La "secuencia rápida de intubación" (SRI) es el procedimiento de

elección para lograr el acceso y control inmediato de la vía aérea en

la mayoría de las situaciones de emergencia. En esencia, implica la
administración, después de un periodo suficiente de preoxigenación,
de un hipnótico de acción rápida y breve, seguida de inmediato de un
bloqueante neuromuscular de acción rápida y breve, y la aplicación
de presión cricoidea, para proceder lo antes posible y en las mejores
condiciones a la laringoscopia y la intubación orotraqueal sin tener
que recurrir, o haciéndolo el menor tiempo posible, a la ventilación
manual con bolsa y mascarilla, minimizando el riesgo de distensión
gástrica, regurgitación, vómito y aspiración.

...El artículo del que está tomado este fragmento no tiene

desperdicio, y puedes leerlo en:

Secuencia rápida de intubación. Eduardo Palencia Herrejón

Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Debate nº 6. Vol 2 nº 12,
diciembre 2002.
1.- SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN (SRI)

Introducción
Indicaciones
Contraindicaciones y Precauciones

INTRODUCCIÓN:
Existen múltiples posibles razones por las que un paciente pediátrico
pueda necesitar una intubación urgente. El pediatra de urgencias debe
tener un entrenamiento continuo en el manejo de la vía aérea en cualquier
situación clínica, neonato, trauma craneal, insuficiencia respiratoria, etc. y
en el diagnóstico y tratamiento posterior de la patología subyacente.

Los objetivos de la secuencia de intubación rápida son:

- Facilitar el establecimiento de una vía aérea definitiva a través de la

intubación endotraqueal

- Esta vía aérea debería establecerse con las mínimas complicaciones

posibles, como: hipoxia, hipotensión, hipertensión intracraneal, aspiración
de contenido digestivo y daño tisular local

- La secuencia de intubación rápida no debe provocar sufrimiento al

paciente, ni recuerdo del procedimiento
 - La vida media de los fármacos a utilizar debe mantener en calma al
paciente durante el transporte y los estudios diagnósticos y, al mismo
tiempo, permitir realizar una valoración neurológica continua.

Inicio

INDICACIONES:
- Imposibilidad de mantener una adecuada ventilación y oxigenación
por medios menos invasivos

- Dificultad de mantenimiento y protección de la vía aérea por el

propio paciente

- Coma profundo (Glasgow < 8) y ausencia de reflejos en la vía aérea

- Estatus epiléptico en el que se precisan múltiples drogas que pueden

deprimir profundamente la conciencia

- Imposibilidad de manejar secreciones sin riesgo de aspiración

- Necesidad de proteger la vía aérea, al practicar un lavado gástrico

en un paciente intoxicado con depresión profunda del nivel de conciencia

- La necesidad de proteger la vía aérea, suministrar ventilación

mecánica o controlar una agitación extrema, durante procedimientos
diagnósticos como la TAC

Inicio

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES:
• La SRI esta relativamente contraindicada si se
prevé que la maniobra puede ser dificultosa. En estos
casos se debe recurrir al personal más experimentado y
preparado para conseguir, si es preciso, una vía aérea
quirúrgica.

• En los niños con parada cardiorespiratoria o coma

muy profundo, en general no se utiliza SRI . En estos
casos la intubación se realiza, en general, sin
medicación.

• La SRI debe ser usada con extremo cuidado en los

F7.- Técnica de casos en los que la apertura de la vía aérea depende de
colocación de que el paciente esté suficientemente despierto para
mascarilla mantenerla con una postura determinada del cuello o la
laríngea cabeza (por ejemplo traumatismos faciales y abscesos
que rodeen y compriman la vía aérea)

• La SRI debe anticiparse con tiempo suficiente, no

 dejar los preparativos para última hora

• La SRI es realizada habitualmente en un paciente con

respiración espontánea, no en un paciente que requiere
ventilación con mascarilla y bolsa. En ocasiones, sin
embargo, si el paciente está hipóxico o casi apneico
puede ser preciso la ventilación con mascarilla y bolsa
durante los preparativos de la SRI

Antes de iniciar la SRI debemos tener en cuenta las siguientes

consideraciones:

- ¿Es urgente intubar al paciente?

- Por defecto, el estómago está lleno.

- Es muy probable que no tengamos problemas para intubar.

- Es muy probable que la ventilación con mascarilla y bolsa sea eficaz,

si no conseguimos intubar.

- Tenemos la posibilidad de alguna alternativa si no conseguimos

intubar, ni ventilar con bolsa y mascarilla (mascarilla laríngea (Figura 7),
material para obtener una vía aérea quirúrgica).

La secuencia estándar de SRI consta de siete pasos:

Preparación: (TIEMPO = -10 MINUTOS)

- Sonda gruesa y rígida para aspirar partículas grandes y secreciones

espesas ("Yankauer") + catéter de succión a través del tubo endotraqueal
+ fuente de aspiración de pared.

- Tubo endotraqueal de tamaño adecuado (RN = 3; 1-6 meses = 3,5;

7-12 meses = 4; 1-2 años = 4,5; > 2 años = 4 + edad/4) + fiador
acoplado al tubo. En menores de 8 años tubo sin balón, por encima de esta
edad con balón. En este último caso tener preparada una jeringa con 10 cc
para hinchar el balón.

- Dos tubos extra de ½ número por encima y por debajo del escogido.

- Cánula orofaríngea ("guedel") del tamaño adecuado + un depresor

lingual para colocarla.

- Bolsa de ventilación autoinflable de tamaño adecuado ( < 1 año =

pediátrico -1/2 litro- y > 1 año = adulto -11/2 litro-), conectada a fuente de
oxígeno. Tener preparada mascarilla facial del tamaño adecuado por si es
preciso ventilar con bolsa+mascarilla.
 - Dos laringoscopios del tamaño adecuado ( 0-2 años = 1 -
valorar pala recta en < 6 meses- ; 2-7 años = 2; > 7 años = 3) (comprobar
funcionamiento).

- Tener preparada máscara laríngea del tamaño adecuado por si la

intubación no es posible ( < 10 kg = 1; 10-30 kg = 2; > 30 kg = 3).

- Fármacos para el pretratamiento (atropina, fentanilo).

- Fármacos para la sedación y relajación muscular (tiopental,

succinilcolina).

- Monitorización ECG, T. Arterial y Saturación de oxígeno.

- Vía i.v. (preferible 2).

- Colocación de la cabeza en la postura adecuada para la intubación

(discreta flexión del cuello - 35º- o extensión de la cabeza -15º- en > 2
años y posición neutra en mayores).

- Atar las manos del paciente a la camilla una vez pretratado.

Preoxigenación: (T = -5 MINUTOS)

Oxígeno al 100 % (mascarilla con reservorio con un flujo de oxígeno

de 15 l x') durante 3 minutos.

Pretratamiento: (T = -3 MINUTOS)

- Atropina i.v. (0,02 mgrs/kg) (dosis mínima 0,1 mgr y máxima 1

mgr) (ampollas 1 cc = 1 mgr)
- Fentanilo i.v. 1 microgr/kg (máximo 50 microgr): (diluir 1 cc con 9 cc de
salino y pasar lento, 1 minuto) (inicia su efecto en 20-60 segundos y
duración 20-30 minutos) (Fentanex®: ampollas de 3 cc; 1 cc = 5 microgr).

Parálisis y sedación: (T = 0 MINUTOS)

- Propofol i.v.: 2 mgr/kg en bolo (máximo 100 mgr) (inicio efecto en

10-30 segundos y duración 8-10 minutos) (Recofol®: ampollas de 20 cc
con 200 mgrs; 1 cc = 10 mgr) o Tiopental i.v.: 2 mgr/kg (máximo 100
mgr) directo en bolo (si es preciso se puede repetir la dosis) (inicio 10-40
segundos y duración 10-20 minutos) (Pentothal sódico®: ampollas de 500
mgrs- polvo para reconstituir).

- Si hipotensión: Etomidato i.v.: 0,3 mgr/kg (máximo 20 mgr) en

bolo (inicio de efecto en 30-40 segundos y duración 15-20 minutos)
(Ynomidato®: ampollas de 10 cc con 20 mgr; 1 cc = 2 mgr).

- Succinilcolina i.v.: 2 mgr/ kg (máximo 100 mgr) en bolo (inicia su

efecto en 40-60 segundos y duración 6-12 minutos) (Anectine®: ampollas
2 cc con 100 mgr: 1 cc = 50 mgr).

- Si trauma craneal o sospecha de hipertensión intracraneal:

Rocuronio 1 mgr/kg (máximo 50 mgr)en bolo (inicia su efecto en 45-75
segundos y duración 30-60 minutos) (Esmerón®: ampollas de 5 cc con 50
mgr; 1 cc = 10 mgr).

Protección de la vía aérea: (T = +20 SEGUNDOS)

Maniobra de Sellick en cuanto el paciente esté inconsciente.

Intubación y comprobación de la correcta

colocación del mismo (T = +60 SEGUNDOS)

- Colocar el tubo del tamaño adecuado a una profundidad de 3 por el

tamaño del tubo.

- Técnica (Figura 8): coger el laringoscopio con la mano izquierda y

con el primer y segundo dedo de la mano derecha abrimos la boca;
introducir el laringoscopio por el lado derecho de la comisura bucal e ir
avanzando por encima de la lengua hacia la hipofaringe hasta visualizar la
epiglotis; se apoya.
La punta del laringoscopio en la vallécula (si el laringoscopio es de pala
recta o el niño es muy pequeño, con su punta se calza o presiona encima
de la epiglotis); ligera tracción vertical del mango del laringoscopio hasta
visualizar la glotis; únicamente se debe introducir el tubo endotraqueal si se
visualiza la glotis y entre las dos cuerdas vocales, hasta la profundidad
calculada (3 x diametro del tubo, la cifra resultado tiene una marca en el
tubo y se coloca a la altura de los incisivos).
 Figura 8.- Secuencia para la intubación orotraqueal

Tratamiento postintubación:

- Comprobar que el tubo está a la profundidad calculada (3 x tamaño

tubo).

- Valorar la necesidad de administrar dosis adicionales de fármacos, en

bolus o infusión continua, dependiendo de la duración de su efecto y del
tiempo necesario que el paciente precise la intubación, en general, hasta su
llegada a la UCI pediátrica.

- Conectar a ventilador mecánico portátil:

- parámetros estándar: FiO2 100%

- IMV.

- FR:

-< 1 año 30-40 x'.

- 1-3 años 30 x'.

- 3-8 años 20 x'.

-> 8 años 15 - 20 x'.

- I:E 1:2.

- VC: 15 - 20 cc/kg.

- PEEP 2-3 cm.

- límite presión 35 cm.

- Recomprobar constantes.

- Rx tórax para confirmar correcto emplazamiento del tubo

endotraqueal.

Dr. Ladislao Morell Cárcamo

Dr. Miguel Marchesse Rolle
Agosto, 2001

INTRODUCCION

En el manejo del paciente inestable en emergencia, o en el traslado del mismo, la vía

aérea ha sido un problema conceptual y práctico inherente a la actividad.
Para ordenar los problemas se ha jerarquizado los distintos pasos en el manejo del
paciente en riesgo vital. Es por esta razón que la vía aérea ocupa normalmente nuestra
primera prioridad, para oxigenar y ventilar
.
Fue en la década de los setenta cuando se comenzó a aplicar la secuencia rápida de
inducción en anestesia de urgencia, con el fin de facilitar la intubación y disminuir sus
complicaciones en pacientes con estómago potencialmente lleno.

Este mismo concepto ha trascendido a la sala de reanimación. Mejorando de esta

manera el enfrentamiento de los pacientes. Sin embargo esta técnica no debe
considerarse un algoritmo rígido sino que una guía que ayudará en el caso particular de
cada individuo.

El concepto de manejo de vía aérea involucra mucho más que el proceso de intubación
traqueal, cayendo con mucha frecuencia a la sobresimplificación del problema.
En este tópico revisaremos brevemente los conceptos anatómicos, prácticos y de manejo
básico en el enfrentamiento de la vía aérea.

ANATOMÍA

Por vía aérea debemos entender no solo a las estructuras relacionadas con la laringe.
Esto debido a que cualquier alteración anatómica previa a esta comprometerá nuestro
concepto de manejo de vía aérea. En este sentido dividiremos la vía aérea en superior,
media e inferior.

Superior :Se extiende desde la cara hasta la laringe. Su función es humedificar y dar
soporte rígido a la entrada de aire. Es a través de ella que accederemos normalmente
destacando aquí la epiglotis como punto de referencia más común.

Media :Principalmente compuesta por la laringe, aquí esta el punto mas estrecho de la
vía aérea.

Función fonatoria. A este nivel están las estructuras anatómicas involucradas en los
reflejos de protección de la vía aérea. Es este el reparo anatómico más importante en
nuestro enfrentamiento, siendo la visualización de la glotis el mejor signo al asegurar
una vía aérea.

Inferior : Esta se extiende desde la tráquea. Abarca la mayor extensión de la vía aérea,
y es el territorio donde funcionalmente queremos actuar.

La evolución de la técnica y el desarrollo de formas de rescate y traslado han ido

provocando la aparición de diferentes materiales para asegurar la vía aérea.

Estos materiales pueden ser divididos en dos grupos:

Provisorios y definitivos haciendo la salvedad en que esta diferencia es arbitraria y que

frente a un intento frustro de intubación orotraqueal, un tubo “provisorio” puede ser
nuestra vía aérea asegurada.
Esto ha venido a quedar de manifiesto en el desarrollo de unidades de rescate donde a
manera de reducir retrasos se han creado valiosos materiales de intubación ciega.
A manera de ordenar los diferentes equipamientos los revisaremos de acuerdo a sus
diferentes accesos anatómicos.

ORALES

Orofaríngeos

-Cánula Mayo: Aparato en forma de signo de interrogación cuya utilidad radica en su

facilidad de instalación y en el evitar el colapso de las partes blandas en la orofaringe.
No evita la aspiración

-Mascarilla laríngea: Aparato formado por un tubo en cuyo extremo se localiza un

anillo inflable que deberá hacer contacto con la entrada de la laringe. Esta introducción
es de manera ciega y no evita la aspiraciónTécnica más usada requiriendo sólo de un
laringoscopio curvo (de Macintosh, que daña menos la dentadura y se inserta en la
vallécula) o recto (de Miller, que permite una mayor visualización de la cuerda y se
introduce posterior a epiglotis). Esta es la técnica y vía más utilizada en nuestro medio.
Requiere personal entrenado y los materiales necesarios para realizar el procedimiento.

La técnica básica consiste en colocar el paciente en decúbito dorsal a una altura lo

suficientemente cómoda para realizar la laringoscopía. El cuello se extiende y se levanta
la cabeza suavemente con una almohadilla, asemejando una posición de olfateo.

Orofaringotraqueales Aparatos con sistema mixto de tubos. De instalación ciega: Su

objetivo se basa en que en un 95% la intubación será esofágica.

Con la insuflación de un balón faríngeo y con agujeros posteriores a este se lograra la

ventilación . En caso de realizar intubación traqueal, este aparato tiene un canal de
ventilación traqueal separado.

NASALES

Estos aparatos y técnicas generalmente son de uso electivo. Requiere de la ausencia de

traumas o alteraciones anatómicas de la vía aérea superior.

Nasofaríngeo Cánula blanda con bisel romo que se introduce por una fosa nasal con
lubricante.

Nasotraqueal Son biselados. Se introducen con el bisel hacia cornetes. Exige para
intubación ciega la persistencia de ventilación del paciente. Puede ayudarse con
laringoscopía y una pinza conductora.

QUIRÚRGICAS

Actualmente estas vías quedan reservadas a las cricotiroidotomías, debido a que es un

procedimiento rápido, fácil y con pocas complicaciones en manos entrenadas.

Existen aparatos específicos para este procedimiento, con dilatadores y cánula especial.
Frente a la inexistencia de esta vía existen alternativas con accesos finos que exigen el
uso de un sistema de ventilación en jet. Si no se cuenta con el aparato existe la
posibilidad de conectar el teflón (14 f) de la cricotiroidotomía a la red de oxígeno,
procurando antes fabricar un sistema de válvula de oclusión digital, para asemejar el
sistema de jet.

SECUENCIA RÁPIDA DE INDUCCIÓN

La secuencia rápida de inducción es un concepto de anestesia que ha trascendido al

manejo de la vía aérea de un paciente en emergencia, a la cual también se le considera
con estómago lleno y con alto riego de aspiración.

La inducción no es sino el uso de agentes farmacológicos para llevar al paciente de un

estado de conciencia a inconsciencia rápidamente. Las diferentes características de cada
uno de ellos, lo harán atractivo en diferentes escenarios clínicos.

La SRI involucra una serie de conceptos encaminados a realizar un acto médico con las
mínimas complicaciones posibles.

Para esto mencionaremos paso a paso las diferentes condiciones y situaciones para
evitar olvidarlas

1. - La decisión de intubar a un paciente exige el que todo el material este disponible y

funcionando, teniendo preparada una o varias técnicas en caso de intentos frustros
2. - Establecer acceso venoso
3. - Preoxigenar con mascarilla facial y bolsa utilizando o no un equipo provisorio(ej.
Cánula Mayo) Iniciar presión cricoidea.
4. - Premedicar con todos aquellos fármacos que la condición del paciente exija.
5. - Inducción con el agente elegido.
6. - Agente paralizante depolarizante o no depolarizante, según parezca necesario (Estos
agentes no deberán usarse si no existe una vía completamente segura)
7. - Laringoscopia e intubación
La contraindicación más importante para realizar una secuencia rápida de inducción es la
incapacidad de realizar una cricotiroidotomía.
La sospecha de daño medular no es una contraindicación de SRI, solo exige un tercer
individuo para una intubación con alineamiento cervical (no tracción).
DROGAS

Inductores

La elección de los distintos agentes de inducción se basa esencialmente en la condición

del paciente y en el propósito de la intubación.

El uso de agentes anestésicos barbitúricos debe considerar la depresión miocárdica y la

hipotensión, siendo en este sentido más segura la utilización de no barbitúricos, que
además afectan poco la perfusión cerebral.

Dentro de los agentes más usados por su disponibilidad y costo están las
benzodiacepinas, debiendo tener presente que pueden provocar hipotensión y
reacciones paradojales.
De mucha utilidad son los opiáceos siendo seguros y con pocos efectos depresores
sobre la hemodinamia.

Mención aparte requiere los agentes disociativos como la ketamina, que tiene un efecto
relajante sobre la musculatura bronquial, siendo de especial ayuda en pacientes con
crisis asmáticas.
Se debe recordar siempre el lograr una buena inducción antes de usar relajantes
musculares.

TABLA 1
Anestésicos
Barbitúricos Pentotal: 3 a 5 mg/kg
No Barbitúricos Etomidato:0.1- Propofol :2mg/Kg
Benzodiacepinas Midazolam: 0.1-0.3
Diazepam :0.05-0.2 mg/Kg
Opioides Morfina .0.05-0.1 mg/Kg
Fentanyl 3-4 ug/Kg
Disociativos Ketamina 1-2 mg/Kg

Relajantes musculares El uso de relajantes para facilitar y agilizar la intubación tiene

dos puntos:

a)Determinar su uso
b)Determinar el tipo de relajante

El uso de relajantes va a provocar apnea en nuestro paciente con todo lo que ello
significa, por lo que debemos adelantarnos a la falla de la intubación con una segunda
opción de vía aérea. La elección del tipo se realiza entre dos grupos: Depolarizantes y
no depolarizantes. Los primeros, cuyo principal exponente es la succinilcolina esta
formada por dos moléculas de acetilcolina que actúa a través de estimulación no
competitiva en la placa neuromuscular causando característicamente fasciculaciones al
momento de su acción. Son de corto tiempo de duración siendo ideales en la SRI.Tiene
pocos efectos hemodinámicos(bradicardia, hipotensión) Sin embargo debemos ser
cautos en dos escenarios, en pacientes con hiperkalemia o en condiciones que pudieran
acarrearlas (gran quemado) y pacientes con antecedentes de hipertermia maligna.Pueden
aumentar la presión intracraneana, sin embargo esto no traduciría efectos clínicos.

Los agentes no depolarizantes actúan también a nivel de placa neuromuscular de manera

competitiva. Existe una gran variedad, diferenciándose en diferentes perfiles
hemodinámicos y tiempo de acción.Estos pueden ser revertidos con anticolinesterásicos.

Depolarizante Succinilcolina : 1-2 mg/Kg

No Depolarizante Rocuronium: 1 mg/Kg
Vecuronium:; 0.1 mg/Kg

En conclusión el enfrentamiento de una vía aérea exige mucha concentración y

conocimiento del acto. Al indicar la intubación de un paciente debemos adelantarnos
siempre a cualquier complicación iatrogénica, recordando que la mantención de la
calma es el mejor enfrentamiento de una emergencia.

BIBLIOGRAFIA

1.-Polansky,M. Airway Management:The Basics Of Endotracheal Intubation. The

Internet Journal of Academic Physician Assistants 1997 Vol1 N1.
2.-Pousman, R. Rapid Sequence Induction for Prehospital Providers. The Internet
Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 2000 Vol4 N 1.
3.-Endotracheal Tube Management. UpToDate Vol9 N1.
4.-Manual de ATLS. Comité de Trauma. Colegio Americano de Cirujanos.