Aspectos teóricos

El aparato circulatorio, es un sitio naturalmente estéril, por lo tanto, la presencia de

microorganismos o sus productos (ej: toxinas) constituyen un problema para todos los
órganos y sistemas que son irrigados por el mismo. La detección e identificación de
los diversos agentes microbianos, es de vital importancia desde el punto de vista
clínico y epidemiológico. Desde el punto de vista clínico, ofrece información necesaria
para instaurar una terapia antimicrobiana adecuada, así como para establecer el
pronóstico del paciente; y desde el punto de vista epidemiológico, permite registrar la
etiología, la frecuencia y el tipo de población afectada por estas infecciones a nivel
local, lográndose establecer e implementar medidas de prevención y control
específicas en las mismas.

Se han descrito diferentes tipos de infecciones en el aparato circulatorio, tales como:

(2,3,4)
• Bacteremia: Presencia de bacterias en la sangre. De acuerdo a su origen se
clasifican en primarias y secundarias.

120 Manual práctico de bacteriología clínica

Práctica 9 Diagnóstico microbiológico de las infecciones del aparato circulatorio.
Hemocultivo

Bacteremia primaria: Ausencia de foco primario de infección.

Bacteremia secundaria: Existe una asociación clínica, temporal y bacteriológica con
un sitio reconocido de infección en el paciente. Los sitios de origen más frecuentes
son: infecciones genitourinarias, pulmonares, endovasculares, intraabdominales, de
heridas quirúrgicas y cutáneas. Cabe destacar, que las bacteremias asociadas con
complicaciones de terapias intravenosas, como celulitis y tromboflebitis, se consideran
bacteremias secundarias.

• Fungemia: Presencia de hongos en la sangre.

• Septicemia: Es un conjunto de alteraciones fisiológicas resultante de la presencia
de los microorganismos (Tabla 18) o sus productos en el torrente sanguíneo o en los
tejidos, con capacidad de producir invasión e infecciones a distancia. Actualmente
se considera como una respuesta sistémica a una infección, esta respuesta se
manifiesta por dos o más de los siguientes parámetros como resultado de una
infección:

temperatura mayor de 38 °C o menor de 36 °C, ritmo cardíaco mayor de 90 latidos

por minuto, ritmo respiratorio mayor de 20 respiraciones por minuto o pCO2 menor de
32 mm Hg,recuento leucocitario mayor de 12.000 células por mL3 o mayor del 10%
de formas inmaduras (en banda). El progreso de la enfermedad se denomina choque
(shock) séptico.

• Choque (shock) séptico: Sepsis con hipotensión, a pesar de una reanimación

adecuada con líquidos el paciente no responde, además se observa alteración de la
perfusión orgánica, que puede incluir disminución del gasto urinario, cambios del
estado mental, acidosis sistémica e hipoxemia.

• Infecciones endovasculares: Consisten en infecciones localizadas en el torrente

intravascular, incluido el corazón y los grandes vasos con o sin la presencia de
prótesis como válvulas, injertos o parches, así como sitios de acceso intravenoso
periférico,
central y para hemodiálisis.

De acuerdo a estas definiciones se entiende que el ambiente hospitalario es el lugar

don-
de se concentra el mayor número de este tipo de infecciones, no excluyendo cifras
impor-
tantes de bacteremias en la comunidad (ej: zonas endémicas de brucelosis humana).
(3,5)

La etiología microbiana de este tipo de infecciones está influenciada por varios

factores: edad, procedimiento médico y órgano comprometido en el paciente.En
general, de los microorganismos involucrados, las bacterias gramnegativas, ocupan el
primer lugar, representadas por las enterobacterias, seguidas de especies de
estafilococos (S. aureus resistente a la meticilina y Staphylococcus coagulasa
negativa), enterococos y especies de Candida. Ocasionalmente pueden presentarse
micobacterias, ricketsias y virus como agentes etiológicos.
Mundialmente, la septicemia bacteriana nosocomial constituye una de las
enfermedades infecciosas más graves ya que su mortalidad oscila entre el 40 y el
60% de los casos. Es por ello que la detección e identificación bacteriana es una de
las funciones más importantes del laboratorio de microbiología y para ello se necesita
establecer pautas a seguir desde la toma de muestra y su transporte para garantizar
un análisis y reporte de resultados veraces.

HEMOCULTIVO

Los hemocultivos son un método diagnóstico que se realiza para la detección de bacterias y de otros
microorganismos en la sangre y así, posteriormente, identificar y determinar la sensibilidad. El mejor
momento para tomar un hemocultivo es 2 horas con 30 minutos antes del pico febril; sin embargo,
es muy difícil predecir el momento en el que un paciente tendrá fiebre, por lo que la recomendación
es tomar dos hemocultivos en 24 horas, con diferencia de tiempo de 30 a 90 o al mismo tiempo, si
el sitio de punción es diferente, cuando el paciente requiere el inicio del tratamiento antimicrobiano
inmediato..En el caso de la EI, la bacteremia es continuada, por lo que la extracción puede realizarse
en cualquier momento.

En pacientes en los que se toman los hemocultivos en pico febril y ya están en tratamiento
antimicrobiano, el porcentaje de resultados positivos es muy bajo, por lo que cuestiona la utilidad en
este contexto..

1. Seleccionar el sitio. Seleccionar los posibles sitios de los cuales se pueda obtener
la muestra. Es importante destacar que cada sitio de venopunción representa un
hemocultivo, independientemente del número de frascos que se inoculen.

2. Preparación del sitio para la venopunción. Lavar vigorosamente con agua y jabón.
Limpiar con alcohol etílico o isopropílico al 70%. Si el paciente no es alérgico al
yodo, lavar en forma concéntrica con tintura de yodo por 30 segundos con solución
de yodopovidona por un minuto. Si existe alguna duda después de la preparación
el personal entrenado sólo podrá palpar con guantes estériles.Esto reduce la posibilidad de que un
microrganismo de la piel ingrese (contamine) la muestra de sangre y cause un resultado falso positivo

La yodopovidona tiene el mismo espectro de actividad que el yodo elemental contra bacterias,
virus, tricomonas y Candida, sin la desventaja del yodo de hipersensibilidad y de manchar la piel.

3. Desinfectar las tapas de las botellas para el hemocultivo con alcohol o yodo.

4. Proceder a la venopunción con la jeringa en un ángulo no mayor de 45o, extraer el

volumen de sangre necesario para obtener una dilución en una proporción de 1:5 o
1:10 de acuerdo al volúmen y número de medios de cultivo a utilizar.

5. Dispensar el volúmen de sangre obtenido rápida y suavemente en el medio de cul-

tivo líquido con anticoagulante, previo al flameo con el mechero del orificio del
envase que contiene el medio de cultivo.
6. Limpiar con alcohol al 70% para remover el yodo el cual puede causar irritación en
algunos pacientes.

MEDIO DE CULTIVO
En entre los medios de cultivos más importantes encontramos el

Caldo columbia:
Se prepara de acuerdo con la fórmula descrita por Morello y Ellner. Se desarrolló como un medio para
hemocultivos el cual podremos observar ell crecimiento de Staphylococcus aureus, E. coli y
estreptococos.

Caldo tripticasa de soya:

Medio de uso general que permite el crecimiento de una amplia variedad de microorganismos, tanto
de microorganismos exigentes como no exigentes, que incluyen bacterias aerobias y anaerobias.
Incubación: 24-48 horas a 37°C en atmósfera aeróbica, con CO2 o anaeróbica. Microorganismos
Streptococcus pyogenes ,Staphylococcus aureus , Escherichia coli
Caldo Tioglicolato: Permite el desarrollo de una amplia variedad de microorganismos, incluidos los
nutricionalmente exigentes. Además, se observa que las bacterias estrictamente aerobias, crecen en
la parte superior, mientras que las anaerobias facultativas o anaerobias estrictas crecen en las
profundidades del medio.

Septi-Chek: Sistema de cultivo de dos partes diseñado para una detección e identificación presuntiva
rápida, eficiente y fácil de patógenos clínicamente importantes, incluidos los organismos
exigentes. Los medios se fabrican con CO2 y nitrógeno y, si se utilizan para la recuperación de
microorganismos aerobios.

Incubación de los medios

Los frascos de hemocultivo llevan incorporado un anticoagulante
Se crea una atmósfera aerobia y anaerobia para el cultivo de los frascos.
La temperatura de incubación oscila entre unos 35° a 37 °C.

➢ Anticoagulante utilizado: SPS (Polianetosulfonato de sodio)

- Inhibe las isoenzimas Inhibe la fagocitosis

- Inactiva antibióticos
- Inhibe algunas bacterias aerobias ya anaerobias
-

CULTIVO DE CATÉTERES EN INFECCIONES ENDOVASCULARES

El cultivo de catéteres asociados a infecciones endovasculares son útiles cuando un paciente bajo
terapia endovenosa desarrolla fiebre o bacteriemia sin un foco infeccioso clínicamente aparente.
Definimos bacteriemia como invasión del torrente circulatorio por microorganismos diagnosticados
mediante la realización de hemocultivos.
El objetivo de este procedimiento es establecer una metodología sistemática para la toma de
muestra para el cultivo de la punta de catéter con el fin de determinar si el catéter está colonizado
por algún tipo de germen y establecer con certeza el diagnóstico etiológico.
Este procedimiento se aplica a todos los pacientes internados cuyo estado de salud requiera de este
tratamiento, se realiza siempre que se sospecha de bacteriemia asociada al catéter. para ello es
imprescindible enviar una muestra de hemocultivo extraído por punción permitiendo el diagnóstico
con certeza

Para ello Maki y col, 1967 introdujeron un método semicuantitativo de cultivo de los catéteres el cual
puede ser útil para distinguir entre una contaminación o infección microbiana.

Los materiales o recursos a utilizar son:

- Dos pares de guantes estériles
- Dos cortantes estériles
- un frasco estéril
- Gasas estériles
- Clorhexidina alcohólica
- Tela adhesiva

El método consiste en los siguientes pasos:

1. Realizar una antisepsia cuidadosa del sitio de inserción y retirar el catéter.

Se colocan guantes estériles y tomar la gasa estéril para realizar la antisepsia el ayudante busca las
gafas con Clorhexidina alcohólica se realiza y tiene de manos según protocolo y luego se coloca los
guantes estériles.
Después se valora el punto de inserción y realizan antisepsia desde el punto hacia afuera en x en
forma circular

2. Cortar con técnica estéril a 4 ó 5 cm del extremo del catéter.

Para ello se toma el catéter con una gasa estéril y corta el punto de fijación a la piel
con un cortante y se descarta.
Se comienza a retirar lentamente el catéter con una mano y en la otra sostiene la gasa estéril con la
que realiza la compresión hasta que se deje de sangrar es importante destacar que se debe retirar
completamente el catéter para realizar de forma inmediata la compresión del punto de inserción.

3. Colocar la punta en un tubo estéril para ser enviada al laboratorio.

Luego se corta la punta del catéter y este es introducido en el frasco esteril sin tocar los bordes
externos del frasco.

4. Una vez en el laboratorio se procede a inocular mediante rodamiento en una placa

de agar sangre la punta del catéter.
5. La placa de agar sangre debe ser incubada en microaerofilia a una temperatura de
36ºC durante un máximo de 72 horas con lecturas intermedias cada 24 horas.

6. Después de la incubación, realizar contaje del número de colonias bacterianas y si

Si el número de colonias en la placa es igual o mayor de 15, la posibilidad de septicemia con este
punto de origen es alta.

7. Identificación de los microorganismos aislados mediante la realización de la coloración de Gram y

pruebas bioquímicas diferenciales.

8. Realizar las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana de acuerdo al microorganismo identificado.

Si además la muestra se contamina, el cultivo puede dar un resultado falso positivo, generalmente
por microorganismos que habitan la superficie cutánea. En este caso el paciente podría recibir
antibioterapia innecesariamente
La terapia intravenosa o terapia I.V. es la administración de sustancias líquidas directamente en
una vena a través de una aguja o tubo (catéter) que se inserta en la vena, permitiendo el acceso
inmediato al torrente sanguíneo para suministrar líquidos y medicamentos.

La mayoría de los pacientes hospitalizados son sometidos a terapia endovenosa, invasión

percibida como de bajo riesgo; sin embargo, si ésta se contamina existe un acceso directo al
torrente sanguíneo.
La bacteriemia así producida puede originarse en las soluciones o medicamentos infundidos, el
sistema de infusión o el catéter intravascular.1,2 A estas bacteriemias se les conoce como
“primarias” en contraste con las “secundarias” que derivan de un foco infeccioso conocido.

Sistema de infusión contaminado.

Serratia, S. epidermidis, S. aureus, Klebsiella
Se utiliza para administrar una amplia variedad de medicamentos, suero, insulina, productos de
nutrición y hemoderivados al paciente (por ej. transfusiones de sangre), generalmente por vía
intravenosa (perfusión entrovenosa o venoclisis) o por vía subcutánea.
Catéter infectado
Enterobacter, Serratia, Enterococcus, Candida
En estudios de brotes por S. Marcescensse han asociado a ventiladores mecánicos, transductores
intravenosos, catéteres y soluciones.

Fluidos intravenosos contaminados

Enterobacter, Klebsiella

Nutrición parenteral
Candida, enterobacterias
Forma de alimentación que se administra en una vena. La nutrición parenteral no pasa por el
aparato digestivo. Este tipo de alimentación se administra a una persona que no es capaz de
absorber nutrientes en el intestino debido a vómito persistente, diarrea grave o enfermedad
intestinal.

Sangre y derivados contaminados

Enterobacter, Salmonella.
Diagnóstico de bacteriemia y septicemia en el
hemocultivo
Novobiocina → método sencillo para diagnosticar las resistencias a penicilinas y cefalosporinas.
Optoquina → fármaco que inhibe el desarrollo de Streptococcus pneumoniae.
Bacitracina → bacteriostático (detiene el crecimiento bacteriano) que ayuda a evitar que se infecta las lesiones
menores de la piel.
Agar bilis-esculina → medio de identificación de Enterococcus y los Estreptococos del grupo bovis.
Agar Mueller-Hilton → medio para antibiograma estándar.

Informe Definitivo

Los hemocultivos en los que no se aislaron microorganismos, transcurrido el periodo de incubación

establecido, se informarán por escrito como estériles o negativos.

También se debe determinar si el cultivo es indicativo de una bacteriemia verdadera o falsa. Una
bacteriemia verdadera se da cuando encontramos bacterias en la sangre. Mientras que una bacteria
falsa se da cuando la muestra es contaminada y presencia bacterias mientras que el hemocultivo es
esteril; es un falso positivo.

La prueba de procalcitonina
La procalcitonina (PC) es un péptido producido por las células C de la tiroides. Normalmente los
niveles son muy bajos en sangre. Sin embargo, en una infección bacteriana grave como la
Septicemia, los niveles aumentan considerablemente.
Aparato circulatorio
Pseudomonas, Serratia, enterobacterias, S. aureus, S. pneumoniae.

Pseudomonas aeruginosa,
Las infecciones del torrente sanguíneo (bacteriemia) ocurren a menudo en uno de estos casos:

Si las bacterias penetran en el torrente sanguíneo desde un órgano infectado (como, por ejemplo,
las vías urinarias).
A causa de la inyección de droga contaminada en la vena.
Mediante el uso de agujas o jeringuillas contaminadas para inyectarse alguna droga.
Se deja colocado un catéter (llamado catéter intravascular) en un vaso sanguíneo.
Aparato Digestivo

Intestino grueso
B. fragilis, E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Enterococcus, Clostridium y cocos anaeróbicos

La Clostridioides difficile es una bacteria que causa una infección del intestino grueso (colon). Los
síntomas pueden abarcar desde diarrea hasta daños en el colon que ponen en riesgo la vida. La
bacteria a menudo se conoce como C. difficile o C

Hepato biliar
E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, Enterococcus, Serratia

Peritonitis espontánea
E. coli, S. pneumoniae, Listeria monocytogenes
La peritonitis bacteriana espontánea es particularmente frecuente en la ascitis causada por la
cirrosis hepática. Esta infección puede ocasionar secuelas graves o la muerte. Las bacterias que
ocasionan este trastorno con mayor asiduidad son gramnegativas (Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae) y grampositivas (Streptococcus pneumoniae). En general, sólo se identifica un
microorganismo causante.

Sistema cardiovascular

Endocarditis
S. grupo viridans, Enterococcus, S. aureus, S. epidermidis, enterobacterias.
La endocarditis infecciosa es la infección del endocardio, en general por bacterias (con mayor
frecuencia, estreptococos o estafilococos) u hongos. Puede causar fiebre, soplos cardíacos,
petequias, anemia, fenómenos embólicos y vegetaciones endocárdicas.

Injertos vasculares
S. epidermidis, S. aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia, Salmonella.
El revestimiento de los vasos sanguíneos, en especial si tuviste un injerto vascular, como una
cirugía de baipás en vasos del corazón

Aparato genitourinario

Infección urinaria: E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Pseudomonas.

Las infecciones de las vías urinarias son las infecciones más frecuentes causadas por E. coli, y
también se pueden desarrollar infecciones intestinales al comer alimentos contaminados (como
carne picada de res poco cocida), tocar animales infectados o tragar agua contaminada.

Pseudomonas aeruginosa.Las infecciones de las vías urinarias por lo general se desarrollan en las
siguientes circunstancias:

Después de un procedimiento que afecta las vías urinarias

Cuando las vías urinarias están bloqueadas
Cuando un catéter debe permanecer en la vejiga durante largo tiempo

Enfermedad inflamatoria pélvica

La enfermedad inflamatoria pélvica es una infección de los órganos reproductores femeninos.
Generalmente ocurre cuando las bacterias de transmisión sexual se propagan desde la vagina al
útero, las trompas de Falopio o los ovarios.

B. fragilis. Peptostreptococcus, Clostridium, N. gonorrhoeae, Streptococcus del grupo B

Muchos tipos de bacterias pueden causar enfermedad inflamatoria pélvica, pero las infecciones
por gonorrea o clamidia son las más comunes. Por lo general, estas bacterias se contagian
durante las relaciones sexuales sin protección.

Paciente inmunodeprimido
Pseudomonas, E. coli, Candida, S. aureus, Aspergillus