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Registro y Codificacin
de Diagnsticos de Consulta Externa
y Otras Actividades de Salud
(Health Information System - HIS)
2007
Ministerio de Salud
NDICE
NDICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
INTRODUCCIN
FINALIDAD
OBJETIVO
BASE LEGAL
MBITO DE APLICACIN
ESTRUCTURA DE REGISTRO DIARIO DE ATENCIN Y OTRAS ACTIVIDADES
6.1.
Formulario HIS (Health Information System)
6.2.
Consideraciones Generales de Registro HIS
6.3.
Usuarios del Formulario HIS
6.4.
Registro y Codificacin
6.4.1. Datos Generales.
6.4.2. Datos Especficos.
6.4.2.1. Estrategias Sanitarias Nacionales
6.4.2.1.1. Alimentacin y Nutricin Saludable
6.4.2.1.2. Inmunizaciones
6.4.2.1.3. Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y
Otras Transmitidas por Vectores
6.4.2.1.4. Prevencin y Control de Daos No Transmisibles
6.4.2.1.5. Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin
Sexual VIH / SIDA
6.4.2.1.6. Prevencin y Control de Tuberculosis
6.4.2.1.7. Salud Mental y Cultura de Paz
6.4.2.1.8. Salud Sexual y Reproductiva
03
04
04
04
04
05
06
06
06
07
09
18
31
43
80
92
111
134
154
185
205
216
224
233
240
253
311
325
7. ANEXOS
7.1.
Modelo de Registro General
7.2.
Glosario de Trminos
7.3.
Calendario de Remisin de Informacin
7.4.
Flujograma de Registro HIS
348
364
366
367
Ministerio de Salud
1. INTRODUCCIN
La Oficina General de Estadstica e Informtica del Ministerio de Salud a travs de la Oficina de Estadstica
pone a disposicin de los responsables del registro de los diagnsticos de consulta externa y otras actividades
en salud y al personal asistencial de salud el presente documento tcnico que permitir el registro oportuno y
la codificacin adecuada de las diversas y variadas actividades que realiza el personal de salud en la prctica
diaria con las personas, las familias y las comunidades del pas, mostrando ejemplos prcticos de registro de
las principales actividades de manera simple y clara, bajo la estructura del nuevo Modelo de Atencin Integral
(MAIS) enmarcado dentro de los lineamientos de la poltica del sector.
Los Sistemas de Informacin han adquirido un rol fundamental en la generacin del conocimiento que pueda
satisfacer las necesidades que plantea el Desarrollo Institucional; en este sentido el Sistema de Informacin en
Salud HIS (en el idioma original, Health Information System) es una herramienta indispensable que
garantiza, el adecuado registro de las actividades de salud, contribuyendo a mejorar la calidad del registro de
datos, homogenizando criterios, incorporando nuevas formas de registro y consolidndolo como nica fuente
de informacin, con el propsito de instrumentalizar el soporte para la toma de decisiones.
Empeados en facilitar instrumentos potentes para mejorar la eficiencia y eficacia del trabajo institucional, la
actualizacin del Registro y Codificacin del Sistema HIS, permite adecuarse a la situacin actual de la
organizacin del Sistema de Servicios de Salud, Estrategias Sanitarias Nacionales, Etapas de Vida y
Componentes Especiales.
Ministerio de Salud
2. FINALIDAD
Debe servir como fuente de informacin bsica de la atencin ambulatoria diaria brindada a las personas que
acuden a los establecimientos de salud, de las Direcciones de Salud y Direcciones Regionales de Salud del
Pas.
Tambin servir de fuente bsica de informacin para la vigilancia epidemiolgica en cuanto a morbilidad y de
las actividades preventivo-promocionales, realizadas tanto a nivel familiar como en grupos organizados de la
comunidad.
As mismo sirve para la consignacin de actividades masivas de salud, que son actividades fundamentalmente
preventivas que se realizan en grandes grupos de poblacin, en las cuales hay uso y/ entrega de insumos
que son especficos a cada estrategias sanitarias de salud en los que existen actividades masivas de salud.
3. OBJETIVO
Brindar un documento de consulta que permita garantizar la calidad de la informacin de salud en consulta
externa y actividades de salud.
4. BASE LEGAL
Ley N 26842 General de Salud
Ley N 27657 Ley del Ministerio de Salud
Ley N 27813 Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud
Decreto Supremo N 01-2002-SA Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud.
Resolucin Ministerial N 0073-93-SA/DM Sistema de Informacin HIS
Resolucin Ministerial 446-2001-SA/DM "Modelo de Atencin" como marco referencial que resume
progresos desarrollados en la salud pblica del pas.
Resolucin Vice Ministerial N 037-DVM-OEI Sistema de Informacin HIS
5. MBITO DE APLICACIN
El presente Documento Tcnico est dirigido:
1. A todo el personal de salud que brinda atencin en consulta ambulatoria en actividades preventivo
promocionales (APP) as como en actividades masivas de salud (AMS).
2. Al personal de las Oficinas de Estadstica de los establecimientos de salud, microrredes de salud, redes de
Salud, direcciones de salud y direcciones regionales de salud a nivel nacional para una mejor validacin de la
informacin registrada en el Informe Diario de Atencin (Formulario HIS).
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
casilleros; por cada formulario se completan los datos generales y hasta 25 registros con datos especficos
correspondientes a la atencin y/o actividad de salud.
6.4.1. DATOS GENERALES
Son los datos que constituyen la informacin bsica similar para cada una de las atenciones y/o actividades
de salud realizadas; es decir, que no cambian con cada una de ellas.
Grfico N 02
Como se muestra en el Grfico N 02, los tems correspondientes a los datos generales son los siguientes:
1) Turno (maana o tarde): Registre marcando con un aspa (X) sobre Maana o Tarde para indicar el
turno de la atencin brindada, esto por cada formulario de registro, en el caso de realizar atenciones en los
dos (02) turnos deber cambiar de formulario al cambiar de turno de atencin. No se pueden registrar en un
mismo formulario HIS las atenciones de la maana y de la tarde, as sean realizadas por un mismo personal
de salud.
2) Fecha: (mes y ao): Registre el mes y ao de la atencin brindada y/o actividad de salud desarrollada.
3) Ubicacin Geogrfica (Ubigeo) e Identificacin del Establecimiento de Salud: Registre el Cdigo
correspondiente a la ubicacin geogrfica del establecimiento de salud. Consta de 09 dgitos, establecidos en
correspondencia al Ubigeo del Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI), de tal modo que:
Los dos primeros nmeros indican el Departamento
Los dos siguientes la Provincia
Los dos que continan el Distrito
Los tres ltimos son los asignados por la Oficina General de Estadstica e Informtica del Ministerio de
Salud.
El establecimiento ser identificado de acuerdo al nmero de la serie que le corresponde:
Del 101 al 199 es la serie de Hospitales.
Del 201 al 299 es la serie de Centros de Salud
Del 301 al 399 es la serie de Puestos de Salud
Con estas combinaciones el nmero posibles de establecimientos en cada distrito ser de hasta 98
hospitales, 98 Centros de Salud y 98 Puestos de Salud por lo que en ningn distrito se necesitarn ampliar
los rangos de cdigos, ni se repetir la codificacin para ningn establecimiento de salud.
Ejemplo: El Centro de Salud Cerro Azul, esta ubicado en el distrito de Cerro Azul, provincia de Caete,
departamento de Lima, el cdigo ubigeo 150504201, segn se detalla en el Grfico N 03.
Grfico N 03
3
DPTO
15
PROV
05
DIST
04
ESTAB
201
C. S. Cerro Azul
Distrito Cerro Azul
Provincia Caete
Departamento Lima
Ministerio de Salud
Los cdigos que a continuacin se detallan son temporales y solos para uso local, hasta que la Oficina
General de Estadstica e Informtica norme.
SERVICIO
ENFERMERA
55
En aquellos establecimientos que cuente con ambientes exclusivos para atencin integral por etapas de vida
utilice los cdigos correspondientes a las etapas de vida.
5) Responsable de la Atencin y/o Actividad: En este casillero la persona que realiza la atencin de salud
registrar su nombre, apellido y cdigo.
El cdigo est compuesto por seis (06) dgitos y de acuerdo a la condicin del trabajador puede ser:
a)Si es nombrado, el cdigo ser los seis ltimos dgitos del nmero de planilla de pago (wincha).
b)Si es contratado o externo al establecimiento, la Direccin u Oficina de Estadstica de la Direccin de Salud
o Direccin Regional de Salud asignar el cdigo de acuerdo a la modalidad de contrato a travs del
siguiente procedimiento:
c) El 1 digito el nmero 8 indica que el trabajador labora bajo la modalidad de contratado o es personal
externo al establecimiento
d)Del 2 al 4 dgito, el correlativo del 001 al 999 identifica al trabajador.
e)El 5 y 6 dgito indica el tipo de trabajador:
Con terminal 10 a los Profesionales del Servicio Rural Urbano Marginal de Salud
Marco Calixto
Fuentes
802150
Ministerio de Salud
codificacin a cada trabajador contratado o externo de todos los establecimientos de salud, por tal motivo
deber llevar la relacin en forma ordenada y actualizada, para evitar duplicidades de cdigos y verificar
mensualmente que la tabla del software HIS conteniendo la relacin de personal, denominado Maestro de
Personal (mstrpers.dbf), se encuentre actualizada, siendo requisito indispensable para la recepcin de los
envos de informacin en los periodos establecidos.
Adicionalmente se encuentran los casilleros:
a) N de Formato: El cual corresponde a la numeracin correlativa de los formularios HIS utilizados por el
establecimiento, iniciando de 01 el primer da de cada ao.
b) Cdigo del Estadstico: Correspondiente al personal de la Oficina de Estadstica que realiza el
procedimiento de Control de Calidad del formulario HIS en el nivel que corresponde.
Estos casilleros son llenados por el personal de la oficina de estadstica del establecimiento de salud.
6.4.2. DATOS ESPECFICOS
Son datos particulares a cada atencin y/o actividad de salud, que cambian de acuerdo a las caractersticas
individuales de cada uno de los pacientes en el caso de las atenciones; o de los grupos de pacientes en las
actividades de salud.
Grfico N 06
25467- 01
b) En una Actividad Preventivo Promocional: Anote las siglas APP, acompaadas del cdigo que identifica al
lugar, institucin o grupo humano organizado donde o con quien se realiza la actividad (colegios, municipalidades,
club de madres, vaso de leche, nios, adultos, gestantes, autoridades, etc.), como se muestra en el Grfico N 08.
Grfico N 08
7
APP140
Actividad Preventiva
Promocional con Nios
Ministerio de Salud
c) En una Actividad Masiva de Salud: Anote las siglas AMS, seguidas del cdigo que corresponde a cada
estrategia sanitaria del cual se ejecuta la actividad (Solo la estrategia Inmunizaciones o el componente especial
Salud Bucal) , como se muestra en el Grfico N 09.
Grfico N 09
7
AMS09
Actividad Masiva de
Salud de Inmunizaciones
d) En una Actividad en Animales: Anote las siglas AAA, seguidas del cdigo que identifica el tipo de animal en
quien se realiz la actividad, como se muestra en el Grfico N 10.
Grfico N 10
7
AAA101
Actividades de Salud en
Animales: Con Perros
8) Procedencia del Paciente (residencia los ltimos 12 meses): En este casillero anote de acuerdo a las
siguientes indicaciones:
a) En una Atencin: El distrito del domicilio actual del paciente en el momento de la atencin.
Se considera a una persona residente de un distrito cuando tenga permanencia estable a partir de los 06
meses.
b) En una Actividad Preventivo Promocional APP o Actividad Masiva de Salud AMS: El distrito donde est
ubicada la institucin o el grupo humano organizado donde se realiza la actividad.
Si el distrito no corresponde al mbito geogrfico del Departamento, anote el distrito y el nombre del
departamento, como se muestra en el Grfico N 11.
Grfico N 11
8
Distrito
Proced.
MIRAFLORES
(Arequipa)
040110
9) Edad: Indicado en valores numricos y enteros, seguido del indicador de tipo de edad:
a) En una Atencin: Anote en el casillero correspondiente la edad cumplida del paciente, colocando en nmeros si
sta es referida a das (D), meses (M) o aos (A), es decir:
D = desde 01 Da hasta 29 da
A = desde 01 ao
En el caso del recin nacido de horas registre 01 da.
Ejemplo: Nia de 8 Aos, 9 meses y 14 das se registra como se muestra en el Grfico N 12.
10
Ministerio de Salud
EDAD
8
A
Grfico N 12
b) En Actividades Preventivo Promocional APP y Actividades en Animales: Deje en blanco y trace una lnea
oblicua.
c) En Actividades Masivas de Salud: Registre para cada una de las actividades el grupo de edad de las personas
a quienes se les realiz la actividad segn lo establecido por cada estrategia sanitaria.
Ejemplo:
Se administr vacuna Antipolio a nios menores de un ao, anote el cdigo asignado para este grupo, es decir
2, este registro se realiza como se detalla en el Grfico N 13.
9
EDAD
2
Corresponde a la agrupacin de nios
menores de 01 ao, segn lo establecido
en las actividades masivas para la
estrategia.
Grfico N 13
10) Sexo:
a) En una Atencin: Marque X en el casillero correspondiente a:
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Ministerio de Salud
Los tems relacionados con el estado de salud y/o las actividades realizadas al momento de la atencin:
13) Diagnstico, Motivo de la Consulta y/o Actividad de Salud
En el caso de enfermedades, en el primer casillero debe registrarse el motivo de consulta o atencin por el
que acude el usuario, teniendo especial cuidado en hacerlo con letra clara y legible. No se deben utilizar
abreviaturas ni siglas.
En el caso de registro de otras actividades de salud, siga las instrucciones que se dan en el presente
Documento Tcnico de acuerdo a la actividad desarrollada.
En una Atencin: Anote el o los diagnsticos de morbilidad o estado de salud de la persona, la condicin de
riesgo, daos externos y causas de daos, siendo posible anotar hasta seis (06) diagnsticos y/o actividades.
Si son ms de tres (03) diagnsticos y/o actividades en una misma atencin de salud, anote en el siguiente
registro, tomando como mximo los tres (03) siguientes campos del tem 13 y registre los diagnsticos y/o
actividades necesarias, y con una lnea oblicua tache los tems del 6 al 12 correspondientes al registro que
utiliz para los diagnsticos y/o actividades adicionales, como se muestra en el ejemplo descrito en el Grfico
N 15.
Grfico N 15
12
Ministerio de Salud
Grfico N 16
Grfico N 17
14) Tipo de Diagnstico: Marque con X solo una vez en una de las opciones para cada diagnstico y/o
actividad de salud e acuerdo a lo siguiente
a) En la Morbilidad:
Presuntivo (P): Se usa cuando no existe una certeza del diagnstico y/o ste requiere de algn
resultado de laboratorio. Su carcter es provisional.
Definitivo (D): Es el caso en el que existe la certeza de diagnstico por clnica y/o por exmenes
auxiliares y debe ser escrito una sola vez para el mismo proceso de la misma morbilidad en un mismo
paciente.
Repetido (R), se marca cuando el paciente vuelve a ser atendido por el seguimiento de un mismo
proceso o evento en cualquier otra oportunidad posterior a aquella en que estableci el diagnstico
definitivo.
En ningn caso se volver a marcar la "D" si el paciente ya tiene un diagnstico Definitivo y viene a un control
por el mismo episodio de enfermedad. En estos casos marcar SIEMPRE "R". Cuando un paciente viene referido,
transferido o contra referido con un diagnstico Definitivo, corresponde anotar el mismo diagnstico como
repetido R.
b) En las Actividades Preventivo Promocional (APP), Actividades Masivas de Salud (AMS) y Actividades en
Animales (AAA), marque SIEMPRE D.
15) Laboratorio (Lab): Este casillero debe ser llenado por el personal Asistencial. Su uso esta sujeto a las
consideraciones especificas de cada estrategia que se detallan en los ejemplos de registro.
Este casillero tiene varios usos de acuerdo a las siguientes actividades de salud:
El nmero de dosis de vacunas
Controles de tratamiento, gestantes, nios, etc.
Nmero de sesiones en actividades profilcticas.
Insumos de Planificacin Familiar
Nmero de participantes en actividades de capacitacin, sesiones educativas, sesiones demostrativas,
etc.
Actividades de seguimiento (controles, nmero de visitas).
En actividades en animales, se registra la cantidad de animales.
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Ministerio de Salud
Tambin se registran otras consideraciones especificadas en el desarrollo de las actividades de las diferentes
estrategias sanitarias nacionales y etapas de vidas.
16) Cdigo (CIE X): Este casillero DEBE SER LLENADO por el personal de salud que realiz la actividad de
salud.
Debe anotar el cdigo CIE X correspondiente a la morbilidad o actividad de salud brindada.
A continuacin presentamos algunos ejemplos:
H.C./
F.F.
DISTRITO
PROCED
EDAD
LIMA
SER
EDAD
SEXO
EST
SER
EDAD
SEXO
EST
SER
23
2.
3. Toma de PAP
SEXO
EST
SER
150101
H.C./
F.F.
HC
DISTRITO
PROCED
CHACHAPOYAS
010101
H.C./
F.F.
DISTRITO
PROCED
CONILA
010505
H.C./
F.F.
APP
93
DISTRITO
PROCED
F
EDAD
LUYA
010509
TIPO DE
DIAGNSTICO
EST
48
HC
SEXO
1. Hipertensin Arterial
2. Cistitis no especificada
3.
DIAGNSTICO, MOTIVO DE CONSULTA
Y/O ACTIVIDAD
1. Capacitacin a Docentes
2. Actividades de Salud del Adolescente
3.
TIPO DE
DIAGNSTICO
TIPO DE
DIAGNSTICO
D
D
D
LAB
CDIGO
I10X
N309
LAB
CDIGO
J189
LAB
CDIGO
Z3003
PC
Z0141
LAB
CDIGO
21
U1243
TIPO DE
DIAGNSTICO
U0034
En las Actividades Preventivo Promocionales (APP), como se ha detallado anteriormente, no se registran los tems:
9:EDAD, 10:SEXO, CONDICIN DE INGRESO AL 11:ESTABLECIMIENTO y 12:SERVICIO, en su lugar se realiza una
LNEA OBLICUA que cubra los tems mencionados para indicar que no corresponde el llenado de ningn valor.
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Ministerio de Salud
Atencin en Salud que si se registrarn en los formularios HIS y es parte del presente Documento Tcnico.
Cuadro N 01
Descripcin
En Blanco (Generalmente para toda la morbilidad)
Resultado Anormal
Alimentacin Complementaria Adecuada
Cepa Amaznica
Entrevista de Tamizaje Alcohol y Drogas
Actividad Extramural
Adulto Mayor Frgil
Alimentacin Complementaria Inadecuada
Adulto Mayor Saludable
Actividad Intermedia
Colateral / Contacto Examinado
Criadero Permanente
Contrareferencia
Dosis Adicionales
Derivados Sanguneos
Adulto Mayor Enfermo
Edad Gestacional
Entrevista de Tamizaje por Psicosis
Fase de Ejecucin
Fase de Elaboracin de Informe
Fase de Planeamiento
Fase de Seguimiento
Gestante
Adulto Mayor Geritrico Complejo
Hombre que practica Sexo con otro Hombre
Inicio de Actividad
ndice de Masa Corporal
Personal Militar
Muestras Remitidas
Muestras Procesadas
Resultado Normal
Entrevista de Tamizaje por Otros Motivos
Purpera
Paciente con Alta
Parejas Discordantes
Persona Controlada
Por Deteccin
Peso Edad
Persona Mejorada
Por Tratamiento
Descripcin
Primera Vez
Reinfeccin
Referencia
Riesgo Sanitario Muy Alto
Riesgo Sanitario
Riesgo Sanitario Alto
Riesgo Sanitario Mnimo
Riesgo Sanitario Regular
Trabajador de Salud
Fin / Termino Actividad (para actividades que no tienen definida trmino de sesiones)
Transferencia Confirmada
Sistema de Informacin HIS V3.03
15
Ministerio de Salud
TD
TE
TP
TS
VIF
VP
VR
VS
VSX
Descripcin
Organizacin Vecinal
Club de Madres
Colegios / Instituciones Educativas
Comedores
Organizacin Privada
Organizacin Gubernamental
Vaso de leche
Vivienda
Otro Establecimiento de Salud MINSA
Establecimiento de Salud
Otras Organizaciones No Mencionadas
Organizaciones Juveniles
ONG
Municipalidades
ESSALUD
Instituto de Educacin Superior
Centro de Expendio de Alimento
Comunidad
Club Deportivo
Club Cultural
Planta Productora de Sal
Mercado
Criaderos (Foco Vectorial)
Medios de Comunicacin
Cementerios
Camales
Fabricas (No Alimentos)
Fbricas de alimentos
Prostbulos
Embarcaciones Martimas
Descripcin
Centro de Crianza de Animales
Aeropuertos
Establecimientos Formuladores de Productos Qumicos
Establecimientos Importadores, Exportadores y Distribuidores de Plaguicidas
Planta Productora de Cloro
Planta de Productos Lcteos
Familia y Vivienda
Piscina
Agente Comunitario en Salud
Actividades en Centros Penitenciarios
Actividades con Nios
16
Ministerio de Salud
APP141
APP142
APP143
APP144
APP145
APP146
APP147
APP148
APP149
APP150
APP151
APP152
APP153
APP154
APP155
APP156
APP157
APP158
APP159
APP160
APP161
Descripcin
Actividades de Salud Bucal
Actividades de Servicio de Psicologa
Actividades de Servicio Social
Actividades de Tuberculosis
Actividades de Inmunizaciones
Actividades de Salud Ambiental
Actividades de Nutricin y Alimentacin Saludable
Actividades de Materno Perinatal
Actividades de Planificacin Familiar
Actividades de Salud del Adolescente
Actividades de CRED / Atencin Integral del Nio
Actividades del Adulto
Actividades del Adulto Mayor
Actividades de la Estrategia Sanitaria de Infecciones de Transmisin Sexual y SIDA
Actividades de Salud Mental
Actividades de Malaria
Actividades de Zoonosis
Descripcin
Actividades de Dengue
Actividades de Bartonelosis
Actividades de Fiebre Amarilla
Actividades de Chagas
Actividades de Leishmaniasis
Actividades de Peste
Actividades de Leptospirosis
Actividades de Tifus
Actividades de Otros Transmisibles
Actividades de Daos No Transmisibles
Actividades de Salud Ocupacional
Sistema de Informacin HIS V3.03
17
Ministerio de Salud
U0101
U0102
U0103
U0104
U0105
U0106
U0107
U0108
U0109
U0110
U0111
U0112
CDIGO DE ANIMALES
Cdigo
AAA01
AAA02
AAA03
AAA04
AAA05
AAA06
AAA07
AAA08
AAA91
AAA92
Descripcin
Caprinos
Murcilagos
Bovinos
Canina
Ovinos
Pulgas
Especies Hidrobiolgicas
Roedores
Otros Animales (Urbanas)
Otros Animales (Silvestres)
Cuadro N 05
Descripcin
Actividad Masiva de Salud de la Estrategia Sanitaria Nacional Inmunizaciones
Actividad Masiva de Salud del Componente Especial Salud Bucal
Las dems estrategias y componentes especiales no tienen cdigo para actividades masivas ya que las
mismas se registrarn en forma INDIVIDUAL.
18