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Libro Tec. Quirur
Libro Tec. Quirur
B E R T R A N O U
TECNICA QUIRURGICA
METODOS ALTERNATIVOS PARA SU APRENDIZAJE
Curso terico-prctico
TECNICA QUIRURGICA
METODOS ALTERNATIVOS PARA SU APRENDIZAJE
Curso terico-prctico
E N R I Q U E G. B E R T R A N O U
Doctor en Medicina
Universidad Nacional de Cuyo
Cirujano Cardiovascular Consultor
Hospital Privado de Comunidad
Jefe del Departamento de Docencia e Investigacin (1987-1993)
Hospital Privado de Comunidad
Jefe de la Seccin Flebologa
Hospital Privado de Comunidad
Coordinador del Laboratorio de Destrezas
Hospital Privado de Comunidad
ISBN 950-43-8570-2
TECNICA QUIRURGICA
PREFACIO
CAPITULO 1
Introduccin
Modalidades del curso
Tcnica quirrgica, patrimonio de todos los mdicos
Objetivos del curso
Concepto de la ciruga como ciencia-artesana
Principios de la ciruga y de la tcnica quirrgica
Perfil del cirujano
Tipos de cirujanos
TECNICA QUIRURGICA
INTRODUCCION
El aprendizaje de la ciruga es penoso. No solamente para el que
aprende sino tambin para el que tiene el gusto de ensear. Esta situacin se
debe a que el material con el cual se trabaja es el ser humano. Los
sentimientos angustiosos que experimenta el aprendiz son la responsabilidad
profesional, el temor a hacer dao al paciente, el temor al error tcnico, la falta
de experiencia, la falta de destreza manual, la falta del hbito quirrgico en el
quirfano, el temor a lo desconocido, etc. Por parte del cirujano docente los
sentimientos experimentados son tambin aflictivos: responsabilidad
profesional, temor a hacer dao al paciente, falta de confianza en el aprendiz,
temor por el eventual error del aprendiz, prolongacin de la operacin, temor a
las crticas de otros cirujanos formados, etc.
Por todas esas razones el cirujano encargado de ensear la ciruga
debe extremar los medios para que la adquisicin de automatismos y las
prcticas no se hagan en el ser humano. De esa manera cuando llegue el
momento de realizar una operacin tanto el aprendiz como el docente van a
poder disponer de la tranquilidad y la confianza logradas en horas de trabajo en
conjunto, sin la presencia del paciente, lo que significa seguridad y margen de
error mnimo.
En 1989 elabor, siendo Jefe del Departamento de Docencia e
Investigacin, un programa de aprendizaje de la tcnica quirrgica con medios
alternativos que permite aprender las bases de la ciruga, asepsia y antisepsia,
manejo de los seis instrumentos fundamentales, tcnicas para el desarrollo y
control de la atencin y algunas tcnicas de sutura, en el Laboratorio de
Destrezas del Hospital Privado de Comunidad, con mdulos especialmente
elaborados a tales efectos.
Adems de ensear las bases de la ciruga, el curso enfatiza el valor de
la atencin centrada en el "mirar con detenimiento" los movimientos ajenos,
para crear automatismos quirrgicos que deben ser repetidos mentalmente
basados en la tica de la cotidianeidad (ver ms adelante) para lograr el
aprendizaje de las tcnicas sin necesidad de "practicar en el paciente".
El curso estuvo destinado siempre para los residentes de
especialidades quirrgicas que ingresan al primer ao de residencia del
programa de posgrado del Departamento de Docencia e Investigacin del
Hospital Privado de Comunidad, en nmero de 12 a 14 cada ao. El objetivo del
curso, en pocas palabras, fue y ser preparar al residente para un mejor
aprovechamiento del aprendizaje y ayudarle a transitar con menos esfuerzo y
tropiezos los primeros pasos por la ciruga.
El curso pretende desterrar de las mentes y del glosario de los
cirujanos las frases "hay que hacer la mano", "hay que mover los garfios", "si no
se opera no se aprende", "cirujano que no opera a menudo pierde la
prctica", etc.
Se han desarrollado hasta el momento 7 cursos de "Tcnica Quirrgica.
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ENRIQUE G. BERTRANOU
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TECNICA QUIRURGICA
TECNICA QUIRURGICA:
PATRIMONIO DE TODOS LOS MEDICOS
En los ltimos 30 aos han ocurrido hechos que vale la pena mencionar
para ubicar al aprendizaje de la tcnica quirrgica en el lugar que le
corresponde dentro de las disciplinas mdicas:
La definitiva instalacin de la medicina institucional de equipo como la mejor
forma de la atencin del paciente complejo.
El gran desarrollo de la atencin primaria de la salud como la mejor forma
de atencin mdica del paciente ambulatorio.
La invasin de los cuatro-cinco orificios naturales de los pacientes por los
mdicos, reas que eran patrimonio de la accin de los cirujanos.
La invasin de la piel por los mdicos y los cirujanos con el desarrollo de
variadas tcnicas percutneas.
La complejidad creciente de los posoperatorios que llev a los cirujanos a
recabar la ayuda de mdicos llamados terapistas intensivos.
La necesidad creciente de los mdicos a cargo de casos complejos de
conocer variables fisiolgicas o realizar tratamientos que requieren invasin
de la piel.
El grave problema de las infecciones hospitalarias.
Todo lo mencionado ha hecho que se desdibujen las imgenes
paradigmticas del mdico y del cirujano. Por una parte los mdicos que
trabajan en atencin primaria de la salud avanzarn poco a poco en la
realizacin de pequeas cirugas ambulatorias y sus colegas internistas cada
vez ms invaden los orificios naturales y la piel de sus pacientes. En
contrapartida el cirujano deja de representar la persona ms eficiente para
realizar un acto invasivo ya sea de orificios naturales o de la piel y adems
discute de igual a igual con internistas sobre diagnsticos complejos.
Es de hacer notar que las diferentes cualidades que se les adjudicaban
a los mdicos y a los cirujanos dejan de tener vigencia como signo distintivo.
Mayor ilustracin, menor ilustracin; tendencia a la reflexin, tendencia a la
accin; acento sobre el diagnstico, acento sobre el tratamiento; actividad
profesional no exteriorizada, actividad profesional a la vista de todos; tendencia
a la decisin diferida, tendencia a la decisin inmediata; etc. Cada una de estas
diferencias pueden detectarse en cualquier profesional de la salud capacitado
de nuestros das, resultando una beneficiosa mezcla de mdico y cirujano.
Esta nueva realidad hace que el aprendizaje de la tcnica quirrgica
haya dejado de ser patrimonio de los cirujanos, debiendo ser aprendida por
todos aquellos que estn al cuidado de pacientes.
Si bien el curso est dedicado justamente a todos aquellos que estn al
cuidado de pacientes, necesariamente el aprendizaje se desarrollar como si se
tratara de capacitar a cirujanos. Es as que desde ahora y teniendo en cuenta
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ENRIQUE G. BERTRANOU
CONCEPTO DE LA CIRUGIA
COMO CIENCIA - ARTESANIA
Con una serie de prrafos cortos se tratar de ubicar la ciruga en el
contexto de las disciplinas que tienen al ser humano como destinatario directo
de su labor:
TECNICA QUIRURGICA
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TECNICA QUIRURGICA
TIPOS DE CIRUJANO
Se establece una clasificacin de los cirujanos segn las labores que
realizan. Ninguno de los tres tipos de cirujano es ms importante, destacable o
prestigioso que otro y por otra parte, todos debern poseer los rasgos y
caractersticas estudiados.
Cirujano prctico:
Es aqul que practica la ciruga como profesin liberal.
Cirujano acadmico:
Es aqul que practica la docencia de la ciruga en mbito universitario, adems
de la investigacin.
Cirujano institucional:
Es aqul que, trabajando en una sola institucin, realiza la prctica de la ciruga,
la docencia y la investigacin.
No porque cada uno de estos tipos de cirujanos realiza su labor de
manera diferente, est exento de cumplir con todos los principios de la ciruga
y de la tcnica quirrgica. Por encima del enfoque dismil de la actividad
profesional est la salud del paciente.
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CAPITULO 2
Aprendizaje de la ciruga
Organigrama del aprendizaje de la tcnica quirrgica
Elaboracin de cuadernos de tcnicas quirrgicas
Registro de operaciones
TECNICA QUIRURGICA
APRENDIZAJE DE LA CIRUGIA
Ya se vio en la Introduccin que el aprendizaje de la ciruga es penoso
no slo para el que aprende sino tambin para el cirujano docente,
esencialmente porque el material con el cual se trabaja es el ser humano. Todo
esfuerzo que se haga para evitar que se aprenda en el ser humano debe ser
explorado.
El aprendizaje se basa fundamentalmente en la adquisicin definitiva de
automatismos, es decir, la ejecucin de actos diversos sin participacin de la
voluntad.
Para que el proceso ocurra se debe captar visualmente y comprender
cada uno de los actos que se convertirn en automatismos, para luego
repetirlos hasta lograr el objetivo. Es por ello que debemos esforzarnos en
aprender a mirar (fijar atentamente la mirada) y no solamente a ver (percibir con
la vista).
El desarrollo del proceso debe comprender algunas etapas:
Mirar con detenimiento los actos que realiza un experto tratando de fijar las
imgenes.
Si no se posee una memoria visual muy desarrollada, se deben escribir y
dibujar los actos y por otra parte hacer comentarios propios sobre el tema,
comparando las tcnicas que se miraron con las de otros cirujanos.
Una alternativa quizs ms sencilla, pero ciertamente menos eficaz, es la
filmacin en video.
Repetir de memoria todos y cada uno de los actos de manera secuencial.
Tratar de realizar los actos, comenzando por los ms simples, en modelos
simulados, hasta alcanzar la perfeccin y la celeridad necesarias.
Realizar los actos en el Laboratorio de Destrezas para mejorar el
rendimiento.
Cuando llegue el momento de realizar los actos en el ser humano, un
tiempo antes de iniciar la operacin, se deben leer los textos de tcnica
quirrgica y las notas propias tomadas durante el aprendizaje visual de los
actos, luego se repetirn mentalmente todos y cada uno de los
movimientos con ojos cerrados. Este ejercicio es el equivalente al
peloteo que realizan los tenistas antes de una competicin, con el objeto
de reforzar los automatismos logrados. Adems se considerarn en cada
paso del acto operatorio alternativas tcnicas segn el caso en particular
para evitar titubeos durante la operacin.
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PRINCIPIOS
APRENDIZAJE DE AUTOMATISMOS
ETICA DE LA COTIDIANEIDAD
DESTREZA
IDONEIDAD ACADEMICA
BUENA RELACION MEDICO-PACIENTE
BUENA ECUACION COSTO-BENEFICIO
EDUCACION PARA LA SALUD
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TECNICA QUIRURGICA
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ELABORACION DE CUADERNOS DE
TECNICA QUIRURGICA
Cuando se habl del proceso de aprendizaje de la tcnica quirrgica se
mencion que si no se posee una memoria visual muy desarrollada, es
conveniente escribir y dibujar los actos, las posiciones, los materiales y los
instrumentos utilizados.
Avanzando ms en la idea se piensa que, se disponga o no de una
buena memoria visual, se debe elaborar un cuaderno de tcnica quirgica
detallado.
Cuando se est observando una operacin que se desea aprender
tcnicamente, se mira con detenimiento e inmediatamente despus de
concluida es conveniente escribirla y dibujarla mencionando quien la realiz,
quienes fueron sus ayudantes, la posicin que adoptaron, la anestesia utilizada,
la preparacin quirrgica, las incisiones, los instrumentos, dibujo de los planos,
dibujo del campo operatorio, dibujo de cada paso de la operacin, mencin de
los inconvenientes que debi solucionar el cirujano, mencin del material de
sutura, del cierre de la herida, etc. De todos esos temas y de muchos otros ms
que no se mencionan para no abundar en detalles, se eligirn los ms
destacados y se pasarn al cuaderno.
Es evidente que la misma operacin ser realizada por otros cirujanos
que utilizar nuna tcnica diferente. Cada una de ellas deber tener la
descripcin grfica correspondiente. Con la lectura repetida de esas tcnicas y
su memorizacin se generarn los automatismos que permitirn que cuando
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TECNICA QUIRURGICA
REGISTRO DE OPERACIONES
Es imprescindible que el cirujano mantenga un registro de las
operaciones que ha realizado, como as tambin de las que ha participado como
asistente. As lo exigen los programas de residencias quirrgicas, las
instituciones que administran el otorgamiento de ttulos habilitantes y los
colegios profesionales que se ocupan de la recertificacin de los especialistas.
En instituciones de salud organizadas, estos datos estn registrados en
el centro de cmputos, hecho que facilita la tarea.
El advenimiento de la informatizacin con acceso fcil a computadoras
domsticas permite que el cirujano desde sus comienzos registre sus
actividades quirrgicas. No es justificable que un cirujano en estos tiempos no
disponga de un registro de su labor profesional.
Existen programas de fcil manejo en los cuales se puede ingresar la
informacin. El problema (que no es tan engorroso) es codificar las
intervenciones quirrgicas. Se puede simplemente utilizar el cdigo del
Nomenclador Nacional con los agregados necesarios de procedimientos
faltantes. A esos cdigos se les debe agregar si se actu como cirujano
principal, con presencia o no del docente, los ayudantes, la fecha, el tipo de
anestesia, el nombre del paciente, el nmero de historia clnica, la duracin de
a operacin, el diagnstico pre y post quirrgico, etc.
El cirujano es el encargado de realizar el trabajo de registro de
operaciones o, en caso de un centro de cmputos eficiente, debe supervisarlo.
La tarea debe llevarla a cabo desde los comienzos de su actividad quirrgica
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CAPITULO 3
TECNICA QUIRURGICA
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practicados por la tendencia a los golpes de la pelota sobre los dedos con
posibilidad de esguinces, luxaciones o fracturas.
Los deportes en los que pueden ocurrir cadas en terrenos duros como el
ciclismo o patinaje, deben ser practicados con guantes protectores.
Las tareas manuales de bricolaje tales como carpintera, albailera,
jardinera, mecnica del automotor, electricidad, mantenimiento del hogar, etc.,
deben realizarse con guantes protectores.
Tratamiento de las lesiones:
Heridas cortantes lineales superficiales ocurridas en quirfano:
desinfeccin y tratamiento abierto.
Heridas punzantes superficiales ocurridas en quirfano: desinfeccin y
tratamiento abierto.
Heridas punzantes profundas ocurridas en quirfano o fuera de l:
debridamiento hasta la profundidad de la herida, pomada antisptica y
tratamiento cerrado.
Heridas cortantes profundas: desinfeccin, recorte de la epidermis
circundante, pomada antisptica y tratamiento cerrado. Preferentemente esperar una semana para volver a operar. De lo contrario, retirar la curacin y frotar
la herida con jabn antisptico como si se tratara de uas.
Heridas con prdida de substancia como erosiones, quemaduras,
desgarros: debridamiento, reseccin de la epidermis de la ampolla, pomada
antisptica y tratamiento cerrado. Preferentemente esperar una semana para
volver a operar. De lo contrario, retirar la curacin y frotar la herida con jabn
antisptico como si se tratara de uas.
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CAPITULO 4
TECNICA QUIRURGICA
INFRAESTRUCTURA IDEAL DE
UN QUIROFANO SEGURO
De ninguna manera se trata aqu de abordar el tema desde la disciplina
Arquitectura Hospitalaria ajena al conocimiento del cirujano. Se tratar de
graficar y explicar lo que, desde el punto de vista del cirujano, debe ofrecer un
quirfano seguro. Por otra parte se mencionarn los temas fundamentales del
vestido del personal de quirfano y la circulacin dentro de la planta quirrgica.
Los textos que siguen estarn referidos al plano de un quirfano seguro, elaborado para graficar los conceptos (Figura 1).
Condiciones bsicas que debe poseer una planta quirrgica segura:
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TECNICA QUIRURGICA
Figura 1
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CAPITULO 5
TECNICA QUIRURGICA
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ENRIQUE G. BERTRANOU
Tcnica recomendada:
PREPARACION
Repetir A - B - C - D - E - F - G- H - I.
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TECNICA QUIRURGICA
Repetir A - B - C - D - E - F - I.
Repetir A - B - C - D - E - F - I.
Repetir A - B - C - D - I.
Repetir A - B - C - D - I.
Dejar escurrir el agua con las manos ms arriba que los codos.
Colocar unas gotas del jabn antisptico utilizado para el cepillado y
frotar las manos para aprovechar el efecto antisptico residual.
Entrar en quirfano manteniendo la misma posicin.
Secar los dedos y manos, pasando luego a una mueca y antebrazo.
Plegar la toalla del lado hmedo y usarla para secar la otra mueca y
antebrazo.
ENGUANTADO EN QUIROFANO
Una vez completado el cepillado quirrgico se pueden presentar dos
situaciones:
1) Que se trate de la primera persona que entra al quirfano o que se trate de
la nica persona que entrar en casos de cirugas simples; 2) Que en el
quirfano haya una persona vestida con ropa de quirfano y enguantada.
Primera situacin:
Secar cuidadosamente los dedos y manos con toalla estril (como se
detallla ms adelante) y luego esperar unos segundos para favorecer el secado
espontneo de la piel. En su defecto hacer gotear alcohol al 70% sobre las
manos y secarlas con toalla estril esperando hasta la evaporacin total del
alcohol. Calzar el camisoln por sus propios medios, dejando las manos dentro
de las mangas, es decir, sin exteriorizarlas. Esas maniobras son necesarias
para el auto enguantado asptico con la tcnica de mantener las manos dentro
del camisoln para evitar la contaminacin de la superficie externa de los
guantes.
Segunda situacin:
En el quirfano hay una persona completamente vestida y enguantada
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ENRIQUE G. BERTRANOU
segn la tcnica del auto enguantado asptico. Los pasos a seguir por la
persona que ingresa son los siguientes: secar cuidadosamente los dedos y las
manos, secar una mueca y antebrazo en forma rotatoria, centrpeta y sin volver
hacia la mano. Plegar la toalla en dos cubriendo el lado hmedo y secar la otra
mueca y antebrazo de la misma manera. Mantener manos y brazos separados
del cuerpo y a la altura del esternn hasta tanto se calce el camisoln
presentado por la persona que ingres en primer trmino al quirfano.
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TECNICA QUIRURGICA
Figura 2
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ENRIQUE G. BERTRANOU
TECNICA QUIRURGICA
colgada) con la menor contraccin posible de los msculos del cuello. Con
esto se quiere expresar que si el cirujano contrae sus msculos para mantener
su cabeza erguida y fija, o si la deja caer sobre el esternn, a la larga pagar
caro ese derroche con contracturas dolorosas, artrosis cervical, hernias de
disco, etc.
Los movimientos del cirujano deben estar limitados por el espacio comprendido entre su ombligo (que coincide en general con el borde superior de la
mesa de operaciones) y sus tetillas. Los movimientos del cirujano fuera de esos
lmites son peligrosos porque se aproximan a zonas menos estriles y, por otra
parte, porque dejan de ser elegantes, situacin esta que se debe tener en cuenta.
El cirujano, como el pianista, debe trabajar con las palmas de la mano
mirando al paciente. Todo movimiento de sutura con portaagujas (por ejemplo)
que tienda a optar por la posicin de la mano con palma de mano mirando a la
sialtica, debe evitarse.
En cualquier momento el cirujano puede adoptar un punto de apoyo
para su mano sobre el separador o sobre el borde de la herida operatoria para
asegurar su gesto quirrgico, pero nunca deber apoyarse pesadamente sobre
el paciente afectando su ventilacin o comprimiendo rganos. Esto ltimo
cuenta tambin para los asistentes.
El cirujano debe mantener la vista en la herida operatoria y manejar
asistentes, instrumentadora, anestesistas, perfusionistas, etc. con rdenes verbales, sin necesidad de levantar la vista. De ah la necesidad de mantener silencio durante el tiempo principal de la ciruga.
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CAPITULO 6
TECNICA QUIRURGICA
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ANTISEPTICOS
Generalidades:
Los distintos antispticos tienen un espectro diferente sobre los
microorganismos, es decir, las bacterias vegetativas ms frecuentes (cocos
gram+, bacilos gram -, anaerobios), hongos y virus. De all la importancia de la
seleccin apropiada.
Los antispticos necesitan un tiempo para actuar que vara de
segundos a minutos, tiempo que hay que conocer y respetar. El efecto deseado del antisptico se logra cuando est completamente seco.
Existe en mayor o menor medida un efecto residual del antisptico, es
decir, que mantiene su accin un cierto tiempo, permitiendo neutralizar los
microorganismos que llegan a la piel desde la profundidad del folculo piloso,
lavados por el eventual sudor. Para algunos procedimientos rpidos (inyeccin
percutnea) no es necesario el efecto residual, siendo de suma importancia en
procedimientos prolongados (ciruga).
Todos los antispticos tienen efectos no deseados, por ejemplo, alergia,
dermatitis por uso reiterado, sequedad de piel, ardor en piel no intacta,
quemaduras al dejarse gasa embebida, etc.
Todos los antispticos son inactivados por material orgnico. De ah la
importancia de desengrasar la piel (bao, lavado del rea a operar) previo al uso
de antispticos.
Los antispticos no son auto esterilizantes, es decir, que si se
mantienen largo tiempo en el mismo envase pueden colonizarse con diversos
microorganismos. De ah la necesidad de colocar los antispticos en pequeos
envases descartables cada 24 a 72 horas. No deben ser rellenados los
envases para evitar contaminacin del antisptico.
Se analizan a continuacin los antispticos de mayor uso hospitalario:
Alcohol etlico:
Es un antisptico de amplio espectro, econmico, accesible y de efecto
rpido (requiere 60 segundos de tiempo de secado). La concentracin ms
efectiva es del 70%. No debe ser utilizado sobre piel no intacta pues arde.
Recomendado para procedimientos invasivos de bajo riesgo: extracciones de
sangre, inyecciones intravenosas e intramusculares, aplicacin de vacunas,
colocacin de vas venosas, etc. No se recomienda para la antisepsia de manos
por su efecto secante y consecuente descamacin que favorece la colonizacin
con flora intrahospitalaria. En caso de alergia a otros antispticos puede ser
utilizado para procedimientos invasivos de mayor riesgo, cuando no se dispone
de otras alternativas. Existen actualmente preparaciones de alcohol etlico con
vaselina que no tienen los inconvenientes del efecto secante sobre la piel y
conservan la accin antisptica rpida del alcohol. Se utilizan en lugares donde
no hay acceso fcil al lavado de manos o para realizar procedimientos simples.
Como desinfectante se recomienda su uso en: preparacin de medicacin,
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TECNICA QUIRURGICA
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ENRIQUE G. BERTRANOU
Perxido de hidrgeno:
Se utiliza en concentraciones al 3% (10 volmenes) preparado en forma
fresca. Al ser usado en heridas abiertas se ha descripto la posibilidad de
producir embolia gaseosa.
Amonios cuaternarios:
Son antispticos de mediana a baja potencia, con alto riesgo de auto
contaminacin. Carecen de efecto residual y son tiles como jabones lquidos
(detergentes hospitalarios). Pueden utilizarse para higiene de pacientes en
lugar de jabn comn. No deben considerarse como antispticos eficaces.
DESINFECTANTES
Generalidades:
Los distintos desinfectantes tienen un espectro diferente sobre los
microorganismos, es decir, las bacterias vegetativas ms frecuentes (cocos
gram+, bacilos gram -, anaerobios), hongos y virus. De all la importancia de la
seleccin apropiada.
Es necesario conocer los efectos indeseables de los desinfectantes,
tales como alergia, corrosin de materiales (metales, telas, caucho), irritacin de
piel y mucosas (por aspiracin), etc.
Todos los desinfectantes se inactivan con la presencia de material
orgnico, debiendo regular la concentracin de acuerdo a la carga orgnica del
material a desinfectar.
El uso de desinfectantes debe ser precedido de un lavado que
disminuye la carga orgnica.
Los desinfectantes se utilizan en el proceso previo a la esterilizacin de
material, en un procedimiento llamado decontaminacin, durante el cual se lava
el material (ropa de sala o de quirfano) contaminadas con secreciones o
sangre. Se utiliza en esos casos concentraciones ms elevadas.
Los desinfectantes se utilizan para la decontaminacin de pisos,
paredes, mobiliario, instrumentos, etc., groseramente contaminados con sangre,
materia fecal o secreciones. Tambin se los usa para la decontaminacin de
tanques y caeras.
El lavado de la ropa hospitalaria con agua a 70 C (luego de la
decontaminacin) y el planchado de la misma son suficientes, no requiriendo el
uso de desinfectantes.
Se analizan a continuacin los desinfectantes de mayor uso
hospitalario:
Hipoclorito de sodio:
Es el desinfectante por excelencia, por su amplio espectro y bajo costo.
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TECNICA QUIRURGICA
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cada vez que ingieran alguna bebida o fumen. No se debe olvidar que el
barbijo ofrece una barrera segura mientras est seco, de modo que se deben
evitar las conversaciones innecesarias que lo humedecen.
Cepillado quirrgico de manos:
Este asunto est tratado en detalle en otro lugar. Se pueden reiterar
algunos temas importantes: debe retirarse todo tipo de anillo, debe quitarse el
esmalte de uas, deben mantenerse las uas cortas a ras del pulpejo de los
dedos, debe usarse como antisptico las soluciones jabonosas de iodopovidona
o clorhexidina, no debe irritarse la piel con cepillos duros, debe insistirse en el
cepillado de las uas, deben secarse las manos luego del lavado con toalla
estril, cuidando de no volver a la mano cuando se sec el antebrazo.
Rasurado quirrgico:
Se prefiere actualmente el corte con tijera, al ras del desarrollo piloso,
solamente por donde pasar la incisin. Puede tambin rasurarse la regin,
luego de lavada con solucin jabonosa antisptica, siempre y cuando el
procedimiento se haga inmediatamente antes de la ciruga o a lo sumo hasta
dos horas antes, para evitar que la irritacin de la piel, por el rasurado, facilite
la contaminacin de la misma.
Tcnica de preparacin de la piel:
Las modalidades de aplicacin del antisptico para la preparacin
quirrgica vara segn la zona anatmica a operar. Debe respetarse en todos
los casos que la aplicacin debe ser centrfuga a partir de la zona a operar,
teniendo en cuenta que no se debe volver al centro con el mismo hisopo una
vez que se lleg a la periferia, ni se debe usar el mismo hisopo en dos pasadas
del antisptico.
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CAPITULO 7
TECNICA QUIRURGICA
SEPARADORES
Su manejo depende de la estructura de cada separador. Si se toma
como ejemplo los separadores clsicos de Farabeuf (que son la base de una de
las tareas) se pueden empuar con la palma de la mano hacia la sialtica o hacia
el paciente.
Durante una operacin el cirujano que separa, adems de estar bien
parado y en posicin estable que permita una fijacin de la herida sin movimiento alguno, debe tratar de buscar un punto de apoyo para sus manos de manera
de favorecer la estabilidad. Este apoyo no debe efectuarse sobre el paciente
con los brazos, codos y/o torso del cirujano puesto que de esa manera se puede
dificultar la ventilacin del enfermo o comprimir rganos y elementos anatmicos vulnerables.
Para lograr absoluta estabilidad en los separadores, durante largo
tiempo, es necesario que el cirujano que separa mantenga la vista fija en los
separadores. Desde el momento que se levanta la vista, comienza a funcionar
solamente la sensibilidad propioceptiva que es muy poco fiel, por lo que se
producen desplazamientos en los separadores. Una tarea del presente curso
est ideada para practicar la fijacin y estabilizacin de los separadores en base
a la visin directa e ininterrumpida.
PINZA DE DISECCION
Existe gran variedad de este tipo de instrumento, que resulta ser
simplemente una prolongacin de los dedos ndice y pulgar del cirujano. Debe
ser empuada con la mano no hbil, alternando desde una posicin activa (para
asir una aguja o un tejido) a una posicin pasiva (para quedar al acecho)
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ENRIQUE G. BERTRANOU
TIJERA
Se debe empuar con el pulgar y el anular en los ojos y el ndice
apoyado en el mango del ojo del anular, tanto cuando se utiliza la mano
derecha como la izquierda. La presin del pulgar hacia afuera de la palma de la
mano derecha o hacia adentro cuando se trata de la izquierda, hacen que las
ramas de la tijera se aproximen y corten.
Se deben cortar tanto los tejidos como los puntos de sutura con el
extremo distal de la tijera.
Cuando se corta una sutura anudada, es de mala prctica descender
la tijera hasta el nudo, girarla y cortar. No es oportuno generalizar el uso de
dicha tcnica, puesto que se deben cortar los cabos de un nudo con una
longitud que vara segn el material de sutura empleado.
Se puede utilizar una tijera tipo Metzenbaum de punta roma como
disector. En ese caso se debe empuar como un lpiz.
Se debe manejar la tijera usando la curvatura ms apropiada al trabajo
que se est realizando, para lo cual es necesario aprender a girarla en la mano
de manera rpida y elegante, sin ayuda de la otra mano.
Es de mala prctica hacer girar la tijera sobre el dedo anular y alojarla
en la mano con la punta hacia el codo, puesto que se inutilizan dos dedos de la
mano hbil, siendo muy dificil empuar otro instumento. Por otra parte el
revoleo de la tijera dista mucho de ser elegante, acercndose ms al
malabarismo que a la eficiencia.
Recordar que se debe cortar una sutura anudada empuando la tijera
con la mano que no interfiera la labor de otro cirujano.
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TECNICA QUIRURGICA
PORTAAGUJAS
Bsicamente se trata de una pinza fuerte y robusta munida de una cremallera que permite fijar slidamente una aguja curva en su extremidad, sin
necesidad de mantener la presin manual.
Existen cinco maneras diferentes de empuar el portaagujas, segn la
tarea a realizar y las preferencias del cirujano. En cuatro de ellas el
movimiento de la mueca que empua el portaagujas es en el sentido de la
supinacin (con la palma hacia arriba) y la quinta en sentido de la pronacin
(con la palma hacia abajo) o de revs.
1. Por una razn de solidez, para perforar con la aguja montada en el
portaagujas una superficie muy resistente (hueso, cartlago, cicatriz, etc.) el
instrumento se puede empuar a plena mano, como una pinza o tenaza, sin
hacer uso de los ojos. Esta misma manera de empuar se utiliza cuando se
realiza un punto muy delicado y se desea acercar ms la mano al lugar de
la sutura, para minimizar el temblor.
2. La empuadura clsica es igual que la de la tijera, es decir, con el dedo
anular en un ojo, el pulgar en el otro y el dedo ndice apoyado sobre el
mango del ojo del anular.
3. Una manera de empuar el portaagujas, que permite un uso ms
rpido y acerca ms la mano a la sutura, es colocar el dedo anular en un
ojo y abrir y cerrar el portaagujas con la eminencia tenar, sin necesidad de
colocar el pulgar en el otro ojo.
4. Se puede empuar el portaagujas con el dedo anular en un ojo y el
pulpejo del dedo pulgar apoyado por fuera del otro ojo, accionndolo para
abrir y cerrar el portaagujas. Esta maniobra aleja la mano de la sutura.
5. Por ltimo se describe la empuadura en pronacin o de revs, que
consiste en colocar la aguja en el portaagujas con su punta mirando en
sentido opuesto al cirujano. La empuadura se puede efectuar segn lo
descripto en los items 2 y 3 o con el anular en el ojo y los mangos del
portaagujas ajustados entre los dedos ndice y pulgar, cuando se hace un
punto muy delicado. Esta empuadura permite la realizacin de suturas sin
necesidad de levantar el codo, ni inclinar el torso.
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ENRIQUE G. BERTRANOU
PINZA HEMOSTATICA
Instrumento con una configuracin similar a la del portaagujas pero de
mucho menor solidez. Est destinado a comprimir tejidos o vasos sangrantes.
La manera de empuarlo es como la forma clsica del portaagujas.
Colocar una pinza hemosttica con la mano izquierda, para controlar un
vaso sangrante, es una tarea difcil para un diestro, por lo que se debe practicar
frecuentemente, aunque la ocasin se presente rara vez.
Retirar una pinza con la mano izquierda es una situacin que se
presenta ms a menudo, por lo que se describe una maniobra que resulta ms
sencilla. Se coloca el dedo mayor de la mano izquierda con la palma hacia
arriba en un ojo y se toma el otro ojo entre los dedos ndice y pulgar; este
ltimo haciendo presin hacia abajo, destraba la cremallera fcilmente.
Recordar que se debe retirar una pinza hemosttica con la mano que
no interfiera la labor de otro cirujano.
BISTURI
Se ha impuesto, definitivamente, el uso de los bistures con hojas
descartables de diferentes diseos, segn la tarea a realizar.
El bistur se empua, en general, como un lpiz cuando se trata de
incidir la piel, salvo cuando se trata de grandes incisiones de urgencia, ocasin
durante la cual se empua como un cuchillo, apoyando el dedo ndice sobre el
lomo.
En todos los casos se inicia la incisin con el bistur vertical,
inclinndolo luego hasta el final de la incisin, cuando nuevamente se lo coloca
en posicin vertical. De esta manera la incisin ser neta y de la misma
longitud para la piel que para el tejido celular subcutneo.
Puede utilizarse el mango del bistur como disector, invirtiendo el
instrumento.
El bistur debe utilizarse de manera exactamente perpendicular a la piel
para no provocar incisiones cutneas con sesgo que son difciles de suturar,
dejando cicatrices viciosas.
Los dedos ndice y pulgar de la mano no hbil, pueden estirar la piel
para facilitar la seccin.
Se debe tener mucha precaucin de no colocar los dedos en el camino
del bistur, aunque parezca que pueda facilitar el corte, para evitar accidentes
en los dedos del cirujano.
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CAPITULO 8
TECNICA QUIRURGICA
ENRIQUE G. BERTRANOU
TECNICA QUIRURGICA
ENRIQUE G. BERTRANOU
Figura 3
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TECNICA QUIRURGICA
Figura 4
FC (frecuencia cardaca)
de 70 a 100 (inclusive)
HT (hematocrito)
de 35 a 45 (inclusive)
de 5 a 20 (inclusive)
de 80 a 100 (inclusive)
de 80 a 150 (inclusive)
DIURESIS
30 cc por hora o ms
RITMO CARDIACO
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CAPITULO 9
Entrenamiento dinmico
La rapidez-destreza como factor inductor de tensin emocional
Entrenamiento dinmico sin guantes
TECNICA QUIRURGICA
ENTRENAMIENTO DINAMICO
En contraste con la tarea de separacin esttica que se describi en el
captulo anterior se detallarn, a partir del presente captulo, las tareas
dinmicas a realizar con los otros instrumentos bsicos de la ciruga. La repeticin de las tareas tendern a permitir un aprendizaje adecuado de la ciruga,
dentro del marco de las condiciones anotadas en el captulo 2.
Con respecto al nmero de veces que se deber repetir la tarea, es
necesario mencionar que estudios de psicologa experimental han determinado
que ese nmero se encuentra entre 20 y 30, es decir, que cuando se encara el
aprendizaje de una tarea nueva, es necesario repetirla por lo menos ese
nmero de veces, para lograr un automatismo adecuado, dependiendo siempre
de la natural destreza manual del novel cirujano.
ENRIQUE G. BERTRANOU
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CAPITULO 10
TECNICA QUIRURGICA
ANUDAMIENTO MANUAL
GENERALIDADES
El anudamiento manual es una tarea bsica y fundamental que el
cirujano debe dominar, ms all del desarrollo de suturas mecnicas y de las
tcnicas de ciruga laparoscpica.
Una tcnica correcta de anudamiento requiere destreza, seguridad y
conocimiento de las caractersticas, usos y limitaciones de todos los materiales
de sutura. Por otra parte, se deben conocer y manejar todas las tcnicas de
anudamiento para poder aplicarlas, en cada caso, de manera adecuada.
El aprendizaje de las diferentes tcnicas de anudamiento debe hacerse
en el laboratorio, con un hilo y un docente que realice los movimientos
lentamente y los repita tantas veces como sea necesario para que el
principiante logre captar, en tres dimensiones, cada uno de los gestos. Los dibujos
esquemticos y las fotos han demostrado su ineficacia para la enseanza. Una
filmacin en video o un disco compacto con imgenes visibles en una computadora domstica, pueden ser una alternativa vlida. Dado que este curso es
terico-prctico no se intentarn graficar las tcnicas de anudamiento y se
dejar la tarea de ensearlas al trabajo personal entre el cirujano formado y el
principiante.
Nota: El material de sutura que se utiliza en el curso es el lino natural N 30. Se
deja constancia que para lograr una mejor definicin en las fotografas del presente libro
se ha utilizado lino negro de mayor grosor.
TIPOS DE NUDOS
Existen dos tipos de nudos a los cuales se les deben conocer sus caractersticas. Ellos son el nudo plano y el cruzado. Variantes de cada uno de
ellos son el nudo de cirujano y el nudo corredizo respectivamente.
El nudo plano (Figura 5) es aqul que no produce angulacin sobre el
material de sutura cuando, una vez realizado, se tracciona de manera
centrfuga sobre sus cabos. Permite distribuir la tensin de manera equilibrada
sobre ambos cabos. Tiene la desventaja de no mantenerse ajustado cuando se
trata de tejidos bajo tensin. Una variante de este nudo es pasar dos veces uno
de los cabos por el asa, lo que permite ajustar y mantener la tensin del nudo.
Esta variante se llama nudo de cirujano (Figura 6).
El nudo cruzado (Figura 7) es aqul que produce una angulacin de
ms de 90 sobre el material de sutura cuando, una vez realizado, se tracciona
de manera centrfuga sobre sus cabos. No permite distribuir la tensin de manera equilibrada sobre los dos cabos siendo, a nivel de la angulacin, propenso
a la ruptura. Al resultado de realizar dos nudos cruzados sucesivos se lo denom- 69 -
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ina nudo corredizo (Figura 8). Esta tcnica implica que uno de los cabos del
material de sutura gira alrededor del otro (que queda haciendo de eje) lo que
permite su deplazamiento. El nudo corredizo tiene la ventaja de permitir el
descenso de los nudos para poder ajustar y fijar tejidos que estn bajo
tensin. Tiene la desventaja del riesgo de ruptura del material por mala
distribucin de las fuerzas y de la posibilidad de que los nudos se traben antes
de lograr el acercamiento y la compresin de los tejidos.
Figura 5
Figura 6
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TECNICA QUIRURGICA
Figura 7
Figura 8
El primer nudo debe ser plano, el segundo puede ser plano o corredizo.
El segundo nudo puede ser plano cuando no hay tensin en los tejidos.
El segundo nudo debe ser corredizo cuando hay tensin en los tejidos y
se lo utiliza para ajustar y fijar definitivamente el primer nudo.
El tercer nudo debe ser plano para fijar definitivamente los anteriores.
Para que el primer nudo sea plano, sin cruzar las manos para ajustarlo,
deben cruzarse los cabos previamente en un sentido diferente para cada
tipo de nudo.
La nica manera de obtener todos los nudos planos, sin cruzar las manos,
es cambiando los cabos de mano.
El nudo debe ser ajustado con el dedo ndice de la mano que lo realiz.
La mano que anuda debe ser preferentemente la menos hbil.
Los nudos deben ajustarse en el mismo sentido en que fue colocado el
material de sutura para que la traccin se realice con menos posibilidades
de angular el material y favorecer su ruptura.
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ENRIQUE G. BERTRANOU
TECNICAS DE ANUDAMIENTO
Existen bsicamente tres tcnicas, la realizada con el dedo ndice, la
realizada con los dedos mayor y anular y la realizada con los dedos ndice y
pulgar (nudo de zapatero), con sus variantes: ndice pasante y pulgar pasante.
Como ya se mencion, el aprendizaje de estas tcnicas debe hacerse
en el laboratorio, entre el cirujano docente y el principiante. Los esfuerzos por
graficar o fotografiar las tcnicas son vanos.
TECNICA QUIRURGICA
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Figura 9
TECNICA QUIRURGICA
izacin del nudo al chocar con el borde del cilindro (Figura 11).
Descripcin de la tarea Nudos en profundidad:
Se trata de controlar el tiempo de realizacin de 10 nudos en el
mdulo descripto. El primero y segundo nudos sern corredizos para permitir
que las bandas elsticas se aproximen y se mantengan en esa posicin. Luego
se continan realizando nudos hasta el nmero de 10, cambiando los cabos de
mano en cada nudo. No slo se evaluar el tiempo de realizacin de la tarea,
sino tambin, la longitud de los cabos (que debe ser igual al final de la tarea), el
ajuste de las bandas elsticas y la homogeneidad de la trenza que resulta de
los 10 nudos, lo que implica un buen ajuste de cada nudo.
Tiempo mximo aceptado: 30 segundos.
Figura 10
Figura11
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Figura 12
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CAPITULO 11
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Figura 14
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Figura15
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CAPITULO 12
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MANEJO DE PORTAAGUJAS
GENERALIDADES
Se repetirn algunos conceptos anotados en el captulo Manipulacin
de los seis intrumentos bsicos, para luego describir las tareas elaboradas, con
el objeto de adquirir destreza en el uso de esos instrumentos.
Portaagujas:
Bsicamente el portaagujas es una pinza fuerte y robusta munida de
una cremallera que permite fijar slidamente una aguja curva en su extremidad,
sin necesidad de mantener la presin manual.
Existen cinco maneras diferentes de empuar el portaagujas, segn la
tarea a realizar y las preferencias del cirujano. En cuatro de ellas el
movimiento de la mueca que empua el portaagujas es en el sentido de la
supinacin (con la palma hacia arriba) y la quinta en sentido de la pronacin
(con la palma hacia abajo) o de revs.
1.
2.
3.
4.
5.
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TECNICA QUIRURGICA
corcho o similar por 4 alfileres de cabeza plstica. Se instala una aguja curva,
redonda de 1/2 crculo, en el portaagujas de manera perpendicular. Con la pinza
de diseccin se ajusta fuertemente la cuerina y se la atraviesa al derecho
(movimiento de supinacin) retirndola con el portaagujas. Luego usando la
pinza de diseccin se instala la aguja en el portaagujas para realizar un punto
de revs, es decir, en sentido de la pronacin y se atraviesa nuevamente la
cuerina retirando la aguja con el portaagujas sin ayuda de la pinza. Luego se
instala nuevamente la aguja con la pinza de diseccin para realizar el punto al
derecho, es decir, en sentido de la supinacin. Alternativamente se realizarn
10 pasajes de aguja al derecho (Figura 16) y 10 pasajes de revs (Figura 17).
Descripcin de la tarea Portaagujas en superficie:
Consiste en controlar el pasaje de aguja curva, redonda de 1/2 crculo,
con portaagujas y pinza de diseccin a travs de cuerina fijada a la plancha de
corcho o similar. El pasaje de la aguja se realizar slo con el portaagujas sin la
ayuda de la pinza de diseccin. El nmero de pasajes ser de 20 alternando al
derecho y de revs, es decir, 10 veces cada uno. No slo se evaluar el tiempo empleado en la labor, sino tambin, se controlar el buen uso de la pinza de
diseccin, la buena posicin del cirujano y la no elevacin de hombros y codos.
Tiempo mximo aceptado: 1 minuto y 20 segundos.
Figura16
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Figura 17
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Figura 18
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CAPITULO 13
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ANUDAMIENTO INSTRUMENTAL
GENERALIDADES
Se llama anudamiento instrumental al mtodo utilizado para hacer
nudos con la ayuda de un instrumento, ya sea un portaagujas, una pinza de
diseccin, una pinza de ciruga endoscpica, etc.
El anudamiento instrumental es utilizado habitualmente cuando no se
desea tocar el material de sutura con los dedos, cuando se pretende ahorrar
material de sutura o cuando se desea terminar una sutura continua (surjet). Este
tipo de anudamiento se utiliza frecuentemente para cerrar heridas cutneas,
sobre todo, en ciruga plstica.
La ciruga videoasistida basada en el trabajo con largos instrumentos
introducidos en un trcar, obviamente, no permite el uso de los dedos para
anudar, habindose desarrollado tcnicas de anudamiento instrumental
especiales. Es por eso que se crey oportuno practicar dichas tcnicas en un
mdulo de simulacin, lo ms parecido a la realidad y, por otra parte,
econmico.
Se utilizar el mismo mdulo empleado en el anudamiento manual, es
decir, una plancha de corcho (o similar) con bandas elsticas. Para el
anudamiento en superficie la visin es directa, mientras que para el
anudamiento videoasistido, el mdulo est filmado con cmara de video VHS
que enva la imagen a un monitor de televisin.
Los tipos de nudos que se pueden realizar con intrumentos son el nudo
plano y el nudo cruzado:
Nudo plano es aqul que no produce angulacin sobre el material de
sutura cuando, una vez realizado, se tracciona de manera centrfuga sobre sus
cabos. Permite distribuir la tensin de manera equilibrada sobre ambos cabos.
Nudo cruzado es aqul que produce una angulacin de ms de 90
sobre el material de sutura cuando, una vez realizado, se tracciona de manera
centrfuga sobre sus cabos. No permite distribuir la tensin de manera
equilibrada sobre los dos cabos siendo, a nivel de la angulacin, propenso a la
ruptura.
ENRIQUE G. BERTRANOU
N 30. Dado que se considera que se ha pasado un punto simple al derecho (en
el sentido de la supinacin) en una herida, el cabo de la aguja quedar en los
dedos de la mano izquierda (para un diestro). Por esa razn no se podrn
cruzar los cabos de mano para lograr que el primer nudo sea plano. Como
resultado de esta tcnica el primer nudo ser siempre cruzado. La realizacin
de los nudos con el portagujas es como sigue: se tracciona sobre el cabo de la
aguja hasta dejar un cabo distal corto de no ms de 3 a 4 centmetros. Teniendo
tenso el cabo de la aguja con los dedos (sin necesidad de dejar la pinza de
diseccin), el portaagujas se enrosca en dicho cabo, ya sea en sentido horario
o antihorario. Con el portaagujas enroscado en el cabo de la aguja se busca
el cabo distal tomndolo de su extremidad con las mordazas del portaagujas
(Figura 19). Luego se desenrosca el portaagujas del cabo de la aguja y se baja
el nudo as formado con el ndice de la mano izquierda, manteniendo la tensin
y la longitud del cabo distal por la toma del portaagujas. No se deber traccionar
sobre el portaagujas porque se alargar el cabo distal haciendo difcil la
realizacin de los otros nudos. Se deber llevar el nudo hacia la herida con el
ndice de la mano izquierda. Una vez realizado el primer nudo, se hace un
segundo nudo enroscando el portaagujas en el cabo de la aguja, en el mismo
sentido en que se realiz el primer nudo. De esta manera se habr conseguido
un nudo corredizo que permitir, por una correcta traccin, aproximar los
tejidos. Luego se realizar otro nudo enroscando el portaagujas en sentido
contrario a los dos primeros, lo que permitir fijar los nudos anteriormente
realizados.
Descripcin de la tarea Anudamiento intrumental en superficie con
portaagujas:
Consiste en controlar la realizacin de 10 nudos en el mdulo, con el
portaagujas y lino N 30. El primero y segundo nudos son cruzados, logrndose
un nudo corredizo para poder ajustar los tejidos. Luego se continuarn
realizando alternativamente los nudos en sentido horario y antihorario hasta
llegar a 10. No slo se evaluar el tiempo de realizacin de la labor, sino
tambin, la ceidura de las bandas elsticas y la homogeneidad de la trenza que
resulta de los 10 nudos, lo que implica un buen ajuste de los mismos.
Tiempo mximo aceptado: 30 segundos.
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Figura 19
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Figura 20
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CAPITULO 14
TECNICA QUIRURGICA
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Figura 21
MANEJO DE CLAMPS
El clamp es simplemente una pinza hemosttica evolucionada para
cumplir una funcin especfica de contencin de tejidos o de contenido de
rganos o estructuras anatmicas (sangre, quimo, orina, materia fecal, etc.). De
esa manera se favorece la estabilidad de la estructura y su eventual contenido,
con el objeto de realizar alguna maniobra quirrgica sobre ellos, entre las cuales
la ms frecuente es la sutura.
El denominador comn a todos los clamps es el armazn, que es
similar al de una pinza hemosttica, adems de la empuadura y el manejo que
tambin son idnticos.
Tipos de clamps:
La diversidad de tejidos y sus funciones resulta en una gran variedad de
clamps adaptados para cumplir con esa diversidad. Sera pues laborioso y no
pertinente para un libro como ste, describir cada uno de ellos en detalle. Lo
importante es saber que todo clamp debe cumplir con las caractersticas de no
ser traumtico para el tejido que comprime, de ser seguro (que no se desplace
con facilidad) y de ser hermtico (que no permita la liberacin del contenido de
la estructura anatmica que comprime).
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CAPITULO 15
Sutura. Generalidades
Tarea 13: Sutura en superficie
Tarea 14: Sutura en profundidad
TECNICA QUIRURGICA
SUTURA
GENERALIDADES
La tcnica de la sutura es necesario dominarla porque forma parte
importante de las habilidades que debe poseer un cirujano. Dicha tcnica
implica el buen manejo de portaagujas, aguja, pinza de disecin y tijeras,
adems de una buena tcnica de anudamiento. Ya se describieron los
instrumentos aludidos y el anudamiento, habindose practicado su manejo con
tareas especficas. La prctica de la sutura tiene como caracterstica que se
aplica todo lo aprendido hasta el momento en una sola labor. Slo queda el
corte con bistur como tarea por aprender y practicar, lo que se realizar en el
prximo captulo y como culminacin del curso.
Para cumplir con el aprendizaje de la sutura se han preparado dos
tareas en las cuales el trabajo se desarrolla, ya sea, en superficie como en
profundidad. El trabajo en superficie implica aprender a suturar en condiciones
difciles, recurriendo a tcnicas apropiadas que permitan realizar la labor sin
desplazar los pies del suelo ni rotar el torso, obligando al cirujano a extremar la
utilizacin de la movilidad de sus dedos, muecas y codos. El trabajo en
profundidad est diseado para simular la realizacin de una sutura en el fondo
de una herida quirrgica estrecha, lo que implica tambin gran movilidad de
muecas, sin elevacin de codos y hombros.
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Figura 22
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Figura 23
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Figura 24
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CAPITULO 16
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Figura 25
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Figura 26
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APENDICE
Listado de tareas
Registro de tareas
Lecturas recomendadas
TECNICA QUIRURGICA
LISTADO DE TAREAS
Tarea 1: SEPARADOR, ATENCION, RESPUESTA A ESTIMULOS, ESTABILIDAD.
Registro del nmero de errores cometidos: a) durante separacin sin
tocar bordes (error verde), b) en la respuesta a rdenes verbales (error rojo), c)
en la deteccin de parmetros clnicos patolgicos escuchados (error clnico), d)
en el conteo de una consonante elegida (error de conteo).
Nmero mximo de errores: No determinado.
Tarea 2: NUDOS EN SUPERFICIE.
Realizacin de 24 nudos en superficie con lino N 30. Primero y
segundo nudos corredizos y luego cambio de mano de los cabos cada 2 nudos.
No slo se evaluar el tiempo de realizacin de la tarea, sino tambin, la
longitud de los cabos (que debe ser igual al final de la tarea), el ajuste de las
bandas elsticas y la homogeneidad de la trenza que resulta de los 24 nudos.
Puede utilizarse en esta tarea cualquiera de las tres tcnicas de anudamiento,
siempre que no se sobrepase el tiempo mximo determinado.
Tiempo mximo aceptado: 30 segundos.
Tarea 3: NUDOS EN PROFUNDIDAD.
Realizacin de 10 nudos en profundidad en el mdulo de 10 cm. con
lino N 30. El primero y segundo nudos sern corredizos. Luego se contina
realizando nudos hasta el nmero de 10 cambiando los cabos de mano en cada
nudo. No slo se evaluar el tiempo de realizacin de la labor, sino tambin, la
longitud de los cabos (que debe ser igual al final de la tarea), el ajuste de las
bandas elsticas y la homogeneidad de la trenza que resulta de los 10 nudos.
Tiempo mximo aceptado: 30 segundos.
Tarea 4: NUDOS DE ZAPATERO EN PROFUNDIDAD.
Realizacin de 10 nudos en profundidad en el mdulo de 10 cm. con
lino N 30, alternando la tcnica de pulgar pasante con la de ndice pasante, sin
cambio de mano de los cabos en cada nudo. No slo se evaluar el tiempo de
realizacin de la tarea, sino tambin, la longitud de los cabos (que debe ser igual
al final de la tarea), el ajuste de las bandas elsticas y la homogeneidad de la
trenza que resulta de los 10 nudos.
Tiempo mximo aceptado: 30 segundos.
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TECNICA QUIRURGICA
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REGISTRO DE TAREAS
NOMBRE:
ESPECIALIDAD:
FECHA
TAREA 1
Error verde
Error rojo
Error clnico
% acierto conteo
TAREA 2
Tiempo Mximo
30
TAREA 3
Tiempo Mximo
30
TAREA 4
Tiempo Mximo
30
TAREA 5
Tiempo Mximo
30
TAREA 6
Tiempo Mximo
30
TAREA 7
Tiempo Mximo
2 40
TAREA 8
Tiempo Mximo
1 20
TAREA 9
Tiempo Mximo
40
TAREA 10
Tiempo Mximo
30
TAREA 11
Tiempo Mximo
2
TAREA 12
Tiempo Mximo
1 10
TAREA 13
Tiempo Mximo
1 30
TAREA 14
Tiempo Mximo
30
TAREA 15
Tiempo Mximo
3
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ENRIQUE G. BERTRANOU
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Barnes RW: Surgical handicraft: teaching and learning surgical skills.
Am J Surg, 153:422-427, 1987.
2. Beauchamps G, Lavoie JD, Des Marchais JE: Lhabilit et la dexterit
technique en chirurgie se mesurent. Union Med Can, 116:355-361, 1987.
3. Heppell J, Beauchamps G, Chollet A: Ten-years experience with a basic
technical skills and perioperative management workshop for first-year
resident. Can J Surg, 338:27-32, 1995.
4. Jacovella, PF: Las maniobras quirrgicas en ciruga general. Anlisis
del desarrollo de habilidades. Rev Argent Cirug, 60:53-61, 1991.
5. Jelovsek FR: Teaching basic surgical skills in Ob-Gyn. Obs Gyn Survey,
50:633, 1995.
6. Reznick RK, Folse JR: Effect of sleep deprivation on the performance of
surgical residents. Am J Surg, 154:520-525, 1987.
7. Stotter AT, Becket AJ, Hansen JPR, Capperauld I, Dudley HAF:
Simulation in surgical training using freeze dried material. Br J Surg, 73:
52-54, 1986.
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INDICE
Captulo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Introduccin.
Modalidades del curso.
Tcnica quirrgica, patrimonio de todos lo mdicos.
Objetivos del curso. Concepto de la ciruga como ciencia-artesana.
Principios de la ciruga y de la tcnica quirrgica.
Perfil del cirujano.
Tipos de cirujanos.
Captulo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Aprendizaje de la ciruga.
Organigrama del aprendizaje de la tcnica quirrgica.
Elaboracin de cuadernos de tcnicas quirrgicas.
Registro de operaciones.
Captulo 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
La mano como herramienta del cirujano.
Cuidado de las manos.
Captulo 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Infraestructura ideal de un quirfano seguro.
Normas de vestido y circulacin en la planta quirrgica.
Captulo 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Aseo y alio personal del cirujano.
Cepillado quirrgico de manos.
Enguantado en quirfano.
Posicin y movimientos del cirujano frente a la mesa de operaciones.
Captulo 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Asepsia y antisepsia en ciruga.
Antispticos.
Desinfectantes.
Temas relacionados con asepsia y antisepsia.
Captulo 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Manipulacin de los seis intrumentos bsicos de la ciruga.
Separadores.
Pinza de diseccin.
Tijera.
Portaagujas.
Pinza hemosttica.
Bistur.
Captulo 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Atencin, respuesta a estmulos y estabilidad en ciruga.
Tarea 1: Separador, atencin, respuesta a estmulos, estabilidad.
Rango de variables fisiolgias para la tarea 1.
Captulo 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Entrenamiento dinmico.
La rapidez-destreza como factor inductor de tensin emocional.
Entrenamiento dinmico sin guantes.
Captulo 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Anudamiento manual. Generalidades.
Tipos de nudos.
Principios del anudamiento con dos cabos.
Tcnicas de anudamiento.
Ventajas y desventajas de las tcnicas de anudamiento.
Anudamiento con un cabo.
Tarea 2: Nudos en superficie.
Tarea 3: Nudos en profundidad.
Tarea 4: Nudos de zapatero en profundidad.
Captulo 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Manejo de pinza de diseccin y tijera. Generalidades.
Tarea 5: Manejo de tijera.
Tarea 6: Tijera, corte recto.
Tarea 7: Tijera, corte en zig zag.
Captulo 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Manejo de portaagujas. Generalidades.
Agujas.
Tarea 8: Portaagujas en superficie.
Tarea 9: Portaagujas en profundidad.
Apndice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Listado de tareas.
Registro de tareas.
Lecturas recomendadas.
Impreso en:
TECNICA QUIRURGICA
METODOS ALTERNATIVOS PARA SU APRENDIZAJE