INSTITUTO MILTON H.

ERICKSON DE SANTIAGO Centro Para el Desarrollo de la Psicoterapia Estratgica Breve

Terapia Breve: Centrada en la Resolucin de Problemas*

JOHN H. WEAKLAND RICHARD FISCH PAUL WATZLAWICK ARTHUR BODIN

Este artculo describe una teora general de la naturaleza de los problemas humanos y su resolucin efectiva, y los procedimientos asociados especficos, desarrollados en base a nuestro trabajo en terapia familiar, que se han desarrollado durante seis aos de investigacin en la resoluci n rpida de problemas. Con el tratamiento limitado a un mximo de diez sesiones, hemos alcanzado xito significativo en alrededor de las tres cuartas partes en un grupo de 97 casos ampliamente variados, y este enfoque en los problemas parece tener un considerable potencial para un mayor desarrollo y aplicaciones. Family Proccess, 13(2) :141-168, 1974

En los ltimos aos, los tratamientos breves han estado proliferando, creciendo y dividindose. Como lo ilustra la reciente recoleccin de artculos de Barten [2], "terapia breve" significa muchas cosas distintas para muchos terapeutas diferentes. La terapia breve que deseamos presentar aqu es un desarrollo de nuestro temprano trabajo basado en dos ideas centrales de la terapia familiar: (a) focalizacin en la interaccin observable en el presente, y (b) intervencin deliberada para alterar el sistema. Sin embargo, en nuestra dedicacin a esos temas hemos llegado a una conceptualizacin particular de la naturaleza de los problemas humanos y su resolucin efectiva, y de los procedimientos relacionados, que difiere de la mayora de la terapia familiar actual. Hemos estado desarrollando y probando este enfoque en el Centro de Terapia Breve durante los ltimos seis aos. Durante este perodo, el Centro, que opera un da a la semana, ha tratado 97 casos, en los cuales se ha visto a 236 individuos. (Tambin hemos tenido experiencia extensa en el uso del mismo enfoque con pacientes privados, pero esos casos no han sido seguidos ni evaluados en forma sistemtica.) Esos 97 casos nos llegaron a travs de una considerable variedad de fuentes de derivacin, y no se realiz ninguna seleccin deliberada. Como resultado, aunque muy probablemente una mayora de nuestros casos implica problemas matrimoniales y familiares, el grupo cubre una amplia variedad de problemas. Hemos tratado a pacientes blancos, negros, orientales, de edades de 5 a 60 aos, desde aquellos que reciben ayuda de la beneficencia
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Traduccin: Ps. Mario Pacheco

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a muy ricos, y con una amplia variedad de problemas agudos y crnicos. Estos problemas incluyen dificultades escolares y laborales; crisis de identidad; problemas matrimoniales, familiares y sexuales; delincuencia, alcohol y problemas con la comida; ansiedad, depresin y esquizofrenia. Sin que tenga importancia la naturaleza o severidad del problema, cada caso ha estado limitado a un mximo de diez sesiones de una hora, usualmente en intervalos semanales. Bajo estas circunstancias, nuestro tratamiento ha sido exitoso, en trminos de lograr metas limitadas pero significativas relacionadas con las principales quejas de los pacientes, en alrededor de las tres cuartas partes de esos casos. Tambin hemos demostrado y enseado nuestro enfoque a numerosos terapeutas en nuestra rea. Presentamos nuestro enfoque aqu para una consideracin ms amplia. Cualquier forma de tratamiento, sin embargo, es difcil de transmitir en una forma puramente verbal, sin una demostracin y la observacin directa. Comenzaremos, por consiguiente, discutiendo el significado y la naturaleza de nuestras premisas bsicas en comparacin con otras formas de tratamiento. Esperamos que esto aporte un contexto orientador para la descripcin de nuestros conceptos interrelacionados, plan de tratamiento, tcnicas especficas y resultados, ilustrados con materiales de caso.

PSICOTERAPIA PREMISAS Y PRCTICAS

En la caracterizacin de los enfoques de tratamiento, aunque puede resultar en una sobre simplificacin, el bosquejo de las premisas bsicas puede hacer ms evidente su naturaleza y especialmente sus implicaciones. A menudo, la atencin es concentrada en lo que es explcito y detallado, mientras que lo que es general es ignorado. Incluso la idea ms general, la que es ms determinante del comportamiento especialmente si su existencia no es explcitamente reconocida. Esto se manifiesta en la influencia interpersonal as como tambin en el pensamiento y comportamiento individual; los experimentos de Robert Rosenthal [21] demuestran cmo las creencias, suposiciones, expectaciones y prejuicios de un experimentador o un entrevistador tienen profundos efectos en sus sujetos. Similarmente, las creencias y las teoras que sostiene un terapeuta puede influenciar poderosamente no solamente su tcnica sino que tambin la duracin y los resultados de sus tratamientos afectando el comportamiento del paciente, su evaluacin de ese comportamiento, o ambos. Por ejemplo, si la esquizofrenia es conceptualizada como un deterioro mental gradual e irreversible, que implica prdida de contacto con la realidad, entonces los intentos de un contacto psicoteraputico tienen poco sentido, y el nico curso razonable de accin a la hospitalizacin prolongada. Es probable que el paciente hospitalizado reaccione en una forma que justifique esta accin inicial "preventiva." Alternativamente, si la esquizofrenia es vista como una manifestacin de una estructura de relaciones familiares disfuncional, el resultado es diferente y ms esperanzador, aunque la reestructuracin del sistema familiar es ahora probablemente vista como necesaria. Nuevamente, en trminos de los postulados bsicos de la teora psicoanaltica, la remocin de

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sntomas debe llevar al desplazamiento del sntoma y a la exacerbacin de la condicin del paciente, ya que trata solamente con manifestaciones de problemas ms profundos. Las premisas de la teora no permiten otra conclusin, excepto la alternativa de reclamar que el problema no debe haber sido "real" [22]. Por otro lado, en la terapia basada en las teoras del aprendizaje o el descondicionamiento, la manipulacin de los sntomas es consistente con las premisas tericas. Esto permite que los terapeutas intenten intervenciones muy diferentes y, en el mismo grado, lo restringe en su aplicacin. Nuestra Terapia Breve Fundamentos y Comparaciones Muchos de los tratamientos breves que se han desarrollado recientemente en respuesta a la presin de las necesidades de los pacientes y las limitaciones de la situacin, consisten esencialmente en versiones abreviadas de las formas convencionales de terapia individual y familiar. Estn implicadas las mismas suposiciones bsicas y, en correspondencia, los mtodos usados son muy similares, excepto por las adaptaciones limitadas a la realidad de pocas sesiones [3, 5, 20]. Esto es de esperar, ya que el encuadre usual ofrece naturalmente ms restricciones a las innovaciones que su aliento y gua. Dentro de estos trminos, los nuevos mtodos que son aptos parecen extraos e irrealizables [15]. Consecuentemente, la "terapia breve" connota comnmente a un recurso que puede ser necesario cuando un tratamiento preferido no est disponible o se considera no posible ya que las "mejores" terapias requieren a menudo de pacientes equipados con recursos excepcionales de tiempo, dinero, inteligencia, persistencia y sofisticacin verbal. La meta de esa terapia breve es concebida como una limitada "primera ayuda" tal como el alivio de algunos aspectos de problema del paciente que ejercen presin pero que no son fundamentales, o una accin de apoyo hasta que sea realmente posible el tratamiento real. Reconocemos el valor de las ventajas prcticas y econmicas de los tratamientos breves para los pacientes y la sociedad. Sin embargo, no vemos a nuestro tipo de tratamiento breve como un recurso, ni su brevedad en si misma es una meta para nosotros, excepto que creemos que colocar lmites al tratamiento tiene alguna influencia positiva para los terapeutas y los pacientes. La naturaleza de nuestra terapia, incluida su brevedad, es primariamente una consecuencia de nuestras premisas respecto a la naturaleza y manejo de los problemas psiquitricos. Nuestra premisa fundamental es que sin importar su origen bsico y su etiologa si es que alguna vez pueden determinarse en forma confiable la clase de problemas que las personas llevan a los psicoterapeutas persisten solamente si son mantenidos por el comportamiento de los pacientes y los otros con quienes interactan. Correspondientemente, si ese comportamiento que mantiene el problema es cambiado apropiadamente o eliminado, el problema se resolver o desaparecer, sin importar su naturaleza, origen o duracin [24, 26]. Nuestros principios generales y las prcticas especficas de tratamiento se relacionan estrechamente con esas dos suposiciones. Esta teora, como cualquier otra, debe ser juzgada por sus frutos en lugar de sus semillas. Adems, una consideracin breve de dos reas de experiencia anterior e intereses compartidos

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parecen tener implicaciones mayores para nuestra posicin presente, pueden clarificarla y dar alguna comprensin. Nuestra presente terapia breve es visible primero como un seguimiento adicional de dos aspectos principales de la terapia familiar, en la cual hemos estado extensamente comprometidos. Hace una dcada y media, la terapia familiar comenz a concentrar su atencin en la interaccin conductual observable y su influencia, entre los miembros de la familia y entre stos y el terapeuta, en lugar de concentrarse en los eventos del pasado o en procesos mentales individuales inferidos [10]. En lnea con esto, ahora vemos al comportamiento perturbado, desviado o difcil, como el reflejo de alguna disfuncin en ese sistema, y es mejor tratado por alguna modificacin apropiada del sistema. Diferimos, sin embargo, de esos terapeutas familiares que consideran que la disfuncin implicada tiene que ser necesariamente un aspecto fundamental de la organizacin del sistema y que se requieren cambios fundamentales en el sistema. Por el contrario, creemos que cambios aparentemente menores en el comportamiento abierto o en su etiquetamiento verbal son a menudo suficientes para iniciar un desarrollo progresivo. Adems, mientras que reconocemos que junto con estos comportamientos sintomticos desventajosos obvios, usualmente tienen algunas ventajas reconocibles o "recompensas" tal es como proveer influencia en el control de las relaciones no los consideramos como especialmente significativos como causas de los problemas u obstculos para el cambio. La terapia familiar tambin ha promovido una mayor actividad para los terapeutas. Una vez que la interaccin familiar ha sido vista como significativa para los problemas, se sigue que el terapeuta debiera animarse a cambiar el sistema en cuestin. Extendiendo esto, ahora vemos que la tarea primaria del terapeuta es la de tomar acciones d eliberadas para alterar las pautas de funcionamiento interaccionales, tan poderosa, efectiva y eficientemente como sea posible. Sobre el asunto de cmo el terapeuta puede influenciar efectivamente el comportamiento la estrategia y las tcnicas para el cambio estamos especialmente en deuda con el trabajo hipntico de Milton Erickson y su psicoterapia1 estrechamente relacionada con aquel. Han sido particularmente influyentes dos puntos. Primero, aunque a Erickson le interesaba mucho cmo el comportamiento abierto afectaba a los sentimientos o lo estados de la mente, sus movimientos para cambiar el comportamiento existente depende usualmente de medios de influencia directos o indirectos. Aun cuando el comportamiento es explcitamente discutido, a menudo nuestro nimo no es el de clarificar la "realidad" de la situacin, sino que alterar y disminuirla a travs de la redefinicin. Segundo, como hipnotista y terapeuta, Erickson ha enfatizado la importancia de "aceptar lo que el cliente ofrece", y usarlo en forma positiva en las formas que ilustraremos ms abajo incluso si lo que es "ofrecido" aparece como resistencia o patologa. Mientras nuestro enfoque presente deriva, en parte, directamente de la terapia familiar bsica, y del trabajo de Erickson por otra parte, tambin se diferencia d e ambos. Por ejemplo, muchos terapeutas familiares intentan brindar el cambio por medio de la clarificacin explcita de la

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naturaleza del comportamiento y la interaccin familiar. Ahora vemos esos intentos como una versin familiar de promocin de "insight", en la cual uno intenta hacer claro a la familia las reglas encubiertas que los han guiado; comnmente evitamos esto. Mientras tanto, nuestra concepcin de los problemas y el tratamiento es al menos ms general y explcita que la de Erickson y probablemente difiere en varia consideraciones especficas. Por otro lado, son observables similitudes y diferencias entre nuestro enfoque de tratamiento y otros enfoques con los cuales hemos tenido poca interaccin. Por ejemplo, dentro del campo general de la terapia familiar, estamos de acuerdo con la terapia de intervencin en crisis de Pittman, Langsley y sus colaboradores [18], quienes creen en la importancia del cambio de situacin para el comienzo de problemas y para las medidas directivas y la negociacin de conflictos para la promocin de un funcionamiento mejor en los sistemas familiares. Minuchin y Montalvo [16], junto a un nmero de sus colegas del Philadelphia Child Guidance Clinic, han ido enfatizando crecientemente las intervenciones directas dirigidas al re-ordenamiento de la estructura de las relaciones familiares para lograr una resolucin rpida del problema; a menudo tenemos una intencin similar. Otros terapeutas familiares como nosotros, especialmente Bowen, asigna tareas para la casa como parte del tratamiento. Un trabajo con familias similar al nuestro tambin est siendo desarrollado ms lejos, como por ejemplo en el Athenian Institute of Anthropos bajo la direccin del Dr. George Vassiliou y en el Instituto per lo Studio della Famiglia en Miln, bajo la direccin de la Prof. Dr. Mara Selvini Palazzoli. En adicin, la escuela de terapia de modificacin conductual implica diversas ideas e intervenciones ms que paralelas a las nuestras, aunque ese campo aun parece prestar poca atencin a los sistemas de interaccin. Adems, como notaremos posteriormente, diversas tcnicas de intervencin que utilizamos tambin han sido usadas y descritas por otros terapeutas, aunque usualmente en un contexto conceptual diferente. En resumen, muchos elementos conceptuales y tcnicas particulares de nuestro enfoque no son particulares a nosotros. Sin embargo, vemos como distintivo todo el sistema de afirmaciones explcitas, las ideas integradas y las prcticas que constituyen nuestro enfoque.

PRINCIPIOS PRINCIPALES DE NUESTRO TRABAJO

1.

Estamos francamente orientados al sntoma, en un sentido amplio. Los pacientes o los miembros de la familia llegan con ciertas quejas, y la aceptacin de stas implica la responsabilidad para aliviar esas quejas. Adems, ya que el comportamiento sintomtico desviado y su crculo vicioso acompaante de reacciones y contra reacciones puede ser perjudicial en su mismo para el funcionamiento del sistema, creemos que uno no debiera apresurarse en buscar otras races ms profundas de patologa. El problema presente

1 El trabajo de Jay Haley [11, 12, 13] ha sido valioso al hacer ms explcito los principios y prcticas de Erickson, as como tambin el suministro de ideas del propio trabajo de Haley en terapia familiar y tratamiento breve.

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ofrece, en un paquete, lo que el paciente est preparado para trabajar, una manifestacin concentrada de lo que est mal, y un ndice concreto de cualquier progreso que se haga. 2. Vemos los problemas que las personas llevan a los psicoterapeutas (excepto, desde luego, los sndromes psiquitricos claramente orgnicos) como dificultades de la situacin entre las personas problemas de interaccin. Muy a menudo esto implica al paciente identificado y a su familia; sin embargo, a veces otros sistemas como las relaciones del paciente en su trabajo tambin pueden ser importantes. 3. Consideramos esos problemas como un resultado primario de las dificultades de la vida cotidiana, implicando usualmente adaptaciones a algunos cambios vitales, que han sido mal manejados por los participantes comprometidos. Cuando las dificultades de la vida cotidiana son mal manejadas, los problemas no resueltos tienden a crecer e implican a otras actividades de la vida y las relaciones en impases o crisis, y resulta en formacin de sntomas. 4. Mientras que las dificultades fortuitas de la vida, tales como enfermedad, accidentes o prdida del trabajo, parecen iniciar a veces el desarrollo de un problema, vemos como normales los cambios de transicin en la vida de la familia como las ms comunes e importantes de las "dificultades de la vida cotidiana" que pueden llevar a problemas. Esas transiciones incluyen: el cambio de una relacin voluntaria de cortejo al matrimonio, y a partir de ste al menos reversible nacimiento del primer hijo; el compartir la influencia con otras autoridades cuando el nio entre a la escuela, y con el nio mismo y sus pares en el perodo adolescente; el cambio de un matrimonio orientado a los hijos al regreso a un sistema de dos cuando los hijos se van de la casa, y su intensificacin con la jubilacin; y el regreso a la vida de soltera con la muerte de uno de los cnyuges. Aunque muchas personas manejan esas transiciones al menos pasablemente bien, todas ellas requieren cambios mayores en las relaciones personales que pueden ser fcilmente mal manejadas. Esta visin es similar a la de Erickson y Haley [12]. 5. Vemos dos formas principales en las cuales es probable que se desarrollen "problemas"; si las personas tratan una dificultad ordinaria como un "problema" o si tratan un dificultad ordinaria (o peor) como no siendo un problema es decir, ya sea sobre-enfatizando o quitando el nfasis a las dificultades en el vivir. Lo primero parece estar relacionado con las expectativas utpicas de la vida. Hay incontables dificultades que son parte y parcela del negocio diario de vivir, para los cuales no conocemos si exista una solucin ideal o final. Incluso cuando son relativamente severas, son manejables en si mismas, pero se transforman fcilmente en "problema" como resultado de una creencia que debiera o debe haber una solucin ideal, final para ellas. Por ejemplo,

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en los 5000 aos que conocemos ha existido una "brecha generacional", pero esta dificultad solamente se exacerba para transformarse en un "problema" cuando muchas personas se han convencido que esa brecha debiera cerrarse. Inversamente, pero del mismo modo, los "problemas" pueden surgir a partir de la negacin de dificultades manifiestas lo cual puede s er visto como una suposicin utpica. Por ejemplo, los esposos que insisten en que su matrimonio marche de maravillas, o los padres que niegan la existencia de cualquier conflicto con sus hijos y que sostienen que cualquier que vea una dificultad debe est ar enfermo o loco estn con probabilidad sentando las bases para la aparicin de algn comportamiento sintomtico. Necesitan mencionarse otros dos aspectos en este asunto. Primero, sobre-enfatizar o quitar nfasis a las dificultades de la vida no es completamente un asunto de caractersticas personales o familiares; esto depende de una actitud y concepcin cultural ms general. Mientras que stos a menudo pueden ser tiles en la definicin y tratamiento con esas vicisitudes de la vida social, tambin pueden ser no realistas y provocan problemas. Por ejemplo, excepto por la muerte de un cnyuge, nuestra propia cultura caracteriza a la mayora de las transiciones enumeradas ms arriba como fases maravillosas hacia delante en la vida. Ya que todas esas fases implican dificultades significativas y de las cuales no se puede escapar, esa caracterizacin excesivamente optimista aumenta la probabilidad del desarrollo de problemas especialmente para las personas que se toman muy en serio lo dicho. Segundo, la evaluacin y el manejo inapropiado de las situaciones difciles est a menudo multiplicado por la interaccin entre varios interesados implicados. Si dos personas tienen visiones inapropiadas similares, pueden reforzarse recprocamente su error comn, mientras uno sobre-enfatiza una dificultad y el otro le quita nfasis, la interaccin puede llevar a una polarizacin creciente y a una posicin ms inapropiada para cada uno. 6. Asumimos que una vez que la dificultad comienza a ser vista como un "problema", la continuacin y, a menudo la exacerbacin, de este problema resulta en la creacin de un circuito de retroalimentacin positiva, centrado muy a menudo alrededor de esos comportamientos de los individuos en el sistema que estn intentando resolver la dificultad. La dificultad original se encuentra con una "solucin" intentada que intensifica la dificultad original, y as sucesivamente [26]. Considrese, por ejemplo, una pauta comn entre un paciente deprimido y su familia. La mayora de ellos lo consuelan y le hacen sentir el lado positivo de la vida, y es probable que el paciente se deprima ms: "Ellos no me comprenden." La accin pensada para aliviar el comportamiento del otro, lo agrava; la "cura" empeora la "enfermedad" original. Desafortunadamente, esto permanece sin ser advertido por aquellos implicados e incluso no es credo si alguien ms intenta sealarlo.

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7.

Vemos a los problemas o sntomas de larga duracin no como una "cronicidad" en la implicacin usual de algn defecto bsico en el individuo o la familia, ni incluso como un problema que se ha "montado" a travs de tiempo, sino como la persistencia de una dificultad manejada en forma deficiente en forma repetitiva. Las personas con problemas crnicos slo han estado inapropiadamente aproblemadas por largos perodos de tiempo. Nosotros, por consiguiente, suponemos que los problemas crnicos ofrecen una gran oportunidad para el cambio al igual que los problemas agudos, y que la diferencia principal descansa en las expectativas usualmente pesimistas del terapeuta frente a una situacin crnica.

8.

Vemos la resolucin de problemas como una situacin que requiere primariamente de la sustitucin de pautas de comportamiento para interrumpir los crculos de retroalimentacin positiva viciosos. Otros comportamientos menos destructivos y menos angustiantes estn potencialmente disponibles todas las veces para el paciente y los miembros de la familia implicados. Es usualmente imposible, sin embargo, que ellos cambien a comportamientos ms apropiados por su propia iniciativa, basados en su comportamiento para resolver problemas rgidamente pautado, tradicional, no exitoso. Esto es especialmente probable cuando ese comportamiento usual es apoyado por la cultura, como es a menudo el caso: Todos saben que las personas debieran hacer lo mejor para estimular y animar a alguien amado que est triste y deprimido. Esos comportamientos ests "correctos" y son "lgicos" pero a menudo no funcionan.

9.

En contraste, nosotros buscamos medios para promover un cambio benfico que s funcione, aunque nuestros remedios parezcan ilgicos. Por ejemplo, probablemente comentaramos respecto a cmo se ve un paciente triste y deprimido, y sugeriramos que debe haber alguna razn real e importante para esto. Una vez entregada esa informacin de la situacin, podramos decir que ms bien es extrao que no est ms depresivo aun. El resultado usual, paradjico como puede verse, es que el paciente comienza a mostrarse mucho mejor.

10. En adicin a la aceptacin de lo que el paciente ofrece, y a la inversa que el tratamiento "usual" que ha servido para que las cosas empeoren, este simple ejemplo tambin ilustra el concepto de "piense en pequeo" al concentrarse en el sntoma presentado y trabajar en una forma limitada hacia su alivio. Generalmente afirmamos que el cambio puede ser efectuado ms fcilmente si la meta del cambio es razonablemente pequea y est claramente establecida. Una vez que el paciente ha experimentado un cambio pequeo pero definido en la naturaleza aparentemente monoltica del problema que es ms real para l, la experiencia lleva a ms

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cambios auto-inducidos en sta, y a menudo adems, y en otras reas de su vida. Es decir, se han iniciado crculos benficos. Esta visin puede parecer insensible a los problemas "reales", "grandes" o "bsicos" que muchos terapeutas y pacientes esperan que sean cambiados por la terapia. Sin embargo, a menudo esas metas son vagas o no realistas, de modo que la terapia que es muy optimista en sus conceptos, se convierte con facilidad en prolongada y en desacuerdos en la prctica real. La visin que los problemas humanos son pesimistas respecto al cambio o grandiosos respecto al g rado de cambio necesario, socava el poderoso potencial de influencia del terapeuta para cambios limitados pero significativos. 11. Nuestro enfoque es fundamentalmente pragmtico. Intentamos basar nuestras

concepciones y nuestras intervenciones en la observacin directa en la situacin de tratamiento respecto a qu est ocurriendo en el sistema de interaccin humano, cmo contina funcionando en esas formas, y cmo puede ser alterado ms efectivamente. En correspondencia, evitamos la interrogante "Por qu?" Desde nuestro punto de partida, esta interrogante no es relevante, y su implicacin lleva comnmente hacia el inters en las causas subyacentes "profundas" histrica, mental, familiar del comportamiento problema y en el "insight." Es decir, la pregunta "Por qu?" tiende a promover una concepcin individual, voluntaria y racional del comportamiento humano, ms que concentrarse en los sistemas de interaccin y en la influencia. Adems, ya que las causas subyacentes son inferidas ms que observables, el inters en ellas distrae al terapeuta de la observacin estrecha del problema presente y qu comportamientos pueden estar perpetundolo. Sobre la base esta concepcin general de los problemas y su resolucin, la cual es discutida ms ampliamente en Wtazl awick, Weakland y Fisch [25], ahora podemos describir el enfoque prctico y las tcnicas especficas que utilizamos.

OPERACIN DEL CENTRO DE TERAPIA BREVE

El Centro de Terapia Breve fue establecido como uno de los proyectos de Mental Research Institute en Enero de 1967. Desde la terminacin de las becas econmicas, hemos continuado nuestro trabajo en una escala algo ms reducida de tiempo voluntario. Algunos gastos operacionales directos han sido cubiertos por donaciones de los pacientes, aunque hemos suministrado tratamiento gratis cuando ha sido apropiado. Nuestro cuartel de trabajo consiste en una sala de tratamiento y una sala de observacin, separados por un espejo de visin unilateral, con equipos para escuchar y grabar simultneamente las sesiones. Tambin hay un citfono que conecta ambas habitaciones. Al comienzo de nuestro

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trabajo, se asignaban por rotacin a cada caso un terapeuta y un observador oficial. Ms recientemente, hemos estado trabajando como un equipo, generalmente con la presencia de algunos observadores de igual estatus. Nuestro manejo de todos los casos sigue un esquema de seis fases, aunque en la practica hay algunos que pueden traslaparse: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Introduccin a nuestro encuadre de tratamiento. Interrogatorio y definicin del problema. Estimacin del comportamiento que mantiene el problema. Diseo de metas de tratamiento. Seleccin y ejecucin de intervenciones conductuales. Finalizacin.

Cada una de estas fases ser considerada en forma ordenada.

Introduccin a nuestro encuadre de tratamiento Los pacientes son aceptados intencionalmente sin un proceso de seleccin. La secretaria del proyecto fija la primera entrevista a travs del telfono y si hay vacantes en nuestro programa. No hay una lista de espera; cuando no hay vacantes las personas son referidas a otro lugar. En la primera entrevista nuestra secretaria le pide al paciente o la familia que llene un formulario que contiene datos demogrficos bsicos y los lleva a la sala de tratamiento. El terapeuta comienza explicando los arreglos fsicos y de organizacin, mencionando las ventajas potenciales para el tratamiento de la grabacin del tratamiento y la observacin, y solicita el consentimiento por escrito para esto. Solamente dos pacientes no han estado de acuerdo con estas bases. El terapeuta tambin le dice al paciente que trabajamos en un mximo de diez sesiones por caso; esto ayuda a disponer una expectativa positiva de un cambio rpido. Definicin del problema Ya que el foco de nuestro tratamiento es sintomtico, lo primero es conseguir una declaracin clara y explcita de la queja presente. Por consiguiente, tan pronto como el terapeuta ha obtenido un breve registro de la fuente de derivacin y cualquier tratamiento previo, pregunta qu problema ha llevado al paciente a vernos. Si el paciente expresa un nmero de quejas, preguntaremos cul es la ms importante. En los casos matrimoniales o familiares, ya que los puntos de vista pueden ser diferentes, aunque a menudo estn interrelacionados, pedimos a cada una de las partes implicadas que expresen su propia queja principal. Desde el comienzo, entonces, estamos siguiendo una forma del principio general: "Comience donde se encuentra el paciente." Muy a menudo, el paciente dar una respuesta adecuada por lo cual queremos significar una exposicin clara referida a comportamientos concretos. En muchos casos, sin embargo, la respuesta dejar el problema presentado aun en duda. Se necesita ms preguntas para definir ms

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claramente este punto de partida p ara todo el tratamiento. Por ejemplo, es probable que los pacientes con experiencias de tratamiento previas o sofisticacin psicolgica, despus de mencionar brevemente cualquier dificultad conductual presente, se lancen en una discusin de asuntos supuestamente subyacentes, especialmente factores intrapsquicos e historia familiar, presentndolos como el "problema real". Entonces presionamos preguntando acerca de qu dificultades particulares en el vivir los han llevado a vernos ahora. Para hacer las cosas ms especficas, a menudo hacemos preguntas como "Qu hace usted ahora debido a su problema que quiere dejar de hacer, o hacer en forma diferente?" y "Qu le gustara hacer, que su problema interfiere con lo que est haciendo ahora?" Esas preguntas tambin comienzan a hacer surgir las interrogantes relacionadas con las metas de tratamiento. Otros pacientes, especialmente los ms jvenes, pueden expresar sus quejas en trminos vagos, con falta de referencia a cualquier comportamiento concreto o situacin vital: "No s realmente quin soy"; "No podemos comunicarnos." Esos pacientes pueden ser particularmente difciles en un inicio. Encontramos importante no aceptar esas declaraciones como apropiadas e informativas, pero continuamos preguntando hasta que al menos el terapeuta puede, si es que el paciente no puede, formular una cuadro concreto, conductual, del problema del cual cualquier referencia vaga y a menudo de pensamiento y habla grandiosa puede ser un aspecto mayor. Estimacin del comportamiento que mantiene el problema Nuestra teora, como lo mencionamos anteriormente, es que el problema persiste solamente cuando es repetidamente reforzado en el curso de la interaccin social entre el paciente y los otros significativos. Usualmente, adems, es justamente lo que el paciente y los otros estn haciendo en sus esfuerzos para tratar con el problema a menudo esos intentos ayudan a que parezca el ms "lgico" o una verdad incuestionable lo que es ms importante en la mantencin y exacerbacin de aquel. Una vez que el comportamiento es observado y considerado bajo esta luz, la forma en que estro ocurre es con frecuencia ms que obvia: La esposa que se enoja y esconde la botella de l en su esfuerzo por salvarlo de su problema de alcohol y tiene xito solamente en que l contina bebiendo ms; el esposo perdonador que nunca critica a su esposa hasta que ella siente que a l no le importa lo que ella haga y se deprime y el le est perdonando eso tambin; los padres del nio insatisfecho con la escuela que los "animan" hablndole ms respecto a la importancia de tener una gran educacin en lugar de es una carga necesaria. En otros casos, desde luego, los reforzamientos pueden ser ms difciles de percibir, ya sea que son sutiles o complejos comportamientos no verbales, contradicciones entre las declaraciones y las acciones, comportamientos diferentes de varias personas o debido a que incluso los terapeutas estn condicionados a aceptar los estndares culturales de la lgica y lo correcto sin examinar si las cosas realmente funcionan en esa forma. En la prctica, el terapeuta primero pregunta simplemente al paciente y a todos los miembros de la familia presentes qu han estado haciendo para tratar con el problema. Esto puede

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llevar rpidamente a ver lo que mantiene las cosas mal. Si no, el interrogatorio, apuntando siempre a comportamientos concretos, puede ser ms largo y con ms detalle, pero en forma simptica el nimo del terapeuta es conseguir suficiente informacin para comprender lo que est sucediendo, para lo cual necesita cooperacin, no confrontar a las personas con sus errores. En adicin a lo que el paciente o los otros afirman explcitamente, es importante advertir cmo discuten el problema y lo manejan, incluida su interaccin. Es probable que ese interrogatorio descubra un nmero de cosas que juegan alguna parte en la mantencin del problema, pero el trabajo breve exige escoger prioridades. En base a la observacin y la experiencia, uno debe juzgar cul comportamiento parece ms crucial. Diseo de metas de tratamiento Disear una meta acta como una sugestin positiva que el cambio es posible en el tiempo permitido, y provee un criterio de logro teraputico para el terapeuta y el paciente. Nosotros, por consiguiente, queremos metas claramente establecidas en trminos de comportamientos observables, concretos, para minimizar cualquier posibilidad de incertidumbre o negacin posterior. Si los padres traen a un nio porque est fallando en la escuela, pedimos un criterio explcito de un progreso satisfactorio porque queremos evitar equivocaciones subsecuentes como "Est obteniendo Buenos ahora en lugar de Deficientes, pero realmente no est aprendiendo lo suficiente". Adems, nos dirigimos hacia un "pensamiento pequeo" por las razones que discutimos anteriormente. Por consiguiente, nuestro interrogatorio es algo parecido a "En un mnimo, qu (cambio en el) comportamiento le indicara a usted que se ha dado un paso definitivo hacia la resolucin de su problema?" Respecto a las metas, sin embargo, los pacientes a menudo hablan en trminos vagos o demasiado generales, a pesar de nuestros esfuerzos por encuadrar la pregunta en trminos de comportamientos especficos. Entonces intentamos respuestas ms concretas para una mayor discusin, clarificacin y presentacin de los ejemplos de posibles metas a considerar. Con los pacientes vagos, grandiosos o utpicos, hemos encontrado til invertir nuestro campo, mandndolos a la tierra al sugerir metas que estn muy lejanas incluso para ellos. Este nuevamente implica aceptar lo que el paciente ofrece, e incluso agrandarlo, para poder cambiarlo. Por ejemplo, un estudiante que ya tena una veintena de aos y aun estaba apoyado por el trabajo de la madre, nos dijo que estudiaba "antropologa filosfica" para traer la luz de la India y China a Occidente. Sin embargo, mencion, adems, algn inters en asistir a una escuela bien conocida de msica india. Le fue sealado entonces que esto era muy limitado comparado con su inters de unir la espiritualidad de la India con el comunismo prctico de China y usarlos para reconstruir la sociedad occidental. El dijo entonces, que ya que no le estaba yendo bien en sus estudios y estaba corto de dinero, si el asegurara un grado acadmico y realmente aprendiera msica india, esto sera un logro suficiente para el presente. Usualmente somos capaces, directa o indirectamente, de obtener una meta que parezca lo suficientemente explcita y apropiada al problema. En algunos casos, sin embargo, no hemos sido

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capaces de lograrlo. Y a se que el paciente persiste en solamente afirmar metas vagas, inestables; o raramente, el paciente afirma y se aferra a una meta explcita que juzgamos inapropiada para el problema. No discutimos lo que el paciente insiste, pero privadamente llegamos a una meta para el caso, en una discusin del equipo acerca de qu tipo de comportamiento ejemplificara mejor el cambio positivo para ese paciente particular y ese problema. De hecho, esas discusiones se efectan en todos los casos; o al menos, el equipo siempre debe juzgar si la enunciacin de la meta por parte del paciente es adecuada. Tambin, el equipo siempre discute las metas conductuales intermedia; cmo necesita comportarse el paciente o los miembros de su familia de modo que puedan seguirse las metas especficas del tratamiento?2 Nuestro inters es tener una meta definida en la segunda sesin, pero la recoleccin y la digestin de la informacin necesaria para esto puede tomar ms tiempo. Ocasionalmente, podemos revisar la meta original en el curso del tratamiento o agregar una meta secundaria. Seleccin y puesta en prctica de las intervenciones Una vez que nos hemos formado un cuadro del comportamiento actual central en el problema y estimamos que comportamientos diferentes llevaran a la meta especfica seleccionada, la tarea es intervenir y promover el cambio. Esta fase ser discutida con algo de extensin, ya que por lo comn constituye la parte ms larga, variada y, probablemente, la ms inusual de nuestro tratamiento. Cambio e "insight". Ya hemos afirmado que nuestro inters es producir cambios conductuales y que no nos vemos trabajando en la bsqueda de insight, ya sea en el nivel individual o familiar, como se hace con frecuencia. De hecho, trabajar en bsqueda del insight puede ser contraproducente. En forma simple, los pacientes con mente prctica son desalentados por esto, ya que quieren accin y resultados, mientras que los ms intelectuales probablemente daran la bienvenida a ese acercamiento, pero lo usaran para dilatar o hacer fracasar cualquier cambio en el comportamiento real. Sin embargo, en adicin a los cambios sugeridos o prescritos en el comportamiento abierto, utilizamos interpretaciones. Aunque nuestra intencin es simplemente reetiquetar en forma til el comportamiento. Los pacientes a menudo interpretan su propio comportamiento, o el de los otros, en formas que hacen que las dificultades continen. Si solamente podemos redefinir el significado o las implicaciones atribuidas al comportamiento, esto en si mismo puede tener un efecto poderoso sobre las actitudes, las respuestas y las relaciones. Esas interpretaciones podran parecer como un intento para impartir insight, pero no es as. Por el contrario, nuestra teora es que redefinir un comportamiento etiquetado como "hostil" a "inters preocupado", por ejemplo, puede ser teraputicamente til, sin importar que la etiqueta sea "cierta" o no, y esa verdad nunca puede ser firmemente establecida. Todo lo que es observable es que

Nuestro programa est areglado para permitir que despus de una hora y media de cada sesin el equipo discuta y planifique las metas, intervenciones especficas, etc. Adems, los casos nuevos y los problemas generales son tratados en forma separada, en reuniones semanales del equipo.
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algunas etiquetas provocan dificultades, mientras que otras, alcanzables por definicin, promueven ajuste y armona y esto es suficiente. Ese re-etiquetamiento puede ser especialmente importante con los pacientes rgidos. No se requiere cambios en el comportamiento abierto, e incluso puede ser lograda sin la necesidad de alguna cooperacin activa del paciente o algn miembro de la familia. Si la redefinicin del terapeuta de una accin o situacin no es desafiada abiertamente lo cual generalmente puede arreglarse entonces el significado y los efectos de ese comportamiento ya han sido alterados. Uso de caractersticas idiosincrsicas y motivacin. Nuestro primer intento en el tratamiento es determinar que acercamiento se adecuara ms a ese paciente en particular para observar "dnde vive" y responder a esta necesidad, ya sea que crea en la magia, desafe al experto, se haga cargo de alguien, o cualquier otra cosa. Ya que las consecuencias de esas caractersticas dependen mucho de la situacin en las cuales operan y cmo son definidas, vemos esas caractersticas de los diferentes individuos no como obstculos o deficiencias, sino como niveles potenciales para intervenciones tiles que efecte el terapeuta. Por ejemplo, ciertos pacientes parecen estar inclinados hacia el desafo del terapeuta, a pesar de su solicitud de ayuda. Esto puede ser indicado por una historia de tratamientos no exitosos, fracasos repetidos en la comprensin de las explicaciones o la puesta en prctica de las instrucciones, etc. En esos casos, el curso ms fcil y efectivo puede ser que el terapeuta insista en que el paciente posiblemente no pueda resolver su problema y que el tratamiento a lo ms puede ayudarlo a permanecer mejor. El paciente probablemente desafiar esta aseveracin mejorando. Una mujer de edad mediana vino a vernos con una queja respecto a su hijo de 18 aos de edad: delincuencia, fracaso en la escuela, rabia, y amenaza de violencia en contra de ella. Afirm que ste era su nico problema, aunque mencion que ella era una epilptica y era incapaz de usar el brazo derecho como resultado de una herida en el trabajo. Ambos, madre e hijo haban tenido dos aos de terapia previa. Primero le sugerimos que su hijo estaba actuando como un chico crecido, difcil y provocador, y de acuerdo a esto, ella podra ganar al manejarlo ms firmemente en algunas formas sencillas. Ella rpidamente desafi esas sugerencias aumentando su reclamo de desamparo: Ahora la epilepsia haba aumentado; tambin tena problemas con el otro brazo; tambin report una apendicectoma y una histerectoma, junto a fiebre reumtica en la infancia, cogulos sanguneos, problemas con su esposo anterior y con su suegra, constantes crisis financieras, y mucho ms. En resumen, ya era una mujer que braceaba con valor a travs de un mar de problemas, que habran ahogado totalmente a otra persona; cmo podamos pedirle que hiciera ms? Entonces cambiamos nuestro acercamiento para utilizar su oposicin caracterstica. Comenzamos a insistir que ella estaba siendo demasiado optimista, estaba minimizando sus problemas en una forma no realista, y no estaba reconociendo que probablemente en el futuro habra ms desastres para ella, en forma individual y en trminos del comportamiento de su hijo. Le tom algo de tiempo sobrepasar su propia lnea de pesimismo, pero una vez que fue capaz de hacerlo, comenz a mejorar. Comenz oponindose a nuestro pesimismo lo cual solamente pudo

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hacer manifestando y probando que no era esa enferma y desamparada y tomar una actitud mucho ms asertiva con el hijo, el cual respondi bien. Cambio dirigido al comportamiento. Una de nuestras principales intenciones declaradas es cambiar el comportamiento abierto hacer que las personas dejen de hacer las cosas que mantienen el problema, y hacer otras cosas que llevarn hacia las metas del tratamiento. Cuando deseamos dar direcciones autoritarias, encontramos que los pacientes quejosos son raros. Despus de todo, la mayora de los pacientes ya han sido expuestos a muchos consejos. Si eso estuviera bien, deberan tener alguna dificultad para sacar provecho de los consejos; si estuviera mal, se necesitara alguna preparacin de ellos para responder a consejos muy diferentes. Adems, nuevamente, a menudo el comportamiento que parece ms lgico a las personas es el que est perpetuando el problema. Entonces necesitan ayuda para hacer lo que parecer ilgico y errado. Cuando se est sentado sobre un caballo nervioso, no es fcil seguir las rdenes del instructor para soltar las bridas. Uno sabe que el caballo correr, aunque es realmente el tirn de las bridas el que lo hace saltar. Por consiguiente, las instrucciones conductuales son ms efectivas cuando son encuadradas cuidadosamente y efectuadas en una forma indirecta, implcita o aparentemente insignificante. Cuando se piden cambios, es til minimizar el tema o la manera de pedirlo. Sugeriremos una cambio ms que exigirlo. Si el paciente parece reticente, retrocederemos. Podemos sugerir entonces que es muy pronto para hacer esa cosa; el paciente podra pensar que es seguro no tomar ninguna accin todava. Cuando solicitamos acciones particulares, podemos pedir que la haga una o dos veces antes que nos veamos nuevamente. Podemos pedir solamente acciones que parecern menores para el paciente, aunque a nuestro juicio representan el primero de una serie de pasos, o implican un microcosmos de la dificultad central. Por ejemplo, a un paciente que evita hacer cualquier demanda en sus relaciones personales, puede asignrsele la tarea de pedir un galn de gasolina en una estacin de servicio, requiriendo especficamente cada uno de los servicios generalmente gratis, y ofrecer un billete de veinte dlares en pago [ sic .] Este ejemplo tambin ilustra nuestro uso de "tareas para la casa", para ser efectuadas entre sesiones. Las tareas para la casa de diversos tipos son empleadas con regularidad, para utilizar el tiempo totalmente y promover cambios positivos donde valen ms, en la vida real fuera del consultorio. Instrucciones paradojales. En forma muy general, las instrucciones paradojales implican prescribir comportamientos que parecen en oposicin a la meta buscada, para moverse realmente hacia ella. Esto puede ser visto como una inversin del curso "lgico" que lleva solamente a ms problemas. Esas instrucciones constituyen probablemente la clase nica ms importante de intervenciones en nuestro tratamiento. Esta tcnica no es nueva; sus aspectos y ejemplos de ella han sido descritas por Frankl [8, 9], Haley [11], Newton [17] y Watzlawick et al. [24]. Simplemente hemos relacionado este tcnica a nuestro enfoque y hemos trabajado en su uso.

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La instruccin paradojal es usada ms frecuentemente en la forma de "prescripcin de sntoma" para casos especficos, el aliento aparente del sntoma para otro comportamiento indeseable, para disminuir ese comportamiento o tenerlo bajo control. Por ejemplo, a un paciente que se queja de un sntoma fsico circunscrito dolor de cabeza, insomnio, manerismos nerviosos, o cualquier otro sntoma puede decrsele que durante la semana prxima, usualmente en perodos especficos, debiera hacer un esfuerzo por aumentar el sntoma. Generalmente se entrega una explicacin motiv adora, v.g., que si tiene xito en hacerlo empeorar, al menos sufrir menos sentimientos de desamparo debido a la falta de control. La actuacin de esta prescripcin generalmente da como resultado una disminucin del sntoma lo cual es deseable. Pero incluso si el paciente hace que el sntoma aumente, eso est bien. Ha seguido las instrucciones del terapeuta, y el resultado a mostrado que el problema aparentemente inmodificable puede cambiar. Los pacientes a menudo se presentan ante los terapeutas con problemas imposibles, ante los cuales cualquier respuesta ser pobre. Es reconfortante, a su vez, ser capaz de ofrecer al paciente una "doble coaccin teraputica" [4], la cual no promueve ms progreso que cualquier respuesta alternativa que se efecte. El mismo acercamiento se aplica igualmente a los problemas de interaccin. Cuando un hijo esquizofrnico usa un comportamiento verbal bizarro para paralizar cualquier accin apropiada de sus padres, sugerimos que cuando l necesite defenderse de las exigencias de los padres, podra intimidarlos actuando como loco. Ya que esta instruccin es dada en presencia de los padres, hay dos posibles efectos paradojales: el hijo disminuye sus comportamientos bizarros y los padres se ponen menos ansiosos y no se paralizan ante ese comportamiento. Es frecuente que los colegas encuentren difcil crear que los pacientes aceptarn realmente esas prescripciones excntricas, pero usualmente las aceptan con facilidad. En primer lugar, el terapeuta ocupa una posicin de experto. En segundo lugar, tiene la precaucin de enmarcar sus prescripciones en una forma que sern probablemente aceptadas, dando una racionalidad apropiada a ese paciente en particular, negndose a dar cualquier explicacin sobre los fundamentos que el paciente n ecesita para descubrir algo muy anticipadamente. Tercero, a menudo solamente estamos pidindole al paciente que haga cosas que ya est haciendo, slo que sobre bases diferentes. Tambin podemos estimular a los pacientes a usar paradojas similares en ellos mismos, particularmente con el cnyuge o los hijos. De este modo, un padre preocupado por las tareas escolares deficientes que el hijo hace en la casa (pero que probablemente no lo est estimulando), se le pidi que le enseara al nio ms confianza en si mismo ofrecindole respuestas incorrectas a los problemas que estaba ayudndolo a resolver. Tambin usamos instrucciones paradojales en un nivel ms general. Por ejemplo, con contraste directo con nuestro lmite de diez sesiones, casi en forma rutinaria alentamos el "vaya lento" a nuestros pacientes al comienzo del tratamiento y, posteriormente, acogemos el reporte de la mejora del paciente con una mirada de preocupacin y afirmamos, "Pienso que est movindose muy rpido." Tambin hacemos la mismo en una forma ms implcita, al colocar el

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nfasis en las metas mnimas, o sealando las posibles desventajas de la mejora del paciente, "A usted le gustara estar mucho mejor en el trabajo, pero est preparado para manejar el problema de la envidia de sus colegas?" Esas advertencias promueven paradojalmente una mejora rpida, aparentemente reduciendo cualquier ansiedad respecto al cambio y aumentando el deseo del paciente para lograr cosas que contrapesen el aparente exceso de precaucin del terapeuta. Bajo el mismo principio, cuando una paciente muestra una mejora inusualmente rpida o dramtica, despus de reconocer este cambio podemos prescribir una recada, en base a la racionalidad que sta aumentar el control: "Ahora usted ha manejado el sntoma hasta hacerlo desaparecer. Si usted puede traerlo de regreso la prxima semana, habr logrado ms control aun." Esta intervencin, similar a la "volver a actuar la psicosis" de Rosen (18) y relacionada con las tcnicas de Erickson, anticipa que en algunos pacientes la mejora puede aumentar la aprensin respecto al cambio y toma en cuenta este peligro al redefinir paradojalmente cualquier recada que pudiera ocurrir como un paso hacia delante en lugar de un retroceso. Ya que como los terapeutas son por definicin expertos, y dan instrucciones, o piensan o actan en forma autoritaria, se crea otro elemento persuasivo paradojal por el hecho que comnmente actuamos slo en una forma tentativa, dando sugerencias o haciendo preguntas en lugar de las rdenes directas , y a menudo adoptamos una posicin "uno-abajo" [one-down], de aparente ignorancia o confusin. Encontramos que los pacientes, al igual que todas las personas, aceptan y siguen los consejos ms fcilmente cuando nosotros evitamos la "confrontacin." Utilizacin de la influencia interpersonal. Aunque muchas sesiones de nuestro tratamiento incluyen directamente a un solo terapeuta y a un paciente, consideramos y utilizamos las relaciones interpersonales ms extendidas constantemente en nuestro trabajo. Primero, incluso cuando vemos solamente al "paciente identificado", concebimos los problemas en trminos de algn sistema de relaciones y comportamiento que mantiene el problema, que implica a su familia, sus amigos o su situacin laboral. Por consiguiente, creemos que cualquier intervencin hecha con el paciente tambin debe tomar en cuenta las consecuencias probables en otros. Igualmente, sin embargo, las intervenciones tiles pueden ser hechas en cualquier punto en el sistema, y con frecuencia parece ms efectivo concentrar nuestros esfuerzos en alguien distinto al paciente identificado. Cuando es un nio el locus del problema presente, comnmente vemos a toda la familia solamente una o dos veces. Despus solamente vemos a los padres y trabajamos con ellos para modificar su manejo del nio o sus propias interacciones. Con las parejas podemos ver a los cnyuges en forma separada en la mayor parte de las veces, a menudo usando ms tiempo con uno que es visto por ellos como "normal." Nuestro punto es que la intervencin efectiva en cualquier lugar del sistema produce cambios a lo largo de ste, pero de acuerdo a lo que la situacin ofrece, una persona u otra puede ser accesible para nosotros, ms abierta a la influencia, o tener un mejor nivel de cambio en el sist ema. Segundo, el terapeuta y los observadores tambin constituyen un sistema de relacin, que es usada con frecuencia para facilitar el tratamiento. Con los pacientes que encuentran

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dificultades para aceptar consejos en forma directa de una persona viva real, un observador puede hacer comentarios al terapeuta a travs del citfono para que sean transmitidos al paciente, provenientes de esta autoridad invisible y presumiblemente una autoridad. Cuando un paciente tiende a estar en desacuerdo constantemente, un observador puede entrar y criticar al terapeuta por su "pobre comprensin" del caso, formando una alianza aparente con el paciente. El observador puede trasmitir en forma exitosa nuevas versiones de lo que el terapeuta estaba ofreciendo originalmente. C on los pacientes que alternan entre dos posiciones diferentes, dos miembros del equipo pueden estar de acuerdo, por separado, con las dos posiciones. Entonces, sin importar el curso que tome el paciente, estar yendo segn la interpretacin del terapeuta, y se dan ms sugerencias que pueden ser aceptadas con ms xito. Esas estrategias de interaccin terapeuta-observador pueden brindar el cambio en forma rpida, incluso con los pacientes supuestamente "difciles."3 Como puede ser evidente, todas esas tcnicas de interaccin son formas para maximizar el alcance del poder de la influencia del terapeuta. Algunas de ellas sern vistas como intervenciones manipuladoras, y quiz sern rechazadas. Ms que discutir alrededor de esto, simplemente afirmaremos nuestra visin bsica. Primero, la influencia es un elemento inherente en todo contacto humano. Segundo, el funcionamiento del terapeuta necesariamente incluye este hecho de la vida, pero va mucho ms all; profesionalmente l es un especialista en influencia. Las personas vienen a los terapeutas porque no estn satisfechos con algunos aspectos de su vida, han sido incapaces de cambiar, y estn buscando ayuda en esto. Por consiguiente, al tomar cualquier caso el terapeuta acepta la tarea de influencias el comportamiento de las personas, sentimientos o ideas hacia finales deseados. Tercero, de acuerdo con esto, la responsabilidad primaria del terapeuta es buscar y aplicar formas apropiadas y efectivas de influencia. Desde luego, esto incluye tomar en cuenta lo que el paciente afirma, la situacin observada y las intenciones. Dadas stas, el terapeuta aun debe hacer elecciones acerca de qu decir y hacer, e igualmente no decir y no hacer. Esta responsabilidad inherente no puede ser eludida siguiendo algunos mtodos estndar de tratamiento sin considerar sus resultados, simplemente siguiendo el liderazgo del paciente, o incluso siguiendo un ideal moral de ser siempre congruente y abierto con el paciente. Esos cursos de accin, aunque sean posibles, representan en si mismos elecciones estratgicas. Para nosotros, el punto ms fundamental es si el terapeuta intenta negar la necesidad de esas opciones para si mismo, no lo que le dice al paciente. Creemos que el mejor curso es reconocer esta necesidad, intentar cualquier medio de influencia que sea juzgado como el ms prometedor en las circunstancias, y aceptar la responsabilidad por sus consecuencias. Finalizacin. Ya sea que el caso llegue a las diez sesiones o las metas sean alcanzadas antes, generalmente hacemos una breve revisin del curso del tratamiento con el paciente,
3 El equipo de trabajo facilita esas interv enciones, pero realmente no es esencial. Un terapeuta que trabaje solo y que sea flexible y no dude respecto a lo que es correcto y consistente tambin puede utilizar tcnicas

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destacando cualquier ganancia aparente dando al paciente el mximo de crdito per este logro y sealando cualquier asunto no resuelto. Tambin remarcamos el futuro probable ms all de la finalizacin, comnmente en conexin con recordarle al paciente que nos contactaremos para una entrevista de seguimiento tres meses despus. Esta discusin generalmente lleva consigo sugestiones positivas respecto a ms mejora. Podemos recordar a los pacientes que nuestro tratamiento no intentaba alcanzar soluciones finales, sino un quiebre inicial sobre el cual ellos pueden construir ms. Sin embargo, en una minora de casos particularmente con los pacientes negativos, aquellos que tienen dificultades para reconocer la ayuda de otros, o que buscan desafos podemos tomar una tctica opuesta, minimizando cualquier resultado positivo del tratamiento y expresando escepticismo respecto a cualquier progreso en el futuro. En ambos casos, nuestra intencin es la misma, extender nuestra influencia teraputica ms all del perodo de contacto real. En algunos casos encontramos pacientes que hacen progresos, pero parecen inseguros de aquellos y estn preocupados por la finalizacin del tratamiento. A menudo acogemos este problema a travs de una finalizacin sin un final. Es decir, decimos que pensamos que se ha logrado lo suficiente como para finalizar, pero que esto no es seguro; realmente puede ser juzgado solamente por medio de cmo las experiencias de la vida real se dan en un perodo de tiempo. Por consiguiente, proponemos parar el tratamiento, pero mantener cualquier remanente de las diez sesiones "en el banco", disponible para ser usadas si el paciente encontrara alguna dificultad especfica despus. Usualmente, el paciente se separa con mayor facilidad y no llama posteriormente.

EVALUACIN Y RESULTADOS

Si la psicoterapia es tomada en serio como tratamiento, no slo como una experiencia exploratoria interesante o expresiva, su efectividad debe ser evaluada en forma confiable. Pero esto est lejos de ser fcil, y muy comnmente los terapeutas ofrecen solamente impresiones clnicas generales de los resultados, sin seguimiento despus de la finalizacin, mientras que los investigadores presentan estudios ideales que rara vez pueden implementarse. Damos por cierto que no estamos declarando que hemos resuelto este problema totalmente, aunque hemos estado interesados en la evaluacin sistemtica de los resultados de nuestro trabajo. Nuestro mtodo de evaluacin aun implica algunos juicios clnicos y ambigedades ocasionales, a pesar de los esfuerzos por minimizarlas. Hasta hace muy poco, no habamos encontrado los recursos necesarios para repetir nuestros breves seguimiento en forma sistemtica despus de extensos perodos de tiempo. Y nuestro plan de evaluacin es apto para parecer muy simple en comparacin con esos esquemas extensos como los de Fiske et al. [6]. A lo ms podemos abogar solamente que nuestro mtodo de evaluacin es simple, evitando la
similares, como por ejemplo afirmando l mismo dos posiciones distintas.
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dependencia de la manipulacin elaborada y la interpretacin de una masa de datos detallados o una elaborada inferencia terica; que es razonablemente sistemtico y prctico; y lo ms importante, es consonante con nuestro enfoque de los problemas y el tratamiento. Vemos a la tarea esencial de la evaluacin como una comparacin sistemtica de lo que el tratamiento se propuso hacer y sus resultados observables. Nuestro tratamiento intenta cambiar los comportamientos del paciente en aspectos especficos, para resolver la queja principal presentada. Dada la brevedad de nuestro trabajo, que la mayora de los problemas eran refractarios al cambio en el pasado, y nuestra observacin frecuente del cambio de comportamiento inmediatamente despus de la intervencin particular, nos sentimos seguros al acreditar los cambios observados a nuestro tratamiento. Nuestra evaluacin depende, entonces, de las respuestas a dos interrogantes: El comportamiento ha cambiado segn fue planeado? Se ha aliviado la queja? En nuestro seguimiento, el entrevistador, que no ha participado en el tratamiento, pregunta primero si la meta de tratamiento especificada ha sido alcanzada. Por ejemplo, "Aun est viviendo con su madre, o est viviendo en su propia casa ahora?" A continuacin se solicita al paciente que indique el estatus actual de la queja. A esto se agrega la pregunta si ha buscado ms terapia despus de haber finalizado con nosotros. Tambin se le pregunta respecto a cualquier mejora que haya ocurrido en reas no tratadas especficamente con el tratamiento. Finalmente, para comprobar el supuesto dao de la sustitucin de sntomas, se le pregunta en forma rutinaria al paciente si han aparecido nuevos problemas. Idealmente, esa evaluacin dividira nuestros casos en dos grupos ordenados: xito, en el cual nuestras metas de tratamiento fuero alcanzadas y el problema del paciente fue completamente resuelto, y fracaso en ambos aspectos. En realidad, nuestro tratamiento no es perfecto; mientras que los resultados en esos trminos son claros para la mayora de los casos, quedan resultados poco claros: (a) Bastante a menudo hemos tenido casos en los cuales se han alcanzado nuestras metas y fue evidente una mejora considerable, pero no se alcanz la resolucin completa del problema presentado. (b) Ocasionalmente hemos fallado en la formulacin de una meta explcita y lo suficientemente concreta para comprobar con certidumbre su logro. (c) En unos pocos casos, el logro de la meta planeada y el alivio reportado del problema ha sido relacionado inversamente el alcance de nuestro blanco de cambio no llev al alivio, u obtuvimos algunos resultados a pesar de haber perdido nuestro blanco especfico. En trminos de nuestros principios bsicos, todos esos casos mixtos han sido considerados como fracaso o una concepcin o ejecucin que exige ms estudio. En trminos del paciente, por otro lado, algunos de esos casos han sido completamente exitosos, y muchos otros representan un progreso muy significativo. Para el propsito ms limitado e inmediato de la evaluacin de la utilidad general de nuestro enfoque, hemos clasificado nuestros casos en tres grupos de acuerdo a los resultados prcticos, reconociendo que se correlacionan generalmente, pero no completamente, con el logro de nuestras metas especficas de cambio de comportamiento. Esos grupos representan: (a) alivio completo de la queja presente; (b) alivio considerable pero no

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completo de la queja; y (c) poco o ningn cambio. Para mayor simplicidad, aquellos casos en los cuales las cosas empeoraron despus del tratamiento, estn incluidos en el tercer grupo. No hemos dividido nuestra muestra en subgrupos segn un diagnstico comn, ya que el sistema convencional de categoras diagnsticas y nuestra concepcin de los problemas y su tratamiento estn basados en suposiciones distintas, y la naturaleza del problema presentado que tiene apareada hace alguna diferencia de nuestra tasa de xito o fracaso. Debiera advertirse que esta evaluacin se refiere directamente solamente a la queja principal presentada. Sin embargo, en ninguno de nuestros casos en el cual la queja fue resuelta surgieron nuevos problemas, y fueron reportadas mejoras en reas adicionales. Basado en esto, entonces, nuestros resultados para 97 casos, que implican un promedio de 7,0 sesiones, fueron: Exito Mejora significativa Fracaso 39 casos 31 casos 27 casos 40% 32% 28%

Estos resultados son comparables con aquellos reportados por diversas formas de tratamiento a largo plazo.

CONCLUSIONES. IMPLICACIONES

En este artculo hemos sealado una concepcin particular de la naturaleza de los problemas psiquitricos, describiendo un enfoque de tratamiento breve y sus tcnicas, y presentamos algunos resultados de sus aplicaciones. Es claro que deben efectuarse ms investigaciones clnicas, mientras que obviamente permanecen otros problemas; las metas son aun difciles de disear en ciertos tipos de casos, la eleccin de intervenciones aun no han sido sistematizadas, y la evaluacin no es perfecta. Concurrentemente, debiera haber ms reflexin respecto a las amplias significaciones de esas ideas y mtodos. Nuestros resultados ya dan considerable evidencia para la utilidad de nuestra concepcin general de los problemas humanos y su manejo prctico. Ya que sta es muy diferente de las visiones ms comunes y potencialmente ampliamente relevantes, concluiremos con una consideracin tentativa de algunas de las amplias implicaciones de nuestro trabajo. El potencial ms inmediato y evidente de nuestro trabajo es el uso ms efectivo de las facilidades y personal psiquitrico. Esto podra incluir la reduccin en la duracin usual del tratamiento y un correspondiente incremento en el nmero de pacientes tratados, sin sacrificio de la efectividad. De hecho, nuestro enfoque promete ms que la efectividad ordinaria con una variedad de problemas comunes pero refractarios, como los desrdenes del carcter, dificultades conyugales, psicosis, y generalmente los problemas crnicos. Adems, no est restringi do a los

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pacientes muy educados y de clase media, sino que es aplicable a pacientes de cualquier clase social y antecedentes educacionales. Adems, nuestro enfoque es relativamente claro y simple. Por consiguiente, podra ser fcil ensear su uso efectivo a un nmero considerable de terapeutas. Incluso si se necesitara supervisin continua, la combinacin del tratamiento breve y muchos terapeutas, hara posible brindar atencin a la gran demanda de ayuda psicolgica. Aunque esta clase de desarrollo tendra poca oferta en la prctica privada, sera significativo para la sobrecarga de trabajo de las agencias sociales. Tomando una postura amplia, tambin es importante que nuestro modelo vea a las dificultades conductuales "bajo la misma raz", en dos aspectos. Primero, nuestro modelo interrelaciona el comportamiento individual y su contexto social en lugar de dividirlo no slo dentro de la familia, sino que potencialmente en todos los niveles de la organizacin social. Segundo, este marco ayuda a identificar continuidades, similitudes e interrelaciones entre los problemas de la vida cotidiana, los problemas psiquitricos del compprtamiento desviado, y muchas clases de comportamiento problemtico, tales como el crimen, el aislamiento social y la anomia, y ciertos aspectos del fracaso y la pobreza. En el presente, las agencias sociales intentan tratar con esos problemas en el nivel individual o el familiar, caracterizados por marcadas divisiones conceptuales y organizacionales entre psicolgico vs. sociolgico, de apoyo vs. orientaciones disciplinarias, y ms especficamente, en la divisin de los problemas en muchas categoras que se presumen distintas y discretas reminicencias de los "sndromes" de la psiquiatra tradicional. En el mejor de los casos, esto resulta en discontinuidad, inefectividad, enfoques parciales, o duplicacin de esfuerzos. En el peor de los casos, parece ms probable que dichas divisiones en si mismas puedan reforzar en forma inapropiada los intentos de solucin de muchas clases de problemas, como lo sugieren Auerswald [1] y Hoffman y Long [14]. Nuestro trabajo sugiere, entonces, una necesidad y una base potencial para una organizacin unificada y efectiva de los servicios sociales. Finalmente, nuestro trabajo aun tiene amplias implicaciones que necesitan un reconocimiento explcito, aunque cualquier implementacin debiera ser, necesariamente, para una amplia variedad de problemas difciles. Nuestro punto de vista terico esta focalizado en las formas en las cuales los problemas de comportamiento y su resolucin estn relacionadas con la interaccin social. Esos problemas no ocurren solamente con los individuos y las familias, sino que tambin en el nivel ms amplio de la organizacin y funcionamiento social. Ya podemos discernir dos clases de paralelos entre los problemas tratados en nuestro trabajo clnico y los problemas sociales ms amplios. Los problemas pueden ser reproducidos ampliamente, como en lo que respecta a las diferencias entre padres e hijos, en "el problema de la brecha generacional". Y conflictos entre grupos ya sean grupos econmicos, raciales o polticos puede hacerse un paralelo con aquellos problemas vistos en los individuos. Nuestro trabajo, al igual que mucha de la historia social reciente, sugiere muy fuertemente que las formas cotidianas, el "sentido comn", para tratar con esos problemas fracasa a menudo e incluso exacerba la dificultad. A su vez, algunos de

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las ideas y tcnicas no convencionales para la resolucin de problemas podran ser adaptadas eventualmente para la aplicacin de esas amplias esferas del comportamiento humano.

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