REVISION TERAPEUTICA DE LA ANALGESIA EN ODONTOLOGIA

Desire Senz Campos* Mara de los A. Montoya Saborio*

RESUMEN Los analgsicos son frmacos que se requieren con gran frecuencia en la consulta odontolgica. El acetaminofn (paracetamol) es la primera eleccin como analgsico y antipirtico para nios y adultos. Para el alivio de la inflamacin asociada a dolor, se dispone del cido acetil saliclico, ibreprofeno, sulindaco y otros. Se recomienda la indometacina en el pre y postoperatorio de ciruga extensa o traumtica, especialmente cuando involucran al tejido seo en el procedimiento extenso o traumtico, especialmente, cuando involucran al tejido seo en el procedimiento. Para el alivio del dolor severo se dispone de analgsicos opioides (meperidina, morfina); y para el dolor dental moderado, las combinaciones de acetaminofn con codena, metamizol con propoxifeno y otros. (Rev. Cost. Cienc. Med 1990; 11(1): El dolor, un problema comn en Odontologa, se considera un sntoma; y obliga a buscar su origen para corregirlo. El paciente puede experimentar el dolor causado por un absceso, una enfermedad peridiontal, aparatos ortodnticos, prtesis mal adaptadas u otras enfermedades de los tejidos orales blandos o duros. El manejo del dolor debe ser individualizado, segn, la causa, severidad y cronicidad, as como el estado emocional del paciente * Dpto. de Farmacologa, Escuela de Medicina, Universidad
de Costa Rica; Apdo. 2060, San Jos, Costa Rica.

y su reaccin ante la sensacin dolorosa. Su alivio es prioritario cuando es de intensidad moderada a severa, tanto que incapacite al paciente (2,15).

Sus dos componentes entremezclados, la percepcin del dolor y la reaccin a l, se ven afectados en diferente forma por los diversos frmacos analgsicos. Estos agentes son ms eficaces cuando se administran antes de que se presente el dolor que durante ste; por lo tanto, si es de esperarse el dolor postoperatorio, deben administrar-se los analgsicos mientras todava estn ejerciendo efecto los anestsicos locales. No debe titubearse en prescribir analgsicos potentes cuando se sabe que el dolor es o ser fuerte (2,9). Diversos agentes tienen un efecto analgsico asociado con un efecto antipirtico, antiinflamatorio, o sedante, por lo que ofrecen indicaciones variables para su uso. El prototipo como analgsico, antipirtico y anti-inflamatorio es el cido acetil-saliclico (AAS, AspirinaR ), con el cual se comparan los otros agentes (4,9). I. Analgsico Antipirtico
-

Acetaminofn: (TempraR, WinasorbR, PanadolR, TyneloIR, GeniofnR, etc.) Tambin conocido con el nombre de paracetamol, es comparable al AAS en sus efectos analgsico y antipirtico, por lo que

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se constituye en la primera eleccin para el manejo terapetico de fiebre y dolor. Es til en el alivio del dolor leve o moderado del postoperatorio, cefalea, mialgia, dolor post-parto y fiebre. No tiene propiedades antiinflamatorias ni sedantes. Puede administrarse con seguridad a pacientes con lcera pptica y antecedentes de sangrado disgetivo, problemas de coagulacin, alergia a AAS, asmticos y nefrpatas (1-3, 13). Es menos txico que el AAS en caso de sobredosis, pero puede producir hepatotoxicidad dosis - dependiente (4). Su uso en odontologa por perodos cortos (mximo 10 das) y con las dosis habituales no presenta efectos colaterales (2,3). Dosis (se dispone en forma de tabletas y supositorios) en nios: 10mg/kg/6 - 8h, VO o VR. Adultos: 500 - 1000 mg tid-qid, VO y VR, mximo 4 g/da. II. Analgsicos Antiinflamatorios
-

Tiene un efecto antipirtico; es capaz de disminuir la fiebre para recobrar la temperatura corporal normal y aliviar los sntomas asociados en los pacientes con estados patolgicos o infecciosos; no disminuye la temperatura corporal normal, o elevada por calor ambiental, deshidratacin, ejercicio e hipertiroidismo (4). El AAS y los otros salicilatos, son particularmente eficaces para el alivio del dolor asociado a la inflamacin, como ocurre en el postoperatorio dental (11,16). Tiene la capacidad de reducir la inflamacin por inhibicin de la produccin y accin de mediadores locales. El AAS es el ms eficaz, pero su eleccin como antiinflamatorio se limita por sus efectos colaterales. Es de primera eleccin en el tratamiento de las enfermedades en las cuales la inflamacin es parte del proceso degenerativo presente en el tejido afectado, como la artritis reumatoidea y la fiebre reumtica, pero se requiere dosis ms altas (7,8). No debe administrarse a pacientes con hiperuricemia o artritis gotosa, porque retiene el cido rico a nivel de los tbulos renales. Tambin produce retencin de sodio y agua, disminucin del flujo sanguneo renal y de la filtracin glomerular; debe emplearse con cuidado en los pacientes nefrpatas , con insuficiencia cardiaca, ancianos, y en pacientes que toman diurticos. Inhibe la agregacin plaquetaria (efecto antitrombtico), por lo que produce hemorragia en los pacientes con problemas de sangrado y potencializa el efecto sobre la hemostasia en los que toman anticuagulantes orales o se aplican heparina. Debe evitarse en el perodo prequirrgico. La intolerancia gstrica es muy frecuente y tiende a limitar su uso, la irritacin gastrointestinal predispone a la aparicin de lceras y sangrado digestivo, por lo que est contraindicado en los pacientes con estos antecedentes. En los pacientes que refieren haber presentado cuadros de gastritis leve, puede administrarse AAS con cubierta entrica

Acido acetil-saliclico (AAS) (AspirinaR, MejoraiR, BufferinR) Es til para el alivio del dolor ligero a moderado, en el tratamiento de las cefaleas, altralgias, neuralgias y mialgias; p uede aliviar el dolor de origen viceral cuando es de intensidad moderada. El efecto analgsico es maximo en 1-2 horas (2-4,6). El efecto analgsico es perifrico, en el sitio donde se origina el dolor afectando la sntesis de prostaglandinas, la accin de bradicininas y otros mediadores que estimulan las fibras sensitivas que conducen el dolor, disminuyendo la generacin de impulsos aferentes dolorosos (4,8). El AAS tiene un efecto lmite con la dosis mxima de 4 g/da, el incremento adicional en la dosis no produce un mayor alivio pero s aumenta la toxicidad (4,7).

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(EcotrinR, RhonaIR) que tiene tolerancia por va oral (4,7,8).

una

mejor Su efecto se centra en el alivio de la inflamacin. Tienen una potencia analgsica comparable al acetaminofn con codena y al AAS (1,9). Algunos pueden ofrecer un efecto analgsico y antiinflamatorio de mayor intensidad, debido a que varan en su capacidad de inhibir los procesos sintticos de prostaglandinas en los diversos tejidos; y en general, ofrecen menor efecto antitrombtico que el AAS. Se emplean en el alivio sintomtico del dolor e inflamacin de cualquier causa (postquirurgica, artrtica, gotosa, etc.) y para la dismenorrea (4,12,16). No deben emplearse con el fin exclusivo de producir analgesia ni como antipirticos (4,13). Es necesario tener precaucin cuando se utilizan nuevos AINES, ya que es posible que no se conozca bien su eficacia su toxicidad. Han ocurrido reacciones alrgicas graves con zomepirac, y nefropata dolorosa por el empleo de suprofn (2). Adems, la inhibicin de prostaglandinas a nivel renal produce una disminucin del flujo sanguneo y de la filtracin glomerular, por lo que deben emplearse con sumo cuidado en los pacientes con insuficiencia cardaca, los nefrpatas, los ancianos, etc. (4,8). Dado que la gran mayora de ellos son compuestos cidos, su ingestin con anticidos o leche disminuye su biodisponibilidad; y, por consiguiente, su efecto teraputico (2,4,13). Derivados del cido propinico

Los nios con influenza o varicela no deben recibir AAS por su asociacin con sndrome de Reye (2,13), un trastorno hepatocerebral que suele ser mortal. Algunos pacientes desarrollan intolerancia de tipo alrgica al AAS; es ms comn en los pacientes asmticos, portadores de plipos nasales, y con antecedentes de urticaria, y se manifiesta con broncoespasmo o angioedema. Hay intolerancia cruzada con el ibuprofeno, el naproxeno, y el cido mefenmico (PostanR) (1,4,13). Dosis de nios: 65 mg/kg/d en intervalos de 6 - 8 h, va oral. Adultos: 650- 1200 mg, VO, tid - qid, mximo 4 g/ da. Otros salicilatos: Salsalato (DisalcidR) (4,8,13): Se tolera mejor por va oral porque es insoluble en los fluidos gstricos y su absorcin es intestinal. Tiene menor efecto inhibido sobre las plaquetas. Dosis en adultos: 325 mg -1 g VO bid o tid. Diflunisal (DolobidR) (4,7,13): Su efecto mximo se alcanza en 2 - 3 horas, pero tiene mayor duracin que el AAS; no tiene actividad antipirtica ni con los agentes hipoglicemiantes. Se tolera bien por va oral, pero debe evitarse en los nefrpatas, los ancianos susceptibles a nefropata o descompensacin cardiovascular, as como los pacientes con intolerancia alrgica al AAS u otros antiinflamatorios. Dosis usual: 1 g inicial, seguido de 500 mg bid, VO. Otros antiinflamatorios no esteroidales (AINES)

Se aplican en el postoperatorio por su efecto antiinflamatorio y analgsico, alivi ando el dolor con una intensidad de leve a moderada. Aunque tienen efecto antipirtico, no deben emplearse para esta indicacin (2,4). Pueden utilizarse en los nios (1); pero es preferible evitarlos durante la gestacin y la lactancia. No deben usarse combinados con salicilatos, pues no se logra aumentar su eficacia, sino su toxicidad. Muestran intolerancia alrgica cruzada con

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AAS, y pueden inducir broncoespasmo u angioedema larngeo en pacientes susceptibles (2,4,12). Su efecto sobre las plaquetas es reversible y de menor intensidad, pero deben evitarse en los pacientes con tratamiento anticoagulante; tambin, en pacientes que toman EpaminR e hipoglicemiantes orales. Los efectos colaterales ms frecuentes son la intolerancia gastrointestinal por lo que no deben administrarse apacientes con lceras y a inhibicin plaquetaria; tambin producen diarrea, retencin de sodio y agua, nerviosismo, tinnitus y cefalea. Pueden presentarse trastornos visuales, mareos, confusin mental, depresin, debilidad muscular, estreimiento, prurito y trastornos auditivos (4,7,8,13). No hay ventajas de unos sobre otros, excepto por su precio (2). El ibuprofeno y el naproxeno, por ejemplo, son alternativas para la indometacina, en cuanto a su efecto analgsico y antiinflamatorio (1,14). Ibuprofeno (AltranR, IbuprofonR, MotrinR): Dosis de nios: 10 mg/kg c/ 6 - 8 h, VO. Adultos: 400 -600 mg c/4-6 8h, vol. Naproxeno (Flanax R Proxen
R

Tienen una intolerancia cruzada mnima o nula con AAS. El malestar gastrointestinal que producen es potencialmente mayor con la indometacina, y el efecto antitrombtico es leve (2,4,13). Indometacina tanginR): (IndocioR, IndolginaR, Al-

Es un antiinflamatorio por excelencia; muy eficaz para la supresin de la inflamacin gingival y la resorcin sea alveolar. Puede emplearse como medicacin preoperatoria para disminuir la inflamacin secundaria al trauma quirrgico intrnseco, por ejemplo, en la ciruga de los terceros molares impactados (14). Est indicado para el alivio de la inflamacin asociada con dolor, en grado de moderado a severo. Nunca debe emplearse por su efecto analgsico o antipirtico (2,4). Debe evitarse en mujeres embarazadas y emplearse con cuidado en pacientes ancianos. Produce mayor intolerancia gastrointestinal que el ibuprofeno, por lo que est contraindicado en los pacientes con lceras o antecedentes de sangrado digestivo. Entre sus efectos colaterales estn, a nivel del S.N.C.: mareos, zumbidos, y otros; cefalea migraosa y retencin de sodio y agua (es uno de los ms potentes inhibidores de las prostaglandinas). Ofrece un efecto antitrombtico menor que el AAS, y es transitorio (7,8,13). Dosis usual: 25-50 mg tig VO, 100 mg bid VR ( se dispone en forma de supositorios, en caso de limitacin oral).

, Naprosyn ,

Dosis de nios: 5 mg/kg c/ 8 - 12 h, VO. Adultos: 550mg inicial y 275 mg bid o tid VO. Derivados del cido fenamico En general, el cido mefenmico (PostanR), el mecrofenamato (MeclomenR) y el cido flufenmico (ArlefR) no estn recomendados para su uso en Odontologa, debido a su gran toxicidad intestinal y hemtica. Cuando se prefieren, no deben proscribirse por ms de 3 5 das (2,4).

Sulindaco (ClinorilR, SulindosR): Es un analgsico antiinflamatorio eficaz, similar a la indometacina pero con mejor tolerancia gastrointestinal debido a que se administra como prodroga, y tiene activacin enzimtica a nivel intestinal y heptico. Adems, tiene la T 1/2 y la duracin del efecto ms prolongados, parlo que permite su administracin cada 12 horas (4,13).

Derivados del cido actico

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Ejerce un efecto menor sobre S.N.C. y sobre las plaquetas. Su efecto inhibitorio sobre las prostaglandinas a nivel renal es mnimo, por lo que tiene menos efecto retenedor de sodio y agua. Puede emplearse en pacientes nefropatas (4,7,8). Dosis para adultos: 200-400 mg bid VO. Otros Existen otros compuestos antiinflamatorios: la fenilbutazona (ButazolidinR), la oxifenbutazona (TanderilR), y otros, los cuales, an siendo ms potentes, no estn recomendados para su empleo en Odontologa por su gran toxicidad, especialmente, a nivel de mdula sea, plaquetas y rin; estos agentes se emplean, muy poco, en algunas enfermedades inflamatorias severas, como ltima eleccin, y por un perodo no mayor a 7 das (4,7,8). Piroxicam (FeldeneR) (4,8,11): Este medicamento es til en las enfermedades inflamatorias con la ventaja d e ofrecer un efecto teraputico ms prolongado. La intolerancia gastrointestinal y la inhibicin plaquetaria es similar a otros AINES. Debe evitarse en nios y mujeres embarazadas. Dosis usual: 20 mg /da VO. Metamizol (DipironaR, nopyroiR, DisalginR): CommelR, Mag-

Diclofenac (VoltarenR): Es un antiinflamatorio til por va parenteral para el alivio rpido del dolor moderado. Comparable en su efecto al metamizol, pero con menor toxicidad potencial. De uso nicamente para los pacientes adultos. Se dispone tambin en formas para administracin oral (4,7,13). Dosis usual: 750 mg IM c/8 h. III.Analgsicos oploides Son analgsicos cuyo efecto se produce a travs de una interaccin con los receptores de las endorfinas, modulando la sensibilidad o percepcin del dolor, y aumentando su umbral. Por su efecto sedante, disminuye la reaccin emocional asociada. En Odontologa se considera su uso por pocos das, para el alivio del dolor severo en forma inmediata, o para un efecto combinado analgsico y sedante (2,5,10). Producen depresin respiratoria central inhibicin del centro nervioso de la tos, euforia acompaada de sensacin de bienestar, emesis, miosis, sedacin y analgesia central. A nivel perifrico, y considerados como efectos colaterales, producen vasodilatacin con hipotensin ort osttica y diaforesis, etc. (5,10) Por su uso durante ms de una semana, se produce dependencia y tolerancia. Frecuentemente, la tolerancia analgsica es un problema en los pacientes con dolor persistente o terminal (13,15). Estn contraindicados en las mujeres embarazadas, los paciente con problemas pulmonares crnicos, y el trauma crneoenceflico (por aumento de la presin intracraneana). Deben evitarse en los nios. No deben administrarse simultneamente con frmacos que presentan un efecto depresor central (alcohol, barbitricos, benzodiazepinas, etc), debido a que el efecto es aditivo y hemostasia, ni tienen efecto antiinflamatorio. Tampoco interactan con los hipoglicemiantes orales (2,10,13).

Le corresponde la misma categora antiinflamatoria y analgsica en que se menciona a la fenilbutazona, pero es til por va parenteral para el alivio rpido del dolor moderadamente intenso, empleando solamente 1 a 3 dosis para evitar su toxicidad. No se recomienda para nios, ancianos y mujeres gestantes. Se dispone tambin en formas de administracin por va oral (2,4,16). Dosis: 1 - 2 mg IM o IV lento c/8 -12 h, se recomienda un mximo de tres aplicaciones.

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Se dispone de frmacos antagonistas a nivel de receptor, que bloquean la accin depresora central de la morfina y similares. La naloxona es un antagonista opiode til para revertir rpidamente los efectos narcticos, cuando se han empleado estos agentes durante la anestesia quirrgica ose produce depresin respiratoria por sobredosificacin (5,10). Son frmacos con un gran potencial de abuso (10). En Costa Rica, la morfina y la meperidina requieren ser prescritos en un recetario de psicotrpicos especialmente diseado para este fin por el Ministerio de Salud, una cantidad mxima equivalente a seis dosis. Morfina: Se emplea para el alivio del dolor severo; es muy til para el manejo del dolor postoperatorio en general, y en el dolor de enfermedades terminales. Est indicada en el aborde teraputico del infarto agudo de miocardio y del edema agudo de pulmn (15). Dosis para adulto: 5-10 mg c/4 h Scut. o IV lenta y diluida; es preferible no ms de 3 dosis aplicadas (9,10). Meperidina (DemeroIR, DolosanR): Para su uso en Odontologa se pueden prescribir 1 - 3 dosis para el alivio del dolor intenso, como aparece en el postoperatorio mxilofacial, en pulpagia aguda severa, etc.

ciado. Debe emplearse por poco tiempo (3-5 das); y no se prescribe en nios ni en mujeres gestantes o lactantes. Dosis: (en forma de clorhidrato) 65mg tid VO (5,6,10). Se dispone en forma combinada con otros analgsicos, para aumentar su potencia analgsica y disminuir la depresin central; estas preparaciones combinadas son tiles para el alivio del dolor moderado-intenso (2,5,6,9). Combinaciones: Acetaminofn 300mg + Propoxifeno 30 mg (AntagnR) c/ 6-8 h VO. DipironaR 400 mg +Propoxifeno 65 mg (LisangilR) c/ 8 h VO. DipironaR 2 g + Propoxifeno 65 mg (LisangilR) c/ 8- 12 h IM. Codena: Se emplea como antitusivo con efecto central. Ofrece poco efecto analgsico cuando se emplea solo, por lo que se dispone en combinacin con otros analgsicos para aumentar su eficacia en el alivio del dolor dental de intensidad leve a moderada. Debe prescribirse por menos de una semana (3-5 das), y debe evitarse en los nios y las mujeres embarazadas o lactantes (9,10,12). Combinaciones para uso oral cada 4-6-8 h: AcetaminofnR 325 mg +Codena 65 mg (ArcedolR, CodofnR). Ac.Acetil-saliclico 650 mg + Codena 120 mg (Empirin-CodenaR). A.A.S. 325 mg + Acetaminofn 325mg + Codena 10 mg (VeganineR). Otros analgsicos opiodes se emplean como antitusivos -ej. pentazocina-, o como agentes anestsicos. En Anestesiologa, se emplean en combinacin con otros frmacos para producir anestesia equilibrada o sedacin consciente; para esto se emplea

Dosis a prescribir: 75 - 100 mg IM c/6 h. (2,5,6).

Propoxifeno (DarvonR): Su efecto analgsico es til para el alivio del dolor moderado. Est indicado cuando otros agentes analgsicos no han brindado alivio o se desea un efecto sedante aso-

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el Fentanilo (SublimazeR) que ofrece un efecto ms rpido, corto y potente que la morfina (2,10). CONCLUSIONES En Odontologa es infrecuente el empleo de analgsicos por perodos prolongados. Dado que se prescriben para el alivio sintomtico, 3 o 5 das suelen ser suficientes para la comodidad del paciente, junto con el manejo odontolgico especfico. En trminos generales, el acetaminofn es el analgsico de eleccin; la combinacin de acetaminofn con codena es la mejor alternativa cuando un efecto sedante asociado a la analgesia puede ser beneficioso. Para disminuir la inflamacin, el frmaco que ofrece el mejor efecto teraputico os el cido acetilsaliclico (AspirinaR); en caso de inflamacin asociada a ciruga, la indometacina ofrece el mejor efecto. Cuando estos dos antiinflamatorios no se toleran o estn contraindicados, los dems AINES se constituyen en alternativa. Para los pacientes que sufren de dolor severo, no debe temerse la prescripcin de una o dos dosis de analgsicos potentes -los opioides-. Prcticamente no hay riesgo de adiccin o tolerancia cuando se emplean por perodos cortos. El analgsico debe prescribirse siempre en una condicin que lo amerite. Debe em plearse con cuidado en los pacientes ancianos, peditricos y gestantes. Antes de prescribirlo, debe reconocerse la ingestin de otros frmacos y la presencia de enfermedades sistmicas, para realizar la mejor eleccin.

in Dental Practice. Acetaminophen (paracetamol) is the drug of choice as analgesic and antipyretic for children and adults. For moderate pain relief associated with inflamation, drugs like acetyl-salicylic acid (aspirin), iboprofen, sulindac, and others are available. lndometacin is recommeded for the pre and postoporative periods of traumatic or extense surgical procedures, especially when bony tissue is involved. For the treatment of severe pain, there are opioid (morphine-like) analgesics -meperdine, morphine-; propoxyphene, acetaminophen with codeine or metamizole with propoxyphene combinations are also available for moderate pain relief. BIBLIOGRAFIA 1. Abramovics, M. (Ed): Ibuprofon vs. Acetaminophen in children. The Medical Letter 1989; 31(807):109110. Ciancio, S. y Bourgault, P.: Analgsicos. En: Farmacologa Clnica para Odontlogos 3a., Mxico, El Manual Moderno, 1989:83-122. Cooper, S.: Analgsicos no narcticos. En: Farmacologa y Teraputica Odontolgicas . Edit. por E. Neidle, D. Kroeger y J. Yagiela. Mxico, Interamericana, 1985: 332350. Flower, R., Moncada, S. y Vane, J.: Agentes analgsicos - antipirticos y antiinflamatorios. En: Goodman y Gilman. Las Bases Farmacolgicas de La Teraputica 7a. Edit. por A. Goodman et al. Buenos Aires, Panamericana Mdica, 1987:

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