Mauricio Coll Barrios, Paola Durn Ventura, Liliana Meja

Enfoque prctico de
E

la cetoacidosis
l a c e t o a d i a b t i c a e n p

diabtica en pediatra
e d i a t r

Mauricio Coll Barrios

Endocrinlogo Pediatra Jefe del Departamento de Endocrinologa Peditrica Hospital de La Misericordia Centro de Endocrinologa Peditrica para Nios y Adolescentes Endoped, Bogot

Paola Durn Ventura

Endocrinloga Pediatra Coordinadora del Departamento de Endocrinologa Peditrica Fundacin Cardioinfantil- IC Centro de Endocrinologa Peditrica para Nios y Adolescentes Endoped, Bogot

Liliana Meja
Endocrinloga Pediatra Centro de Endocrinologa y Metabolismo Fundacin Clnica Valle de Lil Hospital Infantil Club Noel Cali

Fisiopatologa
Introduccin
La cetoacidosis diabtica es una descompensacin de la diabetes mellitus tipo 1 que cursa con hiperglicemia, cuerpos cetnicos en sangre y orina, conllevan a vmito, poliuria, deshidratacin, respiracin de Kussmaul, aliento cetnico, dolor abdominal, rigidez. Finalmente, el paciente puede entrar en coma diabtico sin tratamiento oportuno. La cetoacidosis diabtica se puede identificar entre el 35-40% de los nios y adolescentes al

momento del diagnstico de la diabetes. Fue descrita en 1886 por Dreschfeld. La incidencia de cetoacidosis 4,6-8,0 episodios por 1.000 pacientes con diabetes y la mortalidad llega a ser del de 4-10%. Es indispensable conocer los diferentes mecanismos en los cuales interviene directamente la insulina, para comprender el desajuste metablico que se genera cuando existe una falla en la produccin y por con siguiente en la accin de esta hormona pancretica. La insulina participa directamente en diferentes pasos del proceso metablico tanto
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en carbohidratos como en lpidos y protenas. Cuando el organismo no necesita energa, el hepatocito favorece diferentes procesos bioqumicos que finalizan en la formacin y almacenamiento de glucgeno, molcula que suministra energa a corto plazo al degradarse fcilmente cuando se necesita, evento en el cual tambin participa la insulina. Esta produccin de glucosa o glucgeno se le llama glucognesis. En el hepatocito tambin se realiza la gluclisis o sea la degradacin de la glucosa ya sea por un mecanismo anaerobio o a travs del ciclo de Krebs por la gluclisis aerbica. La insulina tambin interviene en la formacin de lpidos especialmente en el tejido adiposo, ella convierte en glicerol parte del azcar que sale del hgado y llega al tejido graso para que se una a los cidos grasos y formar triglicridos que son compuestos de almacenamiento. Interviene en impedir el proceso inverso de degradacin de los cidos grasos la liplisis. Igualmente participa en el metabolismo intermedio de las protenas, recordemos que los aminocidos que son digeridos por diferentes reacciones intestinales al llegar al hgado son distribuidos preferentemente en el tejido muscular donde por accin de la insulina son sintetizados a protenas. Gracias a esta formacin de protenas por la accin insulnica, no solo se evita la formacin de los dos grupos de aminocidos glucocogenticos y energticos sino que se forman tambin otros aminocidos denominados cetognicos que pudieran perjudicar al organismo. Es decir, la insulina participa de los procesos de glucognesis, gluclisis, lipognesis y proteognesis; impide la liplisis y proteolisis y por tanto bloquea la cetognesis y gluconeognesis. La ausencia de insulina lleva a los mecanismos contrarios. La insulina igualmente se opone los efectos del glucagn el cual activa glicogenolisis,

gluconeognesis y cetosis en el hgado. As mismo, el glucagn impide la hipoglicemia durante la secrecin de insulina no estimulada por la glucosa (ej.: protena).

Importante recordar

No ocurre sobreproduccin de cetonas y de glucosa por el hgado a menos que haya glucagn. 75% de produccin de glucosa en el hgado depende de glucagn. 40% de utilizacin de la glucosa depende de la insulina. El mayor efecto directo de la insulina en el hgado es oponer los efectos del glucagn. La insulina tiene efecto mnimo en la glucosa heptica y en el metabolismo de las cetonas cuando no hay glucagn.

Fisiopatogenia de la cetoacidosis diabtica

Si conocemos los diferentes procesos en los que interviene la insulina, es ms fcil comprender el desajuste que genera la falla de la hormona pancretica en nuestro organismo. El proceso que desencadena la cetoacidosis diabtica es la disminucin cuantitativa o cualitativa de la produccin de insulina por las clulas beta del pncreas, asociado a factores desencadenantes como lo son las infecciones, el estrs, pobre control metablico, la deshidratacin severa con pobre eliminacin de los cuerpos cetnicos por la orina, con lo cual se genera una serie de eventos bioqumicos dentro del metabolismo intermedio, estos son: 1. Se altera la formacin de glucgeno en el hepatocito y se produce una degradacin del almacenado o glucogenolisis, por accin de hormonas como las catecolaminas: epinefrina, glucagn y un poco por la accin del cortisol, lo cual incrementa as los niveles de glucosa plasmtica.

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2. Alteracin en la formacin de triglicridos o lipognesis que lleva a un incremento en la degradacin de los triglicridos; aqu intervienen el cortisol, ACTH (hormona adrenocorticotrpica), glucagn, epinefrina, hormonas tiroideas y la hormona del crecimiento. 3. El incremento en la liplisis lleva a un aumento de glicerol y cidos grasos; el glicerol, por ser un hidrato de carbono del grupo de los polioles, puede convertirse en cido pirvico y de este a glucosa (proceso diferente a la gluconeognesis ya que se origina glucosa a partir de otro hidrato de carbono). 4. La presencia de cidos grasos generados por los triglicridos entran al hgado para formar, entre otras sustancias: cuerpos cetnicos

a partir de la cetognesis. Este incremento de cuerpos cetnicos, especialmente el beta hidroxibutirato, genera una disminucin de la reserva alcalina que ocasiona una disminucin del pH y contribuye a la acidosis encontrada en estos pacientes. 5. Se genera un importante incremento de los aminocidos del grupo gluconeogentico a travs del mecanismo de protelisis que se lleva a cabo en el msculo, incrementando as la glucosa plasmtica; tambin se producen en pequea cantidad los aminocidos energticos, y finalmente. 6. Los aminocidos del grupo citogentico, los cuales se incorporarn a los de la cetognesis heptica.

Protena viral o infeccin Destruccin de la clula beta glucagn insulina

No opone efectos del glucagn

glucogenlisis gluconeognesis

No inh. lipasa

No inh. Catab prot No est. sint prot.

Tej. Graso liplisis

sustrato gluconeognesis

msculo protelisis

Hgado Formacin de glucosa (gluconeognesis) cetonas Tejidos No utilizan glucosa Dieta Lpidos: liplisis Protenas: protelisis carbohidratos

GLICEMIA

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Cuadro clnico: la clnica se caracteriza por la presencia de nuseas, vmito, dolor abdominal, disnea, mialgias, anorexia, cefalea, polidipsia, polifagia, poliuria, hipotermia, respiracin de Kussmaul (hiperpnea), aliento cettico, hiporreflexia, hipotona muscular, signos clnicos de deshidratacin, presencia de movimientos oculares descordinados, los signos de abdomen agudo se pueden confundir hallndose hiperestesia, sntomas de rebote positivo, disminucin de los sonidos intestinales, estupor, y dilatacin de pupila en los casos severos. Esta sintomatologa es ms clsica de encontrar en el diabtico tipo 1 y ser ms larvada en el tipo 2 o hallarse poco severa. En resumen la hiperglicemia generada por la falta de la accin de la insulina que lleva a degradacin de glucgeno, formacin de glicerol e incremento de la gluconeognesis produce un incremento de la osmolaridad plasmtica generando diuresis osmtica, llevando a prdida de agua y electrolitos, lo que favorece la aparicin de la acidosis metablica por prdida de bases, y mayor deshidratacin tanto intra como extracelular. Recordemos que la liplisis que genera aumento de cidos grasos lleva a un incremento de la cetognesis heptica, hipercetonemia que se perpeta tambin por el descenso del pH sanguneo, generando ms acidosis metablica caracterstica de la cetoacidosis. El incremento de la frecuencia respiratoria es una respuesta del organismo por intentar disminuir la cetonemia queriendo, a travs de la hiperventilacin, disminuir los cuerpos cetnicos (aliento a manzana) y tambin se da un intento de ayuda a travs de la eliminacin de las cetonas por va renal, mecanismos compensatorios que pueden perpetuar el problema, dado que en el intento de hiperventilacin se da ms deshidratacin y, al eliminar cetonas por orina, se destruyen ms bases y sodio, expulsando ms lquido y por consiguiente mayor deshidratacin.

Tratamiento
Esta gua pretende orientar el manejo del paciente desde su llegada a urgencias hasta su ubicacin en piso o UCIP. Dando una adecuada educacin al pediatra general y jefes de enfermera para el enfoque inicial del paciente con cetoacidosis diabtica. El algoritmo clnico est desarrollado con tiempos para lograr una mejor coordinacin de los esfuerzos y una secuencia ideal para el ptimo manejo de este paciente. Igualmente, contiene los aspectos relevantes en diagnstico clnico y examen fsico, aclarando los tiempos en que los laboratorios deben ser tomados y con ayuda para su interpretacin. Diagnsticos diferenciales: se debe medir la glicemia en cualquier paciente peditrico con prdida de conciencia. Algunas enfermedades pueden coexistir con cetoacidosis o confundirse con ella y se debe tener en cuenta con el diagnstico diferencial: en accidente vascular cerebral, hipoglicemia, uremia, gastroenteritis con acidosis metablica, acidosis lctica, intoxicacin por salicilatos, ingesta de metanol, encefalitis y lesiones intracraneales, neumonas severas con gran deshidratacin. El manejo debe estar encaminado a corregir la deficiencia de la insulina como entidad desencadenante de todo el cuadro clnico, corregir el desequilibrio hidroelectroltico, bloquear la cetognesis heptica y corregir la acidosis metablica y lo que se genera secundario a ello en el organismo.

Algoritmo clnico
Tiempo 0 minutos:

Tomar signos vitales, peso. ABC de la reanimacin en caso de necesidad.

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Realizar evaluacin general, nivel de conciencia (glasgow), deshidratacin, cetosis, infeccin.

Criterios para CAD: el diagnstico se realiza mediante una adecuada semiologa del cuadro clnico y con la presencia de los siguientes datos clnicos.

Hiperglicemia > 250 mg/dl. Ph < 7,3. HCO3 - < 15. Hipercetonemia mayor de 3 mMol/l y cetonuria. Osmolaridad plasmtica entre 300-330 mOsm/ kg. Ph entre 6,8 y 7,3 o anin Gap mayor a 10 (Na +[CL+ HCO3]). Acidosis metablica con HCo3 de 0 a 15 mEq/ L. Deshidratacin causada por vmito o baja ingesta de lquidos. Alteracin electroltica especialmente de potasio, fosforo y magnesio.

Pasar lquidos mitad en primeras 8-12 h, resto en 24-48 h (con supervisin horaria del estado de hidratacin y susceptible de cambio). Dependiendo de la hiperosmolaridad se har correccin ms lenta entre mayor sea la osmolaridad srica). Si el sodio es normal usar SSN 0,9%, si hay hipernatremia SS 0,45% (se debe corregir el sodio, cada 100 mg/dl de glicemia por encima de 100 disminuye el Na en 1,6 mEq/lt).

Tiempo 10 minutos:

Tiempo 15 minutos:
Signos vitales 2.

Completar examen fsico a fondo, buscar foco infeccioso. Considerar antibiticos si es indicado. Empezar balance de lquidos estricto.

Resultados de gases: si Ph < 7,25 alertar a UCI y endocrinologa peditrica inmediatamente. El bicarbonato de sodio est controvertido su uso, debe ser autorizado por endocrinologa o por UCI.

En este tiempo tomar: glucometra, gases venosos, cuadro hemtico, electrolitos (calcio, fsforo, potasio, sodio, cloro) cetonemia, BUN, creatinina, cetonuria. En adolescentes considerar prueba de embarazo. En diabticos de diagnstico nuevo, nivel de insulina (antes de dar dosis de insulina) y HbA1c. Paciente febril: considerar cultivos y parcial de orina. Canalizar dos venas: una para insulina y LEV en Y, la otra para extraccin de muestras. Si el paciente est en UCI catter central (debe ser retirado tan pronto el paciente sea trasladado a piso).

Tiempo 30 minutos:

Signos vitales 3.

Glucometra: si Ph < 7,3 y glicemia > 250 bolo 0,1 u/kg IV de insulina cristalina y continuar con infusin de 0,05-0,1 u/kg/h. Si glicemia < 250, no dar bolo. Empezar infusin a 0,05-0,1 u/kg/h (dilucin: 100 cc SSN + 10 U insulina cristalina; 1 cc = 0,1 U) y cambiar lquidos a 50% SSN y 50% DAD 5% con electrolitos. (Actualmente el uso de bolo inicial es debatido). No suspender insulina hasta que el paciente no est acidtico o sin cetonemia, independientemente del nivel de glicemia. Si glicemia < 250 o bajando ms rpido de 100 mg/dl/h hay que aumentar la infusin de dextrosa pero no disminuir la insulina tan rpidamente y evitar edema cerebral.
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Empezar lquidos:

Bolo de SSN 20 cc/kg, repetir hasta estabilizar signos vitales y obtener nivel de sodio. Calcular lquidos de mantenimiento (HollidaySegar) + clculo por DHT.

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Tiempo 30-60 minutos:

Al nalizar bolo de LEV, continuar hidratacin como se calcul previamente.
Potasio:
Si potasio > 5,5 no poner K y esperar nuevo control. K 4,0-5,5 poner 30-40 mEq/lt (utilizar KCL o fosfato de potasio KPO4 para evitar hipercloremia o corregir hipofosfatemia). K < 4,0 poner 20 mEq/l KCL y 20 mEq/l KPO4. La CAD y el tratamiento con insulina disminuyen el K y el fosfato. En las primeras ocho horas corregir mitad con KCL y mitad con KPO porque el fosfato mejora la liberacin de O2 a los tejidos. La hiperfosfatemia produce hipo Ca con tetania.

Cetonemia cada cuatro horas. Monitoreo cardaco continuo.

El paciente debe estar sin va oral hasta corregir acidosis, cetonemia y estado mental normal. Una vez corregido se aplica insulina cristalina SC 30 minutos antes de suspender goteo (solo aplicar insulina SC cuando la comida est disponible). Al suspender goteo iniciar VO (especificar dieta y tomar glucometra) y continuar con esquema de insulina SC. Concomitantemente suspender DAD en LEV. Endocrinologa peditrica decidir dosis de insulina. Una vez tolere bien VO, suspender LEV. En todo paciente nuevo, cuando llegue a piso, pedir interconsulta a nutricin, educadoras de diabetes y psicologa. Recordar que el descenso de la glicemia debe ser lentamente, no ms de 50 mg/dl por hora, y entre mayor sea el grado de hiperglicemia y de osmolaridad ms lento debe ser el descenso para evitar incrementar el riesgo de edema cerebral. Entender los procesos fisiopatolgicos que generan la cetoacidosis diabtica debe ser el objetivo principal para poder realizar un manejo teraputico lgico que facilite llegar al control de la causa bsica que desencadena toda la alteracin como es en la produccin y accin de la insulina y evitar as la comorbilidad asociada a la enfermedad.

Tiempo 60 minutos:

Signos vitales 3. Glucometra. Repetir electrolitos. Gases arteriales. Cetonemia y cetonuria.

Tiempo 90 minutos:
Signos vitales 4.

El paciente debe salir de urgencias ya sea para piso, si est estable, o para UCI. (Usualmente con goteo de insulina van a UCI).

Monitoreo las primeras seis horas:

Glucometra cada hora. Gases venosos. Glicemia central. Electrolitos cada dos horas. Cetonuria con cada orina o en UCI con sonda vesical cada hora (retirar sonda vesical a las 24 h).

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Lecturas recomendadas
1. Sperling. Pediatric endocrinology. 1996. 2. Williams. Endocrinology. 1998. 3. Diabetes Care 2003;26:S109-S117. 4. Diabetes Care 2001;24:131-53. 5. Diabetes Care 2001;24:154-61. 6. Am J Respir Crit. Care Med., Volume 164, Number 10, November 2001;1763-67. 7. J Clini Endocrinol Metab volumen 86. Ao 2001 p. 3319-26.. 8. Kitabchi E, J Clin Endocrin Metab. First published ahead of print February 12, 2008 as doi:10.1210/jc.2007-2577. 9. Jefferson PPiva. Current perspectives for treating children with diabetic ketoacidosis 0021-7557/07/83-05-Suppl/S119. Jornal de Pediatria, 2007.

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examen consultado

1. Cul es la principal causa desencadenante de la cetoacidosis diabtica?

A. aumento de la gluconeognesis B. deshidratacin secundaria a la hiperglicemia C. alteracin en la funcin y produccin de la insulina D. incremento de los cuerpos cetnicos en sangre

2. El manejo de la cetoacidosis diabtica debe estar encaminado a:

A. corregir la deficiencia de la insulina, el desequilibrio hidroelectroltico, bloquear la cetognesis heptica y corregir la acidosis metablica B. solo corregir el desequilibrio hidroelectroltico y con ello se logra el control metablico C. bloquear la cetognesis heptica D. corregir la acidosis metablica

3. El diagnstico clnico debe incluir la presencia de:

A. hiperglicemia > 250 mg/dl y bajo nivel de pH < 7,3 B. encontrar hiperglicemia 250 mg/dl, acompaado de pH < 7,3, HCO3< 15 hipercetonemia, cetonuria, osmolaridad srica baja C. encontrar hiperglicemia 250 mg dl, pH < 7,3, HCO3 < 15, hipercetonemia, cetonuria, osmolaridad srica 300-330 mOsm, acidosis metablica y deshidratacin severa baja D. ninguna de las anteriores

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examen consultado

4. La dosis de inicio de insulina debe ir desde:

A. 1 unidad/kg/da B. 1 unidad/kg/hora C. 0,05-0,1 unidades/kg/da D. 0,05-0,1 unidades/kg/hora

5. El descenso de los niveles de glicemia debe ser no mayor de:

A. 20 mg/dl por hora B. 20-40 mg/dl hora C. 40-60 mg/dl/hora D. 50 mg/dl hora

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