Hemocultivos Diagnstico de bacteriemias

Luis Senz Mateos R4 Anlisis Clnicos

22 nero 2!"#

1. Bacteriemia 2. Indicaciones de los hemocultivos 3. Obtencin de la muestra de sangre 4. Transporte del hemocultivo al laboratorio 5. Recepcin registro de los hemocultivos !. "rocesamiento de los hemocultivos #. Interpretacin de los resultados

1. Bacteriemia

Se de$ine como la %resencia de bacterias en la sangre se %one de mani$iesto %or el aislamiento de &stas en los 'emocultivos( )iene im%ortancia diagnstica * %ronstica+ *a ,ue se asocia con una elevada mortalidad+ ,ue oscila entre el 2! * el -!.(

1. Bacteriemia
Los microorganismos invaden el torrente sanguneo * se multi%lican a un ritmo ,ue su%era la ca%acidad del sistema reticuloendotelial %ara eliminarlos( /rigen

0oco in$eccioso e1travascular

A trav&s de los ca%ilares sanguneos o de los vasos lin$ticos ndocarditis+ in$eccin de cat&teres intravenosos o arteriales(

0oco intravascular

1. Bacteriemia

Los $ocos ms $recuentes2

l tracto genitourinario( Los abscesos( Las 'eridas ,uir3rgicas( l tracto biliar( Los cat&teres intravasculares( n un 2-. de los casos su $oco originario es desconocido(

1. Bacteriemia
La ma*ora de los microorganismos son ca%aces de invadir el torrente circulatorio( Los gram%ositivos+ es%ecialmente esta$ilococos * enterococos+ igualan o su%eran en $recuencia a los gramnegativos( sto ocurre %or2

La utilizacin de antibiticos de am%lio es%ectro( 4so generalizado de cat&teres intravasculares( m%leo de m&todos de diagnstico invasores(

1. Bacteriemia

l diagnstico de$initivo de la bacteriemia se establece al aislar el microorganismo causal en la sangre( 5os va a %ermitir
Conocer su sensibilidad a los antimicrobianos( 6nstaurar el tratamiento Realizar las modi$icaciones necesarias a la tera%ia em%rica *a establecida(

2. Indicaciones de los hemocultivos

Deben e1traerse las muestras antes de la administracin de la tera%ia antimicrobiana sist&mica+ siem%re ,ue e1ista sos%ec'a clnica de2

Se%sis Meningitis /steomielitis 7ielone$ritis 6n$eccin intraabdominal Artritis 6n$ecciones graves de la %iel * te8idos blandos 5eumona ndocarditis 0iebre de origen desconocido 9absceso oculto+ $iebre ti$oidea+ brucelosis+ tularemia:

3. Obtencin de la muestra de sangre

Des%u&s del comienzo de la $iebre * los escalo$ros( Siem%re ,ue se sos%ec'e una in$eccin grave( Si ;acteriemia continuaendocarditis+ ;rucella o in$ecciones intravasculares( Momento de extraccin indiferente Si bacteriemia intermitenteocurre en di$erentes in$ecciones o bacteriemias transitorias des%u&s de mani%ulaciones en su%er$icies mucosas no est&riles 9%rocedimientos dentales o urolgicos+ endosco%ias:+ en te8idos in$ectados 9abscesos+ $or3nculos+ celulitis: o en ciruga de reas contaminadas(
La muestra de sangre debe e1traerse lo ms cerca %osible del %ico $ebril

3. Obtencin de la muestra de sangre

La muestra debe e1traerse de una vena <eneralmente del antebrazo La utilizacin de sangre arterial no 'a demostrado venta8as sobre la venosa La e1traccin no debe realizarse a trav&s de cat&teres intravenosos o intaarteriales+ salvo en los casos de sos%ec'a de bacteriemia asociada a cat&ter Cada muestra de sangre se obtendr de lugares de veno%uncin di$erentes

3. Obtencin de la muestra de sangre

s im%ortante la ase%sia de la %iel Se lim%ia la zona con alco'ol iso%ro%lico o etlico de =!> durante #! segundos( Se a%lica solucin *odada 9tintura de *odo al "?2. durante #! segundos o %ovidona *odada al "!. durante " minuto: cubriendo un rea circular de 2?4 cm de dimetro( Se de8a secar * se evita2 Contacto con los dedos en el lugar de la veno%uncin Hablar * toser mientras se realiza la e1traccin

3. Obtencin de la muestra de sangre

Microbiota de la %iel Sta%'*lococcus coagulasa negativa ;acillus s%%( 7ro%ionibacterium acnes Cor*nebacterium s%%

Inmunodeprimidos Catteres

Contaminantes

$iempre %ue su presencia no se repita en m&s de una muestra por paciente

3. Obtencin de la muestra de sangre

Se lim%ian los ta%ones de los $rascos de 'emocultivo con un antis&%tico * se de8a secar( Se inserta la agu8a en la vena elegida * se e1trae el volumen de sangre sin utilizar anticoagulante( 5o %oner algodn u otro material no est&ril sobre la agu8a en el momento de sacarla de la vena( Se inocula en %rimer lugar el $rasco anaerobio+ evitando la entrada de aire+ seguido del aerobio+ invirti&ndolos varias veces %ara mezclar la sangre * el medio de cultivo(

3. Obtencin de la muestra de sangre 53mero de e1tracciones2 Se considera una e'traccin %ara 'emocultivo+ a la sangre e1trada de una (nica venopuncin+ inde%endientemente de los $rascos en los ,ue sea inoculada+ 'abitualmente dos 9aerobio * anaerobio:(

7ara detectar el @-. de las bacteriemias

2 a 3 e'tracciones en lugares di)erentes(

3. Obtencin de la muestra de sangre

Aolumen recomendado en adultos

"! ml l ndice de %ositividad aumenta entre el #?-. BmL 7rovoca anemia en el %aciente Mantener la %ro%orcin de volumen sangreBmedio de cultivo Ha* bacteriemias %ositivas con vol3menes in$eriores a " ml Aolumen debe ser %ro%orcional al %eso 9al volumen de sangre total: * a la edad 4+-. del volumen total de sangre del %aciente %editrico

5o es recomendable aumentar el volumen

5eonatos * niCos

4. Transporte del hemocultivo al laboratorio

)rans%orte inmediato A tem%eratura ambiente cortos %eriodos de tiem%o+ %ara no a$ectar la %osterior recu%eracin de los microorganismos Los 'emocultivos nunca deben ser re$rigerados

5. Recepcin registro de los hemocultivos

Deben ser e1aminados %ara com%robar2 Due %ueden ser mane8ados con seguridad Due est&n ntegros+ sin roturas o $isuras Due su identi$icacin es correcta Due el volumen de sangre es adecuado Detectar macrosc%icamente signos de crecimiento( 5o crecimiento

5. Recepcin registro de los hemocultivos

Criterios de rec'azo
7roblemas de identi$icacin serios 0rascos daCados o contaminados

n el caso de graves de$iciencias en el envo de la muestra se contacta con el servicio ,ue la remite %ara solucionarlas * des%u&s se %rocesa(

!. "rocesamiento de los hemocultivos

M&todos manuales Convencional

/bservacin

macrosc%ica de los signos de crecimiento de una %are8a de $rascos con medio de cultivo l,uido+ en los ,ue se 'a inoculado la sangre del %aciente( tri%tosa so8a+ Columbia+ in$usin cerebro corazn+ ;rucella+ tioglicolato * caldo de %e%tona su%lementado * en ocasiones medios con resinas %ara neutralizar los antimicrobianos cuando el %aciente est recibiendo tratamiento antibitico %revio(

Caldo

!. "rocesamiento de los hemocultivos

M&todos manuales ;i$sico

4n $rasco con un medio com%uesto de una $ase slida * otra l,uida( Al inclinar el $rasco+ el medio l,uido cubre totalmente el medio slido+ realizando un subcultivo en el mismo cuantas veces se desee+ sin necesidad de abrir la botella(

!. "rocesamiento de los hemocultivos

M&todos manuales Lisis?$iltracin

n este m&todo+ tras la lisis de las c&lulas sanguneas+ se %rocede a $iltrar la sangre %ara retener las bacterias( l $iltro utilizado+ o $ragmentos del mismo+ se siembra en distintos medios de cultivo(

!. "rocesamiento de los hemocultivos

M&todos manuales Lisis?centri$ugacin( Sistema 6solator 9Du7ont:(

Consiste en un tubo ,ue contiene sa%onina como agente lisante+ %oli%ro%ilenglicol como agente anties%umante+ S7S * D)A como anticoagulantes * un l,uido $luoro,umico inerte( )ras la inoculacin de la sangre+ se lisan las c&lulas( Se centri$uga el tubo a #(!!!1g durante #! minutos( Des%u&s se desec'a el sobrenadante * se siembra el sedimento en distintos medios de cultivo(

!. "rocesamiento de los hemocultivos

M&todos manuales Manom&trico( Sistema Signal 9/1oid:(

Consta de una botella con caldo de cultivo a la ,ue+ se le aco%la una %e,ueCa cmara con una agu8a ,ue llega 'asta el $ondo del medio l,uido( La %roduccin de gas durante el crecimiento bacteriano %rovoca un aumento de la %resin des%lazando el medio de cultivo l,uido a trav&s de la agu8a introduci&ndose en la cmara( La %resencia de medio de cultivo en la cmara indica crecimiento bacteriano de manera r%ida * sencilla

!. "rocesamiento de los hemocultivos

M&todos automticos Radiom&tricos

;actec 4E! 9;ecton DicFinson:

4tiliza

substratos marcados con "4C ,ue al ser metabolizado %or los microorganismos libera "4C/2 al medio+ ,ue di$unde a la atms$era del $rasco( Se mide %eridicamenrte el nivel de "4C/2 * se e1%resa como un ndice de crecimiento cuando se com%ara con los niveles de C/2 en $rascos de control(

6nconvenientes Mane8o * %osterior eliminacin de los residuos radiactivos(

!. "rocesamiento de los hemocultivos

M&todos automticos 5o radiom&tricos Los sistemas ;actec 5R?EE! * 5R?=#! detectan el C/2 %or es%ectrometra de in$rarro8os(

!. "rocesamiento de los hemocultivos

*+todos

autom&ticos continua

*onitori,acin
Aenta8as

liminan toda mani%ulacin Agitacin continua de los $rascos Monitorizacin continua+ con noti$icacin inmediata de los resultados %ositivos 4tilizan t&cnicas no invasoras %ara la lectura

!. "rocesamiento de los hemocultivos

*+todos autom&ticos *onitori,acin continua Se basan en la deteccin de la %roduccin de C/2 %or los microorganismos Di$ieren en

el m&todo de deteccin de C/2 en la ca%acidad de los $rascos en el ti%o de medio de cultivo utilizado en la $recuencia de lectura en la ca%acidad m1ima de los incubadores

!. "rocesamiento de los hemocultivos

*onitori,acin continua

Bactec-.24/ 0Becton 1ic2inson3

l 4O2 %roducido %or el metabolismo bacteriano reacciona con un material )luorescente situado en el $ondo del $rasco del 'emocultivo Los )otosensores miden el nivel de $luorescencia+ ,ue se corres%onde con la cantidad de C/2 %roducida %or el microorganismo l sistema realiza una lectura de todos los $rascos cada 1/ minutos * mediante un sistema luminoso de alarma indica los $rascos %ositivos detectados en cada lectura(

!. "rocesamiento de los hemocultivos

*onitori,acin continua

;actec?@24! 9;ecton DicFinson:

!. "rocesamiento de los hemocultivos

*onitori,acin continua
$istema 5ital 0bio*erieu'3 6ndicador $luorescente en el medio de cultivo Como consecuencia del metabolismo microbiano se %roducen cambios en el %H+ en el %otencial redo1 o en el nivel de C/2 7rovoca una disminucin de la $luorescencia del indicador La $luorescencia se lee cada "- minutos %or medio de un detector diodoB$otn luminescente no invasor

!. "rocesamiento de los hemocultivos

*onitori,acin continua 6$" 01i)co 7aboratories3 Sistema automtico no invasor Los $rascos se colocan en ca8ones * los de anaerobios no se agitan Monitoriza los $rascos cada "2 minutos l crecimiento se mide %or un m&todo manom&trico ,ue detecta el consumo *Bo la %roduccin de gas

!. "rocesamiento de los hemocultivos

*onitori,acin continua S7 9Di$co Laboratories:

!. "rocesamiento de los hemocultivos

*onitori,acin continua BacT89lert 0Organon Te2nica3

7rimer sistema comercial no invasor de agitacin * monitorizacin continua de cada $rasco( Detecta el C/2 %roducido %or el crecimiento microbiano utilizando un sensor colorim&trico interno %egado al $ondo de los $rascos( A medida ,ue cambia el color del sensor+ la cantidad de luz re$le8ada se incrementa * es cuanti$icada como un aumento del volta8e( Las seCales se analizan en un ordenador %or medio de un algoritmo( La lectura se realiza cada "! minutos(

!. "rocesamiento de los hemocultivos

*onitori,acin continua BacT89lert 0Organon Te2nica3

!. "rocesamiento de los hemocultivos

Hemocultivos

positivos

As%irar as&%ticamente de # a - ml de caldo del $rasco( 6ntroducirlos en un tubo est&ril( De%ositar una gota en un %ortaob8etos %ara realizar la tincin de :ram. Si no se observan microorganismos de %uede realizar una segunda tincin con naran8a de acridina+ 'a demostrado su utilidad en bacteriemias %or ;rucella * Cam%*lobacter(

!. "rocesamiento de los hemocultivos

Hemocultivos positivos l material as%irado+ inde%endientemente del resultado de la tincin de <ram

Agar Sangre Agar Chocolate Aerobia 5% de CO2 24 h

35-37 C

Brucella Agar Chocolate Anaerobia 48-72 h

!. "rocesamiento de los hemocultivos

Identi)icacin

antibiograma preliminares

Debemos intentar obtener resultados lo antes %osible

;acteriemias monomicrobianas los resultados %reliminares coinciden en un @!. con los de$initivos( La identi$icacin de bacterias gram%ositivas * su mor$ologa tiene un alto valor %redictivo(

!. "rocesamiento de los hemocultivos

In)orme

preliminar

l resultado de la tincin de <ram l n3mero de 'emocultivos en los ,ue se observan con re$erencia al total de los e1trados 9e82 ;<5 G: La $ec'a de obtencin de los mismos( In)ormar de %ue el in)orme preliminar ser& seguido de uno de)initivo

!. "rocesamiento de los hemocultivos

6denti$icacin %reliminar de microorganismos de 'emocultivos basada en la tincin de <ram

!. "rocesamiento de los hemocultivos

Al mismo tiem%o ,ue se realiza la identi$icacin a %artir del caldo de cultivo tambi&n debe realizarse un antibiograma %reliminar

7ara dis%oner r%idamente de la sensibilidad del microorganismo( La correlacin de este %rocedimiento con los resultados del antibiograma de$initivo realizados a %artir de colonias aisladas oscila entre H= * @@+#.(

!. "rocesamiento de los hemocultivos

)ras el crecimiento de los microorganismos en los medios de cultivo se realizan %ruebas de sensibilidad %or los m&todos estndar(

Identificacin a nivel de especie y ATB (galeras comerciales o paneles de sistemas semiautomatizados

!. "rocesamiento de los hemocultivos

6n$orme de$initivo
/btenida la in$ormacin de$initiva+ se emitir un in$orme escrito( Los microorganismos considerados como contaminantes se identi$icarn slo al nivel de g&nero( Se in$ormar tambi&n verbalmente en el caso de ,ue los resultados sean discre%antes con los %ro%orcionados %reviamente(

!emoculti"o positi"o Bot Aer #$%

&'AM AS ) C! 24h MC( ) A*B 24h

Informe +reliminar Bacilo &ram negati"o

+osi-le +seudomonas .ox pos/ Microscan 24h +, aeruginosa con A*B

0ota +seudomonas con A*B Informe +reliminar

Informe definiti"o

#. Interpretacin de los resultados

4n 'emocultivo %uede ser %ositivo sin ,ue ello re%resente un e%isodio verdadera de bacteriemia La sangre %uede contaminarse2

La %ro%ia microbiota cutnea del en$ermo o del %ersonal en la e1traccin l laboratorio durante la mani%ulacin de los 'emocultivos %uede inocular microorganismos de manera accidental

Si la t&cnica de e1traccin+ trans%orte * %rocesamiento es correcta+ no debe contaminarse ms de un #. de todas las e1tracciones(

#. Interpretacin de los resultados

Distincin entre ;acteriemia verdadera * la ,ue no lo es+ constitu*e un asunto de la m1ima im%ortancia( A*uda la %ro%ia identidad del microorganismo

estafilococos coagulasa negativa Staphylococcus Streptococcus delaureus grupo viridans Escherichia coli spp. Corynebacterium Pseudomonas aeruginosa Propionibacterium acnes Streptococcus pneumoniae Bacillus spp. especies de Clostridium

'esponsa-les del 123 'esponsa-les de4 53 de las -acteriemias de las -acteriemias "erdaderas "erdaderas

#. Interpretacin de los resultados

7ero algunos de estos 3ltimos microorganismos %ueden ser res%onsables de aut&nticas bacteriemias

Su identidad no es su$iciente %ara establecer el criterio de signi$icacin clnica( s %reciso la identi$icacin de la misma bacteria en m&s de una e'traccin( De esta manera aumenta la %robabilidad de ,ue se trate de una bacteriemia verdadera( 7or tanto un solo hemocultivo %ositivo de estos microorganismos+ de e1tracciones seriadas en un corto %erodo de tiem%o sugiere una contaminacin.

#. Interpretacin de los resultados

l valor+ de los 'emocultivos cuantitativos * los obtenidos secuencialmente+ %ara %redecir la bacteriemia verdadera 'a sido cuestionado(
Caso endocarditisbacteriemia continua en teora todos %ositivos La ma*ora de las bacteriemias son transitorias solo el =!?H!. de los 'emocultivos son %ositivos( s im%ortante %ara la inter%retacin+ la e1istencia de cuer%os e1traCos o $ocos in$ecciosos+ de los ,ue se 'a*a aislado el mismo microorganismo ,ue en la sangre(

#. Interpretacin de los resultados

n muc'as ocasiones el laboratorio no dis%one de elementos su$icientes %ara establecer con seguridad la signi$icacin de la bacteriemia * la I$alsa bacteriemiaJ( l microbilogo com%arte la in$ormacin ,ue %osee con el clnico res%onsable del %aciente %ara+ 8unto con los datos $er& clnicos de &ste+ valorar con8untamente los resultados un obtenidos( 4oco
$9R* ;

Resi dent e

;acteriemia verdaderaK <racias %or vuestra atencin