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Deglucin: valoracin y rehabilitacin

D. Bleeckx
La funcin alimentaria es un aspecto natural de nuestra vida diaria. Al ser indispensable para garantizar el equilibrio siolgico, su inuencia en la calidad de vida es innegable. Por desgracia, hay muchas enfermedades que dicultan la ingesta, a cualquier edad, y que incluso comprometen el bienestar social. Desde hace algunos a nos se est produciendo un avance considerable en la rehabilitacin especca de estos trastornos. En la actualidad, el mundo mdico no pone en duda el inters de estos relevantes enfoques. La etapa siguiente ya est en marcha y consiste en proporcionar una base cientca a las tcnicas de campo. Las publicaciones se enriquecen con ensayos clnicos y descubrimientos neurosiolgicos, que peridicamente suman nuevas orientaciones teraputicas. El objetivo de este artculo es describir el estado actual de los conocimientos con relacin a esta cuestin, multidisciplinaria y especca, que representa la disfagia.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Disfagia; Deglucin; Fisiologa de la alimentacin

Plan

Fase oral en el adulto

1 1 2 3 3 3 3 4 4 4 4 6 9 9 9 9 9 9

Generalidades Anatoma y siologa de la alimentacin Activacin neurolgica de la deglucin Patologa Prevalencia Etiologa Manifestaciones clnicas y otros datos Consecuencias de la disfagia Interdisciplinariedad y disfagia Asistencia al paciente Valoracin Rehabilitacin Pistas para el futuro Toxinas botulnicas Estimulaciones elctricas de la faringe Readaptacin al esfuerzo Enfoque farmacolgico Conclusin

Generalidades
Anatoma y fisiologa de la alimentacin
La funcin de alimentacin o de deglucin en sentido amplio se divide en tres fases sucesivas, en las que participan 31 msculos (Fig. 1).
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Volume 33 > n 3 > agosto 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)61955-0

En el adulto, esta primera fase es voluntaria y se subdivide a su vez en dos acciones distintas: la primera es la preparacin del bolo alimentario: la persona debe llevar la comida a la boca, introducirla en ella y, a continuacin, cortar los alimentos con los incisivos antes de triturarlos con los otros dientes. La masticacin depende de los msculos maseteros y temporales e incluso de los pterigoideos internos y externos. Esta papilla alimentaria se rene a modo de bolo por la accin conjunta de la lengua y los bucinadores (msculos de las mejillas). Se constituye entonces el bolo alimentario y se localiza en el centro de la lengua; la segunda accin consiste en dirigir el bolo alimentario desde la parte anterior de la cavidad bucal, a travs del istmo de la garganta (plano virtual limitado lateralmente por los arcos palatoglosos o pilares posteriores del velo del paladar), hacia la orofaringe. Para ello, el pice lingual se eleva y comprime el bolo contra el paladar duro. A continuacin, se forma la cpula lingual y la lengua retrocede impulsando el contenido bucal hacia la faringe. Al pasar por la regin de los pilares anteriores, el bolo alimentario desencadena el reejo de deglucin y condiciona la aparicin de la segunda fase de la alimentacin.

Fase oral en el ni no
En el lactante, la primera etapa es distinta a la del adulto, en el sentido de que es totalmente reeja. El ritmo de succin-deglucin aparece a las 32 semanas de gestacin (gracias al ncleo ambiguo, al ncleo

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1 a

2 5 b

4 7

Figura 1. Las tres fases de la deglucin. Representacin esquemtica de una persona de perl. Las etapas sucesivas se representan con tres crculos. a. Fase oral; b. fase farngea; c. fase esofgica. 1. Cavidades nasales; 2. lengua; 3. velo del paladar; 4. faringe; 5. msculos suprahioideos; 6. epiglotis; 7. vestbulo larngeo; 8. esfago.

de gua al bolo alimentario. Los msculos constrictores (superior, medio e inferior) de la faringe producen un peristaltismo farngeo en sentido proximal-distal, que se adapta a la consistencia del bolo deglutido. Luego, el bolo avanza desde la orofaringe hacia la hipofaringe; la proteccin de las vas respiratorias en la regin larngea depende de tres mecanismos complementarios que permiten evitar las broncoaspiraciones: la epiglotis, autntica tapa de la laringe, desciende para cerrar la entrada del vestbulo larngeo. Esta accin es completada por los cartlagos aritenoides; la aduccin de las cuerdas vocales produce, con las bandas ventriculares, un segundo plano de proteccin de las vas respiratorias; la laringe sube, traccionada por la elevacin del hueso hioides [2] y la contraccin de los msculos suprahioideos, que conectan este hueso a la mandbula. El retroceso lingual es una proteccin adicional a la laringe, que se ampara debajo de la base de la lengua; el bolo alimentario prosigue su camino por la hipofaringe y alcanza el esfnter esofgico superior (EES).

Fase esofgica
El paso del bolo alimentario a travs del EES constituye la transicin de la fase farngea a la fase esofgica. Tres elementos participan en la abertura del esfnter: el peso de los alimentos, el desplazamiento del hueso hioides, que efecta una traccin radial de las bras del EES, y la activacin del sistema nervioso, que permite la relajacin de los msculos a este nivel. Cuando entran en el esfago, los alimentos son empujados por el peristaltismo generado por la contraccin de los msculos del esfago hasta que alcanzan el esfnter esofgico inferior (EEI). ste se abre para dejar pasar el bolo alimentario al estmago, donde comienza la digestin. Tras el paso del bolo alimentario, la presin de los esfnteres esofgicos aumenta de pSe dice modo repentino y pasajero para evitar el reujo. que esta fase esofgica es autnoma, pues los nervios craneales slo ejercen su accin en el tercio proximal del esfago.

del tracto solitario y al ncleo hipogloso); a las 34 semanas se alcanza una coordinacin ecaz entre respiracin y deglucin [1] . Aqu predomina la musculatura de la parte anterior de la boca. El orbicular de los labios es indispensable para que stos se ajusten a la mama o al bibern y participa en la extraccin de la leche. Esta accin es completada por la depresin intrabucal que se produce con ayuda de la lengua y la mandbula. El suelo de la boca condiciona la estabilidad de la base de la lengua. La leche es conducida por las ondas peristlticas hacia la parte posterior de la cavidad bucal. La succin y la deglucin se suceden y alternan con pausas respiratorias sincronizadas. La maduracin del sistema dene el ritmo de la nutricin. Aunque el lactante puede mamar y respirar de forma simultnea, cuando se desencadena el reejo de deglucin la pausa respiratoria es inevitable. no, las tres fases de la alimentacin son reejas. En el ni Los reejos arcaicos de succin, mordida, bsqueda u otros desaparecen de forma progresiva durante los primeros meses de vida. Un perodo de transicin marca el paso a la deglucin adulta, pero en general se estima que sta nos de debe estar perfectamente adquirida antes de los 6 a edad.

Activacin neurolgica de la deglucin

Introduccin
Los adelantos de la investigacin en neurosiologa proporcionan nuevos conocimientos con periodicidad. La funcin alimentaria no escapa a esta regla. Las lneas que siguen deben confrontarse entonces con los nuevos datos a medida que son publicados. Tcnicas como la resonancia magntica, la estimulacin transcraneal magntica, la tractografa u otras son las que hacen posible estos descubrimientos. El ltimo de los mtodos mencionados, no invasivo, sirve para analizar la sustancia blanca o identicar regiones del cerebro conectadas con otras e incluso para cuanticar estas conexiones [3] . As, se sabe que la respuesta normal del reejo de deglucin es de menos de 1 segundo para un bolo de 1-20 ml, en tanto que el cierre del vestbulo larngeo es inferior a 160 ms [4] . Esta funcin tan precisa depende de cuatro niveles de activacin.

Fase farngea
Esta segunda etapa se maniesta slo tras la activacin del reejo de deglucin. Adems, se la ha denido como reeja. Se trata de una serie compleja de procesos que garantizan la seguridad de las vas respiratorias y el trnsito del bolo alimentario de la boca al estmago: el velo del paladar, que aseguraba la continencia bucal gracias al retroceso lingual (esfnter bucal posterior), deja su posicin baja y se eleva para cerrar las cavidades nasales y evitar el reujo hacia stas; aqu la respiracin se detiene; la apnea se sincroniza perfectamente con la deglucin; el bolo alimentario propulsado hacia la orofaringe por el efecto de pistn lingual puede bajar entonces por las depresiones (o valculas) situadas entre los pliegues glosoepiglticos, formados por la base de la lengua y el borde de la epiglotis. Estos recesos farngeos, asociados a los senos piriformes situados un poco ms abajo, sirven

Tronco cerebral
Esta estructura es funcional desde el tercer mes de la vida intrauterina. A esta edad, el feto puede deglutir el lquido amnitico que lo cubre de forma permanente. Esta estimulacin participa en el desarrollo de la bveda palatina y de la funcin renal. Se estima que un feto a trmino es capaz de deglutir hasta 3 l de lquido amnitico al da.
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Tras el nacimiento, el beb tiene que ejercer fuerza de succin para extraer la leche y debe aprender a coordinar la deglucin y la respiracin. Estos dos elementos pueden nos ms dbiles. ser fuente de complicacin en los ni El tronco cerebral recibe los ncleos de los nervios craneales. Seis de ellos estn implicados en la funcin de alimentacin (V, VII, IX, X, XI y XII) gracias a sus inervaciones sensitivas y motoras. En el tronco cerebral se describe un generador central de patrones (CGP). Agrupa los ncleos de la mayora de los nervios craneales implino y su cados y se enriquece con las experiencias del ni evolucin. Permite una reaccin rpida y reeja a los estmulos procedentes de la regin de la orofaringe.

Patologa
Prevalencia
[5, 6]

Control cortical
De una zona denominada oprculo rolndico, situada en la corteza al pie del surco frontal ascendente, depende la parte voluntaria de la deglucin. Esta activacin es doble y est representada en cada hemisferio cerebral (de manera asimtrica), lo que a veces permite ciertas compensaciones en las lesiones unilaterales. En la actualidad, se piensa que el hemisferio que controla la funcin de deglucin no siempre guarda relacin con el lado dominante del cerebro. Tambin participan la corteza premotora y motora, as como otras estructuras complejas. Del cerebro parte el haz corticobulbar, que atraviesa la cpsula interna para terminar del lado opuesto del tronco cerebral (aunque una parte de las bras no se decusa). La existencia de estas bras durmientes parece tener un papel fundamental en la plasticidad cerebral. El control cortical representa la parte voluntaria de la deglucin y caracteriza a la fase oral en el adulto.

En una poblacin clsica de ms de 50 a nos de edad, la prevalencia de la disfagia se estima en el 22%. Tambin se calcula que afecta al 13% de los pacientes hospitalizados y al 60% de las personas que viven en residencias geritricas. Se estima tambin en el 50% la proporcin de pacientes que, despus de un accidente cerebrovascular (ACV), desarrolla disfagia; esta causa triplica el ndice de mortalidad [3] . Cichero estima en el 43% la frecuencia de las broncoaspiraciones en este caso; otros autores mencionan valores que alcanzan el 70%, con complicaciones respiratorias en casi el 50% de los casos no tratados. Esto demuestra de manera suciente la necesidad de detectar estos trastornos y anticipar sus consecuencias, pues la incidencia aumenta con la edad. Por desgracia, la deteccin sistemtica en las poblaciones de riesgo es infrecuente y demasiado tarda, a pesar de contar con mtodos cada vez ms pertinentes para hacerlo [7] .

Etiologa

[8]

Ncleos grises
Los ncleos grises completan las dos estructuras precedentes y aseguran, sobre todo, la sincronizacin de la deglucin. Para obtener una ecacia ptima conviene tener un reclutamiento muscular equilibrado entre los msculos agonistas y antagonistas, en el momento justo y con el nmero requerido de unidades motoras. Esto contribuye a la armona de la funcin.

Cerebelo
El cerebelo establece la coordinacin perfecta entre la respiracin y la deglucin, pero tambin las sinergias nas como, por ejemplo, la requerida para recuperar los restos de alimentos de los surcos gingivoyugales sin correr el riesgo de morderse la mejilla o la lengua.

En la prctica
Las informaciones sensitivas y sensoriales procedentes de las regiones orofarngeas transitan por el tronco cerebral y se dirigen al tlamo y otras estructuras superiores. Estas estimulaciones inducen una respuesta organizada de los centros nerviosos destinados a la deglucin, que desencadenan las acciones motoras a travs de los nervios craneales. Algunos autores se nalan modicaciones de la funcin que parecen guardar relacin con la edad de las personas estudiadas, sobre todo respecto a la proteccin larngea o a la abertura del esfnter esofgico superior. Tales cambios podran deberse a las transformaciones neurolgicas producidas por el envejecimiento [5] .

Es imposible mencionar todas las afecciones que producen disfagia. Entre las causas principales se distinguen: las lesiones neurolgicas agudas (ACV, traumatismo craneal) o crnicas (esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrca, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, etc.). Los centros de activacin pueden estar afectados, pero tambin se encuentran lesiones aisladas de los nervios craneales. Las manifestaciones clnicas dependen de la localizacin; los tumores de la cabeza y del cuello y sus tratamientos asociados (radioterapia, ciruga), a veces ms perjudiciales que la lesin primaria; los trastornos de las funciones superiores (demencias degenerativas o vasculares, trastornos psiquitricos o tratamientos farmacolgicos); las dicultades propias de la edad, ms marcadas en la medida en que aumenta la esperanza de vida: la alteracin del estado dental, la salivacin ausente o insuciente, los trastornos del peristaltismo, la osteotosis cervical, los defectos de posicin durante las comidas, la disminucin de la atencin o los tratamientos farmacolgicos son algunos de los ejemplos escogidos; el reujo gastroesofgico; los trastornos de la prematuridad o las secuelas de la anoxia neonatal; las anomalas y malformaciones de las estructuras propias de esta funcin; etc.

Manifestaciones clnicas y otros datos

[9]

La anamnesis del paciente o de sus allegados, pero tambin la mera observacin, proporcionan numerosos signos: duracin de la comida, evitacin de algunos alimentos, babeo, bloqueo, estasis, tos [9] , carraspeos, sudoracin, palidez, modicacin del ritmo cardaco y/o respiratorio (taquipnea de una frecuencia superior a 24 inspiraciones por minuto en el adulto y de ms de 60 en el recin nacido), ruido al deglutir, molestia o dolor, sensacin anmala, ageusia, cambios en la voz [10] , etc. La exploracin fsica a la cabecera del paciente es indispensable para tener una visin clara y precisa de los dcits funcionales.

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Deglucin: valoracin y rehabilitacin

Asistencia al paciente

Punto fundamental
La deglucin y la respiracin son dos funciones estrechamente relacionadas cuya coordinacin debe analizarse en detalle. Su observacin simultnea es, por tanto, indispensable.

Valoracin
Exploracin fsica
Primera etapa indispensable para la calidad del cuidado de la salud, esta observacin se focaliza en cada una de las tres fases de la alimentacin. Se lleva a cabo a la cabecera del paciente y con el material adecuado (guantes, depresor lingual, espejo larngeo u otro instrumento pertinente). Se empieza obteniendo informaciones del mdico de cabecera o del equipo de enfermera que atiende al paciente a diario. Luego se procede a la observacin del paciente en la cama o en un silln. Del entrenamiento de los terapeutas y de su experiencia depende la calidad de esta exploracin fsica [17] . A continuacin se darn algunos ejemplos de los aspectos que deben evaluarse: los estados cognitivo y de alerta, que condicionan las capacidades y el deseo o no de alimentarse; el tono de la cabeza y del tronco: la rotacin o la inclinacin de la cabeza modica el paso del bolo alimentario por la faringe. La recticacin del tronco (ms de 60 ) limita el riesgo de reujo gastroesofgico; la movilidad de los miembros superiores, que permiten llevar la comida a la boca, punto de partida de la alimentacin; la calidad de la respiracin: la acumulacin de secreciones bronquiales, la taquipnea o la incoordinacin perturban la funcin; la presencia de una sonda de alimentacin condiciona la magnitud y la urgencia de las ingestas por va oral. El tipo de sonda depende de la duracin estimada de los trastornos; la traqueotoma puede perturbar la dinmica larngea. Anlisis de la fase bucal Este nivel es el ms accesible a la exploracin fsica. El estudio sistemtico analiza cmo se presentan las diversas estructuras anatmicas ante la progresin del bolo alimentario: la abertura y el cierre bucal pueden estar limitados debido al tono excesivo de los msculos masticadores, a una brosis posradioterapia o a un problema de la articulacin temporomandibular (ATM), etc. La amplino de los tud de la abertura bucal es un indicio del tama bocados que podr comer el paciente. Desde luego, la denticin debe vericarse en paralelo; la salivacin, factor fundamental de cohesin del bolo alimentario, a veces insuciente o, al contrario, excesiva. Sin embargo, el ptialismo no debe confundirse con la falta o el retraso del reejo de deglucin o con un trastorno de las praxis linguales, que induce una acumulacin de saliva en el reservorio sublingual y un babeo en oleadas; la mandbula se analiza en todos sus ejes de movimientos: abertura, cierre, diduccin (movimiento lateral), antepulsin y, en ocasiones, retropulsin; los labios y el tono de las mejillas; la lengua: deben analizarse la amplitud, la sensibilidad, la fuerza y la coordinacin, adems de las praxis linguales. Tambin resulta til hacer preguntas con relacin al gusto, pues ste condiciona el deseo y el placer de alimentarse. La fase bucal naliza con el reejo de deglucin, razn por la cual se verica el estado de los pilares anteriores del velo. La deglucin espontnea de saliva informa sobre la ecacia del sistema antes de hacer cualquier tentativa de alimentacin. Un dedo apoyado lateralmente sobre el cartlago tiroides detecta el ascenso de la laringe y la consiguiente proteccin del vestbulo durante los intentos voluntarios (o espontneos) de la deglucin.
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Consecuencias de la disfagia
Las consecuencias son mltiples y ata nen a los aspectos social, fsico, psicolgico y econmico. He aqu algunos ejemplos: la deshidratacin [11] o la desnutricin producen un crculo vicioso, del cual es difcil salir, que justica una evaluacin nutricional en el momento de una hospitalizacin por disfagia, as como un control regular del peso; repercusin sobre la funcin respiratoria [12] con laringitis, acumulacin de secreciones bronquiales o neumona por aspiracin (que afecta al 30% de los pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos) [13] , pero tambin sinusitis por reujo nasal, todos ellos trastornos frecuentes; prdida de los contactos sociales y del placer de alimentarse, aversin por la comida; inuencia en la duracin media de la hospitalizacin (DMH) (la disfagia se asocia al 40% de aumento de la DMH) y en el coste de hospitalizacin de una enfermedad dada.

Interdisciplinariedad y disfagia
La valoracin y el seguimiento de las personas disfgicas exigen una relacin estrecha y un intercambio frecuente entre los facultativos y tambin con los familiares del paciente. Esto evita o limita mucho los incidentes: en el plano mdico, varios especialistas coinciden en la regin afectada por la disfagia: el otorrinolaringlogo (ORL), el gastroenterlogo, el neurlogo, el radilogo, el especialista en reanimacin, el neumlogo y muchos otros actan en funcin de una modalidad teraputica propia [14] ; respecto al resto del personal sanitario: el kinesiterapeuta, el ergoterapeuta, el logopeda (ortofonista), el dietista, el personal de enfermera o auxiliar y el psiclogo evalan y rehabilitan segn las posibilidades residuales y la plasticidad cerebral. Por lo general, uno de ellos asume un papel principal en lo que ata ne a la deglucin y sirve de gua a los miembros menos avezados del equipo de rehabilitacin. Es el que coordina las actividades del equipo en su conjunto. Cada vez ms terapeutas se especializan en el tratamiento de estos dcits que ponen en peligro la calidad de vida y la salud de los pacientes que los padecen. En numerosas residencias geritricas de reposo (y de atencin mdica) o en hospitales, slo algunos de los profesionales mencionados forma parte del personal. Por esta razn, el enfoque del paciente disfgico no es patrimonio exclusivo de una profesin, sino que, al contrario, debe ser el fruto de una cooperacin ecaz entre los actores posibles [15, 16] .

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Fase farngea Es la segunda etapa de la alimentacin; depende por completo del reejo de deglucin y de su ecacia: la indemnidad del velo del paladar, as como la posicin de la vula en reposo y durante la emisin de sonidos, permite evaluar la calidad del velo y, de modo indirecto, la ecacia del esfnter bucal posterior (formado por la base de la lengua y del velo), as como el riesgo de reujo nasal; las tentativas del terapeuta para desencadenar el reejo nauseoso, la deglucin espontnea o un reejo de tos dan una primera impresin respecto a la indemnidad y a la calidad del tronco cerebral; la tos voluntaria o reeja, el carraspeo, un ruido (gorgoteo) permanente o quejidos son a veces indicio de estasis en la orofaringe; el ascenso de la laringe ya fue mencionado en la fase bucal: vara en funcin de la edad y los antecedentes (cicatrices, brosis, hipotona, etc.); la movilidad de las cuerdas vocales se verica con la emisin de distintos sonidos; las broncoaspiraciones salivales o una lesin de las cuerdas vocales modican la voz (hmeda, sorda, etc.); las molestias o quejas de distinta ndole se registran de manera detallada, lo mismo que su localizacin. En algunos casos, indican una estasis en los recesos farngeos (vallculas y/o senos piriformes). Fase esofgica ltima etapa del recorrido del bolo alimentario durante la deglucin, comienza por el paso a travs del EES. Esta fase es inaccesible a la observacin directa, razn por la cual debe usarse un instrumento adecuado (endoscopio, etc.). La valoracin a la cabecera del paciente es bastante subjetiva, aun cuando la experiencia del terapeuta inuye en las competencias diagnsticas. De este modo, pueden evaluarse: la sensacin de dolor o de bloqueo localizado a la altura de la tiroides y las regurgitaciones u otras molestias que a veces caracterizan a los problemas de abertura del EES; los mismos sntomas a la altura del esternn orientan mucho ms hacia un problema de peristaltismo esofgico o de reujo; la laringitis o la voz ronca son a veces la consecuencia de los reujos hacia las vas respiratorias. Tambin se tienen en cuenta otras observaciones del enfermo o de su familia (cf supra Manifestaciones clnicas y otros datos). La exploracin fsica naliza con las pruebas de ingesta de slidos y lquidos. Ante cualquier duda acerca de las competencias del paciente, pueden indicarse pruebas complementarias. Algunos terapeutas colocan un sensor digital para medir la saturacin de oxgeno durante las pruebas de deglucin en vaco o con alimentos. En este sentido, varios estudios han demostrado una desaturacin mayor al 3% en caso de broncoaspiracin. Otros recurren a mtodos de evaluacin como la prueba de volumen-viscosidad [18] o el 3-ounce water swallow test [19] . Los lmites de la exploracin fsica dependen en parte de las competencias del terapeuta, pero aun as sigue siendo relativamente subjetiva.

Figura 2. Vista lateral izquierda de una prueba dinmica de la deglucin.

Pruebas complementarias
Exploracin dinmica en la sala de radiologa (videouoroscopia, trago de bario modicado) (Fig. 2) Esta tcnica es el patrn oro segn todos los terapeutas y las publicaciones especializadas. La videouoroscopia nos. Su objetivo ha progresado mucho en los ltimos a es evaluar la ecacia y la seguridad de la deglucin. El estudio se efecta con el paciente sentado en la mesa de radiografa o en la cama (en posicin semisentada),
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pero tambin se puede hacer en la posicin que suele adoptar el paciente cuando come (silla de ruedas, dispositivo de sostn), para respetar las condiciones reales en el momento de la alimentacin. Los adelantos tcnicos han mejorado la calidad de las imgenes, el nmero de imgenes por segundo y el anlisis de las estructuras en reposo. Los medios de contraste se adaptan en funcin de las sustancias nutritivas que se administrarn a continuacin. Dicha adaptacin se reere a la viscosidad y al gusto. Aunque el estudio est dirigido a la observacin de las estructuras anatmicas y a la demostracin de las anomalas de la funcin, tambin se aprovecha para poner a prueba distintas posiciones de la cabeza y su inuencia sobre las capacidades del enfermo o las nuevas maniobras de compensacin y su efecto prctico. A veces se indica para analizar los progresos logrados con las distintas estrategias teraputicas. La tcnica se usa cada vez ms y el nmero de equipos que la dominan aumenta, lo cual facilita el acceso a esta exploracin. Incluso, en algunos casos, es obligatorio para la cobertura del coste del tratamiento, como ocurre en Blgica en el caso de algunas rehabilitaciones especializadas en el campo de la logopedia. Los datos se almacenan de modo digital y el protocolo contempla la grabacin en un CD para permitir a los familiares y al equipo de salud visualizar los resultados. Las incidencias siempre son laterales (brindan ms informacin sobre los componentes de preparacin y propulsin oral, el reujo nasal o las broncoaspiraciones y los mecanismos que las provocan) y anteroposteriores (para los senos piriformes y la divisin del bolo alimentario en la orofaringe o para la observacin de la motilidad esofgica). En algunos casos, el estudio se indica para evaluar los progresos del paciente, pero con ciertas reservas debido al uso de rayos X. La asociacin de videouoroscopia y manometra (tcnica de medicin de las presiones farngeas y esofgicas, adems de las de los esfnteres) mejora la calidad de la prueba al acoplar observaciones visuales directas con determinaciones objetivas que las perfeccionan. La sonda de manometra se introduce por la nariz y se empuja gradualmente hasta el estmago. La posicin de los sensores de presin (en general de tres a cinco sensores) de la sonda de manometra se dene claramente en cada instante de su recorrido. El valor y la precisin de cada una de estas dos tcnicas se incrementan y los grcos de presin se expresan con relacin a las imgenes obtenidas, lo cual facilita su interpretacin. Radiografa de trax La radiografa es un estudio de rutina de fcil realizacin y til para analizar el estado de la funcin pulmonar. Revela las consecuencias de la disfagia al poner de maniesto, por ejemplo, un foco pulmonar (con ms frecuencia en el pulmn derecho debido a la anatoma bronquial que, en los casos de broncoaspiracin, expone mucho ms el bronquio fuente derecho).

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Deglucin: valoracin y rehabilitacin

Valoracin broendoscpica de la deglucin La valoracin broendoscpica de la deglucin (FEES, beroptic endoscopic evaluation of swallowing) es realizada por el ORL y puede hacerse a la cabecera del paciente. Consiste en introducir un broendoscopio a travs de las cavidades nasales. De este modo se visualiza la nasofaringe (presencia de reujo), el velo del paladar y su dinmica, la orofaringe y los recesos farngeos (estasis), el brocal larngeo, la epiglotis, el vestbulo larngeo, la regin gltica y la trquea. Con el endoscopio puede efectuarse una prueba sensitiva. La ingestin de alimentos, saliva o medio de contraste se identica con claridad. Para esta prueba, algunos terapeutas usan azul de metileno o alimentos. La elevacin del velo durante la deglucin oculta la imagen obtenida con el broendoscopio y no permite ver de modo directo el momento de la deglucin, al contrario que la valoracin en la sala de radiografa. Auscultacin Se trata de una tcnica ancestral, no invasiva y cuya utilidad est claramente demostrada en medicina; sola usarse para analizar la deglucin. Se ausculta a la altura de la laringe para detectar la presencia de secreciones y a nivel pulmonar, para evaluar las consecuencias de las broncoaspiraciones. Hay investigadores que la emplean aplicando el estetoscopio a la altura de la laringe para comprender los mecanismos especcos de la alimentacin (abertura y cierre de las vlvulas, paso de los alimentos), pero la interpretacin de los ruidos recogidos es difcil. En cambio, la coordinacin del ruido de la deglucin puede relacionarse con la apnea y el pico muscular de los suprahioideos que traccionan la laringe hacia arriba y hacia delante. Estudios recientes han demostrado la utilidad de la tcnica como se nal de alerta de las penetraciones y broncoaspiraciones, con la condicin de que la auscultacin sea efectuada por terapeutas especializados. Sin embargo, tambin deben formularse reservas con relacin a su aplicacin diagnstica aislada [20] . Tractografa Este mtodo estara reservado a la investigacin y a la comprensin de los mecanismos de la deglucin. Se mencionar ms adelante. Magnetoencefalografa La magnetoencefalografa se efecta con un gorro provisto de ms de 150 sensores, que permiten cubrir toda la corteza y registrar las zonas de actividad en funcin de las acciones realizadas (relleno de la boca, movimiento de la lengua, deglucin, etc.). Ms bien se trata de un mtodo de investigacin destinado a mejorar la comprensin de los mecanismos y la organizacin central de esta funcin. Electromiografa de los msculos de la deglucin La electromiografa es un mtodo de prctica infrecuente que debe ser realizado por especialistas y que, adems, es doloroso para el paciente. La electromiografa de supercie, en cambio, se usa regularmente tanto en evaluacin como en rehabilitacin (cf infra).

Valoracin Exploracin fsica y pruebas complementarias

Medidas de prevencin/compensacin Estrategias de modificacin diettica, posicin de la cabeza, tcnicas de asistencia, etc.

Rehabilitacin analtica: tratamiento de los dficits observados en la exploracin fsica

Figura 3. rbol de decisiones. Enfoque de la disfagia por el equipo multidisciplinario.

Rehabilitacin

[23]

Prevencin y compensacin
El rbol de decisiones teraputico orienta la evaluacin de la disfagia por parte del equipo multidisciplinario (Fig. 3). La segunda etapa de la intervencin teraputica, consecutiva a la evaluacin de los trastornos, pretende anticipar las dicultades de la disfagia sobre la funcin alimentaria. Hay muchas maneras de ayudar al paciente en el momento de la comida o de cualquier ingesta por va oral. Estrategias de modicacin diettica Las estrategias de modicacin diettica [24] representan la primera eleccin segn las publicaciones (31-48% de los enfermos de las residencias geritricas) [25, 26] . Se ha demostrado que la mayor viscosidad de los alimentos ejerce un efecto teraputico sobre la seguridad de la deglucin. Por el contrario, el aumento del volumen expone al enfermo a ms riesgos de disfagia, lo mismo que el incremento de la papilla remanente [27] . La ventaja es que esta dieta le puede ser impuesta al enfermo, al contrario que algunas conductas alimentarias [28] . Sin embargo, quiz deba lamentarse la falta de evidencia clnica respecto a la ecacia de estas intervenciones, as como la falta de estandarizacin de los trminos destinados a denir la consistencia de los alimentos. La mayora de las veces, se habla de consistencias lquidas, nctar y pudin para las bebidas [29] (espesantes a base de goma o de almidn) o de molido, batido, picado, protegido y normal para los slidos. Segn nuestra experiencia, la confusin entre los trminos y las culturas podra resolverse con locuciones neutras de contenido bien denido: Nivel 1 (= molido) Nivel 5 (disfagia normal) [30] . Se mantiene el uso del trmino disfagia para denir las molestias referidas por el paciente. Respecto a los lquidos, los productos listos para el consumo son preferibles a las bebidas espesadas, cuya viscosidad suele variar segn quien las prepare [17] . Ayudas tcnicas La adaptacin de los vasos, los cubiertos u otros elementos es una funcin de los ergoterapeutas, verdaderos profesionales de la autonoma que pueden ayudar a mejorar este aspecto de la alimentacin y sistematizar el uso correcto de los utensilios. La recreacin de actividades de cocina, as como la informacin a la familia o a los auxiliares, forma parte del arsenal teraputico. Por desgracia, suele ocurrir que las consignas, en trminos de cambios alimentarios o de adaptacin del material, se olvidan despus del traslado del paciente hacia otra unidad de cuidados o tras el alta del hospital [31] .
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Aspecto nutricional
La mayora est de acuerdo en la necesidad de establecer un protocolo especco para identicar a los pacientes de riesgo en el aspecto nutricional. Se recomienda la valoracin mediante un mtodo able y validado [21] . El cuestionario de evaluacin del estado nutricional (MNA, mini nutritional assessment) es un instrumento simple y nos [22] . validado para las personas mayores de 65 a Se comprueba, en este sentido, que la prdida de peso induce complicaciones tales como el deterioro funcional o la prdida de la capacidad de adaptacin. Tambin aumenta la duracin media de la hospitalizacin y el riesgo de mortalidad.

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Posicin del cuerpo y de la cabeza El paciente debe estar totalmente relajado y sin temor a caerse, situacin que expone al riesgo de aumentar la espasticidad. nalada (o en La posicin en posicin semisentada ya se posicin sentada) es preferible a la alimentacin con el paciente acostado, pues esta posicin favorece las broncoaspiraciones y el reujo. La posicin de la cabeza tambin puede facilitar la alimentacin en el sentido de limitar el paso por algunas estructuras anatmicas o bien para proteger el vestbulo larngeo. As, la exin (acercamiento del mentn al esternn) protege la entrada a la laringe, mientras que la rotacin favorece el paso por el seno piriforme del lado contrario. La inclinacin estimula el reejo de deglucin homolateral y la extensin compensa los dcits de propulsin. La posicin de la persona que se alimenta inuye entonces, en algunos casos, en las competencias alimentarias, por lo que es indispensable conocer estos efectos y usarlos de forma adecuada. Otras tcnicas Se han creado otras tcnicas, siempre con la idea de compensar los dcits y permitir que la alimentacin se desarrolle con mayor facilidad. En algunos casos, son mtodos exigentes o fastidiosos y slo pueden aplicarse para la ingestin de un alimento de consistencia ms agradable en un momento dado (por placer o al nal de la comida para limpiar los recesos farngeos, por ejemplo). Cada una de estas tcnicas responde a dcits bien precisos. Sera como tener una caja de herramientas y escoger entre ellas la ms pertinente a la necesidad del paciente. Tcnica de Logemann. La tcnica de Logemann est dirigida a estimular el reejo de deglucin por una accin mecnica en la regin del pilar anterior del velo del paladar. Se coloca al paciente con la cabeza en extensin y la boca abierta para facilitar la visin de las estructuras mencionadas. El terapeuta estimula el reejo con un espejo larngeo bien fro, mediante un roce que se repite unas cinco veces en esta regin, y con una amplitud de 1-2 cm para imitar la accin mecnica inducida por el bolo alimentario durante la propulsin. A continuacin, se coloca la cabeza en ligera exin y se le indica al paciente que trague saliva. La maniobra apunta entonces a facilitar el reejo, que rara vez es desencadenado por mera estimulacin, con ms razn por cuanto sta se efecta en una posicin antisiolgica para la deglucin. A veces se recurre a un hisopo embebido en una solucin de cido ctrico, que favorece la deglucin al aumentar la salivacin. Deglucin forzada. La deglucin forzada es un mtodo destinado a conseguir un mayor reclutamiento muscular (suprahioideos, constrictores de la faringe) para compensar los dcits de peristaltismo o las estasis farngeas. Se le indica al paciente que trague lo ms fuerte posible. El aprendizaje mediante retroalimentacin (feedback) gracias a un electromiograma de supercie es interesante para la percepcin y la visualizacin del efecto. Maniobra de Mendelsohn. La maniobra de Mendelsohn pretende mantener la laringe en posicin alta durante la deglucin, ya sea para proteger ms tiempo las vas respiratorias y permitir la evacuacin del alimento retenido (estasis) o bien para prolongar la abertura del esfnter esofgico superior. El apoyo de la lengua contra el paladar al deglutir facilita la accin y la persistencia pDeglucin contra una resistencia de la apnea asociada. frontal El terapeuta coloca una mano sobre la frente del paciente, cuya cabeza est en ligera exin. Se le indica al paciente que empuje con la cabeza hacia abajo y hacia delante contra la resistencia que opone el terapeuta, quien impedir el movimiento. El reclutamiento
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muscular mejora el ascenso de la laringe y la proteccin del vestbulo larngeo. Esta tcnica asegura la coordinacin apnea/deglucin, indispensable para la seguridad de las vas respiratorias. Deglucin supragltica. El objetivo de este mtodo es distinto: se aplica a pacientes que sufren broncoaspiraciones alimentarias que, adems, ya no cuentan con la tos reeja que permite la eliminacin de los restos de alimento de la laringe, por lo que corren un riesgo de neumona por aspiracin. La tcnica consiste en indicarle al paciente que inspire a fondo (reserva de aire), bloquee la respiracin (apnea), degluta y tosa (para expulsar las partculas de alimento de la laringe). Ascenso activo asistido de la laringe. El ascenso activo asistido de la laringe se usa para compensar la falta de elevacin de la laringe a causa de una brosis, una hipertona o una hipotona de los msculos larngeos, de cicatrices, etc. El terapeuta apoya un dedo a uno y otro lado de los cartlagos tiroides y/o cricoides del paciente. na En el momento en que ste traga, el terapeuta acompa el movimiento de ascenso larngeo y lo completa, soltndolo al nal de la deglucin. Esta maniobra tambin puede intentarse para desencadenar la deglucin de un paciente que se quedase sin reaccin cuando la comida est en la boca. Sin embargo, durante la prctica de esta tcnica hay que estar atento a no lesionar los cartlagos aritenoides a raz de un ascenso brusco o demasiado amplio de la laringe. Estas herramientas deben usarse de forma meditada y adaptada a cada caso, segn las competencias, los deseos y las necesidades del paciente. A veces, permiten mejorar la frecuencia del deseo de comer un alimento cuya consistencia lo hace ms difcil de tragar. Algunos mtodos seran ms difciles de aplicar en pacientes gravemente afectados, pero la motivacin inducida por el deseo de alimentarse justica que se propongan a algunos de ellos.

Rehabilitacin analtica
Una vez conseguidas las maneras de satisfacer las necesidades diarias de los pacientes en las mejores condiciones, los kinesiterapeutas, ortofonistas y ergoterapeutas pueden emprender una rehabilitacin analtica basada en los dcit detectados en la exploracin fsica o con las pruebas complementarias. Cada uno de los aspectos decitarios debe ser motivo de tratamiento y ejercicios adecuados. El terapeuta recurre a sus conocimientos especcos para tratar de hacer progresar al paciente, estimulando la plasticidad cerebral o limitando la prdida vinculada a un proceso degenerativo. Por lo general, este tratamiento se hace en un sitio tranquilo, adecuado y con buena luz: un espejo le permite al paciente trabajar imitando al terapeuta y observando sus propios movimientos. Un sistema de aspiracin listo para su uso garantiza la seguridad de los ejercicios. La utilizacin de otros materiales y de un aparato de retroalimentacin depende de la prctica y de las posibilidades del centro de rehabilitacin. Un lavamanos completa la serie de elementos esenciales para una rehabilitacin ptima en las mejores condiciones de higiene. Tcnicas que componen este enfoque especial En primer lugar, se encuentran todas las maniobras naladas, que garantizan la seguriy posiciones antes se dad del paciente durante la ingesta por va oral. stas tcnicas deben aprenderse de forma prioritaria para asegurar los aportes en las mejores condiciones. Durante su prctica en la sala de ejercicios, pueden efectuarse con alimentos de consistencia blanda debido, por ejemplo, a las broncoaspiraciones. La rotacin de la cabeza o la inclinacin pueden hacerse del lado que complica el cuadro en lugar de favorecerlo, con la intencin de esti-

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mular el hemicuerpo afectado o la estructura lesionada (rotacin de la cabeza hacia el lado sano e inclinacin hacia el lado afectado) y usar la plasticidad. Los otros dcit se tratan por separado con las soluciones ms adecuadas. Fase oral. La fase oral del adulto es la nica que se considera en este artculo debido a la complejidad y las no, que requiere singularidades de la correspondiente al ni competencias especiales. As, en el adulto, se observan dcit tales como: insuciencia de abertura bucal: segn la causa, se indican los estiramientos, la desensibilizacin del reejo de mordida o un mtodo maxilofacial destinado a la articulacin temporomandibular. En el comercio se encuentran dispositivos que permiten adoptar posiciones de abertura; la falta de cierre bucal tambin es perturbadora, pues la oclusin condiciona una deglucin adecuada. Las solunarle al paciente a que cierre ciones posibles son ense la boca y recordrselo, as como la respiracin nasal. La parlisis facial induce el fortalecimiento muscular del orbicular de los labios mediante mmicas o sonidos; la alteracin de la funcin lingual: la sensibilidad (en todas sus formas, incluido el gusto), la motricidad (amplitud y fuerza) y la coordinacin de los movimientos de la lengua son indispensables para una alimentacin y fonacin adecuadas. La rehabilitacin se destina a compensar las faltas y a la estimulacin mediante: estimulaciones propioceptivas y exteroceptivas: estiramientos, masajes, aplicacin de hielo, vibraciones mecnicas y otros mtodos de estimulacin intrabucal que apuntan a aumentar la percepcin del enfermo, as como sus praxis linguales, la bsqueda de alimentos de sabor ms marcado, calientes o fros, gaseosos o cuya viscosidad ha sido escogida participa en esta estimulacin de la lengua y de la fase oral en general, la disociacin de los movimientos de la lengua y de la mandbula forma parte del arsenal teraputico destinado a anar las competencias; la deciencia del esfnter bucal posterior, causado por el retroceso de la base de la lengua y el descenso del velo del paladar, justica el recurso a alimentos ms espesos y a la exin de la cabeza, que limita los trnsitos demasiado rpidos por la orofaringe y los riesgos de broncoaspiracin antes de la deglucin. Resultan de utilidad el trabajo del velo con ejercicios de respiracin o de sonidos, as como el fortalecimiento de los msculos que retraen la lengua; el retraso o la ausencia del reejo de deglucin se tratan mediante la tcnica de Logemann si el pilar est presente. Se recurre al sabor y a los otros mtodos de estimulacin y se preere la inclinacin de la cabeza hacia el lado sano. Fase farngea. Esta segunda fase, puramente reeja, como se ha mencionado antes, est compuesta por la sucesin de elementos indispensables para el desarrollo de la alimentacin; cada etapa debe cumplirse a la perfeccin: la elevacin del velo del paladar cierra las cavidades nasales y evita el reujo hacia stas. Los ejercicios de coordinacin respiratoria, el reejo del velo o la alternacin de sonidos (a, an, etc.), los ejercicios con ujo inspiratorio controlado, la aspiracin con una pajita o la deglucin son otras maniobras de estimulacin del velo para evitar el reujo; los trastornos del peristaltismo farngeo se observan en muchas afecciones. Provocan estasis y broncoaspiracin tras la deglucin: la tcnica de Mendelsohn, que prolonga el ascenso de la laringe, aumenta el tiempo de vaciado de la faringe, la resistencia frontal induce la apnea y el trabajo de los msculos del cuello y aumenta el tono de los cons-

Figura 4. Sensores que permiten evaluar, gracias a la retroalimentacin, el trabajo efectuado por el paciente.

trictores de la faringe, pla deglucin forzada facilita el paso, el vaciamiento de las valculas puede ayudarse con movimientos de la lengua, vibraciones en el ngulo de la mandbula o incluso con una ligera extensin de la cabeza para reducir su dimetro (hay que tener cuidado con las broncoaspiraciones en esta posicin), se recomienda una alimentacin de consistencia uida y que se deslice fcilmente, las degluciones en vaco mejoran la evacuacin de los recesos farngeos, la tcnica supragltica permite expulsar los restos de las broncoaspiraciones despus de la deglucin; para el dcit de proteccin de las vas respiratorias a nivel de la laringe: el edema de la epiglotis se trata mediante una aerosolterapia apropiada, el cierre deciente del vestbulo larngeo tambin puede deberse a una falta de descenso de la epiglotis, un movimiento incompleto de los aritenoides o un ascenso parcial de la laringe. La rehabilitacin apunta a aumentar el ascenso de la laringe, que busca proteccin debajo de la lengua. Se indican la tcnica de ascenso asistido, la resistencia frontal, la exin de la cabeza, el fortalecimiento de los suprahioideos o la adaptacin de la consistencia de los alimentos, el cierre defectuoso de la glotis se rehabilita con tcnicas de respiracin con la glotis abierta (peak-ow) y ejercicios contra resistencia. Los ortofonistas preeren los mtodos vocales; para la abertura insuciente o nula del esfnter esofgico superior el mtodo es indirecto, mediante la estimulacin del ascenso larngeo y el movimiento anterior del hueso hioides, que tiran de las bras del esfnter facilitando su abertura (cf supra las tcnicas descritas). A veces se aplican vibraciones mecnicas en el cuello, a la altura del cartlago tiroides. La adaptacin de las consistencias a favor de una alimentacin semilquida es indispensable en algunos pacientes. Las dilataciones estn a cargo del gastroenterlogo y, en los casos ms graves, pueden ser necesarias la miotoma (cuidado con el reujo) o las toxinas botulnicas, con todas las reservas en trminos de resultados. Fase esofgica. Las tcnicas son inecaces en esta zona debido a la modicacin de la activacin neurolgica a partir del tercio proximal del esfago. Slo son posibles estrategias de modicacin diettica para tratar de facilitar el trnsito en caso de dcit del peristaltismo esofgico. Durante la rehabilitacin de la disfagia, la retroalimentacin (Fig. 4) se indica con frecuencia, por ejemplo, para mostrarle al paciente un estado de tensin que l no
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advierte, para demostrar un mejor reclutamiento muscular o para medir las presiones linguales. La calidad y el precio del aparato amplan a menudo las capacidades de aplicacin. Existen aparatos de alto rendimiento, provistos de sensores electromiogrcos, respiratorios o barestsicos. A veces, con un estetoscopio pueden registrarse los ruidos de la deglucin. Esta tcnica es til para la observacin y la evaluacin de las competencias del enfermo, as como de los efectos de las maniobras o los ejercicios realizados [32] . nos, las estimulaciones elctricas Desde hace algunos a neuromusculares transcutneas (NMES) se efectan como complemento de las otras terapias de la disfagia. Algunos estudios [33] reeren una mejora clnica y funcional en una serie de pacientes crnicos y tambin con relacin al ascenso de la laringe, cuyos resultados se mantienen al cabo de varios meses. Otras investigaciones se centran en las lesiones agudas y la experiencia de un gran nmero de terapeutas [34] . Algunos han tratado de asociar las estimulaciones y las tcnicas clsicas [35] . En estos casos, no se ha observado ninguna complicacin del tratamiento. Para validar estos datos es indispensable hacer estudios complementarios y ensayos clnicos [36] . Las tcnicas clsicas de los kinesiterapeutas, ortofonistas o ergoterapeutas todava se indican para algunos dcits. El drenaje linftico, los mtodos sioterpicos, el masaje y los estiramientos tambin estn indicados. La atencin general del paciente necesita a veces el tratamiento de la articulacin temporomandibular, de la columna cervical o de la postura global, que inuye en las capacidades de la regin orofacial. La rehabilitacin respiratoria se indica a menudo desde el principio del seguimiento a los pacientes y contina a lo largo del tratamiento, adaptndola a los dcits que van apareciendo: la aerosolterapia, el drenaje, la respiranar a toser u otras tcnicas estn cin diafragmtica, ense estrechamente vinculadas a este enfoque especco. La coordinacin entre la respiracin y la deglucin es indispensable para la seguridad de las vas respiratorias. A las personas ms allegadas al paciente, ya se trate del personal de la residencia en la que vive o de los familiares, na la maniobra de Heimlich para que puedan se les ense aplicarla si es necesario en el transcurso de una comida, con el n de paliar cualquier incidente provocado por la ingestin de los alimentos. En el mismo sentido, como ya se ha comentado, hay que contar con un sistema de aspiracin endotraqueal listo para usar.

Readaptacin al esfuerzo
El benecio de los ejercicios de readaptacin al esfuerzo en los pacientes disfgicos, as como el momento oportuno para indicarlos, son motivo de estudios destinados a comprender los mecanismos de plasticidad cerebral propios de esta funcin [39] .

Enfoque farmacolgico
Algunas sustancias parecen ejercer cierto efecto sobre el reejo de deglucin. As, un suplemento de capsaicina mejora la deglucin en el paciente neurolgico de edad avanzada, mediante la disminucin del tiempo de latencia del reejo y el acortamiento del tiempo de ascenso larngeo [40] . Hay investigaciones en marcha relativas al efecto de algunas sustancias sobre la deglucin.

Conclusin
Numerosos procedimientos empricos han demostrado su ecacia frente a los dcits y a las consecuencias de la disfagia. Los terapeutas especializados estn tratando de hacer estudios clnicos para validar estas tcnicas y su benecio en el aspecto funcional [41, 42] . La rehabilitacin de la disfagia entra, por tanto, en una fase de madurez indispensable para que sea reconocida por el ambiente cientco. Nadie duda de que el aumento del nmero de pacientes debido a una deteccin ms sistemtica y/o a la incidencia (a causa del envejecimiento de la poblacin, de la disminucin de las estancias hospitalarias, del reconocimiento del derecho a una mejor calidad de vida, etc.) permitir desarrollar esta conducta teraputica especca. Hay que reconocer tambin que, a pesar de todas estas oportunidades de poder mejorar las competencias alimentarias o de limitar las consecuencias de una afeccin degenerativa, numerosos pacientes no aceptan los tratamientos propuestos. Distintas razones pueden explicar esta conducta: el desconocimiento por parte de los enfermos o los facultativos de la existencia de tratamientos especcos para la disfagia; la aceptacin de un hecho ineluctable vinculado al envejecimiento siolgico; la duracin del tratamiento y los traslados necesarios para su cumplimiento; el aislamiento; el temor a equivocarse al proponer soluciones, con la consecuencia del miedo a provocar ahogos o una complicacin pulmonar; etc.

Pistas para el futuro

Toxinas botulnicas
Numerosos especialistas las usan desde hace muchos a nos, pero los adelantos en cuanto al conocimiento de la dosis y la precisin de la inyeccin permiten esperar grandes innovaciones. Son interesantes por su efecto reversible y de duracin limitada [37] .

Puntos esenciales
Importancia de la observacin del paciente en el momento del incidente y deteccin de las manifestaciones clnicas y otros datos. Realizacin de la exploracin fsica, a veces asociada a pruebas complementarias. Decisin e instauracin de medidas de prevencin y compensacin. Rehabilitacin analtica de los dcits observados durante la valoracin del paciente. Enfoque holstico, respetuoso e interdisciplinario de la disfagia.

Estimulaciones elctricas de la faringe

Las estimulaciones se efectan, a ttulo experimental, con el objeto de producir estmulos aferentes en la faringe por va interna, del mismo modo que el bolo alimentario puede proporcionar esta retroalimentacin a las estructuras nerviosas. Estas estimulaciones ascendentes alcanzan el tronco cerebral y la corteza. La activacin de la corteza se produce 60-80 ms despus del estmulo farngeo. Su ecacia clnica en el paciente disfgico despus de un ACV est demostrada [38] .
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D. Bleeckx, Kinsithrapeute-ergothrapeute, Swallowing therapist, Professeur, collaborateur dALISTER, charg de formation, directeur adjoint (didier.bleeckx@ghdc.be). Secteur paramdical, Grand Hpital de Charleroi, Grand-rue, 3 6000 Charleroi, Belgique. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bleeckx D. Deglucin: valoracin y rehabilitacin . EMC Kinesiterapia - Medicina fsica 2012;33(3):1-10 [Artculo E 26-067-A-10].

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