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Toxicologia Manual
Toxicologia Manual
Dr. Aurelio Rodrguez Fernndez Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia Mster en Toxicologa Clnica. Intensivista de la UCIM del Hospital Provincial Docente Saturnino Lora
CORRECCIN: Lic. Dilaydis Cardero Montoya PORTADA: Arq. Alexander Coronado Torn EDICIN: Lic. Dilaydis Cardero Montoya
2004 CENTRO PROVINCIAL DE INFORMACIN DE CIENCIAS MDICAS Calle 5 No. 51, e/ 6 y Ave. Cebreco, Vista Alegre Santiago de Cuba E-mail: editorial@cpicmsc.scu.sld.cu
COAUTORES
Dra. Olga Rodrguez Snchez Especialista de I Grado en Caumatologa y Ciruga Plstica. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Diplomada en Nutricin Clnica y VMNI Dr. Rolando Riera Santiesteban Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Cuidados Intensivos Diplomado en
Dr. Ernesto Rodrguez Lpez. Especialista de I Grado en Pediatra. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Dra. Cecilia del Pozo Hessimg. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Dr. Jos ngel Torres La Rosa Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Dra. Neris Lpez Veranes Especialista de I grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Dra. Leonor Aguirre Marino Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Diplomada en Cuidados Intensivos Lic. Oneyda Clap Laffita Licenciada en Ciencias Farmacuticas. Diplomada en Farmacia Asistencial. Especialista Superior de Laboratorio Clnico. Especialista Principal del Servicio de Consultora Frmaco-Toxicolgica Dr. Carlos Oliva Regeiferos Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia Dr. Juan Carlos Hechavarra Soulary. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia Dr. Rogelio Soto Gonzlez. Especialista de I Grado en Anestesiologa y
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Reanimacin. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia Dr. Jos Manuel Ricardo Ramrez Especialista de I Grado en Ciruga General Dra. Mara del Carmen Franco Mora Especialista de I Grado en Caumatologa y Ciruga Plstica. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesora Instructora de Ciruga General Dra. Josefina Bruzos Gordin Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomada en Cuidados Intensivos Dra. Marjoris Piera Martnez Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia Dra. Dalilis Druyet Castillo Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Cuidados Intensivos Dr. Miguel Ernesto Verdecia Roses Especialista de I Grado en Medicina Interna. Intensivos y Geriatra Diplomada en
Diplomado en Cuidados
Dr. Arnaldo Brzaga Miln Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Dr. Carlos Manuel Garca Garca Especialista de I Grado en Higiene. Master en Toxicologa Clnica. Centro Nacional de Toxicologa Dr. Rafael Pelez Rodrguez Centro Nacional de Toxicologa Lic. Jos Carlos Rodrguez Tito Especialista Superior de Laboratorio Clnico. Laboratorio de Qumica Analtica Toxiclogica. Centro de Toxicologa y Biomedicina, Santiago de Cuba. Lic. Isabel Falcn Diguez. Especialista en Laboratorio Clnico. Servicio de Consultora Frmaco-Toxicolgica. Centro de Toxicologa y Biomedicina, Santiago de Cuba.
PRLOGO Siendo el hombre uno de los ltimos componentes biticos en aparecer sobre la tierra, es sin embargo el principal agente de cambio y transformacin de esta. Esto es as por cuanto su actividad productiva consciente va dirigida al empleo y transformacin, cada vez en mayor cuanta, de recursos y procedimientos ms efectivos y abarcadores. Todo este proceso que bien pudiramos llamarle civilizacin tuvo momentos relevantes a partir del siglo XV con el desarrollo de las ciencias naturales modernas. Ya en este siglo, con el advenimiento de la revolucin cientificotcnica, la proliferacin y nmero de los productos qumicos supera los siete millones de sustancias qumicas orgnicas y unas cien mil sustancias inorgnicas que, individualmente, o en mezclas ms o menos complejas, generan los 80 000 productos qumicos y formulaciones que se encuentran hoy en el mercado en forma de medicamentos, productos de uso agrcola o industrial, plaguicidas, productos de limpieza, cosmticos, etc. La proximidad entre estos productos y el hombre hace que en la actualidad las intoxicaciones no sean fenmenos raros, aislados, de tipo criminal, sino algo cotidiano, accidentales y en ocasiones masivos. Se desconoce con exactitud cuntas personas sufren o mueren cada ao por reacciones adversas medicamentosas y causas txicas en todo el mundo. Segn la American Association of Poison Control Center. Toxic Exposure Surveillance System (AAPCC.TESS) el estimado de casos en 1994 fue de 4,3 millones de personas. En nuestro pas, datos preliminares sitan esta cifra en el 2002 en ms de 160 000 personas. Por otro lado se calcula que slo 10 % de los pacientes intoxicados son diagnosticados en los servicios de urgencia, policlnicos y hospitales. Esto tiene lugar por cuanto la poblacin y los profesionales de la salud no poseen la informacin necesaria para proteger, diagnosticar y tratar al paciente intoxicado. Es esta unas de las razones por la que surge este manual, dedicado al diagnstico y tratamiento de las intoxicaciones, el cual constituye un modesto aporte de un grupo de profesionales de la medicina y otras ciencias biolgicas, amantes de la toxicologa clnica, que ejercen sus funciones en la provincia de Santiago de Cuba. Sus esfuerzos son ms que evidentes, son palpables en esta obra que se les ofrece, llamada a ser la primera de su tipo en esta zona del pas. Esta obra ha sido confeccionada para poner en manos de los mdicos, enfermeras, internos y residentes de medicina, farmacuticos, qumicos y otros profesionales, en virtud de la experiencia acumulada por el autor y los colaboradores en su participacin directa o indirecta en el manejo de los pacientes intoxicados, los conocimientos indispensables en este tipo de labor. Por lo tanto, reciban todos ellos el agradecimiento por haber colaborado en este texto que pretende convertirse en un material de consulta que les proporcionar la certeza de haber obrado adecuadamente en la atencin al paciente intoxicado. Dr C. Jos Ramn Pascual Simn Director Centro de Toxicologa y Biomedicina, Santiago de Cuba
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NDICE Prlogco
PGINAS
Captulo 1. Generalidades
Captulo 2. Manifestaciones clnicas de las intoxicaciones agudas 13 Captulo 3. Diagnstico de laboratorio.... 20 Captulo 4. Tratamiento general de las intoxicaciones. 24 Captulo 5. Intoxicacin por psicofrmacos 34 Captulo 6. Intoxicacin por plaguicidas 49 Captulo 7. Intoxicacin medicamentosa en pediatra.. 64 Captulo 8. Intoxicacin por digitlicos 75 Captulo 9. Metahemoglobinemia .... 79 Captulo 10. Intoxicacin por gases.. 85 Captulo 11. Intoxicacin por alcoholes 111 Captulo 12. Mordeduras y picaduras venenosas. Anafilaxia . 119 Captulo 13. Intoxicacin en el paciente crtico 128 Captulo 14. Soporte vital bsico y avanzado en el paciente intoxicado. 139 Captulo 15. Intoxicacin alimentaria. 146 Captulo 16. Intoxicacin por LSD. 153 Captulo 17. Intoxicacin por cocana.. 155 Captulo 18. Intoxicacin por marihuana.. 159 Captulo 19. Intoxicacin por anfetaminas 162 Captulo 20. Accidente toxicolgico 166 Captulo 21. Intoxicacin por flor.. 172
Captulo 22. Intoxicacin por talio.. 174 Captulo 23. Ingestin de custicos . 176 Body Packers y Body Stuffers .. 180 Captulo 24. Intoxicacin por plantas .. 183 Captulo 25. Reacciones adversas e interacciones medicamentosas en Unidades de Cuidados Intensivos. 192 Captulo 26. Toxicologa analtica 202 Captulo 27. Antdotos 208 Captulo 28. Intoxicacin en el anciano.. 236 Captulo 29. Toxicidad por radiaciones.. 243
La toxicologa clnica y las intoxicaciones han cobrado una funcin relevante en la asistencia mdica en los ltimos aos, razones que justifican estas afirmaciones la constituyen el constante incremento del nmero de las intoxicaciones agudas en nuestro medio, la escasa informacin con que cuentan nuestros profesionales una vez graduados, al comenzar su prctica mdica, y la deficitaria infraestructura hospitalaria o institucional en la asistencia mdica a este tipo de enfermo. Sin embargo, se abre un futuro como problema de salud que ayudar a mejorar el enfoque diagnstico o teraputico, as como la prevencin de estos eventos. Como urgencia mdica, las intoxicaciones agudas por medicamentos, drogas de abuso, productos domsticos, industriales, etc., tienen una historia de presentacin relativamente reciente; sin embargo, existen fuentes bibliogrficas que reconocen la existencia de intoxicaciones o envenenamientos desde hace miles de aos. Realmente no es hasta aproximadamente 1950 cuando se comienza a reconocer a las intoxicaciones agudas como un problema que afecta fundamentalmente a las urgencias mdicas, lo cual coincide con la introduccin de nuevos medicamentos, nuevos txicos industriales y la oferta de productos para el hogar cada vez ms novedosos. En 1952 se cre en los Estados Unidos el Accident Prevention Comit, a fin de determinar el origen de los accidentes de la infancia. En 1953 fue creado el primer centro de Informacin Toxicolgica en Chicago y en la actualidad existen ms de 640 centros de este tipo en dicho pas. En Espaa, el Instituto Nacional de Toxicologa, creado en 1986, cont con departamentos en Madrid, Sevilla y Barcelona. En 1971 comenz a funcionar, como parte del organigrama del instituto, el Servicio de Informacin Toxicolgica durante las 24 horas del da. A pesar de que nuestro pas no est alejado del importante incremento de las intoxicaciones cuenta con el Instituto Nacional de Toxicologa (CENATOX) como institucin que en materia de toxicologa brinda informacin toxicolgica las 24 horas del da y de atencin clnica al paciente intoxicado; tambin cuenta con el TOXIMED, ubicado en la ciudad de Santiago de Cuba que brinda servicios de informacin toxicolgica y de diagnstico qumico analtico de forma territorial a las provincias orientales, tambin las 24 horas del da. Debemos sealar que desde su puesta en marcha en 1997, en el TOXIMED, se han atendido un total de 140 pacientes por el servicio de consultora que ofrece informacin sobre tratamiento, conducta teraputica y sintomatologa; 35,6 % sobre
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medicamento; 31,0 % sobre plaguicidas; 16,1 % sobre productos qumicos y 10,3 % sobre txicos desconocidos. Por motivo de la intoxicacin 53,6 % fue accidenta; 43,6 % voluntaria y solo 2,8 % result desconocido. Un ao despus (1998) comienza a prestar servicios el Laboratorio de Qumica Analtica, por lo que del total (140) solo a 118 se les haba solicitado estudios toxicolgicos, de estos han sido procesadas ms de un centenar de muestras. La era moderna del tratamiento clnico de las intoxicaciones comenz en la especialidad de pediatra con la creacin de tapas de seguridad para los envases de la aspirina St Joseph, en 1959. Al principio del decenio de los 60, ocurren muchas muertes por sobredosis, ejemplificadas en la muerte trgica de Marilyn Monroe por una sobredosis de barbitricos. El aumento de la incidencia de la afeccin toxicolgica como motivo de consulta en los servicios de urgencias ha hecho que Mathews la clasifique como la epidemia del siglo, lo cual coincide con el desarrollo industrial alcanzado a mediados de los aos 50. El desarrollo a nivel nacional de los servicios de urgencia en los hospitales y el incremento del consumo de drogas de abuso: LSD, PCP, cocana, marihuana, entre otras, aunque nuestro pas no exhibe tales ndices, pero existe el turismo como elemento favorecedor de la introduccin de estas, exige mayores conocimientos toxicolgicos por los mdicos de urgencia. En nuestro medio los datos epidemiolgicos recientes muestran que las intoxicaciones agudas constituyen un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencia. En estudio realizado en el Servicio de Emergencia del Hospital Provincial Saturnino Lora de Santiago de Cuba, en el ao 2000, Lpez Veranes encontr que de 231 845 pacientes atendidos, 9041 fueron pacientes intoxicados, con predominio del sexo femenino (jvenes), la mayora intencionales. Las intoxicaciones ms frecuentes fueron los psicofrmacos, seguidas de las asociaciones y derivados del petrleo. Dentro de los intoxicados por psicofrmacos, las benzodiazepinas fueron las de mayor frecuencia. Similar estudio realizado por Rodrguez Lpez en el Hospital Infantil Sur de esta ciudad, en el primer semestre del ao 2001, arroj que de 208 pacientes atendidos por intoxicaciones agudas exgenas en el Servicio de Urgencia prevalecieron los nios entre uno y 4 aos, con predominio de las de carcter accidental; de acuerdo con el tipo de txico prevalecen los psicofrmacos, seguidos de la ingestin de custicos y otros medicamentos. Fueron hospitalizados 92 pacientes del total, entre ellos tuvo supremaca el grupo de 10-14 aos; solo un pequeo nmero estuvo en estado crtico, por lo que requirieron ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, sin notificarse ningn fallecimiento. En investigacin realizada por Rodrguez Fernndez, de los ingresados en la UCI del Hospital Saturnino Lora durante cinco aos, requirieron ingreso en esta unidad 6,6 % de los pacientes, con una edad media de 36,8 aos, predominio del sexo femenino y del intento suicida con 69,3 %; de los txicos responsables
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predominaron los medicamentos, en orden de frecuencia: benzodiazepinas, barbitricos y antidepresivos tricclicos, con 4,97 % de fallecidos. A travs de nuestro Servicio de Emergencia Mvil (Apoyo Vital Avanzado) en el primer semestre del 2001 han sido trasladados 34 pacientes, entre los que figuran 11 nios y 23 adultos. En los nios predomin el sexo masculino, en los adultos el femenino, as como las edades comprendidas entre 15-35 aos. Los frmacos ms frecuentes fueron los mixtos para ambos, seguidos de los custicos en los nios y los psicofrmacos en los adultos. Los datos sobre la incidencia y prevalencia de las intoxicaciones varan ampliamente de un pas a otro. La mayora de los estudios (fundamentalmente de Espaa, Reino Unido y EE UU) sugieren que 70 % de las intoxicaciones agudas son voluntarias (intento suicida), aproximadamente 60 % se producen por intoxicaciones medicamentosas (benzodiazepinas, antidepresivos tricclicos y analgsicos antiinflamatorios). Los casos de sobredosis por drogas de abuso (herona, alcohol, etc.) ocupan un lugar preponderante. Aunque la mayora de las intoxicaciones agudas son leves, s provocan una elevada morbilidad y de acuerdo con el txico una alta mortalidad, por lo que hay que establecer un orden de prioridad en el tratamiento segn el estado clnico del paciente y el txico, que es donde la toxicologa clnica desempea su funcin. Por ltimo antes de dar inicio a los temas que a continuacin desarrollaremos, queremos definir algunos conceptos bsicos que sern necesarios para el dominio de los temas. - Txico (Webster Dictionary, 1988): cualquier sustancia qumica que sea capaz de producir la muerte, herida u otros efectos perjudiciales en el organismo. - Intoxicacin: Signos y sntomas resultantes de la accin de un txico sobre el organismo. - Intoxicacin aguda: Cuando aparecen sntomas clnicos tras la exposicin reciente a una dosis potencialmente txica de una sustancia qumica. Es importante completar esta definicin expresando que si no hay sntomas clnicos en un perodo prudencial, no hay intoxicacin; ya que los trminos intoxicacin y sobredosis suelen utilizarse indistintamente si se trata de medicamentos prescritos, aunque por definicin la sobredosis de un frmaco no produce intoxicacin a menos que ocasione sntomas clnicos. INTRODUCCIN Las intoxicaciones por medicamentos, drogas de abuso, productos domsticos e industriales tienen una historia de presentacin bastante reciente, aunque existen informes de intoxicaciones o envenenamientos desde hace miles de aos, no es hasta los aos 50 donde se comienzan a reconocer las intoxicaciones agudas como un problema que afecta a las urgencias mdicas y a los cuidados intensivos.
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Desde el punto de vista cronolgico existieron varios acontecimientos que guardan relacin con el nacimiento de la toxicologa clnica. En 1952, la American Academy of Pediatrics organiza el Accident Prevention Committe con el propsito de determinar los accidentes en los nios donde encuentran que 50 % de los casos estaban relacionados con txicos. En 1953 aparece el primer centro de informacin toxicolgica en Chicago, y as sucesivamente en los Estados Unidos se desarrollan una serie de instituciones y organizaciones que mejoran la asistencia al intoxicado. En la actualidad existen alrededor de un centenar de estos centros de informacin toxicolgica, de la misma forma se desarrollan en diferentes hospitales servicios de atencin al intoxicado que ha mejorado la atencin a este enfermo. En nuestro pas existen dos centros de informacin toxicolgica uno de ellos es el Centro Nacional de Toxicologa en la Ciudad de la Habana y otro de reciente creacin en Santiago de Cuba, ambos desarrollan planes asistenciales, docentes y de investigacin; de todas formas, la informacin toxicolgica para el tratamiento del paciente intoxicado, tanto de nuestros mdicos y personal paramdico ha hecho que estos aspectos sean desarrollados en el presente tema por la insuficiente informacin de esta fascinante temtica de la medicina clnica.
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BIBLIOGRAFA American Collage of Surgeons Committee on Trauma: Initial assessment an management. En: Advanced Trauma Life Support for Doctors: Instructor Course Manual. Chicago American College of Surgeons, 1997: 21-46. Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Editorial Masson, 1999. El manual Merck. Ediciones Harcourt (10ma). Versin Electrnica, 1999. Farreras Rozman. Medicina Interna. Ediciones Harcourt (104). Versin Electrnica, 2000. Montvale NJ. Mdical Economics Data Production, 1998: 2517. Journal of Chromatography B 1998. Santo Domingo: TRAMIL, 1997. Manfred R, Moeller, Stefan S, Thomas K. Determination of Drugs of abuse in Blood
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Concepto de txico e intoxicacin aguda Se define como txica cualquier sustancia qumica que sea capaz de producir la muerte, heridas u otros efectos perjudiciales en el organismo. Los sntomas y signos resultantes de la accin de un txico sobre el organismo se denominan intoxicacin. Se considera que existe una intoxicacin aguda cuando aparecen sntomas clnicos tras una exposicin reciente a una dosis potencialmente txica de una sustancia qumica. Manifestaciones clnicas La anamnesis es de extraordinaria importancia en el diagnstico de las intoxicaciones agudas, proceder que se har una vez resuelta cualquier alteracin de emergente, as como tratar que los testigos permanezcan presentes, ya que pueden ofrecer una buena informacin acerca del origen de la intoxicacin. Siempre ser necesario responder las siguientes interrogantes: - Nombre del medicamento o de la sustancia qumica. - Cantidad aproximada a que se expuso el paciente. Nmero de tabletas y mililitros de lquido. - Tiempo transcurrido desde la exposicin. - Presencia de vmitos previos, puede indicar la eliminacin de una parte del txico o riesgo de broncoaspiracin o ambos - Consumo habitual de algn medicamento. - Existencia de otras personas con los mismos sntomas (familiares, compaeros de estudio, trabajo). De todas formas en ms de 30 % de los casos la informacin no es confiable por desconocimiento, falta de nivel cultural, mentira deliberada del paciente o falta de testigos. Todo mdico debe sospechar una intoxicacin o establecer un diagnstico diferencial con sta cuando no exista otra causa que justifique el cuadro clnico, en las siguientes circunstancias: psiquitricos, traumatismos de crneo, coma desconocido en jvenes, arritmias graves en jvenes sin enfermedad previa, acidosis metablica persistente de causa desconocida. Conocer las manifestaciones clnicas es otra de las bases de un diagnstico y valoracin correctos, por lo que describiremos algunos sntomas y signos que pueden aparecer en la evolucin de estos; sin embargo, recordemos que algunos
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sntomas se confunden con cuadros de origen no txico, de manera que es importante un adecuado diagnstico diferencial, aunque algunas manifestaciones son especficas para algunas intoxicaciones la gran mayora de ellas pueden estar originadas por un gran nmero de txicos. El conocimiento de las manifestaciones clnicas de las intoxicaciones es otra de las bases para un correcto diagnstico y valoracin. En este apartado se describen los posibles sntomas y signos que pueden aparecer en el curso de las distintas intoxicaciones. No debe olvidarse que algunos sntomas se confunden con cuadros habituales de origen no txico como enfermedades sistmicas o traumatismos internos, por lo que es pertinente un correcto diagnstico diferencial. Tambin es importante recordar que, aunque algunas manifestaciones son relativamente especficas o tpicas, la gran mayora de ellas pueden ser originadas por un gran nmero de txicos, con lo que slo tendrn el valor de situar la gravedad del cuadro txico, pero no su origen. La mayora de las manifestaciones clnicas aparecen dentro de las 3 horas posteriores a la ingestin o exposicin a una sustancia txica. Sin embargo, con ciertos txicos la aparicin de la clnica es muy tarda (bastantes horas o incluso das despus). Su conocimiento resulta vital a la hora de ingresar al paciente y comenzar el tratamiento. Un problema parecido se produce con ciertos medicamentos comercializados que contienen ms de un principio activo. Por tanto, se debe prestar mucha atencin, para no tratar slo manifestaciones clnicas visibles a priori olvidando otras que se manifiestan tardamente. Las manifestaciones clnicas en las intoxicaciones agudas estn en funcin de tres factores: - Mecanismos fisiopatolgicos por el que acta el txico - Dosis absorbida - Presencia de complicaciones Manifestaciones contra hiptesis diagnsticas ms frecuentes Digestivas Aliento oloroso: acetona, cianuro, parathion, alcohol isopropilico, gasolina Dolor o ulceracin bucal farngea, lingual: ingesta de lcalis (sosa custica, leja) o cidos fuertes (salfumn) diquat, paraquat Sialorrea: organofosforados, carbamatos y custicos Sequedad bucal: aticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas y antihistamnicos Hematemesis: anticoagulantes orales, ingesta de hierro. Ictericia: etapas avanzadas de la intoxicacin por paracetamol, primaquina Hipoperistaltismo: anticolinrgicos y opiceos. Nauseas y vmitos: intoxicacin por digital, teofilina, borato, sales de oro y el propio carbn activado.
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Neurolgicas y psiquitricas Acfenos: salicilatos. Inestabilidad y vrtigos: hipnosedantes, etanol, y etilenglicol. Coma: psicofrmacos, antidepresivos tricclicos, opiceos, alcoholes, monxido de carbono, disolventes, metahemoglobinizantes, insulina, antihistamnicos, antiepilpticos. Convulsiones: teofilina, simpaticomimticos (anfetaminas, cocana) isoniacida, antidepresivos tricclicos y estricnina., insecticidas organoclorados, carbamatos y organosfosforados, metanol, opiceos, cido mefenamico, antiepilpticos en sobredosis, neurolpticos. Delirio y alucinaciones: antihistamnicos, monxido de carbono, anfetaminas, anticolinrgicos, cocana, LSD, teofilina, glucocorticoides, bromuros, lidocana, abstinencia al alcohol y a otras drogas. Reacciones distnicas: neurolpticos, antiemticos tanto a dosis teraputicas como en las sobredosis.