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Cirujano General Vol. 33 Supl. 2 - 2011
La relacin mdico-paciente
Vctor Manuel Arrubarrena Aragn
El mdico debe saber lo que hace, cmo lo hace y hacerlo siempre con amor. Paracelso Hoy da, el mdico presta ms atencin a la informacin de su computadora, que a los ojos llenos de ansiedad de su angustiado paciente. Annimo La relacin mdico-paciente era tan natural en la prctica de la medicina que no se hablaba de ella. No se escriba. Se consideraba un hecho su existencia como base del trabajo del mdico con el enfermo, principio de lo que despus se describi como el encuentro de una conciencia con una conanza. La relacin de conanza entre dos seres humanos ha sido capaz de lograr muchas curaciones. La medicina era ms sencilla, los recursos del mdico para atender al enfermo estaban ms en sus capacidades personales, en su relacin con el enfermo, que en los recursos externos, llmese implementos de tecnologa para el diagnstico, medicinas ms ecaces y otros procedimientos de tratamiento que la ciencia y la tecnologa moderna han puesto en manos del mdico. Se comienza a hablar de la relacin mdico-paciente cuando se empieza a sentir con alarma que se est perdiendo. Con el avance de la ciencia y tecnologa el acto mdico empieza a depender en gran parte del uso de mtodos ms ecaces de diagnstico y tratamiento y parecera que la presencia curadora del mdico deja de tener importancia. Apenas lleg usted y me sent mejor era una frase que escucharon los mdicos de antao, aquellos que atendan en su consultorio o en casa del paciente. Es vlida la preocupacin porque se est perdiendo esta relacin? Son los grandes adelantos de la ciencia y tecnologa aplicadas a la medicina sucientes para curar? ...Creo que hay datos para armar lo contrario. Basta sealar, que en la poca del mdico que atenda con pocos recursos no haba demandas por mala atencin. Las demandas se deben en gran parte a la prdida de esta relacin, que se basaba en la gran conanza de los pacientes en la medicina y en los mdicos. Las demandas son la negacin de la relacin mdico-paciente Por qu? Porque hay elementos interruptores de esta relacin. No son elementos interruptores el avance en ciencia y tecnologa. Si lo es la organizacin distinta de la medicina que tiene que ver con lo compleja que se ha vuelto a la luz de estos avances. Ahora bien, el elemento fundamental para una buena relacin es la conanza, y este primer paso lo iniciaba el paciente al escoger a su mdico para conarle su bien ms preciado: su salud. El paciente contaba con que su enfermedad y algunos aspectos de ella permaneceran slo en el conocimiento de l y de su mdico. El mdico dependa en un grado mucho mayor que ahora de su habilidad para acercarse al paciente, el diagnstico se estableca con los datos que ste proporcionaba y en los signos de enfermedad que pudiera recoger por su exploracin. Los anlisis y pruebas de gabinete se solicitaban para corroborar diagnsticos o para raticarlos. Debemos aceptar que en la medicina actual sea institucional o privada hay elementos que no estimulan la conanza. En la relacin mdico-paciente, el mdico debe estar consciente de que el paciente no tiene daado solo un rgano, sino que enferma de manera integral. Por ello, debemos reexionar que el enfermar conduce a sufrir. En ocasiones se padece mucho ms de lo que se est enfermo y no debe olvidarse que cuando un paciente enferma de algo grave, enferma con l la familia. Por todo ello no es vano recordar aquella vieja conseja mdica que seala: El mdico pocas veces cura, algunas sana, pero siempre debe consolar. Reconociendo que la relacin mdico-paciente ha existido siempre, surge la pregunta de si es importante que subsista an en los tiempos actuales en que la medicina se sustenta en la utilizacin cada vez ms excesiva de mtodos de diagnstico y tratamiento que parecen ser el paradigma de la medicina actual. Desde nuestro punto de vista la respuesta es armativa. Los nuevos procedimientos enriquecen los recursos del mdico, pero no sustituyen el poder teraputico de una buena relacin, que incluso debe servir para ayudar a mdico y paciente en el uso de estos procedimientos, que son un indiscutible avance, pero que han cambiado los objetivos
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Miembro Asociacin Mexicana de Ciruga General y Acadmico emrito Academia Mexicana de Ciruga. Correspondencia: Dr. Vctor Manuel Arrubarrena Aragn Calle Quertaro Nm. 147-601 06700 Roma Norte, Mxico Distrito Federal D.F. Telfono 55-5584-3677 Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http:// www.medigraphic.com/cirujanogeneral
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y paradigmas de la medicina innecesariamente cuando son utilizados en demasa, sin criterio clnico adecuado y lo que es ms triste olvidando que la razn de ser de nuestra profesin, debe ser y buscar el bienestar del enfermo.1
y no siempre es atendido por el mismo mdico lo cual inter ere en la relacin mdico-paciente. El exceso de burocracia y trmites administrativos retarda el tratamiento y deteriora la relacin, que es de tipo sujeto-objeto. Este modelo es frecuente en la medicina institucional, aunque tambin ocurre hoy da, en la atencin proporcionada por empresas prestadoras de servicios y por compaas de seguros.3 La terminacin de la relacin mdico-paciente puede darse por la falta de colaboracin del enfermo o sus familiares, falta de empata o incompatibilidad en sus valores morales, imposibilidad fsica o tcnica del mdico para atender al enfermo, falta de los recursos materiales y humanos para una adecuada atencin, interferencia de los familiares, persona responsable u otros mdicos, peticin explcita del enfermo, familiares o del propio mdico. En la prctica institucional existen limitantes y circunstancias especiales, especicadas en los contratos o convenios con empresas o compaas de seguros que dan por terminada la relacin.4
Modelo dominante
En contraste con el anterior, es el enfermo quien, de acuerdo con sus conocimientos o bien por la informacin obtenida, pide o exige que, de acuerdo con el diagnstico establecido, se realicen determinados procedimientos diagnstico-teraputicos. Es una relacin tipo sujetoobjeto que suele ocurrir cuando el mdico tratante tiene poca experiencia. En estos casos el abuso de autonoma del enfermo puede ser perjudicial
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Modelo mecanicista
En l la atencin se lleva a cabo de acuerdo con disposiciones administrativas estrictas; se siguen protocolos de manejo rgidos, el enfermo no elige al mdico tratante
Volumen 33, Supl. 2 Abril-Junio 2011
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donde se debe buscar el benecio de los inversionistas que han creado esta industria.5 En el cambio positivo, hay tambin diferencias, unos pases la han desarrollado a travs de grandes instituciones pblicas, organizadas por el estado para la atencin de los habitantes. Este es el sentido de la creacin en Mxico del IMSS a mediados del siglo XX y posteriormente del ISSSTE, congruente con esta decisin, en el pas se debi extender esta cobertura a todos los habitantes, al menos como extensin de la cobertura en atencin a la salud. No sucedi as. Otros pases como Norteamrica, decidieron ofrecer la atencin a la salud a travs de seguros mdicos privados, sostenidos por el Estado, los empleadores o los ciudadanos. Esta decisin no slo ha convertido a la medicina en ese pas en una gran industria, sino que ha sido la responsable del cambio negativo en el paradigma a nivel mundial, al exportar este modelo de atencin.6 Debemos aceptar que de alguna forma los grandes avances en la medicina han propiciado su conversin en una industria. Los recursos para el diagnstico y tratamiento son tan numerosos, costosos y complejos que han rebasado la capacidad para que slo los mdicos organicen los centros de atencin. Lo anterior ha despertado como ya se seal el inters de inversionistas que en forma natural buscan el rendimiento de sus inversiones. Todo lo anterior ha cambiado el paradigma: de ser una profesin de benecio social, que lo hace todo slo por el bien de los enfermos, y que con los grandes adelantos cientcos y tecnolgicos que hoy se tienen lo podra hacer mejor; pero que con el cambio de profesin a industria, nulica los grandes avances, pues stos se limitan a determinados estratos de la sociedad.7
por la especializada que debera restringirse slo para los casos en que sta se justicara. Finalmente este conflicto de intereses se ve inuenciado por la propaganda que se realiza diaria y directamente en televisin, en revistas y sobre todo en Internet. A lo anterior debemos agregar la modalidad de establecer consultorios mdicos al amparo de cadenas de farmacias con manejo de medicamentos de calidad an no precisada, todo ello al parecer al amparo y con autorizacin de los organismos que ocialmente deben controlar y responsabilizarse de estas acciones.1
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tiende a ser un empleado en las instituciones pblicas y privadas, a trabajar en medio de carencias e incomodidades. El salario es insuciente para resolver las necesidades personales y familiares lo que nos obliga a tener varios empleos, lo que inuye en la eciencia. Pero adems, ha aumentado la exigencia por parte del paciente y la sociedad, de tal manera que el trabajo del mdico se realiza con la amenaza permanente de demandas y reclamaciones. La regulacin por pares se ha hecho presente en la atencin mdica. Los consejos de especialidad pretenden vigilar que quienes se ostentan como especialistas alcancen los estndares tcnicos y ticos que la sociedad requiere. El mdico de hoy tiene que mantener su certicacin vigente y para ello cumplir con exigencias acadmicas. La imagen pblica del mdico tambin ha cambiado en relacin con la que tena en el pasado. Hoy se le identica como un trabajador de la salud, un asalariado, sino es que como burcrata. Ha perdido credibilidad entre un segmento de la sociedad, de tal forma que la relacin mdico-paciente se ha llenado de desconanzas mutuas que propician una vigilancia de la actuacin del mdico por parte del paciente, sus familiares o sus abogados. Tampoco es raro que soliciten una segunda o tercera opinin. El trabajo en equipo es hoy en da ponderado como una frmula deseable para ejercer la medicina clnica, la que cada vez parece menos un asunto de un solo mdico y su paciente. En las unidades de atencin mdica con frecuencia es un mdico distinto el que atiende al paciente en cada cita. Cuando los equipos no estn bien integrados el paciente puede recibir informacin diferente o hasta contradictoria por parte de cada uno de sus miembros.9
Por otra parte, la sociedad se ha vuelto desconada ante todo lo que huela a autoridad, ya sea la sanitaria formal o la que representa el mdico. Cada disposicin es sujeta a cuestionamientos y una buena parte de demandas ocurren como consecuencia de una deciente informacin.10
Del entorno
El papel de la tecnologa moderna es difcil de calcular, pero no cabe duda que ha inuido en la relacin mdicopaciente. El mdico en quien se ha atroado, el arte de la clnica sufre de parlisis operativa en ausencia del artefacto-mquina que lo apoye. La atencin mdica ha incrementado sus costos, por el uso de tecnologa tan compleja como por el orecimiento del negocio de la salud. Habra que insistir que estos costos mayores no dependen de que los mdicos tengan honorarios o salarios ms altos. La economa ha invadido como se ha venido sealando el campo de la salud, puesto que sta tiene que ser rentable, de las utilidades se benecian hoy muchas personas y no siempre el mdico y el paciente, los que acaban siendo utilizados. Los sistemas que administran la atencin mdica no siempre estn enfocados a la calidad en su sentido ms amplio y si bien se han multiplicado no por ello han alcanzado mayor eciencia.11
Referencias
Rivero SO. La relacin mdico-paciente en la actualidad. En: Rivero Serrano O. Tanimoto M. El ejercicio actual de la Medicina; 1a ed; Mxico DF. Siglo veintiuno editores, S.A. de C.V, 2000: 32-38. 2. Gutirrez SC. Relacin mdico-paciente. En: Cote Estrada L. Olvera Prez D. Ciruga en el paciente geritrico; 1a ed; Mxico DF. Editorial All. 2007: 707-713. 3. Kuthy PJ. Biotica. Tendencias y corrientes loscas. En: Kuty-Porter J. Introduccin a la biotica. 2a. ed. Mxico DF. Mndez Editores, 2003. 4. Gutirrez SC. Relacin mdico-paciente. En: Arrubarrena AVM, Gutirrez Samperio C: Iatrogenia en ciruga general. Mxico DF. Asociacin Mexicana de Ciruga General. AMCG 2001: 97. 5. Geyman J. The corrosion of medicine : Can the profession reclaim its moral legacy? Common Courage Press. 2008: 20. 6. Abramson J. Overdosed America, the broken promise of America medicine. New York: Harper Perennial. 2005: 30 7. Rosenbaum S. Managed care and patients rights. JAMA 2003; 289: 906. 8. Goldberg RM. Whats happened to the healing process? Wall Street Journal. June 18, 1997. p A22. 9. Jinich H. El paciente y su mdico. Mxico, Ciencia y Cultura Latinoamericana. 1997. 10. Ortiz-Quezada F. El trabajo del mdico. Mxico Ciencia y Cultura Latinoamericana. 1997. 11. Shulki DJ, Hilman AL, Cooper WM. Reason for increasing administrative cost in hospitals. Ann Intern Med 1993;119:74-8. 1.
De los pacientes
El paciente ha adquirido una mayor conciencia de sus derechos y es cada vez ms frecuente que deenda su capacidad de autodeterminacin contando con el apoyo de la familia. La moderna biotica consagra el principio de autonoma para los pacientes competentes, de tal manera que se acepta que pueden incluso negarse a seguir las prescripciones del mdico si no les parecen apropiadas y apoya el derecho del paciente a participar activamente en las decisiones que le conciernen. La transicin epidemiolgica ha favorecido la acumulacin de pacientes con enfermedades crnicas y es en estos casos cuando su participacin es primordial y la iniciativa del control y manejo la tiene el enfermo, quien debe saber qu hacer ante diversas circunstancias que ya le ha tocado vivir y experimentar. El papel del mdico es de un asesor y educador que permite al enfermo tomar decisiones.
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