NEUMONIAS EN PEDIATRIA

Dra. Ma. Del Rocio Garcia Olvera

Neumlogo pediatra HG CMN Raza Mxico www.reeme.arizona.edu

DEFINICION
Estado de infeccin aguda del parnquima pulmonar que se acompaa de sntomas generales y del tracto respiratorio inferior.

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EPIDEMIOLOGIA
Las neumonas son la segunda causa de mortalidad en nuestro pas en < 5 aos. Es la sptima causa de muerte en nios entre 5-14 aos. UNICEF reporta 4 millones de muertes a nivel mundial por neumona en < 5 aos. 70% de los nios que las padecen tienen < 2 aos. 25 - 75% tienen antecedente de infeccin viral.
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EPIDEMIOLOGIA
70% de los casos en pases en desarrollo son causados por el streptoccocus pneumoniae. El mayor ndice de mortalidad ocurre en lactantes. La mortalidad en nios de 12 meses es 5% En menores de 3 meses la mortalidad es de 17%. 55% de los empiemas son secundarios a neumona o absceso pulmonar
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Principales causas de mortalidad en edad Preescolar

Orden Clave CIE 10a. Rev.

(1- 4 aos) 2002 Nacional SSA.

Descripci Descripcin

Defuncion es

Tasa 1/

A00A00-Y98 Total 6,809 80.88 100.0

1 2 3 4 5 6 7 8

A00A00-A09 J10J10-J18, J20J20-J22

2/

Enfermedades infecciosas intestinales Infecciones respiratorias agudas bajas Accidentes de veh vehculo de motor (transito) Malformaciones cong congnitas del coraz corazn Desnutrici Desnutricin cal calrico prot protica Ahogamiento y sumersi sumersin accidentales Leucemia Enfermedades endocrinas, metab metablicas, hematol hematolgicas e inmunol inmunolgicas

664 662 542 431 367 365 223

7.42 6.67 5.05 4.61 4.31 3.62 2.69

9.8 9.7 8.0 6.3 5.4 5.4 3.3

Q20Q20-Q24 E40E40-E46 W65W65-W74 C91C91-C95 D65D65-D89, E01E01E07, E15E15E16, E20E20E34, E65E65E89 X85X85-Y09, Y87.1 D50D50-D64

161 Agresiones (homicidios) Asma 114 96

1.39 1.17 1.01

2.4 1.7 1.4

9 10

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Principales causas de mortalidad en edad escolar

(de 5 a 14 aos), 2002. Nacional SSA.
Descripcin Total Accidentes de trfico de vehculo de motor Leucemia Ahogamiento y sumersin accidentales Agresiones (homicidios) Malformaciones congnitas del corazn Nefritis y nefrosis Infecciones respiratorias agudas bajas Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios) Desnutricin calrico protica Epilepsia

Orden

Clave CIE 10a. Rev. A00-Y98

Defuncion es 7,009 979 613 380 232 210 208 197 166 140 126

Tasa 1/ 31.00 4.33 2.71 1.68 1.03 0.93 0.92 0.87 0.73 0.62 0.56

% 100. 0 14.0 8.7 5.4 3.3 3.0 3.0 2.8 2.4 2.0 1.8

1 2 3 4 5 6 7 8

2/

C91-C95 W65-W74 X85-Y09, Y87.1 Q20-Q24 N00-N19 J10-J18, J20-J22 X60-X84, Y87.0

9 E40-E46 10 G40-G41 1/ Tasa por 100,000 habitantes

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Etiologia Neumonia Por Edad

0-3 meses Streptococo grupo B Enterobacterias. E coli, Klebsiella Pneumonie, Chalidia trachomatis Bacterias Streptococcus Pneumoniae Streptococccus del grupo A Haemophilus unfluenzae Mycoplasma pneumoniae Virus V sincitial respiratorio VRS V. Parainfluenzae V. Influenzae adenovirus

3 meses-2 aos

Raras Stafilococcus Aureus Mycobacterias tuberculosis

Raros Hantavirus Rhinovirus Cornavirus Herpes virus

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2-5 aos

5-10 aos

<10 aos

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Bacterias Streptococcus Pneumoniae H. Influenzae Mycoplasma Pneumoniae Virus VSR H: Influenzae Adenovirus Bacterias Streptococcus Pneumoniae Mycoplasma Pneumoniae Virus VSR V. Influenzae Bacterias Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia Pneumoniae Streptococo Pneumoniae

Raros Stafilocococcus Aureus Mycobacteria Tuberculosis

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CUADRO CLINICO
Signos y sntomas son variables: edad del paciente, severidad de la enfermedad y la etologa. 1. Manifestaciones inespecficas: Fiebre, escalofro, cefalea, malestar general y sntomas gastrointestinales. 2. Manifestaciones Generales de Vas respiratorias inferiores: Taquipnea, respiracin superficial, quejido, tos, expectoracin de esputo, dolor torcico, aleteo nasal, tiros intercostales
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Signos de neumona: Disminucin de la movilidad del hemitrax afectado, disminucin del ruido respiratorio, aumento de las vibraciones vocales, aumento de la transmisin de la voz, percusin hay matidez en el rea afectada, pectoriloquia si esta contiguo al proceso de derrame pleural Signos de irritacin pleural Signos de infeccin extrapulmonar

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Caracteristicas Clinicas
Fiebre alta Leucocitosis >15 000/mm. Sensacin de enfermedad grave Rx de trax lobar o segmentara No sntomas respiratorios Sntomas gastrointestinales Slo fiebre Taquipnea Estertores
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93% 84% 79% 79% 28% 6% 4% 19% 14%

Frecuencia Respiratoria OMS

> 60 Resp./min. en < 2 meses > 50 Resp./min. nios de 2 a 12 meses > 40 Resp./min. en nios de 1 - 4 aos > 30 Resp./min. > 5 aos
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EXPLORACION FISICA
Disminucin de la movilidad del hemitrax afectado Disminucin de ruidos respiratorios Aumento de las vibraciones vocales Aumento de la trasmisin de la voz Percusin: Matidez en el rea afectada Pectoriloquia: Si esta contiguo al proceso de derrame pleural
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ESTABLECER DIAGNOSTICO

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NEUMONA EN LA PERIFERIA

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NEUMONA MEDIA

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Metodos de Diagnostico
Cultivo de expectoracin. Hemocultivos. Tienen una baja sensibilidad (15 a 20%) pero alta especificidad (100%). Aspirado nasofarngeo. Cultivos bacterianos.
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Metodos de Diagnostico
Serologa. La determinacin de IgM o IgG para Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae, Citomegalovirus y virus Ebstein Barr. Reaccin de Polimerasa en Cadena. La PCR se utiliza en diagnstico de infeccin por

Mycoplasma pneumoniae, Bordetella Pertussis y Chlamydia trachomatis.

Exmenes invasivos. La ms utilizada es fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar.

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Diagnostico de neumona Neumona no grave Tx. en casa con antibitico Mejora SI Continuar mismo Tx. por 5 a7 das No Neumona no grave mejora Continuar Tx. por Cambiar esquema antibitico 10 das Mejora Si
Continuar TX 2 a 3 semanas SI No

Neumona grave Hospitalizar Elegir antibitico Por edad de paciente

Valorar estudios adicionales, cambiar esquema de antibitico Hospitalizacin?

No
Considerar estudios adicionales, cambiar esquema buscar complicaciones

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NIOS MAYORES DE 2 MESES Retracciones torcicas Frec. resp. > 50/minuto Incapacidad para beber Quejido Cianosis central Anormalidades del sueo - somnolencia - Insomnio Crisis convulsivas

Datos Clinicos de Neumonia Severa

NIOS MENORES DE 2 MESES Retracciones torcicas Frec. Resp.> 60/minuto Cianosis central Quejido Rechazo al alimento Alteraciones del sueo Dificultar para despertar Crisis convulsivas Estridor Sibilancias Fiebre > 38 grados Hipotermia < 35 grados Periodos de panea

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CRITERIOS DE INGRESO
Estado clnico Impresin de enfermedad grave Taquipnea > 40 resp/min. > 1 ao > 60 resp/min. < 1 ao Cianosis Imagen multifocal Derrame pleural Patrn intersticial importante Complicaciones Edad < 1 ao Enfermedad de base: Inmunodeficiencia Fibrosis quistica Diabetes Cardiopata Malnutricin Neumopata crnica Deficiente Drogadiccin No respuesta al tx en 48 horas

Radiologa

Factores de riesgo

Situacin social
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ETIOLOGICO

BACTERIANA Inicio Fiebre Estado general Auscultacin Radiologa Derrame pleural Brusco <39 grados Afectado Estertores localizados VIRAL Variable Febrcula Poco afectado Estertores bilaterales MYCOPLASMA Gradual <39 grados Poco afectado Mixta+roncus

Alveolar o Intersticial Mixta condensacin Frecuente No No

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR EDAD

NEUMONIA NEONATAL Sndrome de dificultad respiratoria Taquipnea transitoria del recin nacido Aspiracin de meconio Neumotrax Cardiopata congnita Sombra del timo Malformaciones congnitas NEUMONIA EN LA INFANCIA Hiperreactividad bronquial con atelectasia Aspiracin de cuerpo extrao Fibrsis qustica Sx de cilios inmviles Anomalas pulmonares congnita Neumonas intersticiales Edema pulmonar Sx de inmunodeficiencia adquirida Enfermedades de la colgena

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MANEJO AMBULATORIO
Medidas generales: reposo, hidratacin adecuada, alimentacin fraccionada, antipirticos. Manejo del Sndrome Bronco obstructivo (SBO) Uso de salbutamol inhalado 2 puffs (200ug) cada 4 a 6 horas, y kinesioterapia respiratoria segn presencia de hipersecrecin bronquial. Tratamiento antibitico. Controlada en un plazo de 24 a 48 hora
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NEUMONA NO GRAVE NEUMONA GRAVE

Edad Eleccin Penicilina o ampicilina + Aminogluc. Macrolidos, cefaslosp. Penicilina o amoxicilina Cotrimox. Macrolidos Penicilina Alternativa Eleccin Alternativa Macrolidos, cefalosp. 3 generacin Cefotaxima + dicloxacilina Cefotaxima ceftriaxona ceftazidima Cefotaxima ceftriaxona

Recin nacido 1a3 meses 3 m. 5 aos

Penicilina o Macrolidos Cefalosp. 3 ampicilina + Aminogluc. generacion Cefuroxima Amoxicilina Ampicilina Cefuroxima Macrolidos Amoxicilina Cefuroxima Ampicilina Cefalosp. + macrolidos Penicilina Clornafenicol Cefuroxima Cefuroxima + macrolidos

>5 aos

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DOSIS INICIAL ANTIBIOTICOS

Antibitico Dosis Amikacina 15 mg/kg/12 h. Amoxicilina 40-80 mg/Kg/ 8 h. Ampicilina 100-200 mg/Kg/6 h. Azitromicina 5-12 mg/kg/24 h. Cefotaxima 100 mg/Kg/8 h. Cefuroxima 150 mg/Kg/8 h. Ceftazidima 100-150 mg/kg/8. Ceftriaxona 100 mg/kg/12 h. Claritrocina 15 mg/Kg/12 h. Doxicilina 2-4 mg/kg/12 h. www.reeme.arizona.edu Mxima dosis 15 mg/ da 1.5 g /d. 12 g/d. 500 mg/da 12 g/d. 4.5 g/d. 6 g/d. 2-4 g/d. 1 g/d. 0.2 g/d.

DOSIS INICIAL ANTIBIOTICOS

Antibitico Eritromicina Gentamicina Oxacilina Penicilina G Penicilina V Piperacilina y tazobactam Tobramicina Vancomicina Dosis 25-50 mg/kg/8 h. 7.5 mg/Kg/12 h. 150-200 mg/Kg/4-6 h. 100,000 u/kg/4-6 h. 50 - 100 mg/Kg/6 h. 200 -300 mg /Kg/ 8 h. 7.5 mg/kg/8. 45-60 mg/kg/8 h. Mxima dosis 2 g/d. 5 g/d Adultos. 12 g/d. 12 millones/da. 2 g/d. 12 g/d. 5 mg/d Adultos. 2 g/d.

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EDAD

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DURACION DEL TRATAMIENTO

S. Pneumoniae: 7 - 14 das Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae. anaerobios:
de 2 a 3 semanas

H. influenzae: 7-10 das Mycoplasma y Chlamydia Pneumoniae: 14 das

Empiemas: 21 das o ms, dependiendo la evolucin.
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CRITERIOS DE INGRESO A UCI

Absolutos Apnea o antecedentes de paro respiratorio. Cuadro infeccioso grave: sepsis, meningitis, otras infecciones invasoras. Inestabilidad hemodinmica dada por neumona: - Shock sptico. - Insuficiencia cardiaca congestiva. - Falla multiorgnica. Insuficiencia respiratoria grave: - Requerimientos de O2>50%. - PaO2/FiO2<200. - Retencin de CO2 en pacientes agudos.
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Relativos (segn disponibilidad en cada centro). COMPLICACIONES - Derrame pleural. - Neumotrax con o sin fstula broncopleural. - Absceso pulmonar. ENFERMEDAD COEXISTENTE QUE PUEDA FACILITAR UNA MALA EVOLUCIN. - Inmunodeficiencia: congnita o adquirida. - Dao neurolgico severo. - Cardiopatas congnitas. - Enfermedad pulmonar crnica reagudizada: displasia broncopulmonar, secuela ADV, fibrosis qustica. - Insuficiencia renal. - Sndromes aspirativos. - Edad menor de 6 semanas.
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CRITERIOS DE INGRESO A UCI

INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA

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GENERALES Paro cardiorrespiratorio. Crisis de apnea. Deterioro progresivo de funcin pulmonar: Taquipnea y retraccin severa de partes blandas. Compromiso progresivo de conciencia. Cianosis con FiO2>50%. Agotamiento. Convulsin secundaria a hipoxia. Insuficiencia circulatoria aguda: shock.

INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA

ESPECIFICOS Hipoventilacin alveolar. PaCO2>60 mmHg en ausencia de patologa pulmonar crnica. Apneas. Falla en oxigenacin arterial. Cianosis con FiO2>50%. PaO2<60 mmHg con FiO2>50%. PaO2/FiO2<150 o en descenso. Shunt intrapulmonar >30% (25 a 30% existe riesgo inminente). Capacidad vital <15 ml/kg (compromiso parnquima pulmonar).
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COMPLICACIONES DE LAS NEUMONIAS

COMPLICACIONES EXTRAPULMONARES Meningitis artritis Endocarditis Pericarditis Peritonitis Infartos esplnicos Insuficiencia renal Insuficiencia cardiaca Infarto miocardio Falla multiorgnica

EFECTOS TOXICO HIPOXICOS

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NEUMATOCELE

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PREVENCION

Congreso anual: American Academy Pediatrics. 29/10/2001 Nios saludables que fueron amamantados con leche materna tienen 33% menos de posibilidades de sufrir enfermedades de vas respiratorias bajas, que los amamantados con bibern.

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NEUMOCOCO VACUNA
No es igual % de serotipos contenidos en la vacuna conjugada que eficacia. Correlacin en Mxico 70% . Eficacia documentada en enfermedad invasiva y no invasiva y alta seguridad. En mayores de 24 meses las vacunas de 23 serotipos siguen teniendo vigencia.
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DUDAS?

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marrogaol@att.net.mx