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Este formulario sirve para realizar el pago por conceptos de ESSALUD Y ONP tales como: CONTRIBUCIONES, APORTES, VALORES, FRACCIONAMIENTOS, MULTAS Y OTROS CONCEPTOS
Consigne en nmeros el mes que est pagando y los cuatro dgitos del ao Indique el tipo de documento de identidad (ver tabla N 2) y su nmero
SUNAT
1073
USO BANCO
10
50 TIPO
(tabla 2 )
FOLIO
IIII
51
Nmero de documento
07 MES
PERIODO AO
APELLIDOS Y NOMBRE, DENOMINACION O RAZON SOCIAL A. CODIGO DE LA CONTRIBUCION, APORTE, CONCEPTO O MULTA (Ver tabla anexa N 1)
B.DOCUMENTO QUE SUSTENTA EL PAGO Consigne en la Casilla 603: El nmero del valor (Orden de Pago, Resolucin de Determinacin o Resolucin de Multa) que cancela. Consigne en la Casilla 603: El nmero de la Resolucin que otorga el fraccionamiento, Nmero del Convenio o nmero de la Solicitud de acogimiento, segn sea el caso ( PERTA, Fraccionamiento Especial, Cdigo tributario Art. 36, otros fraccionamientos). Consigne en la Casilla 603: El nmero de la Resolucin/Acta u Orden de pago 603
600
Si lo que va a pagar corresponde a uno de los conceptos detallados en esta casilla consigne el documento correspondiente, en caso contrario pase a la siguiente casilla.
C. CODIGO DE LA CONTRIBUCION O APORTE ASOCIADO A LA MULTA D. MONTO A PAGAR (En nuevos soles sin considerar cntimos) DATOS DEL EMPLEADOR Consigne sus apellidos y nombres, y firma
APELLIDOS Y NOMBRES
D F E O R P M A A G O
608 651 13
Si est pagando una multa y el cdigo es 6441, 6451, 6461, 6464, 6471, 6489, 6491, o 6411, consigne el cdigo de la contribucin, aporte o concepto al que corresponde su multa
12 Consigne el importe que va A PAGAR (sin cntimos). Si va a cancelar con intereses moratorios consigne el monto total.
FIRMA
USO BANCO
15
TABLA 1
CODIGOS DE CONTRIBUCIONES, APORTES, CONCEPTOS Y MULTAS
ESSALUD
Cdigo
5210 5211 5214 5215 5216 5217 5218 5219 5220 5221 5222 5226 5227 5228 5229 5230 5232 5410 5411 5412
ONP
Cdigo
5310 5314 5315 5316 5317 5319 5320 5322 5323 5324 5326 5327 5328 5329
Descripcin
Seguro Regular - Ley 26790 Salud - Seguro Complementario de trabajo de Riesgo ESSALUD Vida Fraccionamiento Especial D Leg 848 - ESSALUD Fraccionamiento Art 36 Cdigo Tributario -ESSALUD Fraccionamiento "Fenmeno del nio"-ESSALUD Fracc. "Reestructuracin empresarial" - ESSALUD PERTA Agraria - ESSALUD Otros fraccionamientos - ESSALUD Fondo de solidaridad Seguro Agrario Regmes Especiales Fraccionamiento Ley 27100 - Salud Fraccionamiento Ley 27100 - Accidentes de trabajo REFT - ESSALUD - Ley 27344 Fracc. Art 36 Cdigo Tributario - ESSALUD Agrario SEAP - ESSALUD - D Leg. 914 Fondo derechos sociales del artista Pase de declaratoria de fbrica Projoven
Descripcin
Pensiones D. Ley 19990 Fraccionamiento Especial D Leg 848 - ONP Fraccionamiento Art 36 del Cdigo Tributario- ONP Fraccionamiento "Fenmeno del nio"- ONP Fracc. "Reestructuracin empresarial"- ONP PERTA Agraria- ONP Otros fraccionamientos - ONP Bonos de Reconocimiento Facultativos Pase de declaratoria de fbrica Regmenes Especiales Fraccionamiento Ley N 27100 REFT - ONP - Ley 27344 SEAP - ONP - DLeg. 914
MULTAS
Cdigo
6411 6441 6451 6461 6464
Descripcin
Retenciones o percepciones no pagadas en los plazos establecidos No presentar la declar. jurada dentro de los plazos establecidos No presentar otras declaraciones o comunicaciones dentro de plazo Presentar las declaraciones juradas en forma incompleta Presentar otras declaraciones o comunicaciones en forma incompleta Presentar ms de una rectificatoria No retener o no percibir tributos establecidos Declarar cifras o datos falsos ESSALUD - Multas periodos tributarios anteriores a julio 1999 ONP - Otras Multas
DEROGADOS NO PRESCRITOS
Cdigo
5510 5511 5512
Descripcin
Accidentes de trabajo - Ley 18846 Declaratoria de fbrica - Accidentes de trabajo Fracc. D.Leg. 848 - Accidentes de trabajo
TABLA 2
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CODIGO
6 9 1 2 3 4 7 8
DESCRIPCION
RUC DNI Libreta Electoral Carn de Fuerzas Policiales Carn de Fuerzas Armadas Carn de extranjera Pasaporte Documento provisional de identidad