SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONMICAS

USO ESSALUD FO R M ULARIO

FORMULARIO

 S

N Expediente

USO ESSALUD Folios

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Raz n Social Direcci n

N de RUC II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno

Sector P blico (pago de aportes a cargo del MEF)

Tel fono

Apellido Materno

Nombres

Documento Tipo de Identidad

N mero

N Autogenerado

Tel fono Personal

Tipo de Asegurado Regular Agrario Ao

Fecha de Ingreso

Da

Mes

Ao

Permanencia Laboral Contin a NO Laborando SI

Fecha de Cese

Da

Mes

Cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificaci n por vacaciones) Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao

III. INFORMACI N SOBRE LA PRESTACI N ECON MICA Tipo de Prestaci n Econ mica Incapacidad Temporal Maternidad 1 Armada Maternidad 2 Armada Banco

IV. CLCULO DE LA PRESTACIN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Da Del Al Da Mes Ao Importe Total en letras Mes Ao Das Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin cntimos)

Calificador V. DECLARACI N JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Revisor

Jefe de Oficina

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (.................................................................... ..............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones econ micas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentaci n que se adjunta a la presente son verdaderos, sujet ndome a verificaci n posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACIN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vnculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

Firma y Sello de Recepcin

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD Continuar con siguiente parte....

FORMULARIO
VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS D AS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

 S

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados M dicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente seg n corresponda : En la primera presentaci n : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 d as de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el art culo 12 de la Ley N 26790. 2.- CITT a partir del vig simo primer d a de incapacidad. En la segunda presentaci n y siguientes : 1.- CITT por los d as de incapacidad.

N Certificado

N d as Del Del Del Del Del Del

Da

Mes

Ao Al Al Al Al Al Al

Da

Mes

Ao

Total de d as INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001

Cu ndo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizar la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones econ micas por Incapacidad Temporal o Maternidad, seg n sea el caso. C mo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado seg n corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes : I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o raz n social, direcci n y tel fono de la entidad empleadora. - Consigne el N de RUC y s lo en caso de pertenecer al Sector P blico y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF, indicarlo en el recuadro correspondiente. II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres del asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, seg n la codificaci n siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carn de Extranjer a (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carn Fuerzas Armadas (7) Carn Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) C digo Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el n mero de documento de identidad, n mero autogenerado, el tel fono personal, el tipo de asegurado, fecha de ingreso y cese (consigne el a o en cuatro d gitos), en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" contin a laborando. - Consigne el mes y el a o y el importe de las cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificaci n por vacaciones) III. INFORMACI N SOBRE LA PRESTACI N ECON MICA - Indique el tipo de prestaci n que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. IV. C LCULO DE LA PRESTACI N A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la informaci n que sustenta el monto a pagar por la prestaci n solicitada, el importe total se consignar sin c ntimos con redondeo al sol, si es igual o mayor a 0.50. V. DECLARACI N JURADA DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en n meros y letras con referencia a las prestaciones econ micas por las cuales solicita el reembolso. Asimismo consignar la firma del asegurado. VI. DECLARACI N JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS D AS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO - Por cada documento o CITT deber consignar : su n mero, cantidad de d as de descanso m dico y la fecha de inicio y t rmino del mismo. VIII. OBSERVACIONES Si tuviera m s de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia, deber llenar un formulario por cada empleador.

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACI N DE PAGO

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USO ESSALUD FO R M ULARIO

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 S

N Expediente

USO ESSALUD Folios

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Raz n Social Direcci n

N de RUC II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno

Sector P blico (pago de aportes a cargo del MEF)

Tel fono

Apellido Materno

Nombres

Documento Tipo de Identidad

N mero

N Autogenerado

Tel fono Personal

Tipo de Asegurado Regular Agrario

Fecha de Ingreso

Da

Mes

Ao

Permanencia Laboral Contin a SI NO Laborando

Fecha de Cese

Da

Mes

Ao

Cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificaci n por vacaciones) Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao

III. INFORMACI N SOBRE LA PRESTACI N ECON MICA Tipo de Prestaci n Econ mica Incapacidad Temporal Maternidad 1 Armada Maternidad 2 Armada Banco

IV. C LCULO DE LA PRESTACI N A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Da Del Da Al Mes Ao Importe Total en letras Mes Ao D as Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin c ntimos)

Calificador V. DECLARACI N JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Revisor

Jefe de Oficina

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (.................................................................... ..............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones econ micas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentaci n que se adjunta a la presente son verdaderos, sujet ndome a verificaci n posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACI N JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentaci n que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo v nculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujet ndome a verificaci n posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

Firma y Sello de Recepci n

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

USUARIO Continuar con siguiente parte....

FORMULARIO
VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS D AS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

 S

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados M dicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo sig uiente seg n corresponda : En la primera presentaci n : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 d as de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el art culo 12 de la Ley N 26790. 2.- CITT a partir del vig simo primer d a de incapacidad. En la segunda presentaci n y siguientes : 1.- CITT por los d as de incapacidad.

N Certificado

N d as Del Del Del Del Del Del

Da

Mes

Ao Al Al Al Al Al Al

Da

Mes

Ao

Total de d as INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001

Cu ndo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizar la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones econ micas por Incapacidad Temporal o Maternidad, seg n sea el caso. C mo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado seg n corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes : I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o raz n social, direcci n y tel fono de la entidad empleadora. - Consigne el N de RUC y s lo en caso de pertenecer al Sector P blico y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF, indicarlo en el recuadro correspondiente. II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres del asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, seg n la codificaci n siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carn de Extranjer a (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carn Fuerzas Armadas (7) Carn Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) C digo Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el n mero de documento de identidad, n mero autogenerado, el tel fono personal, el tipo de asegurado, fecha de ingreso y cese (consigne el a o en cuatro d gitos), en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" contin a laborando. - Consigne el mes y el a o y el importe de las cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificaci n por vacaciones) III. INFORMACI N SOBRE LA PRESTACI N ECON MICA - Indique el tipo de prestaci n que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. IV. C LCULO DE LA PRESTACI N A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la informaci n que sustenta el monto a pagar por la prestaci n solicitada, el importe total se consignar sin c ntimos con redondeo al sol, si es igual o mayor a 0.50. V. DECLARACI N JURADA DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en n meros y letras con referencia a las prestaciones econ micas por las cuales solicita el reembolso. Asimismo consignar la firma del asegurado. VI. DECLARACI N JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS D AS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO - Por cada documento o CITT deber consignar : su n mero, cantidad de d as de descanso m dico y la fecha de inicio y t rmino del mismo. VIII. OBSERVACIONES Si tuviera m s de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia, deber llenar un formulario por cada empleador.

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACI N DE PAGO