismos previos, existencia de hematomas.
Portador de algn tipo de prtesis, sondajes, derivaciones, implantes, reservorios,
catter, etc.
Tratamientos farmacolgicos. Pudieran ser la causa o el atenuante de la fiebre.
Preguntar especficamente por la toma de antimicrobianos, antitrmicos y antiin-
flamatorios. Toma productos de herbolarios?
Hipersensibilidad o alergia a frmacos.
Hbitos txicos: consumo de drogas, alcohol, tabaco. Cantidad y frecuencia.
Cundo fue la ltima dosis? Cules son las vas de administracin?
Hbitos y conducta sexual. Incluyendo precauciones tomadas y omitidas. Posibili-
dad de embarazo?
Historia dental: extracciones o manipulaciones recientes, dolor dental.
Hbito alimentario: ingesta de agua de ros o pozos, consumo de leche no pasteu-
rizada o quesos sin control sanitario, "carnes poco hechas", pescados o mariscos
crudos, conservas caseras, etc.
Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos. Existen
familiares o personas del entorno del enfermo con el mismo cuadro?
Lugar de residencia: domicilio, residencia de ancianos, colegio, cuartel.
Viajes fuera del entorno del enfermo: por turismo o trabajo, detallando los pases
y zonas visitadas en los ltimos meses-aos.
Contactos con animales (de forma habitual u ocasional) e insectos: posibilidad de
mordeduras, picaduras.
Profesin: actual y anteriores. Contactos o inhalaciones de productos txicos.
Inmigrantes: lugar de procedencia (pas y regin) determinando el tiempo que
lleva en nuestro pas.
586
1.2. Caractersticas de la fiebre:
Tiempo de evolucin: cundo empez?
Forma de inicio: cmo se di cuenta que tena fiebre? Por el termmetro, por sen-
sacin de calor, sudores, escalofros. Apareci bruscamente o poco a poco?
Patrn:
Es continua o sostenida?: Oscilacin diaria de menos de un grado.
Remitente?: Oscilacin diaria de ms de un grado sin llegar a ser normal.
Intermitente?: Cada da hay oscilaciones mayores de 1C, con temperatura
normal, generalmente por la maana. Un subtipo de stas sera la fiebre "hc-
tica o en agujas" donde existen picos elevados y descensos a la normalidad a
lo largo del da como ocurre en bacteriemias, abscesos.
Recurrente? Donde encontraremos periodos de fiebre continua a los que siguen
otros con T normal. (Ejemplos: Recurrente regular: fiebre de Pel-Ebstein en la
enfermedad de Hodgkin donde vemos 3-10 das con fiebre y 3-10 das sin ella.
O en la fiebre paldica donde hay recurrencias cada 72-96 horas ("terciana-
cuartana"). Recurrente irregular: cuando est causada por linfomas, frmacos.
Recurrente ondulante: en el caso de la brucelosis. Cclica: en el caso de las neu-
tropenias cclicas cada 21 das).
A qu hora tiene la fiebre? Matutina, vespertina. Hasta qu grados sube?
Relacin temperatura con frecuencia cardiaca: cuando existe fiebre suele haber
taquicardia. La existencia de una "bradicardia relativa" se encuentra en fiebre tifoi-
dea, brucelosis, leptospirosis, legionelosis, fiebres inducidas por frmacos o facti-
cia.
1.3. Sntomas acompaantes: despus dirigiremos el interrogatorio por apartados.
Todo esto nos ayudar a valorar la situacin clnica del enfermo y a intentar locali-
zar el foco causante del sndrome febril.
Generales: malestar, diaforesis, escalofros, tiritona, somnolencia, postracin, aste-
nia, anorexia, prdida de peso, etc.
Neurolgicos: cefalea, convulsiones, alteraciones del nivel o contenido de la cons-
ciencia, prdida de fuerza.
Cardiorrespiratorios: tos irritativa o con expectoracin (describirla), dolor torci-
co, disnea, hemoptisis, palpitaciones.
Digestivos: disfagia u odinofagia, nuseas y vmitos, dolor abdominal, diarrea,
color de las heces.
Urolgicos: disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria.
Otros: mialgias, artralgias, lesiones dermatolgicas, adenopatas.
Tan importantes son los datos positivos como los negativos (todos tienen que que-
dar reflejados en la historia).
B. Exploracin fsica
Tras confirmar la existencia de fiebre, deber seguir la misma sistemtica que se rea-
liza en cualquier enfermo pero con especial atencin trataremos de identificar:
1. Signos vitales: tensin arterial, frecuencias cardiaca y respiratoria, temperatura.
2. Estado e inspeccin general. Nivel de consciencia y atencin. Coloracin de piel
y mucosas. Nutricin. Hidratacin. Perfusin. Diaforesis.
3. Existencia de adenopatas palpables en algn territorio ganglionar, describien-
do las caractersticas de las mismas.
4. Presencia de lesiones dermatolgicas (exantema, petequias, vesculas, estigmas
de vasculitis o de embolismos spticos), hemorragias subungueales, ndulos.
587
CAPTULO 66
5. Cabeza y cuello: lesiones de foliculitis, eczema seborreico. Palpacin de arterias
temporales. Alteraciones conjuntivales, globo ocular y fondo de ojo (retinitis,
manchas de Roth, embolismos o infartos). Examen ORL (boca, odos, faringe,
senos paranasales). Alteraciones en la exploracin tiroidea. Defectos en algn
par craneal. Rigidez de nuca y otros signos menngeos.
6. Trax: tumoraciones condrocostales. Auscultacin cardiaca: ritmo, roce, soplos.
Auscultacin pulmonar: describir ruidos patolgicos: crepitantes, roncus, sibilan-
cias, soplo tubrico, roce pleural y abolicin de la ventilacin por campos.
7. Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, palpacin de masas, puntos o
reas dolorosas, signos de irritacin peritoneal, Blumberg, Murphy, ascitis, rui-
dos intestinales, soplos. Zona lumbar: puo-percusin renal.
8. Extremidades: signos de trombosis venosa, pulsos, edemas, lceras, reas de
celulitis, abscesos, examen osteoarticular descartando fenmenos inflamatorios
y signos de flogosis, puntos dolorosos.
9. Examen genital y ano-rectal con tacto rectal.
10. Exploracin ginecolgica completa.
Siempre debe quedar reflejada la existencia o no de rigidez de nuca y la explora-
cin de los signos menngeos, tanto su presencia como su ausencia.
En diversos pacientes (sobre todo en enfermos graves y los que permanecen en
observacin) hay que repetir la exploracin fsica buscando cambios o certificando
los hallazgos de la misma.
C. Pruebas complementarias
Las pruebas a realizar en el SU dependern de la sospecha diagnstica basada en:
la historia clnica, sintomatologa acompaante del proceso febril, los resultados de
la exploracin fsica y la situacin inmunolgica del enfermo.
Si hay una orientacin diagnstica y no hay datos de gravedad no ser necesario
hacer ninguna prueba salvo que la sospecha diagnstica la indique.
Si no hay orientacin diagnstica ni datos de gravedad, valorar: hemograma, bio-
qumica bsica, estudio y sedimento de orina y radiologa de trax.
Si no hay orientacin diagnstica y s datos de gravedad: aadiremos a los anterio-
res, hemocultivos y urocultivo.
As, las pruebas bsicas y "consideradas obligatorias" en todo enfermo que se deci-
de ingresar para estudio de un sndrome febril o que tiene afectacin evidente, son
las siguientes: hemograma, bioqumica (glucosa, iones, urea, creatinina), orina con
sedimento, radiografa de trax posteroanterior y lateral, y hemocultivos.
Hemograma: nos fijaremos en la frmula leucocitaria. En la existencia de leucoci-
tosis con neutrofilia o desviacin izquierda, formas jvenes y granulaciones txi-
cas o leucopenia (infecciones graves, bacterianas); monocitosis (virales); eosinofi-
lia (parsitos, frmacos); linfocitos activados o atpicos (mononucleosis); tambin
comprobaremos una trombopenia o anemia acompaante.
Bioqumica: glucosa, iones, perfiles renal y heptico (su alteracin es signo de mal
pronstico), CPK (si sospecha rabdomiolisis).
Estudio de orina con sedimento: nitritos positivos y leucocituria-piuria sugieren
infeccin urinaria.
Radiografas de trax PA y lateral, imprescindible para descartar patologa pleu-
ropulmonar y valorar silueta cardiovascular, mediastino, adenopatas, etc. La
radiologa de abdomen simple se indicar de forma individualizada para cada
paciente.
588
Hemocultivos: se obtienen en enfermos con sospecha o predisposicin para bacte-
riemia, portadores de prtesis, datos clnicos y analticos de gravedad o en sospe-
cha de infecciones graves como meningitis, endocarditis, osteomielitis, etc. As
como en pacientes que ingreso para estudio o que no tienen foco claro o si se sos-
pecha brucelosis o fiebre tifoidea. Se tomarn antes de comenzar un tratamiento
antibitico emprico o simultneos al mismo si urge comenzar con los antimicro-
bianos.
Se realizarn otras pruebas si se considera que pueden aportar algn dato para
aclarar el origen o si pudieran influir en la toma de decisiones en Urgencias:
Estudio de extensin, frotis, en caso de fiebre prolongada o grave y en casos con
sospecha para visualizar patgenos como en paludismo o babesiosis en pacientes
procedentes del trpico con fiebre y sntomas compatibles.
Gasometra arterial (infeccin y disnea) o venosa en otras situaciones.
Radiografas de abdomen en bipedestacin, de senos paranasales, de columna,
sacroilacas, etc. sern solicitadas si se sospecha una focalidad del sndrome febril.
Estudio de coagulacin, PDF, dmero D. Cuando sospecho sepsis o coagulopata
de consumo.
VSG: en sospecha de polimialgia reumtica-arteritis de la temporal.
Ecografa de abdomen, cervical-tiroidea, partes blandas, etc. (segn sospecha cl-
nica).
ECG: con el fin de ver bloqueos, alteraciones de la repolarizacin o arritmias
(pericarditis, miocarditis).
Ecocardiograma: en sospecha de pericarditis, endocarditis.
TAC craneal, torcico o abdominal si son precisos.
Anlisis citolgico, bioqumico y microbiolgico gram, Ziehl, etc. de lquidos est-
riles (puncin lumbar, toracocentesis, paracentesis, artrocentesis).
En ocasiones y segn la sospecha solicitaremos desde Urgencias: urocultivo,
coprocultivo, cultivo y Ziehl en esputo (tuberculosis), rosa de bengala (brucelosis),
Paul-Bunnell o monotest (mononucleosis), extensin sangre perifrica (paludismo,
enfermedades hematolgicas), otras serologas, etc.
Pacientes de regreso del trpico, zonas de paludismo: examen de gota gruesa.
En enfermos seleccionados puede ser de gran utilidad recoger y archivar una
muestra (Suero Archivo) que en funcin de la evolucin o de nuevos datos o sos-
pechas nos permitira solicitar estudios de un suero inicial o "virgen de tratamien-
tos" sin recurrir a las "peticiones a caonazos" sobre todo cuando el origen de la
fiebre es "inexplicado".
En el caso de los nios, el uso de la Protena C Reactiva (PCR) y la Procalcitonina (PCT)
en los SU est ampliamente generalizado y estandarizado de forma que niveles altos
de estos "reactantes de fase aguda" orientan hacia la existencia de una infeccin sis-
tmica, grave y/o bacteriana en lugar de viral o inflamatoria. Por lo que son de utili-
dad para el manejo, indicacin de antimicrobianos y para valorar la evolucin de
dichos cuadros. En los adultos y en nuestro entorno, en algunos centros se determinan
en pacientes como marcadores de gravedad e infeccin bacteriana, y as, pueden
ayudar a la hora de la toma de decisiones en determinados pacientes; como iniciar
tratamiento con antimicrobianos o dejar al enfermo ingresado o en observacin. Dada
su gran sensibilidad pero menor especificidad pueden ser tiles en pacientes con pr-
tesis, sospecha de meningitis o infecciones bacterianas graves y sepsis cuando los
niveles de PCR son 20 mg/L y PCT > 2 ng/mL, en pacientes con cuadro compatible
589
CAPTULO 66
y leucocitosis y/o leucopenia. De esta forma en pacientes comprometidos nos orienta-
ra a un origen bacteriano en vez de viral. Si PCR < 8 mg/L y procalcitonina < 0,5
ng/mL la probabilidad de bacteriemia desciende por debajo del 1-2% (salvo en
pacientes con hepatopata). En la actualidad, la utilidad y uso de la PCT como marca-
dor de infeccin grave es un hecho generalizado que en breve se complementar con
la determinacin de otros "biomarcadores" como p.ej: IL-6, IL-8, factor TREM-1, etc.
ACTITUD Y MANEJO DEL PACIENTE CON FIEBRE EN URGENCIAS
Para establecer nuestra actuacin ante un paciente con fiebre tendremos en cuenta
los datos, signos y sntomas que vamos a encuadrar como los "Criterios de gravedad
clnicos" (tabla 66.2) ya que su presencia servir para saber que la situacin del
enfermo es, o puede hacerse, en poco tiempo problemtica, y su pronstico y evolu-
cin pueden ser desfavorables. Del mismo modo tendremos en cuenta alteraciones
analticas relevantes conocidas como "Criterios de gravedad analticos" (tabla 66.3).
En el caso de enfermos crnicos y ancianos todos estos criterios de gravedad tendrn
ms relevancia. Adems debemos tener presentes los factores de riesgo para presen-
tar bacteriemia:
Edades extremas de la vida.
Hbitos txicos (consumidor drogas va parenteral, etilismo, etc.).
Enfermedades crnicas (diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, respiratoria,
renal o heptica, neoplasias, sida, inmunosupresin, etc.).
Medicamentos inmunosupresores y corticoides.
Esplenectoma.
Portadores de prtesis, catteres, reservorios, derivaciones, sondas.
Con frecuencia tenemos tendencia a dejar al paciente con fiebre "en los ltimos pues-
tos" a la hora de clasificar o hacer el triaje, sobre todo, cuando el SU se encuentra
en "hora punta". Pero debemos reconocer a aquellos "enfermos que precisan de una
valoracin rpida y deben considerarse prioritarios o en los que descubrimos la exis-
tencia de ciertos factores de riesgo que hacen que la situacin sea delicada para el
paciente". Es decir, cuando el sndrome febril se convierte en una urgencia mdica
(tabla 66.4).
590
Tabla 66.2. Criterios de gravedad clnicos
- Alteracin nivel de consciencia: desorientacin, estupor, coma
- Fiebre > 39C o hipotermia < 35C
- Hipotensin (TAS < 90 mmHg o PAM < 70 o descenso de la PAS > 40 mmHg) o signos
de hipoperfusin perifrica
- Taquicardia > 100 lpm
- Taquipnea > 25-30 rpm (disnea intensa, uso musculatura accesoria)
- Crisis convulsivas
- Pacientes con enfermedades de base o crnicas debilitantes
- Hipertermia rebelde a medicacin antipirtica adecuada
- Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta a tratamiento antibitico emprico
- Sospecha de "infecciones graves": meningitis, artritis, empiema, colecistitis, signos de irri-
tacin peritoneal
- Rpido e intenso deterioro del estado general
POSIBLES COMPLICACIONES DEL SNDROME FEBRIL
Prdidas hidroelectrolticas y deshidratacin por las prdidas insensibles y deriva-
das del aumento de T, sobre todo en pacientes donde se reduce la ingesta, con
vmitos o diarrea.
Hipercatabolismo.
Alteraciones hemodinmicas.
Hiperpirexia.
Insuficiencia cardiaca, renal, respiratoria o heptica.
Alteracin del nivel o contenido de la consciencia.
Convulsiones febriles.
591
CAPTULO 66
Tabla 66.3. Criterios de gravedad analticos
- Acidosis metablica. Hiperlactacidemia > 3 mmol/L o 24 mg/dl
- Alteraciones metablicas (Na+ < 130), rabdomiolisis
- Insuficiencia respiratoria. Hipoxemia con PaO
2
/FiO
2
< 300
- Insuficiencia renal (Cr > 2 mg/dl) u oliguria (diuresis < 0,5 ml/Kg/hora durante al
menos 2 horas)
- Alteracin de la funcin heptica, ictericia (bilirrubinemia > 2 mg/dl)
- Leucocitos > 12.000 o < 4.000 con desviacin izquierda (> 10% cayados)
- Coagulopata (INR > 1,5 o PTTa < 60 s), trombopenia (< 100.000/mm
3
)
- Anemia (Hb < 10, Htco < 30)
- Neutropenia (< 1.000 Ne)
- Elevacin niveles de PCR > 60 mg/L y PCT > 2 mg/mL
- Hiperglucemia > 110 en ausencia de diabetes
Tabla 66.4. Situaciones donde el sndrome febril es una urgencia mdica
- Cuando existe la necesidad de bajar rpidamente la T corporal, si existe hiperpirexia
porque la termorregulacin est condenada a fracasar y pueden surgir complicaciones.
- Sospecha de una enfermedad grave que requiera "per se" tratamiento urgente.
- Sospecha o evidencia de enfermedad infectocontagiosa.
- Cuando hay que iniciar inmediatamente procesos diagnsticos o teraputicos en funcin
de la patologa urgente sospechada.
- Edades extremas de la vida (ancianos y bebs).
- Embarazada.
- Existencia de algn tipo de inmunodepresin. Congnita o adquirida por esteroides o
citostticos o por enfermedades o situaciones debilitantes como: hemopatas, diabetes,
alcoholismo, cirrosis, neuropatas, esplenectomizado, transplantado, etc.
- Cuando existen factores predisponentes o de riesgo para bacteriemia.
- Alta hospitalaria en los das previos (posibilidad de infeccin nosocomial).
- Existencia de complicaciones por la fiebre que hay que tratar: hiperpirexia, convulsiones,
alteraciones del nivel y contenido de la consciencia, insuficiencia renal, cardiaca, respi-
ratoria o heptica, alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base, o grave
afectacin del estado general del paciente.
- Cuando hay enfermedades de base que pueden complicarse con la elevacin de la T o
insuficiencia o deterioro funcional (cardiaca, renal, respiratoria, heptica, neurolgica) o
fallo multiorgnico que pudieran empeorar con la presencia de fiebre.
INDICACIONES DE INGRESO Y MEDIDAS TERAPUTICAS
Tras analizar cada caso tomaremos las decisiones en cuanto al alta o ingreso y medi-
das teraputicas, que dependern de:
La existencia o no de foco clnico de la fiebre (y su naturaleza).
La duracin del cuadro (corta, intermedia o prolongada duracin).
Presencia de criterios clnicos y analticos de gravedad.
1. Paciente con fiebre aguda o de corta duracin, sin foco clnico y sin criterios de
gravedad. Lo ms frecuente es que se trate de un proceso infeccioso, probablemen-
te de etiologa viral y autolimitado. Actitud a seguir:
Remitir a su mdico de Atencin Primaria, observacin domiciliaria.
No pautar antibiticos, salvo si es un anciano donde se valorar individualmente.
Recomendar medidas fsicas y valorar antipirticos tipo paracetamol 500-1.000
mg/6-8 horas vo o cido acetilsaliclico u otros antiinflamatorios no esteroideos en
algunos casos seleccionados.
2. Paciente con fiebre aguda o de corta duracin, sin foco clnico y con criterios de
gravedad. Estos enfermos precisan ingresar en observacin y ser reevaluados en
corto periodo de tiempo. Volver a explorar y buscar de nuevo el foco. Actitud a
seguir:
Si continuamos sin conocer el foco, obtener hemocultivos y urocultivo previos al ini-
cio de tratamiento antibitico de amplio espectro viv. El antibitico se escoger en
funcin de la etiologa ms probable, la existencia de sepsis y las caractersticas
del enfermo. Valorar la posibilidad de archivar una muestra en microbiologa.
Si descubrimos el foco, el tratamiento se administrar segn la entidad causante.
En funcin de la evolucin a las 24 horas, se remitir a su mdico de AP o se
ingresar.
3. Paciente con fiebre aguda o de corta duracin, con foco clnico y sin criterios de
gravedad. El enfermo no precisa ingresar si el foco no lo requiere. Actitud a seguir:
Tratamiento especfico segn la patologa causante.
Remitir a su mdico de AP para seguimiento.
4. Paciente con fiebre aguda o de corta duracin, con foco clnico y con criterios
de gravedad. Se precisar su ingreso en planta (algunos en UVI). Actitud a seguir:
Obtener hemocultivos en Urgencias adems de los cultivos necesarios segn la pato-
loga de la que se trate (lquido pleural, asctico, lquido cefalorraqudeo -LCR, etc.).
Comenzar inmediatamente con tratamiento antibitico emprico viv adecuado al
foco o patologa segn las recomendaciones (ver captulos correspondientes).
5. Paciente con fiebre de intermedia duracin, sin foco clnico y sin criterios de gra-
vedad. Actitud a seguir:
Remitir a la consulta de infecciosas o medicina interna, observacin domiciliaria.
No pautar antibiticos.
Recomendar medidas fsicas y antipirticos tipo paracetamol 500-1.000 mg/6-8
horas vo.
6. Paciente con fiebre de intermedia duracin, sin foco clnico y con criterios de gra-
vedad. Estos enfermos precisan ingresar y ser reevaluados en corto periodo de tiem-
po. Volver a explorar y buscar de nuevo el foco. Actitud a seguir:
Obtener hemocultivos y urocultivo previos al inicio de tratamiento antibitico de
amplio espectro viv. El antibitico se escoger en funcin de la etiologa ms pro-
bable, la existencia de sepsis y las caractersticas del enfermo.
Valorar la posibilidad de archivar una muestra en microbiologa.
592
7. Paciente con fiebre de intermedia duracin, con foco clnico y sin criterios de gra-
vedad. El enfermo no precisa ingresar si el foco no lo requiere. Actitud a seguir:
Tratamiento especfico segn la patologa causante (ver captulos correspondientes).
Remitir a su mdico de AP o consultas externas segn la patologa causante para
seguimiento.
8. Paciente con fiebre de intermedia duracin, con foco clnico y con criterios de
gravedad. Se precisar su ingreso en planta (algunos en UVI). Actitud a seguir:
Obtener hemocultivos en Urgencias adems de los cultivos necesarios segn la
patologa de la que se trate (lquido pleural, asctico, LCR, etc.).
Comenzar inmediatamente con tratamiento antibitico emprico viv adecuado al
9. Paciente con fiebre de larga evolucin, sin foco y sin criterios de gravedad. El
enfermo debe ser estudiado de forma preferente. Por eso la mayora de los autores
indican el ingreso del enfermo para estudio, solicitando en el SU: hemocultivos, uro-
cultivo y "Suero Archivo". Segn el estado clnico del enfermo se comenzar con tra-
tamiento o no.
10. Paciente con fiebre de larga evolucin, sin foco y con criterios de gravedad. El
paciente quedar ingresado en planta o en la UVI en funcin de su estado. Actitud
a seguir:
Sacar hemocultivos, urocultivo y valorar "Suero Archivo".
Iniciar en Urgencias tratamiento antibitico de amplio espectro viv as como de
soporte en funcin de sus necesidades (ver captulo correspondiente).
11. Paciente con fiebre de larga evolucin, con foco y sin criterios de gravedad.
Dependiendo de la patologa causante de la fiebre y el estado del enfermo se ingre-
sar o no. Actitud a seguir:
Aplicar tratamiento emprico adecuado y remitir al especialista o mdico de AP
para seguimiento.
Si la causa de la fiebre requiere un estudio detallado, atencin quirrgica o ree-
valuacin rpida de la evolucin o de la respuesta al tratamiento, se sacarn
hemocultivos y el enfermo quedar ingresado.
12. Paciente con fiebre de larga evolucin, con foco y con criterios de gravedad.
Se precisar su ingreso en planta (o segn valoracin en UVI). Actitud a seguir:
Obtener hemocultivos en Urgencias adems de los cultivos necesarios segn la
patologa de la que se trate (lquido pleural, asctico, LCR, etc.).
Comenzar inmediatamente con tratamiento antibitico emprico iv adecuado al
TRATAMIENTO
Sndromes febriles con sospecha de enfermedad infectocontagiosa
Si se sospechan procesos potencialmente contagiosos que requieran aislamiento se
deben especificar las medidas de aislamiento a adoptar: entrico, parenteral o res-
piratorio.
Indicaciones de tratamiento sintomtico en Urgencias
La fiebre es un mecanismo que optimiza la respuesta del organismo a la agresin y
su monitorizacin nos ayuda a conocer la respuesta teraputica por lo que se trata-
r slo cuando est indicado: urgencia, diagnstico, etc. Los objetivos del tratamien-
to de la fiebre consisten en; primero, bajar el punto de fijacin hipotalmico alto, y,
segundo, facilitar la prdida de calor.
593
CAPTULO 66
Aunque tanto el paracetamol, AAS, AINE como indometacina e ibuprofeno son bue-
nos antipirticos, resulta preferible el paracetamol.
Se indicar reducir la T en los enfermos donde la fiebre se convierta en una urgen-
cia mdica y determinadas situaciones. Emplearemos:
Medidas fsicas: compresas empapadas en agua fra, bao en agua tibia o hela-
da (en hiperpirexia), disminucin de la temperatura ambiental, mantas hipotrmi-
cas.
Medidas generales: reposicin hidroelectroltica. Calcular dficit de lquidos y aa-
dir 300-500 ml/m
2
/da por cada grado de elevacin de la T por encima de
37,9C.
Medidas farmacolgicas: valorando la situacin clnica y hemodinmica del
enfermo se puede optar por paracetamol (0,5-1 g/6-8 horas va oral o iv) o
metamizol (0,5-2 g/6-8 horas va oral o iv) y en casos seleccionados se podrn
usar AAS (500 mg/6-8 horas va oral), otros antiinflamatorios no esteroideos
va oral (ibuprofeno 400-600 mg/8 horas; indometacina 25-50 mg/8 horas) o
esteroides. En funcin de la gravedad administracin de sueros fros iv, por SNG
y/o vesical, peritoneales. En circunstancias extremas hemodilisis enfriando la
sangre.
En la hiperpirexia e hipertermia asegurar va area, soporte hemodinmico, enfria-
miento precoz y tratamiento de las complicaciones. Reposicin hidroelectroltica y
drogas vasoactivas (evitar noradrenalina, por su vasoconstriccin que impide el
enfriamiento).
En la Hipertermia Maligna (HM) o Sndrome Neurolptico Maligno (SNM), que son
cuadros de hipertermia y no de fiebre, suspender agente causal y adems de las
medidas fsicas y generales, se utilizar dantroleno sdico viv a dosis de 2 mg/kg,
que se puede repetir cada 5 min hasta remitir sntomas o se llegue a la dosis mxi-
ma de 10 mg/Kg peso cada 6 horas durante 24-48 horas hasta que pueda iniciar-
se su administracin oral (4-8 mg/Kg cada 6 horas durante 3 das).
INDICACIONES DE INGRESO EN OBSERVACIN DE URGENCIAS
Pacientes con fiebre de corta duracin sin orientacin diagnstica con criterios de
gravedad.
Patologa que requiere tratamiento urgente y segn su evolucin precisar ingre-
so o no.
INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO
Complicaciones de la fiebre que no ceden con el tratamiento.
Diagnstico de enfermedad o patologa causante de la fiebre que requiere ingre-
so "per se".
Mala evolucin despus de estancia en observacin.
Pacientes con datos clnicos y/o analticos de gravedad en situaciones de fiebre de
corta, intermedia o larga evolucin con o sin foco clnico.
Pacientes con fiebre de larga e intermedia duracin sin foco.
Fiebre con foco siempre que ste lo requiera.
Fiebre con descompensacin de enfermedades previas que requieran ingreso.
594
595
CAPTULO 66
Figura 66.1. Algoritmo de actuacin en Urgencias ante el sndrome febril
Sndrome febril
Bajar temperatura
Situacin de
urgencia mdica
Tratamiento
especfico
inmediato
Valoracin estado general y constantes vitales
Estabilizacin hemodinmica y permeabilidad va area
Anamnesis y exploracin fsica
Datos clnicos de gravedad
Actitud a seguir
Pruebas
complementarias
Hiperpirexia
S
No
No
Valorar pruebas complementarias segn:
Duracin fiebre
Existencia foco o diagnstico
Fiebre corta duracin, sin diagnstico y sin criterios de gravedad clnico-analticos:
Remitir a su mdico, medidas fsicas y antipirticos.
Fiebre corta duracin, sin diagnstico y con criterios de gravedad clnico-analticos:
Observacin o ingreso, pruebas complementarias, valorar antibiticos.
Fiebre corta duracin, con diagnstico y sin criterios de gravedad clnico-analticos:
Tratamiento e ingreso o alta segn foco.
Fiebre corta duracin, con diagnstico y con criterios de gravedad clnico-analticos:
Observacin o ingreso, pruebas complementarias, tratamiento antimicrobiano.
Fiebre intermedia duracin, sin foco y sin criterios de gravedad clnico-analticos:
Remitir a consultas infecciosas o Medicina Interna, medidas fsicas y antipirticos.
Fiebre intermedia duracin, sin foco y con criterios de gravedad clnico-analticos:
Ingreso, pruebas complementarias, tratamiento antimicrobiano.
Fiebre intermedia duracin, con foco y sin criterios de gravedad clnico-analticos:
Tratamiento e ingreso o alta segn foco, remitir a su mdico o especialista.
Fiebre intermedia duracin, con foco y con criterios de gravedad clnico-analticos:
Ingreso, pruebas complementarias adecuadas, tratamiento antimicrobiano especfico.
Fiebre larga duracin, sin diagnstico y sin criterios de gravedad clnico-analticos:
Ingreso para estudio, pruebas complementarias.
Fiebre larga duracin, sin diagnstico y con criterios de gravedad clnico-analticos:
Ingreso para estudio, pruebas complementarias, tratamiento inmediato.
Fiebre larga duracin, con diagnstico y sin criterios de gravedad clnico-analticos:
Tratamiento e ingreso o alta segn foco y su naturaleza, pruebas complementarias.
Fiebre larga duracin, con diagnstico y con criterios de gravedad clnico-analticos:
Ingreso, pruebas complementarias adecuadas, tratamiento antimicrobiano especfico y
de soporte inmediatos.
S
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596
Captulo 67
FIEBRE Y EXANTEMA
Raquel Labra Gonzlez - Cristina Vlez Prez - Fernando Cuadra Garca-Tenorio
El exantema es una erupcin cutnea de aparicin ms o menos sbita que se distribu-
ye simtricamente por una amplia zona de la superficie corporal. Fiebre y exantema es
una agrupacin de sntomas comn en los pacientes en Urgencias. El diagnstico dife-
rencial es muy extenso, incluyendo procesos infecciosos y enfermedades no infecciosas.
La aproximacin diagnstica al paciente con fiebre y exantema debe tener en cuenta
el aspecto de la lesin y una detallada historia clnica que contenga los siguientes datos:
Edad (ej: exantemas vricos en la infancia).
Estacin del ao (infecciones por enterovirus ocurren en el verano y meses otoa-
les; sarampin y rubola son ms frecuentes en la primavera).
Historia de viajes realizados y localizacin geogrfica (Dengue en pases tropica-
les, fiebre botonosa en el rea mediterrnea, etc.).
Vacunaciones (una historia de vacunacin inadecuada en la infancia es suscepti-
ble de exantemas infantiles en la edad adulta).
Enfermedades de transmisin sexual (sfilis, VIH).
Exposicin a insectos, otros animales o personas enfermas.
Medicamentos tomados el mes anterior (antibiticos, fenitona, etc.).
Alergias medicamentosas.
Estado inmune del paciente (toma de frmacos inmunosupresores, inmunodeficien-
cias congnitas o adquiridas).
Existencia de anomalas y prtesis cardiacas (endocarditis bacteriana).
Asimismo en la historia debe registrarse la existencia de signos o prdromos acom-
paantes (artritis o artralgias, descamacin, signos de irritacin menngea, estoma-
titis, afectacin de palmas y plantas, infiltrado pulmonar, adenopatas, etc.), dnde y
cundo comenz el exantema (relacin temporal fiebre-exantema), cmo progres
anatmicamente, si ha tenido cambios en su apariencia, afectacin o no de muco-
sas, o si se ha instaurado algn tratamiento para el mismo.
A la hora de examinar el exantema es fundamental caracterizar las lesiones, tanto
individualmente como colectivamente, de acuerdo con su morfologa y agrupacin
(anular, lineal, serpiginosa, ocupando un dermatoma, etc), distribucin (aislada o
generalizada, unilateral o bilateral, simtrica, en reas expuestas) y evolucin (cen-
trifuga, centrpeta).
CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES CON FIEBRE Y EXANTEMA
De forma prctica se pueden agrupar las enfermedades que producen fiebre y exan-
tema segn la clase de erupcin, en cuatro grupos: maculopapulosas de distribucin
central o perifrica, vesculoampollosas, confluente con descamacin y purpricas.
Tablas 67.1, 67.2, 67.3 y 67.4.
597
CAPTULO 67
Dado que el diagnstico diferencial de fiebre y exantema es muy extenso y es una
agrupacin de sntomas que se ven comnmente en los Servicios de Urgencias, resul-
ta til clasificar las diferentes entidades de forma que se facilite su manejo (tabla
67.5).
EXANTEMAS QUE CONSTITUYEN UNA URGENCIA MDICA
Varias infecciones asociadas con fiebre y exantemas constituyen una emergencia que
deberan reconocerse precozmente por el mdico de urgencias:
598
Tabla 67.1. Enfermedades con fiebre y exantema maculopapular
ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS CON FIEBRE Y EXANTEMA MACULOPAPULAR
Dermatomiositis, LES, exantema por frmacos, sarcoidosis, eritema multiforme, sndrome de
hipersensibilidad a frmacos (p.ej: fenitona), sndrome de Sweet, enfermedad de Still, enfer-
medad de Kikuchi, enfermedad de Kawasaki.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS CON FIEBRE Y EXANTEMA MACULOPAPULAR
Comienzo y extensin Etiologa Enfermedades
Sarampin
Rubola
Eritema infeccioso
Exantema sbito
Virus Infecciones por Echovirus
Infecciones por virus Coxsackie
Mononucleosis
Citomegalovirus
Dengue
Central y progresin centrfuga Primoinfeccin por VIH
Foliculitis eosinoflica
Escarlatina
Bacterias Sndrome del shock txico
Fiebre entrica
Brucelosis
Leptospirosis
Ehrlichiosis
Borrelia Enfermedad de Lyme
Chlamydia Psitacosis
Mycoplasma
Bacterias Sfilis secundaria
Meningococemia diseminada
Gonococemia diseminada
Perifrica y progresin centrpeta
Fiebre por mordedura de rata
Rickettsias Fiebre de las Montaas Rocosas
Fiebre botonosa
Tifus murino
Tifus epidmico
Meningococemia: afecta ms frecuentemente a nios, pacientes sin bazo o con
deficiencia del componente terminal del complemento (C5-C8). Clnicamente se
caracteriza por fiebre, mialgias, somnolencia, cefalea, nuseas y exantema macu-
lopapuloso que evoluciona rpidamente a exantema petequial y purprico afec-
tando a tronco y extremidades aunque tambin puede afectar a manos y pies. La
meningococemia puede ser rpidamente fatal si no se reconoce y se trata de forma
precoz.
Endocarditis bacteriana: diferentes lesiones cutneas pueden aportar una pista
sobre el diagnstico de endocarditis bacteriana como petequias en el 30-50% de
599
CAPTULO 67
Tabla 67.2. Enfermedades con fiebre y exantema vesicular y ampolloso
ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS CON FIEBRE Y EXANTEMA VESICULAR Y AMPOLLOSO
Sndrome de hipersensibilidad a frmacos, dermatitis por plantas, pioderma gangrenoso,
necrolisis epidrmica txica, Sd. Stevens-Johnson, psoriasis pustulosa, Sd. Reiter, Sd. Sweet,
Sd. Behet, acn fulminante.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS CON FIEBRE Y EXANTEMA VESICULAR Y AMPOLLOSO
Comienzo y extensin Etiologa Enfermedades
Central y progresin centrfuga Virus Herpes simple
Varicela
Herpes zster
Perifrica de progresin centrpeta Virus Sndrome mano-pie-boca
Bacterias Imptigo
Ectima gangrenoso
Sndrome de la piel escaldada
Tabla 67.3. Exantemas confluentes con descamacin
ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS
Necrolisis epidrmica txica, Sndrome de eritrodermia exfoliativa, enfermedad de Kawasaki.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Escarlatina, Sndrome del shock txico, Sndrome estafiloccico de la piel escaldada
Tabla 67.4. Enfermedades con fiebre y exantema purprico
ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS CON FIEBRE Y EXANTEMA PURPRICO
Vasculitis alrgica, prpura trombtica trombocitopnica, prpura de Schnlein-Henoch,
embolismo graso, embolismo de colesterol, CID, prpura de Waldenstrom, granulomatosis
de Wegener, hipersensibilidad a frmacos.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS CON FIEBRE Y EXANTEMA PURPRICO
Sepsis, meningococemia aguda y crnica, gonococemia, endocarditis bacteriana subaguda,
fiebre por mordedura de rata, infeccin por Capnocytophaga canimorsus, sarampin atpi-
co, fiebres vricas hemorrgicas, otras infecciones vricas (Epstein-Barr, Echovirus, Parvovirus
B19, Coxsakievirus), paludismo por Plasmodium falciparum, infeccin por Rickettsia spp.
los casos (en extremidades, conjuntiva, mucosa bucal o paladar), hemorragias en
astilla (petequias subungueales con disposicin lineal), lesiones de Janeway (mcu-
las purpricas en palmas y plantas), ndulos de Osler (lesiones violceas doloro-
sas a la presin localizadas en los pulpejos de los dedos) y manchas de Roth (lesio-
nes hemorrgicas en la retina).
Fiebre botonosa: transmitida por garrapatas. Su picadura produce una lesin tpica
que puede resultar til en el diagnstico, la "mancha negra". Cursa con exantema
maculopapular, que en ocasiones se vuelve purprico, no pruriginoso, inicialmente
en tobillos y muecas, con extensin a tronco y cara, afectando a palmas y plantas.
Sndrome del shock txico: se ha asociado a menstruacin en mujeres jvenes,
uso de tampones, heridas quirrgicas, ulceraciones en la piel, quemaduras y cat-
teres. Cursa con fiebre, diarrea, mialgias, vmitos y disfuncin de mltiples rga-
nos. Aparece un eritema difuso que abarca palmas y superficies mucosas con des-
camacin en los primeros das de la enfermedad.
Eritema exudativo multiforme: es una enfermedad inflamatoria cutnea aguda
que se observa mayoritariamente en adultos jvenes. Clnicamente se manifiesta
como mculas eritematosas, que evolucionan a ppulas con formacin de vescu-
las o ampollas en el centro. Afectan a manos, antebrazos, palmas, cuello, cara y
tronco, pudiendo existir afectacin de mucosas. Son tpicas las lesiones en diana.
Los exmenes de laboratorio pueden ser tiles, aunque generalmente el resultado de
los mismos no est disponible de forma inmediata.
Sistemtico de sangre y orina. Bioqumica bsica. Estudio de coagulacin. Frotis de
sangre perifrica (linfomonocitosis atpica en caso de mononucleosis infecciosa).
600
Tabla 67.5. Clasificacin til para el manejo en urgencias
Entidades amenazantes para la vida Infecciones tratables
Meningococemia Infeccin gonoccica diseminada
Fiebre manchada de las Montaas Rocosas Sfilis
Sepsis bacteriana o fngica Enfermedad de Lyme
Endocarditis infecciosa Tifus epidmico
Sndrome del shock txico Fiebre por morderdura de rata
Sndrome txico estreptoccico Mycoplasma
Sndrome estafiloccico de la piel escaldada Ehrlichiosis humana
Sndrome de Stevens-Johnson Varicela zster
Herpes simple
Infeccin VIH aguda
Infecciones fngicas diseminadas
Infecciones no tratables Causas no infecciosas
Infecciones por Enterovirus Reacciones adversas a frmacos
Exantemas clsicos de la infancia Enfermedades reumatolgicas (vasculitis, LES,
Virus Epstein-Barr Dermatomiositis, Enfermedad de Behet,
Citomegalovirus Sndrome de Reiter, Enfermedad de Still, etc.).
Dengue Prpura trombtica trombocitopnica
Fiebres vricas hemorrgicas Prpura de Schnlein-Henoch
Toma de 2 hemocultivos (bacterias, micobacterias y hongos en funcin de la sos-
pecha clnica) antes de comenzar tratamiento antimicrobiano.
En las lesiones pustulosas, purpricas y petequiales, se puede realizar aspiracin
o raspado de las mismas, y hacer un cultivo y anlisis del lquido en el microsco-
pio (por ejemplo identificacin de bacilos gramnegativos en meningococemia).
En las lesiones vesiculares se puede analizar el contenido de las mismas, utilizan-
do tinciones con Wright o Giemsa e identificar por ejemplo clulas gigantes mul-
tinucleadas o cuerpos de inclusin caractersticos de la infeccin por herpes (test
de Tzanck).
En el caso de que existan sntomas genitourinarios, articulares o neurolgicos aso-
ciados es mandatorio el examen del exudado uretral (si existe), del lquido sinovial
y del lquido cefalorraqudeo respectivamente.
La utilidad de las serologas es limitada, ya que no permite un diagnstico precoz,
aunque s puede confirmar el diagnstico posteriormente (enfermedad de Lyme,
infeccin VIH).
La biopsia de piel puede ser particularmente til para establecer el diagnstico de
lesiones nodulares, pero se puede hacer en otro tipo de lesiones.
La radiografa de trax puede detectar infiltrados pulmonares asociados.
TRATAMIENTO
En la evaluacin inicial debemos ser capaces de establecer si existe riesgo vital para
el enfermo y precisa tratamiento inmediato, si necesita tratamiento antibitico urgen-
te y si es obligatorio el aislamiento respiratorio o de contacto.
El inicio del tratamiento no se debe demorar a la espera de confirmar el diagnsti-
co, especialmente en aquellos casos que lo requieran de forma urgente (sndrome del
shock txico, meningococemia).
Se debe poner atencin a los problemas asociados del paciente (correccin de las
alteraciones hidroelectrolticas, prevencin de fenmenos trombticos, etc.).
Cuando no pueda descartarse proceso infeccioso, tras la toma de las muestras antes
sealadas, se iniciar tratamiento antibitico de amplio espectro, con las pautas que
se indican a continuacin:
Enfermedad adquirida en la comunidad: ceftriaxona 2 g iv/24 horas + doxicicli-
na 100 mg iv/12 horas. Si alergia a penicilina: ciprofloxacino 500 mg iv/12
horas + doxiciclina 100 mg iv/12 horas.
Enfermedad nosocomial: ceftazidima 2 g iv/8 horas + aminoglucsidos antipseudo-
mnicos + vancomicina 1 g iv/12 horas. Si alergia a penicilina: ciprofloxacino 500
mg iv/12 horas + aminoglucsidos antipseudomnicos + vancomicina 1 g iv/12
horas.
Aminoglucsidos antipseudomnicos: tobramicina 5-7 mg/kg/da o amikacina
15-20 mg/kg/da.
El ingreso hospitalario est indicado en aquellos pacientes en edades extremas, con
alteraciones analticas relevantes, afectacin del estado general, evolucin desfavo-
rable, desnutricin o comorbilidades asociadas (pacientes oncolgicos, inmunodepri-
midos como los esplenectomizados o pacientes bajo tratamiento inmunosupresor,
etc.) y siempre que con el conjunto de los datos se sospeche enfermedad infecciosa
o no infecciosa grave.
601
CAPTULO 67
El aislamiento es recomendado en casos de sospecha de meningococemia y virus
varicela zster.
BIBLIOGRAFA
- Llamas Sereno C, Gonzlez del Castillo J. Fiebre y exantema. En: Julin Jimnez A, coordi-
nador. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007.p.59-65.
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Principios de Medicina Interna, 17 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de Espaa;
2005.
602
Captulo 68
FIEBRE Y ADENOPATAS
Mara Pilar Toledano Sierra - Cristina Vlez Prez
Fernando Cuadra Garca-Tenorio
Una adenopata es cualquier aumento en la consistencia, tamao o nmero de los gan-
glios linfticos, los cuales son, por su capacidad de reaccin y por la frecuencia de afec-
tacin, los rganos ms importantes del sistema linfoide. Su tamao normal oscila entre
los 2 mm y los 10 mm y se distribuyen por todo el cuerpo, quedando especialmente
localizados en la regin cervical, axilar, inguinal y sistema linftico profundo (medias-
tnicos, retroperitoneales y mesentricos). Su aumento puede deberse a:
Incremento del nmero de macrfagos y linfocitos benignos cuando se necesite
una respuesta contra los antgenos.
Infiltracin por clulas inflamatorias en las infecciones que afecten a los ganglios
linfticos (linfadenitis).
Proliferacin in situ de macrfagos o linfocitos malignos.
Infiltracin de los ganglios por nidos metastticos de clulas malignas.
Infiltracin de los ganglios por macrfagos cargados de metabolitos en enferme-
dades por depsito de lpidos.
La asociacin de fiebre y adenopatas responde por tanto a etiologa muy varia-
da, desde reacciones inflamatorias banales hasta procesos que pueden compro-
meter la vida del paciente por su carcter maligno (tabla 68.1). De ah la impor-
tancia de su adecuado manejo desde los Servicios de Urgencias.
ACTITUD DIAGNSTICA
Para el enfoque inicial de un sndrome febril con adenopatas es muy importante rea-
lizar una correcta anamnesis y exploracin fsica.
603
CAPTULO 68
Tabla 68.1. Etiologa de las adenopatas
INFECCIOSAS INFLAMATORIAS TUMORALES MISCELNEA
Virales (Epstein-Barr, A. Reumatoide. Hematolgicas Depsito
CMV, Varicela, Lupus Eritematoso. (Linfoma no Hodgkin, (Gaucher,
Hepatitis, Gripe, VIH.) Dermatomiositis. linfoma Hodgkin, Niemann-Pick)
Bacterianas S. Sjgren. leucemias) Endocrinas
(Estafilococo, Cirrosis biliar 1. Melanoma. (Hipertiroidismo)
Estreptococo, Brucella, Enf. del suero. Metastsicas Otras:
Tuberculosis, Lepra, Reaccin frmacos (Pulmn, mama, Sarcoidosis.
Les) (antipaldicos, prstata) Amiloidosis.
Hongos cefalosporinas, E. Kawasaki.
(Coccidioidomicosis, penicilinas, Fiebre mediterrnea.
Histoplasmosis) carbamacepina) Histiocitosis.
Parsitos Kikuchi
(Toxoplasma)
1.- ANTECEDENTES PERSONALES Y EPIDEMIOLGICOS:
Edad. A mayor edad del paciente existe mayor probabilidad de que se trate de un
proceso maligno. En mayores de 50 aos en un 60% las adenopatas sern malig-
nas (carcinoma), mientras que en menores de 30 en un 80% de los casos sern
benignas (infecciones virales, bacterianas).
Enfermedades crnicas o infecciosas previas (VIH, tuberculosis, lupus).
Prcticas sexuales de riesgo (sfilis, VIH, gonorrea).
Contacto o convivencia con enfermos potencialmente contagiosos.
Contacto con animales o insectos.
Tratamiento farmacolgico: difenilhidantona, ms frecuentemente, hidralacina,
carbamacepina, sales de oro, alopurinol, indometacina, sulfonamidas, etc.
Viajes a zonas con enfermedades endmicas tales como Dengue, Leishmaniasis,
Filarias, etc.
Exposicin laboral a sustancias txicas.
2.- CLNICA Y FORMA DE APARICIN:
Tiempo de evolucin. Adenopatas de pocos das de evolucin suelen ser inflama-
torias; de varios meses, suelen ser caractersticas de procesos linfoproliferativos o
infecciones crnicas tales como TBC o VIH.
Dolor. Tpico de procesos inflamatorios e infecciosos agudos. Los procesos tumo-
rales no suelen cursar con dolor.
Sntomas acompaantes. Propios de cuadros infecciosos tales como faringitis o
linfangitis; o constitucionales como sudoracin nocturna o prdida de peso, suge-
rentes de malignidad.
3.- EXPLORACIN:
Tamao de las adenopatas: adenopatas mayores de 2 cm suelen ser patolgi-
cas, teniendo alto riesgo tumoral las mayores de 4 cm. Adenopatas de 0,5-2 cm
de localizacin inguinal no suelen ser patolgicas.
Caractersticas: en las infecciones agudas la consistencia de las adenopatas suele
ser blanda y la distribucin asimtrica, mientras que en los linfomas la consisten-
cia es media, tendiendo a la agrupacin. En los casos metastsicos encontramos
adenopatas ms duras, leosas, con arquitectura borrada y frecuentemente adhe-
ridas a tejidos circundantes.
Localizacin: las principales cadenas ganglionares son las cervicales, axilares,
inguinales y sistema linftico profundo. Tabla 68.2.
Cadenas ganglionares a estudio:
Adenopatas cervicales: adenopatas submentonianas, submaxilares, yugulares,
supraclaviculares, suboccipitales, pre-postauriculares.
Se explorarn con el examinador delante o detrs del paciente sentado.
Adenopatas axilares: adenopatas axilares centrales y laterales, subescapulares.
El paciente permanecer sentado con el brazo en ngulo de 45.
Adenopatas inguinales: adenopatas inguinales del grupo oblicuo y del grupo
longitudinal.
Sistema linftico profundo: adenopatas hiliares, mediastnicas, retroperitoneales
y plvicas. Requieren de tcnicas de imagen para su estudio.
Variables predictoras de malignidad en la linfadenopata perifrica:
Edad mayor de 40 aos.
Localizacin supraclavicular.
Tamao ganglionar mayor de 2,25 cm.
604
605
CAPTULO 68
Tabla 68.2. Localizacin de las adenopatas
LOCALIZACIN TIPO DE PATOLOGA
CERVICAL Mononucleosis, estreptococos, rubeola, linfoma, carcinomas de
cabeza y cuello.
SUPRACLAVICULAR Neoplasias (mama, pulmn, gastrointestinales, germinales, linfo-
ma). Enfermedades bacterianas o micticas, torcicas o retroperi-
toneales.
AXILAR Infecciones pigenas localizadas, enfermedad por araazo de
gato, tularemia, neoplasias (mama, linfoma, melanoma).
INGUINAL Infecciones en extremidades inferiores, enfermedades de transmi-
sin sexual, linfomas, tumores malignos de pelvis.
GENERALIZADAS VIH, mononucleosis, hepatitis, tuberculosis, micosis, brucelosis,
endocarditis, enfermedades del colgeno, leucemias y linfomas.
HILIAR/ Sarcoidosis, tuberculosis, cncer de pulmn, linfomas.
MEDIASTNICA
ABDOMEN/ Linfomas, tumores germinales y de prstata, tuberculosis.
RETROPERITONEO
Figura 68.1. Algoritmo diagnstico de adenopatas generalizadas
LINFADENOPATA
GENERALIZADA
Diagnstica No diagnstica
Tratamiento
etiolgico
Regresin
No regresin
PAAF
No diagnstica
BIOPSIA
Regresin
No
Valorar riesgo de VIH e ingesta farmacolgica
Sndrome txico o
sospecha de neoplasia
Estudios de extensin
- Hemograma
- VSG
- Medula sea
- Funcin heptica,
renal, tiroidea
- Mantoux, Rx Trax
- Serologas
- ANA
- TAC hepatoesplnico
Ingesta farmacolgica
Asintomtico, exploracin normal
Disminucin medicacin y ver
evolucin
Textura dura.
Ausencia de dolor o sensibilidad.
En las figuras 68.1, 68.2 y 68.3 se muestran los algoritmos de actuacin en deter-
minadas situaciones.
Deben solicitarse en funcin de la sospecha clnica y la disponibilidad de cada labo-
ratorio. En Urgencias se realizarn:
Estudios hematolgicos: sistemtico de sangre, estudio de coagulacin.
Estudios bioqumicos: iones, creatinina, urea, sistemtico de orina.
606
Figura 68.2. Algoritmo diagnstico de adenopatas cervicales
ADENOPATAS
CERVICALES
Todo negativo
Foco ORL o dental Foco farngeo Sin foco
Citopenia
Cultivo:
- Estreptococo
- Gonococo
Repetir en 1 semana:
- Hemograma, frotis, VSG
- Serologa Sd mononuclesico
Mdula sea
Biopsia ganglionar
Biopsia ganglionar
Microbiologa
Histologa
Vigilancia
hasta
desaparicin
No diagnstico Diagnstico
Tratamiento AB
No regresin Regresin
- Hemograma,
- Frotis
Ambulatoriamente/planta:
- Serologas (ASLO, VIH)
Estudios microbiolgicos: Rosa de Bengala, Monotest, Ziehl, urocultivo, hemo-
cultivos.
Pruebas de imagen:
Radiografa de Trax: para el estudio de adenopatas hiliomediastnicas.
Ecografa abdominal: considerar su solicitud en caso de adenopatas inguina-
les de tamao significativo
Toma de muestras:
Puncin con aguja fina (PAAF): primer paso en el diagnstico de una adenopa-
ta de origen incierto con sospecha de malignidad.
Aspiracin de material: indicada en adenopatas fluctuantes (TBC, infeccin pigena).
A la hora de valorar el ingreso de un paciente ser necesario individualizar cada
caso, teniendo en cuenta la presencia o no de datos clnicos o analticos de gravedad.
Si el paciente no es ingresado debe ser remitido a una consulta para su estudio.
607
CAPTULO 68
Figura 68.3. Algoritmo diagnstico de adenopatas axilares e inguinales
ADENOPATA
AXILAR
ADENOPATA
INGUINAL
Todo negativo
Lesiones focales Sin sospecha clnica
Compatible con:
- Herpes genital
- Linfogranuloma venreo
- Sfilis
Masa en mama
Citopenia
Mdula sea
Biopsia ganglionar
Mamografa
y biopsia
Heridas,
infecciones
Sospecha
malignidad
Investigacin
etiolgica
Biopsia
ganglionar
Tratamiento AB
o antiviral
Biopsia
- Hemograma, VSG
- Frotis
- Mantoux, Rx Trax
- Serologas
- Eco abdominal, TAC
Diagnstico No diagnstico
Tratamiento AB
Vigilancia hasta
desaparicin
TRATAMIENTO
La actitud a seguir ser similar a la adoptada en los Servicios de Urgencias frente a
todo paciente con sndrome febril.
Ante la existencia de adenopatas dolorosas se debe pautar tratamiento sintomtico
con AINE. En trminos generales, no se aconseja la administracin de antibiticos
salvo en caso de que haya datos a favor de infeccin bacteriana. Tampoco deben ser
empleados glucocorticoides, ya que estos podran enmascarar el diagnstico, retra-
sar la curacin, e incluso reactivar alguna enfermedad subyacente.
BIBLIOGRAFA
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Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 2 ed. Madrid:
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SmithKline Beecham; 2000. p. 45-50
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2000;160:449-456.
608
Captulo 69
SEPSIS Y SHOCK SPTICO
Ana Pedrosa Guerrero - Agustn Julin Jimnez
Desde que se produce la invasin de un territorio: tejido, sangre u otros fluidos cor-
porales por un microorganismo, se desencadena en el husped una completa secuen-
cia de acontecimientos destinados a resolver dicha agresin (lo que no siempre se
logra), y que en ocasiones, conducir a un empeoramiento de la situacin clnica con
el consiguiente agravamiento del pronstico del mismo e incremento de la morbi-
mortalidad de este proceso.
Se ha estimado en nuestro pas que la asistencia a los Servicios de Urgencias (SU)
por enfermedades infecciosas se cifra en el 10% (5-15%) de los pacientes, de stos,
un 5-10% cumplen "criterios de sepsis", lo que supone alrededor de 85.000 pacien-
tes/ao atendidos en los SU con este diagnstico. Si tenemos en cuenta que la mor-
talidad ronda el 10-20% de ellos y se eleva ms del 40% en el "shock sptico" con-
firmaremos la magnitud e importancia del problema. Adems, la incidencia est
aumentando por diversos factores de forma que ha sido calificada como una enfer-
medad "emergente".
El sndrome sptico viene definido por un proceso infeccioso con evidencia de alte-
raciones en la perfusin tisular. Est desencadenado por la entrada de microorganis-
mos o sus toxinas en el torrente circulatorio, lo que provoca una respuesta inflama-
toria por parte del husped, con prdida de la autorregulacin e hiperproduccin de
sustancias proinflamatorias o mediadores, activadores de la coagulacin y fibrinoli-
sis, que interrelacionan originando el control de la sepsis o su evolucin a shock sp-
tico e incluso aparicin de coagulopata de consumo. Todo ello origina un dao mul-
tiorgnico, desarrollndose un cuadro clnico con inestabilidad hemodinmica y dis-
funcin orgnica que se traduce en una elevada mortalidad. La bacteriemia es la
expresin ms clara de infeccin y expresa la situacin ms grave, en la que los
mecanismos de localizacin han fracasado permitiendo la libre circulacin en la san-
gre de los microorganismos. Se produce un cuadro de sepsis grave en el 25% de las
bacteriemias y se documenta una bacteriemia en el 25% de los casos de sepsis seve-
ra.
La evolucin de los acontecimientos clnicos nos llevara desde una respuesta infla-
matoria sistmica a situaciones de sepsis, "sepsis grave", "hipotensin por sepsis",
"shock sptico" y el "sndrome de disfuncin multiorgnica", como punto final de
este proceso con distintos estados de gravedad. As, bajo los auspicios del American
College of Chest Physicians & Society of Critical Care Medicine, se celebr en
Chicago, en agosto de 1991, una conferencia de consenso encaminada a establecer
unas definiciones que pudieran aplicarse a los pacientes con infeccin grave o sep-
sis. Posteriormente, en el ao 2001, tuvo lugar otra conferencia de consenso con dis-
tintas sociedades americanas y europeas donde se revisaron estas definiciones y se
incluyeron los denominados "criterios diagnsticos de sepsis". Otro hecho importan-
te tuvo lugar en el 2002, cuando se inici la "Surviving Sepsis Campaign" (SSC) o
609
CAPTULO 69
"Campaa para sobrevivir a la sepsis" como un esfuerzo conjunto en el que partici-
pan varias sociedades cientficas, entre ellas el "International Sepsis Forum", tenien-
do su principal objetivo en conseguir una reduccin de la mortalidad de la sepsis
grave en un 25% en los siguientes cinco aos. Para ello es vital establecer la sospe-
cha e inmediato tratamiento, durante los 60 primeros minutos de asistencia del
paciente en el SU, ya que, segn evolucionan los acontecimientos lo hace su morta-
lidad y empeora el pronstico. En el SU la clave ser la deteccin precoz del pacien-
te con sepsis que permita una toma de muestras y confirmacin diagnstica adecua-
da junto con el inicio de tratamiento antimicrobiano e infusin de lquidos de forma
inmediata. stas y otras recomendaciones las encontramos en el Documento de
Consenso (SEMES-SEMICYUC): Recomendaciones del manejo diagnstico-teraputi-
co inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias
Hospitalarios publicado en el 2007.
Conceptos
Infeccin: fenmeno microbiano que conlleva una respuesta inflamatoria a la pre-
sencia de microorganismos en tejidos normalmente estriles, que puede o no, estar
acompaado de manifestaciones clnicas.
Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre. De la misma manera se
describe viremia, fungemia y parasitemia ante la existencia de virus, hongos o
parsitos en sangre. Se distinguen tres situaciones: B. transitoria (minutos a horas,
en casos de manipulacin de tejidos infectados, instrumentalizacin de mucosas
infectadas o comienzo de una infeccin, p.ej: extraccin dental, sondaje vesical,
etc.); B. intermitente (p.ej: absceso no drenado, obstruccin va biliar o urinaria);
y B. continua (p.ej: infecciones endovasculares severas o endocarditis).
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): Respuesta producida ante
una variedad de agresiones clnicas graves. Deben cumplirse dos o ms de los
siguientes criterios:
Fiebre con T > 38C o hipotermia, T < 36C (temperatura central).
Frecuencia Cardiaca (FC) > 90 lpm (taquicardia).
Frecuencia Respiratoria (FR) > 20 rpm (taquipnea) y/o una PaCO
2
< 32 mmHg.
Recuento de leucocitos > 12.000/mm
3
o < 4.000/mm
3
, o presencia de > 10%
cayados.
Sepsis: existencia de un SRIS desencadenado como respuesta ante una infeccin
(documentada clnica y/o microbiolgicamente).
Sepsis severa o grave: situacin clnica de sepsis asociada a disfuncin de rga-
nos, hipotensin o hipoperfusin que se traduce en la aparicin de acidosis lctica,
oliguria o alteracin del estado mental entre otras. Segn el sistema S.O.F.A
("Sequential Organ Failure Assessment") se evalan alteraciones en los siguientes
rganos: respiratorio, renal, heptico, cardiovascular, hematolgico y neurolgico.
Esta situacin "es recuperable con la reposicin de fluidos".
Hipotensin inducida por sepsis: presin arterial sistlica < 90 mmHg o una
reduccin de 40 mmHg respecto a sus valores basales sin otras causas de hipo-
tensin.
Shock sptico: hipotensin inducida por sepsis que persiste a pesar de la reposi-
cin adecuada de lquidos (al menos 500-1.000 ml suero salino 0.9%) y que se
presenta con hipoperfusin (acidosis metablica o hiperlactacidemia) y/o disfun-
cin de rganos. Si el paciente recibe drogas vasoactivas, la desaparicin de
hipotensin no invalida el criterio de shock sptico.
610
Sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO): presencia de funcin alterada de
rganos en pacientes crticos, donde la homeostasis no puede ser mantenida sin
una intervencin teraputica. Suele ser secuencial implicando a rganos/sistemas:
Respiratorio: aparicin de SDRA.
PaO
2
/FiO
2
< 200.
Hallazgos en radiografa de trax (infiltrados bilaterales difusos).
Ausencia fallo ventricular izquierdo (presin capilar pulmonar < 18 mmHg.)
Renal: insuficiencia renal aguda. Creatinina > 2 mg/dl. Oliguria (< 0.5 ml/kg/hora
en al menos 1-2 horas).
Cardiovascular: acidosis lctica (lactato > 2 mmol / l).
Hematolgico: trombopenia < 100.000/ml o descenso del 50% de las mismas,
Tiempo de protrombina aumentado 25%.
Heptico: elevacin transaminasas. Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl.
Neurolgico: alteracin del estado mental. ECG < 14 (escala del coma de
Glasgow).
Los criterios diagnsticos de sepsis (tabla 69.1) constituyen una agregacin arbitra-
ria de signos, datos y sntomas sugestivos de infeccin grave, respuesta inflamatoria
del husped y disfuncin de rganos elaborados para el mejor reconocimiento de los
pacientes con sepsis con grados de sensibilidad y especificidad desconocidos.
ETIOLOGA
Aunque la situacin de sepsis puede deberse a cualquier microorganismo, las bacte-
rias son en ms del 80-90% de los casos las responsables de la misma. Otras cau-
sas sern hongos, polimicrobianas, virales, parasitarias.
Las infecciones por grampositivos suelen proceder de foco cutneo (o partes blandas
subyacentes), pulmonar y genitourinario. Su incremento se favorece por la existencia
611
CAPTULO 69
Tabla 69.1. Criterios diagnsticos de sepsis
Infeccin, sospechada o documentada, y "algunos" de los siguientes:
Parmetros generales: Fiebre (T > 38,3C), Hipotermia (T < 36C), Frecuencia cardiaca >
90 lpm o > 2 desviaciones estandar (SD) sobre el valor normal para la edad, Taquipnea >
30 rpm, Alteracin del estado mental (disminucin de consciencia), Aparicin de edemas o
balance hdrico positivo > 20 ml/kg en 24 horas, Hiperglucemia (glucosa plasmtica > 120
mg/dl) en ausencia de diabetes.
Parmetros inflamatorios: Leucocitosis > 12.000 /mm
3
, Leucopenia < 4.000 /mm
3
, desvia-
cin izquierda con > 10% de formas inmaduras, Protena C Reactiva (PCR) plasmtica > 2
SD sobre el valor normal, Procalcitonina plasmtica > 2 SD sobre el valor normal.
Parmetros hemodinmicos: Hipotensin arterial (PAS < 90 mm Hg, PAM < 70, o una dis-
minucin de la PAS > 40 mm Hg en adultos o < 2 SD debajo del normal para la edad), de-
saturacin venosa mixta (SO
2
v > 70%), ndice cardaco (IC) elevado > 3.5 L/min/m
2
.
Parmetros de disfuncin de rganos: Hipoxemia arterial (PaO
2
/FiO
2
< 300), Oliguria
(diuresis < 0.5 ml/kg/hora durante al menos 2 horas), Incremento de creatinina > 0.5 mg/dl
o valor de > 2 mg/dl, Alteraciones de la coagulacin (INR > 1.5 o TTPa > 60 seg), Trombo-
citopenia < 100.000 /mm
3
, leo (ausencia de ruidos hidroareos), Hiperbilirrubinemia (Br >
2 mg/dl).
Parmetros de perfusin tisular: Hiperlactatemia (> 2 mmol/L), Disminucin del relleno
capilar, livideces.
SD: Desviacin estndar
de factores predisponentes y situaciones como son: uso de catteres endovasculares,
dispositivos mecnicos permanentes, quemaduras, consumidores de drogas va
parenteral (CDVP), aparicin de resistencias (incluidas las adquiridas en la comuni-
dad) y profilaxis frente a gramnegativos en pacientes sometidos a tratamiento con
quimioterapia antineoplsica, entre otras razones.
Las infecciones por gramnegativos a menudo proceden de focos internos (tracto
gastrointestinal, biliar o urinario). Estos agentes (E. coli, Klebsiella, Enterobacter,
Proteus, Serratia y Pseudomonas) son causantes de sepsis severas donde se sea-
lan como factores favorecedores la diabetes mellitus, cirrosis, procesos oncohema-
tolgicos, neutropenia, procedimientos invasivos, insuficiencia renal, etc.
Las infecciones virales o fngicas sistmicas e incluso la tuberculosis pueden manifes-
tarse como sndromes spticos graves.
En la actualidad cabe destacar dos circunstancias importantes para la prctica clni-
ca: el mayor nmero de casos por bacterias grampositivas frente a las gramnegati-
vas y el incremento de bacterias resistentes (sobre todo Pseudomonas y S. aureus).
En el 30% casos no se identifica un foco de la sepsis y cuando se logra, la mayora
de las veces se trata de un origen pulmonar, intraabdominal, urinario, de piel o par-
tes blandas. Por otro lado, los hemocultivos slo son positivos en el 25-50% de los
casos.
Actualmente se sealan como microorganismos causales ms frecuentes de sepsis
(tablas 69.2 y 69.3) las bacterias grampositivas (30-50%), bacterias gramnegativas
(25-35%), hongos (3-5%), virus (2-4%) y parsitos (1-3%).
EVALUACIN INICIAL EN URGENCIAS
Ante la sospecha de sepsis es necesario realizar una valoracin inicial del paciente
encaminada a detectar los enfermos con peor situacin clnica y as, en riesgo de
evolucionar a hipotensin, sepsis grave o shock sptico. Esto conlleva, al inicio, la
estabilizacin hemodinmica y global del paciente. La anamnesis y exploracin fsi-
ca se orientarn a la bsqueda de un posible foco y para analizar la situacin clni-
ca, inmunolgica, edad y factores debilitantes o predisponentes del propio paciente
que determinarn el manejo en el SU en las primeras horas, lo que ser clave para
su pronstico.
La sospecha inicial y el diagnstico deben ir unidos al tratamiento con antibiticos e
infusin de lquidos desde el principio, previa extraccin de hemocultivos y otras
612
Tabla 69.2. Microorganismos causales de sepsis
Frecuentes
"Origen extrahospitalario": E. coli (20-40%), S. aureus sensible a oxacilina (7-20%), S.
pneumoniae (7-12%), K. pneumoniae, P. mirabilis y P. aeruginosa.
"Origen intrahospitalario", alta hospitalaria reciente: S. aureus (20%, con porcentaje varia-
ble de resistencia a la oxacilina), estafilococos coagulasa negativos (ECN) (14-28%), ente-
rococos (10%), E. coli (10-12%), P. aeruginosa (7-10%), otras enterobacterias (10-25%),
Candida spp. (2-3%).
Otros
Otros BGN, Clostridium, N. meningitidis, otras bacterias incluyendo clamidias, rickettsias y
micobacterias adems de virus, hongos y protozoos.
muestras para estudio microbiolgico. Se deben descartar otras causas de SRIS como
traumas, intoxicaciones, quemaduras, etc.
Tras la valoracin de la gravedad del paciente y posterior diagnstico clnico de sep-
sis se realizar la bsqueda del foco que permita sospechar los microorganismos
causales y la obtencin de muestras (adems de los obligados hemocultivos) segn
la sospecha.
Ante un paciente con sospecha de sepsis realizar:
Anamnesis: con especial hincapi en condiciones predisponentes (portadores de
prtesis, sondajes, derivaciones, etc.); enfermedades crnicas o debilitantes; infec-
ciones previas o contactos con pacientes infectocontagiosos; cirugas e ingresos
hospitalarios; uso de antibiticos o frmacos; realizacin de exploraciones o mani-
pulaciones instrumentales y alergias previas. Por lo dems, ser superponible a la
realizada en los pacientes con "fiebre" recogiendo las caractersticas de la misma
y sntomas acompaantes (ver captulo 66).
Exploracin fsica: de la misma manera que se expone en captulo 66, remarcan-
do la situacin general del paciente con TA, FC, FR, T y SatO
2
y los datos clnicos
que puedan sugerir sepsis (tablas 69.1 y 69.4). Se debe sospechar sepsis en aque-
llos pacientes que presenten signos clnicos de un posible foco, o no, junto con sn-
tomas como taquicardia, taquipnea, fiebre o hipotermia, disminucin del nivel de
consciencia o agitacin, oliguria e incluso shock. En pacientes que presenten algu-
no de los sntomas referidos sin otra causa que los justifique deberamos descartar
un proceso infeccioso o sepsis.
Es importante sealar que en los pacientes que cumplan criterios de sepsis sin haber-
se identificado un foco deben ser reevaluados y vigilados peridicamente con obje-
to de descubrir datos o signos que puedan ir apareciendo o que pasaron desaperci-
bidos inicialmente.
613
CAPTULO 69
Tabla 69.3. Focos de sepsis y factores predisponentes
Foco primario Factores predisponentes Microorganismos habituales
Respiratorio EPOC, intubacin, S.pneumoniae, H.influenzae, Estreptococos,
(47-50%) alteraciones de E.coli, B.fragilis, K.pneumoniae,
deglucin, etilismo, Pseudomonas, Enterococo y S. aureus
bajo nivel de consciencia
Urinario Ancianos, diabetes, E.coli (95 %), otros gramnegativos:
(22-25%) litiasis renoureteral, (K.pneumoniae, Proteus, Pseudomonas),
sondaje vesical Enterococo y S.aureus
Abdominal Cirrosis, patologa biliar, Polimicrobiana, aerobios y anaerobios
(12-16%) antecedente de ciruga (E.coli, Proteus, B.fragilis, K.pneumoniae,
abdominal o enfermedad Pseudomonas, Enterococo y S. aureus)
diverticular
Dispositivos Hickman; Port -a- cath S. aureus, S.epidermidis, Pseudomonas,
intravasculares Acinetobacter, Serratia
Partes blandas lceras de decbito, Grampositivos y Enterobacterias,
Quemaduras, CDVP anaerobios, polimicrobiana
Se realizarn con el objetivo de orientar el grado de afectacin del paciente por el pro-
ceso sptico y descubrir su origen (foco y microorganismo causal). Por ello, incluirn:
Hemograma (recuento y frmula leucocitaria) y estudio de coagulacin (con dme-
ro D y fibringeno - PDF).
Bioqumica bsica: glucosa, iones, calcio, urea, creatinina, AST, ALT, bilirrubina y
lactato. Es importante la repeticin de la determinacin del lactato tras la resuci-
tacin ya que es uno de los marcadores del pronstico.
Hemocultivos (siempre, con/sin fiebre) y recogida de muestras segn sospecha (uro-
cultivo, gram y cultivos de muestras, de catter o dispositivos, de heridas quirrgicas,
de lesiones cutneas, antgenos neumococo y legionella en orina, etc). Recordar siem-
pre que sean al menos 2 tandas de hemocultivos previas al antibitico.
Gasometra arterial o venosa (segn estado y posibles diagnsticos).
Protena C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT). Niveles altos orientan hacia la existen-
cia de una infeccin sistmica, grave y/o bacteriana en lugar de viral o inflamatoria, por
lo que son de utilidad para el manejo, indicacin de antimicrobianos y valorar la evolu-
cin de dichos cuadros. En muchos centros se determinan en pacientes como marcado-
res de gravedad. Pueden ser tiles en pacientes con prtesis, sospecha de meningitis o
infecciones bacterianas graves y sepsis cuando los niveles de PCR son 60 mg/L y PCT
> 2 ng/mL en pacientes con cuadro compatible y leucocitosis y/o leucopenia, lo que nos
orientara a un origen bacteriano en vez de viral. Si PCR < 8 mg/L y Procalcitonina < 0.5
ng/mL la probabilidad de bacteriemia-sepsis desciende por debajo del 1-2% (salvo en
pacientes con hepatopata). Hoy en da la PCT es considerada como el marcador ms
especfico y precoz, pero en un futuro prximo se le aadirn otros "biomarcadores" ti-
les en los servicios de urgencias como la IL-6, IL-8, proANP, proADM, etc.
614
Tabla 69.4. Sntomas, signos y exploracin fsica en pacientes con sepsis
- Fiebre y escalofros o hipotermia, siendo este dato un signo de mal pronstico. Puede exis-
tir ausencia de fiebre (ancianos, tratados con antitrmicos o corticoides, uremia, inmuno-
depresin, etc.).
- Hiperventilacin-taquipnea, debe hacernos suponer un dato de sospecha de sepsis inci-
piente.
- Cambios hemodinmicos: inicialmente taquicardia, piel caliente y posteriormente hipoten-
sin.
- Alteracin del nivel de consciencia o de sus contenidos, agitacin (especialmente en ancia-
nos).
- Signos de disfuncin orgnica como cianosis, respiracin superficial, oliguria, ictericia o
datos de insuficiencia cardiaca.
- Lesiones cutneas asociadas a la sepsis (como manifestacin sistmica o focos metastsi-
cos secundarios) son: exantemas morbiliformes y urticariales, eritrodermia (infecciones por
grampositivos); exantemas purpricos (meningococo, estreptococo y Haemophilus), y lesio-
nes necrotizantes o bullosas (bacilos gramnegativos) o ectima gangrenoso (Pseudomonas).
- En ancianos (institucionalizados y dependientes): cuadros confusionales, deterioro inexpli-
cable del estado general o descompensacin de patologas crnicas hacen sospechar una
infeccin en curso.
- En pacientes inmunodeprimidos y neutropnicos debemos recordar que la respuesta infla-
matoria y los signos de localizacin pueden estar atenuados o ausentes.
- En CDVP deben buscarse signos de venopuncin reciente, estigmas de endocarditis y
zonas sugerentes de celulitis o abscesos.
Radiografa de trax, S. orina y ECG.
Otras pruebas de imagen: Rx abdomen, ecografa o TAC segn la sospecha clnica
(para diagnstico y con fines teraputicos p.ej: el drenaje de colecciones o abscesos).
Dependiendo de los sndromes sospechados se practicarn las tcnicas diagnsticas
oportunas (puncin lumbar, paracentesis, toracocentesis, ecocardiograma, etc.).
TRATAMIENTO
El tratamiento enrgico e inmediato de la sepsis (en las primeras 3-6 horas de su lle-
gada al SU) se basar en:
Medidas generales de estabilizacin hemodinmica y soporte. (Tabla 69.5).
Medidas antimicrobianas con antibioterapia emprica. (Tablas 69.6 y 69.7).
Medidas especficas para resolucin de focos o factores mantenedores de la infec-
cin y evitar progresin del cuadro. (Tablas 69.8 y 69.9).
615
CAPTULO 69
Tabla 69.5. Medidas generales de estabilizacin hemodinmica y soporte
1. Control de constantes con monitorizacin de TA, FC, FR, T y SatO
2
. Ubicar al enfermo en
lugar controlado, asegurar va area y accesos venosos. Conseguir una va central para medi-
da de presin venosa central (PVC); colocar sonda urinaria para control de diuresis; iniciar
oxigenoterapia mediante mascarilla con Fi O
2
0.35.
2. Mantenimiento adecuado de la perfusin tisular:
- Fluidoterapia: Dado que en estos pacientes existe una situacin de hipoperfusin se debe-
r tratar de forma agresiva y precoz valorando la respuesta (diuresis conseguida de 0.5
ml/Kg/hora) y su tolerancia (que no se produzca edema agudo de pulmn). Para ello se
administrar perfusin de fluidos, en forma de coloides o cristaloides (S. Salino al 0,9 % o
ringer lactato) para mantener una TA media 65 mmHg, una FC 110 lpm y la PVC en
8-12 cm H
2
O. As se infundirn 500-1.000 ml de cristaloides o 300-500 ml de coloides
en 30 minutos valorando la respuesta. Si se mantiene hipotensin a pesar de la adminis-
tracin de 2-3 litros (entre 1-3 horas del inicio del tratamiento) usar:
- Agentes vasopresores: tras reposicin adecuada de volumen, una vez conseguida una
PVC de 12 cm H
2
O. Son de eleccin la dopamina a dosis de 5 g/Kg/min iv incremen-
tndose 5 g cada 5-10 minutos hasta 25 g/Kg/min y la noradrenalina a dosis de 0,05-
0,1 g/Kg/min iv pudindose aumentar hasta 4 g/Kg/min. La administracin conjunta
tiene el efecto diurtico de la dopamina (no se recomienda el uso de dopamina a dosis
renales porque no ha demostrado aumento de supervivencia) y vasopresor general de la
noradrenalina mantenindose un efecto inotrpico positivo. En caso de depresin miocr-
dica valorar dobutamina (2-30 g/Kg/min) si el ndice cardiaco < 2.5/L/min/m
2
.
3. Medida de soporte de los rganos insuficientes:
- Valorar intubacin y ventilacin mecnica si a pesar del aporte de oxgeno con FiO
2
mxi-
ma la PaO
2
es < 60 mmHg o hay encefalopata.
- Correccin del equilibrio cido-base cuando el pH es < 7.15 y/o bicarbonato < 12 mEq/L,
administrando bicarbonato sdico.
- Si apareciera ditesis hemorrgicas en relacin con CID se iniciar tratamiento sustitutivo con plas-
ma fresco, plaquetas (si < de 20.000) o crioprecipitados, segn se precise y haya o no sangrado.
- Control de la diuresis; si oliguria con parmetros hemodinmicos adecuados tras la repo-
sicin de volumen y drogas vasopresoras se administrar furosemida 1mg /kg vigilando
la diuresis 1-2 horas.
- Mantener glucemia < 150 mg/dl con infusin de insulina.
- Transfusin de hemates en caso de anemia (Hb < 7-9 g/dl, Hto < 25-30%) o sangrado activo.
- Sonda nasogstrica en caso de alteracin del nivel de consciencia o leo. Prevencin de las
lceras de estrs con inhibidores de la bomba de protones.
El tratamiento antibitico debe iniciarse de forma precoz (en la "hora de oro o prime-
ra hora de asistencia"), idealmente tras la toma de hemocultivos y muestras.
Inicialmente ser emprico y se administrar en monoterapia (amplio espectro) o con
616
Tabla 69.6. Tratamientos antimicrobianos empricos en sepsis o shock sptico con
"foco desconocido"
Foco desconocido de Imipenem 1g/6 h o Meropenem 1-2 g/8 h iv
"origen extrahospitalario" (o piperacilina-tazobactam 4,5 g/6 h) + Amikacina
15-20 mg/kg/da iv (o Gentamicina o Tobramicina)*
vancomicina 1 g/8-12 h o linezolid 600 mg/12 h iv.
Foco desconocido de"origen Meropenem 1-2 g/8 h iv + Amikacina 15-20
intrahospitalario" o dados mg/kg/da iv + Vancomicina 1 g/8-12 horas iv
de alta recientemente o Linezolid 600 mg/12 h iv
En alrgicos a -lactmicos una alternativa para foco desconocido "extrahospitalario" sera:
Aztreonam 2 g/8 h iv.
En alrgicos a -lactmicos la alternativa para foco desconocido "intrahospitalario" sera:
Tigeciclina 100 mg seguido de 50-100 mg/12 h + Amikacina 15-20 mg/kg/da iv o
Aztreonam 2 g/8 h iv.
En la actualidad se considera posible la utilizacin de Carbapenems en alrgicos a betalactmicos.
Una alternativa al aminoglucsido seria Ciprofloxacino 400 mg/8 h iv.
Comentarios tabla 69.6:
- *En lugar de la Amikacina puede usarse Gentamicina o Tobramicina a dosis de 5-7
mg/Kg/da. Esta asociacin del aminoglucsido al -lactmico origina sinergia y dismi-
nucin de la liberacin de endotoxinas por estos ltimos.
- ** Vancomicina, Teicoplanina o Linezolid se emplearn si existe riesgo de infeccin por S.
aureus o estafilococo coagulasa-negativa resistente a meticilina (valorar en cada entorno).
- Podra usarse Aztreonam o Quinolonas en sustitucin del aminoglucsido en pacientes
ancianos o con insuficiencia renal, salvo sospecha de endocarditis.
- Imipenen posee la ventaja de aumentar relativamente poco la liberacin de endotoxinas.
- La cobertura frente a Pseudomonas debe plantearse en caso de foco desconocido intrahospi-
talario, en las neumonas nosocomiales, neutropnicos y grandes quemados. Eficaces son la
Ceftazidima, Cefepime, Imipenem, Meropenem, Aztreonam, Aminoglucsidos y Quinolonas.
- En la sepsis en paciente esplenectomizado: Cefotaxim 2 g/4-6 horas iv o Ceftriaxona 2
g/12 horas iv.
- Sepsis en neutropenia febril sin foco: Cefepima o Ceftazidima o Meropenem o Imipenem
+ Amikacina (mismas dosis que las sealadas en tabla).
- En la sepsis en paciente CDVP: Cloxacilina 2 g/4 horas iv (o Vancomicina 1 g/12 horas
iv) + Gentamicina o Tobramicina.
- Si se sospecha por las caractersticas del paciente, tratamientos previos y/o ingresos
recientes o cuadro clnico la posibilidad de fungemia (habitualmente por Candida spp) se
valorar aadir Anfotericina B al tratamiento a dosis de 0.7-1 mg/kg/da iv administrn-
dose en 500 ml de S. glucosado 5% en perfusin durante 2-4 horas. Si existe insuficiencia
renal: Anfotericina B complejo lipdico a dosis de 5 mg/kg/da iv. (Alternativas: Fluconazol
6 mg/kg/da o Voriconazol 200 mg/12 horas iv o vo).
- En el caso de administracin de algunos antibiticos (p.ej: aminoglucsidos o teicoplani-
na) las dosis iniciales deben ser altas ajustndose posteriormente.
combinaciones sinrgicas en funcin de la edad, estado, existencia o no de inmunode-
presin y alergias, as como de posible insuficiencia renal y/o heptica. Si el foco es
conocido o fundamentado se utilizar el tratamiento antibitico adecuado segn el sn-
drome (ver captulos correspondientes). En este captulo nos referiremos slo a pacien-
tes sin foco conocido. Aunque existen mltiples pautas empricas para los pacientes
adultos, spticos y sin foco conocido (en funcin de las resistencias y aislamientos del
medio), recogemos algunas de las propuestas para nuestro entorno en la tabla 69.6.
En la tabla 69.7 se recogen las recomendaciones para tratamiento emprico sobre foco
conocido en la sepsis severa y el shock sptico del consenso SEMES-SEMICYUC.
INDICACIONES DE INGRESO
Todos los pacientes con sospecha o confirmacin de sepsis deben quedar ingresados
en el hospital. En caso de sepsis grave y/o shock sptico valorar ingreso en UCI. Es
muy importante la reevaluacin clnica y analtica del paciente tras las medidas ini-
ciales de antibioterapia y fluidoterapia a la hora, hora y media del ingreso en urgen-
cias que permitir determinar la gravedad del paciente y la respuesta al tratamien-
to.
617
CAPTULO 69
Tabla 69.7. Adaptado de tratamiento emprico sobre foco conocido en la sepsis
severa y el shock sptico del consenso SEMES-SEMICYUC 2007
Foco respiratorio: cefalosporina de 3 o 4 generacin + quinolona respiratoria
Foco abdominal: carbapenem (imipenem, meropenem) o piperacilina-tazobactam, o cefa-
losporina de 3-4 generacin + metronidazol o aztreonam + metronidazol.
Foco urolgico: cefalosporina de 3-4 generacin o penicilina antipseudomnica o carba-
penem aminoglucsido.
Foco piel y partes blandas:
- Imptigo y celulitis: cefalosporina 1 generacin (cefazolina) o amoxicilina-clavulnico o
clindamicina.
- Infeccin herida quirrgica: abdominal o genitourinaria (carbapenem o piperacilina-tazobac-
tam + clindamicina). No abdominal (cefalosporina 1 generacin (cefazolina), cloxacilina).
- Infeccin documentada por SAMR: glucopptido, linezolid, cotrimoxazol.
- Fascitis necrotizante: sin aislado o flora mixta (piperacilina-tazobactam o carbapenem +
clindamicina ciprofloxacino).
SAMR: Staphylococcus aureus meticilin-resistente.
Tabla 69.8. Medidas especficas para resolucin de focos o factores mantenedores
de la infeccin
- Drenajes y desbridamientos quirrgicos de los posibles focos spticos (abscesos, tejido
necrtico, perforacin de vscera hueca) cuando sea posible. Intervencin sobre una obs-
truccin de la va urinaria o biliar si existiera.
- En caso de sospecha de infeccin originada en dispositivos intravasculares debe proceder-
se a la retirada inmediata de stos siempre que se pueda asegurar otros accesos venosos.
Est indicada la retirada del catter sobre todo en tromboflebitis, bacteriemia, absceso
metastsico, sepsis grave no controlada en 48 horas, shock sptico, neutropenia y enfer-
medad valvular cardiaca, etc.
INDICACIONES DE INGRESO EN OBSERVACIN
Cuadros de SRIS sin origen claro pueden quedar en observacin para reevaluacin
y tratamiento inicial.
Casos seleccionados de sepsis de origen urinario o pulmonar sin otros criterios de
gravedad clnicos.
618
Tabla 69.9. Otras medidas teraputicas que de forma individualizada se pueden
contemplar
- Hidrocortisona 50-100 mg/6-8 h iv, en los casos de hipotensin refractaria a fluidotera-
pia y drogas vasoactivas por si existiese insuficiencia suprarrenal aguda, a la que se aa-
dir fludrocortisona 50 g/24 horas v.o.
- Si hipotensin refractaria tras tratar con agentes vasopresores se puede valorar la admi-
nistracin de vasopresina 0,01-0,04 UI/min iv.
- Protena C activada recombinante (Drotrecogn alfa activado) a dosis de 24 mg/kg/h iv
en infusin continua durante 4 das, iniciando su administracin en las primeras 48 horas.
Ha demostrado su utilidad en situaciones de SDMO y pacientes crticos, normalmente se
realiza su infusin en una UCI.
Figura 69.1. Algoritmo de actuacin ante el paciente con sepsis
SEPSIS Infeccin-bacteriemia SRIS
No
No
S
S
Hipoperfusin?
Existe foco u origen?
Ingreso
Valorar UCI
Anamnesis
Exploracin fsica
Reevaluacin clnica
Hemocultivos - urocultivo
Otras muestras
Medidas para resolucin de focos
Medidas para mantenimiento perfusin tisular
Soporte rganos insuficientes
Recoger
hemocultivos
y muestras
adecuadas
Tratamiento
antibitico
especfico
(primera hora)
Tratamiento
antibitico
especfico
(primera hora)
Administracin lquidos
(primeros 60 minutos)
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Multicenter Severe Sepsis Educational Program in Spain. JAMA 2008;299(19):2294-2303.
619
CAPTULO 69
Captulo 70
INFECCIONES OFTALMOLGICAS
Laura Alonso Martn - Rosa M. Pardias - Mara Antonia Seplveda Berrocal
Agustn Julin Jimnez
ORZUELO
Abscesos estafiloccicos agudos de las glndulas sebceas palpebrales, muy fre-
cuentes en la poblacin general y sobre todo en personas afectadas de blefaritis.
Se distinguen 2 tipos:
Orzuelos externos: localizados en el borde anterior del prpado, en el folculo de
una pestaa y su glndula de Zeis o Moll asociada.
Orzuelo internos: aparecen en la zona posterior del prpado, en las glndulas de
Meibomio (se manifiestan en la superficie tarsal y son ms dolorosos).
Clnica: se presentan como masas nodulares, dolorosas, sensibles y rojas, cerca del
borde palpebral, pudindose romper produciendo un drenaje purulento.
Normalmente autolimitadas (mejoran espontneamente en 1-2 semanas), aunque en
ocasiones cronifican y evolucionan a un chalazion.
Tratamiento: 1) Compresas calientes + masaje local/4 veces/da. 2) Considerar anti-
biticos tpico (ungento de bacitracina o de hidrocortisona + oxitetraciclina (terra-
cortril pomada oftlmica) 4 veces/da 15 das. 3) Si no desaparece tras 3-4 sema-
nas bajo un tratamiento adecuado puede requerir tratamiento quirrgico (incisin y
desbridamiento).
CHALAZION
Lesin inflamatoria lipogranulomatosa crnica estril que afecta a las glndulas de
Meibomio o de Zeis.
Ms frecuente en pacientes que presentan roscea, blefaritis crnica y dermatitis
seborreica.
Clnica: son tpicamente indoloros, aparecen como una lesin firme redondeada e
indolora en la lmina tarsal, pueden ser mltiples o bilaterales, la piel de la zona est
eritematosa, en ocasiones pueden causar visin borrosa al inducir un astigmatismo
por la presin en el globo ocular.
Tratamiento: 1) El tratamiento tpico antibitico tiene muy poco valor. 2) Compresas
calientes + masaje local. 3) Normalmente requieren ciruga o inyeccin de corticoi-
des en el interior de la lesin o una combinacin de ambas. 4) Tetraciclinas sistmi-
cas, como profilaxis en chalaziones recurrentes.
BLEFARITIS
Es una inflamacin del prpado (pestaas y borde libre palpebral) siendo una de las
causas ms frecuentes de irritacin ocular externa. Podemos diferenciar:
1) Blefaritis anterior: la ms frecuente. Segn su etiologa podemos distinguir:
Bacteriana o estafiloccica: caracterizada por la presencia de "collaretes"
(escamas que rodean y se sitan entre las pestaas a nivel de la base, al reti-
rarse dejan una pequea lcera sangrante).
621
CAPTULO 70
Seborreica: se observa "caspa" grasienta distribuida aleatoriamente sobre las
pestaas las cuales tienen un brillo creo, asociada a dermatitis seborreica.
2) Blefaritis posterior (meibomitis) ocasionada por trastornos de las glndulas de
Meibomio.
Clnica: quemazn, sensacin de arenilla, fotofobia, aparicin de costras y enrojeci-
miento en los bordes palpebrales. Suelen empeorar por las maanas y se caracteri-
zan por remisiones y reagudizaciones.
Debemos descartar la existencia de defectos de refraccin.
Tratamiento: es posible no conseguir la curacin pero s el control de los sntomas. 1)
Higiene palpebral (champ infantil al 25%, toallitas palpebrales, 2 veces/da). 2)
Compresas calientes 2-3 veces /da. 3) Pomada antibitica de eritromicina o bacitraci-
na 3-4 veces/da. 4) Lgrimas artificiales 4-5 veces/da. 5) Meibomitis recurrente, doxi-
ciclina 100 mg va oral, 2 veces/da 3 meses. 6) En casos de aparicin de infiltrados o
ulceraciones marginales estriles est indicada la asociacin de un corticoide tpico.
CONJUNTIVITIS INFECCIOSAS
Es una inflamacin de la mucosa conjuntival. Son una de las afecciones ms frecuen-
tes de los ojos. Suelen presentarse como un ojo rojo, con secrecin, disconfort ocu-
lar y sin dolor ni disminucin de agudeza visual franca.
Segn su etiologa podemos clasificarlas en:
1.- INFECCIONES BACTERIANAS:
Conjuntivitis bacteriana aguda: normalmente unilateral, sus agentes causales ms
frecuentes son: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Streptococcus
pneumoniae.
Se caracteriza por una reaccin papilar junto a una secrecin mucopurulenta
(encontrndose los prpados pegados al despertarse por la maana).
Es un proceso autolimitado, contagioso y normalmente sin complicaciones graves.
Tratamiento: 1) Antibitico tpico de amplio espectro (ofloxacino, tobramicina
colirio/4 veces al da/7 das). 2) AINE tpico (diclofenaco colirio/3 veces al da/
7 das). 3) Lavados con suero fisiolgico.
Conjuntivitis bacteriana hiperaguda: agente causal fundamental Neisseria gonor-
rhoeae. Es infrecuente, debiendo realizarse pruebas diagnsticas de otras enfer-
medades de transmisin sexual.
Se presenta de forma abrupta y rpidamente progresiva con secrecin abundan-
te purulenta verdosa, edema palpebral severo, quemosis y linfadenopata preau-
ricular evidente.
Tratamiento: 1) Antibioterapia sistmica (ceftriaxona 1 g im en dosis nica o 1 g
cada 12 h si hospitalizacin). 2) Antibioterapia tpica (bacitracina o eritromici-
na/4 veces al da). 3) Irrigacin copiosa con suero.
Revisar diariamente al enfermo hasta lograr una mejora estable.
2.- INFECCIONES VRICAS:
Queratoconjuntivitis por adenovirus: suelen ser cuadros epidmicos autolimitados
y altamente contagiosos (durante 2 semanas). Es frecuente la afectacin de varios
miembros de una misma familia y antecedentes de episodio gripal. De forma
caracterstica se observa presencia de folculos y petequias en conjuntiva tarsal,
secrecin acuosa y adenopata preauricular dolorosa. Es posible el desarrollo de
infiltrados cornales que provocan cierta disminucin de la agudeza visual (AV)
que suelen desaparecer gradualmente.
622
Tratamiento: fundamentalmente sintomtico. 1) Medidas de higiene para evitar el
contagio. 2) Compresas fras + lavados con suero fisiolgico. 3) Lgrimas artificia-
les. 4) Colirio antibitico (tobramicina 1 gota 4 veces/da/ 7 das). 5) Colirio de
antiinflamatorios no esteroideos (diclofenaco 3 veces/da/5 das). Evitar el uso de
corticoides tpicos.
Conjuntivitis por herpes simple: conjuntivitis folicular aguda acompaada de ves-
culas herpticas en prpados o piel periocular. Pueden asociar lesiones dendrticas
en conjuntiva o crnea que tien con fluorescena. Requieren vigilancia estrecha.
Tratamiento: 1) Pomada oftlmica de aciclovir, 5 veces al da al menos 7 das. 2)
Lavados con suero fisiolgico abundante.
3.- CONJUNTIVITIS NEONATAL, OFTALMIA NEONATORUM:
Conjuntivitis que aparecen en el primer mes de vida. El microorganismo causal suele
contaminar al lactante por contacto directo al pasar el canal del parto.
Conjuntivitis de inclusin del recin nacido (Chlamydia). Causa ms frecuente. Se
presenta entre 5-15 das despus del nacimiento con secrecin mucopurulenta
abundante y ausencia de folculos.
Tratamiento: Tpico (pomada de eritromicina 4 veces al da) + sistmico (eritromi-
cina 25 mg/kg/12 horas iv 2 semanas).
Conjuntivitis Gonoccica (N. gonorrhoeae). Es la forma ms grave pero es infre-
cuente. Tiene una presentacin hiperaguda en los primeros 5 das de vida, con
secrecin purulenta e intensa quemosis.
Tratamiento: antibioterapia sistmica (cefotaxima 50 mg/Kg/12 horas 7 das) +
pomada de eritromicina tpica 4 veces/da + irrigacin abundante con suero
fisiolgico.
QUERATITIS INFECCIOSA (ABSCESO CORNEAL)
Es un proceso severo con alto riesgo de prdida de visin. Los microorganismos
implicados en la queratitis suelen afectar a ojos con factores de riesgo previos (por-
tadores de lentes de contacto, traumatismos, enfermedad corneal subyacente, altera-
ciones palpebrales, uso de corticoides tpicos e inmunosupresin).
En funcin de su etiologa se dividen en:
Bacterianas: representan el 65-90% de todas las infecciones cornales. Ocurre
tpicamente en ojos con uno o ms factores de riesgo. Existen cuatro grupos prin-
cipales de bacterias responsables de las mismas: Estafilococos (los ms frecuentes
en pases desarrollados, ocurre en crneas comprometidas), neumococos (asocia-
do con la dacriocistitis crnica), Pseudomonas (su incidencia se ha incrementado
debido a su asociacin con el uso prolongado de lentes de contacto blandas) y
enterobacterias (con el uso de soluciones oftlmicas y lentes de contacto contami-
nadas).
Otras bacterias implicadas son las micobacterias atpicas, en relacin con antece-
dentes de heridas penetrantes.
Fngicas: representan menos del 6%, especialmente frecuente en regiones tropica-
les. Producidas por hongos filamentosos (Fusarium y Aspergillus, en relacin con
la existencia de un traumatismo corneal con vegetales) y levaduras (Candida, afec-
tan a pacientes inmunocomprometidos, a crneas con ulceracin crnica y a
pacientes que usan de forma prolongada esteroides tpicos).
Parasitarias (Acanthamoeba): asociada su aparicin al uso de lentes de contacto o
a la exposicin de agua o tierra contaminada (bao con lentes de contacto puestas).
623
CAPTULO 70
Vricas: los ms frecuentes son el virus del herpes simple y el varicela zster.
Traumticas: se producen con la entrada de un cuerpo extrao en la crnea.
Clnica: el paciente presenta ojo rojo, dolor, fotofobia, blefaroespasmo, disminucin
de la agudeza visual y en la exploracin fsica se aprecia un infiltrado blanquecino-
amarillento en el lecho de la lcera que no permite visualizacin del iris, acompaa-
do de reaccin uveal, incluso hipopion.
Debemos destacar:
1) Q. Fngicas: existencia de menos signos y sntomas inflamatorios y la forma ani-
llada del infiltrado que se asocia a mltiples y pequeos focos satlites.
2) Q. Acanthamoeba: presencia de un dolor desproporcionado para los signos que
presenta, con evolucin progresiva y trpida.
3) Q. Herptica:
Causada por virus herpes simple: suele ser recurrente, tpicamente unilateral,
manifestndose con una o ms lceras epiteliales, de forma arborescente, con bor-
des sobreelevados, que contienen virus vivos, que tien de forma positiva ante la
aplicacin de fluorescena (lcera dendrtica). Si sta va progresando, ensanchn-
dose y perdiendo su forma originaria, se denomina entonces lcera geogrfica. La
existencia en estos pacientes de vesculas cutneas dolorosas, de predominio pal-
pebral, es importante para el diagnstico.
Causada por virus herpes zoster: la alteracin ocular se produce en el 70% de los
pacientes con afectacin de la rama oftlmica y consiste en una queratitis epitelial
puntiforme o existencia de microdendritas perifricas, que no tien adecuadamen-
te con fluorescena, asociado a una dermatitis vesicular, dolorosa, localizada nor-
malmente en un solo dermatoma del trax o la cara (sobre todo el inervado por el
quinto par craneal, en el cual la rama preferentemente afectada es la oftlmica).
El paciente refiere fiebre, malestar general, calor y dolor, que puede llegar a ser
incapacitante.
Diagnstico: la historia clnica es de gran importancia. Ante un cuadro sospechoso
de queratitis infecciosa lo primero que debemos realizar es un raspado corneal, para
obtener muestras para tinciones y cultivos e inmediatamente iniciar tratamiento anti-
bitico tpico intenso.
Tratamiento: la evolucin depende del inicio precoz del tratamiento. Las queratitis
infecciosas se consideran bacterianas hasta que se demuestre lo contrario, por lo que
el tratamiento inicial ser el adecuado para stas.
1.- No se debe realizar oclusin ocular. 2.- Colirios antibiticos reforzados (colirio
de cefalosporinas + colirio aminoglucsido/hora) o (colirio de quinolona no reforza-
do). 3.- Colirio ciclopljico. 4.- No utilizar lentes de contacto. 5.- Medicacin oral
analgsica. 6.- En casos graves podran utilizarse antibiticos subconjuntivales.
Casos especiales:
Queratitis fngicas (colirio antibitico de natamicina al 5% cada hora o colirio
anfotericina B cada hora).
Queratitis por herpes simple (pomada oftlmica de aciclovir, 5 veces al da + coli-
rio ciclopljico).
Queratitis por herpes zster: aciclovir 800 mg, 5 veces al da, va oral durante 10 das
+ colirio tpico antibitico, por ejemplo tobramicina 4 veces al da, una semana +
ungento de bacitracina o eritromicina sobre las lesiones cutneas 2 veces al da.
Traumticas: colirio antibitico tpico (tobramicina 4 veces/da, 7 das + colirio
ciclopljico 2-3 veces/da, 2 das).
624
ENDOFTALMITIS
Infeccin interna del ojo que respeta la esclera, de especial gravedad que requiere
un tratamiento de inmediato para salvar el ojo.
El origen del germen causante puede ser:
1. Exgeno (forma ms frecuente), a travs de heridas perforantes (postraumticas:
estreptococos, anaerobios), durante una ciruga o a posteriori (posquirrgicas,
estafilococos).
2. Endgenas, el germen alcanza el ojo por va hemtica (estafilococos, estreptoco-
cos, candida).
La clnica depende de la virulencia del germen y se caracteriza por un cuadro de rpida
instauracin de prdida de visin dolorosa, hipopion, vitritis e hiperemia conjuntival, (la tur-
bidez en la cmara anterior y el vtreo suelen impedir la visualizacin del fondo del ojo).
El diagnstico ser clnico y se confirmar mediante cultivos perioculares.
Tratamiento: 1) Hospitalizacin. 2) Antibioterapia intravtrea: inyectar lentamente
con el bisel de la aguja hacia arriba: vancomicina 1 mg/0,1 ml y ceftazidima 2,2
mg/0,1 ml. 3) Antibioterapia tpica con colirio reforzado: vancomicina o ceftazidi-
ma. 4) Ciclopljico tpico. 5) Antibiticos sistmicos de amplio espectro, en el caso
de que el origen sea traumtico y endgeno, (segn la sospecha de la fuente de infec-
cin), por ejemplo vancomicina 1 g/12 h y ceftazidima 1-2 g/8 h, aadiendo clin-
damicina 600 mg/ 8 h). 6) Se valorar tratamiento quirrgico (vitrectoma).
DACRIOCISTITIS AGUDA
Inflamacin aguda del saco lagrimal y del tejido conectivo circundante como conse-
cuencia de una infeccin bacteriana. Los grmenes ms frecuentes son S. pneumo-
miae, S. aureus, S. pyogenes, en adultos y H. influenzae en nios.
Clnica: cursa con dolor local, tumefaccin (por debajo del tendn cantal medial), eri-
tema, distensin del saco lagrimal, puede haber un reflujo mucopurulento por los
puntos lagrimales, y fistulizar hacia la piel.
Excepcionalmente puede producir celulitis orbitaria, tromboflebitis del seno caverno-
so y septicemia.
Tratamiento: 1) Antibiticos sistmicos (amoxicilina/clavulnico 500 mg/8 horas va
oral, 15 das). 2) Antibiticos tpicos (tobramicina 1 gota/ 4 veces al da). 3) Com-
presas calientes y masaje local 4 veces al da. 4) Analgsicos. 5) Protector gstrico.
6) En caso de fluctuacin, incisin y drenaje del saco (la ciruga est contraindicada
mientras exista infeccin aguda).
CELULITIS PRESEPTAL
Inflamacin e infeccin limitada a los prpados y las estructuras periorbitarias ante-
riores al tabique orbitario.
Clnica: no hay afectacin del globo ocular. La reactividad pupilar, la agudeza visual
(AV) y la motilidad ocular son normales, no hay dolor con los movimientos oculares
ni quemosis encontrndose en la exploracin edema y eritema palpebral.
En adultos suele relacionarse con la existencia de sinusitis, un traumatismo penetran-
te o un origen cutneo. En nios la causa ms frecuente es la sinusitis.
Estudios radiolgicos si trauma previo o sospecha de sinusitis.
Tratamiento:
1) Antibioterapia sistmica (amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 h/7 das vo). 2) Com-
presas tibias locales. 3) Antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno 400-600 mg/8 h).
625
CAPTULO 70
CELULITIS ORBITARIA
Infeccin de los tejidos blandos por detrs del tabique orbitario que implica un ries-
go vital. Un 90% de los casos es secundaria a la extensin de una sinusitis bacteria-
na.
Clnica: incluye fiebre, proptosis, quemosis, restriccin de la motilidad ocular, dolor
con los movimientos oculares, disminucin de (AV) y alteraciones pupilares (defecto
pupilar aferente). Debemos realizar estudios inmediatamente e iniciar un tratamien-
to agresivo, valorar senos paranasales, y descartar mucormicosis en diabticos e
inmunodeprimidos.
Tratamiento:
1) Hospitalizacin urgente y extraccin de hemocultivos y cultivos de nasofaringe. 2)
Antibiticos sistmicos (ceftriaxona 1 g/12 h iv + vancomicina 1 g/12 h iv) y aso-
ciaremos metronidazol 750 mg/8 h si hay sospecha de anaerobios. 3) Si alergia
anafilctica a penicilina: aztreonam 2 g/8 h con vancomicina o realizar monotera-
pia con tigeciclina 100 mg iv seguidos de 50 mg/ 12 h. 4) Interconsulta otorrinola-
ringologa. 5) Ungento tpico de eritromicina si proptosis intensa.
BIBLIOGRAFA
- Kanki JJ. Oftalmologa clnica, 5 ed. Madrid: Elsevier; 2005.
- Teus MA, Pareja E, Vleming E, editores. Gua prctica de la oftalmologa. Madrid: Lan En-
tralgo; 2007.
- Honrubia FM, editor. Oftalmologa general. Zaragoza: Pharmacia; 2005.
- Douglas J. Rhee, Mark F. Pyfer, editors. The Wills Eye Manual.3 ed. Philadelphia: Lippincott;
2001.
626
Captulo 71
INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS
Isabel Mara Fernndez Agudelo - Manuel Padilla Parrado
Agustn Julin Jimnez
RINOSINUSITIS
CONCEPTO
Enfermedad resultante de la inflamacin de la mucosa o del hueso subyacente de las
paredes de 1 o ms senos paranasales, o la presencia de derrame en su interior
debido a infecciones bacterianas, virales, fngicas o reacciones alrgicas. Ocurre de
manera simultnea o estrechamente relacionado con procesos inflamatorios de la
mucosa nasal por lo que se denomina rinosinusitis (RS).
CLASIFICACIN DE LAS RS
Rinosinusitis aguda (RSA): los sntomas persisten unos 10-15 das (nunca ms de
doce semanas). Esta a su vez se divide en:
RSA viral o resfriado comn con una duracin menor de 10 das.
RSA bacteriana cuando hay incremento de los sntomas a partir de los 5 das o
prolongacin de los mismos ms de 10 das y menos de 2 semanas.
Rinosinusitis aguda recurrente: cuadros repetidos de RSA que se resuelven y cur-
san con periodos libres de enfermedad clnica y radiolgica.
Rinosinusitis crnica (RSC): los sntomas persisten ms de doce semanas y es
demostrable por TAC despus de cuatro semanas tras finalizar un tratamien-
to mdico. Se clasifica en RSC sin plipos, polipoidea y fngica alrgica cl-
sica.
Rinosinusitis complicada: aquella que se propaga a estructuras vecinas: ostetis maxi-
lar o del frontal (con formacin de un absceso subperistico), afectacin de los teji-
dos de la rbita con aparicin de celulitis o de un absceso o afeccin del SNC en
forma de absceso epidural o cerebral, empiema subdural, meningitis o trombosis de
los senos cavernosos.
EPIDEMIOLOGA
Localizacin: senos etmoidales en nios y senos maxilares en adultos.
Factores predisponentes: mucoviscidosis, deformidad del septum nasal, poliposis
nasal, patologa tiroidea, hipertrofia de cornetes, crestas y espolones del tabique,
deficiencias inmunolgicas, alergias, hbitos txicos, txicos ambientales, etc.
ETIOLOGA: Tabla 71.1.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Inmunodeficiencia grave: mucoviscidosis, diabetes mellitus descompensadas,
grandes quemados, hemopatas malignas, neutropenias, tratamiento corticoter-
pico prolongado, en tratamiento por citostticos, reciente transplante de mdula
627
CAPTULO 71
sea, enfermedad granulomatosa, insuficiencia renal. Merecen especial atencin
por posible etiologa fngica como Aspergillus, Candida, Mucor (este ltimo
puede producir necrosis de tejidos por trombosis vascular y tener una evolucin
fatal).
Portadores de sonda nasogstrica sufren con ms frecuencia RSA o episodios de
agudizacin causados por S. aureus, gram negativos y hongos.
Sinusitis maxilar aguda de origen dental participan microorganismos mixtos y
anaerobios de la flora orofarngea. Tener especial atencin a estado buco-dental.
DIAGNSTICO
CLNICO: cefalea, dolor facial unilateral que se modifica con cambios de posicin,
rinorrea mucopurulenta e insuficiencia respiratoria nasal. Los sntomas de la RSA
bacteriana se hacen patente a partir del 5 da, persisten al menos 10 das y son
ms intensos. Se acompaan de fiebre alta o signos inflamatorios en la piel que
recubre el seno. En la RSC presentan sntomas menos especficos como cefalea
persistente e insuficiencia respiratoria nasal permanente. Se le pueden asociar
otros sntomas como: hiposmia/anosmia (muy frecuentes en casos de poliposis),
epstaxis, alteraciones dentales, etc.
EXPLORACIN: en la rinoscopia anterior se suele apreciar claramente intensa
hiperemia de mucosa nasal y a veces, mucosidad purulenta procedente del meato
medio. En la orofaringe, a veces, se suele observar estela de mucosidad proceden-
te del cavum.
Pruebas de imagen:
Radiografa de senos paranasales: permite visualizar los senos frontales y
maxilares. Suele apreciarse nivel hidroareo o velado todo el seno.
Proyeccin de Waters (naso-mentn-placa): para evaluar senos maxilares,
frontales y a veces etmoidales. Es la proyeccin ms usada ya que son los
628
Tabla 71.1. Etiologa de la rinosinusitis
RSA INTRAHOSPITALARIA O
RSA EXTRAHOSPITALARIA EN INMUNODEPRIMIDOS RS CRNICA
Ms frecuentes Ms frecuentes Ms frecuentes
S. pneumoniae S. aureus Microorganismos aerobios y
H. influenzae P. aeruginosa anaerobios de la flora
Rinovirus Enterobacterias orofarngea
S. aureus
Aspergillus fumigatus
Menos frecuentes Menos frecuentes Menos frecuentes
M. catarrhalis S. pneumoniae Enterobacterias
S. grupo A H. influenzae C. pneumoniae
S. aureus Hongos Nocardia
Anaerobios y microaerfilas Hongos
de la boca
Virus influenza, parainfluenza
y adenovirus
senos ms frecuentemente afectados. Cuando no es determinante o sospecha
de complicacin, se suele recurrir a la TAC.
Resto de proyecciones: Cadwell (fronto-naso-placa) evala senos frontales y
etmoidales, Hirtz (submento-occipital) para seno esfenoidal y lateral para
senos etmoidal, esfenoidal y frontal.
TAC sinusal: en sinusitis crnica, sospecha de complicaciones supuradas
intracraneales, evolucin trpida.
TAC craneal: si sospecha de complicacin intracraneal.
Ortopantografa: si sospecha de infeccin de origen odontgeno.
En la actualidad el valor de la radiologa simple en la RSA es muy controvertido,
recomendndose la TAC si hay duda diagnstica o indicacin de prueba de imagen.
Analtica general y hemograma: si infeccin grave o complicada.
Microbiologa: slo ser necesario en casos de sinusitis grave o nosocomial, en
pacientes inmunodeprimidos, complicaciones loco-regionales y cuando hay una
mala respuesta al antibitico. La muestra para el cultivo se tomar mediante aspi-
racin de la secrecin en el meato medio.
Otras pruebas: endoscopia rinosinusal, biopsia de mucosa.
TRATAMIENTO
Corticoides: la administracin sistmica no est indicada pero s de forma tpica
en casos de RSA y RSC (ver indicaciones en tabla 71.2).
Descongestionantes: los tpicos se prefieren los de accin prolongada como la
oximetazolina dos veces al da. En los casos de administracin sistmica o si se
necesitan por tiempo prolongado se recomienda pseudoefedrina y fenilpropanola-
mida.
Antihistamnicos: en pacientes con rinitis alrgica o en aquellos sin etiologa bac-
teriana.
Antibiticos: ver indicaciones en tabla 71.2.
1. Infeccin grave.
2. Sospecha de existencia de una complicacin supurada local.
3. Infeccin aguda en pacientes inmunodeprimidos.
4. Falta de respuesta al tratamiento antibitico emprico.
629
CAPTULO 71
630
Tabla 71.2. Tratamiento antibitico de las rinosinusitis (adaptado de segundo
consenso diagnstico y tratamiento de RSA: Rev Esp Quimioter 2008;21:45-59).
ENTIDAD CLNICA TRATAMIENTO DE ELECCIN TRATAMIENTO ALTERNATIVO
RSA maxilar leve en paciente Tratamiento sintomtico
1
+ Azitromizina 500 mg/da vo
sin tratamiento antibitico en amoxicilina-clavulnico o claritromicina
los ltimos 3 meses 875/125 mg/8 h vo 500 mg/12 h vo
2.000/125 mg por 5-7 das
accin retardada cada
12 h vo o ceftditoren
400 mg/12 h vo por 5-7 das
RSA maxilar moderada o leve Tratamiento sintomtico
1
+ Amoxacilina-clavulnico
con tratamiento antibitico moxifloxacino 400 mg/24 h vo 2.000/125 mg accin
en los ltimos 3 meses y RS o levofloxacino retardada cada 12 h vo
frontal o esfenoidal 500 mg/24 h vo por 7-10 das o ceftditoren 400 mg/12 h vo
por 7-10 das
Rinosinusitis grave o Tratamiento sintomtico
1
+ Ertapenem 1 g/24 h iv
complicada
2
ceftriaxona 1 g/12-24 h iv al menos 10 das.
o cefotaxima 1-2 g/ 8 h iv Ingreso.
o amoxicilina-clavulnico Posibilidad de ciruga
2.000/200 mg /8 h iv naso-sinusal.
al menos 10 das. Ingreso.
Posibilidad de ciruga
naso-sinusal.
Sinusitis maxilar de origen Tratamiento sintomtico
1
+ Ertapenem 1 g/24 h iv
dental y sinusitis crnica moxifloxacino 400 mg/24 h vo o clindamicina 300 mg/8 h
o amoxacilina-clavulnico + amoxicilina 1 g/8 h o
2.000/125 mg accin levofloxacino 500 mg/24 h vo.
retardada cada 12 h vo Al menos 10 das.
al menos 10 das. Tratamiento dental.
Tratamiento dental.
Sinusitis fngica Invasora: anfotericina B Itraconazol 8-10 mg/kg/24 h.
1 mg/kg/24 h i.v. +
exeresis quirrgica
Sinusitis alrgica Alergica: prednisona
0.5 mg/kg/24 h 2 semanas +
pauta descendente 1-3 meses +
tratamiento a largo plazo con
corticoides intranasales
(1). Tratamiento sintomtico: corticoides tpicos (mometasona o fluticasona 1-2 veces da) + descongestio-
nantes nasales (pseudoefredina o fenilpropanolamina no ms de tres das + calor local con inhalacin de
vahos) + lavados nasales (solucin salina isotnica o hipertnica).
(2). Intrahospitalario, inmunodeprimidos o extensin de la infeccin a reas vecinas.
FARINGOAMIGDALITIS
CONCEPTO
Inflamacin aguda habitualmente de origen infeccioso, viral o bacteriano, de las
formaciones linfoides de la orofaringe y principalmente de las amgdalas palati-
nas.
Epidemiologa: representa el tercer cuadro respiratorio en frecuencia, despus del
resfriado comn y la traquebronquitis aguda. La edad de mayor incidencia es de 3-
15 aos. Factores de riesgo epidemiolgicos: Antecedentes familiares, hacinamien-
to, contaminacin ambiental (tabaco), etc.
CLASIFICACIN CLNICA
Faringitis agudas (FA):
Inespecficas: FA vrica en cerca del 50% de los casos y FA bacteriana en la que
predomina el estreptococo beta-hemoltico del grupo A.
Especficas: herpangina, angina herptica, mononucleosis, difteria, fusoespirilar,
sfilis, pasteurella, candidisica.
Manifestaciones de procesos sistmicos: agranulocitosis y leucemias.
Faringitis crnica (FC):
Hiperplasia de amgdala farngea.
Amigdalitis de repeticin.
DIAGNSTICO
Examen fsico: dolor farngeo como sntoma principal, odinofagia, otalgia refleja,
fiebre de intensidad variable acompaado de malestar general. Pueden presentar-
se sntomas digestivos que constituyen un signo de alarma en especial en nios.
En la orofaringe se visualiza una mucosa eritematosa, con amgdalas edematosas.
Puede presentarse un exudado blanquecino puntiforme o confluente. Se acompa-
a frecuentemente de adenopatas cervicales.
Analtica general: no suele ser necesaria. nicamente si hay complicaciones
supurativas loco-regionales, amgdalas con pseudomembrana, lesiones en las
amgdalas ulcero-necrticas bilaterales. Hemograma: leucocitosis con neutrofilia
(faringitis estreptoccica), leucocitosis con linfocitosis (mononucleosis infeccio-
sa). Transaminasas elevadas (mononucleosis infecciosas). VSG > 30 mm/1
hora.
Estudios microbiolgicos: cultivo de exudado farngeo que se usa slo en amigda-
litis insidiosa, amigdalitis en pacientes con antecedentes de fiebre reumtica o glo-
merulonefritis, sospecha de escarlatina, amigdalitis peudomembranosa, angina
lcero-necrtica.
Cultivo de exudado farngeo: si negativo descarta infeccin
Deteccin de antgeno de estreptococo grupo A en frotis farngeo: si negativo
no excluye.
Serologa antiestreptolisina (ASLO) til para el diagnstico retrospectivo.
Prueba de Paul-Bunnell cuando hay sospecha de mononucleosis y existe duda
diagnostica o en nios muy pequeos.
631
CAPTULO 71
TRATAMIENTO
Tratamiento sintomtico en la FA vrica: reposo, analgsico-antitrmico-antiinfla-
matorios. Se debe evitar cido acetilsaliclico en especial en nios. Alimentacin
ligera e ingesta de lquidos abundantes.
Tratamiento combinado sintomtico-antibioterapia indicado en:
FA de comienzo agudo con 3 de los siguientes signos: fiebre > 38C, adenopa-
tas cervicales, exudado amigdalino, ausencia de tos.
FA en pacientes inmunodeprimidos o con antecedentes de fiebre reumtica.
FA en el curso de un brote comunitario de infeccin por S. betahemoltico del
grupo A.
FA confirmada por microbiologa.
Tratamiento antibitico: penicilina V (125 mg = 200.000 UI) 100.000 UI/Kg/da
en nios y 3.000.000 UI/kg/da en adultos en tres tomas vo durante 10 das. En
nios menores de 3 aos amoxicilina segn peso. Alternativas: amoxicilina-cla-
vulnico 500-875/125 mg/8 h vo durante 7-10 das o cefditoren pivoxilo 200
mg/12 h durante 7-10 das o clindamicina 150-300 mg/8 h.
Tratamiento de la infeccin recurrente (recurren en < 3 meses): clindamicina 150-
300 mg/8 h vo o amoxicilina-clavulnico 1.000/62,5 mg/12 h accin retarda-
da vo durante 7-10 das.
632
Tabla 71.3. Caractersticas diferenciales de FA vricas y FA bacterianas
FA VRICA FA BACTERIANA
ETIOLOGA + FRECUENTE Rinovirus Estreptococo grupo A
Adenovirus (S. pyogenes)*
Coronavirus M. pneumoniae
C. pneumoniae/ C. trachomatis
COMIENZO Gradual Brusco
EDAD Menos de 3 aos Entre 6 y 50 aos
FIEBRE Poco elevada Elevada (ms de 38.5)
ODINOFAGIA Leve Intensa
FARINGE Hipermica Amgdalas muy congestivas
No exudado o escaso Exudado blanquecino
PETEQUIAS EN PALADAR No S
ADENOPATAS CERVICALES Raro Frecuentemente y dolorosas
SNTOMAS DIGESTIVOS Diarrea Nuseas y vmitos
RINORREA/CONJUNTIVITIS/ S No
TOS
LEUCOCITOSIS No S
COMPLICACIONES Fiebre reumtica
Glomerulonefritis aguda difusa
Absceso periamigdalino/
retrofarngeo
Linfadenitis cervical
* Tema enfocado bsicamente a FA estreptoccica por su elevada frecuencia.
Indicaciones de amigdalectoma: amigdalitis recurrente ( 4 recidivas estreptoc-
cicas al ao), nefropata por IgA, absceso periamigdalino 2 ocasiones, hipertro-
fia amigdalar obstructiva, amigdalitis causante de convulsiones febriles, biopsia
(sospecha de proceso neoplsico).
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
1. Fiebre alta, deshidratacin y nuseas o vmitos que impidan la hidratacin y el
tratamiento por va oral.
2. Hipertrofia amigdalar severa que provoque obstruccin respiratoria alta y que
haga preciso tratamiento con corticoides.
3. Etiologa secundaria a una enfermedad sistmica grave.
4. Existencia de complicaciones supuradas: absceso periamigdalar y retroamigdalar,
absceso retrofarngeo y farngeo lateral.
5. Sospecha de difteria o angina de Lemirre.
633
CAPTULO 71
Tabla 71.4. FA especficas
ANGINAS
ESPECIALES ETIOLOGA CARACTERSTICAS TRATAMIENTO
Angina de Ludwig Streptococcus Afectacin del suelo Penicilina iv
hemoltico y viridans, de la boca. Posible Ceftriaxona iv
S. aureus, Espiroqueta mediastinitis
Angina de F. necrophorum lcera unilateral en Penicilina
Plaut-Vincent boca sptica
Herpangina Coxsackie A Vesiculas en pilar Sintomtico.
anterior que se ulceran Autolimitado en 4-5
(ms en nios) das
Angina herptica VHS Y VVZ Vesculas generalizadas Sintomtico
en cavidad bucal: Curacin en 1-2
gingivoestomatitis semanas
Mononucleosis VEB Exudado amigdalar con Sintomtico
infecciosa membranas blancas.
Hipertrofia ganglios
linfticos cervicales
Angina diftrica C. diphteriae Pseudomembranas Penicilina
grisceas que sangran
al desprenderse
Candidiasis farngea C. albicans Exudado mucoide Anfotericina B
blancuzco sobre
amgdalas y cavidad
bucal
ABSCESO PERIAMIGDALINO
Acumulacin de pus alrededor de las amgdalas palatinas, por lo general, sobre su polo
superior. Se encuentra implicada flora mixta aerobia y anaerobia, siendo el germen ms
frecuentemente aislado el Streptococcus -hemoltico del grupo A. La infeccin en su evolu-
cin atraviesa la cpsula amigdalina hasta llegar al tejido adyacente. Puede permanecer
localizado, o al disecar dicha musculatura progresar hacia el espacio retrofarngeo vecino.
CLNICA
Sntomas tpicos de amigdalitis aguda intensa, es decir, odinofagia intensa e irra-
diada al odo homolateral, fiebre, malestar general, fonacin difcil.
Existe tendencia a la deshidratacin, con sialorrea, halitosis y trismus debido a la extensin de
la infeccin hacia la musculatura pterigoidea, lo que nos va a dificultar la exploracin bucal.
Debido a la tumefaccin cervical y a las adenopatas regionales dolorosas, el
enfermo tiende a inclinar la cabeza hacia adelante y al lado de la infeccin.
DIAGNSTICO
Fundamentalmente clnico. La exploracin resulta a menudo difcil por el dolor y el tris-
mus. Se aprecia edema en grado variable de los tejidos periamigdalinos y enrojecimien-
to de las mucosas. El polo superior amigdalino se suele presentar abombado, con des-
plazamiento de la amgdala hacia la lnea media y del pilar anterior hacia adelante. As
como desplazamiento de la vula hacia el lado sano, y la lengua saburral y seca.
La puncin y posterior localizacin de la bolsa de pus encima del tercio superior
del pilar farngeo anterior nos da el diagnstico certero y parte del tratamiento.
El hemograma mostrar una importante leucocitosis con neutrofilia.
En casos excepcionales es necesario hacer una TAC si sospecha de complicacin.
TRATAMIENTO
Localizar y drenar la coleccin de pus. Si no colabora (nios, disminuidos psqui-
cos, etc), se necesitar anestesia general. Se realizar con el paciente sentado con
la cabeza apoyada en respaldo. El lugar de asentamiento de la coleccin de pus
suele localizarse por el abultamiento del pilar amigdalino anterior en su porcin
superior. Se realiza puncin-aspiracin, si se ha localizado, a continuacin se inci-
de con bistur sobre el lugar donde hemos puncionado. Posteriormente, se abre
dicha incisin para facilitar la salida espontnea de pus.
Si se logra el vaciado de la coleccin o la infeccin an est en fase de flemn
pero el paciente puede comer y beber se iniciar tratamiento antibitico con amo-
xicilina-clavulnico 2.000/125 mg/12 h vo accin retardada o clindamicina 600
mg/8 h vo. durante 7-10 das y analgesia con ibuprofeno 600 mg/6-8 h o para-
cetamol 1 g/6-8 h y antisptico bucal como clorhexidina.
En caso de trismus muy acentuado o que no se drene completamente la coleccin est
indicado la hospitalizacin del paciente con pauta de antibitico intravenoso. De elec-
cin penicilina G-sdica entre 4 y 6 millones de unidades cada 4 horas. En caso de
alergia a -lactmicos, clindamicina 600 mg/8 h asociando analgesia como parace-
tamol 1 g/6-8 h segn dolor. Junto con una adecuada hidratacin y vigilancia.
634
ABSCESOS DEL SUELO DE LA BOCA
Inflamacin del suelo de la boca de etiologa infecciosa con inflamacin a nivel de la
musculatura lingual y del tejido celular subcutneo. La supuracin del suelo de la
boca se conoce como Angina de Ludwig.
ETIOLOGA
Est involucrada la flora polimicrobiana habitual existente en la boca. De todos ellos
destacan Streptococcus -hemolticos y Staphylococcus spp, y entre anaerobios los
Peptococcus, Peptostreptococcus y Bacteriodes melanogenicus. Esta combinacin
bacteriana provoca una rpida progresin de la infeccin, con necrosis tisular, trom-
boflebitis local, fetidez y formacin de gas. En su origen suelen estar involucrados:
Origen dentarios la gran mayora de las veces, post-extraccin de molar infectado.
Lesiones traumticas del suelo de la boca.
Secundario a fractura de la mandbula.
CLNICA
Presentan sialorrea profusa, dificultad para hablar ("voz de patata caliente"), dolor,
trismus, fiebre y tumefaccin oral y cervical progresivas. En su evolucin se produ-
ce edema e induracin submandibular, inicialmente unilateral, pasando precozmen-
te a ser bilateral, desplazndose en direccin pstero-superior, empujando la lengua
en direccin posterior y hacia el paladar blando. Debido a sto se debe tener espe-
cial precaucin en su evolucin.
DIAGNSTICO
Se basa principalmente en los datos clnicos.
La radiografa lateral de cuello evidencia la proliferacin de tejidos blandos supra-
hioideos, con estrechez de la va area y a veces presencia de imgenes que indi-
can contenido de gas dentro de ese tejido inflamado.
La TAC cervical sera la prueba de imagen de eleccin para detallar el proceso y
nos va delimitar su extensin.
TRATAMIENTO
Se deber hospitalizar al paciente.
En fases iniciales, con edema e inflamacin unilaterales leves, suele ser suficiente
un tratamiento antibitico intravenoso con penicilina G-sdica entre 4 y 6 millones
de unidades/4 h iv, en caso de alergia a -lactmicos: clindamicina 600 mg/8 h
iv y vigilar evolucin ya que probablemente requiera incisin del absceso y des-
bridamiento.
COMPLICACIONES
Como consecuencia de la progresin del edema puede llegar a originar obstruc-
cin de las vas respiratorias superiores que se va a detectar por presencia de dis-
nea. A veces puede llegar a requerir traqueotoma.
Progresin de la infeccin a la vaina carotdea o al espacio retrofarngeo y la dise-
minacin al mediastino, dando como resultado una mediastinitis de muy compli-
cado pronstico.
635
CAPTULO 71
EDEMA DE VULA
Suele estar relacionado con patologa alrgica inmunolgica. Puede ser un caso ais-
lado o bien ser recidivante. Tambin puede formar parte de otros cuadros menos fre-
cuentes como el edema angioneurtico.
CLNICA
Sensacin de disnea y dificultad para hablar y tragar. Al examen fsico la vula est
edematizada y en ocasiones puede acompaarse de urticaria o de edema a otros
niveles.
DIAGNSTICO
Se realiza por la historia clnica y la exploracin fsica.
TRATAMIENTO
Corticoides a dosis altas (2-3 mg/kg de peso de 6-metilprednisolona) por va paren-
teral y/o antihistamnicos.
En caso de shock se debe administrar adrenalina subcutnea 0.3-0.5 ml/15-20 min.
BIBLIOGRAFA
- De Mora Muoz P, Garca Manrquez A, Padilla Parrado M, Julin Jimnez A. Infeccin de
las vas respiratorias altas. En: Julin Jimnez A, editor. Manual de protocolos y actuacin
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- Barbern T, Ortega del lamo P, Mensa Pueyo J, Garca Rodrguez J, Barbern J. Diagnos-
tico y tratamiento de las rinosinusitis agudas. Segundo consenso. Rev. Esp Quimioterapia
2008;21:45-59.
- Cenjor C, Garca Rodrguez A, Ramos J, Cerbera J, Toms M, Asensi F, Caada JL, Gober-
nado M, Isasia T, Lpez-Madroero C, Martnez M, Prez-Escanilla F, Picazo J, Prieto J,
Sampelayo T. Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano de la faringoamig-
dalitis. Acta Otorrinolaringol Esp 2003;54:369-383.
636
Captulo 72
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Agustn Julin Jimnez - Francisco Javier Candel Gonzlez
Juan Gonzlez del Castillo
Los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) atienden un gran nmero de pacien-
tes con procesos infecciosos, el 10,4% del total (5-17% segn variaciones estaciona-
les y tipo de hospital). Las infecciones de vas respiratorias (IVR) constituyen el moti-
vo de consulta mdica ms frecuente a todos los niveles (14%), representando en los
SUH el 3,2-9,6% de las asistencias (32,7% de todas las infecciones). Por su impacto
mdico y social, tasa de ingresos, morbilidad y mortalidad, destacan las agudizacio-
nes de la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica) y la neumona adquiri-
da en la comunidad (NAC).
Durante el ao 2008, el Grupo INFURG-SEMES (Grupo Infecciones en Urgencias de
la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias) ha liderado la ela-
boracin del documento de consenso "Manejo de la neumona adquirida en la comu-
nidad en los Servicios de Urgencias", fruto del trabajo del grupo creado por
INFURG-SEMES y TIR-SEPAR (rea de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias de la
Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica). Este captulo se basar en
dicho documento.
En el caso de la NAC, la administracin del tratamiento antimicrobiano adecuado en
las primeras cuatro horas desde el diagnstico disminuye la mortalidad y va asocia-
da a una menor estancia hospitalaria, mayor diagnstico microbiolgico y mejor
adecuacin de los ingresos y altas.
Las neumonas son las infecciones ms graves del parnquima pulmonar y represen-
tan la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en nuestro entorno, ocu-
pando el sexto lugar de las causas de muerte en general. En Espaa la incidencia de
NAC est en torno a los 2-11 casos por 1.000 habitantes al ao (2 casos/1.000
hab/ao, aumentando a 5-15/1.000 hab/ao en pocas de epidemia vrica y de
invierno). Adems, es superior en: los menores de 5 aos, mayores de 65 aos
(incluso 25-35/1.000 hab/ao), enfermos crnicos o con enfermedades debilitantes,
fumadores y alcohlicos. Por ello, segn las caractersticas de la poblacin atendida
y la poca del ao, pueden existir variaciones significativas en su incidencia.
La NAC, junto con las infecciones de origen abdominal y urolgicas, son las causas
ms frecuentes de sepsis, sepsis grave y shock sptico diagnosticadas en los SUH. Se
le atribuye una mortalidad global del 10-14% segn la edad y factores de riesgo aso-
ciados; menor del 1-2% en jvenes sin comorbilidad, 14% en hospitalizados y alre-
dedor del 25-50% en los ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Una realidad llamativa es que sobre el 75-80% de todas las NAC son atendidas en
los SUH como demuestran estudios locales e internacionales. De stas requerirn
ingreso hospitalario, incluyendo las reas de observacin, el 30-40% (con rangos
muy variables, 22-61%, segn centros, poca del ao y caractersticas de los pacien-
tes), y de ellos el 9% ser en la UCI (8-14%). Por tanto, se puede decir que el 50-80%
637
CAPTULO 72
de las NAC sern tratadas ambulatoriamente tras ser valoradas en los SUH. Estos
datos confirman la trascendencia del manejo de la NAC en los SUH y su papel esen-
cial al elegir las pautas de tratamiento emprico o dirigido.
En la actualidad no se confiere tanto valor a la diferenciacin clsica entre "NAC tpi-
ca y atpica", pero s se mantiene el trmino de "grmenes atpicos" para denominar
a los intracelulares y "tpicos" a las bacterias que originan NAC pigena.
Neumona adquirida en la comunidad (NAC): lesin inflamatoria del parnquima
pulmonar que aparece como respuesta a la llegada de microorganismos a la va
area distal que se produce en aquellas personas inmunocompetentes y que no han
estado ingresadas en ninguna institucin. En la prctica clnica se asume cuando
existe "una presentacin clnica infecciosa aguda compatible y su demostracin
radiolgica".
ETIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES
En la NAC slo se alcanzar el diagnstico microbiolgico en el 40-60% de los
casos, cifra que ser bastante inferior en los SUH. De forma global, el agente ms
frecuente es Streptococcus pneumoniae (20-65%), incluso se estima que hasta en el
30-40% de casos no diagnosticados por mtodos convencionales la etiologa es neu-
moccica. Por ello y por su morbimortalidad se considera al S. pneumoniae como el
"patgeno clave".
En una revisin, que inclua 41 publicaciones en pases europeos (12 espaolas), la
etiologa se relacion segn el paciente requiriera o no hospitalizacin (tabla 72.1).
Las series espaolas confirman estos datos y reflejan que la estratificacin pronsti-
ca de la NAC se correlaciona con la etiologa. sta suele ser monomicrobiana excep-
to en las neumonas aspirativas, producidas por mltiples microorganismos de la oro-
faringe. Aunque hay que tener en cuenta que en el 12-18% de los casos, los virus
aparecen implicados, y que en un 8-14% se encuentran asociaciones de varios pat-
638
Tabla 72.1. Etiologa de la NAC
Microorganismo Total Tratamiento domicilio Hospitalizados Ingresados en UCI
No identificados 40-60% 60% 44% 42%
S. pneumoniae 19-26% 19% 26% 22%
Atpicos* 3-22% 22% 18% 3%
Legionella spp 2-8% 2% 4% 8%
H. influenzae 3-5% 3% 4% 5%
S. aureus 0,2-8% 0,2% 1% 8%
Enterobacterias 0,4-7% 0,4% 3% 7%
Virus 5-18% 12-18% 11% 5%
Mixtas
8-14% - - -
NAC: neumona adquirida en la comunidad; UCI: unidad de cuidados intensivos
*Considerando a M. pneumoniae (el ms frecuente), C. pneumoniae, C. psittaci y C. burnetii, ya que
separamos a Legionella spp por sus caractersticas clnico-epidemiolgicas particulares.
Asociaciones ms habituales: S. pneumoniae ms C. pneumoniae o M. pneumoniae

genos ("etiologa mixta", la mayora S. pneumoniae ms M. pneumoniae o C. pneu-
moniae). Esto ltimo, junto con la frecuencia de M. pneumoniae (similar o mayor que
el propio S. pneumoniae) en los pacientes donde se decide tratamiento domiciliario,
har necesario que el tratamiento emprico oral tenga cobertura y actividad adecua-
da para ambos.
Por otro lado debemos recordar que existen una serie de condicionantes epidemio-
lgicos que predisponen a los pacientes a padecer NAC por determinados agentes
(tabla 72.2).
639
CAPTULO 72
Tabla 72.2. Condiciones clnico-epidemiolgicas relacionadas con patgenos especficos
Pacientes ancianos S. pneumoniae, H. influenzae, bacilos gramnegativos,
L. pneumophila, anaerobios, virus influenza A y B,
M. catarrhalis
Pacientes ancianos S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, bacilos
e institucionalizados gramnegativos, P. aeruginosa, C. pneumoniae, anaerobios
EPOC, tabaquismo S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, L. pneumophila
Bronquiectasias, fibrosis qustica P. aeruginosa, S. aureus
Etilsmo S. pneumoniae, K. pneumoniae, anaerobios, S. aureus
Internos en prisiones S. pneumoniae, M. tuberculosis
Contacto con pjaros, aves y Chlamydophila psittaci
animales de granja
Contacto con caballos o ganado Coxiella burnetii
Contacto con conejos Francisella tularensis
Epidemia de gripe Virus influenza, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
Boca sptica, aspiracin Polimicrobiana, anaerobios
Infeccin VIH avanzada S. pneumoniae, H. influenzae, P. jiroveci, M. tuberculosis
Usuarios de drogas va parenteral S. aureus, anaerobios
Tratamiento esteroideo S. aureus, Aspergillus spp, L. pneumophila
Comorbilidad S. pneumoniae, H. influenzae, bacilos gramnegativos
(diabetes, hepatopata, I. renal)
Uso reciente de antibiticos S. pneumoniae resistente, P. aeruginosa
Mediterrneo: Levante y L. pneumophila
Catalua
Exposicin aire acondicionado, L. pneumophila
torres de refrigeracin,
agua caliente
Zona norte: Pas Vasco, Coxiella burnetii
Cantabria, norte de Castilla-Len
y Aragn
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
CRITERIOS DE EVALUACIN HOSPITALARIA DE LA NAC
La tabla 72.3 recoge algunos de los criterios de derivacin al hospital y probable
ingreso en l.
EVALUACIN Y MANEJO DEL PACIENTE EN URGENCIAS
Pasos en el Servicio de Urgencias a seguir ante la sospecha o confirmacin de una
NAC:
1.- Sospecha tras la anamnesis.
2.- Exploracin fsica: valoracin hemodinmica y respiratoria: TA (tensin arterial),
FC (frecuencia cardiaca), FR (frecuencia respiratoria), T (temperatura) y
Saturacin de oxigeno (Sat O
2
) por pulsioximetra.
3.- Confirmacin diagnstica y estudios complementarios.
4.- Valoracin pronstica y decisin del destino del paciente (alta o ingreso en
observacin, planta o UCI).
5.- Eleccin y administracin del tratamiento adecuado (siempre en las 4 primeras
horas en el SUH).
SOSPECHA TRAS LA ANAMNESIS
Anamnesis: siempre que la situacin clnica lo permita, comprobando los signos vitales
(TA, FC, FR, T y Sat O
2
) se realizar la anamnesis, pero si lo precisa, se mantendr la
va area permeable y se dar el soporte ventilatorio y hemodinmico necesario e inclu-
so se iniciar RCP en situaciones crticas trasladando al enfermo a la sala de reanima-
cin. Para llegar a un diagnstico de neumona se requiere ante todo una anamnesis
detallada que adems de acercarnos a la sospecha de la misma, permita poner de
manifiesto condiciones epidemiolgicas o clnicas relacionadas con patgenos especfi-
cos (tabla 72.2) y as clasificar al paciente en funcin de sus factores pronsticos, de
riesgo y enfermedades asociadas de base. Se har especial nfasis en: edad, situacin
basal, tratamientos antibiticos recientes, enfermedades asociadas, fiebre, tos, expecto-
racin, dolor pleurtico, sospecha de aspiracin y comorbilidad que precise tratamien-
to teniendo en cuenta los frmacos que toma en ese momento el paciente. El diagnsti-
co sindrmico de NAC se basa en la existencia de una clnica de infeccin aguda acom-
paada de un infiltrado pulmonar de reciente aparicin en la radiografa de trax, no
atribuible a otra causa. Ante la dispar presentacin clnica de la NAC se necesita cono-
cer la epidemiologa del rea geogrfica en la que se trabaja.
640
Tabla 72.3. Criterios de derivacin al hospital y probable ingreso en la NAC
Descompensacin de enfermedad de base
Inmunosupresin
Sospecha de NAC por aspiracin
Signos clnicos de NAC grave
Intolerancia oral
Situaciones o problemas para cumplimentar el tratamiento domiciliario
Complicaciones radiolgicas
Valoracin de escalas pronsticas: cuando PSI III; CRB-65 1; CURB-65 2
Valoracin individual de alto riesgo de morbi-mortalidad
NAC: neumona adquirida en la comunidad.
Con relacin a las manifestaciones clnicas del cuadro, suelen considerarse clsica-
mente tres sndromes en funcin de la forma de presentacin clnico-radiolgica
(tabla 72.4). Esta diferenciacin entre neumonas tpicas y atpicas no siempre es
aceptada por todos los autores ni es clnicamente evidente, sobre todo en ancianos y
enfermos con comorbilidades, por lo que cada vez es menos determinante en el
manejo global del proceso y su "utilidad se reduce a adultos jvenes sin enfermeda-
des asociadas".
EXPLORACIN FSICA: debe valorar el estado general del paciente y su nivel de
consciencia, comprobando si existen criterios de sepsis y reflejando inmediatamente
la TA, FC, FR, T y Sat O
2
. Adems se valorar su hidratacin, perfusin perifrica y
nutricin realizando una exploracin fsica completa y sistemtica incidiendo en la
auscultacin cardiopulmonar. Debemos buscar signos de gravedad y anotar la exis-
tencia de disnea, taquipnea, cianosis, uso de musculatura accesoria, respiracin
paradjica y edemas.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Las exploraciones diagnsticas que deben practicarse a un paciente con sospecha o
confirmacin de NAC dependen en gran medida de la gravedad estimada, y por
tanto, de si el manejo va a ser ambulatorio u hospitalario. Asimismo podrn variar
de acuerdo a: la dificultad en orientar cada caso, la presencia o ausencia de com-
plicaciones, la existencia de circunstancias individuales y las caractersticas clnico-
epidemiolgicas. Se debe apelar tambin al juicio del mdico de urgencias para
tomar la decisin de cules realizar. "Se deben emplear ms tcnicas diagnsticas
641
CAPTULO 72
Tabla 72.4. Sndromes en funcin de la forma de presentacin clnico-radiolgica
Sndrome tpico Presentacin aguda, fiebre alta, escalofros, tos productiva, expectora-
cin purulenta (herrumbrosa) y dolor pleurtico. En la auscultacin cre-
pitantes y/o soplo tubrico y en la radiografa de trax condensacin
bien delimitada y homognea. Suele corresponder con infeccin por S.
pneumoniae, H. influenzae o M. catarrhalis aunque no es exclusivo ni
definitivo.
Sndrome atpico Inicio subagudo o insidioso y predominio de los sntomas extrapulmo-
nares, sobre todo al principio (fiebre, artromialgias, cefalea, alteracin
de la consciencia, vmitos o diarrea) junto con tos seca o escasamente
productiva, por lo que puede conducir a diagnsticos errneos en SUH.
La radiologa es variable, desde afectacin multifocal a patrones inters-
ticiales. As, se habla de: "NAC atpicas zoonticas" (psitacosis, fiebre
Q y tularemia), "NAC atpicas no zoonticas"(M. pneumoniae, C. pneu-
moniae y Legionella spp.),"neumonas causadas por distintos virus res-
piratorios" (virus de la gripe, virus parainfluenza, adenovirus y virus res-
piratorio sincital).
Sndrome mixto o De inicio "atpico" que evoluciona hacia uno "tpico" (no infrecuente,
indeterminado por ejemplo, en casos de infeccin por Legionella spp.) o sin orientacin
clara a ninguno de los dos sndromes o con datos compatibles con
ambos.
cuanto ms grave es la neumona". Con objeto de unificar el manejo de la NAC en
los SUH se recomienda, siempre que exista disponibilidad, solicitar y valorar:
A todos los enfermos: radiografa de trax PA y lateral, hemograma y bioqumi-
ca bsica (que incluya GOT, GPT) y gasometra arterial (si Sat O
2
93% o la FR
> 20 rpm).
A todos los que ingresen, adems de los estudios anteriores: cultivo de esputo, dos
hemocultivos y antgenos en orina para neumococo y Legionella spp.
Si cumple criterios de sepsis (ver captulo 69), adems: PCR (protena C reactiva),
PCT (procalcitonina) y estudio de coagulacin.
Si existe derrame pleural significativo, se har toracocentesis solicitando: pH, bio-
qumica, clulas, gram, cultivo, antgeno de neumococo y ADA (adenosindesami-
nasa).
Los hemocultivos extrados en urgencias sern muy importantes para la evolucin del
paciente, especialmente en los pacientes que cumplen criterios de sepsis, al confirmar
la existencia de bacteriemia y ofrecernos las sensibilidades del patgeno aislado.
Individualmente y segn disponibilidad valorar: PCR, PCT, as como antgeno de
neumococo y Legionella spp. en orina, serologas y otras tcnicas como tincin de
Ziehl-Neelsen. Ver tabla 72.5.
Aunque no son especficos de la NAC neumoccica, cuando se presentan dos o ms
de los siguientes criterios aumentan las probabilidades de que el germen causal sea
S. pneumoniae: fiebre de comienzo sbito y escalofros, dolor pleurtico, expectora-
cin purulenta o herrumbrosa, herpes labial, auscultacin de soplo tubrico, imagen
de condensacin lobar con broncograma areo en la radiografa de trax, leucoci-
tosis (> 10.000 leucocitos/mm
3
) o leucopenia (< 4.000 leucocitos/ mm
3
).
VALORACIN PRONSTICA Y DECISIN DEL DESTINO DEL PACIENTE (ALTA O
INGRESO EN OBSERVACIN, PLANTA O UCI)
Valoracin pronstica y de gravedad del paciente con NAC:
Una vez establecido el diagnstico de NAC debe realizarse una valoracin prons-
tica que incluya si el paciente ha de ser hospitalizado o no (y en dnde), y la deci-
sin de administrar cuanto antes un tratamiento antibitico emprico, orientado en lo
posible al agente causal ms probable o dirigido si se confirma el germen causal en
el SUH. Para ello debemos considerar los factores pronsticos relacionados con la
morbi-mortalidad en la NAC, que sern:
Dependientes del paciente: edad, enfermedades asociadas y datos epidemiolgi-
cos.
Dependientes del proceso: hallazgos clnicos, analticos y radiolgicos.
Las "escalas pronsticas y de gravedad" tienen la funcin de estimar la probabilidad
de muerte en los pacientes con NAC, de forma que se identifiquen los pacientes con
bajo riesgo de muerte, que podrn tratarse ambulatoriamente y reconocer a los
pacientes con alto riesgo que debern ingresar. Entre ellas las ms utilizadas y pro-
bablemente ms universales son:
Pneumonia Severity Index (PSI) o ndice de severidad de la neumona elaborada
por Fine et al que combina 20 variables demogrficas, clnicas y analticas para
predecir la mortalidad a los 30 das, de forma que asigna puntos segn stas y
as estratifica los pacientes en cinco grupos, las "clases de riesgo de Fine" (Las cla-
ses I-II recibirn tratamiento ambulatorio, la clase II puede tener una vigilancia
breve 24 horas en el SUH con reevaluacin), la clase III precisar una vigilancia
642
en observacin durante 24-48 horas con reevaluacin para ingreso o alta, las cla-
ses IV-V precisarn ingreso hospitalario (valorando la necesidad de UCI o no). Ver
figura 72.1. Es importante sealar sus limitaciones: Confiere mucho peso en la
puntuacin a la edad para los mayores de 65 aos y puede infravalorar la gra-
vedad en sujetos jvenes (p. ej: si presentan insuficiencia respiratoria grave). De
las 20 variables para su clculo, algunas de ellas son obtenidas de anlisis dispo-
nibles slo en hospitales. No tiene en cuenta factores sociales o circunstancias per-
sonales de los pacientes que pueden ser importantes a la hora de decidir el ingre-
643
CAPTULO 72
Tabla 72.5. Estudios complementarios habituales en el abordaje inicial en Urgencias
Marcadores de respuesta inflamatoria como la Protena C Reactiva (PCR) y la Procalcitonina
(PCT). La PCT srica es un marcador de infeccin bacteriana ms especfico que la PCR. Los
ttulos de PCT aumentan a las 4 horas de una infeccin y no en la inflamacin. As puede ser
til para el diagnstico de infeccin bacteriana en la NAC. Adems en las NAC causadas por
agentes extracelulares o tpicos alcanzan niveles mayores que en las originadas por patge-
nos intracelulares. Valores muy altos nos sugieren sepsis y bacteriemia. Cuando la PCR es >
60 mg/L obliga a descartar sepsis. Por otro lado, si la PCT es > 2 ng/ml obliga a descartar
sepsis, si es > 5 ng/ml indica que la probabilidad de sepsis y/o shock sptico es > 94% y se
asocia, sobre todo si es > 10 ng/ml, con una mayor tasa de bacteriemia y mortalidad, lo que
cambia el pronstico, manejo y eleccin del tratamiento y predicen una mayor estancia hos-
pitalaria y mortalidad. Si la PCR es > 90 mg/L y la PCT es > 2 ng/ml obligan a considerar
sepsis con una probabilidad superior al 90% e indicarn la necesidad de ingreso (al menos
en una sala de observacin).
Hemocultivos: 2 muestras en los pacientes que vayan a ingresar y siempre antes del inicio del
tratamiento antibitico; resultan tiles para ajustar el tratamiento e identificar a un subgrupo
de pacientes de alto riesgo ya que la bacteriemia se asocia con una mayor mortalidad.
Anlisis del esputo (tincin de Gram y cultivo): en casos seleccionados puede resultar til (la
presencia de abundantes diplococos grampositivos como especie predominante es diagnsti-
ca de neumona neumoccica). La mayor rentabilidad se obtiene cuando la muestra es de
buena calidad (grados IV y V de Murray, con < de 10 clulas escamosas y > 25 PMN/campo
a 100 aumentos). En pacientes graves o con sospecha de microorganismos no habituales es
conveniente su realizacin.
Antgeno de neumococo en orina es un mtodo rpido y puede ser til sobre todo en casos
graves. Su sensibilidad en orina directa est en torno al 66% y del 75-85% cuando existe bac-
teriemia, mientras que la especificidad es > 95%. El resultado se puede obtener en poco tiem-
po (15 minutos) y cuando se hace en orina concentrada la sensibilidad es mayor pero es ms
cara y tarda 1-3 horas. Algunas limitaciones incluyen la posibilidad de falsos positivos en
casos de colonizacin por neumococo o infecciones por otras especies de Streptococcus spp.
Antgeno de Legionella en orina debe solicitarse sobre todo en casos graves y epidemiolgi-
camente posibles; normalmente tras comprobar la negatividad del antgeno de neumococo. El
resultado es menos rpido dado que la orina se debe concentrar y aplicarse tratamiento tr-
mico para que la sensibilidad sea adecuada; debe tenerse en cuenta que slo detecta sero-
grupos del tipo 1 (responsable de > 90% de casos en humanos).
Debemos tener en cuenta que la positividad de la antigenuria puede durar semanas o meses
tras una neumona (por lo que habr que valorar esta cuestin si surge un nuevo episodio en
un paciente previamente diagnosticado de NAC por S. pneumoniae o Legionella serotipo 1).
NAC: neumona adquirida en la comunidad; PMN: clulas polimorfo nucleares
644
Figura 72.1. Pneumonia Severity Index (PSI). ndice de severidad de la
neumona- Escala de Fine
SISTEMA DE PUNTUACIN
Caractersticas del paciente Puntos asignados
Factores demogrficos
Edad hombres n aos
Edad mujeres n aos - 10
Interno residencia de ancianos n aos + 10
Comorbilidad
Enfermedad neoplsica + 30
Enfermedad heptica + 20
Insuficiencia cardiaca + 10
Enfermedad cerebrovascular + 10
Enfermedad renal + 10
Hallazgos exploratorios
Alteracin nivel de consciencia + 20
Frecuencia respiratoria 30 rpm + 20
TA Sistlica < 90 mmHg + 20
T axilar < 35C o > 40C + 15
Frecuencia cardiaca 125 lpm + 10
Estudios complementarios
pH arterial < 7,35 + 30
Urea > 64 mg/dl o Cr > 1,5 mg/dl + 20
Na < 130 mEq/l + 20
Glucosa > 250 mg/dl + 10
Hematocrito < 30% + 10
PaO
2
< 60 mmHg o SatO
2
< 90% + 10
Derrame pleural + 10
ESTRATIFICACIN DE RIESGO
Clase Mortalidad a
de riesgo Puntuacin los 30 das (% ) Destino probable
I* No predictores de riesgo 0,1 Domicilio
(algoritmo) < 51
II* 70 0,6 Domicilio (algunos casos observacin
24 horas y reevaluacin)
III* 71 - 90 0,9-2,8 Observacin hospitalaria o Unidad
de Corta Estancia 24-48 horas
y nueva valoracin individualizada
IV 91 - 130 8,2-9,3 Ingreso hospitalario
V > 130 27-29 Ingreso hospitalario
* La "Escala de Fine modificada o ajustada" considera a los pacientes de las clases I-III del Fine clsico
que tienen desaturacin de oxgeno o insuficiencia respiratoria como pacientes de mayor riesgo de mor-
talidad y peor pronstico considerando el ingreso hospitalario.
Edad > 50 aos?
Enfermedad
de base
Alteraciones en la
exploracin fsica
Asignar al paciente
al grupo I de riesgo
Asignar a los
grupos II-V.
Calcular segn
SISTEMA DE
PUNTUACIN
S
S
S
NO
NO
NO
so en el hospital, sobre todo en pacientes con clases I-III. (En stas, los pacientes
que ingresan lo hacen por necesidades sociales el 43%, por intolerancia oral el
18%, por fracaso teraputico previo el 14% y por cumplir criterios de sepsis el 9%).
La British Thoracic Society (BTS) confeccion con cuatro variables y la edad la
escala CURB-65 (acrnimo de confusin, urea > 44 mg/dl, frecuencia respirato-
ria 30 rpm, tensin arterial sistlica < 90 mmHg o diastlica 60 mmHg y edad
65 aos). La valoracin de la "confusin" se puede realizar con un cuestionario
de diez preguntas o de forma sencilla valorando la aparicin de desorientacin en
tiempo, espacio o persona. El clculo se hace sumando 1 punto por cada variable
presente con un rango entre 0-5 puntos. Ver tabla 72.6.
En general se considera que: la escala PSI de Fine et al es ms til para detectar
pacientes de bajo riesgo de mortalidad (y as decidir tratamiento domiciliario) y la
de CURB-65 los de riesgo ms elevado (y as decidir su ingreso hospitalario).
Adems, debe hacerse una valoracin individual en cada caso por el MU, y es por
ello por lo que la mayora de las guas recomiendan seguir 3 pasos para decidir el
ingreso o el tratamiento domiciliario de la NAC: 1.- Valorar posibles condicionantes
que dificulten o comprometan la asistencia domiciliaria (problemas sociales o psi-
quitricos que hagan sospechar mala cumplimentacin del tratamiento o intolerancia
al tratamiento oral o la insuficiencia respiratoria). 2.- Una vez descartado lo anterior
valorar riesgo en las escalas pronsticas PSI o CURB-65. 3.- Por ltimo se debe apli-
car una juiciosa valoracin clnica con todos los elementos disponibles incluyendo las
caractersticas y posibilidades de cada hospital (existencia o no de observacin,
UCE, consultas, hospital de da, etc), optando en casos dudosos por la decisin ms
segura para el paciente.
Importante: los casos de pacientes con NAC que cumplan criterios de sepsis debe-
ran, al menos, permanecer en observacin para ver su evolucin inmediata.
645
CAPTULO 72
Tabla 72.6. Escala CURB-65
C Confusin. Desorientacin en tiempo, espacio y persona*
U Urea plasmtica > 44 mg/dl (BUN > 19,4 mg/dl)
R Frecuencia Respiratoria 30 rpm
B TA Sistlica < 90 mmHg o TA diastlica 60 mmHg
65 Edad 65 aos
Puntuacin Estratificacin Mortalidad
0 Posible tratamiento ambulatorio 0,7%
1 Posible tratamiento ambulatorio 2,1%
2 Ingreso hospitalario (observacin-UCE-planta) 9,2%
3 Ingreso hospitalario en planta 14,5%
4 - 5 Ingreso hospitalario (considerar UCI) > 40%
*En el Cuestionario, preguntar por: 1. Edad, 2. Tiempo (hora aproximada), 3. Direccin (repetir al final
del test), 4. Ao, 5. Nombre del centro donde se atiende al paciente, 6. Reconocer a dos personas (mdi-
co, enfermera), 7. Da del cumpleaos, 8. Ao de inicio de la guerra civil, 9. Nombre del Rey o Presidente
del gobierno, 10. Contar desde 20 a 1. (Por cada respuesta correcta se le da un punto. Si menos de 6
puntos se determina que padece "confusin").
Pero estas dos escalas no son las ms indicadas para establecer los criterios de gra-
vedad e indicacin de ingreso en UCI. Aunque ste, se puede indicar con una pun-
tuacin mayor de 3 en la escala CURB-65, para ello recomendamos los criterios
ATS/IDSA (American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America) de
2007 de ingreso del paciente en UCI en la NAC grave. Tabla 72.7. Adems, la exis-
tencia de valores de lactato > 3 mmol/l o 24 mg/dl nos obligara en un paciente con
NAC a presumir una hipoperfusin tisular y la condicin de sepsis grave o shock sp-
tico que podemos interpretar como otro criterio de gravedad.
Destino del paciente y recomendaciones teraputicas segn clasificacin del PSI:
Independientemente de la pauta y antimicrobiano indicados, la primera dosis de
antibitico deber administrarse siempre en las primeras 4 horas de permanencia del
paciente en el SUH, lo que disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad tanto
en pacientes leves como en los que se presentan con sepsis grave o con shock spti-
co.
La tabla 72.8 muestra las recomendaciones de tratamiento emprico va oral (vo) o
intravenoso (viv) segn grupo del PSI. Esta tabla ser aplicable para la mayora de
los casos de NAC que atendamos en los SUH.
Existen otras situaciones donde recomendamos:
Si el paciente ingresa en UCI se recomienda tratamiento durante 14 das con: cef-
triaxona viv (2 g/24 h) o cefotaxima viv (2 g/8 h) + levofloxacino viv (500 mg/12
h) o azitromicina (7 das) viv (500 mg/24 h).
Si la antigenuria es positiva frente a Legionella spp. se recomienda tratamiento,
segn evolucin clnica y caractersticas del paciente, entre 10-14 das con: moxi-
floxacino vo (400 mg/24 h) o levofloxacino vo o viv (500 mg/12 h) o azitromici-
na (7 das) vo o viv (500 mg/24 h).
Las pautas recomendadas en monoterapia (fluoroquinolonas) en la tabla 72.8 son
adecuadas para una cobertura eficaz en caso de sospecha de NAC por
Streptococcus pneumoniae y para la NAC de etiologa indeterminada en los grupos
I-III. Con las ventajas de una mayor actividad frente a Streptococcus pneumoniae y
646
Tabla 72.7. Criterios ATS/IDSA 2007
Criterios mayores Criterios menores
Necesidad de TAS < 90 mmHg (que requiere fluidoterapia)
ventilacin mecnica Afectacin multilobar ( 2 lbulos)
Frecuencia respiratoria 30 rpm
Confusin/desorientacin
Urea 45 mg/dl
Shock sptico PaO
2
/ FiO
2
250
Leucopenia < 4.000/mm
3
Trombocitopenia < 100.000/mm
3
Hipotermia (T < 36C)
Se debe cumplir un criterio mayor o tres menores para indicar su ingreso en UCI.
ATS/IDSA (American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America)
sus caractersticas farmacocinticas-farmacodinmicas (FC-FD), moxifloxacino se
sita en los pacientes con tratamiento va oral como la opcin ms adecuada.
Cuando la antigenuria es positiva para neumococo y existe sospecha de bacterie-
mia la opcin ms recomendable sera combinar un betalactmico y un macrlido (y
entre ellos azitromicina) va endovenosa en los pacientes que ingresan en planta con
datos clnicos de gravedad, ya que esta opcin reduce la morbi-mortalidad del pro-
ceso.
La decisin de la pauta antibitica (monoterapia o terapia combinada) debe tener en
cuenta los antimicrobianos administrados en los tres meses previos al paciente para
seleccionar una clase de antimicrobianos diferente.
Consideraciones importantes en la eleccin de la pauta antimicrobiana
En relacin a los "antibiticos concentracin dependientes": dentro de este grupo,
buscando la opcin ms adecuada, debemos sealar que moxifloxacino (400
mg/24 horas) es 4-8 veces ms activo que levofloxacino frente a S. pneumoniae.
Si bien la concentracin srica de levofloxacino (C
max
) es superior a la de moxiflo-
xacino, para obtener un valor del rea bajo la curva similar a la de ste, levoflo-
xacino debera administrarse a dosis de 500 mg/12 horas. El tiempo de exposi-
cin durante las 24 horas del da o rea bajo la curva inhibitoria conseguida
(ABC
24
/CMI), es trascendental para estimar la eficacia clnica, ya que, cuanto
mayor sea sta (para Streptococcus pneumoniae debe ser siempre 30 mg/h/l),
aumentar el xito clnico y disminuir la posibilidad de desarrollo de mutantes y
aparicin de resistencias, hecho crucial que ocurre con moxifloxacino va oral
(segn las CMIs su ABC
24
/CMI se sita entre 96-384 mg/h/l), mientras que para
levofloxacino o azitromicina (por va oral) son de 35 y 3 mg/h/l, respectivamen-
te.
En relacin a los "antibiticos tiempo dependientes": para las aminopenicilinas y
cefalospororinas es preciso que al menos el T > CMI (tiempo sobre la CMI) sea del
647
CAPTULO 72
Tabla 72.8. Recomendaciones de tratamiento emprico segn grupo del PSI
Grupos I y II: Tratamiento en Domicilio
Se recomienda tratamiento ambulatorio 7-10 das con una de estas pautas:
- Monoterapia: moxifloxacino vo (400 mg/24 h) o levofloxacino vo (500 mg/12 h*)
- Terapia combinada: amoxicilina** vo (1 g/8 h) + azitromicina vo (500 mg/24 h por 5 das).
Grupo III. Observacin o UCE
Se recomienda tratamiento segn evolucin clnica de 7-10 das con una de estas pautas:
- Monoterapia: moxifloxacino vo (400 mg/24 h) o levofloxacino vo o viv (500 mg/12 h*) o
- Terapia combinada: ceftriaxona viv (2 g/24 h) o amoxicilina-clavulnico viv (1 g/8 h) +
azitromicina vo o viv (500 mg/24 h 7 das).
Grupos IV y V. Planta de hospitalizacin
Se recomienda tratamiento segn evolucin clnica de 7-10 das con una de estas pautas:
- Monoterapia: levofloxacino viv (500 mg/12 h*) o
- Terapia combinada: ceftriaxona viv (2 g/24 h) o amoxicilina-clavulnico viv (1 g/8 h) +
azitromicina viv (500 mg/24 h 7 das).
vo: va oral; g: gramo; mg: miligramo; viv: va intravenosa; h: horas; UCE: unidad de corta estancia.
* Se aconseja 500 mg cada 12 horas al menos las primeras 24-72 horas.
**Amoxicilina puede sustituirse en la asociacin con el macrlido por amoxicilina-clavulnico de accin
prolongada v.o (2.000/125 mg/12 h) o cefditoren pivoxilo v.o 400 mg/12 horas.
40-50% del tiempo entre dos dosis del frmaco para que sean eficaces. Dentro de
este grupo y frente a S. pneumoniae, cefditoren es varias veces ms activo que
amoxicilina-clavulnico, aunque en la prctica los parmetros FC-FD de ambos
son superponibles con dosis de 400 mg/12 horas de cefditoren y dosis de
2.000/125 mg/12 horas de la formulacin retardada de amoxicilina-clavulnico
durante 10 para una NAC. As segn sus CMIs, la actividad in vitro previsible de
cefditoren es de 94% con dosis de 200 mg/12 horas y de 99,8% a dosis de 400
mg/12 horas, lo que le convierte con esta ltima pauta en la mejor opcin entre
las cefalosporinas va oral.
En ocasiones, cuando el paciente permanece en el hospital, aplicamos la terapia
secuencial en funcin de los criterios de estabilidad clnica de Halm et al (tabla 72.9).
Para finalizar, debemos tener en cuenta otras medidas teraputicas necesarias que
han de acompaar al correcto tratamiento antimicrobiano: el cuidado de los proble-
mas asociados (descompensacin diabtica, insuficiencia cardiaca, etc.), oxigenote-
rapia adecuada, balance cuidadoso de lquidos, correccin de las alteraciones elec-
trolticas, prevencin de procesos tromboemblicos mediante la utilizacin de hepa-
rina de bajo peso molecular y en los pacientes con EPOC y NAC grave considerar
inicialmente la ventilacin mecnica no invasiva antes de plantearse la intubacin y
ventilacin mecnica invasiva.
Todo enfermo con NAC debe ser revisado y comprobarse la resolucin clnica (en
una semana) y radiolgica (al mes) del cuadro.
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648
Tabla 72.9. Criterios de estabilidad clnica para terapia secuencial
- Frecuencia cardiaca < 100 lpm
- Frecuencia respiratoria < 24 rpm
- Temperatura axilar < 37,2C
- Tensin arterial sistlica > 90 mmHg
- Saturacin O
2
> 90%
- Buen nivel de conciencia
- Tolerancia a la va oral
Lpm: latidos por minuto; rpm: respiraciones por minuto.
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649
CAPTULO 72
Captulo 73
NEUMONAS EN SITUACIONES ESPECIALES
Agustn Julin Jimnez - Pascual Piera Salmern - ngel Snchez Castao
NEUMONA NOSOCOMIAL
La Neumona Nosocomial (NN) es el proceso infeccioso "de adquisicin hospitala-
ria" ms frecuente (15-21%) tras la infeccin urinaria. Entre 5-15 pacientes por cada
1.000 ingresados en un hospital desarrollan una NN y la probabilidad en la UCI
ser de 6 a 21 veces mayor que en la NAC. Tambin hay que tener en cuenta que
la NN es la segunda causa de infeccin en pacientes sometidos a cuidados mdicos
crnicos, suponiendo un 13-48% de las infecciones presentes en estos pacientes. Ms
de la mitad de los casos de NN ocurren fuera de la UCI, en planta de hospitaliza-
cin mdica o quirrgica, pero el factor de riesgo ms importante de NN es la intu-
bacin orotraqueal (IOT) con ventilacin mecnica invasiva (VMI) en pacientes ingre-
sados en dichas unidades.
Neumona intrahospitalaria o Nosocomial (NN): neumona que aparece despus de
48 horas o ms del ingreso del paciente en el hospital. Por lo tanto "se adquiere
durante la estancia en el hospital" y se incluyen a aqullas que se presentan duran-
te los 10 das despus del alta hospitalaria, aunque algunos autores consideran hasta
14 das tras el alta.
Dentro del concepto actual de NN distinguimos tres entidades diferentes:
Neumona nosocomial es la neumona que aparece tras 48 horas o ms del ingre-
so en el hospital. Se divide en NN precoz si se produce 5 das o NN tarda 5
das.
Neumona en el paciente sometido a ventilacin mecnica con intubacin endo-
traqueal (NVM): aparece en el paciente que lleva ms de 48-72 horas intubado.
Neumona en paciente sometido a cuidados mdicos (NPSCM): es la neumona que
aparece en un paciente que ha permanecido por dos o ms das hospitalizado en los
90 das previos a su inicio o ha estado ingresado en una unidad de cuidados crni-
cos o ha recibido antibiticos por va intravenosa, quimioterapia, o curas de heridas
en los 30 das previos al inicio de la infeccin o acude a una clnica de hemodilisis.
Los pacientes que atenderemos en Urgencias con NN sern los dados de alta de hos-
pitalizacin en planta (NN) y los incluidos en la definicin de NPSCM.
ETIOLOGA. FACTORES DE RIESGO Y GRAVEDAD
El mecanismo ms frecuente por el que los grmenes llegan al parnquima pulmonar
es a travs de la aspiracin de secreciones contaminadas que previamente han colo-
nizado la zona orofarngea. La mayora de los pacientes graves hospitalizados estn
colonizados por grmenes de la flora hospitalaria a las 48 horas de su ingreso. Otros
mecanismos menos probables en la NN son la inhalacin de aerosoles, la siembra
hematgena y la translocacin bacteriana. El factor de riesgo ms importante para
padecer una NN es la VMI. Existen otros factores de riesgo a considerar (tabla 73.1).
651
CAPTULO 73
Generalmente, los bacilos gram negativos aerobios (Klebsiella pneumoniae,
Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp)
son los grmenes aislados con mayor frecuencia en las NN (20-60%), sin hacer dis-
tincin entre sus distintas clases, con una escasa presencia excepto en VMI de
Acinetobacter spp.
En la NVM, Staphylococcus aureus ocupa el segundo lugar en la escala de frecuen-
cias, tras los gram negativos.
Los grmenes que ms frecuentemente producen NAC tambin pueden aparecer
como causantes, sobre todo en las neumonas ms precoces (< 5 das de hospitali-
zacin), dado que es posible que en ausencia de VMI los grmenes comunitarios per-
sistan durante mas das colonizando la orofaringe y estructuras prximas.
En algunos hospitales o servicios, facilitado por el uso extensivo de cefalosporinas de
tercera generacin, es preciso tener en cuenta la elevada prevalencia de enterobac-
terias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEES) como p.ej: en
Klebsiella pneumoniae y en otros por su elevada prevalencia en el centro es necesa-
rio tener en cuenta la infeccin por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
(SARM).
Podemos resumir que los grmenes asociados a NN dependiendo del momento en
que se presenta la neumona son:
Principales grmenes implicados en la NN precoz sin factores de riesgo: S. pneu-
moniae, H. influenzae, S. aureus meticiln-sensible, enterobacterias (K. pneumo-
niae, E. coli, S. marcescens y Enterobacter spp).
Principales grmenes implicados en la NN tarda o con factores de riesgo: BGN
(E. coli K. pneumoniae, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp, P. aerugino-
sa, Acinetobacter spp, BLEES), SAMR, Citrobacter spp y L. pneumophila (segn las
zonas).
Los virus y los hongos se aslan con menos frecuencia, pero deberemos tenerlos en
cuenta en determinadas situaciones y especialmente en pacientes inmunocomprome-
tidos.
Determinados factores de riesgo (tabla 73.2) favorecen la presencia de determina-
dos grmenes.
Desde un punto de vista prctico, nos referiremos a las categoras de la NN en el
paciente no sometido a VMI (tabla 73.3) en funcin de: la gravedad, la existencia de
distintos factores de riesgo para la presencia de determinados patgenos y del
momento de aparicin de la neumona. Esta clasificacin de la NN nos ayudar tam-
bin a realizar un planteamiento, un pronstico y a elegir el rgimen de tratamiento
652
Tabla 73.1. Factores de riesgo para padecer una NN (excepto NVM)
Relacionados con el paciente: edad > 70 aos, presencia de enfermedad subyacente (EPOC
o neoplasia), gravedad de la enfermedad de base, malnutricin, disminucin del nivel de
consciencia, ACVA y aspiracin, sexo femenino.
Relacionados con el hospital y con las maniobras teraputicas: ciruga torcica, digestiva
y vascular, presencia de un monitor de presin intracraneal o de una sonda nasogstrica,
inhibicin de la secrecin cida gstrica o neutralizacin con anticidos, traslado del
paciente desde UCI, uso de corticoides o inmunosupresin, tratamiento previo con antibiti-
cos, sobre todo cefalosporinas de tercera generacin en los ltimos 90 das, tiempo de ingre-
so > 14 das, hospitalizacin durante otoo o invierno.
antibitico emprico. De todas las variables que han sido tenidas en consideracin
para establecer las categoras definidas en la tabla 73.3 la ms importante es la gra-
vedad. En este caso adems de los grmenes comentados en la tabla anterior, debe
considerarse tambin Streptococcus pneumoniae como factor de gravedad junto con
L. pneumophila, P. aeruginosa y enterobacterias.
MANEJO EN URGENCIAS
Anamnesis y exploracin fsica: cuando un paciente acude al SUH refiriendo un
ingreso reciente y sntomas pulmonares o fiebre debe plantearse la posibilidad de NN
y procederse con una historia clnica completa, exploracin detallada y pruebas com-
plementarias como se ha comentado en el caso de la NAC. Es necesario, sin embar-
go, recordar que las manifestaciones clnicas iniciales tpicas de neumona son menos
fiables en la NN que en NAC. Por otra parte, el retraso en el inicio de un tratamien-
653
CAPTULO 73
Tabla 73.2. Factores de riesgo asociados a la infeccin por determinados grmenes
Microorganismo Factor de riesgo
Bacilos gram negativos Enfermedad subyacente crnica
Pseudomonas aeruginosa y - Procedencia de una UCI
enterobacterias multirresistentes - Tratamiento previo y prolongado con antibiticos de
(BLEES) amplio espectro
- NN de aparicin tarda ( 5 das) en rea de
hospitalizacin general con aislados multirresistentes
Legionella spp. - Red de agua sanitaria caliente contaminada por
Legionella
- Casos previos de NN por Legionella
Anaerobios - Boca sptica
- Cualquier situacin en la que haya disminucin del
nivel de consciencia
- Manipulacin sobre las vas areas, instrumental o
quirrgica
Staphylococcus aureus - Procedencia de UCI
- Gripe previa en inmunodeprimido
- Colonizacin previa por cepas meticiln-resistentes o
alta prevalencia de meticiln-resistencia en un rea
Aspergillus spp - Corticoterapia previa
Tabla 73.3. Categoras de la NN en paciente no sometido a VMI
Gravedad Factores de riesgo Cronologa Categora
No grave
Sin factores de riesgo
Precoz NN precoz
Tarda NN tarda
Con factores de riesgo NN de riesgo
Grave Criterios de gravedad NN grave
to antibitico correcto, empeora considerablemente el pronstico. Debemos, por lo
tanto, tener un alto ndice de sospecha ante cualquier signo de NN y solicitar explo-
raciones complementarias que permitan su confirmacin o exclusin. No se debe
retrasar el inicio de tratamiento emprico por esperar la realizacin de algunas de las
pruebas complementarias o sus resultados. En la anamnesis intentaremos obtener
datos que nos permitan sospechar el agente ms probable. La exploracin fsica ser
igual que en cualquier otra enfermedad grave y la comentada en el captulo de la
NAC vigilando especialmente los signos de deterioro hemodinmico y respiratorio.
Pruebas complementarias: Solicitaremos inicialmente en el SUH:
1. Pruebas dirigidas a confirmar el diagnstico de NN y a evaluar su gravedad:
Hemograma con recuento diferencial de leucocitos, bioqumica bsica y gasometra
arterial basal o con la FiO
2
que est recibiendo junto con radiografa posteroante-
rior (PA) y lateral de trax, si es posible por la situacin clnica, o con tcnica port-
til. En algunas ocasiones puede ser de utilidad, e incluso necesaria, una TAC para
aclarar mejor las caractersticas de un infiltrado o guiar una toracocentesis si hay
derrame paraneumnico asociado o sospecha de empiema.
2. Pruebas dirigidas a identificar el germen o grmenes responsables, inicialmente
debemos solicitar pruebas no invasivas: tincin de gram y cultivo de esputo, hemo-
cultivos, antgenos en orina de S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1.
En pacientes que estn bajo tratamiento con corticosteroides se investigar la presen-
cia de Aspergillus spp en esputo o de galactomanano en suero. En otros pacientes
inmunodeprimidos se solicitarn estudios, como se comenta posteriormente. Otras
tcnicas invasivas se considerarn a su llegada en planta.
TRATAMIENTO
El paciente necesitar tratamiento de soporte y antimicrobiano.
Tratamiento de soporte: reposicin de lquidos y uso de aminas vasopresoras si es
necesario para mantener la situacin hemodinmica, administracin de oxgeno,
broncodilatadores, analgesia si se precisa.
Tratamiento antibitico emprico: depender de "la categora de la NN", la sospe-
cha etiolgica en base a la presencia o no de determinados factores de riesgo, el uso
previo de antibiticos y el patrn de resistencias en una determinada rea y cada
hospital. Es decir, si se trata de: NN precoz, NN tarda, NN "de riesgo" o NN grave.
La NN precoz puede ser tratada en principio como una NAC una vez valorado
cada caso de forma individual. En el resto de los casos, sugerimos los siguientes
regmenes (tablas 73.4 y 73.5).
En cualquier caso de los comentados, el tratamiento de la NN ser parenteral y lo
ms precoz posible, lo que mejorar el pronstico y disminuir la mortalidad.
654
Tabla 73.4. Tratamiento emprico NN tarda no grave en pacientes sin factores de
riesgo para gramnegativos multirresistentes. Elegir uno de los siguientes regmenes
Ceftriaxona: 2 g/da iv o cefotaxima 2 g cada 6-8 h
Levofloxacino: 500 mg cada 12 h o 750 mg/da o ciprofloxacino: 400 mg cada 8 h iv
Piperacilina-tazobactam: 4,5 g/cada 6-8 h iv
Ertapenem: 1 g/da iv
Dosis para pacientes con funcin renal y heptica no alteradas.
Duracin del tratamiento: depender de la respuesta clnica. En general suele osci-
lar entre 10 y 14 das. Es recomendable tratar durante 14-21 das si el germen es
Pseudomonas aeruginosa o Legionella spp o si el paciente est muy inmunocompro-
metido.
Indicaciones de ingreso hospitalario: todos los enfermos diagnosticados de NN
deben ser ingresados en el hospital. Ser necesario valorar el ingreso en UCI si la
NN se acompaa de deterioro del nivel de consciencia o neurolgico y/o hemodi-
nmico, sepsis grave o shock sptico, CID.
NEUMONA ASPIRATIVA Y ABSCESO DE PULMN
Entre el 5% y 15% de las NAC corresponden a una neumona por aspiracin (NAP).
La aspiracin se define como la inhalacin del contenido orofarngeo o gstrico
hacia la laringe y tracto respiratorio inferior. Puede producir infeccin del tracto res-
piratorio inferior, como neumona o neumonitis aspirativa.
El trmino neumona por aspiracin (NAP) debe estar reservado para las neumoni-
tis que resultan de la alteracin de los mecanismos de defensa usuales que protegen
las vas respiratorias bajas e incluye las neumonitis qumicas ("por aspiracin de con-
tenido gstrico") y la obstruccin mecnica de la va area. Por conveniencia, el tr-
mino NAP, queda reservado para las neumonas por aspiracin causadas por bac-
terias poco virulentas, principalmente anaerobios, que forman parte de la flora
comensal de la cavidad bucal y las vas respiratorias superiores, en huspedes sus-
ceptibles predispuestos a aspiracin. Muchos pacientes con NAP no se presentan con
655
CAPTULO 73
Tabla 73.5. Tratamiento emprico de la NN grave o en pacientes con factores de ries-
go para estar infectados por grmenes gramnegativos multirresistentes o por
Pseudomonas aeruginosa
Elegir uno de la columna A ms uno de la columna B ms uno de la columna C*
Columna A Columna B Columna C*:
Cefalosporina
antipseudomonas iv: Fluoroquinolona Vancomicina: 15 mg/kg
Cefepime: 2 g cada 8-12 h o antipseudomonas iv: cada 12 h iv
ceftazidima: 2 g cada 8 h Levofloxacino: 500 mg/12 h**
o ciprofloxacino: 400 mg/8 h
Carbapenem iv: Linezolid: 600 mg
Imipenem: 1 g cada 6-8 h o cada 12 h iv
meropenem: 1 g cada 6-8 h o Aminoglicsido iv:
ertapenem: 1 g/da Tobramicina: 6-7 mg/kg/da o
amikacina: 15-20 mg/kg/da
Piperacilina-tazobactam iv: (ajustar dosis a niveles en valle) Teicoplanina: 400 mg/da iv
4/0,5 g cada 6-8 h
*Si se sospecha o hay alto riesgo de SAMR
** Se recomienda iniciar con dosis de 500 mg cada 12 h
la infeccin aguda, si no ms tarde con complicaciones caracterizadas por supura-
cin y necrosis.
El absceso pulmonar (AP) se define como infeccin del parnquima pulmonar que
provoca una destruccin y necrosis del mismo, que da lugar generalmente, a una
lesin cavitada de ms de 2 cm, y "resulta de la evolucin en el tiempo de una NAP
no tratada".
La formacin de mltiples pequeos abscesos (< 2 cm) en un infiltrado se define por
algunos autores como neumona necrotizante o necrosante.
Desde un punto de vista prctico para los SUH, distinguiremos entre NAP y AP, aun-
que los mecanismos etiopatognicos y los grmenes implicados de stos y la neumo-
na necrosante sean compartidos en la mayora de los casos, pudindose relacionar
como "distintos estados y afectaciones de un proceso similar".
Muchos pacientes con NAP adquirida en la comunidad presentan como grmenes
causantes una flora mixta que incluye bacterias aerobias y anaerobias. Las bacterias
anaerobias (65-85%) son los organismos predominantes. El esputo no es una mues-
tra vlida para el aislamiento de anaerobios en cultivo debido a la contaminacin
por la flora normal de la boca (en los estudios que demostraron el papel de los anae-
robios en la NAP y AP se utilizaron tcnicas de aspiracin transtraqueal). Otro pro-
blema aadido es la dificultad para cultivar anaerobios una vez que se ha iniciado
tratamiento antibitico. Los anaerobios aislados con ms frecuencia son: cocos gram
positivos anaerobios (Peptoestreptococcus spp, Fusobacterium y BGN pigmentados
como Prevotella, Bacteroides y Porphyromonas).
Los pacientes con "NAP nosocomial" tienen una mezcla de anaerobios y bacterias
gram negativas o S. aureus.
En el 90% de los AP se aslan anaerobios (Peptostreptococcus spp, Prevotella melani-
nogenica y Fusobacterium nucleatum fundamentalmente).
En el mecanismo de la aspiracin son muy importantes las condiciones o factores
predisponentes:
Alteracin del nivel de consciencia, que provoca un compromiso del reflejo de la
tos y el cierre gltico, se origina en relacin con: alcoholismo, consumo de drogas,
traumatismos, accidentes cerebrovasculares, crisis epilpticas, anestesia reciente.
Alteracin de la va digestiva o area superior: disfagia debida a dficits neurol-
gicos, enfermedades del tracto gastrointestinal superior incluyendo enfermedad
esofgica, ciruga afectando vas areas superiores o al esfago y existencia de
reflujo gastroesofgico, disrupcin mecnica del cierre gltico o esfnter del car-
dias debido a traqueostoma, intubacin endotraqueal, broncoscopia, endoscopia
alta y/o alimentacin nasogstrica, anestesia farngea, vmitos masivos, alimen-
tacin por gastrostoma en grandes cantidades, posicin del paciente en decbi-
to, existencia de "boca sptica" o mala higiene bucal.
En nuestro medio, una gran proporcin de casos se presentarn en varones con alco-
holismo crnico y escasa higiene bucal o en ancianos con depresin de la consciencia.
En el caso de pacientes con etilismo crnico los grmenes ms frecuentes sern: S.
pneumoniae y los BGN (especialmente K. pneumoniae) teniendo en cuenta la posibi-
lidad de M. tuberculosis y anaerobios.
En caso de AP mltiples o sospecha de diseminacin va hematgena, como p.ej. en
endocarditis, incluiremos S. aureus entre los posibles microorganismos causantes.
656
MANEJO EN URGENCIAS
1.- Anamnesis y exploracin fsica: cuando un paciente acude al SUH refiriendo sn-
tomas pulmonares o fiebre y presenta condiciones o factores predisponentes que
favorezcan el mecanismo de aspiracin, debe plantearse la posibilidad de NAP o AP
y procederse con una historia clnica completa, exploracin detallada y pruebas
complementarias como se ha comentado en el caso de la NAC.
En la NAP muchos pacientes se presentan con las manifestaciones comunes de neu-
mona incluyendo tos, fiebre, esputo purulento y disnea, que han estado presentes
durante varios das o semanas en vez de horas como sera el caso de una neumona
pigena por neumococo. Hay pacientes que se acompaan de prdida de peso o
anemia como consecuencia de un proceso ms crnico. Los datos clnicos, que son
caractersticos de la NAP causada por bacterias anaerobias incluyen: sntomas indo-
lentes, una condicin predisponente para aspiracin, ausencia de escalofros, inca-
pacidad para identificar patgenos pulmonares frecuentes en el esputo, esputo que
es frecuentemente ptrido, evidencia concurrente de enfermedad periodontal, radio-
grafa o TAC mostrando evidencia de necrosis pulmonar.
En los AP los sntomas pueden estar presentes durante semanas o meses hasta que
se realiza un diagnstico. Los ms frecuentes son fiebre, astenia y tos productiva.
Puede acompaarse de hemoptisis, dolor pleurtico o prdida de peso. El esputo
generalmente es purulento y en aproximadamente un 60% de los pacientes tiene "un
olor ftido". Importante ser sealar que hasta en 1/3 de los pacientes se acompa-
an de empiema. En funcin de la duracin de los sntomas y de si existe patologa
subyacente se clasifican en agudos o crnicos (aquellos con sntomas > 4-6 semanas)
y primarios o secundarios. Se consideran primarios en pacientes sin patologa cono-
cida y con factores de riesgo para aspiraciones (prdida de consciencia o disfagia).
Se consideran secundarios los que complican otra patologa pulmonar como el car-
cinoma broncognico. Una caracterstica comn para ambos tipos es la presencia de
infeccin periodontal con piorrea o gingivitis. En un 10-15% de los casos no hay
datos o factores que sugieran aspiracin o evidencia de enfermedad periodontal o
"boca sptica".
2.- Pruebas complementarias: ante un paciente con la clnica referida se debe soli-
citar analtica bsica que incluya hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica
bsica y radiografa de trax PA y lateral. Adems hemocultivos y tincin de gram y
Ziehl del esputo con cultivo aerobio y para micobacterias.
En la radiografa de trax:
En caso de NAP muestran afectacin habitualmente de los segmentos pulmonares
declives, ya que su posicin anatmica favorece la aspiracin. As se afectarn los
lbulos inferiores cuando la aspiracin ocurre en posicin erguida o los segmen-
tos superiores de los lbulos inferiores o los segmentos posteriores de los lbulos
superiores cuando la aspiracin ocurre en decbito.
Los AP habitualmente se presentan como infiltrados con cavitacin y nivel hidroa-
reo localizados en un lbulo o segmento pulmonar (segmento superior del lbulo
inferior y los segmentos posteriores del lbulo superior, sobre todo en lado dere-
cho), sin adenopatas asociadas. Pueden acompaarse de derrame pleural (con
caractersticas de empiema en casi 1/3 de los casos).
La TAC puede ser til para distinguir un nivel hidroareo en la cavidad pleural de los
niveles en parnquima pulmonar. El diagnstico diferencial de una lesin cavitada en
las radiografas es muy amplio, muchos procesos pueden confundirse con AP.
657
CAPTULO 73
Establecer un diagnstico microbiolgico es difcil y no es posible realizarlo en la
mayora de los casos ya que requiere tcnicas invasivas que no se realizan de ruti-
na a excepcin de la toracocentesis en caso de derrame pleural asociado. No obs-
tante, ante una lesin cavitada debe solicitarse gram y cultivo de esputo, investiga-
cin de hongos y Ziehl para identificacin de micobacterias. "La presencia de un
esputo o lquido pleural ptrido es considerado diagnstico de infeccin por anaero-
bios".
TRATAMIENTO
En la inmensa mayora de los casos de NAP y AP el tratamiento se realiza de forma
emprica. Histricamente el tratamiento de referencia ha sido la penicilina a altas
dosis iv. Posteriormente se ha descrito que un 40% de las cepas de Fusobacterium y
un 60% de las cepas de Bacteroides son productoras de penicilinasa. La clindamici-
na se ha mostrado en diversos estudios superior al tratamiento con penicilinas para
lograr la erradicacin microbiolgica y la curacin del sujeto. Un rgimen alternati-
vo es la amoxicilina-clavulnico o las penicilinas combinadas con metronidazol. Este
ltimo nunca debe ser usado en monoterapia porque de esta manera tiene una tasa
de fracaso mayor del 50% debido a su ausencia de actividad frente a anaerobios
gram positivos. Entre las fluorquinolonas el moxifloxacino es de eleccin al mostrar
actividad in vitro contra los grmenes anaerobios. No obstante, no existen estudios
clnicos que demuestren in vivo esta actividad. El imipenem es tambin activo frente
a anaerobios y debe ser efectivo en las infecciones pleuropulmonares provocadas
por estos. Antibiticos con escasa actividad incluyen trimetropin-sulfametoxazol,
ciprofloxacino, ceftazidima y aminoglucsidos.
Las pautas de tratamiento recomendadas se encuentran en las tablas 73.6, 73.7 y
73.8.
658
Tabla 73.6. Tratamiento emprico para la NAP y AP nico
- Amoxicilina-clavulnico 2/0,2 g cada 8 horas iv por dos semanas para luego pasar a la
va oral o
- Clindamicina 600-900 mg cada 8 horas iv Cefalosporina de 3 generacin (ceftriaxo-
na 2 g/da iv o cefotaxima 2 g/ cada 8 h iv) o
- Ertapenem 1 g/da iv
Otras alternativas menos utilizadas en la prctica seran:
- Penicilina 2 x 10
6
U.I cada 4 horas iv metronidazol 500 mg cada 8 horas vo o iv
- En caso alergia a betalactmicos: moxifloxacino 400 mg/da vo o macrlido (dosis como
en NAC) ms metronidazol 500 mg cada 8 horas.
La duracin del tratamiento se prolongar al menos 14-21 das y en AP o si existe cavita-
cin hasta la resolucin radiolgica de sta (incluso por 6-8 semanas).
Tabla 73.7. Tratamiento emprico para el AP mltiple
Cloxacilina (1-2 g cada 4-6 horas iv) o linezolid (600 mg cada 12 horas iv) o vancomicina
(15 mg/kg cada 12 horas iv)
ms un aminoglicsido iv: tobramicina o gentamicina: 5-7 mg/kg/da.
Todos los enfermos diagnosticados de NA y AP deben ser ingresados en el hospital.
Se debe valorar el ingreso en UCI si presentan deterioro de nivel de conciencia o
hemodinmico, sepsis grave o shock sptico o necesidad de VMI o VMNI.
NEUMONA EN INMUNODEPRIMIDOS
Se conoce como paciente inmunodeprimido a aquel cuyos mecanismos defensivos
frente a la infeccin estn alterados, ya sea de forma definitiva o temporal, bien como
consecuencia de una enfermedad del sistema inmune propiamente dicho (inmunodefi-
ciencias primarias o secundarias), como afectacin secundaria de dicho sistema (neu-
tropenia en el curso de tratamiento quimioterpico, esplenectoma, enfermedades infla-
matorias sistmicas, cncer), o por el uso de frmacos que afectan la capacidad del
individuo de hacer frente a agentes externos (corticoides, inmunosupresores).
Un nmero no desdeable de estos pacientes, acuden al servicio de urgencias con fie-
bre y sntomas de infeccin respiratoria, con posible diagnstico de NAC, que se deno-
minar como neumona en inmunodeprimido (NID). A pesar de los avances en el mane-
jo clnico de este cuadro y en los tratamientos antibacterianos, antifngicos y antivirales,
la infeccin pulmonar sigue siendo la primera causa de enfermedad invasiva en el inmu-
nodeprimido y la gravedad e incidencia de este tipo de infecciones ha aumentado.
Debemos tener en cuenta que el espectro etiolgico se ampla de forma importante, inclu-
yendo grmenes oportunistas (no producen infeccin en personas sanas), los grmenes
pueden ser ms virulentos y presentar mayores tasas de resistencia antibitica. Por otra
parte, el diagnstico puede plantear an ms dificultades que en un paciente inmuno-
competente. Por ltimo hay que tener en cuenta que pueden concurrir varios procesos o
agentes etiolgicos de manera simultnea. Adems, la presentacin ms frecuente suele
ser atpica (condicionada por el propio agente etiolgico y por el deterioro inmunitario
del paciente), muchas veces sin expresin radiolgica, al menos inicialmente, y con esca-
sa expresin en las pruebas analticas de deteccin microbiolgica habituales. Por otra
parte, existen tambin una gran cantidad de situaciones no infecciosas que pueden pro-
ducir afectacin pulmonar y con las que hay que hacer el diagnstico diferencial.
El espectro etiolgico es muy amplio, y se distribuye de la siguiente manera: 1.-
Bacterias: 37%; 2.- Micosis 14% (Aspergillus spp, Fusarium spp, Scedosporium spp,
Zygomycetos, etc); 3.- Virus 15% (virus respiratorios, citomegalovirus); 4.-
659
CAPTULO 73
Tabla 73.8. Tratamiento emprico de neumona necrosante
(infiltrado con mltiples cavidades de menos de 2 cm)
Se elegir de eleccin:
- Clindamicina 600 mg cada 8 h iv ms ceftriaxona 2 g da iv o cefotaxima 2 g cada 8 h iv o
- Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g cada 6-8 h o imipenem o meropenem 1 g/8 h amika-
cina 15 mg/kg/da iv.
Otras alternativas menos utilizadas en la prctica seran:
Clindamicina 600 mg cada 8 h iv ms (aztreonam 2 g cada 8 h iv o ciprofloxacino 400 mg
cada 8-12 h iv) amikacina 15 mg/kg/da iv
Pneumocystis jiroveci 8%; 5.- Nocardia asteroides 7%; 6.- Mycobacterium tuberculo-
sis 1%; 7.- Infecciones mixtas 20%
Como vemos, a los grmenes habituales productores de infeccin en la poblacin
general, hay que aadir una larga lista de agentes oportunistas. Por diversas razo-
nes (presin antibitica, ingresos hospitalarios frecuentes, cambios en la flora habi-
tual) los microorganismos pueden haber adquirido resistencias antibiticas, que ten-
dremos en cuenta a la hora de elegir el tratamiento emprico ms adecuado.
Presentan mayor riesgo de infeccin durante su evolucin, aquellos pacientes con: 1.-
Tumores hematolgicos o neoplasias con metstasis a distancia; 2.- Trasplante de
mdula sea; 3.- Neutropenia de < 500 (sobre todo menor de 100); 4.- Corticoides
a altas dosis; 5.- Esplenectomizado; 6.- Historia reciente de infeccin (sobre todo por
Pseudomonas spp o Stenotrophomonas maltophilia, CMV); 7.- Lesiones anatmicas
que predisponen a infeccin (bronquiectasias)
Los agentes etiolgicos que pueden producir neumona en estos pacientes dependen del
tipo de inmunodeficiencia que padezcan, lo que nos servir para establecer la probabi-
lidad de tratar los agentes etiolgicos ms frecuentes de forma inicial (tabla 73.9).
660
Tabla 73.9. Etiologa ms frecuente segn el tipo de inmunodepresin
Causa inmunodepresin Grmenes implicados
Neutropenia
Quimioterapia, leucemia, SIDA, infecciones
virales
Alteracin de la quimiotaxis de los
neutrfilos
Diabetes mellitus, hepatopatas, enolismo,
uremia, linfoma (Enf de Hodking), S. del
leucocito perezoso, politraumatismos,
grandes quemados
Dficit inmunidad celular (linfocitos T)
Infeccin por HIV (SIDA), linfomas,
quimioterapia, trasplante, corticoides,
frmacos antiTNF, infecciones virales
Dficit inmunidad celular (linfocitos B)
Mieloma mltiple, leucosis agudas,
quemados, dficit congnitos, enteropatas,
yatrogenia (azatioprina, plasmafresis,
corticoides)
Alteraciones esplnicas
Esplenectomizados, enfermedad de clulas
falciformes, cirrosis
Dficit del complemento
(deficiencias congnitas)
Bacterias: BGN, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus coagulasa negativo,
Streptococcus spp.
Hongos: Aspergillus spp., Candida spp.
Bacterias: S. aureus, Streptococcus spp.
Hongos: Candida spp., Mucor
(Zygomicetous fungi)
Virus: herpes, respiratorios
Bacterias intracelulares (Legionella spp),
Micobacterias, Nocardia spp,
Hongos: Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus,
Histoplasma
Parsitos (Toxoplasma)
Bacterias: encapsuladas (Neumococo,
Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis), Salmonella spp.,
Campylobacter, Giardia.
Bacterias: encapsuladas (S. pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis), Capnocytophaga
Bacterias: encapsuladas (S. pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Neisseria menin-
gitidis), S. aureus,
Virus: Citomegalovirus
MANEJO EN URGENCIAS
1.- Anamnesis y exploracin fsica: los sntomas y signos pueden estar modificados
por la enfermedad o los tratamientos de base (corticoides, inmunosupresores), por lo
que es preciso una alta sospecha clnica. Algunos pacientes presentarn una sinto-
matologa ms florida cuando empieza a mejorar el trastorno inmunosupresor que
padecen, y son capaces de producir la tpica respuesta inflamatoria sistmica en res-
puesta al proceso infeccioso, siendo muy pobre la expresin clnica esperada en las
fases iniciales del proceso. En los pacientes neutropnicos, por ejemplo, un 30% de
los procesos infecciosos se presentan inicialmente en forma de fiebre de origen des-
conocido y en otro 30-40% ni siquiera se documenta microbiolgicamente la infec-
cin. En los cuadros donde se descubre un foco respiratorio de origen, la sensibili-
dad de los sntomas y hallazgos exploratorios tpicos para establecer la sospecha cl-
nica de neumona desciende de forma importante. La tos est presente slo en el 57%
de los pacientes, la expectoracin en otro 58%, se auscultan crepitantes en 59% y hay
expectoracin purulenta en tan slo el 8%. Es importante obtener algn dato que
pueda ponernos en la pista en algunos casos del posible agente etiolgico; contacto
con personas con determinadas infecciones como micobacteriosis o infecciones vri-
cas, viajes a zonas con micosis endmicas, prueba positiva de la tuberculina previa
a la inmunosupresin ( 5 mm en inmunodeprimidos), uso frecuente de antibiticos
que predispone a infecciones por grmenes multirresistentes, posibilidad de aspira-
cin broncopulmonar. Son importantes los datos de la enfermedad de base como por
ejemplo, tipo de frmaco inmunosupresor (algunos predisponen a enfermedades
concretas, como los antiTNF utilizados en la artritis reumatoide o la EII y la tubercu-
losis), la toma de corticoides (evaluar la posibilidad de una insuficiencia suprarrenal
yatrgena coexistente y tratarla de entrada), tiempo transcurrido desde el trasplante
(modifica el espectro etiolgico) o desde la neutropenia (la gravedad y la duracin
de la misma inciden en la gravedad del proceso infeccioso), el tiempo y el motivo de
la esplenectoma (mayor riesgo de infeccin en los primeros meses), etc. Recoger los
ingresos previos recientes y los tratamientos antibiticos administrados puede servir-
nos de gua para establecer el riesgo de aparicin de grmenes multirresistentes.
Valorar la situacin respiratoria en cuanto a objetivar el trabajo respiratorio (frecuen-
cia respiratoria, musculatura accesoria, mecnica pulmonar), medicin de la satura-
cin de oxgeno, y administrar oxigenoterapia, o en casos de grave inestabilidad
someter al paciente a ventilacin mecnica. Determinar la presencia de shock, valo-
rando la situacin hemodinmica. Medir y monitorizar la tensin arterial, frecuencia
cardiaca, diuresis en las ltimas horas y el relleno capilar.
2.- Pruebas complementarias: en principio deben utilizarse aquellas que se utilizan
para la NAC en los pacientes inmunocompetentes. Hemograma: determinacin del
nmero absoluto de neutrfilos, presencia de anemia o trombopenia. Bioqumica ruti-
naria con glucosa, urea, creatinina, iones, albmina, funcin heptica. Gasometra
arterial si se observa compromiso respiratorio en la exploracin fsica. Hemocultivos:
siempre se extraern si se sospecha o confirma la existencia de una neumona aun-
que el paciente no tenga fiebre. Si el paciente expectora se recoger muestra de
esputo para cultivo en medios habituales, tincin de Gram e investigacin de hongos
y micobacterias si se sospecha infeccin por estos grmenes. Si no consigue expec-
torar espontneamente, valorar la recogida de esputo inducido, nebulizando suero
salino hipertnico (escaso valor en el SUH). Determinacin del antgeno de Legionella
y neumococo en orina. Otras pruebas de laboratorio (serologas) tienen escaso valor
661
CAPTULO 73
en pacientes inmunodeprimidos. Radiografa de trax PA y L: hay una gran cantidad
de falsos negativos debido a la incapacidad de determinados pacientes inmunode-
primidos (por ejemplo, neutropnicos) para producir una respuesta inflamatoria local
(condensacin). La aparicin de un determinado patrn radiolgico puede orientar
la etiologa (tabla 73.10). Si hay una alta sospecha y la radiografa de trax es nor-
mal o dudosa se solicitar una TAC torcica, que a pesar de no haber estudios com-
parando con un patrn oro, parece mostrar mayor sensibilidad en estos pacientes.
La presentacin clnico radiolgica, nos puede orientar hacia procesos y etiologas
concretas, incluyendo aquellas de naturaleza no infecciosa, por lo que desde un
punto de vista didctico, puede ser til la clasificacin expuesta en la tabla 73.10.
Durante el ingreso hospitalario deben ponerse en marcha la realizacin de otras prue-
bas invasivas (broncoscopia con lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial, etc.).
TRATAMIENTO
Tratamiento de soporte desde el punto de vista respiratorio y hemodinmico: 1.-
Mantener va area permeable, 2.- Aporte de oxgeno a altos flujos con mascari-
lla facial, 3.-Valorar ventilacin mecnica (incluida VMNI), 4.- Aporte de fluidos o
frmacos inotropos.
Tratamiento antimicrobiano que debe realizarse de forma inmediata y lo antes
posible desde que el paciente est en el SUH una vez tomadas las muestras opor-
tunas. El pronstico est directamente relacionado con el inicio precoz del trata-
miento. En este momento se debe decidir qu pruebas diagnsticas se deben soli-
662
Tabla 73.10. Clasificacin clnico-radiolgica ante sntomas respiratorios e infiltrado
pulmonar en ID
Patrn radiolgico Etiologa infecciosa Etiologa no infecciosa
Patrn alveolar Bacteriana, Legionella TEP, hemorragia pulmonar,
Clnica < de 24-48 horas edema pulmonar
Patrn alveolar Bacteriana, Micosis, Nocardia, Neumonitis por drogas
Clnica > de 24-48 horas Micobacterias, Viriasis, Neumonitis por radiacin
Pneumocystis jiroveci
Patrn intersticial Bacteriana, Pneumocystis Edema pulmonar
Clnica < de 24-48 horas jiroveci Rechazo en pulmn
trasplantado
Patrn intersticial Virus (Citomegalovirus, otros), Neumonitis por radiacin,
Clnica > de 24-48 horas P jiroveci, Nocardia, Micosis, neumonitis por drogas,
Micobacterias tumor,
trastorno linfoproliferativo
postrasplante (PTLD)
Patrn nodular Bacteriana, Virus (CMV, Edema pulmonar
Clnica < de 24-48 horas Varicela-Zoster), Micosis
(Aspergillus spp)
Patrn nodular Micosis, Nocardia, Tumor
Clnica > de 24-48 horas Tuberculosis, P. jiroveci
citar y si el paciente est en condiciones de soportarlas o esperar 48-72 horas
para ver la respuesta al tratamiento emprico. Dicho tratamiento va a depender de
la etiologa ms probable (patrn clnico radiolgico, tipo de inmunosupresin). Se
recomienda seguir las pautas indicadas en la tabla 73.11.
Consideraciones acerca del tratamiento emprico:
No todos los autores estn de acuerdo en la necesidad de aadir aminoglucsi-
dos al tratamiento emprico. La adiccin de estos frmacos puede tener una acti-
vidad sinrgica frente a algunos bacilos gramnegativos y disminuir el riesgo de
que aparezcan grmenes multirresistentes durante el tratamiento, pero tambin
aumentan el riesgo de efectos secundarios.
La utilizacin de monobactmicos como aztreonam puede estar indicada en alrgicos
a betalactmicos. Tiene muy buena cobertura frente a gramnegativos, por lo que
requiere asociar otro antibitico con cobertura para gram positivo como vancomicina.
En pacientes neutropnicos, a la vez que el tratamiento antibitico emprico, indi-
car las medidas de aislamiento respiratorio y de contacto, e iniciar terapia con fac-
tores estimulantes de colonias.
Si se administra cotrimoxazol para cubrir la posibilidad de neumona por
Pneumocystis jiroveci no es necesario administrar corticoides en las situaciones de
inmunodepresin diferentes de la infeccin por el VIH.
663
CAPTULO 73
Tabla 73.11. Tratamiento emprico de la neumona en el paciente inmunodeprimido
Patrn clnico-radiolgico Tratamiento
Comienzo agudo de menos de 24
horas ms condensacin localizada
en la radiografa de trax *
Comienzo agudo de menos de 24
horas ms infiltrado bilateral
y difuso **
Si sepsis o shock sptico o infeccin
relacionada con catter o
neumococo resistente o SAMR
* Valorar la posibilidad de aadir a los dos antimicrobianos el Voriconazol si sospecha de infeccin por
hongos (el infiltrado aparece durante el tratamiento antibitico, la imagen de la TAC es sugestiva de infec-
cin de un hongo invasivo o el Ag Galactomanano es positivo). Voriconazol: 6 mg/kg cada 12 horas el
primer da, seguidos de 4 mg/kg cada 12 horas.
** Valorar cuando exista riesgo de infeccin por CMV (p. ej: receptor seronegativo que recibe trasplan-
te de donante seropositivo) o la deteccin del Ag es positiva aadir Ganciclovir a dosis de inicio de 5-10
mg/kg/da iv en dos dosis.
Pauta 1: Uno de los siguientes:
Cefepima 2 g cada 8-12 h iv, o
piperacilina-tazobactam 4/0,5 g cada 8 h iv, o
imipenem 1 g cada 8 h iv, o
meropenem 1 g cada 8 h iv, o
En alrgicos a betalactmicos: aztreonam 2 g
cada 6-8 h iv
Ms uno de los siguientes:
Gentamicina 5-7 mg/kg/24 h iv, o
tobramicina 5-7 mg/kg/24 h iv, o
amikacina 15-20 mg/kg/24 h iv o
ciprofloxacino 400 mg cada 8-12 h iv
A la pauta 1, aadir
Cotrimoxazol iv: 20 mg/kg/ cada 24 h
(de trimetropin).
A la pauta 1 aadir
Vancomicina 1 g cada 12 h iv, o
teicoplanina 400 mg cada 12 h iv, 3 dosis, luego
400 mg/da
Las escalas generalmente usadas para establecer el pronstico y la indicacin de
ingreso en planta o UCI usadas en la poblacin sana, no pueden extrapolarse a
pacientes inmunodeprimidos, pues no estn ideadas para este grupo de poblacin.
Todos los enfermos inmunodeprimidos diagnosticados de neumona deben ser ingre-
sados en el hospital valorando las necesidades de aislamiento y particulares segn
tipo de inmunosupresin.
Valorar ingreso en UCI: si deterioro de la funcin respiratoria grave, del nivel de
consciencia o hemodinmico, sepsis grave o shock sptico.
BIBLIOGRAFA
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664
Captulo 74
TUBERCULOSIS PULMONAR
Mara ngeles Daz Sotero - Fernando Cuadra Garca-Tenorio
Agustn Julin Jimnez
La tuberculosis pulmonar (TBC pulmonar) se define como la enfermedad del parn-
quima pulmonar producida por la llegada e infeccin del mismo de especies del com-
plejo Mycobacterium tuberculosis. Constituye la forma de presentacin ms frecuen-
te (ms del 75%) de TBC en general y de las diagnosticadas en los Servicios de
Urgencias Hospitalarios (SUH). Dicha enfermedad pulmonar representa un problema
de salud pblica mundial, ya que aproximadamente cada ao se contagian unos 8
millones de personas en el mundo. Este enorme impacto mundial se traduce en ms
de 20 millones de enfermos/ao. Cada da la TBC provoca 5.000 muertes y 20.000
personas desarrollan TBC activa en el mundo.
Espaa es el 2 pas en Europa despus de Portugal con mayor nmero de afecta-
dos, de manera que, segn los ltimos datos aportados por la Red Nacional de
Vigilancia Epidemiolgica, en el ao 2007 se declararon de forma numrica
6.677 casos de tuberculosis respiratoria (tasa de 15,10 casos por 100.000 habi-
tantes), lo que supone un aumento del 14% respecto al ao 2006. La distribucin
de las tasas de incidencia oscila entre los 55,5 casos/100.000 habitantes de Ceuta
y los 9,7 de Castilla-La Mancha, si bien por nmero de casos destacan Catalua
(1.477), Andaluca (916) y Madrid (804). No hay que olvidar, adems, que en los
ltimos aos se est asistiendo a un incremento de TBC muy significativo en la
poblacin inmigrante en nuestro pas; se estima que ms del 20% de casos de TBC
se originan en personas nacidas en el extranjero, generalmente en pases subde-
sarrollados; en dicha poblacin se observan con frecuencia casos de TBC resisten-
te, lo que dificulta el manejo de los casos, ya que, adems, se da la circunstancia
de una mayor dificultad para el seguimiento y para una buena cumplimentacin
del tratamiento.
A esta problemtica no son ajenos los SUH donde, adems del aumento de la inci-
dencia de casos en los ltimos aos, existe la posibilidad de transmisin al personal
y a otros pacientes en zonas comunes, muchas veces masificadas, si no se toman las
medidas preventivas adecuadas. Por ello debemos procurar identificar rpidamen-
te a aquellos pacientes con un posible proceso tuberculoso para evitar el contagio
a otros y hacer un correcto diagnstico y tratamiento de los mismos, iniciando las
medidas oportunas de aislamiento y prevencin cuando surge la sospecha (lo que
idealmente debera realizarse en la admisin o triaje del paciente). Siempre tendre-
mos que estar alerta ante las poblaciones de riesgo para TBC: pacientes con etilis-
mo crnico, malnutricin, inmigrantes de pases subdesarrollados (Marruecos repre-
senta para Espaa el pas de procedencia con mayor nmero absoluto de casos de
TBC en inmigrantes, seguido posiblemente de Ecuador y Rumana), personas sin
hogar, toxicmanos, pacientes con infeccin por VIH e inmunodeprimidos en gene-
ral.
665
CAPTULO 74
La TBC pulmonar se transmite de persona a persona a travs de las pequeas part-
culas de secreciones respiratorias que contiene M. tuberculosis expelidas con la tos.
Dicha transmisin es ms probable cuando hay lesiones pulmonares extensas y cavi-
tadas, el contacto con el enfermo es prolongado o en ambientes poco ventilados y si
la situacin inmune del contacto est comprometida.
Se habla de resistencia primaria cuando el paciente no ha sido previamente tratado
con frmacos antituberculosos, y por lo tanto, representa un contagio a travs de un
paciente con TBC resistente; la resistencia secundaria es consecuencia de tratamien-
tos incorrectos que seleccionan mutantes preexistentes.
EVALUACIN INICIAL Y MANEJO EN URGENCIAS
Los pacientes con tuberculosis pueden presentarse en los SUH con sntomas muy
variados y generalmente comunes a otros procesos respiratorios por lo que ser fun-
damental que el grado de sospecha sea ms alto ante las poblaciones de riesgo para
TBC pulmonar.
Los cuadros clnicos ante los que tenemos que poner especial atencin son:
Cuadro subagudo de tos ms o menos productiva y febrcula.
Clnica respiratoria aguda similar a una neumona con expectoracin ocasional-
mente hemoptoica.
Sntomas respiratorios prolongados que no han mejorado con antibioterapia con-
vencional.
Hemoptisis franca.
Insuficiencia respiratoria aguda.
Sndrome febril y cuadro constitucional y/o fiebre prolongada sin foco.
Aunque tpicamente se considera la TBC como una enfermedad crnica, tambin
debemos tener en cuenta una serie de formas agudas, poco frecuentes, pero de muy
alta mortalidad, que debemos sospechar siempre para el inicio precoz del tratamien-
to dada la gravedad del cuadro clnico. Las formas agudas de TBC pulmonar en el
adulto son: a) TBC miliar (sntomas inespecficos: anorexia, fiebre, prdida de peso,
de evolucin rpida y muy grave); b) Cuadro similar a un sndrome de distrs respi-
ratorio con sepsis grave.
Ante un paciente con una anamnesis y sintomatologa sospechosa de TBC (incluso
antes de contar con la radiografa) se deben tomar rpidamente una serie de medi-
das para evitar el posible contagio a otros pacientes o al personal sanitario de
Urgencias. Si se dispone de habitacin independiente o de aislamiento se le coloca-
r en ella al paciente y si ello no es posible se le pondr una mascarilla adecuada
en el lugar de Urgencias donde no tenga que movilizarse ni exista flujo de personas
o pacientes (tabla 74.1).
Iniciaremos una anamnesis dirigida a los sntomas ms comunes, la duracin de los
mismos, situacin social y familiar y posibles tratamientos antibiticos recibidos. Debe
preguntarse sobre sintomatologa de afectacin larngea ya que dichos casos junto
con las formas pulmonares cavitarias sern los de mayor capacidad de contagio.
En la exploracin buscaremos datos auscultatorios de afectacin pulmonar extensa
(crepitantes bilaterales de predominio en campos superiores o semiologa de conden-
sacin) ya que la posibilidad de contagio es mayor en dichos casos. Otros datos de
inters son la presencia de adenopatas o signos de inmunodepresin como candi-
diasis orofarngea, ya que pueden ir a favor de patologas asociadas (neoplasias,
infeccin por VIH, etc.).
666
En caso de sospecha de TBC pulmonar las primeras y principales pruebas que se
deben poner en marcha una vez situado el paciente en una zona con bajo riesgo de
contagio son la radiografa de trax y la tincin de esputo para micobacterias.
Por lo general, ante una posible TBC pulmonar, se solicitar en el SUH:
Hemograma, estudio de coagulacin (si hay hemoptisis y en casos seleccionados),
bioqumica elemental con funcin renal y heptica (si se plantea el inicio de trata-
miento), gasometra basal o saturacin de O
2
segn situacin respiratoria y la pro-
pia Sat O
2
, y las mencionadas radiografa de trax PA y lateral y baciloscopia en
esputo (tincin de Ziehl-Neelsen urgente segn disponibilidad de Microbiologa) y
cultivo para micobacterias (Lwenstein). El resto de pruebas complementarias ayu-
darn poco al diagnstico y servirn ms bien para valorar la situacin general del
paciente, su repercusin sistmica o detectar patologas no conocidas previamente,
lo que influir en la decisin sobre la necesidad de ingreso en el hospital.
A continuacin se comentan algunos aspectos de las pruebas ms habituales en
Urgencias:
Radiografa de trax en proyecciones PA y L: es fundamental en el diagnstico de
enfermedad tuberculosa aunque no existe ningn signo patognomnico de la
misma. Una radiografa de trax normal descarta TBC pulmonar en ms del 95%
de los adultos inmunocompetentes. Es una prueba sensible pero poco especfica.
Los patrones radiolgicos que apoyaran la sospecha (y que deberan ser comen-
tados con el radilogo siempre que fuera posible) se encuentran en la tabla 74.2.
En pacientes con patologa pulmonar previa (bronquiectasias, cirugas) o lesiones
fibrticas puede ser difcil distinguir qu tipo de lesiones son producidas por el pro-
ceso tuberculoso actual y deber recurrirse a estudios previos para comparar.
Baciloscopia en esputo: se debe enviar lo antes posible una muestra adecuada de
esputo al laboratorio de Microbiologa, indicando claramente en la peticin la sos-
pecha de TBC e idealmente contactando directamente con el microbilogo para
pedirle prioridad en la realizacin de la prueba. Actualmente es el procedimiento
ms simple, barato y rpido para proporcionar una orientacin diagnstica pre-
liminar. Ms del 95% de los casos sospechosos de TBC con baciloscopia positiva
se corresponden con esta enfermedad, por lo que ante la positividad de la prue-
667
CAPTULO 74
Tabla 74.1. Medidas preventivas en los Servicios de Urgencias
- Se evitar la proximidad de pacientes VIH e inmunodeprimidos junto a pacientes con sos-
pecha de tuberculosis.
- Toda sospecha se ubicar en box de aislamiento.
- Una vez confirmado el diagnstico se procurar el alta o el ingreso del paciente lo ms
rpido posible.
- Aislamiento respiratorio incluye: habitacin individual con puerta cerrada donde el aire no
recircule y que se sealice visiblemente en la puerta, mnima circulacin de personas en la
habitacin, utilizacin de mascarillas adecuadas para el enfermo y personal siendo stas
las "quirrgicas" o "de pato" (mascarillas FFP2).
- Los traslados sern los imprescindibles, llevando puesta la mascarilla el paciente y el per-
sonal que le acompae.
- Notificar el caso a Medicina Preventiva, Sanidad o Salud Pblica segn la normativa del
centro y comunidad.
ba se recomienda iniciar tratamiento. Sin embargo, tiene una moderada sensibili-
dad (entre 22-80% segn la localizacin), por lo que no se puede descartar la
enfermedad en el caso de que el resultado sea negativo. Se debe tener en cuenta
que otros microorganismos pueden dar lugar a una tincin de Ziehl positiva: mico-
bacterias atpicas, Nocardia, algunas especies de Legionella y R. equi, aunque
todos ellos son poco frecuentes.
Existen varios mtodos para la deteccin de bacilos cido-alcohol resistentes: tincin
de Ziehl-Neelsen (basada en la utilizacin de fucsina fenicada como colorante pri-
mario) en la que los microorganismos aparecen de color rojo sobre fondo azul o
verde; y tincin de auramina rodamina (basada en fluorocromos) en la que los baci-
los aparecen de color amarillo o naranja; esta ltima tcnica requiere menor tiempo
para la lectura y supone menor cansancio para el examinador por lo que es reco-
mendada en los laboratorios que examinan gran nmero de muestras; no obstante
cada laboratorio suele tener preferencia por una u otra tcnica sin claros motivos.
Cultivo de esputo para micobacterias: debe indicarse en la peticin al laborato-
rio que se solicita el procesamiento para cultivo adems de la tincin urgente,
independientemente del resultado de sta. El cultivo puede tardar hasta 8 semanas
y en caso de positividad servir para la identificacin de la cepa y la realizacin
de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos.
Hemograma: es de utilidad para valorar la posible repercusin general en forma
de anemia severa o valores extremos de la cifra de leucocitos.
Coagulacin elemental: en casos seleccionados como pacientes con hemoptisis o
situacin sugerente de sepsis pueden contribuir a valorar la situacin general.
Bioqumica bsica: la presencia de hiponatremia, insuficiencia renal o hipergluce-
mia pueden significar un peor pronstico y servir para detectar patologas previas
no conocidas. Si vamos a comenzar tratamiento es recomendable conocer la fun-
cin renal y heptica de base del enfermo.
Saturacin de O
2
mediante pulsioximetra o gasometra arterial: debe realizar-
se cuando haya datos de insuficiencia respiratoria y en pacientes con patologas
cardiopulmonares de base.
Anlisis del lquido pleural: en ocasiones cuando existe un compromiso respiratorio
por un derrame importante o la duda diagnstica de un empiema se debe hacer en
Urgencias una toracocentesis. El derrame pleural tuberculoso es el resultado de la
ruptura de un foco caseoso pulmonar subpleural en el espacio pleural, generalmen-
668
Tabla 74.2. Imgenes radiolgicas que hacen sospechar TBC pulmonar
- Infiltrados apicales y posteriores, uni o bilaterales y/o cavitados.
- Imgenes de condensacin con cavitacin en otras localizaciones.
- Infiltrados pulmonares con adenopatas hiliares y/o mediastnicas (frecuente en las formas
primarias de TBC y en pacientes con infeccin por VIH).
- Adenopatas hiliares o paratraqueales que a veces provocan atelectasias.
- Derrame pleural: es unilateral en el 95% de casos y no suelen ocupar ms de la mitad del
hemitrax. Puede observarse afectacin parenquimatosa pulmonar en aproximadamente
la mitad de los casos.
- Patrn micronodular o miliar de predominio en lbulos inferiores (forma ms grave como
consecuencia de diseminacin hematgena; ms frecuente en nios e inmunodeprimidos).
- Cuadro radiolgico similar al distrs respiratorio.
- Otros patrones en pacientes con sospecha clnica.
te 6 a 12 semanas despus de una infeccin primaria. El derrame habitual de etio-
loga tuberculosa consiste en un exudado de aspecto claro, con LDH elevada, pro-
tenas siempre por encima de 3 g/dl, glucosa normal, pH por debajo de 7,40 y clu-
las entre 1.000 y 6.000/mm
3
con predominio de linfocitos (en fases agudas puede
haber predominio de neutrfilos). Aunque no vamos a disponer del resultado en
Urgencias se debe solicitar la determinacin de adenosindeaminasa (ADA), ya que
valores por encima de 60 U/L tendrn una especificidad de ms del 95% y ser til
en los pacientes en los que la biopsia pleural y los cultivos resulten negativos.
TRATAMIENTO
El tratamiento incluir: soporte respiratorio y medidas necesarias segn la presentacin
con hemoptisis e insuficiencia respiratoria; medidas coadyuvantes; medidas de preven-
cin para el contagio y tratamiento con al menos tres frmacos de primera lnea.
El inicio del tratamiento de la TBC pulmonar no es urgente y por lo tanto no es obli-
gado hacerlo en el SU. No obstante, si se dispone de una tincin de esputo positiva
puede iniciarse el mismo. Ocasionalmente, el cuadro clnico y radiolgico es tan
sugestivo o grave que est indicado el inicio del tratamiento sin datos microbiolgi-
cos; en casos dudosos es preferible confirmar el diagnstico.
Los frmacos utilizados en el tratamiento de la TBC se clasifican en dos grupos. Los
de primera lnea, bactericidas y de eleccin para el tratamiento de casos nuevos son:
isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y estreptomicina (S). Tambin se
incluye etambutol (E), aunque slo es bacteriosttico, pero se usa junto a los de pri-
mera lnea por su propiedad de prevenir la resistencia a dichos frmacos, especial-
mente si se sospecha la posibilidad de que haya una resistencia primaria.
Los frmacos de segunda lnea tienen una menor actividad antituberculosa y ms
efectos secundarios por lo que su manejo es ms difcil y se aconseja que slo sean
utilizados por personal especializado. Los ms empleados son: protionamida (PT),
capreomicina (CM), kanamicina (K), cicloserina (CS), PAS, tioacetazona y quinolo-
nas (moxifloxacino y levofloxacino).
El tratamiento estndar para los casos nuevos (recomendado por el "Plan para la
prevencin y control de la tuberculosis en Espaa" editado por el Ministerio de
Sanidad y Consumo en 2008) consiste en una primera fase con 4 frmacos de pri-
mera lnea administrados simultneamente y en dosis nica, a la que seguir una
segunda fase con 2 frmacos hasta completar 6 meses: 2 meses R, H, Z y E segui-
dos de 4 meses con H y R.
No obstante, el mismo esquema sin E es posible que siga siendo vlido en las CCAA
en las que la tasa de resistencia global a H sea < 4%.
Las dosis habituales de los frmacos de primera lnea para adultos se muestran en la
tabla 74.3.
669
CAPTULO 74
Tabla 74.3. Frmacos antituberculosos de primera lnea
Isoniazida 5 mg/kg/da (mximo 300 mg)
Rifampicina 10 mg/kg/da (mximo 600 mg)
Pirazinamida 30 mg/kg/da (mximo 2 g)
Etambutol 15-25 mg/kg /da (mximo 1,6 g)
Estreptomicina 15 mg/kg/da (mximo 1 g)
Los frmacos deben tomarse en una sola dosis al da con estmago vaco para favo-
recer la absorcin. Con objeto de disminuir el nmero de comprimidos, y as favore-
cer la cumplimentacin del tratamiento es preferible administrar la medicacin en for-
mulaciones integradas con lo que adems evitamos la toma de frmacos aislados y
el riesgo de aparicin de resistencias secundarias. Estn comercializadas varias for-
mulaciones de este tipo:
Rifater contiene 50 mg de H, 120 mg de R y 300 mg de Z por comprimido.
Rimstar contiene 75 mg de H, 150 mg de R, 400 mg de Z y 275 mg de E por
comprimido.
Rimcure contiene 75 mg de H, 150 mg de R y 400 mg de Z.
En pacientes con peso entre 50 y 70 kg se administran 5 comprimidos de Rifater y
4 comprimidos en el caso de Rimstar y Rimcure (estos 2 ltimos tienen una formu-
lacin ms conveniente). Por lo dicho anteriormente, cuando se plantee la posibilidad
de TBC resistente (poblacin inmigrante procedente de reas con alta prevalencia de
la misma, internos en prisiones o pacientes procedentes de zonas donde la tasa de
resistencia primaria a isoniazida sea superior al 4%) siempre debe iniciarse el trata-
miento con H, R, Z y E hasta disponer del antibiograma y estudio de sensibilidades.
En situaciones especiales como enfermedad heptica, renal, embarazo o infeccin
por VIH, puede ser necesaria una modificacin de la pauta de tratamiento; concre-
tamente en el embarazo hay guas que recomiendan evitar la pirazinamida mientras
que otras sugieren el tratamiento sin modificaciones.
En situaciones en las que no pueda utilizarse la va oral pueden emplearse H y R por
va iv y sustituir Z por S tambin iv hasta que sta pueda utilizarse.
Se debe tener en cuenta que las quinolonas son frmacos antituberculosos de segun-
da lnea y que, en ocasiones, habr que recurrir a ellas en esquemas de tratamiento
para casos resistentes. Dado que dichos medicamentos son de uso extendido en el
tratamiento de las infecciones respiratorias bajas y neumonas comunitarias, se
podra estar enmascarando un caso de TBC tratada con monoterapia si no se sospe-
cha su existencia y se cree estar tratando otro proceso respiratorio. En tal caso se
podra ver una mejora transitoria para observar despus una recada de la supues-
ta neumona. Por lo tanto, si existe la posibilidad de que un proceso respiratorio con
infiltrado pulmonar sea de origen tuberculoso se evitar usar en el tratamiento qui-
nolonas y se perseguir dicho diagnstico.
CRITERIOS DE INGRESO Y ACTITUD
La necesidad de hospitalizacin para aislar a los pacientes con TBC pulmonar es un
concepto errneo. Ha sido demostrado que la mayora de las veces la infeccin de
los contactos ya se ha producido antes del diagnstico del caso ndice y que la inci-
dencia de TBC entre los mismos no se influenciaba si el tratamiento se haca en el
domicilio o tras un ingreso en el hospital. As pues, la decisin de ingreso se har
valorando los aspectos clnicos, radiolgicos y sociales, debiendo optarse en casos
dudosos por la opcin ms segura para el paciente y la comunidad. Se detallan en
la siguiente tabla los criterios generales de ingreso (tabla 74.4).
El enfermo que ingrese debe ser colocado en aislamiento respiratorio, idealmente en
habitacin con presin negativa con respecto al pasillo y reas prximas; dicha indi-
cacin de aislamiento debe hacerse constar claramente en las rdenes de tratamien-
to. El caso debe ponerse en conocimiento del Servicio de Medicina Preventiva lo
antes posible para su posterior declaracin.
670
Si el enfermo no va a ser ingresado debe indicrsele claramente las medidas para
evitar el contagio durante las 2 primeras semanas sobre todo (taparse la boca al
toser o estornudar, utilizar pauelos desechables, ventilar bien las habitaciones de
la vivienda). Suele ser til la entrega de hojas informativas con explicaciones senci-
llas sobre la enfermedad y las formas de contagio. El caso debe notificarse a la
delegacin de Sanidad de forma rpida, con la correspondiente declaracin nomi-
nal.
Si el paciente es enviado a su domicilio con tratamiento debe ser remitido en el plazo
de pocos das a una consulta especializada de Medicina Interna, Enfermedades
Infecciosas o Neumologa para valoracin y programacin de las revisiones y con-
troles del tratamiento.
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671
CAPTULO 74
Tabla 74.4. Criterios de ingreso en TBC pulmonar
- Duda en el diagnstico o necesidad de realizar pruebas complementarias especiales.
- Cuadro clnico complicado: hemoptisis importante, insuficiencia respiratoria, TBC miliar.
- Intolerancia a la medicacin oral.
- Patologas asociadas (hepatopata, diabetes, VIH) subsidiarias de sufrir descompensacin
por la infeccin u obligar a cambios en el tratamiento.
- Riesgo de toxicidad por los frmacos antituberculosos o posibles interacciones con otros
(anticoagulantes, fenitona, etc.).
- Sospecha de posible mala cumplimentacin del tratamiento.
- Condiciones sociales o sanitarias deficientes con alto riesgo de contagio.
- Sospecha de TBC resistente.
- Enfermos con patologa psiquitrica, ADVP, personas sin domicilio fijo o malas condicio-
nes en el mismo que no permitan su correcto aislamiento en una habitacin individual o
cumplimentacin del tratamiento.
- Pacientes embarazadas hasta ver evolucin clnica y tolerancia a la medicacin.
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672
Captulo 75
INFECCIONES RESPIRATORIAS VRICAS
Pedro Luis Serrano Cuadrado - Juan Jos Puche Paniagua
Fernando Cuadra Garca-Tenorio - Agustn Julin Jimnez
En los pases desarrollados ms de la mitad de las infecciones agudas producidas
por virus son de tipo respiratorio, siendo las ms frecuentes el resfriado comn y la
gripe. Casi todos tienen una distribucin mundial y una marcada estacionalidad cir-
cunscrita a los meses fros del ao (otoo - inicio primavera).
Todos los virus respiratorios se eliminan en concentraciones altas por la nasofarin-
ge durante varios das, lo que facilita su transmisin por gotitas de Pflgge al
hablar, toser y estornudar. Se mantienen viables en el aire favorecidos por las con-
diciones de humedad relativa y temperaturas fras. Tambin se pueden propagar
mediante fmites y superficies recientemente contaminadas por secreciones respi-
ratorias.
El periodo de incubacin suele ser entre dos y cinco das. La enfermedad suele curar
espontneamente entre una y dos semanas.
La mayora son procesos benignos, salvo en pacientes en edades extremas de la vida
(lactantes y ancianos) o inmunodeprimidos que pueden evolucionar a cuadros gra-
ves. Aunque en el caso de la nueva gripe A (H1N1) existen variaciones epidemiol-
gicas que se comentarn ms adelante.
ETIOLOGA
Los sndromes principales se muestran en la tabla 75.1.
MANEJO EN URGENCIAS
Lo ms importante en el Servicio de Urgencias es evaluar el estado general del enfer-
mo y realizar una anamnesis y exploracin fsica cuidadosas para saber si estamos
ante un proceso banal o por el contrario ante un proceso potencialmente grave.
673
CAPTULO 75
Tabla 75.1. Etiologa de los sndromes respiratorios vricos
Sndrome Etiologa frecuente Etiologa ocasional
Catarro. Rinitis. Faringitis Rinovirus Parainfluenza 1 y 3
Coronavirus VRS A y B
Faringoamigdalitis Adenovirus 3, 4, 7, 14 y 21 VHS
Bronquitis Rinovirus Parainfluenza 1 y 3
VRS A y B
Neumona Virus de la gripe A y B Adenovirus 4 y 7
Sndrome gripal Virus de la gripe A y B
VRS: virus respiratorio sincitial. VHS: virus herpes simple.
1.- ANAMNESIS:
Antecedentes personales del paciente, factores de riesgo para presentar mala evolu-
cin clnica y/o complicaciones.
Clnica sistmica: fiebre, presencia de mialgias, cefalea, malestar general, etc.
Clnica respiratoria: tipo de tos (seca o irritativa, productiva), caractersticas de la
expectoracin (habitualmente blanquecina), presencia o no de dolor torcico (carac-
tersticas pleurticas o secundario a los accesos de tos), presencia o no de disnea.
Se debe valorar inicialmente para descartar gravedad y/o presencia de inestabili-
dad hemodinmica: TA, FC, FR, T, Sat. O
2
. A continuacin se realizar una explo-
racin general, prestando especial atencin a la exploracin ORL y tracto respira-
torio.
La auscultacin pulmonar es generalmente normal; la presencia de ruidos sobre-
aadidos nos puede orientar sobre la localizacin anatmica afectada o la posi-
bilidad de complicacin, como estridor inspiratorio (afectacin va respiratoria
alta), roncus o sibilancias (afectacin va respiratoria baja), crepitantes inspirato-
rios (afectacin parenquimatosa pulmonar), etc.
3.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Las pruebas complementarias quedan
limitadas para descartar otros procesos infecciosos, fundamentalmente bacterianos,
si la evolucin no es la habitual, o casos con alto riesgo de complicaciones (ancia-
nos, comorbilidad asociada, inmunodeprimidos).
Analtica: el hemograma y la bioqumica bsica son totalmente inespecficos,
observndose con relativa frecuencia una leucopenia leve y, en algunos casos,
elevacin de la CPK y GOT como consecuencia de la afectacin muscular.
Rx trax: habitualmente sin hallazgos significativos. Presencia de atelectasias o
infiltrados en un 5 a 10% de los pacientes con mala evolucin clnica.
Gasometra arterial: debe solicitarse en casos con desaturacin de O
2
y clnica
respiratoria grave.
ECG: no suele mostrar alteraciones, salvo en aquellos casos que cursen con mio-
pericarditis (echovirus, adenovirus, virus coxsackie).
Test de diagnstico rpido de secreciones nasales o farngeas, del influenzavirus
y otros virus respiratorios (VRS). Sensibilidades del 57-90% y especificidades entre
el 65-99%.
4.- TRATAMIENTO:
Es fundamentalmente sintomtico.
Hidratacin, con recomendacin de ingerir abundantes lquidos.
Analgsicos, antipirticos, antiinflamatorios: paracetamol 500-1.000 mg/6-8 h vo
y/o AINE (ibuprofeno 400-600 mg/8 h vo). Debe evitarse AAS en nios por el
riesgo de sndrome de Reye.
Antitusgenos: codena 15-30 mg/6 h vo, en casos de tos muy molesta e irritativa
y si se descarta infeccin bacteriana.
Los antibiticos deben utilizarse nicamente en los casos de sospecha de infeccin
bacteriana o factores de riesgo para adquirirla. Debern cubrir adecuadamente
S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus, siendo los utilizados las fluorquinolonas
respiratorias (moxifloxacino, levofloxacino) y betalactmicos (amoxicilina/clavul-
nico, cefalosporinas) tal y como se describe en el captulo de la NAC hasta que
sta se descarte o confirme.
674
VIRUS DE LA GRIPE
1.- INTRODUCCIN
Se distinguen tres tipos (A, B y C), siendo los virus influenza A y B los que producen
patologa en los seres humanos. Son virus RNA monocatenarios.
El gnero influenzavirus A incluye mltiples subtipos, siendo el causante de las epi-
demias y pandemias ms importantes. Los influenzavirus B no tienen subtipos y son
slo responsables de brotes estacionales.
La epidemia anual de gripe se presenta entre los meses de noviembre a febrero.
Actualmente slo circulan variantes menores de los subtipos A (H3N2) y A (H1N1),
junto con el virus B.
Las mutaciones puntuales del subtipo circulante son las causantes de las epidemias
estacionales anuales de gripe, mientras que los cambios de subtipos dan lugar a las
grandes pandemias.
2.- CLNICA
Comienzo brusco tras un perodo de incubacin de 24-48 horas que permite a
menudo "identificar" la fuente de contagio entre los contactos.
Sntomas generales: fiebre elevada, sensacin distrmica, malestar, escalofros,
artralgias, mialgias (de predominio en espalda y miembros) que normalmente obli-
gan a permanecer en la cama, cefalea, que suele ir acompaando a la fiebre.
Sntomas respiratorios: tos, suele ser no productiva, se acompaa de odinofagia
intensa, rinorrea, obstruccin y congestin nasal, a veces disfona y dolor retroes-
ternal tipo quemazn.
Otros sntomas: lagrimeo, fotofobia, dolor retroocular, sensacin de quemazn
ocular.
La afectacin digestiva es poco frecuente y aparece en forma de vmitos, dolores
abdominales, diarrea o estreimiento.
En ancianos la fiebre puede ser menos intensa, con sntomas respiratorios menos
evidentes y predominar sntomas de postracin, confusin e intensa astenia. Las
complicaciones pulmonares son ms frecuentes en este grupo.
En la exploracin destaca quebrantamiento general, cara enrojecida, piel calien-
te y hmeda, ojos rojos y acuosos, rinorrea, congestin nasal. La mucosa nasofa-
rngea est enrojecida pero no hay exudados. Hay adenopatas cervicales, dolo-
rosas y pequeas (sobre todo en nios y jvenes). La afectacin de vas respirato-
rias bajas se evidencia en el 10% de los pacientes, con roncus, crepitantes y sibi-
lancias.
El cuadro es generalmente autolimitado y dura entre 3 y 5 das, aunque la astenia
y la tos pueden persistir varias semanas.
3.- COMPLICACIONES
Se presentan en todas las edades, pero son ms frecuentes en personas con patolo-
gas crnicas subyacentes y se asocia a un aumento de la mortalidad.
Neumona: es la complicacin respiratoria ms grave y puede presentarse como
neumona gripal primaria, neumona bacteriana secundaria o neumona mixta
(vrica y bacteriana).
Neumona primaria vrica: ms frecuente con influenzavirus A. Es la menos fre-
cuente pero la ms grave. Se presenta como una gripe aguda que no se resuel-
ve y se agrava rpidamente, con fiebre elevada, disnea, cianosis. La expecto-
racin puede ser escasa, en ocasiones hemoptoica y en la auscultacin pode-
675
CAPTULO 75
mos encontrar crepitantes difusos. La radiografa de trax muestra infiltrados
bilaterales difusos de localizacin peribronquial sin consolidacin o imagen de
sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA). El deterioro de la funcin
pulmonar y del enfermo son rpidos y la mortalidad muy elevada, con una
media de supervivencia inferior a la semana. Especial predisposicin a presen-
tar esta complicacin tienen los pacientes con estenosis mitral, EPOC, adultos
jvenes sanos y embarazadas.
Neumona secundaria bacteriana: es una complicacin importante y represen-
ta aproximadamente el 25% de la mortalidad asociada a la gripe. Se debe a la
sobreinfeccin por S. pneumoniae, H. influenzae o S. aureus, fundamentalmen-
te. Se suele manifestar a los 10 a 12 das, tras una aparente remisin de los sn-
tomas de gripe, con fiebre, tos, expectoracin purulenta y signos exploratorios
y radiolgicos de consolidacin. Afecta sobre todo a cardipatas, patologa
pulmonar crnica y ancianos. Precisar tratamiento como se describe en los
captulos de neumonas.
Neumona mixta (vrica y bacteriana): probablemente la ms frecuente de las
complicaciones neumnicas que aparecen en los brotes de gripe. Los pacientes
pueden experimentar un empeoramiento progresivo del proceso agudo o bien
una mejora inicial seguida de un empeoramiento clnico. La radiografa puede
mostrar infiltrados dispersos y/o zonas de consolidacin. Afecta sobre todo a
pacientes con patologa cardiaca y pulmonar crnica. Precisar tratamiento
como se describe en los captulos de neumonas.
Otras complicaciones pulmonares: agudizacin de la EPOC y el asma.
Complicaciones cardacas: suelen ser transitorias (24 horas) como alteraciones en
el ECG (inversin onda T, elevacin ST o ritmo nodal) y arritmias. En pacientes con
patologa cardiaca aumenta el riesgo de isquemia, infarto de miocardio e insufi-
ciencia cardiaca. Otras complicaciones como la miocarditis y pericarditis son poco
frecuentes.
Complicaciones raras: sndrome de Reye (su incidencia ha disminuido al no reco-
mendarse la administracin de AAS en < 18 aos en infecciones vricas), encefa-
litis, mielitis transversa, sndrome de Guillain-Barr, miositis, rabdomiolisis, mio-
globinuria, fracaso renal agudo, sndrome hemofagoctico y CID.
4.- DIAGNSTICO
Es esencialmente clnico. Tan slo en determinadas circunstancias como brotes epid-
micos, pacientes hospitalizados con enfermedad respiratoria aguda severa y en
inmunodeprimidos puede ser necesario establecer un diagnstico de certeza. Las
muestras deben recogerse, lo antes posible, en las primeras 48 horas tras el inicio de
los sntomas, que es cuando es mxima la replicacin viral, disminuyendo rpida-
mente tras este periodo. Los lavados y frotis nasofarngeos son ms rentables que los
frotis farngeos.
Test diagnstico rpido: deteccin de antgenos mediante inmunofluorescencia, enzi-
moinmunoanlisis e inmunocromatografa. Son las ms utilizadas actualmente. El
diagnstico se establece en pocos minutos con una sensibilidad 70-90% en nios
pero en adultos no suele superar el 60% y especificidad del 76-84%. La PCR es ms
sensible y especfica pero es muy costosa y no est disponible en todos los centros.
Cultivo celular clsico, cultivo rpido por centrifugacin, cultivo mixto de clulas:
permite el crecimiento de varios virus respiratorios; aunque el cultivo es la prueba
"gold standard" se requieren 48-72 horas para establecer el diagnstico.
676
Serologa: (diagnstico indirecto, retrospectivo). ELISA o fijacin de comple-
mento. Escasa utilidad para el diagnstico y manejo de casos clnicos en el
SUH. Se considera diagnstico un aumento de 4 veces el ttulo entre el suero al
inicio de los sntomas y la fase de convalecencia, 10-12 das despus (serocon-
versin).
5.- TRATAMIENTO
El tratamiento de la gripe clsica no complicada es sintomtico, similar al de otras
infecciones vricas (ver en el apartado anterior).
Terapia antivrica especfica:
Indicada en las siguientes situaciones:
En grupos de alto riesgo de desarrollar complicaciones (tabla 75.2), tanto en casos
confirmados como altamente sospechosos de gripe, independientemente de su
situacin vacunal y de la gravedad clnica.
Pacientes con sospecha o casos confirmados de gripe que requieran hospitaliza-
cin por su gravedad clnica, independientemente su situacin vacunal.
Su uso en cuadros respiratorios virales de origen no gripal est contraindicado pues-
to que pueden inducir la aparicin de resistencias del virus influenza.
Reduce de forma significativa la duracin (2- 3 das) y la severidad de los sntomas.
La mayor efectividad se consigue si se administra en las primeras 24 horas del inicio
de los sntomas y en general se debe administrar en las primeras 48 horas para que
sea efectivo. Tambin ha demostrado un descenso de complicaciones asociadas
como neumona vrica, bacteriana o agudizacin de la EPOC. En principio no est
indicado en el embarazo (Categora C) en pacientes con gripe estacional, sin embar-
go, en embarazadas con sospecha o confirmacin de nueva gripe A (H1N1) est
indicado su tratamiento por ser grupo de riesgo de complicaciones.
Inhibidores de la Protena M2: amantadina y rimantadina. Slo son activas frente a
la gripe A. Debido al gran nmero de cepas resistentes, los CDC (Centers for Disease
Control and Prevention) recomendaron la no utilizacin de los mismos para trata-
miento ni profilaxis desde 2006, en espera de recuperar la sensibilidad. Actualmente
se mantiene dicha recomendacin.
677
CAPTULO 75
Tabla 75.2. Grupos de alto riesgo de desarrollo de complicaciones por infeccin por
gripe. Considerar tratamiento
- Nios de entre 12 y 24 meses no vacunados.
- Pacientes con enfermedades pulmonares crnicas (incluido asma, fibrosis qustica, EPOC).
- Pacientes con enfermedades cardiacas hemodinmicamente significativas.
- Inmunodeprimidos (causa farmacolgica, infeccin VIH).
- Anemias y otras hemoglobinopatas.
- Insuficiencia renal crnica.
- Neoplasias.
- Pacientes con tratamientos prolongados con AAS (artritis reumatoide, E. Kawasaki).
- Enfermedades metablicas crnicas (diabetes mellitus).
- Enfermedades neuromusculares, deterioro cognitivo, con dificultad en el manejo de las
secreciones respiratorias.
- Adultos > 65 aos.
- Residentes en residencias de ancianos o instituciones de cuidados prolongados.
Inhibidores de de la Neuraminidasa: activos frente a la gripe A y B, incluidos virus
aviares (H5N1) y porcinos. Administracin precoz en las primeras 30 horas.
Oseltamivir (Tamifl): 75 mg/12 h, durante 5 das va oral (ajustar la dosis en
casos de insuficiencia renal). Son frecuentes las nuseas y vmitos que se redu-
cen administrndolo con comidas. En Europa, en marzo de 2008, se han
encontrado en torno al 20% de resistencias en 1.757 aislamientos H1N1 (sien-
do previas al 2007 del 1-5%). La respuesta del virus B es inferior a la del A.
Zanamivir (Relenza): 10 mg (2 inh)/12h, durante 5 das. No hay necesidad
de reducir la dosis en enfermos renales. Puede exacerbar el broncoespasmo en
asmticos y EPOC, por lo que se recomienda precaucin en estos enfermos.
Profilaxis:
La profilaxis de exposicin es poco eficaz. No obstante, se pueden tomar ciertas
medidas en instituciones cerradas (mascarillas, aislamiento areo de casos, restric-
cin de la circulacin de personas, limpieza de manos, etc.) durante las epidemias
de gripe y otras viriasis respiratorias graves.
Vacunacin (tabla 75.3): la tendencia actual es hacia la vacunacin universal.
Quimioprofilaxis (tabla 75.4): puede administrarse de forma simultnea con la vacu-
na inactivada, puesto que los frmacos no interfieren con la respuesta inmunolgica
de la vacuna, incluso los efectos protectores de ambos pueden ser aditivos. La dura-
678
Tabla 75.3. Indicaciones principales de vacunacin frente a la gripe
Personas con riesgo elevado de padecer complicaciones
- Adultos y nios con enfermedades crnicas (incluido nios con asma), inmunodeprimidos
(causa farmacolgica, infeccin VIH).
- Residentes en centros geritricos o internados en instituciones cerradas.
- Colectivos socialmente importantes: personal sanitario, polica, bomberos, proteccin civil.
- Embarazadas.
- Nios y jvenes (6 meses a 18 aos) con tratamiento prolongado con AAS (riesgo de de-
sarrollar sndrome de Reye tras proceso gripal).
- Mayores de 65 aos.
- Nios (6-24 meses) recomendado en EEUU y Canad.
Personas que pueden transmitir la gripe a personas con alto riesgo
- Mdicos y personal sanitario.
- Empleados que atiendan a pacientes o residentes de instituciones geritricas o de crnicos
o cualquier persona que cuide a personas de alto riesgo.
Tabla 75.4. Indicaciones de quimioprofilaxis
- Pacientes de alto riesgo (ancianos, inmunodeprimidos, con comorbilidad, sanitarios) que
no han recibido la vacuna contra la gripe, o vacunados recientemente a la exposicin
(durante 2 semanas) o brote de cepa no incluida en la vacuna.
- Pacientes que pueden responder inadecuadamente a la vacuna (VIH avanzados).
- Control de brotes nosocomiales de gripe (hospitales, instituciones cerradas).
- Cuidadores, familiares o sanitarios en contacto con pacientes de alto riesgo no vacunados
o brote causado por una cepa no cubierta por la vacuna.
Frmacos
Virus de la gripe A y B - Oseltamivir 75 mg/24h Eficacia
- Zanamivir 10 mg 2 inh/24h 84%-89%
cin es variable: en contactos individuales iniciar en las primeras 48 horas del con-
tacto hasta 7-10 das. En recin vacunados mantener 2 semanas hasta que sea efec-
tiva la vacuna; en brotes epidmicos comunitarios, en no vacunados, mantener
durante el periodo de mxima actividad de la gripe (pico) o durante toda la estacin
de gripe 6-8 semanas.
NUEVA GRIPE A (H1N1)
INTRODUCCIN
A finales de marzo de 2009 un brote de virus de gripe A H1N1 fue detectado en
Mjico, se disemin rpidamente a Estados Unidos, Canad y posteriormente al resto
del mundo como consecuencia del transporte areo.
El da 24 de abril de 2009 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) emite el
siguiente comunicado: "la actual gripe est causada por un nuevo virus A (H1N1)
que no haba circulado nunca en la especie humana y que no tiene ninguna relacin
con otros virus gripales estacionales que hayan afectado anteriormente o estn afec-
tando al hombre". El 11 de junio de 2009 elev el nivel de alerta de la pandemia al
mximo nivel, fase 6.
A finales de agosto de 2009, 200.000 casos se haban confirmado en ms de 170
pases, hasta el punto que eran ms los casos sin confirmar, por lo que la OMS deci-
di slo realizar pruebas de confirmacin en pacientes graves. A da 4 de octubre
de 2009 se han confirmado ms de 375.000 casos y ms de 4.500 fallecidos por la
gripe pandmica A (H1N1) notificados por la OMS.
En Espaa la vigilancia de gripe pandmica A (H1N1) se realiza a partir de la
informacin remitida por la Red de Mdicos Centinelas del Sistema de Vigilancia
de Gripe en Espaa. La tasa estimada de gripe clnica en atencin primaria en la
semana del 27 de septiembre al 3 de octubre fue de 94,72 casos por 100.000
habitantes. Esto permite calcular que en Espaa se podran haber producido en la
semana mencionada 42.327 casos de gripe clnica. De los casos analizados, el
95,8% ha resultado positivo para el nuevo virus de la gripe A (H1N1), por lo que
se estima que el nmero de casos de nueva gripe pandmica A (H1N1) que po-
dran haber ocurrido esta semana sera de unos 40.564. La prctica totalidad de
los casos cursan con un cuadro leve y responden a los tratamientos convenciona-
les. A fecha 8 de octubre se han producido 43 fallecimientos relacionados con la
gripe A (H1N1). La tasa de letalidad es de 0,17 fallecidos por cada mil afecta-
dos de gripe A (H1N1).
Este nuevo virus es el resultado del ensamblaje de 4 serotipos diferentes, dos proce-
dentes del cerdo, uno humano y otro aviar, siendo la mayor carga gentica la pro-
cedente de los virus del cerdo. Se estn realizando grandes esfuerzos para conocer
cada da ms sobre las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de esta nueva
forma de presentacin de gripe A.
Con seguridad, cuando este manual termine de editarse y est en manos del lector,
muchos aspectos sobre esta nueva gripe y su situacin epidemiolgica y manejo
mdico (incluyendo la esperada vacuna) habrn cambiado, y lo que aqu se escriba,
ser historia. Estas razones nos obligarn a estar informados peridicamente de las
recomendaciones diagnstico-teraputicas y epidemiolgicas. Citaremos slo los
aspectos clave y ms importantes para la actuacin con los casos de esta enferme-
dad.
679
CAPTULO 75
TRANSMISIN
El virus se encuentra en las secreciones respiratorias de las personas infectadas. Se
transmite persona a persona por va area, a travs de gotitas respiratorias infecta-
das al toser o estornudar, o por contacto con superficies contaminadas.
La capacidad de transmisin parece ser superior y afecta en mayor medida a los gru-
pos de poblacin que no estn en los extremos de edad (menores de 5 aos y mayo-
res de 65 aos) comparado con la gripe estacional.
No hay riesgo de contagio por exposicin o comer carne de cerdo u otros animales.
El perodo de incubacin vara de 1-7 das, siendo en la mayora de los casos de 1-
4 das. El perodo de contagio no es bien conocido, en general hasta 7 das del ini-
cio de los sntomas. Mayores perodos pueden ocurrir en nios, ancianos, enfermos
con patologas crnicas e inmunodeprimidos.
CLNICA
Los sntomas son similares que en la gripe estacional, si bien, las manifestaciones
gastrointestinales (vmitos y diarrea) de la nueva gripe A son ms frecuentes y la
severidad parece ser menor que en la estacional, salvo en pacientes con determina-
dos factores de riesgo. Hay que tener en cuenta que los nios, ancianos e inmuno-
deprimidos pueden presentar manifestaciones atpicas.
Los sntomas y signos ms frecuentes son: fiebre o febrcula, malestar general, cefalea, esca-
lofros, mialgias, artralgias, rinorrea, tos, dolor de garganta, disnea, vmitos y diarrea.
POBLACIN DE ALTO RIESGO
Se consideran personas con alto riesgo de sufrir complicaciones (en especial neumona)
en caso de tener infeccin por el nuevo virus de la gripe A(H1N1) a los siguientes grupos:
Personas de cualquier edad con una condicin clnica especial que le predispon-
ga a tener una gripe complicada:
Enfermedades cardiovasculares crnicas (excepto la hipertensin).
Enfermedades respiratorias crnicas, incluyendo displasia broncopulmonar,
fibrosis qustica y asma moderada-grave persistente (particularmente si ha
requerido corticoides sistmicos en el ltimo ao).
Diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 con tratamiento farmacolgico. Otras enferme-
dades metablicas.
Insuficiencia renal crnica moderada-grave.
Hemoglobinopatas y anemias moderadas-graves.
Asplenia o esplenectoma.
Enfermedad heptica crnica avanzada.
Obesidad mrbida (ndice masa corporal 40).
Enfermedades neuromusculares graves.
Inmunosupresin, incluido pacientes VIH (particularmente si CD4 < 350), por
frmacos inmunosupresores (incluido tratamiento con corticoides) y receptores
de trasplantes tanto de rgano slido como hematopoytico.
Artritis reumatoide u otra enfermedad inflamatoria o sistmica.
Tumor slido o neoplasia hematolgica activa.
Residentes en residencias o centros de crnicos.
Nios/as y adolescentes, menores de 18 aos, que reciben tratamiento prolonga-
do con cido acetil saliclico, por la posibilidad de desarrollar un sndrome de
Reye tras la gripe.
680
Adultos de 65 aos o ms. Los ancianos tradicionalmente son grupo de riesgo de
complicaciones por la gripe, sin embargo, la nueva pandemia hasta la fecha no
ha afectado con severidad a esta poblacin, probablemente porque posean cier-
ta inmunidad al haber estado expuestos a un virus de la gripe antignicamente
similar en 1957.
Embarazadas.
Es posible que ms adelante, con los datos del seguimiento de la pandemia, se iden-
tifiquen otros grupos de poblacin con ms probabilidad de desarrollar complicacio-
nes.
COMPLICACIONES
Aproximadamente < 1% de los pacientes requieren hospitalizacin, siendo las cau-
sas ms frecuentes, generalmente en poblacin de riesgo, insuficiencia respiratoria,
neumona y deshidratacin. Un pequeo porcentaje requiere ingreso en UVI por
insuficiencia respiratoria aguda. Las complicaciones son similares a las de la gripe
estacional:
Exacerbacin de patologa crnica subyacente.
Infecciones respiratorias de vas altas: sinusitis, otitis media, croup.
Infecciones respiratorias de vas bajas: neumona, bronquiolitis, estatus asmtico.
Cardiacas: miocarditis, pericarditis.
Neurolgicas: encefalitis, crisis comiciales.
Sndrome de shock txico.
Neumona. Puede ser viral en origen, apareciendo como bronconeumona bilate-
ral o bien como una sobreinfeccin bacteriana (neumona bacteriana secundaria)
comportndose entonces como neumona lobar (valorar escala de Fine y CURB65
en captulo 72). Empiema. Neumona asociada a ventilador.
Sndrome de distrs respiratorio. Es el cuadro clnico ms grave con edema bila-
teral y mala o nula respuesta a la ventilacin cuyo origen no ha quedado clara-
mente establecido.
Embarazo: tanto en la gripe estacional como en pandemias anteriores, se ha demos-
trado un aumento de la morbi-mortalidad en este grupo de poblacin, siendo el pe-
rodo de mayor riesgo en 2 y 3 trimestre. Tambin durante esta pandemia ha habi-
do un aumento de mortalidad debida a complicaciones como neumonas y sndrome
de distrs respiratorio agudo requiriendo ventilacin mecnica. Otras complicacio-
nes: abortos espontneos (especialmente en aquellas que desarrollan neumona) y
recin nacidos pretrmino.
Mortalidad: al igual que en la gripe estacional, es mayor en pacientes con ciertas
patologas crnicas, embarazo y ancianos, aunque la pandemia por gripe A (H1N1)
ha afectado menos a ancianos.
MANEJO EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
La funcin de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) en relacin con los
pacientes con sospecha de gripe A (H1N1), en principio, ser la misma que con el
resto de pacientes: recepcin, valoracin de la gravedad o triaje, valoracin diag-
nstica, tratamiento necesario y, finalmente, segn su situacin clnica y la existencia
o no de complicaciones (p.ej: neumona), decidir alta o ingreso (observacin, planta
o UCI). La confirmacin diagnstica de una sospecha o la realizacin de "pruebas
para descartar" gripe A(H1N1) no es un objetivo ni en la actualidad est indicada
681
CAPTULO 75
de forma rutinaria en los SUH. Por ello, slo se remitirn a los SUH los pacientes que
por su situacin clnica lo precisen.
Los pacientes que acuden al hospital por cualquier cuadro son valorados inicialmente
en el box de triaje. En este box se identifica el motivo de consulta con sospecha de gripe
y se le otorga una prioridad de atencin en funcin de la situacin en la que acude (ver
tabla 2.1 del captulo 2). En la actualidad en nuestro pas, la mayora de los Servicios
de Urgencias utilizan el SET (Sistema Espaol de Triaje) o el MTS (Manchester Triage
Scale o Sistema de Clasificacin de Manchester). Si tras la realizacin del mismo hay
sospecha de sndrome gripal, neumona o un cuadro respiratorio de vas altas, la pri-
mera medida a seguir sera la de proveer una mascarilla quirrgica al enfermo, en
espera de ser valorado por el personal facultativo correspondiente.
Ante la sospecha de un probable caso, el personal que atienda al paciente utilizar
exclusivamente mascarilla quirrgica.
En caso de que requiera intubacin o maniobras invasivas, se utilizarn guantes,
bata estril y gafas dependiendo del tipo de intervencin.
Si el paciente necesita tratamiento con nebulizadores, es recomendable ubicarlo en
un box individual.
La primera cuestin a resolver es si consulta por fiebre o por otro motivo, para distinguir ya
en la entrada dos grupos de pacientes que en condiciones ideales deberan mantenerse
separados. Proveer de mascarilla quirrgica a la persona que consulta por fiebre y a sus
acompaantes es un buen procedimiento inicial. Si posteriormente la causa de la fiebre se
relaciona con otro origen se retirar la mascarilla. Debera incluirse en este grupo a aque-
llos pacientes que llegan sin fiebre por haber tomado ya una medicacin antipirtica.
Para establecer la prioridad de atencin se calcula el riesgo personal en funcin de
dos aspectos:
1.- Los factores de riesgo que presenta el paciente (grupos de riesgo que hemos
detallado con anterioridad).
2.- Los criterios de gravedad clnicos y analticos referidos (tabla 75.5).
En funcin de estos criterios obtenemos la clasificacin del triaje dependiendo del sis-
tema empleado (ver tabla 2.1).
682
Tabla 75.5. Sntomas y signos de sospecha de gripe A (H1N1)
Adaptado de Criterios Clnicos de sospecha de Gripe adoptados del ECDC por el
Comit de Vigilancia Epidemiolgica
1. Inicio sbito
2. Y, al menos uno de estos sntomas generales:
- Fiebre superior a 38 C o febrcula.
- Malestar general.
- Cefalea.
- Mialgias.
3. Y, adems, al menos uno de estos sntomas respiratorios:
- Tos.
- Dolor de garganta.
- Dificultad para respirar.
Y siempre que no exista sospecha fundamentada de otro proceso o diagnstico alternativo.
Adems, se puede asociar diarrea y vmitos (aunque no hay que considerar estos sntomas
si aparecen en exclusiva) y se debe prestar especial atencin a los pacientes con neumona.
En situacin de moderada afluencia de pacientes con fiebre, una vez clasificados
sern provistos de mascarilla y situados en una sala de espera, unos boxes y una
zona de camillas (segn requiera) especiales para evitar el contacto con otros pacien-
tes o familiares de pacientes.
Cuando la afluencia de pacientes con fiebre sea muy elevada ya no es factible man-
tener un rea separada para ellos. Cada hospital establecer sus propios circuitos en
funcin de la disposicin arquitectnica y capacidades estructurales.
Cada Centro debe elaborar un protocolo y algoritmo de actuacin para los pacien-
tes con sospecha y/o confirmacin de gripe A desde su llegada al servicio y desde
el triaje, donde se le proporcionar una mascarilla y se le ubicar en un espacio
predeterminado (todo ello adecuado a las caractersticas y posibilidades de cada
hospital). Del mismo modo cada centro debe contar con un plan de contingencia.
DIAGNSTICO
Cundo sospechar gripe A (H1N1)?:
Ante todo paciente que presente sntomas agudos y se descarte otro diagnstico
alternativo, que acuda con sntomas generales: fiebre o febrcula, cefalea, mialgias
o malestar general y sntomas respiratorios: tos, dolor de garganta, rinorrea, conges-
tin nasal o disnea.
Debe incluirse los pacientes con neumonas graves que deban ingresar en UCI o en
ausencia de causa conocida.
Definicin de caso
(Esta definicin est sujeta a actualizacin segn se disponga de nueva informacin
y dependiendo de cmo evolucione la pandemia)
El diagnstico de sospecha gripe por influenza A (H1N1) se basa en la existencia de
sntomas y signos clnicos de sospecha de gripe enunciados en la tabla 75.5.
Anamnesis y exploracin
Se debe recoger una adecuada historia clnica donde hacer constar:
Antecedentes personales (preguntando expresamente por los posibles factores de
riesgo si no han quedado ya reflejados en el triaje); es importante incluir el esta-
do vacunal (virus gripe A, virus gripe estacional, neumococo) y preguntar por la
posibilidad de embarazo.
Tratamiento habitual.
Anamnesis.
Exploracin fsica general, auscultacin cardio-pulmonar, palpacin abdominal,
exploracin neurolgica bsica. Siempre reflejando los signos vitales: T, FR, FC,
TA, Saturacin de O
2
. Valorar IMC (ndice de masa corporal). En cualquier
momento se debe detectar el empeoramiento o recada de la situacin clnica. Es
importante anotar la FiO
2
con la que ha llegado el paciente al hospital para poder
objetivar el empeoramiento respiratorio de producirse.
Descartar otro foco u origen.
Cundo se debe realizar un diagnstico de certeza?
En la mayora de los casos no es necesario la realizacin de pruebas diagnsticas,
tan slo en aquellos con criterios de gravedad e ingreso hospitalario (tabla 75.6) y,
salvo casos excepcionales, se realizar en planta.
683
CAPTULO 75
En funcin de la situacin del paciente y la disponibilidad de las determinaciones
especiales en los centros, se decidir la realizacin de las diferentes pruebas comple-
mentarias:
Hemograma y estudio de coagulacin (generalmente inespecficos): nos podemos
encontrar tanto leucocitosis como leucopenia.
Bioqumica: (glucosa, iones, urea, creatinina, Br, transaminasas, CPK, LDH, prote-
nas C reactiva, procalcitonina, etc.) con el objeto de valorar respuesta inflamato-
ria general, posibilidad de afectacin heptica, renal o rabdomiolisis.
Gasometra arterial: si Sat O
2
< 94%, valorar individualmente.
Rx de trax PA y lateral: siempre que exista disnea de reposo, auscultacin pulmo-
nar patolgica, mala evolucin, empeoramiento repentino o persistencia de la fie-
bre tras 5-7 das.
ECG: para descartar comorbilidades y/o descompensaciones de patologas pre-
vias.
Si se detecta neumona: adems se solicitar esputo o aspirado de muestras respi-
ratorias para tincin de gram urgente y cultivo, dos tandas de hemocultivos y
determinacin urgente de antgenos de Neumococo y Legionella en orina.
Pruebas diagnsticas especficas gripe A (H1N1). Tabla 75.7
684
Tabla 75.6. Criterios de gravedad e ingreso hospitalario en pacientes con gripe A
- TAS < 90 mmHg o TAM < 60 mmHg o reduccin de 40 mmHg respecto a la basal.
- Frecuencia respiratoria > 25 rpm. Frecuencia cardiaca > 125 lpm. T > 40C.
- Cuadro confusional o deterioro del nivel de consciencia.
- Acidosis metablica. Hiperlactacidemia > 3 mmol/L o 24 mg/dl.
- Alteraciones metablicas: Na+ < 130 mEq/L. Hiperglucemia > 250 mg/dl. Rabdomiolisis
(CPK y/o LDH > 2-3 veces los valores normales.
- Insuficiencia respiratoria (PaO
2
< 60 mmHg) o Sat O
2
< 92%. PaO
2
/FiO
2
< 300.
- Neumona, si PaO
2
< 70 mmHg o criterios de sepsis. Neumona con criterio de UCI.
- Insuficiencia renal (Cr > 2 mg/dl) u oliguria (diuresis < 0,5 ml/Kg/hora durante al menos
2 horas).
- Alteracin de la funcin heptica, ictericia (bilirrubinemia > 2 mg/dl).
- Leucocitos > 15.000/mm
3
. Neutropenia < 1.000/mm
3
. Hemoglobina < 10 g/dl o Hcto
< 30%.
- Coagulopata (INR > 1,5 o TPTa < 60 %). Trombopenia (< 100.000/mm
3
).
Tabla 75.7. Diagnstico de certeza
Toma de muestras: es muy importante obtener las muestras de forma adecuada; el objetivo
es conseguir el mayor nmero posible de clulas epiteliales que es donde se replica el virus.
Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:
- El frotis de nasofarngeo y el lavado o aspirado nasofarngeo tienen mayor rentabilidad
que el nasal o farngeo, aunque si se efectan los dos el rendimiento es mayor. No son vli-
das muestras de moco o saliva. En pacientes intubados realizar aspirado endotraqueal.
- Utilizar una torunda flexible (actualmente en kit comercial con torunda y medio de trans-
porte lquido), con la punta de dacrn o polmero con alta capacidad de absorcin y
mango de plstico o aluminio.
TRATAMIENTO
- RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO DOMICILIARIO
Si no estn presentes ninguno de los criterios de ingreso y tras valoracin individual
de cada paciente se realizar tratamiento domiciliario con control de su mdico de
atencin primaria.
1.- MEDIDAS HIGINICO DIETTICAS EN CASO DE GRIPE:
Reposo en cama mientras dure el cuadro gripal.
Beber abundantes lquidos (ms de 2 litros al da) para evitar la deshidrata-
cin.
Es aconsejable incrementar el aporte de vitamina C mediante la ingesta de zumos.
Si hay falta de apetito se pueden sustituir los alimentos slidos por la toma de
zumos, agua y caldos.
685
CAPTULO 75
Tabla 75.7. Diagnstico de certeza (continuacin)
- Introducir la torunda por el orificio nasal hasta la pared de la nasofaringe, rotarla 2 o 3
veces y dejarla dentro, ms de 5 segundos, luego el mismo procedimiento por el otro ori-
ficio nasal. Posteriormente introducir la torunda en el preparado comercial (medio lquido)
agitndolo varias veces.
- La muestra se puede guardar en un medio refrigerado a 4C, como mximo 48-72 horas
o congelada a -70 para perodos superiores. El transporte de las muestras a los centros
de referencia tambin ser refrigerado o en congelacin dependiendo de cmo se halla
guardado y bajo condiciones de nivel de bioseguridad 2.
Deteccin de antgenos virales: detecta antgenos de superficie (hemaglutinina y neuramini-
dasa), pueden detectar virus A y B. En 15-20 minutos puede estar el resultado. La sensibili-
dad de la prueba es variable, dependiendo del fabricante, tipo y calidad de la muestra, y
experiencia del laboratorio.
Para la gripe estacional la sensibilidad no suele superar el 50% y aunque no se conocen los
datos para la nueva gripe pandmica A, se cree que puede ser similar o inferior. Un resul-
tado negativo no excluye el diagnstico. La positividad para virus influenza B descarta razo-
nablemente una infeccin por virus A (H1N1). Un resultado positivo para virus de la gripe
A, debe ser confirmado con posterioridad (no distingue entre gripe A (H1N1) estacional la
nueva gripe pandmica A (H1N1).
No se recomienda su uso generalizado, se puede emplear para casos de alto riesgo, pero
un resultado negativo no excluye el diagnstico.
RT-PCR: detecta cidos nucleicos del virus, puede estar en 3-4 horas. Gran sensibilidad y
especificidad, superior al cultivo. Es la prueba que se utiliza habitualmente para el diagns-
tico de certeza, es la de eleccin.
Cultivo viral: cultivo en lneas celulares tipo Madin-Darby (MDCK). El virus puede crecer en
24-48 horas. La sensibilidad va a depender del tipo de paciente y la calidad de la muestra,
en casos graves con alta carga vrica la sensibilidad es casi 100%. En casos menos graves
la sensibilidad no es mayor 70% (un resultado negativo no excluye el diagnstico). La espe-
cificidad es cercana al 100%.
Serologa (Inmunofluorescencia directa o indirecta): deteccin de anticuerpos frente a la
hemaglutinina del virus. Escasa utilidad clnica, requiere dos muestras de suero, en fase
aguda y en fase de convalescencia (a los 14 das) para demostrar seroconversin (elevacin
de 4 veces el ttulo de anticuerpos).
La inhalacin de vapor de agua facilita la respiracin nasal y el drenaje de las fle-
mas y secreciones.
El zumo de limn y las infusiones de eucalipto, tomillo y menta ayudan a comba-
tir al virus.
Evite o reduzca el consumo de alcohol y tabaco.
2.- CONTROL DE LA FIEBRE EN LA GRIPE:
Para el control de la fiebre se recomienda la toma pautada de antitrmicos (para-
cetamol 1 g cada 8 horas, siempre en embarazadas).
Si la fiebre es muy alta (entre 39 C y 40 C) y no cede, puede ser til frotar el
cuerpo con una esponja mojada con agua tibia.
Se recomienda no abrigarse en exceso.
3.- MEDIDAS PARA EVITAR LA PROPAGACIN DEL VIRUS:
El enfermo debe usar pauelos de un solo uso para taparse la boca y nariz
si estornuda o tose. Los pauelos usados deben tirarse en recipientes con cie-
rre.
El paciente con gripe no debe de tener contacto con embarazadas ni personas con
asma o con otras enfermedades pulmonares crnicas, en los cuales existe un
mayor riesgo de complicaciones.
Los cuidadores deben utilizar mascarillas.
Lavado cuidadoso de las manos con agua y jabn despus de cualquier contacto
con el enfermo.
La habitacin del enfermo debe ventilarse varias veces al da.
Se deben restringir las visitas.
4.- SNTOMAS QUE SE DEBEN VIGILAR DE FORMA ESPECIAL:
Aparicin de dificultad respiratoria.
Dolor costal tipo pleurtico.
Confusin/desorientacin.
Palpitaciones.
Si el paciente NO orina en 24 horas o la orina es muy oscura.
Diarreas acuosas.
Si padece alguno de estos sntomas, comunquelo al personal sanitario lo antes posi-
ble contactando con su centro de salud o 112 o con los telfonos especiales que estn
disponibles en las CCAA para "la gripe A", como en el caso de Castilla La Mancha
900232323.
- INDICACIONES DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL
El tratamiento con antivirales disminuye la duracin de la enfermedad en unos 2 das
y tambin disminuye la tasa de complicaciones y hospitalizacin. Es importante ini-
ciar el tratamiento en las primeras 48 horas desde el inicio de los sntomas para que
sean efectivos.
El virus de la gripe A (H1N1) presenta sensibilidad in vitro a los inhibidores de la
neuraminidasa (Oseltamivir y Zanamivir) y es resistente a las amantadinas.
Est indicada la utilizacin de estos frmacos en todos los grupos que hemos defini-
do que tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones de la gripe (independien-
temente de que precisen ingreso o no) y en todos los pacientes que requieran hospi-
talizacin por este motivo. (Estas indicaciones pueden ir cambiando a lo largo del
tiempo).
686
Tratamiento en adultos:
Oseltamivir (Tamiflu): inhibidor selectivo de la neuraminidasa.
Comercializado por Roche. Se encuentra en 4 presentaciones, como cpsula dura de
75 mg, 45 mg, 30 mg y como suspensin, conteniendo 12 mg/dl. Indicado para el
tratamiento de la gripe en adultos y en nios 1 ao de edad.
La dosis indicada para el tratamiento en adultos es 1 comprimido de 75 mg 2 veces
al da durante 5 das (tambin en adolescentes de 13 a 17 aos).
Ajuste de dosis en la Insuficiencia renal:
Aclaramiento de Creatinina > 30: 2 comprimidos al da.
Aclaramiento de Creatinina 10 - 30: 1 comprimido al da.
Aclaramiento de Creatinina < 10: no recomendado.
Zanamivir (Relenza): Inhibidor selectivo de la neuraminidasa.
Comercializado por GSK. Polvo para inhalacin pre-dispensado. Cada medida para
inhalacin (1 alveolo) contiene 5 mg de Zanamivir. Indicado para el tratamiento y
prevencin de la gripe en adultos y nios 5 aos.
La dosis indicada para el tratamiento son 2 inhalaciones (2 x 5 mg) 2 veces al da
durante 5 das (dosis de 20 mg/da). Precaucin en pacientes con asma y EPOC por-
que puede desencadenar broncoespasmo.
Aunque ninguno de estos frmacos se recomienda durante el embarazo y lactancia
(categora C) dado que las mujeres embarazadas estn incluidas dentro de los gru-
pos de alto riesgo de complicaciones deberan utilizarse estos frmacos ante la sos-
pecha de cuadro gripal.
VACUNACIN
La vacunacin en Espaa comenzar en la primera quincena de noviembre de 2009.
Puede que en algunos casos se necesiten dos dosis separadas de 21 das, puesto que
la mayora de las personas no tienen nada de inmunidad frente a esta nueva cepa.
Al no disponer de ella en el momento actual, se est vacunando de la gripe estacio-
nal y posteriormente se vacunar de la gripe pandmica A (H1N1). En un futuro
cuando se disponga de ambas se podrn poner simultneamente, las de virus inac-
tivos, en localizaciones diferentes.
Una vez vacunados los principales grupos de riesgo (ver tabla 75.8), en funcin de
la disponibilidad de la vacuna se podra vacunar el resto de la poblacin y no se des-
carta que se ample a otros grupos en funcin de la evolucin de la pandemia en
nuestro pas.
687
CAPTULO 75
Tabla 75.8. Indicaciones principales de vacunacin frente a la gripe A
Segn las indicaciones del Ministerio de Sanidad, se incluir a:
- Personal sanitario.
- Enfermos crnicos mayores de seis meses de edad.
- Embarazadas.
- Trabajadores de los servicios esenciales: cuerpos y fuerzas de seguridad del Estado, bom-
beros y proteccin civil, entre otros.
Tabla 75.9. Indicaciones de quimioprofilaxis
En la actualidad no est indicado realizar tratamiento profilctico de los pacientes con gripe
A (H1N1).
Los criterios de ingreso hospitalarios se definirn segn existan criterios clnicos o
analticos de gravedad (ver tabla 75.5) como en el resto de enfermedades respirato-
rias y en funcin de la existencia de insuficiencia respiratoria. En el caso de existen-
cia de neumona se decidir ingreso segn valoracin individual, los criterios de Fine
y los criterios de ingreso en UCI segn figura 72.1 y tabla 72.6 y 72.7. En estos casos
es conveniente consultar los captulos de neumona (72 y siguientes) y la "Gua de
del manejo clnico de la neumona adquirida en la comunidad en el adulto durante
la pandemia por el nuevo virus influenza A (H1N1)" que se puede consultar en:
http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/gripeA/guiasProtocolosInf/pdf/ne
umonia.pdf
Los criterios enunciados en las tablas referidas han de servir para tomar decisiones
sobre la conducta a seguir pero en ningn caso han de sustituir la decisin de un pro-
fesional experimentado sobre la necesidad de ingresar a un paciente determinado.
BIBLIOGRAFA
- Chanovas Borrs MR. Gripe. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de Infecciones en
Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007. p.315-22.
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2006;9(59):3820-3829.
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Up to date, Mayo 31, 2008.
- Up to Date. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of pandemic H1N1 in-
fluenza ("swine influenza"). Anna R Thorner. Agosto 27, 2009.
- Up to Date. Prevention of pandemic H1N1 influenza ("swine influenza"). Anna R Thorner.
Agosto 27, 2009
- http://pagina.jccm.es/sanidad/salud/epidemiologia/viggrip.htm (consultado 8-10-2009)
- http://www.who.int/csr/disease/swineflu/es/index.html (consultado 8-10-2009).
- http://www.msc.es/servCiudadanos/alertas/gripeAH1N1.htm. (consultado 8-10-2009).
- http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/gripeA/guiasProtocolosInf/pdf/neumo-
nia.pdf. (consultado 8-10-2009).
688
Captulo 76
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Marta Salas Cabaas - Fernando Cuadra Garca-Tenorio
La endocarditis infecciosa (EI) es la infeccin del endocardio valvular, mural y de cualquier
material protsico intracardiaco. Es una infeccin infrecuente pero grave y a pesar de la dis-
minucin de la fiebre reumtica, el mejor tratamiento de las infecciones locales o el empleo sis-
temtico de profilaxis antibitica, su incidencia no ha disminuido en los ltimos 30 aos y la
mortalidad sigue siendo elevada. La mayora de los casos ingresarn a travs del Servicio de
Urgencias por lo que habr que tener un alto ndice de sospecha para no infradiagnosticar e
iniciar correctamente los primeros pasos diagnsticos para la toma de decisiones posteriores.
Epidemiologa y factores de riesgo: en los ltimos aos la EI ha experimentado cambios
importantes como resultado del incremento de la edad, nuevos factores de riesgo y la
exposicin a bacteriemia nosocomial. En la actualidad los grupos de riesgo estn consti-
tuidos por UDVP (usuarios de drogas por va parenteral) y pacientes con cardiopata pre-
disponente sustituyendo la valvulopata reumtica por valvulopatas degenerativas como el
prolapso de la mitral o la valvulopata artica e incluso en pacientes sin cardiopata pre-
disponente. Aumentan los casos de endocarditis sobre prtesis y marcapasos debido al
cada vez mayor nmero de personas portadoras y la endocarditis de adquisicin nosoco-
mial. Se consideran otros factores de riesgo como hemodilisis, historia de EI previa, infec-
cin VIH y diabetes mellitus. Como agentes causales los microorganismos que producen
enfermedad son aquellos que poseen mayor capacidad de adherencia. En una reciente
serie S. aureus ha superado a S. viridans como causa ms comn de endocarditis infec-
ciosa y S. coagulasa negativo que es una causa comn de endocarditis sobre vlvula pro-
tsica tambin se ha documentado como causa de endocarditis sobre vlvula nativa.
La endocarditis infecciosa se clasifica en 4 categoras: nativa, sobre prtesis valvular,
en UDVP y nosocomiales. En las siguientes tablas se muestran los microorganismos
ms frecuentes y los cambios producidos.
689
CAPTULO 76
Tabla 76.1. Microorganismos causantes de endocarditis
EI en vlvula nativa EI sobre vlvula protsica
Microorganismo (%) 15 - 60 > 60 < 2 meses 2 -12 > 12 meses
aos aos meses meses
Estreptococos 45-65% 30-45% 1% 7-10% 30-33%
Enterococos 5-8% 14-17% 5-10% 10-15% 8-12%
S. aureus 30-40% 25-30% 20-24% 10-15% 15-20%
S. coagulasa-negativo 4-8% 3-5% 30-35% 30-35% 10-12%
Gram negativos 4-10% 5% 10-15% 2-4% 4-7%
Hongos 1-3% 1-2% 5-10% 10-15% 1%
Cultivo negativo 3-10% 5% 3-7% 3-7% 3-8%
Difteroides < 1% < 1% 5-7% 2-5% 2-3%
Adaptado de N Engl J Med, Vol 345, No 18. November 2001.
CLNICA
Los sntomas y signos de la EI son muy variables y pueden afectar a cualquier rgano
o presentarse inicialmente como una complicacin. A causa de esta variedad el diag-
nstico se puede retrasar por lo que se requiere un alto ndice de sospecha. Las mani-
festaciones clnicas son el resultado del proceso infeccioso intracardiaco, de los embo-
lismos spticos y de la bacteriemia persistente con aparicin de focos a distancia y el
desarrollo de enfermedad por complejos inmunolgicos. La clnica tambin ser varia-
ble segn la localizacin de la lesin (izquierda o derecha), la naturaleza de la vl-
vula (nativa o protsica) y la agresividad del microorganismo (S. aureus u otro).
El intervalo entre el desarrollo de la clnica y el procedimiento invasivo con alto ries-
go de bacteriemia es bastante corto, siendo inferior a las dos semanas. La fiebre es
la manifestacin clnica ms frecuente (95%) y en ocasiones nica, aunque puede
estar ausente en pacientes mayores, con insuficiencia renal o cardiaca y con trata-
miento antibitico previo. La existencia de soplo cardiaco, presente en un 85% de
casos, es un dato muy inespecfico y a veces difcil de apreciar en las condiciones
poco favorables de un Servicio de Urgencias. En la endocarditis subaguda la fiebre
se acompaa de sntomas inespecficos como dolores msculoesqueleticos, sudora-
cin nocturna, anorexia y astenia. Las manifestaciones perifricas tales como pete-
quias cutneas o conjuntivales, hemorragias en astilla subungueales, manchas de
Janeway, manchas de Roth y ndulos de Osler aunque son inespecficas hay que bus-
carlas en el diagnstico de sospecha de EI. La esplenomegalia es ms comn en los
pacientes de diagnstico tardo. Si los microorganismos son muy virulentos (S.
aureus) el comienzo suele ser agudo y los signos tpicos de endocarditis no aparecen
y el paciente presentar fiebre elevada, taquicardia, taquipnea que en casos severos
podra evolucionar a shock sptico con fracaso multiorgnico por lo que es impor-
tante incluir la EI en el diagnstico diferencial de shock sptico, especialmente en los
pacientes con factores de riesgo.
690
Tabla 76.2. Microbiologa en 1.779 pacientes con endocarditis infecciosa
Microorganismo %
Staphylococcus
S. aureus 558 (31.6 )
S. coagulasa negativo 186 (10.5 )
Streptococcus
S. viridans 319 (18)
S. bovis 114 (6.5)
Enterococo 188 (10.6)
Otros estreptococos 91 (5.1)
HACEK 30 (1.7)
Gram negativos 38 (2.1)
Hongos 32 (1.8)
Polimicrobiano 23 (1.3)
Otros 56 (3.1)
Cultivo negativo 144 (8.1)
JAMA 2005;293:3012-3021
Con frecuencia la EI se manifiesta inicialmente como una complicacin con diversas
manifestaciones segn la vlvula afectada. En la EI izquierda la insuficiencia cardia-
ca es la complicacin ms comn y ocurre en ms del 50% de los pacientes por este-
nosis de la vlvula artica o mitral. La destruccin de las valvas o rotura de las cuer-
das tendinosas cursa con insuficiencia valvular aguda, y edema de pulmn que
puede evolucionar a shock cardiognico. Los embolismos spticos pueden afectar a
cualquier rgano. Los embolismos cerebrales pueden dar lugar a una gran variedad
de manifestaciones neurolgicas que incluye hemipleja, amaurosis fugax, alteracio-
nes del estado mental, meningitis, encefalitis o abscesos cerebrales. Los aneurismas
micticos pueden desarrollarse en cualquier territorio dando lugar a signos y snto-
mas secundarios a compresin de estructuras adyacentes o por rotura del mismo.
Una osteomielitis o absceso epidural en columna puede desarrollarse como conse-
cuencia de embolismos spticos. La artritis sptica, el infarto renal o esplnico son
manifestaciones menos frecuentes. Puede existir afectacin renal por dao glomeru-
lar manifestado por proteinuria y hematuria.
En la EI sobre vlvulas derechas, propia de pacientes UDVP, la complicacin ms fre-
cuente es el embolismo pulmonar sptico mltiple que se manifiesta con tos, dolor
pleurtico, hemoptisis e infiltrados pulmonares, algunos de ellos cavitados, con esca-
sas alteraciones hemodinmicas. La estenosis de la vlvula pulmonar o tricspide
dar lugar a un cuadro de insuficiencia cardiaca derecha. Debemos tener presente
que ante un paciente con prtesis valvular y fiebre de origen no aclarado siempre
hay que descartar endocarditis.
DIAGNSTICO Y ACTITUD INICIAL EN URGENCIAS
El diagnstico definitivo de endocarditis infecciosa slo podremos realizarlo con
absoluta seguridad mediante el examen histolgico y microbiolgico de las vegeta-
ciones o del material emblico. Actualmente se utilizan los criterios de Duke que com-
bina datos microbiolgicos y ecocardiogrficos y que se consideran de referencia
para el diagnstico de EI (tablas 76.3 y 76.4).
En Urgencias no vamos a disponer de datos patolgicos ni microbiolgicos por lo
que el primer paso sigue siendo un alto nivel de sospecha para lo que realizaremos
una historia clnica detallada y exploracin fsica en las siguientes situaciones:
Fiebre sin foco aparente con cardiopata predisponente (tabla 76.5).
Fiebre sin foco aparente en paciente UDVP.
Episodios repetidos de fiebre y tiritona en paciente con prtesis o portador de mar-
capasos.
Presentacin clnica neurolgica y signos de infeccin.
Fiebre, procedimiento previo que cause bacteriemia y factores de riesgo para EI.
Embolismos perifricos y signos de infeccin.
Sndrome constitucional y cardiopata predisponerte.
En el Servicio de Urgencias debemos solicitar: hemograma, bioqumica rutinaria,
estudio de coagulacin, sistemtico de orina, Rx trax, ECG y hemocultivos.
Estudios analticos: pueden aparecer alteraciones inespecficas como anemia, elevacin
de PCR o VSG, leucocitosis moderada con desviacin izquierda o trombopenia, aun-
que en la forma subaguda el recuento leucocitario no es caracterstico. Otras anorma-
lidades que pueden aparecer son hematuria, proteinuria o insuficiencia renal.
ECG: generalmente es normal, aunque a veces aparecen alteraciones del complejo
QRS y de la repolarizacin por isquemia o necrosis miocrdica en la miopericardi-
691
CAPTULO 76
tis. Un dato que es muy especfico de absceso miocrdico es la aparicin de un tras-
torno de la conduccin cardiaca sobre todo el bloqueo auriculoventricular.
Radiografa de trax: buscaremos signos de insuficiencia cardiaca y en caso de sos-
pecha de endocarditis de vlvula derecha en UDVP embolismos spticos pulmonares
(ndulos mltiples con tendencia a la cavitacin).
Hemocultivos: son imprescindibles para el diagnstico definitivo. Dado que las verru-
gas estn en ntimo contacto con la sangre circulante, la bacteriemia es continua y el
rendimiento de los hemocultivos no es mayor en los picos febriles que fuera de stos.
Las recomendaciones ms habituales incluyen:
Si el paciente est hemodinmicamente estable y no ha recibido antibiticos pre-
viamente: se extraern tres hemocultivos al menos de tres sitios diferentes a lo largo
de una hora (nunca de los catteres endovasculares por el riesgo de contamina-
cin de las muestras). Si el paciente no esta gravemente enfermo esperar unas 48
horas los resultados antes de iniciar tratamiento. Si a las 48 horas son negativos y
existe una fuerte sospecha clnica, extraer otros tres antes de iniciar tratamiento
emprico.
Si el paciente se encuentra estable hemodinmicamente y ha recibido tratamiento
antibitico: se recomienda retirar 24-48 horas los antibiticos y extraer tres hemo-
692
Tabla 76.3. Criterios modificados de Duke para el diagnstico de endocarditis
infecciosa
Criterios mayores:
1. Hemocultivos positivos para endocarditis infecciosa
a. 2 hemocultivos positivos con aislamiento de: Streptococcus viridans, S. bovis, grupo
HACEK, S. aureus adquirido en la comunidad o Enterococcus en ausencia de foco pri-
mario
b. Bacteriemia persistente: > 2 cultivos separados por al menos 12 h o > 3 cultivos con
al menos 1 hora de diferencia o positividad del 70% de los hemocultivos (cuando se
realizan al menos 4)
c. 1 hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o anticuerpo antifase 1 IgG a titulo
mayor de 1:800
2. Evidencia de afectacin endocrdica
a. Ecocardiograma positivo: vegetacin oscilante, absceso, perforacin valvular, nueva
dehiscencia de la vlvula protsica
b. Nueva regurgitacin valvular
Criterios menores:
1. Condicin cardiaca predisponente: prolapso mitral, vlvula artica bicspide, enferme-
dad cardiaca congnita y reumtica, abuso de drogas intravenosas
2. Fiebre igual o mayor de 38 C
3. Fenmenos vasculares: mbolos arteriales mayores, mbolos spticos pulmonares, aneu-
rismas micticos, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway
4. Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, factor
reumatoide
5. Evidencia microbiolgica: hemocultivos positivos no presentes en los criterios mayores
(cuando la bacteriemia ni es por organismos tpicos ni persistentes) o evidencia serolgi-
ca de infeccin activa
cultivos pasado este tiempo. Si ha recibido tratamiento antibitico de forma pro-
longada los cultivos pueden no ser positivos hasta pasados 6-7das. Si el pacien-
te est grave, extraer tres hemocultivos y avisad al laboratorio para que los incu-
be de forma prolongada.
Si el paciente est hemodinmicamente inestable se extraern tres hemocultivos en
un espacio de tiempo de 45 minutos y posteriormente se iniciar tratamiento anti-
bitico emprico.
Los hemocultivos se extraern siguiendo una tcnica estricta para evitar contaminan-
tes. Se utilizarn guantes estriles y se esperarn tres minutos entre la aplicacin del
yodo y la extraccin. La cantidad de sangre a extraer debe ser al menos de 10 ml
en cada frasco y si es posible 20 ml. No se deben obtener muestras a travs de los
catteres vasculares.
Ecocardiograma: es una prueba fundamental para el diagnstico de endocarditis
pero que generalmente no es necesaria hacerla en el Servicio de Urgencias salvo que
se sospeche una complicacin que requiera ciruga como insuficiencia valvular
693
CAPTULO 76
Tabla 76.4. Definicin de endocarditis infecciosa de acuerdo con los criterios
modificados de Duke
Definitiva:
Criterios patolgicos:
a) Microorganismos demostrados en la vegetacin por cultivo o histologa o en mbolos
perifricos o en un absceso intracardiaco
b) Vegetacin o absceso intracardiaco confirmado por histologa
Criterios clnicos:
a) 2 criterios mayores o 1 mayor y 3 menores o 5 menores
Posible:
a) Hallazgos sugestivos de EI que no la clasifican en ninguna de las otras dos categoras
Descartada:
a) Diagnstico diferente que justifique los hallazgos
b) Resolucin de las manifestaciones clnicas con cuatro o menos das de tratamiento anti-
bitico
c) Sin evidencia histolgica de endocarditis en ciruga o autopsia tras 4 o menos das de
tratamiento antibitico
Tabla 76.5. Riesgo de desarrollo de endocarditis segn la cardiopata
Alto riesgo
- Endocarditis infecciosa previa
- Prtesis valvular mecnica o bioprtesis
- Cardiopata congnita ciantica compleja
- Shunt sistmico/pulmonar construido quirrgicamente
- Trasplante cardiaco con desarrollo de valvulopata
Riesgo moderado
- La mayora de las otras cardiopatas congnitas (excepto CIA tipo ostium secundum)
- Prolapso de la vlvula mitral con regurgitacin valvular o engrosamiento
- Miocardiopata hipertrfica
aguda, absceso paravalvular o dehiscencia de una vlvula protsica. La sensibilidad
del ETT (ecocardiograma transtorcico) es del 65%, mientras que la del ETE (ecocar-
diograma transesofgico) es del 85-90%.La especificidad es del 90% en el ETT y del
98% en el ETE. Si las imgenes en el ETT son negativas y la sospecha de endocardi-
tis es elevada, se debe realizar un ETE lo antes posible. Si se trata de un paciente con
vlvulas protsicas se aconseja inicialmente realizar un ETE.
TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo se realiza en funcin de los resultados microbiolgicos de los
que habitualmente no disponemos en los Servicios de Urgencias. Cuando decidamos
iniciar un tratamiento tendremos en cuenta una serie de principios:
Utilizacin de antibiticos parenterales y con actividad bactericida
Puede ser necesario utilizar combinaciones con efecto sinrgico
Los pacientes con EI izquierda deben ser manejados en un hospital con Servicio de
Ciruga Cardiaca
Si el paciente no est grave se recomienda no iniciar tratamiento y esperar 24 o 48
horas para tener el resultado de los hemocultivos. Si el paciente est grave y sobre
todo si se trata de una EI sobre vlvula protsica se recomienda como tratamiento
emprico:
a) EI sobre vlvula nativa: cloxacilina 2 g/4 h iv + gentamicina 3-5 mg/kg/da i.v
en 3 dosis. Si hay alergia a betalactmicos se sustituir la cloxacilina por vanco-
micina 1 g/12 h iv.
b) EI sobre vlvula protsica: vancomicina 1 g/12 h iv + gentamicina 3-5 mg/kg/da
iv en 3 dosis; a veces es necesario aadir rifampicina (300 mg/8 h por va oral)
pero no se recomienda al principio.
c) En pacientes UDVP: cloxacilina 2 g/4 h iv asociada a gentamicina 3-5 mg/kg/da
iv en 3 dosis. Si la prevalencia de S. aureus resistente a cloxacilina en el rea es ele-
vada debe utilizarse vancomicina hasta disponer de los resultados microbiolgicos.
Todos los pacientes con sospecha de endocarditis deben ser ingresados en el hospi-
tal para vigilancia y diagnstico definitivo.
PROFILAXIS DE EI
La profilaxis para endocarditis infecciosa ha sido recomendada por diferentes pases
en base a la fisiopatologa que produce la enfermedad (bacteriemia y enfermedad
cardiaca predisponente). No obstante no existen estudios randomizados que confir-
men su eficacia. La tendencia actual y las ltimas recomendaciones se limitan a la
realizacin de profilaxis para procedimientos y poblacin con alto riesgo. As, las
guas de la AHA de 2007 limitan las profilaxis a pacientes con cardiopata de alto
riesgo que van a ser sometidos a procedimiento dental con manipulacin de la muco-
sa oral; esto supone un cambio radical en las pautas previas ya que quedan exclu-
das de la profilaxis el resto de los procedimientos dentales, los pacientes con riesgo
moderado y aquellos con alto riesgo cardiaco y procedimientos como colonoscopia
o gastroscopia. En las siguientes tablas se muestran el riesgo de bacteriemia tras
diversos procedimientos y los cambios en las recomendaciones de profilaxis. Los prin-
cipales antibiticos que han demostrado ser efectivos para profilaxis son amoxicili-
na, vancomicina, teicoplanina, clindamicina, azitromicina y claritromicina. Cuando
la profilaxis est recomendada antes de un procedimiento dental, la amoxicilina es
el antibitico ms usado a dosis de 2 a 3 g en dosis nica, una hora antes del pro-
694
695
CAPTULO 76
Tabla 76.6. Incidencia de bacteriemia en procedimientos diagnsticos y teraputicos
Procedimiento Porcentaje de hemocultivos positivos
Dental
Extraccin dental 18-85%
Ciruga periodontal 32-88%
Cepillado dental 0-26%
Masticacin 17-51%
Tracto respiratorio superior
Broncoscopia 15%
Amigdalectoma 28-38%
Intubacin orotraqueal 16%
Gastrointestinal
Endoscopia alta 8-12%
Sigmoidoscopia/colonoscopia 0-9.5%
Enema opaco 11%
Urolgico
Dilatacin uretral 18-33%
Sondaje uretral 8%
Cistoscopia 0-17%
Reseccin transuretral de prstata 12-46%
Obsttrico/ginecolgico
Parto normal 0-11%
Insercin/retirada de DIU 0%
Biopsia de crvix 0%
Tabla 76.7. Comparacin de guas clnicas en las recomendaciones de profilaxis en
endocarditis infecciosa
Procedimiento Riesgo de desarrollo de EI
Alto Riesgo Riesgo moderado
Procedimiento dental
French Procedimiento Profilaxis Profilaxis
(2002) dental severo: extraccin recomendada opcional
BSCA Todo procedimiento Profilaxis Profilaxis no
(2006) dental recomendada recomendada
AHA Procedimiento dental Profilaxis Profilaxis no
(2007) con manipulacin recomendada recomendada
de mucosa oral
Procedimiento extradental
French Colonoscopia Profilaxis recomendada Profilaxis recomendada
(2002) u opcional (segn u opcional (segn
procedimiento) procedimiento)
BSCA Profilaxis Profilaxis
(2006) Gastroscopia recomendada recomendada
AHA Profilaxis no Profilaxis no
(2007) recomendada recomendada
BSCA: British Society of Antimicrobial Chemoterapy. AHA: American Heart Association
cedimiento. Si el paciente es alrgico a betalactmicos podemos usar clindamicina
600 mg o claritromicina 0.5 gramos vo o vancomicina 1 g iv.
BIBLIOGRAFA
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dinador. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007. p 339-355.
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696
Captulo 77
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Elena Snchez Maganto - Agustn Julin Jimnez
Aunque en el presente tema vamos a referirnos sobre todo a la meningitis aguda en
Urgencias, es inevitable e imprescindible encuadrar el sndrome menngeo en un con-
texto ms amplio y una perspectiva ms genrica hablando de infecciones del siste-
ma nervioso central (SNC) en Urgencias, ya que esa ser nuestra sospecha inicial y
en funcin de la historia, exploracin, pruebas complementarias y estudio del lqui-
do cefalorraqudeo acotaremos el diagnstico o no.
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) engloban un grupo variado de
cuadros clnicos causados por diferentes agentes infecciosos (bacterias, virus, hon-
gos, parsitos). Estas infecciones son muy importantes desde el punto de vista clni-
co, tanto por su frecuencia como por las graves complicaciones que pueden tener si
no se aplica un tratamiento adecuado en las primeras horas de evolucin.
Las claves para su correcto diagnstico y tratamiento son:
Definir un sndrome clnico genrico (menngeo, encefalomieltico, etc.) que nos
encuadre inicialmente la sospecha clnica.
Considerar distintas posibilidades etiolgicas, al menos inicialmente.
Tener siempre presente factores como: la edad, enfermedades de base, traumatis-
mos previos, antecedentes epidemiolgicos (considerando como casos especiales
el inmunodeprimido y el enfermo VIH que se comentarn en sus respectivos cap-
tulos).
Los cuadros que con ms frecuencia encontramos en Urgencias son: 1.- Meningitis
agudas: vricas y bacterianas. 2.- Meningitis subagudas-crnicas. 3.- Encefalitis-
Meningoencefalitis. 4.- Abscesos cerebrales. Tambin encontraremos, aunque en los
ltimos aos han disminuido, problemas neurolgicos en relacin con el enfermo
VIH.
Las principales variables que nos ayudan a definir un cuadro clnico en urgencias
sern:
La localizacin de la infeccin: menngea, encefaltica, medular. No obstante, es
importante recordar que, con frecuencia, se podrn afectar simultneamente
varias localizaciones dando lugar a los cuadros conocidos como encefalomielitis,
meningoencefalitis, etc.
Duracin o curso evolutivo: agudo (menos de 48-72 horas); subagudo (ms de 3-
7 das); crnico (ms de 3-4 semanas).
En la mayora de las infecciones del SNC existe afectacin menngea. Clnicamente
el SNDROME MENNGEO se define ante la existencia de alguno/s de los sntomas
o signos siguientes: fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, alteracin del nivel de concien-
cia, los conocidos "signos menngeos" y rigidez de nuca. El hallazgo de un sndro-
me menngeo puede ser el reflejo de procesos infecciosos o no.
La interpretacin de los datos encontrados en el lquido cefalorraqudeo (LCR) es fun-
damental en el estudio de las infecciones del SNC. Para poder analizar estos valores
697
CAPTULO 77
es necesario enviar previamente una cantidad de LCR suficiente para el anlisis,
detallando adems correctamente las peticiones que hacemos a los distintos labora-
torios.
Las alteraciones del LCR y la historia clnica del enfermo nos ayudarn a: orientar la
posible etiologa del cuadro; saber las pruebas diagnsticas que debemos solicitar y
en consecuencia, a adoptar una actitud teraputica adecuada. Por ello, es muy
importante conocer los perfiles del LCR que, frecuentemente, se asocian a cada pato-
loga (ver tabla 77.1).
El LCR normal es claro, transparente ("como agua de roca"); tiene una presin de
apertura de 5-20 cm H
2
O; contiene un mximo de 5 clulas/mm
3
que habitualmen-
te son mononucleares (MN). La presencia de 5-10 cl/mm
3
obliga a considerar que
el lquido puede realmente ser patolgico. La proporcin de glucorraquia respecto a
la glucemia capilar es del 60-80 % y hay de 15-45 mg/dl de protenas (ver tablas
77.1 y 77.2). Cuando la puncin lumbar (PL) es traumtica o hay problemas de inter-
pretacin de la celularidad debemos saber:
Si el hemograma es normal, por cada 700-1.000 hemates presentes en el LCR
deberemos restar 1 leucocito del recuento en el LCR para conocer "el nmero real"
de leucocitos presentes en el LCR.
Si el hemograma est alterado se usar la frmula:
LCR: Lquido cefalorraqudeo; SG: sangre perifrica. Los valores se expresan en estas unidades: leucoci-
tos y hemates en LCR en unidades/mm
3
; leucocitos y hemates en SG en unidades de millar/mm
3
.
SINDROME MENNGEO (SM): as se define clnicamente la existencia de alguno/s
de los sntomas o signos siguientes: fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, alteracin del
nivel de conciencia, rigidez de nuca y los conocidos "signos menngeos" de Kernig y
Brudzinski.
MENINGITIS AGUDA (MA): existencia de inflamacin en las meninges y el espacio
subaracnoideo como consecuencia de una infeccin causada por algn germen, que
se desarrolla clnicamente por un sndrome menngeo en menos de 48-72 horas. En
ella se encontrarn alteraciones en el anlisis del LCR. Puede ser de etiologa viral o
asptica (MAV) o bacteriana (MAB).
MENINGITIS SUBAGUDA (MSA) o CRNICA (MC): proceso de inflamacin como
consecuencia de una infeccin en las meninges y el espacio subaracnoideo causadas
por algn germen que se desarrolla clnicamente durante ms de 3-7 das (MSA) o
ms de 3-4 semanas (MC). En ellas se encontrarn alteraciones en el anlisis del LCR.
ENCEFALITIS INFECCIOSA: se denomina as a la inflamacin del encfalo, difusa o
focal, de causa infecciosa. Generalmente est producida por virus.
ABSCESO CEREBRAL (AC): es aquella infeccin focal intracerebral que comienza
como un rea localizada de cerebritis y evoluciona a una coleccin de pus rodeada
de una cpsula bien vascularizada.
698
Leucocitos reales
(LCR)
= Leucocitos
(LCR)
- [Leucocitos
(SG)
x hemates
(LCR)
]
Hemates
(SG)
)
699
CAPTULO 77
Tabla 77.1. Perfiles patolgicos del LCR
Caractersticas Etiologa Peticiones laboratorio
Perfil purulento
o bacteriano
Perfil linfocitario
con glucorraquia
normal
Perfil linfocitario
con glucorraquia
baja
Perfil mixto o Perfil de LCR que no se puede encuadrar en ninguno de los apartados
indeterminado anteriores, por ej: aumento de clulas sin claro predominio mononuclear o
linfocitario, glucorraquia normal o baja y protenas variables. En esas
ocasiones, tanto la actitud diagnstica como la teraputica deben ser cautas y
probablemente deben englobar todas las posibilidades consideradas,
incluyendo adems, estrecha vigilancia clnica y nueva PL.
Pleocitosis con aumento
de clulas de
predominio
polimorfonuclear
(PMN). Glucorraquia
disminuida. Aumento
de protenas
Aumento de clulas con
predominio de
mononucleares (M.N);
Glucorraquia normal
y aumento de protenas
Aumento de clulas con
predominio M.N;
Glucorraquia
disminuida y aumento
de protenas
Lo ms probable es una
Meningitis aguda
bacteriana
Otras: M. viral aguda
(fase precoz);
M. tuberculosa (precoz);
M. por Brucella (precoz);
Sfilis, Leptospira,
M. fngicas, M. por
amebas
La mayora
corresponden a una
Meningitis aguda viral
pero siempre hay que
considerar la posibilidad
de una meningitis
decapitada bacteriana.
Valorar tambin otras
etiologas como M.
tuberculosa (precoz),
Brucella, Toxoplasma,
malaria, M. bacteriana
(precoz)
La ms caracterstica es
la Meningitis
tuberculosa, sin olvidar
la posibilidad de una
meningitis bacteriana
decapitada y meningitis
o meningoencefalitis
viral. Adems
consideraremos Listeria
monocytogenes, Brucella,
M. carcinomatosa,
M. fngica (Cryptococcus
neoformans,
Candida spp)
Gram, cultivo, antgenos
capsulares. (Segn la
sospecha Ziehl, cultivo
para micobacterias,
ADA anaerobios)
Gram, cultivo, Ziehl y
cultivo para
micobacterias, estudio
virus neurotropos - P.C.R
para virus familia
Herpes, VIH, etc.
ADA
Gram, cultivo, Ziehl y
cultivo para
micobacterias,
antgenos capsulares
bacterianos, "tinta
china", antgeno
criptoccico,
aglutinaciones
para Brucella, PCR para
virus neurotropos, ADA
VALORACIN Y ACTITUD EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON POSIBLE
MENINGITIS AGUDA
La actuacin inicial ante una posible MAB, MAV y MSA deber ser la misma hasta
conocer el perfil del LCR y poder llegar al diagnstico definitivo. Por lo tanto siempre
trataremos los siguientes puntos:
Aproximacin diagnstica: anamnesis y exploracin fsica.
Etiologa de la meningitis.
Pruebas complementarias en Urgencias.
Tratamiento de la meningitis aguda.
Ante la sospecha de un cuadro compatible con MA en Urgencias, junto con la apli-
cacin de las medidas teraputicas inmediatas, nuestros esfuerzos se dirigirn a con-
firmar y/o descartar la existencia de una MAB, distinguindola de las dems MA.
Definimos MA ante la existencia de una infeccin en las meninges, el espacio sub-
aracnoideo y LCR causada por algn germen que se desarrolla clnicamente en
menos de 48-72 horas. Distinguiremos entre MAB y MAV aunque en numerosas oca-
siones puede haber confusin a la hora de definir una MSA de distintas etiologas,
por lo que tambin hablaremos de ellas como cuadros que se pueden presentar como
agudos en la sala de Urgencias o as lo referirn los enfermos.
MENINGITIS AGUDA BACTERIANA
Es una infeccin-inflamacin de las meninges y del espacio subaracnoideo causada
por bacterias. Representa una URGENCIA MDICA por su gran morbi-mortalidad.
Se diagnostican en los Servicios de Urgencias unos 5 casos/100.000 habitantes/
ao. Ante la posibilidad de una meningitis aguda en Urgencias lo primero que debe-
remos hacer es intentar distinguir entre meningitis aguda bacteriana (MAB) y otras
700
Tabla 77.2. Interpretacin del LCR
LCR Presin Aspecto Cl/mm
3
Protenas Glucorraquia
(mg/dl) (mg/dl)
LCR normal 5-20 cm H
2
O Claro < 5 MN 15-45 > 50 mg/dl
(60-80% de
la glucemia)
Meningitis Alta Turbio 100-10.000 100-1.000 Muy baja
bacteriana PMN (< 40% de
glucemia)
Meningitis Normal o Claro < 300 MN 40-100 Normal
vrica alta
Meningitis Alta Opalescente 50-300 MN 60-700 Baja
tuberculosa
Meningitis Alta Opalescente 50-500 MN 100-700 Baja
fngica
Meningitis Alta Claro o turbio 20-300 MN 60-200 Baja
carcinomatosa y atpicas
Hemorragia Alta Hemtico Hemates 50-1.000 Normal o
subaracnoidea xantocrmico baja
meningitis. As, clsicamente se dice que "si existe la posibilidad de que pudiramos
estar ante una MAB habr que actuar de forma inmediata y en menos de 30 minu-
tos haber iniciado el tratamiento emprico".
1.- Aproximacin diagnstica:
Habr que plantear una sospecha clnica ante todo paciente con sndrome menngeo
caracterizado por fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, rigidez de nuca y signos menn-
geos: "Signo de Kernig" (la progresiva elevacin de los miembros inferiores deter-
mina una flexin invencible de las piernas por las rodillas); "Signo de Brudzinski"
(flexin de las rodillas por la flexin pasiva del cuello o nuca). Algunos pacientes pue-
den presentarse con clnica insidiosa o atpica y sin meningismo:
En recin nacidos y nios aparecer irritabilidad y rechazo de alimentos.
Los ancianos pueden estar afebriles y obnubilados.
Los pacientes neutropnicos pueden tener manifestaciones sutiles dada la escasa
reaccin inflamatoria.
En ocasiones aparecen otros sntomas como: alteracin del nivel de conciencia, foto-
fobia, afectacin de pares craneales (sobre todo III, IV, VI, VII), crisis convulsivas (ms
frecuentes en nios) y dficits focales neurolgicos. En fases avanzadas de MAB
puede haber signos de hipertensin intracraneal o incluso un cuadro completo de
herniacin transtentorial.
Habr que preguntar al enfermo o la familia por:
1. Duracin real del cuadro (agudo, subagudo, crnico).
2. Antecedentes inmediatos (catarros, toma de antibiticos y otros frmacos, datos
epidemiolgicos).
3. Antecedentes remotos (TCE, Ciruga ORL o neurociruga, enfermedades de base o
factores crnicos debilitantes, inmunodepresin, TBC).
Se realizar una exploracin fsica completa descartando posibles focos primarios o
secundarios (lesiones cutneas, patologa ORL, neumona, endocarditis) y se vigilar
la estabilidad hemodinmica (TA, FC, FR, T). Se har adems una exploracin neu-
rolgica completa donde nos fijaremos especialmente en la presencia de "rigidez de
nuca" y "signos menngeos", alteracin de pares craneales, signos neurolgicos
focales... y cualquier dato que sugiera la existencia de hipertensin intracraneal
(HTiC) (fondo de ojo con papiledema, HTA, bradicardia, gran deterioro del nivel de
consciencia). La ausencia de rigidez de nuca o de "los signos menngeos" NO des-
carta el diagnstico de meningitis aguda. La presencia de petequias, zonas purpre-
as o equimticas presagia meningococmia, aunque las petequias tambin las pue-
den ocasionar septicemias por S. pneumoniae, H. influenzae o S. aureus, entre otros.
Solicitar exploracin ORL ante la posibilidad de foco infeccioso a ese nivel.
Se solicitar:
Hemograma: valorar posible leucocitosis con desviacin izquierda, neutropenias,
eosinofilia. Comprobar siempre el nmero de plaquetas.
Estudio de coagulacin: descartar coagulopata y confirmar la existencia de un T.
Quick > 50 - 60%.
Bioqumica (glucosa, iones, urea, creatinina): en ocasiones hay hiponatremia en
relacin con SIADH asociado en las infecciones del SNC.
Niveles altos de procalcitonina > 2 ng/ml y/o PCR > 40 mg/dl orientan a una
infeccin bacteriana en lugar de viral, lo que puede ser til en la toma de decisio-
nes empricas.
701
CAPTULO 77
Hemocultivos: previos o al mismo tiempo que la administracin del antibitico.
Cultivos de posibles focos infecciosos o lesiones.
Radiografa de trax: valorar adems realizacin de radiografa de senos para-
nasales, columna vertebral.
TAC craneal previo a la PL siempre que est indicado (ver tabla 77.3).
Se realizar puncin lumbar inmediata siempre que no se requiera TAC previo.
En una MAB (ver tablas 77.1 y 77.2) obtendremos habitualmente un LCR con un per-
fil purulento (pleocitosis sobre todo de predominio PMN, con aumento de protenas
e hipoglucorraquia), no obstante, hay que recordar que en fases muy precoces de la
enfermedad podemos encontrar un perfil mixto o un perfil que no sea el purulento
tpico. sto no debe hacernos excluir la posibilidad de una MAB y el tratamiento debe
ser aplicado, inmediatamente, en todo caso.
En situaciones compatibles con una MAB decapitada (es decir, aquella que ha reci-
bido alguna dosis de antibitico antes de ser evaluada en Urgencias) la actitud debe
ser la misma que para una MAB.
En funcin de la sospecha clnica y/o tras realizar gram en el LCR podra ser de uti-
lidad, en determinados casos, solicitar antigenuria en orina para neumococo.
3.- Tratamiento en el Servicio de Urgencias:
A) TRATAMIENTO ANTIBITICO
La clave es el uso adecuado e inmediato de los antibiticos. El tratamiento debe apli-
carse bajo estas premisas: 1.- Lo ms precozmente posible; 2.- La posible bacteria
debe ser sensible al antibitico (AB); 3.- El AB debe cruzar la barrera hematoence-
flica (BHE) y alcanzar la concentracin suficiente para ser bactericida. Como habi-
tualmente no es posible identificar el germen en Urgencias, deberemos guiarnos por
la edad, las caractersticas del enfermo y las circunstancias epidemiolgicas para ini-
ciar un tratamiento emprico. Nos ayudaremos por las determinaciones de urgencia
que podamos conocer (gram, antgenos capsulares) y el patrn de resistencias exis-
tente en nuestro medio (ver tablas 77.4, 77.5 y 77.6).
El tratamiento antibitico se debe instaurar de forma inmediata (en los primeros 60
minutos de estancia en el SU) ante la sospecha clnica de MAB. La primera dosis de
702
Tabla 77.3. Cundo hay que hacer TAC craneal antes de una puncin lumbar?
En sospecha de cuadros clnicos infecciosos agudos del SNC cuando exista:
- Deterioro moderado-severo del nivel de conciencia (siempre si Glasgow 11).
- Crisis comiciales.
- Focalidad neurolgica en la exploracin.
- Foco paramenngeo o sospecha de otitis, sinusitis, otomastoiditis.
- Datos que sugieran hipertensin intracraneal o herniacin progresiva: papiledema, paresia
del III o VI par.
- Ante un fondo de ojo "dificultoso" o no concluyente (cataratas, enfermo agitado, asimetras)
se solicitar la ayuda del oftalmlogo y si existe duda se har TAC.
En todos los casos de sospecha de meningitis subagudas-crnicas, encefalitis, absceso cerebral.
Sospecha de HTiC y/o LOE que produzcan conos de presin o dficits neurolgicos focales.
Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
Sospecha de carcinomatosis menngea.
antimicrobianos se debe administrar junto con la extraccin de hemocultivos y sin
demora por esperar pruebas de imagen.
En la eleccin del antimicrobiano habr que tener en cuenta:
La edad del paciente, as como otras caractersticas del enfermo. Las recomenda-
ciones se amplan para cubrir a otros grmenes que antes se consideraban slo
para pacientes mayores de 65-75 aos o personas inmunodeprimidas. Ver tabla
77.4
Los microorganismos ms probables; en relacin con la edad.
Distintas alternativas ante la posibilidad de alergias y resistencias en nuestro
medio.
Habr que tener en cuenta tambin que el antibitico debe cruzar la barrera hema-
toenceflica y alcanzar concentracin suficiente para ser bactericida.
703
CAPTULO 77
Tabla 77.4. Tratamiento emprico de las MAB
Edad Microorganismos Tratamiento emprico
ms frecuentes
< 1 mes Estreptococo grupo B, Ampicilina (100 mg/kg/8 h) + cefotaxima (50
E. coli, mg/kg/6 h) o ceftriaxona (50-100 mg/kg/12 h)
L. monocytogenes
1-3 meses N. meningitidis, Ampicilina + cefotaxima o ceftriaxona (mismas
S. pneumoniae, dosis- intervalos que en < 1 mes)
H. influenzae tipo B
3 meses- 5 aos N. meningitidis, Cefotaxima (50 mg/kg/6 h) o ceftriaxona (50-
H. influenzae tipo B, 100 mg/kg/12 h)
S. pneumoniae
Jvenes y N. meningitidis, Ceftriaxona (2 g/12 h) o cefotaxima (2 g/4-6
adultos < 50 aos S. pneumoniae, h) + vancomicina (1 g/12 h)* (y/o rifampicina
H. influenzae tipo B 15 mg/kg/24 h, adultos 600 mg/12 h) + Si
alergia a penicilina: (vancomicina + rifampicina)
Adultos > 50 aos S. pneumoniae, Ceftriaxona o cefotaxima vancomicina y/o
N. meningitidis, rifampicina (mismas dosis-intervalo y comentarios
L. monocytogenes, que en el apartado anterior)*
H. influenzae, + ampicilina (2 g/4 h) con/sin gentamicina
Bacilos gram (5-7 mg/kg/24 h repartidos en tres dosis) o
negativos TMP-SMX (5 mg TMP/kg/6 h)
Si alergia a penicilina: vancomicina + rifampicina
+ TMP-SMX o levofloxacino (500 mg/12 h) +
TMP-SMX
Las dosis de frmacos referidos se administrarn con funcin heptica y renal normal, por va intravenosa.
*En las comunidades donde exista gran tasa de resistencias del neumococo a penicilinas y cefalospori-
nas de tercera generacin se aadir vancomicina 1 g/12 h y/o rifampicina 600 mg/12 h hasta cono-
cer antibiograma y la concentracin mnima inhibitoria (CMI). Si CMI<1 para cefalosporinas de tercera
generacin, se retirar la vancomicina. Hoy en da se recomienda aadir de forma habitual vancomici-
na a la cefalosporina de tercera generacin hasta conocer los resultados de sensibilidad del laboratorio.
Si se administran corticoides, estara indicado aadir rifampicina a la vancomicina.
**Aadir aztreonam en nios no vacunados frente a H. influenzae y si no se puede descartar infeccin
meningoccica a dosis de 2 g/8 h.
En pacientes previamente sanos y con menos de 50 aos la mayora de las ocasio-
nes se aslan S. pneumoniae, N. meningitidis o H. influenzae. Aunque sin llegar a ser
tan frecuente, hay que tener en cuenta que L. monocytogenes ha incrementado mucho
sus aislamientos (ver tabla 77.4).
En pacientes previamente sanos y con ms de 50 aos hay que instaurar un trata-
miento emprico que cubra, adems de los tres grmenes anteriores, los gram nega-
tivos y sobre todo, L. monocytogenes (ver tabla 77.4).
En el caso de pacientes o situaciones especiales la pauta de tratamiento emprico
antimicrobiano puede cambiar al tener que ampliar la cobertura (ver tabla 77.5). As
por ejemplo:
En el caso de los pacientes neutropnicos, independientemente del origen de la
neutropenia, hay que ampliar la cobertura habitual a los gram negativos y L.
monocytogenes. Adems, eligiendo cefalosporinas con actividad anti-pseudomo-
nas y aadiendo a stas un aminoglucsido.
En los esplenectomizados no debe faltar la ceftriaxona, como frmaco de eleccin
ante el neumococo y grmenes encapsulados, y la cobertura para L. monocytoge-
nes.
En los pacientes considerados como "de alto riesgo" o "debilitados crnicamente",
es decir: diabticos, alcohlicos, inmunodeprimidos, con insuficiencia renal, neo-
plasia o tratamiento esteroideo los grmenes ms probables sern enterobacterias,
Pseudomonas spp, L. monocytogenes, N. meningitidis, S. pneumoniae, M. tuber-
culosis y H. influenzae.
En los pacientes con neurocirugas, traumas o fstulas craneales tendremos que
asegurar un tratamiento frente a S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas spp,
gram negativos, S. pneumoniae y Propionibacterium (ver tabla 77.5).
En ocasiones, podremos conocer la primera valoracin del laboratorio de microbio-
loga respecto al gram y los antgenos capsulares de las muestras de LCR enviadas,
por lo que es posible que podamos hacer un tratamiento emprico ms selecciona-
do en funcin del microorganismo y la sensibilidad de los grmenes (ver tabla
77.6).
704
Tabla 77.5. Tratamiento emprico de las MAB en situaciones especiales
Neutropnicos Cefepime 2 g/8 h + amikacina 5 mg/kg/8 h + ampicilina 2 g/4 h
o TMP-SMX 5 mg TMP/kg/6 h vancomicina*
Alternativa: meropenem 2 g/8 h + ampicilina-gentamicina o
TMP-SMX
Si alergia a penicilina: levofloxacino 500 mg/12 h + TMP-SMX
Esplenectomizados Ceftriaxona 2 g/12 h + ampicilina con/sin gentamicina o
Enfermos debilitados TMP-SMX (dosis como apartado anterior) vancomicina*
crnicamente Si alergia a penicilina: levofloxacino 500 mg/12 h + TMP-SMX
Tras neurociruga o Vancomicina 1 g/12 h + cefepime 2 g/8 h
trauma craneoenceflico Alternativa: vancomicina + meropenem 2 g/8 h
La dosis de frmacos referidos se administrarn por va intravenosa.
*En las comunidades donde exista gran tasa de resistencias del neumococo a penicilinas y cefalospori-
nas de tercera generacin se seguirn las mismas recomendaciones que en pacientes sin caractersticas
especiales (ver tabla 77.4)
B) TRATAMIENTO DE SOPORTE con estrecha vigilancia hemodinmica y respiratoria
(si se presentara deterioro clnico, avisad a UCI), proporcionar adecuado aporte
hidroelectroltico, medidas fsicas para la fiebre, analgesia si precisa y antiemticos
tipo metoclopramida.
C) ESTEROIDES: su uso es controvertido ya que disminuyen la inflamacin de las
meninges y por tanto pueden dificultar el paso de los antibiticos (clsico ejemplo de
este hecho es la vancomicina). Cuando se utilizan, deben comenzar a administrarse
durante el primer da de tratamiento y suspenderse al tercer o cuarto da. Si no estn
contraindicados, administrar dexametasona en un primer bolo iv de 8-12 mg antes
o concomitantemente con la primera dosis de antibitico y despus 4 mg/6-8 h.
Estn indicados sobre todo si se sospecha Neumococo o H. influenzae. Cuanto
mayor son la pleocitosis del LCR (sobre todo si >1.000 clulas/mm
3
) y el deterioro
del nivel de conciencia (E.C. Glasgow < 11) mayor beneficio se obtiene con la admi-
nistracin de dexametasona reduciendo las secuelas y la mortalidad. No est indica-
da la dexametasona si el paciente ya estaba recibiendo antibitico por va parente-
ral, hipersensibilidad a esteroides, patologa cerebral reciente o existencia de "deri-
vacin-shunt" de LCR. Actualmente tambin se acepta su uso en la meningitis tuber-
culosa. Un curso breve de tratamiento con corticoides no modifica el pronstico de la
meningitis vrica. En caso de shock sptico e insuficiencia suprarrenal se administra-
ra hidrocortisona 50 mg/6 h ms fludrocortisona 50 g/da.
D) El tratamiento de la HIPERTENSIN INTRACRANEAL (HTIC) incluye: cabecera ele-
vada 30 por encima de la horizontal, diurticos o agentes hiperosmolares como el
manitol al 20% a dosis de 1g/Kg iv en 15-20 minutos seguido si es necesario de
0,25-0,5 g/kg cada 4 horas pudindose repetir hasta dos veces. Valores superiores
a 16-20 mmHg requieren tratamiento y esteroides a las dosis descritas previamente.
705
CAPTULO 77
Tabla 77.6. Tratamiento antimicrobiano especfico segn microbiologa
Microorganismo Frmaco de eleccin
Cocos gram negativos Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima 2 g/4 h hasta conocer
N. meningitidis sensibilidad a penicilina. Si sensible (CMI < 0,1): penicilina G
4.000.000 UI/4 h
Cocos gram positivos Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima 2 g/4 h + vancomicina 1
S. pneumoniae g/12 h (y/o rifampicina 600 mg/12 h)
Si se asocia dexametasona aadir rifampicina
Si CMI: 0,1-1: ceftriaxona o cefotaxima y si CMI > 1: vancomicina
Bacilos gram negativo Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima 2 g/4 h
H. influenzae Si sospecha de Pseudomonas: cefepime 2 g/8 h o ceftazidima
2 g/8 h con amikacina 5 mg/kg/8 h
Coco bacilos gram positivo Ampicilina 2 g/4 h gentamicina 5 mg/kg/da
L. monocytogenes o TMP-SMX 5 mg TMP/kg/6 h
Staphylococcus spp. Vancomicina 1 g/12 h
Si se sospecha S. epidermidis aadir rifampicina 600 mg/
12-24 h
La dosis de frmacos referidos se administrarn por va intravenosa.
*En las comunidades donde exista gran tasa de resistencias del neumococo a penicilinas y cefalosporinas
de tercera generacin se seguirn las recomendaciones descritas en la tabla 77.4.
E) En los casos donde se presentan CRISIS EPILPTICAS (y de forma profilctica en
algunas ocasiones) se valorar el uso de anticomiciales, p.ej: en casos de meningitis
neumoccicas. Se utilizar difenilhidantona en dosis iniciales de 18 mg/kg seguido
de 2 mg/kg cada 8 horas iv diluidos en suero salino al 0.9% a razn de 50
mg/minuto (ms lentamente en el anciano).
F) Es necesario monitorizar la TA, FC, FR, T y saturacin de oxgeno.
G) Si DETERIORO DEL NIVEL DE CONSCIENCIA con necesidad de intubacin y ven-
tilacin mecnica o shock sptico precisar vigilancia en UCI.
4.- Profilaxis de los contactos:
4.1. Se debe avisar a Sanidad y al Servicio de Preventiva quienes estudiarn el caso
y tomarn las medidas oportunas (p.ej: estudio de contactos, compaeros en guar-
deras, escuelas, resto de la familia).
4.2. En Urgencias las medidas especiales estn indicadas slo en algunos casos de MAB:
4.2.a) Sospecha de meningitis meningoccicas. Indicada la profilaxis en:
Contactos ntimos o diarios estrechos del paciente.
Convivientes del mismo domicilio, familiares, compaeros de guardera o habita-
cin (la indicacin para una clase, escuela y/o profesorado correr a cargo de M.
preventiva y/o Sanidad).
No convivientes que hayan tenido contacto muy prximo y repetido (ms de 4
h/da, haber dormido en la misma habitacin en los 10 das antes, contactos con
secreciones nasofarngeas).
Personal sanitario que haya tenido contacto con secreciones nasofarngeas del
enfermo o con el LCR del enfermo en la puncin o durante su manipulacin.
Disponemos de varias posibilidades:
Rifampicina (de eleccin): dosis de 600 mg/12 h vo durante 2 das, (contraindi-
cada en pacientes gestantes, con enfermedad heptica severa, alcoholismo, porfi-
ria, hipersensibilidad a rifampicina o toma de anticonceptivos orales).
Ciprofloxacino: se utilizar en dosis nica de 500 o 750 mg vo. No indicada esta
opcin en embarazadas ni en nios.
Ceftriaxona: dosis nica 250 mg im en dosis nica, (en nios de < 15 aos 125
mg). De eleccin en embarazadas.
Se recomienda realizar la profilaxis lo ms precoz posible, en las primeras 24 horas
desde la exposicin.
4.2.b) Sospecha de meningitis por H. influenzae B: se har profilaxis en:
Convivientes o contactos muy frecuentes o ntimos si son nios < 5 aos no vacu-
nados (familiar o guardera).
En adultos y nios mayores de 6 aos, slo si conviven con nios < 6 aos no
vacunados frente a H. influenzae B, o trabajan con nios de esta edad.
En principio, no indicado en personal sanitario tras valoracin individualizada del
caso.
El tratamiento se har con rifampicina.
Adultos: 600 mg/da en una toma va oral durante 4 das (20 mg/kg/da en una
toma durante 4 das)
En nios sin sobrepasar los 600 mg/da de forma que:
En nios < 1 mes 10 mg/kg/24 h vo.
En nios > 1 mes 20 mg/kg/24 h vo.
Los pacientes con meningitis por meningococo y por H. influenzae b, deben ingresar bajo
medidas de aislamiento respiratorio las primeras 24 h de instaurado el tratamiento.
706
Cuando se detecta un caso de MAB se debe de comunicar el hallazgo a Sanidad.
En el caso de Toledo en el telfono 925-267396 ("horas de oficina") y en fines de
semana en el siguiente nmero: 670928779. Tambin se notificar al Servicio de
Preventiva.
MENINGITIS AGUDA VRICA
Existencia de inflamacin como consecuencia de una infeccin en las meninges y el
espacio subaracnoideo causadas por algn virus y que se desarrolla clnicamente por
un sndrome menngeo en menos de 48-72 horas.
De predominio en verano y otoo. Son ms frecuentes en nios y adultos jvenes.
Los virus ms habituales son los enterovirus (Coxsackie, Echo), VHS-I, VHS-II, VVZ,
EBV, Parotiditis, CMV, Rubeola, VIH.
Precisan tratamiento de soporte y sintomtico con reposicin hidroelectroltica,
analgesia y antipirticos as como antiemticos dependiendo de la sintomatologa.
No son tan graves ni tan prolongadas como las bacterianas. Su evolucin es gene-
ralmente benigna con curacin en pocas semanas siendo raras las secuelas y com-
plicaciones.
Si la sintomatologa del paciente y los datos del LCR (un perfil linfocitario con glu-
cosa normal) nos plantean la posibilidad de estar ante una meningitis aguda vri-
ca (MAV), hay siempre que tener en cuenta que es fundamental descartar la posi-
bilidad de una MAB decapitada u otras etiologas (ver descripcin del perfil linfo-
citario en tablas 77.1 y 77.2).
En M. Virales (especialmente por enterovirus) puede haber una erupcin maculo-
papular.
Recuerda:
Todas las Meningitis Agudas (incluso las vricas) deben ingresar.
En caso de duda entre MAV y MAB se extraern hemocultivos y se comenzar
el tratamiento antimicrobiano de forma inmediata.
En el caso de duda entre una MAV o la posibilidad de estar ante una meningo-
encefalitis viral, sobre todo por VHS, al tratamiento de soporte y sintomtico se
aadir aciclovir a dosis de 10 mg/kg/8 h diluido en 250 ml de suero a pasar
en 60 minutos hasta establecer un diagnstico definitivo.
MENINGITIS SUBAGUDAS-CRNICAS
As definimos a aquellos cuadros que tienen una duracin desde 3-7 das hasta 3
semanas (subagudo) o ms de 4 semanas (crnico). Este grupo incluye meningitis
virales y un gran nmero de meningitis bacterianas que se presentan como subagu-
das. Muchas veces no se puede definir clnicamente si, en la sospecha de una menin-
gitis, se trata de un problema "agudo o subagudo" por lo que nos obligar a actuar
de la misma forma que en los casos de MAB y MAV. En caso de duda y cuando el
cuadro sea claramente "subagudo o crnico" siempre haremos una prueba de ima-
gen (TAC o RMN) antes de realizar la puncin lumbar. En Espaa y en enfermos no
inmunodeprimidos las causas ms frecuentes y que deberemos descartar sern:
Tuberculosis (40%).
MAB decapitada.
Brucelosis.
B. burgdorferi (enfermedad de Lyme), criptococosis, sfilis, leptospirosis y otras.
Descartar si procede, procesos no infecciosos como: la meningitis carcinomatosa;
707
CAPTULO 77
diseminacin menngea de una neoplasia (linfoma, leucemia, carcinoma o neopla-
sia primaria del SNC), enfermedad de posible origen inmunolgico (LES, vasculi-
tis o Behet) y la meningitis linfocitaria benigna o meningitis crnica idioptica.
Los datos epidemiolgicos son muy importantes cuando sospechamos uno de estos
cuadros. La aproximacin diagnstica y las pruebas complementarias sern simila-
res a las que se especifican en los apartados de perfiles del LCR de meningitis agu-
das linfocitarias (ver tablas 77.1 y 77.2).
Si se llega a identificar la causa se comenzar tratamiento segn las siguientes reco-
mendaciones:
1) MAB decapitada: igual que en una MAB.
2) En la Meningitis por Brucella se puede optar por:
A. Doxiciclina 100 mg cada 12 h vo o iv con rifampicina 600 mg/da vo o iv
con/sin estreptomicina 1 g im/da o gentamicina 5 mg/kg/da iv.
B. Doxiciclina 100 mg cada 12 h vo o iv con cotrimoxazol (TMP-SMX) 5 mg
TMP/kg/6 h iv con/sin rifampicina 600 mg/da vo o iv.
3) Enfermedad de Lyme: ceftriaxona 2 g iv cada 12 horas.
4) Por su frecuencia, la MENINGITIS TUBERCULOSA merece un especial comentario:
Deberemos sospecharla en aquellos enfermos con historia previa o actual de posi-
ble tuberculosis y en aquellos con contactos en su entorno o expuestos al bacilo,
tambin en enfermos inmunodeprimidos y debilitados crnicamente (alcohlicos,
diabticos) y en los pacientes con infeccin por VIH. Aunque lo habitual sera
encontrar un LCR con una presin de apertura alta, opalescente, con pleocitosis de
50-500 clulas con predominio de MN, hiperproteinorraquia y glucorraquia dis-
minuida (perfil linfocitario con glucosa baja) no es excepcional que, sobre todo,
en fases precoces encontremos otros perfiles.
El tratamiento de la meningitis tuberculosa debe iniciarse con: Isoniazida (INH),
Rifampicina (RIF) y Pirazinamida (PZN) a los que habitualmente se asociar un
cuarto: Etambutol (ETB) o Estreptomicina (ES), dependiendo de la sensibilidad a la
INH y RIF. No es excepcional que al principio el tratamiento deba administrarse
por va parenteral, por intolerancia oral, hasta poder dar tratamiento oral con la
pauta habitual (en este caso se administrara INH, RIF y ES iv y posteriormente v.o:
INH + RIF + PZN +/ETB o ES).
Una vez ms el uso de los corticoides es un tema controvertido para los distintos
autores aunque en la actualidad se acepta su uso a las dosis antes comentadas en
las MAB.
La dosificacin del tratamiento se realizar de esta forma:
Isoniazida: 5 mg/kg/da. Dosis mxima 300 mg vo en ayunas o viv.
Rifampicina: 10 mg/kg/da. Dosis mxima 600 mg vo en ayunas o viv.
Pirazinamida: 25 mg/kg/da. Dosis mxima 2000 mg vo en ayunas.
Etambutol: 25 mg/kg/da, mximo 1500 mg da vo.
Estreptomicina: 15 mg/kg/da, mximo 1 gr da vim o iv.
Y para evitar neuropatas se administrar piridoxina (vit B6) 25-50 mg vo al da.
ENCEFALITIS
De la misma forma que a veces no podemos concretar la cronologa del proceso y
as calificar un proceso como agudo o subagudo, en otras ocasiones, y sobre todo,
en los primeros momentos de la enfermedad, no podremos sealar al principio nada
ms que se trata de una infeccin del sistema nervioso central. Y as, adems de exis-
708
tir infeccin de las meninges y el espacio subaracnoideo, se afectarn tambin otras
estructuras. Por ello, hablaremos de meningoencefalitis infecciosa que se define como
afectacin clnica y/o patolgica de las meninges, el espacio subaracnoideo y el
encfalo de causa infecciosa que puede presentarse como un cuadro agudo, subagu-
do o crnico en la sala de Urgencias. Generalmente est producida por virus.
Mencin especial se har en este captulo a la encefalitis herptica ya que tambin
se convierte en una urgencia mdica y se debe actuar inmediatamente como hemos
descrito en las MAB. Se la considera la ms relevante ya que el virus herpes simplex
tipo 1 (VHS-I) es la causa de encefalitis espordica ms frecuente en nuestro medio.
Produce una necrosis hemorrgica en lbulos temporales y frontales y sin tratamien-
to tiene una mortalidad del 40-80%. Es fundamental hacer un diagnstico precoz e
iniciar el tratamiento lo antes posible (muchas veces de forma emprica) ya que la
evolucin y el pronstico de la enfermedad estn en relacin directa con el momen-
to de inicio del tratamiento.
La mayora de las infecciones vricas del SNC son el resultado de una viremia que
permite al virus alcanzar el parnquima cerebral. La infeccin del cerebro por los
VHS puede presentarse desde el nacimiento hasta las edades ms avanzadas. Este
tipo de infeccin puede dividirse en dos tipos: encefalitis neonatal, generalmente pro-
ducida por el VHS-II, y la encefalitis herptica que se presenta a partir de los 3 meses
de vida y que es prcticamente siempre producida por el VHS-I.
Diversos factores influyen en la epidemiologa de las encefalitis vricas, como la edad,
la inmunocompetencia del paciente, la localizacin geogrfica, las condiciones cli-
mticas y la poca estacional del ao.
Destacaremos los aspectos ms importantes a tener en cuenta en Urgencias.
La etiologa ms frecuente de las encefalitis infecciosas es la viral siendo los agen-
tes causales similares a los comentados en las MAV. Otras causas de meningoen-
cefalitis pueden ser listeriosis (rombencefalitis), toxoplasmosis, criptococosis, tuber-
culosis (ms frecuente en inmunodeprimidos), Rickettsias, Espiroquetas, etc. En
pacientes que llegan del trpico pensar en Plasmodium falciparum, togavirus y
arbovirus. En inmunodeprimidos aadiremos sospecha de L. monocytogenes, M.
tuberculosis, toxoplasma (en VIH), Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Nocardia
y citomegalovirus (CMV).
El cuadro clnico suele ser agudo-subagudo con fiebre, alteracin del nivel de con-
ciencia, cefalea, meningismo, focalidad neurolgica (p.e: afectacin de pares cra-
neales, afasia, hemiparesia, alucinaciones), puede haber crisis comiciales. En caso
de existir adems afectacin medular (mielitis) podramos ver parlisis flcida, alte-
racin de la sensibilidad con un "nivel sensitivo" y disfuncin esfinteriana. Si se
afecta el hipotlamo podramos encontrar SIADH, diabetes inspida, hipertermia.
En otras ocasiones (3-20%) la aparicin del cuadro es ms insidiosa manifestndo-
se como una encefalopata subaguda febril o incluso afebril con alteraciones del
nivel de consciencia o del comportamiento, confundindose con "verdaderos casos
psiquitricos", en ausencia de signos de focalidad neurolgica y crisis comiciales.
Habr que realizar en el menor tiempo posible:
Rpida historia clnica preguntando sobre antecedentes de enfermedades vira-
les, TBC o sfilis previas, posibilidad de inmunodepresin o tratamientos depre-
sores de la inmunidad, catarros, vacunaciones o infecciones intestinales pasa-
das as como historia de viajes o contacto con animales.
709
CAPTULO 77
Exploracin fsica y neurolgica completas valorando signos menngeos, rigidez
de nuca, fondo de ojo, nivel de conciencia, pares craneales, signos de focali-
dad neurolgica, etc.
Ante la sospecha de una encefalitis, siempre y de forma inmediata, haremos
TAC craneal o RMN craneal (de eleccin, ya que es ms sensible y precoz en
el diagnstico) siendo necesarios hemograma y estudio de coagulacin, bioqu-
mica bsica (glucosa, iones, urea), Rx trax, hemocultivos. Si existieran signos
de afectacin medular focal se hara RMN medular para descartar procesos que
requieran ciruga.
Despus de hacer TAC o RMN, y si no hay contraindicacin, se har PL: el perfil
esperado en una encefalitis herptica es el linfocitario con glucosa normal o baja
(aunque es excepcional, y sobre todo en fases muy precoces de la enfermedad,
podramos obtener un LCR normal). Lo ms caracterstico es encontrar un LCR con
presin de apertura elevada, claro, con pleocitosis de 10-1.000 clulas con pre-
dominio M.N, presencia significativa de hemates (valorable sobre todo si la PL no
fue traumtica), aumento de protenas y una glucorraquia normal o baja.
Se deber solicitar al laboratorio de Microbiologa la realizacin de PCR para los
virus neurotropos (familia herpes, VIH); segn disponibilidad, deteccin de antgenos
o anticuerpos intratecales y cultivo para virus, adems de las determinaciones habi-
tuales ante estos perfiles: cultivo, Gram, Ziehl y cultivo para micobacterias (ver des-
cripciones en tablas 77.1 y 77.2). Actualmente se acepta que la realizacin precoz
de RMN y PCR del DNA de VHS en LCR tiene una sensibilidad diagnstica prxima
al 100% incluso en fases iniciales.
3.- Tratamiento en el rea de Urgencias
Debe ser inmediato ante la sospecha de una encefalitis herptica (EH). Demorar
su inicio en espera de la realizacin de TAC o RMN conlleva un riesgo inacep-
table de morbi-mortalidad no asumible dada la baja toxicidad del aciclovir.
Se administrar ACICLOVIR a dosis es de 10 mg/kg/8 horas (diluir en 250 ml
de S. Salino y pasar en 60 min).
Si hay edema cerebral importante aadir dexametasona comenzando con un
bolo inicial de 8-12 mg iv y posteriormente 4-6 mg/6-8 horas. As mismo habr
que tener en cuenta el tratamiento de otras posibles complicaciones (hiperten-
sin intracraneal, crisis epilpticas, etc.)
ABSCESO CEREBRAL (AC)
Es un proceso supurativo focal intracerebral que comienza como un rea localizada
de cerebritis (durante unos 4-7 das) y evoluciona a una coleccin de pus rodeada
de una cpsula bien vascularizada (tras 7-10 das).
Es el absceso ms frecuente del SNC, seguido del empiema subdural, absceso epi-
dural y, con menor frecuencia, la flebitis sptica de los senos venosos.
Siempre deberemos buscar el origen ya que slo en el 20% de los casos no se llega
a conocer. Habr que descartar: 1.- Focos supurativos contiguos o regionales (sinu-
sitis, otognico, dentario); 2.- Va hematgena desde focos a distancia (endocarditis,
pulmonares); 3.- Relacionados con trauma o ciruga craneal previas. Los AC nicos
suelen deberse a la extensin desde un foco contiguo y, a menudo, son de etiologa
polimicrobiana; mientras que los AC mltiples suelen originarse tras propagacin
hematgena y, frecuentemente, son de etiologa monomicrobiana.
710
Clnicamente hay que sospecharlo ante un cuadro progresivo, generalmente
subagudo, de cefalea, signos de focalidad neurolgica, fiebre, alteracin del
nivel de conciencia, crisis comiciales, edema de papila, etc. Hay que tener en
cuenta que hasta en el 50% de los casos podemos no encontrar fiebre y/o leu-
cocitos. En realidad, la triada clsica del AC, compuesta por fiebre, datos de
hipertensin intracraneal y signos focales est presente en menos de la mitad de
los casos. En nios, inmunodeprimidos y ancianos puede debutar como un sn-
drome confusional sin otros datos. Ante un cuadro as, deberemos hacer el
diagnstico diferencial con tumores cerebrales, meningoencefalitis virales y cr-
nicas y hematomas subdurales.
Se realizar: historia clnica (muy importante los antecedentes y situacin basal
del enfermo) y exploracin fsica general (atencin a posibles focos craneales y
a distancia) y neurolgica detallada (captulo 1).
2.- Exploraciones complementarias
Siempre se solicitar TAC craneal con contraste o RMN craneal (ms sensible).
Adems, se requiere hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glu-
cosa, iones y urea, hemocultivos y cultivos de los posibles focos, Rx de trax y
otras zonas dependiendo de la sospecha as como serologas y otras pruebas
(ecocardiograma, otoscopia, exploracin de senos paranasales, fondo de ojo,
examen por ORL, etc.) segn las posibilidades etiolgicas.
La puncin lumbar no se realizar ya que es poco rentable microbiolgicamen-
te y puede existir riesgo de herniacin.
3.- Tratamiento en el Servicio de urgencias
Antibiticos: segn los microorganismos y el foco ms probable. Deben admi-
nistrarse por va parenteral a altas dosis (ver tabla 77.7).
Neuroquirrgico: necesario para drenaje y cultivo en la mayora de los casos.
Siempre hay que comentar el caso con neurociruga aunque no se intervenga
de forma inmediata como puede ocurrir en los casos de abscesos mltiples, abs-
cesos menores de 2 cm de dimetro, cerebritis o localizacin inaccesible, donde
se iniciar slo tratamiento antibitico.
Otras medidas: Si edema importante, esteroides; anticomiciales, etc.
INFECCIONES PARAMENNGEAS (TROMBOFLEBITIS DE LOS SENOS DURALES,
EMPIEMA Y ABSCESOS DURALES INTRACRANEALES Y ESPINALES)
Suelen ser complicaciones de procesos infecciosos previos.
Sospecharemos tromboflebitis de los senos laterales, empiema subdural o absce-
so epidural intracraneal en caso de: mastoiditis, sinusitis nasal o esfenoidal, otitis
media, infeccin orbitofacial, herida craneal traumtica o quirrgica y complica-
cin de una meningitis (en neonatos o lactantes).
Sospecharemos empiema subdural o absceso epidural o espinal en pacientes
con: osteomielitis vertebral, discitis, metstasis hematgena (especialmente en
ADVP), inoculacin directa (por puncin lumbar, colocacin de catter epidural,
infeccin de una herida traumtica o quirrgica, extensin de un absceso paraes-
pinal o de una lcera por decbito).
1.- Aproximacin diagnstica
Historia clnica. Preguntando por antecedentes de focos de infeccin y situacin
basal.
711
CAPTULO 77
Exploracin fsica general y neurolgica completa incluyendo fondo de ojo y estu-
dio ORL.
Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa, iones y urea.
Estudios microbiolgicos: hemocultivos, tincin de gram, cultivo de material del
foco infeccioso.
Pruebas de imagen: Rx de trax y otras zonas segn la sospecha (crneo, senos
paranasales, mastoides, columna vertebral, etc). RMN (ms sensible para detectar
afeccin de la duramadre. La distincin entre infeccin epidural y subdural en oca-
siones es difcil de establecer). TAC (ms sensible para valorar afectacin sea.
Debe incluir el estudio de senos paranasales, odo medio y mastoides).
Slo se har puncin lumbar en caso de tromboflebitis de los senos durales. Est con-
traindicado en caso de infeccin dural intracraneal por riesgo de enclavamiento.
3.- Tratamiento en el rea de urgencias
Tratamiento antibitico: segn microorganismos (ver tabla 77.8).
Neuroquirrgico. Las colecciones epidurales y subdurales deben drenarse lo ms
pronto posible. Las intracraneales mediante trepanacin mltiple o craneotoma
abierta y las espinales mediante laminectoma.
Otras medidas: tratamiento de soporte, disminucin del edema cerebral o medu-
lar, tratamiento de la HTIc (ver meningitis).
712
Tabla 77.7. Tratamiento emprico de los AC
Origen/situacin predisponente Tratamiento emprico*
Si complicacin de meningitis Ver tratamiento en tablas 77.4, 77.5 y 77.6
Foco desconocido Ceftriaxona 2 g/12 h o Alternativa: meropenem 2
Foco sinusal (1) cefotaxima 2 g/4 h + g/8 h con/sin vancomicina
Foco dental metronidazol 10 mg/kg/ 1 g/12 h
Foco tico (2) 8 h (5)
Foco pulmonar (3)(4)
Endocarditis Meropenem 2 g/8 h o Alternativa: vancomicina
Traumatismo o neurociruga (6) cefepima 2 g/8 h + 1g/12h o linezolid 600
cloxacilina 2 g/4 h o mg/12 h + aztreonam 2
vancomicina 1 g/12 h o g/8 h o ciprofloxacino
linezolid 600 mg/12 h 400 mg/8-12 h
*Administracin iv durante tiempo largo (6-8 semanas) y con funcin heptica y renal normales.
(1) Se recomienda aadir de forma habitual vancomicina (1g/12 h) a la cefalosporina de tercera gene-
racin hasta conocer los resultados de sensibilidad del laboratorio.
(2) En el caso de absceso secundario a otitis media crnica considerar la sustitucin de la cefotaxima o
ceftriaxona por otra cefalosporina activa frente a P. aeruginosa (cefepima o ceftazidima).
(3) En caso de sospecha de P. aeruginosa considerar la sustitucin de cefotaxima o ceftriaxona por otra
cefalosporina activa frente a P. aeruginosa (cefepima o ceftazidima)
(4) En caso de absceso pulmonar en pacientes inmunodeprimidos valorar el aadir cotrimoxazol 5 mg
TMP/kg/6 h para cobertura de Nocardia.
(5) Si alergia a metronidazol: cloranfenicol 1 g/6 h.
(6) En el caso de sospecha de SAMR o neurociruga se asociara o sustituira la cloxacilina por vancomicina
o linezolid. En los pacientes con SIDA o con serologa de T. gondii positiva, el tratamiento emprico inicial
debe incluir: sulfadiacina 1-1,5 g/6 h vo asociada a pirimetamina 10 mg/24 h (dosis inicial) seguido de
50 mg/24 h vo 4-8 semanas ms cido folnico 15-50 mg/da. En estos pacientes como alternativa: clinda-
micina 600 mg/6 h vo o iv junto con pirimetamina 50 mg/24 h vo 4-8 semanas y cido folnico.
MIELITIS TRANSVERSA (MT)
La inflamacin de la mdula espinal constituye una entidad muy grave que requiere
un diagnstico rpido y tratamiento inmediato, ya que de ello dependern tanto la
mortalidad como las secuelas funcionales.
Se trata de un transtorno inflamatorio agudo o subagudo no compresivo y bilateral
de uno o ms segmentos medulares.
Hasta un 40% de los casos tiene antecedentes de infeccin o vacunacin recien-
tes. Se ha implicado a muchos agentes infecciosos siendo los ms frecuentes los
virus. Entre las causas no infecciosas considerar la esclerosis mltiple, la radiote-
rapia, el LES, la encefalomielitis postvacunal, la isquemia medular aguda, para-
paresia espstica tropical producida por el HTLV-1 y la mielopata producida por
el VIH.
Clnicamente el primer sntoma suele ser dolor focal en el cuello o en la espalda,
seguido de diferentes combinaciones de parestesias, prdida de sensibilidad, pr-
dida de fuerza y alteracin de los esfnteres, que progresan durante varias horas
o das. Pueden producir nicamente leves sntomas sensitivos o una seccin trans-
versa devastadora de la mdula espinal.
Se realizar historia clnica (preguntar por antecedentes infecciosos y vacunacio-
nes), exploracin fsica general y neurolgica detallada.
713
CAPTULO 77
Tabla 77.8. Tratamiento antibitico emprico de las infecciones paramenngeas
Entidad Microorganismos Tratamiento de Alternativa
eleccin iv
Tromboflebitis de los Estreptococo del grupo Cloxacilina* 2 g/4 h + Vancomicina 1 g/8-12
senos durales
1
, viridans. Bacteroides cefotaxima 2 g/4 h o h o teicoplanina 600
empiema subdural o y anaerobios. ceftriaxona 2 g/12h** mg/24 h o linezolid
absceso epidural S. aureus. Proteus y metronizadol 10 600 mg/12 h +
intracraneal otros BGN. mg/kg/8 h*** aztreonam 2 g/8 h
H. influenzae. Hongos o bien monoterapia: o ciprofloxacino
meropenem 1 g/6 h 400 mg/12h
Clindamicina
600 mg/8h
Empiema subdural o S. aureus. BGN Cloxacilina 2 g/4 h + Vancomicina 1 g/8-
absceso epidural (E. coli, P. aeruginosa). Ceftriaxona 1-2 g/ 12 h o teicoplanina
espinales M. tuberculosis. Otros 12-24 h o Cefotaxima 600 mg/24 h o
(Estreptococo del 2 g/6-8 h Linezolid 600 mg/
grupo viridans, 12 h + aztreonam 2
Brucella, Salmonella, g/8 h o ciprofloxacino
etc.) 400 mg/12 h
Clindamicina 600
mg/8 h
1
En caso de tromboflebitis del seno cavernoso debe iniciarse precozmente anticoagulacin con heparina iv.
*Se administrar vancomicina 1 g/12 h si se sospecha SAMR en lugar de cloxacilina.
**Sustituir cefotaxima o ceftriaxona por cefepime 2 g/8 h o ceftazidima 2 g/8 h en el caso de infeccin
postquirrgica para cubrir P. aeruginosa.
***Se aadir metronidazol si infeccin odontolgica, sinusal, otitis media y mastoiditis.
Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa, iones, urea.
RMN espinal.
Puncin lumbar y examen del LCR. En la MT, el LCR puede ser normal pero lo ms
frecuente es que haya pleocitosis llegando a tener hasta varios cientos de clulas
MN por microlitro, en los casos graves o de rpida evolucin las clulas pueden
ser PMN. El contenido en protenas del LCR es normal o ligeramente elevado, la
presencia de bandas oligoclonales es un hallazgo variable, pero cuando est pre-
sente, se asocia con una futura evolucin a esclerosis mltiple.
Se deber solicitar al laboratorio de microbiologa: serologa para virus del grupo
herpes, VHA, VHB, VIH, rubola, parotiditis, Parvovirus B19, virus influenza,
enfermedad de Lyme y sfilis. RCP en muestra de lquido cefalorraquideo para
deteccin del VHS, VVZ, CMV, VEB y M. pneumoniae.
3.- Tratamiento en el Servicio de Urgencias
Tratamiento antimicrobiano emprico. Se administrar aciclovir 10 mg/kg/8 h
doxiciclina 100 mg/12 h iv o vo. Como alternativa se usar foscarnet 60
mg/kg/8 h fluorquinolona (moxifloxacino o levofloxacino) o macrlido (claritro-
micina o azitromicina).
En casos con sntomas moderados o graves estn indicados los corticoides: metil-
prednisolona 250 mg en 250 ml de dextrosa al 5% en agua administrados 12 h
iv cada 6 h durante 3 das seguidos de prednisona oral (1 mg/kg en dosis nica
por la maana).
INFECCIONES EN ENFERMOS CON DERIVACIONES DEL LQUIDO
CEFALORRAQUDEO
Se trata de una inflamacin en las leptomeninges y el espacio subaracnoideo como
consecuencia de una infeccin causada por algn germen que se desarrolla clnica-
mente como un sndrome menngeo o ms insidiosamente en paciente portador de
un dispositivo de derivacin del LCR.
Es una emergencia mdica ya que las infecciones derivadas de estos dispositivos con-
llevan una alta morbilidad, y sobre todo, una alta mortalidad, que se ha estimado
entre 15-20%.
Las derivaciones de LCR suelen dividirse en dos grupos: derivaciones internas o
shunts y derivaciones externas para drenaje ventricular o lumbar externo. En la
mayora de las ocasiones los microorganismos implicados son los propios de la piel
y el cuero cabelludo: en ms del 50% de los casos por S. epidermidis.
La mayora de las veces donde est involucrada una infeccin de una derivacin
ventrculo-peritoneal o lumbo-peritoneal, las manifestaciones iniciales consistirn
en dolor abdominal, febrcula o fiebre, con evolucin insidiosa y trpida. En el
resto de derivaciones la manifestacin principal ser la fiebre.
La anamnesis ir dirigida a obtener informacin sobre el tipo de derivacin, tiem-
po de evolucin clnica y antecedentes infecciosos recientes.
La exploracin fsica debe ser completa y exhaustiva, con exploracin abdominal
cuidadosa descartando cualquier signo de irritacin peritoneal, defensa y/o dolor
sobre todo en FID y flanco derecho, as como exploracin neurolgica completa.
Comprobar las inserciones de los dispositivos as como sus posibles trayectos bajo
la piel.
714
Solicitaremos hemograma, coagulacin, bioqumica bsica con funcin renal y
radiografa de trax. Importante la obtencin de hemocultivos as como cultivo del
exudado y la punta del catter. Se puede hacer eco abdominal y otras pruebas en
funcin del caso. La TAC craneal tiene bajo rendimiento en el diagnstico de infec-
ciones de derivaciones.
En la puncin lumbar, el LCR suele ser claro, con ligera pleocitosis (en torno a 100
cl/mm
3
), con hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia de carcter leve-modera-
do. En ocasiones el LCR tiene muy pocas alteraciones. Se solicitar gram, cultivo,
antgenos capsulares bacterianos y segn perfil y paciente valorar otras peticiones
(ver tabla 77.1).
3.- Tratamiento en servicio de urgencias
Tratamiento antibitico emprico iv: (cefepime 2 g/8 h o ceftazidima 2 g/8 h o
meropenem 2 g/8 h) + (vancomicina 1 g/8-12 h o linezolid 600 mg/12 h). Como
alternativa se usa (levofloxacino 500 mg/12 h o aztreonam 2 g/6-8 h) + (vanco-
micina 1 g/8-12 h o linezolid 600 mg/12 h).
La retirada del drenaje se realizar normalmente una vez pasados 2-5 das de tra-
tamiento antibitico. Habr que comentar el caso con neurociruga.
Tratamiento de soporte y complementario similar al de meningitis, pero no dar
esteroides.
CONCLUSIONES
Todas las infecciones del SNC (incluyendo las meningitis virales) deben ser ingre-
sadas en un Hospital.
Si existen dudas sobre la etiologa de una infeccin del SNC es conveniente comen-
zar un tratamiento con mltiples frmacos hasta que se asle el agente causal (p.e:
ceftriaxona + ampicilina + aciclovir + tratamiento para meningitis tuberculosa).
Ante la sospecha de una infeccin del SNC es inadmisible no tratar de forma inme-
diata y sin demoras por esperar pruebas o resultados analticos.
En una sospecha de MAB hay que extraer hemocultivos e iniciar el tratamiento
antibitico de forma emprica antes de hacer la PL si se va a demorar esta prueba
por cualquier motivo. Si no hay contraindicaciones para hacerla, poner la prime-
ra dosis simultnea a su realizacin.
En caso incierto entre MAV y MAB se tratar con antibiticos inicialmente.
Cuando se realice una PL en Urgencias, el enfermo se quedar en observacin
manteniendo una va perifrica canalizada y reposicin hidroelectroltica, si pre-
cisa, durante al menos 4-8 horas antes de ser dado de alta, si procede (las 2 pri-
meras en decbito).
En una meningitis con lquido claro y glucosa baja habra que valorar el incluir en
el tratamiento inicial: ceftriaxona, aciclovir, antituberculosos y ampicilina o cotri-
moxazol. En cualquier caso es necesario individualizar cada paciente y siempre
ser mejor administrar frmacos "de ms que de menos".
En pacientes con foco infeccioso ORL o paramenngeo y en los que se piensa que
existe afectacin encefaltica es imprescindible realizar TAC craneal previo a la PL.
Cuando ni la clnica, ni las pruebas de imagen, ni el perfil del LCR sean definito-
rios para una meningitis o encefalitis determinada, habr que considerar iniciar
tratamiento adems de con antibiticos, con aciclovir y/u otros frmacos que
cubran Listeria, TBC, hongos segn la valoracin apropiada de cada caso.
715
CAPTULO 77
BIBLIOGRAFA
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de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007.p.117-28.
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Madrid: Edicomplet; 2007.p.153-58.
716
Captulo 78
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Antonio M. Lpez Garca-Moreno - Antonio Samprieto Crespo
Mara Antonia Seplveda Berrocal - Fernando Cuadra Garca-Tenorio
El trmino "infeccin del tracto urinario (ITU)" engloba una serie de patologas que
afectan a diversas partes del tracto urinario, con caractersticas y enfoques terapu-
ticos distintos. Consiste en una respuesta inflamatoria del epitelio urinario, secunda-
ria a la invasin por microorganismos, que se acompaa de piuria y bacteriuria.
Clasificacin de la ITU:
Se pueden clasificar de varias formas:
1. NO COMPLICADAS (mujeres jvenes sin anomalas estructurales ni funcionales de
la va urinaria) vs COMPLICADAS (pacientes de ambos sexos con anomalas
estructurales o funcionales del tracto urinario o con patologa de base predispo-
nente).
2. INFECCIONES URINARIAS BAJAS (uretritis, prostatitis, cistitis) vs INFECCIONES
URINARIAS ALTAS (pielonefritis).
En Urgencias nos centraremos en las ms frecuentes: CISTITIS, PIELONEFRITIS AGU-
DA y PROSTATITIS AGUDA.
ETIOLOGA
Los microorganismos ms frecuentes en las infecciones adquiridas en la comunidad
son los bacilos gram negativos, siendo Escherichia coli el ms implicado (80% casos
ITU no complicadas), en segundo lugar aparecen los cocos gram positivos (Staphy-
lococcus saprophyticus) y otras enterobacterias como Klebsiella spp y Proteus mira-
bilis.
En el medio hospitalario es ms frecuente la infeccin polimicrobiana, predominan-
do las siguientes bacterias: Enterobacter spp, Serratia spp, Pseudomonas spp, hon-
gos (hasta en un 5% son los patgenos implicados) siendo Candida spp la ms fre-
cuente.
1. ANAMNESIS:
Se deben identificar factores de riesgo que ocasionen ITU complicadas:
ITU del varn.
ITU en embarazadas.
ITU del tracto urinario superior (pielonefritis).
ITU producidas por microorganismos inusuales o resistentes (Proteus spp, Pseudo-
monas, hongos, etc.
ITU en situacin de anomalas genitourinarias (litiasis, obstruccin, derivaciones,
reflujo vsico-ureteral, vejiga neurgena y sonda vesical).
ITU en pacientes con enfermedades de base como diabetes mellitus, insuficiencia
renal crnica e inmunodeficiencias.
717
CAPTULO 78
Es importante la localizacin de sntomas que nos orienten a si se trata de una infec-
cin del tracto urinario superior (PIELONEFRITIS, que cursan con fiebre y dolor en
fosa lumbar) o inferior (CISTITIS, con sintomatologa miccional inespecfica en la que
puede aparecer disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo, dolor suprapbi-
co no irradiado y en ocasiones hematuria). Los casos de PROSTATITIS AGUDA sue-
len cursar con escalofros, fiebre elevada, dolor perineal y pueden acompaarse de
disuria y polaquiuria, y en algunas ocasiones producen una retencin aguda de
orina (RAO).
2. EXPLORACIN FSICA:
Adems de la toma de signos vitales (TA, FC, FR, T), habr determinadas explora-
ciones que orienten al diagnstico, como por ejemplo, el examen vaginal, ante la sos-
pecha de vulvovaginitis, la exploracin de genitales externos en el varn, para des-
cartar orquiepididimitis y la realizacin de tacto rectal donde una prstata dolorosa
a la palpacin, con aumento de temperatura, nos orientar hacia el diagnstico de
prostatitis aguda. La presencia de puopercusin renal positiva puede sugerir la exis-
tencia de pielonefritis aguda.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
3.1. Sistemtico de orina: la presencia de leucocitos en la orina orienta hacia el diag-
nstico. Tambin puede aparecer bacteriuria, pero es menos sensible que la leucoci-
turia. Puede acompaarse de micro o macrohematuria o de la presencia de nitritos
(junto con leucocituria tiene un elevado valor predictivo positivo para ITU). La exis-
tencia de cilindros leucocitarios sugiere diagnstico de ITU superior.
3.2. Analtica: cuando se sospeche sepsis o ITU superior debe realizarse un hemo-
grama para valoracin de la frmula leucocitaria, estudio de coagulacin, bioqumi-
ca bsica con urea y creatinina para valorar la funcin renal. Adems en situacin
de sepsis o sospecha de gravedad los valores elevados de procalcitonina y protena
C reactiva pueden orientarnos y ayudarnos en la toma de decisiones.
3.3. Cultivo de orina (urocultivo): deber solicitarse en pacientes con ITU complicada
y en infecciones recidivantes.
3.4. Hemocultivos: se deben extraer en caso de sepsis, ITU superior o ITU complica-
da, preferiblemente durante un pico febril.
3.5. Pruebas de imagen:
A) Radiografa simple de abdomen: permite descartar la presencia de litiasis y la
existencia de gas en aquellos pacientes con sospecha de pielonefritis enfisema-
tosa (diabticos con pielonefritis aguda).
B) Ecografa abdomen: se solicitar en Urgencias ante la presencia de cuadro sp-
tico, insuficiencia renal aguda, dolor clico, infecciones recurrentes, hematuria
franca o persistencia de fiebre al tercer da de tratamiento antibitico activo,
embarazo, anomalas estructurales o sospecha de litiasis. En caso de sospecha
de absceso prosttico, en el contexto de prostatitis aguda, se debe valorar la
realizacin de ecografa transrrectal para confirmacin diagnstica y trata-
miento oportuno.
TRATAMIENTO
1. MEDIDAS GENERALES
Abundante ingesta hdrica (2-3 litros al da), higiene adecuada evitando contacto de
los microorganismos perineales y regin anal con el aparato urinario, prevenir estre-
imiento, orinar frecuentemente, antes y sobre todo despus del coito, toma de pro-
718
antocianidinas (extracto de arndano rojo que evita la adhesin de Escherichia coli
al epitelio vesical; recomendado en el caso de infeccin recurrente).
En las pacientes con infecciones urinarias de repeticin se debe recomendar valora-
cin en consulta especializada.
2. TRATAMIENTO ANTIBITICO
Debe iniciarse un tratamiento antibitico emprico en funcin del perfil de suscepti-
bilidad en nuestro medio de los microorganismos a los antibiticos disponibles. Por
ello las recomendaciones deben revisarse segn nuestro servicio de microbiologa y
ajustarse al patrn de sensibilidades y resistencias propio.
En las pielonefritis agudas se debe iniciar tratamiento parenteral y valorar la res-
puesta al cabo de 12-24 horas. Si la evolucin es favorable y el paciente no pre-
senta comorbilidad se puede continuar el tratamiento por va oral de forma ambu-
latoria.
719
CAPTULO 78
Tabla 78.1. Recomendaciones de tratamiento emprico en las ITU
TIPO DE INFECCIN PARENTERAL ORAL
ITU NO COMPLICADA
"Cistitis simple"
ITU COMPLICADA
"Cistitis complicada"
ITU EN EMBARAZADAS
- Fosfomicina trometamol 3 g
en dosis nica o
- Amoxicilina-clavulnico
500/125 mg cada 8 h
durante 5 das o
- Cefuroxima 250-500 mg
cada 12 h durante 5 das o
- Norfloxacino 400 mg cada
12 h durante 5 das o
- Ciprofloxacino 250-500
mg cada 12 h durante 5
das o
- Levofloxacino 250-500 mg
- Nitrofurantoina 50 mg
cada 6 h durante 7 das
875/125 mg cada 8 h
durante 14 das o
- Levofloxacino 250-500 mg
- Ciprofloxacino 500 mg
cada 12 h durante 7 das
- Fosfomicina trometamol 3 g
en una dosis por dos das o
875/125 mg cada 8 h
durante 7-10 das
Si se inicia el tratamiento por va parenteral, se debe pasar a va oral (tratamiento
secuencial) cuando se considere que la situacin del paciente es estable (ver criterios
en captulo 34 o 72).
Si se dispone de aislamiento de un microorganismo en el urocultivo se debe proce-
der a ajustar el tratamiento (desescalando) en funcin del resultado del antibiogra-
ma.
INFECCIN URINARIA EN EL PACIENTE CON SONDA VESICAL
Adems de los microorganismos habituales (E. coli, Proteus spp, Klebsiella spp) tam-
bin son frecuentes Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus spp. Y tambin aunque
con menos frecuencia: otras enterobacterias, S. aureus, C. urealyticum, Candida, etc.
En estos casos si el paciente est con fiebre y criterios de sepsis ser aconsejable tra-
tamiento con imipenem 1 g cada 6-8 horas iv y en caso de shock sptico debe con-
siderarse aadir amikacina 15 mg/kg/da iv y/o vancomicina 1 g cada 12 horas o
linezolid 600 mg cada 12 horas.
720
Tabla 78.1. Recomendaciones de tratamiento emprico en las ITU (continuacin)
TIPO DE INFECCIN PARENTERAL ORAL
PIELONEFRITIS AGUDA
Tratamiento secuencial:
duracin total
10-14 das
SEPSIS O SHOCK SPTICO
PROSTATITIS AGUDA
(2-4 semanas)
La administracin o no de quinolonas depender de la tasa de resistencias de E. coli y microorganis-
mos ms probables a stas.
*Alergia a betalactmicos y sospecha de resistencia a quinolonas
** En pacientes con ITU recurrente y posibilidad de microorganismo productor de betalactamasas
- Cefuroxima 500 mg cada
12 h
875/125 mg cada 8 horas
cada 12 h
- Levofloxacino 500 mg cada
24 h
- Ofloxacino 400 mg cada
12 h
- Cefuroxima 500 mg cada
12 h
cada 12 h
- Cefuroxima axetilo 750 mg
cada 8 horas o
ceftriaxona 1-2 g cada da o
- Amoxicilina -clavulnico 1
g cada 8 horas o
cada 12 h o
- Levofloxacino 500 mg cada
24 h o
- Ofloxacino 400 mg cada
12 h
*Gentamicina o tobramicina
5-7 mg/kg/da
*Aztreonam 1-2 g cada 8 h
**Ertapenem 1 g cada 24 h
- Piperacilina-tazobactam
4/0,5 g cada 8 h +
Gentamicina 5-7 mg/kg/da o
Meropenem 1 g cada 8 h
- Ceftriaxona 1-2 g cada
24 h o
cada 12 h
721
CAPTULO 78
En funcin de la evolucin clnica y aislamientos en urocultivo y hemocultivos se ajus-
tar el tratamiento.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN LAS ITU
Imposibilidad de tomar lquidos o medicacin por va oral por lo que es necesario
tratamiento intravenoso.
Si no se pueda asegurar la cumplimentacin teraputica.
Si existen criterios de sepsis.
Existencia de obstruccin del tracto urinario.
ITU no complicada que no responde al tratamiento.
En pacientes embarazadas.
Si se acompaa de insuficiencia renal aguda.
Existencia de comorbilidades que predispongan a evolucin complicada.
BIBLIOGRAFA
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nado M. Enfoque clnico de los grandes sndromes infecciosos. 3 ed. Ergon; 2008 p 239-
256.
Captulo 79
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
Rafael Rubio Daz - Juan Francisco Rodrguez Lpez
Al hablar de infeccin intraabdominal nos referimos a un espectro de afecciones que
tienen como denominador comn tanto su localizacin como su patognesis, pudien-
do afectar a la cavidad abdominal tanto en su compartimento intraperitoneal como
extraperitoneal, y que puede manifestarse como una infeccin contenida o generali-
zada.
Se suelen producir por contaminacin bacteriana secundaria al paso de microorga-
nismos desde los tractos gastrointestinal y genitourinario, como consecuencia de alte-
raciones inflamatorias, mecnicas, vasculares o neoplsicas. No obstante, hay otros
mecanismos posibles, como la siembra bacterimica de microorganismos situados en
otras localizaciones (ej: algunos casos de peritonitis primaria por Streptococcus
pneumoniae en pacientes con sndrome nefrtico) o la contaminacin por bacterias
de la flora cutnea de dispositivos invasivos (ej: catteres de dilisis peritoneal).
La infeccin puede ser inicialmente localizada, afectando a un rgano (ej: colecisti-
tis aguda) pudiendo resolverse, contenerse sin resolverse (dando lugar a la formacin
de abscesos intrargano como los abscesos hepticos) o bien pueden generalizarse
con aparicin de peritonitis o sepsis.
La peritonitis infecciosa se clasifica como primaria, secundaria y terciaria. La perito-
nitis primaria se define como la infeccin de la cavidad peritoneal en ausencia de
una fuente intraabdominal quirrgicamente tratable; incluira por ejemplo la perito-
nitis bacteriana espontnea del cirrtico, la peritonitis primaria por neumococo del
paciente con sndrome nefrtico o la de aquellos sometidos a dilisis peritoneal.
Suelen ser monobacterianas. La peritonitis secundaria es consecuencia de la conta-
minacin de la cavidad peritoneal por microorganismos procedentes del tubo diges-
tivo (menos frecuentemente el tracto genitourinario) en el seno de una solucin de
continuidad del mismo (perforacin, necrosis, ciruga o heridas traumticas). La peri-
tonitis terciaria se refiere a aquellos pacientes que requieren ms de una intervencin
para el control de la fuente de la infeccin, en situaciones de fallo multiorgnico des-
pus de ciruga abdominal (probablemente debida a translocacin bacteriana).
Las causas ms frecuentes de infeccin intraabdominal son: perforacin de lcus gas-
troduodenal, perforacin yeyuno-ileal, perforacin colnica, dehiscencia de anasto-
mosis (sepsis postoperatorias), pancreatitis aguda, isquemia mesentrica, apendici-
tis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), enfermedad inflamatoria
plvica (EIP), colecistitis aguda, embarazo ectpico y torsin ovrica, entre otras.
Los microorganismos ms comnmente implicados son aerobios y facultativos
(Escherichia coli, Enterococcus spp y Klebsiella spp) y anaerobios (Bacteroides fragi-
lis). No obstante, en la mayora de los casos la infeccin es polimicrobiana.
Muchos de los procesos se abordarn concretamente en los captulos correspondien-
tes.
723
CAPTULO 79
VALORACIN EN URGENCIAS
CLNICA
El diagnstico de infeccin intraabdominal suele ser difcil dada la gran variabilidad
que se puede encontrar en la presentacin del cuadro. Algunos abscesos pueden apa-
recer mostrando datos clnicos poco especficos, incluso desde varios meses antes de
establecerse el diagnstico. Por el contrario, podemos encontrar cuadros catastrficos
que cursan con shock sptico y fallo multiorgnico en caso de peritonitis generalizada.
No obstante, los signos y sntomas que nos van a orientar el diagnstico son:
Dolor abdominal: la localizacin variar segn la vscera afecta, de su localizacin
intra o retroperitoneal, de la afectacin o no del peritoneo parietal y del tiempo de evo-
lucin del proceso, pudiendo abarcar un espectro de manifestaciones que van desde
un dolor visceral, sordo, mal localizado, sin defensa, a un dolor generalizado de irri-
tacin peritoneal agravado por el movimiento y la respiracin, con defensa, rebote y
postura antilgica en el caso de abdomen agudo por peritonitis generalizada. Puede
incluso aparecer un dolor referido en otra localizacin, sin que exista dolor abdomi-
nal; ocurre en algunos casos de abscesos subfrnicos que pueden dar dolor localiza-
do exclusivamente en el hombro por irritacin diafragmtica. Podemos diferenciar
algunos procesos concretos en cuanto a las caratersticas del dolor (tabla 79.1).
Fiebre: es frecuente pero puede faltar en ancianos o inmunodeprimidos, lo cual es
un signo de gravedad y mal pronstico.
Escalofros: ms frecuente en peritonitis y colangitis.
Nuseas y vmitos: en colecistitis, pancreatitis, obstruccin intestinal e isquemia
mesentrica.
Diarrea: en isquemia mesentrica y enfermedad inflamatoria intestinal.
Prdida de peso: frecuente en la trombosis mesentrica que aparece sobre una
isquemia mesentrica crnica con angina intestinal.
Cuadro confusional: en colecistitis y colangitis.
Sntomas miccionales: en pielonefritis.
Flujo vaginal: en enfermedad inflamatoria plvica.
724
Tabla 79.1. Cuadros clnicos y caractersticas del dolor
CAUSA FORMA LOCALIZACIN CARCTER TIPO IRRADIACIN INTENSIDAD
Apendicitis Gradual Periumbilical Difuso Dolor FII Moderada
FID
Colecistitis Rpida HCD Localizado Presin Escpula Moderada
derecha
Diverticulitis Rpida Flanco y FII Localizado Dolor Ninguna Moderada
Ulcus pptico Brusco Epigastrio Localizado Quemazn Ninguna Severa
perforado al inicio
Obstruccin Gradual Periumbilical Difuso Retortijn Ninguna Moderada
I. delgado
Isquemia Brusco Periumbilical Difuso Intenso Ninguna Severa
mesentrica
Pancreatitis Rpido HCD Localizado Sordo En cinturn Moderada
Epigastrio y a espalda Severa
Gastroenteritis Gradual Periumbilical Difuso Clico Ninguna Moderada
EII Gradual Hipogastrio Localizado Dolor Caderas Moderada
Pelvis
DIAGNSTICO
Se basa en la historia clnica, exploracin fsica, datos de laboratorio y estudios
radiolgicos. Deber incluir el diagnstico del proceso propiamente dicho, as como
la determinacin de la estabilidad clnica del paciente, buscando signos de posible
gravedad. As, son criterios de gravedad los recogidos en los captulos de fiebre y
sepsis, entre los que aqu destacamos:
Frecuencia respiratoria > 30 o < 10 rpm.
Taquicardia > 120 lpm.
Hipotensin arterial.
Ausencia o asimetra de pulsos perifricos.
Signos de hipoperfusin de piel y mucosas.
Distensin abdominal.
Hematoma o heridas.
Ruidos de lucha o silencio abdominal.
ANAMNESIS.- Se deben recopilar todos los antecedentes patolgicos tales como la
existencia de cirugas previas, episodios similares previos, factores de riesgo cardio-
vascular, existencia de fibrilacin auricular, hernias, lcus, colelitiasis, ingesta de fr-
macos o alcohol, hbitos sexuales, contactos con animales, tipo de alimentacin, dia-
betes, ciclo menstrual, fecha de ltima regla o posibilidad de embarazo. Asimismo
se preguntar por los familiares buscando otras personas con sintomatologa pareci-
da. Es importante precisar las caractersticas del dolor (intermitente, continuo, carc-
ter, localizacin, irradiacin, maniobras que lo alivian, evolucin, etc.) y sntomas
acompaantes tales como vmitos, diarrea o estreimiento.
EXPLORACIN FSICA:
1.- Estado general:
a) Determinar signos vitales (TA, FC, FR, T) para valorar la estabilidad hemodinmi-
ca. Si el paciente estuviera inestable, la actuacin ir dirigida siempre en primer
lugar a la estabilizacin orientando el diagnstico hacia la hemorragia intraperito-
neal, perforacin de vscera hueca, IAM, sepsis grave de origen intraabdominal,
neumona o endocarditis infecciosa.
b) Nivel de conciencia y respuesta a estmulos.
c) Grado de hidratacin, coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia, ciano-
sis).
d) Presencia de posicin antilgica y actitud (agitado, inquieto, estuporoso).
2.- Exploracin abdominal:
a) Inspeccin: valoraremos la presencia de inmovilidad y respiracin superficial
(tpicos del abdomen agudo), presencia de cicatrices de cirugas previas, sobre todo
si son recientes, existencia de signos externos tales como fstulas, abscesos, heridas
o hematomas, as como lesiones drmicas. Si existe o no distensin abdominal que
nos orientara hacia ascitis, obstruccin intestinal o peritonitis bacteriana espont-
nea. Presencia de peristaltismo visible o de lucha que indicara una posible obstruc-
cin intestinal. Existencia de asimetras, tumores abdominales o lesiones equimti-
cas.
b) Auscultacin abdominal. Se har antes de la palpacin. Podemos objetivar:
Peristaltismo ausente: peritonitis, leo adinmico, pancreatitis.
Peristaltismo aumentado: gastroenteritis, inicio de obstruccin intestinal.
725
CAPTULO 79
Ruidos hidroareos o borborigmos: cuando hay aire y lquido abundantes en la
luz intestinal.
Ruidos metlicos: obstruccin intestinal avanzada.
c) Palpacin: se valorar tensin del abdomen, signo de Blumberg (irritacin peri-
toneal), contractura involuntaria (peritonitis), abdomen o vientre en tabla (peritoni-
tis generalizada), signos de Murphy y Courvoisier (colecistitis aguda), signos de
McBurney y Rovsing (apendicitis aguda). Asimismo tambin se debe explorar los
orificios herniarios y la palpacin de ambos pulsos femorales. La percusin a la
hora de determinar signos de peritonismo es preferible a la palpacin profunda,
ya que es menos traumtica para el paciente. Asimismo la distraccin del pacien-
te es importante, sobre todo si hay sospecha de dolor psicgeno. En ocasiones
puede palparse una masa abdominal, sobre todo en el paciente anciano debido a
su delgadez y menor contractura muscular en presencia de irritacin peritoneal, lo
cual nos orienta hacia cuadros como la colecistitis aguda, diverticulitis o absceso
periclico.
d) Percusin abdominal: presencia de timpanismo. No olvidar la puopercusin renal
bilateral y bsqueda de lquido asctico percutiendo el abdomen en decbito supino
y lateral para objetivar cambios en la matidez.
e) Tacto rectal y vaginal: es importante la inspeccin de la zona sacrococcgea anal
y perianal en pacientes con dolor abdominal agudo en busca de abscesos, presen-
cia de masas, zonas ulceradas y fecalomas. En toda mujer con dolor abdominal bajo
se debe realizar tacto vaginal en busca de existencia de dolor a la movilizacin de
crvix o ambas fosas ilacas, as como la ocupacin del espacio de Douglas. Siempre
se debe observar el dedo del guante en busca de sangre, moco o pus.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
1.- Sistemtico de sangre: datos significativos sern la leucocitosis con desviacin a
la izquierda, as como la leucopenia y plaquetopenia que pueden aparecer en los
cuadros de sepsis.
2.- Bioqumica: glucemia (cetoacidosis diabtica), urea y creatinina (valoracin de la
funcin renal), electrolitos (signos de deshidratacin y en casos de obstruccin intes-
tinal), amilasemia (pancreatitis, isquemia mesentrica, perforacin visceral) LDH y
GOT (colecistitis aguda), bilirrubina (colangitis). Si hay datos de sepsis o el paciente
impresiona de gravedad valorar procalcitonina y protena C reactiva.
3.- Coagulacin con dmero D y PDF: recomendable si el enfermo va a ser interveni-
do y adems para aportar datos en casos de sepsis con CID.
4.- Analtica de orina: en busca de piuria (infeccin urinaria) y amilasuria (pancre-
atitis).
5.- Gasometra arterial: en sospecha de pancreatitis, obstruccin intestinal o isque-
mia mesentrica.
6.- Hemocultivos: al inicio del cuadro y antes del tratamiento antibitico.
7.- ECG: sobre todo en ancianos y diabticos donde las presentaciones atpicas de
cardiopata isqumica son ms frecuentes pudiendo presentarse como dolor abdomi-
nal/epigstrico.
8.- Si an as no hay orientacin diagnstica se deber recoger una muestra de orina
para urocultivo y si hay diarrea heces para coprocultivo. Segn los casos puede plan-
tearse la recogida de una muestra de suero (suero archivo) para un estudio posterior
en busca de infecciones.
726
727
CAPTULO 79
PRUEBAS RADIOLGICAS:
1.- Rx trax PA y lateral: buscaremos la presencia de neumoperitoneo (perforacin
de vscera hueca), deformidad diafragmtica (traumatismo abdominal) y elevacin
diafragmtica (absceso subfrnico y pancreatitis).
2.- Rx abdomen en bipedestacin, decbito supino y lateral: buscar la ausencia de
la lnea del psoas derecho (apendicitis aguda), imagen en grano de caf (vlvulo),
presencia de aire libre (perforacin de vscera hueca), dilatacin de asas (obstruc-
cin). En la peritonitis difusa el hallazgo ms frecuente es el leo paraltico con dis-
tensin de asas, niveles hidroareos intraluminales y separacin de asas por lquido
peritoneal.
3.- Ecografa abdominal: til para patologa biliar (colecistitis aguda, coledocolitia-
sis y colecistopancreatitis). Las colecciones lquidas infectadas no presentan signos
ecogrficos especficos, aunque las que presentan material ecognico en su interior
y paredes irregulares tienen mayor probabilidad de estar infectadas.
4.- TAC: es la ms rentable de todas las exploraciones, aunque se reserva para aque-
llos casos en los que, despus de la ecografa, tenemos an dudas diagnsticas. Es
muy especfica en la pancreatitis aguda, perforacin de vsceras huecas, deteccin
de plastrones inflamatorios y apendicitis.
OTRAS: Lavado peritoneal: mtodo seguro y fiel. La presencia de 500
leucocitos/mm
3
tras lavado con 1 litro de solucin salina se considera positivo, aun-
que se pueden obtener cifras superiores a 10.000 leucocitos/mm
3
. Debe ser guiada
por ECO o TAC. Permite el cultivo de exudado peritoneal o pus obtenidos con la pun-
cin (cultivo en medio aerobio y anaerobio).
TRATAMIENTO
El tratamiento de la sepsis abdominal recoge las siguientes intervenciones:
1.- SOPORTE GENERAL
Si PACIENTE ESTABLE:
1. Canalizar va venosa perifrica.
2. Control de signos vitales y estabilizacin hemodinmica si es preciso.
3. Dieta absoluta y lquidos intravenosos hasta que se decida si es preciso interven-
cin urgente o no.
4. Colocacin de sonda nasogstrica (si hay distensin abdominal o sospecha de
obstruccin).
5. Si el dolor es intenso debe aliviarse, ya que con ello no se enmascaran los sig-
nos de irritacin peritoneal y por tanto podr valorarse adecuadamente la indi-
cacin de ciruga urgente. Se puede usar tramadol 50-100 mg iv si no se quiere
enmascarar la curva trmica o bien si es necesario bajar la temperatura parace-
tamol 1 g iv, metamizol 2 g iv o ketorolaco 30 mg iv.
6. Hidratacin iv. Las soluciones cristaloides son los fluidos de eleccin para mante-
ner y restaurar la funcin tisular, atendiendo lgicamente a la situacin hemodi-
nmia del paciente y las patologas previas.
Si PACIENTE INESTABLE:
1. Canalizar 2 vas venosas perifricas.
2. Monitorizacin y oxigenoterapia.
3. Dieta absoluta.
4. Colocacin de SNG y sonda vesical.
5. Realizacin de ECO abdominal (porttil si es preciso).
6. Analgesia. Es recomendable en casos de inestabilidad aliviar el dolor sin llegar a
la sedacin profunda. Como alternativas podemos usar ketorolaco, meperidina,
petidina , metamizol, etc.
7. Hidratacin iv a base de cristaloides.
8. Correccin de trastornos metablicos.
2.- ANTIBIOTERAPIA
La eleccin del rgimen teraputico estar condicionado por: la gravedad del cua-
dro, la edad del enfermo, la existencia o no de un foco o diagnstico concreto como
origen de la sepsis o peritonitis secundaria, la existencia de factores o enfermedades
debilitantes en el enfermo (diabetes, insuficiencia renal y/o dilisis, neutropenia,
hepatopata, neoplasia o enfermedad hematolgica, etc.) y circunstancias afines
(tablas 79.2, 79.3 y 79.4), siempre debiendo ser activo frente a enterobacterias y
bacterias anaerobias intestinales.
En pacientes neutropnicos y en los que exista la sospecha de infeccin por P. aeru-
ginosa se utilizar piperacilina/tazobactam o imipenem o meropenem junto con
amikacina a las dosis comentadas en tabla 79.4.
3.- TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Se reserva para: colecistitis complicada, colecistitis alitisica, obstruccin intestinal
cuando no se resuelve en 48-72h, neoplasias obstructivas de recto-sigma cuando hay
datos de dilatacin del marco clico y/o sepsis, isquemia mesentrica, diverticulitis o
perforacin de vscera hueca. Los abscesos deben drenarse quirrgicamente o con
control de TAC si son de localizacin perirrectal, si se trata de necrosis pancreticas
infectadas, los de tamao mayor de 5 cm, si tienen mala evolucin con tratamiento
conservador o hay signos de sepsis grave. Las pruebas de imagen deben mostrar
abscesos bien definidos y las pruebas de coagulacin deben ser normales o estar en
rango para poder realizar la puncin.
Como norma general los pacientes que presenten signos y datos clnicos de sepsis
abdominal, en los que se sospeche la necesidad de tratamiento quirrgico (vientre en
tabla, marcada leucocitosis, niveles hidroareos, etc.), o tengan mala evolucin en el
728
Tabla 79.2. Factores a considerar antes de iniciar un tratamiento antibitico emprico
en infeccin intraabdominal
- Alergia a antibiticos
- Funcin renal
- Origen y gravedad de la infeccin
- Circunstancias por las que se puede alterar la flora: tratamiento anticido, oclusin intestinal.
- Enfermos con ms posibilidades de estar infectados o colonizados por grmenes nosoco-
miales o resistentes:
- Haber recibido tratamiento antibitico durante las 72 horas previas.
- Lugar de adquisicin de la infeccin: comunitaria o nosocomial o asociada a cuidados
de salud (pacientes provenientes de dilisis, hospital de da, hospitalizacin a domicilio,
ingresados en los cuatro meses previos o residentes de centros sociosanitarios o residen-
cias medicalizadas.
729
CAPTULO 79
Tabla 79.4. Dosis recomendadas de los principales antibiticos usados para
infecciones intraabdominales
Amoxicilina/clavulnico: 2/0.2 g/ 6-8 horas iv
Cefotaxima: 1 - 2 g/ 8 h iv
Ceftriaxona: 2 g/24 h iv
Clindamicina: 600 mg/ 8 h iv
Ertapenem: 1 g/ 24 horas iv
Gentamicina: 5 - 7 mg/kg/24 h iv
Imipenem: 500 mg - 1 g/ 6 horas iv
Meropenem: 1 g/ 8 horas iv
Metronidazol: 500 mg/ 8 h iv o 1.500 mg iv (dosis nica diaria)
Piperacilina/tazobactam: 4/0.5 g/ 8 horas iv
Tabla 79.3. Tratamiento antibitico emprico en situaciones clnicas
TIPO DE INFECCIN RGIMEN ANTIBITICO
Infeccin comunitaria leve o moderada en Amoxicilina/clavulnico iv
paciente inmunocompetente que no ha Si alergia a betalactmicos*: meropenem
recibido antibiticos o ertapenem
o
Sin factores de riesgo (aztreonam o gentamicina) + metronidazol
Infeccin comunitaria leve o moderada en Imipenem, meropenem o ertapenem
paciente inmunocompetente que no ha o
recibido antibiticos Ciprofloxacino + metronidazol
Con factores de riesgo (> 65 aos,
desnutricin, insuficiencia cardiaca, diabetes,
cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica).
Infeccin comunitaria grave, infeccin Piperacilina/tazobactam o imipenem o
nosocomial o infeccin en paciente meropenem
inmunodeprimido o que ha recibido
tratamiento antibitico previo. Si alergia a betalactmicos*: evitar imipenem
Grave: sepsis o puntuacin APACHE II 15 y piperacilina
Peritonitis terciaria Piperacilina/tazobactam o imipenem o
meropenem + glucopptido o linezolid
fluconazol
Si alergia a betalactmicos*: evitar
imipenem y piperacilina
(*) En caso de evidencia o sospecha de alergia a betalactmicos se pueden utilizar los carbapenems ya que
no poseen en su estructura el anillo betalactmico, con excepcin de imipenem, al haber posibilidad de reac-
ciones cruzadas (si bien se cree que ello es debido al efecto de la cilastatina con la que va formulada).
rea de Observacin de Urgencias durante 24 horas debern ser ingresados. Si
adems, se objetivan criterios de gravedad se valorar ingreso en UCI. Pueden per-
manecer en observacin de Urgencias aquellos pacientes sin diagnstico, pendientes
de realizar una prueba complementaria que no est disponible en ese momento y los
enfermos sin criterios de ingreso y con persistencia de dolor hasta comprobar que no
aparecen signos de peritonismo ni otros sntomas que puedan llevar al enfermo a un
estado de urgencia mdica.
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730
Captulo 80
INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Marta Muoz Vlez - Carmen Yera Bergua - Fernando Cuadra Garca-Tenorio
Las infecciones de la piel y tejidos blandos son la que afectan a la epidermis, dermis,
tejido celular subcutneo, fascia y tejido muscular, pudiendo incluir tambin entre
ellas las que afectan a los distintos anejos cutneos (folculo piloso, glndulas, etc.).
Son infecciones relativamente frecuentes en nuestro medio.
Ante un paciente que acude a Urgencias con clnica de infeccin de partes blandas
debemos plantearnos las siguientes preguntas, ya que nos ayudarn a determinar
tanto la gravedad del proceso como la necesidad de actuacin mdica y/o quirrgi-
ca inmediata:
Se trata de un paciente con factores de riesgo conocidos?
Hay datos epidemiolgicos favorecedores de infeccin?
Es una infeccin superficial o afecta a capas ms profundas?
Hay datos clnicos o analticos de repercusin sistmica?
Es un cuadro de instauracin aguda o subaguda?
Ha realizado ya el paciente algn tratamiento?
Hay unos grupos de mayor riesgo: edades extremas, tumores cutneos, consumo de dro-
gas parenterales, ciruga mayor reciente, diabetes, neoplasias hematolgicas e infeccin
por VIH. Asimismo hay una serie de condiciones predisponentes: traumatismos cutne-
os y musculares, problema de drenaje linftico, insuficiencia arterial perifrica y estasis
venoso, colonizacin cutnea por S. aureus y contacto con aguas contaminadas.
Estas infecciones pueden estar producidas por cualquier tipo de microorganismo
(virus, bacterias, hongos y parsitos), pero las bacterianas son la causa ms frecuen-
te en adultos. Los agentes pigenos ms frecuentemente implicados son S. aureus y
S. pyogenes.
El tratamiento se ha complicado como consecuencia del aumento de cepas de S.
aureus resistentes a meticilina (SAMR). Como factores de riesgo de colonizacin por
SAMR encontramos: antibioterapia previa, el ingreso en centros (hospital o residen-
cia de crnicos) con alta prevalencia de este microorganismo ( 15%) y la infeccin
reciente por el mismo. Un hecho novedoso es la reciente deteccin de cepas de SAMR
de origen comunitario capaces de producir infecciones necrotizantes de piel y partes
blandas que, a diferencia de las cepas nosocomiales, no codifican resistencia a otros
antibiticos como clindamicina, cotrimoxazol y tetraciclinas.
CUADROS CLNICOS
Segn el nivel de afectacin, describimos los principales tipos de infeccin (no se
mencionan las infecciones asociadas a mordeduras humanas o de animales que se
tratarn en un captulo independiente). Ver tabla 80.1.
1.- IMPTIGO: frecuente en nios. Se trata de una pstula subcrnea que se rompe
y forma una costra "melicrica". Las lesiones se propagan con rapidez por autoino-
culacin. Se suelen localizar en la cara, brazos y parte distal de las piernas.
731
CAPTULO 80
2.- ECTIMA: ampollas o pstulas en nmero escaso que evolucionan a fase costrosa
y dejan una lcera necrtica con cicatriz residual; pueden cronificarse, especialmen-
te en pacientes con problemas circulatorios de base. Una variedad producida por
Pseudomonas aeruginosa, denominado ectima gangrenoso, afecta sobre todo a
pacientes con compromiso inmunolgico (neutropenia, neoplasias hematolgicas) y
suele tener extensin drmica.
3.- ERISIPELA: placa roja, edematosa, caliente, de borde neto y sobreelevado, en
ocasiones con componente hemorrgico o ampolloso, necrtico o costroso; localiza-
cin preferente en miembros pero tambin en cara; puede ir asociada a fiebre ele-
vada y moderada afectacin del estado general. Suele afectar a pacientes con pato-
loga de base (compromiso linftico, insuficiencia venosa, diabetes, etc.).
4.- CELULITIS: se manifiesta como eritema mal delimitado con edema y signos de
inflamacin generalmente a nivel de miembros, ocasionalmente con linfangitis y ade-
nopatas regionales; puede asociar fiebre, escalofros y malestar general. En ocasio-
nes puede cursar con complicaciones locales (tromboflebitis en miembros inferiores,
alteraciones neurolgicas en celulitis orbitarias). Son relativamente frecuentes en
pacientes que han sufrido mastectomas con vaciamiento ganglionar axilar por neo-
plasias y aparecen en el miembro superior homolateral. Pueden ser recurrentes por
lo que es importante recordar a las pacientes la importancia de la higiene extrema
en dichos miembros y el reconocimiento precoz de los sntomas. No es infrecuente
que la puerta de entrada de los microorganismos sea una erosin mnima en la piel,
a veces inadvertida por el paciente.
5.- FASCITIS NECROTIZANTE: se clasifica en fascitis tipo 1, producida por flora
mixta aerobia/anaerobia (ms frecuente en diabticos y tras procedimientos qui-
rrgicos), y fascitis tipo 2 producida por Streptococcus del grupo A (puede afectar
a sujetos previamente sanos). Las localizaciones ms frecuentes son: miembros
732
Tabla 80.1. Localizacin y etiologa de las infecciones
LOCALIZACIN INFECCIN ETIOLOGA
Epidermis Imptigo Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Epidermis - dermis Ectima Streptococcus pyogenes
Epidermis - dermis Ectima gangrenoso Pseudomonas aeruginosa
Dermis Erisipela Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Tejido subcutneo Celulitis Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Tejido subcutneo Fascitis necrotizante Flora mixta (anaerobios y enterobacterias)
o monomicrobiana (Streptococcus)
Msculo Piomiositis Staphylococcus aureus
Streptococcus
Msculo Gangrena gaseosa Clostridium
Folculo Foliculitis, fornculo, ntrax Staphylococcus aureus
Glndula apocrina Hidrosadenitis Staphylococcus aureus
inferiores, pared abdominal, zona perineal y heridas quirrgicas. Son cuadros
muy graves, con rpida evolucin hacia la necrosis tisular en los planos fasciales.
Los cambios en la piel pueden ser muy leves en las fases iniciales por lo que el
intenso dolor junto con escasez de signos locales debe elevar nuestra sospecha.
Cuando aparecen bullas hemorrgicas el proceso suele estar muy avanzado y las
zonas que se hacen anestsicas son la expresin de trombosis de los pequeos
vasos del tejido profundo. La afectacin sistmica es severa y puede evolucionar a
shock sptico en pocas horas. El desbridamiento quirrgico inmediato es funda-
mental para reducir la mortalidad (hasta un 70% cuando no se realiza en las pri-
meras 24-36 horas).
6.- PIOMISITIS: suele ser secundaria a la infeccin del msculo por va hematgena
desde un foco a veces inaparente. En nuestro medio afecta ms frecuentemente a
pacientes inmunodeprimidos y usuarios de drogas parenterales. La mayora de los
casos afectan a grupos musculares de las extremidades y cuando el paciente con-
sulta suele ser en la fase intermedia o supurativa, con fiebre, dolor y a veces fluc-
tuacin. Los traumatismos sobre los msculos o el apoyo prolongado sobre los mis-
mos son datos importantes sobre los que preguntar ya que son factores predispo-
nentes.
7.- GANGRENA GASEOSA: tras contaminacin de heridas con tierra y otros produc-
tos. La evolucin es rpida, con dolor muy intenso y sntomas de toxicidad general.
Hay formas de gangrena espontnea tras bacteriemia con puerta de entrada intesti-
nal.
8.- FOLICULITIS, FORNCULO Y NTRAX: ppula inflamatoria con pstula central
donde pueden quedar restos del pelo. Ocurren especialmente en zonas de roce y en
relacin con mala higiene o con tratamientos corticoideos tpicos. Cuando la infla-
macin se hace ms profunda y se destruye el folculo aparece un ndulo rojo, ede-
matoso, doloroso, que puede abscesificarse y acompaarse de fiebre, denominndo-
se fornculo. La coalescencia de varios de ellos, con supuracin por varios orificios,
se conoce como ntrax.
9.- HIDROSADENITIS: ndulos inflamatorios, dolorosos, que se pueden abscesificar
y drenar un material purulento, dejando en su evolucin cicatrices y trayectos fistulo-
sos. Ocurre en las regiones axilar e inguinal fundamentalmente, en relacin con uso
de ropas ajustadas, obesidad o depilaciones traumticas.
Debe basarse en la clnica, comenzando por una anamnesis lo ms detallada posi-
ble y poniendo especial atencin a los factores de riesgo del enfermo y las condicio-
nes favorecedoras ya sealadas. Una exploracin cuidadosa nos indicar el tipo de
infeccin de que se trata. Es importante saber si afecta a capas profundas y si hay
repercusin general grave (datos como fiebre muy elevada, hipotermia o estado con-
fusional son de mal pronstico). Como se ha sealado anteriormente, y dentro de un
contexto adecuado, un dolor desproporcionado ante leves cambios en la piel deben
ponernos sobre la pista de una fascitis necrotizante ya que es uno de los cuadros ms
graves con los que nos vamos a enfrentar.
Una batera analtica sencilla (hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica bsi-
ca con iones, funcin renal, glucosa y CPK) nos informar de la posible repercusin
sistmica (datos como la leucocitosis con neutrofilia o leucopenia, trombocitosis o
trombopenia importantes, hipoglucemia y alteraciones en la coagulacin son indica-
733
CAPTULO 80
tivos de ello y tienen valor pronstico). Otros datos como la hiperglucemia o la ele-
vacin de las cifras de urea o creatinina pueden servir para detectar patologas no
conocidas hasta entonces e influir en la decisin sobre el manejo del paciente. Puede
observarse hipocalcemia moderada y una elevacin importante de la CPK ( 10
veces) en casos de miositis o fascitis necrotizante.
Si hay exudados visibles o zonas de fluctuacin debe tomarse una muestra para tin-
cin de GRAM y cultivo aerobio y anaerobio. Si hay sintomatologa sistmica deben
obtenerse hemocultivos, an en ausencia de fiebre, antes de iniciar el tratamiento
antibitico.
Las pruebas de imagen pueden ser tiles cuando se sospeche afectacin de tejidos
profundos (as, por ejemplo, una TAC podr ser utilizada tanto para el diagnsti-
co como para realizar punciones-aspiraciones con fines diagnsticos o teraputi-
cos).
Se debe establecer con el conjunto de estos datos la necesidad o no de abordaje
urgente mediante puncin y drenaje percutneos o desbridamiento quirrgico del
tejido desvitalizado. No est justificado el retraso de una exploracin quirrgica ante
la sospecha de fascitis necrotizante an cuando las tcnicas de imagen no sean con-
cluyentes ya que el pronstico est directamente relacionado con la precocidad de la
intervencin.
TRATAMIENTO
Si hay datos clnicos de afectacin sistmica severa o sepsis se debe iniciar de inme-
diato el tratamiento antibitico con lquidos intravenosos abundantes, prestando
atencin al resto de los problemas mdicos del enfermo. Se debe dirigir la pauta anti-
bitica a los microorganismos ms frecuentemente implicados (pensar, por tanto, en
cocos grampositivos solos o en combinacin con otras bacterias). La clindamicina es
superior a los betalactmicos en el tratamiento de las infecciones estreptoccicas (no
se ve afectada por el tamao de la poblacin bacteriana y puede bloquear la pro-
duccin de diversas toxinas y/o componentes de la pared celular que confieren viru-
lencia a la bacteria). En pacientes alrgicos a betalactmicos se plantear la utiliza-
cin de macrlidos, clindamicina, carbapenems (especialmente meropenem y erta-
penem) o glicopptidos segn los casos. Se sealan en la tabla 80.2 las pautas anti-
biticas recomendadas.
Las infecciones superficiales y algunos casos seleccionados de celulitis en personas
jvenes e inmunocompetentes pueden ser tratadas en rgimen domiciliario con segui-
miento por parte de Atencin Primaria y si se considera oportuna revisin en consul-
ta hospitalaria. Los casos de celulitis en ancianos o pacientes con algn tipo de
comorbilidad significativa deben ser ingresados hasta comprobar que la evolucin es
satisfactoria. En las situaciones en las que haya datos a favor de infeccin de tejidos
profundos (piomiositis o fascitis) se debe indicar el ingreso para vigilancia estrecha
y realizacin de las exploraciones diagnsticas de forma rpida.
734
735
CAPTULO 80
Tabla 80.2. Tratamiento de las infecciones de partes blandas
INFECCIN TRATAMIENTO RECOMENDADO
IMPTIGO Leve: higiene local con jabones antispticos, descostrado con fomentos
con sulfato de zinc o de cobre al 1/1.000 y antibitico tpico
(mupirocina o cido fusdico 2 aplicaciones/da)
Moderado: Lo anterior ms antibiticos va oral: cloxacilina 500 mg-
1g/6-8 h o cefalexina 250 mg/6 h o clindamicina 300 mg/8 h.
FOLICULITIS Igual que el imptigo.
FORNCULO Aplicacin de calor hmedo y en ocasiones drenaje quirrgico.
Y NTRAX Antibiticos orales: cloxacilina 500 mg-1 g/6-8 h o cefalexina 500
mg/6 h o clindamicina 300 mg/8 h.
HIDROSADENITIS Aguda: NDULO: triamcinolona intralesional 3-5 mg/ml diluidos en
suero fisiolgico; ABSCESO: Igual ms drenaje y antibitico vo (ver
forma crnica)
Crnica: Antibiticos vo: minociclina 100 mg/12 h o claritromicina 500
mg/12 h o azitromicina 250 mg/da (14 das).
En casos severos: isotretinona vo 0,5 mg/Kg/da durante 16 semanas
ECTIMA Igual que el Imptigo.
ERISIPELA Leve: amoxicilina 500-750 mg/h vo o amoxicilina-clavulnico 500-875
mg/8-12 h vo o clindamicina 300 mg/8 h vo
Severa: amoxicilina-clavulnico 1 g /8 h iv o clindamicina 600 mg/8 h iv
En caso de sntomas atpicos: cloxacilina 500 mg/6 h vo o cefazolina
1g/8 h iv
CELULITIS Leve: tratamiento domiciliario: cloxacilina 500 mg/6 h vo o amoxicilina-
clavulnico 500-875 mg/8-12 h vo
Severa: cloxacilina 2 g/4 h iv o cefazolina 2 g/8 h iv o amoxicilina-
clavulnico 1 g/8 h iv o clindamicina 600 mg/8 h
Si alergia a betalactmicos: clindamicina 600 mg/8 h o ertapenem
1 g/da iv o vancomicina 1 g/12 h iv
Si riesgo de colonizacin por SARM o infeccin grave: vancomicina
1 g/12 h iv o linezolid 600 mg/12 h vo o iv
FASCITIS Tipo 1: ceftriaxona 2 g iv/24 h + clindamicina 600-900 mg/8 h iv
NECROTIZANTE (o metronidazol 500 mg iv/8 h) o imipenem 500 mg iv/6 h o
meropenem 1 g iv/8 h
Tipo 2: clindamicina 600-900 mg/8 h iv
En caso de alergia a betalactmicos puede utilizarse meropenem (debe
evitarse imipenem por la posibilidad de reaccin cruzada con la
cilastatina que le acompaa)
PIOMIOSITIS Cloxacilina 2 g/4 h iv o cefazolina 2 g/8 h iv
Riesgo de infeccin por SARM: vancomicina 1 g/12 h iv o linezolid
600 mg/12 h
BIBLIOGRAFA
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Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 2 edicin.
Madrid: Nilo Grficas; 2005. p.617-621.
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fecciosas. SEMI, 2008;p. 227-240.
- Cunha BA. Antibiotic Selection in the Penicillin-Allergic Patient. The Medical Clinics of North
America 2006;90:1257-1264.
736
Captulo 81
INFECCIONES GINECOLGICAS
Clara Mara Martn Daz - Mara Luisa Caete Palomo
Las infecciones ginecolgicas son importantes por su elevada frecuencia, por sus
posibles complicaciones y secuelas a largo plazo. Se clasifican segn la ubicacin
primaria de los sntomas en vulvitis, vaginitis y cervicitis, aunque en la mayora de los
casos la infeccin no se limita a una sola localizacin.
Los sntomas ms frecuentes son: dolor abdominal bajo, sangrado vaginal, dispareunia
(dolor con las relaciones sexuales), prurito, escozor o flujo vaginal excesivo o molesto.
Este ltimo sntoma ser uno de los principales dentro del grupo de las vulvovaginitis
(VV). En alrededor del 90 % de los casos la sintomatologa est causada por Candida,
Trichomonas o son vaginosis bacterianas. Se describen sntomas y flujos caractersticos
para cada tipo de infeccin pero existen formas anormales de presentacin y hasta un
20% de las pacientes presenta infeccin microbiana por 2 o ms agentes.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA Y ABSCESO TUBOOVRICO
Se denomina as a la infeccin del tracto genital superior de la mujer, que afecta de
forma aislada o en asociacin al tero, trompas, ovarios y estructuras intraperitone-
ales contenidas en la pelvis, originando endometritis, salpingitis, salpingooforitis,
absceso tuboovrico (ATO) y pelviperitonitis.
Se considera una enfermedad infecciosa, de transmisin sexual comunitaria.
La incidencia real de la enfermedad es desconocida en nuestro pas. Se estima un
total de 3.000 ingresos anuales por este diagnstico. La mortalidad en formas gra-
ves con ATO ronda el 3 por mil.
La importancia clnica de la enfermedad radica en las secuelas que produce en el
aparato genital superior (sobre todo trompas): infertilidad y predisposicin a
padecer nuevos episodios.
La alteracin del ecosistema vaginal (menstruacin, anticonceptivos) hace que
microorganismos potencialmente patgenos presentes en la vagina tomen predo-
minancia sobre las colonias protectoras de lactobacilos, producindose el ascenso
de aquellos al tracto superior.
Factores de riesgo para enfermedad inflamatoria plvica (EIP):
Mujer o pareja sexual portadora de Chlamydia o gonococo
Mltiples parejas sexuales ( en los ltimos 6 meses: riesgo aumentado x 3)
Edad joven (15-35 aos mayor prevalencia de Chlamydia)
EIP previa (recurrencia del 25%)
El DIU no es factor de riesgo. Se considera que los anticonceptivos no disminuyen el
riesgo para la enfermedad pero si protegen de las formas graves.
CLNICA: muy variable, desde pacientes casi asintomticas a otras con gran afecta-
cin del estado general. La trada clsica de dolor abdominal inferior, fiebre y leuco-
rrea en una mujer en edad frtil es casi patognomnica de EIP.
737
CAPTULO 81
738
Tabla 81.2. Tratamiento de las vulvovaginitis
MICOSIS VULVOVAGINAL - Fluconazol 150 mg vo dosis nica (DU)
- Itraconazol 100 mg vo 2 comprimidos / 24 h / 3 das
- Ketoconazol 200 mg vo / 12 h / 5 das
- Fenticonazol vulos: 600 mg DU o 200 mg/ 24 h / 3 das
- Clotrimazol vaginal (vulos) / 24 h / 5 das
- Fenticonazol o clotrimazol crema: 2 aplicaciones al da
VAGINOSIS BACTERIANA - Metronidazol 500 mg cada 12 h vo durante 7 das.
- Metronidazol vaginal gel al 0.75% (5 g cada 12 h x 5 das)
- Clindamicina crema vaginal al 2% (1 aplicacin da x 7 das)
TRICOMONIASIS - Metronidazol 2 g DU vo o igual que vaginosis bacteriana
- En 1
er
trimestre gestacin: clotrimazol vaginal durante 6 das
Tabla 81.1. Vulvovaginitis
MICOSIS VAGINOSIS TRICOMONIASIS
VULVOVAGINAL BACTERIANA
AGENTE C. albicans (80%) Gardnerella vaginalis Trichomona vaginalis
ETIOLGICO C. glabrata Bacteroides Asocia Chlamydia y
C. krusei Mobiluncus Gonococo en 10-20%
C. pseudotropicalis Mycoplasma
FACTORES Gestacin, diabetes, Mltiples compaeros ETS
DE RIESGO antibiticos, ACO sexuales, inicio
DIU, corticoides, temprano relaciones,
depresin, estrs duchas vaginales,
fumadoras, DIU
SNTOMAS Prurito, escozor, flujo Flujo maloliente, 50% asintomticas
abundante, escozor, Prurito, flujo
dispareunia, no dispareunia maloliente,
exacerbacin previa dispareunia, escozor,
a menstruacin disuria
y mejoracon ella.
SIGNOS Leucorrea blanquecina, Leucorrea blanco- Leucorrea amarillo-
densa y adherente griscea con olor verdosa con aspecto
(requesn). Eritema, a pescado espumoso. Eritema
edema o fisuras vaginal: colpitis
vulvares puntiforme y crvix en
fresa.
pH 4.0-4.5 > 4.5 5.0-6.0
TEST KOH AL 10% Pseudohifas (70%) Positivo: olor a En ocasiones positivo
(Test de Whiff) pescado (70-80%)
MICROSCOPIA PMN: EC <1 PMN: EC < 1 PMN +++, flora mixta
SUERO SALINO Pseudohifas 40% Aumento cocobacilos Trichomonas mviles
Clue cells > 90% (60%)
CULTIVO Medio de Sabouraud Medio de Diamond
PMN: polimorfonucleares. EC: clulas vaginales epiteliales.
Fuente: Caete Palomo ML. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia; FISCAM: 2007.
El dolor suele ser de aparicin reciente, menor de 2 semanas de evolucin. La fiebre
est presente slo en el 50% de los casos. El dolor en hipocondrio derecho (10% de
casos graves) traduce un cuadro de perihepatitis (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
Puede haber sangrado intermenstrual, disuria, diarrea y tenesmo si existe proctitis,
nuseas y vmitos en casos de peritonitis. Estado de pre-shock o shock en casos de
sepsis por rotura de ATO.
EXPLORACIN: hay leucorrea desde el canal endocervical en 50% de los casos. El
tacto abdominoplvico revela una movilizacin dolorosa del crvix uterino, defensa
y dolor en la delimitacin del tero, uno o ambos anejos, rebote peritoneal positivo
localizado o signos de peritonitis generalizada.
Estadios de la EIP:
Estadio I: Slo salpingitis sin pelviperitonitis
Estadio II: Salpingitis con pelviperitonitis
Estadio III: Salpingitis con formacin de complejo o absceso tuboovrico
Estadio IV: Rotura del ATO y extensin de la infeccin a la cavidad abdominal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma (leucocitosis, plaquetopenia en caso de
sepsis). Procalcitonina, protena C reactiva y velocidad de sedimentacin (sirve para
monitorizar la evolucin y respuesta al tratamiento). Estudio de coagulacin (altera-
do en caso de sepsis). Test de gestacin para descartar embarazo. Otros: tincin de
Gram de exudado (visualizacin de diplococos gramnegativos), pruebas de detec-
cin rpida para Chlamydia y gonococo, ecografa transvaginal-abdominal (en
casos graves el doppler color permite diferenciar complejo tuboovrico (CTO) y ATO
y valorar la extensin de la enfermedad). La laparoscopia considerada como el
estndar de oro del diagnstico no debe ser utilizada de entrada para la confirma-
cin diagnstica, slo en casos de duda o fallo del tratamiento tras 48-72 horas
desde su inicio. La TAC y la RNM no aportan ms informacin que la ecografa (slo
ante duda diagnstica).
DIAGNSTICO: Los criterios diagnsticos de EIP de Hager de 1983 han sido sustitui-
dos por los del CDC del ao 2002 con el objeto de aumentar la sensibilidad diag-
nstica y tratar a mujeres con signos y sntomas escasos, pero que se van a benefi-
ciar del tratamiento. En la tabla 81.3 figuran dichos criterios diagnsticos.
El diagnstico diferencial se debe hacer fundamentalmente con embarazo ectpico, rotu-
ra de teratoma, torsin anexial, folculo hemorrgico, degeneracin de mioma, apendi-
citis, enfermedad de Crohn, divertculo de Meckel, colitis ulcerosa y serositis lpica.
TRATAMIENTO: Debe hacerse an en caso de duda de la seguridad del diagnstico
por las ventajas que pudiera obtener la paciente en cuanto a su porvenir reproduc-
tivo y la reduccin de las secuelas ginecolgicas. El objetivo es eliminar microorga-
nismos grampositivos, enterobacterias y anaerobios causantes de la infeccin; por
ello utilizaremos antimicrobianos de amplio espectro.
Tratamiento ambulatorio o con ingreso en planta? El nico ensayo randomizado
disponible para evaluar las diferencias entre el tratamiento ambulatorio y el hospita-
lario se public en el ao 2002 (estudio PEACH), no encontrando diferencia entre
ambos para los estadios I y II. (Evidencia II). El ingreso est indicado en pacientes con
estadio III.
En pacientes portadoras de DIU su retirada mejora la respuesta al tratamiento en
estadios I y II (Evidencia II), pero no en casos graves (estadio III-IV).
Tratamiento antibitico ambulante (Estadios I y II).
Pautas de recomendacin de los CDC, Royal College y "Medical Letter":
739
CAPTULO 81
A) Ofloxacino 400 mg/12 horas o levofloxacino 500 mg/24 horas vo asociado o
no a metronidazol 500 mg/12 horas oral durante 14 das.
B) Ceftriaxona 250 mg/dosis nica im o cefoxitina 2 g / dosis nica im ms 1 g de
probenecid oral asociado a doxiciclina 100 mg/12 horas oral 14 das. Opcional
aadir tambin metronidazol 500 mg/12 horas oral 14 das.
(Evidencia I)
C) Azitromicina 1 g en dosis nica junto con amoxicilina/clavulnico 875 mg oral en
dosis nica seguida de amoxicilina/clavulnico 875 mg cada 12 horas 7-10 das.
Es necesario revisar a la paciente a las 48-72 horas siguientes al inicio del tratamien-
to para ver la evolucin y el grado de cumplimiento del mismo.
Tratamiento antibitico intrahospitalario (Evidencia I)
A) Cefoxitina 2 g/6-8 horas iv asociado a doxiciclina 100 mg/12 horas iv u oral si
hay mala tolerancia por dolor a la infusin.
B) Clindamicina 900 mg/8 horas iv + gentamicina 2 mg/kg (dosis inicial) seguido
de 1.5 mg/kg/ 8 horas iv (de eleccin en caso de ATO).
Tras 48 horas de mejora continuar tratamiento hasta completar 14 das con:
A: Doxiciclina 100 mg/12 horas oral metronidazol 500 mg/12 horas oral.
B: Clindamicina 450 mg/6 horas oral (de eleccin en casos de ATO).
En todas las anteriores se puede administrar 1 g de azitromicina oral (dosis nica)
cuando tolere la paciente y no administrar terapia oral tras el alta.
Tratamiento del ATO. El tratamiento clsico consista en el drenaje por va vaginal
o abdominal. Actualmente el tratamiento es mdico con las pautas sealadas pre-
viamente y slo se debe recurrir a la ciruga en caso de fracaso del tratamiento
tras 48-72 horas de haberlo iniciado (puncin y drenaje ecoguiado o por lapa-
740
Tabla 81.3. Criterios diagnsticos de EIP
Criterios diagnsticos de la EIP
de Hager (1983) Criterios CDC (2002)
Criterios mayores: se precisa al menos uno
- Dolor abdominal con o sin signos de
irritacin peritoneal
- Dolor a la movilizacin cervical
- Dolor a la palpacin anexial (puede ser
unilateral)
Criterios menores: 1 de los siguientes
- Fiebre > 38 C
- Leucocitosis > 10.500 / mm
3
- Lquido purulento en culdocentesis
(con leucocitos y bacterias)
- VSG > 15 mm (1 hora)
- Masa inflamatoria por palpacin y/o
ecografa
- Presencia de Neisseria gonorrhoeae y/o
Chlamydia trachomatis en endocrvix
Se precisa 1 criterio mayor de Hager y al menos otro menor para el diagnstico y solo 1 criterio mnimo
del CDC que podra apoyarse en algn criterio adicional.
Criterios mnimos
- Dolor uterino o anexial o
- Dolor a la movilizacin cervical
Criterios adicionales para aumentar la
especificidad
- Leucocitosis en el frotis en fresco vaginal
- Leucorrea anormal vaginal y/o cervical
- Fiebre > 38,3 C
- Aumento VSG o protena C reactiva
- Deteccin en laboratorio de Neisseria
gonorrhoeae y/o Chlamydia trachomatis
en endocrvix
741
CAPTULO 81
roscopia). La ciruga convencional se reserva en caso de rotura de abscesos y peri-
tonitis generalizada.
SECUELAS.- Esterilidad (40-55%, ms frecuente en estadios III-IV), embarazo ectpi-
co (aumento del riesgo de 6-10 veces) y dolor plvico crnico (16-18%).
PREVENCIN.- Conducta sexual adecuada, mtodos anticonceptivos de barrera,
consulta y tratamiento precoces ante sospecha de EIP.
BIBLIOGRAFA
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Tabla 81.4. Criterios de ingreso hospitalario (CDC 2002. Royal College 2003)
- Diagnstico incierto
- Sospecha de ATO o signos de irritacin peritoneal
- Posibilidad de otros cuadros quirrgicos
- Embarazo
- Paciente adolescente
- Enfermedades graves preexistentes
- Infeccin VIH
- Incumplimiento o fracaso del tratamiento ambulatorio
Captulo 82
INFECCIN VIH Y FIEBRE EN URGENCIAS
Vernica Cano Llorente - Jos Largo Pau - Fernando Cuadra Garca-Tenorio
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) destruye lenta y progresivamente los
linfocitos (en concreto los CD4+) del husped, lo que conlleva una inmunodepresin
progresiva a lo largo de los aos que, sin un control, acaba produciendo la muerte
del paciente por aparicin de infecciones oportunistas (IO). A partir de 1996 dispo-
nemos del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), con lo que se han
reducido drsticamente las complicaciones y la mortalidad de estos pacientes, de
forma que actualmente la infeccin por VIH se considera una enfermedad crnica
que con un buen control y tratamiento, se mantiene estable durante aos.
Cundo sospechar la infeccin por VIH?
En Espaa, un tercio de los nuevos diagnsticos de VIH se realizan con un grado de
inmunodepresin avanzado (nmero de linfocitos CD4 inferior a 200 por mL) o con-
comitantemente a una infeccin oportunista. En muchas ocasiones es en el Servicio
de Urgencias donde se inicia el proceso diagnstico. Existen pruebas serolgicas
rpidas que permiten un diagnstico de VIH fiable, si bien no estn disponibles en la
mayora de los Servicios de Urgencias, pero se debe recomendar la realizacin de
la serologa diagnstica a los pacientes en riesgo o si hay sospecha clnica.
Hay que mantener un elevado ndice de sospecha ante determinados datos epide-
miolgicos (consumo de drogas va parenteral -CDVP- actual o en el pasado, rela-
ciones sexuales sin proteccin), clnicos (sndrome mononuclesico, meningitis asp-
tica aguda, herpes zster en joven, dermatitis seborreica intensa, sarcoma de Kaposi
cutneo, enfermedades de transmisin sexual, candidiasis oral, diarrea crnica, neu-
monas bacterianas de repeticin, infiltrados pulmonares extensos bilaterales) y ana-
lticos (leucopenia, linfopenia).
En concreto, la primoinfeccin por VIH puede presentarse como un sndrome mono-
nuclesico o viriasis a las 2-6 semanas del contagio en hasta un 50% de los pacien-
tes. La clnica ms frecuente es sndrome febril, mialgias, artralgias, puede aparecer
un rash indistinguible de otras viriasis, disfagia, diarrea, adenopatas, lceras cut-
neas o mucosas, e incluso clnica neurolgica aguda en forma de meningitis o menin-
go-encefalitis. Puede aparecer leucopenia, trombopenia, linfocitosis o monocitosis, a
menudo con aumento de las transaminasas. La determinacin de anticuerpos puede
ser negativa, por lo que si existe la sospecha, se debe realizar una determinacin de
carga viral en sangre.
ETIOLOGA DEL SNDROME FEBRIL EN EL PACIENTE VIH
1. Causas comunes a la poblacin general. Una persona con VIH puede padecer,
en cualquier momento de su evolucin, cualquier proceso febril de los que afectan a
la poblacin general.
2. Causas asociadas a prcticas de riesgo. Procesos febriles relacionados con prc-
ticas de riesgo para el VIH: la adiccin a drogas (por va parenteral) se asocia con
743
CAPTULO 82
flebitis spticas, endocarditis derecha, endoftalmitis y candidiasis mucocutnea. Las
relaciones sexuales promiscuas se asocian a enfermedades de transmisin sexual
(ETS) y hepatitis vricas (hepatitis A y B).
3. Causas relacionadas con frmacos. No son causa frecuente de sndrome febril,
pero deben ser reconocidas:
Fiebre por hipersensibilidad a alguno de los antirretrovirales: nevirapina, abaca-
vir o antimicrobianos como cotrimoxazol, rifampicina, ganciclovir o anfotericina B.
Suelen acompaarse de exantema. Si ocurre deben suspenderse y no reintroducir-
se, porque se han descrito consecuencias fatales.
Acidosis lctica por antirretrovirales: cuadro grave con presentacin muy varia-
da, generalmente sntomas inespecficos gastrointestinales. Relacionado sobre
todo con los anlogos de los nuclesidos (zidovudina, estavudina, didanosina,
abacavir, lamivudina, tenofovir).
Interfern en pacientes coinfectados por el VHC: la fiebre es muy frecuente acom-
paada de sntomas pseudogripales, las primeras 24-48 h tras la inyeccin.
Durante el tratamiento adems existe una mayor predisposicin a presentar infec-
ciones bacterianas. Tratamiento sintomtico si precisa.
Sndrome Inflamatorio de Reconstitucin Inmune (SIRI): en algunos casos, al ini-
ciar el TAR (sobre todo en pacientes con importante inmunodepresin) se produce
un deterioro clnico paradjico, cuyo origen parece explicarse por la reactivacin
de infecciones oportunistas que cursan de forma silente o subclnica, y que al recu-
perarse la "memoria" inmunolgica especfica se "despiertan", manifestndose
como enfermedades oportunistas. Son tpicas la micobacteriosis atpica disemina-
da, la infeccin por CMV diseminada, o la leucoencefalopata multifocal progresi-
va (LMP). El SIRI se debe sospechar en pacientes que han iniciado recientemente
el TAR (primeras 12 semanas), especialmente si se comprueba elevacin importan-
te de la cifra de CD4+.
4. Causas relacionadas con el VIH: la mayora son dependientes del grado de inmu-
nosupresin, aunque determinadas enfermedades son ms frecuentes (leishmania,
tuberculosis, enfermedad de Hodgkin).
MANEJO GENERAL DEL SNDROME FEBRIL EN URGENCIAS
Como en cualquier caso, lo primero es evaluar la situacin general del paciente, des-
cartando situaciones de compromiso vital, de origen infeccioso o no, que puedan cur-
sar con fiebre (sepsis, crisis addisoniana, TEP).
1. Anamnesis y exploracin fsica: en general no difiere de la evaluacin realizada
a cualquier paciente con fiebre. En concreto, debemos preguntar la profesin (gana-
deros), contacto con animales (cazadores, criadores de aves, conejos), para conside-
rar las infecciones endmicas en nuestra zona (centro peninsular, rea rural: bruce-
losis, leishmaniasis, fiebre botonosa, fiebre Q). Tambin debemos preguntar sobre la
realizacin de viajes o si es originario de un rea geogrfica diferente a la nuestra,
por la posibilidad de infecciones larvadas o crnicas por patgenos no habituales en
nuestro medio, pero endmicas en otras regiones, como la malaria, infecciones por
algunas amebas, hongos, etc. El consumo de sustancias y la va de consumo tambin
deben ser considerados.
Es importante conocer la situacin inmunolgica del paciente (n de CD4+ y fecha
aproximada de la determinacin), si el paciente los recuerda o si estn disponibles
en informes mdicos que aporte (esta determinacin no se realiza en Urgencias).
744
Debemos recoger el tratamiento actual, si realiza o no profilaxis primaria y si han
existido cambios recientes en el rgimen de frmacos, y entre los antecedentes per-
sonales, hay que registrar infecciones previas (tuberculosis, neumonas bacterianas,
neumona por P. jirovecii, candidiasis esofgica, etc.) y estado de vacunacin (neu-
mococo, hepatitis B y A).
En la exploracin fsica hay que prestar atencin a lesiones cutneas, presencia de
adenopatas, siempre evaluar la cavidad oral (la presencia de leucoplasia oral vello-
sa o candidiasis oral es indicativa de inmunodepresin avanzada), y si es preciso,
realizar un fondo de ojo.
Hemograma y bioqumica: la leucopenia o la linfopenia pueden ser indicativas del
nivel de inmunodepresin, ya que unos linfocitos totales inferiores a 1.000 suelen
relacionarse con un recuento de CD4 inferior a 200, lo que implica inmunodepre-
sin severa. Algunas alteraciones del hemograma, como la macrocitosis, pueden
ser secundarias a frmacos (zidovudina o AZT). Si existe coinfeccin por VHC o
VHB, se debe realizar un perfil heptico y un examen de coagulacin.
Radiografa de trax: imprescindible, ya que la infeccin respiratoria es la princi-
pal complicacin de los VIH+, an en ausencia de clnica respiratoria. Las lesiones
ms frecuentes suelen ser consolidaciones lobares. En fases avanzadas pueden
presentarse infiltrados pulmonares bilaterales, que pueden indicar igualmente neu-
mona bacteriana, infeccin por P. jirovecii, o incluso tuberculosis.
Hemocultivos: deberan realizarse de forma rutinaria, e incluir cultivo para mico-
bacterias, si es posible. Si el paciente no tiene fiebre en Urgencias pero se va a ini-
ciar tratamiento antimicrobiano se deben realizar igualmente, antes de la primera
administracin del mismo (y si presenta fiebre posteriormente, se pueden repetir).
745
CAPTULO 82
Tabla 82.1. Cmo interpretar la situacin "basal" de un paciente con infeccin por VIH?
En el seguimiento de los pacientes con VIH+ se utilizan dos parmetros: la cifra de CD4+ (en
nmero absoluto y en porcentaje) y la carga viral. Con el nmero absoluto de CD4 pode-
mos hacer una aproximacin del grado de inmunodepresin del paciente. As podemos con-
siderar:
- Por encima de 400 - 350 CD4 +: no inmunodeprimido. Las causas de fiebre que se pre-
sentan son las de la poblacin general, salvo que es ms frecuente la tuberculosis.
- Entre 400 y 200 CD4+: inmunodepresin moderada. Pueden aparecer algunas enferme-
dades oportunistas, aunque son excepcionales. La tuberculosis es ms frecuente; es tpica
la aparicin de infecciones menores que no causan fiebre (muguet, herpes zster monome-
tamrico, leucoplasia oral). Linfoma de Hodgkin.
- Por debajo de 200 CD4+: inmunodepresin severa. En este punto aparecen las infeccio-
nes oportunistas (IO) clsicas o definitorias de SIDA (neumona por Pneumocystis, toxoplas-
mosis cerebral, tuberculosis diseminada). Linfoma no Hodgkin.
- Por debajo de 50 CD4+: inmunodepresin muy severa (extrema). Cualquier patgeno
puede producir una infeccin. Son ms frecuentes las infecciones por virus (reactivaciones)
diseminadas, infeccin por micobacterias atpicas, etc.
- Cuando no disponemos de cifra de CD4+, podemos considerar como indicadores indirec-
tos de inmunosupresin la presencia de candidiasis oral, linfocitos absolutos < 1.000 o la
toma de Septrin profilctico.
Se deben tomar cultivos de otras muestras biolgicas si existe la posibilidad de
infeccin a ese nivel y es accesible (orina, abscesos, lesiones cutneas, cavidad
oral); as como realizar las pruebas precisas en funcin de la focalidad particular
de cada caso.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON FIEBRE Y SNTOMAS RESPIRATORIOS
La sintomatologa respiratoria es la causa ms frecuente de consulta en el Servicio de
Urgencias de los pacientes con VIH. El diagnstico diferencial es excesivamente
amplio, e incluye causas infecciosas, tumorales, y cardiovasculares. Ciertas entidades
son mucho ms frecuentes en estos pacientes que en la poblacin general: neumona
bacteriana (NB), neumona por Pneumocystis jirovecii (PJN) y tuberculosis (TBC), por lo
que la evaluacin diagnstica inicial y el tratamiento emprico deben dirigirse a ellas.
Utilizamos las siguientes claves para estrechar el diagnstico diferencial y dirigir el
tratamiento emprico:
Patrn clnico de presentacin: las NB tienen sntomas agudos (< 7 das) con fie-
bre y escalofros; a veces expectoracin purulenta y dolor pleurtico. Al contrario,
la PJN tiene una presentacin subaguda de semanas, con fiebre y disnea.
El grado de inmunodepresin: la cifra a recordar son 200 CD4; por encima es
muy improbable la PJN. En cuanto a la NB y a la TBC, pueden aparecer con cual-
quier grado, pero son ms frecuentes cuanto ms inmunodeprimido est.
El patrn radiolgico pulmonar: no es patognomnico pero s puede sugerir el diag-
nstico. La consolidacin focal es ms frecuente en la NB (S. pneumoniae y H.
influenzae). Los infiltrados intersticiales difusos se observan con ms frecuencia en la
PJN, y la presencia de adenopatas hiliares sugiere TBC. La cavitacin puede obser-
varse tanto en la neumona bacteriana como en la tuberculosis. Los ndulos son ms
tpicos de TBC, y si aparece neumotrax espontneo, se debe valorar la PJN y la
TBC. La radiografa puede incluso ser normal en un 10% de casos de TBC y PJN.
"Otras pistas": los CDVP tienen mayor riesgo de desarrollar NB invasivas. La toma
de Septrin como profilaxis indica un recuento (actual) de CD4 inferior a 200;
estos pacientes, si toman bien el frmaco, rara vez padecen PJN. El antecedente
de neumonas bacterianas u otras infecciones bacterianas suele indicar la presen-
cia de una mayor deficiencia de inmunidad humoral y mayor riesgo de recidiva.
La tuberculosis hay que sospecharla en casos de hacinamiento (albergues, prisio-
nes, centros de acogida), inmigrantes de pases con alta prevalencia y personas
que viven en condiciones precarias.
Pruebas diagnsticas:
Hemograma, bioqumica, coagulacin si existen factores de riesgo como hepatopa-
ta o coagulopata conocida, saturacin de O
2
. Es recomendable realizar una gaso-
metra arterial. La radiografa de trax es imprescindible. El ECG se debe realizar,
pues existen patologas cardiacas que pueden cursar con sintomatologa respirato-
ria. Se deben recoger dos hemocultivos, antes de la primera dosis de antibitico si se
va a iniciar. La recogida de esputos para el estudio microbiolgico precoz resulta de
gran importancia: cuanto antes se inicie la recogida, mejor, siempre que ste sea de
buena calidad (para lo cual, se debe explicar correctamente al paciente cmo debe
ser realizada, sin contaminacin de saliva, asegurando que proceda de vas bajas).
La muestra puede recogerse en el propio Servicio de Urgencias, o se debe indicar su
recogida precoz en las primeras horas de su llegada a planta, si ingresa. Se puede
solicitar tincin de Gram y Ziehl urgentes, cultivo en medio aerobio y en medio de
746
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CAPTULO 82
Lwenstein, y si la clnica es compatible, inmunofluorescencia para Legionella y
Pneumocystis. Se recomienda solicitar una antigenuria para neumococo y Legionella
si est disponible.
Tratamiento emprico:
Sospecha de NB sin criterios de ingreso: amoxicilina/clavulnico 2.000/125 mg
de accin retardada durante 10 das + azitromicina 500 mg/da vo durante los
primeros 5 das. Puede utilizarse levofloxacino 500 mg/d vo como alternativa a la
combinacin anterior.
Sospecha de NB con criterios de gravedad, comorbilidad o factores coadyuvan-
tes que indiquen ingreso hospitalario: ceftriaxona 2 g/iv/24 h + azitromicina 500
mg/da iv/vo. Como alternativa a la azitromicina se puede utilizar levofloxacino
500 mg/12-24 h iv (se recomienda 500 mg/12 h las 24-72 primeras horas).
Si existe riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa (CD4< 50, ingreso en
los 3 meses previos, bronquiectasias, tratamiento esteroideo crnico, neutropenia,
malnutricin severa, hemodilisis, residencia en centros de acogida): se debe uti-
lizar un betalactmico antipseudomonas (piperacilina-tazobactam, cefepime, cef-
tazidima, meropenem) asociado a levofloxacino.
Si hay posibilidad de infeccin por S. aureus (gripe reciente, CDVP activa, neu-
mona necrotizante bilateral): iniciar vancomicina o linezolid, pues se debe cubrir
la posibilidad de S. aureus meticilin resistente (SAMR).
Neumona por P. jirovecii (PJN): de eleccin cotrimoxazol (COT) por va intrave-
nosa (iv) (Soltrim) 2 ampollas (1.600 mg) iv cada 6 h si peso superior a 60 kg
o cada 8 h si peso inferior a 60 kg, durante 21 das. Si presenta PO
2
basal < 70,
se deben aadir corticoides (metilprednisolona 40 mg/12 h, das 1-5; luego des-
censo rpido) como coadyuvante para mejorar la funcin respiratoria. Si no se
tolera COT, pentamidina iv (3-4 mg/kg/d) o clindamicina iv 600 mg/8 h ms pri-
maquina 30 mg/da va oral.
Se debe mantener tratamiento con ceftriaxona 2 g iv/d para cubrir la posibilidad
de una neumona bacteriana con comportamiento inusual, hasta confirmacin
microbiolgica.
Sospecha de TBC: hay que intentar confirmar el diagnstico microbiolgico, pero
si la sospecha es alta puede tratarse empricamente con 4 frmacos (isoniazida,
rifampicina, etambutol y pirazinamida) (ver captulo de tuberculosis).
Ante cualquier duda sobre la etiologa (y siempre que sospechemos PJN o TBC) se
debe mantener aislamiento respiratorio.
Cuando la sospecha inicial es de una infeccin oportunista distinta de Pneumocystis
o TBC, lo ms eficaz ser disponer precozmente de muestra tisular para cultivo y
estudio patolgico, mediante fibrobroncoscopia o PAAF guiada con TAC; en
Urgencias podemos iniciar esta orientacin.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON FIEBRE Y CLNICA NEUROLGICA
En el paciente VIH la fiebre asociada a sntomas neurolgicos de SNC (alteracin del
estado mental, de la conducta o del lenguaje, cefalea inhabitual, meningismo, con-
vulsiones, dficit en la exploracin neurolgica) supone un reto clnico por la dificul-
tad del diagnstico y porque puede indicar la presencia de un cuadro grave cuyo
pronstico mejora con un manejo apropiado.
El abordaje de estos pacientes lo haremos en funcin de la forma de presentacin de
la sintomatologa neurolgica, el grado de inmunodepresin (cifra de CD4) y de los
hallazgos de la TAC craneal, que debe ser obligada en estos casos; intentaremos
encuadrar al paciente en uno de los siguientes grupos:
1) Sndrome menngeo con TAC normal: realizar puncin lumbar (PL) para precisar
el diagnstico diferencial.
La sintomatologa tpica se presenta con menor frecuencia que en los pacientes VIH
negativos: malestar, fiebre, cefalea, rigidez de nuca y fotofobia; tambin puede cur-
sar con disminucin del nivel de consciencia, confusin o alteraciones de la conducta.
Los pacientes VIH tienen ms probabilidades que la poblacin general de padecer
meningitis vricas o bacterianas de adquisicin comunitaria (meningococo, neumoco-
co, Listeria, tuberculosis, virus Herpes simple). Por lo tanto, hay que tenerlos siempre
en cuenta, junto con otros relacionados con: el estado avanzado de inmunosupresin
reflejado por cifra de CD 4 < 100 (criptococo y CMV), las prcticas de riesgo (sfi-
lis), la primoinfeccin VIH (meningitis asptica), el sndrome inflamatorio de recons-
titucin inmune tras el inicio reciente del tratamiento antirretroviral, o algn frmaco
(AINE, trimetoprim-sulfametoxazol, gammaglobulina iv).
La meningitis criptoccica puede presentarse de forma aguda, similar a una menin-
gitis bacteriana, o bien de forma subaguda con malestar y cefalea sin rigidez de
nuca de varias semanas de evolucin. En el LCR suele haber una pleocitosis mono-
nuclear de grado variable con glucosa baja y protenas elevadas; pero una cuarta
parte de los pacientes tienen todos los parmetros normales. La presin de salida del
LCR est elevada. La rentabilidad del antgeno criptoccico en suero y en LCR es alta,
al igual que el cultivo. El tratamiento consiste en anfotericina B liposomal y manejo
de la hipertensin intracraneal.
2) Alteracin del estado mental o dficit neurolgico y lesiones con efecto masa en
la TAC: los sntomas pueden ser por hipertensin intracraneal (cefalea, nuseas,
vmitos, letargo). El efecto masa en la TAC se refiere a la presencia de edema, com-
presin de estructuras vecinas desplazamiento de lnea media. Est contraindicado
realizar PL.
Encefalitis por Toxoplasma: es la patologa ms frecuente con esta presentacin,
aunque su incidencia ha disminuido con el TARGA. Se presenta de forma subaguda
(varios das hasta un mes) en pacientes con menos de 100 CD4, combinando datos
de encefalitis (fiebre, cefalea, letargia, crisis comiciales) con dficits neurolgicos
focales (hemiparesia, ataxia, pares craneales). En la TAC suelen aparecer mltiples
lesiones ocupantes de espacio (LOES), con efecto masa, que captan contraste en ani-
llo, (tpicas aunque no patognomnicas); la mayora de los pacientes tienen Ig G
positiva (previa) frente a Toxoplasma, por lo que su negatividad hace necesario con-
siderar otros diagnsticos. Ante hallazgos clnicos y radiolgicos compatibles est
indicado iniciar tratamiento emprico: sulfadiacina (1,5 g/6 h) ms pirimetamina
(200 mg el primer da seguido de 75 mg/da) y cido folnico 10 mg/da, por va
oral (puede ser necesario colocar sonda nasogstrica para asegurar su toma),
durante 6-8 semanas. Si existe hipertensin intracraneal grave se deben administrar
corticoides (dexametasona 10 mg de entrada, seguidos de 4 mg/6 h). En caso de
crisis comicial se aadirn frmacos anticomiciales, considerando las interacciones
de casi todos ellos con los frmacos antirretrovirales, salvo cido valproico y levite-
racetam. Para pacientes con alergia a sulfamidas, la alternativa es la asociacin de
clindamicina (600 mg/6 h) y pirimetamina (aadiendo cido folnico).
Linfoma primario del SNC: supone el 10% de las LOES cerebrales asociadas al
VIH y desde el punto de vista radiolgico es la principal entidad a considerar en
748
el diagnstico diferencial de la toxoplasmosis del SNC. La clnica es subaguda
(semanas a meses), con sntomas de confusin y letargo; la fiebre tambin suele
estar presente. Los linfocitos CD4 en el momento del diagnstico son muy bajos, <
50/mm. En la TAC aparecen con igual frecuencia lesiones nicas o mltiples, ocu-
pantes de espacio, con captacin de contraste, en ocasiones en anillo. Puede ser
necesaria la biopsia para el diagnstico. Si hay riesgo de herniacin, se debe ini-
ciar tratamiento con dexametasona iv.
Otras infecciones: muchas otras infecciones oportunistas pueden dar LOES con o
sin efecto masa, pero debemos tener en cuenta que son mucho menos frecuentes
que las anteriores y que habitualmente se acompaan de otros datos de infeccin
diseminada, que orientan:
Abscesos cerebrales pigenos (Esfafilococo, Estreptococo, Salmonella),
Nocardia, Rhodococcus, Listeria, goma sifiltico, Aspergillus y Criptococcus.
En nuestro medio debemos tener en cuenta la tuberculosis con presentacin
como LOE nica o mltiple y en inmigrantes de pases subdesarrollados la posi-
bilidad de neurocisticercosis.
3) Sntomas neurolgicos y lesiones sin efecto masa en la TAC: no suele haber cap-
tacin de contraste. La mayora son LMP y encefalopata por VIH.
Leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP): enfermedad desmielinizante por
reactivacin del virus JC; se presenta con defectos neurolgicos focales que pro-
gresan rpidamente (hemiparesia, dficits visuales, afasia) y deterioro cognitivo.
La TAC muestra reas de afectacin de la sustancia blanca bilaterales, asimtricas
y que no captan contraste.
Encefalopata VIH: lo tpico es la presentacin como demencia subcortical: defec-
tos de la memoria, trastornos del movimiento y sntomas depresivos. Suele entrar
en el diagnstico diferencial de la LMP por sus lesiones de la sustancia blanca,
pero suelen estar peor delimitadas y ser simtricas.
Ventrculoencefalitis por CMV: se produce por reactivacin del CMV en pacien-
tes muy inmunodeprimidos (CD4 < 50). Se presentan con cuadro confusional o
delirio franco y defectos neurolgicos focales, en ocasiones con fiebre. La RNM
muestra ventriculoencefalitis con crecimiento ventricular progresivo y realce peri-
ventricular; encefalitis con microndulos diseminados; rara vez LOES con capta-
cin en anillo. En el LCR: pleocitosis generalmente por polimorfonucleares, glu-
cosa normal o baja y protenas normales o bajas. Se trata con ganciclovir y
TARGA.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON FIEBRE Y DIARREA
Aunque la diarrea es una patologa bastante frecuente en el curso de la enfermedad,
no suele acompaarse de fiebre, a pesar de deberse en un 90% de los casos a agen-
tes infecciosos. En la mayora de las ocasiones la diarrea es de perfil crnico o sub-
agudo. Hay que considerar que la diarrea es uno de los efectos secundarios ms fre-
cuentes de los antirretrovirales, si bien suele existir una relacin temporal entre el ini-
cio del tratamiento y la clnica, y no cursa con fiebre. Describimos los cuadros y agen-
tes etiolgicos ms frecuentemente implicados.
Diarrea aguda en pacientes con inmunodepresin leve-moderada: suele ser de
causa bacteriana (si excluimos la medicamentosa al inicio del tratamiento). Cuando
la situacin inmune se sita entre los 100 y 300 CD4, los patgenos ms frecuen-
temente implicados son Salmonella no typhi, Campylobacter jejuni y Shigella spp,
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CAPTULO 82
que tienen una incidencia en los pacientes con infeccin por VIH ms elevada que
en la poblacin general (sobre todo en varones homosexuales). La bacteriemia y las
recidivas son tambin mucho ms frecuentes. Pueden causar enfermedad invasiva
(con fiebre y bacteriemia) o slo diarrea, con o sin complicaciones locales. Si se
acompaa de tenesmo, rectorragia o hematoquecia, orienta a colitis de origen bac-
teriano. Si ha existido consumo de antibiticos previo u hospitalizaciones previas
recientes, se debe descartar siempre como causa el Clostridium difficile, que puede
verse en cualquier rango de inmunodepresin.
Se debe realizar tratamiento de soporte con sueroterapia, aporte hidroelectroltico
y medidas generales (analgesia y antiemticos), evitando los antidiarreicos.
Si el cuadro es severo, con fiebre o afectacin del estado general, se debe iniciar
tratamiento emprico, con una quinolona (levofloxacino o ciprofloxacino) aadien-
do metronidazol si hay sospecha de C. difficile (ingresos hospitalarios previos, uso
de antibiticos). A diferencia de los cuadros autolimitados del inmunocompetente,
en el paciente VIH la infeccin por Salmonella debe tratarse siempre por el riesgo
de bacteriemia sobre todo si los CD4 estn por debajo de 200/L. Son de elec-
cin las quinolonas, en duracin variable segn la gravedad del cuadro.
Diarrea en pacientes muy inmunodeprimidos (< 100 CD4): resulta til reconocer el
patrn clnico de la diarrea. La afectacin predominante de intestino delgado cursa
con deposiciones poco frecuentes y muy abundantes, con dolor clico y flatulencia;
los agentes ms frecuentes son los protozoos Cryptosporidium y Microsporidium (si
se sospechan hay que solicitar tincin especial en las heces). La afectacin del colon
provoca diarrea con deposiciones muy frecuentes pero poco abundantes; el agen-
te ms frecuente es CMV que suele cursar con rectorragia y puede complicarse con
megacolon txico y perforacin. No obstante, a veces los cuadros se solapan y
algunos grmenes producen panenteritis. En uno de cada tres pacientes no llega a
identificarse el agente etiolgico, atribuyndose al propio VIH.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON FIEBRE SIN FOCALIDAD
Aqu se incluye tambin la Fiebre de Origen Desconocido (temperatura superior a
38,3C durante 4 semanas en los no hospitalizados y 3 das en los hospitalizados,
sin un origen definido tras 3 das de estudio completo).
1.- Infeccin diseminada por micobacterias: relacionadas con ms del 75% de los
casos de FOD. La infeccin por micobacterias tuberculosas y no tuberculosas
(Mycobacterium avium complex o MAC) puede producir, en los pacientes profunda-
mente inmunodeprimidos, cuadros febriles subagudos, asociados a prdida de peso,
malestar general, sudores nocturnos y aparicin de adenopatas. No es infrecuente la
clnica digestiva abigarrada o la piuria crnica estril. Las adenopatas hiliares,
mediastnicas o retroperitoneales deben hacernos sospechar esta posibilidad diagns-
tica. En el 74-100% de los casos de tuberculosis extrapulmonar tambin existe afecta-
cin pulmonar, por lo que el estudio mediante tincin y cultivo de muestras respirato-
rias es obligado an en ausencia de clnica. Es frecuente en la infeccin por MAC que
las tinciones directas de las muestras sean negativas, apareciendo el microorganismo
en cultivo, por lo que el Ziehl negativo no excluye el diagnstico. Especialmente impor-
tantes son los hemocultivos (en el caso de MAC, indica infeccin diseminada), y la PCR
de Mycobacterium tuberculosis en sangre y muestras biolgicas.
2.- Leishmaniasis visceral o kala-azar: endmica en nuestra zona (centro peninsu-
lar, cuencas geogrficas de los ros Tajo y Jcar), se transmite por vectores (mosqui-
750
to), siendo el reservorio perros y roedores. La clnica ms frecuente consiste en fiebre
en picos, con alteraciones hematolgicas (la ms tpica, pancitopenia). La clnica de
hepatoesplenomegalia, fiebre y pancitopenia en un paciente VIH+ de nuestra rea
geogrfica y que no haya viajado (no expuesto a malaria) es fuertemente sugestivo
de leishmaniasis visceral. Hasta un 45% de los casos cursan con serologa (Ig G)
negativa. Su diagnstico se hace en base a la sospecha clnica, el antgeno de
Leishmania en orina y con frecuencia estudio de la mdula sea o ganglios.
3.- Infeccin por P. jirovecii sin neumona: en un 5-13% de los pacientes con inmu-
nosupresin severa y que no toman profilaxis, se puede presentar la infeccin por P.
jirovecii como fiebre de das-semanas de evolucin, antes de desarrollar clnica res-
piratoria. Se debe realizar por tanto bsqueda de este microorganismo en las mues-
tras biolgicas (tincin de esputo, BAS, PCR en sangre y esputo).
4.- Otras enfermedades endmicas de nuestra zona, como pueden ser Brucella,
Toxoplasma, Leptospira, Bartonella, zoonosis endmicas de reas rurales.
5.- Endocarditis infecciosa: debe sospecharse en pacientes CDVP (ver captulo
correspondiente).
6.- Infeccin diseminada por CMV: puede producir afectacin de un solo rgano
(retinitis, afectacin SNC, enterocolitis, hepatitis, neumona, etc), o bien un cuadro
sistmico con fiebre y sntomas constitucionales que puede evolucionar hacia las for-
mas localizadas. Se diagnostica por sospecha clnica, realizando una carga viral
(DNA) de Citomegalovirus, que se puede solicitar en muestras de sangre y LCR.
7.- Linfomas: los pacientes VIH presentan una frecuencia aumentada de procesos lin-
foproliferativos respecto a la poblacin general que se atribuye a la disrregulacin
del sistema inmune. Producen cuadros febriles con afectacin del estado general y
sintomatologa inespecfica, generalmente se diagnostican tras descartar otras enfer-
medades oportunistas. Entre los Linfomas no Hodgkin (LNH), el linfoma de Burkitt es
ms habitual en pacientes en estadios precoces de la infeccin (> 200 CD4), de loca-
lizacin ganglionar. Los linfomas inmunoblsticos se relacionan con inmunodepresin
avanzada (< 100 CD4) y son de localizacin extraganglionar (digestivo, SNC). La
enfermedad de Hodgkin tiene una frecuencia de 5 a 20 veces superior en los VIH
sobre la poblacin general, aunque es menos frecuente que los LNH.
8.- FOD en el inmigrante con infeccin VIH: se debe evaluar la posibilidad de infec-
ciones endmicas con alta prevalencia en su regin de origen (por ejemplo criptoco-
cosis en este asitico, enfermedad de Chagas en Centroamrica, malaria en frica
Subsahariana, etc.).
En el Complejo Hospitalario de Toledo la consulta monogrfica de VIH, a cargo del
Servicio de Medicina Interna, horario L-V de 8 a 15 h, dispone de los datos de
seguimiento de los pacientes y puede contribuir a resolver dudas en el manejo de
estos pacientes en URGENCIAS. Interfono 49557.
BIBLIOGRAFA
- Mandell, Douglas and Bennetts. Principles and practice of Infectious Diseases. 6 ed. 2005.
Acquired Immunodeficiency Syndrome pp 1465 y siguientes.
- Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D, Mir JM, Mallolas J. Gua Prctica del SIDA. Clnica,
diagnstico y tratamiento, 9 edicin. Ed. Elsevier Masson, 2007.
751
CAPTULO 82
Captulo 83
CONSUMIDOR DE DROGAS POR VA PARENTERAL
CON FIEBRE EN URGENCIAS
Vernica Cano Llorente - Adolfo Blanco Jaraba - Ricardo Crespo Moreno
El nmero de UDVP (usuarios de drogas por va parenteral) y por tanto sus compli-
caciones mdicas contina siendo motivo de preocupacin mundial, ms acusado en
Europa, Amrica del norte y Australia con cifras entre 2 a 5 casos por 100.000 habi-
tantes en edades comprendidas entre 15 y 64 aos.
La mayora de los casos de fiebre en pacientes UDVP son secundarios a pirgenos
endgenos. Estos pirgenos son molculas polipeptdicas producidas por el husped
en respuesta a multitud de situaciones: inflamacin, infeccin, traumatismo o estimu-
lacin antignica, entre otros. Los pirgenos endgenos mejor conocidos son los
interferones, la interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral. Los pirgenos exgenos
son productos microbianos (toxinas o el propio microorganismo), as como produc-
tos que se utilizan para adulterar las drogas, pudiendo ser responsables de episodios
febriles de corta duracin, relacionados con el acto del consumo.
El origen de los microorganismos implicados en las infecciones puede ser:
Local: flora de la piel (S. aureus), de la cavidad oral (por microaspiraciones, mala
higiene dental, uso de saliva como lubrificante del material de puncin).
Disolventes y sustancias usadas para elaborar la mezcla: Candida albicans conta-
mina el limn, Pseudomonas aeruginosa las mezclas de tripelenamina (antihista-
mnico) y pentazocina (mrfico) (conocidas como T's & blues) y junto a E. faecalis
contamina el agua no higienizada; Eikenella corrodens se relaciona con el metil-
fenidato (Ritalin) y con el uso de saliva.
A raz del conocimiento de la infeccin por VIH se ha producido un cambio en las for-
mas de su administracin, disminuyendo el consumo de herona intravenosa, con un
aumento del consumo de cocana y herona inhaladas o fumadas, junto con las llama-
das "drogas de diseo". El uso de drogas por va parenteral desempea un papel pri-
mordial en la transmisin del VIH, hepatitis virales y otras enfermedades asociadas a cir-
cunstancias que con frecuencia coinciden con la drogadiccin: situacin social precaria
(marginacin e indigencia, falta de higiene, hacinamiento), malnutricin, otras adiccio-
nes (alcohol, tabaco) y promiscuidad sexual. Esto hace que presenten un riesgo aumen-
tado de infecciones bacterianas, como las de piel y partes blandas, musculoesquelticas,
endocarditis infecciosa (EI), neumonas y tuberculosis, adems de por los virus ya men-
cionados. Dado que an hoy en da sigue existiendo un colectivo de UDVP es importan-
te tener un esquema prctico de abordaje a estos enfermos que nos permita en poco
tiempo valorar la situacin, orientar el diagnstico y decidir si es preciso o no su ingre-
so hospitalario. La causa ms habitual de acudir a Urgencias es la fiebre, a cuyo diag-
nstico diferencial dedicamos el captulo. No debe olvidarse que, adems de los cuadros
clnicos asociados al consumo de drogas, estos pacientes pueden padecer los procesos
de la poblacin general por lo que el espectro de diagnsticos ser muy amplio.
753
CAPTULO 83
ABORDAJE DIAGNSTICO
1. Anamnesis: es importante recoger:
Historia de hbitos txicos: si existe consumo activo, tipo de drogas (la herona
parenteral se asocia con candidemia; la cocana iv con EI), frecuencia y va de
administracin, lugares de venopuncin, material de inyeccin y disolventes utili-
zados. Tiempo de abandono del consumo.
Preguntar si comparte tiles de inyeccin, si consume herona turca (o marrn, cris-
talizada para ser utilizada por inhalacin) o blanca, y si ha utilizado algn com-
puesto para disolverla o adulterarla (limn, ctricos, metadona, mrficos, antide-
presivos, benzodiacepinas o cualquier otro).
Antecedentes de enfermedades agudas o crnicas relacionadas con el consumo:
episodios de sobredosis, endocarditis infecciosas, hepatitis virales, neumonas,
tuberculosis, infeccin por VIH, y si se ha realizado las pruebas para diagnstico
de estas enfermedades y sus resultados, as como tratamientos seguidos.
Domicilio actual, nmero de convivientes, contacto con TBC, viajes, animales.
Hbitos sexuales y antecedentes de enfermedades de transmisin sexual.
2. Exploracin fsica: debe ser exhaustiva.
Valoracin de estado general, descartar signos de bacteriemia o shock, como la
presencia de hipotensin, sudoracin, escalofros o fiebre.
Exploracin sistemtica:
Cutnea: lugares de venopuncin, habituales y no habituales (venas del cuello,
tringulo femoral). Se conocen como "huecos de disparo". lceras, heridas,
abscesos locales, signos de flebitis en vas perifricas, celulitis, cuero cabelludo
y barba (foliculitis); se pueden originar fascitis necrotizante, miositis y trombo-
flebitis sptica.
Trax: soplos que puedan sugerir endocarditis infecciosa (ms frecuente en vl-
vula tricspide). Auscultacin pulmonar en busca de foco respiratorio (neumo-
nas, abscesos, empiemas).
Abdomen: para valorar visceromegalias.
Neurolgica, aunque puede estar interferida por los efectos de los txicos con-
sumidos, o su abstinencia, se debe evaluar la posibilidad de afectacin, como
abscesos cerebrales o embolias spticas. Fondo de ojo para descartar coriorre-
tinitis, endoftalmitis o epiescleritis.
Adenopatas en todas las regiones, incluyendo retroauricular y retrocervical,
epitrocleares, supraclaviculares, axilares e inguinales.
Lesiones que pueden hacernos sospechar infeccin por VIH (muguet, dermatitis
seborreica extensa, adenopatas generalizadas).
Hemograma y bioqumica elemental: se debe realizar siempre. La solicitud de
otras pruebas (funcin heptica, CPK), debe estar justificada por sospecha de sn-
dromes concretos (rabdomiolisis, hepatopata, etc.). Un anlisis de orina puede ser
til en algunos casos. Coagulacin si hay hepatopata conocida o sospechada.
Radiografa de trax: se debera realizar siempre para descartar un foco respiratorio
oculto, lesiones sugestivas de TBC latente o activa, embolismos pulmonares spticos u
otras lesiones. Otras pruebas radiolgicas se valorarn en funcin de la clnica.
Hemocultivos: si el paciente presenta fiebre, al menos dos tandas separadas por 10-
15 minutos, con tcnica estril, de lugares distintos y nunca de la va perifrica.
Tincin de GRAM y cultivo de todo material sptico localizado.
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SNDROMES CLNICOS
1.- INFECCIONES DE PARTES BLANDAS (CELULITIS, ABSCESOS, MIOSITIS):
Representan el 4,5% de las infecciones en el UDVP, con una mortalidad del 1%. La
celulitis y los abscesos superficiales o profundos son los procesos ms comunes. Las
zonas de venopuncin son puerta de entrada de los microorganismos que coloni-
zan habitualmente la piel: estafilococos (30% -S. aureus 28%-), estreptococos (10%)
y polimicrobianas (8%). Otros agentes frecuentemente implicados son los bacilos
gramnegativos (BGN) como Pseudomonas aeruginosa biotipo 011 (relacionado con
el consumo de tripenelamina y pentazocina como disolvente). Candida albicans
contamina la droga en su proceso de elaboracin, manipulacin y consumo (se
encuentra en el zumo de limn que se usa para disolver la herona turca o marrn).
Por lo general, una exploracin cuidadosa revelar en las infecciones superficiales
signos clnicos de sospecha (induracin, fluctuacin, cordn venoso palpable).
Deben palparse los pulsos perifricos (su ausencia hara sospechar embolismo arte-
rial sptico en el seno de una endocarditis izquierda) y buscar masas pulstiles
(sugestivas de aneurismas). Los abscesos son ms frecuentes en pacientes que utili-
zan mezclas de cocana y herona (speedball), o que se inyectan por va subcut-
nea (skin popping). En ocasiones pueden pasar desapercibidos por la presencia de
celulitis en la regin. Especial importancia tienen los abscesos del cuello (3%) y del
tringulo femoral, ante el riesgo de extensin al mediastino y al espacio retroperi-
toneal respectivamente. La presencia de foliculitis extensa en cuero cabelludo y en
la zona de la barba debe hacernos sospechar la presencia de candidemia. Debe
tomarse material para tincin y cultivo de las zonas accesibles. Dentro de las infec-
ciones de partes blandas, la fascitis necrotizante y la miositis son las ms graves. Su
clnica consiste en importante toxemia, afectacin del estado general, crepitacin de
la zona, necrosis y dolor desproporcionado al aspecto de la lesin. Requieren diag-
nstico mediante tcnicas de imagen (ecografa o TAC), durante las cuales se pue-
den tomar muestras de material de los tejidos afectados mediante puncin aspira-
cin con aguja fina (PAAF). No debe olvidarse la posibilidad de ttanos y botulis-
mo de las heridas en estos pacientes.
2.- ARTRITIS SPTICA Y OSTEOMIELITIS:
Suelen ser secundarias a bacteriemias transitorias y, con menor frecuencia, metsta-
sis spticas de una endocarditis. En ocasiones el origen de la infeccin es la inocula-
cin directa del microorganismo o una infeccin contigua de partes blandas (por
ejemplo, abscesos epidurales). Puede manifestarse como dolores articulares o en
espalda, en ocasiones sin fiebre o slo con febrcula. En el caso de la artritis de gran-
des articulaciones, la rodilla (12%) y la cadera (23%) son las afectadas con mayor
frecuencia. No hay que olvidar la infeccin de las articulaciones del esqueleto axial,
la esternoclavicular y condrocostal (estas ltimas bastante frecuentes en el seno de
una candidemia diseminada, 8%), as como la afectacin de la columna cervical (a
veces por contigidad desde tejidos blandos del cuello, 8%). Otro cuadro caracters-
tico aunque infrecuente es la artritis de la snfisis pbica (la inyeccin en la ingle o
venas del pene puede conducir a obstruccin de venas plvicas, favoreciendo el esta-
sis venoso y consecuentemente la infeccin). La rapidez de sospecha diagnstica de
osteomielitis es importante pues permite iniciar precozmente el tratamiento, evitando
cronicidad y necesidad de ciruga y mejorando su pronstico. Los microorganismos
ms frecuentes son de nuevo los cocos grampositivos (S. aureus 54%), Pseudomonas
(5%), gonococo (3%) y polimicrobianas junto con la tuberculosas (23%).
755
CAPTULO 83
3.- ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI):
Una de las complicaciones infecciosas ms graves. La frecuencia de EI en UDVP no
es muy elevada (1,5-2.0 por 1.000 UDVP/ao), pero es importante sospecharla. El
consumo de cocana iv es un factor predisponerte para la EI, por vasoespasmo y
dao tisular que produce. Cuando un paciente UDVP acuda a Urgencias con fiebre
y no haya una clara focalidad infecciosa que la explique, la EI debe estar siempre
en la lista de los posibles diagnsticos. Ello nos debe llevar a actuar con celeridad,
obteniendo 3 hemocultivos, adems de hemograma, bioqumica bsica y Rx de trax
e iniciar tratamiento antibitico por va intravenosa. Debe realizarse un ecocardio-
grama transtorcico lo antes posible.
La endocarditis derecha representa el 5-10% de las infecciones en este colectivo
con una mortalidad del 9% siendo la infeccin bacteriana ms grave. El agente
etiolgico ms frecuentemente responsable es S. aureus (50-60%). Las manifesta-
ciones clnicas pueden ser fiebre, tos seca, disnea, dolor torcico pleurtico y afec-
tacin del estado general, sobre todo, en fases iniciales en la que los soplos an
no son audibles; posteriormente pueden observarse signos de insuficiencia card-
aca derecha como consecuencia de dao valvular. Como complicacin tambin
pueden aparecer embolismos spticos pulmonares.
La endocarditis izquierda (mitral y artica) debe sospecharse tambin y tratar de
identificar soplos y fenmenos emblicos perifricos (ndulos en pulpejos de los
dedos, hemorragias retinianas, afectacin multiorgnica). La mortalidad de la EI
izquierda es muy elevada, sobre todo cuando el agente causal es P. aeruginosa u
hongos, apareciendo signos de fallo cardaco por destruccin valvular (como ocu-
rre en pacientes no UDVP) que puede requerir ciruga urgente.
4.- FIEBRE Y CLNICA RESPIRATORIA:
Infecciones respiratorias bajas: las neumonas bacterianas son 10 veces ms fre-
cuentes en UDVP que en la poblacin general. Los agentes causales son los mis-
mos (S. pneumoniae, H. influenzae, microorganismos atpicos). Tienen ms riesgo
de neumonas por aspiracin por los frecuentes episodios de disminucin del nivel
de conciencia como consecuencia de la toxicomana. Tambin existen las neumo-
nitis qumicas por efecto directo de las drogas inhaladas y del tabaco.
Embolismos pulmonares spticos: se producen en casos de bacteriemia con o sin
endocarditis derecha y/o tromboflebitis sptica. Pueden apreciarse varios infiltra-
dos (en ocasiones redondeados y a veces peor definidos) de localizacin perifri-
ca que cuando se acompaan de cavitacin son prcticamente diagnsticos.
Tuberculosis pulmonar: las condiciones sociosanitarias en las que se desenvuelven
estos pacientes los hacen especialmente susceptibles a esta infeccin. Un infiltrado
apical con signos de cavitacin supone una fuerte sospecha, por lo que debemos
actuar de inmediato para evitar el contagio a otros pacientes o al personal sani-
tario. Se recomienda realizar siempre bsqueda de M. tuberculosis en muestras
respiratorias de estos pacientes aunque el cuadro no sea del todo tpico.
5.- FIEBRE Y CLNICA NEUROLGICA:
Las causas ms frecuentes de alteracin del nivel de conciencia en UDVP son de etio-
loga no infecciosa debidas a intoxicaciones agudas por drogas o secundarias a
traumatismos. No obstante, hay una serie de causas infecciosas, por lo general pro-
ducidas por S. aureus, que tambin debemos considerar, como pueden ser sepsis
grave, meningoencefalitis aguda, microabscesos cerebrales o epidurales (complica-
ciones de EI izquierdas), abscesos fngicos o toxoplasmosis (si existe infeccin por
756
757
CAPTULO 83
VIH). La actitud a seguir es la misma que para los pacientes no UDVP, valorando la
realizacin de TAC y/o puncin lumbar segn los casos. Debe sospecharse un abs-
ceso epidural en presencia de fiebre y dolor de espalda o signos incipientes de dfi-
cit en miembros ya que un retraso en el diagnstico puede conducir a un dao neu-
rolgico irreversible.
6.- CANDIDIASIS DISEMINADA:
Es una entidad que consideramos aparte, ya que a pesar de su escasa frecuencia, es
lo suficientemente caracterstica como para ser reconocida con facilidad en el con-
texto apropiado. La funguemia se produce como consecuencia de la contaminacin
con Candida albicans de la droga (por ejemplo, a travs del limn que se usa para
disolver la herona turca o marrn). A las 48-72 horas de la inyeccin el paciente
presenta fiebre y a continuacin (en el plazo de das o semanas) y con frecuencia
variable, puede aparecer foliculitis del cuero cabelludo y la zona de la barba, artri-
tis sptica (osteocondritis costal) y/o afectacin visual por coriorretinitis. Debe sospe-
charse ante la presencia de ndulos dolorosos en cuero cabelludo, prdida de visin
(suele acompaarse de exudados blanquecinos en el examen de fondo de ojo) o
dolor en zonas condrocostales. Se solicitarn hemocultivos especficos para hongos
(debe indicarse en la peticin) e iniciar tratamiento especifico. Hay que sealar que
en consumidores de herona marrn diluida con limn, la foliculitis estafiloccica es
menos frecuente ya que el limn tiene propiedades antibacterianas. Destacamos que
esta infeccin es clnicamente muy diferente a la que presentan los pacientes con
enfermedades hematolgicas en tratamiento con quimioterapia.
7.- INFECCIONES UROLGICAS Y ETS:
E. coli es el microorganismo que se asla con ms frecuencia (48%), seguido de S.
aureus, Proteus y Klebsiella. Entre las ETS clsicas las ms frecuentes son la sfilis
(56%), tricomoniasis (16%) y gonorrea (12%). Las mujeres UDVP son especialmente
susceptibles a este tipo de patologas por una especial vulnerabilidad en sus hbitos.
8.- INFECCIONES VIRALES Y MISCELNEA:
Ante la aparicin de fiebre, sintomatologa digestiva con nuseas, vmitos, diarrea, icte-
ricia y dolor abdominal debemos sospechar la posibilidad de una primoinfeccin por
hepatitis viral (fundamentalmente, VHA o VHB) o la descompensacin de una hepatitis
crnica subyacente (VHC o VHB). Se deben realizar serologas para otros virus (funda-
mentalmente VIH). Debe tenerse en cuenta que por su situacin social precaria estos
pacientes son ms proclives a las zoonosis de cada regin (brucelosis, leishmaniasis).
9.- FIEBRE SIN FOCALIDAD:
Fiebre bien tolerada de menos de 24 horas de duracin: lo ms probable es que
se trate de una fiebre por pirgenos, relacionado con cuerpos extraos (como la
fibra de algodn), adulterantes de la droga o el material contaminado por bacte-
rias y endotoxinas que se inyectan, por lo que puede mantenerse una conducta
expectante, ya que la fiebre se autolimitar en unas horas.
Fiebre de ms de 24 horas de evolucin: es probable que se deba a una bacte-
riemia, con o sin colonizacin endocrdica. Es un criterio de ingreso para vigilan-
cia e inicio de tratamiento antibitico emprico si est indicado.
10.- FIEBRE DE CAUSA NO INFECCIOSA:
Estimulantes como cocana y anfetaminas pueden producir hipertermia por efecto
directo sobre el SNC a nivel del hipotlamo. Adems, las sustancias que se utilizan
para preparar la droga, el material de inyeccin o los adulterantes con que se mezclan
contienen pirgenos que producen reacciones febriles sin causa infecciosa subyacente.
MEDIDAS TERAPUTICAS
Son las mismas que en los no UDVP, con administracin de lquidos iv si precisan y
tratamiento antibitico tras la obtencin de cultivos.
Realizar prevencin del sndrome de abstinencia.
Vacunacin antitetnica si est indicada.
2.- Actitud y antibioterapia emprica:
Fiebre de menos de 12 horas de evolucin, paciente hemodinmicamente estable,
sin foco: conducta expectante durante 24 horas. Evitar antipirticos que puedan
alterar la fiebre.
Fiebre de ms de 12 horas, o inestabilidad hemodinmica: cloxacilina 2 g/4 h iv
+ gentamicina 3-5 mg/kg/24 h im o iv (una sola dosis diaria).
Si hay riesgo de infeccin por P. aeruginosa (mltiples ingresos, bronquiectasias o
lesiones pulmonares conocidas), sustituir la cloxacilina por piperacilina-tazobac-
tam, cefepime, meropenem o imipenem.
En caso de posibilidad de S. aureus meticilin resistente (SAMR) por ingresos pre-
vios o tasa elevada del mismo en la comunidad se debe administrar vancomicina
1 g/12 h + gentamicina 3-5 mg/kg/d.
Si hay alergia a la penicilina se puede utilizar glucopptidos (vancomicina o tei-
coplanina), cotrimoxazol, quinolonas, o incluso linezolid en caso de neumona o
infeccin cutnea grave por SAMR.
A continuacin se resume la antibioterapia recomendada segn los sndromes
infecciosos:
758
Tabla 83.1. Antibioterapia recomendada segn sndrome infeccioso
Cuadro clnico Tratamiento Alternativas Comentarios
recomendado
Fiebre de menos de
24 horas sin criterios
de sepsis
Fiebre de ms de 24
horas o con signos
de sepsis
Celulitis sin ingreso
Celulitis con ingreso
Actitud expectante
Cloxacilina
+
Gentamicina
Amoxic/clavulnico
875/125 mg /8 h vo
Amoxic/clavulnico
2 g/8 h iv o
Ceftriaxona iv
+
Clindamicina iv
Monoterapia con
Carbapenem
Cefazolina o
Vancomicina
+ Aztreonam o
Ciprofloxacino
Clindamicina
300 mg/6 h vo
A la Ceftriaxona:
Ciprofloxacino o
Aztreonam
Se requiere
prevencin y
tratamiento del
sndrome de
abstinencia
Si hay supuracin se
debe drenar quirr-
gicamente
Desbridamiento de
partes necrticas
Vacunacin
antitetnica
BIBLIOGRAFA
- Daz Polln B, Gonzlez del Castillo J. Valoracin del paciente consumidor de drogas va
parenteral (CDVP) con fiebre. En: Julin Jimnez A. Manejo de Infecciones en Urgencias.
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759
CAPTULO 83
Tabla 83.1. Antibioterapia recomendada segn sndrome infeccioso (continuacin)
Cuadro clnico Tratamiento Alternativas Comentarios
recomendado
Osteomielitis (OM)
Neumona tpica sin
criterio de gravedad
Neumona por
aspiracin
Neumona con Cefalosporina antipseudomonas o
criterios de gravedad Carbapenem o Piperacilina-Tazobactam
+
Levofloxacino o Aminoglucsido
(Amikacina o Tobramicina)
Endocarditis derecha Cloxacilina + Gentamicina
Endocarditis izquierda/ Cloxacilina + Gentamicina o
mixta Vancomicina + Gentamicina
En Espaa el 95% de S. aureus de la comunidad son sensibles a meticilina
Dosis habituales: Cloxacilina 2 g/4h iv. Cefazolina 1-2 g/8h iv. Ceftriaxona 1-2 g/24h iv, Ceftazidima 2
g/8h iv. Cefepime 2 g/12h iv. Vancomicina 1 g/12h iv. Teicoplanina 400 mg/12h iv. Amikacina 15
mg/kg/24h iv. Gentamicina 3-5 mg/kg/d. Ciprofloxacino 400 mg/12h iv, 750 mg/12h vo. Imipenem
1g/8h iv. Clindamicina 600 mg/8h iv. Aztreonam 1g/8h iv
*Se recomienda 500 mg/12 h las primeras 24-72 h.
Cloxacilina o
Cefepime +
Gentamicina
Ceftazidima +
Ciprofloxacino
Levofloxacino
500 mg/12-24 h*
o
Moxifloxacino
400 mg/da
Amoxic/clavulnico
2 g/8 h iv
o
Ertapenem 1 g/24 h
Vancomicina o
Teicoplanina iv o
Clindamicina
+
Amikacina
Amoxic/clavulnico
2 g/12 h vo
+
Macrlido
Clindamicina
600-900 mg/8 h iv
+
Ceftriaxona 2 g/24h
Si hay absceso se
debe drenar. Ante la
sospecha de
osteomielitis se debe
ingresar al paciente
Si existe sospecha de
tuberculosis se deben
evitar las quinolonas
Se puede usar
Ertapenem si alergia
a penicilina
Vancomicina 15
mg/kg/12 h iv o
Linezolid 600 mg/12 h
si riesgo de SAMR
Ajustar tratamiento
segn patgeno
aislado en los
hemocultivos
Captulo 84
INFECCIONES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO
Marta Salas Cabaas - M. Paz Garca Butenegro
INTRODUCCIN
El empleo de la terapia inmunosupresora como medio de control y tratamiento del
rechazo en los pacientes trasplantados tiene como consecuencia el desarrollo de
numerosas infecciones de difcil diagnstico dado que en estos pacientes el trata-
miento modifica la respuesta inflamatoria y la clnica puede ser inexpresiva o atpi-
ca ante procesos que pueden llegar a ser potencialmente graves. En estos pacientes
tampoco hay que olvidar que la fiebre puede ser de origen no infeccioso ya que
infeccin y rechazo son entidades ntimamente unidas y que se potencian mutuamen-
te. En este captulo aunque existen diferencias vamos a tratar tanto el trasplante de
rgano slido como el trasplante de mdula sea.
INFECCIONES EN EL TRASPLANTE DE RGANO SLIDO
Es fundamental conocer el tiempo desde el trasplante, dado que existe un claro
patrn cronolgico. Clsicamente se han considerado 3 periodos:
1) Precoz (primer mes): los efectos de la inmunosupresin todava no son evidentes
y existe un predominio de infecciones por bacterias y hongos de origen nosocomial
y por tanto habr que tener en cuenta complicaciones quirrgicas y de la hospitali-
zacin que varan en funcin del rgano trasplantado.
2) Intermedio (2-6 meses): predomina la infeccin oportunista (generalmente micro-
organismos intracelulares). Destaca aqu sobre todo la infeccin por citomegalovirus
(CMV) de la que hablaremos ms adelante.
3) Tardo (ms de 6 meses): la progresiva disminucin de la inmunosupresin deri-
va en una disminucin del riesgo de algunas infecciones, aunque tambin pueden
reactivarse ciertos virus latentes (virus BK, CMV). La infeccin crnica por VHC, VHB,
CMV y VEB conlleva dao de rgano diana y desarrollo de neoplasias.
Recientemente se ha descrito una proporcin de pacientes que presenta infecciones
oportunistas de manera tarda en relacin con diversos factores como incremento en
la edad del receptor, sobreinmunodepresin y uso de profilaxis prolongadas que
pueden provocar resistencias.
En la tabla 84.1 se muestran los microorganismos ms frecuentemente implicados
segn el periodo transcurrido.
Clnica y diagnstico
Puede presentarse como un sndrome febril sin foco o con sntomas que sugieren una
infeccin localizada. El diagnstico es ms difcil porque las manifestaciones clnicas
pueden estar atenuadas ya que los corticoides enmascaran la fiebre, los inmunosu-
presores (azatioprina, micofenolato) la leucocitosis y la neutropenia los infiltrados
pulmonares. La denervacin del rgano trasplantado reduce la tos en el trasplante
pulmonar y el dolor local del injerto en el trasplante renal y heptico. As, una infec-
761
CAPTULO 84
cin urinaria se manifiesta con bacteriuria asintomtica y la pielonefritis slo en oca-
siones se acompaa de dolor a nivel del injerto. La colangitis en el trasplante hep-
tico se manifiesta por fiebre e ictericia pero sin dolor en hipocondrio derecho por lo
que puede pasar inadvertida.
Es importante resaltar que los signos menngeos pueden estar ausentes en caso de
meningitis por lo que ante cualquier sntoma neurolgico no explicado (cefalea per-
sistente, disminucin del nivel de conciencia) se debe sospechar y realizar puncin
lumbar.
La infeccin por CMV es la ms frecuente en el paciente trasplantado. El 60-90% de
los receptores de trasplante de rgano slido se infectan por CMV pero tan slo en
ausencia de profilaxis el 25-50% presentarn enfermedad. Caractersticamente se
manifiesta con fiebre, sntomas constitucionales como artralgias, mialgias y leucope-
nia con trombopenia; tambin es frecuente una linfocitosis atpica y aumento de
transaminasas. Si afecta rganos diana puede dar lugar a enterocolitis, neumonitis,
meningitis, etc. aunque frecuentemente afecta al rgano trasplantado. La infeccin
suele producirse entre el primero y el cuarto mes, aunque en la actualidad se descri-
ben cada vez con ms frecuencia episodios de enfermedad por CMV ms all de este
periodo (enfermedad tarda por CMV).
762
Tabla 84.1. Microorganismos implicados segn el periodo de tiempo transcurrido
en pacientes trasplantados
PERIODO Bacterias Virus Hongos Parsitos
Precoz S. epidermidis Candida no
(1
er
mes) S. aureus albicans
Enterobacterias
Pseudomonas
Acinetobacter
BGN Enterococcus
Legionella
Intermedio Listeria CMV Aspergillus Toxoplasma
(1-6 meses) Nocardia Herpesvirus (VVZ, Candida Leishmania
Legionella VHS, VEB) P. jirovecii Strongyloides
Micobacterias Adenovirus Crytococcus stercoralis
Salmonella Virus influenza,
Enterobacterias parainfluenza y VRS
S. aureus VHB
P. aeruginosa VHC, VIH
Poliomavirus, BK
Tardo S. pneumoniae Infecciones virales Candida
(> 6 meses) H. influenzae latentes: Aspergillus
E. coli CMV Cryptococcus
K. pneumoniae Epstein Barr P. jirovecii
M. tuberculosis Papilomavirus
Virus JC
Poliomavirus BK
Hepatitis (VHB, VHC)
La mediastinitis es una complicacin principalmente bacteriana que se manifiesta en
las primeras semanas postrasplante fundamentalmente cardiaco y pulmonar como un
cuadro de infeccin con drenaje de lquido purulento a travs de la herida y dehis-
cencia esternal. Es til realizar TAC de trax para su diagnstico.
Las infecciones pulmonares son una de las complicaciones ms graves por su alta
mortalidad, y como ya hemos comentado no es infrecuente que presenten infiltrados
de escasa cuanta o incluso estn ausentes. Siempre valoraremos las posibles etiolo-
gas en estos pacientes: bacterias nosocomiales, micobacterias, Legionella, Nocar-
dia, CMV, Pneumocystis jirovecii y Aspergillus en nuestro diagnstico diferencial
entre otros y segn la clnica, exposicin y periodo de tiempo.
La principal causa de meningitis aguda es Listeria monocytogenes, mientras que
Cryptococcus neoformans es la principal causa de meningitis subaguda crnica. En estos
casos tambin la sintomatologa puede no ser muy florida y faltan a menudo los signos
caractersticos de meningitis. En caso de lesiones cerebrales focales debemos pensar en
Listeria, Toxoplasma gondii, Nocardia, procesos linfoproliferativos y aspergiloma.
Ante todo proceso diarreico hay que descartar infeccin por CMV, Clostridium diffi-
cile, Salmonella y Campylobacter sin descartar otros procesos como diverticulitis,
enfermedad inflamatoria intestinal y procesos linfoproliferativos.
La infeccin por el virus de Epstein Barr (VEB) puede producir un cuadro de mono-
nucleosis infecciosa similar al paciente inmunocompetente, pero tambin tiene un
papel en los sndromes proliferativos postrasplante.
La infeccin por adenovirus produce un cuadro de fiebre con faringitis, coriza y con-
juntivitis y es ms frecuente a partir de 6 mes postrasplante. En la tabla 84.2 se
muestra la clnica ms frecuente segn el periodo y el rgano trasplantado.
INFECCIONES EN EL TRASPLANTE DE MDULA SEA
Este tipo de trasplantes tiene una serie de caractersticas diferenciales con respecto a
los de rganos slidos ya que resulta en una inmunodeficiencia completa aunque
transitoria del paciente. En relacin con la progresin del sistema inmune se distin-
guen tres periodos:
1.- Primeras 3-4 semanas postrasplante: en este periodo los factores de riesgo para
la aparicin de infecciones son la neutropenia prolongada.
2.- Desde el da 30 al 100 postrasplante: en este periodo la neutropenia desaparece y
comienza la reconstitucin inmune, predominando el dficit de inmunidad celular siendo
las infecciones ms frecuentes en los receptores de trasplante alognico donde tambin
aparece la enfermedad de injerto contra husped (EICH). Destacan por su frecuencia la
infeccin por citomegalovirus (CMV), cistitis hemorrgica por adenovirus o virus BK, neu-
mona por Pneumocystis jirovecii y finalmente candidiasis diseminada y aspergilosis
3.- A partir de 100 das postrasplante: esta fase es slo propia de los receptores de tras-
plantes alognicos, debido a que padecen EICH crnica y reciben frmacos inmunosu-
presores para ello. Estas infecciones tardas suelen ser secundarias a bacterias encapsu-
ladas. En la tabla 84.3 se resumen los tres periodos con los diferentes microorganismos.
MANEJO DEL PACIENTE EN URGENCIAS
Evaluacin inicial en Urgencias
El riesgo de infeccin en estos pacientes es elevado. Nuestro objetivo en un paciente
trasplantado con sospecha de infeccin es el diagnstico precoz e inicio de trata-
miento emprico.
763
CAPTULO 84
A su llegada a Urgencias se realizar una historia clnica detallada (tipo de trasplan-
te, tiempo transcurrido desde el mismo, tratamientos de base e inmunosupresores,
infecciones virales crnicas, vacunaciones, viajes recientes, hospitalizaciones previas,
portadores de catteres o prtesis y si realiza alguna profilaxis antiinfecciosa como
ganciclovir, aciclovir, fluconazol o cotrimoxazol).
Se realizar una exploracin fsica meticulosa valorando en primer lugar el estado
hemodinmico del paciente, descartando la presencia de datos de inestabilidad.
Solicitaremos una analtica bsica (hemograma, coagulacin, bioqumica y sedimen-
to de orina). Deben obtenerse 2 hemocultivos, urocultivo y si procede toma de exu-
764
Tabla 84.2. Cronologa de la clnica predominante segn el rgano trasplantado
rgano Periodo Periodo Periodo
trasplantado precoz intermedio tardo
Rin
Corazn
Pulmn
Hgado
Pncreas
Foco quirrgico
(fstulas, estenosis,
hematoma
perinefrtico)
Infecciones urinarias
bajas y pielonefritis
Mediastinitis
Neumona
Mediastinitis
Neumona
Infeccin de foco
quirrgico:
- Absceso heptico
- Absceso
intraabdominal
- Peritonitis
- Colangitis
Infeccin de la
herida quirrgica
- Infeccin de lecho
quirrgico
- Infeccin herida
quirrgica
- Abscesos
peripancreticos
- Absceso
intraabdominal
- Peritonitis
Infecciones
pulmonares
Sndrome por CMV
Neumonas
Esofagitis, gastritis
Sndrome CMV
Toxoplasmosis
Neumona
Colangitis (estenosis
biliares
posquirrgicas)
Neumonas
Infecciones urinarias
(por drenaje
pancretico a vejiga)
Lesiones orogenitales
por virus Herpes
Lesiones cutneas
diseminadas por
VVZ
Infecciones por virus
Epstein Barr
Infecciones por
P. jirovecii y VEB
Infecciones crnicas
virales (VHB, VHC)
VEB, VVZ
Enfermedad por
CMV
765
CAPTULO 84
dados sospechosos de infeccin para tincin de GRAM. Si hay clnica respiratoria
intentaremos recoger muestras de esputo para tinciones y cultivos de bacterias pi-
genas y micobacterias, deteccin de P. jirovecii, as como de antgeno de Legionella
y neumococo en orina. Los cultivos son importantes antes de iniciar el tratamiento sin
que ello suponga una demora en el inicio del mismo.
En cuanto a las pruebas de imagen estar indicada la realizacin urgente de una
ecografa abdominal ante la sospecha de pielonefritis y en la valoracin inicial del
paciente trasplantado renal y heptico con fiebre. Como ya hemos comentado es fre-
cuente que la radiografa de trax muestre infiltrados de escasa o nula expresin por
lo que ante la sospecha clnica y semiolgica de neumona es preciso tratarla en
Urgencias dejando la TAC torcica y la broncoscopia como pruebas complementa-
rias en paciente ingresado en planta de hospitalizacin.
Si se sospecha infeccin intraabdominal se valorar la realizacin de ecografa
abdominal e incluso la realizacin de TAC abdominal para el diagnstico de posi-
bles colecciones subsidiarias de drenaje percutneo o quirrgico.
Tratamiento
El diagnstico precoz y el tratamiento especfico es el objetivo principal. Consultare-
mos con el especialista segn el rgano trasplantado tan pronto como sea posible.
Es necesario conocer la toxicidad de los antimicrobianos en los receptores de tras-
plante que se produce fundamentalmente por dos mecanismos: interaccin farmaco-
lgica y suma de toxicidades. La interaccin farmacolgica sucede con los antimicro-
bianos que utilizan el sistema del citocromo P450 que es la principal ruta metabli-
ca de la ciclosporina y tacrlimus. Los antimicrobianos que inhiben este sistema
(macrlidos) aumentan las concentraciones en suero de ambos inmunosupresores por
Tabla 84.3. Cronologa de la infeccin en el trasplante de mdula sea
Periodo Agentes infecciosos
Perodo neutropnico
(das 0-30)
Perodo intermedio
(despus del implante medular,
das 30-100)
Perodo tardo
(> 100 das post PTH)
Fase propia de receptores de trasplantes
alognicos
Bacterias: bacilos Gram negativos, cocos
Gram positivos.
Hongos: Candida spp, Aspergillus, Fusarium
spp.
Vrus: VHS, VRS.
Protozoo: Toxoplasma gondii
Bacterias intracelulares (Listeria, Nocardia)
Vrus: CMV, VVZ, HVV-6, VRS, adenovirus,
BK virus.
Hongos: Aspergillus spp, Pneumocystis
jirovecii.
Bacterias encapsuladas: S. pneumoniae,
H. influenzae.
Vrus: VVZ, CMV, VRS,
Hongos: Aspergillus spp, Pneumocystis
jirovecii
lo que se precisa una monitorizacin de los niveles de ambos. Por otro lado aumen-
tan la nefrotoxicidad y la neurotoxicidad.
Por el contrario, los antimicrobianos inductores del citocromo P450 (rifampicina)
aumentan el metabolismo de la ciclosporina/tacrlimus, reducen sus niveles en suero
y aumentan el riesgo de rechazo agudo, por lo que se debe evitar su uso. Si es
imprescindible su utilizacin es preciso aumentar la dosis basal de inmunosupresores
hasta conseguir niveles adecuados siendo esto ltimo muy difcil, por lo tanto si es
posible es mejor evitar el uso de rifampicina.
Los aminoglucsidos no interfieren en el metabolismo de la ciclosporina/tacrlimus
pero el tratamiento combinado es muy nefrotxico por lo que es preciso monitorizar
la funcin renal y aplicar el aminoglucsido en dosis nica diaria y suspendindolo
lo antes posible.
Cotrimoxazol tambin aumenta la toxicidad de ciclosporina y tacrlimus. No se han
descrito interacciones significativas entre los antimicrobianos y los restantes inmuno-
supresores (azatioprina, micofenolato y prednisona). Los betalactmicos son los anti-
microbianos ms seguros en los receptores de trasplante pero se debe evitar el uso
de imipenem en pacientes con patologa neurolgica.
En Urgencias se iniciar un tratamiento antiinfeccioso en la mayora de los casos de
forma emprica ya que ser difcil el diagnstico etiolgico en los primeros momentos.
Si el enfermo est hemodinmicamente estable se tomarn siempre muestras micro-
biolgicas previas al inicio del tratamiento antibitico. En la tabla 84.4 se recogen las
recomendaciones para el tratamiento emprico de los principales sndromes clnicos.
Todo paciente con fiebre y trasplante de rgano slido o mdula sea debe ser valo-
rado concienzudamente realizando una evaluacin completa. Cuando se trate de
766
Tabla 84.4. Tratamiento antibitico emprico en funcin de la sintomatologa infecciosa
Sndrome clnico Tratamiento emprico
Fiebre sin foco
1 - Sin mucositis ni datos de sepsis grave
2 - Datos de sepsis grave
Fiebre con foco quirrgico
Neumona nosocomial
S. aureus, S. pneumoniae
Pseudomonas, Enterobacter
Acinetobacter, Legionella
1- Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/8 h iv
o Meropenem o Imipenem 1g/8 h +
Amikacina 15 mg/kg/da en dosis nica.
2- Aadir al betalactmico un glucopptido
(Vancomicina 1 g/12 h o Teiclopanina
400 mg/da iv)
Piperazilina/tazobactam 4/0.5 g/8 h iv o
Meropenem o Imipenem 1 g/8 h +
Amikacina 15 mg/kg/da en dosis nica
diaria + Glucopptido.
Cefepime 2 g/12 h iv o Piperacilina/
tazobactam 4/0.5 g/8 h iv o Imipenem 500
mg/6 h o Meropenem 1 g/8h iv
+ Levofloxacino* 500 mg/12 h iv las primeras
48-72 horas y luego 500 mg/24 h
+ Vancomicina 1 g/12 h iv
767
CAPTULO 84
(continuacin)
Neumona comunitaria
Infeccin pulmonar por Pneumocystis
jirovecii (hipoxemia grave, infiltrado
radiolgico difuso intersticial o alveolar)
Pielonefritis aguda
1 - Comunitaria
2 - Nosocomial
Infeccin intrabdominal
1 - Comunitaria
2 - Nosocomial
Meningitis aguda (segn GRAM)
1- Neumoccica
2- Meningoccica
3- Listeria Monocytogenes
4- No diagnstico
Infeccin asociada a catter
Enfermedad por CMV
Infeccin por virus Herpes simple (VHS)
Lesiones vesiculosas y dolorosas en piel y
orofaringe. En ocasiones cuadros
diseminados
Infeccin por el virus Varicela Zster
(con frecuencia se afecta ms de un
dermatoma)
1- Dermatoma localizado
2- Diseminado
No grave: Moxifloxacino 400 mg/24 h vo o
Levofloxacino* 500 mg/12-24 h o
Amoxicilina/clavulnico 1 g/8 h iv o
2.000/125 mg/12 h de liberacin
prolongada vo.
Grave: Ceftriaxona 2 g/24 h iv +
Levofloxacino 500 mg/12 h iv las primeras
48-72 horas y luego 500 mg/da
Trimetoprim 15-20 mg/Kg/da +
sulfametoxazol 75 a 100 mg/kg/da oral o
iv en 3-4 dosis + prednisona 40 mg/12 h si
PO
2
< 70 mmHg
1- Ceftriaxona 1-2 g/24 h iv
2- Cefepime 1 g/8-12 h iv o Ceftazidima 1
g/8 h iv o Piperacilina/tazobactam
4/0.5 g/8 h iv
1- Amoxicilina/clavulnico 1-2 g/8 h iv o
Piperazilina/tazobactam 4/0.5 g/8 h o
Ertapenem 1 g/24 h iv
2- Piperacilina/tazobactam 4/0.5 g/8 h iv
o Meropenem 1 g/8 h o Ceftriaxona 2
g/24 h iv + Metronidazol 500 mg/8 h
1- Cefotaxima 2 g/4-6 h iv o Ceftriaxona 2
g/12 h iv
2- Ceftriaxona 2 g/12 h iv
3- Ampicilina 2 g/4 h iv + Gentamicina 5-7
mg/kg/da
4- Cefotaxima 2 g/4-6 h iv o Ceftriaxona 2
g/12 h iv + Ampicilina 2 g/4 h iv
Vancomicina 1 g/12 h iv o Teicoplanina
400 mg /24 h (+ retirada de catter si es
posible)
Ganciclovir 5 mg/kg/12 h iv
Aciclovir oral 200 mg /5 veces diarias
1- Aciclovir oral 800 mg/5 veces diarias/7
das
2- Aciclovir iv 10 mg/kg/8 h/10-14 das
infecciones leves y localizadas se valorar el inicio de tratamiento antibitico y obser-
vacin domiciliaria para una nueva valoracin en un breve periodo de tiempo en
consulta especializada.
Todo paciente trasplantado con fiebre e inestabilidad clnica o hemodinmica debe
ser ingresado para diagnstico definitivo y tratamiento.
BIBLIOGRAFA
- Goicoechea Iraola X, Orzamabal Mgica O. Infecciones en el paciente trasplantado. En: Ju-
lin Jimnez A. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007. p.565-572.
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Torres Macho J, Yebra M, editores. Manual de Diagnostico y Teraputica Mdica. Madrid:
Merck Sharp & Dohme; 2007. p. 533-543.
768
(continuacin)
Infeccin por el virus Epstein Barr
Mononucleosis no complicada
Candidiasis mucosa orofarngea
Candidiasis mucosa esofgica
Candidiasis mucosa vaginal
Candidiasis urinaria
*Se recomienda 500 mg/12 h las primeras 24-72 h.
Aciclovir 10 mg/kg/8 h (21 das)
Nistatina 4-6 ml/6 h o Fluconazol 100
mg/24 h
Fluconazol 100-200 mg/24 h 7-14 das
Si no respuesta: Itraconazol 200-400 mg/24
h 14-21 das o Anfotericina B 0.3
mg/kg/24 h iv o Anf. liposomal 1-3
mg/kg/24 h iv, 7 das.
Tpico: Clotrimazol, Miconazol, Nistatina
Fluconazol 150 mg 1 dosis
Itraconazol 400 mg 1 dosis o 200 mg/da,
3 das
Fluconazol 200 mg/24 h, 7-14 das.
Captulo 85
BOTULISMO, TTANOS Y RABIA
Mara Martn-Toledano Lucas - Mara Antonia Seplveda Berrocal
BOTULISMO
El botulismo es una enfermedad neuroparaltica, causada por la exotoxina del
Clostridium botulinum, que produce denervacin motora reversible, por inhibicin de
la liberacin de acetilcolina a nivel de la placa motora. Es una enfermedad de decla-
racin obligatoria.
Para el diagnstico de botulismo es preciso:
Criterios clnicos: cuadro compatible con antecedente epidemiolgico, y
Criterio microbiolgico: evidenciando la toxina en suero, heces, vmitos o mues-
tras de tejido si fallece o demostrando la presencia de toxina en el alimento sos-
pechoso.
CUADROS CLNICOS
Intoxicacin alimentaria. Los primeros sntomas son cefaleas, nuseas, vrtigo y
parlisis de pares craneales: estrabismo, diplopia, midriasis con rigidez pupilar,
fotofobia, disfagia, y disartria en pacientes con sntomas gastrointestinales agudos
(vmitos, diarrea). El paciente conserva el conocimiento y la sensibilidad. El cua-
dro puede progresar con parlisis descendente y simtrica y de los msculos res-
piratorios.
Botulismo de las heridas. Clnicamente el cuadro es similar al alimentario. Puede
haber fiebre y los sntomas gastrointestinales estn ausentes.
Otras formas clnicas. En pacientes adultos se han descrito ltimamente cuadros
de botulismo por colonizacin intestinal de la bacteria y produccin de toxina,
favorecidos por la alteracin ecolgica de la flora fecal, en relacin con la ciruga
y la antibioterapia. Se han descrito casos de botulismo de las heridas en pacien-
tes consumidores de cocana y UDVP.
ANTECEDENTES PERSONALES Y EPIDEMIOLGICOS
Investigar consumo de alimentos enlatados, precocinados o conservas caseras elabo-
radas en malas condiciones de asepsia, o consumo de alimentos en mal estado y pre-
guntar por otros casos en el entorno. Antecedentes de herida traumtica, anteceden-
tes de ciruga abdominal, tratamientos con antibioterapia prolongada (colonizacin
intestinal por Clostridium), consumo de txicos, sobre todo administracin intramus-
cular y subcutnea de un tipo de herona llamada "alquitrn negro" o "goma negra".
La infeccin por inhalacin no ocurre en la naturaleza; se han descrito casos en labo-
ratorio intentando aerosolizar la toxina.
Ante esta sintomatologa deberamos considerar otros diagnsticos alternativos como
sndrome de Guillain-Barr, miastenia gravis, ACVA, tumores o infecciones del SNC,
769
CAPTULO 85
poliomielitis, miopata inflamatoria e intoxicacin con depresores del SNC. Datos que
apoyan el botulismo son el comienzo por los nervios craneales, ser descendente y
simtrico y por la ausencia de sntomas sensitivos.
Analtica bsica: hemograma, bioqumica con iones (con calcio y magnesio), urea,
glucosa, estudio de coagulacin y gasometra arterial. La magnesemia sirve para
descartar la intoxicacin por magnesio que puede simular un botulismo.
Microbiologa: determinacin de la toxina botulnica en sangre y muestras de heces
y de alimentos. Cultivo en medio anaerobio de heces o del exudado de una herida.
Pruebas de imagen: radiografa de trax y abdomen.
Otras pruebas: el electromiograma es una prueba til para confirmar el diagnstico
de botulismo.
Todos los pacientes con sospecha de botulismo deben ingresar en un hospital prefe-
riblemente en UCI dado que la insuficiencia ventilatoria puede aparecer de forma
sbita.
TRATAMIENTO
Eliminacin de la toxina del tracto gastrointestinal (lavado gstrico si la ingestin
ha ocurrido unas horas antes o enemas que no contengan magnesio si han pasa-
do das y el paciente no presenta leo paraltico).
Si el botulismo se origina en una herida, eliminacin del microorganismo median-
te desbridamiento quirrgico preferentemente despus de la administracin de la
antitoxina.
Antibitico: slo est indicado en el botulismo originado en heridas; no dar en
nios ni adultos con botulismo alimentario.
De eleccin: penicilina G sdica 2-4 millones UI/ 4 horas iv.
Alternativa: metronidazol 500 mg/ 8 horas iv.
El uso de aminoglucsidos y clindamicina est contraindicado.
Administracin de antitoxina trivalente (A, B, E) equina (Liosiero): indicada en
el botulismo alimentario y en el originado en las heridas, no en el botulismo neo-
natal (en el que se utiliza antitoxina humana). No revierte la parlisis pero evita
su progresin. Antes de administrarse deben extraerse muestras de suero y heces
para deteccin de la toxina y realizar una prueba cutnea para descartar hiper-
sensibilidad (que puede aparecer hasta en un 20% de los pacientes). Se adminis-
tra por va intradrmica 0.1 ml de una dilucin 1:100 (se toman 5 ml y se diluyen
en 500 de SSF al 9%) y se valora como positiva la aparicin de una ppula urti-
cariforme en los 30 minutos siguientes. Una prueba negativa no excluye la apari-
cin de enfermedad del suero. El frasco de antitoxina se diluye en 250 cm
3
de dex-
trosa en agua al 5% agregndosele 1 cm
3
de dexametasona ms 1 cm
3
de difen-
hidramina y se gotea para pasar la totalidad en una hora, en forma iv. Un vial de
10 ml de antitoxina trivalente por va endovenosa brinda niveles sricos de anti-
cuerpos A, B, y E, capaces de neutralizar las concentraciones de toxina en suero,
y no se requiere repeticin, ya que las antitoxinas circulantes tienen una vida
media de 5 a 8 das. Algunas fuentes recomiendan la administracin cada cuatro
horas en los casos severos.
770
TTANOS
El agente causal es Clostridium tetani productor de tetanospasmina, que bloquea las
neuronas inhibitorias presinpticas medulares y del tronco cerebral, produciendo un
aumento del tono muscular y a nivel de SNA una descarga de catecolaminas a nivel
de la glndula suprarrenal.
Suele asociarse a herida cutnea o mucosa, quemaduras o congelacin, puncin
hipodrmica (especialmente en UDVP), instrumentacin rectal, vaginal (parto y abor-
to) u oral. Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
CUADRO CLNICO
Ttanos generalizado: contraccin tnica de los msculos esquelticos y espasmos
musculares intensos intermitentes y dolorosos, hiperreflexia y clonus. Ms del 50%
manifiestan contractura dolorosa de los msculos maseteros (trismus) y de la mus-
culatura cervical.
Disfuncin autonmica: hipertensin y taquicardia sostenidas o lbiles, arritmias
(taquicardia ventricular o supraventricular paroxstica, bradicardia), diaforesis,
hipertermia, vasoconstriccin perifrica. Nivel de consciencia normal.
Ttanos localizado:
Ceflico: en lesiones a nivel de la cabeza o cuello. Paresia o parlisis de la mus-
culatura facial y ms raramente de la lengua, faringe y ocular externa.
Otras localizaciones: rigidez de los msculos prximos a una herida con dolor,
paresia e hiperreflexia local. Contracciones tnicas episdicas de la musculatura
afecta. Puede evolucionar hacia la forma generalizada.
Debemos descartar otras posibles causas de rigidez o espasmos musculares como son: dis-
tona por drogas, infeccin odontgena o farngea, tetania por hipocalcemia, sndrome de
hiperventilacin, intoxicacin por estricnina, trastorno conversivo y sndrome neurolptico
maligno. Datos tiles que apoyaran la sospecha de ttanos seran la rigidez muscular
generalizada y espasmos precipitados por estmulos externos como luz o ruidos, as como
historia de herida o puerta de entrada, desarrollo de trismus o risa sardnica.
Analtica bsica: hemograma, iones, urea, glucosa, calcemia, CPK, magnesemia y
determinacin de txicos en sangre y orina (hay intoxicaciones por anfetaminas y
estricnina que pueden simular un ttanos, tambin una distona por toma de frma-
cos dopaminrgicos o una infeccin odontgena o farngea complicada).
Microbiologa: aunque el diagnstico del ttanos es exclusivamente clnico se puede
realizar: tincin Gram y cultivo en medio anaerobio y aerobio de muestra de exudado
de la eventual puerta de entrada. La determinacin del ttulo de anticuerpos de antito-
xina tetnica en suero suele ser negativa en la mayora de los casos. Hemocultivos.
Pruebas de imagen: radiografa de trax y de partes blandas del cuello.
Todos los pacientes con criterios clnicos de ttanos deben ingresar en UCI. Todo
paciente con sospecha de ttanos debe quedar ingresado en una unidad de obser-
vacin.
771
CAPTULO 85
TRATAMIENTO
Medidas de soporte: asegurar una va area, procediendo a la intubacin endo-
traqueal si es necesario, bajo bloqueo neuromuscular, ya que el trismus puede difi-
cultar la ventilacin del paciente. En caso de trismus severo es preferible la tra-
queotoma a la intubacin orotraqueal. Profilaxis de complicaciones infecciosas y
tromboemblicas.
Desbridamiento y limpieza de la herida para eliminar las esporas de C. tetani.
Administracin de benzodiacepinas por va iv, midazolam (Dormicum) 0.02-
0.08 mg/Kg, se puede repetir en 5 minutos.
Gammaglobulina humana antitetnica: dosis de 500-1.000 UI im.
Antibiticos:
De eleccin: metronidazol 500 mg/8 horas iv.
Alternativa: doxiciclina 100 mg/12 horas iv o clindamicina 600 mg/8 horas iv.
PROFILAXIS: tabla 85.1
Vacuna antitetnica toxoide tetnico Leti): dosis de 0.5 mm
3
a los 0, 1 y 12 meses
ms inmunoglobulina especfica im (250 UI en nios y 500 en adultos). La vacuna y
la inmunoglobulina deben administrarse con jeringas y agujas distintas y en lugares
separados. Todos los pacientes con un ttanos clnico deben ser inmunizados duran-
te la convalecencia de la enfermedad.
RABIA
La rabia es una antropozoonosis producida por un virus neurotropo que, tras pene-
trar por una solucin de continuidad de la piel o a travs de las mucosas, se fija en
el SNC causando una encefalomielitis aguda, casi siempre mortal.
Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
La exposicin al virus puede ser por mordedura (por perros o gatos domsticos no inmu-
nizados, o por zorros, lobos, chacales, coyotes, monos y murcilagos; en teora cual-
quier mamfero puede ser contagiado) aunque tambin podra producirse por lamedu-
ra en zonas lesionadas de la piel o en mucosas no intactas. Otros mecanismos de trans-
misin ms excepcionales que se han descrito son a travs del trasplante de tejidos infec-
tados (crnea) y por va inhalatoria a partir del virus aerosolizado en laboratorios que
trabajan con tejidos infectados o en cuevas a partir de secreciones de murcilagos.
CUADRO CLNICO
Se reconocen cuatro fases o perodos: de incubacin, prodrmico, de excitacin y
paraltico.
772
Tabla 85.1. Profilaxis de ttanos
ESTADO VACUNAL HERIDA PEQUEA Y LIMPIA HERIDA PROFUNDA O SUCIA
Completo Vacunar si han pasado > 10 Vacunar si han pasado > 5 aos
(ms de tres dosis) aos de la ltima dosis de la ltima dosis.
Desconocido Iniciar vacunacin Iniciar vacunacin y
o incompleto gammaglobulina
773
CAPTULO 85
Perodo de incubacin es inferior al ao, oscilando por lo general entre 1 y 3
meses. Este periodo es el de mayor indicacin de las medidas profilcticas de con-
tagio ya que cuando comienza la clnica pierden gran parte de su eficacia.
Perodo prodrmico. Suele durar menos de una semana. Fiebre, cefalea, y sobre
todo alteraciones psquicas, parestesias y/o fasciculaciones, trastornos de la res-
piracin, de la fonacin y de la musculatura farngea.
Sndrome neurolgico agudo: dura entre 2 y 7 das.
Encefalitis: hiperactividad, fiebre, alteracin del nivel de conciencia, espasmos
farngeos, hidrofobia, cefalea con signos menngeos, arritmias cardiacas y mio-
carditis. La forma paraltica suele afectar a las cuatro extremidades, cursa con alte-
raciones esfinterianas.
Formas atpicas producidas por mordedura de murcilago: afectacin sensitiva y
movimientos coreiformes del miembro afecto por la mordedura, crisis mioclnicas
y afectacin de pares craneales.
Debemos realizarlo con encefalitis de otra etiologa, meningitis, poliomielitis, sndro-
me de Guillain-Barr, mielitis transversa, lesin o absceso intracraneal, ttanos.
Apoyaran la rabia el antecedente de mordedura, las parestesias o fasciculaciones
en el lugar de la mordedura, hidrofobia o aerofobia con alteraciones del nivel de
consciencia.
Identificacin del virus en saliva o biopsia cutnea a nivel del cuello (debe conte-
ner al menos diez folculos pilosos y terminaciones cutneas).
Anticuerpos en suero y en LCR: si no ha habido vacunacin la presencia de Ac es
diagnstica de infeccin. Si se ha vacunado hay que tener una segunda determi-
nacin para valorar seroconversin. En LCR sugiere infeccin en cualquier caso.
Anlisis de rutina de LCR: hallazgos compatibles con encefalitis (5-30 clulas con
predominio linfoctico) glucosa normal, leve hiperproteinorraquia.
Biopsia de tejido nervioso central.
Todos los pacientes con sospecha de rabia deben ingresar en el hospital (preferible-
mente en UCI). Todos los pacientes que han sido mordidos por un animal que puede
estar contagiado deben permanecer en observacin.
TRATAMIENTO
Sintomtico, pero la evolucin es uniformemente fatal salvo casos excepcionales.
La profilaxis post-exposicin incluye las siguientes medidas:
El tratamiento local de la herida debe ser rpido, mediante lavado con agua y jabn
y aplicacin posterior de antispticos especficos como alcohol, tintura de yodo o
compuestos del amonio cuaternario. Hay que efectuar profilaxis antitetnica y trata-
miento antibitico (amoxicilina/clavulnico 875/125 mg cada 8 horas una semana
o, en alrgicos a penicilina, levofloxacino 500 mg va oral cada 24 horas una sema-
na) y evitar la sutura quirrgica de la herida.
Inmunoglobulina antirrbica (Imogan rabia). Se puede administrar dentro de la
primera semana de exposicin. La dosis es de 20 UI/ Kg. (la mitad de la dosis im
y la otra mitad infiltrada alrededor de la herida). Se administra solamente a
pacientes que no han sido vacunados frente a la rabia.
Vacuna antirrbica Merieux 1 ml im el primer da y 1 ml los das 3, 7, 14 y 28
(administrada en el deltoides).
La infusin de ketamina a altas concentraciones inhibe la replicacin del virus de
la rabia in vitro.
No hay un tratamiento mdico establecido aunque los ltimos estudios apuntan a la
posible utilidad de ribavirina intravenosa o intratecal y el interfern alfa por va intra-
venosa o intratecal.
BIBLIOGRAFA
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774
Captulo 86
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
Mara ngeles Daz Sotero - Clara Mara Martn Daz
Mara Luisa Caete Palomo - Jos Largo Pau - Fernando Cuadra Garca-Tenorio
Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) son infecciones que se adquieren al
mantener relaciones sexuales con alguien que est infectado; se llaman tambin
enfermedades venreas (del latn venus o venereus, proveniente del amor sexual).
Hay ms de 30 infecciones de transmisin preferentemente sexual o que se transmiten
con frecuencia por esa va. Un grupo de ellas se concentra en poblaciones que cam-
bian con frecuencia de pareja, prostitutas, algunos varones homosexuales: sfilis,
gonorrea, infeccin por VIH y hepatitis B. El segundo grupo tiene distribucin ms uni-
forme en la sociedad: clamidiosis, virus herpes genital y virus del papiloma humano.
Tanto en nuestro pas como a nivel mundial constituyen un problema importante de
Salud Pblica.
El Servicio de Urgencias es uno de los lugares donde acuden en busca de cuidados
sanitarios los pacientes con ETS donde, para que la actuacin sea adecuada, debe-
remos abordar todos y cada uno de los siguientes aspectos: 1) No conformarse con
el diagnstico de la ETS concreta; es obligado descartar la frecuente coinfeccin de
otras, considerando siempre la posible infeccin oculta por VIH y la sfilis. 2) En muje-
res en edad frtil debe descartarse la presencia de embarazo. 3) Intentar extender la
labor diagnstica y teraputica a la pareja/s sexuales del caso. 4) Realizar educa-
cin sanitaria, especialmente en lo concerniente al sexo seguro. 5) Aplicar el trata-
miento segn los criterios actuales recogidos en este captulo.
Lo primero ser evaluar el riesgo de ETS ante cualquiera de los sndromes clnicos
considerados en el captulo (bsicamente evaluando los hbitos sexuales), continuan-
do con la evaluacin clnica sobre los signos y sntomas actuales. Las pruebas micro-
biolgicas (Gram de exudados, cultivo, serologa o pruebas de amplificacin) pue-
den hacerse en Urgencias (en nuestro centro hay microbilogo de presencia en los
turnos de maana y tarde) si bien la mayora de las veces no dispondremos del resul-
tado final, para lo cual habr que remitir al paciente a las consultas correspondien-
tes (Dermatologa, Ginecologa o Medicina Interna-consulta de revisin precoz). En
muchos casos podr instaurarse tratamiento emprico. Por ltimo, aplicar "las 4 C"
del control de ETS: rastreo de los Contactos, asegurar Cumplimiento teraputico,
Consejos sobre sexo seguro y promocionar el uso del Condn.
ETS QUE PRODUCEN LCERA Y ADENOPATA REGIONAL
La mayora de las lesiones genitales son debidas a ETS. Sin embargo, hay que con-
siderar otras causas de lesiones genitales no venreas como: traumatismos mecni-
cos y qumicos, tumores, enfermedad de Behcet, psoriasis, erupcin fija medicamen-
tosa, enfermedad inflamatoria intestinal, lquen plano, hidrosadenitis supurada.
Tambin hay infecciones no transmitidas sexualmente que hay que considerar: folicu-
litis, tuberculosis y candidiasis.
775
CAPTULO 86
El herpes genital es la causa ms frecuente de lcera genital, seguida de la sfilis y
menos frecuentemente del chancroide. El linfogranuloma venreo y el granuloma
inguinal apenas se diagnostican en nuestro medio.
En la tabla 86.1 aparecen las caractersticas clnicas, as como los mtodos diagns-
ticos y el tratamiento de las diferentes ETS ulcerosas.
776
Tabla 86.1. Caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento de las ETS ulcerosas
Herpes Sfilis Chancroide
Linfogranuloma
venreo
Lesin Vescula, lcera, lcera, ppula lcera, ppula Ppula, lcera,
ppula pstula
Borde Eritematoso Engrosado Violceo Variable
indeterminado
Profundidad Superficial Superficial Excavado con Superficial
eritema
Base Lisa y roja Lisa, roja y Amarilla y Variable
brillante sangrante
Secrecin Serosa Serosa Purulenta Variable
N lesiones Mltiple nica y nica y raramente nica
ocasionalmente mltiple
mltiple
Distribucin Uretra, recto, Vulva, pene, Pene, vulva Uretra, pene,
pene, labios y anal, perianal recto
cervix y oral
Induracin Ninguna Firme Rara Ninguna
Dolor Comn Raro Frecuente Variable
Picor Comn Raro Raro Raro
Adenopatas Bilaterales y Bilaterales e Unilaterales Unilaterales o
dolorosas indoloras y dolorosas, bilaterales,
pueden supurar. dolorosas y
supurativas.
Incubacin 2-7 das 10-90 das 1-14 das 3-21 das
Tiempo 21 das 2-3 semanas 2-3 semanas 1-2 semanas
evolucin
Diagnstico Cultivo y Campo oscuro, Cultivo H. ducreyi, Cultivo
fluorescencia FTA-ABS, VDRL, Gram del aspirado C. trachomatis
RPR de adenopatas
Tratamiento Aciclovir Penicilina Azitromicina Doxiciclina
Valaciclovir Doxiciclina Ceftriaxona Eritromicina
Famciclovir Tetraciclina Ciprofloxacino
Eritromicina
HERPES GENITAL
Hay 2 tipos de virus que pueden causar herpes genital: virus del herpes simple tipo
1 (VHS-1) y tipo 2 (VHS-2). Alrededor del 80% de las infecciones genitales estn pro-
ducidas por el VHS 2; los estudios demuestran un incremento en la prevalencia de la
infeccin por virus tipo 1, hasta en un 40% del total de casos.
La prevalencia de la infeccin es difcil de determinar debido al alto nmero de infec-
ciones asintomticas. Se ha estimado que la seroprevalencia en pases desarrollados
es del 20% y del 60% en pases en vas de desarrollo, llegando al 70-80% en grupos
de riesgo como prostitutas y homosexuales.
El virus se contagia por contacto sexual, de un paciente con asiento viral en localiza-
cin perifrica a otro con mucosas daadas o erosiones superficiales, siendo rara la
transmisin por otros medios. Una vez inoculado el virus, ste se replica en la zona
de entrada y tiene una migracin centrpeta hacia los ganglios sensitivos, donde per-
manece acantonado. Despus vuelve a la piel por nervios que parten de dicho gan-
glio sensitivo, dando la clnica de recurrencia.
Infeccin primaria: incubacin 3-9 das. Alto porcentaje (70%) asintomticas.
Puede comenzar con una clnica prodrmica que precede a la aparicin de lesio-
nes en 2 das (parestesias, quemazn, prurito, edema y eritema). Las lesiones son
vesculas pequeas y dolorosas, de localizacin vulvar, en labios mayores, menores
y pubis. En vagina no suele haber lesiones, pero s aumento de secrecin. En crvix
hay signos inflamatorios con vesculas y secrecin endocervical. Las vesculas pue-
den confluir en lceras de mayor tamao. Cuando se acompaan de adenopatas,
stas suelen ser sensibles y dolorosas. Tambin puede cursar con disuria y exudado
uretral.
Los sntomas generales de fiebre, malestar general y mialgias son frecuentes. El epi-
sodio suele durar unas 3 semanas, siendo la adenopata el ltimo signo en desapa-
recer. Pueden aparecer complicaciones como meningitis asptica, mielitis transversa
y disfuncin del sistema nervioso autnomo (hiperestesia-anestesia del perin y zona
lumbosacra) o dificultades en la miccin y defecacin. Estos sntomas son infrecuen-
tes en pacientes inmunocompetentes.
Recurrencias: pueden ser factores desencadenantes un cuadro febril, infecciones, tra-
tamientos inmunosupresores, menstruacin o estados de estrs.
La frecuencia ser muy variable, siendo ms elevada en pacientes infectadas por el
VHS-2 y ms severas en pacientes inmunocomprometidos (Evidencia III) y si el episo-
dio primario tuvo una clnica severa. La localizacin suele coincidir en todas las recu-
rrencias y con la infeccin primaria, as como los sntomas pero en menor duracin
e intensidad.
En Urgencias el diagnstico ser clnico, si bien se deben tomar muestras para el cul-
tivo tisular del lquido vesicular. El raspado de los bordes lesionales muestra clulas
gigantes multinucleadas e inclusiones intranucleares.
El tratamiento se recomienda en todos los pacientes sintomticos con herpes genital
inicial, sobre todo en los que presenten sntomas sistmicos y en los inmunodeprimi-
dos. Los frmacos utilizados (aciclovir, valaciclovir y famciclovir) se consideran equi-
valentes en cuanto a eficacia teraputica y toxicidad. Valaciclovir 1.000 mg 2 veces
al da durante 10 das presenta la dosificacin ms cmoda. El tratamiento de los
episodios recurrentes se aconseja nicamente en los pacientes muy sintomticos, sien-
do el valaciclovir 500 mg dos veces al da vo, durante 5 das, el frmaco ms reco-
mendable.
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En cuanto a la profilaxis, se debe tratar a los pacientes con ms de seis recurrencias
al ao y se aconseja suspenderla al ao para valorar si es necesario continuar con
ella, ya que la frecuencia y severidad de las recurrencias suele disminuir con el tiem-
po. Se emplea valaciclovir 500 mg 1 vez al da.
SFILIS
Est causada por la espiroqueta Treponema pallidum que infecta a travs de las
mucosas y lesiones de la piel por va sexual (excepcionalmente por otras vas: con-
gnita, transfusiones, fmites).
La incidencia de sfilis ha disminudo de forma considerable en el siglo XX, hasta los
ltimos aos en que han aumentado los casos y han aparecido formas atpicas de
presentacin debido a la asociacin con la infeccin VIH.
Clnicamente se puede presentar en cualquiera de sus tres estadios evolutivos:
Fase primaria: chancro en la zona de inoculacin. Periodo incubacin: 21 das.
Ppula que se erosiona para evolucionar a lcera de bordes sobreelevados indura-
dos en labios menores, ano, perin, labios mayores o mucosa bucal. No dolorosa.
Se acompaa de una adenopata indolora y no supurativa.
Fase secundaria (entre los 2 meses y los 2 aos despus de la primaria). Erupcin
cutnea papular difusa que afecta al tronco y las extremidades includas palmas y
plantas. Otras: mculas, siflides, condilomas planos, alopecia o linfadenopata
generalizada. Las lesiones curan espontneamente a los 2 meses. En esta fase tam-
bin puede aparecer sintomatologa general como mialgias, cefalea y odinofagia,
simulando un proceso gripal.
Fase terciaria: afectacin del SNC y cardiovascular. Aparecen los gomas sifilticos
que afecta principalmente a piel, huesos y mucosas.
La sfilis temprana incluye la primaria, secundaria y latente temprana (primer ao
despus de la infeccin) mientras que la sfilis tarda incluye la latente tarda poste-
rior al primer ao postinfeccin y la sfilis terciaria.
Debe tenerse presente que tras el inicio del tratamiento puede aparecer un cuadro de
fiebre, taquicardia, mialgias, cefalea y vasodilatacin. Se conoce como reaccin de
Jarish-Herxheimer.
El diagnstico de la sfilis se realiza mediante mtodos directos o indirectos. Los pri-
meros incluyen el examen de una muestra del fondo de la lcera con microscopio de
campo oscuro y tinciones especiales (inmunofluorescencia directa o de inmunopero-
xidasas) y tcnicas de deteccin genmica con mtodo de PCR.
El diagnstico indirecto se basa en la deteccin de anticuerpos en el suero de los
pacientes. Existen anticuerpos inespecficos (RPR y VDRL) que poseen alta sensibili-
dad, pero baja especificidad por lo que se utilizan en el despistaje de enfermos con
sfilis y en el seguimiento tras el tratamiento. Los resultados se dan de forma cuanti-
tativa ya que los ttulos suelen relacionarse con la actividad de la enfermedad, aun-
que estas pruebas no confirman la presencia de infeccin ya que son frecuentes los
falsos positivos. La especificidad de las pruebas treponmicas (FTA-ABS) es mayor
aunque tambin pueden darse falsos positivos.
La penicilina G por va parenteral es el frmaco de eleccin para el tratamiento de
la sfilis, variando el tipo de penicilina, la dosis y la duracin del tratamiento segn
el estadio de la enfermedad.
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CHANCROIDE O CHANCRO BLANDO
El chancroide es una patologa poco frecuente en nuestro medio, si bien es muy pre-
valente en frica subsahariana y sureste asitico y en menor grado en los pases cari-
beos; por este motivo el contacto sexual con personas procedentes de estas zonas
geogrficas debe alertar sobre la posibilidad de exposicin al Haemophilus ducreyi.
Se caracteriza por la presencia de una o ms lceras genitales dolorosas y blandas
con adenopatas inguinales que pueden supurar. El diagnstico se realiza por culti-
vo o Gram del pus aspirado de las adenopatas. El tratamiento indicado es ciproflo-
xacino (500 mg/12 horas vo durante 3 das), azitromicina (1 g vo en monodosis),
ceftriaxona (250 mg im en monodosis) o eritromicina (500 mg/8 horas vo durante
7 das).
Los pacientes deben ser reevaluados a los 3-7 das de iniciarse el tratamiento.
ETS QUE PRODUCEN URETRITIS, CERVICITIS, PROCTITIS Y/O FARINGITIS
Estas son patologas que se caracterizan por la presencia de secrecin mucosa o
mucopurulenta en el rea afectada; excepto en el caso de las uretritis, el resto de las
localizaciones suelen cursar asintomticas o paucisintomticas, por lo cual tanto el
cribado habitual de las personas en riesgo como el seguimiento de contactos es esen-
cial para el control de estas ETS.
Infecciones por Chlamydia
La infeccin por C. trachomatis es la ETS bacteriana ms frecuente en el mundo occi-
dental. Suele cursar de forma asintomtica tanto en mujeres como en hombres; sin
embargo, cuando la localizacin es uretral, al menos en los primeros das tras el
periodo de incubacin de 2-3 semanas, habitualmente el paciente refiere sintomato-
loga uretral y se puede apreciar secrecin mucosa, especialmente tras varias horas
sin orinar.
Tabla 86.2. Tratamiento de la sfilis en funcin del estadio
Periodo Frmaco Dosis
Sfilis primaria y Penicilina G benzatina 2,4 millones UI, im, dosis nica
secundaria Doxiciclina 100 mg, vo, dos veces al da durante
2 semanas
Sfilis latente precoz Tetraciclina 500 mg, vo, 4 veces al da durante
2 semanas
Sfilis latente tarda Penicilina G benzatina 2,4 millones UI, im, cada semana
durante 3 semanas consecutivas
Sfilis terciaria Doxiciclina 100 mg, vo, dos veces al da durante
4 semanas
Tetraciclina 500 mg, vo, 4 veces al da durante
4 semanas
Neurosfilis Penicilina G sdica 3-4 millones UI, iv, cada 4 horas
durante 10-14 das
Penicilina procana 2,4 millones UI, im, diaria + 500
+ probenecid mg, vo, 4 veces al da durante 10-12 das
Gonococia o gonorrea
La infeccin por Neisseria gonorrhoeae (gonococo) es la segunda ETS bacteriana en
incidencia en el mundo occidental. Habitualmente sintomtica cuando su localizacin
es uretral. Su diagnstico en crvix, recto u orofarnge como en el caso de las infec-
ciones por Chlamydia, suele realizarse en las parejas de varones con uretritis o en
cribado de poblacin posiblemente expuesta.
Dada la alta sensibilidad diagnstica de la identificacin de diplococos gram nega-
tivos intracelulares en tomas uretrales, esta premisa es suficiente para iniciar trata-
miento sin necesidad de esperar a la confirmacin diagnstica mediante mtodos
especficos.
Tratamiento emprico de la secrecin uretral en el varn: si no disponemos de Gram
de la secrecin uretral o bien ste objetiva gonococos: ceftriaxona (250 mg im en
monodosis) + azitromicina (1 g monodosis va oral) o doxiciclina (100 mg va oral
cada 12 horas, durante 7 das). Si el Gram no objetiva gonococos: azitromicina o
doxiciclina. Es importante buscar gonorrea o infeccin por Chlamydia en las parejas
sexuales, las cuales debern recibir el mismo tratamiento del caso ndice masculino.
En la mujer con sndrome uretral aparte de C. trachomatis y N. gonorrhoeae hay que
considerar adems en el diagnstico diferencial la infeccin urinaria (cistitis y pielo-
nefritis) y la vulvovaginitis por Candida o Herpes.
PATOLOGAS QUE PRODUCEN SECRECIN VAGINAL
Son el motivo ms frecuente por el cual una mujer acude a consulta, debido a la sin-
tomatologa subjetiva que suele acompaarlas. De las tres patologas que producen
secrecin vaginal slo una de ellas, la trichomoniasis, es una ETS; las otras dos, tanto
la vaginosis bacteriana como la vulvovaginitis candidisica, no son ms que desequi-
librios en la flora del ecosistema vaginal.
Trichomoniasis
Su incidencia ha disminudo en nuestro medio hasta casi convertirse en causa de
diagnstico extraordinario. No obstante, tambin es cierto que al menos el 50% de
las infecciones en la mujer y ms del 90% en el hombre cursan asintomticas, moti-
vo por el cual podramos infravalorar su incidencia.
Es tpica la leucorrea maloliente verde-amarillenta con olor a aminas.
Las pautas recomendadas para la vaginitis por T. vaginalis son tinidazol va oral (2
g en monodosis) o metronidazol va oral (2 g en monodosis o 500 mg cada 12
horas, durante 7 das).
Vaginosis bacteriana
Es la causa ms prevalente de secrecin vaginal y/o mal olor. Sin embargo, no se
considera una ETS. El objetivo del tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres
no embarazadas es eliminar la sintomatologa subjetiva que refiere la paciente. El
tratamiento es con metronidazol intravaginal, en gel 0.75%, 5 g cada 24 h durante
5 das.
Vulvovaginitis candidisica
Es una patologa muy frecuente en la mujer. Producida en al menos un 90% de los
casos por C. albicans. El objetivo del tratamiento es la curacin de la sintomatologa
que produce, ya que la erradicacin microbiolgica no es planteable ya que
Candida spp puede estar como comensal formando parte de la flora vaginal normal;
por lo tanto slo se debe prescribir tratamiento a las mujeres con vulvovaginitis can-
didisica sintomtica.
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Los casos no complicados responden bien a los tratamientos tpicos de corta dura-
cin o monodosis con azoles. Cualquier pauta de azoles tpicos es correcta, siendo
estos ms efectivos que la nistatina, que tambin tiene indicacin para este uso.
Fluconazol (150 mg en dosis nica) e itraconazol (200 mg 2 veces al da o 200 mg
al da durante 3 das) son opciones por va oral con la misma eficacia que los trata-
mientos tpicos.
INFECCIN POR VPH Y VERRUGAS ANOGENITALES
La infeccin por el virus del papiloma humano (HPV) es la ETS ms prevalente, sien-
do especialmente importante por su papel en el desarrollo de lesiones precancerosas
y cancerosas genitales.
La prevalencia actual es de un 10% en pases desarrollados y de un 15% en los sub-
desarrollados, aunque hasta un 70% de personas sexualmente activas han estado
expuestas al virus en algn momento. En la mayora de las mujeres el virus se elimi-
na, regresando las lesiones.
El mecanismo de transmisin ms frecuente es la inoculacin por los microtraumatis-
mos durante el coito. Las zonas ms frecuentemente afectadas son la zona de trans-
formacin del crvix y la lnea pectnea del canal anal. Tambin es posible la trans-
misin por fmites y la autoinoculacin.
Los serotipos del HPV implicados en la formacin de condilomas son el 6, 11 y 42;
la capacidad oncognica la tienen los serotipos 16, 18, 31, 33 y 35, que infectan
ms frecuentemente el cuello uterino y el tercio superior de la vagina.
El principal signo clnico es el condiloma acuminado o verruga anogenital (tumor
blanco-rosceo con varias proyecciones, blando y sesil) de tamao muy variable;
tambin puede haber prurito, dolor, leucorrea y coitorragia.
El diagnstico se basa en la exploracin fsica minuciosa, vulvoscopia-colposcopia.
La citologa (Tincin de Papanicolau) no ser diagnstica, sino como cribado de
lesiones preneoplsicas. Es recomendable biopsiar las lesiones cervicales, condilo-
mas gigantes y lesiones papulares-maculares por la asociacin con procesos neopl-
sicos y paraneoplsicos.
Las opciones de tratamiento son: extirpacin quirrgica, ciruga lser CO
2
, criotera-
pia con nitrgeno lquido. Resina de Podofilino al 10-20% aplicado en consulta 1-2
veces por semana con un mximo de 10 aplicaciones. Imiquimod crema al 5 %, 3
veces por semana un mximo de 16 semanas.
Vacunacin: actualmente existen en el mercado 2 vacunas que protegen frente a los
serotipos patognicos principales (6, 11, 16 y 18), aunque an est en estudio su efi-
cacia a largo plazo.
BIBLIOGRAFA
- Ballesteros J. Enfermedades de transmisin sexual: actualizacin de su abordaje. IT del Sis-
tema Nacional de Salud 2007;31(2):39-54.
- Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet;
2007.
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CAPTULO 86
Captulo 87
FIEBRE AL REGRESO DEL TRPICO EN URGENCIAS
Ruth Paz Maya - Pilar Zamarrn Fuertes - Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Segn datos de la Organizacin Mundial del Turismo, durante el ao 2008 el sector
turstico super los 900 millones de viajeros en todo el mundo, y sus previsiones para
el ao 2020 son que este nmero ascienda a 1.600 millones.
Segn estos pronsticos, frica, Asa y el Pacfico, son las zonas que registrarn un
mayor crecimiento. Entre los viajeros espaoles, en 2007 hubo ms de 11 millones
de desplazamientos fuera de nuestras fronteras, de los cuales, aproximadamente el
10% fueron a zonas tropicales y subtropicales, segn datos del Instituto Espaol de
Turismo.
Adems, nuestro pas constituye un escenario excepcional para la medicina del via-
jero por distintas caractersticas, el alto nmero de turistas extranjeros que lo visitan
anualmente, es una zona de paso obligado para migraciones humanas, de aves y
de mercancas, y el aumento de la inmigracin. Por todo esto una gran cantidad de
patologa infecciosa propia de otras zonas geogrficas, es vista en las consultas,
Servicios de Urgencias u hospitales de nuestro pas.
Las infecciones representan la primera causa de morbilidad al regreso de un viaje al
trpico y un 2-3% de la mortalidad, adems, hasta un 6% de estas infecciones son
prevenibles mediante vacunacin.
Despus de la diarrea, la fiebre es el motivo de consulta ms frecuente en la mayo-
ra de las series de viajeros que regresan del trpico, afectando entre un 15-20% de
los viajeros. En el 70% de los casos sta aparece durante el viaje o antes de 2 sema-
nas tras la vuelta del mismo.
La fiebre puede ser un marcador de enfermedad potencialmente letal o indicar la
existencia de una infeccin trivial y autolimitada.
Lo verdaderamente importante es identificar las enfermedades graves, las potencial-
mente transmisibles, as como las tratables.
Es importante recordar que la fiebre no es un sntoma exclusivo de las enfermedades
infecciosas, pudiendo presentarse tambin en enfermedades tumorales, inflamatorias
o endocrinolgicas.
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE
1.- ANAMNESIS
Es muy importante realizar una historia detallada del viaje, ya que los riesgos epide-
miolgicos varan en funcin de distintas caractersticas del viaje. Siempre se debe-
r recoger la siguiente informacin. Tabla 87.1.
1.1.- Destino, duracin y tipo de viaje.
Se debe evaluar, no slo el pas, sino la zona y recorrido del viaje, si ha visitado una
zona rural o urbana, estacin del ao en que se viaja, etc.
Es importante el tipo de viaje, aventura, turismo organizado, cooperacin o nego-
cios.
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CAPTULO 87
La duracin del viaje es otro punto a tener en cuenta, si el viajero ha permanecido
durante meses en la zona de viaje, en contacto con la poblacin local, o ha realiza-
do un viaje corto sin apenas contactos de riesgo.
1.2.- Vacunaciones, profilaxis antipaldica y medidas de barrera
Es necesario saber las vacunaciones en vigor en el momento del viaje, as como si
recibi profilaxis antipaldica y todo lo referente a la misma (frmaco empleado,
fecha de inicio, dosis, duracin, fecha de finalizacin y cumplimiento).
Adems es necesario saber si ha llevado a cabo medidas barrera para la proteccin
frente a las picaduras de mosquitos.
1.3.- Exposiciones y actividades de riesgo
Es un factor fundamental conocerlas, ya que incrementan de forma muy significativa
el riesgo de padecer determinadas enfermedades. Tabla 87.2.
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Tabla 87.1. Cuestionario bsico en la anamnesis de viajeros procedentes del trpico
- Dnde viaj: pas, regin, zona urbana o rural.
- Cundo viaj: fecha de salida y fecha de regreso.
- Tipo de viaje: turismo, negocios, cooperacin, Visiting Friends and Relatives (VFR).
- Actividades realizadas durante el viaje: visita de cuevas, baos en lagos, etc.
- Riesgos especiales: relaciones sexuales, picaduras de insectos, consumo de agua o alimentos.
- Vacunas recibidas o en vigencia antes del viaje.
- Profilaxis antipaldica: frmaco recibido, fecha de inicio, cumplimiento, fecha de finalizacin.
Tabla 87.2. Exposiciones de riesgo e infecciones asociadas
Exposicin Infeccin
Consumo de alimentos crudos (carnes, Hepatitis A, enterobacterias, toxoplasmosis,
pescados, ensaladas, salsas) o poco triquinosis, amebiasis, fascioliasis
cocinados
Consumo de lcteos no pasteurizados Brucelosis, tuberculosis, fiebre tifoidea,
shigelosis
Consumo de agua no tratada Fiebre tifoidea, hepatitis A y E, clera,
amebiasis, giardiasis, ciclosporiasis, shigelosis,
Contacto con animales Rabia, fiebre Q, brucelosis, peste, tularemia,
carbunco
Contacto con enfermos Tuberculosis, meningitis, viriasis comunes,
fiebres virales hemorrgicas
Contacto con agua dulce Esquistosomiasis aguda, leptospirosis,
amebiasis de vida libre
Contacto de la piel desnuda con la arena Larva migrans cutnea, estrongiloidiasis,
uncinarias, tungiasis
Relaciones sexuales de riesgo VIH, VHB, VHC, sfilis, gonorrea, Chlamydia
Picaduras de artrpodos (mosquitos, Malaria, dengue, fiebre amarilla, arboviriasis,
garrapatas, moscas) rickettsiosis,
Visita a cuevas, ruinas, o edificios con Histoplasmosis, rabia
suelos hmedos o con excrementos de
pjaros y murcilagos
1.4.- Toma de frmacos
Algunas veces los pacientes se automedican, lo cual puede modificar la forma y curso
de la enfermedad y dificultar el diagnstico. En concreto, la toma de azitromicina,
doxiciclina, quinolonas o clindamicina interfiere con el diagnstico de malaria.
1.5.- Enfermedad actual
Conocer los periodos de incubacin de las distintas enfermedades es fundamental.
Se deben establecer en base al inicio de la fiebre u otros sntomas acompaantes y
en relacin con las posibles actividades de riesgo. Tabla 87.3.
1.6.- Patrn de la fiebre: slo es un dato orientativo y determinados factores como
el uso de medicamentos puede modificarlo.
Fiebre continua: aparece en la fiebre tifoidea y rickettsiosis.
Fiebre alterna: con intervalos afebriles es tpica de la fiebre recurrente por Borrelia
recurrentis. La aparicin en intervalos de 48 o 72 horas es caracterstica de la mala-
ria y la fiebre bifsica suele presentarse en el Dengue o fiebres hemorrgicas virales.
Fiebre prolongada: es aquella que presenta una duracin mayor de 3 semanas.
Generalmente se corresponde con enfermedades que presentan largos periodos
de incubacin, pero se deben tener en cuenta tambin las infecciones no tropica-
les o no infecciosas.
Algunas enfermedades pueden permanecer latentes durante mucho tiempo y sufrir
reactivaciones o recrudescencias aos despus. Por ello, el antecedente de visita a
zonas tropicales puede ser relevante incluso aos despus, por ejemplo en el caso de
enfermedades como: tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, leishmaniasis
visceral, melioidiosis o estrongiloidiasis.
Son de especial importancia las reactivaciones de determinadas infecciones tropica-
les en pacientes inmunodeprimidos, como la enfermedad de Chagas, histoplasmosis,
tuberculosis y estrogiloidiasis, que puede producir un cuadro muy grave denomina-
do sndrome de hiperinfestacin por Strongyloides stercolaris.
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CAPTULO 87
Tabla 87.3. Periodos de incubacin de los principales microorganismos causantes de fiebre
Breve (< 2 semanas) Intermedio (2-4 semanas) Largo (> 1 mes)
Bacterias:
- Enteritis bacteriana
- Fiebre tifoidea
- Meningitis bacteriana
- Fiebre Q
- Leptospirosis
- Brucelosis
- Psitacosis
- Fiebre recurrente
- Rickettsiosis
- Neumona bacteriana
Virus:
- Dengue
- Otras arboviriasis
- Fiebres virales hemorrgicas
- Enteritis viral
- Neumona viral
Parsitos:
- Malaria
Bacterias:
- Fiebre tifoidea
- Brucelosis
- Borreliosis
Virus:
- CMV
- VIH
- Hepatitis virales
- Fiebres virales hemorrgicas
(< 21 das)
Parsitos:
- Malaria
- Tripanosomiasis
- Esquistosomiasis
- Absceso heptico amebiano
Bacterias:
- Brucelosis
- Sfilis
- Tuberculosis
Virus:
- Hepatitis virales
- VIH
Parsitos:
- Malaria (P. vivax, P. ovale,
P. malariae)
- Absceso heptico amebiano
- Esquistosomiasis
- Leishmaniasis visceral
- Tripanosomiasis
- Larva migrans visceral
Hongos:
- Histoplasmosis
2.- EXPLORACIN FSICA
Debe ser exhaustiva; en primer lugar se deben identificar signos de gravedad que
requieran ingreso y actuacin inmediata. Estos son: manifestaciones neurolgicas,
distrs respiratorio, hipotensin arterial, hemorragias mucocutneas o de otra loca-
lizacin e insuficiencia renal o heptica.
Se deben instaurar medidas de aislamiento en aquellos pacientes con signos hemo-
rrgicos dentro de los primeros 21 das tras el regreso de zonas donde haya habido
casos de fiebre hemorrgica viral en los ltimos 5 aos o hayan estado en contacto
con personas o animales potencialmente infectados con estas enfermedades.
Existen algunas manifestaciones clnicas estrechamente relacionadas con determina-
dos patgenos. Tabla 87.4.
3.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En la evaluacin inicial del paciente se debe solicitar: hemograma y bioqumica san-
gunea con pruebas de funcin heptica, coagulacin, sistemtico de orina, frotis y
gota gruesa de sangre perifrica, as como deteccin rpida de antgeno de Plasmo-
dium spp, hemocultivos, urocultivo si piuria, coprocultivo si diarrea y suero de archi-
vo para la realizacin de serologas de forma retrospectiva.
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Tabla 87.4. Manifestaciones clnicas y enfermedades probables
Hallazgos fsicos Enfermedades probables
Rash cutneo Dengue y otros arbovirus, Enfermedades exantemticas, Fiebre
tifoidea, Rickettsiosis, VIH.
Escara Rickettsiosis, Tripanosomiasis africana, Tularemia.
Manifestaciones Sepsis meningoccica, Dengue hemorrgico, Fiebre virales
hemorrgicas hemorrgicas, Leptospirosis.
Alteraciones Malaria por P. falciparum, Meningitis bacteriana, Fiebre
neurolgicas tifoidea, Encefalitis virales, Neurocisticercosis,
Neuroesquistosomiasis, Tripanosomiasis africana.
Hepato/esplenomegalia Absceso heptico amebiano, Brucelosis, Esquistosomiasis,
Hepatitis virales, Malaria, Leishmaniasis visceral, Mononucleosis
infecciosa, Tripanosomiasis, Leptospirosis, Fiebre tifoidea.
Adenopatas Bartonelosis, Piodermitis, Escrfula, Tularemia, Tripanosomiasis
africana y americana, Toxoplasmosis.
Ictericia Hepatitis virales, Leptospirosis, Malaria, Colangitis, Fiebre
amarilla, Tifus epidmico.
Broncoespasmo Sndrome de Loeffler, Fiebre de Katayama, Eosinofilia pulmonar
tropical.
Diarrea Enteropatgenos, Dengue, Fiebres virales hemorrgicas,
Malaria, Tifus, Protozoos intestinales.
Sntomas respiratorios Amebiasis, Coccidioidomicosis, Fiebre Q, Hidatidosis,
Histoplasmosis, Legionellosis, Leptospirosis, Malaria, Neumona
bacteriana, Neumona eosinoflica, Paragonimiasis, Peste, Tifus
de los matorrales, Tuberculosis.
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CAPTULO 87
Se deben solicitar test adicionales especficos basndose en la sospecha clnica. Tabla
87.5.
PATOLOGA TROPICAL MS FRECUENTE
Malaria
Debido a la frecuencia y gravedad de la malaria, ante todo cuadro febril a la vuel-
ta de un viaje al trpico es la primera patologa que debemos descartar siguiendo el
consejo clsico "toda fiebre al regreso del trpico es malaria hasta que se demues-
tre lo contrario", aunque el paciente haya realizado correctamente la profilaxis, ya
que ningn antipaldico garantiza una proteccin total.
Est causada por cuatro especies: P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale y se
transmite por la picadura del mosquito Anopheles.
P. falciparum es la especie ms frecuente y grave, se adquiere fundamentalmente en
frica subsahariana y presenta sntomas entre 7 das y 1 mes. P. vivax est presente
en Asia y Amrica Latina y puede tardar 3-6 meses en debutar, hasta un 2% de los
pacientes con P. vivax pueden presentar fiebre despus de un ao.
La fiebre es el sntoma principal. Aparecen otros sntomas inespecficos como escalo-
fros, cefalea, nuseas, vmitos, dolor abdominal y mialgias.
La trombocitopenia sin leucocitosis asociada es un rasgo caracterstico y puede apa-
recer esplenomegalia.
La malaria por P. falciparum es un cuadro especialmente grave y puede ser fatal si el
paciente no recibe tratamiento en 24-28 horas, sobre todo en nios pequeos.
La malaria grave se presenta con cuadros de: malaria cerebral (P. falciparum), dis-
trs respiratorio, fallo renal, hipotensin, anemia grave, hipoglucemia y parasitemia
mayor del 5%.
La malaria cerebral cursa con alteracin del estado mental, convulsiones o coma.
A pesar de que la sospecha clnica es el punto clave para el diagnstico, al ser sntomas
inespecficos es fundamental el estudio sangre perifrica en busca de parsitos. Para ello
se deben realizar frotis y gota gruesa cuando el paciente est febril y antes del inicio del
tratamiento. Estos permiten realizar el diagnstico de especie y cuantificar el grado de
parasitemia. Adems existen tests rpidos que detectan antgenos del parsito con una
especificidad del 90% y una sensibilidad que vara en funcin de la parasitemia.
Si los estudios son negativos, pero la sospecha es alta, se deben repetir cada 12
horas. En el caso de que no se pueda realizar el diagnstico o ste se retrase ms de
Tabla 87.5. Pruebas complementarias especficas en funcin de los sntomas/signos
Respiratorio: radiografa de trax, cultivo de esputo para hongos, bacterias y micobacte-
rias. Examen en fresco en busca de huevos (Paragonimus westermanii) o larvas
(Strongyloides stercoralis).
Diarrea: coprocultivo, parsitos en heces y tincin de kinyoun (Criptosporidium parvum,
Microsporidium spp y Cyclospora cayetanensis).
Lesin cutnea: biopsia, raspado o aspirado para estudio de bacterias, hongos, micobac-
terias y leishmania.
Hematuria: bsqueda de huevos de Schistosoma haematobium.
Neurolgico: puncin lumbar y cultivo/serologa en LCR.
Eosinofilia: parsitos en heces, cultivo de larvas de Strongyloides stercoralis, estudio de
microfilarias en sangre.
3 horas y con una alta sospecha de malaria se debe instaurar tratamiento antipal-
dico emprico.
El tratamiento debe administrarse lo ms precozmente posible y en funcin de la
especie infectante.
Administraremos tratamiento va parenteral en aquellos casos que cumplan criterios
de gravedad o si el ndice de parasitacin supera el 4% de los hemates visibles en
personas no inmunes (o el 20% en inmunes). El tratamiento de la malaria no compli-
cada se puede ver en la tabla 87.6.
En el tratamiento de la malaria grave se debe de valorar el ingreso en UCI y se rea-
liza con sal de quinina iv 20 mg sal/kg a pasar en 4 horas (dosis de carga), segui-
do de: 10 mg sal/kg/8 horas asociado a doxiciclina 100 mg/12 horas o clindami-
cina 10 mg/kg/12 horas (en nios o embarazadas).
FIEBRE ENTRICA
Cuadro causado por Salmonella typhi (fiebre tifoidea) y paratyphi (fiebre paratifoi-
dea). Se transmite por va oral- fecal.
Se calcula que existen aproximadamente 16 millones de casos al ao, causando unas
600.000 muertes.
El subcontinente indio es la zona que presenta una mayor prevalencia, siendo aqu
el riesgo 18 veces mayor que en otras zonas. Zonas de riesgo intermedio son
Amrica de Sur y Central, frica, resto de Asia y Europa del Este.
Las manifestaciones clnicas aparecen habitualmente tras un periodo de incubacin
788
Tabla 87.6. Tratamiento de la malaria no complicada
Especie Frmaco Dosis
S a cloroquina Cloroquina 600 mg/24h en 1 toma x 3 das
Atovacuona con Proguanil 4 compr/da x 3 das
R a cloroquina Meloquina 25 mg/kg (repartidos en 3 dosis)
+ +
P. falcipanum Artesunato 4 mg/kg/da x 3 das
Quinina 500 mg/8h
R a cloroquina +
Doxicilina 100 mg/12 h x 7 das
Cloroquina 600 mg/24h en 1 toma x 3 das
S a cloroquina + +
P. vivax Primaquina 30 mg/da x 15 das
Atovacuona con Proguanil 4 compr/da x 3 das
R a cloroquina + +
Primaquina 30 mg/da x 15 das
Cloroquina 600 mg/24h en 1 toma x 3 das
P. ovale + +
Primaquina 30 mg/da x 15 das
P. malariae Cloroquina 600 mg/24h en 1 toma x 3 das
S: sensible, R: Resistente
de 7-14 das. Comienza con fiebre de aparicin gradual y afectacin progresiva del
estado general. Otros sntomas tpicos son cefalea frontal, anorexia y bradicardia
relativa. Caractersticamente existe estreimiento persistente que alterna con episo-
dios de diarrea. Los pacientes pueden presentar hepatoesplenomegalia. A medida
que avanza la enfermedad la fiebre aparece de forma continua alcanzando los 39-
40C. Un 50% de los casos presentan un exantema maculopapular en tronco.
Posteriormente las heces se transforman en diarreicas. Entre los hallazgos de labora-
torio se encuentran trombopenia, leucopenia y ligera elevacin de las transaminasas.
Un 15% de los casos desarrollan graves complicaciones como hemorragia intestinal,
perforacin, miocarditis, encefalopata e incluso la muerte.
El diagnstico se basa en el aislamiento del agente etiolgico, en sangre desde el ini-
cio de la enfermedad y en heces y orina tras la primera semana.
Las pruebas serolgicas (test de Widal) son de escasa utilidad, debido a su pobre
sensibilidad y especificidad.
Las fluorquinolonas, levofloxacino 500 mg/da o ciprofloxacino 500 mg/12 h 10
das vo son el tratamiento de eleccin, pero dada la creciente aparicin de resisten-
cias deben utilizarse en los pacientes que no requieren ingreso hospitalario. En
pacientes hospitalizados el tratamiento ms apropiado es ceftriaxona 2 g/da iv o im
10-14 das. Otras alternativas teraputicas son azitromicina 1 g vo 5 das o cefixi-
ma 400 mg/da vo.
DENGUE
Se trata de un arbovirus transmitido por mosquitos del gnero Aedes que produce
anualmente 50 millones de casos y al menos 12.000 muertes.
El virus presenta 4 serotipos (DEN-1 a DEN-4). Haber padecido el dengue confiere
inmunidad frente a ese serotipo concreto, pero ante una segunda infeccin por otro
serotipo diferente aumenta la posibilidad de presentar un dengue hemorrgico.
Tiene un periodo de incubacin corto, 4-7 das, tras el cual aparece un cuadro pseu-
dogripal con fiebre, artromialgias y cefalea retroocular y hasta en un 50% de los
casos, adenopatas y exantema eritematoso macular o petequial.
En ocasiones, presenta un curso bifsico con mejora los das 3-5, coincidiendo con
la aparicin del exantema, para empeorar despus.
Son caractersticas la leucopenia, trombopenia, linfopenia con linfocitos activados e
hipertransaminasemia.
Las formas ms graves son el sndrome de shock por dengue y el dengue hemorr-
gico, ambos poco frecuentes en viajeros.
El diagnstico inicial es clnico, pero se debe confirmar con serologa, tanto en la fase
aguda, como en la convalecencia, siendo diagnstico el aumento de cuatro veces en
los ttulos de anticuerpos.
El tratamiento es sintomtico, debiendo de considerar el ingreso si aparecen mani-
festaciones hemorrgicas, trombopenia, hemoconcentracin, derrame pleural e hipo-
tensin. En estos casos, la fluidoterapia constituye la base del tratamiento. La fase de
convalecencia puede ser muy larga cursando con astenia intensa.
ABSCESO HEPTICO AMEBIANO (AHA)
El AHA es la manifestacin extraintestinal de la infeccin por Entamoeba histolytica.
Las manifestaciones clnicas aparecen tras un tiempo de evolucin muy largo y el
antecedente de viaje puede ser hace meses o incluso aos.
789
CAPTULO 87
Las manifestaciones clnicas caractersticas son fiebre, dolor abdominal, (habitual-
mente en hipocondrio derecho) y hepatomegalia dolorosa, aunque en ocasiones la
fiebre puede ser el nico hallazgo clnico. Slo un pequeo porcentaje de pacientes
presenta diarrea acompaante. El diagnstico inicial se realiza mediante ecografa
abdominal y debe confirmarse con pruebas serolgicas frente a Entamoeba histoly-
tica.
El tratamiento se realiza con metronidazol 750 mg/8 h oral o iv durante 10 das
junto con amebicidas intraluminales como paramomicina 30 mg/kg/da en 3 dosis
vo, 7 das.
En ciertas ocasiones, cuando el absceso es de gran tamao, presenta una localiza-
cin perifrica o no hay respuesta al tratamiento mdico es necesario el drenaje per-
cutneo del absceso.
RICKETTSIOSIS
Son zoonosis que habitualmente afectan a mamferos y se transmiten mediante la
picadura de un vector que suele ser garrapatas y pulgas.
El periodo de incubacin oscila entre 1-2 semanas tras la picadura del vector. Los
cuadros ms importantes son la fiebre botonosa del mediterrneo, fiebre botonosa
africana, tifus murino y fiebre de las montaas rocosas.
Generalmente cursan con fiebre, cefalea, artromialgias, exantema maculopapuloso
y en ocasiones se observa una escara de inoculacin que es muy caracterstica.
El diagnstico se realiza mediante pruebas serolgicas que detectan anticuerpos
especficos.
El tratamiento antibitico debe instaurarse precozmente, ya que reduce el curso de la
enfermedad y previene la aparicin de complicaciones y secuelas. Los frmacos de
eleccin son doxiciclina (100 mg/12 h durante 5-7 das vo) o, para la fiebre boto-
nosa del mediterrneo la alternativa es (500 mg/12 h 2 das vo).
El tratamiento con trimetroprim-sulfametoxazol est contraindicado porque aumenta
la patogenicidad del microorganismo y la gravedad de la infeccin.
SCHISTOSOMIASIS
Se denomina Fiebre de Katayama a la infeccin aguda por S. haematobium, S. japo-
nicum y S. mansoni.
Se debe sospechar en aquellos pacientes que presentan fiebre y eosinofilia junto con
el antecedente de baos en agua dulce en zonas endmicas.
Los sntomas aparecen en las 2-6 semanas tras la exposicin. La fiebre es el princi-
pal sntoma, acompaada de sntomas respiratorios, rash cutneo y urticaria (aun-
que slo el 9.5% de los pacientes presentan el cuadro completo).
La mayora de los pacientes se recuperan espontneamente al cabo de 2-10 sema-
nas.
Posteriormente, se pueden producir complicaciones secundarias a la afectacin cr-
nica por el parsito. Estas varan en funcin de la especie infectante.
En el caso de S. haematobium el sntoma ms precoz y frecuente es la hematuria.
Ms tardamente causa fibrosis del tracto urinario produciendo uropata obstructiva,
pielonefritis y sndrome nefrtico.
S. mansoni produce lesiones en el intestino grueso y recto, con sntomas de discon-
fort abdominal y diarrea sanguinolenta causando tambin afectacin heptica con
hipertensin portal con funcin heptica normal.
790
S. japonicum produce diarrea y hepatoesplenomegalia, pudiendo producir afecta-
cin del SNC con encefalopata difusa.
El diagnstico consiste en la visualizacin de huevos del parsito en orina (S. hae-
matobium) o heces (S. japonicum y S. mansoni) y mediante pruebas serolgicas espe-
cficas.
El tratamiento se realiza con praziquantel: Sndrome de Katayama: 60 mg/kg/da
en 3 dosis durante 3 das y repetir a los 3 meses. S. haematobium: 60 mg/kg /da
durante en 3 dosis durante 3 das. S mansoni y S. japonicum: 20 mg/kg/da en 3
dosis durante 1 da.
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Las infecciones respiratorias agudas representan un 10-20% de los problemas de
salud que sufren los viajeros durante el viaje.
Los cuadros de vas respiratorias altas, faringitis, bronquitis y cuadros gripales sin
etiologa especfica son los ms frecuentes, seguidos de infecciones de vas respi-
ratorias bajas, fundamentalmente bronquitis y neumona (sobre todo por S. pneu-
moniae). En su mayora los agentes etiolgicos son microorganismos cosmopolitas
(S. pneumoniae, VRS, Legionella, fiebre Q, etc.) y slo en una pequea parte se
trata de otros grmenes ms desconocidos, como hongos regionales (Histoplasma
capsulatum, Coccidioides inmitis, Paracoccidioides brasiliensis y Blastomyces der-
matitidis), Bordetella pertusis, etc.
Es muy importante tener en cuenta la tuberculosis, fundamentalmente debido al
importante problema de salud pblica que supone por su alta transmisibilidad.
Por otro lado, hay muchas enfermedades importadas que pueden simular al inicio
una infeccin respiratoria. Entre ellas se encuentran malaria, fiebre tifoidea, fiebres
hemorrgicas y dengue.
BIBLIOGRAFA
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791
CAPTULO 87
Captulo 88
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
EN URGENCIAS
Tyrone Paul Estrada lvarez, Agustn Julin Jimnez
PROFILAXIS EN PATOLOGA MDICA
Se denomina profilaxis a la administracin de un medicamento, con la finalidad de
prevenir el desarrollo de un proceso infeccioso. A travs de ella pretendemos evitar
infecciones que provienen de microorganismos exgenos o de la propia flora del
individuo as como reactivaciones de infecciones latentes (ej: tuberculosis).
Aunque el abordaje y tratamiento de los principales procesos infecciosos que son
atendidos en Urgencias estn desarrollados en sus respectivos captulos, existen situa-
ciones puntuales desde el punto de vista epidemiolgico y clnico, que seran impor-
tantes de resaltar debido a su fcil forma de transmisin, gravedad y secuelas que
puede ocasionar en la poblacin.
Las recomendaciones reseadas en nuestro capitulo deben ser confirmadas con las
propias de cada comisin de infecciosas de los centros o directrices de las distintas
comunidades autnomas.
En este captulo no se han incluido las situaciones que no son urgentes y que cree-
mos que deben ser valoradas por Sanidad, Medicina Preventiva o un determinado
especialista tras la realizacin de pruebas, valoracin de circunstancias epidemiol-
gicas, inicios de tratamientos, etc. Como ocurre con la profilaxis de la tuberculosis,
donde debemos demostrar previamente que no hay enfermedad activa. En los
Servicios de Urgencias, la profilaxis de la tuberculosis debe orientarse hacia el uso
de medidas que impidan la transmisin al personal y dems personas que se encuen-
tren dentro del Servicio de Urgencias.
Para su mejor comprensin del capitulo, lo clasificaremos segn el tipo de microor-
ganismo en bacterias, virus, hongos y parsitos.
En cualquier caso en este captulo slo se exponen detalles resumidos de cada enfer-
medad, por lo que para establecer una pauta de profilaxis deber consultarse el
captulo adecuado.
PROFILAXIS DE ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR BACTERIAS
793
CAPTULO 88
ntrax
Microorganismo: Bacillus anthracis. Gram positivo esporulado.
Profilaxis: en casos que exista inhalacin de esporas de B. anthracis de forma accidental o
intencional (terrorismo).
Pauta de profilaxis: se podr optar junto con la vacunacin, por ciprofloxacino 500 mg/12 h
o levofloxacino 500 mg/da o doxiciclina 100 mg/12 h vo. En funcin de la comprobacin
del B. anthracis y de si se realiza vacunacin, la profilaxis se retirar en la tercera dosis de
vacuna o se mantendr por 60 das.
794
Brucelosis
Microorganismo: gram negativo no flagelado, no esporulado. Existen 4 especies patgenas
para el ser humano: B. suis, B. abortus, B. canis y B. melitensis.
Profilaxis: en los casos de inoculacin accidental manipulando la propia vacuna que se
administra al ganado o en el laboratorio con un cultivo de Brucella.
Pauta de profilaxis: plantear la administracin de rifampicina 600 mg/da ms doxiciclina
100 mg/12 horas va oral durante 21 das.
Clera
Microorganismo: bacilo gran negativo perteneciente a la familia Vibrionaceae. Existe 206 sero-
grupos, pero slo los serogrupos O1 y O 139 se han asociado con el cuadro clnico del clera.
Profilaxis: en los casos que exista contacto con un enfermo que padezca esta enfermedad,
Pauta de profilaxis: se administrar doxiciclina 100 mg/12 horas durante 5 das. Tener cui-
dado en nios donde se preferir el uso de furazolidona y trimetropin-sulfametoxazol como
medicamento de segunda eleccin.
Difteria
Microorganismo: bacilo gram positivo perteneciente a la familia Corinebacteriae.
Profilaxis: en los casos de personas no vacunadas que hayan tenido una exposicin con un
contacto ntimo con un caso de difteria respiratoria con convivientes, familiares, compae-
ros de guardera, cuartel, etc.
Pauta de profilaxis: se puede optar: eritromicina 500 mg/8 h o claritromicina 500 mg/12 h
o rifampicina 600 mg/da o clindamicina 300 mg/da, todos ellos por 7 das vo.
Adems las personas no vacunadas en la infancia deben recibir un ciclo completo de vacu-
nacin y las que se encuentran correctamente vacunadas podran recibir una dosis de
recuerdo si hubiera transcurrido ms de 5 aos desde la ltima dosis.
Endocarditis bacteriana
La profilaxis se realiza para que el antibitico est presente en la sangre del paciente antes
de que se produzca la bacteriemia.
Se indica la profilaxis a los pacientes que tienen riesgo moderado y elevado de realizarla
los cuales se describen a continuacin:
- Riesgo elevado de endocarditis infecciosa:
Prtesis valvulares.
Endocarditis bacteriana previa.
Cardiopatas cianticas complejas como en el caso de la tetraloga de Fallot, transposicin
de grandes vasos o existencia de ventrculo nico.
Corto circuitos quirrgicos sistmicos pulmonares.
- Riesgo moderado de endocarditis infecciosa:
Valvulopata adquirida (reumtica).
Trasplante cardiaco.
Miocardiopata hipertrfica.
Prolapso de la vlvula mitral con insuficiencia de la misma o engrosamiento valvular.
Malformaciones congnitas como: persistencia del conducto arterioso, comunicacin interauri-
cular tipo ostium primun, coartacin de aorta, defectos del tabique auricular aorta bicspide.
795
CAPTULO 88
Gonorrea
Microorganismos: Neisseria gonorrhoeae.
Profilaxis: inmediatamente despus de mantener relaciones sexuales (sin preservativo) con
una persona infectada o con riesgo de estarlo y en personas que han mantenido contacto
sexual con individuos infectados en los dos meses previos al comienzo de los sntomas. No
es aconsejable realizar terapia profilctica de forma rutinaria. Es conveniente realizar las
pruebas diagnsticas apropiadas a los contactos. Aconsejar al paciente la prctica (a las 6-
10 semanas) de pruebas serolgicas para sfilis y VIH.
Pauta de profilaxis: ceftriaxona 250 mg im (dosis nica) o cefixima 400 mg vo (dosis nica).
Es aconsejable aadir azitromicina 1 g vo (dosis nica) por la posibilidad de Chlamydia tra-
chomatis. En lugar de azitromicina se podra dar doxiciclina 100 mg/12 h por 7 das vo.
Endocarditis bacteriana (continuacin)
Procedimientos en los que se realizara profilaxis para prevenir una endocarditis infecciosa:
- Odontolgicos: procedimientos bucales que originan sangrado como extraccin de piezas
dentales, endodoncias, implantes o ciruga periodontal.
- Respiratorios: amigdalectoma o adenoidectoma o procedimientos en la mucosa oral.
Broncoscopia con tubo rgido y toma de biopsias.
- Esofgicos: endoscopia oral con esclerosis de varices o dilatacin de estenosis esofgica.
- Biliar/Intestinal: colonoscopia con toma de muestras o sangrado. Ciruga biliar. Ciruga
que afecte la mucosa intestinal a cualquier nivel.
- Genitourinarios: Realizacin de cistoscopias. Dilatacin uretral. Manipulacin genitourina-
ria. Ciruga prosttica. Litotricia en pacientes con infeccin urinaria.
- Ginecolgicos: en las manipulaciones o retiradas de dispositivos intrauterinos (DIU) si exis-
te la posibilidad de enfermedad inflamatoria plvica.
- Otras: drenaje de un absceso. Ecocardiograma transesofgico, broncoscopias o endosco-
pias orales sin toma de biopsias en caso de cardiopatas de elevado riesgo.
Pauta de profilaxis:
- Si el origen fuera desde la mucosa orofarngea, esofgica o respiratoria: amoxicilina 2 g
va oral unos 30-60 minutos antes del procedimiento. Alternativas: alergia a betalactmi-
cos: clindamicina 600 mg o claritromicina 500 mg o azitromicina 500 mg unos 60 minu-
tos antes del procedimiento. Si no es posible va oral: amoxicilina o ampicilina 2 g o clin-
damicina 600 mg va intravenosa unos 30 minutos antes del procedimiento. Otras opcio-
nes: vancomicina 1 g o teicoplanina 400 mg intravenoso previas a las tcnicas.
- Si el origen fuera desde la mucosa genitourinaria o gastrointestinal: ampicilina 2 g ms
gentamicina 2-3 mg/kg peso va intravenosa 30 minutos antes del procedimiento, despus
ampicilina 1 g a las 6 horas. Si existe alergia a betalactmicos: vancomicina 1 g o teico-
planina 400 va intravenosa unos 90 a 120 minutos antes del procedimiento.
- En los casos de otros procedimientos o drenajes de abscesos: la pauta de profilaxis debe
dirigirse a los microorganismos ms probables que produzcan la bacteriemia.
796
Herida por mordedura de animal o humana
Microorganismo: mordedura humana: microorganismos anaerobios de la cavidad oral, S.
aureus, Estreptococcus del grupo viridans y E. corrodens. Mordedura animal: los mismos
microorganismos que en el caso de mordedura humana, pero en lugar de E. corrodens,
Pasteurella multocida, Neisseria weaveri y Capnocytophaga entre otros.
Profilaxis: est indicada en la heridas consideradas de alto riesgo: heridas de la mano, heri-
das de la cara, heridas punzantes, heridas profundas con posible compromiso de tendones,
huesos o articulaciones, heridas que presentan prdida importante de tejido o que requie-
ren un desbridamiento amplio, herida en una extremidad que presenta compromiso del dre-
naje linftico venoso, pacientes con material protsico, heridas por mordedura de gato o
humana, heridas en pacientes inmunodeprimidos o esplenectomizados, heridas de ms de
8-12 horas de evolucin.
Pauta de profilaxis: amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 horas vo, de 3 a 5 das. En pacien-
tes alrgicos a penicilina puede emplearse moxifloxacino 400 mg/24 horas vo, de 3 a 5 das.
Leptospirosis
Microorganismo: Leptospira interrogans (diversos serotipos).
Profilaxis: en los casos de contactos o inmersin en aguas que puedas estar potencialmente
contaminadas, como en algunos casos de ros con gran poblacin de roedores.
Pauta de profilaxis: doxiciclina 200 mg vo dosis nica.
Les
Microorganismo: Treponema pallidum.
Profilaxis: contacto sexual (sin preservativo) con un paciente afecto de les activa o con ries-
go elevado de padecerla.
Pauta de profilaxis: penicilina G benzatina 2,4 millones UI im o azitromicina 1 g vo (dosis
nica). Alternativa: doxiciclina 200 mg/da vo por 15 das.
Meningitis
Microorganismos: N. meningitidis, H. influenzae. En casos de fistulas de LCR: S. pneumoniae.
Profilaxis: se debe avisar a Sanidad y al servicio de medicina preventiva quienes estudiarn
el caso y tomarn las medidas oportunas. En urgencias las medidas especiales estn indica-
das slo en algunos casos de meningitis agudas bacterianas (MAB). Habitualmente no se
sabe en urgencias cual es el agente responsable de la meningitis.
Sospecha o confirmacin de meningitis meningoccicas (N. meningitidis). Indicada en:
- Contacto ntimos o diarios estrechos del paciente.
- Convivientes del mismo domicilio, familiares, compaeros de guardera o habitacin (la
indicacin para una clase, escuela y/o profesorado correr a cargo del servicio de medi-
cina y/o sanidad).
- No convivientes que hayan tenido contacto muy prximo y repetido (ms de 4 horas/da.
Haber dormido en la misma habitacin durante los 10 das antes de la hospitalizacin,
contactos con secreciones nasofarngeas del paciente).
- Personal sanitario que haya tenido contacto con secreciones nasofarngeas del enfermo o
con el LCR del enfermo en la puncin o durante su manipulacin, resucitacin boca a boca,
contacto no protegido durante la intubacin orotraqueal.
797
CAPTULO 88
Picaduras por garrapata
Microorganismos: Borrelia burgdorferi, Borrelia afzelli, Borrelia garinii, Ehrlichia chaffeen-
sis, Ehrlichia phagocytophila, Ricktetsi ricktetsii, R. coronii, R. akari, R. prowazekii, R. typhi,
R. felis.
Profilaxis: aunque es un tema controvertido y existen distintas enfermedades transmisibles
por la garrapata en funcin de las distintas reas que pueden ser endmicas (enfermedad
de Lyme, fiebres exantemticas, erliquiosis, etc.), algunos autores la recomiendan en zonas
endmicas mientras que no hayan pasado ms de 48-72 horas antes de extraer la garra-
pata, otros si la garrapata estuvo 72 o ms horas sin extraerse, e incluso otros segn fuera
la extraccin.
Pauta de profilaxis: doxiciclina 200 mg/12 horas de 1 a 3 das vo.
Meningitis (continuacin)
- Rifampicina (de eleccin): dosis de 600 mg/12 horas durante 2 das (no utilizar en pacien-
tes gestantes, con enfermedad heptica severa, alcoholismo, porfiria hipersensibilidad a
rifampicina o toma de anticonceptivo orales).
- Ciprofloxacino: se utilizar en dosis nica de 500 o 750 mg vo (no indicada esta opcin
en embarazadas, ni en nios ni en caso de hipersensibilidad).
- Ceftriaxona: 250 mg im dosis nica (en nios de < 15 aos: 125 mg). De eleccin en
embarazadas.
Se recomienda realizar la profilaxis lo ms precoz posible.
Sospecha o confirmacin de meningitis por H. influenzae. Indicada la profilaxis en:
- Convivientes o contactos muy frecuentes o ntimos si son nios de < 5 aos no vacunados
(familiar o guardera).
- En adultos y nios mayores de 6 aos, slo si conviven con nios < 6 aos no vacunados
frente a H. influenzae B, o trabajan con nios de esta edad.
- En principio no indicada en personal sanitario tras valoracin individualizada del caso.
- Adultos: rifampicina 600 mg/da en dosis nica vo por 4 das (20 mg/kg/da dosis nica
durante 4 das).
- En nios sin sobrepasar los 600 mg/da de forma que:
Nios < 1 mes: 10 mg/kg 24 h vo
Nios > 1 mes: 20 mg/kg 24 h vo
Los pacientes con meningitis por meningococo y por H. influenzae B deben ingresar bajo
medidas de aislamiento respiratorio.
Sospecha o confirmacin en paciente con meningitis con fistula de lquido cefalorraqudeo
(S. pneumoniae). Indicada profilaxis en:
- Pacientes con un traumatismo craneal reciente y rinorrea de LCR. Considerar medidas qui-
rrgica si la rinorrea se prolonga ms de 1-2 semanas. Si un paciente que ha recibido pro-
filaxis desarrolla meningitis, debe sospecharse la posibilidad de infeccin por neumococo
resistente a meticilina.
Pauta de profilaxis: ceftriaxona 1g/da im/iv o moxifloxacino 400 mg vo o levofloxacino
500 mg vo/iv.
PROFILAXIS DE ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR VIRUS
798
Gripe
Microorganismo: Familia: Orthomixoviridae. Agrupa 4 gneros de virus: influenza A, B y C,
y thogotovirus.
Profilaxis: en paciente no vacunado en situacin epidmica o vacunado en los 15 das previos al con-
tagio, especialmente pacientes ancianos, con comorbilidad, inmunodepresin y personal sanitario.
Pauta de profilaxis: zanamivir 10 mg/12h (2 inhalaciones al da), mientras dure el periodo
de riesgo (en general 4 a 6 semanas) u oseltamivir 75 mg/da 5-10 das vo.
Rubeola
Microorganismo: virus de la Rubeola, Gnero Rubivirus.
Profilaxis: plantear en los casos de mujer embarazada no inmunizada con exposicin a un
caso desde una semana antes hasta otra semana despus de la aparicin del exantema.
Existira mucho mayor riesgo durante el primer trimestre que en el segundo y tercero.
Pauta de profilaxis: con muy dudosa eficacia, si no se decide el aborto, podra administrar-
se dosis altas de gammaglobulinas.
Rabia
Microorganismo: gnero Lyssavirus. Familia Rhabdoviridae.
Profilaxis: se indicar en caso de mordedura o contacto de mucosas o heridas abiertas con
la saliva de un posible animal infectado en zona endmica (sera ideal capturar al animal
para confirmar en el tejido cerebral el diagnstico o en los casos de animales vacunados
con conducta normal, poder observarlo durante 10 das).
Las vctimas de mordedura de perro y gato as como la de otros animales salvajes (murcilagos,
zorros, lobos, monos, etc.) debern ser vacunados dependiendo de si se tiene conocimiento de
la existencia de vacunacin en el animal atacante y fundamentalmente del conocimiento de casos
en la comunidad. En caso de mordedura de animales salvajes se deber contemplar la vacuna-
cin siempre. En cualquier caso, se debe solicitar de inmediato asesoramiento a la autoridad
sanitaria en todos los casos en que se desconozca el estado vacunal del animal agresor o cuan-
do la citada enfermedad se considere endmica en la zona o haya habido algn caso previo.
Adems, lavado rpido de la herida con agua y jabn, antispticos especficos como tintu-
ra de yodo o compuestos de amonio cuaternario.
Adems en estas mordeduras, se deber efectuar la profilaxis antitetnica, tratamiento anti-
bitico antes descrito y no suturar la herida.
Pauta de profilaxis: se administrar inmunoglobulina antirrbica especifica a dosis de 20
UI/kg (la mitad de la dosis total se administrara alrededor de la herida y la otra mitad por
va im distante del lugar de inyeccin de la vacuna.
Se iniciar la vacunacin con 1 ml/im el primer da y a los 3, 7, 14 y 28 (0, 3, 7, 14 y 28)
en el deltoides en personas no vacunadas. En personas vacunadas se administrar 1 ml de
vacuna el primer da y 1 ml el tercer da (0 y 3).
Todos los pacientes con sospecha de transmisin de rabia deben ingresar en un hospital,
preferiblemente con UCI. Considerar ingreso si aparecen signos de compromiso hemodin-
mico, de toxicidad sistmica, de lesin vsculo-nerviosa u osteoarticular y prdida importan-
te de sustancia en el resto de casos.
799
CAPTULO 88
Sarampin
Microorganismo: virus del Sarampin, Gnero Morbilivirus.
Profilaxis: plantear en los casos de mujer embarazada no inmunizada, nios menores de un
ao o pacientes con inmunodepresin con exposicin a un caso desde cuatro das antes
hasta cuatro das despus de la aparicin del exantema.
Pauta de profilaxis: se puede optar por administrar 0.25 ml/Kg de peso, im de inmunoglo-
bulina especfica (doble de dosis si paciente inmunodeprimido) durante los cinco das
siguientes tras la exposicin.
Varicela
Microorganismo: virus de la Varicela-zster, Gnero Varicellovirus.
Profilaxis: plantear en los casos de mujer embarazada no inmunizada, recin nacidos o
pacientes con inmunodepresin con exposicin a un caso de varicela o de herpes zster
desde dos das antes hasta 4-6 das despus de la aparicin del exantema.
Pauta de profilaxis: se puede optar por administrar en los primeros cuatro das de la exposicin
125 UI/cada 10 Kg si el paciente pesa menos de 50 Kg o 625 UI si ms de 50 Kg de peso. Tras
el cuarto da postexposicin se puede optar por valaciclovir 1 g/8 h o fanciclovir 500 mg/8 h vo.
Virus de la hepatitis B
Microorganismo: Genero Orthohepadnavirus.
Profilaxis y pauta de profilaxis: aunque esta situacin se contempla ante situaciones de acciden-
tes con material biolgico junto con la profilaxis frente al VIH, existen unas situaciones donde
debemos plantear que hay que hacer profilaxis frente al VHB al conocer o sospechar de forma
clara que la fuente de la exposicin sea VHB positiva: en los casos donde exista un contacto
sexual con un paciente o portador durante las dos semanas previas, exposicin a sangre de
paciente con VHB con mucosa en la semana previa a la consulta, exposicin accidental percu-
tneas en las 24-48 horas previas. Considerarla en salpicaduras en mucosa o en piel no intac-
ta o intacta si el contacto es muy prolongado, en pinchazos si lquido visible (inyecciones im o
sc o con aguja pinchando en goma sin tener la seguridad de no presencia de sangre).
Existen distintas posibilidades en funcin de la situacin vacunal del paciente:
- Si vacunado con buena respuesta conocida con ttulos > de 10 mUI/ml de anti-VHBs en
los ltimos 3-5 aos, no se precisa profilaxis.
- Si vacunado pero sin respuesta adecuada o vacunacin incompleta o la persona no est vacuna-
da se administrar una dosis de vacuna junto con inmunoglobulina especfica 0,06 ml/kg im. Esta
pauta se repetir al mes (vacuna e inmunoglobulina) al sexto mes la tercera dosis de vacuna.
- Si la respuesta es desconocida o no se sabe el estado vacunal o si pasaron ms de 5 aos
desde una vacunacin con respuesta adecuada, se administrar inmunoglobulina espec-
fica 0,06 ml/kg y se determinar el ttulo de anti-VHBs de forma que si:
- Ttulo de anti-VHBs menos de 10 mUI/ml se continuar con la pauta recomendada para la
persona no vacunada.
- Ttulo mayor de 10 mUI/ml se administrar slo una dosis de vacuna.
Tras extraccin analtica con perfil heptico y muestras a serologa se enviar al servicio de
medicina preventiva a riesgos laborarles si se trata de un trabajador. Es importante conse-
guir muestras de la fuente para analtica o serologa (sobre todo si se desconoce su situa-
cin frente al VHB). En los casos de accidente con material biolgico o de violacin en las
muestras serologas se investigar VIH, VHB, VHC y sfilis.
800
VIH
Microorganismo: Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
En general, la necesidad de profilaxis se establece en funcin del nivel de la exposicin y
del "estado" de la fuente en relacin con el VIH. Siempre es necesario comentar con la per-
sona expuesta las ventajas e inconvenientes de la misma y deberamos solicitar su consenti-
miento informado por escrito.
Situacin de la fuente conocida como VIH
Se indicar profilaxis en:
- Si lesin o exposicin percutnea con un instrumento contaminado con sangre, lquido san-
guinolento u otro material potencialmente infectado (OMPI) como seran semen, secrecio-
nes vaginales, LCR, lquido pericrdico, sinovial y pleural, tejidos o lquido amnitico. En
estos casos con OMPI, aunque el riesgo es bajo se debe contemplar individualmente.
- Exposicin de mucosas o piel no integra (herida, grietas, dermatitis) a sangre u otros flui-
dos contaminados en gran volumen (ms de unas gotas) o por tiempo importante (ms de
unos minutos).
- En los recin nacidos de madre infectada.
Se valorar profilaxis en:
- Exposicin de mucosas o piel no integras a sangre u otros fluidos contaminados en un
pequeo volumen pero se conoce o presupone una elevada carga viral (primoinfeccin,
estadio C3, CD4 menor de 200).
- Violacin de la paciente.
- Relacin sexual no protegida de la fuente VIH positiva con una persona no infectada.
Situacin de la fuente desconocida en relacin con VIH
Se valorar la profilaxis en los casos de:
- Si lesin o exposicin percutnea con un instrumento contaminado con sangre, lquido san-
guinolento u otro material potencialmente infectado (OMPI) como sera semen, secreciones
vaginales, LCR, lquido pericrdico, sinovial y pleural, tejidos o lquido amnitico. En estos
casos con OMPI, aunque el riesgo es bajo se debe contemplar individualmente.
- Exposicin de mucosas o piel no ntegra (heridas, grietas, dermatitis) a sangre u otros flui-
dos contaminados en gran volumen (ms de unas gotas) o por tiempo importante (ms de
unos minutos).
- Violacin de la paciente.
Pautas de profilaxis: una vez establecida la indicacin y tras la aceptacin de la profilaxis
por el paciente, se comenzar su administracin lo ms rpido posible tras el contacto o
exposicin (ideal en las dos primeras horas) y sta se prolongar por cuatro semanas con
la supervisin del servicio de medicina preventiva, riesgos laborales o especialista apropia-
do segn las normas y organizacin de cada centro.
Si no se hizo, limpiar con agua y jabn inmediatamente y en el caso de las mucosas, con agua.
Extraccin analtica bsica con hemograma, coagulacin y bioqumica con perfil heptico
y serologas del paciente y de la fuente, sobre todo si no se conoce su estado frente al VIH.
En los casos de accidente con material biolgico o de violacin, en las muestras serolgicas
se investigar VIH, VHB, VHC y sfilis.
Inicialmente se administrarn lamivudina 150 mg/12 horas ms zidovudina 300 mg/12 horas
+/- nelfinavir 750 mg/8 horas vo. Otras pautas triples pueden emplearse con la misma efica-
cia y su eleccin depender de la existencia o sospecha de resistencias en la fuente de la dis-
ponibilidad en el Servicio de Urgencias. Aunque en situaciones se indica "el rgimen bsico"
que slo incluye los dos inhibidores de la transcriptasa, ante la duda y tras la aceptacin del
paciente se suele indicar "el rgimen expandido" que aade un inhibidor de la proteasa.
PROFILAXIS EN PATOLOGA QUIRRGICA
La administracin de antibiticos de acuerdo con los principios expuestos es siempre
una medida eficaz para la profilaxis de la infeccin de la herida quirrgica. Sin
embargo esto no significa que est siempre indicado. Cuando el riesgo y la poten-
cial gravedad de la infeccin son bajos, la profilaxis no est justificada.
La profilaxis antibitica no est indicada si se cumplen los siguientes criterios (todos):
Paciente menos de 65 aos.
Ha sido intervenido de ciruga limpia.
Se prev una duracin inferior a 2 horas.
No se ha de colocar material protsico.
No se prev la necesidad de transfusin.
No existe factores de riesgo adicionales (obesidad importante, inmunodepresin,
o enfermedad de base).
No existe infeccin activa en otro lugar distante.
De producirse una infeccin en los sitios quirrgico, no ser previsiblemente grave.
801
CAPTULO 88
Virus hepatitis C
Microorganismo: gnero hepacivirus.
Pauta de profilaxis: no se dispone de medidas de profilaxis post exposicin. Se deber rea-
lizar extraccin de analtica y derivar a medicina preventiva.
Cesrea
Profilaxis: cefazolina o cefonicida 2 g iv e la induccin anestsica o despus de pinzar el
cordn umbilical. Alternativa: clindamicina 600 mg iv +/- gentamicina 3 mg/kg iv despus
de pinzar el cordn umbilical.
Ciruga urgente de va biliar
Profilaxis: cefazolina o cefonicida 2 g iv o amoxicilina clavulnico 2-0,2 g iv. Alternativa:
clindamicina 600 mg iv + gentamicina 3 mg/kg iv.
Fractura abierta
Profilaxis: amoxicilina clavulnico 2-0,2 g iv al llegar al servicios de urgencias seguidos de
1-0,2 g cada 6 horas iv Cefazolina 2 g seguido de 1 g/8 horas iv, 1 da o ertapenem 1
g iv dosis nica. Alternativa: clindamicina 600 mg iv + gentamicina 3 mg/kg iv al llegar al
servicio de urgencias seguido de clindamicina 600 mg cada 8 horas y gentamicina 2 mg/kg
cada 8 horas iv.
Neurociruga
Profilaxis: metronidazol 500 mg iv + una cefotaxima o ceftriaxona 2 g iv. Alternativa: clin-
damicina 600 mg iv + cotrimoxazol 1 g iv.
BIBLIOGRAFA
- Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet;
2007.
802
Perforacin de vscera hueca, herida abdominal penetrante, apendicitis gangrenosa
y ciruga urgente de colon
Profilaxis: amoxicilina-clavulnico 2-0,2 g iv. Alternativa: clindamicina 600 mg iv o metro-
nidazol 500 mg iv + gentamicina 3 mg/kg iv o cefazolina 2 g iv.
Si hubiera signos de peritonitis se aconseja prolongar la profilaxis entre 3 y 5 das.
Captulo 89
URGENCIAS ONCOLGICAS
Cristina Pangua Mndez - Mara Blanca Martnez-Barbeito
Begoa Martnez Carrasco - Ramn Salcedo Martnez
NEUTROPENIA FEBRIL
Las infecciones en el paciente oncolgico son ms frecuentes que en la poblacin
general debido a su inmunosupresin secundaria tanto a los tratamientos como al
propio tumor. La fiebre neutropnica aparece en el 10-50% de los pacientes con
tumores slidos y en ms del 80% con neoplasias hematolgicas.
Definicin (Infectious Disease Society of America, IDSA): presencia clnica de fiebre
( 38.3C en una toma nica o de 38C en dos tomas separadas al menos una hora)
en pacientes con 500 neutrfilos o < 1.000 si se espera un descenso rpido en las
siguientes 24-48 horas.
Segn los criterios de toxicidad del NCI (CTC v3.0) se definen cuatro grados de neu-
tropenia (tabla 89.1).
DIAGNSTICO
1. Historia Clnica:
Tipo de tumor: slido o hematolgico.
Situacin de la enfermedad oncolgica (activa, en remisin).
Quimioterapia recibida y fecha del ltimo ciclo.
Episodios previos de neutropenia.
Tiempo de evolucin de la clnica.
Otras causas de inmunosupresin: corticoides, diabetes mellitus, EPOC, insuficien-
cia renal, etc.
Portador de catter central o exposicin a alguna infeccin concreta.
803
CAPTULO 89
Tabla 89.1. Grados de neutropenia y riesgo de infeccin (gua NCCN)
Recuento absoluto neutrfilos Tratamiento del riesgo de infeccin
> 1.500/mm
3
-
1.000-1.500/mm
3
Riesgo de infeccin no significativo. Tratamiento
ambulatorio del sndrome febril.
500-1.000/mm
3
Riesgo de infeccin bajo. El sndrome febril puede
tratarse ambulatoriamente.
< 500/mm
3
Riesgo de infeccin significativo. El sndrome febril debe
tratarse siempre en el hospital con antibiticos parente-
rales. Signos clnicos de infeccin escasos.
< 200/mm
3
Riesgo de infeccin muy significativo. El sndrome febril
debe tratarse siempre en el hospital con antibiticos
parenterales. Signos clnicos de infeccin escasos.
2. Exploracin fsica: debe ser exhaustiva, ya que debido a la inmunosupresin que
presentan estos pacientes, los signos y sntomas de infeccin (incluso la fiebre) pue-
den faltar:
Inspeccin cavidad oral, senos paranasales y orofaringe (buscar lesiones de mucositis).
Inspeccin anal y perineal. NO hacer tacto rectal ni exploracin plvica.
Exploracin oftalmolgica que incluya fondo de ojo.
Piel: reas de aspirado medular, uas, heridas quirrgicas. Toda lesin cutnea de
aparicin reciente debe considerarse infecciosa.
Inspeccin de los accesos vasculares permanentes.
Exploracin cardiopulmonar, abdominal y neurolgica.
Analtica: sistemtico de sangre, funcin renal y heptica, iones, calcio, estudio de
coagulacin, sistemtico de orina.
Hemocultivos de sangre perifrica y, si es portador de catter, uno de cada luz. Se
repetirn cada 48 horas si se mantiene la fiebre y no se ha identificado patge-
no. Slo en el 20% de las neutropenias febriles se identificar el agente causal.
Exudado del catter y de las lesiones cutneas (gram, cultivo, citologa).
Recoger esputo si existe clnica pulmonar o signos radiolgicos.
Urocultivo si hay sntomas urinarios, es portador de sonda o hay alteraciones en
el sedimento.
Coprocultivo y toxina C. difficile si el paciente tiene diarrea.
Radiografa de trax.
Radiografa de senos paranasales en portadores de sonda nasogstrica, dolor
facial u obstruccin nasal.
TAC abdomen si se sospecha infeccin abdominal.
TAC cerebral si focalidad neurolgica, convulsiones, alteraciones del estado mental.
VALORACIN DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL
La fiebre en el paciente oncolgico debe considerarse siempre una urgencia. Desde el
punto de vista prctico dividiremos las neutropenias en bajo y alto riesgo (tabla 89.2).
804
Tabla 89.2. Criterios de neutropenia febril de bajo riesgo (gua IDSA)
Neutropenia febril de bajo riesgo
- Recuento absoluto de neutrfilos 100 cel/mm
3
- Recuento absoluto de monocitos 100 cel/mm
3
- Radiografa de trax normal
- Funcin renal y heptica normal o casi normal
- Duracin de la neutropenia menor de 7 das
- Resolucin esperada de la neutropenia en menos de 10 das
- No infeccin en la zona de insercin del catter
- Evidencia de recuperacin medular precoz
- Tumor en remisin
- Pico febril 39C
- No alteraciones neurolgicas o del estado mental
- No sntomas aparentes de enfermedad
- No dolor abdominal
- No complicaciones (shock, hipoxia, neumona, infeccin de rganos internos, vmitos o diarrea)
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO INICIAL
La mortalidad de la neutropenia febril oscila entre el 4 y el 30%, pudiendo alcanzar
hasta un 70% si no se inicia precozmente tratamiento antibitico emprico. Algoritmo
teraputico en figura 89.1
1.- MONOTERAPIA (Nivel de evidencia A-I)
Cefepime 2 g iv/8 horas
Ceftazidima 2 g iv/8 horas. Mayor tasa de resistencias y mayor necesidad de
aadir vancomicina
Meropenem 1 g iv/8 horas
Imipenem 1 g iv/8 horas
Piperacilina-tazobactam 4-0.5 g iv/6-8 horas
En alrgicos a betalactmico se puede utilizar aztreonam (2 g/8 h) y vancomicina (1
g/12 h). No obstante, muchos de estos pacientes toleran carbapenemes y cefalospo-
rinas de 3 generacin.
2.- ASOCIACIN DE AMINOGLUCSIDOS
La asociacin de betalactmicos con aminoglucsidos ha sido el tratamiento clsico
de la neutropenia febril en los aos 70. Los estudios de los aos 90 demostraron que
no existan diferencias en cuanto a mortalidad ni fracaso teraputico al utilizar mono-
terapia frente al tratamiento combinado, mientras que era mayor la toxicidad con el
tratamiento combinado. No obstante, se recomienda aadir aminoglucsido ante:
Sospecha de sepsis por gram negativos.
Neutropenias muy severas (< 100) sobre todo si es esperable que sean prolonga-
das.
Bacteriemia por gram negativos documentada.
805
CAPTULO 89
Figura 89.1. Manejo de antimicrobianos en pacientes oncolgicos en la neutropenia
febril (Gua IDSA 2002)
NEUTROPENIA FEBRIL
BAJO RIESGO
REEVALUAR A LOS 3-5 DAS
ALTO RIESGO
MONOTERAPIA
CEFEPIME
CEFTACIDIMA o
CARBAPENEM
COMBINACIN
AMINOGLUCSIDO
+
CEFEPIME
CEFTACIDIMA o
CARBAPENEM
VANCOMICINA
+
CEFEPIME
CEFTACIDIMA o
CARBAPENEM
AMINOGLUCSIDO
CIPROFLOXACINO
+
AMOXI/CLAVUL
NECESIDAD
VANCOMICINA
NO NECESIDAD
VANCOMICINA
ORAL IV
3.- TERAPIA COMBINADA CON GLUCOPPTIDOS
En las ltimas dcadas se ha producido un aumento de las infecciones por grmenes
gran positivos. Se aconseja asociar vancomicina (1 g/12 horas) al tratamiento emp-
rico inicial si:
Se sospecha infeccin del catter (bacteriemia, celulitis, etc.).
Hay datos de infeccin-colonizacin por S. aureus meticiln resistente o S. pneu-
moniae resistente a penicilina y cefalosporina.
Con cultivo positivo para gram positivo hasta que se identifique el germen y se dis-
ponga del antibiograma.
Si hay mucositis severa.
Cuando se ha empleado profilaxis previa con quinolonas trimetoprin-sulfameto-
xazol.
En hipotensin u otros parmetros de afeccin hemodinmica o cardiovascular.
En instituciones con alta frecuencia de infecciones por gram positivos (retirar a las
24-48 horas si no se identifica ningn germen gram positivo).
En alrgicos a vancomicina, se utilizar teicoplanina 400 mg/12 h (3 dosis) y pos-
teriormente 400 mg/24 horas.
4.- UTILIZACIN DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS
La asociacin de factores estimulantes reduce la duracin de la neutropenia y la
estancia hospitalaria de forma significativa.
La Gua ASCO 2005 recomienda no utilizarlos de manera generalizada sino en
pacientes con alto riesgo de complicaciones (recuento absoluto de neutrfilos < 100,
neutropenia prolongada, edad > 65 aos, neoplasia avanzada, neumona, infeccin
fngica invasiva, hipotensin, fracaso multiorgnico, etc.). Son Filgastrim (Neupogen
5 mg/kg/da/sc), Lenograstin (Granocyte, Euprotin 5 mg/kg/da/sc) y
Pegfilgrastin (Neulasta 6 mg/sc dosis nica).
5.- TRATAMIENTO PROFILCTICO EN NEUTROPENIA AFEBRIL
De forma general no se aconseja la utilizacin de antibiticos ni antivirales de forma
profilctica ya que aumentan las resistencias sin disminuir la mortalidad. El uso de
factores estimulante de colonias no ha demostrado que disminuya el nmero de neu-
tropenias febriles ni su morbimortalidad.
VMITOS
CLNICA
En la anamnesis se deben preguntar caractersticas del sndrome emtico:
CUALITATIVAS:
a) Cronologa: relacin con la ingesta. Los vmitos inmediatos tras la ingesta pue-
den sugerir un origen digestivo alto, relacin con un tratamiento (quimioterapia,
opiceos, etc).
b) Sntomas asociados: nuseas, dolor abdominal, orofarngeo o cervical, diarrea,
etc. Los vmitos precedidos de nuseas suelen ser de origen digestivo, y en ausen-
cia de ellas indican la posibilidad de un sndrome de hipertensin intracraneal.
La asociacin con diarrea sugiere causa funcional, aunque a veces la diarrea se
puede producir por rebosamiento. El sndrome de obstruccin intestinal alto se
diferencia del bajo en que la distensin abdominal y el dolor suelen ser ms pre-
coces y predominan los vmitos (ver captulo correspondiente); en ambos hay
ausencia de defecacin y ventoseo.
806
807
CAPTULO 89
c) Factores de riesgo: el tipo de quimioterapia, el sexo femenino y la edad joven
aumentan el riesgo de vmitos inducidos por quimioterapia (QT).
CUANTITATIVAS: nmero de episodios (valoran la gravedad).
Niveles de gravedad vmitos: grado 1: 1 episodio/da.
grado 2: 2-5 episodios/da.
grado 3: 6 episodios/da. Requiere fluidos iv
grado 4: complicaciones potencialmente mortales.
Niveles de gravedad nuseas: grado 1: prdida del apetito.
grado 2: disminucin de la ingesta sin repercusin.
grado 3: ingesta inadecuada. Requiere fluidos iv y
alimentacin enteral/parenteral.
grado 4: complicaciones potencialmente mortales.
Tabla 89.3. Causas ms frecuentes de vmitos en el paciente oncolgico
FUNCIONAL MECNICA
(obstruccin o estenosis tubo digestivo)
EMESIS POSQUIMIOTERAPIA (QT):
QT riesgo alto (5): carmustina (> 250
mg/m
2
), cisplatino (> 50 mg/m
2
),
ciclofosfamida (> 1.500 mg/m
2
),
dacarbazina.
QT riesgo moderado (4-3): amifostina,
busulfn, carmustina, carboplatino,
cisplatino, oxaliplatino, ciclofosfamida,
doxorrubicina, epirrubicina, idarubicina,
ifosfamida, irinotecn, lomustina,
metotrexate, melfaln, temozolamida,
vinorelbina.
QT riesgo bajo (2-1): citarabina,
capecitabina, 5-fluorouracilo, docetaxel,
paclitaxel, doxorrubicina liposomal,
etopsido, gemcitabina, IFN-alfa,
bleomicina, clorambucil, cladribina,
fludarabina, topotecn, mitoxantrone,
anticuerpos monoclonales, nuevos frmacos
contra dianas moleculares.
OTRAS:
- Emesis por RT.
- Origen gastrointestinal: mucositis por QT
o RT, leo adinmico por alteraciones
hidroelectrolticas (hipercalcemia), leo
biliar, etc.
- Origen central: tumor SNC (fosa
posterior), meningitis carcinomatosa, etc.
- Yatrognica: frmacos opiceos menores
y mayores.
INTRNSECA:
- Infiltracin tumoral de pared visceral
(esfago, antro gstrico, intestino
delgado, colon)
- Bridas o adherencias postquirrgicas
- Fibrosis por radioterapia
- Otras: vlvulos, hernias, divertculos, etc.
EXTRNSECA:
- Neoplasia visceral primaria o secundaria
cercana (carcinomatosis peritoneal)
- Adenopatas (tronco celaco, linfoma de
alto grado)
DIAGNSTICO
Es primordial la sospecha clnica en funcin de la anamnesis y la exploracin fsica
para el enfoque diagnstico.
Exploracin fsica: signos de inestabilidad hemodinmica (TA, FC, FR, T); buscar
signos de deshidratacin/desnutricin aguda o crnica; realizar una exploracin
abdominal exhaustiva para localizar el origen del problema y descartar peritoni-
tis, incluyendo maniobras de Murphy, Blumberg, etc.
Si presenta algn signo de gravedad, se solicitarn pruebes complementarias:
Analtica con hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con funcin renal
e iones, gasometra venosa.
Radiografa de trax y abdomen completo (caractersticas explicadas en el apar-
tado correspondiente de Abdomen Agudo).
TRATAMIENTO
Vmitos de causa funcional:
1) POR QUIMIOTERAPIA (Tabla 89.4):
Ms del 75% de los pacientes que reciben quimioterapia (QT) experimentan nuseas
o vmitos.
Emesis anticipatoria (aparece antes de administrarse la QT) como reflejo condicio-
nado de acontecimientos adversos previos. Tratamiento: ansioltico va oral (vo)
24-48 h antes del ciclo de QT (benzodiacepinas de vida media corta, lorazepam
o alprazolam).
Emesis aguda (primeras 24 h postQT) y tarda (despus de las 24 h postQT): se
pueden combinar frmacos de grupos distintos:
a) Antidopaminrgicos: metoclopramida (10-20 mg vo/iv) y neurolpticos
(haloperidol 2,5-5 mg vo/sc, clopromazina 25-50 mg vo/im/iv, tietilperazina
6,5 mg vo/vr).
b) Antagonistas de receptores serotoninrgicos (5-HT3): ondansetrn (8 mg
vo/iv), granisetrn (1 mg vo/ 3 mg iv), palonosetrn (0,25 mg iv), tropisetrn
(5 mg vo/iv). tiles en el tratamiento de la emesis aguda y poco efectivos en
la emesis tarda.
c) Antagonistas de receptores neurocinina-1 (NK-1): aprepitant (80-125 mg
vo). Indicado en quimioterapia moderada y altamente emetgena que incluye
antraciclinas o cisplatino.
d) Corticosteroides: dexametasona (8-20 mg vo/iv), metilprednisolona (40-125
mg vo/iv).
2) OTRAS CAUSAS: tratar la etiologa si es posible. Para el tratamiento de los vmi-
tos se suelen usar antagonistas dopaminrgicos y si se precisa se asocian corticoides.
Los neurolpticos (haloperidol) son eficaces frente a los vmitos por opiceos.
Vmitos de causa mecnica:
1) Descartar patologa quirrgica. Existen indicaciones de desobstruccin quirr-
gica que de forma general debemos plantear en todo paciente oncolgico que no
se encuentre en tratamiento paliativo con una esperanza de vida corta. En este
caso, los criterios de ciruga urgente o programada son los mismos que se apli-
can a la poblacin general. La perforacin visceral, as como el sangrado agudo,
son complicaciones poco frecuentes en paciente oncolgicos y se presentan sobre-
todo en carcinomas primarios gstricos, colorrectales y en linfomas digestivos de
alto grado.
808
2) Tratamiento mdico:
Dieta absoluta.
Sondaje nasogstrico.
Reposicin hidrolectroltica.
Antiemesis parenteral: si la obstruccin es parcial se puede utilizar metocloprami-
da, si es completa se deben evitar los procinticos y se pueden utilizar neurolpti-
cos (haloperidol, clorpromazina, etc.).
Analgesia parenteral: para el dolor continuo son de eleccin los analgsicos no
opioides (paracetamol, AINE) y opioides, segn la escala analgsica de la OMS;
para el dolor clico estn indicados los espasmolticos con precaucin (bromuro
de butilescopolamina 20 mg).
Antisecretores (octetride 100 mcg iv/sc), individualizar.
Corticoides (dexametasona), en obstruccin reciente potencialmente reversible o
por carcinomatosis peritoneal.
DIARREA
CAUSAS MS FRECUENTES
QUIMIOTERAPIA (QT). Por lesin directa de la mucosa intestinal. Los frmacos ms fre-
cuentemente implicados son los antimetabolitos (5-fluorouracilo, capecitabina, tegafur,
metotrexate, citarabina), irinotecn, idarrubicina, taxanos, interfern e interleucina.
RADIOTERAPIA (RT). Por lesin directa de la mucosa intestinal. La enteritis aguda
es muy frecuente y su correcto manejo es crucial para evitar interrupciones del tra-
tamiento que puedan reducir su eficacia. La enteritis crnica tiene un espectro cl-
nico amplio desde un cuadro similar al colon irritable hasta una forma severa con
crisis suboclusivas y malnutricin que suele requerir ciruga.
809
CAPTULO 89
Tabla 89.4. Profilaxis y tratamiento de los vmitos inducidos por quimioterapia
VMITOS POR QT PROFILAXIS Y RESCATE
EMESIS AGUDA (< 24 h)
1) QT riesgo alto y moderado
2) QT riesgo bajo
EMESIS TARDA (> 24 h)
1) QT riesgo alto y moderado
2) QT riesgo bajo
EMESIS ANTICIPATORIA (antes)
1) AntiHT3 da 1+corticoides da 1-4.
2) Corticoides da 1
Rescate:
- GRADO 1-2:antiHT3 o corticoides vo.
- GRADO 3-4:antiHT3 y/o corticoides iv +
soporte
1) AntiNK da 1-3+corticoides da 1-4.
2) Nada
Rescate:
- GRADO 1-2: antiNK o corticoides o
antidopaminrgicos vo.
- GRADO 3-4: corticoides y/o
antidopaminrgicos iv + soporte.
BZD vida corta (lorazepam o alprazolam)
24-48 h antes de QT.
TIFLITIS NEUTROPNICA. Tambin llamada enterocolitis necrotizante, se trata de
una inflamacin necrotizante del ciego y colon proximal con sobre-infeccin en
pacientes con neutropenia grado 4. Es una complicacin de pacientes con neopla-
sias hematolgicas, slidas u otras enfermedades en tratamiento inmunosupresor.
Los grmenes ms implicados son bacterias gramnegativas entricas (E. coli,
Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Enterobacter spp), grampositivas (Staphylococcus
spp) y anaerobios (Clostridium spp); tambin hongos en menor grado (Candida
spp). El cuadro aparece entre 10 y 14 das postquimioterapia y se caracteriza por
fiebre, nuseas y vmitos, dolor abdominal en fosa ilaca derecha con distensin y
diarrea sanguinolenta.
Tumores secretores (cncer de pncreas, tumor carcinoide, etc.).
El sndrome carcinoide por secrecin tumoral de serotonina y calicrena se carac-
teriza principalmente por crisis con sofocos y diarrea.
Infecciosa. Las bacterias gramnegativas son los grmenes ms frecuentes.
Colitis pseudomembranosa por sobrecrecimiento bacteriano por antibiticos.
Yatrognica por laxantes, anticidos con magnesio, etc.
Pseudodiarrea por impactacin fecal.
CLNICA
Deben evaluarse la duracin, el nmero de deposiciones, el aspecto de las heces, su
consistencia, la presencia de productos patolgicos (sangre, moco, pus) y los snto-
mas asociados como fiebre o dolor abdominal.
Niveles de gravedad diarrea: grado 1: < 2 das; 3-4 deposiciones/da.
grado 2: > 2 das; 5-7 deposiciones/da.
grado 3: > 7 deposiciones/da. Requiere fluidos iv.
grado 4: gravedad clnica, hemorragia, deshidra-
tacin o desequilibrio hidrolectroltico.
DIAGNSTICO
Exploracin fsica: prestar atencin a los signos de gravedad e inestabilidad
hemodinmica; signos de deshidratacin/desnutricin aguda o crnica; realizar
una exploracin abdominal exhaustiva.
Si presenta algn signo de gravedad, se solicitarn pruebes complementarias:
Analtica con hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con funcin renal
e iones, gasometra venosa.
Radiografa de trax y abdomen.
Coprocultivo y deteccin de toxina C. difficile.
TAC: prueba de eleccin para el diagnstico de tiflitis neutropnica.
TRATAMIENTO
Explicamos el manejo de los sndromes diarreicos especficos en Oncologa, para el
resto de sndromes consultar en el captulo correspondiente.
DIARREA AGUDA POR QT O RT:
a) Grado 1-2: * Dieta astringente con reposicin hidrolectroltica.
* Antidiarreicos: loperamida vo (dosis inicial 4 mg seguida de 2 mg
tras cada deposicin lquida, mximo 2 mg/2 h) o racecadotrilo
(100 mg/vo/8 h). Suspender tras 12 h sin diarrea y reintroducir
dieta slida.
810
* Contraindicacin relativa de continuar QT.
* Rectitis rdica: supositorios de antihemorroidales (Ruscus) o de hia-
luronato, orgotena im, enemas de corticoides o corticoides vo.
* Reevaluacin tras 24-48 h. Si persiste sin criterios de gravedad, valo-
rar: pruebas complementarias, sustituir antidiarreico por antisecretor
(octetrido 100 mcg/sc/8 h) e inicio de antibitico vo (quinolona).
b) Grado 3-4: * Dieta absoluta con reposicin hidrolectroltica iv.
* Antibitico iv (quinolona).
* Suspender QT hasta resolucin.
* Valorar antisecretor (octetrido 100 mcg/sc/8h o 25-50 mcg/iv/h).
TIFLITIS NEUTROPNICA:
El tratamiento de eleccin mientras no aparezcan complicaciones es mdico:
* Dieta absoluta, reposicin hidroelectroltica iv y soporte nutricional (nutricin ente-
ral o parenteral). Valorar descompresin con sonda nasogstrica.
* Antibitico iv de amplio espectro con cobertura frente a gramnegativos resistentes: car-
bapenem, o cefalosporina de cuarta generacin (cefepime) asociada a metronidazol.
* Factores estimulantes de colonias granulocticas (filgrastim 300-480 mcg/sc/24 h)
hasta recuperar un recuento de neutrfilos normal.
* Suspender QT hasta resolucin. Contraindicados los antidiarreicos.
* Otros: glutamina, descontaminacin intestinal selectiva con quinolonas.
La ciruga est indicada en casos complicados con peritonitis, perforacin, rectorra-
gia persistente o deterioro clnico, realizndose reseccin completa de todo el tejido
necrtico y hemicolectoma derecha.
SINDROME CARCINOIDE:
Si los sntomas son leves se pueden tratar con opiceos o anticolinrgicos (bromuro
de butilescopolamina). Si los sntomas son ms graves se usan comnmente los an-
logos de somatostatina (ocetrido o lanretido).
MUCOSITIS
Es una complicacin habitual en los pacientes oncolgicos que reciben tratamiento
con quimioterapia y/o radioterapia; aproximadamente el 60% de pacientes la pade-
cen en algn momento del tratamiento. La frecuencia y la gravedad de la mucositis
aumentan si se asocian QT y RT sobre cabeza y cuello. Es una alteracin de la barre-
ra mucosa que reviste el tracto gastrointestinal y supone un mayor riesgo de infeccio-
nes. Puede afectar a cualquier mucosa corporal, siendo las ms frecuentes: oral y
labial, superficie lingual, paladar blando y orofaringe.
Factores predisponentes:
Edad joven.
Estado nutricional deficiente.
Estado previo y cuidados de la cavidad oral deficientes.
Tipo y dosis de citosttico (mayor frecuencia con alquilantes, antraciclinas, antime-
tabolitos y taxanos).
Consumo de alcohol y tabaco.
CLNICA
Cursa con intenso dolor, odinofagia, alteracin del gusto, disminucin del apetito y
la ingesta, prdida de peso. La mucositis intestinal cursa con diarrea e incluso recto-
811
CAPTULO 89
rragia. Suele aparecer a los 7-10 das del inicio de la quimioterapia. Si no se com-
plica con infecciones se resuelve en 2-4 semanas.
Existen 4 grados:
1: Leve eritema.
2: Eritema, edema, lceras, puede comer.
3: Eritema, lceras muy dolorosas que requieren hidratacin iv.
4: lceras muy dolorosas que requieren nutricin parenteral.
DIAGNSTICO
1. Anamnesis: debe constar el tipo de tumor, sintomatologa, da del ciclo, el esque-
ma de quimioterapia, si recibe radioterapia concomitante, etc. Es importante pregun-
tar si el paciente es capaz de ingerir lquidos y/o slidos, as como intensidad de
dolor (mediante escala visual analgica o EVA).
2. Exploracin fsica: imprescindible examinar cavidad oral. Valorar el estado de
hidratacin y nutricin del paciente.
3. Pruebas complementarias: toma de cultivos de exudado bucal si se sospecha
sobreinfeccin. Realizar un sistemtico de sangre para comprobar la cifra de neutr-
filos, porque la asociacin de neutropenia y mucositis es una complicacin grave que
requiere ingreso hospitalario. Funcin renal e iones.
TRATAMIENTO
Analgesia adecuada:
1. Local: compuestos que forman una pelcula protectora (sucralfato en enjuagues),
anticidos (almagato) o anestsicos locales (enjuagues con lidocana, resorbori-
na previos a la ingesta)
2. Sistmica: suele ser necesario el tratamiento con opiodes mayores en caso de
dolor intenso que impida la deglucin.
Cuidado de la higiene oral: cepillado con cepillo suave tanto dientes como lengua.
Tambin con una torunda o el dedo ndice protegido con guante o gasa (ms inefecti-
vo para eliminar la placa bacteriana, pero ms cmodo para la humidificacin y ante
signos de sangrado). Enjugues con antispticos para evitar la formacin de placa.
Dieta blanda, libre de especias y comidas saladas o cidas. Evitar comidas calien-
tes porque aumentan la maceracin y esfcelo de la mucosa orofarngea.
Asegurar la ingesta y la reposicin hdrica usando si es necesario gelatinas o sue-
roterapia y nutricin enteral-parenteral (grado 3-4).
Antimicrobianos si se sospecha infeccin:
1. Candida spp: enjuagues con nistatina despus de cada comida y despus tra-
gar. Mantener 7-14 das (hasta 48 horas despus de la remisin de los snto-
mas). Se puede asociar fluconazol oral.
2. Herpes virus o herpes zster: aciclovir o valaciclovir.
3. Bacteriana: tratamiento emprico con cefalosporina de tercera generacin ms
aminoglucsido (si sospechan gramnegativos) o glucopptido (si sospechan
grampositivos).
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
Actualmente el 95% de los casos son de causa tumoral. Se produce por compresin,
invasin o trombosis de la vena cava. Al obstruirse, la sangre refluye y los sntomas
812
que se producen son debidos a la congestin de los territorios que drena. La grave-
dad depende de la afectacin de las vas respiratorias por edema larngeo o bron-
quial.
Clasificacin venogrfica de Stanford:
I: hasta 90 % estenosis cava superior con vena cigos permeable.
II: 90-100% de estenosis cava superior siendo patente que fluye sangre de la vena
cigos a aurcula derecha.
III: 90-100% de obstruccin cava superior con reflujo de la vena cigos.
IV: obstruccin completa de la cava superior y de al menos uno de sus vasos tri-
butarios, siendo uno de ellos el sistema de la cigos.
CLNICA (tabla 89.6)
Los sntomas suelen aparecer de forma progresiva, generalmente se consulta a las 2-
3 semanas y empeoran al inclinarse hacia delante o al tumbarse.
813
CAPTULO 89
Tabla 89.5. Causas de sndrome de vena cava superior
Tumoral 95% No tumoral 5% Otros
Carcinoma pulmn no Cardiaca Pacemakers
microctico 50%
Carcinoma pulmn Fibrosis mediastnica Catter Hickman
microctico 22%
Linfoma 12% Sarcoidosis, silicosis Catter dilisis
Ca metasttico 9% (2/3 de Pulmonar Catter Schwan-Ganz
ellos son Ca mama)
Carcinoma clulas Traumatismo torcico
germinales 3%
Timoma 2% Infeccin
Mesotelioma 1% Arteritis
Otros 1% Trombosis
Tabla 89.6. Sntomas y signos del sndrome de vena cava superior
Edema palpebral y facial 82% Sncope 10%
Ingurgitacin yugular 63% Cefalea 9%
Tos 54% Zumbido de odos 6%
Disnea 54% Confusin 4%
Circulacin colateral en el trax 53% Estridor 4%
Edema miembros superior 46% Otros: disfagia, hemoptisis, alteraciones visuales, etc.
Edema en esclavina o de Stokes
Pltora facial 20%. Cianosis
DIAGNSTICO
1. Exploracin fsica: el paciente debe estar sentado. Signo de Botermann: aumento
de la cianosis, el edema facial y la congestin ceflica cuando se elevan los brazos
por encima de la cabeza.
Gasometra arterial.
Rx trax: ensanchamiento mediastnico. Derrame pleural, generalmente derecho,
en un 25% de los pacientes. Cardiomegalia. No hay que olvidar que puede ser
normal.
TAC torcico con contraste.
La cavografa es la prueba gold standard. Es la prueba de eleccin para documen-
tar la gravedad y localizacin de la obstruccin.
TRATAMIENTO
Cabecero elevado a 30-45. Oxigenoterapia si insuficiencia respiratoria.
Clsicamente corticoides sistmicos (dexametasona 4 mg iv /6-8 horas), con el fin
de disminuir la inflamacin y el edema creado por el tumor, y diurticos (con el fin
de disminuir el volumen circulante). Actualmente se duda de la eficacia de estas
medidas. Si el tumor es un linfoma mejorar con corticoides, aunque si no hay
diagnstico histolgico puede entorpecerlo.
Tratamiento de la causa:
Trombolticos: si existe trombosis asociada a catter central. Se utiliza estreptoqui-
nasa, uroquinasa o activador tisular del plasmingeno va intracatter. Muchos
autores recomiendan la retirada del catter tras administracin de heparina.
Tratamiento del tumor: quimioterapia y/o radioterapia segn la estirpe tumoral.
No irradiar sin tener confirmacin histolgica porque se puede producir necro-
sis tisular y entorpecer el diagnstico.
ENDOPRTESIS VASCULAR: de eleccin. Produce alivio sintomtico inmediato.
Una vez colocada la endoprotsis se debe anticoagular al paciente durante 1
semana, con heparina sdica o de bajo peso molecular, con el fin de evitar la
trombosis. Despus se antiagrega de forma indefinida (persantn 100 mg cada 8
horas). Est contraindicada en caso de oclusin completa crnica, coagulopata
grave y enfermedad cardiaca crnica.
COMPRESIN MEDULAR
Su incidencia real no se conoce con exactitud ya que puede cursar de modo asinto-
mtico y no ser diagnosticada. Se estima que aproximadamente el 6% de los pacien-
tes oncolgicos pueden presentarla, siendo ms frecuente en pacientes con cncer de
pulmn (16%), de mama (12%), de prstata (7%) y mieloma (9%). Se produce por
invasin del espacio epidural por una masa tumoral o por destruccin y aplastamien-
to de los cuerpos vertebrales.
CLNICA
El dolor es generalmente el primer sntoma de la compresin medular y suele estar
presente en el 90% de los pacientes en el momento del diagnstico. Caracterstica-
mente aumenta en decbito y mejora cuando el paciente se sienta o se pone de pie
y con el tiempo puede presentar caractersticas radiculares. Posteriormente (incluso
814
semanas despus) aparecen los sntomas neurolgicos: debilidad muscular simtrica,
abolicin de reflejos osteotendinosos, Babinsky bilateral, parestesias y prdida de
sensibilidad, nivel sensitivo 1-5 niveles por debajo de la lesin, relajacin de esfnte-
res y finalmente paraplejia o tetraplejia.
DIAGNSTICO
La resonancia magntica nuclear es la prueba de eleccin. La radiologa simple
puede mostrar lesiones seas caractersticas (erosiones de los pedculos, osteolisis,
aplastamientos vertebrales) o ser completamente normal.
TRATAMIENTO
Debido a que la evolucin del paciente depende del estado neurolgico que presen-
te al iniciar el tratamiento, el objetivo es diagnosticarla antes de que se haya produ-
cido dao en la mdula espinal e iniciar tratamiento precozmente.
1. Tratamiento sintomtico: controlar el dolor, prevenir el estreimiento (favorecido
por las lesiones espinales, la movilidad limitada y el uso de opiceos) y valorar
profilaxis de trombosis venosa.
2. Corticoides: la administracin de dexametasona a altas dosis forma parte del tra-
tamiento estndar de la compresin medular a pesar de la limitada evidencia
documentada de su beneficio clnico. Se utiliza un bolo inicial de dexametasona
100 mg iv seguido de 24 mg/6 horas iv durante 3 das. Posteriormente se reali-
za una pauta descendente durante 10 das. Varios estudios no randomizados han
sugerido que dosis menores de corticoides pueden tener la misma efectividad
(bolo inicial de 10 mg seguido de 16 mg/da). Por todo ello, hay autores que
aconsejan reservar la dexametasona a altas dosis para pacientes con paresia o
plejia, mientras que en pacientes sin alteraciones neurolgicas o mnimas se podr-
an utilizar las dosis inferiores.
3. Ciruga: indicada en pacientes que presentan inestabilidad de la columna, lesin
nica, progresin neurolgica durante la radioterapia y en los que la compresin
medular es el primer sntoma de su tumor.
4. Radioterapia: se utilizar en pacientes no candidatos a ciruga as como en aque-
llos sometidos a descompresin quirrgica.
METSTASIS CEREBRALES
Son la complicacin neurolgica ms frecuente de los pacientes con cncer y la
lesin tumoral del sistema nervioso central ms frecuente en adultos. No se conoce
su incidencia real pero es una causa importante de morbimortalidad, ya que apro-
ximadamente el 10-40% de los pacientes desarrollan metstasis cerebrales en el
curso de su enfermedad.
CLNICA
En la mayora de los pacientes las metstasis son mltiples y van a producir sntomas
derivados de la afectacin de las distintas estructuras anatmicas por el propio tumor
as como por el edema perilesional y la hipertensin intracraneal secundaria. Los
principales sntomas y su incidencia son:
a) Cefalea (40-50%): suele ser constante y hasta en el 40% de los casos se acompa-
a de nuseas y vmitos.
815
CAPTULO 89
b) Crisis comiciales (10%): pueden ser focales o generalizadas y su presentacin
depende de la localizacin de la lesin.
c) Nuseas y vmitos
d) Sncope: al aumentar la presin intracraneal disminuye la perfusin cerebral lo
que puede ocasionar episodios sbitos de prdida de conocimiento.
e) Alteraciones cognitivas y del comportamiento: suelen ser sutiles y muchas veces
infravalorados y confundidas con sntomas depresivos.
f) Otros: afasia, alteraciones motoras o sensitivas, alteraciones visuales, etc.
DIAGNSTICO
Ante un paciente que comienza con clnica neurolgica, se debe descartar la existen-
cia de metstasis cerebrales. Adems se debe realizar el diagnstico diferencial con
otras patologas (tumores primarios del SNC, abscesos, vasculitis, meningoencefali-
tis, enfermedades desmielinizantes, etc.)
a) TAC cerebral: es la prueba de eleccin en el servicio de urgencias.
b) RM cerebral: es ms sensible que la TAC para valorar lesiones de la fosa poste-
rior, de pequeo tamao y para descartar afectacin menngea. Se debe realizar
en aquellos pacientes candidatos a ciruga o radiociruga o si el resultado de la
TAC no es concluyente.
c) Biopsia cerebral: se debe realizar si existen dudas en el diagnstico diferencial o
si no existe un tumor primario conocido.
TRATAMIENTO
La barrera hematoenceflica limita la adecuada concentracin de los frmacos en el
interior del SNC, lo que hace que los tratamientos seas menos efectivos. El pronsti-
co depende del tumor primario, el estado funcional del paciente, la edad, el interva-
lo transcurrido entre el diagnstico inicial y el desarrollo de las metstasis y el nme-
ro de lesiones. Los corticoides y la radioterapia han demostrado aumentar la super-
vivencia.
a) Corticoides: son esenciales en el manejo inicial de los sntomas derivados del
edema cerebral. Se suele utilizar dexametasona a dosis de 4 mg/6 horas, aunque
es probable que dosis inferiores sean igual de eficaces.
b) Radioterapia holocraneal.
c) Radiociruga.
d) Quimioterapia: los citostticos atraviesan mal la barrera hematoenceflica, por lo
que la respuesta de las metstasis cerebrales es escasa.
e) Reseccin quirrgica: casos seleccionados que presenten 1-3 lesiones. Tras la
reseccin se administrar radioterapia holocraneal.
f) Tratamiento de las complicaciones:
- Hipertensin intracraneal: corticoides, manitol 20% (0.25-1g/kg/3-6 horas),
derivacin ventricular.
- Hidrocefalia: derivacin ventriculoperitoneal.
- Crisis comiciales: suelen ser de difcil control. No existe un consenso sobre
cul es el frmaco de eleccin, siendo el cido valproico uno de los ms utili-
zados. NO se aconseja la administracin profilctica de anticomiciales en los
pacientes con metstasis cerebrales que no han presentado crisis.
816
URGENCIAS METABLICAS
Son principalmente hipercalcemia, hiperpotasemia, hiponatremia y sndrome de lisis
tumoral. Su manejo se desarrolla en los captulos correspondientes de Endocrinologa
y Nefrologa. Como tratamientos especficos oncolgicos destacamos la indicacin
de cido zoledrnico iv en la hipercalcemia tumoral y la enzima rasburicasa iv en la
prevencin y tratamiento de la hiperuricemia que induce el fracaso renal agudo del
sndrome de lisis tumoral.
BIBLIOGRAFA
- De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer, Principles and Practice of Oncology. 7 ed.
Philadelphia: Ed. Lippincot Williams and Wilkins. 2008.
- Casciato DA. Manual of Clinical Oncology. 5 ed. Philadelphia: Ed. Lippincot Williams and
Wilkins. 2008.
- Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG. Oncologa Clnica.
3 ed. Madrid: Ed. Elsevier Churchill Livingstone; 2005.
- Clinical practice guidelines on antiemetics in oncology. Expert Rev Anticancer Ther
2005;5(6):963-972.
817
CAPTULO 89
Captulo 90
TOXICIDADES ESPECFICAS DE FRMACOS
Y PROCEDIMIENTOS EN ONCOLOGA
Teresa Quintanar Verdguez - Jos Ignacio Chacn Lpez-Muiz
Nazareth Cordero Franco - Ramn Salcedo Martnez
MANEJO DEL CATTER PARA ACCESO VENOSO PERMANENTE
Existen varios tipos de catteres permanentes:
1. Para uso a medio plazo (3 a 12 meses). Existen los Midline catheters (son vas peri-
fricas, con una duracin estimada de 2-3 meses) y los Peripheral Inserted Central
Catheters (PICCs) (Catteres centrales de implantacin perifrica) (duracin estima-
da de 3-12 meses). Los PICCs son catteres centrales no tunelizados que se implan-
tan por va perifrica, generalmente en el brazo, en la vena ceflica o baslica.
2. Para uso prolongado (meses-aos): se emplean los catteres tunelizados
(Hickman, Groshong, Broviac) y los reservorios, que son de implantacin total sub-
cutnea y poseen una membrana que se encuentra en contacto con la cara inter-
na de la piel, accediendo a la luz mediante la puncin a travs de la piel.
PICCS. Indicaciones:
Soluciones con pH < 5 o pH > 9. Drogas con osmolaridad > 500 mOsm/ml.
Nutricin parenteral que contenga > 10% glucosa o el 5% aminocidos.
Necesidad de acceso venoso en repetidas ocasiones, o durante al menos 3 meses
Necesidad de monitorizar presin venosa central
Pacientes con traqueostoma o anormalidades anatmicas cuello y trax
Comparados con los catteres venosos centrales, los PICCs se asocian a menor tasa
de infecciones, probablemente debido a su colocacin en el brazo, Para su coloca-
cin no se precisa ciruga y el riesgo de hemorragias es menor.
CATTER VENOSO CENTRAL:
Los catteres venosos centrales (CVC) se suelen implantar en la vena subclavia,
yugular o femoral. Los implantados en la subclavia tienen menor tasa de infeccin
y los femorales mayor tasa de trombosis. Los tunelizados tienen menor riesgo de
infeccin que los no tunelizados.
Complicaciones agudas al implantar CVC: neumotrax, hemotrax, hemorragias,
puncin en arteria, malposicin. Otras complicaciones: mecnicas, desplazamiento
del catter, estenosis, reflujo, etc.
INFECCIN ASOCIADA AL CATTER
Prevencin: se recomienda lavado antisptico con clorhexidina al 2% o povidona
yodada y cura del punto de insercin del catter cada 72 horas, con vigilancia de la
zona y prestando atencin a los signos de infeccin.
La infeccin del catter suele ser por colonizacin de los grmenes de la piel, por
bacteriemia por infeccin en otras localizaciones, por contaminacin de las conexio-
nes o de los lquidos infundidos. Los grmenes ms frecuentemente aislados son: S.
epidermis, S. coagulasa negativo, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, S. aureus y
Candida spp.
819
CAPTULO 90
Actitud ante paciente portador de acceso central con fiebre: buscar foco infeccioso.
Inspeccionar la zona de insercin, con frecuencia existe celulitis. Sacar hemocultivos
de sangre perifrica y de la luz o las luces del catter. El catter estar infectado si:
1. Se obtienen al menos 5 veces ms colonias en cultivos de catter que en sangre.
2. Cultivo diferencial: de la punta del catter y sangre perifrica. Han de crecer gr-
menes en ambos, los del catter positivos al menos 2 horas antes.
Si se confirma que el foco es el catter:
Sellado con antibitico del mismo. Se administran dosis altas de antibitico, gene-
ralmente vancomicina, linezolid, amikacina o ciprofloxacino (ajustar a antibiogra-
ma si es posible) con 1.000-2.000 UI de heparina sdica en cada dosis, alternan-
do la luz y manteniendo esa luz sin usar durante horas (hasta la siguiente dosis,
que se administrar por la otra).
Antibioterapia emprica: cubrir cocos grampositivos y bacilos gramnegativos resis-
tentes (Pseudomonas spp). Utilizar glucopptido (vancomicina, teicoplanina,
Linezolid, Quino-dalfopristina) asociado a aminoglucsido. Si se sospecha infec-
cin por candida, asociar anfotericina B, fluconazol o caspofungina.
Indicaciones de retirada del catter
1. Colonizacin por Candida spp. o S. aureus meticilin resistente (por riesgo de
endocarditis y de embolismos spticos). Mantener tratamiento antibitico durante
al menos 6 semanas y realizar ecocardiograma transesofgico.
2. Sepsis y signos de inestabilidad hemodinmica
3. Persistencia de fiebre a pesar de tratamiento antibitico correcto.
4. Infeccin del bolsillo o reservorio del catter.
5. Infeccin del tnel u orificio de salida.
6. Valorar retirada en caso de hemocultivos persistentes con crecimiento de grme-
nes SCN.
7. Valorar retirada en pacientes de riesgo: neutropnicos, valvulpatas
8. Valorar retirada ante infeccin por Pseudomonas aeruginosa, gran negativos mul-
tirresistentes, enterococo, aspergillus y micobacterias.
TROMBOSIS ASOCIADA AL CATTER
Si se trata de un CVC se debe anticoagular con heparina sdica y vigilar la funcin
respiratoria, ya que existe alto riesgo de TEP. Algunos autores administran fibrinolti-
cos si se detecta la trombosis de forma temprana (< 24 horas) y no existen contrain-
dicaciones. Retirar el catter si se produce sndrome de vena cava superior o existen
datos de compromiso hemodinmico. La trombosis es ms frecuente en los accesos
femorales.
Si se trata de un catter con acceso perifrico no existe acuerdo sobre la anticoagu-
lacin. Si se sospecha tromboflebitis sptica realizar eco-doppler, retirar el catter y
probablemente sea necesaria la intervencin quirrgica.
EXTRAVASACIN DE QUIMIOTERAPIA
La extravasacin de agentes quimioterpicos es una complicacin relativamente fre-
cuente, con una incidencia aproximada del 0,1-6,5% segn las series. La gravedad
del dao tisular va a depender del tipo, la cantidad y la concentracin del quimiote-
rpico, del lugar de la infusin y de las medidas teraputicas adoptadas. Segn la
capacidad ulcerognica, los agentes quimioterpicos se clasifican en vesicantes e irri-
tantes (tabla 90.1).
820
El tratamiento ms importante es la prevencin: emplear vas perifricas nuevas,
comprobar su permeabilidad (mediante extraccin de sangre), vigilar con frecuencia
su correcto funcionamiento y el ritmo de infusin, as como explicar al paciente los
posibles sntomas de una extravasacin (dolor, enrojecimiento o tumefaccin en el
lugar de la infusin, alteracin del ritmo de infusin) para que avise ante su apari-
cin. Anta cualquier mnima molestia de la va durante la infusin de quimioterapia,
sta debe ser revisada inmediatamente por personal de enfermera experimentado.
Aunque es excepcional, existen casos descritos de extravasacin de los agentes qui-
mioterpicos al mediastino como consecuencia de un funcionamiento incorrecto del
catter permanente.
Tratamiento
Es imprescindible que el personal sanitario que maneja estas complicaciones est
perfectamente entrenado en su tratamiento.
a) Medidas generales: interrumpir la infusin del frmaco sin retirar la aguja, ya
que previamente hay que intentar aspirar a travs de la misma la mayor cantidad
posible del citosttico.
b) Antraciclinas: aplicar fro local durante varias horas elevando el miembro afecto.
Los corticoides subcutneos no han demostrado su eficacia aunque se emplean de
manera habitual.
c) Alcaloides de la vinca: administrar hialuronidasa sc en la zona (2-4 ml). Aplicar
calor local para aumentar la absorcin del frmaco. No se debe utilizar fro local
porque empeora las lesiones.
d) Otros frmacos: emplear las medidas generales ya que no existen antdotos espe-
cficos.
e) Si el tejido se ulcera, se debe hacer desbridamiento quirrgico de la zona y en la
mayora de los casos ser necesario realizar un injerto en la zona para que la
lcera epitelice adecuadamente.
821
CAPTULO 90
Tabla 90.1. Potencial de dao vascular de los agentes quimioterpicos
VESICANTES IRRITANTES
Alto potencial Bajo potencial
Actinomicina D
Daunorrubicina
Doxorrubicina
Epirrubicina
Idarrubicina
Mitomicina C
Vimblastina
Vincristina
Vindesina
Vinorelbina
Cisplatino
Dacarbacina
Docetaxel
Etopsido
Fluorouracilo
Doxorrubicina liposomal
Mitoxantrone
Oxaliplatino
Paclitaxel
Bleomicina
Carboplatino
Ciclofosfamida
Carmustina
Gemcitabina
Ifosfamida
Irinotecan
Melfalan
Estreptozocina
Topotecan
TOXICIDAD DEL FACTOR ESTIMULANTE DE PROGENITORES GRANULOCTICOS
(G-CSF)
Los G-CSF son frmacos en general muy seguros, con pocos efectos txicos. Sin
embargo, presentan algunos muy especficos que es necesario conocer para orientar
adecuadamente el diagnstico y el tratamiento en el Servicio de Urgencias. Los enu-
meraremos por orden de mayor a menor frecuencia.
a) Dolor seo. Es con gran diferencia el efecto secundario ms frecuente, tanto que
se debe avisar a los pacientes de su posible aparicin. Su frecuencia aproxima-
da es de un 25%. Se inicia generalmente a los 4-8 das de la administracin del
G-CSF, coincidiendo el momento de mxima estimulacin de la mdula sea por
el factor de crecimiento. Aparece como dolor seo de intensidad leve a modera-
da, y con mucha frecuencia como un cuadro pseudogripal, con dolor seo poco
delimitable y mialgias de predominio dorsolumbar y en los huesos largos, y sen-
sacin de malestar general. Responde bien a los analgsicos convencionales, y no
es necesario suspender el G-CSF slo por este motivo. Es necesario tranquilizar a
los pacientes sobre la ausencia de gravedad de este sntoma. Con mucha frecuen-
cia se asocia con una elevacin de la fosfatasa alcalina (FA) en suero.
b) Es frecuente ( 1/100 y < 1/10) la esplenomegalia asintomtica, que no nece-
sita tratamiento. En casos muy raros (< 1/10.000) se ha descrito roturas de bazo,
que pueden ser mortales. Es imprescindible pensar en ella en cualquier paciente
en tratamiento con G-CSF que presente de forma aguda dolor en hipocondrio
izquierdo, que puede o no irradiarse al hombro homolateral. La ecografa abdo-
minal proporciona el diagnstico. Esta indicado realizar una esplenectoma
urgente si se confirma el diagnstico y existe compromiso hemodinmico.
c) Tras la administracin de G-CSF, se han notificado raramente ( 1/10.000 y
< 1/1.000) efectos adversos pulmonares, en particular neumona intersticial.
Los pacientes con historial reciente de infiltrados pulmonares o neumona pue-
den presentar un mayor riesgo. La aparicin de sntomas respiratorios tales como
tos, fiebre y disnea, en asociacin con signos radiolgicos de infiltracin pulmo-
nar y deterioro de la funcin pulmonar, junto con un aumento del recuento de neu-
trfilos pueden ser los sntomas preliminares del sndrome de distrs respiratorio
en el adulto. En estos casos, se deber suspender la administracin del G-CSF, a
discrecin del mdico, y administrar el tratamiento de soporte.
TOXICIDAD CUTNEA DE LA QUIMIOTERAPIA
SNDROME MANO-PIE O ERITRODISTESIA PALMOPLANTAR
Se caracteriza por lesiones eritematosas y edematosas simtricas y dolorosas en las
palmas y plantas. Ocurre con frmacos como 5-fluorouracilo, capecitabina, citara-
bina, doxorrubicina, sunitinib, sorafenib, etc.
Clnica
Parestesias, entumecimiento. Dolor al contacto con los objetos calientes, incluso hipo-
estesia con cada de objetos de las manos (tabla 90.2).
Tratamiento:
Emolientes y adecuada hidratacin. Pedicura.
Evitar temperaturas extremas, presin y friccin. Usar ropa holgada, calzado
ancho.
Lavar manos y pies con agua tibia y secar con suavidad.
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CAPTULO 90
Cremas de proteccin solar.
Control del dolor. Advertir a los pacientes que la sensacin de entumecimiento y
las parestesias en muchas ocasiones no desaparece o lo hace al cabo de aos.
Asegurarse de la correcta dosificacin de quimioterapia. En ocasiones es preciso
reducir dosis e incluso suspenderla.
TOXICIDAD CUTNEA DE LOS INHIBIDORES DEL EGFR
Los inhibidores de EGFR (Cetuximab, Erlotinib, Panitumumab, etc.) se utilizan en el
tratamiento de distintos tumores slidos. En la piel tambin existen clulas que expre-
san EGFR, por lo que la toxicidad principal de estos frmacos es cutnea (tablas 90.3
y 90.4).
Tratamiento
Gel de bao con avena y glicerina, evitar crema con alcohol. Proteccin solar.
Tratamiento farmacolgico segn gravedad:
Grado 1: corticoides tpicos de potencia intermedia, prednicarbato (1-2 aplic/
da) y gel con eritromicina.
Grado 2: asociar tetraciclinas orales, valorar antihistamnico por prurito.
Grado 3-4: asociar corticoides orales. Si hay lesiones sobreinfectadas aadir
amoxicilina/clavulnico 500 mg/8 h 8-10 das y aplicacin tpica de detergente
lquido (sato detergente) seguido de mupirocina cada 12 h.
Tabla 90.2. Grados de eritrodistesia palmo-plantar por QT
Grado 1 Grado 2 Grado 3
Entumecimiento, eritema, Dolor, edema, sequedad, Dermatitis ulcerativa,
no doloroso lesiones ampollosas, no lesiones ampollosas abiertas,
interfiere vida diaria dolor intenso, hipoestesia.
Interfiere vida diaria
Tabla 90.3. Tipos de lesiones cutneas por inhibidores de EGFR
Erupcin cutnea Ppulas y postulas, base 60-80% Inicio 1-3 semanas.
(ppulo-postulosa) eritematosa. reas seborreicas. Mximo: 3-5 semanas
Prurito. Sobreinfeccin
Peionixis Eritema con descamacin 6-12% Inicio 2-4 meses
y paroniquia alrededorde los dedos.
Dolor y fisuras
Cambios en el pelo Alopecia. Pelo ms corto 5-6% Inicio variable.
y fino. Tricomegalia 7 semanas-meses
Piel seca Sobre todo zonas afectas por 4-35% Despus de la erupcin
erupcin cutnea
Mucositis 2-36% Inicio durante el
tratamiento
NEUROTOXICIDAD DE LA QUIMIOTERAPIA
La neurotoxicidad por la QT es relativamente frecuente. En general no produce situa-
ciones de urgencia mdica, con algunas excepciones. La mayora de las veces afec-
ta a terminaciones sensitivas perifricas, y muy raramente a nervios motores, aunque
puede aparecer como efecto acumulativo. No obstante, en general una neuropata
motora no debe atribuirse a la QT como primera posibilidad, excepto si existe un
cuadro de neuropata sensitiva evolutiva evidente (neuropata motora por acumula-
cin de frmaco).
Los frmacos que la producen con mayor frecuencia son el oxaliplatino, los alcaloi-
des de la vinca (especialmente la vincristina, y con menos frecuencia la vinblastina)
y la capecitabina.
El oxaliplatino produce de forma casi invariable (> 90% de los casos) una neuropa-
ta sensitiva leve en puntas de dedos de pies y manos, que aparece hacia las 2 horas
de la infusin y suele desaparecer en unos 7 das. Tpicamente empeora con el fro
(en invierno, al coger algo de la nevera, etc.). Las bebidas fras pueden producir una
disestesia farngea, que a veces se acompaa de disfagia y dificultad respiratoria, y
que resulta muy alarmante para los pacientes. El tratamiento en el servicio de urgen-
cias es conservador: exploracin fsica, tranquilizar al paciente y su familia, los cor-
ticoides iv (metilprednisolona 60 mg iv en bolo) pueden ayudar, pero su efecto no
est claro. En general desaparece de forma espontnea al cabo de algunos minutos.
En muchos casos la neuropata puede ser acumulativa. La glutamina (Glutamina NM,
10 g vo/8 horas de forma indefinida) puede resultar til como tratamiento crnico,
ya que la neuropata establecida puede tardar meses aos en restablecerse.
Algunos pacientes presentan secuelas sensitivas permanentes.
La vincristina produce una neuropata sensitiva, generalmente leve, limitada a las
yemas de los dedos de las manos y los pies. A veces se extiende para afectar a las
extremidades en forma de guante y/o calcetn. Con frecuencia hace que se pierdan
los reflejos osteotendinosos.
La capecitabina produce disestesia palmoplantar exclusivamente, sin afectar a otros
nervios perifricos.
824
Tabla 90.4. Grados de toxicidad cutnea por inhibidores del EGFR
Lesin Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Erupcin Erupcin cutnea Pruriginoso y >50% superficie Dermatitis
(ppulo- macular-papular afecta menos del corporal o exfoliativa
postulosa) o eritema sin 50% de la desarrollo de generalizada
sntomas asociados superficie corporal lesiones dolorosas, y/o
mcula, ppulas presencia
vesculas de lceras
Piel seca Asintomtico Sintomtico, no Interfiere vida
interfiere vida diaria
diaria
Prurito Leve o Intenso o Interfiere vida
generalizado generalizado diaria
Uas Decoloracin Prdida parcial Interfiere vida
punteado o completa, dolor diaria
BIBLIOGRAFA
- Vescia S, Baumgrtner AK. Management of venous port systems in oncology: a review of
current evidence. Annals of Oncology 2008;19:9-15.
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An evolving paradigm in clinical management. The Oncologist 2007;12:610-2.
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Philadelphia: Ed. Lippincot Williams and Wilkins. 2008.
- Casciato DA. Manual of Clinical Oncology. 5 ed. Philadelphia: Ed. Lippincot, Williams and
Wilkins. 2008.
825
CAPTULO 90
Captulo 91
SNDROME ANMICO
Guillermo Garcs Redondo - M Cristina Fernndez Jimnez
Ramn Salcedo Martnez
La anemia es una de las manifestaciones ms comunes de enfermedad. Alrededor del
10-35% de los pacientes que ingresan en un Servicio de Urgencias tienen anemia.
No es frecuente encontrarla como primer diagnstico, sin embargo, como segundo
diagnstico ocupa el tercer lugar, tras la diabetes mellitus y la hipertensin arterial.
Se debe considerar la anemia como un indicador o manifestacin de un trastorno
subyacente, y no como una entidad en s. Nunca deberemos interpretar un dato ana-
ltico aisladamente, sino en el contexto clnico del paciente.
La anemia se define como el descenso de la masa eritrocitaria habitual de una per-
sona, siendo insuficiente para aportar el oxigeno necesario a las clulas sin que act-
en mecanismos compensadores. En la prctica sera una hemoglobina inferior a 13
g/dl en el caso de los varones, 12 g/dl en el caso de las mujeres y 11 g/dl en caso
de embarazadas. Deben tambin valorarse ciertas circunstancias en las que existe un
aumento del volumen plasmtico que puede producir una pseudoanemia dilucional
(insuficiencia cardiaca congestiva, macroglobulinemia, etc.).
APROXIMACIN DIAGNSTICA EN EL PACIENTE ANMICO
Basaremos nuestro estudio en 4 puntos:
1.- ANAMNESIS: es importante indagar sobre la sintomatologa anmica y su
duracin, as como buscar datos de cualquier trastorno sistmico subyacente. Por
este motivo haremos especial hincapi en antecedentes familiares de anemia (ras-
gos talasmicos, hemlisis hereditarias) y antecedentes personales como enferme-
dades crnicas de base, ingestin de frmacos (antibiticos, quimioterpicos, gas-
troerosivos, etc.), sangrado a cualquier nivel, infecciones recientes, hbitos txicos,
etc.
2.- SNTOMAS Y SIGNOS DE LA ANEMIA: las molestias producidas por la anemia
se relacionan con la hipoxia tisular y dependen de diversos factores:
Magnitud de la anemia.
Ritmo de instauracin de la anemia.
Edad del paciente.
Rgimen de vida y tolerancia al esfuerzo.
Presencia de vasculopata subyacente.
Los sntomas ms comunes incluyen:
Generales: astenia e intolerancia al fro.
Cardiovasculares: disnea de esfuerzo, ortopnea, angina, claudicacin, palpitacio-
nes, sncope.
Neurolgicos: cefalea, acfenos, vrtigo, mareo, prdida de concentracin y
memoria, aturdimiento, alteracin del sueo.
Gastrointestinales: anorexia, nuseas, estreimiento, diarrea.
827
CAPTULO 91
Los signos ms frecuentes son: palidez de piel y mucosas, taquicardia, taquipnea,
aumento de la presin del pulso, soplos de expulsin sistlica y edema perifrico.
3.- EXPLORACIN FSICA: el objetivo de la exploracin fsica es detectar signos de
enfermedad sistmica de base (hepatopata, hipotiroidismo, etc.), as como evaluar
la repercusin orgnica de la anemia. Para ello se realizar un examen fsico com-
pleto incluida la exploracin neurolgica y el tacto rectal.
La presencia de marcha anormal o el deterioro de funciones sensoriales apuntan a
anemia por dficit de vitamina B
12
, la ictericia escleral y la esplenomegalia se rela-
cionan con anemias hemolticas, y la fragilidad ungueal, coiloniquia, cada y fragi-
lidad del cabello, queilitis y glositis son manifestaciones secundarias a la ferropenia.
4.- DATOS DE LABORATORIO: donde incluiremos siempre:
Hemograma completo. Un parmetro de inters es el RDW (red cell distribution
width), cuyo valor se encuentra elevado (> 15%) en situaciones en que existe una
poblacin heterognea de hemates, como en las anemias carenciales y hemolti-
cas.
Frotis sanguneo: til para detectar rasgos displsicos o datos de megaloblastosis.
Bioqumica bsica: iones, urea, glucosa, creatinina, bilirrubina fraccionada y LDH.
Sedimento de orina.
Rx de trax y abdomen.
Valorar otras determinaciones segn casos y disponibilidad.
Recuento de reticulocitos que nos indicarn la respuesta medular a la anemia: el
recuento de reticulocitos corregido se obtiene con la frmula:
Reticulocitos medidos x Hematocrito/45
Un recuento inferior al 2% indicara una anemia hipoproliferativa y un valor supe-
rior al 2% una anemia hiperproliferativa.
Hierro y ferroprotenas.
B
12
y cido flico.
Velocidad de sedimentacin globular (VSG).
Haptoglobina.
Test de Coombs.
Hormonas tiroideas.
En muchos centros estas ltimas determinaciones constituyen el "primer escaln de
estudio de anemia".
Recordad siempre la necesidad de extraer muestras para estas determinaciones
previamente a transfusin sangunea o inicio de tratamiento sustitutivo (hierro oral,
vitamina B
12
, etc.).
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS
Clasificaremos las anemias segn el volumen corpuscular medio (VCM):
Microctica (VCM < 80)
Normoctica (VCM 80-100)
Macroctica (VCM > 100)
Hay que tener en cuenta que el mismo tipo de anemia se puede manifestar morfol-
gicamente de distintas formas y que en un gran porcentaje de casos (> 50% en algu-
nas series) el origen de la anemia es multifactorial.
828
ANEMIAS MS FRECUENTES EN URGENCIAS
1.- ANEMIAS MICROCTICAS
Anemia ferropnica por prdidas hemticas crnicas: es la anemia ms frecuen-
te en el Servicio de Urgencias. Se caracteriza por Hb disminuida, VCM < 80, hie-
rro y ferroprotenas muy disminuidas, o incluso en niveles indetectables. En el
varn y en la mujer postmenopusica, las prdidas ms frecuentes son las gas-
trointestinales, por lo que habr que preguntar acerca de la toma de antiinflama-
torios y sobre alteraciones del ritmo intestinal para solicitar ms adelante si fuera
preciso, hemorragia oculta en heces, estudio gastrointestinal, enema opaco, y por
ltimo, endoscopia-biopsia.
En las mujeres postmenopusicas es importante la exploracin ginecolgica y la
ecografa plvica.
No olvidar la celiaqua como causa de este tipo de anemia.
Talasemias.
Anemia de los trastornos crnicos.
2.- ANEMIAS NORMOCTICAS
Anemia de los trastornos crnicos: suele ser normoctica y normocrmica asocian-
do niveles de hierro normales y ferritina normal o alta. No obstante, se puede
encontrar este tipo de anemia con patrn microctico debido a la asociacin de
ferropenia.
Los procesos crnicos a estudio posterior incluirn insuficiencia renal, conectivopa-
tas, neoplasias, endocrinopatas, lesiones tisulares extensas e infecciones de curso
subagudo y crnico.
Trastornos medulares: anemia aplsica, invasin medular, etc.
829
CAPTULO 91
Tabla 91.1. Clasificacin de las anemias
MICROCTICAS Anemia ferropnica
Talasemia
Ocasionalmente anemia de enfermedades crnicas
Algunos casos de anemia sideroblstica
Intoxicacin por plomo (en ocasiones)
Intoxicacin por aluminio (infrecuente)
Dficit de cobre (muy infrecuente)
MACROCTICAS Anemias megaloblsticas
Hepatopata
Sndrome mielodisplsicos
Reticulocitosis (anemia hemoltica, hemorragia aguda)
Hipotiroidismo
Casos de anemia aplsica
Pseudomacrocitosis (hiperglucemia, aglutinacin, etc.)
NORMOCTICAS Enfermedades crnicas
Hemolticas (salvo reticulocitosis)
Anemia aplsica
Sndromes mielodisplsicos
Prdidas agudas (salvo reticulocitosis)
Invasin medular (neoplasias, enfermedades de depsito, fibrosis, etc.)
3.- ANEMIAS MACROCTICAS
Anemia por dficit de vitamina B
12
y/o cido flico (A. megaloblstica): asocia-
da frecuentemente con alteracin de la serie blanca (leucopenia) y trombopenia.
Es importante el interrogatorio sobre sintomatologa digestiva de larga evolucin
(clnica dispptica en el caso de la gastritis crnica atrfica asociada frecuente-
mente a dficit de B
12
, diarrea en los cuadros de malabsorcin); asimismo debe-
remos realizar una exploracin neurolgica en busca de alteraciones sensoriales
provocadas por el dficit de vitamina B
12
. Descartar siempre la deficiencia de esta
vitamina en personas con demencia. Tambin recordar que medicamentos como el
metotrexate y otros quimioterpicos pueden producir anemia megaloblstica.
Anemia de las hepatopatas: el etilismo es la causa ms frecuente. Se solicitar la
determinacin de GGT, AST y ALT, as como de fosfatasa alcalina. La AST se eleva
en mayor grado que la ALT en hepatopatas alcohlicas, a la inversa de lo que
ocurre en las virales.
Trastornos medulares primarios: sndromes mielodisplsicos, casos de anemia
aplsica, etc.
Anemias hemolticas: pueden ser congnitas o adquiridas. Son diversos los meca-
nismos de produccin de estas anemias siendo el ms frecuente la etiologa autoin-
mune por anticuerpos calientes tipo IgG. Cabe destacar la existencia de frmacos
inductores de hemlisis (alfametildopa, procainamida, penicilina y cefalosporinas
entre otros).
Se caracterizan por VCM alto, recuento reticulocitario incrementado (> 2%), bili-
rrubina (a expensas de bilirrubina no conjugada) y LDH elevadas y haptoglobina
disminuida. Ante la sospecha de hemlisis deberemos solicitar el test de Coombs
con el fin de determinar la autoinmunidad o no del proceso, aunque hay que tener
en cuenta que la negatividad de dicho test no excluye totalmente el diagnstico de
anemia hemoltica autoinmune.
Anemia por hemorragia aguda (macroctica cuando cursa con reticulocitosis): se
puede presentar:
Con expresin clnica de la hemorragia: hemorragia digestiva alta o baja, epis-
taxis o hemoptisis copiosa y persistente, ditesis hemorrgica, rotura de una
variz, hemorragia externa postraumtica y rara vez, hematuria.
Sin expresin clnica de la hemorragia: rotura de vscera abdominal (bazo,
hgado, etc.), rotura de embarazo extrauterino, etc.
MANEJO DE UNA ANEMIA EN URGENCIAS
Ante un paciente anmico deberemos:
Estimar y vigilar la situacin hemodinmica (TA, FC, FR, T).
Determinar el tipo de anemia en base a los datos clnicos y analticos, para una
correcta filiacin y aproximacin diagnstica.
Tratar de determinar la causa de la anemia teniendo en cuenta que habr ocasio-
nes en que esto no ser posible en el Servicio de Urgencias dada la limitacin de
pruebas diagnsticas.
Evaluar el tiempo de evolucin y velocidad de instauracin de la anemia.
Valorar la necesidad de tratamiento transfusional as como el inicio de otras alter-
nativas teraputicas (tratamiento de anemias carenciales, esteroides en anemias
hemolticas autoinmunes, etc.).
Segn lo anterior distinguiremos 2 categoras:
830
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CAPTULO 91
1.- Paciente hemodinmicamente inestable:
La principal causa es el shock hemorrgico en paciente con sangrado agudo de cual-
quier origen, deberemos tomar las siguientes medidas:
Dos accesos venosos perifricos de calibre grueso, uno en cada brazo (ej: abocath n 14).
Inicio de infusin de sustancias cristaloides o coloides expansoras de volumen
(poligenina, hidroxietilalmidn, ringer, suero salino 0,9%, etc.) con el fin de recu-
pera la volemia en el menor tiempo posible.
Oxigenoterapia a flujos altos.
Correccin de la causa desencadenante (hemostasia, endoscopia, etc.)
Correccin de factores promotores de hemorragia atendiendo fundamentalmente
al estado de la coagulacin.
Valorar transfusin urgente (si lo requiere la situacin) de concentrados de hema-
tes y/o plasma fresco congelado en caso de coagulopata grave asociada.
2.- Paciente hemodinmicamente estable:
Vigilancia.
Evaluar la necesidad o no de ingreso.
Evaluar la necesidad de transfusin o tratamiento sustitutivo.
INDICACIONES DE INGRESO
1.- Anemia aguda (posthemorragia y hemlisis).
2.- Anemia grave sintomtica y/o con patologa concomitante (angor, Insuficiencia
cardiaca, etc.).
3.- Cifra de Hb inferior a 8-10 g/dl o hematocrito inferior a 25-30% no explicables.
4.- Dificultad importante en el acceso del paciente al hospital si es necesario un estu-
dio extenso.
Siempre teniendo en cuenta que en determinadas anemias crnicas y sintomticas
(ej: sndromes mielodisplsicos), el paciente puede ser transfundido en el Servicio de
Urgencias y posteriormente ser dado de alta. Y que una anemia crnica y estable
puede ser estudiada de forma ambulatoria.
TRATAMIENTO
1.- TRATAMIENTO DE ANEMIAS CARENCIALES
A. Ferropnica: incluye el tratamiento de la causa subyacente y la correccin del
dficit de hierro, que salvo excepciones, se realizar con un preparado de sales
ferrosas por va oral. La dosis ser de unos 100 mg de hierro elemental al da en
ayunas (el alimento disminuye la absorcin). Se realizar un control analtico con
reticulocitos a los 10-15 das del inicio del tratamiento para valorar la respuesta.
A. por dficit de B
12
o flico: se administra vitamina B
12
a dosis de 1 ampolla im
(1.000 g) al da durante una semana, seguida de 1 ampolla im a la semana duran-
te tres semanas y posteriormente 1 ampolla al mes. La eficacia del tratamiento se con-
trola mediante la cifra reticulocitaria que alcanza su mximo valor hacia el dcimo da.
En el caso del dficit de flico el tratamiento se realiza con cido flico a dosis de 5
mg vo al da o por va parenteral en casos de malabsorcin. Si se recibe tratamiento
con antifolatos (metotrexate) se utiliza cido folnico. Hay que tener en cuenta que en
la prctica generalmente no se dispone de forma inmediata de los resultados de B
12
y
flico, por lo que ante una anemia megaloblstica grave es recomendable iniciar el
tratamiento con vitamina B
12
y cido flico simultneos para evitar el empeoramiento
neurolgico que existira al tratar un eventual dficit de B
12
slo con folatos.
TRANSFUSIN DE HEMATES (TH)
Consideraciones previas:
La evaluacin clnica debe ser el principal factor determinante de la necesidad de
la TH: "no se transfunde a un anlisis sino a un paciente". Tampoco se transfunde
para mantener un determinado hematocrito o hemoglobina sino para mantener
unas determinadas necesidades de aporte de oxigeno, que pueden variar, segn
las circunstancias, incluso para un mismo individuo. Por esto, la indicacin de la
transfusin debe ser siempre INDIVIDUALIZADA, teniendo en cuenta la etiologa
de la anemia, los signos y sntomas clnicos y las circunstancias del paciente.
La TH es siempre una medida de soporte, nunca el tratamiento definitivo de la ane-
mia.
No se debe transfundir si existe una alternativa satisfactoria, como por ejemplo la
administracin de cido flico o vitamina B
12
o hierro en una anemia carencial.
En caso de ser precisa la transfusin, debe administrarse la mnima cantidad nece-
saria para alcanzar el objetivo establecido.
En cada caso hay que dejar constancia en la historia clnica de los motivos de la
transfusin.
Recordar siempre que antes de la transfusin se deben obtener muestras para la
determinacin de hierro, transferrina, ferritina, vitamina B
12
y cido flico.
En el Servicio de Urgencias se requerirn tipificacin y pruebas cruzadas en los
siguientes casos:
Signos de shock de cualquier causa.
Prdida de sangre identificada mayor de 1.000 ml.
Hemorragia gastrointestinal franca.
Enfermos con hemoglobina < 10 g/dl o hematocrito < 30%.
Pacientes que se sometern a ciruga o pruebas diagnsticas que conlleven prdida
de sangre. Actualmente, se considera aceptable un mnimo preoperatorio de 8 g/dl
para aquellas cirugas en las que se prevea prdidas de sangre de hasta 500 ml.
INDICACIONES DE TRANSFUSIN
Resulta imposible establecer criterios especficos para la transfusin aunque se pue-
den usar guas generales adaptndolas a cada situacin clnica.
Deberemos tener en cuenta:
Causa subyacente y rapidez de instauracin de la anemia.
Tasa de prdida hemtica: en general, prdidas de 1 litro de sangre se pueden
reponer con cristaloides exclusivamente; prdidas de 1-2 litros pueden o no reque-
rir transfusin sangunea; y prdidas superiores a los 2-3 litros de sangre requie-
ren habitualmente transfusin.
Situacin hemodinmica del paciente.
Reversibilidad de la anemia a corto y largo plazo.
Reserva cardiopulmonar.
Grado de actividad del paciente.
En anemia aguda: en situaciones de hemorragia aguda es de suma importancia
la situacin clnica del paciente. Lo absolutamente prioritario es corregir la vole-
mia con soluciones cristaloides y coloides para conseguir la estabilizacin hemo-
dinmica y despus valorar adecuadamente la necesidad de transfusin. Tener en
cuenta que inicialmente (1-2 horas), la hemoglobina y el hematocrito son poco fia-
bles, siendo lo ms importante la cuanta del sangrado y el estado del paciente.
832
En un adulto previamente sano, prdidas de hasta un 25% de la volemia
(Hematocrito 30%) son toleradas y no precisan de transfusin; un neonato o un nio
no debe soportar prdidas ms all del 15% de su volumen sanguneo total sin ser
transfundido.
Una vez restablecida la volemia, cifras de hemoglobina entre 7 y 9 g/dl son sufi-
cientes para mantener a un adulto con una buena situacin hstica y solamente se
transfundir si existen sntomas de hipoxia tisular.
Cuando haya riesgo aadido de isquemia cerebral o miocrdica, enfermedad car-
diorrespiratoria, etc., an estando el enfermo asintomtico, puede ser recomenda-
ble alcanzar una cifra entre 9 y 10 g/dl.
En neonatos de menos de 24 horas o con distrs respiratorio, son necesarias con-
centraciones en torno a los 13 g/dl de hemoglobina.
En anemia subaguda: transfundiremos concentrados de hemates si:
Hematocrito > 30% cuando haya descendido 6 puntos en 24 horas o 12 pun-
tos en 50 horas.
Hematocrito 24%-30% cuando haya descenso de 6 puntos en 24 horas o exis-
tan datos clnicos en el EKG de isquemia miocrdica o insuficiencia respiratoria
agua.
Hematocrito < 24%.
En anemia crnica: se recomienda transfusin en los siguientes casos:
Anemia sintomtica (disnea, angor, etc.).
Anemia refractaria al tratamiento etiolgico.
Enfermedad cardiopulmonar de base asociada.
Pacientes que vayan a ser sometidos a pruebas diagnsticas invasivas (gastros-
copia, colonoscopia, etc.).
En pacientes asintomticos en ausencia de factores de riesgo, la transfusin no
es necesaria si Hb > 7-8 g/dl. Cuando la cifra de Hb es > 8 g/dl la transfusin
casi nunca estar indicada.
En toda anemia crnica la transfusin supone un riesgo de sobrecarga circulato-
ria muy importante sobre todo en personas de edad avanzada o con insuficiencia
cardaca y el riesgo es mayor cuanto ms severa es la anemia. Por ello, en estos
pacientes la transfusin debe realizarse lentamente y precedida y/o seguida de la
administracin de diurticos tipo furosemida.
NOTAS DE INTERS
Recordad que la anemia es la expresin de una enfermedad subyacente.
Gran importancia de la anamnesis y la exploracin fsica para filiar el origen de
la anemia.
La situacin clnica, ms que valores analticos, marcar nuestra pauta de actuacin.
En muchas ocasiones las anemias son multifactoriales.
La mayora de las anemias que vemos en Urgencias sern carenciales.
Recordad que cada unidad de concentrado de hemates (CH) transfundida debe
elevar el hematocrito en un 3% y la hemoglobina en 1 g/dl a las 24 horas de la
transfusin en condiciones normales en el adulto medio.
BIBLIOGRAFA
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Medicina de Urgencias. 4 ed. Mxico: Interamericana McGraw Hill. 1997. p. 1225-31.
833
CAPTULO 91
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834
Captulo 92
LEUCEMIAS AGUDAS
Elena Gutirrez Gamarra - M Isabel Gmez Roncero
Las leucemias son un grupo heterogneo de enfermedades de diversa etiologa, pato-
genia, clnica, diagnstico, pronstico y tratamiento para las que no existe una defi-
nicin real y definitiva, sino meramente descriptiva: "proliferacin neoplsica de
clulas de origen hematopoytico que surge de la mutacin de una nica clula
madre, de una clula progenitora hematopyetica cuya descendencia da origen a
una clona de clulas leucmicas".
Las leucemias clsicamente se clasifican en dos grupos:
Leucemia aguda (LA): las clulas que proliferan son clulas pobremente diferencia-
das o inmaduras (blastos).
Leucemia crnica (LC): en la mdula sea encontramos clulas con mayor grado
de diferenciacin.
LEUCEMIA AGUDA (LA)
Es una enfermedad maligna clonal, que se caracteriza por la proliferacin y acumu-
lacin en mdula sea de clulas hematopoyticas inmaduras (blastos). Los blastos
gradualmente reemplazan e inhiben el crecimiento y la maduracin de los precurso-
res mieloides, eritroides o megacariocticos normales; suelen invadir la sangre peri-
frica y otros rganos. La evolucin sin tratamiento, es invariablemente mortal en un
plazo corto de tiempo.
Aunque la etiologa, todava, es desconocida, existen factores de riesgo adquiridos,
como la exposicin a radiaciones ionizantes, a derivados del benceno, toma de cier-
tos frmacos (cloranfenicol, fenilbutazona), el haber recibido quimioterapia, sobre
todo con agentes alquilantes o inhibidores de las topoisomerasas, y la infeccin por
retrovirus (relacin entre la leucemia/linfoma T del adulto de Japn y el virus HTLV-
1). Adems de estos factores adquiridos, existen tambin factores hereditarios y
genticos en la gnesis de las leucemias, as son ms frecuentes entre gemelos univi-
telinos o en sndromes de inestabilidad gentica hereditaria como el sndrome de
Bloom y la anemia de Fanconi, otros sndrome hereditarios con insuficiencia medu-
lar como el Diamond Blackfand o el Kostman, o en el sndrome de Down. Tambin
hay mayor incidencia tras otras hemopatas clonales: SMD (sndrome mielodisplsi-
co), SMP (sndrome mieloproliferativo) o AA (anemia aplsica).
Segn la lnea celular de origen se clasifican en:
Leucemia aguda linfoblstica (LAL): es la neoplasia ms frecuente en el nio, repre-
sentando el 80% de las LA en esta edad, con un pico de mxima incidencia entre
los 3 y 5 aos. Es ms frecuente en el caso del adulto en el joven y sexo masculi-
no.
Leucemia aguda mieloblstica (LAM): es la LA ms frecuente en el adulto (80% de
los casos). Mediana de 64 aos con incremento progresivo hasta los 75 aos.
835
CAPTULO 92
El diagnstico de la LA se fundamenta en la observacin de una cifra de blastos igual
o superior al 20% de la totalidad celular de la mdula sea o infiltracin de cualquier
otro tejido extramedular. Una vez hecho el diagnstico, la enfermedad debe encajar
en alguno de los grupos establecidos para determinar el pronstico y el tratamiento
ms adecuado. Para ello contamos con la anatoma patolgica, citomorfologa, his-
toinmunoqumica, citometra de flujo, citogentica y estudios moleculares.
La clasificacin de las LA que se est imponiendo hoy es la de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), que a su vez, se basa en otras anteriores, principalmente en la del
grupo FAB. Esta clasificacin tiene como misin fundamental definir entidades biolgi-
camente homogneas y establecer el pronstico que permita determinar el tratamiento
ms adecuado, tanto de primera lnea como en casos de resistencia o recada.
CLNICA
Los pacientes con LA debutan, la mayora de las veces, con signos y sntomas que
reflejan el incontrolado crecimiento de las clulas leucmicas en la mdula sea y en
otras localizaciones extramedulares.
1.- Manifestaciones clnicas de insuficiencia medular: se expresa como pancitope-
nia en sangre perifrica con o sin leucocitosis.
Anemia: astenia, palpitaciones, disnea de pequeos esfuerzos, mareo, acfenos,
cefalea, palidez.
Neutropenia: predispone a infecciones. Intervienen otros factores, como los defec-
tos en la funcin fagoctica, las alteraciones del sistema inmunolgico o la destruc-
cin de las barreras cutneo-mucosas a consecuencia del propio proceso leucmi-
co o de su tratamiento. Entre las localizaciones ms frecuentes de las infecciones se
encuentran la orofaringe, pulmones, piel, vas urinarias y rea perirrectal. Como la
respuesta inflamatoria est alterada en muchas ocasiones la fiebre es el nico signo
de infeccin. El 30-50% de los pacientes presentan fiebre al diagnstico.
Trombopenia: se manifiesta como ditesis hemorrgica. Es habitual la presencia
de petequias y equmosis, gingivorragias, epistaxis, sangrado excesivo ante
pequeos traumatismos y hemorragias retinianas. La hemorragia cerebral es rara
y suele asociarse a otros factores como hipertensin, edad avanzada, leucocitosis
intensa y coagulacin intravascular diseminada (CID).
2.- Manifestaciones clnicas de la infiltracin extramedular: las ms habituales son:
Ganglios linfticos: la presencia de adenopatas es frecuente en la LAL (30-60%),
con presencia de masa mediastnica en el 10% de los casos y un 1/3 de estos
debuta con sndrome de vena cava superior. En LAM su presencia es ocasional.
Hgado y bazo: la hepatoesplenomegalia moderada es un hallazgo frecuente al
diagnstico en las LAL (40-60%) y menos frecuente en la LAM (sobre todo LAM
monocitoides). Pero, incluso en el caso de una importante hepatomegalia, la dis-
funcin heptica, si est presente, es muy leve.
Sarcomas granulocticos o cloromas: son colecciones locales de clulas blsticas
extramedulares. Pueden ocurrir en diferentes localizaciones (piel, huesos, senos
paranasales, rbitas y otros tejidos blandos) y se asocian frecuentemente con la
LAM con t(8;21) (LAM-M2 de la FAB).
Piel: se manifiesta como infiltracin cutnea (leucemia cutis en el 10% de los casos)
con lesiones violceas sobreelevadas o ndulos (ms frecuente en las LAM con
componente monoctico), como cloromas o como sndrome de Sweet o pioderma
gangrenoso que pueden preceder al diagnstico de LAM.
836
Sistema nervioso central (SNC): la afectacin del SNC al diagnstico es poco fre-
cuente (5-10%), presente sobre todo en las LAL, LAM con componente monoctico
y en las LA con alto porcentaje de blastos. Frecuentemente es asintomtica.
La afectacin menngea es la ms frecuente y se expresa como hipertensin
endocraneal (vmitos, cefalea, papiledema, somnolencia).
Los nervios intracraneales, bsicamente el II, IV, VI y VII par craneal, pueden
verse afectados, ocasionando su clnica correspondiente. Puede ocurrir en
ausencia de leucemia menngea y con LCR normal (realizar TC o RM cerebral).
En la LAL se realiza profilaxis del SNC con quimioterapia intratecal de forma
estandarizada.
Testculos: la afectacin testicular aparece principalmente en nios con LAL como
fenmeno de recada. La clnica se manifiesta por un aumento indoloro del teste,
generalmente unilateral (si se realiza biopsia debe ser bilateral). Debemos tener en
cuenta en cuanto al pronstico, que la recada testicular, al igual que en la afecta-
cin del sistema nervioso central, frecuentemente va seguida de recada sistmica.
Hipertrofia gingival: tpica de las LAM con componente monoctico.
La LA puede infiltrar otros rganos, como el pulmn, ojos (la infiltracin del ner-
vio ptico puede causar ceguera), nasofaringe, riones (es comn encontrar unos
riones aumentados de tamao debido a la infiltracin por clulas blsticas en la
LAL, aunque la disfuncin renal es un fenmeno raro). La afectacin del tracto
digestivo alto es rara; la zona perirrectal, generalmente, se ve afectada como con-
secuencia de infecciones y la tiflitis puede aparecer tras iniciarse la quimioterapia.
La afectacin del corazn es excepcional.
3.- Manifestaciones clnicas por hipercelularidad o liberacin de sustancias:
Leucostasis e hiperviscosidad. Se manifiesta cuando las cifras de blastos circulan-
tes es muy alta (> de 50-100x10
9
/litro) y suele ser ms frecuente en la LAM.
Aumenta la viscosidad de la sangre, se produce obstruccin de la microcircula-
cin, que puede ir seguido de lesin endotelial y causar hemorragia. Se ven afec-
tados particularmente los capilares cerebrales (cefalea intensa, confusin y coma)
y pulmonares (disnea, hipoxia y en la radiografa de trax infiltrados intersticia-
les). Su diagnstico requiere tratamiento inmediato.
Por liberacin de sustancias intracelulares. Podemos encontrar un cuadro de CID
(liberacin de sustancias tromboplsticas) que se asocia con mayor frecuencia a la
LAM promieloctica M3 y en menor frecuencia a las LAM con componente monocti-
co (LAM M4-M5). Su presencia es un factor de mxima importancia debido a su mal
pronstico, as es la responsable del 60% de las muertes en induccin en la LAM-M3.
Alteraciones metablicas: ocasionadas por los productos de las clulas leucmicas
o la destruccin de las mismas: hiperuricemia, acidosis lctica, alteracin del
metabolismo del potasio (hiperpotasemia y frecuentemente hipopotasemia en las
LAM con componente monoctico por la liberacin de la lisozima muramidasa,
txico del tbulo renal), etc. Una urgencia es el sndrome de lisis tumoral que se
caracteriza por hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y
fracaso renal.
4.- Sntomas inespecficos: anorexia, astenia, dolores seos (en huesos largos, costi-
llas y esternn) que son frecuentes en el nio. No suele existir prdida de peso debi-
do a su curso agudo.
En la tabla 92.1 se resaltan las caractersticas clnicas, de forma esquematizada, en
la leucemia aguda.
837
CAPTULO 92
APROXIMACIN AL PACIENTE EN URGENCIAS
1.- Anamnesis: efectuaremos una anamnesis completa y detallada, haciendo hinca-
pi en sus antecedentes familiares y laborales, exposicin a txicos, historial mdico
completo: enfermedades diagnosticadas, tratamientos recibidos y los actuales, snto-
mas por los que acude a urgencias.
2.- Exploracin fsica completa:
Signos vitales
Presencia de adenopatas, visceromegalias, hipertrofia gingival, aumento del
tamao testicular, puntos dolorosos.
Exploracin del SNC: datos menngeos, fondo de ojo, pares craneales.
Detallado examen de piel y mucosas en busca de lesiones cutneas (infiltracin
leucmica), mucositis o signos de sangrado (petequias, gingivorragias).
Potenciales sitios de infeccin: piel, pulmones, orofaringe, reas perirrectales y
en caso de paciente portador de va central permanente no olvidar revisar el
orificio de entrada y trayecto subcutneo en busca de signos inflamatorios.
Muy importante en pacientes neutropnicos hacer hincapi en las zonas de
dolor.
Hemograma con recuento diferencial manual y reticulocitos. Es esencial para el
diagnstico. La mayora de los pacientes presentan anemia, trombopenia, neutro-
penia y un recuento variable de leucocitos y la mayora de las veces presencia de
clulas blsticas (puede haber leucemias aleucmicas).
La anemia suele ser normoctica, normocrmica y arregenerativa.
La trombopenia puede deberse solo a la infiltracin medular por el proceso leuc-
mico o tambin a la CID.
La neutropenia es un dato muy frecuente y es ms acentuada en las variantes
monocticas de las LAM.
En las LAL el recuento de leucocitos es elevado en el 30% de los pacientes.
838
Tabla 92.1. Caractersticas clnicas de la leucemia aguda
Insuficiencia medular
- Anemia (80%)
- Granulocitopenia: fiebre (50%), tendencia a infecciones (75%)
- Ditesis hemorrgica (50%)
Infiltracin de rganos
- Hepatomegalia (40%), esplenomegalia (60%), linfadenopatas generalizadas (especial-
mente en la LAL). Masa mediastnica.
- Sarcomas granulocticos o cloromas
- Leucemia cutis, lceras anorrectales (LAM M4-M5), sndrome de Sweet
- Afectacin del SNC (LAL, LAM M4-M5)
- Inflamacin testicular
- Hipertrofia gingival
Otras manifestaciones
- Sndrome de leucostasis
- Coagulacin intravascular diseminada (M3-M4-M5)
- Trastornos metablicos. Sndrome de lisis tumoral.
- Sntomas inespecficos (25%)
839
CAPTULO 92
Estudio de coagulacin completo con Dmero D. Imprescindible para descartar la
presencia de coagulopata de consumo asociada. Los datos caractersticos de este
proceso son unos tiempos de coagulacin alargados, hipofibrinogenemia, aumen-
to de los productos de degradacin del fibringeno (PDF) y dmero D altos, unidos
a trombopenia.
Bioqumica. Debe comprender, al menos, iones con calcio y fosforo, glucosa,
cido rico, LDH, urea y creatinina. Frecuentemente encontramos hiperuricemia
por el aumento del recambio celular; los cristales de urato pueden precipitar en
los tbulos renales y originar fracaso renal. Aumento de la LDH por la ruptura
celular. Podemos tambin encontrar, adems, hipocalcemia, hiperpotasemia,
hiperfosfatemia presentes en caso de sndrome de lisis tumoral espontneo, aun-
que este sndrome, si ocurre suele ser en los primeros das tras el inicio de la qui-
mioterapia.
En caso de recuento de blastos alto y retraso en el procesamiento de la muestra
puede haber hipoglucemia y disminucin de la PO
2
arterial de forma falsa.
Sistemtico de orina. Valorar la presencia de datos de infeccin urinaria.
Cultivo microbiolgico de posibles focos infecciosos. Hemocultivos (sangre perif-
rica y de las luces del catter central), urocultivo, cultivo de esputo o de cualquier
otro fluido.
Radiografa de trax. Para valorar la presencia de masa mediastnica, especial-
mente frecuente en la LAL tipo T. Descartar proceso neumnico en pacientes que
acuden con clnica infecciosa o fiebre. Puede no existir infiltrados debido a la esca-
sa respuesta inflamatoria del paciente.
Radiografa de abdomen. Para descartar foco infeccioso intraabdominal, ante
sospecha clnica.
Mdula sea. Generalmente no es necesaria y no est indicada hacerla de urgen-
cia (como hemos indicado anteriormente el estudio citomorfolgico se debe com-
pletar con otras tcnicas complementarias imprescindibles hoy en da para el
correcto tipaje y para planear el tratamiento). Normalmente es hipercelular y mos-
trando una infiltracin masiva por elementos blsticos monomorfos, acompaada
de una marcada disminucin de precursores hematopoyticos. La presencia de
ms de 20% de blastos, como hemos indicado antes, se admite como criterio diag-
nstico de LA.
Puncin lumbar. Es preferible realizarla cuando el paciente este ingresado en plan-
ta. Se realizar ante sospecha clnica de afectacin del SNC y de forma profilcti-
ca, siempre, en la LAL. El lquido cefalorraqudeo mostrar aumento de protenas,
descenso de glucosa y, en general, la presencia de clulas de estirpe blstica.
Otras exploraciones: bioqumica completa con pruebas de funcin heptica, inmu-
noqumica, serologas vricas: hepatitis, VEB, CMV, VIH, ECG, ecografa abdomi-
nal, TAC trax-abdomen si se sospecha presencia de masas, TAC cerebral, ecocar-
diograma, etc, se realizarn posteriormente cuando el paciente est ingresado.
Siempre ante un paciente con una LA, bien como un diagnstico nuevo en urgen-
cias o en seguimiento ya conocida, se debe consultar con el hematlogo.
TRATAMIENTO
En este apartado nos dedicaremos a especificar el tratamiento de soporte que va a
requerir nuestro paciente con LA, ya que el tratamiento especfico quimioterpico
corre a cargo de los especialistas en hematologa y se realizar en planta.
1.- Medidas generales de soporte: ante el diagnstico de una LA debemos iniciar:
Una hidratacin intensa (3-5 l/m
2
) procurando una buena diuresis, si es preciso
con el uso de diurticos (la furosemida aumenta la precipitacin de cido rico y
de fsforo en el tbulo proximal).
Alcalinizacin de la orina con bicarbonato oral o iv (pH urinario > 7).
Administracin de alopurinol 10 mg/Kg/da hasta la obtencin de la aplasia,
para prevenir la nefropata rica. En caso de gran masa tumoral utilizar rasburi-
casa (Fasturtec), enzima urato oxidasa recombinante, a dosis de 0.2 mg/Kg
diluida en 50 cc de salino en infusin de 30 minutos, una vez al da durante 5-7
das. Contraindicado en pacientes con deficiencia en glucosa-6-fosfato deshidro-
genasa.
Es aconsejable iniciar estas medidas 12 horas antes de iniciar la quimioterapia y
es necesario, siempre, tener un buen acceso venoso, preferiblemente catter veno-
so central de larga duracin tipo Hickmann.
Si se instaura el sndrome de lisis tumoral, el objetivo ser la correccin de las alte-
raciones electrolticas especficas (ver captulos correspondientes) y si es necesario
hemodilisis. Recordar que el pH urinario alcalino favorece la precipitacin de los
cristales de fosfato clcico (valorar suspender bicarbonato si P > 5 mg/dl).
Prevencin de nuseas y vmitos: generalmente se utiliza ondansetrn (Zofrn),
granisetrn o tropisetrn que actan bloqueando los receptores 5-HT3, asociados
o no a dexametasona o metilprednisolona. Se deben iniciar 30 minutos antes de
iniciar quimioterapia. Tambin eficaz es la metoclopramida a dosis alta de 2-3
mg/Kg a la que se puede asociar antihistamnicos (difenhidramina, maleato de
dextroclorfefeniramina) ya que disminuyen la incidencia de efectos extrapiramida-
les. Las benzodiacepinas como el lorazepam se emplean como coadyuvantes,
reducen la ansiedad y algunos efectos indeseables de la metoclopramida.
Si dolor se emplean pautas analgsicas convencionales. Se debe emplear la esca-
la analgsica de la OMS avanzando un escaln si el dolor persiste o no se con-
trola. Los analgsicos opioides son la base del tratamiento del dolor en el pacien-
te oncolgico.
2.- Terapia transfusional:
De hemates: no existe cifra exacta de hemoglobina (Hb) indicativa de transfusin.
La tolerancia a la anemia depende del estado clnico del paciente y en la decisin
de transfundir se considerara tambin la reversibilidad de la anemia a corto plazo.
En general se recomienda mantener la Hb por encima de 8 g/dl mediante la trans-
fusin de concentrados de hemates. La dosis habitual es de dos concentrados de
hemates por acto transfusional en un da.
De plaquetas: para prevenir el riesgo hemorrgico se recomienda la transfusin
profilctica de un pool de plaquetas (obtenidas de varios donantes o de donante
nico mediante tcnicas de afresis) cuando la cifra de plaquetas es inferior a
10x10
9
/l. Si se asocia otros factores que provoquen un mayor consumo de pla-
quetas (infeccin, fiebre, uremia, coagulopata, etc.) o presenta hemorragia leve
debemos transfundir para mantener cifras de plaquetas por encima de 20x10
9
/l.
En los casos en que se va a realizar procedimientos quirrgicos, maniobras inva-
sivas (catter central, biopsias), en las LAM promielocticas con CID o hemorragia
ms grave debemos mantener unas cifras por encima de 50x10
9
/l .
3.- CID/Coagulopata: esta complicacin siempre hay que tenerla en cuenta en caso
de diagnstico de LAM M3 en la que la incidencia de hemorragias es hasta de un
840
75%. Aparte de la terapia de le enfermedad de base, precisaremos transfundir plas-
ma fresco congelado para reponer los factores de la coagulacin consumidos, fibri-
ngeno y plaquetas. En el caso de LAM M3 se debe instaurar de forma precoz tra-
tamiento con cido all-trans-retinoico: ATRA (Vesanoid) que induce la diferencia-
cin de los blastos.
4.- Profilaxis de las infecciones: la primera y una de las principales medidas frente
a la infeccin consiste en minimizar la posibilidad de contagio mediada por el per-
sonal sanitario y el ambiente hospitalario.
El paciente en tratamiento en la fase de neutropenia severa es aconsejable que est
en una habitacin individual con algn mtodo de filtrado del aire (filtros HEPA, aire
filtrado a presin positiva) y emplear mascarillas (FPP3, N95) al salir fuera de este
ambiente. Debe usar mascarilla y buen lavado de manos con soluciones antispticas
el personal en contacto directo con el paciente. Higiene corporal y oral estricta por
parte del paciente, realizar enjuagues con solucin antisptica y nistatina
(Mycostatn). Es recomendable evitar la ingesta de crudos, marisco y embutidos,
para evitar la colonizacin del tubo digestivo por enterobacterias. Cuidado minucio-
so de los catteres intravenosos.
Actualmente no se recomienda de forma generalizada el uso profilctico de quinolo-
nas tanto por el riesgo de desarrollar resistencias, como por el aumento secundario
de infecciones fngicas y la ausencia de impacto en la mortalidad.
Las infecciones fngicas sistmicas son ms frecuentes en enfermos con LAM en tra-
tamiento de induccin y hay marcadamente una menor incidencia en la LAL. Esta
diferencia est claramente relacionada con la profundidad y duracin de la neutro-
penia y el grado de inmunosupresin diferente. Actualmente realizamos quimiopro-
filaxis antifngica en la LAM con posaconazol 200 mg/8 horas vo; tambin utiliza-
do fluconazol 400 mg/da o itraconazol 200 mg/12 horas vo.
No est indicado, en general, usar antivirales de forma profilctica. En algunas guas
se recomienda el uso de aciclovir (800 mg/12 horas vo o 250 mg/12 h iv) en la fase
de aplasia postquimioterapia en seropositivos para virus herpes simple tipo 1 (VHS-
1) ya que reduce la mortalidad por mucositis severa, reduce la fiebre neutropnica
de origen desconocido y elimina el riesgo de neumona por VHS-1. Indicado en caso
de mucositis severa.
El uso de factores de crecimiento hematopoyticos como G-CSF (Neupogen), se puede
administrar con seguridad en las LA, excepto en las LAM tipo M3, acelerando la recu-
peracin, acortando el periodo de neutropenia y la incidencia de infecciones graves.
5.- Tratamiento de las infecciones: la instauracin temprana de una terapia antimi-
crobiana emprica de amplio espectro en el momento de inicio de un sndrome febril
es, como en el resto de pacientes neutropnicos, fundamental en el tratamiento de la
infeccin del enfermo con LA. En el captulo 89 se explica el manejo y pautas a
emplear en estos pacientes (neutropenia febril).
Realizar las exploraciones complementarias recomendadas: TACAR... Durante el tra-
tamiento quimioterpico en fase de neutropenia en las LA se hace determinaciones
seriadas de los niveles del antgeno galactomanano de la pared del Aspergillus que
se considera criterio microbiolgico para el diagnstico probable segn la clasifica-
cin EORTC/MSG.
En el caso que el paciente no presente neutropenia, se considere de bajo riesgo y no
tenga profilaxis con quinolonas puede ser tratado con antibioterapia oral de forma
ambulatoria, bien con levofloxacino o asociado a cefalosporinas.
841
CAPTULO 92
6.- Tratamiento de la hiperleucosis: en pacientes con gran nmero de blastos circu-
lantes y datos de leucostasis debe ser tratado de forma precoz con el fin de una cito-
rreducin rpida. Hiperhidratacin y restos de medidas de prevencin de nefropata
rica, sndrome de lisis tumoral; hidroxiurea como citorreductor, inicio precoz de qui-
mioterapia y leucafresis (no indicada como medida nica). Puede ser conveniente
restringir las transfusiones de hemates para no contribuir al aumento de la viscosi-
dad sangunea.
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842
Captulo 93
LEUCOPENIA. TROMBOPENIA. PANCITOPENIA
Julia M Bez Montilla - Guillermo Prez Rodrguez - Ramn Salcedo Martnez
LEUCOPENIA
Leucopenia: descenso en la cifra de leucocitos totales a menos de 4.000/mm
3
. De
forma aislada no tiene ningn valor y tendremos que fijarnos en el tipo de leucocitos
que estn descendidos y hablaremos de:
Neutropenia si el recuento es menor de 1.500/mm
3
en personas mayores de 1 ao,
en la raza negra si es menor de 1.200/mm
3
. Linfopenia recuento de linfocitos meno-
res de 1.000/mm
3
. Monocitopenia: recuento menor de 200/mm
3
. La neutropenia
produce una mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas y fngicas, en funcin
del grado, la duracin y la reserva medular de neutrfilos. Es la entidad de mayor
transcendencia clnica. En el captulo 89 se comentan muchos aspectos en relacin a
la neutropenia. Las clasificamos en:
LEVE: con > 1.000/mm
3
. Se asocia a baja frecuencia de infecciones, por lo que
se puede manejar de forma extrahospitalaria.
MODERADA: entre 500-1.000/mm
3
. Presenta mayor frecuencia de infecciones y
requiere un seguimiento clnico y analtico.
GRAVE: con < 500/mm
3
, requiere habitualmente ingreso.
NEUTROPENIA
Etiologa
1.- Adquiridas
Frmacos: pueden causar neutropenia leve o agranulocitosis (ver tabla 93.1); son
la causa ms frecuente.
Neutropenia postinfecciosa: por virus, son poco intensas y en general de corta
duracin. Pero la neutropenia por VEB, HIV y hepatitis pueden ser ms severas y
prolongadas. Otros virus pueden producirla: varicela, sarampin, rubeola, gripe,
CMV, parvovirus, HHV-6, dengue, fiebre amarilla.
Por bacterias: tuberculosis, brucelosis, salmonelosis, neumococo. Infecciones seve-
ras por gramnegativos sobre todo en neonatos, ancianos y en situaciones de inmu-
nosupresin crnica. Rickttesias y ehrliquiosis.
Por protozoos: paludismo, leishmaniosis.
Neutropenia e hiperesplenismo: cualquier proceso que produzca esplenomegalia
y asociado habitualmente a trombopenia y anemia.
Neutropenia crnica idioptica benigna: curso benigno por una baja incidencia
de infecciones. La neutropenia es leve, solo menos de un 5% tiene menos de 500
neutrfilos. Puede tener una mnima anemia y trombopenia (10-15%). Ms fre-
cuente en mujeres. No hay transformacin a leucemia aguda o displasia.
Leucemia de linfocitos grandes granulares T (T-LGL). La neutropenia es por apop-
tosis (ms frecuentemente) o por mecanismo autoinmune; muy raramente por
843
CAPTULO 93
esplenomegalia (pues no es masiva ya que es una enfermedad con escasa acumu-
lacin de clulas).
No es necesario el tratamiento a no ser que haya infecciones recurrentes o ane-
mia. Pese a tener en ocasiones neutropenias severas las infecciones no son fre-
cuentes.
Neutropenia autoinmune: aislada o asociada a otras enfermedades autoinmunes
(LES, AR, etc.). Presencia de anticuerpos antineutrfilos.
Neutropenia crnica autoinmune (de la infancia): se ve en nios de hasta 4 aos;
puede ocurrir en adultos. El grado de neutropenia es variable. Cursa con infeccio-
nes recurrentes leves y la remisin espontnea es lo habitual.
Neutropenia aloinmune: severa a moderada y producida por el paso de anticuer-
pos maternos por lo que dura pocas semanas o meses. Asociada a riesgo de infec-
ciones. Hay que hacer el diagnstico diferencial con la neutropenia de madres con
eclampsia.
Dficit nutricional: vitamina B
12
, flico, alcoholismo. Se ve hipersegmentacin de
neutrfilos: > 5% de neutrfilos con > de 5 lbulos o > 1% con ms de 6.
Postquimioterapia: por efecto txico medular directo y asociado al descenso de
otras series.
Enfermedades de la mdula sea: en general asociada al descenso de otras
series. Anemia aplsica, leucemias agudas, mielodisplasias.
2.- Congnitas
Neutropenia congnita severa o agranulocitosis infantil (sndrome de Kostman):
es una neutropenia severa, en general menor de 200/mm
3
con monocitosis com-
pensatoria. Infecciones bacterianas a los 2-3 meses del nacimiento.
Neutropenia cclica: neutrfilos que oscilan entre valores normales e inexistentes de
forma cclica (21 das) y con cifras de neutropenia de corta duracin (3-6 das). Fiebre,
malestar general, adenopatas, estomatitis aftosa e infecciones en general leves.
Sndrome de Shwachman-Diamond-Oski: nios de menos de 10 aos con infec-
ciones recurrentes y esteatorrea por insuficiencia pancretica. Neutropenia en
general menor de 500 y asociado a anemia y trombopenia.
Los frmacos son probablemente la causa ms comn de neutropenia aislada y pue-
den producir una neutropenia leve o una agranulocitosis (neutrfilos de 0-500/mm
3
).
El mecanismo pude ser inmune o por toxicidad directa medular. En el primer caso
ocurre de forma rpida, en los primeros 7 das o antes si ya se haba usado el fr-
maco. En los otros el desarrollo es a partir de las dos primeras semanas y en los
meses siguientes.
Los criterios para asociar a un frmaco como causa de agranulocitosis son:
1.- La aparicin despus de 7 das de dar el frmaco y la recuperacin al mes de su
retirada, en general entre 1-3 semanas.
2.- Recurrencia si se vuelve a administrar el frmaco
3.- No antecedente de infeccin reciente, neutropenia, quimioterapia o enfermedad
hematolgica.
Cualquier frmaco puede estar implicado y en general el riesgo es pequeo. Con los
antitiroideos, ticlopidina, metamizol, dipirona, clozapina, captopril, fenilbutazona,
sales de oro, penicilamina, sulfasalazina y TMP el riesgo es algo mayor por lo que
se debe realizar hemogramas de control al inicio del tratamiento.
La mortalidad est en torno a un 5% y aumenta en mayores de 65 aos, neutrope-
nia muy grave (< 100/mm
3
), sepsis, enfermedades debilitantes asociadas.
844
APROXIMACIN DIAGNSTICA ANTE UNA NEUTROPENIA CONFIRMADA
1.- ANAMNESIS: debemos preguntar por enfermedades crnicas, hematolgicas, neo-
plsicas y hereditarias. Toma de frmacos o contacto con sustancias txicas (sobre todo
en el ltimo mes). Tratamientos de quimioterapia o radioterapia. Signos o sntomas de
neoplasia (cuadro constitucional, adenopatas, petequias) y signos de infeccin aguda,
crnica o peridica en el tiempo. Factores de riesgo de infeccin por HIV.
2.- EXPLORACIN FSICA: reflejar los signos vitales, siendo muy importante la pre-
sencia o ausencia de fiebre ("Neutropenia febril" ver captulo 89). Explorar todas las
zonas ganglionares, as como la valoracin de organomegalias. Atencin especial
merecen la piel, mucosas (boca, faringe, perianal, vas urinarias) y el pulmn, ya que
son los sitios ms frecuentes de infeccin en estos pacientes.
3.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: solicitaremos en Urgencias:
Hemograma: atendiendo al recuento y frmula leucocitaria, pero sin olvidar el
resto de las series de la sangre, ya que segn su nmero y morfologa nos apoya-
rn a un posible origen central.
Frotis o extensin de sangre perifrica: existencia de formas atpicas o blastos en
sangre, sobre todo si la neutropenia es grave o se asocia a linfocitosis, monocito-
sis, anemia o trombopenia.
Estudio de mdula sea (MO): especialmente si hay afectacin de las otras series
y no se encuentra una causa aparente.
Estudio de coagulacin y bioqumica bsica con B
12
y flico: estudio de autoinmu-
nidad (Ac antinucleares, factor reumatoide, test de Coombs) y niveles de inmuno-
globulinas.
Hemocultivos, urocultivos, cultivos de catteres: segn focos clnicos.
Pruebas de imagen: radiografa de trax, radiografa de abdomen, ecografa
abdominal (descartar hiperesplenismo) segn sospecha clnica.
1. Neutropenia febril, segn la situacin clnica y el nmero de neutrfilos.
2. Neutropenia aguda grave (menos de 500/mm
3
).
3. Neutropenia a estudio, si la situacin clnica del paciente no permite hacerlo de
forma ambulatoria (neutropenia de reciente diagnstico o desconocida).
845
CAPTULO 93
Tabla 93.1. Frmacos frecuentemente implicados en neutropenias
Anticonvulsivantes Carbamazepina, valproico, difenilhidantoina
Antitiroideos Carbamizol, tiamazol, propiltiouacilo
Antibiticos Penicilinas, sulfonamidas, cefalosporinas, cloranfenicol,
vancomicina, trimetropin-sulfametoxazol
Antipsicticos Clozapina, fenotiazinas
Cardiovasculares Procainamida, propranolol, disopiramida, aprindina
Captopril, enalapril. Ticlopidina, clopidrogel
Analgsicos y Sales de oro, hidroxicloroquina, penicilamina, metamizol (Nolotil)
antiinflamatorios Fenilbutazona, Antiinflamatorios no esteroideos
Diurticos Acetazolamida, furosemida, tiazidas, espironolactona
Hipoglucemiantes Biguanidas, clorpropamida, tolbutamida
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la causa y la gravedad. Con especial atencin a las com-
plicaciones infecciosas a veces poco expresivas clnicamente.
Se interrumpen los frmacos que podran causar neutropenia si se sospecha esta etio-
loga.
Valoracin del riesgo: neutropenia menor o mayor de 500/mm
3
, duracin esperable de
la recuperacin mayor o menor de 7 das, edad, enfermedades asociadas (EPOC), hipo-
tensin, deshidratacin, enfermedad de base, no sntomas o sntomas moderados.
Medidas:
1.- Higiene corporal y oral estricta: enjuagues orales con clorhexidina o hexeditina,
5-10 cc de solucin cada 8 horas. Hidratacin y vigilancia estricta de constantes y
diuresis. Aislamiento en funcin de la severidad de la neutropenia y su duracin.
2.- En presencia de fiebre iniciar tratamiento antibitico emprico de amplio espec-
tro frente a gramnegativos, con carcter urgente. Aadiendo cobertura para gram-
positivos si la fiebre se prolonga o desde el principio hay sospecha de infeccin por
estos grmenes (accesos venosos, mucositis). Si la fiebre persiste se aade tratamien-
to antifngico. Segn esquemas de neutropenia febril del captulo 89.
En las neutropenias de bajo riesgo se puede dar tratamiento antibitico oral con una
quinolona (levofloxacino) y/o amoxicilina-clavulnico; en funcin si reciba profila-
xis antibitica o no.
Los antibiticos se mantendrn hasta que la neutropenia se recupere.
3.- La profilaxis antibitica ha sido un tema debatido. El levofloxacino reduce los episo-
dios febriles y probables infecciones en neutropenias de bajo riesgo, y tambin en pacien-
tes de alto riesgo con neutropenias prolongadas. En neutropenias prolongadas se usa pro-
filaxis antifngica: fluconazol 100-200 mg vo, itraconazol 100-200 mg vo, posaconazol.
4.- Uso de factores de crecimiento. G-CSF 5 mcg/k/da sbc y pegfilgastrim 6 mg
sbc dosis nica (Neulasta): G-CSF debe ser administrado en presencia de neutro-
penia prolongada e infecciones recurrentes, mala respuesta al tratamiento antibiti-
co y en la neutropenia congnita severa. Tambin se puede usar en la neutropenia
cclica para acortar los periodos de neutropenia.
Recientemente para acortar los periodos de neutropenia postquimioterapia se est
usando pegfilgastrim (profilaxis primaria), en estos casos no hay que volver a admi-
nistrar de nuevo factores estimulantes pues la vida media es muy prolongada.
5.- El tratamiento con corticoides se considera en neutropenias con componente
inmune, as como las dosis altas de inmunoglobulinas.
6.- Inmunosupresin con ciclosporina (1-1.5 mg/kg vo cada 12 h y para mantener
unos niveles de 250 ng/ml), metotrexate a dosis bajas (10 mg/m
2
vo semanal)
con/sin corticoides en la T-LGL si sta es sintomtica.
LINFOPENIA
Se define por tener menos de 1.000 linfocitos/mm
3
. Suele ser un hallazgo secunda-
rio. Distinguimos:
Congnitas: inmunodeficiencias, la ms frecuente la inmunodeficiencia comn
variable: pensar en ello si infecciones respiratorias crnicas/recurrentes, fallo cre-
cimiento, diarrea, candidiasis, neumonitis intersticial, linfadenopata, hepatoesple-
nomegalia, fenmenos autoinmunes, etc.
Adquiridas: infeccin por HIV, Esteroides. Cushing. Anemia aplsica, quimiotera-
pia y globulina antitimoctica, Anticuerpos monoclonales (Rituximab, alemtuzu-
846
847
CAPTULO 93
mab), tuberculosis, tifoidea, neumona, sepsis, hepatitis, enfermedad de Hodgkin,
tricoleucemia. Enfermedades autoinmunes
Otras: sarcoidosis, insuficiencia renal.
MONOCITOPENIA
Es la cifra de monocitos menor de 200/mm
3
. Se ve en enfermedades autoinmunes,
tricoleucemia, en tratamientos con corticoides y con quimioterapia.
TROMBOPENIA
Es el descenso del nmero de plaquetas circulantes, por debajo de 130.000/mm
3
.
Clnicamente se considera relevante si son menores de 100.000/mm
3
. Una cifra de
plaquetas de 80.000 a 100.000 es adecuada para la hemostasia en procedimientos
invasivos incluso en la ciruga. La cifras entre 100.000 y 130.000 no tienen signifi-
cado clnico y a los 10 aos la probabilidad de desarrollar una PTI u otra enferme-
dad autoinmune es de un 7-12%, en un 1% es el comienzo de una displasia.
Al ser las responsables de la hemostasia primaria, su principal manifestacin clnica
es el sndrome hemorrgico. Este se presenta inmediatamente despus del traumatis-
mo, son hemorragias de pequeos vasos en que las petequias son caractersticas, el
sangrado mucoso es frecuente y las equimosis suelen ser pequeas y mltiples. En
ciertas entidades la trombopenia se asocia a trombosis: sndrome antifosfolipido,
trombopenia inducida por heparina, PTT y CID. Es bsico para orientar el estudio
contar con un estudio bsico de coagulacin y un hemograma con frotis.
ETIOLOGA, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tabla 93.2. Clasificacin de las trombopenias
CENTRALES (produccin deficiente) PERIFRICAS (destruccin acelerada)
Aplasia / Hipoplasia de la MO:
Anemia de Fanconi
Anemia aplsica
Frmacos mielosupresores
Radiaciones
Infecciones vricas
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Trastornos de la maduracin
Sndromes mielodisplsicos
Dficits nutricionales
Procesos malignos
Leucemias agudas
Linfomas
Metstasis
POR SECUESTRO
Hiperesplenismo
Hepatopata
Hipotermia
Inmune
Prpura trombopnica idioptica (PTI)
Lupus eritematoso sistmico (LES)
VIH
Linfomas
Infecciones (bacterianas, virales, hongos)
Sndrome antifosfolpido.
Frmacos: heparina, quinina, sulfamidas,
AINE, rifampicina, hidantona, valproico,
tiazidas, herona, ranitidina, alfametildopa,
clorpropamida, sales de oro, estrgenos,
mielosupresores, carbamacepina
Prpura postransfusional
Sndrome de Evans (con anemia hemoltica)
No inmune
Coagulacin intravascular diseminada
Prpura trombopnica trombtica (PTT)
Sndrome hemoltico urmico (SHU)
Preeclampsia- eclampsia
Sndrome HELLP (anemia hemoltica, eleva-
cin de enzimas hepticas y trombopenia)
El primer paso es determinar si es una autntica trombopenia, una mala extrac-
cin o una pseudotrombopenia por EDTA (1/1.000 individuos), en este caso se
ven agregados en el frotis y si se realiza el recuento con citrato o heparina la cifra
es normal, no tiene trascendencia clnica.
Otra causa frecuente es la trombopenia gestacional, es moderada y frecuente (5%
de las gestantes) en general cifras mayores de 70.000 plaquetas, sin antecedente
de trombopenia y en las fases finales del embarazo sin complicaciones y con prue-
bas de funcin heptica normales, no se asocia a trombopenia fetal y se normali-
za tras el parto, no necesita ms estudios. Otras trombopenias moderadas duran-
te la gestacin son las que ocurren en el sndrome de HELLP (con alteracin de la
funcin heptica, anemia microangioptica con aumento de LDH) y la eclampsia.
La CID presenta una trombopenia ms severa.
Lo siguiente es solicitar un estudio de coagulacin bsico con fibringeno y D-
Dmero que si estn alteradas nos deben hacer sospechar una coagulacin intra-
vascular diseminada (CID) o hepatopata. En la hepatopata el D-Dmero puede
ser negativo y el Factor VIII suele estar elevado. Si hay alteracin de la hemosta-
sia ver el captulo correspondiente.
El siguiente diagnstico a considerar es son la prpura trombtica trombocitop-
nica (PTT) y el sndrome hemoltico urmico (SHU) pues aunque no son frecuentes
precisan tratamiento urgente. Son microangiopatias trombticas y se caracterizan
por fiebre, anemia hemoltica microangioptica (descenso de haptoglobina y
aumento de LDH, esquistocitos en el frotis), alteraciones neurolgicas fluctuantes
sin focalidad, trombopenia (constante y severa) e insuficiencia renal. En el SHU
predomina la insuficiencia renal y es ms frecuente en nios. La hemostasia es nor-
mal, este dato es muy til para diferenciarlo de la CID. No hay ninguna prueba
de laboratorio patognomnica. La causa es la presencia de multmeros del factor
de von Willebrand de alto peso molecular, que producen agregacin plaquetaria
en la microcirculacin, y ocurre por disminucin o ausencia de la proteasa
ADAMTS13. La mayora es por la accin de un autoanticuerpo, aunque hay casos
familiares por dficit constitucional de esta enzima.
La causa es desconocida, pero puede ser secundario a frmacos, infecciones, aso-
ciado a la gestacin (diagnostico diferencial con preclampsia y sndrome de HELLP
en estos la trombopenia es leve, cursan con HTA, edemas), neoplasias disemina-
das, conectivopatas, trasplante alognico, infecciones (HIV).
El tratamiento debe comenzarse lo antes posible con recambio plasmtico, la plas-
maferesis es la medida ms eficaz; y el nmero de recambios ser guiado por la
cifra de plaquetas y la LDH. Los corticoides pueden emplearse pero no se ha eva-
luado su eficacia. Recientemente el antiCD20 (rituximab) ha demostrado su utili-
dad.
El siguiente paso es excluir la presencia de hiperesplenismo y frmacos. Los fr-
macos ms habituales son: heparina, sulfonamidas, tiazidas, fenitona, sales de
oro, quinidina, procainamida, antagonistas de la Gp IIb/IIIa, la lista de frma-
cos con casos descritos es muy amplia. La trombopenia inducida por frmacos
puede ser producida por un descenso en la produccin de plaquetas o por una
destruccin acelerada de estas. Las plaquetas caen rpidamente tras 2 o 3 das
de tomar el medicamento (si ya se us antes) o 7 das en caso de que sea un
frmaco nuevo. Cuando el frmaco se interrumpe las plaquetas aumentan rpi-
damente en 1 a 10 das. El diagnstico es habitualmente emprico, en los enfer-
848
mos que reciben un solo frmaco, la retirada de ste y el aumento de las pla-
quetas, proporciona una evidencia que la trombopenia fue la causa. Algunos
frmacos que se eliminan ms lentamente, como la fenitona, pueden provocar
trombopenias ms prolongadas, pero no es caracterstica de la trombopenia
por frmacos su cronicidad.
La heparina, tanto la convencional como la de bajo peso molecular, produce trom-
bopenia por un mecanismo inmune y otro no inmune (sin trascendencia clnica,
con leve descenso y que no obliga a suspender la heparina). El primero es muy
importante diagnosticarlo pues la trombopenia es severa y se producen trombosis.
Para ello hay un ELISA para anticuerpos anti-heparina/factor plaquetario 4 que
confirma el diagnstico.
Si se diagnostica una trombopenia inducida por heparina hay que eliminarla
incluso de los sellados de los catteres. Si se precisa anticoagulacin hay que usar
otras alternativas. Los anticoagulantes orales no deben usarse solos en ese momen-
to; pueden usarse una vez resuelta la trombopenia por heparina. La alternativa
teraputica ms usada es la lepirudina (Refludin) 0.4 mg/k (ajustar dosis en insu-
ficiencia renal) en bolo iv lento seguido de una perfusin de 0.15 mg/k/h y ajus-
tando la dosis a la prolongacin del APTT (1.5-2.5 sobre el control), la primera
determinacin se har a las 4 horas. Se contina hasta que las plaquetas se recu-
peran, que suele ser en unos das. Si ha ocurrido trombosis debe continuarse con
anticoagulantes orales.
Finalmente por ser un diagnstico de exclusin, la causa ms frecuente de trom-
bopenia aislada es la prpura trombopnica idioptica (PTI). Para llegar a ella
deberemos descartar otras causas de trombopenia inmune: conectivopatias, enfer-
medades linfoproliferativas, infecciones virales (HIV, VEB, hepatitis, CMV), sndro-
me antifosfolpido. Es una enfermedad autoinmune por anticuerpos dirigidos fren-
te a las plaquetas que acortan la supervivencia de stas. Existe una forma aguda,
que es ms frecuente en nios, donde suelen tener el antecedente de una infeccin
viral, y se resuelven en un 75% de los casos. Pero si las plaquetas son menores de
20000 se suele indicar tratamiento.
Una entidad que cursa con trombopenia leve asociada a trombosis venosas, arte-
riales y en localizaciones poco frecuentes y a complicaciones obsttricas (abortos
sobre todo) es el sndrome antifosfolipido (SAF). Se debe sospechar ante un APTT
alargado que no se corrige con plasma normal, la presencia del anticoagulante
lpico se detecta mediante pruebas especficas (test del veneno de vbora de Rusell,
KCT). Presenta anticuerpos anticardiolipina IgG y/o IgM. El SAF catastrfico pro-
duce fenmenos trombticos en diversos territorios y un fracaso multiorgnico que
se desarrolla en pocos das o semanas. El tratamiento de las trombosis es con anti-
coagulantes (heparina a dosis teraputicas seguido de anticoagulantes orales) y si
la trombopenia es menor de 50.000/mm
3
se asocian esteroides (1-2 mg/k/d). En
el SAF catastrfico se pueden usar adems Inmunoglobulinas intravenosas (Ig iv)
400 mg/k/d durante 5 das y plasmafresis en los casos ms graves con riesgo
vital.
La prpura postransfusional por un mecanismo aloinmune con el antecedente de
una transfusin en las dos semanas previas, dura unas 2-3 semanas y es una trom-
bopenia muy severa. El tratamiento es con Ig iv 1 g/k/d durante 2 das, lo antes
posible. Se debe evitar la transfusin de plaquetas.
El estudio inicial de una trombopenia debe incluir lo comentado en la tabla 93.3.
849
CAPTULO 93
Trombopenia aguda intensa, menos de 20.000/mm
3
, valorando la causa subya-
cente y la situacin clnica del paciente (con/sin sangrado). Si el recuento es mayor
de 20.000/mm
3
se valorar cada caso individualmente (consultar con el hemat-
logo).
Trombopenia (independiente del recuento) con manifestaciones hemorrgicas.
Anemias hemolticas microangiopticas (PTT/SHU, Sd. HELLP).
Asociada a coagulacin intravascular diseminada.
TRATAMIENTO
Siempre que sea una trombopenia aislada y no asociada a defectos de la hemosta-
sia el sangrado espontneo no suele ocurrir mientras las plaquetas sean mayores de
10.000/mm
3
. Entre 10.000 y 30.000 suelen estar asintomticos o con sangrados
espontneos y leves. Las cifras entre 30.000 y 50.000 permiten realizar una extrac-
cin dentaria o un parto vaginal. Una cifra mayor de 50.000 no presenta sangrado
excesivo incluso durante la ciruga. La causa ms frecuente de trombopenia en la
prctica es la PTI y se debe tratar con cifras de plaquetas inferiores a 30.000/mm
3
.
850
Tabla 93.3. Estudio inicial de la trombopenia
Anamnesis Antecedente de hemorragia. Duracin, localizacin y grave-
dad de las hemorragias. Historia familiar, administracin de
quimioterapia o frmacos, alcohol, transfusiones recientes (1 o
2 semanas antes), uso de heparina, factores de riesgo de HIV,
antecedentes trombticos, historia obsttrica, sntomas sistmi-
cos.
Exploracin fsica Valorar las lesiones hemorrgicas, esplenomegalia, adenopa-
tas, estigmas de hepatopata, signos de infeccin, fenmenos
trombticos, telangiectasias.
Hemograma y frotis Si es aislada o asociada a otras citopenias y si hay agregados
plaquetarios, alteraciones morfolgicas de las plaquetas y en
otras series, linfocitos atpicos por infecciones virales, parsitos.
Hemostasia CID, Hepatopata, Anticoagulante lpico.
Otros Colagenosis (ANA), Coombs directo (sndrome de Evans) LDH,
haptoglobina, pruebas de funcin heptica. B12 y flico.
Pruebas de funcin tiroidea.
Serologa viral HIV, hepatitis, VEB, CMV, parvovirus B19
Antic anti heparina/FP4 Trombopenia inducida por heparina
Ecografa o TAC Hiperesplenismo
Estudio de mdula sea Si existen dudas diagnsticas o sospecha de otra enfermedad
por tener otras citopenias o no respuesta al tratamiento.
Funcin plaquetaria: Estudio de trombopatas hereditarias y adquiridas que pueden
-Tiempo de obturacin presentar trombopenia o no. Solicitarlo en caso de ditesis
(PFA100) hemorrgica tpico de la trombopenias con hemostasia y
-Agregacin plaquetaria plaquetas normales.
Con cifras mayores no suelen precisar tratamiento a no ser que presenten riesgo
hemorrgico elevado (HTA, enfermedad ulcerosa, ciruga reciente).
El tratamiento inicial de una PTI se hace con corticoides (1-2 mg/kg de prednisona
al da o un equivalente) con pauta de descenso gradual a partir de la 4 semana (si
hay respuesta) y/o inmunoglobulinas intravenosas (Ig iv) a dosis altas (400
mg/kg/d durante 5 das, o 2 g/kg dosis total administrados entre 1-5 das). Como
alternativa a la prednisona se puede usar dexametasona a dosis altas (40 mg al da
durante 4 das) dada en 3 ciclos cada 14 das.
En los adultos las Ig iv se dan en situaciones urgentes, con hemorragias graves, trom-
bopenia menor de 5.000/mm
3
, y previo a cirugas. Si la hemorragia es grave se
pueden usar otras medidas: dosis altas de esteroides iv (15 mg/kg/d en adultos de
metilprednisolona durante 3 das) que producen una respuesta ms rpida.
Como alternativa a las Ig iv se puede usar anti D (Rh) en pacientes Rh positivos a una
dosis nica de 50-75 mcg/kg.
En la gestacin se usan Ig i.v para mantener una cifra superior a 30.000 plaquetas
intentando elevarla antes del parto en torno a 50.000. Las Ig iv se usan a las dosis
convencionales o de 1 g/kg/d cada 15 das o cada mes, en funcin de los recuen-
tos.
La PTI refractaria se trata a largo plazo con otras medidas: esplenectoma o rituxi-
mab, u otros frmacos.
En todos los pacientes se deben tomar medidas generales para reducir el riesgo de
sangrado durante la trombopenia: no dar frmacos con actividad antiagregante
(aspirina y antiinflamatorios); hemostticos locales (trombina local y antifibrinolti-
cos); uso de antifibrinolticos sistmicos (psilon aminocaproico 75-100 mg/k/d
cada 4-6 h; cido tranexmico 10 mg/kg da cada 8 h) en caso de hemorragias en
mucosas; tratamiento hormonal para la metrorragia.
Las transfusiones de plaquetas estn indicadas para la prevencin o el tratamien-
to de las hemorragias en pacientes con trombopenia o defectos de la funcin pla-
quetaria. Pero no estn indicadas en todas las causas de trombopenia y pueden
estar contraindicadas. Una transfusin eficaz debe aumentar la cifra de plaque-
tas > 30% a la hora y > 20% a las 24 h. En casos de fallo medular por quimiote-
rapia, aplasia, leucemia aguda se indican si son menores de 10.000/mm
3
y no
tiene otros factores de riesgo (sepsis, anomalas en la hemostasia) e incluso el limi-
te puede ponerse en 5.000/mm
3
en los pacientes con trombopenia crnica y esta-
ble (AAS, mielodisplasia) para disminuir el riesgo de aloinmunizacin y posterior
refractariedad. En presencia de sepsis, HTA mal controlada, hemorragias en
mucosas, el lmite de transfusin es de 20.000/mm
3
. En la leucemia promielocti-
ca que se asocia a CID se debe transfundir para mantener unas plaquetas mayores
de 50.000/mm
3
. En las trombopenias inmunes solo usarlas en casos de hemorra-
gia grave con riesgo vital y asociadas a Ig iv y esteroides. Estn contraindicadas en
la PTT a no ser que haya una hemorragia con riesgo vital, en la trombopenia pos-
transfusional y en la trombopenia inducida por heparina pues puede producir
trombosis arteriales. Antes de procedimientos invasivos deben conseguirse una
cifra mayor de 50.000 para punciones lumbares, gastroscopia con biopsia, anes-
tesia epidural, biopsia transbroquial, biopsia heptica, laparotoma. En la CID y
transfusiones masivas se recomienda tener una cifra mayor de 50.000 plaque-
tas/mm
3
.
851
CAPTULO 93
PANCITOPENIA
Se define como la asociacin de anemia, leucopenia y trombopenia. El hallazgo de
una pancitopenia de reciente aparicin obliga a descartar la presencia de fallo
hematopoytico.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente es el fracaso en la funcin de la mdula sea.
1.- ANAMNESIS: antecedentes de hepatopata crnica, historia de neoplasia y trata-
mientos recibidos (quimio y radioterapia), toma de frmacos y contacto con anima-
les y txicos, infeccin por VIH, antecedentes de ciruga gstrica, sndrome constitu-
852
Tabla 93.4. Etiologa de una pancitopenia
ENFERMEDADES ENFERMEDADES NO HEMATOLGICAS
HEMATOLGICAS
Neoplsicas 1 Hiperesplenismo (hipertensin portal y cirrosis)
Mielodisplasias 2 Frmacos: AINE, Antihistamnicos, Anticomiciales y
Antineoplsicos, etc. (Ver Tabla 93.5)
Leucemias agudas 3 Txicos: radiaciones, benceno, tolueno, insecticidas,
conservantes textiles, etc.
Linfomas 4 Infecciones: virus, brucelosis, tuberculosis, fiebre tifoidea,
fiebre Q y Legionella y Leishmania.
Sndromes linfoproliferativos 5 Infiltracin medular por tumores slidos.
Anemia aplsica
No Neoplsicas
Anemia megaloblstica
Hemoglobinuria paroxstica
nocturna
Anemia aplsica congnita
(A. Fanconi)
Mielofibrosis
Tabla 93.5. Frmacos que producen pancitopenia
Carbamazepina Citotxicos Felbamato
Fenitona Mecaprina Perclorato potsico
Sales de Oro Ticlopindina Trimetadiona
Mefinitona Cloranfenicol Fenilbutazona
Sulfamidas Oxifenbutazona Quinacrina
Carbimazol Tiouracilos Zidovudina
cional, clnica compatible con sndrome anmico, susceptibilidad a padecer infeccio-
nes, hematomas o sangrado fcil.
2.- EXPLORACIN FSICA: debe ser minuciosa en busca de adenopatas, viscerome-
galias, estigmas de hepatopata, masas palpables, petequias, desnutricin, sospecha
de infeccin, lesiones dermatolgicas, etc.
Hemograma: valora la presencia y severidad de la pancitopenia.
Frotis de sangre perifrica: permite ver la presencia de blastos, hipersegmentacin
de los neutrfilos, as como la determinacin de los reticulocitos, los cuales si estn
elevados sugieren cuadro hemoltico, hemorragia o hiperesplenismo, y si estn
descendidos indican hipoplasia o aplasia medular.
Estudio de coagulacin y bioqumica bsica: con funcin heptica y renal, LDH y
bilirrubina indirecta
Ecografa abdominal: que permite demostrar la presencia de hipertensin portal,
hepatopata e hiperesplenismo.
Estudio de mdula sea: se comentar con el hematlogo de guardia para realizar
de forma urgente o programada. Revela la desaparicin total o parcial del tejido
hematopoytico. El aspirado de la mdula nos confirma la citomorfologa. La biopsia
de la arquitectura y celularidad, siendo esta ltima obligada en el estudio de aplasia.
Presencia de fiebre y requerimientos transfusionales.
Sospecha de anemia aplsica o leucemia aguda.
Cualquier otra pancitopenia a estudio, que por la situacin clnica del paciente no
pueda ser manejado de forma ambulatoria.
TRATAMIENTO
Tratamiento etiolgico especfico.
Tratamiento de soporte ante cada citopenia segn lo comentado. Ante un fallo
hematopoytico, si la anemia es sintomtica, se transfunde concentrado de hema-
tes si los niveles de hemoglobina son inferiores a 8-9 g/dl. Tambin se puede rea-
lizar transfusin profilctica de plaquetas, salvo en casos intratables de mal pro-
nstico en cuyo caso se transfundir slo si hay hemorragia. Es necesaria la pro-
filaxis y el tratamiento de las complicaciones infecciosas.
BIBLIOGRAFA
- Snchez Matas I, Muiz Nicols G, Carmona Lamboy S, Julin Jmnez A. leucopenia.
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- Sanz MA, Carreras E. Manual Prctico de Hematologa Clnica. Ed Antares, 3 edicin;
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- Watts R. Captulo 73. En Lee R, Foester J, Lukens J, Paraskeves R, Greer J, Rodgers GM.
Wintrobe's Clinical Hematology. 10 edicin. 1999. 1862-1888.
853
CAPTULO 93
Captulo 94
DITESIS HEMORRGICAS
Elena Gutirrez Gamarra, Ernesto Prez Persona, Ramn Salcedo Martnez
La ditesis hemorrgica es un estado en el que el organismo tiene una tendencia
anormal al sangrado. La hemostasia permite limitar la prdida sangunea tras una
lesin vascular y asegurar la disolucin del tapn hemosttico para permitir la repa-
racin del tejido.
Fisiologa de la hemostasia: podemos considerar que la hemostasia se desarrolla en
varias etapas que suceden de manera simultnea: la hemostasia primaria, la secun-
daria y el sistema fibrinoltico. La alteracin en cualquiera de estas etapas tiene como
resultado un trastorno en el sistema hemosttico.
Hemostasia primaria: comprende la respuesta inicial a la ruptura vascular. Incluye la
contraccin vascular, la adhesin, activacin y agregacin plaquetarias. La altera-
cin de alguna de las fases (ya sea de manera congnita o adquirida) puede mani-
festarse como una ditesis hemorrgica. Algunos ejemplos de cada una de ellas se
aprecian en la tabla 94.1.
Hemostasia secundaria: clsicamente se distinguen dos vas (va extrnseca e intrn-
seca) que convergen en una va comn, que permite establecer una estructura esta-
ble de fibrina (figura 94.1). Aunque se estudian por separado, ambas vas estn inte-
rrelacionadas entre s.
El factor de Von Willebrand (vW) juega un papel importante en la hemostasia. Es
producido por las clulas endoteliales y los megacariocitos. Las funciones incluyen: la
adhesin y agregacin plaquetaria en la hemostasia primaria, y la unin con el fac-
tor VIII, en la hemostasia secundaria, por lo que un dficit de factor VW se acompa-
a de una disminucin dicho factor.
Fibrinlisis: como escaln final, es el responsable de la disolucin del cogulo de
fibrina. Necesario para la regeneracin del endotelio.
855
CAPTULO 94
Tabla 94.1. Alteraciones en las fases de la hemostasia primaria
- Contraccin vascular: Trastornos Congnitos: Enfermedad de Rendu-Osler, Sndrome de
Marfn. Adquiridos: (la mayor parte de origen inmune) Enfermedad de Schlein-Henoch, etc.
- Adhesin plaquetaria: se produce mediante la glucoprotena de membrana plaquetaria Ib
y mediado por el factor Von Willebrand. Trastornos Congnitos: Sd de Bernard-Soulier,
Enfermedad de Von Willebrand. Adquiridos: hiperazoemia en la insuficiencia renal.
- Activacin plaquetaria: la liberacin de cido araquidnico induce vasoconstriccin, agre-
gacin y secrecin plaquetaria. Trastornos Congnitos: Sd de la plaqueta Gris, Sd de
Chediak-Higashi. Adquiridos: uso de aspirina.
- Agregacin plaquetaria: expresin en la superficie de la glicoprotena IIb/IIIa. Trastornos
congnitos: Tromboastenia de Glanzmann. Adquiridos: ticlopidina, inhibidores de la glu-
coprotena IIb-IIIa.
1.- Anamnesis: antecedentes familiares de enfermedades hemorrgicas orientar a
naturaleza hereditaria (Hemofilia, Enfermedad de Von Willebrand). Antecedentes
personales de fenmenos hemorrgicos: relacionados con intervenciones quirrgi-
cas, extracciones dentarias, partos, etc. Edad de presentacin del trastorno. Relacin
con otras enfermedades (hepatopata, insuficiencia renal, otra hemopata asociada,
etc.). Ingesta de frmacos que favorecen el sangrado: aspirina, dicumarnicos, etc.
Caractersticas de la ditesis: tipo, cuanta, localizacin de la hemorragia, tiempo de
latencia y relacin con traumatismo previo.
2.- Exploracin: en los trastornos plaquetarios la hemorragia suele ser inmediata, en
los primeros minutos, y su localizacin ms frecuente es en piel y mucosas: prpura,
equimosis, epistaxis, gingivorragias y hematuria.
Cuando se trata de coagulopatas, la hemorragia es ms tarda, pudiendo demorar-
se horas e incluso das en aparecer. Suele afectar a articulaciones, msculos, rga-
nos internos, y, en casos graves, causar hemorragias intraperitoneales e intracrane-
ales. Son en general de mayor cuanta y duracin (tabla 94.2).
Pruebas bsicas en Urgencias:
Hemograma: valora el recuento celular y la frmula hematolgica. La visualizacin
del frotis permite detectar la presencia de esquistocitos (fragmentos de hemates
que orienta hacia una microangiopata) y/o agregados plaquetarios (pseudotrom-
bopenia). La hemoglobina permite cuantificar el sangrado, sin embargo, en el
momento agudo puede no reflejar la severidad del mismo.
Recuento plaquetario y extensin de sangre perifrica: el nmero normal oscila
entre 150-400 x 10
9
/l; recuentos mayores de 50 x 10
9
/l no suelen plantear pro-
blemas hemorrgicos. La extensin de sangre perifrica informa tanto sobre la
morfologa plaquetaria: tamao (aumentado en Sd de Bernard-Soulier), agrega-
cin plaquetaria (pseudotrombopenia), cantidad (prpura trombtica trombocito-
pnica-PTI); como de los hemates (esquistocitos en la prpura trombtica trombo-
citopnica-PTT).
Bioqumica: podemos obtener datos acerca de la etiologa o la repercusin de la
hemorragia (hepatopata, insuficiencia renal, etc.).
Test especficos de la hemostasia secundaria (figura 94.1):
Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) o tiempo de cefalina: entre 25-
30 segundos. Evala la integridad de la va intrnseca y comn (factores XII, XI, IX,
856
Tabla 94.2. Diferencias entre defectos de la hemostasia primaria y secundaria
Manifestaciones Defectos hemostasia primaria Defectos hemostasia
(plaquetaria) secundaria
Comienzo Inmediato Tardo (horas, das)
Localizacin Superficiales: piel y mucosas Profundos: articulaciones,
msculos
Exploracin Petequias y equimosis Hematomas y hemartrosis
Tratamiento Eficaces medidas locales Precisa tratamiento sistmico
VIII). El TTPa se emplea para monitorizar la anticoagulacin con heparina sdica
i.v. Ante un TTPa alargado injustificado valorar artefacto (mala extraccin, escaso
volumen sanguneo en el tubo de extraccin).
Tiempo de protrombina (TP) o de Quick: normal > 70%. Valora la integridad de la
va extrnseca y comn. Aumenta por la accin de los anticoagulantes orales dicu-
marnicos (antagonistas de la vitamina K). El INR es un ndice normalizado inter-
nacional para la determinacin del tiempo de protrombina.
Tiempo de trombina (TT): valora la conversin de fibringeno en fibrina en presen-
cia de trombina. Oscila entre 20-30 segundos.
Test especficos de la fibrinlisis:
Productos de degradacin de fibringeno (PDF): son fragmentos de fibringeno
y/o fibrina que se producen por accin de la plasmina. Pueden estar aumentados
en caso de hiperfibrinolisis primaria.
Dmero D: refleja la actividad fibrinoltica. Se produce como degradacin de la
fibrina mediada por plasmina.
Una vez obtenidas la historia clnica y exploracin fsica, podemos orientar la mayo-
ra de los trastornos hemorrgicos analizando los resultados de las pruebas bsicas
de cribado (tabla 94.3).
857
CAPTULO 94
Figura 94.1. Hemostasia secundaria. Vas extrnseca e intrnseca
TRATAMIENTO
1.- Consideraciones generales: las indicaciones de trasfusin de hemates, plaquetas
y plasma y el manejo de la sobredosificacin con anticoagulantes orales se discute
en los captulos correspondientes. En caso de sangrado leve de mucosas o como pro-
filaxis en casos de extracciones dentarias, puede usarse un antifibrinoltico como el
cido tranexmico (Amchafibrn).
En algunos colectivos (ancianos con dficits nutricionales, jvenes sin frutas o verdu-
ras en la dieta, pacientes con necesidad de dieta absoluta) puede observarse un dis-
creto alargamiento del TP. Ello es debido a que el dficit de de vitamina K, causado
por la dieta, disminuye la sntesis de los factores vitamina-K dependientes, entre los
cuales el factor VII posee la vida media ms corta (7 horas).
El DDAVP o desmopresina (Minurn) puede ser utilizado en el tratamiento de hemo-
rragias menores o como profilaxis para extracciones dentales en las siguientes pato-
logas:
Formas leves y moderadas de hemofilia A.
Enfermedad de Von Willebrand tipo 1 y 2 N.
Trombopatas hereditarias y adquiridas.
En enfermedades hepticas que cursen con hemorragia severa, administraremos
plasma fresco que aportar los factores deficitarios (Plasma fresco congelado: 10-20
ml/kg).
858
Tabla 94.3. Pruebas bsicas de cribado en trastornos hemorrgicos
Plaquetas TP TTPa TT Orientacin diagnstica
N: 150- INR: N: N:
400x10
9
/L 0,8-1,2 25-30 sg 20-30 sg
Normal Normal Normal Normal Hemostasia secundaria normal. Si
hemorragia: Enf.de Von Willebrand o
alteraciones de la hemostasia primaria.
Normal Normal Normal Trombocitopenia (PTI, PTT)
Normal Normal Normal Descartar artefacto.
Dficit de factores VIII (Hemofilia A), IX
(Hemofilia B), XI, XII, Precalicrena.
Anticoagulante lpico. Enfermedad de
Von Willebrand. Inhibidor contra alguno
de los factores anteriores
Normal Normal Normal Dficit o inhibidor de factor VII.
Anticoagulacin oral.
Normal Normal Dficit de factores vitamina K dependientes
o excesiva anticoagulacin oral.
Anticoagulante lpico
Normal Alteracin del fibringeno (hipo/
disfibrinogenemia).
Hepatopata. Hiperfibrinolisis.
N/ CID, transfusin masiva, hepatopata-
fallo heptico.
859
CAPTULO 94
2.- Tratamiento de problemas especficos:
Prpura trombopnica idioptica (PTI) y Prpura trombtica trombocitopnica
(PTT). El manejo de la PTI y PTT se desarrolla en el captulo correspondiente.
Enfermedad de Von Willebrand: es el trastorno hemorrgico hereditario ms fre-
cuente. Est producido por una alteracin cuali y/o cuantitativa en el factor de Von
Willebrand (vW). Se clasifican en tipo 1 (dficit cuantitativo parcial y la forma ms
comn), tipo 2 (dficit cualitativo se divide en 2A, 2B, 2M, 2N), y tipo 3 (deficien-
cia completa de FvW).
Diagnstico: gran diversidad clnica. Hemorragias cutneo-mucosas (menorragias:
frecuente en mujeres, epistaxis, gingivorragias, etc.). Hemorragia post-extraccin den-
tal (frecuente primera manifestacin clnica). Las hemorragias importantes son raras y
en relacin con el tipo 2 y 3. Como se mencion anteriormente, el factor VIII, precisa
la unin con el FvW para circular, por lo tanto en la enfermedad de Von Willebrand
se puede observar descenso de factor VIII que contribuir al sangrado. Es preciso,
pues, el diagnstico diferencial con la Hemofilia A. En la analtica podemos observar,
desde normalidad en caso de trastornos leves, hasta un TTPa alargado.
Tratamiento:
Hemostticos locales.
Antifibrinolticos: cido tranexmico (Amchafibrn): 10 mg/kg/6 h iv o 500
mg/8 horas vo.
DDAVP o desmopresina (Minurin 0,3 g/kg en 100 cc de SF en 20 min,
Octostim intranasal: 300 mg): til en el tipo 1 y el 2N. Dosis repetidas pue-
den provocar taquifilaxia. No administrar en nios < 3 aos, cardiopatas con-
gestivas, convulsiones y polidipsia.
Concentrados comerciales de factor VIII de pureza intermedia o alta ricos de
FvW. (Haemate P, Fandhi ) entre 20-50 UI/kg dependiendo del grado de
hemorragia. Estos preparados se restringen para situaciones de sangrado
importante.
Coagulacin intravascular diseminada (CID): trastorno en el que existe una acti-
vacin excesiva de la coagulacin y de la fibrinlisis de manera reactiva, que con-
duce a un consumo de plaquetas y de los factores de la coagulacin.
Diagnstico: hemorragia en cualquier localizacin. No es una entidad patolgica
independiente, ya que siempre es secundaria a otra etiologa precipitante que
orientar al diagnstico: cncer, sepsis, traumas severos (destruccin importante
de tejidos), trastornos obsttricos. Finalmente puede desarrollarse como complica-
cin de una PTT o microangiopata.
Analticamente se observa una alteracin de la hemostasia primaria y secundaria:
disminucin plaquetaria (no tan marcada como en la PTT), alargamiento de PT y
TTPA; alteracin del sistema fibrinoltico: disminucin del fibringeno (por consu-
mo) e incremento de dmeros-D (por la fibrinolisis).
Tratamiento: debe ser individualizado y orientado a la patologa subyacente o el
factor precipitante. En caso de anemia se deben trasfundir hemates. En funcin de
que la clnica predominante sea hemorrgica o trombtica:
Hemorrgica: Trasfusin de plaquetas en caso de trombopenia.
Plasma fresco congelado: 10-20 ml/kg
Haemocomplettan (fibringeno): 1-2 g.
Trombtica: Heparina sdica 300-500U/hora en perfusin contnua.
Antitrombina (Kybernin): acta en unin con la heparina.
Hiperfibrinolisis: en ocasiones se observa un predominio intenso de la fibrinlisis
sobre los de la CID. Especialmente en trastornos vasculares, obsttricos o neopla-
sias.
Diagnstico: similar a la CID, hemorragia excesiva en cualquier localizacin. Al
igual que la CID existe un factor precipitante: cirugas (especialmente de prstata,
ovario), tumores que liberan factores activadores de la fibrinlisis (ovario, pn-
creas, intestino, leucemia promieloctica).
El estudio de coagulacin revela una disminucin importante del fibringeno,
Dmero-D y PDF elevados y TT alargado.
Tratamiento: slo hay indicacin de tratamiento si existen hemorragias localizadas
o generalizadas.
Haemocomplettan (fibringeno): 1-2 g.
Antifibrinolticos: cido tranexmico (Amchafibrn): 10 mg/kg/6 h iv o 500
mg/8 horas vo.
BIBLIOGRAFA
- Sanz Alonso MA, Carreras E. Manual prctico de Hematologa Clnica. 2 edicin. Barce-
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ed. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2005.p.699-
704.
860
Captulo 95
ANTIAGREGACIN Y ANTICOAGULACIN
EN URGENCIAS
M del Pilar Tardguila Lobato, Jorge Cuesta, Ramn Salcedo Martnez
La hemostasia normal depende de la interaccin entre las clulas del endotelio, las
protenas coagulantes y sus inhibidores, plaquetas y el sistema fibrinoltico. Ver intro-
duccin y conceptos del captulo de ditesis hemorrgicas.
Parmetros de la funcin hemosttica:
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP o Tiempo de Quick): mide la actividad de la va
extrnseca. Puede ser utilizado para el control de la anticoagulacin oral. Valor
normal: hasta el 70% de actividad, control +/- 2 segundos.
INR: es el ratio del tiempo de protrombina en segundos del paciente dividido por el
tiempo de protrombina del control elevado al ISI que es el ndice de la sensibilidad de
la tromboplastina utilizada para la determinacin. Valor normal hasta 1.25-1.30.
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTPa): mide la actividad de la va intrn-
seca. Puede ser utilizado para monitorizar el tratamiento con heparina. Cuando se
utiliza de forma teraputica en bomba de perfusin debe mantenerse entre 1,5-
2,5 veces el valor del control Valor normal control +/- 8 segundos.
FIBRINGENO: Valor normal: 150-600 mg/dL
RECUENTO PLAQUETARIO: 150.000-400.000 /mm
3
. Representa una determina-
cin cuantitativa de la hemostasia primaria.
ANTIAGREGACIN PLAQUETARIA
Los antiagregantes plaquetarios son frmacos que actan sobre la capacidad de
agregacin de las plaquetas. Esta accin sobre la agregacin, que se expresa por
una inhibicin de la misma, se utiliza como un recurso teraputico de naturaleza anti-
trombtica en las enfermedades vasculares arteriales. Los principales antiagregantes
plaquetarios son: AAS, clopidogrel, dipiridamol y ticlopidina.
861
CAPTULO 95
Tabla 95.1. Indicaciones y contraindicaciones de la antiagregacin
INDICACIONES CONTRANDICACIONES
Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular Antecedentes de hipersensibilidad
Enfermedad arterial oclusiva lcera activa, o asociada a factores de
riesgo: edad >60, tto con esteroides,
asociacin de TAO
Ciruga valvular cardiaca Insuficiencia renal avanzada
Preeclampsia Problemas hemodinmicos subyacentes
Glomerulonefritis Hepatopata crnica
Angiopata diabtica Alteracin de la coagulacin
Sndromes Mieloproliferativos Crnicos Primer trimestre del embarazo
Ciruga prxima
Interacciones con otros frmacos
HEPARINAS
Hay dos tipos: heparinas no fraccionadas y heparinas de bajo peso molecular.
HEPARINA NO FRACCIONADA: su efecto es inmediato tras la administracin
intravenosa. Vida media dosis dependiente. Hay dos tipos: heparina clcica, su
uso ha sido desplazado por la Heparina de Bajo peso Molecular, de administra-
cin subcutnea y que se usa en la profilaxis y tratamiento de TVP y TEP. Y la hepa-
rina sdica, que se administra por va intravenosa y se usa en la profilaxis y tra-
tamiento de la enfermedad tromboemblica (TVP y TEP), en la profilaxis trombo-
emblica de la fibrilacin auricular y cardiopatas, la angina inestable y el IAM sin
onda Q, trombosis arterial perifrica y circulacin extracorprea.
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR: No alargan el TTP, y no requieren moni-
torizacin, de forma rutinaria. De administracin subcutnea. Est indicada en la
profilaxis y tratamiento de la TVP, el TEP y el tratamiento de la angina inestable y
el infarto sin onda Q.
Debe valorarse cuidadosamente su uso en caso de insuficiencia renal.
Las principales HBPM son: enoxaparina sdica (Clexane), dalteparina sdica
(Fragmin), nadroparina sdica (Fraxiparina), tinzaparina (Innohep) y bemi-
parina (Hibor).
DOSIFICACIN HEPARINA SDICA
Para tratamiento del tromboembolismo venoso, se administrar inicialmente un bolo
intravenoso de 80 UI/kg de heparina sdica (o 5.000 UI independientemente del
peso), pudiendo aumentar hasta 120 UI/kg (o 7.500 UI independientemente del
peso) en casos de embolismo pulmonar grave.
La dosis posterior es en perfusin contnua de 15-18 U/kg/hora.
Realizar control a las 6 horas del inicio de la perfusin (es fundamental para su
correcta administracin y evitar riesgos hemorrgicos y trombticos).
862
Tabla 95.2. Dosificacin de los antiagregantes plaquetarios
Enfermedad Sndrome Coronario Agudo con Elevacin del ST (SCACEST):
CARDIOVASCULAR AAS: 300 mg/d como dosis de carga y 300 mg de clopidogrel.
En caso de angioplastia se aumenta la dosis de clopidogrel a
600 mg va oral. Posteriormente dosis diaria de 100 mg de
AAS y 75 mg de clopidogrel.
Sndrome Coronario Agudo sin Elevacin del ST (SCASEST):
AAS: 300 mg va oral + 300 mg clopidogrel
Si datos de alto riesgo: se aaden otros antiagregantes iv como
el eptifibatide o el tirofiban. Si no hay datos de alto riesgo se
pasa a dosis de 100 mg/d de AAS y 75 mg/d de clopidogrel
FA: < 65 aos y sin alteracin estructural cardaca: AAS: 125-
300 mg/d
Enfermedad ACV isqumico o TIA: AAS 300 mg/d o clopidogrel 75 mg/d
CEREBROVASCULAR
Enfermedad ARTERIAL AAS: 300 mg/d o clopidogrel: 75 mg/d
oclusiva perifrica
863
CAPTULO 95
Tabla 95.3. Contraindicaciones y complicaciones
Contraindicaciones Complicaciones
Hemorragia activa Sangrado por exceso dosis
Ditesis hemorrgica Trombopenia
HTA severa, no controlable Trombosis asociada a trombopenia
(trombopenia inducida por heparina)
Ciruga o procedimientos invasivos inmediatos Osteoporosis
Pericarditis o derrame pericrdico Hipersensibilidad
Falta de colaboracin del paciente Necrosis cutnea
Traumatismo grave Alopecia
Tendencia a traumatismo por inestabilidad Hipoaldosteronismo por disminucin de
la sntesis suprarrenal de aldosterona
Dificultad para la supervisin por el laboratorio
Tabla 95.5. Ajuste de dosis segn resultados
TTPa CONTROL
> 90 sg Suspender perfusin 2 h
Ajustar la dosis segn el control con disminucin de 4 U/kg/h
70-90 sg Bajar la dosis de heparina en 2 U/kg/h
50-70 sg Mantener la perfusin a la misma dosis
35-50 sg Aumentar dosis de heparina en 2 U/kg/h. Valorar la posibilidad de nuevo bolo iv
Tabla 95.4. Indicaciones de la anticoagulacin en Urgencias
TVP Y TEP TVP y TEP SCASEST Y SCACEST
PROFILAXIS Tratamiento
Bajo riesgo Alto riesgo TRATAMIENTO
Heparina Na Bolo 5.000 UI Bolo inicial iv de 5.000 UI
Dosis 15-18 y perfusin continua de
UI/kg/hora 1.000 UI / h con control
con control a las 6 a las 6 horas del inicio
horas del inicio de la perfusin
de la perfusin
Heparina 5.000 UI 5.000 UI /8 h
clcica /12 h o segn TTP
Enoxaparina 40 mg /d 40 mg / d 1 mg/kg/12 h Sbc 1 mg/kg/12 h Sbc
Dalteparina 2.500 UI/d 5.000 UI/ d 120 UI/kg/12h 120 UI/kg/12h
Nadroparina 0.3 ml / d > 70 kg 0,4 90 UI/kg/12 h 90 UI/kg/12 h
ml/d
< 70 kg 0,3
ml/d
Bemiparina 2.500 UI 3.500 UI 115 UI/kg/24 h
Tinzaparina 3.500UI 4.500 UI 175 UI/Kg/24 h
CONTROL DE PACIENTES EN TRATAMIENTO CON HEPARINAS DE BAJO PESO
MOLECULAR
No sirve el estudio de coagulacin basal para valorar su efecto. En condiciones nor-
males no es preciso realizar ajuste de dosis de la heparina de bajo peso molecu-
lar, nicamente se realizar en casos de insuficiencia renal, obesidad mrbida, o
embarazo cuando se utilicen dosis teraputicas en que su efecto no es predecible.
No se realiza control para la dosis profilctica a no ser que presente clnica hemo-
rrgica. Se realiza mediante la medicin de la actividad anti-Xa (no est disponible
en todos los Servicios de Urgencias). En caso de precisarse, el control se hace a las
4 h de la administracin subcutnea a la 3-4 dosis recibida, el nivel de factor anti-
Xa debe estar entre 0,2-0,3 UI/ml en la profilaxis y 0,5 -1UI/ml en uso teraputico,
si se administra cada 12 h.
COMPLICACIONES DEL USO DE HEPARINA
Hemorragia.
Trombopenia inducida por heparina: la forma ms grave es de mecanismo inmu-
ne y aparece a los 5-15 das del inicio del tratamiento, o en horas si el paciente
ha estado expuesto previamente. Es necesario realizar recuentos de plaquetas al
inicio del tratamiento y al menos a los 7-10 das del mismo. Sospechar si la cifra
de plaquetas desciende un 50% del valor inicial o por debajo de 100000/mm3
sin otra causa que lo justifique.
Sobredosis heparina: cuando por error se administra una alta dosis de heparina,
el paciente presenta claros datos de acumulacin de heparina, o presenta a clni-
ca hemorrgica asociada, es necesario valorar el tiempo transcurrido desde su
administracin, se recomienda la reversin de su efecto con SULFATO DE PROTA-
MINA: viales de 50 mg/5 ml, a dosis de 100 UI de heparina/1 mg de protamina
si el tiempo transcurrido desde la administracin es menor de 15 minutos. El tra-
tamiento con protamina debe ser cuidadoso, administrndose lentamente por el
riesgo de reaccin anafilactoide que puede presentar. Se recomienda valoracin
por el servicio de Hematologa cuando se requiera su utilizacin; pasados 30-60
minutos, reducir la dosis a la mitad. Si han pasado ms de dos horas reducir la
dosis a .
Heparina de bajo peso molecular (HBPM): 1 dosis en infusin lenta: 1 mg de pro-
tamina por cada 100 U o 1 mg de HBPM; puede realizarse una segunda adminis-
tracin de protamina a las 8-16 h: 0,5mg de protamina, por cada 100 U o 1 mg
de HBPM.
La protamina neutraliza el 60% de la actividad del factor X-a.
En determinados casos tambin puede ser recomendable la administracin de
Plasma Fresco Congelado a dosis de 15 ml/kg peso del paciente.
ANTICOAGULANTES ORALES
Inhiben el efecto de la vitamina K, y por tanto la sntesis de los factores vitamina K
dependientes (II, VII, IX, X). Sus efectos una vez administrados no son inmediatos,
precisando 24 h para valorar su efecto anticoagulante, pero al suspenderlo, tardan
hasta tres das en alcanzar niveles normales.
El control de la dosificacin de la anticoagulacin se realiza mediante el INR, que
debe mantenerse entre 2-3 en la mayora de los casos, excepto en los portadores de
prtesis mecnicas y en aquellos sin prtesis pero que a pesar de la anticoagulacin
864
865
CAPTULO 95
han presentado embolismo sistmico, en los que el INR deber situarse entre 2.5-3.5.
Cuando el inicio de la anticoagulacin precisa administracin de heparina y antico-
agulantes orales, se realiza suspendiendo la heparina cuando el INR est en niveles
adecuados en dos controles consecutivos.
Cuando se inicia la anticoagulacin nicamente con anticoagulantes orales, se rea-
lizan controles frecuentes, con ajustes de dosis (al menos 2-3 veces por semana
durante la 1-2 semanas), hasta que se alcanza el INR deseado.
ACTITUD Y MODIFICACIONES DE DOSIS FUERA DEL RANGO TERAPUTICO
La complicacin ms grave del uso de los anticoagulantes orales es la hemorragia.
El riesgo de sangrado aumenta con el INR, las patologas asociadas, la edad del
paciente, o la asociacin a determinados medicamentos. Siempre que introduzcamos
un nuevo frmaco, revisar complicaciones e interacciones con los anticoagulantes
orales.
Tabla 95.6. Indicaciones de los anticoagulantes orales
INDICACIN INR DURACIN
TVP, TEP 2-3 3 meses secundario a factor transitorio
(ciruga)
6 meses si es esencial valorando su
continuacin
Indefinida de forma individualizada
Indefinido 2 a causas persistentes/
recidivas
Valvulopata mitral 2-3 Indefinido
FA crnica,
embolismo
Prolapso mitral si 2-3 Indefinido
TIA a pesar tto/embolismo/FA
FA sin valvulopata 2-3 Indefinido
Embolismos/HTA/DM/IC
FA + Cardioversin 3 semanas previo al procedimiento
y 4 semanas posteriores si es efectivo
Valvulopata artica 2-3 Indefinido
Embolismo/ FA
Mocardiopata dilatada 2-3 Indefinido
FE < 25%
Prtesis valvulares mecnicas 2.5-3.5 Indefinido
Si embolismo sistmico durante Aadir AAS o Indefinido
tto ACO con niveles subir INR a
adecuados 2,5-3,5
Bioprtesis cardiacas 2-3 3 meses y suspender si no factores de
riesgo
Sndrome Antifosfolpido 2.5-3.5 Indefinido
Siempre que estemos frente a un resultado inesperado del INR de un paciente hay
que buscar la causa que lo justifique (mala administracin del anticoagulante, pro-
cesos intercurrentes (infecciones), administracin de frmacos que interaccionan con
los anticoagulantes orales).
Si aparece hemorragia con un INR dentro del rango teraputico, se deben buscar
causas locales que la justifiquen.
Diferenciamos:
1.- Situaciones no urgentes, de sobredosificacin sin sangrado o con sangrado mnimo.
2.- Situaciones urgentes (sangrado grave, necesidad de intervencin quirrgica, rea-
lizacin de procedimientos invasivos).
En todos los casos se debe pedir un estudio de coagulacin urgente (no slo INR), para
valorar otros trastornos hemorrgicos relacionados con trombopenia o hipofibrinoge-
nemia, y valorar la posible trombopata, que aunque no es valorable en el estudio de
coagulacin basal, debe sospecharse si existe uremia o ingesta de salicilatos o AINE.
ACTUACIN PRCTICA ANTE LAS MODIFICACIONES DEL INR Y SANGRADO
En caso de INR entre 3-3,5 y 5 se recomienda el ajuste de la dosificacin semanal,
con suspensin de una dosis en determinados casos (tabla 95.7).
Sangrado con INR dentro del rango normal: depender de la gravedad de la hemo-
rragia, del efecto anticoagulante y del diagnstico de base por el que se mantiene la
anticoagulacin. Se debe valorar a cada apaciente de forma individual. Debern
buscarse causas locales que justifiquen el sangrado. Si la hemorragia es escasa, se
deber evitar el uso de Vitamina K (Konakin).
En caso de que se precise la reversin de la anticoagulacin, se administrar vitami-
na K, y/o transfusin de factores de coagulacin aportando plasma fresco congela-
do (PFC) o concentrados de factores protrombnicos.
866
Tabla 95.7. Manejo del INR fuera de los rangos normales
INR
5-7 > 7
Sin sangrado Con sangrado Sin sangrado Con sangrado
Suspensin
anticoagulacin
1-2 das.
Evitar riesgos
No aportar Vit. K
Ajustar dosificacin.
SANGRADO LEVE:
Omitir dosis ACO
Administracin de 2-4
mg Konakin oral
en una dosis.
Antifibrinolticos
locales
Control 24 h
SANGRADO SEVERO:
Vitamina K iv 10 mg
+
valorar Plasma Fresco
Congelado /Complejo
de Factores
Protrombnicos (CFP)
Omitir dosis ACO
Administracin de 2-4
mg Konakin oral
Control en 24 h.
Evitar riesgos.
Omitir dosis ACO
Vitamina K iv 10 mg
+
valorar Plasma Fresco
Congelado//Complejo
de Factores
Protrombnicos (CFP)
Frmacos utilizados para la reversin de la anticoagulacin:
VITAMINA K (Konakion): Tarda de 6-8 h en hacer efecto. Se puede administrar
por va oral y endovenosa (de forma diluida en 100 cc de SSF a pasar en 30 minu-
tos)
PLASMA FRESCO CONGELADO: a dosificar segn el peso del paciente y el INR:
10-15 ml/kg. Su efecto se observa de forma inmediata a su administracin.
Presenta como problema la sobrecarga de volumen y el tiempo de latencia hasta
su total infusin.
CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBNICO: son productos derivados del
plasma humano, que contienen los factores de la coagulacin: II, VII, IX, y X aso-
ciados o no con heparina y complejo protena C-S. Hay que valorar la relacin
riesgo beneficio, por la incidencia de fenmenos trombticos.
Se debe considerar su utilizacin: se utilizar en pacientes anticoagulados con
riesgo de hemorragia vital (afectacin del SNC, sangrado tracto digestivo, otras
complicaciones hemorrgicas severas)
Su utilizacin debe ir acompaada de la administracin concomitante de vitami-
na K ya que la vida media de los complejos de factores protrombnicos es inferior
a la de los anticoagulantes orales.
Debe ser consultada su utilizacin al servicio de hematologa.
OTROS FRMACOS ANTICOAGULANTES
ETEXILATO DE DABIGATRN (PRADAXA): acta bloqueando a la trombina.
Frmaco va oral. Es un inhibidor directo de la trombina.
Autorizado su uso como profilaxis de enfermedad tromboemblica en ciruga de
prtesis de cadera y rodilla durante 30 y 10 das respectivamente.
FONDAPARINUX (ARIXTRA): anticoagulante pentasacrido de administracin
subcutnea. Se utiliza para la profilaxis de ciruga ortopdica traumatolgica.
Si se produce un sangrado en pacientes con alguno de estos 2 frmacos, se reco-
mienda consultar con el Servicio de Hematologa ya que no existe un frmaco espe-
cfico para la reversin de su efecto.
BIBLIOGRAFA
- Grande Taurina J, Salcedo Martnez R, Snchez Castao A. Antiagregacin y anticoagula-
cin en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin
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- Dentali F, Crowther MA. Management of Excessive Anticoagulant Effect Due to Vitamine K
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867
CAPTULO 95
Captulo 96
TRANSFUSIN DE COMPONENTES SANGUNEOS
EN URGENCIAS
Ana M. Rodrguez Martn - G. Moreno Jimnez - B. Egua Lpez
La transfusin de componentes sanguneos tiene como objeto el tratamiento de pro-
cesos especficos en pacientes que requieren esta terapia y en los que sta no puede
ser sustituida por otras alternativas.
No es pretensin de este captulo explicar detenidamente el mtodo de obtencin y las
caractersticas de los distintos componentes sanguneos de los que disponemos actual-
mente, sino establecer una gua, que pueda ser til a los facultativos en el servicio de
urgencias para el uso ms adecuado de estos productos tan necesarios y escasos.
PRINCIPALES COMPONENTES SANGUNEOS QUE SE PUEDEN EMPLEAR EN
URGENCIAS
La terapia transfusional actual se basa en la reposicin del componente deficitario, de tal
modo que la transfusin de Sangre Total (ST) se restringe a escasas situaciones (ej: exan-
guinotransfusin). Si se requiere este producto, se avisar al Servicio de Transfusin dnde
se puede llevar a cabo mediante conexiones estriles, una reconstitucin de concentrado
de hemates (CH) con plasma fresco congelado (PFC) en las diluciones adecuadas consi-
guiendo un producto de caractersticas prcticamente similares para esta indicacin.
INDICACIONES Y USO DE LOS COMPONENTES SANGUNEOS (CS) EN URGENCIAS
Dado que la transfusin es un acto mdico con efectos secundarios significativos, con
un coste econmico y social importante, su indicacin en cada paciente determina-
do debe ser cuidadosamente valorada cuando los beneficios superen a los riesgos.
A) TRANSFUSIN DE CONCENTRADOS DE HEMATES (CH): es el CS de eleccin para
la correccin de los sntomas y signos derivados de la hipoxia tisular ocasionada en
las anemias de diferente etiologa. En general, debe ser la clnica la que nos indique
la necesidad de la transfusin. Los niveles de hemoglobina (Hb) y el hematocrito (Hcto)
son valores indirectos de la capacidad de transferencia de oxgeno a los tejidos. El
transporte adecuado de oxgeno por parte de los hemates no se ve alterado hasta que
la Hb no desciende por debajo de 7 g/dl, en condiciones de euvolemia. Por cada CH
transfundido, la Hb asciende aproximadamente 1-1,5 g/dl y el Hcto un 3%. La vida
media aproximada de los hemates transfundidos es de 57 das.
Indicaciones: clsicamente las necesidades de transfusin de CH se dividen segn el
tipo de anemia:
Anemia Aguda: generalmente de origen hemorrgico. Hay que diferenciar dos
objetivos fundamentales en estos casos, en primer lugar mantenimiento de la vole-
mia, para lo que se iniciar el tratamiento con soluciones cristaloides y coloides,
transfundiendo sobre todo en aquellos casos en los que se produce una prdida
de ms del 20-25% de la volemia total en un paciente adulto y del 15% en un nio,
869
CAPTULO 96
870
Tabla 96.1. Principales componentes sanguneos disponibles en Urgencias
COMPONENTE CARACTERSTICAS DOSIS Y INDICACIN
ADMINISTRACIN*
Sangre total Hemates, leucocitos, plaquetas,
plasma, ausencia de factores V y VIII
CONCENTRADO - Hemates concentrados - Dosis Adulto= Anemia
DE HEMATES desleucocitados procedentes de una 1-2 CH (segn sintomtica
FILTRADOS donacin de sangre total tras la sintomatologa)
(CH) separacin mediante centrifugacin - Dosis Nio=
y filtracin. 10-20 ml/kg.
- Conservacin a 1-6C durante 42 - Vol= 250-300 ml/ud
das en solucin aditiva - Ritmo de infusin=
(SAG-manitol). 30-60 gotas/min.
- Hto: 55-65%, con Hb mnima de Duracin de
43 g/unidad. 60-120 minutos
- 1 CH eleva la Hb1 g/dl
PLASMA - Obtenido tras: el fraccionamiento - Dosis= 10-20 mL/kg Alteraciones de
FRESCO de una donacin de ST o mediante - Vol= 250 ml (ST) la coagulacin
CONGELADO afresis. o 600 ml (afresis)
(PFC) - Como mtodo de securizacin del - Ritmo de infusin=
PFC puede haberse inactivado con 125-175
azul de metileno o haberse gotas/min.
cuarentenado. Duracin de 20-30
- Conservacin a T menor a -25C min (si Vol 250 ml)
con caducidad de 24-36 meses. o 40-60 min
- Previo a la infusin se debe (si Vol 600 ml)
descongelar a 30-37C.
- Fuente de protenas y factores de la
coagulacin, incluyendo los ms
lbiles (V y VIII).
CONCENTRADO - Disponemos de: - Dosis Adulto= Sangrado por
DE PLAQUETAS Pool de Plaquetas de donante 1 PDM o 1 afresis trombopenia o
(CP) mltiple (PDM): mezcla de 5 - Dosis Nio= trombopata
unidades, cada una de ellas 10 ml /kg
obtenida del fraccionamiento de - Vol= 250-300 ml/ud
una donacin de ST - Ritmo de infusin=
Afresis plaquetaria de donante nico. 125-225
- Conservacin a 22 C en agitacin gotas/min.
continua, con caducidad de 5 das. Duracin de
- 1 PDM o 1 Afresis aumenta el rto. 20-30 minutos
plaquetario en 25-40x10
9
/l.
*El inicio de la transfusin siempre ser lenta a ritmo de 10 gotas/min durante los primeros 5-10 minu-
tos; si no existe reaccin en el paciente, se continuar al ritmo que se indica en cada componente (ver
detalle en texto)
y tambin si despus del tratamiento con soluciones coloides el paciente persiste
sintomtico o est asintomtico, pero presenta factores de riesgo (ver nota al final
del prrafo ). El segundo objetivo es asegurar el transporte adecuado de oxgeno,
unas cifras de Hb 7-9 g/dl son suficientes para mantener una adecuada oxigena-
cin de los tejidos en adultos con buen estado general y situacin estable. Si se
asocia patologa cardiorrespiratoria previa o isquemia cerebral ser necesario
mantener una Hb por encima de 10 g/dl. En recin nacidos de menos de 24 h o
distrs respiratorio se debe mantener en torno a 13 gr/dl. Si existe anemia hemo-
ltica inmune evitar la transfusin, salvo riesgo vital en que se transfundir lo menos
posible. Por tanto ante una anemizacin aguda realizaremos transfusin de CH si:
Hb < 7 g/dl en paciente previamente sano.
Hb < 8 g/dl en paciente con hemorragia incontrolada o dificultad de adapta-
cin a la anemia (diabetes, >65 aos, enfermedad vascular, respiratoria)
Hb < 9 g/dl en paciente con antecedentes de insuficiencia cardiaca o coronaria.
Anemia Crnica: lo ms importante es diagnosticar y tratar su causa (corregir
ferropenia, dficit de vitamina B
12
, cido flico, etc.). La situacin clnica indicar
la necesidad transfusional. No est indicado transfundir a pacientes con anemia
crnica asintomtica y sin factores de riesgo. El umbral razonable para indicar
una transfusin sera una cifra de 7-8 g/dl de Hb, es decir si tiene ms de 8 g/dl,
salvo factores de riesgo, en principio no estara indicada, y si tiene menos de 7
g/dl, prcticamente siempre lo estara, incluso los pacientes asintomticos.
NOTA: Se consideran pacientes sintomticos aquellos que presentan disnea,
taquicardia, hipotensin ortosttica, sncope, angor o isquemia cerebral y pacien-
tes de riesgo aquellos que tiene antecedentes de: cardiopata isqumica, valvulo-
patas, insuficiencia cardaca, patologa respiratoria, isquemia o infarto cerebral.
Dosis recomendada: en principio la dosis se debe individualizar en cada paciente
de tal modo que se administrar la dosis mnima necesaria para eliminar la sintoma-
tologa (hemos de huir del concepto clsico: en el que una dosis eran dos unidades).
En pacientes de edad avanzada o con problemas cardiovasculares es aconsejable no
transfundir ms de una unidad de manera sucesiva.
En nios variar segn la edad y la situacin clnica, pero en general la dosis es de
10-20 ml/kg.
Administracin: el inicio de la transfusin ser lento a ritmo de 10 gotas/minuto, de tal
modo que se vigile la aparicin de posibles efectos adversos durante los primeros 5-10
minutos. Posteriormente la velocidad se debe mantener en funcin de la situacin cardio-
vascular del paciente. En un adulto habitualmente cada unidad de CH se transfundir en
1-2 horas lo que significa un ritmo de infusin de 30-60 gotas/minuto. En caso de
paciente con Insuficiencia Cardiaca, riesgo de padecerlo, cardiopata, edad avanzada,
anemia severa, etc., se alargar el tiempo de transfusin sin exceder las 4 horas.
B) TRANSFUSIN DE PLAQUETAS: la transfusin de plaquetas se utiliza para preve-
nir o tratar las hemorragias en pacientes trombopnicos o con anomalas en el fun-
cionamiento plaquetario. Debe tenerse en cuenta que el rendimiento de las transfu-
siones de plaquetas suele disminuir por consumo perifrico de las mismas en caso de
sepsis, CID, hepatopatas, esplenomegalias, hemorragia activa, etc.
Indicaciones:
1.- Transfusin teraputica, cuando existen datos de hemorragia activa:
Hemorragia leve y plaquetas < 20.000/mm
3
.
Hemorragia severa y plaquetas < 50.000/mm
3
.
871
CAPTULO 96
Hemorragia en pacientes con alteracin de la funcin plaquetaria independiente-
mente de la cifra de plaquetas.
2.- Transfusin profilctica:
Si plaquetas < 10.000/mm
3
y no existen factores de riesgo asociados. En aplasia
medular severa, de larga duracin y clnicamente estable se puede disminuir el
umbral a < 5.000/mm
3
.
3
y factores de riesgo o hiperconsumo asociado (fiebre,
CID, antifngicos, etc.)
3
y previsin de tcnicas invasivas o intervenciones qui-
rrgicas.
3
y previsin de maniobra intervencionista sobre SNC
o retina.
Contraindicaciones: existen algunas enfermedades que cursan con trombopenia pero
en las que no se recomienda el uso de transfusiones de plaquetas o incluso dichas
transfusiones pueden considerarse relativamente contraindicadas debido al riesgo
potencial de contribuir a la aparicin de fenmenos trombticos:
Prpura Trombtica Trombocitopenica (PTT).
Sndrome Hemoltico-Urmico (SHU).
Trombopenia inducida por Heparina.
Prpura postransfusional.
En pacientes con Prpura Trombopnica Idioptica o Autoinmune (PTI), slo est indi-
cado la transfusin de plaquetas en el caso de que existan hemorragias graves intra-
craneales, retinianas o digestivas y siempre acompaadas de un tratamiento inmu-
nosupresor (corticoides o inmunoglobulinas).
Dosis recomendada: en los adultos se recomienda la transfusin de un concentrado de
plaquetas por cada acto transfusional, bien en forma de pool (PDM de 5 donantes) o af-
resis de donante nico. En los nios la dosis es de 10 ml/Kg de peso. En condiciones nor-
males, la transfusin de una dosis teraputica causa un aumento en el recuento de unas
30 a 50 x10
9
/l de plaquetas. Si fuera necesario valorar el rendimiento, el recuento pla-
quetario debe ser realizado entre los 30-60 minutos de haber finalizado la transfusin.
Es recomendable que los pacientes con trombocitopenia y datos de sangrado activo,
mantengan tambin una cifra de Hcto superior al 30% ya que mejora el funciona-
miento plaquetario.
Administracin: la transfusin de un concentrado de plaquetas se debe realizar en
un tiempo entre 20 y 30 minutos, lo que supone un ritmo de infusin de 125-225
gotas/minuto. Si hay que enlentecer el ritmo de infusin por riesgo de sobrecarga,
nunca debe sobrepasarse las dos horas por riesgo de contaminacin bacteriana.
C) TRANSFUSIN DE PLASMA FRESCO CONGELADO: las indicaciones de utilizacin
del PFC son muy limitadas y perfectamente establecidas, lo que permite evitar a los
pacientes la exposicin de riesgos innecesarios, siempre que sea posible se utilizarn
otras alternativas teraputicas (antifibrinolticos, DDAVP, concentrados especficos, etc.).
Nunca estar indicado como expansor plasmtico ni como aporte nutricional o para la
correccin de hipoproteinemia; tampoco debe usarse como aporte de inmunoglobulinas.
Indicaciones:
1- Indicaciones absolutas con eficacia demostrada:
a) PTT.
b) Prpura fulminante del recin nacido, secundaria a deficiencia congnita de la
protena C o de la protena S, siempre que no se disponga de estos preparados.
872
873
CAPTULO 96
c) Exanguinotransfusin en neonatos cuando no se disponga de sangre total para
reconstituir el CH.
2- Si existencia de hemorragia grave y alteracin de las pruebas de coagulacin
(TP o TTPA 1,5 veces el tiempo control normal):
a) En pacientes que reciben transfusin masiva (volumen transfundido > a la volemia
en < de 24 h).
b) Reposicin de factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas, cuando
no hay concentrados de factores especficos.
c) Situaciones clnicas en las que existe dficit de vitamina K y no se puede esperar
a la respuesta al tratamiento con vitamina K intravenosa
d) Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes.
e) Hemorragia secundaria a tratamiento con fibrinolticos.
f) Coagulacin intravascular diseminada aguda.
g) En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular
difusa o hemorragia localizada con riesgo vital.
3- Sin hemorragia y alteraciones de las pruebas de la coagulacin:
Como profilaxis de hemorragia en pacientes con hepatopatas agudas y crnicas y
trastornos de la coagulacin, incluyendo a pacientes con anticoagulacin oral, que
deben ser sometidos a intervenciones quirrgicas y/o procedimientos invasivos.
Dosis recomendada: la dosis habitual para la restauracin de factores de la coagu-
lacin es de 10-20 ml/kg, aumentando la tasa de los mismos aproximadamente un
20% inmediatamente despus de la transfusin.
Administracin: previo a su transfusin, el plasma debe ser descongelado y se har en el
Servicio de Transfusin a una temperatura controlada entre 30-37C, tras la descongela-
cin es recomendable su transfusin en las siguientes 6 horas y nunca ms all de 24 horas.
Dependiendo del volumen de la unidad, variar la duracin de la transfusin, el
ritmo de infusin debe oscilar entre 125-175 gotas/minuto, lo que supone que una
unidad de 250 ml (obtenida del fraccionamiento de una donacin de ST) se infundi-
r en 20-30 minutos, mientras que una unidad de 600 ml (obtenida de plasmafre-
sis) se infundir en 40-60 minutos, nunca deben superarse las dos horas.
COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO TRANSFUSIONAL
Como cualquier otra decisin teraputica, las transfusiones pueden tener una serie de
complicaciones secundarias que se conocen como reacciones transfusionales (RT),
stas deben ser conocidas para poder valorar mejor la relacin riesgo-beneficio en
la indicacin de la transfusin, para poder prevenir dichas reacciones, detectarlas y
tratarlas de una manera adecuada, y poder evitar su repeticin.
La mayor parte de las reacciones son leves. Las causas ms frecuentes son las reac-
ciones alrgicas y las reacciones febriles no hemolticas, aunque la recomendada
desleucocitacin universal de todos los componentes sanguneos ha hecho disminuir
la incidencia de estas ltimas. Las reacciones postransfusionales se dividen en agu-
das (< 24 h) y retardadas o diferidas (das, semanas, meses o aos despus); por su
etiologa pueden dividirse en reacciones inmunolgicas o no inmunolgicas, depen-
diendo de si su origen est o no relacionado con una reaccin antgeno-anticuerpo.
Nos centraremos en las RT agudas, es decir en aquellas que pueden aparecer en el
transcurso de una transfusin en Urgencias y que se describen en la tabla 96.2.
Las RT pueden presentarse con una gran variedad de sntomas (fiebre, rash cutneo,
hipotensin, disnea, etc.), y algunos de stos aparecen en varios tipos de reacciones
874
Tabla 96.2. Complicaciones agudas de las transfusiones sanguneas
Tipo Etiologa Sintomatologa Tratamiento
INMUNOLGICAS
Hemoltica
Anafilctica
Alrgica
Febril no
hemoltica
Lesin pulmonar
asociada a
transfusin (LPAT)
Grupo sanguneo
ABO incompatible*
Tras infundir escasos
ml de sangre
Presencia de un
anticuerpo irregular
en el receptor contra
un antgeno en los
hemates del donante.
Anticuerpos del
receptor frente a pro-
tenas del plasma del
donante.
Ms frecuente en
pacientes con dficit
de IgA
Anticuerpos del
receptor frente a
protenas del plasma
del donante.
Anticuerpos del
receptor dirigidos
contra los leucocitos
o plaquetas del
donante.
Citocinas presentes en
el CS almacenado.
Hasta dos horas
despus
De probable origen
inmunolgico,
secundario a ac
antileucocitarios en el
plasma del donante.
Tambin por lpidos
activadores de
neutrfilos existentes
en el donante.
Ocurre de una a seis
horas despus de la
transfusin
Fiebre, escalofros,
dolor torcico,
lumbar o en el punto
de puncin,
hipotensin,
taquicardia, oliguria,
CID.
Riesgo de necrosis
tubular aguda
Urticaria, eritema,
disnea, hipotensin,
broncoespasmo,
dolor abdominal,
nauseas o vmitos.
Rash, prurito,
exantema
Escalofros, fiebre,
vmitos, cefalea.
TA mantenida
Cuadro grave de
insuficiencia
respiratoria aguda
por edema pulmonar
de origen no
cardiaco. Hipoxemia
severa, hipotensin,
fiebre.
Emergencia mdica.
Sueroterapia y
diurticos (furosemi-
da 1 amp 40 mg)
para mantener un
flujo renal > 100
ml/h.
Alcalinizar la orina
(bicarbonato iv o vo),
Se indicar el uso de
dopamina a dosis
vasodilatadoras
renales cuando sea
necesario.
Corticoides a dosis
elevadas,
antihistaminicos.
Beta2-agonistas.
Adrenalina: 0,3-0,5
ml 1:1000 sc/im.
Repetir cada 3-5 min.
Antihistamnicos.
Se puede reiniciar la
transfusin una vez
desaparecidos los
sntomas
Antitrmicos (no se
recomienda el uso de
AAS)
Soporte intensivo
Mortalidad del 10%
En la mayor parte de
los casos el cuadro
remite en 24-48 h
simplemente con
soporte. No existe
tratamiento especifico
diferentes. Un mismo sntoma puede presentarse en una reaccin relativamente ino-
cua (reaccin alrgica o febril), pero tambin puede ser el signo de una reaccin con
riesgo vital como la reaccin hemoltica aguda. Por ello en caso de sospecha de
reaccin transfusional aguda deberamos:
1) Interrumpir la transfusin inmediatamente.
2) Mantener una va canalizada con suero fisiolgico 0,9%.
3) Verificar la identidad del paciente y las etiquetas de la unidad transfundida,
revisar los datos de la solicitud y de la Hoja Transfusional recibida del Servicio
de Transfusin.
4) Realizar examen fsico al paciente: signos vitales, diuresis, signos de distrs
respiratorio, insuficiencia cardiaca, lesiones cutneas etc. Valorar si con los
signos y sntomas objetivados es suficiente para descartar que se trate de una
reaccin transfusional grave (reaccin hemoltica intravascular aguda, anafi-
laxia, sepsis por contaminacin bacteriana y LPAT) que requiera atencin
mdica intensiva.
875
CAPTULO 96
Tabla 96.2. Complicaciones agudas de las transfusiones sanguneas (continuacin)
Tipo Etiologa Sintomatologa Tratamiento
NO INMUNOLGICAS
Sepsis
Sobrecarga
de volumen
Reacciones
hipotensivas
Hipotermia
Alteraciones
metablicas, tras
transfusiones
masivas
Componente
sanguneo con conta-
minacin bacteriana,
habitualmente
Bacilos gram
negativos
Hipervolemia debida
a transfusin rpida
Principalmente en
ancianos y nios, o
enfermedad
cardiopulmonar
previa
Liberacin de
bradiquinina,
sobre todo en
pacientes con IECA
Infusin rpida de
productos
sanguneos fros
Hipocalcemia
Hiperpotasemia, en
unidades prximas a
su caducidad
Fiebre, hipotensin,
shock, CID,
Insuficiencia renal.
Signos y sntomas de
insuficiencia
cardiaca (IC)
Hipotensin aislada,
sin fiebre, disnea, o
datos de hemlisis
Arritmias
Parestesias,
alteraciones ECG
(prolongacin QT),
tetania
No suele tener
repercusin salvo en
pacientes
peditricos o con
insuficiencia renal
Soporte intensivo
Extraer hemocultivos
y cultivo de la bolsa.
ATB de amplio
espectro de forma
inmediata
Tratamiento especifico
de la IC
Suspender o
enlentecer la
transfusin.
Administrar diurticos
Expansin de
volumen
Calentamiento
corporal
Infusin lenta de
calcio iv.
monitorizacin
Si se requiere
tratamiento: suero
glucosado al 10% iv
en 30 min
5) Para descartar hemlisis intravascular tambin se debe solicitar hemograma,
estudio de coagulacin, bioqumica sangunea con urea y creatinina, test de
Coombs Directo, LDH, bilirrubina y niveles de haptoglobina. Buscar hemoglobi-
nuria en orina postransfusional.
6) Realizar la "Notificacin Inicial de Reaccin Transfusional" al Servicio de
Transfusin cumplimentando la hoja que existe para tal fin (disponible en la
Intranet del hospital).
7) En caso de reaccin grave, junto con este formulario, se enviarn nuevas mues-
tras del paciente (dos tubos de EDTA de 5 cc), as como el contenido restante
de la unidad implicada para llevar a cabo el estudio pertinente. Si la reaccin
se etiqueta como Urticarial o Sobrecarga Circulatoria, no es preciso adjuntar
muestras para estudio.
Las reacciones transfusionales diferidas exceden a los objetivos del captulo nica-
mente saber que nos podemos encontrar con reacciones hemolticas retardadas, pr-
pura postransfusional, reaccin de injerto contra husped, hemosiderosis, transmi-
sin de enfermedades infecciosas, etc.
NOTAS DE INTERES PRCTICO
Son de especial importancia ciertos aspectos pretransfusionales como:
Correcta cumplimentacin de la solicitud y de la muestra con los datos que identi-
fican al receptor.
El estudio pretransfusional llevado a cabo para la transfusin de CH implica un
tiempo mnimo de realizacin de 40-60 minutos, para el resto de hemocomponen-
tes slo se requiere la realizacin del grupo sanguneo y la preparacin final del
componente (por ej. descongelacin en el caso del PFC).
Dada el riesgo vital que implica en el paciente una reaccin hemoltica aguda por
incompatibilidad ABO, previo a la transfusin el personal de enfermera del
Servicio de Transfusin realizar una comprobacin del ABO del paciente a pie
de cama, colocando una pulsera identificativa con el grupo correspondiente, que
no se deber retirar mientras dure el ingreso del paciente.
Durante la transfusin no se pueden aadir medicamentos ni otros fluidos por la
misma va. El suero salino isotnico 0,9% es la nica solucin adecuada para su
uso junto con la sangre, las soluciones hipotnicas y las que contienen dextrosa
876
Tabla 96.3. Compatibilidad sangunea
Grupo Glbulos Plasma del paciente Sangre Plasma
rojos del paciente (anticuerpo) compatible compatible
A A Anti-B A, 0 A, AB
B B Anti-A B,0 B, AB
AB AB - AB,A,B,0 AB
0 0 Anti-A, Anti-B 0 0,A,B,AB
Antes de realizar una transfusin se debe realizar un estudio pretransfusional que contempla la realiza-
cin de "pruebas cruzadas", que bsicamente consiste en mzclale enfrentamiento de los glbulos rojos
del donante con el plasma del receptor, asegurndose su compatibilidad. En caso de urgencia se puede
transfundir, sangre isogrupo, sangre ABO y RH compatible sin cruzar.
pueden provocar hemlisis, el calcio pueden producir cogulos al revertir el efec-
to anticoagulante del citrato.
Si la transfusin no se inicia en los 30 minutos siguientes a su dispensacin el com-
ponente sanguneo deber devolverse al servicio de transfusin, para su adecua-
da conservacin respetando las condiciones de temperatura de cada producto.
Es innecesario el calentamiento rutinario de la sangre a excepcin de los casos en
los que hay que transfundir grandes volmenes en poco tiempo, para lo cual exis-
ten diversos dispositivos. El calentamiento ptimo se obtiene dejando la sangre a
temperatura ambiente durante media hora antes de transfundirla o solicitarla con
esta condicin en el Servicio de Transfusin. El uso de agua caliente puede produ-
cir hemlisis.
Si el paciente tiene indicacin de transfusin de un componente sanguneo con
caractersticas especiales (irradiado, lavado, con fenotipo complejo etc) el mdico
responsable se pondr en contacto con el hematlogo del Servicio de Transfusin.
En algunos pacientes que han presentado reacciones transfusionales previamente
(reacciones febriles, alrgicas) pueden precisar tratamiento previo con antitrmi-
cos, antihistamnicos y/o corticoides 30 minutos antes de la transfusin.
Ante la negativa de un adulto a ser transfundido (Testigos de Jehov) el facultati-
vo tiene la obligacin de intervenir en situaciones de riesgo y urgencia vital aun-
que sea en contra de la voluntad del paciente. (Si ello no se realiza puede existir
el riesgo de que se le imputen responsabilidades de colaboracin en un suicidio u
homicidio imprudente). Es imprescindible que el responsable mdico previo al acto
transfusional entregue el Consentimiento Informado al paciente (disponible en la
intranet) y registre en la historia clnica todas las incidencias, informacin propor-
cionada, actitud teraputica utilizada, sus motivos y el porqu de las decisiones.
BIBLIOGRAFA
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877
CAPTULO 96
Captulo 97
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Cristina Ruiz Gonzlez - Mercedes Acevedo Rib - Ana Roca Muoz
El fracaso renal agudo es un sndrome clnico, secundario a mltiples etiologas, que
se caracteriza por un rpido descenso del filtrado glomerular (horas o semanas) y
retencin de los productos nitrogenados como la urea y la creatinina, pudiendo tam-
bin producir alteraciones hidroelectrolticas (hiperpotasemia, hiponatremia, hiper-
fosfatemia, etc.) y del equilibrio cido-base. Un 60% de los casos cursan con oligu-
ria.
Se observa con ms frecuencia en varones (66%) y sobre todo personas mayores de
60 aos. Segn un estudio realizado en la Comunidad de Madrid se estima una inci-
dencia de alrededor de 200 casos por milln de habitantes/ao, 57 casos por milln
de habitantes/ao precisan dilisis. Las formas clnicas ms frecuentes son: necrosis
tubular aguda, FRA prerrenal, insuficiencia renal crnica reagudizada y fracaso
renal obstructivo.
ETIOPATOGENIA
1-. FRA PRERRENAL: parnquima renal ntegro pero inadecuada perfusin. Por su
carcter funcional, el FRA prerrenal mejora cuando lo hace la causa que lo condicio-
na, o se trasforma en FRA parenquimatoso cuando la causa persiste. Las causas que
pueden condicionarlo se ven en la tabla 97.1.
879
CAPTULO 97
Tabla 97.1. Causas de fracaso renal agudo prerrenal
DISMINUCIN DEL VOLMEN CIRCULANTE EFECTIVO
- Prdidas reales: hemorragias, vmitos, diarrea, quemaduras, diurticos, sonda nasogstri-
ca, drenajes, fstulas, hipertermia, diabetes inspida, diuresis osmtica, nefropata "pierde
sal".
- Por redistribucin: hepatopata, sndrome nefrtico, obstruccin intestinal, pancreatitis,
peritonitis, malnutricin.
DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO
Shock cardiognico, valvulopatas, miocarditis, infarto agudo de miocardio, arritmias, insu-
ficiencia cardiaca congestiva, tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardaco.
VASODILATACIN SISTMICA
Hipotensores, sepsis, hipoxia, shock anafilctico, tratamiento con IL-2 o interfern, sndrome
de hiperestimulacin ovrica
VASOCONSTRICCIN RENAL
Inhibicin de sntesis de prostaglandinas, sustancias -adrenrgicas, sepsis, sndrome hepa-
torrenal, hipercalcemia
FRMACOS QUE INHIBEN LA AUTORREGULACIN
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, antagonistas de los receptores de la
angiotensina II.
2.- FRA PARENQUIMATOSO: lesin renal estructural, con afectacin de tbulos,
intersticio, glomrulo o vasos, dando lugar a diferentes sndromes clnicos (tabla
97.2).
A) Tbulo: es la zona del parnquima ms frecuentemente daada. Se afecta por
mecanismos isqumicos o txicos produciendo la necrosis tubular aguda (NTA). En
la gran mayora de los casos puede ser reversible, aunque si la isquemia es muy
grave se producir necrosis cortical irreversible.
La edad avanzada, la presencia de amiloidosis o mieloma, la disminucin del volu-
men circulante, la diabetes, la insuficiencia renal previa y la concurrencia de varios
nefrotxicos son factores predisponentes para la aparicin de NTA. La NTA secunda-
ria al uso de antibiticos aminoglucsidos y contrastes yodados es muy frecuente en
el paciente hospitalizado.
B) Intersticio: la nefritis intersticial aguda representa el 1-3% de los FRA, condicio-
nada por reaccin de hipersensibilidad a determinados frmacos, procesos inmuno-
lgicos o infecciones. La clnica consistir en fiebre, artralgias, rash cutneo y eosi-
nofilia, siendo muchas veces incompleta.
C) Glomrulo: las glomerulonefritis suponen un 5-15% de los FRA, bien directamen-
te por lesiones glomerulares, bien en el seno de un sndrome nefrtico o secundarios
a episodios de hematuria macroscpica.
D) Vasos: tanto la afectacin de arterias como de arteriolas producir disminucin
del flujo renal y FRA. La trombosis de la vena renal produce un FRA asociado a
hematuria, dolor lumbar y elevacin de LDH.
3.- FRA OBSTRUCTIVO: aumento de presin retrgrada secundaria a la obstruccin
al flujo renal (intrnseco o extrnseco) comprometiendo as el filtrado glomerular. Se
manifestar con oliguria cuando sea obstruccin bilateral y completa, aunque cursa-
r con diuresis mantenida cuando sea incompleta, pudiendo en este caso pasar des-
apercibida. Es frecuente la presencia de obstruccin intermitente con fases de oligu-
880
Tabla 97.2. Causas de IRA parenquimatosa
NECROSIS TUBULAR AGUDA
CAUSA HEMODINMICA: las mismas de origen prerrenal.
CAUSA TXICA:
- Antibiticos: aminoglucsidos, cefalosporinas, aztreonam, cotrimoxazol, sulfadiacina, vancomi-
cina, tetraciclinas, aciclovir, anfotericina, foscarnet, pentamidina.
- Contrastes yodados.
- Anestsico.
- Inmunosupresores o quimioterpicos: ciclosporina, FK506, IL-2, Interfern, gammaglobulinas,
D-penicilamina, nitrosureas, cisplatino, metotrexato, mitomicina.
- Otros: drogas de adiccin, solventes orgnicos, venenos (picaduras de abeja o avispa, herbici-
das), metales pesados, manitol, EDTA.
DEPSITO INTRATUBULAR:
- Protenas, cadenas ligeras (mieloma).
- Hipercalcemia grave, hiperoxaliurias, hiperuricemia.
- Frmacos: anestsicos fluorados, indanavir.
- Mioglobina: dermatopolimiositis, metabolopatas, traumatismos o actividad muscular excesiva,
txicos, infecciones (mononucleosis infecciosa), drogas (fibratos, opiceos, anfetaminas)
- Hemoglobina: reacciones transfusionales y otras hemlisis, prtesis metlicas, circulacin extra-
corprea, hemoglobinuria paroxstica nocturna.
ria alternando con poliuria en patologa prosttica o litiasis. Tambin podemos ver
obstruccin sin dilatacin pielocalicial en los casos de deplecin importante de volu-
men o cualquier patologa que atrape a los urteres como la fibrosis retroperitoneal.
Ver causas en tabla 97.3.
881
CAPTULO 97
Tabla 97.2. Causas de IRA parenquimatosa (continuacin)
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
FRMACOS
- Antibiticos: penicilinas, cefalosporinas, antituberculosos, vancomicina, sulfamidas, cotrimoxa-
zol, macrlidos, tetraciclinas, ciprofloxacina, norfloxacina, cloranfenicol, espiramicina, N-acetil-
midecamicina.
- Antivirales y antifngicos.
- Diurticos: tiacidas, furosemida, clortalidona, triamterene.
- AINE: fenoprofeno, ibuprofeno, naproxeno, tolmetino, indometacina, fenilbutazona, diflunisal,
amidopirina, glafenina, AAS, piroxicam, rofecoxib.
- Anticonvulsivantes: fenitona, difenilhidantona, fenobarbital, carbamacepina, cido valproico,
diacepam.
- Otros: cimetidina, IBP, alopurinol, azatioprina, clofibrato, captopril, anfetaminas, D-penicilamina,
interfern, warfarina, -metildopa.
INMUNOLGICAS: lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis, sndrome de Sjgren, crioglobuline-
mia, nefropata IgA, sndrome de Goodpasture, rechazo de trasplante renal.
INFECCIONES: leptospirosis, fiebres hemorrgicas, difteria, escarlatina, infecciones por neumoco-
cos, estafilococos o estreptococos, toxoplasmosis, brucelosis, sfilis, leishmaniasis, salmonelosis,
parotiditis, rubeola, yersinia pseudotuberculosis, VIH, legionelosis.
NEOPLASIAS: mieloma, linfoma y leucemia aguda.
IDIOPTICAS
ENFERMEDADES GLOMERULARES
GN. aguda postinfecciosa, postestreptoccica, asociada a absceso visceral, endocarditis o shunt;
prpura de Shnlein-Henoch; crioglobulinemia mixta esencial; lupus eritematoso sistmico; GN.
IgA; GN. membranoproliferativa; GN. con depsitos lineales de anticuerpos antimembrana basal
glomerular con afectacin pulmonar (Sndrome de Good-Pasture) o sin ella; glomerulonefritis rpi-
damente progresiva con o sin depsitos inmunes.
ENFERMEDADES VASCULARES
DE PEQUEO VASO
Enfermedad ateroemblica, microangiopata trombtica vasoconstrictora, sndrome urmico hemo-
ltico-prpura TT, fracaso renal agudo postparto, sndrome antifosfolipdico, hipertensin arterial
maligna.
DE GRAN VASO
- Trombosis o embolia bilateral de arterias renales o unilateral en rin nico funcionante.
- Trombosis venosa bilateral (hipercoagulabilidad, sndrome nefrtico, embarazo, anticonceptivos
orales, carcinoma renal, compresiones extrnsecas de la cava o venas renales.
VALORACIN CLNICA INICIAL DEL FRA
Ver figura 97.1.
1.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE FRA, IRC O IRC REAGUDIZADA
Tras establecer el diagnstico de insuficiencia renal, lo primero a tener en cuenta es
diferenciar un FRA de una Insuficiencia Renal Crnica (IRC). Aunque el nico modo
de establecerlo con certeza sea la confirmacin analtica de valores previos de crea-
tinina normales, nos podemos ayudar de datos indirectos como historia de nefropa-
ta previa, diabetes o hipertensin de larga evolucin, buena tolerancia clnica al sn-
drome urmico (poliuria, polidipsia, nicturia, prurito y calambres de aos de evolu-
cin), anemia bien tolerada o ecografa con riones de tamao disminuido o hipere-
cognicos, nos orientarn a IRC. Hay entidades que cursan con IRC donde encontra-
mos riones de tamao conservado o incluso aumentado en ecografa como la dia-
betes mellitus, amiloidosis o poliquistosis.
2.- VOLUMEN DE ORINA
Oliguria: diuresis < 400-500 ml/24 h o mnima necesaria para eliminar los pro-
ductos nitrogenados del organismo.
Oligoanuria: diuresis < 100 ml/24 h.
Anuria: sin diuresis.
El FRA con diuresis mantenida tendr mejor pronstico, y nos puede orientar a pato-
logas como NTA por txicos especialmente por aminoglucsidos o NTIA. La secuen-
cia de instauracin de la oligoanuria es de gran importancia, as una anuria brusca
obliga a pensar en una causa arterial (embolia o trombosis de la arteria renal bila-
teral/ unilateral en monorrenos), uropata obstructiva o en raras ocasiones necrosis
cortical o GN necrotizante. La diuresis fluctuante es tpica de la uropata obstructiva,
aunque sta no puede excluirse en presencia de diuresis mantenida o poliuria (por
rebosamiento).
3.- ANAMNESIS
Antecedentes personales de nefropata, patologa concomitante (diabetes mellitus,
hipertensin arterial, arteriosclerosis), funcin renal previa, litiasis renal, edad.
Toma de frmacos recientes (potencialmente nefrotxicos como IECA, AINE o
ARA-II, o que se asocien a nefritis intersticial por hipersensibilidad), exposicin a
txicos o exploraciones con contraste yodado.
882
Tabla 97.3. Causas de IRA obstructiva
- OBSTRUCCIN A NIVEL URETERAL:
INTRAURETERAL: litiasis, necrosis papilar, cogulos, amiloidosis, edema ureteral, anomal-
as congnitas (ureteroceles), nefropata por cristales (rica, sulfamidas, indinavir).
EXTRAURETERAL: patologa retroperitoneal tumoral (ginecolgica, vesical, prosttica), fibro-
sis retroperitoneal (idioptica, postradioterapia, traumtica, postquirrgica, farmacolgica,
tumoral), iatrogenia (ligadura de urteres), aneurisma de aorta u otras anomalas anatmi-
cas a nivel de vasos en retroperitoneo.
- OBSTRUCCIN A NIVEL VESICAL O URETRAL:
Patologa prosttica (hipertrofia benigna, tumor o infecciones), patologa ginecolgica
(endometriosis, prolapso uterino, asociada al embarazo, tumores), patologa vesical (diver-
tculos vesicales, vejiga neurgena, infecciones como cistitis bacteriana) estenosis uretrales,
(valvas uretrales posteriores). Patologa infecciosa urinaria (tuberculosis, candidiasis, asper-
gilosis).
883
CAPTULO 97
Enfermedades infecciosas recientes o procesos sistmicos asociados.
Cirugas previas o episodios de hipotensin recientes.
Sintomatologa asociada, ritmo de diuresis, ingesta de lquidos y posibles prdidas
digestivas, hemorragias, situaciones de tercer espacio (cirrosis, pancreatitis, leo
intestinal, etc.) o datos que sugieran disminucin del volumen circulante eficaz (cl-
nica de insuficiencia cardiaca, edemas, etc.).
Estado de hidratacin y sistema circulatorio: signos de deplecin de volumen como
hipotensin, taquicardia o sequedad de piel y mucosas (FRA prerrenal).
Signos de insuficiencia cardiaca: ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular,
edema y congestin pulmonar.
HTA: puede llegar a asociar importante repercusin visceral (insuficiencia cardia-
ca, retinopata severa y fracaso renal en el seno de hipertensin arterial maligna
con afectacin parenquimatosa de origen vascular y edema de papila).
Estigmas de enfermedad heptica: edemas, hepatomegalia, circulacin colateral
abdominal, ascitis.
Examen cutneo y de mucosas: prpura, rash cutneo, vasculitis, livedo reticula-
ris, infartos distales (enfermedades sistmicas, nefritis tubulointersticial aguda).
Fondo de ojo: retinopata hipertensiva o diabtica, cristales de colesterol.
Exploracin abdominal: descartar globo vesical, hipertrofia prosttica.
Completar exploracin organizada por aparatos en busca de focos infecciosos.
5.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS
HEMOGRAMA: hematocrito bajo: prdidas sanguneas, si bien tolerado, sugiere
cronicidad. Hematocrito elevado: hemoconcentracin en estados de depleccin.
Leucocitosis: proceso sptico. Eosinofilia: NTIA, enfermedad ateroemblica y cier-
tas vasculitis (Sd. Churg-Strauss). Plaquetopenia y anemia sugestivas de microan-
giopata trombtica.
COAGULACIN: coagulopata incipiente y datos de CID: pensar en sepsis, necro-
sis cortical y FRA de origen obsttrico. TTPa alargado puede sugerir LES.
UREA Y CREATININA EN SANGRE: la proporcin habitual urea/creatinina en
sangre es 40:1. Una ratio superior es indicativa de FRA prerrenal, hemorragias y
estados catablicos (toma de esteroides). Tambin se puede ver en pacientes ao-
sos con prdida de masa muscular, sin cambio en la dinmica renal. Saber que en
la enfermedad heptica, el descenso de urea puede falsear esta ratio.
IONOGRAMA EN SANGRE: valoracin de hiperpotasemia. Calcio: si es despro-
porcionadamente alto para el grado de insuficiencia renal har pensar en para-
proteinemia o en fase de resolucin de una rabdomiolisis (al inicio de la misma
hay hipocalcemia); hipocalcemia tambin en pancreatitis.
GASOMETRA VENOSA: valoracin del estado del equilibrio acido-base: estimar
la gravedad de la acidosis por FRA y trastornos asociados (acidosis en la diarrea,
alcalosis por contraccin en la hipovolemia, etc.)
OTRAS DETERMINACIONES BIOQUMICAS EN SANGRE:
Albmina y protenas totales: disminuidas en sndrome nefrtico como evalua-
cin preliminar ante sospecha de glomerulopata.
Perfil heptico: para valoracin de hapatopata subyacente. GOT elevadas:
pensar en infarto renal o IAM. LDH elevada: pensar en infarto renal, IAM o rab-
domiolisis.
CPK: elevada en rabdomiolisis o FRA en el seno de IAM.
SISTEMTICO DE ORINA: obtener muestra antes de sondar al paciente. El siste-
mtico de orina suele ser normal en el FRA prerrenal.
Hemates: origen urolgico, ITU. Pueden aparecer en la NTIA y en obstruccin
de vena o arteria renal. La presencia de "orina color coca-cola" as como hema-
tes dismrficos sugiere patologa glomerular. Descartar siempre en mujer pre-
menopusica que no tenga la menstruacin. Puede detectarse sangre en la
orina con la tira reactiva y no existir hemates en el sedimento: mioglobinuria.
884
Figura 97.1. Valoracin diagnstica en Urgencias
Aumento de creatinina srica
Crnico? FRA
No
- Historia de nefropata.
- Riones pequeos e hipe-
recognicos.
- Valores de Crs previos.
- Sndrome urmico.
- Hiperparatiroidismo.
- Hiperpotasemia bien tole-
rada clnica y en ECG.
- Anemia bien tolerada.
PARENQUIMATOSO
- Tbulos: causa
hemodinmica
prolongada, txicos,
infecciosa., con Na u ,
Osm u , Cr o y nula
respuesta de la funcin
renal a la correccin de
volumen.
- Intersticio: frmacos, rash
cutneo, fiebre, artralgias,
diuresis mantenida,
eosinofilia, microhematuria,
leucocituria.
- Glomrulos y vasos:
clnica de enfermedad
sistmica, sedimento
activo, proteinuria, LDH,
HTA.
PRERRENAL
- Clnica de deplecin de
volumen, estado
edematoso (ICC,
sndrome nefrtico,
hepatopata)
- ndices de orina/plasma
orientativos:
Na u , Osm u
U o , Cr o
- Respuesta diurtica y/o
de la funcin renal a la
correccin hemodinmica.
OBSTRUCTIVO
- Clnica urolgica:
anuria mantenida o
intermitente, prostatismo,
clico nefrtico, s. v.
permanente.
- Neoplasia intestinal,
urolgica o ginecolgica.
- Ciruga previa.
- Frmacos: opiceos,
anticolinrgicos.
- Ecografa abdominal con
dilatacin a excepcin
de fibrosis ureteral.
- Puede mejorar tras
sonda vesical
(infravesical)
Cr: Creatinina, s.v.: sonda vesical. Na u: Sodio urinario, Osm u: Osmolaridad urinaria,
U o: Urea en orina. Cr o: Creatinina en orina.
Proteinuria: su presencia sugiere patologa glomerular pero tambin puede
aparecer incluso en cantidad considerable, en insuficiencia cardiaca congesti-
va, presencia de fiebre, embarazo, ejercicio extremo e ITU. La presencia de pro-
teinuria y clnica de edemas, har pensar en sndrome nefrtico.
Leucocituria: presente en ITU. En NTIA y enfermedad ateroemblica es eosino-
filuria.
Cilindros: en la NTA aparecen cilindros granulosos y clulas tubulares de descama-
cin. Una cilindruria ms abigarrada sugiere patologa glomerular y/o vasculitis.
Cristales: de oxalato clcico se observan en el FRA por metrotrexate o etilengli-
col. Acido rico en la lisis tumoral.
6.- NDICES URINARIOS EN URGENCIAS: ver tabla 97.4. Tienen especial utilidad en
el diagnstico diferencial entre FRA prerrenal y NTA, as como en FRA por oclusin
de arteria renal bilateral o nica en monorrenos (p ej: trasplante renal), muy similar
a los hallazgos encontrados en la necrosis cortical.
Concentracin de sodio urinario: < 20 mEq/l en el FRA prerrenal y > 40 mEq/l
en la NTA. El valor aislado puede tener poco valor, por ello se utiliza la excre-
cin fraccional de sodio (EFNa).
EFNa: evala la excrecin de sodio en la orina, independientemente de la reab-
sorcin de agua. Su clculo es fcil mediante la siguiente frmula:
EFNa%: (Na orina x Cr plasma)/(Cr Orina x Na plasma )/100
Un valor inferior al 1% es indicativo de FRA prerrenal. Un valor superior al 2%
es indicativo de NTA. Existen excepciones: puede existir una EFNa > 1% en FRA
prerrenales cuando existe bicarbonaturia, insuficiencia suprarrenal, glucosuria
o uso de diurticos. Asimismo, existen NTA secundarias a mioglobina, contras-
tes y glomerulonefritis, o en las fases incipientes del FRA obstructivo donde
encontramos una EFNa inferior al 1%.
Osmolalidad urinaria. NTA: incapacidad para concentrar la orina: osmolalidad
urinaria < 350 mosm/Kg. FRA prerrenal: > 350 mosm/kg.
Cociente creatinina orina/creatinina plasma: capacidad de reabsorcin de agua
por el tbulo, preservando la excrecin de creatinina en orina. FRA prerrenal: la
ratio creatinina orina/creatinina plasma ser superior a 20 e inferior en la NTA.
En la NTIA, en la IRA glomerular y en la IRA obstructiva, los ndices pueden ser
muy variables, y es lo comentado previamente en historia clnica y en el resto
de pruebas complementarias, lo que ms nos va ayudar al diagnstico.
Nuevos marcadores emergentes de cara al futuro: marcadores precoces de
FRA: enzimas del epitelio tubular (permiten el diagnstico entre 12 horas-4 das
antes de la elevacin de la creatinina plasmtica) y protenas de bajo peso
molecular de origen urinario. La sustancia ms prometedora es la gelatinasa
neutroflica plasmtica asociada a lipocalina (NGAL).
7.- ACLARAMIENTO DE CREATININA
Evala la severidad del FRA y permite calcular la dosificacin de frmacos. Al care-
cer en urgencias del volumen urinario de 24 horas, una estimacin del aclaramien-
to, vlido fundamentalmente para pacientes sin enfermedad renal crnica previa, es
la frmula de Cockcroft y Gault:
Aclaramiento de creatinina: (140-edad) x peso/(creatinina en plasma x 72) (x 0,82 en mujeres)
885
CAPTULO 97
8.- PRUEBAS DE IMAGEN EN URGENCIAS
Radiografa de trax: evaluar el estado de volemia, condesaciones o datos de pato-
loga sistmica (alveolitis en ciertas vasculitis).
Radiografa simple de abdomen: informacin indirecta de morfologa renal, posi-
bles litiasis radiopacas y la existencia de calcificaciones vasculares (arterioesclerosis).
Ecografa renal: identificacin inicial de dos riones o rin nico. Tamao renal: el
tamao ecogrfico normal es de unos 11 cm (algo menor el derecho, siempre dife-
rencia inferior a 1 cm). El tamao renal disminuido hace pensar en IRC. La asimetra
renal obliga a pensar en nefropata isqumica crnica.
El aumento de la ecogenicidad cortical sugiere afectacin parenquimatosa pero es
muy inespecfico. Va urinaria: dilatada en el fracaso renal agudo obstructivo.
Eco-doppler: aportar informacin sobre las venas y arterias renales. En caso de
oclusin arterial detectar disminucin del flujo y aumento de la resistencia vascular.
TAC abdominal: aporta mayor informacin que la ecografa renal en la patologa
obstructiva, sobre todo en tramos distales ureterales. Evala las litiasis sean radioo-
pacas o no, en ausencia de contraste iv. Precaucin con la nefrotoxicidad por con-
traste si el aclaramiento de creatinina es < 60 ml/min.
ECG: valoracin de cardiopata isqumica que condicione bajo gasto y FRA prerre-
nal secundario y arritmias que puedan justificar una enfermedad tromboemblica
renal.
Ecografa cardiaca: diagnstico de valvulopatas y valoracin de fraccin de eyec-
cin que condicionen bajo gasto y FRA prerrenal.
Otros estudios de imagen: urografa intravenosa, estudios angiogrficos, o isotpi-
cos de menor utilidad en urgencias.
TRATAMIENTO DEL FRACASO RENAL AGUDO
El fracaso renal agudo lleva asociada una elevada mortalidad sin el tratamiento ade-
cuado. En el manejo teraputico del mismo haremos varias consideraciones:
886
Tabla 97.4. ndices urinarios
NDICES URINARIOS IRA PRERRENAL NTA OCLUSIN
ARTERIAL
Densidad > 1020 > 1010 < 1020
Osmolalidad urinaria > 500 < 350 300
(mOsm/Kg)
Na orina (mEq/l) < 20 > 40 > 100
Uo/Upl > 10 < 10 1
Cro/Crpl > 20 < 15 < 2
EFNa % < 1 > 2 > 80
Sedimento Anodino Cilindros granulosos, Variable
hialinos y clulas
epiteliales de
descamacin
NTA: necrosis tubular aguda, Na: sodio. Uo: urea en orina. Upl: Urea en plasma. Cro: creatinina en
orina. Crpl: creatinina en plasma. EFNa: excrecin fraccional de sodio.
1) TRATAMIENTO ETIOLGICO
2) RECONOCIMIENTO Y ACTUACIN PRECOZ SOBRE LAS POSIBLES URGEN-
CIAS VITALES
3) TRATAMIENTO DEL FRA ESTABLECIDO
1) TRATAMIENTO ETIOLGICO DEL FRA
FRA PRERRENAL.
Estrategias encaminadas a evitar la progresin a FRA parenquimatoso, de mucho
peor pronstico.
A) Suspensin de frmacos potencialmente nefrotxicos: como AINE, diurticos,
IECA o ARAII, as como ajuste de dosis de antibiticos si son precisos
B) Evaluacin horaria de parmetros de respuesta ante las acciones teraputicas:
Diuresis horaria, con sondaje vesical si fuera preciso (no necesario en pacientes
conscientes que recogen bien la diuresis).
Urea, creatinina, iones y equilibrio cido-base.
Presin de llenado auricular: en ocasiones es precisa la medida de presin veno-
sa central.
Valoracin ventilacin pulmonar: clnica y radiolgica.
C) Mantenimiento de perfusin renal adecuada: mantener un gasto cardiaco ade-
cuado, evitando la sobrecarga hdrica. Para ello garantizaremos:
Adecuada volemia. Fluidoterapia: en el FRA por prdidas de volumen extracelu-
lar, y en el FRA con disminucin de volumen circulante efectivo por shock sptico
ser fundamental garantizar un estado de euvolemia. El ritmo de infusin ha de
ser suficiente para compensar las prdidas por diuresis (si FRA no oligoanrico) +
prdidas por otros sistemas (diarrea, drenajes) + prdidas insensibles (en caso se
shock sptico calcular 1 litro/da). Una aproximacin inicial es comenzar la repo-
sicin a un ritmo de 100 ml/hora (2.400 ml/da). Objetivo: lograr PVC + 8-12 cm
de agua. Se prefiere la solucin cristaloide de SSF al 0,9%. Las soluciones coloi-
des como albmina iv quedan reservadas para algunos casos con hipoalbumine-
mia plasmtica, no han demostrado su superioridad frente al SSF 0,9 % y algunos
estudios incluso describen aumento de mortalidad. El uso de bicarbonato iv 1M
1/6 M se reserva para casos de acidosis severa (pH < 7,20) o para aquellos FRA
en que es preciso alcalinizar la orina (rabdomiolisis, sndrome de lisis tumoral o
mieloma mltiple). Salvo en casos de hipopotasemia grave, no se debe adminis-
trar cloruro potsico en el FRA. En el FRA de los estados edematosos (ICC, Sd.
Nefrtico, hepatopata) se restringirn los lquidos y la sal y se iniciar tratamien-
to diurtico, si es preciso infundir volumen habr que ser cautelosos.
Normalizacin de la funcin ventricular. Diagnosticar precozmente las arritmias
que puedan condicionar bajo gasto y tratarlas adecuadamente. Control de HTA.
D) Tratamiento farmacolgico en el FRA.
Diurticos: tradicionalmente empleados en la prevencin del FRA. Considerarlos
en el FRA ya establecido, cuando PREVIAMENTE YA SE HAYA CONSEGUIDO
UNA ADECUADA VOLEMIA Y CONTROL TENSIONAL. No tienen influencia en la
duracin, recuperacin ni supervivencia en el FRA. En el FRA de los estados ede-
matosos (ICC, Sd. nefrtico o hepatopata), el diurtico de eleccin es la furosemi-
da. La dosis inicial requerida suele ser mnima de 100 mg/da, incluso en perfu-
sin continua hasta 250 mg/da. Evitar diurticos ahorradores de potasio.
887
CAPTULO 97
Aminas: la dopamina a dosis bajas (0,5-2 mcg/Kg/minuto), tambin tradicional-
mente utilizada en la prevencin del FRA, aumenta la diuresis y la natriuresis en
pacientes crticos, pero NO PREVIENE NI MEJORA EL FRA. Incluso puede agra-
varlo si se administra a sujetos normo o hipovolmicos. Por tanto SU USO DEBE
SER ABANDONADO Y NO DEBE RETRASAR LA CONSULTA AL NEFRLOGO.
Fenoldopam: amina selectiva de receptores dopaminrgicos. Est cobrando
importancia en el FRA secundario a Ciruga Cardiovascular. La noradrenalina es
la droga de eleccin en el FRA del shock sptico, tras adecuada reposicin de
volumen, sin que se demuestren efectos deletreos sobre la perfusin mesentrica
o renal. Su manejo corresponde a unidades especiales.
E) Tratamiento renal sustitutivo.
Una vez lograda y garantizada una adecuada reposicin hdrica, procederemos a
evaluar respuesta con tratamiento diurtico a dosis crecientes. De no lograr una diu-
resis efectiva con tales medidas valoraremos el iniciar tratamiento renal sustitutivo.
Las indicaciones de tratamiento renal sustitutivo con dilisis son las siguientes:
Sobrecarga de volumen con insuficiencia cardiaca congestiva, HTA de difcil
control y/o necesidad de infusin de grandes volmenes.
Trastornos electrolticos con grave repercusin (acidosis metablica severa,
hiperpotasemia txica).
Retencin nitrogenada severa.
Encefalopata urmica.
Pericarditis urmica.
Complicaciones hemorrgicas secundarias a la uremia.
FRA OBSTRUCTIVO
En caso de obstruccin infravesical, habr que colocar una sonda de Foley realizando
drenajes intermitentes para evitar la hematuria ex-vacuo. En obstrucciones supravesica-
les se debe avisar al urlogo. Salvada la obstruccin aparece una caracterstica poliu-
ria postobstructiva y hay que garantizar una adecuada reposicin hidroelectroltica.
FRA PARENQUIMATOSO
Si se trata de una NTA consecuencia de un FRA prerrenal previo, pasaremos al cap-
tulo de tratamiento de FRA establecido. Para los FRA de otras etiologas, adems del
tratamiento de soporte de FRA establecido, nos dirigiremos al tratamiento directo de
la causa: suspensin del frmaco y esteroides si precisa en NTIA, protocolos farmaco-
lgicos establecidos para patologa glomerular, vasculitis y otras entidades sistmicas.
2) RECONOCIMIENTO Y ACTUACIN PRECOZ SOBRE LAS URGENCIAS VITALES
Pueden conducir a la muerte del paciente. Es preciso un diagnstico precoz
EDEMA AGUDO DE PULMON: intentar tratamiento habitual con furosemida a
dosis altas, vasodilatadores y oxigenoterapia. Si no hay respuesta: indicacin de
ultrafiltracin urgente.
HIPERPOTASEMIA TXICA: cifras de potasio superiores a 6.5 mEq/l con repercu-
sin electrocardiogrfica grave (bloqueos), son indicacin de hemodilisis urgen-
te. Cifras inferiores slo con elevacin de onda T, pueden tratarse de forma con-
servadora con monitorizacin estrecha del paciente.
ACIDOSIS GRAVE: indicacin de hemodilisis urgente en caso de acidosis grave
con sobrecarga de volumen o que no responde al tratamiento conservador.
888
3) TRATAMIENTO DEL FRA ESTABLECIDO
El objetivo ser mantener la normalidad de las funciones biolgicas del rin hasta
que el parnquima se recupere.
1) Uso correcto de frmacos: evitar en lo posible, AINE, IECA, ARAII, contrastes
iodados iv y antibiticos nefrotxicos. Siempre ajustar la dosis a la funcin renal.
2) Ajuste de aporte hidrosalino a las prdidas diarias. Evitar deplecin de volumen.
Ajustar la dieta, pobre en sal y agua. Sumar prdidas insensibles
3) Diurticos: nos remitimos a lo comentado anteriormente. Pueden permitir as
mismo un aporte ms libre de lquidos iv (nutricin parenteral, frmacos, etc.)
4) Evitar las soluciones hipotnicas: pueden producir hiponatremia. Ajustar la inges-
ta de agua (restringir).
5) Restringir el potasio en la dieta: suspender suplementos de potasio (salvo en FRA
con hipopotasemia severa).
6) Minimizar estado hipercatablico, aportando una dieta con adecuada ingesta
calrica y proteica: si es posible, siempre mejor oral, y enteral mejor que paren-
teral.
7) Metabolismo calcio-fsforo: tratar la hipocalcemia antes de corregir la acidosis
metablica por el riesgo de precipitar crisis de tetania. Puede ser necesaria la
889
CAPTULO 97
Tabla 97.5. Manejo prctico del FRA prerrenal en Urgencias
- SUSPENSIN DE FRMACOS NEFROTXICOS
- DIURESIS Y PVC HORARIA
- CONTROL ANALTICO: RENAL Y CIDO-BASE
- CONTROL VENTILACIN PULMONAR
DEPLECIN DE VOLUMEN
FLUIDOTERAPIA. SSF 0,9%
PVC 8-12 cm H
2
O
FUROSEMIDA:
80-120 mg/da
RESTRICCIN DE AGUA Y SAL
FUROSEMIDA: 80-120 mg/da
TRATAMIENTO
RENAL
SUSTITUTIVO
SOBRECARGA DE VOLUMEN
DIURESIS ADECUADA
OBSERVACIN
DIURESIS INADECUADA
DIURESIS INADECUADA
No S
administracin de gluconato clcico iv, en casos graves. La hiperfosforemia se
trata con quelantes del fsforo como carbonato clcico, hidrxido de aluminio o
sevelamer.
8) Evitar disfunciones secundarias de otros rganos:
a. Anemia: eritropoyetina y si es preciso transfusin de concentrados de hemat-
es.
b. Disfuncin inmunolgica: son pacientes inmunodeprimidos. Diagnosticar y tra-
tar las infecciones precozmente.
c. Alteraciones de la mucosa gstrica: profilaxis con antiH2 o inhibidores de la
bomba de protones.
9) Tratamiento renal sustitutivo con hemodilisis segn se ha comentado previamen-
te.
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890
Captulo 98
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA EN URGENCIAS
Luis Lindo Gutarra - Mara Antonia Garca Rubiales - Ana Roca Muoz
Insuficiencia renal crnica (IRC) es la disminucin del filtrado glomerular (FG) irre-
versible, con la consiguiente retencin de productos txicos por prdida de la capa-
cidad excretora y reguladora del metabolismo hidrosalino y cido-base, y disminu-
cin de la actividad endocrinolgica renal, que determinan el sndrome urmico
(tabla 98.1). Los trastornos comienzan a aparecer cuando el filtrado glomerular (FG)
es inferior a 30-40 ml/min.
Las causas ms frecuentes de IRC en Espaa son la nefropata diabtica y las vascu-
lares.
891
CAPTULO 98
Tabla 98.1. Trastornos en la insuficiencia renal crnica
Alteraciones del equilibrio cido-base e hidroelectrolticas (acidosis metablica,
hiper-hiponatremia, hiperpotasemia, etc.)
Alteraciones cardiovasculares:
- Hipertensin arterial
- Arteriosclerosis
- Insuficiencia cardaca
- Pericarditis
Alteraciones seas y del metabolismo calcio-fsforo:
- Ostetis fibrosa (hiperparatiroidismo secundario)
- Osteomalacia (intoxicacin alumnica)
- Enfermedad sea adinmica
- Calificaciones vasculares
Alteraciones hematolgicas:
- Anemia normoctica normocrmica
- Trastornos de la coagulacin (ditesis hemorrgica)
Alteraciones neurolgicas:
- Polineuropata urmica
- Sndrome de "las piernas inquietas"
- Calambres musculares
- Encefalopata urmica (asterixis, convulsiones, coma)
Alteraciones gastrointestinales:
- Anorexia, nuseas y vmitos
- Hemorragia digestiva
- Estreimiento
Alteraciones sexuales
Alteraciones cutneas
El tratamiento habitual del paciente con insuficiencia renal es el siguiente:
a) Intentar enlentecer la progresin de la IRC mediante: dieta hipoproteica, control
de la hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y frmacos), control de la hiperten-
sin arterial, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)
y los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA II) son renoprotecto-
res, pero pueden producir deterioro de la funcin renal, por lo que se debe tener
especial cuidado en pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 20
ml/min y en situaciones que conllevan una disminucin del flujo glomerular
(nefropata isqumica, uso de antiinflamatorios no esteroideos y diurticos, etc.) y
pueden tambin producir o agravar una hiperpotasemia.
b) Corregir las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: se ajusta
la ingesta hdrica segn la patologa y se administran diurticos si es necesario
(los diurticos de asa son de eleccin, una dosis inicial de furosemida 40-80
mg/da o torasemida 10-20 mg/da). Se previene o trata la hiperpotasemia con
la restriccin de alimentos ricos en potasio, correccin de la acidosis metablica
y resinas de intercambio inico (poliestireno sulfonato clcico, 10-80 g/da). Se
corrige la acidosis metablica cuando el bicarbonato srico es inferior a 20
mEq/l (se administrar bicarbonato sdico oral en dosis de 1 a 8 g/da).
c) Control del metabolismo calcio-fsforo: es precisa una dieta baja en fsforo y admi-
nistrar el aporte de calcio necesario con carbonato o acetato clcico (dosis desde 400
mg/da) que adems actan como quelantes del fsforo. El Ca srico no debe exce-
der de 9,5 mg/dl y el producto Ca x P debe ser < 55 para reducir el riesgo de cal-
cificaciones. Si no se corrige la hiperfosforemia a veces hay que administrar quelan-
tes, se desaconseja el uso prolongado del hidrxido de aluminio por el riesgo de
sobrecarga de aluminio y se debe evitar el uso de otros frmacos que contengan
magnesio. Se puede utilizar sevelamer que es un polmero que no se absorbe en el
tubo digestivo (800 mg cada 8 horas como dosis inicial) o carbonato de lantano
(500-1.000 mg en cada comida). El tratamiento de eleccin para prevenir y tratar el
hiperparatiroidismo son los derivados de la vitamina D (calcitriol 0,25-0,50 mcg a
das alternos), una vez corregida la hiperfosforemia, o el anlogo de la vitamina D
paricalcitol (1-2 mcg cada 24-48 horas) con menor incidencia de hipercalcemia y el
calcimimtico cinacalcet (30 mg al da) que se une al receptor del calcio en la gln-
dula paratiroidea hacindolo ms sensible a la accin del calcio extracelular redu-
ciendo la PTH, por el riesgo de hipocalcemia debe utilizarse slo si el Ca es > 8,5
mg/dl. En las situaciones de hiperparatiroidismo secundario no controlado mediante
el tratamiento farmacolgico es necesaria la paratiroidectoma quirrgica.
d) Tratamiento de la anemia: siempre hay que descartar la existencia de ferropenia,
dficit de vitamina B
12
y/o cido flico y en su caso iniciar el tratamiento sustitu-
tivo. Una vez corregidos y si es necesario se administrar eritropoyetina, por
ejemplo darbepoetina alfa (dosis de inicio de 0.45 mcg/Kg en inyeccin subcu-
tnea semanal). El objetivo es mantener la cifra de hemoglobina entre 11-12,5
g/dl. Se ha limitado el uso de eritropoyetina alfa por va subcutnea por el ries-
go de anemia aplsica severa de origen inmunolgico.
e) Tratamiento renal sustitutivo: con frecuencia, a pesar de las medidas de proteccin
de la funcin renal y del tratamiento, dicha funcin va empeorando con el consi-
guiente descenso en el aclaramiento de creatinina, decidiendo, tras una evalua-
cin individualizada del paciente, incluirlo en un programa de dilisis cuando ste
es 10-15 ml/min e incluso antes, si su situacin clnica lo precisa. Los mtodos
892
utilizados son: hemodilisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas
de duracin, en sus diferentes tcnicas) y dilisis peritoneal, que puede ser con-
tinua ambulatoria (DPCA) o automtica (DPA).
EVALUACIN DEL PACIENTE EN URGENCIAS
1- El paciente con insuficiencia renal puede acudir a urgencias por varias patologas:
a) Enfermedad comn: cuya actitud diagnstica y de tratamiento es similar a la de
un paciente no renal pero SIEMPRE ajustando el tratamiento a su funcin renal
(sueroterapia, dosis de frmacos, etc.) y evitando la administracin de nefrot-
xicos en la medida de lo posible (frmacos, contraste iodado, etc.).
b) Enfermedad primaria causante de su insuficiencia renal: sntomas y signos que se
derivan de la patologa de base del paciente, por ejemplo: fiebre, dolor articular
y erupciones cutneas si se trata de una conectivopata, hemoptisis si es un sn-
drome de Goodpasture, descompensacin glucmica si diabetes, etc.
c) Sntomas y alteraciones propias de la insuficiencia renal:
Sndrome urmico: nuseas, vmitos, hiporexia, fatiga, debilidad, hipotermia,
alteracin del estado mental (incluso coma), y signos como palidez terrosa, pru-
rito, fetor urmico o amoniacal, roce pericrdico en la pericarditis urmica, pie
o mano pndulos en neuropata motora urmica, etc.
Anemia: astenia, fatigabilidad, palpitaciones (en muchas ocasiones con la
correccin de la anemia disminuyen los sntomas "urmicos", mejora la toleran-
cia al ejercicio, e incluso hay mejora de la funcin cognitiva).
Otras como: hiperpotasemia, acidosis metablica, sobrecarga de volumen en
forma de insuficiencia cardaca-edema agudo de pulmn, hipertensin arterial
(HTA), hiper-hiponatremia, hiperuricemia, intoxicacin farmacolgica, etc.
2- En su valoracin, cuando realizamos la historia clnica hay que tener en cuenta
lo siguiente:
a) Anamnesis:
Siempre interrogar sobre antecedentes familiares de nefropata y antecedentes
personales de HTA, enfermedades y factores de riesgo cardiovascular, diabetes
mellitus, otras enfermedades sistmicas, infecciones del tracto urinario (ITU) de
repeticin, litiasis renal y tratamiento actual.
Causa de la IRC y su situacin previa (si es posible comprobar los datos anal-
ticos ms recientes).
Es muy importante saber si el paciente precisa ya tratamiento renal sustitutivo,
y si es as, que tipo de tratamiento recibe, si ste es hemodilisis cundo ha
recibido su ltima sesin.
Historia actual: adems de interrogar al paciente sobre el motivo de consulta, hay
que valorar su situacin cardiovascular y su historia nefro-urolgica (nicturia, hema-
turia macroscpica, sndrome miccional, oliguria, episodios de litiasis o de ITU, etc.)
b) Exploracin fsica: muy importante es la medida de la tensin arterial y de la fre-
cuencia cardaca, as como valorar el estado del volumen extracelular (sobrecar-
ga o deplecin), y si presenta soplos vasculares. Puede presentar deterioro nutri-
cional, alteracin de la coloracin cutnea, signos de rascado, tendencia a di-
tesis hemorrgica, etc.
Si el paciente es portador de un acceso vascular para hemodilisis (fstula arterio-
venosa o catter central) o de un catter peritoneal, hay que comprobar que est
en buen estado y evitar su manipulacin.
893
CAPTULO 98
c) Exploraciones complementarias:
Sangre: hemograma, estudio de coagulacin, ionograma, urea, creatinina,
glucosa, calcio, gasometra (venosa o arterial, segn la clnica del paciente).
Orina: sedimento, iones.
ECG siempre (valorar signos de hiperpotasemia txica).
Tcnicas de imagen: Rx trax y ecografa abdominal (valorar tamao renal,
descartar patologa obstructiva, etc.), Rx abdomen en ocasiones.
ACTUACIN EN URGENCIAS
1- Avisar siempre a NEFROLOGA para valoracin del paciente, sobre todo ante
aquellos que ya reciben tratamiento sustitutivo o presentan un CCr 20 ml/min, y
ante situaciones que puedan requerir hemodilisis urgente (insuficiencia cardiaca-
edema agudo de pulmn e hiperpotasemia txica).
2- Valorar si existe o no deterioro agudo de la funcin renal, y si existen factores que
hayan contribuido o causado dicho deterioro que podamos corregir (ver captulo del
fracaso renal agudo):
Obstruccin de las vas urinarias: es la causa ms frecuente de deterioro agudo
de la funcin renal, aumentando el riesgo en determinados pacientes como los
ancianos, diabticos o enfermos neurolgicos (vejiga neurgena). Se debe rea-
lizar una ecografa renal, previo sondaje vesical.
Infeccin urinaria o sistmica.
Disminucin del flujo sanguneo arterial eficaz, por ejemplo en situaciones de
deplecin de volumen, insuficiencia cardiaca, etc.
Alteraciones de la presin sangunea (hiper-hipotensin arterial).
Alteraciones del filtrado glomerular, por ejemplo, en el tratamiento con IECA o
inhibidores de las prostaglandinas (AINE).
Hipercalcemia e hiperuricemia.
Alteraciones vasculares, como trombosis de la vena renal, estenosis de la arte-
ria renal, enfermedad ateroemblica, etc.
Agentes nefrotxicos, investigar sobre la ingesta de nuevos frmacos, el consu-
mo de drogas, el empleo de contrastes, etc.
Otros (ciruga, traumatismo, etc.)
3- Ajustar meticulosamente la dosis del frmaco a tomar y evitar dentro de lo posi-
ble la administracin de nefrotxicos. Asegurar un control frecuente de la funcin
renal y los iones en pacientes en los que se decide tratamiento con IECA o ARA II y
tratar de evitar su asociacin con diurticos ahorradores de potasio y AINE.
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894
Captulo 99
CRISIS RENOURETERAL
Antonio Miguel Lpez Garca-Moreno - Ignacio Gmez Garca - Ana Roca Muoz
La crisis renoureteral supone el 30-40% de las urgencias urolgicas hospitalarias,
siendo la causa ms frecuente de dolor de origen urolgico. Su aparicin brusca, la
intensidad de la misma y la consiguiente afectacin del paciente, hacen de dicha
entidad una urgencia mdica per se, por tanto su conocimiento y manejo debe ser
responsabilidad de cualquier mdico, no exclusiva del urlogo, ya que la mayora
de los casos, no requieren una formacin especializada.
Los mecanismos que la producen, pueden ser varios (distensin, extravasacin, infla-
macin e impactacin del clculo), siendo el ms aceptado la hiperpresin ocasio-
nada en el tracto urinario, como consecuencia de una obstruccin en el paso de la
orina.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente de crisis renoureteral es la litiasis urinaria (90% de los casos)
aunque cualquier entidad que ocasione obstruccin de la va urinaria puede produ-
cirla. La clasificacin, en funcin de la localizacin de la causa de obstruccin, se
recoge en la tabla 99.1.
895
CAPTULO 99
Tabla 99.1. Etiologa de la crisis renoureteral
OBSTRUCCIN INTRNSECA OBSTRUCCIN EXTRNSECA
Litiasis Lesiones vasculares (sndrome vena ovrica, urter
retrocavo, aneurisma)
Cogulos Procesos benignos y malignos del aparato genital
femenino (gestacin, tumores ovario)
Material purulento Procesos benignos y malignos del retroperitoneo
(fibrosis retroperitoneal)
Procesos inflamatorios Enfermedades del tracto gastrointestinal (apendicitis,
diverticulitis)
Necrosis papilar Iatrogenia quirrgica
Tuberculosis Traumatismos
Ureterocele
Tumores uroteliales
Iatrogenia
Estenosis unin pieloureteral
Estenosis ureterales
Desde un punto de vista prctico, desde ahora haremos referencia al clico nefrtico
secundario a litiasis.
A) HISTORIA CLNICA
A.1) Anamnesis: se caracteriza por un episodio de dolor tipo clico, intenso, de apa-
ricin brusca, sin alivio independientemente de la postura que se adopte, de inicio
en regin lumbar que se irradia tpicamente hacia fosa ilaca, regin inguinal y geni-
tales, atendiendo al nivel de obstruccin. Se puede acompaar de nuseas, vmitos
(estmago y rin tienen inervacin comn del ganglio celaco) y en obstrucciones
distales suele aparecer clnica miccional (disuria, polaquiuria, urgencia miccional,
tenesmo y hematuria). La presencia de fiebre, alertar de la posibilidad de un cua-
dro sptico asociado. La clnica puede orientarnos sobre la localizacin de la causa
obstructiva:
Si la misma se ubica en los clices renales, ser asintomtica salvo que el infun-
dbulo se encuentre obstruido, en cuyo caso se presentara con dolor lumbar,
hematuria e infecciones recurrentes.
Si se localizara en la pelvis renal producira dolor a nivel del flanco homolateral,
al verse afectada la unin ureteropilica (primera estrechez anatmica de la va
urinaria).
Si la obstruccin se halla en urter superior aparece dolor tipo clico de gran
intensidad irradiado hacia ingle y testculo ipsilateral (labio mayor en la mujer) con
presencia habitual de hematuria.
En el caso de obstruccin del urter medio, el dolor irradia hacia flanco y meso-
gastrio (cruce vasos iliacos: segunda estrechez anatmica).
Si se encuentra en el urter distal (tercera estrechez anatmica, localizacin ms
frecuente de impactacin de clculos) la clnica ms frecuente es la miccional (disu-
ria, urgencia, polaquiuria).
A.2) Exploracin fsica: es habitual la presencia de agitacin psicomotriz, taquicar-
dia, sudoracin profusa e hipertensin arterial. El abdomen puede presentar cierta
defensa voluntaria, encontrarse distendido (secundariamente al leo reflejo que puede
ocasionarse) y presentar dolor en flanco, fosa iliaca, mesogastrio e hipogastrio, en
funcin del nivel de obstruccin; pero lo caracterstico es la existencia de puo per-
cusin renal positiva.
B) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
B.1) Sedimento urinario: lo ms habitual ser la presencia de micro o macrohematuria
(ausente hasta en un tercio de los casos), tambin puede aparecer leucocituria (secun-
daria a reaccin inflamatoria, pero si es abundante habr que descartar infeccin con-
comitante), cristaluria (no indica necesariamente enfermedad litisica pero orienta hacia
el tipo de litiasis), tambin el pH urinario es orientativo del tipo de clculo.
B.2) Radiografa de abdomen: es el primer estudio de imagen a realizar ya que el
90% de los clculos son radiopacos, aunque hay factores que van a dificultar su
visualizacin (litiasis menores de 2 mm, aquellas que sean radiotransparentes, la
superposicin intestinal, la interposicin sea como ocurre en el caso de la articula-
cin sacroilaca, calcificaciones extraurinarias como los flebolitos pelvianos que se
diferencian por ser mltiples, redondeados y con un halo claro en su interior).
B.3) Anlisis sanguneo: no es necesario en caso de clico nefrtico simple, aunque
ante la sospecha de complicado, debe solicitarse:
896
Anlisis bioqumico (valoracin funcin renal y alteraciones metablicas secunda-
rias a vmitos y deplecin de lquidos).
Hemograma (recuento leucocitario, frmula leucocitaria, presencia de desviacin
izquierda).
Estudio de coagulacin (alteracin en caso de sepsis).
B.4) Ecografa abdominal: debe solicitarse en crisis renoureterales refractarias a tra-
tamiento mdico o ante la sospecha de cuadro sptico, para valorar la necesidad de
derivacin de la va urinaria. El hallazgo ecogrfico ms frecuente en los clicos
renales, en mayor o menor grado, es la hidronefrosis, por lo tanto no debe conside-
rarse signo de complicacin per se. Tambin nos ofrece la posibilidad de valorar
otros rganos de cara al diagnstico diferencial (apndice o vescula biliar), de iden-
tificar entidades que compriman la va urinaria y de visualizar clculos radiotranspa-
rentes.
B.5) Otras pruebas de imagen: tambin ser de utilidad la urografa intravenosa,
que nos aportar informacin no slo de la morfologa de la va urinaria, sino tam-
bin de su funcionalidad, as en caso de obstruccin aguda se apreciar persisten-
cia del nefrograma del lado afecto y retraso en la eliminacin del contraste por la va
urinaria). Otra prueba que puede ayudarnos en el diagnstico es la tomografa axial
computerizada helicoidal.
Para el diagnstico de clico nefrtico deben cumplirse dos de los tres criterios
siguientes:
1. Clnica compatible.
2. Exploracin fsica.
3. Alteraciones en el sedimento urinario.
COMPLICACIONES
Aunque en la mayora de los casos, el manejo es sencillo, con buena respuesta al tra-
tamiento, no debemos olvidar las siguientes complicaciones de la crisis renoureteral:
Anuria. En casos de obstruccin bilateral de la va urinaria o pacientes monorre-
nos (funcional u orgnicamente).
Infeccin. La obstruccin de la va urinaria puede ocasionarla y sta ser origen
de un cuadro sptico, lo cual obliga a maniobras de derivacin va urinaria
inmediatas (cateterismo ureteral o nefrostoma percutnea) y tratamiento anti-
bitico.
Uropata obstructiva. Debido a la obstruccin completa (2-6 semanas) se puede
ocasionar atrofia progresiva y falta de funcionamiento del parnquima renal.
Como en todo proceso, habr que individualizar la decisin en funcin del pacien-
te, pero unos criterios bsicos pueden ser los siguientes:
Sospecha de sepsis.
Dolor refractario al tratamiento mdico.
Sospecha de uropata obstructiva, fundamentalmente en pacientes monorrenos.
Insuficiencia renal moderada.
Las principales entidades con las que establecer el mismo se resumen en la tabla
99.2.
897
CAPTULO 99
TRATAMIENTO
Ante la sospecha diagnstica de una crisis renoureteral, hay que realizar diversos
pasos teraputicos, as en primer lugar se abordar la fase aguda y posteriormente
se plantear un tratamiento, ya domiciliario, de mantenimiento, tanto sintomtico
como expulsivo (en funcin del tamao de la litiasis).
1.- Tratamiento durante la fase aguda (dolor y sntomas vegetativos acompaantes):
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Son de primera eleccin debido a su
efecto analgsico y antiinflamatorio, a lo que hay que aadir su efecto inhibitorio
de las prostaglandinas (implicadas en la fisiopatologa del proceso). Entre ellos
diclofenaco sdico 75 mg im, dexketoprofeno trometamol 50 mg im o iv, o keto-
rolaco trometamol 30 mg iv, ste ltimo no ms de dos das
Otros analgsicos: metamizol 2 g iv puede ser til para el control del dolor en estos
pacientes. Tambin puede utilizarse paracetamol 1 g iv (mayor aplicacin en
embarazadas).
Espasmolticos. Fundamentalmente se utiliza bromuro de hioscina, debido a la
implicacin de los espasmos ureterales en la fisiopatologa del cuadro, aunque
parece que es un mecanismo de menor importancia y por tanto tambin lo ser la
eficacia del tratamiento con dicho frmaco.
Antiemticos. Como la metoclopramida, de utilidad para el control de nuseas y
vmitos secundarios a la irritacin ocasionada sobre el plexo celaco
Ansiolticos. Benzodiacepinas, utilizndose habitualmente diazepam 10 mg im, que
nos servir para controlar la agitacin y la taquicardia ocasionadas por el dolor
Opiceos. Van a proporcionan una franca mejora del dolor pero no actan sobre
el origen fisiopatolgico del cuadro, por tanto aunque son muy eficaces para el
control de la clnica, se utilizarn cuando est contraindicado el uso de AINE y
otros analgsicos o no obtengamos el adecuado control analgsico con ellos
(segunda eleccin). Un opiceo de uso habitual ante la presencia de una crisis
renoureteral es el clorhidrato de petidina 50 mg va subcutnea.
En caso de no mejora con dichos frmacos, habr que plantearse la realizacin
de estudio ecogrfico y la posterior valoracin por el especialista para valorar la
derivacin de la va urinaria (catter doble J o nefrostoma percutnea) y/o ingre-
so del paciente.
2.- Tratamiento durante la fase de mantenimiento, dirigido a los siguientes dos obje-
tivos:
a) Tratamiento sintomtico: tras un control adecuado de los sntomas en la fase
aguda, debe continuarse con un tratamiento domiciliario va oral (4-7 das), siendo
898
Tabla 99.2. Diagnstico diferencial
Patologa urolgica Pielonefritis aguda, embolismo renal
Patologa osteomuscular Lumbalgia aguda, hernia discal
Patologa vascular Aneurisma de aorta, isquemia mesentrica
Patologa digestiva Apendicitis, diverticulitis aguda, ulcus pptico, colecistitis, clico biliar
Patologa cutnea Herpes zoster
Patologa ginecolgica Embarazo ectpico, torsin de quiste ovrico
Otras patologas Infarto agudo de miocardio, sndrome de Munchausen
los frmacos utilizados en la fase aguda vlidos para dicho tratamiento, salvo el
ketorolaco trometamol (uso hospitalario). Adems habr que plantearse el tratamien-
to antibitico en aquellos pacientes con riesgo de infeccin y una serie de medidas
generales, podramos seguir el siguiente esquema:
Ingesta de 2-3 litros de agua al da, salvo en fase aguda.
Calor seco local.
Analgsicos orales: diclofenaco 50 mg/8 horas, metamizol 575 mg/8 horas (sola-
mente uno o ambos de forma alterna si persistencia del dolor)
Antibioterapia si riesgo de infeccin: amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas o
quinolonas durante 7 das.
b) Tratamiento expulsivo: la eliminacin espontnea de los clculos va a depender de
diversos factores pero fundamentalmente de su tamao y localizacin, as menores
de 4 mm, sern expulsados hasta en un 80% de los casos, pero mayores de 6 mm,
solamente lo sern en un 20%. En los ltimos aos, se han realizado diversos estu-
dios en los que se sugiere la utilizacin de un tratamiento combinado de corticoste-
roides para el edema y calcioantagonista o alfabloqueante para facilitar la expulsin
del clculo. Siendo la pauta ms recomendada:
Dezacort 30 mg va oral/24 horas durante 10 das
Tamsulosina 0.4 mg va oral/24 horas durante 20 das o nifedipino 30 mg va
oral/24 horas durante 20 das
Por ltimo, a modo de resumen y con intencin prctica, incluimos el siguiente algo-
ritmo teraputico (siempre atendiendo a las caractersticas de cada paciente) que
consideramos adecuado para un enfoque teraputico ante un cuadro de crisis renou-
reteral.
899
CAPTULO 99
Figura 99.1. Manejo teraputico
Crisis renoureteral
Simple
AINE parenteral
Mejora
Mejora
SI NO
Alta con tratamiento:
sintomtico
+ / -
expulsivo
No mejora
No mejora
Dilatacin va excretora
Derivacin va urinaria
(Catter doble J o nefrostoma percutnea)
Pielonefritis aguda
(Otras causas)
Mrfico parenteral Ecografa urgente
AINE + antibitico parenteral
Complicado
BIBLIOGRAFA
- Cea Soria JL, Buitrago Sivianes S, Buenda Gonzlez. Crisis renoureteral. En Julin Jimnez
A, coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Gr-
ficas; 2005. p. 743-746.
- Vicens Vicens A, Ruiz Plazas X, Burgus Gasin JP, Ozonas Moragues M. Litiasis urinaria:
clnica y diagnstico. En Castieiras Fernndez J, editor. Libro del Residente de Urologa.
1 ed. Madrid: Grficas Marte; 2007:771-782.
- Romero Roncel G, Reina Ruiz C, Garca Prez M. Tratamiento conservador de la litiasis uri-
naria. En Castieiras Fernndez J, editor. Libro del Residente de Urologa. 1 ed. Madrid:
Grficas Marte; 2007:787-798.
900
Captulo 100
HEMATURIA
Eduardo Bolufer Moragues - Soledad Buitrago Sivianes - Ana Roca Muoz
La hematuria es una de las principales causas de consulta urolgica en Urgencias,
ya que es un sntoma que suele alarmar mucho. Lo primero que hay que hacer es
tranquilizar al paciente. Lo segundo es descartar la repercusin general del sangra-
do y orientar la etiologa. Posteriormente se ha de hacer un estudio completo, pues-
to que aunque la hematuria responde a mltiples etiologas, puede ser debida a un
proceso tumoral del tracto urinario, sobre todo en varones mayores de cincuenta
aos. Es motivo de consulta de aproximadamente el 30% de los tumores renales, del
60% de los pieloureterales y del 84% de los vesicales.
Hematuria: emisin simultnea de sangre y orina durante la miccin.
Microhematuria: se considera patolgica la presencia de ms de 2-3 eritrocitos
por campo de 400 aumentos en el sedimento.
Macrohematuria: a partir de 100 hemates por campo se comienza a distinguir la
hematuria a simple vista.
Uretrorragia: sangrado a travs de la uretra, independientemente de la miccin.
Sugiere lesin por debajo del esfnter externo de la uretra.
Pseudohematuria o falsa hematuria: caractersticas organolpticas de la orina
que le dan un color rojizo que nos puede llevar a confusin. Se deben a pigmen-
tos endgenos, alimentos, frmacos, etc. y tambin la mezcla de la orina con san-
gre procedente del aparato genital femenino.
En este captulo hablaremos de la hematuria macroscpica no traumtica, quedan-
do fuera la microhematuria, que ha de ser objeto de los mismos estudios que la
macroscpica. As mismo, ante cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo
y presente hematuria, hay que determinar el nivel del tracto genito-urinario lesiona-
do y la actuacin teraputica a seguir.
ETIOLOGA
En el Servicio de Urgencias es muy importante descartar que la hematuria repercuta
en el estado general del individuo y tambin hacer una buena orientacin al diag-
nstico etiolgico. Para ello contamos con la historia clnica, una buena anamnesis y
exploracin fsica que nos aportarn mucha informacin.
Urolgica: es la ms frecuente en Urgencias. Suele ser una hematuria con cogulos,
y se acompaa de la clnica del proceso subyacente. Las causas ms frecuentes son:
litiasis, neoplasias, ITU e hiperplasia benigna de prstata. Ante toda hematuria
monosintomtica, caprichosa, con cogulos, intensa, debemos sospechar un proceso
tumoral.
Hematurias por nefropata mdica: habr que sospechar hematuria de origen glo-
merular cuando se acompae de proteinuria y alteraciones del sedimento, es carac-
terstica la presencia de cilindros hemticos y hemates dismrficos, y puede asociar-
se insuficiencia renal, edemas, hipertensin arterial, etc.
901
CAPTULO 100
Falsa hematuria: hemorragia vaginal, ficticia, por alimentos, frmacos, pigmentos
endgenos, etc.
EVALUACIN EN URGENCIAS
Se debe determinar la gravedad del cuadro y guiar hacia un diagnstico etiolgico,
mediante un estudio bsico.
1.- HISTORIA CLNICA
Ha de ser lo ms detallada posible, puesto que nos dar gran informacin. En la
anamnesis hemos de ser exhaustivos al preguntar sobre:
1.1. Caractersticas de la hematuria: inicial sugiere origen uretral, prosttica o del
cuello vesical. Terminal sugiere origen vesical. Total sugiere hemorragia supra-
vesical o nefropata. Pero cuando la hematuria es franca su origen puede ser
cualquier punto del tracto urinario.
1.2. Sintomatologa sistmica y genitourinaria acompaante: sndrome miccional,
dolor clico, edemas, etc.
1.3. Medicamentos, factores de riesgo y antecedentes familiares.
En la exploracin se incluye la toma de signos vitales (T, TA, FC, FR), inspeccin de
genitales externos (cuerpos extraos, litiasis uretral, condiloma, sangrado vaginal),
palpacin abdominal (globo vesical, masas), bsqueda de otros signos (edemas,
petequias) y el tacto rectal, obligatorio en todo paciente que acude a Urgencias por
hematuria, evaluando masas rectales, patologa prosttica o en la pared vesical pos-
terior.
2.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ante la sospecha de hematuria se ha de realizar un sedimento de orina, que con-
firme o descarte la presencia de sangre. Aunque a veces la simple inspeccin
macroscpica es suficiente.
Sistemtico de sangre, para descartar anemia.
902
Tabla 100.1. Causas de hematuria de origen urolgico
1. Hematurias secundarias a tumores:
- Tumor renal.
- Tumores del tracto urinario superior.
- Tumores vesicales.
- Cncer de prstata.
2. Patologa prosttica: prostatitis, HBP, etc.
3. Hematuria por litiasis urinaria.
4. Hematuria por infecciones urinarias.
5. Hematuria por procesos qusticos, quistes renales, riones poliqusticos e hidronefrosis,
suelen ser poco frecuentes.
6. Hematuria por traumatismos urolgicos.
7. Hematuria por administracin de frmacos y radiaciones.
8. Hematuria por alteraciones metablicas, descartar hipercalciuria e hiperuricosuria.
9. Hematuria por discrasias sanguneas, hemofilia, prpuras trombocitopnicas, leucemias
agudas y crnicas, anemia de clulas falciformes, etc.
10. Hematurias de origen vascular.
11. Hematuria de estrs. Hematuria postesfuerzo.
12. Hematuria ex vacuo.
Estudio de coagulacin, sobre todo si toma anticoagulantes.
Rx simple de abdomen, es la prueba de imagen de mayor rentabilidad en urgen-
cias, ya que permite valorar las siluetas renales, la presencia de litiasis, masas
(globo vesical), signos indirectos de patologa retroperitoneal, etc.
Otras exploraciones como la ecografa, UIV, la TAC o la arteriografa renal, ten-
drn indicaciones muy precisas en Urgencias.
TRATAMIENTO DE LA HEMATURIA
El tratamiento de la hematuria en Urgencias depender de la causa que la ha pro-
vocado y de la intensidad de la misma.
1.- CONSIDERACIONES GENERALES:
Cuando la hematuria est causada por la administracin de algn frmaco, ste
deber ser sustituido por otro de efecto similar.
Las hematurias de causa nefrolgica no suelen ser muy copiosas y lo importante es
orientarlas adecuadamente.
En las hematurias de origen urolgico:
Si es monosintomtica, moderada, no anemizante y no provoca dificultad
miccional (lo ms frecuente), nicamente debemos tranquilizar al paciente,
indicar una ingesta abundante de lquidos, reposo relativo, advertirle que
ser necesario realizar un estudio urolgico completo ambulatoriamente y no
sondar.
Si se acompaa de otros sntomas se realizar el tratamiento especfico del pro-
ceso.
La retencin de grandes cogulos en la vejiga origina una "vejiga coagula-
da", con distensin de las paredes vesicales que impiden la retraccin de los
vasos sangrantes, alterando los mecanismos de la hemostasia y condicio-
nando la persistencia de la hemorragia. Esto obliga a realizar una evacua-
cin vesical completa, que en principio se puede realizar con una sonda
uretrovesical semirrgida de 3 vas de grueso calibre (nmeros 22-24
French), aunque a veces es preciso utilizar el cistoscopio y los evacuadores.
Si no se controla y persiste la inestabilidad hemodinmica, tendremos que
plantearnos otras medidas ms radicales como RTU hemosttica (en la
hematuria de origen vesical), instilacin vesical de sustancias, embolizacin
o ligadura de las arterias hipogstricas, y la derivacin urinaria con o sin
cistectoma asociada.
2.- CRITERIOS DE INGRESO
1. Hematuria grave con alteraciones hemodinmicas.
2. Retencin urinaria por cogulos.
3. Hematuria recidivante.
903
CAPTULO 100
DIAGRAMA DE ACTUACIN
BIBLIOGRAFA
- Castieiras Fernndez-Carballido J, Franco A. Libro del residente. 2 ed. Madrid. AEU;
2007:107-120.
- Sanz Chinesta S, Jimnez Cruz F. Microhematuria. Pautas diagnsticas. Actas Urol Esp
1998;22:83-93.
- Bhayani SB. Evaluation of the urologic patient. Campbell-Walsh Urology. Ninth edition.
Saunders Elsevier; 2007
904
Figura 100.1. Algoritmo de actuacin en la hematuria
Clnica
Exploracin
Tira reactiva y/o sedimento
Bacteriuria
Leucocituria
Microhematuria Macrohematuria
(+)
ITU
(+) (-)
Estudio de
hemates
NEFROPATA CAUSA UROLGICA
INGESTA HDRICA+++
TRATAMIENTO ETIOLGICO
ESTUDIO AMBULATORIO
- COLOCAR SONDA VESICAL DE
TRES VAS CON SISTEMA DE
LAVADO CONTINUO
- INGRESO HOSPITALARIO
Leve/Moderada:
- No anemizante
- Estabilidad
hemodinmica
Grave:
- Anemizante
- Estabilidad
hemodinmica
No obstructiva
Obstructiva
(-) Falsa
Hematuria
- Hemograma
- Presin arterial
- Rx de abdomen
- Hemograma
Captulo 101
UROPATA OBSTRUCTIVA
Elena Buenda Gonzlez - Encarna Buenda Gonzlez
Ana Roca Muoz
La uropata obstructiva (UO) se define como el cese del flujo de orina en algn punto
del tracto urinario (desde el rea cribosa del rin al exterior) por un obstculo
mecnico o funcional, de causa congnita o adquirida.
Si la presin dentro del tracto urinario aumenta y es transmitida hasta la papila renal,
se produce disminucin del filtrado glomerular (baja diuresis), afectacin de la capa-
cidad de concentracin tubular (orina hipotnica) y de la acidificacin (orina alcali-
na). Anatmicamente estos pacientes presentan dilatacin de los clices renales y en
estadios finales disminucin de la cortical renal.
Existe una gran variedad de causas (tabla 101.1).
CLNICA
Uropata obstructiva aguda de tracto urinario superior:
Dolor: crisis renoureteral o clico nefrtico: ver captulo correspondiente.
Contractura muscular: de los msculos relacionados directa o indirectamente con
la inervacin renal causando escoliosis contralateral.
Sndrome miccional: disuria, urgencia, polaquiuria (por ejemplo en el caso de las
litiasis yuxtavesicales).
Sntomas gastrointestinales y cortejo vegetativo: nuseas, vmitos, leo reflejo.
Anuria: se presenta en caso de afectacin bilateral o unilateral en monorrenos, ya
sean orgnicos o funcionales. Sin deseo miccional por estar la vejiga vaca.
Pueden presentar sntomas de insuficiencia renal. Hay que hacer diagnstico dife-
rencial con otras causas, de origen renal y prerrenal.
- Hematuria macro o microscpica
- Alteraciones hidroelectrolticas (poliuria postobstructiva).
Uropata obstructiva crnica de tracto urinario superior:
Lo ms frecuente es que el paciente est asintomtico y se trate de un hallazgo
casual.
Dolor sordo en fosa renal. Es el caso de las estenosis de la unin pieloureteral. El
motivo de consulta suele ser una complicacin tipo hematuria, infeccin del tracto
urinario (ITU), fiebre, expulsin de clculos y arenillas e insuficiencia renal crni-
ca si es bilateral. El megaurter primario (segmento ureteral distal adinmico)
suele ser unilateral, ms frecuente en varones y en el lado izquierdo, se considera
una causa rara de UO.
Masa palpable: en caso de hidronefrosis severas o tumor renal.
Sntomas derivados de alteraciones endocrinometablicas e hidroelectrolticas de
la insuficiencia renal.
Hipertensin arterial.
Hematuria: microscpica o macroscpica.
905
CAPTULO 101
906
Tabla 101.1. Etiologa de uropata obstructiva
CAUSAS INTRNSECAS CAUSAS EXTRNSECAS
A. Uretral
Fimosis
Epispadias-hipospadias
Estenosis de uretra/ de meato
Vlvulas uretrales
Traumatismos
Divertculo uretral
Neoplasia uretral
Litiasis uretral
Cuerpo extrao
B. Vejiga
Neoplasia vesical
Divertculo vesical
Litiasis vesical
Cuerpo extrao
Bilharziasis
C. Cuello vesical/ Uretra posterior
HBP
Ca. de prstata
Verumontanitis
Quistes de veru montanum
Prostatitis
Absceso prosttico o isquirrectal
Traumatismos
Esclerosis de cuello postRTU
D. Urter
Clculos, cogulos
Ca. ureteral, plipo ureteral
Traumatismos
Postoperatoria
Estenosis de la unin ureterovesical
Alteraciones congnitas
Estenosis de la unin pieloureteral
Ureterocele
Vlvulas ureterales
Megaurter
Ureteritis qustica
E. Pielocalicial
Neoplasia renal
Ptosis renal
Clculo pilico
Micosis (Fungus Ball)
A. Gastrointestinales
Estreimiento pertinaz
Tumores intestinales
Apendicitis, diverticulitis
Pseudoquistes pancreticos
Enfermedad de Crohn
B. Vasculares
Aneurisma de aorta abdominal
Aneurisma ilaco
Vasos aberrantes
Urter retrocavo
Urter retroilaco
Post by-pass vascular
Sndrome de vena ovrica
Tromboflebitis de vena ovrica
C. Ginecolgicas
Embarazo
Prolapso uterino
Abscesos tuboovricos
Endometriosis
Tumores de tero y ovario
Hidro-hematocolpos
Inflamacin periuretral tras contraceptivos
D. Retroperitoneales
Fibrosis retroperitoneal
Idioptica
Secundaria a radiacin
Yatrgena
Tumores primarios o secundarios
Infecciones (abscesos)
Hematomas
Linfoceles
Urinomas
Lipomatosis
CAUSAS FUNCIONALES
Disfuncin pieloureteral o ureterovesical
Vejiga neurgena:
- Diabetes
- Alteracin neural congnita
- Traumatismos medulares
- Tumor del conos medullaris
Psicgena
Refleja postciruga
Anticolinrgicos, simpaticomimticos
Uropata obstructiva aguda de tracto urinario inferior: retencin aguda de orina
(RAO)
La sobredistensin vesical causa intenso dolor hipogstrico con necesidad imperiosa
de orinar, agitacin, y a veces cortejo vegetativo. En ocasiones el paciente refiere sn-
drome miccional (polaquiuria, disuria y tenesmo) con presencia de globo vesical
(masa en hipogastrio, dolorosa a la palpacin y que despierta el deseo miccional).
En los pacientes con alteracin de la sensibilidad por lesin medular, lesiones de S2-
S4, son predominantes los sntomas vegetativos, cefalea, etc.
Uropata obstructiva crnica de tracto urinario inferior:
Retencin crnica de orina: ms grave e insidiosa que la aguda, causa lesin irre-
versible la funcin renal. Cursa con miccin urinaria por rebosamiento (incontinen-
cia paradjica, sobre todo nocturna), globo vesical bien tolerado y sntomas de
insuficiencia renal.
Obstruccin uretral: clnica de dolor intenso en el pene, sndrome irritativo miccio-
nal, dispersin del chorro o anuria. Se produce por la salida de un clculo, esteno-
sis de uretra sobreinfectada, cuerpo extrao endouretral, divertculos uretrales, etc.
COMPLICACIONES
Infeccin y sepsis.
Fracaso renal: suele acompaarse de oligoanuria.
Formacin de litiasis.
Poliuria desobstructiva: precisa vigilancia por riesgo de deshidratacin o deplecin
hidrosalina.
Hematuria ex vacuo.
DIAGNSTICO
1.- Historia clnica: una historia detallada y bien dirigida nos orientar al origen de la
UO: antecedentes, dolor, ritmo de diuresis, sntomas de tracto urinario inferior (STUI).
Anuria: es preciso conocer la funcin renal, sistemtico de sangre, Rx simple de
abdomen y ecografa para confirmar dilatacin del sistema excretor.
Antecedente de traumatismo pelviano o perineal nos orienta a etiologa uretral.
Fiebre y sndrome miccional, con tenesmo rectal, sugiere proceso infeccioso: pros-
tatitis aguda.
Exudado uretral y antecedente de enfermedad de transmisin sexual, sugiere este-
nosis uretral inflamatoria. La uretrorragia sugiere manipulacin previa trauma-
tismo.
STUI o sndrome prosttico en pacientes de edad avanzada, orienta a procesos
prostticos, malignos o benignos.
Dolor en fosa renal, tipo clico, irradiado a genitales, sugiere uropata obstructi-
va alta, crisis renoureteral.
2.- Exploracin: palpacin abdominal, buscando masas o globo vesical, puo per-
cusin renal, auscultacin en busca de soplos abdominales, tacto rectal (posible ade-
noma carcinoma), exploracin de la uretra buscando anomalas (abscesos, hipos-
padias, fibrosis periuretral, clculos), constantes vitales, etc.
3.- Datos analticos:
En sangre: hemograma y bioqumica (iones, creatinina y urea). Coagulacin y
gases venosos dependiendo del estado del paciente.
En orina: sedimento (signos de infeccin, cristales...) e iones.
907
CAPTULO 101
4.- ECG: si aparece hiperpotasemia.
5.- Estudios de imagen:
Radiografa simple de abdomen (valoracin de estructuras seas, lneas renopso-
as, siluetas renales, masas abdominales e imgenes clcicas)
Ecografa abdominal: mtodo de eleccin. Valora fundamentalmente la dilatacin
del tracto urinario y la distensin vesical.
Otras: UIV, pielografa antergrada y retrgrada, etc.
Aneurisma de aorta abdominal: dolor lumbar bilateral bajo con irradiacin a
abdomen, TA normal o hipotensin acompaada de signos vegetativos, asimetra
de pulsos en miembros inferiores y masa pulstil abdominal. Es preciso diagnosti-
car de forma urgente mediante TAC abdominoplvico.
Lumbalgia: de caractersticas mecnicas.
Apendicitis aguda. Colecistitis aguda.
TRATAMIENTO
Mdico: del dolor y de las complicaciones.
Derivacin urinaria del tracto urinario superior:
Cateterismo ureteral retrgrado (catter doble-J-pig tail): mediante cistoscopia
se coloca un catter que salva la obstruccin en caso de anuria en rin nico
funcional, en caso de sepsis, o si el dolor no cede con analgesia.
Nefrostoma percutnea: con ecografa o escopia se introduce un catter en pel-
vis renal. Indicada en caso de fracaso de colocacin de doble J o hidronefrosis
de etiologa no filiada (litiasis de cido rico, tumores uroteliales de vas altas,
etc.).
Ciruga abierta.
Derivacin urinaria del tracto urinario inferior:
Sonda uretral: contraindicada en presencia de prostatitis o uretritis aguda o en
caso de uretrorragia tras trauma plvico por alta sospecha de lesin uretral, en
cuyo caso se colocar cistostoma suprapbica (talla vesical).
BIBLIOGRAFA
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Patologa urogenital de urgencias. 1 ed. Madrid: ENE; 1998: 193-203.
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908
Captulo 102
ESCROTO AGUDO
Emilio Rubio Hidalgo, Blanca Arce Casado, Ana Roca Muoz
El escroto agudo es una urgencia que se caracteriza por la aparicin brusca de dolor
escrotal, acompaado o no de otros sntomas. La edad del paciente puede orientar-
nos al diagnstico etiolgico pero ser la exploracin clnica lo que nos de la clave
para realizar un diagnstico diferencial correcto. Este hecho va a ser fundamental
tanto para conservar la viabilidad testicular, con las repercusiones que esto conlleva
tanto psicolgicas y de la fertilidad futura del paciente, como mdico-legales, para
el mdico.
ETIOLOGA
Las causas del escroto agudo varan segn la edad de presentacin y los anteceden-
tes:
En la edad peditrica debe ser considerado una urgencia urolgica. Por orden de
frecuencia en su presentacin nos encontramos:
Torsin de testculo (ms correcto torsin del cordn espermtico).
Torsin de los apndices testiculares (la ms frecuente es la de Hidtide de
Morgagni).
Orquiepididimitis.
En la edad adulta debemos distinguir entre los adolescentes, donde la torsin tes-
ticular comparte frecuencia con la orquiepididimitis y segn se acercan a la edad
adulta es esta ltima entidad la principal responsable.
909
CAPTULO 102
Figura 102.1. Escroto normal Figura 102.2. Torsin intravaginal
Cordn
espermtico
Vaginal
Epididimo
Testculo
Apndice
epididimario
Apndice testicular
TORSIN TESTICULAR
Causa ms frecuente de escroto agudo en nios. Existen dos picos de incidencia,
neonatos y pberes entre 8 y 15 aos.
El defecto predisponente es una fijacin inadecuada del testculo a la pared escrotal.
Hay dos formas de torsin de cordn espermtico:
T. Extravaginal: frecuente en el perodo neonatal. Testculo, epiddimo y tnica
vaginal rotan a nivel del anillo inguinal externo (figura 102.3).
T. Intravaginal: ocurre en nios y adolescentes. El cordn se torsiona sobre su eje
vertical, siendo completa cuando supera los 360. Las anomalas anatmicas que
predisponen a este tipo de torsin suelen ser bilaterales (figura 102.2).
Existen factores desencadenantes:
Ejercicio fsico.
Sedestacin.
Tos.
Sueo (el 50% se producen por la noche).
Coito.
Traumatismo.
Antecedentes de episodios de dolor testicular transitorio.
Testes en ascensor/criptorquidia (cursan con dolor abdominal).
La clnica habitual es la de un paciente entre 8 y 15 aos trado a urgencias por un
dolor sbito e intenso escrotal, con gran agitacin, a veces acompaado de dolor
abdominal, nuseas y vmitos. Frecuentemente estos sntomas despiertan al nio en
la noche. Puede haber antecedente de episodios previos similares autolimitados, rela-
cionados con torsiones incompletas resueltas espontneamente.
Exploracin: depende de la duracin de la torsin. El testculo afecto suele encontrar-
se elevado y horizontalizado respecto al contralateral, con el epiddimo en posicin
anterior y puede palparse el cordn retorcido encima del teste. Si el proceso ya lleva
910
Figura 102.3. Torsin extravaginal
Figura 102.4. Torsin
interepiddimo-testicular
tiempo de evolucin podemos encontrar una masa intraescrotal con transiluminacin
negativa (diagnstico diferencial con un hidrocele) y tumefaccin por el estasis vas-
cular. Hay ausencia del reflejo cremastrico del lado afecto. El signo de Prehn es posi-
tivo (aumento del dolor, o al menos no se modifica, al elevar el testculo al canal
inguinal; lo cual lo diferencia de la orquiepididimitis, en la que esta maniobra dismi-
nuye el dolor).
El diagnstico rpido es esencial para asegurar la recuperacin del testculo.
Aquellos testes que permanecen isqumicos ms de 4-6 h es improbable que se recu-
peren tras la detorsin. Sin embargo dado que el nivel de isquemia puede ser varia-
ble se debe tratar aunque haya pasado ms tiempo (entre 6-12 h se recuperan el
70%, ms de 12 h, el 20% y tras 24 h, todos son irrecuperables).
Las pruebas complementarias que se pueden usar en caso de duda, cuando el cua-
dro est muy evolucionado, en los que el edema de cubiertas y el hidrocele reactivo
impiden identificar las estructuras intraescrotales, son:
Sedimento urinario: habitualmente normal.
Eco-Doppler color: es la prueba de mayor rendimiento diagnstico ya que valo-
ra el flujo sanguneo testicular. Precisa personal con experiencia.
Gammagrafa testicular: disminucin en captacin del teste afecto, pero gene-
ralmente no disponible de urgencia.
El tratamiento en los casos de duda razonable o certeza diagnstica por edad, cl-
nica y exploracin fsica, es el abordaje quirrgico de urgencia. Primero se puede
intentar una detorsin manual de los testculos con el paciente sedado, teniendo en
cuenta que el testculo derecho suele torsionarse en sentido de las agujas del reloj y
el izquierdo en el sentido contrario (el mdico mirando al enfermo desde los pies de
la cama). Estas maniobras no sustituyen a la fijacin quirrgica posterior y deben ser
realizadas por el urlogo (figuras 102.5 y 102.6).
TORSIN DE APNDICES TESTICULARES
Existen pequeos apndices rudimentarios, pediculados, no constantes, adheridos al
testculo, epiddimo y cordn espermtico, que pueden torsionarse espontneamente
con el consiguiente estasis venoso, compromiso arterial e infarto. Es ms frecuente
911
CAPTULO 102
Figura 102.5. Giro habitual de torsin
Figura 102.6. Maniobra habitual para
detorsionar
entre los 3-13 aos. El ms habitual es el apndice testicular de Morgagni, situado
en el polo superior del testculo (95% de las torsiones de apndices).
Clnica: dolor escrotal e inflamacin, no suele acompaarse de dolor abdominal,
nuseas o vmitos. Inmediatamente despus de la torsin el nio es capaz de locali-
zarse el dolor en la parte superior y anterior del testculo. El resto no suele ser dolo-
roso precozmente. El grado de reaccin escrotal es significativamente menor que en
la torsin testicular. Sin embargo, si acude despus de largo tiempo de iniciados los
sntomas, el grado de enrojecimiento y edema escrotal puede hacer imposible distin-
guirlo de la torsin.
Exploracin: debe palparse siempre primero el polo inferior testicular, que si es muy
doloroso es ms probable que sea debido a torsin testicular; si el dolor est ms
localizado en el polo superior nos har sospechar torsin del apndice, siendo defi-
nitivo si la piel, sostenida tensa sobre la masa, aparece de color violceo ("mancha
azul", patognomnica).
Diagnostico: clnico. El nio continuar con sntomas durante 48-72 horas e irn des-
apareciendo gradualmente. La exploracin quirrgica ser necesaria si los sntomas
son intensos o si no se puede descartar la torsin testicular.
Tratamiento: antiinflamatorios y analgsicos.
ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA
Es la causa de escroto agudo ms frecuente en los mayores de 18 aos. En los meno-
res de 35 aos se relacionan con enfermedades de transmisin sexual (ETS) y en los
mayores con problemas miccionales u obstructivos. En los nios y prepberes suelen
acompaarse de infeccin del tracto urinario (ITU) o anomala anorrectal (hipospa-
dias, vlvulas uretrales o estenosis congnitas) por lo que la orquiepididimitis justifi-
ca una evaluacin urolgica que incluya cistouretrografa miccional y ecografa
renal.
Clnica: el dolor e induracin estn limitados al epiddimo, al inicio del proceso.
Segn progresa el cuadro la respuesta inflamatoria se extiende al testculo y resto del
escroto, haciendo difcil el diagnstico diferencial. Puede acompaarse de malestar
general, fiebre alta y sntomas miccionales irritativos. stos pueden, a veces, prece-
der a la sintomatologa testicular. Es muy importante fijarse en el desarrollo insidioso
de la patologa, clave para el diagnstico diferencial con las torsiones, que son de
aparicin brusca.
Exploracin: aumento del volumen del hemiescroto afecto, con signos inflamatorios
locales, gran dolor que se intensifica con el roce e impide una correcta exploracin
fsica. Frecuentemente disminuye el dolor con la elevacin del escroto (signo de Prehn
negativo).
Diagnstico: clnico.
Piuria en el sedimento urinario.
Leucocitosis con desviacin izquierda en el hemograma.
La ecografa escrotal muestra aumento de las cubiertas y del testculo, aumento de
la vascularizacin y zonas hipoecoicas si existe pus.
Urocultivo y hemocultivos si hay fiebre.
Tratamiento: depende de la edad de presentacin.
Medidas generales: reposo, suspensorio (elevacin escrotal), fro local, analgsi-
cos y antiinflamatorios.
912
Antibioterapia emprica: en casos leves se tratar por va oral, pero cuando la
infeccin es grave ser necesario el ingreso y el tratamiento parenteral, por lo
menos durante los primeros das. Tabla 102.1.
OTRAS CAUSAS DE ESCROTO AGUDO MENOS FRECUENTES
Absceso de pared escrotal: se desarrollan a partir de infecciones de los folculos pilo-
sos o glndulas sebceas, abrasiones de la piel o quistes sebceos infectados en es-
croto. Otras causas ms importantes son la extensin de infecciones periuretrales, abs-
cesos anorrectales y abscesos del epiddimo o testculo.
El diagnstico es clnico, aprecindose a la exploracin una zona fluctuante con sig-
nos inflamatorios. Se puede acompaar de fiebre y dolor intenso.
El tratamiento es la incisin y drenaje quirrgico.
Orquitis aguda sin epididimitis: la inflamacin testicular puede ocurrir por disemina-
cin hematgena de diversas infecciones sistmicas (brucelosis, parotiditis, tubercu-
losis). La causa ms frecuente de orquitis unilateral en postpberes es la parotiditis.
Suele presentarse a los 7-10 das del inicio de la infeccin, se acompaa de fiebre
alta (39-40C). El edema y el dolor testicular persisten 3-7 das y ceden gradualmen-
te, as como la fiebre. Puede asociar un hidrocele inflamatorio que dificulta la explo-
racin. Su complicacin ms temida es la esterilidad.
913
CAPTULO 102
Tabla 102.1. Tratamiento antibitico emprico de las orquiepididimitis
Etiologa Antibitico Duracin
Nios
Adulto
< 35 aos
Adulto
> 35 aos
vo: va oral; iv: intravenoso; im: intramuscular
ITU
ETS
E. coli
- Trimetoprim/sulfametoxazol vo 8/40
mg/k/da cada 12 horas
- Amoxicilina vo 25-50 mg/k/da cada 8
horas
- Ceftriaxona im, dosis nica 250 mg y
doxiciclina vo 100 mg/12 horas.
- Quinolonas: ciprofloxacino vo 500
mg/12 horas (200-400 mg iv/12 horas),
ofloxacino 400 mg vo/12 horas,
levofloxacino 500 mg vo o iv/24 horas.
Aminoglucsidos (tobramicina im o iv
100-200 mg/24 horas, gentamicina
iv180-240 mg/24 horas).
- Amoxicilina/clavulnico vo 875/125
mg/8 horas o 1-2 g iv/8 horas.
- Quinolonas: ciprofloxacino vo 500 mg/
12 horas (200-400 mg iv/12 horas),
ofloxacino 400 mg vo/12 horas,
levofloxacino 500 mg vo o iv/ 24 horas.
- Trimetoprim/sulfametoxazol vo
160/800 mg/12 horas
Aminoglucsidos (tobramicina im o iv
100-200 mg/24 horas, gentamicina iv
180-240 mg/24 horas).
7-10 das
10-14 das
10-14 das
(hasta 4 semanas)
En general el tratamiento de estas orquitis ser el de la infeccin sistmica de base y
medidas generales.
Gangrena escrotal: las causas ms frecuentes son lesiones uretrales (extravasado de
orina dentro del escroto), alteraciones trficas de la piel (abrasiones o lesiones pro-
ducidas por las uas) y enfermedades sistmicas (diabetes o alcoholismo).
Un cuadro extremadamente grave es la gangrena de Fournier, gangrena genitope-
rineal necrosante, de rpido desarrollo. La puerta de entrada puede ser genitourina-
ria o anorrectal. El origen es multibacteriano (aerobios y anaerobios).
Clnicamente aparece edema de la piel escrotal, seguido del inicio del dolor y el eri-
tema. El escroto se torna tenso y el proceso infeccioso se puede extender a la parte
baja del abdomen. La piel adquiere un color negro y se necrosa, pudiendo extender-
se de forma fulminante en el curso de horas. Puede palparse crepitacin en la piel,
secundaria a la formacin de gas. Suele asociarse a una grave afectacin del esta-
do general, con escalofros, fiebre alta, nuseas y vmitos.
914
Tabla 102.2. Diagnstico diferencial del escroto agudo
Torsin testicular Orquiepididimitis Torsin de apndices
Edad
Dolor
Fiebre
Nuseas/ vmitos
Clnica miccional
Exploracin
Pruebas
complementarias
Tratamiento
- Neonatos (1 ao)
- Pubertad
(8-15 aos)
- Intenso
- Agudo
- Referido a ingle y
abdomen
- Antecedente de
episodios previos
No
S (a veces)
No
- Testculo elevado,
horizontalizado,
con epiddimo en
anterior.
- Signo de Prehn +
(dolor aumenta o
no disminuye con
elevacin del teste
al canal inguinal).
- Reflejo cremastrico
abolido.
- Hidrocele reactivo
frecuente
Doppler ( flujo)
Ciruga
Adultos
- Intensidad progresiva
- Comienzo insidioso
- Localizado en testculo y
epiddimo
- Referido a ingle y flanco
S (a veces)
No
S (a veces)
- Inflamacin testicular y
epididimaria con
borramiento de sus lmites.
- Prehn -
(dolor disminuye).
puede estar presente.
frecuente.
Doppler (flujo)
SO: piuria, a veces
Antibitico, antiinflamatorios
3-13 aos
- Menor intensidad
- Agudo
- Polo superior del
testculo (muy
localizado, en
comienzo)
No
No
No
- Palpacin de
masa, dolorosa,
muy localizada,
frecuente en polo
superior teste o
epiddimo.
puede estar
presente.
raro
- Mancha azul,
patognomnica.
Antiinflamatorios
El tratamiento es el desbridamiento y drenaje amplio de la piel y tejido subcutneo
necrtico, as como la administracin de antibiticos de amplio espectro hasta obte-
ner los resultados del cultivo y el antibiograma.
Edema escrotal idioptico: edema de origen desconocido, para cuyo diagnstico
hay que descartar otras causas, incluyendo la insuficiencia cardiaca con edema de
partes blandas.
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915
CAPTULO 102
Captulo 103
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
Marta Romero Molina - Dabaiba Regidor Rodrguez
Jos Guillermo Sentenac Merchn
El metabolismo normal del organismo produce continuamente radicales cidos. Sin
embargo, la concentracin de protones (H
+
) en el organismo se mantiene muy baja y
dentro de un lmite muy estrecho (pH 7.35-7.45). Los mecanismos de defensa inmedia-
tos para evitar cambios en el pH como respuesta a modificaciones en la acidez de los
lquidos corporales son realizados por los sistemas amortiguadores, tampones o buffer.
Ante cualquier trastorno del equilibrio cido-base existen dos vas de compensacin:
1. Sistema respiratorio: de rpida instauracin (aproximadamente 1 hora) y de clau-
dicacin temprana. Regulan el nivel de CO
2
variando la ventilacin alveolar.
2. Sistema renal: instauracin tarda (24-48 horas) y de accin ms duradera. Los
riones regulan el bicarbonato (HCO
3
-) plasmtico mediante:
a) Reabsorcin del HCO
3
- filtrado, junto con excrecin neta de H
+
.
b) Regeneracin de HCO
3
- en tbulo proximal por la anhidrasa carbnica:
1/3 formando acidez titulable (combinado con fosfato)
2/3 con la formacin y excrecin urinaria del ion amonio.
La relacin HCO
3
-/PCO
2
se mantiene constante segn la ecuacin de Henderson-
Hasselbach.
Los trminos acidosis y alcalosis, respectivamente, se refieren a los procesos fisiopa-
tolgicos que dan lugar al aumento o disminucin de la concentracin de H
+
en el
plasma. Hablamos de trastornos metablicos cuando se modifica primariamente
HCO
3
- y de respiratorios si lo inicial es la alteracin en la pCO
2
.
ACIDOSIS METABLICA
DEFINICIN
Descenso del pH (< 7,35) como consecuencia de la disminucin de HCO
3
- , que gene-
ra una respuesta respiratoria compensadora (hiperventilacin) para disminuir la pCO
2
.
917
CAPTULO 103
Tabla 103.1. Caractersticas de los trastornos del equilibrio cido-base
Alteracin inicial Respuesta Relacin final
compensadora
ACIDOSIS Disminuye HCO
3
- Disminuye pCO
2
HCO
3
-pCO
2
pH
METABLICA
ALCALOSIS Aumenta HCO
3
- Aumenta pCO
2
HCO
3
-pCO
2
pH
METABLICA
ACIDOSIS Aumenta pCO
2
Aumenta HCO
3
- HCO
3
-pCO
2
pH
RESPIRATORIA
ALCALOSIS Disminuye pCO
2
Disminuye HCO
3
- HCO
3
-pCO
2
pH
RESPIRATORIA
CLASIFICACIN
Los dos mecanismos fundamentales por los que se produce son el acmulo de cidos
por aporte exgeno, aumento de produccin o dficit de eliminacin, y la prdida
de HCO
3
- (renal o digestiva).
Se clasifican segn el valor del anin gap (AG) o hiato aninico, que representa los
aniones plasmticos que no son medidos habitualmente y dependen de las protenas
plasmticas.
1.- ACIDOSIS METABLICA CON AG ELEVADO O NORMOCLORMICA
Son el tipo ms frecuente y se deben a ganancia de cidos o disminucin de su eli-
minacin.
1) Aumento de la produccin endgena de cidos
Acidosis lctica: lactato > 4 mEq/l. Existen tres tipos:
Tipo A: por hipoxia tisular severa, con aumento del metabolismo anaerobio,
como en hipotensin, sepsis, shock, anemia severa, intoxicacin por CO, cia-
nuro, etc.
Tipo B: en ausencia de hipoperfusin sistmica. Tratamiento con metformina,
cetoacidosis diabtica, neoplasias (ms hematolgicas), etanol, convulsiones,
insuficiencia heptica, depsito de glucgeno, isoniacida, etc.
Acidosis por D-lactato: by pass yeyuno-ileal.
Cetoacidosis: en situaciones en las que hay aumento de la gluconeognesis y de
la lipolisis, con la consecuente generacin de cuerpos cetnicos. Las principales
causas son diabetes mellitus, generalmente tipo I, con mal control, etilismo y ayuno
prolongado.
Rabdomiolisis: liberacin de cidos procedente de la rotura celular muscular tras
una agresin (traumatismo, toxicidad, infeccin, etc.).
2) Aumento de aporte exgeno de cidos
Intoxicaciones: por salicilatos, etanol, metanol, etilenglicol, etc. Es til calcular el
hiato osmolar u osmol gap (0-10), que cuantifica la diferencia entre la osmolari-
dad medida y la calculada, y nos orientar segn el valor (figura 103.1).
3) Disminucin de eliminacin de cidos
Insuficiencia renal: incapacidad para eliminar los cidos que se producen en el
organismo. Suele aparecer con valores de filtrado glomerular inferiores a 20
ml/min.
2.- ACIDOSIS METABLICA CON AG NORMAL O HIPERCLORMICA
Se deben a prdidas de HCO3-, que se compensan con aumento de Cl. La carga
neta urinaria puede orientar a un origen digestivo o renal (figura 103.1).
Prdidas digestivas: la acidosis suele acompaarse de hipopotasemia y deple-
cin de volumen. Acontece en diarreas, fstulas pancreticas e intestinales, dre-
najes, ureterosigmoidostoma, etc.
Osmol gap = Osm. Medida - Osm. Calculada [2 x (Na) + Glu/18 + Urea/6]
AG = Na - (Cl + HCO)= 122 mEq/l
918
Prdidas renales:
Acidosis tubulares renales, que suelen cursar con hipopotasemia, (excepto la
tipo IV) y pH urinario > 5,3.
Tipo I o distal: defecto en la secrecin distal de H
+
.
Tipo II o proximal: disminucin de reabsorcin proximal de HCO
3
-
Tipo IV o hiperpotasmica: la ms frecuente. Dficit en la excrecin de K
por hipoaldosteronismo hiporreninmico.
Otros: acetazolamida, diurticos distales
*Cloroacidosis: suele aparecer en pacientes con aporte exgeno de cidos y Cl a la vez
(nutricin parenteral, cido clorhdrico, etc.). Generalmente hay insuficiencia renal.
919
CAPTULO 103
Figura 103.1. Algoritmo diagnstico de la acidosis metablica
ACIDOSIS METABLICA
AG normal
(AG= 122 mEq/l)
Cmo est la Carga Neta
Urinaria?
[Cl-(Na-K)] orina
AG elevado
(AG > 122 mEq/l)
Cuerpos cetnicos?
No S
S No
No S
K plasma K plasma
< 10 mOsm/l
L-Lactocidosis (B)
D-Lactocidosis
Salicilatos
Paraldehido
> 10 mOsm/l
Metanol
Etanol
Etilenglicol
Acidosis tubular I, II
Uropata obstructiva
Nefritis intersticial
Acetazolamida
Defecto de
aldosterona
Acidosis tubular IV
Diurticos
ahorradores de K
Diarrea
Ileo
Adenoma velloso
Sonda nasogstrica
Fstula intestinal
Insuficiencia renal?
OSMOL GAP?
Insuficiencia
renal
Acidosis
lctica A
Hipoxia? Cetoacidosis
Etanol
Ayuno
Negativa
Cl < (Na +K)
Positiva
Cl > (Na +K)
Prdidas
renales
Prdidas
GI
Cmo est el Anin GAP (AG)?
CLNICA
Depende de la causa desencadenante, aunque la acidosis, por s misma, puede
repercutir a distintos niveles y causar sntomas como taquipnea, diaforesis, dolor
abdominal, confusin, etc. En acidosis severas pueden aparecer complicaciones gra-
ves, como arritmias ventriculares, hipotensin, respiracin de Kussmaul o coma, que
pueden causar la muerte del paciente.
DIAGNSTICO
La gasometra es fundamental para determinar la existencia de un trastorno del
equilibrio cido-base. Una analtica que incluya Na, K, Cl, glucosa, urea, creati-
nina y osmolaridad nos permitir valorar posibles factores etiolgicos (insuficien-
cia renal, hiperglucemia, etc.), as como calcular anin gap y osmol gap. Adems,
se puede solicitar cetonemia/cetonuria, lactato, CPK, hemograma, orina con sedi-
mento (incluyendo iones), mioglobinuria, ECG y Rx de trax. Siempre se debe indi-
vidualizar, segn la sospecha etiolgica basada en la anamnesis y exploracin fsi-
ca.
TRATAMIENTO
Valorar si el paciente precisa soporte vital avanzado: en funcin de la situacin
hemodinmica, respiratoria y neurolgica.
En funcin de situacin clnica y severidad de la acidosis:
Canalizar va perifrica (una o dos).
Monitorizacin de signos vitales (TA, FC, FR, SatO
2
) y medida de diuresis
Sondaje vesical: si hay dudas de que exista oliguria o no se puede medir diu-
resis de forma fiable.
Reposicin hdrica intravenosa: si hay datos o sospecha de deplecin de volu-
men o para remontar TA. En pacientes con riesgo de insuficiencia cardiaca (IC),
valorar va central para medida de PVC. Como norma general para un pacien-
te adulto administraremos 500 cc de suero salino fisiolgico en la primera
media hora y otros 500 cc en la hora siguiente e iremos modificando en fun-
cin de la situacin del paciente (diuresis, datos de IC, etc.).
2. REPOSICIN DEL DFICIT DE BICARBONATO
Se debe aportar bicarbonato sdico iv en los casos de acidosis con pH < 7,20. El
objetivo es reponer hasta pH > 7,20 y/o HCO3- prximo a 15 mEq/l.
Es fundamental conocer y tratar la causa, porque en ocasiones es suficiente para
corregir la acidosis.
Para conocer el dficit de HCO3- se utiliza la siguiente frmula:
Es recomendable reponer la mitad del dficit calculado en las primeras 12 horas,
segn la severidad de la acidosis y la situacin del paciente.
Habitualmente se administra en perfusin continua, utilizando, en funcin de la
severidad y la situacin de volumen:
Bicarbonato sdico 1M: 1 cc =1 mEq. En situaciones graves. Envases de 10 y
250 cc.
Dficit de HCO
3
- = 0.5 x Peso en k x [(HCO
3
- deseado) - (HCO
3
- medido)]
920
Bicarbonato sdico 1/6 M: 1 cc = 0,166 mEq. Uso ms frecuente. Se utiliza
como parte del ciclo de sueros, para reposicin de volumen. Envases de 250 y
500 cc.
A los 30 minutos de finalizar la perfusin, extraer una nueva gasometra y recal-
cular el dficit.
Precaucin ante las posibles complicaciones del aporte de HCO
3
-: sobrecarga de
volumen, alcalosis postratamiento, hipopotasemia, hipocalcemia y arritmias si la
perfusin pasa rpidamente o no est bien diluida.
Una vez controlada la situacin aguda, evidencindose mejora clnica y gasomtri-
ca, se puede valorar el aporte de bicarbonato va oral, si sigue precisando reposicin.
3. MEDIDAS ESPECFICAS
Tratar el trastorno subyacente.
Cetoacidosis diabtica: sern fundamentales tanto el aporte de volumen como una
correcta insulinoterapia. La administracin de bicarbonato se reservar para casos
extremos.
Shock: valorar el uso de drogas vasoactivas transfusiones, expansores de volumen
e inicio de antibioterapia previa toma de hemocultivos.
Intoxicaciones: salicilatos, etanol y metanol como causa ms frecuente.
*Hemodilisis: se puede valorar en situaciones concretas de insuficiencia renal seve-
ra, oliguria, determinadas intoxicaciones (etilenglicol), etc., siempre que el paciente
est hemodinmicamente estable.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
DEFINICIN
Se produce en situaciones clnicas con pH < 7.35 que tienen como trastorno prima-
rio un aumento de la pCO
2
> 45 mmHg.
El desencadenante es la hipoventilacin prolongada, generalmente en pacientes bron-
cpatas crnicos. Otras causas de hipoventilacin seran: TCE, traumatismos torci-
cos, sedacin excesiva, enfermedades neuromusculares, EAP, crisis asmticas, etc.
CLNICA
a) Pacientes crnicos: escasa repercusin, ya que la hipercapnia es bien tolerada
gracias al mecanismo compensador renal, que mantiene el pH en niveles acepta-
bles. Pueden presentar flapping, hipersomnia, disminucin del nivel de concien-
cia, etc., generalmente en fases de reagudizacin de su patologa, que cursan con
aumento de sus niveles habituales de pCO
2
.
b) Pacientes agudos: las causas ms frecuentes son la crisis asmtica y el EAP, que
cursan con disnea intensa, taquipnea, uso de la musculatura accesoria, taquicar-
dia, sudoracin, etc. La terapia precoz mejora el pronstico de estos enfermos por
lo que se debe intentar mejorar la ventilacin alveolar con rapidez, para aumen-
tar la oxigenacin y el intercambio gaseoso.
Gasometra, hemograma, glucosa, urea, iones, Rx de Trax y ECG.
TRATAMIENTO
Mejorar ventilacin alveolar. Para ello, es fundamental asegurar una buena va area
y la oxigenoterapia prudente (no a dosis mximas, para no empeorar la hipercapnia).
921
CAPTULO 103
1. En casos particulares ser preciso ventilacin mecnica, especialmente en situa-
ciones agudas sin mejora gasomtrica (disminucin del pH y aumento de PCO
2
),
alteracin del nivel de conciencia o signos evidentes de claudicacin respiratoria
(disminucin de la frecuencia respiratoria, respiracin superficial, hipersomnia).
2. En pacientes crnicos reagudizados (EPOC), la insuficiencia respiratoria mejora
al tratar el broncoespasmo (broncodilatadores, simpaticomimticos y esteroides)
junto con la administracin cuidadosa de pequeos volmenes de oxgeno (evitar
excesiva retencin de pCO
2
).
3. En pacientes con acidosis respiratoria crnica, la reduccin de pCO
2
debe hacer-
se lentamente, no mayor de 5 mEq/hora y hasta niveles de estabilidad clnica. La
correccin rpida puede dar lugar a alcalosis y acidosis graves, arritmias o con-
vulsiones debido al descenso brusco del calcio ionizado.
ALCALOSIS METABLICA
DEFINICIN
Situacin por la que aumenta el pH plasmtico (pH> 7,45) por un aumento primario
de la concentracin de bicarbonato. Para que se produzca es necesario: a) un pro-
ceso generador (prdida de cidos va digestiva o renal, o aporte exgeno de lca-
lis; b) un proceso perpetuador de la alcalosis al impedir la eliminacin de bicarbo-
nato a nivel renal (deplecin de volumen, dficit de Cl y/o K, hiperaldosteronismo o
hipercapnia).
ETIOLOGA
El factor etiolgico ms frecuente es la contraccin de volumen extracelular (por
vmitos, uso de diurticos, aspiracin gstrica, etc). Otras causas se recogen en la
figura 103.2.
CLNICA
Se debe sospechar ante cualquier trastorno del nivel de conciencia que curse sin
focalidad neurolgica y con disminucin -no siempre evidente- de la frecuencia res-
piratoria. Los sntomas sern inespecficos y estarn en relacin con la deplecin de
volumen, la hipopotasemia (debilidad, leo paraltico), la hipocalcemia (taquiarrit-
mias, tetania), etc.
DIAGNSTICO
Solicitaremos gasometra, urea, creatinina, iones, glucosa, s. orina con iones (Cl
orina), Rx trax, ECG. Debe descartarse, ante todo, insuficiencia renal. Asimismo la
realizacin de una buena anamnesis nos orientar hacia las causas de exceso de
lcalis exgenos. Ser de utilidad el algoritmo diagnstico de la figura 103.2.
TRATAMIENTO
El objetivo es mantener pH < 7,55 y HCO
3
- < 40 mEq/l, reponer el volumen perdi-
do (en caso de disminucin del VEC) con suero salino y corregir las alteraciones de
cloro y potasio acompaantes, adems de tratar la causa subyacente.
Alcalosis salinosensibles: cloro urinario < 10 mEq/l. Se generan por prdidas
digestivas o renales de Cl y se mantienen por deplecin de volumen. Se tratar la
deplecin de volumen con suero salino fisiolgico (ClNa 0,9%).
922
Es fundamental tratar la causa.
Hipopotasemia severa: se tratar con suplementos de potasio, siempre en forma
de cloruro potsico. Se debe reponer la mitad del dficit a un ritmo no superior
a 20 mEq/hora diluido en suero salino (una disminucin de 1 mEq/l de K plas-
mtico equivale a un dficit de aproximadamente 200-400 mEq).
Toma de diurticos: suspender diurticos.
Alcalosis salinoresistentes: cloro urinario > 20 mEq/l. La mayora ocurre en esta-
dos edematosos y se generan y mantienen con la toma de diurticos y el hiperal-
dosteronismo acompaante o por hipopotasemia severa.
Trataremos la enfermedad subyacente; suplementos de ClK y evitaremos diurti-
cos en lo posible; si se precisan, podemos utilizar ahorradores de potasio (espi-
ronolactona). Si insuficiencia renal o alcalosis graves que no respondan al tra-
tamiento habitual, recurriremos a la hemodilisis o a la administracin de clorhi-
drato iv.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
DEFINICIN
Situacin por la que aumenta el pH plasmtico (pH > 7,45) debido a un descenso de
la pCO
2
(pCO
2
< 35 mmHg) secundario a hiperventilacin. Es el trastorno ms fre-
cuente.
ETIOLOGA
Situaciones en que se estimula el centro respiratorio: ansiedad e histeria (causas
principales). Encefalopata heptica, intoxicacin por salicilatos, sepsis, estados
hipermetablicos (fiebre, hipertiroidismo, delirium), enfermedades del sistema ner-
vioso central.
Situaciones en que se estimulan quimiorreceptores perifricos: hipoxemia, hipoten-
sin, anemia grave.
Situaciones en que se estimulan quimiorreceptores pulmonares: neumona, asma,
tromboembolismo pulmonar (TEP), edema pulmonar, enfermedades intersticiales.
Ventilacin mecnica excesiva.
CLNICA
La sintomatologa aparece en situaciones agudas en las que el rin no ha tenido
tiempo de compensar el pH. Puede haber parestesias, espasmos musculares, taqui-
cardia, taquipnea, arritmias, alteraciones del nivel de conciencia y sncopes en oca-
siones.
Es de vital importancia el diagnstico diferencial con TEP y sepsis. Los datos clnicos
son los principales indicadores.
DIAGNSTICO
Solicitaremos gasometra, hemograma, bioqumica, Rx trax, ECG. En general la
causa subyacente suele ser de fcil diagnstico con los datos analticos, la explora-
cin fsica y la anamnesis.
TRATAMIENTO
Encaminado a la correccin de la causa subyacente.
923
CAPTULO 103
En la ansiedad e hiperventilacin los sntomas se alivian mediante sedacin suave
con benzodiacepinas y haciendo respirar al paciente en una bolsa cerrada.
En la exposicin a grandes alturas, el tratamiento con acetazolamida los das pre-
vios puede inducir una discreta acidosis metablica que contrarreste la alcalosis
metablica.
924
Figura 103.2. Algoritmo diagnstico de la alcalosis metablica
ALCALOSIS METABLICA
Sin insuficiencia renal
Ccr > 25 ml/min
Con insuficiencia renal
Ccr < 25 ml/min
Ganancia de lcali o
prdida de hidrogeniones
- Ingesta de Bicarbonato
- Resinas+ Quelantes de Al
- Sndrome de leche y alcalinos
- Vmito
- Aspirado nasogstrico
- Acetato (pacientes en dilisis)
- Vmito
- Aspirado nasogstrico
- Diurticos (uso previo)
- Posthipercapnia
- Laxantes (abuso crnico)
- Diarrea crnica
- Adenoma velloso
Cl en orina
< 10 mEq/l
Cl en orina
> 20 mEq/l
Aldosterona
baja o normal
Aldosterona
alta
Renina
Sd. Conn HTA vasculorenal
HTA maligna
Hemangiopericitoma
Mineralocorticoides exgenos
Sd. Cushing
Sd. Liddle
Renina
Sd. Bartter
Deplecin de Mg
Diurticos (uso actual)
Diurticos (uso actual)
Sd. Bartter
Hipokalemia grave
Hipercalcemia
Hipoparatiroidismmo
NaHCO
3
Citrato (transfusiones)
lcalis (anticidos)
Frmacos (penicilamina)
HIPOVOLEMIA NORMOTENSIN HPERTENSIN
Ganancia de
lcali
Prdida de
hidrogeniones
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drid: Ed. Ergon 1999. p. 97-136.
925
CAPTULO 103
Captulo 104
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL SODIO
Cristina Ruiz Gonzlez - Mercedes Acevedo Rib
El sodio es principal catin del espacio extracelular, constituido a su vez por el espa-
cio intravascular y el compartimento intersticial. Es el principal contribuyente a la
osmolalidad plasmtica. Su regulacin depende de los osmorreceptores hipotalmi-
cos, la sed y los mecanismos de depuracin renal mediados por la hormona antidiu-
rtica (ADH).
HIPONATREMIA
CONCEPTO
Concentracin de in sodio plasmtico inferior a 135 mEq/l. Al ser el principal in
extracelular, generalmente la hiponatremia ser indicativa de hipoosmolalidad plas-
mtica, definiendo este concepto como hiponatremia verdadera (la ms frecuente).
Existe una minora de casos en los que la hiponatremia no asocia hipoosmolalidad,
denominndose entonces pseudohiponatremia. Es por tanto importante en urgencias
el clculo de la osmolalidad plasmtica (Osmp):
FISIOPATOLOGA
Debemos distinguir entre la causa primera que genera la hiponatremia, y el mecanismo
que la perpeta. As, el descenso verdadero de natremia plasmtica, entendido como
hipoosmolalidad (ejemplo: ingesta hdrica), desencadena en los osmorreceptores hipo-
talmicos la supresin de la ADH, con excrecin de agua libre en los tbulos colectores,
emitiendo una orina diluida con osmolalidad urinaria (Osmu) < 100 mOsm/k, y restau-
rando la osmolalidad plasmtica. La alteracin de este mecanismo de excrecin de
agua libre perpeta la hiponatremia generada ante cualquier causa, encontrando en tal
caso, secrecin aumentada de ADH, bien apropiada o incluso inapropiadamente.
CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA
PSEUDOHIPONATREMIA:
1) Hiponatremia con osmolalidad plasmtica normal (isotnica). Reduccin de la
fraccin de plasma compuesta por agua. Se da en 3 situaciones:
Aumento de lpidos en plasma: dislipemia, DM incontrolada
Aumento de protenas en plasma: paraproteinemias.
Tras irrigacin intensiva de soluciones ricas en manitol, glicina o sorbitol.
2) Hiponatremia con osmolalidad plasmtica elevada (hipertnica). Sustancias
osmticamente activas en el plasma. Hiponatremia dilucional. Por cada 100
mg/dl de sustancia, descenso de Na: 1,6-1,8 mEq/L.
Osmp.= 2(Na) + Glucemia/18 + Urea/6= 280-295 mOsm/k
927
CAPTULO 104
Glucosa: en situacin de diabetes incontroladas.
Manitol o gammaglobulina iv (vehiculada en maltosa).
HIPONATREMIA VERDADERA: (hipotnica)
Es fundamental la evaluacin clnica del estado del volumen extracelular (VEC) del
paciente. La disminucin del volumen circulante efectivo se da tanto en estados de
deplecin del VEC como en estados edematosos (aumento del VEC) con apropiado
aumento de secrecin de ADH.
1) VEC disminuido (estados de deplecin):
Prdidas extrarrenales: (Na (u): < 20 mEq/l)
Gastrointestinales: diarrea, vmitos, drenaje digestivo, hemorragia digestiva,
prdidas de tercer espacio: pancreatitis, oclusin intestinal.
Cutneas: quemados, sudoracin excesiva, corredores de maratn.
Prdidas renales: (Na (u): > 20 mEq/l)
Diurticos: tiazidas en la mayora de los casos. Tambin de asa.
Diuresis osmtica: por glucosa o manitol (ms frecuentemente asociada a
hipernatremia).
Nefropatas tubulointersticiales crnicas ("pierde sal"): acidosis tubulares.
Insuficiencia suprarrenal.
2) VEC aumentado (estados edematosos):
Insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis heptica, sndrome nefrtico,
(Na (u): < 20 mEq/l); insuficiencia renal oligoanrica (Na (u): > 20 mEq/l).
3) VEC normal:
Insuficiencia suprarrenal
Hipotiroidismo
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH):
Aumento de produccin hipotalmica:
Patologa neuropsiquatrica: infecciones, vascular, neoplsica, psicosis,
encefalopata HIV, enfermedades con depsito hipotalmico.
Frmacos: ciclosfosfamida, carbamacepina, vincristina, vinblastina, halo-
peridol, amitriptilina, fluoxetina, sertralina.
Patologa pulmonar: neumona, tuberculosis, insuficiencia respiratoria.
Enfermo postquirrgico
Produccin ectpica ADH: tumor pulmonar clulas pequeas, broncognico,
duodeno, pncreas.
Administracin exgena: vasopresina y oxitocina.
CLNICA
Traduccin fisiopatolgica de la sobrehidratacin de las clulas cerebrales ante el
exceso de agua y el tiempo con el que cuentan para poner en marcha mecanismos
de adaptacin ante la hipoosmolalidad. Tanto por la repercusin clnica como el dife-
rente manejo teraputico hemos de distinguir entre:
Hiponatremia aguda: se produce en menos de 48 horas. Instauracin clnica
abrupta y grave en su presentacin: nuseas y mal estado general en estados tem-
pranos. Cefalea, letargia, obnubilacin, coma y paro respiratorio cuando la natre-
mia es inferior a 115-120 mEq/l. Tambin descrito el edema pulmonar no cardio-
gnico. Especial susceptibilidad mujeres premenopusicas.
Hiponatremia crnica: se produce en un periodo superior a 48 horas, y no suele
producir sntomas tan floridos, incluso asintomtico con valores inferiores a 115-
928
929
CAPTULO 104
Figura 104.1. Aproximacin diagnstica en Urgencias
- ANAMNESIS DETALLADA: antecedentes personales, frmacos, cirugas previas.
- EXPLORACIN FSICA: evaluacin exhaustiva del VEC.
- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
NORMAL
- Hiperlipemia
- Hiperproteinemia
- Irrigacin con sorbitol
NORMAL:
- Hipotiroidismo
- Insuficiencia suprarrenal
- SIADH
AUMENTADA
- Glucosa
- Manitol
- Globulina Osm(u)
< 100 mOsm/k:
Polidipsia primaria
Osm(u)
> 100 mOsm/k:
VALORACIN
VEC
AUMENTADO
Na (u) > 20:
I. renal
oligoanrica
Na (u) < 20:
- ICC
- S. nefrtico
- Cirrosis
DISMINUIDO
Prdidas extrarrenales: Na (u) < 20
- Gastrointestinales
- Cutneas
CRITERIOS DIAGNSTICOS SIADH:
1) Hiponatremia hipotnica
2) Osmolalidad urinaria > 100 mOsm/k
3) Na(u) > 40 mEq/l
4) Normovolemia
5) Funcin renal, adrenal, tiroidea, y acido-base
normales
6) Hipouricemia (criterio menor)
CASOS ESPECIALES:
Polidipsia primaria: cursa con poliuria,
normonatremia o hiponatremia leve,
Osm(u) < 100, salvo sobresaturacin de
agua por el tbulo renal.
Insuficiencia renal crnica: natremia
mantenida hasta estadios avanzados
Prdidas renales: Na(u) > 20
- Diurticos
- Nefropatas pierde sal
OSMOLALIDAD PLASMTICA
VALORACIN DEL VEC
BAJA
VEC: volumen extracelular. Osm: osmolalidad. mOsm/k: miliosmoles por kilogramo. Na(u): sodio en orina.
ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva. SIADH: Sndrome de secrecin inadecuada de ADH. ADH:
Hormona antidiurtica.
120 mEq/l. Sntomas ms inespecficos: nuseas, mareo, astenia, alteraciones de
la marcha, confusin y calambres.
Sistemtico de sangre y bioqumica: sodio, potasio, cloro, bicarbonato, urea, crea-
tinina, calcio y osmolalidad plasmtica.
Gasometra venosa: valoracin equilibrio cido-base.
Sistemtico de orina, sodio y potasio en orina, osmolalidad en orina.
ECG, radiografa trax y radiografa abdomen.
TRATAMIENTO
Depende de la causa y de la velocidad de instauracin.
Hiponatremia aguda y/o sintomtica. Na plasmtico < 115 mEq/l.
Requiere actuacin rpida y enrgica por los daos cerebrales irreversibles que pue-
den llegar a producirse. Independientemente de la causa, se trata con salino hiper-
tnico. (1 l de salino hipertnico al 3%, contiene 513 mEq/l de Na).
Clculo dficit sodio: 0,6 x peso x (Na deseado-Na actual). Margen seguro:
125 mEq/l.
Velocidad correccin: importante para evitar el sndrome de mielinolisis ponti-
na. No ms de 1,5-2 mEq/l/ hora en las primeras 3-4 horas con estrecha moni-
torizacin, no ms de 10 mEq/l en las primeras 24 horas, ni ms de 18 mEq/l
en las primeras 48 horas. Como regla prctica: administrar la mitad en las pri-
meras 12 horas.
Hiponatremia crnica y/o asintomtica
A) CORRECCIN DEL DFICIT DE SODIO: 0,5 mEq/l hora, 10 mEq/l en las pri-
meras 24 horas.
B) ADECUACIN DEL ESTADO DE VOLUMEN: Si VEC SSF al 0,9% y si VEC
restriccin hdrica y diurticos de asa.
C) TRATAMIENTO DE LA CAUSA:
1) SIADH: abordaje inicial con restriccin hdrica y dieta rica en sal y protenas.
Si escasa respuesta, aadir diurticos de asa. Demeclociclina es una alternati-
va, pero muy txica. Aplicaciones futuras: antagonistas del receptor de vaso-
presina V2. Indicacin fundamental en hiponatremia crnica. Frmacos: va
oral: tolvaptan, satavaptan y lixivaptan. Iv: conivaptan. An no comercializa-
dos en Europa.
2) HIPOTIROIDISMO: hormonas tiroideas.
3) INSUFICIENCIA SUPRARENAL: gluco y mineralocorticoides.
HIPERNATREMIA
CONCEPTO
La hipernatremia se define por una concentracin del sodio plasmtico > 145 mEq/l,
dando lugar a una situacin de hiperosmolalidad. La sed es el mecanismo funda-
mental que evita la aparicin de hipernatremia, por lo que en situaciones normales
ser rara. Tenemos que prestar especial atencin en aquella poblacin con falta de
acceso al agua.
CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA
Dependiendo del volumen extracelular se pueden clasificar en tres grupos:
930
1) Hipovolemia (VEC ): Prdidas de agua y sodio. Causa ms frecuente:
Prdidas extrarrenales (Na (u) < 20 mEq/l y Osmu ).
Digestivas: vmitos o diarrea osmtica (origen viral, bacteriano, lactulosa o
malabsorcin de carbohidratos).
Cutneas: Sudoracin excesiva, grandes quemados.
Prdidas renales (Na (u) >20 mEq/l y Osmu Osmp).
Recuperacin de FRA (fracaso renal agudo). Diuresis postobstructiva.
Post-trasplante renal.
Diuresis osmtica con poliuria secundaria (glucosa, urea, manitol)
Diurticos: tiazidas, furosemida: ms frecuente asociado a hiponatremia.
2) Hipervolmica (VEC): por ganancia de Na y agua.
Ingesta de agua salada.
Exceso de mineralcorticoides.
Soluciones hipertnicas: maniobras de reanimacin, nutricin parenteral, pre-
parados alimenticios infantiles. Dilisis con bao hipertnico.
3) Euvolemia (VEC normal): por dficit de agua pura.
Prdidas insensibles de agua: fiebre, ejercicio fsico, exposicin solar.
Hipodipsia primaria: por lesin hipotalmica y que suele acompaarse de regu-
lacin osmtica anormal de la secrecin de ADH (tumores, enfermedades gra-
nulomatosas, enfermedad vascular).
Falta de acceso al agua: ancianos, nios, adultos con disminucin del nivel de
conciencia.
Hipernatremia esencial o "Reset osmostat": defectos especficos de los osmorre-
ceptores. sta no mejora con la ingesta forzada de agua.
Diabetes inspida (Osmu baja): alteracin de la capacidad de concentracin de
orina, por un dficit de ADH por afectacin hipotlamo-hipofisaria (diabetes
inspida central) o resistencia de su accin a nivel tubular (diabetes inspida
nefrognica). Causas:
Diabetes inspida central: ciruga hipotlamo-hipofisaria, traumatismo crane-
al, neoplasias, granulomas y encefalitis que afectan al eje hipotlamo-hipo-
fisario, encefalopata anxica o idioptica.
Diabetes inspida nefrognica: hereditaria, hipopotasemia, hipercalcemia,
frmacos (litio, demeclociclina y fenilhidantona), nefropata intersticial, pos-
tobstruccin o recuperacin de un FRA, mieloma, amiloidosis.
CLNICA
Principalmente neurolgica, consistiendo en alteracin del nivel de conciencia, debi-
lidad, irritabilidad, dficit neurolgico focal o incluso convulsiones, coma y muerte en
los casos ms graves. Existe el riesgo de hemorragia subaracnoidea o intraparenqui-
matosa. Tambin puede haber poliuria, sed, polidipsia y sntomas y signos de hipo-
volemia. La gravedad de las manifestaciones depender de la rapidez de instaura-
cin (> o < 48 horas) y magnitud.
ANAMNESIS DETALLADA: falta de acceso a agua, sudoracin importante, snto-
mas especficos de sed, poliuria o polidipsia, diarrea, clnica neurolgica, otras
enfermedades concomitantes, frmacos recientes, traumatismos y cirugas pre-
vias.
931
CAPTULO 104
EXPLORACIN FSICA:
Signos de deplecin de volumen: hipotensin, disminucin de PVC, taquicardia,
oligoanuria, signos de deshidratacin, disminucin de peso.
Evaluacin del estado neurolgico y nivel de conciencia.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Solicitaremos las mismas pruebas complementarias que en la hiponatremia.
DIAGNSTICO ETIOLGICO. Ver figura 104.2.
La causa de la hipernatremia suele ser fcilmente deducible de la historia clnica y
del estado de hidratacin. Si a pesar de ello resulta confuso hay que evaluar la inte-
gridad del eje ADH-rin midiendo la osmolaridad urinaria.
A. Osmu > 700-800 mOsm/k: respetados hipotlamo y funcin renal.
Na (u) < 25 mEq/l: deplecin hdrica por prdidas o falta de aporte.
Na (u) > 100 mEq/l: aportes de lquidos hipertnicos.
B. Osmu < 300 mOsm/k: diabetes inspida:
DI Central: tras administrar DDAVP (desmopresina) intranasal o vasopresina
acuosa subcutnea aumentara la Osmu en al menos 50 mOsm/k.
DI Nefrognica: nulo efecto.
C. Osmu 300-700 mOsm/k:
Diuresis osmtica con poliuria secundaria.
Formas parciales de diabetes inspida (nefrognica o central).
TRATAMIENTO
A) CORRECCIN DEL DFICIT DE AGUA:
Hay que tener en cuenta las prdidas insensibles (de 800 a 1.000 cc/da). La mejor
va de administracin es la oral. La velocidad de hidratacin es muy importante para
evitar la mielinolisis central pontina. El dficit calculado podra reponerse en 48-72
horas, nunca ms de 0,5 mEq/l por hora.
B) ADECUACIN DEL ESTADO DE VOLUMEN:
1) VEC bajo: inicialmente debe emplearse suero fisiolgico 0,9% hasta corregir la
inestabilidad hemodinmica. Posteriormente se repondr con S. glucosado 5%,
S. salino hipotnico (0,45%) o S. glucosalino.
2) VEC alto: diurticos y reposicin de agua libre con S. glucosado 5%.
Si existe insuficiencia renal avanzada debe valorarse tratamiento con hemodili-
sis, siempre con adecuacin del bao de Na+.
C) TRATAMIENTO DE LA CAUSA:
1) Hipodipsia: forzar ingesta de agua.
2) Diabetes inspida central:
a. Aguda: desmopresina va sc, iv o im, dosis: 0,5-2 mcg/12-24 h.
b. Crnica: desmopresina intranasal a dosis de 10-20 mcg/12horas. Tambin
en crnicos carbamazepina a 200 mg/12-24 h. Clofibrato 500 mg/da o
clorpropamida.
c. En enfermos crticos es preferible usar la hormona natural (Pitresin soluble)
a la dosis de 0,5-2 mcg/12-24 horas.
Dficit de agua (litros)= 0,6 x peso corporal (k)x[Na (p) actual/Na (p) deseado] -1
932
3) Diabetes inspida nefrognica:
a. Corregir trastornos metablicos subyacentes.
b. Dieta pobre en sal.
c. Diurticos: tiazidas, amiloride.
BIBLIOGRAFA
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933
CAPTULO 104
Figura 104.2. Diagnstico etiolgico
AUMENTADO
> 700-800 mOsm/k
Deplecin hdrica
Falta de aporte
Hipodipsia primaria
Aumento de prdidas
insensibles
Diuresis osmtica
Formas parciales de
diabetes inspida
Diurticos
Diuresis postobstrutiva
Diabetes inspida
300-700 mOsm/k < 300 mOsm/k
Soluciones hipertnicas
Nutricin parenteral
Ahogamiento en agua salada
NORMAL O DISMINUIDO
Osmolaridad urinaria
VALORACIN DEL VEC
Respuesta renal a la desmopresina
Diabetes inspida nefrognica Diabetes inspida central
S No
Captulo 105
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
DEL POTASIO
M ngeles Fernndez Rojo - M Antonia Garca Rubianes
El potasio (K) es el principal catin intracelular del organismo. El mantenimiento del
balance de potasio es esencial para una variedad de funciones celulares y neuromus-
culares, y resulta del equilibrio entre la cantidad del catin ingerida o aportada y la
excretada. El nivel plasmtico de K depende, adems, de su distribucin intra-extra-
celular o balance interno.
La alcalosis, insulina, catecolaminas y aldosterona favorecen la entrada de potasio
en la clula. La acidosis, el ejercicio y la lisis celular favorecen la salida de potasio
de la clula.
HIPOPOTASEMIA
DEFINICIN
Concentracin de K plasmtico inferior a 3,5 mEq/L. sta puede deberse a una pr-
dida absoluta de K (prdida por va digestiva o renal), falta de aporte, o bien, redis-
tribucin de ste por su paso al interior de las clulas. En adultos, la causa ms fre-
cuente es el uso de diurticos.
ETIOLOGA
1) Por falta de aporte:
Anorexia nerviosa.
Alcoholismo.
Sueroterapia sin potasio.
2) Por redistribucin (extracelular intracelular):
Alcalosis (provoca salida de H
+
de las clulas y entrada de K
+
).
Aporte de insulina.
Descarga de catecolaminas en situaciones de estrs.
Frmacos betaadrenrgicos (tratamiento del asma o EPOC).
Hipotermia.
Parlisis peridica hipopotasmica.
Tratamiento de anemia megaloblstica con B
12
y cido flico.
3) Por prdidas extrarrenales (K
+
en orina < 15-20 mEq/l):
Si acidosis metablica: diarrea, laxantes y fstulas digestivas.
Si alcalosis metablica: aspiracin nasogstrica, vmitos, adenoma velloso de
colon.
4) Por prdidas renales (K
+
en orina > 20-25 mEq/l):
Si acidosis metablica, calcular el anin GAP [Na-(Cl+ CO
3
H)].
Normal (10-14): acidosis tubular renal.
Alto (> 14): cetoacidosis diabtica.
935
CAPTULO 105
Si alcalosis metablica, prestar atencin a la TA:
TA elevada: hiperaldosteronismo, HTA maligna, estenosis arterial renal, cor-
ticoides, regaliz, sndrome de Cushing.
TA normal: diurticos, sndrome de Bartter.
Si equilibrio cido-base variable: otras causas como poliuria postnecrosis tubu-
lar aguda o postobstructiva, hipomagnesemia, leucemias (pseudohiponatremia).
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas aparecen cuando la hipopotasemia es grave (2-2,5
mEq/l), y aunque los casos leves son frecuentemente asintomticos, los efectos no
slo dependen de la cifra de potasio sino que existen situaciones especialmente sen-
sibles a la hipopotasemia como la toma de digitlicos, hipocalcemia e hipomagne-
semia, o la velocidad de instauracin de la hipopotasemia.
a) Neuromusculares: debilidad muscular, parlisis respiratoria, arreflexia, irritabili-
dad, rabdomiolisis e incluso sintomatologa psictica.
b) Cardiacas: trastornos electrocardiogrficos como aplanamiento e inversin de onda T,
ondas U prominentes (falso QT alargado), alargamiento del espacio QT o del PR. Adems
se potencia la toxicidad digitlica y predispone al desarrollo de arritmias, incluso mortales.
c) Renales: por alteracin de la funcin tubular. Induce diabetes inspida nefrognica
por poliuria y polidipsia. En pacientes con hepatopata, favorece la aparicin de
encefalopata (en hipopotasemia grave crnica).
d) Gastrointestinal: nuseas, vmitos, leo paraltico.
e) Metablico: hiperglucemias por inhibicin de la secrecin de insulina. Inhibicin
de la secrecin de aldosterona. Estimulacin de renina y PG.
La actitud diagnstica en el paciente con hipopotasemia debe ser la siguiente:
1.- Bsqueda de sintomatologa en el paciente con K
+
plasmtico < 3 mEq/L.
2.- Determinacin de factores de riesgo y antecedentes familiares.
3.- Descartar abuso de laxantes, enemas o diurticos.
4.- Realizacin de electrocardiograma en el paciente con K
+
< 2,5 mEq/L y/o en
pacientes de riesgo.
5.- Determinacin de electrolitos, urea, creatinina, gasometra y glucemia.
6.- Realizacin de una historia clnica cuidadosa que pueda identificar factores que
favorecen la redistribucin (ver apartado de etiologa). Una vez se han descartado
o corregido estos factores, el diagnstico diferencial se puede simplificar mediante:
7.- Cuantificacin del K
+
urinario que discrimina el origen renal o extrarrenal del cua-
dro (ver figura 105.1):
Si K
+
urinario < 10-15 mEq/l, excluye la prdida urinaria; por tanto, hay que
descartar aporte insuficiente o prdida digestiva.
Si K
+
urinario > 20-25 mEq/l confirman la prdida urinaria y la alteracin en
la compensacin renal.
8.- Una vez determinada la cifra de K
+
en orina, es importante el estudio del equili-
brio acidobsico ya que puede servir de orientacin en el diagnstico:
Prdidas extrarrenales: en casi todos los casos de prdidas digestivas bajas (dia-
rrea, fstulas) suele aparecer asociada una acidosis metablica por prdidas de
bicarbonato. Si aparece alcalosis metablica, indagar uso conjunto de diurticos
y laxantes (si estos ltimos solos, a menudo pH normal).
936
Prdidas renales: muy importante el estudio del equilibrio cido-base para un
correcto diagnstico (ver figura 105.1).
TRATAMIENTO
En general, el dficit de potasio rara vez representa una emergencia.
El dficit de K
+
suele suplirse con aportes orales, junto con las comidas. Siempre
que la hipopotasemia se acompae de alcalosis metablica (tpicamente prdidas
digestivas altas con ClH: vmitos), se recomienda utilizar cloruro potsico (KCl),
para corregir el dficit de Cl.
En los pacientes con acidosis metablica, se prescribe en forma de bicarbonato o
citrato potsico.
El K
+
intravenoso se limita a la hipopotasemia severa, con compromiso cardaco o
neuromuscular.
En situaciones de hipomagnesemia, es imprescindible aportar Mg para que la
hipopotasemia responda a los suplementos de potasio.
En funcin de la gravedad de la hipopotasemia:
A) Hipopotasemia leve (K
+
3-3,5 mEq/l): suplementar la dieta con alimentos ricos en
potasio (naranja, pltano, tomate, frutos secos).
937
CAPTULO 105
Figura 105.1. Hipopotasemia
HIPOPOTASEMIA
Presin arterial normal
Determinar potasio en orina
< 15-20 mEql/l > 20-25 mEq/l
Presin arterial elevada
Estudio de hipertensin renovascular
y/o mineralocorticoide (en planta)
- Prdidas digestivas
(diarrea, abuso de
laxantes, adenoma
velloso)
- Ingesta inadecuada
- Sudoracin excesiva
Acidosis tubular renal
Cetoacidosis diabtica
Acetazolamida
Ureterosigmoidostoma
Vmitos
Diurticos
Tubulopatas
Hipomagnesemia
Sndrome de Bartter
Aminoglicsidos
Anfotericina B
Acidosis Alcalosis o pH normal
B) Hipopotasemia moderada (K
+
2,5-3 mE/l): aporte oral de potasio (se recomienda
su administracin con la comida)
a. Ascorbato potsico: 2 a 8 comprimidos/da, en 2-3 tomas.
b. Ascorbato-aspartato potsico: 2 a 4 comprimidos/da en 2-3 tomas.
c. Glucoheptonato de potasio: de 20 a 50 ml/da.
d. Cloruro de potasio: 5 a 8 comprimidos/da en 2-3 tomas.
C) Hipopotasemia grave (K
+
< 2,5 mEq/l) o intolerancia oral:
Aporte intravenoso de cloruro potsico:
La reposicin de potasio no debe superar los 100-150 mEq/da.
La concentracin de potasio no debe superar 30 mEq por cada 500 cc de suero
(por riesgo de flebitis). Se utilizar suero salino, pues el glucosado estimula la libe-
racin de insulina, pudiendo agravar la hipopotasemia. El ritmo de infusin no
debe superar a 20 mEq/hora.
HIPERPOTASEMIA
DEFINICIN
Concentracin de K
+
plasmtico superior a 5 mEq/l. Puede ser leve (5-6 mEq/l);
moderada (6-7,5 mEq/l); o severa (> 7,5 mEq/l).
La hiperpotasemia amenazante es la situacin de emergencia en la que la elevacin
de K provoca alteraciones cardacas potencialmente mortales.
Es una situacin infrecuente cuando la funcin renal es normal; en estos casos suele
existir redistribucin del potasio al espacio extracelular, yatrogenia o alguna forma
de hipoaldosteronismo.
938
Tabla 105.1. Causas de hiperpotasemia
Pseudohiperpotasemia Muestra hemolizada
Leucocitosis o trombocitosis
Aumento del aporte Exgeno: frmacos, transfusiones con hemoderivados irradiados
exgeno de potasio o sangre almacenada
Endgeno por destruccin tisular: hemlisis, rabdomiolisis,
sndrome de lisis tumoral en ciclos de radio o quimioterapia,
hipotermia irreversible
Excrecin reducida a) Patologa intrnseca renal (descenso del flujo tubular renal
de potasio distal, disminucin del filtrado glomerular):
- Insuficiencia renal aguda y crnica
b) Dficit mineralcorticoide o hipoaldosteronismo:
- Frmacos: diurticos ahorradores de K: IECA, ARA II, AINE,
ciclosporina, tacrolimus, trimetoprim
- Nefropata diabtica / nefropata intersticial
Distribucin alterada Dficit de insulina (diabetes insulino-dependiente)
de potasio Acidosis respiratoria /metablica
Parlisis peridica hiperpotasmica familiar
Frmacos: betabloqueantes, digoxina, succinilcolina, relajantes
musculares, arginina
ETIOLOGA
En la mayora de los pacientes existe ms de un factor contribuyente, los ms impor-
tantes, la insuficiencia renal y los frmacos.
La hiperpotasemia puede presentarse como una disfuncin cardiaca severa.
1.- Descartar falsa hiperpotasemia.
2.- Realizar un ECG para valorar la indicacin del tratamiento inmediato.
El procedimiento bsico para orientar el diagnstico diferencial es el siguiente:
a.- Buscar sintomatologa frente a un paciente con K
+
plasmtico > 5.5 mEq/L.
b.- Siempre repetir analtica si muestra hemolizada.
c.- Identificar pacientes de riesgo (insuficiencia renal, nefropata diabtica, inges-
ta de IECA, ARA II; espironolactona), etc.
d.- Determinar electrolitos, urea y creatinina en la sangre, gasometra, glucemia.
Si sospecha de rabdomiolisis, solicitar CPK.
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la severidad de la hiperpotasemia y de la etiologa. Las
maniobras teraputicas segn el mecanismo de accin que se pueden utilizar son:
Favorecer la entrada de potasio a la clula:
Dextrosa + insulina.
939
CAPTULO 105
Tabla 105.2. Manifestaciones clnicas
Cardiacas Alteraciones en la conduccin
- ondas T elevadas y picudas
- aumento del intervalo PR
- ensanchamiento complejo QRS
- aplanamiento de la onda P
Fibrilacin ventricular
Musculares Debilidad muscular
Parestesias
Parlisis ascendente flcida
Gastrointestinales Nuseas/ vmitos
Dolor abdominal
leo paraltico
Alteraciones hidroelectrolticas Reducida excrecin urinaria de amonio
Acidosis metablica
Natriuresis aumentada
Endocrinas Reduccin de la renina
Secrecin aumentada de prostaglandinas F2-a
Secrecin aumentada de la kalicrena
Elevacin de la insulina y el glucagn
Hemodinmicas Disminucin de la presin arterial
Bicarbonato. Infusin de bicarbonato sdico, slo limitada a casos de hiperpo-
tasemia con acidosis metablica severa.
Agonistas b-adrenrgicos (salbutamol nebulizado o va iv).
La pauta combinada de insulina+glucosa y salbutamol incrementa la entrada de
potasio en la clula, evitando la posible hipoglucemia gracias al efectos estimu-
lador sobre la gluconeognesis.
Estabilizar la membrana celular:
Calcio: gluconato clcico al 10%. El gluconato clcico se indica de inmediato
frente a cualquier alteracin del ECG.
Aumentar la eliminacin de potasio:
Resinas de intercambio catinico.
Diurticos de asa (furosemida).
Dilisis.
El tratamiento de la hiperpotasemia aguda debe efectuarse con varios frmacos de
forma simultnea. Los primeros en utilizarse deben ser gluconato clcico, insulina con
suero glucosado y beta-adrenrgicos, ya que son los de accin ms rpida y mayor
eficacia. Lo habitual es que se precise repetir las pautas, por su mecanismo de accin
redistributivo, hasta que pueda producirse una eliminacin real de potasio. Esto ocu-
rre especialmente en los casos de uso de IECA/ARA II, y diurticos ahorradores de
potasio, pudiendo tardar 2-3 das en normalizar o reducir las cifras, en mayor medi-
da si se trata de pacientes con insuficiencia renal.
BIBLIOGRAFA
- Rose BD, Post TW. Trastornos de los electrlitos y del equilibrio cido-base, Marbn, 2007:
p 372-405.
- Martnez JL, Borrallo JM, Silva, JA. Alteraciones hidroelectrolticas. Moya Mir M, 3 Ed M-
dica Panamericana, 2005. p 228-235.
940
Tabla 105.3. Tratamiento de hiperpotasemia aguda
AGENTE DOSIS Y FORMA DE ADMINISTRACIN INICIO/DURACIN
Beta-agonistas 0,5-1 ml en nebulizacin 5-8 min/2-3 horas
(salbutamol) 0,5 mg s.c. o va intravenosa
Sales de calcio: 10 ml en 2-3 minutos. 5-10 min/30-60 min
Gluconato clcico al 10% Repetir cada 5-10 min.
Insulina+Glucosado Perfusin: 10 UI Insulina rpida en 50 g 15-30 min/3-6 horas
de Glu (500 ml 10%)
Bicarbonato sdico Bicarbonato 1/6M 250-500 ml o 50 cc 30-60 min/6-8 horas
de 1M
Quelantes intestinales: Oral: 20-50 g/4-6 horas 1 hora/12 horas
Resincalcio Enema:100 g/4-6 horas
Furosemida 40-200 mg va intravenosa. 30 min/horas
Torasemida Segn funcin renal
Dilisis Hemodilisis Min/horas, depende
Dilisis peritoneal liberacin endgena
SG: Suero glucosado; SSF: Suero fisiolgico.
Captulo 106
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL CALCIO
Marta Romero Molina - Dabaiba Regidor Rodrguez
El calcio (Ca) tiene mltiples acciones fisiolgicas. El Ca srico (Ca
s
) es el 1% del
Ca corporal total, y se distribuye en tres fracciones: 47% Ca libre o inico (Ca
i
), la
fraccin activa; 40% unido a protenas (albmina) y 13% a aniones.
La concentracin srica de Ca se mantiene entre 8,8 y 10,4 mg/dl. Si las prote-
nas estn alteradas, se debe contemplar el Ca
i
(4,7 - 5,1 mg/dl) o corregir el valor
plasmtico medido segn una de las siguientes frmulas:
El control de la calcemia se realiza principalmente a travs de la paratohormona
(PTH) y la vitamina D (vit.D).
HIPERCALCEMIA
DEFINICIN
Se debe confirmar su existencia repitiendo la determinacin y corrigiendo el valor
segn las protenas totales, ya que casi la mitad son "falsas hipercalcemias", por
extraccin sangunea incorrecta, o "pseudohipercalcemias", por hiperalbumine-
mia.
ETIOLOGA
Existen mltiples causas. El 90% de las hipercalcemias estn en relacin con hiper-
paratiroidismo y neoplasias malignas.
Tumorales
Metstasis seas.
Neoplasias primarias: pulmn, mama, prstata, rin, mieloma, linfoma, etc.
Produccin de sustancias PTH-like y/o produccin ectpica de vit.D.
Hormonales: hiperparatiroidismo (primario o secundario), sndromes MEN,
hiper/hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma, etc.
Insuficiencia renal crnica.
Farmacolgicas: intoxicaciones (vit.D, vit.A, teofilinas, AAS), tratamiento con tia-
zidas o litio, sndrome leche-alcalinos, etc.
Enfermedades granulomatosas: tuberculosis, sarcoidosis, etc.
Ca
s
> 10,5 mg/dl; Ca
inico
> 5,1 mg/dl
Ca real= Ca medido-(Pt x 0.676)+4.87 Ca real= Ca medido-albmina + 4
*Pt= protenas totales Ca real= 4 - albmina x 0,8 + Ca medido
941
CAPTULO 106
Otras: inmovilizacin prolongada, rabdomiolisis (en fase de recuperacin), hiper-
calcemia hipocalcirica familiar, etc.
CLNICA
La repercusin vara segn la severidad de la hipercalcemia y la velocidad de instau-
racin.
Puede afectar a mltiples niveles, siendo los sntomas ms frecuentes:
Neuropsiquitricos: obnubilacin, ansiedad, miopata, cefalea, crisis convulsivas,
coma.
Gastrointestinales: anorexia, nuseas y vmitos, estreimiento, dolor abdominal,
lcera, pancreatitis.
Renales: poliuria y polidipsia, nicturia, insuficiencia renal, litiasis, etc.
Cardiovasculares: acortamiento del QT, bradicardia, bloqueos, asistolia, etc.
DIAGNSTICO
Anamnesis y exploracin fsica: imprescindible TA, FC, FR y exploracin neurol-
gica.
Bioqumica: sodio (Na), potasio (K), cloro (Cl), urea, creatinina, protenas totales,
albmina, CPK, amilasa, gasometra, fsforo (P) y magnesio (Mg).
Hemograma y estudio de coagulacin
ECG, radiografa de trax.
MANEJO EN URGENCIAS
Las medidas siguientes debern aplicarse siempre y de forma urgente si Ca
s
> 14
mg/dl y, segn la repercusin clnica, si est entre 12 y 14 mg/dl.
a) MEDIDAS GENERALES
Sondaje vesical y control de diuresis. Ritmo deseable: 100-150 ml/h.
Si Ca
s
> 15 mg/dl: monitorizacin ECG, TA horaria y determinacin de presin
venosa central (PVC) mediante canalizacin de va central.
b) TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Hidratacin intensiva: aporte iv de suero salino fisiolgico al 0.9% (S.S.F.), a
ritmo de 200-400 cc/h o 2.500-6.000 cc en 24 h. Si cardiopata o riesgo de
insuficiencia cardiaca hay que valorar la PVC. Individualizar la reposicin de
otros electrolitos (K, Mg).
2. Diurticos de asa: siempre tras la hidratacin y slo si hay datos de sobrecar-
ga de volumen. Dosis de furosemida: 20-40 mg iv, cada 6-12 h.
3. Calcitonina: accin rpida, pero poco potente y de corta duracin. Se reco-
mienda un test de hipersensibilidad previo (0.1 ml de una solucin de 10 UI por
ml, va sc). Dosis: 4-8 UI/kg cada 6-12 h va im o sc.
4. Bifosfonatos: su accin comienza a las 48 h de la administracin y el efecto se
mantiene durante varias semanas. Son nefrotxicos y necesitan ajuste en la
insuficiencia renal. Existen varios tipos: Pamidronato: 60-90 mg en 500 cc de
S.S.F. por va iv durante 2-4 h. Zoledronato: 4 mg iv en 50-100 cc de S.S.F.
durante 15 minutos. Es el ms potente y rpido, y de eleccin en hipercalcemia
asociada al cncer. Clodronato: a dosis de 5 mg/kg/da, disuelto en 500 cc.
de S.S.F. en 4-6 h. Menos potente que los anteriores.
5. Glucocorticoides: efecto mximo tras varios das de iniciar la administracin.
Dosis inicial: hidrocortisona 100-300 mg cada 8-12 h o metilprednisolona 40-
942
80 mg cada 8-12 h por va iv. Dosis de mantenimiento: Prednisona 40-80
mg/da vo.
6. Hemodilisis: en pacientes en los que est contraindicada la sobrecarga de
volumen o con deterioro de funcin renal. Se puede plantear en pacientes he-
modinmicamente estables con hipercalcemia muy severa (18-20 mg/dl).
Existen otros frmacos, como mitramicina y nitrato de galio, que son menos utiliza-
dos actualmente, a los que se podra recurrir en casos concretos.
HIPOCALCEMIA
DEFINICIN
Es fundamental determinar el Ca corregido, ya que lo ms frecuente son las falsas
hipocalcemias en relacin con hipoalbuminemia, con Ca inico normal.
Ca
s
< 8 mg/dl; Ca
inico
< 4,75 mg/dl
943
CAPTULO 106
Figura 106.1. Algoritmo teraputico de la hipercalcemia
HIPERCALCEMIA
Leve
Ca < 12 mg/dl
Moderada
Ca 12-14 mg/dl
asintomtica
o
escasos sntomas
insuficiencia renal severa
o
IC que contraindica hidratacin
o
Ca 18-20 muy sintomtica
+
estabilidad hemodinmica
crnica
y/o
asintomtica
agudo Ca
s
y/o
sintomtica
No tto inmediato
Severa
Ca > 14 mg/dl
Hidratacin
diurtico: SOLO si
sobrecarga de volumen
+
Bifosfonatos
Calcitonina: si
sintomtica
Corticoides: si
Exceso vit. D
enf. granulomatosa
Hemodilisis
mieloma
linfoma
+
S
ETIOLOGA
Hipoparatiroidismo: secrecin de PTH disminuida, generalmente por destruccin
glandular quirrgica (paratiroidectoma, ciruga de cuello), autoinmune o infiltra-
cin (hemocromatosis).
Hiperfosfatemia: insuficiencia renal, aporte excesivo de fosfato (oral o en enemas),
rotura celular (rabdomiolisis, sndrome de lisis tumoral, etc).
Dficit o resistencia a la vitamina D: escasa ingesta, malabsorcin, etc.
Alteraciones del magnesio: hipomagnesemia, hipermagnesemia severa.
Frmacos: quelantes (citrato, EDTA atencin en transfusiones masivas), bifosfo-
natos, cinacalcet, cisplatino, foscarnet, fenitona, etc.
Otros: pancreatitis aguda, sepsis, alcalosis respiratoria aguda, sndrome del hueso
hambriento (tras paratiroidectoma), metstasis osteoblsticas, resistencia a PTH,
etc.
CLNICA
Dependiendo de la cifra de Ca y la velocidad de instauracin, las manifestaciones
sern agudas o crnicas:
Tetania: por hiperexcitabilidad neuromuscular. Puede ser leve, (parestesias perio-
rales y acras o calambres musculares), o severa (espasmo carpo-pedal, laringoes-
pasmo, broncoespasmo, convulsiones, etc). En la exploracin se evidencia
mediante dos maniobras: signo de Chvostek (contraccin de msculos faciales al
percutir el nervio facial en la regin preauricular prxima al trago) y signo de
Trousseau (induccin del espasmo carpo-pedal tras comprimir con el manguito del
esfingomanmetro por encima de la TA sistlica durante tres minutos).
Convulsiones: pueden aparecer con y sin tetania.
Alteraciones cardiovasculares: hipotensin, disfuncin miocrdica, prolongacin
del QT, arritmias, etc.
Papiledema: si hipocalcemia severa.
Alteraciones psiquitricas: irritabilidad, ansiedad, depresin, alucinaciones, etc.
DIAGNSTICO
Se basa en las manifestaciones clnicas, los hallazgos ECG y la determinacin de la
calcemia. Las exploraciones a solicitar en urgencias son prcticamente superponibles
a las de la hipercalcemia.
MANEJO EN URGENCIAS
El tratamiento de la hipocalcemia vara dependiendo de la severidad y de la causa
subyacente.
1. Calcio
a. Intravenoso: en la fase aguda si sntomas graves (convulsiones, espasmo carpo-
pedal, alteraciones cardiacas, etc.) o Ca < 7,5 mg/dl.
Objetivo: mantener Ca srico en el lmite bajo de la normalidad.
Preparados:
944
Preparado Ampollas Contenido Ca elemento
Gluconato clcico 10% 10 ml 90 mg
Cloruro clcico 10% 10 ml 270 mg
Dosis:
Inicial: 100-300 mg en 50-100 cc de S. glucosado al 5% en 20 minutos. Si infu-
sin ms rpida, riesgo de arritmias. Efecto durante 2-3 h.
Mantenimiento: 0,5-1,5 mg de Ca elemento/kg/h. (Ej: paciente de 70 kg a
dosis de 1mg/kg/h 560 mg en 500 cc de S. Glucosado 5% cada 8 h).
Precauciones: No administrar por la misma va que bicarbonato o fosfato, y siem-
pre diluido, ya que es muy irritante en los tejidos.
b. Oral: si Ca > 7,5 mg/dl y paciente asintomtico o con sntomas leves de irritabi-
lidad neuromuscular (parestesias) dar 1,5-3 g/da de Ca elemento, cada 8-12 h,
como acetato o carbonato clcico.
* Correccin de hipomagnesemia: sospechar ante hipocalcemia refractaria que no
se corrige tras 24 h de tratamiento. Si hay diagnstico analtico, corregir Mg antes
de administrar Ca. Precaucin si hay insuficiencia renal. Mantener aporte hasta
Mg srico 0,8 mEq/l.
Inicial: infusin iv de 2 g (16 mEq) de sulfato de magnesio en 100 cc de S. glu-
cosado al 5% o S.S.F. en 20 minutos.
Mantenimiento: segn severidad, 1 g iv (8 mEq) de sulfato de magnesio en 100
cc por hora o Mg oral 300-400 mg/da divididos en tres dosis.
* Si existe acidosis metablica a la vez que hipocalcemia, corregir primero el Ca y
posteriormente el pH.
2. Vitamina D: si sospecha de hipoparatiroidismo o dficit de vitamina D.
Calcitriol 0,25-0,50 mcg/da va oral.
BIBLIOGRAFA
- Garca Butenegro MP, Garca Gil ME, Gutirrez Martnez E. Alteraciones del metabolismo
del calcio, fsforo y magnesio. En: Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil ME et al,
editores. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octu-
bre. 5 ed. Madrid: Merck & Dohme; 2003. p. 699-712.
- Up to Date, editado por Rose BD, Up to Date, Waltham, MA 2008.
- Fisterra.com Atencin primaria en la Red [sede web]. La Corua 1990; Fisterra.com-[actua-
lizada 01/03/2005; acceso 20/12/2008] De Cinza Sanjurjo S, Nieto Pol E. Hipercalce-
mia. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/hipercalcemia.asp
945
CAPTULO 106
Captulo 107
RABDOMIOLISIS. SNDROME DE APLASTAMIENTO
Luis Enrique Lindo Gutarra - Mercedes Acevedo Rib
Descrito por primera vez como "sndrome aplastamiento" durante la segunda guerra
mundial en Londres. Rabdomiolisis es un sndrome clnico caracterizado por lesin
del msculo estriado, reversible o no, que altera la integridad de la membrana celu-
lar y permite la liberacin al torrente sanguneo de constituyentes del interior celular.
El dao es causado por cualquier deplecin de energa y muerte celular, o ms
comnmente, por compromiso de la perfusin muscular causando isquemia en ms-
culo esqueltico, provocando cambios en el metabolismo hidroelectroltico y cido
base y generando un tercer espacio con secuestro de volemia en el interior del com-
partimento muscular.
ETIOLOGA
Diferenciamos entra causas traumticas y/o compresivas y/o isqumicas, directas de
la fibra muscular y causas no traumticas, existiendo en muchos casos, combinacio-
nes de varios factores.
CLNICA
General: puede ser muy inespecfica y pasar desapercibida. La triada clsica:
"mialgias, pigmenturia, y elevacin de enzimas musculares", se da en un porcen-
taje muy reducido de los casos. La clnica ms universal suele ser debilidad, calam-
bres, y en ocasiones parestesias. Dependiendo de la causa puede aparecer fiebre
(hipertermia maligna, sndrome neurolptico maligno, infecciones), malestar gene-
ral, nuseas o vmitos; estatus epilptico, shock, coma o parada cardiaca (sepsis,
trauma, diabetes mellitus).
Hipovolemia: el paciente suele presentarse con deplecin de volumen, incluso en
shock hipovolmico, bien por ausencia de ingesta (estados comatosos, inmoviliza-
cin prolongada), y sobre todo por secuestro de agua en el compartimiento mus-
cular, con creacin de un tercer espacio y en ocasiones sndrome compartimental.
Pigmenturia: tpica coloracin de la orina "marrn oscuro", debido a la elimina-
cin de mioglobina en la orina. Para que se manifieste macroscpicamente el valor
de mioglobina en sangre debe exceder los 100 mg/dl, ya que su bajo peso mole-
cular hace que se filtre rpidamente por el rin y el sntoma pase desapercibido
Fracaso renal agudo: complicacin grave del cuadro, ocasionada por depsito
intratubular de mioglobina, con toxicidad tubular y posible cuadro de Necrosis
Tubular Aguda (NTA) establecido. No se ha establecido correlacin de la eleva-
cin de CPK con la severidad del Fracaso Renal Agudo (FRA). Factores de riesgo:
edad avanzada, deshidratacin previa, hiperuricemia, estado hiperosmolar.
Segn estudio de la Comunidad de Madrid en 1995, el 14,9% de los FRA fueron
secundarios a rabdomiolisis.
947
CAPTULO 107
ENZIMAS MUSCULARES: liberadas del interior de la clula al torrente sanguneo
CPK plasmtica: comienza a elevarse entre 2-12 horas del dao muscular, pico a
las 48-72 horas y descenso al 3-5 da. No hay un ttulo exacto para definir rab-
domiolisis, pero se asumen un aumento 5 veces por encima del lmite superior
(1.000 U/l). La mayora isoforma MM, pero puede encontrarse mnima cantidad
de MB, sin significar dao miocrdico.
Mioglobina: no suele emplearse la mioglobina plasmtica, por requerir tcnicas
ms sofisticadas, y al filtrarse rpidamente por el rin, un valor normal no exclu-
ye el diagnstico. Se emplea la medida de mioglobina en orina: una tira reactiva
positiva, no diferenciar la mioglobinuria de la hemoglobinuria: una tira reactiva
positiva con un sedimento urinario sin hemates, nos dar el diagnstico. Como
pista, la hemoglobina tie las muestras plasmticas y la mioglobina no.
ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO CIDO BASE: Hiperpotasemia e hiperfosforemia, por
liberacin directa de la clula muscular. Calcemia: en las fases iniciales del cuadro, exis-
948
Tabla 107.1. Etiologa de la rabdomiolisis
CAUSAS TRAUMTICAS/ ISQUEMICAS/COMPRESIVAS DIRECTAS:
- Politraumatizado: sndrome de aplastamiento.
- Quemaduras, congelaciones, electrocucin.
- Estados comatosos.
- Prolongada inmovilizacin.
- Ciruga vascular: isquemia por compresin de venas.
- Ciruga ortopdica: isquemia por creacin de torniquetes, sndrome compartimental.
CAUSAS NO TRAUMTICAS:
- CON ACTIVIDAD MUSCULAR EXCESIVA:
- MSCULO SANO:
- Ejercicio extremo: corredores no entrenados
- Estatus convulsivo/ Estatus asmtico
- Delirium tremens
- Agitacin psictica
- MSCULO PATOLGICO
- Miopatas metablicas
- Miopatas mitocondriales
- Hipertermia maligna
- Sndrome neurolptico maligno
- SIN ACTIVIDAD MUSCULAR EXCESIVA:
- DROGAS Y TXICOS: alcohol, herona, metadona, anfetaminas, cocana, LSD, estati-
nas y fibratos. Colchicina. Etilenglicol. Zidovudina. Neurolpticos. Anfotericina.
Mordedura de serpiente.
- INFECCIONES: sepsis, polimiositis bacteriana. Virus: influenza A y B, coxackie, VHB,
VHS, parainfluenza, adenovirus, HIV, CMV. Malaria.
- ENDOCRINO-METABLICO: hiper e hiponatremia, estados hiperosmolares (hiperglu-
cemia cetsica), hipopotasemia, hipofosforemia, hipocalcemia. Hipotiroidismo.
Feocromocitoma (vasoconstriccin por catecolaminas)
- MIOPATAS INFLAMATORIAS: polimiositis.
- MISCELNEA: hipo e hipertermia, idioptico.
tir hipocalcemia, raramente sintomtica, debido a depsito de calcio en el tejido necr-
tico (favorecido por hiperfosforemia). En la fase de recuperacin del cuadro, aparecer
hipercalcemia, por liberacin del msculo daado al plasma y elevacin de niveles de
PTH y vitamina D. Por este motivo, la hipocalcemia inicial no se tratar salvo sntomas
asociados. Acidosis metablica con GAP aumentado: agravara la hiperpotasemia.
FUNCIN RENAL: en caso de producirse insuficiencia renal asociada al cuadro,
caracterstica disminucin de ratio urea/creatinina, por liberacin de creatinina mus-
cular. Sodio en orina: < 20 mEq/l; Excrecin Fraccional de Sodio en orina (EF Na
orina): < 1% (a pesar de haber dao tubular, los ndices urinarios son bajos).
Sistemtico de orina: cilindros hialinos y granulosos, tubulares.
OTROS VALORES BIOQUMICOS: Elevacin de GOT, LDH, aldolasa (enzima muscu-
lar especfica) e hiperuricemia.
TRATAMIENTO DE LA RABDOMIOLISIS
1) TRATAMIENTO DE LA CAUSA
Tratamiento dirigido del enfermo politraumatizado, suspensin del frmaco desenca-
denante, tratamiento del estatus convulsivo y asmtico, identificacin y tratamiento
precoz de las infecciones, fasciotoma urgente en el sndrome compartimental.
2) PREVENCIN DEL FRACASO RENAL AGUDO
Correccin de la hipovolemia: aumentar el volumen plasmtico garantizar el
aumento de la diuresis, con disminucin de la toxicidad de la mioglobina y de la for-
macin de cilindros tubulares.
Inicio precoz: en rabdomiolisis traumticas empezar en el mismo lugar del acci-
dente. Menor eficacia si se comienza 6-12 horas despus del origen del proceso.
SSF 0,9% a ritmo de infusin 1-2 l/hora en las primeras horas. Pueden llegar a
requerirse hasta 12 l/da. Mantener hasta descenso de CPK inferior a 5.000-
10.000 UI/l
Mantener ritmo diurtico en torno 200-300 ml/hora.
Alcalinizacin de la orina: evidencia nefroprotectora de pH urinario > 6,5, evitando
toxicidad de mioglobina y formacin de cilindros.
Bicarbonato iv: ritmo primer da: 200-300 mEq. Puede prepararse un litro de
suero salino 0,45% al que se aaden 50 mEq/litro de bicarbonato iv. Un litro de
bicarbonato 1 Molar, contiene 1000 mEq/litro. Un litro de bicarbonato 1/6 Molar
contiene 160 mEq/litro.
Puede agravar hipocalcemia preexistente y precipitacin de fosfato tisular: moni-
torizar pH urinario y suspender si pH venoso 7,50.
Diurticos: no utilizar hasta que no se ha logrado adecuada volemia.
Manitol: ha mostrado beneficio en aquellos pacientes con CPK superior a 30.000
U/l. Dosis: aadir 50 ml de manitol al 20% a cada litro de solucin de SSF. Puede
producir expansin de volumen e hiperosmolalidad: mantener gap osmolar < 55
mOsm/k.
Furosemida: si mala respuesta con manitol. Dosis variable segn funcin renal.
Tambin alcaliniza la orina.
Acetazolamida: en casos de alcalosis metablica secundaria a administracin de
bicarbonato.
Dilisis: indicacin en caso de FRA establecido con hiperpotasemia o acidosis refrac-
taria al tratamiento conservador: NO EST INDICADA COMO TERAPIA PARA ELI-
MINAR LA MIOGLOBINA.
949
CAPTULO 107
3) TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES ELECTROLTICAS
Hiperpotasemia: las medidas de redistribucin (glucosa con insulina, bicarbonato
iv), pueden resultan ineficaces por prdida de integridad de membrana celular mus-
cular. Tratar con resinas de intercambio inico (Resincalcio) oral: 15 gramos/8 horas.
Si potasio > 7 mEq/l y gravedad electrocardiogrfica puede requerir dilisis.
Hipocalcemia: slo tratar con gluconato clcico iv 10% (1 ampolla en 2 minutos), si
hiperpotasemia grave, ya que en la fase de resolucin existir hipercalcemia y puede
agravarse la precipitacin tisular de fosfato clcico.
BIBLIOGRAFA
- Steddon S, Ashman N, Chesser A, Cunningham J. Rhabdomyolysis. Oxford Handbook of
Nephrology and hypertension. Oxford University Press. 2006:128-131.
- Rhabdomyolysis: a review of clinical presentation, etiology, diagnosis, and management.
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geno: rabdomilisis, mieloma mltiple y sndrome de lisis tumoral. Nefrologa 2007;
27(supl.3):72-79.
950
Figura 107.1. Manejo prctico de rabdomiolisis en Urgencias
ANAMNESIS: traumatismos, inmovilizacin prolongada, toma de frmacos, sn-
tomas infecciosos, txicos, cirugas vasculares/traumatolgicas recientes, orinas
oscuras, mialgias, debilidad, calambres. Oliguria
EXPLORACIN FSICA: traumatismos, fiebre, datos de focalidad infecciosa,
ciruga vascular/traumatolgica reciente; datos deplecin de volumen: pliegue
cutneo +.
EXPLORACIN MUSCULAR: empastamiento, msculos blandos, dolor a la pal-
pacin.
TRATAMIENTO INTEGRAL
- TRATAMIENTO DE LA CAUSA
- PREVENCIN DEL FRA
- TRATAMIENTO ALTERACIONES ELECTROLTICAS.
ANALTICA:
Hemograma: datos de infeccin: leucocitosis, leucopenia.
Coagulacin: coagulopata en sepsis, datos de CID.
Bioqumica sangre: CPK (MM), glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio,
fsforo, GAB, GOT, aldolasa, LDH.
SO: tira reactiva positiva, sin hemates en sedimento. Si Insuficiencia renal:
EFNa orina < 1 %. Na(u) < 20 mEq/l.
EF Na orina: excrecin fraccional de sodio en orina; Na(u): sodio en orina
Captulo 108
URGENCIAS EN EL DIABTICO. HIPERGLUCEMIA.
CETOACIDOSIS. SNDROME HIPEROSMOLAR
Ofelia Llamazares Iglesias - Virginia Pea Corts - Jos Lpez Lpez
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crnica que se caracteriza por un dfi-
cit absoluto o relativo de insulina, por un grado variable de resistencia a su accin,
o por ambos, lo que condiciona una alteracin del metabolismo hidrocarbonado con
hiperglucemia mantenida. Sin tratamiento la hiperglucemia origina un aumento del
catabolismo graso y de las protenas lo que desencadena las complicaciones que se
desarrollan a continuacin.
Las complicaciones agudas de la diabetes que nos podemos encontrar en urgencias
son:
Hiperglucemia aislada.
Cetoacidosis diabtica (CAD).
Sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH).
Hipoglucemia.
HIPERGLUCEMIA AISLADA
DEFINICIN
Se entiende por hiperglucemia aislada cifras de glucemia en sangre mayores de 200
mg/dl en un anlisis sistemtico o en glucemia capilar, sin otros problemas metab-
licos agudos asociados.
CAUSAS
Si el paciente es diabtico conocido hay que descartar la existencia de una com-
plicacin aguda (CAD, SHH) e investigar las posibles causas desencadenantes
como infecciones, tratamiento con corticoides, abandono del tratamiento, evento
cardiovascular, etc.
Si no es diabtico, interrogar sobre posibles determinaciones anteriores de glu-
cemia para precisar el diagnstico, pensando en la DM tipo 2 si se asocian otros
factores de riesgo cardiovascular, edad mayor de 40 aos y ausencia de ceto-
sis y en la DM tipo 1 si no se dan esas condiciones y la presentacin es ms
aguda. En ambos casos tambin habra que investigar factores desencadenan-
tes.
Se solicitarn de forma individualizada, siendo necesarias si hay sospecha de des-
compensacin aguda, proceso grave intercurrente, glucemia mantenida mayor de
300 mg/dl o cetonuria sin otra causa justificable. Se extraern los parmetros ana-
lticos de las descompensaciones agudas.
951
CAPTULO 108
TRATAMIENTO
1. Durante su estancia en Urgencias se administrarn 500 cc de suero salino 0,9%
con 6-8 UI de insulina rpida a pasar en 2 horas. Despus, segn el grado de hiper-
glucemia, se ajustar el tratamiento para el alta.
2. Si el paciente se va de alta:
2.1. Si es diabtico conocido, en tratamiento con insulina, se corregir la hiper-
glucemia con insulina rpida o anlogos de insulina rpida a razn de 1 unidad
por cada 50 mg/dl que la glucemia est por encima de 150 mg/dl antes del des-
ayuno, comida y cena, y se aumentar en un 10-20% la dosis habitual de insulina
que se inyectaba segn la intensidad del proceso desencadenante. Si el paciente
no es insulin-dependiente se darn recomendaciones dietticas, se pautarn o
ajustarn los antidiabticos orales (ADO) o se insulinizar, comenzando por aa-
dir a los ADO previos insulina de accin prolongada a razn de 0,2-0,3 UI/k/da
sobre las 23 horas.
2.2. Si no es diabtico conocido, y es obeso, se darn recomendaciones dietticas y
se pautarn, si procede, dosis bajas de ADO (si no hay contraindicacin el de elec-
cin es metformina). Si el paciente no es obeso, se recomendar dieta, ADO o se
insulinizar segn la intensidad de la hiperglucemia inicial. Si se inicia insulina, se
comenzar con dosis bajas (0,3 UI /k de peso) en dos dosis:
2/3 del total calculado en el desayuno, y de stas, 2/3 de insulina intermedia y
1/3 de rpida o anlogo rpido (premezcla 30:70).
1/3 del total en la cena, fraccionando tambin con 2/3 de intermedia y 1/3 de
rpida.
Valoracin en breve por el endocrinlogo y/o el mdico de Atencin Primaria.
1. Si aparecen complicaciones metablicas agudas (CAD, SHH).
2. Inicio de una DM tipo 1, sin cetoacidosis y sin poder ser visto a corto plazo para
realizar tratamiento intensivo y educacin diabetolgica.
3. Hiperglucemia mayor de 300 mg/dl acompaada de deshidratacin sin situacin
hiperosmolar.
4. Problemas psicolgicos graves que condicionan un control metablico deficiente y
que no es posible tratar de forma ambulatoria.
CETOACIDOSIS DIABTICA. SNDROME HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR
DEFINICIN Y CONCEPTOS
Son dos entidades clnicas producidas por un dficit absoluto o relativo de insulina
y un exceso de hormonas contrarreguladoras (cortisol, catecolaminas, GH y gluca-
gn). Presentan una mortalidad de un 5% para la CAD y un 15% para el SHH. La
CAD suele aparecer en situaciones con dficit absoluto de insulina (ms frecuente
en DM insulin-dependientes) mientras que el SHH se produce en los pacientes que
tienen cierta reserva insulnica, lo cual evita tanto la formacin de cuerpos cetni-
cos por el hgado producida cuando existe dficit total de insulina, como la acido-
sis secundaria. Por este motivo es ms frecuente en DM tipo 2 no insulin-dependien-
tes.
952
CAUSAS
CLNICA
DIAGNSTICO
953
CAPTULO 108
Tabla 108.1. Causas desencadenantes de CAD y SHH
CAD SHH
Procesos intercurrentes:
- Infecciones
- IAM*, ACVA*
- Tratamiento farmacolgico: corticoides, etc.
Causas que originen deshidratacin
Dficit insulnico: - Diarrea y vmitos
- Errores u omisin del tratamiento insulnico - Diurticos
- Debut Causas aumentan osmolaridad:
- Transgresiones dietticas - Nutricin enteral o parenteral
- Bebidas azucaradas, etc.
*IAM: infarto agudo de miocardio, ACVA: accidente cerebrovascular agudo
Tabla 108.2. Manifestaciones clnicas de la CAD y SHH
CAD SHH
Clnica cardinal: poliuria, nicturia, polidipsia, con o sin prdida de peso
Inicio agudo y progresivo en horas Inicio insidioso
Por acidosis metablica: Por hiperosmolaridad:
- Dolor abdominal, nuseas, vmitos - Predomina la clnica neurolgica,
- Respiracin rpida y profunda desde obnubilacin hasta coma
(Kussmaul), aliento afrutado
Si deshidratacin grave: hipotensin, taquicardia, bajo nivel de conciencia/coma
Tabla 108.3. Criterios diagnsticos de CAD y SHH
CAD SHH
Glucemia > 300 mg/dl Glucemia > 600 mg/dl
Cetonuria positiva(o -hidroxibutirato Ausencia o presencia dbil de
en sangre capilar > 3 mmol/l) cetonuria
pH < 7,3 y/ o HCO
3
-* < 15 mmol/l Osmp* >320 mOsm*/k
Anin GAP >16 Deshidratacin grave
* Osmp: osmolaridad plasmtica, mOsm: miliosmoles, HCO3-: bicarbonato.
Se solicitar:
Glucemia capilar, glucosuria y cetonuria (con tiras reactivas). Tambin existen
tiras para determinar cetonemia (-hidroxibutirato). Se debe realizar de forma
inmediata mientras se obtiene analtica para iniciar el tratamiento rpidamen-
te:
Bioqumica en sangre: glucosa, creatinina, urea, iones y amilasa (si se sospecha
pancreatitis)
Glucosa > 250 mg/dl, en el SHH, la glucosa estar generalmente muy eleva-
da, pudiendo alcanzar cifras superiores a 1.000 mg/dl.
Sodio: generalmente estar disminuido (salida intracelular de agua por hiper-
tonicidad plasmtica), aunque en situaciones de prdida excesiva de agua por
la orina podr estar aumentado, lo que es ms frecuente en SHH. No hay que
olvidar corregir el sodio con la glucemia.
Potasio: se encontrar falsamente elevado ya que la falta de insulina impide
que entre en el interior de las clulas, encontrndose realmente la concentra-
cin de potasio corporal total disminuida, situacin que se desenmascarar con
la aportacin de suero e insulina.
Creatinina y urea en sangre: pueden elevarse por deshidratacin.
Gasometra arterial (si no es posible, venosa): el pH < 7.3 y/o el bicarbonato < 15
mEq/l sern indicadores de acidosis metablica con anin GAP elevado.
Hemograma: existir hemoconcentracin con el correspondiente aumento del
hematocrito. Podr existir leucocitosis con desviacin izquierda no estando siem-
pre en relacin con infeccin subyacente (pensar en ella si existe fiebre).
Sistemtico de orina y sedimento: habr glucosuria y cetonuria positiva (pudiendo
existir falsos negativos con la utilizacin de tiras reactivas). A veces protenas en
sedimento por infeccin subyacente, lo ms frecuente por descompensacin gluc-
mica o infeccin urinaria concomitante.
Radiografa de trax: si se sospecha infeccin respiratoria.
Electrocardiograma: si cardiopata isqumica aguda, arritmias o alteraciones a
nivel del ionograma.
954
Tabla 108.4. Resultados analticos esperables segn gravedad del proceso
CAD SHH
Leve Moderada Grave
Glucosa plasmtica (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600
Osmolaridad plasmtica Variable Variable Variable > 320
(mOsm/k)
Natremia (mEq/l) Normal/baja Normal/baja Normal/baja Normal/alta
pH 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00 > 7,30
Bicarbonato srico (mEq/l) 15-18 10-15 < 10 > 15
Anin GAP (mEq/l) > 10 > 12 > 12 Variable
Cuerpos cetnicos en orina +++ +++ +++ - +
TRATAMIENTO
Tomar constantes (temperatura, tensin arterial, frecuencias cardaca y respiratoria) y
valoracin clnica inicial de signos gravedad (hipotensin, respiracin de Kussmaul).
Canalizar va perifrica. En cardipatas o ancianos canalizar va central para
monitorizacin de la presin venosa central.
Monitorizacin clnica y analtica estricta (ver tabla 108.11).
Balance hdrico estricto (sondaje urinario si no es posible cuantificar diuresis).
2. Tratamiento especfico:
2.1. Fluidoterapia
Es fundamental la reposicin de lquidos pues los pacientes presentan una prdida
entre el 5-10% de su peso, siendo casi siempre mayor en SHH. Para un mejor mane-
jo se puede calcular el dficit de agua libre, corrigiendo la mitad del mismo en 12-
24 horas y la otra mitad en 24 horas, teniendo en cuenta el balance hdrico.
El ritmo de infusin depender de la edad del paciente, la existencia de cardio-
pata asociada, la diuresis y su situacin hemodinmica.
En caso de shock se administrar todo el volumen necesario segn la diuresis,
y si no hubiese respuesta, se utilizarn expansores del plasma.
Se comienza con suero salino fisiolgico al 0,9%. Aunque este suero es isot-
nico, es relativamente hipotnico respecto a la osmolaridad que presenta el
paciente. Slo utilizar suero hipotnico (0,45%) si persiste hipernatremia cuan-
do se ha repuesto la mayor parte del dficit del volumen inicial o al principio el
sodio corregido en plasma mayor o igual a 155 mEq. No olvidar corregir el
sodio con la glucemia (ver tabla 108.5).
Cuando la glucemia sea igual o menor a 250 mg/dl, iniciar sueros glucosados
al 5%, junto con los salinos (la mitad del total calculado ser en salinos y la otra
mitad en glucosados).
955
CAPTULO 108
Tabla 108.5. Frmulas tiles
Sodio corregido con glucemia = Na* medido + 1,6 x glucemia (mg/dl)/100
Dficit de agua libre = 0,6 x peso (k) x [(Na actual/Na deseado) -1]
Osmolaridad plasmtica = 2 (Na) + (glucemia/18) + (urea/6)
Normal: 280-295 mOsm*/k
Anin GAP = Na - (Cl-* + HCO
3
-*)
Normal: 12 2 mEq*/l
* Na: sodio, Cl-: cloro, HCO3-: bicarbonato, mOsm: miliosmol, mEq: miliequivalente.
Tabla 108.6. Ritmo de infusin de fluidoterapia
Tiempo de infusin Cantidad de suero Ritmo de infusin
Primeras 2 horas 1.000 cc 500 cc/ hora
Siguientes 4 horas 1.000 cc 500 cc/2 horas
2.2. Insulinoterapia intravenosa
Se utiliza insulina rpida regular, administrando un bolo inicial intravenoso (iv)
de 0,15 UI/k de peso (aproximadamente unas 10 UI iv). Se contina despus
con 0,1 UI/k/h al principio, que se administra en sueros a cada libre o en
bomba, segn la experiencia, disponibilidad del centro y/o gravedad del
paciente (ver pautas en tablas 108.7 y 108.8).
La glucemia descender a un ritmo mximo de 100 mg/dl/h, si no disminuye
a ms de 50 mg/dl/h se podr duplicar el ritmo de infusin de la insulina y si
desciende ms de 150 mg/dl/h, bajar 1/3 la dosis administrada. Las causas
ms frecuentes si no hay una respuesta son el empeoramiento de la acidosis y/o
una hidratacin insuficiente.
Cuando la glucemia llegue a 250 mg/dl se bajar el ritmo de infusin de la
insulina a la mitad (0,05 UI/k/h) y se utilizarn la mitad de los sueros calcula-
dos en forma de sueros glucosados al 5%.
El objetivo inicial es mantener la glucemia entre 150-200 mg/dl en la CAD y
entre 200-250 mg/dl en el SHH.
2.3. Potasio
Administrar una vez comprobada la diuresis y segn los resultados del labora-
torio, habitualmente comenzar con 20 mEq/hora.
No administrar si anuria u oligoanuria o signos electrocardiogrficos de hiper-
potasemia.
Tras los controles iniciales sealados en la tabla 108.9 y una vez estabilizados,
se deben monitorizar los niveles de potasio en sangre a las 6 horas despus de
iniciar el tratamiento y despus cada 8 horas.
956
Tabla 108.7. Pauta de administracin de insulina en sueros
1- Bolo de 0,15 UI/k de insulina rpida iv continuando despus con insulina en sueros
segn cifras de glucemia.
Glucemia Tipo de suero/dosis de insulina
> 250 mg/dl 500 cc de S. Salino + 6 UI / hora
250-221 mg/dl 500 cc de S. Glucosado 5% + 12 UI/ tres horas (4 UI/ h)
220-191 mg/dl 500 cc de S. Glucosado 5% + 9 UI / tres horas (3 UI/ h)
190-161 mg/dl 500 cc de S. Glucosado 5% + 6 UI / tres horas (2 UI/ h)
160-131 mg/dl 500 cc de S. Glucosado 5% + 4 UI / tres horas (1,3 UI/ h)
< 70 mg/dl 500 cc de S. Glucosado 5% sin insulina. Repetir glucemia capilar en
15-30 minutos y se reinicia con 1-2 unidades menos de insulina en
cada suero glucosado.
2.4. Bicarbonato
La insulinoterapia pautada suele frenar la lipolisis y corregir la cetognesis,
resolviendo las anomalas del equilibrio cido-base.
La administracin de bicarbonato no ha demostrado cambiar la evolucin de la
CAD, ni siquiera cuando el pH est entre 6,9 y 7,1, pues aumenta el riesgo de
hiperpotasemia, puede producir acidosis paradjica del sistema nervioso cen-
tral y tras correccin de la cetosis, una alcalosis metablica.
Est indicado por todo esto si el pH < 7 y/o el bicarbonato es < 5 mEq/l o si
existen signos electrocardiogrficos de hiperpotasemia grave, depresin respi-
ratoria o fallo cardaco, o presencia de acidosis lctica (ms frecuente en el
SHH) con pH < 7,2.
957
CAPTULO 108
Tabla 108.8. Pauta de insulinoterapia en bomba
1- Bolo de 0,15 UI/k de insulina rpida i.v. continuando despus con insulina en bomba
segn cifras de glucemia.
2- Poner 100 UI de insulina regular en 100 cc de SSF 0,9% (1 ml=1 UI)
Glucemia Ritmo de infusin de la bomba
> 250 mg/dl 6 ml/h ( 6 UI / h)
250-221 mg/dl 4 ml/h (4 UI/ h)
220-191 mg/dl 3 ml/h (3 UI/ h)
190-161 mg/dl 2 ml/h (2 UI/ h)
160-131 mg/dl 1,5 ml/h (1,5 UI/ h)
130-101 mg/dl 1 ml/h (1 UI/ h)
100-71 mg/dl 0,5 ml/h (0,5 UI/ h)
< 70 mg/dl Parar bomba, dejando SG 5%. Repetir glucemia capilar en 15-30
minutos y se reinicia bajando 0,5-1 ml/h.
Nota: en el SHH se suele precisar menos dosis de insulina, por lo que se puede poner 0,5-1 UI menos
por hora con respecto a las escalas de las tablas 108.7 y 108.8.
Tabla 108.9. Pauta de administracin de potasio
Cifra de potasio (mEq/l) Dosis para administrar (mEq/h)
< 3 40-60 y control en una hora
3-4 30-40 y control en una hora
4-5 10-20 y control en dos horas
> 5 u oligoanuria No administrar. Control en 1 hora
Tabla 108.10. Pauta de administracin de bicarbonato
pH > 7 No se administra
pH 7 a 6,9 40 mEq (250cc de Bicarbonato 1/6 M* +10 mEq de K)
pH < 6,9 80 mEq (500cc de Bicarbonato 1/6 M* + 20 mEq de K)
* M: molar
La dosis recomendada es de 1 mEq/k en 45-60 minutos, con una nueva extrac-
cin de gases a los 30-60 minutos de su administracin.
La correccin no debe ir ms all de lo que permita alcanzar un pH de 7.
2.5. Heparina de bajo peso molecular
Se puede administrar para prevenir trombosis vasculares favorecidas por la des-
hidratacin, hiperagregabilidad plaquetaria y aumento de factores de la coagula-
cin y productos degradacin de la fibrina. Dosis habitual 40 mg subcutneos/da
sobre todo en SHH.
MONITORIZACIN CLNICA Y ANALTICA
Se realizar segn la gravedad del paciente.
EVOLUCIN Y TRANSICIN A INSULINOTERAPIA SUBCUTNEA
Cuando se haya corregido la acidosis y alteraciones electrolticas y el paciente se
encuentre bien hidratado, se iniciar tolerancia va oral, dejando los sueros unas
horas ms de apoyo hasta confirmar la estabilidad del paciente. Cuando la toleran-
cia sea adecuada se iniciar dieta de diabtico e insulina subcutnea.
La vida media de la insulina regular por va intravenosa es de 4-5 minutos, su accin dura
20 minutos y a los 30-60 minutos son indetectables. Por este motivo debe mantenerse la
infusin de insulina intravenosa al menos 1-2 horas despus de haberse administrado la
insulina subcutnea de accin rpida (regular o anlogos de accin rpida) o 2-4 horas
despus si es insulina de accin intermedia o prolongada (NPH, detemir o glargina).
La estimacin de la dosis inicial de insulina subcutnea se hace en base a las nece-
sidades en las 8 horas previas de infusin iv de insulina. Clculo y reparto:
Dosis en las ltimas 8 horas: dividir el total entre 8 para conocer las unidades que
ha necesitado en cada hora de media.
Multiplicar las unidades horarias por 24 para conocer la dosis diaria total.
Distribuir el total en 50% para insulina basal (NPH, detemir o glargina). Para NPH
2/3 en desayuno y 1/3 en cena, para glargina una dosis en preferiblemente sobre
las 23 h y para detemir una dosis como glargina o dos dosis repartida 1/2 en des-
ayuno y 1/2 en cena.
El otro 50% ir para insulina preprandial (bolo) en forma de insulina regular o
anlogo de insulina rpida (lispro, aspart o glulisina), y repartida en 1/3 antes de
desayuno, 1/3 en comida y 1/3 en cena.
958
Tabla 108.11. Monitorizacin analtica
Constantes y nivel de conciencia Cada hora al inicio y luego cada 4-6 h
Balance hdrico y PVC* Si compromiso hemodinmica horaria, si no cada
4-6 h. PVC* si riesgo de sobrecarga ventricular
Glucemia capilar Horaria y si estable cada 2-4 horas
Equilibrio cido-base Cada 1-2 horas hasta estabilizacin del pH
Potasio Cada 2 horas hasta normalizacin
Funcin renal, Na, Cl y osmolaridad Cada 4-6 horas
Cetonuria/cetonemia Hasta resolucin de cetosis
*PVC: presin venosa central.
Dejaremos pauta correctora con la misma insulina prandial elegida, aadiendo
una unidad extra por cada 50 mg/dl que supere los 150 mg/dl de glucemia capi-
lar.
Se realizarn controles de glucemia capilar antes y dos horas despus de comidas
principales y al inicio de madrugada (3-4 horas) hasta realizar un ajuste preciso
del tratamiento insulnico.
BIBLIOGRAFA
- American Diabetes Association. Estndares para la asistencia mdica de la diabetes 2008.
Diabetes Care 2008;30(1):24-28.
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paciente adulto. Endocrinologa y Nutricin 2003;50(1):11-13.
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Panamericana S.A., Madrid, 2007. Cap 49: 523-532.
- Wyckoff J, Abrahamson MJ. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar non
ketotic syndrome. En: Kahn CR, Weir CG, King GL, Jacobson AM, et al (editores). Joslins
Diabetes Mellitus. 14 edicin. Lippincott Williams and Wilkins, Boston, 2005. Cap 53:
887-900.
959
CAPTULO 108
Captulo 109
HIPOGLUCEMIA
Ofelia Llamazares Iglesias - Virginia Pea Corts - Jos Lpez Lpez
Es un sndrome clnico que se caracteriza por glucemia plasmtica inferior a 50
mg/dl, cortejo sintomtico en relacin con la misma y desaparicin de los sntomas
tras la administracin de glucosa. Puede haber sntomas con cifras normales de glu-
cemia si existe un descenso muy brusco de los niveles en sangre.
CLASIFICACIN
Leve: el paciente percibe los sntomas (normalmente adrenrgicos) y es capaz de
tomar medidas.
Moderada: existe clnica neuroglucopnica, y normalmente el paciente necesita
ayuda para el tratamiento, pero se soluciona utilizando la va oral.
Grave: el paciente est inconsciente o con bajo nivel de conciencia que impide la
utilizacin de la va oral por riesgo de broncoaspiracin. Precisa siempre de
ayuda para su resolucin.
CAUSAS
CLNICA
Fase adrenrgica: temblor, sudoracin, palpitaciones, sensacin de hambre, etc.
Pueden pasar desapercibidos si existe neuropata o tratamiento con -bloqueantes.
Fase neuroglucopnica: debilidad, confusin, cambios en el comportamiento,
labilidad emocional y en casos ms graves prdida de conciencia, convulsiones y
si se prolonga en el tiempo lesiones cerebrales y muerte por arritmias.
Se solicitarn si se sospecha insuficiencia renal, heptica u otra alteracin orgni-
ca responsable del episodio. Si la causa es por error en la administracin de insu-
961
CAPTULO 109
Tabla 109.1. Causas de hipoglucemia
Paciente diabtico Paciente no diabtico
Dosis excesiva de insulina o sulfonilureas Hiperinsulinismo endgeno
(frmacos, insulinoma)
Dieta inadecuada (baja ingesta, omisin Comidas poco frecuentes. Hipoglucemia
de tomas). Horario de ingesta alterado postprandial: post-ciruga gstrica
Exceso de ejercicio fsico
Aumento de la vida media de los
hipoglucemiantes por insuficiencia renal
lina, exceso de ejercicio o baja ingesta y el paciente no tiene otros riesgos aadi-
dos, no hara falta obtener analtica.
En caso que fuese necesario se pedir bioqumica urgente con glucosa, creatini-
na, urea, iones, funcin heptica y sistemtico de sangre.
TRATAMIENTO
1. Tratamiento urgente
1.1. Hipoglucemia leve o moderada:
Aportar 15-20 g de hidratos de carbono de absorcin rpida (1,5-2 raciones):
1/2-3/4 de vaso de zumo, 1 sobre de azcar, 3 caramelos, 3 comprimidos de
glucosa, etc.
Repetir cada 15 minutos si persiste la hipoglucemia.
1.2. Hipoglucemia grave:
Administrar una o dos ampollas de glucosa al 50% intravenosas o glucagn 1 mg
subcutneo o intramuscular (1 ampolla) en ausencia de va venosa.
Repetir cada 15 minutos si persiste la hipoglucemia.
Nota: si se sospecha alcoholismo, no olvidar administrar previamente a los sueros
glucosados, tiamina 100 mg intravenosa o intramuscular.
2. Tratamiento de mantenimiento
Se recomienda realizar control glucmico horario mediante glucemia capilar hasta
lograr alrededor de 100-120 mg/dl. Posteriormente se determina cada 4-6 horas
hasta 24 horas.
Tras corregir la hipoglucemia se contina el tratamiento con sueros glucosados al
5-10% hasta que el paciente tolere la va oral.
Tras tolerar va oral, puede ser necesaria la administracin de 20 g de hidratos de
carbono de absorcin lenta para prevenir recurrencias (1-2 piezas de fruta, un
vaso de leche, 6 galletas "tipo Mara", etc.)
Si la hipoglucemia es secundaria a sulfonilureas es recomendable mantener al
paciente en observacin al menos las 24 horas siguientes al episodio con sueros
glucosados de mantenimiento, si fuesen precisos.
En pacientes en tratamiento con inhibidores de las alfa-glucosidasas intestinales,
emplear monosacridos (no disacridos) para su correccin.
Si se sospecha enfermedad orgnica no diagnosticada.
Si el paciente no recupera el nivel de conciencia completamente o hay secuelas
neurolgicas.
Si se sospecha hipoglucemia por hiperinsulinismo endgeno.
BIBLIOGRAFA
- Domnguez Escribano J. Algoritmo diagnstico y teraputico de la hipoglucemia. Endocri-
nologa y Nutricin 2003;50(1):14-15.
- Jimnez L, Durn M. Coma hiperosmolar. Cetoacidosis diabtica. Actitud de urgencia ante
una hipoglucemia. En: Jimnez L, Montero FJ, editores. Protocolos de actuacin en medici-
na de urgencias. 1 ed. Madrid: Mosby / Doyma Libros; 1994. p. 87-97.
- Pesquera C. Diabetes Mellitus. Hipoglucemia. En: Garca-Monc JC, editor. Manual del m-
dico de guardia. 4 ed. Madrid: Daz de Santos; 1998. p. 243-61.
962
Captulo 110
URGENCIAS TIROIDEAS
Teresa Mndez Garca - Julia Sastre Marcos
COMA MIXEDEMATOSO
El coma mixedematoso o hipotiroideo es una urgencia mdica vital, resultante del
dficit severo de hormonas tiroideas.
Se caracteriza por un cuadro de disfuncin cerebral, que va desde la letargia pro-
gresiva al coma, y que se acompaa habitualmente de descompensacin cardiovas-
cular e hipotermia.
Su pronstico es muy grave, con una mortalidad de hasta el 60% en algunas series,
principalmente por fracaso respiratorio.
ETIOLOGA
Puede aparecer en las siguientes circunstancias:
Primera manifestacin de un hipotiroidismo de larga evolucin, larvado y no tra-
tado, siendo esta situacin rara en nuestro medio.
Pacientes diagnosticados de hipotiroidismo, generalmente mujeres de edad avan-
zada que han abandonado el tratamiento sustitutivo con tiroxina o que padecen
un proceso precipitante (tabla 110.1), que al aumentar las necesidades metabli-
cas del organismo, incrementan el dficit hormonal ya existente.
DIAGNSTICO
1.- De sospecha: clnico
El diagnstico de coma mixedematoso puede pasar inadvertido si no se sospecha, ya
que se trata de un proceso raro, de aparicin insidiosa, que en muchos casos se sola-
pa con los trastornos propios de la edad. El cuadro clnico se caracteriza por la exis-
tencia de los sntomas de hipotiroidismo en su mayor expresin:
963
CAPTULO 110
Tabla 110.1. Factores precipitantes del coma mixedematoso*
FACTORES PRECIPITANTES FACTORES COADYUVANTES
Intervenciones quirrgicas Exposicin al fro extremo (invierno)
Traumatismos Opioides
Infecciones Barbitricos
Accidente cerebrovascular agudo Litio
Infarto agudo de miocardio Amiodarona
Insuficiencia cardiaca Betabloqueantes
Hipoglucemia Antihistamnicos
Hemorragia digestiva
*Modificada de Rodrguez Rodrguez O. En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en
urgencias. 2 ed. Madrid;2005:809-810.
Alteraciones generales: piel fra, plida y edematosa, pelo seco y quebradizo con
cada de la cola de las cejas y alopecia en axilas y otros puntos, intolerancia al
fro, ronquera, macroglosia, aumento de peso.
Sistema nervioso: enlentecimiento de las funciones intelectuales, fatiga mental,
disminucin de la memoria, depresin resistente al tratamiento, alteraciones psi-
quitricas, sndrome del tnel carpiano, disminucin de los reflejos osteotendino-
sos.
Sistema cardiovascular: cardiomegalia, bradicardia sinusal y derrame pericrdi-
co.
Aparato respiratorio: derrame pleural en formas severas.
Siendo criterios de gravedad:
Hipotermia: es comn en el coma mixedematoso una temperatura rectal inferior a
35 C. Si la temperatura es normal hay que sospechar infeccin o sepsis.
Hipoglucemia severa: poco frecuente, cuando aparece suele estar producida por
una insuficiencia suprarrenal en el contexto de un hipotiroidismo hipofisario o en
la asociacin de enfermedad autoinmune tiroidea y suprarrenal (sndrome de
Schmidt o sndrome poliglandular autoinmune tipo 2).
Hiponatremia dilucional: bastante frecuente en estos pacientes, puede ser factor
coadyuvante en el deterioro mental del paciente. A veces se asocia a secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) que obliga a una correccin gra-
dual de la natremia.
Hipoventilacin: generalmente por depresin del centro respiratorio. Conduce a
hipoxia, hipercapnia y acidosis respiratoria. Es causa frecuente de muerte en estos
pacientes.
Manifestaciones cardiovasculares: bradicardia e hipotensin arterial, La insufi-
ciencia cardiaca es rara si no exista previamente patologa cardiaca.
2.- De confirmacin: determinacin hormonal
En urgencias, antes de iniciar el tratamiento se deben recoger muestras de sangre en
tubo de Gelosa, para su posterior procesamiento en laboratorio y determinacin de
hormonas tiroideas y de cortisol (si sospecha de insuficiencia suprarrenal asociada).
El resultado que nos confirmar el diagnstico de presuncin ser:
T4 libre disminuida o indetectable.
TSH elevada si es un hipotiroidismo primario o disminuida en el secundario y ter-
ciario.
Niveles de TSH y T4 libre en tubo de gelosa antes de iniciar el tratamiento. Niveles
de cortisol.
Bioqumica: glucosa, creatinina, urea, iones (Na), LDH (), CPK (), GOT (),
GPT () y GGT.
Hemograma: anemia normoctica y normocrmica.
Gasometra arterial: hipoxemia con hipercapnia, acidosis respiratoria.
Electrocardiograma: bradicardia sinusal, prolongacin del PR, voltaje disminuido,
aplanamiento onda T.
Radiografa de trax: cardiomegalia, derrame pleural.
Sistemtico de orina con iones y sedimento si sospecha de ITU.
Hemocultivo y urocultivo: en el contexto de una sepsis.
964
TRATAMIENTO
El coma mixedematoso es una urgencia vital que debe ser tratada tras el diagnsti-
co de sospecha en una unidad de cuidados intensivos.
Las medidas teraputicas van a ir encaminadas a corregir las numerosas alteracio-
nes de repercusin vital asociadas (medidas generales), a tratar el hipotiroidismo
(tratamiento hormonal sustitutivo) y al manejo de los factores desencadenantes.
Monitorizacin del paciente y vas perifricas
Hipoventilacin:
El fracaso respiratorio es una de las principales causas de muerte en estos pacientes.
Se proceder a la administracin de oxgeno o a la intubacin orotraqueal y venti-
lacin mecnica cuando est indicado.
Hipotermia:
Calentamiento pasivo (manta trmica) para conseguir un incremento de medio grado
por hora de temperatura rectal. Slo si la temperatura rectal fuese inferior a 30 C
se proceder a calentamiento activo interno, pues esta situacin favorece la hipoten-
sin y la aparicin de arritmias cardiacas.
Hipotensin:
Generalmente responde en horas a la administracin de tiroxina. Si se sospecha la
existencia de una insuficiencia suprarrenal concomitante administrar Hidrocortisona
100 mg iv en bolo, seguidos de 100 mg iv cada 6-8 horas, hasta que sta pueda ser
descartada.
Hiponatremia dilucional:
Responde a la restriccin de lquidos y a dosis baja de diurticos: Furosemida 40-60
mg iv. Posteriormente se puede administrar suero salino hipertnico al 3% iv.
Hipoglucemia: si es severa correccin con glucosa al 50%.
2.- Tratamiento hormonal sustitutivo:
Corticoterapia sustitutiva:
La administracin de hormona tiroidea aumenta las necesidades de corticoides, por
lo que se debe comenzar siempre el tratamiento con hidrocortisona 100 mg iv en
bolo, seguidos de 100 mg iv cada 8 horas en las primeras 24 horas, con el fin de
evitar una crisis addisoniana
Administracin de tiroxina:
No existe un acuerdo sobre la mejor forma de administrar tiroxina en pacientes con
coma mixedematoso, aunque parece que las dosis muy altas o muy bajas son menos
efectivas que las dosis intermedias. El riesgo de incrementar rpidamente las concen-
traciones de hormona tiroidea reside en la posible aparicin de arritmias cardiacas
y de cardiopata isqumica, por lo que el paciente debe estar monitorizado.
El manejo ms recomendado consiste en la administracin de levotiroxina sdica (T4)
dosis nica de carga inicial de 300-500 microgramos intravenosos en bolo lento
(cada vial tiene 500 mcg), para posteriormente pasar a 50-100 mcg iv al da hasta
que el estado general del paciente permita pasar a la va oral. En ancianos se reco-
mienda utilizar la dosis ms baja del rango (200 mcg de inicio y 50 mcg de mante-
nimiento). Como va alternativa de administracin, cuando no hay disponibilidad de
viales con T4, se puede utilizar la sonda nasogstrica, pero es preferible la va intra-
venosa ya que la absorcin intestinal est disminuida en el coma mixedematoso.
Algunos autores prefieren utilizar triiodotironina (T3) porque su efecto biolgico es
ms rpido, pero no est disponible en Espaa.
965
CAPTULO 110
3.- Manejo de los factores precipitantes:
Antibioterapia de amplio espectro si sospecha de infeccin concomitante o suspen-
sin de frmacos que hayan podido precipitar el cuadro.
CRISIS TIROTXICA
INTRODUCCIN
La crisis tirotxica o tormenta tiroidea es una urgencia mdica, resultante de una
respuesta exagerada del organismo a una elevacin aguda de hormonas tiroideas,
que condiciona una situacin hipermetablica y de hiperactividad simptica.
Se caracteriza por un cuadro de sntomas sugestivos de hipertiroidismo florido que
puede ser causa de coma y muerte en hasta el 20% de los casos.
ETIOLOGA
Puede ocurrir en el hipertiroidismo de cualquier causa, siendo la ms frecuente la
enfermedad de Graves-Basedow, en el contexto de un proceso desencadenante:
administracin de contraste yodado, tratamiento con radioyodo (I131), ciruga, tanto
tiroidea como extratiroidea, retirada de frmacos antitiroideos, traumatismos, pos-
tparto o enfermedad aguda precipitante como infecciones, cetoacidosis diabtica,
IAM, quemaduras, estatus epilptico, etc.
DIAGNSTICO
1.- De sospecha: clnico
Paciente hipertiroideo que comienza sbitamente con fiebre alta sin foco, hipersudora-
cin, temblor fino, vmitos y/o diarrea, taquicardia extrema con fibrilacin auricular o
sin sta, disminucin del nivel de conciencia o agitacin psicomotriz, postracin pro-
gresiva, hasta llegar al coma y a la muerte si no se instaura un tratamiento adecuado.
Existe un sistema de puntuacin para aproximarnos al diagnstico de la tormenta
tiroidea (Burch and Wartofsky 1993). Tabla 110.2.
2.- De confirmacin: determinacin hormonal
Obtencin en urgencias de muestra de sangre en tubo de Gelosa para posterior deter-
minacin en laboratorio de niveles de T4 y TSH, nos darn el diagnstico una T4 muy
elevada, con TSH disminuida o si el hipotiroidismo es central, normal o aumentada.
Niveles de TSH y T4 libre en tubo de gelosa.
Bioqumica: glucosa, creatinina, urea, iones, calcio (), transaminasas ().
Hemograma: linfocitosis. Estudio de coagulacin.
Gasometra arterial basal.
Electrocardiograma: taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, extrasistolia.
Radiografa de trax.
Sistemtico de orina con iones y sedimento si sospecha de ITU.
Hemocultivo y urocultivo: en el contexto de una sepsis.
TRATAMIENTO
La crisis tirotxica es una urgencia mdica que requiere inicio de tratamiento ante la
sospecha clnica de la misma, preferentemente en una unidad de cuidados intensivos.
966
El tratamiento consiste en una combinacin de frmacos con acciones complementa-
rias que intentan inhibir la sntesis de hormonas tiroideas (antitiroideos), inhibir la libe-
racin de hormonas tiroideas ya preformadas (yodo, contrastes yodados, corticoides),
inhibir la conversin perifrica de T4 a T3 (propiltiouracilo, contrastes yodados, pro-
panolol, corticoides) y controlar los sntomas adrenrgicos (betabloqueantes),
Control de los sntomas generales asociados con especial atencin a las complicacio-
nes cardiovasculares y a la hipertermia, que ser corregida con medidas fsicas y far-
macolgicas, evitando los salicilatos pues aumentan la fraccin libre de hormonas
tiroideas al desplazarlas de su protena transportadora: paracetamol (Perfalgan) 1
ampolla cada 8 horas iv, clorpromacina (Largactil) 25 mg cada 6 horas iv o mepe-
ridina (Dolantina) 50 mg cada 6 horas iv.
967
CAPTULO 110
Tabla 110.2. Criterios diagnsticos de la tormenta tiroidea
PARAMETRO DIAGNSTICO PUNTUACIN
EFECTOS SOBRE EL Ausentes 00
SISTEMA NERVIOSO Leves (agitacin) 10
Moderados (delirium, psicosis, letargia) 20
Severos (convulsiones, coma) 30
DISFUNCIN Temperatura (C) 37,2-37,7 05
TERMORREGULADORA Temperatura (C) 37,8-38,2 10
Temperatura (C) 38,3-38,8 15
Temperatura (C) > 40 30
DISFUNCIN Ausentes 00
GASTROINTESTINAL- Moderados (diarrea, nuseas, vmitos, 10
HEPTICA dolor abdominal).
Severos (ictericia inexplicada) 20
DISFUNCIN FRECUENCIA CARDIACA
CARDIOVASCULAR 90-109 lpm 05
110-119 lpm 10
120-129 lpm 15
130-139 lpm 20
> 140 lpm 25
FALLO CARDIACO CONGESTIVO
Ausente 00
Leve (edemas pedios) 10
Moderado (crepitantes bibasales) 15
Severo (edema pulmonar) 20
FIBRILACIN AURICULAR
Ausente 00
Presente 10
EVENTO PRECIPITANTE Ausente 00
Presente 10
Puntuacin 45: Altamente sugestivo de tormenta tiroidea. 25-44: alto riesgo de tormenta tiroidea
inminente. < 25: diagnstico de tormenta tiroidea improbable.
2.- Inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas: mediante la administracin de
frmacos antitiroideos va oral por sonda nasogstrica o va rectal, al no existir pre-
parados parenterales. Presentan una latencia en el inicio de su efecto clnico de al
menos 48 horas.
Propiltiouracilo (PTU): de eleccin para la mayora de autores, porque adems de
bloquear la organificacin del yoduro y en consecuencia reducir la sntesis hormonal
tiroidea como los otros antitiroideos, es capaz de inhibir la conversin perifrica de
T4 en T3 (de mayor actividad en tejido perifrico).
Administracin oral: dosis inicial de 200-400 mg cada 6 horas vo, pasando poste-
riormente a 100 mg cada 8 horas hasta alcanzar el eutiroidismo
Preparacin rectal: 9 comprimidos de PTU (50 mg) en 90 cc de agua estril.
Metimazol (MMZ) o carbimazol (CBZ): dosis inicial 20-40 mg cada 6 horas vo. Dosis
de mantenimiento 10-20 mg cada 8 horas.
Se puede preparar una solucin para administracin iv de MMZ: 50 mg de MMZ en
SSF con un volumen final de 50 cc. Solucin de 10 mg/ml que se pasa por un filtro
de 0,22 m.
3.- Yodo y contrastes yodados:
Yodo: el yodo bloquea la liberacin de hormonas tiroideas ya preformadas desde el tiroi-
des, consiguindose un descenso drstico de los niveles circulantes de hormonas tiroideas.
Se debe iniciar la administracin de yodo de 1 a 3 horas despus del inicio del tra-
tamiento antitiroideo para evitar que sea utilizado en la biosntesis de nueva hormo-
na tiroidea. Se puede administrar en diferentes formulaciones: yoduro potsico (5
gotas/6 horas vo), lugol (10 gotas/8 horas vo o va rectal) o yoduro sdico (0,5
g/12 horas iv lentamente).
Contrastes yodados: como ipodato sdico (Oragrafn 1-3 g/12 horas) o cido
iopanoico (Colegraf 1 g/8 horas las primeras 24 horas, seguido de 0,5 g cada 12
horas vo). Los contrastes yodados adems de bloquear la liberacin de hormonas
tiroideas son inhibidores muy potentes de la conversin perifrica de T4 a T3.
En caso de intolerancia o hipersensibilidad al yodo se puede administrar litio 600 mg
vo de inicio, pasando luego a 300 mg/6 horas vo.
4.- Control de los efectos adrenrgicos de las hormonas tiroideas:
Mediante betabloqueantes, siendo de eleccin el propanolol 60-80 mg/4-6 horas
vo, que adems bloquea la conversin perifrica de T4 en T3. Otras alternativas son
atenolol 50-100 mg/da vo y metoprolol 100 mg/12 horas vo.
Si los betabloqueantes estn contraindicados (en insuficiencia cardiaca y asma) pue-
den utilizarse calcioantagonistas o digoxina.
5.- Corticoides:
Inhiben la liberacin de hormona tiroidea, bloquean la conversin perifrica de T4 a
T3 y proporcionan soporte suprarrenal: dexametasona 2 mg/6 horas iv o hidrocor-
tisona 100 mg/8 horas iv.
6.- Manejo de los factores desencadenantes:
Identificar el foco infeccioso y tratarlo, tratamiento con insulina en caso de cetoaci-
dosis, antiepilpticos, etc.
BIBLIOGRAFA
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- Ross DS. Myxedema coma and Thyroid storm. UpToDate 2008. Disponible en: www.upto-
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968
Captulo 111
URGENCIAS DE LA GLNDULA SUPRARRENAL
Teresa Mndez Garca - Almudena Vicente Delgado
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA (CRISIS ADRENAL)
INTRODUCCIN
La insuficiencia suprarrenal aparece como consecuencia de una funcin inadecuada
de la corteza suprarrenal y supone una secrecin insuficiente de los esteroides que
en ella se producen (glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos). Puede pro-
ducirse en dos situaciones:
Procesos que afecten a la corteza suprarrenal: Insuficiencia suprarrenal primaria
o enfermedad de Addison, que cursa con hipofuncin corticosuprarrenal global.
Secrecin inadecuada de ACTH por la hipfisis o de CRH por el hipotlamo
(Insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria respectivamente), que cursan con
hipofuncin de la secrecin de glucocorticoides y andrgenos.
ETIOLOGA DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Primaria: 75% adrenalitis atrfica autoinmune (aislada o sndrome pluriglandular
autoinmune), infecciones (20% tuberculosis suprarrenal, micosis diseminadas, sfilis,
VIH), frmacos (ketoconazol, itraconazol, rifampicina, fenitona, acetato de meges-
trol), metstasis y tumores (pulmn, mama, gstrico, colon y linfoma), hemorragia
suprarrenal, causa gentica (adrenoleucodistrofia, hipoplasia suprarrenal congnita,
hipoplasia suprarrenal lipoidea) o falta de respuesta a ACTH por insensibilidad del
receptor.
Secundaria: supresin del eje hipotlamo-hipofisario (interrupcin brusca de trata-
miento prolongado con glucocorticoides o despus del tratamiento de un sndrome
de Cushing endgeno) o afectacin hipotlamo-hipofisaria (tumores, infecciones,
enfermedades infiltrativas como la sarcoidosis, traumatismos, yatrogenia quirrgica
o post-radioterapia, hemorragia en el sndrome de Sheehan o dficit hipofisario ais-
lado de ACTH).
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA (CRISIS ADRENAL)
La insuficiencia suprarrenal aguda se trata de una urgencia mdica caracterizada
por el fracaso sbito y global de la corteza suprarrenal, que supone su incapacidad
para secretar la cantidad suficiente de esteroides necesarios para los requerimientos
metablicos del organismo.
Diagnstico de sospecha en urgencias:
Ante un paciente con las siguientes manifestaciones clnicas:
Postracin profunda (estado desproporcionadamente grave).
Deshidratacin. Nuseas y vmitos que agravan la deshidratacin.
Hipotensin arterial y shock hipovolmico grave que responde mal a la reposicin
de lquidos.
969
CAPTULO 111
Dolor abdominal que simula un cuadro de abdomen agudo (ante un dolor sbito
en flancos sospechar hemorragia adrenal).
Hipoglucemia intensa.
Antecedentes previos de prdida de peso, debilidad progresiva, anorexia, vmi-
tos e hiperpigmentacin en piel y mucosas (puede faltar en formas secundarias y
terciarias y en instauracin brusca).
Ante un paciente con los siguientes antecedentes personales:
Paciente con insuficiencia suprarrenal crnica que presenta como factor precipi-
tante una infeccin, traumatismo, vmitos, diarrea o intervencin quirrgica y no
ha incrementado adecuadamente la dosis de corticoides.
Paciente con insuficiencia suprarrenal crnica que ha interrumpido bruscamente su
tratamiento esteroideo sustitutivo.
Paciente que ha seguido tratamiento esteroideo prolongado por otra patologa y
que lo ha suspendido bruscamente.
Paciente tratado previamente de Cushing endgeno.
Exploraciones complementarias en urgencias:
Hemograma y estudio de coagulacin, en busca de linfocitosis y eosinofilia.
Bioqumica (glucosa, creatinina, urea e iones) en busca de hipoglucemia, hiperpo-
tasemia, hiponatremia, hipercalcemia e hiperuricemia.
Gasometra arterial basal, en busca de acidosis metablica.
Niveles de cortisol y ACTH plasmticos, previos al inicio del tratamiento.
Hemocultivo y urocultivo en el contexto de una sepsis.
Electrocardiograma, porque hablamos de pacientes con hiperpotasemia.
Pruebas de imagen: radiografa de trax. TAC craneal o RMN si sospecha de apo-
pleja hipofisaria.
Tratamiento en urgencias:
Al tratarse de una urgencia mdica, el tratamiento no debe demorarse.
Medidas generales de sostn y canalizacin de va perifrica.
Reposicin de volumen: SSF 0,9% a ritmo de infusin rpido dependiendo del
estado cardiovascular del paciente, hasta recuperar la hipotensin y luego conti-
nuar con un ritmo de infusin menor.
Administracin de corticoides: hidrocortisona 100 mg iv en bolo, seguidos de 100
mg iv cada 6-8 horas (la hidrocortisona a dosis elevada tiene accin mineralocor-
ticoide por lo que no se necesita reponerlos aunque el paciente tenga una insufi-
ciencia suprarrenal primaria).
Proteccin gstrica: pantoprazol 1 ampolla iv.
Manejo de la hipoglucemia si existiese (glucosa hipertnica al 50% iv diluida en
SSF) y del posible factor desencadenante de la crisis adrenal.
Ingreso en planta o en UCI segn el estado general del paciente.
BIBLIOGRAFA
- Requejo Salinas H, Castelbn Fernndez FJ. Patologa Suprarrenal. En: Carcavilla Martnez
AB, Castelbn Fernndez FJ, Garca Snchez JI, Gracia Lorenzo V, Ibero Esparaza C, La-
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dula suprarrenal. En: Julin Jimnez A, editor. Manual de protocolos y actuacin en urgen-
cias. 2 ed. Toledo. 2005. 809-811.
970
Captulo 112
ACTITUD GENERAL EN LAS INTOXICACIONES
AGUDAS
Raquel Snchez-Oro Gmez - Natividad Lan Ters
Intoxicacin es el fenmeno por el cual una sustancia produce efectos nocivos en el
individuo. Constituye una de las urgencias mdicas ms frecuentes (15%) y los txicos
ms comnmente implicados suelen ser los psicofrmacos, las drogas de abuso y el
alcohol. Ante un paciente que presente un cuadro de intoxicacin aguda debe reali-
zarse en primer lugar y con urgencia una rpida valoracin de las constantes vitales
y, si es preciso, proceder a estabilizarlas y comenzar maniobras de RCP en caso nece-
sario. Los objetivos fundamentales del tratamiento incluyen mantener las constantes
vitales, impedir que prosiga la absorcin del txico, favorecer su eliminacin, admi-
nistrar antdotos especficos y evitar una nueva exposicin. Mientras se procede a lo
anterior, debemos tener en cuenta la informacin que pueda aportarnos cualquier tes-
tigo. El Instituto Nacional de Toxicologa da informacin telefnica sobre todos los pro-
ductos txicos y otras cuestiones las 24 horas del da, en los telfonos:
HISTORIA CLNICA. GENERALIDADES
Una vez valorada la situacin y estabilizado el paciente, debemos realizar una
Historia Clnica lo ms completa posible.
1.- Anamnesis: se realizar al propio paciente, y si ste est inconsciente o estamos
ante un intento autoltico, se realizar a un familiar o a testigos. Ser preciso reco-
ger informacin sobre:
- Nombre del txico y cantidad aproximada a la que se expuso el paciente.
- Va de exposicin y tiempo transcurrido desde la exposicin.
- Sntomas presentes antes de acudir al hospital, inicio y forma de instauracin de la
clnica, as como de vmitos, que nos puede orientar sobre la eliminacin del txi-
co o riesgo de aspiracin.
- Enfermedades y tratamientos previos; indagar sobre patologa psiquitrica previa,
intoxicaciones o intentos autolticos.
- Existencia de otras personas con los mismos sntomas.
En ocasiones la informacin obtenida no es totalmente fiable por: desconocimiento,
bajo nivel cultural, mentira deliberada del paciente o ausencia de testigos.
2.- Exploracin fsica: debe ser completa, poniendo especial cuidado en:
- Signos vitales (tensin arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tempe-
ratura y Sat O
2
).
- Nivel de consciencia. Es preciso registrarlo a su llegada a Urgencias, as como las
posibles variaciones que experimenta durante su estancia en el Servicio.
- Exploracin neurolgica detallada.
Madrid: 915620420 Barcelona: 933174400
Telfono de uso exclusivo para facultativos: 914112676
971
CAPTULO 112
Hemograma, glucemia, creatinina, urea, iones, transaminasas, estudio de coagula-
cin, GAB, ECG y monitorizacin cardaca. Txicos en orina: permite la determina-
cin de benzodiacepinas, barbitricos, cannabis, cocana, opiceos, antidrepesivos
tricclicos, anfetaminas. Pruebas de imagen: radiografa trax o abdomen en txicos
opacos y valorar TAC craneal en pacientes en coma.
Aunque no exista informacin directa, se debe sospechar una intoxicacin en las
siguientes circunstancias:
- Enfermos psiquitricos con sntomas no relacionados con su enfermedad.
- Pacientes con traumatismos con mala evolucin sin otra causa que lo justifique.
- Coma de etiologa no esclarecida en personas jvenes.
- Arritmias graves en jvenes y nios sin enfermedades previas.
- Antecedentes personales (consumo de drogas, alcohol, demencia, etc.).
- Alteraciones analticas inexplicables (funcin heptica, renal, hidroelectrolticas o
metablicas).
Determinadas intoxicaciones presentan un signo-gua inicial que nos puede ayudar
en el diagnstico y tratamiento de la misma (tabla 112.1).
972
Tabla 112.1. Signos clnicos
SIGNO GUA TXICO
Sistema Nervioso
Coma y miosis Opiceos, organofosforados, barbitricos
Coma y midriasis Anticolinrgicos, antidepresivos
Coma y pupilas normales Benzodiazepinas
Midriasis Anfetaminas, cocana, drogas diseo
Delirio, alucinaciones Anticolinrgicos, LSD, drogas diseo
Distona Haloperidol, metoclopramida
Acfenos Salicilatos
Ceguera Metanol, quinidina
Nistagmo Psicotrpos, hidantona
Convulsiones Anticolinrgicos, IMAO
Hipotona Barbitricos, fenotiacinas
Cardiovascular
Taquicardia Teofilina, salicilatos, anticolinrgicos
Bradicardia Digital, betabloqueantes
Arritmias Antidepresivos, anfetaminas, drogas de diseo
Respiratorio
Hiperventilacin Salicilatos, anfetaminas, cianuro, CO
Hipoventilacin Opiceos, benzodiacepinas
Digestivo
Sialorrea Organofosforados, clormetiazol
lceras bucales Casticos
FUENTE: Vzquez Lima MJ, Casal Codesino JR. Gua de actuacin en urgencias. 3 edicin. 2007.
MANEJO DEL PACIENTE CON INTOXICACIN AGUDA
1. VALORACIN CLNICA Y ESTABILIZACIN DEL PACIENTE
Como ya se ha explicado, los pacientes intoxicados deben ser sometidos a una rpi-
da valoracin y estabilizacin clnica, y si es necesario, a medidas de descontamina-
cin. El mdico debe intentar siempre identificar el txico responsable, pero su bs-
queda nunca debe retrasar el inicio de estas medidas teraputicas.
Las prioridades son:
A. VA AREA: VENTILACIN Y OXIGENACIN
En primer lugar, debe comprobarse que la va area es permeable retirando res-
tos de vmitos, prtesis y evitando el desplazamiento de la lengua hacia atrs.
Una vez asegurada la va area, hay que conseguir una adecuada ventilacin y
oxigenacin.
La causa ms frecuente de hipoventilacin es la depresin del centro respiratorio
por la accin de psicofrmacos, etanol, opiceos o disolventes clorados. Otras
causas seran la obstruccin de la va area o las crisis convulsivas de repeticin;
al igual que ciertas complicaciones como la broncoaspiracin, atelectasias o
edema agudo de pulmn.
El tratamiento inmediato de la hipoventilacin central consiste en la intubacin tra-
queal y/o la ventilacin mecnica y, en su defecto, la respiracin asistida con
baln autohinchable acoplado a una mascarilla.
B. CIRCULACIN
Debemos asegurar la estabilidad hemodinmica y aportar el soporte necesario para
mantener la diuresis y la TA, ya que la hipotensin arterial es la manifestacin car-
diovascular ms frecuente en las intoxicaciones y puede tener mltiples causas.
Su tratamiento habitual (p. ej. en la intoxicacin por hipnosedantes) incluye la posicin
en ligero Trendelenburg, la canalizacin venosa y la perfusin de cristaloides (suero
fisiolgico) o de expansores plasmticos. En casos refractarios, los enfermos pueden
precisar frmacos vasoactivos (dopamina, dobutamina o noradrenalina) siendo preci-
so, controlar la presin venosa central, monitorizacin electrocardiogrfica, etc.
En caso de parada cardiorespiratoria, est indicada la RCP durante tiempo prolon-
gado (ver captulo 13).
C. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)
La accin de los txicos sobre el SNC se puede manifestar fundamentalmente en
forma de coma y/o convulsiones.
Respecto al coma, mientras no se conozca la causa, los pasos que recomendamos
seguir, de forma sucesiva son:
- Medidas generales de estabilizacin del paciente.
- Va venosa perifrica y administracin de O
2
al 50%.
- Extraer analtica y muestra de orina (txicos).
- Administrar:
1.- Naloxona iv: 1 ampolla de 0,4 mg, repitiendo a intervalos de 5 minutos si no
hay respuesta hasta un total de 2 mg). Si el narctico es de vida media larga se ins-
taurar perfusin de naloxona con al menos 0,4 mg/hora durante 12-24 horas.
2.- Flumazenilo iv (Anexate) ampollas de 1mg con 10 cc a dosis de 0,3 (3 cc),
repetido cada 5 minutos si no hay respuesta hasta un total de 2 mg. Si reaparece la
sedacin administraremos perfusin con 4 mg de flumazenilo en 500 cc de suero glu-
cosado en 4 horas.
973
CAPTULO 112
El flumacenilo est contraindicado si se sospecha la existencia de una intoxicacin
por txicos convulsivantes a dosis capaces de producir este efecto (ADT, cocana,
litio, teofilina, isoniacida y otros).
3.- Glucosa iv (Glucosmon): 50 ml de suero glucosado al 50%.
4.- Tiamina im (Benerva): 1 ampolla de 100 mg.
5.- Piridoxina iv (Benadon): 1 ampolla de 300 mg.
Posteriormente tendramos que descartar patologa orgnica mediante la realizacin
de TAC craneal y si es preciso realizacin de puncin lumbar tras la TAC.
Si aparecen convulsiones se tratarn sintomticamente con diacepam iv (Valium)
(ampollas de 10 mg) a dosis de 10 mg lentamente o clonacepam (Rivotril) (ampo-
llas de 1 mg) a dosis de 2 mg diluidos en 100 ml de suero a pasar en 10 minutos.
Se suspender la perfusin cuando ceda la convulsin.
A los pacientes agitados, con riesgo de auto o heteroagresin, se les sedar con ben-
zodiacepinas (Valium) a dosis de 5-10 mg iv lentamente como frmaco de prime-
ra eleccin.
2. MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCIN DEL TXICO
Los txicos pueden absorverse a travs de diversas vas: digestiva, pulmonar, cut-
nea, nasal y parenteral. Existen diferentes opciones para impedir o disminuir su
absorcin y empezaremos por comentar las relacionadas con la absorcin digestiva.
A. VACIADO GSTRICO:
Los dos mtodos disponibles son los emticos y el lavado gstrico.
A.1. Emtico:
El emtico de eleccin es el jarabe de ipecacuana, un medicamento que no est
comercializado en Espaa, pero que la OMS ha considerado como esencial y
que puede obtenerse mediante una frmula magistral en los servicios u oficinas
de farmacia.
Su administracin requiere que el paciente est consciente y est, por lo tanto, con-
traindicado si hay COMA o en caso de ingesta de casticos, aguarrs u otros hidro-
carburos, barnices, pacientes en tratamiento con anticoagulantes, con ditesis hemo-
rrgica de cualquier origen o en shock, mujeres embarazadas o nios menores de 6
meses y en presencia o sospecha de aparicin inmediata de convulsiones o coma.
La emesis forzada, en general, es una tcnica prcticamente en desuso en el medio
hospitalario en pacientes adultos, slo se utiliza en nios.
A.2. Lavado gstrico:
Habitualmente se considera til en las 4 horas posteriores a la ingesta, sin embar-
go con ciertos frmacos (antidepresivos tricclicos, antiepilpticos, salicilatos, fenotia-
cinas), y algunos preparados galnicos, puede realizarse hasta 12 horas ms tarde.
Una vez realizado el lavado, puede administrarse una dosis de carbn activado, reti-
rando a continuacin la sonda, pero ocluyndola totalmente con los dedos o con una
pinza para evitar que el fluido que contenga se vace en la faringe.
Si el paciente est en coma profundo se puede realizar el lavado, pero siempre con
intubacin traqueal previa para disminuir el riesgo de que se produzca la broncoas-
piracin.
Otras complicaciones descritas son el laringoespasmo, las lesiones mecnicas sobre
la garganta, esfago y estmago y los trastornos hidroelectrolticos.
Las contraindicaciones son: coma sin proteccin de la va area, lesiones esofgicas
conocidas, ingesta de casticos, ingesta de derivados del petrleo.
974
A.3. Carbn activado:
Es una sustancia con gran capacidad absorvente para muchos txicos, constituyen-
do una alternativa o un complemento a las maniobras de vaciado gstrico en las
ingestas recientes (menos de 4 horas) de una dosis txica. Se administra por va oral
o, ms comnmente por sonda nasogstrica despus de haber vaciado el estmago.
Preparado (carbn activado Lainco) 50 g de polvo para preparar solucin.
La dosis inicial, y habitualmente nica, en el adulto es de 50-100 g diluidos en unos
250 ml de agua. En los nios menores de 12 aos, la dosis es de 50 g. Dosis de lac-
tantes: 1 g/Kg.
En caso de ingestin de preparaciones farmacuticas de tipo "retard" o de sustan-
cias con recirculacin enteroheptica activa (digitoxina, carbamazepina, meproba-
mato, indometacina, antidepresivos tricclicos, Amanita phalloides) o en aquellas en
las que se ha demostrado que pueden ser adsorbidas por el carbn a partir de los
capilares de la mucosa intestinal (fenobarbital, digoxina, teofilina), se pueden admi-
nistrar dosis repetidas de 30 g cada 3 horas, hasta un mximo de 24 horas.
El efecto secundario ms frecuente es el vmito, por lo que debe tenerse en cuenta
el riesgo de broncoaspiracin en pacientes con depresin del nivel de conciencia.
Las dosis repetidas de carbn activado producen estreimiento, por lo que han de aso-
ciarse algn catrtico (sulfato sdico o magnsico, 30 g en una solucin acuosa al 30%
en dosis nica, esta solucin se prepara de forma magistral en la farmacia del hospital).
Contraindicado o es ineficaz: en las intoxicaciones por custicos, cido brico, cia-
nuro, hierro, litio, etanol, metanol, etilenglicol y derivados del petrleo.
A.4 Lavado Intestinal Total (LIT):
Consiste en instilar grandes volmenes de lquido, mediante sonda nasogstrica, con
la finalidad de realizar un lavado completo del tubo digestivo. Se utiliza la solucin
de polietilenglicol (solucin evacuante Bohm) que se prepara diluyendo 1 sobre de
solucin (17,5 g) en 250 cc de agua a pasar, por sonda nasogstrica a velocidad de
2 litros/hora hasta que sale lquido claro por el orificio anal. Habitualmente se
requieren 4-6 litros. Nios: 500 ml/h.
Indicacin:
1. En intoxicaciones potencialmente graves en las que no est indicado el uso de carbn
activado (hierro, plomo, litio, sustancias de liberacin retardada a dosis masiva).
2. "Body packers", que son personas que transportan en su intestino grandes canti-
dades de drogas habitualmente de abuso. Por las implicaciones legales que puede
tener este tema, lo trataremos de forma ms extensa en el captulo posterior de
drogas de abuso.
El LIT no est indicado en caso de ausencia de ruidos intestinales, perforacin u obs-
truccin intestinal.
Hay riesgo de vmitos, evitables con ondansetrn (Zofrn) ampollas de 4 y 8 mg a
dosis de 4-8 mg/6-8 h iv.
A.5 Endoscopia y ciruga:
La ciruga es la tcnica de eleccin en el tratamiento de los "body packers" y "body
stuffer" (pacientes que esconden drogas de abuso en orificios naturales), cuando
estn sintomticos, es decir, cuando se les rompe alguno de los paquetes que portan.
En algunos casos se ha practicado gastrostoma para extraer "masas" de txicos
radiopacos como hierro o arsnico, que no se pudieron extraer por otros mtodos, y
cuya absorcin habra sido fatal para el paciente.
La endoscopia tambin puede ser una tcnica til en la evacuacin de txicos.
975
CAPTULO 112
B. OTRAS MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCIN:
Si se produce contacto cutneo con custicos, disolventes o plaguicidas es esencial
realizar descontaminacin cutnea, procedimiento que se olvida con frecuencia.
Dicha descontaminacin debe incluir el lavado cuidadoso y repetido con agua y jabn
y la retirada de toda la ropa que llevara el paciente en el momento de la exposicin;
la persona que lleve a cabo esta descontaminacin debe estar protegida con guantes.
El contacto con custicos requiere la irrigacin contnua de agua durante 15 min.
En caso de contacto ocular con irritantes o custicos se debe proceder a la irrigacin
ocular continua durante 15 min con suero fisiolgico o con agua de grifo. No debe
intentarse ningn tipo de neutralizacin, y siempre se debe remitir a un oftalmlogo.
La absorcin respiratoria cesa en cuanto el paciente es retirado de la atmsfera txi-
ca y por lo tanto, no es preciso realizar medidas especiales de descontaminacin.
3. ANTDOTOS
Los antdotos son medicamentos que impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos
sntomas y signos de las intoxicaciones.
Los antdotos tambin pueden tener efectos secundarios, por lo que su uso debe estar
justificado tanto por la sospecha diagnstica como por el estado del paciente y los
niveles plasmticos de un txico (paracetamol, metanol, monxido de carbono).
En la tabla 112.2 se muestran los antdotos ms utilizados en nuestro medio.
4. MEDIDAS PARA FAVORECER LA ELIMINACIN DE TXICOS
Los txicos se eliminan fisiolgicamente del organismo por va respiratoria, heptica
y renal. En algunas ocasiones podemos favorecer activamente esta eliminacin, pero
slo la renal, no pudindose actuar hoy da en las otras vas. Los mtodos de los que
disponemos son:
4.1. Diuresis forzada:
La diuresis forzada slo puede tener justificacin en las intoxicaciones graves en las
que el producto txico o su metabolito activo se eliminen prioritariamente va renal,
lo cual requiere que el txico sea hidrosoluble, con pequeo volumen de distribucin
y que circule en el plasma escasamente unido a protenas.
La tabla 112.3 recoge una pauta de diuresis forzada pero que debe ser individuali-
zada para cada paciente en funcin de su respuesta a la sobrecarga de volumen, la
diuresis (necesariamente superior a 2 ml/kg/h), de los cambios en los iones y en el
pH. La prctica de la diuresis forzada requiere un mnimo de controles y respetar las
contraindicaciones. Hay que medir la presin venosa central, diuresis horaria, con-
trolar el balance hdrico, los iones y el pH.
Las complicaciones ms frecuentes de la diuresis forzada son los trastornos hidroe-
lectrolticos y el edema pulmonar.
Contraindicaciones absolutas: edema pulmonar, edema cerebral, shock, fracaso
renal agudo o crnico en programa de hemodilisis, alteraciones hidroelectrolticas
y del cido-base.
Contraindicaciones relativas: insuficiencia cardiorrespiratoria, insuficiencia renal,
hipotensin o hipertensin arterial.
La diuresis forzada cida se considera obsoleta.
4.2. Depuracin extrarrenal (hemoperfusin y hemodilisis):
Son necesarios unos criterios para indicar la depuracin extrarrenal en una intoxicacin:
- Que el txico sea dializable.
976
977
CAPTULO 112
Tabla 112.2. Antdotos
ANTDOTO
Adrenalina Ampollas
1 mg/ml
Acs. antidigitlicos
Atropina (Atropina)
amp 1 mg
Azul de metileno
Carbonato calcio (vo)
Desferroxamina
(Desfern)
amp 500 mg
Diacepam
amp 10 mg/2 ml
Dimercaprol (BAL)
Dopamina amp.
200 mg/50 ml
EDTA Ca disdico
EDTA dicobltico
(Ketocyanor), en
desuso amp. 300 mg
Fisostigmina
(Anticholium)
amp 2 mg
Fitomenadiona
(Konaquin)
amp 10 mg
Flumacenilo
(Anexate) amp 1 mg
Glucagn
Gluconato clcico
PAUTA INICIAL
EN EL ADULTO
0,1-0,5 mg/Kg/min.
Aumentar segn
respuesta y tolerancia
50 mg de Fab
neutraliza 1 mg de
digoxina. Si no conozco
dosis: 480 mg de Fab
1mg (iv) y repetir
1 mg/Kg (iv)
2,5 gr en solucin acuosa
15 mg/Kg (iv)
1 mg/Kg iv y
posteriormente:
0,25-0,40 mg/Kg/h
por 48 h
3 mg/Kg (im)
5-20 mcg/Kg/min
segn respuesta.
1 g (iv)
600 mg (iv)
1 mg (iv)
10 mg (im)
0, 25-1 mg (iv)
0,1 mg/Kg (iv)
vo: 10-20 g en 25 ml
de agua. iv durante 5
minutos: 10 ml de
solucin al 10% de
gluconato.
INDICACIONES
ADT, cloroquina, cocana,
calcioantagonistas, reacciones
hipersensibilidad, B-bloqueantes
Digoxina, digitoxina y derivados de
digoxina
Insecticidas, carbamatos y
organofosforados
Metahemoglobinemia
Intoxicacin por fluoruros
Hierro
Cloroquina, sndrome neurolptico
maligno, hipertermia maligna por
frmacos
Arsnico, bismuto, mercurio, plomo.
Cloroquina, calcio-antagonistas y distintos
frmacos que producen cardiotoxicidad
con hipotensin arterial o shock
Plomo, cobalto, zinc
Cianuro
Anticolinrgicos
Cumarnicos
Benzodiacepinas, coma de origen
desconocido
Bloqueadores beta
cido oxlico, magnesio, fluoruros,
cido fluorhdrico, calcio-antagonistas y
etilenglicol. Parlisis neuromuscular
debida a hipocalcemia o
hipermagnesemia
- El estado del paciente: slo sern candidatos los pacientes muy graves (coma pro-
fundo, hipoventilacin, convulsiones) o con insuficiencia del rgano de excrecin
del txico (insuficiencia heptica o renal).
- El nivel plasmtico del txico nos ayuda a decidir sobre la conveniencia o no de la
depuracin, aunque siempre predominar el criterio clnico.
978
Tabla 112.2. Antdotos (continuacin)
ANTDOTO
Glucosa
Haloperidol amp:
5 mg/ml
Heparina sdica
Hidroxocobalamina
N-Acetil-Cistena
(Fluimucil antdoto)
amp. 2 g
Naloxona
(Naloxona Abell)
amp 0,4 mg
Oxgeno
Piridoxina (Benadon)
amp 100 mg
Pralidoxima
(Contrathion)
amp 200 mg
Protamina 50 mg
Protamina sulfato/5 ml
Suero antibotulnico
Frasco 250 ml de
antitoxina botulnica
equina
Tiamina (Benerva)
amp: 100 mg/1 ml
FUENTES: Boletn n 4 de la Asociacin Espaola de Toxicologa. Seccin de Toxicologa clnica. CD-Rom
Toxicologa.Net. Universidad Autnoma de Barcelona.
PAUTA INICIAL
EN EL ADULTO
25 g (iv)
im: 3-5 mg, repetir a
los 20-30 min.
iv: 30. 000 - 50. 000
UI/da.
5 g (iv)
150 mg/Kg (iv)
0,4-1, 6 mg (iv)
Fi O2 > 0, 5
5 g (iv)
1 g (iv)
Depender de la dosis
de heparina, nunca
> 50 mg de protamina
de una vez.
Dosis inicial: 500 ml
iv / im: 100 mg
en 5 min
INDICACIONES
Antidiabticos orales, coma
desconocido, insulina
Agitacin, delirio, alucinaciones,
sndrome confusional por frmacos
Hipercoagulabilidad debida a
sobredosis de cido aminocaproico o
tranexmico
Cianuro
Paracetamol, tetracloruro de carbono
Coma de origen desconocido opiceos.
Cianuro, sulfhdrico, monxido de
carbono, metahemoglobinemia
Isoniacida
Organofosforados
Intoxicacin por heparina
Intoxicacin por toxina botulnica
Enolismo agudo y crnico, caquexia,
desnutricin, intoxicacin por etilenglicol
5. TRATAMIENTO PSIQUITRICO
Todos los intentos de suicidio con txicos debern ser valorados y/o tratados por un
psiquiatra, por tanto:
- Si no precisan ingresar en el hospital por ausencia de sintomatologa somtica,
debern ser vistos por el psiquiatra del hospital previamente al alta o trasladados con
las correspondientes medidas de seguridad a un centro con psiquiatra de guardia,
(en nuestro centro, al psiquiatra de guardia del Hospital Provincial).
- Si ingresan en el hospital, debern tomarse medidas de seguridad (bloqueo venta-
na, evitar que salga de la habitacin, sujetar o sedar si es preciso, etc.) y se deber
consultar al psiquiatra para que evale el caso.
BIBLIOGRAFA
- Gonzlez Hernndez J, Lan Ters N. Actitud general en las intoxicaciones agudas. En: Ju-
lin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 2 edicin. Madrid: Nilo
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979
CAPTULO 112
Tabla 112.3. Diuresis forzada
Antes de empezar hay que restablecer una volemia adecuada (la mayora de estos
pacientes estarn hipovolmicos): a ttulo orientativo: 500 ml de suero glucosado al 5% +
500 ml de suero salino al 0, 9% + ClK en funcin del ionograma, a pasar en 1 h.
Alcalina
(fenobarbital,
salicilatos,
metotrexate,
isoniacida)
Neutra (litio,
amanita)
FUENTE: corregido del Boletn n4 de la Asociacin Espaola de Toxicologa. Seccin de toxicologa clnica.
Pauta a pasar en 4 h: 500 ml de bicarbonato 1/6M en Y con 500
ml de suero glucosado al 5% + 20 mEq ClK, en perfusin contnua.
Repetir este ciclo cada 4 horas hasta la mejora clnica o el
descenso significativo de la concentracin plasmtica del txico.
Pauta a pasar en 2 h: 500 ml de suero glucosalino + 10 mEq ClK.
Proseguir hasta la mejora clnica o el descenso significativo de la
concentracin plasmtica del txico.
Captulo 113
INTOXICACIN ETLICA. SNDROME
DE ABSTINENCIA. DELIRIUM TREMENS
Samuel Gmez-Caro Marn - Carmen Yera Bergua - Natividad Lan Ters
Actualmente el consumo de alcohol es una prctica generalizada en toda la pobla-
cin. Hasta el 90% de las personas consume alcohol de forma espordica y de ellos
el 10% sufren problemas de alcoholismo. En este captulo se revisarn los problemas
ms frecuentes en relacin con este hbito tanto en los Servicios de Urgencias como
en los primeros das de ingreso hospitalario.
El alcohol puede causar problemas tanto por un consumo excesivo como por absti-
nencia en una persona que bebe de forma habitual y suspende el consumo de forma
brusca. Ambos grupos se abordarn en el presente captulo.
INTOXICACIN ETLICA
CLNICA
Los signos y sntomas de la intoxicacin etlica se relacionan de forma aproximada con
las concentraciones de alcohol alcanzadas en sangre (tabla siguiente), que traducen los
niveles de etanol en el cerebro. Los niveles sanguneos dependen de la cuanta, de la
rapidez con la que se haya consumido y del tiempo transcurrido desde el consumo.
981
CAPTULO 113
Tabla 113.1. Manifestaciones clnicas de la intoxicacin etlica
segn niveles sanguneos de alcohol
Niveles sanguneos
Sntomas
de etanol (mg/dL) Bebedor espordico Bebedor crnico
50 - 100 Euforia Poco efecto
Incoordinacin
Locuacidad
100 - 200 Disartria Cierta incoordinacin
Ataxia Euforia
Somnolencia
Nistagmus, diplopia
200 - 300 Letargia Alteraciones emocionales
Agresividad y motoras leves
Vmitos
Lenguaje incoherente
300 - 400 Coma Somnolencia
> 500 Depresin respiratoria Letargo
Muerte Estupor
Coma
El etanol acta disminuyendo la actividad de las neuronas e induciendo depresin
del SNC, si bien concentraciones sanguneas bajas producen cierta estimulacin
del comportamiento. Recordemos que el etanol tiene tolerancia cruzada con otros
depresores cerebrales, como benzodiacepinas, barbitricos, etc.
MANEJO DE LA INTOXICACIN ETLICA AGUDA
Cuando sospechamos que un paciente tiene una intoxicacin etlica aguda, debemos
hacernos varias preguntas:
1) Tiene realmente una intoxicacin etlica aguda? Aunque las manifestaciones cl-
nicas suelen ser evidentes, con frecuencia la informacin clnica es incompleta, sobre
todo en situaciones de estupor o coma, y ser necesario plantear diagnstico dife-
rencial con el resto de las causas de coma (ver captulo correspondiente).
2) Si aceptamos que tiene una intoxicacin etlica, puede tener una complicacin
u otro trastorno concomitante? Tener en cuenta siempre: hipoglucemia, aspiracin
broncopulmonar, traumatismo craneoenceflico (TCE) o a otros niveles, infecciones,
arritmias cardacas, cetoacidosis, convulsiones (raras en la intoxicacin aguda) o
consumo simultneo de frmacos u otras drogas.
3) Qu pruebas complementarias solicitar?
a. Intoxicacin leve: no se necesitan pruebas diagnsticas ni medidas teraputicas
especiales salvo VIGILANCIA DEL NIVEL DE CONSCIENCIA hasta que disminu-
yan los niveles de alcohol.
b. Intoxicacin moderada-severa:
- Glucemia capilar a la cabecera del enfermo, para descartar hipoglucemia.
- Hemograma para detectar manifestaciones hematolgicas del alcoholismo o de la
afectacin de otros rganos.
- Estudio de coagulacin, alterado en afectacin heptica o infeccin severa.
- Bioqumica bsica para investigar alteraciones inicas, de la funcin renal y sobre
todo niveles de glucosa.
- Gasometra arterial basal para evaluar complicaciones respiratorias y del equilibrio
cido-base.
- ECG: presencia de arritmias.
- Radiografa de trax: infiltrados en caso de aspiracin broncopulmonar o neumo-
na concomitante. Secuelas de traumatismo torcico.
- TAC craneal: indicado cuando hay signos externos de TCE (heridas, hematomas,
etc), signos neurolgicos de lateralizacin o evolucin atpica del cuadro.
- Niveles de alcohol si nos los proporciona el laboratorio.
- Txicos en orina si hay sospecha de consumo de otras sustancias.
TRATAMIENTO
La intoxicacin etlica aguda es una urgencia mdica y puede ser letal. Las medidas
teraputicas iniciales se deben tomar al mismo tiempo que hacemos la valoracin
diagnstica y siempre antes de las exploraciones complementarias.
Estrecha observacin del paciente, con evaluaciones peridicas de nivel de cons-
ciencia. Es recomendable realizar monitorizacin electrocardiogrfica en intoxica-
ciones moderadas y graves.
Si el paciente est en coma, con alteraciones del patrn respiratorio o hay acumu-
lo de secreciones, se proceder a aspirado e intubacin.
Colocar en posicin lateral de seguridad para evitar aspiraciones por vmitos.
982
El lavado gstrico slo se realizar si la ingestin es muy reciente o se sospecha
ingesta de otros txicos que puedan retrasar el vaciado gstrico. Si el paciente est
estuporoso y se decide hacerla, previamente habr que intubar para proteger la
va area.
Tiamina (vitamina B1 Benerva) 1 ampolla (100 mg) im (hay autores que abogan
por la administracin iv), sobre todo si se va a infundir suero glucosado (ya que
la glucosa produce un hiperconsumo de esta vitamina).
Piridoxina (vitamina B6: Benadon) 1 ampolla (300 mg) iv, es una prctica habi-
tual, si bien es cierto que no se ha demostrado la utilidad que presenta en el tra-
tamiento de una intoxicacin alcohlica aguda.
Se puede hacer una prueba diagnstico-teraputica con naloxona 1 ampolla (0,4
mg) o flumazenil 1 ampolla (1 mg) (se recomienda comenzar con 0,25 mg) iv, si
hay sospecha de intoxicacin por opiceos o benzodiacepinas respectivamente.
Suero glucosado 5% para mantenimiento, aadiendo suero salino 0,9% si hay
hipotensin. Corregir alteraciones inicas.
Oxgeno en caso de hipoxemia.
Si existe agitacin se intentar colocar al paciente en un ambiente tranquilo y si es
necesario se utilizar haloperidol 1 ampolla (5 mg) iv o im.
En el captulo "Aspectos Mdico-Legales en Urgencias" encontraremos las pautas
de actuacin en caso de consumo e intoxicacin etlica.
En planta:
- Alteraciones inicas y/o electrocardiogrficas mantenidas durante su estancia en
Urgencias.
- Pobre recuperacin del nivel de conciencia tras las medidas teraputicas, con esta-
bilidad hemodinmica y respiratoria.
En UVI:
- Estupor o coma.
- Inestabilidad hemodinmica.
- Insuficiencia respiratoria severa que requiera intubacin.
MANEJO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA
INTRODUCCIN
En los alcohlicos crnicos, el SNC se adapta a la exposicin habitual al etanol,
depresor del mismo, incrementando la actividad neuronal, que ante un abandono
o supresin brusca de la ingesta queda liberada, provocando hiperexcitabilidad,
y evidenciando la dependencia fsica del alcohol.
El sndrome de abstinencia alcohlica es un diagnstico de exclusin, debindose
hacer el diagnstico diferencial con otras situaciones que puedan simularlo: infec-
ciones, traumas, trastornos metablicos, encefalopata heptica, sobredosis de fr-
macos o drogas, etc.
IMPORTANTE: antes del alta de un paciente con intoxicacin etlica comprobar
siempre la ausencia de heridas/hematomas que indiquen TCE, dada la alta inci-
dencia de lesiones intracraneales en estos pacientes.
983
CAPTULO 113
CLNICA
La abstinencia alcohlica puede manifestarse de mltiples formas clnicas. En la
tabla 113.2 se muestran las manifestaciones que suelen aparecer respecto al tiem-
po de abstinencia.
DIAGNSTICO
Sintomatologa previamente descrita.
Signos fsicos de alcoholismo crnico
Datos analticos: GGT, GOT, VCM.
Arritmias inexplicables.
Diagnstico diferencial de patologas causantes de un cuadro clnico similar.
TRATAMIENTO
- Vitaminas del complejo B (B12-B6), incluyendo tiamina (B1) (100 mg/da),
que durante el ingreso se prolongar mnimo una semana, junto con cido
flico.
- En la mayora de los pacientes (salvo delirium tremens) no es necesario administrar
lquidos intravenosos ya que suelen iniciar la abstinencia con cantidades normales
de agua corporal o cierto grado de sobrehidratacin.
- El tratamiento se dirige al control de sntomas y a identificar y corregir los trastor-
nos metablicos. El delirium tremens debe tratarse en UCI por norma general, aun-
que a veces puede hacerse en planta bajo estrecha vigilancia. En la tabla 113.3
sugerimos recomendaciones para ingreso en UCI de un paciente con sndrome de
abstinencia alcohlica.
984
Tabla 113.2. Sndromes de abstinencia alcohlica,
formas clnicas y cronologa
HALLAZGOS COMIENZO TRAS
SNDROME CLNICOS LTIMA INGESTA
Abstinencia menor Temblores 6 - 36 horas
Ansiedad leve
Cefalea
Sudoracin
Palpitaciones
Insomnio
Convulsiones Tnico-clnicas 6 - 48 horas
Estatus epilepticus (raro)
Alucinosis alcohlica Alucinaciones visuales 12 - 48 horas
Auditivas o tactiles (raro)
Delirium Tremens Delirio 48 - 96 horas
Taquicardia
Hipertensin
Agitacin
Fiebre
Sudoracin
SNDROME DE ABSTINENCIA MENOR
En nuestro Hospital utilizamos para el control de estos sntomas dos tipos de frmacos:
A. Benzodiacepinas, actualmente usadas con ms frecuencia por su capacidad de
disminuir el riesgo de convulsiones y el delirium tremens.
a. Lorazepam a dosis de 1 mg cada 4-6 horas vo o
b. Clorazepato dipotsico 25-50 mg cada 6-8 horas vo o
c. Diazepam 10 mg cada 6 horas vo.
Se aumentar o disminuir la dosis en funcin de los sntomas y el grado de
sedacin.
B. Betabloqueantes, alternativa usada con menor frecuencia. Controlan la hiperacti-
vidad noradrenrgica central.
a. Propranolol comenzando con 10 mg cada 6 horas y aumentando la dosis en
funcin de los sntomas, con control estricto de la T.A y la F.C. o
b. Clometiazol (Distraneurine) en dosis de 2-3 cpsulas cada 6 horas o
c. Tiapride 600-800 mg disueltos en 500 cc de SS 0,9% en 24 h (o bien
Tiaprizal comprimidos 100 mg, hasta 2 comprimidos cada 6 horas mximo)
CONVULSIONES: gran parte de las convulsiones asociadas a abstinencia alcohlica
son autolimitadas y no requieren tratamiento, si bien se ha demostrado que las ben-
zodiacepinas disminuyen el riesgo de recurrencias, por lo que recomendamos su uso
en los pacientes con sntomas de abstinencia menor, en aquellos que ya han presen-
tado una convulsin y en pacientes con historia previa de crisis convulsivas en episo-
dios anteriores de abstinencia. Se utilizan lorazepam, diazepam o clorazepato dipo-
tsico orales a las dosis descritas, utilizndolos va intravenosa en el caso de que ya
se haya producido una convulsin.
En el Estatus Epilepticus utilizamos difenilhidantona iv:
a. Impregnacin: 18 mg/Kg de peso en suero salino al 0,9% a una velocidad
mxima de 50 mg/minuto (pauta orientativa a seguir: 70 Kg, 1 g, equivalente
a 4 ampollas, en 500 cc a pasar en una hora). Se puede repetir dosis a los 30
minutos.
b. Posteriormente va oral a dosis de 300 mg/da (1 c/8h).
Otra opcin es el uso de diazepam iv, con ingreso en UCI o vigilancia permanente
por el peligro de parada respiratoria.
985
CAPTULO 113
Tabla 113.3. Recomendaciones de ingreso en UCI de un paciente
con sndrome de abstinencia
Edad > 40 aos
Enfermedad cardaca
Inestabilidad hemodinmica
Trastornos hidroelectrolticos severos o del equilibrio cido-base
Insuficiencia respiratoria
Infecciones potencialmente severas
Signos de patologa gastrointestinal grave
Historia previa de complicaciones por deprivacin
Hipertermia persistente (T > 39 C)
Evidencia de rabdomiolisis
Insuficiencia renal o aumento progresivo del requerimiento de lquidos
Necesidad de dosis altas de sedantes, sobre todo intravenosos
En caso de usar tratamiento anticonvulsivante previo se debe interrumpir en el plazo
de 5-7 das.
Siempre que se den alguna de estas caractersticas en las crisis convulsivas:
a. Estatus epilepticus
b. Crisis focales Buscar una causa
c. Ms de 6 crisis subyacente o sobreaadida
d. Estado postcrtico prolongado
}
DELIRIUM TREMENS
Sndrome de abstinencia en su grado mximo, hasta en el 5% de los alcohlicos. Son
factores de riesgo: historia previa, enfermedades concurrentes, antecedentes de con-
vulsiones por abstinencia, y mayor frecuencia y cantidad de ingestin de alcohol.
Suele ocurrir a las 72-96 horas de la abstinencia de la bebida, y remitir en 3-5 das.
La mortalidad sin tratamiento oscila entre 10-15%.
TRATAMIENTO
- Habitacin tranquila, iluminada. Si est muy agitado, contencin mecnica.
- Vitaminas del grupo B (tiamina y piridoxina a dosis descritas previo sueros)
- Reposicin hdrica adecuada (4-8 litros de suero al da).
Comenzar con suero glucosado al 5% 2.000 ml.
Continuar con suero salino al 0,9% 2.000 ml con control y reposicin de pota-
sio, magnesio y fsforo.
- Sedacin:
- Se recomienda benzodiacepinas por va oral:
Diazepam 10-20 mg/4-6 h o
Lorazepam 2 mg/4-6 h o
Clorazepato dipotsico 50-100 mg/6 h o
Clometiazol 3 cpsulas/6 h
La dosis se ajusta en funcin del grado de sedacin valorando la situacin del
paciente con frecuencia.
- Si no se tolera la medicacin oral:
Diazepam iv: 5-10 mg/10-15 minutos hasta obtener sedacin, o
Clorazepato dipotsico por va im, 50-100 mg/8 horas.
- Otra opcin es clometiazol iv en infusin continua (envase 500 ml):
Iniciar con una infusin rpida hasta obtener un sueo superficial del que se des-
pierta fcilmente el paciente.
Posteriormente mantenimiento entre 30-60 ml/hora, segn grado de sedacin.
En extrema necesidad se utilizar con vigilancia estrecha del paciente, por el
riesgo de parada cardiorrespiratoria.
- Los antipsicticos no estn recomendados por disminuir el umbral convulsivo.
De ser necesario el haloperidol (5-10 mg im o iv) ha demostrado ser el ms
seguro.
BIBLIOGRAFA
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evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group
on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA 1997;278(2):144-51.
987
CAPTULO 113
Captulo 114
INTOXICACIONES POR HUMO.
TXICOS INHALADOS
Ana Mara Rodrguez Martn - Raquel Parejo Miguez
Natividad Lan Ters
En la sociedad actual, es frecuente la exposicin a txicos inhalados, siendo el ori-
gen en la mayor parte de las veces los incendios y los accidentes laborales o doms-
ticos. Hablaremos de intoxicaciones por gases, las producidas por sustancias que en
condiciones normales y a temperatura ambiente se encuentren en estado gaseoso.
Segn el mecanismo de accin por el que produzcan su toxicidad se hablar de
gases txicos irritantes y no irritantes:
1.- Irritantes: frecuentes en determinadas industrias e incluso en el hogar si se mez-
clan ciertos tipos de limpiadores. Se dividen en dos grandes grupos:
- Gases hidrosolubles: amoniaco (NH
3
), formaldehdo (formol) y otros aldehdos,
cloro y derivados clorados (CL
2
H, HCL), flor y sus compuestos, xidos nitrosos
(NO
2
, N
2
O
4
, etc), cido sulfhdrico (H
2
S), acrolena, benceno, etc.
- Gases poco hidrosolubles: fosgeno (COCL
2
), ozono (O
3
), bromuro (CH
3
Br), y clo-
ruro de metilo (CH
3
CL).
Todos estos gases, por sus caractersticas qumicas, se comportan como irritantes de
las vas respiratorias superiores e inferiores. Su accin irritante tambin se produce
sobre el resto de las mucosas con las que entran en contacto produciendo: irritacin
ocular, rinitis, odinofagia, tos, ronquera, disnea, traqueobronquitis, edema de glo-
tis, broncoespasmo, neumonitis qumica, insuficiencia respiratoria aguda y edema
agudo de pulmn no cardiognico (EAPNC). El nivel que afectan en la va area va
a depender no slo del tiempo de exposicin y de la concentracin del gas en el
aire ambiente, sino tambin de su solubilidad acuosa. Los gases poco hidrosolubles
apenas ejercen efecto sobre la va area superior pero s penetran fcilmente hasta
alcanzar los alvolos, originando un cuadro de tos, broncoespasmo, dolor torcico,
EAPNC en el plazo de 12-24 h, mientras que los ms hidrosolubles pueden provo-
car intensas lesiones en el tracto respiratorio superior y en las mucosas externas,
pudiendo llegar a producir edema agudo de pulmn no cardiognico en pocas
horas (8-10 h).
2.- No irritantes o asfixiantes: monxido-dixido de carbono (CO, CO
2
), metano
(CH
4
), nitrgeno (N
2
), cianuro (CNH).
Provocan lesin a nivel sistmico, interfiriendo con la cadena respiratoria tisular, pro-
vocando hipoxia tisular de ah su denominacin.
Podemos hacer una clasificacin segn el mecanismo por el que actan as como por
la frecuencia con que se dan (ver tablas 114.1 y 114.2).
989
CAPTULO 114
990
Tabla 114.1. Clasificacin por mecanismo de accin
Ejemplos
Mecanismo
de accin-
clnica
Tratamiento
Inhalacin de humo
Partculas en gas
caliente liberadas en
combustin: CO, CO
2
,
benceno, amonaco,
acido cianhdrico.
Combinacin de los
mecanismos anteriores;
dao del epitelio
respiratorio,
permeabilidad vascular,
edema y obstruccin de
va area, sndrome de
distres respiratorio del
adulto.
La clnica ms frecuente
consiste en tos,
expectoracin negruzca,
estridor disnea,
broncoespasmo y
edema.
Aspiracin frecuente de
secreciones.
O
2
humificado.
Broncodilatador.
Observacin 6-12 h, y
si grupo de riesgo,
durante 24 h.
Gases Irritantes
Amoniaco, cloro,
azufre, dixido de
formaldehdo.
Efecto oxidante en
pulmn produciendo
quemadura qumica,
inflamacin de la
mucosa,
broncoespasmo,
edema pulmonar o
neumona.
Permeabilidad de la
va area.
Oxigenoterapia.
Broncodilatador
(broncoespasmo)
Observacin 6-12h
si Rx y gases
normales y
asintomtico.
Gases asfixiantes
Toxicidad sistmica una vez
inhalado y absorbido el gas
a la circulacin. Desplazan
el O
2
del aire inspirado e
interfieren en su transporte
a los tejidos (hipoxia).
Los gases qumicos producen
cefalea, prdida de
conciencia, incoordinacin
motora, taquipnea, estupor,
coma y muerte.
Retirar al paciente de la
fuente
Oxigenoterapia a altas
concentraciones (100%).
Fsicos
Pozos, minas,
alcantarillas,
CO
2
, H
2
,
butano,
propano,
gas natural
Qumicos
Monxido de
carbono,
cido
cianhdrico,
sulfuro de
hidrgeno.
Tabla 114.2. Clasificacin segn la frecuencia
Monxido de carbono
Endgeno.
Exgeno:
motores de combustin,
estufa de carbn,
calentador de agua,
horno, humo de tabaco,
fundiciones de acero,
fbricas de papel.
Productos industriales
Ac sulfhdrico, cloro,
cianuro (platera,
damasquinado y fines
industriales), bromuro,
arsina, etc.
Productos domsticos
cidos: Salfumn (HCl),
desincrustantes de WC,
cafeteras, planchas.
Antioxidantes.
lcalis: leja, amoniaco,
desatascadores, etc.
Otros irritantes: aguarrs.
INTOXICACIN POR HUMO
El humo o "gas mixto", se trata de una mezcla visible de gases, vapores, y partcu-
las slidas de carbn (holln) producidas durante la combustin incompleta de mate-
riales orgnicos. El humo es la principal causa de morbimortalidad en un incendio.
El 70-80% de las vctimas presentan lesiones por inhalacin de humo, siendo sta,
adems, la causa ms frecuente de muerte tanto en pacientes que presentan quema-
duras como los que carecen de ellas. El fallo respiratorio no se debe nicamente a la
intoxicacin por gases, sino que tambin puede ser secundario a lesiones por calor,
a quemaduras extensas o a fracaso multiorgnico. La composicin del humo de un
incendio vara en funcin del material que se queme. Los productos liberados de la
combustin son principalmente:
- Gases irritantes (acrolena, formaldehdo, acetaldehdo, amoniaco, etc.).
- Gases asfixiantes: el CO siempre est presente pudiendo existir en ocasiones tam-
bin el CNH, sobre todo cuando hay combustin de lana, seda, vinilo, poliureta-
no ya que estos productos contienen polmeros del nitrgeno. Estos dos gases son
considerados como los ms peligrosos de todos los que podemos encontrar en el
humo. En diversos estudios se ha visto que la actuacin sinrgica del calor, la falta
de oxigeno y la presencia de CO y CNH hace que las intoxicaciones de estos gases
sean ms graves que si ocurrieran por separado.
- Se aade la presencia de los hollines del carbn, partculas no txicas pero que por
su pequeo tamao pueden llegar a los bronquios terminales, donde producen una
reaccin inflamatoria con broncoespasmo y edema.
Las manifestaciones clnicas van a estar relacionadas no slo con la composicin del
humo, sino adems con la presencia de un ambiente pobre en oxgeno, altas tempe-
raturas y estados de bajo nivel de conciencia:
- Los gases irritantes son txicos irritantes para la va respiratoria superior e inferior.
- Los gases no irritantes como el CO y CNH producen una intoxicacin aguda al
generarse carboxihemoglobina y cianohemoglobina.
- Cuando la concentracin de oxgeno en el aire ambiente desciende del 21% al 15-
18% el paciente presentar disnea de esfuerzo, entre el 10-14% la disnea se hace
de reposo y entre el 6-8% se produce prdida de conciencia y muerte a los pocos
minutos.
- Adems las altas temperaturas de los gases que se inhalan provocan lesiones tr-
micas limitadas a la va area superior (inflamacin, ulceracin, necrosis, etc.) ya
que los gases inhalados se enfran muy rpidamente, por lo que el parnquima pul-
monar no se suele afectar. A mayor temperatura y mayor tiempo de exposicin se
producen lesiones ms graves.
- A todo ello se puede asociar una situacin de bajo nivel de conciencia como ocu-
rre en las intoxicaciones etlicas, traumatismos craneoenceflicos pudiendo agra-
varse las lesiones.
CLNICA
Los sntomas que puede presentar una persona que ha sufrido una intoxicacin por
humo pueden ser muy variados, englobando la clnica ya expuesta de los gases irri-
tantes y asfixiantes. Aunque puede producirse broncoespasmo en las primeras horas,
el edema de las vas respiratorias inferiores se suele producir despus de las prime-
ras 24 h, sin embargo el edema de las vas altas se produce rpidamente.
991
CAPTULO 114
Las complicaciones respiratorias (neumonas, EAPNC) pueden producirse hasta
pasados varios das, debiendo sospecharlo en unos grupos de riesgo:
- Exposicin intensa y duradera en lugares cerrados.
- Quemaduras faciales o cilios nasales chamuscados.
- Han sufrido lesiones graves en el incendio.
- Acompaantes de otros que han muerto o estn graves.
Adems se pueden producir complicaciones ms tardas, das o semanas despus:
bronquiectasias, atelectasias, lesiones cerebrales postanoxia, estenosis subglticas, etc.
VALORACIN INICIAL Y DIAGNSTICA
1.- Anamnesis:
Obtenerla del paciente cuando la situacin as lo permita, o de sus acompaantes.
Tener en cuenta que todo paciente que proceda de un incendio est intoxicado por
CO hasta que se demuestre lo contrario. Le preguntaremos:
- Antecedentes quirrgicos y mdicos de inters, alergias medicamentosas, trata-
miento habitual, consumo de drogas, tabaco.
- Las caractersticas del incendio: material combustible, si ha tenido lugar en un espa-
cio abierto o cerrado, tiempo de exposicin, lesiones por quemaduras, prdida de
conciencia, traumatismos, etc.
- Se investigar la clnica que presenta: tos, odinofagia, esputo negruzco, estridor
larngeo, disnea, dolor torcico, etc.
2.- Exploracin fsica: hay que realizar una exploracin fsica general.
- Constantes (TA, FC, FR, T, Sat O2)
- Auscultacin cardiopulmonar y exploracin neurolgica completa.
- Buscar quemaduras corporales, pelo nasal chamuscado, holln en boca y nariz,
esputo carbonceo, abrasiones corneales, etc.
- Electrocardiograma (la hipoxia tisular puede precipitar isquemia, arritmias, etc.)
- Hemograma, bioqumica (el aumento de urea y creatinina pueden sugerir insufi-
ciencia renal secundaria a rabdomiolisis. Ante su sospecha debe solicitarse creatin-
fosfoquinasa plasmtica). Estudio de coagulacin.
- Gasometra arterial basal (buscar acidosis metablica secundaria a hipoxia tisular),
Carboxihemoglobina.
- Rx de trax, aunque en un principio ser normal se solicita para poder comparar-
la con Rx posteriores, cuando sea necesario realizarlas.
- La broncoscopia con fibra ptica se realiza cuando se sospecha lesin por inhala-
cin de humo y en intubados. Permite visualizar la regin supra e infragltica y
diagnosticar el grado de lesin pulmonar, la presencia de inflamacin, edema o
necrosis por lo que ayudar a tomar decisiones teraputicas.
TRATAMIENTO
A nivel prehospitalario es necesario dar una atencin rpida a las vctimas alejn-
dolas del proceso de combustin, quitarles la ropa que est ardiendo y hacer una
valoracin de la va area, respiracin y circulacin (ABC). Se debern iniciar las
primeras medidas de descontaminacin.
A continuacin administrar a todos los pacientes oxigeno humidificado al 100% en
mascarilla con reservorio o intubado, segn la situacin del paciente. Siempre se
dar oxigeno a las vctimas de un incendio porque la mayora presentan asfixia e
992
intoxicacin por CO y CNH y se administrar humidificado pues sto disminuye las
lesiones.
En determinadas situaciones ser necesario intubar al paciente. Se suele aconsejar
de forma temprana ya que las vas respiratorias pueden inflamarse rpidamente por
lo que la intubacin puede hacerse muy difcil. La intubacin profilctica se aconse-
ja sobre todo en quemaduras faciales. Se har con tubos endotraqueales anchos
para poder introducir despus un broncoscopio y extraer los tejidos desvitalizados
as como aspirar secreciones.
En caso de broncoespasmo por los gases irritantes administrar agonistas 2 adrenr-
gicos en aerosol (1cc salbutamol en 3-5 cc suero fisiolgico, repetir dosis si fuera
necesario).Inicialmente no se recomienda utilizar corticoides en los pacientes con
lesiones por inhalacin, pues segn algunos estudios, aumentan la mortalidad, por
infecciones. Slo se utilizaran en caso de broncoespasmo resistentes al tratamiento
con broncodilatadores y para el tratamiento de la bronquiolitis obliterante tpica de
los xidos nitrosos.
Resto del tratamiento ser sintomtico. No se debe olvidar que se pueden asociar
intoxicaciones especficas por CO o por cianuro que requerirn las medidas terapu-
ticas especficas. El papel del oxgeno hiperbrico en el manejo de la intoxicacin
por inhalacin de humo no est muy estudiado. Algunos autores consideran que dis-
minuye el edema de las mucosas, independientemente de la intoxicacin por CO.
INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO
El monxido de carbono (CO) es el gas txico ms comn. Se caracteriza por ser menos
denso que el aire, incoloro, inodoro, sin sabor y no irritante de la va area pues su
mecanismo de accin es asfixiante. Dadas sus caractersticas, su exposicin puede pasar
completamente desapercibida. El cuerpo humano produce de forma continua pequeas
cantidades de CO, como uno de los productos finales del catabolismo de la hemoglobi-
na y otros grupos hemo. Por ello es normal que exista una saturacin de COHb del 0,4-
0,7%, o que en situacin de anemia hemoltica aumente la produccin endgena, con
COHb del 4-6%, siendo raro que pueda provocar sntomas en un sujeto normal.
Las principales fuentes de produccin de CO, en nuestro medio, por orden de fre-
cuencia son:
A) Combustin incompleta (hay llama o calor pero quema mal o hay poca ventila-
cin) de calentadores de agua alimentados por propano, gas ciudad, hornillos,
braseros, barbacoas, chimeneas, estufas de queroseno, carbn, lea, etc.
B) Maquinaria de combustin interna: motores de automviles.
C) Humo de incendio: causa frecuente de muerte por intoxicacin.
D) Otros procesos industriales.
E) Aerosoles domsticos industriales, quitamanchas, disolventes de pinturas y barni-
ces que contienen diclorometano (sustancia disolvente que tras ser inhalada o
absorbida va cutnea se metaboliza de forma lenta hacia CO por lo que la sin-
tomatologa de intoxicacin puede aparecer de forma tarda y, adems los nive-
les de COHb se mantienen durante ms tiempo ya que la vida media de CO pro-
ducido en el organismo es mayor que la del inhalado).
F) Tabaco: un fumador de un paquete de cigarrillos diario alcanza unos niveles de
COHb 5-6%, lo mismo ocurre en fumadores pasivos cuando viven en ambientes
con elevado consumo de tabaco.
993
CAPTULO 114
La existencia de mala ventilacin, material defectuoso o la deficiente evacuacin de
los gases aumenta el riesgo de intoxicacin. Adems de ser un gas txico muy fre-
cuente en el medio industrial, es una forma de intoxicacin habitual en el mbito
domstico, aunque se ha conseguido disminuir el nmero de intoxicaciones con el
uso de otras energas. Se ha sustituido el gas ciudad con un contenido de CO del 9%
por el gas natural que carece de CO en su composicin pero su combustin incom-
pleta es capaz de generarlo.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas y la gravedad de la intoxicacin por CO depende de:
- Concentracin de CO inhalada as como tiempo de exposicin.
- Patologa de base, sobre todo cardiopulmonar.
- Edades extremas: nios, ancianos. Embarazadas.
- Grado de actividad del paciente.
Aunque es discutido, se acepta que la clnica se correlaciona con los niveles de
COHb en sangre (no equivalentes a los niveles de CO tisular cuando el paciente ha
sido retirado del lugar de exposicin o ha recibido oxigenoterapia a altas concentra-
ciones). Otros autores consideran que la gravedad de la intoxicacin parece estar
ms relacionada con la unin del CO con los citocromos, lo cual explicara los sn-
tomas que presentan cuando los niveles de COHb se consideran no txicos. Los prin-
cipales sntomas de intoxicacin se hacen ms evidentes en los rganos con mayor
demanda de O2 (SNC y cardiorrespiratorio). En intoxicaciones leves o moderadas
los sntomas son muy inespecficos y tan slo la sospecha clnica o el contexto en el
que se encuentra el paciente (incendios, casas con estufas, etc.) nos van a hacer sos-
pechar la intoxicacin por CO. Con frecuencia esta intoxicacin se confunde con
intoxicacin aguda por etanol, delirium tremens, ACVA, migraa, etc. El sntoma ms
frecuente es la cefalea. Los episodios de IAM y arritmias son debidos a la unin del
CO a la mioglobina. Tabla 114.3.
Nos vamos a encontrar con los siguientes sntomas:
- SNC: en intoxicaciones leves nos encontramos fundamentalmente cefalea (por
vasodilatacin refleja a la hipoxia tisular), siendo ste el sntoma ms frecuente de
todos, fotofobia, vrtigo, nuseas, irritabilidad. En intoxicaciones ms graves apa-
recen alteraciones del nivel de conciencia, convulsiones tonicoclnicas generaliza-
das, reflejos osteotendinosos aumentados, rigidez muscular generalizada. La his-
toria natural de las alteraciones neurolgicas hace que el paciente intoxicado sufra
una disminucin del nivel de conciencia si la hipoxia es severa. Si el paciente no
fallece, se recuperar sea tratado o no, pudiendo sufrir un nuevo deterioro tras un
intervalo lcido que oscila entre varios das o semanas (sobre todo 1-21 das). Es
lo que se conoce como "Sndrome neuropsiquitrico tardo o sndrome diferido"
(por oxidacin del SNC) que se caracteriza por alteraciones neurolgicas, cogni-
tivas y psiquitricas como son irritabilidad, cambios de comportamiento, inconti-
nencia de esfnteres, alteraciones de la memoria, de la marcha, afasia, alucinacio-
nes, etc. No se han encontrado indicadores clnicos sobre el riesgo de aparicin
del sndrome, por lo que se recomienda, tras la recuperacin del paciente y unas
tres semanas despus, realizar una exploracin neuropsiquitrica, con el fin de
detectar secuelas tardas.
- Cardiovascular: el CO produce un efecto txico directo sobre el miocrdico pudien-
do producir arritmias cardiacas, que constituyen la causa ms frecuente de muerte
994
precoz en esta intoxicacin. Dado que el CO se une a la mioglobina pueden apa-
recer episodios de isquemia miocrdica. En pacientes con antecedentes de cardio-
pata isqumica la intoxicacin leve puede provocar angina y disminucin del
umbral de esfuerzo para el desarrollo de un cuadro agudo de isquemia miocrdi-
ca. Los signos clnicos ms frecuentes son hipotensin, taquicardia, depresin de la
funcin miocrdica.
- Pulmonar: en las intoxicaciones leves el examen fsico pulmonar suele ser normal.
Lo ms frecuente es encontrar taquipnea, respiracin superficial, y disnea. En casos
graves edema agudo de pulmn no cardiognico, hemorragia pulmonar, etc.
- Renal: la lesin ms frecuente es la secundaria a rabdomiolisis y mioglobinuria. El
CO por accin directa sobre el rin puede provocar necrosis tubular y fallo renal.
- Otros sntomas: el tpico color "rojo cereza" a nivel mucocutneo es muy poco fre-
cuente y aparece de forma tarda en aquellos pacientes con niveles de COHb supe-
riores al 40%. Su presencia es un signo de mal pronstico. Hoy en da las altera-
ciones ms frecuentemente encontradas son la cianosis y las lesiones ampollosas
sobre todo en las zonas de presin. Defectos visuales, ceguera, hemorragias reti-
nianas, hipoacusia, ataxia, nistagmus, acfenos, etc.
La intoxicacin en la edad peditrica difiere clnicamente poco con respecto a la del
adulto. Los sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea) son ms tpicos a
estas edades y aparecen con niveles muy bajos de COHb (niveles con los que los
adultos pueden estar totalmente asintomticos) por lo que el tratamiento debe iniciar-
se con niveles muy bajos de COHb.
995
CAPTULO 114
Tabla 114.3. Clnica segn nivel de COHb
Niveles de COHb Sntomas y signos
0-5% Ninguno (individuos normales pueden tener 1,5% y en reas urbanas
contaminadas hasta 2,5%)
5-10% Fumadores. Disminucin de la tolerancia al ejercicio en personas con
coronariopata previa o enfermedad vascular perifrica
10-20% Cefaleas, nuseas, vmitos, vrtigos, alteraciones de la visin (hemo-
rragias retinianas en llama, sensibilidad a la luz y AV disminuidas), a
veces diarrea en nios, clnica de angor en coronariopatas previas,
disnea con el ejercicio
20-30% Se aade cefalea pulstil, alteraciones del juicio
30-40% A lo anterior se suma: confusin, desorientacin, irritabilidad, obnu-
bilacin, cianosis y palidez, impotencia muscular, alteraciones en
ECG con anomalas del ST y onda T
> 40-45% Adems: diferentes grados de depresin del nivel de conciencia, hipe-
rreflexia, hipertona muscular, clonus, babinski, temblor, crisis convul-
sivas, hipertermia, sincope, edema y hemorragia pulmonar, color rojo
cereza de la piel, epidermiolsis y rabdomiolisis, fracaso renal, CID,
purpura trombocitopnica, hipotensin, IAM incluso en ausencia de
coronariopata previa, arritmias cardiacas
> 60% Potencialmente letal
En la mujer embarazada la intoxicacin supone una situacin muy grave, sobre todo
para el feto. El CO en sangre materna atraviesa la placenta hacia el feto por un
mecanismo de difusin simple. La Hb fetal tiene an mayor afinidad por el CO que
la materna, pudiendo alcanzar niveles mayores de COHb en el feto que en la madre.
Por ello el tratamiento debe ser ms agresivo, precoz, y prolongado (incluso ms all
de la normalizacin de los niveles de COHb maternos).
EXPLORACIN FSICA
- Hay que realizar una exploracin fsica completa: constantes TA (hipotensin), FC
(taquicardia), FR (taquipnea), T (hipertermia), Sat O
2
; aspecto general: nivel de
conciencia, actitud del paciente a su llegada a urgencias (irritabilidad, labilidad
emocional, agresividad, etc).
- Piel y mucosas: palidez, cianosis, piel color "cereza"(poco frecuente), pelos nasales
chamuscados, etc.
- Cabeza y cuello: boca y faringe (esputo carbonceo), fondo de ojo (visualizar
venas retinianas. El color rojo brillante es indicador de intoxicacin por CO).
- A. Cardaca: Tonos arrtmicos. A. Pulmonar: estertores, etc.
- Abdomen: incluido un tacto rectal (melenas).
- Extremidades.
- Exploracin neurolgica completa.
- Hemograma: puede haber leucocitosis reactiva de hasta 30.000/mm
3
.
- Bioqumica: La amilasa y la creatinina pueden estar alteradas (poca utilidad clni-
ca).El aumento de urea y creatinina pueden sugerir insuficiencia renal secundaria
a rabdomiolisis; ante su sospecha deben solicitarse CPK seriadas.
- Estudio de coagulacin: alteracin de los parmetros si hay CID.
- Gasometra arterial basal: PaO
2
y PaCO
2
normales o algo bajas. Acidosis metab-
lica tanto mayor cuanto mayor sea la gravedad de la intoxicacin y se debe al ac-
mulo de cido lctico que provoca una acidosis con anin gap elevado. Saturacin
de oxigeno disminuida. Niveles de carboxihemoglobina elevados (en el Hospital
Virgen de la Salud de Toledo se consideran niveles patolgicos por encima del 5%,
en fumadores varan entre 5-10% hasta un 20%). Una COHb alta establece el diag-
nstico, sin embargo una cifra normal no descarta una intoxicacin. Si el intervalo
de tiempo entre la extraccin de muestras y el momento de la intoxicacin es gran-
de y an ms si se ha administrado O
2
al 100%, los niveles bajos de COHb subes-
timan la real gravedad de la intoxicacin. Existe una frecuente disparidad entre la
clnica, pronstico y nivel de COHb.
- Sistemtico de orina: proteinuria (mioglobinuria).
- ECG: lo ms frecuente taquicardia sinusal y alteraciones del ST.
- Rx de trax: muchas veces es normal al principio. La aparicin de edema prehiliar
o intraalveolar es signo de mal pronstico.
- TAC craneal: en intoxicaciones graves y especialmente si existen alteraciones
neurolgicas hay que realizar una TAC craneal. Puede encontrarse edema cere-
bral difuso como hallazgo muy precoz y en estudios posteriores pueden apare-
cer lesiones hipodensas localizadas sobre todo en aquellas zonas de menor
aporte sanguneo como son hipocampo y globo plido. Estos hallazgos se corre-
lacionan ms con el grado de hipotensin que con el de hipoxemia. Los enfer-
996
mos en coma con alguna de estas imgenes en la TAC se asocian a un peor pro-
nstico.
CONDUCTA A SEGUIR
- Dado lo inespecfico del cuadro clnico, sobre todo en intoxicaciones leves, hace
falta tener un alto grado de sospecha para poder diagnosticarlo. El tratamiento
debe ser lo ms precoz posible as como la determinacin de COHb, por ello la
atencin al paciente debe iniciarse a nivel extrahospitalario.
- Lo primero es la retirada del intoxicado de la fuente de exposicin y mantener libre la
va area para asegurar una correcta ventilacin. A continuacin administrar oxge-
no a la mayor concentracin posible. Si existe una insuficiencia respiratoria grave o
el nivel de conciencia es bajo habr que intubar al paciente. En caso de parada car-
diorrespiratoria o de politraumatismo iniciar protocolos de soporte vital avanzado.
- Coger va/s venosa/s.
- El tratamiento fundamental es el oxgeno a altas concentraciones (100%) con masca-
rilla de alto flujo, con reservorio, a 8-10 lpm, con la que se pretende reducir la vida
media de la COHb de 4-5 h a 90 minutos y as conseguimos disminuir el nmero,
severidad y gravedad de las secuelas. No interrumpir la oxigenoterapia hasta que el
paciente no tenga sntomas y las cifras de COHb sean < 5%. Se repetir la gasome-
tra con niveles de COHb cada 4 h hasta su normalizacin. Por ello ante la sospecha
de intoxicacin por CO no se debe retrasar el inicio del tratamiento con oxgeno.
- La oxigenoterapia hiperbrica se utiliza en casos muy graves no slo para curar con
mayor rapidez (ya que disminuye an ms la vida media del CO) sino tambin para
prevenir secuelas neurolgicas tardas. Principalmente se derivan las intoxicaciones
severas con COHb > 40% y las embarazadas con nivel de COHb >15%. En general
sera ideal utilizar estas cmaras para administrar oxgeno al 100% al menos 35-45
minutos (presin 2,5-3 ATM) pero el escaso nmero de las mismas hace que se deri-
ven pocos casos a ellas. En Espaa hay cmaras instaladas en centros mdicos hos-
pitalarios de Alicante, Barcelona, Castelln (Hospital General), Baleares (Nuestra
Seora del Rosario), Mlaga (Clnica el ngel), Santander (Hospital Marqus de
Valdecilla) con capacidad para tratar todo tipo de enfermos, incluido los que se
encuentran en situacin crtica. Telfonos de inters en www.CCCMH.com. Hasta la
fecha no existen guas basadas en evidencia, las indicaciones ms utilizadas son las
de Maryland Institute of Emergency Medical Services Systems (tabla 114.4).
997
CAPTULO 114
Tabla 114.4. Indicacin de O
2
hiperbrico
1. Coma o cualquier alteracin neurolgica.
2. Acidosis metablica severa.
3. Edema agudo de pulmn.
4. Arritmias ventriculares con independencia del nivel de COHb, tiempo de exposicin o
intervalo asistencial.
5. Niveles de COHb > 40%, aun estando asintomticos.
6. Isquemia miocrdica.
7. Cardiopata previa y COHb > 20%.
8. Mujeres embarazadas y COHb > 15%.
9. Sntomas que no se resuelven despus de 6 horas de administrar oxigeno al 100% nor-
mobrico o que recurren despus de 3 semanas de aplicar este tratamiento.
- Se debe mantener al paciente en reposo absoluto y en normotermia para reducir
las necesidades de oxgeno de los tejidos. Es conveniente realizar monitorizacin
ECG continua para la deteccin rpida de arritmias cardiacas.
- Realizar tratamiento sintomtico de:
- Acidosis, suele responder al corregir la hipoxia. No se indica inicialmente el tra-
tamiento de la misma pues la acidosis provoca un desplazamiento de la curva de
disociacin de la Hb hacia la derecha, contrarrestando la desviacin a la izquier-
da que provoca el CO. Adems el bicarbonato provocara un desplazamiento
mayor hacia la izquierda. Por esto la acidosis slo debe tratarse con el aporte de
oxgeno y mejorando el estado hemodinmico.
- Edema cerebral: manitol al 20% (250 ml para 60 minutos) y elevar la cabecera
de la cama, estando el tratamiento con dexametasona todava discutido.
- Crisis convulsivas
INTOXICACIN POR CIANHDRICO
Se trata de un gas incoloro y con olor caracterstico a almendras amargas. Se utili-
za como fumigante (insecticida y raticida), en la produccin sinttica de caucho,
humo del tabaco, se desprende como producto de combustin de determinadas sus-
tancias como plsticos, materiales que contengan lana, seda, nylon, poliuretano.
Otras fuentes industriales son las refineras petrolferas, la minera, la industria meta-
lrgica, en el refinamiento de metales preciosos.
La absorcin por va respiratoria es muy rpida (segundos) y por tanto los efectos del
cianuro se hacen patentes en pocos minutos. Una vez absorbido el transporte se rea-
liza en un 60% unido a protenas plasmticas. La eliminacin se realiza en un 80%
en forma de tiocianato (va renal) y el resto del cianuro se excreta va renal y pulmo-
nar unido a cianocobalamina, cistena y oxidado. El cianuro se une al hierro de la
citocromo-oxidasa mitocondrial inhibiendo la accin de esta enzima, llegando a la
anaerobiosis y dando lugar a una produccin excesiva de acido lctico. De esta
manera se produce hipoxia, acidosis metablica, e hiperventilacin refleja que
puede ser mal interpretada como ansiedad.
998
Tabla 114.5. Criterios de observacin/ingreso hospitalario
- Aquellos pacientes con intoxicacin leve y que tras la administracin de oxigeno al 100%
se encuentren asintomticos y con COHb < 5%, debern estar en observacin 6-8 h, y des-
pus ser dados de alta, sin olvidar que en tres semanas deberan ser nuevamente explora-
dos para detectar alteraciones neuropsiquitricas tardas.
- Son criterios de ingreso hospitalario:
Alteraciones neurolgicas.
Evidencia clinica o electrocardiogrfica de isquemia o arritmias.
Acidosis metablica.
Radiografa de trax anormal.
Niveles de COHb > 40%, ingreso en UCI.
Niveles de COHb > 25-39% segn juicio clnico.
Gestantes con algn sntoma o con COHb >10%.
Intoxicacin de CO como intento de suicidio.
CLNICA
No existen sntomas especficos de la intoxicacin por cianuro y por lo tanto la clave
para llegar al diagnstico est en la sospecha por las circunstancias donde se pro-
duce la intoxicacin. Existen varios hallazgos que pueden orientarnos hacia el diag-
nstico:
- El olor a almendras amargas, aunque su ausencia no excluye el diagnstico.
- La acidosis metablica con anin gap elevado.
- La desaparicin de la diferencia entre arterias y venas a nivel de la retina, debido
a una disminucin en la diferencia arteriovenosa de oxgeno, al disminuir la extrac-
cin tisular de oxgeno.
Los primeros sntomas se inician rpidamente debido a la velocidad de absorcin,
aunque va a depender tambin de la gravedad de la intoxicacin. Inicialmente apa-
rece cefalea, vrtigo, ansiedad, disnea, taquicardia, hipertensin, nuseas y vmitos.
En caso de intoxicaciones ms graves hay disminucin de conciencia, convulsiones,
trismus y opisttonos y a nivel cardiovascular edema agudo de pulmn, arritmias,
bradicardia e hipotensin.
Puede provocar secuelas tardas al igual que el CO, fundamentalmente encefalopa-
ta anxica, aunque no est muy claro si es por efecto directo del txico o secunda-
rio a la hipoxia secundaria a la insuficiencia respiratoria.
Las dosis letales para el cido cianhdrico son de 50 mg.
- Sistemtico de sangre y bioqumica con iones, urea, glucosa, creatinina, medicio-
nes seriadas de CPK (MB).
- GAB: PaO
2
normal, Sat O
2
normal, Gradiente alveolo-arterial de O
2
disminuido
(tambin se encuentra disminuido en shunt A-V y en intoxicaciones por sulfuros).
Acidosis metablica con GAP aumentado debido al acmulo de cido lctico. En
las fases finales de una intoxicacin grave: acidosis respiratoria.
- Rx de trax .
- ECG: pueden aparecer arritmias.
TRATAMIENTO
Las medidas deben iniciarse lo ms precozmente posible, debido a la rapidez de
absorcin.
- Las primeras medidas incluyen retirada del paciente del foco de exposicin, sopor-
te vital avanzado evaluando la va area, asegurando aporte de oxgeno a concen-
tracin elevada, y si es necesario intubacin endotraqueal y ventilacin artificial.
- Mantener la estabilidad hemodinmica y tratamiento sintomtico de las complicaciones.
- Se debe iniciar el tratamiento especfico lo antes posible con antdotos, junto con
oxgeno a altas dosis en los pacientes con alteracin del nivel de conciencia, signos
vitales alterados o acidosis metablica. El fundamento del tratamiento con el ant-
doto consiste en la produccin de forma iatrognica de metahemoglobina, con
mayor afinidad por el cianuro que la citocromooxidasa, promoviendo asi la diso-
ciacin de esta enzima. Existen tres grupos de agentes antdotos del cianuro: los
agentes metahemoglobinizantes, los donantes de azufre (tiosulfato sdico) y agen-
tes combinantes que tienen cobalto (EDTA dicobalto, hidroxocobalamina).El tiosul-
fato reacciona con el cianuro que se va liberando lentamente de la cianometahe-
moglobina, formando tiocianato que es relativamente inocuo y que se excreta por
999
CAPTULO 114
la orina. El oxgeno a su vez revierte la unin del cianuro con la citocromooxidasa
y facilita la eficacia del nitrito sdico y del tiosulfato sdico, adems de actuar como
sustrato para el metabolismo.
- Actualmente, la hidroxocobalamina (vitamina B12) es el antdoto de eleccin, ya
que su comienzo de accin es muy rpido, con una margen terapetico muy
amplio. No est comercializada en Espaa por lo que se debe pedir como medica-
mento extranjero. La B12 tiene mayor afinidad por el cianuro que la que presenta
por la citocromooxidasa, formando cianocobalamina que es eliminada va renal,
con la ventaja de escasos efectos adversos (los ms frecuentes y reversibles la colo-
racin rojo-naranja de la piel y la coloracin rojo burdeos de la orina), por lo que
puede administrarse de forma segura a pacientes crticos (tabla 114.6). El EDTA de
cobalto es muy efectivo a nivel experimental, pero se acompaa de una muy mala
tolerancia hemodinmica, por lo que actualmente se desaconseja su utilizacin.
Si no hay respuesta aadir como tratamiento complementario a la hidroxocobalamina,
tiosulfato sdico como dador de grupos sulfuros que facilite la conversin del cianuro
en tiocianato a nivel heptico. La dosis a infundir va iv: 1 ampolla de tiosulfato sdico
al 25%: 12,5 g en 50 ml, en 10 minutos. Se pondr media ampolla a los 30 minutos.
La oxigenoterapia hiperbrica slo estara indicada en el caso de coexistir una into-
xicacin por CO. No hay que olvidar que la exposicin por va inhalatoria provoca
sintomatologa inmediatamente, por lo que si sta no se presenta, el paciente puede
ser dado de alta tras un breve perodo de observacin. Si la sintomatologa es leve
no es preciso el tratamiento si rpidamente es evacuado del lugar de la intoxicacin,
ya que la absorcin del txico finaliza cuando el paciente pasa a un ambiente sin
txico. El problema se produce en incendios en los que el riesgo de intoxicacin por
cianuro es elevado, pero la sintomatologa al ser tan inespecfica podra justificarse
por otros txicos, la administracin de nitritos provocara una alteracin mayor del
transporte de oxgeno, con el consiguiente empeoramiento de la hipoxemia, por ello
es preferible utilizar tiosulfato y B12.
INTOXICACIN POR CIDO SULFHDRICO
El cido sulfhdrico (SH
2
) es un gas de accin rpida, muy txico, incoloro, muy irritan-
te, inflamable y con un peso mayor que el aire por lo que tiende a ocupar las zonas ms
bajas del lugar donde sea liberado. Es mal oliente con un caracterstico olor a huevos
podridos, que slo es posible detectar a bajas concentraciones. Por encima de 50 ppm
en el aire respirado se produce una parlisis del nervio olfatorio que produce anosmia.
Las principales fuentes de exposicin son a partir de la descomposicin de la materia
orgnica. La intoxicacin es siempre secundaria a la exposicin laboral en la industria
petroqumica durante el refinado y bsqueda de gas y petrleo, en minas, fbricas de
viscosa y rayn, de papel, en la fabricacin de pegamento, en la produccin de agua
pesada para los reactores nucleares, en cloacas, fosas spticas y pozos negros.
1000
Tabla 114.6. Dosis de hidroxocobalamina segn grado de intoxicacin
Intoxicacin leve 2.5 g iv Se debe diluir en 100 ml de SG al 5% a pasar
Intoxicacin moderada 5 g iv en 15 minutos
Intoxicacin grave 10 g iv
CLNICA
Dadas las caractersticas del txico la clnica es doble, a bajas concentraciones en
exposiciones prolongadas produce una accin local irritante, y a dosis elevadas efec-
tos sistmicos muy graves que aparecen rpidamente (tabla 114.7).
Las manifestaciones neurolgicas ms frecuentes son sncope, coma, focalidad
neurolgica, cefalea, agitacin, somnolencia, convulsiones, opisttonos, mareo.
El sntoma ms frecuente es la disminucin transitoria del nivel de conciencia que
aparece en el 75% de los casos, brusco y que se suele acompaar de recupera-
cin espontnea sobre todo si se retira rpidamente al intoxicado de la fuente de
exposicin. Por efecto irritativo sobre la mucosa respiratoria el paciente presenta
tos, disnea, hemoptisis, dolor torcico, edema pulmonar. Por efecto directo sobre
el centro respiratorio se puede producir apnea, la cual no se recupera espontne-
amente aunque sea apartado el enfermo del foco de intoxicacin, por lo que si
no es rpidamente atendido el intoxicado sufrir parada cardiaca y muerte. La
cianosis que aparece en estos pacientes se produce por la insuficiencia respirato-
ria secundaria al edema pulmonar, hipoperfusin secundaria a la hipoxia y por
la unin del SH
2
a la hemoglobina. Por la hipoxia que se produce pueden apare-
cer alteraciones cardiovasculares tales como arritmias, isquemia miocrdica e
hipotensin.
Otros sntomas son nuseas, vmitos, fotofobia, queratoconjuntivitis.
El diagnstico viene dado por la clnica y la exposicin laboral ya que no se dispo-
ne de forma general de determinacin del txico en sangre.
- Sistemtico de sangre y bioqumica general.
- GAB: la PO
2
puede ser normal, sin embargo, es frecuente la hipoxia secundaria a
la insuficiencia respiratoria.
- Rx trax: edema pulmonar.
- TAC craneal: lesiones a nivel de los ganglios basales.
TRATAMIENTO
- Retirada rpida del enfermo del ambiente contaminado. El soporte vital avanzado
es esencial debido a la frecuencia con que se presenta apnea.
- Administrar siempre oxgeno al 100%, aunque por si solo no afecta a la evolucin
de la intoxicacin por SH
2
.La hipotensin se trata con volumen.
- Dada la similitud de accin del SH
2
con el cianuro se ha utilizado como antdoto
los nitritos, sin embargo, su uso es controvertido (la metahemoglobina retrasa la
oxidacin del sulfuro).
1001
CAPTULO 114
Tabla 114.7. Clnica segn concentracin de SH
2
0-25 ppm: intenso olor nauseabundo.
100-150 ppm: irritacin mucosa ocular y nasal.
250-500 ppm: tos, queratoconjuntivitis, dolor torcico, edema pulmonar.
500-1.000 ppm: cefalea, desorientacin, cianosis, coma y convulsiones.
> 1.000 ppm: dosis letal.
INTOXICACIN POR DERIVADOS DEL FLOR
- El cido fluorhdrico es el compuesto fluorado ms utilizado a nivel industrial y por
tanto el que ms veces se ve envuelto en intoxicaciones. Es un gas incoloro, cuya
caracterstica principal es la de ser altamente corrosivo en cualquiera de sus formas
de presentacin. Las fuentes de intoxicacin ms importantes son la industria del
plstico, la purificacin del aluminio, la fabricacin de la gasolina, el deslustrado
de cristales, la industria del vidrio, en la minera, etc.
- Las sales de fluoruro sdico se han utilizado como pesticidas, siendo txicas aque-
llas cuya concentracin es superior a 30%. No son muy utilizadas ya que no han
demostrado ser muy efectivas.
- Los fluorocarbonos (compuestos orgnicos fluorados) son compuestos en cuya com-
posicin intervienen no slo la porcin orgnica y el fluor sino tambin otros gases
halogenados como cloro y bromo. Se pueden encontrar en estado gaseoso y lqui-
do a temperatura ambiente. Se emplean en los sistemas de refrigeracin, como pro-
pelentes en aerosoles, y en los extintores para el fuego.
CLNICA
- Al ser inhalados provocan necrosis de mucosa, sangrado bronquiolar, obstruccin
bronquial y edema pulmonar no cardiognico. Una vez que el flor ha producido
lesiones locales se absorbe pasando a inducir alteraciones sistmicas por su blo-
queo de la respiracin celular.
- La alteracin ms importante en cuanto a las causas de mortalidad precoz son las
alteraciones electrolticas: hipomagnesemia e hipocalcemia severas (por la forma-
cin de complejos insolubles de flor con calcio y magnesio) que se manifiesta cl-
nicamente como tetania, alargamiento de QT del ECG y arritmias as como hiper-
potasemia secundaria al bloqueo de la bomba sodio-potasio celular.
- Arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva en parte debida a las alteraciones
electrolticas y por otro lado al efecto directo que induce necrosis miocrdica hipe-
reosinoflica.
- Afectacin renal (proteinuria, hematuria, necrosis cortical renal), y neurolgica
(cefalea, nistagmus, convulsiones y coma).
- El cido fluorhdrico no slo tiene efectos en exposiciones agudas sino que en expo-
siciones a bajas concentraciones mantenidas en el tiempo se han descrito sntomas
como enfermedad pulmonar restrictiva, hepatopatas, alteraciones del hbito intes-
tinal y deterioro intelectual.
- Los fluorocarbonos producen a concentraciones bajas afectacin del SNC ejercien-
do un efecto anestsico, con prdida de la coordinacin motora, estupor y final-
mente coma. A altas concentraciones, secundario a la hipoxia aparecen convulsio-
nes y edema cerebral a nivel neurolgico y sensibilizacin del miocardio a la
accin de catecolaminas circulantes, pudiendo aparecer arritmias que son la causa
ms frecuente de muerte en las intoxicaciones por estos compuestos. Tambin van
a producir broncoconstriccin, edema pulmonar, neumona.
- Sistemtico de sangre, bioqumica bsica con iones (solicitar calcio y magnesio),
sistemtico de orina, estudio de coagulacin, GAB.
- Rx trax y ECG.
1002
- Para el diagnstico de intoxicacin por HF es necesario tener una alta sospecha cl-
nica dado que el diagnstico de certeza se realiza de forma tarda y no se debe
esperar su resultado para iniciar el tratamiento. El diagnstico de confirmacin se
obtiene con la determinacin de fluoruro. En sangre pueden detectarse niveles de
fluoruro elevados durante las primeras 24 horas porque posteriormente se deposi-
ta en hueso o es eliminado va renal. Valores normales son 0.01-0.20 mg/l. La
determinacin en orina es positiva durante varios das tras la exposicin.
TRATAMIENTO
- Retirar a la vctima de la fuente de exposicin y administrar oxgeno humidificado.
- Actuar sobre los principales problemas que puedan surgir: hipoxia, alteraciones del
SNC y las arritmias cardiacas.
- No administrar nunca frmacos adrenrgicos en el caso de fluorocarbonos, debien-
do mantener al paciente en un ambiente tranquilo que evite la ansiedad.
INTOXICACIN POR DERIVADOS NITROGENADOS
AMONIACO
Es un gas incoloro, pero detectable por su mal olor e inflamable. Es muy peligroso al
mezclarse con leja. Se utiliza en la fabricacin de fertilizantes por su contenido en
nitrgeno, en la industria textil, en la de plsticos, en la fabricacin de explosivos,
productos farmacuticos, como solvente en la manufactura del cuero.
Clnica
Produce cefalea, lagrimeo, visin borrosa. A nivel pulmonar produce laringitis, tra-
queobronquitis, broncoespasmo, edema pulmonar y gran cantidad de secreciones
traqueales que pueden provocar obstruccin y atelectasia. Se han descrito falleci-
mientos por edema de glotis.
- Sistemtico sangre, bioqumica.
- GAB: insuficiencia respiratoria.
- ECG y Rx trax.
- Los niveles de amoniaco en sangre no se correlacionan con la gravedad de la into-
xicacin.
Tratamiento
- Retirar al paciente del lugar de la intoxicacin, retirar toda la ropa y lavar toda la
superficie con agua abundante.
- Administrar oxgeno humidificado a flujos elevados. Si fuera necesario ventilacin
mecnica. Algunos autores recomiendan la realizacin de traqueostoma inmedia-
ta en lugar de la intubacin, ya que sta puede verse dificultada por las lesiones y
el edema existente en la va area superior.
- Administrar lquidos iv.
XIDOS DE NITRGENO
Son gases de color marrn amarillento, ms pesados que el aire y que se caracteri-
zan por ser poco solubles en agua. Se utilizan para la fabricacin de fertilizantes,
explosivos, limpieza de monedas. Tambin se liberan en la combustin interna de
1003
CAPTULO 114
maquinaria, con el humo de tabaco. Estos gases dan lugar a una entidad clnica muy
conocida en la toxicologa laboral que es "la enfermedad del silo" provocada por
vapores nitrosos desprendidos de silos y otros lugares cerrados en los que se acumu-
lan granos de cereales, en los cuales los nitratos son anaerbicamente convertidos en
NO y otros derivados nitrosos. Esta reaccin ocurre en el aire por encima de la zona
ms alta del silo recin llenado, alcanzando niveles txicos en pocas horas y que se
mantienen durantes das.
Clnica
Dada su escasa capacidad para combinarse con el agua las lesiones en la va area
superior son poco frecuentes, por lo que llega con facilidad a bronquiolos y alvolos
donde se combina con agua produciendo nitrgeno y cido ntrico. Se lesionan sobre
todo las clulas tipo I de los alvolos, las cuales son reemplazadas por clulas con
caractersticas de tipo II.
La clnica se desarrolla en tres fases:
1. Disnea, broncoespasmo, dolor torcico, taquicardia, leucocitosis y fiebre.
2. Tras un perodo libre de sntomas de unas horas, (a veces pueden ser varios das)
se produce un edema pulmonar no cardiognico y bronquiectasias que persisten
hasta 3-5 semanas.
3. En la fase ms tarda nuevamente, tras varias semanas desde la exposicin: tos, dis-
nea, hipoxia, confusin, fiebre, hipotensin. En la Rx de trax se pueden ver infiltra-
dos micronodulares difusos debido al desarrollo de una bronquiolitis obliterante.
Tratamiento
- Sintomtico. La nica posibilidad teraputica para evitar el desarrollo de bronquio-
litis obliterante es usar corticoides, aunque no hay un acuerdo unnime. Lo ms
importante para evitar esta intoxicacin en el mbito agrcola es tomar unas medi-
das de precaucin: tras el llenado de un silo mantenerlo cerrado durante al menos
2 semanas y antes de entrar ventilarlo.
BIBLIOGRAFA
- Parejo Miguez R, Arribas Blanco S, Julin Jimnez A. Intoxicaciones por Humo. Txicos in-
halados. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgen-
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1004
1005
CAPTULO 115
Captulo 115
INTOXICACIN AGUDA POR FRMACOS,
DROGAS Y SETAS
Beatriz Benito - Natividad Lan Ters
ANALGSICOS
1.- SALICILATOS
En este grupo se incluyen el cido acetilsaliclico (AAS) y todos sus derivados, que
producen un cuadro txico similar. Por ser el ms genrico, y tambin el ms frecuen-
te, nos centraremos en el AAS.
Presenta absorcin rpida por va oral con valor pico mximo en plasma a las 2
horas de la ingesta. Atraviesa la placenta y pasa a la leche materna.
CLNICA:
Intoxicaciones leves - moderadas o primeras fases de las graves:
Taquipnea con hiperventilacin y ALCALOSIS RESPIRATORIA.
Dolor abdominal y vmitos.
Hipertermia, diaforesis, deshidratacin, hipopotasemia, hipocalcemia (con alte-
raciones en el ECG y neuromusculares), alteraciones del equilibrio del sodio
(hipo o hipernatremia), a veces hipoglucemia, prpura o perforacin gstrica.
Intoxicaciones graves:
Acidosis metablica (por la prdida de bicarbonato producido en las fases ini-
ciales de la intoxicacin).
Neurotoxicidad con edema cerebral, convulsiones, coma y muerte cerebral.
Se han descrito casos de edema de pulmn no cardiognico por aumento de la
permeabilidad vascular pulmonar.
DIAGNSTICO:
Historia Clnica y exploracin fsica con tacto rectal (hemorragia digestiva).
Analtica completa que incluya hemograma, S. Orina, E. Coagulacin, gasometra
arterial basal, bioqumica con ionograma completo, glucemia, pruebas de funcin
heptica, renal y CPK (rabdomiolisis). Para el control evolutivo del paciente repe-
tir el pH, bicarbonato, glucemia e iones al menos cada 4 horas hasta que se nor-
malicen.
ECG (por las alteraciones electrolticas), Rx de trax
Niveles plasmticos de AAS: son muy tiles, ya que gracias al nomograma de
DONE (figura 115.1) se puede establecer una correlacin entre los niveles sangu-
neos, tiempo transcurrido desde la ingesta, y gravedad de la intoxicacin (el nomo-
grama no es til si la ingesta ha sido fraccionada a lo largo de ms de 6 horas).
Tabla 115.1. Dosis txica de AAS
- Leve: hasta 150 mg/kg de peso
- Moderada: de 150-300 mg/kg de peso
- Grave: de 300-500 mg/kg de peso
Los niveles aceptados de salicilatos, generalmente como asociados a toxicidad clni-
ca, son 30 mg/dl, considerando intoxicacin grave aquella mayor de 70 mg/dl. La
mortalidad global es realmente baja, asocindose a mayor edad del paciente, apa-
ricin de coma, hipertermia y edema pulmonar.
TRATAMIENTO:
Medidas de soporte vital.
Lavado gstrico (hasta las 4 horas tras la ingesta, o incluso hasta 8 horas tras la
ingesta si se trata de preparados con proteccin entrica) y carbn activado (100
g) introducido por SNG. En medio extrahospitalario se puede emplear el jarabe
de ipecacuana.
Anti-H2: ranitidina 1 ampolla de 50 mg/ cada 8 horas iv.
Tratamiento de la deshidratacin: rehidratar iv con suero glucosalino.
Si existe hipernatremia, con SG al 5% ms hiposalino (0,45 %) en "Y".
Si el enfermo est en coma aadir 100 cc de SG al 50% a pesar de normoglu-
cemia, ya que puede haber hipoglucemia cerebral (no poner en diabticos).
Ritmo de infusin en adultos sanos: 500 cc/hora hasta corregir la deshidrata-
cin, siempre que mantenga una buena diuresis y no haya contraindicaciones.
Aadir Bicarbonato 1M a dosis de 1 mEq/kg diluido en el primer suero, con el
fin de alcalinizar la orina y favorecer la eliminacin del txico.
Tratamiento de la hipopotasemia: a la hora de corregirla tener siempre presente
la funcin renal (creatinina) y mantener una buena diuresis. Ritmo de infusin: 10
mEq /hora diluidos en 500 cc de suero. Se usar una va diferente a la del bicar-
bonato para evitar la formacin de sales de bicarbonato.
1006
Figura 115.1. Nomograma de DONE
Correccin de la acidosis: debe hacerse de forma muy lenta para no agravar la
hipopotasemia.
Si el pH > 7,30 basta con la dosis de bicarbonato inicial.
Si el pH < 7,20 aadir una nueva dosis de bicarbonato 1M de 1 mEq/Kg en
15 min, y volver a controlar el pH.
Con cifras intermedias a las anteriores infundir ms lentamente.
Diuresis forzada alcalina: clsicamente se ha utilizado, nosotros no la recomen-
damos debido a sus numerosas contraindicaciones, ya que no tienen ningn bene-
ficio y pueden agravar notablemente los trastornos electrolticos.
Hemodilisis:
Se recomienda tratamiento en UVI de las intoxicaciones graves o con sntomas
severos.
2.- PARACETAMOL O ACETAMINOFENO
Es un analgsico y antipirtico muy utilizado. Las intoxicaciones suelen ser por inges-
ta masiva de carcter voluntario, o menos frecuentemente por sobredosis en hepat-
patas, alcohlicos y desnutridos que lo toman de forma crnica.
CLNICA:
1 Fase, 0-24 horas: asintomtico o nuseas y vmitos copiosos. No hay altera-
ciones del SNC. Puede haber aumento de los niveles de gammaglutamiltranspep-
tidasa.
2 Fase, 24-96 horas: hepatotoxicidad con elevacin de las transaminasas e insu-
ficiencia heptica (hipoprotrombinemia, hipoglucemia, encefalopata). Puede apa-
recer tambin fallo renal, aunque suele ser posterior al fallo heptico.
3 Fase, a partir del 4 da: comienza la resolucin del cuadro o la evolucin fatal
a la insuficiencia heptica fulminante con coma, hemorragias por coagulopata y
a veces sndrome hepatorrenal.
Los pacientes que superan el cuadro clnico recuperan ad integrum la arquitectura
heptica en 2 o 3 meses. Se han descrito pocos casos de hepatopata crnica o cirro-
sis por esta causa.
DIAGNSTICO:
Historia Clnica y exploracin fsica. Analtica completa con Hemograma, E. Coagu-
lacin, S. Orina, Bioqumica completa con pruebas de funcin heptica (transami-
nasas) y renal (creatinina).
1007
CAPTULO 115
Tabla 115.2. Indicaciones de hemodilisis en intoxicacin por AAS
Intoxicaciones graves: ingesta superior a 300 mg/kg o niveles mayores de 100 mg/100 ml.
Intoxicaciones menos graves, pero en insuficiencia renal, cardaca o acidosis intratable.
Enfermos con sintomatologa severa: coma, depresin respiratoria, etc.
Tabla 115.3. Dosis txica de paracetamol
- 7.5 g en pacientes etlicos, hepatpatas, malnutridos, etc.
- 10 g en pacientes sanos.
- 140 mg/kg en nios menores de 12 aos, ingeridos en 24 h.
Niveles de paracetamol, a partir de 4 horas tras la ingesta, ya que el nomogra-
ma de RUMACK-MATTHEWS (figura 115.2), nos permite establecer una correla-
cin entre los niveles en sangre, el tiempo transcurrido desde la ingesta y el ries-
go de hepatotoxicidad.
TRATAMIENTO:
Medidas de soporte adecuado.
Lavado gstrico y carbn activado (100 g en dosis nica), al parecer no interfiere
gran cosa con la absorcin del antdoto.
Antdoto N-Acetilcistena (NAC) cuyo nombre comercial es Flumil antdoto comerciali-
zado en ampollas de 10 ml al 20% (2.000 mg). En caso de disponer de niveles, adminis-
trarlo cuando haya riesgo de hepatotoxicidad, si no se dispone de ellos, cuando la inges-
ta supere los 7,5 g o 140 mg/kg en nios. Si la ingesta es importante, no esperar a los
niveles, iniciar la administracin de NAC y luego modificarla de acuerdo a los resultados.
DOSIS de NAC:
Por VO o SNG: 1 dosis de 140 mg/kg diluidas en agua, seguidos de 70
mg/kg cada 4 horas durante 3 das (17 dosis de 70 mg/kg).
Por va IV:
1 dosis de 150 mg/kg diluido en 250 ml de SG al 5% en 15 min.
2 dosis de 50 mg/kg en 500 ml de SG al 5% en 4 horas.
3 dosis de 100 mg/kg en 1.000 ml de SG al 5% en 16 horas.
Recientemente se ha sealado que en intoxicaciones severas con insuficiencia hep-
tica debe prolongarse la administracin de NAC iv a dosis de 150 mg/kg/da
durante 80 - 96 horas ms.
1008
Figura 115.2. Nomograma de Rumack-Matthews (toxicidad heptica)
El paciente debe ingresar en el hospital y si existe riesgo de hepatotoxicidad es
recomendable que sea UVI.
ANTIEPILPTICOS DE USO MS FRECUENTE
Las intoxicaciones por estos frmacos suelen ser accidentales, generalmente por
sobredosificacin en pacientes epilpticos, consumidores habituales. En este caso, la
intoxicacin suele ser leve. Pero tambin existen casos con fines autolticos, con inges-
tas importantes, en cuyo caso son graves.
DIAGNSTICO:
En toda sospecha de intoxicacin por alguno de estos frmacos es preciso:
Hemograma, Gasometra, E. Coagulacin, Bioqumica con creatinina, transaminasas
y CPK y niveles en sangre de los frmacos sospechosos.
ECG, Rx de trax.
La clnica y las medidas teraputicas se comentan especficamente en el apartado de
cada frmaco.
1.- FENITONA
La absorcin tras ingesta oral es lenta y variable, especialmente a dosis txicas, por
ello es necesario determinar niveles plasmticos seriados tras la sobredosis. La gra-
vedad de la intoxicacin depende de las dosis y de la va de administracin:
Va intravenosa: hipotensin, depresin de la conduccin cardiaca que puede
progresar al bloqueo cardiaco, taquicardia y fibrilacin ventricular, sobre todo
en administraciones rpidas. Es conveniente monitorizacin cardaca del enfer-
mo en caso de "impregnacin iv", as como realizarla en un tiempo no inferior
a 1 hora.
TRATAMIENTO:
Medidas de soporte para corregir la hipotensin (sueroterapia, y si es preciso dro-
gas vasoactivas).
1009
CAPTULO 115
Tabla 115.4. Niveles de antiepilpticos ms frecuentes
Fenitona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 20 microgr/ml
Valproato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 100 microgr/ml
Carbamacepina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 - 12 microgr/ml
Fenobarbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 40 microgr/ml
Tabla 115.5. Clnica de la intoxicacin va oral (depende del nivel plasmtico)
Nivel plasmtico(mcg/ml) Signos y sntomas
10-20 Rango teraputico
20-30 Nistagmus horizontal en la mirada lateral, ataxia, somnolencia
30-40 Nistagmus vertical, dificultad para hablar, ataxia, temblor,
nuseas, vmitos, sacudidas
40-50 Letargia, confusin
> 50 Coma, convulsiones
Lavado gstrico y carbn activado a dosis repetidas (50 g/4 h durante 24 h).
Si hay disminucin del nivel de consciencia: SG al 50%, tiamina y naloxona.
Tratamiento especfico de las arritmias, si las hubiera.
Recomendamos:
Ingreso hospitalario.
Si existen arritmias cardiacas, depresin severa de la conciencia, o niveles sangu-
neos altos, valorar ingreso en UVI.
2.- VALPROATO
Muchas de las manifestaciones de este cuadro pueden ser retardadas, con picos
tardos en plasma de hasta 18 horas, por lo que se recomienda determinaciones
seriadas. Domina la clnica neurolgica: disminucin del nivel de conciencia, mio-
sis, hiporreflexia, mioclonas, depresin respiratoria, lo cual nos puede confundir
con una intoxicacin por opiceos.
Tambin aparecen:
- Convulsiones paradjicas, edema cerebral (tanto en sobredosis como en terapias
crnicas con dosis suprateraputicas).
- Hipernatremia, hipocalcemia, acidosis metablica con anin gap elevado.
- Anemia, trombocitopenia, alteraciones en la coagulacin. Hipertransaminase-
mia, (la hepatotoxicidad grave en las intoxicaciones agudas es rara).
TRATAMIENTO:
Medidas de soporte bsico.
Lavado gstrico y carbn activado (50 g cada 4 h durante 24 h).
Naloxona 1 ampolla iv diluida a pasar en 2 min. Los resultados son discordantes,
pero se recomienda utilizarla, ya que es inocua, sobre todo, si hay duda sobre la
ingesta de opiceos.
Si convulsiones: diacepam 10 mg iv lentamente, repitiendo si es necesario.
Si edema cerebral: manitol al 20 % (250 ml en 30 minutos) y dexametasona 12 mg
iv y posteriormente 4 mg /6 horas iv. La 1-carnitina ha sido incluida como suplemen-
to por va oral, en caso de tratamiento crnico, hasta un mximo de 2 g/da, o por
va intravenosa, en caso de intoxicacin o hiperamonemia, a razn de 150-500
mg/Kg/da (hasta 3 g/da).
Si acidosis: Bicarbonato pasando 1 mEq/ Kg en la primera dosis a pasar en 30
minutos, posteriormente ajustar dosis segn controles.
Hemoperfusin o dilisis si niveles > 1.500 microg/ml.
Recomendamos ingreso hospitalario. Valorar UVI si intoxicacin grave.
3.- CARBAMACEPINA
Es importante valorar modificaciones recientes de la dosificacin habitual en
tomadores crnicos, o su interaccin con medicamentos que inhiban su metabo-
lismo (eritromicina, isoniazida, cimetidina, bloqueantes de los canales de cal-
cio, etc.).
Estructuralmente est relacionada con los antidepresivos tricclicos y tiene cierta ac-
tividad anticolinrgica por lo que la clnica ms destacable suele ser: vrtigos, ma-
reos, somnolencia, fotofobia, inestabilidad, ataxia, nistagmus, midriasis, nuseas,
vmitos e leo paraltico. Asimismo se han descrito: descompensaciones de cardio-
pata isqumica estable previa, fallo cardiaco congestivo, arritmias, bloqueo car-
diaco, prolongacin del QT y QRS e hiponatremia.
1010
TRATAMIENTO:
Medidas de soporte cardiocirculatorio.
Lavado gstrico y Carbn activado a dosis repetidas (50 g cada 4 h durante 24 h).
Las convulsiones responden a benzodiacepinas y fenobarbital, con dudosa respues-
ta a fenitona.
Si cardiotoxicidad o neurotoxicidad severas hemoperfusin o dilisis.
Recomendamos ingreso hospitalario. Monitorizacin cardaca si signos de cardioto-
xicidad y valorar ingreso en UVI.
4.- FENOBARBITAL
Se clasifica como barbitrico de accin prolongada. Es excretado fundamentalmen-
te por la orina.
Puede haber toxicidad a dosis relativamente bajas y se caracteriza por disminucin
del nivel de conciencia, a veces con focalidad, hasta coma profundo con hipotermia,
hiporreflexia, depresin respitatoria.
En casos severos hipotensin severa, disminucin del gasto cardaco, leo paraltico
y epidermolisis bullosa en zonas de pliegues y de presin. El coma es proporcional
a la dosis ingerida y se potencia por el alcohol.
TRATAMIENTO:
Medidas de soporte cardiorrespiratorio.
Lavado gstrico y carbn activado (50 g cada 4 h durante 24 h). La induccin del
vmito con jarabe de ipecacuana est contraindicada.
Mantener cifras de TA superiores a 90 mmHg vigilando la diuresis, mediante fluido-
terapia y/o drogas vasoactivas si se precisan.
Valorar hemoperfusin o dilisis en intoxicaciones severas (fallo renal o heptico,
shock o coma prolongado refractario a tratamiento).
Ingreso hospitalario y valorar UVI si sintomatologa severa.
PSICOFRMACOS
1.- ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Habitualmente se trata de intoxicaciones graves, o cuanto menos de curso imprede-
cible por su toxicidad cardiovascular.
Tienen una absorcin intestinal lenta y enlentecen el vaciamiento gstrico.
- Dosis txica: 10-20 mg/kg (700-1.400 mg en adultos).
- Dosis letal: ms de 25 mg/kg.
Los antidepresivos ms utilizados son imipramina (Tofranil), clorimipramina
(Anafranil) y amitriptilina (Tryptizol).
CLNICA:
Sntomas del SNC: disminucin del nivel de conciencia hasta el coma, agitacin,
mioclonas y convulsiones tipo "Gran mal" (son excepcionales, aparecen en nios y
adultos jvenes).
Sntomas anticolinrgicos: temblor fino, midriasis, piel seca, sequedad de boca,
estreimiento y retencin urinaria.
Sntomas cardiovasculares: trastornos de la repolarizacin, taquicardia, trastornos
de la conduccin, alargamiento del PR, del QT, ensanchamiento del QRS, bloqueos
de rama, bloqueo AV, arritmias ventriculares. Shock cardiognico.
1011
CAPTULO 115
DIAGNSTICO:
Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica completa con CPK y Gasometra, Rx de
Trax, ECG y tira de ritmo: el elemento diagnstico con ms valor es el electrocar-
diograma:
- QRS menor de 0.1 seg, no implica riesgo txico.
- Onda R en aVR mayor de 3 mm, es un buen predictor de arritmias y convulsiones.
- Mayor gravedad del cuadro con la aparicin del Sndrome de Brugada.
TRATAMIENTO:
Monitorizacin.
Soporte vital: canalizar una va venosa, monitorizacin ECG; soporte respiratorio.
En la mayora de los pacientes con intoxicaciones severas se produce depresin del
SNC y respiratoria, que obliga a la ventilacin mecnica.
Lavado gstrico y Carbn activado, especialmente indicado, aunque hayan pasado
ms de 4 horas tras la ingesta.
Es recomendable mantener un pH por encima de 7.40, con bicarbonato 1M a dosis
de 1-5 mEq/kg para disminuir los niveles de frmaco libre. Este mejora la hipoten-
sin, disminuye el ensanchamiento del QRS, y la aparicin de convulsiones.
- Convulsiones: diacepam a dosis de 10 mg iv, repitiendo a los 15 min y si no ceden
se aade fenitona (ampollas de 250 mg) a dosis de 4 ampollas diluidas en 500 ml
de suero fisiolgico a pasar en una hora, para impregnar al paciente (no es til
para las mioclonas). Se puede optar o asociar si con lo anterior no ceden: feno-
barbital a dosis de 200 mg (1 ampolla) iv diluido en 100 cc de SG al 5% a pasar
en 1 min.
- Arritmias: bicarbonato 1 M a dosis 1 mEq/Kg en 15 minutos y repetir si fuera nece-
sario e hiperventilacin para alcalinizar el pH. Si arritmias ventriculares: lidocana
a dosis de 50 mg en bolo repitiendo hasta 200 mg.
Contraindicado: quinidina, flecainida, procainamida, digital, propranolol. Tambin
est contraindicado el uso de flumacenilo en caso de intoxicacin mixta con benzo-
diacepinas, por el riesgo de convulsiones.
Valorar ingresar en UVI para monitorizacin cardaca y vigilancia aunque no pre-
sente sintomatologa a su llegada a Urgencias.
2.- BENZODIACEPINAS
Es la causa ms frecuente de intoxicacin con fines autolticos, aunque en muy pocos
casos resulta letal si se toma de forma aislada. En un porcentaje alto, la intoxicacin
es mixta, asociada sobre todo a alcohol y/o antidepresivos.
CLNICA:
Sintomatologa neurolgica: ataxia, disartria, obnubilacin, hiporreflexia, hipoto-
na, disminucin de las funciones intelectivas. Disminucin del nivel de conciencia.
Depresin respiratoria, en intoxicaciones graves.
Hipotensin ocasional.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO:
Habitualmente el diagnstico se realiza por la Historia Clnica, siendo minucioso
a la hora de recoger datos a los familiares y acompaantes. Tener en cuenta siem-
pre la posibilidad de intoxicacin mixta fundamentalmente con alcohol y antide-
presivos.
Canalizar una va y solicitar Hemograma, Gasometra arterial, Bioqumica bsica.
1012
Administrar O
2
con Ventimask.
Lavado gstrico y carbn activado (50 mg).
Si hay disminucin del nivel de conciencia, utilizar un antdoto: flumacenil
(Anexate ampollas de 0.5 mg =5 ml o 1 mg =10 ml):
- Dosis 0,3 mg/min (3 ml) esperar un minuto a la respuesta deseada, y en caso
negativo, se repite hasta un mximo de 2 mg (2 ampollas).
- En caso de reaparecer la somnolencia o coma, de tratarse de la ingesta de BZD
de vida media larga, de un paciente hepatpata o anciano, se recomienda poner
una perfusin de 4 mg (4 amp) en 500 cc de SG al 5% en 4 h o 0,1 mgr/kg/min.
El uso de flumacenil puede dar lugar al sndrome de abstinencia, sobre todo en
pacientes consumidores crnicos.
Recomendamos mantener al enfermo en observacin hospitalaria hasta 6 horas
despus de que haya recuperado el nivel de conciencia y se mantenga estable sin
perfusin de flumacenil.
Se realizar valoracin psiquitrica antes del alta domiciliaria.
3.- INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE LA SEROTONINA (ISRS)
Su mecanismo de accin consiste en la inhibicin de la recaptacin de la serotonina
a nivel presinptico. Son ms utilizados porque son ms selectivos que los IMAO y
que los tricclicos y con menos efectos txicos.
CLNICA:
Asintomticos, casi siempre con dosis inferiores a 1.500 mg.
A dosis ms altas:
Sintomatologa cardiaca: taquicardia sinusal, cambios inespecficos en el ST y en
la onda T, no en el QT, PR o en el QRS.
Somnolencia, temblores, nuseas, vmitos e HTA leve. A veces se produce el
"Sndrome Serotonnico".
Tambin se han observado casos de hiponatremia, sobre todo en ancianos.
Sndrome Serotonnico (SS):
Se suele producir cuando se asocia un ISRS con otro serotoninrgico.
Los sntomas que se producen son: agitacin, ansiedad, inquietud, diaforesis, hipe-
rreflexia, taquicardia sinusal, HTA, temblores, diarrea, mioclonas, contracturas.
Raramente hay convulsiones, coma, taquicardia ventricular, hipertermia, hipotensin.
- El diagnstico del SS es clnico, por exclusin.
Antecedentes, Historia Clnica y exploracin fsica.
Se recomienda ECG, Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK.
1013
CAPTULO 115
Tabla 115.6. Relacin con ISRS en la produccin de SS
Producen SS al asociarse NO producen SS al asociarse
- Litio - Buspirona - AINE
- Cocana - Bromocriptina - AAS
- Clorimipramina - Dextrometrofan - Paracetamol
- Levodopa - Codena - Morfina
- Fentanilo a dosis bajas
Si es sobredosis de un nico frmaco, hay buen pronstico.
Lavado con SNG + carbn activado.
Tratamiento sintomtico y observacin hospitalaria durante 6 horas, posteriormente:
- Si dosis < 1.000 mg y el paciente est asintomtico: observacin domiciliaria.
- Si dosis > 1.000 mg y/o sntomas: observacin hospitalaria. Si tras 6 horas de
observacin el paciente est asintomtico, se puede dar de alta.
Si Sndrome Serotoninrgico:
- Ingreso hospitalario.
- Tratamiento sintomtico y preventivo de la rabdomiolisis.
- Benzodiacepinas: diacepam a dosis de 10 mg iv (repetir si es preciso) pasando
luego a va oral 5-10 mg/8 h. Son antagonistas inespecficos.
- Valorar el uso de antiserotoninrgicos dependiendo de la severidad de los snto-
mas o si persisten a pesar del diacepam.
Suele haber mejora a las 24 h de aparicin de los sntomas.
4.- LITIO
El carbamato de litio se utiliza en psiquiatra en el tratamiento de los trastornos bipo-
lares, como estabilizadores del estado de nimo. Por su estrecho ndice teraputico,
es mnima la diferencia entre las dosis adecuadas y las dosis txicas, por lo que para
el control del tratamiento es preciso la monitorizacin de sus niveles en sangre.
Nombre comercial: Plenur, comprimidos de 400 mg.
- Dosis txica aguda: > 40 mg/kg.
Las intoxicaciones durante el tratamiento crnico con Litio son las ms frecuentes. Por
ejemplo: al disminuir la ingesta de agua y/o sal de la dieta disminuye el aclaramien-
to renal del litio y aumenta el riesgo de toxicidad.
CLNICA:
Intoxicacin leve: apata, letargia, debilidad, temblor fino y sntomas gastrointes-
tinales.
1014
Tabla 115.7. Inhibidores de la recaptacin de serotonina
Fluoxetina Sertralina Paroxetina Citalopram Fluvoxamina
D. Teraputica 5-80 mg 50-200 mg 10-50 ng 20-60 mg 50-200 mg
D. Txica 1000-1500 mg
Adofen Aremis Carbol Prisdal Dumirox
Prozac Besitran Frosinor Seropram
Reneurn Motivan
Seroxat
Tabla 115.8. Frmacos que aumentan el riesgo de toxicidad del litio
Disminuyen la excrecin renal Aumentan los efectos sobre el SNC
Tiacidas Haloperidol
Triamtereno Otros neurolpticos
Ibuprofeno
Indometacina
Intoxicacin moderada: temblor grueso, ataxia, lenguaje lento, confusin, hiperre-
flexia, clonus y cambios electrocardiogrficos inespecficos.
Intoxicacin grave: convulsiones, coma, shock, fasciculaciones generalizadas, alte-
raciones del ECG, arritmias y muerte.
DIAGNSTICO:
- Historia Clnica, antecedentes de ingesta de litio y exploracin fsica. Analtica com-
pleta con Hemograma, E. Coagulacin, Gasometra arterial basal, S. Orina,
Bioqumica, ECG. Calcular el Anin-gap que se encuentra disminuido en los pacien-
tes que toman litio.
- Niveles de litio en sangre, se recomienda una determinacin inicial y otra a las 12
h de la ingesta o de la ltima toma teraputica. Los obtenidos a partir de las 12 h de
la ingesta, pueden ser orientativos de la gravedad de la intoxicacin, aunque no la
predicen de manera estricta.
TRATAMIENTO:
Lavado gstrico: si se ha ingerido ms de 40 mg/kg y el tiempo transcurrido
desde la ingesta es inferior a 4 h.
NO estn indicados el carbn activado ni los catrticos, salvo que se trate de
ingesta asociada de otros frmacos.
Medidas de soporte: es bsica la administracin de lquidos, fundamentalmente
SF para mantener la diuresis y la correccin hidroelectroltica.
Hemodilisis: es el tratamiento de eleccin, debe hacerse lo ms precoz posible si
est indicada (mayor riesgo de secuelas neurolgicas, de tipo cerebeloso, a mayor
tiempo de litemia elevada) y debe prolongarse de 8 a 10 horas, debido a la lenta
redistribucin del Litio, con controles posteriores de litemia.
Si el paciente presenta niveles en sangre > 2.5 mEq/l o presenta sntomas de intoxi-
cacin grave (an con niveles < 2.5 mEq/l) deberan permanecer monitorizados, y
si es posible en la UVI.
Los enfermos asintomticos, pero con litemias txicas, o con ingestas de dosis txi-
cas, deberan permanecer en observacin hospitalaria al menos 12 horas y repetir
litemia.
5.- NEUROLPTICOS
Los neurolpticos son frmacos antipsicticos, o tranquilizantes mayores, utilizados
no slo como tratamiento en enfermedades psiquitricas.
1015
CAPTULO 115
Tabla 115.9. Niveles de litio en sangre
0.8-1.2 mEq/l Nivel teraputico
1.6-2.5 mEq/l Intoxicacin leve
2.5-3.5 mEq/l Intoxicacin moderada-grave
> 3.5 mEq/l Intoxicacin grave-muy grave
Tabla 115.10. Indicaciones de hemodilisis en intoxicacin por litio
- Signos clnicos y/o analticos de intoxicacin grave (litemia > 2.5 mEq/l)
- Intoxicacin con litemia > 1.2 mEq/l si existe insuficiencia renal previa o aguda
- Intoxicados sin exposicin previa y sin clnica grave y litemias > 3.5 mEq/l
CLNICA:
El rango teraputico es alto, pero dado que su uso es frecuente en pacientes psiqui-
tricos nos encontramos con intoxicaciones, fundamentalmente de etiologa autoltica.
La sobredosis puede producir:
Manifestaciones neurolgicas: sedacin, letargia, disartria, ataxia, coma, delirio
y agitacin, en raras ocasiones depresin respiratoria y convulsiones.
Manifestaciones cardiovasculares: hipotensin ortosttica, taquiarritmias, altera-
ciones en la conduccin (prolongacin del QT, inversin de la T, ensanchamiento
del QRS, sobre todo con la tioridacina). El haloperidol no tiene efectos cardiovas-
culares.
Efectos anticolinrgicos como midriasis, sequedad de boca, leo, retencin urina-
ria.
A veces rabdomiolisis.
Sin relacin con la dosis nos encontramos con:
Cuadros extrapiramidales: son muy frecuentes, sobre todo en el grupo de frma-
cos descritos en el cuadro como no neurolpticos estrictos.
Son de muy variada ndole: distonas agudas (espasmos musculares, crisis oculo-
giras, tics mandibulares, tortcolis), reacciones parkinsonianas (acinesia, temblor,
salivacin), acatisia (imposibilidad de estar quieto), agitacin motora, discinesias
orolinguales, etc.
Sndrome neurolptico maligno, del que hablaremos en otro apartado.
DIAGNSTICO:
- Historia clnica y exploracin fsica. Hacer analtica completa con Hemograma, E.
Coagulacin, S. Orina, Gasometra arterial, ECG y monitorizacin.
- Rx de abdomen, ya que algunos de estos preparados son radiopacos y se pueden
ver en la misma.
TRATAMIENTO:
Lavado gstrico, til hasta 6-12 horas despus de la ingesta, ya que el efecto coli-
nrgico retrasa el vaciamiento gstrico.
Carbn activado, dosis inicial de 50 g y se recomienda repetir dosis de 30 g cada
4-6 horas.
Si sntomas extrapiramidales: biperidn (Akinetn ampollas de 5 mg)
- Dosis de 5 mg im o iv, diluido en 100 cc SG a pasar en 30 min.
- Repetir dosis hasta un mximo de 20 mg/da. Se puede continuar con prepara-
dos orales, tras la primera dosis parenteral.
Si existe acatisia, aadir por vo: loracepam 2 g/8 h y valorar propranolol 10-20
mg/8h.
Si hipotensin: perfundir critaloides (suero fisiolgico) y coloides (poligenina o
Hidroxietilalmidn), y si no responde, usar noradrenalina. No utilizar dopamina.
Si aparecen convulsiones: diacepam, fenobarbital, difenilhidantona a las dosis
habituales (ver apartado A. tricclicos de este captulo).
Si aparecen arritmias: bicarbonato sdico 1-2 mEq/Kg diludos, lidocana, dife-
nilhidantona.
Contraindicada: quinidina, procainamida, disopiramida.
Recomendaciones:
Si slo hay sntomas extrapiramidales sin sobredosificacin, se mantendr en
observacin hospitalaria al paciente hasta que desaparezcan y posteriormente se
pautar tratamiento va oral ambulatoriamente.
1016
Si hay evidencia, o sospecha de intoxicacin y el paciente no tiene afectacin car-
diovascular o del SNC, se recomienda observacin hospitalaria y monitorizacin
6-12 horas.
Si hay afectacin cardiovascular, o del SNC se valorar su ingreso en UVI.
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO (SNM)
El SNM es una respuesta idiosincrsica a distintos medicamentos, caracterizada por
hipertermia, trastornos de la consciencia, rigidez muscular y disfuncin autonmica.
Es impredecible, y puede aparecer incluso con la primera dosis.
Se produce en un 0,1-2,5 de cada 100 enfermos tratados con neurolpticos.
Todos los neurolpticos pueden producirlo, incluido el grupo de las Benzamidas sus-
tituidas, aunque existe una mayor probabilidad con los neurolpticos "clsicos" sobre
todo con los preparados depot.
Adems de los neurolpticos, se han descrito casos en los que estaban implicados
otros frmacos, como el litio y otros antidepresivos tricclicos, bien es cierto que a
veces usados en combinacin con neurolpticos.
CLNICA:
El cuadro clnico suele desarrollarse en tres das y se caracteriza por:
Disminucin del nivel de conciencia: desde un estado de hipersomnia o mutista,
palpndose continuamente la ropa, a casos de coma profundo.
Hipertermia, con temperatura > 38C.
Rigidez de carcter plstico, a veces opisttonos, trismo y postura con miembros
superiores en flexin.
Trastornos disautonmicos. Suele haber diaforesis intensa, oscilaciones de la ten-
sin arterial, taquicardia, taquipnea, incontinencia urinaria.
Las complicaciones ms frecuentes son: insuficiencia respiratoria, por la rigidez, neu-
monas por aspiracin, tromboflebitis y TEP, y edema agudo de pulmn.
DIAGNSTICO:
- Historia Clnica y antecedentes de ingesta de neurolpticos.
- Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK, ECG.
- Los hallazgos de laboratorio ms comunes: leucocitosis (> 20.000) y elevacin de CPK.
- Rx de trax, TAC craneal y puncin lumbar para descartar otras causas orgnicas.
En resumen, el diagnstico se realiza por exclusin: la clnica clsica, junto con el
antecedente de ingesta de Neurolpticos, as como leucocitosis y aumento de CPK, es
diagnstico de SNM, siempre que se haya descartado infeccin del SNC (TAC cra-
neal y puncin lumbar negativas).
TRATAMIENTO:
- El punto clave es un diagnstico precoz y retirada rpida del frmaco inductor.
- Medidas de soporte vital, valorar ingreso en UVI
- Aplicar medidas de soporte vital, con refrigeracin e hidratacin.
- Benzodiacepinas para el tratamiento de la rigidez: diacepam (Valium ampollas
de 10 mg) iv 10 mg, pudindose repetir cada 15 minutos. Slo con esto la mayo-
ra de los pacientes se recuperan en una o dos semanas.
Clsicamente se ha utilizado bromocriptina y dantroleno (dosis de inicio: 1-2,5
mg/Kg/6 h) pero actualmente este asunto es controvertido, ya que en algunos estu-
dios, la recuperacin de los enfermos se prolong y las secuelas fueron ms frecuen-
tes con estos tratamientos que con los tratados slo con medidas de apoyo.
1017
CAPTULO 115
Su efecto no es rpido, por lo que su utilidad es escasa en el tratamiento inmediato
del SNM en el Servicio de Urgencias.
Una vez recuperado el cuadro, es recomendable no volver a utilizar neurolpticos en
estos pacientes, al menos los clsicos. Aunque no estn exentos totalmente de riesgo,
si no hay otra posibilidad se utilizar un neurolptico "atpico".
OTROS FRMACOS
1.- TEOFILINAS
La teofilina es una metilxantina que es ampliamente utilizada como tratamiento de
algunas patologas respiratorias.
Su absorcin oral es completa, y se alcanzan niveles a la 1-2 h de la ingesta de los
productos de liberacin rpida, y a las 4-6 h de los de liberacin retard.
- Dosis txica: 10 mg/Kg de peso.
- Niveles teraputicos: 10 - 20 microg/ml.
- Niveles txicos: > 20 microg/ml siendo grave si > 100 microg/ml.
CLNICA:
Con dosis teraputicas ya puede haber manifestaciones como nuseas, dispepsia,
diarrea, temblores, cefalea, insomnio, irritabilidad, taquicardia.
Las manifestaciones txicas son ms graves y precoces en pacientes con los siguien-
tes antecedentes: cardiopata, hepatopata, ancianos, ingesta de productos de libe-
racin retardada,
Hipopotasemia, acidosis metablica.
Toxicidad cardiovascular: extrasstoles, taquicardia y fibrilacin auricular.
Arritmias ventriculares.
Toxicidad neurolgica: descenso del umbral convulsivo, con difcil control de las
mismas.
Toxicidad metablica: hipopotasemia, acidosis lctica, cetosis.
Toxicidad gastrointestinal: aumento de nuseas y vmitos, dolor abdominal,
hemorragia digestiva.
Solicitar analtica habitual, ECG y niveles de teofilina en sangre.
Ranitidina 50 mg iv, antes de iniciar el lavado, ya que todos los enfermos tienen
importante sintomatologa digestiva.
Lavado gstrico y Carbn activado a dosis inicial de 50 g, repitiendo dosis de 30
g cada 4 h, hasta un mximo de 24 h. Asociar un catrtico (sulfato de magnesio o
S. sdico 30 g en solucin acuosa) en una sola dosis, para evitar el estreimiento.
Convulsiones: diacepam iv, fenobarbital y fenitona a las dosis descritas en el
apartado de intoxicacin por A. tricclicos de este captulo. Si se produce estatus
epilepticus habitualmente se requiere anestesia general.
Arritmias: lidocana a dosis de 50 mg en bolo y repeticiones hasta 200 mg, si hay
arritmias ventriculares. Resto de arritmias con su tratamiento habitual.
Hemoperfusin: es el tratamiento de eleccin. Es ms eficaz utilizando cartuchos
de carbn activado.
- Indicada si cifras superiores a 60 mcg/ml
- Dudosa con cifras de 30 - 60 mcg/ml
- No indicada con cifras menores de 30 mcg/ml.
Si no puede realizarse hemoperfusin, hacer hemodilisis.
1018
Recomendaciones:
Monitorizacin cardaca y vigilancia estrecha en pacientes con factores de ries-
go y niveles txicos, repitiendo niveles cada 6 h, hasta que stos se normalicen,
aunque no tengan sintomatologa inicial.
Monitorizar todo paciente sintomtico, an con toxicidad leve repitiendo nive-
les cada 6 h.
Monitorizar y repetir titulacin a los pacientes con niveles > 60 mcg/ml, aun-
que estn asintomticos.
Pacientes asintomticos, sin factores de riesgo y con niveles < 40 mcg/ml, slo
requieren observacin hospitalaria, repetir niveles cada 6 h, hasta su normali-
zacin. Si durante el tiempo de observacin, aparecen sntomas o se elevan
niveles, actuar como en apartados anteriores.
INTOXICACIN POR DROGAS DE ABUSO
A. ANFETAMINAS Y DROGAS DE DISEO
La Anfetamina y sus derivados son probablemente las drogas de abuso ms consu-
midas en la actualidad con nimo recreativo. El consumo de estas sustancias es muy
inferior al de cannabis, algo inferior al de cocana y superior al de herona. Los com-
puestos ms utilizados son:
- MDA: droga del Amor.
- MDEA: eva.
- MDMA: xtasis.
- Metanfetamina cristalina: se puede utilizar fumada, pudiendo producir edema pul-
monar. Tambin se utiliza iv.
Son las llamadas "drogas de diseo" o "nuevas drogas de sntesis".
Todas son derivados anfetamnicos y tienen los mismos efectos que sta.
Generalmente son de produccin "casera" y clandestina, en forma de comprimidos
con algn tipo de dibujo popular grabado.
Se toman va oral de forma discontinua, ya que si no, puede tener importante efec-
to rebote. Muchas veces se asocian a otras drogas y a alcohol.
CLNICA (xtasis):
Las pastillas de xtasis suelen contener MDMA, MDA y/o MDEA con gran variabili-
dad en el contenido cualitativo y cuantitativo. Se absorbe rpidamente por v.o. ini-
ciando su accin a los 30 min., pico mximo a los 60 min con una duracin de los
efectos de entre 2 y 6 horas.
Euforizante, empatgeno, gran energa y autoestima personal, no claramente afrodisaco.
Menos txico que el resto de las anfetaminas.
Los cuadros de toxicidad grave son bastante poco frecuentes.
Toxicidad aguda: la dosis txica de los anfetamnicos depende del grado de toleran-
cia del paciente y los niveles plasmticos son poco tiles a la hora de establecer un
pronstico individual.
Los sntomas generalmente aparecen en el siguiente orden dependiendo de la grave-
dad del cuadro:
Alteracin en la percepcin de las formas y colores de los objetos, alucinaciones.
Hiperactividad.
Distonas mandibulares, bruxismo: los consumidores mastican chicle muy frecuen-
temente.
1019
CAPTULO 115
Midriasis, piloereccin, diaforesis.
Ansiedad, cuadros psicticos.
Hipertermia (golpe de calor, que puede conducir a fallo multiorgnico).
Hipertensin, taquicardia supraventricular y otras arritmias, incluso F.V.
Convulsiones, hemorragia cerebral, edema pulmonar.
Presenta sndrome de abstinencia. Slo provoca dependencia psquica.
DIAGNSTICO:
- Historia Clnica y exploracin fsica. Analtica completa (Hemograma, E.
Coagulacin, Bioqumica con CPK), ECG, Rx de trax.
- Detectar la presencia de anfetaminas en orina.
TRATAMIENTO:
Se basa en controlar las funciones vitales, valorando repercusiones sobre SNC, apa-
rato cardiovascular, hgado, rin y msculo aplicando medidas sintomticas.
- Lavado con SNG si la ingesta ocurri antes de 4 horas + carbn Activado (50 g en
dosis nica). El jarabe de ipecacuana est contraindicado, por riesgo de convulsio-
nes.
- Si hipertermia: bajar la temperatura, con medidas fsicas (paos fros y hielo, si es
preciso) y paracetamol a dosis de 500-1.000 mg vo o iv. Evitar el uso de aspirina,
por el riesgo de exacerbar la ditesis hemorrgica en caso de golpe de calor.
- Si hiperactividad: colocar al enfermo en un rea tranquila, con mnimos estmulos
sensoriales. Benzodiacepinas, por ejemplo diacepam (Valium ampollas de 10 mg),
a dosis de 10 mg im o iv a pasar en un minuto, pudiendo repetir a los 15 o 30 min.
Si sta es extrema y no se controla con lo anterior: midazolam (Dormicum ampo-
llas de 5 mg y 15 mg) a dosis inicial de 5 mg iv e ir repitiendo, de acuerdo a la res-
puesta. Es preferible evitar en lo posible, los neurolpticos.
- Si convulsiones: diacepam iv, a las dosis anteriores.
- Si taquicardia o hipertensin arterial: suele ceder al sedar al paciente.
- Hay que conservar la diuresis en lmites fisiolgicos.
- No hay que acidificar la orina, no se ha demostrado til.
B. OTRAS DROGAS DE DISEO NO ANFETAMNICAS
xtasis lquido (gamma hidroxi butrico). No es una anfetamina.
Globos de la risa (protrxido nitroso). "Gas hilarante" utilizado en anestesia.
XTASIS LQUIDO
Es un polvo blanco, soluble en agua, sintetizado en 1960 y utilizado inicialmente con
fines anestsicos. Retirado del mercado farmacutico hace 18 aos debido a su esca-
so efecto anestsico y elevada capacidad epileptgena. Es considerado actualmente
como un neurotransmisor fisiolgico, implicado probablemente en el control del
sueo, la regulacin de la temperatura, el metabolismo de la glucosa cerebral, el flujo
sanguneo, la memoria y el control emocional. En Espaa su uso recreativo se inicia
aproximadamente en 1995 tardando poco en aparecer el primer caso de intoxica-
cin.
El efecto mximo es a los 15-30 minutos de ingerirlo y dura 2 horas. Atraviesa la
barrera hematoenceflica y placentaria.
Slo se elimina por orina un 1% y ha desaparecido a las 12 horas de la ingesta.
Se vende en botellas de 10 ml con contenido variable de GHB de 0,75-1,5 mg y se
aconseja tomarlo con leche o zumo, nunca con alcohol. Es de muy fcil fabricacin,
incluso casera.
1020
Afrodisiaco, favorece la ereccin, alarga los orgasmos.
Desinhibicin, sociabilidad, placidez, sensualidad, aumenta el sentido del tacto.
No deja resaca.
La toxicidad es dosis-dependiente: 10 mg/kg inducen sueo, 30 mg/kg disminu-
cin del nivel de conciencia y 50 mg/kg producen anestesia general.
Son potenciados por el alcohol, marihuana, benzodiacepinas, herona.
Afectacin neurolgica: somnolencia, sedacin profunda y coma de corta dura-
cin, 2-3 horas con recuperacin completa. Raramente muerte.
Otros: vmitos, bradicardia, mioclonas, hipopotasemia moderada, rabdomiolisis,
HTA, delirio y a veces convulsiones.
Sndrome de abstinencia en consumidores crnicos de inicio a las 3-6 horas de la
ltima dosis.
Tambin se ha descrito un Sd. de Wernicke-Korsakoff inducido por GHB.
TRATAMIENTO:
Individualizado para cada paciente dependiendo de la sintomatologa.
No es til el lavado gstrico, ya que la absorcin es muy rpida (15 min).
Tampoco es til el anexate o la naloxona, aunque no estn contraindicadas y
deberan utilizarse en el caso de que el paciente presentase coma de etiologa no
aclarada.
El paciente debe permanecer en observacin hospitalaria, hasta que recupere
completamente el nivel de conciencia.
En caso de presentar Sd. de abstinencia se recomienda el tratamiento con diaze-
pam (10 mg iv a pasar en 1 min).
C. COCANA
La cocana es un alcaloide natural que se encuentra en las hojas de una planta.
Como droga de abuso puede encontrarse en forma slida o "crack" que puede
fumarse, absorbindose va pulmonar con un efecto muy rpido, o administrarse por
va endovenosa, y en forma de polvo o clorohidrato de cocana que se puede inge-
rir o esnifar y si se disuelve con el solvente adecuado se puede consumir va iv.
En Espaa el consumo de cocana ha aumentado de forma importante, tanto en adul-
tos como en escolares.
CLNICA:
Cualquier dosis es potencialmente txica, debido a la variabilidad en el grado de
pureza, la presencia de adulterantes y la diferente tolerancia individual.
Anestesia.
Hipertermia muy severa (se han descrito casos de hasta 45C).
Hipertensin por vasoconstriccin, midriasis, taquicardia, diaforesis, etc.
Alteraciones en el ECG: alargamiento del PR, QRS y QT.
1021
CAPTULO 115
Tabla 115.11. Farmacocintica de la cocana
Va Absorcin mxima (minutos) Duracin (horas)
Intravenosa 0.5-2.0 0.25-0.5
Intranasal 30 1-2
Gastrointestinal 60-90 > 3
Fumada 0.5-1 0.25-0.5
Agitacin psicomotriz, convulsiones y coma.
Manifestaciones clnicas tardas debido a la asociacin con alcohol.
COMPLICACIONES:
Cardacas: infarto agudo de miocardio, arritmias supraventriculares y ventricula-
res, Torsades de Pointes y miocardiopata dilatada.
SNC: accidente cerebrovascular (ACV), hemorragia subaracnoidea (HSA) por
rotura de aneurismas, cefalea, convulsiones.
Psiquitricas: agitacin psicomotriz y delirio paranoide.
Respiratorias: neumotrax, neumomediastino, edema agudo de pulmn (EAP),
hemorragia pulmonar.
Otras: rabdomiolisis, isquemia intestinal, obstruccin de la arteria central de la
retina, etc.
DIAGNSTICO:
Historia Clnica, Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK, ECG,
Gasometra arterial basal. Anlisis urinario para la deteccin precoz de rabdo-
miolisis.
Detectar metabolitos de la coca en orina (presentes hasta 3 das en consumidores
no habituales y hasta 7 das en habituales).
TRATAMIENTO:
Soporte respiratorio, monitorizacin ECG.
Descender la temperatura con hielo generalmente y mantenerlo en un ambiente
fro.
Reposicin hidroelectroltica va iv con SG (existe hipoglucemia y deplecin de
volumen) y SF.
Sedacin: benzodiacepinas si agitacin: diacepam iv o im 10 mg de inicio y repe-
tir tantas dosis como se precise cada 30 min. Evitar neurolpticos (haloperidol).
Si con lo anterior no se logra controlar la tensin arterial, es preciso poner nitro-
prusiato en perfusin.
Estudios experimentales con animales han demostrado que algunos frmacos lejos
de ser beneficiosos empeoran el pronstico del cuadro, por lo que se aconseja no
administrar:
- Antagonistas del calcio: aumentan el riesgo de crisis y la mortalidad.
- Betabloqueante: Al bloquear los receptores beta, se hiperestimulan los alfa,
aumentando el riesgo de hipertensin.
- Bicarbonato: ms riesgo de arritmias.
- Haloperidol: sube la T, arritmias, rabdomiolisis, aumenta la mortalidad.
Si el enfermo tiene temperatura mayor o igual a 41C o hipertensin arterial rebel-
de al tratamiento, se recomienda el empleo de alfa-bloqueantes e ingreso en UVI.
D. OPICEOS
Los opiceos son un amplio grupo de sustancias que derivan de la planta "amapola
del opio". Se han utilizado a lo largo de siglos en medicina por sus efectos analg-
sico, antitusgeno, astringente, somnfero, euforizante y sedante.
Los principales compuestos de esta familia los enumeramos en la tabla 115.12.
La dependencia a opiceos es la toxicomana por drogas ilegales ms importante y
de efectos ms devastadores en el mundo occidental. La causa ms frecuente de into-
xicacin por opiceos es la "sobredosis de herona" intravenosa o inhalada. Las ten-
dencias de los ltimos aos apuntan a un cambio en el patrn del consumo de hero-
1022
na, disminuyendo la va de la inyeccin y aumentando la prctica de fumar e inha-
lar esta droga, as como la utilizacin conjunta de herona y cocana, generalmen-
te fumada o esnifada.
Cualquiera de las sustancias anteriores puede producir la intoxicacin y adems
puede producirla casi por cualquier va: oral, nasal, inhalatoria, subcutnea, im, iv
y rectal.
CLNICA:
Trada clsica de coma, miosis y depresin respiratoria.
HIPOVENTILACIN, que puede convertirse en parada respiratoria.
Miosis, hipotermia, somnolencia, estupor, coma, arritmias cardiacas, leo paralti-
co, retencin urinaria.
Alteraciones de laboratorio: rabdomiolisis, hipopotasemia, mioglobinuria e insufi-
ciencia renal.
Edema pulmonar no cardiognico con gasometra con acidosis mixta e hipoxia.
Ms prevalente con herona y metadona.
DIAGNSTICO:
Historia Clnica y Exploracin fsica: alteracin del nivel de conciencia con ms de
uno de los siguientes: FR < 12 rpm, pupilas miticas, evidencia circunstancial (sig-
nos de venopuncin) o historia de abuso.
Analtica con Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK, Gasometra arte-
rial. Determinar la presencia de herona en orina.
TRATAMIENTO:
Soporte ventilatorio, a veces intubacin.
Antdoto: naloxona (Naloxona Abell amp. de 1 ml con 0,4 mg) que se puede
administrar IV, SC, o a travs del tubo endotraqueal. Inicia su accin en 1-2 min.
y tiene una duracin de 30-60 min.
- Dosis: 0.2-0,4 mg iv en bolo si se produce parada respiratoria o coma. Repetir
dosis de 0.2 mg iv si no hay respuesta en 5-7 min.
- Si la situacin no es tan crtica, se administrar diluida en SG al 5% a pasar en
15-20 min.
- Administrarla varias veces seguidas para evitar la reaparicin de los sntomas en
la siguiente hora, al ser la vida media de los opiceos ms larga que la de la
naloxona. Se pondr perfusin de 5 ampollas de naloxona en 500 de SG al 5%
a pasar en 5 horas, aunque con precaucin por el incremento de intoxicaciones
mixtas (herona + cocana) observado en los consumidores, porque al antagoni-
zar los efectos opiceos prevalecern los efectos de la cocana, que en ocasio-
nes son ms severos y difciles de controlar.
- En los pacientes adictos a opiceos la naloxona produce un sndrome de absti-
nencia que tarda en resolverse de 20 a 45 min. y slo requiere tratamiento sin-
tomtico.
1023
CAPTULO 115
Tabla 115.12. Tipos de opiceos
Naturales Semisintticos Sintticos
Opio Herona Metadona
Morfina Oxicodona Meperidina
Codena Hidroximorfona Fentanilo
Papaverina Oximorfona Defenoxilato
- Si no hay respuesta a la naloxona considerar la asociacin de los opiceos a
otros txicos depresores del SNC como benzodiacepinas.
- El edema agudo de pulmn se trata con oxigenoterapia y soporte ventilatorio.
NO son tiles los diurticos ni los esteroides.
- Naltrexona: potente antagonista de larga duracin que se administra por vo til como
tratamiento coadyuvante de desintoxicacin. No se recomienda su uso en los Servicios
de Urgencias, ya que puede dar un sndrome de abstinencia de hasta 72 horas.
"BODY PACKERS" Y "BODY STUFFERS"
Se llama as a los portadores de droga en el tracto digestivo. Habitualmente lo hacen
para ocultar su presencia a la polica. La cocana y la herona son las drogas ms
frecuentemente transportadas as.
- Los body packers tambin llamados "mulas" o "culeros", transportan grandes can-
tidades de droga en su organismo, habitualmente bien empaquetada con condones
de ltex.
- Los body stuffers son portadores accidentales que han ingerido la droga ante el
temor de ser descubiertos con ella por la polica.
Pueden acudir al hospital de forma voluntaria por la presencia de sntomas tras rom-
perse una bolsa o de forma involuntaria y asintomtica acompaados por la polica,
detenidos por sospecha de trfico de drogas. En este ltimo caso acudirn al
Servicio de Urgencias acompaados de una orden judicial en la que se especificar
que el paciente debe someterse a las exploraciones precisas de diagnstico de cuer-
pos extraos y a la extraccin de los mismos.
Habitualmente una radiografa simple de abdomen detecta los "paquetes".
Body packers asintomticos:
- Realizar Lavado Intestinal Total (LIT), hasta que salgan todas las bolsas (el pacien-
te suele saber cuntas porta). Se realiza con la solucin evacuante Bohm o
Golytely, diluyendo cada sobre en 250 ml de SF a pasar por SNG a un ritmo
de 2 litros/hora.
Body packers sintomticos:
- Si la droga es herona: medidas de soporte ventilatorio (ventilacin mecnica si
precisa), naloxona en perfusin mientras se realiza el LIT y el enfermo se recupera.
- Si la droga es cocana: presentar complicaciones graves, por lo que el trata-
miento debe ser rpido y agresivo. No puede realizarse tratamiento conservador
ya que no hay antdoto. Es preciso realizar medidas de soporte y realizar una
LAPAROTOMA URGENTE con el fin de evacuar las bolsas.
Body stuffers asintomticos:
- No es aconsejable realizar ninguna maniobra instrumental para su extraccin,
aunque est accesible, ya que existe riesgo de romper el paquete.
- Es preferible esperar a su eliminacin de forma natural o favorecer la elimina-
cin de la misma administrando 2 sobres de solucin de Bohm en 250 ml de
agua, manteniendo en observacin hospitalaria hasta la eliminacin de la
misma, por si desarrollan sntomas.
Body stuffers sintomticos:
- La cantidad que portan estos pacientes suelen ser pequeas, generalmente una
o dos dosis para autoconsumo, peor envueltas y protegidas por lo que existe
mayor riesgo de rotura, aunque menor peligro para la salud.
1024
- Es preciso tratamiento de soporte, con naloxona en el caso de herona, benzo-
diacepinas o enfriar al paciente en el caso de cocana.
- Habitualmente no se precisa laparotoma, a no ser que se sospeche o confirme
la ingesta de cantidades importantes de droga.
SETAS
Hay muchos tipos de setas txicas, que pueden producir diferentes cuadros (alucin-
genos, cuadros colinrgicos, muscarnicos, antabs...). Para facilitar el manejo de la
intoxicacin por setas, vamos a dividirla en dos grandes grupos sindrmicos, depen-
diendo del tiempo de latencia en la aparicin de sntomas.
A. SNDROMES DE LATENCIA PROLONGADA (MS DE 6 HORAS)
El ms grave de todos ellos es el Sndrome Feloidiano que produce la Amanita pha-
lloides y otras especies de amanitas. Estas setas tienen unas toxinas (amatoxinas)
capaces de producir la muerte slo con la cantidad existente en 1 seta.
CLNICA:
Sndrome Feloidiano (Amanita phalloides y otras amanitas):
La toxicidad heptica es la causante de la muerte, pero sta no se manifiesta hasta
los 3 o 4 das de la ingesta.
- Fase de sntomas gastrointestinales: son los primeros en aparecer y ocurren tras un
periodo libre de sntomas o de latencia de 6-24 h, desde la ingesta. Consiste en
vmitos intensos y diarrea coleriforme.
- Fase de mejora aparente: tras el tratamiento sintomtico de la fase anterior, a las
24-48 h de la ingesta, aparece mejora clnica.
- Fase de afectacin visceral: insuficiencia heptica y renal, con ictericia, asterixis,
hepatomegalia, encefalopata, acidosis metablica, hipoglucemia, elevacin de
transaminasas, coagulopata. A partir del sptimo da puede producirse el inicio de
la mejora lentamente o producirse la muerte.
Sndrome Orelaniano (Cortenarius orellanus u otros):
Un periodo de latencia de 1 a 14 das, producindose dolor abdominal, vmitos,
diarrea, mialgias y mioclonas y ms tardamente insuficiencia renal.
Sndrome Giromitriano (setas Gyromitras):
- Su toxina es termolbil, por lo que perdera su toxicidad con la coccin. Slo se
producira intoxicacin al ingerirlas crudas o poco cocinadas.
- Poco frecuentes en Espaa.
- Su periodo de latencia es de 6-12 h. Produce dolor abdominal, vmitos, diarrea,
cefalea, convulsiones, disminucin del nivel de conciencia, necrosis heptica, crisis
hemolticas.
B. SNDROMES DE LATENCIA CORTA: (menos de 6 horas)
Suelen ser cuadros ms leves.
CLNICA:
Sndrome gastrointestinal puro (Setas en mal estado y algunas especies, como el
llamado falso nscalo). Es el ms frecuente. Aparece precozmente (de 30 min-3 h)
con dolor abdominal, vmitos y diarrea, y cede espontneamente en 24-72 h.
Sndrome Micoatropnico o Anticolinrgico (setas con efecto anticolinrgico, ej:
Amanita muscaria que tiene el sombrero rojo con motas blancas, "como las setas
1025
CAPTULO 115
de los enanitos"). Tiempo de latencia de 30 min.- 3 h. producindose midriasis,
sequedad de boca, taquicardia, cuadro confusional agudo, incluso delirio e leo.
Suele ceder espontneamente en 24 h.
Sndrome Muscarnico o Colinrgico (setas del gnero Clytocybe con efecto coli-
nrgico, y no por la A. Muscaria, que produce el anterior). Tiempo de latencia de
15 min-2 h. Se produce miosis, sudoracin, sialorrea, bradicardia, broncoespas-
mo, diarrea. Suele ceder en 24 h.
Sndromes Alucingenos: setas con derivados de ndoles, que se suelen cultivar y
consumir con fines recreacionales, como sustitutos de otras drogas. Tiempo de
latencia de 30 min-3 h. Pudiendo aparecer alucinaciones desagradables, ataque
de pnico, agitacin psicomotriz y agresividad. En nios, el cuadro puede ser muy
grave, en adultos raramente lo es.
DIAGNSTICO:
Historia Clnica y exploracin completa, indagando sobre el antecedente de la
ingesta de setas, si se ha producido sobre el origen de las mismas y si eran de un
slo tipo o de varios. El nmero de personas que las han ingerido.
Se anotar siempre la hora de la supuesta ingesta, ya que el tiempo de latencia hasta el
inicio de los sntomas nos puede ayudar en el diagnstico y en el pronstico del proceso.
Se resear tambin el nivel de conciencia a su llegada a Urgencias y los posterio-
res cambios si los hubiera.
Recoger muestras: restos sin ingerir, restos de vmito... Conservarlos en papel, no en
plstico, llamar al telfono de Toxicologa (ver captulo anterior) e informarnos del cen-
tro con expertos en micologa ms cercano y, si es posible, enviar all las muestras.
- Analtica completa: Hemograma, E. Coagulacin, Gasometra arterial, Bioqumica
con creatinina y transaminasas, S. Orina. Rx de trax y de abdomen. Dejar una va
perifrica.
TRATAMIENTO:
Medidas iniciales de soporte hemodinmico, si fueran precisas.
1026
Tabla 115.13. Intoxicacin por setas. Sndrome de latencia corta
Gastrointestinal
puro
Micoatropnico
o anticolinrgico
Muscarnico o
colinrgico
Alucingenos
Ejemplo
- Setas en mal estado
- Falso nscalo
- Amanita muscaria
"como las setas de los
enanitos"
- Gnero Clytocybe con
efecto colinrgico
- Setas con deriv. ndoles
que se cultivan y
consumen con fines
recreativos
P de latencia
30 min. a 3 h
(cede en 24-72 h)
30 min. a 3 h
(cede en 24 h)
15 min. 2 h
(cede en 24 h)
30 min. a 3 h
Cuadro clnico
Dolor abdominal, vmitos
y diarrea
Midriasis, sequedad de
boca, taquicardia, cuadro
confusional agudo,
incluso delirio e leo
Miosis, sudoracin,
sialorrea, bradicardia,
broncoespasmo,
diarrea, etc.
Alucinaciones
desagradables, ataque
de pnico, agitacin
psicomotriz y agresividad
Evitar dar antiemticos o antidiarreicos si existe vmito o diarrea, ya que con la
diarrea y el vmito se favorece la evacuacin del txico.
Lavado gstrico siempre con SNG, o mejor sonda duodenal, manteniendo poste-
riormente la SNG en aspiracin.
Carbn activado: a dosis de 50 g y repetir 50 g/4 h, durante 48 h, y tras cada
dosis de carbn activado pinzar la SNG durante 1 hora, luego, continuar con la
aspiracin. Si no hay diarrea, junto con el carbn activado se debe administrar un
laxante, por ejemplo lactulosa (30 cc por SNG) o sulfato magnsico (30 gr por
sonda).
Hidratacin, con sueroterapia, recomendamos iniciarla con 500 cc de SG al 5%
o al 10% si hay hipoglucemia. Luego alternar con SF.
Diuresis forzada neutra, iniciarla cuando se haya repuesto la volemia, no antes.
2. Medidas especficas: si no se es un experto miclogo, si hay dudas con respecto
al tipo de seta ingerida o si sta ha sido mixta, recomendamos iniciar este tratamien-
to siempre, sin esperar los resultados del anlisis micolgico.
Sibilina (Legaln): acta bloqueando la entrada de toxinas a la clula heptica.
Dosis: 25 mg/kg/da iv repartidos en 4 dosis (cada 6 h), durante 1 semana.
Penicilina G sdica iv: otro bloqueante. Dosis: 12.500 U/Kg/h en perfusin con-
tinua. Ejemplo para 70 Kg de peso seran 21.000.000 U/da en 500 cc en S.
Fisiolgico, a pasar en 24 h con bomba.
No se usar Ranitidina, se emplear cimetidina iv: (Tagamet, ampolla de
200 mg) en infusin continua: 800-2.000 mg da o divididos en 4 dosis (max.
2 g/da).
Piridoxina iv (Benadn) a dosis de 25 mg/kg/da (1.800 mg para 70 kg).
cido flico 50-200 mg/da vo.
Si existen signos de insuficiencia heptica:
- N-acetilcistena (Flumil antdoto) 150 mg/kg/da en perfusin continua.
- Si hay alteraciones en la coagulacin: Vit. K iv (Konakion, amp. de 10 mg) a
dosis de 1 ampolla cada 6 h por va central en infusin lenta y plasma fresco
(inicialmente 2 unidades, despus segn controles de la coagulacin).
Si hay convulsiones: Diacepam iv: 10 mg en un min, repetir cada 15 min.
En casos graves, valorar hemoperfusin en las primeras horas tras la ingesta. Si
insuficiencia renal hacer hemodilisis.
En casos excepcionalmente graves: trasplante heptico.
Las medidas descritas hasta aqu son las recomendadas en caso de ingestin de
Amanita phalloides o seta de tipo desconocido. Si el paciente presenta sintoma-
tologa especfica de un determinado grupo sndrmico el tratamiento es el
siguiente:
Si Sndrome Muscarnico: atropina 0.5-1 mg iv repitiendo cada 15 min hasta
dosis mxima de 1 mg/kg o signos de atropinizacin.
Si Sndrome Micoatropnico: fisostigmina (Anticholium) a dosis de 2 mg iv lenta,
pero slo debe ponerse en casos de gravedad extrema, ya que la fisostigmina
puede producir bradicardia, asistolia y convulsiones.
BIBLIOGRAFA
- Aguilar Blanco EM, Lan Ters N. Intoxicaciones. Medidas Especficas. Agentes domsticos e
industriales. En Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuaciones en ur-
gencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 821-856.
1027
CAPTULO 115
Intoxicaciones ambientales. Sustancias industriales y derivados. Manual de diagnstico y
Terapetica Mdica. Hospital 12 de Octubre. 5 Edicin Madrid 2003.
- Traub SJ. Aspirin poisoning in adults. Revisin de enero de 2009. Impreso el 13 de abril
de 2009. www.uptodate.com
- Ochoa Mangado E. Drogas de diseo. Med Clin (Barcelona) 2002;119:375-376.
1028
Captulo 116
INTOXICACIN AGUDA POR AGENTES
DOMSTICOS E INDUSTRIALES
Mara del Pilar Tardguila Lobato - Natividad Lan Ters
ALCOHOLES
Cuadro clnico caracterizado por embriaguez sin olor, que puede llegar a convertir-
se en coma y muerte. Destaca la presencia de acidosis metablica.
Vas de intoxicacin: la ms frecuente la oral, pero tambin puede ser por va inha-
latoria y cutnea.
1.- METANOL
Dosis txica mnima: 30 ml (Nios 0.4 ml/kg)
Dosis letal: 60 ml (Nios 0.8ml/kg)
Es una sustancia que se utiliza como disolvente de pinturas, como fuente de calor,
como alcohol de quemar y como sustituto del etanol en la fabricacin de bebidas clan-
destinas. La intoxicacin suele ser accidental, la toxicidad se suele deber a sus meta-
bolitos, entre los que se encuentra el ac. frmico (6 veces ms txicos que el metanol).
CLNICA:
Inicio entre 12-24 horas, aunque pueden presentarse desde los 40 minutos de la
ingesta a las 72 horas, si se asocia a etanol o se han ingerido alimentos.
Se puede producir:
Afectacin del SNC: desde un estado de embriaguez, con cefalea, mareo, letar-
gia hasta convulsiones, coma, edema cerebral, etc.
Afectacin metablica: con disminucin del bicabonato y aumento del cido lc-
tico y del anin gap. El grado de acidosis se correlaciona con los sntomas visua-
les, los niveles de cido frmico y la mortalidad.
1029
CAPTULO 116
Tabla 116.1. Clnica de la intoxicacin por metanol
SNTOMAS LABORATORIO
INICIALES
Borrachera Niveles plasmticos de etanol y metanol
Sensacin vertiginosa
TARDOS
Vmitos y vrtigos Acidosis metablica
Epigastralgia Acidosis lctica y frmica
Disnea Aumento del hematocrito
Visin borrosa Hiperamilasemia
Hiperemia del disco ptico Metanol > 30 mg/dl
Ceguera Aumento del anin gap
Sntomas digestivos: dolor abdominal, anorexia, nuseas y vmitos.
Afectacin ocular: disminucin de la agudeza visual, visin borrosa, fotofobia,
midriasis hiporreactiva, edema de papila y finalmente ceguera por atrofia del ner-
vio ptico.
Alteraciones hemodinmicas: hipotensin y bradiarritmias.
Alteraciones hematolgicas: aumento del hematocrito y de VCM. Aumento de la
osmolalidad plasmtica, Hiperglucemia e hiperamilasemia por la deshidratacin.
DIAGNSTICO:
Historia clnica: conocer la probabilidad de contacto.
Analtica completa: Hemograma, Bioqumica, E. coagulacin, S. orina,
Gasometra arterial basal (valorar grado de acidosis) y ECG.
Confirmar intoxicacin: niveles de metanol y etanol, pues las intoxicaciones sue-
len ser mixtas.
TRATAMIENTO:
Es una intoxicacin muy grave. Su tratamiento debe ser precoz. Se iniciar la admi-
nistracin del antdoto si hay sospecha, acidosis, o coma.
Pautas:
Medidas generales de soporte bsico.
Lavado gstrico, eficaz hasta 12 h postingesta. No est indicado el carbn acti-
vado ni los catrticos.
Alcalinizacin: Para corregir la acidosis. Bicarbonato 1M (1meq=1ml), se admi-
nistrar siempre que el bicarbonato en sangre sea menor de 18. Se calcula el dfi-
cit total y se inicia una perfusin en 24 h.
Antdotos:
FOMEPIZOL O 4 METIL-PIRAZOL (Antizol: 1 vial: 1,5 ml=1.500 mg)
Dosis de ataque: 15 mg/kg diluidos en 100 ml de SSF en 30 minutos.
Mantenimiento: 10 mg/kg diluidos cada 12 h durante dos das.
15 mg/kg diluidos cada 12 h hasta la normalizacin.
ETANOL: Es otro antdoto. (Determinar cada 6 h y mantener en sangre en 1g/l)
1030
Tabla 116.2. Factores pronsticos de la intoxicacin por metanol
GRAVEDAD Y MAL PRONSTICO BUEN PRONSTICO
Ingesta superior a 30 ml Ingesta de dosis fraccionadas en el tiempo
Niveles sricos > 50 ml/l Ingestin conjunta con etanol
Aumento del VCM y hematocrito
Coma, convulsiones, bradicardia, y/o Instauracin rpida del tratamiento especfico
hipotensin
DOSIS INICIAL DE ATAQUE: (Ampollas de 10 ml al 100%).1ml alcohol etlico
absoluto por kg de peso.
*VO(SNG): Solucin en agua al 20%. Para 70kg de peso diluir 70 ml de eta-
nol puro en 280 ml de agua.
* IV (va central): Solucin al 10%: Para una adulto de 70 kg aadir 630 ml
de suero glucosado a 70 ml de etanol puro, a pasar en 15-30 minutos.
Se debe mantener la perfusin de etanol hasta que los niveles de metanol sean infe-
riores a 20 mg/ 100 ml, o hasta que el pH se mantenga por encima de 7.30, sin
bicarbonato. Determinar glucemia cada 3h. Medir etanol cada 6 horas.
Hemodilisis en intoxicacin por metanol:
Metanol > 50 mg/ 100 ml
Acidosis metablica con pH < 7,25
Alteraciones visuales y/o depresin del nivel de conciencia.
Insuficiencia renal.
Mantener hasta que el metanol < 20 mg/100 ml
Recordar que:
Durante la hemodilisis administrar etanol a doble concentracin.
La diuresis forzada no es eficaz.
Recomendaciones:
Observacin hospitalaria de 24-28 h, si existe antecedente de ingesta de metanol,
aunque est asintomtico.
Valorar ingreso en UCI.
2.- INTOXICACIONES POR ETILENGLICOL: DOSIS LETAL: 100-200 g
Es una sustancia inodora, incolora y de sabor dulce, que est presente e pinturas,
betunes, detergentes y anticongelantes de coches.
CLNICA:
En la analtica se detecta acidosis metablica con anin gap elevado, alteracin de
enzimas musculares y hepticas e hipocalcemia. En 12-24 h. aparece insuficiencia
cardiaca por depresin miocrdica y distrs respiratorio y en 48 h fracaso renal oli-
grico por necrosis tubular aguda.
DIAGNSTICO:
Historia clnica y exploracin.
Analtica completa con GAB (valora el grado de acidosis), Hemograma, S.
Orina(presencia de cristales de oxalato clcico), E. coagulacin, Bioqumica con
CPK que suele aumentar, calcio y magnesio (suele disminuir) y creatinina.
Niveles de etilenglicol en sangre confirman el diagnstico.
1031
CAPTULO 116
DOSIS DE MANTENIMIENTO: 0,16 ml/ kg/ h de etanol puro.
* VO: 0.16 X 70= 11,2ml de etanol puro diluidos en 56 ml de agua/ cada hora.
* IV: 11,2ml de etanol puro diluidos en 100 ml de SG al 5% / hora, o perfu-
sin de 100ml de etanol puro en 1.000 ml de SG al 5% a pasar en 4,5 h a
ritmo de 112 ml/h.
Tabla 116.3. Clnica de la intoxicacin por etilenglicol
INICIALES (12 h) POSTERIORES (12-24 h) TARDIOS
Nuseas Taquicardia Insuficiencia renal
Vmitos Taquipnea necrosis tubular
Disminucin del nivel Insuficiencia cardiaca Hipocalcemia (tetania
de conciencia Shock alargamiento de QT)
TRATAMIENTO:
Medidas generales: ABC
Lavado gstrico: eficaz hasta 4 h postingesta.
Alcalinizacin para corregir la acidosis.
Antdoto: FOMEPIZOL: se iniciar si existe alteracin del nivel de conciencia y/o
acidosis y si ha ingerido ms de 50 ml de etilenglicol. (Usaremos la misma pauta
que en la intoxicacin por metanol)
Otro antdoto: ETANOL: vo o iv, con la misma pauta y dosis utilizadas en la into-
xicacin por metanol.
Vitamina B1 o Tiamina (Benerva ampollas de 100 mg) a dosis de 100 mg/6 h im
y Vitamina B6 o Piridoxina (Benadon, ampollas de 300 mg) a dosis de 300 mg
im cada 24 h.
Gluconato clcico, si existe hipocalcemia (ampollas de 5 ml con 45 mg) a dosis
de 2 ampollas diluidas en 100 ml de suero a pasar iv en 15 minutos.
Hemodilisis:
Si ingesta superior a 50 ml.
Acidosis metablica grave, pH < 7,25, que no se corrige con bicarbonato.
Niveles plasmticos de etilenglicol > 0,5 g/l.
RECOMENDACIONES:
Valorar ingreso en UVI en pacientes sintomticos.
Observacin hospitalaria de todos los pacientes con antecedentes de ingesta, aun-
que sta haya sido mnima y estn asintomticos.
INTOXICACIONES POR CASTICOS
La causticidad de las sustancias viene determinada por su pH y su concentracin. Los
casticos ms frecuentes forman parte de la mayora de los productos que se emple-
an en la limpieza del hogar y de los productos industriales. La caracterstica princi-
pal es su accin corrosiva, generalmente por contacto, su composicin no conocida,
la destruccin tisular inmediata al contacto con el txico, que el tratamiento inade-
cuado puede incrementar las lesiones y que se pueden producir secuelas tardas.
Ocasionan lesiones en el tracto digestivo y respiratorio dada su capacidad para emitir
vapores, llegando a producir neumonitis qumica y sndrome de distrs respiratorio (SDRA).
Causas principales de ingesta: autolisis, equivocacin o envenenamiento.
1032
Tabla 116.4. Agentes custicos ms frecuentes
ALCALI: pH > 12 CIDO: pH < 2
Sosa castica Limpiadores sanitarios
Amoniaco cido clorhdrico (Salfuman)
Cal viva cido ntrico (agua fuerte)
Cemento Agua oxigenada
Desatascadores Abrillantador de lavavajillas
Lavavajillas a mquina Limpiametales (c. fluorhdrico, c. oxlico)
Leja y afines Lquido de bateras
Detergentes de lavadora
Limpiasuelos con amoniaco
CLNICA:
Los custicos slidos suelen producir lesiones ms graves en la boca, laringe y farin-
ge y daar menos el esfago, en cambio lo lquidos suelen causar lesiones ms
importantes en tractos inferiores, esfago y estmago.
Sntomas orales-digestivos: dolor, disfagia, odinofagia, y a veces incapacidad para
deglutir, sialorrea, nuseas y vmitos, epigastralgia. En casos graves, hemorragia
digestiva, perforacin gstrica o esofgica, con abdomen agudo, infecciones, shock.
Si existe afectacin larngea, se produce estridor.
En caso de inhalacin de vapores de la mezcla de productos de limpieza que con-
tengan cido-lcali (leja + amoniaco) se suele producir lagrimeo, tos seca, e irri-
tativa, y en casos severos, traqueobronquitis con broncoespasmo y neumonitis qu-
mica.
DIAGNSTICO:
Interrogar al paciente y acompaantes, para averiguar qu ha ingerido, hace
cunto tiempo, en qu cantidad y averiguar la composicin.
Se realizar el pH al producto ingerido (obtener una muestra).
Exploracin fsica:
Inspeccin de la cavidad oral en busca de lesiones (su ausencia no excluye lesio-
nes distales).
Auscultacin pulmonar por posible afectacin de la va area.
Palpacin abdominal buscando signos de perforacin.
Exploraciones complementarias: ECG, Hemograma, coagulacin, Bioqumica (con
iones, amilasa, calcio, y CPK), gasometra basal arterial (si pH < 7,2 es indicativo de
necrosis tisular severa).
Rx-trax y abdomen, para descartar neumomediastino y neumoperitoneo por per-
foracin de vsceras.
Endoscopia: debe realizarse entre las 4-24 h postingesta. Aunque lo ideal sera no
ms tarde de 12 h. En caso de ingesta de Salfumn se realizar precozmente, para
extraer el cido del estmago.
Podra evitarse en caso de ingestas accidentales de lquidos con pH > 3 y < 11 com-
probado (no casticos).
Cotraindicaciones: enfermos con shock y en sospecha clnica de perforacin.
TRATAMIENTO:
Medidas generales: lavar con agua abundante las superficies expuestas incluida la
boca.
Est contraindicado: lavado con SNG, Carbn activado, induccin al vmito.
Soporte vital si existe importante afectacin del estado general.
1033
CAPTULO 116
Tabla 116.5. Clnica de la ingesta de casticos
FASE AGUDA COMPLICACIONES
Dolor, quemazn intensa de labios, lengua, Infecciones
cavidad oral, faringe, retroesternal y epigstrico. Rotura esofgica: mediastinitis
Riesgo de shock Rotura gstrica: peritonitis
Riesgo de aspiracin e insuficiencia respiratoria Cicatrizacin: estenosis esofgicas
Dilucin: controvertido. Slo es til en los primeros 30 minutos. Se justifica su uso en
caso de ingesta de slidos para arrastrar stos e intentar reducir al mnimo el tiem-
po de contacto con la mucosa oral, farngea y esofgica.
Antiemticos: siempre, mejor IV: Ondansetrn (Zofrn, ampollas de 8 mg): 1 ampo-
lla/8 h diluda, Metoclopramida (Primpern ampollas de 100 mg): 1 ampolla/8 h.
Analgsicos:
Metamizol magnsico (Nolotil): 1 ampoll 2 g iv diluida cada 6-8 h
Morfina (cloruro mrfico) ampollas de 10 mg: 5-10 mg, iv o sc/4 h si persiste el dolor.
Inhibidores de la bomba de protones iv (omeprazol o pantoprazol) Anti-H2 iv: rani-
tidina 1 ampolla /8 h
Antibiticos: indicados. Si infeccin constatada, perforacin visceral y siempre que
se paute terapia corticoidea, o si hay fiebre. Ampicilina: 8-12 g/d
Si hay coagulopata: reposicin de factores (plasma: 20 ml/kg; plaquetas: 1U/7 kg
de peso y fibringeno: 4-6 g).
Corticoides: uso discutido. Parece que su uso precoz disminuye la fibrosis esofgica.
1034
Tabla 116.6. Tratamiento de una causticacin segn hallazgos endoscpicos
Ausencia de lesiones Sulcrafato(Urbal):1/2 h antes de las comidas y antes de acostarse
Alta hospitalaria
Lesiones Grado I: Sulcrafato 1 sobre hora antes de cada comida.
Hiperemia, eritema, Inhibidores de la bomba de protones 20 mg cada 24 h, o ranitina
edema. No lceras 150 mg cada 12 h vo.
Antiemticos
Iniciar tolerancia gstrica en 24 h.
Observacin hospitalaria 24-48 h y alta con posterior control
ambulatorio.
Lesiones Grado II: Dieta absoluta y sueroterapia.
lceras superficiales, Inhibidores de la bomba de protones IV: 80 mg diluidos en 100
localizadas o de sf. En 30 minutos, posteriormente 3 ampollas en 500 cc de SSF
circunferenciales. en 12 h. con bomba de perfusin
Valorar iniciar corticoides.
Lesiones Grado III: Dieta absoluta, sueroterapia, omeprazol como grado II
lceras profundas, Valorar corticoides.
escaras, necrosis Valorar ingreso en UCI.
Lesiones Grado IV. Dieta absoluta, sueroterapia, omeprazol, como grado II
Perforaciones Antibioterapia
Ciruga, lo ms precoz posible, sobre todo si es por cido
Tabla 116.7. Corticoides en causticaciones
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
- Siempre que exista afectacin de la va area Hemorragia digestiva
- Lesiones esofgicas por LCALI GRADO II y III Perforacin
Lesiones gstricas en ausencia de
lesiones esofgicas importantes.
DOSIS: 1-2 mg /kg/ da METILPREDNISOLONA en 3 dosis. Inicindose despus de la
endoscopia y mantenindose 1-2 semanas, con pauta descendente.
RECORDAR: cidos y lcalis: nunca administrar neutralizantes, emticos o realizar
lavados gstricos ni carbn activado. Administrar: omeprazol 1 amp. iv
INTOXICACIN POR PILAS DE BOTN
Pueden estar compuestas de hidrxido sdico o potsico, xido de zinc, cadmio,
plata o mercurio.
Aparecen dolores abdominales, vmitos, malestar general, disminucin de la tensin
arterial y colapso. A veces sntomas renales y hepticos.
Rx para localizarla.
Si est en esfago: extraccin por endoscopia.
Si est ms all de la unin gastroesofgica: vigilancia estrecha y catrticos. Si apa-
recen signos de obstruccin o perforacin: reseccin quirrgica urgente.
CIANURO
Son sales derivadas del cido cianhdrico, ms otros compuestos. Presente en ciertas
nueces, plantas y frutas. Se utiliza en la produccin de plsticos, solventes, esmaltes,
pinturas, pesticidas, fertilizantes, pulidores de metales (espadas y damasquinados) o
productos para quitar el pelo (curtidores).
CLNICA:
Produce un cuadro similar al de hipoxia pero sin cianosis, con afectacin del meta-
bolismo cardiaco y del SNC.
1035
CAPTULO 116
Tabla 116.9. Clnica de la intoxicacin por cianuro
FASE INICIAL FASE TARDA: 30-60 minutos despus
Taquipnea con hiperventilacin y ansiedad Afectacin SNC: cefalea, agitacin estupor
(sensacin de muerte) convulsiones, y coma.
Afectacin CARDIACA: taquicardia,
hipotensin, extrasstoles ventriculares,
Acidosis METABLICA(clave) shock, bradicardia,
Asistolia.
Tabla 116.8. Vas de intoxicacin
INHALATORIA
Incendios con
combustin de
materiales sintticos
y plsticos.
Se absorbe
rpidamente.
Sntomas inmediatos
DIGESTIVA
Cianuro potsico.
Tras la ingesta de
raticidas,
insecticidas,
esmaltes uas.
Fines autolticos,
homicidas o
accidentales.
CUTNEA
Rara pero incluso a
travs de piel intacta
YATROGNICA
Por perfusin de
nitroprusiato iv
durante tiempo
prolongado
En este captulo nos encargaremos fundamentalmente de las intoxicaciones por va digestiva.
DIAGNSTICO:
Historia clnica: profesin y circunstancias que rodean el hecho.
Exploracin fsica: debe explorarse la cavidad oral ya que puede provocar lesio-
nes en la mucosa, quemaduras, como las casticas, e irritacin gastrointestinal.
Puede producirse:
Rpido deterioro del nivel de conciencia.
Alteraciones del ritmo respiratorio y cardiaco
20-40% de pacientes olor almendras amargas.
Gasometra arteria: ACIDOSIS METABLICA con aumento de cido lctico y car-
boxi-hemoglobina normal.
Cianuro en sangre: Si no se realiza la cuantificacin en nuestro Hospital, valorar
la remisin de la muestra la Instituto Nacional de Toxicologa. Iniciar tratamiento
sin esperar resultados.
TAC craneal: si no existe clara exposicin a txico, se debe descartar causa orgnica.
TRATAMIENTO:
Medidas de soporte vital y vigilancia por la posibilidad de parada cardiorrespirato-
ria y traslado UCI, lo antes posible.
Oxigenoterapia: mascarilla alto flujo, 15l/min.
Correccin de la acidosis: bicarbonato 1M: 1 mEq /kg en 15-30 min. Repetir
dosis si es necesario ms lentamente
Lavado gstrico. Siempre que hayan pasado 4h. Proteger va area si el pacien-
te est en coma.
Carbn activado: 50 g por SNG.
Contraindicado el jarabe de ipecacuana.
Antdoto: HIDROXOCOBALAMINA O VIT. B
12
: (No est comercializado en
Espaa). Recomendado en incendios, cuando se objetiva disminucin del nivel de
conciencia y hay holln en la cavidad bucal.
Tiosulfato sdico al 25%, si no hay respuesta, como tratamiento complementario.
Tiosulfato sdico al 25% en ampollas de 50 ml con 12,5 g: 1 ampolla a pasar en
10 minutos por una va central. Se puede poner ampolla ms a los 30 minutos.
NO EST INDICADO: diuresis forzada, hemoperfusin, dilisis, cmara hiperbrica.
Se consideran obsoletos: kit Anticianuro (nitrito de amilo, nitrito sdico), aunque
todava se usan en Amrica.
HIDROCARBUROS
Son sustancias voltiles y liposolubles. Atraviesan la barrera hematoenceflica.
Constituido por una amplia variedad de sustancias, las ms frecuentes son derivadas
del petrleo, y entre ellas: la gasolina.
1036
Tabla 116.10. Dosis de hidroxicobalamina segn el grado de intoxicacin
Intoxicacin leve 2,5 g IV
Intoxicacin moderada 5 g IV
Intoxicacin grave 10 g IV
DILUIDOS EN 100 ml DE SG AL 5% a pasar en 15 minutos.
Otros hidrocarburos frecuentes en toxicologa: aguarrs, benceno, fueloil, gasoil,
nafta, parafina, queroseno, tolueno, xileno.
CLNICA (Tabla 116.11)
DIAGNSTICO:
Historia clnica y exploracin fsica.
Analtica: Hemograma y Bioqumica con transaminasas. E. Coagulacin. Gaso-
metra arterial. ECG.
RX trax: Las alteraciones tardan en aparecer entre 30 minutos y 8 horas. Son
muy variables. Lo ms frecuentes "infiltrados intersticiales"o "alveolares mlti-
ples", pero a veces, slo existe un ligero "infiltrado perihiliar".
TRATAMIENTO:
Retirar de la exposicin del txico. Quitar las ropas.
Antiemtico: ondasetrn 8 mg IV diludos, o metoclopramida 1 ampolla IV dilui-
da/8h.
Insuficiencia respiratoria:
O
2
con ventimask al 35-50%. Intubacin. Respiracin mecnica (si es preciso).
Salbutamol en cmara: 0,5 ml diluidos en 5 ml SFF con un flujo de 6 l/min.
Se puede repetir a la 4h. Si la situacin lo requiere ampolla subcutnea.
Glucocorticoides: metil-prednisolona: 1-2 mg/kg /24 h repartidos en 3
dosis/da. No est demostrado que mejore el pronstico de la neumonitis de
estos enfermos, pero hay autores que lo defienden.
Antibiticos: Si se sospecha infeccin o hay progresin de los infiltrados.
Amoxicilina-Clavulnico: 1g/8 h IV.
Cefalosporinas de 3 G.
Piperacilina-Tazobactam.
CONTRAINDICADO: lavado gstrico y la induccin al vmito por riesgo de aspira-
cin. Indicado slo en ingesta masiva, que se realizar con proteccin de la va
area.
No est indicada la ENDOSCOPIA
No es til el CARBN ACTIVADO.
1037
CAPTULO 116
Tabla 116.11. Clnica
SNTOMAS DIGESTIVOS SNTOMAS DEL SNC S. RESPIRATORIOS
Precoces. Escasa Irritabilidad, euforia, letargia, Por aspiracin.
importancia. estupor y coma. Irritacin-tos irritativa
Neumonitis qumica:
Nauseas, vmitos, diarrea Aparecen con: benceno, Disnea, cianosis,
tolueno, xileno y gasolina hipoxia severa.
AP: roncus, sibilancias,
estertores (A veces mnima)
INSECTICIDAS (PESTICIDAS)
1. ORGANOFOSFORADOS
Los ms usados son paratin y malatin.
Se utilizan tanto en agricultura como en uso domstico como insecticidas. En medici-
na (fisostigmina, neostigmina), con fines blicos, los llamados "gases nerviosos":
Tabun, Sarn, Somn, DTF, VX.
Debemos sospechar la intoxicacin en agricultores, nios, depresivo, etc.
Su mecanismo de accin es inhibir la colinesterasa, produciendo una acumula-
cin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas colinrgicas centrales y perif-
ricas.
VAS DE INTOXICACIN:
Enteral: accidental o intento autoltico.
Respiratorio: guerra qumica, o por incorrecta manipulacin del producto.
Cutnea: accidental o por mala manipulacin. Son liposolubles, distribuyndose
por todos los tejidos, especialmente por el graso. Se metabolizan en el hgado, y
se excretan por el rin, y por va fecal en un periodo corto.
CLNICA:
La clnica es variada dependiendo que predominen los sntomas muscarnicos o nico-
tnicos.
Los OPP se unen de forma irreversible a la acetlcolinesterasa (ACHE) produciendo
como consecuencia una excesiva actividad de la acetilcolina sobre receptores mus-
carnicos o nicotnicos, responsable de la sintomatologa y del sndrome colinrgico.
Las primeras manifestaciones son muscarnicas en las 3 primeras horas: miosis, sali-
vacin, lagrimeo, hipersecrecin bronquial y broncoespasmo, bradicardia, bloqueo
A-V, y confusin. Los signos nicotnicos, en especial la parlisis muscular, aparecen
a las 4h, y es lo que marca el pronstico porque puede producir una parada respi-
ratoria.
COMPLICACIONES:
RESPIRATORIAS:
Neumona: causada por la aspiracin, broncorrea, uso de ventilacin mecni-
ca, la atropinizacin. Es responsable de la mayora de las muertes.
1038
Tabla 116.12
ORGANOFOSFORADOS (OPP) ORGANOCLORADOS
Azinfometil, Carbofenotin, Cianofenfos, Clorpirifos Aldrn, Clordano,
Coumafos, Crotixifos, Crufomate, DCNP, DEF, Desbromoleptofos, Clordecona, Dieldrn,
Diazinn, Dclorvos, Dimetoato, Endosulfn,
Dioxatin, Disulfotn, DFP, DMPA, EPBP, EPN, Etin, ETPP, Endrn,
Fenitrotin, Fentin, Forato, Haloxn, Leptofos, Malatin, MEDP, Hexaclorocicloexano,
Menazn, Merfos, Metamidofos, Hipafox, OCSP, Omeato, Heptaclor, Metoxicloro,
Oaratin, Paratin-metil, PCS, Ronel, SD-7438, Temefos, TO-CF, Peruano, Toxafn
Triclorfn, Triclornato
NEUROLGICAS:
Neuropata tarda: debilidad y parestesias en zonas distales de las extremida-
des y a veces espaticidad, que se manifiesta a las 2-4 semanas del cuadro coli-
nrgico.
Trastornos del comportamiento: confusin, irritabilidad, letargia, alteraciones
de la memoria, psicosis.
Sndrome intermedio: debilidad muscular incluida musculatura respiratoria,
que se manifiesta, a los 4-6 das de la intoxicacin, tras una mejora inicial.
Obliga a ventilacin mecnica.
DIAGNSTICO:
De sospecha: por la clnica y el entorno.
Solicitar: Hemograma, E. Coagulacin, Gasometra arterial, Bioqumica con
CPK.
ECG y Rx trax.
Determinacin en suero de la actividad plasmtica de la ACHE y la actividad
intraeritrocitaria de la ACHE: Son muy bajas.
1039
CAPTULO 116
Tabla 116.13. Manifestaciones clnicas de la intoxicacin por OPP
MUSCARNICAS NICOTNICAS SNC
OFTLMICAS: MSCULO ESTRIADO: Ansiedad
Miosis, epfora, dolor ocular Fasciculaciones musculares Insomnio
Visin borrosa, lagrimeo Calambres Depresin
GASTROINTESTINALES: Debilidad muscular Confusin
Nauseas-vmitos-dolor- Parlisis del msculo Ataxia
Diarrea, tenesmo, incontinencia estriado Disartria
fecal CARDIOVASCULARES: Convulsiones
Salivacin Hipertensin Depresin respiratoria
RESPIRATORIAS: Taquicardia Prdida de conciencia
Rinorrea, estridor, disnea, cianosis, METABLICAS: Psicosis
Hipersecrecin bronquial, apnea Hiperglucemia Fatiga
CARDIOLGICAS: Acidosis metablica Coma
Bradicardia, Bloqueo AV, Cetosis
hipotensin Leucocitosis
DERMATOLGICAS: Hipocaliemia
Diaforesis, Flush, sudoracin DERMATOLGICA
GENITOURINARIAS: Palidez
Incontinencia urinaria OFTALMOLGICA:
Frecuencia y urgencia urinaria Midriasis
La actividad plasmtica de la ACHE disminuye en: hepatopatas, desnutricin,
embarazo, infecciones, uso de anticonceptivos.
Las variaciones de la ACHE intraeritrocitaria dependen de la vida media del
eritrocito y de las variaciones que pueden sufrir por diferentes patologas.
RECORDAR que nunca se debe demorar el tratamiento en espera de los niveles de
ACHE, ante la sospecha de intoxicacin por OPP.
TRATAMIENTO:
MEDIDAS GENERALES:
Proteccin del personal con guantes, mascarillas y gafas.
Absorcin cutnea: Retirar la ropa y lavar con agua y jabn abundante toda la
superficie, as como los ojos (suero fisiolgico).
Ingestin: Lavado gstrico y carbn activado (1 g/kg). "Nunca administrar jara-
be de ipecacuana".
Medidas de soporte vital, con ventilacin mecnica si es preciso.
Reposicin de la volemia.
Soporte inotrpico y medidas antiedema cerebral.
TRATAMIENTO ESPECFICO:
ATROPINA: Ampollas 1mg.
Oxigenar bien al paciente, para evitar casos de fibrilacin ventricular con el uso de
la atropina, secundario a la hipoxia.
1 DOSIS: 1-2 mg iv. Deben aparecer signos de atropinizacin rpida (midriasis,
sequedad de boca, taquicardia y rash). Si aparecen probablemente se trate de una
intoxicacin leve. Si no, seguir.
2 DOSIS: 2-4 mg iv. Repitiendo cada 5-10 minutos hasta que se objetiven signos de
atropinizacin (fundamentalmente la desaparicin de la hipersecrecin bronquial).
3 DOSIS: Perfusin contnua (si persisten los sntomas): 0,02-008 mg/kg/h.
OXIMAS: Iniciarlas siempre tras haber iniciado la atropinizacin. Nunca solas.
PRALIDOXIMA (Contrathin): 1g iv diluido en 100 cc de SF. Repetir cada 6 h si la
intoxicacin es grave o cada 12 h si es moderada. Dosis mxima: 0,5 g/h.
Especialmente indicada en la intoxicacin por Parathin en las primeras 24 h.
Reduce las necesidades de atropina.
Contraindicadas en intoxicaciones por carbamatos.
OBIDOXIMA (Toxogodin): 200- 400 mg im o IV. Repetir si es necesario. Dosis mxi-
ma: 15 mg /kg.
2. CARBAMATOS
Son insecticidas que inhiben de forma reversible la ACHE. La intoxicacin es similar
a la producida por OPP, pero ms benigna y de menor duracin. La afectacin del
SNC es menos frecuente, dado que no atraviesan la barrera hematoenceflica.
1040
En BRONCOESPASMO: "Contraindicada LAS TEOFILINAS".
Si precisa IOT: No relajar con SUCCINILCOLINA.
Utilizar un relajante no despolarizante: ROCURIO (Esmeron 1 mg/kg), o
CISATRACURIO (Nimbex: ampollas de 10 ml/20 mg y 5 ml/10 mg). Dosis: 0,15
mg/kg
INGRESO EN UVI SIEMPRE que sea necesario el tratamiento con ATROPINA Y
PRALIDOXINA.
DIAGNSTICO: similar a los OPP, pero la determinacin de ACHE tiene escaso valor
diagnstico, pues se normaliza a las pocas horas.
TRATAMIENTO:
Lavado gstrico y de la piel.
ANTDOTO: Atropina: misma dosis y pauta que en intoxicacin por OPP.
No son tiles las oximas.
3. INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS
Pertenecen a este grupo: Aldrin, Dieldrin, Clrodrano y DDT (cuya dosis letal: 0.4
g/Kg).
Actan: Alterando la bomba Na/K y su rgano diana es el SNC, dada la gran lipo-
filia, donde facilita el impulso nervioso.
Se utilizan en agricultura y para el tratamiento de la pediculosis.
CLNICA: aparece a los 30-60 minutos, de la intoxicacin, y puede durar varios das.
Sntoma principal: "las convulsiones", acompaadas de agitacin y coma.
Sintomatologa abdominal: nuseas, vmitos.
Arritmias y SDRA (sndrome de distrs respiratorio del adulto)
TRATAMIENTO:
Eliminacin del txico: lavado cutneo y gstrico.
Administrar carbn activado (dosis nica).
Tratamiento sintomtico.
Precaucin con la ATROPINA, produce hiperexcitabilidad miocrdica.
No usar adrenalina.
HERBICIDAS
Se utilizan para destruir la maleza.
Tipos: Paraquat y Diquat. Presentacin: Paraquat lquido al 20%
Son extremadamente txicos, aunque su toxicidad es escasa por va cutnea o inha-
lada, por lo que los casos de intoxicacin han utilizado la va oral, con intencin sui-
cida.
CLNICA: intoxicacin muy grave. Mortalidad entre el 35-80%, en relacin con los
niveles plasmticos.
SNTOMAS:
INICIALES: DIGESTIVOS: por su efecto corrosivo sobre las mucosas: vmitos, dolor
abdominal, diarrea, ulceraciones, hematemesis, etc.
POSTERIORES: insuficiencia renal por NTA, insuficiencia heptica y fallo multisis-
tmico.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: progresiva por fibrosis, que se manifiesta radiol-
gicamente por un patrn de infiltracin difusa micronodular bilateral.
1041
CAPTULO 116
Por va digestiva: 10-15 ml de PARAQUAT al 20% pueden ser mortales
TRATAMIENTO:
Medidas para evitar la absorcin del txico:
Lavado gstrico: slo en la 1 hora, y si no existen lesiones importantes en la
mucosa.
Tierra de Fuller: 60 g disueltos en 200 ml de agua vo cada 2 h durante 2 das
Carbn activado en dosis repetida (en ausencia de Tierra de Fuller).
CATRTICOS: siempre despus de cada dosis de absorbente.
Sulfato sdico: 30 g en 200 ml de agua.
Manitol al 20%.
NO EXISTE ANTDOTO, se ha propuesto la utilizacin conjunta de:
Ciclofosfamina (Genoxal: viales 200 mg y 1 g): 15 mg/kg iv.
Dexametasona (Fortecortin: viales 4 mg): 8 mg/8 h iv.
Si aparece insuficiencia renal: diuresis forzada o hemodilisis.
ROENTICIDAS
Se utilizan para destruir roedores. Se clasifican en tres grupos:
Gaseosos: cido cianhdrico y bromuro de metilo.
Minerales: arsnico, fsforo, talio, bario, flor.
Orgnicos: estricnina o sintticos como los cumarnicos.
PIRETRINAS Y PIRETROIDES
Son compuestos naturales que tienen propiedades insecticidas y que encuentran en
el extracto del piretro. En las formulaciones lleva como disolvente derivados del petr-
leo.
Se aplican en cosechas, plantas de jardn, champs para animales domsticos, y
directamente sobre los seres humanos para el tratamiento sobre los piojos, y repelen-
te contra los mosquitos.
Vas de absorcin: digestiva, respiratoria y drmica.
Va de eliminacin: renal.
CLNICA. El cuadro clnico podra estar enmascarado por los sntomas de intoxica-
cin por OPP y solventes.
INTOXICACIN POR PIRETRINAS. Dermatitis de contacto, reaccin respiratoria alr-
gica (rinitis, hiperreactividad bronquial). Si se expone a grandes cantidades:
Dificultad respiratoria, sialorrea, temblor, ataxia.
INTOXICACIN POR PIRETROIDES. Prurito, rinitis, temblor, parestesias en reas
expuestas, neumonitis, alergia, cefalea, hiperexcitabilidad a estmulos externos, sia-
lorrea, vmitos, hipotensin, diarrea, bradicardia.
TRATAMIENTO:
Descontaminacin.
Atropina para la sialorrea.
1042
CONTRAINDICADA: LA OXIGENOTERAPIA.
La toxicidad del PARAQUAT aumenta en relacin con la concentracin de oxge-
no alveolar.
Diazepam y fenobarbital parar las convulsiones.
Antihistamnico para los cuadros alrgicos.
Las parestesias no requieren tratamiento.
METALES
1. ARSNICO
Utilizado como herbicida y fungicida (sales inorgnicas), tambin se utiliza en la
industria del vidrio.
Es altamente txico.
La arsina es la forma gaseosa y es la ms txica. Se produce en los galvanizados,
fundidos y refinados del metal.
La intoxicacin se produce por la ingesta accidental de las sales inorgnicas, utilizadas
como herbicidas para los viedos, por confusin con el agua, ya que no tiene olor ni color.
SALES INORGNICAS: ingeridas en gran cantidad provocan sntomas en pocos
minutos. Si la ingesta es moderada pueden presentarse en varias horas.
Sntomas digestivos: nuseas, vmitos muy intensos, con tpico olor a ajos, diarrea
coleriforme, y dolor abdominal importante.
Sntomas cardiovasculares: taquicardia, trastornos inespecficos de la repolariza-
cin, aumento del QT, taquicardia ventricular helicoidal, edema de pulmn, hipoten-
sin, insuficiencia renal y muerte.
Sntomas neurolgicos: delirio, agitacin, desorientacin, disestesias, debilidad mus-
cular, coma y convulsiones.
Otros: rabdomiolisis, pancitopenia, e incluso necrosis masiva heptica
INTOXICACIN SUBAGUDA O CRNICA:
Neuropata perifrica: parestesias en guante o en calcetn, y posteriormente sntomas
motores.
Manifestaciones cutneas: hiperpigmentacin, lneas transversales en las uas (lne-
as de Mess-Aldrish), cada del pelo, etc.
ARSINA: ES LA FORMA GASEOSA. Produce una hemlisis muy severa, con cefaleas,
debilidad, dolor abdominal, hemoglobinuria, ictericia, oliguria, e insuficiencia renal.
DIAGNSTICO:
Historia clnica y exploracin.
Hemograma, E. coagulacin, Bioqumica (amilasa, CPK, transaminasas, bilirru-
bina y creatinina).
Monitorizacin cardiaca y ECG.
Rx trax y abdomen: Al ser radiopaco se detecta en Rx.
TRATAMIENTO:
INTOXICACIN POR SALES INORGNICAS: grave y potencialmente letal.
INICIAR MEDIDAS DE SOPORTE VITAL
HIDRATACIN: para evitar la rabdomiolisis.
1043
CAPTULO 116
DOSIS TXICA arsnico inorgnico: 0.5 mg/kg
DOSIS MORTAL: 2 mg/kg
LAVADO GSTRICO Y CARBN ACTIVADO.
ANTDOTO: dimercaprol (BAL) (Sulfacin Homburg).
DOSIS: 3-5 mg/kg cada 4 h im. Durante 48 h
Posteriormente: 3 mg/kg im cada 6 h, durante 24 h y 3 mg/kg im cada 8-12 h,
durante 7-10 das, o hasta que desaparezcan los sntomas
DMSA: es otro antdoto (dimercapto succnico), es eficaz y menos txico.
PENICILAMINA (Cupripn): en intoxicaciones masivas. Dosis: 250 mg/6 h vo.
Durante 5 das.
GASTROSTOMA URGENTE: en caso de objetivar la presencia de arsnico en el
estmago como una masa radiopaca, que no sale con el lavado.
INTOXICACIN POR ARSINA:
Transfundir hemates para tratar la hemlisis
Valorar exanguinotransfusin si es preciso.
No son tiles los antdotos
2. INTOXICACIN POR HIERRO
CLNICA:
Si supera estas fases: tras das o semanas, pueden aparecer estenosis y obstruccio-
nes intestinales secundarias a cicatrices o por la accin corrosiva del hierro.
DIAGNSTICO:
SIDEREMIA: normal: hasta 150 /100 ml. Debe hacerse en las primeras 4h, ms
tarde no es fiable, pues el hierro desaparece del plasma al fijarse en los tejidos.
Rx trax y abdomen: pueden verse comprimidos radiopacos en el estmago.
1044
Se recomienda ingreso hospitalario de todos los pacientes intoxicados con sospe-
cha de intoxicacin an sin sntomas.
Se valorar ingreso en UVI.
DOSIS TXICA DEL HIERRO:
> 20 mg/kg hierro Elemento: Toxicidad gastrointestinal
> 60 mg/kg hierro elemento: Toxicidad sistmica
180-300 mg/kg hierro elemento: Dosis mortal
FASE 1
Las 2 primeras horas
Nuseas, vmitos,
Diarrea, hematemsis,
melenas
El hierro a altas dosis
es corrosivo
FASE 2
2-12 horas
Falsa mejora
Desaparicin de los
sntomas de la fase 1
FASE 3
2-12 horas
Reaparece hemorragia
digestiva
Acidosis metablica.
Shock
Insuficiencia
hepatorrenal.
Convulsiones, letargia,
coma
TRATAMIENTO:
Medidas de soporte vital
Lavado gstrico: aadir al lquido del lavado bicarbonato sdico 1M a dosis de
50 mEq por cada 1.000 ml de lquido., dejando tras el lavado 100ml de suero con
5 mEq de bicarbonato 1M (5 ml). No est indicado el carbn activado, pues no
absorbe el hierro, ni el lavado con deferoxamina.
Rx abdomen: tras el lavado, para comprobar que no quedan pelotas de pastillas.
Si no han salido todas por la sonda est indicada la laparotoma urgente para
extraerlas.
Hidratacin correcta: para garantizar la diuresis.
Tratamiento de la acidosis: bicarbonato 1M: 1 mEq/kg, repitiendo si es necesa-
rio.
Antdoto: DESFEROXAMINA (Desfern: viales de 0,5 g): se inicia iv. Precozmente
en casos de intoxicaciones graves, si tienen buena funcin renal.
En pacientes con niveles < 500 /100ml o asintomticos, pero con una ingesta
supuesta de hierro elemento > 50 mg/kg se recomienda realizar la prueba de la
deferoxamina.
3. PLOMO
Se absorbe por va respiratoria y digestiva. Se elimina por va renal y heces. Se une
a los glbulos rojos y se acumula en tejidos blandos y hueso.
CLNICA:
Digestiva: clico saturnino: asemeja un abdomen agudo, con dolor y vmitos,
pero sin fiebre ni peritonismo.
Alteraciones hematolgicas: anemia, con punteado basfilo de los hemates.
SNC: encefalopata, alteraciones psicolgicas, y a nivel perifrico neuropata de
predominio motor.
S. renal: NTA y de forma crnica nefropata intersticial.
DIAGNSTICO:
Determinar metabolitos de las protoporfirinas: niveles de protoporfirina libre y
niveles bajos de ALA-D eritrocitaria y altos de ALA-D urinaria.
TRATAMIENTO:
Separacin de la fuente
Medidas sintomticas.
1045
CAPTULO 116
Inyectar deferoxamina im 40 mg/kg, sin superar 1 g y recoge orina durante 6 h:
Si la orina aparece de color rosado-vinoso los niveles de hierro en orina de 6 h
son de 1- 1,5 mg.
Interpretamos que existe acumulacin patolgica de hierro, que se est eliminan-
do unido a la deferoxamina por la orina y es preciso continuar la administracin
de deferoxamina iv.
Niveles de hierro > 500 /100 ml. Si sntomas graves: shock-letargia-coma
En casos agudos: dimercaprol (BAL): 4 mg/kg im, y tras 4 h, EDTA-CaNa
2
: 2 g
en 1.000 cc de SG al 5% en 24 h durante 5 das.
Tambin puede usarse D-penicilamina y los nuevos derivados del BAL.
El clico saturnino: gluconato clcico.
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tancias txicas y registro de enfermedades. 2003.
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Captulo 117
FRACTURAS, LUXACIONES
Y ESGUINCES
Rafael Laredo Ribero - Fernando Polo Simn - Vctor Delgado Alcal
David Caldevilla Bernardo
INTRODUCCIN
La patologa traumtica constituye el 15-20% de todos los motivos de consulta
urgente de un hospital general. Es fundamental conocer el mecanismo de la lesin
(traumatismo, torceduras, sobrecarga, etc.) para establecer un correcto diagns-
tico.
1.- FRACTURAS
DEFINICIN
Solucin de continuidad anatmica, ya sea completa o incompleta, del tejido seo
y/o cartilaginoso del esqueleto.
CLASIFICACIN
Segn la causa:
Traumatismo directo: fuerza de intensidad suficiente para provocar lesin en el
lugar del impacto.
Traumatismo indirecto: fuerza que excede los lmites de resistencia del tejido
seo, provocando una lesin a distancia de su punto de aplicacin.
Traumatismos de repeticin: fuerzas repetidas de baja intensidad que conducen
a la fractura sea por estrs o por su reiteracin.
Fractura patolgica: aquella que se produce sobre un hueso debilitado por una
enfermedad previa (tumores, osteoporosis, etc.).
Segn las caractersticas generales de la fractura:
Trazo capilar o fisura (sin desplazamiento de fragmentos seos), simple (trans-
versas, oblicuas o espiroideas), o multifragmentaria (conminutas) que provocan
la aparicin de ms de dos fragmentos seos.
Fracturas por compresin (o aplastamiento).
Fracturas por arrancamiento: traccin muscular en insercin sea.
Fracturas impactadas: un fragmento penetra en el otro.
Fracturas intra/extraarticulares: si se afecta la superficie articular.
Fracturas en el nio:
Diafisarias o metafisarias. Debido a las caractersticas del periostio infantil
aparecen fracturas en rodete o en tallo verde.
Epifisiolisis. Desprendimientos epifisarios traumticos con lesin total o par-
cial del cartlago de crecimiento.
Segn la exposicin sea:
Fracturas abiertas: el foco de fractura comunica con el exterior por lesin de las
partes blandas que lo recubren.
Fracturas cerradas: no existen exposicin sea.
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CAPTULO 117
DIAGNSTICO
Historia clnica: conocer la localizacin y la intensidad del traumatismo, mecanismo
de accin y asociacin con otros sntomas (irradiacin, neuropata, fiebre, etc.).
Inspeccin: valorar el aspecto general del paciente (postura, marcha, movilidad), la
zona del traumatismo (deformidad, asimetras, inflamacin, equimosis, abrasin,
etc), comparndolas con la contralateral.
Palpacin: localizar los puntos dolorosos.
Movilidad: evaluamos la movilidad activa y pasiva.
Exploracin neurovascular: exploracin de tono, fuerza, reflejos, pulsos, etc.
Radiologa:
El examen radiolgico general comprende proyecciones AP y lateral. En ocasiones se
solicitarn en posicin forzada o especiales como oblicuas, axiales (rtula, hombro,
cadera). La radiografa debe incluir las articulaciones adyacentes al foco de fractura. En
nios resulta til la radiografa contralateral para comparar los ncleos de osificacin.
Ante la sospecha de fractura que no se observe en las exploraciones iniciales, pue-
den repetirse las radiografas pasados 7-15 das.
TAC o RMN pueden ser de ayuda sobre todo en lesiones de la columna vertebral,
intraarticulares o de las partes blandas.
TRATAMIENTO
Analgesia, tratamiento antiinflamatorio y gastroproteccin si procede.
Inmovilizacin transitoria: hasta completar el estudio.
Reduccin: consiste en la restitucin anatmica normal.
Inmovilizacin definitiva:
Sistemas no rgidos (vendas, cabestrillo, tiras de esparadrapo).
Enyesado (frula o vendaje circular). Incluirn el foco de fractura y la articulacin
proximal y distal. De urgencias se colocarn preferiblemente frulas en posicin
dorsal recubiertas con venda elstica, sobre todo, si se prev edema importante
para evitar la aparicin de un sndrome compartimental. La inmovilizacin ser:
Hombro en posicin neutra.
Codo 100 flexin y rotacin neutra.
Mueca: rotacin y flexin neutra
Interfalngicas: 5-10 flexin.
Metacarpofalngicas: 60-90 flexin.
Rodilla: 10-30 flexin.
Tobillo y antepie: dorsiflexin 90.
Por norma general, se utilizarn 10-12 capas de escayola para la inmovilizacin
del miembro superior y 12-14 capas para la inmovilizacin del miembro inferior.
Las morfologas ms habituales para la confeccin de frulas en el miembro
superior se expresan en la figura 117.1.
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Figura 117.1. Confeccin de frulas ms habituales del miembro superior
Antilgica-Colles Escafoides 5 metacarpiano
Otras:
Traccin continua: cutnea o transesqueltica.
Fijacin externa: en fracturas abiertas, infeccin o con lesin de partes blandas
asociadas.
Fijacin interna: en fracturas en que no se consigue reduccin cerrada satisfac-
toria, en fracturas inestables por definicin o en aquellas que se necesita una
fijacin y reduccin ms precisa que con mtodos cerrados.
Profilaxis antitrombtica con heparina de bajo peso molecular, en pacientes que
vayan a estar inmovilizados.
COMPLICACIONES GENERALES DE LAS FRACTURAS
Sndrome compartimental: el principal factor patognico es el aumento en la pre-
sin intracompartimental dentro de las fascias. Es importante su diagnstico pre-
coz para evitar deformidades por contractura isqumica o la necrosis tisular.
Contractura isqumica de Volkman: es el resultado final de una lesin isqumica
en los msculos y nervios de una extremidad.
Osteomielitis: proceso supurativo que tiene lugar en el hueso, originado por orga-
nismos piognicos. De especial importancia en fracturas abiertas.
Gangrena gaseosa: las heridas pueden infectarse y desarrollar celulitis anaerbi-
ca por Clostridium.
Sndrome de dolor regional complejo: es dolorosa con cambios trficos en fases
evolutivas. Puede aparecer despus de un traumatismo, infeccin, inmovilizacin
prolongada, etc.
Embolismo graso: secundario a traumatismos graves, en especial fracturas de hue-
sos largos.
FRACTURAS MS FRECUENTES DEL MIEMBRO SUPERIOR
FRACTURAS DE LA CLAVCULA
Son muy frecuentes, y generalmente producidas por mecanismo indirecto: cada
sobre el hombro o la mano en extensin. Se caracterizan por impotencia funcional
en el hombro y deformidad a la palpacin clavicular.
En general, a excepcin de las fracturas del tercio distal o en grandes desplazamien-
tos, el tratamiento consiste en inmovilizacin en cabestrillo o con un vendaje en ocho
durante 3 semanas (figuras 117.2 y 117.3).
1049
CAPTULO 117
Figuras 117.2 y 117.3. Inmovilizacin de clavcula.
FRACTURA SUPRACONDLEA DEL HMERO EN NIOS
Fractura del tercio distal del hmero inmediatamente proximal al cndilo y la trclea
humerales.
Suelen ser consecuencia de una cada sobre la mano con el codo extendido y se
caracteriza por dolor e impotencia funcional en el codo y gran tumefaccin. En la
exploracin mantiene el tringulo formado por epitrclea, epicndilo y olcranon (a
diferencia de la luxacin de codo).
La fractura supracondlea desplazada debe reducirse siempre en quirfano con anes-
tesia para evitar incrementar una posible lesin neurovascular.
FRACTURAS DE LA MUECA
La Fractura de Colles es la ms conocida: se trata de una fractura de radio distal con
angulacin dorsal e inclinacin radial, que produce la tpica deformidad en dorso de
tenedor. Son muy frecuentes en personas de edad avanzada y que presentan osteo-
porosis (figuras 117.4 y 117.5).
Son criterios de inestabilidad la presen-
cia de fractura intraarticular, la conminu-
cin metafisaria, la prdida de altura de
la estiloides radial >10mm y una angula-
cin dorsal de > 20.
La reduccin se realiza mediante desim-
pactacin por contratraccin, manipula-
cin del foco de la fractura y reduccin
mediante flexin volar y cubital (figura
117.6).
Se realiza inmovilizacin mediante yeso
antebraquial colocado en ligera flexin y
desviacin cubital y se realiza radiogra-
fa de control postreduccin.
En caso de no conseguirse una reduccin aceptable estara indicada la reduccin
quirrgica mediante un fijador externo o reduccin abierta y fijacin interna.
FRACTURA DE ESCAFOIDES
Es una fractura relativamente frecuente en la que siempre hay que pensar cuando
hay dolor en la tabaquera anatmica tras una cada sobre la palma de la mano.
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Figura 117.4. Fractura Colles
Figura 117.6. Reduccin
Figura 117.5. Fx. reducida
Las radiografas forzadas a menudo son indispensables para su diagnstico (proyec-
ciones oblicuas y con la mano cerrada). Muchas fracturas pueden pasar desaperci-
bidas en la exploracin inicial, y ser evidentes a los 10-15 das.
Ante la sospecha de una fractura clnica (o radiolgica) de escafoides en urgencias,
el paciente debe ser inmovilizado mediante un yeso antebraquiopalmar incluyendo
el primer dedo, siendo citado a consultas externas de Trauma para seguimiento. Si
la fractura estuviera desplazada debe procederse a su tratamiento quirrgico.
Son fracturas potencialmente graves, dada la frecuencia de complicaciones (pseudo-
artrosis o necrosis del fragmento proximal de la fractura).
FRACTURAS MS FRECUENTES DEL MIEMBRO INFERIOR
FRACTURAS DE LA CADERA
Se trata de la patologa con ms relevancia
clnica debido a su elevada frecuencia y mor-
bimortalidad, generalmente mujeres de edad
avanzada con osteoporosis elevada, tras un
traumatismo de baja energa.
Se diagnostica por una clnica de dolor en la
zona de la cadera asociada a impotencia fun-
cional, y deformidad caracterstica con acorta-
miento y rotacin externa de la pierna afecta.
La radiologa nos dar el diagnstico definiti-
vo.
Se clasifican en:
Intracapsulares: fractura en el cuello femoral
(figura 117.7): subcapital, trans o basicervi-
cal, que supone una interrupcin de la vascu-
larizacin de la cabeza femoral con el consi-
guiente riesgo de necrosis avascular, por lo
que el tratamiento consistir en una artro-
plastia de substitucin total o parcial.
Extracapsulares: fractura por debajo del
cuello (figura 117.8): per y subtrocantreas,
zona en donde la insercin muscular propor-
ciona una rica vascularizacin que facilitar
la cicatrizacin de la fractura. En este tipo de
fracturas se realiza una sntesis mediante cla-
vos intramedulares bloqueados (Gamma),
tornillo-placa deslizante (DHS) o fijacin
elstica intramedular (Ender).
Su tratamiento inicial en urgencias incluye
analgesia iv, traccin cutnea y tratamiento
basal y de las posibles complicaciones (hidra-
tacin, control glucmico, de la agitacin en
pacientes con deterioro cognitivo, etc.).
FRACTURAS DE LA RTULA
Habitualmente se producen por traumatismo
directo. Tambin se pueden producir por trau-
1051
CAPTULO 117
Figura 117.7. Fractura intracapsular
Figura 117.8. Fractura extracapsular
matismo indirecto, por contraccin brusca de la musculatura, pudiendo producir rotu-
ra del tendn del cudriceps, ligamento rotuliano o arrancamiento de la tuberosidad
tibial. Las fracturas verticales y las horizontales no desplazadas son subsidiarias de
tratamiento conservador (yeso cilndrico 6 semanas con la rodilla en extensin). El
tratamiento quirrgico se reserva a fracturas horizontales desplazadas.
FRACTURAS DEL TOBILLO
Se producen generalmente por un mecanismo de traumatismo indirecto con prona-
ciones, supinaciones, rotaciones, hiperextensiones o dorsiflexiones bruscas.
Clsicamente, las lesiones del tobillo se han
clasificado en (figura 117.9):
A. Fractura unimaleolar (de tibia o peron).
B. Fractura bimaleolar.
C. Fractura equivalente bimaleolar.
D. Fractura trimaleolar.
Radiografas: para la valoracin de las lesio-
nes del tobillo son esenciales las proyeccio-
nes AP, lateral y oblicua. Una proyeccin
adicional con el pie en rotacin interna de
45 proporciona una imagen ms clara del
malolo tibial.
Tratamiento: el xito depende de la prontitud
y estabilidad de la reduccin de la fractura.
Son fracturas que provocan gran dolor e
inflamacin, por lo que se debe vigilar el
estado neurovascular y evitar la aparicin de
un sndrome compartimental.
El tratamiento puede ser:
1. Ortopdico: en lesiones de un solo com-
plejo y fracturas no desplazadas. Se realiza-
r una inmovilizacin inicial mediante un vendaje compresivo, frula posterior o yeso
cerrado. Sern citados a consultas externas de Trauma.
2. Quirrgico: en lesiones de dos complejos, fracturas inestables o desplazadas.
FRACTURAS DE LA COLUMNA TORACOLUMBAR
En general son fracturas por traumatismos de alta energa o en el caso de pacientes
ancianos por compresin de una columna vertebral osteoportica. Suelen producir-
se por un mecanismo de hiperflexin y rotacin.
El 15-20% de las fracturas toracolumbares asocian lesiones neurolgicas.
Evaluacin clnica:
Protocolo politraumatizado en su caso.
Evaluacin neurolgica completa: pares craneales, exploracin motora y sensitiva,
reflejos osteotendinosos, tacto rectal (sensibilidad perianal y tono rectal) y reflejo
bulbocavernoso.
En presencia de afectacin neurolgica aguda: metilprednisolona 30 mg/kg en
bolo lento (15 minutos). Despus de una hora: 5,4 mg/kg/hora en las siguientes
24 horas.
Evaluacin radiolgica:
Proyecciones AP y lateral columna toracolumbar.
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Figura 117.9. Clasificacin de las
fracturas de tobillo
Puede necesitarse de la TAC o RMN para valorar los elementos posteriores y la
estabilidad de la fractura o en el caso de compresin neurolgica.
Criterios de inestabilidad (especifico para fractura-aplastamiento)
Afectacin neurolgica progresiva.
Compromiso del canal > 50%.
Prdida de altura del cuerpo vertebral > 50%.
Angulacin de > 20.
Escoliosis > 10.
Tratamiento:
1. Ambulatorio:
En el caso de fracturas estables, reposo en cama con analgesia y deambulacin
precoz cuando ceda el dolor. Citar a consultas externas de trauma para valorar
empleo de ortesis en hiperextensin como el cors de Jewett.
2. Criterios de ingreso:
El desarrollo de un leo paraltico como complicacin exigir dejar al paciente en
dieta absoluta siendo necesaria su hidratacin iv.
En el caso de que exista alguno de los criterios de inestabilidad, valorar tratamien-
to quirrgico para estabilizar y descomprimir la lesin medular.
FRACTURAS ABIERTAS
Las fracturas abiertas se definen como aqullas en las que el foco de fractura se
comunica con el exterior a travs de una herida. Generalmente son fracturas por
traumatismo de alta energa con afectacin partes blandas, neurovascular y con alto
riesgo de infeccin.
CLASIFICACIN (GUSTILO Y ANDERSON)
TIPO 1: profusin de dentro-afuera de la fractura que produce la herida < 1 cm.
Bajo riesgo de infeccin.
TIPO 2: herida de 1 a 10 cm de fuera-adentro. Riesgo moderado de infeccin.
TIPO 3: herida > 10 cm. Riesgo alto infeccin y complicaciones.
IIIA: puede cubrirse el hueso con las partes blandas.
IIIB: necesidad de colgajo/ injerto para cubrirlo.
IIIC: afectacin vascular asociada.
TRATAMIENTO
1.- Exploracin inicial de la herida y evaluacin del estado neurovascular.
2.- Lavado profuso de la herida, cobertura estril e inmovilizacin transitoria.
3.- Antibioterapia: cefazolina 2 g/8 h iv, una alternativa aceptable en caso de aler-
gia es la vancomicina 1 g inicialmente, seguido de 500 mg/6 h
4.- Asociar gentamicina 240 mg/24 h para heridas abiertas tipo III.
5.- Profilaxis antitetnica.
6.- Estudio radiolgico.
7.- En quirfano se realiza desbridamiento y limpieza exhaustivos, as como estabi-
lizacin de la fractura.
2.- LUXACIONES
Una luxacin es toda lesin cpsulo-ligamentosa con prdida permanente del contac-
to de las superficies articulares, que puede ser total (luxacin) o parcial (subluxacin).
Una luxacin puede ser reducible (espontneamente, especialmente si es recidivan-
te; o con maniobras) o irreducible, precisando reduccin abierta.
1053
CAPTULO 117
Las luxaciones agudas suponen una urgencia, por lo que deben reducirse lo antes
posible para evitar alteraciones patolgicas, que puedan ser irreversibles.
Cuando la articulacin se luxa se pueden lesionar estructuras neurovasculares y pro-
ducirse un bloqueo vascular o neurolgico. Cualquier lesin nerviosa o vascular debe
detectarse y registrarse con detalle en la historia del paciente antes de proceder a su
reduccin abierta o cerrada.
En la mayora de las luxaciones debe intentarse primero su reduccin cerrada con
analgesia, sedacin iv o anestesia general. En ocasiones, los tejidos blandos u seos
pueden interponerse entre las superficies articulares, lo que imposibilita la reduccin
cerrada, precisando entonces de reduccin abierta. El empleo de una fuerza excesi-
va durante su manipulacin cerrada puede provocar lesin neurovascular, fracturas
o un traumatismo articular adicional.
INDICACIONES DE LA REDUCCIN ABIERTA
1. Cuando no es posible su reduccin anatmica cerrada.
2. Cuando no puede mantenerse una reduccin estable.
3. Al aparecer un dficit neurolgico motor y sensitivo completo tras la reduccin que
no existiera previamente.
4. Al presentar un dficit vascular distal a la luxacin que persistiera tras su reduc-
cin anatmica.
LUXACIONES MS FRECUENTES EN EL MIEMBRO SUPERIOR
LUXACIN DE LA ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR
Las luxaciones de la articulacin acromioclavicular se presentan con frecuencia en el
servicio de urgencias. Suelen ser consecuencia de una cada con el brazo en aduc-
cin, o por mecanismo indirecto por una cada con el brazo extendido.
El tratamiento ser ortopdico para las subluxaciones y luxaciones leves mediante
analgesia e inmovilizacin con cabestrillo durante 2-3 semanas. En los casos de luxa-
ciones moderadas o graves se valorar tratamiento quirrgico.
LUXACIN GLENOHUMERAL ANTERIOR
Las luxaciones anteriores del hombro representan aproximadamente el 50% de todas
las luxaciones. La cabeza humeral se coloca delante de la cavidad glenoidea.
El mecanismo que provoca estas lesiones suele ser una abduccin forzada acompa-
ada de una rotacin externa del brazo. En pacientes ancianos, esta luxacin suele
estar acompaada por la avulsin del troquter (figuras 117.10 y 117.11).
El paciente se presenta con el brazo pegado al costado y en actitud de ser sujetado
por el brazo contralateral. El hombro presenta deformidad en charretera. La inciden-
cia de lesin neurolgica, en especial del nervio axilar, es del 8-10%, por lo que se
debe explorar la sensibilidad de la cara lateral del brazo.
Antes de intentar la reduccin se deben obtener radiografas AP y transtorcica del
hombro, para descartar la presencia de fracturas acompaantes.
Son mltiples las maniobras de reduccin descritas. Las ms utilizadas son la hipo-
crtica (traccin-contratraccin empleando como punto de apoyo el pie del mdico);
de Milch (hiperabduccin progresiva asociada a leves rotaciones interna/externa) o
de Kocher: mecanismo combinado que comienza con traccin del hombro con el
codo flexionado asociado a abduccin y rotacin externa progresiva. Al alcanzar los
90 de rotacin externa se realiza hiperadduccion y rotacin interna (figura 117.12).
Tras la reduccin, el hombro debe quedar inmovilizado de 1 a 3 semanas en funcin
de las demandas funcionales del paciente, para comenzar despus con ejercicios de
1054
movilizacin controlada (evitar rotacin
externa).
LUXACIN GLENOHUMERAL
POSTERIOR
Son mucho menos frecuentes que las anterio-
res, y en ocasiones pueden pasar inadverti-
das. Se asocian a cadas sobre brazo exten-
dido, electrocuciones o crisis comiciales.
El paciente presenta dolor en el hombro
junto con bloqueo de la abduccin y rota-
cin externa. El signo cardinal es la apari-
cin de una prominencia en la cara poste-
rior del hombro y un aplanamiento anterior.
La maniobra de reduccin ms utilizada
es la traccin a 90 grados de anteversin del hombro ms rotacin interna final. La
inmovilizacin en rotacin neutra y ligera extensin es la posicin ideal.
PRONACIN DOLOROSA
Se trata de una patologa muy frecuente
en nios de entre 1 a 7 aos (codo de
niera) debido a una traccin en prona-
cin del miembro superior, que provoca
un deslizamiento de la cpula del radio
fuera de su ligamento anular.
El diagnstico viene dado por el antece-
dente de traccin del antebrazo o mano.
El nio presenta impotencia funcional y
rehsa la extensin activa del codo. No
existe alteracin radiolgica.
El mecanismo de reduccin consiste en
supinacin progresiva junto con traccin
y flexin del codo hasta conseguir la reduccin con sensacin de "chasquido" en la
fosa antecubital, con mejora inmediata (figura 117.13).
1055
CAPTULO 117
Figuras 117.10-11. F-luxacin hombro y reduccin
Figura 117.12. Reduccin de hombro
Figura 117.13. Reduccin de pronacin
dolorosa
1
2
3
LUXACIN ARTICULACIN INTERFALNGICA Y METACARPOFALNGICA
Se producen por mecanismos en hiperextensin generalmente y deben ser reducidas
mediante, traccin y flexin. Tras comprobar su estabilidad se inmovilizan con una
sindactilia durante 2-3 semanas.
LUXACIONES MS FRECUENTES DEL MIEMBRO INFERIOR
LUXACIN DE CADERA
Son consecuencia de traumatismos de alta energa (accidentes de trfico o cadas de
gran altura).
El 85% de los casos se produce luxacin POSTERIOR (traumatismo sobre rodilla fle-
xionada contra el salpicadero en los que la cadera se encuentra ligeramente acorta-
da, flexionada, en aduccin y ligera rotacin interna), el resto suponen luxacin
ANTERIOR que puede ser superior/pbica o inferior/obturatrz (el miembro se
encuentra en abduccin y rotacin externa).
Las luxaciones de cadera suelen estar asociadas con fracturas del acetbulo o de la
extremidad ipsilateral. Es muy importante la evaluacin neurovascular, sobre todo en
las luxaciones posteriores que pueden comprimir el nervio citico.
TRATAMIENTO
Se debe realizar una reduccin precoz de la cadera (< 6-12 horas) por el elevado
riesgo de osteonecrosis de la cabeza femoral (hasta un 40% casos).
La reduccin puede realizarse de forma cerrada mediante diferentes maniobras (con-
tratraccin de Allis, mtodo gravitatorio de Stimson, etc.) o mediante reduccin
abierta (si existen fragmentos interpuestos).
Luxacin de la cadera protsica: mucho ms frecuente que la no protsica, se aso-
cia a mecanismos de hiperflexin y rotacin de la cadera protsica. Tambin requie-
re de su reduccin urgente.
LUXACIN DE RTULA
Es ms frecuente en mujeres jvenes que tras un mecanismo de rotacin interna y fle-
xin de la rodilla se luxa lateralmente.
El tratamiento consiste en reduccin cerrada e inmovilizacin mediante frula dorsal
o calza de Bhler, que bloquea la flexin y permite la deambulacin. Posteriormente
se comienza la flexin progresiva y fortalecimiento cuadricipital. En el caso de luxa-
cin recidivante es susceptible de ciruga de realineamiento.
3.- ESGUINCES
Un esguince es la distensin o estiramiento excesivo de algn ligamento, que se pro-
duce debido a un movimiento brusco, cada, golpe o una fuerte torsin articular, que
hace superar su amplitud normal.
Grados:
Leve o grado 1: elongacin del ligamento sin rotura que produce dolor con leve
hematoma sin prdida de estabilidad del mismo.
Moderado o grado 2: rotura parcial del ligamento que produce dolor intenso,
hematoma y edema articular con inestabilidad leve articular.
Grave o grado 3: rotura completa del ligamento que supone gran dolor y hema-
toma con prdida de la funcin e inestabilidad total del mismo.
Diagnstico: palpacin dolorosa del ligamento, edema y equimosis difusa junto con
maniobras forzadas para comprobar la estabilidad articular (bostezo).
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Diagnstico: palpacin dolorosa del ligamento, edema y equimosis difusa junto con
maniobras forzadas para comprobar la estabilidad articular (bostezo).
Tratamiento general: supone la inmovilizacin de la articulacin, reposo, elevacin
del miembro, fro local y terapia antiinflamatoria. En caso de inestabilidad articular
significativa puede ser necesario la intervencin quirrgica.
ESGUINCE DE RODILLA
Se produce por un mecanismo forzado de valgo (lesin del ligamento lateral interno)
o varo (lesin del ligamento lateral externo) de la rodilla.
La exploracin especfica incluye maniobras en estrs de valgo-varo en extensin y
a 25 de flexin para comprobar la estabilidad de dichos ligamentos. En ocasiones
asocia lesiones de los ligamentos cruzados y/o complejo meniscal.
El tratamiento consiste en inmovilizacin en descarga mediante vendaje o frula
durante 2-3 semanas.
ESGUINCE DE TOBILLO
Se producen por un mecanismo forzados de inversin (ligamento lateral externo) o
de eversin (ligamento lateral interno o deltoideo).
Aparecen impotencia funcional, dolor difuso sobre la regin maleolar, edema, tume-
faccin y equimosis en grado variable en relacin con el grado de distensin o rotu-
ra ligamentosa. Debemos explorar la estabilidad de los mismos.
El tratamiento consiste en inmovilizacin mediante vendaje funcional y deambulacin
precoz (2-3 das) en los casos leves, frula dorsal y reposo articular al menos 3 sema-
nas en lesiones moderadas, e incluso tratamiento quirrgico en roturas completas e
inestablilidad demostrada del tobillo.
BIBLIOGRAFA
- Bucholz R, Heckman J et al. Rockwood & Greens. Fracturas en el Adulto. Madrid. Marban;
2006.
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- Koval KJ, Zuckerman JD. Fracturas y Luxaciones. 2 ed. Madrid. Marban; 2003.
- McRae R. Ortopedia y Fracturas. Exploracin y tratamiento. Madrid. Marban; 2006.
1057
CAPTULO 117
Captulo 118
SNDROME COMPARTIMENTAL
Pablo Menndez Martnez- Flix Tom Bermejo
Mara de los ngeles Gmez Bermejo - David Caldevilla Bernardo
Es el conjunto de signos y sntomas derivados del incremento de la presin intersticial en
un compartimento osteofascial cerrado por encima de la presin de perfusin.
Constituye una emergencia quirrgica. Sin tratamiento, dicho incremento de presin
provocar un compromiso microvascular con la consiguiente isquemia del msculo y los
nervios que causarn contracturas discapacitantes y alteraciones sensitivas irreversibles.
Adems, como consecuencia de la anoxia celular e isquemia muscular, se libera al
torrente sanguneo mioglobina y otros metabolitos txicos, que podran llegar a pro-
ducir una acidosis metablica, hiperpotasemia, insuficiencia renal y finalmente arrit-
mias y/o fallo cardiaco.
Los compartimentos ms frecuentemente afectados son los de las piernas (la inciden-
cia de sndrome compartimental tras fractura de tibia es de 1-29%) y antebrazos. En
los nios tambin es frecuente la afectacin del brazo por las fracturas supracond-
leas del hmero distal. Cualquier compartimento osteofascial es susceptible de sufrir
un Sndrome Compartimental (SC).
ETIOLOGA
Por disminucin del tamao del compartimento:
Vendajes, yesos o frulas excesivamente compresivas.
Cierre quirrgico a tensin de los defectos en la fascia.
Traumatismo trmico: quemaduras profundas y circulares.
Por incremento del contenido del compartimento:
Hematoma muscular y laceraciones vasculares.
Quemadura elctrica: gran dao en capas profundas.
Alteraciones de la coagulacin.
Fracturas seas.
Edema postraumtico.
Heridas por mordedura y venenos de animales.
Reperfusin postisquemia.
Infiltracin de lquidos (extravasacin de fluidoterapia iv).
Infecciones y rabdomiolisis (mionecrosis clostridiana, fascitis necrotizante, etc.).
Situaciones de edema en la resucitacin del gran quemado.
CLNICA
SC agudo: cuadro clnico compatible con los sntomas derivados de un incre-
mento de la presin intracompartimental que no se resuelve por s misma.
Representa un riesgo inmediato de prdida del miembro.
SC subagudo: no cursa con la clnica caracterstica del agudo, pero desembo-
ca, igualmente, en las secuelas tpicas.
1059
CAPTULO 118
SC recurrente: frecuente en deportistas durante la actividad fsica repetida,
cursa con debilidad muscular y dolor durante el ejercicio. Asintomtico entre
episodios, no presenta progresin hacia un sndrome compartimental agudo. La
presin intracompartimental en reposo suele encontrarse elevada, entre 7-8
mmHg (presin normal: 2-7 mmHg).
DIAGNSTICO
a) Clnico: las 6 p
1.- "Paresthesias": es el primer sntoma, y traduce isquemia nerviosa.
2.- "Pain" Dolor progresivo y exagerado:
Mayor con extensin pasiva (prueba de elongacin muscular).
La inmovilizacin y la analgesia habitual no calman el dolor.
3.- "Pressure" Presin: compartimento tenso, caliente, piel brillante, etc.
4.- "Pallor" Palidez: tardo. Piel fra y acartonada, relleno capilar > 3 seg.
5.- "Paralysis": tardo; lesin muscular y nerviosa.
6.- "Pulselessness": ausencia de pulsos. Signo tardo.
Slo en los casos avanzados llega a ocluir el eje arterial principal.
Si causa es isqumica ausencia pulsos inicialmente.
b) Medicin de la presin intracompartimental:
Colocacin de un catter en el compartimento a explorar, conectado a un trans-
ductor comercial, o a un manmetro, que monitoriza la presin intracomparti-
mental.
P > 30 mmHg requiere estrecha vigilancia en funcin de la clnica
P > 35-40 mmHg supone una indicacin quirrgica absoluta.
La presin diferencial (Pr diastlica - Pr intracompartimental) resulta ms preci-
sa que la intracompartimental. Si la presin diferencial < de 30 mmHg repre-
senta una indicacin de ciruga absoluta.
1060
Figura 118.1. Algoritmo de actuacin
Sospecha Sd. compartimental
Diagnstico clnico NO concluyente
Medida de la presin del compartimento > 30 mm Hg
< 30 mm Hg
Diagnstico de
certeza clnica
Fasciotoma
S
No
Control evolutivo
- Clnica
- Presin
Clnica sugerente
y/o
presin > 30 mm Hg
S. Compartimental Oclusin arterial Lesin neurolgica
Aumento de presin + - -
Dolor a la extensin + + -
Parestesias + + +
Paresia + + +
Pulsos presentes +/- - +
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Ante la sospecha, la primera medida a tomar es retirar vendajes, yesos o frulas de
manera inmediata. Si lo anterior no fuera suficiente el tratamiento quirrgico no
debera demorarse, practicando escarotomas o fasciotomas descompresivas segn
el caso.
1. SC de origen subcutneo (quemaduras): escarotomas.
2. SC de origen subfascial: fasciotomas descompresivas.
Las incisiones de la piel deben dejarse inicialmente abiertas para su posterior cierre
gradual a medida que ceda el edema tisular.
COMPLICACIONES Y SECUELAS DEL SNDROME COMPARTIMENTAL
1.- Sndrome de isquemia-reperfusin: tras la revascularizacin del compartimento
isqumico se produce liberacin masiva de toxinas intracelulares que provocan
gran dao y destruccin tisular.
2.- Insuficiencia renal: la destruccin muscular provoca un pico de mioglobinemia a
las 3 horas de restablecer el flujo arterial. Prevencin:
Determinaciones de la mioglobinuria, CPK.
Hidratacin adecuada, diuresis forzada.
Alcalinizacin de la orina: bicarbonato 1-1.5 mEq/Kg.
Inhibidores de anhidrasa carbnica (acetazolamida).
3.- Contractura isqumica de Volkmann: deformidad producida por un periodo de
isquemia prolongada en un compartimento como consecuencia de la necrosis
muscular y nerviosa.
4.- Alteraciones de la sensiblidad: hipoestesias y distestesias persistentes.
5.- Infecciones: sobre todo en MMII, osteomielitis e infecciones de partes blandas.
6.- Amputacin: casi el 50% terminan en amputacin diferida debido a las secuelas
funcionales residuales.
7.- Arritmias y xitus: como consecuencia de la acidosis metablica, hiperpotasemia
e insuficiencia renal.
BIBLIOGRAFA
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Elsevier; 2005:2449-57.
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1061
CAPTULO 118
Captulo 119
MONOARTRITIS AGUDA
Javier Lucas Prez-Romero - Claudio Pealver Pardines
Se define como la presencia de signos inflamatorios (rubor, calor, dolor, tumefaccin
e impotencia funcional) de una sola articulacin.
Hablamos de oligoartritis si afecta a 2-3 articulaciones y poliartritis si afecta a ms
de 3. Segn el tiempo de evolucin puede ser aguda: menos de 6 semanas y crni-
ca: ms de 6 semanas.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de monoartritis son infecciosas, microcristalinas (gota y pseu-
dogota) y las traumticas, si bien, en algunas ocasiones, no llega a filiarse la causa.
1. Artritis sptica: son consideradas una autntica emergencia mdica ya que, el pro-
nstico de sta patologa depende en gran medida de la instauracin precoz y correc-
ta del tratamiento. Por ello una monoartritis aguda deber considerarse como artritis
sptica, aun en ausencia de fiebre, hasta que no se demuestre lo contrario. Su inci-
dencia es de 3-6 casos/100.000 habitantes/ao. La frecuencia de ingreso por artri-
tis sptica es de 0,5-0,9% y tienen una mortalidad de 7-15%. Son ms frecuentes en
nios (2-6 aos) y en varones (2:1). Las artritis spticas son producidas por grmenes
(bacterias, micobacterias, virus y hongos) y clsicamente se han dividido en gonoc-
cicas (ms frecuentes en mujeres) y no gonoccicas. Staphylococcus aureus es el agen-
te ms frecuentemente implicado sobre todo en pacientes con artritis reumatoide (AR)
y diabticos (80%). El segundo germen en frecuencia es el Streptococcus. Los bacilos
gram negativos son ms frecuentes en adictos a drogas por va parenteral, ancianos
e inmunodeprimidos. Micobacterias y hongos son ms frecuentes en pacientes con
VIH. Las articulaciones ms frecuentemente implicadas son las rodillas en los adultos
y las caderas en los nios.
2. Artritis microcristalinas:
Artritis gotosa: producida por el depsito de cristales de urato monosdico. Suele
afectar a varones (90%) mayores de 40 aos con inflamacin aguda de la primera
articulacin metatarsofalngica, si bien puede afectar a tobillo, rodilla, mueca,
tarso, etc. o varias articulaciones simultneamente. El diagnstico se establece por la
presencia de cristales de urato en el lquido sinovial, tofos en los que se haya demos-
trado la existencia de cristales de urato o patrn clnico tpico (dolor intenso y tume-
faccin rpida).
Condrocalcinosis o pseudogota: debida al depsito de pirofosfato clcico hidratado en
la articulacin, sobre todo en rodillas y muecas. Suele afectar a mayores de 50 aos.
3. Traumticas: pueden verse implicadas en la presencia de monoartritis. Pueden
condicionar la existencia de hemartros en la articulacin.
4. Otras: artritis reactivas, en el contexto de infecciones gastrointestinales, o genitou-
rinarias. Ciertas poliartritis crnicas pueden debutar como monoartritis como la
espondilitis anquilopoytica (EA), enfermedad inflamatoria intestinal, etc.
1063
CAPTULO 119
ETIOLOGA MS FRECUENTE SEGN LA EDAD DE PRESENTACIN
A) Nio y adolescente (< de 18 aos):
Infecciosa.
Procesos no reumatolgicos: artritis postraumtica, necrosis asptica y condro-
malacia.
Artritis crnica juvenil.
Neoplasias: leucemia, linfoma y neuroblastoma.
Lupus eritematoso sistmico (LES).
B) Adulto joven (18-50 aos):
Infecciosa.
Trastornos mecnicos intraarticulares: lesiones meniscales, osteocondritis dise-
cante, tumores benignos y malignos.
Artritis microcristalinas.
Espondiloartropatas.
Enfermedades del tejido conectivo: AR, LES o sarcoidosis.
C) Adulto (> 50 aos):
Artritis microcristalinas.
Infecciosas.
Osteoartritis.
Enfermedades del tejido conectivo.
Neoplasias.
DIAGNSTICO
A) ANAMNESIS:
Los varones padecen con ms frecuencia gota, espondilitis anquilosante, sndrome de
Reiter y espondiloartropatas y las mujeres artritis gonoccica, AR y LES. La forma de
comienzo sugiere un proceso traumtico si el dolor aparece de forma sbita (segun-
dos-minutos), mientras que la monoartritis de origen infeccioso o por microcristales
suelen tener un curso de horas o das.
B) EXPLORACIN FSICA:
Debe realizarse una correcta exploracin del aparato locomotor y sistmica.
Se debe evaluar la articulacin afectada, intentando descartar otros procesos periar-
ticulares como tendinitis, bursitis, celulitis, esguinces y lesiones meniscales. Se explo-
rar el resto de articulaciones para descartar una poliartritis.
La exploracin general se iniciar con la medida de las constantes vitales: tempera-
tura, tensin arterial y frecuencia cardiaca. La presencia de fiebre debe hacernos
pensar en una artritis infecciosa o en un proceso sistmico, si bien, la crisis de gota
ocasionalmente puede cursar con fiebre. Se realizar una exploracin sistemtica
por rganos y aparatos que ir encaminada a la localizacin de aftas bucales
(Behet, LES y Reiter), placas de psoriasis, paniculitis (LES, sarcoidosis y enfermeda-
des inflamatorias intestinales), hemorragias subungueales en astilla (endocarditis
bacteriana), lceras o erosiones prximas a la articulacin (fuente de infeccin bac-
teriana), erupcin maculo-vesculo-pustulosa (septicemia gonoccica).
C) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Laboratorio: hemograma, bioqumica bsica, coagulacin y orina. Si se dispone,
se valorar tambin solicitar: cido rico, VSG, protena C reactiva (PCR), serolo-
ga, hemocultivos, urocultivo, estudios microbiolgicos (cultivo del foco infeccioso)
o inmunolgicos.
1064
Pruebas de imagen:
a. Radiografa: no es til en el diagnstico de monoartritis aunque permite descar-
tar otras causas como tumores o fracturas. Tambin son tiles a posteriori para
comparar. Si se sospecha pseudogota pediremos proyeccin de rodillas (es diag-
nstica la calcificacin de los meniscos), snfisis de pubis y manos en proyeccin
palmar.
b. Otras: ecografa: permite identificar la presencia de lquido o abscesos en arti-
culaciones profundas o para guiar la artrocentesis. RNM en casos seleccionados:
valora partes blandas (tendones, ligamentos, meniscos), osteonecrosis, enferme-
dad de Perthes, osteomielitis, tumores, etc. Gammagrafa sea: si se sospecha
infeccin de una prtesis.
Artrocentesis y estudio del lquido sinovial. Incluir: aspecto macroscpico, recuen-
to celular y frmula, estudio bioqumico, tincin de Gram, cultivo, antibiograma y
bsqueda de cristales (tabla 119.1).
TRATAMIENTO
A) ARTRITIS MICROCRISTALINAS
Los frmacos ms frecuentemente utilizados son:
Colchicina: actualmente su uso est en declive por sus efectos secundarios (dolor
abdominal, diarrea, nuseas, vmitos). Se recomienda de inicio 0,5-1 mg/2 horas
hasta un mximo de 6 mg/da. Luego 0,5-1 mg/8 horas 3 das.
Aintiinflamatorios no esteroideos (AINE): son el tratamiento de eleccin. Entre ellos
se incluye la indometacina (50 mg/6-8 horas), ibuprofeno (600 mg/8 horas), napro-
xeno (500 mg/12 horas), diclofenaco (50 mg/8 horas), etc. Se utilizan hasta conse-
guir la mejora (2-3 das) y luego reducir la dosis hasta suspender. Los inhibidores
selectivos de la ciclooxigenasa 2 (etoricoxib) podran ser una alternativa en pacien-
tes con intolerancia a AINE clsicos.
Glucocorticoides: se usan cuando el tratamiento con colchicina o AINE est contrain-
dicado o el paciente no lo ha tolerado, y siempre despus de haber descartado ple-
Tabla 119.1. Caractersticas del lquido sinovial
LQUIDO NO
SINOVIAL INFLAMATORIO INFLAMATORIO SPTICO HEMORRGICO
ASPECTO Transparente Traslucido Opaco, amarillo Hemtico
VISCOSIDAD Alta Baja Variable Baja
LEUCOCITOS 200-2.000/mm
3
5.000-75.000/mm
3
> 50.000/mm
3
GLUCOSA Normal < 20% glucemia < 50% glucemia Normal
PMN (%) < 25 > 50 > 75
GRMENES No No Frecuentes No
ETIOLOGA Artrosis, trauma, AR, LES, EA, Artritis sptica Trauma,
osteocondritis, A.reumatoide, coagulopata,
artropata A. microcristalina, a. neuroptica,
neuroptica, Reiter, neoplasias, puncin
degenerativa, etc. etc. traumtica
AR: Artritis reumatoide. LES: Lupus eritematoso sistmico. EA: Espondilitis anquilopoytica. A: artritis
1065
CAPTULO 119
namente una artritis sptica. Se usa prednisona 20 mg/8 horas que se reduce pro-
gresivamente en 8-10 das.
No se puede instaurar un tratamiento con alopurinol durante el episodio agudo de
dolor ni retirar el ya existente ya que las fluctuaciones bruscas de la uricemia son un
desencadenante de crisis. Los hipouricemiantes deben evitarse hasta 2-4 semanas
despus de haberse resuelto la artritis aguda.
B) ARTRITIS SPTICAS
Todos los pacientes con sospecha de artritis sptica deben de ingresar.
1) Medidas generales: valoracin inmediata por traumatologa a fin de realizar dre-
naje articular y/o ciruga, manteniendo al paciente en reposo e inmovilizacin en
posicin funcional de la articulacin afectada.
2) Antibioterapia por va parenteral: debe instaurarse de manera inmediata ya que
el pronstico depende en gran medida de la precocidad y del establecimiento
urgente del correcto tratamiento antibitico.
2a) Si se dispone de tincin GRAM: se administrarn los antibiticos segn se
exponen en la tabla 119.2 (va endovenosa).
2b) Si no se dispone de tincin GRAM: se iniciar tratamiento antibitico empri-
co como indica la tabla 119.3.
C) ARTRITIS TRAUMTICAS
Se deben inmovilizar en posicin funcional y asociar AINE.
Monoartritis sptica confirmada (tincin de Gram del lquido sinovial).
Sospecha de monoartritis sptica:
> 50.000 leucos/mm
3
en lquido sinovial sin microcristales.
Lquido sinovial de caractersticas inflamatorias con fiebre.
1066
Tabla 119.2. Tratamiento antibitico segn el GRAM
GERMEN ELECCIN ALTERNATIVA
Coco GRAM + Cloxacilina 2 g/4-6 h o Vancomicina 1 g/12 h o
Cefazolina 2 g/8h +/- Teicoplanina 600 mg/d o
Gentamicina 3-5 mg/k/d Linezolid 600 mg/12 h +/-
Gentamicina 3-5 mg/k/d
Coco GRAM - Ceftriaxona 2 g/24 h o Levofloxacino
Cefotaxima 1 g/8 h 500 mg/24 h
Bacilo GRAM - Ceftriaxona 2 g/24 h o Aztreonam 1 g/8 h o
Cefotaxima 1 g/8 h +/- Ciprofloxacino 750 mg/12 h+/-
Amikacina 15 mg/k/d Amikacina 15 mg/k/d
GRAM - o imposibilidad Cloxacilina 2 g/4-6 h+ Vancomicina 1 g/12 h o
para realizarla o Ceftriaxona 2 g/24 h o Teicoplanina 600 mg/d o
flora mixta Cefotaxima 1 g/8 h Linezolid 600 mg/12 h +
Aztreonam 1 g/8 h o
Amikacina 15 mg/k/d o
Ciprofloxacino 750 mg/12 h
g: gramo; mg: miligramo; h: hora; d: da; k: kilogramo
Lquido sinovial de caractersticas inflamatorias y antecedentes de contacto
sexual de riesgo (gonococia).
Monoartritis aguda con sospecha de enfermedad grave de base: Neoplasia, vas-
culitis o conectivopatas.
Lquido sinovial hemtico con trastorno demostrado de la coagulacin sangunea.
Necesidad de tcnicas diagnsticas que requieran su ingreso hospitalario, garan-
tizar el cumplimiento teraputico.
Deterioro funcional que dificulte su estudio ambulatorio.
BIBLIOGRAFA
- Belmonte Gmez R, Romn Sastre MM, Torres Macho J. Monoartritis y poliartritis. En: Car-
cavilla Martnez AB, Castelbn Fernndez FJ, Garca Snchez JI, Gracia Lorenzo V, Ibero
Esparza C, Lalueza Blanco A et al. Eds. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hos-
pital Universitario 12 de Octubre. 6 ed. Madrid: MSD; 2007:107-118.
1067
CAPTULO 119
Tabla 119.3. Antibiticos empricos si no se dispone de GRAM
EDAD Y FACTORES GERMEN TRATAMIENTO ANTIBITICO
DEL PACIENTE PROBABLE (iv eleccin)
< 3 meses S. aureus
Enterobacterias
Streptococcus tipo B
Neisseria gonorrhoeae
3 meses-2 aos H. influenzae
S. pneumoniae
S. aureus
2-15 aos S. aureus
Streptococcus tipo A
H. influenzae
Adulto sano S. aureus Cloxacilina 1 g/6 h +
Streptococcus tipo A Ceftriaxona 2 g/ 24 h o
Enterobacterias Cefotaxima 1 g/8 h iv
Alternativa: Vancomicina 1 g/12 h
Contacto sexual Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona 2 g/24 h.
Alternativa: Ciprofloxacino 400 mg/12h
o Levofloxacino 500 mg/24 h
Ciruga o intervencin S. epidermidis Vancomicina 1 g/12 h iv +
articular S. aureus Gentamicina 3-5 mg/k/d.
Pseudomonas spp Alternativa: Imipenem 1 g/6-8 h +
Rifampicina 10 mg/k/d (max 600 mg)
Prtesis valvular S. aureus Cloxacilina 1 g/ 6 h
Artritis reumatoide
CDVP
Etilismo Enterobacterias Cefepime 2 g/12 h +
Gentamicina 3-5 mg/k/d
g: gramo; mg: miligramo; h: hora; d: da; k: kilogramo; iv: intravenoso.
Cloxacilina 50-100 mg/k/d
repartidos cada 6 h +
Ceftriaxona 50-75 mg/k/d o
Cefotaxima 100-150 mg/k/d
repartidos/12 h
Alternativa: Vancomicina
- Heras Garca L, Medina lvarez JC, Daz-Guijarro Hayes J. Artritis infecciosa. En: Julin Ji-
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Diagnstico y Tratamiento. Editorial Aula Mdica SA. Madrid, 2009. 422-427.
1068
Captulo 120
POLIARTRITIS AGUDA
Soledad Simn Jimnez - Joaqun Pay Berbegal
Se define como la presencia de signos inflamatorios en 4 o ms articulaciones, con
una duracin inferior a 6 semanas. Muchas poliartritis debutan como monoartritis.
Segn el patrn evolutivo, hablamos de:
Aditivo: se produce por el efecto sumatorio de articulaciones.
Migratorio: afectacin de nuevas articulaciones al tiempo que se mejoran las pre-
vias.
Palindrmico: ataques repetidos de ciertas articulaciones, con cierta periodicidad
que desaparecen sin secuelas.
ETIOLOGA
1.- Infecciosa:
Spticas o bacterianas: los grmenes ms frecuentemente implicados son: S. au-
reus (60-70% casos), Streptococcus, S. epidermidis, bacilos gram negativos y ente-
robacterias (ancianos), N. gonorrhoeae (su incidencia ha disminuido en los lti-
mos aos), N. meningitidis (en el contexto de una meningococemia), brucelosis,
etc.
Vricas: rubeola y su vacuna, hepatitis B y C, parvovirus B19, virus de la inmuno-
deficiencia humana (VIH), adenovirus, enterovirus, citomegalovirus, Epstein-Barr,
etc. La artritis suele ser simtrica, aditiva o migratoria.
Artritis reactivas: secundarias a infecciones entricas (Yersinia, Shigella, Salmo-
nella, Campilobacter y Chlamydia) o urogenitales asociadas preferentemente a
pacientes HLA B27 (+)
Enfermedad de Lyme: causada por Borrelia burgdorferi, producida por la picadu-
ra de una garrapata. Se inicia con un eritema crnico migratorio.
Endocarditis infecciosa: se asocian a artralgias, mialgias y fiebre. Pueden apare-
cer lesiones cutneas petequiales, ppulas hemorrgicas (lesiones de Janeway),
ndulos dolorosos (de Osler) o lesiones necrticas por embolismos spticos.
Fiebre reumtica: afecta sobre todo a nios por infeccin farngea por estrep-
tococo del grupo A produciendo poliartritis migratoria de grandes articulacio-
nes.
2.- Por microcristales:
Gota: inicialmente se suelen presentar con afectacin monoarticular, pero a lo lar-
go de la evolucin, pueden tener afectacin poliarticular. Se asocia con la presen-
cia de tofos y nefropata. El diagnstico se establece por la visualizacin de cris-
tales de urato monosdico intraleucocitarios en el lquido sinovial. Los trastornos
linfoproliferativos pueden cursar con brotes de gota debido al recambio celular
acelerado.
Condrocalcinosis: calcificacin de cartlago articular con la presencia de cristales
de pirofosfato clcico en el lquido sinovial.
1069
CAPTULO 120
3.- Artritis reumatoide (AR):
En algunas ocasiones puede tener formas de debut agudas, para continuar con su
forma de evolucin crnica. La poliartritis suele ser aditiva, bilateral y simtrica. De-
ben aparecer al menos 4 de los siguientes criterios para su diagnstico:
Afectacin simtrica de 3 o ms articulaciones.
Afectacin de articulaciones de las manos y pies.
Rigidez matutina > de 1 hora.
Afectacin radiolgica, ndulos reumatoides.
Factor reumatoide +.
4.- Espondiloartropatas seronegativas:
Espondilitis anquilosante: afecta predominantemente a hombres jvenes, cur-
sando con sacroiletis bilateral y limitacin de la movilidad lumbar. Se asocia al
antgeno HLA B27+.
Artropata psorisica: puede manifestarse como monoartritis, oligoartritis o
poliartritis. Suele ser asimtrica, erosiva, deformante y afectar a pequeas articu-
laciones, aunque en ocasiones cursa con afectacin axial (sacroiletis y/o espon-
dilitis).
Artropata enteroptica: se relaciona con afectacin de grandes articulaciones
asociadas a periodos de actividad intestinal: diarrea crnica, enfermedad inflama-
toria intestinal (EII) o sndrome de malabsorcin.
Sndrome de Reiter: la combinacin de artritis, uretritis y conjuntivitis aparece en
pocos casos. La artritis puede aparecer despus de 1 o 2 semanas de una uretritis
o gastroenteritis. Es una poliartritis simtrica y aditiva de grandes articulaciones.
5.- Enfermedades colgeno-vasculares:
Lupus Eritematoso Sistmico (LES), esclerodermia, vasculitis, sndrome de Sjgren,
polimiositis, enfermedad mixta del tejido conectivo y la polimialgia reumtica.
6.- Otros:
Enfermedad paraneoplsica, enfermedad del suero, amiloidosis, fiebre mediterrnea
familiar, sarcoidosis, enfermedades hematolgicas, alcohol y frmacos: diurticos,
pirazinamida, etambutol, cido acetil saliclico (AAS), citostticos.
ACTITUD EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON POLIARTRITIS
La historia clnica y la exploracin fsica son las herramientas diagnsticas ms im-
portantes en la evaluacin de la enfermedad poliarticular. Otras pruebas comple-
mentarias como el estudio del lquido sinovial pueden aportar datos determinantes
para establecer el diagnstico.
1.- ANAMNESIS:
Edad y sexo: en una mujer joven con poliartritis hay que considerar la posibilidad
de enfermedades autoinmunes (LES) o infecciones (artritis gonoccica, artritis por
parvovirus B19). En un varn joven habr que pensar en espondiloartropatas
(EA). En personas de edad media o avanzada considerar la AR, la polimialgia
reumtica (PMR) o la enfermedad por depsito de cristales.
Antecedentes personales y familiares: presencia de enfermedades debilitantes
(diabetes, inmunodeficiencias o neoplasias) que predispongan a artritis infeccio-
sas; contactos de riesgo para las enfermedades de transmisin sexual (gonococo);
diarrea (artritis reactiva); picaduras (E. de Lyme); historia familiar de patologa que
presente componente hereditario (espondiloartropatias).
1070
Forma de inicio: agudo (orienta a artritis microcristalinas y viral) o progresivo (AR).
Factores desencadenantes: la artritis por depsito de microcristales puede ser de-
sencadenada por abusos dietticos, de alcohol, traumatismos, consumo de frma-
cos (diurticos, pirazinamida, AAS, etc.) que pueden provocar hiperuricemia
aguda y poliartritis gotosa.
- Caractersticas del dolor: diferenciar el dolor inflamatorio (no calma en reposo, ri-
gidez matutina de ms de 30 minutos) del dolor mecnico (disminuye en reposo
y aumenta con la movilizacin).
Curso clnico:
Rigidez matutina: Mayor de 30 min: AR. Menor de 30 min: artrosis.
Sndrome general: AR.
Lesiones cutneas: artritis psorisica, LES, vasculitis.
Diarrea: EII, enfermedad de Whipple.
Disfagia, reflujo gastroesofgico: esclerodermia.
Sndrome miccional: artritis gonoccica, S. de Reiter.
Simetra: AR.
Asimetra: artrosis, artritis psorisica, S. de Reiter.
Edad de comienzo:
Menos de 20 aos: artritis crnica juvenil, fiebre reumtica.
20-45 aos: AR, EA (en varones), gota.
Sntomas acompaantes:
En la tabla 120.1 se resumen las manifestaciones extraarticulares de las poliartritis.
Tabla 120.1. Manifestaciones extraarticulares de las poliartritis
Fiebre A. sptica, A. microcristalina, E. Reiter, LES, fiebre reumtica, E. de Still,
fiebre mediterrnea familiar, A. reactiva, E. Lyme, sarcoidosis, vasculitis,
E. de Whipple.
Respiratorio AR, LES, E. Still, sarcoidosis, vasculitis, esclerosis sistmica, fiebre
(insuficiencia) reumtica, Sjgren, E. de Whipple.
Renal A. microcritalinas (gota), LES, vasculitis, fiebre mediterrnea familiar,
(insuficiencia) amiloidosis, Sjgren.
Neurolgicas AR, LES (polineuritis), E. Behet, E. Lyme
Digestivas A. reactivas, EII, E. Reiter, E. de Whipple (diarrea), LES, esclerodermia
(disfagia), brucelosis, endocarditis, E. Still (hepatoesplenomegalia).
Otras: espondiloartritis, esclerosis sistmica, vasculitis.
Drmicas A. microcristalinas, AR, LES, fiebre reumtica (ndulos), psoriasis, Reiter
(queratosis), LES, Still, E. Lyme (exantema), vasculitis, hepatitis B (urticaria),
E. Lyme (eritema crnico migratorio), E. Behet, E. Reiter, A. enteropticas
(lceras orales), artritis enteropticas, sarcoidosis (eritema nodoso),
esclerodermia (Raynaud). Otras: dermatomiositis, sarcoidosis, esclerosis
sistmica, endocarditis bacte-riana, gonococia, E. de Whipple.
Oculares AR, E. Reiter (conjuntivitis), E. Behet, espondiloartropatas, sarcoidosis
(uveitis). Otras: S. Sjgren, LES, vasculitis, A. reactivas.
Genito-urinarias E. Reiter (balanitis), E. Behet (lceras). Otras: panarteritis nodosa, A. reactivas.
Cardiovascular Endocarditis bacteriana, esclerosis sistmica, fiebre reumtica, AR, E.
Still, LES, vasculitis, E. de Whipple.
A: Artritis; AR: Artritis reumatoide; LES: Lupus eritematosos sistmico; E: Enfermedad. EII: Enfermedad
inflamatoria intestinal.
1071
CAPTULO 120
Exploracin general del paciente: signos vitales, auscultacin cardiopulmonar,
bsqueda de adenopatas a todos los niveles, inspeccin orofaringea, palpacin
del tiroides, exploracin abdominal y especial atencin en la presencia de lesio-
nes cutneas, genitales o afectacin ocular.
Exploracin articular:
Inspeccin: datos de inflamacin, ndulos, tofos gotosos, etc.
Palpacin: presencia de derrame articular, sinovitis.
Localizacin de la afectacin y valorar deformidad articular.
Exploracin de la movilidad articular: pasiva, activa y contra resistencia.
Analtica:
Hemograma completo (recuento leucocitario, frmula y plaquetas).
Bioqumica (funcin renal, heptica y niveles de acido rico).
VSG y/o PCR.
Coagulacin.
Hemocultivos si fiebre (valorar tambin cultivo de orina y heces si se sospecha
etiologa infecciosa).
Radiologa: no es obligatorio hacer estudio radiolgico articular de urgencias en
las poliartritis, aunque permiten descartar algunas causas como ciertos tumores o
fracturas. Tambin son tiles a posteriori para comparar. La ecografa puede reali-
zarse en casos seleccionados. La radiografa de trax se incluir en el estudio de
poliartritis.
Artrocentesis: est indicada tanto con fines diagnsticos como teraputicos. Estar
contraindicada si existe infeccin del rea de puncin, trastorno grave de la coa-
gulacin, tratamiento con anticoagulantes orales, bacteriemia, prtesis articular o
en pacientes no colaboradores. Sus posibles complicaciones son la infeccin o la
hemorragia. Se puede realizar en las poliartritis que presentan derrame articular
para descartar etiologa sptica y diferenciar inflamatorias de no inflamatorias.
La interpretacin de los resultados del lquido sinovial se resume en la tabla 119.1
del captulo 119 (Monoartritis).
TRATAMIENTO
Reposo relativo de las articulaciones en posicin funcional, reincorporndose lo
antes posible a la vida diaria.
Ejercicio regular.
2.- Segn etiologa.
Sptica: si sospechamos etiologa sptica debemos emplear codena (dosis de 30
mg/6-8 horas) o tramadol (dosis 50 mg/6-8 horas) para no enmascarar la fiebre.
Se iniciar tratamiento antibitico endovenoso inmediato. El tratamiento antibiti-
co se elegir segn las tablas 119.2 y 3 del captulo 119 (Monoartritis).
Microcristales: para la crisis aguda podemos emplear indometacina 50 mg/6
horas el primer da continuando con 50 mg/8 horas hasta remisin total o colchi-
cina que es muy eficaz si se administra en las primeras 12-24 horas, se comienza
con una dosis inicial de 1 mg, seguido de 0,5 mg/2 horas hasta que se produce
1072
1073
CAPTULO 120
la remisin clnica o aparecen efectos secundarios (nuseas, vmitos o diarrea); la
dosis mxima permitida es de 6 mg/da. No se puede instaurar un tratamiento con
alopurinol durante el episodio agudo de dolor ni retirar el ya existente ya que las
fluctuaciones bruscas de la uricemia son un desencadenante de crisis. Los hipouri-
cemiantes deben evitarse hasta 2-4 semanas despus de que se haya resuelto la
artritis aguda.
Resto de procesos: AINE, indometacina 25-50 mg/8horas, diclofenaco 50 mg/8
horas o naproxeno 500 mg/12 horas asociados a omeprazol en caso de indica-
cin.
Adems puede ser necesario instaurar tratamiento especfico segn la etiologa de
la poliartritis.
Sospecha de etiologa sptica.
Afectacin importante del estado general y funcional que impida estudio ambula-
torio.
Sospecha de proceso grave subyacente: neoplasia, vasculitis, etc.
Hemartros con trastorno de la circulacin confirmado.
BIBLIOGRAFA
- Belmonte Gmez R, Romn Sastre MM, Torres Macho J. Monoartritis y poliartritis. En: Car-
cavilla Martnez AB, Castelbn Fernndez FJ, Garcia Snchez JI, Gracia Lorenzo V, Ibero
Esparza C, Lalueza Blanco A et al. Eds. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 6
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Barcelona; 2007. p. 525-548.
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Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/artritis.asp.
Captulo 121
HOMBRO DOLOROSO
Josefa Martnez Prez - Isabel Ponce Garca - David Caldevilla Bernardo
El hombro doloroso es una patologa frecuente con una prevalencia variable segn
las series entre el 5-50%, ms frecuente en el varn y aumenta con la edad, hasta un
20% en mayores de 70 aos.
En su movilidad intervienen tres articulaciones: acromio-clavicular, esterno-clavicular y
gleno-humeral y dos complejos anatmicos: escpulo-torcico y subacromial, confirin-
dole la mayor movilidad e inestabilidad del organismo. En su estabilidad contribuyen
bursas, tendones, ligamentos, etc., destacando el manguito de los rotadores formado por
los msculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor.
ETIOLOGA
Las causas de hombro doloroso son mltiples (tabla 121.1). Hemos de plantearnos si
se trata de una patologa propia del hombro (intrnseca) o un dolor referido.
HISTORIA CLNICA
Se evaluar la patologa propia del hombro ya que la actitud a seguir en el caso de
las causas extrnsecas es completamente diferente y no es objetivo de este captulo.
La historia clnica incluir:
1075
CAPTULO 121
Tabla 121.1. Causas de hombro doloroso
INTRNSECAS EXTRNSECAS (dolor referido)
Periarticulares:
- Lesin del manguito de rotadores: tendinitis
+/- rotura.
- Tendinitis calcificante.
- Tendinitis y/o rotura del tendn largo del bceps.
- Bursitis subacromial.
- Artrosis/artritis: acromioclavicular y
esternoclavicular.
Articulares:
- Capsulitis adhesiva.
- Artritis glenohumeral:
- Inflamatoria.
- Infecciosa.
- Degenerativa.
- Artrosis/artritis acromioclavicular.
- Artropata manguito.
- Necrosis avascular.
- Traumtica: fracturas-luxaciones.
- Afectacin radicular:
- Crvico-braquialgias.
- Sndrome del desfiladero torcico.
- Distrofia simptica refleja.
- Fibromialgia.
- Polimialgia reumtica.
- Neoplasias primarias y metstasis
(por ej. tumor de Pancoast).
- Cardiopata isqumica, pericarditis.
- Enfermedades pulmonares: neumo-
trax, embolismo pulmonar, pleuritis.
- Patologa abdominal: pncreas
(pancreatitis), diafragma (absceso
subfrnico), vescula (clico biliar).
Anamnesis
Edad. Los pacientes menores de 30 aos suelen presentar lesiones mecnicas o
inflamatorias (tendinitis), mientras que, en pacientes mayores de 45 aos es ms
frecuente la rotura tendinosa y las artropatas.
Actividades habituales. Profesin y actividades de ocio.
Traumatismos previos.
Forma de inicio de la clnica: agudo o crnico. El dolor gradual en regin antero-
lateral de hombro que aumenta con la anteversin sugiere tendinitis del manguito.
Patologa asociada: diabetes, alcoholismo, artritis reumatoide, alteraciones
tiroideas.
Caractersticas del dolor: intensidad, localizacin irradiacin, etc. Un dolor muy
agudo y quemante suele ser neuroptico; el dolor originado en cuello e irradia-
do a codo, suele sugerir cervicopata; el dolor atribuible a movimientos repeti-
tivos se relaciona con lesin del manguito de rotadores.
Exploracin fsica
Inspeccin:
Posicin adoptada por el paciente (posicin antilgica).
Signos inflamatorios locales (artritis).
Asimetras o atrofias secundarias a plexopatas o por desuso del mangui-
to.
Equimosis. En la cara anterior y proximal del hombro, se pueden deber a
roturas de la porcin larga del bceps.
Deformidades de la articulacin (luxacin o fracturas).
Palpacin. Hay que buscar puntos dolorosos en:
Articulacin esternoclavicular
Articulacin acromioclavicular
Tuberosidad menor del humero
Tuberosidad mayor del humero
Corredera bicipital
Columna cervical
Movilidad. La exploracin de la movilidad es la parte ms importante de la
exploracin del hombro. Se debe valorar la movilidad activa, pasiva y contra
resistencia. El hombro realiza los movimientos de flexin, extensin, abduccin,
aduccin, rotacin externa y rotacin interna, todos estos movimientos se explo-
ran con el paciente en bipedestacin.
MANIOBRAS DE EXPLORACIN DEL HOMBRO
1) Movilidad activa: maniobra de Apley.
El paciente se toca con la mano la escpula contralateral por encima de la cabeza
(se explora abduccin y rotacin externa) y despus por detrs de la espalda (aduc-
cin y rotacin interna) (figura 121.1).
Si la maniobra de Apley es negativa (no produce dolor ni limitacin) la causa del
dolor no esta originada en la articulacin del hombro.
2) Exploracin de la bursa subacromial: maniobra de Impingement.
Signo de colisin de Neer: flexin forzada del brazo en pronacin mientras se fija la
escpula con la otra mano (figura 121.2).
1076
Maniobra de Hawkins-Kennedy: se realiza rotacin interna mxima de hombro, par-
tiendo de hombro y codo en flexin de 90 (figura 121.3).
La maniobra es positiva cuando se desencadena el dolor.
3) Exploracin del msculo
supraespinoso: maniobra de Jobe.
Elevacin contra resistencia de los brazos
colocados en abduccin antergrada de 90,
con los pulgares hacia abajo. Figura 121.4.
El dolor desencadenado por la abduc-
cin activa del brazo entre los 60-120,
tambin es sugerente de afectacin del
supraespinoso.
infraespinoso: maniobra de Patte.
Consiste en realizar una rotacin externa
del hombro contra resistencia, es positiva
si se desencadena el dolor (figura 121.5).
1077
CAPTULO 121
Figura 121.1. Maniobra de Apley
Figura 121.3. Maniobra de Hawkins-
Kennedy
Figura 121.4. Maniobra de Jobe
Figura 121.2. Signo de Neer
5) Exploracin del msculo bceps:
maniobra de Yergason.
Se pide al paciente que realice una supi-
nacin del antebrazo y flexin del codo
contra resistencia, colocando el codo en
flexin de 90 (figura 121.6). La manio-
bra es positiva si se desencadena el dolor
al realizarla.
subescapular: maniobra de Gerber.
Consiste en colocar la mano homolateral
en la regin lumbar e intentar separarlo
del cuerpo contra resistencia. La manio-
bra es positiva si desencadena dolor
(figura 121.7).
7) Exploracin de la articulacin
acromioclavicular:
maniobra de aduccin horizontal.
Consiste en forzar la aduccin hasta tocar
el hombro contralateral con el brazo en
flexin de 90. Es positiva si desencadena
el dolor. Figura 121.8.
Radiografa simple: es la primera prueba a realizar y generalmente la nica realiza-
da en los servicios de urgencias. Permiten valorar cambios inflamatorios, degenera-
tivos, tendinitis calcificada, osteonecrosis y tumores. Se debe realizar al menos dos
proyecciones:
1078
Figura 121.5. Maniobra de Patte
Figura 121.6. Maniobra de Yergason
Figura 121.7. Maniobra de Gerber
Figura 121.8. Maniobra de aduccin
horizontal
Antero posterior: valoraremos el espacio subacromial, la presencia de subluxa-
ciones y luxaciones del hombro as como la presencia de signos degenerativos.
Axial: valora la glena y las luxaciones posteriores.
Otras exploraciones complementarias (habitualmente no tienen indicacin urgente):
Ecografa de partes blandas del hombro: tcnica no invasiva que permite iden-
tificar roturas parciales y totales del manguito de los rotadores.
Resonancia magntica: de eleccin ante sospecha de patologa intraarticular.
Permite valorar el estado del manguito de los rotadores. Se utiliza para una con-
firmacin diagnstica previo a una exploracin quirrgica.
ENTIDADES CLNICAS MS FRECUENTES Y TRATAMIENTO
1. Tendinitis-rotura del manguito de los rotadores
La tendinitis del supraespinoso es la lesin ms habitual. Se relaciona con un exceso
de carga de forma repetitiva. Suelen presentar dolor antero lateral del hombro, con
exacerbacin nocturna, principalmente cuando se apoyan sobre ese lado. Su forma
de presentacin puede ser:
Agudo: aparece sobre los 25 aos con dolor cervical y a lo largo del brazo ms
intenso a la abduccin entre 60 y 120.
Insidiosa: aparece entre los 30-40 aos sin limitacin funcional tan brusca aunque
ms intensa.
Rotura tendinosa: puede ser el estadio final de este cuadro, bien por traumatismo
o espontneamente. En roturas severas, en la radiografa se ve el ascenso de la
cabeza humeral.
El tratamiento de eleccin es reposo en fase aguda (no ms de 3-4 das) y AINE. Se
ha de acompaar de ejercicios de movilidad activa y pasiva. Si no mejora, valorar
infiltracin subacromial de mepivacana 1 ml + acetato parametasona 1-2 ml (mxi-
mo de tres en un ao, con separacin de 2 meses entre cada una de ellas). El trata-
miento quirrgico se reserva a casos refractarios de ms de 6 meses de evolucin o
a deportistas jvenes.
2. Tendinitis-rotura del tendn largo del bceps
Se presenta como dolor en cara anterior del hombro que a veces se irradia a codo, de
forma aguda (por traumatismo) o crnica (por movimientos repetitivos). Si palpamos la
corredera bicipital se incrementa el dolor. Si existe rotura del tendn, vemos una deformi-
dad en bceps (signo de Popeye) y equimosis en cara proximal antero lateral del brazo.
El tratamiento en casos agudos es reposo, crioterapia y AINE. En casos crnicos se
basa en cuidados posturales, AINE, fisioterapia e infiltraciones en la vaina (no en ten-
dn). La ciruga se reserva a pacientes activos y deportistas.
3. Tendinitis calcificante
Su prevalencia es mayor en mujeres sedentarias mayores de 40 aos. Aparece como
un hallazgo casual en la radiografa o dolor agudo/crnico asociado a alteracin
del movimiento.
El tratamiento es principalmente mdico. En fases agudas se utiliza con AINE, crio-
terapia y reposo, si no cede valorar infiltracin. En fase crnica: ejercicio, fisiotera-
pia, AINE e infiltracin. Para casos refractarios puede plantearse la ciruga.
4. Sndrome de compresin o "impingement"
Se produce por disminucin del espacio interseo, principalmente subacromial, rela-
cionado con tendinitis del manguito y bursitis crnicas. La radiografa nos da el diag-
nstico: disminucin entre la cabeza del hmero y el acromion.
1079
CAPTULO 121
El tratamiento es inicialmente conservador con AINE y reposo. Si no cede, valorar
descompresin quirrgica.
5. Capsulitis retrctil u hombro congelado
Predomina entre los 40-60 aos, con un dolor espontneo progresivo y con limita-
cin de la movilidad activa y pasiva. Relacionado con la diabetes, de aos de evo-
lucin (por alteracin de la microcirculacin). Las tendinitis y artritis pueden desem-
bocar en un hombro congelado. La fase de resolucin se suele prolongar 1-3 aos,
con adquisicin gradual de rangos de movimiento.
Antes de su tratamiento se ha de mencionar su prevencin, con la movilizacin pre-
coz. El tratamiento incluye: fisioterapia, analgsicos e infiltracin de corticoides en
etapas tempranas.
ACTITUD Y MANEJO
En la mayora de los casos, sobre todo en la fase aguda, es preferible el control evo-
lutivo y seguimiento por su mdico de familia. Sern candidatos a remitir a consul-
tas externas cuando sospechemos rotura del manguito de los rotadores o situaciones
refractarias al tratamiento habitual.
Ingresarn los hombros dolorosos secundarios a artritis sptica.
Cuando el dolor sea de etiologa extrnseca, ser evaluado segn su causa.
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1080
Captulo 122
CERVICALGIA
Carmen Martnez Gonzlez - Jos Mara Madruga Sanz - Flix Tom Bermejo
Vctor Delgado Alcal - David Caldevilla Bernardo
Se define como el dolor localizado en la parte posterior del cuello y constituye una
causa frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias. El dolor cervical afecta a
un 10% de la poblacin. El 30-40% de sujetos tendr algn episodio de cervicalgia
a lo largo de su vida y su prevalencia aumenta con la edad. La etiologa mecnica
constituye el 90% de casos.
El raquis cervical es una estructura compleja formada por 7 vrtebras unidas entre s
por articulaciones seas (interapofisarias y uncovertebrales), ligamentos y discos
intervertebrales. Se relaciona estrechamente con estructuras vasculares, neurolgicas,
musculares y orgnicas. Su funcin consiste en conectar la cabeza al tronco, sopor-
tar y dotar de movilidad a crneo y cara y proteger parte del SNC.
En el Servicio de Urgencias se intentarn detectar precozmente signos de alarma
(focalidad neurolgica, datos de infeccin, etc.) con la intencin de iniciar un trata-
miento precoz. Tan slo se llega a un diagnstico especfico en un 10% de casos. En
el resto de situaciones, una vez descartada la urgencia, se prescribir un tratamien-
to sintomtico y control evolutivo.
CLASIFICACIN
Son muy diversos los cuadros que asientan en la columna cervical (tabla 122.1), pero
podramos sistematizarlos en:
1.- Cuadros sistmicos:
Infecciosos: el diagnstico es difcil, puesto que el 50% de los pacientes no pre-
sentan fiebre ni leucocitosis y la radiologa es normal en la mayora de los
casos. Es importante resear los antecedentes personales como CDVP o la posi-
bilidad de un foco a distancia (amgdalas, tracto urinario). Para el diagnstico
es fundamental la TAC o RNM.
Tumorales: son poco frecuentes los primarios vertebrales, siendo sobre todo
metstasis, tumores benignos o tumores medulares. Suele haber dolor de predo-
minio nocturno. En la radiologa se observarn cambios en la consistencia de
la vrtebra, ltica o blstica o en sus lmites. Tambin se recomienda TAC o
RNM.
Reumatolgicos: es caracterstico la rigidez matutina. Generalmente el pacien-
te refiere algn antecedente como poliartralgias o cuadro sistmico.
Radiolgicamente podremos observar calcificaciones alrededor del anillo fibro-
so discal (sindesmofitos), subluxacin o luxacin atlantoaxoidea en artritis reu-
matoide.
Enfermedades metablicas: hiperparatiroidismo, osteoporosis y cordoma. Pro-
duce dolor localizado intenso.
Enfermedades viscerales: de etiologa digestiva, cardiovascular o neurolgi-
ca.
1081
CAPTULO 122
2.- Cuadros locales:
Degenerativos: osteoartropata articular, degeneracin discal, etc. La radiologa
presenta frecuentemente crecimiento exoftico, osteoporosis, esclerosis subcon-
dral, pinzamiento articular, etc.
Postraumticos: generalmente traumatismos con radiologa normal que afectan
a partes blandas sin alteracin sea visible (esguince cervical). Es definido como
un mecanismo de aceleracin-deceleracin transferido al cuello y es una de las
causas de cervicalgia que ms se ven en Urgencias, la mayora, en el contexto
de un accidente de automvil. Es importante explicar que los sntomas pueden
durar ms de 6 meses.
3.- Sndromes cervicales:
Cuadros clnicos cuya etiologa no se identifica debido generalmente a que el pacien-
te no reconoce el factor desencadenante (traumatismo antiguo directo o indirecto ya
olvidado, sobreesfuerzo, posturas viciosas, exposicin al fro o humedad, alteracio-
nes rotacionales o axiales mnimas, psicolgicas, etc.) o a que el sustrato etiolgico
sea una patologa degenerativa no evidente en la radiologa a una edad temprana
que no hace sospecharla. En todos los cuadros la radiologa simple es normal.
1082
Tabla 122.1. Clasificacin de las cervicalgias
Segn las caractersticas
Mecnica: aumenta con la actividad y Inflamatoria-reumatolgica: empeora por la
mejora con el reposo. Rigidez matutina noche. Rigidez matutina > 30 minutos.
< 30 minutos.
Segn la duracin
Aguda (< 7 das), subaguda (> 7 das < 7 semanas), crnica (> 12 semanas)
Segn la etiologa
Infecciosa Espondilodiscitis, osteomielitis, faringitis, meningitis, herpes zoster,
enfermedad de Lyme.
Neoplsica Primarias benignas (osteoma osteoide, hemangioma), primarias
medulares (meningioma, neurofibroma, glioma), metstasis (pulmn,
mama, rin, melanoma, mieloma mltiple).
Reumatolgica Artrosis, espondilitis anquilosante, entesopatas, discopatas, artritis
psorisica, artritis reactiva, artritis reumatoide, polimialgia reumtica,
hiperostosis, fibromialgia, E. Paget, sarcoidosis.
Mecnica - Luxacin occipitoatloidea, luxacin atloaxoidea, fractura del Atlas,
Traumtica fractura del Axis, lesin en latigazo (Whiplash), esguince cervical,
sndrome de Barr-Lieou (tras latigazo cervical, por afectacin simptica
C3-C4), luxacin cervical, fractura-acuamiento de cuerpo vertebral,
fractura-estallido de cuerpo vertebral, fractura de apfisis espinosas,
hernia discal, mielopata.
Neurolgica Siringomielia, neuropatas, algodistrofia, malformacin de Arnold-Chiari,
enfermedad de Klippel-Feil (fusin vertebral congnita), plexitis.
Referida Tumor de Pancoast, cardiopata isqumica, diseccin artica, esofagitis,
faringitis, tiroiditis, ganglios cervicales, irritacin de cpulas pleurales.
Cervicalgia simple: dolor localizado a nivel del raquis seo o de estructuras
blandas afines, sin irradiacin a otras zonas ni sntomas aadidos.
Sndrome cervicoceflico: dolor cervical, generalmente crnico, irradiado a
regin occipital (nucalgia) y vrtex, acompaado de sntomas de naturaleza
imprecisa que pueden sugerir algn trastorno intracraneal pero sin alteracin
neurolgica objetiva (cefalea, mareo, nuseas, dolor retroorbitario, inestabili-
dad de la marcha, etc.). Causas: probable afectacin del simptico vertebral,
arteria vertebral, neurtico-psicolgica, etc.
Sndrome cervicobraquial: dolor cervical irradiado a miembros superiores pro-
ducido generalmente por irritacin de las races a su paso por los agujeros de
conjuncin debido a causas no evidentes en la Rx (patologa ligamentosa, sino-
vitis de las articulaciones posteriores, artrosis incipiente, degeneracin, protru-
sin o hernia discal, etc.).
4.- Cuadros con irradiacin a raquis cervical:
En el diagnstico de descarte de la cervicalgia en el Servicio de Urgencias es impor-
tante tener en cuenta una serie de cuadros clnicos graves que pueden dar sntomas
en la zona (tabla 122.2).
CLNICA
EXPLORACIN
Anamnesis: debemos intentar filiar alguna causa o antecedente (trauma, infec-
cin, tumor), inicio, duracin de los sntomas, ritmo y tipo de dolor (hiperalgesia,
disestesia), prdida de peso, astenia, depresin, estrs, alteraciones del sueo, etc.
Inspeccin: presencia de tortcolis como postura antilgica, proyeccin anterior
de la cabeza, cifoescoliosis, tumoracin visible, deformidades, asimetras (hom-
bros, escpulas). Es importante observar al paciente mientras se desviste.
Palpacin:
De las apfisis espinosas: intentar focalizar el dolor en una vrtebra o en toda
la columna cervical.
De las partes blandas: contracturas musculares focalizadas o generalizadas,
pulso carotdeo, ganglios, glndulas salivares
1083
CAPTULO 122
Tabla 122.2. Manifestaciones clnicas
CUADROS SISTMICOS CUADROS LOCALES
(infeccin, tumor, reumatismo) (degenerativos, postraumticos)
- Dolor y rigidez generalizada.
- Contractura bilateral, afectando todos los
grupos musculares.
- Limitacin funcional global afectando a la
mayora de movimientos cervicales.
- Ritmo doloroso tipo inflamatorio (no cede
en reposo, incluso se exacerba).
- Valorar antecedentes: CDVP, focos
infecciosos, neoplasias, psicolgicos, etc.
- Cualquier tipo de irradiacin de sntomas.
- Dolor y rigidez ms localizada.
- Contractura asimtrica, afectando gene-
ralmente a uno o dos grupos musculares.
- Limitacin funcional parcial, afectando
slo algunos movimientos cervicales.
- Ritmo doloroso mecnico (disminuye en
reposo).
- Valorar antecedentes: edad, ocupacin,
traumatismo antiguo, etc.
- Cualquier tipo de irradiacin de sntomas.
Movilidad: activa y pasiva: flexo-extensin (70), rotaciones (90), lateralidad
(45) del cuello. Deberemos completarlo con la exploracin de la movilidad y
funcionalidad de los hombros.
Exploracin neurolgica:
Exploracin de la fuerza, sensibilidad, reflejos, parestesias en miembros. Es
importante explorar los 4 miembros.
Determinar el dficit neurolgico asociado a una raz concreta (tabla 122.3).
Descartar afectacin esfinteriana, piramidalismo, reflejos patolgicos,
Romberg, reflejos mielopticos (Babinsky, reflejo de Hoffman, reflejo estilorra-
dial invertido, prueba de prehensin-liberacin, signo de escape de los dedos)
Exploracin de la marcha: punta-taln y tndem.
Descartar sndromes de atrapamiento nervioso perifricos (tnel del carpo,
canal de Guyon, canal epitrocleo-olecraniano).
Exploracin vascular: descartar alteraciones vasculares en miembros superiores:
Raynaud, alteraciones trficas o del pulso.
Exploracin de las articulaciones prximas:
Hombro: las afecciones del manguito rotador remedan dolor cervical agudo
y/o radiculopata C4 o C5.
Articulacin temporomandibular: Sndrome de Costen que provoca tensin y
dolor cervical anterior y en el vrtex.
RADIOLOGA
Bsicamente 2 proyecciones: AP y lateral. Deben incluirse las 7 vrtebras. En ellas
debemos valorar:
Alineacin del muro posterior.
Rectificacin de curvas cervicales.
Prdida de consistencia o contorno de los cuerpos vertebrales.
Pinzamiento de los espacios discales.
Signos degenerativos: osteofitos, esclerosis subcondral, osteoporosis.
Signos de patologa reumtica: sindesmofitos, luxacin atloaxoidea.
Aparicin de costillas cervicales o megaapfisis transversas.
Valorar partes blandas: esfago, glotis, calcificaciones, etc.
Otras proyecciones:
Oblicuas: visin de agujeros de conjuncin y de su posible compromiso por los
osteofitos.
1084
Tabla 122.3. Races nerviosas comnmente afectadas de la columna cervical
Raz Debilidad motora Disminucin reflejos Afectacin sensitiva
C5 Deltoides Deltoideo Hombro
C6 Bceps Bicipital Lateral antebrazo
Braquiorradial 1-2 dedos mano
C7 Triceps Tricipital Central antebrazo
Extensores 3 dedo mano
C8 1 dedo; musculatura Digitales Borde cubital antebrazo
intrnseca mano 4-5 dedos mano.
Transoral: visin de la posicin de la odontoides respecto a las masas del atlas.
Dinmicas: se observa subluxacin de algn segmento cervical sobre otro. No se
realizarn en traumatismo agudo sin haber visto antes la Rx AP y lateral y descar-
tar fractura o luxacin vertebral.
Si no se pueden obtener las 7 vrtebras cervicales o hay patologa medular se soli-
citar TAC urgente.
TRATAMIENTO
Imovilizacin: con collarn cervical flexible no ms de 72 horas. Se puede retirar
mientras el cuello no soporte el peso de la cabeza. No retirar durante el sueo,
cuando la relajacin muscular es mxima y por tanto, se condiciona mayor movi-
lidad cervical incontrolada. Su mantenimiento prolongado puede aumentar la rigi-
dez y la ansiedad.
Analgesia: inicialmente con analgsicos tipo paracetamol a dosis de 1 g cada
6-8 h, metamizol magnsico a dosis de 575 mg cada 6-8 h alternando con el
primero, o tramadol 50 mg cada 12 h. Se prescribirn pautados y no "si dolor".
Antiinflamatorios: inicialmente cualquier tipo de AINE pautado como ibuprofe-
no 600 mg cada 8 h o dexketoprofeno 25 mg cada 8 h. En casos rebeldes o
intensos puede administrarse una pauta de corticoides.
Miorrelajantes: como el tetracepam 50 mg cada 12-24 h o diacepam 5 mg
cada 12 h. Rompen el ciclo contractura-dolor.
Neurolpticos: amitriptilina 25 mg cada 12-24 h para mejorar los sntomas de
ansiedad asociados al dolor.
Tratamiento farmacolgico de sntomas asociados:
Antivertiginosos: sulpiride 50 mg cada 6-8 h, piracetam 4 ml cada 8 h, trime-
tazidina 20 mg 8-12 h.
Medidas fsicas: calor local, fisioterapia manual, tracciones.
Sospecha de infeccin: se realizar gram, se recogern hemocultivos y se pauta-
r antibioterapia emprica: cloxacilina 2 g/4 horas ms cefotaxima 2 g/8 horas
o ceftriaxona 2 g/24 horas por va endovenosa. Los grmenes ms habitualmen-
te implicados son: S. aureus, estafilococo coagulasa-negativa, Estreptococos del
grupo B, Enterococcus, P. acnes, Eikenella, Kingella y hongos.
Sospecha de tumor no filiado.
Tras traumatismo con radiologa negativa, pero con signos neurolgicos centrales
o perifricos positivos: se realizar TAC urgente y RMN urgente si es posible,
inmovilizacin e ingreso en Traumatologa o Neurociruga segn el caso.
Mielopata no filiada: se realizar TAC urgente o RMN si fuera posible.
Cuadro clnico muy florido que precise tratamiento sintomtico intrahospitalario.
CRITERIOS DE SEGUIMIENTO EN CONSULTA EXTERNA DE TRAUMATOLOGA O
NEUROCIRUGA
Esguince cervical con clnica severa.
Cervicalgia crnica no filiada.
Cuadro degenerativo sintomtico de larga evolucin o gran afectacin.
Sospecha de hernia discal.
1085
CAPTULO 122
Cuadro clnico agudo, sin criterios de ingreso, que precisa seguimiento estrecho de
su evolucin por sospecha clnica de posibles cambios en su sintomatologa.
BIBLIOGRAFA
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1086
Captulo 123
LUMBALGIA
Mara Elena Piqueras Moya - Francisco Javier Lucas Imbernn
Hablamos de lumbalgia ante un dolor o tensin muscular localizado en la zona com-
prendida entre el reborde inferior del ltimo arco costal y los pliegues glteos inferio-
res. Se puede irradiar a miembros inferiores (ciatalgia) o no.
El dolor lumbar es un proceso de gran prevalencia en nuestro medio, entre un 60-
80%, y una causa frecuente de absentismo laboral. Presenta un pico de incidencia
entre los 35-55 aos de edad. Tiene buen pronstico en la mayora de los casos, un
80-90% de los pacientes se recupera en 6-12 semanas, aunque un 70-90% de stos
padecern nuevos episodios de dolor lumbar.
A pesar de tratarse, en la mayora de los casos, de patologa banal hay un peque-
o porcentaje de lumbalgias secundarias a patologa sistmica grave, con tendencia
a la cronicidad e incluso con desenlace fatal.
CLASIFICACIN
Segn su duracin: aguda (menos de 6 semanas de evolucin), subaguda (entre 6-
12 semanas) y crnica (ms de 12 semanas). Tres o ms episodios de lumbalgia
aguda al ao definen una lumbalgia crnica.
Segn las caractersticas del dolor:
Lumbalgia mecnica: es la ms frecuente (90% de todas las lumbalgias), se debe a
disfuncin osteomuscular en la columna lumbo-sacra, por alteracin estructural
(espondilolisis o espondilolistesis, escoliosis, hernia discal, artrosis, displasias verte-
brales, etc.) o una sobrecarga funcional y/o postural (dismetras plvicas, sedentaris-
mo, sobrecarga articular, hipertona de la musculatura paravertebral, etc.). Se trata
de un dolor que empeora con la actividad y mejora con el reposo, generalmente de
instauracin aguda y sin que existan sntomas sistmicos que nos puedan hacer sos-
pechar una lumbalgia secundaria.
Lumbalgia no mecnica: presenta instauracin gradual y progresiva. No mejora, inclu-
so empeora, con el reposo y se acompaa de otros sntomas sistmicos. Puede ser de
etiologa: inflamatoria (espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, Sd. Reiter, artropa-
ta psorisica, etc.), infecciosa: espondilodiscitis (TBC, osteomielitis), tumoral, visceral
(EII, patologa vascular aneurismtica, patologa retroperitoneal o genitourinaria).
DIAGNSTICO
Anamnesis: debe de ser exhaustiva y dirigida principalmente a diferenciar lumbal-
gia mecnica de no mecnica.
Datos sociodemogrficos: edad (nios: escoliosis, osteocondritis; 15-30 aos:
espondiloartropatas inflamatorias, espondilolisis, espondilolistesis, fracturas; 30-
50 aos: mecnica-inespecfica; > 50 aos: espondiloartrosis, E. Paget, fracturas,
neoplasias, etc.), sexo (varones: espondiloartropatas inflamatorias, osteomielitis,
1087
CAPTULO 123
discitis infecciosas; mujeres: osteoporosis, fibromialgia, condrocalcinosis) , tipo de
trabajo, baja laboral o procesos legales, factores psicosociales que puedan entor-
pecer la recuperacin.
Antecedentes personales: traumatismos o sobreesfuerzos, infecciones sistmicas,
artritis, artrosis, enfermedades reumatolgicas, osteoporosis o toma de corticoides,
inmunodepresin, consumo de txicos o drogas, tumores, tratamiento anticoagu-
lante (riesgo de hematoma retroperitoneal), ciruga previa, consumo de lcteos no
pasteurizados, tratamientos recibidos y resultado.
Antecedentes familiares: enfermedades reumatolgicas, tumores.
Sntomas asociados: fiebre, clnica miccional o abdominal, sntomas neurolgicos
(parestesias, prdida de fuerza, prdida de control de esfnteres), etc.
Caractersticas del dolor:
Localizacin: central, unilateral o bilateral (signo de alarma); localizado o irradiado
a miembros inferiores. En caso de radiculopata se irradiar siguiendo el dermato-
ma, por debajo del hueco poplteo e ir acompaado de sntomas neurolgicos: pr-
dida de fuerza, parestesias y alteracin de los reflejos osteotendinosos (ROT).
Duracin: aguda, subaguda o crnica.
Forma de comienzo: aguda (esguinces, fracturas, hernia discal, aneurisma disecan-
te de aorta abdominal) o gradual (degenerativo, infeccioso o tumoral).
Tipo de dolor: mecnico: (90%) empeora con la actividad y mejora con reposo; no mec-
nico o inflamatorio: no mejora con reposo, empeoramiento nocturno, rigidez matutina,
limitacin funcional en los movimientos de la columna y sntomas sistmicos asociados.
Exploracin fsica:
General: estado nutricional, temperatura, tensin arterial, frecuencia cardaca, ex-
ploracin abdominal, pulsos femorales, masas testiculares.
De la espalda: INSPECCIN: asimetras, escoliosis, posturas antilgicas, marcha.
PALPACIN: de apfisis espinosas, podemos percutir con martillo de reflejos, si des-
encadena dolor intenso es sugestivo de fractura o enfermedad orgnica. Palpar mus-
culatura en busca de puntos gatillo miofasciales, indicativos de contractura muscular.
MOVILIDAD de la columna vertebral: flexo-extensin, lateralizacin y rotacin.
Explorar articulaciones sacroilacas (maniobra de Ericksen: en decbito supino se
presionan las espinas ilacas hacia dentro, positiva si dolor). Para diferenciar entre
ciatalgia y dolor articular en cadera realizar el test de Fabere: con el paciente en
decbito supino flexin, abduccin y rotacin externa de extremidad afecta, cuando
es positivo desencadena el dolor e indica patologa de cadera.
Exploracin neurolgica: fuerza, sensibilidad y ROT en miembros inferiores. Marcha
de puntillas explora soleo y gemelos (S1-S2) y de talones el tibial anterior y extensor
comn de los dedos (L4-L5). Tabla 123.1.
Maniobras de provocacin radicular:
LASGUE: con el paciente en decbito supino elevamos en extensin la extremi-
dad afecta hasta que aparezca el dolor irradiado (negativo si slo aparece dolor
lumbar no irradiado a pierna). Si el dolor aparece < 70 es indicativo de compre-
sin discal, por encima de 70 indicara dolor lumbar articular y si aparece antes
de los 35 de elevacin es sugestivo de compresin del nervio citico extradural.
BRAGARD: si Lasgue es positivo se desciende la extremidad hasta el punto dnde
apareci el dolor y entonces se realiza flexin dorsal del pie, es positivo si se des-
encadena el dolor. Lasgue + Bragard positivos: sensibilidad y especificidad del
90% de radiculopata.
1088
SIGNOS DE ALARMA
Edad < 20 o > 55 aos, trauma previo, antecedente de cncer o inmunodeficiencia,
sndrome constitucional, infeccin urinaria, consumo prologado de corticoides, con-
sumo de drogas por va parenteral, dolor de tipo inflamatorio, incontinencia o anes-
tesia de esfnteres y dficit neurolgico.
Rx lumbar AP y lateral: raramente tiles para el diagnstico, excluyen otras cau-
sas: fracturas, infecciones, neoplasias, etc.
Analtica (hemograma y VSG): slo si sospechamos infeccin o tumor.
TAC lumbar: permite el diagnstico del 95% de casos de hernia discal.
RMN: de eleccin para diagnstico de hernia discal.
Dolor lumbar radicular: sndrome de cola de caballo, dficits neurolgicos, pato-
loga del canal medular.
Lumbalgia no mecnica que por s misma es criterio de ingreso: osteomielitis,
tumor, enfermedad sea metablica, absceso, aneurisma aorta, etc.
Lumbalgia que no responde a tratamiento mdico correcto: progresin, dficits
neurolgicos, etc.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES: reposo en cama no ms de 2-3 das, ejercicio fsico suave
en cuanto sea posible, calor local y perder peso (obesos).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
Analgsicos: paracetamol (1 g vo o iv cada 6-8 h), metamizol (575 mg/8 h vo
o 1-2 g im o iv cada 8 h), tramadol (50 mg/8 h vo, im o iv), dexketoprofeno
(25 mg/8 h vo o 50 mg/8 h im o iv).
Antiinflamatorios: diclofenaco (50 mg/8 h vo o 75 mg/24 h im), ibuprofeno
(600 mg/8 h vo), dexibuprofeno (400 mg/12 h vo), indometacina (50 mg/8 h
vo).
Tabla 123.1. Clnica segn raz nerviosa afectada
Raz
afectada Dficit sensitivo Dficit motor ROTS
L2 Cara ant-sup muslo (ingle) Flexin y adduccin de cadera Conservados
L3 Cara ant-lat del muslo Extensin rodilla Rotuliano abolido
L4 Rodilla y regin tibial Extensin rodilla y dorsiflexin
anterior pie Rotuliano abolido
L5 Dorso del pie y 1 dedo Dorsiflexin dedo gordo e Conservados
inversin pie, claudica marcha
talones
S1 Cara post hasta taln y Flexin plantar pie. Claudica Aquileo abolido
borde ext. del pie marcha de puntillas
Si afectacin de S2-S4: sndrome de cola de caballo.
1089
CAPTULO 123
Relajantes musculares: diazepam (5 mg/12 h), tetrazepam (50 mg/12 h).
Corticoides: en lumbalgias no mecnicas, en casos seleccionados: dexametaso-
na 4 mg/12 im 3 das y luego descenso progresivo cada 3 das: 4 mg/24 h im,
2 mg/24 h vo y 1 mg/24 h vo.
Gastroproteccin: omeprazol (20 mg/24 h), ranitidina (150 mg/12 h).
TRATAMIENTO QUIRRGICO: estenosis de canal lumbar, hernia discal paralizan-
te, lumbociatalgia con dficits neurolgicos progresivos o muy incapacitante que
no responde a tratamiento mdico. El sndrome de cola de caballo es una urgen-
cia quirrgica.
BIBLIOGRAFA
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1090
Captulo 124
POLIMIALGIA REUMTICA Y ARTERITIS
DE CLULAS GIGANTES
Lorenzo Lagua Almansa - Josefa Martnez Prez - David Caldevilla Bernardo
INTRODUCCIN
Es bien conocida la estrecha relacin entre la Polimialgia Reumtica y la Arteritis de
Clulas Gigantes, de manera que se ha sugerido que son manifestaciones distintas de
la misma enfermedad. Esto tambin incluye que se puedan expresar clnicamente a la
vez. De hecho algunos estudios han mostrado que aproximadamente el 30% de los
pacientes con polimialgia reumtica tiene arteritis de clulas gigantes y entre un 40 y un
60% de los paciente con arteritis de clulas gigantes presentan polimialgia reumtica.
POLIMIALGIA REUMTICA
La polimialgia reumtica (PMR) es una enfermedad de etiologa no totalmente acla-
rada (influyen factores genticos, infecciosos, etc) que se caracteriza por dolor y rigi-
dez generalmente simtrica y matutina de la musculatura de la cintura escapular y
pelviana. Es mucho ms frecuente en mujeres (75%) y en personas de raza blanca y
se da caractersticamente en personas mayores de 50 aos, con un pico de inciden-
cia entre 70-80. Su prevalencia aumenta con la edad y su incidencia en personas
mayores de 50 aos oscila entre 50 y 100 de cada 100.000.
Los pacientes refieren dolor y rigidez matutina sobre todo en la cintura escapular (tambin
pelviana y cuello) lo que les dificulta algunas actividades de la vida diaria como el aseo per-
sonal. Tambin se puede acompaar de sntomas generales como astenia, prdida de ape-
tito, prdida de peso, fiebre, depresin, fatiga, etc. y normalmente se da en mayores de 65
aos. En cuanto a la exploracin del paciente no suele existir dficit motor a excepcin de
casos prolongados en los que existe cierto grado de atrofia muscular por desuso.
Encontraremos dolor e impotencial funcional. En algunas ocasiones el curso clnico se puede
acompaar de poliartralgias sobre todo en manos e incluso poliartritis. En cuanto a los
hallazgos de laboratorio es muy caracterstico de esta patologa el aumento de la Velocidad
de Sedimentacin Globular (VSG) (> 40 mm/h) y de la Protena C Reactiva (PCR).
El diagnstico se basa en los criterios de la tabla 124.1.
Artritis reumatoide (afecta a articulaciones distales, factor reumatoide +, alteracio-
nes en la radiografa, etc.)
Espondiloartropatas (afecta fundamentalmente a cintura pelviana y columna,
anquilosis de la columna en la radiografa, psoriasis, etc.).
Lupus, esclerodermia, vasculitis (enfermedades multisistmicas)
Dermatomiositis, polimiositis (afectacin musculatura proximal, rash, elevacin de
CK, etc.).
1091
CAPTULO 124
Tendinitis, bursitis (dolor articular con limitacin funcional)
Infecciones: vricas, tuberculosis, endocarditis, etc. (fiebre, cultivos)
Neoplasias (sndrome constitucional, edad, sexo)
Parkinsonismo (rigidez en rueda dentada)
Fibromialgia, depresin (fatiga, criterios diagnsticos, etc)
Endocrinopatas y metabolopatas (metabolismo del calcio).
TRATAMIENTO
Una vez tenemos claro el diagnstico podremos iniciar el tratamiento desde Urgen-
cias, que se basa en la administracin de corticoides por va oral y a dosis bajas. El
seguimiento puede ser realizado por su mdico de familia o en consultas externas de
Reumatologa o Medicina Interna. Comenzaremos con prednisona a dosis de 15 mg
(10-20 mg) al da en una sola toma y evaluaremos la evolucin, mantenindolo hasta
que se normalice la VSG o el paciente quede asintomtico. Si esto ocurre bajaremos
la dosis a un ritmo no superior a 1-1,5 mg a la semana hasta llegar a la mitad de la
dosis inicial y a partir de ah lo haremos de forma ms paulatina a razn de 1 mg
al mes de manera que mantendremos al paciente con el tratamiento al menos un
mnimo de 9-12 meses. La elevacin de la VSG, la PCR o la presencia de nuevo de
sntomas son indicativos de aumentar la dosis de corticoides. Debido a que estos
pacientes suelen estar durante bastante tiempo en tratamiento con corticoides debe-
mos valorar la necesidad de instaurar tratamiento con calcio, Vit. D, bifosfonatos.
En los ltimos aos y con el objetivo de disminuir la dosis de corticoides y as sus efec-
tos indeseables se est investigando en el tratamiento con metrotexate, infliximab, etc,
sin que an se haya llegado a ningn resultado concluyente.
ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES
Tambin llamada arteritis de la temporal o de Horton, es una vasculitis granulomatosa que
afecta a arterias de mediano y gran calibre, especialmente a ramas extracraneales de la
1092
Tabla 124.1. Criterios diagnsticos de polimialgia reumtica
Criterios Hunder Healey Sociedad Espaola
(Mayo Clinic) 1982 (Masson Clinic) 1984 de Reumatologa
Edad > 50 aos S S S
Dolor-debilidad Al menos 2 Al menos 2 Al menos 2
cintura escapular,
pelviana o cuello.
Rigidez matutina > 1 h S S > 30 minutos
Duracin de sntomas > 1 mes > 1 mes > 1 mes
VSG > 40 mm/h S S S
Exclusin de otros S S No
diagnsticos
Respuesta rpida a No S S
baja dosis corticoides
DIAGNSTICO Todos los criterios
VSG: Velocidad de Sedimentacin Globular
arteria cartida (sobre todo la arteria temporal). Su etiologa es desconocida aunque se
asocia a factores genticos y autoinmunes. Afecta fundamentalmente a mujeres y perso-
nas mayores de 50 aos con una incidencia estimada en este grupo de edad de 6 por
100.000 habitantes/ao y una prevalencia de 60 casos por 100.000 en nuestro pas.
Clnica: el sntoma que con ms frecuencia se presenta es la cefalea de reciente apa-
ricin as como la hipersensibilidad del cuero cabelludo. Se suele encontrar un cua-
dro constitucional con astenia, anorexia y prdida de peso. Tambin es frecuente la
claudicacin mandibular por isquemia a nivel de los msculos de la masticacin (uni-
lateral) as como sntomas visuales que pueden ser fluctuantes y transitorios al princi-
pio, para hacerse irreversibles si no se trata a tiempo el cuadro (diplopia, ptosis, dis-
minucin de agudeza visual e incluso ceguera). Puede aparecer hipersensibilidad o
dolor a la palpacin arterial, disminucin de los pulsos, palpacin de arterias infla-
madas y nodulares, en el cuero cabelludo, soplos de grandes arterias, fenmeno de
Raynaud, etc. La sintomatologa neurolgica es infrecuente y suele darse por afecta-
cin de las cartidas y/o arterias vertebrales (neuropatas, ictus, etc.). Una de las
manifestaciones clnicas ms graves de la ACG es la presencia de aneurismas (17
veces ms frecuente) y/o disecciones de la aorta torcica, as como afectacin de las
arterias coronarias (angina, IAM). Aproximadamente un 15% de los pacientes con
ACG presentan fiebre de origen desconocido.
Laboratorio: podemos encontrar aumento de la VSG (incluso > 100 mm/h), aumen-
to de la PCR, anemia normoctica normocrmica (en fases de actividad), trombocito-
sis, hipoalbuminemia, aumento de 2-globulina, de fosfatasa alcalina (30%), aumen-
to del factor VIII/Von Wilebrand, aumento de Interleukina-6.
Tcnicas de imagen: ultrasonografa con doppler color: observando un halo hipoe-
cognico alrededor de la arteria temporal (signo del halo): muy sensible y especfico
para establecer el diagnstico de ACG por ultrasonidos y de gran utilidad en urgen-
cias para establecer este diagnstico.
Biopsia: establece el diagnstico de certeza.
En la tabla 124.2 se resumen los criterios diagnsticos de la ACG.
1093
CAPTULO 124
Tabla 124.2. Criterios de clasificacin de la ACG de la American College of
Reumatology de 1990. (Diagnstico: 3 de 5)
CRITERIO DEFINICIN
Edad de comienzo > 50 aos
Cefalea De nueva aparicin o de caractersticas
distintas si tena cefaleas previamente
Anormalidad en la arteria temporal Dolor a la palpacin de la arteria temporal
o disminucin de su pulso, no debido a la
arterioesclerosis o trastornos de las arterias
cervicales
Aumento de la VSG VSG > 50 mm/h
Biopsia de la arteria temporal anormal Vasculitis caracterizada por un infiltrado
inflamatorio mononuclear, o infiltrado
granulomatoso con clulas gigantes
mononucleadas
Para el diagnstico diferencial tendremos en cuenta las mismas consideraciones que
para la PMR.
TRATAMIENTO Y ACTITUD EN URGENCIAS
El tratamiento de eleccin son los glucocorticoides a una dosis de 1 mg/kg/da de
prednisona o equivalente en dosis nica o repartido en dos o tres dosis, el cual se
iniciar ante la sospecha clnica de ACG an en ausencia de biopsia de la arteria
temporal (su realizacin puede posponerse al inicio del tratamiento esteroideo sin
comprometer su sensibilidad).
Las dosis de corticoides deben ser reducidas de forma gradual. Se acepta realizar
una disminucin rpida hasta alcanzar una dosis de 20 mg al da en un plazo de 2
a 3 meses y despus iremos bajando ms lentamente la cantidad hasta llegar a una
dosis de mantenimiento de unos 10 mg/da hacia el sexto mes. Podemos mantener
la misma dosis hasta completar aproximadamente dos aos o bien disminuir paula-
tinamente esta dosis durante los dos aos.
Se est investigando en el uso de tratamientos concomitantes, encontrando resulta-
dos esperanzadores con el metotrexato. Tambin se investiga con azatioprina, infli-
ximab, etc. Se ha postulado que debido a los efectos isqumicos producidos por las
lesiones arteriales de esta enfermedad podra ser beneficioso el empleo de dosis
bajas de AAS.
Tanto la PMR como la ACG son dos patologas relativamente prevalentes en la terce-
ra edad por lo que tendremos que iniciar el tratamiento ambulatorio adecuado ante
su sospecha. Los pacientes sern remitidos para su confirmacin y seguimiento a con-
sultas externas de Reumatologa o Medicina Interna de forma preferente. Tan slo
ingresarn, para tratamiento corticoideo endovenoso si hay gran afectacin clnica
o si hay repercusin visual, que sern valorados tambin por Oftalmologa.
BIBLIOGRAFA
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1094
Captulo 125
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Carlos David Fuentes Ventura - Mara Jos Herguido Bveda
Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCIN
Aunque no se disponen de estudios epidemiolgicos actuales se estima que la inci-
dencia del TCE en Espaa es de 200 casos por 100 000 habitantes/ao, de los cua-
les el 90% recibe atencin mdica. La incidencia es mayor en hombres con una rela-
cin de 3:1 y sobre todo entre los 15 y 25 aos. Las causas ms frecuentes son los
accidentes de trfico seguido de las cadas.
FISIOPATOLOGA
Cuando nos enfrentamos a un paciente con TCE, este desarrolla dos tipos lesin: la
primaria y la secundaria.
La lesin primaria es aquella que se produce por el impacto directo, desencadenan-
do fenmenos bioqumicos que terminan en muerte celular inmediata. Este tipo de
lesin incluye el dao axonal difuso, la contusin; y sobre esta no se puede actuar.
La lesin secundaria es aquella que se produce posteriormente por fenmenos de
hipoxia tisular, que pueden ser secundarios a aumento de la PIC, hipoxemia y/o
hipovolemia.
Este tipo de lesin incluye hematomas intracraneales (epidurales, subdurales, intra-
parenquimatosos) y edema cerebral; y sobre sta si se puede actuar. Por lo tanto el
propsito del manejo del paciente con TCE es prevenir y detectar este tipo de lesio-
nes para realizar el tratamiento oportuno.
VALORACIN EN URGENCIAS DE LA SEVERIDAD DEL TCE
La escala ms usada y con valor pronstico es la Escala de Coma de Glasgow (GCS).
Se valoran 3 parmetros, la respuesta ocular, motora y verbal.
Segn esta escala de valoracin, se establecen tres grados de severidad del TCE:
TCE leve ECG 15-14, moderado ECG 13-9 y severo ECG menor o igual 8.
1095
CAPTULO 125
Tabla 125.1. Escala del coma de Glasgow
APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Nula 1 Nula 1 Nula 1
Al dolor 2 Incomprensible 2 Extensin 2
Al habla 3 Inapropiada 3 Flexin anmala 3
Espontnea 4 Confusa 4 Retirada al dolor 4
Orientada 5 Localiza el dolor 5
Obedece rdenes 6
GUAS DE MANEJO
El manejo del paciente con TCE debe realizarse en el contexto del paciente politrau-
matizado, por lo tanto debe utilizarse el Esquema del ABCD para su valoracin. Este
incluye una valoracin primaria comprobando la permeabilidad de la va area (A)
con proteccin cervical, la ventilacin (B) manteniendo niveles adecuados de oxigena-
cin y la circulacin (C) con control de hemorragias. Adems se debe realizar una
valoracin neurolgica (D) primaria determinando el nivel de conciencia de forma
rpida utilizando la GCS. Es importante destacar que es en este periodo donde se
debe valorar la posibilidad de intubacin en un paciente con GCS igual o menor a 8.
Tras haber estabilizado al paciente se proceder a realizar una valoracin neurol-
gica mas precisa. En este caso se buscaran signos y/o sntomas que nos hagan sos-
pechar la existencia de lesin intracraneal.
1. Inspeccin del crneo buscando lesiones que nos hagan sospechar una fractura
(equimosis periorbitaria, mastoidea, rinorrea, hemotimpano).
2. Auscultacin de soplos carotideos y/o oculares (diseccin cartida, fstula caroti-
do cavernosa).
3. Valoracin de pares craneales (simetra y reactividad de pupilas), fuerza muscu-
lar (movilidad 4 extremidades), sensibilidad (dolor) y reflejos (bicipital, patelar).
Es importante destacar el papel de la anamnesis en el proceso de recogida de datos, para
determinar el mecanismo de traumatismo, as como la existencia de posibles factores de
riesgo previos que pudieran predisponer a la aparicin de una lesin intracraneal.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Trastornos de coagulacin (anticoagulados y antiagregados).
Etilismo crnico.
Antecedentes de epilepsia.
Anciano con discapacidad.
Patologa neuroquirrgica previa.
De acuerdo con los hallazgos obtenidos en las valoraciones previas podemos clasifi-
car a los pacientes en tres grupos, considerando el riesgo que tienen de tener una
lesin intracraneal:
1096
Tabla 125.2. Escala del coma de Glasgow modificada para nios
APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Nula 1 Nula 1 Nula (flccido) 1
Al dolor 2 Sonidos incomprensibles, Extensin al dolor
agitado, no conecta (descerebracin)
con el medio 2 2
Al habla 3 Llanto persistente, Flexin anmala
palabras inapropiadas, (decorticacin) 3
grito al dolor 3
Espontnea y bsqueda 4 Llanto consolable 4 Retirada al dolor 4
Se orienta al sonido, Localiza el dolor 5
sonrisa social, sigue con
la mirada, balbuceo 5
Espontnea 6
RIESGO BAJO DE LESIN INTRACRANEAL
GCS 15 o 14 que pase a 15 en las primeras 6 horas tras el traumatismo.
Resto de exploracin neurolgica normal.
Lesiones en cuero cabelludo.
Dolor en zona del impacto y/o cefalea leve.
Mareo y/o vrtigo.
Sin factores de riesgo asociados.
Recomendaciones
Observacin domiciliaria durante un periodo mnimo de 24 horas, bajo supervisin
de un adulto responsable. Se entregaran por escrito los parmetros que deben valo-
rarse, as como los signos de alarma. Si presentara uno o ms signos de alarma
deber volver a urgencias.
Signos de alarma
Trastornos de conducta.
Cefalea progresiva que no cede con analgesia.
Dificultades para el lenguaje.
Dificultad para movilizar las extremidades.
Vmitos persistentes.
Alteraciones pupilares.
En caso de traumatismo de alta energa aunque cumplan los criterios anteriores, as
como en los nios en los que se sospeche traumatismo craneal de cierta intensidad o
exista algn otro indicio de malos tratos se solicitara radiografa simple de crneo
AP y lateral, as como estudio cervical. Si se detecta alguna fractura craneal pasa a
ser manejado como TCE de riesgo moderado.
RIESGO MODERADO DE LESIN INTRACRANEAL
ECG 13 o 14 que no mejora tras 6 horas de observacin.
Prdida conciencia de ms de 5 minutos de duracin.
Amnesia pos-traumtica.
Cefalea intensa y/o progresiva.
Vmitos persistentes.
Crisis comiciales pos traumticas.
Menores de 2 aos.
Signos de fractura de base de crneo.
Traumatismo facial importante.
Intoxicacin etlica o por otras drogas.
Con factores de riesgo asociados.
Recomendaciones
1. TAC de crneo urgente.
2. Si el TAC es normal, observacin hospitalaria de 24 horas. Si transcurrido este
periodo la exploracin neurolgica es normal el paciente puede completar la vigi-
lancia durante 24 horas mas en su domicilio segn las indicaciones dadas en el
apartado anterior. Si persisten los sntomas iniciales repetir TAC craneal.
3. Si en el TAC craneal existen hallazgos patolgicos llamar al neurocirujano.
1097
CAPTULO 125
RIESGO ALTO DE LESIN INTRACRANEAL
GCS menor de 13.
Signos de focalidad neurolgica.
Fractura craneal deprimida y/o lesin penetrante.
Crisis comiciales postraumticas.
Recomendaciones
1. Si GCS al ingreso menor de 10 llamar al intensivista y/o neurocirujano.
2. TAC de crneo urgente.
3. Si en el TAC craneal existen hallazgos patolgicos llamar al neurocirujano.
4. Ingreso hospitalario. En caso de GCS < 10 o segn los hallazgos del TAC valorar
ingreso en UCI.
BIBLIOGRAFA
- Prez Almenares G, Herguido Bveda MJ, Blanco Bravo A. Traumatismo craneoenceflico.
En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo
Grficas; 2005. p. 919-924.
- Ingebrigtsen R, Romer B. Routine Early Ct-Scan is Cost Saving After Minor Head Injury. Ac-
ta Neurol Scand 1996;93:207-10.
- Masters SJ, McClean PM, Arcarese JS, et al. Skull X-Ray Examination after Head Trauma. N
Engl J Med 1987;316:84-91.
- Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery, 4th Ed, Vol 2: 690-99.
1098
Captulo 126
TRAUMATISMO TORCICO
Gazmend Krasniqi - Cristina Lpez Gonzlez - Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCIN
El traumatismo torcico incluye todo traumatismo sobre pulmones, caja torcica (cos-
tillas, esternn), mediastino, grandes vasos intratorcicos y corazn.
Puede comprometer de forma directa la vida del paciente por afectar la va area,
as como la funcin respiratoria y hemodinmica. La mortalidad del traumatismo
torcico aislado es baja, pero en 2/3 de las ocasiones se asocia a lesiones craneo-
enceflicas, abdominales y/o ortopdicas, lo que aumenta explonencialmente su
mortalidad (el trauma torcico es la causa directa de la muerte en el 25% de los trau-
matizados graves). Hay que tener en cuenta que el hecho de que no haya lesin
externa y/o fractura costal, no excluye la existencia de lesin intratorcica grave.
VALORACIN INICIAL
Ante un paciente con traumatismo torcico grave, que ponga en peligro su vida, hay
que llevar a cabo rpidamente una serie de actuaciones:
1. Asegurar la permeabilidad de la va area y mantener adecuada ventilacin.
La obstruccin de la va area y el fallo respiratorio se tratan extrayendo posibles
cuerpos extraos, con intubacin endotraqueal, aspiracin traqueobronquial y ven-
tilacin mecnica.
2. Los pulmones deben estar totalmente expandidos y el pericardio libre de com-
presin.
3. Mantener hemodinmica estable.
Si es necesario, hay que canalizar una va venosa central para asegurar una vole-
mia adecuada.
La funcin ventricular debe ser mantenida.
4. Evaluacin clnica:
Tensin arterial, frecuencia y ritmo cardacos, frecuencia respiratoria, Sat O
2
Evidencia de dificultad respiratoria.
Ruidos pulmonares asimtricos.
Venas cervicales distendidas o colapsadas.
Heridas en la pared torcica o en el cuello.
Dolor a la palpacin en la pared torcica.
1099
CAPTULO 126
Criterios para intubacin endotraqueal:
PaO
2
< 50 mmHg o FIO
2
> 0'5 (50%), PaCO
2
> 55 mmHg
pH < 7,25
Coma
Hemorragia no controlada en la va area
Apnea
Estridor progresivo
Movimiento paradjico de la pared torcica.
Enfisema subcutneo.
Hematoma cervical.
Pulsos carotdeos y braquiales disminuidos.
Establecer desde el principio si hay fractura cervical (si se sospecha, manejar como
si la tuviera).
5. Pruebas complementarias en el momento del ingreso:
Hematocrito/Hemoglobina.
Rx trax, ECG.
Gasometra de sangre arterial.
Pruebas cruzadas.
6. Valorar lesiones con compromiso vital agudo:
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Hemotrax masivo.
Taponamiento cardiaco/Rotura cardiaca.
7. Valorar lesiones con compromiso vital potencial:
Volet costal.
Rotura de va area.
Traumatismo/rotura esofgica.
Hemotrax.
Contusin cardaca.
Traumatismo de grandes vasos.
Lesin diafragmtica.
Neumotrax simple.
Contusin pulmonar.
Fracturas costales.
Fractura esternal.
LESIONES CON COMPROMISO VITAL AGUDO
1- NEUMOTRAX A TENSIN
La causa ms frecuente es una fractura costal con el extremo de la costilla fractura-
da lacerando la pleura visceral y dejando pasar el aire al espacio pleural. Otras cau-
sas pueden ser la yatrogenia (ventilacin mecnica, va central) o una herida pene-
trante. Sea cual sea el desencadenante, se instaura un mecanismo valvular por el que
el aire puede pasar al espacio pleural pero no salir, con la consiguiente inestabilidad
hemodinmica. Se llega a colapsar totalmente el pulmn afecto. La tensin que pro-
duce el aire en el trax provoca tambin la desviacin del mediastino al lado contra-
lateral, aumentando la insuficiencia respiratoria. Adems, la compresin mediastni-
ca produce una disminucin del retorno venoso, con un bajo gasto cardaco como
consecuencia final.
Clnicamente observamos una insuficiencia respiratoria severa y situacin de shock,
con riesgo vital inmediato. En la exploracin puede aparecer enfisema subcutneo,
abolicin del murmullo vesicular del lado afectado y aumento del timpanismo del
mismo lado. En el cuello puede verse una desviacin traqueal al lado contrario de la
lesin y una ingurgitacin yugular. Tambin puede aparecer taquicardia, hipotensin
y cianosis tarda.
1100
El tratamiento debe ser inmediato descomprimiendo el neumotrax mediante la
insercin de un catter intravenoso grueso o de un catter de drenaje pleural en el
2 espacio intercostal, plano anterior y lnea medioclavicular siempre por encima del
borde superior de la 3 costilla del hemitrax afecto. El tratamiento definitivo es la
insercin de un tubo de trax (en el 5 espacio intercostal, anterior a la lnea axilar
media).
2- NEUMOTRAX ABIERTO
Consecuencia de una herida penetrante en trax de un dimetro superior a 2/3 del
dimetro de la trquea (comunicacin del espacio pleural con el exterior). El aire
entra en el trax con ms facilidad en la inspiracin que cuando sale en la espira-
cin, lo que provoca colapso pulmonar progresivo, desviacin mediastnica (incluso
bamboleo mediastnico) y compresin del pulmn contralateral.
La clnica y la exploracin son similares al del neumotrax a tensin, aunque el
paciente est menos grave.
El tratamiento inicial es similar al del neumotrax simple, con la salvedad de que aqu
se debe colocar un mecanismo valvular para evitar la entrada de aire con la inspi-
racin mediante la aplicacin de un apsito estril sobre la herida, sellado con espa-
radrapo por tres lados, dejando el otro lado libre.
El tratamiento definitivo consiste en la colocacin de un tubo de trax, distante de la
lesin y en el cierre quirrgico de la herida.
3- HEMOTRAX MASIVO
Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, igual o superior
a 1.500 mI. Se suele producir por la rotura de un gran vaso (aorta, mamaria inter-
na, subclavia, etc) rotura cardaca o estallido pulmonar.
Clnicamente el paciente estar en shock (sobre todo, hipovolmico) y con insuficien-
cia respiratoria. A parece disminucin o ausencia del murmullo vesicular en la zona
afectada, con matidez a la percusin (a diferencia del neumotrax a tensin).
El tratamiento ser la reposicin de volumen de forma agresiva y la descompresin
del hemitrax en el 5 espacio intercostal (lnea media axilar), del lado afecto. El dre-
naje del hemotrax no se debe realizar de forma sbita para evitar la aparicin del
fenmeno de "bamboleo" mediastnico. Ser necesaria la toracotoma si:
Deterioro hemodinmico sin otra justificacin.
Persiste un drenaje superior a 1.500 ml en las primeras 12-24 h.
Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.
Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax coagulado).
4- TAPONAMIENTO CARDACO Y ROTURA CARDIACA
Son lesiones de gran riesgo vital inmediato, dado el compromiso hemodinmico que
producen. Se dan en grandes traumatismos torcicos (traumatismos torcicos abier-
tos y heridas por arma de fuego o arma blanca).
Rotura cardaca: produce un taponamiento cardaco masivo al llenarse el saco peri-
crdico con la sangre procedente de las cavidades cardacas. Si es una rotura abier-
ta, origina un shock hipovolmico con hemotrax masivo, sin taponamiento carda-
co. El pronstico suele ser fatal.
Taponamiento cardaco: el pericardio tiene poca elasticidad, por lo que pequeas
cantidades de sangre pueden provocar un taponamiento. Clnicamente se manifiesta
1101
CAPTULO 126
por la "triada de Beck": a) aumento de presin venosa central (puede no manifestar-
se por la hipovolemia), b) disminucin de la presin arterial y c) apagamiento de los
ruidos cardacos. La aparicin de ingurgitacin yugular en la inspiracin (si el
paciente ventila espontneamente) es el llamado signo de Kussmaul (tpico de tapo-
namiento). Adems, hay disminucin de los complejos en el ECG.
Tratamiento: aportar volumen mientras se prepara la pericardiocentesis. En casos
menos urgentes y si hay dudas, se realiza ecocardiografa urgente (en este caso la
pericardiocentesis se puede hacer guiada por la ecocardiografa). Si la pericardio-
centesis es positiva se debe realizar una toracotoma abierta.
LESIONES CON COMPROMISO VITAL POTENCIAL
1- VOLET COSTAL
Se produce por la fractura en doble foco de varias costillas consecutivas en el mismo
hemitrax, lo que origina una porcin en la pared torcica "flotante", que oscila con
la respiracin de un modo inverso (se deprime en inspiracin y protruye en espira-
cin). Es lo que se llama "movimiento paradjico".
Clnicamente aparece inestabilidad de una zona del trax y una insuficiencia respi-
ratoria de grado variable (depende del dolor producido por las fracturas costales, de
la probable contusin pulmonar subyacente y del grado de desestructuracin del
trax).
El tratamiento se basa en una buena ventilacin, eventualmente mecnica con pre-
sin positiva, y analgesia agresiva. Si el paciente no est en shock hay que tener cui-
dado con la administracin de fluidos, para evitar la sobrehidratacin y el consi-
guiente edema pulmonar.
2- ROTURA DE VA AREA
Laringe. Triada: ronquera, enfisema subcutneo y crepitacin local.
Traqueobronquial. Clnicamente es muy variable (enfisema subcutneo, neumotrax
cerrado o a tensin y grados variables de insuficiencia respiratoria). El neumotrax
es unilateral en las roturas bronquiales y bilateral en las roturas traqueales.
El diagnstico se confirma con Rx y fibroscopia. Pueden requerir intubacin orotra-
queal o traqueostoma. Hay que tener cuidado con la intubacin de estos pacientes,
ya que si la lesin est en la porcin distal de la trquea, carina o grandes bron-
quios, la intubacin va a agravar el escape de aire hacia el mediastino. La repara-
cin suele ser quirrgica.
3- TRAUMATISMO Y ROTURA ESOFGICA
Se sospecha cuando hay neumo o hemotrax a la izquierda sin fracturas costales,
traumatismo directo a esternn o epigastrio con dolor y/o shock no explicado, sali-
da de contenido digestivo por tubo de trax y enfisema mediastnico. Clnicamente
produce dolor torcico, disfagia y fiebre. El tratamiento es quirrgico.
4- HEMOTRAX
Es el acumulo de sangre en el espacio pleural < 1.500 cc. Con mucha menos reper-
cusin y riesgo vital que el hemotrax masivo. El tratamiento consiste en la coloca-
cin de un tubo de drenaje endotorcico en el 4-5 espacio intercostal (lnea media
axilar).
1102
5- CONTUSIN CARDIACA
Es una lesin bastante frecuente en los traumatismos torcicos, y bastante difcil de
diagnosticar clnicamente. En muchas ocasiones pasa desapercibida. Casi siempre se
asocia a fracturas de esternn y a traumatismos importantes en la cara anterior de
trax (impacto del automvil contra el pecho). Si tenemos la sospecha de contusin
cardiaca, debemos mantener al paciente en observacin realizando ECG y enzimas
cardiacas seriadas.
Pericarditis traumtica. El diagnstico se basa en el antecedente traumtico y en la
existencia de voltajes bajos en el ECG, alternancia elctrica del eje y alteraciones del
segmento ST. Suele generar derrame pericrdico (100-150 ml) que no produce alte-
raciones hemodinmicas. Suele evolucionar de forma favorable con tratamiento con-
servador.
Contusin miocrdica. Puede cursar asintomtica o con dolor tipo anginoso y cua-
dro de bajo gasto cardaco (que en principio se achaca en el politraumatizado a
hipovolemia). Aparecen alteraciones en el electrocardiograma (pueden ser similares
a las del infarto, con trastornos del ritmo y de la conduccin aadidos). Tambin pro-
duce elevacin de CPK-Mb y troponina.
6- TRAUMATISMO DE GRANDES VASOS
Tienen alta mortalidad, aunque en algunas ocasiones las vainas periarteriales con-
tienen la hemorragia y se origina un pseudoaneurisma. Deben sospecharse ante una
Rx de trax que evidencie ensanchamiento mediastnico, desviacin traqueal y eso-
fgica hacia la derecha, fractura de 1 y 2 costillas, borramiento del botn artico.
Ninguno de estos hallazgos es definitivo, por lo que la angiografa en todo pacien-
te con antecedente de trauma torcico y mediastino ensanchado en la Rx de trax
debera ser la regla. El tratamiento es quirrgico.
7 - LESIN DIAFRAGMTICA
La localizacin ms frecuente es el hemidiafragma izquierdo (en el lado derecho est
el hgado que oblitera el defecto). Hay que sospecharla ante heridas penetrantes bajo
el 6 espacio intercostal. Si la lesin diafragmtica es pequea puede pasar desaper-
cibida. Si es un desgarro importante, el gradiente de presin que existe a travs del
diafragma origina una herniacin de las vsceras abdominales al interior de la cavi-
dad torcica, presentando el enfermo disnea y cianosis.
Diagnstico: suele existir elevacin diafragmtica. Tambin puede aparecer nivel
hidroareo en relacin con la vscera herniada, derrame pleural, atelectasia del lbu-
lo inferior o desviacin mediastnica contralateral en la Rx.
El tratamiento es la reparacin quirrgica.
8- NEUMOTRAX SIMPLE O CERRADO
Es el ms frecuente. El espacio pleural no es ocupado totalmente por aire, por lo que
el colapso pulmonar es parcial. La causa suele ser una lesin pleural provocada por
una fractura costal. La clnica vara desde ser asintomtico hasta grados variables de
insuficiencia respiratoria. La auscultacin puede ser normal o presentar disminucin
variable del murmullo vesicular, coexistiendo con un aumento del timpanismo torci-
co en el lado afecto. Puede haber enfisema subcutneo.
El tratamiento depende de la clnica del paciente. Vara desde actitud conservadora
en neumotrax pequeos hasta drenar con tubo de trax en el 4-5 espacio inter-
1103
CAPTULO 126
costal (en lnea axilar media) si nos enfrentamos a un neumotrax > 20%, siempre en
funcin de la repercusin clnica del neumotrax en el paciente.
9- CONTUSIN PULMONAR
Lesin muy frecuente en traumatismos torcicos de mediana y gran intensidad, gene-
ralmente en relacin con fracturas costales o trax inestables (aunque en pacientes
jvenes puede existir contusin pulmonar sin lesiones esquelticas, dada su elastici-
dad sea). Su gravedad es muy variable y puede no ser evidente en la Rx de trax
inicial. Produce una desestructuracin de la arquitectura alveolar con extravasacin
de sangre lo que genera una alteracin del intercambio gaseoso.
La clnica es la de una insuficiencia respiratoria de grado variable, hemoptisis, dis-
nea, taquipnea, febrcula y en la exploracin disminucin del murmullo vesicular y
matidez a la percusin.
El tratamiento es, de inicio, conservador. Si existe insuficiencia respiratoria importan-
te, se intubar y se realizar ventilacin mecnica. La complicacin ms frecuente es
la sobreinfeccin con el desarrollo de neumona.
10- FRACTURAS COSTALES
Son las lesiones ms frecuentes en el traumatismo torcico. En general, el diagnstico
suele ser clnico, pero la radiografa de trax es una ayuda (hay que tener en cuenta
que el 50% de las fracturas no se visualizan en la Rx de trax inicial, aprecindose la
fractura tardamente). El estudio radiogrfico inicial es ms importante para descartar
lesiones internas asociadas (neumotrax, hemotrax) que por la fractura costal en s.
Fractura costal simple: existe dolor torcico espontneo o provocado por los movi-
mientos respiratorios y por la palpacin externa, lo que restringe la movilidad venti-
latoria de la caja torcica.
El objetivo fundamental del tratamiento de una fractura costal, una vez descartada la
existencia de lesiones asociadas, es la analgesia (que facilita una adecuada ventila-
cin pulmonar evitando complicaciones futuras). Evitar los vendajes.
Fractura costal complicada: aparecen lesiones asociadas:
Precoces: desgarro pulmonar que origine neumotrax o hemotrax, o contusin
pulmonar.
Tardas: atelectasia, neumona por mala sedacin del dolor (fundamentalmente en
grupos de riesgo).
Fracturas de la 1, 2 y/o 3 costilla: son infrecuentes. Indican traumatismo intenso,
ya que estas costillas estn protegidas por el hombro y la clavcula. Se asocian fre-
cuentemente a fractura de clavcula o del omplato. En este tipo de fracturas, hay que
estar alerta por la posibilidad de la existencia de una ruptura traqueal o bronquial,
una seccin transversal de la aorta torcica o una contusin miocrdica. Tambin se
pueden lesionar vasos prximos como los subclavios o la yugular interna. El callo de
fractura puede dar como resultado en el futuro una interferencia del flujo de sangre
a travs de los vasos subclavios.
Fracturas de 4-7 costilla: se pueden asociar a neumo/hemotrax pequeos con
posible enfisema subcutneo a nivel del foco de fractura. Si el traumatismo es muy
violento, pueden originar hemo/neumotrax masivo.
Fracturas de 8 -10 costilla: pueden originar lesiones de vsceras abdominales.
En general, la decisin sobre el tratamiento y el ingreso hospitalario en las fracturas
costales depende de la clnica del paciente y de su situacin basal.
1104
11- FRACTURA DE ESTERNN
Precisa de gran energa para producirse, por lo que se puede asociar a otras lesio-
nes (contusin miocrdica, lesiones traqueobronquiales y/o de aorta). Se sospecha
por dolor esternal a la palpacin. Tambin puede existir deformidad palpable. El
diagnstico se confirma con Rx lateral del trax. Si no hay desplazamiento se trata
slo el dolor. Si hay desplazamiento requiere reduccin y fijacin quirrgica. Solicitar
CPK (Mb) y Troponina I con ECG para descartar contusin miocrdica.
BIBLIOGRAFA
- Webb WR, Besson A. Thoracic Surgery: surgical management of chest injures. International
trends in General Thoracic Surgery. Editorial Mosbi Year Book, 1991.
- McNevin M, Buchman T, Lippincot W. Washington (Departament of Surgery Washington
University. School of Medicine St. Louis, Missouri). 2001.
1105
CAPTULO 126
Captulo 127
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Cristina Lpez Gonzlez - Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCIN
Todos estos pacientes deben ser tratados como pacientes politraumatizados, y por lo
tanto deberemos seguir las pautas bsicas del ATLS dando prioridad al esquema
"ABC". A: va area con control de la columna cervical, B: ventilacin efectiva, C:
control del sistema circulatorio y de las posibles hemorragias, D: dficit neurolgico,
E: exposicin: desvestir completamente al paciente y prevenir la hipotermia. Una vez
realizada la evaluacin primaria, nos detendremos en la exploracin y tratamiento
de las lesiones localizadas en el abdomen.
EXPLORACIN FSICA
Inspeccin fsica: visualizacin directa del abdomen, incluyendo la espalda, trax
y perin, observando la existencia de heridas penetrantes en la pared abdominal,
contusiones, abrasiones, laceraciones, cuerpos extraos incrustados y evisceracio-
nes.
Auscultacin: determinar la presencia de ruidos hidroareos. Causas de leo en
estos pacientes pueden ser: presencia de hemoperitoneo, peritonitis, fracturas cos-
tales, plvicas o lesiones vertebrales.
Percusin: matidez o timpanismo.
Palpacin: para valorar la presencia de dolor, masas, existencia de signos de irri-
tacin peritoneal.
Tacto rectal: La presencia de sangre nos puede indicar perforacin intestinal o pre-
sencia de herida penetrante.
DIAGNSTICO
Pruebas de laboratorio: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica, prue-
bas cruzadas, gasometra arterial, sedimento de orina.
Pruebas de imagen:
Radiografa simple: nos puede indicar la presencia de neumoperitoneo que
indica lesin de vscera hueca a no ser que exista lesin penetrante. El borra-
miento de la lnea del psoas sugiere lesin retroperitoneal. El desplazamien-
to medial de la burbuja gstrica o aumento de densidad en hipocondrio
izquierdo puede indicar lesin esplnica. En lesiones abiertas, deben solici-
tarse proyecciones anteroposteriores y laterales para localizar la zona de
proyeccin.
Ecografa: indicada para detectar la presencia de lquido libre como indicador
de lesin intraabdominal. Es importante la valoracin de hipocondrio derecho,
hipocondrio izquierdo, pelvis y rea pericrdica. En pacientes con traumatismo
abierto la rentabilidad de la ecografa es menor que en los cerrados. La nica
indicacin especfica seran aquellos traumatismos en la regin traco-abdomi-
nal, para descartar la presencia de hemopericardio.
1107
CAPTULO 127
Puncin lavado peritoneal: actualmente en desuso. Indicada en pacientes hemo-
dinmicamente inestables, con bajo nivel de conciencia, con dudosa explora-
cin y en aquellos pacientes que se encuentran en estado crtico con descenso
inexplicable del hematocrito. En muchos centros sustituido por la ecografa y la
TAC.
Tomografa axial computerizada (TAC): permite de forma no invasiva, valorar
el abdomen, incluyendo las regiones intra y retroperitoneal, partes blandas y
huesos. Indicada en aquellos pacientes con sospecha de lesin abdominal
hemodinmicamente estables, hematuria importante, fractura de pelvis, aten-
cin diferida del politraumatismo (>12 horas)
La clasificacin ms aceptada para los traumatismos abdominales los divide en
abiertos o cerrados, segn impliquen heridas abiertas o contusiones de distinta inten-
sidad.
TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO
Los traumatismos abdominales cerrados representan el 80-90% del total, siendo la
causa ms frecuente los accidentes de trfico (68%). En ellos la piel no presenta pr-
dida de solucin de continuidad, por lo que las lesiones son producidas principal-
mente por tres mecanismos:
Aumento de la presin abdominal: produce lesiones por estallido. Es el mecanis-
mo tpico del cinturn de seguridad.
Compresin: se producen lesiones por aplastamiento.
Desaceleracin: la desaceleracin brusca puede producir desgarros vasculares, del
mesenterio y de los distintos puntos de anclaje de los rganos intraabdominales.
Los rganos que con mayor facilidad se lesionan en los traumatismos cerrados son el
hgado, el bazo y los riones.
El seguimiento de estos pacientes debe ser siempre hospitalizado. Se debe hacer
seguimiento con monitorizacin de constantes vitales, analtica seriada y reexplora-
cin.
Indicaciones de laparotoma urgente en traumatismo abdominal cerrado:
Criterios clnicos:
Hipotensin y evidencia clnica de hemorragia intraperitoneal.
Signos de irritacin peritoneal.
Anemizacin progresiva e inestabilidad hemodinmica.
Cambios sustanciales en la exploracin fsica a lo largo del seguimiento.
Lavado peritoneal diagnstico positivo: presencia de bilis, sangre evidente, con-
tenido entrico o ms de 100.000 eritrocitos/ml, 500 leucocitos/ml, o tincin
de Gram positiva para bacterias.
Criterios radiolgicos:
Presencia de lquido libre en la ecografa.
Neumoperitoneo, retroneumoperitoneo o evidencia de rotura diafragmtica
TAC abdomino-plvico positivo.
TRAUMATISMO HEPTICO
La forma clnica de presentacin de estos traumatismos depender de si se trata de
una lesin abdominal aislada, en cuyo caso encontraremos dolor en hipocondrio
derecho y signos clnicos secundarios a hipovolemia, o bien si se presenta en el con-
texto de un trauma mltiple, en los que la clnica ser ms larvada.
1108
La clasificacin ms utilizada para correlacionar el grado de lesin en el traumatis-
mo heptico es la descrita por Ernest Moore, modificada por la Sociedad Americana
de Ciruga de Trauma:
Grado I: hematoma subcapsular, no expansivo, que afecta menos del 10% de la
superficie o laceracin capsular, no sangrante de menos de 1 cm de profundidad.
Grado II: hematoma intraparenquimatoso, subcapsular, no expansivo, que afecta
entre el 10-50% de la superficie y menos de 2 cm de dimetro, o herida capsular con
hemorragia activa de 1-3 cm de profundidad y menos de 10 cm de longitud.
Grado III: hematoma subcapsular, superior al 50% de superficie o expansivo. Ruptura
de hematoma subcapsular con hemorragia activa. Hematoma intraparenquimatoso
mayor de 2 cm expansivo. Laceracin mayor de 3 cm de profundidad.
Grado IV: rotura parenquimatosa que afecta al 25-75% del lbulo heptico. Ruptura
de hematoma intraparenquimatoso con hemorragia activa.
Grado V: destruccin parenquimatosa que afecta a ms del 75% del lbulo heptico
o ms de 3 segmentos en un nico lbulo. Lesin venosa yuxtaheptica. Lesin retro-
heptica, o de una vena heptica mayor.
Grado VI: avulsin heptica.
El tratamiento conservador se aconseja en aquellos casos en los que el paciente se
encuentra hemodinmicamente estable, ausencia de indicacin clara para laparoto-
ma como son signos de irritacin peritoneal, lesiones hepticas grado bajo (grado
I-III) y necesidad de transfusin menor de 2 concentrados de hemates.
TRAUMATISMO ESPLNICO
El bazo es el rgano que se daa con ms frecuencia en un traumatismo abdominal
cerrado. En muchas ocasiones estas lesiones estn en relacin con fracturas costales
izquierdas.
No existe una sintomatologa especfica del traumatismo esplnico. Salvo el dolor en
hipocondrio izquierdo o, en algunos pacientes, dolor en hombro izquierdo. El resto
de sntomas estn en relacin con la hipovolemia y la presencia de sangre en el inte-
rior de la cavidad abdominal.
Existen tres formas de ruptura: traumtica aguda, diferida y espontnea.
El tratamiento quirrgico se indicar de acuerdo a la presencia de inestabilidad
hemodinmica, gravedad del trauma, existencia de otras lesiones intraabdominales,
edad y caractersticas del paciente. En caso de tratamiento conservador, se manten-
dr al paciente en una unidad de cuidados intensivos, donde se le vigilar su situa-
cin hemodinmica y se repetirn estudios analticos y de imagen.
TRAUMATISMO PANCRETICO
Se produce por compresin contra la columna vertebral. Los niveles normales de ami-
lasa en sangre no descartan la lesin. Es necesaria la realizacin de una TAC o
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica en caso de que el primero no sea
concluyente.
TRAUMATISMO GASTROINTESTINAL
Las lesiones duodenales se suelen producir tras impacto frontal. Su diagnstico es
difcil, por ser un rgano de localizacin parcial intraabdominal.
El intestino delgado y el mesenterio se suelen afectar con facilidad tanto en el trau-
ma cerrado por desaceleracin brusca, como en el penetrante. Las lesiones en el
1109
CAPTULO 127
colon sin embargo, suelen producirse por aumento de la presin o por traumatismos
penetrantes.
TRAUMATISMOS DEL DIAFRAGMA
La lesin ms tpica es aquella que se localiza en la cara posterior del hemidiafrag-
ma izquierdo. Los hallazgos en radiografa simple son en ocasiones inespecficos, en
otros casos puede visualizarse la presencia de rganos intraabdominales en el inte-
rior de la cavidad torcica.
TRAUMATISMO RENAL
La mayor parte de los casos de afectacin renal en traumatismos abdominales, se
producen por contusin. La presencia de hematuria tras un traumatismo abdominal,
implica la realizacin de estudio de imagen del sistema genitourinario, para descar-
tar posibles lesiones a dicho nivel. Los hallazgos clnicos que nos deben hacer pen-
sar en la presencia de traumatismo renal son: masa palpable y dolor en flanco, frac-
turas costales bajas, fracturas costales bajas, fractura vertebral y/o hipotensin.
TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO
En los traumatismos abdominales abiertos existe una prdida de la solucin de con-
tinuidad de la piel abdominal. Las heridas que afecten a la aponeurosis anterior de
la pared abdominal se deben considerar como penetrantes. Tambin hay que tener
1110
Figura 127.1. Manejo de traumatismo abdominal cerrado
Paciente inestable
Signos irritacin
peritoneal
Paciente inestable
No signos de irritacin
peritoneal
Traumatismo abdominal cerrado
Paciente inestable
Valoracin inicial
Valoracin secundaria Valoracin secundaria
Eco, TAC
PLP + PLP
Ciruga
Ciruga urgente
Observacin
Reanimacin Reanimacin
Valoracin inicial
Paciente estable
PLP: puncin lavado peritoneal.
en cuenta aquellas heridas en pared torcica que se localicen por debajo de las
mamilas ya que pueden penetrar en abdomen, as como las heridas perineales y gl-
teas. Pueden ser producidos por:
Arma blanca
Arma de fuego
Otros (heridas por asta de toro, empalamientos, etc.)
Tipos especiales de lesiones a tener en cuenta son las heridas por asta de toro, ya
que pueden existir varios trayectos de la herida, de diversa intensidad, con desgarro
de los tejidos adyacentes y rotura de grandes vasos, as como el empalamiento, que
puede provocar lesiones en rganos macizos, desgarros en distintos puntos y rotura
de grandes vasos al mismo tiempo.
Son signos clnicos sugestivos de lesin de rganos intraabdominales, la irritacin peri-
toneal generalizada y la inestabilidad hemodinmica, defensa abdominal, hematuria,
hematemesis, sangre en tacto rectal, disminucin o ausencia de pulsos perifricos.
Indicaciones de laparotoma urgente en pacientes con traumatismo abdominal
abierto:
Hipotensin asociada a herida abdominal penetrante.
Herida por arma de fuego que afecta a la cavidad abdominal y/o a cualquiera
de sus rganos.
Evisceracin.
Peritonitis.
Hemorragia digestiva alta, baja o genitourinaria secundaria a traumatismo abdo-
minal penetrante.
Perforacin gastrointestinal, lesin vesical, del pedculo renal o parenquimatosa
visceral grave demostrada con TAC.
1111
CAPTULO 127
Figura 127.2. Manejo del traumatismo abdominal abierto
Traumatismo abdominal abierto
Paciente inestable
Evisceracin
Arma de fuego
Liquido libre
Seguimiento S No
TAC abdominal
Laparoscopia
Afectacin de
vscera hueca
Ciruga urgente
No penetrante Penetrante
Exploracin herida quirrgica
Paciente estable
Lesin diafragmtica.
Neumoperitoneo o retroneumoperitoneo.
BIBLIOGRAFA
- Cuevas del Pino D, Estebarn Martn MJ. Traumatismo abdominal. En: Julin Jimnez A.
Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 931-936.
- Balibrea del Castillo JM, Ferrigni Gonzlez C, Dez Vallardes LI. Traumatismo abdominal
cerrado. En: Ramos Rodrguez JL, Jover Navaln JM. Manual del Residente en Ciruga Ge-
neral. Madrid: Editores Mdicos; 2008: 135-139.
- Bernabeu Miralles M, Paredes Aracil E, Picn Prez G. Traumatismo abdominal abierto. En:
Ramos Rodrguez JL, Jover Navaln JM. Manual del Residente en Ciruga General. Madrid:
Editores Mdicos; 2008:141-145.
- Traumatismos heptico y esplnico. En: Jover Navalln JM, Lpez Espadas F. Ciruga del
paciente politraumatizado. Madrid: Arn; 2001:197-218.
- Hematoma retroperitoneal. Lesiones vasculares retroperitoneales. Traumatismo renal y de la
va urinaria. En: Jover Navalln JM, Lpez Espadas F. Ciruga del paciente politraumatiza-
do. Madrid: Arn; 2001:261-283.
1112
Captulo 128
TRAUMATISMOS UROLGICOS
Elena Buenda Gonzlez - Soledad Buitrago Sivianes
1. TRAUMATISMO RENAL
Los traumatismos cerrados son los ms frecuentes. Tambin podemos encontrar heri-
das en estallido y traumas penetrantes.
Diagnstico: informacin acerca de momento y modo del accidente, antecedentes de
cirugas anomalas renales. Explorar trax, abdomen, flancos y dorso: hematomas,
dolor lumbar, excoriaciones/equimosis lumbares, costillas fracturadas, dolor a la pal-
pacin abdominal, masas y abultamientos indican posible traumatismo renal.
Pruebas complementarias: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica, sedi-
mento de orina. Estudio radiolgico (TAC): hematuria macro o microscpica (> 5
hpc), hipotensin y trauma por desaceleracin rpida y/o lesiones importantes
asociadas. La ecografa puede ser til en la valoracin inicial y el seguimiento. En
caso de lesiones vasculares sangrantes realizaremos arteriografa ms emboliza-
cin.
Tratamiento QX: inestabilidad hemodinmica, exploracin de lesiones asociadas,
hematoma perineal expansivo o pulstil, estallido renal o lesin del pedculo y hallaz-
go accidental de patologa renal preexistente que precisa ciruga exploradora.
2. TRAUMATISMO VESICAL
Los traumatismos cerrados representan el 67-86% y estn causados principalmente
por accidentes de trfico. Pueden ser extraperitoneales e intraperitoneales.
Diagnstico: hematuria macroscpica, dolor abdominal a la palpacin, incapacidad
de orinar, equmosis en regin suprapbica y distensin abdominal.
Exploracin fsica: la extravasacin de orina puede producir distensin perineal,
escrotal y/o en pared abdominal anterior. Cuando se combina una fractura plvica
con hematuria macroscpica es preciso realizar cistografa. Si se acompaa de micro-
hematuria realizaremos cistografa en los casos de fractura de rama anterior del pubis
(fractura en horcajadas) o fractura grave de tipo Malgaigne del anillo plvico.
Diagnstico: cistografa retrgrada con 350 cc de contraste. Alternativa TAC-cisto-
grafa.
1113
CAPTULO 128
Tabla 128.1. Escala de gravedad de la lesin renal
Grado 1 Contusin o hematoma subcapsular
Grado 2 Hematoma perirrenal o laceracin cortical < 1 cm
Grado 3 Laceracin cortical > 1 cm
Grado 4 Estallido renal, lesin o avulsin del pedculo
Grado 5 Estallido renal, lesin y avulsin del pedculo
1114
Figura 128.1. Sospecha de traumatismo renal cerrado en adultos*
Traumatismos con
desaceleracin rpida
o lesiones asociadas
importantes
Determinar estabilidad hemodinmica
Estable
Hematuria macroscpica Hematuria microscpica
Laparotoma urgente PIV
con inyeccin nica
PIV normal
PIV anormal
Hematoma
retroperitoneal
Tcnicas de
imagen renal**
Lesiones asociadas
que requieren
laparotoma
Pulstil o
en expulsin
Exploracin
renal***
Grados 3-4
Observacin,
descanso en
cama, Htos.
seriados,
antibiticos
Grados 1-2
Grados 5
Observacin
Estable
Inestable
* Sospecha de traumatismo renal a la raz del evento traumtico referido y del resultado de la explora-
cin fsica.
** Tcnicas de imagen renal: la tcnica de referencia para valorar los traumatismos renales cerrados y
penetrantes en los pacientes estables es la TC. Cuando esta tcnica no est disponible, el urlogo debe-
r utilizar otros procedimientos (como la PVI, la angiografa y la resonancia magntica).
*** Exploracin renal: aunque el primer objetivo del urlogo es salvar el rin, las decisiones respecto a
la viabilidad del rgano y a su reconstruccin se adoptan durante la intervencin.
Tabla 128.2. Escala de gravedad de la lesin vesical
Grado Descripcin
1 Hematoma Contusin, hematoma intramural
Laceracin Adelgazamiento de la pared sin ruptura
2 Laceracin Laceracin < 2 cm de la pared vesical extraperitoneal
3 Laceracin Laceracin > 2 cm de la pared vesical extraperitoneal o
< 2 cm de la pared intraperitoneal
4 Laceracin Laceracin > 2 cm de la pared vesical intraperitoneal
5 Laceracin Compromiso del cuello vesical o de los orificios ureterales
(trgono)
Tratamiento:
Lesiones extraperitoneales: sonda vesical.
Lesiones del cuello, fragmentos seos en la pared o compresin de la pared: ciru-
ga.
Desgarros intraperitoneales: ciruga.
3. TRAUMATISMO DE URETRA
Las lesiones de uretra posterior se producen por fracturas plvicas en su mayora en
relacin con accidentes de trfico. El principal riesgo se produce cuando se combi-
nan fracturas en horcajadas con distasis de la unin sacroilaca.
Las lesiones de la uretra prostatomembranosa pueden ser por elongacin, ruptura
parcial o completa. En la mujer las lesiones uretrales son poco frecuentes.
Las lesiones de uretra anterior se relacionan con fractura de pene durante la relacin
sexual, traumatismo durante la penetracin.
Diagnstico: por la exploracin fsica; sangre en el meato uretral, hematuria. Disuria
o incapacidad para la miccin. En las rupturas de pene se produce un gran hema-
toma. Uretrografa retrgrada.
Tratamiento: ciruga endoscpica.
BIBLIOGRAFA
- European Association of Urology Guide. p. 231-157
- Broseta E, Buda A, Burgus JP, Jimnez JF. Urologa prctica 2004. p. 49-67.
1115
CAPTULO 128
Captulo 129
LESIN MEDULAR AGUDA
Juan Antonio lvarez Salgado - Mara Jos Herguido Bveda
La mdula espinal es la porcin del SNC situada caudalmente al bulbo raqudeo y
protegida por la columna vertebral. Finaliza en el cono medular que habitualmente
se localiza a nivel de la vrtebra L1 (en el adulto), a partir del cual comienza la cola
de caballo. Presenta dos engrosamientos, uno a nivel cervical y otro a nivel lumbar
correspondiendo con los plexos braquial y lumbosacro respectivamente.
La vascularizacin de la medula espinal es segmentaria, de forma que la porcin ante-
rior est irrigada por las llamadas arterias radiculomedulares procedentes, a nivel cer-
vical en sentido crneo-caudal, de la arteria vertebral, arteria cervical profunda y tron-
co costocervical, a nivel torcico hasta T7 de las arterias intercostales, y desde T8 hasta
el cono medular por la arteria de Adamkiewicz (localizada en el lado izquierdo en el
80% casos), mientras que la vascularizacin de la porcin posterior es ms variable.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente de lesin medular aguda (LMA) es la traumtica, y dentro de
sta, los accidentes de trfico, seguidos de los accidentes laborales, deportivos, cadas
o agresiones. Otras posibles causas de LMA son los tumores (primarios o metastsicos),
procesos inflamatorios-infecciosos intra o extramedulares, de carcter agudo (mielitis,
abscesos bacterianos, etc), o crnicos (TBC) y hematomas (traumticos, espontneos,
secundarios a malformaciones vasculares o a alteraciones de la coagulacin).
Existen factores predisponentes que favorecen la lesin medular incluso en ausencia
de un traumatismo, tales como las lesiones congnitas o adquiridas de tipo degene-
rativo o inflamatorio (Ej: artritis reumatoide).
En la LMA traumtica la localizacin de la lesin por orden de frecuencia es la
siguiente: cervical (55%), torcica (15%), toracolumbar (15%) y lumbosacra (15%).
Se deber descartar una lesin vertebral ante cualquier paciente que es trado a
Urgencias tras sufrir un traumatismo y refiera dolor de espalda. Se sospechar lesin
vertebral con o sin lesin medular asociada ante cualquier paciente con traumatismo
craneoenceflico, torcico y/o abdominal de alta de energa, y LMA en pacientes
con dficit motor o sensitivo en MMII y/o MMSS tras un traumatismo, o sin historia
de traumatismo previo que presenten clnica infecciosa actual o previa, o un proceso
tumoral conocido.
1. Sndrome medular completo: se caracteriza por una fase de shock medular inme-
diata con parlisis flccida, anestesia bajo el nivel de la lesin y arreflexia de 3 a
6 semanas de duracin. Posteriormente aparece exaltacin de la actividad refle-
ja, dolor y disautonoma (hipotensin con HTA paroxstica, hipertermia, distensin
vesical o rectal).
1117
CAPTULO 129
2. Sndrome medular incompleto:
2.1.- Sd. Hemiseccin medular (Brown-Sequard): parlisis y prdida de la sensibili-
dad propioceptiva ipsilateral y de la sensibilidad termoalgsica contralateral.
2.2.- Sd. Medular central (Schneider): prdida bilateral de funcin motora y sensibi-
lidad termoalgsica en miembros superiores, conservadas en miembros inferio-
res y compromiso esfinteriano.
2.3.- Sd. Compresin anterior: prdida bilateral de funcin motora y sensibilidad ter-
moalgsica por debajo de la lesin con sensibilidad propioceptiva intacta.
2.4.- Sd. Cordn posterior: prdida bilateral de la sensibilidad propioceptiva con
sensibilidad termoalgsica y funcin motora intactas.
2.5.- Sd. Cauda equina: trastornos esfinterianos, anestesia en silla de montar en
regin perineal, dficit motor, dolor lumbar bajo o ciatalgia, ausencia bilateral
de reflejo aquleo y disfuncin sexual.
DIAGNSTICO
1.- Exploracin fsica: cuantificacin de la fuerza muscular, diferentes tipos de sensibili-
dades y reflejos osteo-tendinosos, que permiten hacer un diagnstico clnico de la inten-
sidad y nivel de la lesin, y orientar las exploraciones radiolgicas complementarias.
1118
Tabla 129.1. Cuantificacin de la fuerza muscular
0 No hay actividad muscular
1 Hay actividad muscular pero no hay movimiento
2 Movimiento horizontal. No se vence la gravedad
3 Se vence la gravedad pero no la resistencia
4 Se vence la resistencia
5 Normal
Tabla 129.3. Msculos clave
Miembro Superior Miembro Inferior
Flexin codo (bceps) C5 - C6 (C7) Flexin cadera (ileopsoas) L2 - L3
Flexin mueca C5 - C6 (C7) Flexin rodilla (cudriceps) L3 - L4
Extensin codo (trceps) C6 - C8 Dorsiflexin tobillo L4 - L5 ( S1)
Flexor profundo dedos C7 - T1 Extensin dedo gordo L5 - S1
Abduccin dedos C8 - T1 Flexin plantar (gastrocnemius) (L5) S1 - S2
Tabla 129.2. Grado de lesin medular (ASIA)
A No hay funcin sensitiva ni motora en segmentos sacros S4-S5
B No hay funcin motora ms all del nivel neurolgico y se extiende a travs de
los segmentos sacros S4-S5. Funcin sensitiva intacta
C Funcin motora preservada ms all del nivel neurolgico, y la mayora de los
msculos clave por debajo de la lesin tienen una fuerza < 3
D Funcin motora preservada ms all del nivel neurolgico, y la mayora de los
msculos clave por debajo de la lesin tienen una fuerza 3
E Funcin motora y sensitiva intactas
2.- Radiologa simple: a nivel cervical se recomienda la realizacin de 3 proyeccio-
nes (AP, lateral y odontoidea) desde la unin craneocervical hasta el espacio C7 - T1
en pacientes con alteraciones del nivel de conciencia, dolor cervical, dficit neurol-
gico y/o sospecha de traumatismo de alta energa. A nivel torcico y lumbosacro se
recomienda realizar 2 proyecciones (AP y lateral) en pacientes que han sufrido un
accidente de trfico o una cada desde una altura considerable y refieren dolor de
espalda, estn inconscientes o se desconoce el mecanismo de lesin.
3.- Radiografas dinmicas de columna cervical: permiten detectar lesiones pura-
mente ligamentosas sin fractura sea asociada, y evaluar el grado de inestabilidad
de las lesiones visualizadas en otras exploraciones radiolgicas. Estn contraindica-
das en pacientes no colaboradores, con alteracin del nivel de conciencia, con evi-
dencia radiolgica de subluxacin > 3,5 mm o con algn dficit neurolgico.
4.- TAC: indicado en caso de hallazgos patolgicos o dudosos en radiografa. cervi-
cal, tanto de carcter seo como ligamentoso (inestabilidad), si no se visualizan todos
los segmentos en la radiografa simple (C6-C7-T1) o en caso de dficit neurolgico.
5.- RMN: est indicada de forma urgente en pacientes con:
Lesin medular incompleta con o sin alteracin de la alineacin.
Deterioro neurolgico progresivo.
Dficit neurolgico en pacientes sin hallazgos patolgicos en las exploraciones
radiolgicas realizadas para descartar hematomas, procesos inflamatorios-infec-
ciosos, tumorales o compresiones por partes blandas como discos, ligamentos, etc.
Discrepancias entre las anomalas detectadas en las pruebas complementarias y el
nivel clnico de la lesin.
TRATAMIENTO
El manejo de un paciente con LMA comienza en el lugar del traumatismo con la apli-
cacin por parte de los servicios de emergencia del protocolo A (va area permea-
ble), B (ventilacin) y C (circulacin).
1.- Si hay sospecha de lesin cervical se colocar un collarn cervical en el lugar
del accidente. Si se sospecha lesin torcica y/o lumbar, se movilizar al
paciente en bloque para su traslado.
2.- Evitar la hipotensin arterial con dopamina y/o reponiendo las prdidas con
lquidos y/o sangre.
3.- Mantener la oxigenacin de la sangre y en caso necesario proceder a intuba-
cin endotraqueal y ventilacin mecnica, ya que las lesiones medulares por
encima de C4 cursan con parlisis diafragmtica.
4.- Aplicacin del protocolo NASCIS II: administracin IV de dosis masiva de metil-
prednisolona (30 mg/kg) en 15 min. Transcurridos 45 min de lo anterior, 5.4
mg/kg/h durante las 23 h siguientes. Este protocolo debe ser administrado en
las 8 primeras horas tras el traumatismo, si bien actualmente la aplicacin de
este protocolo es controvertida.
5.- Va perifrica para la administracin de suero fisiolgico ms suero glucosado
al 5% que no deber sobrepasar los 3.000 cc/24 h.
6.- Sonda nasogstrica con o sin aspiracin para evitar la gastroparesia.
7.- Dieta absoluta al menos 48 h. Si es necesario administrar nutricin parenteral.
8.- Sonda vesical permanente para evitar las retenciones urinarias.
9.- Analgesia.
10.- Ranitidina 50 mg/8 h iv para evitar las lceras gstricas de estrs.
1119
CAPTULO 129
11.- Enoxaparina 40 mg/24 h para evitar la trombosis venosa profunda.
12.- En caso de luxacin cervical con o sin compromiso neurolgico est indicada la
traccin cervical, incluso previamente a la ciruga, asociada a relajantes muscu-
lares.
13.- Los pacientes con lesiones medulares cervicales deben ser manejados en UCI,
bien por compromiso respiratorio que requiera ventilacin mecnica en fase
aguda, o bien, por el riesgo de edema medular y lesin ascendente que pudie-
ra comprometer la funcin respiratoria en las horas siguientes.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRRGICO DESCOMPRESIVO URGENTE
En pacientes con lesin medular completa traumtica ningn estudio ha demostrado
que la ciruga descompresiva urgente aporte beneficio alguno frente a la ciruga dife-
rida, cuyo nico objetivo es la estabilizacin de la columna. Por tanto, la ciruga
urgente queda reservada para los siguientes casos:
1. Lesin medular incompleta
2. Lesin medular progresiva
3. Hallazgos en TAC o RMN de fragmentos seos, partes blandas o colecciones lqui-
das (hematomas, abscesos...) en el canal medular causantes de la compresin.
4. Traumatismo medular penetrante.
5. Fractura-luxacin no-reductible de forma conservadora en caso de lesin medular
incompleta o progresiva.
6. Lesin medular completa de menos de 24 h de evolucin de causa compresiva
tumoral.
La ciruga urgente est contraindicada en pacientes inestables hemodinmicamente
o con alteraciones no corregidas de la coagulacin.
BIBLIOGRAFA
- Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery, 6th Ed., 2006.
- Sekhon LHS, Fehlings MG. Epidemiology, Demographics, and Pathophysiology of Acute
Spinal Cord Injury. Spine 2001;26(24S):S2-S12.
- Gunnarsson T, Fehlings MG. Acute neurosurgical management of traumatic brain injury and
spinal cord injury. Current Opinion in Neurology 2003;16(6):717-723.
- Geisler FH, Coleman WP, Grieco G, Poonian D; the Sygen Study Group. Measurements
and Recover y Patterns in a Multicenter Study of Acute Spinal Cord Injur y. Spine
2001;26(24S):S68-S86.
- Anderson PA, Montesano PX. Morphology and treatment of occipital condyle fractures. Spi-
ne 1988;13:731-736.
1120
Captulo 130
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
Gazmend Krasniqi - Cristina Lpez Gonzlez - Mara Josefa Estebarn Martn
Podemos definir herida como una solucin de continuidad del tejido afectado por
una falta de absorcin de la fuerza traumtica que la ha ocasionado. Cuando el teji-
do que ha sido daado no puede ser reparado de forma natural, debe hacerse man-
teniendo sus bordes unidos por medios mecnicos hasta que ste haya cicatrizado,
y sea capaz de resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes.
Entendemos por Ciruga Menor al conjunto de procedimientos quirrgicos sencillos y
de corta duracin, realizados bajo anestesia local, sobre lesiones cutneas o de los
tejidos blandos subcutneos, con mnimo riesgo de complicaciones y que no preci-
san cuidados postoperatorios.
ETIOLOGA
Es mltiple. Las ms frecuentes son las ocasionadas por cada casual o accidentes de
trfico, pero tambin: laboral, deportivo, arma blanca, arma de fuego y mordedu-
ras. Los mecanismos que las han ocasionado nos pueden orientan acerca de si los
tejidos han sido arrancados o contundidos y si pude haber cuerpos extraos.
Las heridas por mordeduras humanas y de animales se caracterizan por arranca-
mientos parciales o totales de los tejidos afectos, bordes contundidos, contaminacin
polimicrobiana aerobia y anaerobia, y necesitad con frecuencia, de reconstruccin
posterior.
Las heridas por arma de fuego no son sistematizables, suelen tener bordes irregula-
res, imprecisos y tatuados, gran atricin y prdida de tejidos, presencia de cuerpos
extraos y lesiones asociadas como quemaduras en el orificio de entrada si ste se
realiza a corta distancia.
CLASIFICACIN
Existen mltiples clasificaciones:
1. Segn el espesor de los tejidos afectados: epidrmicas o araazos; erosin: pr-
dida de sustancia o desprendimiento de epidermis; superficiales: hasta tejido celular
subcutneo; profundas, complicadas o complejas: afecta a tejidos ms profundos;
penetrante: a cavidades naturales, habitualmente no comunicadas con el exterior
(abdomen, trax, articulaciones, etc.); perforantes: afectan a vsceras huecas alber-
gadas en aquellas cavidades; por empalamiento: por orificio anal o vaginal.
2. Segn su direccin: longitudinales, transversales, oblicuas, espiroideas.
3. Segn su forma: simples, angulares, estrelladas, avulsivas o con colgajos. Cuando
afectan al cuero cabelludo se denominan scalp.
4. Segn el agente que las provoca: incisas: por instrumentos cortantes, se caracte-
rizan por bordes limpios y netos. Contusas: por instrumentos romos y se caracterizan
por bordes irregulares y desflecados. Penetrantes: producidas por agentes punzan-
tes.
1121
CAPTULO 130
CLNICA
1.- General: sncope o lipotimia (secundarios al dolor o estado emocional), shock
hipovolmico (si la hemorragia es importante), cuadros clnicos por afectacin de
rganos.
2.- Local: dolor, hemorragia (arterial: sangre roja con latido; venosa: sangre oscura
y sin presin; capilar: sangre roja en sbana), separacin de bordes.
DIAGNSTICO
Se basa en la exploracin clnica y la anamnesis del paciente. Ser importante la
interrogacin al paciente sobre el mecanismo de accin y el tiempo transcurrido
desde el mismo.
En la exploracin, observaremos la presencia de cuerpos extraos, existencia de
necrosis o signos de desvitalizacin, estado de vascularizacin de la zona afecta,
presencia de signos inflamatorios (celulitis perilesional, edema, olor, etc.) y compro-
bacin de las estructuras adyacentes como son nervios, tendones, msculos y hue-
sos. En caso de ser heridas penetrantes, se deber descartar la afectacin de rga-
nos.
TRATAMIENTO
La curacin satisfactoria de una herida se produce por cicatrizacin de la misma. Su
tratamiento bsico consistir en la limpieza de la herida y posterior sutura de la misma
El cierre de las heridas se podr realizar:
Por primera intencin: forma ms frecuentemente utilizada. Es aquella que se rea-
liza de forma inmediata, en las primeras 24. Si han pasado menos de tres horas,
se proceder al cierre primario, si pasaron entre tres y doce horas, se puede rea-
lizar cierre primario aunque la tasa de infeccin es mucho mayor.
Por segunda intencin o diferida: se produce cuando el cierre se ha demorado
ms de 24 horas, requiere un Friedrich o refresco de sus bordes previa a su sutu-
ra o bien no realizar la misma. Produce una cicatriz de peor calidad y tarda ms
tiempo en curar.
Material de sutura:
Los materiales de sutura se pueden clasificar en reabsorbibles o no reabsorbibles y
en monofilamento o trenzado.
Los materiales reabsorbibles son aquellos que desaparecen de los tejidos en un tiem-
po variable. Se utilizan fundamentalmente para suturas en profundidad, que van a
quedar dentro de los tejidos. Los no reabsorbibles permanecen en el tiempo y se uti-
lizan fundamentalmente para suturar la piel, aunque pueden utilizarse tambin para
suturas profundas, quedando abandonados en los tejidos.
Los materiales monofilamentos producen menos reaccin tisular y es ms difcil su
colonizacin por grmenes que en los trenzados, pero son ms difciles de mane-
jar por su memoria (tendencia a recuperar su forma inicial) y adems, son ms
caros.
En las urgencias de ciruga menor, los materiales de sutura ms utilizados son:
Seda: material trenzado no reabsorbible. Requiere 3 nudos.
Poliproplileno (Prolene, Surgilene, etc): material monofilamento no reabsorbi-
ble. Requiere 7 nudos.
Nylon: material monofilamento no reabsorbible, ms barato que el polipropileno.
Requiere 7 nudos.
1122
Poligliclico (Vicryl, Dexon, etc): material trenzado reabsorbible, de reabsor-
cin normal o rpida. Requiere 5 nudos.
En general, se debe utilizar el hilo ms fino posible. Cuanto ms fina sea la piel, ms
fino podr ser el hilo, pero utilizar un hilo demasiado fino supone un riesgo de rotu-
ra del hilo o de la aguja.
En heridas cutneas utilizaremos seda o nylon, en tejido celular subcutneo y para
ligar vasos se puede utilizar una sutura sinttica absorbible. Para suturar mucosas uti-
lizaremos Vycril.
El calibre del hilo y el tiempo de permanencia de las suturas son, aproximadamente:
Cara y cuello: 3/0 o 4/0, pudiendo retirarse los puntos a los 5-7 das. En los pr-
pados pueden utilizarse hilos ms finos (5/0 0 6/0).
Cuero cabelludo: 2/0 o 3/0, pudiendo retirarse los puntos a los 7 das.
Trax y miembro superior: 2/0 o 3/0, pudiendo retirarse los puntos a los 8-10
das.
Espalda y miembro inferior: 0 o 2/0, pudiendo retirarse los puntos a los 10-12
das.
Instrumental:
Necesitaremos: guantes y pao fenestrado estriles, material de sutura (previamente
descrito), anestsicos locales, jeringa y aguja, para aplicar la anestesia, portaagujas
(en caso de coser con aguja curva), pinza de diseccin, tijeras de Mayo, mosquito,
gasas.
Anestesia local:
Nuestra actuacin ser primero la infiltracin con anestesia local de los bordes,
usando mepivacana (Scandicain) al 1% sin vasoconstrictor (sobre todo en partes
acras donde el vasoespasmo puede llegar a producir necrosis de la zona infiltrada
y disminuye las defensas locales), o lidocana (Xylocana) al 1% (que no produce
reacciones alrgicas y su uso es ms seguro) o con bupivacana (Svedocana) al
0,25%.
Tabla 130.1. Anestsicos ms utilizados
ANESTSICO INICIO DURACIN DOSIS MXIMA
DE ACCIN DE LA ACCIN
Lidocana 1% Rpido Corta Sin adrenalina 4,5 mg/kg
1 minuto 30-60 minutos max. 300 mg (30 ml)
Con adrenalina 7 mg/Kg
max. 500 mg (50 ml)
Mepivacana 1% Rpido Media Sin adrenalina 5 mg/Kg
3-5 minutos 45-90 minutos max. 300 mg (30 ml)
max. 500 mg (50 ml)
Bupivacana 0,25% Lento Larga Sin adrenalina 3 mg/Kg
5 minutos 2-4 horas max. 175 mg (70 ml)
max. 225 mg (90 ml)
La utilizacin de concentraciones mayores no mejora la potencia anestsica y reduce la dosis mxima
en relacin inversamente proporcional al aumento de la concentracin.
1123
CAPTULO 130
TCNICA DE LA SUTURA:
Una vez anestesiada la herida, se proceder a su limpieza y exploracin, con extrac-
cin de cuerpos extraos y realizacin de una buena hemostasia. Se valorarn daos
a otros tejidos y se realizar un lavado enrgico tanto de la herida como de las regio-
nes adyacentes con agua y jabn neutro, seguida de abundante irrigacin con solu-
cin salina. Ser necesario un rasurado de las zonas cercanas a la herida, excepto
las cejas, que no deben rasurarse. La hemostasia se realizar mediante compresin
digital, ligaduras o incluso con bistur elctrico.
Las suturas discontinuas o de puntos sueltos son en general ms permeables que las
continuas, a no ser que los puntos estn muy juntos; son de ejecucin ms lenta y tra-
bajosa que las continuas, pero tienen la ventaja de que si uno de los nudos se aflo-
ja o se suelta, no influye en el resto; existe adems menor aporte de cuerpo extrao
dentro de la herida.
Nunca debe usarse una sutura que es ms fuerte que el tejido donde va a ser usada,
pues aumenta la irritacin sin lograrse resistencia adicional. Para sutura profunda se
usan hilos no reabsorbibles
Con el punto de sutura pretendemos unir las superficies de los tejidos para que cica-
tricen por primera intencin. Aunque se trata de una tcnica sencilla, requiere una
correcta realizacin para evitar complicaciones y mejorar los resultados funcionales
y estticos.
Existen mltiples tipos de puntos de sutura, pero en la prctica diaria solo se utilizan
2 o 3 de ellos: punto simple, punto en "U" o de colchonero horizontal, punto hemos-
ttico.
1. PUNTO SIMPLE:
El punto simple es el ms utilizado. Para su correcta realizacin es necesario utilizar
pinza de diseccin y portaagujas:
Sujetar el borde de la piel con la pinza de diseccin.
Clavar la aguja perpendicular a la piel, teniendo en cuenta que la aguja es curva,
a 5-10 mm del borde libre de la herida.
Girar la mueca para sacar la aguja
por la herida, cogiendo todo el espe-
sor de la misma para no dejar cavida-
des que pudieran generar seromas,
hematomas o abscesos.
Dar la otra parte del punto en la otra
parte de la herida con las mismas pre-
cauciones: cogiendo todo el espesor,
girando la mueca para sacar la
aguja a 5-10 mm del borde libre de la
herida.
Dar todos los puntos espacindolos 5-
10 mm uno de otro: cuanto ms fino
sea el hilo, ms cerca del borde libre y
ms prximos entre s (nunca menos
de 5 mm) deben ir los puntos.
El anudado de los puntos puede hacerse de diversas maneras: con el portaagujas,
con una mano, con las dos manos. Es indiferente como se haga, el caso es que
queden los bordes apuestos y sin que se invaginen.
1124
Figura 130.1.
Realizacin de punto simple
2. PUNTO EN U:
El punto en "U" o de colchonero horizon-
tal es til para casos en los que os bordes
tiendan a invaginarse o para cuando se
requiere cuidar la hemostasia (heridas
con bordes sangrantes). Son puntos ms
hemostticos pero dejar ms marca.
La tcnica es similar a la del punto sim-
ple: se da un punto simple como se ha
descrito y se vuelve con otro punto simple
superficial (a 2-3 mm del borde libre de
la herida y de 2-3 mm de profundidad).
El sangrado de los bordes cutneos de la herida se controlar con la sutura de la
piel. Si se ve un vaso sanguneo sangrando, puede cogerse con una pinza de mos-
quito y ligarlo (anudar un hilo por debajo de la pinza para sellar el vaso).
3. PUNTO HEMOSTTICO:
El punto hemosttico se utiliza para con-
trolar puntos sangrantes en la profundi-
dad de la herida, especialmente para
sangrados en los que no se aprecia vaso
sanguneo, solo un punto por el que san-
gra.
Se utiliza material reabsorbible con
aguja de crculo cilndrica.
Se trata de un punto doble que rodea
el punto sangrante: el punto entra y
sale 2-3 mm por fuera del punto san-
grante, a 4-5 mm de profundidad,
dibujando una "U" o una "X".
Al anudar el punto, la zona incluida entre los puntos de entrada y salida del hilo
queda isqumica y dejar de sangrar.
Profilaxis antibitica:
Heridas contaminadas:
Amoxicilina clavulnico o cefalosporina de primera generacin.
Clindamicina + ciprofloxacino.
MORDEDURAS
El tratamiento general de las mordeduras incluye la limpieza y desbridamiento de la
herida, la profilaxis antibitica, la profilaxis antitetnica y el cierre de la herida en
mordeduras por animales no infectadas y de poco tiempo de evolucin. Las heridas
por mordedura humana no deben suturarse, sobre todo si se trata de heridas de ms
de 6 horas de evolucin y se localizan en las extremidades. Ver captulo de picadu-
ras y mordeduras.
BIBLIOGRAFA
- Zorrilla Ortzar J, Salcedo Cabaas G, Rodrguez Martn M. Heridas. Suturas. Cierre de la
pared abdominal. Picaduras y mordeduras. Complicaciones de la herida quirrgica. En:
1125
CAPTULO 130
Figura 130.2.
Realizacin de punto en U o colchonero
Figura 130.3.
Realizacin de punto hemosttico
Ramos Rodrguez JL, Jover Navaln JM. Manual del Residente en Ciruga General. Madrid:
Editores Mdicos; 2008:19-23.
- Garca Pardo L, Mazarrasa Marazuela B, Marn Gutzke. Tratamiento general de las heri-
das. En: Lobo Martnez E. Manual de Urgencias Quirrgicas. Madrid: Egraf S.A; 2005:
329-333.
1126
Captulo 131
DRENAJE DE ABSCESOS
Arancha Snchez Oropesa - Mara Josefa Estebarn Martn
Los abscesos son acumulaciones de pus que pueden aparecer en cavidades ya esta-
blecidas o en cavidades producidas por la destruccin infecciosa de los tejidos. La
expresin clnica del cuadro consiste en signos inflamatorios locales (calor, dolor,
rubor, tumor) con un rea de induracin ms extensa que la acumulacin estricta del
material purulento. La zona de fluctuacin es el signo ms caracterstico y nos indica
la localizacin correcta para el drenaje.
El tratamiento de eleccin es la evacuacin del material purulento, aunque en algu-
nas ocasiones se emplea tratamiento conservador con antibiticos orales (pequeos
abscesos faciales).
Actualmente, se acepta que el tratamiento emprico con antibiticos estara indicado
en pacientes inmunosuprimidos, con grandes abscesos y zonas extensas de celulitis.
ETIOLOGA
Polimicrobiana, con bacterias de la flora normal de la piel y organismos proceden-
tes de mucosas adyacentes. El germen implicado con ms frecuencia es el
Staphylococcus aureus, si bien en inmunodeprimidos y situaciones especiales (tumo-
res, DM, localizaciones determinadas), el absceso puede estar colonizado por otro
microorganismo.
ACTUACIN ANTE UN ABSCESO
ANAMNESIS. Ante la presencia de un absceso es importante hacer una historia
clnica centrada en antecedentes personales, factores de riesgo, cirugas previas,
tratamiento habitual (antiagregantes, anticoagulantes) que puedan interferir con el
tratamiento.
Se preguntar por localizacin, tiempo de evolucin, sntomas acompaantes,
toma de medicacin.
EXPLORACIN FSICA. Toma de constantes (T, FR, FC, TA, SatO
2
), palpacin de
la tumoracin dolorosa y fluctuante, para centrar cual es la situacin del paciente.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. De entrada no estaran indicadas en la mayora
de los casos.
Se solicitarn:
Analtica (hemograma, bioqumica, coagulacin) ante la presencia de fiebre,
inestabilidad hemodinmica, o cualquier alteracin relevante en la anamnesis
y exploracin fsica que haga pensar que estamos ante una complicacin.
Puncin de la lesin, toma de cultivo. El cultivo de material no se recomienda
en individuos con un sistema inmunitario normal y sin otros factores de riesgo.
Radiografa, ecografa o TAC ante la presencia de abscesos en determinadas
localizaciones. Por ejemplo, en el cuello es importante ver la afectacin de
estructuras vecinas (cartida, yugulares).
1127
CAPTULO 131
EVACUACIN DEL ABSCESO
1. Preparacin del campo:
Lavado de la zona con povidona yodada que debe extenderse de dentro a
fuera de la lesin, en lneas concntricas y esperando unos minutos para que
se seque y sea efectiva.
Material estril (povidona yodada, gasas y guantes estriles, anestesia local, bis-
tur n11, pinza de kocher o tijera, pinza de diseccin, mosquito, suero fisiolgi-
co o agua oxigenada, drenaje: tira de gasa o Penrose, aguja sbc o im, jeringa).
Uso de paos fenestrados.
2. Infiltracin con anestsico local:
A 1 cm del borde del absceso sobre tejido sano. Se imagina una figura geomtrica
(en general, un rombo) que incluya el absceso. Hay que infiltrar el anestsico local a
lo largo del permetro del rombo, se pincha en uno de los vrtices, infiltrando hacia
ambos lados y despus se hace lo mismo
en el vrtice contrario.
Antes de infiltrar, hay que aspirar para
evitar liberarlo directamente al torrente
sanguneo.
En pequeos abscesos muy superficiales,
se utiliza cloruro de etilo a chorro. Tambin
en lesiones muy superficiales la anestesia
no es necesaria para la incisin de la piel,
pero si para el desbridamiento posterior.
Slo en alrgicos a anestesia no se infil-
tra.
3. Incisin:
Debe ser amplia y en la zona de mxima
fluctuacin para permitir el adecuado
drenaje de la coleccin y posterior desbridamiento. Se entra con el bistur pinchan-
do para salir cortando, siguiendo el sentido de las lneas de tensin cutnea (lneas
de Langer) para dejar la mnima cicatriz en la zona en cuestin.
4. Desbridar:
Se van a utilizar el mosquito o las pinzas de kocher, se abren en el interior en todas
las direcciones, e incluso si la localizacin lo permite se utilizara el dedo para explo-
rar la cavidad y as eliminar todo el contenido de la cavidad.
5. Compresin perifrica.
6. Lavado de la cavidad:
Se realizar con suero fisiolgico a chorro, povidona yodada y agua oxigenada al
50%, hasta obtener un lquido de lavado claro.
7. Colocacin de drenaje:
Tiene por objeto impedir el cierre precoz de la incisin cutnea y facilitar la salida
del contenido de la cavidad.
En abscesos pequeos se introduce una pequea gasa empapada con antisptico.
En abscesos mayores o cuando se piensa que la cavidad no ha sido drenada total-
mente se coloca un drenaje del tipo "Penrose".
No se debe de rellenar toda la cavidad con gasa ya que podra actuar como tapn
y conseguir un efecto contrario al que se pretende.
8. Cura oclusiva.
1128
Figura 131.1
Lesin
Habn
inicial
rea infiltrada
CUIDADOS TRAS EVACUACIN DEL ABSCESO. Las curas deben realizarse cada
24 horas con abundante lavado y cambio de drenaje. Se pretende la cicatrizacin
de dentro hacia fuera sin que se forman nuevas acumulaciones de pus.
El dolor puede ser muy intenso y para ello se utilizan analgsicos del tipo de para-
cetamol o metamizol.
En general, no est indicada la administracin de antibiticos orales de forma sis-
temtica tras el drenaje de un absceso, slo se indicara en determinadas situacio-
nes:
Cuando hay signos de infeccin sistmica.
Abscesos con importante celulitis a su alrededor.
Inmunodeprimidos.
Se puede utilizar cloxaciclina 500 mg/6 horas vo, amoxi-clavulnico 500/125 mg
o 875/125 mg cada 8 horas vo o de accin retardada 2.000/125 mg cada 12
horas vo. A veces las lesiones son tan importantes que requieren desbridamiento con
anestesia local o regional y antibiticos de amplio espectro como imipenem 1 g/8
horas iv.
SITUACIONES ESPECIALES
Abscesos situados entre la comisura de la boca y la base de la nariz tienen un
riesgo alto de producir tromboflebitis sptica de los senos venosos intracraneales,
por lo que est indicado el drenaje dentro del mbito hospitalario y antibitico sis-
tmico.
Abscesos anorrectales: su origen podra radicar en glndulas anales esfinterianas
con formacin de un pequeo absceso secundario a la obstruccin glandular. Si
la infeccin persiste podra dar lugar a la formacin de una fstula anal que una
de las complicaciones ms frecuentes de los abscesos, en el caso de abscesos
perianales se dan en el 50% de los casos.
En ocasiones son secundarios a procesos concretos, tales como, cncer anorrectal,
fisuras o traumatismos.
En general, el sntoma fundamental es el dolor anal, que puede ir acompaado o
no de tumoracin y malestar general (fiebre).
Segn el espacio anorrectal afectado, se clasifican en:
Perianales (60%). Se caracterizan por tumefaccin roja y dolorosa prxima al
ano, con fluctuacin o pus. Piel circundante no dolorosa. El tacto rectal puede
ser ms o menos doloroso.
Isquiorrectales (25%). Tumoracin parduzca ms difusa que no flucta hasta fases
ms avanzadas. En canal anal hay una induracin dolorosa similar. A veces es
bilateral. Su diagnstico se puede realizar en la exploracin quirrgica.
Submucoso e interesfinteriano. Se presenta como dolor sordo, continuo en
recto, sin signos inflamatorios externos. En tacto rectal se palpa una tumefac-
cin lisa en recto inferior y parte superior del canal muy doloroso.
Pelvirrectal. Su forma de presentacin es insidiosa. Presenta sintomatologa sis-
tmica sin signos perianales externos, que pueden aparecer ms tarde.
En el tacto rectal se ve una induracin dolorosa en parte alta de la pelvis, puede
aparecer irritacin peritoneal y ante su presencia hay que descartar patologa
abdominal (apendicitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn).
El tratamiento de estos abscesos consiste en drenaje bajo anestesia local, regional
o general segn cada caso.
1129
CAPTULO 131
Abscesos en herida quirrgica. Son una complicacin postoperatoria importante.
Hemos de sospecharlo ante un paciente que haya sido operado recientemente, que
presenta fiebre (abscesos son la causa ms importante de fiebre postoperatoria),
fluctuacin cerca de la herida quirrgica, con signos inflamatorios alrededor (eri-
tema, dolor, hinchazn) e incluso a veces supuracin.
La aparicin de un absceso tras una ciruga se ve favorecida por una serie de fac-
tores que dependen:
Paciente: edad, enfermedad de base (oncolgicas, obesidad, cualquier causa
de inmunodepresin, etc.).
Ciruga: das de ingreso previos a la ciruga, cuidados previos a ciruga (rasura-
do), tipo de ciruga (contaminada, limpia), tiempo de hospitalizacin posterior a
ciruga, si ha sido de urgencia o programada, uso de antibiticos adecuados o no.
Germen: ya que algunos producen abscesos tras una infeccin con ms frecuen-
cia que otros.
Ante la presencia de un absceso hay que drenarlo, tal como se ha explicado con
anterioridad, tras el drenaje, se deja abierta la herida para que cierre por segun-
da intencin.
Algunos factores no pueden modificarse como es el caso de la edad, patologa de
base, pero hay que incidir en aquellos modificables (rasurado, uso de antibiticos
profilcticos, desinfectar adecuadamente la zona quirrgica, etc.) para evitar apa-
ricin de infecciones.
Ante la presencia de un absceso de este tipo, cuando existen an puntos de sutu-
ra, se quitan dos puntos de sutura a cada lado de la zona ms fluctuante. Se lava
bien introduciendo una sonda vesical femenina con suero ms Betadine y se deja
un drenaje de Penrose que se retirar cuando no se produzca supuracin.
Abscesos intraabdominales. Son colecciones de pus circunscritas y aisladas del
resto de la cavidad peritoneal por adherencias inflamatorias, epipln, asas intes-
tinales, mesenterio u otras vsceras. Pueden ser solitarias o mltiples. Por su locali-
zacin pueden ser intraperitoneales, viscerales o retroperitoneales.
Etiologa polimicrobiana. El germen ms frecuente dentro de los aerobios es E. coli
y, dentro de los anaerobios, Bacteroides fragilis.
Clnica es insidiosa. Cursa con dolor abdominal, fiebre alta, generalmente en
picos diarios vespertinos, precedidos de escalofros, anorexia, astenia, vmitos,
leo, distensin abdominal, incluso puede evolucionar a shock sptico.
Diagnstico. La radiografa rara vez es diagnstica. Ecografa, TAC que se conside-
ra la tcnica no invasiva electiva en el diagnstico de abscesos intraabdominales.
Tratamiento. Es el drenaje percutneo o quirrgico. El drenaje quirrgico est indi-
cado cuando al absceso se aada la necesidad de un gesto quirrgico asociado,
no sea posible hacer una puncin, falle la misma. En la actualidad, la mayora de
los abscesos intraabdominales se drenan mediante puncin percutnea previa
localizacin mediante TAC o ecografa.
Se deben tomar muestras, sin antisptico previo de la zona profunda.
Absceso en mama. En una mujer en periodo de lactancia se suspende la lactan-
cia, se pautan antibiticos y si no cede de esta manera se procede al drenaje del
absceso, generalmente bajo anestesia general.
Cuando la paciente no est en dicho periodo, se pueden producir infecciones cr-
nicas por lo que si hay un fracaso del tratamiento conservador se recurre al trata-
miento quirrgico.
1130
Absceso en quiste sebceo epidrmico. Se drena el absceso y se pauta tratamien-
to antibitico. Cuando ya est curado se extirpa el quiste.
Sinus pilonidal. Es una infeccin crnica, localizada en la mayor parte de los
casos en la regin sacrocoxgea que a veces se complica dando lugar a un abs-
ceso en la zona.
El paciente acude a urgencias por dolor en regin intergltea y a la exploracin
presenta una zona tumefacta, enrojecida con aumento de temperatura, dolorosa
a la palpacin y fluctuante.
Una vez drenado el absceso en urgencias y habiendo cesado el cuadro agudo el
paciente acudir a consultas externas de ciruga general para el tratamiento defi-
nitivo del sinus mediante extirpacin quirrgica.
Hidrosadenitis. Es una infeccin aguda, subaguda o crnica de las glndulas sud-
orparas apocrinas de la piel, que cursa con ndulos inflamatorios, dolorosos que
se pueden abscesificar y drenar un material purulento, dejando en su evolucin
cicatrices y trayectos fistulosos. Se dan en zona axilar, mamaria, inguinal, genital,
perianal y cuero cabelludo. Se forman debido a obstruccin de las glndulas por
tapones de queratina, lo que evita drenar su secrecin que se contaminan por bac-
terias de la zona.
El tratamiento cuando hay formacin de abscesos es el drenaje quirrgico + anti-
biticos.
BIBLIOGRAFA
- Callejas Prez S, Cid Prados A, Estebarn Martn M.J. Drenaje de abscesos. En: Julin Ji-
mnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p.
953-58.
- lvarez Lerma F. En: Complicaciones infecciosas en el postoperatorio de la ciruga abdomi-
nal. Ed. Ergn S.A. Madrid 2000.
- Arribas JM, Caballero F. En: Manual de ciruga menor y otros procedimientos en la consul-
ta de medicina del mdico de familia. Jarpyo editores S.A.,1993.
- Benavides Budeleje JA, Garca Borda FJ, Guadarrama Gonzlez FJ, Lozano Salv LA. En:
Manual Prctico de urgencias quirrgicas. Hospital Universitario 12 de Octubre. 1998.
- Hill GJ. En: Ciruga menor. Ed. Iberoamericana, 3edicin 1990.
- Richard A, Assaf E. Anestesia local. En: Klippel AP, Anderson CB: Tcnicas y procedimien-
tos en urgencias. Mxico DF. Interamericana, S.A., 1988.
- Vzquez Perfecto R, Talln Iglesias B. Abscesos. En: Pacheco D. Manual del residente qui-
rrgico. Ed. Daz de Santos S.A.; 1998. p. 402-406.
- Vzquez Perfecto R, Martn-Merino R. Abscesos anorrectales. En: Pacheco D. Manual del
residente quirrgico. Ed. Daz de Santos S.A.; 1998. p. 497-499.
1131
CAPTULO 131
Captulo 132
EPISTAXIS
Javier Chacn Martnez - Manuel Padilla Parrado
Proceso hemorrgico cuyo origen se encuentra en las fosas nasales o senos parana-
sales, y se exterioriza a travs de las narinas (epistaxis anterior) o de la boca (pos-
terior). La mayora de los casos ceden de manera espontnea o con maniobras sen-
cillas. En caso contrario, requieren asistencia mdica y en ocasiones, ingreso hospi-
talario. En casos extremos puede ser urgencia vital.
ETIOLOGA
De manera diferida al episodio agudo. Puede tratarse de una manifestacin de otra
enfermedad ya conocida. En otras ocasiones es la primera manifestacin de una
enfermedad por descubrir.
1. Traumticas: microtraumatismos (2 a rascado digital). Traumatismos maxilofaciales.
2. Neoplasia naso-sinusal.
3. Infecciosas e inflamatorias: rinitis cualquiera que sea su origen.
4. Cuerpos extraos nasales: asociada a rinorrea ftida.
5. Deformidades septales: por alteracin del flujo de aire generando erosiones.
6. Enfermedades granulomatosas: stas generan perforaciones septales.
7. Causas sistmicas:
Alteraciones de la hemostasia: la hemorragia es difusa. El tratamiento local no
ser efectivo mientras no se corrija el problema que la ha desencadenado. stas
se pueden producir en cualquiera de sus tres tiempos (vascular, plaquetario y/o
coagulacin).
Hipertensin arterial: no est clara su implicacin. La hemorragia tiene tenden-
cia a la recidiva, y la repercusin hemodinmica puede originar graves compli-
caciones. La remisin del sangrado es difcil, a pesar del taponamiento, si no se
normalizan las cifras tensionales.
Factores hormonales: menstruacin (epistaxis vicariantes), pubertad o el emba-
razo (aumento de la vascularizacin por estrgenos) y por tumores hormonose-
cretores como el feocromocitoma.
Epistaxis esencial: diagnstico de exclusin. La ms frecuente.
CLASIFICACIN
Segn el rea de localizacin del sangrado.
1. ANTERIORES: las ms frecuentes. Proceden del rea de Kiesselbach. rea muy
vascularizada por una red anastomtica de vasos. Sangrado por narinas.
2. SUPERIORES: sangrado por narinas y orofaringe. rea tpica de sangrado de cor-
nete medio. Su origen son arterias de mayor grosor que las anteriores, como son
las etmoidales y esfenopalatina.
3. POSTERIORES: expulsin de sangre por orofaringe. Suelen proceder de la arteria
esfenopalatina. Son difciles de tratar y peligrosas para el paciente.
1133
CAPTULO 132
TRATAMIENTO
Depende del origen, localizacin y cuanta de la epistaxis. Se debe hacer una valo-
racin del estado general y la repercusin del sangrado, recogiendo en la anamne-
sis los datos ms relevantes en cuanto a antecedentes y circunstancias de aparicin.
La actitud ms adecuada en un Servicio de Urgencias sera la siguiente:
1- Evaluar la situacin clnica del paciente y si en cualquier momento el paciente
est inestable hemodinmicamente, la correccin de la misma ser prioritario.
Siempre valorar tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura y nivel de conciencia. Si la situacin no es estable se deben canali-
zar dos vas perifricas y solicitar una analtica urgente con hemograma y estu-
dio de coagulacin as como solicitar pruebas cruzadas de sangre.
2- Colocar al paciente sentado o semi-sentado con una buena fuente de luz.
Realizar una exploracin exhaustiva de orofaringe y fosas nasales tras evacua-
cin de los posibles cogulos existentes.
3- Tras la limpieza de las fosas se colocan mechas de algodn con anestesia tpi-
ca con adrenalina o con agua oxigenada lo que en ocasiones nos mostrar el
punto sangrante, con lo que se podr taponar ese rea vestibular. Si el vaso se
ve, se puede realizar una cauterizacin con nitrato de plata previa al tapona-
miento.
4- Si no se aprecia la zona sangrante se proceder al taponamiento completo de la
fosa. Se comienza con taponamiento anterior de la fosa nasal y en caso de per-
sistir por orofaringe procederemos a la realizacin de un taponamiento posterior,
y en este ltimo caso se proceder al ingreso hospitalario tras el control del san-
grado. En ocasiones es aconsejable administrar algn sedante oral (diacepam 5
mg) para tranquilizar al paciente previo al taponamiento.
5- Tras un taponamiento se debe instaurar una cobertura antibitica (amoxicilina
500 mg/8 h o claritomicina 250 mg/12 h si alergia a betalactmicos) durante
el tiempo que permanezca taponado, tambin se debe pautar analgesia ya que
el taponamiento es un proceso doloroso y molesto para el paciente.
6- Tratar toda alteracin de la hemostasia que pudiese ser el origen del sangrado:
por heparina usaremos sulfato de protamina, acido aminocaproico en caso de
fibrinlisis, plasma fresco en caso de anticoagulantes orales, concentrado de pla-
quetas en caso de dficit plaquetario y plasma fresco concentrado si existe dfi-
cit de factores de coagulacin.
TAPONAMIENTO
Taponamiento vestibular: en las anteriores. Se introduce una mecha de gasa en el
vestbulo nasal sangrante.
Taponamiento anterior: aquel que se realiza a travs de las narinas. Consigue una
compresin de los 3/4 anteriores de las cavidades nasales. La duracin del tapo-
namiento no debe superar 72 horas, evitando as isquemia y necrosis mucosa. Se
puede realizar de distintas formas:
1- Mechas de algodn, impregnadas en anestesia tpica con adrenalina. Son efi-
caces gracias a la compresin realizada y al efecto vasoconstrictor. stas se
colocan en posicin horizontal, a modo de empalizada, hasta taponar toda la
fosa. Esta maniobra puede ser teraputica en si misma o servir como paso pre-
vio a un posterior taponamiento, que se ver facilitado por la disminucin del
sangrado y la retraccin de la mucosa que produce la adrenalina.
1134
2- Gasa de borde de 1 o 2 centmetros de anchura (figura 132.1), lubricada con
pomada antibitica, colocada en capas, de detrs hacia delante o de abajo a
arriba, hasta taponar la fosa nasal sangrante.
3- Materiales hemostticos reabsorbibles: Espongostan, Surgicel. Permite una
correccin de la hemostasia mientras esto sucede. A su vez, la ausencia de
manipulaciones permite disminuir los traumatismos sobre la mucosa. No son
adecuados en los sangrados abundantes.
4- Material autoexpandible: Merocel (figura 132.2). Se expande tras humidifi-
carla. Poco traumticas. No absorben el sangrado una vez que se satura. Slo
en epistaxis poco abundantes.
5- Neumotaponamientos anteriores: Rhino-rapid (figura 132.3). En la actuali-
dad estn saliendo al mercado taponamientos fciles de colocar y recubiertos
de materiales hemostticos. Se hinchan con aire a demanda segn la cuanta
de la epistaxis. Son de gran utilidad
6- Taponamiento posterior: indicado en las epistaxis altas y posteriores (cavum y
2/3 posteriores de las fosas nasales). Es un procedimiento doloroso y traum-
tico.
Taponamiento posterior clsico (figuras 132.4 y 132.5): con gasas, de
tamao adecuado al cavum, mantenido por hilo. De este paquete sobresa-
len cuatro hilos, agrupados por parejas y en lados opuestos. Por va nasal
se introduce una sonda delgada y blanda que se recupera por va bucal.
Dos de los hilos se fijan a la sonda que a continuacin se retira progresi-
vamente, mientras que con la otra mano se gua el tapn en la cavidad
bucal y luego tras el velo del paladar, hasta que quede acoplado en el
cavum. Se realiza a continuacin un taponamiento anterior clsico y los
dos hilos anteriores se fijan sobre una compresa enrollada situada por
delante del orificio de las narinas, mientras que los hilos posteriores se
exteriorizan por la comisura labial y se fijan, lo que permitir extraer el
tapn. Mantenerlo 3-4 das.
Neumotaponamiento (figura 132.6): mayor divulgacin ante la facilidad de
manejo y prcticamente tan efectivo como el posterior clsico. Consta de una
sonda, con un baln para la regin anterior y otro para la posterior que van
conectados a dos vlvulas por fuera de las narinas, desde donde se transmi-
tir la presin necesaria a cada baln. Tienen la limitacin de grandes des-
viaciones septales.
1135
CAPTULO 132
Figura 132.1 Figura 132.2 Figura 132.3
1136
Figura 132.7. Algoritmo del manejo de la epistaxis
Valorar estado general del paciente
No se ve el punto sangrante
Taponamiento anterior
Taponamiento posterior.
No cede sangrado Cede sangrado No cede sangrado Cede sangrado
Se ve el punto sangrante
Estable
Colocacin del paciente.
Exploracin. Limpieza de
fosas nasales
Taponamiento vestibular
+/- cauterizacin de
punto sangrante
Alta. Cobertura ATB y
analgsica. Retirar
taponamiento en 72 h
Corregir situacin
hemodinmica
Inestable
Figura 132.4 Figura 132.5 Figura 132.6
BIBLIOGRAFA
- Gicquel P, Fontanel JP. Epistaxis. En: Encycl Md Chir Oto-rhino-laryngologie. Paris: Else-
vier; 20-310-A-10, 1995:1-8.
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Gil-Carcedo Garca LM, Muz Pinto C, Ortega del lamo P, Snchez Lainez J, Surez
Nieto C. Manual del Residente de O.R.L. y Patologa Crvico-Facial. Madrid: JM&C; 2002.
p. 1015-1022.
1137
CAPTULO 132
Captulo 133
OTALGIAS
Isabel Mara Fernndez Agudelo - Manuel Padilla Parrado
Dolor referido en odo de cualquier causa.
CLASIFICACIN
1.- DE ODO EXTERNO
1.1.- PATOLOGA NO INFLAMATORIA:
TRAUMATISMOS: las lesiones que pueden presentar el pabelln auricular (PA)
y/o el conducto auditivo externo (CAE) pueden ser:
a. Heridas: deben ser suturadas sin atravesar el cartlago, y cubriendo a ste
completamente con la piel para evitar necrosis del mismo. A veces se reque-
rirn colgajos cutneos para cubrirlos. Cuando ocurre en CAE se tapona
con gasa orillada con pomada antibitica (terramicina), apoyando la piel
en las paredes del CAE y cambiando diariamente durante 7 das, tiempo
aproximado en cicatrizar.
b. Otohematoma: hematoma subpericndrico del PA sin solucin de continui-
dad en la piel adyacente. Tratamiento: se incide el borde anterior del
mismo, drenaje, vendaje compresivo 1 semana y proteccin antibitica con
amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 h o clindamicina 300 mg/8 h, si aler-
gia, durante 7 das.
c. Congelacin, sabaones o perniosis, etc.: se tratarn como en cualquier
zona de la piel.
d. Cuerpos extraos: ver captulo 135.
TUMORES: dentro de su evolucin pueden presentar dolor unilateral de inten-
sidad variable segn extensin. Los ms frecuentes son basocelulares y epider-
moides por orden de frecuencia. A valorar por otorrinolaringlogo.
1.2.- PATOLOGA INFLAMATORIA:
PERICONDRITIS DEL PABELLN: es la infeccin del pabelln auditivo con afec-
tacin del pericondrio que puede evolucionar a condritis cuando se extiende y
necrosa el cartlago auricular. Las causas ms frecuentes son ciruga, quemadu-
ras, pircing, otohematomas, congelacin y otitis externa difusa. Los grmenes
ms habituales son la Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. El
paciente presenta otalgia y tumefaccin del pabelln auricular. Puede evolucio-
nar a la necrosis del cartlago y posterior deformidad del PA. El tratamiento es
corticoterapia empezando con 6-metil-prednisolona 1 mg/Kg/24 h en dosis
nica matutina durante 3 das, disminuyendo gradualmente la dosis, acompa-
ado de antibioticoterapia con ciprofloxacino oral (750 mg/12 h) durante 7
das o ceftazidima iv en casos graves. Si tiene coleccin localizada, se drena-
r, aplicndose apsito compresivo posteriormente para evitar la recidiva.
ERISIPELA: infeccin causada por Streptococcus pyogenes en pacientes con
patologa de base (nefropata, diabetes, hepatopata), que afecta al tejido celu-
1139
CAPTULO 133
lar subcutneo del pabelln y regin periauricular. Se aprecia un rea enroje-
cida y dolorosa, de bordes prominentes; malestar general, fiebre alta, adeno-
patas regionales y leucocitosis. Tratamiento: amoxicilina-clavulnico retardada
2.000/125 mg/12 h por 7 das y clindamicina 300 mg/8 h si alergia.
IMPTIGO: infeccin de la piel por Streptococcus -hemoltico grupo A o
Staphylococcus aureus. Presenta placas eritematosas y pstulas que al romper-
se dejan costras, son pruriginosas y el rascado favorece su extensin. Afectan
meato y concha. Tratamiento: cloxacilina 500 mg/6 h o amoxicilina-clavul-
nico 875 mg/8 h; y clindamicina 300 mg/8 h si alergia. Antispticos locales
(clorhexidina, povidona yodada) y aplicacin de crema antibitica con mupi-
rocina.
FORNCULO DEL ODO: dolor intenso a nivel del CAE cartilaginoso sobre
todo al comprimir sobre el trago o al traccionar del PA. Causado por
Staphylococcus aureus. Tratamiento: drenaje si hay fluctuacin, analgsicos
(paracetamol 500 mg/8 h) y antibiticos como cloxacilina 500 mg/6 h o
amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 h, o clindamicina 300 mg/8 h si alergia; y
tratamiento tpico en gasa orillada con pomada antibitica (mupirocina) intro-
ducida en CAE a cambiar diariamente durante 7 das.
OTITIS EXTERNA AGUDA DIFUSA BACTERIANA: inflamacin del CAE.
Infeccin por Pseudomonas aeruginosa secundario a maceracin de piel por
entrada de agua. Existe dolor intenso espontneo, a la traccin del pabelln o
a la presin sobre el trago (signo del trago +). Hay otoscopia dolorosa por el
edema del CAE. Puede llegar a ser oclusivo, con hipoacusia y secrecin sero-
sa. Tratamiento 8-9 gotas/12 h 7 das (ciprofloxacino + mometasona). Gasa
orillada en CAE, cambiando diariamente. Con el tratamiento tpico suele ser
suficiente. Se recurrir al tratamiento sistmico en casos especiales (ver ms
adelante).
OTOMICOSIS: micosis del CAE por Aspergillus o por Candida. Se encuen-
tra un exudado blanquecino o negruzco dependiendo del hongo, a veces se
distinguen las hifas. En estadios iniciales slo da prurito, pero evoluciona
taponando el CAE y produciendo otalgia e hipoacusia. El tratamiento es
aspirado de secreciones y aplicacin tpica de antimictico en solucin por
3 semanas. Tambin se pueden usar gotas de solucin preparadas que
determinen un medio cido (en odos no perforados) como cido brico y
acetilsaliclico.
OTITIS EXTERNA BULLOSA HEMORRGICA O MIRINGITIS BULLOSA:
Coincide con un proceso gripal. Manifiestan otalgia intensa. En la otoscopia
presentan formacin de ampollas de contenido hemorrgico en tmpano y piel
del CAE. Su tratamiento es sintomtico. Se aadir antibiticos tpicos (gen-
tamicina-dexametasona 3-4 gotas/12 h) si otorrea.
OTITIS EXTERNA MALIGNA O NECROSANTE: otitis externa aguda complica-
da con necrosis seo-cartilaginosa grave, causada por Pseudomonas aerugi-
nosa en inmunodeprimidos o en diabticos descompensados (S. aureus ms
raramente). Tratamiento: ingreso hospitalario y tratamiento con ceftazidima o
ciprofloxacino iv y vigilancia, puesto que a veces necesitan limpieza quirrgi-
ca de tejidos necrticos.
SNDROME DE RAMSAY-HUNT: reactivacin del virus varicela zoster que
afecta sobre todo a los pares craneales VII y VIII. Se observan vesculas en
1140
el pabelln auricular, cara, cuello y paladar, acompaado de dolor periau-
ricular, con una parlisis facial de peor pronstico que la idioptica. Pueden
presentarse tambin vrtigos, acfenos o hipoacusia. Ver tratamiento en
captulo de herpes zoster.
2.- DE ODO MEDIO:
2.1.- TRAUMATISMOS:
DIRECTOS: por la introduccin de un instrumento punzante, lesionando direc-
tamente la piel del CAE slo, o perforando el tmpano con o sin lesin de la
cadena osicular. En la clnica hay otalgia con o sin otorragia e hipoacusia.
Tratamiento: no mojar odo, analgsico y control en consultas externas para
evaluar perforacin timpnica y posible dao en cadena osicular.
INDIRECTOS: secundario a fracturas de peascos por traumatismos craneales.
Aparecer hemotmpano con o sin parlisis facial perifrica, y a veces otorra-
gia. El tratamiento es tratar el traumatismo craneal primero, valoracin por el
ORL y posteriormente valorar en consultas externas problemas de hipoacusia
resultante del mismo. Si otorragia, gasa orillada en CAE con ciprofloxacino +
dexametasona 3-4 gotas/12 h, a cambiar cada 24 h.
2.2.- OTOTUBARITIS: otalgia intensa relacionada con cambios bruscos de altura
(antecedente de viaje en avin), acompandose de autofona y acfenos. A
veces se llega a producir rotura timpnica con otorragia. En la otoscopia se
encuentra tmpano retrado pudiendo evolucionar a nivel hidro-areo. El trata-
miento: permeabilizar la trompa con corticoides tpicos nasales (mometasona) y
analgesia. Control posterior en consultas externas.
2.3.- OTITIS SEROMUCOSA: coleccin en la cavidad del odo medio, con
ausencia de sntomas y signos de infeccin aguda. Es bilateral en casi el 80%
de los casos, ms frecuente en meses fros y en menores de 7 aos. Al examen
fsico se visualiza un tmpano con nivel lquido con burbujas, membrana engro-
sada y coloracin azulada. El tratamiento est basado en descongestionantes
nasales, antihistamnicos orales y fluidificante en aerosoles y quirrgicamente
con miringotoma simple o inserccin de drenajes transtimpnicos.
2.4.- PATOLOGA INFLAMATORIA:
OTITIS MEDIA AGUDA: causada por S. pneumoniae y H. influenzae. Suele
coincidir con catarro y evoluciona en fases pudiendo faltar alguna de ellas:
a. Catarral: otalgia de intensidad variable con taponamiento auditivo. En la
otoscopia aparece tmpano abombado.
b. Supurativa: el cese de la otalgia coincide con leve otorragia y otorrea, per-
sistiendo la autofona. En la otoscopia se ve perforacin timpnica puntifor-
me autolimitada y secrecin por la misma.
c. Resolutiva: cede la otorrea. En la otoscopia el tmpano aparece ntegro, y
puede quedar la autofona que desaparecer espontneamente. El trata-
miento amoxicilina-clavulnico 875 mg/8 h o 2.000/125 de accin retar-
dada durante 7-10 das o moxifloxacino 400 mg/da. Otra alternativa sera
clindamicina 300/8 h si alergia. Se aade analgesia, calor local. Puede
ayudar a su evolucin los descongestionantes como los compuestos de pseu-
doefedrina-difenhidramina/12 h.
MASTOIDITIS: complicacin de una otitis media aguda. Consiste en una infec-
cin extendida desde la caja timpnica al sistema neumtico de la mastoides.
1141
CAPTULO 133
Se manifiesta por el empeoramiento de la sintomatologa de una otitis media
aguda con idntica otoscopia pero con la diferencia de que el pabelln auri-
cular suele encontrarse desplazado hacia delante, como consecuencia de
edema en la regin mastoidea, acompandose de dolor intenso al palpar en
sta. Tratamiento: valoracin por el ORL y tratamiento antibitico iv (en funcin
de la gravedad amoxicilina-clavulnico 2/0,2 g cada 8 horas, piperacilina-
tazobactam 4/0,5 g cada 8 horas o meropenem 1 g/ 8 h).
3.- OTALGIAS REFERIDAS:
Dolores que surgen en territorios diferentes al odo, que se irradian a ste. Su estu-
dio requiere una valoracin de cabeza y cuello, en busca de infecciones, neoplasias,
problemas articulares, neuralgias, etc.
NEURALGIA DEL TRIGMINO: dolor lacinante en la 2 y 3 porcin del quin-
to par craneal, no acompaado de dficit motor ni sensitivo. La forma idiop-
tica es la causa mas frecuente de neuralgia.
NEURALGIA DEL GLOSOFARNGEO (SINDROME DE SICARD) Y DEL NEU-
MOGSTRICO: dolor recurrente en la amgdala farngea, paladar y parte
posterior de la lengua que aumenta con la deglucin. Se debe descartar la pre-
sencia de un tumor o de una compresin vascular.
A TRAVS DEL PLEXO CERVICAL: causado por lesiones de columna.
PATOLOGA DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR: puede deberse
a un problema centrado en la articulacin o en los grupos musculares relacio-
nados. El dolor aumenta con la masticacin y con frecuencia el paciente esta
diagnosticado de ansiedad, bruxismo, maloclusin o fibromialgia.
PATOLOGA DENTARIA: causada por impactacin de un molar.
PATOLOGA FARINGOLARNGEA: otalgia por estimulacin del nervio gloso-
farngeo, causado por infecciones y patologa tumoral de rinofaringe, base lin-
gual, fosa amigdalina, hipofaringe, faringe y esfago.
BIBLIOGRAFA
- Sendra Tello J, Raboso Garca-Baquero E. Otalgia. En: Raboso Garca Baquero E, Fragola
Arnau C, editores. Urgencias ORL. Barcelona: Menarini; 1999:22-32.
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laringolgicas. Ed. Alcal. Madrid; 2003:56-66.
- Prez Carretero M, Iglesias C, Rodrguez F, Arrazola J. Otorrinolaringologa y patologa
cervicofacial. Ed Panamericana. Madrid; 2005:48-63.
1142
Captulo 134
DISNEA DE CAUSA LARNGEA
Eva Mara Mingo Snchez - Manuel Padilla Parrado
Se entiende como disnea de causa larngea a la dificultad para la respiracin nor-
mal procedente de la laringe (vas respiratorias altas). Se traduce en una sensacin
subjetiva de aumento del trabajo respiratorio.
ETIOLOGA
1. Presentacin progresiva:
Neoplasias larngeas o de la vecindad.
Estenosis cicatriciales por traumatismos, infecciones granulomatosas, intubacio-
nes prolongadas.
Enfermedades de depsito: amiloidosis, colagenosis, miastenia gravis.
2. Presentacin aguda:
Edema larngeo infeccioso, inflamatorio, alrgico, angioedematoso.
Parlisis de msculos larngeos abductores: origen perifrico o central.
Cuerpos extraos larngeos.
Traumatismos crvico-faciales.
CLNICA
Paciente consciente: disnea, estridor, tos dbil, dificultad para hablar y tiraje.
El paciente inconsciente, confirma la obstruccin al no ventilar cuando se apli-
ca la tcnica de mascarilla-vlvula-bolsa o la respiracin boca a boca.
MANEJO DEL PACIENTE CON DISNEA DE CAUSA LARNGEA
1. HISTORIA CLNICA: muy importante la forma de inicio y su evolucin. Si estridor
inspiratorio, sospechar orgenes gltico o supragltico. Si estridor espiratorio o
bifsico, sospechar origen subgltico o traqueal. Ayudar a una planificacin del
tratamiento mdico, intubacin o traqueotoma.
2. EXPLORACIN:
Inspeccin: especial cuidado en nios. Muy sensibles a maniobras invasivas.
Valorar voz, babeo, tipo de tos y la temperatura. Signos de alarma por hipo-
ventilacin: diaforesis, taquicardia, hipertensin arterial, hipercapnea, ciano-
sis y palidez.
Orofaringe: examinarla cuidadosamente y descartar cuerpo extrao.
Hipofaringe: mediante laringoscopia indirecta, en adultos y nios que colabo-
ren. Puede ser diagnstico y teraputica. Especial precaucin al realizarla,
por poder agravar el cuadro clnico.
Fibrolaringoscopia: rpida y bien tolerada. Diagnstica y teraputica.
Radiografa lateral/ant-post de cuello: informa del estado de los tejidos blan-
dos (epiglotis y retrofaringe). Descarta presencia de cuerpos extraos.
1143
CAPTULO 134
Analticas: gasometra arterial, hemograma, bioqumica bsica.
TAC: posteriormente. Explora los tejidos blandos endolarngeos, sus cartla-
gos, las reas ganglionares y espacio tiroideo.
TRATAMIENTO
DISNEA SEVERA: Existe compromiso vital. Actuar con rapidez y seguir los siguien-
tes pasos:
1. Maniobra de Heimlich (figura 134.1): slo en caso de sospecha de cuerpo extra-
o en va area. Si resulta intil pasar al punto 2.
2. Paciente decbito supino y cuello hipe-
rextensin: aspiracin de secreciones
farngeas. Con laringoscopio, si se locali-
za el cuerpo extrao, se puede intentar
extraer con pinzas Magill. Si persiste la
disnea o no se hubiera localizado el cuer-
po extrao, se pasar a lo siguiente:
3. Cricotirotoma o coniotoma: en la misma
posicin, en la regin prelarngea incisin
cutnea, a continuacin incisin en la
membrana crico-tiroidea que se palpa
fcilmente, se comprueba como se ha
entrado en la luz larngea. Se mantiene
introducido un trocar con la luz suficiente
para poder ventilar a travs del mismo.
Despus de haber logrado una ventilacin
del paciente pasamos a llevar a cabo una
traqueotoma.
4. Traqueotoma: realizar si disnea progresiva provocada por un agente obstructivo
de las vas areas superiores, cuya evolucin desencadena la imposibilidad de
intubacin; y en situaciones de disnea de instauracin aguda resistente al trata-
miento mdico y cuando exista compromiso vital. Niveles de traqueotoma:
Superior tiroidea: superior al istmo tiroideo. Ms indicada en traqueotomas de
emergencia.
Media tiroidea: a travs del istmo tiroideo, previa ligadura de ste.
Inferior tiroidea: inferior al istmo. De eleccin en nios.
DISNEA MODERADA: se proceder segn la causa:
1. Epiglotitis: corticoides a altas dosis (6-metilprednisolona 4-5 mg/Kg en bolo iv);
hospitalizacin con corticoides iv de mantenimiento, e ir disminuyendo dosis
segn la evolucin + amoxicilina-clavulnico 1 g/8 h iv o ceftriaxona 1 g/12 h.
Si alergia, claritomicina 500 mg/12 h iv o clindamicina 600 mg/8 h iv. Dieta
absoluta. Vigilancia estrecha, por posibilidad de recurrir a traqueotoma.
2. Crup viral: aerosolterapia con broncodilatadores + mucolticos + antibitico emp-
rico y humedad ambiental (budesonida 0,5 mg + ambroxol 2 cc/12 h + amoxici-
lina-clavulnico 1 g/8 h iv o claritomicina 500 mg/12 h iv si alergia).
3. Cuerpos extraos: extraccin por personal especializado.
DISNEA EN PACIENTE TRAQUEOTOMIZADO
Explorar el traqueostoma ya que existe la posibilidad de presentar:
1144
Figura 134.1.
Tapn de moco: eliminarlo mediante irrigacin con suero en la traquea y aspira-
dos continuos, hasta la extraccin o expulsin del mismo.
Descolocacin accidental de la cnula: 1 retirarla, 2 explorar traqueostoma por
la posibilidad de descolocacin de la misma, y 3 volver a colocarla, verificando
la correcta permeabilidad y funcionalidad de sta.
Estenosis del traqueostoma: se realizarn dilataciones progresivas mediante fiado-
res de dimetros ascendentes, hasta lograr introducir la cnula. Una vez confirma-
da la perfecta permeabilidad del traqueostoma, si persiste la disnea, valorar cau-
sas cardiovascular, pulmonar, cerebral, etc.
BIBLIOGRAFA
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100; 2007.
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nes, t cni ca y compl i caci ones. I nt ubaci n. SEORL; 2007. Di sponi bl e en:
http://www.seorl.net
1145
CAPTULO 134
Captulo 135
CUERPOS EXTRAOS EN ORL
Javier Chacn Martnez - Manuel Padilla Parrado
Una parte importante de la anatoma de la que se ocupa la otorrinolaringologa son
cavidades abiertas al exterior y de muy fcil acceso, con lo que forman zonas impor-
tantes donde se pueden alojar cuerpos extraos. Es un problema frecuente en
Urgencias y en ocasiones muy graves. En muchas ocasiones se da en pacientes en
edad peditrica con lo que en todas las ocasiones tendremos como prioridad a la
hora del tratamiento la correcta inmovilizacin del paciente para evitar daos iatro-
gnicos.
Su estudio se divide en funcin de la zona donde se alojen.
OTOLGICOS
Patologa frecuente en nios. La mayora se encuentran en conducto auditivo externo
y alguno excepcionalmente en odo medio perforando la membrana timpnica.
Se dividen por su naturaleza en:
Inanimados.
Animados (insectos).
En los nios lo ms habitual es encontrar objetos con disponibilidad en el colegio,
mientras que en adultos no psiquitricos el cuerpo extrao ms frecuente es el algo-
dn
Los accidentales, por lo general, son bien tolerados y en ocasiones son hallazgos
ocasionales en exploraciones otolgicas.
Clnica posible: slo en algunos casos pueden dar:
Hipoacusia: en caso de haber lesionado la membrana timpnica y/o cadena osi-
cular, o por ocluir el CAE, si se manifiesta de manera inmediata. O por acumula-
cin de cerumen alrededor del cuerpo extrao si se produce de manera diferida.
Otalgia: por heridas en el CAE generalmente. Si el dolor es muy intenso debemos
pensar en lesin de la membrana timpnica. Pueden predisponer a la aparicin
de otitis externas con aumento de la otalgia y supuracin acuosa, con o sin apa-
ricin de granulomas.
Acfenos: frecuente en caso de cuerpos extraos animados.
Diagnstico: es fcil mediante una anamnesis correcta y la otoscopia.
Diagnstico diferencial: con tapones de cerumen en primer lugar y otras tumoracio-
nes del conducto auditivo externo como plipos en menor medida.
Tratamiento: se puede resumir en la figura 135.1.
Debemos tener en cuenta que ante la sospecha o antecedente de perforacin timp-
nica est siempre contraindicado el lavado.
Si se sospecha lesin en CAE comenzaremos tratamiento tpico con gotas ticas de
ciprofloxacino o gentamicina ms corticoide. Si la sospecha de lesin es el odo
medio se aadir tratamiento antibitico va oral (amoxicilina o eritromicina si aler-
gia).
1147
CAPTULO 135
NASALES
Es patologa casi exclusivamente peditrica y slo un pequeo porcentaje correspon-
den a pacientes adultos psiquitricos. La introduccin en la prctica totalidad de oca-
siones es de forma voluntaria.
Localizacin: suelen ser nicos y se sitan en los 2/3 anteriores de la fosa nasal.
Tipos: tremendamente variados. Merecen especial atencin las pilas de botn ya
que sus componentes provocan necrosis septal. Los rinolitos que, aunque su origen
todava es controvertido, se acepta la formacin clcica alrededor de un cuerpo
extrao nasal que pas desapercibido.
Clnica:
1. Asintomticos al principio en la mayora de los casos.
2. Obstruccin nasal: los muy grandes.
3. Dolor: los cuerpos extraos animados. Son muy mal tolerados desde el primer
momento.
4. Rinorrea purulenta, cacosmia, halitosis, epistaxis: cuando el cuerpo extrao
lleva varios das y no se ha extrado.
Diagnstico:
1. Anamnesis y exploracin mediante rinoscopia anterior.
2. Nasofibroscopia, estudio radiolgico: se tendr que recurrir a estas tcnicas en
aquellas ocasiones de dudas diagnsticas.
Diagnstico diferencial: fundamental con una sinusitis y en menor medida con
plipos calcificados, les terciaria, osteomas u osteomielitis.
Tratamiento: evitar siempre que el objeto vaya hacia las vas respiratorias inferio-
res. Por ello, se evitarn los lavados en un primer momento. As como el uso de
objetos romos como escobillas que empujen al cuerpo extrao.
1. Sonarse de forma vigorosa.
2. La extraccin se realiza a travs de la narina mediante la utilizacin de un gan-
chito (figura 135.2) que se pasa por detrs del cuerpo extrao, se gira de
manera que la parte acodada del ganchito abrace al cuerpo extrao y se extrae
con un movimiento de traccin. A veces es de utilidad la colocacin de mechas
de algodn con anestesia tpica con adrenalina que nos minimice el dolor y
provoque una retraccin turbinal mejorndonos la visualizacin del cuerpo
1148
Figura 135.1.
Inanimado Animado
Lavado con agua tibia
Matar insecto con:
ter, alcohol, aceite
Extraccin bajo visin
microscpica y anestesia local
Existe inflamacin
del CAE
No existe inflamacin del CAE
Impactado
No impactado
Vegetal
extrao. Otros autores abogan por el uso de imanes o de sondas de Foley para
la extraccin del cuerpo extrao. Es excepcional la necesidad de ciruga abier-
ta para la extraccin.
OROFARNGEOS
Los objetos ms frecuentes son los derivados de la deglucin como espinas de pes-
cado o pequeos huesos.
Localizaciones: las amgdalas palatinas (edad peditrica), base de lengua y seno
piriforme.
Clnica: disfagia variable, odinofagia, a veces hipersalivacin y en casos alojados
en hipofaringe tienen cambios de voz y disnea.
Diagnstico:
1- Anamnesis.
2- Exploracin fsica. Se precisa colaboracin por parte del paciente. A veces hay
que instilar anestesia tpica para poder explorar:
Orofaringe: visin directa ayudado por depresores.
Hipofaringe-base de lengua: mediante espejos larngeos. En ocasiones se
recurrir a nasofibroscopia.
3- Radiologa: a veces para cuerpos extraos radiopacos.
Tratamiento: una vez localizado, se proceder a la extraccin del mismo con pin-
zas adecuadas en funcin de la localizacin, as pues, con una pinza recta o de
bayoneta se podr extraer un objeto alojado en cavidad oral y amgdalas, mien-
tras que se usarn pinzas curvas de laringe o pinzas de Magill para los localiza-
dos en base de lengua e hipofaringe.
CUERPOS EXTRAOS LARNGEOS
Son ms frecuentes en nios menores de cuatro aos, y constituyen una urgencia con
riesgo vital. Suelen ser alimentos que quedan impactados en la laringe y que por el
gran tamao no progresan hacia la trquea.
Clnica: el paciente acude muy agitado y con un estado de gravedad evidente.Lo
ms habitual es que el paciente lo movilice con la tos y luego lo degluta pero en
ocasiones puede llegar al xitus por asfixia. Hay autores que creen que un gran
nmero de muertes sbitas en el nio son por esta causa. Vara en funcin de la
localizacin:
Vestbulo larngeo: disnea inspiratoria, estridor, disfagia, estasis salivar.
Glotis-subglotis: tiraje, bradipnea, estridor, alteraciones de la voz.
Diagnstico: antecedente de la ingesta, la clnica y los exmenes complementarios
como la endoscopia y la radiologa.
Diagnstico diferencial: con otras causas de disnea aguda.
1149
CAPTULO 135
Figura 135.2.
Tratamiento: urgencia vital. Si hay buen estado general y la obstruccin no es
completa, se debe instaurar tratamiento corticoideo y derivacin para la extrac-
cin por personal y material especializado. En caso de mal estado general y oclu-
sin completa se debe actuar rpidamente de forma:
1. Paciente en prono sobre el antebrazo, con la cabeza ms baja que el resto del
cuerpo. Se dan golpes interescapulares. En caso de no ser efectivo se puede
intentar la colocacin en supino y dar masajes como en la maniobra de resu-
citacin cardiopulmonar (ver captulo 146).
2. Maniobra de Heimlich por detrs del paciente con los brazos del mdico por
debajo de los del paciente apretando los dos puos por debajo del apndice
xifoides mediante una maniobra brusca y breve en direccin ascendente.
3. En casos en los que las actuaciones de hiperpresin no son eficaces, se debe
intentar colocar al paciente en decbito supino, aspirar las secreciones de orofa-
ringe y con un laringoscopio y unas pinzas de Magill extraer el cuerpo extrao.
4. En caso de imposibilidad o de urgencia vital recurriremos a la apertura de la
va area por debajo de la obstruccin, es decir a la realizacin de una tra-
queotoma de urgencia. Lo ms efectivo, ya que se gana tiempo y se minimi-
zan los riesgos de la tcnica, es la realizacin de una coniotoma colocando la
cabeza en hiperextensin e incidiendo la piel, plano subepidrmico y la mem-
brana cricotiroidea hasta la luz larngea, suficiente para ventilar al paciente y
extraer el cuerpo extrao en quirfano as como realizar una traqueotoma
reglada.
CUERPOS EXTRAOS TRQUEO-BRONQUIALES
Variante del caso anterior en los que el cuerpo extrao es de menor tamao y puede
progresar a travs de la laringe hacia el rbol traqueo-bronquial. La localizacin
ms frecuente suele ser el bronquio principal derecho ya que es menos angulado que
el izquierdo.
Son procesos graves y de difcil extraccin, adems de poder producir complicacio-
nes importantes como atelectasias, neumotrax, enfisemas, etc.
Clnica: disminucin de movimientos respiratorios del lado afecto, disminucin o
abolicin del murmullo vesicular, disnea al cambio de posicin y tos paroxstica.
Diagnstico: indispensable el estudio radiolgico, visualizando el objeto si ste es
radio-opaco y viendo imgenes indirectas de obstruccin traqueo-bronquial si el
cuerpo extrao es radio-transparente. Si duda, realizar obligatoriamente una
broncoscopia.
Tratamiento: mediante broncoscopia y bajo anestesia general, hay autores que
aconsejan en menores de 2 aos realizar previamente una traqueotoma para
acortar la distancia e introducir un tubo de mayor grosor.
BIBLIOGRAFA
- Mateu F, Lorente J, Asarta I. Cuerpos extraos en ORL. En: Manual de urgencias en ORL.
Grupo Faes. Barcelona. Cap 11; pag 145-156.
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de ORL de la SEORL-PCF. Cap 50; pag 1-16.
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Med Chir. Elsevier. Paris. Otorrinolaringologa, 20-390-A-10 2004, 5p.
1150
Captulo 136
PARLISIS FACIAL PERIFRICA
Miriam Motilla Fraile - Isabel Mara Fernndez Agudelo
Manuel Padilla Parrado
Sndrome de inicio agudo, que se manifiesta con debilidad de la musculatura facial.
Es debida a lesiones del VII par craneal desde su ncleo de origen o en cualquier
lugar de su recorrido hasta alcanzar las estructuras que inerva.
La parlisis facial central o parlisis supranuclear se diferencia de la perifrica por no estar
nicamente involucrado el nervio facial, sino tambin otras estructuras del SNC. Se carac-
teriza clnicamente porque la musculatura facial no pierde todo su tono muscular (preser-
vacin de msculos frontal y orbicular de los prpados por su inervacin bilateral). Es debi-
da a daos de la corteza cerebral, de las vas corticovestibulares y /o corticorreticulares.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
La clasificacin de la parlisis facial est estrechamente ligada a las causas que la
producen. stas a su vez, se sospechan segn a qu nivel (figura 136.1) se encuen-
tre la afectacin del VII par (tabla 136.1).
Existe gran variedad de patologas que pueden causar parlisis facial. De ellas las
ms frecuentes (en orden de aparicin) son:
1. PARLISIS FACIAL PERIFRICA IDIOPTICA O PRIMARIA: PARLISIS DE BELL
O PARLISIS A FRIGORE (50-75%)
Es la ms comn. Una incidencia alrededor de 23 por 100.000 personas ao.
Afecta por igual a hombres y mujeres, con un pico de incidencia entre los 15 y los
45 aos y no tiene predominio estacional. Se habla de mayor incidencia en muje-
res embarazadas o purperas, en diabticos e hipertensos. No es rara la agrega-
cin familiar. Se postulan como factores etiopatognicos diferentes mecanismos:
gentico, vascular, infeccioso (fundamentalmente infeccin por virus herpes simple
tipo I) y autoinmune. Se originara as una inflamacin del nervio y su posterior
compresin a nivel del conducto seo.
Tiene una presentacin aguda (los sntomas se establecen generalmente en 48
horas) y en ocasiones se precede de dolor retroauricular y facial. A veces los
pacientes presentan disestesia trigeminal ipsilateral (perciben estmulos tctiles o
dolorosos como sensacin de quemazn u hormigueo). Casi todos tienen altera-
cin del gusto (disgeusia) y tambin es frecuente la hiperacusia.
2. PARLISIS FACIAL SECUNDARIA O SINTOMTICA
Traumtica (17-25%): barotrauma, lesin penetrante de odo medio, fracturas
de hueso temporal, obsttrica, iatrognica.
Infecciosa: otitis, herpes zster tico (Sd. Ramsay-Hunt), mastoiditis, meningitis,
parotiditis, encefalitis, poliomielitis, mononucleosis, lepra, VIH, sfilis, tuberculo-
sis, enfermedad de Lyme, ttanos y sarampin.
Neoplsica: neurinoma facial, neurinoma acstico, colesteatoma, meningioma,
gliomas, metstasis, tumores partida, y del hueso temporal.
1151
CAPTULO 136
Enfermedades sistmicas o metablicas: diabetes mellitus, hipertiroidismo, emba-
razo, porfiria aguda, enfermedades autoinmunes, sarcoidosis, amiloidosis.
Txicos: talidomida, ttanos, difteria, monxido de carbono, plomo.
Neurolgicas: Sd. Melckersson-Rosenthal, Sd. Guillain-Barr, esclerosis mlti-
ple, Sd. Mebius, accidentes cerebrovasculares.
3. PARLISIS FACIAL PERIFRICA BILATERAL
Simultnea (diplejia facial): Guillain-Barr, Enfermedad de Lyme, esclerosis late-
ral amiotrfica (ELA), Sd. Mebius (diplejia facial con estrabismo convergente).
Sarcoidosis: fiebre uveoparotdea o Sd. Heerfordt.
Sd. Melkersson-Rosenthal: parlisis facial recurrente, edema facial (sobre todo
labial) y lengua plicata.
Infecciones: VEB, neuroles, sarampin, ttanos, parotiditis, poliomielitis, menin-
gitis.
El diagnstico de la parlisis facial perifrica (PFP) es clnico, por lo tanto los pilares
bsicos sern la anamnesis y la exploracin fsica, ayudado en ocasiones por las
exploraciones complementarias, y ha de ir encaminado a distinguir entre la parlisis
facial perifrica y la central.
En la parlisis facial central la hemicara superior (msculos frontal y orbicular del
ojo) se afecta con menos intensidad que los msculos de la parte inferior de la cara
debido a que los msculos faciales superiores estn inervados nicamente por el
hemisferio opuesto. Adems, una afectacin central es raro que no se acompae de
otros signos en la exploracin neurolgica y suelen ser normales los movimientos
faciales reactivos a emociones. Entre las causas ms frecuentes destacan los acciden-
tes cerebrovasculares, los tumores y las infecciones.
1.- Anamnesis: investigar antecedentes de traumatismo craneofacial, infeccin tica
o de otro origen, patologas asociadas, cirugas previas, recurrencias. Se debe refle-
jar el tratamiento de base, instauracin de los sntomas, tiempo de evolucin, snto-
mas y signos asociados.
2.- Exploracin: realizar siempre una exploracin fsica, neurolgica y otorrinolarin-
golgica completa. Se evala la movilidad de los msculos de la hemicara afectada
1152
Figura 136.1. Diagnstico topogrfico de parlisis facial perifrica (Fuente modificada
de Medicina Interna. Farreras Rozman 12 ed)
(distorsin o asimetra), existe dificultad para cerrar el ojo y cuando el paciente inten-
ta hacerlo, el globo ocular gira hacia arriba dejando a la vista la esclertica (signo
de Bell). Para la evaluacin de la movilidad voluntaria se utilizan varios mtodos,
como el de May (tabla 136.2).
Tabla 136.1. Localizacin, sntomas y etiologa segn la topografa de la parlisis facial
Localizacin Signos y sntomas Etiologa
(1) Agujero estilomastoideo Parlisis de la musculatura Sarcoidosis, tumores de
y trayecto extracraneal facial partida, Lepra, Ciruga,
Traumatismos.
Acueducto de Falopio Parlisis de Bell, Sd.
(canal facial) Ramsay-Hunt, Borreliosis,
(2) Proximal a la cuerda (1) + Ageusia (dos tercios fractura del peasco
del tmpano anteriores de la hemilengua
ipsilateral) y disminucin de
salivacin
(3) Afectacin del msculo (2) + Hiperacusia (no oir
estapedio su propia masticacin)
(4) Afectacin del ganglio (3) + Disminucin secrecin
geniculado o la raz motora lagrimal
proximal a ste (nervio
petroso superficial mayor)
(5) En meato auditivo interno (4) + Hipoacusia, tinnitus,
(por afectacin del VIII par) mareo
ngulo pontocerebeloso (5) + afectacin de otros Meningiomas, neurinoma
pares (V), estructuras vecinas del acstico, tumor del
glomus, dolicomegabasilar
Lesiones intrapontinas o Afectacin ipsilateral del VI Ictus, tumor, Esclerosis
nucleares par y de los fascculos Mltiple, encefalitis,
corticoespinales y sensitivos congnita (E. Mebius),
(hemiparesia contralateral, Esclerosis lateral
nistagmus, hipoestesia amiotrfica
termoanalgsica contralateral)
1153
CAPTULO 136
Tabla 136.2
FACIAL SUPERIOR FACIAL INFERIOR
Tono Ensear dientes
Elevar ceja Silbar
Cerrar ojos Hinchar carrillos
Parpadeo Ensear labio inferior
Arrugar nariz Tensar cuello
PUNTUACIN CONTROL EVOLUTIVO
0 = Nada
50 = Algo
Total puntos = X%
100 = Total 10
Se encuentran otros sntomas como algiacusia (disconfort sonoro), ageusia, altera-
cin de la secrecin lacrimal y salival por exceso o defecto: xeroftalmia, sialorrea,
epfora. Se evala sensibilidad tctil, trmica y dolorosa no alterada excepto en el Sd
de Ramsay-Hunt, puede haber parestesia facial durante das o semanas. Tambin
debe palparse la glndula partida.
En la otoscopia buscar lesiones vesiculares, hemotimpano o perforacin timpnica
con otorrea en pacientes con antecedentes de traumatismo craneal.
3.- Exmenes complementarios: en caso de signos de alarma o parlisis facial bila-
teral, se debe realizar hemograma (infeccin, hemopata), velocidad de sedimenta-
cin (vasculitis), bioqumica que se incluya glucemia, VDRL (sfilis), test de inmunode-
ficiencia, puncin lumbar (esclerosis mltiple, enfermedad de Lyme, Guillan Barr). Si
se sospecha origen central o existan antecedentes de traumatismo craneoenceflico
es obligatorio realizar TAC craneal urgente.
SNTOMAS DE ALARMA
Curso clnico progresivo (mayor de 48 horas), recurrente ipsilateral o larga evolu-
cin sugestivos de enfermedad tumoral o autoinmune.
Sordera, paresia del VI par.
Trauma craneal previo.
Fiebre elevada y otitis externa severa en especial en diabticos e inmunodeprimi-
dos.
Lesiones dermatolgicas previas (eritema migrans) patognomnico de Enfermedad
de Lyme.
Vesculas en orofaringe, conducto auditivo externo o en odo externo sugerentes de
herpes zster.
Mayor paresia de la musculatura facial inferior o hallazgos de otros datos patol-
gicos en la exploracin neurolgica indicativo de patologa central.
Parlisis facial bilateral y secundaria debe ingresar en neurologa.
Parlisis facial por herpes zster se valora ingreso si hay afectacin de otro par cra-
neal (V, VII).
Parlisis facial secundaria a otitis media aguda y a otitis externa maligna requieren
antibitico iv.
Parlisis facial progresiva o recidivante que sugieran lesin tumoral.
Parlisis facial inmediata postraumtica que requiera tratamiento quirrgico o pro-
gresiva que requiere tratamiento iv.
PRONSTICO
Signos de buen pronstico: la afectacin motora incompleta, la recuperacin del
gusto en la primera semana (precede a la funcin motora), inicio de la funcin moto-
ra normal en los 5-7 primeros das.
Signos de peor pronstico: mayores de 60 aos, diabetes, hipertensin, afectacin
motora completa.
1. Parlisis de Bell: el 80% evolucionan favorablemente de forma espontnea y se
recuperarn en un plazo mximo de 8 semanas.
2. Parlisis facial sintomtica: adems de las consideraciones anteriores hay que
tener en cuenta la etiologa.
1154
TRATAMIENTO
Es muy importante haber diferenciado si estamos ante una parlisis facial central, en
cuyo caso precisa ser valorada por un neurlogo; o si por el contrario, nos encon-
tramos ante una parlisis facial perifrica.
En cuanto al tratamiento de la parlisis perifrica no existe consenso acerca del
manejo ms adecuado. Lo habitual es incluir por un lado unas medidas generales
(comunes a la parlisis facial perifrica idioptica y a la secundaria), y por otro lado
el tratamiento etiolgico cuando es conocida la causa.
Las medidas generales son las siguientes:
Ocluir el ojo por la noche y usar pomada protectora.
Utilizar lgrimas artificiales y gafas oscuras durante el da.
El tratamiento etiolgico se resume en la tabla 136.3.
SEGUIMIENTO
Ambulatorio, donde se evaluar transcurrido el tiempo de tratamiento, la evolucin
clnica mediante el mtodo de May, p.ej. (partiendo de puntuacin asignada el da
de la primera evaluacin). Si se confirma el origen perifrico, debe remitirse a
Otorrinolaringologa. La recurrencia se estima en un 10%.
1155
CAPTULO 136
Tabla 136.3. Tratamiento de la Parlisis Facial Perifrica segn las etiologas
ms frecuentes
ETIOLOGA TRATAMIENTO
DE BELL 80% recuperacin autnoma
Mdico: prednisolona 1 mg/kg/d vo 10d y 15 d (1)
Rehabilitacin
Ciruga
SD RAMSAY-HUNT Mdico: famciclovir 750 mg/d vo 10 d (2)
Rehabilitacin
Ciruga
TUMORAL Ingreso para estudio
TRAUMTICA Mdico (progresiva): metilprednisolona 3 mg/kg/d iv, vasodilatador iv
Ciruga (inmediata)
TICA OMA Y OMC: DTT (3)+ Frotis, cefalosporina 3 iv, prednisolona
1 mg/kg/d vo 15 d
OE MALIGNA
Frotis
Quinolona + cefalosporina 3 iv
Ciruga
(1) Prednisolona 1 mg/kg/d en dosis nica matutina durante 5 das. Cuando la parlisis es incompleta,
posteriormente se disminuye diariamente la dosis hasta suspender en otros 5 das. Si es una parlisis con
criterios de mal pronstico, mantendremos la dosis total hasta completar 10 das. Despus iniciaremos la
pauta descendente hasta su retirada en otros 5 das (en total 15 das). En los nios no es necesario el tra-
tamiento corticoideo (resolucin de la parlisis de Bell de forma espontnea). En casos de parlisis de Bell
asociada al embarazo (tercer trimestre y puerprio) pueden utilizarse corticoides aunque parece que su
uso no influye en el pronstico de la misma. En casos con enfermedad de base (diabetes, hepatitis, etc.)
evaluar riesgo-beneficio.
(2) En el Sd Ramsay-Hunt no deben usarse corticoides dado su origen viral.
(3) Drenaje transtimpnico.
COMPLICACIONES
Una parlisis facial no recuperada totalmente puede dejar secuelas no slo por la
ausencia de funcin, flaccidez o contracturas, sino por las consecuencias clnicas de
la reinervacin aberrante como son las sincinesias y las lagrimas de cocodrilo (aque-
llas lgrimas que se producen durante la masticacin por rebosamiento). Las compli-
caciones ms frecuentes, as como sus tratamientos, se recogen en la tabla 136.4.
BIBLIOGRAFA
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cial paralysis) (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD001942.
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neurolgicas. En: Harrison. Principios de medicina interna. Volumen II. 15 edicin. Ma-
drid: McGraw Hill Interamericana; 2001. p. 2832-2835.
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- Darrouzet V, Houliat T, Lacher Fougere S, Bebar JP. Parlisis faciales. Encyclopedie Medi-
co-Chirurgicale E-20-260, 2006.
1156
Tabla 136.4. Complicaciones de la Parlisis Facial Perifrica y su tratamiento
COMPLICACIN TRATAMIENTO
Queratitis Lgrimas artificiales
Paresia permanente Rehabilitacin facial
Contractura muscular Antipsicticos, ansiolticos, anticonvulsivantes
Sincinesias Toxina botulnica
Lgrimas de cocodrilo Parasimpaticomimticos
Espasmo hemifacial (postparaltico) Antipsicticos, ansiolticos, anticonvulsivantes
Captulo 137
ODINOFAGIA Y ODONTALGIA
Eva Mara Mingo Snchez - Roser Pujol Romanya
Jorge Calvo de Mora lvarez - Manuel Padilla Parrado
ODINOFAGIA
La irritacin de garganta es la causa de hasta un 12% de las consultas mdicas y puede
estar ocasionada por diversas dolencias. Para el diagnstico diferencial de la odino-
fagia (dolor al tragar) hay que establecer el tiempo de evolucin (inferior o superior a
2 semanas) y evaluar la presencia de traumatismo, cuerpo extrao, fiebre, malestar,
halitosis, rinorrea, tos, congestin, sntomas de reflujo gastroesofgico, disfagia, dis-
nea, estridor, disfona y factores de riesgo tumorales como el alcohol y el tabaco.
EXPLORACIN FSICA
Orofaringoscopia: mostrar su estado, entre ellos, congestiva, pultcea, membra-
nosa, con lceras, lesin unilateral, inflamacin del suelo de la boca, abomba-
miento y desplazamiento del paladar blando, denticin, mucosa seca, presencia
de masa, etc.
Laringoscopia indirecta: permite observar signos de reflujo gastroesofgico como
la paquidermia interaritenoidea (edema y eritema de aritenoides), tumor o cuerpo
extrao. Hay que evitar esta prueba si se sospecha epiglotitis.
Palpacin cervical: permitir detectar adenopatas, que en caso de ser mviles y
dolorosas son indicativas de alteracin benigna, y si la adenopata es ptrea y no
dolorosa se sospechar patologa maligna. La palpacin de las glndulas saliva-
res posibilita el diagnstico de sialoadenitis.
Otoscopia: descartar la presencia de otitis media aguda, teniendo en cuenta que
odinofagias intensas pueden cursar con otalgias reflejas.
Rinoscopia anterior: es importante para detectar la necesidad de respiracin bucal
y la consecuente sequedad farngea.
Hemograma: puede mostrar leucocitosis con neutrofilia en la faringoamigdalitis
bacteriana; la mononucleosis infecciosa se presenta con linfocitosis y monocitosis
con aumento de enzimas hepticas.
Serologa: Paul-Bunnel (mononucleosis infecciosa), sfilis, herpesvirus, etc.
Radiografa cervical anteroposterior y lateral permitir la identificacin de un cuer-
po extrao radiopaco, epiglotitis o abcesos retrofarngeos.
La ecografa es til en caso de inflamacin de glndulas salivares o presencia de
masas cervicales.
La tomografa computarizada (TAC) cervical se realiza ante la sospecha de abce-
so cervical (parafarngeo o retrofarngeo) o patologa maligna.
Biopsia si se sospecha malignidad.
1157
CAPTULO 137
La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) es til en caso de adenopatas, masas
cervicales o patologa salival.
TRATAMIENTO
La faringoamigdalitis vrica precisa tratamiento sintomtico, mientras que en la
bacteriana se administra amoxicilina-clavulnico, clindamicina (si se sospecha
anaerobios), macrlidos (en caso de alergia) y tratamiento sintomtico.
La difteria se trata con antitoxina diftrica y eritromicina, 20-25 mg/kg cada 12
horas iv durante 7-10 das.
En la mononucleosis infecciosa el tratamiento es sintomtico, reposo y antibiotera-
pia para paliar la sobreinfeccin, evitando los betalactmicos ya que pueden oca-
sionar exantema cutneo. En caso de sintomatologa y hepatoesplenomegalia gra-
ves se administrarn glucocorticoides.
El abceso periamigdalino precisa drenaje y antibioterapia con amoxicilina-c. cla-
vulnico, clindamicina o metronidazol. A veces es necesario realizar amigdalecto-
ma diferida. En los abcesos retrofarngeos o parafarngeos se trata mediante dre-
naje por va externa, antibioterapia por va intravenosa con cefalosporinas de ter-
cera generacin y tratamiento anaerobicida con clindamicina o metronidazol.
En la epiglotitis se administra cefuroxima, 50 mg/kg/8 h. por va endovenosa;
cefotaxima, 50 mg/kg/8 h. por va endovenosa, o ceftriaxona, 50 mg/kg/8 h por
va endovenosa.
En las micosis se administra fluconazol, 100-200 mg/24 h vo durante 5-14 das
y nistatina.
En el caso de neuralgia se administra carbamacepina.
En la tiroiditis se administra cido acetilsaliclico.
En las sialoadenitis se administra antibioterapia (amoxicilina-clavulnico) y sialo-
gogos.
El tratamiento del reflujo gastroesofgico precisa la administracin de protectores
gstricos, como omeprazol 20 mg/24 h.
Los traumatismos larngeos pueden tratarse con glucocorticoides e intubacin, as
como observacin de la evolucin del cuadro.
Los tumores precisan estudio completo y exresis.
ODONTALGIA
DEFINICIN
Es el dolor de dientes o de muelas. La causa ms frecuente es la patologa infeccio-
sa de las estructuras del complejo diente-periodonto, aunque tambin existen otras
causas.
BACTERIOLOGA
La cavidad oral presenta una flora polimicrobiana compleja en equilibrio con el hus-
ped. El 75% de los grmenes son anaerobios (cocos gram positivos como Streptococcus
spp, Peptostreptococcus spp; bacilos gram positivos y bacilos gram negativos como
Fusobacterium, Bacterioides). Dentro de los aerobios los ms frecuentes son los cocos
gram positivos como los Streptococcus spp o los Staphylococus spp. sta flora se puede
alterar por muchos factores de tipo higinicos, dietticos, nutricionales, tabaquismo, tra-
tamientos antimicrobianos, trastornos hormonales, edad, embarazo, etc.
1158
ETIOPATOGENIA DE LA INFECCIN ODONTOGNICA
Los factores que participan en la infeccin odontognica son:
1. Caries: es la causa ms frecuente de penetracin de grmenes hacia la regin
periapical. Su progresin natural es: caries de esmalte, dentina, pulpitis, necrosis
pulpar, granuloma periapical, osteitis, periostitis y celulitis (infeccin de los tejidos
blandos de la cara). En ocasiones, si no se repara, la infeccin periapical se puede
cronificar y reactivar episdicamente.
2. Periodonto: gingivitis y periodontitis pueden ser causa de odontalgia. En el adul-
to suele ir ligado a enfermedad periodontal avanzada. En nios o adultos jvenes
es frecuente la aparicin de pericoronaritis por trastornos de erupcin dentaria
(primeros molares en nios y terceros molares en adultos jvenes).
3. Traumatismos: microtraumatismo de repeticin y traumatismos agudos con fractu-
ra dentaria o no. Como consecuencia de stos, se afecta el paquete vsculo-ner-
vioso dentario, que puede sufrir necrosis e infeccin secundaria.
4. Causa iatrognica: cualquier intervencin en la cavidad oral o sobre algn dien-
te puede dar lugar a una infeccin posterior.
5. Va retrgrada: se ha descrito algn caso de infeccin por contigidad con un
seno maxilar infectado aunque es una va rara.
CLNICA Y DIAGNSTICO
El dolor de origen dentario puede presentar cuadros muy variados, siendo en oca-
siones de difcil diagnstico.
Anamnesis, detallando la cronologa, caractersticas, intensidad, factores que lo
modifican.
Exploracin fsica: buscar la presencia de piezas cariadas, restos radiculares, ter-
ceros molares semierupcionados, higiene oral del paciente, enfermedad periodon-
tal. Es importante realizar la palpacin y percusin de los dientes de forma siste-
mtica.
Radiologa convencional: orienta y confirma el diagnstico. La radiografa peria-
pical de la pieza es de eleccin. Si no disponemos de sta, nos puede ser de utili-
dad una ortopantomografa.
TAC facial en casos de complicaciones como celulitis o abscesos extensos, con ries-
go de afectacin de va area.
ODONTALGIA DE CAUSA INFECCIOSA
1. Pulpitis aguda: causa ms frecuente de odontalgia. Es la inflamacin del tejido
pulpar secundaria a caries, traumatismo o bien una gran reconstruccin dentaria.
Es un dolor de sensacin urente, de intensidad variable, espontneo o provocado.
La percusin del diente suele ser negativa y en la radiologa pueden no apreciar-
se alteraciones.
2. Pulpitis aguda con periodontitis apical: dolor localizado. El paciente refiere una
sensacin de "diente alto". Este dolor aumenta con la percusin, y en la radiogra-
fa suele aparecer ensanchamiento del ligamiento periodontal.
3. Necrosis pulpar: no suele ser una causa de urgencia ya que es indolora por s
misma. Puede conllevar infeccin secundaria con flemn posterior.
4. Absceso apical agudo: la infeccin se extiende a tejidos periapicales. Casi siem-
pre es consecuencia de una necrosis pulpar. La percusin en este caso es muy posi-
tiva, y en la radiografa aparecen signos de osteomielitis.
1159
CAPTULO 137
TRAUMATISMOS DENTARIOS
1. Fractura de los tejidos duros: de esmalte, de esmalte y dentina o esmalte, dentina
y pulpa.
2. Fractura del tejido periodontal: en estos casos hablamos de:
Contusin: odontalgia sin movilidad ni desplazamiento del diente.
Subluxacin: existe movilidad sin desplazamiento. Puede haber hemorragia en
margen gingival.
Luxacin: desplazamiento del diente. Es extrusiva cuando existe desplazamien-
to hacia la boca, lateral si el desplazamiento es en sentido lateral, e intrusiva si
el diente se ha desplazado hacia el interior del alveolo.
Avulsin: el diente se encuentra totalmente fuera del alveolo.
Odontalgia de otras causas: intervenciones recientes en la cavidad oral, traumatismo
oclusal por bruxismo.
TRATAMIENTO
Depender de la causa de la odontalgia.
1. Tratamiento odontolgico: apertura cameral en casos de pulpitis aguda y pulpitis
aguda con periodontitis apical. Exodoncia en dientes no recuperables.
2. Tratamiento mdico:
Antibioterapia emprica: amoxicilina-cido clavulnico 1 g/12 h. Si alergia,
clindamicina 600 mg/8 h. Como 2 eleccin: clindamicina 600 mg/12 h +
ciprofloxacino 500 mg/12 h. En ciclos de 7-10 das vo.
Analgsicos-antiinflamatorios: paracetamol, dexketoprofeno.
Corticoides: en casos de inflamacin importante con compromiso de va area
o que produzcan trismus. 6-metil-prednisolona 2-3 mg/Kg/da, en pauta des-
cendente segn evolucin; con ingreso hospitalario para vigilancia.
Tratamiento quirrgico: si abscesos fluctuantes se realizar drenaje bajo anes-
tesia local.
Higiene: oral estricta con cepillado dental frecuente (cepillo suave) y enjuagues
con clorhexidina 0.12%.
BIBLIOGRAFA
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- Acero J, Herencia H, Plasencia J. Infeccin odontognica. Celulitis cervicofacial de origen
dentario. En Tratado de Ciruga Oral y Maxilofacial. Arn Ediciones 2004.
- Lpez Vaquero D, Herencia Nieto H, Prez Ceballos JL, Infante Cosso P, Gutirrez Prez JL.
Antibioterapia en la patologa de la regin maxilofacial En Protocolos Clnicos.
- Laskin DM. Ciruga Bucal y Maxilofacial. Editorial Panamericana, 1985.
1160
Captulo 138
OJO ROJO
Mara Rosa Pardias Prez - Laura Alonso Martn
Mara Antonia Seplveda Berrocal - Luca Hernndez de Francisco
OJO ROJO
El ojo rojo es uno de los sntomas ms comunes en la urgencia oftalmolgica.
Engloba mltiples patologas aunque las conjuntivitis son la causa ms frecuente.
1161
CAPTULO 138
Tabla 138.1.
CON SECRECIN SIN SECRECIN
(Con dolor) (Sin dolor)
Ms frecuentes: Menos frecuentes Leve: Ms frecuentes:
- Conjuntivitis: - Dacriocistitis - Sndrome ojo seco - Hemorragia
Vricas - Canalicultis - Blefaritis subconjutival
Bacterianas - Epiescleritis - Pterigion/pingucula
Alrgicas - Cuerpo extrao hipermicos
Txicas corneal, conjuntival - Blefaritis
- Oftalma neonatorum - Queratitis - Sndrome ojo seco
- Blefaritis
Intenso: Menos frecuentes:
- lcera corneal, - Tumor conjuntival
abrasin, infiltrado
- Uvetis anterior
- Escleritis
- Glaucoma agudo
de ngulo cerrado
Fstula cartido cavernosa
Directa: cartida interna a seno cavernoso
- Traumtica
- Espontnea (rotura aneurisma carotideo
intracavernoso en postmenopusica con
HTA)
Indirecta: de rama menngea de cartida
interna o externa a seno cavernoso
- Malformacin congnita: Inicio de los sn-
tomas precipitado por una trombosis vas-
cular intracraneal .
- Rotura espontnea: precipitada por trauma
menor, especialmente en HTA
CONJUNTIVITIS
1.- Inyeccin conjuntival. 2.- Secrecin: acuosa (inflamaciones virales e inflamaciones
alrgicas agudas); mucoides (conjuntivitis vernal y queratoconjuntivitis sicca); puru-
lenta (infecciones bacterianas agudas
graves); mucopurulenta (infecciones bac-
terianas leves y Chlamydias). 3.- Hemo-
rragias subconjuntivales: por S. pneumo-
niae y H. aegyptius. 4.- Cicatrizacin:
Tracoma, penfigoide cicatricial ocular,
conjuntivitis atpica y uso prolongado de
medicamentos tpicos. 5.- Membranas:
adheridas al epitelio conjuntival, sangran
al desprenderlas (S. pyogenes y Difteria);
pseudomembranas, se retiran fcilmente
dejando epitelio intacto (adenovirus, go-
nococia, conjuntivitis leosa, Sd. de Ste-
vens-Johnson). 6.- Linfoadenopata pre-
auricular (vricas, Chlamydias, gonococo
y Sd. Oculoglandular de Parinaud).
Pruebas complementarias: - Cultivo: conjuntivitis purulenta grave y en neonatales. - Tin-
cin qumica e inmunolgica. - Deteccin de Ag. Virales o de Chlamydias. - Citologa
de impresin. - RCP.
*Tratamiento de conjuntivitis infecciosa, remitirse a captulo de infecciones oculares.
CONJUNTIVITIS ALRGICAS
Se caracterizan por picor, (sin picor no hay alergia), escozor, ojo rojo y lagrimeo.
RINOCONJUNTIVITIS ALRGICA: por hipersensibilidad a antgenos areos.
1.- Forma estacional: plenes. 2.- Forma perenne: polvo y hongos.
Signos: inyeccin conjuntival, conjuntiva rosada de aspecto lechoso, edema palpe-
bral, pequeas papilas en conjuntiva tarsal superior.
Tratamiento: - Estabilizador de mastocitos tpico: nedocromil, lodoxamida 1
gota/12 h.
- Antihistamnicos: levocabastina, azelastina 1 gota/12 h, olopatadina
al 0.1% 1 gota/8-12 h (estabilizador de mastocitos y anti H1).
QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL: inflamacin recurrente, en nios y jvenes
atpicos (asma, eczema, etc). Estacional. Puede resolverse en la pubertad; asocian
queratocono, queratoglobo, degeneracin marginal pelcida. Tipos: 1.- Hiper-
trofia papilar en conjuntiva tarsal superior (empedrado). 2.- Ndulos mucoides
alrededor del limbo (puntos de Tranta). 3.- Queratopata: erosiones epiteliales pun-
tiformes, lcera en escudo, formacin de placas, cicatrices, vascularizacin corne-
al, pseudogerontoxon (arco de cupido en un segmento previamente inflamado del
limbo).
Tratamiento: - Corticoides a corto plazo (fluorometolona, metilprednisolona 0.5-1%
sin conservantes).
- Estabilizadores de membrana de mastocitos.
- Antihistamnico.
- Ciclopljico 1% (cada 8 h si hay lcera en escudo).
En ocasiones: queratectoma superficial y/o transplante de membrana amnitica.
1162
Figura 138.1. Conjuntivitis
QUERATOCONJUNTIVITIS ATPICA: jvenes con prpados engrosados, blefaritis
estafiloccica crnica, conjuntivitis tarsal y fondo de saco inferior; queratopata epi-
telial puntiforme, defectos epiteliales corneales persistentes que conducen a cicatriza-
cin estromal en escudo y vascularizacin perifrica comprometiendo la agudeza
visual.
Tratamiento: - Antibitico (azitromicina 500 mg x 3 das vo) e higiene palpebral
para la blefaritis estafiloccica asociada.
- Lubricantes sin conservantes.
- Corticoides tpicos en agudizaciones y queratopata.
- Estabilizadores de mastocitos todo el ao.
- Ciclosporina al 2%.
- Antihistamnicos sistmicos.
CONJUNTIVITIS TXICA
El abuso de descongestivos oculares, vasoconstrictores con o sin antihistamnico dan
irritacin, quemazn y sensacin de cuerpo extrao con hiperemia conjuntival difu-
sa y en fondo de saco inferior.
Tratamiento: suspender los colirios y aplicar lubricantes sin conservantes.
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
Sangre debajo de la conjuntiva, a menu-
do en un solo sector del ojo.
Causas: Maniobra de Valsalva, HTA,
trastorno de coagulacin, idioptica.
Cura espontneamente, no precisa trata-
miento oftalmolgico, slo control de los
factores sistmicos (TA) y estudio de coa-
gulacin.
SNDROME DE OJO SECO
O DISFUNCIN LAGRIMAL
Por dficit de produccin o exceso de
evaporacin, especialmente en postme-
nopusicas y en asociacin con enfermedades autoinmunes (S. Sjgren, AR) y DM.
Sntomas: malestar, quemazn, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, etc.
Exploracin: 1: Historia clnica. 2: Instilacin de la cornea con fluorescena para
medir el tiempo de rotura de la pelcula lagrimal (anormal si es inferior a 10 seg). 3:
Test de Schirmer.
Tratamiento: - Lubricantes y lgrimas artificiales a demanda.
- Tapones en los puntos lagrimales.
- Ciclosporina en colirio al 2% (en casos severos).
PINGUCULA/PTERIGIUM
Degeneraciones conjuntivales: Pingueculitis: mancha amarillenta sobreelevada e
inflamada en conjuntiva. Tratamiento: lgrimas artificiales, AINE en colirio o esteroi-
de tpico en casos ms severos.
"Pterigium": proliferacin conjuntival carnosa que invade la crnea.
Si amenaza el eje visual est indicada la ciruga.
1163
CAPTULO 138
Figura 138.2. Hemorragia subconjuntival
LCERA CORNEAL TRAUMTICA
Dolor, sensacin de cuerpo extrao, foto-
fobia, hiperemia severa. Se identifica por
la tincin con fluorescena. Descartar
cuerpo extrao tarsal superior evertiendo
el prpado.
Tratamiento: ciclopjico 1% 1 g/8 h +
ungento antibitico tpico + oclusin.
(Las infecciosas no se ocluyen, se expli-
can en el captulo de infecciones).
EPIESCLERITIS
Simple: ojo rojo de forma difusa o en
sector, dolor moderado.
Nodular: ndulo rojo doloroso en con-
juntiva, sobre la esclera.
Idioptica: la ms frecuente, en enferme-
dad vascular del colgeno (A.R., PAN,
LES, Wegener), gota, Virus Herpes-
Zoster, Lyme, Sfilis, Otros (Enfermedad
inflamatoria intestinal, Roscea, Atopa).
"Aplicar una gota de fenilefrina 2,5% y
observar a los 10 min; los vasos epiescle-
rales deben blanquearse".
Tratamiento:
- Lgrimas artificiales, 4 veces al da.
- Fluorometolona, 4 veces/ da.
- Ibuprofeno 200-600 mg/8 h.
ESCLERITIS
Dolor intenso muy molesto, ojo rojo, puede haber prdida de agudeza visual, infla-
macin de vasos esclerales que no blanquean con fenilefrina, la esclera tiene color
azulado.
1164
Figura 138.6. Epiescleritis
Figura 138.4. Pterigium
Figura 138.5. lcera corneal
Figura 138.3. Pingueculitis
98% Anteriores: - Difusas o nodulares no
necrosantes. - Necrosantes.
2% Posteriores: Sin padecimiento sistmi-
co.
50% asociadas a: enfermedad del teji-
do conectivo, sfilis, gota, herpes zos-
ter.
Diagnstico diferencial: epiescleritis: ini-
cio ms agudo.
Tratamiento:
a) No necrosantes: ibuprofeno, esteroi-
des sistmicos, inmunosupresores.
b) Necrosante: esteroides sistmicos aso-
ciados o no a inmunosupresores. En
escleromalacia perforante de la AR: lubricacin.
c) En la escleritis posterior: AINE si no hay enfermedad sistmica asociada.
UVEITIS ANTERIORES AGUDAS
Inflamacin del tracto uveal anterior: iri-
tis, iridociclitis. Dolor, fotofobia, prdida
de agudeza visual, lagrimeo, presenta-
cin aguda (ms de 3 meses, crnica).
Inyeccin ciliar, color violceo, precipita-
dos corneales finos (no granulomatosos)
o gruesos (granulomatosos), miosis, sine-
quias al cristalino, PIO (presin intraocu-
lar) baja (ocasionalmente alta, en herpes
simple y zoster), hipopion en casos gra-
ves, edema macular qustico en casos
crnicos y a veces, catarata.
Etiologa: Idioptica, postraumtica, rela-
cionada con la HLA B27, en la Espon-
dilitis Anquilosante, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Sd. de Reiter, Artritis psorisi-
ca, Crisis glaucomatociclticas, enfermedad de Behet, enfermedad de Lyme, isquemia
del segmento anterior por insuficiencia carotdea. Causas raras: virus, medicamentos,
enfermedad de Kawasaki, etc.
Formas crnicas: ARJ, iridociclitis crnica en nios, iridociclitis heterocrmica de
Fusch, sarcoidosis, herpes, sfilis, TBC, etc.
Tratamiento: ciclopljico 1 gota/8 h o atropina al 1% 1 gota/12-24 h + Esteroides
tpicos 1 gota/1-6 h + Hipotensores tpicos ( bloqueantes tpicos) si lo precisa.
Seguimiento semanal en la fase aguda, cada 1-3 meses en la crnica.
GLAUCOMA AGUDO DE BLOQUEO ANGULAR
Dolor, visin borrosa, percepcin de halos coloreados, cefalea, nuseas y vmitos,
aumento PIO sbita, edema de crnea, cmara anterior estrecha en ambos ojos,
inyeccin conjuntival, pupila fija en midriasis media.
Causas: Bloqueo pupilar (predisposicin anatmica, hipermtropes, uso de colinr-
gicos sistmicos -antiH1, antipsicticos- acomodacin, lectura, iluminacin deficien-
1165
CAPTULO 138
Figura 138.7. Escleritis
Figura 138.8. Uveitis anterior
te), ngulo ocupado, configuracin anor-
mal del iris.
Exploracin: antecedentes, biomicrosco-
pia, medir PIO, gonioscopia, FO.
Tratamiento: bloqueantes + esteroides
tpicos + Inhibidores de anhidrasa car-
bnica, iridectoma.
FSTULA CARTIDO-CAVERNOSA
Fstula arteriovenosa, comunicacin vas-
cular anormal entre seno cavernoso y el
sistema arterial carotdeo que puede con-
ducir a prdida de visin.
Tipos: a) de flujo alto (cartido caverno-
sa), b) de flujo bajo (dural cavernosa).
Sntomas: quemosis, vasos epiesclerales
y conjuntivales dilatados. Puede estar
alta la PIO, proptosis pulstil, soplo audi-
ble en la regin temporal.
Ecodoppler de rbita: arterializacin del
flujo en la vena oftlmica superior.
TAC: se ve aumentada de tamao.
La angiografa arterial selectiva permite
su localizacin.
Causas: (Flujo Alto): inicio agudo tras un
traumatismo o rotura de aneurisma intra-
cavernoso. (Flujo Bajo): espontneas,
insidiosas y ms frecuente en HTA.
Tratamiento: Oclusin arterias nutricias con Rx intervencionista.
BIBLIOGRAFA
- Kanski JJ. Clinical Ophthalmology: Asystematic Approach 5th ed.Elsevier; 2005.
- Rhee-Pyfer. Mc Graw Hill. The Wills Eye Hospital. Manual de urgencias oftalmolgicas 3
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Valladolid: secretariado de publicaciones. Universidad de Valladolid; 2004.
- Teus Guezala MA, Pareja Esteban J, Vleming Pimilla E. Gua prctica de oftalmologa.
Agencia Lan Entralgo; 2007.
1166
Figura 138.10. Fistula cartida cavernosa
Figura 138.9. Glaucoma agudo
Captulo 139
TRAUMATISMO OCULAR
Beatriz de Andrs-Luna Bureo - Sofa Navarro Corcuera
Luca Hernndez de Francisco
QUEMADURAS QUMICAS OCULARES
Urgencia oftalmolgica "por excelencia". Precisa tratamiento inmediato.
El dao depende de la potencia, concentracin, volumen y tiempo de exposicin
sobre la superficie ocular del agente.
Sntomas: dolor (excepto las graves), lagrimeo y blefaroespasmo.
Signos: hiperemia, alteracin epitelial y en ocasiones, estromal e incluso perforacin.
Las quemaduras por lcalis son ms graves por su capacidad de penetracin,
pudiendo alcanzar la cmara anterior en pocos minutos, los ms agresivos son el
amoniaco y la sosa custica. Otros: cemento, hidrxido magnsico (bujas), leja, etc.
TRATAMIENTO FASE AGUDA (TODAS LAS QUEMADURAS)
Irrigacin: la rapidez del lavado ocular ser el factor pronstico ms importante.
Se realizar con agua en el lugar del accidente y con suero fisiolgico, Ringer
Lactato o una sustancia tamponadora como Previn a su llegada al hospital, bajo
anestesia tpica y con ayuda de un blefarostato. Excepcin: xido de calcio (en
contacto con agua produce cal viva causando una reaccin exotrmica sobre la
superficie ocular, por lo que lavaremos con aceite). En las quemaduras por cemen-
to el uso de EDTA 0,01M facilita despegar las partculas. No usar bases para que-
maduras por cidos ni viceversa. Valoracin por oftalmlogo.
Revisin de fondos de saco con maniobra de doble eversin palpebral. Retirare-
mos partculas retenidas con pinzas o hemostetas hmedas.
Medir el pH en el frnix mediante tiras reactivas tras dejar de irrigar unos minu-
tos, continuaremos el lavado hasta alcanzar un pH prximo a 7. Repetir medicin
pasada media hora.
Teir con colorantes (fluorescena o verde de lisamina) para valorar el epitelio
afectado. Asignar el grado de la quemadura (debiendo ser revisado en los prxi-
mos das ya que puede cambiar la actitud teraputica). En la clasificacin, la lesin
limbar prevalece sobre la conjuntival.
1167
CAPTULO 139
Tabla 139.1. Clasificacin de DUA
GRADO TINCIN + TINCIN + PRONSTICO
LIMBAR (HORAS) CONJUNTIVAL (%)
I O 0% MUY BUENO
II 3 30% BUENO
III > 3-6 > 30-50% BUENO
IV > 6-9 > 50-75% BUENO A RESERVADO
V > 9 - < 12 > 75 - < 100% RESERVADO A MALO
VI 12 100% MUY MALO
Medir la PIO (presin intraocular). La observacin de la cmara anterior y pupila
nos dar idea de la posible penetracin del custico en ella.
Analgesia.
De forma inmediata se instilarn los primeros colirios (prefirindolos sin conser-
vantes).
Grados I-II:
Corticoides tpicos: precaucin por su relacin con melting y perforacin (uso por
oftalmlogo). Metil-prednisolona 1% sin conservantes o Pred-Forte cada 6 horas.
Son eficaces para reducir la inflamacin durante la primera semana.
Antibiticos tpicos de amplio espectro: tetraciclinas (Aureomicina colirio o
pomada) o quinolonas cada 6 horas. No utilizar tetraciclinas ni quinolonas en
embarazadas ni nios (usar pomada de eritromicina oftlmica 3 veces al da). Si
hay mayor afectacin conjuntival preferiremos pomadas a colirios.
Colirio ciclopljico cada 8 horas para reducir el dolor por espasmo ciliar. Se evi-
tar la Fenilefrina por su efecto vasoconstrictor.
Hipotensores: si hay hipertensin ocular usaremos hipotensores tpicos, por ejem-
plo bloqueantes; evitaremos las prostaglandinas por su efecto pro-inflamatorio y
la brimonidina por su efecto vasoconstrictor; en ocasiones se precisa acetazolami-
da oral.
Lgrimas artificiales sin conservantes, evitan el trauma del parpadeo, facilitando
la reepitelizacin.
Grado III: adems de lo anterior podremos utilizar cido ascrbico oral (500 mg
cada 6 horas), suero autlogo al 20% tpico cada 2-3 horas, tetraciclinas orales (ini-
cialmente doxiciclina 100 mg cada 12 horas), citrato y ascorbato tpico, trasplante
de membrana amnitica, etc.
Grados IV, V y VI: ingreso (depender no solo del grado sino tambin de la bilate-
ralidad).
Durante las primeras 12-24 horas se realizarn instilaciones de suero fisiolgico
cada 1-2 horas.
CUERPO EXTRAO CORNEAL
Sntomas: sensacin de cuerpo extrao, blefaroespasmo, lagrimeo, antecedente de
traumatismo.
Signos: hiperemia conjuntival, edema palpebral, reaccin leve en cmara anterior,
queratitis punteada superficial. Las erosiones corneales lineales orientadas vertical-
mente pueden indicar la presencia de un cuerpo extrao subtarsal superior.
Anamnesis: uso de proteccin ocular, actividad en el momento de la lesin, material
implicado (metal, vidrio, madera, tierra), intentos de eliminar o lavar el cuerpo extra-
o, etc.
Actitud:
Instilar colirio anestsico tpico (slo utilizarlo en la exploracin) para contrarres-
tar el blefaroespasmo y el dolor.
Comprobar agudeza visual y pupilas.
Exploracin con lmpara de hendidura: localizamos y verificamos la profundidad
del cuerpo extrao corneal o conjuntival, presencia o no de anillo de xido alre-
dedor, evaluamos defectos epiteliales instilando colirio de fluorescena, buscamos
infiltrados corneales y reaccin en cmara anterior, descartamos laceraciones
autosellables, desgarros en iris, opacidades en cristalino, aplanamiento de cma-
1168
ra anterior. Buscar laceraciones conjuntivales para descartar afectacin escleral.
Realizar maniobra de doble eversin palpebral para buscar restos siempre que
hayamos descartado antes la ruptura de globo, en cuyo caso est contraindicada.
Si existen partculas, retirarlas con hemostetas hmedas.
Medir PIO (presin intraocular).
Puede estar indicada la oftalmoscopia con dilatacin y el estudio radiolgico si se
sospecha cuerpo extrao intraocular.
Tratamiento:
Aplicar anestsico tpico.
Los cuerpos extraos mltiples superficiales se extraen ms fcilmente mediante
irrigacin. Para los cuerpos extraos conjuntivales se pueden usar pinzas finas o
hemostetas hmedas.
Los impactados en la superficie pueden extraerse con esptula para cuerpos extra-
os o la punta de una aguja de calibre 25 con lmpara de hendidura.
Desprender el anillo de xido puede requerir broca corneal.
Una vez extrado, tratar con ciclopljico y pomadas, o colirios antibiticos de
amplio espectro. Por ejemplo, Fucithalmic gel oftlmico 4 veces al da 4 das y
posteriormente 2 veces al da otros 4 das. Durante los primeros 4 das podemos
asociar diclofenaco colirio 4 veces al da.
Remitir con urgencia si:
Desgarro corneal.
Seidel positivo (prdida de lquido intraocular).
lcera o infiltrado corneal.
Cuerpo extrao incrustado en profundidad.
Hipopion o reaccin significativa de cmara anterior.
CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR
Sntomas: dolor y disminucin de visin puede ser asintomtico.
Historia detallada: actividad en el momento de la lesin (martillear metal, cavar,
accidente de caza), composicin del probable cuerpo extrao (hierro, madera,
vidrio), antecedente de vacunacin antitetnica, tiempo que ha pasado desde la
ltima ingesta.
Exploracin ocular completa: comprobar agudeza visual, examen de pupilas bus-
cando defecto pupilar aferente, estudio de motilidad ocular (puede haber restric-
cin), evaluar la integridad del globo en lmpara de hendidura: desgarros palpe-
brales y/o conjuntivales, pupila irregular, edema corneal, perforacin corneal o
escleral (la hemorragia subconjuntival ampollosa extensa o la presin intraocular
muy baja sugieren ruptura de la esclera), inflamacin del segmento anterior o pos-
terior, cmara anterior profunda o estrecha en comparacin con el ojo contralate-
ral, hipema, catarata, luxacin del cristalino, hemorragia vtrea, desprendimiento
de retina, etc. Es posible que se haya producido una lesin ocular penetrante sin
una lesin aparente en crnea o conjuntiva. Es necesaria la oftalmoscopia con
dilatacin.
Actitud:
Evitar maniobras que puedan ejercer presin y provoquen extrusin del conte-
nido intraocular. Cubrir el ojo con proteccin metlica o de plstico que evite la
presin sobre el globo. No colocar parches que compriman el ojo.
Ayunas por posibilidad de ciruga.
1169
CAPTULO 139
Profilaxis antitetnica si fuera necesaria.
Antiemticos para evitar el aumento de la presin intraocular causada por la
maniobra de Valsalva.
Antibiticos de amplio espectro sistmicos: vancomicina 1 g iv cada 12 horas y
ceftazidima 1 g iv cada 8 horas.
Transporte en decbito supino con la cabecera elevada.
Estudio de imagen: TAC de rbitas y crneo (puede ser difcil visualizar made-
ra, vidrio o plstico). RMN contraindicada cuando se sospecha cuerpo extrao
metlico.
Las lesiones abiertas del globo requieren atencin oftalmolgica inmediata e
Ingreso.
BIBLIOGRAFA
- Kunimoto DY, Kanitkar KD, Maker MS, editors. The Wills eye manual, 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
- Kanski JJ, editor. Oftalmologa Clnica, 5 ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
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- Celis Snchez J. Quemaduras oculares. Superficie Ocular N:14. Barcelona: Laboratorios
Thea Innovacin; 2005.
1170
Captulo 140
PRDIDA DE VISIN DE CAUSA OCULAR
Sofa Navarro Corcuera - Beatriz de Andrs-Luna Bureo
La prdida de visin es un sntoma frecuente en urgencias. Es necesario establecer
inicialmente sus principales caractersticas a travs de una correcta anamnesis, lo que
nos ayudar a orientar de forma aproximada el diagnstico y el correcto manejo del
paciente en la urgencia.
ANAMNESIS:
Antecedentes personales: diabetes, hipertensin u otra enfermedad cardiovascular,
enfermedad del colgeno, enfermedad neurolgica, historia de migraas, traumatis-
mos, cirugas oculares, ingesta de frmacos o hbitos txicos.
Prdida unilateral o bilateral.
Intermitente o constante.
Tiempo de evolucin: es importante preguntar cmo not la prdida, a veces es un
hallazgo casual al tapar el ojo sano, por lo que el tiempo de evolucin es descono-
cido.
Sntomas acompaantes: dolor, ojo rojo, cefalea y otros sntomas neurolgicos.
El carcter urgente de la prdida de visin generalmente viene dado por su presen-
tacin brusca, de horas o das de evolucin, constante y generalmente unilateral.
Debe por tanto descartarse la visin borrosa intermitente que acompaa al ojo seco
y desaparece o mejora con el parpadeo, como efecto secundario de frmacos o
como sntoma acompaante de otras enfermedades generales (hipoglucemia, mareo,
cefalea, hiper/hipotensin, etc.).
La presencia de dolor y/o ojo rojo orienta a una causa propiamente ocular.
EXPLORACIN:
Agudeza visual: se puede realizar en urgencias con optotipos tipo E de Snellen,
midiendo cada ojo por separado, con la ayuda de un oclusor con agujero estenopei-
co que descarta defectos de refraccin. Debe hacerse hincapi en el estado visual
previo o diferencias en la visin entre ambos ojos que pongan de relieve ambliopas
o enfermedades previas.
La agudeza visual normal es de 6/6.
Reflejos pupilares: aparte de los reflejos fotomotor directo y consensuado, es de
especial inters en oftalmologa la medida del Defecto Pupilar Aferente Relativo
(DPAR) que consiste en medir de forma alternante el reflejo fotomotor de cada ojo,
para comparar entre s ambas vas visuales aferentes. La asimetra en la respuesta
(menor contraccin pupilar o dilatacin) pone de manifiesto lesiones en el nervio
ptico ipsilateral, el quiasma o con menor frecuencia lesiones del tracto ptico con-
tralateral.
Motilidad Ocular Extrnseca.
Examen del segmento anterior (biomicroscopa): en casos de ojo rojo, la explora-
cin servir de diagnstico. Asimismo valora la transparencia de los medios pticos
(cornea y cristalino).
1171
CAPTULO 140
Presin intraocular y campimetra por confrontacin.
Fondo de ojo (FO) bajo dilatacin pupilar (generalmente con colirio de tropicamida
1 gota cada 10 min, 2-3 veces).
DIAGNSTICO:
1.- Prdida brusca, monocular y transitoria (minutos):
Amaurosis fugax: se trata de un AIT retiniano generalmente por un mbolo a nivel
de arteria central de la retina o por hipoperfusin. Se describe como una cortina
o sombra negra, total o parcial. Puede ser bilateral. Habitualmente dura menos de
5 min. En el fondo de ojo a veces pueden observarse mbolos. Requiere evalua-
cin por neurologa. Debe descartarse enfermedad carotdea y cardiaca embol-
gena, as como vasculitis, especialmente Arteritis de Clulas Gigantes (ACG) en
mayores de 50 aos.
Migraa clsica con aura visual: el aura tpica es el clsico "espectro de fortifica-
cin" referido por el paciente como luces brillantes que se expanden hacia la peri-
feria. Tambin es frecuente la visin "como entre agua". El primer episodio, as
como la presencia de una cefalea atpica en su presentacin, debe ser valorada
por neurologa.
Migraa retiniana (migraa complicada): prdida de visin con duracin entre
minutos y horas. Puede no relacionarse temporalmente con la cefalea. Suelen ser
pacientes jvenes con historia previa de migraas. En algunos casos puede com-
plicarse con dficit permanente.
Insuficiencia de la Arteria Vertebrobasilar: habitualmente se acompaa de otros
sntomas como vrtigos, ataxia, disartria o cuadros de cadas.
Papiledema: son obscurecimientos visuales transitorios, a veces bilaterales posiblemen-
te relacionados con deficiente perfusin de la cabeza edematosa del nervio ptico.
Neuropata ptica isqumica inminente.
Glaucoma terminal.
2.- Prdida brusca, monocular y permanente
NEUROPATA PTICA ISQUMICA ANTERIOR NO ARTERTICA (NOIA-NA): es
debida a hipoperfusin en la cabeza del nervio ptico. Se postula como principal
factor de riesgo la hipotensin nocturna secundaria a tratamiento hipotensor.
Sntomas: prdida de visin variable, pero generalmente profunda e indolora. FO:
papila edematosa con hemorragias. CV: Escotoma altitudinal (el paciente refiere
no ver por la mitad superior o inferior) o central.
Tratamiento: los corticoides orales podran ser beneficiosos en la recuperacin
visual sin que se haya demostrado de forma definitiva su beneficio. La aspirina no
tiene utilidad en la prevencin de NOIA en el otro ojo al no ser un fenmeno trom-
boemblico.
Debe descartarse siempre una NOIA artertica en pacientes mayores de 50 aos.
NEUROPATA PTICA ISQUMICA ANTERIOR ARTERTICA (NOIA-A): debido a
Arteritis de Clulas Gigantes (ACG) y menos habitualmente a otras vasculitis (LES,
PAN, etc.). La causa radica en una oclusin trombtica de las arterias ciliares poste-
riores. Sntomas: prdida visual grave (incluso de no percepcin de luz) que de forma
tpica se descubre al despertarse por la maana. Puede acompaarse de sntomas
previos como amaurosis fugax, diplopia y dolor ocular. Existe DPAR. FO: El aspecto
de la papila es sugerente por mostrar una gran palidez y edema ("aspecto de yeso"),
pudiendo ir acompaada de oclusiones arteriales retinianas. Los criterios clnicos de
la enfermedad son: Claudicacin mandibular, PCR > 2,45 mg/dl (siendo ste el test
1172
que de forma aislada tiene mayor sensibilidad), dolor cervical y VSG> 47mm/h. El
hemograma puede mostrar anemia y trombocitosis. Tratamiento: altas dosis de cor-
ticoides orales (80-100 mg/da) de forma urgente. No debe demorarse al resultado
de la biopsia de la arteria temporal por el alto riesgo de bilateralizacin. Debe ini-
ciarse el tratamiento an cuando slo exista sospecha clnica.
NEURITIS PTICA: de etiologa idioptica, desmielinizante, infecciosa o autoinmu-
ne. Sntomas: prdida de visin uni o bilateral que progresa en una semana,
acompaada de dolor, prdida de visin cromtica y alteracin en la percepcin
del brillo y el contraste. DPAR.
FO: Aspecto edematoso de la papila con o sin hemorragias (papilitis) o aspecto
normal (neuritis retrobulbar). CV: escotoma central o cecocentral.
Requiere evaluacin por neurologa.
NEUROPATA PTICA HEREDITARIA DE LEBER: debida a mutacin en el DNA
mitocondrial, afecta a varones en la segunda o tercera dcada de la vida.
FO: Edema de disco con vasos telangiectsicos. Afecta a ambos ojos en un inter-
valo de semanas.
OBSTRUCCIN DE VENA CENTRAL DE LA RETINA: Las causas ms frecuentes
son arteriosclerosis, HTA, enfermedades hematolgicas (policitemia, linfoma, tras-
tornos de la coagulacin), vasculitis, frmacos o compresin retrobulbar.
Sntomas: Disminucin profunda de agudeza visual. DPAR. FO: hemorragias y
exudados en los 4 cuadrantes de la retina con edema de papila.
Tratamiento: el de la enfermedad sistmica subyacente. Requiere control oftalmo-
lgico frecuente por el riesgo de desarrollar glaucoma neovascular en la forma"
isqumica" de la enfermedad.
OBSTRUCCIN DE RAMA VENOSA: su principal factor de riesgo es la HTA.
Sntomas: prdida de campo visual y a veces de visin central, segn el rea reti-
niano afectado.
OBSTRUCCIN DE ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA: Causado generalmente por
mbolo carotdeo o cardiognico, ACG, enfermedades del colgeno, enfermeda-
des hematolgicas, displasia fibromuscular o diseccin carotdea.
Sntomas: prdida completa de visin (incluso no percepcin de luz). Ausencia de
reflejo fotomotor. FO: retina de aspecto lechoso por el edema. Mcula rojiza
("mancha rojo cereza")
Tratamiento: practicar de forma inmediata masaje ocular, acetazolamida 500 mg
iv y paracentesis de cmara anterior. No existe an evidencia del beneficio del tra-
tamiento fibrinoltico.
DESPRENDIMIENTO DE RETINA: la prdida de visin suele estar precedida de
visin de "moscas" o cuerpos flotantes (miodesopsias) con o sin fotopsias. General-
mente es referido como la visin de una cortina que afecta a parte o todo el campo
de visin. La exploracin de FO es diagnstica.
MACULOPATAS: diagnstico fundoscpico.
HEMOVTREO: fulgor rojo que impide visualizar retina. Las causas ms frecuente son
retinopata diabtica proliferativa, obstrucciones venosas retinianas y traumatismos.
3.- Prdida subaguda con ojo rojo y dolor: (ver captulo de Ojo rojo)
4.- Prdida indolora, progresiva y generalmente bilateral:
Defecto de refraccin.
Cataratas.
Papiledema crnico.
1173
CAPTULO 140
Neuropata ptica txica-metablica: abuso de alcohol-tabaco, desnutricin, ane-
mia perniciosa, frmacos (etambutol, cloranfenicol, isoniacida, digital, cloroquina,
estreptomicina, disulfirn), alcohol metlico o metales (plomo).
FO: papila de aspecto normal o hipermica.
Neuropata compresiva: Causado por tumores de nervio ptico (glioma, meningio-
ma, etc.) o cualquier masa orbitaria (tumor, pseudotumor inflamatorio, exoftalmos
tiroideo, fstula cartido-cavernosa)
FO: papila de aspecto normal, edematosa o atrfica en casos evolucionados
Retinopata diabtica y otras retinopatas.
Degeneracin macular asociada a la edad.
BIBLIOGRAFA
- Kanski JJ. Oftalmologa Clnica. 5 ed. Windsor. Elsevier; 2005.
- Rhee DJ, Pyfer MF. Manual de Urgencias Oftalmolgicas. 3 ed. McGraw-Hill; 2001.
1174
Captulo 141
PROBLEMAS DERMATOLGICOS
EN URGENCIAS
Rebeca de Miguel Madruga - Ana Beln Gargallo Quintero
Domingo Garca Almagro
URGENCIAS DERMATOLGICAS
Los procesos dermatolgicos que suponen un riesgo vital para el paciente son poco
frecuentes. Ms numerosos son los cuadros que, sin ser necesariamente graves,
producen gran ansiedad al paciente y/o familiares, debido a la aparatosidad de
la clnica cutnea.
Siempre que la situacin clnica del paciente lo permita es preferible un diagns-
tico certero (valoracin por un dermatlogo) a un tratamiento emprico.
HISTORIA CLNICA DERMATOLGICA
Anamnesis:
Filiacin.
Motivo de consulta: lesiones cutneas, sntomas cutneos, otros.
AP, AF, tratamientos realizados.
Enfermedad actual:
Lesiones cutneas: cundo aparecen, cmo es su aspecto, dnde se localizan, a
qu las atribuye, cul es su evolucin.
Sntomas cutneos.
Sntomas generales.
Exploracin fsica:
Lesiones elementales.
Descripcin: forma, contorno, lmite, color, superficie, consistencia, infiltracin,
tamao, agrupamiento y distribucin.
Localizacin.
CLASIFICACIN
1. Dermatosis infecciosas
1.1. Bacterianas: imptigo, erisipela, celulitis, SSSS (Sd estafiloccico de la piel
escaldada), foliculitis, fornculo, ntrax
1.2. Mictica: tia, candida
1.3. Vrica: herpes simple, herpes zster, varicela, exantema vricos, eritema exu-
dativo multiforme
2. Enfermedades de transmisin sexual
2.1. Balanopostitis
2.2. Uretritis
2.3. lceras genitales
2.4. Vulvovaginitis
1175
CAPTULO 141
3. Eccemas
3.1. Dermatitis atpica
3.2. Eccema dishidrtico
3.3. Eccema de contacto
3.4. Fotodermatosis: erupcin polimorfa lumnica, quemadura solar
4. Urticaria. Angioedema adquirido. Anafilaxia
5. Picaduras
5.1. Abejas y avispas
5.2. Araa viuda negra
5.3. Enfermedad de Lyme
5.4. Pulga
5.5. Sarna
5.6. Araas de mar, medusas y afines
6. Dermatosis eritemoescamosas
6.1. Psoriasis pustulosa generalizada
6.2. Eritrodermia
6.3. Pitiriasis rosada
7. Erupciones medicamentosas
7.1. Toxicodermia
7.2. Sndrome de Stevens Johnson
7.3. Necrolisis epidrmica txica
8. Tumorales:
8.1. Tumores y pseudotumores sangrantes
9. Sistmicas:
9.1. Paniculitis: eritema nodoso
9.2. Vasculitis: leucocitoclsticas y Schnlein-Henoch
9.3. Sndrome de Sweet
10. Ampollosas
1. DERMATOSIS INFECCIOSAS
1.1. BACTERIANAS (tabla 141.1)
TRATAMIENTO
IMPTIGO
Lavar, retirar costras, fomentos con sulfato de cobre al 1/1.000 en solucin acuosa.
Si lesiones aisladas mupirocina 2% tpica cada 12 horas 7-10 das. Si extenso: cefa-
lexima 250 mg/6 horas 10 das, amoxicilina-clavulnico 20 mg/kg/da en tres
tomas durante 10 das vo.
Si imptigos de repeticin: frotis nasal para descartar portador de S. aureus y en
cuyo caso tratarlo con mupirocina intranasal 1 apl/12 horas durante 5 das.
FOLICULITIS SUPERFICIAL
Aplicacin de un antisptico y eliminacin de factores predisponentes si los hubiera.
Mupirocina tpica/12 horas 5 das, descartar estado de portador. Si no existiera
mejora se realizar tratamiento antibitico oral: cloxacilina 500 mg/6 horas 10 das
o cefuroxima 250 mg/12 h 7 das.
FORNCULOS, ANTRAX y ABSCESOS
Apsitos hmedos templados varias veces al da. Si flucta, drenaje. Antibiticos
antiestafiloccicos: cloxacilina 500 mg/6 h 10 das, amoxi-clavulnico 875/125 mg
10 da, celalexina 500 mg/6 h 10 das.
1176
ERISIPELA
Penicilina V oral 250-500 mg/6 h 2 semanas. Amoxi-clavulnico 875/125 mg/8 h
10 das. Como complemento es importante la aplicacin de compresas calientes y la
elevacin del miembro afecto.
CELULITIS
El tratamiento cuando el paciente tiene un buen estado general se realiza con anti-
biticos como en la erisipela a nivel ambulatorio; en casos severos o cuando existe
celulitis facial se ingresar al paciente para tratamiento intravenoso. En nios meno-
res de 4 aos o con celulitis facial habr que cubrir H. influenzae. Se recomiendan
las mismas medidas generales que en la erisipela: reposo, elevacin de miembro
afecto y compresas hmedas para mejorar la sintomatologa.
SNDROME ESTAFILOCCICO DE LA PIEL ESCALDADA (SSSS)
Es un cuadro eritrodrmico agudo con exfoliacin extensa de la epidermis debido a
una toxina epidermoltica del S. aureus que afecta principalmente a lactantes y nios
pequeos. El nio presenta mal estado general, fiebre, con la piel de apariencia
escaldada, dolorosa al tacto, brillante, hmeda, con ampollas y despegamiento epi-
drmico superficial. No afectacin de mucosas.
1177
CAPTULO 141
Tabla 141.1
FOLICULITIS ERISIPELA CELULITIS
PIODERMITIS IMPTIGO ECTIMA FORNCULO
ANTRAX
EDAD Nios Ancianos Cualquiera Nios y Cualquiera
ancianos
ETIOLOGA S. aureus S. pyogenes S. aureus S. pyogenes S. pyogenes
S. pyogenes Pseudomonas H. influenza
en nio
LOCALIZACIN Cara (sobre todo EEII EE y cuero Cara, EEII EEII
perioral cabelludo
y perinasal).
Extremidades
(sobre todo distal)
CLNICA Pstulas, costras lcera Infeccin Placa Placa
melicricas,no necrtica folculo eritemato- eritemato-
dolorosas, no cubierta piloso. edematosa, edematosa,
cicatriz. Prurito. por costra Coalescen margen activo, mal
I. ampolloso: gruesa. bien definido, delimitada,
ampollas frgiles Cicatriz fiebre fiebre,
puerta
de entrada
COMPLICACIONES Glomerulonefritis Spticas Glomerulone- Spticas
aguda fritis aguda
postestreptoccica. postestreptoc-
NO fiebre cica. NO fiebre
reumtica reumtica
Se deber ingresar al paciente iniciando antibioterapia con cloxacilina, control de
temperatura y equilibrio hidroelectroltico. La limpieza local y antibiticos tpicos son
importantes para evitar la sobreinfeccin. Analgesia. Estn contraindicados los cor-
ticoides porque retrasan la curacin del proceso.
1.2.- MICTICAS
Los hongos dermatofitos son la principal causa. Slo sobreviven en la queratina, es
decir, estrato crneo, pelo y uas.
Existen diversos patrones de inflamacin segn la regin corporal: tia del pie, de la
ingle, del cuerpo, de la cara, de la mano, del cuero cabelludo, de la barba o de las
uas (onicomicosis).
Clnica: mancha/placa anular generalmente, con borde de avance bien definido,
descamativo y a veces vesiculoso. En cuero cabelludo: tipo dermatitis seborreica con
descamacin fina y adherida a cuero cabelludo y la tia inflamatoria (querion) con
placas inflamadas y tumefactas que pueden acabar en alopecia cicatricial.
Para su diagnstico lo ms importante es la visualizacin directa de las hifas con el
microscopio. Slo se cultivan en infecciones de pelo y uas.
Tratamiento: si lesiones hmedas: apsitos con solucin de Burrow (acetato de alumi-
nio 1:10) varias veces al da. Antimicticos tpicos: econazol, oxiconazol, miconazol,
clotrimoxazol o clotrimazol/12 h 10 das. Inicialmente puede parecer que empeora la
lesin (reaccin epidermoftica). En infecciones resistentes: Itraconazol 200 mg (100
mg/12 h) durante 15 das, terbinafina 250 mg/24 h 4-6 semanas o griseofulvina (de
primera eleccin en tia capitis en los nios) 10 mg/kg/da 4-6 semanas.
1.3.- VRICAS
Herpes simple, herpes zster, varicela, exantema vricos (ver captulos correspondientes).
ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME MINOR (ERITEMA POLIMORFO MINOR)
Sndrome eruptivo agudo, con frecuencia recurrente y definido por la morfologa de
las lesiones que presenta. Es una dermatosis reactiva, de patogenia inmunitaria, que
aparece a la 1-3 semana de exposicin al agente causal. La forma minor se asocia
a infeccin por herpes simple, aunque a veces est desencadenada por otros proce-
sos infecciosos (Mycoplasma pneumoniae) o por frmacos.
Clnica:
Prdromo: fiebre, MEG.
Descripcin: lesiones que debutan como ppulas eritematoedematosas brillantes y
que evolucionan presentando modificaciones concntricas de color (lesin en
diana o escarapela). El centro es oscuro (en lesiones severas hay una ampolla y
un circulo marginal de vesculas: herpes iris de Bateman) y est rodeado por una
franja clara y un borde perifrico eritematoso.
Localizacin: simtrica en manos y miembros superiores. Otras localizaciones son
menos frecuentes. En la forma minor no suelen afectarse las mucosas.
Las lesiones brotan durante 3-5 das y se resuelven en 2-4 semanas.
SS, BQ, Rx trax (si se sospecha neumona por M. pneumoniae).
Tratamiento:
Lesiones denudadas: fomentos con sulfato de zinc 1/1.000 en solucin acuosa.
Sobreinfeccin bacteriana: ATB tpicos.
1178
Prurito: antihistamnicos.
Consulta a Dermatologa.
Criterios de ingreso: afectacin importante que pueda evolucionar a la forma mayor
del sndrome (urgencia absoluta).
2. ENFERMEDADES DE TRANSIMISIN SEXUAL
Ver captulo 86.
2.1. BALANOPOSTITIS
2.2. URETRITIS
2.3. LCERAS GENITALES
2.4. VULVOVAGINITIS
3. ECCEMAS
GENERALIDADES (tabla 141.2)
TRATAMIENTO
Evitar el uso de irritantes y sustancias alergnicas es imprescindible para la recupe-
racin. Hay que eliminar la mayor parte de los productos aplicados por el paciente.
Si necesita hidratacin aplicando vaselina estril.
La hidrocortisona puede producir alergia de contacto por lo que sera aconsejable
evitar en este tipo de patologa
2. TRATAMIENTO TPICO (DEPENDIENDO DE LAS FASES DEL ECCEMA). Tabla 141.3
3. TRATAMIENTO SISTMICO
Antihistamnicos, sobre todo los de primera generacin por su valor sedante por la
noche y los ms modernos no sedantes durante el da.
Antibiticos. Siempre que exista la sospecha de sobreinfeccin, se emplean penicili-
nas resistentes a penicilinasas (cloxacilina).
Glucocorticoides orales. Son muy efectivos pero debido a sus efectos secundarios
slo se emplean en casos muy intensos y extensos. Slo se utiliza en ciclos cortos o
medios y en pauta descendente.
3.1. DERMATITIS ATPICA
Enfermedad inflamatoria que cursa en brotes de lesiones eccematosas muy prurigi-
nosas, que suele comenzar en pocas tempranas de la vida. La distribucin de las
1179
CAPTULO 141
Tabla 141.2
Fases Presentacin clnica
Fase aguda Lesiones eritematoedematosas muy pruriginosas sobre las que
aparecen vesculas. Muy exudativo
Fase subaguda Eritema y comienza a haber descamacin.
Disminucin del componente vesiculoexudativo
Fase crnica Existe descamacin y engrosamiento de la piel con fisuracin
Ausencia de exudado
lesiones vara con la edad. Se acompaa de lesiones por rascado, con o sin sobrein-
feccin y cronifican hacia la liquenificacin.
Etiologa e incidencia. Multifactorial (factores genticos, inmunolgicos, fisiolgicos
y ambientales que se asocian con frecuencia con antecedentes familiares. Existen fac-
tores agravantes, como la sudoracin, la sequedad y el polvo ambiental, la ropa sin-
ttica, el uso de jabones, el estrs, etc. Un 70% de los pacientes presenta historia
familiar de uno o ms procesos relacionados con la atopia (asma y o rinoconjuntivi-
tis alrgica, dermatitis atpica).
Manifestaciones clnicas
Inflamacin de la piel con presentacin como manchas rojizas y descamacin con
prurito intenso. Las lesiones pueden evolucionar a los distintos tipos de eccema
agudo, subagudo o crnico (ver tabla 141.1).
La distribucin depende de la edad de 0-2 aos mejillas y zonas de extensin, de 2
a 12 aos: flexuras, cuello y tobillos. Ms de 12 aos en las manos, prpados supe-
riores y distribucin difusa. Los signos asociados pueden comprender piel seca y que-
ratosis pilar.
Diagnstico: clnico
Tratamiento
Dependiendo de las fases del eccema (ver tabla 141.2). Lo ms importante es la
hidratacin y control el prurito con antihistamnicos.
Adems pueden utilizarse los inhibidores de la calcineurina (ms lentos en respues-
ta y menos potentes, pero no producen los efectos secundarios de los corticoides) o
la fototerapia: luz ultravioleta B de banda ancha o psoraleno ms luz ultravioleta A.
En casos severos: ciclosporina, mofetil micofenolato o inmunomoduladores.
Debe evitarse la corticoterapia sistmica reservndose para casos concretos (pau-
tado por dermatlogo).
1180
Tabla 141.3
FASES DE CLNICA TRATAMIENTO INICIAL CORTICOTERAPIA
ECCEMA TPICO
Fase aguda Eritema y edema Soluciones astringentes En forma de cremas (no polvos
con vesculas, Sulfato de zinc al 1 ni pomadas o unguentos)
muy exudativo Sulfato de cobre 1 Dependiendo de la
Permanganato potsico localizacin la potencia de
al 1 por 32.000 corticoide vara
Fomentos 10 minutos
3 veces al da
Fase subaguda Eritema y Si persiste algo de En forma de crema
descamacin exudacin utilizar o pomada
pastas astringentes
del tipo de la pasta
Lassar
Fase crnica Fisuracin y La asociacin con cido En forma de crema y
descamacin saliclico mejora la pomada, de alta potencia
accin del corticoide
si existe engrosamiento
de la piel
3.2. ECCEMA DISHIDRTICO
Dermatitis eccematosa vesicular recidivante crnica y peculiar de etiologa descono-
cida.
Clnica: erupcin sbita de vesculas simtricas, usualmente muy pruriginosas, en las
palmas de las manos y caras laterales de los dedos de la mano y/o plantas de los
pies. Los pacientes afectos tienen una base atpica. Las vesculas se resuelven a lo
largo de 3 semanas.
Tratamiento: apsitos hmedos fros dos veces al da con solucin de Burrow segui-
dos por la aplicacin de crema corticoide de potencia media.
3.3. ECCEMA DE CONTACTO
Dermatitis por contacto a irritantes o dermatitis irritativa (DCI): mecanismo no inmu-
nolgico por accin nociva directa del agente qumico sobre la piel. La intensidad de
la reaccin es proporcional a la dosis aplicada. Ejemplos son la dermatitis del paal
donde el irritante principal sera el amoniaco liberado por la urea de la orina, o la
dermatitis del ama de casa, por el contacto con detergentes, agentes tensoactivos y
lcalis de los productos de limpieza.
Dermatitis por contacto alrgica (DCA): reaccin de hipersensibilidad retardada tipo
IV. Puede aparecer con una mnima cantidad del contactante, y precisa que el indi-
viduo se sensibilice al alergeno. Las causas comunes de dermatitis alrgica de con-
tacto comprenden metales, como nquel y cromo (existente en el cemento), aditivos
del caucho presentes en los guantes y los zapatos (carbamatos, tiuranos, mercapto-
benzatiazol), parabenos (utilizados como conservantes en cosmticos y medicamen-
tos tpicos incluso alimentos) y aditivos en lociones cutneas o protectores solares,
perfumes, tintes, aditivos de lacas de uas y medicamentos tpicos (neomicina, qui-
nolonas, sulfadiacidas) Blsamo del Per (contenido en gasas vaselinizadas para
quemaduras). La alergia a determinados productos puede ocurrir incluso en los casos
con historia de uso prolongado previo. La erupcin es recurrente si la exposicin se
repite. Eritema y vesculas (eccema agudo), eritema y descamacin (eccema subagu-
do), fisuracin y descamacin (eccema crnico).
La distribucin de las lesiones con frecuencia sugiere la causa. Frecuentemente se afec-
tan la cara y las manos. El tronco y las piernas y el rea anogenital son infrecuentes.
La diferenciacin clnica entre eccema irritativo y eccema alrgico en ocasiones es
casi imposible.
El prurito es ms intenso en el eccema alrgico de contacto siendo el dolor y escozor
ms intenso en los eccemas irritativos.
En los eccemas alrgicos las lesiones pueden aparecer a distancia de la zona donde
se aplica el producto (Ejemplos: laca de uas -lesiones en prpados, alergenos aero-
transportados- lesiones en zona de pliegues y expuestas). En los casos de sospecha
han de realizarse pruebas epicutneas o del parche. Esta prueba trata de demostrar
la posible sensibilizacin del paciente a un nmero de sustancias.
3.4. FOTODERMATOSIS: ERUPCIN POLIMORFA LUMNICA
ERUPCIN POLIMORFA LUMINCA: fotodermatitis recurrente idioptica aguda con
la primera exposicin al sol (entre las 2 horas y los 5 primeros das).
Clnica: ardor, prurito, eritema en zona expuestas. Suele respetar la cara. Las lesio-
nes persisten 7-10 das. La sensibilidad al sol va disminuyendo con exposiciones pro-
gresivas.
1181
CAPTULO 141
Tratamiento: filtros solares de amplio espectro, exposicin gradual y cuando existen
lesiones corticoides tpicos de moderada a alta potencia hasta resolucin cuadro (3-
15 das).
QUEMADURA SOLAR: eritema en reas fotoexpuestas que aparece tras la exposicin
intensa y/o prolongada a la luz solar.
Clnica:
Eritema limitado a reas fotoexpuestas que se acompaa de calor local, edema y
sensacin de quemazn. Si es intenso aparece vesiculacin y sintomatologa gene-
ral: fiebre, MEG.
Fototoxicidad: cuadro similar a quemadura solar pero de mayor intensidad, ms
edema y ms vesiculacin. Suele dejar hiperpigmentacin residual. Se debe a sus-
tancias fotosensibilizantes (plantas, perfumes, tetraciclinas, sulfamidas, tiacidas,
furosemida, AINE, etc.) que disminuyen el umbral de proteccin frente al sol.
Tratamiento:
Cuadros leves: emolientes, antispticos, corticoides tpicos.
Cuadros moderados:
Vesiculacin: fomentos con sulfato de Zn o Cu 1/1.000
Fiebre, MEG: AINE.
- Cuadros severos: prednisona 0,5-1 mg/kg peso/ 24 h vo en pauta descendente.
Criterios de ingreso:
Quemadura grave.
4. URTICARIA. ANGIOEDEMA ADQUIRIDO. ANAFILAXIA
Ver captulo 144.
5. PICADURAS
Completar informacin en captulo 168.
5.1. ABEJAS Y AVISPAS
Las abejas de la miel son la causa ms frecuente de picaduras pudiendo provocar
reacciones alrgicas graves (ocurren entre minutos y una hora despus de la picadu-
ra). Los sntomas alrgicos tardos (hasta una semana tras picadura) oscilan entre la
anafilaxia y la enfermedad del suero.
El aguijn debe extraerse lo antes posible. Las reacciones localizadas no alrgicas se
tratan con hielo y apsitos fros. Las reacciones alrgicas pueden requerir antihista-
mnicos, corticoides, adrenalina, etc.
5.2. ARAA VIUDA NEGRA
Se encuentra bajo troncos de lea, debajo de maderos o dentro del zapato. Los snto-
mas ms comunes son dolor abdominal (100%), hipertensin, molestias musculares, una
lesin en diana, irritabilidad o agitacin. Hay que diferenciar el dolor clico abdominal
de un abdomen quirrgico. Los sntomas disminuyen poco a poco al cabo de 2-7 das.
5.3. ENFERMEDAD DE LYME
Transmitida por garrapatas, est causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi. A
los 3-28 das comienzan los sntomas. Existen tres fases:
Fase 1: mcula en diana que crece progresivamente (eritema crnico migrans) y sn-
tomas gripales.
1182
Fase 2: alteraciones del sistema cardiaco y neurolgico.
Fase 3: artritis y problemas neurolgicos crnicos.
Tratamiento: Fase 1: doxiciclina 100 mg dos veces al da. Otras alternativas: amo-
xicilina 500 mg/8 h o cefuroxima 500 /12 h, todo durante 21 das.
En fase 2 y 3 el tratamiento debe ser ms intenso.
5.4. PULGA
Erupcin papulosa pruriginosa especialmente en las piernas; muchas veces agrupa-
das alrededor de los tobillos. Lo habitual es ver tres ppulas alineadas.
Tratamiento: antihistamnicos vo, corticoides tpicos. Erradicar las pulgas de camas,
alfombras u otros lugares infestados.
5.5. SARNA O ESCABIOSIS
Infestacin contagiosa intensamente pruriginosa causada por el caro Sarcoptes sca-
biei, que generalmente afecta a varios miembros de la familia.
Clnicamente encontramos surcos especialmente en los espacios interdigitales, mue-
cas, cara lateral de la mano, pene, nalgas y escroto y las palmas y plantas de los
pies de los lactantes. Las lesiones generalmente estn excoriadas. Una variante es la
sarna noruega donde los pacientes afectos (inmunosuprimidos, Sd Down o con
demencia) presentan costras gruesas con gran cantidad de caros y dermatitis ecce-
matosa sobre todo en manos y pies.
La erupcin de la sarna aparece a las 2-6 semanas del contagio.
Tratamiento: permetrina gel 5% o lindano 1% (no en < 6 aos ni embarazadas),
desde el cuello hacia abajo, incluyendo debajo de las uas y ombligo. El paciente
debe aplicarse la crema tras el bao nocturno dejando actuar hasta la noche siguien-
te, durante uno o dos das consecutivos. Se podra repetir a la semana para asegu-
rarnos mayor eficacia. La ropa se debe lavar en agua muy caliente (preferentemen-
te tras la 3 noche de tratamiento y tras la 5) o guardar en una bolsa de plstico
cerrada durante 10 das. Este tratamiento deben realizarlo todos los convivientes.
Si mucho prurito se puede aadir antihistamnicos orales.
5.6. MEDUSAS, ARAAS DE MAR Y AFINES
ARAAS DE MAR: PEZ ESCORPIN, PEZ ARAA Y ERIZOS. La mayora se encuen-
tran semienterrados en los fondos arenosos y, al pisarlos o manipularlos, puncionan
e inoculan una toxina. Tambin pueden ocasionar accidentes domsticos al encon-
trarse en las pescaderas. Provocan edema y dolor intenso y duradero.
Tratamiento:
Limpieza con agua salada y antispticos.
Inactivar toxina (termolbil) mediante inmersin del rea afectada en agua a 50
C al menos durante 30 minutos.
Analgesia sistmica o infiltrativa local si el dolor persiste.
Extraccin de fragmentos.
Profilaxis antitetnica.
MEDUSAS: slo en el Mediterrneo existen unas 300 especies. Disponen de tentculos
con diminutos orgnulos a modo de arpn enrollado, que se proyecta e inocula el txi-
co ante cualquier cambio de presin u osmolaridad (nemastocitos). Lesin dolorosa, uren-
te, pruriginosa. A veces ppulas o vesculas. Puede dejar cicatriz lineal durante meses.
1183
CAPTULO 141
Tratamiento:
Limpieza con agua salada y antispticos.
Inactivar nemastocitos con solucin de alcohol o vinagre.
Eliminar nemastocitos mediante afeitado de la piel.
Fro local, corticoides tpicos.
6. DERMATOSIS ERITEMATOESCAMOSAS
6.1. PSORIASIS PUSTULOSA GENERALIZADA
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica, eritematoescamosa, de etiolo-
ga desconocida aunque con una alteracin en los linfocitos T.
Existen diversas formas clnicas como la psoriasis en placas, en gotas, invertida, etc.
que no precisan tratamiento de urgencia.
La psoriasis pustulosa generalizada es una forma poco frecuente pero que requiere
asistencia mdica inmediata.
Se puede asociar con fiebre y sensacin dolorosa de la piel. Puede guardar relacin
con frmacos.
Las pstulas estriles son localizadas o generalizadas y a menudo ocurren en ondas.
Tratamiento:
Es necesario el ingreso del paciente y valoracin por el servicio de dermatolo-
ga.
6.2. ERITRODERMIA
Procesos inflamatorios extensos o generalizados que se caracterizan por la presen-
cia de enrojecimiento y descamacin cutnea. Entre sus causas encontramos ecce-
mas, psoriasis, frmacos (sulfamidas, difenilhidantonas, penicilinas, etc.), micosis
fungoide, neoplasias hematolgicas, etc. En > 20% son idiopticas.
Clnica:
Eritema generalizado rojo violceo que evoluciona a una descamacin fina o
exfoliativa.
Presencia variable de lesiones inflamatorias: edema, vesculas, pstulas, etc.
Afectacin de mucosas y faneras variables.
Sensacin de prurito y tirantez.
Sensacin distrmica (fiebre, hipotermia), MEG, taquicardia, adenopatas, visce-
romegalia.
Riesgo de complicaciones:
Alteraciones hidroelectrolticas.
ICC, shock cardiognico.
Infeccin cutnea, neumona (1 causa de mortalidad).
Escaras, tromboflebitis, TEP.
Ansiedad, depresin.
Criterios de gravedad:
Grado y extensin importante.
Afectacin del estado general.
Edad avanzada, patologa de base.
Leucopenia.
Complicaciones.
1184
Hemograma, coagulacin, bioqumica, S. Orina, ECG, Rx trax. Cultivos sistem-
ticos de piel, sangre y orina.
Tratamiento:
T ambiental >30-32 C.
Control de constantes, diuresis y nivel de consciencia.
Correccin hidroelectroltica.
Dieta hipercalrica e hiperproteica.
Omeprazol 20 mg/24 h vo.
Tratamiento tpico: hidratacin intensa (crema de prematuros, vaselina lquida),
fomentos, SSF para mucosas.
Antihistamnicos para prurito.
Antibiticos sistmicos de amplio espectro ante la sospecha de sobreinfeccin.
Evitar vas centrales y sondaje.
Consulta a dermatologa. Biopsia cutnea.
Siempre se ingresa.
6.3. PITIRIASIS ROSADA
Dermatosis inflamatoria aguda, benigna y autolimitada. Tpica de adultos jvenes en
otoo y primavera. Su etiologa se desconoce, aunque probablemente sea viral.
Clnica:
Medalln herldico: una o varias placas ovaladas, de 2-3 cm de dimetro, con
halo eritematoso, zona intermedia con collarete descamativo y centro amarillento
con fina descamacin. Aparece en tronco y es indistinguible de una tia.
Erupcin: a los das brotan multitud de lesiones similares al medalln herldico pero de
menor tamao, distribuidas por las lneas de tensin de la piel (en rbol de navidad)
y localizados en tronco y raz de los miembros. Puede haber prurito leve. Hay que
hacer diagnstico diferencial con psoriasis guttata y con rosela de sfilis secundaria.
Resolucin sin secuelas en 4-6 semanas.
Pruebas complementarias.
No son necesarias.
Tratamiento:
Antihistamnicos si prurito.
No requiere ingreso.
7. ERUPCIONES MEDICAMENTOSAS
7.1. TOXICODERMIAS
Los frmacos pueden causar clnica dermatolgica muy diversa (prcticamente cual-
quier manifestacin cutnea):
Lo ms frecuente es que produzcan exantemas maculo-papulosos.
Los frmacos son la principal causa de Sndrome de Stevens-Johnson y necrolisis
epidrmica txica (urgencias absolutas).
Los frmacos ms frecuentemente implicados son: penicilinas, sulfamidas, nitrofu-
rantona, AINE, carbamacepinas, fenilhidantonas, alopurinol, sales de oro, fenil-
butazona, etc.
1185
CAPTULO 141
Es fundamental una buena historia clnica para valorar la relacin entre la erup-
cin y la toma del medicamento.
Clnica:
Exantema maculo-papuloso morbiliforme, similar a los exantemas vricos.
A veces prurito y fiebre.
Hemograma (eosinofilia).
Tratamiento:
Suspender el frmaco.
Antihistamnicos.
Criterios de ingreso
Afectacin severa.
7.2. SNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Forma mayor del Eritema exudativo multiforme. Habitualmente desencadenado por
neumona por Mycoplasma pneumoniae o frmacos.
Hay lesiones tpicas en escarapela, afectacin de mucosas y afectacin del estado
general.
Se maneja igual que la necrolisis epidrmica txica.
7.3. SNDROME DE LYELL (NECROLISIS EPIDRMICA TXICA)
Grave entidad clnica (mortalidad 5-50%) caracterizada por un eritema generalizado
con posterior despegamiento cutneo, recordando una quemadura extensa. Es tpica de
adultos. Aparece 1-3 semanas despus del contacto con el frmaco desencadenante. Los
medicamentos que suelen estar implicados son difenilhidantonas, carbamacepinas, bar-
bitricos, alopurinol, pirazolonas, salicilatos, sulfamidas, tetraciclinas y penicilinas.
Clnica:
Prdromo: hipersensibilidad cutnea, sensacin de quemazn y escozor, fiebre,
artralgias, MEG.
Descripcin:
Inicio como exantema morbiliforme que rpidamente se extiende y se hace con-
fluente (eritema difuso generalizado).
Lesiones en diana que se transforman en ampollas, confluyen y se rompen
dejando al descubierto zonas erosivas.
Despegamiento epidrmico en reas de presin (Nikolsky +), remedando gran-
des quemaduras.
Localizacin:
Generalizada.
Despegamiento en reas de presin.
Afectacin variable de mucosas.
Fiebre, MEG.
Afectacin sistmica: pulmonar, heptica, renal, hematolgica (pancitopenia).
Criterios de gravedad:
Grado y extensin importante.
Edad avanzada, patologa de base.
Mltiples frmacos.
Afectacin sistmica.
1186
Hemograma, coagulacin, bioqumica, S. Orina, Rx trax, ECG, hemocultivos si
picos febriles.
Tratamiento:
Aislamiento de contacto.
T ambiental > 30-32 C.
Control de constantes, diuresis y nivel de consciencia.
Correccin hidroelectroltica.
Dieta hipercalrica e hiperproteica.
Omeprazol 20 mg/24 h vo. Evitar antagonistas H2.
Tratamiento tpico: evitar friccin y desbridamiento, fomentos, SSF para mucosas y
lavado ocular. Abstenerse de dar ATB y corticoides tpicos (barrera cutnea alterada).
Tratamiento sistmico:
ATB sistmicos si se sospecha sobreinfeccin.
Ciclosporina 3-4 mg/kg peso/24 h.
El uso de corticoides es controvertido. Pueden disminuir la supervivencia.
Evitar vas centrales y sondas. Vas perifricas en reas no afectadas.
Consulta a dermatologa y oftalmologa. Biopsia cutnea.
Siempre se ingresa.
Valorar ingreso en UCI.
8. TUMORES Y PSEDOTUMORES SANGRANTES
El grado de urgencia vara segn la cuanta de la hemorragia, generalmente leve.
Se har hemostasia (compresin local, toques con barritas de nitrato de plata) y se
derivar a Dermatologa para diagnstico y tratamiento especfico.
9. SISTMICAS
9.1. PANICULITIS: ERITEMA NODOSO
Proceso reactivo de hipersensibilidad que produce una paniculitis septal aguda. Sus
causas son variadas: faringitis estreptoccica, tuberculosis, sarcoidosis, frmacos
(sulfamidas, anticonceptivos orales, etc.). El 50% de las veces es idioptico.
Clnica:
Puede precederse o acompaarse de fiebre y MEG.
Aparicin brusca de ndulos eritematosos, redondeados, que se palpan ms que
se ven y miden varios centmetros de dimetro. Estn calientes y son dolorosos a
la palpacin. No confluyen ni se ulceran. Se localizan en la cara anterior de las
piernas, de forma bilateral y simtrica.
Curso autolimitado en 1-2 meses. Recidivas frecuentes.
SS (leucocitosis). Rx trax para valorar tuberculosis y sarcoidosis.
Tratamiento:
Etiolgico.
Sintomtico:
Reposo de las piernas.
AINE: cido acetil saliclico 500-1.500 mg/6 h vo o indometacina 25-50 mg/8
h vo + omeprazol 20 mg/24 h vo.
1187
CAPTULO 141
Yoduro potsico (625 mg por ml de solucin acuosa): 10 gotas/8 h vo.
Cuadro extenso o muy sintomtico.
Tuberculosis, sarcoidosis.
9.2. VASCULITIS: VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA
Vasculitis necrotizante con afectacin de vasos de pequeo calibre. Es la forma ms
frecuente de vasculitis necrotizante y se caracteriza por lesiones de prpura palpa-
ble. Suele deberse a agentes precipitantes: infecciones, frmacos, colagenosis, etc.
Clnica:
Mculas y ppulas de color rojo vivo que no desaparecen a la presin. Se locali-
zan en zonas declives y de presin. Segn evolucionan adquieren tonalidades
marrones y amarillentas.
A veces hay afectacin del estado general y de rganos internos, pero de forma
leve y autolimitada.
Prpura de Schnlein-Henoch: sndrome caracterizado por la aparicin de prpu-
ra palpable, artralgias y/o artritis, dolor abdominal clico y glomerulonefritis leve.
Es ms frecuente en varones y suele afectar a nios y jvenes durante la primave-
ra, 1-3 semanas despus de haber padecido una infeccin ORL, generalmente
estreptoccica. En ocasiones se ven formas incompletas del sndrome.
Hemograma (leucocitosis leve con eosinofilia), coagulacin, bioqumica, S. Orina
(microhematuria, proteinuria), Rx trax.
Tratamiento:
Eliminar o tratar agente desencadenante.
Sintomtico:
Reposo.
cido acetil saliclico 500 mg/8 h vo.
En casos severos o recidivantes: prednisona 1-2 mg/kg peso/24 h vo en pauta
descendente.
Consulta a Dermatologa: es necesaria la biopsia cutnea para el diagnstico de
certeza de una vasculitis.
Afectacin del estado general y clnica sistmica importante.
9.3. SNDROME SWEET (dermatosis neutroflica febril)
Dermatosis inflamatoria reactiva. Suele afectar a mujeres de edad media. Muchas
veces es idioptico, pero puede asociarse a cuadros infecciosos y a trastornos linfo-
proliferativos.
Clnica:
Fiebre elevada de inicio brusco. MEG importante.
Mltiples placas eritematoedematosas de lmites netos, superficie irregular (en mon-
taa rusa) y aspecto pseudovesiculoso (slidas a la palpacin). Son muy dolorosas.
Se localizan en cara, cuello y extremidades, de forma bilateral y asimtrica.
Sin tratamiento regresan en 1-2 meses sin secuelas. Recidivas frecuentes.
Hemograma (leucocitosis con neutrofilia), bioqumica.
1188
Tratamiento:
Los antibiticos son ineficaces.
Prednisona 0,5-1 mg/kg peso/24 h vo en pauta descendente o yoduro potsico
(625 mg por ml de solucin acuosa) 10 gotas/8 h vo durante 2-4 semanas o col-
chicina 0,5 mg/12 h vo.
Afectacin importante del estado general.
10. AMPOLLOSAS
Su espectro abarca desde una dermatitis herpetiforme, pnfigo vulgar, pnfigo foli-
ceo, penfigoide ampolloso. Mltiples causas: infecciosas, fsicas, qumicas, farmaco-
lgicas, metablicas, autoinmunes, etc.
En cuadros leves se pautarn medidas tpicas con fomentos y se remitir a
Dermatologa para diagnstico y tratamiento especfico.
BIBLIOGRAFA
- Cervign Gonzlez I, Gargallo Quintero A.B, Garca Almagro D. Problemas dermatolgi-
cos en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en
Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 987-1.000.
- Rasmussen JE. Erythema multiforme: A practical approach to recent advances. Pediatric
Dermatology 2002;19(1):82-4.
- Kokelj F, Plozzer C. Irritant contact dermatitis from the jellyfish Rhizostoma pulmo. Contact
Dermatitis 2002;46(3):179-180.
- Scharf MJ. Cutaneous injuries and envenomations from the fish, sharks and rays. Dermato-
logic Therapy 2002;15(1):47-57.
- Sez de Ocariz M, Duran Mckinster C, Orozco-Cavarrubias L, Tamayo-Snchez L, Ruz-
Maldonado R. Treatment of 18 children with scabies or cutaneous larva migrans using iver-
mectin. Clinical and Experimental Dermatology 2002;27:264-7.
- Garca Fernndez D, Garca-Patos Briones V, Castells Rodellas A. Sndrome de Stevens-
Johnson/necrlisis epidrmica txica. Piel 2001;16:444-57.
- Castao-Molina C, Cockerell CJ. Diagnstico y tratamiento de enfermedades infecciosas en
huspedes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. En: Sadick NS, editor.
Clnicas Dermatolgicas. Mxico: McGraw-Hill, Interamericana. 1997. vol. 2: p. 276-77.
1189
CAPTULO 141
Captulo 142
QUEMADURAS
Luis Miguel Gallego Torrom - Silvia Honorato Guerra - Domingo Garca Almagro
EVALUACIN INICIAL
Valoracin de la gravedad y estabilizacin respiratoria y cardiovascular, con intu-
bacin si precisa.
ANAMNESIS COMPLETA: hora del accidente, tipo de accidente (domstico, labo-
ral, agresin), mecanismo [trmicas (85%), qumicas, elctricas, por radiacin],
posibilidad de inhalacin de gases, edad, enfermedades intercurrentes, etc.
EXPLORACIN GENERAL: estado de consciencia, permeabilidad va area, sig-
nos de inhalacin de humo (sospecha en incendios, espacios cerrados, quemadu-
ras panfaciales, vibrisas nasales quemadas, esputos carbonceos, afona, etc.),
pulso, temperatura, tensin arterial. Atencin a posible shock por quemaduras
(hipovolmico). Valoracin de lesiones traumticas asociadas.
DE LA QUEMADURA: extensin, profundidad y localizacin.
CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS
Va a determinar los criterios de ingreso, el tratamiento y el pronstico.
a) Extensin:
1191
CAPTULO 142
Tabla 142.1. "Regla de los 9"
Adultos Nios (< 10 aos)
Cabeza 9 19
Extremidades superiores 9 9
Tronco anterior 18 18
Tronco posterior 18 18
Extremidades inferiores 18 13
Genitales 1 1
Figura 142.1. Figura 142.2. Nios
Regla de la palma de la mano (del paciente) = 1% superficie corporal.
b) Profundidad:
Tener en cuenta que puede existir transicin de grados (a ms o a menos) y reas
con distintos grados.
c) Localizacin:
Atencin a secuelas funcionales y estticas por quemaduras en crneo, cara, cuello,
axilas, manos, genitales y pliegues de flexo-extensin.
Hay que tener en cuenta tambin que las quemaduras tienen peor pronstico en eda-
des extremas (nios y mayores de 60 aos).
("Regla de Beaux": edad + % superficie quemada: mayor 100% casi siempre
mueren; > 75% mortalidad del 50% y < 50% buen pronstico vital)
Tambin hay que considerar el ingreso si el paciente tiene enfermedades graves aso-
ciadas.
Ante una quemadura moderada o grave se debe solicitar: Hemograma; Bioqumica
sangunea (glucosa, urea, iones, creatinina y amilasa); Gasometra arterial (con
carboxiHb, si sospecha inhalacin); Estudio de coagulacin y Sistemtico de Orina.
Monitorizacin cardaca en quemaduras elctricas. Si se aprecia eritema farngeo est
indicada una laringoscopia (si se confirman quemaduras, se intubar al paciente).
1192
Tabla 142.2. Superficie de cabeza, muslo y pierna en nios
< 1 ao 1-4 aos 5-9 aos 10-14 aos 15-18 aos
(A) cabeza 19 17 13 11 9
(B) muslo 5,5 6,5 8 8,5 9
(C) pierna 5 5 5,5 6 6,5
Tabla 142.3. Clasificacin de la quemadura segn la profundidad
Clasificacin Aspecto clnico Sntomas Tiempo de curacin
1 Grado - Piel eritematosa - Dolor - En 1 semana
Q. epidrmica - No exudativa - Hipersensibilidad - Sin cicatriz
- No ampollas
2 Grado superficial - Eritema - Dolor intenso al - En 7 a 20 das
Q. dermis superficial - Exudacin pinchazo - Sin cicatriz
- Ampollas - Hipersensibilidad
2 Grado profundas - Variable, zonas de - Poco dolorosas - Ms de 20 das
Q. dermis profunda color violceo a - No blanquea a la - Cicatriz
blanquecino presin
- Ampollas friables -Traccin de pelos
sin resistencia
3 Grado - Blanco nacarado o -Anestesia - Precisa tratamiento
Q. subdrmica carbonceo quirrgico
TRATAMIENTO
AMBULATORIO:
1. Analgesia: enfriamiento con agua a temperatura ambiente. Metamizol 575 mg
/6-8 horas. Un AINE pautado durante los dos primeros das.
2. Profilaxis antitetnica.
3. Cura local (ver apartado de medidas especficas o tratamiento local).
4. Vigilancia de infecciones (NO antibiticos profilcticos).
HOSPITALARIO:
a) Medidas generales:
1- Va area permeable.
O
2
40% con flujos altos.
Intubacin endotraqueal ante la sospecha de lesiones por inhalacin .
2- Va perifrica, preferiblemente dos (en zonas no quemadas): 500 cc Ringer
Lactato perfusin en 30 minutos y calcular lquido a administrar ("Frmula
Parkland" o "Regla de Evans").
3- Sondaje vesical y medicin diuresis horaria.
4- Sondaje naso-gstrico si vmitos.
5- Analgesia:
Morfina: 10 mg iv en 5 minutos cada 4-6 horas (de eleccin).
Meperidina: 100 mg im / 3-4 horas si agitacin.
6- Proteccin gstrica: ranitidina: 50 mg diluidos / 8 horas (especialmente en que-
maduras elctricas).
7- Profilaxis antitetnica.
8- No pautar antibiticos profilcticos.
9- Vigilar equilibrio cido-base: si aumento del lactato o anin GAP, sospechar into-
xicacin por cianuros procedentes del humo.
Tabla 142.4. Clasificacin segn gravedad y criterios de ingreso
Q. Leves Q. Moderadas Q. Severas
< 10% de superficie afecta
en adultos
< 5% en nios (menos de
10 aos) o mayores de
50 aos
< 2% de quemaduras de
3
er
grado
Control ambulatorio Ingreso hospitalario Derivacin a centro de
referencia
1193
CAPTULO 142
10-20% en adultos
5-10% en nios o mayores
de 50 aos
2 a 5% de 3er grado
Sospecha lesiones por
inhalacin
Quemaduras circulares
Quemaduras elctricas
> 20% en adultos
> 10% en nios y mayores
de 50 aos
> 5% de 3er grado
Quemaduras elctricas por
alto voltaje
Evidencias de lesiones por
inhalacin
Afectacin importante en
cara, ojos, genitales,
manos, pies o flexuras
Fracturas o traumatismo
importante asociado
Estas son dosis orientativas para lograr mantener una DIURESIS de:
> 100 cc/hora en Q. elctricas.
50 cc/h en adultos.
25 cc/h en > 2 aos y 1 cc/kg peso/da en los < 2 aos.
La velocidad de goteo se puede calcular dividiendo la cantidad total de lquido por
2 y sta a su vez por 8 que sera la cantidad a administrar por hora.
b) Medidas especficas o tratamiento local:
Utilizar siempre material estril: limpiar los tejidos daados con irrigacin de
Suero fisiolgico (retirar previamente ropa quemada, anillos, pulseras, etc.).
Enfriamiento, que debe ser con agua a temperatura ambiente, no con hielo.
Evitar antispticos colorantes como la povidona yodada (por posible enmascara-
miento); preferible clorhexidina (clorhexidina al agua al 0,5%, elaborada por
Servicio de Farmacia del Hospital).
Desbridamiento de flictenas rotas o que provoquen mucha tensin y/o dolor, pero
no extirpar ampollas pequeas.
En quemaduras de 3 grado: no se extirpa el tejido muerto de inmediato (se deja das
o semanas) por peligro de prdidas sanguneas y shock hipovolmico. Aunque se debe
realizar escarectoma (incisin sobre la escara hasta tejido celular subcutneo) en
aquellas quemaduras circulares que comprometan la circulacin distal de un miembro.
Como antiinflamatorios locales se recomiendan: fomentos con sulfato de cobre o
zinc al 1 por 1.000 o permanganato potsico 1/10.000: 1-2 veces /da (duran-
te 5 minutos) durante 2-3 das.
Los antibiticos tpicos ms recomendables son la mupirocina tpica o el cido fus-
dico; que se deben aplicar tras limpieza y secado de la piel a tratar 1-2 veces al da
durante los das necesarios, segn evolucin. (La ms usada clsicamente ha sido la
sulfadiazina argntica, pero no es desdeable el riesgo de sensibilizacin tpica a
las sulfamidas y, por tanto, del desarrollo de un eczema alrgico de contacto, nada
deseable en un quemado. Por el mismo motivo se desaconsejan los preparados tpi-
cos con neomicina o nitrofurantona).
Ante sospecha de sobreinfeccin se deben tomar muestras, para cultivo y antibiogra-
ma, de los exudados y si es posible del tejido.
1194
Tabla 142.5. "Frmula de Parkland"
% Superficie quemada* x Kg peso x 4 = ml Ringer Lactato a administrar
(Si % de superficie quemada es > 50%: se calcula como si fuera 50)
- La mitad se administra en las primeras 8 horas (contadas desde que se produjo el acciden-
te); el otro 50 % en las 16 horas siguientes y el 2 da: 50% de lo calculado para el 1 da
Tabla 142.6. "Regla de Evans"
1 da 2 da Das sucesivos
1cc de coloides x % de Mitad de dosis de coloides Reduccin progresiva de
superficie quemada x Kg peso y cristaloides estas cantidades.
1cc de cristaloides x % 1.000 a 2.000 cc dextrosa Comienzo administracin
superficie quemada x Kg peso al 5% oral: dietas hiperproteicas e
1.000 a 2.000 cc destroxa al 5 % hipercalricas
En quemaduras qumicas:
1. Los cidos (sulfrico; ntrico; tricloroactico; fenol, etc.) pueden neutralizarse con
bicarbonato sdico al 5% (el Fenol con alcohol).
2. Los lcalis (sosa y potasa custica; cal viva, etc.) pueden neutralizarse con solu-
ciones avinagradas (cido actico al 5%) o cloruro de amonio al 5% (que permite
lavar incluso ojos).
3. Por fsforo (bombas incendiarias) se debe hacer tratamiento excluyente de aire
(ya que la produccin de calor contina mientras exista exposicin al mismo): inicial-
mente con aceite y seguido con sulfato de cobre al 2 % (para inactivar al fsforo).
Estos neutralizantes (elaborados por la Farmacia del Hospital) se aplican en forma
de fomentos tpicos (con gasas o compresas estriles empapadas) sobre la zona que-
mada, durante unos 5 minutos.
Normas previas al traslado:
1. Pedir autorizacin a la Unidad/Centro de Quemados donde se quiera trasladar
(Ver Relacin de Centros).
2. Los pacientes deben ser trasladados una vez que se haya conseguido estabilizar
constantes vitales y la situacin hemodinmica, y ante sospecha de compromiso de la
va area (quemaduras naso-bucales, inhalacin de humo, etc.) siempre intubacin
endotraqueal previa al traslado (ver medidas generales del tratamiento hospitalario).
1195
CAPTULO 142
Tabla 142.7. Relacin de Centros/Unidades de Quemados en Espaa
- A Corua: Hospital Juan Canalejo (Tlf: 981-28 74 77)
- Alicante: Hospital General (Tlf: 96-24 42 00)
- Barcelona : Hospital Vall d'Hebron (Tlf: 93-358 33 11)
- Bilbao: Hospital de Cruces- Baracaldo (Tlf: 94-490 31 00)
- Burgos: Hospital Yage (Tlf: 947-22 18 00)
- Cceres: Hospital San Pedro de Alcntara (Tlf: 927-22 03 50)
- Crdoba: Hospital Reina Sofa (Tlf: 957-29 11 33)
- Granada: Hospital Virgen de las Nieves (Tlf: 958- 27 64 00)
- Las Palmas: Hospital Ntra. Sra. del Pino (Tlf: 928-23 11 99
- Madrid:
Hospital La Paz (Tlf: 91-734 26 00)
Hospital Universitario de Getafe (Tlf: 91-683 93 60)
Cruz Roja (Tlf: 91-544 52 05)
Hospital 12 de Octubre (Tlf: 91-460 54 34)
Hospital Militar Gmez Ulla (Tlf: 91-462 40 00)
- Mlaga: Hospital Carlos Haya (Tlf: 952-39 04 00)
- Murcia: Hospital Virgen de la Arrixaca (Tlf: 968- 84 15 00)
- Oviedo: Hospital Virgen de Covadonga (Tlf: 98-23 04 54)
- Pamplona: Hospital Virgen del Camino (Tlf: 948-25 22 00)
- Salamanca: Hospital Virgen de la Vega (Tlf: 923-23 32 00)
- San Sebastin: Hospital Ntra Sra de Arnzazu (Tlf: 943-45 38 00)
- Sevilla: Hospital Virgen del Roco (95-61 00 00)
- Valencia: Hospital La Fe (Tlf: 96-340 07 50)
- Valladolid: Hospital del Ro Hortega (983-35 76 00)
- Zaragoza: Hospital Miguel Servet (Tlf: 976-35 57 00)
3. Aportar la mayor informacin posible obtenida acerca del paciente: edad; hora-
mecanismo-tipo-clasificacin de la quemadura; constantes vitales que presentaba a
su ingreso y durante su estancia en Urgencias, as como la medicacin administrada
y todos los datos analticos de que se dispongan.
BIBLIOGRAFA
- Prez Hortet C, Honorato Guerra S, Garca Almagro D. Quemaduras. En: Julin A, coordi-
nador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grficas;
2005. p. 1001-6.
- Braun-Falco et al.Quemaduras y Escaldaduras en Dermatologa. Springer-Verlag Ibrica,
S.A. Barcelona.1995. 379-382
- Camacho F. Quemaduras en Tratado de Dermatologa. Grupo Aula Mdica. Madrid 1998.
(Vol 2) 629-638.
1196
Captulo 143
HERPES ZSTER
Ana Isabel Snchez Moya - Constanza Bahillo Monn - Domingo Garca Almagro
El Herpes Zster (HZ) es una enfermedad producida por el virus Varicela-zster (VVZ)
de la familia herpesviridae, virus de doble cadena de DNA capaz de producir dos
manifestaciones clnicas: la varicela, que resulta de la infeccin primaria por el virus
y el herpes zster que se produce por su reactivacin. Prcticamente todos los indi-
viduos se infectan en el curso de su vida, en el rea urbana el 90% de los mayores
de 30 aos tendrn anticuerpos frente a VVZ. Pasada esta infeccin de la varicela,
el virus migra por las terminaciones nerviosas desde la piel hacia los ganglios de las
races dorsales o la parte sensitiva de los ncleos de los pares craneales y all queda
latente, reapareciendo en la piel en determinadas situaciones dando lugar al herpes
zster.
Puede aparecer en cualquier persona que haya padecido la varicela, siendo los prin-
cipales factores de riesgo la edad avanzada y la inmunodepresin.
Varicela: primoinfeccin por VVZ. Comienza con el perodo de incubacin que dura
de 12 a 20 das y es asintomtico. Le sigue el perodo prodrmico, con fiebre poco
elevada, cefalea, anorexia y vmitos. El perodo de estado se caracteriza por la apa-
ricin de una erupcin cutneo-mucosa constituida por lesiones mculo-ppulo-eri-
tematosas que en 24 horas se transforman en vesculas. A los 2 a 4 das se convier-
ten en costras que en 4 o 6 das ms se desprenden. Es caracterstico ver lesiones en
distinto estado evolutivo. La erupcin de esta enfermedad es centrpeta. El paciente
inmunocompetente a los 5 das del comienzo de la erupcin ya no presenta lesiones
nuevas. La duracin total de la enfermedad es de 2 a 4 semanas.
Herpes Zster (HZ): reactivacin de infeccin por VVZ. Se presenta principalmente
en ancianos (75% mayores de 75 aos). La frecuencia de presentacin de esta enfer-
medad y su gravedad son mayores en individuos inmunodeprimidos (VIH, procesos
linfoproliferativos, inmunosupresin farmacolgica), sin embargo es frecuente obser-
var HZ en personas inmunocompetentes en situaciones de debilidad o cansancio. El
paciente nota una sensacin de picor o dolor en un territorio cutneo correspondien-
te a un dermatomo (preferentemente el tronco) y 4 o 5 das despus presenta un enro-
jecimiento de la piel en dicha zona sobre el que brotan unas vesculas que se dispo-
nen agrupadas. Durante esta fase las lesiones son altamente contagiosas. Al cabo de
4 das las lesiones se umbilican y rompen y a los 10 das las lesiones se secan, for-
mando unas costras pardo-amarillentas que se eliminan, dejando, a veces, una cica-
triz residual. El virus se multiplica produciendo una necrosis neuronal (neuralgia
aguda) y viaja centrfugamente por los nervios hasta la piel (lesiones cutneas en el
dermatomo correspondiente). Pueden aparecer lesiones aisladas a distancia. Los
territorios que ms frecuentemente se afectan, siguiendo una o varias metmeras ner-
viosas, son el tronco, el muslo o la regin ocular. En pacientes ancianos o debilitados
puede tener un curso prolongado siendo la erupcin ms extensa e inflamatoria y
originando, en ocasiones, vesculas hemorrgicas con reas de necrosis cutnea y
cicatrizacin extensa.
1197
CAPTULO 143
Neuralgia postherptica (NPH): dolor que persiste ms de 30 das despus de la
curacin de las lesiones cutneas. Es la complicacin ms frecuente en ancianos
(afectando a un 30% de los pacientes mayores de 60 aos) y pacientes inmunocom-
prometidos. Es un dolor agudo (punzante, lancinante) con parestesias y quemazn,
entumecimiento, hormigueo o prurito y alteraciones de la sensibilidad. La mxima
incidencia de NPH es en el zster oftlmico. Los factores de riesgo asociados y que
predicen un mayor riesgo de presentar NPH son edad > de 50 aos, intensidad de
la neuralgia aguda e intensidad de las lesiones cutneas y grado de inmunosupre-
sin.
Zoster oftlmico: afectacin de cualquier rama del nervio oftlmico (rama V). El
exantema se extiende desde el nivel del ojo hasta el vrtex craneal, sin cruzar la lnea
media. Las vesculas en la punta o en el lateral de la nariz (signo de Hutchinson) se
asocian a complicaciones oculares ms serias. Un 50% de los no tratados con anti-
vricos orales desarrollan complicaciones oculares (queratopata, epiescleritis, iritis).
Los pacientes con HZ oftlmico deben derivarse a un oftalmlogo.
Sndrome de Ramsay-Hunt: infeccin del ganglio geniculado que cursa con lesiones
en concavidad del pabelln auricular y conducto auditivo externo y con afectacin
del VII par (parlisis ipsilateral del facial, prdida de sentido del gusto en 2/3 ante-
riores de la lengua) y del VIII par (disminucin de la audicin, acfenos, vrtigos).
DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Los prdromos seguidos de la aparicin
de las lesiones cutneas de distribucin dermatomrica son suficientemente distintivos
para el diagnstico del proceso.
No son rutinarias en un Servicio de Urgencias pruebas como el citodiagnstico de
Tzanck, inmunofluorescencia directa, serologa o cultivo viral de las lesiones.
Se debe solicitar consulta oftalmolgica a todo paciente con sospecha de zster oftl-
mico.
Dependiendo de los diagnsticos diferenciales o de las complicaciones viscerales o
neurolgicas, se solicitarn pruebas complementarias como hemograma, bioqumica
con CK y transaminasas, estudio de coagulacin, puncin lumbar y Rx trax.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
En inmunocompetentes, el proceso suele resolverse en 2 o 3 semanas.
Las complicaciones ms frecuentes son locales: lesiones hemorrgicas, sobreinfeccin
bacteriana y neuralgia postherptica en el dermatomo afectado.
Adems puede ocurrir, parlisis motora (en el 5% de los pacientes), mielitis transver-
sa, neumonitis, hepatitis, meningoencefalitis, esofagitis, enterocolitis y diseminacin
cutnea (aparicin de ms de 20 lesiones satlites fuera del dermatomo afectado).
La diseminacin aparece a los 6-10 das despus del comienzo de las lesiones cut-
neas pudiendo llegar a ser visceral.
En inmunosuprimidos las complicaciones ms frecuentes son: neuralgia postherpti-
ca, HZ con diseminacin cutnea y/o visceral o HZ con infeccin dermatmica per-
sistente.
TRATAMIENTO
Fase aguda
Reposo en cama y analgesia: AINE pautados.
1198
Tratamiento local: aplicacin de apsitos hmedos (suero salino, sulfato de zinc
1/1.000 o permanganato potsico 1/10.000) 10 minutos 3 veces al da en las
lesiones (alivian el dolor y evitan la sobreinfeccin).
Terapia antiviral sistmica (Ver indicaciones): los antivricos inhiben la replicacin
del DNA viral, acelerando la curacin de las lesiones y reduciendo la intensidad
y duracin de la neuralgia aguda y postherptica:
Famciclovir (profrmaco transformado en penciclovir): Virosttico. Biodisponi-
bilidad del 75%. Categora B de la FDA
Valaciclovir (profrmaco del aciclovir): Virosttico. Biodisponibilidad del 65%
Aciclovir: Inhibicin competitiva de la sntesis de ADN viral. Biodisponibilidad
del 20% en la toma oral. Categora C de la FDA. Puede usarse durante la lac-
tancia.
En insuficiencia renal precisa ajuste de dosis:
Aclaramiento de creatinina < 10 mil/min administrar aciclovir 800 mg/12 h
Aclaramiento de creatinina 25 mil/min-10 mil/min administrar 800 mg/6-8 h
Brivudina: no debe administrarse en pacientes inmunodeprimidos ni en pacien-
tes que reciban tratamiento con 5 Fluorouracilo, incluido tpico.
Indicaciones de tratamiento antivrico sistmico en herpes zster
El tratamiento especfico antiviral sistmico slo est indicado en:
Pacientes mayores de 50 aos.
Pacientes que presenten afectacin trigeminal.
Inmunosuprimidos.
Pacientes que tras las 72 horas de inicio persiste la aparicin de vesculas.
En inmunocompetentes menores de 50 aos y sin complicaciones es recomendable
dado que disminuye el riesgo de neuralgia y reduce la duracin de las lesiones, sien-
do sus efectos secundarios mnimos. El tratamiento debe de iniciase antes de las 72
horas, y despus de las 72 horas de aparicin de las lesiones, slo si todava persis-
te la aparicin de vesculas nuevas (signo de replicacin viral).
En pacientes con inmuosupresin:
HZ no grave: tratamiento oral, y vigilancia estrecha. Si hay progresin cambiar
a tratamiento endovenoso
HZ grave (HZ multimetamrico, afeccin del trigmino, zoster diseminado):
Aciclovir intravenoso a dosis de 10 mg/kg de peso/8 horas durante 14 das.
En ancianos 7,5 mg/kg de peso /8 horas. La infusin ha de hacerse en ms de
una hora. Si existe insuficiencia renal, 5 mg/kg/da a administrar en 3 veces.
Pueden existir resistencias a aciclovir por lo que se pautar Foscarnet 40 mg/kg
peso /8 h hasta la resolucin de las lesiones.
1199
CAPTULO 143
Tabla 143.1. Terapia oral recomendada para herpes zster en adultos
inmunocompetentes con funcin renal normal
Frmaco Dosis Duracin
Aciclovir 800 mg/4 horas 7-10 das
Valaciclovir 1.000 mg/8 horas 7 das
Famciclovir 750 mg/24 horas 7 das
Brivudina 125 mg/24 horas 7 das
El uso de corticoides orales es controvertido, no se deben usar sin antivirales asocia-
dos, en algunos casos y en el brote agudo se puede administrar prednisona oral a
dosis de 60 mg/24 h una semana y descenso a 30 mg/24 una semana, 15 mg/h
una semana y suspender.
En el herpes zster no se deben utilizar antivricos ni antihistamnicos tpicos.
Fase crnica
Tratamiento de la neuralgia post herptica (NPH).
El dolor se debe a la distrofia simptica refleja. Un dolor intenso en la fase prodr-
mica o durante el primer da de la erupcin cutnea, tiene valor predictivo en la apa-
ricin de NPH grave.
El tratamiento de la NPH es complejo y requiere, a menudo, un manejo multifacto-
rial. Los opiceos, antidepresivos tricclicos y anticonvulsionantes, como agentes ni-
cos o en combinacin, reducen la severidad y duracin del proceso, se puede llegar
a requerir un bloqueo nervioso de la zona
Anticonvulsionantes:
Gabapentina Iniciar 300 mg/8 h, y si no se controla subir hasta 800 mg/8 h.
puede asociarse antidepresivos tricclicos
Carbamacepina de 100-200 mg/da hasta 600 mg/da. Eficaz para el dolor
lacinante
Oxcarbazepina 300 mg/12 h y aumentar hasta respuesta, mximo 1.200
mg/da.
Los andipepesivos tricclicos:
La amitriptilina es eficaz pero su uso est limitado por los efectos adversos sobre
todo en ancianos. Se debe comenzar con dosis bajas de amitriptilina de 10-25
mg/noche y se va aumentando semanalmente 10-25 mg hasta llegar a dosis de
150 mg.
Opiceos:
Tramadol en cpsulas o solucin 30 ml, 3-4 veces al da (50-100 mg).
Fentanilo en parches (25, 50, 75,100) Se debe iniciar a dosis de 25 mg un par-
che que se cambia cada 3 das, si no control del dolor se aumenta gradualmen-
te la dosis 25 microgramos.
Tpicos:
Capsaicina tpica al 0,025%-0,075% cada 4 horas puede ser eficaz pero pro-
duce una sensacin urente como efecto secundario frecuente. Esta sensacin
puede minimizarse con la aplicacin de parches de lidocana al 5% EMLA,
(aunque no en mucha superficie cutnea ya que sta puede producir metahe-
moglobinemia).
El herpes zster es una enfermedad contagiosa y como tal debe avisarse al paciente
que durante su duracin debe evitar el contacto con personas que no hayan estado
en contacto con el virus previamente, especialmente si son inmunosuprimidos o muje-
res embarazadas, ya que se puede contagiar del Virus Varicela Zster y desarrollar
la varicela.
BIBLIOGRAFA
- Cervign Gonzlez I, Martn Prez I, Garca Almagro D. Herpes zster. En: Julin A, coor-
dinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grficas;
2005. p.1007-10.
1200
Captulo 144
URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA
Paula Snchez Lpez - Eva Marchn Martn - ngel Moral de Gregorio
Domingo Garca Almagro
URTICARIA. Se define como elevaciones circunscritas de la piel, de tamao y forma
variable, eritematosas y pruriginosas, de consistencia elstica que palidecen a la pre-
sin, de carcter fugaz y cambiante, con duracin menor de 24 horas y sin dejar
lesiones residuales. Tales lesiones se denominan habones y son el resultado del
edema y la vasodilatacin que tiene lugar en la dermis superficial.
El sntoma fundamental es el prurito.
Se pueden clasificar segn su evolucin en:
Urticaria aguda: duracin menor de 6 semanas.
Urticaria crnica: mayor de 6 semanas.
ANGIOEDEMA, EDEMA ANGIONEURTICO O EDEMA DE QUINCKE. Es una tume-
faccin edematosa de la piel, de carcter localizado, asimtrico y sin signos inflama-
torios. Se produce en la dermis profunda y en el tejido celular subcutneo. La locali-
zacin es variable, siendo ms frecuente en zonas de tejido laxo, como la cara
(periorbitaria y labial), genitales y extremidades.
Alrededor del 40% de los pacientes con urticaria crnica tienen angioedema asociado.
ANGIOEDEMA POR DEFICIT DE C1 INHIBIDOR. Es una forma poco frecuente de
angioedema sin urticaria acompaante. En pacientes con antecedentes familiares,
debe hacernos pensar en el angioedema hereditario por dficit de C1 inhibidor.
Existe otra forma an ms rara de angioedema por dficit de C1 inhibidor no fami-
liar, en pacientes con neoplasias y trastornos linfoproliferativos, denominado angioe-
dema adquirido por dficit de C1 inhibidor.
Se caracterizan por brotes recidivantes de angioedema, de predominio en cara y
extremidades, pudindose afectar tambin el aparato respiratorio y digestivo (clicos
abdominales). En ocasiones se acompaa de lesin macular similar al eritema mar-
ginado. La duracin del brote es autolimitada, entre 48 y 72 horas y generalmente
viene desencadenado por estmulos como traumatismos, intervenciones quirrgicas,
infecciones, estrs y con menos frecuencia por fro o cambios bruscos de temperatu-
ra. En algunos casos no se evidencia desencadenante.
Su complicacin ms severa es el edema larngeo, siendo la causa de mayor morta-
lidad en esta enfermedad.
ANAFILAXIA. Constituye una verdadera urgencia mdica de aparicin brusca y afec-
tacin multisistmica (cutnea, respiratoria, gastrointestinal, cardiovascular y de sis-
tema nervioso central).
Segn su patogenia se clasifica en anafilaxia propiamente dicha, cuando se debe a
una reaccin inmunolgica tipo I (mediada por IgE), y reaccin anafilactoide, clni-
1201
CAPTULO 144
camente similar a la anterior pero sin poderse demostrar un mecanismo inmunolgi-
co (liberacin de histamina y otros mediadores de mastocitos y basfilos).
Su gravedad vara en funcin del nmero de rganos o aparatos afectados, siendo
la obstruccin de las vas areas superiores (edema larngeo), y/o inferiores (bron-
coconstriccin severa) o bien el colapso vascular (shock anafilctico) las formas ms
severas de presentacin.
El comienzo es brusco, a veces en segundos. El cuadro clnico suele completarse en
30 minutos. Se caracteriza por:
Prdromos: prurito que caractersticamente afecta a palmas y plantas y zona peri-
neal. Tambin refieren parestesias periorales, sensacin de calor, opresin torci-
ca y malestar general.
Cutneos (90%): prurito generalizado asociado a eritema, lesiones habonosas y
angioedema.
Respiratorios (70%): tos, disnea, sibilancias y opresin torcica, sern consecuen-
cia de la afectacin de vas areas inferiores y conducen a una situacin de hipo-
xemia y cianosis. Si se afecta la va area superior existe sensacin de ocupacin
farngea, disfagia, disfona o estridor. Dos tercios de las muertes por anafilaxia se
producen por edema larngeo.
Gastrointestinales (40%): nuseas, vmitos, dolor abdominal clico e incluso dia-
rrea, a veces sanguinolenta.
Cardiovasculares (35%): pueden iniciarse con sensacin de palpitaciones debido
a la taquicardia, sensacin de mareo o inestabilidad, hipotensin y colapso debi-
do a la vasodilatacin y al aumento de la permeabilidad vascular, que incremen-
tan la taquicardia y reducen la perfusin coronaria. Como consecuencia se redu-
ce la oxigenacin miocrdica, dando lugar a arritmias y necrosis miocrdica,
pudiendo conducir a parada cardiaca.
Otros sntomas: desorientacin, ansiedad, convulsiones y sudoracin profusa.
Tambin se puede manifestar como sncope o incluso como muerte sbita.
Podemos hablar de cuadros "leves" como aquellos con sintomatologa cutnea y
mucosa, cuadros "moderados" los que incluyen adems afectacin de vas respira-
torias altas y/o bajas y "severos" los que suman afectacin cardiovascular y de otros
rganos conduciendo a una situacin de insuficiencia respiratoria y colapso vascu-
lar (shock).
FACTORES ETIOLGICOS
Medicamentos: son la principal causa de urticaria-angioedema-anafilaxia, siendo
los ms frecuentes los antibiticos (penicilinas y derivados) y los AINE, aunque
cualquier frmaco puede producir un cuadro urticarial.
Alimentos: son la segunda causa ms frecuente, destacando en adultos frutos secos
y mariscos, y en los nios, leche, huevos y pescado. No hay que olvidarse de los
alimentos que se comportan como histamino-liberadores (fresa, chocolate, maris-
cos, conservas) y de la existencia de alergenos ocultos (Anisakis simples, caros
de almacenamiento que contaminan las harinas de repostera, conservantes, etc.).
Ltex: se ve cada vez con ms frecuencia, especialmente en personal sanitario.
Deben tener especial precaucin en intervenciones quirrgicas y en manipulacio-
nes con sondas, catteres, etc.
Infecciones y parasitosis: mononucleosis, virus Coxsackie, oxiuros, scaris, equino-
cocus, anisakis.
1202
Himenpteros: las picaduras de abeja y avispas constituyen una causa importan-
te de anafilaxia.
Agentes fsicos: fro, colinrgica, calor, acuagnica, dermografismo o urticaria fac-
ticia, por presin, solar, angioedema vibratorio.
Por contactantes: alimentos, telas, productos animales, medicamentos, etc.
Por inhalantes: plenes, hongos, epitelios animales, etc.
Secundarias a otras enfermedades: LES, amiloidosis, neoplasias, leucemias, tras-
tornos tiroideos, trastornos gastrointestinales, urticaria vasculitis.
Por ejercicio fsico: "per se" o dependiente de alimento.
Angioedema por dficit de C1 inhibidor.
Angioedema con C1 inhibidor normal (idioptico, fsico, episdico).
Idioptica.
DIAGNSTICO
Se basa fundamentalmente en la historia clnica, por lo cual sta ha de ser detalla-
da y dirigida a la bsqueda de posibles factores relacionados con la aparicin del
cuadro, as como signos y sntomas caractersticos.
En un Servicio de Urgencias, en situaciones ms severas (urticaria-angiodema con
afectacin gltica, anafilaxia) deber solicitarse hemograma, gasometra basal, elec-
trocardiograma y radiografa de trax. Puede ser de utilidad la determinacin de
triptasa srica (mediador que se libera casi exclusivamente de los mastocitos) sus
niveles comienzan a elevarse inmediatamente y descienden a partir de las 4-6 horas,
siendo indetectables a las 24 horas. Si es posible, y se sospecha la existencia de
angioedema por dficit de C1 inhibidor deberamos determinar los niveles de C4,
C1q, C1 inhibidor y su actividad, que se encuentran disminuidos.
Debemos tener en cuenta el diagnstico diferencial con otras patologas:
Reaccin vagal manifestada por alteracin del nivel de conciencia, hemograma sin
alteraciones y bradicardia.
Hipoglucemia que cursa con taquicardia y posible focalidad neurolgica.
Infarto agudo de miocardio.
Crisis de ansiedad cuya manifestacin ms caracterstica son las parestesias.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES: evitar aquellos agentes que incrementen la vasodilatacin
cutnea (alcohol, ansiedad, AINE), los que contengan gran cantidad de histamina
o sean liberadores inespecficos de la misma.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
A. URTICARIA-ANGIOEDEMA:
Episodio agudo: la base del tratamiento de estos cuadros son los antagonistas de
los receptores H1 (utilizados hasta 3-5 das tras desaparecer las lesiones en el
caso de urticaria aguda). Pueden usarse los de primera generacin, ms poten-
tes, con capacidad sedativa y efectos anticolinrgicos; o los de segunda genera-
cin (no sedativos). En aquellas urticarias agudas ms persistentes y refractarias y
en las crisis agudas de urticaria crnica, ser necesaria la asociacin de un cor-
ticoide de accin intermedia y con la menor retencin de sodio posible, entre ellos
prednisona, prednisolona o metilprednisolona. Nunca deben administrarse en
dosis nica ya que se favorece el efecto rebote, sino en pauta corta descendente
(prednisona dosis inicial 30-20 mg e ir reduciendo 5 mg cada 3 das).
1203
CAPTULO 144
Otras drogas o tratamientos especficos: ketotifeno (urticaria fsica), inhibidores de
los leucotrienos (urticaria autoinmune), antiIgE (urticaria idioptica y fra), tiroxina
(pacientes con alteraciones tiroideas), bloqueantes de canales de calcio (urticaria
refractaria).
Es importante tener presente:
Que la eleccin de un antihistamnico depende fundamentalmente de la accin
del mismo sobre el SNC, especialmente en sujetos con profesiones de alto ries-
go.
Si se usan 2 antihistamnicos, deben ser de diferente grupo farmacolgico.
Debe tenerse en cuenta que a las 5-7 horas de su administracin persiste el 50%
de su efecto teraputico.
Urticaria crnica idioptica: muchas veces se realiza una combinacin de anti-
histamnicos H1. Los antihistamnicos anti-H2 (cimetidina 200 mg/8 horas) se
han usado en asociacin con los H1, siendo su eficacia dudosa. Los corticoides
sistmicos pueden precisarse de forma puntual (urticaria crnica que se contro-
la mal con antihistamnicos, o son muy intensas), siempre administrndose
durante periodos limitados de tiempo, a la mnima dosis eficaz. Otros frmacos
utilizados ocasionalmente son la doxepina (antidepresivo tricclico con potente
accin antihistamnica, a dosis de 75 mg al acostarse) y sulfasalazina (como
ahorradores de corticoides). La colchicina, dapsona, ciclosporina A y plasmaf-
resis, se han usado como solucin temporal en cuadros severos, de forma expe-
rimental.
1204
Tabla 144.1. Antihistamnicos de 1 generacin
mg/da
Clorhidrato de hidroxicina (Atarax, comp. 25 mg) 75-200
Dexclorfeniramina (Polaramine, comp. 2 y 6 mg) 4-16
Clorhidrato de difenhidramina (Benadryl, comp. 25 y 50 mg) 50-200
Ciproheptadina (Periactin, comp. 4 mg) 4-20
Bifumarato de clemastina (Tavegil, comp. 1 mg) 1-2
Tabla 144.2. Antihistamnicos de 2 generacin*
mg/da
Loratadina (Clarityne, comp. 10 mg) 10-30
Desloratadina (Aerius, comp. 5 mg) 5
Cetirizina (Zyrtec, comp. 10 mg) 10-30
Levocetiricina (Muntel, comp. 5 mg) 5
Fexofenadina (Telfast, comp. 180 mg) 180
Ebastina (Ebastel, comp. 10 mg) 10-20
Rupatadina (Rupafin, comp. 10 mg) 10-20
*Frmacos sin efecto sedante pero con menor potencia, tiles en casos de urticaria moderada y urticaria
crnica.
B. TRATAMIENTO EN SITUACIONES SEVERAS. EDEMA ANGIONEURTICO DE
LOCALIZACIN OROFARNGEA O LARINGE Y/O URTICARIA AGUDA GENERA-
LIZADA CON GRAN COMPONENTE EDEMATOSO:
Asegurar va area. Vigilar TA y pulso.
Adrenalina (Altellus) entre 0.3-0.5 ml de una solucin 1/1.000. Va subcutnea o
im. En nios la dosis es de 0.01 ml/kg. Puede repetirse cada 15-20 min 2 o 3 veces.
Anti H1 intravenoso, p.e. clorfeniramina 5-10 mg iv.
Corticoide intravenoso, p.e. hidrocortisona 200-400 mg iv.
C. ANGIOEDEMA HEREDITARIO POR DFICIT DE C1 INHIBIDOR:
1. Edema perifrico. No precisa tratamiento, pero se acorta con andrgenos:
danazol (Danatrol)1 gramo/da, estanazolol (Winstrol) 12 gramos/da.
2. Edema vas altas:
C1 inhibidor (Berhinert). Si no mejora en 4 horas repetir dosis. Intravenoso.
Dosis: < 10 aos 500 U; > 10 aos 1.000-1.500 U. Comienzo accin 30
minutos, mxima eficacia 2-3 horas y dura 33 horas. Actualmente existe C1
inhibidor recombinante.
Plasma fresco congelado 2 unidades (mejor plasma fresco tratado con
detergente para inactivar virus (Octaplas)
Acido tranexmico (Anchafibrin )1 gramo/ 2-4 horas si no hay otro medi-
camento iv.
Traqueotoma o intubacin. Analgsicos opiceos. Antiemticos.
Nuevos tratamientos inhibidores del sistema fibrinoltico:
+ Inhibidores de calicrena (ecalantida o DX 88)
+ Antagonistas de receptor 2 de bradiquinina (icatibant)
D. ANAFILAXIA:
El reconocimiento rpido del cuadro y un tratamiento inmediato son de mxima
importancia.
Comprobar permeabilidad de la va area. O
2
en mascarilla de tipo Venturi a
6 litros por minuto. Intubacin endotraqueal o traqueostoma segn gravedad
(edema larngeo, shock).
Comprobar el nivel de conciencia.
Comprobar constantes vitales (TA, FC, FR, SatO
2
). Monitorizacin si cuadro
severo (shock).
Posicin de Trendelemburg si hipotensin y el paciente lo tolera.
En caso de anafilaxia por inyeccin de antgeno (p.e. picadura de abeja o avis-
pa) hacer torniquete proximal al lugar de inyeccin y aflojar cada 10 minutos.
Canalizacin de una va venosa perifrica.
Sondaje vesical con medicin de diuresis (shock).
Si se presenta parada cardiaca, iniciar maniobras de resucitacin.
Debido a la posibilidad de recurrencia de los sntomas se debe mantener al
paciente en observacin 12-48 horas segn la severidad del cuadro.
Recordad que el angioedema por dficit de C1 inhibidor no responde al trata-
miento habitual de la anafilaxia.
Adrenalina al 1/1.000 por va sc o im (de eleccin por mayor absorcin), 0.3-
0.5 ml, y en nios 0.01 ml/kg, pudindose repetir cada 15-20 minutos, hasta
1205
CAPTULO 144
2-3 dosis. En caso de picadura de insecto administrar una dosis adicional de
Adrenalina sc en la zona de inoculacin. La Adrenalina no tiene contraindica-
ciones absolutas, ya que estamos ante una urgencia vital. Las contraindicacio-
nes relativas son hipertensin arterial importante, hipertiroidismo mal controla-
do y cardiopata isqumica.
Antihistamnicos: dexclorferinamina (Polaramine) 5-10 mg (1-2 ampollas im
o iv lento).
Corticoides: aunque no son frmacos a utilizar de primera lnea en el trata-
miento de la anafilaxia (inician su accin a las 3-4 horas), estn indicados, ya
que adems de su efecto sobre la reaccin inmediata, previene el desarrollo de
la fase tarda. El corticoide de eleccin es la hidrocortisona (Actocortina) que
es el de ms rpido comienzo de accin, administrando 5 mg/kg (aproxima-
damente 250 mg iv diluido en 100 ml SSF en 10 minutos). Tambin se puede
usar metilprednisolona (Urbason) a dosis de 80-120 mg iv (1-2 mg/kg/da
es suficiente).
Broncodilatadores:
2 agonistas: Salbutamol 0.5-1 cc en 3 cc SSF/4-6 horas nebulizado
(Ventolin soluc. Nebulizacin 5 mg/cc) o 0.25-0.5 cc subcutneo
(Ventolin inyectable amp. 0.5 mg) cada 30 min. Droga de eleccin, til
para el broncoespasmo que no responde a la adrenalina.
Aminofilinas (Eufilina por ampolla de 10 cc 175.7 mg) 6 mg/kg en 250 cc
de suero glucusado en 20 minutos. Luego seguir con perfusin iv 0.3-0.9
mg/kg/hora. Si tomaba teofilinas poned la mitad de dosis. De segunda elec-
cin, en broncoespasmos refractarios o pacientes betabloqueados.
Expansores de volumen:
Coloides: poligenina (Hemoc) o hidroxietilalmidn (ELHOES, HISTE-
RIL) 500 cc rpidos seguidos de perfusin lenta (adultos).
Cristaloides (SSF o Ringer) 1-2 litros rpidamente (100 cc/minuto). Si la
hipotensin o los signos de colapso perifrico persisten a pesar de la adre-
nalina.
Vasopresores: dopamina 5-20 microgramos/kg/min, dobutamina, noradrena-
lina 0,5-30 microgramos/minuto. Si la infusin de lquidos iv junto al resto de
medidas son inefectivas, o si la hipotensin es severa.
Pacientes betabloqueados: La respuesta a la adrenalina est disminuida, sien-
do til el glucagn, 1-5 mg iv en bolo lento y seguir con perfusin de 1 mg en
un litro de suero glucosado al 5% a 10 ml/min; estimula el ionotropismo y cro-
notropismo cardiaco sin afectarse por el bloqueo adrenrgico. Atropina: 0.5
mg iv puede repetirse cada 10 min (mx 2 mg).
En general, cualquier paciente con compromiso respiratorio o cardiovascular
grave debe ser hospitalizado y debe considerarse control en unidad de cuida-
dos intensivos.
En los casos de edema angioneurtico de localizacin orofarngea y laringea,
y en la urticaria aguda generalizada con gran componente edematoso, se debe
mantener en observacin al paciente al menos en las siguientes 12-24 horas.
Por la posibilidad de que un episodio de anafilaxia inicialmente controlado,
presente una fase tarda con reaparicin de los sntomas, los pacientes deben
1206
permanecer en observacin al menos 6-12 horas en casos moderados y 48
horas en casos ms severos. Mantener en estos casos antihistamnicos y corti-
coides en el tratamiento del paciente.
CRITERIOS DE ALTA
Episodio nico de urticaria aguda aparentemente idioptica, no requiere nin-
gn estudio. La urticaria y el angioedema son afecciones comunes que pueden
llegar a afectar al menos hasta un 25% de la poblacin una vez en la vida. En
estos casos se debe proceder al alta y deber ser controlado por el mdico de
atencin primaria.
Episodio de urticaria aguda en el que sospeche agente desencadenante (ali-
mento, medicamento, picadura de abeja o avispa) o episodios agudos de pre-
sentacin intermitente derivar al servicio de Alergologa.
Urticaria crnica, derivar al servicio de Alergologa/Dermatologa.
BIBLIOGRAFA
- Hernndez F. de Rojas MD, Moral de Gregorio A, Senent Snchez C. Anafilaxia. Tratado
de Alergologa e Inmunologa Clnica de la Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunolo-
ga. Tomo VII. Ediciones Luzn 5 S.A. 1986. Pag. 385-408.
- Kaplan AP. Urticaria and Angioedema. Allergy Principles and Practice. Mosby edition. Fith
edition. 1998. Pag. 1585-1606.
- Senent Snchez C. Urgencias en Alergia. Pregrado de Alergologa. Ediciones Luzan 5 S.A.
1985. Pag. 512-527.
- Bras Aznar J, Jorro Martnez G. Manual de Alergia Clnica. Editorial Masson. 2003. Pag.
433-447 y 605-619.
- Tang AW. A practical guide to anaphylaxis. American Family Physician 2003;1325-1332.
1207
CAPTULO 144
Captulo 145
HISTORIA CLNICA EN PEDIATRA
Olga Domnguez Garca - Laura Garca Arroyo - Esther Crespo Ruprez
M ngeles Fernndez Maseda
La historia clnica es el documento fundamental y base de la actuacin mdica sobre
un paciente concreto. A pesar de que los avances tecnolgicos han proporcionado
un gran beneficio en el proceso diagnstico, una historia y una exploracin fsica
bien realizadas constituyen las herramientas ms importantes del clnico.
1.- ANAMNESIS
La informacin depende casi completamente de los familiares del paciente; salvo en
nios de 5 a 14 aos, donde el clnico deber prestar atencin a los comentarios
relevantes y, a menudo, honestos realizados por el paciente.
Los elementos clave en la realizacin de una historia adecuada son establecer una
atmsfera clida, preguntar de manera que no se cree incomodidad y hablar de
acuerdo al nivel educacional del paciente y familiares.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Descripcin sencilla y gradual, ordenada cronolgicamente de los signos y sntomas
fundamentales, secundarios y negativos, as como su curso. Es importante considerar
si el paciente tiene algn tratamiento en el momento actual y en que dosis lo est reci-
biendo, por posibles actuaciones en el manejo posterior.
ANTECEDENTES:
Personales: prenatales (estado de salud materna, infecciones, edad gestacional),
parto (eutcico/distcico, riesgo infeccioso), periodo neonatal (peso, longitud, icte-
ricia, convulsiones, etc.), alimentacin (lactancia materna/artificial, posibles intole-
rancias, introduccin de alimentacin complementaria, dieta especial con soja o
exenta de lactosa). Enfermedades previas que hayan requerido ingreso o interven-
ciones quirrgicas anteriores. Enfermedades en el momento actual (con/sin trata-
miento).
Familiares: salud y enfermedades previas importantes en familiares de primer y
segundo grado.
Antes de realizar la exploracin hay que tener en cuenta una serie de pautas:
Seguir una secuencia fija, pudiendo variar en funcin de cada nio.
Es importante establecer una buena relacin con el nio, explicndole lo que se le
va a hacer. Podemos ensearle algn juguete y hablarles para ganarnos su con-
fianza.
Mejor explorar en presencia de los padres (individualizar en caso de adolescentes).
El explorador ha de lavarse las manos antes de la exploracin, con agua caliente
para no incomodar al nio, y por higiene.
La postura del nio ha de ser la ms cmoda para l, ofrecindonos la mxima
informacin.
1209
CAPTULO 145
Los nios pequeos en brazos de sus padres lloran menos y se les ausculta mejor.
Se explora en ltimo lugar aquello que creamos que puede molestar o doler al nio
(ej: otoscopia).
1.- Signos vitales: temperatura, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin
arterial. En ocasiones puntuales: saturacin de oxgeno, glucemia.
2.- Aspecto general: informacin de la repercusin de la enfermedad sobre el esta-
do de salud del nio, impresin de gravedad, caractersticas del llanto (fuerte,
quejumbroso, a gritos, etc.), dismorfias o malformaciones externas evidentes,
alteraciones cutneas llamativas (hematomas, petequias, exantemas), postura
espontnea durante la exploracin, expresin facial, relacin con sus padres,
perfusin, hidratacin, coloracin, nutricin.
3.- Cabeza y cuello: forma. Asimetras. Desproporciones (crneo-facial, crneo-cor-
poral), palpacin de fontanelas y suturas, presencia de craneotabes y tumoracio-
nes (delimitacin, consistencia y movilidad). Tamao y deformidad del cuello, ade-
nopatas o tumoraciones, movilidad, rigidez de nuca, palpacin de clavculas.
4.- Cardiovascular: valorar cianosis, relleno capilar, pulsos perifricos y simetra,
soplos (caractersticas e intensidad), ritmo, tonos.
5.- Respiratorio: forma y circunferencia torcica. Asimetras. Movimientos costales,
tos (seca, hmeda, irritativa, crupal). Tipo, frecuencia y profundidad de la res-
piracin. Caractersticas de los ruidos pulmonares, resonancia vocal y presen-
cia o ausencia de otros ruidos. Signos de distrs.
6.- Abdomen: distensin abdominal generalizada o localizada, aspecto de la piel
(lisa, brillante), cicatrices, estras; tumoraciones y hernias; peristaltismo de lucha.
Puntos dolorosos, masas, organomegalias. reas de timpanismo y matidez.
7.- Aparato locomotor: postura, marcha y actitud. Cojera en la marcha. Asimetra
de extremidades, puntos dolorosos. Color, temperatura, movilidad activa y pasi-
va de articulaciones.
8.- Columna vertebral: deformidades (cifosis, lordosis, escolisosis), mechones de
pelo, fositas, alteraciones del color y masas.
9.- Sistema Nervioso: funcin enceflica: comportamiento general. Nivel de concien-
cia (somnolencia, estupor, coma). Inteligencia. Estado emocional. Compresin
visual-verbal. Pares craneales. Funcin cerebelosa: coordinacin, prueba dedo-
nariz, taln-mentn. Ataxia. Nistagmus y signo de Romberg. Funcin motora:
valorar bilateralmente la masa muscular, fuerza y tono pasivo y activo. Reflejos
tendinosos profundos y superficiales.
10.- ORL: labios, encas y mucosa yugal (coloracin, muguet, manchas de KopliK,
enantemas). Dientes. Lengua (macroglosia, lengua geogrfica (usualmente nor-
mal). Paladar (integridad, hendido, petequias). Cara posterior de la faringe
(caractersticas y coloracin). Amgdalas (hipertrofia, eritema, aspecto crptico,
exudados). Olor bucal especial. Odo (secreciones en conducto, cuerpos extra-
os, imagen del tmpano).
11.- Ano y genitales: ano (posicin, signos irritativos, fisuras, abscesos y fstulas, prolap-
so, parsitos). Genitales: en el nio determinar la existencia de hipospadias, fimo-
sis, criptorquidia, hidrocele, hernias. En las nias reconocer una imperforacin de
himen, fusin de labio, atresia vaginal, secrecin vaginal y sus caractersticas.
12.- Ganglios linfticos: cervicales, axilares, inguinales, occipitales, cervicales poste-
riores, pre y retroauriculares, submentonianos, supraclaviculares y epitrocleares.
Tamao, consistencia, movimiento y signos inflamatorios.
1210
Captulo 146
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
EN PEDIATRA
Raquel Daz Conejo - Mara Herrero Lpez
Esther Crespo Ruprez
La Parada Cardiorrespiratoria (PCR) se define como la interrupcin brusca, inespe-
rada y potencialmente reversible, de la actividad mecnica del corazn y de la res-
piracin espontnea. La etiologa de la PCR en pediatra es fundamentalmente respi-
ratoria por obstruccin de la va area con partes blandas anatmicas, inflamacio-
nes, infecciones respiratorias. Las causas de origen cardiaco se dan de forma casi
exclusiva en nios con cardiopatas congnitas. Las causas de PCR en la infancia
pueden clasificarse en dos categoras, segn afecten a:
a) Nios sanos: el sndrome de la muerte sbita del lactante en < 1 ao y los acci-
dentes en los > 1 ao.
b) Nios con enfermedades: respiratorias o circulatorias.
El porcentaje de nios que sobreviven a una PCR es muy variable (0%-23%). La
supervivencia y la calidad de vida posterior a la parada dependen de: el estado cl-
nico previo del paciente; la causa y mecanismo; el tiempo de inicio de reanimacin
cardiopulmonar (RCP), la duracin y la calidad de las maniobras de reanimacin y
los cuidados postreanimacin. Por todo ello la prevencin de la PCR es la interven-
cin que ms vidas puede salvar.
Las normas de RCP expuestas en este captulo estn basadas en las ltimas recomen-
daciones internacionales de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal del
ao 2005, propuestas por la ILCOR (Reunin Internacional de Comits de
Resucitacin) y adaptadas por el Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar
Peditrica y Neonatal.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA
La Reanimacin Cardiopulmonar Bsica (RCPB) es el conjunto de maniobras que
permiten identificar al paciente en una situacin de PCR y sustituir las funciones res-
piratoria y circulatoria sin equipamiento especfico, hasta que la vctima pueda reci-
bir un tratamiento ms especializado (RCP avanzada). Su objetivo fundamental es
conseguir la oxigenacin de emergencia para la proteccin del cerebro y otros rga-
nos vitales.
Caractersticas de la RCP bsica:
No precisa equipamiento especfico y puede ser realizada por cualquier persona
entrenada. Requiere rapidez y eficacia en su actuacin.
Se debe iniciar dentro de los 4 primeros minutos tras la PCR.
Cada una de las maniobras ha de ser efectiva y antes de iniciar la siguiente, debe-
mos asegurar que la maniobra anterior est bien realizada. Es prioritario recor-
dar el orden secuencial de los pasos ya que un error en la secuencia puede llevar
al fracaso de la reanimacin.
1211
CAPTULO 146
SECUENCIA DE LA RCP BSICA
1. SEGURIDAD DEL NIO Y DEL REANIMADOR
Movilizar al nio si se encuentra en un lugar peligroso o si su situacin o posicin
impiden el inicio de las maniobras de RCP.
2. COMPROBAR LA INCONSCIENCIA
Mediante la aplicacin de estmulos: sacudirle, hablarle, pellizcarle, llamarle por su
nombre Si se sospecha lesin de la columna cervical se les debe estimular asegu-
rando la inmovilizacin cervical.
Si el nio responde: se le dejar, siempre que no corra peligro, en la posicin en que
se encuentre. Comprobando peridicamente su situacin clnica y pidiendo ayuda si
fuera preciso.
Si el nio no responde: se continuar con la RCP.
3. PEDIR AYUDA Y COLOCAR A LA VCTIMA
Se solicitar a las personas del entorno, gritando AYUDA!
Movilizar al nio siempre que su posicin inicial no permita iniciar la RCP, colocn-
dole sobre una superficie dura y plana, en decbito supino y con la cabeza, cuello,
tronco y extremidades alineadas. Ante la sospecha de lesin cervical, se debe prote-
ger la columna cervical y si es posible la movilizacin se debe realizar por al menos
dos reanimadores.
4. APERTURA DE LA VIA AREA
El nio inconsciente es incapaz de mantener permeable la va area, por lo que sta
es la medida bsica inicial en la RCP peditrica.
a) MANIOBRA FRENTE-MENTN:
Es la maniobra de eleccin en todos
los nios, salvo en los que se sospe-
che lesin cervical.
Colocar una mano sobre la frente
manteniendo ligera extensin del cue-
llo en nios pequeos y posicin neu-
tra en lactantes. Levantar el mentn
con la otra mano y colocar la punta
de los dedos por debajo del mismo,
evitando el cierre de la boca.
b) MANIOBRAS EN NIOS CON
RIESGO DE LESIN CERVICAL:
Se debe evitar la movilizacin cervi-
cal durante las maniobras de RCP.
SUBLUXACIN MANDIBULAR:
El reanimador se posicionar a la cabecera del nio, colocando sus manos en
el ngulo de la mandbula y desplazndola hacia arriba y adelante. Para rea-
lizar esta maniobra es imprescindible la presencia de 2 reanimadores.
TRACCIN MANDIBULAR:
Se coloca una mano en la frente evitando la extensin cervical, y se introduce
el dedo pulgar de la otra mano en la boca, colocndolo detrs de los incisivos
1212
Figura 146.1. Maniobra frente-mentn (*)
centrales, mientras que los dedos ndice y medio sujetan el mentn y traccionan
de la mandbula hacia arriba.
5. COMPROBAR LA RESPIRACIN
Manteniendo la va area abierta, el reanimador aproxima su odo y mejilla a la
boca del nio durante 10 segundos, para VER si realiza movimientos torcicos y/o
abdominales, OIR si existen ruidos respiratorios y SENTIR el aire exhalado en la meji-
lla. Si respira, salvo sospecha de lesin cervical, se le colocar al nio en posicin
de seguridad de la siguiente manera:
El brazo ms prximo al reanimador en ngulo recto al cuerpo, con el codo gira-
do hacia la cabeza y la palma de la mano mirando hacia arriba.
El otro brazo del nio cruzando el trax hasta que la palma de la mano toque la
mejilla opuesta.
Sujetar y doblar la pierna ms lejana del nio por debajo de la rodilla con la otra
mano y girarla hacia el reanimador unos 90.
Si no respira, deber iniciarse la ventilacin.
6. VENTILACIN
Ventilacin boca- nariz en lactantes y neonatos.
Ventilacin boca-boca del nio, tapando los orificios nasales con los dedos.
Se deben efectuar 5 insuflaciones de rescate (al menos 2 efectivas), durante las cua-
les se observar el ascenso y descenso del trax. Las insuflaciones deben ser adecua-
das al tamao y la edad del paciente, lentas y con pausa entre ellas para mejorar el
contenido de oxgeno del aire espirado. Si tras las 5 insuflaciones no se consigue una
adecuada expansin torcica hay que sospechar que existe una obstruccin por
cuerpo extrao.
7. COMPROBAR SIGNOS DE CIRCULACIN
Tras ventilacin de rescate se debe comprobar la existencia de signos vitales (respi-
raciones, tos o movimientos) y/o palpacin de pulso arterial central durante 10
segundos: Pulso braquial en lactantes: con el brazo del nio en abduccin y rota-
cin externa, en la zona interna del brazo. Pulso carotdeo en nios: a partir de la
lnea media del cuello efectuando un barrido lateral hasta localizar la cartida.
Si hay signos de circulacin, continuar ventilando a una frecuencia de 12 a 20 veces
por minuto (mayor frecuencia en lactantes y menor en nios mayores) hasta que el
paciente respire de forma eficaz. Si el nio respira pero permanece inconsciente,
colocar en posicin de seguridad.
Si no hay signos de circulacin, no hay pulso arterial central o la frecuencia es infe-
rior a 60 latidos por minuto a cualquier edad y se acompaa de prdida de concien-
cia, ausencia de respiracin y mala perfusin perifrica, se debe iniciar masaje car-
diaco.
8. MASAJE CARDIACO
Para iniciar el masaje, colocar al nio sobre un plano duro. El punto de compresin
ser en el tercio inferior del esternn por encima del apndice xifoides.
Recin nacidos y lactantes:
Se colocarn los pulgares sobre el tercio inferior del esternn mientras se abarca el
trax con el resto de los dedos y se comprimir el esternn con los dos pulgares.
1213
CAPTULO 146
Est indicada cuando hay dos reanima-
dores.
Con los dedos medio y anular, coloca-
dos en el tercio inferior del esternn se
realizarn las compresiones.
Nios (desde el ao hasta la pubertad):
con el taln de una mano o si el nio es
muy grande o el reanimador no tiene
suficiente fuerza fsica, con las dos manos
entrelazadas. Se debe colocar el/los bra-
zo/s en posicin vertical sobre el trax
del nio para presionar con ms facili-
dad y levantar la punta de los dedos para
asegurar que la presin no se aplica
sobre las costillas.
Se debe deprimir 1/3 de la profundi-
dad del trax para que el masaje sea
eficaz. La compresin debe ser rtmica y
debe durar el 50% del ciclo. La frecuen-
cia del masaje cardiaco ser aproxima-
damente de 100 veces por minuto.
El personal sanitario utilizar una rela-
cin masaje/ventilacin de 15 compre-
siones cardiacas/ 2 ventilaciones, tanto
en el lactante como en el nio indepen-
dientemente de que sean uno o dos rea-
nimadores. Cuando slo hay un reani-
mador se puede utilizar una relacin
30/2 para evitar la fatiga.
9. ACTIVAR EL SISTEMA DE EMERGENCIAS
Si solamente hay un reanimador, ste efectuar RCP durante 1 minuto antes de aban-
donar momentneamente al paciente para solicitar ayuda. Si hay ms de un reani-
mador: uno iniciar la RCP, mientras el otro pide ayuda.
10. COMPROBAR LA EFICACIA DE LA REANIMACIN
Cada dos minutos se debe comprobar si se ha recuperado el pulso o los signos de
circulacin y la respiracin espontneas.
DURACIN DE LA RCP
La reanimacin debe cesar cuando: el nio recupere la circulacin y respiracin
espontnea; llegue un equipo cualificado que contine con la reanimacin; el
reanimador est agotado o exista peligro para su integridad fsica; tras 30 minu-
tos de reanimacin sin respuesta (salvo en pacientes ahogados en agua helada,
intoxicados por drogas depresoras del SNC o pacientes hipodrmicos); si se
informa al reanimador que el paciente padece una enfermedad terminal e irre-
versible.
1214
Figura 146.2. Masaje cardiaco recin
nacidos y lactantes (*)
Figura 146.3. Masaje cardiaco en
nios > 1 ao (*)
OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO
La obstruccin de la va area por un cuerpo extrao si no se resuelve acabar pro-
duciendo una parada respiratoria, por ello es preciso iniciar las maniobras de forma
precoz. Se pueden distinguir tres situaciones:
a) Lactante o nio consciente con tos y respiracin efectivas:
La tos y el llanto son mecanismos fisiolgicos para desobstruccin de va area. Se
colocar al nio en posicin incorporada, animndole a que siga tosiendo. Se vigi-
lar si expulsa el cuerpo extrao y mejora la respiracin o si la tos se hace inefecti-
va o disminuye el nivel de conciencia.
b) Lactante o nio consciente con tos no efectiva:
La tos y el llanto son muy dbiles y apagados, el nio no es capaz de vocalizar ni de
respirar normalmente. Solicitar rpidamente AYUDA e iniciar maniobras de desobs-
truccin de la va area.
EXAMINAR LA BOCA Y ELIMINAR CUERPO EXTRAO:
Slo se llevar a cabo la extraccin del cuerpo extrao si es fcilmente visible. Para
ello se introduce el dedo en forma de gancho por un lateral de la boca.
MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIN EN EL LACTANTE:
1 Sujetar al lactante en decbito prono colocndolo sobre el antebrazo, mantenien-
do la cabeza ms baja que el tronco. Se golpear 5 veces con el taln de la mano
contralateral en la zona interescapular. Los golpes deben ser rpidos y fuertes.
2 Sujetando la cabeza, se colocar al lactante en decbito supino, apoyndolo
sobre el antebrazo. Se darn 5 compresiones torcicas con dos dedos (ndice y
medio) en el tercio inferior del esternn y en direccin a la cabeza.
3 Tras realizar 5 compresiones interescapulares y 5 compresiones torcicas, se
debe reevaluar al paciente y valorar la boca para ver si el objeto est accesible. Si
1215
CAPTULO 146
Figura 146.4. Algoritmo de RCPB en lactantes y nios (*)
Comprobar inconsciencia Observar
Posicin de seguridad
Recolocar la va area:
mximo de 5
insuflaciones
Seguir ventilando: 12-20
insuflaciones por minuto
Abrir va area,
comprobar respiracin y
signos vitales
Apertura de la va area: frente-mentn/traccin mandibular
Comprobar la respiracin
Ventilar: 5 insuflacciones
Valorar signos vitales y pulso
(mximo 10 segundos)
Masaje cardiaco (15:2)
Activar el sistema de Emergencias
Responde
Respira
No eleva el trax
no se desobstruye la va area, el paciente contina consciente y la tos no es eficaz
se reiniciarn las maniobras.
MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIN EN EL NIO:
Las compresiones torcicas se sustituyen por compresiones abdominales (maniobra
de Heimlich).
1 Con el nio en bipedestacin e inclinado hacia delante se le darn 5 golpes en la
regin interescapular.
2 Posteriormente se realizarn 5 compresiones abdominales. El reanimador se
situar detrs del nio y lo sujetar por detrs, pasando los brazos por debajo de
las axilas. Se colocar la mano derecha en forma de puo con el pulgar flexionado
hacia dentro, apoyndola en la lnea media del epigastrio, entre el esternn y el
ombligo. Con la otra mano se agarrar el puo y realizar un movimiento de pre-
sin dirigido hacia atrs y arriba.
3 Despus de cada ciclo de 5 compresiones interescapulares y abdominales, se debe
reevaluar el estado del nio y ver si el objeto est accesible.
Si no se resuelve la obstruccin y permanece consciente, reiniciar compresiones.
c) Lactante o nio inconsciente:
Se iniciarn maniobras de RCP como si el nio estuviera en PCR.
El objetivo es desobstruir la va area para conseguir una respiracin eficaz, no la
expulsin del cuerpo extrao.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA EN PEDIATRA (RCPA)
Aplicacin del conjunto de tcnicas y maniobras cuyo objetivo es restaurar definiti-
vamente la circulacin y la respiracin espontneas, en el paciente que ha sufrido
una PCR. Se requiere un material adecuado y personal bien entrenado. La RCPA
debe iniciarse antes de los 8 minutos tras la PCR.
PASOS EN LA RCPA
1. Control instrumental de la va area y ventilacin con oxgeno al 100%.
2. Acceso vascular y administracin de frmacos y fludos.
3. Monitorizacin, diagnstico y tratamiento inmediato de arritmias.
Estos pasos deben realizarse, de forma simultnea y sin interrumpir la RCPB.
A) CONTROL DE LA VA AREA
Asegurar una va area permeable y una ventilacin eficaz es fundamental.
1 Apertura de la va area. Las mismas maniobras que en la RCPB.
1216
Figura 146.5. Desobstruccin de la va area en lactantes y nios conscientes
con tos no efectiva (*)
5 compresiones
abdominales
5 golpes
en la espalda
MIRAR LA BOCA
(extraer el objeto si est accesible)
ATRAGANTAMIENTO Nio consciente tos ineficaz
5 compresiones
torcicas
5 golpes
en la espalda
> 1 ao < 1 ao
2 Introduccin de una cnula orofarngea si el nio est inconsciente, ya que evita
obstruccin de la va area por la cada de la lengua en la faringe. Permite abando-
nar la traccin del mentn. Para la eleccin del tamao de la cnula se debe colocar
sobre la mejilla y elegir aquella cuya longitud sea igual a la distancia entre el ngulo
de la mandbula y los incisivos superiores. En lactantes se introduce directamente con
la convexidad hacia arriba utilizando un depresor o la pala del laringoscopio para
deprimir la lengua. En nios la tcnica es similar a la del adulto, introduciendo la
cnula con la concavidad hacia arriba deslizndola hasta que la punta alcance el
paladar blando, a continuacin se rota 180 y se desliza detrs de la lengua.
3 Aspirar secreciones con sondas de succin (80-120 mmHg de presin).
4 Ventilacin con bolsa autoinflable y mascarilla.
Se utilizarn mascarillas faciales preferiblemente transparentes, con manguito con
cmara de aire para que se ajuste mejor a la cara del nio. Existen diferentes tama-
os y formas. Redondas o triangulares para < 6-12 meses y triangulares para los
mayores de esa edad. La mascarilla correcta es la que proporciona un sellado her-
mtico en la cara, cubriendo nariz y boca. Su colocacin se realiza sujetando con
los dos primeros dedos cerca de la conexin a la bolsa autoinflable, el 3 dedo en el
mentn traccionando del maxilar inferior hacia arriba y adelante y el 4 y 5 dedo
detrs del ngulo mandibular. Con la otra mano se debe manejar la bolsa autoinfla-
ble.
La bolsa de reanimacin consta de una bolsa autoinflable y una vlvula que impi-
de la reinspiracin del aire espirado. Existen 3 tamaos diferentes: 250 ml (neona-
tal), > 450 ml (infantil) y de 1.600-2.000 ml (adulto).
Las bolsas de resucitacin deben tener acoplada una bolsa o tubo reservorio que al
conectarlas a un caudalmetro con un flujo a 15 litros por minutos nos permita admi-
nistrar al paciente una concentracin de oxgeno > 90%.
En cada ventilacin debemos insuflar el volumen suficiente para movilizar el trax,
con una frecuencia entre 12-20 respiraciones por minuto.
Si el reanimador tiene poca experiencia en intubar o el paciente tiene especial ries-
go durante la maniobra de intubacin y no es posible utilizar otra alternativa, se
puede mantener al nio con ventilacin con bolsa y mascarilla.
5 Intubacin endotraqueal.
Constituye el mtodo definitivo para asegurar la permeabilidad y el aislamiento de
la va area. Garantiza una ventilacin y un aporte de oxgeno adecuados. Elimina
la necesidad de sincronizacin entre la ventilacin y el masaje cardaco. En la RCP
la intubacin ser siempre orotraqueal.
Debido a las diferencias anatmicas de la va area del nio y lactante, usaremos
distintas palas del laringoscopio para la intubacin: recta en recin nacidos y lactan-
tes y curva en nios mayores. Elegiremos el tubo endotraqueal (TET) en funcin de la
edad del paciente: en recin nacidos a trmino y lactantes hasta los 6 meses utiliza-
remos un TET del n 3,5; en pacientes entre 6 meses y 1 ao, TET n 4 y en nios
> 1 ao para calcular el n de TET que le corresponde utilizaremos la siguiente fr-
mula 4 + edad (aos)/4.
Se deben tener preparados un TET de tamao superior y otro inferior al elegido. En
nios menores de 8 aos se recomienda TET sin baln.
Tcnica de intubacin:
Es preferible la monitorizacin del paciente y ventilacin con mascarilla y bolsa
autoinflable previa a la intubacin.
1217
CAPTULO 146
1. Alinear al paciente y colocar la cabeza en extensin moderada (posicin neutra
si se trata de un lactante). Ante la sospecha de lesin cervical, se inmovilizar la
cabeza durante la intubacin. Abrir la boca con los dedos pulgar e ndice de la mano
derecha.
2. Introducir con la mano izquierda y por el lado derecho de la boca, la pala del
laringoscopio, desplazando la lengua hacia la izquierda. Avanzar la pala hasta la
base de la lengua (vallcula) en caso de usar pala curva o hasta deprimir ("calzar")
la epiglotis si se usa pala recta.
3. Traccionar verticalmente del mango hasta ver la glotis e introducir el TET hasta
rebasar 1-2 cm las cuerdas vocales. En casos de intubacin difcil utilizaremos un fia-
dor semirrgido. La longitud a introducir desde la comisura bucal (en centmetros) se
calcula con la frmula: n de tubo x 3 o en nios mayores de 2 aos= 12 + (edad/2).
4. Fijar el tubo tras comprobar su correcta posicin, observando el desplazamiento
simtrico de ambos hemotrax, la ausencia de distensin gstrica y la entrada de
aire con la auscultacin anterior y axilar.
Si la maniobra de intubacin se prolonga (> 30 segundos) colocar la cnula orofa-
rngea y ventilar con bolsa y mascarilla antes de realizar un nuevo intento.
Si tras la intubacin la ventilacin y/o la oxigenacin empeoran, habr que descar-
tar: intubacin selectiva del bronquio derecho, obstruccin del TET, neumotrax o
fallo del equipo de ventilacin.
6 Alternativas a la intubacin endotraqueal:
1. Mascarilla larngea:
Muy til en casos de intubacin difcil, traumatismo facial o cervical, quemaduras en
cara, anomalas anatmicas o inexperiencia del reanimador. Desventaja: el aisla-
miento de la va area no es completo. Ventajas: rapidez y facilidad de colocacin.
2. Cricotiroidotoma:
ltima alternativa cuando sea imposible intubar y ventilar al paciente por las compli-
caciones frecuentes que presenta.
B) APOYO CIRCULATORIO
Para realizar el masaje cardiaco, se colocar al nio sobre un plano duro y se rea-
lizarn 100 compresiones por minuto con una relacin 15:2.
C) ACCESO VASCULAR
En la RCPA es importante conseguir un acceso vascular lo ms precoz posible, para
la administracin de frmacos y lquidos. El colapso vascular secundario a la PCR,
puede dificultar la canalizacin de un acceso venoso.
1.- VENAS PERIFRICAS
De eleccin en la PCR. Debemos elegir una vena perifrica que no interfiera con las
maniobras de RCP, accesible y de calibre grueso. Las venas de las extremidades
superiores localizadas en la fosa antecubital son las de eleccin. Disponemos de 3
intentos o de 90 segundos para canalizar una va perifrica, si no se consigue debe-
mos usar otras vas alternativas.
2.- VAS ALTERNATIVAS
VA ENDOTRAQUEAL
Indicada en pacientes intubados en los que no se dispone de acceso venoso o intra-
seo. Permite la administracin rpida de frmacos como: adrenalina, atropina, lido-
cana y naloxona; aunque los niveles plasmticos obtenidos por esta va son ms
1218
bajos que por va intravenosa. La medicacin debe ir disuelta en 5-10 ml de suero
salino fisiolgico y cargada en una jeringa de 20 ml para que al colocarla en posi-
cin vertical, los frmacos se siten en la parte inferior y en la parte superior quede
una cmara de aire. Tras introducir la medicacin por el TET efectuar 5 insuflaciones
con la bolsa de reanimacin para impulsar el frmaco hasta los alvolos pulmonares.
VA INTRASEA
Si no se consigue canalizacin de acceso venoso est indicada la colocacin de va
intrasea. Permite la administracin de grandes cantidades de lquidos y cualquier
tipo de frmaco con escasas complicaciones. Es una tcnica muy eficaz, rpida y sen-
cilla. Lugar de puncin: en nios < 8 aos se recomienda en la extremidad proximal
de la tibia y en nios mayores a 1-2 cm por encima del malolo tibial interno. Se
evitar esta va en huesos fracturados, previamente puncionados o en extremidades
inferiores tras traumatismo abdominal grave. Tras superar la situacin de emergencia,
se intentar de nuevo un acceso venoso para poder retirar la aguja intrasea.
VENAS CENTRALES
La canalizacin de vas centrales slo est indicada cuando han fracasado los inten-
tos de conseguir las anteriores o tras la recuperacin de la circulacin espontnea,
en la fase de estabilizacin del paciente. La vena femoral sera la va central de elec-
cin en situacin PCR.
D) ADMINISTRACIN DE FRMACOS Y FLUIDOS
ADRENALINA
Es el principal medicamento de la reanimacin cardiopulmonar. Indicacin: en la
PCR con cualquier tipo de ritmo en el ECG. Dosificacin: va intrasea e intraveno-
sa: 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin 1/10.000). Preparacin: en una jeringa
de 10 ml, cargar 1 ampolla de adrenalina (1ml) y 9 ml de suero salino fisiolgico.
1219
CAPTULO 146
Tabla 146.1. Material para optimizacin de la va area y ventilacin (*)
Edad < 6 m > 6 m-1a 1-2 aos 2-5 aos 5-8 aos > 8 aos
Cnula 0 1 2 3 4 4-5
orofarngea
Mascarilla Redonda Redonda o Triangular Triangular Triangular Triangular
facial triangular
Bolsa 500 ml 500 ml 500 ml 1,6-2 L 1,6-2 L 1,6-2 L
autoinflable
TET 3,5 4 4-4,5 4+aos/4 4+aos/4 4+aos/4
Cm a 10-12 12 14 16 18 20-22
introducir
Laringoscopio Pala Pala Pala curva Pala curva Pala curva Pala curva
recta n1 recta n1 n1-2 n2 n 2-3 n 2-3
Sonda 6-8 8-10 8-10 10-12 12-14 12-14
aspiracin
Mascarilla N 1 N 1,5 N 2 N 2- 2,5 N 3 N 3
larngea
Va intratraqueal 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin 1/1.000).
La misma dosis se repetir cada 3-5 minutos si persiste la PCR. No debe administrar-
se con soluciones alcalinas.
Recin nacidos y neonatos: siempre diluida, cualquiera que sea la va de administra-
cin.
BICARBONATO SDICO
Indicacin: PCR de ms de 10 minutos de duracin, acidosis metablica documen-
tada (pH < 7,10), hiperpotasemia grave y en la intoxicacin por antidepresivos tric-
clicos. Se debe repetir la dosis cada 10 minutos mientras persista la situacin de
parada. Dosificacin: 1 mEq/kg diluido al con suero salino fisiolgico, por va
intrasea o intravenosa.
CLORURO CLCICO AL 10%
Indicacin: hipocalcemia documentada, hiperpotasemia, hipermagnesemia o blo-
queo de los canales de calcio. Dosificacin: 20 mg/kg (0,2 ml de la solucin de clo-
ruro clcico al 10%) diluido al medio con suero fisiolgico e inyectada en 10-20
segundos por va intravenosa o intrasea. No se infundirn por la misma va cloru-
ro clcico y bicarbonato sdico porque precipita.
GLUCOSA
Indicacin: hipoglucemia documentada. Dosis: 0,5-1g/kg (2-4 ml/kg de glucosa al
25%).
Tras cada dosis de frmaco se deber administrar un bolo intravenoso de 5-10 ml
de suero salino, para favorecer su transporte al sistema cardiocirculatorio.
LQUIDOS
La parada cardiaca secundaria a shock hipovolmico es ms frecuente en nios
que en adultos. Indicacin: la actividad elctrica sin pulso y la sospecha de PCR
producida o acompaada de hipovolemia. Lo ms frecuente es iniciar tratamiento
con soluciones cristaloides (suero salino fisiolgico, Ringer) en bolos intravenosos
a dosis de carga de 20 ml/kg en menos de 20 minutos. Si persisten los signos de
shock se pueden repetir los bolos de cristaloides. Las soluciones coloides (dextra-
nos, gelatinas, albmina 5%), se emplean si fracasan 2 bolos consecutivos de cris-
taloides. En nios con hemorragia aguda severa que persisten en shock hipovol-
mico tras la administracin de 40 ml/kg de cristaloides est indicada la transfu-
sin de sangre. Las soluciones glucosadas en hipoglucemia documentada y reani-
macin neonatal.
ARRITMIAS CARDIACAS. ALGORITMOS DE TRATAMIENTO
El anlisis del ritmo cardiaco durante una PCR se puede realizar mediante la moni-
torizacin del electrocardiograma (ECG) con las palas del desfibrilador o con elec-
trodos autoadhesivos conectados a un monitor. Debe ser rpido y sencillo. El objeti-
vo es clasificar el tipo de ritmo, desfibrilable o no y determinar si es efectivo. Las ms
frecuentes en la PCR en la infancia son:
1. Asistolia: ausencia de complejos QRS. Ms frecuente y de peor pronstico.
2. Bradicardia severa: ritmo < 60 lpm con ausencia o disminucin del pulso.
3. Actividad elctrica sin pulso o disociacin electromecnica (AESP): es un ritmo
organizado que no produce pulso arterial palpable. Se excluye la bradicardia seve-
ra y la taquicardia ventricular sin pulso. Las causas son la hipovolemia severa o rela-
tiva (neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco), hipoxemia, hipotermia, hiper-
kaliemia e intoxicaciones.
1220
4. Fibrilacin ventricular (FV): fundamentalmente en portadores de cardiopata con-
gnita y adolescentes.
5. Taquicardia ventricular sin pulso (TV): ritmo ventricular rpido organizado.
6. Bloqueo aurculo-ventricular completo (BAV): suele ser secundario a ciruga car-
diaca, congnito o tras intoxicacin por digital.
1221
CAPTULO 146
Figura 146.6. Algoritmo unificado de la RCPA en nios (*)
Analizar ritmo
RCP (15:2) durante 2 minutos
Desfibrilar 4J/Kg o DSEA
Paciente que no responde
Iniciar RCP bsica. Solicitar equipo de RCPA
Continuar RCP (15:2) hasta monitor-desfibrilador diponible
DESFIBRILABLE
FV o TV sin pulsos
NO DESFIBRILABLE
Asistolia o AESP
Durante la RCP:
Comprobar la posicin de los electrodos. Ventilar con oxgeno al 100%. Intubar o usar mascarilla
larngea. Canalizar va venosa o intrasea. Administrar adrenalina cada 3-5 minutos. Comprobar
vitalidad cada 2 minutos. Corregir causas reversibles: hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hiper/hipo-
kalemia, acidosis, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, txicos, tromboembolismo.
Figura 146.7. Tratamiento de la asistolia, bradiarritmias severas, BAV completo,
AESP (*)
Valorar:
bicarbonato, lquidos,
atropina, marcapasos
Oxigenar, ventilar, intubar. Va venosa o intrasea.
Adrenalina 0,01 mg/Kg cada 3-5 minutos
RCPB
RCP 2 minutos
Descartar causa reversibles
BIBLIOGRAFA
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neonatal. 5ed. Madrid: Publimed; 2006.
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Pediatra. An Esp Pediatr 2006; 65(3):241-51.
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nar avanzada en Pediatra. An Esp Pediatr 2006;65(4):342-63.
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Support. Resuscitation 2005;67 Suppl 1:97-133.
- International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Paediatric basic and advanced life
support. Resuscitation 2005;67:271-91.
1222
Figura 146.8. Tratamiento de la FV y TV sin pulso (*)
RCP 2 minutos. Ventilar, oxigenar, intubar. Canalizar una va
RCP 2 minutos. Adrenalina 0,01 mg/kg cada 3-5 minutos
RCP 2 minutos. Amiodarona 5 mg/kg
Desfibrilacin 4 J/Kg
(*) Figuras y esquemas extrados del Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neona-
tal. 5ed. Madrid: Publimed; 2006.
Captulo 147
SHOCK. SEPSIS
Ruth del Valle Prez - Begoa Losada Pinedo - Esther Crespo Ruprez
El shock es una situacin que se caracteriza por una incapacidad del sistema circu-
latorio para mantener una perfusin celular adecuada, lo que determina una reduc-
cin progresiva del aporte de oxgeno a los tejidos, que si no se corrige de inmedia-
to, conducir al fallo multiorgnico y a la muerte tisular.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
Hipovolmico: por disminucin del volumen sanguneo circulante, de los volme-
nes y de las presiones telediastlicas ventriculares. Es la causa ms frecuente de
shock en pediatra (hemorragia; prdidas gastrointestinales: vmitos, diarrea, fs-
tulas; prdidas cutneas: quemaduras, sudor excesivo; prdidas renales: insufi-
ciencia renal polirica, diabetes inspida).
Cardiognico: consecuencia de un fallo cardiaco. El shunt izquierda-derecha es la
causa ms frecuente en el nio (dao miocrdico, arritmias graves, ICC, etc.).
Obstructivo: por gasto cardiaco inadecuado, a pesar de un volumen intravascular
y funcin cardiaca normal (taponamiento cardiaco, pericarditis constrictiva, hiper-
tensin pulmonar severa, embolia pulmonar, tumores, etc.).
Distributivo: por fallo en la regulacin del tono vascular (debido a una vasodilata-
cin perifrica profunda). Como ejemplo: shock sptico, shock anafilctico, shock
neurognico, medicamentoso, etc.
FISIOPATOLOGA Y SIGNOS CLNICOS
Pueden diferenciarse varias fases:
Shock compensado: la funcin de los rganos se mantiene por mecanismos de
compensacin (descarga de catecolaminas), hay un aumento de la contractilidad,
de la frecuencia cardiaca y una redistribucin del flujo hacia el corazn y cerebro.
Clnica: palidez, relleno capilar enlentecido, taquicardia, taquipnea, oliguria, agi-
tacin leve, cursa con TA normal o levemente elevada.
Shock descompensado: la falta de perfusin condiciona una situacin de acido-
sis, disminucin de contractilidad cardiaca e inhibicin de la respuesta a cateco-
laminas. Clnica: cianosis, piel fra, relleno capilar > 3 seg, taquicardia, oligoanu-
ria, hipotensin, obnubilacin, coma.
Shock irreversible: refractario al tratamiento, se produce dao irreparable de
rganos vitales y conduce a una muerte inevitable.
El diagnstico est basado en un alto ndice de sospecha gracias a sntomas y sig-
nos de alarma. Es fundamental un diagnstico precoz para iniciar un tratamiento lo
ms inmediatamente posible.
Datos clnicos: mencionados previamente en fisiopatologa y signos clnicos.
1223
CAPTULO 147
Exploraciones complementarias: hay que realizar siempre un sistemtico de sangre
(en infecciones bacterianas suele haber leucocitosis con desviacin izquierda, >
10.000/mm
3
con > 500 cayados/mm
3
; en fases avanzadas puede haber leucope-
nia y trombopenia) con PCR (buen indicador de sepsis, aunque tarda en aumentar
24 horas) y procalcitonina (ms sensible que la PCR, se relaciona con la severidad
de la respuesta inflamatoria/infecciosa), gasometra arterial (frecuente acidosis
metablica por hipoperfusin tisular y respiratoria por hipoventilacin), estudio bio-
qumico (con glucemia, estudio electroltico, funcin renal, heptica y cido lctico).
Plantearse realizar: estudio de coagulacin (en caso de coagulopata se alargarn
los tiempos de cefalina y protrombina, aumento de fibringeno, se puede pedir dme-
ro D y productos de degradacin del fibringeno) y pruebas cruzadas, cultivos de
muestras biolgicas (si sospecha de shock sptico: hemocultivo y cultivos de otras
localizaciones), estudio de LCR (tincin Gram, estudio bioqumico y cultivo; en caso
de paciente inestable se demorar la realizacin de la puncin lumbar), radiografa
de trax y abdomen (si paciente estable), ecocardiografa, TAC, etc.
SHOCK HIPOVOLMICO
La causa ms frecuente de prdida de lquidos es la hemorragia (tras ciruga, trau-
matismos, fracturas), otras causas: prdida de plasma (quemaduras), prdida de flu-
dos y electrolitos en deshidrataciones (gastroenteritis agudas, cetoacidosis diabti-
ca).
MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLMICO
Debe de ser lo ms rpido y agresivo posible, porque una vez en fallo multiorgni-
co es muy difcil de revertir.
Medidas de soporte vital para estabilizar la va area y mantener la circulacin
(ABC). De forma simultnea:
Mantener ambiente trmico neutro. Posicin horizontal.
Monitorizacin contnua de FC, FR, TA y ECG, saturacin de oxgeno y el estado
de conciencia (Glasgow horario).
Estabilizar la va area: administrar oxgeno al 100% (mantener Saturaciones de
O
2
> 95%), valorar intubacin y ventilacin mecnica (si: aumento severo del tra-
bajo respiratorio, hipoxemia o hipercapnia: PO
2
< 60 con FiO
2
del 50%), shock
establecido o disminucin de consciencia (Glasgow < 8).
Canalizacin de vas: intentar disponer de al menos dos vas perifricas, si no es
posible se intentar una intrasea y si tampoco es posible una central (de eleccin
1224
Tabla 147.1. Valores normales de FC y FR en nios
Edad Frecuencia respiratoria (FR) Frecuencia cardiaca (FC)
< 1 ao 30-40 rpm 110-160 lpm
2-5 aos 25-35 95-140
5-12 aos 20-25 80-120
> 12 aos 15-20 60-100
la vena femoral). Si es posible se canalizar va arterial para monitorizacin con-
tnua de la presin arterial y medicin de los gases arteriales.
Sonda nasogstrica si hay alteracin de la conciencia o vmitos.
Sondaje vesical para control de la diuresis (hipoperfusin renal si < 1 ml/kg/h).
Monitorizacin invasiva en UCIP: medir presin venosa central, presin arterial
invasiva y con menos frecuencia otros parmetros (gasto cardiaco, presin capi-
lar pulmonar).
2. TRATAMIENTO ESPECFICO
2.1. Reposicin de volemia. Se pueden emplear dos tipos de soluciones: cristaloides
(suero salino fisiolgico, Ringer, lactato, bicarbonato 1/6M) o coloides (dextranos,
seroalbmina 5%, plasma fresco congelado). Se suele iniciar el tratamiento con cris-
taloides y luego segn la causa valorar el uso de coloides, en bolos iv.
2.1.1. Shock por prdida de fluidos y electrolitos
Iniciar reposicin con cristaloides (suero salino o Ringer lactato en bolo a 20
cc/kg, pasar en 10-20 min). Si es refractario, perfundir coloides (seroalbmi-
na al 5% 20 cc/kg en 20 min y valuar la respuesta). Si persiste el shock, moni-
torizar la PVC (si es < 10 mmHg: expansiones de volumen y valorar usar
inotropos).
Si hay acidosis metablica importante (pH < 7.20) seguir con un bolo iv de
bicarbonato 1/6 molar (20 cc/kg).
2.1.2. Shock hemorrgico
Una prdida de volumen inferior al 15% suele ser bien tolerada (clnica: Tabla
147.2). El abordaje inicial tiene que ser lo ms rpido posible, realizando
expansin con cristaloides o coloides (bolo de 20 cc/kg, en 10-20 minutos), en
funcin de la prdida:
Si es por prdida aguda de volumen (25-40% prdida del volumen sangu-
neo): administrar concentrado de hemates a 10-15 cc/kg. Si no se ha podi-
do transfundir, comenzar con un bolo de seroalbmina al 5% a 10-20 cc/kg,
suero salino o un expansor de volemia.
Prdida > del 50%: reponer el 50% del volumen perdido con transfusin de
sangre ORh negativo y la otra mitad con suero salino o Ringer a 3 ml por
cada ml de sangre perdida o con concentrado de hemates.
Si hay una alteracin importante de la coagulacin se emplear plasma fres-
co congelado a 10-20 cc/kg.
1225
CAPTULO 147
Tabla 147.2. Clnica de la hemorragia
PRDIDA < 15% 15-25% 25-40% > 40%
TA Normal Normal/disminuido Disminuido Muy disminuido
FC Taquicardia Taquicardia Taquicardia Taqui/bradicardia
PULSO Lleno Poco lleno Filiforme Filiforme
PIEL Fra Palidez/sudoracin Cianosis Fra/plida
NEUROLGICO Irritable Letargia Mala respuesta Coma
al dolor
DIURESIS Normal Disminuida Muy disminuida Anuria
Valorar respuesta a la expansin inicial:
Si no hay respuesta o slo es transitoria, evaluar al paciente (posible sangrado
oculto) y la necesidad de una nueva expansin.
Si el shock se mantiene a pesar de expansin a 40 cc/kg iniciar soporte inotrpi-
co. Valorar ciruga urgente en caso de persistir hipotensin a pesar de estas medi-
das y en hemorragias masivas.
2.2. Valorar la necesidad de frmacos vasoactivos
Si a pesar de una adecuada reposicin de volumen hay signos de bajo gasto cardia-
co (sobre todo si las resistencias vasculares perifricas estn disminuidas), se utiliza-
r dopamina 1-20 microgramos/kg/min.
2.3. Correccin de la acidosis metablica y alteraciones hidroelectrolticas
La acidosis es secundaria a hipoperfusin (acidosis lctica).
Si el pH < 7,2 valorar el tratamiento con bicarbonato 1 molar (1-2 mEq/kg) dilui-
do en agua destilada al medio, Si la acidosis es refractaria, puede necesitarse per-
fusin continua de bicarbonato a 1 mEq/kg/h.
1226
Figura 147.1. Manejo del shock hemorrgico
> 40%. hipotensin 25-40%, TA baja
Si persiste el shock
Si hipotensin refractaria
SOPORTE INOTRPICO
Bolo de CRISTALOIDES 20 cc/kg
PRDIDA DE VOLUMEN
25% TA normal
CRISTALOIDES
5-10 ml/kg/hd
SANGRE O-
+ SSF
CONCENTRADO DE HEMATES
+ SEROALBMINA 5% + SSF
EXPANSORES DE VOLEMIA O
CONCENTRADO DE HEMATES
SHOCK SPTICO
Es importante hacer una distincin entre los diferentes trminos:
INFECCIN: respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o a su inva-
sin de tejidos estriles.
BACTERIEMIA: presencia de bacterias viables en sangre.
SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS): respuesta sistmica a
diferentes agresiones, caracterizada por 2 o ms de los siguientes: T > 38C o <
36C; FC > 2DS de los valores normales para su edad; FR > 2DS para su edad; leu-
cocitosis > 12.000/mm
3
, < 4.000/mm3 o > 10% de formas inmaduras.
SEPSIS: SRIS junto con infeccin.
SEPSIS SEVERA: sepsis con disfuncin orgnica (signos de hipoperfusin o hipoten-
sin, acidosis lctica, oliguria, alteracin de conciencia).
SHOCK SPTICO: persistencia de hipotensin (presin arterial sistlica <DS para su
edad) y signos clnicos de hipoperfusin, a pesar de una expansin adecuada de
lquidos.
SNDROME DE FRACASO MULTISISTMICO: fracaso de 2 o ms de los siguientes
sistemas: cardiovascular, respiratorio, neurolgico, renal, hematolgico, gastrointes-
tinal y heptico. En un nio la evolucin al sndrome se establece ms rpidamente
que en un adulto.
ETIOLOGA
El establecimiento de una sospecha etiolgica segn la edad, es fundamental para
instaurar un tratamiento antibitico lo ms precoz posible (tabla 147.3).
CLNICA
En fases iniciales la clnica puede ser muy inespecfica. El shock inicial es un shock
caliente, con relleno capilar normal, extremidades calientes, pulso taquicrdico y sal-
tn, oliguria, irritabilidad y TA normal o baja. El shock establecido es fro, con cia-
nosis, piel fra, relleno capilar enlentecido (> 3 segundos), oligoanuria, pulso taqui-
crdico y filiforme, hipotensin, obnubilacin y coma.
COMPLICACIONES
Es frecuente encontrar alteraciones de la coagulacin, puede evolucionar a coagula-
cin intravascular diseminada, isquemia/necrosis de territorios distales, sndrome del
distrs respiratorio, insuficiencia hepatocelular o renal, etc.
Manejo del shock sptico (figura 147.2)
Para el adecuado manejo del shock sptico debemos considerar:
Medidas de soporte vital con asistencia ventilatoria mecnica temprana y soporte
hemodinmico (ver apartado de medidas generales del shock hipovolmico).
Drenaje del foco e inicio de antibioterapia emprica de forma precoz, segn los gr-
menes ms frecuentes teniendo en cuenta la edad y el foco infeccioso (tabla 147.3).
Modulacin de la respuesta inflamatoria.
El tratamiento se iniciar con las medidas ABC, teniendo en cuenta que en el nio el
inicio de la ventilacin mecnica debe ser lo ms temprana posible porque es lo que
va a mejorar la funcin cardiovascular al disminuir el trabajo miocrdiaco y el con-
sumo de oxgeno. Debemos intentar mantener valores normales de glucemia, natre-
mia, calcemia y mantener hemoglobina > 10 g.
1227
CAPTULO 147
1. MEDIDAS DE PRIMER NIVEL
Expansin del volumen circulante, obtencin de una va perifrica para iniciar lo ms
precozmente la reposicin de fluidos (bolo iv de SSF a 20 cc/kg a pasar en 10-20
minutos), cuando ya se haya iniciado la reposicin se canalizar una segunda va
venosa de buen calibre.
2. MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL
Si tras tres cargas con volumen persisten signos de insuficiencia circulatoria, oliguria
acidosis metablica, se considera un shock refractario a fluidos y se inicia trata-
miento con dopamina a dosis bajas y en perfusin contnua (5-12 mcg/kg/min,
dosis > 10 mcg/kg/min tienen efecto alfa-adrenrgico, con compromiso de resisten-
cias vasculares perifricas y de la perfusin tisular). Obtener va venosa central con
el objetivo de monitorizar la presin venosa central, saturacin de oxgeno e infun-
dir los frmacos. Si es posible una va arterial para monitorizacin de la presin arte-
rial invasiva y realizar un ecocardiograma para valorar la funcin cardiovascular. De
persistir el estado de shock estaramos ante un shock resistente a dopamina y pasa-
ramos a:
3. MEDIDAS DE TERCER NIVEL
Se puede diferenciar entre Shock fro (cianosis y vasoconstriccin perifrica: iniciar
carga de volumen y tratamiento con adrenalina a dosis de 0,05-0,1 mcg/ kg/min)
o caliente (con rubicundez, tiempo de recoloracin inmediato; carga de volumen y
noradrenalina a dosis de 0,05-0,1 mcg/kg/min asociada a dobutamina, 5-10
mcg/kg/min para potenciar el efecto inotrpico y mejorar la circulacin esplcnico-
renal). Si persiste es un shock resistente a catecolaminas y pasamos al siguiente nivel
de actuacin.
1228
Tabla 147.3. Etiologa ms frecuente de sepsis segn la edad y antibioterapia
recomendada
EDAD MICROORGANISMO ANTIBIOTERAPIA
(PROBABLE) (RECOMENDADA)
Neonatos
Lactantes (< 3 meses)
3 meses-5 aos
> 5 aos
Inmunodeprimido,
neutropenia febril
Enterobacterias, Estreptococo
grupo B, Enterococo, Listeria
monocytogenes
Enterobacterias, S. pneumoniae,
N. meningitidis, Haemophilus
influenzae, L. monocytogenes
N. meningitidis, H. influenzae,
S. pneumoniae, Estafilococo
N. meningitidis, S. pneumoniae,
estafilococo, estreptococo.
S. epidermidis, S. aureus,
gram negativos, hongos
Ampicilina + Cefotaxima
(sospecha meningitis) o
Gentamicina (+ Vancomicina si
infeccin nosocomial)
Ampicilina + Cefotaxima o
Ceftriaxona (+ Vancomicina si
se sospecha neumococo)
Cefotaxima o Ceftriaxona +
Vancomicina (si es portador
de catter o si se sospecha
neumococo)
Cefotaxima o Ceftriaxona +
Vancomicina (si catter o
sospecha de neumococo)
Ceftazidima +
Aminoglucsidos +
Vancomicina (si catter)
4. MEDIDAS DE CUARTO NIVVEL
Hemisuccinato de hidrocortisona a dosis bajas (1 mg/kg/6 h, iv). Con la TA normal,
saturacin venosa central de O
2
< 70% y shock fro, se expandir volumen con SSF,
junto con adrenalina y milrinona (0,2-0,75 mcg/kg/min). Con hipotensin y shock
caliente se realizarn carga de volumen con SSF y noradrenalina. Shock resistente a
catecolaminas persistente.
5. MEDIDAS DE QUINTO NIVEL
Si el nio persiste en shock se trata de un shock refractario y requerir otras medi-
das de rescate: tcnicas de depuracin extrarrenal contnua, plasmafresis, asisten-
cia ventricular o empleo de membrana de oxigenacin extracorprea.
SHOCK ANAFILCTICO
Se produce por un mecanismo inmunolgico de hipersensibilidad hacia determina-
das sustancias, siendo las causas ms frecuentemente implicadas los alimentos, pica-
duras de insectos, medicamentos, vacunas, parsitos, etc.
CLNICA
Pueden afectarse varios sistemas: piel (eritema, urticaria, angioedema), respiratorio
(rinitis, disfona, estridor, disnea, sibilancias), gastrointestinal (dolor abdominal, vmi-
tos, diarrea), cardiovascular (taquicardia, palpitaciones, hipotensin, shock), neurol-
gicos (convulsiones, desorientacin, prdida de conciencia), etc.
MANEJO DEL SHOCK ANAFILCTICO
1. MEDIDAS GENERALES: si presenta hipotensin se pondr al paciente en decbito
supino con las piernas levantadas, si existe compromiso respiratorio se pondr en
situacin erguida para facilitar la ventilacin.
2. ABC: asegurar la va area (intubar si hay obstruccin), administrar oxgeno (si
hay compromiso respiratorio o cardiovascular), conseguir 2 vas venosas.
3. ADRENALINA: dosis a 0,01 mg/kg im/iv, se puede repetir cada 5-15 minutos. Se
utiliza preferentemente la va intramuscular, reservando la intravenosa en caso de
parada cardiorrespiratoria o gran compromiso hemodinmica, la va inhalada
puede ser til si hay edema de glotis.
4. LQUIDOS: SSF a 20 cc/kg en 5-20 minutos y coloides (seroalbmina 5%: 10-20
cc/kg).
5. VASOPRESORES: dopamina (5-20 mcg/kg/min), adrenalina (0,05-2 mcg/kg/min),
noradrenalina (0,05-2 mcg/kg/min).
6. ANTIHISTAMNICOS: dexclorfeniramina (0,15-0,3 mg/kg/d en 3-4 dosis), raniti-
dina (0,75-1,5 mg/kg/d).
7. CORTICOIDES: metilprednisolona (1.2 mg/kg/d cada 6-8 horas), hidrocortisona
(1-15 mg/kg/d en 4 dosis).
8. BRONCODILATADORES: salbutamol nebulizado (0,03 cc/kg, mximo 1cc) si hay
broncoespasmo.
SHOCK CARDIOGNICO
Se produce fracaso cardiaco por aumento de los requerimientos metablicos o funcin
cardiaca anormal. La disminucin del gasto cardiaco (producto de la frecuencia cardia-
1229
CAPTULO 147
ca por volumen minuto) puede deberse a una disminucin de la precarga, disminucin
de la contractilidad (taponamiento, arritmias, miocarditis) o aumento de la postcarga.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes en pediatra son: postoperatorios de ciruga cardiaca,
infecciones (miocarditis, pericarditis, sepsis), cardiopatas congnitas (shunt izquier-
da-derecha) y arritmias.
CLNICA
Los sntomas ms llamativos son la taquicardia y la hipotensin, junto con signos
secundarios al fallo cardiaco (edema de pulmn, hepatomegalia).
MANEJO DEL SHOCK CARDIOGNICO
1. ABC: va area, oxgeno, va venosa. Si es posible manejo en UCIP.
2. MONITORIZACIN: FC, FR, TA, ECG, pulsioximetra. Clnica: disnea, hepatome-
galia. Hemodinmica: PVC, presin capilar pulmonar, GC, resistencias vasculares.
3. LQUIDOS: SSF (5 cc/kg), comprobar respuesta.
1230
Figura 147.2. Manejo de la sepsis en Pediatra
SHOCK REFRACTARIO
A FLUIDOS
S
H
O
C
K

R
E
F
R
A
C
T
A
R
I
O

TA normal,
shock fro
Sat < 70%
Hipotensin,
shock fro
Sat > 70%
Hipotensin,
shock caliente
Sat < 70%
Bolos de lquidos (20 cc/kg)
Corregir hipoglucemia, hipocalcemia
RESPUESTA A
LA EXPANSIN
S. RESISTENTE A
CATECOLAMINAS
SHOCK RESISTENTE
A DOPAMINA
Va venosa central/canalizar arteria
Dopamina/dobutamina
Valorar intubacin
Vasodilatadores, expandir
Adrenalina, expandir
Noradrenalina, expandir
Shock fro
adrenalina
S. caliente
noradrenalina
Riesgo de insuf.
suprarrenal.
Niveles de
cortisol y ACTH.
Hidrocortisona
1231
CAPTULO 147
4. POSICIN SEMISENTADO.
5. CONTROL DE TENSIN ARTERIAL: si hay hipotensin expandir con lquidos, adre-
nalina y dopamina; si hipertensin: amrinona o milrinona (0,375 mcg/kg/min),
dobutamina (5.10 mcg/kg/min), captopril, nitroprusiato (0,5 mcg/kg/min).
6. DIURTICOS: furosemida (0,5-1 mg/kg/dosis).
7. ANTIARRTMICOS: en shock refractario a frmacos vasoactivos valorar (segn la
causa, edad, estado del paciente) la disponibilidad de otras tcnicas.
8. SOPORTE CIRCULATORIO: ECMO, derivacin ventricular externa, baln de con-
trapulsin intraartico.
BIBLIOGRAFA
- Grela C, Menchaca A, Alberti A. Protocolo de tratamiento del shock sptico en pediatra.
Arch Pediatr Urug 2006;77(4):373-375.
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2008.
- Mrquez Moreno MD, Cobas Pazos J, Crespo Ruprez E. Shock. Sepsis. En: Julin A. Ma-
nual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 1103-1112.
- Lpez-Herce Cid J, Calvo Rey C, Lorente Acosta MJ, et al. Shock.Sepsis.Manual de cuida-
dos intensivos peditricos. 2 ed. Madrid. Publimed. 2004;215-225, 273-279.
Captulo 148
FIEBRE EN EL NIO
Ana Mara Garca Snchez - Marcos Zamora Gmez
La fiebre es el motivo de consulta ms frecuente en pediatra. No existen diferencias
significativas entre sexos y la edad ms frecuente de consulta es entre los 3 y los 36
meses. Su etiologa es muy variada. La mayora de estos episodios son debidos a
infecciones vricas autolimitadas. Por tanto, nuestro objetivo debe ser diferenciar
aquellos nios que presentan patologa bacteriana grave.
Se considera fiebre toda temperatura axilar superior a 38C o rectal superior a
38,5C. La temperatura corporal est regulada por el hipotlamo. La temperatura
normal vara durante el da, siendo ms alta por la tarde que por la maana tem-
prano. La variabilidad de los nios entre la medicin matutina y la vespertina puede
ser de 1C.
La fiebre no constituye una enfermedad en s misma, sino que es una respuesta del
organismo a la enfermedad o a la invasin por patgenos.
La fiebre elevada no es sinnimo de bacteriemia, aunque s aumenta la frecuencia de
hemocultivos positivos.
La fiebre por s misma no siempre indica un proceso infeccioso; puede ser el comien-
zo de un cuadro de otra etiologa: colagenosis, tumores, etc.
Los pacientes que presentan una inmunodepresin de base (asplenia, tratamiento
inmunosupresor, tumores, SIDA, fibrosis qustica, tratamientos prolongados con cor-
ticiodes, etc.) deben ser valorados con especial atencin. Hay que sospechar infec-
ciones por grmenes oportunistas. Generalmente sern necesarias pruebas de labo-
ratorio e incluso la hospitalizacin.
APROXIMACIN AL PACIENTE FEBRIL
a) Anamnesis:
La fiebre genera gran ansiedad en la mayora de los padres ocasionando a veces
sucesivas consultas en el Servicio de Urgencias para recoger distintas opiniones.
La edad del nio/a diferenciar los grupos de pacientes y la futura actuacin.
La historia clnica debe reflejar informacin acerca de:
Los antecedentes personales de inters. En los lactantes < de 3 meses resulta muy
importante conocer la historia perinatal. Tienen ms riesgo de infeccin bacteriana
grave (IBG): prematuros, < de 3 meses, nios con patologa de base.
El tiempo de evolucin, caractersticas de la fiebre y los sntomas acompaantes: tos,
nuseas, vmitos, diarrea, cefalea, dolor abdominal, otalgia, etc.
Aparicin de exantemas y/o alteraciones cutneas.
La alteracin del nivel de actividad del nio (sueo, comidas y juegos).
Antecedentes de contacto con otros nios con enfermedad anloga.
Vacunaciones recientes. La vacuna de la difteria-ttanos-tos ferina puede producir
fiebre durante las 24-48 horas despus y la triple vrica hasta 7-10 das despus.
1233
CAPTULO 148
b) Exploracin:
La exploracin del paciente febril debe ser detallada y sistemtica.
En primer lugar y desde que el nio ha entrado en la consulta, debemos fijarnos en
la postura adoptada por el nio, que puede indicar la presencia de dolor localizado
o compromiso de la va area y en la situacin general del paciente (decado, ojero-
so, irritable, activo, sonriente, etc.).
Cuantificar la fiebre en este momento, medir la frecuencia respiratoria y observar si
realiza algn tipo de trabajo respiratorio extraordinario.
Buscaremos la presencia de exantemas (exantema petequial) y/u otros tipos de lesio-
nes cutneas, por lo que la exploracin debe realizarse con el nio desnudo.
La auscultacin cardiopulmonar es fundamental para la evaluacin del nio con fie-
bre aunque resulta en ocasiones, sobre todo en neonatos y en los lactantes, muy dif-
cil de realizar correctamente. La experiencia nos proporcionar estrategias para
combatir los llantos de los pacientes.
Una vez auscultado el paciente, si es > 18 meses, exploraremos los signos mennge-
os (rigidez de nuca y los signos clsicos de Kernig y Brudzinsky), en los lactantes
debe palparse la fontanela anterior para comprobar si se encuentra abombada.
Palpacin: debemos palpar las cadenas ganglionares, el abdomen, realizar la puo-
percusin en las fosas renales.
La exploracin ORL es bsica en pediatra; nos va a proporcionar en muchas oca-
siones la causa de la fiebre. Hacer especial hincapi en la presencia de erosiones o
aftas en la cavidad oral, amgdalas hipertrficas y/o enrojecidas, imgenes timp-
nicas compatibles con otitis media, etc.
SIGNOS DE ALARMA EN UN NIO CON FIEBRE
En la valoracin inicial de un nio con fiebre lo primero es descartar signos de alarma:
Signos de hipoperfusin tisular.
Alteracin del nivel de conciencia.
Presencia de un exantema petequial.
Fiebre > 40.5C
Rechazo de tomas e irritabilidad paradjica en un lactante.
Signos menngeos positivos.
Apariencia de enfermo en periodos afebriles.
Signos de dificultad respiratoria.
FIEBRE EN LACTANTE MENOR DE TRES MESES
a) Caractersticas de esta edad:
El sistema inmune, en este grupo de edad, es todava inmaduro por lo que no loca-
lizan la infeccin existiendo una mayor incidencia de sepsis.
Hay que considerar siempre la posibilidad de un proceso grave aunque el nio pre-
sente buen estado general. Existe una incidencia del 17% de infeccin bacteriana
grave (IBG) en nios con aspecto sptico pero sigue existiendo un porcentaje de 8,6%
en lactantes que son considerados sin aspecto de sepsis.
La normalidad de las pruebas complementarias no excluye la posibilidad de una
infeccin grave.
En este grupo de edad los signos y sntomas de enfermedad son muy inespecficos y sutiles.
Durante el primer mes de vida una infeccin grave no suele producir una elevacin impor-
tante de la temperatura o incluso se puede presentar con hipotermia por lo que el grado de
1234
fiebre no es un criterio fiable de sepsis a esta edad. En este grupo de edad las alteraciones
del comportamiento son signos de gran valor: rechazo de tomas, irritabilidad, etc.
En la anamnesis del grupo de edad menor de tres meses hay que otorgar especial
importancia a los antecedentes perinatales de riesgo infeccioso.
b) Valoracin:
Para ayudarnos en la evaluacin de estos nios existen escalas de valoracin clnica
(YIOS). Estas escalas no deben suplantar el criterio del mdico que evala, sino ser-
vir de apoyo.
c) Algoritmo de decisiones: figura 148.1
FIEBRE ENTRE TRES MESES Y TRES AOS
a) Caractersticas de este grupo de edad:
En este grupo hay una mayor capacidad para localizar la infeccin pero todava
existe un dficit en la actividad opsonizante en la actividad de los neutrfilos.
1235
CAPTULO 148
Figura 148.1. Algoritmo de decisiones
< 1 MES: INGRESO
PARA OBSERVACIN
ESTADO GENERAL ALTERADO O YIOS > 7
ALTERADAS:
INGRESO
INGRESO
NORMALES
LACTANTE < 3 MESES
NO SI
> 1 MES SI CUMPLE CRITERIOS DE
ROCHESTER*: SEGUIMIENTO AMBULATO-
RIO; si no los cumple: considerar ingreso.
Hemograma.
PCR.
Tira reactiva de orina.
Urocultivo.
Hemocultivo (opcional en > 1 mes de bajo riesgo).
Valorar: Rx torax.
Puncin lumbar (sobre todo en < 1 mes).
Si diarrea: coprocultivo.
* Criterios de bajo riesgo de Rochester:
Buen aspecto general.
Previamente sano: nacido a trmino.
No antibioterapia neonatal ni est recibiendo
antibiticos
No hiperbilirrubinemia no explicada.
No hospitalizacin previa.
No enfermedad crnica.
No evidencia de infeccin de piel, tejidos
blandos, hueso ,articulaciones u odo.
Valores de laboratorio
Leucocitos: 5.000-15.000/mm
3
Sedimento urinario: < 10 leucocitos/campo.
Adems, la produccin de IgG especfica frente a bacterias encapsuladas est dismi-
nuida durante este periodo.
Hay mejor correlacin entre el estado general y la gravedad del proceso pero hay
que tener en consideracin:
1. Las infecciones del tracto urinario pueden no alterar el estado general.
2. Los nios con buen estado general es raro que presenten infecciones bacterianas
invasivas, pero es en este grupo de edad donde se presenta la tasa ms alta de bac-
teriemia oculta (hemocultivo positivo en nios con buen estado general).
La frecuencia de bacteriemia oculta es del 8% cuando la temperatura es > 39C y el
recuento de neutrfilos es >10.000/mm
3
(en este grupo de edad el grado de fiebre
si es un factor de riesgo).
La causa en el 80% de los casos es el Neumococo aunque tambin pueden producir-
la: meningococo, salmonella, Haemophilus influenzae tipo b (si no vacunado).
b) Valoracin:
1236
Tabla 148.2. La escala de valoracin ms utilizada en estos nios es la de Yale
Observation Scale (YOS)
Datos de observacin 1 punto 3 puntos 5 puntos
Llanto Fuerte o no llora Gemido o llanto Dbil
Reaccin a los padres Llora brevemente Llora a intervalos Llanto continuo o no
despus contento responde
Respuesta estmulos Sonrisa o alerta Alerta o sonrisa breve Rostro ansioso
Estado de conciencia Despierto Le cuesta despertar No se despierta
Coloracin Rosada Extremidades plidas Plido, ciantico o
o cianosis acra moteado
Hidratacin de piel Piel y ojos normales Piel y ojos normales Piel pastosa, mucosa
y mucosas y mucosas hmedas y boca algo seca secas y ojos hundidos
Puntuacin menor o igual a 10: implicara bajo riesgo de infeccin bacteriana grave. Incidencia de IBG:
2,7%.
Puntuacin entre 11-15: incidencia de IBG. 26%.
Puntuacin mayor o igual a 16: alto riesgo de IBG. Incidencia: 92,3%.
Tabla 148.1. YIOS (Young Infant Observation Scale)
Esfuerzo respiratorio
Vigoroso 1
Taquipnea, retraccin o quejido 3
Distrs respiratorio (apnea, fallo respiratorio) 5
Perfusin perifrica
Rosado, extremidades calientes 1
Moteado extremidades fras 3
Plido,shock 5
Afectividad
Tranquilo y /o sonre 1
Irritable consolable 3
Irritable no consolable 5
Puntuacin en la escala mayor de 7 indica alto riesgo de infeccin bacteriana grave.
c) Manejo:
Si sospecha de cuadro vrico: observacin, antitrmicos y medidas generales.
Si tiene foco bacteriano iniciaremos tratamiento especfico valorando la necesidad de
ingreso segn el estado general del nio y la necesidad de tratamiento antibitico iv.
Si presenta fiebre sin foco: FIEBRE SIN FOCO (3 MESES-3 AOS):
Valorar estado general (escala de YALE):
1. Buen estado general YALE < 10: si no presenta factores de riesgo (patologa de
base petequias, etc.) realizar tira de orina en nios menores de 12 meses y nias
menores de 24 meses. Si la tira es normal: alta y seguimiento por su pediatra. Si
est alterada: sospecha de ITU.
2. Buen estado general YALE < 10 pero presenta factores de riesgo: debemos reali-
zar pruebas complementarias: Hemograma, PCR, PCT, Hemocultivos, Tira de
orina. S signos meningeos positivos, puncin lumbar. Si sntomas respiratorios o
leucocitosis > 15.000 realizaremos radiografa de trax.
3. Regular estado general YALE 11-16: Se debe realizar pruebas complementarias:
Hemograma, PCR, PCT, Hemocultivos, tira de orina. S signos menngeos positivos
puncin lumbar. S sntomas respiratorios o leucocitosis > 15.000 radiografa trax.
4. Mal estado general YALE > 16: sospecha de sepsis o meningitis. Estabilizar e
ingresar (valorar ingreso en UCIP).
FIEBRE EN NIOS MAYORES DE 3 AOS
a) Caractersticas de este grupo:
A esta edad el desarrollo inmunolgico ya es completo y se considera que la posibi-
lidad de infeccin bacteriana grave subyacente es baja.
Solemos encontrar signos localizadores de foco.
Adems la exploracin de los pacientes suele ser ms concluyente y fcil.
b) Manejo:
Siguen predominando los cuadros vricos benignos.
Cuadro vrico evidente: tratamiento sintomtico.
Foco bacteriano: tratamiento especfico.
1237
CAPTULO 148
Figura 148.2. Fiebre sin foco (en > de 3 aos)
DURACIN
< DE 72 HORAS
ESTADO GENERAL ALTERADO
NO
OBSERVACIN Y
ANTITRMICOS
SI
- HEMOGRAMA
- PCR
- TIRA DE ORINA
- VALORAR HEMOCULTIVOS
RX DE TRAX Y LCR
> 3-4 DAS
INICIAR ESTUDIO COMO
FIEBRE INDETERMINADA
En caso de foco bacteriano potencialmente grave o que precise antibiticos intrave-
nosos considera ingreso.
Fiebre sin foco:
CRITERIOS DE INGRESO (en todos los grupos de edad)
Absolutos:
Menores de 1 mes.
Entre 1-3 meses con escala de YIOS > 7
Entre 3-36 meses con escala de Yale > 16
Enfermedad crnica descompensada
Fiebre prolongada > 10 das.
Relativos (observacin)
Menores de 3 meses.
Entre 3-36 meses con escala de YALE entre 11-16.
Convulsin febril (atpica)
Fiebre mayor de 40C que no responde a antitrmicos
Repercusin sobre estado general en estado afebril.
ACTITUD TERAPUTICA:
1. Hidratacin: la fiebre elevada induce una prdida rpida de lquidos que podra
conducir a la deshidratacin. Se deben ofrecer lquidos adicionales, en pequeas
tomas, a los lactantes y, en funcin de la sed, a los nios mayores.
La alimentacin del nio con fiebre debe ser rica en zumos y frutas.
2. Ubicacin: el lugar ms adecuado para el nio febril, sin patologa grave, es su
casa. S el nio se encuentra bien se recomienda reposo relativo pero no tiene por-
qu estar en la cama. Parece prudente que el nio no acuda al colegio o la guar-
dera hasta que la temperatura permanezca normal durante 24 horas.
3. Medidas fsicas: se debe mantener al nio febril en un ambiente trmico de unos
20-22C con muy poca ropa o casi desnudos. El abrigo excesivo puede agravar
la fiebre. Cuando la temperatura es alrededor de 40C se puede baar al nio. El
1238
Figura 148.3. Algoritmo resumen de actuacin
SINDROME FEBRIL
< 1 MES 1-3 MESES 3 MESES-3 AOS > 3 AOS
YIOS > 7 YIOS < 7 SIGNOS DE ALARMA
YALE < 10 YALE 11-16 YALE > 16 PATOLOGA
EC EC SI NO
ALTERADOS NORMALES ALTERADOS
INGRESO OBSERVACIN INGRESO OBSERVACIN
agua debe estar 5C por debajo de la temperatura axilar y la duracin puede ser
de 30 min. No se debe utilizar agua fra ya que puede producir escalofros. No
usar otros mtodos fsicos.
4. Antitrmicos: los 3 frmacos que se utilizan ms comnmente en el tratamiento de
la fiebre en el nio son el paracetamol, el ibuprofeno, y el metamizol. Todos ellos
actan a travs de la inhibicin que ejercen sobre la sntesis de las prostaglandi-
nas. En la prctica extrahospitalaria la eleccin se limitar a los dos principales
frmacos disponibles: ibuprofeno y paracetamol.
Estos dos frmacos poseen unos niveles de seguridad y eficacia muy similares, no
obstante existen, en el momento actual ms datos disponibles en cuanto a la segu-
ridad de la administracin del paracetamol.
1239
CAPTULO 148
Tabla 148.3. Antitrmicos en pediatra
FRMACO DOSIS VA DE REACCIONES
ADMINISTRACIN ADVERSAS
PARACETAMOL
IBUPROFENO
METAMIZOL
10-20 mg/kg/dosis
Dosis txica:
140 mg/kg/da
Analg:
20-40 mg/kg/da
cada 6-8 h
Antiinf:
30-70 mg/kg/da
Dosis txica:
100 mg/kg
Analg:
20-25 mg/Kg/dosis
cada 6 horas
Oral (gotas,
solucin,
comprimidos)
Rectal (pero
absorcin ms
errtica)
Oral (solucin y
comprimidos)
No hay preparados
rectales
Oral, iv, im.
Indicar siempre que
la inyeccin iv debe
ser lenta, diluida y
bajo control de la
tensin arterial
Frmaco muy seguro.
Aumento de
transaminasas
reversible.
Raramente ha
producido discrasias
sanguneas.
Precaucin: la
sobredosis puede
provocar necrosis
heptica.
No utilizar en
menores de 6 meses.
Bien tolerado a dosis
analgsicas.
A dosis
antiinflamatorias se
ha descrito: irritacin
gstrica, hemorragia
digestiva, edemas,
agranulocitosis,
anemia aplsica e
insuficiencia renal
aguda.
Discrasias sanguneas
(agranulocitosis).
La inyeccin iv
rpida puede
provocar hipotensin,
taquicardia, rubor
facial y nuseas.
El paracetamol es de eleccin para el tratamiento de la fiebre y del dolor leve-
moderado, mientras que el ibuprofeno debe reservarse para reducir la inflama-
cin de un foco infeccioso conocido, ya que supone una desventaja cuando no
conocemos el origen de la fiebre y su administracin puede retrasar la aparicin
de signos precoces de localizacin.
CONSEJOS PRCTICOS
Al indicar a los padres observacin domiciliaria hay que valorar:
Que haya posibilidad de realizar un seguimiento estrecho.
Que la vivienda est situada a menos de 30 minutos del hospital y si tienen veh-
culo de transporte y telfono.
Madurez de los padres.
Debemos tener siempre presente la posibilidad de una bacteriemia oculta.
Es de especial importancia definir con precisin la cronologa del proceso porque se
tiende a unir episodios febriles padecidos en cortos periodos de tiempo dando lugar
a errores y catalogar la fiebre como prolongada cuando realmente es debida a pro-
cesos febriles recidivantes.
Es un error frecuente pensar que una buena respuesta a antitrmicos descarta infec-
cin bacteriana.
Numerosos autores desaconsejan recomendar el uso combinado de antipirticos. Es
ms eficaz el uso de un solo antitrmico ya que se mantienen ms constantes los nive-
les sanguneos del frmaco y su eficacia aumenta, existe la posibilidad de un siner-
gismo en la toxicidad renal de ambos frmacos, con la alternancia de antitrmicos
reforzamos la idea errnea de que la fiebre es siempre peligrosa y tambin esta
prctica puede llevar a una confusin en los padres y sobredosificacin.
Es muy conveniente que consigamos un clima de dilogo con los padres informn-
doles de la naturaleza, evolucin y tratamiento del proceso febril.
BIBLIOGRAFA
- Soult Rubio JA, Lpez Castilla JD. Sndrome febril sin focalidad. Pediatr Integral 2006;X(4):
255-262.
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brile children. Pediatrics International 2007;49:31-35.
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ciacin Espaola de Pediatra.
- Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra. El nio febril. Resultados de un estudio multi-
centrico. An Esp Pediatr 2001;55:5-10.
1240
Captulo 149
DOLOR ABDOMINAL
Carmen Mara Martn Delgado - Beatriz Martn-Sacristn Martn
El dolor abdominal es uno de los motivos que con ms frecuencia origina consultas
en el Servicio de Urgencias de Pediatra. Es de vital importancia distinguir los cua-
dros que van a precisar tratamiento quirrgico o tratamiento hospitalario, de aqu-
llos que pueden ser manejados de forma ambulatoria.
Dolor abdominal agudo: se trata de un cuadro sindrmico, generalmente grave,
de comienzo rpido, cuyo sntoma principal es el dolor abdominal. Precisa diag-
nstico precoz y tratamiento urgente.
Dolor abdominal crnico: aquel dolor abdominal que se repite de forma recurren-
te y donde, generalmente, no encontramos patologa orgnica.
ETIOLOGA POR EDADES
Son numerosas las causas que pueden provocar dolor abdominal.
Recin nacidos: malrotacin, vlvulo, atresia, leo meconial, enfermedad de
Hirschprung, obstruccin funcional, extradigestivas (onfalocele, extrofia vesical,
hernia diafragmtica).
Lactantes: clicos del lactante, gastroenteritis aguda, estreimiento, traumatismos,
invaginacin, apendicitis, tumores.
Edad preescolar: gastroenteritis aguda, estreimiento, traumatismos, invaginacin,
apendicitis, tumores.
Edad escolar: gastroenteritis, estreimiento, traumatismo, apendicitis, infeccin
orina, neumona, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis, diabetes melli-
tus, enfermedad inflamatoria plvica, embarazo, dolor menstrual, fiebre reumti-
ca, clculos, tumores, torsin testicular u ovrica, etc.
ETIOLOGA POR CUADRANTES
Es otra de las formas de abordar el dolor abdominal, teniendo presente que una de
las caractersticas tpicas del abdomen agudo es que no siempre se siente dolor
donde se origina.
Epigastrio: esofagitis, gastritis, pancreatitis, lcera pptica, etc.
Hipocondrio derecho: colecistitis, colelitiasis, neumona, patologa renal, etc.
Hipocondrio izquierdo: patologa renal, rotura esplnica (rarsimo), etc.
Suprapbico: cistitis, dismenorrea, EPI, etc.
FID: apendicitis, iletis, adenitis mesentrica, enfermedad de Crohn, torsin ovri-
ca/ testicular, etc.
FII: estreimiento, patologa ovrica/ testicular, etc.
DOLOR ABDOMINAL CRNICO
Se trata de un dolor abdominal de intensidad suficiente como para interrumpir la
actividad del nio, con tres o ms episodios en los ltimos tres meses, en nios mayo-
1241
CAPTULO 149
res de cuatro aos. En el 90% se trata en un trastorno funcional. Se caracteriza por
ser periumbilical, de intensidad y duracin variables y no altera el sueo del nio.
La actitud en Urgencias consiste en descartar patologa quirrgica y derivar para
estudio a Consultas Externas.
ANAMNESIS
1. Es necesario preguntar por:
Edad: sospecha diagnstica en funcin de sta.
Tiempo de evolucin: dolor abdominal inespecfico de corta evolucin necesita
ser reevaluado.
Localizacin e irradiacin.
Modo de presentacin: clico o continuo.
Caractersticas del dolor: fijo, quemante, opresivo, irradiado, etc.
Situaciones que alivian o empeoran el dolor.
2. Sntomas asociados:
Digestivos:
Vmitos, orientan hacia patologa quirrgica.
Diarrea y estreimiento.
Anorexia: sugiere patologa quirrgica.
Extradigestivos:
Febrcula y fiebre: relacionada con procesos infecciosos e inflamatorios. Si T
> 38,5C es ms probable peritonitis, salpingitis o pielonefritis.
Sntomas respiratorios: descartar neumona.
Sntomas urinarios: sugieren infeccin de orina.
Sntomas ginecolgicos en adolescentes: EIP, embarazo, aborto o dismeno-
rrea.
Sntomas hepticos: ictericia, acolia, coluria.
3. Valorar medicaciones, antecedentes traumticos, alergias o enfermedades de
base.
4. En nias pberes preguntar por historia ginecolgica: menarquia, fecha de ltima
regla, caractersticas menstruales, relaciones sexuales.
EXPLORACIN
1. General: constantes, aspecto txico, exantemas, ictericia, etc.
2. Abdominal:
Inspeccin: cicatrices, hernias, color de piel, distensin (una distensin severa
se asocia a leo reflejo, obstruccin o peritonitis generalizada), hematomas,
rash, petequias o prpura (signos de Cullen, signo de Grey-Turner).
Auscultacin: RHA pueden ser de gran valor. Debe registrarse la intensidad, la
frecuencia y el tono. Aumentados en gastroenteritis y en fases iniciales de obs-
truccin; ruidos metlicos ante obstruccin; disminuidos en leo paraltico y en
fases evolucionadas de obstruccin; ausentes en peritonitis.
Percusin: timpanismo, matidez... Permite averiguar si la distensin abdominal
es debido a la presencia de lquido o de gas. Con la percusin de las vsceras
slidas, puede establecerse clnicamente el tamao de stas. El hecho de que la
percusin despierte un intenso dolor en un rea determinada, puede interpre-
tarse como un signo caracterstico de irritacin peritoneal. Realizar puopercu-
sin de ambas fosas renales.
1242
Palpacin: imprescindible. Debe realizarse de forma sistematizada. El nio ha de
estar lo ms cmodo posible, en decbito supino, evitando que eleve la cabeza.
El mdico ha de ganarse su confianza. La presin ha de ser rtmica, aprovechan-
do los movimientos respiratorios. Ser suave y siguiendo un sentido ascendente,
desde polos inferiores a flancos, sin olvidar ninguna zona. Si el nio colabora, se
puede preguntar por el punto ms doloroso, comenzando la palpacin por la
zona ms alejada. Si el nio es pequeo, nos orientaremos por la expresin
facial. La defensa localizada en un rea concreta, hace pensar en un proceso irri-
tativo local. No se debe olvidar la exploracin de los orificios inguinales, ni de tes-
tculos. Las maniobras dolorosas (Blumberg...) deben realizarse en ltimo lugar.
3. General: ORL, auscultacin cardiopulmonar, adenopatas, etc.
4. Signos especiales:
Blumberg: dolor a la palpacin profunda en FID que se intensifica con la des-
compresin brusca.
Psoas: nio en decbito supino y extremidades inferiores (EEII) extendidas, se le
pide que eleve la EI derecha mientras el examinador opone resistencia. Si la
maniobra despierta dolor, es indicativo de un proceso irritativo sobre el mscu-
lo Psoas.
Rovsing: caracterstico de apendicitis aguda. Consiste en la aparicin de dolor
en el punto de McBurney mientras se palpa o percute en FII.
Murphy: mientras se palpa el punto cstico, se le pide al nio que haga una ins-
piracin profunda. Caracterstico de colecistitis aguda. Tambin puede presen-
tarse en otros procesos inflamatorios relacionados con el hgado, procesos
pleuropulmonares basales derechos y en apendicitis con apndice largo.
Kehr: dolor referido a los hombros, especialmente izquierdo cuando se palpa
la regin superior del abdomen. Caracterstico de rotura esplnica.
5. Tacto rectal: no debe realizarse de forma rutinaria, pero ofrece informacin impor-
tante en algunos cuadros. Dado el disconfort y la desconfianza que produce en
nios, debe realizarse al final de la exploracin. Se debe realizar en caso de sospe-
cha de fecaloma, duda diagnstica, sospecha de patologa anexial, apendicitis
retrovesical o sangrado rectal. Podemos observar: abultamiento en saco de Douglas
en abscesos, sangre al retirar el dedo o presencia de melenas, localizacin de masas
en ovarios, aumento de tono del esfnter anal. Siempre se debe realizar tras Rx abdo-
men, si sta fuera necesaria, porque puede falsear el resultado.
6. Signos de alarma en la exploracin: mal estado general, signos de deshidrata-
cin, antecedente de trauma, vmitos biliosos, ruidos de lucha, sangrado digesti-
vo (no valorable si diarrea), dolor muy localizado y persistente lejos de lnea
media, signos de peritonismo, llanto intenso, palidez y sudoracin, prdida de
peso, dolor que despierta por la noche.
Antes de pedir alguna prueba, se debe de tener en cuenta el juicio clnico. Nunca se
deben de pedir de rutina, sino que siempre deben estar basadas en la clnica, la
exploracin fsica y el diagnstico de sospecha.
1. Hemograma: disminucin de Hto y Hb (en sangrado intraperitoneal, divertculo de
Meckel). Recuento y frmula: no discriminan entre procesos infecciosos e inflama-
torios.
2. Sistemtico de orina y urocultivo si sospecha de patologa urinaria.
1243
CAPTULO 149
3. BQ bsica: glucosa, urea, creatinina, iones.
4. BQ selectiva: amilasa, lipasa, bilirrubina, pruebas de funcin hepticas, CPK.
5. Gases: ante prdidas importantes de lquidos.
6. Coagulacin: ante sospecha de sangrado o paciente quirrgico.
7. PCR: constituye un reactante de fase aguda, por lo tanto es un marcador tanto de
infeccin, como de inflamacin. No es capaz de distinguir entre ambas, por lo que
no es fiable para descartar apendicitis aguda, aunque se ha visto que niveles preo-
peratorios elevados, se asocian con mayor frecuencia a una apendicitis complicada.
8. Pruebas de imagen:
Radiografa:
Trax: til para descartar procesos pleuropulmonares. La presencia de aire
libre diafragmtico indica la rotura de alguna vscera hueca.
Abdomen: Nos puede resultar til ante la presencia de:
Obstruccin: distensin de asas proximales, niveles hidroareos y
ausencia de aire distal.
Distensin gaseosa del intestino: (neumoperitoneo, aire en pared intesti-
nal, en la vena porta y en el tracto biliar).
Clculos: tan slo un 10% de los clculos son radiopacos.
Tambin puede valorarse la presencia de masas o colecciones que despla-
cen las asas intestinales.
Ecografa abdominal: de eleccin ante sospecha de patologa biliar y pancre-
tica, apendicitis aguda, abdomen agudo de origen ginecolgico, invaginacin
intestinal, patologa nefrourolgica, traumatismos abdominales, colecciones
intraperitoneales, etc.
TAC abdominal: ante sospecha de patologa retroperitoneal, traumatismo
abdominal y complicaciones postquirrgicas.
TRATAMIENTO
Es muy importante distinguir aqullas patologas que van a necesitar tratamiento
mdico, de aqullas otras que precisarn tratamiento quirrgico. Actitud:
Ante sospecha de patologa quirrgica, el nio debe ser valorado por el cirujano
y realizar tratamiento quirrgico si fuera preciso.
Ante la presencia de patologa no quirrgica, se proceder a actuar segn protocolo.
Ante la presencia de patologa inespecfica, se debe mantener al nio en observa-
cin y valoracin de forma individualizada. Si presenta buen estado general, sin
signos de irritacin peritoneal, puede realizarse observacin domiciliaria, aconse-
jndose volver a Urgencias ante una mala evolucin. En caso contrario, debe rea-
lizarse observacin hospitalaria.
Existe una escasa tendencia a administrar analgsicos por miedo a un posible
retraso diagnstico. Diversos estudios han demostrado que una analgesia juiciosa
alivia el dolor y no retrasa el posible diagnstico. Por lo tanto, es conveniente tra-
tar con analgsicos el dolor abdominal (ibuprofeno, paracetamol, metamizol,
incluso opioides intravenosos).
BIBLIOGRAFA
- Garca Aparicio J. Abdomen agudo en el nio. Protocolos de la AEPED.
- Klein-Kramer A, Goldman RD. Opioid administration for acute abdominal pain in the pe-
diatric emergency department. Journal of Opiod Management 2007;3:11-4.
1244
Captulo 150
ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO.
INVAGINACIN INTESTINAL. HERNIA INGUINAL
Mara Gemes Hidalgo - Beatriz Martn-Sacristn Martn
ESTENOSIS HIPERTRFICA DE PLORO
Consiste en un engrosamiento de la muscular circular a nivel del ploro, lo que pro-
duce una obstruccin de la evacuacin gstrica. En su etiologa se piensa que influ-
yen factores genticos (inervacin muscular anormal, hipergastrinemia) y ambienta-
les (estrs perinatal materno, uso de eritromicina), teniendo una incidencia de 2-3,5/
1.000 recin nacidos. Los varones estn afectados de 4 a 6 veces ms que las nias
y es ms frecuente en primognitos. En un 5-15% de los casos existe antecedente en
la familia de estenosis pilrica. Se ha asociado a gastroenteritis eosinoflica, S. Apert
y a defectos congnitos tales como hipoplasia del frenillo labial inferior.
CLNICA
1. Anamnesis. Lo ms caracterstico son los vmitos no biliosos, que suelen comen-
zar entre la 3 y la 6 semana de vida. En un principio los vmitos son intermitentes,
pueden ser o no "en escopetazo" y aparecen inmediatamente despus de la toma.
Ms tarde van aumentando en frecuencia y cantidad hasta ocurrir despus de cada
toma "a chorro". En algunos casos pueden contener sangre "en posos de caf". El
nio permanece hambriento tras la toma con facies malhumorada y, si se le ofrece
alimento, lo vuelve a tomar ansiosamente.
Aparece estreimiento por no retener el alimento y el volumen de orina va disminu-
yendo hasta hacerse ms concentrada. Puede aparecer ictericia que se resuelve una
vez liberada la obstruccin. Esta clnica, de prolongarse, conduce a prdida de peso,
retraso de crecimiento, aspecto distrfico y deshidratacin con alcalosis metablica
hipoclormica e hipopotasmica.
2. Exploracin fsica. El abdomen suele ser blando y no distendido, aunque a veces
puede observarse distensin epigstrica y, tras la toma, en muy raras ocasiones, se
pueden ver unas ondas peristlticas gstricas preemticas desde el cuadrante supe-
rior izquierdo al cuadrante inferior derecho. Es excepcional poder palpar el ploro
engrosado en epigastrio o hipocondrio derecho subheptico tras el vmito, "la oliva
pilrica".
DIAGNSTICO
Tras una anamnesis y exploracin compatibles, las siguientes pruebas nos pueden
ayudar a confirmar dicho diagnstico:
Radiografa de abdomen: muestra un estmago distendido y escaso gas distal intes-
tinal, o puede ser normal.
Ecografa abdominal: prueba a realizar en primer lugar. Confirma el diagnstico la
presentacin de los siguientes criterios:
1245
CAPTULO 150
Engrosamiento del msculo pilrico > 3-4 mm
Longitud del ploro: transversal > 14 mm, longitudinal > 16 mm
Perfil bioqumico (iones, urea) y gasometra: alcalosis metablica hipoclormica e hi-
popotasmica.
En caso de duda diagnstica se puede recurrir al trnsito baritado, a la endoscopia,
o indicar su ingreso y seguir su evolucin, adems de descartar otras patologas.
Reflujo gastroesofgico, suele cursar con regurgitaciones o vmitos no proyectivos
y ganancia ponderal adecuada.
Gastroenteritis, se acompaa de deposiciones diarreicas, fiebre, dolor abdominal
intermitente.
Membrana o atresia antral, ocasiona obstruccin a la salida gstrica, aparecien-
do los sntomas en una etapa ms temprana de la vida. La radiografa puede ser
til en el diagnstico diferencial.
Otras causas de obstruccin como estenosis duodenal, pncreas anular, malrota-
cin intestinal, diagnosticables por ecografa, trnsito gastrointestinal, etc.
Patologas con vmitos recurrentes: sepsis (estado general, analtica), infeccin uri-
naria (sistemtico de orina), crisis de insuficiencia adrenal primaria (acidosis
hiperkalimica), enfermedades metablicas (letargia, convulsiones).
TRATAMIENTO
El paciente debe ingresar con dieta absoluta.
1 Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas (ver tema "Diarrea. Deshidra-
tacin") manteniendo la fluidoterapia 1-2 das hasta su completa rehidratacin y
correccin de la alcalosis, lo que implica un HCO
3
< 30 mEq/100 ml en sangre,
antes de proceder a la ciruga.
2 Tratamiento quirrgico. La tcnica de eleccin es la pilorotoma de Ramsted que
escinde la musculatura pilrica sin cortar la mucosa. La tcnica laparoscpica es
igual de exitosa. En el 50-80% de los casos persistirn vmitos en el postoperatorio,
lo que no debe postponer el inicio de la alimentacin oral ms all de 12-24 h tras
la intervencin. La dilatacin endoscpica con baln puede ser efectiva tras una pilo-
rotoma incompleta.
INVAGINACIN INTESTINAL
INTRODUCCIN. DEFINICIN
Consiste en la introduccin de un segmento intestinal en otro inmediatamente caudal
a l. Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal entre los 2 meses y los 6 aos
de edad. El 70% se presenta en el primer ao de vida, sobre todo entre los 4 y los
10 meses. Tiene una incidencia de 1-4/1.000 recin nacidos vivos. Es ms habitual
en los varones. La invaginacin ms frecuente es la ileoclica (70-75%) y dentro de
ella la ileocecal.
ETIOLOGA. TIPOS
Primaria o idioptica (95%): con frecuencia aparece tras infecciones vricas de tipo
intestinales o respiratorias altas, que estimularan el tejido linfoide intestinal hipertro-
fiando las placas de Peyer abundantes en el leo. Ocurre en el primer ao de vida.
1246
Secundaria: a lesiones anatmicas o afecciones linfoides del intestino como diver-
tculo de Meckel, plipos, duplicaciones, linfomas, hematomas en la pared abdo-
minal (prpura de Schnlein-Henoch), lesiones postquirrgicas, que sirven de
punto de inicio para la telescopizacin intestinal. La fibrosis qustica es otro factor
de riesgo. Se da en nios mayores.
CLNICA
1. Anamnesis. Lo ms tpico es un lactante, previamente sano, que comienza sbita-
mente con dolor abdominal clico, paroxstico, intenso, de unos minutos de duracin,
que se repite cada 10-15 minutos. Durante estos paroxismos el nio est irritable,
encoje los miembros inferiores y presenta sintomatologa vagal (palidez, sudoracin
fra, decaimiento). Al principio se encuentra asintomtico entre los episodios pero al
cabo de unas horas se mantiene decado y plido de forma continua.
Progresivamente se eliminan escasas o nulas heces. Pueden aparecer vmitos (50%
de los casos) en ocasiones biliosos y, en 1/3 de los casos, se presentan las patogno-
mnicas heces sanguinolentas con moco en "jalea de grosellas"; otros pueden pre-
sentar sangre oculta en heces. Aparece rectorragia en el 25% de los casos.
2. Exploracin fsica. Inicialmente presentar ruidos hidroareos aumentados y
asintomtico entre los episodios. A la palpacin abdominal presenta dolor y defen-
sa muscular en hemiabdomen derecho, pudiendo estar blando el resto del abdomen
al inicio del cuadro. En el 70-85% de los casos se palpa una masa en forma de sal-
chicha en hemiabdomen derecho (la cabeza de la invaginacin). En el tacto rectal
(NO debe hacerse antes de la radiografa) raramente se aprecia moco sanguino-
lento.
DIAGNSTICO
Una vez orientados por la historia y exploracin, pueden ser tiles en el diagnstico:
Radiografa simple de abdomen: alterada en ms del 90% de los casos: imgenes
de efecto masa en fosa iliaca derecha, distribucin anormal del aire intestinal,
ausencia de aire distal a la obstruccin, distensin de asas del intestino delgado y
niveles (casos evolucionados) entre otros.
Ecografa abdominal: siempre debe realizarse ante la sospecha clnica, an con
radiografa normal. Confirma el diagnstico de invaginacin. Casi en el 100% de
los casos se observan imgenes de la cabeza de la invaginacin en "donut" o
"diana" en cortes transversales y de "sndwich " o "pseudorrin" en los longitu-
dinales. El ECO-Doppler indicar si existe compromiso de perfusin.
Malrotacin intestinal con vlvulo da un cuadro de abdomen agudo o sepsis, diag-
nosticable por ecografa.
Divertculo de Meckel que suele ser indoloro y en ocasiones presenta hemorragia
intestinal
Prpura de Schnlein-Henoch que puede cursar con dolor abdominal clico simi-
lar y hemorragia intestinal aunque los sntomas articulares y la prpura cutnea
(no siempre presentes al inicio del cuadro) ayudan a su diagnstico
Sepsis. En nios siempre considerar la invaginacin ante un estado letrgico
inexplicable y alteracin de la conciencia a pesar de carecer de clnica abdomi-
nal.
1247
CAPTULO 150
TRATAMIENTO
Ingreso y tratamiento urgente mediante dos posibilidades:
1. Reduccin con presin hidrosttica: para aquellos pacientes estables con alta sos-
pecha clnica y/o evidencia de imagen sin perforacin. Se utiliza un enema de suero
salino fisiolgico, aire o bario, bajo control ecogrfico. Es exitosa en el 80-95% de
los casos. Riesgo de perforacin del 1%.
Contraindicaciones de la reduccin hidrosttica: Sospecha de invaginacin leo-ileal;
invaginacin evolucionada (36-48h); distensin abdominal importante; sospecha de
perforacin, peritonitis, necrosis intestinal; hemorragia rectal; signos de shock.
Tras la reduccin, dejar a dieta absoluta al menos 12 h y en observacin 24 h con
el fin de detectar una posible reinvaginacin. Frecuentemente se detectar una tem-
peratura mayor de 38C por la traslocacin bacteriana y liberacin de citoquinas y
endotoxinas.
2. Tratamiento quirrgico: se usar si ha fracasado la reduccin hidrosttica, si sta
est contraindicada o si existe una lesin anatmica causante, procedindose a la
desinvaginacin manual o bien reseccin y anastmosis de dicho segmento.
PRONSTICO
La recuperabilidad del intestino depende de la duracin de la invaginacin antes de
la reduccin. La tasa de recidiva es de 5-10% con tratamiento conservador y de 1-
2% con ciruga. Actualmente se est valorando el empleo de corticoides en la dismi-
nucin de la frecuencia de recidivas. Cada recidiva debe ser manejada como si fuese
un primer episodio. Ante recidivas mltiples, o invaginacin en el nio mayor debe
descartarse patologa orgnica subyacente.
HERNIA INGUINAL
INTRODUCCIN. DEFINICIN
Es la protrusin de un rgano o tejido a travs de una apertura anormal del abdo-
men y la salida de contenido intraperitoneal, que puede llegar hasta el escroto o
labios mayores.
En la lactancia e infancia el 99% corresponden a hernias congnitas indirectas,
secundarias a un proceso vaginal permeable en su porcin proximal. Las hernias
inguinales femorales y directas son raras en los nios. A continuacin nos referire-
mos nicamente a la hernia inguinal indirecta.
La hernia inguinal indirecta es ms frecuente en varones (6:1) y en los nios prema-
turos. Tiene una incidencia de 10-20/1.000 recin nacidos vivos. Aproximadamente
la mitad se manifiestan antes del primer ao, la mayora en el primer semestre. Son
ms frecuentes unilaterales, sobre todo derechas.
Hernias inguinales en nias: suponen el 10% de las hernias inguinales infantiles. El
ovario es el rgano que se hernia al canal inguinal.
CLNICA
Se presenta como una tumoracin en la regin inguinal que puede extenderse hacia
delante o hasta el interior del escroto o de los labios mayores, acompaada o no de
molestia o dolor inguinal. A veces el nio presenta una tumefaccin escrotal sin que
se abulte previamente la regin inguinal. La mayora de las veces se pone de mani-
fiesto al llorar o hacer esfuerzos, reducindose espontneamente con la relajacin.
1248
En fases ms avanzadas, si la hernia no se ha podido reducir, aparecen signos y sn-
tomas de obstruccin intestinal (vmitos, dolor clico y distensin abdominal, estrei-
miento y niveles hidroareos en la radiografa de abdomen) hablndose entonces de
hernia inguinal incarcerada. El intestino es el rgano que con ms frecuencia se
incarcera, aunque en las nias pequeas es el ovario. En el conducto inguinal o en
el escroto habr una masa dolorosa y firme, con la piel que la recubre edematosa y
con un ligero cambio de color; el nio llora desconsoladamente. La incarceracin es
ms frecuente en nios menores de un ao, sobre todo en el primer semestre de vida,
en las nias y en los prematuros de ambos sexos. Los nios con una hernia estran-
gulada, (compromiso vascular con riesgo de necrosis), muestran afectacin del esta-
do general, signos sistmicos de alteracin vascular como taquicardia y fiebre y
masa inguinal eritematosa y muy dolorosa a la palpacin.
DIAGNSTICO
Se hace con la historia y la exploracin. Si no est presente la hernia, se puede indu-
cir el llanto en el nio pequeo para su observacin. Al nio con ms edad se le pone
de pie o comprime el abdomen, que al aumentar la presin intraabdominal protuir
la hernia. En el escroto se pueden escuchar ruidos intestinales. A la palpacin se
puede apreciar el "signo del guante de seda" que describe esta sensacin al frotar-
se las capas de proceso vaginal deslizndose sobre la cuerda espermtica palpable
sobre el tubrculo pubiano.
En la transiluminacin se halla contenido opaco dentro del escroto. Puede llevar a
error dado que la pared intestinal infantil es tan fina como la del hidrocele pudien-
do transiluminar.
En caso de producirse obstruccin intestinal, en la radiografa de abdomen se pue-
den observar asas intestinales dilatadas con niveles hidroareos y un asa intestinal
en el escroto.
Hidrocele, cambia de tamao con la maniobra de Valsalva, con contenido lquido
a la transiluminacin.
Quistes de cordn.
Testculos no descendidos o retrctiles de localizacin inguinal.
Adenopatas inguinales, suele haber varias, de menor tamao que las hernias, no
mviles y no dependientes del canal inguinal.
TRATAMIENTO
1. Reduccin manual de la hernia. Una hernia inguinal siempre debe ser reducida.
En ocasiones cuando el nio llega a urgencias ya se ha reducido de forma espont-
nea; si no ha sido as, se intentar reducir, precisando a veces la colaboracin del
cirujano.
Una hernia que se reduce fcilmente no precisa tratamiento urgente. Se explica a los
padres lo que es, cmo deben actuar cuando aparezca (intentar reducirla ellos mis-
mos, acudir a su centro de salud) y que soliciten valoracin en consultas de Ciruga
Peditrica.
No es frecuente que un nio con una hernia inguinal incarcerada requiera una ciru-
ga de urgencia. Se pueden emplear relajantes musculares y la colocacin en posi-
cin de Trendelenburg para poder reducir manualmente la hernia en 20-30 minutos.
1249
CAPTULO 150
Tras la reduccin de sta, en un plazo de 24-48 h y una vez disminuido el edema,
se debe proceder a la ciruga electiva.
2. Tratamiento quirrgico. Es el tratamiento definitivo corrector. Se lleva a cabo una
herniorrafia con el fin de evitar complicaciones como isquemia intestinal, gangrena
del segmento intestinal incarcerado o el infarto venoso del testculo por compresin
del cordn espermtico. Es preferible realizarlo de forma programada ya que el ndi-
ce de complicaciones de la ciruga de urgencia de la hernia incarcerada o estrangu-
lada es aproximadamente 20 veces mayor que el de la ciruga programada.
Se realizar ciruga urgente cuando fracase la reduccin manual, cuando hay alte-
racin de la perfusin sangunea del rgano comprometido y ante signos de obstruc-
cin intestinal. Los resultados de la reparacin quirrgica son excelentes siendo las
recurrencias tras esta menores del 1% y el nmero de complicaciones bajo.
BIBLIOGRAFA
- Oliv AP, Endom EE. Infantile hypertrophic pyloric stenosis. Uptodate. 2007. http://uptoda-
teonline.com
- Kitagawa S, Miqdady M. Intussusception in children. Uptodate. 2008. http://uptodateonli-
ne.com
- Ramsook C, Endom EE. Overview of inguinal hernia in children. Uptodate. 2007.
http://uptodateonline.com
- Escribano Santos P, Falero Gallego P, Fernndez-Maseda MA. Estenosis hipertrfica de p-
loro. Invaginacin intestinal. Hernia inguinal. En: Julin A. Manual de Protocolos y Actua-
cin en Urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 1043-9.
1250
Captulo 151
VMITOS
Alicia Gonzlez Jimeno - Marcos Zamora Gmez
INTRODUCCIN
El vmito es la expulsin brusca del contenido gastrointestinal por la boca. Debe diferen-
ciarse de la regurgitacin, que consiste en el reflujo de pequeas cantidades de alimento
ya deglutido, sin nusea y sin contraccin de la musculatura abdominal. La rumiacin es
la regurgitacin repetida, seguida de masticacin y deglucin del material refluido.
El vmito constituye uno de los motivos ms frecuentes de consulta en Urgencias y
puede ser el sntoma de un proceso banal y autolimitado o constituir la primera mani-
festacin de una enfermedad grave.
DIAGNSTICO
Cuando un mdico atiende a un nio con vmitos tiene 2 objetivos principales:
Valorar el estado general, la repercusin sobre el metabolismo hidroelectrolti-
co y el grado de hidratacin.
Establecer un diagnstico etiolgico basado en la anamnesis, exploracin fsica
y pruebas complementarias.
1. Anamnesis (tabla 151.1): se debe realizar una buena historia clnica. Los datos
ms significativos son: edad, historia alimenticia, evolucin, contenido, relacin
con las comidas, historia familiar, signos de alarma, enfermedad de base.
2. Exploracin fsica:
Debe ser sistematizada y dirigida, buscando signos o sntomas asociados al cua-
dro de vmitos y que nos orienten sobre su etiologa.
Piel y mucosas: palidez, cianosis, ictericia.
Tipo y grado de deshidratacin y de nutricin.
Auscultacin cardiopulmonar, buscando cuadros broncopulmonares.
Distensin abdominal, palpacin (masas, visceromegalias, "oliva pilrica" en
lactantes), ruidos hidroareos, puntos dolorosos en abdomen y defensa abdo-
minal y examen regin anogenital.
Signos y sntomas de patologa extradigestiva.
Signos y sntomas de afectacin del estado general.
La mayora de los nios que consultan por vmitos pueden ser diagnosticados y
tratados sin necesidad de ninguna prueba complementaria. Pero si se sospecha
patologa asociada o se objetiva alteracin del estado general del nio, nos debe-
mos ayudar de ellas.
Alteracin en la exploracin neurolgica: fondo de ojo, tomografa axial com-
puterizada, anlisis lquido cefalorraqudeo, resonancia nuclear magntica,
electroencefalograma.
Exploracin sugestiva de patologa abdominal: radiografa de abdomen, eco-
grafa abdominal, trnsito esofgico, enema de bario, lipasa, amilasa, trans-
aminasas, endoscopia.
1251
CAPTULO 151
Infecciosa asociado fiebre: hemograma con frmula y recuento leucocitario,
velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva, procalcitonina, culti-
vos (orina, sangre, lquido cefalorraqudeo), radiografa de trax.
1252
Tabla 151.1. Anamnesis
Edad Los vmitos son un sntoma de distinto significado segn la edad (tabla 151.2)
Historia Cantidad/frecuencia (sobrealimentacin).
alimenticia Tcnica (errores en la preparacin).
Posicin/comportamiento durante la alimentacin.
Atragantamiento, tos, rechazo de la toma.
Cuanto ms frecuentes y abundantes existe mayor riesgo de deshidratacin
e indica mayor grado de intolerancia.
Evolucin - Progresivos: si empeoran en horas o das se asocian con mayor frecuencia a alte-
raciones graves: debut diabtico, obstruccin intestinal, hipertensin intracraneal.
- No progresivos: no suelen asociarse a patologa grave (reflujo gastroesofgico)
- Recidivantes: vmitos cclicos, metabolopatas o malabsorcin intestinal.
Contenido - Sangre: suele estar originado en vas respiratorias superiores, aunque otras
veces es secundario a sndrome de Mallory-Weiss, gastritis, esofagitis.
- Bilis: descartar obstruccin intestinal distal al ngulo de Treitz.
- Heces: obstruccin intestinal distal, de intestino grueso.
Relacin con - Vmitos inmediatamente despus de comer en un lactante de 15 das
las comidas indican estenosis hipertrfica de ploro.
- Vmitos postpandriales al introducir alimentos nuevos sugieren intolerancia o
alergia a alimentos.
Historia - Antecedentes enfermedad gastrointestinal, metabolopatas o alergias.
familiar
Signos de - Vmito bilioso, proyectivo, asociacin con hemorragia gastrointestinal,
alarma hepatoesplenomegalia, meningismo, crisis comiciales, macro/microcefalia,
fallo de medro.
Enfermedad - Fiebre o datos de infeccin: las infecciones son la causa de vmitos ms
de base frecuentes en los nios. En la mayora de los casos se trata de procesos no gra-
ves (infecciones respiratorias de vas altas, gastroenteritis aguda, infeccin uri-
naria) pero en ocasiones puede tratarse de un proceso sptico de pronstico
grave. En los nios con fiebre y vmitos no hay que olvidar una infeccin del
SNC.
- Sntomas urinarios: las infecciones urinarias son una causa frecuente de
vmitos y rechazo de tomas en lactantes; existen otros cuadros menos frecuentes
que se asocian a vmitos como las uropatas obstructivas, litiasis y glomerulone-
fritis.
- Signos neurolgicos: cuando existen vmitos intensos, progresivos que asocian sig-
nos neurolgicos puede tratarse de un cuadro de hipertensin intracraneal.
- Signos digestivos: el proceso digestivo ms frecuente que cursa con vmitos es
la gastroenteritis aguda, pero no debemos olvidar procesos ms graves que
tambin cursan con vmitos (abdomen agudo, pancreatitis, gastritis o hepatopa-
tas).
- Intoxicaciones: cido acetilsaliclico, paracetamol, hierro.
- - Signos metablicos: sospechar si los vmitos de repeticin se acompaan de
rechazo persistente de la alimentacin, mala ganancia ponderal y signos neurolgi-
cos tras un perodo de comportamiento y alimentacin normales. Las metabolopat-
as que cursan con vmitos son las acidurias orgnicas, defectos del ciclo de la urea
y defectos del metabolismo de los principios inmediatos.
Sospecha metabolopata: glucemia, cetonemia, pH, gases, bicarbonato, iones,
amonio, piruvato, lactato, cido lctico, cidos orgnicos, sustancias reductoras
en orina, cortisol, ACTH, transaminasas, suero, orina y lquido cefalorraqudeo
de la fase aguda (para realizar estudios especficos).
Sospecha intoxicacin: determinacin txicos sospechosos (sangre/orina).
TRATAMIENTO
El tratamiento ha de ser, siempre que sea posible, etiolgico, ya que los vmitos no
cesarn si no se trata la enfermedad de base.
1. Estabilizacin de pacientes graves: la mayora de los pacientes peditricos estn hemo-
dinmicamente estables, aunque existen situaciones graves donde se necesita valorar y
estabilizar rpidamente al nio, mediante monitorizacin de constantes vitales, valoracin
estado de hidratacin, canalizacin de una va venosa perifrica para poder extraer
muestras sanguneas y reponer los electrolitos perdidos; se debe colocar una sonda naso-
gstrica en las obstrucciones intestinales o en la disminucin del nivel de conciencia.
Se deben ingresar y vigilar los nios con intolerancia oral, afectacin del estado
general y los neonatos con vmitos persistentes.
2. Tratamiento de los pacientes con buen estado general:
Los nios con buena hidratacin y tolerancia pueden tratarse de forma ambulatoria
con la siguiente pauta:
Ofrecer lquidos azucarados y frescos (si no tienen diarrea) o solucin de rehidra-
tacin por boca, fraccionada en pequeas cantidades, con cuchara o jeringuilla,
cada pocos minutos y en dosis e intervalos crecientes.
Si los vmitos continan esperar 15-30 minutos y reiniciar de nuevo.
Desde 2002 la Organizacin Mundial de la Salud recomienda soluciones de rehi-
dratacin oral hipoosmolares, sobre todo en los casos asociados con diarrea. No
se recomiendan soluciones caseras (limonada alcalina), bebidas isotnicas o car-
bonatadas.
Si el nio tolera va oral, con buen estado de hidratacin, puede continuar con
dieta normal e irse de alta a casa.
3. Frmacos antiemticos:
No es aconsejable el uso de antiemticos sin haber indagado antes en la etiologa
de los vmitos.
Normalmente son innecesarios en los vmitos agudos, siendo potencialmente peligro-
sos y sin suficientes evidencias de uso en nios. En los ltimos aos existen estudios
peditricos donde se ha demostrado que determinados antiemticos son eficaces en el
tratamiento de los vmitos en la gastroenteritis aguda. Entre ellos destaca ondansetron
por su menor nmero de efectos secundarios (no asocia reacciones extrapiramidales).
En nuestro Servicio de Urgencias la indicacin de administracin de ondansetron es la
siguiente: Mayores de 6 meses, 5 episodios de vmitos en las ltimas 24 horas, vmi-
tos no biliosos ni sanguinolentos, ausencia de un nmero elevado de deposiciones dia-
rreicas durante el cuadro. La dosis depende del peso: 8-15 kg: 2 mg; 15-30 kg: 4 mg;
ms de 30 kg: 8 mg. Tras esto se reiniciar rehidratacin oral a los 15 minutos de la
toma de ondansetron y se repetir la dosis si vomita dentro de ese intervalo de tiempo.
Otros antiemticos, aunque menos utilizados en Pediatra, son antagonistas dopami-
nrgicos (metoclopramida dosis oral 0,5 mg/kg/cada 8-12 horas, mximo 10 mg o
dosis parenteral 1-2 mg/kg cada 2-6 horas) o procinticos (domperidona 0,25-0,5
mg/kg/dosis cada 6-8 horas) que son efectivos en el tratamiento de los vmitos en
1253
CAPTULO 151
la gastroenteritis aguda pero tienen mayor nmero de efectos secundarios (sedacin,
somnolencia, reacciones extrapiramidales en el caso de la metoclopramida o arrit-
mias cardacas en el caso de domperidona).
BIBLIOGRAFA
- Behrman RE, Kliegman RM, Jonson HB. Nelson. Tratado de Pediatra. 17 ed. Madrid: Else-
vier; 2006.
- De la Torre Esp M, Molina Cabaero JC. Protocolos teraputicos de las Asociacin Espao-
la de Pediatra.
- Freedman SB, Adler M, Seshadri R, Powell EC. Oral ondansetron for gastroenteritis in a pe-
diatric emergency department. NJEM 2006;354(16):1698-705.
1254
Tabla 151.2. Etiologa por edades
Recin - Gastrointestinal: malformaciones gastrointestinales congnitas (atresia,
nacido estenosis), reflujo gastroesofgico, alergia e intolerancia a las protenas de la
leche de vaca, leo meconial, enterocolitis necrotizante.
- Infecciosa: sepsis, meningitis, infeccin urinaria o respiratoria.
- Neurolgicas: malformaciones cerebrales congnitas, hipertensin intracraneal,
hidrocefalia, masas intracraneales y hemorragia cerebral.
- Renales: infeccin urinaria, insuficiencia renal, uropata obstructiva.
- Metablicas: errores innatos del metabolismo.
1
er
mes- - Gastrointestinal: errores dietticos, reflujo gastroesofgico, alergia e
4 aos intolerancia a las protenas de la leche de vaca, estenosis hipertrfica de
ploro, invaginacin intestinal, hernia incarcerada, gastroenteritis aguda, enferme-
dad celaca, malformaciones congnitas (duplicaciones, malrotacin).
- Infecciosa: sepsis, meningitis, encefalitis, infeccin urinaria o respiratoria de vas
altas.
- Neurolgicas: hipertensin intracraneal, edema cerebral, hidrocefalia, tumores,
hematomas, abcesos.
- Renales: insuficiencia renal, uropata obstructiva, acidosis tubular renal.
- Metablicas: errores innatos del metabolismo, vmitos cetonmicos.
- Intoxicaciones: paracetamol, salicilatos, hierro, ibuprofeno.
Mayores - Gastrointestinal: gastroenteritis aguda, apendicitis, hernia incarcerada,
de 4 aos gastritis, lcera pptica, cuerpo extrao esofgico, fibrosis qustica, pancreatitis,
colecistitis, hepatitis.
- Infecciosa: meningitis, encefalitis, otitis, amigdalitis aguda.
- Neurolgicas: hipertensin intracraneal, edema cerebral, tumores, hematomas,
migraa.
- Renales: insuficiencia renal, uropata obstructiva, acidosis tubular renal, litiasis
renal.
- Metablicas: vmitos cetonmicos, cetoacidosis diabtica, insuficiencia adrenal.
- Intoxicaciones: paracetamol, salicilatos, hierro, ibuprofeno.
- Otras causas: embarazo, anorexia-bulimia, fobias.
Tabla 151.3. Situaciones de actuacin urgente
- Sepsis o meningitis con repercusin del
estado general.
- Meningitis aguda. Hipertensin intracraneal.
- Obstruccin intestinal. Abdomen agudo.
- Alteracin metablica grave: Acidosis
grave, deshidratacin severa, cetoacidosis
diabtica).
- Insuficiencia renal aguda
Captulo 152
DIARREA AGUDA. DESHIDRATACIN
Marcelo Francisco Vivas Moresco - Mara del Pilar Snchez Miranda
INTRODUCCIN
La diarrea es un aumento en la frecuencia y/o una disminucin en la consistencia en
las deposiciones.
Se considera aguda cuando su duracin es inferior a 15 das.
ETIOLOGA
Infecciones enterales (90%): vricas (80%), bacterianas, fngicas, por protozoos.
Salmonella: todo el ao con pico en verano.
Rotavirus: todo el ao con pico en otoo e inicio en primavera
Shigella: septiembre y octubre
Yersinia enterocoltica: otoo e invierno
Campylobacter: todo el ao
Infecciones no enterales, sobre todo en lactantes: virales generalizadas, otitis,
infecciones de orina, foco intraabdominal (apendicitis retrocecal, peritonitis).
Frmacos: laxantes, antibiticos.
Causas dietticas: intolerancias alimentarias, frmulas hiperconcentradas.
Las causas de diarrea crnica pueden manifestarse al inicio o en algn momento de
la evolucin como agudas.
CLNICA
A. Vricas: Rotavirus:
Afecta a nios entre 3-5 meses y es el germen ms frecuentemente implicado en la
diarrea nosocomial. Produce una diarrea acuosa, incolora, que no contiene moco ni
generalmente sangre, vmitos muy frecuentes, febrcula y dolor abdominal no muy
intenso de tipo clico. El cuadro suele ser prolongado.
En el 20-40% asocia infeccin de las vas respiratorias altas.
B. Bacterianas:
La diarrea suele ser acuosa y frecuentemente con sangre. Los vmitos son menos per-
sistentes y la fiebre ms elevada que en las virales.
Salmonella: debida a la ingesta de productos contaminados. Tiene una incubacin
de 12-72 horas. Origina deposiciones acuosas, ftidas, sin sangre ni moco con
afectacin del estado general.
Shigella: generalmente cuadro leve aunque puede originar disentera basilar, en
ocasiones puede presentarse con cuadro de convulsiones o meningismo (neuroto-
xina). Tiene un perodo de incubacin de 24-48 horas.
C. Parsitos:
Criptosporidium: en nios inmunocompetentes produce diarrea acuosa autolimita-
da. En inmunodeprimidos origina diarrea grave y prolongada.
1255
CAPTULO 152
DIAGNSTICO
1. Anamnesis:
Edad: los lactantes tienen mayor riesgo de deshidratacin al presentar mayor
agua corporal total, mayor superficie corporal con relacin al peso, localizacin
preferentemente del agua en el espacio extracelular y en los menores de 3 meses
limitacin en la capacidad para concentrar la orina. Tambin presentan mayor
riesgo de desnutricin debido a una mayor respuesta catablica frente a la infec-
cin y a la anorexia que suele acompaar el cuadro.
Ambiente epidemiolgico familiar y/o contactos con poblacin infectada.
Ingesta de alimentos posiblemente contaminados o introduccin de alimentos nuevos
Administracin de medicamentos
Caractersticas de las deposiciones y otros sntomas acompaantes: el riesgo de
deshidratacin aumenta si > 6-8 deposiciones/da, > 3-5 vmitos /da y duracin
> 7 das.
Cuanta y calidad de los lquidos ingeridos
2. Exploracin:
A. Valorar origen extra-enteral
B. Valorar el grado de deshidratacin
En funcin de la prdida de peso:
Nios pequeos: < 5% leve; 5-10% moderada; > 10% grave
Nios mayores: < 3% leve; 3-7% moderada; > 7% grave
Shock 12-15% de prdidas
Por exploracin:
Una deshidratacin menor del 5% puede ser asintomtica.
Ningn signo clnico de forma aislada tiene validez. Los signos ms fiables son la
aparicin del signo del pliegue, la sequedad de mucosas, los ojos hundidos y la alte-
racin del nivel de consciencia.
3. Exploraciones complementarias:
Analtica sangunea: slo si clnicamente existe deshidratacin moderada o severa.
Gasometra: valorar el equilibrio cido-base, basta con extraccin capilar (salvo en
caso de hipoperfusin perifrica) o venosa.
1256
Tabla 152.1
Leve Moderada Grave
Sed + ++ +++ Incapaz de beber
Fontanela Normal Hundida Muy hundida
Mucosa oral Pastosa Seca Muy seca
Turgor cutneo Normal Bajo Pastoso
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos
Lgrimas Presentes Disminuidas Ausentes
Extremidades Calientes Llenado capilar lento Fras, cianticas
Nivel de conciencia Normal Normal Baja
PA sistlica Normal Normal Baja
Diuresis Normal/escasa Escasa Mnima o ausente
Glucemia.
Urea, creatinina: permite valorar la existencia de insuficiencia renal (generalmente
es prerrenal).
Ionograma: aporta datos sobre la gravedad y clasifica la deshidratacin en hipo,
iso o hipernatrmica; en nuestro medio lo ms frecuente es la isonatrmica (80%),
seguida de la hipernatrmica (15%).
En los lactantes conviene valorar calcemia.
Deshidratacin hipotnica: descenso de la osmolaridad (< 280 mOsm/l) y la natre-
mia (< 130 mEq/l). Se afecta fundamentalmente el compartimento extracelular con
clnica de hipotona e hipovolemia y alto riesgo de shock.
Deshidratacin isotnica: no existe alteracin de la osmolaridad ni de la natremia.
Se afecta fundamentalmente el compartimento extracelular aunque tambin el
intracelular.
Deshidratacin hipertnica: aumento de la osmolaridad (> 310 mOsm/l) y natre-
mia (> 150 mEq/l) con afectacin del compartimento intracelular, clnica neurol-
gica y fiebre de sed. El shock aparece slo en casos muy severos.
El sodio corporal total est disminuido en todas ellas.
Coprocultivo: slo asla germen causal en el 20% de los casos; est indicado si:
Diarrea grave o prolongada.
Pacientes de riesgo: inmunodeficientes, patologa crnica severa.
Moco y sangre en heces (relativo).
Epidemiolgico: guarderas, hospitales.
Todo nio que ingresa.
TRATAMIENTO
A. Generalidades:
Es importante explicar a los padres que se trata de un cuadro autolimitado (general-
mente dura de 7-10 das) y que la principal complicacin es la deshidratacin (peor
tolerada si es brusca).
Otras posibles complicaciones son intolerancia secundaria a la lactosa, sndrome
hemoltico-urmico, convulsiones.
B. Rehidratacin oral:
Indicado en las formas leves-moderadas. La va oral puede usarse para reponer las
prdidas mantenidas en las formas severas con sueroterapia iv de mantenimiento.
Las soluciones de rehidratacin oral se basan en que la concentracin de sodio en
las heces de la diarrea no secretora es de 30-40 mEq/L y en que el cotransporte de
sodio-glucosa permanece intacto independientemente del tipo de diarrea. La absor-
cin de electrolitos y agua es mxima cuando la relacin de glucosa y sodio es cer-
cana a 1 (eficaz si menos de 2:1).
No se recomiendan las preparaciones caseras por el difcil control de la osmolaridad
y composicin inica.
Las presentaciones en polvo deben reconstituirse en agua mineral baja en sales; una
vez preparadas slo duran 24 horas. Las soluciones listas para el consumo deben
conservarse refrigeradas una vez abierto el envase.
Las bebidas isotnicas son pobres en sodio y en potasio. Las bebidas carbonatadas
son muy pobres en sodio y en potasio y contienen un exceso de glucosa lo que con-
lleva un exceso de osmolaridad. Las bebidas light tienen insuficiente cantidad de glu-
1257
CAPTULO 152
cosa, sodio y osmolaridad. Los zumos de frutas contienen adecuada cantidad de
potasio pero son pobres en sodio y tienen excesiva osmolaridad.
Protocolo de rehidratacin oral:
Fase de rehidratacin: bajo control mdico
Volumen a administrar igual al dficit de lquidos Ej: deshidratacin del 5% supo-
ne una prdida de 50 cc/Kg.
Deshidratacin isotnica o hipotnica en 3-4 horas.
Deshidratacin hipertnica en 8-12 horas.
Fase de mantenimiento: hasta que ceda el cuadro.
Volumen: 5-10 cc/Kg por cada deposicin diarreica y 2 cc/Kg por cada vmi-
to. Mximo de 150 cc/Kg/da de solucin de rehidratacin + agua a deman-
da. Generalmente la sed del paciente regula la ingesta.
Para evitar los vmitos administrar pequeas cantidades (con cucharilla o 2 cc con
jeringuilla) cada 5 minutos. Si reaparecen los vmitos descansar 15-30 minutos y
comenzar de nuevo. Si tolera aumentar progresivamente hasta 5 cc cada 2 minutos.
C. Sueroterapia iv:
Indicaciones:
Deshidratacin grave (oligo-anuria, letargia, shock).
Vmitos incoercibles con fracaso de la rehidratacin oral.
Grandes prdidas fecales con insuficiente aporte oral.
Posibilidad de entidad quirrgica.
leo paraltico.
Lquidos:
Shock: expansin con 10-30 cc/Kg de SSF o bicarbonato1/6M a pasar en 20-30
minutos. Si no existe respuesta se repite la expansin.
1258
Tabla 152.2. Soluciones de rehidratacin oral disponibles
Glucosa Na K Cl Base
Preparacin mmol/l mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l mOsm/l
ESPGHAN 74-111 60 20 > 25 Citrato 10 200-250
Sueroral 1 sobre/1 L 110 50 20 41 Citrato 10 251
hiposdico
Oralsuero Preparado 81 60 20 38 Citrato 14 212
lquido
Isotonar 1 sobre/ 80 + DMT + 60 25 50 Citrato 28 250
250 cc arroz +
zanahoria
Ges 45 1 sobre/ 108 + 55 48 25 26 Citrato 9 298
200 cc Sacarosa HCO3- 9
Citorsal 1 sobre/ 278 50 20 30 Citrato 35 420
500 cc
Militina Preparado 90+DMT 60 20 50 Citrato 10 230
electrolit lquido
Bioralsuero Preparado 80 60 20 38 Citrato 14 212
lquido
El volumen a pasar es la suma de:
a) Necesidades basales(NB): segn la regla de Holiday:
Primeros 10 Kg 100 Kcal/Kg 100 cc/Kg
10-20 Kg 50 Kcal/Kg 50 cc/Kg
> 20 Kg 20 Kcal/Kg 20 cc/Kg
Algunos autores aconsejan reducir el aporte basal a 60 cc/100 Kcal en las des-
hidrataciones hipernatrmicas.
b) Correccin del dficit: siempre en su totalidad aunque el ritmo de correccin
vara segn el tipo de deshidratacin:
D. Hipotnica: 24-36 horas.
D. Hipertnica: 48-72 horas (riesgo de edema cerebral ante el descenso brus-
co de natremia).
c) Prdidas mantenidas: en caso de persistencia de la diarrea. Se aaden tras 6-
12 horas del inicio de la perfusin: en diarreas leves 10-25 cc/Kg/da, en las
moderadas 25-50 cc/Kg/da y en las graves 50-75 cc/Kg/da.
d) Prdidas insensibles: en condiciones normales suponen el 30-40% de las nece-
sidades basales y slo se incluyen en el clculo de lquidos si estn aumenta-
das. Ej: fiebre: se aumenta un 12% de las NB por cada grado centgrado mayor
de 38)
Equilibrio cido-base:
Acidosis: (pH < 7.35): por la prdida de bicarbonato en las heces aunque puede
asociarse cetosis por ayuno, descenso en la eliminacin de la acidez titulable por
hipoperfusin renal y en los casos de shock, acidosis lctica (en estos 3 casos se
produce aumento en el anin GAP).
Anin GAP = Na - (Cl + CO3H) = 12 +/- 4 mEq/L
No existe correlacin fija entre el grado de deshidratacin y acidosis.
Se calcula el dficit segn la frmula de Astrup:
mEq de HCO3 = EB x 0,3 x peso (Kg)
En recin nacidos la constante es 0,5.
Se corrige si pH < 7,20, EB < -10 o HCO3 < 10
Opciones:
1/3 del dficit con HCO3 1/6M, directo, en 1 hora y 1/3 con s.
Glucocarbonatado en 8 horas.
1/2 del dficit en de HCO3 1M aadido al goteo previsto para 24 horas.
Control a las 8 horas de iniciada la correccin puesto que los nios corrigen
muy rpidamente la acidosis con una correcta hidratacin.
Hay que tener en cuenta el sodio contenido en los sueros bicarbonatos al calcu-
lar los aportes de sodio.
Alcalosis (pH>7,45): menos frecuente; por la prdida de cido clorhdrico
gstrico por los vmitos.
Electrolitos:
Necesidades basales:
Na y Cl: 2-3 mEq/100 cc
K: 2 mEq/100 cc
Ca: 0,5-1 mEq/ Kg/da. En RN 1-2 mEq/Kg/da
Mg: 0,2-0,5 mEq/Kg/da
Si la natremia es menor de 120 mEq/L o asintomtica se administra salino
hipertnico (al 3%) 4 cc/Kg en 10 minutos.
1259
CAPTULO 152
Las alteraciones en la calcemia se dan sobre todo en la fase de rehidratacin
por lo que, deben corregirse terminada dicha fase. Se usa gluconato clcico
10%. Nunca debe administrarse junto con bicarbonato puesto que precipitan.
Esquema prctico:
D. Isotnica: se usa solucin glucosalina (SGS) 1/3 y se corrige 1/2 dficit en
las primeras 8 horas (+ 1/3 de las NB) y la otra mitad en las siguientes 16
horas (+ 2/3 de las NB)
D. Hipotnica: se usa SGS 1/3 o y se corrige de igual modo que en la D.
isotnica.
D. Hipertnica: se usa SGS 1/5 y se corrige el dficit en 48 horas (la mitad
+ NB cada 24 h) o en 72 horas (1/3 + NB cada 24 h).
Sueroterapia de mantenimiento (cuando no existe deshidratacin y slo se
precisa aportar las necesidades basales)
Si < 2 aos/ < 20 Kg: SGS 1/5
Si > 2 aos/ > 20 Kg: SGS 1/3
Si existe acidosis asociada: se pueden usar sueros bicarbonatados hasta que pH
> 7,20 y posteriormente glucosalinos salvo en las deshidrataciones hipertnicas
en las que se mantienen hasta que el pH sea > 7,30.
D. Realimentacin:
La realimentacin precoz tiene un efecto positivo en la regeneracin de la mucosa
intestinal. Si se indica la realimentacin oral, el perodo de dieta lquida no debe ser
mayor de 4-6 horas. En caso de rehidratacin endovenosa debe introducirse lo antes
posible valorando cada caso.
La lactancia materna no debe suspenderse.
No existe mejor evolucin ante la dilucin de la leche ni con las restricciones dietti-
cas severas.
La leche exenta de lactosa o baja en lactosa slo est indicada en caso de diarrea
prolongada o signos clnicos de intolerancia secundaria a la lactosa (heces muy lqui-
das, muy cidas con gran eritema de la zona perianal).
Los nios mayores deben seguir una dieta normocalrica normoproteica evitando las
grasas y los azcares simples.
E. Otros tratamientos:
Antiperistlticos: pueden producir somnolencia, vmitos, taquicardia y depresin
respiratoria y potenciar la infeccin en caso de grmenes invasivos.
Antiemticos: ondansetron es el nico antiemtico que demuestra consistentemen-
te disminucin de vmitos en el contexto de gastroenteritis aguda en pacientes
peditricos. Dosis de 0,2 mg/Kg con rango de 2-8 mg, va oral. Efecto adverso:
diarrea en las primeras 48 h, aunque esto no es una contraindicacin para su uso.
Utilizacin nicamente intrahospitalaria.
Probiticos: recomendado la utilizacin de Lactobacillus caseii GG, Lactobacillus reu-
terii y Sacaromyses boulardii en episodio de diarrea acuosa (preferentemente en per-
odos iniciales del cuadro y especialmente efectivos en las producidas por rotavirus) en
pacientes previamente sanos, a dosis no inferiores de 10 UFC durante 5 das.
F. Tratamiento antibitico: restringido a situaciones concretas:
De forma emprica en sospecha de diarrea bacteriana en menores de 3 meses y/o
inmunodeprimidos, en sospecha de sepsis y en caso de hemocultivo positivo
Salmonella: menores de 3 meses, hemoglobinopatas y/o inmunodeficiencias; tambin
si sospecha de enfermedad invasiva. De eleccin: amoxicilina vo 50 mg/kg/da, en
1260
tres dosis, 10-14 das. Alternativas: amoxicilina-clavulnico vo 40 mg/kg/da, en tres
dosis, o ceftriaxona im 50-100 mg/kg/da, en una dosis, ambos durante 10-14 das.
Campylobacter: en caso de diarrea prolongada. De eleccin: eritromicina v.o. 50
mg/kg/da, en tres dosis, 7 das. Se puede usar azitromicina 10 mg/kg/da, en
dosis nica, 3-5 das.
Shigella: si persiste la clnica al recibir el coprocultivo. De eleccin: amoxicilina-cla-
vulnico vo 40 mg/kg/da, en tres dosis, 10 das. Si sepsis, a 100 mg/kg/da iv
durante 10-14 das.
Yersinia: si diarrea prolongada o menor de 3 meses. Se usa trimetropim-sulfame-
toxazol (TMP-SMX) a 6-12 mg/kg/da de TMP, en dos dosis, 5 das.
E. coli: si persiste la clnica al recibir el coprocultivo, amoxicilina-clavulnico o un
aminoglucsido a las dosis habituales.
BIBLIOGRAFA
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1261
CAPTULO 152
Captulo 153
EXANTEMAS Y PRPURAS EN LA INFANCIA
Clara Villalba Castao - Carlos Vela Valldecabres
Los exantemas, acompaados o no de otros signos o sntomas, constituyen un moti-
vo frecuente de consulta en el Servicio de Urgencias. Al ser el diagnstico diferencial
tan amplio, la aproximacin inicial en el Servicio de Urgencias debe ir encaminada
a distinguir si representan una manifestacin de una infeccin subyacente grave,
enfermedades contagiosas que requieren aislamiento o patologa que precise trata-
miento inmediato, pruebas complementarias para su diagnstico o derivacin al
especialista.
APROXIMACIN INICIAL
El primer paso ante un nio con un exantema ser determinar la estabilidad clnica:
toma de constantes vitales, valoracin del estado general, signos de toxicidad (colo-
racin, perfusin, relleno capilar, nivel de conciencia), signos de irritacin menngea
o afectacin neurolgica y necesidad de aislamiento.
Anamnesis detallada que incluya: edad, estado vacunal, estado inmunolgico, ante-
cedentes personales (con especial atencin a historia de atopia y alergias alimenta-
rias y/o medicamentosas), contactos recientes (ambiente epidmico, asistencia a
guarderas, viajes recientes), frmacos (AINE, penicilinas, cefalosporinas, cotrimoxa-
zol, fenitona), exposiciones recientes (radiaciones solares, animales, vegetacin,
zonas rurales), infecciones recientes (respiratoria, gastrointestinal).
Evolucin del cuadro: forma de inicio y evolucin de las lesiones cutneas, presencia
de fiebre y su relacin temporal con las lesiones, otros sntomas.
Exploracin fsica, general sobre todo mucosas, adenopatas regionales, hepatoes-
plenomegalia, signos de artritis, inspeccin de piel con descripcin detallada de las
lesiones (forma, color, bordes, distribucin, textura).
DIAGNSTICO
(ver figuras 153.1 y 153.2).
1. INFECCIONES BACTERIANAS
Imptigo bulloso: infeccin cutnea local producida por estafilococos del grupo II.
Las lesiones vesiculosas se producen al separarse la piel en la capa granular por la
accin de una toxina epidermoltica producida por el microorganismo. Afecta prin-
cipalmente a neonatos y nios pequeos. Las lesiones caractersticas son vesculas fl-
cidas, de pared delgada de entre 0,5 a 3 cm sobre piel normal o con un halo erite-
matoso. La vescula se rompe fcilmente secndose el contenido sobre la piel y dejan-
do un recubrimiento brillante. Sin tratamiento puede afectar a reas extensas de piel.
El diagnstico es clnico y por cultivo del lquido aspirado de las vesculas.
Tratamiento de eleccin, cloxacilina va oral durante 10 das. Alternativas: amoxici-
1263
CAPTULO 153
lina-clavulnico o cefuroxima. Higiene de la herida, aplicacin de sulfato de cobre
al 1:1.000 y antibiticos tpicos: mupirocina o cido fusdico. En el recin nacido,
valorar ingreso, cultivo y consulta a Dermatologa.
Imptigo superficial simple o costroso: generalmente producido por estreptococo
beta-hemoltico del grupo A y, en menos ocasiones por estafilococo. Infeccin cut-
nea ms frecuente en la infancia, tpica de climas clidos y hmedos. Se da de
forma endmica y epidmica. Las lesiones surgen en el sitio de picaduras de insec-
tos o pequeos traumatismos. Las lesiones comienzan como mculas o ppulas eri-
tematosas que pasan a vesculas, se vuelven pustulosas y se rompen formando la
costra melicrica. Las costras diseminan la infeccin a otras partes del cuerpo.
Puede haber linfadenopata local. Es ms frecuente en cara, cuello y extremidades.
Raras veces puede haber febrcula y afectacin sistmica leve. El diagnstico es cl-
nico. Se debe tratar con penicilina V oral o G intramuscular durante 10 das.
Alternativas: amoxicilina-clavulnico, cefuroxima o clindamicina. Tratamiento tpi-
co con mupirocina. Hasta 5% se complican con una glomerulonefritis aguda postes-
treptoccica.
1264
Figura 153.1. Adaptado de:
http://www.saludaliamedica.com/Med/protocolos/seup/SEUP_Exantemas/protocolo.htm
EXANTEMA
VESICULOSO
Varicela
Herpes-Zster
Imptigo
Picadura
Sd. Mano-pie-
boca
Sd. Gianotti-
Crosti
Prrigo
estrfulo
Pruriginoso
Picadura
insecto
Urticariforme
Urticaria
Picadura de insecto
Eritema infeccioso
Exantema viral
Eritema multiforme
Urticaria pigmentosa
Febril
Sepsis
meningoccica
Bacteriemias
Sd. de Steven
Jonson
Necrolisis
epidrmica
txica
Imptigo
ampolloso
Quemaduras
Sd. de piel
escaldada
Sd. de shock
txico
Dermatitis
IgA
Pnfigo
bulloso
Afebril
Petequias de
esfuerzo
P. Schnlein
Henoch
Edema agudo
hemorrgico
PTI
Nio
maltratado
Leucosis
No urticariforme
Descamativo No descamativo
No
pruriginoso
Eritema
nodoso
Fiebre
botonosa
Molluscum
contagioso
NODULAR ERITEMATOSO
MCULO-PAPULAR
PETEQUIAL
PURPRICO
Estabilizacin, H clnica,
evolucin, EF
AMPOLLOSO
Escarlatina: Infeccin causada por EBHGA productores de toxina eritrognica y estrep-
tococos del grupo C con menor frecuencia, que afecta a nios en edad escolar, princi-
palmente. El periodo de incubacin es de 1 a 7 das. La fase prodrmica se inicia de
forma aguda con fiebre alta, odinofagia con faringoamigdalitis sin caractersticas
patognomnicas, dolor abdominal, vmitos, cefalea y malestar general. A las 24-48
horas aparece el exantema caracterstico: eritematoso, generalizado, maculopapular,
puntiforme (textura de lija), que blanquea a la presin con lesiones petequiales liniales
(lneas de Pastia) en flexuras. Afectacin palmo-plantar respetando el tringulo nasola-
bial. Descamacin folicea en 1-2 semanas. Lengua "en fresa" y enantema uvular y
1265
CAPTULO 153
Figura 153.2. Tomado de:
http://www.saludaliamedica.com/Med/protocolos/seup/SEUP_Exantemas/protocolo.htm
EXANTEMA MCULO-PAPULAR
No descamativo Descamativo
Generalizado
Sin sntomas
sistmicos
Con sntomas
sistmicos
Dermatitis
eccematosa
Dermatitis atpica
D. seborreica
D. de contacto
Eczema numular
Escabiosis
Sudamina
Pitiriasis rosa de Gibert
Eritema infeccioso
Eritema multiforme
Sd. de Gianotti-Crosti
Rubeola
Ex viral
Sarampin
Enf. de Kawasaki
Conjuntivitis
Fiebre moderada
Fiebre alta
Faringitis
Escarlatina
Ex. escarlatiniforme
de etiologa viral
Ex. escarlatiniforme
por arcanobacterium
haenolyticum
Mononucleosis
infecciosa
No focalidad
Exantema sbito
Exantema vrico
Sd. Gianotti-Crosti
Eritema multiforme
Escarlatina
estafiloccica
Localizado
Picaduras de
insecto
Celulitis
Erisipela
Estima
enfermedad
perianal
streptoccica
Acn
Eritema crnico
migrans
Enfermedad
de Lyme
Ppulo-
escamosa
Liquen plano
Liquen estriado
Psoriasis
Tia corporis
Tia versicolor
Pitiriasis rosa
Psoriasis guttata
Pitiriasis
liquenoide
palatino con petequias. El diagnstico es clnico, con el test rpido de estreptococo y es
obligado el cultivo de frotis farngeo, aunque puede haber portadores. El tratamiento
se hace con penicilina oral 25-50 mg/kg/da durante 10 das (< 27 kg 250 mg cada
12 horas y > 27 kg 500 mg cada 12 horas) y, en alrgicos, eritromicina.
Exantemas en infecciones bacterianas graves: es de vital importancia detectarlos a
tiempo por su rpida evolucin y porque requieren una actuacin rpida para evi-
tar su elevada mortalidad. Para diferenciarlos de exantemas que acompaan a infec-
ciones banales suelen ir acompaados de (tabla 153.1):
2. INFECCIONES VRICAS
Son la causa ms frecuente de exantema febril. El diagnstico en la mayora es cl-
nico y slo requieren tratamiento sintomtico aunque puede haber complicaciones
importantes que requieran tratamiento especfico e incluso, ingreso en UCIP. Los
exantemas vricos ms frecuentes aparecen en el cuadro 3, pero la gran mayora son
exantemas inespecficos de distinta morfologa que aparecen en el contexto de infec-
ciones respiratorias de vas altas o gastrointestinales y no se llega a encontrar una
etiologa. El manejo es el mismo; determinar la gravedad y tratamiento sintomtico.
OTROS EXANTEMAS VRICOS:
Mononucleosis infecciosa (virus de Epstein- Barr) y sndrome mononuclesico (CMV,
VIH, VHA, Toxoplasma). Prdromos: malestar general, astenia, cefalea o dolor
abdominal. Fase de estado: fiebre alta, faringoamigdalitis con exudado blanco-gri-
sceo, linfadenopata cervicales, hepatoesplenomegalia y edema palpebral. El exan-
tema mculopapular, eritematoso, generalizado aparece en un 5 al 20% aumentan-
do hasta el 80% si se administra amoxicilina o ampicilina. En < 5 aos puede dar un
cuadro inespecfico. Diagnstico: linfomonocitosis con > 10% de linfocitos atpicos y
serologa de VEB (Paul Bunnel y anticuerpos especficos) y CMV.
Molluscum contagioso. Producido por Poxvirus. Frecuentes en la infancia. Mayor
predisposicin en nios con dermatitis atpica. Son ppulas perladas cupuliformes
con umbilicacin central con material caseoso en su interior. Predominan en cara,
cuello, axilas y muslos. Pueden involucionar de forma espontnea en periodos largos
de meses o aos. Tratamientos locales (crioterapia, curetaje, etc.).
1266
Tabla 153.1
CLNICA GENERAL: fiebre o hipotermia, taquipnea, respiracin quejumbrosa.
VALORACIN: hipotensin, taquicardia, relleno capilar lento, cutis reticular, coloracin
plido-griscea, gradiente trmico.
EXANTEMA:
- Meningococemia y otras bacterianas: al inicio maculopapular rojo vino con rpida evo-
lucin a mculopetequial desde puntiforme hasta equimosis.
- Sndrome de la escaldadura estafiloccica: eritema macular generalizado doloroso que
pasa a escarlatiniforme y a veces ampolloso. Respeta mucosas y suele ir precedido de con-
juntivitis hemorrgica, OMA o imptigo. Nikolski+. Descamacin harinosa precoz. Alto
riesgo de sobreinfeccin y sepsis.
- Sndrome del shock txico estafiloccico: mculoeritematoso difuso (quemadura solar) con
hiperemia farngea, conjuntival y genital (nias). Descamacin en 1-2 semanas.
Hipotensin y fallo multiorgnico.
Acrodermatitis papulosa de Gianotti-Crosti. Se caracteriza por la aparicin de
ppulas de aspecto vesiculoso de distribucin simtrica en cara, nalgas y extremida-
des incluidas palmas y plantas. Puede ir asociado a fiebre de baja intensidad. Se
asocia a varios virus (VHB, VHS, Virus Herpes 6).
Herpes simple. La primoinfeccin es subclnica en la mayora de los casos o produ-
ce una estomatitis como manifestacin tpica. En las recurrencias la lesin tpica es la
vescula sobre base eritematosa y es una de las causas ms frecuentes de eritema
multiforme. Como tratamiento se puede usar el aciclovir tpico, en determinados
casos, que reduce el periodo de emisin viral.
Herpes zster. Generalmente afecta a nios > 10 aos. Comienza con una fase que
precede a la erupcin con: malestar general, fiebre y dolor con sensibilidad al pal-
par el dermatoma afecto. Se sigue de la aparicin unilateral, generalmente torcico,
de vesculas a lo largo del trayecto de un nervio sensitivo con dolor (en nios peque-
os que puede ser asintomtico). Es rara la neuralgia postherptica. Tratamiento sin-
tomtico con analgsicos no salicilatos, salvo en inmunodeprimidos que requieren
aciclovir oral o intravenoso, segn el riesgo.
3. OTROS EXANTEMAS INFECCIOSOS
Fiebre botonosa mediterrnea: causada por Rickettsia conorii. El vector y reservorio es la
garrapata del perro. Endmico en la cuenca mediterrnea. Brotes epidmicos en verano
y otoo. Ms frecuente en zonas rurales y suburbanas. Inicio brusco de fiebre alta, cefa-
lea y mialgia. El exantema aparece entre el 3 y 5 da de la enfermedad como brotes de
mculo-ppulas, eritematosas, no pruriginosas de inicio en miembros inferiores y poste-
rior generalizacin. La clave para el diagnstico es la observacin de la "mancha negra"
(escara) en el lugar de la picadura de la garrapata con adenopata satlite. El diagnsti-
co es clnico y por serologa especfica. El tratamiento de eleccin son las tetraciclinas
(doxiciclina 100 mg/12 h durante 24 horas). En alrgicos: josamicina o eritromicina.
4. CONECTIVOPATAS-VASCULITIS
Prpura de Schnlein Henoch: es la vasculitis ms frecuente en la infancia con mayor
incidencia entre los 2 y los 11 aos. Afecta a pequeos vasos y mediante un estmu-
lo antignico desconocido desencadena una respuesta inmune de predominio IgA
produciendo una vasculitis necrotizante.
CLNICA:
Manifestaciones cutneas (> 80-100%): prpura palpable, exantema mculo-
papular, eritematoso-violceo con evolucin a petequias, equimosis o vesculas,
habones. Es palpable y de predominio en miembros inferiores y nalgas. Se pre-
senta en brotes durante semanas. Edema doloroso en dorso de manos y pies, pr-
pados, escroto y cuero cabelludo. Sobre todo, nios < 3 aos.
Otras manifestaciones: articulares (65-75%); inflamacin periarticular dolorosa en
rodillas y tobillos, gastrointestinales (50-60%); dolor abdominal paroxstico, difu-
so, vmitos, hemorragia digestiva, invaginacin, pancreatitis, renales (25-50%);
aparecen desde cuatro semanas a meses o aos tras la prpura. Hematuria, pro-
teinuria, S. nefrtico, S. nefrtico o nefropata residual, neurolgicas; cefalea, cam-
bios sutiles del comportamiento, convulsiones (raro), etc.
DIAGNSTICO: debe cumplir uno de los siguientes criterios de la Sociedad Europea
de Reumatologa Peditrica: dolor abdominal difuso, depsito de IgA en una biop-
sia, artritis o artralgias o afectacin renal, en presencia de prpura palpable. En
1267
CAPTULO 153
Urgencias pedir: hemograma (normal o ligera anemia por sangrado, leucocitosis
leve con neutrofilia o eosinofilia, trombocitosis), coagulacin, normal, bioqumica:
amilasa/lipasa, GOT/GPT (si dolor abdominal), urea y creatinina, tira reactiva de
orina con sedimento si est alterada (hematuria, proteinuria). Tomar tensin arterial.
TRATAMIENTO: si slo prpura: reposo, dieta blanda, hidratacin y observacin. Si mani-
festaciones articulares, aadir antiinflamatorios (ibuprofeno pautado). Remitir siempre a
consultas de Reumatologa Infantil. Ingreso: dolor abdominal importante (hacer Eco), alte-
racin del estado general, afectacin renal importante, hemorragia digestiva, afectacin
neurolgica o testicular y pautar prednisona oral 1-2 mg/kg/da durante 5-7 das.
Sndrome de Kawasaki: es una vasculitis aguda, autolimitada ms frecuente en nios
< 5 aos cuya etiologa es desconocida. Para su diagnstico se requiere el sndrome
febril y 4 de los 5 criterios reflejados en la tabla 153.2 o 4 criterios con presencia de
aneurisma coronario en la ecocardiografa bidimensional.
En fase aguda requiere ingreso y tratamiento precoz con inmunoglobulina IV dosis
nica y AAS a altas dosis durante 48-72 horas tras el cese de la fiebre. Requiere segui-
miento y vigilancia estrecha de las posibles complicaciones (aneurismas coronarios).
5. EXANTEMAS INMUNOALRGICOS
Urticaria: motivo muy frecuente de consulta. Se caracteriza por formacin de lesiones
evanescentes (< 24 horas de evolucin: forma aguda) eritematosas, sobreelevadas
1268
Tabla 153.2. Criterios diagnsticos del Sndrome de Kawasaki
1. Fiebre (100%) Duracin 5 das
2. Inyeccin conjuntival (85%) Bilateral, no supurativa.
3. Adenopata (70%) Cervical, aguda no purulenta > 1,5 cm
4. Exantema Polimorfo, no vesculocostroso
5. Alt. labios-mucosa oral (90%) Labios secos, enrojecidos, fisurados. Eritema difuso oro-
farngeo. Lengua aframbuesada.
6. Alt. extremidades (70%) Inicialmente: eritema palmoplantar. Edema Indurado de
manos y pies. Convalecencia: Descamacin de los pul-
pejos de los dedos.
En 5 y 6 uno de los tres hallazgos es suficiente. Se habla de S. de Kawasaki incompleto cuando hay fie-
bre 5 das + 2 de los criterios. Segn CDC. USA. MMWR.
Tabla 153.3. Tratamiento de la urticaria
FORMAS LEVES:
Retirar el agente causal + medidas tpicas (compresas fras)
Antihistamnicos anti-H1 de 1 generacin vo. Dexclorfeniramina (> 2 aos) 0,15-0,2
mg/kg/da cada 6-8 horas o hidroxicina 1-2 mg/kg/da cada 6-8 horas.
FORMAS GRAVES (valorar ingreso/observacin en Urgencias):
Adrenalina 1:1.000 sc o im 0,01 mg/kg (=0,01 ml/kg), mximo 0,5 mg. Se puede repetir
cada 5-15 minutos si es necesario.
Metlprednisolona 2 mg/kg dosis IV en bolo y despus misma dosis cada 8 horas.
Antihistamnicos anti-H1 vo o iv.
FORMAS CRNICAS:
Antihistamnicos anti-H1 de nueva generacin. Si no control, aadir anti-H1 clsico. Remitir
al especialista.
(habones) de distribucin cambiante cuyo sntoma fundamental es el prurito y que des-
aparecen sin dejar cicatriz. La mayora de las veces se presenta en forma leve, pero
puede hacerlo con afectacin extensa y asociado a angioedema o anafilaxia. La etio-
loga es mltiple: infecciones, alimentos, frmacos, aditivos alimentarios, sustancias
inhalantes, agentes fsicos, picaduras de insectos, formas hereditarias, etc. Pero hasta
1269
CAPTULO 153
Tabla 153.4. Exantemas vricos en la infancia
Sarampin
(Paramixovirus)
Rubola
(Togavirus)
Exantema
sbito,
Roseola, 6 enf
(Herpes virus 6)
Megaloeritema
infeccioso, 5
enf (Parvovirus
B19)
Varicela (VVZ)
Boca-mano-pie
(Coxackie A16,
Enterovirus 71)
Complica-
ciones
Neumona
bacteria-
na, OMA,
encefalitis.
Artritis
pequeas
articula-
ciones.
Encefalitis,
rara.
Convulsio-
nes febri-
les.
Crisis
aplsicas.
Artritis,
artralgias.
Impetigini-
zacin.
Neumo-
na. Reye,
encefalitis,
varicela
neonatal,
hemorr-
gica.
Meningitis
asptica,
encefalitis,
parlisis
(Enterovi-
rus 71).
Contagio-
sidad
5 das an-
tes y des-
pus del
exantema.
Mximo en
prdromos
7 das an-
tes y des-
pus del
exantema
La ms
contagiosa.
Aislamiento
mientras
lesiones
en fase de
costra. In-
vierno y
primavera.
Exantema
Mculo-papulo-
so, confluente.
Cuello en senti-
do descenden-
te. Palmas y
plantas.
Mculo-papulo-
so, centrfugo.
Enantema. Me-
nor duracin.
Tras 3-5 das
de fiebre. Ma-
culo-papular.
Tronco, no cara
y extremidades
Eritema en me-
jillas (bofetn).
Mculo-papu-
lar. Reticular.
Mcula, ppu-
la, vescula,
pstula y cos-
tra. Generali-
zado (en cielo
estrellado). Mu-
cosas.
Vesculas claras
manos, pies,
palmas y plan-
tas. lceras
orales. Lesiones
no vesiculosas
en nalgas.
Clnica
Fiebre alta. Tos,
rinitis, conjunti-
vitis. Adenopa-
tas. Sntomas
GI. Manchas
de Koplick.
Cuadro cata-
rral leve. Ade-
nopatas retro-
auriculares,
suboccipitales y
cervicales post.
Fiebre alta sin
foco que des-
aparece con el
exantema.
Afebril. Posibi-
lidad de recru-
descencia con
el ejercicio.
Sndrome febril
moderado.
Adenopatas.
Muy prurigi-
noso.
Sndrome febril
moderado y
cuadro catarral.
Diagnstico
Tratamiento
Clnico.
Sintomtico
Clnico/
serologa.
Sintomtico.
Clnico.
Sintomtico.
Clnico.
Sintomtico.
Clnico.
Se puede
aislar en
contenido
de las ves-
culas.
Sintomtico.
Clnico.
Sintomtico.
en un 70% son idiopticas. La forma crnica dura > 6 semanas y la etiologa es des-
conocida en el 80-90% de los casos. Se deben remitir a consultas del especialista.
Inducidos por frmacos: muy frecuentes y difciles de distinguir de procesos vricos.
Suelen ser ms eritematosos y pruriginosos. La falta de postracin y el antecedente
de tratamientos farmacolgicos pueden ser de ayuda en el diagnstico.
Eritema nodoso: lesiones nodulares subcutneas, inflamatorias en cara anterior de
las piernas que afecta ms a adolescentes mujeres. Desencadenado por la respues-
ta inmunolgica a estmulos antignicos mltiples (infecciosos, frmacos -anticoncep-
tivos orales-, etc), en el 20-50% de los casos se considera idioptico. El diagnstico
se confirma mediante la histologa de la lesin. Tratamiento sintomtico (reposo en
cama, AINE, corticoides en casos ms graves) y el de la enfermedad de base.
Dermatosis reactivas (tabla 153.5).
6. ENFERMEDADES HEMATOLGICAS
Los trastornos de la hemostasia y las trombopatas de cualquier origen van a provocar
manifestaciones cutneas caractersticas desde petequias, equimosis a prpuras o hema-
tomas. Por la clnica y los estudios de laboratorio (hemograma y estudio de coagulacin)
podemos orientar el diagnstico y se deben remitir al especialista para tratamiento.
Prpura trombocitopnica idioptica (PTI): sndrome purprico agudo por destruc-
cin de plaquetas mediante mecanismos autoinmunes a nivel perifrico Trastorno
hemorrgico adquirido ms frecuente de la infancia
Clnica: equimosis y exantema petequial generalizado, asimtrico. A menor nmero de
plaquetas, hemorragias mucosas y viscerales (SNC < 1%, principal causa de mortalidad).
1270
Tabla 153.5.
Eritema Eritema Necrolisis
multiforme multiforme mayor epidrmica
minor (S. Stevens-Johnson) txica
Etiologa Idioptico. Frmacos Frmacos
Herpes simple
Curso Agudo autolimitado; Agudo autolimitado Agudo autolimitado
recurrente
Prdromos Ausentes Presentes (fiebre, Presentes
tos, cefalea,)
Localizacin Acral Acral y cara Tronco y cara
Afectacin No Importante Importante
mucosas
Sntomas No S Severos
constitucionales
Afectacin No A veces Ms frecuente
sistmica (ingreso en UCIP)
Duracin 1-3 semanas 2-4 semanas 3-6 semanas
Tipo de lesin En diana En diana, ampollosas Eritema diseminado,
despegamiento
epidrmico
Diagnstico: trombocitopenia con estudio de coagulacin normal. Puede haber ane-
mia. Linfocitosis relativa con eosinofilia.
Tratamiento: por especialista, ingreso; corticoides, gammaglobulina, inmunosupreso-
res, esplenectoma.
7. PATOLOGA DERMATOLGICA
Dermatitis atpica: trastorno inflamatorio de la piel de etiologa desconocida y curso
crnico y recidivante. Trastorno hereditario polignico y multifactorial. Existen mlti-
ples factores desencadenantes: aroalergenos, antgenos bacterianos, alimentos
Los factores emocionales y el estrs empeoran la enfermedad.
El tratamiento se basa en:
Evitar factores desencadenantes.
Higiene e hidratacin: ducha o bao diario corto con jabones suaves de avena.
Emolientes (vaselina, aceites) o humectantes (urea, cido lctico) a continuacin y
en fases exudativas, sustancias astringentes (sulfato de cobre o de zinc al 1:1.000).
Corticoides tpicos: en los brotes uno potente durante 5-7 das, pasando a uno de baja
potencia durante 2-3 semanas hasta la desaparicin de las lesiones. En pacientes con
lesiones crnicas se pueden utilizar los de baja potencia de forma continuada.
Corticoides orales: en las formas graves durante periodos cortos de tiempo.
Antihistamnicos orales como tratamiento sintomtico del prurito.
Tratamiento oral o tpico de las sobreinfecciones bacterianas o micticas.
Eritema txico: proceso inflamatorio que aparece hasta en el 50% de los RN, sobre
todo en las primeras 48 horas de vida, aunque puede hacerlo hasta 2 semanas des-
pus. Lesiones consistentes en ppulas o pstulas duras de 1-2 mm, blanco-amari-
llentas con halo eritematoso. El diagnstico es clnico. Cuadro benigno que no preci-
sa tratamiento, tranquilizar a los padres.
1271
CAPTULO 153
Tabla 153.6. Diagnstico diferencial de las prpuras
1. Trastornos hematolgicos: eritropoyesis extramedular, trastornos plaquetares (trombocito-
penias de etiologa inmune: auto-PTI-, alo o frmacos, trombocitopenias primarias: S.
TAR, S. Wiskott-Aldrich, anemia de Fanconi, S de Kasabach-Merritt, etc.
2. Trastornos de la coagulacin (dficit de protena C y S, enfermedad hemorrgica del
recin nacido, coagulopatas hereditarias)
3. Trastornos vasculares (vasculitis, dermatosis purpricas pigmentadas)
4. Frmacos
5. Infecciones (congnitas: TORCH, HIV, sepsis, Parvovirus B19, etc.)
6. Traumatismos
Tabla 153.7
Lactantes: eritema, ppulas, vesculas en cuero cabelludo y cara (respeta tringulo nasoge-
niano). Prurito intenso, exudado, excoriaciones y riesgo de sobreinfeccin.
Infancia (2-10 aos): lesiones secas, liquenificadas en flexuras antecubital y popltea, retro-
auricular. Prurito intenso.
Adolescentes: placas engrosadas y liquenificadas, subagudas-crnicas en cara, cuello, fle-
xuras y dorso de manos.
Milaria pustulosa: consiste en vesculas claras puntiformes, monosintomticas de
carcter no inflamatorio en zonas extensoras de la superficie corporal, que originan
una descamacin al curar. Se debe a la retencin del sudor en los conductos sudor-
paros y no requiere tratamiento.
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dicina de urgencias. Madrid: McGraw Hill; 2004: 1016-22.
1272
Captulo 154
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
Paola Isabel Navas Alonso - Begoa Losada Pinedo
La infeccin del tracto urinario (ITU) constituye la infeccin bacteriana no epidmica
ms frecuente en Pediatra. Su deteccin es de enorme importancia en el nio, debi-
do que pueden indicarnos la existencia de alteraciones anatmicas o funcionales
subyacentes, adems de por su morbilidad asociada.
Piuria: presencia de un nmero de leucocitos aumentados en orina fresca.
Infeccin urinaria: proceso en el que existen bacterias multiplicndose activamen-
te en el tracto urinario. Se tiende a utilizar el trmino ITU cuando existen sntomas
clnicos asociados a un crecimiento bacteriano significativo en la orina. En ausen-
cia de sintomatologa podemos estar ante una bacteriuria asintomtica o un falso
positivo del urocultivo. La definicin cuantitativa de bacteriuria significativa depen-
de del mtodo de recogida de la orina como se ver en el apartado de diagns-
tico. Tipos: simple, sin anomalas urolgicas o complicada con anomalas estruc-
turales del tracto urinario.
Sndrome miccional: cuadro clnico en el que aparece disuria, polaquiuria, tenes-
mo vesical y urgencia miccional. Aunque es tpico de afectacin principalmente
vesical cursando, a veces tambin, con hematuria macroscpica, sin embargo, no
es sinnimo de ITU.
Cistitis o cistouretritis (ITU baja): infeccin urinaria localizada en la vejiga y/o trac-
to urinario inferior. Clnicamente suele manifestarse en forma de sndrome miccio-
nal. Ms frecuente en mayores de 3 aos.
Pielonefritis (ITU alta): infeccin urinaria que afecta al parnquima renal.
Predomina la sintomatologa sistmica (fiebre, mal estado general, sntomas neu-
rovegetativos como nuseas y vmitos, dolor lumbar o abdominal difuso) y altera-
ciones transitorias de la morfologa y funcin renal.
Bacteriuria asintomtica: presencia de bacteriuria significativa en ausencia de sin-
tomatologa.
ETIOLOGA
Los grmenes causantes de la mayora de las infecciones urinarias en pediatra son
las bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal. El agente etiolgico
ms frecuente es el E. coli (79-80%) siguindole a distancia otras enterobacterias
como Proteus mirabilis (frecuente en perodo puberal en los nios), Klebsiella,
Enterobacter y Pseudomonas. Entre las bacterias gram positivos destacar Enterococos
y Staphylococus saprophyticus y entre los virus, sobre todo el adenovirus 8, que pro-
duce cistitis hemorrgicas.
Los hongos, pueden originar infeccin de orina en nios prematuros multitratados
con antibiticos, en pacientes inmunodeprimidos, diabticos o con sondajes.
1273
CAPTULO 154
CLNICA
La clnica de presentacin de la infeccin urinaria en la infancia es muy variada
dependiendo tanto de la edad del nio como de la localizacin (alta o baja) de la
misma. Segn los grupos etarios diferenciamos:
Recin nacidos: sintomatologa inespecfica, como fiebre sin foco claro, estaciona-
miento de la curva ponderal o incluso prdida de peso, vmitos, diarrea, anore-
xia, ictericia, distensin abdominal. En ocasiones, nos encontramos con un nio
con aspecto sptico, cianosis, hipotermia, respiracin irregular, letargia y/o irrita-
billidad, convulsiones o temblor.
Lactante y menores de dos aos: los sntomas siguen siendo inespecficos lo que
suele retrasar el diagnstico. Refieren fiebre sin foco, anorexia, estacionamiento
de la curva de peso, sntomas digestivos, raramente sntomas relacionados con el
tracto urinario como orina maloliente o malestar cuando moja el paal.
Nios mayores: en los nios que controlan esfnteres, normalmente aparecen sn-
tomas urinarios, con sndrome miccional, escasa afectacin del estado general, sin
fiebre o febrcula en la cistitis o bien clnica de pielonefritis con fiebre, afectacin
del estado general, escalofros, lumbalgia, vmitos, dolor abdominal; todos estos
sntomas pueden acompaarse o no de sintomatologa miccional en las infeccio-
nes del tracto urinario superior.
DIAGNSTICO
Es importante realizar un diagnstico correcto que permita la identificacin, trata-
miento y evaluacin de los nios que tienen riesgo de dao renal as como evitar tra-
tamientos y pruebas complementarias innecesarias en nios sin riesgo
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA
Habr que pensar en una ITU siempre que se presenten los sntomas anteriormente
expuestos dependiendo de la edad del nio, teniendo un alto ndice de sospecha en
menores de dos aos con fiebre inexplicada o sntomas inespecficos. Se debe reali-
zar un examen fsico completo incluidos genitales externos, valorando la presencia
de globo vesical y masas abdominales.
Urocultivo: proporciona el diagnstico de certeza, identifica al germen causante,
su patrn de sensibilidad y permite la adaptacin del tratamiento a los resultados
del antibiograma por lo que se debe realizar siempre, antes de iniciar el trata-
miento antibitico. La interpretacin del mismo, va a estar condicionada por la
calidad de la recogida de la muestra de orina, de forma que se han establecido
diferentes puntos de corte en funcin de la tcnica empleada: chorro miccional,
puncin suprapbica o cateterismo vesical. Tanto para la realizacin del uroculti-
vo como para el anlisis general de orina, que veremos posteriormente, es impor-
tante la recogida correcta de la muestra, efectuando previamente un lavado de
genitales externos con agua jabonosa o suero sin utilizar antispticos, en los varo-
nes se retrae el prepucio y en las nias se separan los labios mayores. La orina
debe enviarse al laboratorio en envase estril y procesarse inmediatamente o antes
de 24 h si se conserva en nevera, a 4 C.
Mtodos de recogida de orina: el mtodo de obtencin del urocultivo en nios,
como ya se ha dicho anteriormente, afecta de manera directa a los resultados por
lo que la recogida de la muestra debe realizarse tratando de minimizar tanto los
falsos negativos como los falsos positivos.
1274
En nios que controlan esfnteres:
Miccin media limpia: se recoge desechando la primera parte de la miccin. Se
considera positivo cuando existen un nmero igual o mayor a 10
5
col/ml. En
caso de polaquiuria pueden considerarse significativos recuentos inferiores si la
sintomatologa clnica es concordante.
En nios que no controlan esfnteres, los mtodos de recogida en orden de menor
a mayor fiabilidad:
Bolsa adhesiva perineal: se cambiar cada 20 o 30 minutos si el nio no ha
orinado, lavando previamente los genitales en cada cambio. Es til como
mtodo de cribado y slo tiene valor para descartar infeccin de orina ya
que debido al alto porcentaje de falsos positivos (60%), los urocultivos posi-
tivos recogidos mediante este mtodo debern en el lactante febril, ser con-
firmados mediante puncin suprapbica o sondaje vesical. Si sto no fuera
posible habra que correlacionar el resultado con la sintomatologa clnica.
Sondaje vesical: dependiendo de los autores se considera positivos recuen-
tos entre 10.000 y 50.000 col/ml.
Puncin suprapbica: mtodo de eleccin para obtener orina para cultivo en
neonatos y lactantes en los que es difcil conseguir muestra adecuada.
Cualquier recuento bacteriano se considera positivo.
En nios que no controlan esfnteres en los que, por la situacin clnica (sos-
pecha de sepsis), urge iniciar el tratamiento antibitico iv, es adecuado em-
plear directamente cateterismo vesical o puncin suprapbica. En nios en
los que no se requiere un diagnstico o tratamiento inmediato, estara justifi-
cado el empleo de bolsa adhesiva perineal, insistiendo en la trascendencia
de la realizacin de un procedimiento de recogida riguroso. En este caso,
slo sera fiable un resultado negativo y por tanto debera utilizarse una tc-
nica ms vlida para recoger urocultivo en lactantes febriles a los que se ha
realizado sistemtico de orina y presenta alteraciones sugestivas de ITU y en
nios con resultado positivo en urocultivo recogido por bolsa y que todava
no han recibido tratamiento antibitico.
Para no demorar el inicio del tratamiento hasta obtener el resultado del urocultivo,
en Urgencias tenemos que valernos de otros mtodos para establecer el diagns-
tico de sospecha de ITU, aunque debemos insistir en que el anlisis general de la
orina no sustituye al urocultivo para el diagnstico definitivo de ITU.
Tira reactiva de orina como mtodo de screening inicial. Valoramos principal-
mente la presencia de leucocituria y el test de los nitritos:
Esterasa leucocitaria: la positividad de esta prueba se debe a la presencia de
leucocitos en la orina, frecuente en las personas con infeccin de orina, sin
embargo no indica necesariamente ITU ya que puede aparecer en otros trastor-
nos inflamatorios no infecciosos. Tienen una sensibilidad del 87% y una espe-
cificidad 78%. El resultado negativo de esta prueba en ausencia de sntomas
hace poco probable la existencia de bacteriuria significativa.
Test de los nitritos: basada en la capacidad de las bacterias para convertir los
nitratos en nitritos, presenta una sensibilidad de un 53% y una especificidad del
98%. Es preciso que haya un recuento elevado de colonias en orina y que estn
el tiempo suficiente por lo que lo ideal es realizar la prueba en la primera orina
de la maana o tras 4-6 horas sin orinar. La mayor parte de bacterias Gram +
y Pseudomonas no se pueden identificar mediante este mtodo.
1275
CAPTULO 154
La prueba de la tira reactiva de orina, en caso de positividad de ambas determina-
ciones, alcanza elevados valores de sensibilidad y especificidad, permitiendo un alto
grado de sospecha de infeccin urinaria.
Puede aparecer hematuria y proteinuria, pero como datos aislados pueden encon-
trarse en procesos febriles de cualquier etiologa.
Sedimento urinario: se pueden visualizar leucocitos y grmenes. Podemos consi-
derar leucocituria como valores ms de 10 leuc/mm
3
en varones y ms de 15-20
leuc/mm
3
en las nias, o bien si el recuento se hace por campo con 5 ml de orina
centrifugada, ms de 5 en varones y ms de 10 en nias.
La presencia de cilindros leucocitarios es un dato importante de infeccin urinaria
parenquimatosa.
Tincin de Gram se realiza con una gota de orina no centrifugada. La observa-
cin de una bacteria por campo con objetivo de inmersin sugiere 10
5
col/ml. til
cuando existe discordancia entre la sintomatologa y sistemtico de orina.
Otras pruebas de laboratorio: sistemtico de sangre, bioqumica con PCR, hemo-
cultivo. La necesidad de realizarlas depender de la edad del nio, de su sinto-
matologa y afectacin del estado general. As, nios de edades avanzadas con
infecciones del tracto urinario inferior y de escasa afectacin general no precisan
la realizacin de estas pruebas. Por el contrario, nios de escasa edad o lactan-
tes, sospecha de infecciones altas del tracto urinario y/o afectacin del estado
general si precisan dichos estudios.
Pruebas de imagen: generalmente no son necesarias en Urgencias cuando se
sospecha una infeccin de orina. En ocasiones, es necesario realizar una Rx de
abdomen o una Eco abdominal cuando se plantea el diagnstico diferencial con
otro proceso o existe algn hallazgo a la exploracin que lo indique. ej. masa
abdominal.
DIAGNSTICO DE LOCALIZACIN
En la prctica se pueden utilizar parmetros clnicos y biolgicos:
- Fiebre elevada sin foco 38,5C - Leucocitosis > 10.000
- VSG > 35 mm en la 1 h. - Baja osmolaridad urinaria
- Protena C reactiva > 20 mg/dl - Procalcitonina > 1ng/ml
- Cilindros leucocitarios en el sedimento
La existencia de tres o ms criterios tienen buena correlacin con pielonefritis aguda.
La presencia de sndrome miccional sin sntomatologa sistmica orienta ms hacia
una cistitis o ITU baja.
TRATAMIENTO
Una vez hecho el diagnstico de presuncin de infeccin del tracto urinario, y en
espera del resultado del urocultivo, iniciaremos el tratamiento de forma emprica.
Antes de iniciarlo hemos de tener en cuenta si el paciente precisa ingreso hospitala-
rio o el tratamiento puede ser realizado ambulatoriamente. Especial relevancia ten-
drn en la eleccin del antibitico la situacin clnica del paciente, las preferencias
locales o individuales y el perfil de resistencias de los patgenos causantes ms habi-
tuales en la poblacin.
Criterios de ingreso hospitalario en pacientes con ITU:
Edad inferior a 3 meses.
Afectacin del estado general (decaimiento o disminucin de la respuesta a est-
mulos, palidez, piel moteada, etc.).
1276
Deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas o de la funcin renal.
Intolerancia a la medicacin o alimentacin oral.
Antecedentes de inmunodeficiencia, uropata o nefropata grave (reflujo de alto
grado, o alteracin de la funcin renal).
No fiabilidad en cumplimiento de la pauta teraputica en domicilio.
Medidas generales:
Antitrmicos; hidratacin adecuada.
Antibioterapia:
Pielonefritis aguda o ITU febril:
Nios mayores de 3 meses con buen estado general, que no muestran criterios
de hospitalizacin y siempre que sea posible realizar un vigilancia clnica estre-
cha, se beneficiarn de una pauta oral. En este caso encontramos seguro el uso
de cefixima con una dosis inicial de 16 mg/kg seguida de una dosis diaria de
8 mg/kg, tambin se puede utilizar amoxicilina-clavulnico, cefuroxima. Una
buena opcin es poner una dosis parenteral de aminoglucsido en Urgencias y
luego continuar con antibitico oral. Hacer control clnico en 48 h y ajustar el
tratamiento segn el resultado del urocultivo.
Nios que cumplen criterios de hospitalizacin deben ser tratados con trata-
miento parenteral.
Si clnica de sepsis: ampicilina + cefotaxima en menores de 3 meses y cefalos-
porina de 3 generacin en mayores de esta edad.
Si no existe clnica de sepsis: ampicilina + aminoglucsido (en menores de 3
meses) o monoterapia con aminoglucsido o cefalosporina de 3 generacin. El
antibitico parenteral se sustituir por antibitico oral cuando se conozca el
antibiograma y el nio est afebril.
Cistitis o ITU de bajo riesgo: en general podrn ser tratadas con pauta oral con
amoxicilina-clavulnico, cefuroxima, nitrofurantoina, trimetropim-sulfametoxazol,
fosfomicina, o fosfomicina-trometanol.
1277
CAPTULO 154
Tabla 154.1. Antibiticos de uso oral
Antibitico Dosis (mg/kg/da) Intervalo (horas)
Cefixima 8 12-24
Cefuroxima 15-30 12
Ceftibuteno 9 12
Cefaclor 40-50 8
Cefalexina 50 6
Cefadrina 50-100 6
Cefadroxilo 30 12
Nitrofurantoina 3-7 8
Fosfocina 100-200 6-8
Trimetropin-Sulfametoxazol 5 12
Amoxicilina 50-100 8
Amoxicilina-Clavulnico 40-50 8
Duracin del tratamiento antibitico:
Cistitis o ITU bajo riesgo, se recomiendan pautas cortas de 3-5 das.
Pielonefritis o ITU de alto riesgo, se recomienda una duracin de 7-14 das.
No se recomienda la realizacin de urocultivo de control en el curso del tratamiento
a no ser que la evolucin sea desfavorable.
SEGUIMIENTO
Este punto no es objeto de ser tratado en un captulo de Urgencias, por lo que sola-
mente se har un breve comentario. Con el tratamiento deben planificarse las explo-
raciones para el diagnstico de posibles anomalas nefrourolgicas.
Generalmente la primera prueba a realizar ante una infeccin de orina es una eco-
grafa renal. El seguimiento se puede realizar en Atencin Primaria y sern remitidos
para control a la consulta de Nefrologa Peditrica en caso de ITU recurrentes, ano-
malas nefrourolgicas, alteracin de la funcin renal, sospecha de disfuncin vesi-
cal o no disponibilidad de alguna prueba necesaria para la adecuada evaluacin del
paciente.
BIBLIOGRAFA
- American Academy of Pediatrics. Subcommitte on urinary tract infection. Practice Parame-
ter: The diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile in-
fantsand young children. Pediatrics 1999;103:843-851.
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Iturbe B, editores. Nefrologa Peditrica 2 edicin. Madrid: Aula Mdica, 2006; p. 507-
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de Nefrologa 2008 consultado 01/03/2009 Disponible en: http://www.aeped.es/proto-
colos/nefro/index.htm
1278
Tabla 154.2. Antibiticos de uso parenteral
Antibiticos Dosis (mg/kg/da) Intervalo (horas)
Cefotaxima 100 8 ( iv o im)
Ceftriaxona 75-100 12-24 ( iv o im)
Cefazolina 50-100 8
Ceftazidima 60-100 8 (Pseudomonas)
Tobramicina 5-7 8-12-24 ( iv o im)
Gentamicina 5-7 8-12-24 ( iv o im)
Amikacina 15 8 (Pseudomonas)
Ampicilina 100 6
Imipenem 60-100 6
Captulo 155
DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL NIO
Marcelo Francisco Vivas Moresco - Rosa Velasco Bernardo
La dificultad respiratoria es un sntoma frecuente en la infancia. La etiologa casi siempre se
relaciona con patologa del rbol traqueobronquial o del rea ORL, siendo la causa car-
daca menos frecuente. Puede ser un signo precoz de enfermedades graves como la sep-
sis o las metabolopatas. La primera causa de muerte en el nio es la parada respiratoria.
CLASIFICACIN
1. Por edades:
Recin nacidos: sepsis, bronquiolitis, rinitis, atragantamiento, cardiopata cong-
nita, muerte sbita abortada, aspiracin, causas perinatales.
Lactante (hasta los 2 aos): bronquiolitis, asma del lactante, laringitis, neumona,
aspiracin de cuerpo extrao, cardiopata congnita.
Nio: asma, laringitis, hipertrofia adenoidea, neumona, aspiracin de cuerpo
extrao, apnea obstructiva del sueo.
Nio mayor-adolescente: asma, neumona, ansiedad, neumotrax, deformidades
de la caja torcica (PCI), etc.
2. Segn la causa:
Respiratoria:
Dificultad respiratoria alta: laringitis, epiglotitis, traqueitis bacteriana, absceso
retrofarngeo, aspiracin de cuerpo extrao, edema angioneurtico, causas trau-
mticas, tumores cervicales compresivos, parlisis de cuerdas vocales, anomalas
congnitas (laringotraqueomalacia, estenosis subgltica, laringocele).
Dificultad respiratoria baja: bronquiolitis, asma, neumona, derrame pleural, aspi-
racin de cuerpo extrao, neumotrax.
Cardaca: cardiopatas congnitas que provocan insuficiencia cardaca, edema
agudo de pulmn.
Esqueltica: deformidades de caja torcica (parlisis cerebral infantil, escoliosis),
traumatismos
Neuromuscular.
Metablica: shock, sepsis, cetoacidosis diabtica.
3. Sntomas gua generales en la dificultad respiratoria:
Importancia de la frecuencia respiratoria: se considera significativo una FR > 60
en menores de 2 meses, > 50 entre los 2 y los 12 meses y > 40 a partir del ao.
Cualquiera que sea su origen provoca en situaciones severas: cianosis, agitacin
o disminucin del nivel de conciencia.
Peculiaridades de los lactantes: considerar no slo la FR, sino tambin signos y sn-
tomas propios de este grupo de edad como son: quejido, gruido, aleteo, retrac-
ciones torcicas, disociacin toracoabdominal, rechazo de la toma, respiracin
irregular-superficial.
1279
CAPTULO 155
Sntomas especficos de dificultad respiratoria alta: tos perruna, afona, estridor
inspiratorio, retraccin supraesternal, posicin trpode, babeo, ruidos nasales, sia-
lorrea, ronquidos nocturnos, pausas de apnea, respiracin bucal.
Sntomas especficos de dificultad respiratoria baja: tos, sibilancias, tiraje subcos-
tal, intercostal, supraesternal.
Otras:
Cardaca: cianosis y signos y sntomas de insuficiencia cardaca: disnea de
esfuerzo (alimentacin en lactantes, ejercicio fsico en mayores), polipnea, tos,
crepitantes, respiracin superficial, retracciones subcostales e intercostales.
Sepsis: los sntomas de dificultad pueden aparecer de manera precoz y plante-
ar la sospecha clnica
Recin nacidos: cianosis y sntomas inespecficos de distrs (polipnea, quejido, aleteo,
retracciones, tiraje, disociacin toracoabdominal, respiracin superficial entrecortada)
Lactante y nio mayor: polipnea.
BRONQUIOLITIS
Concepto: infeccin del tracto respiratorio inferior ms frecuente en lactantes. Se pro-
duce de manera epidmica entre diciembre y marzo por el VRS.
Clnica: lactante con sntomas respiratorios menores (tos, rinorrea, estornudos) que
comienza con dificultad respiratoria progresiva, polipnea, retracciones musculares y
espiracin alargada. Puede haber irritabilidad, rechazo de las tomas y fiebre o febr-
cula. En la exploracin podemos encontrar distrs ms o menos severo, trax hipe-
rinsuflado, hipoventilacin, crepitantes, sibilancias y roncus. La duracin media es de
3-7 das, la dificultad respiratoria de 5 das y la mejora a partir del 3.
Complicaciones: otitis media aguda (30-50%), neumona (15%), apneas, insuficien-
cia respiratoria, neumotrax, neumomediastino, miocarditis, arritmias, SIADH.
Diagnstico: es clnico. Las pruebas complementarias se indican en casos severos y
sospecha de complicaciones.
Hemograma: ante sospecha de sobreinfeccin bacteriana.
Gasometra: ante cuadros graves o con mala evolucin.
Rx de trax: indicada en casos de duda diagnstica, lactantes con bronquiolitis mode-
rada que requieren ingreso hospitalario, lactantes con patologa cardaca o pulmonar
de base, paciente inmunodeprimido, sospecha clnica y/o analtica de neumona, sos-
pecha de neumotrax o neumomediastino, empeoramiento brusco del paciente.
Etiolgico: Ag del VRS en moco nasal, serologa virus.
Valoracin de la gravedad: el ms utilizado es el Score de Wood-Downes modifica-
do por Ferres.
Tratamiento: ver algoritmo figura 155.1.
Medidas generales: mantener una nutricin adecuada, fluidoterapia intravenosa
en caso de vmitos frecuentes o rechazo de la alimentacin, desobstruccin nasal,
oxigenoterapia: pacientes con SatO
2
< 95%, mediante mascarilla, gafas nasales o
carpa (lo que mejor tolere).
Beta-2 agonistas: inicialmente pueden ser utilizados y deben suspenderse si en el
plazo de 30-60 minutos no se objetiva mejora alguna. Criterios de mejora tras
broncodilatador:
1- Mejora en el score clnico mayor al 20%
2- Disminucin en la frecuencia respiratoria mayor al 15%
3- Aumento de la SatO
2
mayor al 4%
1280
Adrenalina: dosis: 0,05-0,5 mg/kg/dosis diluida en suero fisiolgico hasta com-
pletar 3,5 ml a flujo de 7-8 Lt/ minuto (mximo 3 ml dosis).
Criterios de tratamiento domiciliario y de alta hospitalaria (todos los siguientes):
Score Downes-Ferrs < 3, no apneas en las ltimas 48 horas, correcta alimenta-
cin e hidratacin, medio socio-cultural favorable, accesibilidad a pediatra,
ausencia criterios de gravedad.
Criterios de hospitalizacin (alguno de los siguientes: mal estado general, necesi-
dad de O
2
(SatO
2
< 94%), FR > 70 rpm, Downes-Ferrs > 4, pausas de apnea o
cianosis, PCO
2
> 50, deshidratacin > 5%, dificultad de alimentacin, neumot-
rax, neumomediastino, riesgo social
1281
CAPTULO 155
Tabla 155.1. Score de Wood Downes modificado por Ferres
0 1 2 3
SIBILANTES No Final espiracin Toda espiracin Ins/esp
TIRAJE No Subcostal/ +supraclavicular +intercostal
Intercostal +aleteo +supraesternal
FR < 30 31-45 46-60
FC < 120 > 120
VENTILACIN Buena simtrica Regular simtrica Muy disminuida Trax silente
CIANOSIS No Si
1-3 Bronquiolitis leve, 4-7 B. moderada, 8-14 B. grave
Figura 155.1. Algoritmo teraputico
B. leve B. moderada B. grave
- Downes-Ferres<4 - Downes-Ferres 5-8 - Downes Ferres > 8
- SatO
2
> 95% - SatO
2
91-94% - SatO
2
< 91%
- FR < 60 - FR 60-70 - FR > 70
1 dosis de 2 agonista inhalado
Criterios de alta Mejora No mejora
Criterios ingreso hospitalario 1 dosis adrenalina nebulizada
No S
Recomendaciones Ingreso hospitalario:
domiciliarias - Medidas de profilaxis de infeccin nosocomial
- Medidas generales de bronquiolitis hospitalizada
- Tratamiento con broncodilatador que ha presentado mejora
- Valorar criterios de ingreso en UCIP
CRISIS ASMTICA
Introduccin: el asma es una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por obs-
truccin reversible de la va area y que se presenta en forma de crisis de tos, sibi-
lancias y dificultad respiratoria en ocasiones severa. Es la enfermedad crnica ms
frecuente durante la infancia y representa un motivo de consulta habitual.
Valoracin:
Anamnesis: duracin de la crisis, tratamiento recibido y respuesta al mismo, exposicin
a alergenos, irritantes, ejercicio, infecciones virales, visitas a urgencia, ingresos previos,
necesidad de UCIP, uso de corticoides en el ao previo, tratamiento de mantenimiento.
Valoracin clnica: FC y FR, nivel de conciencia, cianosis, calidad de la respiracin,
ventilacin, sibilancias, uso de musculatura accesoria, pulso paradjico.
Tabla de valoracin global de gravedad de la crisis integrando Pulmonary Score y la
saturacin de oxgeno.
En caso de discordancia entre la puntuacin clnica y la saturacin de oxgeno, se
utilizar el de mayor gravedad.
El score clnico es una herramienta muy til para orientar actuacin, pero no permi-
te por s solo definir el tratamiento, la necesidad de ser hospitalizado, ni el ingreso
en UCIP, ya que no tiene en cuenta las caractersticas individuales en cada paciente
ni es idneo para todas las edades. Es muy til para valorar la respuesta al trata-
miento, y de gran ayuda si se correlaciona con Sat O
2
y PEF.
Pulsioximetra: aporta una informacin crucial en el manejo del nio asmtico. Dos
limitaciones: 1) Poco sensible para monitorizar la respuesta al tratamiento, sobre
todo en crisis leves, ya que puede permanecer igual o incluso bajar tras tratamiento
broncodilatador, a pesar de producirse mejora clnica y de la funcin respiratoria.
2) Correlacin clnica escasa en menores de 2 aos; pueden tener gran trabajo res-
piratorio y saturaciones por encima de 95%. An as, y en general:
1282
Tabla 155.2. Pulmonary score
Frecuencia respiratoria Uso de msculos
Puntuacin < 6 aos > 6 aos Sibilancias accesorios-esternocleidomastoideo
0 < 30 < 20 No No
1 31-45 21-35 Final espiracin Incremento leve
(estetoscopio)
2 46-60 36-50 Toda la espiracin Aumentado
(estetoscopio)
3 > 60 > 50 Insp. y esp. Actividad mxima
sin estetoscopio
Tabla 155.3
Pulmonary Score Sat O
2
Leve 0-3 > 94%
Moderada 4-6 91-94%
Grave 7-9 < 91%
Lmite de seguridad para tratamiento ambulatorio: SatO
2
> 94%
Valor inicial < 91% independientemente de la respuesta al tratamiento obliga, al
menos, a la observacin hospitalaria.
En condiciones normales no se debe dar de alta a un paciente hasta que su satu-
racin est por encima de 93%.
Medicin del flujo pico: de gran utilidad en pacientes que lo monitorizan habitual-
mente. La comparacin con valores previos es el parmetro ms sensible a la hora
de valorar la severidad de la crisis. Se habla de > 80%: crisis leve, 50-80%: crisis
moderada, < 50%: crisis grave, < 20%: crisis muy grave.
En general la clnica y la PEF informan de lo que acontece en la va area grande, y
experimentan una mejora ms rpida. La SatO
2
es ms sensible a las variaciones
en la va area pequea, por lo que tiene mayor lentitud de recuperacin.
Pruebas complementarias: slo necesarias en circunstancias especiales:
Rx de trax: sospecha de aspiracin de cuerpo extrao, neumona, complicacio-
nes, crisis severa. Siempre indicada en la primera crisis.
Gasometra: se puede hacer capilar o venosa para valorar la PCO
2
, arterial en
situaciones graves, perfusin continua de Beta2 agonistas o VM.
Analtica: hemograma ante sospecha de infeccin y bioqumica si probabilidad de
efectos secundarios producidos por el tratamiento.
Tratamiento (figura 155.2)
1283
CAPTULO 155
Figura 155.2
Crisis grave
O
2
hasta SatO
2
>94%
(cualquier caso)
+
3 dosis nebulizacin
0,15 mg/K salbutamol+250-
500
de bromuro de ipratropio
o
3 dosis 10 puls. salbutamol +
3 dosis de 2-4 puls. bromuro de
ipratropio con cmara cada
20 min
+
2 mg/K prednisona oral o iv
Urgencias Hospital? C. Salud?
Ingreso Enviar
en planta al hospital
Muy grave: en transporte
UCIP adecuado
Crisis leve
1 dosis de 2-4 pufs
salbutamol con cmara
o
1 dosis de 0,15mg/K
Salbutamol nebulizado
Reevaluar en 15 min
Responde No
responde
Alta
2 a demanda dentro de
un plan escrito
Crisis moderada
Hasta 3 dosis de 6-8 pufs.
salbutamol con cmara
cada 20 min.
o
Hasta 3 dosis de 0,15mg/K
salbutamol nebulizado
Reevaluar en 15 min. tras
la ltima dosis
Responde No
responde
Alta
- 2 a demanda dentro de un
plan escrito
- 1 mg/K de prednisona 3-5
das o hasta resolucin
DIFICULTAD RESPIRATORIA
LARINGITIS AGUDA
Proceso inflamatorio agudo del rea subgltica, que responde a distintas etiologas.
Se caracteriza por la triada tpica: ESTRIDOR INSPIRATORIO, AFONA Y TOS
PERRUNA. Las dos formas clnicas ms tpicas:
L. estridulosa o crup epasmdico, parece deberse a una hiperreactividad.
Laringotraqueitis aguda: etiologa viral, con afectacin ms o menos severa.
1284
Tabla 155.4. Causas ms frecuentes que producen dificultad respiratoria
LARINGITIS TRAQUETIS
LTA ESTRIDULOSA EPIGLOTITIS BACTERIANA
EDAD 6 meses-3 aos 2 aos-6 aos 1 ao-6 aos 3 meses-12 meses
INICIO Prdromos Brusco nocturno, Brusco Prdromos
Catarrales Tendencia a Catarrales
Gradual recurrir
FIEBRE Febrcula/fiebre No Alta, aspecto Alta, aspecto
moderada Txico Txico
DISFAGIA +/- +/- S Rara
BABEO No No S +/-
ESTRIDOR S, marcado S Raro Raro
VOZ Disfona Disfona Variable N/Disfona
TOS Perruna Perruna No Variable
POSTURA Prefiere sentado Cualquiera Sentado Cualquiera
TRPODE
RADIOGRAFA Estenosis Estenosis Tumefaccin Irregularidad
Subgltica subgltica/normal epiglotis traqueal
Tabla 155.5. Store de Taussig
0 1 2 3
ESTRIDOR NO LEVE MODERADO GRAVE
EN REPOSO INS/ESP O
NINGUNO
RETRACCIN NO LEVE MODERADA GRAVE
UTILIZACIN
MUSCULATURA
ACCESORIA
ENTRADA NORMAL LEVE MODERADA GRAVE
DE AIRE DISMINUCIN DISMINUCIN DISMINUCIN
COLOR NORMAL CIANOSIS
CONCIENCIA NORMAL INTRANQUILO ANSIOSO LETRGICO
AGITADO DEPRIMIDO
EN REPOSO
LEVE < 5, LEVE-MODERADO: 5-6, MODERADO 7-8, GRAVE > 8
El diagnstico en ambas es clnico. El score de Taussig orienta las medidas terapu-
ticas. El pronstico es mejor que en las otras dos entidades, pero an as pueden apa-
recer cuadros severos, muy agobiantes para el nio, que requieren ingreso en UCIP.
EPIGLOTITIS AGUDA
Inflamacin aguda de causa bacteriana del rea supragltica. Constituye una autn-
tica emergencia. Afortunadamente muy rara en nuestro medio debido a la inclusin
de la vacuna contra H. influenzae en el calendario vacunal. Afecta a nios entre 2 y
6 aos y predomina en varones.
Clnica: 1- DISFAGIA de instauracin brusca, ESTRIDOR Y SIALORREA, TRPODE. 2-
FIEBRE ELEVADA, AFECTACIN DEL ESTADO GENERAL, TOS Y AFONA.
Diagnstico: 1- CLNICO. MNIMA MOLESTIA AL NIO. NO INSPECCIN CAVI-
DAD OROFARNGEA, PELIGRO ESPASMO DE GLOTIS. 2.- Rx lateral de cuello si sos-
pecha leve. Siempre en presencia de mdico. 3.-Leucocitosis con desviacin a la
izquierda, hemocultivo positivo en 70-90%, cultivo de secreciones de epiglotis.
Tratamiento (UCIP):
Intubacin electiva en presencia de de anestesista, ORL, intensivista.
Antibioterapia iv: cefotaxima 150 mg/K/da, ceftriaxona 50 mg/K/da o cefuro-
xima 150 mg/K/da, pasando a va oral 4-5 das hasta completar 14 das.
TRAQUETIS BACTERIANA
Infeccin bacteriana de la trquea que afecta a nios de cualquier edad. Se carac-
teriza por edema subgltico con secreciones mucopurulentas intratraqueales. El ger-
men ms frecuentemente aislado es S. aureus.
Clnica: precedido de infeccin respiratoria de vas altas. En 8-10 horas se instaura
cuadro de dificultad respiratoria alta con fiebre elevada que no responde al trata-
miento habitual del crup. En la exploracin: MEG, ESTRIDOR, TOS, RETRACCIONES
COSTALES Y CIANOSIS.
Diagnstico: Rx lateral de cuello en presencia de un mdico muestra: estrechamien-
to subgltico, imagen borrosa de columna de aire y bordes traqueales irregulares.
Leucocitosis con desviacin izquierda y cultivo de secreciones.
Tratamiento: manejo similar a la epiglotitis. La laringoscopia o broncoscopia es diag-
nstica y teraputica, al visualizarse directamente las secreciones purulentas presen-
tes en trquea. La antibioterapia debe cubrir S. aureus.
ASPIRACIN DE CUERPO EXTRAO
Patologa propiamente peditrica, con dos picos de incidencia: el segundo ao de
vida, donde predomina la aspiracin de material orgnico (cacahuetes, pipas) y
la edad escolar donde se aspiran sobre todo objetos inorgnicos (material escolar).
En ocasiones requiere asistencia urgente con una elevada mortalidad. Como en todos
los accidentes la medida ms importante es la prevencin.
Localizacin:
A) Supracarinales:
Larngeos: mxima gravedad. Provoca asfixia aguda con afona, disnea cre-
ciente, tos y cianosis. Ocasiona la muerte en pocos segundos sin actuacin
urgente.
Traqueales: menos graves que los anteriores si no ocluyen totalmente la va
area; aunque un golpe de tos o movimiento pueden hacer que el cuerpo extra-
1285
CAPTULO 155
o se haga larngeo. Provoca insuficiencia respiratoria menos severa con cia-
nosis, tiraje y tos coqueluchoide.
B) Bronquiales: se localizan sobre todo en bronquio principal derecho. Ocasionan
tos, disnea, asfixia o sibilancias. Pueden diagnosticarse de manera tarda tras his-
toria de neumona recurrente o broncoepasmo que responde mal al tratamiento
habitual.
Manejo:
A) Supracarinales:
Estimular el llanto o la tos si el nio respira espontneamente
Si esfuerzos inspiratorios inefectivos, tos dbil o disminucin de conciencia:
1. Intento de extraccin manual: slo si fcil de ver y extraer.
2. Maniobras de desobstruccin: A) abrir la va area y comprobar respiracin
espontnea. Si ventila conservar posicin de seguridad. B) Ventilar: 5 insufla-
ciones maniobra boca-boca (y nariz). Si se consigue movilizar el trax conti-
nuaremos con la ventilacin. C) Dar 5 golpes en la espalda y despus 5 en el
trax en lactantes y realizar maniobra de Heimlich en decbito supino o de pie
en nios.
3. Reiniciar desde paso 1 hasta que se solucione la obstruccin.
4. Si fracaso de maniobras anteriores: A) Intubacin e intento empujar cuerpo
extrao hacia bronquio principal. B) Cricotiroidotoma de urgencia.
B) Bronquiales:
1. Anamnesis: antecedente de atragantamiento, tiempo de evolucin.
2. Exploracin: signos de dificultad respiratoria, tos irritativa, sibilancias e hipo-
ventilacin si obstruccin parcial y silencio auscultatorio si obstruccin total.
Sibilancias diseminadas por broncoepasmo reflejo.
3. Rx trax: en inspiracin y espiracin o en decbito lateral:
Hasta 1/3 de casos normales
Atrapamiento areo con desviacin mediastnica, neumotrax, neumome-
diastino, o enfisema segn la severidad.
Colapso alveolar y atelectasia si obstruccin completa.
Neumona lipoidea en casos evolucionados.
4. Broncoscopia: exploracin bajo anestesia general y extraccin mediante bron-
coscopio rgido.
BIBLIOGRAFA
- Sentchordi Montan L, Velasco Bernardo R, Crespo Ruprez E. Dificultad respiratoria en el
nio. En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 2 ed. Madrid:
Nilo Grficas; 2005. p. 1079-1087.
- Castillo Laita JA, De Benito Fernndez J, Escribano Montaner A, Fernndez Bentez M,
Garca de la Rubia S, Garde Garde J, et al. Consenso sobre el tratamiento del asma en
pediatra. An Pediatr (Barc) 2007;67(3):253-73.
- Gonzlez Caballero D, Gonzlez Prez-Yarza E. Bronquiolitis aguda: bases para un proto-
colo racional. An Esp Pediatr 2001;55:355-364.
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- Martinn-Torres F, Rodrguez Nez A, Martinn Snchez JM. Bronquiolitis aguda: evalua-
cin del tratamiento basada en la evidencia. An Esp Pediatr 2001;55:345-354.
1286
Captulo 156
SNCOPE EN PEDIATRA
Rut del Valle Prez - Gema Iigo Martn
El sncope es un motivo de consulta frecuente en la edad peditrica, tanto en la con-
sulta de atencin primaria, como en la urgencia, as como en la consulta de cardio-
loga peditrica. Su incidencia global se estima en 1,25 por cada 1.000 nios (1 al
3% de las urgencias peditricas), ms frecuente en nias entre los 12-19 aos. Su
etiologa es variable, y aunque hasta en un 85% de los casos es benigna genera una
gran ansiedad en el paciente y su familia.
Sncope: prdida de conciencia completa, brusca, breve y transitoria, asociada a
una prdida del tono postural. La mayora de las ocasiones se produce por una dis-
minucin brusca del riego arterial cerebral, si la anoxia se prolonga ms de 15
segundos, se produce un espasmo tnico generalizado (denominndose sncope con-
vulsivo).
Presncope: sensacin de desfallecimiento inminente sin llegar a perder completa-
mente el conocimiento.
ETIOLOGA
Resumen en tabla 156.1.
CLNICA
A la hora de evaluar un sncope la historia clnica resulta fundamental pues permite
diferenciar entre un origen benigno y una causa potencialmente mortal y, por tanto,
dirigir nuestra actuacin diagnstica teraputica.
1287
CAPTULO 156
Tabla 156.1. Etiologa del sncope
Neurocardiognico
- Vasovagal (ortosttico, situacional).
- Espasmo del sollozo.
Cardiaco
- Obstruccin de tractos de salida ventriculares.
- Cardiopata congnita.
- Miocardiopatas.
- Arritmias: taquiarritmias (taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular, fibrila-
cin ventricular), bradiarritmias (bloqueo aurculoventricular, enfermedad del seno).
No cardiaco
- Neurolgico: crisis convulsivas, migraa, accidente cardiovascular, traumatismo, lesio-
nes ocupantes de espacio.
- Metablico: hipoglucemia, anemia crnica.
- Psicgeno: hiperventilacin, histeria, trastorno de pnico.
- Varios, txicos/frmacos (antihipertensivos, antiarrtmicos, cocana, monxido de car-
bono, etc.), disautonoma familiar, sncope febril, etc.
SNCOPE NEUROCARDIOGNICO
Causa ms frecuente de sncope en todas las edades, pero an ms en la peditri-
ca. Se produce por disminucin del flujo sanguneo cerebral y puede desencadenar-
se por diversas situaciones, se estimulan los mecanorreceptores del ventrculo izquier-
do en el contexto de una hipovolemia central relativa que ocasiona una contraccin
ventricular vigorosa y una respuesta vagal refleja exagerada con hipotensin, bradi-
cardia (reflejo de Bezold-Jarisch) y sncope.
1. Vasovagal: asocia unos prdromos (malestar general, mareo, diplopia, visin
borrosa, dolor abdominal, alteraciones auditivas) de pocos segundos de duracin
que progresa a un breve periodo de prdida de conocimiento acompaado de pali-
dez, sudoracin, y prdida del tono muscular para recuperar rpidamente la con-
ciencia. Existen tres patrones clnicos.
Tipo vasodepresor, benigno y caracterizado por hipotensin.
Tipo cardioinhibitorio con predominio de la bradicardia.
Tipo mixto con respuesta combinada (hipotensin y bradicardia).
Puede ser situacional, ortosttico. En el tratamiento es importante evitar los desenca-
denantes, dieta rica en sal y fluidos, y ante los sntomas premonitorios adoptar inme-
diatamente la posicin de decbito supino con elevacin de miembros inferiores. En
casos recurrentes, mineralocorticoides o los beta-bloqueantes (atenolol) son los ms
empleados. Otras posibilidades teraputicas: anticolinrgicos, teofilina, sertralina.
2. Espasmos de sollozo: se produce tpicamente entre los 6 y 18 meses, va desapa-
reciendo con la edad. Existen dos formas clnicas.
Crisis cianticas: ante una situacin de clera, dolor o frustracin el nio llora fuerte-
mente y termina con un episodio de apnea y cianosis, seguido de rigidez, prdida de
conocimiento y laxitud generalizada, dura escasos minutos y se recupera totalmente.
Espasmo plido: menos frecuentes, ante pequeos golpes o cadas el nio se asus-
ta, da un grito y pierde el conocimiento, puede asociar mioclonas y espasticidad.
Tratamiento: suele ser suficiente informar a la familia de la benignidad del proceso.
En casos muy frecuentes o de gran angustia familiar puede emplearse hierro (puede
disminuir la incidencia) o una benzodiacepina en los ciangenos y parasimpaticol-
tico (sulfato de atropina) en los plidos.
SNCOPE CARDIACO
Lo principal es descartar patologa cardiaca potencialmente mortal y ante su sospe-
cha, debe remitirse a un Cardilogo Peditrico para su estudio.
1. Obstruccin en los tractos de salida ventriculares: el sncope se pone de manifies-
to cuando hay un aumento del gasto cardiaco (por ejemplo con el ejercicio), dada
la patologa obstructiva a cualquier nivel, no puede mantenerse este aumento pro-
duciendo una cada brusca de la tensin arterial (Ejemplos: estenosis
artica/mitral/pulmonar, hipertensin pulmonar, tetraloga de Fallot).
2. Cardiopata congnita sin corregir o corregidas con lesiones residuales y com-
promiso hemodinmica.
3. Sncope por afectacin miocrdica: miocardiopatas dilatada, hipertrfica, res-
trictiva, miocardio no compactado, miocarditis.
4. Sncope por isquemia miocrdica: origen anmalo de coronarias, enfermedad de
Kawasaki.
5. Sncope por arritmias (etiologa ms frecuente dentro del origen cardiaco)
Taquicardias ventriculares (TV).
1288
Sndrome de QT largo: predispone a taquiarritmia ventricular grave (torsade
de pointes), sncope y puede producir muerte sbita. Existen formas adquiri-
das y congnitas de patrn autosmico dominante como el sndrome de
Romano-Ward o recesivo: sndrome de Jervell y Lange-Nielsen asociado a
sordomudez. Para el tratamiento se emplea ?-bloqueantes y desfibrilador
automtico.
Taquicardia ventricular polimorfa catecolaminrgica/ Fibrilacin ventricular
idioptica.
Sndrome de Brugada: desorden hereditario de los canales de sodio, produce
aumento del ST en derivaciones precordiales derechas y susceptibilidad a taqui-
cardia ventricular polimrfica.
Displasia arritmognica del ventrculo derecho (TV debida a inestabilidad elc-
trica del miocardio y alteraciones morfolgicas del ventrculo derecho, la muer-
te sbita puede ser la primera manifestacin).
Taquicardia supraventricular paroxstica por reentrada (presencia de una va acce-
soria): sndrome de Wolf-Parkinson-White con PR corto y onda delta precediendo al
QRS. Este sndrome predispone a Frecuencias cardiacas muy elevadas y pueden ser
causa de sncope o muerte sbita. En casos sintomticos se realiza ablacin de la
va accesoria.
Bradiarritmias: enfermedad del nodo sinusal, bloqueo auriculoventricular com-
pleto.
El tratamiento es muy variado segn la patologa. Puede ser necesaria ciruga car-
diaca, antiarrtmicos, implantacin de marcapasos o desfibrilador o ablacin de una
va accesoria.
SNCOPE DE ORGEN NO CARDIACO
NEUROLGICO
Crisis comiciales: de forma sbita, sin prdromos y con estado postcrtico.
El sncope puede ser una manifestacin de otras mltiples patologas neurolgicas
(como ACVA: intensa cefalea previa al sncope o en la migraa: en el contexto de
una cefalea previa).
METABLICO
1. Hipoglucemia: de inicio gradual, suele acompaarse de prdromos (debilidad,
apetito, sudoracin, agitacin y confusin).
2. Anemia crnica: puede producir fatiga, debilidad o incluso sncope.
PSICGENO
1. Hiperventilacin: generalmente ante situaciones estresantes para el paciente,
refiere sensacin de ahogo, opresin torcica, palpitaciones, adormecimiento y
hormigueo de extremidades. La hiperventilacin produce hipocapnia y consi-
guiente vasoespasmo de la circulacin cerebral, lo que causa el episodio. Para el
tratamiento simplemente reinspirar el aire espirado en una bolsa.
2. Histeria: se produce en presencia de audiencia, el paciente suele relatar el episo-
dio con calma y teatralidad, no hay alteraciones hemodinmicas.
EVALUACIN DEL NIO CON SNCOPE
En la mayora de los pacientes la causa del sncope puede determinarse tras una his-
toria y exploracin fsica detallada y minuciosa.
1289
CAPTULO 156
ANAMNESIS
Se debe efectuar siempre un interrogatorio cuidadoso tanto al paciente como a los
testigos del evento.
Caractersticas del episodio: identificar dnde y cundo ha tenido lugar, postura
previa, factores desencadenantes (cambio postural, estrs emocional, dolor, espa-
cios cerrados, relacin con el ejercicio, etc.), forma de comienzo y sntomas pre-
monitorios, confirmacin de una prdida verdadera de la conciencia, duracin del
episodio y forma de recuperacin, signos y sntomas acompaantes (coloracin,
sudoracin, alteraciones del tono muscular, revulsin ocular, enuresis, palpitacio-
nes, etc.), nmero de episodios, etc.
Antecedentes personales: de enfermedades cardiolgicas, neurolgicas o meta-
blicas, ingesta de frmacos o exposicin a txicos.
Antecedentes familiares: de cardiopata, muerte sbita, sncopes, migraa o epi-
lepsia.
EXPLORACIN FSICA
Se debe realizar una exploracin lo ms completa posible, con especial atencin
a la valoracin cardiolgica y neurolgica. Toma de constantes (frecuencia y TA en
decbito y tras 5-10 minutos en bipedestacin. Una sistlica < 80 mmHg o un des-
censo de la misma > 20 mmHg sugieren causa ortosttica, auscultacin cardiaca
(arritmias, extratonos, soplos), exploracin neurolgica detallada (pares craneales,
fuerza, tono, sensibilidad, reflejos, exploracin cerebelosa y fondo de ojo) para
tratar de identificar signos de focalidad, irritacin menngea o hipertensin intra-
craneal.
1. Primer nivel
Medir glucemia y un electrocardiograma (ECG): de forma rutinaria ante toda
prdida de conciencia, con medicin cuidadosa de los intervalos (PR, QRS,
QTc).
En funcin de la sospecha diagnstica se realizar: hemograma, ionograma con
calcio y magnesio, BUN, creatinina, equilibrio cido-base. Si se sospecha: anli-
sis de txicos en sangre y orina. La radiologa de trax puede ser de utilidad para
orientarnos (cardiomegalia, signos de insuficiencia cardiaca).
2. Segundo nivel
Ecocardiograma: til para descartar anomala estructural cardiaca ante sospecha
de soplos, antecedentes familiares patolgicos o ECG alterado.
Electroencefalograma: ante una prdida prolongada de conciencia o sospecha de
crisis convulsiva.
Monitorizacin Holter de 24 horas: ante la sospecha de arritmias.
Prueba de esfuerzo: en sncopes relacionados con el ejercicio.
Estudio electrofisiolgico: en pacientes con ECG anormal o episodios que han
requerido reanimacin cardiopulmonar.
Tilt test o mesa basculante: prueba de provocacin para sncopes vasovagales de
repeticin o atpicos. Se monitorizan diversos parmetros mientras el paciente
pasa bruscamente de decbito supino a bipedestacin.
Neuroimagen (TAC, RM): ante signos de focalidad neurolgica.
Derivacin a Cardiologa Peditrica: ante la sospecha de sncope cardiaco.
Derivacin a Neuropediatra: ante la sospecha de sncope neurolgico, proceso
epilptico.
1290
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de cualquier tipo de sncope debe ser dirigido segn la causa.
La mayora son benignos y basta con tranquilizar a los padres e informar del meca-
nismo que produce el episodio.
BIBLIOGRAFA
- Snchez Lastres JM. Sncopes y mareos en la edad peditrica: orientacin diagnstico-tera-
putica. Pediatr Integral 2004;VIII(7):577-593.
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se. J Am Coll Cardiol 2004;43:1137-1144.
- Antoniuk SA. Sncope en la infancia y la adolescencia. Medicina 2007;67(6/1):639-646.
1291
CAPTULO 156
Captulo 157
CRISIS EPILPTICAS EN LA INFANCIA
Ana Mara Garca Snchez - Oscar Garca Campos
Las crisis epilpticas son la urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra (0,5-1%
de las consultas en los Servicios de Urgencias). La mayora se presenta en los doce
primeros meses de vida , siendo muy frecuentes en el periodo neonatal.
Crisis epilptica (CE): manifestacin clnica de una descarga anormal y excesiva de
un grupo de neuronas cerebrales.
Epilepsia: enfermedad crnica que se caracteriza por la recurrencia de CE no pro-
vocadas ( 2). Varias crisis en un intervalo de 24 horas se consideran como una cri-
sis nica CE (CE mltiple).
ETIOLOGA
Ante la presencia de una crisis epilptica se deben considerar varios factores: edad del
paciente, antecedentes de epilepsia y existencia de encefalopata aguda o subaguda.
Causas ms frecuentes segn la edad:
Neonato:
Encefalopata hipxico-isqumica.
Infeccin sistmica o del SNC.
Alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia.
Hemorragia cerebral, infarto cerebral.
Malformaciones del SNC.
Errores congnitos del metabolismo
Dependencia materna de drogas: abstinencia neonatal.
Lactantes y nios:
Convulsin febril.
Infeccin SNC.
Alteraciones hidroelectrolticas.
Intoxicaciones.
Epilepsia idioptica.
Adolescentes:
TCE.
Epilepsia idioptica
Tumor intracraneal.
Intoxicaciones (alcohol, drogas)
Causas ms frecuentes en el paciente epilptico:
Modificaciones del tratamiento: supresin, inadecuado cumplimiento, asociacin
de frmacos antiepilpticos.
Abuso o privacin de alcohol.
Infeccin intercurrente.
Privacin de sueo.
Otros (igual que los casos de novo).
1293
CAPTULO 157
Para facilitar su estudio, las crisis se pueden dividir en febriles y afebriles:
La ILAE (Liga Internacional contra la Epilepsia) clasifica las crisis epilpticas en:
Crisis parciales:
Crisis parciales simples (sin afectacin de la conciencia):
Con sntomas motores
Con sntomas somatosensoriales o sensoriales
Con sntomas o signos autonmicos
Con sntomas psquicos
Crisis parciales complejas (con afectacin de la conciencia).
Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas (tnicas,
clnicas, tnico-clnicas)
Crisis generalizadas:
Ausencias: tpicas y atpicas.
Crisis mioclnicas.
Crisis clnicas.
Crisis tnicas.
Crisis tnico-clnicas.
Crisis atnicas.
1. CRISIS AFEBRILES
El tratamiento ser distinto dependiendo de que se trate de una primera crisis o una
crisis en nio epilptico conocido.
1. Primera crisis:
Valoracin:
Anamnesis
Semiologa comicial: tipo y localizacin de movimientos, afectacin del nivel de
conciencia, duracin, incontinencia de esfnteres, postcrisis.
Estado previo a la crisis: sntomas subjetivos (mareo, palpitaciones, aura) TCE,
ingesta de txicos, llanto o miedo sbitos.
Sntomas acompaantes: irritabilidad, vmitos, rechazo de tomas.
Enfermedad metablica o neurolgica.
Exploracin fsica: estado general, descartar cuadros graves como sepsis e hiperten-
sin intracraneal (HIC) buscar signos de infeccin, deshidratacin, fontanela en lac-
tantes, discromas, examen neurolgico (meningismo, nivel de conciencia, pupilas,
focalidad neurolgica) fondo de ojo.
Analtica: hemograma, bioqumica con glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio,
sodio, potasio, lctico y amonio y gasometra. Valorar txicos en sangre y en orina.
Puncin lumbar: descartar previamente HIC mediante TC. Indicando si signos
menngeos.
Ecografa cerebral (recin nacidos y lactantes).
TAC craneal urgente: indicado en TCE, signos de HIC o focalidad neurolgica.
RM cerebral o TAC en el estudio de epilepsia salvo en crisis de ausencia y epilep-
sia parcial benigna con puntas centrotemporales.
EEG en el estudio de epilepsia.
Diagnstico diferencial: sncope vasovagal, sncope cardiaco, sncope febril, espas-
mo del sollozo, migraa con aura, vrtigo paroxstico benigno, trastornos del sueo,
crisis psicgena y trastornos del movimiento.
1294
Sospecha de crisis sintomtica aguda: proceso expansivo intracraneal (tumor, absce-
so, hemorragia) TCE, infeccin del SNC y alteraciones electrolticas o metablicas.
No recuperacin completa del nivel de conciencia.
Angustia familiar.
Tratamiento: ver protocolo de actuacin en el estatus (iniciar misma pauta de trata-
miento hasta que ceda la crisis).
2. Paciente epilptico:
Valoracin:
Control de crisis previo.
S tratamiento antiepilptico: niveles de medicacin y ajuste de dosis.
Interconsulta a neuropediatra.
Aumento significativo del nmero de crisis.
Los mismos criterios que en una primera crisis.
2. CRISIS FEBRILES (CF)
Incidencia del 2-5% poblacin infantil menor de 5 aos. Edad entre 6 meses-5 aos
(mxima incidencia 17-24 meses). Se relacionan con un proceso febril (primer da
de fiebre). No debe existir afectacin intracraneal ni trastorno metablico. Existen
factores genticos implicados en su etiopatogenia.
Semiologa: mayora tnico-clnicas generalizadas, seguidas de tnicas y clnicas.
Clasificacin:
Simples o tpicas: edad entre 6 meses y 5 aos, primeras 24 horas de fiebre, gene-
ralizadas, duracin menor de 15 minutos y no se repiten en el mismo episodio. No
presentan anomalas neurolgicas postictales.
Complejas o atpicas: edad menor de 6 meses o mayor de 5 aos, focales, dura-
cin mayor de 15 minutos, con repeticin en el mismo episodio y periodo postcr-
tico prolongado o parlisis de Todd.
Estatus febril (poco frecuente): CF que dura ms de 30 minutos, puede ser una crisis
de larga duracin o una serie de crisis cortas sin recuperacin de la conciencia entre
ellas.
Valoracin:
Anamnesis
Exploracin clnica: identificar foco febril y signos de focalidad neurolgica.
Analtica sangunea: si se considera preciso por ausencia de foco febril identifica-
ble o por afectacin del estado general. Hemograma, bioqumica, PCR, hemoculti-
vo.
Puncin lumbar: descartar HIC s signos de focalidad neurolgica o alteracin del
nivel de conciencia. Indicada si: signos menngeos positivos, CF compleja sin foco
febril, CF con focalidad neurolgica. En menores de 6 meses realizar siempre pun-
cin lumbar y valorar en menores de 12 meses en funcin de la clnica.
EEG: en algunos casos de CF compleja.
CF compleja.
Focalidad neurolgica.
1295
CAPTULO 157
Sospecha de infeccin del SNC.
Angustia familiar.
Tratamiento:
1. Fase crtica:
Monitorizacin. Posicin semiprona. Apertura va area. O
2
en mascarilla.
Mediacin: ver protocolo de actuacin en el estatus (iniciar misma pauta de trata-
miento hasta que ceda la crisis).
Bajar temperatura corporal.
2. Fase postcrtica:
Monitorizacin. Posicin semiprona. Apertura va area. 0
2
en mascarilla.
Identificar foco febril.
Profilaxis: No indicada salvo excepciones (numerosas crisis, estatus epilptico). En
caso de realizar profilaxis: administracin de un frmaco antiepilptico durante el
periodo de vida de mayor incidencia de CF. El ms utilizado es el Acido valproico.
Precisa monitorizacin de niveles teraputicos.
ESTADO EPILPTICO ("STATUS EPILEPTICUS")
Se define como toda crisis epilptica, en cualquiera de sus tipos, de duracin supe-
rior a 30 minutos o crisis que se repiten en el espacio de 30 minutos sin recupera-
cin entre las mismas.
Constituye una urgencia neurolgica y debe ser tratado radicalmente para yugu-
lar la crisis, mantener las constantes vitales y evitar la aparicin de complicacio-
nes.
Etiologa
En los menores de 2 aos la convulsin febril, infeccin del SNC y las lesiones neu-
rolgicas agudas son las causas ms frecuentes. Por encima de los 2 aos, se rela-
ciona con causas criptogenticas o lesiones neurolgicas residuales. En el 10-30% de
los casos no se encuentra una causa precipitante.
Clasificacin
A. Estatus convulsivo generalizado tnico-clnico.
B. Otros tipos de estatus convulsivo:
Estatus epilptico tnico.
Estatus epilptico mioclnico.
Estatus epilptico convulsivo parcial o focal.
C. Estatus epilptico generalizado no convulsivo.
D. Estatus epilptico parcial no convulsivo.
Estatus epilptico parcial complejo.
Estatus epilptico parcial simple no convulsivo.
Estatus elctrico epilptico del sueo lento (punta onda continua durante el
sueo lento).
Afasia epilptica (Sd. Landau-Kleffner).
E. Estatus epilptico neonatal.
TRATAMIENTO
Pauta de actuacin:
1. Valoracin general y neurolgica. Estabilizacin (permeabilidad de la va area,
02 indirecto). Valorar aspiracin de secreciones y cnula orofarngea. Coger va.
Valoracin de perfusin perifrica, pulsos, frecuencia cardaca y tensin arterial.
1296
Determinacin de glucemia(tira reactiva). Analtica: bioqumica, gasometra, niveles
de anticonvulsivante. Si hipoglucemia: Suero glucosado 25% 2 ml/kg iv.
2. Medicacin:
Min. 0-5: diacepam 0.3 mg/kg iv o 0.5 mg/kg rectal (mximo 10 mg). Alternativa:
midazolam im (0,1-0,3 mg/kg, mximo 7 mg, o iv (0.15- 0.2 mg/kg, rectal (0.15-
0.3 mg/kg).
Min. 5-10: segunda dosis de diacepam iv. Alternativa midazolam iv o im (mximo 3
dosis, dosis total 1 mg/kg).
Min 10-15: cido valproico iv a 20 mg/kg (no dosis mxima). Si respuesta iniciar
perfusin continua 1-2 mg/kg/h. Alternativa: fenitona 20 mg/kg iv, lenta y diluida
en SSF exclusivamente (mximo 1 g/dosis).
Pasados 30 minutos (estado epilptico establecido).
Ingreso en UCIP. Considerar intubacin y ventilacin mecnica. Monitorizacin de
TA. Drogas vasoactivas si precisa.
Medicacin:
Fenobarbital 20 mg/kg iv.
A los 10 minutos: midazolam, bolo: 0,2 mg/kg iv + perfusin continua: 0,15-0,3
mg/kg/hora e ir aumentando hasta 1 mg/kg/hora.
Coma barbitrico.
CONVULSIONES NEONATALES (CN)
Incidencia del 0,15-1,4% en neonato; ms elevada en pretrmino (6%).
Etiologa:
Encefalopata hipxico-isqumica, infeccin sistmica o del SNC, alteraciones hidro-
electrolticas, hipoglucemia, errores congnitos del metabolismo, hemorragia cere-
bral, infarto cerebral, malformaciones del SNC, dependencia materna de drogas.
Manifestaciones clnicas:
Formas clnicas de presentacin: sutiles, tnicas, clnicas y mioclnicas.
Exmenes complementarios:
Primera lnea:
Analtica bsica: hemograma, glucosa, electrolitos, funcin heptica, gasometra.
Cribaje infeccin: sangre, orina y LCR.
EEG.
Ecografa cerebral.
Segunda lnea:
Aminocidos (plasma, orina, LCR) sulfitos en orina, disialotrasferrina en plasma,
porcentaje de CDT y cidos orgnicos en orina. Amonio, lactato, piruvato, cido
rico. Ensayo biotina, piridoxina, cido folnico, tiamina (recogida de muestras en
plasma previa para biotinidasa y niveles de vitamina B6).
Serologa TORCH, HIV.
Fondo de ojo.
Neuroimagen.
Potenciales evocados visuales, auditivos.
Tratamiento:
1. Fenobarbital iv: 15-25 mg/kg una dosis (si la crisis no cede se puede repetir la
dosis) y mantenimiento a 3-5 mg/kg/da en 2 dosis.
2. No cede: fenitona iv: 15-25 mg/kg con una velocidad de 10 mg/min y dosis de
mantenimiento de 7 mg/kg/da en 2 dosis.
1297
CAPTULO 157
3. No cede: cido valproico iv: 15-20 mg/kg en dosis nica a pasar en 5 minutos
seguido a los 30 minutos de dosis de mantenimiento (1-2 mg/kg/h).
4. En crisis refractarias: intentar piridoxina iv: 100 mg dosis nica o piridoxal 5-P
(30-50 mg/kg/da) y biotina 20 mg im/oral. Recoger previamente muestras de
sangre/orina para estudios metablicos.
5. No cede: midazolam iv en perfusin continua a 0,1-0,3 mg/kg/h o clonazepam
iv: 0,02-0,8 mg/kg/h.
6. No cede: tiopental iv: 3 mg/kg y mantenimiento a 1-6 mg/kg/h con fenobarbital
iv a 7 mg/kg/ da en 2 dosis.
BIBLIOGRAFA
- Verd A, Garca Prez A, Martnez Menndez B. Manual de Neurologa infantil. Publimed,
1 Edicin 2008.
- Palencia Luance R. Estado de mal convulsivo. Protocolos diagnsticos y teraputicos de la
Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos Neurologa 2008.
- Campistol J. Convulsiones neonatales. Protocolos diagnsticos y teraputicos de la Asocia-
cin Espaola de Pediatra. Protocolos Neurologa 2008.
- Arruza L, Villar G, Campos J, Moro M. Convulsiones en el periodo neonatal: Mximo Ven-
to; Manuel Moro: De guardia en Neonatologa. Ergon, 2 Edicin 2008.
1298
Captulo 158
ICTERICIA
Paula Isabel Navas Alonso - M.D. Snchez-Redondo Snchez-Gabriel
Ictericia: coloracin amarillenta de la piel y mucosas por aumento de la bilirrubina
en sangre y su acumulacin en los tejidos. Se aprecia fsicamente cuando la bilirru-
bina srica es mayor de 5 mg/dl en el recin nacido o mayor de 2 mg/dl en el resto
de las edades del nio. Este incremento puede deberse tanto a la fraccin directa o
conjugada, como a la indirecta o no conjugada.
ANAMNESIS
Adems de registrar la edad del paciente y sus antecedentes personales y familiares,
es importante averiguar datos especficos del proceso ictrico: fraccin de bilirrubi-
na que se ha elevado; si fuese la forma indirecta, si se debe a un aumento de su pro-
duccin o a un defecto de su conjugacin (teniendo en cuenta el probable dao neu-
rolgico); si es la forma directa, localizar el problema a nivel intra o extraheptico;
forma de presentacin aguda o crnica; y detectar sntomas o signos asociados que
indiquen una posible evolucin fatal del proceso.
EXPLORACIN FSICA
La ictericia se detecta blanqueando la piel mediante la presin con el dedo. La icte-
ricia se observa en primer lugar en la cara y luego progresa de forma caudal hacia
tronco y extremidades. La progresin cefalocaudal puede ser til para valoracin del
grado de ictericia. La habitacin debe estar bien iluminada.
RECUERDO FISIOPATOLGICO
Los siguientes pasos del metabolismo de la bilirrubina pueden verse alterados produ-
ciendo diferentes formas de hiperbilirrubinemia:
Reduccin de la bilirrubina en el sistema reticulocitario a partir de la degradacin
del grupo Hem, mayoritariamente procedente de la hemoglobina.
Transporte hacia el hgado unida a la albmina.
Captacin por el hepatocito.
Conjugacin en el sistema retculo-eritrocitario por la glucoroniltransferasa.
Secrecin activa de bilirrubina conjugada hacia el canalculo biliar.
1299
CAPTULO 158
Tabla 158.1. Zonas de Kramer
Intensidad Regin Bilirrubina (mg/dl)
I Cara < 5
II Mitad superior del tronco 5 - 12
III Incluyendo el abdomen 8 - 16
IV Porcin proximal de extremidades 10 - 18
V Porcin distal de extremidades > 15
Excrecin de la bilirrubina directa y resto de los componentes de la bilis al rbol
biliar y a la luz intestinal.
Circulacin entero-heptica.
ICTERICIA EN EL PERODO NEONATAL
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA O INDIRECTA
Ictericia fisiolgica: es la consecuencia de una mayor sntesis de novo de bilirrubi-
na, una menor captacin y conjugacin heptica, y a una mayor absorcin intes-
tinal. Es un diagnstico por exclusin. Son criterios definitorios:
1. Aparicin a partir de las 24 horas de vida.
2. Predominio de bilirrubina indirecta, bilirrubina directa < 1.5-2 mg/dl o < 20%
de la total.
3. Valores de bilirrubinemia inferior a 12.9 mg/dl si recibe lactancia artificial o a
15 mg/dl si recibe lactancia materna.
4. Aumento diario bilirrubina total < 5 mg/da o velocidad > 0.5 mg/dl/hora.
5. Duracin menor de una semana (dos en prematuros).
6. La presencia de estos criterios no implica que sea fisiolgica, necesita la falta
de evidencia de patologa, colestasis o hemlisis.
Ictericia por lactancia materna: aparece a partir del 4-5 da, alcanzando un pico
de bilirrubina de 20-30 mg/dl en torno a los 10-14 das, llegando a normalizar-
se a las 4-12 semanas de vida. Se desconoce el mecanismo que la produce pero
se cree que es por un factor presente en la leche de la madre que interfiere en el
mecanismo de la bilirrubina. Una correcta tcnica de amamantamiento junto con
un aumento en la frecuencia de tomas reduce la bilirrubina. En general si la bili-
rrubina alcanza valores que requeriran fototerapia y es predecible que superen
los 20 mg/dl, debe iniciarse la fototerapia e interrumpir la lactancia durante 48
horas.
Ictericia patolgica: se diferencian 4 alteraciones patognicas distintas:
1. Ictericia por anemias hemolticas: las formas isoinmunes son las ms graves y
precoces y se deben a incompatibilidad de grupo Rh (la forma ms importan-
te) o ABO. Las formas no isoinmunes se debern a hemlisis intravascular como
en la policitemia, o a hemlisis extravascular como en el cefalohematoma,
hemorragia intracraneal o sangre deglutida.
2. Ictericia por obstruccin gastrointestinal: en el caso de la estenosis hipertrfica del
ploro, el leo meconial, la enfermedad de Hirschsprung o la atresia duodenal.
3. Ictericia por endocrinopata: hipotiroidismo o hijo de madre diabtica.
4. Ictericia por defecto de la conjugacin: galactosemia, Crigler-Najjar I o el sn-
drome de Lucey Driscoll.
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA O DIRECTA
Ictericia por afectacin hepatocelular:
Hepatitis infecciosa. La ictericia se presenta de forma brusca acompaada de otras
manifestaciones como irritabilidad, fiebre, vmitos, microcefalia, hepatoespleno-
megalia, etc. Entre sus formas vricas las ms frecuentes son por TORCH (ms raras
por el virus de la hepatitis B o C). Tambin se observan hepatitis bacterianas (E. coli,
estreptococo, Listeria, etc.), sepsis o infecciones del tracto urinario.
Hepatitis idioptica neonatal o colestasis idioptica: aparece en las primeras 2-
3 semanas de vida asociada a vmitos, escasa ingesta y heces aclicas de
forma intermitente. Su causa es desconocida.
1300
Hepatopata de base metablica: galactosemia, intolerancia a la fructosa, tiro-
sinemia, dficit de a1-antitripsina y fibrosis qustica.
Hepatopata hipxico-isqumica.
Hepatopata por nutricin parenteral.
Ictericia por fallo de las vas biliares:
Hipoplasia de las vas biliares intrahepticas: asociado a la ictericia se com-
prueban signos de colestasis y una hepatomegalia. Tienen tratamiento mdico
no resolutivo. Se pueden asociar a sndromes como el sndrome de Alagille.
Atresia biliar extraheptica: en la 2-3 semana de vida se manifiesta la icteri-
cia junto a colestasis y hepatomegalia. Su tratamiento debe ser quirrgico y lo
ms precoz posible (6-10 semana de vida).
Quiste del coldoco: se diagnosticar por ecografa abdominal y su tratamien-
to es quirrgico.
Otras: sepsis; infecciones urinarias. Sospecharlas ante todo neonato con ictericia
sin diagnstico previo de afectacin heptica.
CLNICA
En la valoracin de un recin nacido ictrico hay que considerar varios factores:
Factores que sugieren la posibilidad de enfermedad hemoltica: historia familiar de
ictericia neonatal, inicio de la misma antes de 24 horas y/o aumento de la bilirru-
bina ms de 0.5 mg/dl/h, palidez, hepatomegalia, aumento rpido de la bilirru-
bina despus de 24-48 horas de vida coincidiendo con dficit de glucosa-6-fosfa-
to-deshidrogenasa, fracaso de la fototerapia.
Signos que sugieren sepsis o galactosemia: vmitos, letargia, rechazo del alimen-
to, hepatomegalia, prdida de peso o inestabilidad de la temperatura.
1301
CAPTULO 158
Figura 158.1. Aumento de la bilirrubina indirecta
Aumento de la bilirrubina indirecta
Coombs positivo
Isoenzimas
Rh y ABO
Hb
Normal/baja
Reticulocitos altos
Morfologa eritrocitaria
caracterstica
Morfologa eritrocitaria
inespecfica
Reticulocitos normales
Elevada
*Transfusin
gemelar
*BPEG
Hemorragia
encapsulada
Circulacin
enteroheptica
Obstr. intestinal
Aporte calrico
inadecuado
Asfixia neonatal
Esferocitosis
Eliptiocitosis
Estomatocitosis
Picnocitosis
Dficit de G6PdH
Dficit PK
Otros dficits
Coombs negativo
Signos de ictericia colestsica: persistencia de ictericia ms de 3 semanas, acolia,
coluria.
Otros factores de ictericia no fisiolgica: crecimiento intrauterino retardado por
causas placentarias o con microcefalia, sangre extravasada por cefalohematoma,
hemorragia cerebral o suprarrenal, onfalitis, coriorretinitis o hipotiroidismo.
Por orden de importancia se exponen las determinaciones necesarias para comple-
tar el estudio de la ictericia:
Hiperbilirrubinemia indirecta:
Bioqumica: bilirrubina total seriada y fraccionada.
Grupo sanguneo; Rh; Coombs directo e indirecto.
Tira reactiva de orina para evaluar la fraccin directa de la bilirrubina.
Sistemtico de sangre (hemograma y reticulocitosis).
Ecografa cerebral si el parto fue traumtico o existe sospecha de sangre extrava-
sada.
Hiperbilirrubinemia directa:
Bioqumica, con funcin heptica, estudio de coagulacin, ecografa abdominal, uro-
cultivo.
TRATAMIENTO
Cuando se identifica la causa deber tratarse especficamente (ej: antibiticos en el
caso de una septicemia). No obstante nuestro objetivo principal debe ser que la cifra
de bilirrubinemia no alcance niveles neurotxicos. Como medidas complementarias
deberemos tener en cuenta mantener una correcta hidratacin; adems habr que
evitar factores que aumenten el riesgo de lesin neurolgica, desplazando la bilirru-
bina de la albmina y rompiendo la barrera hematoenceflica (hipertensin, menin-
gitis, deshidratacin, hiperosmolaridad, hipercapnia, anoxia y traumatismos crane-
ales) o produzcan acidosis.
La fototerapia es la medida de utilidad indiscutible.
Fenobarbital: inductor de los enzimas microsomales y con capacidad de incremen-
tar la conjugacin y excrecin de la bilirrubina. La dosis empleada es de 4-5
mg/kg/d (aunque no est muy bien establecida) y habr que vigilar depresin
neurolgica y riesgo de aspiracin alimentaria. Su efecto tarda en iniciarse entre
1302
Tabla 158.2. Tratamiento de hiperbilirrubinemia neonatal en forma
de bilirrubina total (mg/dl)
Edad Probable Exanguino-transfusin Exanguino +
(horas) fototerapia Fototerapia post-fototerapia fototerapia
< 24 * * * *
24-48 12 15 20 25
48-72 15 18 25 30
> 72 17 20 25 30
*Valoracin individual en cada caso.
tres das. Se usa en algunos prematuros, el Crigler-Najar y en el aumento de la
bilirrubina directa por nutricin parenteral.
Inmunoglobina intravenosa: til en isoinmunizaciones Rh y ABO. Bloquea la hem-
lisis en el sistema reticuloendotelial. Su dosis habitual es de 0.5 mg/kg/d. intrave-
nosa y se administra en 4 horas.
Otros tratamientos: quelantes que actan impidiendo la absorcin de bilirrubina
interfiriendo en el crculo enteroheptico (agar 1% o supositorios de glicerina);
seroalbmina que acta fijando la bilirrubina indirecta libre; estao-protoporfiri-
na que tienen una accin inhibitoria de tipo competitivo con la hemooxigenasa,
disminuyendo la sntesis de bilirrubina (uso en anemias hemolticas, isoinmuniza-
cin ABO y enfermedad de Crigler-Najjar).
ICTERICIA EN PERODO NO NEONATAL
ICTERICIA NO CONJUGADA EN PERODO NO NEONATAL
Ictericia por sobreproduccin de bilirrubina
Anemia hemoltica inmune
Anemia hemoltica no inmune
Defectos corpusculares: defectos enzimticos, hemoglobinopatas, alteracio-
nes de la membrana del hemate.
Defectos extracorpusculares: microvasculopatas, hiperesplenismo, frmacos.
Ictericia por defectos de la conjugacin
Sndrome de Gilbert: autosmica recesiva. Hiperbilirrubinemia no conjugada leve,
habitualmente de 5 mg/dl causado por una mutacin del gen UGT1. Entre los ado-
lescentes, lo ms frecuente es que la ictericia se manifiesta en asociacin con enfer-
medades infecciosas intercurrentes leves, ayuno y estrs fsico. Son pacientes sanos
y no tienen signos clnicos ni de laboratorio especficos. Su pronstico es excelente.
Sndrome de Criggler-Najjar tipo II:
Autosmica recesiva: dficit intenso de la glucuronil-transferasa.
Autosmica dominante: hiperbilirrubinemia en rango menor que la tipo I.
Responde al fenobarbital.
Otras formas de ictericia: sepsis, infecciones urinarias.
ICTERICIA CONJUGADA EN PERODO NO NEONATAL
Ictericia por afectacin hepatocelular
Hepatitis vricas agudas: VHA, VHB, CMV, VHC, EB.
Hepatitis por frmacos. Los ms frecuentes son el paracetamol, los salicilatos y
el cido valproico.
Hepatitis autoinmune. Se asocia a anticuerpos circulantes de etiologa desconocida.
Base metablica. Son las ms frecuentes. Se acompaan de hepatoesplenome-
galia, alteraciones del metabolismo y del crecimiento: enfermedad de Wilson,
dficit de 1- antitripsina y fibrosis qustica.
Ictericia por afectacin de la va biliar extraheptica.
Coledocolitiasis, colangitis y quiste o duplicacin del coldoco: dolor abdomi-
nal con masa palpable en hipocondrio derecho y retencin obstructiva. Su tra-
tamiento es quirrgico.
Ictericia sin afectacin hepatobiliar.
Sndrome de Dubin-Johnson. Autosmica recesiva. Defecto del transportador de
la bilirrubina la cual se encuentra por debajo de 2-5 mg/dl. No precisa trata-
miento.
1303
CAPTULO 158
Sndrome de Rotor. El nio est sintomtico y es de carcter benigno. No pre-
cisa tratamiento.
Enfermedad de Byler. Enfermedad congnita que cursa con diarrea acuosa grave
y colestasis.
EVALUACIN CLNICA
El primer proceso es distinguir entre hiperbilirrubinemia conjugada y no conjugada.
La presencia de coluria, acolia o prurito en el nio ictrico sugiere la forma conjuga-
da. La aparicin sbita de la ictericia en cualquier nio puede ser la primera mani-
festacin de una enfermedad heptica crnica no diagnosticada previamente.
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA: hemograma completo, recuento leucocitario,
Coombs directo e indirecto, frotis de sangre, haptoglobulinas sricas, electroforesis
de hemoglobina, determinacin de enzimas eritrocitarias.
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA: funcin heptica (GOT, GPT, GGT, FA), funcin de
sntesis heptica (TP, protenas, albminas, glucosa), ecografa abdominal.
TRATAMIENTO
Criterios de ingreso: ante el riesgo vital o de que queden secuelas neurolgicas
importantes, se ingresarn los nios que presenten:
Fallo heptico fulminante.
Septicemia.
Infeccin abdominal: absceso heptico, colangitis supurativa, peritonitis.
Crisis hemolticas, anemias con inestabilidad hemodinmica.
El tratamiento especfico depende de la etiologa del signo.
Cualquier nio con hiperbilirrubinemia conjugada y encefalopata con signos bioqu-
micos de alteracin de la fase de sntesis heptica, cuya mejor comprobacin es el
tiempo de protrombina prolongado, presenta alto riesgo de cursar con una evolucin
ms fulminante y por tanto un pronstico fatal. Es necesario por tanto el tratamiento
en cuidados intensivos.
BIBLIOGRAFA
- Pashnkar D, Schreiber RA. Jaundice in older children and adolescents. Pediatr Rev
2001;22:219-225.
- Pinto Fuentes MI, Vzquez Lpez M, Cilleruelo Pascual ML, Romn Richman E. Protocolos
diagnsticos y teraputicos en pediatra. Ictericia 15;213-223.
- Laurence M, Gartner MD. Ictericia neonatal. Pediatr Rev 1994;15:422-432.
1304
Tabla 158.3. Signos de alarma en un nio con ictericia
pH < 7.3 en sobredosis paracetamol Aumento de la creatinina
Tiempo de protrombina alargado resistente Hipoglucemia
a la vitamina K Sepsis
Bilirrubina > 18 mg/dl Ascitis
Bilirrubina indirecta con ALAT/ASAT Edema cerebral
decreciente Encefalopata heptica
Captulo 159
ANALGESIA Y SEDACIN EN PEDIATRA
Clara Villalba Castao - Carlos Vela Valldecabres
El dolor, experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesin tisular,
constituye un motivo frecuente de consulta en Urgencias. Adems con frecuencia las
pruebas complementarias y tratamientos que aplicamos producen ansiedad y dolor.
El tratamiento adecuado y seguro del dolor y la ansiedad en nios debe formar parte
de la prctica clnica habitual en Urgencias.
ANALGESIA
Evaluacin del dolor
Tras realizar una anamnesis y exploracin fsica completas, debemos clasificar el
dolor segn: duracin (agudo, crnico o recurrente), intensidad (leve, moderado,
grave), etiopatogenia (inflamatorio, vascular, neuroptico, psicgeno, traumtico).
Debemos tratar la causa adems del dolor, pero cuando no se conoce la causa, a
veces es necesario conservarlo, hasta lmites razonables, para llevar a la causa.
1305
CAPTULO 159
Tabla 159.1. Valoracin del dolor en recin nacidos y lactantes
2 1 0
Expresin facial De dolor Variable Relajada
Llanto Agudo, continuo Consolable No llora
Movilidad espontnea Gran agitacin Agitacin moderada Normal
Respuesta a estmulos Tembloroso Hiperexcitable Tranquilo
Aduccin pulgares Constante Intermitente Ausente
Succin Ausente Intermitente Firme, rtmica
Tono global Hipertnico ++ Hipertnico + Normal
PA y FC +>20% del basal + 10-20% del basal Basal
Tabla 159.2. Valoracin del dolor en nios > 2 aos
2 1 0
PA +25-35% de la basal +15-25% +15%
Llanto No consolable Consolable No llora
Movimientos Continuos Intranquilo No
Agitacin Importante Leve Calmado
Postura Rgido, defensiva Rgido Normal
Focalidad Localiza dolor No localiza el dolor Dormido
Se utilizan tres tipos de mtodos, solos o combinados, en la evaluacin del dolor:
Mtodos conductuales: observacin del comportamiento ante el dolor.
Mtodos fisiolgicos: valoran la respuesta del organismo ante el dolor, existen varias
escalas numricas para lactantes y nios mayores de 2 aos (tablas 159.1 y 2).
Mtodos autovalorativos, psicolgicos o cognitivos: el propio nio expresa su
dolor. til a partir de lo 4 aos. Segn la edad elegiremos:
- Nios < 6 aos: escala FACES y de color.
- Entre 6 y 12 aos: escala numrica y de color.
- Nios > 12 aos: escala numrica, analgica visual y verbal.
Analgesia sistmica
Eleccin del analgsico segn la intensidad del dolor basndonos en la Escalera
Analgsica de la OMS. (Ver tabla 159.3).
ANESTSICOS
En Urgencias se usan procedimiento locales (reparacin de heridas, punciones diag-
nsticas,). En general son muy seguros salvo inyeccin por error en una va circu-
latoria (convulsiones, depresin respiratoria y/o cardiovascular).
Anestsicos locales
Lidocana al 0.5-2%: se puede asociar a adrenalina 1/100.000 para retrasar la
absorcin, prolongar la accin y disminuir toxicidad y sangrado (evitar en reas
distales). Dosis con adrenalina: 2-4 mg/kg (mximo 7 mg); Sin adrenalina: 1-2
mg/kg (mximo 5 mg). Inicialmente se utilizan agujas de insulina. Inicio de accin
3 minutos, duracin: 2 horas (3 horas con adrenalina). Para disminuir el dolor de
la inyeccin diluir 1 cc de lidocana en 9 cc de BiNa 1M y tomar la cantidad nece-
saria de la muestra (0.1-0.5 cc).
Bupivacana al 0.25%: similar analgesia con inicio ms lento y mayor duracin.
Dosis con adrenalina 3 mg/kg, sin adrenalina 1.5-2.5 mg/kg.
Anestsicos tpicos (alternativa que evita la inyeccin).
Con piel intacta (puncin lumbar, venopunciones, intervenciones dermatolgicas,
puncin articular, drenaje de abscesos):
Crema EMLA: gel de lidocana al 2.5% y prilocana al 2.5%. Se aplican 1-2 g
de gel/10 cm
2
de piel con cura oclusiva durante 60 minutos. Produce aneste-
sia de 3-5 mm de profundidad. (Zona mxima < 10 kg: 100 cm2). Rara vez
produce edema, prurito, dermatitis de contacto o petequias. Contraindicada:
nios <3 meses y nios < 12meses con antecedentes de metahemoglobinemia
o en tratamiento con nitroprusiato, sulfamidas, paracetamol o fenitona (riesgo
de metahemoglobinemia tras absorcin de prilocana) y en dficit de glucosa 6
fosfato deshidrogenasa.
Cloruro de etilo: en envase presurizado. Administrar desde 15-30 cm durante
unos segundos. Enfra la piel a -20C. Analgesia instantnea, breve (1 minuto).
Con piel no intacta, como heridas:
1306
1307
CAPTULO 159
Tabla 159.3. Analgsicos
No tiene efecto
antiinflamatorio ni
antiagregante plaquetario.
No erosiones ni lceras
gastrointestinales.
Riesgo de hepatotoxicidad
Analgsico, antiinflamatorio,
antipirtico.
Antiagregante plaquetario
reversible. Riesgo de lcera
pptica menor que otros
AINES.
Riesgo de nefrotoxicidad.
Analgsico, antiinflamatorio
y antipirtico.
Antiagregante plaquetario
prolongado (6-7 das)
Riesgo de lcera pptica y
hemorragia digestiva,
nefrotoxicidad y reacciones
anafilactoides.
Analgsico, antiinflamatorio
y antipirtico.
Sangrado gstrico.
Efecto espasmoltico.
No antiinflamatorio
Agranulocitosis.
Hipotensin
Analgsico potente.
Opiceo.
Produce estreimiento,
sedacin, nuseas y vmitos
Se asocia a riesgo de
depresin respiratoria e
hipotensin a dosis altas.
CONSIDERACIONES
ESCASO O LEVE
Traumatismo
leve de partes
blandas.
Cefaleas.
Dolor dental.
Dolor
postvacunal.
Dolor
postquirrgico en
ciruga menor.
CON
COMPONENTE
INFLAMATORIO
Otitis
Dolor dental
Osteoarticular
Celulitis
ESCASO O
AUSENTE
Dolor clico.
Genitourinario.
Postquirrgico
(ciruga menor
abdominal, ORL)
Cefaleas
Postraumtico
(contusiones,
fracturas)
Oncolgicos.
COMPONENTE
INFLAMATORIO
DEL DOLOR
LEVE
Preferentemente
va oral o
rectal
MODERADO
Preferentemente
va oral
Tambin vas
im, rectal y iv.
INTENSIDAD
DEL DOLOR
Paracetamol (analgsico
y antipirtico)
Oral: 10-15 mg/Kg
cada 4-6 horas.
Rectal: 15-30 mg/kg
cada 4-6 horas.
Proparacetamol.
IV: 30 mg/kg/ 6 horas.
5 mg/kg/ 6 horas en
lactantes.
Ibuprofeno
Oral: 5-10mg/kg
cada 6-8 horas
AAS
Oral: 10-15 mg/kg
cada 4-6 horas.
Diclofenaco
Oral: 0,5-1,5 mg/kg
cada 8 horas
Rectal: 0,5- 1 mg/kg
cada 8 horas.
Metamizol
Oral: 20-40 mg/kg
cada 6-8 horas.
Rectal: 15-20 mg/kg
cada 4-6 horas.
Codena
Oral: 0,5-1 mg/kg
cada 4-6 horas
Mximo 1,5 mg/kg
cada 4 horas
Codena + paracetamol
FRMACO
1308
Tabla 159.3. Analgsicos (continuacin)
Gran potencia analgsica.
Moderado
antiinflamatorio.
No utilizar en trastornos de
la coagulacin.
Disminuir dosis en I.
heptica.
Postquirrgico
Postraumtico
Quemados
Crisis falciforemes
Oncolgicos
No si inestabilidad
hemodinmica,
patologa biliar o
pancretica,
liberacin de histamina
(hiperreactividad), asma,
alergia.
Convulsiones en RN a dosis
altas
Procedimientos dolorosos
cortos.
En asmticos, o con riesgo
de liberacin
de histamina postciruga e
hipertensin
pulmonar. En
inestabilidad
hemodinmica.
No en patologa biliar o
pancretica
CONSIDERACIONES
CON
COMPONENTE
INFLAMATORIO
Otitis, dolor
dental,
osteoarticular y
celulitis.
CON
COMPONENTE
INFLAMATORIO
Politraumatismos.
Oncolgicos.
Postquirrgicos:
Urolgico
Torcicos
Traumatologa.
COMPONENTE
INFLAMATORIO
DEL DOLOR
SEVERO
Preferentemente
por va iv.
INTENSIDAD
DEL DOLOR
Ibuprofeno
Diclofenaco
Ketorolaco
Oral: 0,1-0,2 mg/kg
IV: dosis de carga:
1 mg/kg
en 20 min
(mx. 60 mg)
Mantenimiento:
1 mg/kg
cada 6 h.
(mx. 30 mg)
Opioide:
Cloruro mrfico
Dosis IV continua.
Carga: 0,1- 0,15 mg/kg
cada 8-12 horas
Mantenimiento:
20-50 mcg/kg/hora.
Fentanilo
Dosis IV continua.
Carga: 1-2 mg/kg
Mantenimiento: 2
mcg/kg/hora.
FRMACO
Antipirtico antiinflamatorio o AINE de gran potencia
analgsica +/- opioide.
Gel LAT: solucin con lidocana al 4%, adrenalina al 0.1% y tetracana la 0.5%.
Dosis: 1-2 ml. Esperar 15-20 minutos. Duracin: 1 hora. No aplicar sobre muco-
sas, abrasiones, superficies amplias de quemaduras o zonas muy distales. Muy til
para reparar heridas simples en dedos.
Mtodos no farmacolgicos
Son tiles como auxiliares no farmacolgicos del tratamiento del dolor.
Existen diversos mtodos sencillos y especficos para la edad y nivel de desarrollo
(mtodos cognoscitivos del comportamiento, tcnicas de distraccin y relajacin,
modificacin del ambiente, imaginacin guiada y mtodos fsicos) que ayudan a dis-
minuir la ansiedad del nio y la percepcin posterior del dolor.
SEDACIN
La sedacin debe aplicarse en pacientes ansiosos y/o agitados una vez conocida la
causa de sus sntomas, as como antes de la realizacin de procedimientos que gene-
1309
CAPTULO 159
Tabla 159.3. Analgsicos (continuacin)
Cuando no se dispone de via
iv, se administra un AINE im
a nvel del deltides.
Si a los 10 min persiste el
dolor, se puede utilizar
cloruro mrfico im,
subcutneo o fentanilo
sublingual.
En pacientes que precisen
analgesia y tengan estado de
shock o inestabilidad
hemodinmica.
Es de corta duracin (mx.
20 minutos)
Contraindicado en:
hipertensos, I. cardiaca, TCE
o patologa intracraneal,
tireotoxicosis, glaucoma,
procesos quirrgicos o
mdicos que afecten a vas
respiratorias altas.
CONSIDERACIONES
SIN
COMPONENTE
INFLAMATORIO
COMPONENTE
INFLAMATORIO
DEL DOLOR
INTENSIDAD
DEL DOLOR
Metamizol
IV: 40mg/kg a pasar en
15 min. Cada 6- 8 h.
Cloruro mrfico iv.
Im o subcutneo
0,1mg/kg
Fentanilo
Sublingual: 2-4 mcg/kg
Como alternativa se
puede usar: ketamina
(analgsico no opioide)
Analgsico sedante a
dosis intermedia
IV: carga: 1-2 mg/kg
(3 mx.) en 2-3 min.
Mantenimiento:
0,25-2 mg/kg/h diluido.
Si diluir: 0,05 ml/kg/h.
= 0,5 mg/kg/h.
IM deltoides: 2-4 mg/kg
(6 mx)
Oral: 6-10 mg/kg
Rectal: 8-10 mg/kg
Nasal, sublingual:
3-6 mg/kg
FRMACO
AINE no antiinflamatorio +/- opioide
Antagonista opiceos: Naloxona. Dosis: 0,1 mg/kg iv. Adaptado de: Analgesia y sedacin en urgencias.
http://www.saludaliamedica.com/Med/seup/SEUP_analg/SEUP_analg1.html
ren temor o ansiedad, o que requieran la inmovilizacin del nio y por su edad o
grado de desarrollo no vaya a colaborar.
Sedacin mnima (ansiolisis): el paciente responde a rdenes verbales. La funcin
cognitiva y la coordinacin pueden afectarse, pero se conservan la funcin venti-
latoria y cardiovascular.
Sedacin moderada (sedacin consciente): puede responder a estmulos verbales
acompaando o no de estmulos lumnicos. Conserva funcin ventilatoria y cardio-
vascular y reflejos protectores.
Sedacin profunda: el paciente no puede ser despertado con facilidad, puede
requerir asistencia para mantener permeable la va area y una adecuada venti-
lacin, pero mantiene la funcin cardiovascular.
Sedacin disociativa (ketamina): estado catalptico en el que el paciente experi-
menta una profunda analgesia, y amnesia, conservando los reflejos protectores de
la va area y la estabilidad cardiopulmonar.
La sedacin en el nio es un proceso continuo por lo que cada nivel de sedacin con-
lleva el riesgo de caer en uno ms profundo.
Al realizar sedacin en Urgencias seguiremos un protocolo de universal:
1. Antes de iniciar el procedimiento:
Historia clnica y exploracin fsica incluyendo estado fsico de la ASA (slo sern
sedados en Urgencias aquellos en grado I o II), valoracin de la va respiratoria y
tomas de constantes vitales basales.
Consentimiento informado.
Comprobar ingesta previa (lquidos claros 2 horas, leche materna 4 horas,
leche artificial o comida ligera 6 horas). Si es urgente se valorar riesgo-bene-
ficio.
Preparar fuente de oxgeno y aspiracin, material para el mantenimiento de la va
area y acceso intravenoso, frmacos para reanimacin y antdotos.
Obtener, si es necesario, una va venosa.
2. Durante el procedimiento:
Al menos habr 2 personas entrenadas en soporte vital avanzado y una de ellas
conocer la farmacocintica y farmacodinmica de los frmacos empleados.
Registro de los frmacos, dosis y va de administracin.
Monitorizacin continua mediante pulsioxmetro y si se dispone capngrafo y
observacin continua de la cara, boca y movimientos respiratorios del nio.
Registro cada 5-10 minutos: frecuencia respiratoria y cardiaca, SatO2 y TA.
3. Despus del procedimiento:
Observacin del paciente y monitorizacin (pulsioxmetro).
Toma de constantes cada 15 minutos.
Criterios recomendados para el alta: funcin cardiovascular y permeabilidad de la
va area estable, es capaz de hablar o interactuar de forma normal con sus
padres, se puede levantar sin ayuda, hidratacin adecuada. En nios muy peque-
os o con discapacidad: obtener el nivel de respuesta previo a la sedacin.
Instrucciones precisas al alta a los padres o tutores: observacin responsable
durante las 24 horas siguientes, alimentacin de forma progresiva, en el trayecto
de vuelta a casa mantener la cabeza del nio en posicin erguida, no realizar acti-
vidades de gran coordinacin en las horas siguientes, consultar con su Pediatra si
toma alguna medicacin por el riesgo de interacciones y explicar los signos de
alarma ante los cuales deben volver al Servicio de Urgencias.
1310
Mtodos no farmacolgicos
Permitir la presencia de unos padres bien aleccionados, realizar el procedimiento
con el nio en el regazo de la madre, explicarle al nio en su lenguaje el procedi-
miento nos permite, en ocasiones, evitar el uso de frmacos.
Mtodos farmacolgicos
BENZODIACEPINAS
Midazolan: benzodiacepina hidrosoluble con efecto sedante, ansioltico y amnsi-
co, sin efecto analgsico. Administracin endovenosa lenta (2 minutos) para evi-
tar la depresin respiratoria. Administrar una 2 dosis a la mitad de la primera
para conseguir la sedacin adecuada. La dosis total mxima 5 mg. A dosis altas
disminuye el tono muscular de la va area superior y puede producir hipoxia e
hipercapnia. Puede bajar la TA hasta en un 15%. Por va intranasal provoca esco-
zor local. Otras vas de administracin: rectal e intramuscular.
Diazepan: benzodiacepina de accin prolongada ms utilizada como anticonvul-
sivante, reemplazada en gran medida por midazolan.
Antdoto benzodiacepinas: flumacenil. Dosis: 0.01-0.02 mg/kg (mx. 0.2 mg).
Inicio en 30-60 segundos. Repetir cada 1-2 minutos (mx. acumulada 1 mg.).
Perfusin: 10 microgramos/kg/hora. Rectal: 15-30 mg/kg/dosis (inicio: 5-10
minutos).
BARBITRICOS
Sedantes sin accin analgsica con rpido inicio de accin. tiles en procedimientos
cortos no dolorosos. Los ms usados: tiopental (disminucin de la presin intracrane-
al) y el pentobarbital. Usados solos son bastante seguros. Efectos adversos: depresin
respiratoria e hipertensin (sobre todo en combinacin con otros sedantes y/u opio-
des). Contraindicado: nios con porfiria.
PROPOFOL
Anestsico intravenoso de accin ultracorta sin accin analgsica. Rpido inicio de
accin y corta duracin (5-10 minutos), por lo que se usa para procedimientos cor-
tos y en perfusin continua. Potente efecto depresor de la respiracin (dosis depen-
diente) e hipotensor (efecto inotrpico negativo y vasodilatador arterial y venoso).
Contraindicado: alergia al huevo, a la soja, y en aumento de la presin intracrane-
al aguda.
HIDRATO DE CLORAL
Carece de efecto analgsico. til en menores de 3 aos para realizar pruebas de
imagen. Produce menos depresin respiratoria, pero puede producir nuseas y vmi-
tos por va oral (mal sabor) y no se absorbe a nivel gstrico. La va rectal tiene una
absorcin muy errtica. Pueden presentar agitacin tarda (tras 12-24 horas) lo que
limita su uso.
KETAMINA
Provoca sedacin disociativa con analgesia, sedacin y amnesia, manteniendo los
reflejos protectores de la va area, la respiracin espontnea y la estabildad cardio-
vascular. Tradicionalmente se administraba junto a adrenalina (0.01 mg/kg) para
disminuir la hipersalivacin y midazoln (0.1-0.2 mg/kg) para disminuir las reaccio-
nes alucinatorias (recientes estudios sealan que asociar estos frmacos no aporta
mayor beneficio que su administracin sola, y que la administracin junto a midazo-
ln aumenta el riesgo de depresin respiratoria). Contraindicaciones absolutas: nios
< 3 meses y psicosis. Contraindicaciones relativas: nios entre 3-12 meses, riesgo de
laringoespasmo, infecciones respiratorias activas, trastornos cardiovasculares,
1311
CAPTULO 159
aumento de la presin intracraneal, glaucoma o lesiones oculares que aumenten la
presin intracraneal, porfiria, epilepsia mal controlada, trastornos tiroideos o tomar
medicacin tiroidea.
XIDO NITROSO
Gas con efecto ansioltico, analgsico y sedacin. Provoca una actitud de indife-
rencia hacia el dolor y el entorno del paciente, adems de euforia y alivio de la
ansiedad. til en procedimientos ortopdicos y ciruga menor. Se administra junto
a oxgeno en una proporcin fija de cada gas, habitualmente 50% y 50% (concen-
tracin mnima de oxgeno: 30%) mediante mascarilla nasal o facial de un sistema
con vlvula a un flujo de 4 l/minuto, durante 3-5 minutos previos al procedimien-
to y durante el mismo. Inicio y cese de accin rpidos. No se han descrito compli-
caciones mayores. Los efectos adversos ms comunes son: nuseas y vmitos y
aparicin de euforia. Contraindicado: procesos en los que se produzca un acmu-
lo de aire patolgico en el organismo (neumotrax, obstruccin intestinal, derrame
en odo medio, etc.). Tras su administracin proporcionar oxgeno al 100% duran-
te unos 3 minutos.
1312
Tabla 159.4. Sedantes
Principal
Frmaco Dosis Inicio Duracin indicacin
Midazolan iv s. consciente 0,05-0,1 mg/kg 2-3 minutos 15-30 minutos Sedacin
s. profunda 0,2-0,5 mg/kg prolongada.
0,05-0,2 mg/kg/h Procedimientos
vo 0,5-0,75mg/kg 20-30 minutos no dolorosos
vr 0,5-0,75 mg/kg 10-20 minutos 30 minutos
sl/in 0,2-0,5 mg/kg 15 minutos
Diazepan iv/vr s. consciente 1-2 minutos 30 minutos
0,1-0,15 mg/kg
s. profunda 0.3-0.5 mg/kg
0,1-0,7 mg/kg/hora
Propofol iv s. consciente 0,5-1 mg/kg 15-45 segundos 5-10 minutos Procedimientos
0,1-1 mg/kg/h cortos
s. profunda
2-3 mg/kg 2-4 mg/kg/h
Ketamina iv 1 mg/kg 1 minuto 20-60 minutos
vo 10 mg/kg 60-120 minutos
Im 2-4 mg/kg 30-90 minutos
Hidrato vo/vr 30-60 minutos 2-4 horas Pruebas de
de cloral s. consciente imagen en
25-50 mg/kg < 3 aos
s. profunda 50-100 mg/kg
mximo 2 g
Tiopental iv 5-5 mg/kg 1-5 mg/kg/h Segundos 5 minutos Hipertensin
intracraneal
refractaria
GLUCOSA
Soluciones de glucosa oral al 24% (2 cc dos veces como mximo) se han mostrado
efectivas para reducir el dolor y la ansiedad asociado a procedimientos en lactantes
< 6 meses. El mecanismo es la liberacin de opioides endgenos (sabor dulce). No
existen estudios suficientes para qu tipo de dolor, procedimiento o grupo de edad
es ms efectivo, pero es segura y fcil de administrar.
AGITACIN Y AGRESIVIDAD
Clorpromazina:
Oral: 0,5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.
Intravenoso/intramuscular: 0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.
Dosis mxima < 5 aos: 40 mg/da; 5-12 aos: 75 mg/da.
Haloperidol:
Oral: 0,5-1 mg/kg/dosis cada 4-6 horas.
IV: 50-150 mcg/kg/dosis cada 4-6 horas. Inicio en 5-15 minutos, duracin 6-8
horas.
Pueden producir vasodilatacin con hipotensin. Si existe componente psiquitrico
conocido se prefiere haloperidol.
PROTOCOLOS PARA ANALGESIA Y SEDACIN EN URGENCIAS DE PEDIATRA
Procedimientos
No dolorosos (pruebas de imagen, EEG, ECG).
Sin va: 30 minutos antes del procedimiento.
Hidrato de cloral: Oral: 25-75 mg/kg/dosis (jarabe al 10% 1 cc=100 mg). Rectal:
50-100 mg/kg/dosis (enema al 20% 1 cc=200 mg).
Midazolan: Oral: 0,5-0,75 mg/kg/dosis. Nasal: 0,3-0,5 mg/kg/dosis.
Con va:
Midazolan: 0,2 mg/kg/dosis (en 5 minutos).
Dolorosos
Pruebas diagnsticas: puncin lumbar
Sedacin no farmacolgica/midazoln/oxido nitroso, anestesia local (crema EMLA).
Procedimientos:
1 opcin:
Midazolan intravenoso: 0,2 mg/kg/dosis en 2 minutos y
Fentanilo iv: 2 microgramos/kg/dosis (mximo 100 microgramos) en 2 minutos.
Se puede repetir a los 10 minutos con la mitad de dosis de cada frmaco.
2 opcin:
Propofol iv: 1-2 mg/kg en 3 minutos y bomba con perfusin a 2-4 mg/kg/hora y
Fentanilo iv: 1-2 mcg/kg/dosis (mx. 100 microgramos) en 2 minutos.
3 opcin:
Midazolan iv: 0,1 mg/kg/dosis y
Ketamina iv: 1-2 mg/kg/dosis (im 3 mg/kg/dosis o rectal 5-8 mg/kg/dosis).
Intubacin:
1 Atropina 0,01-0,02 mg/kg/dosis intravenoso.
Dosis mnima: 0,1 mg (menos produce efecto paradjico).
Dosis mxima: 1 mg en nios y 2 mg en adolescentes.
2 Sedante: midazolan 0,2 mg/kg/dosis. En asmticos: ketamina 1-2 mg/kg/dosis.
Si inestabilidad hemodinmica: etomidato 0,2-0,3 mg/kg/dosis.
1313
CAPTULO 159
3 Analgsico: fentanilo 2 microgramos/kg/dosis.
4 Relajante muscular: succinilcolina 1-2 mg/kg/dosis. Si contraindicacin: vecuro-
nio 0,1-0,2 mg/kg/dosis.
Politraumatismo:
Si precisa intubacin, seguir la secuencia anterior.
Analgesia y sedacin: midazoln y fentanilo en perfusin continua.
Discutido el uso de relajantes musculares.
BIBLIOGRAFA
- Snchez Miranda MP, Zambrano Prez E, Fernndez Maseda MA. Analgesia y sedacin
en Pediatra. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Ur-
gencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 1119-28.
- Leibelt E, Levick N. Tratamiento del dolor agudo y sedacin en nios. En: Medicina de Ur-
gencias. 6 ed. Mc Graw Hill; 2004:130, 1005-16.
- Benito J, Mintegui S, Snchez J. Analgesia y sedacin. En: Diagnstico y tratamiento en Ur-
gencias Peditricas. 4 ed. Bilbao: Argn; 2005: 167-83.
- Krauss B, Green S. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet 2006;367:766-80.
- AAP, AAPD, Cot C J, Wilson S and the Work Group on Sedation. Guidelines for Monito-
ring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and
Therapeutic Procedures: An Update. Pediatrics 2006;118:2587-602.
- Hsu DC. Procedural sedation and analgesia in children. UpToDate 2007;1-19.
1314
Captulo 160
HISTORIA CLNICA GINECOLGICA
Mara Luisa Fernndez Prez - Mara Luisa Caete Palomo
MOTIVO DE LA CONSULTA
Es muy importante anotar lo que llev a la paciente a acudir al gineclogo, as como
todo el cortejo de clnica o sntomas que acompaen al principal. As, una paciente
puede referir un dolor intenso que es lo que la ha motivado a acudir al hospital, pero
adems tener febrcula, sensacin nauseosa, etc. A modo de resumen hay 3 tipos de
motivo de consulta:
1. Revisin: bien sea ginecolgica, bien obsttrica.
2. Presencia de clnica ginecolgica o plvica: dolor, sangrado, leucorrea, prurito,
telorrea, telorrafia, galactorrea, amenorrea, tumoracin...
3. Gestante conocida que consulta por un sntoma de nueva aparicin: se debe anotar FUR
(fecha de ltima regla), FPP (fecha posible de parto), fechas del test de embarazo posi-
tivo, EG (edad gestacional) en el momento de la consulta, sntomas acompaantes, etc.
ANAMNESIS
a) Identificacin del paciente: debemos recopilar cuantos ms datos mejor. Se debe
incluir: nombre y apellidos, edad, domicilio, telfono, ocupacin, religin (impor-
tante en Testigos de Jehov)
b) Antecedentes familiares: se debe prestar especial inters en enfermedades heredi-
tarias, tumores, dislipemias, HTA, DM, trombosis, etc.
c) Antecedentes mdico-quirrgicos: se trata de enunciar todas las enfermedades y
cirugas previas del paciente (especial atencin a las plvicas, abdominales, peri-
neales o mamarias), as como los tratamientos que utiliza o ha utilizado reciente-
mente en el momento del contacto con el centro.
d) Antecedentes gineco-obsttricos: en este apartado se debe estar atento a los
siguientes puntos:
Menstruales: menarquia, FUR (fecha de ltima regla: primer da de su ltima
regla), FM (frmula menstrual: nmero de das de flujo mestrual/das que hay
entre el primer da de una regla y el primer da de la siguiente; ej: 4/27); ade-
ms se debe anotar la intensidad y cantidad del flujo menstrual, as como los
sntomas que la pueden acompaar (dismenorea, dolor periovulatorio).
GAV (n gestaciones/n abortos/n hijos vivos): adems se debe precisar el tipo
de parto (eutcico o distcico, forceps, ventosa, esptulas, cesrea) y de aborto
(espontneos o interrupcin voluntaria del embarazo -IVE-), as como si precisa-
ron legrado, ciruga o tratamiento mdico en caso de los embarazos extrauteri-
nos. De igual manera, se debe recoger la evolucin de todas las gestaciones,
puerperio, lactancia, peso de los RN (recin nacido) y semanas de gestacin
(tanto en partos como en los abortos), profilaxis con gammaglobulina anti-D
Historia de esterilidad o infertilidad previas.
Grupo y Rh: es importante anotarlo en pacientes embarazadas por la necesi-
dad o no de precisar gammaglobulina anti-D, en caso de sangrados durante la
gestacin, en mujeres Rh negativas y pareja positiva o desconocida.
1315
CAPTULO 160
Anticoncepcin: se debe anotar el tipo de contraceptivo que usa habitualmen-
te, as como la tolerancia o los olvidos en caso de usuaria de anticonceptivos
orales.
Menopausia: edad en la que tuvo lugar, tipo (espontnea, mdica o quirrgica)
as como si ha vuelto a manchar tras un ao de amenorrea o los tratamientos
que recibe para la misma
Fecha de la ltima revisin ginecolgica y resultado de la misma.
Otros: existencia de infecciones del aparato genital, existencia de problemas
sexuales (dispareunia, anorgasmia, falta de lbido, etc.).
e) Alergias: en nuestra especialidad cobran especial importancia las alergias farma-
colgicas, a metales o al ltex. Obviamente, se deben anotar todo tipo de aler-
gias medioambientales que la paciente nos refiera.
f) Hbitos txicos: antiguos o recientes.
g) Transfusiones previas.
EXPLORACIN
3.1. General: es imprescindible, aunque la consulta sea ginecolgica, realizar una
exploracin completa de la paciente, que incluya las constantes (TA, FC, FR, T), color
de piel y mucosas, su estado general, estado anmico, etc. En nuestra especialidad
debemos ocuparnos especialmente del abdomen, tanto por inspeccin como por pal-
pacin o percusin, incluso valoracin del movimiento intestinal con un fonendo.
3.2. Ginecolgica: incluye la mama y los genitales externos e internos.
Mamas: se debe explorar a la paciente sentada primero con los brazos cados y
posteriormente tumbada en la camilla con los brazos por detrs de la cabeza y
apoyados en la nuca. Dicha exploracin incluye la inspeccin (forma, tamao,
simetra, forma de los pezones, aspecto de la piel) y la palpacin mamaria rutina-
ria bilateral. Si una paciente nos consulta por patologa en una mama, se aconse-
ja iniciar la exploracin por la mama normal para tener un punto de referencia.
Ginecolgica: se efecta en posicin de litotoma y el mdico sentado en un tabu-
rete y con un buen foco de luz. En primer lugar se observarn los genitales exter-
nos (desde monte de venus a zona perianal, cltoris, himen), posteriormente se
introducir un espculo en la vagina (siempre que sea posible) para explorar cr-
vix, fondos de saco y todas las paredes vaginales. Si tenemos que recoger alguna
muestra (frotis, citologa), siempre se efectuar lo primero (al manipular el espcu-
lo sobre la vagina y el cuello uterino, en ocasiones puede sangrar lo que podra
invalidar la toma de muestras). Una vez finalizada la especuloscopia, se retira el
espculo y se proceder al tacto bimanual (vagino-abdominal). Con ste valorare-
mos a parte del tamao, forma, consistencia y movilidad uterina, la posible exis-
tencia de masas abdominales, dolor a la movilizacin cervical En ocasiones se
recurre al tacto recto-abdominal (en pacientes con imposibilidad de acceso a la
vagina o como complemento al tacto vaginal; en oncologa se utiliza combinado
el tacto recto-vaginal).
Obsttrica: exploracin del tamao uterino (12 semanas: encima del pubis; 22-24
sm: ombligo; 36 sm: reborde costal), auscultacin del LCF (latido cardaco fetal; se
debe buscar el dorso fetal a travs del abdomen materno. Con estetoscopio de
Pinard, a partir de las 18 sm; con Fonocardiografa Fetal, a partir de las 14 sm;
Ultrasonidos con efecto Doppler, desde las 6 sm; Electrocardiotocografa, mala
seal por debajo de las 26-28 sm), esttica fetal por Maniobras de Leopold (a par-
1316
tir de las 28-30 sm y especialmente en gestaciones a trmino. 1 maniobra: loca-
lizar el fondo uterino, estimando EG y presentacin fetal. 2 maniobra: explorar
los laterales uterinos, valora posicin y situacin fetales. 3 maniobra: con las
manos encima de la snfisis del pubis, identificar qu parte fetal ocupa el estrecho
inferior de la pelvis; con ella, conocemos la presentacin y situacin fetal. 4
maniobra: localiza la cabeza fetal).
Abdominal: se debe realizar inspeccin, palpacin y percusin.
BIBLIOGRAFA
- Hita de la Torre G. Ventajas de la Historia Clnica Informtica. Todo Hospital 2005;215:165-171.
- Lombarda J, Fernndez M. Historia Clnica. Lombarda J, Fernndez M (editores). Gineco-
loga y Obstetricia. Manual de Consulta Rpida. 2 ed, Madrid, Mdica Panamericana SA,
2007; 1-4.
1317
CAPTULO 160
Captulo 161
ASISTENCIA URGENTE AL PARTO
Patricia Piero Hernndez - Mara Luisa Caete Palomo - Luis Martnez Yez
INTRODUCCIN
Parto normal: trabajo de parto de una gestante sin factores de riesgo durante el
embarazo, que se inicia de forma espontnea entre la 37 y la 42 semanas y que tras
una evolucin fisiolgica de la dilatacin y el parto, termina con el nacimiento de un
recin nacido normal que se adapta de forma adecuada a la vida extrauterina. El
alumbramiento y el puerperio inmediato deben, igualmente, evolucionar de forma
fisiolgica.
Es el nico tipo de parto susceptible de ser atendido como un parto no intervenido,
realizando, por tanto, el menor nmero posible de procedimientos activos, pero sin
olvidar que como cualquier trabajo de parto, obliga a una vigilancia exhaustiva del
estado materno y fetal.
Parto no intervenido (parto sin medicalizar no intervenido): trabajo de parto que por
reunir las caractersticas descritas en la definicin de parto normal, es asistido sin la
utilizacin de procedimientos teraputicos que alteren la fisiologa del mismo.
PRDROMOS DE PARTO
Das previos al inicio del parto. Se caracteriza por la aparicin de sntomas como
aumento de las contracciones (irregulares y poco intensas), descenso del fondo ute-
rino y expulsin del tapn mucoso. Tras la expulsin de ste, se presupone el inicio
del parto en un mximo de 72 horas.
Todo este proceso se suele acompaar de la maduracin cervical: el crvix uterino se
ablanda, borra y centra en el canal del parto.
Desde un punto de vista clnico se considera que el parto ha comenzado cuando se
instaura una actividad uterina regular (2-3 contracciones cada 10 minutos de inten-
sidad moderada-fuerte), la dilatacin del cuello es de 2-3 cm y existen modificacio-
nes en el acortamiento y posicin del mismo (crvix semiborrado y centrado).
ELEMENTOS DEL PARTO
Las contracciones uterinas durante el parto tienen principalmente dos funciones: dila-
tar el cuello y empujar al feto a travs del canal del parto. Sin embargo, el feto no es
un elemento pasivo y realizar una serie de movimientos de la cabeza para su adap-
tacin al canal del parto.
Los tres elementos del parto son:
Feto.
Canal (duro o pelvis y blando o planos musculares y ligamentos del suelo plvico).
Motor del parto o contracciones.
ETAPAS DEL PARTO
Para facilitar su estudio y manejo en la prctica clnica, el trabajo de parto se ha divi-
dido tradicionalmente en tres estadios:
1319
CAPTULO 161
PRIMERA ETAPA o periodo de DILATACIN
Es el intervalo que va desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatacin comple-
ta. Clsicamente se describen dos fases (Friedman):
FASE LATENTE: periodo comprendido entre el comienzo del trabajo de parto y los
3-4 cm de dilatacin. Se caracteriza por una dilatacin cervical lenta.
Su duracin es variable, menos de 20 horas para la gestante nulpara y menos de
14 horas para la multpara.
FASE ACTIVA: asociada a una dilatacin cervical ms rpida a partir de los 3-4
cm. Su duracin vara en funcin de la paridad. En nulparas se producir una
dilatacin de entre 1,2-5 cm/hora mientras que en multparas ser de 1,5-10
cm/hora. As, se ha descrito que la duracin media del periodo de dilatacin es
de 7,7 horas para las nulparas y de 5,6 horas para las multparas.
SEGUNDA ETAPA o periodo de EXPULSIVO
Comienza cuando la dilatacin es completa (10 cm) y termina con la expulsin o
parto del feto. Se caracteriza por el descenso de la presentacin fetal a travs de la
pelvis materna.
Los signos que nos hacen sospechar que la segunda etapa del parto ha comenzado son:
aumento del sangrado genital, deseo materno de empujar con cada contraccin, sensacin
de presin en el recto acompaada de deseo de defecar y comienzo de nuseas y vmitos.
La duracin normal de un expulsivo ser de 50 minutos a 2 horas en nulparas, con
un mximo de 3 horas si contamos con analgesia epidural. En el caso de las mult-
paras, de 20 minutos a 1 hora, con un mximo de 2 horas si analgesia epidural.
TERCERA ETAPA o periodo de ALUMBRAMIENTO
Comprende desde el nacimiento del feto a la salida de la placenta y de las membra-
nas. Este intervalo de tiempo suele ser menor de 15 minutos en el 95% de los partos.
Y deber ser en todos los casos inferior a 30 minutos.
Consideraremos una retencin placentaria si transcurren ms de 30 minutos sin que
se haya desprendido la misma, obligando al profesional a realizar una extraccin
manual. La mayor complicacin asociada con el alumbramiento es la hemorragia.
ASISTENCIA AL PARTO NORMAL
1. ATENCIN AL INICIO DEL PARTO
En la evaluacin inicial se deber incluir una serie de datos que permitan emitir un
diagnstico del estado del parto y decidir si la gestante debe ser ingresada o no, o
si est de parto.
HISTORIA CLNICA
Antecedentes personales.
Curso de la gestacin.
Fecha de la ltima regla (FUR). Clculo de la edad gestacional, siendo una
aproximacin rpida y fiable la frmula de Nagle.
Frmula de Nagle: FUR - 3 meses + 7 das + 1 ao
SIGNOS VITALES: tensin arterial, FC, FR y temperatura.
DETERMINACIONES ANALTICAS
Hemograma y Estudio de Coagulacin. Aunque generalmente ante un ingreso de
parto se hace un sistemtico de sangre, no existen evidencias de que esta prctica sea
efectiva en gestaciones de bajo riesgo, siendo vlida la analtica del tercer trimestre.
1320
Serologas de VIH y VHB. A todas aquellas mujeres que no dispongan de un scre-
ening previo de anticuerpos para el VIH, se deber ofrecer un test rpido para VIH,
de manera que si ste fuera positivo, se deber iniciar el tratamiento profilctico
antirretroviral con Zidovudina, hasta la confirmacin con pruebas definitivas.
Revisar resultados del cultivo vagino-rectal para Estreptococo grupo B.
EXPLORACIN ABDOMINAL
Auscultacin del latido fetal.
Valoracin clnica de las contracciones uterinas.
Estimacin de la altura uterina.
Estimacin de la situacin, presentacin y posicin fetal.
Estimacin del tamao fetal.
Todo esto se puede resumir si aplicamos unas sencillas maniobras de manera
sistematizada, conocidas como MANIOBRAS DE LEOPOLD (en los servicios de
urgencias de Obstetricia que disponen de un ecgrafo, estas maniobras estn
en desuso porque la ecografa nos aporta ms datos):
PRIMERA MANIOBRA: PALPACIN DEL FONDO
Se estima la altura del fondo y su rea se palpa con el propsito de identificar
qu polo fetal ocupa el fondo: Cabeza: dura y redondeada. Nalgas: blanda e
irregular. Transversa: no se palpan polos.
SEGUNDA MANIOBRA: PALPACIN LATERAL
Confirma la situacin fetal (longitudinal o transversa). Consiste en tratar de identificar
en qu lado pueden detectarse la espalda del feto, firme, o el vientre blando y las
extremidades nudosas.
TERCERA MANIOBRA:
MANIOBRA PLVICA
Define la presentacin
fetal y responde a la pre-
gunta: qu parte fetal
se sita sobre el estrecho
inferior de la pelvis?
CUARTA MANIOBRA:
MANIOBRA DE PAWLIK
Responde a la pregunta:
en qu lado est la
prominencia ceflica?
Se pueden definir las si-
guientes presentaciones:
Presentacin de frente:
prominencia en el lado
contrario al dorso.
Presentacin de occipu-
cio: presentacin en el
mismo lado que el dorso.
Presentacin de cara:
"signo del hachazo"
(entre dorso y occipu-
cio), por la deflexin
mxima.
1321
CAPTULO 161
Figura 161.1. Williams 21 Edicin
Presentacin de occipucio: actitud indiferente. Se palpan dos prominencias a
la misma altura (frente y occipucio).
EXPLORACIN VAGINAL
A travs del TEST DE BISHOP determinaremos las condiciones del cuello uterino,
valorando 5 parmetros y obteniendo de esta manera una puntuacin que nos
orientar sobre si el parto est instaurndose o si nos encontramos en un estado
avanzado del mismo.
EVALUACIN INICIAL DEL ESTADO FETAL
La evolucin posterior del parto y la conducta obsttrica a seguir va a depender
de los datos biofsicos recogidos al ingreso.
Se deber realizar un registro cardiotocogrfico externo (frecuencia cardiaca fetal
y dinmica uterina) durante 30 minutos.
2. PERIODO DE DILATACIN
PREPARACIN DE LA PACIENTE
No se ha visto ningn beneficio en el uso de enemas de limpieza ni en el rasurado
de genitales, tanto en los resultados perinatales como en la morbilidad materna. Por
ello no se aconseja llevarlo a cabo de forma sistemtica.
RESTRICCIN EN LA INGESTA ORAL DURANTE EL PARTO
No existe un consenso acerca de la necesidad de ayuno durante un parto no com-
plicado. Se respeta por el riesgo de neumona qumica por aspiracin si se necesita-
ra una anestesia general, siendo sta la principal causa de mortalidad y morbilidad
asociada con la anestesia.
HIDRATACIN INTRAVENOSA
Una hidratacin insuficiente durante el parto conlleva mayor incidencia de un traba-
jo de parto defectuoso. Se han demostrado efectos beneficiosos de la fluidoterapia
intravenosa durante el trabajo de parto, como un acortamiento en el periodo de dila-
tacin y una menor necesidad de aumento de oxitocina.
PROFILAXIS ANTIBITICA PARA LA PREVENCIN DE LA INFECCIN NEONA-
TAL POR ESTREPTOCOCO GRUPO B
Se deber revisar siempre antes del parto el resultado del cultivo vagino-rectal reali-
zado en la 38 semana de gestacin. Aquellas mujeres portadoras del Streptococo
agalactiae o Estreptococo grupo B debern recibir profilaxis antibitica para la pre-
vencin de la transmisin vertical madre-feto.
Recomendada: PENICILINA G intravenosa, 5 millones de UI como dosis inicial y
repetir cada 4 horas 2,5 millones de UI hasta la finalizacin del parto.
1322
Tabla 161.1. Test de Bishop
TEST DE BISHOP
Puntuacin 0 1 2 3
DILATACIN (cm) 0 1-2 3-4 > 4
BORRAMIENTO (%) 0-30 40-50 60-70 > 80
CONSISTENCIA Dura Media Blanda
POSICIN Posterior Media Anterior
ALTURA DE LA SES I II III
PRESENTACIN
Alternativa: AMPICILINA intravenosa 2 g y repetir 1 g cada 4 horas hasta la fina-
lizacin del parto.
Alergia a beta-lactmicos: CLINDAMICINA intravenosa 900 mg cada 8 horas o
ERITROMICINA intravenosa 500 mg cada 6 horas hasta la finalizacin del parto.
FRECUENCIA DE LAS EXPLORACIONES
Se deben realizar las menos exploraciones posibles. En general, se realizarn en los
siguientes casos:
En el comienzo del parto.
Entre 1 y 4 horas en la primera etapa del parto.
Cada hora en la segunda etapa del parto.
Cuando se produzca la rotura de membranas (espontnea o artificial), para des-
cartar un prolapso de cordn.
Previa a la instauracin de analgesia.
Cuando la gestante comunique la necesidad de empujar.
Si se producen deceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal.
AMNIORREXIS
Muchos autores justifican la realizacin de la amniorrexis de forma artificial porque
permite valorar la cantidad y el color del lquido amnitico. Se realizar durante el
periodo intercontrctil, siguiendo las normas de asepsia adecuadas y revisando pos-
teriormente el canal del parto para descartar un posible prolapso de cordn.
Un volumen normal y un lquido claro indican la ausencia de acidosis fetal en la
mayora de los casos. Pero la presencia de un lquido claro no disminuye la nece-
sidad de valorar aquellos fetos con patrones de frecuencia cardiaca no tranquili-
zadores.
No se deber realizar la amniotoma sistemtica a las pacientes con hepatitis B acti-
va, hepatitis C o infeccin por VIH, para as evitar la transmisin vertical. En muje-
res portadoras de Streptococo agalactiae no se contraindica su realizacin.
ADMINISTRACIN DE OXITOCINA
Se recomienda su administracin cuando no existan contracciones efectivas para la
progresin del parto o cuando el clnico lo considere necesario. Recomendaciones:
Bomba de perfusin y monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetal.
La solucin debe tener una concentracin de 10 mU/ml.
Diversas pautas, la ms aceptada es comenzar con dosis iniciales de 0,5-2
mU/minuto, que en bomba equivalen a una perfusin de 3 ml/hora-12 ml/hora
respectivamente. A partir de esta dosis se puede duplicar la misma cada 20-40
minutos hasta alcanzar la dosis mxima de 16 mU/minuto.
Modificar la dosificacin en funcin de la dinmica uterina.
MONITORIZACIN DE LA DINMICA UTERINA
Durante la fase de dilatacin se considera adecuada la presencia de 3-5 contraccio-
nes uterinas cada 10 minutos, ya que dicha dinmica se observa en el 95% de las
pacientes a trmino con un trabajo de parto espontneo.
Se considera una actividad uterina eficaz aquella que permite el progreso satisfacto-
rio de la dilatacin cervical sin repercusiones adversas para la madre o el feto.
El control de la dinmica uterina se puede realizar tanto a travs de la palpacin
del fondo uterino como a travs de un tocgrafo externo. Ambos mtodos dan la
informacin necesaria sobre la frecuencia, intensidad y duracin de las contraccio-
nes. Tambin se pueden utilizar transductores internos que captarn la dinmica de
forma ms precisa.
1323
CAPTULO 161
MONITORIZACIN FETAL
Se podr realizar con dos tipos de mtodos:
Clnicos intermitentes (estetoscopio de Pinard o mediante ultrasonidos con Sonicaid).
Electrnicos continuos externos o internos (cardiotocografa).
MONITORIZACIN FETAL INTERMITENTE
Buena alternativa en las gestaciones sin factores de riesgo. Se deber realizar cada
15 minutos en la primera parte de la fase activa del parto, y cada 5 minutos en la
segunda parte de la fase activa del parto, y debe abarcar como mnimo el periodo
entre dos contracciones.
MONITORIZACIN CONTINUA INTRAPARTO
Actualmente su valor es controvertido. Recomendaciones:
No est recomendada la monitorizacin fetal continua de rutina en las gestacio-
nes de bajo riesgo.
No existen evidencias suficientes en contra a favor de la monitorizacin intra-
parto continua en las gestaciones de alto riesgo.
3. PERIODO EXPULSIVO
La altura de la presentacin debe referirse a la situacin del punto gua respecto a los pla-
nos de la pelvis o planos de Hodge. Estos planos son paralelos entre s. El primero corres-
ponde al plano del estrecho superior, el segundo pasa por el borde inferior de la snfisis
del pubis, el tercero por las espinas citicas y el cuarto plano por la punta del cccix.
Se considera que la cabeza fetal est encajada cuando el punto gua se presenta a
nivel de las espinas citicas o tercer plano de Hodge.
Tras producirse el encajamiento de la cabeza fetal, se producir su descenso a tra-
vs de la pelvis, describiendo una serie de movimientos de flexin y extensin poste-
rior para adaptarse a las dimensiones de la misma.
1324
Figura 161.2.
En el momento de la salida de la cabeza fetal, sta hace presin contra el perin pos-
terior y as realiza un movimiento de extensin, que distiende progresivamente el
perin y el orificio vaginal. La cabeza va saliendo a expensas de una dilatacin
mxima de la vulva, hacindose visible el occipucio. Tras la salida de ste, sale la
sutura bregma, la frente, la nariz y la boca, de tal modo que el mentn queda ubi-
cado en la regin anal materna.
Parida la cabeza, rota externamente y un hombro se va a situar detrs de la snfisis
(hombro anterior) y el otro detrs del perin (hombro posterior). Despus del parto
de los hombros, el resto del cuerpo pasa fcilmente.
Tanto en la salida de la cabeza, como de los hombros, se deber realizar una buena
proteccin del perin para evitar de esta manera los desgarros que puedan producir
las partes duras fetales.
MASAJE PREVIO DEL PERIN
El masaje del perin previo al parto, durante dos a cuatro semanas previas, parece
reducir el nmero de episiotomas en el momento del parto, sin afectar la incidencia
de desgarros de segundo y tercer grado.
PUJOS
Clsicamente, se ha indicado que el momento ptimo para comenzar los pujos es
una vez alcanzada la dilatacin completa, sin embargo, actualmente se recomienda
retrasarlos hasta que la cabeza fetal haya descendido.
La mejor posicin no est demostrada. Se acepta que la ms favorable ser aquella
con la que la paciente se encuentre ms cmoda, aunque se han visto algunos bene-
ficios en la posicin sentada o de pie, por el efecto de la gravedad.
EPISIOTOMA
No est recomendada la realizacin de episiotoma de manera sistemtica en todos
los partos.
Actualmente su incidencia est disminuyendo, debido a que se ha demostrado que
no aporta ningn beneficio.
Indicaciones maternas:
Perin poco elstico.
Perin muy corto (menos 4-6 cm de distancia ano-pubiana).
Vagina poco elstica.
Indicaciones fetales:
Prematuridad.
Macrosoma.
Presentacin de nalgas.
Extraccin rpida del feto.
Partos instrumentales.
Tipos de episiotoma:
MEDIO-LATERAL: es la ms utilizada en la actualidad, porque aunque sangra un
poco ms que la media o central tiene la ventaja de evitar desgarros hacia el esfn-
ter anal. Se realiza con una angulacin de unos 45 grados desde la horquilla vul-
var e incluye el fascculo pubo-rectal del elevador del ano, vagina y piel.
MEDIA o CENTRAL: produce una prdida hemtica escasa (se realiza sobre el rafe
fibroso ano-vulvar respetando los msculos elevadores) y su cicatrizacin es muy
buena, pero se ha visto una incidencia mayor en la tasa de desgarros, en su lon-
gitud, grado de complicaciones posteriores y mayor incidencia de secuelas de
incontinencia anal.
1325
CAPTULO 161
LATERAL: produce mayor sangrado y peor resultado esttico. Se seccionan los
haces del msculo bulbocavernoso.
Momento para realizar la episiotoma:
Cuando se calcule la salida del feto en los prximos 4 o 5 pujos.
En el acm de la contraccin.
Cuando la presentacin comienza a aparecer en la vulva, el perin posterior
comienza a elongarse y el ano a dilatarse.
ASPIRACIN DEL MECONIO
Ante la presencia de meconio intraparto, clsicamente se ha recomendado la aspi-
racin de las vas altas del feto inmediatamente despus de la salida de los hombros.
Sin embargo, estudios randomizados no han demostrado que ste procedimiento dis-
minuya los casos de Sndrome de Aspiracin Meconial, ni tampoco se han demos-
trado mejores resultados perinatales. En la actualidad no se recomienda la aspira-
cin del meconio en aquellos fetos vigorosos al nacimiento.
PINZAMIENTO DEL CORDN UMBILICAL
Se aconseja realizar el pinzamiento con un intervalo de un minuto desde el parto.
Parece existir un efecto beneficioso cuando se retrasa el pinzamiento del cordn
umbilical y se coloca al recin nacido por debajo de la madre, para favorecer el paso
de sangre de la placenta al recin nacido.
4. PERIODO DE ALUMBRAMIENTO
El desprendimiento de la placenta debe producirse en un intervalo mximo de 30
minutos. Los tres signos clsicos son:
Descenso del cordn umbilical, espontneamente o con una suave traccin.
Salida de sangre ms oscura por vagina (hematoma retroplacentario).
Cambios en la morfologa uterina.
La actitud ms correcta en esta fase del parto es controvertida. Existen dos maneras
de actuar principales:
1326
Figura 161.3.
Manejo Expectante: esperar al desprendimiento placentario sin tomar medidas acti-
vas.
Manejo Activo: pinzamiento precoz del cordn umbilical, traccin controlada del
mismo o uso de oxitcicos.
La placenta deber ser revisada una vez se haya desprendido. Se deben contar el
nmero de vasos del cordn umbilical (dos arterias y una vena) y pondremos aten-
cin a la integridad de las membranas y los cotiledones.
BIBLIOGRAFA
- Nieto T, Caete ML, Snchez-Dehesa M. Urgencias en el Parto Vaginal. En: FISCAM-Fun-
dacin para la Investigacin Sanitaria en Castilla-La Mancha. Urgencias en Ginecologa y
Obstetricia: Aproximacin a la Medicina Basada en la Evidencia 2007:139-181.
- SEGO. ProSEGO: Protocolos y Guas de Actuacin Clnica en Ginecologa y Obstetricia.
Recomendaciones sobre la Asistencia al Parto. Protocolo publicado en 2008.
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review. JAMA 2005;293:2141.
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b. Recomendaciones Espaolas Revisadas. 2003.
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- American Heart Association Neonatal Resucitation Guidelines of 2005.
- Frank Silverman MD. Management of the third stage of labor. August 2006. www.uptoda-
te.com.
1327
CAPTULO 161
Captulo 162
FRMACOS Y VACUNAS USADOS EN LA MUJER
EMBARAZADA Y LACTANTE
Jos Alberto Rodrguez Len- Laura Padilla Garca-Norro
Mara Luisa Caete Palomo
En la prctica de la obstetricia es vital conocer los frmacos que se emplean pues una
administracin inadecuada puede tener graves consecuencias tanto para la madre
como para el feto.
El descubrimiento en 1961 de que la talidomida era teratgena cambi la utilizacin de los
frmacos durante el embarazo. Se pas de un perodo de gran permisividad, pues se supo-
na que la placenta actuaba como una barrera que protega al feto de los efectos adversos de
los frmacos, a otro de prohibicin casi total. Hoy en da se acepta que se debe realizar un
uso racional de los frmacos durante el embarazo, individualizando los casos y valorando
adecuadamente la relacin beneficio-riesgo tanto para la mujer como para el embrin-feto.
FARMACOCINTICA
Es necesario considerar que los cambios fisiolgicos propios de la gestacin (aumento
de volumen plasmtico, incremento de aclaramiento renal, etc.) pueden afectar los par-
metros farmacocinticas y su toxicidad, tanto para la madre como para el feto. Por otra
parte, aparecen otros compartimentos (placenta y rganos fetales) que pueden modifi-
car la respuesta farmacolgica.
TERATOGENIA
Teratognesis proviene del griego teratos, que significa monstruo. Por tanto, terat-
geno es cualquier sustancia qumica, agente fsico, agente infeccioso o estado caren-
cial que actuando durante el periodo embrionario o fetal es capaz de producir una
alteracin morfolgica o funcional en el periodo postnatal.
Puede ser teratgeno cualquier agente (radiaciones, medicamentos) o factor (enfermedad
gentica) que causa anormalidades del desarrollo fsico y/o mental, en el feto o el embrin.
Existe un riesgo basal de la poblacin para el desarrollo de defectos congnitos que se ha
establecido entre 3-5%. La mayora de los teratgenos producen una elevacin mnima
(1-2%) de ese riesgo basal, aunque existen excepciones como la talidomida o los retinoi-
des que producen una tasa de defectos congnitos del 20-30%. Existen frmacos que pro-
ducen dao slo en un determinado perodo del embarazo, siendo seguros durante el
resto. As, los AINE son seguros hasta la semana 28 y posteriormente se asocian a cierre
del ductus arterioso y enterocolitis necrotizante en el neonato. Slo una pequea propor-
cin de anomalas congnitas (en torno al 1%) es atribuible a frmacos teratgenos.
Los efectos de los frmacos sobre el feto o neonato varan, dependiendo principalmente del
momento del embarazo en que se tomen si bien pueden daar al feto en cualquier momen-
to del embarazo. El periodo de mayor riesgo es el primer trimestre, durante el periodo tera-
tognico clsico (de los 31 a los 72 das post-menstruales) cuando tiene lugar la formacin
de la mayora de los rganos. En este periodo es ms probable que un medicamento induz-
1329
CAPTULO 162
ca anomalas estructurales sobre el feto, que son las malformaciones morfolgicas ms
importantes. En las dos primeras semanas despus de la concepcin (3-4 semanas tras la
fecha de la ltima regla) los teratgenos aumentan fundamentalmente el nmero de abor-
tos. Las semanas tercera y cuarta (5 y 6 desde la FUR) son muy susceptibles para malfor-
maciones muy severas, pues es cuando se estructuran el corazn, el tubo digestivo y el sis-
tema urinario primitivos, el esbozo del SNC, los esbozos de los miembros y se cierra el tubo
neural. Todo ello puede causar la muerte del embrin o el nacimiento de un nio polimal-
formado. En este perodo muchas mujeres tampoco saben que estn embarazadas, pues
una parte importante de los embarazos no son planificados. En las semanas 5 a 8 (7 a 10
de amenorrea) se desarrollan todos los rganos, transformndose el embrin en feto en la
octava semana de vida intrauterina. Durante la etapa fetal (crecimiento y maduracin pero
no ya organognesis), desde la octava semana hasta el parto, los frmacos pueden afec-
tar el crecimiento y desarrollo funcional del feto, originar anomalas morfolgicas de menor
gravedad, e inducir complicaciones en el parto. Hay que tener en cuenta que los distintos
rganos o sistemas en formacin poseen distinta sensibilidad a sufrir teratognesis.
La antigua idea de que la placenta serva de barrera que protega al feto de los efec-
tos adversos de los medicamentos queda anulada a raz del desastre de la talidomi-
da a finales de los 50 y principios de los 60 (Evidencia I). Otros hechos histricos,
que contribuyeron a la demostracin de que la exposicin a determinadas sustancias
qumicas durante periodos crticos del desarrollo intrauterino podan producir daos
irreversibles, son la asociacin entre el adenocarcinoma de clulas claras de vagina
y la exposicin a dietiletilbestrol durante el primer trimestre del embarazo y la des-
cripcin del sndrome alcohlico-fetal al inicio de la dcada de los 70.
Frmacos que toman los hombres sexualmente activos y que se excretan en el semen
podran ser teratgenos para el feto; se debe informar de los riesgos cuando se pres-
criban frmacos con efecto teratgeno conocido a varones que buscan embarazo
(por ejemplo, los varones que toman griseofulvina deberan evitar el embarazo en los
6 meses siguientes a la finalizacin del tratamiento).
CLASIFICACIN
Se han desarrollado mltiples clasificaciones para agrupar los medicamentos en fun-
cin del riesgo. La ms ampliamente aceptada y empleada es la elaborada por la
Food and Drug Administration (FDA) de EEUU, que clasifica los frmacos en cinco
categoras, en funcin de los riesgos potenciales de teratognesis. Estas categoras se
asignan en funcin del tipo de estudios realizados y de la informacin disponible
para evaluar el posible riesgo (Evidencia I). Tabla 162.1.
La mayora de los frmacos se clasifican como B o C. Un frmaco puede variar su
clasificacin segn el trimestre de gestacin.
En nuestro pas funciona desde 1991 el Servicio de Informacin Telefnica sobre Teratgenos
Espaol (SITTE) (telf: 91 822 24 35) que, tras recoger una serie de datos acerca de la paciente
y de la exposicin a la que ha estado sometida, realiza una evaluacin multidisciplinaria y una
revisin de las publicaciones sobre el tema. En las siguientes 48 horas emiten una respuesta y
envan un informe escrito la semana siguiente al personal sanitario que realiz la consulta, as
como un protocolo de seguimiento de la embarazada sobre la que se realiz la consulta.
RECOMENDACIONES PARA LA PRESCRIPCIN DE FRMACOS DURANTE EL EMBARAZO
Toda mujer en edad frtil sin mtodo anticonceptivo seguro debe ser considerada
como embarazada cuando se le prescriba un frmaco.
1330
1331
CAPTULO 162
Tabla 162.1. Clasificacin Food and Drug Administration (FDA)
Estudios controlados realizados no
han demostrado riesgo para el feto
durante el 1 trimestre, y no hay evi-
dencia de riesgo en trimestres poste-
riores; la posibilidad de teratognesis
parece remota.
1. Estudios en animales no muestran
riesgo teratgeno aunque no se dis-
pone de estudios controlados en
humanos.
2. Estudios en animales muestran un
efecto teratgeno que no fue confir-
mado en estudios en embarazadas
durante el 1 trimestre de gestacin, y
no existe evidencia de riesgo en tri-
mestres posteriores.
Se asigna a aquellos frmacos para
los que se considera que slo han de
administrarse si el beneficio esperado
justifica el riesgo potencial para el
feto. Pueden existir dos posibilidades:
1. Que los estudios en animales
hayan revelado efectos teratgenos
sobre el feto y no existan estudios en
mujeres
2. Que no existan estudios disponi-
bles, ni en mujeres ni en animales.
Seran aquellos frmacos para los
que existe una clara evidencia de
riesgo teratgeno, aunque los benefi-
cios pueden hacerlos aceptables a
pesar de los riesgos que comporta su
uso durante el embarazo; por ejem-
plo cuando el medicamento es nece-
sario para tratar una enfermedad
grave o una situacin lmite y no exis-
ten alternativas ms seguras.
Los estudios, en animales o en huma-
nos, han mostrado la aparicin de
anormalidades fetales, y no existen
evidencias de riesgo teratgeno
basado en la experiencia humana;
por lo que el riesgo de su empleo en
embarazadas claramente supera el
posible beneficio.
Sin riesgos
aparentes
Sin riesgos
confirmados
Riesgo no
detectable
Riesgo
demostrado
Contraindi-
cados
No evidencia de riesgo fetal.
Pueden emplearse
No hay pruebas de riesgo en
humanos.
Probablemente seguro
No se puede descartar la existen-
cia de riesgo.
No estudios en humanos. En ani-
males indican riesgo fetal o no
han podido demostrar su inocui-
dad. Usar frmacos de esta cate-
gora slo cuando los beneficios
potenciales justifiquen los posi-
bles riesgos fetales.
Evitarlos si existe otra alternativa
Pruebas de riesgo fetal en el
hombre.
Los beneficios potenciales de su uso
en la embarazada pueden sobre-
pasar el riesgo de su empleo, como
situaciones que amenacen la vida
de la mujer o cuando existe una
enfermedad grave.
Evitarlos si existe otra alternativa
Existe evidencia de riesgo fetal en
el ser humano. El riesgo sobrepa-
sa cualquier beneficio del empleo
del frmaco
C
A
T
E
G
O
R
A
C
A
T
E
G
O
R
A
C
A
T
E
G
O
R
A
C
A
T
E
G
O
R
A
C
A
T
E
G
O
R
A
X
D
C
B
A
Si es imprescindible prescribir un frmaco teratgeno, iniciar su uso durante la
regla e informar de la necesidad de utilizar un mtodo anticonceptivo eficaz, as
como de los riesgos que correra el feto en caso de que quedase embarazada (lo
mismo debe aplicarse para las pruebas complementarias).
Las mujeres con enfermedades crnicas deben planificar el embarazo con los
mdicos que las controlan para emplear los frmacos adecuados para su enfer-
medad minimizando los riesgos para el embrin-feto, as como informarlas de los
riesgos de teratogenicidad propios de su enfermedad y los efectos que el embara-
zo puede tener sobre la misma.
Algunos frmacos teratognicos se acumulan en el organismo y siguen existiendo
niveles plasmticos tiempo despus de que se hayan dejado de administrar.
Siempre que se prescriba un frmaco, valorar la situacin riesgo/beneficio para
la madre y para el embrin/feto. A veces es necesario usar frmacos que podr-
an suponer riesgo para el desarrollo del producto de la concepcin, porque la
enfermedad materna implica peligro para la vida de la madre o el embrin/feto
y el tratamiento podra ser la opcin de menor riesgo.
Realizar uso racional de los frmacos en el embarazo, evitando exposiciones innecesa-
rias y tratamientos de complacencia as como automedicacin y frmacos de venta sin
receta. No tomar productos de herboristera sin consultar previamente con el mdico.
Emplear frmacos eficaces, usados desde hace mucho tiempo, en lugar de frma-
cos nuevos.
Usar la dosis mnima eficaz durante el tiempo ms corto posible.
Tener en cuenta el momento del embarazo, pues algunos frmacos slo son noci-
vos en determinados perodos del mismo.
USO DURANTE EL EMBARAZO DE LOS FRMACOS MS EMPLEADOS
1 T: primer trimestre, 2 T: segundo trimestre, 3 T: tercer trimestre.
1332
APARATO DIGESTIVO
GRUPO FRMACO FDA
ANTIEMTICOS Metoclopramida B
Doxilamina B
Ondasetrn C
Fenotiacidas C
Dimenhidrato B
Prometazina B
ANTICIDOS Ranitidina B
Omeprazol C
Famotidina B
Cimetidina B
Enf. Infla. Intestinal Crnica Sulfasalazina y Mesalazina B/D
PROTECTORES Hidrxido de Al o Mg B/C
Amalgato B
Misoprostol (estimulante uterino) X
Sucralfato B
ANTIDIARREICOS Loperamida B
Difenoxilato C
1333
CAPTULO 162
SISTEMA CARDIOVASCULAR
No usar para trata-
miento de HTA en
embarazada.
No indicar en profila-
xis del edema pdico,
salvo congestin vas-
cular.
No se modifican las
indicaciones de trata-
miento. Puede ser nece-
saria una dosis ms alta
para alcanzar niveles
sricos aceptables.
Reservar para situa-
ciones potencialmente
fatales.
Reductores de poscar-
ga.
Reductores de precar-
ga: no varan indica-
ciones.
No se modifican las
indicaciones de trata-
miento.
Es de eleccin, la he-
parina subcutnea de
bajo peso molecular.
Uso durante embarazo
B
B
B
B
B
C
C
D
D
D
C
C
C
C
D
C
C
D
B
B
C
C
C
C
D
X
FDA
Amiloride
Clortalidona
Indapamida
Metozalona
Triamtereno
Furosemida
Bumenatida
Espironolactona
Tiazidas
Triclorometiazida
Digoxina
Digitoxina
Atropina
Adrenalina
Hidralazina
Nitratos
Adenosina
Lincana
Quinidina
Disopiramida
Procainamida
Flecainida
Propafenona
Amiodarona
Anticoagulantes
orales
Frmaco
Pueden exacerbar la preeclam-
psia, reduciendo el flujo san-
guneo uterino.
1T: evitar Acetazolamida y To-
rasemida (teratogenia en ensa-
yos animales)
3T: tiazidas: trombocitopenia
neonatal, hiperbilirrubinemia y
alteraciones del metabolismo
hidrocarbonado.
Con digital, el trabajo de parto
es potencialmente ms corto y
precoz.
Puede disminuir el flujo uterino.
Hipotensin que dificulta el flu-
jo uterino.
Evitar su uso en 1T y 2T.
Arritmias fetales potenciales.
Anomalas fetales.
2T y3T: amiodarona, se ha aso-
ciado a bocio neonatal.
Malformaciones congnitas con
anticoagulantes orales, as co-
mo hemorragia placentaria y
fetal sobre todo en 3T y parto.
Efectos adversos
D
I
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E
S
1334
SISTEMA CARDIOVASCULAR (continuacin)
Tratamiento de la HTA,
angina de pecho y ta-
quiarritmias supraven-
triculares cuando no
hay alternativas razo-
nabl es. Se requiere
monitorizacin estric-
ta de feto y recin na-
cido.
Uso durante embarazo
B
C/D
B
B
C/D
D
D
D
D
D
D
C
C
C
C
C
C
B/C
B/C
C
C
C
C
C
C
D/X
FDA
HBPM
AAS
Clopidogrel
Dipiridamol
Ticlopidina
Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Oxprenolol
Propranolol
Sotalol
Resto de
beta-bloqueantes
Verapamilo
Nifedipino
Nicardipino
Nimodipino
Diltiazem
Labetalol
Metildopa
Hidralazina
Diazoxido
Clonidina
Nitroprusiato
Reserpina
Terazosina
IECA
Frmaco
HBPM: hipocalcemia, osteopo-
rosis.
AAS: alteracin de la funcin
plaquetaria y riesgo de hemo-
rragia; retraso en inicio y au-
mento de la duracin del parto
con mayor prdida hemtica;
evitar las dosis analgsicas en
las ltimas semanas. Con dosis
altas: cierre ductus fetal e hi-
pertensin pulmonar del neo-
nato. Kernicterus en los neona-
tos ictricos.
CIR; hipoglucemia y bradicar-
dia fetal. Mayor riesgo en HTA
grave.
Beta-1 selectivos, provocan me-
nos efectos adversos fetales.
Propanolol: por efecto oxitoci-
na-like, puede provocar abor-
tos o partos pretrmino.
Verapamilo: reduce riego san-
guneo uterino y produce hipo-
xemia fetal, sobre todo en 1T
Todos pueden inhibir el parto.
IECA: altera funcin renal y
control de la TA del feto y re-
ci n naci do. Produce t am-
bin, defectos craneales y oli-
goamnios.
Diazoxido (2T y 3T): uso pro-
longado produce alopecia e
intolerancia a la glucosa en
neonato. Reserpina: microcefa-
lia, hidronefrosis, hernias in-
guinales y fototoxicidad.
Clonidina: bradicardia fetal,
evitar su uso iv.
Efectos adversos
A
N
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A
S
1335
CAPTULO 162
ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
Dosis altas: cierre ductus fetal e hipertensin pulmonar
del neonato. Kernicterus en los neonatos ictricos.
En recin nacidos, puede alargar el tiempo de
hemorragia, provocando hematoma ceflico y, melenas.
Paracetamol de eleccin aunque su uso prolongado a
altas dosis puede provocar afectacin renal en el feto.
En el 3T: retraso en el inicio y prolongacin del parto.
Cierre del ductus arterioso fetal e hipertensin pulmonar
Se ha descrito toxicidad medular en 3T. Trastornos
similares a los producidos por AAS.
En 3T: disminuye la respiracin neonatal; efectos por
supresin en los recin nacidos de madres
dependientes; estasis gstrica y riesgo materno de
neumona por aspiracin.
Su uso se ha asociado a malformaciones congnitas
como hendidura palatina o labial (1T), aunque no
existen evidencias convincentes.
Su uso prolongado o repetido por va sistmica puede
elevar el riesgo de disminucin del crecimiento
intrauterino.
En recin nacido: probable insuficiencia suprarrenal
transitoria.
C/D
(a altas
dosis y
en el 3T)
B
B/D (3T)
B/D
B/D
C/D
C
C
C/D
C/D
B/D
C
D
C/D
C
C
C
C
B
C/D
Diclofenaco
Piroxicam
Ibuprofeno
Ketorolaco
Diflunisal
Fenilbutazona
Nabumetona
Indometacina
Naproxeno
Metamizol
magnsico
Metamizol
sdico
Tramadol
Buprenorfina
Morfina
Metadona
Pentazocina
Prednisona/
Prednisolona
(se inactiva a
su paso por la
placenta)
Resto
A
A
S
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Z
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D
E
S
SISTEMA NERVIOSO
- ANTICONVULSIVANTES. Los ms usados pueden tener efectos teratognicos y/o ser
fototxicos (especialmente en politerapia); su uso debe limitarse a casos estrictamente
necesarios. Fenitonas asociadas a un sd. polimalformativo caracterizado por anoma-
las craneofaciales, retraso del crecimiento, retraso mental, hipoplasia ungueal y digi-
tal, hendidura palatina y cardiopata congnita. El uso de fenobarbital y fenitona se
ha asociado dficit de vit. K en el neonato. Aunque es teratognica en animales, no
parece que la carbamazepina afecte al desarrollo fetal en humanos. La administracin
de benzodiacepinas durante 1T se ha asociado a hendidura palatina y en el 3T puede
causar hipotona, letargo, dificultad respiratoria y de succin del recin nacido.
- ANTIPSICTICOS. Fenotiacidas (a excepcin de proclorperacina) y haloperidol son segu-
ros, aunque se ha descrito algn caso de trastorno extrapiramidal en el recin nacido.
- ANTIDEPRESIVOS. Los tricclicos, son los ms indicados pues no se han descrito
efectos teratognicos en humanos. Utilizados al final del embarazo se han asocia-
do a sndrome de abstinencia.
1336
APARATO RESPIRATORIO
GRUPO
ANTIHISTAMNICOS
DESCONGESTIONANTES
ANTITUSGENOS
EXPECTORANTES
ANTIASMTICOS
(va inhalatoria disminuye
los efectos sobre el feto)
BRONCODILATADORES
(si dosis altas se recomienda
la va inhalatoria porque por
va parenteral puede inhibir
el parto y provocar
problemas cardacos fetales)
FDA
B
B
B
C
C
C
C
B
C
B
C
C
B
C/D
D
B
B
B
C
C
C
B
FRMACO
Dexclorfenamina
Difenhidramina
Ciproheptadina
Cetirizina
Terfenadina
Astemizol
Hidroxicina
Loratidina
Bromfeniramina
Cimetidina
Fenilefrina (bradicardia e hipoxia fetal en 3T)
Efedrina (taquicardia si empleo iv)
Pseudoefedrina
Codena
Dextrometorfano
En 3T: disminuye la respiracin neonatal; efectos
por supresin en los recin nacidos de madres
dependientes; estasis gstrica y riesgo materno de
neumona por aspiracin.
Yoduro (en 2T y 3T: bocio e hipotiroidismo neonatal)
Cromoglicato sdico
Betamimticos inhalados
Nedocromilo
Teofilina (3T: irritabilidad y apnea neonatal)
Salbutamol
Adrenalina
Bromuro de ipratropio
- ANTIMANIACOS. Litio asociado malformaciones cardiacas y de grandes vasos
reservando su uso al tratamiento de fases maniacas de las psicosis maniacodepre-
sivas y evitando su uso en la prevencin de las mismas, al menos en el 1T.
1337
CAPTULO 162
SISTEMA NERVIOSO
GRUPO
ANTICONVULSIVANTES
ANSIOLTICOS
ANTIPSICTICOS
ANTIDEPRESIVOS
ANTIMANIACOS
FDA
D
D
D
C
C
D
C
D
D
D
D
D
D
C
C
C
B
C
D
D
FRMACO
c. Valproico
Fenitona
Fenobarbital
Carbamazepina
Clonacepam
Diazepam
Etoxusimida
Primidona
Fenhidantona
Meprobamato
Clordiacepxido
Alprazolam
Clorazepato
Loracepam
Clorpromazina
Haloperidol
Tricclicos: fluoxetina
ISRS: sertralina
IMAO
Litio
APARATO ENDOCRINO
FRMACO
Levotiroxina
Corticoides (excepto
dexametasona), insulina, glucagn,
acarbosa, desmopresina.
Dexametasona, calcitonina
Beclometasona (esteroide inhalado
de eleccin durante el embarazo)
Antidiabticos orales y antitiroideos
Yodo
Bromocriptina
Danazol y otros andrgenos y
estrgenos
FDA
A
B
C
C
D
X (en 2T
y 3T)
C
X
Riesgo de CIR si uso prolongado.
Bocio e hipotiroidismo congnito.
Efectos andrognicos dbiles y virilizacin de
fetos femeninos. La ingesta de dietiletilbestrol
se ha asociado a adenosis y adenocarcinoma
de vagina en mujeres jvenes y quistes
testiculares y oligospermia en varones.
1338
INMUNOSUPRESORES
FRMACO
Ciclosporina
Azatioprina
FDA
C
D No necesario interrumpir tratamiento en emba-
razo pero se ha descrito: parto prematuro, bajo
peso al nacer y abortos espontneos.
ANTIMICTICOS
FRMACO
Anfotericina B, Nistatina;
Clotrimazol
Fluconazol, Miconazol, Itraconazol,
Griseofulvina, Flucitosina
FDA
B
C Malformaciones congnitas si uso prolongado.
Recomendar anticoncepcin durante el trata-
miento y al menos un mes ms. En varones,
anticoncepcin durante 6 meses.
ANTIVRICOS
FRMACO
Famciclovir, Valaciclovir, Ritonavir,
Saquinavir, Nelfinavir, Didanosina
Aciclovir
Vidaravina, Cidofovir, Efavirenz,
Abacavir, Zidovudina, Zalcitabina,
Indanavir, Lamivudina, Nevirapina,
Estavudina, Foscarnet, Ganciclovir,
Amantadina, Interfern alfa.
Rivavirina, Delavirina
FDA
B
B/C
C
D Teratogenia en animales. Se recomienda anticon-
cepcin durante el tratamiento y 6 meses despus.
ANTIPARASITARIOS
FRMACO
Palmoato de pirantel, Proguanil
Prazicuantel, Cloroquina,
Quinidina, Crotamiton, Lindano
Mefloquina, Primaquina,
Albendazol, Mebendazol,
Tiabendazol, Dietilcarbamizina,
Pentamidina, Dapsona,
Pirimetamina.
Quinina
FDA
A
B
C
D 1T: altas dosis teratgenas.
USO DE ANTIBITICOS Y QUIMIOTERPICOS EN OBSTETRICIA
Los antibiticos y quimioterpicos antimicrobianos son de los grupos de frmacos
ms usados durante el embarazo y, a su vez, los que ms dudas y temores suscitan
a los profesionales de la salud a la hora de prescribirlos.
Casi todos cruzan la placenta con facilidad, lo que supone que tanto la madre como
el feto estn expuestos a los mismos.
La gran mayora no son teratognicos para el ser humano, salvo excepciones, pero
para muchos de ellos no existen trabajos controlados que evalen la seguridad
durante la gestacin. Por todo ello, slo deben usarse cuando estn indicados y siem-
pre considerando la seguridad tanto para la madre como para el feto.
El antibitico de eleccin, es como norma general, el mismo que fuera del embara-
zo y siempre han de sopesarse los beneficios y riesgos.
A continuacin hacemos un breve repaso de los ms usados.
- PENICILINAS (B). Antimicrobianos ms seguros durante el embarazo. Nuevas peni-
cilinas como piperacillina (B) y mezlocilina (B), no hay experiencia suficiente, por
lo que se debe restringir su uso a aquellos casos en que otros antibiticos de segu-
ridad conocida no fuesen eficaces. Inhibidores de las betalactamasas como el c.
clavulnico (B) tambin se consideran seguros.
- MACRLIDOS. Eritromicina y azitromicina son seguros durante el embarazo (B).
Estolato de eritromicina contraindicado por producir colestasis intraheptica en la
embarazada. Se desconoce el efecto de la claritromicina durante el 1T, por lo que
se debe evitar su uso.
- SULFAMIDAS (B) No teratognicos pero, al competir con la bilirrubina por su unin a la
albmina, provoca un aumento de bilirrubina libre en el recin nacido. Evitar su uso al
final del embarazo, aunque no se han publicado casos de kernicterus en neonatos
expuestos. En mujeres con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa pueden producir
hemlisis. En el caso del trimetoprm (C) no se recomienda su uso por ser antagonista
del cido flico, si bien no se ha demostrado aumento de malformaciones congnitas.
- CLORANFENICOL (C). Si dosis elevadas en recin nacidos pretrmino puede pro-
ducir Sd. Gris consistente en cianosis, shock y muerte. Aunque no se ha descrito
1339
CAPTULO 162
VACUNAS
SEGURAS (grmenes inactivos,
productos antignicos o toxoides)
Gripe
Clera
Tos ferina
Neumococo
Meningococo
Haemophilus
Estreptococo
Difteria
Ttanos
Hepatitis B
Rabia
Polio tipo Salk
PELIGROSAS
(grmenes vivos atenuados)
Sarampin
Rubola
Parotiditis
Fiebre amarilla
Varicela
Fiebre tifoidea
Tuberculosis
Polio tipo Sabin
VPH: su administracin no ha mostrado pro-
blemas de seguridad; no datos suficientes para
recomendar su administracin. Se debe pos-
poner al postparto.
cuando la madre es tratada antes del parto, se desaconseja su uso. En la madre,
puede producir aplasia medular, en ocasiones irreversible.
- QUINOLONAS. Ciprofloxacino y dems fluoroquinolonas (C), norfloxacino (C).
Gran afinidad por hueso y cartlago, por lo que pueden causar artralgias en nios.
No usar salvo en infecciones resistentes. Tampoco emplear el c. nalidxico aunque
la FDA lo clasifique como categora B.
- AMINOGLUCSIDOS. Estreptomicina (D), kanamicina (D), gentamicina (C),
tobramicina (C/D), amikacina (C/D), netilmicina (C/D). Provocan defectos en la
funcin auditiva fetal, lo que se ha demostrado especialmente en el caso de estrep-
tomicina y kanamicina.
- TETRACICLINAS. Doxiciclina (D), minociclina (D) y tetracicllina (D). Su uso durante
2T y 3T de embarazo produce depsitos en huesos y dientes, provocando una colo-
racin amarillento-griscea en los dientes de leche y una reduccin del crecimien-
to seo de hasta el 40 %, sobre todo en peron. Adems, su uso por va iv, puede
provocar necrosis heptica aguda en la embarazada. Solamente es aceptable su
uso en el tratamiento de la sfilis en la embarazada alrgica a la penicilina pues la
desensibilizacin resulta poco adecuada.
- ANTITUBERCULOSOS. La tuberculosis durante el embarazo se asocia con parto pre-
maturo, CIR y aumento de la mortalidad perinatal. No demostrada teratogenia con
isoniazida (C), rifampicina (C) ni etambutol (B). No suficiente experiencia con pira-
zinamida (C), aunque no se considera teratognica. Durante el tratamiento con
rifampicina, asociar vit. K por haberse descrito algn caso de enfermedad hemo-
rrgica del recin nacido.
La OMS recomienda el tratamiento de la tuberculosis durante el embarazo con iso-
niazida y rifampicina durante seis meses, aadiendo etambutol y pirazinamida
durante los dos primeros.
- IMIPENEM (C). Slo si el beneficio potencial sobrepasa el riesgo.
- VANCOMICINA Y TEICOPLANINA (C) Slo si el beneficio potencial sobrepasa el
riesgo. Imprescindible vigilar las concentraciones plasmticas.
- NITROFURANTONA (B/C). Segura durante el embarazo, aunque en muje-
res con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa puede producir anemia
hemoltica.
1340
ANTIBITICOS DE USO SEGURO DURANTE EL EMBARAZO
FRMACO
Penicilina y derivados
Cefalosporinas
Clindamicina y Espectinomicina
Polimixina B
Aztreonam
Eritromicina y Azitromicina
Sulfamidas
Nitrofurantona, Fosfomicina
Isoniacida, Rifampicina, Etambutol
FDA
A/B
B
B
B
B
B
B/D (inmediatamente pre-parto)
B
B/C
FRMACOS EN LA MUJER LACTANTE
Del 90 al 99% de las mujeres toman algn frmaco durante las primeras semanas
postparto; es importante conocer los riesgos que esto puede suponer para el nio lac-
tante.
No retirar la lactancia antes de asegurarnos de que esta medida es totalmente
imprescindible. Que un medicamento se excrete en la leche materna no implica nece-
sariamente toxicidad para el lactante, ya que en la mayora de los casos los niveles
plasmticos alcanzados son de escasa relevancia clnica.
En el empleo de frmacos en mujer lactante, se aconseja tener en cuenta las siguien-
tes recomendaciones:
Frmaco eficaz menos txico.
Dosis mnima eficaz.
Menor tiempo posible.
Administrar tras la toma y esperar 3-4 horas hasta la siguiente toma.
Vigilar posibles efectos txicos en el lactante
Evitar frmacos nuevos o con poca bibliografa a cerca de su paso a la leche
materna.
A continuacin se enumeran los frmacos contraindicados en la lactancia, por haberse
descrito efectos adversos graves o porque es elevada la probabilidad de que ocurran:
BIBLIOGRAFA
- Grande Saurina J, Lafuente Gonzlez P, Julin Jimnez A. Frmacos usados en urgencias
en la mujer embarazada y lactante. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de proto-
colos y actuacin en urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 1143-54.
- Saldvar D, Cabero L. Utilizacin de medicamentos en el embarazo y en el puerperio. En:
Caete Palomo M.L, Cabero Roura L (editores). Urgencias en ginecologa y obstetricia:
aproximacin a la medicina basada en la evidencia. Toledo: Fiscam: 2006: 739-46.
- Agencia espaola de medicamentos y productos sanitarios. Apndice 4: embarazo. En: Mi-
nisterio de sanidad y consumo. Gua de prescripcin terapetica. Informacin de medica-
mentos autorizados en Espaa. Barcelona. Pharma Editores; 2007. p. 753-769.
- Durn Snchez P, Cabero Roura Ll. Frmacos y drogas durante el embarazo. En: Cabero
Roura L, Cabrillo Rodrguez E, editores. Tratado de ginecologa, obstetricia y medicina de
la reproduccin. Madrid. Mdica Panamericana; 2003. p. 117-1129.
- Frmacos y gestacin. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. SEGO. 2004.
- Uso de antibiticos y quimioterpicos en obstetricia. Protocolos Asistenciales en Obstetricia.
SEGO. 2007.
1341
CAPTULO 162
Amiodarona Ciclosporina Dicumarnicos L-dopa Radiofrmacos
Anfotericina B Ciproheptadina Ergotamina Litio Reserpina
Atenolol Clofibrato Fenindiona Metotrexate Sales de oro
Bromocriptina Clonidina Indometacina Nadolol Tetraciclinas
Calciferol Cloranfenicol Ketoconazol Quinolonas Tiazidas
Ciclofosfamida Clorpromazina
Captulo 163
DOLOR ABDOMINAL Y EMBARAZO.
EMBARAZO ECTPICO
Mara Luisa Caete Palomo - Ana Pias Carrillo - Noelia Gmez Martnez
EMBARAZO ECTPICO
Se define como embarazo ectpico a la implantacin de un vulo fecundado fuera
de la cavidad uterina. La localizacin ms frecuente del embarazo ectpico es en la
porcin ampular de la trompa (a nivel tubular un 98%). Otras localizaciones menos
frecuentes son los cornuales, los ovricos, los abdominales y cervicales.
Su incidencia ha aumentado siendo de 1-2% y constituye la primera causa de muer-
te materna por shock hemorrgico. Es importante tener en cuenta en su diagnstico
etiolgico todos los factores que afectan al transporte del embrin y provoquen un
dao tisular, como EIP, uso de DIU, ciruga tubrica previa, tcnicas de reproduccin
asistida, etc.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas son muy variadas, desde una forma asintomtica, hasta
manifestarse como shock hemodinmico-hipovolmico, provocando incluso la muer-
te de la paciente.
El dolor es el sntoma ms importante y la paciente presenta, frecuentemente, una
amenorrea asociada a un sangrado vaginal de escasa cantidad, intermitente y de
coloracin oscura. En la exploracin presenta dolor a la movilizacin cervical y a
veces (en un 50%) se puede palpar la ocupacin del Douglas por una masa.
Los EE accidentados o estallados refieren un dolor abdominal no focalizado e impor-
tante, asociado a Blumberg positivo que puede reflejarse a nivel costal o a nivel fr-
nico por la irritacin peritoneal, asociado o no a la clnica de inestabilidad hemodi-
nmica causada por la hipovolemia.
DIAGNSTICO
Mediante una correcta anamnesis y exploracin fsica asociado a una exploracin
ultrasonogrfica y la determinacin analtica de la BHCG obtendremos un diagns-
tico. Cuando con los mtodos anteriores no es suficiente se puede emplear la lapa-
roscopia diagnstica.
TRATAMIENTO
La actitud tiende a ser lo ms conservadora posible.
Tratamiento farmacolgico: El objetivo es la utilizacin de un frmaco que permi-
ta una interrupcin de la gestacin, reabsorbindose o bien provocando el abor-
to tubrico. Actualmente el tratamiento ms utilizado es el Metotrexate en una
pauta de 50 mg/m
2
va im (monodosis). Es importante saber sus indicaciones
estrictas y ceirnos a ellas: hemodinmicamente estables, HCG <10.000, poca
cantidad de lquido libre en fondo de saco de Douglas, masa anexial < de 4 cm,
1343
CAPTULO 163
Embriocardio negativo (relativa), localizacin cornual o cervical y no existencia de
contraindicaciones absolutas para el tratamiento farmacolgico.
Se tiene que seguir el descenso de HCG (tiempo medio de resolucin 35 das)
siendo a veces necesaria una segunda dosis.
Tratamiento quirrgico: El objetivo de la ciruga es ser lo ms conservadores posi-
bles para preservar la fertilidad posterior. Existen 2 posibles opciones de trata-
miento quirrgico: la va laparoscpica (actualmente se utiliza como primera
opcin) y la va laparotmica, reservada slo en aquellos casos en que existe un
sangrado activo por rotura tubrica asociado a inestabilidad hemodinmica de la
paciente o cuando la va laparoscpica sea imposible debido a un sndrome adhe-
rencial plvico.
DOLOR ABDOMINAL Y GESTACIN
CAUSAS OBSTTRICAS
Parto
Es la causa ms frecuente de dolor abdominal. El dolor se acompaa de endureci-
miento uterino, dura segundos y el dolor desaparece, a la vez que el abdomen pier-
de dureza. Son contracciones.
Aborto
El aborto incompleto e inevitable es la causa ms comn de dolor abdominal en el
primer trimestre, el diagnstico es clnico y por ultrasonido, el tratamiento por suc-
cin y evacuacin del tero.
Trabajo de parto prematuro (TPP)
Es el inicio de actividad uterina regular antes de las 37 semanas acompaada de
cambios cervicales, tambin es una causa frecuente de dolor abdominal (10%), est
indicado la uteroinhibicin si no existe contraindicacin.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
Es una de las causas ms graves y potencialmente mortales de dolor abdominal en
la gestacin. Existe una intensa contraccin que no permite que el tero se relaje y
se produce un sangrado de sangre oscura.
Rotura uterina
Se suele producir en pacientes con ciruga uterina previa (cesrea y miomectoma).
Los signos y sntomas claves son una prdida de dinmica y de tono uterino con sig-
nos de hipovolemia. El tratamiento es la finalizacin del embarazo mediante cesrea
urgente y en ocasiones es necesario realizar una histerectoma.
CAUSAS GINECOLGICAS
Miomatosis uterina
Se presenta con mayor frecuencia en mujeres mayores de 35 aos, un 10% de muje-
res con miomatosis pueden experimentar dolor abdominal asociado a degeneracin
roja. Los leiomiomas pueden experimentar aumento de volumen durante el embara-
zo, torsin de mioma pediculado, o causar sntomas por compresin de estructuras
adyacentes; se han descritos casos de coagulacin intravascular diseminada (CID).
Miomas mayores de 3 cm incrementan el riesgo de trabajo de parto prematuro, rup-
tura prematura de membranas, distocia, DPPNI y hemorragia puerperal. Provoca
dolor abdominal agudo y localizado al mioma, con hipersensibilidad uterina, nuse-
as, vmitos, leucocitosis, febrcula. Se indica manejo mdico con reposo, analgsicos
1344
e hidratacin endovenosa; se recomienda ciruga slo en casos de mioma pedicula-
do; en general se considera contraindicada la miomectoma por el riesgo de sangra-
do profuso.
Masas anexiales
La mayora corresponden al teratoma qustico maduro, cuerpo lteo gestacional(des-
aparece a la semana 16), cistoadenoma. Lo ms comn es que sean masas asinto-
mticas, y cuando ocasionan dolor es debido a torsin del pedculo y a rotura de la
cpsula. El cuadro clnico se manifiesta como dolor sbito localizado en alguna fosa
iliaca, a veces intermitente, acompaado de nuseas, vmitos, fiebre y leucocitosis.
El diagnstico se realiza fcilmente por ultrasonido y Doppler para determinar vas-
cularizacin. En cuanto al tratamiento, si es unilateral, mvil, qustica y asintomtica
se difiere manejo hasta el segundo trimestre, ya que puede ocurrir la resolucin
espontnea; el resto de los casos requieren laparotoma con extirpacin quirrgica
del anejo si est necrosado.
CAUSAS GASTROINTESTINALES
Reflujo gastroesofgico/ pirosis
Aparece con mayor frecuencia en el tercer trimestre de gestacin (hasta 80% de emba-
razadas). Su tratamiento incluye medidas generales como elevar la cabecera de la
cama, ingesta frecuente de alimentos en cantidad moderada, evitar la cafena, alco-
hol, chocolate y nicotina. Entre los medios farmacolgicos son de eleccin los anti-H2
junto con bicarbonato y citrato monosdico que aportan mayor rapidez de accin.
Apendicitis
Se diagnostica con mayor frecuencia en el segundo y tercer trimestres. Ocurre en
1/1.500-2.000 embarazos.
El cuadro clnico es distinto al de la mujer no embarazada y el diagnstico con frecuen-
cia se retrasa. El apndice se desplaza hacia arriba a medida que avanza el embara-
zo y el dolor puede localizarse en el hipocondrio derecho en el tercer trimestre. Los sn-
tomas son atpicos y los signos de irritacin peritoneal estn disminuidos. Pueden ayu-
dar al diagnstico la leucocitosis superior a 16.000 (en el embarazo la leucocitosis es
fisiolgica) y examen de orina con leucocitosis y hematuria. Se puede completar el estu-
dio con radiografa de abdomen, trax y ecografa. Esta ltima tiene una sensibilidad
del 100% y especificidad del 96% durante el embarazo. El tratamiento es quirrgico e
inmediato y debe incluir profilaxis antibitica y en ocasiones uteroinhibidores.
Es ms frecuente en el tercer trimestre y en mujeres con cirugas abdominales previas.
La causa ms frecuente son las adherencias y el vlvulo.
La sintomatologa no vara por la presencia del embarazo. Se presenta con dolor,
vmitos y estreimiento junto con distensin abdominal, fiebre, leucocitosis y altera-
ciones electrolticas. El diagnstico es clnico y radiolgico. El tratamiento consiste en
reposicin de lquidos y electrolitos y ciruga.
lcera pptica
Generalmente mejora en el embarazo por el incremento del moco y la disminucin
de la secrecin cida gstrica. El tratamiento es similar a la mujer no embarazada.
CAUSAS PANCREATOBILIARES
Colecistitis aguda
Es la segunda causa ms frecuente de abdomen agudo en el embarazo.
1345
CAPTULO 163
El cuadro clnico no vara con el embarazo, se manifiesta con dolor abdominal en
hipocondrio derecho irradiado a hombro o espalda, suele ir acompaado de nuse-
as, vmitos y fiebre; el signo de Murphy se presenta con menos frecuencia. Puede
existir elevacin de transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina (se eleva fisiolgi-
camente en el embarazo). Se debe realizar diagnstico diferencial con preeclamp-
sia, sndrome de Hellp, hepatitis aguda, hgado graso agudo del embarazo y apen-
dicitis entre otras entidades. El tratamiento consiste en hospitalizacin, dieta absolu-
ta, reposicin de lquidos, sonda nasogstrica si vmitos y analgesia. Se inicia trata-
miento antibitico si el cuadro dura ms de tres das, no mejora o aparece fiebre. El
tratamiento quirrgico, si se puede, se debe retrasar hasta el segundo trimestre sien-
do de eleccin la laparoscopia.
Pancreatitis aguda
Es una complicacin grave con baja incidencia durante el embarazo. Se presenta
con mayor frecuencia en primparas y en el tercer trimestre. La causa ms frecuente
es la colelitiasis. Se manifiesta como dolor en epigastrio o hipocondrio izquierdo con
irradiacin a espalda, nuseas, vmitos, leo paraltico y febrcula. El dato ms espe-
cfico es la elevacin de amilasa srica y la hipocalcemia. El diagnstico y tratamien-
to no difiere de la mujer no embarazada, aunque si la edad gestacional permite aca-
bar la gestacin, inmediatamente bajar la hipertrigliceridemia.
CAUSAS UROLGICAS
Pielonefritis aguda
Ocurre en 1-2% de las gestaciones, los factores de riesgo son nefrolitiasis, diabetes
mellitus, anemia de clulas falciformes y anomalas del tracto urinario. El dolor se
localiza en flanco e irradia a la pelvis. Se asocia a aumento de incidencia de parto
prematuro, por lo que se debe valorar tambin la dinmica y la longitud de crvix.
La clnica y el diagnstico es la misma que en la no gestante. Se trata con antibiti-
cos como cefalosporinas y aminoglucsidos.
Urolitiasis
Es ms frecuente en el segundo y tercer trimestre. Se presenta como dolor en flanco,
hematuria, nuseas, vmitos, urgencia urinaria y polaquiuria. El tratamiento incluye
hidratacin y analgesia. En un tercio de las pacientes es necesaria la colocacin de
un pig-tail.
BIBLIOGRAFA
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27-38.
1346
Captulo 164
URGENCIAS GINECOLGICAS
Mara Luisa Caete Palomo - Mara del Carmen del Castillo Gmez
ENFERMEDADES DE LA MAMA
INTRODUCCIN
El porcentaje de mujeres que consulta en algn momento de su vida por una sintoma-
tologa mamaria es elevado llegando a suponer hasta un 25% de los motivos de con-
sulta, pero la realidad es que rara vez debera ser motivo de consulta urgente.
1347
CAPTULO 164
Tabla 164.1. Atencin en Urgencias
DIAGNSTICO CONDUCTA
PROCESO URGENTE
Hematoma. Mastitis /Absceso. Tratamiento urgente.
Dehiscencia /Infeccin de herida quirrgica. Mdico/Quirrgico
Traumatismo
PROCESO PROBABLEMENTE MALIGNO/DUDOSO
Ndulo mamario sospechoso de malignidad. Derivacin preferente a consulta
Asimetra palpable. de Patologa Mamaria
Telorragia. E. de Paget
PROCESO PROBABLEMENTE BENIGNO
Ndulo no sospechoso Derivacin normal a consulta
Telorrea. Galactorrea.
Mastitis crnica.
Mastalgia. Patologa extramamaria
Tabla 164.2. Manejo
Grado de recomendacin
Tcnica correcta de LM A
- Calor local o duchas tibias previas a la toma
- Masaje manual (Tcnica de Marmet)
Tratamiento sintomtico
- Analgsicos y AINE D
- Fro local entre las tomas B
- Oxitocina, Ultrasonidos B
No eficaces
- Enzimas proteolticas. No hay estudios sobre su paso a la leche C
Uso de sacaleches Limitado
No estn indicadas las exploraciones complementarias urgentes, excepto en situacio-
nes de sospecha de absceso o hematoma que obligara a la realizacin de una eco-
grafa de mama en caso de duda diagnstica.
La solicitud desde Urgencias de pruebas complementarias diferidas si tras la evalua-
cin inicial hay sospecha de malignidad, se plantear en funcin del tiempo de
demora hasta la 1 consulta y los recursos.
SINDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA
INTRODUCCIN
El Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (SHO) es una respuesta exagerada del
ovario casi siempre producida por la administracin de gonadotropinas aunque tam-
bin puede producirse con el clomifeno, los anlogos de la GnRH e incluso espont-
neamente.
CLNICA
El cuadro clnico se caracteriza por malestar general, dolorimiento abdominal, nu-
seas, vmitos y diarrea, los sntomas progresan a medida que pasan los das llegan-
do a su mxima intensidad hacia el 5 y 8 da despus de la puncin folicular; en
los casos graves aparece dificultad respiratoria con disnea, hipotensin, disminucin
de la presin venosa central, oliguria o anuria y sntomas de deshidratacin.
CLASIFICACIN DEL SHO (GOLAN Y COLS)
ESTADIO LEVE:
Grado 1. Distensin y malestar abdominal.
Grado 2. Grado 1 + nuseas, vmitos, diarrea. Ovarios entre 5 y 12 cm.
ESTADIO MODERADO:
Grado 3. Sntomas estadio leve + ecografa con ascitis.
ESTADIO GRAVE:
Grado 4. Caractersticas de estadio moderado + signos clnicos de ascitis y/o
hidramnios o dificultad respiratoria.
Grado 5. Caractersticas del grado 4 + alteracin de volemia, hemoconcentra-
cin, anomalas de la coagulacin y disminucin de la funcin renal por
alteracin de la perfusin.
TRATAMIENTO
El tratamiento del SHO se debe basar en un correcto diagnstico incluido el de su
gravedad. Para ello, a toda mujer sometida a un programa de estimulacin ovrica
con molestias abdominales, estado nauseoso y vmitos con o sin diarrea debe estu-
diarse para conocer si tiene un SHO y, de ser as, establecer su gravedad. El proto-
colo de diagnstico incluye: anamnesis completa, examen general y exploracin
ginecolgica, ecografa transvaginal y, a veces, transabdominal y analtica (hemo-
grama, transaminasas, sodio, potasio y creatinina); cuando han transcurrido ms de
una semana de la administracin de la hCG se realizar test de embarazo o deter-
minacin de la fraccin beta de la hCG. Con estos datos es posible hacer el diag-
nstico y decidir la conducta a seguir.
1348
AGRESIN SEXUAL
OBJETIVOS DE LA ATENCIN A VCTIMAS DE AGRESIN SEXUAL
Responsabilidad mdico-asistencial (previo consentimiento de la paciente)
Tratamiento de las heridas fsicas.
Prevencin de la ETS.
Prevencin de la gestacin no deseada.
Iniciar seguimiento de posibles daos fsicos y psicolgicos.
Responsabilidad legal-forense
Realizar una historia clnica detallada.
Recoger muestras de acuerdo al dictamen del mdico forense.
La primera actuacin en urgencias ser discriminar si est ante una situacin de urgencia
o no, en cuyo caso no se debe diferir el tratamiento y se debe intervenir de forma inme-
diata, siendo aconsejable la presencia de un mdico forense, un facultativo especialista
en ginecologa y enfermera, evitando emitir opiniones o juicios de valor de la paciente.
CRITERIOS DE INCLUSIN DE ATENCIN EN URGENCIAS EN AGRESIN SEXUAL
Agresin reciente (menor de 72 horas).
Abuso crnico con ltima agresin hace menos de 72 horas.
Presencia de sntomas o signos de aparicin reciente que hagan sospechar casos
de abusos.
Riesgo de prdida de pruebas.
Necesidad de proteccin urgente de la vctima.
Necesidad de tratamiento urgente fsico o psquico.
Cuando no se est ante uno de estos supuestos la agresin debe considerarse como
crnica y se podr remitir a un equipo especializado.
No se disponen de estudios referentes a la conveniencia de administrar o no la vacu-
nacin completa en las vctimas de abusos sexuales.
METRORRAGIA EN LA EDAD ADULTA
La hemorragia uterina anormal aguda es una de las causas ms frecuentes de urgen-
cia ginecolgica.
En general el diagnstico y tratamiento se establece de forma ambulatoria, pero en
ocasiones la paciente acude a urgencias por criterio propio, ante un sangrado uteri-
no que considera anmalo o es remitida por indicacin mdica al servicio de urgen-
cias, ante hemorragia severa que no cede al tratamiento, anemia con Hb < 9 g/dl o
en situacin inestable que precise terapia urgente e ingreso hospitalario.
ETIOPATOGENIA
1. Metrorragias de causa orgnica
Por su frecuencia destacan los plipos endometriales y miomas submucosos y por su
gravedad las neoplasias.
2. Metrorragias de origen sistmico
Cualquier patologa sistmica y/o administracin de frmacos que origine alteracin
del metabolismo de los estrgenos o modifique los factores hemostticos y de la coa-
gulacin, puede producir la aparicin de sangrado uterino anmalo.
1349
CAPTULO 164
3. Hemorragia uterina disfuncional
Es un diagnstico de exclusin. Para la European Society for Human Reproduction,
la Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) se define como "sangrado excesivo (abun-
dante, prolongado o frecuente) de origen uterino sin enfermedad plvica demostra-
ble, complicacin de embarazo o enfermedad sistmica".
DIAGNSTICO
Anamnesis
Debe realizarse siempre una detallada anamnesis (Evidencia IV) que nos orientar
hacia el diagnstico, facilitando una utilizacin racional de los mtodos diagnsticos.
Exploracin fsica
Repercusin clnica que la metrorragia haya originado a la paciente (tensin arte-
rial, frecuencia cardiaca, temperatura, coloracin, nivel de conciencia). Una
situacin hemodinmica comprometida, obliga a estabilizar primero sus constantes
vitales, para posteriormente realizar anamnesis y resto de pruebas diagnsticas.
Exploracin general: nos orienta sobre patologas sistmicas, alteraciones del tiroi-
des, obesidad, hematomas.
Exploracin abdominal: puntos dolorosos, irritacin peritoneal, masas plvicas,
ascitis.
Exploracin ginecolgica: dirigida a localizar el origen del sangrado.
Determinaciones analticas
Hemograma completo, con plaquetas.
El nivel de ferritina es muy til en caso de prdidas hemticas crnicas.
1350
Tabla 164.3. Metrorragias sistmicas
Endocrinopatas Por alteracin en la regulacin GnRH.
Patologa tiroidea: hipotiroidismo e hipertiroidismo
Trastornos de la prolactina
Enfermedad suprarrenal: Cushing.
Hematolgicas Coagulopatas: representan un 20% de las metrorragias en
mujeres jvenes. La enfermedad de Von Willebrand es la
ms frecuente, seguida del dficit del factor XI. Sndrome de
Bernard-Soulier y Prpura Trombocitopnica idioptica.
Discrasias sanguneas: leucemia, anemia aplsica.
Hepticas Producen trastornos del metabolismo de los estrgenos, con
aumento de los estrgenos libres y sntesis disminuida de los
factores de la coagulacin
Renales Nefropatas. Alteran la excrecin renal de los estrgenos y
progestgenos.
Cambios del peso corporal Dietas inadecuadas y malnutricin, obesidad que origina
mayor cantidad de estrgenos circulantes, estrs, ansiedad.
Frmacos Anticonceptivos (oral, vaginal, transdrmico). DIU e Implante
subdrmico de levonorgestrel. THS. Tamoxifeno, suplementos
tipo fitoestrgenos.
Anticoagulantes, citostticos, antipsicticos, corticosteroides.
La valoracin de la frmula leucocitaria, orientar en casos de leucocitosis a una
infeccin acompaante.
Valoracin de la hemostasia.
Test de gestacin.
Estudio de la funcin tiroidea. En ausencia de signos de sospecha en la anamne-
sis y exploracin fsica, no se debe realizar de forma sistemtica (Evidencia II).
Estudio de la funcin heptica y renal con determinacin de iones, slo en caso
de sospecha de estar afectadas, tras la anamnesis y exploracin fsica.
Determinaciones hormonales. Se pueden realizar estudios en un tiempo posterior.
Estudio ecogrfico
Es una tcnica de gran utilidad en el diagnstico ginecolgico (Evidencia II). La
mayora de autores recomiendan la realizacin de la ecografa transvaginal en la
evaluacin inicial del sangrado uterino anormal.
Estudio histolgico y biopsia endometrial
La biopsia endometrial es el mtodo habitual para la valoracin del endometrio, pre-
senta escasas complicaciones, se puede realizar en la misma consulta y es bien tole-
rada por la paciente. Pero no se recomienda su prctica de forma generalizada, en
la evaluacin inicial del sangrado uterino anmalo (Evidencia II).
Est siempre indicada en: mujeres mayores de 35 aos, hemorragias persistentes,
fracasos del tratamiento, factores de riesgo para el cncer de endometrio y antes de
establecer un tratamiento quirrgico.
TRATAMIENTO
Siempre que sea posible, el tratamiento ser etiolgico y generalmente podr ser rea-
lizado de forma ambulatoria, pero dependiendo de la repercusin general que la
hemorragia origine a la paciente, podr ser necesaria la asistencia en el servicio de
urgencia y/o el ingreso hospitalario, para estabilizar a la paciente e instaurar un tra-
tamiento urgente.
1. Tratamiento en la Urgencia Hospitalaria de la HUA
Sin indicacin de ingreso hospitalario:
Si la hemorragia no es muy severa y la paciente no presenta afectacin hemodin-
mica, puede iniciarse el tratamiento con un combinado estrgeno-progestgeno tipo
anovulatorio, de dosis media y monofsica. Para ello se comenzar con dosis altas
que irn progresivamente reducindose. As, se iniciar la pauta de tratamiento con
4 comp/da durante 2 das, para continuar con 3 comp/da durante 2 das y 2
comp/da otros 2 das y, sin suspender el tratamiento, se continuar con un nuevo
envase completo a dosis de 1 comp/da.
Con indicacin de ingreso hospitalario:
El tratamiento inicial ser bajo estricto control mdico, para lograr estabilizar hemo-
dinmicamente a la paciente, monitorizacin, aporte de volumen, transfusin si pre-
cisa, etc.
Simultneamente a este tratamiento general, se proceder a tratamiento mdico o
quirrgico, segn el caso, con el objetivo de detener la hemorragia.
Si la hemorragia es muy intensa y no cede al tratamiento mdico, sera indicacin
de:
Legrado uterino completo diagnstico y teraputico.
Histeroscopia quirrgica, en caso de hemorragia intensa.
Embolizacin de las arterias uterinas.
1351
CAPTULO 164
CONSULTA URGENTE VULVAR
Los motivos de consulta urgente ms frecuentes por patologa vulvar suelen ser: pru-
rito vulvar, dolor agudo, himen imperforado, edema vulvar y traumatismos vulvares.
I) PRURITO VULVAR
La causa ms frecuente de prurito vulvar agudo est relacionada con las infeccio-
nes agudas y, dentro de stas, las ms comunes son las producidas por cndidas
y tricomonas; las parasitosis vulvares son ms excepcionales. Otras causas menos
frecuentes de prurito vulvar son algunos trastornos epiteliales no oncolgicos entre
los que cabe incluir: liquen simple crnico, liquen escleroso y otras dermatosis
como la hiperplasia, el eczema, la psoriasis o la dermatitis seborreica. Sin embar-
go resulta poco frecuente que el prurito originado por estas afecciones precise tra-
tamiento urgente.
II) DOLOR VULVAR AGUDO
Foliculitis vulvar
Se produce por la infeccin, generalmente estafiloccica, de los folculos pilosos de
la vulva, dando lugar a un cuadro caracterizado por la aparicin de pequeos ndu-
los enrojecidos y dolorosos que pueden supurar y dar lugar a la formacin de ps-
tulas. En las formas leves bastar con la utilizacin de antispticos locales como la
povidona yodada; en las formas ms intensas aconsejaremos tratamiento con anti-
biticos (cloxacilina, cefalosporinas, cido fusdico).
Absceso de la glndula de Bartholino
Se trata de una infeccin muy frecuente que afecta a las glndulas vestibulares mayo-
res o de Bartholino, dando lugar a un cuadro muy llamativo y agudo de edema,
enrojecimiento, dolor y extensa infiltracin por leucocitos polinucleares.
A veces un tratamiento en la fase precoz con antibiticos, puede evitar la aparicin
del absceso. Sin embargo, lo tpico es no encontrar la bartholinitis en esta fase ini-
cial de su evolucin, sino que cuando las pacientes consultan, la masa fluctuante,
enrojecida y dolorosa ya se ha formado en un lado de la vulva. En estas condicio-
nes, el tratamiento de eleccin es la apertura quirrgica y drenaje del mismo
(Evidencia IV-V).
Fascitis necrotizante
La fascitis necrotizante de la vulva es una infeccin tisular severa que presenta una
alta morbilidad y mortalidad (12-60%) si no es reconocida a tiempo.
Una vez que sospechamos el diagnstico se debe iniciar el tratamiento antibitico y
plantearse un desbridamiento quirrgico agresivo lo ms precoz posible. El trata-
miento antibitico aislado no es suficiente sin el desbridamiento. Un rgimen de anti-
biticos tiles puede ser penicilina o cefalosporinas, clindamicina o metronidazol y
un aminoglucsido (Evidencia I). El uso de la inmunoglobulina inespecfica intrave-
nosa ha sido evaluado como terapia adyuvante.
Herpes Simple
(Ver captulo Enfermedades de Transmisin Sexual).
III) HIMEN IMPERFORADO
El diagnstico resulta evidente con la exploracin clnica, por lo que una historia de
dolor plvico cclico sin presencia de menstruacin en una paciente joven en edad
puberal, asociada a veces con una masa palpable en hipogastrio y retencin urina-
ria deber inducir la sospecha, que se confirma mediante la exploracin en busca de
este problema.
1352
El tratamiento se realiza mediante una incisin en cruz en el introito a nivel del
himen, dejando a continuacin un drenaje para evitar el cierre. La intervencin debe
realizarse bajo las ms estrictas medidas de asepsia y con profilaxis antibitica.
MASAS PLVICAS. ACTITUD EN URGENCIAS
Una de las patologas por las que se acude a urgencias con mayor frecuencia en la
actualidad es por la presencia de un DOLOR ABDOMINAL, siendo en numerosas
ocasiones la causa de ese dolor la existencia de una masa a nivel plvico, o apare-
ciendo como un hallazgo casual a lo largo de la exploracin.
Lo primero que se deber tener presente ante la evaluacin de una masa plvica es
su origen: ovrico o extraovrico.
MASAS OVRICAS
Detectada una masa anexial, se plantearn dos cuestiones fundamentales en la asis-
tencia de urgencia:
1. Determinar si nos encontramos ante una urgencia verdadera (como la torsin
ovrica o el embarazo ectpico) o nos encontramos ante un proceso que no
requiera ciruga (quistes funcionales de ovario).
2. Clasificar la masa anexial como de bajo o alto riesgo de malignidad.
3. Orientar su manejo a largo plazo en funcin de la edad reproductiva o estado
menopasico de la paciente. En la mujer en edad menstrual es muy prevalente la
patologa anexial benigna y funcional; siendo el cncer de ovario raro por deba-
jo de los 40 aos. En este grupo habr que considerar la posibilidad de tumores
de estirpe germinal (menores de 30 aos). En la mujer posmenopusica no exis-
te la patologa funcional, y la incidencia del cncer de ovario aumenta, con un
mximo entre los 50 y 70 aos, por lo que su manejo deber ser ms agresivo
(Evidencia V).
TORSIN OVRICA
El reto ser no confundir el diagnstico con otras patologas urgentes de carcter
no quirrgico, o retrasarlo, ya que el tiempo es crtico para salvar el ovario e impe-
dir la aparicin de complicaciones.
El dolor tpico se presenta de forma brusca, severa y unilateral, de tipo clico, aso-
ciado generalmente a nuseas y vmitos. El dolor bilateral se presenta nicamen-
te en un 25% de los casos (Evidencia III).
ENDOMETRIOMAS
Los endometriomas son una causa benigna de masas ovricas que se produce por
el crecimiento de tejido endometrial ectpico.
En cuanto al tratamiento, existen numerosas opciones, desde el tratamiento expec-
tante, recomendado en dos grupos de pacientes: mujeres con enfermedad leve y
poco extensa, y en mujeres posmenopusicas; hasta el tratamiento quirrgico de
urgencia, en el caso de un endometrioma roto de gran tamao y extenso hemope-
ritoneo.
MASAS EXTRAOVRICAS
PATOLOGA TUBRICA
Embarazo ectpico: ver captulo.
Hidrosalpinx:
1353
CAPTULO 164
Algunas veces en el proceso de reparacin de una salpingitis persiste el cierre del
ostium abdominal, los pliegues de la mucosa se aplanan, la pared tubrica se adel-
gaza y el contenido purulento es reemplazado por un fluido seroso que constituye el
hidroslpinx.
Absceso tuboovrico: ver captulo.
PATOLOGA UTERINA
Miomas uterinos.
El dolor agudo puede estar originado por torsin de un mioma pediculado, parto de
un mioma submucoso o degeneracin miomatosa.
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1354
Captulo 165
OTRAS URGENCIAS EN EL EMBARAZO
Y PUERPERIO
Mara Luisa Caete Palomo - Yaiza Fernndez Escobar
Mara Dolores Maldonado del Valle
INTRODUCCIN
Cuando una mujer embarazada llega a un Servicio de Urgencias Obsttricas en
situacin crtica, suelen surgir dudas de actuacin y para resolverlas debemos seguir
protocolos.
Las sociedades desarrolladas, con mortalidades maternas muy bajas, no aceptan una
muerte materna de una mujer joven y sana.
La mayora de las complicaciones obsttricas que producen la muerte materna no
pueden ser pronosticadas, en muchas ocasiones ni siquiera prevenidas, pero se
puede salvar la vida de muchas mujeres si se establece un tratamiento emergente.
Las principales causas de mortalidad en las urgencias obsttricas en el mundo se deben
a: hemorragia, infeccin, parto obstruido, hipertensin y complicaciones del aborto.
Las hemorragias, junto a las infecciones y la preeclampsia, suponen el 85% del total
de la mortalidad materna en el mundo y el 99% en los pases pobres.
CESREA PERIMORTEM
La Cesrea Perimortem (CP) es una situacin excepcional en la vida de la mayora
de los obstetras en el mundo desarrollado.
Se debe efectuar la ciruga en el lugar de la PCR, debe ser una ciruga rpida con
poca tcnica (incisin vertical), no perder tiempo en analizar el estado fetal, no
es necesario el consentimiento de los familiares y sobre todo que la cesrea la
realice la persona ms experta del equipo que tratar de conservar la calma en
lo posible.
URGENCIAS OBSTTRICAS ANTEPARTO MS FRECUENTES
1. HEMORRAGIA ANTEPARTO
Se considera hemorragia anteparto, al sangrado vaginal de la gestacin desde la 20
semanas, hasta el momento del parto, es una complicacin que se presenta en el 3%
de los embarazos.
En el abruptio placentae o desprendimiento prematuro de placenta, en muchas ocasio-
nes, el sangrado hacia el exterior, solamente es una parte del mismo, y puede hacer-
nos subestimar la prdida hemtica. Este tipo de sangrado, se acompaa de contrac-
ciones, que en muchas ocasiones son mantenidas y dan lugar a una hipertona.
La prdida del feto se asocia con menos frecuencia a la placenta previa que al des-
prendimiento prematuro de la placenta.
Principios bsicos en la atencin de la hemorragia preparto
Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo con oxgeno y coger una va
gruesa para analtica y pruebas cruzadas
1355
CAPTULO 165
Tcnicas de reanimacin materna si son necesarias.
Reposicin de lquidos iv con sueros expansores: reponer las prdidas estimadas
ms dos litros.
Evaluacin del estado materno-fetal.
Sondaje vesical: para control de la diuresis.
Parto prematuro si hay pruebas de prdida de bienestar fetal y el feto es viable; o ter-
minar la gestacin aunque no sea viable el feto si el sangrado es muy abundante.
Administrar anti-D a todas las mujeres Rh (-) no sensibilizadas.
1356
Tabla 165.1. Definicin de Complicaciones Obsttricas Directas
(WHO - Organizacin Mundial de la Salud y FIGO)
COMPLICACIN
OBSTTRICA DIRECTA DEFINICIN DE WHO Y FIGO
Hemorragia
Anteparto Cualquier sangrado antes y durante el parto
Posparto - Sangrado que requiere tratamiento (administracin de
fluidos IV) o transfusin sangunea
- Placenta retenida
- Sangrado severo por laceraciones (cervical o vaginal)
Parto Esto es una distocia (parto anormal) y se incluir:
prolongado/obstruido Prolongacin de 1 estadio del parto > 12 h
Prolongacin de 2 estadio del parto > 3 h
DPC (desproporcin plvico-ceflica), transversa, presentacin
de cara.
Sepsis postparto Mujer con fiebre > 38C, en dos ocasiones al menos, 24 horas
despus del parto.
Otros signos que se pueden presentar: dolor abdominal bajo,
pus, loquios malolientes, tero blando. (descartar malaria)
Complicaciones - Hemorragia debida al aborto, que requiere remontar a la
del aborto paciente con fluidos IV y/o transfusin sangunea.
- Sepsis debida al aborto (incluye perforacin y absceso plvico)
Nota: el aborto puede ser espontneo o inducido
Preeclampsia severa - Presin Diastlica > 110 mmHg
- Proteinuria > 3+ despus de la semana 20 de gestacin.
- Varios signos y sntomas: dolor de cabeza, hiperrreflexia,
visin borrosa, oliguria, dolor en epigastrio, edema pulmonar.
Eclampsia Convulsiones. Presin diastlica > 90 mmHg despus de la
semana 20 de gestacin. Proteinuria de 2+ o >.
Varios signos y sntomas: coma y otros signos y sntomas de
preeclampsia severa.
Embarazo ectpico Sangrado interno debido a un embarazo fuera del tero. Dolor
abdominal bajo y shock debido al sangrado interno. Historia de
embarazo
Rotura uterina Rotura uterina, con una historia de parto detenido u obstruido.
Contracciones uterinas que de repente se paran. Dolor
abdominal. La paciente puede estar en shock, debido a
sangrado interno o vagina.
2. EMBARAZO ECTPICO (EE) Y ABORTOS
El EE consiste en la implantacin del huevo fuera del tero, generalmente en la trompa
(98%), pero tambin se puede localizar en el ovario (1%), en el abdomen o en el cr-
vix (1%). Si se diagnostican precozmente y se cumplen una serie de criterios, se podr
administrar tratamiento mdico con metotrexate. Si la trompa en la que se encuentra el
EE se rompe, se producir una hemorragia interna, que obligar a una laparotoma
urgente, y si se postpone, se pondra en peligro la vida de la madre. Tambin existe la
posibilidad del aborto tubrico espontneo que autolimitara el proceso.
3. HIPERTENSIN / PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA
Conceptos y diagnstico
La preeclampsia (PE) complica el 30% de los embarazos mltiples, 30% de las muje-
res diabticas y un 20% de las mujeres con HTA crnica, 2/3 de los casos ocurren
en mujeres primparas sin patologa.
Se define HTA como la TA > 140/90 mmHg. Se debe tomar la TA con la mujer sen-
tada o en decbito lateral izquierdo.
Se define preeclampsia como un desorden multisistmico, con HTA y proteinuria.
Raramente se presenta antes de la 20 semanas.
Se considera proteinuria > 300 mg en orina de 24 horas o en situaciones de urgen-
cia la utilizacin de una tira reactiva con valores iguales o > (++).
Son criterios de PE grave: TA > 160/110, proteinuria > 3 g/24 h o > 2+ en un sedi-
mento de orina, creatinina srica > 1,2 mg/dl (a menos que ya estuviera elevada),
plaquetas < 100.000/mm
3
y/o evidencia de anemia hemoltica microangiootica
(con aumento de LDH), oliguria (< 500 cc/24 h) aumento de GOT y GPT, cefalea per-
sistente o trastornos visuales tipo fotopsias y la epigastralgia.
Se define eclampsia como la presencia de una o ms convulsiones asociada a una
preeclampsia.
TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
La terminacin del embarazo es el nico tratamiento curativo de la preeclampsia; el
objetivo es prolongar la gestacin hasta que se consiga la madurez fetal, sin que peli-
gre la vida materna o fetal.
1357
CAPTULO 165
Tabla 165.2. Tratamiento de la Emergencia Hipertensiva (TA > 170/110).
Tratamiento para prevenir complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares
FRMACO DOSIS
Labetalol 20 mg iv en bolo lento. Efecto mximo a los 5'
Repetir si fuera necesario duplicando la dosis cada 15'
Dosis mxima 300 mg
Nifedipina 10 mg vo cada 30'. Si la paciente est consciente.
Dosis mxima 40 mg
Hidratacin parenteral cuando se usan vasodilatadores.
Hidralazina 5 mgr iv, continuar con 5-10 mg iv/15-20' hasta alcanzar una
Dosis total de 40 mg
Continuar con la dosis efectiva alcanzada/ 6 horas
Clonidina Bolo de 0.15 mg y luego 0,75 mg en 500 cc de suero glucosado
al 5% a 7 gotas/minuto o 21 microgotas (solamente cuando los
otros antihipertensivos no estn disponibles)
Sndrome de HELLP
Incidencia 4-12%.
Este sndrome es una forma grave de PE que se asocia a hipertensin arterial, hem-
lisis microangioptica y disfuncin renal. Su presentacin es variable, desde casos
muy graves que cursan con infartos hepticos a casos leves que evolucionan favora-
blemente en pocos das.
URGENCIAS OBSTTRICAS INTRAPARTO MS FRECUENTES
1. PROLAPSO DE CORDN
El prolapso de cordn es una rara entidad (0.14-0.62%) que ocurre cuando el cor-
dn desciende por delante de la presentacin fetal; la llegada de sangre al feto
queda comprometida porque el cordn se queda entre el feto y el tero.
Dos tipos:
Prolapso de cordn franco: cordn por delante de la presentacin.
Prolapso de cordn oculto: no se toca por delante de la presentacin, pero est compri-
mido, el feto hace una intensa bradicardia por lo que se realiza una cesrea emergente.
Esta emergencia obsttrica es ms frecuente en: presentaciones anmalas, prematuros,
multparas, rotura prematura de membranas, gestaciones mltiples y polihidramnios.
El tratamiento es la cesrea emergente con la paciente en Trendelenburg, con un ayu-
dante rechazando la presentacin para disminuir la compresin del cordn. El resul-
tado neonatal depende del tiempo transcurrido entre el diagnstico y la cesrea.
2. ROTURA UTERINA
La rotura uterina es una complicacin seria, que aumenta la morbi-mortalidad para
la madre y el feto y que multiplica por 10 el riesgo de muerte fetal.
La rotura uterina, aparece en la mayora de los casos, en teros con cicatriz previa,
pero hay casos excepcionales de rotura uterina en teros intactos (en grandes mult-
paras, anomalas en la presentacin, partos prolongados, fetos macrosmicos).
1358
Tabla 165.3. Tratamiento de la eclampsia con sulfato de magnesio
DOSIS DE ATAQUE:
BOLO iv lento de 4-6 g de SO4Mg diluido en 10 cc de suero glucosado al 5%
DOSIS DE MANTENIMIENTO:
- 20 g de SO4Mg en 500 cc de suero glucosado al 5% a 7 gotas/minuto o 21
microg/minuto (1 g/hora)
- Continuar esta infusin hasta 24 horas despus de la desaparicin de los sntomas.
- 5 g de sulfato de magnesio en 500 cc de dextrosa al 5% a 35 gotas minuto (infusin
1g/hora)
- Si las convulsiones se repiten en el plazo de 2 h, se puede administrar un bolo iv de 2
a 4 g
Durante la administracin del SO4Mg, se debe controlar con frecuencia horaria: la frecuen-
cia respiratoria, la frecuencia cardiaca, el reflejo patelar y la diuresis.
En caso de intoxicacin: administrar gluconato clcico iv: 1 g.
Si se dispone de SO4Mg, el uso de difenilhidantona y diazepan estn contraindicados.
La bradicardia fetal es la manifestacin clnica ms caracterstica de la rotura uterina,
ocurre en el 33-70% de los casos sintomticos. Las manifestaciones clnicas maternas,
varan en funcin del sangrado, desde ser asintomticas a producir hipotensin y shock
hipovolmico. La rotura uterina en el postparto se caracteriza por dolor y persistencia
del sangrado vaginal. Se puede presentar hematuria si hay rotura de la vejiga.
3. DISTOCIA DE HOMBROS
Es una de las complicaciones obsttricas ms graves que pueden presentarse en un
paritorio. Su aparicin es impredecible y su frecuencia es de 1 cada 750 partos; en
fetos > de 4 kg, aparece en 1 de cada 50 partos. Incidencia de 0.5-1.5% de todos
los partos. Consiste en la retencin de los hombros despus de la salida de la cabe-
za fetal. Generalmente afecta a fetos macrosmicos o tambin a fetos de tamao nor-
mal pero en pelvis estrechas. El hombro anterior queda enclavado en la snfisis del
pubis. El tiempo mximo de resolucin es de cinco minutos.
URGENCIAS OBSTTRICAS POSTPARTO MS FRECUENTES
1. HEMORRAGIA POSTPARTO
Es la primera causa de muerte materna en el mundo.
Se define Hemorragia Postparto (HPP) como un sangrado > 500 ml; algunos autores
sitan el punto de corte en 600 ml para fetos simples y 1.000 ml en gestaciones
gemelares. Presenta una incidencia del 5%.
HPP severa es la prdida > 1.000 ml; supone 0.5%
Trastornos en el alumbramiento
Atona uterina: el tero no se contrae. Es la causa ms frecuente de HPP.
Placenta retenida: la placenta no se desprende despus de 30 minutos del parto y el
tero no puede contraerse. El tratamiento es el alumbramiento manual con la sepa-
racin digital de la placenta del tero.
Cotiledn retenido: el mecanismo es igual al anterior. Hay que hacer una revisin
manual del tero.
Traumatismos genitales espontneos o iatrognicos
Se trata de desgarros en el canal blando del parto, en partos normales o instrumen-
tales, que dan lugar a sangrados a veces muy importantes.
Defectos en la coagulacin
Es una causa poco habitual de HPP, sobre todo en pases donde el embarazo est
controlado.
Dos de cada tres de las HPP ocurren en mujeres sin factores de riesgo conocidos. Por
lo tanto, se debera imponer el manejo activo del alumbramiento para prevenir la
atona uterina, principal causa de HPP.
Se recomienda el manejo activo del alumbramiento (administracin de drogas utero-
tnicas a la salida del hombro fetal pinzamiento precoz del cordn y traccin con-
trolada del cordn) en las pacientes con parto por va vaginal.
El masaje uterino mantenido y vaciar la vejiga son una importante ayuda en la ato-
na uterina
2. INVERSIN UTERINA
La inversin uterina se produce cuando el fondo del tero se colapsa dentro de la
cavidad endometrial. Esta inversin puede ser incompleta (el fondo se encuentra den-
1359
CAPTULO 165
tro de la cavidad endometrial) o completa (cuando el fondo se colapsa sobrepasan-
do el crvix y llegando a la vagina).
La inversin uterina puede ser aguda (en las primeras 24 horas), subaguda (ms de
24 horas del postparto) o crnica (hasta un mes despus del parto).
Si no se diagnostica y se trata, la inversin uterina puede producir una hemorragia
severa y shock, que puede incluso producir la muerte de la paciente.
El tratamiento consiste en relajacin del miometrio con tcnicas anestsicas para
revertir el tero y despus administrar agentes uterotnicos. Si no es posible la repo-
sicin del tero, en ocasiones es necesaria la histerectoma.
3. EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO (ELA)
El ELA es un sndrome catastrfico que ocurre durante el embarazo o en el periodo
del postparto inmediato.
El diagnstico de ELA contina siendo un diagnstico clnico de exclusin, basado en
el rpido desarrollo de un complejo de sucesos que desembocan en un colapso car-
diovascular, con fallo del ventrculo izquierdo, edema pulmonar, coagulacin intra-
vascular diseminada y afectacin neurolgica.
Recientes estudios apuntan a niveles bajos de bradikinina como posible etiologa de
este sndrome.
El ELA debe manejarse por un equipo multidisciplinar.
BIBLIOGRAFA
- World Health Organization (2005). The World Health Report 2005: Make every mother and
child count. Geneva: WHO. Child Health and Maternal Health Task Force (2005). Who's got
the power? Transforming health systems for women and children. London: Earthscan. Millen-
nium Project (2005). Investing in development: A practical plan to achieve the Millennium
Development Goals. A report to the UN Secretary General. London: Earthscan.
- Julin A, Parejo R, Troya J. RCP en la mujer embarazada. Situaciones crticas en la vida
materna. En: Caete Palomo ML, Cabero Roura L. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia.
Una aproximacin a la medicina basada en la evidencia. Toledo. FISCAM; 2007.
- Caete ML, Nieto T, Cabero L. Mortalidad materna y Cesrea Perimortem. En: Caete Palo-
mo ML, Cabero Roura L. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. Una aproximacin a la
medicina basada en la evidencia. Toledo. FISCAM; 2007.
1360
Captulo 166
URGENCIAS PSIQUITRICAS
Cristina Galn Snchez - Belinda Manzano Balsera
Mara Jos Palomo de los Reyes
PACIENTE AGITADO
INTRODUCCIN
Es un estado de excitacin mental con aumento de la actividad motriz que puede pre-
sentarse en gran variedad de trastornos; psiquitricos y orgnicos.
Es importante la orientacin diagnstica de la etiologa del cuadro. Como norma
general debe tenerse en cuenta que un cuadro de agitacin tiene origen psiquitrico
cuando presente psicopatologa propia de una agitacin psiquitrica, y no cuando
las analticas bsicas, la tomografa computarizada (TC) y dems pruebas de urgen-
cias sean normales, es decir deben realizarse diagnsticos positivos, no por exclu-
sin de organicidad.
Es de gran importancia el diagnstico diferencial entre agitaciones orgnicas y las
psiquitricas. Los signos diferenciadores son: confusin, desorientacin y fluctuacin.
1.- Agitacin orgnica
Hay que sospechar organicidad cuando se trate de un cuadro de agitacin de
comienzo agudo o subagudo en un paciente sin antecedentes psiquitricos.
Se caracteriza por presentar alteracin de la conciencia, desorientacin temporo-
espacial, confusin mental, discurso incoherente, dificultad para la marcha, hipe-
rexcitabilidad muscular, etc. Pueden existir alucinaciones visuales (signo bastante
especfico de organicidad), actividad ocupacional e ideacin delirante de perjui-
cio y menos frecuente de tipo megalomanaca.
El paciente puede pasar de estar consciente, orientado y colaborador, a un esta-
do de agitacin con obnubilacin de conciencia sobre todo durante la noche (fluc-
tuacin, bastante frecuente en cuadros orgnicos). Generalmente, tras el episodio
de agitacin hay amnesia completa del episodio.
Causas:
Intoxicaciones por alcohol, cocana, benzodiacepinas, antidepresivos
Sndrome de abstinencia a alcohol, opiceos o benzodiacepinas.
Delirium o cuadro confusional agudo por numerosas causas: insuficiencia car-
diaca, respiratoria, heptica o renal, tumores e infecciones intracraneales,
hipertiroidismo, frmacos (anticolinrgicos, digital, corticoides, alucingenos,
neurolpticos sedantes), ACVA, TCE, alteraciones metablicas, estados postope-
ratorios, crisis parciales, delirium superpuesto a demencia, etc.
2.- Agitacin psiquitrica
Se caracteriza por presentar psicopatologa propia de alguna entidad psiquitrica.
La conciencia est conservada, pueden existir alucinaciones auditivas (muy rara-
mente visuales), ideacin delirante de perjuicio (esquizofrenia o trastorno deliran-
1361
CAPTULO 166
te) o megalomanaca (mana), alteraciones de la afectividad (disforia o euforia),
hostilidad o agresividad. El discurso suele ser en tono elevado, verborreico, disgre-
gado y en casos extremos del episodio manaco con fuga de ideas. No suele exis-
tir desorientacin temporoespacial y la fluctuacin es escasa. Suelen tener antece-
dentes psiquitricos.
Causas:
Agitacin psictica: esquizofrenia, cuadro manaco, depresin psictica, tras-
torno delirante crnico, etc.
Agitacin no psictica: trastorno explosivo intermitente, trastornos de la perso-
nalidad, crisis de angustia, crisis conversivas, reacciones de estrs aguda, alte-
raciones de la conducta en retraso mental y en demencia (distinguir del delirium
superpuesto a demencia).
3.- Agitacin mixta
Se trata de pacientes psiquitricos que presentan un componente de organicidad,
generalmente intoxicaciones etlicas y/o por otros txicos.
Pueden adems existir cuadros que pueden confundirse con episodios de agitacin
y que no son ms que conductas delictivas, que han de salir del circuito sanitario,
al no precisar asistencia mdica.
MEDIDAS GENERALES DE SEGURIDAD
1. Prestar atencin a cualquier indicio de violencia inminente: cambios de la conduc-
ta, humor, habla o afecto.
2. Mantener siempre una distancia de seguridad, y entrevistar en una sala con la
suficiente amplitud y con al menos una va de salida abierta.
3. Solicitar ayuda de celadores, miembros de seguridad o policas. Puede ser conve-
niente la presencia de una persona conocida del paciente que le aporte seguridad
y confianza.
4. Si el paciente amenaza con dejar el hospital en contra del consejo mdico, hay
que decidir si ese paciente est capacitado para tomar esa opcin. La mayor parte
de los cuadros de agitacin psicomotriz van a derivar en un internamiento invo-
luntario. La Ley regula y garantiza los derechos del paciente en estos casos.
TRATAMIENTO
Ir dirigido a la contencin y sta puede dividirse en tres:
1. CONTENCIN VERBAL. Sera el primer paso dentro de todo el proceso. Nos
debemos dirigir al paciente de forma educada, en tono bajo, pero con seguridad
y firmeza, mostrndole nuestro inters por su problema, escuchndole y ofrecin-
dole ayuda. En general, la contencin verbal suele ser insuficiente para controlar
el cuadro de agitacin, sobre todo en casos de agitacin orgnica.
2. CONTENCIN MECNICA (SUJECIN). Va encaminado a disminuir los riesgos
de auto o heteroagresividad, impedir la manipulacin de otras medidas terapu-
ticas como vas o sondas o evitar la fuga de un paciente ingresado involuntaria-
mente.
3. CONTENCIN FARMACOLGICA (SEDACIN). Debe utilizarse en la mayor
parte de los casos, tanto psiquitricos como orgnicos.
En agitacin orgnica:
Neurolpticos de alta potencia o incisivos: haloperidol
De eleccin, por su seguridad y eficacia.
1362
Dosis: una ampolla de 5 mg y repetir cada 30-45 min hasta que se consiga la
contencin (dosis mxima para adultos 100 mg/da).
Inconvenientes: la posibilidad de que aparezcan crisis comiciales (evitar en deli-
rium tremens o en cuadro de abstinencia de benzodiacepinas) o sntomas extra-
piramidales (aadir 1 ampolla de 5 mg de biperideno si ocurre).
Benzodiacepinas (BZP):
Deben evitarse en la mayora de las agitaciones de origen orgnico.
nicamente son de eleccin en el delirium tremens, en el sndrome de abstinen-
cia a benzodiacepinas u opiceos, en cuadros de origen comicial y en algunos
tipos de intoxicaciones por estimulantes (cocana, anfetaminas, etc.).
Neurolpticos (NLP) de baja potencia o sedativos:
Levopromacina (Sinogan), clorpromacina (Largactil).
No suelen presentar efectos extrapiramidales pero deben administrarse con cui-
dado por presentar riesgo de hipotensin.
Se deben evitar, junto con las benzodiacepinas, en intoxicacin por alcohol o
depresores del SNC y en trastornos mentales orgnicos, ya que pueden agra-
var la confusin.
Neurolpticos atpicos:
Olanzapina, aripiprazol, ziprasidona a dosis de 1 ampolla intramuscular.
Se estn incorporando al arsenal teraputico al presentar menos secundaris-
mos.
En agitacin psiquitrica:
Agitacin leve o moderada:
Si el paciente acepta la va oral, puede ser suficiente la administracin de ben-
zodiacepinas como 2-5 mg de loracepam, sobre todo cuando la etiologa no es
psictica.
Las benzodiacepinas por va intramuscular tienen una absorcin errtica y siem-
pre es preferible su administracin oral.
Agitacin severa de origen psictico o manaco:
1 o 2 ampollas de haloperidol im acompaadas de benzodiacepinas (10 mg de
diacepam o 50 mg de cloracepato dipotsico).
La combinacin tiene menos efectos secundarios que dosis altas de cualquiera
de los dos frmacos por separado, los NLP disminuyen el riesgo de desinhibi-
cin de las BZP y stas el riesgo de acatisia de las NLP.
CRISIS DE ANSIEDAD
DEFINICIN
Aparicin temporal y aislada de miedo y malestar intensos, acompaados por una
serie de sntomas que se inician bruscamente y suelen alcanzar su mxima expresin
en los primeros 10 minutos, con una duracin aproximada de unos 30 minutos (aun-
que esto vara mucho). Tambin se le denomina "ataque de pnico".
Los sntomas tpicos en una crisis de ansiedad son palpitaciones, sudoracin, temblo-
res, disnea o sensacin de ahogo, opresin torcica, mareo, nuseas o molestias
abdominales, parestesias en diversas partes del cuerpo, escalofros, despersonaliza-
cin o desrealizacin, miedo a morir y miedo a volverse loco o a perder el control.
Es ms frecuente en mujeres, con una prevalencia en poblacin general del 2%.
1363
CAPTULO 166
ACTUACIN EN URGENCIAS
Sospecha diagnstica: aunque las crisis de ansiedad se suelen dar conformando el
sndrome clnico del trastorno de angustia, tambin pueden darse dentro de:
Otros trastornos psiquitricos: depresiones ansiosas, trastorno de ansiedad gene-
ralizada, trastornos obsesivos, fobias, etc.
Como respuesta a una situacin ambiental estresante.
Txicos: son frecuentes sobre todo tras el consumo de estimulantes del SNC (coca-
na y anfetaminas) y en cuadros de abstinencia a depresores del SNC (alcohol o
benzodiacepinas).
Otras causas orgnicas que habr que descartar (tabla 166.1).
Pruebas complementarias: cuando el origen psiquitrico no quede claro habr que
realizar adems de un examen fsico detallado, hemograma y bioqumica general,
radiografa de trax, screening toxicolgico de orina, ECG y una gasometra arte-
rial.
Tratamiento y medidas generales:
Calmar al paciente, informarle que su problema no entraa ningn riesgo vital y
que todos los sntomas que presenta se deben a su estado ansioso.
Las medidas abortivas de la ansiedad habr que tomarlas inmediatamente, antes
incluso de realizar cualquier prueba, ya que nos puede orientar sobre la natura-
leza de la crisis. Se puede recomendar al paciente que se coloque en decbito
supino y respire de forma pausada y profunda, y si persiste la hiperventilacin se
le puede indicar que respire con una mascarilla con los agujeros taponados con
el fin de retener CO2 (no ms de diez minutos).
En la mayora de los casos resulta conveniente utilizar medidas farmacolgicas
para controlar los sntomas ansiosos: benzodiacepinas:
Alprazolam, (1 comp = 0,5 o 1mg), a dosis de 0,5 o 1 mg, o loracepam (1
comp = 1 mg), a dosis de 1 mg por va sublingual, puede ser suficiente para
revertir en poco tiempo una sintomatologa moderada. Si en diez o quince
minutos sigue presentando sntomas importantes repetir la dosis.
En casos ms extremos podemos recurrir a la va intramuscular: Diacepam (1
amp. = 10 mg), a dosis de 1 ampolla, pudiendo tambin repetir la pauta en
pocos minutos si no logramos estabilizar al paciente, con una dosis mxima de
hasta 60 mg/da.
En pacientes ancianos, broncpatas y hepatpatas es preferible BZD de menor
vida media (oxacepam, loracepam).
Una vez resuelta la crisis podremos remitir al paciente a su domicilio, recomendn-
dole seguimiento psiquitrico ambulatorio, y pautndole un tratamiento profilcti-
1364
Tabla 166.1. Principales causas orgnicas de las crisis de ansiedad
Hipertiroidismo Feocromocitoma
Hipotiroidismo Embolismo pulmonar
Angor o infarto agudo de miocardio Crisis hipoglucmicas
Taquiarritmias EPOC
Hipercortisolismo Hiperparatiroidismo
Prolapso vlvula mitral Sndrome carcinoide
co de las crisis: alprazolam a dosis de 0,5 a 1 mg cada 6-8 horas o loracepam a
dosis de 1 mg cada 8-12 horas.
Criterios de derivacin:
Cuando las crisis de ansiedad, por su elevada frecuencia o intensidad, incapaci-
ten al paciente en su vida cotidiana, por lo que necesitar un tratamiento ms ajus-
tado desde el primer momento, por ejemplo con antidepresivos.
En casos de depresin subyacente o cualquier duda sobre el diagnstico psiqui-
trico.
CONDUCTA SUICIDA
INTRODUCCIN
La ideacin y el intento suicida son dos de las causas ms frecuentes de las Urgencias
mdicas en general y psiquitricas en particular.
Puede existir riesgo suicida encubierto en todos los pacientes afectos de: trastorno
psiquitrico mayor, enfermedad terminal, dolor crnico o crisis personales recientes
con importantes sentimientos de desesperanza; por lo que en todos ellos habr que
explorar las intenciones autolticas o tenerlas en cuenta al realizar la Historia Clnica.
Aunque existen criterios de gravedad que ayudan a evaluar al paciente suicida, hay
que tener en cuenta los siguientes principios:
Ningn factor o combinaciones de factores de riesgo tienen una especificidad o
sensibilidad suficiente para seleccionar a los pacientes con ideacin suicida que
van a intentar posteriormente el suicidio.
Tomar en serio todas las amenazas de suicidio.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Para determinar la gravedad habrn de valorarse varios aspectos:
Factores de riesgo (tabla 166.2).
Es conveniente establecer su naturaleza en base a dos categoras:
Intento autoltico o suicidio frustrado: gran letalidad del mecanismo utilizado
(ingesta de tricclicos, anticomiciales, litio, salicilatos, paracetamol, hidrocarbu-
ros, solventes, custicos, armas de fuego, defenestraciones, ahorcamiento), baja
probabilidad de ser descubierto (sin aviso previo, lugares solitarios), plan deta-
llado, premeditacin, nota de despido, nula crtica de lo ocurrido, escasos pro-
yectos de futuro, estados depresivos o psicticos.
1365
CAPTULO 166
Tabla 166.2. Principales factores de riesgo del suicidio consumado
- Soledad, viudedad, soltera
- Enfermedad psiquitrica (depresin >esquizofrenia >dependencia alcohol)
- Varn < 19 aos o > 45 aos
- Marginacin social
- Desempleo
- Intentos previos
- Antecedente familiar de suicidio
- Enfermedad fsica incapacitante y crnica
- Plan organizado de suicidio
Gesto autoltico o parasuicida: escasa letalidad del mecanismo utilizado, alta
probabilidad de rescate o ayuda (llamada telefnica previa, presencia de per-
sonas durante la realizacin del mismo), impulsividad, crtica parcial de lo ocu-
rrido, historia previa de autoagresividad (cortes superficiales, ingesta de frma-
cos que no tienen capacidad letal), existencia de ambiente familiar susceptible
de ser manipulado, proyectos de futuro a corto-medio plazo, rasgos de perso-
nalidad histrinicos o lmites.
Dar al paciente la posibilidad de hablar a solas con el mdico, puede tener dificul-
tades para expresar sus ideas y sentimientos suicidas.
El paciente puede describir su ideacin autoltica de forma espontnea, si no lo hace,
conviene preguntarle directamente por ideas de muerte o de querer matarse, ya que
es falso que hablar sobre el suicidio en la entrevista pueda inducir a realizarlo.
Otra idea errnea es pensar que los pacientes que amenazan con suicidarse no lo
llevan a cabo, hasta en el 80% de suicidios consumados haban expresado sus ideas
suicidas.
Los pacientes de alto riesgo no han de dejarse nunca solos, y si el paciente desea
abandonar Urgencias antes de la evaluacin hay que retenerlo, an en contra de su
voluntad. Se tratar de contar con la ayuda de la familia, se avisar al Jefe de la
Guardia y, si es preciso, a la polica.
Todo paciente que haya cometido un intento suicida o tenga ideas autolticas activas
debe ser valorado por el psiquiatra de guardia, ste deber determinar la verdade-
ra gravedad y riesgo as como la posterior actuacin.
El manejo depender en gran medida del diagnstico.
Depresin grave: pueden ser tratados de manera ambulatoria si las familias pue-
den supervisarlos de manera constante y si puede iniciarse el tratamiento de forma
inmediata.
Trastornos de personalidad: la implicacin de la familia y los amigos y la manipu-
lacin ambiental pueden resultar tiles a la hora de resolver la crisis.
Trastornos psicticos: deben ser tomadas en serio, dado que suelen hacer tentati-
vas violentas con mtodos muy letales.
Podremos remitir al paciente a su domicilio cuando exista un bajo riesgo suicida y
el suficiente apoyo familiar o social. A veces es beneficiosa una sedacin ligera,
mediante benzodiacepinas: loracepam, 1 mg 1-3 veces al da, siempre que cuente
con alguien que pueda hacerse cargo de administrrselo, para evitar que sea utili-
zado como instrumento suicida. Hay que dejar claro dnde deben acudir para reci-
bir asistencia psiquitrica ambulatoria, a ser posible, con la cita concertada y con la
mayor premura.
Criterios de ingreso hospitalario son el alto riesgo suicida, el que no tengan suficien-
te apoyo sociofamiliar y aquellos en los que, tras una correcta evaluacin, persistan
dudas.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS NEUROLPTICOS
Un problema habitual en Urgencias y de fcil tratamiento es la aparicin de cuadros
extrapiramidales secundarios a los neurolpticos, ms frecuentemente con los de alta
potencia (haloperidol) aunque puede ser producido por cualquiera.
1366
DISTONAS AGUDAS
Son contracciones tnicas (frecuentemente dolorosas) en cuello, boca, lengua,
musculatura axial o extremidades. Tambin pueden darse crisis oculgiras, opist-
tonos.
Es ms frecuente en jvenes y en la primera semana tras administracin o aumen-
to de neurolptico. Tambin si ha habido disminucin reciente de medicacin anti-
colinrgica.
Tratamiento: se administra biperideno (1 ampolla = 5 mg) a dosis de 1 ampo-
lla/im. Si es muy intenso se administra conjuntamente diazepam a dosis de 1/2
ampolla /im. En caso de no ser efectivo se puede repetir dicha aplicacin.
Se pautar tratamiento oral: 2-8 mg de biperideno/ 24 horas/oral.
ACATISIA
Sensacin subjetiva intensamente desagradable de necesitar moverse, acompaa-
da frecuentemente de inquietud motora, desasosiego interno e irritabilidad. Los
movimientos tpicos son ponerse de pie y sentarse repetidamente, cruzar y sepa-
rar piernas, taconear
Es habitual en jvenes y en la primera semana tras administracin o aumento de
neurolptico; tambin si ha habido disminucin reciente de medicacin anticolinr-
gica. Los casos leves suelen diagnosticarse errneamente como ansiedad; los casos
graves pueden confundirse con "agitacin psictica".
Tratamiento: se administrar biperideno a dosis de 1 ampolla/im. Si es muy inten-
so se administrar conjuntamente diazepam a dosis de 1/2 ampolla/im.
Se pautar tratamiento oral a razn de 2-8 mg de biperideno /24 horas/oral. Si es muy
intenso se administrar conjuntamente diazepam a dosis de 5-15 mg/ 24 horas/ oral.
PARKINSONISMO
Aparicin de bradicinesia, rigidez crea, temblor en reposo, facies en mscara,
posicin encorvada, marcha acelerada, sialorrea
Es frecuente en ancianos y tras varias semanas de tratamiento o aumento reciente
de neurolptico; tambin si ha habido disminucin reciente de medicacin antico-
linrgica. Los casos graves son indistinguibles del Sndrome Catatnico inducido
por neurolpticos.
Tratamiento: se administrar biperideno a dosis de 1 ampolla/im y se disminuir
el neurolptico hasta la dosis mnima teraputica y se pautar tratamiento oral: 2-
8 mg de biperideno/24 horas/oral.
DISCINESIA TARDA
Aparicin de movimientos insidiosos, anmalos, involuntarios, irregulares de tipo
coreoatetsico en lengua, cabeza, tronco y miembros. Es tpico la protusin, retor-
cimiento y temblor de lengua; as como movimientos de chupeteo o succin.
Aumenta la tensin emocional y disminuye el sueo.
Aparece en pacientes que toman neurolpticos a altas dosis durante meses y aos.
Ms frecuente en ancianos y tomadores de medicacin anticolinrgica adyuvante.
A menudo desencadenado por una reciente disminucin en la dosis habitual de
neurolptico.
Tratamiento: no requiere tratamiento especfico en Urgencias. Remitir de forma
preferente a su psiquiatra de zona.
1367
CAPTULO 166
BIBLIOGRAFA
- Goldberg D. Manual Maudsley de psiquiatra prctica. Madrid: Arn Ediciones; 2000.
- Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis de psiquiatra. 9 ed. Madrid: Editorial Mdica.
Panamericana; 2005.
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- Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. 4 ed. Barcelona: Mas-
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maria. Edit.TCC. Madrid. 2007.
- Cervilla Ballesteros JA. Valoracin y tratamiento del enfermo mental. Edit. Arn 2002.
- Manual de Psiquiatra en hospitales generales. Massachusetts General Hospital.4edicin
1998.
1368
Captulo 167
PICADURAS Y MORDEDURAS
M Carmen Garca Redecillas - Mara Jos Palomo de los Reyes
Agustn Julin Jimnez
MORDEDURAS DE ANIMALES Y HUMANOS
Las mordeduras representan un nmero importante de visitas a urgencias; las ms
habituales son las de perro (80-90%), gato y hombre. La complicacin ms frecuen-
te es la infeccin, relacionada, en general, con la flora saprofita de la boca del ani-
mal. Las mordeduras por otros animales no suelen precisar un cuidado diferente,
excepto cuando hay que considerar la posibilidad de rabia.
HISTORIA CLNICA:
Tipo de animal.
Estado de vacunacin del animal.
Intervalo de tiempo desde la mordedura.
Situacin basal de la vctima.
EXPLORACIN:
Fsica general.
De la mordedura:
Tipo de herida: puncin, laceracin, aplastamiento, araazo.
Profundidad.
Valorar la afectacin de partes profundas: articulaciones, huesos, tendones,
nervios.
Signos de infeccin local o a distancia.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: solicitar en caso de sntomas sistmicos y signos
de infeccin:
Analtica: hemograma, bioqumica con CPK y PCR, coagulacin.
ECG.
Rx de trax y de la zona afectada (descartar fracturas, cuerpos extraos, afec-
tacin articular o gas en los tejidos).
Cultivo de la herida previo al tratamiento antimicrobiano.
Hemocultivos, si hay fiebre elevada o signos de sepsis.
Cruzar y reservar hemates, cuando la prdida de sangre ha sido importan-
te.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
Limpieza de la herida:
Irrigacin con suero salino a presin.
Antisptico local: dejar actuar unos minutos y lavar de nuevo con SSF (no utili-
zar despus de 48 h en heridas limpias).
Antibiticos tpicos: pueden ser eficaces en la prevencin de la infeccin e
incluso pueden favorecer la reepitelizacin y disminuir la despigmentacin.
Desbridamiento:
Remover cuerpos extraos y tejido desvitalizado.
Valorar limpieza quirrgica en heridas profundas.
1369
CAPTULO 167
Sutura: existen pautas contradictorias en lo referente a la sutura.
S: heridas de menos de 8 horas, en ciertos casos se suturan heridas de ms
tiempo despus de una limpieza exhaustiva.
No: heridas por puncin y heridas de manos y pies.
Analgesia: valorar dosis y va de administracin en funcin de la intensidad del
dolor. Evitar los salicilatos ya que alteran la coagulacin.
Tratamiento antibitico (tabla 167.1). Se llevar a cabo en:
Heridas moderadas o graves con importante afectacin tisular.
Heridas por puncin, especialmente si afecta a tejidos profundos.
Heridas en cara (esttica) y manos-pies (alto riesgo de infeccin).
Heridas en rea genital.
Heridas en inmunocomprometidos y esplenectomizados.
Mordedura por gatos y humanos (alto riesgo de infeccin). El riesgo es bajo en
perros y muy bajo en roedores o conejos.
Profilaxis de la rabia: Indicaciones:
Vctimas de mordeduras de animales salvajes.
Vctimas de mordeduras de animales domsticos de los que se desconozca su
estado de vacunacin.
1370
Tabla 167.1. Microorganismo causal y tratamiento antibitico emprico
TIPO DE MICROORGANISMOS TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
MORDEDURA CAUSALES De eleccin Alternativa
Perro S. aureus Amoxicilina- Clindamicina 300-
Streptococcus Clavulnico 875/125 600 mg/6-8 h vo o
Anaerobios /8 horas o 600 mg/8h iv +
Capnocytophaga spp 2.000/125/12 h vo. Ciprofloxacino
En infeccin grave: 750mg/12 h vo o
Piperacilina- 400mg/12 h iv
tazobactan 4/0,5 g
Gato Pasteurella spp /6-8 h o Imipenem Cefuroxima acetilo
S. aureus 1 g /6 h o 500 mg/12 h vo o
Streptococcus Meropenem 1 g /8h Ceftriaxona 1 g/12 h
Anaerobios h iv o Doxiciclina
100 mg /12 h vo o iv
Rata Streptobacillus Cefuroxima acetilo
Moniliformis 500 mg /12 h vo o
Spirillum minus Ceftriaxona
1 g /12 h iv
Murcilago Doxiciclina 100 mg
/12 h vo o iv
Administracin de inmunoglobulina antirrbica a dosis de 20 UI/k. La mitad de
la dosis se infiltrar alrededor de la herida y la otra mitad por va im.
Iniciar la vacunacin con 1 ml seguido de 1 ml los das 3, 7, 14 y 28 im en per-
sonas no vacunadas. En personas vacunadas administrar 1 ml los das 0 y 3.
La rabia es una enfermedad de declaracin obligatoria urgente que habr que comu-
nicar a las autoridades sanitarias.
Profilaxis antitetnica: todo paciente debe recibir inmunizacin frente a ttanos (250-
500 UI im de gammaglobulina antitetnica en las primeras 48-72 h de la agresin)
y en caso de no haber recibido vacunacin en los ltimos cinco aos, el estado sea
desconocido o se le hubieran administrado menos de tres dosis, se administrar adi-
cionalmente 0.5 ml de toxoide que deber repetirse al mes y a los doce meses.
CRITERIOS DE INGRESO:
Necesidad de reconstruccin quirrgica en heridas graves.
Lesiones con sangrado importante.
Signos de infeccin sistmica (escalofros, fiebre, etc.).
Sospecha de infeccin secundaria grave (celulitis, osteomielitis).
Sospecha de trasmisin de rabia, preferiblemente en UCI.
MORDEDURAS DE REPTILES
Las mordeduras ms graves son las que afectan a nios menores de cinco aos y las
que se producen en cara, cuello y tronco.
Hemos de distinguir en nuestro medio dos grupos de serpientes venenosas:
Vboras: tienen la cabeza triangular, pupilas verticales y escamas ceflicas peque-
as, cuerpo robusto y corto. Dejan dos puntos de inoculacin.
Culebras: tienen la cabeza ovalada, pupilas redondeadas, escamas ceflicas
grandes, cuerpo esbelto y pueden medir hasta dos metros. Al morder marcan una
hilera de dientes sin que haya separacin.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
LOCALES
Lesiones cutneas puntiformes por la que sale una gota de serosidad sangui-
nolenta.
Edema que progresa a todo el miembro en unas 2 horas, si se ha producido
inoculacin. Si el edema aparece a distancia debemos pensar en inoculacin
intravenosa
Dolor intenso y piel marmrea.
Necrosis local (das).
GENERALES
Dolor clico abdominal, nuseas, diarreas.
Disnea: pensar en edema de glotis por reaccin de hipersensibilidad.
Rabdomiolisis, insuficiencia renal.
Shock anafilctico.
CID, hemlisis.
Convulsiones y paresia de pares craneales.
1371
CAPTULO 167
Tabla 167.2. Grados de gravedad segn la clnica
Grado 0 No existe envenenamiento: ausencia de reaccin local o sistmica
Grado 1 Envenenamiento ligero: edema local moderado, sin sintomatologa sistmica.
Grado 2 Envenenamiento moderado: reaccin local intensa, equimosis, linfangitis, adenopa-
tas y/o manifestaciones sistmicas leves (nuseas, vmitos, diarrea).
Grado 3 Envenenamiento severo: reaccin local que desborda la extremidad y/o sintomato-
loga sistmica grave (rabdomiolisis, fracaso renal agudo, coagulacin intravascu-
lar diseminada, shock, trastornos neurolgicos, hemolisis, insuficiencia respiratoria)
EXPLORACIN
Fsica general
De la herida:
Caractersticas.
Signos de infeccin.
Valorar la afectacin de estructuras profundas (vasos, nervios, msculos, ten-
dones).
Valorar la progresin del edema. Medir el permetro de la extremidad a la
altura de la mordedura y de su parte media por encima por encima de la arti-
culacin.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: si hay afectacin sistmica:
Analtica: hemograma, bioqumica con CPK y PCR, E.coagulacin.
ECG
Rx de trax.
TRATAMIENTO
Limpieza y desinfeccin de la herida con suero salino fisiolgico, evitar
agentes que coloreen la mordedura y que impidan el control de la evolucin
posterior.
Inmovilizacin y elevacin del miembro afecto.
Analgesia: dosis y va de administracin segn la intensidad del dolor.
Tratar shock anafilctico en su caso (ver captulo correspondiente).
Profilaxis antibitica: administrar incluso con grado lesional 0.
Amoxicilina-Clavulnico 875/125 vo/8 horas o Ceftriaxona 1 g im o iv/24
horas. Eritromicina o clindamicina si existen alergias.
Antdoto especfico: Suero antiofdico Pasteur si es por vbora.
En grado 3 y grado 2 si afecta a ms del 50% del miembro.
Observacin: pacientes con grado 0 y 1, debern permanecer al menos 8 horas des-
pus de la mordedura.
Planta o UCI:
Pacientes que han recibido el antdoto especfico.
Pacientes con manifestaciones locales graves y sistmicas (grado 2 y 3).
PICADURAS POR ARTRPODO
Haremos referencia a los ms representativos desde el punto de vista toxiclogo y a
los ms presentes en la Pennsula Ibrica (tabla 167.3).
1372
Inyectar 0,1 ml de suero subcutneo y esperar 15 minutos. Inyectar 0,25 ml de
suero subcutneo y esperar otros 15 minutos.
Si no aparece reaccin, administrar 2-3 envases (5 ml), segn la gravedad del
cuadro, diluidos en 250 cc de SSF en 60 minutos. Se puede repetir la dosis a las
5 horas si fuera preciso.
PICADURAS DE HIMENPTEROS (ABEJAS, AVISPAS Y ABEJORROS)
CLNICA: vara en funcin del tipo de reaccin:
Reacciones locales
Dolor intenso, edema y una mculo-ppula de unos 2 cm que suele ir cediendo en
unas horas. A veces presentan una reaccin inflamatoria mayor de 10 cm y la sin-
tomatologa persiste durante ms de 24 horas.
Hay que tener cuidado con las localizadas en la zona del cuello o faringe dado
que el edema local puede llegar a originar compromiso obstructivo de la va res-
piratoria sin que se trate de una reaccin anafilctica.
Reacciones sistmicas
TXICAS
Por picaduras mltiples: La clnica depende del nmero de picaduras (muy peli-
grosas ms de 20-30) y del estado previo del paciente. La sintomatologa puede
ser similar a una reaccin anafilctica.
INMUNOLGICA:
Reaccin anafilctica (por hipersensibilidad tipo I): se produce en los primeros
quince minutos presentando la mxima mortalidad en la primera hora.
La clnica comienza con prurito ocular y palmo plantar, enrojecimiento facial y urtica-
ria generalizada o angioedema en las formas leves. En unos minutos tos seca y dis-
nea por broncoespasmo o estridor por edema larngeo, nuseas, vmitos, retortijones
y diarrea. Si es ms intensa se puede llegar a shock, prdida de conciencia y muerte.
Reaccin tarda (por hipersensibilidad tipo III): tras una o dos semanas de la pica-
dura. Cursa con urticaria, artralgias, fiebre, glomerulonefritis, vasculitis.
PRUBAS COMPLEMENTARIAS: en caso de sntomas sistmicos solicitar:
Analtica: hemograma, bioqumica con CPK, PCR, E.Coagulacin
ECG
Rx de trax.
TRATAMIENTO
Reaccin local
Extraer aguijn (en abeja), con pinzas o rasurado con maquinilla de afeitar de
hoja.
Fro local seco: disminuye el prurito, la inflamacin y el dolor.
Anestsico local: solucin de procana al 2% en caso de dolor muy intenso.
Antihistamnicos: dexclorfeniramina 2-6 mg/6-12 horas vo o 5 mg im o iv dilui-
do, dependiendo del grado de reaccin.
Corticoides: metilprednisolona 0,5-1 mg/kg de peso im o iv, en grandes reac-
ciones locales o antecedentes de anafilaxia.
Reacciones anafilcticas o txicas (ver captulo correspondiente).
1373
CAPTULO 167
Tabla 167.3. Clasificacin de artrpodos de mayor inters en la Pennsula Ibrica
Clase Insectae Himenpteros: abejas, avispas, abejorros
Dpteros: moscas, mosquitos
Leptidpteros: orugas
Clase Arachnidae Escorpiones
Araas
Garrapatas
Pacientes con anafilaxia grave o afectacin sistmica, en planta.
Pacientes con antecedentes de anafilaxia permanecern en observacin al menos
12 horas.
PICADURAS DE DPTEROS (MOSQUITOS)
CLNICA
Producen eritema e hinchazn pruriginoso que remite en horas o das.
En pacientes ms sensibles hay una respuesta local ms intensa incluso con fiebre
y malestar general, que duran una semana.
Puede haber reacciones anafilcticas locales o generales por hipersensibilidad
frente a diferentes antgenos de la saliva de los mosquitos.
Su importancia radica en la capacidad para ser vectores de enfermedades. (Ver
tabla 167.4).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: si hay sntomas sistmicos hemograma, bioqumica,
Coagulacin, ECG, Rx de trax.
TRATAMIENTO
Limpieza, desinfeccin y aplicacin de hielo local.
Corticoides tpicos.
Si prurito intenso: dexclorfeniramina. No utilizar antihistamnicos tpicos, produ-
cen fotosensibilidad.
Si se forma imptigo: aplicar antibitico tpico.
PICADURAS DE ESCORPIONES
CLNICA
Reaccin local (ms frecuente): con dolor intenso e irradiado al resto del miembro,
edema, eritema, hipertermia que remite en 48 horas. En ocasiones, necrosis.
Reaccin generalizada (excepcionales): manifestaciones neuromusculares, cardio-
vasculares, respiratorias, digestivas, urogenitales, sudoracin, hipersalivacin,
lagrimeo
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: si sntomas sistmicos solicitar hemograma, bioqu-
mica, Coagulacin, ECG, Rx de trax.
TRATAMIENTO
Limpieza y desinfeccin de la herida.
Aplicacin de fro local, elevacin y reposo de la extremidad.
Analgsicos.
Anestsico local sin adrenalina como la mepivacana, si el paciente presenta un
dolor muy intenso.
Antihistamnicos H1.
1374
Tabla 167.4. Enfermedades trasmitidas por dpteros
Anopheles, Culex, Aedes Paludismo, filariasis, fiebre amarilla, dengue, encefalitis viriales,
tularemia
Phlebotomus, Lutzomya Leishmaniasis, enfermedad de Carrin
Simulium Filariasis
En caso de sntomas sistmicos siempre dejar en observacin al paciente.
PICADURAS DE ARAAS
En general las araas que se encuentran en la pennsula son inofensivas, producien-
do su picadura un efecto local, salvo tres especies:
VIUDA NEGRA (Latrodectus Tredecinngutattus). Es de color negro con manchas rojas
en el abdomen.
CLNICA: Lactrodectismo: tras unas horas asintomtico comienza dolor, edema inten-
so y un cuadro neurotxico con calambres y contracturas a nivel de la picadura y se
extienden a grandes grupos musculares (pudiendo confundirse con un ttanos), cefa-
lea, hipertensin, taquicardia, dificultad respiratoria, sudoracin, sialorrea, nuseas,
vmitos. Los sntomas ceden de manera espontnea en una semana. La debilidad y
los espasmos musculares pueden persistir semanas o meses.
TRATAMIENTO
Elevacin del miembro afecto e inmovilizacin. Aplicacin de fro local.
Analgesia.
Relajante muscular: gluconato clcico intravenoso al 1:10, 10 ml disueltos en 100
cc de suero salino o glucosado.
Antihistamncos y corticoides no tienen utilidad.
Hipotensores si precisa.
ARAA PARDA (Loxosceles Rusfescens). De color ocre sucio a marrn, con abdomen
ovalado, con una marca ms oscura en el dorso del cefalotrax.
CLNICA: Loxoscelismo o aracnoidismo necrotizante: en la zona de la picadura apa-
rece prurito, dolor intenso y evolucin a una forma edematosa (mejor pronstico) o
a una necrosante. Son raras las manifestaciones sistmicas que pueden aparecer a
las 24-48 horas con fiebre, escalofros, mialgias.
TRATAMIENTO
Elevacin del miembro afecto e inmovilizacin. Aplicacin de fro local.
Analgsicos.
Corticoides sistmicos.
Vacuna antitetnica.
Antihistamnicos.
Dapsona 100 mg /da durante 5-7 das (sus numerosos efectos secundarios sist-
micos slo lo hacen recomendable en casos de especial gravedad).
Tratamiento quirrgico si precisa por gangrena.
TARNTULAS (Lycosa Tarentulla)
CLNICA: slo provoca reaccin local leve con dolor, tumefaccin y aumento de
temperatura que puede durar varias horas. En ocasiones febrcula, nuseas y cefa-
lea.
TRATAMIENTO:
Elevacin del miembro afecto e inmovilizacin.
Aplicacin de fro local.
Analgesia.
1375
CAPTULO 167
PICADURAS DE GARRAPATAS
Pueden condicionar el desarrollo de enfermedades infecciosas de carcter grave,
como son la enfermedad de Lyme y la Fiebre Botonosa mediterrnea frecuentes en
Espaa.
CLNICA
Reaccin aguda: pueden producir una ppula pruriginosa e indolora. Otras veces
sobre la lesin inicial aparecen sobreinfecciones secundarias.
Reaccin crnica: ndulo o granuloma de cuerpo extrao, si la extraccin de la
garrapata es incompleta.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: s sntomas sistmicos solicitar hemograma, bioqu-
mica, Coagulacin, ECG, Rx de trax.
TRATAMIENTO
Asfixiar a la garrapata con una gota de aceite o vaselina. La aplicacin de alco-
hol o gasolina podra irritar la zona. Traccionar del cuerpo, una vez muerta, en
sentido perpendicular y sin rotar.
Limpieza y desinfeccin de la zona.
Profilaxis antibitica de las enfermedades que puede transmitir es discutido.
Algunos autores recomiendan en zonas endmicas de enfermedad de Lyme, pro-
filaxis con doxiciclina 100 mg/12 horas vo durante dos das.
LESIONES PRODUCIDAS POR ANIMALES MARINOS, ARAAS DE MAR
Y ESCORPENAS
La mayora se encuentran semienterrados en fondos arenosos. Al pisarlos o manipu-
larlos puncionan e inoculan la toxina, que es termolbil.
CLNICA
Dolor muy intenso que comienza en la zona de inoculacin y a los 15 minutos afec-
ta a toda la extremidad, el edema es constante pero no progresa y dura varios das.
TRATAMIENTO
Limpieza y desinfeccin de la herida con suero salino. Desbridamiento y extrac-
cin de cuerpos extraos.
Inmersin de la extremidad en agua caliente (45-60 grados) durante 30-60 minu-
tos (son toxinas termolbiles).
Analgsicos convencionales. Si fuera necesario por intenso dolor se podran rea-
lizar infiltraciones con un anestsico local (mepivacana).
RAYAS
Poseen en la cola un aguijn en forma de sierra, provisto de glndulas con veneno
termolbil. No son agresivas, pero al pescarlas, pisarlas o acorralarlas, pueden agi-
tar la cola y lanzar clavando el aguijn.
CLNICA
Dolor inmediato, punzante que puede irse intensificando e irradiarse al resto de la
extremidad, sensacin de rigidez en toda la zona afecta. La herida puede ser san-
grante y acompaarse de edema, linfagitis y adenopatas.
Raramente pueden aparecer sntomas sistmicos: nuseas, vmitos, hipotensin, con-
vulsiones, arritmias cardacas, es excepcional la anafilaxia.
TRATAMIENTO
Limpieza y desinfeccin de la herida con suero salino y povidona yodada.
1376
Desbridamiento y extraccin de cuerpos extraos.
Inmersin de la extremidad en agua tan caliente como el paciente pueda tolerar
(45-60 grados) durante 30-60 minutos (pues son toxinas termolbiles).
Analgsicos convencionales. Si fuera necesario por intenso dolor se podran rea-
lizar infiltraciones con un anestsico local (mepivacana) en los contornos de la
herida.
Profilaxis antibitica (controvertido): ciprofloxacino 500 mg vo/12 h.
CELENTREOS
En este grupo se incluyen las anmonas, medusas, fisalia, falsos corales o coral de
fuego... Poseen clulas urticarizantes, llamadas cnidocistos, que se disparan por sim-
ple contacto o por cambios de presin o de temperatura.
CLNICA
Dolor intenso y prurito local con halo eritematoso a veces papuloso o vesicular que
pueden persistir das o meses.
Pueden aparecer sntomas sistmicos como hipotensin, vmitos, cefalea, espasmos
musculares, arritmias cardacas, anafilaxia, en picaduras mltiples o sujetos sensibi-
lizados.
TRATAMIENTO
Eliminar los restos con unas pinzas o mejor con un raspado de la piel (afeitado,
filo de un cuchillo).
Hielo local: favorece la desnaturalizacin de la toxina.
Corticoides tpicos o parenterales segn la gravedad.
Antihistamnicos H1 orales o parenterales.
Antibioterapia en caso de sobreinfeccin.
Si sntomas sistmicos solicitar, hemograma, bioqumica con CPK, Coagulacin,
ECG, Rx de trax.
BIBLIOGRAFA
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1377
CAPTULO 167
Captulo 168
AHOGAMIENTO Y LESIONES EN EL BUCEO
Ruth Paz Maya - Manuel J. Vzquez Lima - Mara Jos Palomo de los Reyes
La actuacin inmediata en el paciente que sufre un cuadro de ahogamiento es fun-
damental para lograr la supervivencia y evitar las graves complicaciones asociadas,
debiendo ser trasladado lo antes posible al hospital. Se estima que los daos irrever-
sibles secundarios a la inmersin se desarrollan entre 3-10 minutos.
"Ahogado": si la muerte de la persona se debe a la falta de aire por sumersin en agua
u otro lquido y de aquel que sufre las consecuencias de la sumersin en el lquido.
"Casi o semi-ahogamiento": la persona puede ser reanimada y sobrevivir.
CLASIFICACIN
1. MUERTE SBITA: situacin de parada cardiaca sbita tras la inmersin en agua
fra; en probable relacin con reflejo vasovagal.
2. AHOGAMIENTO SIN ASPIRACIN DE LQUIDO (20%): se produce por un larin-
goespasmo, con cierre de la glotis al intentar respirar bajo el agua.
3. AHOGAMIENTO CON ASPIRACIN DE LQUIDO (80%): se produce por la
entrada de lquido en la va area.
Lo ms frecuente es que sea agua dulce (hipotnica) y produce hipervolemia,
hemodilucin, hemlisis e hiperkaliemia.
El agua salada produce hipovolemia y hemoconcentracin.
4. AHOGAMIENTO SECUNDARIO: aparicin de un sndrome de distrs respiratorio
que suele ocurrir entre 15 minutos y 72 horas despus de la inmersin.
La hipoxia prolongada es la causante de la parada cardiorrespiratoria, y la hipoxe-
mia, a su vez, de la acidosis metablica. El lavado del surfactante alveolar, da lugar
a la aparicin de atelectasias, desequilibrio de la ventilacin-perfusin y disminucin
de la distensibilidad pulmonar.
La funcin renal suele estar preservada, aunque en ocasiones podemos encontrar
proteinuria y hemoglobinuria, con necrosis tubular.
LESIONES EN EL BUCEO
De acuerdo con la clasificacin propuesta por el European Committee for Hyperbaric
Medicine (ECHM), los accidentes de buceo pueden ser:
1. No disbricos: son inherentes a la estancia en el medio acutico, pero con inde-
pendencia de la presin o profundidad alcanzada. Se clasifican:
Fallos de adaptacin al medio: hipotermia, shock termodiferencial y ahoga-
miento. La prdida de calor corporal en el agua es 25 veces mayor que en con-
diciones ambientales normales. Una larga permanencia en el agua, sin protec-
cin trmica adecuada, aboca en pocas horas en estado de hipotermia. El
buceo en apnea produce una elevada mortalidad relacionada con el ahoga-
miento.
Lesiones traumticas: por impacto o por interaccin con seres vivos.
1379
CAPTULO 168
2. Disbricos: deriva de un cambio en la presin ambiental. Los ms graves son
exclusivos del buceo con escafandra, y estn condicionados al hecho de respirar
aire, oxgeno u otra mezcla de gases a presin, esto condiciona importantes cam-
bios en su comportamiento en el organismo.
Pueden ser barotraumticos (debido a la modificacin que experimentan cavida-
des con un volumen de aire por las modificaciones en la presin tal) o descompre-
sivos (debidos a la solubilidad que experimentan los gases respirados al haber
modificaciones en la presin), embolgenos o no embolgenos (formadores o no de
burbujas en la sangre).
Barotraumtico: por el incremento de presin que la caja torcica mantiene
cuando un escafandrista asciende de forma excesivamente rpida, sin eliminar
el sobrante de gas pulmonar. En el Sndrome de Hiperpresin Intratorcica
(SHI), el aire impulsado por la mayor presin del trax en relacin con la pre-
sin ambiental, penetra por espacios virtuales, causa sntomas toracopulmona-
res (neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo) y a veces, embo-
lismo gaseoso arterial cerebral (hemiplejia). Es independiente de la duracin de
la inmersin, y puede ocurrir desde profundidades mnimas y con una nica
respiracin de aire a presin.
Descompresivo embolgeno: por la sobresaturacin que el gas inerte respirato-
rio, casi siempre nitrgeno, experimenta en algunos tejidos durante la inmer-
sin. Durante el retorno a la superficie, este exceso de gas disuelto debe retor-
nar a unos valores aceptables por el organismo, debiendo seguir el buceador
un procedimiento descompresivo de acuerdo a unas tablas de descompresin o
descompresmetro. El exceso de gas disuelto puede cambiar de estado de forma
brusca y formar burbujas dentro de los tejidos y/o de los lquidos orgnicos.
Clnicamente produce intensos dolores musculares ("bends" que desaparecen
llamativamente durante la recompresin en cmara hiperbrica), erupcin
cutnea (en tronco y extremidades). Algunos buceadores desarrollan la
Enfermedad por descompresin (ED), que obedece a la presencia de microbur-
bujas que infiltran los tejidos, y a polimicroembolismo gaseoso multifocal veno-
so, que afecta al SNC, en la mdula lumbar (paraplejia) y, ms raramente, al
cerebro o cerebelo.
En ambos casos, SHI y ED, la presencia de burbujas en la sangre desencadena la acti-
vacin del factor XII, agregacin plaquetaria, aumento de permeabilidad capilar,
hemoconcentracin e hipovolemia, que caracterizan un complejo disbrico sistmico.
La ED, el SHI, el ahogamiento y la hipotermia pueden coincidir en un mismo indivi-
duo.
LNEAS GENERALES DE ACTUACIN Y TRATAMIENTO
1. Interrogar al paciente sobre enfermedades de base, consumo de drogas, trauma-
tismo. Tipo de accidente: disbrico / no disbrico. Si es disbrico se debera pre-
guntar sobre el tipo y caractersticas de la inmersin (tiempos, cota, mezcla res-
pirada)
2. Exploracin fsica y neurolgica, y valoracin de la posible afectacin hemodi-
nmica: debemos prestar especial atencin a la presencia de lesiones asociadas
y complicaciones:
Apnea, disnea, taquipnea.
Cuerpo extrao en va area.
1380
Traumatismo craneoenceflico, cervical o de otros rganos.
Hipotensin arterial.
Hipotermia.
Arritmias.
Alteraciones neurolgicas (escala de coma de Glasgow).
3. Soporte vital bsico y Soporte vital avanzado.
4. Desnitrogenizacin: oxgeno normobrico al 100%.
Si el paciente tiene respiracin espontnea: aplicar dispositivos que garanti-
cen concentraciones de O
2
prximos al 100% (clave en el tratamiento inicial).
Utilizar un sistema de bajo flujo, con bolsa reservorio. Las mascarillas de alto
flujo tipo Venturi no tienen utilidad en el disbarismo.
Si est sometido a VM se debe mantener la FiO
2
:1 con independencia del
estado respiratorio y/o saturacin de oxgeno.
5. Hidratacin:
Si el estado de conciencia lo permite, iniciar rehidratacin oral forzada e
intensa, no menos de 1 l de agua en la primera hora.
En medio hospitalario se recomienda administrar una solucin de Ringer y
dextrano en casos leves; y otros expansores plasmticos ms potentes, en solu-
cin salina, en los casos graves.
Si es posible, debe colocarse una va central.
Sondaje vesical para control de diuresis y prevencin de globo vesical.
6. Posicin: en decbito supino o en posicin lateral de seguridad.
7. Tratamiento de la hipotermia: una medida prudente es aplicar un mtodo de ais-
lamiento trmico, como una manta trmica.
8. Si el paciente presenta clnica medular (ED) se aplicar protocolo NASCIS II para
lesionados medulares: metilprednisolona 30 mg/kg en la 1 hora, luego 5,4
mg/kg las 23 h siguientes.
9. Pruebas complementarias y posibles alteraciones:
Sistemtico de sangre: hemoconcentracin marcada (hcto > 60%), leucocito-
sis de estrs, hemlisis.
Coagulacin: CID (raro).
Bioqumica: hiperpotasemia (la ms frecuente).
Gasometra arterial: pO
2
con o de la pCO
2
, acidosis metablica.
EKG: arritmias, sobrecarga derecha.
Rx Trax: neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, signos de
neumonitis, edema pulmonar.
Rx Columna vertebral o de otras localizaciones, TAC craneal si hay indicios
de lesiones en estos niveles.
Niveles de frmacos y txicos si es preciso.
10. Si se trata de un accidente disbrico de buceo organizar el traslado a un centro
de medicina hiperbrica, durante el traslado se deben evitar aceleraciones brus-
cas y fuerzas centrfugas excesivas (por su influencia sobre la migracin de
mbolos gaseosos). Si se realiza en medio areo debe ser con cabina presuriza-
da o vuelo visual a baja cota. El tratamiento en cmara hiperbrica es clave en
esta patologa.
Los objetivos del tratamiento hiperbrico son:
Frenar la formacin de burbujas embolizantes.
Disminuir el tamao y/o eliminar las ya formadas.
1381
CAPTULO 168
Disminuir la sobresaturacin de gas inerte de los tejidos.
Contrarrestar la cadena de trastornos reolgicos y hemodinmicos.
Mejorar la encefalopata hipxico- isqumica.
Aumentar la perfusin y oxigenacin tisulares.
En los accidentes disbricos embolgenos, ya sean descompresivos o barotraumti-
cos, es preciso aplicar oxigenoterapia hiperbrica; se combinan los efectos mecni-
cos del aumento de presin ambiental con la administracin de oxgeno a concen-
tracin alta. La duracin del tratamiento oscila entre 1 y 39 horas.
La recompresin en cmara hiperbrica est contraindicada en accidentes de buceo
barotraumticos otorrinolaringolgicos y en el Sndrome de hiperpresin intratorci-
ca con sintomatologa toracopulmonar, pero sin afectacin neurolgica.
Se debe consultar las bases de datos especializadas, a travs de Internet, a fin de
saber el estado de disponibilidad en tiempo real de los centros de medicina hiperb-
rica ms adecuados a la localidad de referencia (http://CCCMH.com).
BIBLIOGRAFA
- Monogrfico de Medicina subacutica (I y II). JANO. N 1706 y 1707, Septiembre 2008.
- Garrido Martn E, Lores Obradors L, Desola Al J. Trastornos derivados de factores am-
bientales: altitud, contaminacin ambiental, vibraciones, medio acutico. En: Farreras-Roz-
man, editores. Medicina Interna. 15 ed. Madrid: Hacourt; 2004.p. 2631.
- Mosquera Ginzlez JM. Ahogamiento. En: Manuel S.Moya. Normas de actuacin en ur-
gencias. McGraw Hill Interamericana; 2000. p. 599-602.
- European Comit for Hyperbaric Medicine. A descriptive classification of Diving Accidents.
Proceedings of the II Consensus Congress on Treatment of Diving Accidents. Marsella: mayo
1996.
- Desola Ala J. Enfermedades disbricas. Disbarismos. Rev Clin Esp 1995;195:741-3.
- Barreiro Paz R, Grande Freire J, Vzquez Lima MJ. Accidentes Disbricos de Buceo. En
Vzquez Lima, Casal Codesido. Gua de Actuacin en Urgencias, 3 Edicin. Ofelmaga;
2008. p. 567-570.
1382
Captulo 169
LESIONES POR ELECTRICIDAD. ELECTROCUCIN
Josefina Fernndez Soria - Jos Ramn Casal Codesido
La electricidad puede provocar lesiones muy variables sobre el organismo, que pue-
den oscilar desde una sensacin desagradable ante una exposicin breve de baja
intensidad hasta la muerte sbita por electrocucin. Se distinguen tres tipos de
corriente: el rayo (de origen natural), la corriente industrial (de un flujo potente y ele-
vado voltaje) y la corriente domstica (de menor potencial y bajo voltaje).
Las lesiones por electricidad son el resultado de los efectos directos de la corriente
sobre el organismo y de la conversin de la energa elctrica en energa trmica al
atravesar los tejidos corporales. Tpicamente causan efectos tardos y lesiones profun-
das graves que no corresponden a la apariencia relativamente sana de la piel y los
tejidos superficiales.
El grado de lesin tisular depende de varios factores:
Intensidad de la corriente (en amperios): depende del voltaje y de la resistencia de
los tejidos al paso de la corriente (intensidad = voltaje/resistencia). Habr ms
dao a mayor voltaje y menor resistencia.
Potencia de la corriente (voltaje): a mayor voltaje, mayor gravedad, ("bajo volta-
je" domstico e industrial son aquellas de menos de 1.000 V y "alto voltaje" por
encima de 1.000 V, incluso 100.000 V en lneas de alta tensin).
Resistencia tisular: en orden decreciente es: hueso, tejido adiposo, tendones, piel
seca, piel mojada, msculo, sangre, tejido nervioso.
Tipo de corriente: "alterna" o "continua". La alterna es ms peligrosa ya que
aumenta la posibilidad de fibrilacin ventricular, suele ser la usada en la esfe-
ra domstica e industrial. La continua lesiona en la fulguracin (lesiones por
rayo).
Trayectoria de la corriente: son peores los trayectos "horizontales" (brazo-brazo),
que los "verticales" (hombro-pierna).
rea de contacto afectada: circunscrita o difusa.
Tiempo de contacto: es directamente proporcional al dao.
Afectacin multisistmica.
Circunstancias ambientales.
Pueden variar desde una sensacin desagradable transitoria por una breve exposi-
cin a corriente de bajo voltaje, hasta la muerte sbita.
La causa ms frecuente de muerte sbita es por parada cardaca por fibrilacin ven-
tricular o asistolia. Tambin puede aparecer parada respiratoria de origen central o
perifrico.
Es importante atender en un primer momento las manifestaciones respiratorias, car-
diacas y neurolgicas.
1383
CAPTULO 169
Es importante recordar que la corriente elctrica puede provocar contracciones mus-
culares tetnicas, lesiones en rganos y lesiones secundarias por cada, por lo que
toda vctima electrocutada debe ser considerada un gran quemado y un traumati-
zado grave potencial.
ABORDAJE DEL PACIENTE
1. SEPARACIN DE LA FUENTE ELCTRICA:
Interrupcin de la fuente elctrica.
Separacin de la vctima por medio de elementos no conductivos (madera, pls-
ticos, ropa seca,).
Quitar las ropas humeantes para evitar quemaduras y la hipotermia.
2. VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA:
Inconsciente: medidas de Soporte Vital Avanzado (inmediata y prolongada) e
inmovilizacin con control de la columna cervical.
1384
Tabla 169.1. Manifestaciones clnicas por sistemas
Sistema afectado Clnica
Piel Quemaduras por contacto directo superficiales y/o profundas
(lesiones de "entrada", de "salida", por "arco voltaico"), quema-
duras trmicas y secundarias a calentamiento de objetos.
Cardiovascular Corazn: fibrilacin ventricular (ms por c.a), asistolia (ms por
c.c), arritmias, alteracin del segmento ST, dolor precordial.
Vasos sanguneos: trombosis arterial, hemlisis.
Neurolgico Central: alteracin del nivel de conciencia desde confusin a
coma, amnesia transitoria, cefalea, edema cerebral, convulsio-
nes, hemorragia cerebral o subaracnoidea.
Perifrico: lesin medular, neuropata perifrica, distrofia simp-
tico refleja.
Respiratorio Parada respiratoria, edema orofarngeo, edema agudo de pul-
mn, neumona por aspiracin, contusin pulmonar.
Msculo-esqueltico Msculo: necrosis muscular con mioglobinuria, sndrome com-
partimental.
Huesos: fracturas (hmero y fmur), luxaciones (hmero), lesiones
vertebrales.
Digestivo Dilatacin gstrica, vmitos, perforacin intestinal, leo paralti-
co, necrosis heptica o pancretica, hemorragia digestiva, lce-
ras por estrs.
Renal Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria.
Metablico Acidosis metablica, hipopotasemia por necrosis muscular, hipo-
calcemia, hiperglucemia, hipotermia.
rgano de los sentidos Cataratas, quemadura corneal, conjuntivitis, prdida de audi-
cin, perforacin timpnica, tinnitus.
Infeccioso Infecciones locales, septicemia.
Lesiones fetales Retardo de crecimiento intratero, oligohidramnios, aborto es-
pontneo, muerte fetal.
c.a: corriente alterna c.c: corriente continua
Consciente: valoracin del estado hemodinmico (TA, FC, FR, T), monitoriza-
cin ECG inmediata por el riesgo que existe de arritmias, Saturacin O
2
, diure-
sis y nivel de conciencia.
Si inestabilidad hemodinmica: dos vas venosas perifricas y va central si
precisa, y reposicin hidroelectroltica.
Si estabilidad hemodinmica: completar historia clnica.
3. HISTORIA CLNICA: ha de ser completa y no olvidar recoger:
Tipo de corriente.
Tiempo de exposicin.
Probable trayectoria.
Factores ambientales en la escena.
rea afectada.
Posibles sntomas que hagan pensar en afectacin sistmica.
Antecedentes mdicos del paciente.
4. EXPLORACIN FSICA: (cuidadosa y sistemtica).
Buscar quemaduras cutneas intentando identificar las lesiones de entrada y de
salida de la corriente (las "manchas elctricas").
Estimacin de las lesiones profundas y bsqueda de lesiones traumticas.
Valoracin minuciosa del estado neurolgico.
ECG y monitorizacin.
Hemograma y estudio de coagulacin. Bioqumica con urea, creatinina, iones,
CPK, CPK MB, troponina I (si dolor torcico, alteracin de la conciencia o ECG
anormal), amilasa, transaminasas y fosfatasa alcalina (si sospecha de lesin
abdominal).
Sistemtico de orina y mioglobulinuria.
Gasometra arterial.
Radiografa de trax, columna cervical, lumbosacra y huesos, si sospecha de
lesiones asociadas.
TAC craneal si sospecha de lesin cerebral.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
1. Descartar y tratar arritmias e inestabilizacin hemodinmica: soporte vital
avanzado, control de constantes vitales (TA, FC, FR, T), monitorizacin ECG
(mantener 48-72 horas), SatO
2
, control de diuresis (sondaje vesical) y de nivel
de conciencia. Canalizacin de dos vas venosas perifricas. Las maniobras de
RCP deben ser prolongadas (la midriasis en estos pacientes no tiene valor diag-
nstico ni pronstico).
2. Asegurar va area: intubacin endotraqueal si insuficiencia respiratoria, incons-
ciencia, superficie quemada extensa, quemaduras faciales y/o cuello.
3. Reposicin de lquidos: con ringer lactato o suero fisiolgico. Las necesidades de
lquidos en este tipo de quemaduras suelen ser mayores que las calculadas en
funcin de las lesiones. Mantener una diuresis mnima de 35-50 ml/h. En pre-
sencia de mioglobinuria o hematuria (riesgo de IR) el ritmo de diuresis debe ser
de 100 ml/h (evita IRA).
4. Exploracin fsica completa: valorar posibles fracturas, luxaciones o lesiones
drmicas, as como pulsos arteriales y perfusin perifrica. Descartar sndrome
compartimental.
1385
CAPTULO 169
5. Analgesia: analgsicos opiceos o no opiceos en funcin de la gravedad.
6. Profilaxis antitetnica: atendiendo al estado inmunolgico del paciente y al de
la herida.
7. Dieta absoluta: puede ser necesaria colocacin de SNG para evitar broncoaspi-
raciones hasta la desaparicin del leo paraltico.
8. Proteccin gstrica: para prevenir aparicin de lceras de Curling.
9. Desbridamiento precoz de escaras para evitar sepsis por anaerobios.
10. Nunca tratamiento antibitico de urgencia en las quemaduras.
11. Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base (si
pH < 7.20, reponer bicarbonato).
12. Prevenir y tratar rabdomiolisis.
1. Lesin elctrica por corrientes de alta tensin (> 1.000 V).
2. Lesin elctrica por corrientes de baja tensin (< 1.000 V) si:
Sospecha de flujo de corriente conductiva, en especial a travs del tronco y
cabeza.
Afectacin multisistmica.
Afectacin neurovascular.
Quemaduras con afectacin del tejido celular subcutneo.
Arritmias.
Alteraciones en exploracin fsica o pruebas complementarias.
Enfermedades de base importantes.
Circunstancias violentas o intento de autolisis.
Alteracin del nivel de conciencia, convulsiones, focalidad neurolgica.
Rabdomiolisis o insuficiencia renal.
Lesiones seas, msculo-esquelticas o quemaduras si lo considera el especialista.
3. Valorar ingreso en UCI cuando:
PCR recuperada.
Arritmia grave.
Grandes quemaduras internas o externas.
Lesiones neurolgicas importantes.
Afectacin renal grave.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente asintomtico y sin alteraciones en la monitorizacin ECG tras permanecer
en observacin durante 12 horas y habiendo sido valoradas las lesiones por los
especialistas correspondientes.
BIBLIOGRAFA
- Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo
Grficas; 2005.
- Farreras. Rozman. Medicina interna. Volumen II. Seccin 19. Efectos nocivos causados por
la electricidad. 13 edicin. Madrid. Harcout Brace. P2650-52.
- Rodrguez Yez JC. Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. Lesiones por
la electricidad. Edicin electrnica.
1386
Captulo 170
HIPOTERMIA Y CONGELACIN
Zoilo Yusta Escudero - Mara Isabel Corrionero Fradejas
HIPOTERMIA
CONCEPTO
Situacin en la que la temperatura corporal (rectal, esofgica o timpnica) descien-
de por debajo de los 35 C, se produce una situacin en la que el organismo no es
capaz de generar el calor necesario para garantizar el mantenimiento adecuado de
las funciones fisiolgicas.
DATOS DE INTERS-TERMORREGULACIN
El ser humano mantiene temperaturas en torno a 36,6 C +/- 0,38 C.
Este equilibrio se mantiene gracias unos mecanismos de regulacin, todos en rela-
cin con el termostato central, que es el hipotlamo.
Mecanismos de produccin de calor:
El principal es el escalofro y ste cesa cuando la temperatura desciende por
debajo de los 30 C.
Termognesis tiroidea, bomba ATPasa de las membranas corporales, aumento
del metabolismo celular por efecto de la noradrenalina y estimulacin simptica.
Siempre hay pacientes con mayor predisposicin a la hipotermia: ancianos y neo-
natos, personas con alteracin del nivel de conciencia, con enfermedades crnicas
y debilitantes.
CLASIFICACIN
1. Segn tiempo de exposicin:
a. Aguda: la exposicin al fro es tan grande y repentina que la resistencia del
cuerpo al fro es sobrepasada. La hipotermia ocurre antes de que se produzca
el agotamiento.
b. Subaguda: es el tipo de los senderistas y montaeros. Un factor crtico es el ago-
tamiento y la deplecin de las reservas energticas del organismo. La tempera-
tura se mantiene hasta que llega el agotamiento.
c. Crnica: cuando hay una exposicin prolongada a un grado ligero de agresin
por fro y una respuesta insuficiente para contrarrestar al fro. La temperatura
caer en das o semana. Es muy caracterstica de los ancianos.
2. Segn la temperatura central:
a. Leve: entre 32 C y 35 C.
b. Moderada: por debajo de 32 C. Por debajo de esta temperatura la actividad
enzimtica se enlentece y disminuye la capacidad de generar calor.
c. Grave: por debajo de 28 C. Menos de 25-26 C es incompatible con la vida.
3. Segn la causa:
a. Primaria o accidental: consecuencia de la exposicin prolongada al fro.
1387
CAPTULO 170
b. Secundaria a enfermedades agudas o crnicas: no existe exposicin al fro, hay
un fallo en la termorregulacin.
ETIOLOGA
El fro es el agente etiolgico indiscutible.
Su accin depende: de su intensidad, tiempo de exposicin, de las condiciones
ambientales (el viento que multiplica la accin por 10, la humedad que la multiplica
por 14, hipoxia y poliglobulia de altura), de determinados hbitos personales, del
agotamiento y deterioro psicofsico y de errores humanos.
DIAGNSTICO
1. Historia clnica: muy sugerente cuando existen antecedentes de exposicin al fro
o inmersin. No obstante, dado que muchos de estos pacientes son encontrados
en coma o con unos niveles disminuidos de conciencia, es muy til en la anamne-
sis interrogar a las personas que le acompaan.
1388
Tabla 170.1. Fisiopatologa y clnica de la hipotermia
Hipotermia leve Neurolgico: disminucin del nivel de conciencia, con
(32 C - 35 C) alteraciones del comportamiento.
Cardiovasculares: taquicardia seguida de bradicardia, aumento
del GC, TA, PVY, vasoconstriccin.
Digestivas: pancreatitis, leo paraltico.
Metabolismo: aumentado en respuesta a la agresin.
Respiratorias: taquipnea, broncoespasmo.
Renales: aumento de la diuresis.
Hipotermia moderada Neurolgicas: disminucin del nivel de conciencia. Dilatacin pupilar.
(32 C - 28 C) Neuromusculares: enlentecimiento de velocidad de la conduccin,
de reflejos osteotendinosos, cutneo plantares y respuestas pupi-
lares.
Cardiovasculares: disminucin de GC, TA, FC. Riesgos de desa-
rrollar arritmias.
Digestivas: erosiones puntiformes de escasa cuanta en estmago,
ileon y colon. Disminucin del hgado de capacidad de conjugar
sustratos.
Respiratorias: bradipnea e hipoventilacin.
Renales: oliguria
Metabolismo basal: disminuido.
Hematolgicas: hemoconcentracin.
Inmunidad: disminucin. Las infecciones son la primera causa de
muerte.
Hipotermia grave Neurolgico: coma, ausencia de reflejos oculares. Muerte aparente.
(menor 28C) Neuromusculares: ausencia de movimientos, desaparicin ROT
profundos, hipertona muscular.
Respiratorio: respiracin superficial, edemas y congestin pulmo-
nar.
Renales: se puede alcanzar anuria.
Metabolismo basal: disminucin hasta el 80%.
2. Comprobar la hipotermia: se debe medir la temperatura central (rectal, vaginal,
timpnica o esofgica) lo ms exacta posible, la medida esofgica es la ideal y
en medio extrahospitalario la medicin timpnica es mucho ms prctica. La tem-
peratura axilar es 0,6 C menor que la central.
FC, TA, FR, Saturacin de O
2
y Glucemia Capilar.
Sistemtico de Sangre y Coagulacin: puede aparecer leucopenia, granulope-
nia, trombopenia, hemoconcentracin o incluso CID.
Bioqumica:
Puede aparecer hiperpotasemia con la consecuente aparicin de arritmias.
Aumento de urea.
Glucosa: puede aparecer hipoglucemia como causante de la hipotermia.
CPK para descartar rabdomiolisis.
Amilasa, la pancreatitis aguda puede ser causa de hipotermia y la hipoter-
mia de pancreatitis.
Calcio y funciones hepticas, sobre todo si es un paciente alcohlico.
Hormonas tiroideas: mixedema tpico.
Gasometra arterial o venosa: al principio suele haber alcalosis respiratoria y
posteriormente acidosis lctica.
Cultivos.
ECG: a medida que va disminuyendo la temperatura van apareciendo cambios
en el ECG (tabla 170.2).
TRATAMIENTO
La prevencin y el reconocimiento rpido son los dos principios teraputicos ms
importantes de la hipotermia.
Retirar y aislar del estrs trmico.
Iniciar maniobras de RCP si procede.
Monitorizar al paciente.
Correccin de la volemia (utilizar fluidos cristaloides sin lactato). Coger 2 vas peri-
fricas de grueso calibre (14 o 16 G).
Asegurar una correcta ventilacin y oxigenacin.
Evitar frmacos vasoactivos y antiarrtmicos.
Correccin de alteraciones metablicas, electrolticas y endocrinas: vigilar la hipo-
glucemia, la acidosis metablica, niveles de potasio
Por cada grado de disminucin de temperatura a partir de los 37C, el pH aumenta en
0,015, la PCO
2
disminuye un 5 % y la PO
2
en un 7%.
1389
CAPTULO 170
Tabla 170.2
Hipotermia Alteraciones del ECG segn grado de hipotermia
Leve Bradicardia sinusal con inversin onda T y QT ancho
Moderada Fibrilacin auricular. Onda J de Osborn en complejo QRS
Arritmias ventriculares
Grave Muerte por fibrilacin ventricular o asistolia
Profilaxis antibitica, (las principales infecciones son respiratorias y de partes
blandas).
Recalentamiento: es el tratamiento especfico de la hipotermia. 3 Tipos:
Recalentamiento externo pasivo: se basa en la capacidad del paciente para pro-
ducir calor y en conservar el calor mediante el aislamiento con mantas o trajes
de aluminio.
Recalentamiento externo activo: aplicar calor externo mediante colchones y
mantas elctricas, objetos calientes o inmersin del paciente en agua calentada
hasta temperaturas en torno a los 40 C.
Recalentamiento interno activo: se basa en un conjunto de tcnicas ms sofisti-
cadas (oxigenoterapia caliente, hemodilisis, dilisis peritoneal, circulacin
extracorprea) (tabla 170.3).
Observacin: hipotermia leve sin alteraciones neurolgicas, rigidez muscular ni
bradicardia.
Planta / UCI: hipotermia moderada o grave.
LESIONES POR CONGELACIN
CONCEPTO
Lesiones por accin directa del fro en el transcurso de una exposicin ms o
menos prolongada a una temperatura menor a 0 C.
Es uno de los grandes problemas vinculados a la prctica del montaismo en
ambientes de gran altitud.
FISIOPATOLOGA
Fase inmediata: por formacin de cristales de hielo en los tejidos y consecutiva a
la secuencia enfriamiento-congelacin-recalentamiento-descongelacin con
edema y necrosis profunda.
Fase tarda: caracterizada por necrosis cutnea progresiva y la prdida de tejidos.
1390
Tabla 170.3. Utilizacin de los modos de recalentamiento
Modo Propiedades Contraindicaciones
recalentamiento y ventajas y limitaciones
Externo pasivo
Externo activo
Interno activo
No til en hipotermia
menor de 28 C
No en arritmias graves
No en PCR
No til si hipotermia menor
de 31 C
No en ancianos
Pueden producir quemaduras
Se necesita entrenamiento
para utilizarlo
Eleva 0,1-0,7 C por hora
Mtodo sencillo
Menos problemas
Eleva 1-7 C por hora.
Ms rpido
Eleva 1-15 C por hora
Recalienta primero el corazn
Las zonas ms afectadas son las regiones acras del organismo (pies, manos y pos-
teriormente nariz, orejas y labios).
CLNICA Y EVOLUCIN (tablas 170.4 y 170.5).
PREVENCIN:
Educacin del personal sanitario as como de los ciudadanos:
Conocer los factores que ms influyen en la aparicin de congelaciones: hume-
dad, viento, deshidratacin, agotamiento fsico e hipoxia de altitud.
Apropiada hidratacin y alimentacin.
Ropa no demasiado estrecha.
Evitar frmacos vasodilatadores generales (interfieren en los mecanismos de
adaptacin al fro).
Establecida la congelacin realizar un recalentamiento rpido.
Proteccin adecuada del fro, control del agotamiento fsico y la inhalacin de ox-
geno en gran altitud.
1391
CAPTULO 170
Tabla 170.4. Clasificacin tradicional de las congelaciones
Lesin Clnica Evolucin
Superficial
Profunda
Completa restitucin
Porcentaje mnimo de
secuelas
Necrosis
Completa restitucin
Posibles secuelas
Hipersensibilidad al fro
Necrosis limitada a la
dermis
Curacin entre las 4 y 6
semanas con secuelas
Necrosis con afectacin
sea
Amputacin
Secuelas inevitables
Palidez
Eritema postcalentamiento
Ligera cianosis
Edema
Sensibilidad reducida
Eritema
Cianosis persistente
Flictenas
Sensibilidad reducida o mnima
Palidez, despus cianosis importante
Flictenas serohemticas
Anestesia
Pulsos perifricos +
Palidez, despus cianosis importante
Edema +++
Extremidad gris-azulada despus
necrosis profunda
Anestesia total
PRIMER
GRADO
SEGUNDO
GRADO
SEGUNDO
GRADO
TERCER
GRADO
Tabla 170.5. Clasificacin de las congelaciones segn etiologa
Etiologa Patogenia Clnica Secuelas
Fro intenso y seco Criognica pura Necrosis escariforme Amputaciones
Fro intermedio Mixta Lesiones mixtas e
intermedias
Fro escaso y hmedo Vascular pura Pie de trinchera Funcionales y trficas
TRATAMIENTO
Detener el proceso de congelacin, sin peligro de recongelacin:
Sobre el terreno: buscar refugio, no utilizar la parte congelada, dar bebidas
calientes para combatir la deshidratacin y alimentos ricos en hidratos, estimu-
lar la actividad muscular para producir calor.
Recalentamiento rpido mediante inmersin en agua en torno a 38C, durante
15-30 minutos, una o dos veces al da. Si hay heridas abiertas disolver un anti-
sptico jabonoso en el agua (povidona yodada).
Mejorar la microcirculacin:
Aplicacin tpica de nitroglicerina.
AAS 125 mg como antiagregante plaquetario.
HBPM como profilaxis antitrombtica.
Evitar la infeccin:
Antibioterapia si infeccin:
Amoxicilina-clavulnico 1 g /8 horas.
Vancomicina 1 g /12 horas.
Otras medidas:
Evitar el edema elevando el miembro.
Curas aspticas sobre lesiones.
Lucha contra el dolor.
Tratamiento quirrgico: para evitar sndromes compartimentales. Realizar siem-
pre manejo conservador. Slo amputar para evitar la extensin de la infeccin.
HIPOTERMIA EN ANCIANOS
El anciano es un paciente con un riesgo incrementado de padecer hipotermia debi-
do, por un lado a una respuesta menor del organismo al fro, y por otro lado la gran
cantidad de enfermedades concomitantes que acompaan al anciano (ICC, IAM,
ACV, hipotiroidismo, diabetes, problemas dermatolgicos, tratamiento farmacolgi-
co antidepresivo, etc.).
Las medidas a tomar con estos pacientes, son las mismas que las anteriormente
expuestas, haciendo hincapi en la prevencin as como un tratamiento exhaustivo
en el caso de hipotermia ya desarrollada.
BIBLIOGRAFA
- Gil J. Daz-Alersi R. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados crticos. Edicin Elec-
trnica.
- Heller B. Medicina de Urgencias. New York. Mc Graw-Hill/Interamericana. P781-3.
- Edicin digital Sociedad Espaola de Urgencias y Emergencias. www.semes.org.
1392
Captulo 171
URGENCIAS POR CALOR
Jimmy Flores Valderas - Teresa Prez Romero
Los trastornos por calor son el resultado del fracaso de los mecanismos fisiolgicos
que mantienen la temperatura corporal ante la sobrecarga importante de calor end-
gena o exgena.
Los mecanismos fisiolgicos son:
Termoregulacin: el sudor y la vasodilatacin perifrica son los mecanismos prin-
cipales por los que se acelera la prdida de calor. sta se maximiza al aumentar
el flujo sanguneo cutneo acompaado de vasoconstriccin renal y esplcnica.
Aclimatacin: es una constelacin de adaptaciones fisiolgicas, que se caracteri-
za por la instauracin ms precoz de la sudoracin, aumento del volumen de
sudor y disminucin de la concentracin de electrolitos.
Distinguiremos tres cuadros clnicos, calambres por calor, agotamiento por calor y
golpe de calor.
CALAMBRES POR CALOR
Son espasmos musculares breves, intermitentes y a menudo intensos, tpicos de jve-
nes que realizan un ejercicio intenso.
Se confunden a menudo con tetania por otras causas como el agotamiento muscular
y la hiperventilacin.
1393
CAPTULO 171
Tabla 171.1. Factores predisponentes en los sndromes por calor
Alcoholismo
Deshidratacin
Alteraciones cutneas
Atletas, militares, antecedentes de golpe
de calor
Exposicin prolongada al sol
Enfermedades cardiovasculares
Edades extremas (< 15 y > 65 aos)
Obesidad. Psicopatas
Frmacos: cocana, diurticos,
anticolinrgicos, B bloqueantes, anfetaminas.
Espacios reducidos y calientes
Tabla 171.2. Calambres por calor: caractersticas diagnsticas
Calambres de los msculos ms ejercitados tras el agotamiento fsico
Sudoracin copiosa durante el agotamiento
Reposicin abundante de lquidos hipotnicos durante el agotamiento
Ausencia de hiperventilacin en ambiente fresco.
Slo en algunos casos es necesaria una bioqumica con iones, glucosa, urea, creati-
nina, CPK y calcio.
Hiponatremia moderada o severa (< 130 mEq/ L).
Coexistencia de patologa de base.
No est garantizada una adecuada hidratacin en domicilio (vagabundos, enfer-
medades psiquitricas).
Tratamiento:
Reposo en un lugar fresco.
Los casos leves responden bien con reposicin salina oral. En los que precisan ingre-
so se realizar por va intravenosa (3.000 ml de suero salino al 0.9%).
AGOTAMIENTO POR CALOR
Se produce a consecuencia de una prdida de lquidos y electrolitos y su falta de
reposicin. Se puede producir en individuos sanos y en ancianos, siendo ms procli-
ves aquellos que toman diurticos.
La clnica es variable, inespecfica, pudindose presentar debilidad, fatiga, cefalea
frontal, alteraciones del razonamiento, vrtigo, nuseas y vmitos y a veces calam-
bres musculares. La temperatura corporal suele ser normal o levemente elevada, exis-
te una sudoracin profusa y no hay signos de lesin grave del sistema nervioso cen-
tral.
Sistemtico de sangre: puede existir hemoconcentracin.
Bioqumica: iones, glucosa, urea, creatinina, CPK y transaminasas hepticas. El sodio
srico puede estar disminuido, normal o aumentado. Las transaminasas estn eleva-
das pero no tanto como en el golpe de calor.
Iones en orina: si existe insuficiencia renal prerrenal.
Electrocardiograma para descartar arritmias.
Gasometra arterial.
Paciente anciano con factores predisponentes, deshidratacin importante, sntomas
que no ceden con la rehidratacin inicial o T > 38-39 C.
1394
Tabla 171.3. Agotamiento por calor: tratamiento
Reposo en ambiente fresco.
Valorar la volemia (urea, hematocrito, sodio srico).
Reposicin de lquidos: suero salino hasta reponer el volumen, lentamente para evitar edema
cerebral.
Tratar de forma ambulatoria a los pacientes jvenes y sanos (limonada alcalina 3litros/ da)
y evitar la exposicin a altas temperaturas.
Si ingreso hospitalario:
- Constantes por turno. Diuresis cada 4 horas (sondaje vesical).
- Sueros: glucosado 5% si predomina el dficit de agua y fisiolgico al 9% si predomina el
de sodio.
- Tratamiento sintomtico.
GOLPE DE CALOR
Es una emergencia mdica caracterizada por un incremento de la temperatura cor-
poral central por encima de las 40, producindose una lesin tisular multisistmica
y disfuncin orgnica, consecuencia de un fallo agudo del sistema termorregulador.
Suele aparecer en ambientes calurosos y alto grado de humedad, cuando an no se
han puesto en marcha los mecanismos de aclimatacin.
Existen dos formas clnicas (tabla 171.4):
Clsica o pasiva: tpica de pacientes ancianos polimedicados.
Activa: en jvenes que hacen ejercicio a temperatura elevada.
Manifestaciones clnicas:
Neurolgicas: estupor, coma, en ocasiones confusin o delirio, disfuncin cerebe-
losa y midriasis arreactiva. Se pueden presentar convulsiones.
Musculares: mialgias, calambres musculares. Es ms intenso en la forma activa,
acompandose de rabdomiolisis.
Cardiacas: el gasto cardiaco es elevado pudiendo producir insuficiencia cardiaca
con hipotensin arterial secundaria.
Renales: es potenciado por la deshidratacin y rabdomilisis. La IRA es rara en la
forma clsica pero frecuente en la activa.
Hematolgicas: es frecuente encontrar leucocitosis y hemoconcentracin. La CID
ensombrece el pronstico y es ms frecuente en la forma activa.
Gastrointestinales: la necrosis heptica y la colestasis se observan frecuentemente
al 2 o 3 da y en un 5 a 10% puede ser causa de muerte.
Alteraciones electrolticas: son tpicas la hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipo-
calcemia en la forma de golpe de calor activa.
Diagnstico:
Se basa en la clnica. La hipertermia (> 40 C), la alteracin del estado de concien-
cia y el antecedente de exposicin a temperatura ambiental elevada o de la realiza-
cin previa de ejercicio intenso. La diaforesis a menudo no est presente, y en los
ancianos puede haber anhidrosis.
Sndromes de hipertermia:
Sndromes inducidos por el calor ambiental: calambres por calor, agotamiento
por calor.
1395
CAPTULO 171
Tabla 171.4. Formas clnicas del golpe de calor
Criterios Clsico Activa
Grupo de edad Ancianos Jvenes
Estado de salud Enfermos crnicos Saludables
Actividad Sedentaria Ejercicio extenuante
Transpiracin Puede estar ausente Habitual
Acidosis Lctica Ausente Suele estar presente
Hiperpotasemia Ausente Presente
Hipoglucemia Poco frecuente Frecuente
Rabdomiolisis Elevacin ligera de CPK Frecuente y grave
Insuficiencia Renal Aguda < 5% 25-30%
CID Rara Frecuente
Hipertermia maligna.
Sndrome neurolptico maligno.
Hipertermia por drogas (anticolinrgicos, cocana, anfetaminas).
Infecciones: meningitis, encefalitis, shock sptico, fiebre tifoidea.
Endocrinopatas: tormenta tiroidea, feocromocitoma, cetoacidosis diabtica.
Alteraciones del SNC: ACV hemorrgicos, hidrocefalia aguda, trastornos convul-
sivos.
Sistemtico de sangre: hemoconcentracin, leucocitosis.
Bioqumica: iones, glucosa, urea, creatinina, calcio, amilasa, CPK, GOT y LDH
(stas tres ltimas son las nicas diagnsticas, suelen estar muy altas y su norma-
lidad en varias determinaciones descarta el diagnstico).
Coagulacin: disminucin del fibringeno, plaquetas y alteraciones en TTP y del Quick.
Sistemtico de orina con iones: suele haber hematuria y proteinuria. Mioglobinuria
si existiera rabdomiolisis.
GAB: hipoxemia con hipocapnia. Puede haber alcalosis respiratoria y en casos
graves acidosis metablica severa.
ECG: para descartar arritmias e inversin de la onda T.
Factores de mal pronstico:
Duracin del coma > 10 horas: pronstico fatal
Acidosis metablica
GOT > 1.000 UI/l en las primeras 24 horas
T rectal > 42,2 C al ingreso
CPK > 1.000 UI/l
CID
Hiperpotasemia
FRA
Se debe tener en cuenta la duracin de la hipertermia, la velocidad de enfriamiento
y la existencia de factores predisponentes o de una enfermedad previa.
Tratamiento:
Los dos objetivos fundamentales son el enfriamiento inmediato y el soporte de la fun-
cin de rganos o sistemas.
Enfriamiento:
Debe iniciarse cuanto antes y se interrumpe si se aproxima a 39C.
Desvestir al paciente, colocarlo en un lugar fresco y ventilado; rociar la piel de forma
continua con agua a una temperatura de 15 C al mismo tiempo que se le abanica.
Aplicar compresas de agua fra en cuello, axilas, ingles o incluso en la cabeza, tam-
bin es efectivo. Otra tcnica menos utilizada es la inmersin del paciente en agua
helada porque produce un rpido descenso de la temperatura central.
El uso de antipirticos no se contempla, pues los mecanismos termorreguladores
sobre los que actan estn alterados.
Las taquiarritmias (supraventriculares generalmente) y bloqueos de rama, no
requieren tratamiento, desaparecen con el enfriamiento.
La hipotensin arterial se debe tratar con suero fisiolgico (1.000-1.500 ml en las
primeras horas). No usar alfa antagonistas porque producen vasoconstriccin
perifrica. Es de gran utilidad la monitorizacin de la TA y de la PVC.
1396
Las crisis comiciales responden a clorpromacina (25-50 mg iv) o diacepam (5-10
mg iv a pasar en 5 minutos).
En pacientes comatosos se debe proteger la va area mediante Intubacin orotra-
queal.
Si hay hipopotasemia en presencia de acidosis el dficit es autntico y debe ser
repuesto. Si hay hiperpotasemia y la urea va en aumento el paciente se debe dia-
lizar.
Si hay fracaso renal agudo: aumentar el flujo renal mediante sobrehidratacin,
administracin de diurticos y alcalinizacin de la orina.
Si hay rabdomiolisis: reposicin de lquidos en grandes cantidades.
Si hay descenso del Quick, se debe iniciar tratamiento con Vitamina K.
PREVENCIN
Informar a la poblacin sobre los sntomas de presentacin. Aconsejar evitar el ejer-
cicio fsico durante horas de mximo calor, adecuada hidratacin sobre todo en per-
sonas debilitadas y fomentar el uso de ropas que favorezcan la transpiracin.
BIBLIOGRAFA
- Hadad E, Rav-Acha M, Heled Y, Epstein Y, Moran D. Heat Stroke. A Review of Cooling
Methods. Sports Med 2004;34(8):501-511.
- Roy Sucholeiki, MD. Heat Stroke. Seminars in Neurology 2005;25:307-314.
- Pieiro Sande N, Martinez Melgar JL, Alemparte Pardavila E, Rodrguez Garca JC. Golpe
de Calor. Emergencias 2004;16:116-125.
- Bouchama A, Dehbi M, Chaves-Carballo E. Cooling and hemodynamic management in he-
atstroke: practical recommendations. Critical Care 2007;11(3).
- Pluth Yeo T. Heat Stroke. A Comprehensive Review. AACN Clinical Issues 2004;15(2):280-
293.
1397
CAPTULO 171
Captulo 172
ENFOQUE PRCTICO DEL DOLOR EN URGENCIAS
M Pilar Adn Valero - M Amparo Paniagua Montes - Javier de Andrs Ares
El dolor es el motivo fundamental de consulta en un Servicio de Urgencias. Un 64%
de los pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias de los centros hospitalarios
espaoles lo hacen con dolor y, adems, el 90% de los mismos sufre dolor agudo.
Por esta razn es muy importante conocer algunos conceptos relacionados con el
dolor, como son los siguientes:
Qu es el dolor?
Segn la Sociedad Internacional del Estudio del Dolor (IASP), el dolor es definido
como "una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una
lesin tisular presente o potencial, o descrita en trminos de tal lesin", que permite
al organismo responder ante una agresin interna o externa. Es una experiencia mul-
tisensorial, con un marcado carcter subjetivo. Se llama nocicepcin a la percepcin
del dolor y a su respuesta corporal.
Importancia del tratamiento del dolor
El dolor agudo (sntoma) alerta al paciente de un dao real o potencial, sin embar-
go, el dolor crnico (enfermedad) es intil, destructivo.
Es frecuente ver en los Servicios de Urgencias a pacientes con dolor crnico reagu-
dizado, por ello la importancia de tratarlo lo ms agresivamente posible. Incluso se
est proponiendo que el dolor se establezca como el 5 signo vital, y que pase a for-
mar parte de las grficas de enfermera, donde quedara registrado.
Glosario de dolor
Algia: dolor de cualquier causa, localizacin o carcter.
Alodinia: percepcin de un estmulo no doloroso como nocivo.
Analgesia: ausencia de dolor ante un estmulo doloroso.
Anestesia: abolicin de la sensibilidad.
Anestesia dolorosa: dolor en un rea desensibilizada.
Disestesia: parestesia dolorosa.
Dolor central: dolor por lesin del SNC.
Dolor por desaferenciacin: dolor producido por la prdida de aferencias nervio-
sas de una zona.
Hiperalgesia: nivel anormalmente elevado de la percepcin dolorosa.
Hiperestesia: percepcin anormalmente elevada de la percepcin sensitiva.
Hiperpata: sensacin dolorosa que persiste anormalmente tras el cese de un estmulo.
Hipoalgesia: percepcin disminuida de un estmulo doloroso.
Hipoestesia: disminucin de la sensibilidad a los estmulos.
Mialgia: dolor de origen muscular.
Neuralgia: dolor localizado en el territorio de un nervio sensitivo.
Parestesia: percepcin anormal de un estmulo.
Radiculopata: anormalidad funcional de una o ms races nerviosas.
1399
CAPTULO 172
CLASIFICACIN DEL DOLOR
Hacer una clasificacin del dolor es importante ya que va a facilitar la puesta en
prctica del tratamiento ms adecuado. Podemos clasificarlo en:
1.- Segn aspectos temporales (tabla 172.1):
Dolor agudo: duracin menor de 6 meses. Relacionado temporalmente con una
lesin y desaparece cuando sta se cura. De aparicin brusca, origen conocido y
fcil localizacin. Suele acompaarse de reaccin vegetativa (taquicardia, polip-
nea, sudoracin, etc) y ansiedad.
Dolor crnico: duracin mayor de 6 meses o que perdura una vez curada la
causa. Su inicio puede ser brusco o insidioso. Es difuso o difcil de localizar con
exactitud. Puede ser intermitente o persistente y suele acompaarse de sntomas
depresivos (irritabilidad, insomnio, aislamiento social).
2.- Segn mecanismos neurofisiolgicos:
Dolor nociceptivo: producido por la activacin de los nociceptores, debido a est-
mulos mecnicos, trmicos o qumicos. Existe una relacin causa lesiva-efecto
doloroso. Tiene buena respuesta a AINE y opioides.
Dolor somtico: dolor bien localizado. Debido a una lesin tisular subyacente.
Desgarrador o en pualada. Constante en el tiempo, se exacerba con el movimien-
to y cede con el reposo (postquirrgico, postraumtico, musculoesqueltico).
Dolor visceral: dolor mal localizado, profundo o referido a una zona cutnea.
Sordo, constrictivo y en forma de calambres. Se debe a la distensin de una vs-
cera hueca. Puede ir acompaado de reacciones autnomas (nuseas, vmitos y
sudoracin), (p. ej: apendicitis aguda, clico ureteral).
Dolor neuroptico: debido a una lesin o irritacin del sistema nervioso. Persiste
tiempo despus de desaparecer el estmulo que lo origin. Es quemante, lancinan-
te, como hormigueos. Los estmulos inocuos se perciben como dolorosos (alodinia).
Raramente responde a AINE y su respuesta a opioides es errtica. El tratamiento
es complejo, incluyendo antidepresivos, anticomiciales y anestsicos locales (neu-
ralgia herptica y postherptica, plexopatas).
Dolor mixto: con caractersticas del dolor somtico y neuroptico, (sndrome post-
laminectoma).
1400
Tabla 172.1. Diferencias entre dolor agudo y crnico
DOLOR Agudo Crnico
Finalidad til. Avisa de posible lesin Intil
Duracin Menos de 1 mes Ms de 6 meses
Causa Reconocible A veces no identificable
Comienzo Definido Indefinido
Estmulo-intensidad Relacionados No relacionados
Umbral excitacin Normal Disminuido
SN Autnomo Hiperactivo Habituacin
Incidencia Frecuente Infrecuente
Equivalencia Sntoma Enfermedad
Estado anmico Ansiedad Depresin
Tratamiento Etiolgico. Fcil Sintomtico. Difcil
Dolor psicgeno: sospechar cuando el dolor no coincide con la distribucin ana-
tmica del sistema nervioso. Hay que descartar patologa orgnica que lo justifi-
que. Es un diagnstico de exclusin.
ANAMNESIS DEL PACIENTE CON DOLOR
Localizacin y distribucin del dolor (territorio de un nervio sensitivo, un dermato-
ma, etc.).
Superficial o profundo.
Es constante o variable en localizacin y tiempo.
Fecha de inicio, inicio sbito o progresivo. Factores desencadenantes.
El dolor es permanente o paroxstico, diurno o nocturno.
Caractersticas clnicas del dolor: descripcin (quemazn, pulstil, descarga),
intensidad (moderado, intenso, muy intenso), factores agravantes (cambio de pos-
tura, tos, posicin), alivio (reposo, sueo, tranquilidad).
Repercusin del dolor sobre la vida familiar, profesional, actividades.
Repercusin psicolgica.
Tratamientos realizados y efectos que le han producido.
VALORACIN Y EVALUACIN DEL DOLOR
En urgencias, el dolor hay que evaluarlo como si de una constante vital se tratara. Es
importante reflejar en la historia clnica, junto al registro de las constantes, el grado de
dolor que presenta el paciente a su llegada, inicio del tratamiento y durante el mismo.
El dolor es subjetivo, no existe ningn signo objetivo que nos permita medir con exac-
titud la intensidad del dolor, por lo que se han creado unas escalas para que la evalua-
cin del dolor sea lo ms individualizada posible y que sean reproducibles para poder
valorar la respuesta al tratamiento. Disponemos de escalas objetivas y subjetivas:
1.- Subjetivas
a. Escala visual analgica (EVA): la ms utilizada. Consiste en una lnea horizontal o
vertical de 10 cm de longitud dispuesta entre dos puntos donde figuran "no dolor"
y "mximo dolor imaginable", que corresponden a las puntuaciones de 0 a 10.
b. Escala numrica verbal: el paciente asigna una puntuacin a su dolor, de 0 a 10
(0 =no dolor y 10 =mximo dolor imaginable).
c. Escala de expresin facial: til en nios. Se les presentan unas caras dibujadas
con diferentes expresiones, desde la alegra hasta el llanto. A cada una se le asig-
na una puntuacin (figura 172.1).
2.- Objetivas: no son muy fiables, ya que el dolor es subjetivo. Se usan en nios
pequeos que todava no son capaces de comunicarse.
1401
CAPTULO 172
Figura 172.1. Escala de expresin facial
ENFOQUE TERAPUTICO DEL PACIENTE CON DOLOR
Siempre debe establecerse una terapia analgsica individualizada y precoz, tanto
sintomtica como etiolgica. Deber basarse en la intensidad del dolor, tipo, estado
fsico general y nivel de conciencia, intentando aliviarlo para controlar sus repercu-
siones fisiopatolgicas.
El mtodo utilizado es la ESCALERA DE LA OMS, creada en 1990 para el tratamien-
to del dolor oncolgico. Posteriormente se ha aplicado a todo tipo de dolor. Consta
de cuatro escalones segn la intensidad del dolor (figura 172.2):
1 ESCALN: NO OPIOIDES +/- COADYUVANTES
Formado por los llamados analgsicos menores, perifricos o no opioides. Son un
grupo muy heterogneo de frmacos, entre los que se incluyen el cido acetil salic-
lico (AAS), paracetamol y los AINE (antiinflamatorios no esteroideos). Son analgsi-
cos, antiinflamatorios y antipirticos (tabla 172.2).
Mecanismo de accin principal: inhibicin de la ciclooxigenasa (COX). Hay dos iso-
enzimas: COX1 cuya inhibicin producir los efectos adversos y la COX2, cuya inhi-
bicin sera responsable de la actividad antiinflamatoria. Ya hay AINE que slo inhi-
ben la COX2 (celecoxib, etoricoxib, rofecoxib).
Indicacin principal: dolor tipo nociceptivo de intensidad leve-moderada (EVA 1-4),
con componente inflamatorio y sin analgesia previamente. De eleccin en algias
infantiles. Poseen una accin sinrgica con los opioides.
Limitacin principal: poseen un efecto techo para la analgesia y no producen tolerancia.
El paracetamol es un analgsico antipirtico pero no un AINE ni antiagregante, con
escasas alteraciones gastrointestinales, aunque puede producir dao heptico impor-
tante. Su techo teraputico aparece relativamente pronto en dolores moderados-
intensos. De eleccin en embarazadas y nios.
1402
Tabla 172.2. Dosis recomendadas de analgsicos del primer escaln
Medicamento Dosis Dosis mxima
Ac. acetilsaliclico 500-1.000 mg/4-6 h 4.000 mg/d
Paracetamol 500-1.000 mg/4-6 h 4.000 mg/d
Metamizol 575-2.000 mg/6-8 h 6.000 mg/d
Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h 2.400 mg/d
Naproxeno 250-500 mg/8-12 h 1.500 mg/d
Diclofenaco 50 mg/8-12 h 150 mg/d
Figura 172.2. Escalera de la OMS
+ Coadyuvantes
1 Escaln 2 Escaln 3 Escaln 4 Escaln
Opiceos
potentes por
va ESPINAL
Opiceos
potentes por
va NO
ESPINAL
Dihidrocodena
Dexotropopoxifeno
Tramadol
Codena
AINE
Efectos secundarios: tabla 172.3.
Qu analgsico menor elegir segn el tipo de dolor y la patologa del paciente:
Paracetamol: dolor leve con poco componente inflamatorio. De eleccin en emba-
razadas y nios. Pacientes en tratamiento anticoagulante o con ditesis hemorr-
gica, asma, alergia a AAS o AINE.
Diclofenaco: dolor inflamatorio o musculoesqueltico, tipo clico. No interacciona
con anticoagulantes orales.
Ibuprofeno: dolor inflamatorio o musculoesqueltico. En pacientes con alteracio-
nes gastrointestinales. Es el menos gastrolesivo despus del paracetamol.
Metamizol: dolor visceral. Descritos casos de agranulocitosis.
No asociar dos AINE por mayor riesgo de lcera pptica (el paracetamol no se con-
sidera un AINE).
2 ESCALN: OPIOIDES MENORES +/- NO OPIOIDES +/- COADYUVANTES
Comienzo en dolores moderados que no se controlen con analgsicos no opioides o
cuando los analgsicos menores estn contraindicados.
Disponemos de: codena, dihidrocodena, tramadol, dextropropoxifeno. El trama-
dol (Zytram, Adolonta) es el nico agonista opioide con accin sobre el dolor
neuroptico.
Recomendaciones: iniciar su administracin va oral y de forma pautada. Prevenir y
tratar los efectos secundarios. Valorar el desarrollo de tolerancia. Prevenir la absti-
nencia.
Asociaciones farmacolgicas: nunca asociar opioides mayores y menores. Usar aso-
ciaciones de frmacos con distinto mecanismo de accin, para conseguir una mayor
potencia analgsica con menores efectos secundarios, ya que nos va a permitir dis-
minuir la dosis de los frmacos empleados (analgesia multimodal). Ejemplo: parace-
tamol (500 mg) + codena (30 mg).
1403
CAPTULO 172
Tabla 172.3. Efectos secundarios de los AINE
AAS Paracetamol Ibuprofeno
Irritacin gstrica +++ - ++
Ulceracin gstrica +++ - +
Disfuncin plaquetaria + - +
Disfuncin renal + - +
Disfuncin heptica ++ +++ +
Reacciones alrgicas +++ - +
Tabla 172.4. Principales opioides menores, va de administracin y dosis
Duracin Dosis de inicio Dosis mxima
Codena 4 h 30 mg/4 h 60 mg/12 h
Dihidrocodena 8-12 h 60 mg/4 h 120 mg/8 h
Dextropropoxifeno 4 h 100 mg/4-6 h 150 mg/8 h
Tramadol 4-6 h 50 mg/6-8 h 100 mg/6 h
3 ESCALN: OPIOIDES MAYORES + NO OPIOIDES + COADYUVANTES
Los opioides mayores estn indicados en el tratamiento del dolor intenso, tanto agudo
como crnico, que no se controla con dosis mxima de opioides menores. No todos
los cuadros dolorosos son susceptibles de su tratamiento.
Caractersticas: son analgsicos potentes, sin techo farmacolgico. Las recomenda-
ciones de administracin son similares a los menores.
Disponemos de distintos opioides mayores (tabla 172.5):
Meperidina o petidina (Dolantina):
De eleccin en el clico renal y biliar porque produce menor parlisis tnica de la
musculatura lisa.
1404
Tabla 172.5. Opioides mayores, dosis y vas de administracin
Va de administracin Dosis Precauciones
Morfina (Sevredol,
MST, Oramorph,
cloruro mrfico)
Meperidina
(Dolantina)
Bupremorfina
(Buprex,Transtec)
Fentanilo
(Actiq, Fentanest,
Durogesic)
Oxicodona
(Oxycontin,
Oxynorm)
Naloxona
iv: intravenoso; Sc: subcutneo; im: intramuscular; sl: sublingual
Oral
Parenteral
Epidural
Intratecal
Sc, im, iv, epidural
Sl, im, iv, epidural,
transdrmico
Transmucoso,
epidural iv,
transdrmico
Oral (lib sostenida)
Oral (lib inmediata)
Iv, (im, sc si no
puede iv)
Oral rpida: 10-20
mg/4h
Oral sostenida:
30 mg/12 h, e
incrementar
50%/24-48 h hasta
eficacia
Parenteral:
1/3 dosis oral
Epidural:
10-20% de dosis iv
Intratecal:
1-2% dosis iv.
Sc, im: 1mg/k/4h
iv: 0,5 mg/k/4h
(nios1mg)
Sl: 0,2-0,8 mg/8h
Sc, iv: 0,3-0,8 mg/8h
Transd:
nuevo parche/72h
Iv: 100 ug=10mg
morfina
Transd:
nuevo parche/72h
Transmucoso:
a demanda
Comp: 5-10-20-40-
80/12h
Lib inmed: 1/6 dosis
total oxicodona al
da /4-6h
Iv: 0,4-2 mg/2-3
min (max10)
Depresin respirato-
ria.
Usar con cuidado en
enfermedad heptica
Evitar en alteraciones
renales
No usar con IMAO
Va transdrmica no
idnea en dolor
agudo
Trans: dolor irruptivo
Iv uso perioperatorio
Espinal y transdrmi-
co en crnico
Lib sost. Dolor crnico
Lib inmed: dolor
irruptivo
Dosis: 0,2-0,5mg/k iv en infusin lenta (20 min) o 0,5-1 mg/k im o sc/4horas.
Asociar un antiemtico (metoclopramida, ondansetrn) si precisa.
Atencin a la posible depresin respiratoria.
Morfina:
Es el frmaco de eleccin. Es fundamental individualizar la dosis en cada paciente
para obtener unos efectos analgsicos adecuados con unos efectos indeseables mni-
mos. Hay varias presentaciones:
1. Presentacin oral soluble: no est disponible y debe ser preparada por el farma-
cutico. Debe pautarse cada 4 horas.
2. Presentacin oral slida de liberacin inmediata: Sevredol
Para alivio del dolor intenso que requiera tratamiento con opioides.
Se utiliza para ajustar la dosis al inicio del tratamiento con morfina y se deja
como tratamiento de rescate en pacientes que precisan morfina de forma cr-
nica. Se pauta cada 4 horas.
3. Presentacin oral slida de liberacin lenta:
Se usa para el mantenimiento a largo plazo.
Pautar cada 12 horas (MST Continuos, Oglos retard, Skenan) o cada 24
horas (MST unicontinuos).
4. Presentacin parenteral: Cloruro mrfico
De uso hospitalario.
Para convertir la dosis oral en intravenosa basta dividirla en tres.
Se recomienda la infusin intravenosa continua para una mayor efectividad
analgsica con menores efectos secundarios. Otras formas seran intramuscular
o subcutnea cada 4 horas.
Conversin de los distintos frmacos opioides a 10 mg de morfina vo:
Cmo pasar de opioides menores a morfina va oral: suspender el tratamiento ante-
rior. Convertirlos a morfina/da y pautarlos como forma oral lenta cada 12 h. Dejar
como analgsico de rescate morfina de liberacin rpida 1 comprimido de 10-20
mg/4h hasta control adecuado del dolor.
Dosis equipotentes de opioides por va intravenosa:
Fentanilo:
Opioide mayor sinttico con una potencia 100 veces superior a la morfina. Formas
de presentacin:
1. Parenteral: intravenoso, epidural.
Morfina 10 mg = Meperidina 100 mg = Fentanilo 0,1 mg
Codena 130 mg, Dihidrocodeina 120 mg, Tramadol 100 mg, Meperidina 80-100 mg,
Metadona 10 mg, Herona 5 mg, Fentanilo 0,1 mg
Morfina oral da/3= Morfina iv da
1405
CAPTULO 172
2. Transdrmico (Durogesic): parches que liberan fentanilo a una velocidad constan-
te, determinada segn la preparacin (25, 50, 75, 100 ug/h) durante 72h. Tarda
10-15h en alcanzar un nivel de analgesia. Existe la posibilidad de aplicar slo
medio parche. Uso restringido al tratamiento del dolor crnico intenso en pacientes
sintomatolgicamente estables, no est aprobado para el dolor agudo. Precaucin
en pacientes caqucticos o que pesen menos de 50 kg. La fiebre puede aumentar la
liberacin del frmaco, disminuir la dosis y monitorizar los efectos indeseables.
Dosificacin:
Pacientes sin tratamiento con opioides: comenzar con un parche de 25, y si pre-
cisa aadir morfina de liberacin inmediata (Sevredol) cada 4 horas hasta
conseguir un buen nivel de analgesia (1-2 das).
Pacientes con tratamiento previo con opioides mayores: calcular la dosis equia-
nalgsica en morfina y despus convertirlo a fentanilo transdrmico segn la
siguiente frmula:
Lugar de aplicacin del parche, precauciones: colocar en una zona de piel con
poco pelo, limpia y sin erosiones. Rotar el lugar de aplicacin del parche. El calor
sobre la zona del parche podra incrementar la liberacin del frmaco.
Contraindicaciones: Embarazo, nios < 12 aos y < 18 aos que pesen menos de
50 kg (contraindicacin relativa).
3. Citrato de fentanilo transmucosa oral (CFTO) (Actiq): indicado en crisis sobrea-
adidas de dolor en pacientes con dolor crnico (dolor incidental) controlado con
opioides mayores. Son "piruletas" que se deben chupar sin masticar. Parte se
absorbe por la mucosa de forma rpida y eficaz (inicio de accin 5-10 min) y otra
se deglute (duracin de accin 2,5-5 h). Est disponible en 6 dosis diferentes: 200,
400, 600, 800, 1.200, 1.600 g. Precaucin en pacientes con insuficiencia hep-
tica y renal. Comenzar siempre con la dosis mnima (200 g), si no se consigue
analgesia, repetir la dosis en 15 min. Ajustar dosis en funcin del dolor con
"MST". Dejar CFTO como tratamiento de rescate.
Buprenorfina:
Es un agonista parcial "mu" y un antagonista "kappa" opioide. Aumento de la rela-
cin dosis eficacia a dosis bajas y elevadas dosis con igual o menor efecto (efecto
techo).
Buprenorfina transdrmica (Transtec): existen tres presentaciones: 35, 52.5 y 70
g/h que corresponden a la dosis sublingual de 0,8; 1,2; 1,6 mg/24 horas. Cada
parche se cambia cada 72 horas. Las concentraciones mnimas efectivas se alcanzan
a las 11 y 21 h de su administracin segn sea el parche de 70 y 35 g respectiva-
mente. Tras retirar el parche las concentraciones decaen con una vida media de 25-
30 h, ms tiempo que tras una administracin endovenosa (8-10 h).
Efectos secundarios: similares a los dems opioides.
Caractersticas: la depresin respiratoria no responde a la naloxona, por lo que su
tratamiento consiste en soporte ventilatorio.
Indicaciones: dolor crnico oncolgico y no oncolgico que precisa tratamiento con
opioides. Las recomendaciones de uso son semejantes a las del parche de fentanilo.
Morfina oral (mg)/2 = Parche de Fentanilo en g/h
1406
Oxicodona:
Agonista puro sobre receptores opioides. Existen comprimidos de:
Liberacin retardada de 5, 10, 20, 40 y 80 mg (Oxycontin),
Liberacin rpida de 5, 10 y 20 mg (Oxynorm).
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES
SNC: euforia, sedacin (suele desaparecer al tercer da, si persiste reducir dosis y
aumentar la frecuencia de las mismas) y convulsiones.
Tracto gastrointestinal: estreimiento, espasmo biliar, nuseas y vmitos.
Otros: retencin urinaria, prurito, tolerancia en tratamiento crnico, dependencia
fsica y sndrome de abstinencia.
Depresin respiratoria: es un efecto dosis dependiente, ms frecuente en ancianos,
alcohlicos y pacientes con patologa respiratoria, heptica o renal. Aparece a los
pocos minutos de la administracin intravenosa, y tras 90 minutos de su adminis-
tracin subcutnea o intramuscular. El tratamiento es la naloxona (0,1-0,4 mg iv),
en pacientes con terapia opioide crnica se administrar lentamente, ya que se
puede desencadenar un sndrome de abstinencia.
Dependencia psicolgica: adiccin.
COADYUVANTES (tabla 172.6)
Se utilizan como potenciadores del efecto analgsico y para tratar la sintomatologa
asociada.
Antidepresivos
Indicados en dolor neuroptico con y sin depresin subyacente. El ms til por su
efecto analgsico es la amitriptilina. Se utiliza en depresin, incontinencia y espasmo
de vejiga, pero sobre todo en el dolor neuroptico como analgsico de eleccin.
Ejemplo: neuralgia postherptica. Se comienza con dosis bajas (25 mg/24 h, por la
noche) aumentando hasta 150 mg/d. Dentro de los antidepresivos tricclicos tambin
se encuentra la nortriptilina (10-75 mg/d), con menos efecto sedante y anticolinrgi-
co; la imipramina (25-75 mg/d) y clorimipramina (20-75 mg/d). Otros muy utiliza-
dos actualmente son: duloxetina (para el tratamiento de la polineuropata diabtica),
su dosis efectiva son 60 mg/d, que se instaurarn progresivamente; venlafaxina (75-
150 mg/d), paroxetina y fluoxetina (ambas menos efecto sedante y no presentan
efectos anticolinrgicos y pueden administrarse por la maana).
Neurolpticos
Dolor en pacientes con tolerancia a opiceos. Indicados como sedantes, antiemti-
cos, dolor por tenesmo rectal e hipo. El ms utilizado la clorpromacina. Otros: levo-
promacina y haloperidol. Presentan efectos secundarios anticolinrgicos, reacciones
extrapiramidales y somnolencia.
Todos los pacientes que reciban en urgencias opioides iv deben ser
monitorizados adecuadamente y mantener un acceso venoso permeable
10 mg Oxicodona = 20 mg Morfina oral (1:2)
1407
CAPTULO 172
1408
Tabla 172.6. Coadyuvantes utilizados en dolor
Tipo Frmacos Dosis diaria en mg Indicacin 1
Anticomiciales
Antidepresivos
Ansiolticos
Esteroides
Bifosfonatos
Relajantes musculares
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Oxcarbamazepina
Lamotrigina
Amitriptilina
Duloxetina
Venlafaxina
Alprazolam
Clonacepam
Diazepam
Dexametasona
Prednisona
Zoledronato
Pamidronato
Ciclobenzaprina
Inicio 300 mg dosis
nica nocturna.
Incrementos 300
mg/2-3 d en 3 tomas.
Dosis habituales
1.200-2.400 mg/d
Dosis mxima 3.800
mg/d
25-600 mg. Comenzar
con 25-75 mg/d en
dos tomas
200-2.600 mg
300-1.200 mg
50-600 mg
10-125.
Dosis nocturna
30-120 mg
75-150 mg
0,5-6 mg
Inicio 0,5 mg/24 h con
incrementos lentos
hasta 3-6 mg/d
5 mg/noche. 2,5
mg/8 h y ajustar segn
respuesta
Bolus iniciales 20-40 mg
Dolor infiltracin, com-
presin nn : 4 mg/12 h
Cefalea por HTE: 4-8
mg/12 h
Compresin medular:
4-8 mg/6 h
Dolor nociceptivo: 2-4
mg/d
5-120 mg
4 mg iv en 15 min
cada 21-28 d
90 mg en 2 h cada
21-28 d
10-30
1 eleccin en el
dolor neuroptico
(DN). Gran margen
teraputico y poca
toxicidad.
Igual que la
gabapentina pero
menor experiencia
DN lancinante,
paroxstico
Igual que CBZ,
menos txico
Mejora DN, sueo y
apetito
Sedacin, alivia
ansiedad, relajante
muscular
DN lancinante,
paroxstico
De eleccin por su
alta potencia, vida
media y escaso efecto
mineralocorticoide.
Mejora el apetito,
reduce inflamacin y
es antiemtico
Analgesia a las 2-3
semanas
Alivia espasmo
muscular
Dosificacin: empezar por dosis bajas y nocturnas (75-150 mg/d en 3 tomas). La va
parenteral se utiliza en enfermos terminales para sedacin (25-50 mg/8-12 h segn
respuesta del paciente) y en caso de vmitos continuos.
Anticomiciales
Indicados en dolores neuropticos con descargas paroxsticas (neuralgia del trigmi-
no, postherptica, postraumtica, neuropata diabtica dolorosa, dolor del miembro
fantasma, cefalea tensional). Son un grupo heterogneo de frmacos utilizados en el
tratamiento de las crisis convulsivas, pero tiles tambin en el dolor neuroptico.
Dentro de ellos destacan: carbamacepina (Tegretol), clonacepam (Rivotril), topi-
ramato (Topamax), gabapentina (Neurontn, Gabatur), pregabalina (lyrica).
Los ms utilizados son la pregabalina y gabapentina.
Corticoides
Poseen accin antiinflamatoria. Se emplean en ciclos cortos para pacientes tumora-
les con metstasis seas, compresin medular, tumores craneales o plvicos e hiper-
tensin intracraneal. Aumenta el apetito, la fuerza y la sensacin de bienestar. Como
analgsicos se utilizan en: sndromes de compresin nerviosa, en la compresin
medular, en el dolor seo, hepatomegalia, linfedema. Especficamente usados en el
sndrome de vena cava superior. Tambin se usan para infiltraciones (triamcinolona
en su forma depot).
Efectos secundarios: digestivos (hemorragias), insomnio (pautarlos por la maana),
candidiasis oral.
El ms utilizado es la dexametasona, que no produce retencin salina.
Equivalencia de los corticoides:
Otros: alcohol, calcitonina, capsaicina, difosfonatos, guanetidina, lidocana, tript-
fano, metoclopramida, nifedipina, octetrido, ondasetrn, somatostatina, sumatrip-
tm, benzodiacepinas, estimulantes, antihistamnicos, etc.
4 ESCALN: (reservado a los profesionales de las unidades del dolor)
Tcnicas de estimulacin elctrica transcutnea (TENS) o medular: los efectos secun-
darios son: dermatitis al esparadrapo, aumento de un edema preexistente, irritacin
cutnea o lesiones por quemaduras elctricas leves.
ALIV (ciclos de anestsicos locales intravenosos): con la administracin de lidocana
pueden aparecer acfenos, parestesias periorales, sabor metlico, sensacin de vr-
tigo, arritmias cardiacas, sncope, hipotensin, temblores nerviosismo, rash, altera-
ciones visuales, anafilaxia
Iontoforesis: administracin de frmacos a travs de la piel mediante la generacin
de una diferencia de potencial. El efecto secundario ms frecuente es la irritacin en
la zona de la piel donde se ha aplicado.
Sistemas implantables de control del dolor:
Catteres espinales: epidural (cervical, torcica y lumbar), intratecal (lumbar) e
intraventricular (ventrculo lateral).
0,75 mg Dexametaxona = 4 mg Metilprednisolona = 5 mg Prednisolona =
20 mg Hidrocortisona = 25 mg Cortisona = 7,5 mg Deflazacort
1409
CAPTULO 172
Sistemas de PCA (analgesia controlada por el paciente): se pueden administrar iv,
epidural e intratecal. Consta de un sistema impulsor de analgsico controlado por un
microprocesador en el que se programa una dosis de carga, bolo, intervalo de segu-
ridad, perfusin continua, lmite de dosis y concentracin de frmaco. Las modalida-
des de uso son: bolos a demanda, perfusin continua y perfusin ms bolus.
Algunas de las causas que pueden hacer acudir a un paciente tratado en una uni-
dad del dolor a un Servicio de Urgencias hospitalarias son:
Analgesia inadecuada
Complicaciones sistmicas de alguno de los frmacos administrados:
Intoxicacin por anestsicos locales:
Signos del SNC: sensacin de entumecimiento en labios y lengua, sabor met-
lico, somnolencia, tinnitus, habla ininteligible, temblor muscular, convulsiones,
nistagmus.
Signos cardiovasculares: hipotensin arterial, taquicardia o bradicardia sinusal,
taquiarritmia ventricular, bloque AV, cambios en el segmento ST (bupivacana),
fibrilacin ventricular y asistolia.
Tratamiento:
Parar la infusin de anestsico.
Oxgeno al 100%, pedir al paciente que hiperventile. Si disminuye el nivel de con-
ciencia intubacin orotraqueal
Problemas caractersticos en relacin con los diferentes sistemas:
Catteres epidurales
Meningitis: retirar el catter (si estudio de coagulacin normal si no, corregir la
coagulacin y retirar el catter), cultivo de la punta, ingreso y tratamiento anti-
bitico (vancomicina + cefepime o ceftacidima).
Infeccin del sistema: retirada del catter y descartar meningitis.
Hematoma epidural: por puncin traumtica o alteraciones en la hemostasia.
Tratamiento: ciruga y corticoides a altas dosis.
Salida o rotura del catter: contactar con la unidad del dolor y sustituir la anal-
gesia equipotente por otra va de administracin.
Fin del reservorio o desconexin: contactar con la unidad del dolor o en su
defecto, con la guardia de anestesiologa.
Reservorios subcutneos: desconexin del reservorio a su catter. Posibilidad de
decbito por su excesivo tamao y localizacin subcutnea.
Sistemas de PCA: averas e incapacidad del sistema para infundir el tratamiento.
Contactar con la unidad del dolor.
Ante cualquier duda sobre un paciente portador de un dispositivo analgsico, con-
tactar con la guardia de anestesiologa.
BIBLIOGRAFA
- Puerto Caballero L, Carrero Garca C, De Andrs Ares J. Enfoque prctico del dolor en ur-
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B et al. Intravenous morphine titration to treat severe pain in the ED. Am J Emerg Med
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1410
Captulo 173
SEDACIN EN URGENCIAS
Haydee Guerra Rodrguez - Mara Lpez Gmez - Filadelfio Bustos Molina
En los Servicios de Urgencias nos enfrentamos a un amplio espectro de situaciones
en las que se requiere el alivio del dolor y de la ansiedad con un fin diagnstico, tera-
putico o para conseguir la confortabilidad del paciente. No siempre los pacientes
son colaboradores y la percepcin/tolerancia del dolor y de la ansiedad frente a un
acto mdico son muy variables por lo que un manejo adecuado facilitar la realiza-
cin de los procedimientos requeridos.
Sedacin: tcnica en la cual se induce mediante drogas un estado de depresin varia-
ble del nivel de conciencia que afecta la percepcin del dolor. Permiten al paciente
tolerar procedimientos que le son desagradables, manteniendo la estabilidad cardio-
rrespiratoria. Si se asocia a frmacos analgsicos se denomina Sedo-analgesia.
Vara desde sedacin mnima a un estado de anestesia general (tabla 173.1).
Neurolepsis: estado donde se disminuye la actividad motora, el paciente presenta un
bajo nivel de ansiedad y una actitud indiferente hacia el entorno, no presentan efec-
to analgsico. Es ms utilizado en los pacientes agitados.
Indicaciones:
Pacientes ansiosos, agitados o poco colaboradores:
Procedimientos diagnsticos y/o quirrgicos mnimamente invasivos con estmu-
los dolorosos de baja intensidad.
Como tcnica coadyudante, de anestesia local y/o locorregional.
Procedimientos diagnstico teraputicos que requieran inmovilidad
Pacientes con enfermedades subyacentes:
Hepatopata/EPOC: tienen mayor riesgo de depresin respiratoria, por la meta-
bolizacin ms lenta del frmaco y por alteracin de la respuesta ventilatoria al
1411
CAPTULO 173
Tabla 173.1. Niveles de sedacin
Nivel de Mnima Moderada Anestesia
Sedacin (ansiolisis) (S. consciente) Profunda general
Respuesta Normal a Estmulo Estmulos repetidos Estmulos
a estmulos estmulos verbales verbal y/ tctil o dolorosos dolorosos
Intervencin No No Puede ser Siempre
sobre va area requerida
Ventilacin No afectada Adecuada, pero Inadecuada Inadecuada
espontnea puede afectarse
Funcin No afectada No afectada Usualmente Puede afectarse
cardiovascular no afectada
aumento del CO
2
. Los sedantes/mrficos de corta duracin son algo ms segu-
ros en el primer grupo, y para el segundo el haloperidol y benzodiacepinas de
vida media corta.
Demencia senil: son ms efectivos los neurolpticos, las benzodiacepinas pue-
den producir delirios.
Estados fisiolgicos especiales:
Embarazo y lactancia: muchos de los frmacos no son de uso seguros en las
distintas etapas del embarazo (siendo el periodo de mayor riesgo el primer tri-
mestre) o lactancia.
Paciente anciano: los efectos de los sedantes son ms acusados (depresin res-
piratoria, hipotensin) y se requiere reduccin en las dosis de frmacos.
En cualquier caso se debe valorar individualmente la relacin riesgo-beneficio.
Situaciones que contraindican la sedacin en urgencias:
La falta de experiencia, ya sea con el manejo de la va area, de los frmacos y/o
del equipamiento necesario.
Dificultad para monitorizar al paciente durante el procedimiento.
Ausencia de consentimiento por parte del paciente.
Alergia conocida a los frmacos que se utilizarn en la sedacin.
Historia de complicaciones en sedaciones anteriores.
No cumplimiento del ayuno.
ASPECTOS GENERALES PARA SU MANEJO EN URGENCIAS:
Datos del paciente:
Historia clnica completa incluyendo experiencias anteriores con anestesia o seda-
cin.
Exploracin fsica: valorar los parmetros, relacionados con la dificultad para la
ventilacin y/o su manejo. Durante la sedacin disminuyen los reflejos protectores
de la va area, favoreciendo la aspiracin pulmonar.
Monitorizacin: el nivel de sedacin y /o conciencia se valora a travs de la Escala
de Ramsay mediante respuesta verbal /motora (tabla 173.2).
1412
Tabla 173.2. Escala de de sedacin de Ramsay
Nivel Estado del paciente Equivalente en sedacin
1 Despierto, ansioso, agitado Ninguna
2 Despierto, orientado, tranquilo, colaborador Ansiolisis
3 Despierto, slo responde rdenes Sedacin leve
4 Dormido, con respuesta rpida a rdenes o Sedacin moderada
a estmulos enrgicos
5 Dormido, con respuesta tarda Sedacin profunda
6 Sin respuesta Anestesia
SUGERENCIAS DE ESTRATEGIAS PARA LA SEDACIN (Tabla 173.3)
FRMACOS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIN
BENZODIACEPINAS:
Ventajas: tienen efecto ansioltico, hipntico, anticonvulsivante, produce amnesia
antergrada y algo de relajacin muscular, su efecto se puede revertir con fluma-
cenilo.
Desventajas: carecen de accin analgsica.
Aspectos a tener en cuenta: pueden producir depresin respiratoria e hipotensin.
Para sedacin, se prefiere los de vida media corta: midazolam.
OPICEOS:
Ventajas: son potentes analgsicos, su efecto se puede revertir con naloxona y se
pueden asociar a hipnticos o benzodiacepinas.
Desventajas: sedacin escasa, no producen ansiolisis, deprimen el centro respira-
torio y a dosis mayores pueden producir hipotensin.
1413
CAPTULO 173
Tabla 173.3. Estrategias para la sedacin
Procedimiento Indicacin Necesidad
No doloroso, pero
requieren colaboracin
Dolor poco intenso y
elevada ansiedad.
Dolor intenso y elevada
ansiedad
Ansiolisis, sedacin
leve
Ansiolisis, sedacin,
analgesia, amnesia,
control de movimiento
Sedacin, ansiolisis,
analgesia, amnesia,
control de los
movimientos
TAC, ecocardiografa
Procedimientos dentales, extraccin
de cuerpo extrao, catter venoso,
sutura de herida, puncin lumbar,
irrigacin ocular, taponamiento
nasal posterior
Incisin y drenaje de abscesos,
artrocentesis, desbridamiento de
quemaduras, extraccin complicada
de cuerpo extrao, reduccin de
hernias, sutura de heridas complica-
das, toracocentesis, insercin de
tubo de toracostoma, insercin de
catter venoso central, cardiover-
sin, paracentesis, reduccin de
fracturas y luxaciones
Tabla 173.4. Dosificacin de las benzodiacepinas
Frmaco Dosis bolo Perfusin
Midazolam (Dormicum) iv: 0,02-0,08 mg/kg / 5 min 0,15 - 0,3 mg/kg/h: 5 amp de 3 ml
15 mg = 3 ml im: 0,05-0,2 mg/kg / 10 min em 100ml SF/SG (0,65 mg/ml)
5 mg = 5 ml
Diacepam (Valium) iv: 0,04-0,15mg/kg 2 -10 mg/h: 5 amp en 90 ml
10 mg = 2 ml SF/SG (0,5 mg/ml)
Aspectos a tener en cuenta:
Cloruro mrfico: el ms empleado en las tcnicas de sedacin.
Remifentanilo: inicio de accin y recuperacin muy rpidos. Su metabolismo y
excrecin es independiente de la funcin renal y heptica. Ausencia de efecto
acumulativo. Carece de analgesia residual.
HIPNTICOS: propofol
Ventajas: tiempo de accin corta, moderado efecto ansioltico y amnsico, agra-
dable despertar.
Desventajas: carece de efecto analgsico. Puede producir hipotensin y bradicar-
dia. Contraindicado en alrgicos a protena de huevo.
Aspectos a tener en cuenta: su administracin iv es dolorosa.
OTROS FRMACOS:
Ketamina:
Ventajas: analgsico, amnsico, sedante y ansioltico. Produce estado disociativo
y tiene accin broncodilatadora. Posiblemente tenga el mejor perfil de seguridad
desde el punto de vista cardiorrespiratorio.
Desventajas: hipertensin, taquicardia, fenmenos alucinatorios y salivacin. Est
contraindicado en hipertensin intracraneal, glaucoma y cardiopata isqumica.
Aspectos a tener en cuenta: la premedicacin con Atropina evita el exceso de
secreciones. Para evitar los fenmenos alucinatorios se recomienda su administra-
cin lenta o la premedicacin con midazolam.
Ketolar (viales 10-50-100 mg). Dosis: 0,2-1 mg/kg iv en 2-3 minutos y 2,5-5 mg/kg im.
Etomidato:
Indicado en intubacin de enfermos inestables hemodinmicamente.
No tiene efecto analgsico.
Produce mioclonas, nuseas, vmitos e irritacin venosa.
Hypnomidate (ampollas 10 ml=20 mg). Dosis: 0,1-0,3 mg/Kg.
1414
Tabla 173.5. Dosificacin de los opiceos
Opiceo Dosis bolo Perfusin
Fentanilo (Fentanest) 0,05-0,2 mg iv 0,01-0,04 mcg/kg/h
0,15 mg = 3 ml
Remifentanilo (Ultiva) 0,025-0,2 g/kg/min 0,05-2 mcg/kg/min 50 mcg/ml:
2mg / 5 mg 1vial de 5 mg + 100 ml de SF
Cloruro mrfico (Morfina) 1-10 mg, ajustar en funcin 1-4 mg/h
1% (1ml = 10 mg) del nivel de sedacin
2% (1 ml = 20 mg)
Tabla 173.6. Dosificacin del propofol (Diprivan)
200 mg/20 ml o 500 mg/50 ml (no requiere dilucin)
Bolo Perfusin
0,25-1 mg/kg lento 0,6-3 mg/kg/h
xido nitroso:
Es un gas anestsico. Produce ansiolisis, sedacin, amnesia y analgesia en grado
variable. El paciente se lo puede autoadministrar mediante una mascarilla en una
mezcla con O
2
al 50%. Se contraindica en embarazo, pacientes con bajo nivel de
conciencia, neumotrax y oclusin intestinal.
Neurolpticos:
Son frmacos de uso frecuente en las terapias antipsicticas. Carecen de efecto anal-
gsico y amnsico y no producen depresin respiratoria.
FRMACOS ANTAGONISTAS
Cuando antagonizamos los efectos de un medicamento nos conduce nuevamente al
punto inicial: dolor, ansiedad, agitacin...
Flumacenil
Rpido comienzo de accin y una vida media corta. Para prevenir reaparicin de
los sntomas, debemos continuar con una perfusin.
Naloxona (Naloxone Abell. Amp de 1 ml con 0,4 mg).
Antagonista competitivo de los receptores opiceos. Inicio de accin en 2 minutos
y duracin de 45 minutos.
Se suele utilizar a dosis bajas para revertir la depresin respiratoria sin eliminar
el efecto analgsico.
Se diluye una ampolla en 10 ml y se administra 1ml cada 3 minutos.
1415
CAPTULO 173
Tabla 173.9. Dosis de frmacos antagonistas
Antagonista Bolo Perfusin
Flumacenil (Anexate) 0,2 mg en 15 seg iv. Repetir 0,1-0,4 mg/h: 2,5 mg en
Ampollas de 0,5 mg= 5ml 0,1 mg/min, mximo de 2 mg 250 SG a 18 ml/h
Naloxona 0,4 mg cada 2-3 min iv, 0,2-0,8 mg/h: 5 amp en
(Naloxone Abell) mximo de 1,2 mg 500 ml SG en 5 horas
Ampollas 1ml = 0,4 mg
Tabla 173.8. Dosificacin de haloperidol iv (ampollas de 5 mg /ml)
Bolo Perfusin (10 amp + 250 cc SSF 0,9% o SG 5% a 0,2 mg/ml)
2-10 mg 1 mg/h .. 5 ml/h
2 mg/h .. 10 ml/h
3 mg/h .. 15 ml/h
Tabla 173.7. Algunas caractersticas de los neurolpticos ms utilizados
Haloperidol Levopromazina
Mayor poder antipsictico Menor poder antipsictico
Menor efecto sedante Ms efecto sedante
Se suele utilizar en pacientes agresivos
Ms frecuencia de extrapiramidalismos Menos efectos extrapiramidales
Menos hipotensin, es bastante seguro en Produce hipotensin importante
pacientes cardipatas
CUIDADOS POSTERIORES A LA SEDACIN
Se deben valorar varios criterios: Nivel de conciencia, capacidad de comunicacin,
respiracin, dolor controlado y tolerancia oral adecuada.
Si el paciente por algn motivo, recibi antdoto, precisar un perodo ms largo de
recuperacin, siendo prudente 2 h, aunque se debe individualizar cada caso.
BIBLIOGRAFA
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1416
Captulo 174
SUEROTERAPIA EN URGENCIAS
Valia Rentera Nez - M Ftima Vargas Lozano
La sueroterapia intravenosa es una de las medidas teraputicas ms frecuentemente
utilizadas en los Servicios de Urgencias y Emergencias.
Se encarga de mantener o restaurar el volumen y la composicin de los lquidos cor-
porales utilizando la va iv.
Tiene cuatro objetivos principales:
1. Reponer las prdidas de lquido y electrolitos previas.
2. Aportar las necesidades mnimas diarias de agua y electrolitos que se eliminan
por la piel, pulmones, aparato digestivo y urinario. El balance necesario para
mantener el equilibrio hidroelectroltico es de 30-35 ml/k/da de agua (2.000-
2.500 ml/24 h), 1- 2 mEq/k/da de sodio y 0,5 mEq/k/da de potasio.
3. Compensar las prdidas de lquido anormales.
4. Realizar una nutricin adecuada que incluya las necesidades calricas en forma
de hidratos de carbono, grasas, aminocidos y vitaminas. Las necesidades mni-
mas son de 1.000 caloras/da en el adulto sano en reposo (el 20% deben proce-
der de los hidratos de carbono).
Volumen y distribucin de los lquidos corporales
En el individuo adulto, el lquido corporal total se estima en un 60% del peso corpo-
ral. Se distribuye en dos compartimentos principales:
Lquido intracelular (2/3)
Lquido Extracelular (1/3) distribuido en los compartimentos intersticial, plasmti-
co y transcelular.
Necesidades y prdidas diarias de agua
Las necesidades de agua varan con la edad, la actividad fsica, la temperatura cor-
poral o el estado de salud y son proporcionales a la tasa metablica. Se requiere
aproximadamente 1ml de agua por cada kilocalora consumida.
En general los requerimientos diarios de agua pueden calcularse mediante la "regla 4-2-1":
1417
CAPTULO 174
Elemento Necesidades diarias
Agua 2-3 litros
Sodio 50-150 mEq
Potasio 20-60 mEq
Glucosa 100-150 g
Peso corporal Lquido ml/k/h
0-10 k 4
11-20 k 2
> 20 k 1
Las prdidas de agua se producen por: heces (alrededor de 100 ml/da), la va uri-
naria (es la fundamental, entre 1-2 ml/k/h), sudor (alrededor de 1-2 l/da) y la res-
piracin (alrededor de 5 ml/k/da).
Movimiento del agua entre los compartimientos
La fuerza capaz de provocar el paso de agua por una membrana semipermeable
debido a las diferencias en la concentracin de los solutos a ambos lados de sta
constituye la presin osmtica.
INDICACIONES GENERALES
Shock hipovolmico, distributivo y obstructivo.
Deplecin hidrosalina moderada grave:
Deplecin acuosa: reduccin de la ingesta (coma) o aumento de las prdidas
(sudoracin excesiva, diabetes inspida, ventilacin mecnica).
Deplecin salina: diurticos, nefropata, prdidas digestivas, insuficiencia su-
prarrenal aguda.
Deplecin de lquido extracelular: vmitos, diarreas, fstulas, ascitis (tercer espa-
cio), leo, trastornos renales.
Trastornos electrolticos y del equilibrio cido-base:
Hipernatremia (causas renales, extrarrenales).
Acidosis o alcalosis metablicas
Otros:
Urgencias diabticas.
Dieta absoluta.
Administracin urgente de frmacos por va intravenosa.
TIPOS DE SOLUCIONES (Tabla 174.1)
Osmopolaridad plasmtica = 2x(Na+K) + Glucosa1/8 + Urea/2,8
1418
Tabla 174.1. Tipos de soluciones
Soluciones cristaloides
Hipotnicas Salino al 0,45%
Isotnicas Fisiolgico al 0.9%
Ringer
Ringer lactato
Glucosado al 5%
Glucosado isotnico 1/3 y 1/5
Hipertnicas Salino hipertnico
Glucosado al 10% 20% y 40%
Correctoras de pH S. Alcalinizantes (Bicarbonato sdico 1M y 1/6M)
S. Acidificantes (Cloruro de amoniaco 1/6M)
Soluciones coloides
Coloides naturales Albmina
Fracciones proteicas del plasma humano
Coloides artificiales Dextranos
Hidroxietil-almidn
Pentalmidn
Derivados de gelatina
Manitol
SOLUCIONES CRISTALOIDES
Contienen agua, electrolitos y/o azcares, que permiten mantener el equilibrio hidroe-
lectroltico, expandir el volumen intravascular y si contienen azcares aportar energa.
Su capacidad de expandir volumen est relacionada de forma directa con las con-
centraciones de sodio.
CRISTALOIDES HIPOTNICAS
No estn indicados para la resucitacin del paciente crtico.
Administracin limitada al tratamiento de alteraciones electrolticas (hipernatre-
mia), deshidratacin hipertnica y si sospechamos hipoglucemia.
Salino al 0.45%:
Aporta la mitad del contenido de CINa que la solucin fisiolgica. Ideal para el
aporte de agua libre exenta de glucosa.
Indicada en el tratamiento inicial de las hipernatremias graves y en el coma hipe-
rosmolar que curse con hipernatremia y/o hipertensin arterial.
Contraindicada en situaciones en las que existe normo o hiponatremia.
La velocidad de perfusin 1.000 ml/h y la dosis mxima diaria 2.000 ml.
CRISTALOIDES ISOTNICAS
Se distribuyen por el fluido extracelular.
Pueden aparecer edemas perifricos y edema pulmonar.
Fisiolgico al 0.9%
Indicada para reponer lquidos y electrolitos especialmente en situaciones de pr-
didas importantes de cloro: alcalosis hipoclormica e hipocloremias por shock y
quemaduras extensas.
Su administracin en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclormica
por lo que no se indica de entrada en cardipatas ni hipertensos.
Despus de la infusin de 1 litro slo un 20 - 30% permanece en el espacio vas-
cular tras 2 horas. Se necesita administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido
para lograr la reposicin de los parmetros hemodinmicos deseados.
La cantidad mnima diaria necesaria de suero fisiolgico en un paciente en dieta
absoluta es de 500 ml.
La velocidad de administracin puede ser hasta de 150-300 ml/h.
El excedente de CI de lquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una
acidosis hiperclormica. Por ello est indicada en la alcalosis hipoclormica e
hipocloremias por shock y quemaduras extensas.
Solucin de Ringer
311 (mOsm/l). Parte del sodio del salino es sustituida por calcio y potasio.
Indicacin principal es la reposicin de prdidas hidroelectrolticas con deplecin
del espacio extravascular.
Solucin de Ringer Lactato
Utilizado: deshidratacin extracelular ms acidosis metablica hiperclormica.
Menos cloro que el suero fisiolgico, menor posibilidad de causar acidosis.
El efecto de volumen que se consigue es similar al del fisiolgico normal.
1419
CAPTULO 174
pH 5,5 Sodio 154 meq/l
Osmolaridad 308 mOsm/l Cloro 154 meq/l
Solucin glucosada 5%
El aporte calrico reduce el catabolismo proteico y acta como protector heptico
y como combustible del SNC y miocardio.
Indicada para mantener una va venosa, deshidrataciones hipertnicas y propor-
cionar energa durante un perodo corto de tiempo.
Contraindicado en la enfermedad de Adisson.
Dosis mxima 700 ml/h
Glucosalino isotnico
Eficaces como hidratantes, para cubrir la demanda de agua y electrolitos.
Glucosalino 1/3 (Glucosa 3,3% + NaCI 0,3%)
Glucosalino 1/5 (Glucosa 5% + NaCI 0,2%)
CRISTALOIDES HIPERTNICAS
Solucin Salina Hipertnica
Produce movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el com-
partimiento intravascular.
Su indicacin fundamental es la hiponatremia verdadera.
Como expansores de volumen (reanimacin en el shock hemorrgico).
Produce aumento de la tensin arterial, disminucin de las resistencias vasculares
sistmicas, aumento del ndice cardaco y del flujo esplnico.
El riesgo de sobrecarga circulatoria puede causar edema agudo de pulmn.
La rpida infusin puede precipitar una mielinolisis pontina.
Precaucin en pacientes con insuficiencia renal.
Se recomienda salino al 7,5%. Monitorizar los niveles de sodio plasmtico y la
osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mIq/L y 350 mOsm/L.
El ritmo de perfusin no debe superar los 100 ml/h.
1420
pH 6 Cloro 109 meq/l
Osmolaridad 272 mOsm/l Calcio 0.75 meq/l
Sodio 130 meq/l Lactato 28 mmol/l
Potasio 4 meq/l
Osmolaridad 285 mOsm/l Glucosa 33 gr/l
Sodio 51 meq/l Caloras 132 Kcal/l
Cloro 51 meq/l
Osmolaridad 280 meq/l Glucosa 40 gr/l
Sodio 30 meq/l Caloras 160 Kcal/l
Cloro 50 meq/l
pH 4 Glucosa 50gr/l
Osmolaridad 278 mOsm/l Caloras 200 kcal/l
pH 5,5 Sodio 342 meq/l
Osmolaridad 684 mOsm/l Cloro 342 meq/l
Soluciones Glucosadas al 10%, 20% y 40%
Indicaciones: tratamiento del colapso circulatorio y del edema pulmonar.
Contraindicaciones principales: coma addisoniano.
Suero Glucosado al 10%
Indicaciones teraputicas similares al suero glucosado al 5%.
La dosis mxima (0,5 g/kg/h).
En diabticos se aadir 1U de insulina rpida por cada 4 g de glucosa.
Indicacin fundamental: situacin que requiera un mximo aporte calrico con el
mnimo aporte de lquidos: insuficiencia renal con oliguria.
Cantidad mxima 175 ml/h.
Solucin hipertnica (2.200 mOsm/l), contiene 400 g de glucosa, equivalente a
un aporte de 1.600 caloras/l.
Indicaciones: hiperpotasemia aadiendo insulina rpida a dosis de 1U por cada
5-10 g de glucosa en pacientes no diabticos y 1U por cada 4g de glucosa en
pacientes diabticos.
Cantidad mxima de perfusin: 90 ml/h.
SOLUCIONES CORRECTORAS DEL PH
Soluciones Alcalinizantes: corregir la acidosis metablica:
Indicaciones:
Acidosis metablica severa: pH < 7,10.
Hiperpotasemia severa (K > 7.5 meq/l).
PCR: considerar tras 3 ciclos de RCP en FV/TVSP y AESP.
Bicarbonato 1 Molar
Contraindicada: hipertensin arterial grave no controlada, cardiopatas y estados
edematosos.
La dosis media diaria oscila entre 0,5 y 3 mEq/Kg/da.
Presentacin: frascos 100 y 250 cc (1 mEq=1cc).
Bicarbonato 1/6 Molar
La dosis media oscila de 0,5 a 3 mEq/Kg/da.
Presentacin: 250 y 500 cc (1 mEq=6cc).
Soluciones acidificantes: Cloruro amnico 1/6 M
Solucin isotnica.
Indicada en alcalosis hipoclormica grave no corregida con otro tipo de solucio-
nes.
La correccin debe realizarse lentamente (infusin de 150 ml/h mximo) para evi-
tar mioclonias, alteraciones del ritmo cardiaco y respiratorias.
Contraindicada en insuficiencia renal y/o heptica.
1421
CAPTULO 174
pH 4 Glucosa 100 g/l
Osmolaridad 555 mOsm/l Caloras 400 Kcal/l
pH 4 Glucosa 200 g/l
Osmolaridad 1.100 mOsm/l Caloras 800 Kcal/l
SOLUCIONES COLOIDES
Contienen partculas de alto peso molecular, por lo que actan como expansores
plasmticos. Aumentan la osmolaridad.
Tienen efectos hemodinmicos ms duraderos y rpidos que los cristaloides.
Indicaciones: sangrado activo, prdidas proteicas importantes o cuando los cristaloi-
des no consiguen una expansin plasmtica adecuada.
En situaciones de hipovolemia suelen asociarse a cristaloides: tres unidades de cris-
taloides por una de coloide.
COLOIDES NATURALES
Albmina:
Protena oncticamente activa con gran expansin de volumen plasmstico (25 g
aumenta la volemia 400cc).
Vida media 4-16 horas
Ritmo de infusin: albmina al 20%: 1-2 ml/min; al 5%: 5ml/min.
Produce hipocalcemia, alteracin de la agregacin plaquetaria y dilucin de fac-
tores de la coagulacin.
Indicaciones: estados edematosos severos, hipovolemia, shock, quemaduras, hipo-
proteinemia, ascitis, malnutricin y paracentesis evacuadoras.
Fracciones proteicas de plasma humano
Se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano.
Aporta gran cantidad de protenas.
Es ms antignica que la albmina.
COLOIDES ARTIFICIALES
Dextranos
Polisacridos de sntesis bacteriana.
Dos tipos (tabla 174.2):
Dextrano 40 o Rheomacrodex (soluciones al 6% con glucosa o salino).
Dextrano 70 o Macrodex (solucin al 10% fisiolgica o glucosada).
Hidroxietilalmidon (HEA)
Soluciones al 6% en solucin fisiolgica (Estril 6% y Elohes 6%).
Dosis recomendadas de 20 ml/kg/da.
Menos alergenizantes en comparacin con los coloides habituales.
1422
Tabla 174.2
Dextrano 40 o Rheomacrodex Dextrano 70 o Macrodex
Concentracin 100 g/l 60 g/l
Vida media 2 h 6 h
Dosis 10 - 15 ml/k/da 10 - 15 ml/k/da
Indicaciones Mejora la microcirculacin en el Prevencin de TVP y TEP
shock e hiperviscosidad
Administracin Con cristaloides
Efectos secundarios Anafilaxia Anafilaxia
Fallo renal
Alteracin de glucemias
Sus propiedades expansoras son similares a la albmina al 5% variando el tiempo
de eficacia volmica sostenida en plasma (6 horas para Estril y 12 para Elohes).
Efectos adversos: ICC, insuficiencia renal, triplicacin transitoria de amilasa,
aumento de TP y TTPA, y alteracin del factor VIII.
Pentaalmidn
El 90% del producto es aclarado en unas 24 horas y se hace indetectable a los 3
das. Su efecto expansor de volumen dura 12 horas.
Elevada presin onctica produciendo una expansin de volumen superior a la de
la albmina al 5%.
Efectos adversos: alteraciones de la coagulacin.
Derivados de la gelatina
Polipptidos de mayor poder expansor que la albmina y con una eficiencia vol-
mica sostenida de 1-2 horas pero menos efectivas que los dextranos.
El ms usado es el Hemoce que ha sido sustituido por Gelafundine con menor con-
tenido en Na, K y Ca.
Manitol
Diurtico osmtico que favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espa-
cio vascular. Sus efectos aparecen en 15 minutos y duran varias horas.
Presentacin: manitol 20% solucin de 250 ml.
Indicacin: hipertensin intracraneal y TCE.
Pauta: 0,5-1,5 g/kg iv en 30 min.
Precauciones: vigilar Na, K, glucemia, TA, osmolaridad, FC y diuresis.
Contraindicado en el shock hipovolmico.
PRINCIPALES INDICACIONES PARA CADA TIPO DE SOLUCIN (Tabla 174.4)
1423
CAPTULO 174
Tabla 174.3. Comparativa de Gelatinas - Almidones
Hemoce Gelafundine Elohes Voluven
Duracin 3 h 4 h 12 h 4-6 h
Origen Animal Animal Vegetal Vegetal
Familia Gelatina Gelatina HEA HEA
Dosis limite NO NO 20 ml/k/da 50 ml/k/da
Alergias 0.34% 0.34% 0,06% 0,06%
Tabla 174.4
Solucin Indicaciones
Coloides artificiales Reposicin de volumen en hipovolemia
Coloides naturales Quemados (> 50% )
Ascitis cirrtica
Sndrome nefrtico
Situaciones de 3 espacio
Solucin fisiolgica 9% Reposicin de volumen
Deplecin acuosa
Deplecin lquido extracelular
Shock hipovolmico
Hipocloremia
CONSEJOS PRCTICOS SOBRE FLUIDOTERAPIA
Ajustar pautas de fluidos individualmente, en funcin del dficit calculado.
Ajustar en situaciones de insuficiencia cardiaca, renal o heptica.
Valorar el estado de hidratacin del paciente y monitorizar hemodinmicamente
en enfermos crnicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presin arterial, diure-
sis/hora, FC, iones en sangre y orina.
Evitar soluciones hipotnicas en situaciones de hipovolemia y sueros glucosados en
procesos cerebrales agudos (TCE, ACVA) inicialmente, en pacientes crticos y res-
tringir en pacientes respiratorios retenedores de carbnico.
No olvidar la glucosa en insuficiencia heptica en dieta absoluta y en diabticos
en tratamiento con insulina.
Gelatinas (Hemoce) llevan 5 meq/l de K no usarlo en situaciones de hiperpotase-
mia, intoxicacin digitlica ni en grandes cantidades en oligoanuria ni junto a con-
centrados de hemates.
Grandes reposiciones con suero salino "fisiolgico" (0.9%) aumentan la cifra de
cloro y ocasionan acidosis metablica hiperclormica.
Elohes eleva la cifra de amilasa pudiendo conducir a errores diagnsticos.
Evitar Ringer lactato en situaciones de insuficiencia heptica o isquemia heptica
por el riesgo de aumento de acidosis lctica.
No aportar potasio en los sueros hasta confirmar diuresis o descartar proceso que
provoque anuria, sobre todo en medicados con IECA, diurticos o ahorradores de
potasio. Adecuar su aporte a las prdidas.
Cuidado con los aportes de sal en los sueros a pacientes a los que se la restringi-
mos en la dieta (insuficiencia cardiaca, HTA).
Tener en cuenta los trastornos de la hemostasia de los dextranos y si se usan realizar
antes las pruebas cruzadas. Estos sangrados pueden ser controlados con desmopresina.
Albmina no tiene indicacin en la reposicin urgente de volumen.
Los coloides con ms reacciones alrgicas son las gelatinas.
En general se requiere ms volumen de cristaloides (de 3 a 6 veces) que de coloi-
des para lograr los mismos objetivos.
1424
Tabla 174.4 (continuacin)
Solucin Indicaciones
Solucin hiposalina Deshidratacin con hipernatremia
Solucin glucosalina Postoperatorio inmediato
Salino hipertnico Shock hemorrgico
Grandes quemados
TCE grave
Ringer lactato Reposicin de volumen
Deplecin acuosa
Deplecin de lquido extracelular
Shock hipovolmico
Glucosado 5% Deplecin acuosa
Deshidratacin hipertnica
Hipernatremia
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1425
CAPTULO 174
Captulo 175
EL PACIENTE GERITRICO EN URGENCIAS
Marta Checa Lpez - Eva Mara Zafra Ocaa
El paciente anciano no resulta un paciente fcil en los Servicios de Urgencias, tanto
por las dificultades objetivas que presentan, como por la falta de formacin espe-
cfica.
La urgencia geritrica tiene unas peculiaridades especficas, debido a una res-
puesta fisiolgica no habitual ante cualquier estmulo nocivo y a la gran frecuen-
cia de manifestaciones atpicas.
La principal caracterstica diferencial de la enfermedad aguda en el anciano es su
tendencia a la incapacidad, especialmente en condiciones de fragilidad, enten-
diendo sta como un deterioro progresivo de la adaptabilidad a los cambios, debi-
do a una alteracin en la reserva funcional orgnica y en los mecanismos de con-
trol homeostticos.
El principal objetivo de la atencin sanitaria al anciano es evitar, o al menos retra-
sar el deterioro funcional.
LA URGENCIA EN EL ANCIANO, DE QU ESTAMOS HABLANDO?
1.- Respuesta del organismo del anciano ante una situacin de urgencia
Es ms vulnerable ante cualquier agresin y en situaciones de urgencia, esta vulne-
rabilidad se acenta, con posibilidad de una claudicacin funcional ms precoz y
con mucha frecuencia la aparicin de un fallo multiorgnico. El paciente anciano
tiene unas caractersticas diferenciales del modo de enfermar debido a:
Existencia de pluripatologa.
Presentacin atpica de la enfermedad.
Alta incidencia de complicaciones derivadas tanto de la propia enfermedad como
de los tratamientos empleados (yatrogenia).
Tendencia a la cronicidad.
Asociacin de deterioro funcional.
Importancia de los factores ambientales y sociales en la recuperacin.
2.- Demoras en la atencin cuando ocurre una urgencia
Se produce un mayor retraso en percatarse de su necesidad y a ello contribuyen dife-
rentes factores:
Presentacin atpica de las enfermedades.
Procesos crnicos, que hacen que se puedan atribuir a stos la situacin genera-
dora de urgencia.
El anciano es ms resignado ante la enfermedad y se queja menos.
"Ageismo" social y mdico que tiende a discriminar al anciano en beneficio del
ms joven.
Mayor peticin de exploraciones complementarias.
Mayor retraso en la toma de decisiones.
1427
CAPTULO 175
3.- Justificacin de la demanda de atencin urgente en el anciano
La posibilidad de ser ingresado es 5,6 veces ms alta que en el ms joven, acudien-
do por motivos ms graves.
4.- El anciano plantea problemas diagnsticos y teraputicos diferentes y normal-
mente ms difciles
Se debe a la presentacin atpica de las enfermedades, especialmente en situaciones
de urgencia, a problemas de comunicacin, de deterioro cognitivo, a la necesidad
de recoger la anamnesis del acompaante con el riesgo de obtener una interpreta-
cin distorsionada de los sntomas.
Con respecto al tratamiento hay que plantearse objetivos asequibles, valorar la situa-
cin general del anciano ms que la edad, huir tanto del "agesmo" como de la toma
de decisiones heroicas. En relacin al tratamiento quirrgico, lo correcto es establecer
las ventajas e inconvenientes. Las decisiones farmacolgicas deben tener muy en cuen-
ta el factor edad, los tratamientos previos, as como la situacin funcional del ancia-
no, para evitar los riesgos de yatrogenia y prevenir las interacciones no deseadas.
5.- El anciano es susceptible de beneficiarse de una atencin urgente al menos en
la misma medida que el paciente ms joven
6.- La urgencia del anciano no es siempre una urgencia mdica o quirrgica, hay
que contar con las llamadas urgencias sociales
7.- Existen situaciones de urgencia ante las que est especialmente expuesto, los
"Grandes Sndromes Geritricos": cadas, inmovilidad, inestabilidad, incontinencia,
demencia y sndrome confusional.
EL ANCIANO FRGIL EN URGENCIAS
Estmulos de baja intensidad, que en otras personas no produciran enfermedad,
pueden causarla en ancianos (fragilidad). No debe confundirse con una enfermedad,
pero requiere un manejo ms cuidadoso.
Entre un 10% y un 20% de las personas mayores de 65 aos pueden considerarse
frgiles y es superior al 50% en el grupo de mayores de 85 aos.
Estos pacientes frgiles, son los principales consumidores de recursos sanitarios y los que
tienen una peculiar forma de enfermar, en forma de los llamados Sndromes Geritricos.
El ingreso hospitalario de pacientes mayores frgiles, es una situacin de mximo
riesgo para presentar complicaciones, debidas a la enfermedad que ha motivado el
ingreso y a los riesgos atribuidos a la hospitalizacin y al encamamiento, ello com-
porta una gran facilidad para precipitarnos en la "cascada" de la dependencia.
Por ello, es importante identificar a este tipo de pacientes y prevenir aquellas complicacio-
nes evitables, permitiendo el acceso a distintos niveles asistenciales (Hospital de Da, Ayuda
a Domicilio, Unidad de Rehabilitacin...) evitando en algunos casos, el ingreso hospitalario.
La valoracin geritrica, es una ayuda importante en la toma de decisiones, espe-
cialmente en aquellos pacientes ms frgiles, dada la gran complejidad que presen-
tan (tabla 175.1).
1428
Tabla 175.1. Indicadores de fragilidad
Los ms ancianos ("oldest old") Los que viven solos
Comorbilidad Polifarmacia
Prdida de peso Viudedad reciente
Hipoalbuminemia/desnutricin Dependencia en las ABVD
Enfermedad mental Aislamiento social
CAUSAS MS IMPORTANTES DE PRESENTACIN ATPICA DE LA ENFERMEDAD EN
EL ANCIANO
1. PLURIPATOLOGA: suelen padecer varias enfermedades agudas o crnicas con-
comitantes. Se puede atribuir los sntomas a una enfermedad crnica conocida;
los sntomas de una de ellas o los medicamentos utilizados en su tratamiento
pueden ocultar o retrasar la aparicin de la otra; la presencia de una enferme-
dad puede empeorar otras o ambas pueden tener sntomas comunes e inespe-
cficos; no siempre se cumple el principio de causalidad (rgano enfermo/mani-
festacin). Esto hace que el diagnstico en urgencias resulte un proceso ms
laborioso.
2. PRDIDA DE UNA FUNCIN (fsica, cognitiva, social): puede ser la presentacin
atpica de una enfermedad.
3. DIFICULTAD PARA LA REALIZACIN DE UNA HISTORIA CLNICA DETALLADA: en
la mayora de ocasiones es necesario recurrir al acompaante, con el riesgo de
obtener una interpretacin distorsionada de los sntomas, teniendo en cuenta que
los familiares o cuidadores pueden tener intereses que sesguen la presentacin de
sntomas, ya por defecto (forzando la permanencia en domicilio) o por exceso
(forzando la hospitalizacin).
4. DIFICULTAD EN LA EXPLORACIN FSICA: lentitud en respuestas, escasa colabo-
racin, inmovilizacin...
5. ACTITUD DEL PACIENTE ANCIANO, DE LOS CUIDADORES Y DEL MDICO: el
anciano suele ser resignado ante la enfermedad y se queja menos y los mdicos
trivializan sus quejas. Esto provoca que exista una mayor limitacin diagnstica y
teraputica, con mayor utilizacin de recursos sanitarios, mayor necesidad de
recursos sociales, de rehabilitacin y problemas ticos.
MANIFESTACIONES ATPICAS DE LA ENFERMEDAD EN EL ANCIANO
APARATO CARDIORRESPIRATORIO:
Cardiopata isqumica: el dolor anginoso puede confundirse con el de muchas
patologas (digestivas, osteoarticulares) y el IAM puede ser indoloro con mayor
frecuencia o manifestarse como un cuadro confusional, dolor abdominal, disnea
y/o sncope.
Insuficiencia cardiaca: cursa con sntomas antergrados; puede debutar con un
fracaso renal (oliguria o anuria) o con signos de claudicacin del sistema nervio-
so central (delirium, sntomas o signos focales, etc.). La presencia de disnea puede
ser un sntoma tardo y presentar problemas de diagnstico diferencial con la de
origen respiratorio.
APARATO DIGESTIVO:
Abdomen agudo: la percepcin del dolor es menor, su localizacin imprecisa y los
signos de irritacin peritoneal ms escasos, especialmente en la isquemia mesen-
trica y en la obstruccin del intestino delgado.
Pancreatitis: puede aparecer como un dolor abdominal mnimo inespecfico o ini-
ciarse como un shock o distress respiratorio.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS:
La sintomatologa suele ser ms difusa: apata, anorexia, somnolencia, confusin
y deterioro del estado general.
Puede cursar sin fiebre, sin escalofros.
Es frecuente que presente ms de una infeccin concomitante.
1429
CAPTULO 175
Son datos de mal pronstico en el anciano: edad muy avanzada, deterioro funcio-
nal previo, linfopenia absoluta, hipoalbuminemia y fiebre elevada.
SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO:
Las enfermedades tiroideas se manifiestan de forma atpica y tambin la DM.
No es raro que en el sntoma inicial de la DM sea el coma hiperosmolar.
Las manifestaciones ms habituales del hipotiroidismo (lentitud, somnolencia, ede-
mas) pueden plantear problemas de interpretacin con los cambios habituales del
envejecimiento fisiolgico.
SNDROMES GERITRICOS:
Se refiere a una forma particular de enfermar de alta prevalencia en el anciano, con
un nico sntoma o un conjunto de ellos que habitualmente son consecuencia de
varias enfermedades y/o varios factores de riesgo, y que tienen repercusin a nivel
fsico, funcional, mental y social.
Los sndromes geritricos clsicos son:
Inmovilidad
Inestabilidad y cadas
Incontinencia urinaria y fecal
Demencia y sndrome confusional
Se han aadido: malnutricin y deshidratacin, depresin, insomnio, yatrogenia,
dficit sensorial, infecciones, inmunodeficiencia, estreimiento e impactacin fecal y
alteracin en la esfera sexual.
VALORACIN DEL PACIENTE ANCIANO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
PARA PROPORCIONAR UNA ATENCIN EFICAZ DESDE EL SERVICIO DE URGEN-
CIAS AL ANCIANO debemos tener en cuenta los siguientes aspectos:
La comorbilidad: conjunto de enfermedades y discapacidades existentes previa-
mente y/o que acontecen en el momento de acudir a Urgencias.
La atipicidad de presentacin clnica de la enfermedad.
La polifarmacia y la susceptibilidad para presentar reacciones adversas a medi-
camentos.
Las modificaciones del entorno que incidirn en el desarrollo y progresin de la
enfermedad.
DURANTE LA EVALUACIN DEL ANCIANO EN URGENCIAS SE DEBE (tabla
175.2):
Minimizar las circunstancias adversas, dedicando ms tiempo al anciano, modifi-
cando el entorno (iluminacin, ruidos, acompaante).
Recoger toda la informacin disponible del propio paciente, comenzar con pre-
guntas abiertas e ir concretando posteriormente.
Completarla con los cuidadores, familiares, instituciones y datos en soporte infor-
mtico.
Realizar la exploracin fsica completa por rganos y solicitar exmenes comple-
mentarios de acuerdo con el diagnstico de sospecha, teniendo en cuenta las
variables ligadas al envejecimiento fisiolgico para una adecuada interpretacin
de los resultados.
Se debe valorar si el anciano requiere ingreso o puede ser derivado a otro nivel
asistencial que asegure el seguimiento posterior.
1430
VALORACIN FSICA:
Obtener informacin acerca de la situacin funcional y calidad de vida del
anciano, para analizar la situacin basal del paciente, si deambula, necesidad
de algn tipo de ayuda, si es independiente para las actividades bsicas o ins-
trumentales de la vida diaria, disnea habitual, ortopnea o factores tan importan-
tes para el anciano como la agudeza visual, auditiva o ser portador de sonda
vesical.
Existen mltiples escalas de cada una de las reas a analizar, en el caso concre-
to de Urgencias se usarn medidores sencillos y rpidos, como es el ndice de
KATZ (tabla 175.3) que evala la independencia para las actividades de la vida
diaria.
VALORACIN PSQUICA:
Describiremos presencia o ausencia de alteraciones cognitivas, diferenciando epi-
sodios frecuentes de prdida de memoria o deterioro cognitivo ya filiado, grado
de deterioro, alteraciones conductuales como agitacin o agresividad e inconti-
nencia de esfnteres.
Una escala sencilla es el Test de Pfeiffer (tabla 175.4).
1431
CAPTULO 175
Tabla 175.2. Evaluacin del anciano durante un proceso agudo
- Antecedentes personales: historia mdica antigua.
- Comorbilidad, evolucin y repercusiones de la misma y quien realiza el seguimiento.
- Hospitalizaciones recientes: motivo de ingreso, evolucin y complicaciones durante el
mismo, tratamiento al alta y modificaciones posteriores del mismo.
- Uso de otros niveles asistenciales.
- Frmacos: nmero, tipo de frmaco, administracin, adherencia al tratamiento, efectos
secundarios, cambios en la medicacin recientes, aquellos que han precisado retirada y
motivo por el cual ha sido necesario suspenderlos.
- Situacin funcional previa y cambios en la misma, en relacin con un proceso agudo, es
uno de los mejores indicadores del estado de salud, predictor de morbimortalidad y de
consumo de niveles asistenciales.
Tabla 175.3. ndice de KATZ
A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y baar-
se.
B. Independiente para todas las funciones, excepto una de las anteriores. Independiente
para todas excepto baarse y otra adicional.
C. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional.
D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete y otra funcin adicio-
nal.
E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra adi-
cional.
F. Dependiente en las seis funciones.
EVALUACIN SOCIAL:
Analizar las condiciones de vida y ambientales, porque cuando se producen los pro-
blemas clnicos la problemtica social latente se manifiesta en toda su intensidad.
Analizar si viven solos, con hijos, con ayuda de cuidador o institucionalizados.
Existe un grupo de ancianos de mayor riesgo social: los que viven solos, cuando no
existe cuidador principal, si viven itinerantes con hijos, presencia de problemtica
econmica, sobrecarga del cuidador principal en casos de demencia avanzada, que
en muchos casos finalizan con claudicacin familiar.
PROBLEMAS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS QUE PLANTEAN LOS ANCIANOS
EN UN SERVICIO DE URGENCIAS
La patologa del anciano suele diferir de la del individuo ms joven y plantea proble-
mas diagnsticos y teraputicos.
La posibilidad de que surjan nuevos sntomas, o de que aparezcan cambios brus-
cos en la situacin funcional es mucho mayor, precisando una mayor observacin
clnica mientras se realiza la valoracin diagnstica y se toma una decisin tera-
putica.
Las pruebas diagnsticas deben utilizarse de forma especialmente juiciosa.
Con respecto al tratamiento hay que plantearse objetivos asequibles, valorar la situa-
cin general del anciano ms que la edad.
Las decisiones farmacolgicas deben tener muy en cuenta el factor edad, as como
la situacin funcional del anciano, con el fin de intentar limitar los riesgos de yatro-
genia y de prevenir interacciones no deseadas.
Cuando haya que tomar una decisin quirrgica, lo correcto ser establecer las ven-
tajas e inconvenientes con respecto a la eventual alternativa no-quirrgica.
UBICACIN DEL PACIENTE ANCIANO
Una vez evaluado, se proceder a analizar su destino en funcin de la patologa que
presente y de su situacin funcional, cognitiva y social basal:
HOSPITALIZACIN:
Supone la ruptura con su entorno habitual y se asocia a mayor incidencia de proble-
mas como inmovilidad, incontinencia, cuadros confusionales o infeccin por micro-
organismos nosocomiales; por ello, debe evitarse siempre que sea posible, aseguran-
do la continuidad de cuidados en el domicilio.
1432
Tabla 175.4. SPMSQ de Pfeiffer
Qu da es hoy? 1 En qu da, mes y ao naci? 1
Qu da de la semana? 1 Cmo se llama el rey de Espaa? 1
Dnde estamos ahora? 1 Quin mandaba antes del rey actual? 1
Cul es su nmero de telfono? 1 Cmo se llama su madre? 1
Cul es su direccin? 1 Si a 20 le restamos 3, quedan? 1
Cuntos aos tiene? 1
Puntuacin normal entre 0 y 2 errores.
A partir de 3 errores existe deterioro cognitivo.
Se permite un error ms si no tiene educacin primaria y uno menos si tiene estudios supe-
riores.
En funcin de la patologa que presenten y con el fin de evitar el ingreso hospitala-
rio, derivar a unidades multidisciplinares geritricas donde se podr llevar un segui-
miento del paciente sin alterar su entorno habitual y adems si existe problemtica
social, tramitar ayudas sociales, centros de da, residencia temporal o institucionali-
zacin permanente.
DERIVACIN A ATENCIN PRIMARIA:
Debe realizarse siempre, independientemente de otros niveles asistenciales. El mdi-
co de primaria debe asegurar el seguimiento evolutivo y cumplimiento teraputico y
coordinar intervenciones multidisciplinares posteriores.
DERIVACIN A UNIDADES DE VALORACIN GERITRICA:
CONSULTAS EXTERNAS: realizar el estudio y seguimiento de procesos detec-
tados en el servicio de urgencias y una vez estabilizado el paciente se realiza-
r una valoracin geritrica integral para conocer y cuantificar las capacida-
des y limitaciones del paciente anciano y para establecer un plan de cuidados.
Desde all se podr derivar a unidades asistenciales ms adecuadas si as se
requiere (Hospital de Da, Unidad de media estancia, rehabilitacin externa,
Unidad de Memoria, Psicogeriatra, Ayuda a Domicilio).
HOSPITAL DE DA GERITRICO: se trata de un centro diurno interdisciplinario,
habitualmente integrado en un hospital, al que acude el anciano para recibir
tratamiento integral y que regresa posteriormente a su domicilio. Tiene funcin
rehabilitadora (con mdico rehabilitador, fisioterapeutas, terapeuta ocupacio-
nal, logopeda), y de finalizacin de tratamientos intravenosos, reajuste de glu-
cemias tras inicio de insulinoterapia o cuidados de enfermera. Son pacientes
subsidiarios de Hospital de Da: recuperacin funcional (fracturas de cadera,
ACVA, enfermedad de Parkinson), control metablico (diabetes, hiper/hipocal-
cemias), deterioro funcional (tras inmovilizacin, ingresos prolongados), cuida-
dos de enfermera (cambios de sondas, cura de lceras).
HOSPITALIZACIN DE DA: donde se pueden llevar a cabo controles clnicos,
observacin, transfusiones peridicas y tcnicas instrumentales (toracocentesis,
paracentesis).
UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA (UME): destinada a pacientes en fase de recu-
peracin despus de un proceso agudo, con el objetivo de continuar los cuida-
dos clnicos, rehabilitadores y de enfermera, y lograr obtener la mayor ganan-
cia funcional y la mxima independencia en actividades bsicas de la vida dia-
ria. Su estancia es limitada y proceden de diferentes servicios intrahospitalarios
(fundamentalmente de Unidad de Agudos, Traumatologa, Ciruga) y extrahos-
pitalarios (Consultas). Cuentan con geriatra, mdico rehabilitador, fisioterapeu-
tas, terapeuta ocupacional, logopeda, asistente social. Los criterios de inclusin
son similares a Hospital de Da, pero son pacientes con mayor deterioro que no
les permite regresar a su domicilio o que requieren de cuidados ms exhausti-
vos.
EQUIPOS DE SOPORTE DOMICILIARIO (AYUDA A DOMICILIO): actan en
colaboracin con Atencin primaria dando soporte y estableciendo la coor-
dinacin con otros recursos socio-sanitarios. Hacen un seguimiento peridi-
co y estrecho de pacientes que presentan una patologa crnica muy avan-
zada para evitar ingresos hospitalarios (EPOC severos, ICC crnica) y de
pacientes oncolgicos en estadio terminal, para control de sntomas y sopor-
te familiar.
1433
CAPTULO 175
BIBLIOGRAFA
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1434
Captulo 176
EL PACIENTE PALIATIVO EN URGENCIAS
Ana Escolante Melich - Carmen Barrero Raya
Los Cuidados Paliativos se definen segn la OMS como la atencin especfica, acti-
va e integral que deben recibir los pacientes con una enfermedad avanzada, progre-
siva e incurable (Enfermedad Terminal) as como sus familias. En el Enfermo Terminal
los cambios son frecuentes en cuanto a la cualidad y la intensidad de los sntomas.
sto obliga a una continua revisin de las estrategias teraputicas para adaptarlas a
las necesidades del paciente.
El tratamiento paliativo y el curativo son complementarios; segn avanza la enferme-
dad el tratamiento paliativo va adquiriendo mayor importancia, mientras el trata-
miento especfico de la enfermedad se va agotando.
El objetivo de los Cuidados Paliativos consiste en conseguir la mxima calidad de
vida y el confort de los pacientes antes de la muerte. Para ello se basa en tres pun-
tos fundamentales:
Control de los sntomas.
Apoyo emocional y comunicacin con el enfermo y la familia.
Equipo interdisciplinar (mdicos, enfermera, trabajadores sociales, psiclogos,
etc.).
CONTROL DE SNTOMAS
1. ALIVIO DEL DOLOR
El dolor es uno de los sntomas ms comunes y ms temidos en los pacientes termi-
nales. Para su buen control debemos tener en cuenta su:
Duracin (agudo o crnico).
Caractersticas (nociceptivo: somtico o visceral y neuroptico: disestsico o neu-
rlgico).
Causa (debido a la enfermedad primaria, asociado al tratamiento o relacionado
con la debilidad crnica).
Intensidad: existen diferentes escalas para su valoracin (analgica visual, num-
rica y descriptiva) que nos permiten medir el dolor y cuantificar la eficacia del tra-
tamiento.
1435
CAPTULO 176
MOMENTO DEL DIAGNSTICO
TRATAMIENTO CURATIVO
MUERTE
ALIVIO DE SNTOMAS
Y CUIDADOS PALIATIVOS
Siguiendo las recomendaciones de la OMS, se utiliza una pauta escalonada de tra-
tamiento, que consta de tres escalones compuestos por distintos frmacos, dispuestos
de menor a mayor potencia analgsica (Captulo 172, "Enfoque prctico del dolor
en Urgencias").
2. SNTOMAS DIGESTIVOS
ANOREXIA
La causa principal es la propia carga tumoral, tambin influyen otros factores como
el miedo al vmito, el dolor, el estreimiento, alteraciones en la boca, efectos secun-
darios del tratamiento
Medidas generales: fraccionar la dieta y realizar ingestas de poco volumen. El
enfermo debe comer lo que quiera, cuando quiera y como quiera.
Medidas farmacolgicas:
Acetato de megestrol (Borea) 160 mg/2-3veces al da; tarda alrededor de 15
das en hacer efecto.
Dexametasona (Fortecortn 2-4 mg/d); su inicio de accin es ms rpido.
ESTREIMIENTO
Siempre que la deposicin no sea diaria habr que utilizar medidas farmacolgicas
adems de medidas generales como ingesta de lquidos y movilizacin del paciente,
as como desimpactacin mediante enemas.
NUSEAS Y VMITOS
Las causas son: obstruccin intestinal, opioides, estreimiento, hipercalcemia, ansie-
dad o hipertensin craneal.
Medidas farmacolgicas: administrar de forma profilctica en pacientes en trata-
miento con opioides. Si existe ms de un vmito cada 8 h usar preferiblemente la
va sc.
1436
Principio activo Dosis
Parafina lquida 2 cuch/8 h
Lactulosa (Duphalac) 2 cuch/8 h
Lactitiol (Oponaf) 2 sob/12 h
Sensidos (Puntualex) 5-10 gotas/8-12 h
Bisacodilo (Dulcolaso) 1/12-24 h
Movicol 1-2 /8-12 h
Principio activo Dosis Indicaciones
Metoclopramida (Primperan) 10 mg/6-8 h vo, sc Por retraso de vaciamiento gstrico
Domperidona (Motilium)
Butirofenonas (Haloperidol) 1-2 mg/6-8 h vo,im De origen central
Clorpromacina (Largactil) 25-50 mg/8 h vo, sc De origen central en paciente agitado
Ondasetrn (Zofrn) 4-16 mg/12 h vo,sc Por QT
Dexametaxona (Fortecortn) 2-24 mg/24 h im, sc Si existe HTIC o edema peritumoral
OBSTRUCCIN INTESTINAL
El tratamiento no es el convencional. La SNG, aspiracin y la sueroterapia slo est
indicada si existe posibilidad de resolucin. Se descartar primero un fecaloma, rea-
lizndose extraccin manual y enema de limpieza. Se usarn los frmacos por va
sc de forma preferente.
Corticoides: dexametasona 16-24mg/d con accin antiedema tumoral.
Nuseas y vmitos: haloperidol 5-10 mg/d de eleccin, metoclopramida 40-240
mg/d, no utilizar si existe obstruccin completa o dolor clico.
Disminucin de las secreciones GI y la motilidad: butilbromuro de hioscina
(Buscapina) 60-120 mg/24h.
Dolor abdominal: morfina 2,5-5 mg/4h, aumentando la dosis progresivamente.
Si ya la tomaba aumentar la dosis en un 50%.
CANDIDIASIS ORAL
Causada por la sequedad de boca, quimioterapia, radioterapia o uso de algunos
frmacos como corticoides o antibiticos.
Mantener una estricta higiene oral.
Fluconazol (Diflucan) 50-200 mg/d vo.
XEROSTOMA
Sensacin subjetiva de sequedad de boca. Sntoma frecuente y causante de gran dis-
confort. Se deben tratar las causas agravantes, as como higiene oral y medidas de
estimulacin salivar.
DISFAGIA
Ms frecuente en tumores de cuello y enfermedades neurodegenerativas. Tratamiento
segn:
Lugar-causa de la obstruccin: corticoides, dieta asistente y si la obstruccin es
total con anticolinrgicos y antidepresivos (disminuyen las secreciones, babeo y
riesgo de aspiracin).
Pronstico a corto-medio, largo plazo: la gastrostoma es mejor tolerada que
SNG.
3. SNTOMAS RESPIRATORIOS
DISNEA
Sensacin subjetiva de falta de aire que aparece casi en la mitad de los pacientes
paliativos y que es vivida de tal forma que constituye una urgencia.
Tratar la causa subyacente: anemia, derrame pleural, TEP, brocoespasmo, neumo-
na, sndrome de la vena cava superior
Oxgenoterapia en caso de hipoxemia, disnea de reposo, baja saturacin o mejo-
ra subjetiva con el oxgeno.
Morfina: disminuye la sensibilidad del centro respiratorio a la hipoxemia y a la
hipercapnia y mejora la insuficiencia cardaca. Se comenzar con 2,5-5 mg/4h
y si tomaban previamente opioides aumentar la dosis en un 50%.
Benzodiacepinas: si predomina el componente ansioso se administrar lorace-
pam sublingual (0,5-1 ml), para un efecto a corto plazo o diacepam si se
requiere un efecto ms duradero. La nica benzodiacepina que se puede admi-
nistrar de forma subcutnea es el midazolam a dosis de 0,5-1 mg/h inicialmen-
te. En crisis de pnico (el enfermo est convencido de que va a morir de inme-
diato), se podra usar de 2,5-15 mg.
1437
CAPTULO 176
Corticoides: mejora la asociada a broncoespasmo, obstruccin de la va area
superior por crecimiento tumoral, sndrome compresivo de la vena cava supe-
rior y linfangitis carcinomatosa.
Broncodilatadores: si existe broncoespasmo asociado.
ESTERTORES PREMORTEN
Son los ruidos con los movimientos respiratorios producidos por la oscilacin de las
secreciones acumuladas en la hipofaringe. Se producen en las ltimas horas de vida
y causan gran angustia en los familiares.
Poner en decbito lateral si es posible, con la cabeza elevada y sin aspirar las
secrecciones.
Butilescopolamina (Buscapina) 20-40 mg/8 h por va subcutnea.
HIPO
Puede ser de causa central (ACV, tumor cerebral) o perifrica por irritacin del ner-
vio vago o del frnico.
Metoclopramida 10 ml/4-6 h si existe distensin gstrica.
Clorpromacina 10-25 mg/8 h que produce supresin central.
HEMOPTISIS
Siempre que sea posible tratar la causa. Tratamiento sintomtico:
En cncer avanzado: decbito lateral del lado afecto, oxgeno y sedacin (mida-
zolan, diazepam, mrficos). El uso de antitusgenos es discutible.
Si el estado del enfermo lo permite: hemograma, reposicin de fluidos, transfusio-
nes, corregir las alteraciones de la coagulacin
Hemoptisis masiva (> 40 cc/h): el pronstico es infausto.
4. SNTOMAS NEUROPSICOLGICOS
ANSIEDAD
Se utilizarn medidas generales como tcnicas de relajacin, fomentar la comunica-
cin con la familia y el paciente, controlar de forma adecuada los sntomas y benzo-
diacepinas de vida media corta:
Loracepam (Orfidal) 0,5-2 mg/3-6h.
Alprazolam (Trankimazin) 0.25-2 mg/6-8h.
DEPRESIN
Su control es muy importante ya que los sntomas se potencian, aumentando el sufri-
miento.
ISRS tiene pocos efectos adversos: sertralina (Besitrn) 50 mg/24 h, paroxetina
(Seroxat) 20 mg/24 h, citalopram 20 mg/24 h y escitalopram (Cipralex) 10
mg/24 h.
Antidepresivos tricclicos: amitriptilina (Trypitizol) 25 mg/24 h con efecto sedan-
te.
Antidepresivos heterocclicos: trazodona (Deprax) 50 mg/24 h, con efectos
sedantes y en caso de agitacin.
SNDROME CONFUSIONAL
Es el trastorno cognitivo ms frecuente. Suele ser multifactorial (frmacos, alteracio-
nes electrolticas, patologa intracraneal, impactacin fecal, incontinencia urinaria) y
por tanto habr que descartar y tratar las causas. En caso contrario se pautar tra-
tamiento sintomtico:
Neurolpticos: risperidona (Risperdal) vo, haloperidol y levopromazina (Sinogan)
vo o sc.
1438
Benzodiacepinas: en situacin de ltimos das, si no se ha conseguido controlar,
aadir midazolam (Dormicum).
INSOMNIO
Aparece con bastante frecuencia y disminuye el umbral del dolor.
Medidas generales: aumentar la actividad durante el da, crear un ambiente agra-
dable y disminuir los ruidos.
Tratamiento farmacolgico: benzodiacepinas.
5. HIDRATACIN
Es un tema controvertido. Algunos autores consideran la deshidratacin beneficiosa
por contribuir a la disminucin del nivel de conciencia y conseguir una menor per-
cepcin de los sntomas por parte del paciente. Otros opinan que la hidratacin va
sc asegura una va para la administracin de frmacos, favorece la eliminacin uri-
naria y alivia la inquietud de la familia.
Tratamiento complejo siendo incapaz la familia de suministrar la medicacin de
forma adecuada.
Cuando el hospital puede ofrecer al paciente los servicios que mejoren su calidad
de vida.
Crisis de claudicacin familiar: es una de las primeras causas de ingreso. Las etio-
logas ms frecuentes son: sntomas mal controlados o aparicin de nuevos, mie-
dos, temores o incertidumbre, depresin, ansiedad, soledad, dudas sobre trata-
miento o evolucin.
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1439
CAPTULO 176
Captulo 177
PROFILAXIS POSTEXPOSICIN ANTE ACCIDENTES
OCUPACIONALES Y NO OCUPACIONALES
EN URGENCIAS
Peggy Paola Ros Germn - Marta Crespillo Peralta - Enriqueta Muoz Platn
Sebastin Snchez Serrano - Mara Jos Palomo de los Reyes
Agustn Julin Jimnez
ACCIDENTES OCUPACIONALES
INTRODUCCIN
Los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) estiman que 8 millones
de trabajadores de la salud estn en riesgo de adquirir una infeccin durante el tra-
bajo con sus pacientes, alrededor de 1.000 accidentes con objetos punzantes diaria-
mente. Los modelos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) indican que en
el ao 2.000 hubo cerca de 65.000 infecciones por el virus de la hepatitis B (VHB),
16.400 por el virus de la hepatitis C (VHC) y 1.000 por el VIH en todo el mundo se
atribuyeron a una exposicin ocupacional.
Exposicin ocupacional: contacto en piel, mucosas o va parenteral con materiales
potencialmente infectados que podra tener lugar durante las actividades del per-
sonal sanitario expuesto.
Fuente: la persona potencialmente infectada por algn agente patgeno transmi-
sible.
MANEJO INICIAL
La exposicin ocupacional se considera una urgencia mdica y se debe garantizar
el manejo oportuno de la profilaxis post exposicin (PPE).
El mdico de urgencias es el que evaluar inicialmente al trabajador y asesorar del
riesgo de transmisin cuando la exposicin ocurre fuera del horario laboral habitual.
El manejo estandarizado de los accidentes con sangre y lquidos corporales garanti-
za un tratamiento eficiente y eficaz (tabla 177.1).
PROFILAXIS POST EXPOSICIN (PPE)
Aunque hay ms de 20 enfermedades que se transmiten por sangre y fluidos, en este
captulo nos ocuparemos de la prevencin de la infeccin por el VHB, VHC y VIH.
Una exposicin de riesgo para estos virus es producido por un accidente percutneo
(aguja u otro material punzocortante) o el contacto de las mucosas o de la piel no
intacta con sangre, tejidos o lquidos corporales que potencialmente puedan estar
infectados.
Para recomendar o no una PPE se deben conocer los riesgos que el accidente conlle-
va para la infeccin de estos virus (tabla 177.2). Adems, se debe determinar el esta-
do de infeccin para el VHB, VHC y VIH de la fuente rpidamente, pidiendo los con-
sentimientos informados cuando est indicado.
1441
CAPTULO 177
1442
Tabla 177.2. Riesgos de transmisin del VHB, VHC y VIH
Virus VHB VHC VIH
Riesgo de infeccin segn el modo de exposicin
Percutnea 6-30% 0-7% 0,2-0,5%
Mucosa Riesgo no cuantificado 0,006-0,5%
Transmisin documentada
Piel lesionada Riesgo no cuantificado Riesgo no cuantificado < 0,1% Riesgo no
Transmisin no bien Transmisin no completamente
documentada documentada cuantificado
Mordedura humana Riesgo no cuantificado Riesgo no
Transmisin documentada cuantificado
Publicada posible
transmisin
Productos con riesgo de contagio
Documentada Sangre, Sangre, Sangre,
productos hemticos inmunoglobulinas productos hemticos,
fluidos corporales
sanguinolentos
Posible Semen, Productos hemticos, Semen,
secrecin vaginal, fluidos sanguinolentos, secrecin vaginal,
lquidos semen, LCR, leche materna,
sanguinolentos, secrecin vaginal exudados, fluidos
saliva serosos, lquido
amnitico, saliva
(exploraciones dentales)
No documentada Orina, heces Saliva, orina, heces Saliva, orina, heces
Tabla 177.1. Manejo inicial en caso de accidentes ocupacionales
- Triaje rpido.
- Lavar bien las reas expuestas.
- Obtener la historia de las circunstancias de la fuente, y la historia de vacunacin del
expuesto (tabla 177.3).
- Pedir las pruebas de sangre para los estudios de laboratorio (usando los consentimientos
informados que se requieran); obtener una prueba de embarazo en mujeres que potencial-
mente puedan estar embarazadas.
- Ordenar estudios de laboratorio de la fuente, si se sabe quin es.
- Determinar si necesitar inmunizacin antitetnica.
- Determinar si requiere de PPE para el VHB (tabla 177.3).
- Determinar si requiere de PPE del VIH (tabla 177.4 y tabla 177.5).
- Asesorar a la persona expuesta dependiendo del riesgo y del patgeno especfico en san-
gre, asesorar acerca de los riesgos y beneficios de las opciones de tratamiento disponible.
- Revisar las dosis y efectos adversos de los tratamientos recomendados.
- Referir al expuesto con el servicio de Medicina Laboral del hospital para su seguimiento.
HEPATITIS B
Es el que ms riesgo de contagio tiene de los tres, el riesgo depende de la intensidad
y del tipo de contacto con la sangre. El riesgo de transmisin es > 30% si la fuente
es HBeAg positiva y < 6% si es HBeAg negativa.
Se ha demostrado su transmisin tras exposicin percutnea y de mucosas as como tras
una mordedura humana, incluso puede contagiarse por fmites (glucmetros, endosco-
pios). Se debe tener en cuenta que la transmisin parenteral puede ser inaparente.
Se considerar la PPE ante exposiciones percutneas, salpicaduras en mucosas o
piel no intacta, o intacta si el contacto es muy prolongado, tambin se considera-
r en casos de pinchazo sin lquido visible (inyecciones intramusculares o subcut-
neas).
Antes de iniciar el PPE, se debe obtener una muestra serolgica del expuesto, para
conocer el estado inmunolgico. El tipo de PPE se considera segn el tipo de situa-
cin que presente el expuesto (tabla 177.3).
La inmunoglobulina de la hepatitis B (IGHB), cuando est indicada, se debe adminis-
trar lo antes posible (ideal las primeras 24 horas), despus de 7 das su efectividad
se desconoce, la dosis es de 0,06 mL/kg im. De la misma manera, la vacuna de
hepatitis B, se debe dar lo antes posible.
Las personas que han estado previamente infectados con VHB son inmunes a la re-
infeccin y no requieren profilaxis post-exposicin.
Denominamos "respondedor" a la persona con niveles adecuados de anticuerpos de
HBsAg (anti-HBs 10 mIU/mL) y "no respondedor" es aquella con respuesta inade-
cuada de vacunacin (anti-HBs srico < 10 mIU/mL).
1443
CAPTULO 177
Tabla 177.3. Recomendaciones de profilaxis post exposicin del VHB
Tratamiento
Estado de Fuente HBsAg Fuente HBsAg Fuente desconocido
vacunacin y Positivo Negativo o
respuesta de imposible determinar
anticuerpos del
expuesto
No vacunado IGHB x 1 + iniciar Iniciar vacuna de HB
vacuna de HB
Previamente vacunado
Respondedor conocido No tratamiento
No respondedor IGHB x 1 e iniciar Si fuente de alto
conocido revacunacin o riesgo, tratar como
IGHB x 2 HBsAg positivo
Pedir al expuesto Pedir al expuesto
anti-HBs anti-HBs
Adecuado, no es No tratamiento Adecuado, no es
necesario tratamiento necesario tratamiento
Inadecuado: IGHB x 1 Inadecuado IGHB x 1
+ vacunacin (1 dosis), + vacunacin (1 dosis)
pedir ttulos en
1-2 meses
(IGHB): inmunoglobulina de la hepatitis B
Respuesta de
anticuerpos
desconocido
La opcin de dar una dosis de IGHB y reiniciar la serie de vacunacin es preferible
para "no respondedores" que no han completado una segunda serie de vacunacin
de tres dosis. Si previamente ha completado una segunda serie, pero no ha tenido
una respuesta adecuada, se prefiere dos dosis de IGHB.
Tanto la vacuna como la IGHB, no estn contraindicadas en la lactancia ni en el
embarazo.
HEPATITIS C
El riesgo de transmisin del VHC es bajo, el porcentaje de seroconversin despus
de una exposicin ocupacional percutnea es de 1,8%. No se ha medido el riesgo
de despus de una exposicin con fluidos corporales en mucosas, pero se estima que
es bajo.
Actualmente no se dispone de medidas de PPE efectivas frente al VHC. Se debe extraer
muestra al expuesto para estudio basal de Ac anti-VHC y transaminasas y se har un
seguimiento durante 12 meses. Aunque diversas fuentes cuestionan el uso de interfe-
rn alfa y ribavirina, no existe bibliografa ni guas teraputicas que lo justifiquen.
VIH
El personal sanitario que se ha expuesto potencialmente al VIH debera ser evaluado
inmediatamente (ideal en menos de 1 hora), se debe valorar si cumple con las con-
diciones requeridas para considerar el uso de PPE (tabla 177.4) y con estos criterios,
debera tener un examen basal de VIH.
La profilaxis debe interrumpirse si el resultado de la serologa de la fuente es negativo.
Los factores a considerar para el manejo de exposicin de VIH incluyen el tipo de
exposicin, el volumen y el estado de VIH de la fuente. Valorar su uso en accidentes
con sangre o fluidos con sangre. Las recomendaciones segn estos riesgos se resu-
men en la tabla 177.5.
No est indicado en accidentes de cualquier tipo sin fluidos visibles: administracin
de medicacin subcutnea, aplicando inyecciones en conexiones de sistemas o flui-
dos no implicados en la transmisin (sin presencia de sangre ni orina).
El inicio precoz de la PPE puede ser decisivo y su eficacia se reduce cuando se inicia
a partir de las 24-36 horas de la exposicin.
Se han desarrollado dos regmenes de PPE (tabla 177.6):
Bsico: con 2 frmacos, es el apropiado para la mayora, con 2 anlogos de los
nucletidos (AN).
Expandido: con 3 frmacos se usa cuando hay un alto grado de transmisin: 2
AN + 1 inhibidor de la proteasa (IP).
1444
Tabla 177.4. Condiciones para considerar el empleo de profilaxis antirretroviral
Fuente de exposicin Infeccin VIH conocida o desconocido con factores de riesgo*
Tipo Percutnea (pinchazo, corte), mucosa o cutnea con piel no intacta
(dermatitis, abrasiones, heridas) con sangre o fluidos sanguinolentos.
Tiempo transcurrido Menos de 72 horas
* Usuario de drogas va parenteral o perteneciente a colectivos con prevalencia elevada de infeccin por
VIH. La profilaxis debe interrumpirse si el resultado de la serologa de la fuente es negativo.
1445
CAPTULO 177
Tabla 177.5. Recomendaciones de PPE de VIH en accidentes ocupacionales
Tipo Accidente Percutneo Mucocutnea y en piel no intacta
Estado Volumen Volumen
de fuente No severa Severa pequeo grande
VIH positivo Recomendar Recomendar Considerar Recomendar
clase 1 PPE bsico PPE expandido PPE bsico PPE bsico
VIH positivo Recomendar PPE expandido Recomendar Recomendar
clase 2 PPE bsico PPE expandido
Estado Generalmente, no est justificado, sin embargo, considerar PPE bsico si
desconocido la fuente tiene factores de riesgo para VIH
de VIH
Fuente Generalmente, no est justificado; considerar PPE bsico en lugares
Desconocida donde es probable la exposicin con infectados de VIH
VIH negativo No se justifica PPE
No severa: aguja slida y puncin superficial. Severa: aguja hueca larga, puncin profunda, sangre visi-
ble en el material o aguja usada en la artera o vena del paciente.
Pequeo volumen: pocas gotas. Volumen grande: salpicadura grande de sangre.
VIH-positivo clase 1: paciente con infeccin VIH asintomtico o con carga viral baja (<1.500 RNA
copias/mL). Clase 2: con infeccin de VIH, sintomtico, SIDA, seroconversin aguda o carga viral eleva-
da. Estado desconocido de VIH: fuente con estado de VIH desconocido (fallecida sin muestras de VIH).
Fuente desconocida: agujas del contenedor.
"Considerar PPE": es opcional y debera basarse en una decisin entre el expuesto y el mdico.
Si se ofrece PPE y se toma, y posteriormente conocemos que la fuente es negativa para VIH, se debera
suspender.
Tabla 177.6. Pautas de antirretrovirales para la profilaxis postexposicin
1 frmaco de la columna A + 1 de la columna B +/- 1 de la C
A B C
Pauta de eleccin Zidovudina (AZT) Lopinavir-Ritonavir
250-300 mg/12 h (Kaletra)
Tenofovir 245 mg/24 h 400/100 mg/12 h
Lamivudina (3TC) Fosamprenavir
300 mg/24 h 700 mg/12 h
Emtricitabina (FTC) + Ritonavir 100 mg/12 h
Dianosina (ddl) 200 mg/24 h Saquinavir
Pautas alternativas 250-400 mg/24 h 1.000 mg/12 h
Estavudina (d4T) + Ritonavir 100 mg/12 h
30 mg/12 h Atazanavir 300 mg/24 h
+ Ritonavir 100 mg/12 h
Efavirenz 600 mg/24 h
Zidovudina y lamivudina estn disponibles comercialmente coformulados: Convivir /12h (300 mg de
zidovudina y 150 mg de lamivudina). Tenofovir y emtricitabina tambin, como Truvada (245 mg de
tenofovir y 200 mg de emtricitabina).
Debido al gran porcentaje de efectos adversos de los antirretrovirales, es necesario
comentar con la persona expuesta las ventajas e inconvenientes de la profilaxis, y se
debe solicitar siempre que nos firme su consentimiento informado. La duracin pti-
ma de la PPE no se conoce, recomiendan 4 semanas. Si se conoce el estado negati-
vo de VIH de la fuente en el transcurso de la PPE, sta debe suspenderse.
Se recomienda realizar la prueba de Ac anti-VIH basal y a las 6, 12 semanas y 6
meses independientemente de si realiza PPE o no. Un 5% de las seroconversiones
ocurren despus de los 6 meses por lo que algunos protocolos incluyen otra a los 12
meses.
Son muy frecuentes los efectos secundarios con estos tratamientos, pero no suelen ser
graves con regmenes de 4 semanas. Se realizar un hemograma y bioqumica ruti-
naria basal y a los 15 das de iniciado el tratamiento. Los efectos adversos ms fre-
cuentes se exponen en la tabla 177.7.
La exposicin al VIH genera en el paciente un gran estado de ansiedad, pudiendo ser
necesario apoyo psicolgico. El expuesto debe ser informado de la posibilidad de
transmisin secundaria, por lo que se le recomendar sobre todo durante las 6-12 pri-
meras semanas tras la exposicin abstinencia sexual o uso de preservativo, no donar
sangre, plasma, rganos, tejidos o semen, a las mujeres en edad frtil que eviten el
embarazo en los siguientes 6 meses y suspender la lactancia de forma temporal.
Es necesario informarle acerca de la importancia de una buena cumplimentacin, as
como de los efectos secundarios e interacciones farmacolgicas de los frmacos que
va a utilizar.
ACCIDENTES DE ORIGEN NO OCUPACIONAL
INTRODUCCIN Y MANEJO INICIAL
Es aquella situacin en la que se produce contacto con sangre y/o otros fluidos bio-
lgicos de manera accidental fuera del mbito estrictamente sanitario y se puede pro-
ducir por pinchazos con agujas (potencialmente infectadas), inyecciones de drogas,
violaciones sexuales o relaciones sexuales consentidas.
Si el paciente ha sufrido una agresin, es de responsabilidad mdica, proveer evi-
dencia legal y forense.
El objetivo de la historia es tomar datos acerca del accidente o agresin, as como
los antecedentes de inters.
1446
Tabla 177.7. Efectos adversos de los antirretrovirales para PPE
AZT Supresin de mdula sea, cefalea, molestias gastrointestinales,
insomnio, astenia y miopata.
3TC Toxicidad mnima. Acidosis lctica, esteatosis heptica.
FTC
Tenofovir Nuseas-vmitos, diarrea, cefalea, astenia, flatulencia.
Lopinavir-Ritonavir Diarrea, nuseas-vmitos, astenia, elevacin de transaminasas,
hiperglucemia, pancreatitis, aumento de sangrado.
Efavirenz Rash, mareos, alteracin de la concentracin y del sueo, elevacin
de transaminasas.
Con qu?: puncin accidental o de riesgo. Amenazado o agredido (arma, cuchi-
llo, golpes).
Quin?: si es un agresor, si es conocido.
Qu pas?: en caso de relacin o agresin sexual: si hubo penetracin vaginal,
anal u oral, si hubo eyaculacin y dnde, si us condn, si estaba usando drogas.
Cundo?: las posibilidades de encontrar evidencia forense despus de 72 horas
son escasas. Adems, la contracepcin de emergencia y la profilaxis con antirre-
trovirales son ms efectivas en las primeras 72 horas.
Recoger informacin de uso de drogas parenterales, vacunaciones, si usa algn
mtodo anticonceptivo, alergias y medicacin habitual.
Registrar en la historia la existencia o no de lesiones. Si ha habido un accidente con
una aguja especificar la profundidad y si hay sangre. Si es una agresin sexual se
recomienda la exploracin por el gineclogo.
El lavado de heridas o abrasin cutnea o mucosa se hace con agua y jabn, evi-
tando soluciones irritantes. Habr algunas que requieran atencin quirrgica.
Dependiendo del tipo de exposicin se solicitar serologa de hepatitis B (HBsAg,
antiHBc, antiHBs), si no est vacunada y de VIH, previo consentimiento informado;
-HCG y serologa lutica.
TRATAMIENTO POST EXPOSICIN DE VHA, VHB, VHC, VIH
HEPATITIS A
Se han identificado factores de riesgo para la infeccin por el virus de la hepatitis A
(VHA) en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, en personas que
usan drogas y al hacer viajes internacionales.
La PPE se debe ofrecer a las personas no vacunadas expuestas al VHA, (es preferi-
ble derivar al paciente al Servicio de Medicina Preventiva).
Se debe administrar una dosis im de IgM (0,02 mL/kg) tan pronto como sea posible.
Las personas que han tenido una dosis de la vacuna de VHA al menos 1 mes antes
no necesitan de la IgM. Si se recomienda la vacuna de VHA en una persona que est
recibiendo IgM. Se pueden dar simultneamente en un sitio anatmico separado.
1447
CAPTULO 177
Tabla 177.8. Manejo inicial en accidentes no ocupacionales
- Triaje rpido.
- Obtener la historia de las circunstancias de la fuente y de la vacunacin del expuesto (tabla
177.9 y tabla 177.14)
- Obtener estudios de laboratorio de la fuente.
- Pedir las pruebas sanguneas para los estudios de laboratorio. Valorar si se requiere prue-
ba de embarazo.
- Determinar si requiere de PPE para el VHB (tabla 177.9), VIH (tabla 177.10, tabla 177.11,
tabla 177.12).
- Determinar si requiere profilaxis de enfermedades de transmisin sexual (tabla 177.13).
- Asesorar a la persona expuesta de los riesgos de adquirir patgenos especficos y de los
riesgos y beneficios del tratamiento disponible.
- Determinar si necesitar inmunizacin antitetnica (tabla 177.14).
- Revisar las dosis y efectos adversos de los tratamientos recomendados.
- Derivar al expuesto con el servicio de Medicina Preventiva del hospital para su reevalua-
cin y seguimiento.
HEPATITIS B
El VHB se transmite eficientemente a travs de la exposicin percutnea o a travs de
las membranas mucosas por la sangre y lquidos que contengan sangre infectada.
Los factores de riesgo que se han asociado son: sexo sin proteccin con una perso-
na infectada, sexo sin proteccin con ms de una pareja sexual, hombres que tienen
sexo con hombres, historia de otras enfermedades sexuales y uso de drogas paren-
terales. Los riesgos de transmisin estn en la tabla 177.2.
Se ha demostrado que en la PPE tanto la IgHB como la Vacuna de VHB, por s solas,
son altamente eficaces, aunque la IgHB se suele dar conjuntamente con la vacuna-
cin (tabla 177.9).
Se debe administrar tan pronto como sea posible, preferiblemente 24 horas. Los
estudios no indican el tiempo en que la PPE deja de ser efectiva, pero es probable
que no exceda los siete das para exposicin percutnea y los 14 para exposicin
sexual. Se debe completar la vacunacin de la hepatitis B.
HEPATITIS C
El VHC se transmite ms eficientemente a travs de las exposiciones percutneas
repetidas con sangre contaminada (a travs de transfusin, drogas inyectadas, tatua-
jes), son menos eficientes en las perinatales y en la transmisin sexual. No se ha
demostrado una PPE efectiva contra el VHC.
VIH
Como en la PPE de origen ocupacional, deberemos primero evaluar si existen las
condiciones bsicas para su recomendacin (tabla 177.10).
Se desconoce el verdadero riesgo de contraer una infeccin por VIH en una nica
exposicin, se han visto riesgos asociados (tabla 177.11).
Extrapolando las guas de profilaxis post-exposicin ocupacional y teniendo en cuen-
ta los beneficios, la PPE puede ser "recomendada" en las vctimas con riesgo mode-
rado o alto (tabla 177.12).
No hay evidencia que de que un rgimen de tres frmacos sea mejor que el de dos.
La recomendacin de dar tres frmacos se basa en asumir que habr una mxima
supresin de la replicacin viral (Ver tabla 177.6 para las pautas de frmacos anti-
rretrovirales como PPE).
1448
Tabla 177.9. Gua de PPE para hepatitis B en personas no vacunadas
Exposicin con una fuente desconocida para AsHB
Vctima de una agresin/abuso sexual
Percutneo o en mucosas con sangre o Administrar la vacuna de HB
lquidos corporales que contengan sangre
Exposicin con una fuente positiva AsHB
Contacto sexual o aguja compartida
Vctima de agresin/abuso sexual Administrar la vacuna de Hepatitis B + IgHB
Percutneo o en mucosas con sangre o
lquidos corporales que contengan sangre
1449
CAPTULO 177
Tabla 177.10. Condiciones en una exposicin para la profilaxis antirretroviral
Fuente Infeccin de VIH conocida o desconocida con Profilaxis
factores de riesgo
Tipo de exposicin Riesgo elevado: relacin anal no protegida con Recomendacin
eyaculacin, intercambio de agujas inmediatamente
despus de haber sido usadas
Riesgo apreciable: relacin vaginal no protegida, Consideracin
relacin anal no protegida sin eyaculacin, relacin
vaginal o anal insertiva no protegida, relacin
urogenital no protegida con eyaculacin
Tiempo transcurrido Menos de 72 horas
Factores de riesgo: usuario de drogas por va parenteral o perteneciente a colectivos con prevalencia ele-
vada de VIH.
La profilaxis debe interrumpirse si el resultado de la serologa de la fuente es negativo.
Tabla 177.11. Riesgo estimado de adquisicin de VIH por ruta de exposicin
Ruta de exposicin Riesgo / 10.000 exposiciones
Transfusin sangunea 9.000
Agujas compartidas parenterales 67
Relacin anal como receptor 50
Pinchazo con aguja percutnea 30
Relacin vaginal como receptor 10
Relacin anal como insertor 6,5
Relacin vaginal como insertor 5
Relacin oral como receptor (hombre) 1
Relacin oral como insertor (hombre) 0,5
El riesgo estimado en la transmisin sexual se asume no protegida
Tabla 177.12. Tipo de recomendacin de PPE segn el riego de VIH teniendo
en cuenta el tipo de agresin
Alta: "recomendar" profilaxis
- Relacin anal sin proteccin como receptor con una persona VIH.
- Relacin anal sin proteccin como receptor con una persona que no se sabe que tiene VIH
de una poblacin de alto riesgo (>30%).
Moderado: "considerar" profilaxis
- Relacin vaginal sin proteccin como receptor, con una persona VIH.
- Relacin anal sin proteccin como receptor con una persona que no se sabe que tiene VIH
de una poblacin de riesgo moderado (10-30%).
Bajo: "informar" de la profilaxis
- Relacin vaginal o anal sin proteccin con un agresor en quien se desconoce estado de
VIH de un grupo de bajo riesgo.
- Sexo oral sin eyaculacin (se desconoce el riesgo con eyaculacin).
PROFILAXIS DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL (ETS)
Ver captulo 86: enfermedades de transmisin sexual.
Debe ser dada a todas las pacientes el mismo da que llegan a Urgencias. Las guas
actuales recomiendan la profilaxis de gonorrea, Chlamydia, Tricomonas y vaginosis
bacteriana. Se debe documentar un test de embarazo negativo antes de iniciar el tra-
tamiento.
El rgimen recomendado en caso de alto riesgo sin embarazo sera:
Para tratamientos ms especficos enviar al especialista: tabla 177.13.
PROFILAXIS ANTITETNICA
El riesgo se produce en caso de heridas contaminadas con polvo, heces, tierra y sali-
va o heridas inciso-contuso, pinchazos de agujas abandonadas en la tierra y vacu-
nacin previa (tabla 177.14).
Se recomienda que en < 65 aos, que no han recibido la vacunacin previa, debe-
ran recibir una dosis de Td (ttanos, difteria). Los adultos con historia incierta de
vacunacin completa deberan comenzar o terminar la serie de vacunacin.
Recomiendan dar una dosis de recuerdo de la vacuna de ttanos que contenga el
Ceftriaxona 125 mg im + Metronidazol 2 g vo + Azitromicina 1 g (monodosis)
1450
Tabla 177.13. Tratamiento profilctico para ETS por una agresin sexual
Rgimen recomendado para la gonorrea
Ceftriaxona 125 mg im (monodosis) (el mismo en caso de embarazo).
Alternativo, no embarazada:
- Cefixima 400 mg vo monodosis.
- Ciprofloxacino 500 mg vo monodosis.
- Ofloxacino 400 mg vo monodosis.
Rgimen recomendado para la Chlamydia
Azitromicina 1g vo en monodosis.
Doxiciclina 100 mg/12 h x 7 das vo.
Alternativo:
- Ofloxacino 300 mg /12 h x 7 d vo.
- Eritromicina 500 mg / 6 h x 7 d vo. (El mismo en caso de embarazo).
Rgimen recomendado para la vaginosis bacteriana y tricomoniasis
Metronidazol 2 g vo en monodosis.
Embarazada con vaginosis bacteriana sintomtica:
- Metronidazol 250 mg / 8 h x 7 d.
- Clindamicina 300 mg o Eritromicina 500 mg / 6h x 7d vo (no usar metronidazol en gel
ni clindamicina en crema).
Embarazada con tricomoniasis sintomtica:
- Metronidazol 2 g vo en dosis nica.
Embarazada asintomtica: existe controversia con el metronidazol en el 1 trimestre. Las no
tratadas estn asociadas con problemas en el embarazo. Consultar con el obstetra.
toxoide diftrico (Td) en los adultos que hayan completado la serie de tres dosis, si la
ltima vacuna se recibi 10 aos antes.
La dosis de gammaglobulina es de 250 UI en nios y 500 UI en adultos en sitio dis-
tinto a la vacuna y con distinta jeringa. El Comit Asesor de las Vacunaciones de la
Asociacin Espaola de Pediatra recomienda 500 UI tambin para los nios si han
transcurrido ms de 24 horas de la herida, si el riesgo de contaminacin es elevado
y en quemaduras.
PROFILAXIS DEL EMBARAZO
Se recomienda ofrecer la contracepcin de emergencia en las agredidas, en caso de
violacin sexual.
SEGUIMIENTO Y CONTROLES POSTERIORES
Enviar al servicio de Medicina Preventiva para el seguimiento del paciente y poder
detectar nuevas infecciones, completar la inmunizacin por VHB y consejos de pre-
vencin o inmunizacin de otras ETS, monitorizar los efectos adversos y la adheren-
cia de la medicacin de las PPE si se prescribieron.
Los exmenes de ETS deberan repetirse en 1 a 2 semanas en caso de relacin/agre-
sin sexual, si se sospecha de un falso negativo inicial. Los exmenes de sfilis y VIH
deben repetirse en 6 semanas, 3 y 6 meses despus si los resultados iniciales fueron
negativos.
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1451
CAPTULO 177
Tabla 177.14. Recomendaciones para la profilaxis antitetnica
Antecedentes vacunales Heridas limpias Heridas sospechosas
Td Gammaglobulina Td Gammaglobulina
Desconocido o < 3 dosis S S S
No < 10 aos No No < 5 aos No
a 3 dosis S > 10 S > 5 S en VIH+, > 10
aos x 1 aos x 1 aos Td e
inmunodeficiencia
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1452
Captulo 178
MANEJO Y ACTITUD EN SITUACIONES
DE BIOTERRORISMO (AGENTES QUMICOS
Y BIOLGICOS)
Raquel Labra Gonzlez - Andrs Pacheco Rodrguez
Jos Ignacio Garrote Moreno - Mara Jos Palomo de los Reyes
Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
El uso deliberado de patgenos microbianos como armas de guerra o terrorismo
data de pocas antiguas. El ataque de guerra biolgico ms reciente fue el envo de
esporas de carbunco a travs del sistema postal de Estados Unidos, poco despus del
ataque terrorista del 11 de septiembre de 2001. Este hecho provoc un cambio radi-
cal en la opinin del pblico respecto a la vulnerabilidad de la poblacin a ataques
bioterroristas con microorganismos. Adems tuvo un impacto en la seguridad nacio-
nal y salud pblica, de modo que los gobiernos y organismos oficiales procedieron
a concebir respuestas adecuadas para hacer frente a este nuevo tipo de amenaza.
Los efectos posibles de un ataque bioterrorista pueden ser enormes y originar no slo
la muerte sino complicaciones extensas a miles de personas, aunque los actos de bio-
terrorismo tengan su impacto mximo en el miedo y el terror que generan.
Aunque hasta la fecha la morbimortalidad ocasionada por estos ataques es baja, el
potencial como arma biolgica es inmenso.
En 1972 se firm el Biological and toxin Weapons Convention Treaty por el que se
proscribieron las investigaciones y el desarrollo de armas biolgicas en todo el
mundo. Desde entonces se tiene constancia de violaciones del tratado por parte de
numerosos gobiernos.
En Europa, la medida ms reciente es, probablemente, la tomada en 2004 por el
Parlamento Europeo y el Consejo de la Unin Europea que legislaron la creacin de
una agencia independiente, el Centro Europeo para la Prevencin y el Control de las
Enfermedades (The European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC).Tiene
entre sus tareas principales la vigilancia epidemiolgica, la alerta precoz y respuesta
rpida, los dictmenes cientficos y la asistencia tcnica a los estados miembros y ter-
ceros pases, as como la identificacin de nuevas amenazas sanitarias.
En Espaa, adems de las redes de vigilancia epidemiolgica, existen unidades de res-
puesta rpida ante situaciones de alerta y emergencias sanitarias a nivel local y central en
el Instituto de Salud Carlos III (creada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 2003).
Una organizacin terrorista puede obtener una alta rentabilidad para sus fines, con
un bajo coste y una gran repercusin socio-econmica, sanitaria y meditica. El
pnico entre la poblacin ante un ataque con un arma que est garantizado. Es rela-
tivamente fcil la produccin de armas biolgicas, no se necesitan grandes infraes-
tructuras y el laboratorio de fabricacin es sencillo de ocultar. La diseminacin con
aerosol no es complicada: un compresor y una botella metlica de aire comprimido,
como los que se usan para submarinismo, pueden servir para diseminar algunos de
1453
CAPTULO 178
los agentes biolgicos. Por el contrario, la poblacin diana s precisa de unas gran-
des infraestructuras sanitarias y civiles, de una importante coordinacin de medios y
elaboracin de redes de vigilancia y control, para poder hacer frente al ataque.
Adems, se necesitan diferentes expertos para el manejo de la situacin.
Los mtodos de diseminacin pueden ser muy variados y dependen del agente bio-
lgico, de los objetivos que se pretendan, del grado de extensin del ataque
Pueden ser aerosoles, nubes de polvo, contaminacin de aguas y alimentos, fmites
y otros objetos contaminados, vectores como mosquitos o pulgas, etc. Una vez reali-
zado el atentado, los efectos de ste pueden verse amplificados segn las propias
caractersticas del patgeno.
PERJUICIOS DE LOS AGENTES BIOLGICOS COMO ARMA DEL TERRORISMO
Los elementos que motivan que los agentes biolgicos sean particularmente eficaces
como armas destructivas son:
Capacidad de obtener el patgeno y facilidad de produccin.
Resistencia y estabilidad en el ambiente.
Morbilidad y mortalidad altas, con o sin tratamiento.
Fcil diseminacin inicial (aerosol, fmites, etc.) y posibilidad de diseminacin
(vectores, animales domsticos, etc.).
Posibilidad de propagacin de una persona a otra.
Alta virulencia y dosis infectivas bajas.
Capacidad para provocar un grave impacto en la salud pblica.
No poseer medios para un diagnstico rpido, sencillo o barato.
No contar en forma universal con una vacuna eficaz.
Dificultad para obtener tratamiento eficaz de forma rpida y a gran escala.
Posibilidad de originar ansiedad o pnico o alteracin social.
Base de datos de investigacin y desarrollo previos, con acceso fcil para ello.
Posibilidad de servir como arma biolgica.
CLASIFICACIN
Se han identificado ms de 180 patgenos como agentes potenciales de bioterroris-
mo. Estos agentes se clasifican en tres categoras (CDC: Centers for Disease Control
and Prevention) de acuerdo con su infectividad, virulencia, impacto, coste y sofistica-
cin de las medidas necesarias para su control:
1454
CATEGORA A (patgenos de prioridad mxima)
Caractersticas Agentes
- Pueden ser diseminados o transmitidos
fcilmente de una persona a otra.
- Originan altas tasas de mortalidad y son
capaces de ejercer un enorme impacto en
la salud pblica.
- Pueden generar pnico y perturbaciones
sociales en grandes masas.
- Necesitan acciones especiales para prepa-
rar las acciones de salud pblica.
- Botulismo (toxina de Clostridium botulinum)
- Carbunco (Bacillus anthracis)
- Peste (Yersinia pestis)
- Tularemia (Francisella turalensis)
- Vricas, fiebres hemorrgicas
- Arenavirus: Lassa, Nuevo Mundo,
(Machupo, Junn, Guanarito y Sabia)
- Bunyaviridae: Crimea-Congo, Valle del Rift
- Flaviviridae: Fiebre amarilla, fiebre de
Omsk; bosque de Kyasanur.
- Viruela (Variola mayor)
INDICIOS QUE HACEN SOSPECHAR INFECCIN PROCEDENTE DE UN AGENTE
BIOLGICO POR BIOTERRORISMO
Se puede sospechar si se da alguna de las siguientes circunstancias:
Aviso o indicios de aviso por parte de organizacin terrorista.
Agrupacin temporal: aumento rpido (en horas o das) del nmero de enfermos
procedentes de poblacin sin factores de riesgo.
Distribucin anmala: casos de enfermedades con distribucin geogrfica o estacio-
nal atpica (aparicin de una enfermedad endmica en una regin alejada en per-
sonas que no han viajado recientemente a esa regin o en un momento inusual).
Agrupacin temporal + distribucin anmala: aparicin de casos agrupados
simultneos en reas no contiguas.
Agrupacin temporal + distribucin anmala + nexo comn: aparicin de casos en
personas expuestas a sistemas comunes de ventilacin aun sin contacto personal entre
ellos, y no entre los no expuestos, a pesar de existir contactos entre ambos grupos.
Enfermos con sndrome respiratorio, fiebre o sndrome gastrointestinal y agrava-
miento inusual de estos cuadros, en personas sin factores de riesgo clsicos para
este agravamiento.
Aparicin de una enfermedad endmica para un rea, pero que aparece en un
tiempo inusual o con un patrn no caracterstico (sin factores de riesgo).
1455
CAPTULO 178
CATEGORA B
- Pueden diseminarse con alguna facilidad.
- Originan moderadas cifras de complica-
ciones y escasa mortalidad.
- Necesitan una capacidad diagnstica
mucho ms amplia y especfica.
- Amenazas por la pureza del agua (Vibrio
cholerae, Cryptosporidium parvum)
- Amenazas por la inocuidad de los alimen-
tos (Salmonella, Escherichia coli 0157-H7,
Shigella)
- Brucelosis
- Toxina psilon de Clostridium perfringens
- Enterotoxina B estafiloccica
- Melioidosis (B. pseudomallei)
- Muermo (Burkholderia mallei)
- Psitacosis (Chlamydia psittaci)
- Fiebre Q (Coxiella burnetii)
- Txina del ricino (semillas del ricino)
- Tifus (Rickettsian prowazekii)
- Encefalitis vrica (alfavirus)
CATEGORA C
Patgenos que originan situaciones de
urgencia, contra los cuales la poblacin
general no tiene inmunidad y que pueden
ser "modificados" por ingeniera gentica
para su diseminacin masiva por su dispo-
nibilidad, fcil produccin, diseminacin y
capacidad de originar altas cifras de morbi-
lidad y mortalidad, con enorme trascenden-
cia para la salud pblica.
Nuevas amenazas en el rengln de enfer-
medades infecciosas como los virus Nipah,
hanta y corona SARS.
Nmero mayor de casos con evolucin fatal de los esperados.
Algn enfermo con una enfermedad inusual y que est descrita como arma biolgi-
ca, en personas que no estaban expuestas a estos agentes por su trabajo, viajes, etc.
Cuadros clnicos graves sospechosos especialmente en jvenes con buen estado de
salud.
Fracaso al tratamiento habitual, resistencia atpica a antibiticos, evolucin de la
enfermedad de forma atpica o ms grave.
AGENTES DE BIOTERRORISMO
1456
ANTRAX (Carbunco)
Germen Bacillus anthracis
Transmisin Contacto directo, inhalacin, ingestin
Periodo de incubacin 2-4 das
Presentacin clnica Escara cutnea, fiebre, malestar general, molestias en trax y
abdomen. Ensanchamiento mediastnico en la radiografa torcica.
Diagnstico Radiografa de trax (ensanchamiento mediastnico).
Hemocultivos, cultivo de LCR, cultivo de lesiones cutneas.
PCR.
Transmisin persona/persona No en general, pero s para el cutneo los primeros das de
la enfermedad.
Tratamiento Doxiciclina o ciprofloxacino
Profilaxis Vacuna anticarbunco absorbida
BOTULISMO
Germen Clostridium botulinum (toxina botulnica)
Transmisin Inhalacin, ingestin
Periodo de incubacin 12-72 horas
Presentacin clnica Parlisis de los nervios craneales (diplopa, disfagia, disfo-
na, disartria) que progresa de forma descendente y sim-
trica.
En caso de intoxicacin alimentaria cursa con nuseas,
vmitos y diarrea seguida de estreimiento. Posteriormente
comienza el cuadro de parlisis.
Diagnstico Diagnstico eminentemente clnico.
En caso de un ataque con aerosol, se sospechar, por un
elevado nmero de enfermos con clnica tras menos de una
hora de la exposicin.
Inmunoanlisis de toxinas o bioensayo en ratn. Aerosol:
ELISA (mucosa nasal o lavado bronquioaveolar).
Transmisin persona/persona No
Tratamiento Soporte ventilatorio, antitoxina trivalente botulnica (suero
equino).
Profilaxis Administracin de antitoxina.
Vacuna pentavalente experimental para personal con ries-
go (laboratorio, militares)
1457
CAPTULO 178
PESTE NEUMNICA
Germen Yersinia pestis
Transmisin Inhalacin de aerosoles
Picadura de pulga
Presentacin clnica Perfil de linfadenopata dolorosa ("buba") y septicemia o
perfil de peste septicmica primaria sin linfadenopata.
Fiebre, tos, disnea, hemoptisis. Equmosis, CID, gangrena
acra. Neumona secundaria transmisible va respiratoria.
Meningitis. En las radiografas de trax se observan infil-
trados y consolidacin, cavitaciones, ensanchamientos de
hilios pulmonares.
Diagnstico Cultivos (sangre, esputo), tincin de Gram, anticuerpos
fluorescentes directos, PCR.
Transmisin persona/persona Alto riesgo. Aislamiento.
Tratamiento Aislamiento respiratorio y estancias con presin negativa.
Gentamicina o estreptomicina.
Profilaxis Doxiciclina o ciprofloxacino. Vacuna fijada en formol
(aprobada por la FDA pero no se distribuye)
TULAREMIA
Germen Francisella tularensis
Transmisin Inhalacin, picadura artrpodos, ingestin, mordeduras o
araazos de animales
Presentacin clnica Seis formas clnicas clsicas:
1. lcero-glandular
2. Glandular
3. culo-glandular
4. Orofarngea
5. Tifoidea
6. Neumnica.
Fiebre, escalofros, malestar general, mialgias, molestias
retroesternales, disnea, cefalea, erupciones cutneas,
faringitis, conjuntivitis. Adenopata hiliar en radiografa
torcica. Puede provocar shock sptico fulminante.
Diagnstico Tincin de Gram, cultivo, inmunohistoqumica, PCR.
Microaglutinacin en placa (screening-sensibilidad 100%)
Transmisin persona/persona No o muy rara
Tratamiento Estreptomicina o gentamicina. Si la enfermedad es compli-
cada asociar aminoglucsido + fluorquinolona
Profilaxis Doxiciclina o ciprofloxacino
1458
VIRUELA
Germen Variola major
Transmisin Inhalacin gotas saliva, contacto directo, tejidos, fmites.
No contagioso durante el periodo de incubacin.
Periodo de incubacin 4-19 das (frecuente 10-12 das).
Presentacin clnica Cinco formas clsicas:
1. Comn: fiebre alta, cefalea intensa, mialgias, abdomi-
nalgias, postracin. Erupcin mcula-ppula-vescula y
pstula misma fase desarrollo. Sobreinfeccin y morta-
lidad 30% por toxemia, no vacunados.
2. Hemorrgica: piel y mucosas.
3. Media: en vacunados, brusca, sin fase pustulosa.
4. Maligna.
5. Sin erupcin: sndrome gripal con/sin conjuntivitis.
Diagnstico Cultivo, PCR, y menos especficos: serologa y microscopa
electrnica.
Transmisin persona/persona Si (aislamiento estancia presin negativa), esterilizacin
aire extrado.
Tratamiento No hay tratamiento especfico: apoyo y soporte.
Antibiticos en infecciones secundarias. Si se sospecha
exposicin vacuna en primeras horas.
Profilaxis Vacunacin masiva de la poblacin susceptible de contac-
to. Riesgo encefalitis postvacunal. Cuarentena de los con-
tactos.
FIEBRES HEMORRGICAS VRICAS
Germen Arenavirus, Bunyaviridae, Filoviridae, Viruela.
Transmisin Inhalacin, contacto directo, mordedura de portador infec-
tado.
Periodo de incubacin 2-21 das.
Presentacin clnica Fiebre mialgias, erupciones, encefalitis y postracin.
Diagnstico RT-PCR, mtodos serolgicos para identificar antgenos o
anticuerpos.
Transmisin persona/persona Riesgo moderado. Se transmite a travs de los fluidos cor-
porales, pero se recomienda el aislamiento respiratorio.
Tratamiento Medidas de apoyo. Ribavirina.
Profilaxis No se cuenta con quimioprofilaxis. Pensar en ribavirina en
situaciones de alto riesgo.
RECOMENDACIONES ANTE LA AMENAZA BIOTERRORISTA
Existen varios agentes que pueden usarse como armas de bioterrorismo. El conoci-
miento de estos agentes puede ser til a la hora de mitigar los efectos de un posible
ataque terrorista. El reconocimiento del cuadro clnico por parte de los profesionales
sanitarios ayuda a detectar rpidamente la infeccin, lo que permite un manejo ms
adecuado y precoz, as como la profilaxis de otros individuos que hayan podido
estar expuestos. Para conseguir estos objetivos se debe implantar una vigilancia efi-
caz, familiarizar al personal sanitario con los sndromes que han de detectarse,
difundir directrices relativas a la gestin de los casos e instaurar mecanismos efica-
ces para la notificacin inmediata a las autoridades.
Entre las recomendaciones para una defensa eficiente, ante la amenaza bioterroris-
ta, destacan la creacin de una red de laboratorios de referencia por comunidades
que cuenten con tcnicas de screening diagnstico rpido y sensible capaces, ade-
ms, de manipular estos agentes con total seguridad. As como la creacin de uni-
dades hospitalarias de referencia con reas de presin negativa para el ingreso de
los pacientes contaminados y una red de transporte adecuada a estos centros.
1459
CAPTULO 178
BRUCELOSIS
Germen Brucella spp.
Transmisin Inhalacin.
Contacto directo con secreciones de animales infectados.
Ingestin de productos lcteos no pasteurizados.
Periodo de incubacin De 1 semana a varios meses.
Presentacin clnica Fiebre, malestar general, anorexia, cefalea, sudores sobre
todo nocturnos, escalofros. Sntomas musculoesquelticos.
Pueden comenzar pasadas varias semanas o meses.
Diagnstico Sospecha: elevado nmero de casos, fiebre ondulante
varias semanas y conexin geogrfica.
Cultivos muestras biolgicas (crecimiento lento: informar al
laboratorio si hay sospecha) y serologas. PCR.
Transmisin persona/persona Muy rara (sangre y/o relaciones sexuales).
Tratamiento Doxiciclina + estreptomicina
Doxiciclina o fluoroquinolonas + rifampicina
Profilaxis Doxiciclina o fluoroquinolonas + rifampicina
FIEBRE Q
Germen Coxiella burnetii.
Transmisin Inhalacin.
Periodo de incubacin De 10 das a varias semanas.
Presentacin clnica Fiebre, malestar general, cefalea, escalofros. Algunas
veces neumona.
Diagnstico Serologas.
Transmisin persona/persona No.
Tratamiento Doxiciclina o tetraciclina.
Profilaxis Doxiciclina o tetraciclina.
En caso de atentado, se deben adoptar medidas urgentes de proteccin fsica y asis-
tencia, se debe realizar una evaluacin inicial de las consecuencias y los riesgos. Las
autoridades sanitarias se encargarn de tomar las medidas preventivas, correctivas
y teraputicas necesarias, tales como la descontaminacin de las personas expues-
tas, la toma de muestras para el anlisis, la administracin de tratamientos profilc-
ticos
PLANES DE ACTUACIN
1. Mantenimiento de un estado de alerta permanente cotidiano primero para los
procesos endmicos (tuberculosis y brucelosis) informando a los Servicios de
Medicina Preventiva. En segundo lugar para el resto de procesos infecto-conta-
giosos inusuales o sospechosos: informando de manera urgente a Medicina
Preventiva, Jefe de Guardia y Sanidad.
2. Procedimiento de seguridad biolgica para todo el personal interviniente.
3. Plan establecido para aislamiento de afectados sospechosos: reas estancas hos-
pitalarias, con acceso directo desde el exterior, ante la alarma de un incidente
biolgico sospechoso. Para ello, convenientemente protegido, el personal de
Urgencias, realizar un triaje en un local polivalente o carpa desplegable exte-
rior. El rea estanca hospitalaria referida puede prepararse en locales tipo reha-
bilitacin-fisioterapia u otros disponibles. Se proceder a la evacuacin de toda
persona que se encuentre en ellos, se conectar un acceso al local desde el rea
de triaje a travs de un tnel desplegable. Se realizar un sellado de puertas y
ventanas del local con cinta adhesiva, siliconas o similares. Se desconectar la
ventilacin, se crear un circuito nico unidireccional (entrada-salida de afecta-
dos y sanitarios). Se recomienda que dentro de este local, se desplieguen las
cmaras-miniboxes transparentes de presin negativa para aislar a los sospecho-
sos. A ellas se acceder con proteccin, es preferible una sobreproteccin del per-
sonal a infravalorar el riesgo. El traslado de los afectados se har en camillas
especiales de aislamiento biolgico. Todo el material de proteccin y utillaje de
los intervinientes se almacenar en recipientes estancos. Se alertar al laborato-
rio de todo tipo de muestra procedente de los afectados, que se les enve.
4. Profilaxis de todos los intervinientes segn recomendaciones para el agente pat-
geno sospechoso.
NIVELES DE AUTOPROTECCIN
Grado 0: representa la mnima proteccin. El equipo est compuesto de bata, gorro,
mascarilla FFP3, guantes y proteccin ocular. Se emplea para actuar ante vctimas
totalmente descontaminadas ante incidentes qumicos; y las medidas son similares a
las protecciones de carcter universal que se emplean ante pacientes con sospecha
de SARS u otras infecciones.
Grado I: ropa de proteccin contra salpicaduras qumicas, mascarilla facial con fil-
tro qumico, proteccin ocular, guantes internos, externos y botas resistentes a qumi-
cos. La proteccin respiratoria es inferior al equipo del II, pero con la misma condi-
cin de proteccin para la piel.
Grado II: presentan un mayor grado de proteccin respiratoria que los equipos del I,
incorporan respiracin con presin positiva, ropa de proteccin contra salpicaduras qu-
micas, guantes internos, externos, botas resistentes a productos qumicos, casco y radio.
Grado III o equipos estancos: su principal caracterstica es la estanqueidad, lo que
1460
permite trabajar en ambientes txicos. ndice mximo de proteccin respiratoria, de
piel y mucosas. Presentan equipos de respiracin autnoma, guantes internos y exter-
nos, botas resistentes a productos qumicos, casco interno, equipo de transmisin cra-
neal, y un traje hermtico de tejido sinttico grueso que protege contra las acciones
de las sustancias qumicas. Son equipos pesados que requieren de una buena con-
dicin fsica por parte de quien los vaya a usar.
BIBLIOGRAFA
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Kasper, E Fauci, AS Hauser, SL Longo, DL Jameson, JL, Editores. Mxico DF, McGraw-Hill
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Emergencias. 2009 (en prensa). http://www.semes.org/emergencias77/sumario.htm.
1461
CAPTULO 178
Captulo 179
APNDICE 1: VALORES DE REFERENCIA
M Jess Cuesta Rodrguez - Raquel Ramos Corral - Ernesto Fernndez Rodrguez
INTRODUCCIN
En este captulo se presenta una relacin de las determinaciones de laboratorio que
se realizan en nuestro Hospital, as como los valores de referencia usados para cada
una de ellas. Hay que tener en cuenta que dichos valores dependen del mtodo
empleado, por lo que son susceptibles de cambiar si as lo hace el instrumental o la
metodologa de nuestro laboratorio.
Parmetros que se alteran en el suero hemolizado:
Durante el proceso de extraccin y procesamiento de la muestra puede producirse una
hemlisis mecnica de la misma y pueden verse afectados, bien por la liberacin al
suero desde el hemate o bien por interferencia con la tcnica, los siguientes parmetros
analticos: potasio, troponina, CK, GOT, LDH, magnesio, osmolalidad, colinesterasa y
otras determinaciones (dependiendo del grado de hemlisis y del mtodo utilizado).
1.- DETERMINACIONES BIOQUMICAS EN SANGRE
Todas las determinaciones que aparecen en este apartado se realizan en suero, salvo
aquellas en las que se indica que son en plasma (p) o en sangre total (st).
Las peticiones incluidas en la cartera de servicios del laboratorio de urgencias se han
marcado en negrita, otras peticiones deben ser consultadas al facultativo de guardia.
PRUEBA Valores normales
Acido flico srico 3,0-17,0 ng/mL
Acido flico intraleucocitario 62-281 ng/mL
Acido rico 2,4-7,0 mg/dL
Adenosina deaminasa (ADA) 7,0-18,0 U/L
Albmina 3,2-5,2 g/dL
Alcoholemia: la muestra debe recogerse en tubo con EDTA (tapn morado). No usar
alcohol ni desinfectantes voltiles para limpiar la zona de extraccin de la muestra, utilizar
solamente desinfectantes acuosos.
Aldolasa 1-8 U/L
Alfa-fetoprotena 0-10 ng/mL
Alfa-1-antitripsina 88-174 mg/dL
Aluminio < 15 g/L
Amilasa 30-110 mU/mL
Amoniaco (p) 9-33 /L
La extraccin se realiza sin isquemia (sin usar compresor) en un tubo con heparina de litio
(tapn verde) que debe introducirse en hielo inmediatamente y llevar en mano al
laboratorio.
1463
CAPTULO 179
Anticuerpos anticentrmero (CENP-B) 0,0-10,0 U/mL
Anticuerpos antiestreptococo betahemoltico tipo A < 116 UI/mL
(ASLO)
Anticuerpos IgA antigliadina 0,0 -7,0 U/mL
Anticuerpos IgG antigliadina 0,0 -7,0 U/mL
Anticuerpos antinucleares (ANA) ELISA Negativo
Inmunofluorescencia < 1/80
(se informa patrn)
Anticuerpos IgG antipptido cclico citrulinado (CCP) < 10,00 U/mL
Anticuerpos IgG antiperoxidasa (TPO) 0,0-5,61 UI/mL
Anticuerpos IgG antitiroglobulina (ATG) 0,0-4,11 UI/mL
Anticuerpos AntiReceptor de TSH (TSI) Negativo < 1.0 U/L
Indeterminado 1,1-2,0 U/L
Positivo > 20 U/L
Anticuerpos IgA antitransglutaminasa 0,0-7,0 U/mL
Anticuerpos IgG anti DNA 0,0-15,0 U/mL
Anticuerpos IgG anti Jo-1 0,0-10,0 U/mL
Anticuerpos IgG anti RNP-70 0,0-10,0 U/mL
Anticuerpos IgG anti Scl-70 0,0-10,0 U/mL
Anticuerpos IgG anti SSA/Ro 0,0-10,0 U/mL
Anticuerpos IgG anti SSB/La 0,0-10,0 U/mL
Anticuerpos IgG anti Sm 0,0-10,0 U/mL
Anticuerpos IgG anti U1 snRNP 0,0-10,0 U/mL
Antgeno carcinoembrionario (CEA) 0,0-5,0 ng/mL
Antgeno de clulas escamosas (SCC) 0,0-1,5 ng/mL
Antgeno prosttico especfico (PSA) 0,0-4,0 ng/mL
ndice de PSA [IPSA = (FPSA/PSA) x 100]
Hiperplasia benigna de prstata > 20%
Cncer de prstata < 20%
Beta crosslaps (Telopptido carboxiterminal isomerizado de la cadena
1
del colgeno tipo
1) (p)
Hombres: 30-50 aos < 0,584 ng/mL
50-70 aos < 0,704 ng/mL
> 70 aos < 0,854 ng/mL
Mujeres: Premenopausia < 0,573 ng/mL
Beta
2
microglobulina Adultos 1,39-2,11 mg/L
Nios 1,96-3,12 mg/L
Beta HCG (Gonadotropina corinica humana) 0-5 mU/mL
Bicarbonato 21-28 mEq/L
Bilirrubina total 0,15-1,00 mg/dL
1464
Bilirrubina directa 0-0,25 mg/dL
Bilirrubina neonatal Prematuros 0-1 da < 8 mg/dL
1-2 das < 12 mg/dL
3-5 das < 14 mg/dL
Neonatos 0-1 da 2-6 mg/dL
1-2 das 6-10 mg/dL
3-5 das 4-8 mg/dL
Cadenas kappa 629-1.350 mg/dL
Cadenas lambda 313-723 mg/dL
C3 79-152 mg/dL
C4 16-38 mg/dL
CA 15-3 0-30 U/mL
CA 19-9 0-37 U/mL
CA 125 0-35 U/mL
Calcio 8,4-10,2 mg/dL
Calcio inico 4,0-5,2 mg/dL
Ceruloplasmina 22-58 mg/dL
CK total 37-290 U/L
CKMB Normal < 4% de CK total
Diagnstico IAM 4%-25% CK total
Cloro 95-110 mEq/L
Cobre Hombres 70-140 g/dL
Mujeres 80-155 g/dL
Gestantes 18-302 g/dL
Colesterol 90-200 mg/dL
Colesterol HDL 41-58 mg/dL
Colesterol LDL 130-160 mg/dL
Colinesterasa 4,64-12,20 U/mL
Cortisol (basal) 4,2-38,4 g/dL
Creatinina Hombres 0,70-1,20 mg/dL
Mujeres 0,5-1,20 mg/dL
Crioglobulinas negativo
Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS)
Hombres 70,2-492 g/mL
Mujeres:
Premenopusicas 65,1-407 g/mL
Post-menopusicas 35,4-256 g/mL
Nios 5-10 aos 2,8-85,2 g/mL
Enolasa Neuronal Especfica 0,0-16,3 ng/mL
Eritropoyetina 8-15 U/L
1465
CAPTULO 179
Estradiol Hombres hasta 44 pg/mL
Mujeres:
Fase folicular 21-251 pg/mL
Mitad ciclo 38-649 pg/mL
Fase ltea 21-312 pg/mL
Post-menopausia no TRH hasta 28 pg/mL
Post-menopausia con TRH hasta 144 pg/mL
TRH: terapia de reemplazo hormonal
Factor reumatoide IgG (FR) < 20 UI/mL
Ferritina Hombres 30-400 ng/mL
Mujeres 15-150 ng/mL
Fosfatasa alcalina Hombres 40-129 U/L
Mujeres 35-104 U/L
Fsforo 2,5-4,5 mg/dL
Gamma glutamil transferasa (GGT) 11-49 U/L
Glicohemoglobina A1C (st) 4,0-6,0% Hb total
Globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) 7,1-71,4 nmol/L
Glucosa (basal) 76-110 mg/dL
GPT / ALT (Alanina aminotransferasa) 5-40 U/L
GOT / AST (Aspartato aminotranferasa) 5-37 U/L
Haptoglobina 34-205 mg/dL
Hierro Hombres 60-160 g/dL
Mujeres 40-145 g/dL
Homocistena Hombres 6,2-15 mol/L
Mujeres 4,6-12,4 mol/L
Hormona Adrenocorticotropa (ACTH) (p) 7,2-63,3 pg/mL
Hormona Folculoestimulante (FSH) Hombres 1-10,5 U/L
Mujeres:
Fase folicular 2,4-9,4 U/L
Pico ovulatorio 3,9-13,3 U/L
Fase ltea 0,6-8 U/L
Menopausia 31-134 U/L
Hormona Luteinizante (LH) Hombres 1,14-8,75 U/L
Mujeres:
Fase folicular 2,39-6,60 U/L
Pico ovulatorio 9,06-74,24 U/L
Fase ltea 0,90-9,33 U/L
Menopausia 10,39-64,57U/L
Hormona Paratiroidea (PTH intacta) (p) 10-65 pg/mL
IgA 82-453 mg/dL
IgG 751-1.560 mg/dL
IgG Subclase 1 402-715 mg/dL
1466
IgM 46-304 mg/dL
Insulina 2,6-24,9 UI/mL
Lactato basal (p) 6,5-19,3 mg/dL
La extraccin se realiza sin isquemia (sin usar compresor) en un tubo con heparina de litio
(tapn verde) que debe introducirse en hielo inmediatamente y llevar en mano al laboratorio.
Lactato deshidrogenasa (LDH) 230-480 U/L
Lipasa 23-300 U/L
Magnesio 1,9-2,5 mg/dL
NT- ProBNP (Propptido natriurtico N-terminal de tipo B)
Pacientes con disnea aguda
IC altamente improbable < 300 pg/mL
IC altamente probable < 50 aos > 450 pg/mL
50-75 aos > 900 pg/mL
> 75 aos >1800 pg/mL
IC poco probable: resultado comprendido entre dos puntos de corte.
Pacientes con hipertensin pulmonar
Disfuncin sistlica del ventrculo derecho y una fraccin de eyeccin del ventrculo
derecho menor del 42% > 1685 pg/mL
Peor pronstico a largo plazo > 1400 pg/mL
Osmolalidad 275-300 mOsm/kg
Pptido C 1,10-4,40 ng/mL
Plomo (st) Adultos < 20 g/mL
Nios < 6 aos < 10 g/mL
Potasio 3,30-5,10 mEq/L
Prealbmina 20-40 mg/dL
Procalcitonina < 0.5 ng/mL
Sd inflamatorios sistmicos, politraumatismos 0,5-2,0 ng/mL
Infecciones bacterianas graves, sepsis > 2,0 ng/mL
Prolactina basal 8,70-30,00 ng/mL
Si la prolactina basal est comprendida entre 40,00-100 ng/mL se informa el % de
macroprolactina.
Progesterona Hombres 0,1-0,2 ng/mL
Mujeres:
Fase folicular 0,1-0,3 ng/mL
Fase ltea 0,90-9,33 ng/mL
Menopausia 0,1-0,2 ng/mL
Embarazo (30-40 sem.) 27,9-242,2 ng/mL
Protena C reactiva (PCR) 0-8 mg/L
Protenas totales 6-8 g/dL
Receptor tisular de transferrina 9-28 nmol/L
Selenio 46-143 g/L
1467
CAPTULO 179
Sodio 136-145 mEq/L
Somatomedina C (IGF1) Hombres:
2 meses-6 aos 17-221 ng/mL
6-9 aos 70-328 ng/mL
9-12 aos 96-353 ng/mL
12-16 aos 185-448 ng/mL
16-25 aos 167-406 ng/mL
25-40 aos 101-333 ng/mL
40-55 aos 73-287 ng/mL
Ms de 55 aos 49-250 ng/mL
Mujeres:
2 meses-6 aos 17-221 ng/mL
6-9 aos 70-328 ng/mL
9-12 aos 104-404 ng/mL
12-16 aos 230-482 ng/mL
16-25 aos 167-406 ng/mL
25-40 aos 101-333 ng/mL
40-55 aos 73-287 ng/mL
Mas de 55 aos 49-250 ng/mL
Testosterona Hombres 1,74-8,43 ng/mL
Mujeres 0,09-0,78 ng/mL
Testosterona libre Hombres:
20-50 aos 5,5-42,0 pg/mL
Mujeres:
Ovulacin 0-4,1 pg/mL
Anticonceptivos orales 0,3-2,0 pg/mL
Post-menopausia 0,1-1,7 pg/mL
Tiroglobulina 1,40-78 ng/mL
Tirotropina (TSH) 0,5-4 U/mL
Tiroxina libre (T4 libre) 0,8-2 ng/dL
Transferrina 200-350 mg/dL
Triglicridos 60-180 mg/dL
Triptasa 5,5-13,5 g/L
Triyodotironina libre (T3 libre) 1,7-4 ng/mL
Troponina I 0,0-0,12 ng/mL
Urea 10-45 mg/dL
Vitamina A 0,3-1,0 mg/L
El tubo debe protegerse de la luz para evitar la degradacin de la
misma y llevar en mano al laboratorio.
Vitamina B
12
220-900 pg/mL
Vitamina C (st) 0,40-3,00 g/mL
Tras la extraccin debe ser enviada sin demora al laboratorio.
Vitamina D 1,25-dihidroxi 16-56 pg/mL
Vitamina D 25-hidroxi Insuficiencia < 20 ng/mL
Hipervitaminosis > 100 ng/mL
1468
Vitamina E 5-20 g/mL
El tubo debe protegerse de la luz para evitar la degradacin de la misma y llevar en
mano al laboratorio.
Xilosa (test) 1h post-administracin 8,3-19,9 mg/dL
2h post-administracin 4,4-14,4 mg/dL
Zinc 60-150 g/dL
2.- GASOMETRA
La sangre se debe extraer en una jeringa heparinizada. Tras la extraccin debe
enviarse al laboratorio sin demora, con la jeringuilla tapada y sin aguja (preferible-
mente en mano). Debe evitarse el empleo de torniquete cuando se tomen muestras
para el anlisis de gases en sangre. El estasis provocado lleva a un aumento del pH,
disminuye la pO
2
y aumenta la pCO
2
.
pH 7,35-7,45 (venosa: 7,33-7,43)
PO
2
80-105mmHg (venosa: 30-50 mmHg)
PCO
2
35-45 mmHg (venosa: 38-50 mmHg)
HCO
3
22-26 mmol/L (venosa: 23-27 mmol/L)
ABE (Exceso de base) +/- 2 mmol/L
SBE (Exceso de base estndar) +/- 3 mmol/L
SBC (Bicarbonato estndar) 22-26 mmol/L
Saturacin O
2
94-100 % (venosa: 60-85 %)
Carboxihemoglobina No fumadores 0,5-1,5 % Hb. total
Fumadores Hasta 10%
Nivel txico >20%
Metahemoglobina 0,2-0,6 %
Oxihemoglobina 94-99 %
Lactato 6,5-19,3 mg/dL
3.- DETERMINACIONES DE FRMACOS
Las determinaciones de frmacos, excepto la digoxina y en sospechas de intoxica-
cin, se extraen justo antes de la siguiente dosis. En caso de duda, ponerse en con-
tacto con el Laboratorio de Bioqumica. Hay que tener en cuenta si el paciente ha
recibido preparados a base de anticuerpos porque interfieren en el inmunoensayo.
Carbamacepina 4-10 g/mL
Ciclosporina Post-trasplante 150-300 ng/mL
Mantenimiento 100-250 ng/mL
Digoxina 0,8-2 ng/mL
Fenitona 10-20 g/mL
Si el paciente recibe tratamiento con fosfenitona, la extraccin debe realizarse al menos
dos horas despus de la administracin intravenosa y cuatro horas despus de la
administracin intramuscular. Pacientes urmicos pueden mostrar desviaciones positivas.
1469
CAPTULO 179
Fenobarbital 15-40 g/mL
Litio Fase aguda 0,8-1,4 mmol/L
Mantenimiento 0,6-1,2 mmol/L
Metotrexate A las 72 horas < 0,01 mol/L
Paracetamol Teraputico 10-30 g/mL
Toxicidad posible 150-200 g/mL
Toxicidad probable > 200 g/mL
Despus de una sobredosis, se debe de medir niveles sanguneos entre 4 y 24 h de la
ingestin. Niveles tomados antes de las 4 h no son fiables para tomar decisiones.
Salicilato 2-20 mg/dL
Sirolimus (st)
Trasplante renal:
Tratamiento concominante con ciclosporina 4-12 ng/mL
Sin tratamiento con ciclosporina < 20 ng/mL
Tacrolimus (st) Post-transplante 10-15 ng/mL
Mantenimiento 5-10 ng/mL
Teofilina 10-20 g/mL
cido valproico 50-100 g/mL
4.- DETERMINACIONES EN ORINA
Prueba Valores normales
Acido delta-aminolevulnico Muestra 24 horas 0,01-4,5 mg/L
Acido 5-hidroxiindolactico Muestra 24 horas 2,0-8,0 mg/24 h
Acido ctrico Muestra 24 horas 140-940 mg/24 h
Acido homovanlico Muestra 24 horas
Nios < 5,0 mg/24 h
Adultos < 10,0 mg/24 h
Acido oxlico Muestra 24 horas 4 - 31 mg/24 h
Acido rico Muestra 24 horas 200-1.000 mg/24 h
Acido vanilmandlico Muestra 24 horas 1,8-6,7 mg/24 h
Adrenalina Muestra 24 horas 1,7-22,4 g/24 h
Amilasa Muestra aleatoria 32-641 U/L
Bence Jones (kappa,lambda) Muestra 24 horas Negativo
Cadenas kappa Muestra 24 horas Negativo
Cadenas lambda Muestra 24 horas Negativo
Calcio Muestra 24 horas 100-300 mg/24 h
Cloro Muestra 24 horas 110-250 mEq/24 h
Cobre Muestra 24 horas 3-35 g/24 h
Enferm. Wilson > 100 g/24 h
Coproporfirinas Muestra 24 horas 160-180 g/24 h
1470
Cortisol Muestra 24 horas 40-158 g/24 h
Creatinina Muestra 24 horas 0,8-2,8 g/24 h
Dopamina Muestra 24 horas 0,0-498 g/24 h
Fsforo Muestra 24 horas 400-1.300 mg/24 h
Glucosa Muestra aleatoria Negativo
Muestra 24 horas 0,0-0,5 g/24 h
Hierro Muestra 24 horas < 150 g/24 h
Inmunoglobulinas (IgG,IgA,IgM) Muestra 24 horas Negativo
Magnesio Muestra 24 horas 50-150 mg/24 h
Microalbuminuria Muestra 24 horas 0-20 mg/L
Noradrenalina Muestra 24 horas 12,1-85,5 g/24 h
Osmolalidad Muestra aleatoria 50-1.200 mOsm/kg
Muestra 24 horas 300-900 mOsm/kg
Paracetamol Cribado nios Negativo
pH 5-8
Plomo ndice de exposicin < 50 g/g creatinina
Porfobilingeno Muestra 24 horas < 0,2 mg/dL
Potasio Muestra 24 horas 25-125 mEq/24 h
Protenas Muestra 24 horas 42-225 mg/24 h
Sodio Muestra 24 horas 40-220 mEq/24 h
Test de embarazo cualitativo en orina (HCG)
Positivo > 25 U/L
Negativo < 25 U/L
Txicos (test cualitativo) Muestra aleatoria Negativo
El panel incluye los siguientes txicos: anfetaminas, antidepresivos tricclicos, barbitricos,
benzodiazepinas, cannabis, cocana, xtasis, metadona, metanfetaminas y opiceos (morfi-
na).
Urea Muestra 24 horas 0-35 g/ 24 h
rico Muestra 24 horas 200-1.000 mg/24 h
Uroporfirinas Muestra 24 horas < 35 g/24 h
Zinc Muestra 24 horas 110-800 g/24 h
5.- DETERMINACIONES EN LQUIDOS
Todos los lquidos extravasculares se recogern en tubos con tapn verde (heparina
de litio) a excepcin del lquido cefalorraqudeo, que debe recogerse en tubo de bio-
qumica sin gel separador. Una vez realizada la extraccin deben entregarse al labo-
ratorio sin demora y en mano ya que la temperatura ambiente afecta gravemente a
la supervivencia celular y causa alteraciones bioqumicas.
La determinacin de pH en lquidos se realiza en jeringa de gasometra.
Para estudios complementarios es importante la obtencin de muestras simultnea-
mente en lquido y suero.
1471
CAPTULO 179
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
Recuento celular Leucocitos < 10 /mm
3
Neonatos < 30 /mm
3
Glucosa 50-80 mg/dL
60-80% del
valor en suero
IgG 0,48-5,86 mg/dL
Protenas [Debe valorarse segn la edad del paciente y el lugar de extraccin (regin lum-
bar, ventrculos, cisternas)].
Adultos y puncin lumbar 20-40 mg/dL
Lactato 0,0-35 mg/dL
LDH 10% nivel srico
Xantocroma Negativa
LQUIDO PLEURAL
3
Glucosa Diferencia (Suero - Liq.) < 30 mg/dL
Adenosina deaminasa (ADA) 7,00-18,0 U/L
LQUIDO SINOVIAL
3
Glucosa Diferencia (Suero - Liq.) < 10 mg/dL
LIQUIDO ASCTICO
3
6.- BIOPSIA HEPTICA
Hierro 530-1.600 g/g peso seco
> 10000 g/g peso seco sera compatible
con hemocromatosis
Cobre 10-43 g/g peso seco
7.- DETERMINACIONES HEMATOLGICAS
Coagulacin:
PDF (Productos de degradacin de la fibrina) < 10 g/mL
Dmero D < 0,5 mg/L
Tiempo de Protrombina 70-130 %
1472
TPTa (Tiempo de tromboplastina parcial activada) 20-37 seg.
Fibringeno (derivado) 150-600 mg/dL
Plaquetas 130-400 /mm
3
Hemograma:
Leucocitos x 10
3
4,8-10,8 /L
Hemates x 10
6
Hombres 4,7-6,1 /L
Mujeres 4,2-5,4 /L
Hemoglobina Hombres 14-18 g/dL
Mujeres 12-16 g/dL
Hematocrito Hombres 42-52 %
Mujeres 37-47 %
VCM (Volumen corpuscular medio) Hombres 80-94 m
3
Mujeres 81-99 m
3
HCM (Hemoglobina corpuscular media) 27-31 pg/clula
CHCM (Concentracin de Hb corpuscular media) 33-37 g/dL
RDW (Amplitud de distribucin eritrocitaria) 11,5-14,5 %
Frmula leucocitaria:
Neutrfilos x 10
3
1,9-8 /L (40-74%)
Linfocitos x 10
3
0,9-5,2 /L (19-48%)
Monocitos x 10
3
0,16-1 /L (3,4-9%)
Eosinfilos x 10
3
0-0,8 /L (0-7%)
Basfilos x 10
3
0-0,2 /L (0-1,5%)
8.- OTRAS DETERMINACIONES
Anlisis cualitativo de clculos urinarios
Cuerpos reductores en orina y heces
Sangre oculta en heces
Cribado de aminocidos
1473
CAPTULO 179
Captulo 180
APNDICE 2: VADEMCUM BSICO
PARA ADULTOS
Luca Hernndez de Francisco - Raquel Parejo Miguez - Agustn Julin Jimnez
ABREVIATURAS: :registrado; v.o.: va oral; v.i.v.: intravenosa; v.i.m.: va intramuscu-
lar; v.inh.: va inhalada; v.r.: va rectal; v.s.c.: va subcutnea; v.tp.: va tpica; v. trans-
derm: va transdrmica; cps.: cpsulas; sobr: sobres; comp.: comprimidos; grag.: gra-
geas; sol: solucin; supo: supositorio; susp: suspensin; tab: tabletas; amp: ampollas;
pediatr: peditrico; mcg: microgramos; mg: miligramos; g: gramos; ml: mililitros; U.I.:
unidades internacionales. (EFG): Disponible como genrico.
AAS: (EFG) (AAS) v.o. comp 100 mg y 500 mg, (Adiro) v.o. comp. 100, 300 mg,
(Aspirina) v.o. comp. 500 mg, (Bioplak) v.o. comp 125, 250 mg, (Rhonal ) v.o.
comp 500 mg, (Tromalyt) v.o. caps 150 y 300 mg
ABACAVIR: (Ziagen) v.o. comp. 300 mg, sol 100 mg/5 ml
ABCIXIMAB: (Reopro) v.i. 2 mg/5 ml
ACECLOFENACO: (EFG) (Airtal) v.o. comp. Recub 100 mg, sobr 100 mg, v.i.m.
vial 150 mg + amp. (Falcol) v.o. comp 100 mg, sobr 100 m, v.i.m. vial 150 mg
+ amp. (Gerbin) v.o. comp. 100 mg
ACENOCUMAROL: (Sintrom) v.o. comp. 1 y 4 mg
ACETATO CLCICO: (Royen) v.o. caps 500 mg, sobr 2,5 g
ACETATO DE MEGESTROL: (Maygace) v.o. comp. 160 mg, susp 200 mg/5 ml
ACETAZOLAMIDA: (Edemox) v.o. comp. 250 mg
ACETILCISTENA: (Flumil, Fluimucil) v.i.v. amp 300 mg, v.o. sol al 2 y 4 %,
comp. 100 y 200 mg, sobr 100, 200 y 600 mg. (Flumil antdoto ) v.i.v. vial 2 g al
20%
ACETILSALICILATO DE LISINA: (Inyesprin) v.i.v. vial 900 mg, v.o. granulado
1800 mg
ACICLOVIR: (EFG)(Aciclostad) v.o. comp. 200 y 800 mg, (Virherpes ) v.o. susp
400 mg, (Virmen) v.o. comp. Dispers 800 mg, susp 400 mg, (Zovirax) v.o.
comp 200 y 800 mg, forte susp 400 mg, v.i.v. vial de 250 mg
CIDO AMINOCAPROICO:(Caproamin Fides) v.o. o v.i.v. amp 4 mg
CIDO FLICO: (Acfol) v.o. comp 5 mg
CIDO FUSDICO: (Fucithalmic) v.top gel oft 1%, (Fucidine) v.o. comp. 250
mg, v.top crem y pom 2%
CIDO NALIDXICO: (Acido Nalidxico Prodes) v.o comp. 500 mg, susp 125
mg/5 ml
CIDO TRANEXMICO: (Amchafibrin) v.o. comp. 500 mg, v.i.v. o v.i.m. amp
500 mg
ADENOSINA: (Adenocor) v.i.v. vial 6 mg/2 ml, (Adenoscan) v.i.v. vial 30
mg/10 ml
ADRENALINA: (Adreject) v.i.v. jer 2 ml de 0,15 y 0,3 mg, (Adrenalina Braun),
v.i.v. amp 1 mg/1ml, (Adrenalina Level) v.i.v. jer de 1/1000 1ml
1475
CAPTULO 180
ALBENDAZOL: (Eskazole) v.o. comp. 400 mg
ALMAGATO: (Almax) v.o. comp. 500 mg, Forte sobr 1,5 g, susp 1 g/7,5 ml
ALMOTRIPTN: (Almogrn) v.o. comp. 12,5 mg y 2,5 mg, (Amignul) v.o.comp.
12,5 mg
ALOPURINOL: (EFG)(Zyloric) v.o. comp 100 y 300 mg
ALPRAZOLAM: (EFG)(Trankimazin) v.o. comp 0,25; 0,5, 1 y 2 mg. Retard comp.
0,5; 1, 2 y 3 mg, got 0,75 mg/ml
ALTEPLASA: (Actilyse) v.i.v. vial liof 10 mg/10 ml, 20 y 50 mg
AMANTADINA: (Amantadina Level) v.o. caps 100 mg
AMBROXOL: (EFG)(Naxpa) v.o. comp. 30 mg, sol jrbe15 mg/5 ml, (Dinobroxol,
Mucibron) v.o. jrbe 15 mg/5 ml, (Motosol) v.o. comp. 30 mg, caps Retad 75 mg,
sobr 60 mg, jrbe 15 mg/5 ml, (Mucosan) v.o. comp. 30 mg, caps Retard 75 mg,
sobr 60 mg, jrbe 15 mg/5 ml, v.i.m., v.i.v. o v.s.c. amp 15 mg
AMIKACINA: (EFG) v.i.v. vial 125 y 250 mg/ml, sol para perf 500 mg/100 ml,
(Biclin) v.i.v. vial 500 mg/2 ml, (Amikacina Braun) v.i.v. vial 500 mg/2 ml,
(Amikacina Normon) v.i.v. vial 125, 250 y 500 mg/2ml
AMILORIDA + HIDROCLOROTIAZIDA: (Ameride, Diuzine) v.o. comp. 5 mg/50
mg
AMINOCIDOS RAMIFICADOS: (Aminosteril Hepa 8%) frasc 500 ml
AMINOFILINA: (Aminofilina) v.i.v. o v.i.m. amp 240 mg, v.o. comp. 100 mg
AMIODARONA: (Trangorex) v.o. comp. 200 mg, v.i.v. amp 150 mg
AMITRIPTILINA: (Deprelio) v.o. caps 25 mg, (Tryptizol) v.o. comp. 10, 25, 50
y 75 mg
AMLODIPINO: (EFG) (Norvas, Amlodipino) v.o. comp. 5 y 10 mg
AMOXICILINA SDICA: (EFG)(Amoxaren) v.o. caps 500 mg, sobr 125 y 250
mg, (Amoxi-Gobens) v.o. caps 500 mg, sobr 250, 500 mg y 1 g, susp 250
mg/5 ml, (Apamox) v.o. caps 500 mg, (Borbalan, Dobriciclin) v.o. caps 500
mg, (Britamox) susp 250 mg/5 ml, (Clamoxyl) v.o. caps 500 mg, comp. 750
mg y 1 g, sobr 125, 250, 500 mg y 1 gr, susp 250 mg/5ml, Pedi got 100 mg/ml,
v.i.m. vial 1 g, (Hosboral) v.o. caps 500 mg, sobr 500 mg, susp 250 mg/5 ml
AMOXICILINA-CLAVULNICO: (EFG) (Amoclave) v.o. comp. 875/125 mg,
(Augmentine) v.o. comp 500/125 mg y 875/125 mg, sobr 250/62,5; 500/125 y
875/125 mg, v.i.v. viales 500/50 mg, 1g/200 mg y 2g/200 mg, (Augmentine
Plus) v.o. comp. liber prolong 1000/62,5 mg. (Duonasa) v.o. comp. 500/125 mg
AMPICILINA: (Britapn) v.o. caps 500 mg, comp. 1g, susp 250 mg/5 ml, v.i.v.
500 mg, (Gobemicina) v.o. caps 500 mg, v.iv. 250, 500 y 1 gr
AMPRENAVIR: (Agenerase) v.o. caps 50 y 150 mg, sol 15 mg/ml
ANFOTERICINA B: (Anfotericina B Combino P) v.i.v. vial 50 mg, (Fungizona
Endovenosa) v.i.v. vial 50 mg, (Abelcet) v.i.v. viales 50 mg/10ml y 100 mg/20 ml
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL: (Ambisome) v.i.v. vial 50 mg
ANTIMONIATO DE MEGLUMINA :(Glucantime) v.i.m., v.i.v. amp 1,5 g/5 ml
APOMORFINA: (Apo Go Pen) v.s.c. pluma 10 mg/ml
ASCORBATO POTASICO: (Boi- K) v.o. comp. 10 mEq
ASCORBATO-ASPARTATO POTSICO: (Boi- K aspartico) v.o. comp. 25 mEq
ATAZANAVIR: (Reyataz) v.o. caps 100, 150 y 200 mg
ATENOLOL: (EFG) (Atenolol Alter, Normon, Gminis, Blokium, Tanser)
v.o. comp 50 y 100 mg. (Neatenol) v.o. comp 100 mg. (Tenormin) v.o. comp
50 y 100 mg, v.i.v. amp 5 mg/10 ml
1476
ATROPINA: (Atropina Braun) v.i.v. amp 1 mg/1 ml. (Atropina sulfato serra) v.i.v.
amp 1 mg/1 ml
AZATIOPRINA: (Imurel) v.o. comp. 50 mg, v.i.v. vial 50 mg
AZITROMICINA: (EFG) (Goxil) v.o. comp. 500 mg. (Toraseptol, Zentavion) v.o.
comp. 500 mg, sobr 250, 500 mg y 1 g. Susp 200 mg/5 ml. (Zitromax ) v.o. caps
250 mg. comp 500 mg. Sobr 250, 500 mg y 1 g. Susp 200 mg/5 ml. (Vinzam)
v.o. comp. 500 mg, susp 200 mg, sobr 500 mg y 1 g
AZTREONAM: (Azactam) v.i.m. y v.i.v. via 500 mg, 1 g
AZUL DE METILENO: (FM) v.i.v. amp 10 ml al 1%
BACLOFENO: (Lioresal) v.o. comp. 10 y 25 mg. (Lioresal Intratecal) amp 0,05
mg/1 ml, 10 mg/20 ml, 10 mg/5 ml
BECLOMETASONA: (Beclo Asma) v.inh. aeros 50 y 250 mcg/puls. (Becloforte
Inha) v.inh. aeros 250 mcg/puls. (Becotide) v.inh. aeros 50 mgc/puls
BECLOMETASONA DIPROPIONATO: (Beclosona) v.top crem 0,1%. (Dereme)
v.top crem, loci y gel al 0,025%. (Menaderm Simple) v.top loci y pom 0,025%
BENZOATO DE BENCILO: (Tulgrasum cicatrizante) v.top apsitos estriles
BETAHISTINA: (Fidium) v.o. comp. 8 mg, got 8 mg/ml. (Serc) v.o. comp. 8 y
16 mg, got 8 mg/ml
BETAMETASONA: (Celestone) v.o. comp. 0,5 mg. (Celestone Cronodose) v.i.m.
susp iny vial 6 mg
BETAMETASONA VALERATO: (Betnovate) v.top crem 0,1%. (Bettamousse) v.top
espum al 0,1% (Celestoderm V) v.top crem 0,05 y 0,1%. (Diproderm) v.top
crem, pom y sol 0,05%
BICARBONATO SDICO: (Bicarbonato Sod Cinfa) v.o. polv (bote 200 g).
(Bicartonato Sod Orrovan) v.o. comp. 500 mg. (Bicarbonato Sod Viviar) v.o.
pol (bote 210, 250 y 500 mg). (Bicarbonato sdico Grifols) v.i.v. amp 1M de 10
ml (10 mEq). (Bicarbonato sdico Braun) v.i.v. frascos 250 ml 1/6 M, 250 ml
0,69 M. (Apir Bicarbonato sdico) v.i.v. frascos 500 ml 1/6 M, vial 250 y 1000
ml 1/6 M
BIFONAZOL: (Bifokey) v.top crem 1%. (Mycospor) v.top crem, gel, polv y sol
1%
BIPERIDENO:(Akineton) v.o. comp. 2 mg, v.i.v. o v.i.m. amp 5 mg/1 ml. (Akineton
Retard) v.o. comp 4 mg
BISACODILO: (Dulco-Laxo) v.o. comp. 5 mg, v.r. supo 10 mg
BISOPROLOL: (EFG) (Emconcor) v.o. comp. 5 y 10 mg. (Emconcor Cor) v.o.
comp. Recub 2,5; 5 y 10 mg
BRETILIO: (Bretilate) v.i.v. amp 50 mg/ml
BRIVUDINA: (Nervinex) v.o. comp. 125 mg
BROMURO DE BUTILESCOPOLAMINA + METAMIZOL: (Buscapina compositum )
v.i.v. amp 20 mg/2,5 g. ,v.o. grag 10 mg/250 mg
BROMURO DE BUTILESCOPOLAMINA: (Buscapina) v.o. comp. 10 mg, v. r. supo
10 mg., v.i.v. amp 20 mg/1 ml
BROMURO DE IPATROPIO: (Atrovent) v. inh aeros 0,02 mg. (Atrovent inhaletas )
v. inh caps 40 mcg. (Atrovent monodosis) v. inh 250 y 500 mcg
BUDESONIDA: (Miflonide) v. inh caps 200 y 400 mcg. (Oflex Bucal) v. inh
aeros 50 y 200 mcg/puls. (Pulmictan) v.inh aeros 50 y 200 mcg/ puls.
(Pulmicort Suspensin Nebulizado) amp 0,25 y 0,5 mg/ml. (Pulmicort
Turbuhaler) polv 100, 200 y 400 mcg. (Ribujet ) v. inh aeros 200 mcg/puls. (Neo
1477
CAPTULO 180
Rinactive) v. top nasal aeros 50 y 100 mcg/puls. (Oflex Bucal) v. inh aeros 50
y 200 mcg. (Rhinocort ) v.inh spray 64 mcg/puls. (Entocord) v.o. caps 3 mg, v.r.
enema 2 mg
BUPREMORFINA: (Transtec) v. top parches transdrmicos 35; 52,5 y 70 mcg/h.
(Buprex) v.o. comp. subling 0,2 mg, v.i.v. amp 0,3 ng/ml
C1 INHIBIDOR: (Berinert P) v.i.v. vial 500 UI
CALCITONINA: (Almirall, Calsynar, Hubber) v. inh vial monodosis y multido-
sis 200 UI. (Ospor, Osteobion) v. inh vial monodosis 200 UI
CALCITRIOL: (Rocaltrol) v.o. caps 0,25 y 0,50 mcg
CAPSAICINA: (Capsaicin Crema) v. top crem 0,075%. (Capsicum Farmaya,
Capsidol, Gelcen, Katrum) v. top crem 0,025%
CAPTOPRIL: (EFG) (Capoten, Cesplon, Captopril) v.o. comp. 25, 50 y 100
mg, (Capoten Cor, Cesplon Cor) v.o. comp. 12,5 mg. (Tensoprel) v.o. comp.
25 y 50 mg
CARBAMACEPINA: (EFG) (Tegretol) v.o. comp. 200 y 400 mg
CARBIMAZOL: (Neo Tomizol) v.o. comp. 5 mg
CARBN ACTIVADO: (Carbn Ultra Adsor Lainc) v.o. polv 25 y 50 g
CARBONATO CLCICO: (Caosina) v.o. sobr 2,5 g. (Mastical) v.o. comp. 1,25 g
CARVEDILOL: (EFG)(Carvedilol) v.o. comp 6,25; 12,5 y 25 mg. (Coropres) v.o.
comp. 6,25 y 25 mg
CEFACLOR: (Ceclor) v.o. comp. Retard 750 mg, caps 250 y 500 mg, susp 125
mg/5 ml y 250 mg/5 ml, (Cefaclor Normon) v.o. susp 125 mg/5 ml y 250
mg/5 ml
CEFADROXILO: (EFG)( Duracef) v.o. caps 500 mg, susp 250 mg/5 ml
CEFALEXINA: (Cefalexgobens, Kefloridina Forte) v.o. caps 500 mg
CEFAZOLINA: (EFG) (Areuzolin) v.i.v. vial 1 g. (Tecfazolina) v.i.v. vial 500 mg
y 1 g (Kurgan) v.i.m. vial 250 y 500 mg y 1 g, v.i.v. vial 1 y 2 g
CEFDITORENO: (Meiact, Spectracef) v.o. comp recub pel 200 y 400 mg.
(Telo) v.o. comp. Recub 200 y 400 mg
CEFEPIMA: (Maxipime) v.i.v. vial 1 y 2 g, v.i.m. vial 500 mg y 1 g
CEFIXIMA: (Cefixima Normon) v.o. caps 200 y 400 mg. (Denvar) v.o. caps
200 y 400 mg, sobr 100 y 200 mg, susp 100 mg/5 ml.
CEFOTAXIMA: (EFG)(Clarofan) v.i.v. amp 250, 500 mg y 1 y 2 g, v.i.m. vial 1 g.
(Cefotaxima) v.i.v. vial 250 y 500 mg, 1 y 2 g, v.i.m. vial 1 g
CEFTAZIDIMA: (Fortam) v.i.v. vial 1 y 2 g, v.i.m. vial 500 mg y 1 g. (Kefamin)
v.i.v. vial 1 y 2 g
CEFTRIAXONA: (EFG) (Rocefalin) v.i.v. vial 1 y 2 g, v.i.m. 1 g. (Ceftriaxona)
v.i.v. vial 250, 500 mg y 1 y 2 g, v.i.m. 250 y 500 mg y 1 g
CEFUROXIMA-AXETILO: (Nivador, Zinnat) v.o. comp. 125, 250 y 500 mg,
sobr 125, 250 y 500 mg, susp 125 mg/5 ml y 250 mg/5 ml
CEFUROXIMA: (Curoxima) v.i.v. vial 250, 750 y 1500 mg
CELECOXIB: (Artilog) v.o. 100 y 200 mg. (Celebrex) v.o. caps 200 mg.
(Onsenal ) v.o. caps 400 mg
CETIRIZINA: (EFG)(Alerlisin, Zyrtec) v.o. comp. 10 mg, sol 5 mg/5 ml, got 10
mg/ml. (Virlix) v.o. comp 10 mg, sol 5 mg/5 ml
CICLOFOSFAMIDA: (Genoxal) v.o. grag 50 mg, v.i.v. vial 200 mg, vial polv sol
iny 1 g
CICLOPENTOLATO: (Cicloplegic Llorens, Colircusi Cicloplejico) v. top colir 1%
1478
CICLOSPORINA: (Sandimmun Neoral) v.o. caps 25, 50 y 100 mg, sol 10%, v.i.v.
amp 50 mg/1ml, 250 mg/5 ml
CIMETIDINA: (Fremet) v.o. comp. 400 mg. (Tagamet) v.o. comp 200, 400 y
800 mg, v.i.v. amp 200 mg/2 ml
CIPROFLOXACINO: (EFG)(Baycip) v.o. comp. 250, 500 y 750 mg, susp 500
mg/5 ml (Baycip i.v.) v.i.v. sol para infusin 200 y 400 mg
CIPROFLOXACINO TPICO OFTLMICO: (Oftacilox) v. top colir 0,3%, pom 0,3%
CIPROFLOXACINO TPICO TICO: (Aceoto Otolgico, Cetraxol Otico) v. top
got 0,3%. (Baycip Otico, Ciprenit Otico, Septocipro Otico) v. top monodosis
1 mg/0,5 ml
CIPROFLOXACINO-FLUOCINOLONA: (Aceoto Plus, Cetraxal Plus) v. top got
0,3/0,025%
CIPROHEPTADINA: (Periactin) v.o. comp. 4 mg
CISATRACURIO: (Nimbex) v.i.v. amp 2 mg/ml y 5 mg/ml
CITALOPRAM: (EFG) (Genprol) v.o. comp. 20 y 40 mg. (Prisdal, Seropram)
v.o. comp 20 y 30 mg
CITICOLINA: (Numatol) v.i.v. amp 500 mg/ 4ml. (Somazina) v.o. got 100 mg/
ml, v.i.v. amp 500 mg/4 ml y 1 g/4 ml
CLARITROMICINA: (EFG) (Bremn, Klacid, Kofron) v.o. comp. 500 mg, sobr
500 mg, susp 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, v.i.v. vial 500 mg. (Bremn Unidia,
Klacid Unidia, Kofron Unidia) v.o. comp. 500 mg
CLEBOPRIDA: (Cleboril) v.o. comp 0,5 mg, sol 0,5 mg/5 ml
CLEMASTINA: (Tavegil) v.o. comp. 1 mg, sol 0,5 mg/5 ml
CLINDAMICINA: (EFG) (Dalacin) v.o. caps 150 y 300 mg, v.i.v. amp 300 y 600
mg
CLOBAZAN: (Noiafrn) v.o. comp 10 y 20 mg
CLODRNICO, ACIDO: (Bonefos) v.o. caps 400 mg
CLOFIBRATO: (Neo- Atromid) v.o. caps 250 mg
CLOMETIAZOL: (Distraneurine) v.o. caps 192 mg
CLONAZEPAN: (Rivotril) v.o. comp. 0,5 y 2 mg, got 2,5 mg/ml, v.i.v. amp 1 mg/ ml
CLOPIDOGREL: (Iscover, Plavix) v.o. comp 75 mg y 300 mg
CLORAMBUCILO: (Leukeran) v.o. comp. cub pel 2 mg
CLORANFENICOL : (Chemicetina)v.o. jrbe 125 mg/5 ml
CLORANFENICOL TPICO OFTLMICO: (Colicursi Cloranfenicol) v. top colir
0,5%. (Oftalmolosa Cusi Cloranfenicol) v. top pom 1%
CLORAZEPATO DIPOTSICO: (Tranxilium) v.o. comp. 50 mg, caps 5, 10 y 15
mg. v.i.v. o v.i.m. vial 20 y 50 mg
CLORHEXIDINA: (Clorhexidina Sol Acuosa) v. top sol 0,1 y 2%. (Curafil,
Cuvefilm, Deratin) v. top sol 1%. (Cristalmina) v. top sol 1%, monodosis 3 ml
sol 1%, film 1% gel. (Hibimax) v. top sol conc 5%, crem antisep 1%. (Hibiscrub)
v. top sol 4%. (Septisan) nebuliz 1%
CLORHIDRATO DE AZELASTINA: (Afluon) v. top sol oftlmica y spray nasal
CLORHIDRATO DE DIFENHIDRAMINA: (Benadryl) v.o. caps 50 mg, sol 12,5
mg/5 ml
CLORHIDRATO DE HIDROXIZINA: (Atarax) v.o. comp. 25 mg, jrbe 10 mg/5 ml
CLORHIDRATO DE PETIDINA: (Dolantina) v.i.v. o v.i.m. amp 100 mg
CLORPROMACINA: (Largactil) v.o. comp. 25 y 100 mg, got 40 mg/ml. v.i.v.
amp 25 mg/5 ml
1479
CAPTULO 180
CLORTALIDONA: (Higrotona) v.o. comp. 50 mg
CLORURO CLCICO: (Cloruro Calcico Braun) v.i.v. amp 10 ml al 10%
CLORURO DE AMONIO: (Cloruro Amnico) v.i.v. amp 500 ml 1/6 M
CLORURO MRFICO: (MST Continus) v.o. comp. 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200
mg. (Sevredol) v.o. comp. 10 y 20 mg
CLORURO POTSICO: (Potasion) v.o. caps 600 mg. (Ap Inyect Solucion Cloruro
Potsico) v.i.v. vial 3 gr/20 ml
CLOTRIMAZOL:( Canesten) v. top crem y polvo 1%. (Gine Canesten) v. top vag
comp 100 y 500 mg, crema 10 % y 2%
CLOXACILINA: (EFG)(Anaclosin) v.o. caps 500 mg. v.i.v. vial 500 mg y 1 g.
(Orbenin) v.o. caps 500 mg, susp 125 mg/5 ml
CODENA: (Bisoltus, Fludan Codeina) v.o. sol 10 mg/5 ml. (Codeisan) v.o.
comp. 28,7 mg; jrbe 6,33 mg/5 ml. (Histaverin) v.o. jrbe 10 mg/5 ml. (Perduretas
Codena) v.o. Retard comp. 50 mg. (Tosena) v.o. 10 mg/5 ml
COLCHICINA: (Colchimax) v.o. comp. 0,5 mg. (Colchicine Houde) v.o. grnu-
los 1 mg, v.i.v. amp 1 mg/2 ml
COLECALCIFEROL: (Vitamina D3 Berenguer) v.o. sol 2000 UI/ml
COLESTIPOL: (Colestid grnulos) v.o. sobr 5 g
COLESTIRAMINA: (Efensol) v.o. sobr 3 g. (Resincolestiramina) v.o. sobr 4 g
COLOIDES: (Hemoce) poligelina 3,5%- 500 ml. (Voluven) hidroxietilalmidn al
6%-500 ml
CRISTALOIDES: (Salina Fisiolgica Grifols) cloruro sdico al 0,9%-500 mg
DALTEPARINA: (Fragmin) v.s.c. 2500 UI/0,2 ml, 5000 UI/0,2 ml, 7500 UI/0,3
ml, 10000 UI/0,4 ml, 10000 UI/1 ml, 12500 UI 0,5 ml, 15000 UI/0,6 ml, 18000
UI/0,72 ml
DANAZOL: (Danatrol) v.o. caps 50, 100 y 200 mg
DAPSONA: (Sulfona) v.o. comp. 100 mg
DARBEPOETINA ALFA: (Aranesp) v. s.c., v.i.v. jer prec 10 mcg, 15 mcg, 20 mcg,
30 mcg, 40 mcg, 50 mcg, 60 mcg, 80 mcg, 100 mcg, 130 mcg, 150 mcg y 300
mcg
DARUNAVIR: (Prezista) v.o. comp. 300 mg
DEFLAZACORT: (Dezacor) v.o. comp. 6 y 30 mg. (Zamene) v.o. comp. 6 y 30
mg
DEFEROXAMINA: (Desfern) v.i.v. amp 500 mg
DESMOPRESINA: (EFG) v. inh aeros 10 mcg. (Minurn) v. inh aeros 10 mcg y got
10 mcg, v.i.v., v.i.m., v.s.c. amp 4 mcg/ml, v.o. comp. 0,1 mg, 0,2 mg, flas 60 y
120 mcg
DEXAMETASONA: (EFG) (Fortecortin) v.o. comp. 1 mg, v.i.v. o v.i.m. amp 4
mg/1 ml, amp 40 mg/5 ml
DEXCLORFENIRAMINA: (Polaramine) v.o. comp. 2 mg, jrbe 2 mg/5 ml, Repetabs
grag 6 mg, v.i.v. o v.i.m. amp 5 mg/1 ml
DEXKETOPROFENO: (Adolquir) v.o. comp. 25 mg. (Enantyum, Quiralam)
v.o. comp 12,5 y 25 mg, v.i.v. amp 50 mg/2 ml, sobr 25 mg
DEXTROMETORFANO: (Frenatus) v.o. sol 7,33 mg. (Romilar) v.o. comp. 15
mg, got 15 mg/ml y jrbe 15 mg/5 ml
DEXTROPROPOXIFENO: (Deprancol) v.o. caps 150 mg
DIAZEPAM: (EFG)(Valium) v.o. comp 5 y 10 mg, v.i.m. o v.i.v. amp 10 mg
(Stesolid) v.r. microenema 5 y 10 mg
1480
DIAZXIDO: (Proglicen) v.o. caps 25 y 100 mg
DICLOFENACO: (EFG) (Di Retard) v.o. comp. Retard 100 mg. (Dolo Voltaren)
v.o. comp. dispers 46,5 mg. (Dolotren) v.o. comp. 50 mg, dispers 46,5 mg, caps
retard 100 mg, v. r. supo 100 mg, v.i.v. amp 75 mg/3 ml (Luase) v.o. comp de
50 mg. (Voltaren) v.o. comp. 50, comp. Retard 75 y 100 mg, v. r. supo 100 mg,
v.i.v. amp 75 mg/3 ml
DICLOFENACO TPICO OFTLMICO: (Diclofenaco Oftal Lepori) v. top colir
0,1%, (Voltaren colirio) v.top colir 0,1%, colir monodos 0,1%-0,3 ml
DIDANOSINA: (Videx) v.o. pediatr polv 2 g, caps 125 mg, 200 mg, 250 mg,
400 mg, comp. 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg y 200 mg
DIFENHIDRAMINA: (Benadryl) v.o. caps 50 mg, sol 12,5 mg/5 ml, v.i.v. amp 50
mg. (Soodor) v.o. comp. 50 mg
DIGOXINA: (Digoxina) v.o. comp. 0,25 mg, v.i.v. amp 0,25 mg/ml. (Lanacordin )
v.o. sol 0,25 mg/5 ml
DIHIDROCODENA: (Paracodina) v.o. jrbe 12 mg/5 ml
DILTIAZEM: (EFG) (Angiodrox) v.o. Retard caps 90, 120, 180 y 300 mg.
(Cardiser) v.o. Retard caps 120, 240 y 300 mg. (Carreldon, Cronodine) v.o.
Retard caps 120 y 240 mg. (Corolater) v.o. caps 60, 90 y 120 mg. (Dilaclan)
v.o. caps Retard 90, 120 y 180 mg, caps HTA 300 mg. (Diltiwas, Doclis) v.o.
caps Retard 120 y 240 mg. (Dinisor) v.o. comp 60 mg, comp Retard 120, 180
mg y caps Retard 240 mg. (Lacerol) v.o. comp. 60 mg, caps Retard 120 y 300
mg. (Lacerol HTA) v.o. caps Retard 240 mg. (Masdil) v.o. comp 60 mg, comp
Retard 120 mg, caps 300 mg, v.i.v. amp 25 mg/4 ml. (Tilker) v.o. comp 60 mg,
comp Retard 120 mg, caps liber sosten 300 mg, caps liber sosten Retard 200 mg.
(Trumsal) v.o. caps Retard 180 mg. (Uni Masdil) v.o. caps 200 mg
DIMERCAPROL: (BAL) v.i.v. amp 100 mg
DOBUTAMINA: (EFG) v.i.v. amp 250 mg/20 ml. (Dobucor) v.i.v. amp 250 mg/5 ml
DOMPERIDONA: (EFG) (Motilium) v.o. comp. 10 mg, susp 5 mg/5 ml, v. r. supo
30 y 60 mg
DONEPEZILO: (Aricept) v.o. comp. 5 y 10 mg
DOPAMINA: (Dopamina Grifols) v.i.v. amp 200 mg/5 ml
DOXEPINA: (Sinequan) v.o. caps 25 mg
DOXICICLINA: (EFG) (Dosil, Doxicrisol, Doxiten Bio, Peledox, Retens,
Rexilen) v.o. caps 100mg. (Doxiclat) v.o. comp. 100 mg. (Proderma) v.o.
caps 50, 100 y 200 mg. (Vibracina) v.o. caps 100 mg, susp 50 mg/5 ml.
(Vibravenosa) v.i.v. amp 100 mg/5 ml
DOXILAMINA: (Dormidina) v.o. comp. 12,5 y 25 mg, sobr 25 mg
DROTRECOGINA ALFA: (Xigris) v.i.v. vial 5 y 20 mg
EBASTINA: (Bactil, Ebastel) v.o. comp. 10 mg, comp. Forte 20 mg, sol 5 mg/5 ml
EDROFONIO: (Anticude) v.i.v. amp 25 mg/2 ml
EDTA DICOBLTICO: (Kelocyanor) v.i.v. amp 300 mg
EFAVIRENZ: (Sustiva) v.o. caps 50 mg, 100 mg, 200 mg, comp. 600 mg
EMTRICITABINA/TENOFOVIR: (Truvada) v.o. comp. 200 mg/245 mg
ENALAPRIL: (EFG) (Acetensil, Baripril, Bitensil, Clipto, Controlvas, Crinoren,
Dabonal, Ditensor, Herten, Hipoartel, Iecatec, Naprilene, Neotensin,
Pressitan, Renitec) v.o. comp. 5 y 20 mg
ENOXAPARINA: (Clexane) v.s.c. jer prec 0,2 ml = 20 mg (2000 UI); 0,4 ml =
40 mg (4000 UI); 0,6 ml = 60 mg (6000 UI); 0,8 ml = 80 mg (8000 UI); 100 mg/
1481
CAPTULO 180
ml (10000 UI); amp 0,2 y 0,4 mg de 20 y 40 mg. (Clexane Forte, Decipar
Forte) v. s.c. jer prec 0,6 ml = 90 mg (9000 UI); 1 ml = 150 mg (15000 UI); 0,8
ml = 120 mg (12000 UI)
EPOETINA ALFA: (Eprex, Epopen) v.i.v. vial 1000, 2000, 4000, 10000 y
40000 UI, jer prec 1000, 2000, 3000, 4000 y 10000 UI
EPTIFIBATIDA: (Integrilin) v.i.v. 0,75 y 2 mg/ml
ERGOTAMINA (asoc): (Cafergot, Hemicraneal) v.o. comp. (1 mg de tartato de
ergotamina). (Tonopan) v.o. grag (0,5 mg de mesilato de dihidroergotamina)
ERITROMICINA: (EFG) (Bronsema) v.o. sobr 500 mg, (Eritrogobens) v.o. comp.
500 mg, susp 125 mg/5 ml. (Pantomicina) v.o. comp. 500 mg, sobr 250, 500
mg y 1 g, Forte susp 500 mg, v.i.v. vial 1 g
ERTAPENEM: (Invanz) v.i.v. vial 1 g
ESMOLOL: (Brevibloc) v.i.v. amp 10 ml = 2,5 g, vial 10 ml 100 mg
ESPECTINOMICINA: (Kempi) v.i.m. vial 2 g + amp 3,2 ml
ESPIRAMICINA: (Rovamycine) v.o. comp. 1,5 MUI
Asoc. (Rhodogil) v.o. comp.
ESPIRONOLACTONA: (EFG) (Aldactone A) v.o. comp. 25 mg. (Aldactone 100)
v.o. comp. 100 mg
ESTANOZOLOL: (Winstrol) v.o. comp. 2 mg. (Winstrol Depot) v.i.v. amp 50 mg
ESTAVUDINA: (Zerit) v.o. caps 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, sol 5 mg/5 ml
ESTIBOGLUCONATO SODICO: (Pentostan) v.i.v. o v.i.m. vial 10 g/100 ml
ESTREPTOQUINASA: (Streptase) v.i.v. vial 250000 y 750000 UI
ESTREPTOMICINA: (Estreptomicina Reig Jofre) v.i.v. vial 1 g + amp 3 ml
ETAMBUTOL: (Myambutol) v.o. grag 400 mg
ETOMIDATO: (EFG) (Hypnomidate) v.i.v. amp 20 mg/10 ml
ETOSUXIMIDA: (Etosuximida) v.o. caps 250 mg. (Zarontn) v.o. sol 250 mg/5 ml
FAMCICLOVIR: (Ancivin, Famvir) v.o. comp. 125, 250 y 750 mg
FELBAMATO: (Taloxa) v.o. comp. 400 y 600 mg, susp 600 mg/5 ml
FENILEFRINA: (Ada) v. top nasal spray 0,5%. (Disneumon Mentol, Disneumon
Pernasal) v. top nasal nebulizad 0,5%. (Colircusi Fenilefrina) v. top colir 10%.
(Boraline, Visadron, Mirazul) v. top colir 0,125%. (Vistafrin) v. top colir 0,12 %
FENOTONA: (Epanutn) v.o. caps 100 mg, susp 30 mg/5 ml. (Fenitona Rubio)
v.i.v. amp 250 mg/5 ml y 100 mg/2 ml (Sinergina) v.o. comp. 100 mg
FENOBARBITAL: (Gardenal) v.o. comp. 50 mg. (Luminal) v.o. comp 100 mg,
v.i.v. amp 200 mg/1 ml. (Luminaletas) v.o. comp. 15 mg
FENTANILO: (Durogesic) v. transderm parches 12, 25, 50, 75 y 100 mcg/h, v.i.v.
amp 0,05 mg/ml. (Actiq) v.o. comp 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg
FENTOLAMINA: (Regitine) v.i.v. amp 10 mg
FEXOFENADINA: (Telfast) v.o. comp. 120 y 180 mg
FISOSTIGMINA: (Anticholium) v.i.v. amp 2 mg
FLECAINIDA: (Apocard) v.o. comp. 100 mg, v.i.v. amp 150 mg/15 ml
FLUCONAZOL: (EFG) (Diflucan, Loitin) v.o. caps 50, 100, 150 y 200 mg, susp
50 mg/5 ml y 200 mg/5 ml, v.i.v. vial 2 mg ml
FLUDROCORTISONA: (Astonin Merk) v.o. comp. 0,1 mg
FLUMAZENILO: (EFG) (Anexate Roche) v.i.v. amp 0,5 mg/5 ml y 1 mg/10 ml
FLUNARICINA: (Flerudin, Flurpax, Sibelium) v.o. comp. 5 mg
FLUOCINOLONA ACETONIDO: (Co Fluocin Fuerte) v. top crem 0, 1%. (Cortiespec)
v. top crem 0,025 %. (Fluocid Forte) v. top crem 0,2%. (Fluodermo Fuerte) v. top
1482
crem 0,2% (Flusolgen) v. top sol 0,025%, (Gelidina) v. top gel 0,025% (Synalar)
v. top espuma 0,025%, crem 0,025%, gamma crem 0,01%, crem Forte 0,2%
FLUOXETINA: (Adofen, Prozac) v.o. caps 20 mg
FOMEPIZOL:(Antizol) v.i.v. vial 1500 mg/1,5 ml
FOSAMPRENAVIR: (Telzir) v.o. comp. recub 700 mg, susp oral 50 mg/ml
FOSCARNET: (Foscavir) v.i.v. vial 24 mg/ml en 250 ml
FOSFOMICINA: (Fosfocina) v.o. caps 500 mg, susp polv 250 mg/5 ml, v.i.v. o
v.i.m. vial IV polv sol 4 g, vial polv 1 g IM + amp 4 ml, vial polv IV 1 g + amp 10
ml (Monurol) v.o. sobr 2 y 3 g
FUROSEMIDA: (EFG) v.o. comp. 40 mg, v.i.v. amp 20 mg/2 ml (Seguril) v.o.
comp. 40 mg, v.i.v. amp 20 mg/2ml y 250 mg/25 ml
GABAPENTINA: (EFG) (Gabatur) v.o. caps 300 y 400 mg, comp. 600 y 800 mg
(Neurontin) v.o. comp. Recub 600 y 800 mg, caps 300 y 400 mg
GAMMAGLOBULINA: (Gammaglobulina Pasteur Grifols) v.i.v. amp 320 mg/2ml
y 800 mg/5 ml
GANCICLOVIR: (Cymevene) v.i.v. vial 500 mg
G-CSF: (Neupogen) v.i.v. o v.s.c. vial y jer 300 y 480 mcg
GENTAMICINA: (Genta Gobens) v.i.v. vial 80 mg/2ml, 40 mg/2ml y 240 mg/3
ml (Gentamicina Grifols) v.i.v. vial 1,2 mg/ml, sol 0,8 mg/ml (Gevramycin)
v.i.v. vial 80 mg/2 ml, 20 mg/2 ml y 240 mg/3 ml (Rexgenta ) v.i.v. vial 120
mg/3 ml (Colicursi Gentamicina) v. top colir 0,3% (Oft Cusi Gentamicina) v.
top pom 0,3%
GENTAMICINA-BETAMETASONA: (Celestoderm Gentamicina) v. top crem
GENTAMICINA-DEXAMETOSONA: (Colircusi Gentadexa) v. top colir 0,3% y
0,6%
GLUCAGON: (Glucogen Hipokit Nov) v.i.v. vial 1 mg
GLUCONATO CLCICO: (Suplecal) v. i.v. amp 10%
GRANISETRN: (Kytril) v.o. comp. 1 mg y v.i.v. amp 1 mg/1 ml y 3 mg/3 ml
HALOPERIDOL: (Haloperidol Esteve) v.o. comp. 10 mg, sol oral 2 mg/ml (1 got
= 0,1 mg), v.i.m. amp 5 mg (Haloperidol Prodes) v.o. comp 10 mg, sol oral 2
mg/ml
HEPARINA SDICA: (Heparina Sdica Leo) v.i.v. vial 1% 5000 UI/5 ml y vial
5% 25000 UI/5 ml (Heparina Sdica Rovi) v.i.v. vial 5000 UI/5 ml y 25000
UI/5 ml, jer 1 ml (25000 UI), 0,2 ml (5000 UI), 0,3 ml (7500 UI)
HIDRALAZINA: (Hydrapres) v.o. comp. 25 y 50 mg, v.i.v. 20 mg/1 ml
HIDROCLOROTIAZIDA: (Esidrex) v.o. comp. 25 mg (Hidrosaluretil) v.o. comp
50 mg
HIDROCORTISONA: (Actocortina) v.i.v. vial 100, 500 y 1000 mg (Hidroaltesona)
v.o. comp. 20 mg (Dermosa Hidrocortisona) v. top pom 1% (Hidrocisdin) v. top
aeros 0,5%, crem 0,5% (Lactisona) v. top loc 1 y 2,5% (Schericur) v. top pom 0,25%
HIDROXICINA: (Atarax) v.o. comp. 25 mg, sol jrbe 10 mg/5 ml
HIDROXICOBALAMINA: (Megamilbedoce) v.i.m. amp 10 mg/2 ml
HIDRXIDO DE ALUMINIO: (Alugel) v.o. 350 mg/5 ml (Pepsamar) v.o. comp.
233 mg
HIDROXIETILAMIDON: (Hes Grifols) v.i.v sol 6%
HIERRO: (Tardyferon) v.o. comp. 256, 3 mg, (Fero-Gradumet) v.o. comp. 325 mg
IBUPROFENO: (EFG) (Algiasdin) v.o. comp. 400 y 600 mg, Retard comp. 600
mg (Algidrin, Alogesia, Dolorac) v.o. sobr 600 mg (Dalsy) v.o. sobr granu-
1483
CAPTULO 180
lados eferv 200 mg, susp 100 m/5 ml (Espdifen) v.o. comp. Recub 400 mg, sobr
400 y 600 mg (Gelofeno) v.o. comp. 200, 400 y 600 mg (Ibumac) v.o. comp.
Liber prolong 80 mg (Ibuprox) v.o. sobr 100 y 200 mg (Junifen) v.o. comp dis-
pers 200 mg, susp 100 mg/5 ml y 200 mg/5 ml (Neobrufen) v.o. comp. 400 y
600 mg, Retard comp. 800 mg, sobr 600 mg
IFOSFAMIDA: (Tronoxal) v.i.v. vial 1 g
IMIPENEM: (Tienam) v.i.v. vial 250 y 500 mg, v.i.m. 500 mg
IMIPRAMINA: (Tofranil) v.o. grag 10, 25 y 50 mg (Tofranil Pamoato) v.o. caps
75 y 150 mg
INDINAVIR: (Crixivan) v.o. caps 200 y 400 mg
INDOMETACINA: (Aliviosin) v. r. supo 100 mg (Artrinovo) v.o. caps 25 mg, v.
r. supo 50 y 100 mg (Flogoter) v.o. caps 25 mg, caps Retard 75 mg, v. r. supo
100 mg (Inacid) v.o. caps 25 mg, caps Retard 75 mg, v. r. supo 50 y 100 mg,
v.i.v. vial 1 mg, v. top gel 1% (Indolgina) v.o. caps 25 mg, v. r. supo 100 mg
(Indonilo) v.o. caps 50 mg, v. r. supo 100 mg
INMUNOGLOBULINA ANTITETNICA: (Gamma Antittanos Grifols, Tetagamma
P) v.i.m. amp 250 UI/ml, 500 UI/2 ml
INMUNOCLOBULINA ANTIRRBICA: (Imogan Rabia) v.i.m. vial 300 UI- 2ml
INSULINA ASPART: (Novorapid Flexpen) v. s.c plum 100 U/3 ml
INSULINA CRISTALINA: (Actrapid, Humulina Regular) v.i.v., v.i.m., v.s.c vial
100 U/10 ml (Actrapid Innolet) v. s.c plum prec 100 UI/3 ml
INSULINA GLARGINA: (Lantus) v. s.c cart 100 UI/3 ml, vial 100 UI/10 ml
(Lantus Optiset) v. s.c plum prec 100 UI/ml
INSULINA PROTAMINA: (Insulatard Flexpen) v. s.c plum prec 100 UI/3 ml
(Humulina NPH, Insulatard) v. s.c vial 100 UI/10 ml
INSULINA LISPRO: (Humalog) v. s.c vial 100 UI/10 ml, (Humalog Pen) v. s.c
plum 100 UI/3 ml
ISONIAZIDA: (Cemidon) v. i.v. amp 300 mg
ISONIAZIDA-PIRIDOXINA: (Cemidon 50 B6) v.o. comp. 50/15 mg. (Cemidon
150 B6) v.o. comp. 150/25 mg. (Cemidon 300 B6) v.o. comp. 300/50 mg
ISONIAZIDA-RIFAMPICINA: (Rifinah , Rimactazid) v.o. grag 150/3mg
ISONIAZIDA-RIFAMPICINA-PIRAZINAMIDA: (Rifater) v.o. comp. 50/120/300 mg
ISOPROTERENOL: (Aleudrina) v. i.v. amp 1 ml = 0, 2 mg
ISOTRETINONA: (Roacutan) v.o. caps 10 y 20 mg. (Isotrex ) v. top gel 0,05%
ITRACONAZOL: (Canadiol, Sporanox) v.o. caps 100 mg, sol 50 mg/5 ml.
(Hongoseril) v.o. caps 100 mg
IVERMECTINA: (Mectizan) v.o. caps 6 mg
JOSAMICINA: (EFG) v.o. comp. 500 mg, sobr 1 g, susp 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml,
500 mg/5 ml
KETAMINA: (Ketolar) v.i.v. o v.i.m. vial 50 mg/10 ml
KETOROLACO:(Algikey) v.i.v. o v.i.m. amp 30 mg/1 ml. (Droal, Toradol) v.o.
comp. 10 mg, v.i.v. o v.i.m. amp 30 mg/1 ml
LABETALOL: (Trandate) v.o. comp. 100 y 200 mg, v.i.v. amp 20 ml = 100 mg
LACTITOL: (Emportal, Oponaf) v.o. sobr 10 g
LACTULOSA: ( EFG) (Belmalax) v.o. sol 3,33 g/5 ml. (Duphalac) v.o. sobr 10
g; sol 3,33 g/5 ml
LAMIVUDINA: (Epivir) v.o. comp. 150 y 300 mg, sol 50 mg/5 ml. (Zeffix)
comp. 100 mg, sol 25 mg/5 ml
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LAMOTRIGINA: (Crisomet, Labileno, Lamictal) v.o. comp. Dispers 2, 5, 25,
50, 100 y 200 mg
LANSOPRAZOL: (Estomil, Monolitum, Opiren, ProUlco) v.o. comp. 15 y 30 mg
LEPIRUDINA: (Refludin) v.i.v. 50 mg
LEVETIRACETAM : (Keppra) v.o. comp. 250, 500 mg y 1 g
LEVOFLOXACINO: (Tavanic) v.o. comp recub 500 mg, v.i.v. vial 500 mg.
LEVOMEPROMAZINA: (Sinogan) v.o. comp. 25 y 100 mg, v.i.v. amp 25 mg, got
40 mg/ml
LEVOSIMENDAN: (Simdax) v.i.v. 2,5 mg/dl
LEVOTIROXINA: (Dexnon) v.o. comp. 100 mcg. (Eutirox) v.o. comp. 25, 50,
75, 100, 125, 150, 175 y 200 mcg. (Levothroid) v.o. comp 50 y 100 mcg, v.i.v.
vial 500 mcg
LIDOCANA: (Lidocana Braun) miniplas 1, 2 y 5%. (Lidocana IV Braun) v. i.v.
sol 0,4%. (Dermovagisil) v. top crem 2%. (Xilonibsa Aerosol) v. top 10%.
(Xylocana Gel Uretral) v. top gel 2%. (Xylocana Pomada) v. top pom 5%
LINEZOLID: (Zyvoxid) v.o. comp 600 mg, susp 100 mg/5 ml, v.i.v. bols 2 mg/ml
300 ml
LISINOPRIL: (EFG) (Doneka Plus, Iricil Plus, Prinivil Plus, Secubar Diu,
Tensikey Complex) v.o. comp 20 mg
LITIO: (Plenur) v.o. comp. 400 mg
LOPERAMIDA: (EFG) (Elissan) v.o. comp. 2 mg. (Fortasec) v.o. caps 2 mg,
got 0,2 mg/ml. (Imodium) v.o. caps 2 mg, flas liof oral 2 mg. (Loperan) v.o.
caps 2 mg. (Loperkey) v.o. caps 2 mg. (Protector) comp. 2 mg.
(Salvacolina) v.o. comp. 2 mg, susp 0,2 mg/ml. (Taguinol) v.o. caps 2 mg,
sol pediatr 0,2 mg/ml
LOPINAVIR: (Kaletra ) v.o. comp. Recub 100/25 mg, 200/50 mg
LORATADINA: (EFG) (Civeran, Clarityne) v.o. comp. Recub 10 mg, jrbe 5 mg/5 ml
LORAZEPAM: (EFG) (Donix) v.o. grag 1 y 5 mg. (Idalprem) v.o. comp. 1 y 5
mg. (Orfidal) v.o. comp. 1 mg. (Placinoral) v.o. comp. 2 mg
LORMETAZEPAM: (EFG) (Aldosomnil, Loramet) v.o. comp. 1 y 2 mg. (Noctamid)
v.o. comp. 1 y 2 mg, got 2,5 mg/ml
LORNOXICAM: (Acabel, Bosporon) v.o. Rapid comp. Recub 8 mg, comp. 4 y 8 mg
MAGALDRATO: (Bemolan) v.o. comp. Mastic 400 mg, sobr gel 800 mg y 2 g.
(Gastromol) v.o. sobr 2 g. (Magion) v.o. comp. Mastic 450 mg. (Minoton) v.o.
comp. Mastic 800 mg, sobr gel 800 mg y 2 g
MAGNESIO: (Magnesioboi) v.o. comp. 404, 85 mg. (Actimag) v.o. sol 2 g
MANITOL: (Manitol Mein) v.i.v. sol 10 % y 20 %
MELARSOPROL: (Arsobal) v.i.v. amp 210 mg/6 ml
MELOXICAM: (Movalis, Parocin) v.o. comp. 7,5 y 15 mg. (Uticox) v.o. comp.
7,5 y 15 mg, v. r. supo 15 mg
MEPERIDINA: (Dolantina) v.i.v. o v.i.m. amp 2 ml = 100 mg
MEPIVACANA: (Mepivacana Braun) v. i.v. amp 1% - 5 y 10 ml, vial 1% - 20 ml.
(Mepivacana Normon) v.i.v. amp 3% - 1,8 ml. (Scandinibsa) v.i.v. amp 3% -1,8
y 2 ml, amp 1% y 2% - 2 y 10 ml
MEROPENEM: (Meronem) v.i.v. vial 500 mg (20 ml) y 1000 mg (30 ml)
MESALAZINA - 5 ASA: (Claversal) v.o. comp. 500 mg, v. r. supo 500 mg, espu-
ma rectal 1 g. (Lixacol) v.o. comp. 400 mg. (Pentasa) v. r. enemas 1 g
METADONA: (Metasedin) v.o. comp. 5, 30 y 40 mg
1485
CAPTULO 180
METAMIZOL MAGNSICO: (EFG) (Algi Mabo ) v.o. caps 500 mg, v. r. supo 1
g, v.i.v. amp 2 g/5 ml. (Lasain) v.o. caps 575 mg, v.i.v. amp 2 g/5 ml. (Neo
Melubrina) v.o. comp. 500 mg, v.i.v. amp 2,5 g/5 ml. (Nolotil) v.o. caps 575
mg, v. r. supo 500 mg, v.i.v. amp 2 g/5 ml
METILDOPA: (Aldomet) v.o. comp. 250 mg, Forte comp. 500 mg
METILERGONOVINA: (Methergin) v.o. got 0,25 mg/ml, v.i.v. amp 0,2 mg/1 ml
METILPREDNISOLONA: (EFG) (Solu-moderin) v.i.v. o v.i.m. vial 40, 125, 500 mg
y 1 g. (Urbason) v.o. comp. 4, 16 y 40 mg. (Urbason soluble) v.i.v. o v.i.m. amp
8, 20, 40 y 250 mg
METIMAZOL (TIAMAZOL): (Tirodril) v.o. comp. 5 mg
METOCARBAMOL: (Robaxin) v.o. comp. 500 mg
METOCLOPRAMIDA: (Primpern) v.o. comp. 10 mg, sol 5 mg/5 ml, got pediatr
2,6 mg/ml, v.i.v. o v.i.m. amp 10 mg (2 ml) y 100 mg
METOPROLOL: (Lopresor) v.o. comp. 100 mg. (Beloken) v.o. comp 100 mg,
v.i.v. amp 5 mg/5 ml. (Beloken Retard) v.o. comp 100 y 200 mg
METOTREXATO: (Metotrexato) v.o. comp 2, 5 mg, v.i.v., v.i.m., v.s.c. v. intratecal
vial 25 mg/ml
METRONIDAZOL: (EFG) (Flagyl) v.o. comp. 250 mg, susp 200 mg/5 ml, v.i.v.
frasc 100 y 300 ml (5 mg/ml). (Tricowas B) v.o. comp 250 mg
MIDAZOLAM: (EFG) (Dormicum) v.o. comp. 7,5 mg, v.i.v. o v.i.m. amp 5 mg/5
ml, 15 mg/3 ml y 50 mg/10 ml
MILRINONA: (Corotrope) v.i.v. amp 10 mg/ml
MINOCICLINA: (Minocin) v.o. caps 100 mg
MOMETASONA: (Elica, Elocom) v. top crem 0,1%, sol 0,1%, pom 0,1%.
(Nasonex, Rinelon Nasal) v. top spray nasal
MORFINA: (Sevredol) v.o. comp. 10 y 20 mg. (MST Continus) v.o. comp. 5, 10,
15, 30, 60, 100 y 200 mg. (Morfina Serra) v.i.v. o v. s.c amp 10 mg/1 ml (1%),
amp 1 ml (2%). (Skenan) v.o. caps liber gradual 10, 30, 60, 100 y 200 mg
MOXIFLOXACINO: (Actira, Octegra) v.o. comp. 400 mg. (Proflox) v.o. comp.
400 mg
MUPIROCINA: (Bactroban) v. top pom 2%, pom nasal 2%. (Plasimine) v. top
pom 2%
NADROPARINA SDICA: (Fraxiparina) v. s.c jer prec 0,3 ml (2850 UI); 0,4 ml
(3800 UI); 0,6 ml (5700 UI); 0,8 ml (7600 UI). (Fraxiparina Forte) v. s.c jer prec
0,6 ml (11400 UI); 0,8 ml (15200 UI) y 1 ml (19000 UI)
NALOXONA: (Naloxona) v.i.v. amp 0,4 mg
NAPROXENO: (EFG) (Aliviomas) v.o. comp. 250 mg, v. r. supo 500 mg. (Antalgin)
v.o. comp. 550 mg. (Lundiran) v.o. caps 250 mg. (Naprosyn) v.o. comp. y sobr 500
mg. (Tacron) v.o. comp. 250 y 500 mg
NARATRIPTN: (Naramig ) v.o. comp. 2,5 mg
NELFINAVIR: (Viracept) v.o. comp. 250 mg, polv 50 mg
NEOSTIGMINA: (Prostigmine) v.i.v. amp 0, 5 mg/1 ml
NEVIRAPINA: (Viramune) v.o. comp. 200 mg, susp 50 mg/5 ml
NICARDIPINO: (EFG) (Dagan, Flusemide, Lecibral, Lucenfal) v.o. comp. 20
mg. (Lincil) v.o. comp. 20 y 30 mg, got 20 mg/ml. (Nerdipina) v.o. grag 20
mg, caps 30 mg, caps retard 40 mg. (Vasonase) v.o. grag 20 mg, caps 30 mg,
caps retard 40 mg, v.i.v. amp 5 ml/5 mg
NICLOSAMIDA: (Yomesan) v.o. comp. 500 mg
1486
NIFEDIPINO: (Adalat) v.o. caps 10 mg, retard 20 mg. (Adalat Oros) v.o. comp.
30 y 60 mg
NIMODIPINO: (EFG) (Admon, Nimotop) v.o. comp. 30 mg, v.i.v. 0,2 mg/ml.
(Brainal, Calnit, Kenesil, Modus) v.o. comp. 30 mg
NISTATINA: (Mycostatin) v.o. grag 500000 U, susp 100000 U/ ml. (Mycostatin
tpico) v. top pom 100000 U
NITRENDIPINO: (Baypresol, Gericin) v.o. comp. 20 mg
NITROFURANTONA: (Furantona) v.o. comp. 50 mg, susp 50 mg/5ml. (Furobactina)
v.o. grag 50 mg
NITROFURAL: (Furacn) v. top polv, pom y sol 0,2%
NITROGLICERINA: (Solinitrina) v.o. comp. subling 0,8 mg, v.i.v. amp 5 mg/5 ml
y 50 mg/10 ml. (Nitroderm TTS, Nitroderm Matrix, Epinitril, Diafusor,
Cordiplast) v. transderm parches 5, 10 y 15 mg. (Trinispray) v. inh aeros 0,4
mg. (Cafinitrina) v. subling comp. 1 mg. (Vernies) v. subling comp. 0,4 mg
NITROPRUSIATO: (Nitropussiat Fides) v.i.v. vial 50 mg
NORADRENALINA: (Noradrenalina Braun) v.i.v. amp 1 mg/ml
NORFLOXACINO: (EFG) (Amicrobin) v.o. caps 400 mg. (Nalion, Norflok,
Noroxin, Uroctal, Xasmun) v.o. comp 400 mg
NORTRIPTILINA: (Norfenazin) v.o. comp. 10 y 25 mg. (Paxtibi) v.o. comp. 25 mg
NOSCAPINA: (Tuscalman) v.o. jrbe 15 mg, v. r. supo 5 y 15 mg
OBIDOXIMA: (Toxogonin) v.i.v. o v.i.m. amp 250 mg
OCTRETIDE: (Sandostatin) v. s.c o v.i.v. vial 1 mg/5ml, amp 1 ml - 50 y 100 mcg
OFLOXACINO: (Surnox) v.o. comp. 200 mg, v.i.v. vial 2mg/ml
OLANZAPINA: (Zyprexa) v.o. comp. 2,5; 5; 7,5 y 10 mg. (Zyprexa Velotab)
v.o. comp. dispers 5 y 10 mg
OMEPRAZOL: (EFG) (Audazol, Aulcer, Ceprandal, Elgam, Emeproton,
Gastrimut, Indurgan, Miol, Norpramin, Novek, Nuclosina, Omapren,
Ompranyt, Parizac, Pepticum, Prysma, Sanamidol, Ulceral, Ulcesep,
Zimor) v.o. caps 20 mg. (Losec) v.o. caps 20 mg, v.i.v. vial 40 mg. (Belmazol)
v.o. caps 10, 20 y 40 mg
ONDASETARON: (Zofran, Yatrox) v.o. comp. 4 y 8 mg, v.i.v. o v.i.m. amp 4 y
8 mg
OSELTAMIVIR: (Tamiflu) v.o. caps duras 30, 45 y 75 mg, susp oral 12 mg/ml
OXCARBAZEPINA: (Trileptal) v.o. comp. 300 y 600 mg, susp 300 mg/5 ml
OXIMETAZOLINA: (Antirrinum, Corilisina Spray, Nasolina, Nebulicina adul-
tos, Nebulicina infantil, Respibien, Respir, Utabon) v. inh nebulizad 0,05%
OXITETRACICLINA: (Terramicina) v.o. grag 250 mg. (Terramicina Oftmica)
v. top pom 1%
OXITOCINA: (Syntocinon) v.i.v. amp 10 UI/1 ml
PAMIDRONATO: (Aredia) v.i.v. vial 15, 30, 60 y 90 mg
PANTOPRAZOL: (Anagastra, Pantecta, Ulcotenal) v.o. comp. 20 y 40 mg.
PARACETAMOL: (EFG) (Antidol) v.o. comp. 500 mg. (Apiretal)v.o. comp. 250
mg, got 100 mg/ml, v. r. supo 250 y 500 mg. (Cupanol) v.o. comp. 250 y 500
mg, susp 120 mg/5 ml. (Dolgesil) v.o. comp. 500 mg. (Dolostop) v.o. comp
650 mg. (Duorol) v.o. comp. 500 mg. (Efferalgan) v.o. comp 500 mg y 1 g,
caps 500 mg, sol 150 mg/5 ml, v. r. supo 150, 300 y 600 mg. (Febrectal) v.o.
comp. 650 mg, sol 120 mg/5 ml, v. r. supo 150, 300 y 600 mg. (Gelocatil) v.o.
comp y sobr 650 mg, sol 100 mg/ml, 650 mg/10 ml. (Panadol) v.o. comp. 500
1487
CAPTULO 180
mg, sobr 1 g. (Perfalgan) v.i.v. amp 10 mg/ml. (Termalgn) v.o. comp. 500 y
650 mg, sol 120 mg/5 ml, v. r. supo 150, 325 y 650 mg
PARAFINA: (Emuliquen) v.o. sobr 15 ml, emulsin oral 2,39 g/5 ml
PAROMOMICINA: (Humatin) v.o. caps 250 mg, sol 125 mg/5 ml
PAROXETINA: (EFG) v.o. comp. 20 y 40 mg (Seroxat) v.o. comp. 20 mg
PENICILAMINA: (Cupripn) v.o. comp. 50 mg, caps 250 mg
PENICILINA G: (Penilevel) v.i.v. vial 1, 2, 5 y 10 millones UI y vial 600000 UI
PENICILINA G- BENZATINA: (Benzetacil) v.i.v. vial 1,2 y 2,4 millones UI y vial
600000 UI. (Cepacilina) v.i.v. vial 1,2 millone UI y vial 600000 UI
PENICILINA G- PROCANA: (Farmaproina) v.i.v. vial 1,2 millones UI y vial
600000 UI
PENICILINA V: (Penilevel oral) v.o. caps 600000 UI, sobr 250 mg
PENICILINA V-BENZATINA: (Benoral) v.o. susp 250000 UI/5 ml
PENTAMIDINA: (EFG) (Pentacarinat) v.i.v. 300 mg/3 ml, v. inh aeros 300 mg
PENTOXIFILINA: (EFG) (Elorgan, Retimax) v.o. comp. 400 mg. (Hemovas)
v.o. grag 400 mg, comp. Retard 600 mg, v.i.v. amp 300 mg/15 ml
PERMETRINA: (Permetrina 1,5% OTC) v. top crem, champ, sol 1,5 %. (Sarcop)
v. top crem 5%
PIPERACILINA-TAZOBACTAN: (Tazocel) v.i.v. vial 2 y 4 g
PIRAZINAMIDA: (Pirazinamida Prodes) v.o. comp. 250 mg
PIRIDOSTIGMINA: (Mestinn) v.o. comp. 60 mg. (Mestinn Retard) v.o. comp.
180 mg
PIRIDOXINA (Vitamina B6): (Benadn) v.o. comp. 300 mg, v.i.v. amp 300 mg
PIRIMETAMINA: (Daraprim) v.o. comp. 25 mg
PIROXICAM: (EFG) (Feldene) v.o. caps 10 y 20 mg, v.i.m. amp 20 mg
PLASMINGENO (comp.): (Tissucol Duo) v.i.v. 2 y 5 ml
POLIESTIRENSULFONATO CLCICO: (Resincalcio) v.o. polvo 400 g y sobr 15 mg
POVIDONA YODADA: (Acydona) v. top sol drm 10 %. (Betadine) v. top sol
drm 10 %, sol jabonosa 4%, gel 10%, monodos 10% -10 ml. (Betadine
Champu) v. top sol 7,5%. (Betadine Scrub) v. top sol 7,5 %. (Curadona,
Iodina, Orto Dermo P, Polividonea Yodada Neusc, Povidona Yodada Cuve,
Sanoyodo, Topionic) v. top sol 10%. (Topionic Scrub) v. top sol 7,5 %
PRALIDOXIMA: (Contrathion) v.i.v. amp 200 mg
PRAZIQUANTEL: (Biltricide) v.o. comp. 600 mg
PREDNICARBATO: (Batmen, Peitel) v. top crem, pom, sol y ungu 0, 25%
PREDNISONA: (Dacortn) v.o. comp. 2,5; 5 y 30 mg. (Prednisona Alonga) v.o.
comp. 5, 10 y 50 mg
PREDNISOLONA: (Estilsona) v.o. got 13,3 mg/ml
PRIMIDONA: (Mysoline) v.o. comp. 250 mg
PROCAINAMIDA: (Biocoryl) v.o. caps 250 mg, v.i.v vial 1 g
PROPAFENONA: (Rytmonorm) v.o. comp. 150, 300 mg, v.i.v. amp 70 mg/20 ml
PROPILTIOURACILO: (Propylthiouracil) v.o. tab 50 mg
PROPOFOL: (EFG) (Diprivan) v.i.v. vial 10 y 20 mg
PROPANOLOL: (Sumial) v.o. comp. 10 y 40 mg, caps retard 160 mg, v.i.v. amp
5 mg/5 ml
PSEUDOEFEDRINA: (Neodurasina) v.o. caps 120 mg
QUINACRINA: (Mepacrine Hydrochloride) v.o. comp. 100 mg
QUINIDINA: (Longachin) caps 275 mg
1488
RACECADOTRILO: (Tiorfan) v.o. caps 100 mg, sobr monodos 10 y 30 mg
RAMIPRIL: (EFG) v.o. comp 2,5 y 5 mg (Acovil, Carasel) v.o. comp. 1,25; 2,5;
5 y 10 mg
RANITIDINA: (EFG) (Alquen) v.o. comp. Eferv 150 mg. (Arcid) v.o. comp. y
sobr 75 mg. (Ardoral) v.o. comp. 75 mg. (Coralen) v.o. comp. 150 y 300 mg.
(Denulcer) v.o. comp. 150 y 300 mg. (Quantor) v.o. comp. 150 mg. (Ranidin,
Ranix, Ranuber, Tanidina, Terposen) v.o. comp 150 y 300 mg. (Zantac)
v.o. comp. 150 y 300 mg., v.i.v. amp 50 mg
RETEPLAZA: (Rapilysin) v.i.v. vial 10 UI + jer 10 ml
RIBAVIRINA: (Copegus) v.o. comp. cub pel 200 mg. (Rebetol) v.o. caps duras
200 mg, sol oral 40 mg/ml. (Virazole) v. inh vial liof aeros 6 g
RIFAMPICINA: (Rifaldn) v.o. caps 300 mg, comp. 600 mg, susp 100 mg/5 ml,
v.i.v. vial 600 mg. (Rimactan) v.o. caps 300 mg, comp. 600 mg
RISPERIDONA: (Risperdal) v.o. comp. 1, 3 y 6 mg, sol 1 mg = 1 ml. (Risperdal
Consta) v.i.m. vial 25; 37,5 y 50 mg
RITONAVIR: (Norvir) v.o. caps blandas 100 mg, sol 80 mg/ml
RIZATRIPTN: (Maxalt) v.o. comp 10 mg. (Maxalt Max) v.o. comp liotabs 10 mg
ROXITROMICINA: (Roxitromicina Bexal) v.o. comp. recub 150 y 300 mg,
(Rulide) v.o. comp. 150 y 300 mg
SALBUTAMOL: (EFG) (Aldobronquial) v.o. comp. 2 mg, jrbe 2 mg/5 ml. (Buto
Asma, Ventolin Inhal) v. inh aeros 100 mcg/puls. (Respiroma) v.o. sol 2
mg/5 ml. (Ventoln) v.o. comp. 2 y 4 mg, jrbe 2 mg/5 ml, v.i.v. o v. s.c amp 500
mcg/1 ml. (Ventoln Respirador) v. inh sol 0,5%
SAQUINAVIR: (Invirase) v.o. caps 200 mg
SENSIDOS A + B : (X- Prep , Puntualex) v.o. sol 150 mg. (Modane, Pursenid)
v.o. grag 12 mg. (Puntual) v.o. got 30 mg/ml
SERTRALINA: (EFG) v.o. comp. 50 y 100 mg (Aremis, Besitran) v.o. comp. 50
y 100 mg, got 20 mg/ml
SILIBININA: (Legaln) v.o. caps 150 mg
SOMATOSTATINA: (EFG) v.i.v. amp 0,25 y 3 mg. (Somonal) v.i.v. amp 3 mg
SOTALOL: (EFG) (Sotapor) v.o. comp. 80 y 160 mg
SUCCINILCOLINA/SUXAMETONIO CLORURO: (Mioflex) v.i.v. amp 100 mg/2
ml y 500 mg
SUCRALFATO: (Urbal) v.o. comp 1 g, sobr 1 g
SULFASALAZINA: (Salazopyrina) v.o. comp. 500 mg
SULFATO DE MAGNESIO: (Sulfato de Magnesio 15% Lavoisier) v.i.m. o v.i.v. sol
iny 1,5 g/10 ml.
Asoc.: (Sulmetin Papaverina) v. r. supo adultos e infantil
SULFATO DE PROTAMINA: (Protamina) v.i.v. vial 50 mg
SULPIRIDA: (Digton) v.o. comp. 50 mg y 200 mg. (Dogmatil) v.o. caps 50 mg, sol
25 mg/5 ml, v.i.m. amp 100 mg/2 ml. (Dogmatil fuerte) v.o. comp. 200 mg.
(Guastil) v.o. caps 50 mg, susp 25 mg/5 ml. (Lebopride) v.o. comp 200 mg, caps
50 mg, susp 25 mg/5 ml. (Psicocen) v.o. caps 50 mg. (Tepavil) v.o. comp. 50 mg
SUMATRIPTN: (Imigrn) v.o. comp. 50 mg y 100 mg, v. inh 10 y 20 mg, v. sc
jer 6 mg
TEICOPLANINA: (Targocid) v.i.v. o v.i.m. vial 200 y 400 mg
TELBIVUDINA: (Sebivo) v.o. comp. recub 600 mg
TELITROMICINA: (Ketek) v.o. comp. 400 mg
1489
CAPTULO 180
TENECTEPLASA: (Metalyse) v.i.v 8000 y 10000 U
TENOFOVIR: (Viread) v.o. comp. 245 mg
TEOFILINA: (Elixifilin) v.o. sol 27 mg/5 ml. (Eufilina Venosa) v.i.v. amp 200
mg/10 ml. (Histafilin) v.o. sol 27 mg/5 ml. (Pulmeno) v.o. Retard caps 200 y
350 mg. (Teromol) v.o. Retard comp. 300 mg. (Theo Dur) v.o. Retard com 100,
200 y 300 mg. (Theolair) v.o. Retard comp. 175 y 250 mg. (Theoplus) v.o.
comp 300 mg
TERLIPRESINA: (Glypressin) v.i.v vial 1 mg
TETRAZEPAM: (Myolastan) v.o. comp. 50 mg
TETRACICLNA: (EFG) (Quimpe AB, Tetraciclina Italfrmaco) v.o. caps 250 mg
TIAGABINA: (Gabitril) v.o. comp. 5, 10 y 15 mg
TIAMINA (Vitamina B1): (Benerva) v.o. comp. 300 mg, v.i.v. o v.i.m. amp 100 mg
TIAPRIDA: (Tiaprizal) v.o. comp. 100 mg, got 12 mg/ml, v.i.v. o v.i.m. amp 100
mg/2 ml
TICLOPIDINA: (EFG) (Ticlodone, Tiklid) v.o. comp. 250 mg
TIETILPERAZINA: (Torecan) v.o. grag 6,5 mg, v. r. supo 6,5 mg
TIOPENTAL: (Pentothal sdico) v.i.v. vial 0,5 mg y 1 g
TIOSULFATO SDICO: (Tiosulfato sdico) v.i.v. sol 25% y 50%
TIPRANAVIR: (Aptivus) v.o. caps bland 250 mg
TIROFIBAN: (Agrastat) v.i.v. vial 0, 25 mg
TOBRAMICINA: (Tobramicina Normon) v.i.v. vial 100 mg/2 ml y 50 mg/2 ml.
(Tobrex) v. top colir y pom 0,3%. (Tobi) v. inh sol nebuliz 300 mg/5 ml
TOPIRAMATO: (Topamax) v.o. comp. 25, 50, 100 y 200 mg, caps dispers 15,
25 y 50 mg
TORASEMIDA: (Dilutol, Isodiur, Sutril) v.o. comp. 5 y 10 mg. HTA comp. 2,5
mg, v.i.v. amp 10 mg/2ml y 20 mg/4 ml
TRAMADOL: (EFG) (Adolonta, Tioner) v.o. caps 50 mg, comp. Retard 100,
150 y 200 mg, sol 100 mg/ml, v. r. supo 100 mg. (Ceparidin) v.o. caps 50 mg.
(Trandonal) v.o. caps Retard 50, 100, 150 y 200 mg. (Zytram) v.o. comp. Liber
control 150, 200, 300 y 400 mg. (Zytram BID) v.o. comp retard 75 mg
TRAZODONA: (Deprax) v.o. comp. 100 mg, v.i.v. vial 50 mg
TRIAMCINOLONA: (Trigon Depot) v.i.m. amp 40 mg. (Nasacort) v. inh spray
nasal 55 mcg/aplic
TRIFLUSAL: (EFG) (Disgren) v.o. caps 300 mg
TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL: (Momentol oral) v.o. caps 400/80 mg. (Soltrim)
v.i.v. amp 800/160 mg (Septrin) v.o. comp Fort 800/160 mg, comp 400/80 mg,
comp pediatr 100/20 mg, susp pediatr 200/40 mg/5ml
TROPISETRON: (Navoban) v.o. caps 5 mg, v.i.v. amp 2 y 5 mg
URAPIDILO: (Elgadil) v.i.v. amp 50 mg
UROQUINASA: (Urokinase Vedim) v.i.v. vial 250000 UI. (Uroquidan) v.i.v. vial
100000 UI y 250000 UI
VACUNA ANTIHEPATITIS: Virus hepatitis A: (Epaxal) v.i.m. jer prec 0,5 ml.
(Vaqta) v.i.m. jer prec 25 UI/0,5 ml, 50 U/1 ml, vial 25 y 50 UI
Virus hepatitis B: (Engerix B) v.i.m. jer prec 10 mcg/0,5 ml y 20 mcg/1 ml, vial
10 mcg/0,5 ml
VACUNA ANTIMENINGOCOCICA A + C: (Mencevax AC) v. s.c. vial + amp 0,5 ml
VACUNA ANTIPOLIOMIELITIS: (Vac Polio Sabin GSK) v. s.c.
VACUNA ANTIRRBICA: (Vac Antirrabica Merieux) v.i.m.
1490
VACUNA ANTITETNICA: (Anatoxal Te Berna) v.i.m.
VALACICLOVIR: (Valtrex, Virval) v.o. comp. 500 mg y 1 g
VALPROATO: (Depakine) v.o. comp. 200 y 500 mg, sol 200 mg/ml, v.i.v. vial
400 mg. (Depakine Crono) v.o. comp. 300 y 500 mg
VANCOMICINA: (EFG) v.i.v. vial polv sol 500 mg y 1 g
VASOPRESINA: (Pitressin Tanato) v.i.v. amp 5 UI
VECURONIO: (Norcuron) v.i.v vial 10 mg
VERAPAMILO: (Manidon) v.o. comp. 80 mg. (Manidn Retard) v.o. comp. 120
y 180 mg. ( Manidn HTA) v.o. comp. 240 mg, v.i.v. amp 5 mg/2 ml
VIGABATRINA: (Sabrilex) v.o. comp. y sobr 500 mg
VINCRISTINA: (Vincrisul) v.i.v. vial 1 mg
VITAMINA B1: (Benerva) v.o. comp. 300 mg, v.i.v. o v.i.m. amp 100 mg
VITAMINA B6: (Benadn) v.o. comp. 300 mg, v.i.v. amp 300 mg/2 ml
VITAMINA B 12 : (Cromatonbic B12) v.i.m. amp 1 mg/1 ml. (Optovite B12)
v.i.m. amp 1 mg/2 ml. (Reticulogen Fortificado) v.i.m. amp 100 mcg/1 ml
VITAMINA B1, B6 Y B12: (Benexol, Hidroxil B1, B6, B12) v.o. comp.
VITAMINA C: (Cebion) v.o. sobr 500 y 1000 mg. (Citrovit) v.o. sobr 1 g.
(Redoxon) v.o. comp. Mastic 500 mg, got 200 mg/ml, comp. Eferv 1 g. (Acido
Ascrbico) v.o. amp 1 g/5 ml
VITAMINA K: (Konakion) v.o. amp 10 mg, pediatr amp 2 mg
YODOQUINOL: (Yodoxin) v.o. tab 650 mg
ZALCITABINA: (Hivid) v.o. comp. 0, 75 mg
ZANAMIVIR: (Relenza) v. inh
ZIDOVUDINA: (EFG) v.o. caps 100, 250 y 300 mg, sol 50 mg/5 ml. (Retrovir)
v.o. caps 100 y 250 mg, comp. 300 mg, sol 50 mg/5 ml, v.i.v. vial 200 mg/20 ml
ZIPRASIDONA: (Zeldox) v.o. caps 20, 40, 60 y 80 mg, v.i.m. 20 mg
ZOLMITRIPTN: (Zomig) v.o. comp cub 2,5 mg; flas comp dispers 2,5 mg, v. inh.
pulveriz 5 mg
ZUCLOPENTIZOL: (Clopixol) v.o. comp 10 y 25 mg, sol 20 mg/ml (1ml = 20 got,
1 got = 1 mg) fras 20 ml, v.i.m. Acufase 50 mg/1 ml y Depot 200 mg/ml
1491
CAPTULO 180
Captulo 181
APNDICE 3: VADEMECUM DE PEDIATRA
Esther Crespo Ruprez - M ngeles Fernndez Maseda
ANALGSICOS. ANTITRMICOS. ANTIINFLAMATORIOS
1493
CAPTULO 181
cido acetilsaliclico
- Analgsico. Antipirtico 10-20 mg/Kg/dosis, Comp 100 y 300 mg Adiro
cada 4-6 horas
- Antiinflamatorio. 60-100 mg/kg/da, Comp 125 y 250 mg Bioplak
cada 4 horas
- Antiagregante. 2-7 mg/Kg/da. Comp 500 mg AAS
*Dosis txica: 150 mg/Kg Cap 150 y 300 mg Tromalyt
Se han retirado las presentaciones peditricas.
Ibuprofeno
Jar 20 mg/ml (1 ml/Kg/da), Dalsy Junifen
Sob 200 mg
Jar 40 mg/ml Junifen 4%
Comp 200 mg Nurofen 200
Amp 5 mg/ml 2 ml Pedea
Sob 100 mg Ibuprox
Got 200 mg/ml Babypiril
Grag 400 mg, sob 600 mg Neobrufen
Sob 400,600 mg Espidifen 400
Saetil 400
cido niflmico morniflumato
40 mg/Kg/da, cada 12 horas Cp 250 mg Niflactol
Supos 400
Metamizol magnsico
20-40 mg/Kg/dosis Vial 400 mg/ml Lasain ampollas
(0,05-0,1 ml/Kg/dosis)
Vial 400 mg/ml Nolotil
Cp 575 mg
Supos 500 mg
- Analg. Antipir. 20 mg/Kg/da,
cada 6-8 horas.
(peso/3 = ml/dosis)
- Antiinfl. 30-70 mg/kg/da.
*Dosis txica: 100 mg/Kg.
*Dosis mxima 2.400 mg/da
1494
Paracetamol
Got (4 mg/gota)100 mg/ml Apiretal gotas
Comp 160,250 mg Apiretal
Supos 250 mg
Got (4 mg/gota) 100 mg/ml Dolostop infantil gotas
Gelocatil gotas
Got (4 mg/gota) 100 mg/ml Febrectal simple gotas
(0,1-0,2 ml/Kg) Supositorios Febrectal supos. lactantes
150, 300 mg
Vial infus 10 mg/ml 100 ml Perfalgan
Jar 24 mg/ml Febrectal infantil
Termalgin infantil
Jar 24 mg/ml Efferalgan
Supos 150, 300 mg
Supos 250 mg Melabn infantil
10-20 mg/Kg/dosis
(20-40 mg/Kg/dosis
proparacetamol)
*Dosis txica:
> 140 mg/Kg/da
Paracetamol-codena
Jar 24; 2,4 mg/ml Apiretal codena
Comp 325; 15 mg Gelocatil codena
Cps 300; 14 mg Termalgin-codena
Isonixina
200 mg/6-12 horas Supos 200-400 g Nixyn
Cps 400 mg
Diclofenaco sdico
> 6 aos 75 mg/da. Supos 100 mg Voltaren
Cada 8-12 horas Comp 50-100 mg
Vial 75 mg
Morfina
Neonatos 0,05 mg/kg cada 4-6-horas. Amp 10 mg/1 ml Morfina Braun
Max 0,1/kg/dosis. i.m. i.v. s.c. Amp 20 mg/1 ml Morfina Serra
Lactantes y nios < 12 aos Amp 40 mg/2 ml Oramorph
Oral: 0.2-0.5 mg/kg/dosis cada 4-6h Sol 2-20 mg/ml
i.m. i.v. s.c. 0.1-0.2 mg/kg/dosis cada Envases unidosis
2-4-horas. 2-6-20 mg/ml
Max 15 mg/dosis
Infusin continua de 0.02 a.0.15 mg/kg/hora
Codena *(ver antitusgenos)
- Analgsico 0,5-1 mg/Kg/dosis, 4-6 dosis
*Dosis mxima: 120 mg/da
ANTIBITICOS
1495
CAPTULO 181
Amoxicilina
Got (5 mg/gota)100 mg/ml Clamoxyl gotas
(10 gts/Kg/da)
Jar 50 mg/ml (1ml/Kg/da) Clamoxyl solucin
Hosboral solucin
Amoxicilina Mundogen sol
Sob 125, 250, 500 mg, 1 g Ardine sobres
Clamoxyl sobres
Comp/cap 250, 500, 750 mg Clamoxyl comp/cap
Vial i.v. 250,500 mg, 1 y 2 g Clamoxyl vial
50-100 mg/Kg/da
Cada 6-8 horas
Amoxicilina-clavulnico
Vial 500 mg, 1 y 2 g Augmentine
Susp. 100/12,5 mg/ml Amoclave
Sob. 500 y 875 mg
Comp. 500 y 875 mg
- Oral: 40-80 mg/Kg/da.
Cada 8 horas
- I.V.: 100-200 mg/Kg/da.
Cada 6-8 horas
Dosis mxima: 2 g/24
horas 100mg/12,5/ml (0,4
ml /kg/da)
La dosis debe duplicarse en
sospecha de neumococo (0,8
ml/kg/da)
Azitromicina
Susp 40 mg/ml (0,25 ml/Kg/da) Vinzam
Sob 150, 200, 500, 1000 mg Zitromax
Cps 250, 500 mg
10 mg/Kg/da. Cada 24 horas
(3 das)
(Alternativa: 10 mg/Kg 1 dosis,
5 mg/Kg/da 4 dosis ms)
Cefaclor
Jar 125/250 25, 50 mg/ml Ceclor
Sob 125, 250, 500 mg
20-40 mg/Kg/da. Cada 8-12 horas
Dosis mxima: 2 g / da
Cefadroxilo
Jar 50 mg/ml Duracef
Caps 500 mg
25-50 mg/Kg/da. Cada 12 horas
Dosis mxima: 2 g/da
1496
Cefalexina
Susp 50 mg/ml Sulquipen
Cap 500 mg
Dosis mxima: 4 g/da
Cefonicida
50 mg/kg/da Vial 0,5-1 gr Monocid/Unidie
Cefpodoxima proxetilo
8-10 mg/Kg/da cada 12 horas Jar 40 mg/ 5 ml(1ml/kg/da) Otreon
Cp 100, 200 mg
Ceftibuteno
9 mg/Kg/da. Cada 24 horas Jar 36 mg/ml Biocef
Cp 400 mg Cedax
Cefprozilo
15-30 mg/Kg/da. Cada 12-24 horas Jar 25, 50 mg/ml Brisoral
Cp 250, 500 mg
Cefuroxima axetilo
Jar 25 mg/ml Nivador
Comp 125, 250, 500 mg
Jar 25 mg/ml Zinnat
Comp Sob 125, 250, 500 mg
Vial i.v. 250, 750, 1500 mg Curoxima
Cefixima
Jar 20 mg/ml Cefixima Sandoz
Sob100 mg Dentar
Comp 200, 400 mg
Jar 20 mg/ml Necopen
Sob 100, 200 mg
Comp 200, 400 mg
Oral:15-30 mg/Kg/da. Cada 12-24
horas
I.v.:100-150 mg/Kg/da. Cada 6-8
horas
Dosis mxima: 6 g / 24 horas
1497
CAPTULO 181
Claritromicina
15-30 mg/Kg/da. Cada 12 horas Jar 25, 50 mg/ml. Bremn
Sob/cps 250, 500 mg Klacid
Kofron
Comp 500 mg Bremn
Klacid
Kofron
Unida
Cloxacilina
Jar 25 mg/ml (2-4 ml/Kg/da) Orbeni
Cp 500 mg
Vial i.m. 500 mg Orbenin vial
Vial i.v.1000 mg
Oral: 50-100 mg/Kg/da.
Cada 6-8 horas
I.v.: 150-300 mg/Kg/da.
Cada 4-6 horas
Dosis mxima: 4 g/da
Diacetil-midecamicina
Jar 50 mg/ml (0,5 ml/Kg/12 h) Myoxam
Comp 600 mg.
Sob 900 mg
35-50 mg/Kg/da. Cada 12
horas.
Dosis mxima: 1800 mg/da
Doxiciclina
Jar 10 mg/ml (0,2-0,4 ml/Kg) Vibracina
Comp 100 mg
Primera dosis: 4 mg/Kg.
Siguientes: 2-4 mg/Kg/da.
Cada 12-24 horas
Dosis mxima: 100-200 mg/da.
Slo en mayores de 8 aos.
Eritromicina
Jar 100 mg/ml Pantomicina forte
(0,3-0,5 ml/Kg/da)
Sobres 250, 500, 1000 mg Pantomicina
Vial i.v. 50 mg/ml
Susp. 125 mg/5 ml Eritrogobens
Oral: 30-50 mg/Kg/da. Cada 8
horas
I.v.: 10-25 mg/Kg/da. Cada 6-
8 horas
Dosis mxima: 8 g/da.
Fosfomicina
50-100 mg/kg/da. Cada 8 horas Jar 250 mg/5 ml. Cps 500 mg Fosfocina
1498
Pirazinamida
30 mg/Kg/da. Cada 24 horas Comprimidos 250 mg Pirazinamida Prodes
Dosis mxima: 2 g.
Fosfomicina-Trometanol
2 gr monodosis. 1 dosis al da 1-2 das. Sobres 2/3 gr Monurol
Isoniacida
10-20 mg/Kg/da. Cada 24 horas Comp 50,150 mg Cemidn 50 y 150 B6
Dosis mxima: 300-500 mg/da (+Vitamina B6 15 y 25 mg)
Josamicina
40-50 mg/Kg/da. Cada 12 horas Jar 12,5 25, 50, 100 mg/ml Josamina
Comp 500 mg. Sob 1000 mg
Penicilina benzatina
50.000 UI/Kg. Dosis nica Vial i.m. 0'6, 1'2 y 2'4 x 10
6
UI Bencetazil
Dosis mxima: 2,4 mill UI/semana
Penicilina G sdica
100-300.000 UI/Kg/da. Vial i.m./i.v. 0'6, 1, 2, 5 y 10 x 106 UI Penilevel
Cada 4-6 horas
Penicilina V
25-50 mg/Kg/da. Jarabe 50.000 UI/ml (1-2 ml/Kg/da) Penilevel vial
Cada 6-12 horas Sobres 250 mg. Cpsulas 400 mg
Dosis mxima: 3 g/da
(250 mg=400.000 UI)
Gentamicina
3-7,5 mg/Kg/da. Cada 8-12-24 horas. Vial i.v. 20, 40, 80, 240 mg Gevramycin
No existe mximo. Control con niveles.
Nitrofurantona
Tratamiento: 3-7 mg/Kg/da. Cada 6 horas Jar10 mg/ml Furantona
Profilaxis: 1-2 mg/Kg/da, cada 12-24 horas Comp 50 m
1499
CAPTULO 181
Rifampicina
TBC: 20 mg/Kg/da. Cada 24 horas Jarabe 20 mg/ml (1 ml/Kg/da) Rifaldin
Profilaxis meningococo: Comprimidos 300 mg
10 mg/Kg/12 h 2 das Grageas 600 mg
Profilaxis men. < 1 ao: 5 mg/Kg/12 h
2 das
Rifater Comprimidos 120 mg+ Isoniacida 50 mg+ Pirazinamida 300 mg
Rifinah Comprimidos 300 mg+ Isoniacida 150 mg
Roxitromicina
Dosis mxima: 150 mg/ 12 horas
Macrosil comprimidos Comprimidos 150, 300 mg
Rulide comprimidos Comprimidos 150, 300 mg
Macrosil sobres Sobres 50 mg
Rulide sobres Sobres 50 mg
Tobramicina
3-7,5 mg/Kg/da. Cada 8-12-24 horas. No existe mximo. Control con niveles.
Tobradistin Vial (2 ml) 50, 100 mg
Trimetoprima
2 mg/kg/noche (profilaxis de ITU)
Tediprima Jarabe 80 mg/5 ml
Timetropin-sulfametoxazol
Tratamiento: 8 mg/Kg/da. Cada 12 horas (Dosis timetroprin)
Profil ITU: 4 mg/Kg/da, 1 dosis
Pneumocystis: 20 mg/Kg/da. Profil 10 mg/Kg/da
Septrin peditrico Jarabe 8/40 mg/ml (1 ml/Kg/da)
Comprimidos 20/100 mg
Comprimidos 80/400 mg
Septrin forte Comprimidos 160/800 mg
ANTIVIRALES
ANTIFNGICOS SISTMICOS
1500
Aciclovir
Oral: 20 mg/Kg/dosis. Cada 4- 6 horas. Mx 5 tomas
I.v.: 5-10 mg/Kg/dosis. Cada 8 horas
Profilaxis: 10 mg/Kg/da
Dosis mxima: 800 mg/dosis
Virherpes, Zovirax suspensin forte Jarabe 80 mg/ml (0,25 ml/Kg/dosis)
Aciclovir Alonga Zovirax comprimidos Comprimidos200, 800 mg
Zovirax intravenoso Vial 250 mg
Aciclovir Alonga crema Zovirax crema Crema 50 mg/g
Zovirax pomada oftlmica Crema 30 mg/g
Famciclovir
750 mg/da. Cada 8-24 horas.
Hrpex genital. No usar en < 12 aos.
Famvir Comprimidos 125, 250 mg
Valaciclovir
500 mg/12 horas. Mayores de 12 aos
Zster: 1 g/8 h. 7 das.
Virval 500 Comprimidos 500 mg
Penciclovir
Slo aplicacin labial
Vectavir Lpiz labial
Fluconazol
3-12 mg/Kg/da. Cada 24 horas
Dosis mxima: 400 mg
Diflucan solucin Jarabe 10, 40 mg/ml
Diflucan Cpsulas 50, 100, 150, 200 mg
Griseofulvina
Dosis mxima: 1000 mg
Fulcin Comprimidos 125, 500 mg
Greosn Comprimidos 125 mg
ANTIPARASITARIOS
1501
CAPTULO 181
Ketoconazol
3-6 mg/Kg/da. Cada 12-24 horas.
Dosis mxima: 400 mg/da.
Fungarest, Panfungol solucin Jarabe 20 mg/ml
Fungarest, Panfungol comprimidos Comprimidos 200 mg
Nistatina
100.000-400.000 U.I./da. Cada 6-12 horas.
Dosis mxima 500.000-3.000.000 U.I./da
Mycostatin suspensin Jarabe 100.000 U.I./ml (1 ml/kg/da)
Terbinafina
20-40 kilos 125 mg/da. Cada 24 horas. > 40 kilos 250 mg
Lamisil comprimidos Comprimidos 250 mg
Crotamitn
Acaricida; Sarna
Aplicacin tpica. 2 aplicaciones en 24 h. Aclarar a las 48 h de la 2 aplicacin. Aplicar
de cuello para abajo. Puede ser necesario aplicar durante 5 das o repetir a los 7 das.
Euralix Crema (10%), locin (10%)
Lindano
Piojos, Sarna
Aplicacin tpica. No utilizar en menores de 6 aos.
Piojos: Dosis nica. Aplicacin nocturna. Aclarar. Repetir en una semana.
Sarna: Aplicacin nocturna (8 h mnimo) de cuello para abajo. Aclarar a la maana
siguiente. Repetir 1 vez/ semana.
Kife Gel, champ, locin 1%
Yacutn Emulsin 0,03%
Malathion
Piojos (P. capitis)
Aplicacin tpica. Aplicacin nica nocturna, dejar secar 8-12 h y aclarar con champ
normal
Filvit Locin 0,5%
1502
Mebendazol
Antihelmntico: scaris, Oxiuros, Trichuris.
scaris: 100 mg/12 horas, 3 das
Oxiuros: 100 mg dosis nica. Repetir en 2 semanas
No usar en < 2 aos
Lomper Mebendan Comprimidos100 mg Cpsulas 100 mg
Lomper solucin Mebendan suspensin Jarabe 20 mg/ml
Metronidazol
G. lamblia, anaerobios
Giardia: 15 mg/Kg/da. Cada 8 horas. Mx: 250 mg/dosis
Anaerobios: 25-50 mg/Kg/da. Cada 6 horas i.v. Mx 500 mg/dosis
Flagyl solucin Jarabe 40 mg/ml (0,375 ml/Kg/da)
Flagyl Comprimidos 100 mg
Flagyl intravenoso Vial 500 mg
Pamoato de Pirantel
Ascaris, Oxiuros
11 mg/Kg. Dosis nica
Dosis mxima: 1 g
Trilombrin solucin Jarabe 50 mg/ml (0,22 ml/Kg)
Trilombrin Tabletas 250 mg
Pamoato de Pirvinio
Oxiuros
5 mg/Kg. Dosis nica
Dosis mxima: 350 mg
Pamoxan solucin Jarabe 15 mg/ml (3 ml/Kg)
Pamoxan Comprimidos 150 mg
Permetrina
Piojos (P. capitis), Sarna
Aplicacin tpica.
Piojos: Aplicacin nica, dejar actuar 5 minutos y aclarar. Repetir a la semana.
Sarna: Dosis nica, nocturna, de cuello para abajo. Dejar 8-12 h y aclarar. Repetir 1
vez/semana.
Permetrin Champ1,5%
Permetrina 1,5% OTC Champ1,5%, gel-locin 1,5 %
Permetrina 5% OTC Crema 5%
Nix crema Crema 5%
ANTICOMICIALES
1503
CAPTULO 181
Piretrinas
Piojos Aplicacin tpica. Dosis nica.
Cealil Champ, locin
Itax Champ, spray, peine
Filvit Champ 0,5%
Tinidazol
.Tricomonas/Giardias
Tricolam 500 Tabletas 500 mg
Diazepam
Sedante: 0,04-0,2 mg/Kg/2-4 h. I.v. Mx 0,6 mg/Kg/8 h.
0,12-0,8 mg/K/da. Cada 6-8 h. V.o.
Epilepsia: - RN: 0,1-0,3 mg/Kg. I.v. Cada 15-30 min. 2-3 veces
- 1 m-5 a: 0,2-0,5 mg/Kg. I.v. Cada 15-30 min. Mx 5 mg/dosis.
- >5 a: 0,2-0,5 mg/Kg. I.v. Cada 15-30 min. Mx 10 mg/dosis.
Diazepam Prodes Gotas 2 mg/ml (1 gota/kg/dosis)
Diazepam Leo Comprimidos 2, 5 mg
Diazepam Prodes Comprimidos 2,5, 5, 10, 25 mg
Valium Comprimidos 5, 10 mg
Diazepam Prodes Supositorios 5, 10 mg
Stesolid Microenemas 5, 10 mg
Diazepam Prodes Vial i.v. 5 mg/ml
Fenitona
Status: 20 mg/Kg (18-25). I.v. Mx 1 g. (no diluir en Dx) en 20-30 min (1 mg/Kg/min).
Bolo inicial
5 mg/Kg/12 h (4-7). I.v. diluido seguir.
Mantenimiento: - RN: 4-6 mg/Kg/da. I.v. Cada 12 h
15-20 mg/Kg/da. V.o. Cada 12 h.
- Resto: 4-7 mg/Kg. I.v./v.o. Cada 12 h
Niveles: 10-20 g/ml
Epanutn suspensin Jarabe 25 mg/ml
Epanutn comprimidos Neosindantona Comprimidos 100 mg
OTROS FRMACOS DEL SISTEMA NERVIOSO
1504
Fenobarbital
Status: 15-20 mg/Kg/dosis. I.v. Cada 10-15 minutos hasta que cede la crisis. Mximo
3 dosis. (100 mg/minuto). Mx: 300 mg/dosis
Mantenimiento: - RN: 2-5 mg/Kg/da. I.v/v.o. Cada 12-24 h
- Lactantes: 5-8 mg/Kg. I.v./v.o. Cada 12-24 h
- Nios: 3-5 mg/Kg. I.v./v.o. Cada 12-24 h
Hipntico: 6-9 mg/Kg/da. Cada 8 h. V.o.
Niveles:15-40?g/dl
Gratusminal Gotas 126 mg/ml
Luminal Comprimidos 100 mg
Gardenal Comprimidos 50 mg
Luminaletas Comprimidos 15 mg
Luminal ampollas Vial i.v. 1 200 mg/ml
cido valproico
Status: 15 mg/Kg. I.v. Mx 600 mg. En 3-5 min. Bolo inicial
1 mg/Kg/h. I.v. 30 min despus, si cede la crisis. O bien 10 mg/Kg/h v.o., iniciado 4
horas tras suspender perfusin.
Mantenimiento: 15 mg/Kg/da. V.o. Cada 8 h (200 mg)
5 mg/Kg/da. V.o. (Mx 200 mg) Aumento cada semana, hasta los 30-60 mg/Kg/da
(mx 2,5 g) Niveles: 50-100 g/dl
Depakine Jarabe 200 mg/ml.
Comprimidos 200, 500 mg
Depakine ampollas Vial i.v. (4 ml) 100 mg/ml
Biperideno
Distonas: 0,05-0,1 mg/Kg. I.v./i.m.Dosis nica, repetible a los 30 min.
Dosis mxima: 5 mg/dosis.
Akinetn Comprimidos 2 mg Vial i.v. 5 mg/ml
Clorazepato dipotsico
0,5-2 mg/Kg/da. Cada 8-24 horas.
Tranxilium peditrico Sobres 2,5 mg
Tranxilium cpsulas Cpsulas 5, 10, 15 mg
Comprimidos 50 mg
Tranxilium ampollas Vial i.v. 10, 20 mg/ml
Metilfenidato
6-8 a: 5 mg/dosis. En comida y cena
> 10 a: 10 mg/dosis. En comida y cena
Aumentar 2,5-5 mg/da cada semana hasta efecto clnico
Dosis mxima: 60 mg/da
Rubifn Comprimidos10 mg
ANTIHISTAMNICOS
1505
CAPTULO 181
Cetirizina (t
1/2
= 72 h)
2-6 a: < 20 Kg: 2.5 mg/da cada 12 h
> 20 Kg: 5 mg/da cada 12 h
6-12 a: < 20 Kg: 5 mg/da cada 12 h
> 20 Kg: 10 mg/da cada 12 h
Adultos 10 mg / da cada 12 h (max. 20 mg/da)
Alerlisin, Zyrtec Comprimidos 10 mg
Gotas 10 mg ml; 20 gt ml; 0.5 mg/gt (3-5-10 gotas/12 h)
Jarabe 1 mg /ml (1.5-2.5-5 ml/12 h)
Desloratadina: escasa experiencia
2-6 a: 1.25 mg/da cada 24 horas
6- 12 a: 2.5 mg/da cada 24 horas
> 12 a: 5 mg/da cada 24 horas
Aerius Jarabe 0.5 mg/ml (2.5-5-10 ml/da)
Comprimidos 5 mg
Ebastina (t
1/2
= 5-7 das)
2-6 a: 2,5 mg/da cada 24 h
6-12 a: 5 mg/da cada 24 h
> 12 a: 10 mg/da cada 24 h
Ebastel solucin Jarabe 1 mg/ ml (2,5-10 ml/24 h)
Ebastel Comprimidos 10 mg
Fexofenadina: no aprobado en < 12 aos
120-180 mg/da. Cada 24 h
Telfast Comprimidos 120, 180 mg
Levocetirizina
6-12 a: 5 mg/da
Adultos: 5 mg/da
Xazal, Muntel Comprimidos 5 mg
Loratadina (t
1/2
= 72 h)
> 3 aos: < 30 kg: 5 mg/da
> 30 Kg: 10 mg/da
Adultos: 10 mg/da
Civeran, Clarityne solucin, Loratadina Normon Jarabe 1 mg/ml
Comprimidos 10 mg
ANTIHISTAMNICOS-SEDANTES
Potente efecto anticolinrgico. Rpida accin y efecto central importante.
1506
Mequitazina
Contraindicado en < 1 ao
Poco recomendable en > 1 ao
0,25 mg/Kg/da cada 12 h
Adultos:10 mg/da cada 12 h
Mircol solucin Jarabe 0,5 mg/ml (0,5 ml/Kg/da)
Mircol Comprimidos 5 mg
Terfenadina (t= 72 h)
> 3 a: 1-2 mg/Kg/da cada 12 (max 60 mg/ 12 h)
> 12 a: 60 mg/12 h o 120 mg/da
Cyater, Ternadin, Triludan Comprimidos 60 y 120 mg
Jarabe 30 mg/ml
Dexclorfeniramina (> 2 aos)
Oral: 0,15-0,2 mg/Kg/da. Cada 6- 8-12 h
Adultos: 2 mg/4-6 h (max 12 mg/da) o 1 repetab/12 h (max 1/ 8 h)
I.v., s.c., i.m.: 5 mg/6 h Max. 20 mg/da
Polaramine suspensin 0,4 mg/ ml (0,4-0,5 ml/Kg/da)
Polaramine tabletas Comprimidos 2 mg
Polaramine repetabs Comprimidos 6 mg
Polaramine ampollas Vial i.v 5 mg/ml
Dexclorfeniramina (> 2 aos)
Oral: 0,15-0,2 mg/Kg/da. Cada 6- 8-12 h
Adultos: 2 mg/4-6 h (max 12 mg/da) o 1 repetab/12 h (max 1/ 8 h)
I.v., s.c., i.m.: 5 mg/6 h Max. 20 mg/da
Polaramine suspensin 0,4 mg/ ml (0,4-0,5 ml/Kg/da)
Polaramine tabletas Comprimidos 2 mg
Polaramine repetabs Comprimidos 6 mg
Polaramine ampollas Vial i.v 5 mg/ml
Hidroxicina: Ojo: Atarax contiene aroma de avellana
Adultos: 25-100 mg/6-8 h
Atarax suspensin 2 mg/ml (0.5-1 ml/Kg/da)
Atarax Comprimidos 25 mg
Difenhidramina (> 1 ao)
5 mg/Kg/da cada 6 horas (max. 150 mg/da)
Adultos: 25-50 mg/6-8 h (max 200 mg/da) con las comidas
Benadryl solucin 2.5 mg/ ml (2 ml/kg/da)
Benadryl capsulas Comprimidos 50 m
PATOLOGA ALRGICA
TPICOS NASALES
Azelastina: antihistamnico H1
Adultos y > 6 aos: 140 g/12 h en cada fosa
Afluon nasal, Corifina Spray nasal 140 g/pulsacin
Levocabastina: antihistamnico H1
Adultos y > 4 aos: 100 g / 12 h/fosa nasal (max./6-8 h)
Bilina, Libocab nasal Spray nasal 0.05% 50 g/pulsacin (2 puls./12 horas)
Bromuro de ipratropio: anticolinrgico
6 - 12 aos: 40 g/12 horas/fosa nasal
Adultos: 40 g/8- 12 horas/fosa nasal
Atrovent nasal 20 g/pulverizacin (2 pulv./12 horas)
Beclometasona: corticoide
3- 6 aos: 50 g/12 horas/fosa
6- 12 aos: 50 g/8-12 horas/fosa.
Adultos y > 12 a: 50 g/6-12 h/fosa. Mx 400 g/da
Beclo Rino, Beconase nasal Spray nasal 50 g/pulsacin (1 puls./aplicacin)
Budesonida: corticoide
6-12 a: 50-100 g/12 h/fosa. Mx 400 g/da
Adultos y > 12 a: 100 g/12 h/fosa o 200 g/por la maana/fosa
Budesonida nasal EGF Spray nasal100 g/puls
Neo Rinactive Spray nasal 50 g/puls
Neo-rinactive 100 Spray nasal 100 g/puls
Olfex nasal Caps inhl 100 g/inh
Rhinocort Spray nasal 64 g/puls
Fluticasona: corticoide
4-12 a: 50 g/fosa/24h (acortable a /12h) Mx 4 nebuliz/da
Adultos y > 12 a: 100 g/fosa/24h (acortable a /12h) Mx 8 nebuliz/da
Flixonase Nasal, Fluinol Nasal, Rinosone, Rontilona
Spray nasal 50 g/aplicacin
Mometasona: corticoide
6- 12 aos: 50 g/fosa/24 h (total 100 g/da)
Adultos y > 12 a: 50-100 g/fosa/24 h (max 400 g/da)
Nasonex, Rinelon acuoso Spray nasal 50 g/nebuliz.
Triamcinolona: corticoide
6- 12 aos: 55 g/fosa/24 h (max. 220 g/da)
Adultos y > 12 a: 55- 110 g/fosa/24 h
Nasacort Spray nasal 55 g/aplic.
1507
CAPTULO 181
TPICOS OCULARES
Azelastina: antihistaminico H1
Adultos y > 12 a: 1 gota/ojo/6-12 h
Afluon Corifina colirio Colirio 0,05 %
Levocabastina
Adultos y > 12 a: 1 gota/ojo/12 h (al inicio cada 6-8h)
Bilina, Livocab Colirio 0,05 %
TERAPIA ASMA
BRONCODILATADORES DE ACCIN CORTA
Salbutamol
Inhalado: Crisis leve: 200-400 g (2- 4 inhal) cada 4-8 h
Crisis moderada: 400- 800 g (4- 8 inhal) cada 4-8 h
Crisis grave: 800-1000 g (8-10 inhal) cada 4-8 h precaucin!
Nebulizado: 0.02-0.03 ml/kg/dosis (max. 1 ml) cada 4-8 h
Buto asma Inhalador Inhalador 100 g/puls
Salbutamol Aldo Union Inhal Inhalador 100 g/puls
Ventolin Inhal Inhalador 100 g/p
Ventolin Respirador Sol. nebulizador 5 mg/ml
Terbutalina
Inhalado: Crisis leves: 500- 1000 g/dosis cada 4-8 h
Crisis moderadas: 1000- 2000 g/dosis cada 4-8 horas
Crisis graves: 2000- 2500 g/dosis cada 4-8 h. Max: 4000 g/da
Terbasmin Inhalador Inhalador (MDI) 250 g/p (1-2 p/dosis)
Terbasmin Turbuhaler Polvo seco 500 g/p
Ipatropio, Bromuro de: Utilizacin junto a -adrenrgicos
Inhalado:
- > 12 aos: Ataque agudo 40- 60 g repetible a las 2 horas
Despus: 20- 40 g/dosis cada 6- 8 h. Mx 240 g/da
- < 12 aos: 20- 40 g/dosis cada 6- 8 h. Mx 240 g/da
Nebulizado:
- RN: 25 g/kg/dosis cada 8 h
- < 3 a: 125-250 g/dosis cada 8 h
- 3-12 a: 250 g/dosis cada 6-8 h
- > 12 a: 500 g/dosis cada 6-8 h
Atrovent Inhalador (MDI) 20 g/puls
Atrovent inhaletas Polvo seco 40 g
Atrovent monodosis 250 Sol. nebulizadora (2 ml) 125 g/ml
Atrovent monodosis 500 Sol. nebulizadora (2 ml) 250 g/ml
Combivent Inhalador (MDI) 20 g+ salbutamol 100 g/puls
1508
Teofilina
Oral: dosis de carga
Si no ha recibido teofilina en 24 h previas: 5 mg/kg
Si ha recibido teofilina 24 h previas: 2.5 mg/kg
Si se conoce teofilinemia: deseada - medida / 2 = mg/kg a administrar
Intravenosa: diluir con SG5% o SSF hasta 1mg/ml
Si no ha recibido teofilina en 24 h previas: 6 mg/kg en 20-30 minutos
Si ha recibido teofilina 24 h previas: 3 mg/kg
Si se conoce teofilinemia: deseada - medida / 2 = mg/kg a administrar
Elixifilin solucin 5.4 mg/ml
Eufilina Venosa ampollas 10 ml 19.32 mg/ml
Histafilin elixir 5.3 mg/ml
Teolixir solucin 5.32 mg/ml
Teoplus comprimidos 300 mg
CMARAS ESPACIADORAS
Aerochamber (Palex)
Compatibilidad: Universal
Volumen: 145 ml
Tramos edad: Infantil y Adulto
Financiable S.S.: No
Aeroscopic (Boehringer Ingelh)
Compatibilidad: Universal
Volumen: 700 ml
Tramos edad: Poco recomendable en < 5 aos
Mascarilla: Incorporada, separable
Financiable S.S.: S
Babyhlaler (Glaxo Wellcome)
Compatibilidad: Ventolin, Atrovent
Volumen: 350 ml
Tramos edad: Lactantes y nios pequeos
Fisonair (Rhone- Poulenc)
Compatibilidad: Terbasmin
Volumen: 800 ml
Mascarilla: No
Financiable S.S.: S
Nebuchamber (Astra)
Compatibilidad: Terbasmin, Pulmicort
Volumen: 250 ml
Tramos edad: Lactante, nio y adulto
Caract. Especial: Acero inoxidable
1509
CAPTULO 181
Nebuhaler (Astra)
Compatibilidad: Terbasmin, Pulmicort
Volumen: 750 ml
Tramos edad: Nio mayor y adulto
Mascarilla: No
Financiable S.S.: S
Volumatic (Glaxo Wellcome)
Compatibilidad: Ventolin, Atrovent
Volumen: 750 ml
Tramos edad: Nio mayor y adulto
Mascarilla: No
OTROS FRMACOS INHALADOS
Budesonida
Laringitis leve: dosis nica 2 mg
Pulmicort Ampollas 0,25 mg/ml 2 ml: 4 ampollas
Ampollas 0,5 mg/ml 2 ml: 2 ampollas
Adrenalina
Laringitis grave: dosis nica 4 ml + 4 ml SSF
IMP: asociad siempre dexametasona
Bronquiolitis: 0,5 ml/ Kg (max 5 ml) hasta 5-10 ml de SSF
Adrenalina (1/1000) Ampollas 1 mg/1ml
CORTICOIDES SISTMICOS
Slo se indican las dosis para procesos agudos.
Se adjunta tabla de equivalencias para referencia.
ACCION CORTA
Hidrocortisona (cortisol)
- Antiinflamatorio:2,5-10 mg/kg/da v.o. cada 6-8 horas
1- 5 mg/kg/da i.m./i.v. cada 12-24 horas
- Asma: inicio: 4-8 mg/Kg i.v. Mx 250 mg
mantenimiento: 8 mg/Kg/da cada 6-8 horas
- T. sustitutiva: 0,5- 0,75 mg/Kg/da cada 8-12 h. v.o.
0,15-0,35 mg/kg/da en dosis nica matinal i.m.
Hidraltesona Comprimidos 20 mg
Actocortina Vial 100 mg, 500 mg, 1 g
ACCION INTERMEDIA
Deflazacort
> 2 meses: 0,5 - 1,5 mg/kg/da cada 12-24
Adultos: 6- 90 mg/da en dosis matinal antes del desayuno
Deflazacort Comprimidos 6 mg, 30 mg
Dezacor Zamene Comprimidos 6 mg, 30 mg. Gotas (1 mg/gota) 22,75 mg/ml
1510
Fludrocortisona: terapia sustitutiva e hipotensin en neuropata autonmica
Lactantes: 100 - 200 g/ 24 h
Nios: 50-100 g/ 24 h
Adultos: 50-300 g/ 24 h
Astonin Merck Comp 0,1 mg
Metilprednisolona
- Antiinflamatorio:0,5-1,7 mg/kg/da, cada 12- 6 h v.o/i.m./i.v.
- Asma: inicio: 1-2 mg/kg v.o/i.m./i.v.
mantenimiento: 2- 4 mg/kg/da cada 6 h v.o/i.m./i.v.
- Dao medular agudo: 30 mg/kg en 15 minutos
a los 45 min: 5,4 mg/kg/h durante 23 h
Depo Moderin vial i.v. 40 mg
Solu Moderin vial i.v. 40 mg, 125 mg, 500 mg, 1 gr
Urbason soluble vial i.v. 8 mg, 20 mg, 40 mg, 250 mg
Urbason Comprimidos 4 mg, 16 mg, 40 mg
Prednisolona
- Antiinflamatorio:0.2-2 mg/kg/da cada 6-24 h
- Laringitis aguda:1-2 mg/kg/da cada 8 h durante 3 das
- Asma agudo: 1-2 mg/Kg 1 dosis v.o. Mx 60 mg
1-2 mg/Kg/da. Cada 12-24 h. 3-5 das
- Sd. nefrtico debut: 2 mg/kg/da 60 mg/m2/da (max. 80 mg/da)
Estilsona Gotas (1mg = 6 gt) 7 mg / ml (0,15-0,3 ml/Kg)
Prednisona
- Antiinflamatorio:0.2-2 mg/kg/da cada 6-24 h
- Laringitis aguda:1-2 mg/kg/da cada 8 h durante 3 das
- Asma agudo: 1-2 mg/Kg 1 dosis v.o. Mx 60 mg
1-2 mg/Kg/da. Cada 12-24 h. 3-5 das
- Sd. nefrtico debut: 2 mg/kg/da 60 mg/m2/da (max. 80 mg/da)
Dacortin Comprimidos 2.5, 5, 30 mg
Prednisona Alonga Comprimidos 5, 10, 50 mg
ACCIN PROLONGADA
Betametasona
Antiinflamatorio: 0.0175-0.125 mg/kg/da cada 6-12 h
Celestone Ampollas 4 mg/1ml
Dexametasona
- Antiinflamatorio 0.08-0.3 mg/ kg/ da cada 6-12 h
- Meningitis bacteriana 0.15 mg/ kg/ 6 h i.v.
- Edema cerebral Inicio: 0.15 mg/kg
Mantenimiento: 0.15 mg/kg/da cada 6 horas
- Laringitis: 0.15-0.3 mg/kg/dosis nica
0,15 - 0,4 mg/Kg/dosis. 1-2 dosis (laringitis). Va oral o i.m.
Dalamon Inyectable Ampollas 4 mg/1.5 ml, 2.66 mg/ml
Ampollas 4 mg/2.5 ml, 1.6 mg/ml
1511
CAPTULO 181
Fortecortin Oral Comprimidos 1 mg
Fortecortin Ampollas 4 mg/ml. Ampollas 40 mg/5 ml, 8 mg/ml
EQUIVALENCIAS DE CORTICOIDES
Frmaco Dosis equiv (mg) Pot. GC Pot. MC
Cortisona 25 0,8 0,8
Hidrocortisona 20 1 1
Deflazacort 7,5 4 0,5
Prednisolona 5 4 0,8
Prednisona 5 4 0,8
Metilprednisolona 4 5 0,5
Triamcinolona 4 5 0
Fludrocortisona 2 10 125
Dexametasona 0,75 25 0
Betametasona 0,6-0.75 25-30 0
ANTITUSGENOS
Cloperastina: anhistamnico, modesta accin antitusgena
< 2 aos: 2.5 mg/8 h (0.7 ml/ 8 h)
2-6 aos: 5 mg/8 h (1.4 ml/ 8 h)
6-12 aos: 10 mg/8h
Flutox Sekisan Jarabe 3,54 mg/ml
Flutox Sekisan Grageas 10 mg
Codena: opioide
Antitusgeno: 0.25-0.5 mg/kg/6 h Max 30 mg/dia si 2-6 aos
Max. 60 mg/da si 7-12 aos
Adultos 15 mg/4-6 horas
Bisoltus Fludan Codena Solucin 2 mg/ml (0.125-0.25 ml/kg/6h)
Codeisan Comprimidos 28.7 mg
Codeisan Jarabe Jarabe 1.26 mg/ml (0.2-0.4 ml/kg/6h)
Histaverin Tosena Jarabe 2 mg/ml
Dextrometorfano: opioide; igual efecto antitusgeno; menos efectos secundarios
2-6 aos: 2.5-5 mg/4 h (max. 7.5 mg/6 h)
6-12 aos: 5-10 mg/4 h (max. 15 mg/6 h)
Adultos: 15 mg/4-6 h (max. 30 mg/6 h)
Romilar gotas Gotas (0,75 mg/gota) 15 mg/ml. Jarabe 3 mg/ml
Comprimidos 15 mg
Dihidrocodena: opioide
Antitusgeno: 0.2 mg/kg/4-6 horas
Paracodina Jarabe 2.4 mg/ml (0.08 ml/kg/dosis
Tosidrin Gotas (1 gota/0.3 mg) 10 mg/ml (0.02ml/kg/dosis)
1512
Dimemorfn: similar a dextrometorfano
6 m- 1 ao: 2 mg/6 h
1- 3 aos: 4 mg/6 h
4 - 6 aos: 8 mg/6 h
7-10 aos: 10 mg/6 h
Dastosn Jarabe 2 mg/ml
Dastosn Cpsulas 20 mg
Levodropropizina
> 2 aos: 3 mg/Kg/da. Cada 8 h
> 46 Kg: 60 mg/8 h
Levotuss Tautoss Jarabe 6 mg/ml (0,5 ml/kg/da)
Gotas 60 mg/ml (1 gota/kg/da)
Noscapina: opioide; riesgo broncoespasmo
< 8 meses: 5 mg/ 12 h (rectal)
9- 18 meses: 5 mg/ 8 h (rectal)
2- 6 aos: 7.5 mg/ 6 h (oral) o 15 mg/ 8-12 h (rectal)
6- 12 aos: 15 mg/ 6 h (oral o rectal)
Tuscalman Berna Jarabe 5 mg/ml
Sup. lactante 5 mg
Sup. infantil 15 mg
DERMATOLOGA
ANTIBITICOS
Fusdico, cido: Bacteriosttico. Gram (+) aerobios y anaerobios, sobre todo S.
aureus. Induce resistencias en S. aureus
1 aplic./8 horas
Fucidine tpico crema 2%, pomada 2%
Gentamicina: Bactericida. Gram (-) aerobios (enterobacterias), Pseudomonas, Hae-
mophilus, estafilococos
1 aplic./6-8 horas
Gevamycin Topica crema 0.1%
Mupirocina: Bactericida. Gram (+), sobre todo S. aureus, Neisseriae spp y Haemo-
philus
1 aplic./8 horas
Bactrobam Plasimine pomada 2%
ANTIFNGICOS
Bifonazol: 1 aplic./24 horas x 2-4 sem.
Mycospor crema 1%, gel 1%, polvo 1%, solucin 1%
Clotrimazol: 1 aplic. / 12 horas x 2-4 sem.
Canesten crema 1%, polvo 1%, solucin spray 1%
1513
CAPTULO 181
Eberconazol: 1 aplic./12-24 horas x 6 sem.
Ebernet crema 1%
Econazol:
Adultos: 1 aplic./8-12 horas x 2-4 sem.
Nios:
- 1 aplic./12 horas x 2 sem.
- Pitiriasis versicolor: 1 aplic./24 horas x 2 sem.
- T. pedis: 1 aplic./12 horas x 4 sem.
Ecotam crema 1%
Micoespec Topico crema 1%, polvo 1%
Pevaryl crema 1%, sol. spray 1%
Ketoconazol: 1 aplic./8-12 horas x 2-4 sem.
Fungarest crema 2%, polvo 2%
Miconazol: 1 aplic./12-24 horas x 2-4 sem.
Daktarin Topico crema 2%, polvo 2%
Fungisdin aeros 1%, gel 2%
Nistatina: 1 aplic. / 6-12 horas hasta 2-3 das tras ceder sntomas
Mycistatin Topico pom 100000 U
Oxiconazol: 1 aplic./24 horas x 2-4 sem.
Salongo crema 1%
Sertaconazol: 1 aplic./12-24 horas x 2-4 sem.
Dermofix crema 2%, polvo 2%, sol. 2%
Tioconazol:
Dermatofitosis: 1 aplic./12 horas x 2-6 sem.
Onicomicosis: sol. 28% 1 aplic./12 horas x 6-12 meses
Trosderm polv 1%
Trosid crem 1%
Trosid Uas sol. 28%
Tolnaftato: > 2 aos: 1 aplic./12 horas x 2-6 sem.
Micoisdin sol 1%
Tinaderm crem 1%
Pasta al agua con Nistatina: 1 aplic./24 horas
Talco + Glicerina + ZnO + agua a partes iguales
+ 300000 U de Nistatina c.s.p. 100 gr
ATOPIA
Pimecrolimus: > 2 aos: 1 aplic./12 horas hasta aclarar
Elidel crema 1%
Isaplic crema 1%
1514
CORTICOIDES
POTENCIA BAJA
Fluocortina: 1 aplic./da
Vaspit crema 0.75%, pomada 0.75%
Hidrocortisona: 1 aplic./da
Dermosa Hidrocortisona pomada 1%, pomada 2.5%
Hidrocisdin aeros 0.5%, crem 0.5%
Lactisona loci 1%, loci 2.5%
POTENCIA INTERMEDIA
Clobetasona: Nios > 1 ao: 1 aplic./da
Emovate crema 0.05%
Diclorisona: 1 aplic./da
Dermaren crema 0.25%
Dicloderm Forte crema 1%
Fluocinolona: 1 aplic./da
Co Fluocin Forte crem 0.1%
Cortiespec crem 0.025%
Fluocid Forte crem 0.2%
Flusogel sol 0.025%
Gelidina gel 0.025%
SynalarForte crem 0.2%
Gamma crem 0.01%
crem 0.025%
espuma 0.025%
Flupamesona: 1 aplic./da
Flutenal locin 0.3- 0.15%, crem. pom. 0.3%
Butirato de hidrocortisona: 1 aplic./da
Ceneo Isdinium crem 0.1%, pom 0.1%
POTENCIA ALTA
Beclometasona: 1 aplic./da
Beclometasona Crem 0.1%
Dereme Crem. Gel. Loc. Loc. capilar 0.025%
Menaderm simple Loc. Pom. Ung. 0.025%
Betametasona: 1 aplic./da. Contraindicado < 1ao
Betnovate Crem. Sol. capilar 0.1%
Bettamousse Espum 0.1%
Celestoderm Sol. capilar 0.1%
Celestoderm V Crem 0.05%-0.1%
Diproderm Crem. Pom. Sol 0.05%
1515
CAPTULO 181
Budesonida: causa dermatitis de contacto
Demotest Crem. Pom. 0.025%
Doximetasona: 1 aplic./da
Fubason Hemicrem. 0.25%
Diflucortolona: 1 aplic./da
Claral Fuerte Pom. Ung. 0.3%
Crem. Pom. 0.1%
Flucorolona: 1 aplic./da
Cutanit Ultra crem 0.2%
Fluocinonido: 1 aplic./da
Ultralan M Crem 0.2%
Hidrocortisona, aceponato: 1 aplic./da
Siniderma Crem. Pom. 0.127%
Metilprednisolona
Adventan, Lexxema Crem. Pom. Sol. Emuls. Ungu. 0.1%
Mometasona
Elica, Elocom Crem. Pom. Sol. 0.1%
Prednicarbato
Batmen, Peitel Crem. Pom. Sol. Ungu. 0.25%
POTENCIA MUY ALTA
Clobetasol: 1 aplic./da. Contraindicado < 1 ao.
Clobate, Decloban Crem. Pom. 0.05%
Diflorasona: 1 aplic./da.
Murode Crem. Gel 0.05%
Halcinonido
Halog Crem 0.1%
Halometasona: 1 aplic./da.
Sicorten Crem. 0.05%
APARATO DIGESTIVO
ANTI-H2
Cimetidina
Neonatos: 5-10 mg/Kg/da cada 6-12 h v.o. o i.v.
. Lactantes: 10-20 mg/kg/da cada 6-12 h v.o o i.v.
. Nios: 20-40 mg/kg/da cada 6 h vo. o i.v.
1516
Adultos: 400-800 mg/da cada 12-24 h v.o
200-400 mg/da cada 4-6 h Max. 2.4 gr/da
Ali Veg Sobres 200 mg
Fremet Sobres 200 mg
Fremet Comprimidos 200, 400 mg
Tagamet Comprimidos 200, 400, 800 mg
Tagamet Vial i.v. 100 mg/ml
Ranitidina
RNPT y RNT < 15 das: 2 mg/kg/da cada 12-8 h v.o.
1.5 mg/kg/da cada 12 h i.v.
Nios > 15 das: Ulcus 2-4 mg/kg/da cada 12 h Max. 300mg/da v.o.
2-4 mg/kg/da cada 6-8 h Max 50mg/dosis y 150 mg/da
ERGE 4-10 mg/kg/da cada 12 h v.o. Max 300 mg/da
2-4 mg/kg/da cada 6-8 h Max 150 mg/da
Alquen Comprimidos eferv. 150 mg
Arcid Compr. recub. 75 mg
Sobres 75 mg
Coralen Comprimidos 150, 300 mg
Vial i.v. 50 mg
Zantac Comprimidos 150, 300 mg
Vial i.v. 10 mg/ml
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Omeprazol
- Ulcus y RGE: 1 mg/kg/da cada 12-24 h Max. 80 mg/da
15-30 Kg: 10 mg/12h
> 30 Kg: 20 mg/12 h
- Hemorragia digestiva: Inicio: 60-80 mg/1,73 m
2
i.v.
40 mg/1,73 m
2
cada 12 h i.v.
Audazol caps 20 mg
Belmazol caps 10 mg, 20 mg
Emeproton caps 20 mg, 40 mg
Losec caps 20 mg
vial 40 mg/10 ml
Norpramin caps 10 mg, 20 mg, 40 mg
Pantoprazol
> 6 aos: 0,5-1 mg/kg/da Max 20 mg/da
Anagastra Pantecta Ulcotenal compr. recub. 20, 40 mg
Pantocarm vial 40 mg
PROCINTICOS
Clebopride
- Nios: 20 g/ Kg da cada 8 h.
- 12-20 aos: 0,25 mg/8 h
- > 20 aos: 0,5 mg/8 h
Cleboril peditrico Gotas 62,5 g/ml (0,32 ml/Kg/da)
1517
CAPTULO 181
Cleboril Jarabe 100 g/ml (0,2 ml/Kg/da)
Cleboril Comprimidos 500 g
Domperidona
- Nios: 0,2-0,3 mg/kg/dosis cada 8-12 h
- Adultos: Oral: 10-20 mg cada 6-8 h
Rectal: 60 mg cada 6-12 h
Domperidona Gamir Cpsulas10 mg. Jarabe 1 mg/ml
Motilium Comprimidos 10 mg. Jarabe 1 mg/ml
Sup. Adulto 60 mg. Sup. Infantil 30 mg
Metoclopramida
- Neonatos: 0,033- 0,1 mg/kg/dosis cada 8 h
- RGE: 0,1- 0,2 mg/kg/dosis cada 6 h Max 10 mg.
- Postoperatorio: 0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 6-8 h Max 10 mg.
- Quimioterapia: 1-2 mg/kg/dosis cada 2-4 h
Primperan peditrico Gotas 2,6 mg/ml
Primperan arabe 1 mg/ml. Comprimidos 10 mg. Vial i.v 5 mg/ml, 20 mg/ml
ANTIEMTICOS EN QT Y RT
Ondansetron: mayores de 2 aos
- Profilaxis QT:5 mg/m2;15m antes, a las 4 y 8 h post QT. I.v. Max 8 mg
- Emesis retard: 1- 4 mg / 8 h. V.o. 5 das
- Vmitos cclicos: 0,4 mg/kg i.v. Max 4-8 mg
Si ceden: 0,3 mg/kg v.o. pre-alta
Si reaparecen: 0,2 mg/kg/ 6 h; 2 dosis; i.v.
Yatrox Zofran Vial i.v. 2 mg/ml. Comprimidos 4 mg, 8 mg
ANTIDIARREICOS
Racecadotrilo: en > 3 meses; max. 7 das; 1,5 mg/kg/dosis
- < 9 kg: 10 mg/dosis cada 8 h
- 9-13 kg: 20 mg/dosis cada 8 h
- 13-27 kg: 30 mg/dosis cada 8 h
- 27- 49 kg: 60 mg/dosis cada 8 h
- Adultos: 100 mg/dosis cada 8 h
Tiorfan Sobres 10 mg, 30 mg. Cpsulas 100 mg
MICROORGANISMOS ANTIDIARREICOS
Lactobacillus acidophillus
Casenfilus < 2 aos: 1 sobre/da
> 2 aos: 1 sobre/8 h
Lactofilus Lactantes 1/2 cuchta. 3 veces/da
Nios y adultos 1 cuchta. 2 veces/da
Saccharomyces boulardii
Ultra Levura 6-8 cpsulas/da
1518
Obra recomendada por su inters cientfico por la
SOCIEDAD ESPAOLA DE
MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
Con la colaboracin de:
Qumica Farmacutica Bayer
Avda. Baix Llobregat, 3-5
08970 Sant J oan Desp - Barcelona
www.bayerscheringpharma.es
QF 907179. ES.MG.11.2009.0091-24.11.2009

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Agustn Julin Jimnez

encender DESA, colocar las palas.

95% o cuando la clnica sugiera hipoxemia, sistemtico de sangre, estudio de coa-

Asociaciones ms habituales: S. pneumoniae ms C. pneumoniae o M. pneumoniae

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