Re Med IMSS 2003, 41 ,Supl,: S123-S130 S123

Introdottion
Se estima que 90 ' de las personas adultas pre-
senta un episodio de sndrome doloroso lum-
bar a lo largo de su ida.
1
Ll sndrome doloroso
lumbar es la principal causa de limitacin rsica
en sujetos menores de 45 anos, con la consiguiente
prdida de das laborables que implica. Ln el Ins-
tituto Meicano del Seguro Social los trastornos
dorsales y lumbares ocupan el sptimo lugar de
los motios de consulta en el primer niel de
atencin.
2
Para 2000 represent la quinta causa de
consulta como secuela de accidentes de trabajo.
3
Objetivo
Proporcionar recomendaciones para el diagns-
tico y el tratamiento de los pacientes adultos
ambulatorios portadores de sndrome doloroso
lumbar en rase aguda.
eronitu Nirium Lopez koIdun,
1
Nurio kIherto 0viedo Notu,
|
oun NunoeI 6ozmun 6onzuIez,
2
IoiIu kyuIu 6urtu,
3
6oiIIermo kiturdez 5untos,
4
Nuru IIenu 8oriIIo 8uoret,
5
os de Iu orre kosus,
2
5osunu 6onzuIez kumrez,
6
kohn ourez 6oerrero,
7
kIlonso 5ervn kIvurez
8
1
Hospital General Regional 2
|
Mdico ramiliar
2
Area de Rehabilitacin,
Diisin de Hospitales,
Coordinacin de Atencin Mdica
3
Unidad de Medicina lamiliar 1
4
Diisin de Salud en el Trabajo,
Delegacin Lstado de Mico
Poniente
5
Unidad de Medicina lamiliar 15

Hospital de Urgencias
Traumatolgicas
6
Unidad de Medicina lamiliar 33

Unidad de Medicina lsica y

Rehabilitacin Centro
Instituto Meicano
del Seguro Social
Comunicacin con:
Vernica Miriam Lpez Roldan.
Tel.: 526 16.
Direccin electrnica:
miriamlrhotmail.com
50NNkkI
The clinical practice guidelines to manage acute
lower back pain with recommendations for diag-
nostic and therapeutic procedures applicable in
primary-care settings were developed through a
systematic search and review of the literature,
which was classified according to the level of evi-
dence included in the publications. It highlights
early detection of alarm signs that prompt patient
referral to specialized care. The guidelines facili-
tate appropriate use of ancillary diagnostic pro-
cedures and address both pharmacologic and
non-pharmacologic treatment, particularly pre-
ventive measures such as posture, hygiene, and
therapeutic exercises.
kI50NI
La gua clnica para el manejo del sndrome do-
loroso lumbar con recomendaciones de proce-
dimientos diagnsticos y teraputicos aplicables
en atencin primaria, se construy con base en
la bsqueda sistematizada de literatura respec-
to al tema, la cual se clasific de acuerdo con el
nivel de evidencia; se hace nfasis en la detec-
cin de los signos de alarma, que hacen necesaria
la referencia del paciente para atencin especiali-
zada; favorece el uso apropiado de auxiliares de
diagnstico y aborda el tratamiento farmacol-
gico y no farmacolgico, en especial el referente
a las medidas de prevencin tales como la hi-
giene postural de columna y los ejercicios tera-
puticos.
Guia clinica
poro lo otencln del sindrome
doloroso lombor
Usuarios de la gua
Lsta dirigida a los mdicos del primer niel de
atencin.
Poblacin blanco
Adolescentes y adultos.
Definicin operativa
Ll sndrome doloroso lumbar se caracteriza
por dolor en la regin lumbar, que si bien des-
de el punto de ista anatmico corresponde
estrictamente a la localizacin de las rtebras
lumbares, compromete estructuras osteomuscu-
lares y ligamentarias. Clnicamente comprende
desde el borde inrerior de la parrilla costal hasta
la regin gltea inrerior, acompanado por lo ge-
FuIuhrus tIuve
dolor agudo de la
espalda baja
dolor crnico de la
espalda baja
dolor lumbar
ciatica aguda
ciatica crnica
key words
acute low back pain
chronic low back pain
lumbar pain
acute sciatica
eronitu Nirium Lopez
koIdun et uI.
6ou tInitu en
sndrome doIoroso Iomhur
Re Med IMSS 2003, 41 ,Supl,: S123-S130 S124
neral de espasmo muscular. Su etiologa es mlti-
ple.
4
Se considera rase aguda al cuadro menor
de seis semanas de eolucin y rase crnica cuan-
do a mas alla de ese periodo.
5
Seleccin de las evidencias
La seleccin de los artculos para la construccin
de esta gua se realiz de la siguiente rorma:
Las palabras clae para la bsqueda rueron
backpatn, acutc lcu back patn, cbrcntc lcu back
patn, lunbar patn, acutc sctattca, cbrcntc sctattca
y prtnary carc. La reisin comprendi docu-
mentos de 1990 hasta la recha.
Se consult la base de datos Cochrane Library,
en donde se buscaron las reisiones siste-
maticas, en los registros de inestigaciones
tipo ensayo clnico controlado, los ensayos
relacionados con el sndrome doloroso lumbar.
Ln la base de datos Medline rueron consulta-
dos los ensayos clnicos controlados posterio-
res a la recha de las reisiones sistematicas de
Cochrane Library. Posteriormente se etraje-
ron todos los artculos independientemente
de su metodologa.
Se realiz una bsqueda dirigida a las guas
para la practica clnica que eistieran publica-
das en las direrentes paginas electrnicas.
Se identiricaron nuee reisiones sistematicas
en Cochrane Library, 53 ensayos clnicos en
el registro de inestigaciones controladas y 54
artculos en Medline ,las palabras clae esta-
ban en el ttulo del artculo,, as como tres
guas clnicas para el tratamiento del dolor de
espalda baja.
Ll material rue reproducido y entregado
para su lectura indiidual a cada uno de los ele-
mentos del equipo que contribuy en la elabo-
racin de la gua. La seleccin de los artculos
se realiz mediante discusin entre los elemen-
tos del grupo. lueron utilizados los criterios
de las guas para los usuarios de la literatura m-
dica publicados en JAMA entre 1993 y 2000.
knotutiones en uIgoritmos y texto
La numeracin arabiga consecutia en los algo-
ritmos de la gua clnica identirica la secuencia de
los conceptos que sustentan las recomenda-
ciones que aparecen a continuacin. Los nme-
ros romanos entre parntesis en el teto rerieren
al lector a la seccin de la nota editorial donde
se eplica el tipo de eidencia publicada que apo-
ya las recomendaciones emitidas en cada gua
clnica.
1. Ezaluactcn tntctal: la ealuacin inicial de los
pacientes con sndrome doloroso lumbar
debe incluir un interrogatorio y eamen r-
sico dirigido, en el cuadro I se presenta la
inrormacin mnima inicial que el clnico
debe obtener para integrar el diagnstico.
2. Idcnttftcactcn dc stgncs dc alarna: su presencia
se traduce en enrermedades sistmicas y en la
necesidad de iniciar protocolo de estudio y
considerar eno a segundo niel de atencin
,cuadro II,.
3. Dcftctt ncurclcgtcc: el eamen neurolgico
debe comprender la ruerza muscular por
miotoma ,representacin muscular de una
raz neriosa,, la sensibilidad por dermatoma
,representacin cutanea de una raz neriosa,
y los rerlejos miotaticos prorundos ,osteo-
tendinosos,. La correlacin de estos tres ele-
toudro I
IIementos esentiuIes deI interrogutorio y deI
exumen lsito deI putiente ton sndrome doIoroso Iomhur
Interrogatorio
Inicio del dolor
Localizacin del dolor
Tipo y caractersticas del dolor
Factores que lo aumentan y disminuyen
Traumatismos previos en regin dorsolumbar
Factores psicosociales de estrs en el hogar o el trabajo
Factores ergonmicos, movimientos repetidos y sobrecarga
Es el primer cuadro doloroso?
Presencia de signos de alarma (ver cuadro II)
Examen fsico
Apariencia exterior: postura del paciente, facies, conducta dolorosa
Exploracin fsica dirigida a los aspectos obtenidos en el
interrogatorio
Marcha
Postura
Examen de columna
Movilidad y arcos dolorosos
Evaluacin neurolgica
Elevacin de la pierna en extensin (Lasgue)
eronitu Nirium Lopez
koIdun et uI.
6ou tInitu en
sndrome doIoroso Iomhur
Re Med IMSS 2003, 41 ,Supl,: S123-S130 S125
mentos indica lesiones radiculares represen-
tatias para las races L4, L5 y S1. La prueba
de la eleacin de la pierna en etensin
,Lasegue, complementa los datos obtenidos
de la eploracin neurolgica que en con-
junto traducen lesin radicular ,IV,.
6
4. Crttcrtcs para cstudtc dc raycs X: el clnico debe
ealuar la necesidad de estudios radiograri-
cos segn las siguientes indicaciones espec-
ricas ,IV,:
1,5
Historia de traumatismo seero.
Dricit neurolgico.
Temperatura mayor a 38 C.
Prdida de peso ineplicable.
Historia personal de cancer.
Uso de corticosteroides.
Abuso de drogas o alcohol.
Sospecha de espondilitis anquilosante.
La eidencia muestra que los estudios radio-
lgicos en los pacientes con dolor lumbar
atendidos en el primer niel de atencin no
estan asociados con mejora runcional del do-
lor o de la salud general, en cambio s con
un incremento en las cargas de trabajo del
mdico. A menos que eista indicacin espec-
rica, el estudio radiolgico no esta recomen-
dado aun cuando el cuadro tenga una
eolucin de seis semanas o mas ,Ib,.

5. Tratantcntc dcl slndrcnc dclcrcsc lunbar

ccn tntctc dcl dclcr ncncr a 48 bcras: en ge-
neral se recomienda emplear frlc lccal. Las
compresas rras reducen la inrlamacin y el
dolor al producir asoconstriccin local. Ll
rro tambin ayuda a tratar el dolor por la
reduccin del espasmo muscular y el bloqueo
de los impulsos neriosos que llean el men-
saje de dolor al sistema nerioso central.
La indicacin es introducir hielo en una bolsa
de plastico y mantener sta en moimiento
sobre la regin arectada, por periodos de 10
minutos, tres o cuatro eces al da ,III,.
8
6. Tratantcntc dcl slndrcnc dclcrcsc lunbar ccn
tntctc dcl dclcr naycr a 48 bcras: la aplica-
cin de calcr lccal en el area dolorosa es uti-
lizada rrecuentemente para reducir el dolor
despus de las primeras 48 horas. Ll calor
superricial acta como analgsico al produ-
cir asodilatacin. Dado que aliia el espasmo
muscular y mejora el rlujo sanguneo, dis-
minuye la respuesta inrlamatoria. Ll incre-
mento del rlujo sanguneo ayuda a remoer
productos metablicos que pueden estimular
los receptores del dolor, tambin reruerza la
entrada de nutrientes para la reparacin de
los tejidos. Ademas, el calor incrementa la
elasticidad de los tejidos que ayuda a ampliar
el rango de los moimientos para mayor co-
modidad durante las actiidades cotidianas.
toudro II
5ignos de uIurmu: so presentiu es on inditudor de enlermedud sistmitu o putoIogu oseu
Edad mayor de 50 aos o menor de 20 Incrementa el riesgo de enfermedad sistmica o fracturas
Historia personal de cncer Se considera que el dolor lumbar es causado por cncer,
hasta probar otra causa
Prdida de peso inexplicable Sospecha de cncer, infeccin o enfermedades endocrinas
Fiebre mayor de 38 C por ms de 48 horas Infeccin: de vas urinarias, shigelosis, salmonelosis, de
rganos plvicos y estructuras retroperitoneales, etc.
Traumatismo grave reciente Sospecha de fractura. Considrese estudio de rayos X
Dficit neuromotor sbito con prdida del control Sospecha de sndrome de cauda equina o lesin medular,
de esfnteres, alteraciones de la sensibilidad secundaria a lesin traumatolgica u oncolgica
o de la fuerza de las extremidades inferiores
eronitu Nirium Lopez
koIdun et uI.
6ou tInitu en
sndrome doIoroso Iomhur
Re Med IMSS 2003, 41 ,Supl,: S123-S130 S126
La recomendacin es aplicar calor hmedo
por 15 a 20 minutos, cada dos horas. Ll ca-
lor no debe ser aplicado directamente a la
piel porque puede producir quemaduras
,III,.
8
Tratamiento farmacolgico
La eidencia establece que los antiinrlamatorios
no esteroideos ,AINLS, son mas erectios para
la mejora de los pacientes con sndrome dolo-
roso lumbar al ser comparados con otro tipo de
rarmacos. Lntre s, los AINLS tienen similar erec-
tiidad ,Ia,,
9
en su eleccin debe considerarse el
riesgo de producir erectos secundarios principal-
mente en tubo digestio. La Organizacin Mun-
dial de la Salud incluye en su lista basica el acido
acetilsaliclico, el ibuproreno y el paracetamol.
10
Ll principal mecanismo de accin de los antiin-
rlamatorios no esteroideos es la inhibicin de la
ciclooigenasa ,COX, -enzima encargada de
la biosntesis de prostaglandinas-, la cual se e-
presa en dos rormas: COX-1, presente en casi to-
das las clulas normales, y COX-2, inducida en
casos de inrlamacin por accin de las citocinas
y mediadores de la inrlamacin.
Los AINLS se clasirican de acuerdo con la inhi-
bicin del tipo de ciclooigenasa. Los de mayor
riesgo por sus erectos sobre la mucosa gastrica e
inhibicin plaquetaria son los inhibidores de
COX-1, cuyos principales representantes son los
deriados de salicilatos, acetaminorn, indome-
tacina, ibuproreno, naproeno, piroicam, acido
merenamico y diclorenaco. Los inhibidores se-
lectios de COX-2 son las rurononas con sustitu-
cin de diaril ,rorecoib,, pirazoles con sustitucin
de diaril ,celecoib,, acidos endolacticos ,ento-
dolac, y sulronalidinas ,nimesulida, ,IV,.
11
Ll paciente debe ser ealuado cada semana.
De no eistir mejora a la tercera semana, esta
indicado su eno al sericio de medicina rsica y
rehabilitacin.
Respecto al tiempo de administracin del me-
dicamento eiste gran diersidad en los lapsos
segn direrentes estudios: a de dos a 14 das,
por lo que no puede rormularse una recomen-
dacin basada en la eidencia. Ll periodo de
administracin dependera de la eolucin del
cuadro y del criterio del mdico ,IV,.
Otras medidas teraputicas
Rcpcsc cn cana: no es erectio en la rase
aguda del cuadro y puede retrasar la re-
cuperacin del paciente. La recomendacin
es continuar con las actiidades habituales,
pero deben ser eitadas las que implican
esruerzos mayores, los moimientos corpo-
rales bruscos de rlein, giro y estiramiento
,Ia,.
12
La actiidad moderada acelera la recu-
peracin y el retorno a las actiidades labo-
rales. Ln el tratamiento de sndrome doloroso
lumbar las eidencias no han demostrado que
eista direrencia importante entre los erectos
del reposo en cama y la recomendacin de
permanecer actio

,Ia,.
13
Se debe alorar la
aplicacin de esta recomendacin a los pa-
cientes en quienes se sospeche dricit neuro-
lgico.
/asacs: no eiste eidencia conincente
acerca de los erectos positios del masaje
como terapia nica y de primera eleccin
en sndrome doloroso lumbar. Su beneri-
cio puede estar asociado con otras modali-
dades teraputicas. De cualquier rorma
deben considerarse las contraindicaciones
para su aplicacin: areas con inrlamacin
aguda o quemadura, inrecciones en la piel,
rracturas no consolidadas, trombosis eno-
sa prorunda o tumor canceroso en la regin.
La electroterapia tiene resultados comparables
o mejores a los masajes en el aliio del dolor
y mejora de la runcin, sin embargo, no se
recomienda como terapia nica o de primera
eleccin ,Ia,.
14
Ecrctctc tcrapcuttcc: no se recomienda para
el aliio del dolor en los casos de sndrome
doloroso lumbar agudo. Puede ser til en el
manejo del sndrome doloroso lumbar cr-
nico pues mejora el dolor y el estado run-
cional, sin embargo, en las eidencias no
eiste consenso acerca del tipo de ejercicio
,rlein, etensin y estiramiento, mas erec-
tio en sndrome doloroso lumbar crnico
,Ia,.
15
Los ejercicios de rlein ,ejercicios de Villiams,
estan recomendados en los pacientes con
sndrome doloroso lumbar crnico, con-
juntamente con las tcnicas de higiene
postural de columna. Su realizacin debe ser
Recomendacin
rormulada
en consenso por el
grupo constructor
de la gua
eronitu Nirium Lopez
koIdun et uI.
6ou tInitu en
sndrome doIoroso Iomhur
Re Med IMSS 2003, 41 ,Supl,: S123-S130 S12
progresia y a tolerancia, lo ideal es llear-
los a cabo por lo menos tres a cuatro eces
por semana. Ln los aneos 1 y 2 se mues-
tran los ejercicios basicos y algunos aspectos
relacionados con la higiene postural de co-
lumna lumbar. Se recomienda que todos los
ejercicios sean superisados ,IV,.
Usc dc ctnturcncs, faas c scpcrtcs lunbarcs:
poco se ha inestigado su utilidad en el ma-
nejo de sndrome doloroso lumbar, de tal
rorma que sera necesario ahondar mas en este
aspecto ,Ia,.
16
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Re Med IMSS 2003, 41 ,Supl,: S123-S130 S128
knexo I
Ijertitios de lIexion (ejertitios de wiIIiums) puru eI trutumiento deI sndrome doIoroso Iomhur pIvito
Levuntur Ius rodiIIus, sojerturIus ton Ius munos y juIurIus hutiu Ios homhros. 5ostener tontundo hustu tres y regresur
u Iu position initiuI
ktostudo hotu urrihu ton Ius rodiIIus dohIudus y sepurudus y Ios pies upoyudos, Ievuntur Iu tuderu
kpretur eI uhdomen y Ios gIoteos uI mismo tiempo, de muneru qoe Iu toIomnu se pegoe" u Iu toIthonetu
ton Iu piernu izqoierdu dohIudu y Iu derethu extendidu, Ievuntur Iu piernu derethu sin dohIur Iu rodiIIu
y ton eI pie u 90 grudos
Re Med IMSS 2003, 41 ,Supl,: S123-S130 S129
knexo 2
igiene postoruI de toIomnu Iomhur
Re Med IMSS 2003, 41 ,Supl,: S123-S130 S130
kIgoritmo 1. 6ou tInitu puru Iu utention deI sndrome doIoroso Iomhur