formacin continuada

ACTUALIZACIN EN MEDICINA DE FAMILIA

Autor X et al. Ttulo

Sncope: manejo desde el Servicio de Urgencias de Atencin Primaria

M. J. Fernndez-Leronesa, A. de la Fuente-Rodrguezb, Y. Hoyos-Valenciab, C. Len-Rodrguezc, R. Zuloaga-Mendioleaa, A. Hernndez-Snchezb, M. I. Ruiz-Garridoa y L. de Carlos-Negroc
aLicenciado

en Medicina y Ciruga. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Altamira. Servicio de Urgencias. Puente San Miguel. Espaa. bDiplomada Universitaria en Enfermera. Centro de Salud Altamira. Servicio de Urgencias. Puente San Miguel. Espaa. cLicenciado en Medicina y Ciruga. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador del Servicio de Urgencias de Atencin Primaria Altamira. Centro de Salud Altamira. Servicio de Urgencias. Puente San Miguel. Espaa.

El sncope es un problema mdico importante por su alta frecuencia y la gran variedad de causas responsables del mismo. El pronstico se relaciona con su etiologa, aunque no se puede llegar a un diagnstico de presuncin al menos en el 30% de los casos, por ello desde Atencin Primaria es importante estratificar el riesgo de estos pacientes mediante la realizacin de una historia clnica completa, la exploracin fsica y las exploraciones complementarias, cuyos resultados nos indicarn las directrices en cuanto a criterios de derivacin o medidas teraputicas a tomar. Palabras clave: sncope, episodio sincopal, Servicio de Urgencias de Atencin Primaria.

The syncope is an important medical problem because of its high frequency and the great variety of reasons responsible for it. The prognosis is related with its etiology, though a diagnosis of presumption cannot be reached in at least 30% of the cases. Thus, it is important to stratify the risk of these patients in Primary Care with the physical and complementary examinations, whose results will provide us with the guidelines in regards to referral criteria or therapeutic measures to be used.

Key words: syncope, syncopal episode, Primary Care Emergency Service.

INTRODUCCIN
En cuanto a etiologa, el sncope es un problema mdico importante por su alta frecuencia y la gran variedad de causas responsables del mismo. Puede ser la manifestacin inicial de una patologa grave, puede ser causante de daos personales (traumatismos por cadas), y puede condicionar la vida del paciente (sncopes vasovagales en profesiones de riesgo). Entre el 1-3% de los pacientes que son atendidos en Urgencias, lo son por episodios sincopales o patologa derivada de los mismos. Entre un 60-85% de los pacientes que solicitan valoracin tras un episodio sincopal no vuelven a tener recurrencia del mismo. Ms frecuente en ancianos en edades superiores a 75 aos, la incidencia anual es superior al 5%, y hasta un 40% de la poblacin general, en algn momento de su vida, presenta algn episodio sincopal.

Correspondencia: M. J. Fernndez Lerones. Centro de Salud Altamira. Barrio La Teja, s/n. 39530. Puente San Miguel. Cantabria. Espaa. Correo electrnico: fernandezlerones@msn.com Recibido el 16-09-08; aceptado para su publicacin el 24-05-09.

El pronstico se relaciona con su etiologa, aunque no se puede llegar a un diagnstico de presuncin al menos en el 30% de los casos; de ah la importancia de estratificar el riesgo de estos pacientes mediante la realizacin de una historia clnica completa, exploracin fsica y exploraciones complementarias1. Aclarando conceptos, definiremos sncope como la prdida brusca y transitoria de conciencia, asociada a prdida del tono postural, que se recupera espontneamente, sin necesidad de maniobras de reanimacin ni intervencin para detener el episodio. En ocasiones existen sntomas que preceden al cuadro sincopal (prodrmicos) que pueden alertar al paciente sobre la inminente prdida de conocimiento. Como presncope entendemos el proceso de alteracin del nivel de conciencia, confusin acompaada de inestabilidad, del que el paciente se recupera rpidamente y no conlleva prdida de conciencia o sensacin de prdida inminente de conciencia. Debemos diferenciar sncope de prdida de conocimiento, que hace referencia a un concepto ms amplio en el que la alteracin del nivel de conciencia no cumple los criterios de sncope (brusco, transitorio o de recuperacin espontnea).

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ETIOLOGA
En cuanto a la etiologa, podemos hacer las siguientes clasificaciones2,3: 1) Sncope de origen cardiaco (tabla 1). 2) Sncope de origen no cardiaco (tabla 2). 3) Sncope de causa indeterminada. Aqu estaran encuadrados los episodios con prdida de conciencia no sincopales, por no cumplir los criterios de sncope (tabla 3). En cuanto a la clnica, el sncope puede instaurarse de forma sbita, habitualmente precedido de prdromos; el episodio se inicia con una contractura tnica de corta duracin, y el paciente se encuentra plido, sudoroso, hipotenso, hipotnico, bradipneico e inmvil. La causa del sncope se puede determinar en un 4076% de los casos, slo con la historia clnica y el examen fsico durante la evaluacin inicial. No debemos olvidar que los sntomas y la situacin precedente al episodio son de inmenso valor para el diagnstico, de manera que basndonos en lo que nos cuenta el paciente y la descripcin de un testigo presencial, podemos diagnosticar la mayora de las causas que han producido un sncope (tabla 4).

Tabla 1. Clasificacin de sncope de origen cardaco Patologa estructural Enfermedad valvular obstructiva Mixoma auricular Diseccin artica aguda Cardiopata isqumica aguda Miocardiopata hipertrfica Tromboembolismo pulmonar Hipertensin pulmonar Enfermedad pericrdica o taponamiento Arritmias Bradicardia (enfermedad del seno) Taquicardias supraventriculares Taquicardias ventriculares Alteraciones de la conduccin Marcapasos malfuncionantes Proarritimias por frmacos Sndromes hereditarios (QT largo, Brugada, etc.)

Tabla 2. Clasificacin de sncope de origen no cardiaco Neurocardiognico o vasovagal  Ortosttico: disminucin del tono venoso; deplecin de volumen;  frmacos (antihipertensivos y antidepresivos); enfermedades del sistema nervioso autnomo  Neurolgico: hemorragia subaracnoidea; accidente cerebrovascular  extenso; accidente isqumico transitorio vertebrobasilar; alteraciones esquelticas cervicales; sndrome del robo de subclavia Hipersensibilidad de seno carotdeo Situacional: tos; deglucin; Valsalva, miccin; postpandrial

ANAMNESIS, EXPLORACIN, PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Antecedentes personales y familiares Debemos tener en cuenta los antecedentes de cardiopata; historia familiar de sncope o muerte sbita (historia familiar de sndrome QT largo congnito, muerte sbita por miocardiopata hipertrfica, sndrome WPW o sndrome de Brugada, etc.). Enfermedad actual 1) Valorar el estado de conciencia y la focalidad neurolgica, adems de si ha habido prdida de conocimiento, mediante la anamnesis del paciente y de los testigos del episodio 2) Caractersticas y duracin del episodio. 3) Factores desencadenantes (ortostatismo, emociones, esfuerzo, ejercicio, calor, dolor, tos o miccin, ayuno, etc.), o relacin con algn hecho concreto (comidas, alcohol, frmacos, cambios posturales, etc.). 4) Prdromos y sntomas asociados (palpitaciones, dolor precordial, cefalea, disnea, nuseas, sudoracin, alteraciones visuales o auditivas, etc.). 5) Sntomas tras el episodio (amnesia, somnolencia, confusin, cefalea, desorientacin, etc.). 6) Nmero, frecuencia de los episodios y datos sobre la recuperacin. Exploracin fsica 1) Inspeccin general, valoracin de signos de deshidratacin, coloracin de la piel y las mucosas, perfusin, olor del aliento...
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Tabla 3. Clasificacin de sncope de causa indeterminada Cuadros con prdida de conciencia real T rastornos metablicos (hipoglucemia, hipoxia, hipoventilacin e hipocapnia) Epilepsia Intoxicaciones Cadas  Catapleja (prdida de tono muscular, frecuentemente forma parte de narcolepsia, junto con hipersomnia diurna) Cuadros que simulan prdida de conciencia  Drop attacks (cadas generalmente sobre las rodillas, sin causa  aparente, de tan corta duracin que no pueden llegar a ser observadas; los pacientes suelen recuperarse rpidamente sin prdida del conocimiento) Sncope psicgeno Accidente isqumico transitorio de origen carotdeo

2) Toma de la tensin arterial (TA) y frecuencia cardiaca (FC) en decbito/sedestacin y tras bipedestacin (se considera una respuesta positiva para ortostatismo si se observa una TA < 70 mmHg o una disminucin de la TA sistlica > 20 mmHg en bipedestacin [>15 mmHg si se considera la TA diastlica] acompaada de una repeticin de los sntomas). 3) Exploracin cardiovascular (taquicardias, arritmias, extratonos, soplos patolgicos, soplos en cartidas o subclavias, etc.), cianosis, etc.

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Tabla 4. Causas de sncope

Caractersticas clnicas sugestivas de causas especficas de sncope

Sncope neuromediado Ausencia de cardiopata Historia prolongada de sncope Tras visin, sonido u olor desagradable o tras dolor  Bipedestacin durante mucho tiempo o en lugares abarrotados y mal ventilados Nuseas, vmitos asociados al sncope Durante una comida o inmediatamente despus Presin sobre seno carotdeo o al girar la cabeza Despus de un esfuerzo Sncope debido a hipotensin ortosttica Despus de ponerse en pie Existe una relacin temporal con medicacin que produce hipotensin Bipedestacin durante mucho tiempo, en lugares abarrotados y mal ventilados Presencia de neuropata autonmica o parkinsonismo Despus de un esfuerzo Sncope cardaco Presencia de cardiopata estructural grave Durante el esfuerzo o en posicin supina Precedido por palpitaciones o acompaado de dolor en el pecho Historia familiar de muerte sbita Sncope cerebrovascular Con el ejercicio de brazos Diferencias en la presin arterial o en el pulso en los dos brazos

Gammagrafa (en sospecha de TEP). Ecocardiograma (si existe sospecha de sndrome cardaco obstructivo). Tomografa axial computarizada (TAC). Otras: puncin lumbar, prueba de esfuerzo, monitorizacin electrocardiogrfica, estudio electrofisiolgico o incluso electroencefalograma (EEG).

MTODO. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO

En general, el sncope es una patologa benigna cuyo pronstico suele ser bueno, excepto si hay causas orgnicas. Podemos estratificar el riesgo del sncope en2,3: Riesgo alto Paciente de cualquier edad con datos de cardiopata significativa y sncope, relacionado con la misma. Se entiende como cardiopata significativa: 1) Cardiopata congnita. 2) Miocardiopata con ingreso previo por insuficiencia cardiaca. 3) Disfuncin sistlica (fraccin de eyeccin < 40%). 4) Tumores cardiacos. 5) Cardiopata isqumica con infarto agudo de miocardio (IAM) antiguo. 6) Obstruccin de la salida del ventrculo derecho o del ventrculo izquierdo. 7) Displasia arritmognica del ventrculo derecho. 8) TEP. 9) Miocardiopata hipertrfica. 10) Diseccin artica. Riesgo medio Paciente de ms de 70 aos con sncope psicgeno, vagal, ortosttico, situacional o indeterminado, y paciente de ms de 30 aos con sncope neurolgico, metablico o farmacolgico. Riesgo bajo Paciente de menos de 30 aos sin cardiopata, y paciente de menos de 70 aos con sncope psicgeno, vagal, ortosttico, situacional o indeterminado. Son factores de buen pronstico: la duracin del episodio inferior a 20 segundos; la falta de confusin posterior; la ausencia de convulsiones y la falta de recurrencias. Y factores de peor pronstico: todo sncope cardiognico con sospecha de enfermedad cardiaca subyacente (anormalidades ECG, enfermedad cardiaca orgnica, historia de arritmia); sncope en decbito; sncope de duracin prolongada o tras esfuerzo; sncope coincidiendo con dolor torcico, cefalea o disnea; sncope con focalidad neurolgica; sncope con hallazgos explorativos de soplos de estenosis valvular, pulsos asimtricos, etc. A continuacin, y tras la valoracin del riesgo, comentaremos los criterios de ingreso hospitalario y/o derivacin a atencin especializada4:
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4) Exploracin fsica por aparatos, que incluya una exploracin neurolgica completa (pares craneales, fuerza, tono, reflejos, sensibilidad, exploracin cerebelosa, fondo de ojo). 5) Bsqueda de signos de hipovolemia. Pruebas complementarias Se realizar electrocardiograma (ECG) con 12 derivaciones, glucemia capilar y prueba de embarazo. Slo en aquellos casos en que se sospeche una causa determinada tras la anamnesis y la exploracin se realizarn las siguientes pruebas: analtica general; bioqumica sangunea con enzimas cardiacas; determinaciones de glucemia, urea, creatinina e iones (si se buscan alteraciones electrolticas); radiografa de trax antero posterior y lateral (en caso de sospecha de insuficiencia cardiaca); gasometra arterial (si hay hiperventilacin, signos fsicos de hipoxemia o sospecha de tromboembolismo pulmonar [TEP]). En caso de sncope de alto riesgo, sospecha de cardiopata, sospecha de patologa neurolgica o sncope de repeticin de origen no establecido deberamos ampliar los estudios diagnsticos mediante exploraciones complementarias en atencin especializada, que incluiran: Pruebas de provocacin (slo indicadas cuando haya alguna duda sobre el mecanismo de reproduccin del sncope). Mesa basculante o Tilt test, para el diagnstico del sncope vasovagal.

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CRITERIOS DE INGRESO
Todos los sncopes de riesgo alto. Los de riesgo medio en caso de sncopes indeterminados de repeticin; sncopes a pesar del tratamiento mdico, si no hay posibilidad de cita preferente ambulatoria; y sncopes de riesgo medio si no hay posibilidad de estudio en los das siguientes de forma ambulatoria. En el resto de los casos ser suficiente la observacin domiciliaria y el control por el mdico de Atencin Primaria. Se deber ingresar siempre que: Exista una historia de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva o taquicardia ventricular. Se acompae de dolor torcico. Existan signos de insuficiencia cardiaca congestiva, valvulopata significativa y accidente cerebrovascular. El ECG sea sugestivo de isquemia, arritmia, QT largo o bloqueo de rama. Probable indicacin de ingreso: Inicio brusco con traumatismo, palpitaciones o ejercicio. Episodios frecuentes. Sospecha de enfermedad coronaria o arritmia. Hipotensin postural moderada-severa. Mayores de 70 aos.

calurosas, deshidratacin, bipedestacin prolongada), ensearle a reconocer los sntomas premonitorios, as como a evitar aquellos agentes que predispongan a hipotensin o deshidratacin (alcohol, antihipertensivos vasodilatadores o diurticos). Indicarle sentarse o acostarse cuando sienta estos sntomas para abortar el episodio, y cmo utilizar maniobras de contrapresin de las piernas (cruzar las piernas) o los brazos (cogerse de las manos y tensar los brazos), o bien colocar al paciente en decbito supino y elevar las extremidades inferiores; adems de aconsejar el incremento de consumo de sal y lquidos (expansores de volumen). El tratamiento farmacolgico estara indicado en el sncope recurrente o sncope asociado a alto riesgo de lesiones fsicas porque se presente sin sntomas premonitorios o por la profesin del paciente. Slo los bloqueadores beta, la midodrina, y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina) han demostrado ser beneficiosos como mnimo en un ensayo clnico; el tratamiento debe durar unos 12 meses y despus intentar disminuirlo o retirarlo. Sncope por hiperventilacin Explicar al paciente que reinspire el aire espirado en una bolsa, y sedar si lo precisa (diacepam). Sncope por hipersensibilidad del seno carotdeo Se debe evitar la presin sobre el cuello (especial cuidado al afeitarse, evitar las corbatas y abrocharse el cuello de la camisa y evitar los movimientos bruscos de la cabeza). Si estas medidas no son efectivas se puede realizar un tratamiento farmacolgico (anticolinrgicos: artane 5-10 mg cada 8 horas por va oral [v.o.]). En ocasiones es necesaria la implantacin de marcapasos. Y si la causa es por un mecanismo vasopresor se realizar un tratamiento farmacolgico con administracin de dihidroergotamina (tonopn: 2 comprimidos al inicio, despus 1 comprimido cada 4-6 horas por v.o.). Sncope cardaco Tratamiento farmacolgico especfico de la arritmia que lo produzca, y si no es suficiente, debe considerarse la intervencin quirrgica de la arritmia o la patologa subyacente (ablacin de la va de conduccin anmala, implantacin de marcapasos, tratamiento de la miocardiopata hipertrfica obstructiva, etc.). Sncope neurolgico y psiquitrico De acuerdo a la causa del sncope, cada uno de ellos debe recibir el tratamiento adecuado por atencin especializada. Tras la evaluacin completa del paciente, tenemos que decidir cul es el destino final del paciente y cul ser su tratamiento, si lo hubiera.

CRITERIOS DE DERIVACIN
Todos los sncopes de riesgo alto: sncope cardiognico con sospecha de enfermedad cardiaca; sncope en decbito; sncope de duracin prolongada o tras esfuerzo; sncope coincidiendo con dolor torcico, cefalea, o disnea; sncope con focalidad neurolgica; sncope con hallazgos explorativos de soplos de estenosis valvular, pulsos asimtricos. Los de riesgo medio en caso de: sncopes indeterminados de repeticin; sncopes a pesar del tratamiento mdico, si no hay posibilidad de cita preferente ambulatoria; sncopes de riesgo medio si no hay posibilidad de estudio en los das siguientes de forma ambulatoria; sncopes de inicio brusco con traumatismo, palpitaciones o ejercicio. En el resto de los casos se proceder a la observacin domiciliaria y el control por el mdico de Atencin Primaria.

TRATAMIENTO
El tratamiento especfico del sncope depende de su etiologa. Teniendo en cuenta las causas ms frecuentes, realizaremos una revisin de las medidas teraputicas bsicas5. Sncope vasovagal (neurocardiognico, hipotensin ortosttica, miccional) Explicar al paciente claramente la fisiopatologa de su enfermedad y tranquilizarlo sobre su pronstico. Recomendarle evitar factores desencadenantes (temperaturas muy
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RESULTADOS
Ver figura 1.

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Prdida transitoria de conciencia Anamnesis, exploracin fsica, ECG, TA decbito/ortostatismo Sncope Episodio no sincopal

Neuromediado vaso vagal Episodio nico o infrecuente Episodios frecuentes traumatismo grave Ingreso estudio (pruebas neuromediadas)

Arrtmico

Cardiopulmonar

Inexplicado (estratificar riesgo) Episodios frecuentes o graves Ingreso estudio (pruebas neuromediadas)

Confirmar con pruebas especficas o consulta

Ingreso

Ingreso

Episodio nico o infrecuente

Tratamiento segn etiologa

Alta Atencin Primaria (sin ms estudios)

Valorar riesgo

Riesgo medio > 70 aos Derivar

Riesgo bajo < 70 aos Atencin Primaria

Figura 1. Manejo del sncope en urgencias de Atencin Primaria

ANEXO I

Sncope en pediatra6 El sncope es frecuente en la edad peditrica y genera una gran ansiedad en el paciente y en sus familiares pero, afortunadamente, la mayora de los episodios sincopales son de naturaleza benigna. Aunque puede deberse a mltiples causas, en el 85% de los casos peditricos se trata del llamado sncope neurocardiognico. Supone una incidencia del 1,25 por cada 1.000 pacientes peditricos de forma global, y es bastante ms frecuente en una consulta de Urgencias. Se produce con mayor frecuencia en nias que en nios, y la mxima incidencia tendra lugar en mayores de 5 aos y adolescentes (15-19 aos). Clnica Son caractersticos del cuadro su aparicin brusca, la prdida de la postura que el nio tena previamente y su breve duracin (segundos, menos de un minuto). En general, antes de la prdida de conciencia, el nio siente que se est poniendo mal (prdromos). Lo habitual es que no duren ms de 15 segundos, mejorando rpidamente al adoptar la posicin horizontal. Si se prolonga ms all de ese tiempo, puede llegar a realizar algunos movimientos aislados breves de piernas o brazos, o quedarse rgido

durante unos instantes (menos de 5 segundos). Posteriormente se recupera del todo en pocos minutos, recordando lo sucedido hasta la prdida de conciencia. El sncope se puede encuadrar en una de estas tres categoras: Neurocardiognico y afines La causa ms frecuente de sncope en la edad peditrica es el sncope neurocardiognico o vasovagal, pero en algunas ocasiones puede estar relacionado con situaciones concretas, como pueden ser: Sncope miccional. Sncopes relacionados con tos paroxstica (suelen ser pacientes asmticos o con crup). Sncope por estiramiento del cuello (al peinarse o estirar el pelo). Sncopes inducidos por elevaciones bruscas de fiebre (sncopes febriles). Sncopes desencadenados por situaciones de estrs emocional, temor o dolor intensos (por ejemplo, tras la extraccin de sangre o administracin de una inyeccin, al ver la aguja). Sncope por hipotensin (tiene lugar al pasar de la posicin de decbito a bipedestacin de forma brusca;
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suele estar motivado por estados de hipovolemia ms o menos manifiestos). Espasmo del sollozo: se da en lactantes y preescolares, tpicamente se produce entre los 6 y los 18 meses de edad para desaparecer con posterioridad. Durante el llanto, o antes de empezarlo, durante berrinches o sustos, se quedan con la respiracin suspendida durante unos instantes, quedndose plidos o cianticos. Tras unos segundos recuperan la respiracin y coloracin normales. En general, ninguno precisa medicacin, y tras explicar a los padres bien el proceso advirtiendo que no es raro que se repita, se soluciona el problema. De todas formas, si en el episodio dominan las manifestaciones convulsivas, debe ser valorado por el neurlogo infantil. Sncope de origen cardiaco El sncope en un cardipata conocido debe ser evaluado por el cardilogo peditrico. Puede originarse por obstruccin en los tractos de salida ventriculares (se pondr de manifiesto en los casos en que se precise un aumento del gasto cardaco, en el ejercicio); por disfuncin miocrdica; por arritmias. Sncope no cardiognico Encuadrados en este grupo estn los sncopes relacionados con: crisis epilpticas, migraa atpica, hiperventilacin, hipoglucemias, histeria, etc. Es de la mxima importancia hacer una historia clnica, personal y familiar, cuidadosa y un ECG. Hay nume-

rosas seales de alarma, obtenidas a partir de la historia que pueden indicar una causa que ponga potencialmente en peligro la vida del paciente. Estas seales son: Sncope en repuesta a un ruido fuerte, susto o estrs emocional extremo. Sncope durante el ejercicio. Sncope en posicin supina. Historia familiar de muerte sbita en personas jvenes menores de 30 aos.

BIBLIOGRAFA
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