Sobrepeso y Obesidad

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico, tratamiento y prevencin de

Sobrepeso y obesidad en el adulto

Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-46-08.

2

Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Sobrepeso y Obesidad en el Adulto

Ave. Reforma Nos 450 piso 13 Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
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Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC.

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud

Deber ser citado como: Gua de Prctica clnica Para el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Sobrepeso y Obesidad en el Adulto.
Mxico: Secretaria de Salud; 2008.

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite

3


E 66 Obesidad

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento y Prevencin de Sobrepeso y Obesidad en el Adulto

Autores :
Evaluz Cano Prez Licenciatura en Nutricin IMSS Prestaciones Mdicas Delegacin Tlaxcala
Esther Ernestina Meoo Morales Medicina Interna/Reumatologa IMSS HGZ 1 Tapachula Chiapas Delegacin
Chiapas
Lucero Mendoza Salazar Medicina Interna/Reumatologa IMSS HGZ 29 Delegacin 2 Norte
Abel Prez Pavn Medicina Familiar IMSS UMF 15 Delegacin Nuevo Len
Iraza Gallardo Wong Licenciatura en Diettica y Nutricin ISSSTE Escuela de Diettica y Nutricin
Antonio Barrera Cruz Medicina Interna/Reumatologa
Coordinador de Programas Mdicos
IMSS Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin
de UMAE

Validacin:
Guadalupe Vargas Ortega Mdico Endocrinlogo

IMSS Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI.
Hugo Manuel Ros Rodrguez Ciruga General

IMSS Hospital de Especialidades, Centro Mdico
Nacional "Lic. Ignacio Garca Tllez" Mrida,
Yucatn
Lucia Hernndez Amezcua

Licenciada en Nutricin

IMSS Unidad de Medicina Familiar con Unidad
Mdica de Atencin Ambulatoria no. 161

Juan Ismael Parrilla Ortiz Mdico Familiar

IMSS Unidad de Medicina Familiar 21

4


ndice
Pg
1.Clasificacin ........................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta gua .................................................................................................................. 6
3. Aspectos generales............................................................................................................................................... 7
3.1 justificacin ................................................................................................................................................... 7
3.2 objetivo de esta gua ..................................................................................................................................... 7
4. Evidencias y recomendaciones ........................................................................................................................... 9
4.1 prevencin primaria .................................................................................................................................... 10
4.1.1 promocin de la salud ......................................................................................................................... 10
4.1.1.1 estilos de vida ............................................................................................................................. 10
4.2 prevencin secundaria ................................................................................................................................ 10
4.2.1 deteccin ............................................................................................................................................. 10
4.2.1.1 pruebas de deteccin especifica. Factores de riesgo ............................................................. 10
4.3 diagnstico .................................................................................................................................................. 11
4.3.1 diagnstico clnico. ............................................................................................................................. 11
4.4 tratamiento ................................................................................................................................................. 16
4.4.1. Tratamiento farmacolgico. Segundo nivel de atencin ................................................................ 16
4.4.2 tratamiento quirrgico. Segundo nivel de atencin ........................................................................ 22
4.4.3 tratamiento no farmacolgico. .......................................................................................................... 24
4.4.3.1 dieta ............................................................................................................................................ 24
4.4.3.2 actividad fsica y ejercicio......................................................................................................... 30
4.4.3.3 terapia cognitivo conductual .................................................................................................... 33
4.4.3.4 tratamiento integral transdisciplinario ..................................................................................... 34
4.5 criterios de referencia y contrarreferencia ................................................................................................ 36
4.5.1 criterios tcnicos mdicos de referencia .......................................................................................... 36
4.5.1.1 referencia al segundo nivel de atencin .................................................................................... 36
4.6 vigilancia y seguimiento ............................................................................................................................. 36
algoritmos ............................................................................................................................................................... 39
5. Definiciones operativas ..................................................................................................................................... 41
6. Anexos................................................................................................................................................................. 42
6.1. Protocolo de bsqueda .............................................................................................................................. 42
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............................................. 43
6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad ................................................................................................. 50
6.4. Medicamentos ............................................................................................................................................ 55
7. Bibliografa .......................................................................................................................................................... 58
8. Agradecimientos ................................................................................................................................................ 60
9. Comit acadmico .............................................................................................................................................. 61
10. Directorio .......................................................................................................................................................... 62
11. Comit nacional guas de prctica clnica ...................................................................................................... 63

5


1. Clasificacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del
portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-46-08.
PROFESIONALES DE LA SALUD Mdico Familiar, Mdico Internista, Reumatlogo, Endocrinlogo, Nutricionista, Dietista
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
E66 OBESIDAD
GRD 297 Trastornos nutricionales y miscelneos metablicos, mayores de 17 aos, sin complicaciones y/o comorbilidades
CATEGORA DE GPC

Primer y Segundov Nivel de Atencin Diagnstico
Tratamiento
Prevencin
USUARIOS POTENCIALES

Personal de salud en formacin y servicio social, Mdico Familiar, Mdico Internista, Endocrinologo, Ciruga General, Mdico General, Nutricionista-Dietista, Especialista en Nutricin, Psicologo,
Enfermera, Trabajo Social, Asistente Mdica y en general, todo el personal involucrado en la atencin de pacientes con obesidad

TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social e Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores al Servicio del Estado
Coordinacin UMAE Divisin de Excelencia Clnica, Prestaciones Mdicas Escuela de Diettica y Nutricin (ISSSTE)
Delegacin Tlaxcala, Chiapas, 2 Norte, Nuevo Len, Yucatn
Unidades Mdicas participantes HGZ 1, HGZ 29, UMF 15, Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI, Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional "Lic. Ignacio Garca Tllez", UMF con
Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria no. 161. UMF 21
POBLACIN BLANCO

Hombres y Mujeres 18 aos con sobrepeso, obesidad o en riesgo de obesidad
FUENTE DE FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
Historia clnica y exploracin fsica completa, clculo del IMC, modificacin de hbitos alimentarios, realizar actividad fsica, manejo transdisciplinario.
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
Diagnstico temprano y oportuno
Tratamiento y referencia oportuna y eficiente
Mejora de la calidad de la atencin mdica
Prevencin de morbilidad y mortalidad prematura del sobrepeso y obesidad
METODOLOGA1

Definicion del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 7
Guas seleccionadas: 10 del perodo del 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1

MTODO DE VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y ACTUALIZACIN Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-46-08. FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

6


2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cmo se define y clasifica sobrepeso y obesidad en el paciente adulto?
2. Cmo se establece la evaluacin inicial y diagnstico temprano de un paciente adulto con
sobrepeso y obesidad?
3. En el paciente adulto Cules son las enfermedades y condiciones asociadas con sobrepeso y
obesidad?
4. Cules son los estudios de laboratorio que deben solicitarse ante un paciente adulto con obesidad?
5. Cul es la evidencia sobre la importancia del tratamiento transdisciplinario en el paciente adulto
con obesidad?
6. Cmo se establece la evaluacin nutricional de un paciente adulto con sobrepeso y obesidad?
7. Cules son las opciones de tratamiento no farmacolgico recomendado en el paciente adulto con
8. Cules son los criterios para considerar el inicio de tratamiento farmacolgico en el paciente
adulto con sobrepeso y obesidad?
9. Cules son las opciones de tratamiento farmacolgico recomendado en el paciente adulto con
10. En un paciente adulto con sobrepeso y obesidad Cules son los criterios para referir a segundo
nivel de atencin?
11. En un paciente adulto con obesidad Cules son los criterios para referir a valoracin quirrgica?
12. Cmo se realiza el seguimiento del paciente adulto con sobrepeso y obesidad?
13. Cules son las estrategias para mantener la prdida de peso en el paciente adulto con sobrepeso y
obesidad?

7


3. Aspectos generales
3.1 justificacin

La obesidad es una enfermedad sistmica, crnica y multifactorial, en la que participan factores
metablicos, genticos, psicosociales y culturales (ICSI, 2006). Afecta a ms de 1.1 billn de personas en
el mundo, constituyendo un problema de salud pblica a nivel internacional que se asocia a mortalidad
prematura, morbilidad crnica (enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, hipertensin arterial
sistmica, dislipidemia) incremento en el uso de los servicios de salud, disminucin en la calidad de vida y
estigmatizacin social (Rucker D, 2007).
En Mxico, el sobrepeso y la obesidad, afectan al 70% de la poblacin, entre los 30 y 60 aos,
observndose una prevalencia de sobrepeso mayor en hombres (42.5%) que en mujeres (37.4%),
mientras que la obesidad es mayor en mujeres (34.5%) que en hombres (24.2%). Durante el ao 2007,
se otorgaron 290,594 consultas de esta patologa en el primer nivel de atencin (DTIES, 2007).
La obesidad ocasiona grave impacto en el mbito de la salud, economa, poltica y estructura organizacional
de un pas.

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Sobrepeso y Obesidad en el
Adulto forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual
se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Asistir al mdico de primer nivel de atencin en la toma de decisiones para la evaluacin,
diagnostico, tratamiento y prevencin del paciente adulto peso normal, sobrepeso y obesidad

2. Deteccin temprana de poblacin con sobrepeso y obesidad en el primer nivel de atencin

3. Identificar las condiciones y enfermedades asociadas con el sobrepeso y la obesidad

4. Prevenir la mortalidad prematura y morbilidad crnica asociada con el sobrepeso y la obesidad

5. Promover cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio) en personas con peso norma y sobrepeso
para prevenir la ganancia de peso

8


6. Proporcionar recomendaciones razonadas y sustentadas basadas en la mejor evidencia cientfica
sobre el tratamiento no farmacolgico y farmacolgico en pacientes con sobrepeso y obesidad

7. Proporcionar recomendaciones razonadas y sustentadas en la mejor evidencia cientfica sobre la
utilizacin eficiente de los mtodos de diagnstico del sobrepeso y la obesidad

8. Disminuir la variabilidad de la practica clnica en el tratamiento del paciente adulto con obesidad

9. Asistir al mdico de primer nivel en la toma de decisin para referir al segundo nivel de atencin

10. Formular recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica sobre el seguimiento y
vigilancia del paciente adulto con sobrepeso y obesidad

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.

9


4. Evidencias y recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:


E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.

10


4.1 prevencin primaria
4.1.1 promocin de la salud
4.1.1.1 estilos de vida


Se recomienda en los pacientes con peso
normal (IMC entre 18.5 y 24.9) proporcionar
educacin sobre los estilos de vida saludables,
rango normal del IMC e instruir sobre la
importancia de realizar evaluaciones ante un
incremento en el IMC

Opinin de Expertos
(Clinical Practice Guideline for the Screening
and Management of Overweight and Obesity.
2006)

4.2 prevencin secundaria
4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Pruebas de deteccin especifica. Factores de Riesgo


Existe evidencia de que en pacientes adultos
con sobrepeso (IMC 25 y 29.9 kg/m2) deben
investigarse desde la evaluacin inicial la
presencia de factores de riesgo, comrbidos en
particular enfermedad cardiovascular (cuadro
2)

B
2006)

E
R
Evidencia
Recomendacin
R
E
/R
Buena Prctica

11


Se recomienda la prdida de peso en todos los
pacientes con IMC 25 y con sndrome
metablico
A(Clinical Practice Guideline for the Screening
2006)

Existe evidencia de que la circunferencia
abdominal en un paciente con IMC > 30
kg/m2 es predictor de riesgo de enfermedad
cardiovascular
II-2
2006

Con propsitos de deteccin, la circunferencia
abdominal se debe obtener en los pacientes
con IMC > 30 kg/m2 ya que es un predictor de
riesgo de enfermedad
C
2006)

4.3 diagnstico
4.3.1 diagnstico clnico.


La evaluacin inicial en consulta tiene como
objetivo fundamental identificar individuos con
sobrepeso, obesidad y en riesgo de obesidad,
que se pueden beneficiar con la prdida de
peso

4
(Obesity: the prevention, identification,
assessment and management of overweight and
obesity in adults and children. NICE 2006)

Existe evidencia de que el ndice de masa
corporal (IMC) tiene una correlacin positiva
con el porcentaje de grasa corporal y riesgo de
comrbidos

III
(Singapore Ministry of Health, Singapore
Association for the Study of Obesity. 2004)

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y
Guas Internacionales recomiendan que el
punto de corte de IMC para definir sobrepeso
es 25 kg/m2 y el de obesidad es de 30 kg/m2

2++

Debe calcularse el IMC con base en el peso y la
altura de todos los paciente adultos para
establecer el diagnstico de sobrepeso y
obesidad (cuadro1)
B
2006)
E
R
R
E
E
E
R

12


La evaluacin clnica del paciente con
sobrepeso y la obesidad debe ser realizada en el
primer nivel de atencin

Opinin de Expertos
2006)

La evaluacin de un paciente con obesidad
debe incluir una historia completa para
identificar los frmacos que inducen ganancia
de peso o interfieren con la prdida de peso,
anti inflamatorios no esteroideos y
calcioantagonistas pueden causar edema
perifrico; antirretrovirales inhibidores de
proteasa se asocian con lipodistrofia (obesidad
central)

R
(Institute for Clinical Systems Improvement.
Health Care
Guideline. 2006)

Existe evidencia que algunos medicamentos
antidiabticos pueden producir aumento de
peso como sulfonilureas e insulina

A
Health Care
Guideline. 2006)

Un incremento mayor de peso ocurre cuando
se combinan insulina o sulfonilureas con
tiazolidinedionas para control de diabetes.

D
Health Care
Guideline. 2006)

Medicamentos como risperidona, olanzapina y
clozapina pueden causar incremento de peso

M
Health Care
Guideline. 2006)

El riesgo de aumento de peso por el consumo
de antidepresivos es mayor para los triciclicos
R
Health Care
Guideline. 2006)

Tratamiento con antiepilpticos a base de
valproato causan aumento de peso
C
Health Care
Guideline. 2006)

El uso de gabapentina esta relacionado con
aumento de peso
D
Health Care
Guideline. 2006)

R
E
E
E
E
E
E
E

13


No hay evidencia suficiente para determinar
que los anticonceptivos tienen un efecto sobre
el peso
M
Health Care
Guideline. 2006)

En la evaluacin inicial del paciente con
sobrepeso y obesidad se debe realizar historia
clnica y exploracin fsica completa con la
finalidad de investigar antecedentes familiares
de obesidad, indagar edad de inicio de la
obesidad, perodos de mximo incremento,
factores precipitantes, excluir causas
secundarias o relacionadas con frmacos e
investigar enfermedades y condiciones
asociadas (diabetes mellitus, hipertensin
arterial sistmica y trastorno de lpidos,
principalmente) (cuadro 3)

Opinin de Expertos
2006)

En la historia clnica debe investigarse:
1. Altura, peso, IMC, medir circunferencia
abdominal y presin arterial.
2. Hbitos de actividad fsica y alimentarios,
tabaquismo, alcoholismo, empleo de medicina
alternativa, sntomas de apnea del sueo,
datos de enfermedad articular

Buena Prctica

La circunferencia abdominal es una medida til
de la obesidad central en adultos (cuadro 4)

3

La circunferencia de la cintura es una medicin
antropomtrica prctica para evaluar la
cantidad de grasa abdominal, antes y despus
de instituir el tratamiento

III
La medicin de la circunferencia abdominal
debe realizarse por personal de enfermera
debidamente entrenado mediante una cinta
mtrica de fibra de vidrio calibrada en
centmetros con graduaciones en milmetros
estando el paciente de pie, en un punto medio
entre la cresta iliaca y la ultima costilla en un
plano horizontal alrededor del abdomen al final
de una espiracin normal

Buena Prctica
E
E
E
R
/R
/R

14


Se recomienda en los pacientes con sobrepeso
o con incremento de la circunferencia
abdominal (> 90 cms. en el hombre y 80 cms.
en la mujer) investigar la presencia de
condiciones o enfermedades asociadas a la
obesidad y valorar el beneficio de inicio de
tratamiento

B
2006)

La depresin se ha asociado con pobres
resultados en los pacientes con obesidad

C
Health Care
Guideline. 2006)

El profesional de la salud debe evaluar el nivel
de preparacin y las barreras al cambio, antes
de implementar un programa de estilos de vida
para el control de peso

3
(Canadian Clinical Practice Guidelines on the
Management and Prevention of Obesity in
adults and Children. 2006)

Aunado a una evaluacin mdica est indicada
una evaluacin psicolgica y social para
identificar las barreras que impiden participar
en un programa de dieta y actividad fsica, debe
identificarse condiciones asociadas como
depresin, estrs postraumtico, ansiedad,
trastorno bipolar, adicciones, trastornos de
alimentacin y alcoholismo

Opinin de Expertos

2006)

Los pacientes con obesidad, depresin y
trastornos de la alimentacin deben ser
evaluados y referidos para su tratamiento
especializado

B

Debe realizarse una evaluacin del estadio
nutricional actual y previo, patrones de
alimentacin (tipo y horarios), empleo de
medicina alternativa (suplementos, hierbas,
vitaminas) nmero y tipo de dietas empleados

Opinin de Expertos

2006)

Debe evaluarse el nivel de actividad fsica
actual, incluyendo frecuencia de ejercicio, tipo,
duracin e intensidad
Opinin de Expertos

2006)

E
R
R
R
E
R
R

15


El profesional de la salud y el paciente deben
tomar decisiones compartidas con relacin al
programa nutricional y metas del tratamiento
(cuadro 6)

Opinin de Expertos

2006)

Se recomienda informar al paciente con
sobrepeso y obesidad las metas de prdida de
peso y proporcionar un programa de dieta,
actividad fsica y cambio de hbitos en
alimentacin

B
2006)

El equipo mdico debe informar al paciente
que la obesidad es una enfermedad crnica que
requiere de un tratamiento a largo plazo e
individualizado

Opinin de Expertos

2006)

Es idneo investigar la fase de preparacin al
cambio del paciente con sobrepeso y obesidad,
lo que permitir identificar a aquellos que no
estn listos para inicio de un programa (fase de
precontemplacin y contemplacin) (cuadro
5)

Opinin de Expertos

2006)

Los estudios de laboratorio deben solicitarse
con base en una evaluacin clnica y
exploracin fsica apropiada. Se recomienda
como parte de una primera evaluacin solicitar:
biometra hemtica completa, perfil de lpidos,
pruebas de funcin heptica, glucosa srica en
ayuno y postprandial, creatinina srica y
examen general de orina en el primer nivel de
atencin.
B

Se recomienda prdida de peso en todos los
pacientes con sobrepeso y obesidad con
enfermedad articular
C
2006)

Debe documentarse en el expediente clnico la
evaluacin diagnstico inicial, plan de
alimentacin, metas y objetivos que
contribuyan a un seguimiento oportuno y
eficiente

Buena Prctica

R
R
R
R
R
R
/R

16


4.4 Tratamiento
4.4.1. Tratamiento farmacolgico. Segundo nivel de atencin


El tratamiento farmacolgico para la obesidad
es ms efectivo cuando se combina con dieta,
actividad fsica y modificacin de la conducta
I b

El tratamiento farmacolgico cuando es
empleado durante 6 meses a 1 ao, asociado
con modificacin en la dieta y actividad fsica,
puede producir prdida de peso en los
pacientes adultos con obesidad
A
Health Care
Guideline. 2006)

En los pacientes con sobrepeso debe evaluarse
la presencia de factores de riesgo para
determinar si necesitan tratamiento
farmacolgico

I
(Clinical Practice Guideline for The Screening
2006)

El tratamiento farmacolgico debe ser utilizado
slo bajo supervisin mdica estrecha y en el
contexto de una estrategia de tratamiento a
largo plazo

A

Se debe recomendar el tratamiento
farmacolgico a aquellos pacientes con
obesidad que no logran alcanzar la meta
teraputica a travs de la dieta y ejercicio. Sin
embargo, se requiere una discusin con el
mdico de los efectos adversos, seguridad e
indicacin temporal para la prdida de peso

Consensus
(A Clinical Practice Guideline From
the American Collage of Physicians. 2005)

El equipo mdico debe establecer un
tratamiento personalizado con base en las
caractersticas clnicas y enfermedades
asociadas y el paciente debe describir sus
necesidades, preferencias, y recursos para
apoyar al equipo medico que permitan definir
un ambiente y tratamiento optimo
Opinin de Expertos

2006)

E
E
E
R
R
R

17


Se recomienda como meta inicial razonable de
perdida de peso una reduccin del 10% en el
peso corporal
B
2006)

Como la obesidad es una condicin crnica que
requiere tratamiento a largo plazo, el
tratamiento debe asociarse a una estrategia
teraputica individualizada

C

Se deben considerar candidatos a tratamiento
farmacolgico aunado con una dieta reducida
en caloras, incremento en la actividad fsica y
terapia conductual, a los pacientes adultos con
IMC 30 kg/m2 o IMC 27 kg/m2 con
condiciones asociadas a obesidad

B
2006)

Se debe indicar tratamiento en aquellos
pacientes con sobrepeso y sndrome
metablico
A

(Finnish Medical Society Duodecim. Treatment
of obesity. 2006)

Los frmacos con mayor eficacia y seguridad
son orlistat (hasta 4 aos) y sibutramina
(hasta 2 aos). Otras drogas con relativa
seguridad y eficacia incluyen fentermine y
mazindol

Ib

En aquellos pacientes con obesidad, sobrepeso
y enfermedades o condiciones asociadas con
obesidad que no logran prdida de peso con un
tratamiento no farmacolgico adecuado se
pueden considerar como candidatos para
tratamiento farmacolgico con Orlistat y
sibutramina

B
2006)

Se recomienda considerar tratamiento
farmacolgico cuando el IMC 30 kg/m2 o
cuando el IMC se encuentra entre 27-29.9
kg/m2 en pacientes con comrbidos o
complicaciones de obesidad tales como
hipertensin arterial sistmica, diabetes
mellitus, hiperlipidemia, enfermedad arterial
coronaria, apnea del sueo y enfermedad
articular degenerativa

B
2006)

R
R
R
R
R
E
R

18


Con ambas drogas (sibutramina y orlistat), los
beneficios pueden ser mayores en pacientes
con condiciones comrbidas como la diabetes
IV
(Shekell)

Opinin de Expertos
Health Care
Guideline. 2006)

Orlistat es considerado un frmaco que puede
reducir el peso corporal y reducir los factores
de riesgo cardiovascular asociados con
obesidad. Inhibe la lipasa intestinal con lo que
bloquea la absorcin de la grasa proveniente de
la dieta

I
(Clinical Practice Guideline for Screening and
Management of Overweight and Obesity.
2006)

Orlistat (120 mg /da) en combinacin con
una dieta para reduccin de peso es ms
efectiva para la prdida de peso que dieta ms
placebo, produciendo un cambio aproximad de
-3.3 kilos a los 12 meses

1++

Orlistat (120 mg/da) en combinacin con
dieta para reduccin de peso es efectivo en
reducir glucosa plasmtica en ayuno, nivel de
colesterol y presin arterial en comparacin
con dieta y placebo

Nivel 1++

Orlistat reduce la incidencia de diabetes tipo 2
de 9% a 6.2% (Hazard ratio 0.63, IC95%,
0.46 0.86)

1
(Rucker D, 2007)

Orlistat (aprobado por la Food and Drug
Administration, FDA) mejora los componentes
del sndrome metablico en pacientes con IMC
27 kg/m2

B
2006)

Orlistat y sibutramina mejoran de forma
modesta el control de glucosa en pacientes con
IMC 27 Kg/m2 y diabetes tipo 2
I
2006)

E
E
E
E
E
R
R

19


Los pacientes que han perdido 5% o ms de
su peso corporal despus de 12 semanas de
tratamiento con orlistat es ms probable que
experimenten un efecto teraputico sostenido

II-2
2006)

Orlistat puede ser considerado como un
componente de programas de mantenimiento
de control de peso hasta por 4 aos
I
2006)

Debido a la interaccin medicamentosa de
orlistat con otros frmacos (ciclosporina,
warfarina y reduccin en la absorcin de
vitaminas liposolubles), se recomienda el
monitoreo estrecho frecuente y la ingesta de
suplementos que contengan vitaminas
liposolubles, por la noche

R
Health Care
Guideline. 2006)

Existe evidencia de que la sibutramina reduce
el peso corporal y mejora los parmetros
glucmicos y lipdicos. Inhibe al centro del
apetito (efecto anorexignico)

1
2006)

La sibutramina 15 mg/da en combinacin con
dieta es ms efectiva para la prdida de peso
que la dieta sola, a los 12 meses (un cambio
aproximado de -4.7 kg)
1++

Los pacientes que han perdido en promedio
0.454 kg o ms por semana durante las
primeras 4 semanas de tratamiento con
sibutramina, pueden continuar el tratamiento

B
2006)

El tratamiento con a sibutramina reduce
significativamente el IMC, circunferencia
abdominal, concentracin de triglicridos e
incrementa la concentracin de lipoprotenas
de alta densidad

1
(Rucker D, 2007)

La sibutramina (aprobado por FDA) puede ser
considerada como un componente dentro de
los programas para mantenimiento de peso
hasta por 2 aos

B
2006)
R
R
E
E
E
E
R
R

20


La sibutramina esta contraindicada en
pacientes con hipertensin arterial no
controlada o pobremente controlada, debido a
los efectos secundarios cardiovasculares

M
Health Care
Guideline. 2006)

La sibutramina debe ser empleada con
precaucin debido a que incrementa la presin
arterial y la frecuencia cardiaca
A
2006)

La sibutramina debe descontinuarse en caso
de presencia de disnea, dolor torcico, sincope
y edema
M
Health Care
Guideline. 2006)

La sibutramina es segura en la mayora de los
pacientes, la presin arterial y frecuencia
cardiaca debe ser monitorizada
frecuentemente para identificar aqullos
pacientes que experimentan incrementos
significativos de stos signos

M
Health Care
Guideline. 2006)

Aquellos pacientes con hipertensin arterial no
controlada, enfermedad cardiovascular, historia
de de infarto del miocardio o enfermedad
vascular cerebral no deben incluir sibutramina
como parte del programa de reduccin de peso
debido al incremento en el riesgo de
complicaciones

D
2006)

El uso de orlistat y sibutramina no ha sido
adecuadamente estudiado en pacientes con
obesidad mrbida con apnea del sueo
I
2006)

La sibutramina debe ser evitada en pacientes
que toman inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina, inhibidores de la
monoaminooxidasa, triptanos, pseudoefedrina
y otros frmacos que afecten la serotonina

D
2006)

E
R
E
R
E
R
R

21


Se recomienda la asociacin de un frmaco
para adultos obesos que son incapaces de
mantener una perdida de peso importante con
dieta y ejercicio, para reducir los sntomas
relacionados a la obesidad

B
(Canadian clinical practice guidelines on the
management and prevention
of obesity in adults and children
CMAJ. 2006)

Existe evidencia de que los frmacos
dopaminrgicos como fentermina y
dietilpropin pueden producir prdida de peso
efectiva de 6 a 7kg (3-3.6 kg, ms que
placebo). Ambos frmacos estn indicados
slo por corto tiempo

II
(Clinical Practice Guidelines for the
Management of Overweight an Obesity in
Adults Australia. 2003)

Existe evidencia de que los frmacos
inhibidores selectivos de la recaptadotes de
serotonina (antidepresivos) son efectivos en la
prdida de peso en algunos pacientes con
control adecuado, a pesar de que el efecto sea
transitorio

II
Management of Overweight an Obesity in

Rimonabant (antagonista receptor
endocanaboide) produce una prdida de peso
promedio de 3.9 kg cuando se compara con
placebo, reduce la circunferencia abdominal,
presin arterial sistlica y concentracin de
triglicridos e incrementa la concentracin de
lipoprotenas de alta densidad
1

(Rucker D. 2007)

Rimonabant incrementa la incidencia de
trastornos psiquitricos (depresin, ansiedad,
irritabilidad, agresin) hasta en un 6% de los
pacientes que reciben el frmaco

1
(Rucker D. 2007)

El grupo de trabajo recomienda que las metas
generales de tratamiento incluyan: alcanzar
prdida de peso establecida, mantener el bajo
peso corporal, prevenir futura ganancia
ponderal, tratar comorbilidades y causas de
obesidad subyacentes

Buena Prctica

Metformin es el frmaco de eleccin en
pacientes diabticos con obesidad que ha sido
efectivamente combinado con sibutramina u
orlistat durante 1 ao

I b

R
R
E
E
E
E
/R

22


Metformin es una biguanida aprobada para el
tratamiento de diabetes mellitus, no produce
una prdida de peso mayor del 5%, sin
embargo puede ser de utilidad en pacientes con
sobrepeso que tienen diabetes mellitus

Buena Prctica
Fluoxetina y sertralina, son inhibidores de la
recaptura de serotonina, reducen la ingesta de
alimentos y ocasionan una prdida de peso
secundaria, sin embargo, no son aprobadas por
la FDA para el tratamiento a largo plazo de la
obesidad, pueden ser frmacos utilizados en
pacientes con obesidad y depresin.

Buena Prctica

4.4.2 Tratamiento Quirrgico. Segundo nivel de atencin


La ciruga baritrica es el mtodo ms efectivo
para reducir y mantener la prdida de peso en
pacientes con obesidad severa
I
2006)

La ciruga baritrica puede ser considerada en
pacientes con IMC 40 kg/m2 o IMC 35
kg/m2 con comrbidos asociados: Existen 3
mtodos: restrictivos, malabsorcin y una
combinacin de ambos (cuadro 7)
I
2006)

La ciruga baritrica se asocia con mejora en
los desenlaces clnicos (hipertensin arterial
sistmica, nivel de colesterol, triglicridos y
glucosa)
2 +

La ciruga baritrica es efectiva para disminuir
la presin arterial en pacientes con IMC 35
kg/m2 e hipertensin arterial
I
2006)

Existe evidencia de que la ciruga baritrica
mejora el control de la glucosa y el nivel srico
de triglicridos en pacientes con IMC 35
kg/m2
I
2006)

E
E
E
E
E
/R
/R

23


La ciruga baritrica mejora la calidad de vida I
2006)

La ciruga baritrica incrementa sobrevida a 5
aos
II-2
2006)

La ciruga baritrica incrementa el riesgo de
mortalidad en pacientes mayores de 65 aos
II-3
2006)
La ciruga debe ser considerada como una
opcin de tratamiento en pacientes con IMC
40 kg/m2 en quienes existe falla posterior a
un adecuado programa diettico y ejercicio,
con o sin tratamiento farmacolgico y en
quienes presentan comorbidos tales como
intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus,
hipertensin arterial, hiperlipidemia y apnea del
sueo. Es prioritario informar al paciente los
efectos a largo plazo, riesgos y complicaciones
de la ciruga

Buena Prctica

La indicacin de tratamiento quirrgico de la
obesidad, deber ser resultado de la decisin de
un equipo de salud transdisciplinario,
conformado, en su caso, por; cirujano,
anestesilogo, nutrilogo, endocrinlogo,
cardilogo y psiclogo, est indicacin deber
estar asentada en una nota mdica

D
(Norma Oficial Mexicana
para el manejo integral de la
Obesidad )

Todo paciente con obesidad severa, candidato
a ciruga, no podr ser intervenido
quirrgicamente, sin antes haber sido
estudiado en forma completa: historia clnica,
anlisis de laboratorio y gabinete, valoracin
nutricional, cardiovascular, anestesiolgica y
cualquier otra necesaria

D
(Norma Oficial Mexicana
para el manejo integral de la
Obesidad)

Debido a que la ciruga implica aspectos
tcnicos, complicaciones, costos y requiere
extensa preparacin pre y perioperatoria, se
recomienda considerar en aquellos pacientes
con obesidad severa quienes tienen falla para
lograr control de peso posterior a un
tratamiento no farmacolgico y farmacolgico
correcto y ptimo

C

E
E
E
R
R
R
/R

24


La ciruga baritrica reduce el peso corporal,
mejora las comorbilidades asociadas con
obesidad (hipertensin arterial sistmica,
diabetes mellitus y dislipidemia) y la calidad de
vida en pacientes con IMC 40
B
2006)

No hay evidencia cientfica suficiente para
recomendar tratamiento quirrgico en
pacientes con enfermedad arterial coronaria
documentada (cuadro 8)
I
2006)

Las contraindicaciones relativas para ciruga
baritrica incluyen: enfermedad arterial
coronario inestable, enfermedad pulmonar
severa, hipertensin portal u otras condiciones
que pueden comprometer o incrementar el
riesgo anestsico, mltiples cirugas
abdominales, hernias incisionales complicadas,
neoplasias e incluso aquel paciente que no
logra comprender los principios bsicos de la
ciruga o las indicaciones postoperatorias

Buena Prctica

4.4.3 Tratamiento no farmacolgico.
4.4.3.1 Dieta


El componente diettico ms importante para
la prdida y mantenimiento del peso es la
disminucin de la ingestin calrica.
Tpicamente, una reduccin de 500 a 1,000
kilocaloras por da produce una prdida de 0.5
a 1 kg de peso por semana
I b

I
and Management of Overweight and
Obesity.2006)

Un plan de dieta ptimo para lograr un peso
corporal saludable, debe ser desarrollado por
profesional de salud experimentado
2

La reduccin de 500-1000 Kcal/da,
favorecen la prdida de peso.
R
Health Care
Guideline. 2006)

R
R
E
E
E
/R

25


La distribucin de la dieta debe ser: 55% de
hidratos de carbono complejo a partir de
cereales, frutas y vegetales, 15% de protenas
(leguminosas y productos de origen animal) y
30% de lpidos
A
Health Care
Guideline. 2006)

El punto estratgico para la reduccin de peso
es un equilibrio calrico: el gasto calrico debe
exceder la ingesta calrica
2 ++

La prdida de peso con dieta, ejercicio y
cambio conductual es til en pacientes con
IMC 25 kg/m2 e hipertensin arterial
sistmica
I
2006)

A los pacientes con peso normal, se les debe
promover a mantener el peso y educar sobre
estilos de vida saludable: balance entre ingesta
y gasto de energa, dieta saludable (frutas y
vegetales), actividad fsica regular,
moderadamente intensa por ms de 30
minutos, 5 o ms das a la semana, adems de
evitar el tabaquismo, limitar la ingesta de caf,
higiene del sueo y manejo del estrs (cuadro
10)

Opinin de Expertos

2006)

Se debe proporcionar al paciente un
tratamiento que induzca un balance negativo
de energa (menor ingestin de energa y
mayor gasto) para reduccin de peso

B
2006)

Las dietas bajas y muy bajas en caloras pueden
ser tiles a corto plazo (hasta 6 meses). Sin
embargo, la modificacin sostenida de la
ingestin de alimentos es necesaria para
mantener la prdida de peso (cuadro 11)

I b

Existe evidencia de que una dieta baja en
energa de 4 a 5 megajoules por da (1,000
Kcal) puede inducir la prdida de 7 a 13 Kg de
peso con decremento significativo en grasa
abdominal despus de 6 meses de tratamiento,
pero la prdida de peso no es sostenida
debido a que la mitad de la poblacin recupera
el peso en 1 2 aos de tratamiento

1
Management of Overweight an
Obesity in Adults, Australia. 2003)

E
E
E
R
E
E
R

26


Las dietas bajas en caloras no deben utilizarse
para el tratamiento de sobrepeso y obesidad a
largo plazo; cuando se emplean es esencial la
supervisin. Como parte del tratamiento a
largo plazo se deben incluir cambios en la
conducta y la terapia farmacolgica

B
Obesity in Adults, Australia. 2003)

Se recomienda emplear dietas bajas en caloras
(1000-1200 Kcal para mujeres y 1200-1500
Kcal hombres) para la reduccin de peso de
pacientes con obesidad

A
(Clinical Practice Guidelines on Management
of Obesity. 2004)

Se recomienda emplear dietas muy bajas en
energa (200 800 Kcal) para la reduccin de
peso de pacientes con obesidad moderada-
severa, slo bajo estricta vigilancia mdica y a
corto plazo

B
of Obesity. 2004)

Las dietas bajas en caloras producen una
prdida de peso moderada en pacientes que se
adhieren a un programa (3 a 18 meses)

A
2006)

Las dietas muy bajas en caloras
(< 800 kcal/da) producen una prdida de
peso mayor (12 a 16 semanas) que otras
dietas de restriccin calrica

B
2006)

La prdida de peso se asocia con la reduccin
de la ingestin calrica e incremento en la
duracin de las dieta ms que con el contenido
de los macronutrimentos (cuadro 12)
IV
Association for the Study
of Obesity. 2004)

I B
Management of Overweight and Obesity in
Adults. 2003)

Las dietas para reduccin de peso bajas en
hidratos de carbono son de accin rpida para
la disminucin de peso a corto plazo (6 meses)

I B
of Obesity. 2004)
R
R
R
R
R
E
E

27


Las dietas bajas en hidratos de carbono estn
contraindicadas en pacientes con enfermedad
heptica o renal e incluso en pacientes
diabticos que no pueden vigilar el nivel srico
de glucosa

III
2006)

Las dietas bajas en carbohidratos (< 20% del
total de caloras) pueden ser empleadas para la
reduccin de peso a corto plazo, reducir el nivel
srico de triglicridos en pacientes con
sobrepeso y dislipidemia mixta, pero no son
recomendables para el mantenimiento de peso
a largo plazo
B
(Clinical Practice Guidelines for the Screening
and Management of Overweight an Obesity.
2006)

Varios estudios han demostrado que las dietas
con bajo ndice glucmico no son eficaces para
la prdida o mantenimiento de peso

A
Health Care
Guideline. 2006)

Las dietas para reduccin de peso bajas en
hidratos de carbono son de accin rpida para
la disminucin de peso a corto plazo

A
of Obesity. 2004)

Existe evidencia de que una dieta baja en grasa
reduce la ingestin de energa de 2 a 4
megajoules por da (Kcal) puede inducir la
prdida de 2 a 6 Kg de peso y de 2 a 5 cm. de
la circunferencia de cintura despus de 1 ao
de tratamiento

I
Obesity in Adults Australia. 2003)

Se recomienda indicar dietas bajas en grasa y
energa, manteniendo la integridad de los
micronutrimentos de la dieta
B
(Clinical Practice Guidelines for the Screening
and Management of Overweight an Obesity.
2006)

La reduccin de grasa como parte de las dietas
bajas en caloras es una forma prctica de
reducir caloras
A
of Obesity. 2004)

Las dietas para reduccin de peso deben
contener entre 25 y 30% de lpidos del total
de la energa
I B
of Obesity. 2004)
E
E
R
E
R
R
R
R

28


La dieta ms ampliamente recomendada es la
que se restringe de forma moderada de grasas
totales (30%), moderada a alta en hidratos de
carbono complejos (40%) y moderada en
protenas (30%)
C
of Obesity. 2004)

Se recomienda una dieta alta en protena y baja
en grasas con una distribucin aceptable de
macronutrimentos como opcin teraputica a
corto plazo (6-12 meses)
B
Management and Prevention
of Obesity in Adults and Children.
2006 )

Se recomienda una adecuada distribucin de la
toma de las comidas en el da, los alimentos no
deben ser omitidos como mtodo de control
del peso y debe evitarse la toma de alimentos
entre las comidas

C
of Obesity. 2004)

Todas las estrategias en el manejo de peso
deben incluir la educacin en salud y hbitos
de alimentacin
B
2006)

En la educacin nutricional se recomienda
emplear la gua de alimentos basada en
alimentos vigente (El plato del bien comer)
A
Health Care
Guideline. 2006)

En la prescripcin de la dieta se recomienda
que el paciente identifique el tamao de la
porcin y nmero de comidas recomendados

M
Health Care
Guideline. 2006)

Es importante establecer metas realistas con
relacin a la prdida de peso y fomentar
modificacin en el estilo de vida.

C
of Obesity. 2004)

Una prdida de peso modesta (por ejemplo,
10% de peso corporal en un lapso de 6
meses), es una meta realista que contribuye a
una reduccin en la morbilidad de la obesidad
C
of Obesity. 2004)

R
R
R
R
R
R
R
E

29


Se recomienda prescribir una dieta saludable y
actividad fsica regular como la opcin de
tratamiento de primera lnea para lograr la
reduccin del sobrepeso u obesidad y los
sntomas relacionados

A
2006)

Las dietas que recomiendan la restriccin de
ciertos grupos de alimentos o
macronutrimentos pueden causar las
deficiencias nutricionales y aumentan el riesgo
a la salud

R
Health Care
Guideline. 2006)

Se recomienda prescribir una dieta saludable y
actividad fsica regular como la opcin de
tratamiento de primera lnea para lograr la
reduccin del sobrepeso u obesidad y los
sntomas relacionados

A
2006)

Existe evidencia de que el uso de intercambios
de alimentos induce la prdida de peso (3.0-
9.5 Kg) en uno a cinco aos, mejorando
significativamente los factores de co-
morbilidad en las personas con sobrepeso y
obesidad

II

Utilizar la lista de intercambios de alimentos en
las dietas de reduccin de peso en las personas
con sobrepeso y obesidad

B

La adherencia a la dieta es ms importante que
la eleccin de una dieta especfica

Buena Prctica

R
E
E
R
R
/R

30


4.4.3.2 Actividad fsica y ejercicio


El ejercicio promueve la perdida de peso,
mantiene la prdida de peso, disminuye la
obesidad abdominal, mejora la condicin
cardiorespiratoria, reduce los factores de riesgo
cardiovascular, disminuye el riesgo de
enfermedad cardiaca coronaria, resistencia a la
insulina y mortalidad cardiovascular

I
2006)

La actividad fsica es parte integral en el
tratamiento para la prdida de peso y su
mantenimiento (cuadro 9)
A
(Clinical Practice Guideline on Management of
Obesity. 2004)

Los beneficios de la actividad fsica incluyen:
retraso en la presentacin de diabetes en
personas con intolerancia la glucosa,
incremento de la movilidad en pacientes
adultos con artritis, reduccin en el riesgo de
desarrollar hipertensin y enfermedad
cardiovascular y mejora en la calidad de vida
1 ++

La actividad fsica incrementa el
acondicionamiento y reduce el riesgo
cardiovascular
I
2006)

Los niveles bajos de actividad fsica se asocian
a sobrepeso y obesidad
III-1

La actividad fsica como la parte de un
programa de prdida peso ayuda a la
disminucin de grasa corporal conservando la
masa libre de grasa
III-2

La realizacin de actividad fsica (mnimo 45
minutos tres veces a la semana) y dieta (baja
en grasas) es efectiva para la prdida de peso,
un cambio aproximadamente de -1.95 kilos
comprada con dieta sola durante 12 meses
1 ++

E
E
E
E
E
E
E

31


La actividad fsica debe ser parte integral de la
terapia de reduccin de peso y el
mantenimiento del mismo

A
(Clinical Practice Guideline on Management in
Obesity. 2004)

En la ausencia de cambio diettico, el ejercicio
moderado (3-5horas/semana) produce una
prdida de peso de 2 Kg/ao
I

Estudios a largo plazo (ms de 2 aos) han
demostrado que la actividad fsica limita la
masa grasa y el peso ms eficazmente que la
dieta
II

Existe una relacin inversa entre la actividad
fsica realizada y la recuperacin del peso

III-1

Un nivel de actividad de 45 Kilo joules/Kg/d
(80 minutos/da) probablemente es el mnimo
requerido para el mantenimiento de peso
II

Existe evidencia de que el ejercicio fsico
reduce el riesgo cardiovascular y la morbilidad
en mujeres post menopausia
II
Adults and Children. 2006)

El ejercicio fsico es un componente prioritario
de un programa de reduccin y mantenimiento
de peso

B

Se recomienda un gasto de energa diario de
150 a 300 Kcal a travs de la actividad fsica
(30 minutos de ejercicio moderado)

R
Health Care
Guideline. 2006)
R
E
E
E
E
E
R
R

32


Para la prdida de peso y mantenimiento del
mismo, se requiere realizar 45 a 60 minutos de
actividad moderada por da o menos si es
actividad intensa e incrementarse
gradualmente
C
(Clinical Practice Guideline on Management of
Obesity. 2004)

Se debe realizar actividad fsica 3-5
horas/semana como parte de un programa de
prdida peso

III-2
Se recomienda realizar una actividad fsica de
moderada intensidad durante 45 a 60 minutos
para prevenir la ganancia de peso no saludable
y de 60 a 90 minutos por da para prevenir
ganancia de peso despus de una prdida de
peso substancial. El inicio de la actividad, la
intensidad, duracin y frecuencia debe
incrementarse gradualmente

Buena Prctica

Se recomienda realizar ejercicio 30 minutos
por da e incrementar hasta 60 minutos como
parte del programa de reduccin de peso
B

Se recomienda realizar actividad fsica para la
reduccin de peso cuidando la frecuencia,
duracin e intensidad de la misma

B
Management of Overweight and

Cuando el sobrepeso y la obesidad se asocian
con una baja capacidad cardiovascular, el
volumen de actividad fsica debe ser basado en
la frecuencia y duracin pero no en la
intensidad
D

R
E
R
R
R
/R

33


4.4.3.3 Terapia cognitivo conductual

Evidencia / Recomendacin Nivel/Grado

La terapia cognitivo-conductual puede mejorar
los objetivos de la terapia diettica, actividad
fsica y reducir la presin arterial
II

La terapia cognitivo conductual a largo plazo
combinada con otras intervenciones para la
prdida de peso se asocian a la reduccin de
grasa abdominal

II

La combinacin de una dieta baja o muy baja
en caloras y la terapia conductual (control del
estmulo, prevencin de recadas), es efectivo
para perder aproximadamente 4 kilos de peso

1++

La terapia cognitivo conductual junto con otras
terapias aprobadas puede inducir una prdida
de peso de 5 Kg en promedio (0-13 Kg)
II

La terapia cognitivo conductual puede mejorar
la funcin psicolgica
III

Se debe incluir la terapia conductual a largo
plazo como parte del tratamiento integral
(dieta y actividad fsica) para la reduccin de
peso en pacientes con sobrepeso y obesidad

II

Se debe proporcionar asesoramiento intensivo
e intervenciones sobre el comportamiento para
promover la prdida de peso sostenida en
pacientes adultos con obesidad

B
(U.S. Preventive Services Task Force Screening
for Obesity in Adults. 2003)

E
E
E
E
E
R
E

34


Las estrategias de prevencin de recada deben
estar encaminadas a identificar las situaciones
de riesgo, reforzar las habilidades por cubrir con
estas situaciones y ayudar a los individuos a
manejar los lapsos

R
Health Care
Guideline. 2006)

Para obtener resultados prolongados, la terapia
conductual debe ser combinada con la
nutricin y el ejercicio
B
Adults. 2003)

En la terapia cognitivo conductual los
pacientes deben auto-vigilarse y tener apoyo
social para estimular las intervenciones de la
prdida de peso

II
Adults. 2003)

La motivacin del paciente es un prerrequisito
importante en el manejo de la prdida de peso
y debe ser alta antes de iniciar el tratamiento
C
of Obesity. 2004)

4.4.3.4 Tratamiento Integral Transdisciplinario


El xito en el mantenimiento de la reduccin
de peso radica en una dieta baja en energa y la
realizacin de 1 hora al da de actividad fsica
moderada
A
Health Care
Guideline. 2006)

Una estrategia transdisciplinaria debe ser
utilizada para alcanzar y mantener la prdida
de peso. Dependiendo de la respuesta del
paciente, est puede ser alcanzada en el primer
nivel de atencin

IV
of Obesity. 2004)

La combinacin de restriccin calrica,
actividad fsica y modificacin conductual
permite una mayor y sostenida prdida de peso
que la modalidad individual

I b
of Obesity. 2004)
R
R
R
E
E
E
E

35


Las intervenciones dietticas y del estilo de
vida, contribuyen a disminuir las caloras y a
aumentar el gasto de energa
A
2006)

La actividad fsica combinada con la restriccin
de energa es ms eficaz en la reduccin de
peso (3 a 6 kilogramos) y prdida mayor de
grasa abdominal, que cuando se dan dietas
bajas en grasas o actividad fsica sola en 1 ao

II

Las personas con obesidad deben tener
tratamiento integral a largo plazo

C

Las personas con sobrepeso y obesidad, deben
realizar cambios en el estilo de vida como parte
del tratamiento a largo plazo, debido a que no
existe un tratamiento nico efectivo
D

Para que la terapia integral sea ms efectiva se
requiere el consenso del equipo
transdisciplinario y la planeacin de la
estrategia educativa y nutricional teraputica

M
Health Care
Guideline. 2006)

La combinacin de dietas bajas y muy bajas en
caloras, incremento de la actividad fsica y
terapia conductual, proporcionan un mejor
resultado para la prdida y mantenimiento del
peso
A
of Obesity. 2004)

El tratamiento inicial de un paciente con
obesidad requiere de modificacin en los
estilos de vida

Buena Prctica

R
E
R
R
R
R
/R

36


4.5 Criterios de referencia y contrarreferencia
4.5.1 Criterios tcnicos mdicos de referencia
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin

Paciente que no logre xito teraputico
posterior a un programa individualizado
durante un periodo de 6 meses, con
enfermedad o condicin asociada a obesidad
no controlada y evidencia de dao a rgano
mayor, estructura sea y riesgo cardiovascular

Buena Prctica
Paciente con sospecha de obesidad secundaria
o que requiera de estudios especiales para ser
valorado por la especialidad de endocrinologa
y medicina interna

Buena Prctica
Paciente que sea candidato a tratamiento
quirrgico y requiera valoracin por
especialidad de endocrinologa y ciruga general

Buena Prctica

Paciente con IMC 40 kg/m2

Buena Prctica

4.6 Vigilancia y seguimiento


Los pacientes con peso normal y sobrepeso
que no tienen condiciones asociadas con
obesidad deben ser educados para reforzar los
buenos estilos de vida

III
2006)

Un programa de mantenimiento debe ser
instituido a los 6 meses de tratamiento
II-2
2006)
E
E
/R
/R
/R
/R

37


Las estrategias de terapia conductual pueden
aumentar el xito para mantener la prdida de
peso a largo plazo, incluyendo restriccin de
caloras, dieta baja a moderada en grasas,
frecuente autocontrol del peso, registro de
toma de alimentos y actividad fsica as como
mantener altos niveles de actividad fsica
regular

III
of Obesity. 2004)

Los pacientes que tienen una prdida promedio
de 0.454 Kg de peso o ms por semana deben
continuar con el tratamiento establecido
II
2006)

El xito de mantener una prdida de peso se
logra como resultado de la combinacin de
reduccin en la ingesta calrica e incremento
en la actividad fsica

A
Health Care
Guideline. 2006)

La prdida de peso a menudo declina posterior
a los 6 meses, por lo que debe implementarse
un plan de mantenimiento

B
of Obesity. 2004)

Se recomienda a los pacientes que han logrado
una prdida de peso de 0.454 a 1 kilo de peso
por semana continuar con el programa de
tratamiento actual (dieta, actividad fsica,
cambio conductual y frmacos) hasta alcanzar
la meta

B
2006)

Se requiere la reduccin de 500-1000
Kcal/da, para el mantenimiento de la
reduccin de peso y la prevencin de la
ganancia de peso, sin embargo, esto depender
del grado de obesidad, lo recomendado es
ajustar ingesta de acuerdo a su requerimiento
basal sin considerar su ingesta habitual

A
of Obesity. 2004)

Buena Prctica

Despus de un tratamiento para la perdida de
peso, se recomienda continuar durante un
perodo de 12 meses un programa de
mantenimiento combinado con terapia
cognitiva, dieta baja en caloras y ejercicio

A
of Obesity. 2004)

E
E
R
R
E
R
/R

38


Mantener un contacto continuo con los
pacientes para proveer soporte y vigilancia
estrecha permiten prevenir ganancia de peso

II
2006)

Se recomienda mantener contacto continuo
para el logro de la meta de reduccin de peso,
fomentar el mantenimiento y prevenir la
ganancia de peso

B
2006)

Se recomienda que una vez lograda la meta de
perdida de peso se establezca un programa de
mantenimiento continuo con relacin a la
dieta, ejercicio y terapia conductual

B
2006)
Se recomienda una revisin bimestral para la
vigilancia y control de mantenimiento del peso

Buena Prctica

La adherencia a los programas de perdida de
peso deben ser evaluados peridicamente,
midiendo el IMC y circunferencia abdominal

Opinin de Expertos

2006)

El paciente y el mdico deben tomar decisiones
conjuntas y definir metas reales para lograr una
reduccin de peso
Opinin de Expertos

2006)

Se recomienda que la familia o el cuidador
participen y se involucren en el proceso de
atencin para modificar los estilos de vida y
seguir un programa de dieta y ejercicio
Opinin de Expertos

2006)

R
R
R
R
R
E
/R

39


Algoritmos
ALGORITMO 1. EVALUACIN Y ABORDAJE DEL PACIENTE EN RIESGO DE OBESIDAD Y SOBREPESO

40


Obesidad II
IMC 35 39.9 kg/m
2
Identificacin y tratamiento
especfico de enfermedades o
condiciones asociadas 1
Obesidad III
IMC =40 kg/m
2

Obesidad I
IMC 30 - 34.9 kg/m
2
xito Teraputico con
evidencia de apego
1. Indagar falta de apego a
tratamiento farmacolgico y
no farmacolgico
2. Investigar trastornos del
estado de animo
3. Investigar trastornos de
alimentacin
4. Investigar trastornos
metablicos
5. Investigar interacciones
farmacolgicas que influyan
en la ganancia de peso
6. Evaluar la adicin de
otras opciones de
tratamiento
1. Reforzar estilos de vida
saludables adquiridos
2. Vigilancia estrecha
mensual del control de
peso por un lapso de 12
meses y en fechas crticas
(festividades, reuniones,
etc.)
3. Mantener comunicacin
continua e informacin de
los riesgos y beneficios de
los frmacos administrados
4. Continuar Terapia
conductual 10
Reevaluacin transdisciplinaria
- Endocrinologa
- Medicina Interna
- Psicologa
- Psiquiatra
- Ciruga
- Unidad Metablica
- Nutricionista Dietista
1. Iniciar Tratamiento No Farmacolgico
Intensificar el Programa individualizado de
Dieta, Actividad Fsica, Terapia cognitivo
conductual, Apoyo Psicosocial y
participacin del equipo transdisciplinario
2,3,4,5
Paciente adulto
con Obesidad
Envi a Segundo Nivel
6,9
No S
Punt os Cl ave en t odo paci ent e con obesi dad
1. Asesoria y apoyo motivacional
2. Investigar factores de riesgo, comorbidos y causas
secundarias
3. Identificar las barreras que impidan lograr la perdida de
peso
4. Fomentar e intensificar cambios en estilo de vida
saludables
5. Fomentar apego a tratamiento
6. Informar y definir metas del tratamiento
Met as del xi t o t er aput i co
Dur aci n Peso Ci nt ur a
A corto plazo 1 4 kg/mes 1 4 cm/ mes
A mediano plazo 10% del peso inicial 5 % despus de 6
semanas
A largo plazo
10 20 % del peso inicial 88 cm (mujeres)
102 cm (hombres)
Evaluar indicacin de
tratamiento farmacolgico y/o
quirrgico 7,8
ALGORITMO 2. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE ADULTO CON OBESIDAD

41


5. Definiciones Operativas

Asesora: estrategia de la terapia conductual para modificar cambios en el estilo de vida tales como
prcticas alimenticias, hbitos de actividad fsica y su respuesta emocional al peso
Atencin por equipo transdisciplinario: evaluacin clnica, bioqumica, antropomtrica, psicosocial y del
estado nutricional en el que intervienen profesionales de la salud mdico y no mdico de primer, segundo y
tercer nivel de atencin en un esfuerzo por conjugar objetivos comunes, lenguaje comn y actividades que
sirvan para establecer un programa integral de tratamiento individualizado que permita resolver una
problemtica
Auto vigilancia: estrategia de la terapia conductual mediante la cual el paciente es encausado a mantener
y alcanzar metas diarias de actividad fsica e ingesta de alimentos
Cintura, circunferencia: medicin antropomtrica de la cintura en centmetros. Es un ndice de la grasa
abdominal. Para los adultos con IMC de 25 a 35 kg/m2, los lmites de la circunferencia especficos son:
varones < 90 cms, y mujeres < 80 cms.
Ciruga Baritrica: Ciruga realizada sobre el estomago y/o intestinos para ayudar a perder peso a la
persona con obesidad extrema
Condicin de Comorbilidad: es la presencia de una enfermedad o condicin asociada, que puede modificar
el tratamiento y/o influir en el pronstico del paciente
Control- estimulo: identificar y evitar los factores ambientales asociados a un estilo de vida no saludable
Estrategias conductuales y cognitivas: alternativas enfocadas a modificar la actitud y creencias que tiene
el paciente acerca de las expectativas no realistas y de su imagen corporal
xito teraputico: es la prdida ponderal igual o mayor al 10% del peso corporal, despus de 6 meses de
tratamiento y sin la presencia de efectos secundarios
Fracaso teraputico: cuando el paciente no alcanza las metas teraputicas establecidas: prdida ponderal,
mantenimiento de la reduccin del peso alcanzado y prevencin de ganancia ponderal
ndice cintura cadera: es la medicin antropomtrica para determinar la distribucin de la grasa corporal
y la obesidad abdominal.
ndice de Masa Corporal (IMC): se define como el resultado de peso corporal entre la talla al cuadrado
(IMC = peso /talla 2)
Intervencin de intensidad alta: otorgar ms de una consulta (profesional de la salud-paciente) por mes
durante los primeros 3 meses
Intervencin de intensidad media: otorgar una consulta por mes durante los primeros 3 meses
Intervencin de intensidad baja: otorgar una consulta en periodos mayores de un mes
Manejo de la contingencia: uso de estrategias para realizar cambios positivos en el estilo de vida
Terapia conductual: herramienta adjunta que contribuye con el programa de prdida y mantenimiento de
la reduccin de peso, cuya meta es modificar los hbitos alimenticios de un paciente sobrepeso u obesidad

42


6. Anexos

6.1. Protocolo de bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre abordaje, diagnstico, tratamiento y prevencin de Obesidad en la
poblacin mayor de 18 aos.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre obesidad en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines
Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1. Department of Veterans Affaire Department of Defense. VA/DoD Guideline for Screening and
Management of Overweight and Obesity. Washington, 2006

2. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care Guideline. 3rd ed. ICSI, 2006

3. 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults
and children (summary). CMAJ 2007

4. National Institute for Health and Clinical Excellence. Obesity: guidance on the prevention,
identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children.
London, 2006

5. Finnish Medical Society Duodecim. Treatment Of obesity. In: EBM Guideline Evidence-Based
Medicine [Internet]. Helsinki, Finland: Willey Interscience. Wiley & Sons; 2006

6. Screening and Interventions for Obesity in Adults: Summary of the Evidence for the U.S.
Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2003

7. National Health and Medical Research Council. Clinical Practice Guidelines for the Management of
Overweight and Obesity in Adults. Australia. 2003

8. Clinical Practice Guidelines on Management of Obesity 2003. Malasia, 2003

43


9. Singapore Ministry of Health, Singapore Association for the Study of Obesity. Obesity. Sigapore:
Singapore Ministry of Health; 2004

10. U. S. Preventive Services Task Force. Screening for Obesity in Adults: Recommendations and
Rationale. Ann Intern Med 2003

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: Obesity AND Diagnosis AND Treatment

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

44


DEPARTMENT OF VETERANS AFFAIRE DEPARTMENT OF DEFENSE. VA/DOD GUIDELINE FOR
SCREENING AND MANAGEMENT OF OVERWEIGHT AND OBESITY. WASHINGTON, 2006
Nivel de Evidencia Calidad de Evidencia
I Evidencia obtenida de estudios realizados apropiadamente, controlados y
aleatorizados
II-1 Evidencia obtenida de estudio bien diseado controlado no aleatorizado
II-2 Evidencia obtenida de estudio bien diseado de cohorte o casos y controles,
preferentemente de ms de una fuente.
II-3 Evidencia obtenida de series mltiples, estudios con o sin intervencin,
resultados dramticos de experimentos no controlados
III Evidencia obtenida de reportes de autoridades respetadas, estudios descriptivos,
reporte de casos y reporte de comit de expertos

FUERZA DE LA RECOMENDACIN
Beneficio neto de la intervencin
Calidad De
La Evidencia
Substancial Moderada Pequea Cero o
Negativa
Buena A B C D
Regular B B C D
Pobre I I I I

Fuerza de la Recomendacin
A Recomendacin slida que permite al clnico proveer la intervencin a pacientes
elegibles
B Recomendacin que permite al clnico proveer la intervencin a pacientes elegibles
Al menos se encuentra una evidencia regular que mejora el pronstico de salud y
concluye que el beneficio supera el riesgo
C No existe recomendacin a favor o en contra de la aplicacin de la intervencin
Al menos, existe una evidencia regular de que la intervencin puede mejorar el
pronstico, pero concluye que el balance entre beneficios
y riesgo es mnima como para justificar una recomendacin general
D La recomendacin es realizada en contra de proveer la intervencin a pacientes
asintomticos. Al menos, existe evidencia regular de que la intervencin es inefectiva
o que el riesgo supera el beneficio
I La conclusin es que la evidencia es insuficiente para emitir una recomendacin a
favor o en contra para proveer la intervencin
INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT (ICSI). HEALTH CARE GUIDELINE. 3RD ED. ICSI, 2006

45


Nivel de Evidencia

Estudios primarios que reportan informacin de nueva coleccin

CLASE A
Evidencia obtenida de estudios aleatorizados y controlados

CLASE B
Evidencia obtenida de estudio de cohorte

CLASE C
Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado no aleatorizado con
un estudio concurrentes o histrico de casos y controles. Estudio con
sensibilidad y especificidad de una prueba diagnstica

CLASE D

Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio seccional
Evidencia obtenida de estudios descriptivos,: comparativos, de correlacin y
casos
Evidencia obtenida de reporte de comit de expertos, opinin o experiencia
clnica de autoridades

Nivel de Evidencia

Estudios que sintetizan o reflejan colecciones de reportes primarios
CLASE M Evidencia obtenida de meta-anlisis, revisin sistemtica, decisin-anlisis y
anlisis de costo-efectividad.
CLASE R Evidencia obtenida de reporte de comit de expertos, reporte de consenso y
revisin narrativa
CLASE X Evidencia obtenida de Opinin mdica

Grados de
recomendacin

GRADO I Requiere al menos un ensayo clnico controlado como parte de la literatura de
buena calidad y consistencia que soporte la recomendacin

GRADO II
Requiere de resultados de diseos mas dbiles pero que han sido confirmados de
estudios separados y consistentes
GRADO III Requiere evidencia obtenida de estudios de diseo adecuado para responder a la
pregunta de investigacin, pero existen inconsistencias entre los resultados de
diferentes estudios o existen dudas debido a sesgos o tamaos de muestra
inadecuadas

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. OBESITY: THE PREVENTION, IDENTIFICATION,
ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF OVERWEIGHT AND OBESITY IN ADULTS AND CHILDREN. LONDON, 2006

46


Nivel de
evidencia
Tipo de evidencia
1++ Meta anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos
controlados aleatorizados (ECCA) o ECCA con un muy bajo riesgo de sesgo
1+ Meta anlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECCA o ECCA con bajo
riesgo de sesgo
1 Meta anlisis, revisiones sistemticas de ECCA o ECCA con alto riesgo de sesgo
2++ Revisin sistemtica de estudios caso-control, cohorte, control antes y despus y
series de tiempo interrumpidas
Caso- control, cohorte, control antes y despus o series de tiempo interrumpidas
con un muy bajo riesgo de confusin, sesgo o alta probabilidad de que la relacin
sea causal

2+ Casos y controles, cohorte, control antes y despus y series de tiempo
interrumpidas bien diseados, con muy bajo riesgo de confusin, sesgo y
moderada probabilidad de que la relacin sea causal
2 Casos y controles, cohorte, control antes y despus y series de tiempo
interrumpidas bien diseados, alto riesgo de confusin, sesgo y un riesgo
significativo de que la relacin no sea causal
3 Estudios no analticos (ejemplo: reporte de caso, serie de casos)
4 Opinin de expertos, consenso formal

SINGAPORE MINISTRY OF HEALTH, SINGAPORE ASSOCIATION FOR THE STUDY OF OBESITY. OBESITY. SINGAPORE:
SINGAPORE MINISTRY OF HEALTH; 2004

Nivel de Evidencia
Ia Evidencia obtenida de meta anlisis de ensayos clnicos controlados
aleatorizados
Ib Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado aleatorizado
IIa Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado no aleatorizado
IIb Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental bien
diseado
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos,: comparativos, de correlacin y
casos
IV Evidencia obtenida de reporte de comit de expertos, opinin o experiencia
clnica de autoridades

47


Grados de Recomendacin
A (evidencia Ia, Ib) Requiere al menos un ensayo clnico controlado como parte de
la literatura de buena calidad y consistencia que soporte la
recomendacin
B ( evidencia IIA, IIb, III) Requiere de ensayos clnicos no aleatorizados
C (evidencia IV) Requiere evidencia obtenida de reporte de comit de expertos
y experiencia clnica de autoridades. Indica ausencia directa de
estudios clnicos de buena calidad
GPP (Puntos de buena prctica) Recomendacin basada en la buena prctica con base en la
experiencia del grupo que desarrolla la gua
2006 CANADIAN CLINICAL PRACTICE GUIDELINES ON THE MANAGEMENT AND PREVENTION OF OBESITY IN ADULTS
AND CHILDREN (SUMMARY). CMAJ 2007

Nivel de Evidencia

I Evidencia obtenida de estudios aleatorizados y controlados ( o meta-
anlisis) sin limitaciones importantes
2 Evidencia obtenida de estudios aleatorizados y controlados ( o meta-
anlisis) con limitaciones importantes
Estudios observacionales (estudios clnicos no aleatorizados o estudios de
cohortes) con evidencia (OVERHELMING
3 Evidencia obtenida de otros estudios observacionales (estudios de
cohortes prospectivas, estudios de casos y controles, serie de casos
4 Evidencia obtenida de estudios con datos inadecuados en la poblacin de
inters
Evidencia anecdtica o experiencia clnica

Grados de recomendacin Criterios para asignar los grados a las recomendaciones
GRADO A Recomendacin slida (accin que puede ser aplicada a la mayora de
los individuos y en la mayora de las circunstancias
Los beneficios sobrepasan los riesgos claramente o viceversa
La evidencia es de nivel I, 2 3
GRADO B Recomendacin intermedia (las accin puede variar dependiendo de
las caractersticas de la persona o de otras circunstancias)
No es claro si los beneficios superan los riesgos
La evidencia es de nivel 1, 2 3
GRADO C Recomendacin por consenso (dbil) o acciones alternas que pueden
ser igualmente razonables.
No es claro si los beneficios superan los riesgos
La evidencia es de nivel 3 4
NACIONAL HEALTH AND MEDICAL RESEARCH COUNCIL. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF
OVERWEIGHT AND OBESITY IN ADULTS. AUSTRALIA. 2003

48


Nivel de Evidencia Diseo del Estudio Grado de Recomendacin
I Evidencia obtenida de una
revisin sistemtica de ensayos
clnicos controlados aleatorizados
relevantes
A
II Evidencia obtenida de al menos
un ensayo clnico controlado
aleatorizado bien diseado
B
III-1 Evidencia obtenida de un seudo
ensayo clnico controlado
aleatorizado bien diseado
B
III-2 Evidencia obtenida de estudios
comparativos con controles
concurrentes, estudios de
cohorte, casos y controles o
series de tiempo interrumpidas
con un grupo control
B
III-3 Evidencia obtenida de estudios
comparativos con controles
histricos, estudios con 2 o ms
brazos o series de tiempo
interrumpidos con un grupo
control paralelo
C
IV Evidencia obtenida de series de
casos
C
Consenso D
U.S.PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. SCREENING FOR OBESITY IN ADULTS: RECOMMENDATIONS AND RATIONALE.
ANN INTERN MED 2003

U.S TASK FORCE DE SERVICIOS PREVENTIVOS- RECOMENDACIONES Y RANGOS
El Task force gradua sus recomendaciones de acuerdo a una de 5 clasificaciones (A,B,C,D,I) reflejando
la fuerza de la evidencia y la magnitud del beneficio neto
A El USPSTF recomienda altamente que el clinico en forma rutinaria preste el servicio al
paciente elegible. El USPSTF encuentra una evidencia buena de que el servicio
(intervencin)mejora de forma importante el pronostico de salud y concluye que los beneficios
superan substancialmente los riesgos
B El USPSTF recomienda que el clinico en forma rutinaria preste el servicio al paciente elegible.
El USPSTF encuentra al menos una evidencia regular de que el servicio (intervencin)mejora
de forma importante el pronostico de salud y concluye que los beneficios superan
substancialmente los riesgos
C El USPSTF no realiza ninguna recomendacin a favor o en contra para que el clinico forma
rutinaria preste el servicio al paciente elegible. El USPSTF encuentra al menos una evidencia
regular de que el servicio (intervencin) puede mejorar el pronostico de salud pero concluye
que el balance entre beneficios y riesgos es muy estrecho para justificar una recomendacin
general

49


D El USPSTF realiza una recomendacin en contra de la aplicacin rutinaria del servicio o
intervencion al paciente elegible. El USPSTF encuentra al menos una evidencia regular de que el
servicio (intervencin) es inefectivo o que los riesgos superan el beneficio
I El USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente para realizar una recomendacin
beneficios superan substancialmente los riesgos

U.S TASK FORCE DE SERVICIOS PREVENTIVOS- FUERZA DE LA EVIDENCIA
Buena La evidencia incluye resultados consistentes de estudios bien
diseados y realizados en poblaciones representativas que
en forma directa evalen los efectos en el pronostico de
salud
Regular La evidencia es suficiente para determinar los efectos en el
pronstico de salud. Pero la fuerza de la evidencia es limitada
por el numero, la calidad o la consistencia de estudios
individuales, generalizables a la practica clnica Requiere de
ensayos clnicos no aleatorizados
Pobre La evidencia es insuficiente para evaluar los efectos en el
pronstico de salud debido a que el numero y el poder de los
estudios es limitado, a la fuga y falta de informacin en la
cadena de evidencia

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoridad
B. Directamente basada en evidencia categora II
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora
III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

50


6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad

Cuadro I. Clasificacin de sobrepeso y obesidad con base en imc y riesgo de enfermedad
asociada
Clasificacin IMC (Kg/m2) Riesgo de enfermedad
con circunferencia
abdominal normal
Riesgo de enfermedad
con circunferencia
abdominal excesiva
Bajo peso < 18.5 - -
Normal 18.5 24.9 - -
Sobrepeso 25.0 29.9 Elevado Moderado
Obesidad I 30.0 34.9 Moderado Severo
Obesidad II 35.0 39.9 Severo Muy severo
Obesidad III 40.0 Muy severo Muy severo
Tomado de: Wayne Z, Nicky G, et al. Clinical Practice Guideline for the Screening and Management of Overweight and
Obesity.2006

Cuadro II. Enfermedades y condiciones asociadas con la obesidad
Riesgo relativo Asociada con consecuencias
Metablicas
Asociada con exceso de peso
Mayor aumento
(RR > 3)
Diabetes tipo 2
Hipertensin
Dislipidemia
Enfermedad vesicular
Resistencia a la insulina
Esteatosis heptica no alcohlica
(hgado graso)

Apnea del sueo
Asma
Aislamiento social y depresin
Somnolencia y fatiga

Aumento moderado
(RR 2 3)

Enfermedad coronaria
EVC
Gota/ hiperuricemia

Osteoartrosis
Enfermedad respiratoria
Hernia
Problemas psicolgicos

Ligero aumento
(RR 1 2)
Cncer (mama, endometrial, colon y
otros)
Alteraciones en las hormonas
reproductivas / fertilidad alterada
Ovarios poliqusticos
Alteraciones en piel
Cataratas

Venas varicosas
Problemas msculo esquelticos
Incontinencia por estrs
Edema / celulitis
Lumbalgia

Fuente: National Health and Medical Research Council. Clinical Practice Guidelines for the Management of Overweight and
Obesity in Adults. Australia. 2003.

51


Cuadro III. Condiciones de comorbilidad
Mayor (Presencia de al menos 1 de las siguientes)
Circunferencia de cintura igual o mayor a 90 cms y 80 cms en hombres y mujeres,
respectivamente.
Enfermedad coronaria (antecedente de IAM, angioplasta, CABG o sndrome coronario agudo)
Enfermedad vascular perifrica
Aneurisma de la aorta
Enfermedad carotdea sintomtica
Diabetes mellitus Tipo 2
Apnea obstructiva del sueo.
Menor (Presencia de ms de 3 de las siguientes)
Tabaquismo
Hipertensin arterial sistmica o uso actual de antihipertensivos.
Lipoprotenas de baja densidad nivel mayor a 130mg/dl.
Lipoprotenas de alta densidad nivel menor de 40mg/dl
Intolerancia a la glucosa
Historia familiar de enfermedad arterial coronaria prematura.
Edad igual o mayor a 55 aos y en mujeres pre y postmenopusicas

Cuadro IV. Combinacin del imc y medicin de la cintura para evaluar el riesgo de
enfermedad* en adultos con sobrepeso y obesidad
Duracin IMC (kg/m2) Riesgo de enfermedad (mediciones relativas a
normales)
Circunferencia de la cintura:
Hombres < 90 cms Hombres > 90 cms
Mujeres < 80 cms Mujeres > 80 cms
Normal

18.5 24.9

- Alto
Sobrepeso 25 29.9 Aumentado Alto
Obesidad 30 39.9

Alto a muy alto Muy alto
Obesidad severa > 40 Extremadamente alto Extremadamente alto
* Riesgo para Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensin y enfermedad cardiovascular


52


Cuadro V. Modelo de cambio de comportamiento (prochaska et al)
Fases Descripcin
Precontemplacin No intencin al cambio
Contemplacin Considera el cambio, tienen un mayor nivel de conciencia del
problema
Preparacin Determinacin y preparacin para iniciar el cambio, cambio de
decisin en un futuro inmediato
Actuacin : Modificacin manifiesta de la conducta
Mantenimiento Continuacin y consolidacin de un nuevo estilo de vida
Recada Fracaso en la estrategia de cambio y reversin a las condiciones
basales

Cuadro VI. Metas para la prdida de peso y reduccin en la cintura
Duracin Peso Cintura
A corto plazo 1 4 kg/mes 1 4 cm/ mes
A mediano plazo 10% del peso inicial 5 % despus de 6 semanas
A largo plazo
(RR 1 2)
10 20 % del peso inicial 88 cms. (mujeres)
102 cms. (hombres)

Cuadro VII. Criterios de seleccin de los pacientes para ciruga baritrica
A. IMC mayor o igual a 40
B. IMC mayor o igual a 35, ms cualquiera de las siguientes condiciones:
Enfermedad cardiaca (enfermedad coronaria, hipertensin pulmonar, falla cardiaca congestiva y
cardiomiopata)
Diabetes Mellitas tipo 2
Apnea obstructiva del sueo y otras enfermedades respiratorias (asma crnica, sndrome de
obesidad hipoventilacin, sndrome de Pickwick
Pseudotumor cerebro
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Hipertensin
Dislipidemia
Enfermedad articular o discopata que interfiera con las actividades de la vida diaria
Fuente: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care Guideline. 3rd ed. ICSI, 2006.

53


Cuadro VIII. Contraindicaciones para la ciruga baritrica
A.Contraindicaciones mayores: condiciones mdicas o psiquitricas que aumentan significativamente el
riesgo de la ciruga
1. Falla orgnica mltiple
2. Neoplasia o metstasis no controlada, u otras condiciones
mdicas serias donde la restriccin calrica pueda
comprometer al paciente
3. Infeccin por VIH no controlada
4. Falla respiratoria
5. Infeccin sistmica activa
6. Disfuncin endcrina no tratada
7. Embarazo y/o lactancia
8. Abuso de alcohol y otras sustancias
9. Enfermedad psiquitrica severa o inestable
B.Contraindicaciones relativas: condiciones mdicas o psicosociales que necesitan ser tratadas o resueltas
antes de la ciruga para minimizar el riesgo de un resultado adverso
1. Apnea obstructiva del sueo reversible
2. Presencia de enfermedad heptica, renal o gastrointestinal
3. Abuso de tabaquismo (adiccin a la nicotina)
4. Problemas con el control del impulso
5. Historia documentada de falta de apego (mdico o psicosocial)
Fuente: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care Guideline. 3rd ed. ICSI, 2006.

Cuadro IX. Duracin de actividades para quemar 150 caloras (persona de 70 kg)
Intensidad Actividad Duracin aproximada en
minutos
Moderado Voleibol no competitivo 43
Moderado Caminar a paso moderado
(5 km/hora 20 min/1.5 km)
37
Moderado Caminar con paso rpido
(6.5 km/hora 15 min/1.5 km)
32
Moderado Tenis de mesa 32
Moderado Baile social 29
Fuerte Trotar
(8 km/hora, 12 min/1.5 km)
18
Muy fuerte Correr
(10 km/hora, 10 min/1.5 km)

13
Fuente: Department of Veterans Affaire Department of Defense. VA/DoD Guideline for Screening and Management of
Overweight and Obesity. Washington, 2006

54


Cuadro X. Frmulas rpidas para el clculo de energa
Actividad fsica Sobrepeso u Obesidad Peso Normal
Sedentaria 20-25 Kcal/kg 30 Kcal/kg
Actividad Moderada 25-30 Kcal/kg 35 Kcal/kg
Actividad Intensa 30 - 35 Kcal/kg 40 Kcal/kg
Fuente: Clinical Practice Guidelines on Management of Obesity, 2004

Cuadro XI. Gua general para dieta baja en caloras
Nutrimentos Recomendaciones de consumo
Caloras Caloras para peso deseado
Grasas totales 30% o menos de las caloras totales
Grasas saturadas 7 al 10% o menos de las caloras totales
Grasas poli-insaturadas > 10% de las caloras totales
Grasas monoinsaturadas > 15% de las caloras totales 30%
Grasas trans 0 % de las caloras totales
Colesterol Menos de 300 mg/da
Protenas Aproximadamente 15% de las caloras totales
Carbohidratos 55% o mas de las caloras totales
Carbohidratos simples Menos del 10% del total de las caloras
Cloruro de sodio <100 mmol/da
(2.4 g de sodio 6 g de cloruro de sodio)
Calcio 1000 a 1500 mg/da
Fibra 20 -30 mg/da
Fuente: NHLBI, 1998

Cuadro XII. Composicin de nutrimentos en el tratamiento de cambio de estilo de vida
Nutrientes Recomendaciones de consumo
Grasas saturadas Menos del 7% de las caloras totales
Grasas poli-insaturadas Menos 10% de las caloras totales
Grasas monoinsaturadas Menos 20% de las caloras totales 30%
Grasas trans 0 % de las caloras totales
Grasas totales Del 25 al 35% de las caloras totales
Carbohidratos Del 50 al 60% de las caloras totales
Carbohidratos simples Menos del 10% del total de las caloras
Fibra De 20 a 30 gramos/da
Protenas Aproximadamente el 15 % de las caloras totales
Colesterol Menos de 200 mg/da
Protenas Aproximadamente 15% de las caloras totales
Carbohidratos* 55% o mas de las caloras totales
Caloras totales (energa)** Balance entre el consumo de energa y gasto para
mantener el peso deseable
Fuente: NHLBI, 1998
*Los carbohidratos predominantes deben ser complejos a partir de cereales, leguminosas vegetales y frutas
** La prescripcin de las caloras debe incluir al menos actividad fsica moderada (contribuye aproximadamente a la prdida de
200 Kcal/da

55


6.4. Medicamentos
CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE OBESIDAD
Clave Principio
Activo
Dosis recomendada Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
Adversos
Interacciones

Contraindicaciones
Sibutramina

Iniciar 10mg al da
Despus de 4 semanas:
aumentar a 15mg al dia
, si es tolerado.
10 mgs/ con 15,
30 y 40 cpsulas
15 mgs/ con 15,
30 y 40 cpsulas
Mximo dos aos. Leve incremento de
la presin arterial y
frecuencia cardiaca,
boca seca, cefalea,
insomnio, nausea y
constipacin
Inhibidores de la MAO Personas inhibidores de la MAO
o inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina
Uso concomitante con frmacos
metabolizados por el sistema
P450 (eritromicina,
ketoconazol)
HAS descontrolada
Orlistat

120mg cada 8 hrs.
Con alimento que
contengan grasas
(durante o hasta una
hora despus de los
alimentos)
120 mgs/ con 21/
42 u 84 cpsulas
Mximo por 4 aos. Diarrea, flatulencia,
dolor y distensin
abdominal,
dispepsia,
esteatosis y
deficiencia de
vitaminas
liposolubles.
Puede reducir la
absorcin de las
vitaminas liposolubles
A, D, E, K y
betacaroteno. En
pacientes que toman
warfarina y otros
anticoagulantes el
ndice internacional
normalizado (INR)
debe monitorizarse.
no administrar
acarbosa
Sndrome de mala absorcin,
colestasis.
3900 Rimonabant 20 mg da 20 mgs/28
tabletas
2 aos Trastornos
psiquitricos,
nusea, vmito,
diarrea, espasmos,
musculares,
hipoestesia,
infeccin de la va
area superior
La rifampicina,
barbitricos y
fenitoina, acortan la
vida media de
eliminacin. Los
anticonceptivos
orales pueden
prolongar su vida
media.

Hipersensibilidad al componente
activo. lactancia

56


Fentermina

8mg tres veces al da,
30 minutos antes de
los alimentos o 15 a
30mg antes del
desayuno, 10 y 14
horas antes de
acostarse.
15 mgs/con 15 o
30 tabletas
30 mgs/con 15 o
30 tabletas
Mximo por 3 meses Boca seca,
insomnio,
palpitaciones, y
euforia
No administrar con
inhibidores de la MAO
o con anestsicos
generales; las drogas
hipoglucemiantes,
incluyendo la insulina,
deben ser ajustadas.
No dar en pacientes
con antecedentes de
toxicomanas o con
predisposicin al
abuso del alcohol.
Hipertensin arterial pulmonar,
enfermedad valvular cardiaca,
HAS moderada a severa,
enfermedad cerebrovascular,
arritmias, ateroesclerosis
avanzada. Hipersensilidad
conocida a simpaticomimeticos,
hipertiroidismo, estado de
agitacin o historia de
enfermedad psiquiatrita
(anorexia y depresion),
glaucoma, abuso de alcohol
Dieltilpropion 75mg vo cada 24 75 mgs/ 30
tabletas
Maximo 3 meses Insomnio,
nerviosismo,
euforia,
hipertensin,
taquicardia,
sequedad de boca.
No administrar con
inhibidores de la MAO
ni antidepresivos
triciclitos. Ajustar
tratamiento con
insulina y
antihipertensivos.
Hipertensin arterial pulmonar,
enfemerdad valvular cardiaca,
HAS moderada a severa,
enfermedad cerebrovascular,
arritmias, ateroesclerosis
avanzada. Hipersensibilidad
conocida a simpaticomimeticos,
hipertiroidismo, estado de
agitacin o historia de
enfermedad psiquiatrita
(anorexia y depresion),
glaucoma, abuso de alcohol.
4483 Fluoxetina 20mg cada 24 hrs Via
oral
20mgs/ 28
tabletas
No aprobado para el
tratamiento de
obesidad.
Insomnio, agitacin
y mareo,
bradicardia,
transtornos
visuales, disfuncin
sexual
Con warfarina y
digitoxina se
potencian sus efectos
adversos. Incrementa
el efecto de los
depresores del
sistema nervioso
central.
Hipersensibilidad a fluoxetina.
Tratamiento concomitante con
inhibidores de la MAO.

57


5165 Metformina

500mg cada 24hrs
500mg cada 12 hrs via
oral.
850 mgs/ 30
tabletas
Nausea, flatulencia,
distensin
abdominal, diarrea
y acidosis lctica.
Cefalea
Disminuye la
absorcin de vitamina
B12 y cido flico.
Las sulfonilureas
favorecen el efecto
hipoglucemiante.

Hipersensibilidad a metformina.
Tratamiento concomitante con
inhibidores de la MAO,
cetoacidosis diabetica,
insuficiencia renal. Insuficiencia
hepatica, intoxicacin aguda por
alcohol o consumo de alcohol.
Enfe
rmedad aguda o cronica que
cause hipoxia tisular : IAM,
ICCV, IRA, estado de choque.

58


7. Bibliografa

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Rationale. Ann Intern Med 2003; 139 (11): 930 932

60


8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)

61


9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadores de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

62


10. Directorio

DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Francisco Javier Mndez Bueno
Titular de la Unidad de Atencin
Mdica

Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas
de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

C.P. Jos Antonio Garca Aguirre
Delegado Estatal, Delegacin
Chihuahua, Ciudad Jurez
Chihuahua

63


11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y suplente del
presidente
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Titular 2008-2009
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Titular 2008-2009
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2008-2009
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Secretario Tcnico

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