Infectología CTO 8

01.
Caractersticas generales. en microbiologa Mtodos diagnsticos 01

01 04 04 04 4.1. 3.1. 3.2.
Bacterias.
03.
Fiebre y fiebre de origen desconocido

Fisiopatologa d e la f i e b r e Fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o
18
18 18
1.1. 1.2. 1.3. 1.4.
Estructura d e la clula b a c t e r i a n a Fisiologa b a c t e r i a n a Gentica b a c t e r i a n a Diagnstico microbiolgico
04.
Infeccin nosocomial
B a c t e r i e m i a y sepsis La infeccin n o s o c o m i a l
Bacteriemias y sepsis.
20
20 22
02.
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8.
Antibiticos
Generalidades p-lactmicos Glucopptidos (vancomicina y teicoplanina) Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina, tobramicina) Macrlidos ( e r i t r o m i c i n a , c l a r i t r o m i c i n a , a z i t r o m i c i n a ) y cetlidos ( t e l i t r o m i c i n a ) Lincosaminas (clindamicina) Cloranfenicol y tianfenicol Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina y minociclina) y glicilciclinas (tigeciclina)
07
07 09 12 12 13 13 14
4.2.
05.
5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6.
Endocarditis infecciosa
Etiologa Patogenia M a n i f e s t a c i o n e s clnicas Diagnstico Tratamiento Profilaxis
24
24 25 26 27 28 28
14 15 15 16 16 16
06.
Infecciones del aparato respiratorio 30

30 30 32 32 33
2.9. 2.10. 2.11. 2.12. 2.13.
S u l f a m i d a s (sulfisoxazol, s u l f a d i a c i n a , sulfametoxazol) y t r i m e t o p r i m Quinolonas Rifampicina Metronidazol E s t r e p t o g r a m i n a s . L i n e z o l l d . Lipopptidos (daptomicina) 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5.
Resfriado c o m n Faringoamigdalitis aguda y otras i n f e c c i o n e s d e la c a v i d a d b u c a l Difteria Otras i n f e c c i o n e s d e vas respiratorias Neumonas y absceso p u l m o n a r
07.
7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6.
Tuberculosis
Etiologa P a t o g e n i a e historia n a t u r a l Diagnstico M a n i f e s t a c i o n e s clnicas T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a T r a t a m i e n t o d e la infeccin tuberculosa latente. Vacunacin
40
40 41 41 42 45 46
10.
del sistema nervioso

Meningitis Encefalitis p o r v i r u s h e r p e s s i m p l e Absceso cerebral Ttanos Botulismo Rabia
Infecciones
57
57 60 61 61 61 62
10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 10.6.
08.
digestivo y del abdomen

Caractersticas g e n e r a l e s d e las e n t e r o b a c t e r i a s
Infecciones del tracto
49
49 50 52
11.
de transmisin sexual
Infeccin g o n o c c i c a
Enfermedades
64
64
8.1. 8.2. 8.3.
11.1.
Diarrea Peritonitis y a b s c e s o p e r i t o n e a l
11.2.
11.3. 11.4. 11.5. 11.6.
Chlamydia trachomatis
Sfilis Chancro blando o chancroide Herpes s i m p l e genital Otras i n f e c c i o n e s d e transmisin sexual
65
65 67 67 67
09.
blandas. Infecciones
Infecciones de partes 54
54 54 55 55 56 gaseosa
por mordeduras y araazos

9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. Celulitis Fascitis n e c r o t i z a n t e Gangrena Infecciones por m o r d e d u r a s y araazos d e a n i m a l e s Infecciones por m o r d e d u r a h u m a n a
12.
12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6.
Infecciones y profesiones
Borreliosis d e L y m e Leptospirosis Carbunco Tularemia Erisipeloide Peste
69
69 70 70 71 71 71
VII
o
13. Inmunodeficiencias e infecciones 1 5. 73
74 74 74 74 75 75 15.1. 15.2. 15.3. 15.4. 15.5.
y grmenes histricamente relacionados

Taxonoma Fiebres m a n c h a d a s y t i f u s Erllquiosis h u m a n a s Fiebre Q I n f e c c i o n e s p o r Bartonella
Enfermedades por
Rickettsias 81
81 82 82 83 83
13.1. 13.2. 13.3. 13.4. 13.5. 13.6. 13.7.
Dficit d e i n m u n i d a d h u m o r a l (alteracin d e los l i n f o c i t o s B-clulas plasmticas) Dficit i n m u n o l g i c o c e l u l a r (alteracin d e los l i n f o c i t o s T) Dficit d e l s i s t e m a d e l c o m p l e m e n t o Alteracin d e la f a g o c i t o s i s Neutropenia Dficit c o m b i n a d o d e varios sistemas i n m u n o l g i c o s I n f e c c i o n e s e n el r e c e p t o r d e t r a s p l a n t e d e rgano slido o d e p r o g e n i t o r e s hematopoyticos 75 76
16.
16.1. 16.2. 16.3. 16.4.
Enfermedades por virus

Caractersticas g e n e r a l e s d e los v i r u s Frmacos a n t i v i r a l e s Virus A D N Virus ARN
84
84 85 86 89
13.8.
I n f e c c i o n e s e n el p a c i e n t e u s u a r i o d e d r o g a s p o r va p a r e n t e r a l
14.
Brucella, y Actinomyces
Nocardia 78
78 79 79
14.1. 14.2. 14.3.
Brucelosis o f i e b r e d e M a l t a Nocardiosis Actinomicosis
VIII
1 7.
de la inmunodeficiencia humana 93
94 94 95 95 96 96 97 97 97 100 101 101
Infeccin por el virus
19.
19.1. 19.2. 19.3. 19.4.
Infecciones por parsitos

Clasificacin d e los parsitos Frmacos a n t i p a r a s i t a r i o s Paludismo Leishmaniasis visceral
111
111 112 112 114
17.1. 17.2. 17.3. 17.4. 17.5. 17.6. 17.7. 17.8. 17.9. 17.10. 17.11. 17.12.
Microbiologa Transmisin Clulas d i a n a d e l VIH Diagnstico Historia n a t u r a l d e la Infeccin VIH Clasificacin d e la infeccin p o r VIH Primoinfeccin clnica (sndrome r e t r o v i r a l a g u d o ) Linfadenopata g e n e r a l i z a d a p e r s i s t e n t e Infecciones oportunistas Afectacin neurolgica Neoplasias asociadas a la infeccin p o r VIH Tratamiento
19.5.
19.6. 19.7. 19.8. 19.9. 19.10. 19.11. 19.12. 19.13. 19.14. 19.15. 19.16. 19.17. 19.18. 19.19. 19.20.
Giardia larnblia (G. ntestinalis)

Amebiasis Tripanosomiasis Babesiosis Teniasls Ascariasis Oxiuriasis o e n t e r o b l a s i s Estrongiloidiasis Triquinosis Anquilostomiasis Hidatidosis Fasciola heptica Filariasis Clonorquiasis Esquistosomlasls Anisakiasis
115
115 115 116 116 116 116 116 116 117 117 118 118 119 119 119
18.
18.1. 18.2. 18.3. 18.4. 18.5. 18.6.
Infecciones por hongos

Generalidades Frmacos antifngicos Micosis cutneas y s u p e r f i c i a l e s Micosis subcutneas Micosis sistmicas Micosis o p o r t u n i s t a s
106
106 106 107 107 107 108
Anexo
T r a t a m i e n t o segn m i c r o o r g a n i s m o s
121
121
Bibliografa
122
Enfermedades infecciosas
01
BACTERIAS. CARACTERSTICAS GENERALES. M T O D O S DIAGNSTICOS EN MICROBIOLOGA
Aspectos esenciales
Este tema no suele estar muy representado en las preguntas del examen, si bien es cierto que en alguna ocasin han aparecido conceptos microbiolgicos algo complejos, y muy distintos de un ao para otro. Por ello, aunque un estudio en profundidad no es demasiado rentable, s conviene realizar una lectura que recuerde algunos conceptos generales.
p~]
Las b a c t e r i a s s o n clulas p r o c a r i o t a s q u e p o s e e n p a r e d c e l u l a r , l o q u e p e r m i t e d i f e r e n c i a r l a s e n g r a m p o s i t i v a s ( c o n s t a n d e p e p t i d o g l i c a n o s y cidos t e i c o i c o s ) ; g r a m n e g a t i v a s ( c o n lipopolisacrido, lipoprotenas y p e p t i d o g l i c a n o ) y cido-alcohol resistentes ( c o n cidos miclicos).
[~2~]
Las b a c t e r i a s , segn su relacin c o n el oxgeno, se p u e d e n c l a s i f i c a r e n a e r o b i a s , a n a e r o b i a s (presentes e n t r a c t o g e n i t a l f e m e n i n o , c o l o n y c a v i d a d o r a l ) y microaerfilas, c u a n d o c r e c e n a bajas t e n s i o n e s d e O , . El diagnstico m i c r o b i o l g i c o p u e d e r e a l i z a r s e m e d i a n t e tcnicas d i r e c t a s b a s a d a s e n d e m o s t r a r la p r e s e n c i a del a g e n t e m i c r o b i a n o (visualizacin o c u l t i v o ) , sus p r o d u c t o s metablicos o c o m p u e s t o s antignicos (antig e n u r i a para Legionella). A d e m s , las tcnicas d e biologa m o l e c u l a r p e r m i t e n d e t e c t a r s e c u e n c i a s d e c i d o s n u c l e i c o s especficos d e l m i c r o o r g a n i s m o (PCR). Las tcnicas i n d i r e c t a s d e t e c t a n a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o una sensibilidad retardada.
[~3~]
|"4~j
Las p r u e b a s d e s e n s i b i l i d a d a los a n t i m i c r o b i a n o s p e r m i t e n o r i e n t a r e l t r a t a m i e n t o antibitico
adecuado.
Para e l l o , la a c t i v i d a d antibitica se p u e d e d e t e r m i n a r m e d i a n t e la c o n c e n t r a c i n mnima i n h i b i t o r i a ( m e n o r c o n c e n t r a c i n d e l antibitico c a p a z d e i n h i b i r la multiplicacin b a c t e r i a n a ) , c o n c e n t r a c i n mnima b a c t e r i c i d a (concentracin mnima c a p a z d e m a t a r la m i s m a c e p a b a c t e r i a n a ) y la c a p a c i d a d b a c t e r i c i d a d e l s u e r o ( m a y o r dilucin d e l s u e r o d e l p a c i e n t e a l q u e se a d m i n i s t r a u n antibitico c a p a z d e m a t a r a la b a c t e r i a ) .
1.1. Estructura de la clula bacteriana

Las bacterias s o n u n g r u p o heterogneo d e m i c r o o r g a n i s m o s u n i c e l u l a r e s q u e se d i s t i n g u e n p o r poseer: Estructura c e l u l a r d e clula procariota.
Transmisin d e m a t e r i a l gentico d e unas b a c t e r i a s a otras m e d i a n t e m e c a n i s m o s d e t r a n s f e r e n c i a gentica. (bacterias) c a r e c e d e m e m b r a n a n u c l e a r , retculo endoplasmtico o plastas autnomos
La clula p r o c a r i o t a
( m i t o c o n d r i a s y c l o r o p l a s t o s ) , c i r c u n s t a n c i a s q u e la d i f e r e n c i a n d e la clula e u c a r i o t a (plantas, a n i m a l e s y protistas) (Tabla 1). Las bacterias p o s e e n u n a m e m b r a n a citoplasmtica d e e s t r u c t u r a s i m i l a r a la eucaritica, c o n el m o d e l o tpico d e b i c a p a fosfolipdica y m a t r i z p r o t e i c a ; a d i f e r e n c i a d e sta, su m e m b r a n a c a r e c e d e esterles, s a l v o los Mycoplasmas.
PROCARIOTA Membrana nuclear Cromatina Retculo endoplasmtico Lisosomas y Golgi Preguntas MIR 09-10, 203 MIR 06-07, 226, 228, 229 MIR 05-06, 229 MIR 04-05, 227 MIR 02-03, 155 -MIR 01-02, 1 2 5 , 2 3 5 MIR 97-98, 28 Ribosomas Plastes autnomos (mitocondrias, cloroplastos)
1
EUCARIOTA S Varios cromosomas S S S
Los e l e m e n t o s b a c t e r i a n o s se d i v i d e n e n : Obligados: - Pared c e l u l a r . - M e m b r a n a citoplasmtica. - Citoplasma. Ribosomas. Ncleo.
No Un cromosoma No No S
Facultativos: - Cpsula. - Clucoclix. - Flagelo. Fimbria. - Esporo.
No
Citoesqueleto
No
S Se comentarn t a n slo los aspectos e s e n c i a l e s d e estos c o m p o n e n t e s q u e e x p l i c a n c u e s t i o n e s q u e se p l a n t e a n e n el c a m p o
Tabla 1. Comparacin entre clulas procariotas yeucariotas
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a
de las e n f e r m e d a d e s infecciosas c o m o : p a t o g e n i c i d a d , v i r u l e n c i a b a c teriana, respuesta i n m u n i t a r i a d e l o r g a n i s m o i n v a d i d o , m e c a n i s m o s d e accin d e los a n t i m i c r o b i a n o s y su resistencia a ellos. Crecimiento fuera de la clula husped Sntesis proteica Sensibilidad a antibiticos Contenido en cidos nucleicos Reproduccin Produccin de energa Pared rgida Sensibilidad a interfern Citoesqueleto
BACTERIAS RICKETTSIAS
CHLAMYDIAS
/MyCOPL/lS/WAS
VIRUS
+ + +
ADN yARN Fisin binaria
+ +
+ +
+ + +
ADN oARN Replicacin
Pared celular
Es u n a e s t r u c t u r a f u n d a m e n t a l d e la q u e slo c a r e c e n el gnero plasma. Myco-
Se trata d e l e l e m e n t o o b l i g a d o ms e x t e n s o y f o r m a u n a c u -
bierta rgida q u e se e n c u e n t r a separada d e la m e m b r a n a plasmtica por el e s p a c i o periplasmtico. Segn su composicin y e s t r u c t u r a , c u e n t a c o n u n a serie d e p r o p i e d a d e s t l n t o r i a l e s q u e p e r m i t e c l a s i f i c a r a las bacterias, p o r e j e m p l o , m e d i a n t e la tincin d e G r a m . La c o m p o s i c i n d e la p a r e d c e l u l a r es d i f e r e n t e segn se t r a t e d e b a c t e r i a s g r a m p o s i t i v a s o g r a m n e g a t i v a s , o b i e n cido-alcohol s e n sibles o resistentes; sin e m b a r g o , t i e n e u n e l e m e n t o , c o m n a t o das e l l a s , q u e f o r m a e l autntico e s q u e l e t o , el p e p t i d o g l u c a n o . Est c o n s t i t u i d o p o r c a d e n a s d e a m i n o a z c a r e s e n l a z a d o s c o n polippt i d o s (Tablas 2 y 3).
+ + No
+ -
+ S
Tabla 3. Esquema diferencial e n t r e bacterias, virus y bacterias especiales
GRAMPOSITIVOS Tincin Gram Decoloracin ; Endo ! Pared Superficie Lpidos | cido teicoico Sensibilidad p-lactmico Sensibilidad lisozima Relacin ADN/ARN
Violeta No decoloran No Fina Homognea
GRAMNEGATIVOS
Rosa
p o r unas zonas de adhesin e n t r e m e m b r a n a citoplasmtica y m e m b r a n a externa d e n o m i n a d a s " u n i o n e s Bayer". Capa intermedia. C o m p u e s t a p o r la lipoprotena q u e se inserta en su parte lipdica c o n los fosfolpidos d e la capa externa y e n su parte peptdica c o n el p e p t i d o g l u c a n o . Capa profunda. Est constituida por el p e p t i d o g l u c a n o , d e c o m p o sicin ligeramente diferente a la d e los grampositivos (Figura 1 ) .
Decoloran S (lpido A)
Compleja Rugosa
Notable ++
S 8/1
+++
No Escasa + No 1/1
Pared de bacteria grampositiva
Pared de bacteria gramnegativa
Peptidoglucano Lipopolisacrido
Lpido A Porinas
Tabla 2. Esquema diferencial e n t r e grampositivos-gramnegativos
G r a m p o s i t i v o s . El c o m p o n e n t e f u n d a m e n t a l y ms a b u n d a n t e es el p e p t i d o g l u c a n o . A d e m s , estn p r e s e n t e s (especfico d e los g r a m p o s i t i v o s ) los cidos t e i c o i c o s , q u e se c r e e q u e se e n t r e l a z a n c o n el p e p t i d o g l u c a n o f o r m a n d o u n a r m a z n , i m p i d i e n d o la penetracin d e c i e r t o s antibiticos, y q u e c o n t r i b u y e n a la adhesin a las s u p e r f i c i e s c e l u l a r e s (MIR 0 6 - 0 7 , 2 2 8 ) . Los cidos l i p o t e i c o i c o s se i n s e r t a n e n la m e m b r a n a plasmtica p o r su p a r t e lipoflica, i n t e r v i n i e n d o as e n e l m a n t e n i m i e n t o d e la i n t e g r i d a d celular. G r a m n e g a t i v o s . En stos la proporcin d e p e p t i d o g l u c a n o es m u c h o m e n o r ; la p a r e d es ms c o m p l e j a e n c o m p o s i c i n y e s t r u c t u r a q u e los g r a m p o s i t i v o s . Se d i s t i n g u e n tres z o n a s d i f e r e n ciadas: Capa externa. C o n s t i t u i d a p o r u n lipopolisacrido q u e se d i v i d e cido-alcohol resistentes. C o m p r e n d e n las m i c o b a c t e r i a s y algunas especies de Nocardia. La p r o p i e d a d d e n o d e c o l o r a r ante el cidoa l c o h o l reside e n los cidos miclicos, cidos grasos n o saturados q u e se p u e d e n presentar esterificados c o n el polisacrido superficial f o r m a n d o u n factor d e v i r u l e n c i a d e n o m i n a d o cord-factor e n c o n t r a d o cidos t e i c o i c o s (Figura 2 ) . (glucolpidos). El resto es s i m i l a r a los g r a m p o s i t i v o s , a u n q u e n o se han en oligosacrido, e x t e r n o (antgeno O ) , u n a parte central o core y u n a parte interna lipdica (lpido A) o e n d o t o x i n a . Los fosfolp i d o s se u n e n a la parte hidrfoba d e l lipopolisacrido (lpido A) f o r m a n d o e n c o n j u n t o u n a m e m b r a n a externa d o n d e se insertan protenas (porinas). Las protenas d e m e m b r a n a externa se sintet i z a n en los r i b o s o m a s y se piensa q u e se transfieren al e x t e r i o r 2
Figura 1. Pared celular d e las bacterias g r a m p o s i t i v a s y g r a m n e g a t i v a s Protenas Fosfolpidos Membrana celular
ilit
Lipoprotenas
J|j
Ribosomas
Son estructuras f u n d a m e n t a l e s en la sntesis de protenas y rgano d i a na de n u m e r o s o s antibiticos (aminoglucsidos, t e t r a c i c l i n a s , macrlidos...). T i e n e n u n c o e f i c i e n t e d e sedimentacin diferente al d e los r i b o s o m a s d e las eucariotas.
Ncleo
A d i f e r e n c i a del d e las clulas eucariotas, se trata s i m p l e m e n t e del gen o m a c e l u l a r , q u e e q u i v a l e al c r o m o s o m a b a c t e r i a n o , n o l i m i t a d o p o r una m e m b r a n a y el A D N extracromosmico o plsmido.
Figura 2. Pared celular d e las bacterias cido-alcohol resistentes
Elementos facultativos
Cpsula C o n s t i t u i d a p o r polmeros orgnicos s i n t e t i z a d o s p o r la p r o p i a b a c teria y d e p o s i t a d o s f u e r a d e la p a r e d , h a b i t u a l m e n t e f o r m a d a p o r polisacridos, p e r o en o c a s i o n e s p o r polipptidos (D-glutmico e n Bacillus).
Entre las f u n c i o n e s q u e desempea la pared bacteriana, se e n c u e n t r a n : Exoesqueleto bacteriano: da r i g i d e z y resistencia osmtica. Forma el tabique macromolculas. Poder patgeno en el caso d e la endotoxina gramnegativos. C o n f i e r e a las bacterias especificidad da p o r el antgeno superficial O . Es el sustrato sobre el q u e actan ciertos antibiticos B-lactmicos. D e f i n e las propiedades G r a m y Ziehl-Neelsen). tintoriales d e las bacterias ( t i n c i o n e s d e c o m o los de tipo y de grupo, determinaEntre sus p r o p i e d a d e s y f u n c i o n e s , destacan: Proteccin frente a la fagocitosis, f a v o r e c i e n d o su multiplicacin. q u e a y u d a a su identificacin y a la p r e p a r a p o r el aspecto d e la c o l o n i a y m e d i a n t e la de antibiticos al hacerse i m p e r C a p a c i d a d antignica, cin d e vacunas. Facilita la identificacin, visualizacin al m i c r o s c o p i o . (lpido A), p r o p i a d e los en el caso d e divisin bacteriana.
Funcin d e filtro, c o n la presencia d e las porinas q u e n o d e j a n pasar
Membrana citoplasmtica
Se trata d e u n a m e m b r a n a s i m i l a r a la d e las eucariotas, salvo q u e n o posee colesterol (excepto Mycoplasma) ciones (permeasas, fosfatasa a l c a l i n a , etc.). En la s u p e r f i c i e externa se l o c a l i z a n las PBP o protenas fijadoras d e p e n i c i l i n a (penicillin-bindingproteins) q u e i n t e r v i e n e n en la sntesis del p e p t i d o g l u c a n o , y c u y a mutacin p u e d e c o n d i c i o n a r la resistencia a los B-lactmicos, c o m o o c u r r e e n las cepas d e Staphylococcus posee, destacan: Se trata d e u n a barrera osmtica, c o n funcin d e filtro selectivo oxidativa, por sus p r o p i e d a d e s hidrfobas y sus protenas (permeasas). En ella se realiza la fosforilacin mientras q u e en las clulas eucariotas sta t i e n e lugar en las m i t o c o n d r i a s . Sintetiza la p a r e d c e l u l a r y otras estructuras externas c o m o cpsula, dextranos del glucoclix, etc. Sobre e l l a actan agentes gentes). antimicrobianos y antispticos (deteraureus resistentes a m e t i c i l i n a (MIR 09-10, 2 0 3 ) . Entre las p r o p i e d a d e s q u e y a d o p t a u n a estructura d e d o b l e capa d e fosfolpidos, c o n protenas e n g l o b a d a s c o n diversas f u n -
Protege a la bacteria de la accin m e a b l e frente a stos.
Glucoclix Sustancia sintetizada por d e t e r m i n a d a s bacterias, c o n s t i t u i d a p o r homopolmeros q u e f a c i l i t a n la fijacin d e la bacteria (5. Streptococcus del g r u p o viridans). epidermidis,
Flagelos Son los responsables d e la m o v i l i d a d . Estn f o r m a d o s p o r u n f i l a m e n t o de f l a g e l i n a , responsable d e la i n m u n i d a d especfica d e t i p o ( A g H ) . La m o v i l i d a d p o r flagelos es e x c e p c i o n a l en c o c o s .
Fimbrias Son visibles al m i c r o s c o p i o electrnico y carecen d e m o v i l i d a d . Entre sus f u n c i o n e s estn a d h e r e n c i a , p r o p i e d a d e s antignicas y conjugacin bacteriana.
Citoplasma
Es u n sistema c o l o i d a l f o r m a d o p o r agua y c o n t i e n e el A D N b a c t e r i a n o , r i b o s o m a s e i n c l u s i o n e s d e naturaleza diversa.
Esporo Presente en a l g u n a s especies, p u e d e p e r m a n e c e r d e f o r m a l i b r e o d e n t r o d e la b a c t e r i a . C o n s t i t u y e u n a f o r m a d e resistencia b a c t e r i a n a ante d e t e r m i n a d o estrs para el m i c r o o r g a n i s m o .
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
Se c o m p o n e d e u n a parte central o core, c o n t o d o s los e l e m e n t o s necesarios para c o n v e r t i r s e e n la f o r m a vegetativa, y u n a parte externa, q u e consiste e n u n a especie d e p e p t i d o g l u c a n o r e c u b i e r t o p o r capas ricas en q u e r a t i n a (intina y exina).
C o n j u g a c i n . La b a c t e r i a ADN de pilis.
donante construye
u n a porcin d e
(plsmido) q u e c e d e a u n a b a c t e r i a r e c e p t o r a p o r m e d i o
Transduccin. Transferencia d e A D N d e u n a clula d o n a n t e a u n a receptora p o r m e d i o d e u n bacterifago.
RECUERDA
En las i n f e c c i o n e s p o r a n a e r o b i o s l o c a l i z a d a s e n el a b d o m e n , el m e t r o n i d a z o l s u e l e ser el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n c o n p r e f e r e n c i a f r e n t e a los p-lactmicos.
1.4. Diagnstico microbiologa)

El diagnstico d e las e n f e r m e d a d e s infecciosas se basa e n r e c o n o c e r un espectro clnico y d e m o s t r a r la presencia d e l agente etiolgico e n el o r g a n i s m o o la h u e l l a inmunolgica q u e p u e d e dejar ste e n el paciente. El diagnstico clnico se c o n f i r m a c o n el diagnstico etiolgico q u e ofrece el l a b o r a t o r i o d e microbiologa clnica. Las tcnicas d e diagnstico directo diagnstico se basan en d e m o s t r a r la presencia d e l agente m i c r o b i a n o , indirecto detectan a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o u n a hipersensus p r o d u c t o s metablicos o c o m p u e s t o s antignicos. Las tcnicas d e s i b i l i d a d retardada, reflejo d e u n a infeccin pasada o actual p o r u n
1.2. Fisiologa bacteriana

Las bacterias se p u e d e n clasificar desde el p u n t o d e vista n u t r i c i o n a l : Segn la f u e n t e d e obtencin de energa: Fototrofas. A partir d e la l u z solar. Q u i m i o t r o f a s . A partir d e reacciones qumicas. Paratrofas. A partir del husped q u e parasitan.
Segn su c a p a c i d a d d e sntesis: Auttrofas. T i e n e n u n a elevada dotacin enzimtica. A p r o v e c h a n el c a r b o n o y nitrgeno o b t e n i d o s a partir d e c o m p u e s t o s inorgnicos. Hetertrofas. Poseen u n a m e n o r c a p a c i d a d de sntesis. Slo a p r o v e c h a n c a r b o n o y nitrgeno d e c o m p u e s t o s orgnicos. Hipotrofas. T i e n e n u n a casi n u l a dotacin enzimtica. V i v e n a expensas d e la clula husped. Segn su relacin c o n el oxgeno: Bacterias aerobias. Slo se m u l t i p l i c a n en presencia d e 0 . Si se
2
m i c r o o r g a n i s m o (Tabla 4 ) .
Aerobios o facultativos a) Catalasa +: estafilococos Coagulasa +: Coagulasa -: - Manitol +: S. saprophyticus - Manitol -: S. epidermidis - S. aureus. Anaerobios
b) Catalasa -: estreptococos a-hemolticos
c o l o c a n e n u n m e d i o d e c u l t i v o c o n p o c a s u p e r f i c i e expuesta al aire (tubo), c r e c e n e n la s u p e r f i c i e . Bacterias anaerobias. Slo c r e c e n en ausencia de O

r
COCOS GRAMPOSITIVOS
En el
(3-hemolticos - Sensible a bacitracina, PYR+:5. pyogenes
- Sensible a optoquina: neumococo - Resistente a o p t o q u i n a : S. viridans
Peptococcus Peptostreptococcus
e j e m p l o a n t e r i o r creceran en el f o n d o d e l t u b o . Suelen estar presentes e n abscesos y e n infecciones d e l t r a c t o genital f e m e n i n o , c o l o n y c a v i d a d oral (MIR 01 -02, 1 2 5 ) . Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. C r e c e n b i e n e n ambos medios. Bacterias microaerfilas. Slo c r e c e n a bajas tensiones de 0 .
2
- Resistente a bacitracina, hpurato+, CAMP+: S. agalactiae y-hemolticos
- Resiste bilis, crece en m e d i o c o n CINa:enterococo - Resiste bilis, n o crece en m e d i o con CINa: no enterococo
En el e j e m p l o del t u b o creceran d e b a j o d e la s u p e r f i c i e .
COCOS GRAMNEGATIVOS
Moraxella Acinetobacter Kingella
Neisseriaceae Neisseria
Clostridium
Propionibacterium Lactobacillus
RECUERDA
Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. C r e c e n bien e n a m b o s medios.
BACILOS GRAMPOSITIVOS
Corynebacterium Listeria monocytogenes (MIR 02-03,155) Bacillus Erysipelothrix rhusiopathiae
Clostridium Propionibacterium Lactobacillus
1.3. Gentica bacteriana

El i n t e r c a m b i o gentico entre clulas procariotas es g e n e r a l i z a d o y c o n f o r m a u n a d e las p r i n c i p a l e s caractersticas d e d i v e r s i d a d gentica de las bacterias. Los m e c a n i s m o s m e j o r c o n o c i d o s s o n : Transformacin. Captacin d i r e c t a d e A D N p r o c e d e n t e d e la bacteria d o n a n t e (muerta). BACILOS GRAMNEGATIVOS
Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsielia, Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Shigella, Yersinia. Providencia,
Salmonella,
Pseudomonas Brucella Legionella Bordetella
Bacteroides Prevotella Porphycomonas Fusobacterium
Francisella Acinetobacter
RECUERDA
Los h e m o c u l t i v o s s o n " l a p i e d r a a n g u l a r " e n e l diagnstico d e b a c t e riemias y endocarditis.
Vibrio Haemophilus Grupo Hacek Pasteurella Helicobacter Bartonella, Capnocytophaga
Tabla 4. Clasificacin d e los p r i n c i p a l e s gneros b a c t e r i a n o s
A la h o r a d e l a i s l a m i e n t o , hay q u e tener e n cuenta q u e aislar u n determ i n a d o m i c r o o r g a n i s m o n o c o n l l e v a la conclusin d e q u e ste sea el p r o d u c t o r d e la e n f e r m e d a d , sino q u e hay q u e descartar, d e p e n d i e n d o del sitio d e la t o m a , u n a colonizacin n o r m a l , u n artefacto o u n a c o n taminacin d e la muestra. En general, la demostracin d e l m i c r o o r g a n i s m o e n lugares aspticos, c o m o LCR o sangre, es ms especfica q u e en vas respiratorias altas, p i e l , frotis v a g i n a l , etc. El diagnstico se i n i c i a c o n la peticin al l a b o r a t o r i o d e pruebas, a p o r t a n d o la informacin necesaria para q u e se procese c o n v e n i e n t e m e n t e la muestra y se i n t e r p r e t e n d e f o r m a c o r r e c t a los resultados.
liza el t i p o d e c o l o n i a f o r m a d a , su morfologa y p r o p i e d a d e s y, u n a vez aislado el agente, se c o m p l e t a el e s t u d i o c o n pruebas bioqumicas, inmunolgicas, etc. Comprobacin de patogenicidad. En ocasiones, u n g e r m e n aislado es u n saprofito h a b i t u a l y n o hay q u e d e m o s t r a r su p a t o g e n i c i d a d ; otras veces, p u e d e ir a s o c i a d o a d e t e r m i n a d a s p r o p i e d a d e s bioqumicas o inmunolgicas (E. col! enterohemorrgico crece selectivam e n t e e n m e d i o s c o n s o r b i t o l , el serotipo III d e l n e u m o c o c o es el ms grave). Sensibilidad a antimicrobianos. Las pruebas d e s e n s i b i l i d a d frente a los a n t i m i c r o b i a n o s a y u d a n a la eleccin del t r a t a m i e n t o antibitico a d e c u a d o , a u n q u e la correlacin entre la e f i c a c i a y la a c t i v i d a d in vitro n o es s i e m p r e exacta. En c u a l q u i e r caso, n o d e b e administrarse un a n t i m i c r o b i a n o al q u e la bacteria se ha d e m o s t r a d o resistente in vitro. Los mtodos de difusin en agar ofrecen informacin c u a l i t a tiva sobre la s e n s i b i l i d a d d e u n d e t e r m i n a d o patgeno a los a n t i m i -
Toma de la muestra
Es necesario, en general, q u e la t o m a se efecte e n el sitio e x a c t o de la lesin, q u e n u n c a se p o n g a e n c o n t a c t o c o n u n antisptico, q u e sea lo ms p r e c o z p o s i b l e y, p r e f e r e n t e m e n t e , d e muestras lquidas. Sangre. El h e m o c u l t i v o requiere u n a asepsia a b s o l u t a . La muestra d e b e obtenerse antes d e la t o m a d e antibitico; h a b i t u a l m e n t e , se d e b e n extraer dos muestras e n m o m e n t o s diferentes. Esputo. Son buenas aquellas muestras compuestas d e m e n o s d e diez clulas epiteliales y ms d e 2 5 l e u c o c i t o s p o r c a m p o d e pequeo a u m e n t o (criterios de M u r r a y ) .
c r o b i a n o s . sta p u e d e expresarse c o m o sensible (S), resistente (R) e i n t e r m e d i a (I). En i n f e c c i o n e s graves, c o m o la e n d o c a r d i t i s , p u e d e ser til la determinacin c u a n t i t a t i v a d e la a c t i v i d a d antibitica m i diendo: Concentracin mnima i n h i b i t o r i a ( C M I ) o la m e n o r c a n t i d a d d e a n t i m i c r o b i a n o en pg/ml c a p a z d e i n h i b i r la multiplicacin d e u n a d e t e r m i n a d a cepa bacteriana (MIR 9 7 - 9 8 , 2 8 ) . Concentracin mnima b a c t e r i c i d a (CMB) o la m e n o r c o n c e n t r a cin de antibitico c a p a z d e matar a la m i s m a cepa, q u e n o s i e m pre c o i n c i d e c o n la C M I , siendo e n general ms alta q u e sta. C a p a c i d a d b a c t e r i c i d a d e l suero (CBS). Es la m a y o r dilucin d e l suero de u n p a c i e n t e al q u e se a d m i n i s t r a n antibiticos c a p a z d e matar a la bacteria responsable, e n c o n d i c i o n e s estndar. Niveles sricos de a n t i m i c r o b i a n o s . U t i l e n casos de insuficiencia heptica o renal, para evitar efectos adversos y para garantizar la eficacia del t r a t a m i e n t o c u a n d o nos q u e p a n dudas de la b i o d i s p o n i b i l i d a d del antibitico (en caso d e n o utilizar la va intravenosa).
Demostracin del agente microbiano

C o m p r e n d e visualizacin, c u l t i v o , a i s l a m i e n t o e identificacin, c o m probacin d e p a t o g e n i c i d a d y s e n s i b i l i d a d a a n t i m i c r o b i a n o s . Visualizacin. Examen d i r e c t o . til para Borrelia, Trichomonas, etc. y parsitos intestinales. en Preparacin en fresco. Trichomonas Plasmodium, espiroquetas,
C a m p o o s c u r o . E m p l e a d o para la deteccin d e Treponema lesiones sospechosas d e sfilis p r i m a r i a y s e c u n d a r i a . Raspaduras e n K O H y calcoflor. Deteccin d e hongos. Reaccin capsular. Para detectar Cryptococcus LCR.
Tcnicas de diagnstico directo

Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo en el sujeto; la ms comn es el c u l t i v o . En ocasiones, u n diagnstico en menos de 24 h o ras resulta m u y til para la profilaxis, tratamiento etiolgico, etc. Son tcnicas directas tambin aquellas en las que se pretende demostrar metabolitos o antgenos bacterianos. La principal ventaja, c o m o hemos d i c h o , es la rapidez; son ms tiles cuanto ms sensibles y especficas sean (Tabla 5).
y n e u m o c o c o en
Tcnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a . Logra n o slo la v i s u a lizacin d e m i c r o o r g a n i s m o s , sino tambin su identificacin c o n a n t i c u e r p o s especficos.
T i n c i o n e s . G r a m , Z i e h l - N e e l s e n , G i e m s a (Plasmodium, Toxoplasma, tosporidium, Pneumocystis Isospora), jiroveci), K i n y o u n (Nocardia, y Legionella), G i m n e z (Rickettsia
Babesia, CrypDieMicroscpicos Visualizacin del agente
MTODOS
FUNDAMENTOS
TCNICAS
Tinciones: Gram, Ziehl-Neelsen, auramina,... Microscopa electrnica Fluorescencia: d i r e c t a , i n d i r e c t a y anti-C3
terle (Legionella),
PAS y p l a t a - m e t e n a m i n a d e G o m o r i (hongos).
C u l t i v o . I n d u c e el c r e c i m i e n t o y reproduccin in vitro d e bacterias para observar sus p r o p i e d a d e s y c o n s e g u i r u n m e j o r e s t u d i o bioqum i c o e inmunolgico ( M I R 05-06, 2 2 9 ) . Entre los m e d i o s u t i l i z a d o s , destacan: E n r i q u e c i m i e n t o . El nmero de bacterias se i n c r e m e n t a i n h i b i e n d o la flora asociada q u e l i m i t a su c r e c i m i e n t o . A i s l a m i e n t o . Su f i n es aislar u n a d e t e r m i n a d a c o l o n i a . D i f e r e n c i a l e s . Se usan para establecer diagnsticos d i f e r e n c i a les a p r o v e c h a n d o p r o p i e d a d e s c o m o la oxidacin-reduccin d e sustratos, la produccin d e gas, etc.
Inmunologa Qumicos
Deteccin de metabolitos microbianos
Crematologa e n gas lquido Aglutinacin e n ltex Inhibicin de la hemaglutinacin Enzimoinmunoensayo Radioinmunoanlisis (RIA) D o b l e inmunodifusin
Deteccin d e antgenos m i c r o b i a n o s
Tabla 5. Mtodos d e diagnstico microbiolgico
Aislamiento e identificacin. La identificacin d e u n a especie m i c r o b i a n a se efecta m e d i a n t e pruebas fisiolgicas, bioqumicas o metablicas, distintas para cada gnero b a c t e r i a n o . Para e l l o se u t i -
RECUERDA
La a n t i g e n u r i a p a r a Legionella p e r m i t e e s t a b l e c e r d e u n a f o r m a rpida y s e n c i l l a el diagnstico, i n c l u s o d e s d e el s e r v i c i o d e u r g e n c i a s .
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
C o m o a l g u n o s e j e m p l o s , la p r u e b a d e aglutinacin en partculas d e ltex se u t i l i z a para la deteccin d e antgenos d e Haemophilus, n i n g o c o c o , n e u m o c o c o , Streptococcus Criptococccus, pallidum, Legionella o Bordetella y la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a para Chlamydia, (MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 5 ) . de meB-hemoltico del g r u p o B o Treponema
Demostracin de anticuerpos.
El diagnstico d e infeccin a c t i -
v a o e n f e r m e d a d se r e a l i z a s i e m p r e p o r u n a u m e n t o d e c u a t r o o ms v e c e s d e los ttulos e n u n a s e g u n d a d e t e r m i n a c i n , e f e c t u a d a d e u n a a tres s e m a n a s despus d e la p r i m e r a . El d i a g nstico es g e n e r a l m e n t e r e t r o s p e c t i v o e n las i n f e c c i o n e s a g u d a s , m i e n t r a s q u e e n las d e c u r s o p r o l o n g a d o se e s t a b l e c e d u r a n t e la e n f e r m e d a d . Si se t i e n e e n c u e n t a q u e la I g M es la p r i m e r a e n a p a r e c e r y d e s a p a r e c e r , su demostracin t i e n e v a l i d e z diagnstic a d e e n f e r m e d a d r e c i e n t e . El estmulo antignico p a r a p r o d u c i r a n t i c u e r p o s p u e d e c a e r si se a d m i n i s t r a n antibiticos y p u e d e e l e v a r s e d e m a n e r a s i g n i f i c a t i v a e n el c a s o d e u n a recada ( M I R 06-07, 229). H i p e r s e n s i b i l i d a d de base c e l u l a r . La h i p e r s e n s i b i l i d a d retardada p u e d e d e m o s t r a r s e c o n r e a c c i o n e s intradrmicas, c o m o e n el caso d e la t u b e r c u l o s i s (en la q u e la intradermorreaccin d e M a n t o u x es el mtodo diagnstico u t i l i z a d o para d e m o s t r a r la infeccin p o r M. tuberculosis) tenegro). o la l e i s h m a n i a s i s (intradermorreaccin d e M o n -
Las tcnicas d e biologa m o l e c u l a r p e r m i t e n detectar secuencias
cidos n u c l e i c o s pertenecientes al m i c r o o r g a n i s m o ; entre ellas se e n c u e n t r a n la reaccin en c a d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR) o las sondas d e cidos n u c l e i c o s ) . C o n s t i t u y e n la tcnica d e eleccin en la encefalitis herptica, p o r e j e m p l o .
Tcnicas de diagnstico indirecto

Se basan en la demostracin d e a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o d e u n a i n m u nidad de tipo retardado.
ANTIBITICOS
Aspectos esenciales
Dada la extensin y complejidad de este tema, es recomendable que se preste especial atencin a los Desgloses y a los aspectos ms fundamentales. Hay que tener en cuenta que un adecuado conocimiento de la terapia antibitica puede ayudar a resolver un buen nmero de casos clnicos referidos a los distintos sndromes infecciosos abordados en la asignatura.
J~""| ["2"]
a l t e r n a t i v a p u e d e n e m p l e a r s e los macrlidos.
D u r a n t e la gestacin los p-lactmicos c o n s t i t u y e n , e n trminos g e n e r a l e s , los antibiticos d e e l e c c i n . C o m o
t i v i d a d a n t i m i c r o b i a n a r e s p e c t o a c a d a u n o d e e l l o s p o r s e p a r a d o ( p o r e j e m p l o , la asociacin d e u n P-lactm i c o y u n aminoglucsido es sinrgica f r e n t e a los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ) . Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s m s t p i c o s d e las p e n i c i l i n a s s o n las r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d , e l e x a n En n u e s t r o m e d i o , la c l o x a c i l i n a es la p e n i c i l i n a d e e l e c c i n f r e n t e a las c e p a s d e Staphylococcus comicina o teicoplanina), daptomicina, linezolid o tigeciclina. ["5"] C o n e x c e p c i n d e las c e f a m i c i n a s ( c e f o x i t i n a y cefotetn), las c e f a l o s p o r i n a s n o c u b r e n g r m e n e s a n a e r o b i o s . M o x i f l o x a c i n o es la n i c a q u i n o l o n a c o n a c t i v i d a d a n a e r o b i c i d a . ["5"] ["7] Los c a r b a p e n e m s o n los a n t i b i t i c o s d e m a y o r e s p e c t r o y p o t e n c i a . A z t r e o n a m c u b r e e x c l u s i v a m e n t e g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u y e n d o Pseudomonas en s u j e t o s alrgicos a p-lactmicos. d e la p l a c a m o t o r a (miastenia QTJ aeruginosa). P u e d e ser til aureus
Existe s i n e r g i s m o antibitico e n t r e dos antibiticos c u a n d o su c o m b i n a c i n e j e r c e u n a m a y o r a c t i v i d a d a c -
["3"] rj~j
t e m a c u t n e o y las d i a r r e a s .
s e n s i b l e s a p-lactmicos. En c a s o d e r e s i s t e n c i a a los m i s m o s se p u e d e r e c u r r i r a los g l u c o p p t i d o s ( v a n -
Qf|
Los a m i n o g l u c s i d o s s o n ototxicos y nefrotxicos, y estn c o n t r a i n d i c a d o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o gravis).
T a n t o los g l u c o p p t i d o s c o m o la d a p t o m i c i n a y e l l i n e z o l i d p r e s e n t a n u n e s p e c t r o d e a c c i n l i m i t a d o e x c l u s i v a m e n t e a g r a m p o s i t i v o s . El e f e c t o s e c u n d a r i o ms t p i c o d e la v a n c o m i c i n a es el d e n o m i n a d o " s n d r o m e d e l h o m b r e r o j o " , si b i e n la t o x i c i d a d ms f r e c u e n t e es la r e n a l . Campylobacter y Legionella.
|ip|
A l g u n a s i n d i c a c i o n e s d e ios m a c r l i d o s s o n la i n f e c c i n p o r Mycoplasma, eleccin.
N o o b s t a n t e , e n el c a s o d e ste l t i m o , las f l u o r o q u i n o l o n a s a c t u a l m e n t e c o n s t i t u y e n los f r m a c o s d e
[ll] [ 121 [ 131
siosis, b o r r e l i o s i s d e L y m e ) , as c o m o e n la f i e b r e Q (Coxiella c l u y e Pseudomonas),
Las t e t r a c i c l i n a s se e m p l e a n p a r a el t r a t a m i e n t o d e a l g u n a s i n f e c c i o n e s t r a n s m i t i d a s p o r v e c t o r e s ( r i c k e t t burnetii). La t i g e c i c l i n a c o n s t i t u y e u n d e r i v a d o d e las t e t r a c i c l i n a s c o n u n a m p l i o e s p e c t r o d e a c c i n ( q u e n o i n y es m u y e m p l e a d a e n p a c i e n t e s alrgicos a los p-lactmicos. Las s u l f a m i d a s p u e d e n p r o d u c i r i m p o r t a n t e s a n e m i a s h e m o l t i c a s e n p a c i e n t e s c o n dficit d e g l u c o s a -
6 -fosfato d e s h i d r o g e n a s a . [14] rias ( i n c l u y e n d o p r o s t a t i t i s ) y g a s t r o e n t e r i t i s a g u d a s . [T5] miento, respectivamente. Las q u i n o l o n a s d e s e g u n d a g e n e r a c i n ( n o r f l o x a c i n o o c i p r o f l o x a c i n o ) s o n tiles e n i n f e c c i o n e s u r i n a -
Las t e t r a c i c l i n a s y q u i n o l o n a s d e b e n e v i t a r s e e n n i o s , p o r q u e a f e c t a n al h u e s o y al cartlago d e c r e c i El m e t r o n i d a z o l es m u y til p a r a a n a e r o b i o s , si b i e n su e s p e c t r o d e a c c i n i n c l u y e p r o t o z o o s Entamoeba histolytica o Trychomonas). (Ciardia
QTJj
lamblia,
bs" tras la i n g e s t a d e a l c o h o l .
U n e f e c t o s e c u n d a r i o c a r a c t e r s t i c o es e l " e f e c t o A n t a -
Preguntas
-MIR 09-10, 1 1 6 , 2 0 3 - MIR 08-09, 225, 249 -MIR 07-08, 260 - MIR 05-06, 2 2 1 , 223, 225 - MIR 03-04, 74 -MIR 00-01 F, 223 -MIR 99-00, 2, 112 -MIR99-00F, 228 -MIR 98-99, 140, 248 -MIR98-99F, 1 2 1 , 243 - MIR 97-98, 27, 240
2.1. Generalidades
Eleccin del antibitico
En la eleccin de u n antibitico para el t r a t a m i e n t o de u n a infeccin en u n p a c i e n t e d e t e r m i n a d o , hay q u e tener en c u e n t a varios factores:
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
Factores microbiolgicos: s i e m p r e q u e sea p o s i b l e se d e b e obtener material para la identificacin y e s t u d i o d e s e n s i b i l i d a d d e l g e r m e n (tinciones y c u l t i v o s , PCR). En el caso d e t r a t a m i e n t o emprico, hay q u e c u b r i r los m i c r o o r g a n i s m o s ms p r o b a b l e s , o b i e n e m p l e a r a n tibiticos de a m p l i o espectro. U n a v e z i d e n t i f i c a d o el m i c r o o r g a n i s m o y d e t e r m i n a d a su s e n s i b i l i d a d , se debe elegir el antibitico c o n el espectro eficaz ms r e d u c i d o , e n una estrategia d e n o m i n a d a desescalada antibitica.
lonas, as c o m o , e n m e n o r g r a d o , e n caso d e i n s u f i c i e n c i a heptica (eritromicina, cloranfenicol o metronidazol). Factores dependientes del husped: Funcin i n m u n i t a r i a : e n los pacientes neutropnicos o esplenect o m i z a d o s suele ser necesario e m p l e a r antibiticos bactericidas. El e m b a r a z o c o n t r a i n d i c a el u s o d e q u i n o l o n a s , t e t r a c i c l i n a s , estolato d e e r i t r o m i c i n a a l o l a r g o d e los tres t r i m e s t r e s , y el m e t r o n i d a z o l e n el p r i m e r t r i m e s t r e . Es p r e c i s o u t i l i z a r c o n precaucin azitromicina, comicina. q u e u t i l i z a r P -lactmicos. T i p o de m e t a b o l i z a d o r m i c r o s o m i a l heptico: los m e t a b o l i z a dores dbiles t i e n e n m a y o r riesgo d e reacciones adversas (por e j e m p l o , isoniacida). Localizacin d e la Infeccin. clindamicina, cotrimoxazol y vanEn c u a l q u i e r caso, s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , h a y
Factores farmacolgicos: h a y q u e asegurarse d e q u e el frmaco e l e g i d o llega al lugar d e la infeccin y a l c a n z a u n a concentracin s u f i c i e n t e para i n h i b i r el c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o ( C M I ) o p r o d u c i r la m u e r t e d e los m i c r o o r g a n i s m o s ( C M B ) , d u r a n t e el t i e m p o n e c e s a r i o . Las vas i n t r a m u s c u l a r o i n t r a v e n o s a s u p o n e n u n a b i o d i s p o n i b i l i d a d d e l 1 0 0 % , m i e n t r a s q u e la b i o d i s p o n i b i l i d a d p o r va o r a l es m u y v a r i a b l e ( p o r e j e m p l o , desde el 1 0 - 2 0 % para la e r i t r o m i c i n a hasta el 1 0 0 % e n la c l i n d a m i c i n a , las quinolonas, el linezolid o el metronidazol). Adems, es necesario tener e n c u e n ta la i n t e r f e r e n c i a d e la absorcin e n s i t u a c i o n e s c o n c r e t a s (por e j e m p l o , los a l i m e n t o s y las tetraciclinas). Las c o n c e n t r a c i o n e s d e la mayora d e los a n t i b a c t e r i a n o s e n el lquido i n t e r s t i c i a l s o n s i m i l a r e s a la srica. Sin e m b a r g o , existen sitios a los q u e los frm a c o s n o l l e g a n b i e n (LCR, o j o , prstata, v e g e t a c i o n e s cardacas o secreciones b r o n c o p u l m o n a r e s ) . Adems, algunas bacterias se l o c a l i z a n i n t r a c e l u l a r m e n t e (por e j e m p l o , Chlamydia, Legionella) Brucella y y h a y q u e tratarlas c o n frmacos q u e p e n e t r e n d e n -
y antagonismo antibitico
Concepto de sinergismo
U n a combinacin d e antibiticos se d e n o m i n a sinrgica c u a n d o u n o d e ellos a u m e n t a la a c t i v i d a d d e l o t r o , c o n u n efecto superior al m e r a m e n te a d i t i v o . Son e j e m p l o s las asociaciones penicilina ms gentamicina frente a Streptococcus viridans y e n t e r o c o c o , P-lactmicos c o n a c t i v i o Se d e n o m i n a d a d antipseudomnica ms aminoglucsidos frente a Pseudomonas, cefalosporina c o n aminoglucsidos frente a Klebsiella. antagonismo antibitico
t r o d e las clulas para e v i t a r r e c i d i v a s (por e j e m p l o , macrlidos, quinolonas o tetraciclinas). Los p-lactmicos, aminoglucsidos y v a n c o m i c i n a n o p e n e t r a n e n las clulas. H a y q u e c o n o c e r el m e t a b o l i s m o y la eliminacin de antibiticos, p r i n c i p a l m e n t e para el ajuste d e dosis en caso d e i n s u f i c i e n c i a ren a l , c o m o o c u r r e c o n los aminoglucsidos, v a n c o m i c i n a , o quino-
c u a n d o el efecto c o m b i n a d o es menos e f e c t i -
v o q u e el d e cada u n o de los antibiticos p o r separado (penicilina ms tetraciclina, o cloranfenicol c o n p-lactmicos o aminoglucsidos).
Mecanismo de accin de los antibiticos

Se d e n o m i n a n antibiticos bacteriostticos a q u e l l o s q u e i n h i b e n el c r e -
Inactivacin enzimtica (P-lactmicos, aminoglucsidos, cloranfenicol). Alteracin d e la d i a n a r i b o s o m a l (macrlidos, tetraciclinas, micina). clinda-
c i m i e n t o b a c t e r i a n o , s i e n d o la m u e r t e d e la bacteria d e p e n d i e n t e de los m e c a n i s m o s d e defensa d e l husped (Figura 3). Actan p o r : Inhibicin d e la sntesis p r o t e i c a , a l t e r a n d o la s u b u n i d a d 50s d e l r i b o s o m a (anfenicoles, lincosaminas, macrlidos o linezolid) o b i e n la s u b u n i d a d 30s (tetraciclinas). Inhibicin d e la sntesis d e cido flico b a c t e r i a n o (sulfamidas). Los antibiticos b a c t e r i c i d a s son a q u e l l o s q u e d e s t r u y e n p o r s m i s m o s las bacterias. Actan m e d i a n t e : Inhibicin d e la sntesis d e la pared c e l u l a r b a c t e r i a n a (B-lactmicos y glucopptidos). Lesin del A D N bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas y rifampicina). Inhibicin d e la sntesis p r o t e i c a m e d i a n t e alteracin d e las s u b u n i dades 30s y 50s (aminoglucsidos) (MIR 05-06, 2 2 3 ) .
Alteracin d e l precursor d e la pared b a c t e r i a n a (vancomicina). Alteracin d e la d i a n a enzimtica (P-lactmicos, rifampicina, quinolonas, cotrimoxazol). Hiperproduccin enzimtica (trimetropim, sulfamidas). V a metablica alternativa (trimetropim, sulfamidas).
2.2. p-lactmicos
Mecanismo de accin
Inhibicin d e la biosntesis d e l p e p t i d o g l u c a n o d e la pared c e l u l a r b a c teriana. Son antibiticos b a c t e r i c i d a s . C o m p r e n d e n las penicilinas, cefalosporinas, carbapenmicos y monobactmicos (Tabla 6).
Mecanismo de resistencia de los antibiticos

La aparicin d e resistencias e n los m i c r o o r g a n i s m o s es u n proceso n a t u r a l , c o m o c o n s e c u e n c i a d e su uso, q u e p r o p i c i a la seleccin d e mutantes. Los p r i n c i p a l e s m e c a n i s m o s d e resistencia son (en u n m i s m o m i c r o o r g a n i s m o p u e d e n c o e x i s t i r varios): Alteracin d e la entrada d e l antibitico (aminoglucsidos, fosfomic i n a , B -lactmicos, metronidazol). Expulsin d e l antibitico p o r b o m b a s especficas (tetraciclinas, cloranfenicol).
Mecanismo de resistencia
Destruccin d e l frmaco p o r p-lactamasas. Alteracin d e la protena l i g a d o r a d e p e n i c i l i n a s (MIR 09-10, 2 0 3 ; M I R 98-99, 2 5 8 ) . Disminucin d e la p e r m e a b i l i d a d d e m e m b r a n a (gramnegativos).
CLASE
PENICILINAS Espectro r e d u c i d o Sensibles a p-lactamasa Resistentes a p-lactamasa (antiestafiloccicas) Aminopenicilinas
PARENTERAL
Bencilpenicilina o penicilina G
ORAL
F e n o x i m e t i l - p e n i c i l i n a ( p e n i c i l i n a V) Cloxacilina Amoxicilina, ampicilina, bacampicilina
( p e n i c i l i n a G procana, p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a ) Nafcilina, o x a c i l i n a , cloxacilina Ampicilina
(activas f r e n t e a o r g a n i s m o s entricos)
Activas f r e n t e a m i c r o o r g a n i s m o s entricos y antipseudomonas: PENICILINAS Espectro a m p l i o - 3 . generacin

a
Carbenicilina, ticarcilina Mezlocilina, azlocilina, piperacilina A m p i c i l i n a - s u l b a c t a m , ticarcilina-clavulnico, piperacilina-tazobactam, a m o x i c i l i n a - clavulnico Cefazolina
- 4 . generacin
a
Combinadas c o n inhibidores de betalactamasas
Amoxicilina-clavulnico
1 . generacin ( g r a m positiva y coli)

a
Cefalexina
2. generacin ( e s p e c t r o a m p l i a d o a g r a m n e g a t i v o ) :
a
- Activas f r e n t e a H a e m o p h i l u s - Activas f r e n t e a Bacteroides 3. generacin:

a
Cefonicid, cefuroxima C e f o x i t i n a , c e f o t e t a n (nicas c e f a l o s p o r i n a s activas f r e n t e a a n a e r o b i o s )
Cefaclor, c e f i x i m a , c e f u r o x i m a
CEFALOSPORINAS
Espectro a m p l i a d o Antipseudomonas 4 . generacin

a
Cefotaxima, ceftriaxona Ceftazidima Cefepima Imipenem-cilastatina, m e r o p e n e m Aztreonam Tabla 6. p-lactmicos Cefixima
CARBAPENEM MONOBACTMICOS

a
Clases de p-lactmicos e indicaciones

a. Penicilinas Todas las p e n i c i l i n a s presentan u n a n i l l o estructural comn, el cido 6-amino-penicilnico (Tabla 7). FRMACO Penicilina G Ampicilina Cloxacilina INDICACIONES
Sfilis, e s t r e p t o c o c o s , ttanos Listeria, enterococos sensibles
mayora son productores de penicilasa. El 2 0 % de los 5. aureus, y ms del 6 0 % de los estafilococos coagulasa-negativos (grupo al q u e pertenece Staphylococcus epidermidis) son resistentes a la meticilina, circunstancia que implica resistencia a todos los dems P-lactmicos (MIR 09-10, 203). Tienen menor actividad q u e la penicilina frente a anaerobios y n o son eficaces frente a g o n o c o c o ni bacilos gramnegativos.
OBSERVACIONES
Su f o r m a oral se l l a m a penicilina V Slo i n t r a v e n o s a Oral e i n t r a v e n o s a
Espectro ampliado A m i n o p e n i c i l i n a s (ampicilina, bacampicilina y amoxicilina): a m mirabilis,
plan el espectro d e las b e n c i l p e n i c i l i n a s a a l g u n o s bacilos g r a m n e gativos entricos: E. coli (ms d e l 6 0 % d e resistencias), P. Salmonella, por Listeria Shigella y H. influenzae (ms d e l 3 0 % de resistencias). fae-
Estafilococos a meticilina
Son los antibiticos de eleccin e n el t r a t a m i e n t o de la m e n i n g i t i s monocytogenes y en i n f e c c i o n e s p o r Enterococcus calis (en este caso, hay q u e utilizarlas sinrgicamente c o n aminoglucsidos). Conservan a c t i v i d a d a n t i a n a e r o b i a , a u n q u e m e n o r q u e la p e n i c i l i n a G. La amoxicilina tiene m a y o r b i o d i s p o n i b i l i d a d p o r va oral q u e la ampicilina ( 9 5 % frente al 4 0 % ) . C a r b o x i p e n i c i l i n a s (carbenicilina, ticarcilina): t i e n e n m a y o r espect r o frente a b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s entricos, p e r o son p r i n c i p a l m e n te antiPseuc/omonas. U r e i d o p e n i c i l i n a s (piperacilina, mezlocilina, azlocilina): son las p e n i cilinas d e ms a m p l i o espectro y las ms activas frente a Pseudomonas. C u b r e n grmenes q u e habitualmente son resistentes a otras, c o m o : Serrada, Enterobacter, Klebsiella y Providencia. U n inconveniente es q u e las bacterias crean fcilmente p-lactamasas frente a ellas. C o m b i n a c i o n e s d e p e n i c i l i n a s de a m p l i o espectro c o n i n h i b i d o r e s de P -lactamasa (amoxicilina-cido clavulnico, S. viritam, piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulbacticarcilina cido clavulnico): los
Amoxicilina Clavulnico
A m p l i o espectro: grampositivoy gramnegativo, aerobios y anaerobios
No cubre, aeruginosa
Pseudomonas
Oral e i n t r a v e n o s a Cubre bien intravenoso Pseudomonas
Piperacilina Tazobactam
Mayor espectro q u e amoxiclavulnico e n g r a m n e g a t i v o s
Slo u s o h o s p i t a l a r i o ,
Tabla 7 . Penicilinas h a b i t u a l m e n t e empleadas e n la prctica clnica
Espectro reducido
Sensibles a 3-lactamasa
Penicilina G o bencilpenicilina: espectro a n t i b a c t e r i a n o : C o c o s g r a m p o s i t i v o s a e r o b i o s : n e u m o c o c o , 5. pyogenes, dans, S. aureus sensibles. Pasteurella. (no C. difficile), bacterias d e ActinomypaG r a m n e g a t i v o s a e r o b i o s : Neisseria, A n a e r o b i o s : especies d e Clostridium la f l o r a b u c a l ( n o Bacteroides ces y Fusobacterium), llidum, Borrelia y Leptospira). meningitis menin-
i n h i b i d o r e s d e p-lactamasa n o t i e n e n a c t i v i d a d a n t i m i c r o b i a n a per se, a u n q u e amplan el espectro del antibitico j u n t o al q u e se a d m i nistran frente a especies d e E. coli, Klebsiella, Moraxella, Providencia, Bacteroides fragilis Serratia, Proteus, EL. influenzae, y estafilococos p r o d u c p o r q u e las P -lactamasas
fragilis, estreptococos,
especies d e espiroquetas (Treponema
tores d e p-lactamasa no resistentes a m e t i c i l i n a . N o son activas f r e n te a Enterobacter y Acinetobacter p r o d u c i d a s por ellos n o son i n h i b i d a s .
Es el frmaco d e eleccin (entre otros) e n el t r a t a m i e n t o d e sfilis, a c t i n o m i c o s i s , e n d o c a r d i t i s p o r S. viridans, goccica y ttanos. La p e n i c i l i n a G aparece e n las siguientes f o r m a s : > Penicilina G a c u o s a en f o r m a d e sal sdica o potsica: se a d ministra p o r va intravenosa e n dosis entre 1 2 y 2 4 . 0 0 0 . 0 0 0 de unidades al da, a d m i n i s t r a d a s h a b i t u a l m e n t e cada c u a t r o horas. til sobre t o d o en el t r a t a m i e n t o d e la neurosfilis. > Penicilina G procana, d e administracin i n t r a m u s c u l a r y absorcin retardada. Dosis h a b i t u a l d e 6 0 0 . 0 0 0 u n i d a d e s i n tramusculares cada 12 horas (por e j e m p l o , en la neumona neumoccica n o c o m p l i c a d a ) . > Penicilina G benzatina, de absorcin lenta y administracin cada tres o c u a t r o semanas i n t r a m u s c u l a r . T r a t a m i e n t o d e la sfilis (no e n las f o r m a s c o n afectacin d e l SNC), faringitis estreptoccica y p r o f i l a x i s d e la fiebre reumtica. Penicilina V o fenoximetilpenicilina: administracin o r a l , 2 5 0 m g e q u i v a l e n a 4 0 0 . 0 0 0 u n i d a d e s de p e n i c i l i n a G . Dosis de 2 5 0 a 5 0 0 m g cada seis horas e n faringitis, i n f e c c i o n e s orales o d e tejidos b l a n d o s p o c o importantes.
Reacciones adversas de las penicilinas Reacciones adversas a procana: alteraciones de la c o n d u c t a , sntomas neurolgicos, m a r e o , p a l p i t a c i o n e s . Desaparecen espontneamente e n 5-10 m i n u t o s y o c u r r e n en m e n o s d e l 1 % d e los casos. Los efectos secundarios ms i m p o r t a n t e s son la reacciones d e h i p e r s e n s i b i l i d a d ( 4 % ) , c o n a n a f i l a x i a , nefritis t u b u l o i n t e r s t i c i a l (meticilina), a n e m i a hemoltica C o o m b s positiva, reacciones cutneas (necrlisis epidrmica txica, sndrome d e Stevens-Johnson), l e u c o p e n i a , fiebre y hepatitis (cloxacilina). Existen reacciones cruzadas c o n los otros P-lactmicos en u n 2 % (no c o n a z t r e o n a m ) . La ampicilina y la amoxicilina p u e d e n p r o v o c a r u n e x a n t e m a cutneo e n pacientes c o n m o n o nucleosis infecciosa o l e u c e m i a linfoctica. Entre otras reacciones f i g u ran efectos gastrointestinales, q u e v a n desde u n a diarrea leve a c o l i t i s p s e u d o m e m b r a n o s a . La adicin d e cido clavulnico a u m e n t a ms la f r e c u e n c i a d e diarrea. O t r o s efectos s o n : c o n v u l s i o n e s ( c o n altas dosis de penicilina G o imipenem), i n s u f i c i e n c i a cardaca c o n las carboxipenicilinas y alteracin d e la agregacin p l a q u e t a r i a c o n hemorragias p o r dosis elevadas d e estas ltimas. En caso d e i n s u f i c i e n c i a renal, es n e c e sario d i s m i n u i r la dosis de la mayora, y a q u e se e l i m i n a n por secrecin t u b u l a r (el 9 0 % ) y por filtracin (el 1 0 % ) . El probenecid interfiere e n la secrecin t u b u l a r y p r o l o n g a la v i d a m e d i a .
Resistentes a p-lactamasa (antiestafiloccicas)

Nafcilina, oxacilina, cloxacilina y meticilina: son los frmacos de eleccin en el tratamiento de las infecciones estafiloccicas, ya q u e la gran 10
Cefalosporinas de cuarta generacin (cefepima)

Existen r e a c c i o n e s c r u z a d a s c o n los o t r o s P -lactmicos e n u n 2 % ( n o
con aztreonam).
Poseen m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s q u e las d e p r i m e r a generacin, y m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a enterobacterias y domonas Pseuq u e las de tercera generacin. Estn i n d i c a d a s en m o n o t e r a -
b. Cefalosporinas
pia en la neumona i n t r a h o s p i t a l a r i a grave y n e u t r o p e n i a s f e b r i l e s . N o se d e b e n a d m i n i s t r a r cefalosporinas en i n f e c c i o n e s p o r bacterias c o n P -lactamasas de espectro e x t e n d i d o (BLEE).
Cefalosporinas de primera generacin (cefazolina, cefalexina)

Son activas f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s (estreptococos y e s t a f i l o c o c o s p r o d u c t o r e s de p e n i c i l a s a , sensibles a m e t i c i l i n a ) , a l g u n o s g r a m n e g a t i vos c o m o E. coli, Klebsiella d a d f r e n t e a H. influenzae pneumoniae es escasa. o Proteus mirabillis. Su a c t i v i -
Cefalosporinas de quinta generacin (ceftobiprole)

An se e n c u e n t r a n en fase de d e s a r r o l l o clnico. Su p r i n c i p a l a p o r t a cin consistira en la a c t i v i d a d frente a 5. aureus lasa negativos resistentes a m e t i c i l i n a . y estafilococos coagu-
Cefalosporinas de segunda generacin Reacciones adversas de las cefalosporinas

La m a y o r parte se a d m i n i s t r a p o r va p a r e n t e r a l (cefonicid, cefamandol, c e f u r o x i m a o cefoxitina) a u n q u e tambin e x i s t e n los a d m i n i s t r a dos va o r a l ( c e f a c l o r , c e f u r o x i m a axetilo). La c e f u r o x i m a es la ms e m p l e a d a en n u e s t r o m e d i o . Las c e f a l o s p o r i n a s d e s e g u n d a g e n e r a c i n amplan el e s p e c t r o d e a c c i n f r e n t e a g r a m n e g a t i v o s , p e r o d e forma variable. Anemia As, la mayora de los q u e se a d m i n i s t r a n p o r va parenteral (cefonicid, cefamandol) y los a d m i n i s t r a d o s p o r va o r a l (cefuroxima) son activos frente a Haemophilus, b r e n el Bacteroides. g o n o c o c o y cepas de Enterobacter y Proteus, c o n s e r v a n d o la a c t i v i d a d f r e n t e a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s , p e r o n o c u Sin e m b a r g o , las c e f a m i c i n a s (cefoxitina y cefotefragilis (siendo las tan) c u b r e n hasta el 8 0 % de las cepas de Bacteroides Haemophilus, positivos. c. Carbapenmicos N i n g u n a c e f a l o s p o r i n a de s e g u n d a Pseudomonas. generacin es a c t i v a alcanza niveles frente a (imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem) Son los antibiticos de ms a m p l i o espectro y ms potentes. El imipenem se c o m e r c i a l i z a c o m b i n a d o c o n un i n h i b i d o r de la d i p e p t i d a s a renal, la cilastatina, q u e p e r m i t e al frmaco e l u d i r la inactivacin renal y a l c a n z a r niveles ms altos en la o r i n a . El m e r o p e n e m no precisa c i lastatina. Su espectro de a c c i n a n t i m i c r o b i a n a es casi s u p e r p o n i b l e , a u n q u e el i m i p e n e m es a l g o ms a c t i v o f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s , mientras D e e s p e c t r o a m p l i a d o . P u e d e n ser d e a d m i n i s t r a c i n i n t r a v e nosa ( c e f t r i a x o n a , c e f o t a x i m a ) u o r a l ( c e f t i b u t e n o , c e f d i t o r e n pivoxilo, cefixima). A m p l i o espectro frente a gramnegativos e n tricos. Los antibiticos c e f t r i a x o n a y c e f o t a x i m a , p o r su e x c e l e n t e a c t i v i d a d f r e n t e a g r a m n e g a t i v o s , su a c t i v i d a d f r e n t e a Haemophilus, n e u m o c o c o y Neisseria, su e l e v a d a v i d a m e d i a y los a l t o s n i v e l e s q u e a l c a n z a en s a n g r e y LCR, s o n el t r a t a m i e n t o e m p r i c o d e e l e c c i n p a r a la m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a ( e x c e p t o la c a u s a d a p o r Listeria), las i n f e c c i o n e s g o n o c c i c a s , la s a l m o n e l o s i s , la f i e b r e t i f o i d e a y las n e u m o n a s a d q u i r i d a s e n la c o m u n i d a d c o n c r i t e r i o de ingreso. N o t i e n e n a c t i v i d a d f r e n t e a B. fragilis, t i c i l i n a , Acinetobacter, Enterococcus S. aureus resistente a m e Frente a o Xanthomonas. El m e r o p e n e m es el antibitico de eleccin en las c o m p l i c a c i o n e s i n fecciosas i n t r a a b d o m i n a l e s de la p a n c r e a t i t i s . Se reservan c o m o tratam i e n t o emprico en i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s graves p r o v o c a d a s p o r o r g a n i s m o s multirresistentes. El efecto s e c u n d a r i o ms i m p o r t a n t e del i m i p e n e m son las c o n v u l s i o n e s (menos del 3 % ) , s i e n d o el resto de los frmacos del g r u p o b i e n t o l e r a d o s en lneas generales. El ertapenem t i e n e u n espectro de accin m e n o r q u e los anteriores (no es a c t i v o frente a P. aeruginosa, (ceftazidiPseudomo(AciAcinetobacter o Burkholderia cepacia), p o r lo q u e n o a p o r t a nada en i n f e c c i o n e s i n t r a h o s p i t a l a r i a s . N o o b s t a n te presenta la ventaja de q u e se p u e d e a d m i n i s t r a r u n a sola vez al da en i n f e c c i o n e s a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d (neumonas e i n f e c c i o n e s intraabdominales). q u e el m e r o p e n e m lo es f r e n t e a b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s (posee m a y o r a c t i v i d a d c o n t r a H. influenzae, enterobacterias y Pseudomonas). PoXanseen e x c e l e n t e a c t i v i d a d in vitro c o n t r a t o d o s los patgenos b a c t e r i a n o s ( i n c l u i d o s anaerobios), a excepcin d e Corynebacteriumeikeium, thomonas, Stenotrophomonas maltophilia, S. aureus lina y e n t e r o c o c o resistente a v a n c o m i c i n a . resistente a m e t i c i S o l a m e n t e la c e f u r o x i m a adecuados i n m u n o h e m o l t i c a , h e m o r r a g i a s p o r alteracin e n la f o r y c e f a m a n d o l ) y disfuncin p l a q u e t a r i a ( m o x a l a c t a m ) . m a c i n d e f a c t o r e s d e c o a g u l a c i n d e l c o m p l e j o p r o t r o m b i n a (cefoperazona Efecto Antabs o d i s u l f i r a m c o n la i n g e s t a d e a l c o h o l c o n estas m i s m a s c e f a l o s p o r i n a s ; c o n s i s t e en la a p a r i c i n d e nuseas, v m i tos y d i a f o r e s i s p o r la i n h i b i c i n d e la e n z i m a aldehdo-deshidrog e n a s a . S n d r o m e d e la b i l i s espesa ( c o l e l i t i a s i s y c o l e c i s t i t i s ) c o n ceftriaxona. Lo ms f r e c u e n t e son las r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d ( 5 % ) y r e a c c i o n e s c r u z a d a s c o n las p e n i c i l i n a s ( 5 - 1 5 % ) . N e f r o t o x i c i d a d c o n las d e p r i m e r a generacin, s o b r e t o d o , a s o c i a d a s a aminoglucsidos ( n e f r o t o x i c i d a d sinrgica).
nicas c e f a l o s p o r i n a s activas frente a anaerobios), p e r o no c u b r e n el adems de p e r d e r la a c t i v i d a d f r e n t e a los c o c o s g r a m -
e n LCR y, p o r t a n t o , es la nica q u e se p u e d e a d m i n i s t r a r en m e n i n g i tis. A l g u n o s autores c l a s i f i c a n la c e f i x i m a , q u e se a d m i n i s t r a p o r va o r a l , c o m o de t e r c e r a generacin, p o r poseer u n e s p e c t r o l i g e r a m e n te ms a m p l i o q u e las de s e g u n d a , m i e n t r a s q u e o t r o s lo m a n t i e n e n c o m o de segunda.
Cefalosporinas de tercera generacin
los g r a m p o s i t i v o s , su a c t i v i d a d es v a r i a b l e ( m e n o s activas q u e las d e p r i m e r a generacin), s i e n d o m u y b u e n a la c e f o t a x i m a y ceft r i a x o n a y m a l a la ceftazidima. De amplio espectro y actividad antipseudomnica m a ) . Es el antibitico c o n m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a nas. netobacter).
T a m b i n es til p a r a o t r o s grmenes m u l t i r r e s i s t e n t e s
11
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
d. Monobactmicos (aztreonam) Carece d e a c t i v i d a d frente a g r a m p o s i t i v o s y anaerobios, pero es m u y a c t i v o frente a g r a m n e g a t i v o s (enterobacterias, Neisseria, y Pseudomonas). H. influenzae Puede utilizarse en pacientes alrgicos a p e n i c i l i n a , al
ser el nico B-lactmico q u e n o t i e n e r e a c t i v i d a d c r u z a d a .
2.4. Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina, tobramicina)

Mecanismo de accin
2.3. Glucopptidos (vancomicina y teicoplanina)

Mecanismo de accin
Los glucopptidos i n t e r f i e r e n e n la adicin d e n u e v a s s u b u n i d a d e s en la p a r e d c e l u l a r . T i e n e n u n e f e c t o b a c t e r i c i d a l e n t o . Se u t i l i z a n por va p a r e n t e r a l ( i n t r a v e n o s a la v a n c o m i c i n a , e i n t r a m u s c u l a r e i n t r a v e n o s a la t e i c o p l a n i n a ) . La t e i c o p l a n i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a m u c h o ms larga y se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r va i n t r a m u s c u l a r , s i e n d o su p r i n c i p a l u t i l i d a d las i n f e c c i o n e s crnicas p o r e s t a f i l o c o c o s resistentes a m e t i c i l i n a ( p o r e j e m p l o , o s t e o m i e l i t i s crnicas) y e n caso d e r e a c c i o n e s alrgicas p o r v a n c o m i c i n a , d a d o q u e n o se d a n reacciones cruzadas.
I n h i b e n la sntesis p r o t e i c a , unindose d e f o r m a irreversible a la s u b u n i d a d 30s del r i b o s o m a . Son bactericidas.
A travs d e e n z i m a s m o d i f i c a d o r a s (codificadas p o r plsmidos) d e los aminoglucsidos q u e los i n a c t i v a n .
Indicaciones
Su espectro se l i m i t a a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y a estafilococos. C a r e c e n d e a c t i v i d a d frente a a n a e r o b i o s (MIR 0 5 - 0 6 , 2 4 2 ; M I R 99-00F, 2 2 8 ) . Son d e eleccin ante i n f e c c i o n e s bacterimicas p o r g r a m n e g a t i v o s , p r i n c i p a l m e n t e e n neutropnicos. A s o c i a d o s a P-lactmicos, poseen sinergia b a c t e r i c i d a en el t r a t a m i e n t o d e e n d o c a r ditis estafiloccica, enteroccica o p o r Streptococcus viridans.
Est m e d i a d a p o r e n z i m a s q u e r e e m p l a z a n el aminocido t e r m i n a l del pptido o r i g i n a l d e l p e p t i d o g l u c a n o ( d o n d e se u n e el glucopptido) p o r una molcula d i f e r e n t e .
Son tambin tiles en el t r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s graves d e vas u r i narias altas. A l c a n z a n buenos niveles en t o d o s los tejidos, e x c e p t o e n LCR y prstata. Entre los frmacos d i s p o n i b l e s , se prefiere la gentamicina p o r su bajo coste; sin e m b a r g o , la tobramicina posee u n a a c t i v i d a d l i g e r a m e n t e superior c o n t r a Pseudomonas aeruginosa.
Indicaciones
Su espectro se l i m i t a a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s (MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 6 ; M I R 08-09, 2 2 5 ) , p r i n c i p a l m e n t e e n t e r o c o c o s , c o c o s . Listeria nomyces monocytogenes y Clostridium. estreptococos y estafiloActisuele ser susceptible, as c o m o
La a m i k a c i n a es el q u e menos se i n a c t i v a p o r e n z i m a s bacterianas (MIR 0 0 - 0 1 , 2 2 2 ) y el d e m a y o r a c t i v i d a d antipseudomnica, p o r lo q u e se d e b e reservar para infecciones q u e p u e d a n estar causadas p o r grmenes multirresistentes (MIR 9 9 - 0 0 , 1 1 2 ) . La estreptomicina es el frmaco de eleccin en el t r a t a m i e n t o d e la t u l a r e m i a , la peste, el m u e r m o y la brucelosis, y es d e segunda lnea en el t r a t a m i e n t o d e la t u b e r c u l o s i s (Tabla 8).
AMINOGLUCSIDO
Es el frmaco d e eleccin e n i n f e c c i o n e s p o r jeikeium, as c o m o e n i n f e c c i o n e s graves
e s t a f i l o c o c o s resistentes a m e t i c i l i n a (MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 1 ) , n e u m o c o c o s resistentes o Corynebacterium en alrgicos a la p e n i c i l i n a . Por va o r a l , slo es til en el t r a t a m i e n t o de c o l i t i s p s e u d o m e m b r a n o s a (MIR 9 8 - 9 9 , 140). En los hospitales, sobre t o d o en Estados U n i d o s , se estn e n c o n t r a n d o c o n f r e c u e n c i a c r e c i e n t e p o b l a c i o n e s d e E. resistentes a la v a n c o m i c i n a . faecium
INDICACIONES
Bacilos gramnegativos
TOXICIDAD
Gentamicina
Cocos grampositivos en combinacin con p-lactmico o vancomicina
El ms nefrotxico
Amikacina
El mejor frente a Mycobacterias
Pseudomonas
atpicas
Reacciones adversas
La reaccin adversa ms caracterstica es el l l a m a d o c u a d r o del " h o m bre r o j o " ( e r i t r o d e r m i a d e cara y t e r c i o superior del t r o n c o ) q u e aparece en relacin c o n la dosis y la r a p i d e z d e infusin y es el resultado d e la liberacin d e h i s t a m i n a en respuesta a la administracin d e v a n c o m i c i na (no o c u r r e c o n la t e i c o p l a n i n a ) . O t r o s efectos son la o t o t o x i c i d a d y la n e f r o t o x i c i d a d , q u e se p o t e n c i a c o n el uso c o n c o m i t a n t e d e a m i n o glucsidos u otros nefrotxicos.
Tobramicina
Similar a amikacina Se puede usar en aerosol Tuberculosis, tularemia, brucelosis y peste Solo tpico (infecciones cutneas, descontaminacin intestinal (oral) Mayor espectro que amoxicilina clavulnico en gramnegativos El ms ototxico
Estreptomicina
Neomicina
Paromomidna
Tabla 8. Aminogiocsidos
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Reacciones adversas
Nefrotoxicidad ( 5 - 1 0 % ) (MIR 97-98F, 2 5 1 ) : lesin del tbulo p r o x i m a l y fracaso renal polirico h a b i t u a l m e n t e reversible. H a y m u c h o s cofactores q u e i n f l u y e n en la n e f r o t o x i c i d a d : edades extremas, deshidratacin y uso c o n c o m i t a n t e d e otros frmacos (cefalosporinas de p r i m e r a generacin, A I N E , f u r o s e m i d a ) . Por t a n t o , hay q u e c o rregir la dosis c o n arreglo a la funcin renal. La gentamicina es el frmaco ms nefrotxico del g r u p o . Ototoxicidad ( 1 % ) : t a n t o a nivel a u d i t i v o c o m o vestibular, p u e d e ser irreversible. La estreptomicina es el frmaco ms ototxico del grupo. Bloqueo neuromuscular: t a n t o presinptico c o m o postsinptico, gravis. por lo q u e estn c o n t r a i n d i c a d a s en pacientes c o n miastenia
e r i t r o m i c i n a b l o q u e a el sistema del c i t o c r o m o P 4 5 0 a u m e n t a n d o los niveles de teofilina, d i g o x i n a , c a r b a m a c e p i n a , estatinas y a n t i h i s t a mnicos, f a v o r e c i e n d o la t o x i c i d a d . La a z i t r o m i c i n a se a c u m u l a i n t r a c e l u l a r m e n t e , l o q u e p e r m i t e la administracin d e dosis nicas. N o pasan la barrera hematoenceflica y son seguras en nios y e m barazadas. La telitromicina es ms activa frente a n e u m o c o c o ( i n c l u y e n d o cepas resistentes a macrlidos), estreptococos y estafilococos, p o r lo q u e se ha p r o p u e s t o c o m o t r a t a m i e n t o de la neumona a d q u i r i d a en la c o m u n i d a d sin c r i t e r i o de ingreso. Sin e m b a r g o , la p o t e n c i a l h e p a t o t o x i c i d a d grave del frmaco ha o b l i g a d o a desaconsejar su uso c o m o t r a t a m i e n t o de p r i m e r a eleccin.
Reacciones adversas
Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales, dosis d e p e n d i e n t e ( 5 0 % ) . La claritromicina y la a z i t r o m i c i n a t i e n e n m e j o r t o lerancia digestiva q u e la eritromicina (que, de h e c h o , en ocasiones se e m p l e a c o m o procintico). C o n la administracin i n t r a v e n o s a d e e r i t r o m i c i n a se p r o d u c e f l e b i tis. Entre las r e a c c i o n e s m e n o s f r e c u e n t e s , f i g u r a n la h e p a t o t o x i c i d a d (hepatitis colestsica) y la o t o t o x i c i d a d en a n c i a n o s . Se h a n d o c u m e n t a d o casos de hepatitis a g u d a grave tras la administracin d e telitromicina.
2.5. Macrlidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina) y cetlidos (telitromicina)

Mecanismo de accin
I n h i b e n la sntesis p r o t e i c a , unindose a la s u b u n i d a d 50s del ribosom a . Son agentes bacteriostticos.
Produccin d e u n a e n z i m a q u e m e t i l a el A R N r i e n d o en la unin del antibitico a su d i a n a . Disminucin de la acumulacin i n t r a c e l u l a r del frmaco. ribosmico, i n t e r f i -
2.6. Lincosaminas (clindamicina)

Mecanismo de accin
I n h i b e n la sntesis p r o t e i c a , unindose a la s u b u n i d a d 50s del ribosom a . Es bacteriosttico en la m a y o r parte de los casos, pero b a c t e r i c i d a
Indicaciones
El e s p e c t r o de a c c i n d e los macrlidos i n c l u y e c o c o s y b a c i l o s g r a m p o s i t i v o s , b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s no entricos ( c u b r i e n d o p o r t a n t o Haemophilus, {Toxoplasma, Campylobacter, Pneumocystis Legionella), y Chlamydia), jiroveci). grmenes de c r e c i m i e n micobacterias, protozoos t o i n t r a c e l u l a r (Mycoplasma
en algunos (estafilococos y algunas cepas de
Bacteroides).
Produccin de u n a e n z i m a q u e m e t i l a el A R N ribosmico.
C o n s t i t u y e n una opcin de t r a t a m i e n t o en las neumonas atpicas (en las q u e hay i m p l i c a d o s c o n gran f r e c u e n c i a grmenes de v i d a i n t r a c e lular) e i n f e c c i o n e s p o r Legionella Mycoplasma, Bartonella henselae, (MIR 9 8 - 9 9 , 1 0 9 ) , Ureaplasma Campylobacter, equi. y Rhodococcus
Indicaciones
Se p u e d e a d m i n i s t r a r t a n t o p o r va venosa como intramuscular.
N o son tiles en el t r a t a m i e n t o d e la neumona neumoccica, ya q u e la tasa d e resistencia del S. pneumoniae en nuestro m e d i o supera el 3 0 % . Pueden e m p l e a r s e en la f a r i n g i t i s estreptoccica, as c o m o e n i n f e c c i o n e s de la piel y partes blandas causadas por e s t r e p t o c o c o del g r u p o A en alrgicos a p e n i c i l i n a . La a z i t r o m i c i n a es ms activa frente a Chlamydia y Haemophilus. La c l a r i t r o m i c i n a es el antibitico ms pylori. a c t i v o f r e n t e a Helicobacter
La c l i n d a m i c i n a es a c t i v a f r e n t e a g r a n n m e r o d e g r a m p o s i t i v o s (estreptococo, n e u m o c o c o y estafilococo). A m p l i o espectro de act i v i d a d contra anaerobios estrictos g r a m p o s i t i v o s y gramnegativos ( a u n q u e p r e s e n t a n r e s i s t e n c i a al m e n o s d e l 2 0 % d e las c e p a s d e Bacteroides fragilis). gondii y Plasmodium falciparum son
C i e r t a s c e p a s d e Toxoplasma
s e n s i b l e s . N o p o s e e a c t i v i d a d f r e n t e a b a c i l o s entricos g r a m n e g a Se a b s o r b e n b i e n p o r va o r a l y se e l i m i n a n p o r va b i l i a r (por e l l o es p r e c i s o d i s m i n u i r la dosis e n caso d e i n s u f i c i e n c i a heptica). La t i v o s f a c u l t a t i v o s . Es u n a g e n t e a l t e r n a t i v o m u y til en infecciones p o r a n a e r o b i o s o p o r g r a m p o s i t i v o s e n alrgicos a B-lactmicos. 13

a
Reacciones adversas
El efecto adverso ms frecuente son las molestias digestivas, q u e p u e d e n ir desde diarrea ( 2 0 % ) hasta el desarrollo d e una autntica colitis pseudom e m b r a n o s a en menos del 5 % d e los pacientes (MIR 98-99, 1 4 0 ) .
2.8. Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina y minociclina) y glicilciclinas (tigeciclina)

Mecanismo de accin
2.7. Cloranfenicol y tianfenicol

Mecanismo de accin
I n h i b e n la sntesis p r o t e i c a , unindose d e f o r m a reversible a la s u b u n i d a d 50s del r i b o s o m a . Son bacteriostticos y m u y lipoflicos, p o r l o q u e pasan m u y b i e n la barrera hematoenceflica.
I n h i b e n la sntesis p r o t e i c a , unindose d e f o r m a reversible a la s u b u n i d a d 30s del r i b o s o m a . Bacteriostticos.
Disminucin d e la acumulacin i n t r a c e l u l a r del frmaco d e b i d o a u n a b o m b a d e evacuacin activa, c o d i f i c a d a p o r plsmidos.
Inactivacin del frmaco p o r la acetiltransferasa d e cloranfenicol.
Indicaciones
A m p l i o e s p e c t r o f r e n t e a g r a m p o s i t i v o s y g r a m n e g a t i v o s . Son el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n en el g r a n u l o m a i n g u i n a l , la b r u c e l o s i s (asoc i a d o a e s t r e p t o m i c i n a o r i f a m p i c i n a ) , la t u l a r e m i a , el clera, las i n f e c c i o n e s p o r e s p i r o q u e t a s ( b o r r e l i o s i s d e L y m e ) , la r i c k e t t s i o s i s , la f i e b r e Q , las i n f e c c i o n e s p o r Chlamydia cutnea p o r Mycobacterium marinum. y la infeccin g r a n u l o m a t o s a
Indicaciones
Poseen u n e s p e c t r o m u y a m p l i o f r e n t e a g r a m p o s i t i v o s y g r a m n e g a t i v o s , a e r o b i o s y a n a e r o b i o s y t o d o t i p o d e grmenes ntracelulares. El c l o r a n f e n i c o l es p o c o a c t i v o f r e n t e a e s t a f i l o c o c o s y e n t e r o c o c o s , y nada frente a Pseudomonas. para
En p a c i e n t e s alrgicos a p e n i c i l i n a , se p u e d e n u t i l i z a r en el t r a t a m i e n t o d e la l e p t o s p i r o s i s , la sfilis ( p r i m a r i a y s e c u n d a r i a , n o en la t e r c i a r i a ) , la a c t i n o m i c o s i s y las i n f e c c i o n e s cutneas y d e p a r tes b l a n d a s p o r c o c o s g r a m p o s i t i v o s . Son tiles e n e n f e r m e d a d e s d e transmisin sexual (uretritis n o g o n o c c i c a ) y e n el a c n . Se ha c o m e r c i a l i z a d o recientemente u n antibitico relacionados
Est i n d i c a d o en la f i e b r e t i f o i d e a (es el frmaco ms e f i c a z
e v i t a r las r e c i d i v a s y el e s t a d i o d e p o r t a d o r crnico asintomtico) y la peste, y es til en el t r a t a m i e n t o d e la b r u c e l o s i s y d e la m e n i n g i t i s n e u m o c c i c a y m e n i n g o c c i c a e n alrgicos a p e n i c i l i n a , e n t r e o t r o s . N o o b s t a n t e a t o d o l o a n t e r i o r n o es d e e l e c c i n e n n i n g u n a i n f e c cin en la a c t u a l i d a d d e b i d o a la p o t e n c i a l g r a v e d a d d e su t o x i c i d a d medular. c o n las t e t r a c i c l i n a s , p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a d e las g l i c i l c i c l i n a s y d e n o m i n a d o t i g e c i c l i n a , q u e presenta m a y o r e f i c a c i a y e s p e c t r o d e a c c i n ( i n c l u y e n d o cepas d e Staphylococcus aureus resistentes (MIR 09-10, a m e t i c i l i n a y e n t e r o c o c o s resistentes a v a n c o m i c i n a ) c u b r e Pseudomonas a anaerobios. aeruginosa.
1 1 6 ) . Sin e m b a r g o , es bacteriosttica c o m o las t e t r a c i c l i n a s y n o
Reacciones adversas
Causan dos t i p o s d e supresin d e la mdula sea: P a n c i t o p e n i a , dosis d e p e n d i e n t e , reversible. A n e m i a aplsica, idiosincrsica e irreversible (1/25-40.000 t r a t a mientos). En p r e m a t u r o s y lactantes p u e d e c a u s a r u n "sndrome g r i s " r e l a c i o n a d o c o n la dosis, d e b i d o a la i n c a p a c i d a d para m e t a b o l i z a r el frm a c o (por i n m a d u r e z heptica y renal d e l recin n a c i d o ) , c a r a c t e r i z a d o p o r c i a n o s i s , distrs r e s p i r a t o r i o , hipotensin y m u e r t e . P u e d e causar h e m o l i s i s e n p a c i e n t e s c o n dficit d e glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Se ha d e s c r i t o tambin el d e s a r r o l l o d e neuritis ptica. El tianfenicol no p r o d u c e a n e m i a aplsica y t i e n e m e n o r t o x i c i d a d en general. Estn c o n t r a i n d i c a d o s a m b o s en e m b a r a z o , lactancia, i n s u f i c i e n c i a heptica y alteraciones hematolgicas. 14
Tiene m u y buena actividad frente
Reacciones adversas
Estn c o n t r a i n d i c a d a s en caso d e i n s u f i c i e n c i a renal a v a n z a d a , e x c e p t o la doxiciclina. Las reacciones adversas ms frecuentes son los efectos gastrointestinales. Se altera su absorcin al t o m a r l o c o n las c o m i d a s y c o n d e t e r m i n a d o s frmacos (hierro y anticidos). Pueden p r o v o c a r reacciones cutneas fototxicas. Estn c o n t r a i n d i c a d a s e n los nios p o r q u e p r o v o c a n manchas perma-
nentes en los dientes. Son teratognicas. Se han descrito casos d e h e p a t o t o x i c i d a d grave, p r i n c i p a l m e n t e en e m b a r a z a d a s . La m i n o c i c l i n a p u e d e p r o v o c a r vrtigo en a p r o x i m a d a m e n t e en u n 7 0 % d e las m u jeres q u e r e c i b e n el frmaco (es la nica t e t r a c i c l i n a q u e atraviesa la barrera hematoenceflica). Pueden p r o v o c a r hipertensin intracraneal benigna.
2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina, sulfametoxazol) y trimetoprim

Mecanismo de accin
Las sulfamidas i n h i b e n c o m p e t i t i v a m e n t e las enzimas implicadas e n dos etapas d e la biosntesis del cido flico ( i n h i b i e n d o as el m e t a b o l i s m o bacteriano). Pueden ser bacteriostticos o bactericidas (en combinacin). El trimetoprim es u n i n h i b i d o r c o m p e t i t i v o d e la d i h i d r o f o l a t o reductasa. El cotrimoxazol es trimetoprim ms sulfametoxazol, bactericida.
r r u b i n a e n los sitios de unin d e las protenas. Estn c o n t r a i n d i c a d a s en recin nacidos y en el ltimo mes d e e m b a r a z o .
2.10. Quinolonas
Clasificacin
Primera generacin: cido nalidxico, cido pipemdico. Segunda generacin: n o r f l o x a c i n o , c i p r o f l o x a c i n o , o f l o x a c i n o . T e r c e r a generacin: l e v o f l o x a c i n o . C u a r t a generacin: m o x i f l o x a c i n o , c l i n a f l o x a c i n o , g a t i f l o x a c i n o .
Produccin d e dianas no r e c o n o c i d a s p o r los frmacos para e l u d i r el b l o q u e o metablico.
Mecanismo de accin
Inhibicin d e la a c t i v i d a d d e u n a d e las s u b u n i d a d e s ( s u b u n i d a d A ) d e la girasa d e A D N . Bactericidas.
Indicaciones
En combinacin p u e d e n ser b a c t e r i c i d a s c o n t r a bacterias g r a m n e g a t i vas anaerobias facultativas y estafilococos. Poseen a c t i v i d a d discreta frente a algunos estreptococos y carecen d e a c t i v i d a d frente a a n a e r o bios. Las sulfamidas aisladas rara v e z se u t i l i z a n e n el t r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s bacterianas, a u n q u e f i g u r a n c o m o frmaco d e eleccin e n el t r a t a m i e n t o d e la lepra (dapsona), N o c a r d i a , t o x o p l a s m o s i s (sulfadiacina, e n este caso c o m b i n a d a c o n pirimetamina). La combinacin d e sulfadoxina y pirimetamina (Fansidar) es eficaz frente a cepas d e Plasmodium falciparum resistentes a c l o r o q u i n a . El trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), d e a m p l i o espectro, est i n d i c a d o e n i n f e c c i o n e s urinarias n o c o m p l i c a d a s causadas p o r enteroc o c o s , y e n el t r a t a m i e n t o d e otitis m e d i a . Es d e p r i m e r a eleccin en el t r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s d e la infeccin p o r Pneumocystis lla catarrhalis jiroveci; p u e d e utilizarse en i n f e c c i o n e s de vas areas Moraxesuperiores e n las q u e se sospecha infeccin p o r H. influenzae, b u e n a frente a 5. aureus frente a Pseudomonas
M u t a c i o n e s e n la girasa d e A D N d i a n a . Disminucin d e la acumulacin i n t r a c e l u l a r del frmaco.
Indicaciones
Son antibiticos d e m u y a m p l i o espectro. El cido nalidxico y el cido pipemdico son quinolonas d e p r i m e r a generacin, slo tiles e n i n f e c ciones urinarias. T i e n e n e x c e l e n t e a c t i v i d a d c o n t r a la mayora d e los g r a m n e g a t i v o s . C i p r o f l o x a c i n o es el nico antibitico p o t e n c i a l m e n t e til p o r va oral f r e n t e a Pseudomonas Rickettsla, Chlamydia, Mycoplasma ( a u n q u e m u c h a s d e las cepas y frente a m u c h a s mson resistentes). Son m u y activos frente a grmenes intracelulares c o m o o Legionella, cobacterias. Las quinolonas d e tercera generacin (levofloxacino) y las de cuarta (moxifloxacino) son m u y activas frente a grmenes g r a m p o sitivos, i n c l u i d a s cepas resistentes de n e u m o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s . Las de cuarta generacin son las nicas activas frente a los a n a e r o b i o s (MIR 09-10, 1 1 9 ; M I R 98-99F, 1 2 1 ) . Figuran entre los frmacos d e eleccin para el t r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o n e s urinarias c o m p l i c a d a s , o r q u i e p i d i d i m i t i s , prostatitis, gastroenteritis b a c t e r i a n a , la f i e b r e entrica u o s t e o m i e l i t i s . Son el t r a t a m i e n t o d e eleccin d e la f i e b r e t i f o i d e a ( a u n q u e cerca d e l 5 0 % d e las cepas d e Salmonella t i c o d u r a n t e 1-6 horas. non-typhi en nuestro m e d i o p u e d e n ser resistentes). Todas las quinolonas t i e n e n efecto postantibi-
y e n i n f e c c i o n e s gonoccicas. Tiene u n a a c t i v i d a d m u y sensible a m e t i c i l i n a . C a r e c e n d e a c t i v i d a d enterococo o Bacteroides. aeruginosa,
Reacciones adversas
Reacciones alrgicas: desde exantemas hasta sndrome d e StevensJohnson y necrlisis epidrmica txica; tambin reacciones d e f o t o sensibilidad. Hiperpotasemia: e n dosis altas, el trimetoprim i n h i b e la secrecin renal d e p o t a s i o . Complicaciones hematolgicas: agranulocitosis (sobre t o d o e n p a cientes c o n V I H ) , a n e m i a hemoltica (en caso d e dficit de glucosa-6fosfato deshidrogenasa), a n e m i a megaloblstica y t r o m b o c i t o p e n i a . Insuficiencia renal: precipitacin d e cristales e n el tbulo, p r i n c i p a l m e n t e c o n las sulfamidas d e accin p r o l o n g a d a (sulfadiacina). Ictericia y kernicterus en neonatos, p o r d e s p l a z a m i e n t o d e la b i l i -
Reacciones adversas
Las reacciones ms frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos sobre el sistema n e r v i o s o central c o m o i n s o m n i o e i n e s t a b i l i d a d . Estn c o n t r a i n d i c a d o s en menores d e 18 aos y en e m b a r a z a d a s p o r q u e lesionan los cartlagos de las a r t i c u l a c i o n e s e n d e s a r r o l l o . t e n d i n i t i s y roturas tendinosas. 15 Producen

a
Interacciones farmacolgicas
Los anticidos de a l u m i n i o , m a g n e s i o y c a l c i o y las sales de h i e r r o i m p i d e n su absorcin. La administracin de d d l (didanosina) c o n j u n t a m e n t e tambin i m p i d e su absorcin. Los A I N E f a v o r e c e n la aparicin de c o n v u l s i o n e s , as c o m o el foscarnet.
2.12. Metronidazol
Mecanismo de accin
G e n e r a i n t r a c e l u l a r m e n t e p r o d u c t o s metablicos i n t e r m e d i o s reactivos (grupo nitro) q u e daan el A D N . Es b a c t e r i c i d a .
2.11. Rifampicina
Mecanismo de accin
Inhibe la polimerasa de A R N bactericida. d e p e n d i e n t e de A D N . Es un antibitico
Indicaciones
Su espectro se l i m i t a a bacterias y p r o t o z o o s anaerobios o microaerfilos {Clostridium, jejuni, moeba i n c l u y e n d o C. difficile, pylori, Bacteroides vaginalis, fragilis, Ciardia Campylobacter lamblia, EntaHelicobacter histolytica). Trichomonas
Es u n o de los frmacos de eleccin en el t r a t a m i e n t o
de abscesos en los q u e se sospecha la existencia de bacterias anaerobias (abscesos p u l m o n a r e s , cerebrales, i n t r a a b d o m i n a l e s ) . Si adems existe sospecha de patgenos facultativos o aerobios, se d e b e utilizar c o n otros a n t i m i c r o b i a n o s . Es tambin u n o de los frmacos de eleccin para el trat a m i e n t o de la vaginosis bacteriana y la c o l i t i s p s e u d o m e m b r a n o s a . Est i n d i c a d o en acn roscea. Atraviesa m u y b i e n la barrera h e m a t o e n c e flica, por lo q u e p u e d e emplearse para infecciones intracerebrales por anaerobios. Presenta m e t a b o l i s m o b i l i a r c o n recirculacin enteroheptica, por lo q u e en pacientes c o n diarrea asociada a C. difficile e leo o i n t o l e r a n c i a oral se p u e d e administrar por va parenteral, a l c a n z a n d o c o n c e n t r a c i o n e s i n t r a l u m i n a l e s adecuadas en el t u b o digestivo.
M u t a c i o n e s de la p o l i m e r a s a de A R N . Es u n antibitico q u e i n d u c e a resistencia rpidamente por este m e c a n i s m o .
Indicaciones
La r i f a m p i c i n a p o s e e un a m p l i o e s p e c t r o : c o c o s g r a m p o s i t i v o s (siendo m u y activa frente a estafilococos), cocos gramnegativos (mening o c o c o y g o n o c o c o ) , y b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s n o entricos. Es m u y a c t i v a f r e n t e a Legionella, o Rhodococcus. cus aureus Clostridium difficile, micobacterias (menos Rickettsia Staphylococtubercuemplea
Reacciones adversas
Los efectos secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales, i n c l u y e n d o un desagradable sabor metlico. Se han d e s c r i t o casos d e glositis y estomatitis. Puede aparecer neuropata perifrica y, en casos d e i n s u f i c i e n c i a heptica, c o n v u l s i o n e s y encefalopata. Est c o n t r a i n d i c a d o en el p r i m e r trimestre del e m b a r a z o , la lactancia y la i n s u f i c i e n c i a hep a t o c e l u l a r grave.
d e l 4 % d e resistencia p r i m a r i a a r i f a m p i c i n a ) , Chlamydia, para el t r a t a m i e n t o sinrgico d e i n f e c c i o n e s graves p o r resistente a m e t i c i l i n a , neumona p o r Legionella,
Se u t i l i z a s i e m p r e c o m b i n a d a c o n otros frmacos
losis y otras m i c o b a c t e r i o s i s , b r u c e l o s i s u o s t e o m i e l i t i s . Se goccica.
en la q u i m i o p r o f i l a x i s en personas c o n riesgo de m e n i n g i t i s m e n i n -
C o n la ingestin d e a l c o h o l p r o v o c a el d e n o m i n a d o efecto d i s u l f i r a m o Antabs. A d m i n i s t r a d o j u n t o c o n la c l o r o q u i n a , p r o d u c e distonas agudas.
Reacciones adversas
P u e d e p r o d u c i r h e p a t o t o x i c i d a d ( h e p a t i t i s e n el 1 % d e los t r a t a mientos), cuya i n c i d e n c i a aumenta en combinacin con isoniacida ( 3 - 6 % ) . R e a c c i o n e s d e base i n m u n i t a r i a ( 2 0 % ) : sntomas g r i p a l e s , f i e b r e , h e m o l i s i s , t r o m b o p e n i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l (nefritis i n t e r s t i c i a l inmuno-alrgica y g l o m e r u l o n e f r i t i s ) . M o l e s t i a s g a s t r o i n t e s t i nales y e x a n t e m a s cutneos. T i e d e c o l o r n a r a n j a las corporales. secreciones
2.13. Estreptograminas. Linezolid. Lipopptidos (daptomicina)

Estreptograminas
La quinupristina-dalfopristina es la m e z c l a de una e s t r e p t o g r a m i n a del g r u p o B y otra del g r u p o A, q u e actan as de f o r m a sinrgica i n h i b i e n d o la s u b u n i d a d 50s del r i b o s o m a . Su p r i n c i p a l u t i l i d a d son las infec-
La rifampicina acta c o m o u n potente i n d u c t o r enzimtico del sistema del c i t o c r o m o P450, por lo q u e d i s m i n u y e los niveles de los frmacos metabolizados por d i c h o sistema, c o m o los anticonceptivos orales y a l gunos antirretrovirales (MIR 08-09, 4; MIR 07-08, 2 6 0 ; MIR 98-99F, 2 4 3 ) . 16
ciones p o r Enterococcus
faecium
resistentes a v a n c o m i c i n a (an p o c o faecalis.
d e sndrome serotoninrgico al ser a d m i n i s t r a d o d e f o r m a c o n c o m i t a n t e c o n a l g u n o s a n t i d e p r e s i v o s ( i n h i b i d o r e s d e la recaptacin de serotonina).
frecuentes e n nuestro m e d i o ) ; sin e m b a r g o , n o sirve frente al E. son su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o .
Su espectro se l i m i t a a c o c o s g r a m p o s i t i v o s . Las artralgias y mialgias
Linezolid
El l i n e z o l i d es u n a o x a z o l i d i n o n a q u e i n t e r f i e r e c o n la f o r m a c i n d e l c o m p l e j o d e i n i c i a c i n d e la sntesis d e protenas e n el r i b o s o m a . Su e s p e c t r o se l i m i t a a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s , a c t u a n d o c o m o bacteriosttica f r e n t e a e n t e r o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s y b a c t e r i c i d a f r e n t e a n e u m o c o c o y e s t r e p t o c o c o s . M u y e f i c a z e n el t r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s d e p i e l y partes b l a n d a s , as c o m o e n la n e u m o n a ( t a n t o c o m u n i t a r i a c o m o n o s o c o m i a l ) . Se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r va o r a l o p a r e n t e r a l . Entre sus e f e c t o s a d v e r s o s f i g u r a la a p a r i c i n d e t r o m b o c i t o p e n i a y neuropata ptica ( p o t e n c i a l m e n t e i r r e v e r s i b l e ) c o n t r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s . Se h a n d e s c r i t o casos d e a c i d o s i s lctica e n a s o c i a c i n c o n los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a anlogos d e nuclesidos ( d i d a n o s i n a , e m t r i c i t a b i n a , etc.), as c o m o
Lipopptidos (daptomicina)
La d a p t o m i c i n a es u n antibitico rpidamente b a c t e r i c i d a q u e acta f o r m a n d o c a n a l e s e n la m e m b r a n a d e los m i c r o o r g a n i s m o s g r a m p o sitivos (para l o c u a l r e q u i e r e d e la p r e s e n c i a d e Iones c a l c i o e n el m e d i o ) , q u e i n d u c e n su despolarizacin y el b l o q u e o d e la sntesis d e cidos n u c l e i c o s y protenas. Est i n d i c a d a e n el t r a t a m i e n t o d e b a c t e r i e m i a s y e n d o c a r d i t i s p o r Staphylococcus terococcus faecium aureus y estafilococos c o a g u l a s a n e g a t i v o s resistentes a m e t i c i l i n a , as c o m o p o r En(MIR 09-10, 116). Carece d e actividad frente a g r a m n e g a t i v o s o a n a e r o b i o s . N o se d e b e e m p l e a r e n el t r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s , y a q u e el s u r f a c t a n t e p u l m o n a r i n h i b e su a c t i v i d a d b a c t e r i c i d a . Entre sus e f e c t o s a d v e r s o s t a n slo destaca el riesgo d e t o x i c i d a d m u s c u l a r , q u e o b l i g a a m o n i t o r i z a r las cifras deCPK.
17
FIEBRE Y FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

r
Orientacin
03.
MIR
No es un tema sobre el que hayan aparecido muchas preguntas en el examen. Sin embargo, su lectura puede ayudar a tener una dea general sobre el paciente con fiebre prolongada o de origen desconocido, especialmente sobre qu entidades suelen presentarse as, y qu procedimientos diagnsticos deben llevarse a cabo. pj~| tres visitas a m b u l a t o r i a s ( f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o clsica). QT| |"3~|
Aspectos esenciales
La f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o (FOD) se c a r a c t e r i z a p o r u n a t e m p e r a t u r a s u p e r i o r a 38,3 C d u r a n t e ms d e tres semanas, y c u y o diagnstico n o se p u e d e establecer, a c t u a l m e n t e , tras tres das d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o o A d e m s , segn e l c o n t e x t o , e x i s t e n f o r m a s d e FOD a s o c i a d a s al neutropnico, n o s o c o m i a l e s y a s o c i a d a s a l p a c i e n t e c o n infeccin p o r V I H . C l s i c a m e n t e , las e t i o l o g a s h a b i t u a l e s d e FOD h a n s i d o las i n f e c c i o n e s ( c o m o la t u b e r c u l o s i s ) ; s i n infeccin p o r e m b a r g o , a c t u a l m e n t e , las n e o p l a s i a s y las e n f e r m e d a d e s i n m u n t a r i a s s o n c a d a v e z etiologas m s f r e c u e n t e s . En e l p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r e l V I H c o n FOD, s i e m p r e habr q u e s o s p e c h a r micobacterias.
D e b e tenerse en cuenta que la temperatura, c o m o otras constantes biolgicas, presenta oscilaciones circadianas en los diferentes momentos del da, siendo mxima en el p e r i o d o vespertino, c u a n d o puede ascender hasta casi un grado respecto a otros m o m e n t o s del da. Se define c o m o fiebre la temperatura mayor de 3 8 C , en tanto que por febrcula ser la temperatura que oscila entre 3 7 y 3 8 C . D e b e diferenciarse la f i e b r e de la h i p e r t e r m i a , e n la q u e la t e m p e ratura a u m e n t a p o r e n c i m a del nivel r e g u l a d o r del hipotlamo por una alteracin directa del m i s m o .
3.1. Fisiopatologa de la fiebre

La accin d e d e t e r m i n a d a s sustancias d e n o m i n a d a s pirgenos (virus, bacterias, e n d o t o x i n a s , i n m u n o c o m p l e j o s o linfocinas) p r o d u c e la liberacin d e los d e n o m i n a d o s pirgenos endgenos, q u e son protenas p r o d u c i d a s por los p o l i m o r f o n u c l e a r e s , m o n o c i t o s y clulas del sistema m o n o n u c l e a r fagoctico. Entre los p r i n c i p a l e s pirgenos exgenos se e n c u e n t r a la e n d o t o x i n a , presente en la m e m b r a n a d e las bacterias g r a m n e g a t i v a s ; entre los endgenos, destaca la IL-1, el f a c t o r de necrosis t u m o r a l (TNF-a y TNF-B), el nterfern-a y la IL-6. Estos pirgenos endgenos p r o d u c e n activacin del c e n t r o t e r m o r r e g u l a d o r hipotalmico por m e d i o d e sustancias tales c o m o el AMP-cclico, las prostaglandinas o la s e r o t o n i n a .
3.2. Fiebre de origen desconocido

La fiebre de o r i g e n d e s c o n o c i d o (FOD) fue d e f i n i d a c o m o aquel proceso q u e cursa c o n una t e m p e r a t u r a s u p e r i o r a 3 8 , 3 C o b j e t i v a d a en varias ocasiones, c o n u n a duracin m a y o r d e tres semanas, y c u y o diagnstico n o ha sido p o s i b l e despus de una semana d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o . Sin e m b a r g o , los c a m b i o s e n el aspecto etiolgico, diagnstico y las nuevas p e c u l i a r i d a d e s d e a l g u n o s grupos d e pacientes han p e r m i t i d o establecer en los ltimos aos una nueva clasificacin (MIR 9 9 - 0 1 , 117). sta i n c l u y e :
MIR 99-00, 117 MIR 97-98, 253
F O D clsica: se c o r r e s p o n d e c o n la definicin, pero establece c o m o c r i t e r i o la ausencia d e diagnstico tras tres das d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o o tres visitas e n consultas externas. F O D nosocomial: acontece en un paciente hospitalizado q u e no presentaba infeccin o incubacin de la misma al ingreso. Tambin son necesarios tres das para establecer el diagnstico c o m o tal. Las infecciones asociadas a catter, la colitis por Clostridium difficile y la fiebre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo.
18
F O D a s o c i a d a a n e u t r o p e n i a : el p a c i e n t e d e b e presentar m e n o s de 5 0 0 neutrfilos/pl y n o c o n o c e r s e la etiologa tras tres das d e e s t u d i o . Las i n f e c c i o n e s p o r Candida en este g r u p o . F O D asociada a la infeccin por V I H : la duracin d e la f i e b r e d e b e p r o l o n g a r s e ms d e c u a t r o semanas. Las causas ms frecuentes en este g r u p o son las i n f e c c i o n e s p o r m i c o b a c t e r i a s , C M V , y las neoplasias. Leishmania y Aspergillus son f r e c u e n t e s
Diagnstico
En p r i n c i p i o d e b e n e x c l u i r s e c a u s a s c o m u n e s d e f i e b r e , c o m o i n fecciones respiratorias, urinarias, gastrointestinales, heridas o flebitis.
RECUERDA
En g e n e r a l , los g r a n u l o m a s s o n u n t i p o d e respuesta i n f l a m a t o r i a t i s u l a r frente a microorganismos intracelulares.
Etiologa
Infecciones H a s i d o la causa h a b i t u a l d e la fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o hasta la a c t u a l i d a d ( 2 5 - 3 5 % d e los casos, segn las series), si b i e n su f r e c u e n c i a e m p i e z a a igualarse a la de las neoplasias. Entre las enfermedades q u e p u e d e n cursar c o m o f i e b r e d e o r i g e n desc o n o c i d o en este g r u p o se e n c u e n t r a n la t u b e r c u l o s i s , q u e es la causa infecciosa d e F O D ms f r e c u e n t e en el a n c i a n o , f i e b r e t i f o i d e a , b r u c e losis (estas tres e n f e r m e d a d e s s i e m p r e hay q u e tenerlas m u y presentes en Espaa), e n d o c a r d i t i s bacteriana, supuracin d e la va b i l i a r , hgado o rion, abscesos i n t r a a b d o m i n a l e s o leishmaniasis.
Tambin d e b e tenerse en c u e n t a q u e , en la mayora de los casos d e fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o , se trata d e e n f e r m e d a d e s c o m u n e s , pero c o n presentaciones atpicas. El diagnstico d e b e basarse en u n a b u e n a historia clnica, c o n a n a m nesis sobre exposicin a e n f e r m o s infecciosos, a n i m a l e s , uso d e m e d i c a m e n t o s , viajes y m e d i o d e t r a b a j o . Se realiza exploracin fsica c o m p l e t a , fijndonos en la p o s i b l e exist e n c i a d e estigmas cutneos d e e n d o c a r d i t i s bacteriana, adenopatas o h e p a t o m e g a l i a (en este caso, habra q u e realizar biopsia), masas a b d o m i n a l e s o soplos cardacos (endocarditis). C o m o pruebas c o m p l e m e n t a r i a s , adems d e las analticas c o n v e n c i o nales, d e b e n t o m a r s e c u l t i v o s , i n c l u y e n d o h e m o c u l t i v o s . Los hemoNeoplasias En la mayora d e las series, son la segunda causa d e F O D , a u n q u e constituyen u n g r u p o i m portante en la poblacin a n c i a na. La causa ms frecuente son los tumores hematolgicos (leucemia y linfoma). D e n t r o de los tumores slidos, el ms frecuente es el cncer de c o l o n . Otras son el hipernefroma, h e p a t o c a r c i n o m a , tumores gastrointestinales, c a r c i n o m a de o v a r i o disem i n a d o o m i x o m a auricular (MIR 97-98, 2 5 3 ) . Si sigue sin d i a g n o s t i c a r s e despus d e estos pasos p r e v i o s , se a c o n s e j a la realizacin d e b i o p s i a s , s i e n d o p r e f e r i b l e a q u e l rgano q u e p a r e z ca ms a f e c t a d o . Para su localizacin, p u e d e ser til la realizacin d e u n a gammagrafa d e l e u c o c i t o s m a r c a d o s c o n ln-111 o, c o m o tcnica d e introduccin ms r e c i e n t e , la tomografa p o r emisin d e p o s i t r o n e s Conjuntivopatas y v a s c u l i t i s La mayora d e las series las sitan en tercera posicin c o m o causa d e F O D . Entre ellas, destacan la arteritis d e clulas gigantes (causa ms f r e c u e n t e d e F O D s e c u n d a r i a a conjuntivopata en a n c i a n o ) y la e n f e r m e d a d d e Still del a d u l t o , q u e d e b e sospecharse en p a c i e n t e s jvenes. (PET) c o n g l u c o s a m a r c a d a c o n 18-flor-desoxiglucosa ( F D C ) . En ausencia d e f o c a l i d a d infecciosa, las biopsias ms rentables son la heptica y d e mdula sea. Causas d e g r a n u l o m a t o s i s heptica son la infeccin p o r Mycobacterium Coxiella, Salmonella, Listeria, ma pallidum, entre otros. Miscelnea Otras causas d e F O D son la fiebre p o r m e d i c a m e n t o s , t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r de repeticin, e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal (an en ausencia d e sntomas digestivos en ocasiones), f i e b r e f a c t i c i a , h e p a t i tis g r a n u l o m a t o s a idioptica, e n f e r m e d a d d e W h i p p l e y otras descritas ms r e c i e n t e m e n t e , c o m o la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a D, la fiebre m e diterrnea f a m i l i a r y la e n f e r m e d a d d e K i k u c h i . D e b e tenerse en c u e n t a q u e , c o m o la mayora d e los c u a d r o s d e F O D son d e causa infecciosa, adems del e s t u d i o anatomopatolgico de la muestra d e b i o p s i a , d e b e realizarse e s t u d i o microbiolgico d e la m i s m a . C o m o regla general, c u a n t o ms t i e m p o pase sin obtenerse u n diagnstico (ms d e seis meses), menos p r o b a b l e es el o r i g e n i n f e c c i o s o y m e j o r es el pronstico a largo p l a z o . En caso d e sospecha d e fiebre d e o r i g e n t u m o r a l , p u e d e ensayarse u n t r a t a m i e n t o emprico c o n indometacina o naproxeno. Nocardia, tuberculosis Rickettsla, (la ms frecuente), Bartonella, Yersinia, y Brucella, TreponeLeishmania, O t r o s mtodos d e estudio son la serologa para e n f e r m e d a d e s i m a g e n c o m o la ecografa, radiografas o TC. infecciosas, p r u e b a d e t u b e r c u l i n a , pruebas inmunolgicas y tcnicas d e c u l t i v o s p u e d e n ser la c l a v e en el diagnstico d e la fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o y d e b e n tomarse, si es p o s i b l e , en ausencia d e t r a t a m i e n t o RECUERDA
La f i e b r e p u e d e ser la p r i m e r a manifestacin d e u n a n e o p l a s i a .
antibitico p r e v i o .
Toxoplasma,
h o n g o s , Fasciola
19
04.
BACTERIEMIAS Y SEPSIS. INFECCIN NOSOCOMIAL
r
Orientacin
MIR
En este tema, lo ms importante es tener claros los conceptos de sepsis, las principales etiologas microbiolgicas y los aspectos generales del tratamiento. Respecto a la infeccin nosocomial, es suficiente con tener una dea general de cules son las ms habituales y sus principales etiologas microbiolgicas. [ ~ T ~ ] y la c i f r a d e l e u c o c i t o s . [2] f r a c a s o multiorgnico, el d e s a r r o l l o d e u n shock [~3~| A l g u n a s b a c t e r i a s c o m o e l 5. aureus sptico.
Aspectos esenciales
La sepsis c o n s t i t u y e u n a respuesta i n f l a m a t o r i a sistmica e n e l c o n t e x t o d e u n a infeccin o b a c t e r i e m i a . Por e l l o , e n t o d o p a c i e n t e i n f e c t a d o , adems d e la t e m p e r a t u r a , se d e b e v a l o r a r si e x i s t e t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a
En l o s p a c i e n t e s spticos, la p r e s e n c i a d e f r a c a s o h e m o d i n m i c o d e b e h a c e r s o s p e c h a r u n a sepsis g r a v e , y e l
p u e d e n d e s a r r o l l a r u n c u a d r o d e shock,
sin p r o d u c i r bacteriemia, p o r
m e d i a c i n d e u n a t o x i n a a p a r t i r d e u n a infeccin l o c a l . [4] A u n q u e c l s i c a m e n t e las b a c t e r i e m i a s , e s p e c i a l m e n t e hospitalario. fifi El t r a t a m i e n t o d e la sepsis se f u n d a m e n t a e n : 1) la utilizacin d e a n t i b i o t e r a p i a d e a m p l i o e s p e c t r o c o n c o b e r t u r a p a r a grmenes g r a m n e g a t i v o s y g r a m p o s i t i v o s , i n c l u i d o s l o s meticiln-resistentes, si nos e n c o n t r a m o s e n e l mbito h o s p i t a l a r i o ; y 2) m e d i d a s d e s o p o r t e h e m o d i n m i c o , y a sean e x p a n s o r e s d e v o l u m e n o frmacos inotrpicos. [5] Las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s s u e l e n ser s e c u n d a r i a s a i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s , d e h e r i d a quirrgica, n e u m o nas o b a c t e r i e m i a s , estas ltimas e n relacin c o n catteres o d i s p o s i t i v o s e n d o v a s c u l a r e s . las a d q u i r i d a s e n la c o m u n i d a d , h a n s i d o p o r gr-
m e n e s g r a m n e g a t i v o s , c a d a v e z es ms f r e c u e n t e la p r e s e n c i a d e g r a m p o s i t i v o s , s o b r e t o d o e n e l m b i t o
4.1. Bacteriemia y sepsis

Definiciones
Desde principios de los aos noventa, se han establecido y consensuado unas definiciones q u e es preciso c o n o c e r . B a c t e r i e m i a . Se d e f i n e p o r la p r e s e n c i a d e b a c t e r i a s v i a b l e s e n s a n g r e . Se p u e d e a p l i c a r i g u a l m e n t e a la p r e s e n c i a d e o t r o s m i c r o o r g a n i s m o s , c o m o v i r u s , h o n g o s o parsitos ( v i r e m i a , f u n g e m i a o p a r a s i t e m i a ) . Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Respuesta i n f l a m a t o r i a d e s e n c a d e n a d a p o r diversos procesos ( b a c t e r i e m i a , p a n c r e a t i t i s a g u d a , p o l i t r a u m a t i s m o . . . ) . Se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e dos o ms de los siguientes datos: t e m p e r a t u r a m a y o r d e 3 8 C o m e n o r d e 3 6 C ; f r e c u e n c i a cardaca (FC) m a y o r d e 9 0 latidos/minuto; f r e c u e n c i a respiratoria (FR) m a y o r d e 2 0 r e s p i r a c i o n e s / m i n u t o o presin p a r c i a l d e C 0
2 2
( p C 0 ) m e n o r d e 3 2 m m H g ; r e c u e n t o d e l e u c o c i t o s s u p e r i o r a 1 2 . 0 0 0 , m e n o r de 4 . 0 0 0 / p l , o c o n ms d e l 1 0 % de formas inmaduras. Preguntas

- M I R 09-10, 232
Sepsis. SRIS d e s e n c a d e n a d o p o r u n p r o c e s o i n f e c c i o s o , y a sea d e n a t u r a l e z a b a c t e r i a n a u o c a s i o n a d o p o r o t r o m i c r o o r g a n i s m o (MIR 09-10, 2 3 2 ) . Sepsis grave. Sepsis a s o c i a d a a disfuncin d e algn rgano, hipotensin (TAS < 9 0 m m H g , T A M < 70 m m H g o descenso > 4 0 m m H g d e la TAS basal) q u e r e m o n t a c o n la infusin d e v o l u m e n , o hipoperfusin tisular (MIR 02-03, 8 0 ) .
Shock sptico. Sepsis grave en la q u e , a pesar de un c o r r e c t o a p o r t e d e f l u i d o s , persiste la hipotensin y la hipoperfusin perifrica, r e q u i r i e n d o t r a t a m i e n t o c o n inotrpicos y/o vasopresores, y adems existe disfuncin multiorgnica.
0
- M I R 08-09, 124 M I R 0 3
- <
4
1 1 5
- M I R02-03, 38, 78, 8 0 M I R 01-02, 2 5 7 M I R 99-00, 137 - M I R 98-99, 110 M I R 98-99F, 2 5 6
U .
ACUERDA
c
..
u-
MIR 9 7 9 8 3 83
sepsis g r a v e se a s o c i a a f r a c a s o h e m o d i n m i c o y e l shock
sptico a f r a c a s o multiorgnico.
20
Shock
txico. As l l a m a d o p o r q u e n o suele h a b e r b a c t e r i e m i a , txico estafiloccico", m e d i a d o p o r la t o x i n a TSSTaureus, h a b i t u a l m e n t e en relacin c o n la
d e s a r r o l l a r s e u n sndrome d e distrs r e s p i r a t o r i o a g u d o , c a r a c t e r i z a d o p o r la aparicin d e i n f i l t r a d o s a l v e o l a r e s b i l a t e r a l e s , h i p o x e mia (cociente p 0 / F 0

2 2
s i n o e f e c t o d e u n a t o x i n a . El p r o t o t i p o es el d e n o m i n a d o " s n d r o m e d e l shock 1 d e l Staphylococcus
< 2 0 0 ) y u n a presin c a p i l a r p u l m o n a r < 18
m m H g . Entre los d a t o s d e l a b o r a t o r i o d e s t a c a n la e l e v a c i n d e los reactantes d e fase a g u d a (PCR y p r o c a l c i t o n i n a ) y, p a r t i c u l a r m e n t e , la p r e s e n c i a d e h i p e r l a c t a c i d e m i a (> 4 m m o l / l ) e n relacin c o n la hipoperfusin t i s u l a r , q u e c o n s t i t u y e u n m a r c a d o r pronstico m u y especfico c u y a e v o l u c i n p u e d e e m p l e a r s e c o m o gua d e la respuesta al t r a t a m i e n t o (Figura 4 ) .
colonizacin de tampones intravaginales o infecciones respiratorias o d e partes b l a n d a s . El c u a d r o est m e d i a d a p o r la a c c i n d e superantgenos q u e d e s e n c a d e n a n la liberacin descontrolada de c i t o c i n a s p r o i n f l a m a t o r i a s . Entre los c r i t e r i o s diagnsticos se e n c u e n t r a n : f i e b r e , e x a n t e m a c o n p o s t e r i o r d e s c a m a c i n (tpicam e n t e p a l m o - p l a n t a r ) , hipotensin y afeccin d e al m e n o s tres sistemas orgnicos ( d i g e s t i v o , m u s c u l a r , m u c o s a s , r e n a l , heptic o , t r o m b o p e n i a o sistema n e r v i o s o ) , en a u s e n c i a d e o t r o d i a g nstico a l t e r n a t i v o . El t r a t a m i e n t o se basa e n la administracin de antibiticos antiestafiloccicos (de u t i l i d a d c u e s t i o n a b l e en esta e n t i d a d ) y, f u n d a m e n t a l m e n t e , m e d i d a s d e m a n t e n i m i e n t o hemodinmico (MIR 02-03, 78).
Epidemiologa y etiologa
Si b i e n las bacterias gramnegativas han sido clsicamente los agentes p r o d u c t o r e s de b a c t e r i e m i a y sepsis, en los ltimos aos se ha p r o d u c i d o u n a u m e n t o r e l a t i v o d e las bacterias g r a m p o s i t i v a s . Especialmente, la utilizacin cada vez ms f r e c u e n t e d e catteres endovasculares representa el p r i n c i p a l factor d e riesgo para desarrollar b a c t e r i e m i a p o r g r a m p o s i t i v o s , sobre t o d o p o r S. epidermidis (MIR 0 1 - 0 2 , 2 5 7 ) .
D e f o r m a general, los grmenes ms f r e c u e n t e m e n t e aislados s o n : E. coli, S. aureus, Streptococcus pneumoniae y S. epidermidis. Por lo q u e se refiere al o r i g e n d e las b a c t e r i e m i a s , los focos ms frecuentes son tracto u r i n a r i o , vas respiratorias, a b d o m e n , heridas quirrgicas y catteres ntravascuiares.
Figura 4. Prpura meningoccica
Diagnstico
A n t e u n p a c i e n t e q u e presenta fiebre elevada, c o n o sin escalofros acompaantes, hay q u e sospechar la presencia d e u n a b a c t e r i e m i a .
Fisiopatologa
La sepsis se p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n c i a d e la respuesta d e l husp e d a n t e la liberacin d e c i e r t o s p r o d u c t o s d e los m i c r o o r g a n i s m o s i n v a s i v o s ( e n d o t o x i n a , c i d o t e i c o i c o ) . Estas s u s t a n c i a s a c t i v a n a los m e d i a d o r e s c e l u l a r e s h u m o r a l e s (TNF-oi, (macrfagos, neutrfilos, clulas e n d o mediadores teliales), q u e liberan de f o r m a descontrolada diversos
RECUERDA
En las e n d o c a r d i t i s , la b a c t e r i e m i a es c o n t i n u a y p o d e m o s e x t r a e r h e m o c u l t i v o s sin n e c e s i d a d d e esperar al p i c o f e b r i l .
I L - 1 , IL-6, d e r i v a d o s d e l c i d o a r a q u i d n i c o ,
CM-CSF, xido ntrico...) r e s p o n s a b l e s d e l d a o e n d o t e l i a l y, f i n a l m e n t e , d e l f r a c a s o multiorgnico. Estas m i s m a s c i t o c i n a s p r o i n f l a m a t o r i a s s o n r e s p o n s a b l e s d e la a c t i v a c i n d e las vas d e la c o a g u l a c i n y d e la inhibicin d e la fibrinlisis q u e c o n t r i b u y e n a la lesin t i s u l a r .
El diagnstico d e la b a c t e r i e m i a se realiza m e d i a n t e la tcnica del hem o c u l t i v o . Se aconseja la extraccin d e dos o tres muestras d e sangre, c o n u n i n t e r v a l o e n t r e ellas d e 15 a 2 0 m i n u t o s , c o n l o q u e se tendrn las mximas p o s i b i l i d a d e s d e c u l t i v a r u n g e r m e n q u e en esos m o m e n tos se e n c u e n t r a en la sangre (MIR 9 9 - 0 0 , 137). La sangre extrada se c u l t i v a t a n t o en m e d i o a e r o b i o c o m o en m e d i o a n a e r o b i o . D e b e tenerse en c u e n t a , q u e en d e t e r m i n a d a s situaciones, p u e d e n existir b a c t e r i e mias q u e n o son recogidas p o r el h e m o c u l t i v o (falsos negativos) y otras situaciones en las q u e en el m e d i o d e c u l t i v o crecer u n g e r m e n q u e no est en esos m o m e n t o s en la sangre del e n f e r m o (falsos positivos).
Clnica
Es inespecfica. A l g u n o s p a c i e n t e s p r e s e n t a n f i e b r e c o n escalofros, t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a ( q u e s u e l e c o n s t i t u i r u n a manifestacin p r e c o z , en e s p e c i a l en las sepsis d e o r i g e n a b d o m i n a l ) , a l t e r a c i o n e s d e l n i v e l d e c o n s c i e n c i a e hipotensin; o t r o s p u e d e n presentar u n a cln i c a ms l a r v a d a . En a l g u n o s casos, los p a c i e n t e s p r e s e n t a n lesiones cutneas q u e p e r m i t e n s o s p e c h a r la etiologa: prpura o p e t e q u i a s p o r Neisseria aeruginosa meningitidis, ectima gangrenoso por o 5. Pseudomonas pyogenes. sptico p u e d e o e r i t r o d e r m i a g e n e r a l i z a d a p o r 5. aureus
Los falsos n e g a t i v o s p u e d e n ser s e c u n d a r i o s a las s i g u i e n t e s s i t u a ciones: T r a t a m i e n t o antibitico p r e v i o . D i c h o antibitico p u e d e ser i n c a p a z de detener la infeccin del p a c i e n t e , pero s evitar el c r e c i m i e n t o d e la bacteria en el m e d i o d e c u l t i v o . Por d i c h a razn, si es p o s i b l e , d e b e n tomarse los h e m o c u l t i v o s sin m e d i a r t r a t a m i e n t o antibitico. Situaciones en las q u e el g e r m e n precisa m e d i o s d e c u l t i v o especficos (Brucella, tuberculosis,...). Grmenes n o c u l t i v a b l e s : sfilis.
En el 5 0 % d e los p a c i e n t e s c o n sepsis g r a v e o shock
21
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
Los falsos p o s i t i v o s s o n c o n o c i d o s tambin c o n el n o m b r e d e " c o n t a m i n a c i o n e s " . O c u r r e n c o m o c o n s e c u e n c i a d e la contaminacin d e la sangre d e l p a c i e n t e e n el m o m e n t o d e la extraccin d e la m i s m a o e n su m a n e j o . H a b i t u a l m e n t e , esta sangre se c o n t a m i n a c o n grmenes q u e a p a r e c e n e n c o n d i c i o n e s h a b i t u a l e s c o m o c o l o n i z a d o r e s de la p i e l (estafilococos c o a g u l a s a n e g a t i v o s y c o r i n e b a c t e r i a s ) . D e b e tenerse e n c u e n t a q u e la p r e s e n c i a d e u n e s t a f i l o c o c o c o a g u l a s a n e g a t i v o e n u n h e m o c u l t i v o n o s i e m p r e se t r a d u c e c o m o contaminacin, s i n o q u e e n o c a s i o n e s es c o n s e c u e n c i a d e u n a b a c t e r i e m i a real. Se d e b e c o n s i d e r a r q u e u n 5. epidermidis es c a u s a n t e real d e la b a c t e r i e m i a c u a n d o c r e c e e n t o d o s los h e m o c u l t i v o s extrados d e l p a c i e n t e . Si el c r e c i m i e n t o o c u r r e e n u n o s o l o d e los h e m o c u l t i v o s , h a y q u e c o n s i d e r a r , e n p r i n c i p i o , q u e se trata d e u n a contaminacin ( M I R 030 4 , 1 1 5 ) . En c u a l q u i e r caso, n o d e b e despreciarse la p r e s e n c i a d e u n e s t a f i l o c o c o c o a g u l a s a n e g a t i v o e n u n h e m o c u l t i v o , ya q u e la b a c t e r i e m i a p o r d i c h o g e r m e n o c a s i o n a u n a m o r t a l i d a d s i m i l a r a la d e 5. aureus. C u a l q u i e r a i s l a m i e n t o d e u n b a c i l o g r a m n e g a t i v o , a u n q u e sea e n u n nico h e m o c u l t i v o , d e b e ser c o n s i d e r a d o c o m o clnicamente relevante.
de g r a v e d a d . Est c o n t r a i n d i c a d a e n presencia d e h e m o r r a g i a activa o e l e v a d o riesgo hemorrgico.
RECUERDA
N o c o n f u n d i r el u s o d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s o d e g l u c o c o r t i c o i d e s a d o sis fisiolgicas e n el shock contraindicados. sptico c o n la utilizacin d e e s f e r o i d e s e n dosis e l e v a d a s c o n f i n a l i d a d a n t i i n f l a m a t o r i a , q u e estn f o r m a l m e n t e
4.2. La infeccin nosocomial

Se consideran infecciones nosocomiales aquellas adquiridas durante la p e r m a n e n c i a en el hospital, es decir, ni existan ni se estaban i n c u b a n d o en el m o m e n t o del ingreso. Desde un p u n t o de vista prctico se consideran c o m o tales aqullas q u e se manifiestan desde las 4 8 horas despus del ingreso y las q u e se presentan despus del alta hasta diez das despus, si su c o n t a g i o o contaminacin ocurri durante la estancia hospitalaria.
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e la sepsis y el shock sptico persigue tres o b j e t i v o s :
La p r e v a l e n c i a actual d e la infeccin n o s o c o m i a l se sita e n t o r n o al 8 % ( M I R 0 2 - 0 3 , 38). Las causas ms frecuentes s o n , d e m a y o r a m e n o r , las i n f e c c i o n e s urinarias, la infeccin d e la herida quirrgica, la b a c t e r i e m i a y la neumona.
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o . Es p r e c i s o instaurar rpidamente u n t r a t a m i e n t o antibitico emprico, q u e a su v e z depender d e las c o n d i c i o n e s d e l husped (inmunosupresin, patologas previas), d e la sospecha d e l f o c o d e infeccin, e t c . Son pautas antibiticas empricas i n i c i a l e s a d e c u a d a s la utilizacin d e c e f a l o s p o r i n a s d e tercera generacin ( c e f o t a x i m a o c e f t a z i d i m a ) , ms u n a m i n o glucsido o u n carbapenmico, a f i n d e c u b r i r a d e c u a d a m e n t e la infeccin p o r b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s . Si se sospecha q u e el o r i g e n p u e d e ser u n d i s p o s i t i v o i n t r a v a s c u l a r , u t i l i z a r e m o s v a n c o m i c i n a o d a p t o m i c i n a (para c u b r i r c o c o s g r a m p o s i t i v o s ) y, si se sospecha u n a etiologa a b d o m i n a l , m e t r o n i d a z o l (para c u b r i r a n a e r o b i o s ) . Se ha d e m o s t r a d o q u e el retraso e n el I n i c i o d e l t r a t a m i e n t o a n t i bitico c o n s t i t u y e la m e d i d a q u e i n f l u y e ms n e g a t i v a m e n t e en la s u p e r v i v e n c i a d e la sepsis ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 2 4 ) . La infeccin urinaria supone entre el 3 5 - 4 5 % d e todas las infecciones nosocomiales. Se han i d e n t i f i c a d o varios factores de riesgo para el desarrollo d e este t i p o de infecciones: la duracin d e l sondaje u r i n a rio, el sexo f e m e n i n o , el c u i d a d o i n a d e c u a d o d e la sonda y la falta d e antibioterapia sistmica. El agente ms frecuente es E. coli. La infeccin d e la herida quirrgica representa d e l 2 5 % al 3 0 % d e las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s ; son factores d e riesgo para desarrollarla: el t i p o d e ciruga ( l i m p i a , sucia...), la duracin d e la intervencin, las enfermedades asociadas y la ciruga d e urgencias. El agente etiolgico ms f r e c u e n t e es 5. aureus ( M I R 97-98, 165). Los catteres y dispositivos endovasculares estn i m p l i c a d o s hasta en el 5 0 % d e las b a c t e r i e m i a s n o s o c o m i a l e s . Los m i c r o o r g a n i s m o s ms f r e c u e n t e m e n t e asociados a este t i p o de i n f e c c i o n e s son los est a f i l o c o c o s coagulasa negativos, las c a n d i d a s , el 5. aureus gramnegativos (MIR 01-02, 257). La neumona es responsable d e l 1 5 - 2 0 % d e las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s y c o n s t i t u y e la infeccin n o s o c o m i a l d e m a y o r m o r t a l i d a d ( 5 0 % ) . Son grupos de riesgo: los pacientes ingresados e n U C I (sobre t o d o , los ntubados), los a n c i a n o s , los q u e t i e n e n disminucin d e l n i v e l d e c o n s c i e n c i a , los portadores d e sonda nasogstrica y los q u e r e c i b e n t r a t a m i e n t o c o n anticidos. Los grmenes ms frecuentes son Pseudomonas niae y aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. pneumoEnterobacter. y algunos RECUERDA
En el t r a t a m i e n t o d e la n e u m o n a n o s o c o m i a l se d e b e n i n c l u i r antibitic o s f r e n t e a e s t a f i l o c o c o s resistentes a la m e t i c i l i n a .
Soporte respiratorio y hemodinmico. C o n el o b j e t i v o d e m a n t e n e r una a d e c u a d a perfusin tisular y r i t m o d e diuresis es preciso s u ministrar u n a f l u i d o t e r a p i a a d e c u a d a (coloides o cristaloides) y, e n m u c h o s casos, la utilizacin d e drogas vasoactivas c o m o d o p a m i n a , d o b u t a m i n a o n o r a d r e n a l i n a (MIR 9 8 - 9 9 , 110).
Bloquear los mediadores de la respuesta inflamatoria y las toxinas microbianas ( a c t u a l m e n t e , la mayora d e estas terapias se e n c u e n tran e n experimentacin). A u n q u e las dosis elevadas d e c o r t i c o i d e s no h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a , estudios recientes s u gieren q u e e n m u c h o s pacientes c o n sepsis existe u n a i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l , al m e n o s p a r c i a l , p o r l o q u e el t r a t a m i e n t o c o n m i n e r a l c o r t i c o i d e s y dosis bajas d e g l u c o c o r t i c o i d e s beneficiara a estos pacientes. I g u a l m e n t e , la utilizacin d e la protena C a c t i v a d a (drot e c o g i n a ) p a r e c e d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d en los pacientes c o n sepsis grave y shock sptico c o n mayores p u n t u a c i o n e s e n las escalas
22
Casos clnicos representativos
Una mujer de 54 aos sufri, durante una transfusin de sangre, un cuadro de fiebre y escalofros que evolucion rpidamente a hipotensin refractaria, falleciendo unas horas despus. A las 24 horas se recibi un hemocultivo de la paciente con crecimiento de Pseudomonas fluorescens. Seale la respuesta FALSA: 1) 2) 3) 4) 5) Las especies de Pseudomonas no crecen a temperaturas bajas, y son, por tanto, excepcionales contaminantes bacterianos de productos flemticos. El sndrome de respuesta inflamatoria sistmico puede deberse a causas no infecciosas. Se denomina shock sptico refractario al que dura ms de una hora y no ha respondido a fluidos y vasopresores. Los grmenes gramnegativos son la causa ms frecuente de septicemia grave. En el sndrome de distrs respiratorio agudo, la presin capilar pulmonar es menor de 18 mmHg.
ada de escalofros y obnubilacin. A su llegada el paciente se encuentra hipotenso (TA 88/56 mmHg), taquicrdico (FC 110 Ipm), taquipneico (FR 28 rpm) y mal perfundido. Analticamente destaca: 23.000 leucocitos/ml, 9 g/dl de hemoglobina, 12.000 plaquetas/ml, creatinina 2,1 mg/dl, C O T 115 Ul/I, LDH 450 Ul/I, y actividad de protrombina del 3 0 % . Cul de las siguientes afirmaciones considera FALSA? 1) 2) 3) 4) Se deben extraer cultivos microbiologa antes de la administracin de antibioterapia de amplio espectro. En el paciente descrito puede ser til la administracin de protena C activada (drotecogin a). La hemodinmica del cuadro cursa con un aumento del gasto cardaco y una disminucin de las resistencias vasculares perifricas. La reposicin de volumen debe ser vigorosa, y tiene por objetivo alcanzar una presin arterial media superior a 65 mmHg, una presin venosa central entre 8 y 12 cm H 0 , y un ritmo de diuresis al menos de 0,5 cmVkg/hora. La administracin de corticoides a dosis bajas ha demostrado cierto beneficio en la supervivencia de los pacientes con shock sptico.
2
MIR 02-03, 80; RC: 1 Varn de 59 aos, sometido a una intervencin neuroquirrgica hace 3 semanas, que es remitido al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada (38,4 C ) , acompa-
5)
RC: 2
23
05.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
MIR
Es un tema muy importante, ya que casi todos las aos hay pregunta. Los subtemas menos preguntados son la patogenia y el diagnstico; el resto (etiologa, clnica, tratamiento, profilaxis) son preguntados con parecida frecuencia. 5. aureus 5. aureus S. aureus es el g e r m e n ms f r e c u e n t e . es el g e r m e n ms f r e c u e n t e d e la e n d o c a r d i t i s a g u d a . Los e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o viridans S. bovis
Orientacin
Aspectos esenciales
es el g e r m e n ms f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s u s u a r i o s a d r o g a s p o r va p a r e n t e r a l ( U D V P ) . s o n los grmenes ms f r e c u e n t e s d e la e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a . en h e m o c u l t i v o s justifica es el g e r m e n ms f r e c u e n t e d e la e n d o c a r d i t i s protsica p r e c o z .
5. epidermidis
se a s o c i a c o n f r e c u e n c i a a n e o p l a s i a d e c o l o n . El c r e c i m i e n t o d e 5. bovis
la realizacin d e c o l o n o s c o p i a . ["2~| Las e m b o l i a s s o n m u y f r e c u e n t e s . Se p u e d e n c o m p l i c a r c o n i n f a r t o , h e m o r r a g i a o a b s c e s o e n c u a l q u i e r rgan o . Los i n f a r t o s , h e m o r r a g i a s o abscesos d e l sistema n e r v i o s o c e n t r a l d a n clnica m u y e v i d e n t e , p o r l o q u e se d e s c r i b e n c o n f r e c u e n c i a e n el c u r s o d e la e n d o c a r d i t i s . Estas patologas e n u n p a c i e n t e c o n f i e b r e s i n f o c o , o c o n u n soplo de insuficiencia valvular, d e b e n hacer sospechar endocarditis. [3] En p a c i e n t e s U D V P , la v l v u l a a f e c t a d a c o n ms f r e c u e n c i a es la tricspide; e n este c a s o , las e m b o l i a s spticas se c o m p l i c a n c o n i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s ( c o n f r e c u e n c i a c a v i t a d o s ) . ["4] En u n p a c i e n t e c o n f i e b r e s i n f o c o , lesiones cutneas t i p o h e m o r r a g i a s s u b u n g u e a l e s e n a s t i l l a o los n o d u l o s d e O s l e r h a y q u e p l a n t e a r s e la p o s i b i l i d a d d e e n d o c a r d i t i s . QjJ El diagnstico d e e n d o c a r d i t i s se basa e n los c r i t e r i o s d e D u r a c k , c u y o s c r i t e r i o s m a y o r e s se r e l a c i o n a n c o n la p r e s e n c i a d e h e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s y h a l l a z g o s ecocardiogrficos. Para el diagnstico d e e n d o c a r d i t i s , e l e c o c a r d i o g r a m a transesofgico es m u c h o ms s e n s i b l e q u e el transtorcico. ["5"] ["7"] H e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s N O d e s c a r t a n e n d o c a r d i t i s . E c o c a r d i o g r a m a n o r m a l N O descarta e n d o c a r d i t i s . N o se d e b e o l v i d a r el antibitico bsico d e c a d a g e r m e n : 5. aureus aureus resistente a m e t i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a ; S. epidermidis s e n s i b l e a m e t i c i l i n a > c l o x a c i l i n a ; 5. sensible a p e -
-> v a n c o m i c i n a ; estreptococos sensibles a p e n i c i -
lina - > p e n i c i l i n a / a m p i c i l i n a ; estreptococos resistentes a p e n i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a ; Enterococcus n i c i l i n a - a m p i c i l i n a c o n g e n t a m i c i n a ; Enterococcus g r u p o H A C E K - c e f t r i a x o n a .
resistente p e n i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ;
5.1. Etiologa
A u n q u e v i r t u a l m e n t e c u a l q u i e r g e r m e n p u e d e o c a s i o n a r e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , s o n los e s t a f i l o c o c o s , los e s t r e p t o c o c o s y e n t e r o c o c o s los responsables d e la mayora d e los casos. D e s d e los aos o c h e n t a han a u m e n t a d o las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r los p r i m e r o s y, e n la a c t u a l i d a d , Staphylococcus f r e c u e n t e . Staphylococcus epidermidis aureus s u p o n e la etiologa ms es el g e r m e n ms f r e c u e n t e e n la e n d o c a r d i t i s protsica p r e c o z ( p e r i o d o aureus.
q u e i n c l u y e e l p r i m e r ao t r a n s c u r r i d o desde la ciruga) ( M I R 0 2 - 0 3 , 8 8 ) . En p a c i e n t e s usuarios d e drogas p o r va T) Preguntas p a r e n t e r a l ( U D V P ) e l g e r m e n ms f r e c u e n t e es 5.
-MIR 07-08, 26, 251 MIR 06-07, 128, 144
M I R 05-06, 121
M I R 04-05, 4 7 M I R 02-03, 8 8
RECUERDA 5. epidermidis
es la etiologa ms f r e c u e n t e a l o l a r g o d e l p r i m e r a o tras la ciruga.
MIR 01-02, 44, 1 3 0
. . ,
M I R 00-01F, 5 3 , 54 M I R 99-00, 8 7
M I R 98-99F M I R 97-98,
Los e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o viridans
s o n la c a u s a m a s f r e c u e n t e d e e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a ; d e n t r o d e e l l o s , anginosus (antes milleri) p r e s e n t a n ms t e n d e n c i a a f o r m a r absce-
los c o m p o n e n t e s d e l g r u p o Streptococcus
256
s o s e n a m
116 22
" - La e n d o c a r d i t i s p o r 5. fjow's (en t o r n o al 6 % d e los casos) a f e c t a f u n d a m e n t a l m e n t e a a n c i a n o s
y , e n ms d e l 3 0 % d e las o c a s i o n e s se a s o c i a a u n c a r c i n o m a c o l o r r e c t a l o a d e n o m a v e l l o s o o c u l t o s ; p o r
24
este m o t i v o , se suele r e c o m e n d a r la realizacin d e u n a c o l o n o s c o p i a en estos p a c i e n t e s . Los e n t e r o c o c o s representan del 5 al 1 0 % d e todas las e n d o c a r d i t i s y afectan f u n d a m e n t a l m e n t e a varones ancianos tras m a n i p u l a c i o n e s gastrointestinales o g e n i t o u r i n a r i a s . Los bacilos g r a m n e g a t i v o s p o c o frecuentes c o m o agentes d e e n d o c a r d i t i s ; Pseudomonas va parenteral ( U D V P ) . y son Serrada
c u e n t e d e e m b o l i s m o sistmico c u y a presencia suele asociarse a enfermedades malignas y estados d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d ( c o m o el sndrome antifosfolpido p r i m a r i o o el lupus e r i t e m a t o s o sistmico). Su sustrato histolgico consiste en la presencia d e u n t r o m b o estril a d h e r i d o al e n d o c a r d i o v a l v u l a r , f o r m a d o p o r acmulos de f i b r i n a y plaquetas c o n a l t o p o t e n c i a l embolgeno (MIR 07-08, 2 5 1 ) .
son responsables d e algunos casos en pacientes usuarios de drogas por
5.2. Patogenia
En el d e s a r r o l l o d e u n a e n d o c a r d i t i s infecciosa, actan los siguientes m e c a n i s m o s (Figura 5): Presencia de dao endocrdico, b i e n en f o r m a d e valvulopata p r e -
RECUERDA
Los e n t e r o c o c o s s o n la c a u s a ms f r e c u e n t e d e e n d o c a r d i t i s tras m a n i pulaciones gastrointestinales o genitourinarias.
Los grmenes integrados en el g r u p o HACEK (Haemophilus fluenzae, mcomitans, kingae) Haemophilus aphrophilus, hominis, Aggregatbacter Eikenella corrodens Cardiobacterium y
parainKingella
via, h a b i t u a l m e n t e reumtica, b i e n lesin directa d e un m i c r o o r g a n i s m o sobre u n e n d o c a r d i o p r e v i a m e n t e n o daado. A g r e g a d o f i b r i n o p l a q u e t a r i o d e p o s i t a d o sobre el e n d o c a r d i o daad o . Este agregado f i b r i n o p l a q u e t a r i o es el lugar d e anclaje d e los m i c r o o r g a n i s m o s c u a n d o se desarrolla u n a b a c t e r i e m i a . Invasin b a c t e r i a n a del agregado f i b r i n o p l a q u e t a r i o endocrdico en el curso d e u n a b a c t e r i e m i a . La c a p a c i d a d d e invasin n o es igual en t o d o s los grmenes, es m a y o r en los c o c o s p o r la presencia d e sustancias adherentes en su cpsula; p o r este m o t i v o , los bacilos g r a m n e g a t i v o s n o son causantes frecuentes d e e n d o c a r d i t i s i n f e c -
actinomycete-
son causa d e e n d o c a r d i t i s infecciosa c o n h e m o c u l t i v o nega-
t i v o , ya q u e precisan m e d i o s d e c u l t i v o e n r i q u e c i d o s e incubacin p r o l o n g a d a . Suelen tener u n curso s u b a g u d o y p r o d u c i r grandes vegetaciones, q u e p u e d e n dar lugar a fenmenos emblicos a distancia e i n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva.
RECUERDA
Haemophilus influenzae N O forma parte del g r u p o HACEK.
ciosa.
Coxiella
y Brucella
son grmenes p r o d u c t o r e s d e e n d o c a r d i t i s c o n
Vegetaciones en la vlvula artica
h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s , suelen afectar a la vlvula artica y, c o n f r e c u e n c i a , p r e c i s a n ciruga para su t r a t a m i e n t o ( M I R 01 -02, 1 3 0 ) . O t r o s grmenes i m p l i c a d o s en e n d o c a r d i t i s c o n h e m o c u l t i v o s son: Bartonella quintana negativos (agente p r o d u c t o r d e la " f i e b r e d e las t r i n (descrita d e f o r m a o c a whipplei (causante
en la vlvula mitral
Vegetaciones
c h e r a s " , en o c a s i o n e s p u e d e o c a s i o n a r e n d o c a r d i t i s , p a r t i c u l a r m e n t e descrita en alcohlicos i n d i g e n t e s ) , Legionella sional c o m o causa d e e n d o c a r d i t i s protsica; h a b i t u a l m e n t e la i n f e c cin se a d q u i e r e d u r a n t e la ciruga), Tropheryma de e n d o c a r d i t i s i n s i d i o s a a f e b r i l ) y los d e n o m i n a d o s estreptococos
n u t r i c i o n a l m e n t e v a r i a n t e s , q u e r e q u i e r e n d e m e d i o s d e c u l t i v o especficos e n r i q u e c i d o s c o n c l o r h i d r a t o d e p i r i d o x a l para su i d e n t i f i cacin (Tabla 9).
Coxiella Brucella Legionella Bartonella
burnetii mellitensis pneumophila quintana y Bartonella henselae whipplei psittaci y Aspergillus) (AbiotrophiayGranulicatella) interventicular d e cuerdas tendinosas
G r u p o HACEK ( g r a m n e g a t i v o s )
Tropheryma Chlamydophila
H o n g o s {Candida
Estreptococos n u t r i c i o n a l m e n t e v a r i a n t e s
Tabla 9. A g e n t e s i m p l i c a d o s e n la e n d o c a r d i t i s infecciosa con hemocultivos negativos
Figura 5. C o m p l i c a c i o n e s locales d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa
Por otra parte, n o todas las cardiopatas f a c i l i t a n d e igual m a n e r a la Los hongos son u n a rara causa d e e n d o c a r d i t i s (1 % d e los casos); suelen presentarse en U D V P , pacientes c o n nutricin parenteral p r o l o n g a d a , a n t i b i o t e r a p i a d e a m p l i o espectro o dispositivos intravasculares. da albicans y C. parapsilosis Candic o n s t i t u y e n los agentes ms h a b i t u a l m e n t e produccin d e u n a e n d o c a r d i t i s infecciosa. A q u e l l a s situaciones en las q u e se p r o d u c e n insuficiencias valvulares o c o m u n i c a c i o n e s entre c maras d e presin elevada y baja ( c o m u n i c a c i o n e s interventriculares) son situaciones ideales para la produccin d e e n d o c a r d i t i s , puesto q u e el r e f l u j o d e sangre desde la cmara d e alta presin hacia la d e baja presin f a c i l i t a el depsito d e los grmenes sobre la cmara d e baja presin (superficie a u r i c u l a r d e la vlvula m i t r a l y v e n t r i c u l a r d e la arPor ltimo, la e n d o c a r d i t i s trombtica n o bacteriana (tambin d e n o m i n a d a marntica o d e Libman-Sacks) c o n s t i t u y e u n a causa p o c o fretica). Por t a n t o , situaciones tales c o m o las insuficiencias valvulares o la comunicacin i n t e r v e n t r i c u l a r c o n s t i t u y e n cardiopatas d e e l e v a d o 25
i m p l i c a d o s . Es f r e c u e n t e q u e a d q u i e r a n u n a presentacin subaguda y q u e o r i g i n e n grandes vegetaciones.
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a
riesgo d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , mientras q u e s i t u a c i o n e s c o m o la estenosis m i t r a l p u r a o la comunicacin i n t e r a u r i c u l a r son situaciones d e m e n o r riesgo (MIR 9 9 - 0 0 , 8 7 ) . Adems d e las valvulopatas reumticas, las valvulopatas degenerativas, las cardiopatas congnitas, el p r o l a p so m i t r a l ( c u a n d o se asocia a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l ) y la miocardiopata hipertrfica f a c i l i t a n la produccin d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , si b i e n c o n s t i t u y e n situaciones de b a j o riesgo. El riesgo d e infeccin d e las prtesis valvulares cardacas es mximo d u r a n t e los seis p r i m e r o s meses, para d i s m i n u i r p o s t e r i o r m e n t e , y es s i m i l a r para d i s p o s i t i v o s mecnicos y bioprtesis.
nente se o c a s i o n a n en el seno d e p r o c e d i m i e n t o s c o t i d i a n o s c o m o el c e p i l l a d o d e dientes). En c u a l q u i e r caso, d e b e sospecharse la presencia d e e n d o c a r d i t i s i n f e c ciosa e n las siguientes s i t u a c i o n e s : Paciente c o n f i e b r e sin f o c a l i d a d infecciosa aparente.
RECUERDA La a u s e n c i a d e s o p l o N O d e s c a r t a e n d o c a r d i t i s .
Paciente f e b r i l c o n s o p l o cardaco.
5.3. Manifestaciones clnicas

Segn la i n t e n s i d a d d e las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas y su duracin, se suele h a b l a r d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a a g u d a y s u b a g u d a . Las e n d o c a r d i t i s agudas suelen a p a r e c e r c o m o c o n s e c u e n c i a necesariamente de infecciones no precisan p o r grmenes agresivos (el ms f r e c u e n t e es 5. aureus),
Paciente c o n f i e b r e y fenmenos emblicos ( i n f a r t o , h e m o r r a g i a . . . ) o lesiones cutneas (estigmas perifricos cutneos d e e n d o c a r d i t i s ) . A u n q u e el s o p l o suele ser el s i g n o ms caracterstico d e la e n d o c a r d i t i s , hay q u e tener e n c u e n t a q u e la presencia d e f i e b r e , p o r p r o d u c i r u n estado hiperdinmico en la circulacin sangunea, p u e d e dar lugar a la presencia d e s o p l o cardaco sin n e c e s i d a d d e q u e exista e n d o c a r d i t i s infecciosa.
d e la e x i s t e n c i a de u n a cardiopata o valvulopata
Q RECUERDA En p a c i e n t e s U D V P , s o s p e c h a r e m o s e n d o c a r d i t i s e n caso d e f i e b r e sin f o c o d e > 12 h o r a s d e e v o l u c i n o c o n afectacin g e n e r a l .
p r e v i a , son rpidamente d e s t r u c t i v a s y, sin t r a t a m i e n t o , m o r t a l e s e n m e n o s d e seis semanas. Son las q u e p r o d u c e n e m b o l i a s spticas c o n ms f r e c u e n c i a (Figura 6).
Absceso cerebral
Infarto cerebral Hemorragia cerebral
Tambin hay q u e r e c o r d a r q u e , e n ocasiones, el s o p l o cardaco p u e d e n o existir ( c o m o o c u r r e en fases m u y precoces d e las e n d o c a r d i t i s b a c terianas sobre vlvulas p r e v i a m e n t e sanas, infeccin d e l e n d o c a r d i o m u r a l , e n d o c a r d i t i s tricspide y e n d o c a r d i t i s en personas ancianas).
Hemorragias hepticas ^ ^ ^ ^ Infarto, absceso, /(*" glomerulonefritis ~ ^ _ / ^ a )
/ \ \ /^f^f ^
O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s cardacas d e la e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a son la p r e s e n c i a d e b l o q u e o s cardacos y a r r i t m i a s (sobre t o d o , p r o v o c a d o s p o r abscesos septales), p e r i c a r d i t i s (a p a r t i r d e abscesos d e l a n i l l o v a l v u l a r , q u e p u e d e n t e r m i n a r i n v a d i e n d o el e s p a c i o pericrdico) i n s u f i c i e n c i a cardaca c o n g e s t i v a d e instauracin a g u d a 0 1 F, 5 4 ) . o (ocasionada
J^i
8L
Manchas de Roth, ^ hemorragias conjuntivales
h a b i t u a l m e n t e p o r i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r ) (MIR 0 1 - 0 2 , 4 4 ; M I R 0 0 / \^ Infarto, absceso y aneurisma micnico psnlnirns
Nodulos de Osler Petequias
/ / x f / / //J
Adems d e l s o p l o y la f i e b r e , el tercer c o m p o n e n t e h a b i t u a l d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa son los fenmenos emblicos, o c a s i o n a l m e n t e las p r i m e r a s m a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e la e n f e r m e d a d . Las vegetaciones endocardticas d e ms d e 10 m m d e dimetro situadas sobre la v a l v a a n t e r i o r d e la vlvula m i t r a l t i e n e n ms riesgo d e embolizacin. D i c h o s fenmenos emblicos p u e d e n o c u r r i r e n c u a l q u i e r rgano, p e r o c o n ms f r e c u e n c i a se l o c a l i z a n en el sistema n e r v i o s o central ( 6 0 % d e los casos), e x c e p t o en los pacientes U D V P c o n e n d o c a r d i t i s tricspide q u e presentan e m b o l i a s spticas en pulmn. Las lesiones d e Janeway (maculoppulas eritematosas e n p a l m a s y plantas) tambin son m a n i festaciones clnicas d e e m b o l i s m o s perifricos.
\ Embolia Isquemia v i C> // ^^""o
Manchas deJaneway Hemorragias subunguelaes
Figura 6. C o m p l i c a c i o n e s a distancia d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa
RECUERDA Es m u y sugestiva d e e n d o c a r d i t i s la p r e s e n c i a d e f i e b r e sin f o c o y s o p l o nuevo de insuficiencia valvular. Q RECUERDA En u n a e n d o c a r d i t i s artica, la p r e s e n c i a d e algn t i p o d e b l o q u e o c a r d a c o s u g i e r e la e x i s t e n c i a d e u n a b s c e s o e n el t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r , y p r e c i s a e c o c a r d i o g r a m a transesofgico p a r a su diagnstico.
Las e n d o c a r d i t i s subagudas suelen estar causadas p o r grmenes m e nos d e s t r u c t i v o s ( f r e c u e n t e m e n t e estreptococos d e l g r u p o viridans), que La endocarditis se puede acompaar de fenmenos inmunolgicos (que no son patognomnicos): manchas de Roth en el f o n d o de o j o (lesiones hemorrgicas retinianas tambin asociadas a vasculitis y anemias), h e m o rragias subungueales en astilla, nodulos de Osler en los pulpejos de los dedos (MIR 06-07, 144), o hemorragias subconjuntivales. Otras manifestaasientan e n vlvulas c o n patologa p r e v i a y persisten d u r a n t e ms d e seis semanas; n o suelen e m b o l i z a r y, e n u n a minora d e ocasiones, se p u e d e recoger el a n t e c e d e n t e d e una manipulacin d e n t a r i a p r e v i a (se ha c o m p r o b a d o q u e la m a y o r parte d e las b a c t e r i e m i a s transitorias q u e p u e d e n o c a s i o n a r una e n d o n c a r d i t i s sobre una valvulopata p r e d i s p o -
26
d o n e s de base nmunolgica son la esplenomegalia y la glomerulonefrltls por depsito de i n m u n o c o m p l e j o s (con frecuencia se acompaa de hipoc o m p l e m e n t e m i a y presencia de factor reumatoide en suero), tpicas de las endocarditis de curso subagudo e infrecuentes en la actualidad (Figura 7).
da a un aminoglucsido, y en ocasiones p u e d e limitarse a tan slo dos semanas; el fracaso en el c o n t r o l de la infeccin, a pesar del t r a t a m i e n t o antibitico c o r r e c t o , o b l i g a a realizar una reseccin valvular. El pronst i c o es b u e n o (no p o r q u e se d una m e n o r destruccin de la arquitectura valvular, sino por afectarse las cmaras derechas p r e d o m i n a n t e m e n t e ) , c o n una tasa de m o r t a l i d a d baja (Figura 8).
RECUERDA Los fenmenos e m b l i c o s son m u y f r e c u e n t e s en la e n d o c a r d i t i s y p u e d e n p r o v o c a r c u a d r o s clnicos c o n f u s o s .
5.4. Diagnstico
Se basa en la sospecha clnica, la realizacin de h e m o c u l t i v o s o p r u e bas serolgicas para grmenes d e c u l t i v o d i f i c u l t o s o y en el e s t u d i o ecocardiogrfico. A este r e s p e c t o , la va transesofgica presenta m a y o r s e n s i b i l i d a d q u e la transtorcica para la deteccin de v e g e t a c i o nes ( 9 0 % frente a 7 0 % , r e s p e c t i v a m e n t e ) , y su realizacin, en u n p r i m e r m o m e n t o , p u e d e ser ms r e n t a b l e si existe u n a e l e v a d a sospecha
Figura 7. M a n c h a s d e J a n e w a y
de e n d o c a r d i t i s ( M I K U b - U / , I z o ; M I K U5-Ub, \[).
t i a b o r d a j e trans-
torcico v i s u a l i z a m e j o r las e n d o c a r d i t i s d e localizacin tricuspdea. Para el diagnstico de las endocarditis por Coxiella phila psittaci y Bartonella quintana endocarditis por Legionella burnetii, Chlamydo-
La localizacin ms f r e c u e n t e de la e n d o c a r d i t i s infecciosa es la v l v u la m i t r a l , seguida por la artica y, en tercer lugar, la asociacin s i m u l tanea de e n d o c a r d i t i s m i t r a l y artica. En el p a c i e n t e U D V P la vlvula q u e se afecta ms f r e c u e n t e m e n t e es la tricspide, seguida d e las vlvulas i z q u i e r d a s (MIR 98-99F, 1 1 6 ) ; la afectacin de la vlvula p u l m o n a r resulta e x c e p c i o n a l , d e b i d o a q u e c o m u n i c a dos cmaras de bajas presiones.
es til la serologa; el diagnstico de
spp. requiere medios de c u l t i v o m u y especia-
les (BCYE). Los criterios m o d i f i c a d o s de D u k e , propuestos por D u r a c k y colaboradores, son e m p l e a d o s para estratificar la p r o b a b i l i d a d diagnstica de endocarditis (MIR 07-08, 2 6 ; MIR 00-01 F, 53) (Tabla 10).
1) H e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s : a) Microorg. tpicos en al m e n o s dos hemocultivos separados: S. viridans, S. bovis, HACEK Bacteremias p r i m a r i a s c o m u n i t a r i a s p o r S. aureus Enterococcus spp. o
b) H e m o c u l t i v o s p e r s i s t e n t e m e n t e p o s i t i v o s
CRITERIOS MAYORES
c) Serologa positiva para Coxiella bunetii (antgenos de fase 1) 2) Hallazgos e n e c o c a r d i o g r a f i a : a) Ecog rafia c o n - Vegetacin o c h o r r o v a l v u l a r Absceso Nueva d e h i s c e n c i a e n prtesis v a l v u l a r (antgenos de fase 1)
b) Nueva regurgitacin v a l v u l a r 3) Serologa positiva para Coxiella burnetii 1) 0 D V P o cardiopata p r e d i s p o n e n t e 2) Fiebre m a y o r d e 38 C 3) Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores, infartos spticos p u l m o n a r e s , aneurismas micticos,
CRITERIOS MENORES
hemorragia intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway 4) Fenmenos inmunolgicos: g l o m e r u l o n e f r i t i s , n o d u l o s d e Osler, m a n c h a s d e Roth, f a c t o r r e u m a t o i d e 5) Ecocardiografia sugestiva sin ser c r i t e r i o m a y o r 6) Hallazgos microbiolgicos ( c u l t i v o o serologa) sin ser criterios m a y o r e s 1) Criterios patolgicos: C u l t i v o o histologa p o s i t i v o s en vegetacin, absceso
Figura 8. Embolias spticas p u l m o n a r e s en u n paciente c o n endocarditis infecciosa
Por afectar h a b i t u a l m e n t e a las cavidades cardacas derechas, el c u a d r o clnico es menos grave desde un p u n t o de vista hemodinmico q u e el resto de las formas de endocarditis y, en lugar de fenmenos emblicos sistmicos, son tpicas las e m b o l i a s spticas p u l m o n a r e s q u e se pueden c o m p l i c a r c o n el desarrollo de infiltrados cavitados (MIR 06-07, 1 2 8 ; aureus MIR 04-05, 47). El t r a t a m i e n t o de la endocarditis tricspide por S.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA DEFINITIVA
intracardaco o m b o l o 2) Criterios clnicos: Dos c r i t e r i o s m a y o r e s Un c r i t e r i o m a y o r y tres m e n o r e s Cinco c r i t e r i o s m e n o r e s
ENDOCARDITIS INFECCIOSA POSIBLE
Hallazgos s u g e s t i v o s q u e n o c u m p l a n los c r i t e r i o s e x p u e s t o s
en el paciente U D V P consiste en la administracin de c l o x a c i l i n a asocia-
Tabla 10. Criterios modificados de Duke
27

a
RECUERDA
Las b a c t e r i e m i a s p o r 5. viridans, S. bovis, grmenes H A C E K , s u g i e r e n spp., S. aureus en a u e n d o c a r d i t i s . Las b a c t e r i e m i a s p o r Enterococcus s e n c i a d e f o c o , tambin s u g i e r e n e n d o c a r d i t i s .
D e b e considerarse la p o s i b i l i d a d de r e c a m b i o v a l v u l a r quirrgico e n las siguientes situaciones: I n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva p o r rotura o disfuncin v a l v u l a r . Infeccin n o c o n t r o l a d a c o n b a c t e r i e m i a persistente. Forma protsica p r e c o z o p o r S. aureus. BruceAbsceso miocrdico p e r i v a l v u l a r o b l o q u e o cardaco. Etiologa por b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s (excepto g r u p o HACEK), lla, Coxiella, se d i s p o n g a d e u n t r a t a m i e n t o antibitico ptimo. E m b o l i s m o s spticos recurrentes (dos o ms, e n especial si se asocian a vegetaciones d e gran tamao y oscilantes e n la e c o c a r d i o g r a f i a ) . hongos y, e n g e n e r a l , c u a l q u i e r agente para el q u e n o
5.5. Tratamiento
La e n d o c a r d i t i s infecciosa precisa d e la administracin d e frmacos bactericidas en dosis elevadas y d u r a n t e t i e m p o p r o l o n g a d o , ya q u e las bacterias en las vegetaciones se e n c u e n t r a n rodeadas p o r f i b r i n a , c i r c u n s t a n c i a q u e las hace p o c o accesibles a los m e c a n i s m o s defensivos del o r g a n i s m o y a la penetracin d e los antibiticos. La asociacin d e las p e n i c i l i n a s c o n g e n t a m i c i n a es sinrgica c o n t r a c o c o s g r a m p o s i t i vos, p o r l o q u e se suele usar esta asociacin en las e n d o c a r d i t i s p r o d u cidas p o r estos grmenes (en el caso d e las estafiloccicas se u t i l i z a u n a p e n i c i l i n a resistente a p-lactamasas, c o m o la c l o x a c i l i n a o la m e t i c i l i na). Por regla g e n e r a l , el t r a t a m i e n t o d e b e mantenerse de c u a t r o a seis semanas, s u s p e n d i e n d o el aminoglucsido a la tercera semana. El trat a m i e n t o d e las e n d o c a r d i t i s tricuspdeas n o c o m p l i c a d a s p o r 5. aureus p u e d e limitarse a dos semanas. En pacientes alrgicos a p-lactmicos se aconseja la utilizacin de v a n c o m i c i n a o d a p t o m i c i n a . Las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r 5. aureus sensible a m e t i c i l i n a d e b e n Q Q
RECUERDA
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e indicacin quirrgica e n las e n d o c a r d i t i s i z q u i e r d a s es la i n s u f i c i e n c i a cardaca r e f r a c t a r i a al t r a t a m i e n t o , m i e n t r a s q u e e n las d e r e c h a s es la p e r s i s t e n c i a d e la infeccin a pesar d e l t r a t a m i e n t o antibitico.
RECUERDA
C o n la p r i m e r a e m b o l i a , se m a n t i e n e a c t i t u d e x p e c t a n t e .
tratarse c o n c l o x a c i l i n a ms g e n t a m i c i n a ; para los resistentes a m e t i c i lina, se u t i l i z a v a n c o m i c i n a o d a p t o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ( M I R 9899F, 2 5 6 ) . En el caso d e 5. epidermidis (tpico en las e n d o c a r d i t i s prot-
5.6. Profilaxis
Las i n d i c a c i o n e s d e p r o f i l a x i s d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa han sido r e visadas r e c i e n t e m e n t e , simplificndose las r e c o m e n d a c i o n e s vigentes hasta el ao 2 0 0 7 . As, slo deber administrarse e n los pacientes q u e presenten situaciones d e m u y a l t o riesgo para el d e s a r r o l l o d e e n d o c a r ditis, q u e i n c l u y e n las siguientes c i r c u n s t a n c i a s : Portadores d e prtesis valvulares. Episodio p r e v i o d e e n d o c a r d i t i s infecciosa. Cardiopatas congnitas cianosantes c o m p l e j a s n o corregidas, c o n correccin p a r c i a l o reparadas m e d i a n t e la colocacin d e material protsico (en este ltimo caso, t a n slo d u r a n t e los seis p r i m e r o s meses tras d i c h a intervencin). Valvulopata d e l corazn t r a n s p l a n t a d o .
sicas precoces) a s u m i m o s d e entrada resistencia d e l m i c r o o r g a n i s m o a m e t i c i l i n a y, p o r e l l o , es d e eleccin la v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a , a los q u e p u e d e asociarse la r i f a m p i c i n a p o r su papel sinrgico (MIR 98-99, 1 0 1 ; M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 ) . Las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r estreptococos sensibles a la p e n i c i l i na se tratan c o n p e n i c i l i n a G o a m p i c i l i n a , a la q u e se p u e d e asociar g e n t a m i c i n a . En el caso d e estreptococos resistentes a p e n i c i l i n a , se utilizar v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a . Las endocarditis producidas por grmenes del g r u p o HACEK deben tratarse c o n cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona). En caso d e alergia a p-lactmicos se puede utilizar una f l u o r o q u i n o l o n a ( c i p r o f l o x a c i n o ) . Para los enterococos sensibles a p e n i c i l i n a (Enterococcus faecalis), se u t i -
A estos pacientes se les administrar p r o f i l a x i s e x c l u s i v a m e n t e si v a n a ser s o m e t i d o s a algn p r o c e d i m i e n t o q u e i m p l i q u e perforacin o sang r a d o d e la m u c o s a oral (extraccin dentaria, colocacin d e u n i m plante, e n d o d o n c i a ) , manipulacin d e l t e j i d o p e r i a p i c a l o g i n g i v a l , o b i o p s i a d e la m u c o s a d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o . La p a u t a d e e l e c c i n c o n s i s t e e n a m o x i c i l i n a e n d o s i s nica (2 g)
liza a m p i c i l i n a asociada a g e n t a m i c i n a . Si el e n t e r o c o c o fuese resistente a aminoglucsidos o existiera u n riesgo m u y elevado d e n e f r o t o x i c i d a d , se podra emplear u n a pauta basada en a m p i c i l i n a ms ceftriaxona. En el caso d e e n d o c a r d i t i s p o r Brucella spp., se aconseja t r a t a m i e n t o bur-
p o r v a o r a l , e n t r e 3 0 y 6 0 m i n u t o s antes d e l p r o c e d i m i e n t o . Si la va o r a l n o est d i s p o n i b l e se p u e d e e m p l e a r a m p i c i l i n a o c e f t r i a x o n a p o r va i n t r a m u s c u l a r o intravenosa. En p a c i e n t e s alrgicos a p-lactmicos p o d e m o s r e c u r r i r a la c l i n d a -
c o n d o x i c i c l i n a , r i f a m p i c i n a y c o t r i m o x a z o l al m e n o s tres meses, c o n asociacin d e e s t r e p t o m i c i n a d u r a n t e el p r i m e r mes. Para Coxiella netii se u t i l i z a d o x i c i c l i n a c o n h i d r o x i c l o r o q u i n a d e f o r m a p r o l o n g a d a . Las e n d o c a r d i t i s fngicas se tratan c o n u n a e q u i n o c a n d i n a asociada a anfotericina B o voriconazol. Q
m i c i n a o u n macrlido ( a z i t r o m i c i n a , c l a r i t r o m i c i n a o e r i t r o m i c i na), i g u a l m e n t e e n d o s i s n i c a . En la a c t u a l i d a d n o se considera necesaria la administracin d e p r o filaxis tras p r o c e d i m i e n t o s sobre la m u c o s a g e n i t o u r i n a r i a o g a s t r o i n testinal ( c o l o n o s c o p i a , cistoscopia, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) o ciruga prosttica, entre otros).
RECUERDA
Las causas d e m u e r t e ms f r e c u e n t e s e n e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a s o n : c o m p l i c a c i o n e s neurolgicas, c o m p l i c a c i o n e s spticas, e i n s u f i c i e n c i a cardaca (esta ltima es la ms f r e c u e n t e ) .
28
U n paciente de 3 5 aos acude al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada de hasta 3 9 "C, j u n t o con confusin mental. En la exploracin fsica, destaca la existencia de lesiones cutneas en pie izquierdo a nivel distal, maculares, de milmetros de dimetro, de aspecto isqumico hemorrgico y la auscultacin cardiopulmonar es normal. A los pocos das, se obtiene crecimiento de Staphylococcus aureus sensible meticilina en tres hemocultivos de tres obtenidos. Cul de las siguientes sera la actitud correcta a seguir en ese momento? 1) 2) 3) 4) 5) Considerar el resultado de los hemocultivos como probable contaminacin. Pautar de inmediato tratamiento antibitico con penicilina y gentamicina durante diez das. Comenzar tratamiento con cloxacilina y gentamicina, y realizar estudio ecocardiogrfico por la existencia probable de endocarditis aguda. Descartar la existencia de endocarditis, por la ausencia de soplos en la auscultacin cardaca, y buscar focos de posible osteomielitis. Realizar TC abdominal urgente por probable absceso abdominal.
y expectoracin purulenta. En la radiografa de trax se observan mltiples lesiones nodulares perifricas mltiples, algunas de ellas cavitadas. Seale la combinacin MS PROBABLE de las que se proponen: 1) Endocarditis pulmonar por S t a p h y l o c o c c u s aureus. Tratamiento con cloxacilina y gentamicina durante cuatro semanas como mnimo, en ausencia de c o m p l i c a ciones. Endocarditis tricuspdea por S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s . Tratamiento con c l o x a c i lina y gentamicina durante dos semanas, seguidas de recambio valvular p r o tsico. Endocarditis tricuspdea por grmenes del grupo HACEK. Tratamiento con ceftriaxona y gentamicina durante cuatro semanas, sin necesidad de recambio valvular protsico. Endocarditis mitral por Staphylococcus epidermidis. Tratamiento con vancomicina, rifampicina y gentamicina durante 4-6 semanas como mnimo, en ausencia de complicaciones. Endocarditis tricuspdea por Staphylococcus aureus. Tratamiento con cloxacilina y gentamicina durante dos semanas, en ausencia de complicaciones.
2)
3)
4)
RC: 3 Paciente de 4 5 aos, usuario activo de drogas por va parenteral, que acude al servicio de urgencias por fiebre de 3 9 , 5 C de 4 8 horas de evolucin, dolor pleurtico, tos
5)
RC: 5
29
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
06.
MIR
Las neumonas constituyen el tema MS IMPORTANTE de este captulo. Son frecuentes las preguntas tipo caso clnico, aunque tambin lo son de aspectos concretos del tratamiento antibitico. De las infecciones del tracto respiratorio alto, han aparecido algunas preguntas sobre el manejo y las complicaciones de la faringitis estreptoccica. Para entender los abscesos pulmonares, es necesario tener un conocimiento general de las infecciones por anaerobios. [~~| de c u l t i v o e i n s t a u r a r t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a b e n z a t i n a . FJ]
Orientacin
Aspectos esenciales
k.
La deteccin d e antgeno d e l e s t r e p t o c o c o e n u n a f a r i n g i t i s p e r m i t e e s t a b l e c e r el diagnstico sin n e c e s i d a d
En e l e n f o q u e d e u n a n e u m o n a es m u y i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r si es c o m u n i t a r i a o n o s o c o m i a l y e n q u t i p o d e husped asienta la infeccin (sano, a n c i a n o , i n m u n o d e p r i m i d o ) . En el g r u p o d e p a c i e n t e s sanos, t i e n e inters d i f e r e n c i a r si el c u a d r o c l n i c o es tpico o atpico. En los p a c i e n t e s c o n d i s m i n u c i n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a o d i s f a g i a , d e b e v a l o r a r s e la p o s i b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r u n a neumona a s p i r a t i v a .
["3"]
La mayora d e las neumonas se a d q u i e r e n p o r microaspiracin d e s d e la o r o f a r i n g e . La inhalacin es m e n o s f r e c u e n t e (grmenes atpicos) y ms e x c e p c i o n a l es la diseminacin hematgena (S. aureus).
j~4~|
La tcnica ms h a b i t u a l p a r a e l diagnstico d e n e u m o n a p o r Legionella en o r i n a .
es la determinacin d e l antgeno
[5"]
En t o d a neumona se d e b e v a l o r a r los p o s i b l e s datos d e g r a v e d a d ( i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a , hipotensin, afectacin b i l a t e r a l , d e r r a m e , e m p i e m a , l e u c o p e n i a , etc.).
["5]
En a q u e l l o s p a c i e n t e s sanos y jvenes q u e recibirn u n t r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o , se p u e d e u t i l i z a r a m o x i cilina-clavulnico, cefditorn o f l u o r o q u i n o l o n a s , si el c u a d r o c l n i c o p a r e c e tpico; e n c a s o d e n e u m o n a atpica, macrlidos o f l u o r o q u i n o l o n a s .
[7")
En los p a c i e n t e s q u e p r e c i s e n t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o , es p o s i b l e e m p l e a r l e v o f l o x a c i n o o c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a generacin. En c a s o d e g r a v e d a d , se r e c o m i e n d a aadir u n macrlido a la c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a generacin.
QTJ
La n e u m o n a n o s o c o m i a l s u e l e p r o d u c i r s e p o r e n t e r o b a c t e r i a s p o r Pseudomonas q u e el t r a t a m i e n t o debera i n c l u i r c o b e r t u r a para estos m i c r o o r g a n i s m o s .
y tambin S. aureus,
por lo
[~9~|
En c a s o d e aspiracin, la amoxicilina-clavulnico es u n a o p c i n s e n c i l l a y a d e c u a d a .
6.1. Resfriado comn

H a b i t u a l m e n t e se p r o d u c e p o r r i n o v i r u s , q u e c o n s t i t u y e n la etiologa ms f r e c u e n t e en c u a l q u i e r t r a m o d e e d a d . Las i n f e c c i o n e s p o r r i n o v i r u s t i e n e n lugar a l o l a r g o d e t o d o el ao, si b i e n e n los pases d e c l i m a t e m p l a d o se |T) Preguntas o b s e r v a n p i c o s d e i n c i d e n c i a a c o m i e z o s d e l otoo y en p r i m a v e r a . La s e g u n d a causa ms f r e c u e n t e s o n los c o r o n a v i r u s , responsables d e las e p i d e m i a s i n v e r n a l e s .
M I R 09-10,1 1 , 12, 1 1 5 M I R 08-09,119, 1 2 2 -M I R 07-08, 126 -M I R06-07 126, 130, 2 2 7 , 230 M I R 0 5 - 0 6 ,5 2 , 1 2 4 , 1 2 6 , -M I R03-04 51, 113, 1 1 4 -MIR -MIR 04-05 126 01-02 32, 134 -M I R 02-03,87, 2 5 8 -M I R 00-01, 57, 9 1 , 9 5 , 1 3 4 M I R 00-01 F , 28, 199 M I R 9 9 - 0 0 , 1 , 4 , 7, 3 2 , 4 6 , 67 -MIR99-00F , 247, 2 4 9 - M I R98-99, 107, 108, 109, 246, 2 4 9 - M I R 9 8 - 9 9 F, 2 8 , 3 5 , 1 2 0 , 124 M I R 9 7 - 9 8 ,2 8 , 3 5 , 1 5 5 , 1 9 5
y otras infecciones de la cavidad bucal

Etiologa
Las f a r i n g o a m i g d a l i t i s son h a b i t u a l m e n t e de o r i g e n vrico (rinovirus, c o r o n a v i r u s y adenovirus), a g r u p a n d o pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y
6.2. Faringoamigdalitis agudas
h a s t a las d o s t e r c e r a s p a r t e s d e l o s c a s o s . D e n t r o d e las d e etiologa b a c t e r i a n a d e s t a c a n l o s e s t r e p t o c o c o s P -hemolticos d e g r u p o A y , e n m e n o r m e d i d a , Mycoplasma
30
a n a e r o b i o s d e la f l o r a orofarngea. O t r o s agentes m e n o s f r e c u e n t e s son el v i r u s d e Epstein-Barr (VEB), Neisseria gonorrhoeae, V I H (la f a r i n g o a m i g d a l i t i s p u e d e f o r m a r parte del sndrome retroviral a g u d o o p r i m o i n f e c c i n sintomtica) y v i r u s C o x s a c k i e .
Clnica
El c u a d r o c l n i c o g e n e r a l es s i m i l a r a t o d a s e l l a s , c o n d o l o r farngeo, tos, faringe e n r o j e c i d a , o c a s i o n a l m e n t e c o n placas exudativas b l a n q u e c i n a s e n los casos ms g r a v e s . En g e n e r a l , la p r e s e n c i a d e c o n j u n t i v i t i s , r i n i t i s o lesiones u l c e r o s a s en m u c o s a s s u g i e r e u n a etiologa vrica. La p r e s e n c i a d e f i e b r e e l e v a d a , adenopatas laterocervicales dolorosas, exudado purulento y ausencia de tos, por el c o n t r a r i o , o r i e n t a n h a c i a el e s t r e p t o c o c o B-hemoltico d e l g r u p o A (criterios de Centor) y c o n s t i t u y e n una indicacin de t r a t a m i e n t o antibitico. En el c a s o d e la e s c a r l a t i n a , se a s o c i a , a d e m s , a u n a l e n g u a r o j a y e x a n t e m a s e c u n d a r i o a las e x o t o x i n a s pirgenas estreptoccicas A , B y C, y c o n el c l s i c o t a c t o d e " p a p e l d e l i j a " (Figura 9 ) .
Figura 10. Sndrome d e Lemierre
Diagnstico
Si se sospecha f a r i n g o a m i g d a l i t i s estreptoccica, se debe realizar u n test de diagnstico rpido (Strep A) a partir del e x u d a d o farngeo (detecta el antgeno estreptoccico c o n una sensibilidad del 7 5 % y una e s p e c i f i c i d a d del 9 5 % ) y c o m e n z a r t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a , si fuera p o s i t i v o . Si el test fuera n e g a t i v o , habra q u e realizar c u l t i v o d e secreciones f a rngeas c u y o resultado p u e d e demostrarse en 24-48 horas, si b i e n ste representa el mtodo ms sensible y especfico para establecer u n d i a g nstico d e certeza (MIR 0 3 - 0 4 , 11 3).
Figura 9. F a r i n g o a m i g d a l i t i s pultcea p o r Streptococcus
del g r u p o A
RECUERDA
El c u l t i v o o f r e c e u n diagnstico d e c e r t e z a , p e r o el test rpido p o s i t i v o es la f o r m a d e diagnstico rpido.
Existen algunos c u a d r o s clnicos caractersticos q u e resulta conocer:
necesario
A n g i n a fusoespirilar o de V i n c e n t . Infeccin m i x t a o c a s i o n a d a p o r d i v e r s o s a n a e r o b i o s d e la f l o r a o r a l , c o m o Fusobacterium tida. y Treponema. Se p r e s e n t a como Selenomonas, u n a lcera
Tratamiento
En el t r a t a m i e n t o d e las f a r i n g o a m i g d a l i t i s estreptoccicas puede
a m i g d a l a r r e c u b i e r t a d e u n a m e m b r a n a griscea y h a l i t o s i s f A n g i n a de L u d w i g . Infeccin s u b l i n g u a l y s u b m a n d i b u l a r producido por flora mixta. S n d r o m e de L e m i e r r e . Tambin d e n o m i n a d o sepsis postangina, ocasionada por una faringoamigdalitis que p r o d u c e t r o m b o f l e b i tis sptica d e la v e n a y u g u l a r i n t e r n a , c o n o c a s i o n a l e s mbolos En Espaa, la aparicin d e cepas resistentes a macrlidos desaconseja el uso d e estos antibiticos en el t r a t a m i e n t o . En casos d e abscesos per i a m i g d a l i n o s , debe asociarse ciruga (MIR 0 2 - 0 3 , 8 7 ) . Por otra parte, el S. pyogenes 05-06, 1 2 4 ) . p u e d e p r o d u c i r sndromes postinfecciosos n o supurativos c o m o la f i e b r e reumtica y la g l o m e r u l o n e f r i t i s postestreptoccica (MIR spticos p u l m o n a r e s (el c u a d r o c l n i c o s i m u l a u n a e n d o c a r d i t i s tricuspdea). H a b i t u a l m e n t e p r o d u c i d a p o r u n b a c i l o g r a m n e g a t i v o a n a e r o b i o d e n o m i n a d o Fusobacterium 10). necrophorum. Suele o b s e r v a r s e c o n ms f r e c u e n c i a en nios y a d u l t o s jvenes (Figura desde e m p l e a r s e p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a e n m o n o d o s i s p o r va i n t r a m u s c u l a r , o b i e n p e n i c i l i n a V p o r va o r a l d u r a n t e d i e z das ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 4 9 ) . O t r a s a l t e r n a t i v a s s o n la amoxicilina-cido c l a v u l n i c o o la clindamicina.
un absceso a p i c a l d e m o l a r e s del m a x i l a r i n f e r i o r . H a b i t u a l m e n t e
31

a
6.3. Difteria
Etiologa
Es u n a infeccin p r o d u c i d a p o r Corynebacterium diphtheriae, bacilo
Diagnstico
Se realiza p o r c u l t i v o farngeo en m e d i o selectivo d e Tinsdale, d o n d e crece f o r m a n d o c o l o n i a s negras.
grampositivo anaerobio facultativo y productor de exotoxina cuando se e n c u e n t r a i n f e c t a d o p o r u n virus bacterifago ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 3 0 ) . El h o m b r e es el nico reservorio.
Tratamiento
El antibitico d e eleccin son los macrlidos ( e r i t r o m i c i n a p r e f e r e n t e mente). En casos graves, d e b e n asociarse esferoides y a n t i t o x i n a .
RECUERDA
U n bacterifago es u n v i r u s q u e i n f e c t a y se m u l t i p l i c a d e n t r o d e las bacterias.
La transmisin se realiza p o r va area. Se p u e d e c o n o c e r el estado i n m u n e d e l p a c i e n t e r e a l i z a n d o el test d e Schick, q u e consiste e n la inyeccin intradrmica d e 0,1 m i de t o x i n a diftrica; si la reaccin c u tnea es p o s i t i v a , q u i e r e d e c i r q u e el p a c i e n t e es susceptible d e i n f e c cin; si es negativa, i m p l i c a presencia d e a n t i t o x i n a s . La c o n s e c u e n c i a ms grave d e la infeccin es la e n f e r m e d a d sistmica q u e se p r o d u c e p o r la absorcin d e la t o x i n a , q u e p u e d e ocasionar c a m b i o s degenerativos a n i v e l neurolgico, cardaco y r e n a l , f u n d a m e n t a l m e n t e . I n i c i a l m e n t e , la t o x i n a se libera en el e p i t e l i o i n f e c t a d o de la va area superior, o r i g i n a n d o necrosis c e l u l a r y p s e u d o m e m b r a nas q u e p u e d e n causar obstruccin d e la va area.
6.4. Otras infecciones de vas respiratorias

Laringitis aguda
H a b i t u a l m e n t e d e o r i g e n vrico, f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el virus parainfluenza.
Otitis media aguda supurada

Los agentes etiolgicos f u n d a m e n t a l e s son n e u m o c o c o y influenzae. Haemophilus
Clnica
El c u a d r o clnico d e p e n d e d e la localizacin anatmica d e las lesiones y d e la g r a v e d a d d e l proceso txico. Difteria farngea: presenta placas b l a n q u e c i n a s y adenopatas c e r v i cales. Difteria larngea: se manifiesta p o r tos, disnea, r o n q u e r a y o b s t r u c cin d e va area. Difteria nasal: secrecin s e r o s a n g u i n o l e n t a c o n costras. Difteria cutnea: lceras crnicas n o cicatrizales. O t r a s mucosas: c o n j u n t i v a , b o c a , v a g i n a , odo ( p o c o frecuentes).
El t r a t a m i e n t o se realiza c o n a m p i c i l i n a , amoxicilina-cido
clavulnico, c e f d i t o r e n p i v o x i l o o u n a q u i n o l o n a . En nuestro m e d i o , las tasas crecientes d e resistencia a macrlidos en n e u m o c o c o los relegan a una segunda lnea teraputica.
RECUERDA
La o t i t i s m e d i a s u p u r a d a es la infeccin b a c t e r i a n a peditrica ms f r e cuente.
Otitis externa maligna

Se p r o d u c e g e n e r a l m e n t e p o r Pseudomonas aeruginosa, q u e afec-
Complicaciones
Miocarditis diftrica A u n q u e existen alteraciones electrocardiogrficas e n la d i f t e r i a hasta en el 2 5 % d e los casos ( f u n d a m e n t a l m e n t e e n f o r m a d e trastornos de la conduccin), las manifestaciones clnicas d e m i o c a r d i t i s son i n f r e c u e n tes, a p a r e c i e n d o a la segunda o tercera semanas e n f o r m a d e i n s u f i c i e n cia cardaca o a r r i t m i a s . A veces p u e d e n e v o l u c i o n a r hacia m i o c a r d i t i s crnicas.
ta al c o n d u c t o a u d i t i v o e x t e r n o y se e x t i e n d e a t e j i d o s b l a n d o s y huesos a d y a c e n t e s , d o n d e p r o d u c e u n a ostetis e x t e n s a . H a b i t u a l m e n t e a p a r e c e e n p e r s o n a s diabticas d e e d a d a v n z a d a y c o n m a l c o n t r o l d e su d i a b e t e s . El t r a t a m i e n t o d e b e r e a l i z a r s e c o n frmacos antipseudomnicos durante periodos d e t i e m p o p r o l o n g a d o s . Hasta e n e l 5 0 % d e los casos p u e d e e x i s t i r c o m o s e c u e l a u n a parlisis f a c i a l perifrica.
Epiglotitis
Se p r o d u c e s o b r e t o d o p o r Haemophilus Streptococcus pneumoniae. Puede tener c u n a c i n sistemtica, la p r e v a l e n c i a notablemente. un curso influenzae serotipo b y
Sistema nervioso Afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a pares craneales o nervios perifricos, entre las d o s y seis semanas. La f o r m a ms f r e c u e n t e es la parlisis d e l p a l a dar b l a n d o , y e n s e g u n d o lugar, o c u l o c i l i a r y o c u l o m o t o r . 32
A raz d e la i m p l a n t a c i n d e la v a d e l p r i m e r o ha d i s m i n u i d o rpidamente p r o g r e s i v o y
p o t e n c i a l m e n t e f a t a l p o r o b s t r u c c i n d e la v a area s u p e r i o r . Se
t r a t a c o n c e f a l o s p o r i n a s ( c e f o t a x i m a o c e f t r i a x o n a ) , q u i n o l o n a s y, o c a s i o n a l m e n t e , e s t e r o i d e s . Es v i t a l a s e g u r a r la p e r m e a b i l i d a d d e la va area.
Patogenia
Los grmenes p u e d e n i n v a d i r el parnquima p u l m o n a r p o r varias
Sinusitis aguda
Se v e n afectados diferentes senos, f u n d a m e n t a l m e n t e el m a x i l a r . Prod u c i d a sobre t o d o p o r n e u m o c o c o y Haemophilus m i e n t o s i m i l a r al d e las otitis. influenzae. Trata-
vas: aspiracin d e m i c r o o r g a n i s m o s q u e c o l o n i z a n la o r o f a r i n g e , i n halacin d e aerosoles i n f e c c i o s o s , diseminacin hematgena desde u n f o c o e x t r a p u l m o n a r y p o r contigidad e inoculacin d i r e c t a d e microorganismos.
RECUERDA Los p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s y c o n e n f e r m e d a d e s s u b y a c e n t e s tienen u n m a y o r riesgo d e p r e s e n t a r neumonas p o r grmenes g r a m n e g a t i v o s .
Bronquitis aguda
Microaspiracin Los virus respiratorios son la causa ms f r e c u e n t e (MIR 98-99F, 1 2 4 ) . Entre las bacterias destacan Mycoplasma y Chlamydophila en sujetos influenzae, Es la va ms f r e c u e n t e de adquisicin. Los i n d i v i d u o s sanos son p o r tadores en la o r o f a r i n g e de Streptococcus pyogenes, Mycoplasma especies d e Staphylococcus, pneumoniae; H. influenzae pneumoniae, Neisseria, Streptococcus Corynebacterium, catarrhalis o sanos. En pacientes c o n exacerbacin d e u n a e n f e r m e d a d p u l m o n a r o b s t r u c t i v a crnica (EPOC) p r e d o m i n a n n e u m o c o c o , H. Moraxella catarrhalis y, en caso d e mltiples c i c l o s antibiticos previos
1
(MIR 03-04, 5 1 ; M I R 99-00, 4), Moraxella
y estadio grave o m u y grave (FEV < 5 0 % ) , g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u y e n d o Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias).
los a n a e r o b i o s estn presentes en los surcos
gingivales y en la p l a c a d e n t a l . La colonizacin d e la o r o f a r i n g e p o r b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s es rara en los pacientes sanos (menos del 2 % ) , pero a u m e n t a en pacientes h o s p i t a l i z a d o s , d e b i l i d a d , diabetes, a l c o h o l i s m o ,
6.5. Neumonas y absceso pulmonar

Concepto
Las neumonas son procesos infecciosos del parnquima p u l m o n a r . Se p u e d e clasificar, segn su mbito de adquisicin, e n : extrahospitalarias (adquiridas en la c o m u n i d a d ) , intrahospitalarias (nosocomiales) y asociadas al cuidado sanitario. Las extrahospitalarias son las q u e se desarrollan en el seno d e la poblacin g e n e r a l . H a y q u e considerar q u e n o son extrahospitalarias aqullas q u e se manifiestan en los d i e z p r i m e ros das tras el alta d e u n p a c i e n t e del h o s p i t a l , ni t a m p o c o las q u e l o hacen a partir d e las 4 8 a 72 horas d e su ingreso. Este c o n c e p t o n o se a p l i c a a los pacientes c o n inmunodepresin grave q u e a d q u i e r e n u n a neumona sin estar ingresados ( d e b i d o a sus caractersticas especiales se las d e n o m i n a neumonas en i n m u n o d e p r i m i d o s ) , ni t a m p o c o a la tuberculosis. El c o n c e p t o de neumona asociada al c u i d a d o sanitario hace referencia a a q u e l l o s pacientes q u e , sin estar ingresados en u n hospital p o r u n proceso a g u d o , se v e n s o m e t i d o s en m a y o r o m e n o r grado a c o n t a c t o c o n el m e d i o sanitario (pacientes q u e r e c i b e n d e f o r m a peridica hemodilisis o q u i m i o t e r a p i a , c u i d a d o s d e enfermera en su d o m i c i l i o o i n s t i t u c i o n a l i z a d o s en residencias u otros). En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s la va r e s p i r a t o r i a i n f e r i o r es estril gracias a los m e c a n i s m o s d e f i l t r a d o y e l i m i n a c i n . C u a n d o en la s u p e r f i c i e t r a q u e o b r o n q u i a l se d e p o s i t a n partculas infecciosas, el m o v i m i e n t o d e los c i l i o s las arrastra h a c i a la o r o f a r i n g e , y las q u e a pesar d e t o d o l l e g a n a depositarse en la s u p e r f i c i e a l v e o l a r son e l i m i n a d a s p o r las clulas f a g o c i t a r i a s (las p r i n c i p a l e s son los macrfagos) y factores h u m o r a l e s . Si f a l l a n los m e c a n i s m o s d e defensa o si la c a n t i d a d d e m i c r o o r g a n i s m o s es m u y alta, se p r o d u c e el p r o c e s o i n f l a m a t o r i o a travs d e la secrecin d e c i t o c i n a s q u e f a c i l i t a n la creacin d e u n a respuesta i n f l a m a t o r i a .
otras e n f e r m e d a d e s subyacentes y la e d a d a v a n z a d a . En el 5 0 % a p r o x i m a d a m e n t e d e los a d u l t o s sanos, se p r o d u c e m i c r o a s piracin d e secreciones orofarngeas d u r a n t e el sueo. El d e s a r r o l l o de neumona es ms p r o b a b l e si la aspiracin es d e gran v o l u m e n o c o n t i e n e flora ms v i r u l e n t a o cuerpos extraos, c o m o o c u r r e en la aspiracin d e material d i g e s t i v o . La aspiracin masiva es ms f r e c u e n t e y grave en personas c o n alteracin del n i v e l d e c o n s c i e n c i a (alcohlicos, d r o g a d i c t o s , c o n v u l s i o n e s , ictus, anestesia general), disfuncin neurolgica d e la o r o f a r i n g e y trastornos d e la deglucin. D e t o d o s los pacientes ingresados, los q u e presentan m a y o r riesgo de colonizacin de la o r o f a r i n g e p o r grmenes g r a m n e g a t i v o s ms patgenos son los q u e estn en la U V I , adems d e encontrarse en a l t o riesgo de aspirar esta flora (el estmago se c o n s i d e r a u n i m p o r t a n t e reservorio de m i c r o o r g a n i s m o s capaces d e p r o d u c i r neumona n o s o c o m i a l ) . N o r m a l m e n t e , el estmago es estril d e b i d o al cido clorhdrico; sin e m bargo, la elevacin del p H p o r e n c i m a d e 4 p e r m i t e la multiplicacin de los m i c r o o r g a n i s m o s , c o m o o c u r r e en pacientes c o n e d a d a v a n z a da, a c l o r h i d r i a , e n f e r m e d a d del t r a c t o gastrointestinal superior, leo, nutricin e n t e r a l , t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s de la b o m b a d e protones o antagonistas d e los receptores H .
2
La intubacin o r o t r a q u e a l ( I O T ) para ventilacin m e c n i c a ( V M ) es el f a c t o r d e riesgo ms i m p o r t a n t e p a r a el d e s a r r o l l o d e neumona n o s o c o m i a l . O t r o f a c t o r d e r i e s g o son los e q u i p o s para c u i d a d o s resp i r a t o r i o s , c o m o n e b u l i z a d o r e s y h u m i d i f i c a d o r e s , q u e p u e d e n estar c o n t a m i n a d o s p o r b a c t e r i a s c a p a c e s d e m u l t i p l i c a r s e en el a g u a . El uso d e las sondas nasogstricas se est r e c o n o c i e n d o c o m o f a c t o r d e r i e s g o para neumonas n o s o c o m i a l e s , ya q u e p u e d e bacteriana. aumentar el riesgo d e s i n u s i t i s , c o l o n i z a c i n orofarngea, r e f l u j o y migracin
Inhalacin Es o t r o m o d o d e adquisicin d e las neumonas, t a n t o e x t r a h o s p i t a larias c o m o i n t r a h o s p i t a l a r i a s . Las partculas m e n o r e s d e 5 m i e r a s 33

a
pueden permanecer
s u s p e n d i d a s e n el a i r e d u r a n t e m u c h o t i e m p o
Neumonas extrahospitalarias o adquiridas en la c o m u n i d a d (NAC) En los nios m e n o r e s d e seis meses los grmenes ms f r e c u e n t e s son Chlamydia pneumoniae; niae. trachomatis y e l v i r u s r e s p i r a t o r i o s i n c i t i a l . En l o s Streptococcus pneumoc o m p r e n d i d o s e n t r e los seis meses y los c i n c o aos, e n t r e l o s c i n c o y los 1 8 aos, Mycoplasma
y, si s o n i n h a l a d a s , p u e d e n d e p o s i t a r s e e n los b r o n q u i o l o s y a l v o los, p r o d u c i e n d o , p o r t a n t o , infeccin. Se a d q u i e r e n p o r inhalacin de aerosoles la pneumoniae, tuberculosis Legionella i n f e c c i o s o s : Mycoplasma Chlamydophila y Legionella psittaci, pneumophila. pneumoniae, Coxiella burnetii, Chlamydophiv i r u s , M.
A n i v e l i n t r a h o s p i t a l a r i o , la neumo-
se a d q u i e r e al estar c o n t a m i n a d o s los s u m i n i s t r o s d e agua pues este m i c r o -
( M I R 0 0 - 0 1 , 9 1 ; M I R 00-01 F, 1 9 9 ) . T a m b i n p u e d e haber nas n o s o c o m i a l e s p o r h o n g o s c o m o el Aspergillus,
o r g a n i s m o p u e d e aislarse d e l p o l v o a s o c i a d o c o n obras e n e l m e d i o h o s p i t a l a r i o , as c o m o d e los sistemas d e v e n t i l a c i n c u a n d o estn en m a l estado.
RECUERDA
La t u b e r c u l o s i s es tambin u n a c a u s a d e c a v i t a c i n p u l m o n a r m u y f r e cuente.
En la poblacin a d u l t a el g e r m e n ms f r e c u e n t e , Diseminacin hematgena Se p r o d u c e s o b r e t o d o e n los casos d e e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a d e r e c h a o i z q u i e r d a o c u a n d o h a y i n f e c c i n d e catteres i n t r a v e n o s o s ; el e j e m p l o tpico es el d e l Staphylococcus Fusobacterium mierre. necrophorum aureus. Tambin puede d i s e m i n a r s e al p u l m n la infeccin d e los t e j i d o s retrofarngeos p o r e n el c o n t e x t o d e u n s n d r o m e d e LeQ RECUERDA tococcus pneumoniae;
independientemente
de la e d a d y d e la c o m o r b i l i d a d asociada, en todas las N A C es Strepc a b e recordar q u e si el a d u l t o es m u y j o v e n , pneumoniae A partir d e tiene a u m e n t a d o d e m o d o r e l a t i v o la i n c i d e n c i a d e M. (MIR 0 2 - 0 3 , 2 5 8 ; M I R 98-99F, 120) y d e C. pneumoniae. bacilos g r a m n e g a t i v o s .
los 6 5 aos a u m e n t a la f r e c u e n c i a relativa d e otros grmenes, c o m o los
La diferenciacin e n t r e sndromes tpicos y atpicos slo suele ser til e n p a c i e n t e s sanos y j v e n e s .
Diseminacin por contigidad
Rara v e z la neumona se p r o d u c e a partir d e u n a infeccin adyacente.
Hay tambin cierta variacin e s t a c i o n a l ; as, p o r e j e m p l o , la pneumophila p r e d o m i n a en v e r a n o y otoo, y el Mycoplasma
Legionella pneumo-
niae en i n v i e r n o . Tambin existen variaciones segn el pronstico; as, Inoculacin directa Puede p r o d u c i r s e d u r a n t e la realizacin d e u n a I O T . la mayora d e las neumonas q u e v a n a recibir t r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o estn ocasionadas p o r 5. pneumoniae 126). y M. pneumoniae (MIR 0 5 - 0 6 ,
Epidemiologa y etiologa
La etiologa d e la neumona d e p e n d e d e si es e x t r a h o s p i t a l a r i a o i n trahospitalaria y, a su v e z , e n las extrahospitalarias hay q u e considerar la e d a d d e l paciente, la existencia d e enfermedades subyacentes, c a ractersticas d e l p a c i e n t e e n relacin c o n su profesin, viajes u o c u p a ciones, ciertas caractersticas clnicas acompaantes y el mbito d o n d e se ha a d q u i r i d o (Tabla 11).
D i a b e t e s : S. pneumoniae, EPOC: S. pneumoniae, Pseudomonas Legionella Hepatopata crnica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus G r i p e : n e u m o c o c o , S. aureus, Haemophilus Exposicin a g a n a d o : Coxiella Exposicin a aves: Chlamydophila A p a r a t o s d e refrigeracin: Legionella A h o g a m i e n t o e n agua d u l c e : Aeromonas A h o g a m i e n t o e n agua salada: burnetii psittaci pneumophila hydrophila pneumoniae spp. Francisellaphilomiragia aeruginosa, Acinetobacter influenzae influenzae aeruginosa Klebsiella pneumoniae, S. aureus, anaerobios, 5. aureus Moraxella catarrhalis, C. pneumoniae,
Neumonas intrahospitalarias o nosocomiales Los agentes etiolgicos ms f r e c u e n t e s c o m o g r u p o son los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s , sobre t o d o las e n t e r o b a c t e r i a s y Pseudomonas ginosa, aeruq u e d o c u m e n t a n casi la m i t a d d e t o d o s los casos ( M I R 0 6 -
0 7 , 1 2 6 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 0 8 ) . O t r o s grmenes q u e s i e m p r e habr q u e c o n s i d e r a r a la h o r a d e s e l e c c i o n a r el t r a t a m i e n t o emprico s o n n e u m o c o c o , Haemophilus a meticilina. En d e t e r m i n a d a s circunstancias d e b e r e m o s sospechar otros agentes, t a les c o m o a n a e r o b i o s (broncoaspiracin o ciruga a b d o m i n a l reciente), Legionella pneumophila ( c o r t i c o t e r a p i a e n dosis elevadas o a i s l a m i e n t o resistente a m e t i c i l i n a ( i n s u f i c i e n en el c e n t r o hospitalario), y 5. aureus influenzae y Staphylococcus aureus sensible
H. influenzae,
A l c o h o l i s m o : S. pneumoniae,
cia renal crnica, estancia p r o l o n g a d a e n UCI).
Neumonas asociadas al cuidado sanitario Si bien el n e u m o c o c o c o n s t i t u y e el agente ms h a b i t u a l en la m a y o r parte d e las series, a u m e n t a c o m o Staphylococccus aureus, la i n c i d e n c i a relativa d e otros agentes bacilos g r a m n e g a t i v o s y anaerobios.
C a m p a m e n t o s m i l i t a r e s : A d e n o v i r u s t i p o s 4 y 7, Mycoplasma Estancia p r o l o n g a d a e n UVI: Pseudomonas excavaciones): L pneumophila e n t e r o b a c t e r i a s , S. aureus Haemophilus
Brote epidmico ( h o t e l , h o s p i t a l , residencia cerca d e u n l u g a r d e N e u t r o p e n i a : P. aeruginosa, S. aureus Hospitalizacin: BGN, S. aureus T t o . crnico c o n g l u c o c o r t i c o i d e s : Aspergillus, Nocardia Tabla 11. Principales agentes etiolgicos implicados e n la neumona S. aureus, M. tuberculosis,
H i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a grave: S. pneumoniae,
influenzae,
Anatoma patolgica
En funcin d e su c o r r e l a t o anatomorradiolgico, las neumonas se d i v i d e n e n tres tipos (Tabla 12 y Figura 11):
34
N E U M O N I A ALVEOLAR N E U M O N I A LOBAR Afectacin mltiples alelos Bronquiolos respetados ( b r o n c o g r a m a areo) P u e d e afectar a t o d o u n lbulo
BRONCONEUMONIA
N E U M O N I A INTERSTICIAL
ABSCESO P U L M O N A R NEUMONIA NECROTIZANTE
Afectacin alvolos y bronquiolos NO b r o n c o g r a m a areo Raro lbulo c o m p l e t o Afectacin d e l i n t e r s t i c i o S e g m e n t a r i a y mltiple
Necrosis e n el parnquima p u l m o n a r , q u e radiolgicamente aparece c o m o zonas h i p e r l u c e n t e s e n el s e n o d e rea c o n d e n a d a
Neumona n e c r o t i z a n t e : mltiples pequeas Absceso p u l m o n a r : nica > 2 c m Localizacin tpica e n zonas declives
C. psittaci, C. Neumococo Staphylococcus BGN aureus Coxiella Mycoplasma
pneumoniae pneumoniae
Anaerobios S. aureus BGN, P. aeruginosa Legionella tipo 3
burnetii
Virus r e s p i r a t o r i o s
A l g u n a s especies d e S. pneumoniae
Tabla 12. Patrones radiolgicos tpicos d e las neumonas
Klebsiella (lbulos superiores)
Tuberculosis (miliar)
Mycoplasma
(perihiliar)
Neumococo (lbulos inferiores)
S. aureus
Varicela (miliar confluente)
Figura 11. Patrones radiolgicos tpicos e n la neumona
N e u m o n a a l v e o l a r o l o b a r . A f e c t a a mltiples a l v o l o s , q u e se encuentran llenos de e x u d a d o p u d i e n d o incluso c o m p r o m e t e r u n lbulo c o m p l e t o ; n o o b s t a n t e los b r o n q u i o l o s estn b a s t a n t e r e s p e t a d o s , m o t i v o p o r el q u e se p u e d e o b s e r v a r e n o c a s i o n e s el f e n m e n o radiolgico c o n o c i d o c o m o " b r o n c o g r a m a a r e o " . Esta es la presentacin tpica d e la n e u m o n a niae neumoccica. pneumoT a m b i n se o b s e r v a e n las n e u m o n a s p o r Klebsiella
lbulos s u p e r i o r e s c o n a b o m b a m i e n t o d e la c i s u r a (Figura 1 2 ) .
nterlobar
B r o n c o n e u m o n a . A f e c t a a los alvolos y a los b r o n q u i o l o s a d y a centes; la afectacin suele ser s e g m e n t a r i a mltipe, p e r o es raro q u e afecte a u n lbulo c o m p l e t o . D e b i d o a la afectacin d e b r o n q u i o l o s , n o se a p r e c i a el s i g n o del b r o n c o g r a m a areo. Suele m a nifestarse d e este m o d o la neumona p o r grmenes g r a m n e g a t i v o s y p o r Staphylococcus aureus.
e n las q u e es adems m u y tpico el c o m p r o m i s o d e los
35

a
q u e radiolgicamente a p a r e c e c o m o zonas h i p e r l u c e n t e s en el seno de u n rea c o n d e n s a d a ; d e p e n d i e n d o d e q u e haya u n a nica c a v i d a d g r a n d e ( m a y o r de 2 c m ) o mltiples c a v i d a d e s pequeas, se h a bla r e s p e c t i v a m e n t e d e absceso p u l m o n a r (Figura 14) o neumona n e c r o t i z a n t e (MIR 9 9 - 0 0 , 7).
Figura 12. Neumona a l v e o l a r p o r Streptococcus
pneumoniae
RECUERDA P. aeruginosa y 5. aureus son microorganismos muy importantes en la neumona nosocomial.
Figura 14. A b s c e s o p u l m o n a r
Neumona intersticial. A f e c t a a la z o n a del i n t e r s t i c i o , respetando la l u z b r o n q u i o l a r y alveolar. Suele ser la f o r m a d e manifestacin d e los grmenes d e n o m i n a d o s atpicos: Chlamydophila mydophila (Figura 1 3). pneumoniae, Coxiella burnetii, f l u e n z a , C M V ) , Mycoplasma pneumoniae psittaci, Chlajiroveci virus respiratorios ( i n y Pneumocystis
Clnica
Neumona adquirida en la c o m u n i d a d Clsicamente la clnica se ha d i v i d i d o en sndrome tpico y sndrome atpico. Sin e m b a r g o , se c o n s i d e r a a c t u a l m e n t e q u e esta d i f e r e n c i a cin es a r t i f i c i a l en a l g u n o s casos, ya q u e ciertos m i c r o o r g a n i s m o s p u e d e n tener u n a u otra presentacin, y en ocasiones, la clnica del p a c i e n t e n o se e n c u a d r a c l a r a m e n t e en n i n g u n o d e los dos sndromes. N o o b s t a n t e , en ocasiones, esta diferenciacin p u e d e o r i e n t a r el d i a g nstico etiolgico: S n d r o m e t p i c o . C u a d r o a g u d o c o n f i e b r e e l e v a d a , escalofros, tos p r o d u c t i v a y d o l o r pleurtico. S e m i o l g i c a m e n t e , e n la a u s c u l t a c i n p u l m o n a r se d e t e c t a n c r e p i t a n t e s y/o s o p l o t u b r l c o o egofona (datos d e c o n d e n s a c i n d e los e s p a c i o s areos) ( M I R 9 8 - 9 9 F , 3 5 ) . R a d i o l g i c a m e n t e se a p r e c i a u n a condensacin homognea y b i e n d e l i m i t a d a q u e suele afectar a t o d o u n lb u l o . S u e l e n p r e s e n t a r l e u c o c i t o s i s . Esta es la f o r m a d e p r e s e n t a c i n h a b i t u a l d e 5. pneumoniae. La c o m p l i c a c i n s u p u r a t i v a ms f r e c u e n t e es el e m p i e m a . La r e a c t i v a c i n d e u n h e r p e s l a b i a l es m u y tpica e n el s e n o d e u n a n e u m o n a n e u m o c c i c a . En la a c t u a l i d a d , L. pneumophila gora. S n d r o m e atpico. Se c a r a c t e r i z a p o r u n a clnica ms s u b a g u d a c o n f i e b r e sin escalofros, cefalea, m i a l g i a s , artralgias y tos seca. Semiolgicamente la auscultacin p u l m o n a r suele ser n o r m a l , a u n q u e a veces p u e d e n auscultarse a l g u n o s c r e p i t a n t e s y s i b i l a n se i n c l u y e m e j o r e n esta c a t e -
Figura 13. Neumona i n t e r s t i c i a l p o r c i t o m e g a l o v i r u s
cias. Radiolgicamente se a p r e c i a u n patrn i n t e r s t i c i a l o i n f i l t r a dos mltiples. N o suele haber l e u c o c i t o s i s o sta es m e n o r . Es la f o r m a d e presentacin ms h a b i t u a l d e M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetiiy diversos v i r u s . Puede acompaara n e m i a hemoltica a u t o i n m u -
Neumona necrotizante y absceso pulmonar. A l g u n o s grmenes (anaerobios, S. aureus l e n t i n e , Aspergillus, equi, P. aeruginosa, p r o d u c t o r a d e la l e u c o c i d i n a d e Panton-VaRhodococcus pneumoy el S. bacilos g r a m n e g a t i v o s entricos, algunas especies d e Legionella
se d e diversas m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a p u l m o n a r e s : e s p l e n o m e g a l i a (C. psittaci); o ataxia (M. hepatitis (C. burnetii); pneumoniae). nitaria por crioaglutininas, miringitis hullosa, eritema m u l t i f o r m e
niae t i p o 3) p u e d e n p r o d u c i r necrosis en el parnquima p u l m o n a r , 36
RECUERDA
La determinacin d e l antgeno d e Legionella urgencias. e n la o r i n a es el mtodo diagnstico d e e l e c c i n para d e t e c t a r u n a l e g i o n e l o s i s e n el s e r v i c i o d e
de una F 0
s u p e r i o r al 3 5 % para m a n t e n e r u n a saturacin arterial s u -
perior al 9 0 % ) , progresin radiolgica rpida, neumona m u l t i l o b u l a r , cavitacin, e v i d e n c i a d e sepsis c o n hipotensin y/o disfuncin d e a l gn rgano (presin arterial sistlica m e n o r d e 9 0 m m H g o diastlica m e n o r d e 6 0 m m H g ) , necesidad d e frmacos vasopresores d u r a n t e ms de 4 horas, diuresis m e n o r d e 2 0 ml/hora o m e n o r d e 8 0 ml/4 horas, sin otra causa q u e lo j u s t i f i q u e , i n s u f i c i e n c i a renal aguda q u e requiere
Neumona nosocomial El diagnstico d e este proceso n o es fcil; los criterios clnicos c o m n m e n t e aceptados son los siguientes: presencia d e u n i n f i l t r a d o d e a p a ricin nueva en la radiografa d e trax, j u n t o c o n fiebre y secreciones t r a q u e o b r o n q u i a l e s p u r u l e n t a s o l e u c o c i t o s i s . Sin e m b a r g o , a m e n u d o estos criterios son p o c o fiables en pacientes c o n e n f e r m e d a d e s p u l m o nares previas, I O T q u e irrita la m u c o s a u otros procesos q u e tambin p u e d e n p r o d u c i r f i e b r e y leucocitosis.
dilisis.
Diagnstico
El diagnstico sindrmico se basa en u n a historia clnica c o m p a t i b l e j u n t o c o n a l t e r a c i o n e s radiolgicas. El diagnstico etiolgico p u e d e suponerse p o r los datos clnicos, los patrones radiolgicos y la e x i s t e n cia o n o d e ciertos datos en la epidemiologa del p a c i e n t e .
Absceso pulmonar Presenta p e c u l i a r i d a d e s respecto al resto d e las neumonas. La m a y o ra d e las veces la clnica es i n d o l e n t e y se parece a u n a t u b e r c u l o s i s : sudoracin n o c t u r n a , prdida p o n d e r a l , tos, fiebre n o m u y elevada, y expectoracin ftida y o c a s i o n a l m e n t e h e m o p t o i c a . En la e x p l o r a cin fsica p o d r e m o s e n c o n t r a r roncus, crepitantes, s o p l o anftero y a l i e n t o ftido (MIR 0 9 - 1 0 , 11). Radiolgicamente la localizacin tpica del i n f i l t r a d o son los segmentos p u l m o n a r e s ms declives (segmento superior del lbulo i n f e r i o r y posterior del lbulo superior) y, d e m o d o caracterstico, existe cavitacin c o n n i v e l hidroareo. Otras veces la clnica del absceso es ms a g u d a . La p a t o g e n i a es p o r aspiracin d e flora m i x t a a e r o b i a {Streptococcus dens) nas y y a n a e r o b i a (Fusobacterium, Prevotella). del g r u p o viridians, Peptostreptococcus, Eikenella corroPorphyromo-
Sin e m b a r g o , el diagnstico etiolgico d e s e g u r i d a d slo p u e d e c o nocerse c o n p r o c e d i m i e n t o s d e l a b o r a t o r i o q u e n o s i e m p r e estarn j u s t i f i c a d o s y, a veces, a pesar d e su realizacin, n o se conocer la etiologa del p r o c e s o , ya q u e hay u n a l t o p o r c e n t a j e d e neumonas a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d q u e d a n sin diagnstico etiolgico (en a l gunas series, a l c a n z a casi el 5 0 % ) . Los mtodos diagnsticos n o invasivos ms habituales s o n : Examen de esputo. La tincin d e G r a m y el c u l t i v o d e la muestra sigue s i e n d o til s i e m p r e q u e presente ms d e 2 5 p o l i m o r f o n u cleares y m e n o s d e d i e z clulas e p i t e l i a l e s p o r c a m p o d e p o c o a u m e n t o (criterios d e M u r r a y ) . C u a n d o en la tincin d e G r a m slo se a p r e c i a u n t i p o morfolgico d e b a c t e r i a , es p r o b a b l e q u e este m i c r o o r g a n i s m o sea el causante d e la neumona. La tincin d e l Gram tiene una sensibilidad y especificidad aproximada del 60 y 8 5 % , r e s p e c t i v a m e n t e , para la identificacin d e patgenos c o m o 5. pneumoniae. Si se o b t i e n e en la tincin d e G r a m f l o r a m i x t a (en muestras d e b u e na c a l i d a d ) , sugiere infeccin p o r a n a e r o b i o s . En el esputo tambin se p u e d e realizar la bsqueda d e Legionella m e d i a n t e u n a tincin d i r e c t a c o n a n t i c u e r p o s fluorescentes ( i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c -
Criterios de gravedad
Neumona adquirida en la c o m u n i d a d H a y varias escalas q u e d e f i n e n los criterios de gravedad en la N A C , tales c o m o el ndice d e Fine o la escala C U R B 6 5 . Entre las variables q u e f o r m a n parte d e dichas escalas p o d e m o s sealar: trastornos d e la c o n s c i e n c i a (desorientacin o estupor), i n e s t a b i l i d a d hemodinmica (tensin sistlica m e n o r d e 9 0 m m H g o diastlica m e n o r de 6 0 m m H g ) , t a q u i c a r d i a (ms d e 1 4 0 I p m ) , t a q u i p n e a (ms d e 3 0 r p m ) , i n s u f i c i e n cia respiratoria ( c o c i e n t e p 0 / F i 0
2 2
ta), p e r o su s e n s i b i l i d a d es i n f e r i o r al 5 0 % , p o r l o q u e n o c o n s t i t u y e la tcnica de eleccin (MIR 98-99, 2 4 6 ) . T c n i c a s serolgicas. Son tiles en el caso d e s o s p e c h a d e los s i g u i e n t e s patgenos: L. pneumophila, mydophila, C. burnetii inmunofluorescencia M. pneumoniae, Chlay y v i r u s . Se r e a l i z a n g e n e r a l m e n t e p o r i n d i r e c t a o fijacin d e c o m p l e m e n t o
s u e l e n ser diagnsticos tardos, y a q u e r e q u i e r e n u n a u m e n t o de al m e n o s c u a t r o v e c e s d e l ttulo d e a n t i c u e r p o s en la fase d e convalecencia. H e m o c u l t i v o s . Se r e a l i z a n a los pacientes ingresados y son m u y especficos, a u n q u e de baja s e n s i b i l i d a d . D e t e c c i n de antgenos b a c t e r i a n o s en o r i n a ( E L I S A o inmunoc r o m a t o g r a f a ) . E m p l e a d a e n caso d e s o s p e c h a d e L. pneumophila, es m u y s e n s i b l e y especfica p a r a el s e r o g r u p o 1 ( q u e p r o d u c e a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e las i n f e c c i o n e s p o r d i c h o g e r m e n ) , p o r l o q u e a c t u a l m e n t e c o n s t i t u y e el mtodo diagnstico d e r e f e r e n c i a ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 2 2 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 2 7 ) . El m e d i o d e c u l t i v o especfico para Legionella orina. es el agar BCYE. T a m b i n se h a n d e s a r r o l l a d o tcnicas d e d e t e c c i n d e antgeno n e u m o c c i c o en
m e n o r d e 2 5 0 - 3 0 0 o p 0 m e n o r de
2
6 0 m m H g ) , h i p e r c a p n i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , l e u c o p e n i a (menos de 4 . 0 0 0 leucocitos/pl) o leucocitosis grave (ms de 2 0 . 0 0 0 leucocitos/uJ), afectacin radiolgica bilateral o de ms d e un lbulo, d e r r a m e p l e u ral, cavitacin, rpido i n c r e m e n t o del i n f i l t r a d o , b a c t e r i e m i a o afectacin d e otros rganos. Son criterios de presentacin i n i c i a l m u y grave la i n s u f i c i e n c i a respiratoria q u e o b l i g a a ventilacin mecnica, shock, fracaso renal q u e p r e cisa dilisis, coagulacin intravascular d i s e m i n a d a , m e n i n g i t i s o c o m a .
Neumona nosocomial Los mtodos diagnsticos invasivos slo estn i n d i c a d o s en las N A C Se c o n s i d e r a n criterios de g r a v e d a d q u e el p a c i e n t e est ingresado en U V I , f a l l o respiratorio (necesidad de ventilacin mecnica o necesidad ms graves, d e curso f u l m i n a n t e o q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o e m prico i n i c i a l . En el caso d e las neumonas n o s o c o m i a l e s se d e b e obte37

a
ner muestras respiratorias p o r p r o c e d i m i e n t o s invasivos para el anlisis microbiolgico si hay datos d e g r a v e d a d o d e m a l a evolucin al c a b o de 48-72 horas d e t r a t a m i e n t o emprico. Puncin-aspiracin c o n aguja fina transtorcica. O f r e c e u n a alta e s p e c i f i c i d a d , p e r o su s e n s i b i l i d a d es baja. Biopsia pulmonar abierta. Es la tcnica ms agresiva d e todas y suele indicarse e n el caso d e q u e la neumona sea progresiva y las muestras o b t e n i d a s p o r b r o n c o s c o p i a n o tengan v a l o r diagnstico. Toracocentesis. En caso d e d e r r a m e pleural paraneumnico y/o e m p i e r r a ; es u n a tcnica m u y especfica. Fibrobroncoscopia. Es e n la a c t u a l i d a d el p r o c e d i m i e n t o i n v a s i v o de r e f e r e n c i a . Se d e b e n hacer c u l t i v o s c u a n t i t a t i v o s para d i s t i n g u i r c o l o n i z a c i n d e infeccin. C u a n d o la m u e s t r a se o b t i e n e m e d i a n t e c e p i l l o b r o n q u i a l p r o t e g i d o , c e p i l l o b r o n q u i a l c o n catter t e l e s c o p a d o o c e p i l l o p r o t e g i d o d e d o b l e c u b i e r t a (CBP, C B C T , C D C ) , se a c e p t a c o m o patgeno i n f e c t a n t e si se e n c u e n t r a e n c o n c e n t r a c i o n e s m a y o r e s o iguales a 1 . 0 0 0 UFC/ml d e dilucin d e la m u e s t r a . En e l c a s o d e l l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r , si se e n c u e n t r a e n c o n c e n t r a c i o n e s > 1 0 . 0 0 0 U F C / m l . En e l c a s o d e l a s p i r a d o e n d o t r a q u e a l , si se e n c u e n t r a e n c o n c e n t r a c i o n e s m a y o r e s o i g u a l e s a 1 . 0 0 0 . 0 0 0 U F C / m l . T a m b i n se c o n s i d e r a especfica la e x i s t e n c i a d e ms d e 2 a 5 % d e grmenes i n t r a c e l u l a r e s e n los macrf a g o s e n el lquido r e c u p e r a d o d e l l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r .
Tpica Atpica Sanojoven Ancianoenfermedad de base Comunitaria Grave Nosocomial Cefalosporina
a
3. + macrlido
Neumococo
Macrlidos Levofloxacino Tetraciclinas (sobre t o d o en fiebre Q)
Cefalosporina 3. +/macrlido Levofloxacino

a
Riesgo d e bacilos gramnegativos (Pseudomonas) y cocos grampositivos (S. aureus resistente a meticilina)
Hospitalizacin 10-14 das Amoxicilina-cido clavulnico Cefditorn Levofloxacino Moxifloxacino Cefalosporina 3. + vancomicina Ambulatorio Piperacilina + vancomicina 7-1 Odias M e r o p e n e m + vancomicina
a
Figura 15. Tratamiento antibitico emprico de la neumona adquirida en la comunidad
Criterios de ingreso hospitalario en la NAC

D e b e n recibir t r a t a m i e n t o hospitalario aquellos pacientes q u e presenten: edad > 65 aos, com o r b i l i d a d (EPOC, i n s u f i c i e n cia cardaca, insuficiencia renal, a l c o h o l i s m o , cirrosis heptica, diabetes,...), presencia d e criterios d e gravedad, signos radiolgicos (derrame o cavitacin) q u e sugieran e t i o l o ga n o h a b i t u a l , antecedente d e aspiracin, evolucin desfavorable a p e sar del tratamiento antibitico emprico a d e c u a d o y situacin social q u e i m p i d a u n a d e c u a d o c u m p l i m i e n t o teraputico a m b u l a t o r i o (MIR 98-99, 107; M I R 97-98, 155).
U n p r o b l e m a a c t u a l e n d i f e r e n t e s pases es la resistencia d e l 5. pneumoniae a la p e n i c i l i n a . Antes d e 1.970, la mayora d e las cepas d e n e u m o c o c o eran u n i f o r m e m e n t e sensibles a p e n i c i l i n a ( c o n c e n t r a cin mnima i n h i b i t o r i a ( C M I ) < 0 , 0 6 pg/ml). Se c o n s i d e r a q u e u n a c e p a d e 5. pneumoniae presenta u n a s e n s i b i l i d a d i n t e r m e d i a a p e n i -
RECUERDA Ser mayor de 65 aos es un criterio de ingreso en la NAC.
c i l i n a c u a n d o su C M I es d e 0,12-1 p g / m l , y q u e la cepa es resistente c o n u n a C M I > 2 (Jg/ml. En Espaa, la p r e v a l e n c i a d e a m b o s t i p o s d e cepas se sita p o r e n c i m a d e l 4 0 % para las resistentes i n t e r m e d i a s y del 2 0 % para las resistentes ( M I R 00-01 F, 2 8 ) . En las cepas c o n sens i b i l i d a d i n t e r m e d i a a p e n i c i l i n a p u e d e ser til el uso d e p e n i c i l i n a G a dosis altas p o r va i n t r a v e n o s a , a m p i c i l i n a e n dosis altas, c e f t r i a x o na o c e f o t a x i m a . En el caso d e cepas resistentes a p e n i c i l i n a ( C M I > 2 [Jg/ml) n o se c o n o c e si es e f i c a z la utilizacin d e dosis altas d e p e n i c i l i n a p o r va i n t r a v e n o s a , p e r o , s i n e m b a r g o , s p a r e c e serlo el uso d e c e f a l o s p o r i n a s d e tercera generacin. Por o t r a parte, las cepas d e 5. pneumoniae resistentes a la e r i t r o m i c i n a s o n m u y f r e c u e n t e s e n n u e s t r o m e d i o (hasta el 4 0 % d e los a i s l a m i e n t o s ) y, en m u c h a s o c a -
Tratamiento
(Figura 15)
siones, c o m p a r t e n resistencia c r u z a d a c o n otros macrlidos y c o n las l i n c o s a m i n a s ( f e n o t i p o MLSB) (MIR 0 1 - 0 2 , 1 3 4 ) . N A C de m a n e j o a m b u l a t o r i o . El t r a t a m i e n t o d e b e d i r i g i r s e f u n d a m e n t a l m e n t e a tratar el n e u m o c o c o . Si el p a c i e n t e presenta u n sndrome tpico, p u e d e u t i l i z a r s e amoxicilina-cido c l a v u l n i c o , cefditorn p i v o x i l o ( c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin a c t i v a p o r
Neumona adquirida en la c o m u n i d a d
En la mayora d e los casos n o se c o n o c e el agente causal d e la n e u m o na, p o r lo q u e v a a ser preciso establecer u n a a n t i b i o t e r a p i a emprica en funcin d e la g r a v e d a d , la etiologa ms p r o b a b l e y los patrones d e resistencia d e cada regin.
va oral) o u n a q u i n o l o n a r e s p i r a t o r i a ( l e v o f l o x a c i n o o m o x i f l o x a c i n o ) . Si el p a c i e n t e presenta u n sndrome atpico, se p u e d e r e c u rrir a u n macrlido (claritromicina o azitromicina) o doxicilina o C. burnetii) (MIR 9 9 - 0 0 , (en el caso d e sospecha d e C. psittaci
1). Si el c u a d r o es i n d e t e r m i n a d o (ni tpico n i atpico c l a r o ) , es RECUERDA Todo paciente con neumona adquirida en la comunidad de presentacin tpica debera recibir un tratamiento que incluyera cobertura para neumococo. p r e f e r i b l e u n a f l u o r o q u i n o l o n a . La duracin m e d i a d e l t r a t a m i e n t o c o n P -lactmicos o f l u o r o q u i n o l o n a s es d e 8-10 das, y c o n u n macrlido, d e 1 4 das. N A C c o n criterio de ingreso. En estos pacientes el n e u m o c o c o es tambin el patgeno ms frecuente, pero existe u n m a y o r riesgo de q u e presente resistencias o exista participacin d e bacilos g r a m RECUERDA La hospitalizacin y el tratamiento antibitico previo son dos factores que favorecen la aparicin de P. aeruginosa. 38 negativos entricos. El t r a t a m i e n t o emprico p u e d e hacerse c o n c u a l q u i e r a d e los siguientes antibiticos: c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin o amoxicilina-cido clavulnico e n dosis elevadas, pre-
f e r i b l e m e n t e asociados a un macrlido en a m b o s casos (MIR 0 7 - 0 8 , 1 2 6 ; MIR 0 1 - 0 2 , 3 2 ; MIR 0 0 - 0 1 , 95). A u n q u e la e r i t r o m i c i n a se ha c o n s i d e r a d o de eleccin (MIR 99-00F, 3 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 0 9 ; MIR 98-99F, 28) a c t u a l m e n t e se prefiere c l a r i t r o m i c i n a o a z i t r o m i c i n a (MIR 03-04, 1 1 4 ) . O t r o t r a t a m i e n t o a l t e r n a t i v o ser la m o n o t e r a p i a c o n l e v o f l o x a c i n o , i n d i c a d o e s p e c i a l m e n t e si se demuestra i n f e c cin por Legionella (MIR 0 6 - 0 7 , 130). La duracin del t r a t a m i e n t o en estos pacientes debe ser de 10 a 14 das. En caso de sospecha de broncoaspiracin se e m p l e a amoxicilina-cido clavulnico a dosis elevadas (2 g/200 m g cada 8 horas) o, c o m o alternativa, c l i n d a m i c i n a asociada a una c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin (MIR 0910, 12), o b i e n e r t a p e n e m o m o x i f l o x a c i n o si se sospechan bacilos g r a m n e g a t i v o s (MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 5 ; M I R 99-00, 67). La duracin del t r a t a m i e n t o en este caso p u e d e llegar a 30-90 das. Este t r a t a m i e n t o es tambin el a d e c u a d o en el caso de un absceso p u l m o n a r . Si el t r a t a m i e n t o mdico del absceso fracasa, se aconseja drenaje intrac a v i t a r i o c o n c o n t r o l radiolgico y, slo o c a s i o n a l m e n t e , reseccin quirrgica. N A C c o n c r i t e r i o de ingreso en U C I . Estos p a c i e n t e s p r e s e n t a n un c u a d r o inicial m u y grave y deben recibir una cefalosporina de t e r c e r a generacin a s o c i a d a a u n a f l u o r o q u i n o l o n a a dosis ( b r o n q u i e c t a s i a s , ane l e v a d a s ( l e v o f l o x a c i n o c a d a 12 horas). C u a n d o e x i s t a n f a c t o r e s d e riesgo para infeccin p o r P. aeruginosa t i b i o t e r a p i a p r e v i a , n e u t r o p e n i a ) , se d e b e i n s t a u r a r t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o q u e c u b r a t a n t o a este m i c r o o r g a n i s m o c o m o al n e u m o c o c o . Para e l l o , p u e d e u t i l i z a r s e u n a c e f a l o s p o r i n a d e c u a r t a generacin, p i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m , i m i p e n e m o m e r o p e n e m , a s o c i a d a a u n a q u i n o l o n a ( c i p r o f l o x a c i n o ) o a u n aminoglucsido (amikacina).
los p r i m e r o s c i n c o das d e l i n g r e s o , y tarda c u a n d o lo h a c e despus d e los c i n c o p r i m e r o s das. D e n o m i n a m o s s i g u i e n t e s : n e u m o c o c o , Haemophilus gativos entricos n o Pseudomonas Proteus, S. marcescens), y 5. aureus influenzae, {E. coli, microorganismos bacilos gramneKlebsiella, p r i n c i p a l e s (o d e l g r u p o c o r e ) e n las neumonas n o s o c o m i a l e s a los Enterobacter,
s e n s i b l e a m e t i c i l i n a (MIR 0 6 - 0 7 ,
1 2 6 ) . El t r a t a m i e n t o emprico s i e m p r e deber t e n e r en consideracin a este agentes. Primer grupo: i n c l u y e a los pacientes c o n neumona no grave, p r e c o z o tarda, sin factores de riesgo o neumona grave sin factores de riesgo de i n i c i o p r e c o z . El t r a t a m i e n t o sera: c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin no antipseudomnica, o b i e n la asociacin d e un B-lactmico ms i n h i b i d o r de p-lactamasas (ticarcilina/cido c l a vulnico, p i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m , amoxicilina/cido clavulnico). Segundo grupo: i n c l u y e a los p a c i e n t e s c o n neumona n o grave p r e c o z o tarda y c o n factores de riesgo para a l g u n o s de los patgenos n o p r i n c i p a l e s . Si hay sospecha d e a n a e r o b i o s , se emplear un p-lactmico c o n i n h i b i d o r de P -lactamasas, o b i e n u n a c e f a l o s p o r i n a de tercera generacin a s o c i a d a a c l i n d a m i c i n a . Si hay sospecha de 5. aureus resistente a m e t i c i l i n a , u n p-lactmico ms i n h i b i d o r de P -lactamasas o c e f a l o s p o r i n a de tercera generacin, aadiendo u n glucopptido ( v a n c o m i c i n a o t e i c o p l a n i n a ) o l i n e z o l i d . Si hay sospecha d e Legionella pneumophila, un p-lactmico c o n un i n h i b i d o r d e p-lactamasas o una c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin, a l o q u e se d e b e aadir u n a f l u o r q u i n o l o n a (y, en a l g u n o s casos, r i f a m p i c i n a ) . Tercer grupo: i n c l u y e a los pacientes c o n neumona grave tarda sin factores de riesgo o la neumona grave p r e c o z o tarda c o n factores de riesgo. El t r a t a m i e n t o debe c u b r i r P. aeruginosa casos, Acinetobacter baumanii; y, en a l g u n o s se r e c o m i e n d a una p e n i c i l i n a a n -
tipseudomnica ms i n h i b i d o r de P -lactamasas ( p i p e r a c i l i n a / t a z o Neumona nosocomial Los p a c i e n t e s se c l a s i f i c a n en d i f e r e n t e s g r u p o s para la e l e c c i n d e l t r a t a m i e n t o emprico ms a d e c u a d o . Es p r e c o z c u a n d o a p a r e c e en b a c t a m ) , c e f t a z i d i m a , c e f e p i m a o un carbapenmico ( i m i p e n e m , m e r o p e n e m o d o r i p e n e m ) . A c u a l q u i e r a de estos antibiticos se le aade un aminoglucsido (preferentemente a m i k a c i n a , p o r su m a yor a c t i v i d a d antipseudomnica).
Un estudiante de derecho de 20 aos, previamente sano, presenta un cuadro de febrcula, artromialgias, tos seca persistente y astenia de dos semanas de evolucin. En el ltimo mes, sus dos hermanos de 9 y 17 aos han presentado consecutivamente un cuadro similar, que se ha autolimitado de forma progresiva. Tras practicrsele una radiografa de trax, el mdico le ha diagnosticado de neumona atpica. Cul es el agente etiolgico ms probable en este caso?:
1) Coxiella burnetti (fiebre Q).
4) 5)
Puede originar brotes epidmicos, pero puede ser tambin causa de neumona en casos espordicos. Afecta raramente a personas sanas.
MIR 05-06, 126; RC: 4 Paciente de 64 aos, fumador, que acude a urgencias por un cuadro de 48 h de evolucin de fiebre y tos con expectoracin mucopurulenta. La radiografa de trax muestra una condensacin alveolar en lbulo inferior derecho y un pequeo i n f i l trado en el lbulo inferior izquierdo. La gasometra arterial muestra un pH de 7,39, una p 0 2 de 54 m m Hg y una p C 0 2 de 29 m m H g . Cul de las siguientes opciones teraputicas le parece ms adecuada?: 1) 2) 3) 4) 5) Claritromicina 500 mg i.v./12 h. Ciprofloxacina 200 mg i.v./12 h. Amoxicilina-cido clavulnico 1g i.v./8 h. Cirprofloxacino 200 mg i.v./12 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h. Ceftriaxona 2 g i.v./24 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h.
2)
3) 4) 5)
Virus sincitial respiratorio.

Haemophilus Mycoplasma Legionella influenzae.
pneumoniae. pneumophila.
MIR 02-03, 258; RC: 4 Acerca de la neumona por Legionella pneumophila, indique la respuesta correcta: 1 2) 3) Afecta casi siempre a pacientes inmunocomprometidos. Se adquiere por inhalacin de las gotitas de Pflgge a partir de pacientes que tosen o estornudan. Tiene una mortalidad global que supera el 7 0 % .
MIR 03-04, 114; RC: 5
39
07
TUBERCULOSIS
r
MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
La tuberculosis representa una de los temas MS IMPORTANTES en la Seccin Se trata no slo de conocer sus formas clnicas y tratamiento, sino fundamentalmente de entender las diferentes fases de la infeccin y su correcto diagnstico. Son tambin importantes las preguntas sobre las denominadas "profilaxis".
de Enfermedades infecciosas.
(~~1
Tras la infeccin p o r el Mycobacterium
tuberculosis,
la mayora d e los p a c i e n t e s e n t r a n e n la situacin d e permanece
infeccin l a t e n t e , c u y o diagnstico se e s t a b l e c e m e d i a n t e la o b t e n c i n d e u n a p r u e b a d e M a n t o u x p o s i t i v a . Esta p r u e b a s i g n i f i c a q u e se h a a d q u i r i d o c i e r t a i n m u n i d a d f r e n t e a la infeccin, y p o r t a n t o , p o s i t i v a m i e n t r a s se c o n s e r v e la i n m u n i d a d . [~2~| La infeccin l a t e n t e p u e d e seguirse d e u n d e s a r r o l l o d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a a c t i v a , para c u y o diagnstico se d e b e d e m o s t r a r la e x i s t e n c i a d e b a c i l o s cido-alcohol resistentes, a u n q u e el diagnstico d e f i n i t i v o e x i g e la obtenc i n d e u n c u l t i v o p o s i t i v o . [~3~| La t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r r e p r e s e n t a la f o r m a ms h a b i t u a l d e reactivacin t u b e r c u l o s a y s u e l e cursar c o n i n f i l t r a d o s y c a v i t a c i o n e s e n l o s lbulos s u p e r i o r e s . La p l e u r i t i s suele ser expresin d e u n a primoinfeccin, p o r l o q u e e l M a n t o u x y el c u l t i v o s u e l e n ser n e g a t i v o s , h a c i e n d o necesaria la realizacin d e b i o p s i a p l e u r a l para o b t e n e r u n diagnstico d e s e g u r i d a d . [4] Los sujetos c o n alteracin d e la i n m u n i d a d p u e d e n p r e s e n t a r f o r m a s hematgenas d i s e m i n a d a s casos, e l M a n t o u x es tambin n e g a t i v o , l o q u e d i f i c u l t a e l diagnstico. [~5~| El t r a t a m i e n t o g e n e r a l d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a a c t i v a se f u n d a m e n t a e n la c o m b i n a c i n d e v a r i o s frm a c o s : i s o n i a c i d a , r i f a m p i c i n a , p i r a z i n a m i d a y e t a m b u t o l d u r a n t e d o s meses, p a r a c o n t i n u a r c u a t r o meses ms c o n i s o n i a c i d a y r i f a m p i c i n a . En l o s p a c i e n t e s c o n infeccin p o r el V I H , se r e c o m i e n d a p r o l o n g a r la s e g u n d a fase d e l t r a t a m i e n t o d u r a n t e siete meses y c o m p l e t a r n u e v e e n t o t a l . En la e m b a r a z a d a , r e e m p l a z a r la p i r a z i n a m i d a p o r e t a m b u t o l . [&] La m a y o r p a r t e d e l o s frmacos u t i l i z a d o s e n e l t r a t a m i e n t o estndar d e la t u b e r c u l o s i s son hepatotxicos, e s p e c i a l m e n t e la i s o n i a c i d a , c u y a t o x i c i d a d a u m e n t a c o n la e d a d y la hepatopata p r e v i a . A n t e u n a u m e n t o de c i n c o v e c e s e l v a l o r d e las t r a n s a m i n a s a s , d e b e s u s p e n d e r s e la m e d i c a c i n , y si la t o x i c i d a d persiste, u t i l i z a r otras pautas c o n frmacos d e s e g u n d a lnea. ("7"] Los sujetos q u e p r e s e n t e n infeccin l a t e n t e y c i r c u n s t a n c i a s d e r i e s g o a d i c i o n a l e s c o m o infeccin r e c i e n te, infeccin p o r V I H , s i l i c o s i s , a d i c c i n a d r o g a s p o r va p a r e n t e r a l , lesiones p u l m o n a r e s f i b r o n o d u l a r e s , t r a t a m i e n t o nmunosupresor a s o c i a d o , e n f e r m e d a d d e b i l i t a n t e o ser t r a b a j a d o r e s s a n i t a r i o s , d e b e n r e c i b i r i s o n i a c i d a d u r a n t e seis o n u e v e meses. [g] A n t e u n a exposicin a u n p a c i e n t e c o n t u b e r c u l o s i s bacilfera, se d e b e r e a l i z a r u n M a n t o u x . En c a s o d e q u e ste sea p o s i t i v o , se iniciar i s o n i a c i d a d u r a n t e n u e v e meses. Si e l M a n t o u x es n e g a t i v o y e l c o n t a c t o es u n nio, iniciar la i s o n i a c i d a , y d o s meses despus se repetir u n M a n t o u x para c o m p r o b a r si existi c o n t a g i o y, p o r t a n t o , c o m p l e t a r e l t r a t a m i e n t o c o n i s o n i a c i d a . Si e l c o n t a c t o es a d u l t o y su p r i m e r M a n t o u x es n e g a t i v o , e s p e r a r e m o s a los dos meses p a r a v a l o r a r si h a e x i s t i d o conversin, y slo e n t o n c e s i n i c i a r e m o s la terapia c o n isoniacida. podemos (miliares)
q u e g e n e r a l m e n t e n o s u e l e n t e n e r afectacin p u l m o n a r y , p o r t a n t o , n o son c o n t a g i o s a s . En m u c h o s d e estos
(T)
Preguntas
- M I R 09-10, 1 1 9 - M I R 07-08, 45, 127 -MIR 06-07, 119, 187, 1 9 0 - M I R 05-06, 133, 2 5 6 - M I R 03-04, 116, 120 - M I R02-03, 7 9 - M I R 01-02, 131 - M I R 0 0 - 0 1 F, 9 5 , 9 7 , 9 8 - M I R 99-00, 1 1 1 , 1 4 6 -MIR99-00F, 28, 36,107, 213, 214, 253 - M I R 98-99, 102, 1 0 5 - M I R 97-98, 30, 125, 163, 1 7 1
7.1. Etiologa
Las especies integradas e n el Mycobacterium tuberculosis complex i n c l u y e n d i v e r s o s b a c i l o s cido-alcohol resistentes, a e r o b i o s estrictos, n o e s p o r u l a d o s , inmviles y n o p r o d u c t o r e s de t o x i n a s . En su e s t r u c t u r a p r e s e n ta g r a n c a n t i d a d d e lpidos, cidos miclicos (base d e la cido-alcohol resistencia) y u n f a c t o r d e v i r u l e n c i a d e n o m i n a d o cord-factor. Las especies ms i m p o r t a n t e s e n la clnica h u m a n a son Mycobacterium tuberculosis y ( i m p l i c a d o en la i n m e n s a mayora d e los casos d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a ) y M. bovis M. microti p u e d e n p r o d u c i r patologa d e f o r m a ms e x c e p c i o n a l . (responsable de algunos
casos d e t u b e r c u l o s i s intestinal contrada tras la ingesta d e p r o d u c t o s lcteos n o p a s t e u r i z a d o s ) . M. africanum
40
7.2. Patogenia e historia natural

En la historia n a t u r a l d e la t u b e r c u l o s i s p o d e m o s d i s t i n g u i r tres p o sibles s i t u a c i o n e s , c o n d i c i o n a d a s p o r la diversas f o r m a s d e relacin entre el M. tuberculosis y el husped: se p r o d u c e tras su d i s e m i n a c i n La exposicin al M. tuberculosis
RECUERDA
Esto j u s t i f i c a q u e los c o n v e r s o r e s r e c i e n t e s d e l M a n t o u x ( m e n o s d e d o s aos) d e b a n r e c i b i r t r a t a m i e n t o d e la infeccin l a t e n t e .
m e d i a n t e partculas d e a e r o s o l al toser u n e n f e r m o bacilfero q u e , u n a v e z i n h a l a d a s , v e h i c u l i z a n al patgeno hasta e l e s p a c i o alveolar d o n d e i n i c i a u n a replicacin bacteriana lenta (de 1 4 a 2 1 das). Para q u e esto s u c e d a , e l c o n t a c t o c o n el s u j e t o bacilfero d e b e h a b e r s i d o ntimo y p r o l o n g a d o . En e l m e j o r d e los p o s i b l e s e s c e n a r i o s , los macrfagos a l v e o l a r e s ( q u e f o r m a n p a r t e d e la i n m u n i d a d i n n a t a o inespecfica) e l i m i n a n a l b a c i l o t u b e r c u l o s o , s i n intervencin d e los l i n f o c i t o s T, d e f o r m a q u e n o l l e g a a p r o d u c i r s e i n f e c c i n . Se e s t i m a q u e este d e s e n l a c e f a v o r a b l e o c u r r e e n ms d e la m i t a d d e los s u j e t o s e x p u e s t o s a l b a c i l o e n la p o b l a c i n o c c i d e n t a l . La i n f e c c i n p o r M. tuberculosis t i e n e l u g a r c u a n d o los m a c r fagos a l v e o l a r e s n o s o n c a p a c e s d e c o n t e n e r y e l i m i n a r a l b a c i l o en u n p r i m e r m o m e n t o . Se p r o d u c e as su r e p l i c a c i n , i n i c i a l m e n t e a nivel alveolar, c o n posterior diseminacin los vasos linfticos hasta los g a n g l i o s linfticos mediante regionales.La
7.3. Diagnstico
Prueba de la tuberculina
(Intradermorreaccin de Mantoux)
El p r i n c i p a l sistema d e f e n s i v o c o n t r a M. tuberculosis
est c o n s t i t u i d o
p o r la i n m u n i d a d c e l u l a r especfica ( m e d i a d a p o r l i n f o c i t o s T), q u e se p o n e d e m a n i f i e s t o en la p r u e b a d e r e a c t i v i d a d cutnea a la t u b e r c u lina. D i c h a r e a c t i v i d a d se demuestra m e d i a n t e la tcnica d e M a n t o u x , consistente e n la inyeccin intradrmica en la cara ventral d e l a n t e b r a z o d e u n c o n j u n t o d e protenas d e n o m i n a d o PPD (Purified Derivative). b a c i l o d e la v a c u n a BCG ( d e r i v a d o d e M. bovis) terias a m b i e n t a l e s . La p r u e b a se c o n s i d e r a positiva c u a n d o la induracin (no el eritema), m e d i d a a las 48-72 horas, es m a y o r d e 5 milmetros d e dimetro, o b i e n d e 15 m m d e dimetro si ha e x i s t i d o vacunacin p r e v i a . N o obstante, en la prctica h a b i t u a l se acepta q u e n o se tenga e n c u e n t a el a n t e c e dente v a c u n a l a la hora de interpretar la p r u e b a e n sujetos c o n riesgo e l e v a d o d e desarrollar e n f e r m e d a d activa. Por e l l o , en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , i n c l u y e n d o infeccin p o r V I H , se acepta c o m o p o s i t i v a c u a l q u i e r g r a d o d e induracin d e la p r u e b a . D e b e tenerse m u y presente l o q u e s i g n i f i c a u n a p r u e b a p o s i t i v a para la t u b e r c u l i n a . Esta p r u e b a slo t r a d u c e la existencia d e i n m u n i d a d cutnea ( h i p e r s e n s i b i l i d a d retardada o d e t i p o IV) frente a M. culosis tuberq u e a su v e z p u e d e haberse a d q u i r i d o tras la infeccin previa o tras el c o n t a c t o c o n d e t e r m i n a d a s m i c o b a c t e r i a s ( h a b i t u a l m e n t e n o patgenas) Protein al El PPD c o n t i e n e protenas c o m u n e s a M. tuberculosis,
expresin radiolgica d e este p r o c e s o o r i g i n a e l d e n o m i n a d o " c o m p l e j o p r i m a r i o d e C h o n " ( n e u m o n i t i s ms l i n f a n g i t i s ms a d e n i t i s ) . Tras e l d r e n a j e linftico el g e r m e n a l c a n z a la s a n g r e , d i s e m i n n d o s e p o r va hematgena al resto d e rganos. Esta d i s e m i n a c i n hematgena s u e l e ser s i l e n t e y se a c o m p a a d e la a p a r i c i n d e u n a h i p e r s e n s i b i l i d a d r e t a r d a d a o c e l u l a r ( t i p o IV) al m i c r o o r g a n i s m o , e n la q u e p a r t i c i p a n los l i n f o c i t o s T ( q u e f o r m a n p a r t e d e la i n m u n i d a d especfica o a d q u i r i d a ) . U n a v e z a c t i v a d o s , los l i n f o c i t o s T ( f u n d a m e n t a l m e n t e C D 4 + c o n d i f e r e n c i a c i n T h 1 ) segregan d i v e r s a s c i t o c i n a s ( e n t r e las q u e d e s t a c a el interfern-y) q u e f a v o r e c e n la migracin y a c t i v a c i n d e macrfagos, d a n d o l u g a r as a la f o r m a c i n d e g r a n u l o m a s q u e m a n t i e n e n " c o n t e n i d o " al b a c i l o , g r a c i a s f u n d a m e n t a l m e n t e a ese estmulo d e los l i n f o c i t o s T. A u n q u e M. tuberculosis baja tensin d e 0 puede s o b r e v i v i r e n su i n t e r i o r , su c r e c i m i e n t o se v e i n h i b i d o p o r la
2
y a algunas m i c o b a c -
y la p r e s e n c i a d e u n p H c i d o , p e r m a n e c i e n -
d o as e n e s t a d o l a t e n t e d u r a n t e meses, aos o , e n la m a y o r p a r t e d e los casos ( 9 0 % ) , t o d a la v i d a d e l s u j e t o . La enfermedad p o r M.

infeccin
(an sin haber d e s a r r o l l a d o sintomatologa de e n f e r m e d a d activa), m e d i a n t e vacunacin a m b i e n t a l e s distintas d e M. tuberculosis
RECUERDA
El t r a t a m i e n t o d e la n u n c a n e g a t i v i z a el M a n t o u x .
tuber-
(Tabla 1 3 ) .
culosis
(o t u b e r c u l o s i s activa) los m i se latentes FALSOS NEGATIVOS

Edades e x t r e m a s I n m u n o d e f i c i e n c i a (infeccin V I H , tratamientos inmunosupresores, malnutricin p r o t e i c a , e n f e r m e d a d neoplsica) Fase prealrgica ( " p e r i o d o ventana") Tuberculosis m i l i a r o c o n afectacin d e serosas (pleuritis) A n e r g i a cutnea (sarcoidosis, insuficiencia renal crnica) Proceso f e b r i l ntercurrente Vacunacin c o n virus vivos Error e n la realizacin o interpretacin d e la p r u e b a Tabla 13. Causas d e falsos positivos y falsos negativos e n la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a
t i e n e lugar c u a n d o croorganismos
FALSOS POSITIVOS
Vacunacin previa c o n BCG Infeccin p o r m i c o b a c t e r i a s ambientales Error e n la realizacin o interpretacin d e la p r u e b a
r e a c t i v a n , c o i n c i d i e n d o or m a l m e n t e c o n u n a disminucin d e las defensas inmunolgicas (MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 9 ) . Esta reactivacin p u e d e tener lugar e n rganos distintos d e l pulmn y, si la disminucin d e defensas es grave, p r o d u c i r una infeccin g e n e r a l i z a d a en f o r m a d e t u b e r c u l o s i s m i liar ( q u e vendra a ser u n a especie d e b a c t e r i e m i a p o r M. culosis). tuberLa infeccin p o r V I H c o n s t i t u y e a c t u a l m e n t e el p r i n c i p a l
f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a y, a su v e z , la t u b e r c u l o s i s s u p o n e u n a d e las e n f e r m e d a d d e f i n i torias d e S I D A (evento C d e la clasificacin d e los C D C ) s i e n d o la ms f r e c u e n t e e n nuestro m e d i o (MIR 97-98, 1 7 1 ) . A u n q u e la reactivacin p u e d a tener lugar al c a b o d e dcadas ( c o m o e n s u jetos d e e d a d a v a n z a d a q u e se i n f e c t a r o n e n la j u v e n t u d ) , hay q u e recordar q u e la mayora d e los casos d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a se d a n e n los dos p r i m e r o s aos siguientes a la p r i m o i n f e c cin. T a n slo el 1 0 % d e los infectados p o r M. tuberculosis desarrollarn e n f e r m e d a d e n algn m o m e n t o a lo largo d e su v i d a .
41
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
Existen s i t u a c i o n e s a s o c i a d a s a f a l s o s n e g a t i v o s e n la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a : i n m u n o d e f i c i e n c i a g r a v e , e d a d e s e x t r e m a s , a n e r g i a c u t n e a , malnutricin p r o t e i c a , p r o c e s o s f e b r i l e s interc u r r e n t e s o fase prealrgica ( " p e r i o d o v e n t a n a " e n las p r i m e ras s e m a n a s tras la p r i m o i n f e c c i n ) . L o s p a c i e n t e s c o n a l g u n a s f o r m a s de e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a activa tambin p u e d e n p r e sentar u n r e s u l t a d o f a l s a m e n t e n e g a t i v o ( t u b e r c u l o s i s m i l i a r o a f e c t a c i n d e serosas). En los p a c i e n t e s m a y o r e s d e 5 5 aos e x i s t e u n a m e n o r r e a c t i v i d a d a la t u b e r c u l i n a ; e n estos casos d e b e r e p e t i r s e la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a a los siete o d i e z das. La p r i m e r a r e a c c i n e s t i m u l a la i n m u n i d a d y s i r v e d e r e c u e r d o p a r a p o s i t i v i z a r la s e g u n d a ; es e l d e n o m i n a d o " e f e c t o b o o s t e r " o d e p o t e n c i a c i n (MIR 97-98, 163).
7.4. Manifestaciones clnicas

Tuberculosis pulmonar
Neumona t u b e r c u l o s a . La primoinfeccin t u b e r c u l o s a cursa, e n g e n e r a l , de f o r m a asintomtica o paucisintomtica, p r o d u c i e n d o una n e u m o n i t i s inespecfica q u e afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a lbulos m e d i o s o inferiores, y q u e se acompaa d e adenopatas hiliares. Es la f o r m a d e p r e d o m i n i o e n la i n f a n c i a . La reactivacin t u b e r c u l o s a afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a los segm e n t o s apicales y posteriores d e los lbulos superiores y a los segmentos superiores d e los lbulos i n f e r i o r e s . La clnica suele ser i n s i d i o s a , c o n febrcula, malestar g e n e r a l , prdida d e peso, sudoracin n o c t u r n a , tos persistente y expectoracin e n o c a s i o n e s h e m o p t o i c a . H a y q u e r e c o r d a r q u e los p a c i e n t e s c o n silicosis y c a r c i n o m a p u l m o n a r t i e n e n m a y o r predisposicin a la t u b e r c u l o sis p u l m o n a r ( M I R 00-01 F, 9 8 ) . El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e b a c i l o s c o p i a d e e s p u t o , c u y a r e n t a b i l i d a d vara segn el t i p o d e lesin p u l m o n a r . La e n f e r m e d a d es m u y c o n t a g i o s a y r e q u i e r e a i s l a m i e n t o i n i c i a l d e l e n f e r m o (dos semanas desde el i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o ) (Tabla 14) (Figura 1 6 ) .
Entre las causas d e falsos positivos en la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p o d e m o s destacar: infeccin p o r m i c o b a c t e r i a s a m b i e n t a l e s , v a c u nacin previa p o r B C G y errores e n la tcnica.
Ensayos de liberacin de interfern-y (IGRA, interfern-y relase assays)
A f i n d e s u b s a n a r a l g u n a s d e la l i m i t a c i o n e s d e la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a , e n los ltimos aos se h a n d e s a r r o l l a d o d i v e r s a s tcnicas basadas e n la d e t e c c i n y c u a n t i f i c a c i n e n s u e r o d e l interfern-y s i n t e t i z a d o p o r los l i n f o c i t o s T d e m e m o r i a , a c t i v a d o s tras ser e x p u e s t o s al antgeno d e l M. tuberculosis. Los mtodos empleados p a r e c e n ser reactividad se b a s a n e n e l ELISA y e n e l ELISpot. G e n e r a l m e n t e , e m p l e a d o es p r o p i o d e M. tuberculosis y n o presenta PRIMOINFECCIN
Lbulos m e d i o s o inferiores y adenopatas hiliares ( " c o m p l e j o primario deGhon") Derrame pleural Asintomtica o paucisintomtica ( n e u m o n i t i s inespecfica) Insidiosa (febrcula, m a l e s t a r g e n e r a l , prdida p o n d e r a l , t o s persistente ocasionalmente hemoptoica) Tabla 14. Formas d e afectacin clnica y radiolgica e n la tuberculosis p u l m o n a r
REACTIVACIN
S e g m e n t o s apicales y p o s t e r i o r e s d e lbulos s u p e r i o r e s (cavitacin)
ms especficos q u e la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a , p u e s el antgeno c r u z a d a c o n otras m i c o b a c t e r i a s , y a l m e n o s i g u a l d e s e n s i b l e s e n la p o b l a c i n g e n e r a l . Su p r i n c i p a l limitacin r a d i c a e n su m e n o r s e n s i b i l i d a d e n s u j e t o s c o n algn t i p o d e i n m u n o d e f i c i e n c i a c e l u l a r ( p a r t i c u l a r m e n t e infeccin p o r V I H ) ; t a m p o c o se h a a c l a r a d o a n su u t i l i d a d e n el diagnstico d e e n f e r m e d a d a c t i v a o e n la m o n i t o rizacin d e l t r a t a m i e n t o . Por t o d o e l l o , p o r e l m o m e n t o , d e b e n ser c o n s i d e r a d a s c o m o tcnicas c o m p l e m e n t a r i a s d e las y a e x i s t e n t e s , e n t a n t o se d e s a r r o l l a n n u e v o s e s t u d i o s .
Tcnicas microbiolgicas directas

El diagnstico d e f i n i t i v o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a pasa p o r la d e mostracin de M. tuberculosis e n alguna muestra biolgica del p a c i e n t e (MIR 0 7 - 0 8 , 4 5 ; M I R 98-99, 1 0 5 ) tras su c u l t i v o e n m e d i o s especficos (Lwenstein-Jensen o M i d d l e b r o o k ) . H a y q u e recordar q u e la presencia de b a c i l o s cido-alcohol resistentes c o n las t i n c i o n e s d e Ziehl-Neelsen o a u r a m i n a es m u y sugestiva d e t u b e r c u l o s i s , p a r t i c u l a r m e n t e e n u n c o n t e x t o clinicoradiolgico a p r o p i a d o , p e r o n o es patognomnica. Por e j e m p l o , la b a c i l o s c o p i a e n o r i n a p u e d e resultar falsamente positiva por la presencia d e M. smegmatis.
RECUERDA El diagnstico de seguridad requiere un cultivo positivo.

Figura16. T u b e r c u l o s i s c a v i t a d a
O t r o s mtodos d e deteccin i n c l u y e n el c u l t i v o e n m e d i o lquido (BACTEC), q u e resulta ms rpido q u e el c u l t i v o clsico (tarda t a n slo dos semanas), y las tcnicas d e amplificacin d e cidos n u c l e i c o s m e d i a n t e sondas d e A D N m a r c a d o o PCR. 42 Pleuritis tuberculosa. O c a s i o n a u n c u a d r o d e d e r r a m e p l e u r a l . En nios y adultos jvenes p u e d e ser la manifestacin d e u n a p r i m o -
infeccin t u b e r c u l o s a . Suele ser u n i l a t e r a l , d e c o m i e n z o brusco y h a b i t u a l m e n t e cursa c o n u n e x u d a d o d e p r e d o m i n i o l i n f o c i t a r i o q u e , caractersticamente, presenta p o b r e z a d e clulas mesoteliales, elevacin d e las cifras d e interfern-y y d e la i s o e n z i m a 2 d e la aden o s i n d e a m i n a s a ( A D A 2 ) , y cifras bajas d e amilasa. La presencia d e bacilos t u b e r c u l o s o s en el lquido p l e u r a l es p o c o f r e c u e n t e , p o r l o q u e u n a b a c i l o s c o p i a negativa n o e x c l u y e el d i a g nstico d e la e n f e r m e d a d , q u e h a b i t u a l m e n t e d e b e realizarse m e d i a n t e p l e u r o s c o p i a y b i o p s i a (demostrndose b a c i l o s en el interior de los g r a n u l o m a s ) . La p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p u e d e ser negativa hasta e n la tercera parte d e los casos. Si n o se asocia a neumona, la e n f e r m e d a d es p o c o c o n t a g i o s a , ya q u e n o existe c o n t a c t o del g e r m e n c o n el exterior
cia d e e n f e r m e d a d p u l m o n a r activa (de h e c h o , m e n o s del 5 0 % t i e n e n alteraciones radiogrficas en el trax) (Figura 18). Meningitis tuberculosa. Suele ser u n a f o r m a d e m e n i n g i t i s s u b a g u da o crnica q u e afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a la base enceflica y se acompaa de parlisis d e pares craneales (especialmente, los o c u l o motores), confusin, letarga y signos menngeos; o c a s i o n a secuelas neurolgicas hasta en el 2 5 % de los casos tratados. A l g u n o s p a cientes d e s a r r o l l a n t u b e r c u l o m a s ( g r a n u l o m a s d e gran tamao) m e nngeos o cerebrales q u e cursan c o n c o n v u l s i o n e s y se m a n i f i e s t a n aos despus d e la infeccin menngea. El lquido cefalorraqudeo suele presentar l i n f o c i t o s i s (si b i e n e n fases m u y precoces la pleocitosis es d e p r e d o m i n i o p o l i m o r f o n u c l e a r ) , a u m e n t o d e protenas y g l u c o r r a q u i a baja (MIR 98-99, 1 0 2 ) . En el t r a t a m i e n t o , adems d e medicacin a n t i t u b e r c u l o s a , se aconseja t r a t a m i e n t o c o n esteroides para d i s m i n u i r las secuelas (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 3 ; M I R 03-04, 1 2 0 ) .
Tuberculosis miliar o diseminada

Se p r o d u c e p o r la diseminacin hematgena en personas c o n alteracin grave d e l sistema i n m u n i t a r i o . Es ms f r e c u e n t e e n ancianos. Presenta u n c o m i e n z o c l n i c o a g u d o o i n s i d i o s o , p r e d o m i n a n d o los sntomas c o n s t i t u c i o n a l e s y la f i e b r e ( d e h e c h o , la e n f e r m e d a d p u e d e c u r s a r c o m o f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o ) . Se c i t a c o m o p a t o g n o m n i c o s la p r e s e n c i a d e tubrculos e n la c o r o i d e s e n e l f o n d o d e o j o , p e r o esto es p o c o f r e c u e n t e . La radiografa d e trax s u e l e p r e s e n t a r u n patrn m i c r o n o d u l a r tp i c o " e n g r a n o d e m i j o " , si b i e n d e b e t e n e r s e e n c u e n t a q u e p u e d e ser n o r m a l . El diagnstico se s u e l e r e a l i z a r m e d i a n t e c u l t i v o s d e e s p u t o , j u g o gstrico, o r i n a (la b a c i l o s c o p i a e n o r i n a t i e n e b u e n a r e n t a b i l i d a d diagnstica) y mdula sea ( p o s i t i v a e n el 5 0 % d e los casos); c u a n d o n o se e n c u e n t r a n b a c i l o s cido-alcohol resistentes, el p r o c e d i m i e n t o d e e l e c c i n es la b i o p s i a heptica. La p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a s u e l e ser n e g a t i v a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 3 6 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 2 1 4 ) . Es u n a f o r m a d e e n f e r m e d a d p o c o c o n t a g i o s a (Figura 1 7).
| RECUERDA
La m e n i n g i t i s p o r Listeria tambin p u e d e cursar c o n afectacin d e pares c r a n e a l e s , p e r o e n este c a s o p o r la p r e s e n c i a d e t r o m b o e n c e f a l i t i s .
Tuberculosis
genitourinaria.
Por diseminacin
hematgena
se
p r o d u c e infeccin renal, q u e se e x t i e n d e p o r la va u r i n a r i a hacia urter, vejiga y rganos genitales. C o n s t i t u y e la localizacin extrap u l m o n a r ms f r e c u e n t e d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a (si se e x c l u y e la afectacin g a n g l i o n a r ) . Cursa tpicamente c o n u n c u a d r o d e snd r o m e m i c c i o n a l y p i u r i a estril c o n o r i n a a c i d a y h e m a t u r i a (los c u l t i v o s son estriles p r e c i s a m e n t e p o r q u e n o se h a n usado m e d i o s a p r o p i a d o s para m i c o b a c t e r i a s ) . La t u b e r c u l o s i s genital m a s c u l i n a suele afectar al epiddimo y la f e m e n i n a , a las t r o m p a s , o c a s i o n a n d o adems e s t e r i l i d a d .
RECUERDA
A c t u a l m e n t e , la u r e t r i t i s p o r Chlamydia c u e n t e s d e p i u r i a estril. es u n a d e las causas ms f r e -
Osteomielitis tuberculosa. F u n d a m e n t a l m e n t e afecta a la c o l u m n a dorsal ( m a l d e Pott). P r o d u c e i m p o r t a n t e destruccin d e los c u e r pos vertebrales, c o n d o l o r y cifosis. Pueden existir abscesos fros para vertebra les, q u e se e x t i e n d e n p o r las fascias y d r e n a n e n l o c a l i zaciones lejanas a la c o l u m n a . N o suele ser preciso su drenaje, ya q u e r e s p o n d e n a la medicacin ( M I R 06-07, 1 8 7 ) . La t u b e r c u l o s i s articular afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a grandes a r t i c u l a c i o n e s d e carga, c o m o caderas y rodillas.
RECUERDA
Por el c o n t r a r i o , la e s p o n d i l o d i s c i t i s p o r Brucella m e n t e a la c o l u m n a l u m b a r . afecta f u n d a m e n t a l -
Adenitis t u b e r c u l o s a . C o n s t i t u y e la f o r m a ms f r e c u e n t e d e t u b e r c u l o s i s e x t r a p u l m o n a r y es ms h a b i t u a l e n nios y e n a d u l t o s c o i n f e c t a d o s p o r el V I H . Puede a p a r e c e r c o m o e n f e r m e d a d l o c a l i z a d a f u n d a m e n t a l m e n t e e n el c u e l l o (escrfula) o e n f o r m a d e adenopatas g e n e r a l i z a d a s . El g a n g l i o t i e n e c o n s i s t e n c i a g o m o s a , no suele ser d o l o r o s o y p u e d e f i s t u l i z a r a p i e l d r e n a n d o d e f o r m a espontnea m a t e r i a l caseoso. En o c a s i o n e s , es necesaria la reseccin quirrgica. Serositis, p e r i c a r d i t i s y p e r i t o n i t i s , adems d e las citadas p l e u r i t i s y m e n i n g i t i s . A l igual q u e en la p l e u r i t i s , la presencia d e bacilos Se p u e d e manifestar e n tres c o n t e x t o s : e n el seno d e u n a t u b e r c u l o s i s m i l i a r , simultneamente a u n a reactivacin p u l m o n a r , o b i e n en ausencido-alcohol resistentes es p o c o f r e c u e n t e , p o r l o q u e el diagnst i c o suele ser difcil. La determinacin d e A D A es d e gran u t i l i d a d .
Tuberculosis extrapulmonar
43

a
Va respiratoria
Paciente c o n tuberculosis -TOS BACILFERO (Aerosol con M. tuberculosis)
Va d i g e s t i v a Leche (M. bovis)
Va cutnea
PRIMOINFECCIN
Inhalacin
REACTIVACIN Lupus vulgar
(Asintomtica con mayor frecuencia) Lbulo m e d i o e inferior
(Fiebre, tos, astenia, hemoptisis) Lbulo superior Cavernas
>/.i
Piel Chancro tuberculoso Lupus vulgar(ms fr.): nodulos con aspecto de jalea de manzana en cara y cuello Tuberclides: eritema nodoso, eritema indurado de Bazin
Adenitis _ regional Linfangitis Neumonitis
Diseminacin por contigidad
-._ Diseminacin hematgena Eficaz Control inmunolgico de la infeccin Bacilos latentes en los macrfagos Inmunodepresin (meses-aos despus) I n m u n i d a d celular M a n t o u x positivo
Pleuritis
Pericarditis
Ineficaz
Derrame con a u m e n t o de linfocitos y del ADA Pocas clulas mesoteliales, bacilos y glucosa Con frecuencia diagnstico por biopsia
Diseminacin de la infeccin
TBC e x t r a p u l m o n a r TBC sea Enf. Pott (espondilitis): afecta al cuerpo vertebral con aplastamiento y cifosis Abscesos fros y fstulas
Reactivacin
Espondilitis
TBC miliar
Genitourinaria Localizacin extrapulmonar ms frecuente (aunque lo es an ms en el ganglio linftico, si a ste se le considera un rgano c o m o tal). Infeccin renal va hematgena y desciende va urinaria a urter, vejiga y genitales Afeccin ocular Uvetis Coroiditis
Inmunodeprimidos Infiltrados micronodulares diseminados en la Rx M a n t o u x negativo con frecuencia Neumona Meningitis Serositis Tubrculos coroideos en f o n d o de o j o
Meningitis Curso subagudo-crnico Afecta a la base del encfalo: pares craneales, hidrocefalia... LCR: mononucleares y protenas altas. Glucosa baja
Estenosis tubrica (esterilidad) Orquiepididimitis crnica
Figura 18. P a t o g e n i a y f o r m a s clnicas d e la t u b e r c u l o s i s
44
La p e r i c a r d i t i s p u e d e e v o l u c i o n a r hacia u n a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c tiva, p o r lo q u e d e b e n utilizarse c o r t i c o i d e s e n el t r a t a m i e n t o . La p e r i t o n i t i s t u b e r c u l o s a suele a d q u i r i r s e p o r va hematgena y, e n ocasiones, se asocia p o r contigidad a t u b e r c u l o s i s i n t e s t i n a l ; esta ltima p r o d u c e u n c u a d r o clnico m u y semejante a la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal, s i e n d o el leon distal y el c i e g o las l o c a l i z a ciones ms frecuentes. Tuberculosis cutnea. Infrecuente e n la a c t u a l i d a d , p u e d e presentar diversas f o r m a s : lupus v u l g a r i s , e r i t e m a i n d u r a d o d e B a z i n , lesiones miliares, o lceras y abscesos.
el e m b a r a z o p u e d e utilizarse el t r a t a m i e n t o d e seis meses descrito al i n i c i o ( H , R, Z y E d u r a n t e d o s meses, seguidos d e H y R d u r a n t e c u a t r o meses). El nico frmaco a n t i t u b e r c u l o s o q u e ha d e m o s t r a d o tener efectos teratognicos sobre el feto es la S (clasificado c o m o categora D e n la F D A ) . N o obstante, algunos autores r e c o m i e n d a n evitar i g u a l m e n t e la Z (categora C en la F D A ) , r e c u r r i e n d o a pautas c o n H, R y E, en este caso c o m p l e t a n d o n u e v e meses ( M I R 97-98, 3 0 ) .
RECUERDA
En el m o m e n t o a c t u a l se r e c o m i e n d a q u e el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a e n Espaa i n c l u y a c u a t r o frmacos e n t o d o s los p a c i e n t e s .
7.5. Tratamiento de la enfermedad tuberculosa

Los distintos regmenes d i s p o n i b l e s para el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a i m p l i c a n la administracin simultnea de varios frmacos a lo largo d e u n mnimo d e seis meses, a f i n d e d i s m i n u i r la a p a ricin d e resistencias. La causa ms f r e c u e n t e a c t u a l m e n t e e n nuestro m e d i o d e fracaso d e l t r a t a m i e n t o consiste en el a b a n d o n o d e l m i s m o .
Frmacos antituberculosos
PRIMERA LINEA
Bactericidas: - Isoniacida (H) - R i f a m p i c i n a (R) - Pirazinamida (Z) - E s t r e p t o m i c i n a (S)
SEGUNDA LNEA
Administracin o r a l : - PAS (cido para-amino-saliclico) - Cicloserina - Etionamida/protionamida - Fluoroquinolonas (moxifloxacino, levofloxacino, ofloxacino)
Regmenes de primera lnea

En la a c t u a l i d a d , el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a en Espaa d e b e i n c l u i r la administracin de c u a t r o frmacos: i s o n i a c i d a (H), r i f a m p i c i n a (R), p i r a z i n a m i d a (Z) y e t a m b u t o l (E) d u r a n t e dos meses, p r o s i g u i e n d o despus c o n H y R a lo largo d e c u a t r o meses ms hasta c o m p l e t a r u n total d e seis meses. Hasta hace p o c o t i e m p o , el tratam i e n t o se basaba e n tres frmacos ( H , R y Z), y el E slo se aada en caso d e q u e se sospechara u n a cepa resistente (MIR 0 7 - 0 8 , 1 2 7 ; M I R 99-00, 1 1 1 ; M I R 9 9 - 0 0 , 146). Sin e m b a r g o , la p r e v a l e n c i a e n nuestro m e d i o d e cepas c o n resistencia p r i m a r i a a la H es s u p e r i o r al 4 % a c t u a l m e n t e , c i r c u n s t a n c i a q u e ha o b l i g a d o a m o d i f i c a r las r e c o m e n d a c i o n e s anteriores. U n a v e z q u e se d e m u e s t r e e n el a n t i b i o g r a m a la s e n s i b i l i d a d a t o d o s los frmacos se p u e d e retirar el E, y c o m p l e t a r as los dos p r i m e r o s meses c o n tres frmacos. C o n s t i t u y e u n a excepcin a esta pauta el t r a t a m i e n t o d e la t u b e r c u l o s i s e n el p a c i e n t e c o n V I H y e n el silictico, q u e d e b e n r e c i b i r los c u a t r o frmacos d u r a n t e d o s meses y c o n t i n u a r despus c o n H y R siete meses ms, hasta c u m p l i r u n t o t a l d e n u e v e meses. En g e n e r a l , la respuesta al t r a t a m i e n t o e n este g r u p o d e p a c i e n t e s es s i m i l a r a la d e los n o i n f e c t a d o s p o r V I H ( M I R 00-01 F, 9 5 ) . Por o t r a parte, algunas f o r m a s d e t u b e r c u l o s i s e x t r a p u l m o n a r (menngea, o s t e o a r t i c u l a r y m i l i a r ) p u e d e n r e c i b i r t r a t a m i e n t o d u r a n t e n u e v e o 12 meses, a u n q u e n o existe c l a r a e v i d e n c i a d e su u t i l i d a d . Los c o r t i c o i d e s estn e s p e c i a l m e n t e r e c o m e n d a d o s d u r a n t e las fases i n i c i a l e s d e l t r a t a m i e n t o d e la m e n i n g i t i s y la p e r i c a r d i t i s .
Bacteriostticos: - E t a m b u t o l (E)
Inyectables. - Capreomicina - Amikacina - Kanamicina
O t r o s ( m e n o s eficaces o c o n m e n o r experiencia): - Linezolid - Clofazimina - Claritromicina - Amoxicilina-cido clavulnico Tabla 15. Frmacos e m p l e a d o s e n el t r a t a m i e n t o d e la tuberculosis
Frmacos d e primera lnea Isoniacida (H). Es el frmaco ms i m p o r t a n t e . Acta d e f o r m a b a c t e ricida (por inhibicin de la sntesis d e los cidos miclicos y n u c l e i cos) sobre las p o b l a c i o n e s bacilares en multiplicacin, y d e f o r m a bacteriosttica, sobre los b a c i l o s e n reposo. Presenta m e t a b o l i s m o heptico y n o precisa reduccin d e dosis e n casos d e disfuncin renal n o a v a n z a d a . Efectos adversos: H e p a t o t o x i c i d a d . Es el ms i m p o r t a n t e . Hasta en el 1 0 % d e los casos existe elevacin d e transaminasas, q u e n o requiere su suspensin si n o m u l t i p l i c a p o r c i n c o los valores n o r m a l e s para e n z i m a s de citolisis ( G O T y GPT), o e n tres los valores n o r m a l e s para e n z i m a s d e colestasis ( G G T y fosfatasa alcalina). La h e p a t o t o x i c i d a d es ms f r e c u e n t e en varones, alcohlicos y a n c i a n o s . Tambin es ms f r e c u e n t e c u a n d o se asocia a la R u otros frmacos hepatotxicos. Neuropata perifrica. Se p r o d u c e p o r disminucin d e la v i t a m i n a B ( p i r i d o x i n a ) , c o m o c o n s e c u e n c i a d e l i n c r e m e n t o d e su
6
Regmenes de segunda lnea

Si n o se p u e d e u t i l i z a r Z d e b e , realizarse u n t r a t a m i e n t o e x t e n d i d o , consistente en la administracin d e H, R, E y, en ocasiones, u n c u a r t o frmaco ( h a b i t u a l m e n t e u n inyectable) d u r a n t e seis u o c h o semanas, y p o s t e r i o r m e n t e H y R hasta c o m p l e t a r nueve meses. Si n o se p u e d e u t i l i z a r H ni R, el t r a t a m i e n t o d e b e r p r o l o n g a r s e hasta 12-18 meses e i n c l u i r al menos tres o c u a t r o frmacos activos, entre los q u e f i g u r a n la e s t r e p t o m i c i n a (S), las q u i n o l o n a s y los frmacos d e segunda lnea. En -
excrecin u r i n a r i a . Hipersensibilidad. Induccin d e a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s ( A N A ) . Hiperuricemia.' N e u r i t i s ptica. Contractura palmar de Dupuytren. 45

a
Agranulocitosis. A n e m i a hemoltica (en pacientes c o n dficit d e glucosa-6-fosfato deshidrogenasa). -
la a c t u a l i d a d desarrollan c u a d r o s d e infeccin l o c a l . C o m o regla general, se realiza l i m p i e z a quirrgica y, en caso d e q u e el p a rnquima n o sea f u n c i o n a n t e , extirpacin. Pacientes q u e r e c i b i e r o n t r a t a m i e n t o mdico y presentan c a v i dades residuales o n o d u l o s cicatriciales. Se realiza ciruga si hay sobreinfeccin o h e m o p t i s i s grave. La intervencin d e eleccin es la reseccin p u l m o n a r , i n t e n t a n d o preservar la m a y o r c a n t i d a d d e parnquima p o s i b l e . Fracaso del t r a t a m i e n t o mdico. E x c e p c i o n a l en la a c t u a l i d a d . I m p l i c a la reseccin d e la z o n a afectada.
Rifampicina (R). El s e g u n d o en i m p o r t a n c i a , es u n b a c t e r i c i d a p o r inhibicin d e la sntesis d e A R N . Acta sobre las p o b l a c i o n e s b a cilares en multiplicacin activa, t a n t o a nivel i n t r a c e l u l a r c o m o extracelular. Acta c o m o i n d u c t o r enzimtico, p r o v o c a n d o interacciones m e d i c a m e n t o s a s c o n los frmacos q u e se m e t a b o l i z a n p o r el c i t o c r o m o P450 (especialmente relevante c o n algunos frmacos antirretrovirales). Efectos adversos: H e p a t o t o x i c i d a d . Es el ms i m p o r t a n t e , puesto q u e p o t e n c i a la de la H. Fenmenos d e h i p e r s e n s i b i l i d a d . Sndrome g r i p a l . N e f r o t o x i c i d a d , f r e c u e n t e m e n t e d e naturaleza inmunomediada (nefritis intersticial inmunoalrgica y g l o m e r u l o n e f r i t i s ) . Tincin a n a r a n j a d a d e las secreciones c o r p o r a l e s . I n s u f i c i e n c i a suprarrenal (MIR 99-00F, 2 5 3 ) .
7.6. Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente. Vacunacin

Pautas
La pauta ms h a b i t u a l consiste en la administracin d e H d u r a n t e seis meses, c o n s u p l e m e n t o s d e v i t a m i n a B
6
Pirazinamida (Z). Bactericida p o r m e c a n i s m o p o c o c o n o c i d o , acta sobre la poblacin bacilar latente en el i n t e r i o r d e los macrfagos en un m e d i o cido (slo es activa c o n u n p H < 6). Efectos adversos: H i p e r u r i c e m i a , q u e si b i e n es m u y f r e c u e n t e ( 1 0 % ) , rara vez r e sulta sintomtica u o b l i g a a la suspensin. H e p a t o t o x i c i d a d , p o c o frecuente y q u e n o potencia la de la H o R. Fiebre.
para p r e v e n i r la n e u r o t o x i c i -
d a d . En pacientes c o n infeccin p o r V I H se r e c o m i e n d a p r o l o n g a r su duracin hasta los n u e v e o 12 meses, as c o m o en sujetos i n m u n o d e p r i m i d o s o ante la existencia d e lesiones fibrticas residuales en la radiografa d e trax (que p u e d e n sugerir secuelas d e una t u b e r c u l o s i s previa m a l curada) (MIR 02-03, 79). En nios, conversores recientes (a lo largo d e los ltimos dos aos) y c o n v i v i e n t e s se aconsejan pautas de n u e v e meses. Por otra parte, pautas intermitentes (H 9 0 0 m g dos veces a la semana d u r a n t e n u e v e meses) o d e duracin recortada (H y R d u r a n t e tres meses, Z y R d u r a n t e dos meses, o R d u r a n t e c u a t r o m e ses) c o n s t i t u y e n i g u a l m e n t e posibles alternativas, si b i e n su p o t e n c i a l h e p a t o t o x i c i d a d l i m i t a su aplicacin (MIR 97-98, 1 2 5 ) .
Etambutol (E). Es u n tuberculosttico p o r inhibicin d e la sntesis d e la pared c e l u l a r y el A R N d e la bacteria. Acta sobre las p o b l a c i o n e s bacilares en p r o c e s o d e multiplicacin activa. D e b e d i s m i n u i r s e su dosis en situacin d e i n s u f i c i e n c i a renal. Efectos adversos: Neuritis ptica, cuya p r i m e r a manifestacin es una alteracin en la percepcin d e los colores. Por este m o t i v o , n o se r e c o m i e n d a su administracin en nios menores d e c i n c o aos en los q u e podra resultar difcil detectar p r e c o z m e n t e este fenmeno. Neuropata perifrica. H i p e r u r i c e m i a , menos f r e c u e n t e q u e c o n la Z.
Indicaciones
Si b i e n e x i s t e n mltiples i n d i c a c i o n e s para la realizacin d e t r a t a m i e n t o d e la infeccin t u b e r c u l o s a latente, algunas d e ellas r e c o g e n m a y o r c o n s e n s o q u e otras. En c u a l q u i e r caso, antes d e i n i c i a r l a se d e b e descartar s i m p r e la e x i s t e n c i a d e u n a e n f e r m e d a d a c t i v a m e d i a n t e la realizacin d e u n a h i s t o r i a clnica, radiografa d e trax y, si el p a c i e n t e e x p e c t o r a , b a c i l o s c o p i a y c u l t i v o d e e s p u t o (MIR 03-04, 116) (Figura 19).
Estreptomicina (S). Es u n frmaco aminoglucsido, c o n los m e c a nismos d e accin y los efectos secundarios d e los frmacos d e este g r u p o . Acta c o m o b a c t e r i c i d a a n i v e l e x t r a c e l u l a r .
Frmacos de s e g u n d a lnea Indicaciones absolutas Comprenden los frmacos bacteriostticos d e administracin oral C o n v e r s o r e s recientes (positivizacin d e la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a a l o largo d e los ltimos dos aos), i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la edad. I n f e c t a d o s p o r el V I H c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , as c o m o aqullos c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a n e g a t i v a q u e h a y a n estado en c o n t a c t o c o n enfermos tuberculosos (MIR 08-09, 127). Portadores d e lesiones fibrticas estables en la radiografa d e trax c o n u n a prueba d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a ( e x c l u y e n d o c a l c i f i c a c i o nes y p a q u i p l e u r i t i s ) . En esta categora se i n c l u y e n i g u a l m e n t e los pacientes c o n silicosis y los U D V P , i n c l u s o si presentan u n a p r u e b a Sus i n d i c a c i o n e s estn m u y limitadas en el m o m e n t o a c t u a l , e i n c l u y e n : Secuelas de t u b e r c u l o s i s a n t i g u a : 46 Pacientes a los q u e se trat quirrgicamente en su da y q u e en d e la t u b e r c u l i n a negativa. Pacientes en lista d e espera d e trasplante de rgano slido, o q u e v a y a n a ser s o m e t i d o s en los prximos meses a t r a t a m i e n t o i n m u (PAS, c i c l o s e r i n a , e t i o n a m i d a y p r o t i o n a m i d a ) , inyectables ( k a n a m i c i na, a m i k a c i n a y c a p r e o m i c i n a ) , q u i n o l o n a s ( o f l o x a c i n o , l e v o f l o x a c i n o y m o x i f l o x a c i n o ) y, otros agentes i n c l u i d o s ms r e c i e n t e m e n t e y c o n m e n o r e v i d e n c i a d e su eficacia ( l i n e z o l i d , c l a r i t r o m i c i n a , c l o f a z i m i n a o amoxicilina-cido clavulnico).
Tratamiento quirrgico
Enfermedades infecciosas.
A) I n d i v i d u o q u e ha estado e n c o n t a c t o c o n paciente bacilfero
S Tiene enfermedad?
>Tto.
N o > QP indep. de la edad : tiene enfermedad? Menor 20 a > Isoniacida (2 m) REPETIR MANTOUX Mayor 20 a REPETIR MANTOUX (2 m) : tiene enfermedad? Nada S - T t o . FIN
S >
Tto.
Mantoux
No > Completar QP
Qu edad tiene?
No > Iniciar QP
B) Paciente con M a n t o u x p o s i t i v o sin a n t e c e d e n t e de exposicin
Tiene enfermedad clnica o radiolgica? No
Tto.
m e n o r 35
> QP si no existen contraindicaciones
Edad?-
VIH positivo Silicosis, UDVP mayor 35 QP si factores de riesgo y otros i n m u n o d e p r i m i d o s Paciente con lesiones fibrticas estables en Rx trax Conversin del Mantoux ha sido reciente (en los ltimos dos aos)
C) M a n t o u x n e g a t i v o
VIH positivo con TBC en su entorno Silicticos, UDVP
Profilaxis
Figura 19. Indicaciones del tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (quimioprofilaxis)
nosupresor p r o l o n g a d o ( p a r t i c u l a r m e n t e , frmacos anti-TNFa), c o n prueba d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a . Contactos ntimos c o n u n p a c i e n t e bacilfero q u e tenga la p r u e b a de la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , c o n i n d e p e n d e n c i a d e su e d a d . En los nios y jvenes menores d e 2 0 aos se iniciar t r a t a m i e n t o d u r a n t e dos meses, a u n q u e la p r i m e r a p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a h u b i e r a sido negativa. A los dos meses d e b e ser repetida y, si se ha h e c h o p o s i tiva, se continuar el t r a t a m i e n t o d u r a n t e siete meses ms; si sigue s i e n d o negativa, se suspender (MIR 06-07, 1 1 9 ; MIR 05-06, 2 5 6 ; MIR 00-01F, 9 7 ; MIR 99-00F, 28).
I n d i v i d u o s c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a y situacin d e riesgo social ( f u n c i o n a r i o s d e prisiones, personal sanitario, etc). A l g u n o s autores c o n s i d e r a n i n d i c a d o realizar t r a t a m i e n t o d e la infeccin t u b e r c u l o s a latente a t o d o sujeto c o n u n a p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , si b i e n su aplicacin es c o n t r o v e r t i d a y debe i n d i v i d u a l i z a r s e la relacin riesgo/beneficio ( q u e p r o b a b l e m e n t e sea f a v o r a b l e en menores d e 35 aos, al asociar m e n o r riesgo d e h e p a t o t o x i c i d a d p o r la H ) .
Vacunacin
La nica v a c u n a d i s p o n i b l e h o y e n da frente a la t u b e r c u l o s i s es la
Indicaciones relativas Pacientes c o n p r u e b a de la t u b e r c u l i n a positiva y e n f e r m e d a d e s d e bilitantes: diabetes m e l l i t u s , a l c o h o l i s m o , i n s u f i c i e n c i a renal crnica, neoplasias slidas o hematolgicas (MIR 99-00F, 213), gastrect o m i z a d o s , bypass y e y u n o i l e a l , U D V P , sndromes d e malabsorcin y desnutricin (MIR 01 -02, 131). B C G . H a d e m o s t r a d o su eficacia a la hora d e r e d u c i r la i n c i d e n c i a de formas menngeas y d i s e m i n a d a s e n la poblacin peditrica, p a r t i c u l a r m e n t e e n pases c o n elevada p r e v a l e n c i a . Su eficacia e n la prevencin de la t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r es d i s c u t i b l e .
47

a
Mujer de 45 aos, de origen subsahariano y residente en nuestro pas desde hace cinco aos, que consulta por un cuadro de 3 meses de evolucin consistente en tos no productiva, febrcula diaria de predominio vespertino y prdida ponderal. La radiografa de trax demuestra un infiltrado con cavitacin central en el lbulo superior derecho. La baciloscopia de esputo demuestra bacilos cido-alcohol resistentes. Seale la actitud ms CORRECTA en este caso: 1) Realizar una prueba de tuberculina y, en el caso de que sea positiva (> 15 mm), iniciar tratamiento con tres frmacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) d u rante los dos primeros meses. Iniciar tratamiento con cuatro frmacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los dos primeros meses, con posibilidad de suspender en ese intervalo el etambutol en funcin del resultado del antibiograma. Esperar el resultado del cultivo en medio de Lwenstein-lensen y, si demuestra crecimiento de Mycobacterium tuberculosis, iniciar tratamiento con cuatro frmacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los tres primeros meses. Preguntar por el antecedente de vacunacin con BCG, realizar una prueba de la tuberculina y, en el caso de que sea positiva, iniciar tratamiento con tres frmacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) durante los dos primeros meses.
5)
Ante la sospecha de infeccin por Nocardia, y solicitar una TC craneal.
iniciar tratamiento con cotrimoxazol
RC: 2 El pediatra visita a un nio de cinco aos cuyo padre acaba de ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilfera. La prueba de la tuberculina del nio es negativa. Cul es la actitud CORRECTA en este caso? 1) 2) 3) 4) 5) Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el nio no ha sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna medida. Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida. Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque seguro que el nio se ha infectado y la prueba de la tuberculina no tiene valor en este caso. No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de la tuberculina 8-10 semanas despus. Tratar al nio durante 6 meses con tres frmacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida).
2)
3)
4)
MIR 05-06, 256; RC: 2
48
08.
INFECCIONES DELTRACTO DIGESTIVO Y DEL A B D O M E N
r
Orientacin
MIR
Es un tema de moderada importancia. Los subtemas M S preguntados son las infecciones por Clostridium estos dos agentes renen ms de la mitad de las preguntas, por lo que debes saber su epidemiologa, diagnstico y tratamiento. Tambin se debe conocer los mecanismos patognicos y el tiempo de incubacin para cada mecanismo.
difficile y por Salmonella;
Aspectos esenciales
[~~]
Clostridium C. difficile
difficile: se h a r e l a c i o n a d o c o n el u s o d e prcticamente c u a l q u i e r antibitico. se basa e n la d e t e c c i n d e t o x i n a A o B e n h e c e s . es m e t r o n i d a z o l ; c o m o a l t e r n a t i v a , se u t i l i z a p r o v o c a d i a r r e a m e d i a n t e la p r o d u c c i n d e e n t e r o t o x i n a A y c i t o t o x i n a B.
La d i a r r e a p o r C. difficile
El diagnstico d e la d i a r r e a p o r C. difficile vancomicina oral. ["2] Las g a s t r o e n t e r i t i s p o r Salmonella
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n p a r a la d i a r r e a p o r C. difficile
N O d e b e n tratarse c o n antibiticos, e x c e p t o e n i n m u n o d e p r i m i d o s ( S I D A ,
e s p l e n e c t o m a , . . . ) , a n c i a n o s , nios m e n o r e s d e 2 aos, p o r t a d o r e s d e prtesis v a s c u l a r e s . ("J] Patogenia y t i e m p o d e incubacin: N u s e a s y vmitos, c o n i n c u b a c i n < 6 h o r a s : grmenes p r o d u c t o r e s d e e n t e r o t o x i n a s f o r m a d a s e n el a l i m e n t o . C o n s i d e r a r 5. aureus, arroz. D i a r r e a a c u o s a y d o l o r a b d o m i n a l , c o n i n c u b a c i n d e 8-16 h o r a s : grmenes p r o d u c t o r e s d e e n t e r o t o x i n a s f o r m a d a s in vivo. C o n este t i e m p o d e i n c u b a c i n , se d e b e c o n s i d e r a r Clostridium se a s o c i a n al c o n s u m o d e c a r n e y v e g e t a l e s . C o n este t i e m p o d e i n c u b a c i n se d e b e c o n s i d e r a r v i r u s N o r w a l k , cholerae 0 1 (si p r o v i e n e d e rea e n d m i c a ) . Shigella. perfringens y B. cereus. Los c u a d r o s d i a r r e i c o s p o r B. cereus B. cereus. Los c u a d r o s emticos p o r B. cereus se a s o c i a n al c o n s u m o d e
D i a r r e a a c u o s a y d o l o r a b d o m i n a l , c o n i n c u b a c i n d e 1 6 - 7 2 h o r a s : v i r u s entricos y grmenes p r o d u c t o res d e e n t e r o t o x i n a s f o r m a d a s in vivo. Escherichia Shiga coli p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a , Vibrio C o n s i d e r a r Escherichia jejuni, Salmonella, coli
D i a r r e a c o n p r o d u c t o s patolgicos, c o n / s i n f i e b r e , c o n i n c u b a c i n d e 3-8 das: c u a d r o s p o r c i t o t o x i n a s t i p o f o r m a d a s in vivo. enterohemorrgico, E. coli enteroinvasivo. D i a r r e a c o n f i e b r e , con/sin p r o d u c t o s patolgicos, c o n i n c u b a c i n 1 6-48 h o r a s : grmenes e n t e r o i n v a s i v o s c o m o Campylobacter [4] Shigella,
Cuadros postinfecciosos: S n d r o m e u r m i c o hemoltico, a s o c i a d o a E. coli Shigella dysenteriae. Yersinia, Campylobacter, jejuni. fetus. Shigella. La mayora d e los casos e n S n d r o m e d e Reiter, a s o c i a d o a Salmonella, p e r s o n a s c o n antgeno H L A - B 2 7 . S n d r o m e d e C u i l l a i n - B a r r , a s o c i a d o a Campylobacter Infeccin e n d o v a s c u l a r : Salmonella, Campylobacter enterohemorrgico ( c o n ms f r e c u e n c i a el 0 1 5 7 : H 7 ) ,
8.1. Caractersticas generales de las enterobacterias

El t r m i n o e n t e r o b a c t e r i a s e r e f i e r e a a q u e l l a s bacterias c u y o p r i n c i p a l h a b i t a t es e l t u b o d i g e s t i v o d i s t a l . El t r m i n o p u e d e r e s u l t a r c o n f u s o , y n o d e b e c o n s i d e r a r s e s i n n i m o d e Enterobacteriaceae ( a l g u n o s g n e r o s d e la VibrionaConviene que no
[D
Preguntas 230
f a m i l i a Enterobacteriaceae ceae y Pseudomonaceae,
n o h a b i t a n e l t u b o d i g e s t i v o , y o t r a s b a c t e r i a s , c o m o a l g u n a s d e las f a m i l i a tambin cumpliran el requisito para p o d e r d e n o m i n a r s e enterobacterias).
- M I R 08-09,
r e c o r d a r q u e m s d e l 9 9 % d e la f l o r a c o l n i c a s o n a n a e r o b i o s , e s p e c i a l m e n t e e l g n e r o p e r t e n e c e a la f a m i l i a l_ 126 Enterobacteriaceae.
Bacteroides,
M R 05 0 6 127
-MIR 04-05, 127, 253
- M I R 03-04,123
-MIR 02-03, 149
a s
b a c t e r i a s p e r t e n e c i e n t e s a l a f a m i l i a Enterobacteriaceae
. . , . . , , , .. .
son bacilos gramnegativos no esporulados, aerobios,

. . , . ,
- M I R 01-02
122
a n a e r o b i o s f a c u l t a t i v o s ; la m a y o r a s o n m v i l e s p o r f l a g e l o s p e r i t r i c o s ( s i t u a d o s a l r e d e d o r d e la c l u l a ) .
. , . , ,
M I R 00-01, 9 8
- M I R 00-01F, 1 0 6 , 2 0 0
-MIR99-00 1 3 8 -M I R 97-98, 25,164
I I
RECUERDA
E
oxidasa N O tiene motilidad.

d u c e n
negativa
( e x c e p t o Plesiomonas),
pro-
| e
g
n e
r o Klebsiella
catalasa,
f e r m e n t a n la g l u c o s a c o n p r o d u c -
49

a
cin d e c i d o y la mayora r e d u c e n los n i t r a t o s a n i t r i t o s ; s o n p o c o e x i g e n t e s n u t r i c i o n a l m e n t e . N o son halfilos (el N a C I n o los e s t i m u l a para c r e c e r , a d i f e r e n c i a d e l gnero Vibrio).
(Norovirus),
ms frecuentes e n a d u l t o s , son responsables d e la mayora
de los brotes a l i m e n t a r i o s c o n c o p r o c u l t i v o negativo, p r o v o c a n diarrea acuosa, y c o n f r e c u e n c i a , se acompaan d e c o p i o s o s vmitos. Las diarreas d e o r i g e n b a c t e r i a n o se p u e d e n clasificar segn el m e c a n i s m o fisiopatolgico d e produccin d e la diarrea; hay q u e considerar q u e algunas bacterias c o m p a r t e n ms d e u n m e c a n i s m o (Tabla 16).
Tambin poseen f i m b r i a s o pili para adherirse a las clulas epiteliales y moco. Los grmenes d e la f a m i l i a Enterobacteriaceae son huspedes h a b i t u a incluye numeProteus, MorPantoea,
les d e l t u b o d i g e s t i v o , c o n s t i t u y e n el 8 0 % d e los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s c o n significacin clnica. La f a m i l i a Enterobacteriaceae rosos gneros (Klebsiella, ganella, Providencia, Plesiomonas, Salmonella, Enterobacter, Shigella y Serratia, Yersinia). Eiafnia, Citrobacter, Edwardsiella,
PRODUCCIN DE NEUROTOXINAS
Staphylococcus Bacillus Vibrio
aureus
cereus ( f o r m a s emticas) cholerae cereus ( f o r m a s diarreicas) perfringens coli enterotoxignica dysenteriae difficile parahaemolyticus coli enterohemorrgica ( O I 57:H7) jejuni coli enteroinvasiva
Escherichia,
PRODUCCIN DE ENTEROTOXINAS
Bacillus
Clostridium Escherichia
Para su a i s l a m i e n t o se usan: M e d i o s o r d i n a r i o s (agar c o m n , agar sangre). M e d i o s selectivos: Poco selectivos ( i n h i b e n el c r e c i m i e n t o d e los g r a m p o s i t i v o s , p e r m i t e n el c r e c i m i e n t o d e todas las enterobacterias): EMB, M a c Conkey. M u y selectivos ( i n h i b e n tambin p a r c i a l m e n t e la f l o r a colnica habitual): desoxicolato-citrato, Wilson-Blair (Salmonella). MECANISMO ENTEROINVASIVO PRODUCCIN DECITOTOXINAS
Shigella Clostridium Vibrio Escherichia
Campylobacter Escherichia Shigella Salmonella
(especies n o typhi)
Tabla 16. Mecanismos d e produccin d e la diarrea bacteriana
M e d i o s diferenciales. Permiten d i f e r e n c i a r los gneros e n funcin de sus caractersticas bioqumicas: Kliger, m e d i o TSI (triple iron). sugar
Bacterias productoras de neurotoxinas

Se d e n o m i n a n e u r o t o x i n a p o r q u e p r e d o m i n a su accin a nivel del hipotlamo, sobre el rea del vmito, d e m o d o q u e la clnica p r i n c i p a l es la d e nuseas y vmitos. Esta t o x i n a se ingiere preformada c o n los alimentos, por lo q u e la clnica es precoz tras la ingesta de los mismos (periodo d e incubacin m e n o r d e seis horas). Los agentes q u e hay q u e recordar son Bacillus cereus (la f o r m a emtica d e B. cereus se asocia tpicamente al
Poseen tres antgenos: Antgeno O (somtico). C o r r e s p o n d e al polisacrido d e la m e m b r a na externa. Permite d i f e r e n c i a r grupos O . Antgeno K (capsular). C o r r e s p o n d e al A g V i d e 5. typhi. Antgeno H (flagelar). Los A g K y H d i f e r e n c i a n serotipos o serovariantes. La f a m i l i a Vibrionaceae i n c l u y e e l g n e r o Vibrio, bacilos gramne-
c o n s u m o d e arroz frito) y Staphylococcus
aureus, q u e se asocia h a b i t u a l -
gativos, c u r v o s , mviles (poseen u n f l a g e l o polar), a n a e r o b i o s f a c u l t a t i v o s , a l g u n o s d e los q u e c r e c e n e n m e d i o s c o n N a C I ( h a l f i los). Se p u e d e n d e t e c t a r p o r e x a m e n d i r e c t o d e las heces e n c a m p o o s c u r o y c r e c e n e n m e d i o s o r d i n a r i o s d e c u l t i v o s y e n el m e d i o T C B S . Vibrio cholerae se d i v i d e e n s e r o g r u p o s e n f u n c i n d e su A g s o m t i c o O . La m a y o r a d e los c a s o s d e clera estn c a u s a d o s p o r e l s e r o g r u p o 0 1 , q u e se c l a s i f i c a n e n d o s b i o t i p o s ( c l s i c o y El T o r ) ; a su v e z , c a d a b i o t i p o e n d o s s e r o t i p o s (Inaba y Ogawa). La t o x i n a colrica tiene u n a s u b u n i d a d B d e anclaje y u n a A, causante d e la d i a r r e a isosmtica. Los v i b r i o s v i v e n e n las a g u a s d e las costas y se c o n c e n t r a n e n l o s t e j i d o s d e los m o l u s c o s ; a d e m s d e V. cholerae, las e s p e c i e s ms i m p o r t a n t e s d e s d e u n p u n t o d e v i s t a ( p u e d e p r o d u c i r d i a r r e a tras la (causante
mente al c o n s u m o de pasteles, cremas y mayonesas (MIR 04-05, 127).
Bacterias productoras de enterotoxinas
RECUERDA
f . coli p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a es el a g e n t e ms f r e c u e n t e d e la d i a rrea d e l v i a j e r o .
Este t i p o d e t o x i n a s actan a n i v e l d e la s u p e r f i c i e d e los e n t e r o c i t o s sin destruccin d e la m u c o s a ; a l t e r a n el i n t e r c a m b i o inico y f a v o recen el paso d e a g u a l i b r e h a c i a la l u z i n t e s t i n a l . D e este m o d o , p r o v o c a n u n a d i a r r e a d e t i p o a c u o s o , p o r t a n t o , sin p r o d u c t o s p a tolgicos (sin sangre, ni m o c o ) y sin l e u c o c i t o s al a n a l i z a r las heces p o r el m i c r o s c o p i o ( M I R 00-01 F, 1 0 6 ) . La t o x i n a se p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e in vivo, p o r l o q u e el t i e m p o d e incubacin es d e e n t r e agente causal d e l clera ( q u e se c a r a c t e r i z a cereus coli (la f o r m a d i a r r e i c a d e B. cereus se o c h o y 1 6 horas. La b a c t e r i a q u e p r o d u c e tpicamente este t i p o d e d i a r r e a es el V. cholerae, e n t e r o t o x i n a s el Bacillus p o r la p r e s e n c i a d e heces e n " a g u a d e a r r o z " ) . T a m b i n p r o d u c e n a s o c i a h a b i t u a l m e n t e al c o n s u m o d e c a r n e y v e r d u r a ) , perfringens y Escherichia Clostridium
c l n i c o s o n : V. parahaemolyticus
i n g e s t a d e p e s c a d o c r u d o o m a l e l a b o r a d o ) , V. vulnificus alginolyticus.
d e sepsis e n p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s y hepatpatas) y V.
8.2. Diarrea
La diarrea d e causa infecciosa suele estar p r o d u c i d a p o r virus o bacterias, y c o n m e n o s f r e c u e n c i a , p o r p r o t o z o o s . Las diarreas d e o r i g e n viral son de t i p o acuoso, sin p r o d u c t o s p a t o lgicos, n o r m a l m e n t e a u t o l i m i t a d a s . Los Rotavirus son la causa ms Norwalk f r e c u e n t e d e diarrea en nios (MIR 9 7 - 9 8 , 1 6 4 ) . Los virus 50
p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a (termolbil
y t e r m o e s t a b l e ) , q u e c o n s t i t u y e el a g e n t e ms f r e c u e n t e d e la d i a r r e a d e l v i a j e r o (entre los responsables d e este c u a d r o tambin f i g u r a n , entre o t r o s , Salmonella, dia, Cyclospora Shigella, Campylobacter, Entamoeba, Ciaro Criptosporidium) (MIR 01-02, 126).
Bacterias productoras de citotoxinas

Q RECUERDA
Se d e b e s o s p e c h a r C. difficile e n p a c i e n t e s c o n d i a r r e a , q u e estn r e c i b i e n d o antibitico o l o r e c i b i e r o n e n los ltimos d o s meses.
r e c t a l y r e c t o r r a g i a ) . P e r t e n e c e n a este g r u p o Campylobacter Shigella, Salmonella y E. coli enteroinvasivo (MIR 00-01, 200).
jejuni
( c o m o c o m p l i c a c i n , p u e d e p r o d u c i r sndrome d e Guillain-Barr),
RECUERDA
La f i e b r e es h a b i t u a l e n los c u a d r o s p o r grmenes e n t e r o i n v a s i v o s .
Estas t o x i n a s r e c i b e n su n o m b r e p o r q u e destruyen las clulas, lo q u e causa u n a m a y o r inflamacin a n i v e l l o c a l y p r o v o c a n diarrea d e t i p o disentera, es decir, c o n sangre, m o c o y presencia d e l e u c o c i t o s al o b servarlas al m i c r o s c o p i o . Pueden cursar c o n fiebre. El agente q u e da n o m b r e al g r u p o es la Shigella c o y Clostridium difficile. dysenteriae. Tambin p r o d u c e n diarrea E. coli enterohemorrgip o r este m e c a n i s m o Vibrio parahaemolyticus,
Las especies del gnero Salmonella
y algunas d e Campylobacter
(C. fetus)
tienen la p e c u l i a r i d a d d e p r o d u c i r bacteriemia, c o n tendencia a quedarse acantonadas en el e n d o t e l i o previamente daado ( c o m o en aneurismas arteriales o ventriculares) o e n dispositivos intravasculares, o r i g i n a n d o as cuadros d e infeccin endovascular local c o n bacteriemias de repeticin.
Las bacterias q u e p r o d u c e n la t o x i n a Shiga dysenteriae tipo 1, pueden
(tambin d e n o m i n a d a v e r o t o x i n a ) , c o m o E. coli enterohemorrgico (frec u e n t e m e n t e la c e p a 0 1 5 7 : H 7 ) y Shigella asociar c o m o complicacin p o s t i n f e c c i o s a el d e s a r r o l l o d e sndrome urmico hemoltico (anemia hemoltica microangioptica, t r o m b o c i t o p e n i a , fracaso renal y alteracin neurolgica en el 2 5 % d e los casos).
RECUERDA
La d i a r r e a p o r Escherichia coli p u e d e estar m e d i a d a p o r e n t e r o t o x i n a s (cepas enterotoxignicas), v e r o t o x i n a s (cepas enterohemorrgicas) o a travs d e la invasin d i r e c t a d e la m u c o s a i n t e s t i n a l (cepas e n t e r o i n vasivas).
RECUERDA
La infeccin p o r C. difficile es u n a infeccin n o s o c o m i a l d e adquisicin f e c o o r a l , para la q u e se r e c o m i e n d a a i s l a m i e n t o entrico.
Fiebres entricas
Son c u a d r o s en los q u e la clnica sistmica p r e d o m i n a sobre la digest i v a : f i e b r e (que suele ser el signo ms p r e c o z ) , cefalea, l e u c o p e n i a sin
Clostridium
difficile
merece u n a consideracin aparte, y a q u e es el a g e n -
e o s i n o f i l i a (MIR 0 4 - 0 5 , 2 5 3 ) , d o l o r a b d o m i n a l , e s p l e n o m e g a l i a y bradic a r d i a relativa (para la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l ) . Se d e b e n a bacterias q u e p e n e t r a n la m u c o s a intestinal intacta (por eso p r o d u c e n escasa clnica a nivel digestivo), a l c a n z a n las placas d e Peyer d e la s u b m u c o s a y g a n glios linfticos peridigestivos, y desde ah pasan al t o r r e n t e c i r c u l a t o r i o , d a n d o lugar al c u a d r o sistmico (MIR 0 8 - 0 9 , 2 3 0 ) .
te etiolgico ms frecuente en la diarrea d e adquisicin n o s o c o m i a l . O c a s i o n a u n a m p l i o espectro d e gravedad, desde cuadros a u t o l i m i t a d o s de diarrea acuosa hasta formas f u l m i n a n t e s d e colitis c o n m e g a c o l o n , pasando p o r su manifestacin ms caracterstica, la colitis p s e u d o m e m branosa (cuyo diagnstico debe realizarse m e d i a n t e c o l o n o s c o p i a ) . En la m a y o r parte d e las ocasiones se recoge c o m o antecedente el c o n s u m o reciente d e antibiticos (MIR 07-08, 2 5 5 ; M I R 02-03, 149), q u e alteran la flora saprofita intestinal, c i r c u n s t a n c i a q u e p e r m i t e la proliferacin d e C. difficile. C u a l q u i e r antibitico p u e d e estar v i r t u a l m e n t e i m p l i c a d o en este c u a d r o . Las lincosamidas ( c l i n d a m i c i n a ) f u e r o n los p r i m e r o s a los q u e se asoci, si b i e n en la a c t u a l i d a d las cefalosporinas d e tercera generacin y las f l u r o q u i n o l o n a s son los agentes ms f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d o s , p u d i e n d o incluso deberse a la administracin d e antibiticos q u e - c o m o la v a n c o m i c i n a - paradjicamente se e m p l e a n para su t r a t a m i e n t o . El c u a d r o d i a r r e i c o p u e d e acompaarse d e fiebre, l e u c o c i tosis y d o l o r a b d o m i n a l ; de f o r m a espordica se p u e d e c o m p l i c a r c o n m e g a c o l o n o perforacin intestinal. El diagnstico se realiza m e d i a n t e la deteccin d e e n t e r o t o x i n a A o d e la c i t o t o x i n a B en heces m e d i a n t e ELISA ( M I R 0 0 - 0 1 , 9 8 ; M I R 97-98, 2 5 ) , c u y a c a n t i d a d n o se c o r r e l a c i o n a c o n la gravedad d e la e n f e r m e d a d (MIR 99-00, 1 3 8 ) . El t r a t a m i e n t o de eleccin es m e t r o n i d a z o l (por va oral o intravenosa) y, c o m o alternativa en los pacientes c o n formas ms graves d e infeccin, v a n c o m i c i n a p o r va oral ( c o n mnima absorcin sistmica, d e tal m o d o q u e lleva a c a b o la m a y o r parte d e su accin antibacteriana en la l u z del p r o p i o t u b o digestivo). Se r e c o m i e n d a retirar, si es posible, el antibitico causal y sustituirlo p o r una f a m i l i a farmacolgica diferente. El estado d e p o r t a d o r asintomtico n o requiere t r a t a m i e n t o , a u n q u e debe ser s o m e t i d o a m e didas d e a i s l a m i e n t o entrico para evitar su diseminacin.
RECUERDA
La d i a r r e a N O es u n h a l l a z g o e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e e n la f i e b r e tifoidea.
A este g r u p o pertenece Yersinia typhi,
enterocolitica
(puede p r o d u c i r d o l o r typhi y para-
en fosa ilaca derecha y o d i n o f a g i a ) , as c o m o Salmonella
q u e p r o d u c e n la fiebre t i f o i d e a (en d e f i n i t i v a , u n t i p o d e f i e b r e
entrica c o m o la descrita). El c u a d r o sistmico descrito se p u e d e a c o m paar d e u n e x a n t e m a m a c u l a r (rosola t i f o i d e a ) e n trax y a b d o m e n , q u e c e d e d e f o r m a espontnea e n p o c o s das, as c o m o d e alteraciones del nivel d e c o n s c i e n c i a en la f i e b r e t i f o i d e a (que aparecen sobre t o d o al i n i c i o d e la segunda semana). Puede existir perforacin intestinal en u n 5 % d e los casos, complicacin q u e se deber sospechar e n presencia d e d o l o r a b d o m i n a l b r u s c o y rpida elevacin d e l r e c u e n t o leucoc i t a r i o . El diagnstico d e eleccin d e la f i e b r e t i f o i d e a es el c u l t i v o , ya sea m e d i a n t e la obtencin d e h e m o c u l t i v o s e n las dos p r i m e r a s semanas (es el p r o c e d i m i e n t o ms rentable para el diagnstico p r e c o z , c o n m a y o r r e n t a b i l i d a d e n la p r i m e r a semana) o m e d i a n t e el c u l t i v o d e las heces a partir de la tercera semana. D e b i d o a la a p a r i c i n d e c e p a s d e S. typhi resistentes a d i v e r s o s
antibiticos, e l t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o a c t u a l m e n t e s o n las f l u o -
Bacterias enteroinvasivas
N o actan p r o d u c i e n d o t o x i n a s s i n o q u e d i r e c t a m e n t e i n v a d e n la m u c o s a i n t e s t i n a l ; p r o v o c a n f i e b r e y d i a r r e a q u e p u e d e llegar a ser d i s e n t e r i f o r m e ( c o n postracin, d o l o r a b d o m i n a l i n t e n s o , t e n e s m o
r o q u i n o l o n a s o cefalosporinas d e tercera generacin (de eleccin en presencia de bacteriemia). En las f o r m a s ms g r a v e s p u e d e ser til a s o c i a r e s t e r o i d e s . Si b i e n el c l o r a n f e n i c o l d e m u e s t r a m e n o r tasa d e r e s i s t e n c i a y m e n o r i n c i d e n c i a de estado d e portador crnico, el riesgo de desarrollo d e a n e m i a aplsica idiosincrsica e i r r e v e r s i b l e (en u n o d e c a d a 51
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
2 0 . 0 0 0 t r a t a m i e n t o s ) l i m i t a su e m p l e o e n n u e s t r o m e d i o . A pesar d e l t r a t a m i e n t o c o r r e c t o , la tasa d e recadas e n los s u j e t o s i n m u n o c o m p e t e n t e s l l e g a al 1 0 % .
Se r e c o m i e n d a t r a t a m i e n t o emprico c o n antibitico e n : i n m u n o d e p r i m i d o s , edades extremas (ancianos, menores d e dos aos), pacientes c o n e n f e r m e d a d asociada o presencia d e patologa o prtesis v a s c u lares; tambin se r e c o m i e n d a el uso d e antibiticos si existe fiebre, sndrome disentrico, ms d e seis u o c h o deposiciones/da, afectacin del estado general, deshidratacin. En g e n e r a l , se u t i l i z a n f l u o r o q u i n o l o n a s o c o t r i m o x a z o l d u r a n t e tres a c i n c o das (que tambin c o n s t i t u y e el t r a t a m i e n t o d e eleccin d e la diarrea del v i a j e r o ) . El t r a t a m i e n t o d e eleccin para Campylobacter los macrlidos (MIR 0 3 - 0 4 , 1 2 3 ) . Las diarreas p o r E. coli son enterohemo-
Salmonella
enteritidis
Salmonella
typhi
rrgico n o d e b e n tratarse c o n antibiticos, ya q u e su uso n o m e j o r a la evolucin ( p u e d e a u m e n t a r la f r e c u e n c i a d e sndrome hemoltico urmico). Los i n h i b i d o r e s d e la m o t i l i d a d ( l o p e r a m i d a o derivados o p i o i d e s ) d e Agua, verduras contaminadas
Huevos, lcteos y salsas
ben evitarse si existen datos d e e n f e r m e d a d p o r g e r m e n e n t e r o i n v a s i v o o p r o d u c t o r d e c i t o t o x i n a s (fiebre o sndrome disentrico).
Cefalea
8.3. Peritonitis y absceso peritoneal

La p e r i t o n i t i s p u e d e ser p r i m a r i a , secundaria o t e r c i a r i a . La peritonitis primaria es u n a infeccin sin e v i d e n c i a de rotura d e v i s cera a b d o m i n a l ni d e inoculacin desde el exterior. Se p r o d u c e bsicam e n t e asociada a dos e n f e r m e d a d e s : C i r r o s i s heptica c o n a s c i t i s p o r hipertensin p o r t a l ( p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a espontnea), p a r t i c u l a r m e n t e si se a s o c i a a h e m o r r a g i a d i g e s t i v a o el lquido asctico p r e s e n t a m e n o s d e 1 g/dl d e protenas t o t a l e s ; p r o d u c i d a e n la m a y o r p a r t e d e las o c a s i o n e s p o r E. coli. pneumoniae. Sndrome nefrtico; en este caso, el agente responsable suele ser Streptococcus
El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e c u l t i v o d e l lquido asctico, q u e n o r m a l m e n t e es u n e x u d a d o c o n u n a citologa en la q u e p r e d o m i n a n los p o l i m o r f o n u c l e a r e s (ms d e 2 5 0 p o r p l ) . El t r a t a m i e n t o emprico

Diarrea con productos patolgicos Osteomielitis
de e l e c c i n son las c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a g e n e r a c i n . La p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a es u n a i n f e c c i n g e n e r a l i z a d a d e l p e r i t o n e o q u e se p r o d u c e tras la r o t u r a d e u n a v i s c e r a h u e c a a b d o m i n a l ( p o r a p e n d i c i t i s , d i v e r t i c u l i t i s , ciruga, c u e r p o extrao, n e o p l a s i a s , Figura 20. Infecciones por Salmonella etc.). Si la infeccin q u e d a l o c a l i z a d a en u n rea del p e r i t o n e o , se f o r m a u n absceso i n t r a a b d o m i n a l . Las bacterias responsables de estos cuadros son las q u e c o n s t i t u y e n la f l o r a saprofita del t u b o d i g e s t i v o , p r i n c i p a l m e n t e bacilos g r a m n e g a t i v o s , a n a e r o b i o s ( i n c l u i d o Bacteroides y, c o n m e n o s f r e c u e n c i a , e n t e r o c o c o . fragilis)
Adems, la Salmonella
p u e d e quedarse a c a n t o n a d a en el aparato diges-
t i v o , sobre t o d o en la vescula b i l i a r y ms f r e c u e n t e m e n t e en mujeres c o n colelitiasis, d a n d o lugar a portadores crnicos q u e e l i m i n a n bacterias c o n t i n u a m e n t e por las heces, lo q u e t i e n e gran t r a n s c e n d e n c i a a n i v e l epidemiolgico (MIR 0 5 - 0 6 , 1 2 7 ) . La pauta d e eleccin para el p o r t a d o r crnico es el t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n f l u o r o q u i n o l o n a s ( c i p r o f l o x a c i n o ) ; en caso d e q u e exista colelitiasis, p u e d e llegar a ser necesaria la colecistectoma (MIR 0 1 - 0 2 , 122) (Figura 2 0 ) . El diagnstico en general d e las diarreas bacterianas se realiza m e d i a n te c o p r o c u l t i v o . El t r a t a m i e n t o d e la diarrea bacteriana d e p e n d e d e la g r a v e d a d del c u a d r o y del grado d e deshidratacin q u e p r o d u z c a ; lo ms i m p o r t a n t e es m a n t e n e r u n a a d e c u a d a hidratacin del paciente, p o r va intravenosa en casos graves o p o r va oral si es p o s i b l e (suero d e rehidratacin oral de la O M S ) . 52
RECUERDA
Para tratar los a n a e r o b i o s a b d o m i n a l e s se d e b e u t i l i z a r u n antibitico q u e sea e f i c a z c o n t r a Bacteriodes ampicilina. fragilis; n o s i r v e la p e n i c i l i n a n i la
Su t r a t a m i e n t o d e b e c u b r i r las b a c t e r i a s i m p l i c a d a s ( p o r e j e m p l o , cefotaxima o ceftriaxona para cubrir bacilos gramnegativos asoc i a d o a m e t r o n i d a z o l , q u e p e r m i t e c u b r i r grmenes a n a e r o b i o s y, c o m o alternativas, amoxicilina-cido clavulnico, e r t a p e n e m o t i geciclina).
En caso d e infeccin a d q u i r i d a e n el h o s p i t a l es n e c e s a r i o t e n e r e n c u e n t a la p o s i b i l i d a d d e infeccin p o r Pseudomonas, (como cefepima c o n metronidazol, p o r l o q u e se imiped e b e n e m p l e a r pautas antibiticas c o n a c t i v i d a d f r e n t e a esta b a c t e r i a piperacilina-tazobactam, nem, meropenem o doripenem).
CUADRO
ETIOLOGIA Cirrosis heptica: Escherichia
TRATAMIENTO Cefalosporina d e 3. generacin

a
Peritonitis primaria
coli y o t r a s e n t e r o b a c t e r i a s Sndrome nefrtico: Streptococcus pneumoniae
Bacilos g r a m n e g a t i v o s , RECUERDA Ertapenem y tigeciclina n o son activos contra Pseudomonas. Peritonitis secundaria anaerobios y faecalis Enterococcus
C e f a l o s p o r i n a d e 3.
generacin c o n metronidazol A m o x i c i l i n a - clavulnico Ertapenem Tigeciclina
Por peritonitis t e r c i a r i a hay q u e referirse a los c u a d r o s d e p e r s i s t e n c i a y sobreinfeccin d e u n a p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a p r e v i a , e n c u y o c o n t r o l ha f r a c a s a d o el t r a t a m i e n t o antibitico o quirrgico i n i c i a l . Suele verse e n p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s o s o m e t i d o s a mltiples i n t e r v e n c i o n e s , y su t r a t a m i e n t o o b l i g a a a m p l i a r la c o b e r t u r a f r e n t e a e n t e r o c o c o s resistentes {E. faecium) y h o n g o s (Candida spp.) (Tabla 1 7). Peritonitis terciaria
Igual q u e la s e c u n d a r i a y considerar, adems, Enterococcus faecium spp.) y h o n g o s (Candida
p-lactmico c o n a c t i v i d a d frente a Pseudomonas, asociado a vancomicina (o linezolid) y f l u c o n a z o l
Tabla 17. Etiologa y t r a t a m i e n t o emprico d e las distintas formas d e peritonitis
Cul sera el proceso ms probable a descartar en una persona de 70 aos, que ingresa en la UCI por una neumona grave, siendo tratado con cefalosporinas de tercera generacin, y que desarrolla a los pocos das una diarrea muy copiosa, con gran deterioro del estado general? 1) 2) 3) 4) 5) Colitis por C. difficile. Colitis ulcerosa. Colitis isqumica. Colitis granulomatosa. Sndrome de malabsorcin por dao del I. delgado.
1) Piperacilina-tazobactam. 2) Meropenem. 3) Tigeciclina. 4) Doripenem. 5) Cefepime y metronidazol. RC: 3 Una paciente de 42 aos consulta por presentar, tres horas despus de la ingesta de un pastel de crema en un restaurante, un cuadro de vmitos y deposiciones diarreicas sin productos patolgicos ni fiebre. Mientras que la paciente es visitada, su marido inicia un cuadro similar. Cul de los siguientes microorganismos es probablemente el responsable del cuadro clnico?
1) 2) 3) 4) 5) Salmonella Shigella Staphylococcus Campylobacter Escherichia coli. enteriditis. sonnei. aureus. jejuni.
RC: 1 Un varn de 56 aos, con antecedentes de EPOC moderado (FEV, 6 5 % ) y hepatopata crnica por V H C , fue sometido a un trasplante ortotpico heptico hace diez das. En el periodo postoperatorio se han sucedido diversas complicaciones que han impedido el traslado del paciente desde la UCI a una planta de hospitalizacin convencional. Comienza con fiebre, hipotensin y leucocitosis, y una TC abdominal urgente demuestra una coleccin lquida intraperitoneal. Seale cul de los siguientes tratamientos NO sera apropiado:
MIR 04-05, 127; RC: 3
53
09
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS. NFECCIONES POR MORDEDURAS Y ARAAZOS
r
Aspectos esenciales
ste es un tema poco preguntado en el MIR. Lo ms importante es recordar que las infecciones superficiales (erisipela, celulitis) son producidas por estreptococo P-hemoltico del grupo A
(Streptococcus pyogenes).
Q~)
Streptococcus
pyogenes
es el a g e n t e c a u s a l d e e r i s i p e l a y d e c e l u l i t i s s u p e r f i c i a l . Es u n a b a c t e r i a s e n s i b l e a
p e n i c i l i n a s ( i n c l u s o d e p r i m e r a generacin). [2] Staphylococcus aureus p r o d u c e c o l e c c i o n e s p u r u l e n t a s (abscesos) e n partes b l a n d a s , p o r e j e m p l o , e n d r o -
g o d e p e n d i e n t e s p o r va p a r e n t e r a l . [~3~| Las i n f e c c i o n e s n e c r o t i z a n t e s p r o f u n d a s (fascitis, m i o s i t i s ) estn p r o d u c i d a s p o r b a c t e r i a s a n a e r o b i a s (Clostridium) o p o r Streptococcus agresivo. ("4") Bartonella henselae es el a g e n t e c a u s a l d e la e n f e r m e d a d p o r araazo d e g a t o . pyogenes. En este t i p o d e infeccin, es f u n d a m e n t a l el d e s b r i d a m i e n t o quirrgico
9.1. Celulitis
La c e l u l i t i s es u n a infeccin l o c a l i z a d a q u e afecta al t e j i d o c e l u l a r subcutneo y a la fascia subyacente, sin afectacin de los p l a n o s m u s c u l a r e s . Puede aparecer c o m o complicacin de heridas previas o en pacientes c o n e n f e r m e d a d e s d e b i l i t a n t e s . Entre los agentes causales ms frecuentes f i g u r a n los e s t r e p t o c o c o s B-hemolticos del g r u p o A (Streptococcus d e p r i m i d o s , Mucor, p o r Erysipelothrix pyogenes), Staphylococcus aureus ( p a r t i c u l a r m e n t e cepas resistentes a m e t i c i l i n a y y, en diabticos, grandes q u e m a d o s o i n m u n o p r o d u c t o r a s de la l e u c o c i d i n a de Panton-Valentine), Clostridium Pseudomonas o Aspergillus rhusiopathiae
(MIR 0 6 - 0 7 , 1 2 0 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 4 3 ; M I R 00-01 F, 104). La c e l u l i t i s
es tpica de m a n i p u l a d o r e s de carne y pescaderos.
9.2. Fascitis necrotizante

Se trata de u n a infeccin l o c a l i z a d a en el p l a n o fascial s u p e r f i c i a l . A n t e r i o r m e n t e d e n o m i n a d a " g a n g r e n a estreptoccica", se ha d e m o s t r a d o q u e su etiologa, adems del e s t r e p t o c o c o del g r u p o A, suele i m p l i c a r u n a etiologa m i x t a (bacterias aerobias y anaerobias). Es m u y f r e c u e n t e en diabticos, en los q u e suele afectar a los pies, a p a r e c i e n d o tras pequeas heridas o t r a u m a t i s m o s , si b i e n en ocasiones n o se i d e n t i f i c a u n a p u e r t a de e n t r a d a . I n i c i a l m e n t e p r o d u c e d o l o r l o c a l i z a d o c o n e r i t e m a y e d e m a q u e e v o l u c i o n a n h a c i a la formacin de vesculas; la infeccin se e x t i e n d e p o r el espacio interfascial y llega, en un a l t o p o r c e n t a j e de casos, a p r o d u c i r m i o s i t i s (con elevacin de los niveles sricos de CPK).
i RECUERDA
En las i n f e c c i o n e s n e c r o t i z a n t e s d e partes b l a n d a s , el d e s b r i d a m i e n t o quirrgico a g r e s i v o es i n c l u s o ms i m p o r t a n t e
q u e el t r a t a m i e n t o antibitico.
Preguntas
MIR 06-07, 120 MIR 02-03, 143 MIR 01-02, 232 MIR 00-01 F, 104 MIR 99-00, 6
En las fases i n i c i a l e s d e la i n f e c c i n es caracterstico q u e h a y a u n a d i s o c i a c i n e n t r e el d o l o r i n t e n s o q u e r e f i e r e el p a c i e n t e y la escasa a f e c t a c i n c u t n e a q u e o b j e t i v a el m d i c o . P u e d e a s o c i a r t o x i c i d a d sistm i c a c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l , f r a c a s o multiorgnico y shock (shock txico estreptoccico). El t r a t a m i e n t o r e q u i e r e d e s b r i d a m i e n t o quirrgico a g r e s i v o y t r a t a m i e n t o antibitico c o n p e n i c i l i n a G y c l i n d a m i c i n a ( q u e a d e m s i n h i b e la sntesis d e la t o x i n a b a c t e r i a n a ) . Los p a c i e n t e s c o n f a s c i t i s estreptoccica p u e d e n
54
b e n e f i c i a r s e tambin d e la infusin d e dosis altas d e i n m u n o g l o b u l i n a s p a r a n e u t r a l i z a r la a c c i n d e la t o x i n a q u e p r o d u c e esta b a c t e r i a (Figura 2 1 ) .
Es caracterstico el i n t e n s o d o l o r , g e n e r a l m e n t e d e s p r o p o r c i o n a d o a la a p a r i e n c i a d e la h e r i d a . La infeccin c o n f r e c u e n c i a q u e d a l o c a l i z a d a e n el msculo ( m i o n e c r o s i s ) . Suele existir e d e m a y exudacin d e la h e r i d a , el gas a p a r e c e e n fases ms tardas. Si la infeccin p r o gresa, p r o d u c e afectacin sistmica, a u n q u e n o s u e l e e x i s t i r f i e b r e elevada. Clostridium perfringens posee u n a t o x i n a hemoltica q u e e x p l i c a las
crisis hemolticas q u e p u e d e n acompaar a las sepsis c l o s t r i d i a l e s . El t r a t a m i e n t o r e q u i e r e d e s b r i d a m i e n t o quirrgico y a n t i b i o t e r a p i a c o n p e n i c i l i n a G asociada a c l i n d a m i c i n a . L i n e z o l i d , tigeciclina o d a p t o m i c i n a c o n s t i t u y e n otras a l t e r n a t i v a s teraputicas.
9.4. Infecciones por mordeduras y araazos de animales

Los p e r r o s s u e l e n ser la c a u s a ms f r e c u e n t e d e m o r d e d u r a p o r a n i m a l e s y las e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s s o n la l o c a l i z a c i n ms h a b i t u a l , a f e c t a n d o c o n ms f r e c u e n c i a a los nios. Los p r i n c i p a l e s agentes aureus, nimorsus. P. multocida ( b a c i l o g r a m n e g a t i v o n u t r i c i o n a l m e n t e exigente) es u n o responsables s o n Pasteurella multocida, Staphylococcus cae s t r e p t o c o c o s , Eikenella corrodens y Capnocytophaga
d e los p r i n c i p a l e s m i c r o o r g a n i s m o s responsables d e m o r d e d u r a s y araazos d e a n i m a l e s , es caracterstica la existencia d e u n a c e l u l i t i s a l r e d e d o r d e la h e r i d a , y en pacientes cirrticos p u e d e p r o d u c i r b a c t e r i e m i a . Tambin p u e d e o c a s i o n a r artritis e i n f e c c i o n e s respiratorias. El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la amoxicilina-cido clavulnico.
Figura 2 1 . Fascitis n e c r o t i z a n t e p o r Streptococcus tras el d e s b r i d a m i e n t o quirrgico pyogenes
Capno-
cytophaga
canimorsus
( a n t i g u a m e n t e d e n o m i n a d o b a c i l o DF-2) es u n
b a c i l o g r a m n e g a t i v o q u e se asocia a s e p t i c e m i a y C I D tras m o r d e d u r a de p e r r o en e s p l e n e c t o m i z a d o s y alcohlicos i n m u n o d e p r i m i d o s ; se trata i g u a l m e n t e c o n amoxicilina-cido clavulnico. El t r a t a m i e n t o general d e las heridas p o r m o r d e d u r a d e a n i m a l e s c o m p r e n d e la irrigacin c o p i o s a y d e s b r i d a m i e n t o d e la lesin. Los antibiticos d e b e n utilizarse en heridas d e ms d e 12 horas d e evolucin y heridas en las m a n o s o la cara. Amoxicilina-cido clavulnico c u b r e la mayora d e patgenos posibles. D e b e valorarse la indicacin d e p r o f i laxis c o n t r a el ttanos y la rabia. La f i e b r e p o r m o r d e d u r a d e rata est p r o d u c i d a p o r d o s grmenes: Streptobacillus llus muris) moniliformis y Spirillum (actualmente denominado Actinobacimoniliformis minus. En a m b o s casos, la infeccin p u e -
La gangrena de Fournier c o n s t i t u y e u n t i p o especfico d e fascitis n e c r o t i z a n t e d e localizacin escrotal y p e r i n e a l , p r o d u c i d a p o r u n a infeccin m i x t a (aerobios y anaerobios). La n e u t r o p e n i a y los t u m o r e s son f a c t o res de riesgo para su d e s a r r o l l o , adems d e la diabetes. La g a n g r e n a sinrgica b a c t e r i a n a p r o g r e s i v a (de M e l e n e y ) es s i m i lar a la f a s c i t i s n e c r o t i z a n t e . C o m i e n z a c o m o u n a lesin e r i t e m a tosa q u e t e r m i n a u l c e r n d o s e y a f e c t a n d o a t o d o el espesor d e la p i e l d e l trax o a b d o m e n . S u e l e d e b e r s e a la a s o c i a c i n d e c o c o s a n a e r o b i o s ( i n t e g r a n t e s d e la f l o r a s a p r o f i t a cutnea) y S. aureus.
9.3. Gangrena gaseosa

Se p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e p o r Clostridium casos), C. septicum o C. histolyticum perfringens ( 8 0 - 9 0 % d e los ( m o t i v o p o r el q u e esta e n t i d a d
d e m a n i f e s t a r s e tras la resolucin d e la h e r i d a . El S.
s u e l e p r o d u c i r f i e b r e , a r t r i t i s y e x a n t e m a q u e , caractersticamente, a f e c t a a p a l m a s y p l a n t a s (la sfilis s e c u n d a r i a y la f i e b r e b o t o n o s a mediterrnea c o n s t i t u y e n o t r o s e j e m p l o s d e e x a n t e m a d e etiologa i n f e c c i o s a c o n afectacin p a l m o p l a n t a r ) . La nfecin p o r 5. al t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a . La e n f e r m e d a d p o r araazo d e gato suele estar causada p o r henselae (MIR 01 -02, 2 3 2 ) , as c o m o Afipia Bartonella minor n o s u e l e t e n e r e x a n t e m a n i afectacin a r t i c u l a r . A m b o s r e s p o n d e n
tambin es d e n o m i n a d a " g a n g r e n a c l o s t r i d i a l " ) . Las bacterias del gnero Clostridium son bacilos g r a m p o s i t i v o s a n a e r o -
b i o s , encapsulados y e s p o r u l a d o s . Suele existir u n a n t e c e d e n t e traumt i c o e v i d e n t e (heridas sucias y penetrantes c o n lesin vascular). Sin e m bargo, en pacientes neutropnicos, c o n neoplasias gastrointestinales, d i v e r t i c u l o s i s o r a d i o t e r a p i a a b d o m i n a l , p u e d e p r o d u c i r s e gangrena sin antecedente traumtico, g e n e r a l m e n t e secundaria en esos casos a C. septicum.
felis es tambin responsable
d e una minora d e casos, (si b i e n su papel es d i s c u t i d o ) . Es ms f r e c u e n te en nios, y suele p r o d u c i r u n a lesin p a p u l o c o s t r o s a c o n l i n f a d e n o pata r e g i o n a l a u t o l i m i t a d a en 3-6 semanas. Histolgicamente cursa c o n u n a inflamacin g r a n u l o m a t o s a . La localizacin ms f r e c u e n t e son las m a n o s y n o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o antibitico (Tabla 18). 55
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
RECUERDA Bartonella henselae causa e n e l p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H u n a s l e s i o nes d e proliferacin v a s c u l a r d e n o m i n a d a s a n g i o m a t o s i s b a c i l a r (en e l hgado tambin se d e n o m i n a n p e i i o s i s heptica). En este c a s o s q u e hay q u e poner tratamiento, d e eleccin c o n e r i t r o m i c i n a .
9.5. Infecciones por mordedura humana

Suelen ser i n f e c c i o n e s p o l i m i c r o b i a n a s e n las q u e estn a n a e r o b i o s , 5. aureus, c l u y e n Eikenella corrodens) implicados b a c t e r i a s d e l g r u p o H A C E K (entre las q u e se i n ( M I R 9 9 - 0 0 , 6) y e s t r e p t o c o c o s . Las m a n o s , utiliE. co-
CELULITIS TRAS MORDEDURA DE PERRO 0 GATO SEPSIS TRAS MORDEDURA DE PERRO FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA
Pasteurella Staphylococcus Eikenella
multocida aureus corrodens canimorsus muris moniliformis)
Capnocytophaga Actinobacillus Spirilum Bartonella Atipla felis minus henselae
cara y c u e l l o s o n las l o c a l i z a c i o n e s ms f r e c u e n t e s ; e n o c a s i o n e s se c o m p l i c a n c o n o s t e o m i e l i t i s o artritis. En su t r a t a m i e n t o p u e d e zarse amoxicilina-cido c l a v u l n i c o , c l i n d a m i c i n a o c e f o x i t i n a . rrodens
(antes Streptobacillus
suele ser r e s p o n s a b l e d e la d e n o m i n a d a infeccin d e la h e r i d a
" e n puo c e r r a d o " , q u e se p r o d u c e e n el d o r s o d e la m a n o y se p u e d e d i s e m i n a r a travs d e las v a i n a s d e los t e n d o n e s d e los msculos e x t e n sores. Esta infeccin se p r o d u c e e n el s u j e t o q u e d a u n puetazo a o t r o en la cara y se c l a v a los d i e n t e s i n c i s i v o s d e su a d v e r s a r i o e n el d o r s o de la m a n o .
ENFERMEDAD POR A R A A Z O DE GATO
Tabla 18. Cuadros producidos por la mordedura de animales
Una paciente de 44 aos, sometida a mastectoma izquierda con vaciamiento ganglionar, presenta, ocho meses despus de la intervencin, un cuadro febril con celulitis extensa en brazo izquierdo, que se resuelve con tratamiento antibitico. Seis meses ms tarde, acude de nuevo por un cuadro similar. Cul es el agente etiolgico ms probable? 1) Staphylococcus epidermidis. 2) Streptococcus agalactiae. 3) Corynebacterium hemoliticum. 4) Streptococcus pyogenes. 5) Pasteurella multocida. MIR 00-01 F.104; RC: 4
Un empleado del servicio municipal de limpieza, esplenectomizado en la infancia tras un accidente de trfico, refiere haber sufrido una mordedura accidental por una rata. A las 24 horas comienza con fiebre, escalofros y un exantema eritematoso que se extiende hasta palmas y plantas. Seale la combinacin CORRECTA: 1) Streptobacillus moniliformis. Penicilina G. 2) Pasteurella multocida. Amoxicilina-cido clavulnico. 3) Eikenella corrodens. Penicilina C. 4) Bartonella henselae. Eritromicina. 5) Capnocytophaga canimorsus. Amoxicilina-cido clavulnico.
RC: 1
56
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
MIR
Es un tema M U Y IMPORTANTE, ya que casi todos los aos hay preguntas. La mayora de las preguntas versan sobre meningitis y algunas sobre encefalitis. De las meningitis, se debe estudiar todos sus aspectos: etiologa (segn condiciones del enfermo, segn las caractersticas del lquido), clnica (con especial atencin a la Listeria y la tuberculosa), diagnstico (por el Gram o por las caractersticas del lquido), tratamiento (emprico y con el germen conocido), y profilaxis. Hay que saber identificar una meningitis tuberculosa. En la encefalitis conviene centrarse en el herpes. |~~| El G r a m d e l LCR es i m p o r t a n t e : vancomicina. [Y] B a c i l o s g r a m p o s i t i v o s - > Listeria, podra u t i l i z a r s e c o t r i m o x a z o l .
Orientacin
Aspectos esenciales
L.
C o c o s g r a m p o s i t i v o s > n e u m o c o c o , c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a generacin ( c e f o t a x i m a , c e f t r i a x o n a ) c o n C o c o s g r a m n e g a t i v o s - > m e n i n g o c o c o , c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a generacin ( c e f o t a x i m a , c e f t r i a x o n a ) . a m p i c i l i n a c o n o s i n g e n t a m i c i n a ; e n c a s o d e a l e r g i a a B-lactmicos,
TC d e c r n e o antes d e la p u n c i n l u m b a r , se administrara d e f o r m a i n m e d i a t a la p r i m e r a dosis d e antibitico y se solicitara T C d e c r n e o . U n LCR p u r u l e n t o c o r r e s p o n d e h a b i t u a l m e n t e a u n a m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a : se d e b e i n i c i a r , d e f o r m a i n m e d i a t a , t r a t a m i e n t o antibitico c o n t r a los grmenes ms p r o b a b l e s . La causa ms f r e c u e n t e d e m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a es v i r a l , e n p a r t i c u l a r e n t e r o v i r u s ; p e r o e x i s t e n otras e t i o l o gas p o s i b l e s para u n a m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a , q u e d e b e n c o n s i d e r a r s e p o r la clnica d e l p a c i e n t e . N o se d e b e o l v i d a r : Listeria, t u b e r c u l o s a , fngica, Leptospira. La causa ms f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t i s es e l v i r u s herpes s i m p l e ( V H S ) ; e l diagnstico se r e a l i z a p o r el h a l l a z g o d e u n a PCR p o s i t i v a para V H S e n LCR. A n t e u n a s o s p e c h a d e e n c e f a l i t i s v i r a l , se d e b e i n i c i a r a c i c l o v i r d e f o r m a emprica.
El t r a t a m i e n t o antibitico d e u n a m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a es u n a u r g e n c i a m d i c a . Si fuese n e c e s a r i o r e a l i z a r
("3]
( ~ 4 ~ J
("5")
10.1. Meningitis
Concepto
La inflamacin d e las meninges se i d e n t i f i c a p o r la presencia d e l e u c o c i t o s en LCR. Las m e n i n g i t i s p u e d e n ser d e etiologa infecciosa o n o infecciosa (por e j e m p l o , qumica, p o s t r a d i o t e r a p i a o neoplsica) ( M I R 0 8 - 0 9 , 6 4 ) . Entre las etiologas infecciosas d i s t i n g u i r e m o s las d e o r i g e n v i r a l , b a c t e r i a n o y fngico. Existe u n pequeo p o r c e n t a j e de m e n i n g i t i s c o n etiologa parasitaria, g e n e r a l m e n t e c o r r e s p o n d i e n t e a las d e n o m i n a d a s amebas d e v i d a libre (Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia).
El trmino " m e n i n g i t i s asptica" es u n trmino c o n f u s o q u e se aplica a aquellas m e n i n g i t i s , h a b i t u a l m e n t e linPreguntas M I R 09-10,129

M I R 08-09, 226, 2 5 7 MIR 07-08, 1 2 9
focitarias, e n las q u e los estudios microbiolgicos habituales n o revelan u n a etiologa infecciosa aparente; sin e m b a r g o , m e d i a n t e tcnicas d e biologa m o l e c u l a r se p u e d e demostrar en la m a y o r parte d e los casos la i m p l i cacin d e virus. D e n t r o d e las m e n i n g i t i s d e o r i g e n v i r a l , las ms frecuentes son las p r o d u c i d a s p o r e n t e r o v i r u s , e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e el v e r a n o (MIR 99-00F, 1 2 1 ) .
R
64,120,128,
M I R 06-07, 129,190
O t r o s agentes q u e o r i g i n a n m e n i n g i t i s viral son: virus herpes s i m p l e (VHS) t i p o 2 (casi s i e m p r e a s o c i a d o a herP

e s
M!R 04-05
124
184
e n i t a
' p r i m a r i o ) , V I H (la m e n i n g o e n c e f a l i t i s p u e d e f o r m a r parte del sndrome retroviral agudo), virus d e la
M I R 03-04, 2 5 8 M ! R cn"o2 1 2 8 1 2 9 233

MIR
p a r o t i d i t i s , virus d e la c o r i o m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a (zoonosis t r a n s m i t i d a p o r la inhalacin d e e x c r e m e n t o s de roedores) o ciertos a r b o v i r u s . El virus herpes s i m p l e (VHS) t i p o 2 se ha asociado en algunos casos a la m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a recurrente ( m e n i n g i t i s d e M o l l a r e t ) (MIR 01 -02, 128).
00-01 [
102
62,99
M I R 0 0 - 0 1 F, 6 9 , 9 6 , 9 9 ,
101,
M I R 99-00,2 3 7 MIR99-00F, 112, 114, 1 2 1 M I R 98-99, 65, 1 9 1 , 1 9 2 MIR98-99F, 1 9 0 MIR 97-98,4,45,46,176
Etiologa
D e n t r o d e las m e n i n g i t i s bacterianas, la etiologa d e p e n d e d e la e d a d y d e los factores d e riesgo d e l p a c i e n t e . 57
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
En los recin nacidos (menores d e tres meses), la causa ms f r e c u e n t e es el e s t r e p t o c o c o B-hemoltico del g r u p o B (Streptococcus agalactiae), Listeria. ins e g u i d o p o r los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ( i m p l i c a n u n a m a y o r m o r t a l i dad). En esta situacin d e i n m a d u r e z , p u e d e aparecer tambin m e n i n g o c o c o (Neisseria fluenzae meningitidis), Entre el tercer mes y los 2 0 aos, los agentes ms frecuentes son el n e u m o c o c o y Haemophilus t i p o b ( p a r t i c u l a r m e n t e antes d e los c i n c o aos, s i e n d o cada
bral). La infeccin se a d q u i e r e h a b i t u a l m e n t e p o r va digestiva, a travs de a l i m e n t o s c o n t a m i n a d o s c o n Listeria, a u n q u e d e f o r m a o c a s i o n a l se p u e d e aislar e n las heces d e personas sanas ( a p r o x i m a d a m e n t e e n el 5 % d e personas sanas) (MIR 08-09, 1 2 0 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 5 5 ; M I R 0 1 - 0 2 , 1 2 9 ; M I R 0 0 - 0 1 , 9 9 ) . La m o r t a l i d a d d e las m e n i n g i t i s p o r S. las meningoccicas. pneumoniae y p o r Listeria (alrededor del 3 0 % en a m b o s casos) es m a y o r q u e e n
vez m e n o s f r e c u e n t e gracias a la generalizacin d e la vacunacin) (MIR 04-05, 1 2 4 ; M I R 0 2 - 0 3 , 2 0 2 ) . En nios c o n u n f o c o sptico e n el rea ORL, es e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e el n e u m o c o c o . En adultos ( c o n s i d e r a n d o c o m o tales a los mayores d e 2 0 aos), la causa ms f r e c u e n t e es el Streptococcus pneumoniae, seguido p o r Neisseria meningitidis (MIR 00-01 F, 101) (Tabla 19).
RECUERDA
Se d e b e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e Listeria e n recin n a c i d o s , e n a d u l tos c o n algn g r a d o d e inmunodepresin: a n c i a n o s ( > 55 aos), d i a b t i c o s , a l c o h l i c o s , s i t u a c i o n e s c o n inmunodepresin c e l u l a r f r a n c a (esf e r o i d e s , c i c l o s p o r i n a ) . Se considerar Listeria g r a m p o s i t i v o s e n e l lquido cefalorraqudeo. siempre q u e haya bacilos
RECUERDA
La primoinfeccin p o r V I H p u e d e cursar c o n m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a . El V H S 2 est r e l a c i o n a d o c o n m e n i n g i t i s ( c o n ms f r e c u e n c i a , d u r a n t e e l p r i m e r e p i s o d i o d e herpes g e n i t a l ) , m i e n t r a s q u e el V H S 1 se r e l a c i o n a c o n encefalitis.
El m e n i n g o c o c o es la causa ms f r e c u e n t e e n caso d e e p i d e m i a s ; afecta p r i n c i p a l m e n t e a nios y a d u l t o s jvenes ( i n t e r n a d o s o a c u a r t e l a m i e n t o ) . C i n c o serogrupos (A, B, C, Y y W 1 3 5 ) s o n la causa d e ms d e l 9 0 % d e los casos d e e n f e r m e d a d meningoccica. El serogrup o B p r e d o m i n a e n Europa; el s e r o g r u p o C p r e d o m i n a e n Amrica del Sur ( a u n q u e est a u m e n t a n d o e n Espaa); el s e r o g r u p o A es el
GRUPOS DE EDAD
Menores d e 3 meses Streptococcus Enterobacterias Listeria Entre 3 meses y 5 aos Neisseria Haemophilus Neisseria Streptococcus Streptococcus Neisseria Streptococcus Mayores d e 55 aos Enterobacterias Listeria monocytogenes monocytogenes meningitidis influenzae meningitidis pneumoniae pneumoniae meningitidis pneumoniae tipo b agalactiae
ms f r e c u e n t e e n Amrica d e l N o r t e , A u s t r a l i a y e n el l l a m a d o " c i n turn a f r i c a n o d e la m e n i n g i t i s " (frica Subsahariana). En Espaa, el s e r o g r u p o ms f r e c u e n t e es el B, q u e se r e l a c i o n a c o n la e n f e r m e d a d endmica (casos espordicos o pequeos brotes), m i e n t r a s q u e los m e n i n g o c o c o s d e los s e r o g r u p o s A y C s o n los q u e c o n ms f r e c u e n cia causan e p i d e m i a s . El s e r o g r u p o Y es tpico d e pacientes d e e d a d a v a n z a d a c o n e n f e r m e d a d e s crnicas s u b y a c e n t e s . El dficit d e los ltimos factores d e c o m p l e m e n t o es u n f a c t o r p r e d i s p o n e n t e para la infeccin p o r m e n i n g o c o c o , a u n q u e e n este g r u p o las i n f e c c i o n e s s o n paradjicamente m e n o s graves, d a d a la m e n o r i n t e n s i d a d d e la respuesta i n m u n i t a r i a e i n f l a m a t o r i a e n este g r u p o d e p a c i e n t e s ( M I R 0 2 0 3 , 2 0 6 ) . Tambin se d e s c r i b e n c u a d r o s d e m e n i n g o c o c e m i a crnica, c o n f i e b r e episdica, erupcin cutnea y artralgias q u e , e n o c a s i o nes, p u e d e progresar a m e n i n g i t i s a g u d a o u n a sepsis f u l m i n a n t e ( p o r e j e m p l o , si el p a c i e n t e r e c i b e c o r t i c o i d e s ) . El n e u m o c o c o es la causa ms f r e c u e n t e d e m e n i n g i t i s s e c u n d a r i a a fstula d e LCR ( p o r f r a c t u r a d e la base d e l crneo) y d e m e n i n gitis r e c u r r e n t e ( M I R 00-01 F, 1 0 2 ) . Los sujetos e s p l e n e c t o m i z a d o s , c o n h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a o alcohlicos presentan una especial s u s c e p t i b i l i d a d (en estos ltimos la m e n i n g i t i s n e u m o c c i c a Austrian"). Staphylococcus aureus es u n a etiologa a considerar e n pacientes c o n pued e a s o c i a r s e a neumona y m e n i n g i t i s e n la d e n o m i n a d a "trada d e
Entre 5 y 2 0 aos
Entre 2 0 y 55 aos
SITUACIONES E S P E C F I C A S
Embarazo, p u e r p e r i o , alcoholismo, neoplasia, inmunosupresin celular Neurociruga,TCE Listeria monocytogenes
Staphylococcus Pseudomonas Staphylococcus Streptococcus Haemophilus Staphylococcus
aureus aeruginosa epidermidis pneumoniae influenzae aureus
Derivacin d e LCR Fractura d e la base d e l crneo, fstula d e LCR E n d o c a r d i t i s infecciosa
m e n i n g i t i s secundaria a e n d o c a r d i t i s , adquisicin n o s o c o m i a l , neurociruga y t r a u m a t i s m o craneoenceflico (en estos ltimos casos, t a m bin se d e b e considerar Pseudomonas
Dficit d e c o m p l e m e n t o (C5-C9) Neisseria Cryptococcus Mycobacterium meningitidis neoformans tuberculosis
aeruginosa). 5. epidermidis
es
la etiologa ms f r e c u e n t e en portadores d e catter d e derivacin d e LCR, q u e e n ocasiones resulta p o c o expresiva desde u n p u n t o d e vista clnico. La m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , y d e n t r o de las fngicas, la criptoccica, son etiologas a tener e n cuenta e n sujetos c o n alteracin de la i n m u n i d a d c e l u l a r (MIR 0 8 - 0 9 , 2 2 6 ) .
Inmunosupresin c e l u l a r (VIH)
Tabla 19. Etiologa d e la m e n i n g i t i s d e etiologa n o viral
Listeria
monocytogenes
d e b e tenerse e n cuenta c o m o p o s i b i l i d a d etio-
lgica e n edades avanzadas (mayores d e 55 aos), e m b a r a z a d a s (pud i e n d o p r o d u c i r m u e r t e fetal) y purperas, pacientes c o n algn grado de inmunodepresin c e l u l a r ( c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a , SIDA, cirrosis, receptores d e u n trasplante d e rgano slido, o e n f e r m e d a d d e H o d g kin), y s i e m p r e q u e e n el LCR se o b j e t i v e n bacilos g r a m p o s i t i v o s o el c u a d r o clnico curse c o n r o m b e n c e f a l i t i s (encefalitis del t r o n c o cere58
Clnica
Las m e n i n g i t i s v i r a l e s s o n c u a d r o s d e f i e b r e , c e f a l e a , c o n escasa r i g i d e z d e n u c a , m i e n t r a s q u e las m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a s s o n c u a d r o s ms e x p l o s i v o s y r e c o r t a d o s e n e l t i e m p o , c o n f i e b r e e l e v a d a , c e f a l e a , r i g i d e z d e n u c a m a r c a d a , s i g n o s m e n n g e o s p o s i t i v o s (Ker-
n i g y B r u d z i n s k i ) , nuseas y v m i t o s , s u d o r a c i n y postracin. o c a s i o n e s se p u e d e c o m p l i c a r c o n a f e c t a c i n d e pares
En
TPMN iGLUCOSA Causas infecciosas Bacteriana Listeria Tuberculosa precoz - Viral p r e c o z A l g u n o s virus
t LINFOCITOS lGLUCOSA Tuberculosa Listeria Fngica Neurosfilis Neurobrucelosis Algunos virus': - Parotiditis - VCML*
t LINFOCITOS GLUCOSA NORMAL Viral Encefalitis v i r a l * Leptospirosis Infecciones paramenngeas (pueden presentarse c o n PMN) Encefalomielitis postinfecciosas Enfermedades desmielinizantes
craneales
(IV, V I y V I I ) , c o n f u s i n o c o n v u l s i o n e s . C u a n d o las l e s i o n e s s o n e x t e n s a s e n nios, la e p i l e p s i a p u e d e ser u n a s e c u e l a . En c a s o d e m e n i n g o c o c e m i a diseminada puede aparecer un exantema maculoeritematoso d i s e m i n a d o , en ocasiones h e m o r r g i c o , as como una i n s u f i c i e n c i a suprarrenal aguda p o r necrosis hemorrgica de la glndula (sndrome d e W a t e r h o u s e - F r e d e r i c h s e n ) . Hay q u e rec o r d a r q u e la a u s e n c i a d e f i e b r e o d e s i g n o s menngeos n o e x c l u y e la p o s i b i l i d a d d e m e n i n g i t i s ( p a r t i c u l a r m e n t e e n a n c i a n o s o i n m u nodeprimidos).
Causas no infecciosas Qumica Behcet
Ocasionalmente e n :
Carcinomatosis Sarcoidosis
Diagnstico
Se realiza m e d i a n t e el anlisis citolgico, bioqumico y microbiolgico de LCR. Es m u y i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e , antes de realizar una puncin l u m b a r , hay q u e descartar hipertensin i n t r a c r a n e a l , m e d i a n t e la v i s u a lizacin del f o n d o d e o j o y, si fuese necesario, la realizacin d e una TC craneal (Figura 22 y Tabla 2 0 ) .
t : de forma ocasional, pueden cursar con glucosa baja i: VCML: virus de la coriomeningitis linfocitaria *: el LCR es similar al de la meningitis viral, aunque en alguna encefalitis, como la secundaria a virus Herpes, puede contener hemates Tabla 20. Caractersticas del LCR segn etiologa
citos ( a u n q u e p u e d e n ser P M N las p r i m e r a s 2 4 horas), g l u c o r r a q u i a n o r m a l , c o n protenas n o r m a l e s o l i g e r a m e n t e a u m e n t a d a s (MIR 0001 F, 6 9 ; MIR 97-98, 4 6 ) . En las m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a s (tambin d e n o m i n a d a s p u r u l e n t a s ) p r e d o m i n a n los P M N , la g l u c o r r a q u i a est d i s m i n u i d a ( < 4 0 m g / d l , a u n q u e s i e m p r e h a y q u e m e d i r l a e n c o m p a r a c i n r e l a t i v a c o n la g l u c o s a e n sangre) y las protenas e l e v a d a s . La t i n c i n d e G r a m y c u l t i v o d e LCR a y u d a n a la filiacin etiolgica. La p r e s e n c i a d e n i v e l e s e l e v a d o s d e protena C r e a c t i v a e n s a n g r e perifrica o r i e n t a h a c i a la etiologa b a c t e r i a n a d e l c u a d r o . En los casos q u e h a n r e c i b i d o t r a t a m i e n t o antibitico p r e v i o y el G r a m y pneumoel c u l t i v o d e l LCR s o n n e g a t i v o s , la p r u e b a d e a g l u t i n a c i n d e partculas d e ltex p a r a la d e t e c c i n d e antgenos d e 5. niae, pido. N. meningitidis y, H. influenzae serotipo b y estreptococos
d e l g r u p o B es d e g r a n u t i l i d a d p a r a o b t e n e r u n diagnstico r-
RECUERDA En la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , la b a c i l o s c o p i a d e l LCR gativa. p u e d e ser n e -
Por ltimo, las d e n o m i n a d a s m e n i n g i t i s subagudas se c a r a c t e r i z a n por un LCR c o n a u m e n t o de clulas d e p r e d o m i n i o linfoctico, g l u cosa d i s m i n u i d a (en el caso de la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , c o n frec u e n c i a es < 25 mg/dl) y protenas elevadas. En este g r u p o se i n c l u ye la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , la fngica, la c a r c i n o m a t o s i s menngea y la p r o d u c i d a p o r algunas bacterias c o m o Brucella pallidum o Treponema (MIR 0 8 - 0 9 , 6 4 ; M I R 06-07, 1 9 0 ; M I R 00-01 F, 9 6 ) .
Tratamiento
H a y q u e destacar q u e la m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a es una urgencia mdica (MIR 97-98, 4 5 ) , p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l en cuestin de horas, de m o d o q u e la s i m p l e sospecha clnica es razn s u f i c i e n t e para i n i c i a r
Figura 22.Tcnica e m p l e a d a e n la puncin l u m b a r
t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o , p o r p o c o t i e m p o q u e se p u e d a d e m o r a r la r e a l i zacin de la puncin l u m b a r o la TC (MIR 00-01 F, 9 9 ) . Las m e n i n g i t i s vricas se t r a t a n d e f o r m a sintomtica ( e x c e p t u a n d o las herpticas, q u e se t r a t a n c o n a c i c l o v i r p o r va p a r e n t e r a l ) . El 59
En el caso de m e n i n g i t i s virales, lo caracterstico es la presencia de m o d e r a d o nmero de clulas (< 1.000/pl) c o n p r e d o m i n i o d e linfo-
Manual C T O de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
t r a t a m i e n t o e m p r i c o d e las b a c t e r i a n a s d e p e n d e r d e la etiologa q u e se s o s p e c h e segn las e d a d e s y f a c t o r e s d e riesgo n o m b r a d o s p r e v i a m e n t e . En el recin n a c i d o se d e b e a s o c i a r a m p i c i l i n a ( q u e cubrir Listeria) y g e n t a m i c i n a , o c e f o t a x i m a y a m p i c i l i n a . En nios m a y o r e s y en el a d u l t o , el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e b e h a c e r s e c o n una c e f a l o s p o r i n a de tercera generacin (cefotaxima o c e f t r i a x o na) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 1 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 6 5 ) . En las z o n a s d o n d e la prev a l e n c i a d e S. pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera g e n e r a c i n sea e l e v a d a , i n c l u i d a Espaa, es c o n v e n i e n t e aadir al t r a t a m i e n t o e m p r i c o v a n c o m i c i n a . Si e x i s t e la p o s i b i l i d a d d e q u e Listeria est i m p l i c a d a , se d e b e a s o c i a r a m p i c i l i n a d e f o r m a e m p r i ca ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 9 ; M I R 0 3 - 0 4 , 2 5 8 ; M I R 0 0 - 0 1 , 6 2 ) . En p a c i e n t e s posneuroquirrgicos, c o n d e r i v a c i n d e LCR, o c o n t r a u m a t i s m o c r a n e o e n c e f l i c o , se d e b e i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p r i c o c o n v a n c o m i c i n a y c e f e p i m a ( c u b r i e n d o as n e u m o c o , 5 . a u r e u s y monas). En estudios realizados en nios se ha d e m o s t r a d o q u e la administracin d e c o r t i c o i d e s (de f o r m a simultnea a la p r i m e r a dosis d e antibitico, o b i e n i n m e d i a t a m e n t e antes) d i s m i n u y e la i n c i d e n c i a de c o m p l i c a c i o nes al r e d u c i r la inflamacin menngea, p r i n c i p a l m e n t e en la base del crneo y en i n f e c c i o n e s p o r H. influenzae. ningitis neumoccica. Tambin se ha d e m o s t r a d o de f o r m a ms reciente su u t i l i d a d en adultos, p a r t i c u l a r m e n t e en m e Pseudo-
laxis. La q u i m i o p r o f i l a x i s se realiza c o n r i f a m p i c i n a o r a l , en dosis nica diaria y d u r a n t e c u a t r o das (MIR 98-99F, 1 9 0 ) .
CONTACTOS INTIMOS DE UN CASO
EN POBLACIN M i e m b r o domiciliario Personas expuestas a secreciones orofarngeas (incluido mdico q u e lo atendi en urgencias)
GRUPOS CERRADO:
NIOS
ADULTOS
ESCUELA INFANTIL
ENSEANZA Y SECUNDARIA PRIMARIA
UNIVERSIDAD TRABAJO
y
Todo el establecimiento Compaero habitual
y
No profilaxis salvo caso secundaria
Profilaxis
La q u i m i o p r o f i l a x i s d e la m e n i n g i t i s meningoccica se debe i n d i c a r en los c o n t a c t o s ntimos ( f a m i l i a y personas expuestas a secreciones orofarngeas, c o m o p u e d e ser el mdico q u e atendi al p a c i e n t e , c o m p a e ros d e d o r m i t o r i o o compaeros habituales), a compaeros d e g u a r d e ra (a t o d a la guardera), a compaeros ms cercanos d e la escuela (si en la escuela hubiese dos casos en u n aula, se dara p r o f i l a x i s a t o d a la clase y al p r o f e s o r a d o , y si hubiese tres o ms casos en dos o ms aulas, se justificara la q u i m i o p r o f i l a x i s a t o d a la escuela). Se realiza c o n ceft r i a x o n a p o r va i n t r a m u s c u l a r , en dosis nica r i f a m p i c i n a en el a d u l t o , y a dosis menores en nios, en t o d o s los casos p o r va o r a l , y d u r a n t e dos das; o b i e n c i p r o f l o x a c i n o o l e v o f l o x a c i n o oral en dosis nica (MIR 04-05, 1 8 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 9 1 ; M I R 9 7 - 9 8 , 1 76). C o m o alternativa t a m bin se p u e d e u t i l i z a r m i n o c i c l i n a (tetraciclina) p o r va oral d u r a n t e tres das. Los nios y mujeres embarazadas n o d e b e n r e c i b i r q u i n o l o n a s ni t e t r a c i c l i n a s (MIR 9 9 - 0 0 , 2 3 7 ) (Figura 2 3 ) . Para el m e n i n g o c o c o del s e r o g r u p o B, q u e es el ms f r e c u e n t e entre los casos espordicos en Espaa, n o hay v a c u n a . Si la infeccin est p r o d u c i d a p o r los serogrupos A o C, se aconseja tambin la vacunacin d e aquellas personas a las q u e se a d m i n i s t r a q u i m i o p r o f i l a x i s antibitica. A c t u a l m e n t e se i n c l u y e la v a c u n a antimeningoccica en el c a l e n d a r i o v a c u n a l . Existe v a c u n a antineumoccica para subgrupos especiales d e poblacin (mayores d e 65 aos, i n m u n o d e p r i m i d o s o c o n e n f e r m e d a des crnicas) y frente al H. influenzae s e r o t i p o b.
CASOS SLO EN UNA CLASE
DOS CASOS EN CLASES DIFERENTES
TRES CASOS O MS EN DOS O MS CLASES DIFERENTES
Toda la clase
Las dos clases
Todo el establecimiento
Figura 23. Indicaciones de quimioprofilaxis en la meningitis meningoccica
10.2. Encefalitis por virus herpes simple

Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t i s espordica en a d u l t o s i n m u n o c o m p e t e n t e s . P r o d u c i d a p o r virus herpes s i m p l e t i p o 1 (VHS-1) en a d u l t o s ; en neonatos, el VHS-2 p u e d e causar e n c e f a l i t i s en el seno d e una infeccin p e r i n a t a l . Clnicamente se m a n i f i e s t a en f o r m a d e cefalea, f i e b r e y, caractersticamente, alteracin del n i v e l de la c o n s c i e n cia en diferentes grados, desde estupor a c o m a p r o f u n d o . En ocasiones se acompaa d e f o c a l i d a d neurolgica o c o n v u l s i o n e s ( 5 0 % d e los casos). La asociacin d e f i e b r e y f o c a l i d a d del lbulo t e m p o r a l sugiere
RECUERDA La v a c u n a a n t i m e n i n g o c c i c a c o m p l e m e n t a , p e r o N O s u s t i t u y e a la p r o f i l a x i s c o n antibitico.
e n c e f a l i t i s p o r herpes s i m p l e . El diagnstico i n i c i a l m e n t e d e b e ser c l n i c o . En la T C o R M c e r e b r a l se p u e d e n e n c o n t r a r h i p o d e n s i d a d e s bilaterales a nivel t e m p o r a l
Se aconseja q u i m i o p r o f i l a x i s d e la m e n i n g i t i s por Haemophilus zae
influen-
(ms o m e n o s b i l a t e r a l e s ) , y el EEG p u e d e m o s t r a r a l t e r a c i o n e s e n d i c h o lbulo. El LCR se c a r a c t e r i z a p o r el i n c r e m e n t o d e l i n f o c i t o s y protenas, c o n g l u c o s a n o r m a l , as c o m o p r e s e n c i a d e hemates hasta e n el 2 0 % d e los casos ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 2 ) . El diagnstico se
en contactos ntimos ( f a m i l i a , guardera) menores d e seis aos y
q u e n o estn v a c u n a d o s ; si el c o n t a c t o fuese m a y o r d e seis aos, pero c o n v i v e c o n menores d e esa e d a d aos, tambin debera r e c i b i r p r o f i 60
r e a l i z a m e d i a n t e la demostracin d e A D N d e l v i r u s h e r p e s e n el LCR m e d i a n t e PCR; sta es u n a p r u e b a c u y o s r e s u l t a d o s se o b t i e n e n tardamente, p o r l o q u e , a n t e u n c u a d r o c l n i c o s u g e s t i v o , se d e b e i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p r i c o , d e e l e c c i n c o n a c i c l o v i r p o r va i n travenosa (MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 3 ) .
d e u n i n h i b i d o r , da lugar a u n a hiperactivacin d e la n e u r o n a m o t o r a d e l asta anterior y la del sistema n e r v i o s o autnomo, responsable del c u a d r o clnico d e espasmos e hipertona m u s c u l a r (del q u e d e r i v a el n o m b r e del c u a d r o : ttanos).
Clnica
10.3. Absceso cerebral

Se p r o d u c e n o r m a l m e n t e en el c o n t e x t o d e u n a infeccin p o r c o n t i gidad d e s d e el rea O R L (sinusitis, o t i t i s , f o c o d e n t a r i o ) , p r e s e n c i a d e u n f o c o d i s t a n t e m e d i a n t e e m b o l i a sptica ( f o c o d e e n d o c a r d i t i s , p r o d u c i e n d o en este caso c o n m a y o r f r e c u e n c i a abscesos mltiples), o b i e n p o r i n o c u l a c i n d i r e c t a (tras u n t r a u m a t i s m o craneoenceflic o o h e r i d a neuroquirrgica). Los grmenes ms h a b i t u a l e s s o n los estreptococos, aunque con frecuencia contienen una flora mixta q u e i n c l u y e a n a e r o b i o s . Si es s e c u n d a r i o a u n f o c o O R L , la e t i o l o ga tpica es la f l o r a s a p r o f i t a d e esas l o c a l i z a c i o n e s d e l g r u p o viridans (Streptococcus Si es En y y a n a e r o b i o s ) . Si el o r i g e n fuese tico, deberan
C o m i e n z a c o n u n c u a d r o d e cefalea, i r r i t a b i l i d a d y r i g i d e z m u s c u l a r , tras u n a incubacin d e dos semanas (que resulta i n v e r s a m e n t e p r o p o r c i o n a l a la d i s t a n c i a entre el p u n t o d e inoculacin y el SNC). El p e r i o d o d e estado se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e t r i s m o , risa sardnica, posicin en opisttonos y espasmos q u e p u e d e n afectar a las e x t r e m i dades o a la m u s c u l a t u r a respiratoria o larngea. Adems se acompaa de alteraciones vegetativas, tales c o m o f i e b r e , diaforesis, t a q u i c a r d i a , hipertensin o hipotensin (MIR 0 8 - 0 9 , 1 2 8 ) . C a b e destacar q u e el n i v e l d e c o n s c i e n c i a se m a n t i e n e c o n s e r v a d o en t o d o m o m e n t o (la t o x i n a acta a n i v e l d e la mdula espinal). El c u a d r o e v o l u c i o n a hacia la mejora e n c i n c o o siete das. La m o r t a l i d a d d e p e n d e d e las c o m p l i c a c i o n e s q u e surjan, c o m o d i f i c u l t a d v e n t i l a t o r i a o i n f e c c i o n e s , sobre t o d o , neumona.
c o n s i d e r a r s e tambin e n t e r o b a c t e r i a s , i n c l u i d a Pseudomonas. s e c u n d a r i o a e n d o c a r d i t i s , el a g e n t e ms p r o b a b l e es 5. aureus.
casos d e TCE o h e r i d a quirrgica, d e b e n c o n s i d e r a r s e 5. aureus Pseudomonas.
Diagnstico
Es clnico. En ocasiones se aisla la bacteria en la h e r i d a a partir d e la q u e se ha i n i c i a d o el c u a d r o .
Clnicamente, el absceso cerebral p r o d u c e p r i n c i p a l m e n t e cefalea c o n caractersticas d e o r g a n i c i d a d (> 8 0 % d e los casos). Tambin p u e d e p r o d u c i r f o c a l i d a d neurolgica segn su localizacin ( f r e c u e n t e m e n t e f r o n t a l o t e m p o r a l ) , c o n v u l s i o n e s , alteracin del n i v e l d e c o n s c i e n c i a , signos d e hipertensin i n t r a c r a n e a l , y fiebre slo en u n t e r c i o de los casos. En la TC se v i s u a l i z a u n a lesin r e d o n d e a d a c o n captacin d e contraste en a n i l l o , d e b i d o a la existencia d e e d e m a i n f l a m a t o r i o perilesional. La puncin l u m b a r est c o n t r a i n d i c a d a ante el riesgo d e enc l a v a m i e n t o (MIR 0 8 - 0 9 , 2 5 7 ) . El t r a t a m i e n t o emprico d e p e n d e d e la etiologa sospechada. En la m a yora d e los pacientes, el t r a t a m i e n t o antibitico d e b e acompaarse del drenaje quirrgico. Si es s e c u n d a r i o a u n f o c o O R L , la pauta antibitica p u e d e ser c o n u n a c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin y m e t r o n i d a z o l (que es el a n a e r o b i c i d a q u e m e j o r atraviesa la barrera hematoenceflica). Si es s e c u n d a r i o a TCE penetrante o ciruga, d e b e emplearse cefep i m a y v a n c o m i c i n a . Si hay datos d e e d e m a o riesgo d e e n c l a v a m i e n t o , d e b e n aadirse c o r t i c o i d e s . Se realiza a varios niveles. Lo ms i m p o r t a n t e es el t r a t a m i e n t o d e soporte: el p a c i e n t e d e b e ingresar en u n a U C I , sin estmulos visuales ni a u d i t i v o s , g a r a n t i z a n d o una a d e c u a d a ventilacin e hidratacin y t r a t a n d o p r e c o z m e n t e las c o m p l i c a c i o n e s q u e v a y a n s u r g i e n d o , p r i n c i p a l m e n t e infecciosas. Se debe a d m i n i s t r a r , a s i m i s m o , g a m m a g l o b u l i n a antitetnica y m e t r o n i d a z o l o p e n i c i l i n a .
Tratamiento
10.5. Botulismo
Etiopatogenia
P r o d u c i d o p o r la t o x i n a de Clostridium botulinum, q u e acta a nivel
10.4. Ttanos
Etiopatogenia
P r o d u c i d o p o r la e x o t o x i n a d e Clostridium tetani (MIR 99-00F, 114),
presinptico i n h i b i e n d o la liberacin d e a c e t i l c o l i n a , y c o n e l l o i m p i d i e n d o la contraccin del msculo y d a n d o lugar al c u a d r o d e parlisis m o t o r a q u e c a r a c t e r i z a al b o t u l i s m o . En el caso del b o t u l i s m o i n f a n t i l , l o caracterstico es la ingesta d e la bacteria c o n los a l i m e n t o s (tradicion a l m e n t e c o n la m i e l ) y la formacin d e la t o x i n a en el t u b o d i g e s t i v o . En el caso d e los a d u l t o s , se p u e d e a d q u i r i r la infeccin p o r c o n t a m i nacin d e heridas, p e r o el c u a d r o tpico es el d e la ingesta d e la t o x i n a p r e f o r m a d a c o n los a l i m e n t o s ( a l i m e n t o s enlatados o conservas caseras). Existen o c h o t i p o s de t o x i n a botulnica, d e los q u e los t i p o s A, B y E afectan al ser h u m a n o , s i e n d o la A la causante d e la e n f e r m e d a d ms grave. Pueden ser e m p l e a d a s c o m o agentes d e b i o t e r r o r i s m o . 61
d e n o m i n a d a tetanospasmina. C. tetani es u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o a n a e r o b i o , e s p o r u l a d o y u b i c u o en la naturaleza. Puede infectar heridas sucias d o n d e se p r o d u c e in situ la t o x i n a q u e , centrpetamente p o r va a x o n a l , a l c a n z a la mdula e s p i n a l , a c t u a n d o c o m o i n h i b i d o r a d e la liberacin d e C A B A en la clula i n h i b i d o r a i n t e r n u n c i a l . El C A B A es u n n e u r o t r a n s m i s o r q u e fisiolgicamente acta i n h i b i e n d o la a c t i v i d a d de la m o t o n e u r o n a a . Por t a n t o , al i n h i b i r la liberacin

a
RECUERDA La asociacin d e parlisis d e pares c r a n e a l e s c o n p u p i l a s midriticas y f o t o m o t o r a b o l i d o es m u y sugestiva d e b o t u l i s m o .
as, murcilago). El t i e m p o d e incubacin es m u y v a r i a b l e , c o n una duracin m e d i a d e u n o a tres meses. El virus se r e p l i c a en las clulas m u s c u l a r e s en el lugar d e inoculacin, a s c i e n d e p o r los n e r v i o s hasta a l c a n z a r el SNC, d o n d e se r e p l i c a en las n e u r o n a s (principalmente g a n g l i o s d e la base y t r o n c o enceflico); a travs d e los n e r v i o s a u tnomos se e x t i e n d e a n u m e r o s o s t e j i d o s . Los pacientes e l i m i n a n el v i r u s p o r saliva.
Clnica
Puede c o m e n z a r c o n sntomas digestivos, q u e se siguen d e afectacin neurolgica q u e c o m i e n z a p o r los nervios ms cortos, i n i c i a l m e n t e c o n parlisis d e pares craneales altos (diplopa y midriasis), p o s t e r i o r m e n te pares bajos y f i n a l m e n t e msculos perifricos, d e f o r m a bilateral y simtrica. A l igual q u e el ttanos, n o se acompaa d e alteracin d e f u n c i o n e s corticales.
Clnica
Se d i v i d e en c u a t r o fases: u n a fase prodrmica p o c o especfica (fiebre, cefalea, mialgias, nuseas y vmitos); u n a segunda fase d e e n c e f a l i tis aguda s i m i l a r a la p r o d u c i d a p o r otros virus (agitacin, confusin, a l u c i n a c i o n e s ) ; la tercera fase, c o n afectacin del t r o n c o del encfalo, da lugar a la clnica tpica d e la encefalitis rbica, c o n hipersalivacin y disfagia ( c u a d r o clsico d e h i d r o f o b i a ) , diplopa, espasmo larngeo, alteraciones autonmicas cardiovasculares; y, c o m o fase f i n a l , el f a l l e c i m i e n t o o raramente la recuperacin.
Diagnstico
El diagnstico se v e d i f i c u l t a d o p o r la ausencia d e f i e b r e a pesar d e ser u n c u a d r o i n f e c c i o s o , p o r lo q u e es m u y i m p o r t a n t e indagar sobre el a n t e c e d e n t e epidemiolgico d e c o n s u m o d e d e t e r m i n a d o s a l i m e n t o s . El diagnstico se realiza c o n la clnica y m e d i a n t e el a i s l a m i e n t o de la t o x i n a en sangre, heces, h e r i d a o a l i m e n t o s . El lquido cefalorraqudeo es n o r m a l .
Diagnstico
Se r e a l i z a e n base a la s o s p e c h a c l n i c a . La d e t e c c i n d e l v i r u s e n
Tratamiento
A l igual q u e en el ttanos, es p r i n c i p a l m e n t e d e sostn, d e s b r i d a m i e n t o de la h e r i d a , aceleracin del trnsito intestinal, para d i s m i n u i r la a b sorcin, y administracin d e g a m m a g l o b u l i n a antibotulnica d e o r i g e n e q u i n o ( c o n riesgo d e desencadenar lina h u m a n a . u n a e n f e r m e d a d del suero). En nios n o se e m p l e a la a n t i t o x i n a de o r i g e n e q u i n o , sino i n m u n o g l o b u -
s a l i v a , b i o p s i a cutnea (el v i r u s t i e n d e a c o n c e n t r a s e e n los f o l c u los p i l o s o s ) , LCR, y a c t u a l m e n t e , c o n la a y u d a d e las t c n i c a s d e PCR, as c o m o la serologa, p u e d e n o r i e n t a r el c u a d r o . La c o n f i r m a c i n se o b t i e n e n o r m a l m e n t e e n la a u t o p s i a , d e m o s t r a n d o la p r e s e n c i a e n el c e r e b r o d e u n a s e s t r u c t u r a s eosinfilas caractersticas d e esta e n f e r m e d a d , los " c u e r p o s d e N e g r i " . La h i s t o r i a d e la exposicin t a m b i n es i m p o r t a n t e p a r a el d i a g nstico. En el c a s o d e a n i m a l e s domsticos, d e b e n aislarse d u r a n t e d i e z das p a r a v i g i l a r si d e s a r r o l l a n la e n f e r m e d a d y, p o s t e r i o r m e n t e , s a c r i f i c a r l o s y a n a l i z a r el c e r e b r o .
10.6. Rabia
Etiopatogenia
El virus d e la r a b i a ( A R N ) p e r t e n e c e al gnero Lyssavirus, en la f a m i l i a d e los Rhabdovirus. integrado
Tratamiento
Por d e s g r a c i a , la e v o l u c i n d e l c u a d r o suele ser u n i f o r m e m e n t e
f a t a l . Se p u e d e r e c u r r i r a la l i m p i e z a d e la h e r i d a , m e d i d a s d e s o p o r t e , g a m m a g l o b u l i n a h u m a n a antirrbica y v a c u n a c i n c o n c i n co dosis. La infeccin en el ser h u m a n o se La profilaxis en personas expuestas se realiza m e d i a n t e la administracin de g a m m a g l o b u l i n a h u m a n a antirrbica y tres dosis d e la v a c u n a .
p r o d u c e tras la m o r d e d u r a d e u n a n i m a l r a b i o s o (perro, g a t o , a l i m a -
62

k.
Un estudiante de 20 aos acude a urgencias con una historia de cefalea progresiva, somnolencia, nuseas y vmitos. En la exploracin, tiene una temperatura de 39 C y est estuporoso. El paciente no puede cooperar con la exploracin y no se visualiza adecuadamente el fondo de ojo. Tiene rigidez de nuca y parlisis del VI par craneal izquierdo. El resto de la exploracin fsica es normal. Tras extraer dos hemocultivos, cul es la decisin inmediata ms adecuada? 1) 2) 3) 4) TC craneal y puncin lumbar (si no est contraindicada por los resultados de dicha TC), seguido de la administracin intravenosa de cefotaxima y ampicilina. Puncin lumbar y pruebas de laboratorio, seguido de la administracin intravenosa de ampicilina. Administracin intravenosa de cefotaxima o ceftriaxona, seguido de TC craneal y puncin lumbar (si no contraindicada por los resultados de dicho TC). Admitir para observacin despus de realizar TC craneal y puncin lumbar (si no est contraindicada por los resultados de dicha TC), difiriendo el tratamiento antimicrobiano hasta tener los resultados del anlisis del LCR. Administrar 120 mg de prednisona, 2 g de ceftriaxona y, cuando desaparezca la rigidez de nuca, hacer puncin lumbar.
4) 5)
Mycobacterium Listeria
tuberculosis. monocytogenes.
MIR 08-09, 120; RC: 5 Una mujer de 78 aos, con otalgia derecha y otorrea persistente en los ltimos meses y pendiente de valoracin por el otorrinolaringlogo, refiere a lo largo de la ltima semana cefalea intensa, que la despierta por las noches y no cede con tratamiento analgsico. A la exploracin neurolgica, se objetiva una cuadrantanopsia homnima superior izquierda. Seale la actitud que considera ms apropiada: 1) 2) 3) 4) 5) Solicitar una TC cerebral e iniciar tratamiento con amoxicilina-cido clavulnico a dosis elevadas (anaerobicidas). Solicitar una TC craneal y de la base del crneo, e iniciar dexametasona de forma urgente para disminuir la hipertensin intracraneal secundaria al edema cerebral. Realizar una puncin lumbar y orientar el tratamiento en funcin del anlisis del LCR. Solicitar una RM cerebral e iniciar tratamiento con ceftriaxona y ampicilina. Solicitar una TC cerebral y de la base del crneo, e iniciar tratamiento con ceftriaxona y metronidazol.
5)
MIR 00-01 F, 99: RC: 3 Un paciente de 60 aos, con antecedentes de bronquitis crnica en tratamiento con prednisona desde hace dos meses, en dosis decreciente, en la actualidad 20 mg y etilismo; se presenta en urgencias con un cuadro de tres das de evolucin de cefalea, nuseas, vmitos y febrcula; en la exploracin fsica destaca que el paciente est febril, somnoliento, con rigidez de nuca, sin otros hallazgos. Ante la sospecha clnica, y tras realizar los estudios complementarios pertinentes, se debe iniciar tratamiento emprico con: 1) 2) 3) 4) 5) Ceftriaxona. Ceftriaxona y vancomicina. Ceftriaxona, vancomicina y ampicilina. Cefotaxima y vancomicina. Ampicilina o penicilina G.
RC: 5 U n varn de 78 aos, diabtico, hipertenso y en tratamiento con dosis bajas de prednisona (5 m g en das alternos) desde hace seis meses por una miastenia gravis, consulta por un cuadro de 24 horas de evolucin de cefalea intensa, vmitos y fiebre. A la exploracin fsica se encuentra obnubilado e hiporreactivo a estmulos (GCS 11), y se objetiva rigidez de nuca y parlisis del VI par craneal derecho. Seale la secuencia de acciones ms apropiada ante el cuadro que probablemente presenta el paciente: 1) Solicitar una TC craneal urgente, realizar una puncin lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican), e iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona y vancomicina). Iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilina), precedido de una dosis de dexametasona, solicitar una TC craneal urgente y realizar una puncin lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican). Iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilinai y realizar inmediatamente despus una puncin lumbar, a fin de evitar que los resultados del LCR se puedan ver artefactados. Solicitar una TC craneal urgente, realizar una puncin lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican), administrar una dosis de dexametasona e iniciar a continuacin tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona y vancomicina). Iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftazidima y vancomicina) sin dosis previa de dexametasona (al tratarse de un paciente nmunodeprimido), solicitar una TC craneal urgente y realizar una puncin lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican).
MIR 06-07; RC: 3 Un hombre de 35 aos fue hospitalizado debido a cefaleas, fiebre y confusin. Siete meses antes haba recibido un trasplante renal, despus de lo cual haba recibido frmacos inmunosupresores para evitar el rechazo. Se tom una muestra de LCR en la que haba un recuento de 56 clulas/mm3 con 9 6 % de leucocitos polimorfonucleares, concentracin de glucosa de 40 mg/dl y concentracin de protenas 172 mg/ di. La tincin de Gram del LCR fue negativa para microorganismos, pero crecieron cocobacilos grampositivos en los hemocultivos y en los cultivos del LCR. Cul es la causa ms probable de la meningitis de este paciente?
1) 2) Neisseria Streptococcus meningitidis. pneumoniae.
2)
3)
4)
5)
RC: 2
63
11.
ENFERMEDADES D E T R A N S M I S I N SEXUAL
Orientacin
MIR
Casi todos los aos hay alguna pregunta sobre este tema, especialmente uretritis (gonococo y Chlamydia trachomatis) y sobre sfilis (especialmente sobre las pruebas serolgicas). [~~] [~2~] QTJ A c t u a l m e n t e es ms f r e c u e n t e , c o m o c a u s a d e u r e t r i t i s , Chlamydia lulas i n f l a m a t o r i a s . La u r e t r i t i s p o r Chlamydia trachomatis
Aspectos esenciales
trachomatis
que gonococo.
La u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o se d i a g n o s t i c a p o r la p r e s e n c i a d e d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s D E N T R O d e las c se s o s p e c h a p o r la p r e s e n c i a d e u r e t r i t i s c o n clulas i n f l a m a t o r i a s , s i n tra-
o b s e r v a r s e b a c t e r i a s d e n t r o d e ellas, y se c o n f i r m a m e d i a n t e tcnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a . ["4"] A n t e e l diagnstico d e infeccin p o r g o n o c o c o , se d e b e tratar e m p r i c a m e n t e g o n o c o c o y Chlamydia chomatis. fin ["p~ La p r u e b a s d e diagnstico serolgico d e la sfilis p u e d e n ser reagnicas ( V D R L y RPR) o treponmicas (FTA y TPHA). Las p r u e b a s treponmicas s o n c u a l i t a t i v a s (+ / -), s o n las p r i m e r a s e n p o s i t i v i z a r s e ( i n c l u s o e n la sfilis p r i m a ria) y p u e d e n p e r m a n e c e r p o s i t i v a s t o d a la v i d a , a u n q u e e l t r a t a m i e n t o sea c o r r e c t o . Su m e d i c i n e n LCR n o es til p a r a el diagnstico d e neurosfilis. ["7"] Las p r u e b a s reagnicas s o n c u a n t i t a t i v a s (1/16; 1/32; 1/64; 1 / 1 2 8 ... 1/1024; 1/2048). Se p o s i t i v i z a n a p a r t i r d e la sfilis s e c u n d a r i a . Son tiles para d e t e r m i n a r la a c t i v i d a d d e la infeccin y la respuesta a l t r a t a m i e n t o . Bajo t r a t a m i e n t o c o r r e c t o , l l e g a n a n e g a t i v i z a r s e . Estas s o n las p r u e b a s q u e se d e b e n d e t e r m i n a r en LCR para el diagnstico d e neurosfilis. fg"] |~g"j Las p r u e b a s reagnicas t i e n e n ms p o s i b i l i d a d e s d e o b t e n e r falsos p o s i t i v o s . La p r e s e n c i a d e u n a p r u e b a treponmica n e g a t i v a simultnea es l o q u e d e t e r m i n a e l f a l s o p o s i t i v o d e la reagnica. El p e r i o d o d e l a t e n c i a se d e f i n e p o r la a u s e n c i a d e c u a l q u i e r manifestacin c l n i c a d e sfilis e n u n s u j e t o q u e simultneamente p r e s e n t a u n a p r u e b a reagnica y u n a p r u e b a treponmica p o s i t i v a s .
11.1. Infeccin gonoccica

Etiologa
Polimorfonucleares El g o n o c o c o (Neisseria gonorrhoeae)
es u n c o c o g r a m n e g a t i v o a e r o b i o e inmvil c o n t e n d e n c i a a agruparse e n p a r e j a s e n " g r a n o d e c a f " . Est recubierto de fimbrias o pili que le p e r m i t e n a d h e r i r s e a las c l u l a s (T) Preguntas epiteliales y c u y a desaparicin p o r variabilidad diseminacin que contina de fase favorece Es su un una Diplococos gramnegativos Se observan los diplococos gramnegativos (teidos de rojo) DENTRO de las clulas inflamatorias (polimorfonucleares) Figura 2 4 . Infeccin p o r Neisseria gonorrhoeae hematgena.
-MIR 09-10, 120 -MIR 07-08, 128 - MIR 05-06, 134 -MIR 04-05, 134 -MIR 03-04, 121 - MIR 02-03, 75, 82 -MIR 00-01, 92 -MIR 00-01F, 103 -MIR 99-00, 139, 142 -MIR99-00F, 113, 115 -MIR98-99F, 114 -MIR 97-98, 23, 168
patgeno e x c l u s i v a m e n t e
humano,
constituyendo
causa d e enfermedades d e t r a n s m i sin s e x u a l (ETS) 15-20% de d e b i d o a q u e el d e las m u j e r e s y el 5 - 1 0 % 97-98,
los v a r o n e s i n f e c t a d o s s o n p o r -
t a d o r e s asintomticos ( M I R 186) (Figura 2 4 ) .
64
Enfermedades
infecciosas
Clnica
En los v a r o n e s , la g o n o c o c i a c o m o t a l se m a n i f i e s t a en f o r m a d e u r e tritis, q u e cursa c o n d i s u r i a y secrecin uretral b l a n q u e c i n a escasa, d e p r e d o m i n i o m a t i n a l . La clnica c o m i e n z a d e dos a c i n c o das tras la exposicin. En las m u j e r e s p u e d e p r o d u c i r uretritis (sndrome m i c c i o nal c o n u r o c u l t i v o n e g a t i v o ) o c e r v i c i t i s n o c o m p l i c a d a . En este caso, si la infeccin progresa, p u e d e dar lugar a e n d o m e t r i t i s , s a l p i n g i t i s , e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica (EIP), abscesos a n e x i a l e s , p e r i t o n i t i s g e n e r a l i z a d a o d e localizacin periheptica (sndrome d e Fitz-HughCurtis).
RECUERDA C u a n d o se d i a g n o s t i c a u n a u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o , se d e b e tratar d e m a n e r a simultnea f r e n t e a g o n o c o c o y Chlamydia d i a g n o s t i c a Chlamydia trachomatis, trachomatis. Si se slo se trata esta b a c t e r i a .
11.2. Chlamydia
La Chlamydia o b l i g a d o . Chlamydia trachomatis
trachomatis
c o n s t i t u y e la causa ms f r e c u e n t e d e
es una bacteria g r a m n e g a t i v a d e c r e c i m i e n t o i n t r a c e l u l a r
uretritis en nuestro m e d i o (MIR 99-00F, 1 1 3 ) . Clnicamente p r o d u c e

Q RECUERDA Para e s t a b l e c e r el diagnstico d e u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o m e d i a n t e t i n c i n d e G r a m , se d e b e n v i s u a l i z a r d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s D E N T R O d e las clulas i n f l a m a t o r i a s . Los d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s " l i b r e s " s o n s i m p l e m e n t e f l o r a s a p r o f i t a , y su visin n o es diagnstica d e infeccin gonoccica.
cuadros d e uretritis en a m b o s sexos y, en la m u j e r , adems, c e r v i c i t i s , e n d o m e t r i t i s , salpingitis, EIP, p e r i t o n i t i s y p e r i h e p a t i t i s s u p e r p o n i b l e s a los p r o d u c i d o s p o r el g o n o c o c o . El diagnstico se realiza m e d i a n t e tincin d e G i e m s a o tcnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a directa en los exudados. El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la d o x i c i c l i n a va oral d u r a n t e 7-10 das o
El g o n o c o c o tambin p u e d e p r o d u c i r infeccin a n o r r e c t a l u orofarngea, c o n f r e c u e n c i a asintomticas. Tras la afectacin l o c a l c o m o ETS, se p u e d e p r o d u c i r la infeccin g o n o c c i c a d i s e m i n a d a , d e s e n cadenada f r e c u e n t e m e n t e d u r a n t e el e m b a r a z o o la menstruacin. Los p a c i e n t e s c o n dficit d e los factores f i n a l e s d e l c o m p l e m e n t o o c o m p l e j o d e a t a q u e a m e m b r a n a (C5 a C9) t i e n e n m a y o r riesgo d e presentar infeccin d i s e m i n a d a . Se trata d e u n c u a d r o d e f i e b r e , t e n o s i n o v i t i s y p o l i a r t r a l g i a s , c o n lesiones cutneas p a p u l a r e s q u e se p u e d e n h a c e r pustulosas o hemorrgicas, situadas caractersticamente s o b r e las a r t i c u l a c i o n e s y en las q u e n o se suele aislar el g o n o c o c o ; a esta p r i m e r a fase bacterimica se s u c e d e u n a fase ms tarda c o n sistente e n artritis s u p u r a t i v a , tpicamente m o n o a r t i c u l a r y d e grandes a r t i c u l a c i o n e s ( r o d i l l a , t o b i l l o o mueca) q u e , e x c e p c i o n a l m e n t e , se p u e d e c o m p l i c a r c o n la aparicin d e e n d o c a r d i t i s , o s t e o m i e l i t i s o meningitis.
u n a dosis nica d e a z i t r o m i c i n a (1 g) (MIR 98-99F, 1 1 4 ) . C. trachomatis tambin p r o d u c e c o n j u n t i v i t i s d e inclusin e n el r e neonatorum) y los serotipos L 1 , L2 y L3, u n a
cin n a c i d o (ophtalmia
ETS d e n o m i n a d a l i n f o g r a n u l o m a venreo (o e n f e r m e d a d d e N i c h o l a s Favre), c a r a c t e r i z a d a p o r adenopatas i n g u i n a l e s c o n t e n d e n c i a a la fistulizacin y p o s t e r i o r cicatrizacin espontnea a l o largo d e v a r i o s meses.
11.3. Sfilis
Es una ETS p r o d u c i d a por Treponema pallidum subespecie pallidum, bacteria p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a de los Spirochaetales (forma d e es-
Diagnstico y tratamiento
El diagnstico se r e a l i z a v i s u a l i z a n d o e n la tincin d e G r a m las Neisseria d e localizacin i n t r a c e l u l a r (MIR 9 9 - 0 0 ; 1 3 9 ) , en m e d i o s d e o b i e n m e d i a n t e tcnicas ms c u l t i v o especficos ( T h a y e r - M a r t i n ) ,
p i r a l , capaces de a u t o p r o p u l s a r s e g i r a n d o sobre s mismas, anaerobias y n o c u l t i v a b l e s ) , d e n t r o d e la q u e tambin se i n c l u y e n los gneros Borrelia y Leptospira.
Clnica
Se d i s t i n g u e n varias fases. Tras u n p e r i o d o d e incubacin d e 21 das, aparece la clnica d e la sfilis primaria, c u y a lesin caracterstica es el c h a n c r o d u r o , q u e aparece en el lugar d e inoculacin (pene, v a g i n a , a n o , boca). Es una lesin sobreelevada, d e consistencia cartilaginosa, n o d o l o r o s a , de f o n d o l i m p i o , sin e x u d a d o y n o r m a l m e n t e nica (MIR 03-04, 1 2 1 ) . Histolgicamente cursa c o n u n a vasculitis d e los vasos drmicos c o n un i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o en el q u e p r e d o m i n a n las c l u las plasmticas. Se acompaa d e adenopatas regionales, n o r m a l m e n t e inguinales y bilaterales q u e , al igual q u e el c h a n c r o , son de c o n s i s t e n cia d u r a , n o dolorosas y no s u p u r a n . La duracin d e la clnica d e la sfilis p r i m a r i a es d e dos a seis semanas.
m o d e r n a s d e amplificacin d e cidos n u c l e i c o s . En la infeccin disem i n a d a los h e m o c u l t i v o s suelen ser p o s i t i v o s . El t r a t a m i e n t o se p u e d e r e a l i z a r c o n u n a c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin, c o m o c e f t r i a x o na i n t r a m u s c u l a r (en dosis nica, en caso d e infeccin genital) (MIR 0 4 - 0 5 , 1 3 4 ) o c e f i x i m a oral ( i g u a l m e n t e en dosis nica). Son a l t e r n a tivas vlidas para el t r a t a m i e n t o d e la infeccin g e n i t a l las q u i n o l o nas ( c i p r o f l o x a c i n o ) p o r va o r a l e n dosis nica y la a z i t r o m i c i n a (por va o r a l en dosis nica d e 2 g); sta ltima es u n a a l t e r n a t i v a cara y c o n f r e c u e n c i a p r o d u c e i n t o l e r a n c i a d i g e s t i v a . Por o t r a p a r t e , hasta el 3 0 % d e las cepas d e g o n o c o c o en n u e s t r o m e d i o son resistentes a las q u i n o l o n a s . En los pacientes d i a g n o s t i c a d o s d e infeccin gonoccica se d e b e realizar t r a t a m i e n t o emprico simultneo para Chlamydia trachomatis, ya Tras u n a fase asintomtica d e seis a o c h o semanas, aparece la clnica tpica d e la sfilis secundaria, q u e tambin d u r a d e dos a seis semanas. Es una fase d e generalizacin d e la infeccin, c a r a c t e r i z a d a p o r fiebre, adenopatas, signos d e afectacin de diversos rganos ( m e n i n g i s m o , artritis, hepatitis, neuritis, uvetis, nefropata o gastritis hipertrfica) y las lesiones cutneas caractersticas d e esta fase: maculoeritematosas c o n afectacin d e palmas y plantas, l e u c o d e r m a sifiltico (lesiones hi65 q u e f r e c u e n t e m e n t e las i n f e c c i o n e s v a n asociadas y, si n o se trata esta ltima, se manifiesta clnicamente tras u n p e r i o d o d e incubacin ms largo (uretritis posgonoccica, a las tres semanas) (MIR 0 0 - 0 1 , 9 2 ) . El t r a t a m i e n t o c o n a z i t r o m i c i n a (2 g en dosis nica) o m e d i a n t e una q u i n o l o n a p o r va oral d u r a n t e siete das es eficaz para el t r a t a m i e n t o s i multneo, c o n un solo antibitico, de a m b a s i n f e c c i o n e s .

a
pocrmicas localizadas en c u e l l o , d o n d e f o r m a n el " c o l l a r e t e d e V e nus"), lesiones en mucosas (tpicamente l i n g u a l , c o n depapilacin en " p r a d e r a segada"), zonas d e foliculitis c o n alopecia parcheada ("en trasq u i l o n e s " ) y la lesin caracterstica d e la sfilis secundaria, el c o n d i l o m a p l a n o , lesin m u y infectiva en z o n a d e pliegues ( s u b m a m a r i o o i n g u i n a l , escroto, axilas), en f o r m a de placas n o exudativas ligeramente sobreelevadas (Figura 25).
m o t o r a s (hiperreflexia), intelectuales ( m e m o r i a , clculo), d e l l e n guaje y del sistema vegetativo, as c o m o las caractersticas p u p i l a s de A r g y l l - R o b e r t s o n , q u e tambin p u e d e n observarse en la tabes dorsal ( r e a c c i o n a n a la acomodacin pero n o al estmulo l u m i n o s o ) .
Diagnstico
Visualizacin directa del Treponema pallidum mediante inmu-
n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a o microscopa d e c a m p o o s c u r o (los trep o n e m a s n o se p u e d e n c u l t i v a r ) , s i e n d o las lesiones ms infectivas ( c h a n c r o d u r o y c o n d i l o m a p l a n o ) las d e m a y o r r e n t a b i l i d a d . Poco e m p l e a d a en la prctica h a b i t u a l . Tcnicas serolgicas. Se d i s t i n g u e n dos tipos d e pruebas: las reagnicas ( V D R L y RPR), m u y sensibles pero p o c o especficas, p o r l o q u e se e m p l e a n c o m o c r i b a d o ; y las treponmicas ( T P H A y FTAabs), q u e gracias a su e s p e c i f i c i d a d p e r m i t e n la confirmacin d e l diagnstico.
RECUERDA En el LCR, el mtodo diagnstico d e e l e c c i n es la realizacin d e l VDRL.
Tras la infeccin, las primeras en p o s i t i v i z a r s e son las treponmicas,

Figura 2 5 . E x a n t e m a c o n afectacin p a i m o p l a n t a r e n la sfilis s e c u n d a r i a
q u e p u e d e n p e r m a n e c e r positivas t o d a la vida a pesar del t r a t a m i e n t o . Sin e m b a r g o , las pruebas reagnicas tardan ms en positivizarse, se p u e d e n m e d i r c u a n t i t a t i v a m e n t e , a l c a n z a n cifras mximas en la sfilis secundaria y d i s m i n u y e n (a veces hasta negativizarse) si el t r a t a m i e n t o es e f e c t i v o , s i e n d o p o r e l l o tiles para m o n i t o r i z a r la evolucin y respuesta al t r a t a m i e n t o del c u a d r o . Tambin se p u e d e n m e d i r en LCR y sirve para m o n i t o r i z a r el t r a t a m i e n t o d e la neurosfilis (MIR 09-10, 1 2 0 ; MIR 99-00, 3; M I R 99-00F, 1 1 5 ; MIR 97-98, 2 3 ) , j u n t o c o n el g r a d o de p l e o c i t o s i s del lquido cefalorraqudeo (que c o n s t i t u y e el parmetro ms sensible d e respuesta al t r a t a m i e n t o ) . La pruebas reagnicas p u e d e n presentar falsos positivos en caso d e infeccin p o r Borrelia, Chlamydia, i n m u n i t a r i a s o lepra (MIR 0 2 - 0 3 , 82) (Tabla 2 1 ) .
TREPONMICAS (FTA-Abs.TPHA) Negativa REGNICAS (RPR, V D R L ) Negativa
RECUERDA El e x a n t e m a c u t n e o d e la sfilis s e c u n d a r i a afecta a p a l m a s y p l a n t a s .
Tras la sfilis s e c u n d a r i a , existe u n p e r i o d o de latericia d o n d e se d i s t i n g u e u n a fase p r e c o z ( m e n o s d e u n ao desde la infeccin) y u n a fase tarda, a p a r t i r d e l ao. D u r a n t e la fase p r e c o z son ms f r e c u e n t e s los c u a d r o s clnicos q u e r e m e d a n la sfilis s e c u n d a r i a . Los c r i t e r i o s diagnsticos d e la l a t e n c i a son la falta d e sntomas, la serologa lutica p o s i t i v a y el LCR sin a l t e r a c i o n e s (ya q u e si el LCR es patolgico, a u n q u e se c u m p l a n las dos p r i m e r a s c o n d i c i o n e s , se tratara d e u n a neurosfilis asintomtica, q u e se i n c l u y e en la sfilis t e r c i a r i a ) (MIR 97-98, 168). Hasta el 3 3 % d e los pacientes n o tratados, al c a b o d e 2 0 o 3 0 aos d e la infeccin p r i m a r i a , desarrollarn la sfilis terciaria, c u y a lesin c u tnea caracterstica es el g o m a , lesin g r a n u l o m a t o s a nica o mltiple q u e p u e d e afectar a c u a l q u i e r rgano d e la economa ( c o n f r e c u e n c i a en p i e l , mucosas o sistema musculoesqueltico). Tambin pertenecen a la sfilis terciaria los cuadros d e afectacin c a r d i o v a s c u l a r en f o r m a d e vasculitis c o n necrosis d e la m e d i a , s i e n d o la afectacin tpica la de la aorta ascendente c o n i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r asociada.
Mycoplasma,
V I H , a n c i a n o s , embarazadas, e n f e r m e d a d e s auto-
INTERPRETACIN Ausencia d e sfilis Sfilis m u y p r e c o z ( m e n o s d e tres semanas) Sfilis n o t r a t a d a Sfilis i n c o r r e c t a m e n t e t r a t a d a Reinfeccin Sfilis p r e c o z (prerreagnica) Sfilis s e c u n d a r i a (fenmeno d e p r o z o n a ) Sfilis t r a t a d a Sfilis ( n o t r a t a d a ) e n fase d e latencia tarda
Positiva
Positiva
Positiva
Negativa
Negativa
Positiva
Falso p o s i t i v o (otras e s p i r o q u e t a s , lepra, VIH, LES, sndrome antifosfolpido)
Por ltimo, d e n t r o d e la sfilis t e r c i a r i a se i n c l u y e n los c u a d r o s d e n e u rosfilis, c o m o la neurosfilis asintomtica (descrita p r e v i a m e n t e ) , m e ningitis subaguda o crnica y accidentes cerebrovasculares. H a y dos c u a d r o s d e neurosfilis, c o n afectacin p a r e n q u i m a t o s a : Tabes dorsal: c u a d r o d e desmielinizacin d e los c o r d o n e s posteriores d e la mdula espinal q u e p r o d u c e ataxia sensitiva, p r i n c i p a l m e n t e en los m i e m b r o s inferiores, q u e c o n el t i e m p o da lugar a lesiones cutneas (lceras plantares) y d e f o r m i d a d e s articulares (articulaciones de Charcot). Parlisis general progresiva: degeneracin progresiva del SNC c o n alteraciones 66 psiquitricas (personalidad, nimo, alucinaciones),
Tabla 2 1 . Interpretacin d e las p r u e b a s serolgicas para el diagnstico d e la sfilis
Entre las i n d i c a c i o n e s para la realizacin d e puncin l u m b a r f i g u r a n : presencia d e sntomas sugerentes d e afectacin del sistema nervioso central u otras manifestaciones d e t e r c i a r i s m o , pacientes c o n sfilis latente tarda, pacientes c o n infeccin p o r V I H ( p a r t i c u l a r m e n t e c o n m e nos d e 3 5 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl) y sfilis latente tarda o d e evolucin i n d e t e r m i n a d a , y en caso d e fracaso teraputico (ttulos serolgicos > 1/32 q u e no d i s m i n u y e n al c a b o d e 12-24 meses desde el t r a t a m i e n t o ) .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e p e n d e d e la fase d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e e n todas ellas el frmaco d e e l e c c i n es la p e n i c i l i n a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 2 8 ) . Las sfilis p r i m a r i a , s e c u n d a r i a y d e l a t e n c i a p r e c o z ( m e n o r d e u n ao) se t r a t a n c o n p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a e n dosis i n t r a m u s c u l a r nica d e 2,4 m i l l o n e s d e u n i d a d e s ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 4 2 ) . La sfilis l a t e n t e tarda (de ms d e u n ao d e e v o l u c i n ) o d e duracin i n c i e r t a , c o n LCR sin a l t e r a c i o n e s q u e s u g i e r a n neurosfilis, se trata c o n p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a i n t r a m u s c u l a r e n tres dosis d e 2,4 m i l l o n e s d e u n i d a d e s c a d a u n a ( d u r a n t e tres s e m a n a s c o n s e c u t i v a s ) . El t r a t a m i e n t o d e la neurosfilis se r e a l i z a c o n p e n i c i l i n a G a c u o s a i n t r a v e n o s a d u r a n t e 1 0 a 1 4 das. En p a c i e n t e s alrgicos a B-lactmicos, el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n son las t e t r a c i c l i n a s , s a l v o e n la e m b a r a z a d a y e n la neurosfilis, q u e se d e b e i n t e n t a r la desensibilizacin a p e n i c i l i n a s . D u r a n t e el t r a t a m i e n t o , p u e d e a p a r e c e r la d e n o m i n a d a r e a c c i n d e Jarisch-Herx h e i m e r , d e b i d a a la liberacin d e e n d o t o x i n a s p o r la lisis m a s i v a d e las e s p i r o q u e t a s , m u y s e n s i b l e s a la p e n i c i l i n a . C l n i c a m e n t e , se m a n i f i e s t a p o r f i e b r e , escalofros, c e f a l e a , m i a l g i a s y c u a d r o s v e g e t a t i v o s . F r e c u e n t e m e n t e es a u t o l i m i t a d a . El t r a t a m i e n t o es sintomtico, con antiinflamatorios.
11.5. Herpes simple genital

Es la causa ms f r e c u e n t e d e lceras genitales. En el 7 0 - 9 0 % d e los casos se d e b e al virus herpes s i m p l e t i p o 2 (VHS-2). Las lesiones son vesiculosas, dolorosas y p u e d e n ulcerarse. Se observan en el p e n e o en la v a g i n a . Su presencia en pacientes c o n infeccin p o r V I H a u m e n t a el riesgo d e transmisin en el curso del c o n t a c t o sexual. Pueden a c o m p a arse d e adenopatas i n g u i n a l e s bilaterales dolorosas (MIR 0 2 - 0 3 , 7 5 ; M I R 00-01 F, 1 0 3 ) . Hasta en dos tercios d e los casos aparecen recidivas, q u e suelen cursar c o n m e n o s sntomas q u e la primoinfeccin. El diagnstico es clnico, m e d i a n t e la visualizacin d e las caractersticas clulas gigantes m u l t i nucleadas c o n i n c l u s i o n e s intracitoplasmticas en el citodiagnstico de T z a n k , o b i e n m e d i a n t e tcnicas d e PCR ( m u y sensibles). Son tiles para el t r a t a m i e n t o el a c i c l o v i r , el f a m c i c l o v i r y el v a l a c i c l o v i r .
RECUERDA La c a u s a ms f r e c u e n t e d e lceras g e n i t a l e s es la infeccin p o r v i r u s h e r p e s h u m a n o t i p o 2.
11.4. Chancro blando o chancroide

Es u n a e n f e r m e d a d d e transmisin sexual p r o d u c i d a p o r el philus ducreyi, Haemou n c o c o b a c i l o g r a m n e g a t i v o (MIR 0 5 - 0 6 , 134). Tras una
11.6. Otras infecciones de transmisin sexual

El c o n d i l o m a a c u m i n a d o o verruga genital se p r o d u c e p o r el virus del p a p i l o m a h u m a n o (VPH), f r e c u e n t e m e n t e d e los serotipos 6 y 1 1 . O t r o s serotipos, c o m o el 16 y el 1 8 , estn i m p l i c a d o s en la p a t o g e n i a del cncer c e r v i c a l y a n a l . El molluscum Poxviridae; contagiosum est p r o d u c i d o por u n virus d e la f a m i l i a
incubacin d e unos tres das (es el c h a n c r o d e aparicin ms p r e c o z ) , se i n i c i a c o n una lesin d e consistencia b l a n d a , pustulosa, n o sobreelevada, d o l o r o s a y c o n e x u d a d o q u e p u e d e llegar a ser p u r u l e n t o . Frecuentemente se acompaa d e adenopatas, unilaterales o b i l a t e r a les, dolorosas y q u e p u e d e n fistulizar hacia la p i e l . El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la c e f t r i a x o n a en dosis nica i n t r a m u s c u l a r , q u e d a n d o los macrlidos c o m o alternativa (Tabla 2 2 ) .
es u n a lesin p a p u l o s a y u m b i l i c a d a q u e , en pacientes c o n
infeccin p o r V I H , p u e d e n ser numerosas y d e m a y o r tamao. M u y contagiosas.
AGUDOS Nombre Etiologa Incubacin Chancro d u r o Treponema 3 semanas Clnica: c h a n c r o Duro e indoloro L i m p i o , liso, r o s a d o nico Adenopatas Comentarios Bilaterales, d u r a s Indoloras, no supurativas Desaparece solo plasmticas Es el ms p r e c o z s e m a n a tras c h a n c r o Malestar, f i e b r e Recidivas (ms leves) e n 5 0 % (1) y 9 5 % (II) M.O. c a m p o o s c u r o Penicilina-Benzatina Frotis Tzank Aciclovir Tpicas las clulas Adenopatas b r o t a n u n a pallidum Chancroide (blando) Haemophilus 1-3 das Blando y doloroso Sucio e inflamacin perilesional Mltiples, p o r autoinoculacin Unilaterales D u e l e n , se u l c e r a n Bilaterales Dolorosas Unilaterales, d u r a s Inflamatorias Duelen, fistulizan Sndrome f e b r i l y proctocolitis Cronificacinelefantiasis Cicatrices retrctiles Diagnstico y tratamiento Serologa Tetraciclinas ducreyi Herpes g e n i t a l Herpes virus II ( 8 0 % ) . Tipo 1 (20%) 3-10 das Vesculas, lceras dolorosas agrupadas e n " r a c i m o " s o b r e base eritomatosa 7-30 das lcera f u g a z inadvertida Linfogranuloma venreo Chlamydia trachomatis
CRNICOS Granuloma inguinal Calymmatobacterium 1-12 s e m a n a s Ppulas q u e pasan a g r a n u l o m a s c o n f l u e n t e s i n d o l o r o s q u e se u l c e r a n (pseudobubn)
No. Extensin l e n t a y elefantiasis crnica El ms tardo
Tropical
Biopsia
(Donovan)
Ceftriaxona; eritro Azitromicina
Tetraciclinas
Tabla 22. Diagnstico diferencial d e los chancros
67
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

L.
Un varn de 23 aos, fumador de 20 cigarrillos al da y sexualmente activo, consulta por disuria y secrecin uretral matutina de aspecto blanquecino a lo largo de la ltima semana. En la tincin de dicho exudado se visualizan diplococos gramnegativos agrupados "en posos de caf" en el interior de las clulas polimorfonucleares. Seale la opcin CORRECTA: 1) Administrara una dosis nica de azitromicina (1 g) por va oral ante el probable diagnstico de uretritis por Chlamydia trachomatis.
2) 3) 4) 5)
En nuestro medio, el 9 5 % de las cepas de Neisseria gonorrhoeae son sensibles a las quinolonas. No se reconoce el estado de portador crnico asintomtico para el gonococo. Ante el probable diagnstico de uretritis gonoccica, administrara una dosis nica de ceftriaxona (250 mg) por va intramuscular. Administrara una dosis nica de azitromicina (2 g) por va oral y recomendara realizar despistaje de otras enfermedades de transmisin sexual.
RC: 5
68
12.
INFECCIONES Y PROFESIONES
MIR
Las preguntas aparecidas en este tema no han sido muy numerosas, si bien han hecho referencia a varias enfermedades. De ellas, sin duda, la enfermedad de Lyme es la ms preguntada, aunque una lectura rpida de la leptospirosis y la tularemia tambin es recomendable. La e n f e r m e d a d d e L y m e est p r o d u c i d a p o r Borrelia burgdorferi. cutneas c o m o la a c r o d e r m a t i t i s crnica atrfica. [j] (~3~|
Orientacin
Aspectos esenciales
Su c l n i c a i n i c i a l es u n a lesin cutnea
d e n o m i n a d a e r i t e m a m i g r a t o r i o ; p o s t e r i o r m e n t e se s i g u e d e m a n i f e s t a c i o n e s neurolgicas y cardacas e n u n a fase i n t e r m e d i a . Por ltimo, p u e d e p r e s e n t a r c o m p l i c a c i o n e s tardas, c o m o artritis, e n c e f a l i t i s o lesiones
La l e p t o s p i r o s i s p r e s e n t a u n a fase i n i c i a l , c o n f i e b r e , c e f a l e a , e n r o j e c i m i e n t o c o n j u n t i v a l y m i a l g i a s , q u e se sigue d e u n a fase i n m u n i t a r i a c o n m e n i n g i t i s asptica. La t u l a r e m i a es u n a e n f e r m e d a d tpica d e c a z a d o r e s . Su c u a d r o h a b i t u a l es u n a infeccin d e partes b l a n d a s c o n adenopata. Para su t r a t a m i e n t o se e m p l e a e s t r e p t o m i c i n a .
12.1. Borreliosis de Lyme

Es p r o d u c i d a p o r Borrelia burgdorferi, una espiroqueta gramnegativa de metabolismo anaerobio transmitida h a b i t u a l m e n t e p o r garrapatas del gnero Ixodes (o garrapatas duras). N o se t r a n s m i t e de p e r s o n a a p e r s o n a . La
mayora d e los casos o c u r r e n al i n i c i o del v e r a n o , ya q u e la infeccin suele p r o d u c i r s e en p e r s o n a s q u e r e a l i z a n a c t i v i d a d e s c o m o caceras, a c a m p a d a s o e x c u r s i o n e s c a m p e s t r e s (Figura 2 6 ) .
ANIMALES SALVAJES (ciervos... Borrelia burgdorferi
GARRAPATA (Ixodes)
Picadura
Preguntas - MIR 02-03, 146 MIR 99-00, 8, 145
ERITEMA CRNICO MIGRANS
AFECTACION CARDACA
AFECTACIN NEUROLGICA
ARTRITIS OLIGOARTICULAR ACRODERMATITIS CRNICA ATRFICA
Figura 2 6 . Borreliosis d e L y m e
69

a
Clnica
Infeccin inicial localizada o cutnea. Cursa c o n la aparicin d e l tpico e r i t e m a m i g r a t o r i o (MIR 0 2 - 0 3 , 1 4 6 ; M I R 99-00, 1 4 5 ) , q u e es una mcula eritematosa c o n p a l i d e z c e n t r a l , f r e c u e n t e m e n t e i n d o lora e i n i c i a d a en el lugar d e la p i c a d u r a d e la garrapata. Se suele l o c a l i z a r en ingles, muslos y axilas, y se resuelve d e f o r m a espontnea.
Clnica
Afecta sobre t o d o a varones jvenes en c l i m a s clidos c o n u n p e r i o d o de incubacin c o n u n p r o m e d i o d e d i e z das. Primera fase o leptospirmica. Se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e leptospiras en sangre y LCR. C o m i e n z a b r u s c a m e n t e c o n cefalea, m i a l g i a s ( c o n elevacin d e CPK srica), f i e b r e elevada y m a n i f e s taciones d e diferentes rganos c o n fenmenos hemorrgicos. U n a f o r m a grave es el sndrome d e W e i l (leptospirosis ictrica), q u e c o n siste en u n a lesin heptica c o n ictericia e i n s u f i c i e n c i a r e n a l . El signo clnico ms caracterstico d e la leptospirosis es la h e m o r r a g i a c o n j u n t i v a l . Tras 4-9 das, la e n f e r m e d a d m e j o r a , c o i n c i d i e n d o c o n la desaparicin del g e r m e n en sangre y LCR. Segunda fase o inmunitaria. C o i n c i d e c o n la aparicin d e a n t i c u e r pos. La clnica es s i m i l a r a la d e la fase a n t e r i o r , y c o m o otros d a tos d e l a b o r a t o r i o aparecen a n e m i a hemoltica intravascular (por p r o d u c t o s txicos d e las leptospiras) y l e u c o c i t o s i s i m p o r t a n t e , en casos d e ictericia y t r o m b o p e n i a . El LCR p u e d e tener p r e d o m i n i o d e neutrfilos o m o n o n u c l e a r e s , c o n g l u c o r r a q u i a n o r m a l .
RECUERDA N o c o n f u n d i r c o n el e r i t e m a necroltico tpico d e u n a n e o p l a s i a e n d o crinolgica ( g l u c a g o n o m a ) .
Infeccin inicial d i s e m i n a d a .
C o n f r e c u e n t e afectacin neurol-
g i c a en f o r m a d e m e n i n g o r r a d i c u l i t i s linfoctica o sndrome d e B a n n w a r t h (lesin d e pares craneales, tpicamente parlisis f a c i a l b i l a t e r a l ) , m a n i f e s t a c i o n e s o c u l a r e s y cardacas (trastornos d e la c o n d u c c i n - s i e n d o el B A V el ms f r e c u e n t e - , a r r i t m i a s e i n s u f i c i e n c i a cardaca). Infeccin tarda persistente. Puede aparecer meses o aos despus d e la infeccin i n i c i a l . El c u a d r o tpico consiste en u n a artritis f r a n c a o l i g o a r t i c u l a r , d e p r e d o m i n i o en grandes a r t i c u l a c i o n e s ; es caracterstica la afectacin d e las r o d i l l a s . En esta etapa p u e d e h a ber tambin signos cutneos, c o m o la d e n o m i n a d a a c r o d e r m a t i t i s crnica atrfica (lesiones rojoviolceas q u e se v u e l v e n esclerticas e n aos), as c o m o polineuropata o encefalopata crnicas.
Diagnstico
M e d i a n t e c u l t i v o en m e d i o s especiales en sangre o LCR en la p r i m e r a fase y o r i n a en la segunda, o serologa en la segunda fase.
Diagnstico
El diagnstico es serolgico, d a d a la d i f i c u l t a d d e visualizacin directa del g e r m e n (tincin d e plata) o su c u l t i v o . Entre las tcnicas serolgicas, estn la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a i n d i r e c t a y el enzimoinmunoanlisis, ms sensible y especfico. Entre las e n f e r m e d a d e s q u e p u e d e n p r o d u c i r falsos positivos estn sfilis, f i e b r e recurrente, m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o sa, p a r o t i d i t i s y e n f e r m e d a d e s reumticas c o m o el LES. Para el diagnst i c o d e n e u r o b o r r e l i o s i s , la demostracin d e un ttulo d e a n t i c u e r p o s en LCR s u p e r i o r al srico sugiere sntesis intratecal.
Tratamiento
Se realiza c o n p e n i c i l i n a G, q u e tambin p u e d e o c a s i o n a r u n a reaccin de Jarisch-Herxheimer. C o m o alternativas, se p u e d e n e m p l e a r t e t r a c i clinas o e r i t r o m i c i n a .
RECUERDA La r e a c c i n d e J a r i s c h - H e r x h e i m e r p u e d e a p a r e c e r e n las fases i n i c i a l e s d e l t r a t a m i e n t o d e c u a l q u i e r infeccin c a u s a d a p o r e s p i r o q u e t a s (sfilis, leptospirosis y borreliosis).
Tratamiento
Se realiza c o n tetraciclinas o a m o x i c i l i n a (embarazadas y nios). En los casos en los q u e existe lesin neurolgica o articular grave, se aconseja la utilizacin d e c e f t r i a x o n a . En los pacientes c o n afectacin cardaca y b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r , p u e d e ser til aadir c o r t i c o i d e s al tratam i e n t o antibitico. Puede aparecer u n a reaccin d e Jarisch-Herxheimer.
12.3. Carbunco
Producido p o r Bacillus anthracis, u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o inmvil, e n c a p s u l a d o , a e r o b i o o a n a e r o b i o f a c u l t a t i v o q u e f o r m a c o l o n i a s en f o r m a d e cabeza d e medusa y endosporas. P r o d u c e u n a t o x i n a resp o n s a b l e d e u n intenso e d e m a . Es u n a infeccin tpica d e a n i m a l e s herbvoros; en el h o m b r e , la infeccin se p r o d u c e p o r c o n t a c t o c o n a n i m a l e s infectados o sus p r o d u c t o s c o n t a m i n a d o s (pieles, pelos, lana). Afecta, p o r t a n t o , a c a r n i c e r o s , peleteros, etc. Sus esporas se h a n u t i l i z a d o tambin para actos d e b i o t e r r o r i s m o (Figura 2 7 ) .
12.2. Leptospirosis
Infeccin causada p o r Leptospira interrogans, una espiroqueta d e m e t a b o l i s m o a e r o b i o . Se transmite a partir d e animales domsticos y salvajes enfermos o portadores q u e e l i m i n a n el germen a travs d e la o r i n a . El c o n t a g i o del h o m b r e p u e d e ser por c o n t a c t o d i r e c t o c o n el a n i m a l o su orina, o i n d i r e c t a m e n t e , sobre t o d o en el agua (arrozales), por entrada d e la leptospira a travs d e lesiones cutneas. N o existe vector transmisor. 70
Clnica
La f o r m a clnica ms f r e c u e n t e es la cutnea. Los pacientes p r e s e n tan u n a lesin u l c e r a d a c o n u n a escara necrtica d e c o l o r n e g r u z c o , tpicamente i n d o l o r a y r o d e a d a p o r u n intenso e d e m a sin fvea. El c a r b u n c o a d q u i r i d o p o r inhalacin presenta c o m o complicacin tpi-
ca u n a m e d i a s t i n i t i s hemorrgica " e n f e r m e d a d d e los c a r d a d o r e s d e l a n a " . El c a r b u n c o d i g e s t i v o es m u y i n f r e c u e n t e y p r o d u c e c u a d r o s d e gravedad.
12.5. Erisipeloide
P r o d u c i d a p o r Erysipelothrix rhusiopathiae, u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o aer o b i o q u e tambin c o n s t i t u y e el agente etiolgico del " m a l r o j o del c e r d o " . O c u r r e tras el araazo o p i n c h a z o en la manipulacin d e pescados y mariscos (infeccin tpica de pescaderos). La lesin consiste en u n e x a n t e m a e r i t e m a t o s o , acompaado d e vesculas y ppulas. El t r a t a m i e n t o es la p e n i c i l i n a .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o es la p e n i c i l i n a . En casos d e infeccin p o r cepas asociadas a b i o t e r r o r i s m o , se r e c o m i e n d a c i p r o f l o x a c i n o o l e v o f l o x a c i n o .
12.4. Tularemia
Es una infeccin p r o d u c i d a p o r Francisella tularensis, bacilo gramnegat i v o a e r o b i o q u e afecta a diversos animales. Su transmisin al h o m b r e se p r o d u c e m e d i a n t e u n v e c t o r o m e d i a n t e el c o n t a c t o d i r e c t o c o n a n i males, f u n d a m e n t a l m e n t e liebres y c o n e j o s , m o t i v o p o r el q u e c a z a dores y veterinarios son las profesiones d e m a y o r riesgo (MIR 99-00, 8). Recientemente se han descrito brotes epidmicos en nuestro m e d i o ( p a r t i c u l a r m e n t e en Castilla y Len) c o i n c i d i e n d o c o n la plaga d e t o p i Ilo (Microtus). Es c o n s i d e r a d a u n a f o r m a d e b i o t e r r o r i s m o . La infeccin suele a d q u i r i r s e p o r inoculacin cutnea, d e m o d o q u e la f o r m a ulceroganglionar es la afectacin clnica ms f r e c u e n t e ; consiste en u n a lcera en sacabocados, acompaada de una gran adenopata r e g i o n a l . M e n o s frecuentes son las f o r m a s o c u l o g a n g l i o n a r , orofarngea, neumnica y t i f o i d e a . El diagnstico es serolgico y el t r a t a m i e n t o d e eleccin, la e s t r e p t o m i c i n a .
12.6. Peste
Yersinia pestis es u n b a c i l o g r a m n e g a t i v o , a n a e r o b i o f a c u l t a t i v o , inmcheopis) o por v i l , c o n u n a tincin b i p o l a r " e n i m p e r d i b l e " . Se t r a n s m i t e al h o m b r e a travs d e la p i c a d u r a d e la p u l g a d e la rata (Xenopsylla c o n t a c t o c o n a n i m a l e s , inhalacin d e m a t e r i a l c o n t a m i n a d o o d e persona a persona en la f o r m a neumnica. T i e n e una f o r m a clnica adenoptica o bubnica, d e localizacin ms f r e c u e n t e en la regin i n g u i n a l , una septicmica y otra neumnica, s i e n d o ms rara la menngea. Sin t r a t a m i e n t o a d e c u a d o o c a s i o n a u n c u a d r o final d e sepsis y C I D , c o n una m o r t a l i d a d altsima. El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la e s t r e p t o m i c i na; en la f o r m a menngea se p u e d e e m p l e a r el c l o r a n f e n i c o l .
RECUERDA La b r u c e l o s i s y la peste s o n otras d e las i n d i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o c o n estreptomicina.
Pastos c o n t a m i n a d o s g a n a d o vacuno y o v i n o
"Enfermedad del cardador de lana-
Figura 27. C a r b u n c o
71
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
Una paciente de 17 aos, que estuvo de excursin por el campo hace algunas semaas, presenta fiebre, cefalea, mialgias, escalofros y fotofobia, con una lesin en la espalda de 15 cm de dimetro, papulosa, anular y con palidez central. La etiologa ms probable, entre las siguientes, es:
1) Salmonella typhi.
3) Borrelia burgdorferi. 4) Spirillum minus. 5) A c t i n o m y c e s spp. MIR 99-00, 145; RC: 3
2)
Streptococcus
grupo A.
72
13.
INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES
r
MIR
Se trata de un tema difcil, porque las preguntas pueden ser muy variadas, pero hasta ahora slo haba una o ninguna pregunta en cada MIR sobre este tema. Lo que ms se ha repetido han sido las preguntas sobre paciente neutropnico (habitualmente en forma de caso clnico) y sobre complicaciones infecciosas del UDVP. Sin embargo, el estudio de este tema puede ser muy til para la resolucin de los casos clnicos en los que el factor de riesgo del paciente es la inmunosupresin. En este sentido, es importante prestar atencin a los microorganismos caractersticos de las infecciones de los sujetos con alteracin de la inmunidad humoral, de la inmunidad celular y de los neutrfilos. [~~| ("2~] m e n t e a l t o p o r d e b a j o d e 1 0 0 neutrfilos p o r m i c r o l i t r o . la infeccin d e catteres) y h o n g o s . ["3"]
Aspectos esenciales
k.
El riesgo d e i n f e c c i o n e s e n los p a c i e n t e s c o n n e u t r o p e n i a es a l t o p o r d e b a j o d e los 5 0 0 neutrfilos y e s p e c i a l La n e u t r o p e n i a p r e d i s p o n e a i n f e c c i o n e s p o r b a c t e r i a s g r a m n e g a t i v a s , c o c o s g r a m p o s i t i v o s (en relacin c o n En e l t r a t a m i e n t o e m p r i c o d e la n e u t r o p e n i a se d e b e e m p l e a r antibiticos a c t i v o s f r e n t e a u n a b a c t e r i a g r a m n e g a t i v a m u y f r e c u e n t e en este caso, c o m o es Pseudomonas infeccin g r a v e e n este c a s o es Staphylococcus por Aspergillus. Haemophilus). aureus. aeruginosa. El c o c o g r a m p o s i t i v o q u e p r o d u c e La infeccin fngica ms i m p o r t a n t e es la n e u m o n a
["4"]
En el p a c i e n t e c o n dficit d e i n m u n o g l o b u l i n a s o e s p l e n e c t o m i z a d o a u m e n t a el riesgo d e i n f e c c i o n e s p o r bacterias encapsuladas ( n e u m o c o c o , m e n i n g o c o c o y El t r a s t o r n o de la i n m u n i d a d c e l u l a r ( l i n f o c i t o s T) es caracterstico d e la infeccin p o r V I H , p e r o tambin se p r o d u c e e n otras s i t u a c i o n e s c o m o el t r a t a m i e n t o c r n i c o c o n e s f e r o i d e s , el a l c o h o l i s m o , el e m b a r a z o y el p u e r p e r i o , la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n y las e d a d e s e x t r e m a s d e la v i d a .
["5]
fj^j
Las i n f e c c i o n e s e n la inmunosupresin d e t i p o c e l u l a r se p r o d u c e n p o r m i c r o o r g a n i s m o s i n t r a c e l u l a r e s : a efectos prcticos, los q u e r e c o r d a m o s c o m o caractersticas d e los sujetos i n f e c t a d o s p o r V I H . En el p a c i e n t e u s u a r i o d e d r o g a s p o r va p a r e n t e r a l , el a g e n t e c a u s a n t e f u n d a m e n t a l d e las i n f e c c i o n e s es Staphylococcus aureus.
["7"]
El sistema i n m u n i t a r i o es el e n c a r g a d o de la defensa del o r g a n i s m o frente a la agresin de los distintos t i p o s de m i c r o o r g a n i s m o s . Las alteraciones cualitativas o cuantitativas, congnitas o a d q u i r i d a s , f a v o r e c e n las i n f e c c i o nes. Segn el t i p o de i n m u n o d e f i c i e n c i a s , la infeccin ser caractersticamente p o r u n t i p o u o t r o d e m i c r o o r g a n i s m o (Tabla 23).
TRASTORNO DEFENSIVO
ENFERMEDADES ASOCIADAS
G R M E N E S HABITUALES
Inmunodeficiencia humoral
Congnita, m i e l o m a mltiple, l e u c e m i a linftica crnica B
N e u m o c o c o , Haemophilus, S. aureus, en dficit d e IgA) monocytogenes, (Giardia Listeria
meningococo,
Inmunodeficiencia celular Deficiencia de complemento
Congnita, sarcoidosis, enf. H o d g k i n , SIDA
mycobacterias,
h e r p e s v i r u s , parsitos intracelulares, h o n g o s C1 0 C3: n e u m o c o c o C5-C8: Neisseria
Congnita, hepatopatas, LES Hematolgicas, posquimioterapia Sndrome d e Job, Sndrome Chediak-Higashi, e n f e r m e d a d g r a n u l o m a t o s a crnica
LL)
Preguntas
Neutropenia
Pseudomonas
y o t r o s BGN, S. aureus,
hongos
- MIR 07-08, 18, 243 -MIR 05-06, 52, 96, 189 - MIR 00-01, 57, 96, 98 -MIR 00-01 F, 100 -MIR 99-00, 46, 134 -MIR99-00F, 108, 109, 120, 247, 249 - MIR 98-99, 57, 98, 111 -MIR98-99F, 113 -MIR 97-98, 167
Alteracin d e la fagocitosis
S. aureus,
grmenes
catalasa + ( e n f e r m e d a d g r a n u l o m a t o s a crnica) Neumococo
Esplenectoma
Haemophilus, Plasmodium,
gnero Neisseria, Babesia
b a c i l o DF-2,
Tabla 23. E n f e r m e d a d e s s u b y a c e n t e s y a g e n t e s infecciosos asociados a a l t e r a c i o n e s d e l sistema i n m u n i t a r i o
73

a
13.1. Dficit de inmunidad humoral (alteracin de los linfocitos B-clulas plasmticas)

Dficit de inmunoglobulina A. C l o b a l m e n t e , es la ms f r e c u e n t e d e las i n m u n o d e f i c i e n c i a s p r i m a r i a s en nuestro m e d i o ; no obstante, en la mayora d e los sujetos es asintomtica. Se asocia a la e n f e r m e d a d celaca. El c u a d r o caracterstico es la infeccin intestinal p o r Giardia lamblia.
m a d u r a n los l i n f o c i t o s T, p o r l o q u e tambin se ve afectada la i n m u n i d a d celular. Ataxia-telangiectasia. Es u n sndrome congnito q u e se asocia a ataxia cerebelosa, telangiectasias oculocutneas e h i p o p l a s i a del t i m o (por t a n t o , d e l i n f o c i t o s T). Dficit congnito idioptico de linfocitos T - C D 4 + .
Adquiridos
La alteracin a d q u i r i d a ms i m p o r t a n t e d e los l i n f o c i t o s T es su d e s t r u c cin p o r el V I H . Tambin se p r o d u c e n alteraciones d e la i n m u n i d a d c e lular en neoplasias hematolgicas c o m o la e n f e r m e d a d de H o d g k i n (en este caso, la infeccin tpica es la p r o d u c i d a p o r Listeria monocytogenes), en sujetos en t r a t a m i e n t o crnico c o n esteroides, en alcohlicos, en mujeres e m b a r a z a d a s y d u r a n t e el p u e r p e r i o y en las edades e x t r e mas d e la v i d a (especialmente en el recin n a c i d o y en los a n c i a n o s , pero tambin, en general, en mayores d e 5 0 aos).
RECUERDA El dficit a i s l a d o d e i n m u n o g l o b u l i n a A c o n s t i t u y e la f o r m a d e i n m u n o d e f i c i e n c i a p r i m a r i a ms f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o , y g e n e r a l m e n t e s u e l e cursar d e m o d o asintomtico.
Produccin deficiente de las diversas clases de inmunoglobulinas. Puede ser u n a alteracin congnita (la ms i m p o r t a n t e es la l l a m a da inmunodeficiencia variable comn) o a d q u i r i d a , tpicamente asociada a neoplasias hematolgicas ( m i e l o m a mltiple o la l e u c e m i a linftica crnica) o algunos frmacos (esteroides, fenitona, m o f e t i l - m i c o f e n o l a t o , c a r b a m a c e p i n a o sulfasalazina). Las i n f e c c i o nes caractersticas en estos pacientes son las causadas p o r bacterias encapsuladas (Streptococcus Haemophilus) i n f e c c i o n e s p o r Pneumocystis pneumoniae, jiroveci. Neisseria meningitidis y (MIR 0 7 - 0 8 , 2 4 3 ) . Tambin son ms frecuentes las
Q RECUERDA Listeria monocytogenes es c a u s a d e m e n i n g i t i s e n s u j e t o s c o n a l t e r a c i n d e la i n m u n i d a d c e l u l a r y p a r a su t r a t a m i e n t o se e m p l e a ampicilina. Q RECUERDA
monocytogenes.
La e n f e r m e d a d d e H o d g k i n a u m e n t a el riesgo d e infeccin p o r Listeria
Los pacientes e s p l e n e c t o m i z a d o s presentan u n a m a y o r i n c i d e n c i a de infeccin p o r bacterias encapsuladas ( i n m u n o g l o b u l i n a s y b a z o c o n s t i t u y e n dos fases del m i s m o sistema defensivo), p o r lo q u e d e b e n r e c i b i r vacunacin frente a n e u m o c o c o , m e n i n g o c o c o y mophilus cytophaga Bordetella (MIR 0 0 - 0 1 , 9 6 ; M I R 9 8 - 9 9 , 57). La sepsis p o r canimorsus holmesii HaeCapnoLos m i c r o o r g a n i s m o s q u e p r o d u c e n i n f e c c i o n e s en pacientes c o n alteracin d e los l i n f o c i t o s T son los d e c r e c i m i e n t o p r e d o m i n a n t e m e n t e intracelular: m i c o b a c t e r i a s , virus ( p a r t i c u l a r m e n t e pertenecientes a la f a m i l i a Herpesviridae), hongos y parsitos.
( b a c i l o DF-2) tras m o r d e d u r a d e p e r r o y p o r
son tambin caractersticas del p a c i e n t e esple-
n e c t o m i z a d o , as c o m o el p a l u d i s m o , la e r l i q u i o s i s y la babesiosis, e n f e r m e d a d e s ms graves en estos i n d i v i d u o s , p r o d u c i d a s p o r p a rsitos q u e i n v a d e n y d e f o r m a n los e r i t r o c i t o s (el b a z o es el rgano en el q u e q u e d a n " a t r a p a d o s " esos e r i t r o c i t o s d e f o r m a d o s , c o n l o q u e su ausencia hace q u e esas clulas infectadas sigan c i r c u l a n d o y a g r a v a n d o la e n f e r m e d a d ) . Por ltimo, tambin se ha c o m p r o b a d o una m a y o r i n c i d e n c i a d e e n f e r m e d a d tromboemblica en estos p a cientes (MIR 0 7 - 0 8 , 18). Dficit en las vas iniciales del c o m p l e m e n t o (clsica o alternativa). Los agentes infecciosos son bacterias pigenas, sobre t o d o , n e u m o c o c o . Se p r o d u c e u n sndrome s i m i l a r al lupus e r i t e m a t o s o
13.3. Dficit del sistema del complemento
13.2. Dficit inmunolgico celular (alteracin de los linfocitos T)

Congnitos
S n d r o m e de D i G e o r g e . Es u n a asociacin d e d e f e c t o s d e e s t r u c turas d e r i v a d a s del tercer y c u a r t o arcos farngeos, i n c l u y e n d o las glndulas p a r a t i r o i d e s (lo q u e j u s t i f i c a el h i p o p a r a t i r o i d i s m o d e estos nios, c o n h i p o c a l c e m i a y s e c u n d a r i a m e n t e t e t a n i a ) . La alteracin d e estructuras vasculares y faciales d e r i v a d a s d e esos arcos farngeos e x p l i c a las anomalas d e los vasos supraarticos y la facies p e c u l i a r d e estos sujetos. El t i m o d e r i v a tambin d e esas estructuras e m b r i o n a r i a s , y es el rgano d o n d e fisiolgicamente 74
sistmico. Dficit en la va final c o m n del llamado " c o m p l e j o de ataque de m e m b r a n a " ( C 5 a C 9 ) . En estos sujetos son caractersticas las i n f e c ciones recurrentes o crnicas p o r Neisseria m e n t e , m e n i n g o c o c o ) (MIR 00-01 F, 1 0 0 ) . (gonococo, y principal-
13.4. Alteracin de la fagocitosis

Sndrome de Job o hipergammaglobulinemia E. Cursa c o n d e r m a titis e c c e m a t o i d e , abscesos cutneos y neumonas p o r 5. candidiasis mucocutnea y e o s i n o f i l i a ligera. Sndrome de Chediak-Higashi. Es la asociacin d e a l b i n i s m o , nisaureus. t a g m u s , retraso m e n t a l y alteracin en la funcin de los lisosomas, q u e p r o d u c e infecciones d e repeticin p o r S. aureus,
Enfermedad granulomatosa crnica. Se
debe
a una
alteracin lo q u e
de los neutrfilos, incapaces d e sintetizar perxido de hidrgeno ( H 0 ) por un d e f e c t o en la a c t i v i d a d de la N A D P H - o x i d a s a ,

2 2
p o s i b i l i t a q u e en su i n t e r i o r p r o l i f e r e n bacterias catalasa positivas (tpicamente, S. aureus, Serrada, Nocardia o Aspergillus), dando lugar a i n f e c c i o n e s g r a n u l o m a t o s a s supurantes crnicas. Se d i a g n o s t i ca m e d i a n t e la p r u e b a de reduccin del azul d e t e t r a z o l i o .
13.5. Neutropenia
Es una e n t i d a d cada vez ms f r e c u e n t e , en relacin c o n los t r a t a m i e n tos quimioterpicos intensivos. Las infecciones graves aparecen con recuentos de neutrfilos menores de 5 0 0 / p l . A l no haber neutrfilos q u e a c u d a n al lugar d o n d e se est p r o d u c i e n d o la infeccin, la reaccin i n f l a m a t o r i a q u e se p r o d u c e es escasa y, por t a n t o , los sntomas clnicos son mnimos o inexistentes, n o s i e n d o infrecuentes i n f e c c i o n e s m u y graves en las q u e la nica manifestacin es la f i e b r e . Las situaciones q u e se asocian a m a y o r riesgo de infeccin son los t r a t a m i e n t o de induccin en la l e u c e m i a m i e l o i d e aguda y los pacientes c o n trasplante alognico d e p r o g e n i t o r e s hematopoyticos q u e desar r o l l e n una e n f e r m e d a d de i n j e r t o c o n t r a husped. En p a c i e n t e s l e u c m i c o s e n f a s e d e r e c u p e r a c i n d e la n e u t r o En el p a c i e n t e c o n n e u t r o p e n i a p r o f u n d a y fiebre, las bacterias q u e tp i c a m e n t e p r o d u c e n infeccin (y q u e resulta necesario c u b r i r de f o r m a emprica m e d i a n t e a n t i b i o t e r a p i a precoz) son los bacilos g r a m n e g a tivos, en p a r t i c u l a r Pseudomonas 98-99, 111) La c o b e r t u r a especfica frente a cocos g r a m p o s i t i v o s resistentes (espec i a l m e n t e S. aureus resistente a m e t i c i l i n a ) se debera c o n s i d e r a r en p a cientes c o n dispositivos intravasculares ( c o m o vas venosas centrales) o m u c o s i t i s intensa (que f a v o r e c e la b a c t e r i e m i a por c o c o s g r a m p o s i t i v o s de la c a v i d a d oral), q u e hayan r e c i b i d o p r o f i l a x i s p r e v i a c o n q u i n o l o nas, o q u e presenten cuadros de g r a v e d a d (shock sptico). El proceso i n f e c c i o s o intestinal ms f r e c u e n t e en pacientes neutropnicos es el absceso p e r i r r e c t a l . Sndrome de Wiskott-Aldrich. Asociacin de e c z e m a cutneo, t r o m b o c i t o p e n i a e i n f e c c i o n e s de repeticin (MIR 0 5 - 0 6 , 1 8 9 ) . aeruginosa (MIR 99-00F, 1 0 8 ; MIR p e n i a es t p i c a la c a n d i d i a s i s h e p a t o e s p l n i c a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 2 0 ) q u e p r o d u c e unas l e s i o n e s e n estos rganos e n f o r m a d e " o j o d e buey".
Figura 28. Aspergilosis p u l m o n a r invasora
13.6. Dficit combinado de varios sistemas inmunolgicos
RECUERDA Las c e f a l o s p o r i n a s c o n a c t i v i d a d f r e n t e a Pseudomonas neracin). aeruginosa s o n c e f t a z i d i m a (de t e r c e r a g e n e r a c i n ) y c e f e p i m a (de c u a r t a g e -
13.7. Infecciones en el receptor de trasplante de rgano slido o de progenitores hematopoyticos

Segn el t i e m p o t r a n s c u r r i d o desde el trasplante se d i s t i n g u e n los s i guientes p e r i o d o s : Primer mes postrasplante. Se trata de pacientes h o s p i t a l i z a d o s en S. aureus y honlos q u e p r e d o m i n a n las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s y del neutropnic o : b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u i d a P. aeruginosa), virus Herpes s i m p l e . gos. Adems, es caracterstica la reactivacin de la infeccin por
Si una vez t r a n s c u r r i d o s 5-7 das desde el i n i c i o del t r a t a m i e n t o antibit i c o emprico el p a c i e n t e contina f e b r i l y los h e m o c u l t i v o s han sido negativos, se d e b e asumir q u e el agente responsable del c u a d r o f e b r i l es un m i c r o o r g a n i s m o diferente de los q u e se han t r a t a d o , s i e n d o en este caso lo ms f r e c u e n t e la infeccin fngica, sobre t o d o , por gillus Asper(MIR 99-00F, 109), por lo q u e se d e b e aadir empricamente una
e q u i n o c a n d i n a (caspofungina o a n i d u l a f u n g i n a ) , v o r i c o n a z o l o anfotericina B liposomal. El t r a t a m i e n t o se d e b e m a n t e n e r hasta q u e desaparezca la f i e b r e o el
Segundo a sexto mes postrasplante. En esta etapa es frecuente la infeccin por C M V c o m o causa de fiebre. Tambin se p r o d u c e n infecciones por otros microorganismos oportunistas c o m o micobacterias, dia, Listeria, Cryptococcus, Toxoplasma o Pneumocystis Nocarjiroveci.
p a c i e n t e se r e c u p e r e de la n e u t r o p e n i a . La presencia de lesiones sugestivas en u n a TC torcica ("signo del h a l o " ) o la deteccin del antgeno de Aspergillus en sangre ( g a l a c t o m a n a n o ) son pruebas q u e p u e d e n a y u d a r al diagnstico de esta grave infeccin fngica del p a c i e n t e neutropnico. El t r a t a m i e n t o de eleccin de la aspergilosis invasora es el v o r i c o n a z o l (Figura 2 8 ) .
Ms all del sexto mes postrasplante. neumococo.
P r e d o m i n a n las i n f e c c i o n e s
a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d c o m o , por e j e m p l o , las causadas por
75
Manual C T O de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
13.8. Infecciones en el paciente usuario de drogas por va parenteral

G l o b a l m e n t e , en el usuario d e drogas p o r va parenteral ( U D V P ) el germ e n ms f r e c u e n t e es el Staphylococcus (MIR 0 0 - 0 1 , 9 8 ; MIR 97-98, 167). Por t a n t o , el t r a t a m i e n t o emprico de estos cuadros deber i n c l u i r una p e n i c i l i n a antiestafiloccica (cloxacilina en nuestro medio) (Figura 29). aureus, b i e n sea en f o r m a de bacteriemias, e n d o c a r d i t i s , e s p o n d i l o d i s c i t i s , artritis, flebitis o c e l u l i t i s
RECUERDA Staphylococcus aureus es u n a b a c t e r i a m u y a g r e s i v a c a p a z d e p r o d u c i r e m b o l i s m o sptico y f o r m a c i n s e c u n d a r i a d e a b s c e s o s e n d i f e r e n t e s rganos, tras su d i s e m i n a c i n p o r va h e m a t g e n a .
Entre otros m i c r o o r g a n i s m o s destacan: Estreptococos del grupo viridans flora orofarngea (Peptococcus, piel y partes blandas. Eikenella corrodens: causa infeccin en U D V P q u e se i n y e c t a n d e y s o l u b i l i z a d o s de una b a j o d e la piel c o m p r i m i d o s m a c h a c a d o s subcutneos. Bacilos gramnegativos, f r e c u e n t e m e n t e Pseudomonas, Candida albicans: que puede ocasionar bacteriemias y abscesos paravertebrales (MIR 98-99, 98). o c a s i o n a candidiasis l o c a l i z a d a o d i s e m i n a d a , en relacin c o n la m e z c l a de la "herona marrn" c o n z u m o d e limn, d a n d o lugar a una trada caracterstica consistente en f o l i c u l i t i s de la barba y el c u e r o c a b e l l u d o , e n d o f t a l m i t i s (de m a l pronstico, p u e d e ocasionar prdida irreversible de la visin) y o s t e o c o n d r i t i s costoesternal. Clostridium Mycobacterium tetani. tuberculosis (MIR 99-00, 134). infecciones Estafilococos coagulasa negativos. I n f e c c i o n e s transmitidas p o r c o m p a r t i r j e r i n g u i l l a s e por VIH). La c o n d u c t a ante la aparicin d e fiebre en estos pacientes, si su o r i g e n n o es c l a r o , consiste en una a c t i t u d e x p e c t a n t e si el p a c i e n t e n o est grave y t i e n e fiebre de menos d e 12-24 horas de duracin, ya q u e parte de las bacteriemias son a u t o l i m i t a d a s y la fiebre p u e d e deberse a pirgenos presentes en la droga. Si el p a c i e n t e est grave o t i e n e f i e b r e ms p r o l o n g a d a , tras la e x y del grupo A y anaerobios de la Peptostreptococcus), por c o n t a m i -
nacin de la d r o g a c o n saliva. Pueden p r o d u c i r i n f e c c i o n e s de la
a n f e t a m i n a , m e t i l f e n i d a t o . Se p r o d u c e fiebre y mltiples abscesos
d e transmisin sexual (hepatitis B y C, g o n o c o c i a , sfilis, infeccin
Figura 29. E s p o n d i l o d i s c i t i s p o r S. aureus
e n u n p a c i e n t e UDVP
traccin d e h e m o c u l t i v o s d e b e c o m e n z a r s e t r a t a m i e n t o emprico c o n c l o x a c i l i n a y g e n t a m i c i n a p o r va p a r e n t e r a l (MIR 98-99F, 11 3).
Un hombre de 35 aos, heroinmano activo, consult por fiebre de cinco das de evolucin y dolor lumbar. La exploracin mostraba a un paciente caquctico con mltiples lesiones de venopuncin, abscesos cutneos y dolor al levantar el muslo izquierdo. El Gram de un absceso mostraba cocos grampositivos en "racimos". Una TC revel un absceso del psoas. Cul es la conducta ms adecuada? 1) 2) 3) 4) 5) Tratamiento con cloxacilina y drenaje mediante aspiracin. Tratamiento con vancomicina y gentamicina y aspiracin. Tratamiento con cloxaciiina y rifampicina que har innecesario el drenaje. Tratamiento oral con ciprofloxacino y rifampicina. Programar ciruga abierta y diferir el tratamiento hasta conocer los estudios microbiolgicos.
MIR98-99F, 113; RC: 1 Una mujer de 54 aos que est siendo sometida a quimioterapia por un carcinoma de mama y que, unos das antes, tena 2.500 leucocitos por mm , con 2 0 % de segmentados, acude al hospital porque, en las ltimas 12 horas, ha tenido dos picos febriles de 38,5 C. Seale la conducta ms correcta en este caso:
3
Se deben dar simplemente antipirticos, pues no es probable que tenga una i n feccin y, si damos antibiticos, haremos que una eventual infeccin sea por grmenes resistentes. 2) Se deben tomar mltiples hemocultivos y esperar al resultado antes de dar antibiticos, pues si damos antibiticos de entrada, haremos que una eventual infeccin sea por grmenes resistentes. 3) No se debe perder el tiempo explorando meticulosamente, pues prcticamente nunca encontraremos el lugar de origen de la infeccin, por lo que basta con iniciar tratamiento con una asociacin de antibiticos, incluso sin tomar hemocultivos. 4) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos series, como mnimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una asociacin de antibiticos, tal como una carboxipeniclina de amplio espectro o una cefalosporina de tercera generacin. 5) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos series, como mnimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una asociacin de antibiticos, tal como penicilina i.v. en la dosis de 20 millones de U/24 horas y estreptomicina i.m. 1 g/24 horas. RC: 4
1)
76
Una mujer de 35 aos es diagnosticada de una prpura trombocitopnica idioptica. A pesar del tratamiento con esteroides e inmunoglobulinas por va parenteral, termina requiriendo esplenectoma al cabo de seis meses del primer episodio de trombocitopenia. En relacin con la poblacin general, esta paciente presenta mayor incidencia de infecciones graves por todos los microorganismos que se exponen, EXCEPTO uno:
1) Streptococcus pneumoniae.
2) 3) 4) 5)
Babesia Plasmodium Bordetella Pasteurella
microti. falciparum. holmesii. multocida.
RC: 5
77
BRUCELLA, NOCARDIA Y ACTINOMYCES
14.
MIR
Son temas poco preguntados. Se debe conocer la clnica, diagnstico y tratamiento de la brucelosis. Nocardia y A c t i n o m y c e s tienen algunas peculiaridades que pueden ser objeto de pregunta. (~T| fj]
Orientacin
Aspectos esenciales
El c u a d r o tpico d e b r u c e l o s i s c o n s i s t e en f i e b r e c o n e s p l e n o m e g a l i a y e s p o n d i l i t i s . O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s , m e n o s f r e c u e n t e s , d e b r u c e l o s i s q u e se d e b e n c o n o c e r : N e u r o b r u c e l o s i s : c u a d r o s v a r i a d o s ( m e n i n g o e n c e f a l i t i s , m i e l i t i s , Cuillain-Barr, p r o c e s o s d e s m i e l i n i z a n tes...); el LCR m u e s t r a c e l u l a r i d a d l i n f o c i t a r i a . E n d o c a r d i t i s : a f e c t a c o n ms f r e c u e n c i a a la v l v u l a artica. G r a n u l o m a s hepticos y e n mdula sea.
fj]
El diagnstico d e b r u c e l o s i s se r e a l i z a p o r c u l t i v o d e l g e r m e n : h e m o c u l t i v o e n m e d i o s e s p e c i a l e s , o c u l t i v o d e l a s p i r a d o d e m d u l a sea. En espera d e l c u l t i v o , la serologa s i r v e c o m o diagnstico d e presuncin q u e permite iniciar tratamiento.
f-T)
El c u a d r o tpico d e Nocardia
c o n s i s t e e n la c o n c u r r e n c i a d e a b s c e s o c e r e b r a l y n e u m o n a c a v i t a d a e n u n
p a c i e n t e i n m u n o d e p r i m i d o ( e n f e r m e d a d neoplsica, c o r t i c o t e r a p i a , t r a s p l a n t e . . . ) . [~5~) La a c t i n o m i c o s i s c u r s a c o n abscesos orofarngeos, e n p u l m n o a b d o m e n , q u e e n su f o r m a ms caracterst i c a f i s t u l i z a n y d r e n a n u n m a t e r i a l c o n " g r a n u l o s d e a z u f r e " . Los " g r a n u l o s d e a z u f r e " s o n m u y sugestivos de a c t i n o m i c o s i s , p e r o N O s o n patognomnicos; se p u e d e n o b s e r v a r en otras i n f e c c i o n e s . El diagnstico se r e a l i z a p o r visualizacin ( G r a m , tincin d e p l a t a m e t e n a m i n a ) , o c u l t i v o d e los Actinomyces en el p u s .
14.1. Brucelosis o fiebre de Malta

La b r u c e l o s i s es u n a z o o n o s i s p r o d u c i d a p o r el gnero Brucella, t i c o s y salvajes, y c a d a e s p e c i e d e Brucella cocobacilos gramnegativos aerobios de en cabras y ovejas en c r e c i m i e n t o i n t r a c e l u l a r f a c u l t a t i v o ; el husped h a b i t u a l est c o n s t i t u i d o p o r n u m e r o s o s a n i m a l e s d o m s t i e n e u n r e s e r v o r i o p r e f e r e n t e : B. melitensis e n c e r d o s , B. abortus (es la q u e c o n ms f r e c u e n c i a a f e c t a al ser h u m a n o ) , B. suis e n bvidos y B. canis
p e r r o s . El h o m b r e a d q u i e r e la infeccin t a n t o d e f o r m a i n d i r e c t a , tras la ingesta d e p r o d u c t o s lcteos c o n t a m i n a d o s ( l e c h e , q u e s o ) , c o m o d i r e c t a , tras el c o n t a c t o c o n a n i m a l e s e n f e r m o s ( s e c r e c i o n e s , (MIR 08-09, 2 4 7 ) . inhalacin)
Clnica
En Espaa, la b r u c e l o s i s es u n a e n f e r m e d a d todava r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e , a pesar d e los c o n t r o l e s v e t e r i n a r i o s . La clnica q u e p r o d u c e es m u y v a r i a b l e , tratndose n o r m a l m e n t e d e u n c u a d r o f e b r i l p r o l o n g a d o (patrn d e f i e b r e c o n t i n u a o n d u l a n t e ) a c o m p a a d o d e sudoracin p r o f u s a , astenia y postracin, c e f a l e a , d o l o r e s a r t i c u l a r e s , h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , adenopatas y otros sntomas d i v e r s o s . Es u n a d e las p o s i b i l i d a d e s q u e s i e m p r e hay q u e tener en c u e n t a e n n u e s t r o m e d i o en el diagnstico d i f e r e n c i a l d e la f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o . G D Preguntas
- MIR 08-09, 119, 247 -MIR 06-07, 121 -MIR99-00F, 111
A d e m s , p r o d u c e infeccin crnica l o c a l i z a d a en d i f e r e n t e s sistemas, s i e n d o los ms d e s t a c a d o s los c u a d r o s d e o s t e o m i e l i t i s ( c o n predileccin p o r la afectacin d e la c o l u m n a l u m b a r ) , o r q u i e p i d i d i m i t i s , m e n i n g o e n c e f a l i t i s , h e p a t i t i s g r a n u l o m a t o s a y e n d o c a r d i t i s s o b r e vlvula artica (es u n a d e las causas d e e n d o c a r d i t i s c o n h e m o c u l t i v o s aparentemente negativos).
78
Enfermedades
infecciosas
Diagnstico
M e d i a n t e h e m o c u l t i v o o c u l t i v o d e a s p i r a d o d e mdula sea, en el m e d i o d e Ruiz-Castaeda, c o n u n p e r i o d o d e c r e c i m i e n t o p r o l o n g a d o (cuatro semanas a p r o x i m a d a m e n t e ) .
La afectacin del SNC o c a s i o n a abscesos cerebrales, q u e tambin e v o l u c i o n a n d e f o r m a insidiosa. La presentacin c o n j u n t a d e abscesos p u l m o n a r e s y cerebrales es m u y tpica d e la infeccin p o r Nocardia.
Diagnstico y tratamiento
El diagnstico d e presuncin se r e a l i z a m e d i a n t e la v i s u a l i z a c i n d e estas b a c t e r i a s f i l a m e n t o s a s , q u e e n su f o r m a ms caracterstica s o n d b i l m e n t e cido-alcohol resistentes, y se c o n f i r m a m e d i a n t e
RECUERDA A n t e c u a d r o s neurolgicos c o m p l e j o s , es h a b i t u a l s o l i c i t a r e s t u d i o s serolgicos para descartar sfilis, b o r r e l i o s i s d e L y m e o b r u c e l o s i s .
La serologa (Rosa d e Bengala, aglutinacin en t u b o o test d e C o o m b s ) p e r m i t e realizar u n diagnstico d e presuncin (MIR 08-09, 2 4 7 ; M I R 99-00F, 1 1 1 ) . Ttulos elevados d e I g M i n d i c a n exposicin reciente, ttulos e l e v a d o s d e IgC sugieren infeccin activa, mientras q u e ttulos bajos d e IgC se p u e d e n ver en sujetos c o n exposicin previa o i n f e c cin tratada.
cultivo. El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es el c o t r i m o x a z o l ( t r a t a m i e n t o d u r a n t e 6 a 12 meses, segn las f o r m a s c l n i c a s ) ; e n c a s o d e a b s c e s o c e r e b r a l p u e d e ser n e c e s a r i o 08-09, 119). asociar ceftriaxona o i m i p e n e m (MIR
Tratamiento
Se d e b e r e a l i z a r m e d i a n t e la c o m b i n a c i n d e v a r i o s antibiticos e n c i c l o s p r o l o n g a d o s (al m e n o s seis s e m a n a s ) . La c o m b i n a c i n ms
14.3. Actinomicosis
P r o d u c i d a p o r b a c t e r i a s d e l gnero Actinomyces, bacilos grampofacultatisitivos, filamentosos, ramificados, anaerobios (aerobios 30).
e f i c a z es d o x i c i c l i n a c o n a m i n o g l u c s i d o s ( e s t r e p t o m i c i n a o g e n t a m i c i n a ) ; o t r o s antibiticos tiles s o n las f l u o r o q u i n o l o n a s o el c o t r i m o x a z o l . En caso d e m e n i n g o e n c e f a l i t i s y e n d o c a r d i t i s debe a d m i n i s trarse la asociacin d e d o x i c i c l i n a , r i f a m p i c i n a y c o t r i m o x a z o l d u r a n t e u n mnimo d e seis meses, aadiendo u n aminoglucsido d u r a n t e el p r i m e r mes en caso d e e n d o c a r d i t i s . En nios y mujeres embarazadas, se debe e m p l e a r c o t r i m o x a z o l y r i f a m p i c i n a .
v o s ) , q u e f o r m a n p a r t e d e la f l o r a s a p r o f i t a d e la o r o f a r i n g e (Figura
Profilaxis
La m e j o r p r o f i l a x i s para evitar la e n f e r m e d a d es la vacunacin del g a n a d o y la pasteurizacin d e la leche y sus d e r i v a d o s .
14.2. Nocardiosis
I I RECUERDA Es un gmen dbilmente cidoalcohol resistente y ramificado. Nocardia
s i t i v o a e r o
es u n b a c i l o grampob i o
'
lamentoso
dbilmente cido-alcohol resistente, r e l a c i o n a d o estructural y taxonmicamente c o n las m i -
cobacterias. Habita en el suelo y tpicamente p r o d u c e infeccin en sujetos c o n algn t i p o d e inmunodepresin celular (infeccin por V I H , corticoterapia, trasplantados, oncolgicos). Tambin p u e d e aparecer en la e n f e r m e d a d granulomatosa crnica (es una bacteria catalasa positiva).
Figura 30. Formas f i l a m e n t o s a s g r a m p o s i t i v a s c o r r e s p o n d i e n t e s a Actinomyces israelii
Clnica
La afectacin caracterstica es la p u l m o n a r y la del sistema central: En el p r i m e r caso, en f o r m a d e neumona necrotizante o absceso pulmonar de evolucin subaguda y oscilante. nervioso
La infeccin q u e p r o d u c e se c a r a c t e r i z a p o r la formacin d e a b s c e sos d e e v o l u c i n s u b a g u d a a n i v e l d e la regin c e r v i c o f a c i a l (la l o c a lizacin ms f r e c u e n t e es el rea p e r i m a n d i b u l a r ) ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 1 ) torcica (en f o r m a d e neumona c a v i t a d a o e m p i e r r a ) , a b d o m i n a l (en o c a s i o n e s s e c u n d a r i a a a p e n d i c i t i s p e r f o r a d a ) o plvica (en m u j e r e s portadoras de DIU).
79

a
En c u a l q u i e r a d e las l o c a l i z a c i o n e s es caracterstica la t e n d e n c i a a f i s t u l i z a r h a c i a el e x t e r i o r , d r e n a n d o u n m a t e r i a l p u r u l e n t o e n f o r m a d e " g r a n u l o s d e a z u f r e " ( m a c r o c o l o n i a s d e Actinomyces) 31). cuya demostracin n o d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o p a t o g n o m n i c a ( F i g u r a
RECUERDA La a c t i n o m i c o s i s n o r e s p o n d e a m e t r o n i d a z o l .
La visualizacin d e la bacteria f i l a m e n t o s a en los granulos ( G r a m o tincin d e plata m e t e n a m i n a ) , o el c u l t i v o d e Actinomyces, necesario el drenaje quirrgico o p o r puncin percutnea. confirma
Figura 31 . " G r a n u l o s d e azufre" p o r Actinomyces israelii
el diagnstico. El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la p e n i c i l i n a G; p u e d e ser
Paciente que acude a Urgencias con fiebre intermitente, escalofros, cefalea, debilidad y abundante diaforesis nocturna de tres das de evolucin. Como antecedente epidemiolgico destaca un viaje a la Pennsula Arbiga hace tres semanas donde consumieron leche de camella. El modo ms rpido de diagnosticar la infeccin sospechada es: 1) Prueba de la tuberculina.
2) Tinciones de micobacterias en esputo y orina. 3) Prueba del Rosa de Bengala. 4) Gram directo del lquido cefalorraqudeo. 5) Test para deteccin de anticuerpos heterfilos (Paul-Bunnel MIR 08-09, 247; RC: 3
80
15.
ENFERMEDADES POR
RICKETTSIAS
Y G R M E N E S HISTRICAMENTE RELACIONADOS
Aspectos esenciales
MIR
Las dos enfermedades ms preguntadas son la fiebre botonosa y la fiebre Q, de las que se debe conocer la clnica, diagnstico y tratamiento. (~~) Rickesia [2] conorii ( f i e b r e b o t o n o s a mediterrnea). frecuente, pero en ocasiones n o aparece. ("3] ["4]
En n u e s t r o m e d i o , la asociacin d e f i e b r e , e x a n t e m a y u n a escara n e g r a es m u y sugestiva d e infeccin p o r
La escara negra d e la f i e b r e b o t o n o s a a p a r e c e e n el l u g a r d o n d e mordi la g a r r a p a t a . La e s c a r a n e g r a es
El t r a t a m i e n t o d e la f i e b r e b o t o n o s a es d o x i c i c l i n a , c o m o a l t e r n a t i v a c i p r o f l o x a c i n o . Coxiella burnetii N O t i e n e v e c t o r , se a d q u i e r e p o r i n h a l a c i n . burnetii sin v i v i r e n a m b i e n t e r u r a l .
Se p u e d e t e n e r neumona p o r Coxiella La f i e b r e Q N O cursa c o n e x a n t e m a .
La asociacin d e n e u m o n a y afectacin heptica s u g i e r e f i e b r e Q . El diagnstico d e f i e b r e Q se r e a l i z a p o r serologa. ["5"] ' La a n g i o m a t o s i s b a c i l a r es p r o p i a d e p a c i e n t e s c o n inmunodepresin c e l u l a r ( p a r t i c u l a r m e n t e infeccin p o r V I H . . . ) . P u e d e n c a u s a r l a Bartonella B. quintana B. bacilliformis convalecencia, (transmitida por piojos). c a u s a , e n la fase a g u d a , f i e b r e y a n e m i a hemoltica (fiebre d e O r o y a ) , y e n el p e r i o d o d e lesiones cutneas d e a s p e c t o v a s c u l a r (verruga p e r u a n a ) . henselae y, m e n o s f r e c u e n t e , B. quintana. es c a u s a d e e n d o c a r d i t i s c o n h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s , d e s c r i t a e n a l c o h l i c o s i n d i g e n t e s
15.1. Taxonoma
D e n t r o d e la f a m i l i a Rickettsiaceae se a g r u p a b a clsicamente u n g r u p o heterogneo de c o c o b a c i l o s g r a m n e inclua los gneros Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia y
gativos, parsitos intracelulares, q u e se tien c o n G i e m s a o m e d i a n t e la tincin d e G i m n e z , y e n su m a y o r parte t r a n s m i t i d o s p o r artrpodos. La f a m i l i a Rickettsiaceae Bartonella. El d e s a r r o l l o del anlisis d e A D N ha m o d i f i c a d o r a d i c a l m e n t e esta a n t i g u a clasificacin basada e n caractersticas e x c l u s i v a m e n t e fenotpicas. D e este m o d o , el g r u p o se ha r e o r g a n i z a d o r e c i e n t e m e n t e en base a sus caractersticas filogenticas. D e n t r o d e la clase Alphaproteobacteria O r d e n Rickettsiales, Familia Rickettsiaceae, Familia Ehrlichiaceae, algunas filariasis). O r d e n Rhizobiales, q u e i n c l u y e la f a m i l i a Bartonellaceae, d o n d e se l o c a l i z a el gnero Bartonella. se i n c l u y e n diversos rdenes: y Orientia y Anaplasma (asociados a artrpodos). (asociados a garrapatas), Neorickettsia (aso-
q u e agrupa a su v e z las siguientes f a m i l i a s : c o n los gneros Rickettsia c o n los gneros Ehrlichia
c i a d o a h e l m i n t o s ) , Wolbachia
(asociado a artrpodos y h e l m i n t o s , p u e d e c o n t r i b u i r al c u a d r o clnico d e
- MIR 07-08, -MIR 05-06, - MIR 04-05, -MIR 03-04, -M1R99-00F, -MIR98-99F,
119 227 125 125 110, 152 149
D e n t r o d e la clase Cammaproteobacteria filogenticamente del o r d e n Rickettsiales los gneros Legionella, Vibrio y Francisella,
se i n c l u y e en la a c t u a l i d a d el gnero Coxiella, entre otros).
por tanto m u y alejado
(de h e c h o , d e n t r o d e las g a m m a p r o t e o b a c t e r i a s se a g r u p a n i g u a l m e n t e
81

a
15.2. Fiebres manchadas y tifus

Las fiebres m a n c h a d a s s o n e n f e r m e d a d e s p r o v o c a d a s p o r especies d e los gneros Rickettsia u Orientia q u e c u r s a n c o n e x a n t e m a . Existransmitida ten fiebres m a n c h a d a s endmicas e n t o d o s los c o n t i n e n t e s , c a d a u n a t r a n s m i t i d a p o r u n a especie, d e este m o d o , R. rickettsii, p o r u n a g a r r a p a t a , es endmica en t o d o el c o n t i n e n t e a m e r i c a n o y p r o v o c a la d e n o m i n a d a " f i e b r e m a n c h a d a d e las Montaas Rocosas". R. akari, t r a n s m i t i d a p o r u n a c a r o d e l ratn, d e distribucin m u n d i a l , endmica d e A u s observada en endmica d e Siberia, o R. helvtica, cursa c o n u n e x a n t e m a v a r i o l i f o r m e . R. australis, t r a l i a , R. sibirica,
07-08, 1 1 9 ; M I R 99-00F, 1 1 0 ; M I R 98-99F, 149) (Figura 32). D e n t r o d e las rickettsiosis d e l g r u p o d e l tifus hay tres e n f e r m e d a d e s :
RECUERDA La f i e b r e b o t o n o s a mediterrnea, p r o d u c i d a p o r R. conorii, negra. es t r a n s m i t i d a p o r la g a r r a p a t a d e l p e r r o y p r o d u c e u n a lesin tpica, la m a n c h a
Tifus endmico o murino, p r o d u c i d o p o r R. typhi la p u l g a d e la rata (Xenopsylla p i o j o h u m a n o (Pediculus humanus cheopis). Tifus epidmico, p r o d u c i d o p o r R. prowazekii corporis).
y transmitido por
Escandinavia, f i g u r a n i g u a l m e n t e e n t r e m u c h a s otras especies e n d m i c a s e n diversas reas (Tabla 2 4 ) .
y t r a n s m i t i d o p o r el
Enfermedad de Brill-Zinsser, q u e consiste e n u n a reactivacin tarda del tifus epidmico, tras q u e d a r a c a n t o n a d a la Rickettsia durante largo t i e m p o en los ganglios linfticos.
FIEBRE BOTONOSA MEDITERRNEA FIEBRE DE LAS MONTAAS ROCOSAS TIFUS D E LOS MATORRALES RICKETTSIOSIS PUSTULOSA TIFUS EXANTEMTICO ENDMICO TIFUS EXANTEMTICO EPIDMICO ERLIQUIOSIS MONOCI'TICA ERLIQUIOSIS GRANULOCTICA
Rickettsia Rickettsia Orientia Rickettsia Rickettsia Rickettsia Ehrlichia Ehrlichia
conorii rickettsii tsutsugamushi akari typhi prowazekii chaffeensis ewingii Q
RECUERDA La e n f e r m e d a d d e Brill-Zinsser es u n a reactivacin: a p a r e c e n a n t i c u e r pos IgC.
El c u a d r o c l n i c o es m u y s i m i l a r e n t o d a s las e n f e r m e d a d e s a n t e r i o res: f i e b r e , m a l e s t a r g e n e r a l , m i a l g i a s g e n e r a l i z a d a s , cefalea intensa y, caractersticamente, lesiones cutneas e r i t e m a t o s a s q u e a f e c t a n a p a l m a s y p l a n t a s ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 1 9 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 2 5 ) ( n o es h a b i t u a l e n los e x a n t e m a s i n f e c c i o s o s , c o n a l g u n a s e x c e p c i o n e s , c o m o e n este caso, la sfilis s e c u n d a r i a o la f i e b r e p o r m o r d e d u r a d e rata). C u a n d o el c u a d r o c l n i c o es s u g e s t i v o , es n e c e s a r i o i n d a g a r s o b r e el a n t e c e d e n t e epidemiolgico d e c o n t a c t o ; e n el caso d e la f i e b r e b o t o n o s a , b u s c a r la m a n c h a negra. El gnero Rickettsia tiene tropism o p o r e l e n d o t e l i o v a s c u l a r ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 2 7 ) ; esta c i r c u n s t a n c i a j u s t i f i c a otras m a n i f e s t a c i o n e s q u e se p r o d u c e n e n caso d e i n f e c c i o nes m u y graves, c o m o e d e m a s g e n e r a l i z a d o s , h e m o r r a g i a s graves, fracaso r e n a l p r e r r e n a l p o r h i p o v o l e m i a , e d e m a p u l m o n a r n o c a r d i o gnico p o r lesin d e l e n d o t e l i o d e los vasos p u l m o n a r e s o e n c e f a lopata p o r e d e m a c e r e b r a l (tifus es u n a p a l a b r a d e r i v a d a d e l g r i e g o que significa "estupor"). El diagnstico d e estas enfermedades es serolgico. A n t i g u a m e n t e se e m pleaba la reaccin d e Weil-Felix, positiva en ambas fiebres manchadas y en el tifus endmico y epidmico, y negativa en la e n f e r m e d a d d e BrillZinsser y en la fiebre Q . El t r a t a m i e n t o de eleccin es la d o x i c i c l i n a (MIR 99-00F, 152) asociada a corticoides en las formas graves. La e n f e r m e d a d d e Brill-Zinser se trata igual q u e la infeccin a g u d a .
Tabla 24. Cuadros p r o d u c i d o s p o r bacterias del o r d e n Rickettsiales
15.3. Erliquiosis humanas

Erliquiosis monoctica. P r o d u c i d a p o r E. chaffeensis, transmitida por p i c a d u r a de la garrapata. O c a s i o n a u n c u a d r o clnico s i m i l a r a las rickettsiosis, q u e e n las f o r m a s graves cursa c o n i n f i l t r a d o s p u l m o nares, afeccin neurolgica e i n s u f i c i e n c i a r e n a l , alteracin bioquFigura 32. Fiebre b o t o n o s a mediterrnea
m i c a heptica, t r o m b o p e n i a , n e u t r o p e n i a y l i n f o p e n i a . Erliquiosis granuloctica. P r o d u c i d a p o r Anaplasma gripal, c o n citopenias. El diagnstico d e ambas es serolgico, m e d i a n t e PCR o visualizacin del g e r m e n ("mrulas") en el c i t o p l a s m a d e los neutrfilos o d e los mophagocytophila y tambin t r a n s m i t i d a p o r garrapatas. El c u a d r o clnico es pseudo-
En nuestro m e d i o resulta relevante la f i e b r e b o t o n o s a mediterrnea, p r o d u c i d a p o r R. conorii cephalus sanguineus), y t r a n s m i t i d a p o r la garrapata del p e r r o (Rhipinoir) (MIR q u e p r o d u c e u n a lesin cutnea caracterstica e n
el p u n t o d e inoculacin, la l l a m a d a " m a n c h a n e g r a " (tache 82
n o c i t o s en una extensin de sangre perifrica. El t r a t a m i e n t o se realiza con tetraciclinas.
El t r a t a m i e n t o de eleccin es la d o x i c i c l i n a , a la q u e deber asociarse una q u i n o l o n a ( l e v o f l o x a c i n o ) o c o t r i m o x a z o l en caso de e n d o c a r d i t i s .
15.4. Fiebre Q
El agente causal es Coxiella burnetii, q u e se t r a n s m i t e al ser h u m a n o por c o n t a c t o d i r e c t o c o n su husped h a b i t u a l ( n o r m a l m e n t e vacas, o v e j a s o cabras), o p o r inhalacin d e esporas, sin q u e exista v e c t o r intermedio (MIR 0 4 - 0 5 , 1 2 5 ) . T a m p o c o se t r a s m i t e de p e r s o n a a p e r s o n a . C l n i c a m e n t e se p u e d e n d i s t i n g u i r dos fases: la fase a g u d a se c a r a c t e r i z a p o r u n c u a d r o d e f i e b r e , astenia, c e f a l e a y t r o m b o p e nia, sin lesiones cutneas, y tpicamente c o n afectacin p u l m o n a r (en f o r m a d e neumona q u e , radiolgicamente, presenta mltiples o p a c i d a d e s r e d o n d e a d a s ) y heptica, c o n la formacin d e g r a n u l o mas " e n r o s q u i l l a " (hasta u n t e r c i o d e los casos se p u e d e c o m p l i c a r c o n h e p a t i t i s ) . La lesin caracterstica d e la fase crnica es la e n d o c a r d i t i s ( c o n h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s ) , q u e afecta d e f o r m a p r e f e r e n t e a la vlvula artica.
15.5. Infecciones por

Las tres especies de Bartonella selae y B. bacilliformis. B. quintana,
Bartonella
B. hen-
ms relevantes son B. quintana,
Son grmenes de lento c r e c i m i e n t o , q u e r e q u i e -
ren m e d i o s especiales para su a i s l a m i e n t o . t r a n s m i t i d a por p i o j o s , causa la d e n o m i n a d a " f i e b r e q u i n t a n a o de las t r i n c h e r a s " (descrita i n i c i a l m e n t e en la Primera G u e r r a M u n d i a l ) , e n d o c a r d i t i s y, en personas c o n inmunodepresin celular, angiomatosis bacilar. B. henselae causa a n g i o m a t o s i s b a c i l a r en pacientes c o n i n m u n o d e presin c e l u l a r (la localizacin heptica d e estas lesiones vasculares se d e n o m i n a peliosis heptica), y la " e n f e r m e d a d por araazo de g a t o " en i n m u n o c o m p e t e n t e s . B. bacilliformis, t r a n s m i t i d a p o r un m o s q u i t o del gnero Lutzomyia, endmica en regiones a n d i n a s de Per, C o l o m b i a y Ecuador, c a u sa la f i e b r e d e O r o y a ( e n f e r m e d a d d e Carrin) y la v e r r u g a p e r u a na. La f i e b r e d e O r o y a es la manifestacin i n i c i a l de la infeccin por B. bacilliformis, cursa c o n a n e m i a hemoltica; en el p e r i o d o de c o n v a l e c e n c i a , semanas o meses despus de la resolucin de la infeccin a g u d a , los p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n las lesiones cutneas de la v e r r u g a p e r u a n a (lesiones vasculares p a r e c i d a s a las de la angiomatosis bacilar).
C. burnetii y B. quintana son etiologas a considerar en las endocarditis con hemocultivos negativos.
RECUERDA
La fiebre Q se produce por la inhalacin de pseudoesporas de burnetii, sin que medie ningn vector.
RECUERDA
Coxiella
Q
El diagnstico es serolgico, c o n la p e c u l i a r i d a d de q u e la burnetii
Coxiella
Fiebre y anemia hemoltica, en paciente que proviene de rea endmica, sugiere B. bacilliformis.
RECUERDA
t i e n e dos f o r m a s antignicas, fase I y fase II, q u e varan segn El diagnstico se realiza h a b i t u a l m e n t e por visualizacin de los grmenes en las lesiones (con la tincin argntica d e Warthin-Starry), serologa o PCR. El t r a t a m i e n t o de las i n f e c c i o n e s p o r Bartonella se realiza c o n e r i t r o m i c i n a .
el estadio de la e n f e r m e d a d ; si el p a c i e n t e presenta un c u a d r o clnico c o m p a t i b l e c o n la fase aguda, el diagnstico se c o n f i r m a m e d i a n t e la deteccin de a n t i c u e r p o s c o n t r a antgenos de la fase II, mientras q u e en la crnica se detectan adems a n t i c u e r p o s c o n t r a antgenos d e fase I.

L.
Un hombre de 45 aos acudi al rea de Urgencias de un hospital por fiebre elevada y exantema maculopapuloso generalizado, incluyendo palmas y plantas. El paciente vive en el campo con perros frecuentemente parasitados por garrapatas. Seale la enfermedad a la que se refiere, el germen causante y el tratamiento adecuado: 1) Fiebre botonosa, Rickettsia conorii: doxiciclina.
2) 3) 4) 5)
Kala-azar, Leishmania donovani: antimoniales. Dengue, Aedes aegypti: tratamiento sintomtico. Fiebre Q, Coxiella burnetii: doxiciclina. Fiebre de Malta, Brucella mellitensis: cotrimoxazol.
RC: 1
83
ENFERMEDADES POR VIRUS
16.
MIR
En este tema, lo ms preguntado ha sido el sndrome mononuclesico (en especial, el producido por el virus de Epstein-Barr). Se suelen centrar ms en los aspectos clnicos que en los puramente microbiolgicos, por lo que resulta importante recordar el cuadro clnico caracterstico de estos virus. En los ltimos aos, han incluido varias preguntas sobre el virus del dengue y su tratamiento. "atpicas". [~2~]
Orientacin
Aspectos esenciales
El sndrome m o n o n u c l e s i c o se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e f i e b r e alta, adenopatas, f a r i n g i t i s c o n o d i n o f a g i a intensa y h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a . En el h e m o g r a m a se o b s e r v a u n a g r a n l i n f o c i t o s i s c o n clulas
En u n sndrome m o n o n u c l e s i c o , la p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s heterfilos p o s i t i v o s nos d e b e h a c e r p e n s a r e n q u e la etiologa es e l v i r u s d e Epstein-Barr.
T]
Si los a n t i c u e r p o s heterfilos s o n n e g a t i v o s , la etiologa p u e d e seguir s i e n d o el VEB, p e r o tambin h a y q u e b a r a j a r la p o s i b i l i d a d d e otras etiologas c o m o : C M V , primoinfeccin p o r V I H , rubola, t o x o p l a s m o s i s , i n feccin a g u d a p o r v i r u s d e h e p a t i t i s y d e b u t d e e n f e r m e d a d e s hematolgicas.
[~4~|
El v i r u s d e la g r i p e p r o d u c e u n a infeccin q u e p u e d e c o m p l i c a r s e e n f o r m a d e neumona p o r el p r o p i o v i r u s o p o r sobreinfeccin p o r n e u m o c o c o o Staphylococcus aureus. El t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la neuram i n i d a s a p u e d e d i s m i n u i r el d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s , p r i n c i p a l m e n t e e n p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s . Para e l l o , h a y q u e i n i c i a r su administracin e n las p r i m e r a s 4 8 h o r a s d e l c u a d r o c l n i c o .
16.1. Caractersticas generales de los virus

Conceptos
Los v i r u s son agentes i n f e c c i o s o s d e pequeo tamao (20-300 n m ) q u e c o n t i e n e n u n a sola clase de cido n u c l e i c o ( A D N o A R N ) c o m o g e n o m a , as c o m o u n a cpside y, d e f o r m a o p t a t i v a , u n a c u b i e r t a . Cpside. C u b i e r t a p r o t e i c a q u e e n v u e l v e el cido n u c l e i c o . Las cpsides vacas p u e d e n ser p r o d u c t o s i n t e r m e d i o s d e la replicacin d e v i r u s c o n simetra icosadrica. El c o n j u n t o d e cpside y cido n u c l e i c o se d e n o m i n a nucleocpside. Los capsmeros son u n i d a d e s morfolgicas vistas p o r microscopa electrnica en la s u p e r f i c i e d e las partculas virales c o n simetra icosadrica; estn c o n s t i t u i d o s p o r polipptidos a g r u p a d o s , p e r o las u n i d a d e s morfolgicas (capsmeros) n o n e c e s a r i a m e n t e se c o r r e s p o n d e n c o n u n i d a d e s estructurales qumicamente d e f i n i d a s . C u b i e r t a . M e m b r a n a d e n a t u r a l e z a lipdica q u e poseen a l g u n o s t i p o s de v i r u s . Se a d q u i e r e d u r a n t e la m a d u racin v i r a l p o r evaginacin a travs d e la m e m b r a n a citoplsmica d e la clula. Q D Preguntas La replicacin o multiplicacin v i r a l o c u r r e s o l a m e n t e en clulas vivas; los v i r u s son inertes en el m e d i o extracelular.
MIR 09-10, 113, 1 1 7 M I R 07-08, 220, 2 3 2 M I R 06-07, 123, 2 3 0
[Z^tlfs
MIR 03-04, 55, 83, 112, 124 MIR 01-02, 2 3 4 MIR 00-01, 2 5 7 M I R 0 0 - 0 1 F, 2 0 1 MIR98-99F
Estructura y morfologa
' Simetra cbica. Los v i r u s c o n o c i d o s q u e poseen esta simetra son icosaedros (20 caras triangulares), c o n una distribucin d e los capsmeros p e r f e c t a m e n t e c o n o c i d a ( c o m o es el caso d e los a d e n o v i r u s ) . Simetra helicoidal. Las protenas d e la cpside se d i s p o n e n r o d e a n d o al A D N d e f o r m a peridica, a m o d o d e hlice. La nucleocpside est i n c l u i d a en u n a c u b i e r t a lipdica (por e j e m p l o , los o r t h o m i x o v i r u s ) .
M I R 99-00, 5, 2 2 8 122
MIR 97-98,29,161,162,185
84
Simetra c o m p l e j a . N o manifiestan n i n g u n a d e las anteriores estructuras (por e j e m p l o , los p o x v i r u s ) .
Composicin
Protenas Las protenas estructurales t i e n e n varias m i s i o n e s : p e r m i t e n la transferencia del m a t e r i a l gentico viral d e u n a clula a otra, d e t e r m i n a n p r o p i e d a d e s antignicas, protegen el g e n o m a v i r a l de la inactivacin p o r nucleasas, etc. D e t e r m i n a d o s virus c o n t i e n e n e n z i m a s q u e se e n c u e n t r a n en pequea cuanta y son necesarias en la iniciacin d e l c i c l o de replicacin v i r a l : A R N - p o l i m e r a s a para sintetizar A R N en virus c o n A R N en sentido n e g a t i v o (Orthomyxovirus); inversa o A D N - p o l i m e r a s a - A R N genmico en A D N (Retrovirus). transcriptasa
Reovirus (cuerpos perinucleares) CMV (en " o j o de lechuza") Adenovirus Virus vacunal (cuerpos de Guarneri) Virus del herpes (inclusiones de C o w d r y t i p o A) Virus rbico (cuerpos de Negri)
d e p e n d i e n t e , q u e c o p i a el A R N
c i d o n u c l e i c o v i r a l . Los v i r u s c o n t i e n e n u n s o l o t i p o d e cido n u c l e i c o , A D N o A R N , q u e c o d i f i c a la informacin gentica n e c e saria para la replicacin v i r a l . La mayora d e los virus A D N t i e n e una molcula nica d e A D N l i n e a l o c i r c u l a r ( q u e suele ser en a m b o s casos b i c a t e n a r i o , salvo Parvoviridae). do (Orthomyxovirus). En los v i r u s A R N , o fragmentaste p u e d e ser d e c a d e n a nica l i n e a l (Picornavirus)
Figura 3 3 . C u e r p o s d e inclusin intracitoplasmticos
Sntesis d e c o m p o n e n t e s v i r a l e s . T r a n s c r i p c i n d e l c i d o n u c l e i c o a A R N m c a p a z d e e x p r e s a r y d u p l i c a r el g e n o m a v i r a l . En g e n e r a l , los v i r u s d e m a y o r t a m a o c u e n t a n c o n m a y o r d o tacin e n z i m t i c a y s o n ms i n d e p e n d i e n t e s d e las f u n c i o n e s c e l u l a r e s q u e los v i r u s p e q u e o s ( p o r e l l o s o n ms s u s c e p t i b l e s a los a n t i v i r a l e s ) . La sntesis d e protenas v i r a l e s o c u r r e e n el c i t o p l a s m a . El c i d o n u c l e i c o g e n m i c o v i r a l se r e p l i c a e n el n c l e o si es A D N o, e n el c a s o d e l A R N , e n el c i t o p l a s m a ( h a y excepciones). M o r f o g n e s i s y l i b e r a c i n . El g e n o m a v i r a l y los polipptidos d e la c p s i d e s i n t e t i z a d o s se e n s a m b l a n p a r a f o r m a r los v i r u s h i j o s . En los v i r u s c o n simetra icosadrica, protenas d e la c p s i d e e n e x c e s o p u e d e n o r i g i n a r cpsides v a c a s , f e n m e n o q u e n o se p r e s e n t a e n los v i r u s c o n simetra h e l i c o i d a l q u e p r e c i s a n el A R N p a r a q u e se e n s a m b l e la c p s i d e . Los v i r u s n o c u b i e r t o s se l i b e r a n g e n e r a l m e n t e p o r lisis d e la clula i n f e c t a d a . Los v i r u s c o n cubierta presentan u n proceso de maduracin q u e i m p l i ca la insercin d e giucoprotenas especficas e n d e t e r m i n a d a s l o c a l i z a c i o n e s d e la m e m b r a n a c e l u l a r ; p o s t e r i o r m e n t e , la n u c l e o c p s i d e se e v a g i n a a travs d e la m e m b r a n a e n estos s i t i o s . En o c a s i o n e s , la m a d u r a c i n v i r a l o c u r r e d e f o r m a i n a d e c u a d a y se o r i g i n a a c u m u l a c i n d e c o m p o n e n t e s v i r a l e s q u e f o r m a n u n c u e r p o d e i n c l u s i n , q u e p u e d e n r e s u l t a r e f i c a c e s para el d i a g n o s t i c o d e i n f e c c i o n e s v r i c a s . C o m o r e s u l t a d o d e la r e p l i c a c i n v i r a l , se p r o d u c e u n e f e c t o citoptico q u e t r a e c o m o c o n s e c u e n c i a la m u e r t e c e l u l a r . Este f e n m e n o es til p a r a el diagnstico v i r o l g i c o , p u e s p e r m i t e la o b s e r v a c i n d e l e f e c t o muestras del paciente. citoptico en los t e j i d o s i n f e c t a d o s o e n c u l t i v o s c e l u l a r e s i n o c u l a d o s c o n
El A R N aislado d e u n virus p u e d e ser infectante, f u n c i o n a n d o c o m o A R N m en la clula infectada; en ese caso, se d e n o m i n a A R N en sentido p o s i t i v o . En c a m b i o , se c o n s i d e r a A R N en s e n t i d o negativo si el A R N aislado p o r s m i s m o n o es infectante, sino q u e necesita una A R N - p o l i m e r a s a q u e transcribe en la clula infectada el A R N genmico v i r a l a A R N m c o m p l e m e n t a r i o q u e s p u e d e ser t r a d u c i d o a protenas vricas. Lpidos virales. El c o m p o n e n t e lipdico es a d q u i r i d o d u r a n t e la e x trusin d e la nucleocpside a travs d e la m e m b r a n a en la clula husped. Los virus c o n c u b i e r t a lipdica son sensibles al t r a t a m i e n t o c o n ter. Hidratos de c a r b o n o . Las cubiertas virales p u e d e n c o n t e n e r g l u c o protenas q u e estn c o d i f i c a d a s p o r el v i r u s ; f i j a n la partcula v i r a l a una clula b l a n c o .
Replicacin viral
La clula husped p r o p o r c i o n a energa, sistemas enzimticos, p r e c u r sores d e b a j o peso m o l e c u l a r . El virus p r o p o r c i o n a , m e d i a n t e su cido n u c l e i c o , la informacin gentica q u e c o d i f i c a todas las macromolculas virales; d i r i g e la a c t i v i d a d c e l u l a r a la sntesis d e l virus, a l t e r a n d o en g r a d o v a r i a b l e la a c t i v i d a d c e l u l a r . Se d e n o m i n a n bacterifagos a a q u e l l o s virus q u e i n f e c t a n e x c l u s i v a m e n t e bacterias (MIR 0 6 - 0 7 , 2 3 0 ) (Figura 3 3 ) . Se d i s t i n g u e n las siguientes fases en el p r o c e s o r e p l i c a t i v o : Adhesin. Interaccin c o n receptores especficos d e la s u p e r f i c i e d e la clula susceptible, q u e a su vez c o n d i c i o n a n el t r o p i s m o c e l u l a r ( c o n j u n t o d e clulas q u e el virus es c a p a z d e infectar). Penetracin o viropexis. tor u otros m e c a n i s m o s . Liberacin o d e s e n v o l v i m i e n t o . C o n separacin d e l c i d o n u c l e i c o v i r a l d e los restantes c o m p o n e n t e s . En este m o m e n t o , la i n f e c t i v i d a d d e l v i r u s d e s a p a r e c e y se t r a n s f o r m a e n u n a mquina replicativa. Mediante endocitosis mediada por recep-
16.2. Frmacos antivirales

Antiherpticos
Aciclovir. Es u n anlogo d e la g u a n i d i n a q u e precisa, para fosforilarse y p o r t a n t o para i n h i b i r la A D N p o l i m e r a s a , u n a e n z i m a q u e slo poseen los herpesvirus (timidina cinasa). Sus i n d i c a c i o n e s son las i n f e c c i o n e s p o r herpes s i m p l e y varicela zoster. Es u n frmaco 85

a
bastante seguro q u e se p u e d e dar en el e m b a r a z o . Su p r i n c i p a l t o x i c i d a d , en dosis altas, es n e f r o t o x i c i d a d y n e u r o t o x i c i d a d . El valacic l o v i r es u n profrmaco oral del a c i c l o v i r . Penciclovir, y su profrmaco famciclovir, t i e n e n las mismas i n d i c a ciones q u e el a c i c l o v i r , c o n m e j o r farmacocintica o r a l . G a n c i c l o v i r . Frmaco c o n indicacin en las i n f e c c i o n e s p o r c i t o m e g a l o v i r u s en pacientes c o n S I D A y en los receptores d e trasplantes. Puede p r o d u c i r t r o m b o c i t o p e n i a y n e u t r o p e n i a p o r t o x i c i d a d m e d u lar. Se a d m i n i s t r a por va intravenosa y su profrmaco valganciclovir se a d m i n i s t r a p o r va o r a l . Cidofovir. Se caracteriza p o r una v i d a m e d i a i n t r a c e l u l a r m u y larga, lo q u e p e r m i t e su administracin u n a v e z a la semana en i n f e c c i o nes p o r c i t o m e g a l o v i r u s . Foscarnet. Es u n p i r o f o s f a t o q u e i n h i b e la A D N p o l i m e r a s a viral del herpes y la transcriptasa inversa del V I H - 1 . Es eficaz en el t r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s p o r c i t o m e g a l o v i r u s , herpes s i m p l e o varicela zoster, c u a n d o son resistentes a g a n c i c l o v i r y a c i c l o v i r , respectivam e n t e , o hay mielosupresin p r e v i a . Es nefrotxico y altera el m e t a b o l i s m o del c a l c i o , el potasio y el m a g n e s i o , p u d i e n d o p r o d u c i r dficit d e estos iones.
Ribavirina. Es u n anlogo d e la p u r i n a s i m i l a r a la g u a n o s i n a . Est i n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o d e la infeccin p o r el virus s i n c i t i a l respir a t o r i o , hepatitis C asociada a interfern-a, f i e b r e d e Lassa y fiebre hemorrgica p o r Hantavirus. mias graves reversibles y tos. Es teratgeno y p u e d e p r o d u c i r ane-
16.3. Virus ADN

Simetra icosadrica
No cubiertos: Parvoviridae. Papovaviridae. Adenoviridae. Herpesviridae.
Cubiertos:
Antigripales
Para el t r a t a m i e n t o etiolgico d e la infeccin p o r v i r u s d e la g r i p e e x i s t e n d o s t i p o s d e f r m a c o s : los q u e b l o q u e a n el c a n a l M 2 d e la m e m b r a n a d e l v i r u s ( a m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a ) y los i n h i b i d o r e s d e la n e u r a m i n i d a s a ( o s e l t a m i v i r p o r va o r a l y z a n a m i v i r p o r v a i n h a l a d a ) . A m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a slo s o n a c t i v o s f r e n t e al v i rus d e la g r i p e d e t i p o A , p r e s e n t a n f r e c u e n t e s e f e c t o s p i d a m e n t e r e s i s t e n c i a a los m i s m o s e n su p r e s e n c i a . secundarios Actualmente ( p r i n c i p a l m e n t e , a l t e r a c i o n e s neurolgicas) y el v i r u s d e s a r r o l l a rse c o n s i d e r a c o m o t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n a los i n h i b i d o r e s d e la n e u r a m i n i d a s a : s o n a c t i v o s f r e n t e al v i r u s d e t i p o A y B, es m e n o s f r e c u e n t e el d e s a r r o l l o d e resistencias y p r e s e n t a n escasos e f e c t o s s e c u n d a r i o s . Es i m p o r t a n t e sealar q u e , para q u e sean e f i c a c e s , se d e b e n a d m i n i s t r a r e n las p r i m e r a s 4 8 h o r a s d e s d e el i n i c i o d e l c u a d r o c l n i c o d e sndrome g r i p a l . En a d u l t o s sanos, h a n d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la d u r a c i n d e l c u a d r o c l n i c o en u n a m e d i a d e 1,5 das. T a m b i n d i s m i n u y e n la p o s i b i l i d a d d e progresin a n e u m o n a d e la infeccin d e vas r e s p i r a t o r i a s s u p e r i o r e s . En c o m u n i d a d e s cerradas (por e j e m p l o , r e s i d e n c i a s d e a n c i a n o s o p l a n t a s d e hospitalizacin d e p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s ) se h a n e m p l e a d o d e m a n e r a e x i tosa c o m o p r o f i l a x i s d e la infeccin a n t e la e x p o s i c i n a u n s u j e t o enfermo de gripe.
Simetra compleja
Poxviridae. Hepadnaviridae.
Parvoviridae
Los p a r v o v i r u s s o n c a u s a n t e s d e l e r i t e m a i n f e c c i o s o o q u i n t a e n f e r m e d a d exantemtica ( P a r v o v i r u s B 1 9 ) , a r t r i t i s , crisis aplsicas e n p a c i e n t e s c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a o hemodilisis c r n i c a , muerte fetal y h e p a t i t i s e n nios. A v e c e s p r o d u c e u n e x a n t e m a caracterst i c o d e distribucin " e n g u a n t e y c a l c e t n " . N o h a y t r a t a m i e n t o esp e c f i c o , administrndose g a m m a g l o b u l i n a e n i n m u n o d e p r i m i d o s y embarazadas.
Papovaviridae
I n c l u y e los gneros Papillomavirus y Polyomavirus. Los Papillomavi-
rus h u m a n o s son causantes d e v e r r u g a s , p a p i l o m a s larngeos, c o n d i -
Otros antivirales
El i n t e r f e r n es u n a s u s t a n c i a p r o d u c i d a p o r el o r g a n i s m o c o m o u n m e d i o d e d e f e n s a f r e n t e a las i n f e c c i o n e s v i r a l e s . Se d i s t i n g u e n tres clases d e interfern: a , p r o d u c i d o p o r los l e u c o c i t o s ; B, p r o d u c i d o p o r f i b r o b l a s t o s y clulas e p i t e l i a l e s ; y y, p r o d u c i d o p o r l i n f o c i t o s T. El interfern-a se ha m o s t r a d o e f i c a z f r e n t e a la h e p a t i t i s c r n i c a p o r v i r u s B y C. En este ltimo caso, se a d m i n i s t r a a s o c i a d o a r i b a v i r i n a . Es t p i c o , c o m o e f e c t o s e c u n d a r i o , u n sndrome g r i p a l , s i e n d o m e n o s f r e c u e n t e s las c i t o p e n i a s , la disfuncin t i r o i d e a o los f e n m e n o s a u t o i n m u n i t a r i o o psiquit r i c o s . Los d e r i v a d o s p e g i l a d o s d e l interfern-a se h a n m o s t r a d o ms e f i c a c e s e n el t r a t a m i e n t o d e la h e p a t i t i s C q u e el interfern convencional.
l o m a s a c u m i n a d o s (tipos 6 y 1 1 ) , c n c e r d e crvix y anal (tipos 16 y 18) y n e o p l a s i a s nasales (tipos 1 6 y 5 7 ) . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n criociruga, lser, interfern i n t r a l e s i o n a l o p o d o f i l i n o tpico ( c o n t r a i n d i c a d o en e m b a r a z a d a s ) . El v i r u s JC (un Polyomavirus) c a u s a la leucoencefalopata m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a en sujetos i n m u n o d e p r i m i dos (tpicamente, infeccin p o r V I H ) sin t r a t a m i e n t o s e f i c a c e s hasta este m o m e n t o .
Adenoviridae
Los a d e n o v i r u s o c a s i o n a n i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s en nios y r e c l u tas, f i e b r e a d e n o f a r i n g o c o n j u n t i v a l (tipos 3 y 7) ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 5 7 ) , d i a r r e a a g u d a i n f a n t i l (tipos 4 0 y 4 1 ) , cistitis hemorrgica (tipos 11 y 2 1 ) , q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s epidmica e i n f e c c i o n e s d i s e m i n a d a s en
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i n m u n o d e p r i m i d o s . N o hay t r a t a m i e n t o especfico. Se ha e m p l e a d o en o c a s i o n e s c i d o f o v i r , c o n r e s u l t a d o d e s i g u a l .
RECUERDA V V Z es m e n o s sensible q u e herpes s i m p l e a los a n t i v i r a l e s , p o r l o q u e p a r a su t r a t a m i e n t o h a y q u e e m p l e a r dosis m u c h o ms altas d e a c i c l o v i r y sus d e r i v a d o s .
Herpesviridae
Caracterizacin La f a m i l i a Herpesviridae i n c l u y e virus A D N de tamao m e d i a n o d e G n e r o Cytomegalovirus. C o n t i e n e al c i t o m e g a l o v i r u s h u m a n o infeccin ( C M V ) . Es el a g e n t e q u e c a u s a c o n ms f r e c u e n c i a
congnita ( 1 % d e los recin n a c i d o s estn i n f e c t a d o s , c o n m a y o r f r e c u e n c i a si la m a d r e sufre la p r i m o i n f e c c i n e n el e m b a r a z o ) . En u n husped i n m u n o c o m p e t e n t e se m a n i f i e s t a ms f r e c u e n t e m e n t e c o m o u n sndrome mononuclesico c o n a n t i c u e r p o s heterfilos n e g a t i v o s ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 8 5 ) ; despus d e la i n f e c c i n p e r s i s t e i n d e f i n i d a m e n t e e n los t e j i d o s d e l husped ( M I R 0 3 - 0 4 , 5 5 ) . El C M V es el patgeno v i r a l q u e ms a m e n u d o c o m p l i c a el t r a s p l a n t e d e rganos, s o b r e t o d o e n t r e 2-6 meses Patogenicidad G n e r o Simplexvirus. V i r u s h e r p e s s i m p l e ( V H S ) . VHS-1 y VHSdespus ( M I R 0 3 - 0 4 , 8 3 ) . T a m b i n es u n patgeno i m p o r t a n t e en el s u j e t o i n f e c t a d o p o r V I H , p r o d u c i e n d o r e t i n i t i s , e s o f a g i t i s y colitis (MIR 07-08, 2 3 2 ) . 2 son capaces de provocar infecciones genitales y bucofaciales q u e c l n i c a m e n t e s o n i n d i s t i n g u i b l e s . V H S - 1 , ms f r e c u e n t e b u c o f a c i a l , y el V H S - 2 ms f r e c u e n t e g e n i t a l . La i n f e c c i n g e n i t a l p o r VHS-2 r e c i d i v a d i e z v e c e s ms q u e la c a u s a d a p o r V H S - 1 ; lo c o n t r a r i o s u c e d e c o n el h e r p e s b u c o f a c i a l . El v i r u s p e n e t r a p o r m u c o s a s o r o z a d u r a s cutneas, p o s t e r i o r m e n t e se t r a s l a d a i n t r a a x o n a l m e n t e hasta los c u e r p o s d e las n e u r o n a s g a n g l i o nares y v u e l v e a e x i s t i r u n a e m i g r a c i n centrfuga d e v i r i o n e s i n f e c c i o s o s a l o l a r g o d e los n e r v i o s s e n s i t i v o s perifricos ( a p a r e c i e n d o l e s i o n e s lejos d e l b r o t e i n i c i a l ) . U n a v e z r e s u e l t a la p r i m o i n f e c c i n , d i v e r s o s estmulos c o m o la l u z U V , la i n m u n o depresin o los t r a u m a t i s m o s c u t n e o s s o n c a p a c e s d e r e a c t i v a r el v i r u s . La primoinfeccin p o r VHS-1 se manifiesta c o n m a y o r f r e c u e n c i a por g i n g i v o e s t o m a t i t i s y faringitis, mientras q u e la manifestacin ms f r e c u e n t e d e la reactivacin d e la infeccin p o r VHS-1 es el herpes facial r e c i d i v a n t e . La p r i m o i n f e c c i n p o r V H S - 2 p r e s e n t a l e s i o n e s b i l a t e r a l e s e n g e n i t a l e s e x t e r n o s , afectacin c e r v i c a l y u r e t r a l y m a l e s t a d o g e n e r a l , a u s e n t e e n las r e a c t i v a c i o n e s ; VHS-2 es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e lceras g e n i t a l e s e n n u e s t r o m e d i o ( s e g u i d o p o r la sfilis y el c h a n c r o b l a n d o ) . Las i n f e c c i o n e s u l c e r o s a s p e r s i s t e n tes s o n u n a d e las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s ms f r e c u e n t e s e n los s u j e t o s i n f e c t a d o s p o r V I H ; e x i s t e ms f r e c u e n c i a d e i n f e c c i o n e s d i s e m i n a d a s p o r herpes e n i n m u n o d e f i c i e n c i a s c e l u l a r e s ( H o d g k i n ) y d e r m a t i t i s atpica. La infeccin p o r V H S es el f a c t o r p r e c i p i t a n t e d e l 7 5 % d e los c a sos d e e r i t e m a m u l t i f o r m e minor. Tambin p r o d u c e el p a n a d i z o herptico, q u e r a t i t i s ( c o n la tpica lesin dendrtica) y e n c e f a l i t i s (es la causa ms f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t i s v i r a l a g u d a espordica, a f e c t a n d o sobre t o d o al lbulo t e m p o r a l ) . El 7 0 % d e los casos d e infeccin n e o n a t a l p o r V H S se d e b e n al t i p o 2, p o r transmisin en el c a n a l d e l p a r t o (en caso d e infeccin m a t e r n a a c t i v a p o r V H S , hay q u e realizar cesrea). G n e r o Varicellovirus. El h o m b r e es e l n i c o r e s e r v o r i o . El
Q RECUERDA La aparicin d e u n e x a n t e m a cutneo tras la administracin d e antibit i c o (tras la asuncin errnea d e u n a f a r i n g i t i s estreptoccica) o r i e n t a h a c i a el diagnstico d e u n sndrome m o n o n u c l e s i c o . Q RECUERDA C M V p r o d u c e infeccin t a n t o e n p a c i e n t e s V I H c o m o e n p a c i e n t e s hematolgicos o c o n t r a s p l a n t e d e rgano slido. En el V I H es ms f r e c u e n t e la r e t i n i t i s , m i e n t r a s q u e e n los o t r o s g r u p o s es ms f r e c u e n t e el sndrome v i r a l g e n e r a l i z a d o .
d o b l e c a d e n a , c o n u n a nucleocpside d e simetra cbica c o n 1 6 2 c a p smeros. Poseen u n a c u b i e r t a lipdica q u e los hace sensibles al ter, q u e se a d q u i e r e p o r evaginacin a travs d e la lmina interna d e la m e m b r a n a nuclear.
O t r o s herpesvirus humanos. El t i p o 6 causa el e x a n t e m a sbito i n fantil e i n f e c c i o n e s en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , c o m o los receptores d e u n trasplante d e rgano slido. El t i p o 8 est i m p l i c a d o en la e t i o p a t o g e n i a del s a r c o m a de Kaposi y d e l l i n f o m a p r i m a r i o de cavidades. G n e r o Lymphocryptovirus. A este gnero p e r t e n e c e el v i r u s d e Epstein-Barr (VEB). C o n s t i t u y e el a g e n t e etiolgico d e la m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a c o n a n t i c u e r p o s heterfilos p o s i t i v o s , p e r o adems se ha i m p l i c a d o e n la etiologa d e d i v e r s o s t u m o r e s , c o m o el c a r c i n o m a nasofarngeo (tpico d e la p r o v i n c i a c h i n a de Cantn) y el l i n f o m a t i p o B u r k i t t , as c o m o e n a l g u n a s e n f e r m e d a d e s a s o c i a d a s a la infeccin V I H ( l e u c o p l a s i a o r a l v e l l o s a , n e u m o n i t i s intersticial l i n f o i d e y l i n f o m a cerebral p r i m a r i o ) (MIR 06-07, 123). La m o n o n u c i e o s i s infecciosa p o r VEB, tambin d e n o m i n a d a " e n f e r m e d a d del b e s o " (por ser sta una va f r e c u e n t e d e transmisin), afecta h a b i t u a l m e n t e a sujetos entre 15 y 2 5 aos y se trata d e una infeccin d e los l i n f o c i t o s B. El p e r i o d o d e incubacin es d e 30-45 das, c o m i e n z a c o n sntomas gripales q u e d u r a n 7-14 das, s e g u i d o del c u a d r o f l o r i d o d u r a n t e dos a c u a t r o semanas, y c a r a c t e r i z a d o por f i e b r e alta, astenia y a n o r e x i a graves, d o l o r farngeo intenso, mialgias, cefalea, adenopatas de p r e d o m i n i o c e r v i c a l , hepatoesp l e n o m e g a l i a y e x a n t e m a cutneo m a c u l o p a p u l a r (esto es e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e en los pacientes q u e son tratados c o n a m p i c i l i n a , al s u p o n e r errneamente q u e el c u a d r o d e faringitis es d e etiologa bacteriana) (Figura 34).
v i r u s varicela-zster ( V V Z ) est i m p l i c a d o e n la v a r i c e l a ( a f e c ta s o b r e t o d o a nios d e 5-9 a o s ; la c o m p l i c a c i n m s f r e c u e n t e es la s o b r e i n f e c c i n d e las v e s c u l a s , s e g u i d a d e a t a x i a c e r e b e l o s a a g u d a y neumona v a r i c e l o s a , q u e afecta hasta a u n 2 0 % d e l o s a d u l t o s c o n v a r i c e l a ) . El h e r p e s zster es u n a e n f e r m e d a d espordica d e b i d a a reactivacin del virus latente s i t u a d o e n los g a n g l i o s d e las races p o s t e r i o r e s q u e p r o v o c a n e u r a l g i a p o s t h e r p t i c a e n el 5 0 % d e los e n f e r m o s m a y o r e s d e 50 aos.
En el e s t u d i o hematolgico es caracterstica la linfocitosis absoluta ( 1 0 . 0 0 0 - 2 0 . 0 0 0 l e u c o c i t o s c o n ms d e 4 . 5 0 0 l i n f o c i t o s p o r m m ) o re3
lativa (ms del 5 0 % d e l i n f o c i t o s ) . Entre el 1 0 y el 2 0 % d e los l i n f o c i t o s 87

a
Fiebre Faringoamigdalitis
El Toxoplasma
gondii
tambin p r o d u c e sndrome m o n o n u c l e s i -
c o , c o n adenopatas c e r v i c a l e s nicamente p o s t e r i o r e s y sin f a r i n g i t i s . El h a l l a z g o ms c o m n en la t o x o p l a s m o s i s a g u d a a d q u i r i d a es la aparicin d e u n a adenopata. El diagnstico es p r i n c i p a l m e n t e serolgico y el t r a t a m i e n t o n o es n e c e s a r i o e n la mayora d e los casos. Las hepatitis virales se acompaan o c a s i o n a l m e n t e d e l i n f o c i t o s atpicos, p e r o es caracterstica u n a elevacin d e transaminasas d e s p r o p o r c i o n a d a respecto d e los niveles d e fosfatasa a l c a l i n a , mientras q u e en la infeccin p o r VEB o C M V o c u r r e l o c o n t r a r i o . La rubola se asocia a adenopatas retroauriculares y s u b o c c i p i t a l e s , u n e x a n t e m a caracterstico y u n curso ms c o r t o q u e la m o n o n u -
Adenopatas cervicales
Linfocitosis Linfocitos atpicos Paul-Bunnel (+)
Hepatomegalia
cleosis infecciosa clsica. Las leucemias y l i n f o m a s tambin d e b e n tenerse en c u e n t a en el diagnstico d i f e r e n c i a l . Por ltimo, la primoinfeccin por V I H p u e d e remedar u n sndrome mononuclesico, t e n i e n d o su diagnstico i m p o r t a n t e s i m p l i c a c i o nes pronosticas (vase el A p a r t a d o d e Infeccin inmunodeficiencia humana). por el virus de la
RECUERDA A c t u a l m e n t e , en t o d o sndrome m o n o n u c l e s i c o c o n a n t i c u e r p o s h e t e rfilos n e g a t i v o s , h a y q u e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e q u e se trate d e l c u a d r o c l n i c o d e la primoinfeccin p o r V I H . En ese m o m e n t o , la p r u e ba diagnstica d e e l e c c i n es la PCR, q u e d e t e c t a el A R N d e l v i r u s , ya q u e la serologa ser p r o b a b l e m e n t e n e g a t i v a , al e n c o n t r a r s e el p a c i e n t e todava en el " p e r i o d o v e n t a n a " .
Diagnstico V H S . La deteccin d i r e c t a se p u e d e realizar p o r la demostracin d e clulas m u l t i n u c l e a d a s gigantes en las clulas epiteliales d e l rasFigura 34. M a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e l sndrome mononuclesico
p a d o d e u n a lesin ( G i e m s a o preparacin d e T z a n c k ; t i e n e baja s e n s i b i l i d a d y n o d i f e r e n c i a V H S d e V V Z ) , deteccin d e antgenos p o r IFD o microscopa electrnica. M s til es el a i s l a m i e n t o e n c u l t i v o s celulares, d e m o s t r a n d o efecto citoptico. La s e n s i b i l i d a d
presentan f o r m a s atpicas ( M I R 03-04, 1 1 2 ; M I R 9 7 - 9 8 , 161) (son l i n f o citos T a c t i v a d o s , a u n q u e c o m o se ha d i c h o , la clula infectada p o r el virus es en r e a l i d a d el l i n f o c i t o B) (MIR 98-99, 1 2 2 ) , a u n q u e esto n o es patognomnico d e la infeccin por VEB. La m o n o n u c l e o s i s infecciosa p u e d e asociarse a diversas c o m p l i c a c i o nes: a n e m i a hemoltica o t r o m b o p e n i a d e etiologa a u t o i n m u n i t a r i a , rotura esplnica (ocurre en m e n o s del 0 , 5 % d e los casos), sndrome d e Guillain-Barr, m i o p e r i c a r d i t i s o fracaso heptico grave. En los p a c i e n tes c o n sndrome l i n f o p r o l i f e r a t i v o l i g a d o al c r o m o s o m a X (sndrome de D u n c a n ) , la infeccin p o r VEB o c a s i o n a procesos l i n f o p r o l i f e r a t i v o s con elevada mortalidad. El t r a t a m i e n t o d e la m o n o n u c l e o s i s infecciosa es sintomtico (salicilatos o p a r a c e t a m o l ) y el p r o p i o d e las c o m p l i c a c i o n e s . En la infeccin p r o d u c i d a p o r VEB hay q u e hacer el diagnstico d i f e rencial c o n los agentes etiolgicos del sndrome mononuclesico c o n a n t i c u e r p o s heterfilos negativos (MIR 00-01 F, 2 0 1 ) : D e n t r o d e este g r u p o , el ms f r e c u e n t e es el c a u s a d o menos frecuencia p o r el C M V , q u e cursa c o n e s p l e n o m e g a l i a menos p r o m i n e n t e y c o n presenta f a r i n g i t i s y adenopatas (MIR 9 8 9 9 F , 1 2 2 ) . El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e serologa o c u l t i v a n d o el v i r u s e n s a l i v a u o r i n a . El t r a t a m i e n t o es sintomtico, pudindose e m p l e a r g a n c i c l o v i r , v a l g a n c i c l o v i r o foscarnet en inmunodeprimidos.
del a i s l a m i e n t o es m a y o r en las lesiones vesiculosas q u e en las u l cerosas y m a y o r en la primoinfeccin y en los i n m u n o d e p r i m i d o s . La serologa slo t i e n e v a l o r en la primoinfeccin ( c u a n d o muestra seroconversin) y en la infeccin n e o n a t a l , c u a n d o existe u n a u m e n t o d e I g M especfica; los a n t i c u e r p o s n o suelen a u m e n t a r en las reactivaciones. V V Z . La confirmacin microbiolgica se p u e d e realizar m e d i a n t e citodiagnstico d e T z a n c k (MIR 9 7 - 9 8 , 2 9 ) , IFD, a i s l a m i e n t o en lneas celulares adecuadas o d e m o s t r a n d o seroconversin. C M V . El diagnstico etiolgico r e q u i e r e seroconversin o a i s l a m i e n t o d e l v i r u s en c u l t i v o d e f i b r o b l a s t o s h u m a n o s (para o b t e n e r resultados en 2 4 horas se e m p l e a la tcnica d e l shell vial assay, q u e c o n s i s t e en c u l t i v o 2 4 horas, centrifugacin y deteccin d e l antgeno). El a i s l a m i e n t o d e C M V en saliva y o r i n a p o r s slo n o d e m u e s t r a infeccin a g u d a , pues el v i r u s se sigue e x c r e t a n d o despus d e la e n f e r m e d a d ; la identificacin d e la v i r e m i a (antigen e m i a p p 6 5 ) o las tcnicas c u a n t i t a t i v a s basadas en PCR r e s u l t a n ms tiles. V E B . Son datos sugerentes los a n t i c u e r p o s heterfilos c o n t r a los e r i t r o c i t o s d e l c a r n e r o (tcnica d e Paul B u n e l l ) ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 6 2 ) , presentes e n el 5 0 % d e los nios y el 9 0 % d e los a d u l t o s . A d e m s , el 7 5 % t i e n e n l i n f o c i t o s i s atpica. La serologa p e r m i t e c o n f i r m a r la etiologa d e l c u a d r o , q u e p u e d e estar p r o d u c i d o , c o n m e n o r f r e c u e n c i a , p o r o t r o s v i r u s : la p r e s e n c i a d e I g M a n t i - V C A (Ag d e la cpside v i r a l ) y la seroconversin al a n t i - E B N A ( A g n u c l e a r ) , q u e se p r o d u c e ms tardamente, a las 3-6 semanas, son diagns-
88
Enfermedades
infecciosas
ticas d e primoinfeccin p o r VEB. Las IgG a n t i - V C A persisten d e p o r v i d a . La p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s a n t i - A P D (antgeno p r e c o z c o m p l e j o ) es til para p r e d e c i r e l riesgo d e c a r c i n o m a nasofarng e o e n p o b l a c i o n e s d e a l t o riesgo. N o es til aislar el v i r u s , p u e s t o q u e se e l i m i n a p o r la f a r i n g e hasta 1 8 meses despus d e la p r i m o infeccin. Tratamiento
Los Poliovirus
serotipos I, II y III p r o d u c e n infeccin asintomtica e n el
9 5 % d e los casos; e n otros sujetos, p r o d u c e n u n c u a d r o d e m e n i n g i t i s "asptica" s i m i l a r a otros e n t e r o v i r u s , q u e en ocasiones p u e d e a c o m p a arse d e afectacin d e las m o t o n e u r o n a s y cursan c o n parlisis f l a c c i d a asimtrica, d e p r e d o m i n i o distal, e n m i e m b r o s inferiores, sin alteraciones d e la s e n s i b i l i d a d . En dos tercios d e los casos q u e d a n secuelas neurolgicas. Los o t r o s e n t e r o v i r u s p r o d u c e n d i v e r s o s c u a d r o s c l n i c o s : sndro-
A c i c l o v i r , v a l a c i c l o v i r o f a m c i c l o v i r e n V H S y V Z V . G a n c i c l o v i r o valg a n c i c l o v i r (y c o m o alternativa, foscarnet) para el C M V .
mes f e b r i l e s inespecficos, m e n i n g i t i s asptica ( p r o d u c e n ms d e l 90% d e las m e n i n g i t i s v i r a l e s e n nios y a d u l t o s ) , m i o c a r d i t i s y B). p e r i c a r d i t i s ( p r i n c i p a l m e n t e e n j v e n e s , p o r e l Coxsackievirus
Poxviridae
Causantes d e v i r u e l a y Molluscum contagiosum.
T a m b i n p r o d u c e n la p l e u r o d i n i a o " e n f e r m e d a d d e B o r n h o l m " , p r i n c i p a l m e n t e p o r Coxsackievirus B, q u e c u r s a c o n f i e b r e y m i a l gias d e la p a r e d torcica y a b d o m i n a l a l t a . La h e r p a n g i n a est p r o d u c i d a p r i n c i p a l m e n t e p o r e l Coxsackievirus lesiones
Hepadnaviridae
Virus d e la hepatitis B (vase la Seccin d e Digestivo y ciruga general).
A, y se c a r a c t e r i z a p o r f i e b r e , d o l o r farngeo, d i s f a g i a y lares a n t e r i o r e s y v u l a . Por ltimo, la e n f e r m e d a d tambin d e b i d a p r i n c i p a l m e n t e al Coxsackievirus
p a p u l o v e s i c u l o s a s s o b r e base e r i t e m a t o s a e n el p a l a d a r b l a n d o , p i mano-pie-boca A , cursa c o n f i e -
b r e , a n o r e x i a , vesculas e n la m u c o s a b u c a l y l i n g u a l , e n el d o r s o d e las m a n o s , as c o m o e x a n t e m a c u t n e o e n los p i e s .
16.4. Virus ARN

I) Virus A R N c o n simetra icosadrica C o n cubierta. Togaviridae.
La mayora d e las e n f e r m e d a d e s p o r e n t e r o v i r u s se resuelven espontn e a m e n t e y nicamente precisan t r a t a m i e n t o de s o p o r t e .
Reoviridae
El gnero p r i n c i p a l es Rotavirus, causa f r e c u e n t e d e diarrea i n f a n t i l . Se
Sin c u b i e r t a . Picornaviridae. Reoviridae. Caliciviridae.
d i a g n o s t i c a p o r visualizacin al m i c r o s c o p i o electrnico o deteccin de A g o cidos n u c l e i c o s . T r a t a m i e n t o inespecfico.
II) Virus A R N c o n simetra helicoidal (todos son cubiertos) Bunyaviridae. ' Orthomyxoviridae. Paramyxoviridae. Rhabdoviridae. Filoviridae.
Caliciviridae
Pertenecen a este g r u p o el virus d e Norwalk, causante d e gastroenteritis
y el virus E d e la hepatitis. N o h a y t r a t a m i e n t o especfico.
III) Simetra d e s c o n o c i d a o c o m p l e j a (todos son cubiertos) Flaviviridae. Arenaviridae. Coronaviridae. Retroviridae.
Bunyaviridae
En este g r u p o se e n c u e n t r a n los Bunyavirus, y causantes d e encefalitis y los Hantavirus, ltimos se tratan c o n r i b a v i r i n a . transmitidos por mosquitos q u e se a l o j a n en roedores y
o c a s i o n a n fiebres hemorrgicas c o n afeccin p u l m o n a r o renal. Estos
Togaviridae
El gnero p r i n c i p a l es el Rubivirus, en el q u e se i n c l u y e el virus d e la rubola. N o hay t r a t a m i e n t o especfico.
Orthomyxoviridae
La f a m i l i a Orthomyxoviridae virus o virus Influenza i n c l u y e c o m o gnero nico los Influenza-
Picornaviridae
Gnero Rhinovirus. Gnero Enterovirus. pos: Poliovirus, Enterovirus. Causante d e l resfriado comn. Son u n g r u p o d e virus f o r m a d a p o r 6 7 s e r o t i A, Coxsackievirus B, Echovirus y los
A, B y C. La denominacin d e los virus gripales
c o m o tipos A, B y C se basa en las caractersticas antignicas d e los A g nucleoprotenicos y d e la m a t r i z . Los virus d e la gripe A causan los b r o tes ms graves y extensos, y se s u b d i v i d e n segn dos A g de superficie: h e m a g l u t i n i n a (H) y neuraminidasa (N). Las variaciones mayores e n estos A g del virus A son las responsables de las pandemias (MIR 07-08, 2 2 0 ) ; (MIR 99-00, 2 2 8 ) (Figura 35).
Coxsackievirus
89

a
Bicapa lipdica
Hemaglutinina
La complicacin ms f r e c u e n t e d e la g r i p e es la neumona: p o r i n f e c cin p o r el p r o p i o virus influenza o p o r sobreinfeccin bacteriana o t i e n e predileccin infeccin m i x t a . La neumona p o r el virus influenza
por pacientes cardipatas, radiolgicamente se observa u n i n f i l t r a d o intersticial b i l a t e r a l , la evolucin es progresiva y c o n elevada m o r t a l i d a d . La sobreinfeccin bacteriana afecta a ancianos y pacientes c o n patologa p u l m o n a r previa. Los agentes causales tpicos son n e u m o c o c o , Haemophilus y 5. aureus. O t r a complicacin d e la g r i p e es el t i p o B en t r a t a m i e n t o c o n aspirina. sndrome d e Reye; se trata d e u n a encefalopata heptica q u e afecta a nios c o n infeccin p o r influenza
Otras c o m p l i c a c i o n e s son rabdomilisis, m i o p e r i c a r d i t i s y trastornos neurolgicos. La p r o f i l a x i s d e la infeccin gripal se realiza m e d i a n te la vacunacin en otoo d e los sujetos e s p e c i a l m e n t e susceptibles: enfermos crnicos (cardipatas, broncpatas, nefrpatas), mayores d e 65 aos, infeccin p o r V I H y d e t e r m i n a d o s grupos sociales (sanitarios, policas, bomberos...) (MIR 0 4 - 0 5 , 2 1 8 ) . La v a c u n a se prepara segn las m o d i f i c a c i o n e s antignicas previstas para ese i n v i e r n o , c o n virus i n a c t i v a d o s enteros o f r a c c i o n a d o s , estand o c o n t r a i n d i c a d a en alrgicos al h u e v o .
Figura 35. Estructura y morfologa d e l v i r u s d e la g r i p e
Gripe pandmica d e 2009 La h e m a g l u t i n i n a es el sitio u t i l i z a d o p o r el virus para fijarse a los receptores celulares y es la p r i n c i p a l responsable d e su i n f e c c i o s i d a d (MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 4 ) , mientras q u e la n e u r a m i n i d a s a desintegra la unin de la h e m a g l u t i n i n a al receptor e i n t e r v i e n e en la liberacin del virus de las clulas infectadas. Los A c anti-H son los p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n tes d e la i n m u n i d a d . D e s d e 1 9 7 7 h a n c i r c u l a d o simultneamente los virus A / H 1 N 1 y A / H 3 N 2 . El virus d e la g r i p e presenta c o m o p r i n c i p a l reservorio a las aves (silvestres y domsticas). Los virus q u e infectan a las aves (cepas aviares) no suelen infectar al ser h u m a n o p o r q u e presentan a f i n i d a d p o r u n receptor q u e n o se e n c u e n t r a en las clulas del e p i t e l i o respiratorio del ser h u m a n o . En ocasiones se p r o d u c e n m u t a c i o n e s en las cepas aviarias, o r e c o m b i n a c i o n e s c o n virus h u m a n o s , q u e presentan m a y o r a f i n i d a d p o r el receptor de las clulas h u m a n a s . Estas nuevas cepas q u e infectan al ser h u m a n o (y para las q u e c a r e c e de i n m u n i d a d previa) son las responsables d e las p a n d e m i a s d e g r i p e q u e , d e m a n e r a peridica, afectan a la h u m a n i d a d . El c u a d r o clnico es similar al p r o d u c i d o por la g r i p e estacional. Para el Recientemente se ha descrito en Asia o r i e n t a l (y p o s t e r i o r m e n t e en pases c o m o Turqua) la infeccin en h u m a n o s p o r u n a c e p a aviar c a p a z de p r o d u c i r una infeccin agresiva d i s e m i n a d a , cuyos antignicos son H 5 N 1 . La clnica d e la infeccin p o r el virus d e la gripe comn se caracteriza por u n c o m i e n z o brusco, c o n fiebre, irritacin farngea, tos, escalofros, mialgias generalizadas, cefalea y astenia intensa. El c u a d r o suele p r o longarse d u r a n t e menos d e u n a semana. El diagnstico f u n d a m e n t a l m e n t e es clnico y el t r a t a m i e n t o sintomtico (paracetamol o salicilatos). Desde el mes d e n o v i e m b r e d e 2 0 0 9 existe d i s p o n i b l e una v a c u n a especfica frente a la cepa p r o d u c t o r a d e la gripe pandmica. Esta v a c u n a ha d e m o s t r a d o p r o d u c i r una buena respuesta inmunolgica y u n perfil de seguridad similar al de la v a c u n a hasta ahora d i s p o n i b l e para la gripe estacional. Se ha r e c o m e n d a d o la vacunacin para los sujetos d e alto
Q RECUERDA Los mejores frmacos antivirales disponibles para el tratamiento d e l virus d e la g r i p e son los i n h i b i d o r e s d e la n e u r a m i n i d a s a : z a n a m i v i r y o s e l t a m i v i r .
En el ao 2 0 0 9 la Organizacin M u n d i a l de la Salud (OMS) declar una p a n d e m i a p o r u n a nueva v a r i a n t e del virus d e la gripe, c u y a d e nominacin tcnica es A/California/7/2009 ( H 1 N 1 ) v . Se trata d e u n a nueva v a r i a n t e d e l virus d e la g r i p e d e t i p o A q u e se ha p r o d u c i d o p o r la recombinacin d e secuencias genticas d e virus d e la gripe d e o r i g e n a v i a r i o , p o r c i n o y h u m a n o . Las cepas d e virus d e la gripe q u e hasta ahora producan la gripe estacional eran d e t i p o A (variantes H 3 N 2 y H 1 N 1 ) y d e t i p o B, d e m o d o q u e la denominacin d e la nueva v a r i a n t e del ao 2 0 0 9 c o m o " g r i p e A " o i n c l u s o " g r i p e H 1 N 1 " es i n c o r r e c t a , y a q u e u n o d e los t i p o s d e g r i p e estacional hasta a h o r a c i r c u l a n t e tambin era d e t i p o A y H 1 N 1 (MIR 0 9 - 1 0 , 11 3). La p a n d e m i a del ao 2 0 0 9 se ha caracterizado por afectar c o n ms frecuencia a sujetos jvenes en vez de a ancianos. Los factores de riesgo ms importantes han sido las enfermedades cardiovasculares y respiratorias. U n g r u p o d e especial riesgo ha sido el d e las mujeres embarazadas.
diagnstico de confirmacin microbiolgico se ha c o n s i d e r a d o q u e la prueba d e eleccin era la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Se ha r e c o m e n d a d o t r a t a m i e n t o c o n frmacos i n h i b i d o r e s de la n e u r a m i n i dasa (oseltamivir o z a n a m i v i r ) para los sujetos d e alto riesgo, c o n la i n tencin d e d i s m i n u i r el riesgo d e complicacin en f o r m a d e neumona.
determinantes
riesgo y para el personal sanitario y d e servicios sociales (policas, b o m beros, etc.).
Paramyxoviridae
En el t r a t a m i e n t o etiolgico se p u e d e n e m p l e a r frmacos q u e b l o q u e a n el c a n a l M 2 d e la m e m b r a n a del virus ( a m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a ) , q u e slo son activos frente al virus t i p o A, o los i n h i b i d o r e s d e la n e u r a m i nidasa (oseltamivir p o r va oral y z a n a m i v i r p o r va inhalada). 90 I n c l u y e los grmenes Paramyxovirus ditis), Morbillivirus (virus d e p a r a l n f l u e n z a y p a r o t i (virus respiratorio sin(sarampin) y Pneumovirus
citial), c u y o t r a t a m i e n t o se p u e d e realizar c o n r i b a v i r i n a (en aerosol o p o r va intravenosa) (MIR 9 9 - 0 0 , 5). Recientemente se h a n descrito nuevos virus q u e p r o d u c e n infeccin d e vas respiratorias altas (y e n ocasiones bajas) d e n o m i n a d o s Metapneumovirus. Para el diagnstico, son necesarias las tcnicas d e reaccin en c a d e n a d e la p o l i m e r a s a , puesto q u e n o se detectan e n los m e d i o s d e c u l t i v o celulares para virus respiratorios.
Rhabdoviridae
El gnero p r i n c i p a l es el Lyssavirus, A p a r t a d o Infecciones del sistema c o n el virus d e la rabia (vase el nervioso).
Filoviridae
C o m p r e n d e los virus d e Marburg m i e n t o especfico. y bola, d e transmisin p o r c o n t a c t o s
Figura 3 6 . E x a n t e m a caracterstico d e l d e n g u e
personales o p a r e n t e r a l , causantes d e fiebres hemorrgicas sin trataEn la analtica, es f r e c u e n t e la presencia d e alteracin d e e n z i m a s h e pticos y, sobre t o d o , d e disminucin d e l nmero d e p l a q u e t a s . La infeccin se p u e d e c o n f i r m a r p o r la presencia d e I g M especfica f r e n te al virus o d e t e c t a n d o u n a u m e n t o d e l ttulo d e I g G . N o existe u n t r a t a m i e n t o especfico, slo sintomtico. La m e d i d a profilctica ms i m p o r t a n t e es evitar la p i c a d u r a d e l m o s q u i t o q u e t r a n s m i t e la i n f e c C o m p r e n d e Flavivirus t r a n s m i t i d o s p o r artrpodos ( m o s q u i t o Aedes aecin, pues n o se d i s p o n e d e v a c u n a e n la a c t u a l i d a d ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 1 7 ) . El virus d e l d e n g u e presenta t r o p i s m o p o r el e n d o t e l i o vascular, p o r lo q u e p u e d e n p r o d u c i r s e f o r m a s agresivas d e infeccin q u e cursan c o n h e m o r r a g i a en diferentes l o c a l i z a c i o n e s , p r i n c i p a l m e n t e la p i e l ( d e n g u e hemorrgico). Las f o r m a s hemorrgicas son ms frecuentes c u a n d o se p r o d u c e n r e i n f e c c i o n e s q u e e n la primoinfeccin, p o r lo Dengue El d e n g u e es u n a infeccin f r e c u e n t e e n a l g u n o s pases del c e n t r o y sur d e Amrica, frica y l e j a n o o r i e n t e . Se t r a n s m i t e p o r el m o s q u i t o Aedes, q u e p i c a d u r a n t e t o d o el h o r a r i o d i u r n o y q u e se e n c u e n t r a e n las c i u d a d e s ( n o es necesario desplazarse a zonas rurales para infectarse por este virus). La infeccin presenta u n p e r i o d o d e incubacin c o r t o ( m e n o r d e 10-15 das). En ocasiones, la nica manifestacin clnica es la f i e b r e . En otras se acompaa d e astenia e intensas mialgias y artralgias ("fiebre q u e b r a n t a h u e s o s " ) . Este c u a d r o c l n i c o se p u e d e c o n f u n d i r c o n u n a i n f e c c i n g r i p a l . P u e d e a p a r e c e r u n e x a n t e m a c u t n e o caracterstico, q u e a f e c t a a l t r o n c o y las e x t r e m i d a d e s , c o n s i s t e n t e e n e r i t e m a g e n e r a l i z a d o c o n p e q u e a s z o n a s r e d o n d e a d a s d e p i e l r e s p e t a d a ("islas d e b l a n c o s o b r e u n m a r d e r o j o " ) . Es f r e c u e n t e q u e el p a c i e n t e q u e p r e s e n t e e d e m a s e n t r o n c o y e x t r e m i d a d e s ("sensacin d e h i n c h a z n " ) ( F i gura 3 6 ) . La infeccin p o r e l v i r u s d e l d e n g u e p r o d u c e f r a g i l i d a d v a s c u l a r q u e se p u e d e p o n e r d e m a n i f i e s t o p o r la a p a r i c i n d e lneas equimticas e n la p i e l c u a n d o se a u m e n t a la presin s o b r e e l l a ( " s i g n o d e l torniquete positivo") (MIR 05-06, 129) Son causantes d e i n f e c c i o n e s d e vas respiratorias superiores y diarrea. Recientemente se h a n i m p l i c a d o e n la etiologa d e l Sndrome Respirat o r i o A g u d o G r a v e (SARS). Sin t r a t a m i e n t o e s p e c f i c o . I n c l u y e los virus d e la c o r i o m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a ( q u e p u e d e p r o d u c i r m e n i n g i t i s o encefalitis c o n p l e o c i t o s i s l i n f o c i t a r i a i m p o r t a n t e e hipog l u c o r r a q u i a ) y fiebre hemorrgica d e Lassa; a m b o s infectan roedores. El virus d e Lassa se trata c o n r i b a v i r i n a . q u e estas f o r m a s graves son ms p r e d o m i n a n t e s e n los o r i u n d o s d e los pases e n los q u e se p r o d u c e la infeccin q u e e n los viajeros q u e las a d q u i e r e n e n esos lugares. gypti, en la fiebre a m a r i l l a ) , causantes d e fiebres hemorrgicas (dengue, fiebre a m a r i l l a ) ( M I R 0 3 - 0 4 , 124) y e n c e f a l i t i s . H a y v a c u n a para la f i e bre a m a r i l l a , pero n o t r a t a m i e n t o especfico.
Flaviviridae
Arenaviridae
Coronaviridae
Retroviridae
I n c l u y e la s u b f a m i l i a Oncoviridae c o n los v i r u s HTLV-1 ( c a u s a n t e
RECUERDA El p e r i o d o d e i n c u b a c i n d e l v i r u s d e l d e n g u e es c o r t o , p o r l o q u e nicamente h a y q u e s o s p e c h a r l o e n los sndromes febriles d u r a n t e l o s p r i m e r o s 1 5 d a s , tras e l r e g r e s o d e u n a z o n a e n d m i c a . H a y q u e r e c o r d a r q u e se p u e d e a d q u i r i r e n e l m e d i o u r b a n o y q u e p r o d u c e unas lesiones cutneas m u y caractersticas y cursa c o n e d e m a .
d e la l e u c e m i a - l i n f o m a d e clulas T d e l a d u l t o y d e la p a r a p a r e s i a espstica t r o p i c a l ) y H T L V - 2 , c a u s a n t e d e t r i c o l e u c e m i a T. N o e x i s t e t r a t a m i e n t o especfico. La o t r a s u b f a m i l i a es Lentiviridae, V I H 1 y 2 (vase e l A p a r t a d o Infeccin ficiencia humana). por el virus de la c o n los inmunode-
91
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
Un hombre de 32 aos acudi a Urgencias, tres das despus de volver de su viaje de luna de miel en Vietnam, por presentar fiebre elevada de cuatro das de duracin con mialgias graves y cefalea intensa. El mismo da de su visita a urgencias comenz a presentar un exantema maculopapuloso pruriginoso. El examen de la sangre mostr los siguientes datos: valor hematocrito 3 8 % , leucocitos 3.700 p/mm con 8 2 % neutrfilos y 1 2 % linfocitos. Plaquetas 115.000 p/ m m . Placa de trax normal. El paciente fue dado de alta con el diagnstico de cuadro viral, en tratamiento con paracetamol y antihistamnicos para el picor. A las 48 horas, volvi a Urgencias con muy mal aspecto: estaba afebril, tena confusin mental, se observaban petequias en antebrazos y piernas, edema en pies, TA 85/70. Pulso 110 Ipm de amplitud pequea. En los nuevos exmenes de la sangre destacaban: Valor hematocrito 4 6 % , leucocitos 3.600 p/mm sin cambios en la frmula y plaquetas 65.000 p/mm . Glucosa 106 m/p/dl. Creatinina 1,8 m/p/dl. Sodio 126 mEq/l. Potasio 4,2 mEq/l. La placa de trax mostraba un pequeo derrame pleural bilateral. Cul es, entre los siguientes, el diagnstico ms probable?
3 3 3 3
4)
5) Tratamiento con clindamicina. MIR 03-04, 112; RC: 4
Serologa para virus de Epstein-Barr.
Paciente trasplantado renal de dos meses de evolucin que acude al servicio de Urgencias por sndrome febril, de tres das de evolucin, bien tolerado y acompaado de epigastralgias. En la analtica practicada, destaca una moderada leucopenia (2.400/mm ) con una leve elevacin en la cifra de transaminasas (ALT 75 Ul/I; AST 89 Ul/I). Cul sera el primer diagnstico de sospecha?
1
1) Tuberculosis pulmonar.
2) Infeccin por Helicobacter Infeccin por Pneumocystis pylor. carinii. 3)
4) 5)
Infeccin por Citomegalovirus. Hepatitis por V H C
2) Dengue. 3) Meningoencefalitis bacteriana. 4) Fiebre tifoidea.

5) Neumona por Legionella
1)
Malaria por Plasmodium
falciparum.
MIR 03-04, 83; RC: 4 Un varn de 18 aos, previamente sano y sin hbitos txicos, acude a su consulta por un cuadro de cinco das de evolucin consistente en malestar general, intensa astenia, mialgias, odinofagia y fiebre (38,2 C) de predominio vespertino. A la exploracin fsica presenta adenopatas rodaderas y algo dolorosas a nivel cervical, as como una discreta esplenomegalia. Cul de los siguientes agentes N O incluira en su diagnstico diferencial? 1) Virus herpes tipo 8 (VHH-8). 2) Citomegalovirus (CMV). 3) Virus de Epstein-Barr (VEB). 4) Primoinfeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
5) RC: Toxoplasma gondii.
pneumophila.
MIR 05-06, 129; RC: 2 Un joven de 16 aos realiza un viaje de fin de curso por Europa. Al mes de regreso, comienza con malestar general, odinofagia y fiebre; en la exploracin, destaca hipertrofia amigdalar con exudado blanquecino, adenopatas occipitales, laterocervicales, dolorosas. En el hemograma se observan leucocitos, algunos de ellos atpicos. Ante la sospecha diagnstica, se debe realizar: 1) Biopsia ganglionar. 2) Biopsia de mdula sea. 3) Tratamiento con penicilina.
92
17.
INFECCIN POR ELVIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA H U M A N A
r
MIR
ste es un tema fundamental para el MIR, puesto que en todos los exmenes hay 3-4 preguntas. Ha habido preguntas sobre aspectos microbiolgicos, enfermedades oportunistas y tratamiento antirretroviral. Para contestar los casos clnicos, es importante recordar el nmero de linfocitos T-CD4+ por debajo de los que aparecen cada una de las infecciones oportunistas. La infeccin oportunista ms preguntada es la neumona por Pneumocysts jiroveci. Del tratamiento antirretroviral, es importante conocer el mecanismo de accin de cada grupo de frmacos, las indicaciones para iniciar el tratamiento y las combinaciones que actualmente se consideran de primera eleccin. |~~] n e a m e n t e al r e c e p t o r y c o r r e c e p t o r . fT] ("3"]
Orientacin
Aspectos esenciales
L.
V I H es u n r e t r o v i r u s c a p a z d e i n f e c t a r a a q u e l l a s clulas q u e e n su s u p e r f i c i e t i e n e n r e c e p t o r para e l v i r u s (protena C D 4 ) y c o r r e c e p t o r ( C X C R 4 y C C R 5 ) . La protena g p 1 2 0 d e la s u p e r f i c i e d e l v i r u s se u n e simultEn el m u n d o , la va ms f r e c u e n t e d e transmisin d e l V I H es la h e t e r o s e x u a l . La infeccin p o r V I H se d i a g n o s t i c a h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e serologa (deteccin d e a n t i c u e r p o s f r e n t e al v i r u s ) , p e r o e n el m o m e n t o d e la primoinfeccin y e n el recin n a c i d o d e u n a m u j e r i n f e c t a d a p o r el v i r u s , la p r u e b a d e e l e c c i n es la reaccin e n c a d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR - carga v i r a l ) .
[~4~|
En las p r i m e r a s s e m a n a s tras la infeccin se p u e d e p r o d u c i r u n sndrome c l n i c o d e s e n c a d e n a d o a n t i c u e r p o s heterfilos n e g a t i v o s ) .
p o r el
p r o p i o v i r u s (primoinfeccin clnica) q u e cursa h a b i t u a l m e n t e e n f o r m a d e sndrome m o n o n u c l e s i c o ( c o n ["7] fJTJ [7] Pneumocysts Pneumocysts jiroveci jiroveci es u n h o n g o q u e p r o d u c e neumona en pacientes c o n menos d e 2 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / u l . se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e visin d i r e c t a d e l m i c r o o r g a n i s m o e n las s e c r e c i o n e s r e s p i r a -
Cursa c o n tos seca, disnea e i n f i l t r a d o p u l m o n a r intersticial b i l a t e r a l . torias ( h a b i t u a l m e n t e o b t e n i d a s m e d i a n t e l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r ) . El t r a t a m i e n t o d e eleccin es c o t r i m o x a z o l . La t u b e r c u l o s i s e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H r e q u i e r e t r a t a m i e n t o ms p r o l o n g a d o . Segn a u m e n t a e l g r a d o d e inmunosupresin, m a y o r e s s o n las p o s i b i l i d a d e s d e f o r m a s e x t r a p u l m o n a r e s o d e t u b e r c u l o s i s m i l i a r . U n a p r u e b a d e M a n t o u x n e g a t i v a n o e x c l u y e la p o s i b i l i d a d d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a . (~3"| Cryptococcus p r o d u c e u n a m e n i n g i t i s s u b a g u d a e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H q u e se p u e d e parecer c l n i c a m e n t e , y p o r las caractersticas d e l LCR, a la p r o d u c i d a p o r t u b e r c u l o s i s . La deteccin d e l antgeno d e c r i p t o c o c o en LCR es u n a p r u e b a ms s e n s i b l e para el diagnstico q u e la tincin c o n t i n t a c h i n a . ["g~| En u n a T C c e r e b r a l e n la q u e se o b s e r v a u n a lesin r e d o n d e a d a q u e c a p t a c o n t r a s t e e n f o r m a d e a n i l l o y c o n e d e m a p e r i l e s i o n a l , se d e b e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l y d e l i n f o m a c e r e b r a l primario. | l Q| rjYj Ei l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o se asocia a la infeccin p o r v i r u s d e Epstein-Barr. Ei v i r u s H e r p e s h u m a n o t i p o 8 al s a r c o m a d e K a p o s i y a los l i n f o m a s p r i m a r i o s d e c a v i d a d e s . La leucoencefalopata m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a p o r v i r u s JC p r o d u c e lesiones d e s m i e l i n i z a n t e s e n s u s t a n c i a b l a n c a e n p a c i e n t e s c o n m e n o s d e 5 0 l i n f o c i t o s T + C D 4 t o t a l e s / u l . Para su c o n t r o l , l o ms e f i c a z es el p r o p i o tratamiento frente a V I H . p y / | Los frmacos a c t i v o s f r e n t e a V I H se c l a s i f i c a n en seis g r u p o s . Estos frmacos actan i n h i b i e n d o d i v e r s o s e n z i m a s e s e n c i a l e s para la replicacin d e l v i r u s o i n h i b i e n d o su e n t r a d a e n la clula. [ T 3 J Los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a anlogos d e los nuclesidos (o d e los nucletidos) pueden p r o d u c i r a c i d o s i s lctica. E f a v i r e n z p r o v o c a p e s a d i l l a s d u r a n t e las p r i m e r a s s e m a n a s d e t r a t a m i e n t o . Los i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a c a u s a n c o n f r e c u e n c i a d i s l i p e m i a . La t r i p l e t e r a p i a p u e d e p r o d u c i r alteracin e n
Preguntas
MIR 09-10, 121, 122 MIR 08-09, 126, 130 MIR 07-08, 130, 228 MIR 06-07, 58, 123, 124, 125, 186 MIR 05-06, 130, 131, 132, 226 MIR 04-05, 130 MIR 03-04, 52, 117, 119 MIR 02-03, 76, 77, 84 - MIR 01-02, 132, 133, 134, 194 MIR 00-01, 101, 102, 245 MIR 00-01F, 92, 93, 94, 107, 257 MIR 99-00, 136, 141, 247 MIR 99-00F, 116 - MIR 98-99, 100, 104, 112, 228 , 115, 117, 257 - MIR 98-99F - MIR 97-98, 24, 69, 1 71 fj^j
la distribucin d e la grasa c o r p o r a l ( l i p o d i s t r o f i a ) . En el t r a t a m i e n t o d e l V I H , se d e b e e m p l e a r t r i p l e t e r a p i a , para l o q u e h a y tres o p c i o n e s : a) c o m b i n a c i n de d o s anlogos d e los nuclesidos ms u n i n h i b i d o r d e p r o t e a s a ; b) c o m b i n a c i n d e d o s anlogos d e los nuclesidos (o nucletidos) ms u n n o anlogo; c) c o m b i n a c i n d e d o s anlogos d e los nuclesidos (o n u cletidos) ms u n i n h i b i d o r d e la integrasa.
IY5J
jTjTJ [77] |l gj
tados, ya q u e los tres frmacos se a d m i n i s t r a n en u n a sola dosis d i a r i a . Las m u j e r e s e m b a r a z a d a s p o r su a c c i n teratognica.
E m t r i c i t a b i n a + t e n o f o v i r + e f a v i r e n z es la c o m b i n a c i n c o n la q u e se o b t i e n e n e n la prctica m e j o r e s r e s u l i n f e c t a d a s p o r V I H d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a . N u n c a se d e b e p a u t a r e f a v i r e n z ,
Los p a c i e n t e s c o n i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s ( g r u p o B o C) d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a . LOS i n f e c t a d o s p o r V I H asintomticos, c o n m e n o s d e 3 5 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / uJ, d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a . mtico.
La c a r g a v i r a l , c o m o parmetro a i s l a d o , n o es u n c r i t e r i o para el i n i c i o d e t r i p l e t e r a p i a e n u n s u j e t o asintoEn c a s o d e exposicin a c c i d e n t a l al V I H e n p e r s o n a l s a n i t a r i o , se d e b e i n i c i a r t r i p l e t e r a p i a l o antes p o s i b l e
p " g " ] [7Q]
(en m e n o s d e 72 h o r a s , tras la exposicin a c c i d e n t a l sangunea e n el p e r s o n a l s a n i t a r i o ) . laxis p r i m a r i a s c o m o las s e c u n d a r i a s d e las d i f e r e n t e s i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s .
Si, b a j o t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , m e j o r a la situacin inmunolgica, se p u e d e n s u s p e n d e r t a n t o las p r o f i -
93

a
17.1. Microbiologa
Taxonoma
El v i r u s d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a ( V I H ) es u n v i r u s p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a Retroviridae, mocysts jiroveci s u b f a m i l i a Lentivirinae. 1 9 8 1 se c o m u n i c a r o n los p r i m e r o s casos d e n e u m o n a p o r ( p r e v i a m e n t e d e n o m i n a d o P. carinii)) ARN En Pneu-
y de sarco-
m a d e K a p o s i e n h o m o s e x u a l e s d e N u e v a Y o r k y Los n g e l e s , y f u e d e f i n i t i v a m e n t e e n 1 9 8 4 c u a n d o se demostr q u e el V I H era el agente etiolgico responsable del sndrome d e i n m u n o d e f i c i e n c i a a d q u i r i d a (SIDA). El VIH-1 es el r e s p o n s a b l e d e la i n m e n s a mayora d e los casos d e e n f e r m e d a d en n u e s t r o m e d i o , y e n l se r e c o n o c e n tres g r u p o s : M (main o m a y o r i t a r i o ) , N y O (outliner o m a r g i n a l ) ; estos d o s ltimos slo se h a n i d e n t i f i c a d o e n C a m e r n y C a b n . El g r u p o M , a su v e z , se d i v i d e e n n u e v e s u b t i p o s (de A a J), s i e n d o el A el ms p r e v a l e n t e a n i v e l m u n d i a l y el B el ms f r e c u e n t e en E u r o p a y A m r i c a . El g r u p o O , t i e n e c i n c o s u b t i p o s (de A a E) ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 2 6 ) . El V I H - 2 p r e s e n t a m a y o r homologa e v o l u t i v a c o n el v i r u s d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a e n s i m i o s (VIS), se c i r c u n s c r i b e al frica s u b s a h a r i a n a , y p r o d u c e u n a infeccin m e n o s a g r e s i v a , si b i e n p r e s e n t a r e s i s t e n c i a intrnseca a los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a n o anlogos d e nuclesidos. Existen slo tres m e c a n i s m o s d e transmisin d e la infeccin p o r V I H : transmisin sexual, parental y v e r t i c a l o p e r i n a t a l .
Figura 37. Estructura y morfologa d e l VIH
17.2. Transmisin
Estructura viral
El v i r i n d e l V I H es u n a partcula esfrica, q u e c o n t i e n e e n su i n t e r i o r u n a c a d e n a d e A R N j u n t o c o n la m a q u i n a r i a e n z i m t i c a (transc r i p t a s a i n v e r s a e ntegrasa) q u e le p e r m i t e su p a s o a A D N en el c i t o p l a s m a d e la clula husped, y la p o s t e r i o r integracin d e este m a t e r i a l e n el g e n o m a d e d i c h a clula ( M I R 0 3 - 0 4 , 5 2 ) . Las t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a , la i n t e g r a s a y la p r o t e a s a estn c o d i f i c a d a s en el g e n pol. A l r e d e d o r d e l A R N se e n c u e n t r a u n a e s t r u c t u r a p r o t e i c a , d e n o m i n a d a n u c l e o i d e o c o r e , d o n d e se sita la protena p 2 4 . M s e x t e r n a m e n t e se sita u n a cpside icosadrica i n t e r n a ( s i n t e t i z a d a j u n t o a p 2 4 a p a r t i r d e l gen gag) ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 4 5 ) c o n la protena p 1 8 y, por ltimo, la m e m b r a n a e x t e r n a , d e r i v a d o lpidico d e la clula husp e d y d o n d e se insertan las protenas d e s u p e r f i c i e d e l v i r u s (gp41 y g p 1 2 0 ) q u e s o n las q u e f a c i l i t a n la infeccin d e nuevas clulas (Figura 3 7 y T a b l a 2 5 ) .
Transmisin sexual
Las relaciones heterosexuales sin proteccin c o n u n a persona i n f e c t a da p o r el V I H c o n s t i t u y e n la va ms f r e c u e n t e d e transmisin a nivel m u n d i a l , i n c l u y e n d o nuestro pas. La prctica sexual ms e f i c i e n t e para la infeccin es el c o i t o anal r e c e p t i v o (riesgo e s t i m a d o del 0 , 1 - 3 % ) , s e g u i d o del c o i t o vaginal r e c e p t i v o , el c o i t o vaginal insertivo, el c o i t o anal insertivo y el sexo oral r e c e p t i v o (MIR 01 -02, 1 9 4 ) . La coinfeccin por otras e n f e r m e d a d e s d e transmisin sexual (especialmente si son ulcerovesiculosas), la carga v i r a l elevada, el c o i t o d u r a n t e la m e n s t r u a cin y la ausencia d e circuncisin en el varn son c i r c u n s t a n c i a s q u e a u m e n t a n el riesgo d e transmisin (MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 0 ) .
Transmisin parenteral
El uso c o m p a r t i d o d e j e r i n g u i l l a s entre usuarios d e drogas p o r va p a renteral ( U D V P ) supuso u n m e c a n i s m o d e transmisin m u y i m p o r t a n t e en los p r i m e r o s aos d e la p a n d e m i a en nuestro m e d i o , si b i e n su i m p o r t a n c i a relativa ha d i s m i n u i d o gracias a la implantacin d e p r o g r a mas d e c o n t r o l . El riesgo d e transmisin postexposicin o c u p a c i o n a l a material quirrgico y agujas c o n t a m i n a d a s se estima en el 0 , 3 % .
GENES Protenas estructurales gag env pol
FUNCIONES
N u c l e o i d e (p24) y cpside i n t e r n a ( p l 7) Glucoprotenas d e s u p e r f i c i e ( g p 4 1 , g p l 20) M a q u i n a r i a enzimtica (transcriptasa inversa, proteasa e integrasa)
Protenas reguladoras tat Protenas accesorias nef, vif, cpr, vpu, vpx
Transcripcin d e l A R N m viral
Transmisin vertical o perinatal

La transmisin se p u e d e p r o d u c i r d u r a n t e el e m b a r a z o ( c o n ms p r o b a b i l i d a d e n el t e r c e r t r i m e s t r e ) , e n el m o m e n t o d e l p a r t o y m e d i a n t e la l a c t a n c i a m a t e r n a ( q u e se e n c u e n t r a contraindicada
A u m e n t a n la i n f e c t i v i d a d d e l virin
Tabla 25. G e n o m a y principales protenas d e l VIH
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e n pases d e s a r r o l l a d o s i ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 8 6 ) . La i n f e c c i n
neonatal con
e n a u s e n c i a d e t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l se p r o d u c e en el 2 0 - 3 0 % d e los casos. Sin e m b a r g o , el t r a t a m i e n t o d e la e m b a r a z a d a t r i p l e t e r a p i a d u r a n t e la gestacin y c o n z i d o v u d i n a ( A Z T ) d u r a n t e el p a r t o , la r e a l i z a c i n d e cesrea e n a q u e l l a s p a c i e n t e s e n las q u e n o est c o n t r o l a d a la c a r g a v i r a l e n el m o m e n t o d e l p a r t o , y el t r a t a m i e n t o d e l recin n a c i d o c o n A Z T e n las p r i m e r a s s e m a n a s , h a n c o n s e g u i d o en los ltimos aos q u e la transmisin m a t e r n o f e t a l sea i n f e r i o r al 1 % . En la a c t u a l i d a d se c o n s i d e r a q u e , e n gestantes c o n i n f e c c i n b i e n c o n t r o l a d a y c a r g a v i r a l i n f e r i o r a 1 . 0 0 0 c o p i a s / m l e n la s e m a na 3 4 - 3 6 , se p u e d e l l e v a r a c a b o el p a r t o p o r va v a g i n a l , s i e n d o i g u a l m e n t e i n n e c e s a r i a la a d m i n i s t r a c i n d e A Z T i n t r a v e n o s o d u r a n t e el m i s m o . Se ha d e m o s t r a d o q u e el e f a v i r e n z (EFV) es teratgeno en a n i m a l e s (categora D d e la F D A ) , y p o r t a n t o , n o d e b e ser i n c l u i d o en las p a u tas d e t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o d e la e m b a r a z a d a . H a y q u e r e c o r d a r q u e , s i e m p r e q u e se p u e d a , se d e b e i n c l u i r A Z T en la p a u t a d e t r a t a m i e n t o e m p l e a d a d u r a n t e el e m b a r a z o .
17.4. Diagnstico
Tcnicas serolgicas
El c u l t i v o e n lneas c e l u l a r e s d e l V I H r e q u i e r e u n a s m e d i d a s d e s e g u r i d a d q u e l o h a c e n i n v i a b l e c o m o t c n i c a d e diagnstico r u t i n a r i o . H a b i t u a l m e n t e el diagnstico d e la i n f e c c i n se e s t a b l e c e m e d i a n t e la d e t e c c i n d e a n t i c u e r p o s f r e n t e al V I H (serologa). Para e l l o se e m p l e a n d o s t c n i c a s : ELISA (Enzyme noabsorvent Assay) Linked Inmuy W e s t e r n - B l o t . La p r i m e r a d e t e c t a a n t i c u e r p o s
f r e n t e a mltiples antgenos d e l V I H . Por t a n t o , es u n a t c n i c a m u y s e n s i b l e ( s e n s i b i l i d a d m a y o r al 9 9 , 5 % ) , p e r o p o c o especfica, d e a h q u e sea la q u e se e m p l e a i n i c i a l m e n t e c o m o c r i b a d o . En el c a s o d e q u e el ELISA sea p o s i t i v o e n d o s d e t e r m i n a c i o n e s c o n s e c u t i v a s , el r e s u l t a d o se d e b e c o n f i r m a r c o n u n a p r u e b a ms e s p e cfica ( M I R 0 0 - 0 1 F, 2 5 7 ) . El W e s t e r n - B l o t d e t e c t a a n t i c u e r p o s d i r i g i d o s e x c l u s i v a m e n t e f r e n t e a tres protenas d e l V I H ( g p 4 1 , g p 1 2 0 y p 2 4 ) , a p a r e c i e n d o e n f o r m a d e b a n d a s c o n el peso ba d e l W e s t e r n - B l o t molecular c o r r e s p o n d i e n t e a los p r o d u c t o s gnicos d e l V I H . Para q u e la p r u e -
El efavirenz es el nico frmaco antirretroviral contraindicado durante la gestacin (categora D).
RECUERDA
se c o n s i d e r e p o s i t i v a d e b e d e t e c t a r al m e n o s
d o s d e esas b a n d a s ; si t a n slo d e t e c t a u n a d e e l l a s , el r e s u l t a d o se c o n s i d e r a i n d e t e r m i n a d o y o b l i g a a r e p e t i r la p r u e b a al c a b o d e u n a s s e m a n a s , o b i e n a e m p l e a r u n a t c n i c a d e diagnstico d i r e c t o ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 4 1 ) (Figura 3 8 ) .
17.3. Clulas diana del VIH

U n a v e z p r o d u c i d a la i n f e c c i n p o r las vas p r e v i a m e n t e c i t a d a s , t i e n e l u g a r la invasin d e las l l a m a d a s " c l u l a s d i a n a d e l V I H " , q u e s o n a q u l l a s q u e e x h i b e n e n su s u p e r f i c i e e s t r u c t u r a s p r o t e i c a s (el r e c e p t o r C D 4 ) a las q u e se u n e la protena g p 1 2 0 d e la m e m b r a n a e x t e r n a d e l v i r u s . Este r e c o n o c i m i e n t o i n d u c e u n c a m b i o c o n f o r m a c i o n a l q u e p e r m i t e q u e el v i r u s p e n e t r e e n el i n t e r i o r d e la c l u l a husped m e d i a n t e u n p r o c e s o d e a b s o r c i n , fusin e i n ternalizacin. H a y dos t i p o s d e clulas q u e t i e n e n esas protenas en su s u p e r f i c i e : los l i n f o c i t o s T - C D 4 + ( l i n f o c i t o s helper o d e ayuda) y las clulas del sistema monoctico-macrofgico ( m o n o c i t o s , macrfagos y clulas d e rivadas, c o m o las clulas dendrticas, las d e Langerhans, las d e Kupffer del hgado o la microgla del SNC). A su v e z , j u n t o al r e c e p t o r p r i n c i p a l ( C D 4 ) d e b e e x i s t i r u n c o r r e c e p t o r p a r a q u e el V I H p u e d a f u s i o n a r s e y p e n e t r a r e n la clula h u s p e d . Los p r i n c i p a l e s c o r r e c e p t o r e s s o n el C C R 5 ( p r e s e n t e en los monocitos-macrfagos) y el C X C R 4 ( p r e s e n t e e n los l i n f o c i t o s T - C D 4 + ) . El uso d e u n o u o t r o d e f i n e el d e n o m i n a d o t r o p i s m o v i r a l , q u e podr ser R5, X 4 o d u a l / m i x t o ( c u a n d o el v i r u s p u e d e e m p l e a r c u a l q u i e r a d e e l l o s d e f o r m a i n d i s t i n t a ) . Las q u i m i o c i n a s son los l i g a n d o s n a t u r a l e s d e estos c o r r e c e p t o r e s .
RECUERDA A c t u a l m e n t e , la c a r g a v i r a l ha p e r d i d o i m p o r t a n c i a c o m o f a c t o r p r e d i c tor d e e v o l u c i n a fases a v a n z a d a s d e inmunosupresin.
ELISA e
alta sospecha clnica?
ESTERN-BLOT
Prueba directa: PCR o p24
no infectado (no certeza) l e
o ms antgenos j l antgeno Infeccin por VIH gag Indeterminado
No infectado F A L S O POSITIVO de ELISA
epetir 4-6 s e m a n a s + PCR/p24 2 o ms antgenos (progresin) 1 antgeno ( pero PCR /p24G A - Carril con resultado POSITIVO B - Carril con resultado INDETERMINADO
1 antgeno (no progresin) yPCR/p24 Periodo v e n t a n a Repetir Western-Blot en un m e s
Figura 38. Algoritmo diagnstico de la infeccin por VIH-1
RECUERDA Para q u e el V I H p u e d a p e n e t r a r d e n t r o d e la clula es i m p r e s c i n d i b l e q u e la protena g p 1 2 0 d e su s u p e r f i c i e se u n a d e m a n e r a simultnea al r e c e p t o r ( C D 4 ) y al c o r r e c e p t o r ( C X C R 4 e n los l i n f o c i t o s T y C C R 5 e n monocito-macrfagos).
C u a n d o u n i n d i v i d u o se p r i m o i n f e c t a , tarda d e c u a t r o a o c h o semanas en p r o d u c i r a n t i c u e r p o s frente al V I H . Es el d e n o m i n a d o " p e r i o d o v e n t a n a " , d u r a n t e el q u e las tcnicas serolgicas p u e d e n n o ser lo s u f i c i e n t e m e n t e rentables. T a m p o c o p e r m i t e n el diagnstico d e la infeccin en el recin n a c i d o (ya q u e la IgG ha p o d i d o pasar la barrera p l a c e n t a r i a , sin q u e l o haya h e c h o el virus).
95
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
Tcnicas de diagnstico directo

Existen varias pruebas de l a b o r a t o r i o q u e p e r m i t e n realizar la deteccin d i r e c t a del V I H o d e a l g u n o d e sus c o m p o n e n t e s : Antigenemia: anlisis d e captacin del antgeno p 2 4 . Se ha visto r e m p l a z a d a en gran parte p o r otras tcnicas d e d e s a r r o l l o ms reciente. D e t e c c i n d e c i d o s n u c l e i c o s : se b a s a n e n la r e a c c i n e n c a d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR) y p r e s e n t a n la v e n t a j a d e o f r e c e r u n r e s u l t a d o c u a n t i t a t i v o (carga v i r a l e n c o p i a s d e A R N p o r m i ) a d e m s d e c u a l i t a t i v o . Entre las tcnicas d e s e g u n d a g e n e r a c i n p a r a la d e t e c c i n d e c a r g a v i r a l f i g u r a n el RT-PCR ( t r a n s c r i p t a s a inversa-PCR), el N A S B A ( " a m p l i f i c a c i n b a s a d a e n d e cidos n u c l e i c o s " ) y el A D N b ( A D N branched secuencias o ramificado). "PCR
Carga viral del VIH

I n i c i a l m e n t e se p r o d u c e u n a g r a n r e p l i c a c i n d e l v i r u s c o n u n p i c o d e c a r g a v i r a l ( s u p e r i o r a 1 0 c o p i a s / m l ) q u e c o i n c i d e c o n la c l n i c a
6
d e la p r i m o i n f e c c i n . En este m o m e n t o se p r o d u c e la a c t i v a c i n d e l s i s t e m a i n m u n o l g i c o d e l s u j e t o i n f e c t a d o (se e x p r e s a , e n t r e otras cosas, p o r h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a ) , q u e acta p r i n c i p a l (especialmente m e n t e r e t e n i e n d o al v i r u s en los g a n g l i o s linfticos
m e d i a n t e las c l u l a s dendrticas f o l i c u l a r e s ) , d e m o d o q u e d i s m i n u y e la c a r g a v i r a l . D u r a n t e la fase asintomtica, la c a r g a v i r a l se m a n t i e n e ms o m e n o s e s t a b l e ( e n t r e 1 0 y 1 O

2 6
copias/ml), para
v o l v e r a a u m e n t a r d e f o r m a e x p o n e n c i a l e n la fase a v a n z a d a d e la e n f e r m e d a d (Figura 3 9 ) .
Su u m b r a l d e d e t e c c i n se sita e n t o r n o a las 5 0 c o p i a s / m l . Las tcnicas m o d e r n a s d e t e r c e r a generacin e m p l e a n la e n t i e m p o r e a l " y s o n a n ms s e n s i b l e s , c o n u n u m b r a l d e d e t e c c i n i n f e r i o r a las 2 5 c o p i a s / m l . N o o b s t a n t e , e n la prctica c l n i c a h a b i t u a l se s i g u e e m p l e a n d o el u m b r a l d e 5 0 c o p i a s / m l p a r a h a b l a r d e " c a r g a v i r a l i n d e t e c t a b l e " . Segn los e s t u d i o s ms r e c i e n t e s , la c a r g a v i r a l n o s i e m p r e c o n s t i t u y e u n f a c t o r p r e d i c tor i m p o r t a n t e de d e t e r i o r o inmunolgico: sujetos c o n cargas v i r a l e s m u y e l e v a d a s m a n t i e n e n b u e n a situacin i n m u n o l g i c a d u r a n t e aos, m i e n t r a s q u e o t r o s c o n cargas v i r a l e s ms bajas e v o l u c i o n a n rpidamente a S I D A ( M I R 0 0 - 0 1 F, 9 4 ) . N o o b s t a n t e , el o b j e t i v o g l o b a l d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e b e ser la o b t e n c i n d e u n a c a r g a v i r a l i n d e t e c t a b l e , q u e e n la mayora d e los casos se s i g u e d e u n a p r o g r e s i v a n o r m a l i z a c i n d e la f u n c i n inmunolgica.
Inf. aguda Asintomtico Final CD4
17.5. Historia natural de la infeccin VIH

Recuento de linfocitos T-CD4+
C u a n d o u n sujeto se infecta p o r el V I H se p r o d u c e u n descenso i n i c i a l del nmero d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + c o i n c i d i e n d o c o n la fase d e p r i m o infeccin (entre dos y c u a t r o semanas despus d e la infeccin), q u e podr ser sintomtica o n o . Despus se p r o d u c e u n a recuperacin parc i a l , q u e desciende l e n t a m e n t e d u r a n t e la fase asintomtica (duracin m e d i a n a d e 7-10 aos) y d e m o d o ms rpido, en la fase f i n a l , c o n u n a situacin d e i n m u n o d e f i c i e n c i a m a r c a d a p o r d e b a j o d e 5 0 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl y graves enfermedades o p o r t u n i s t a s p o r d e b a j o d e 2 0 0 l i n focitos T - C D 4 + / u l . Adems del descenso d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + (que i n i c i a l m e n t e t i e n e l u gar a u n r i t m o a n u a l de 5 0 clulas/pl), se p r o d u c e n otras alteraciones inmunolgicas: Activacin p o l i c l o n a l d e los l i n f o c i t o s B c o n a u m e n t o d e los niveles sricos d e i n m u n o g l o b u l i n a s . Disminucin d e la respuesta p r o l i f e r a t i v a de los l i n f o c i t o s frente a la estimulacin c o n mitgenos. Inversin del c o c i e n t e l i n f o c i t a r i o C D 4 + / C D 8 + (por disminucin d e los l i n f o c i t o s T-CD4+) (MIR 99-00, 2 4 7 ) . Descenso d e interIeucina-2 (IL-2). Disminucin d e la a c t i v i d a d de los l i n f o c i t o s N K {natural killer). Disminucin d e la reaccin cutnea a antgenos d e r e c u e r d o . 96 Los C D C (Centers
a los ganglios
Entrada
Salida
de los ganglios
Figura 3 9 . Historia n a t u r a l d e la infeccin p o r VIH
C u a n d o el s i s t e m a i n m u n i t a r i o n o es c a p a z d e c o n t e n e r al v i r u s e n los g a n g l i o s linfticos, ste c o m i e n z a a r e p l i c a r s e a m a y o r v e l o c i d a d y pasa d e n u e v o a la s a n g r e . Existe u n m o m e n t o i m p o r t a n t e e n la c u r v a d e e v o l u c i n d e la c a r g a v i r a l , q u e es el d e n o m i n a d o set polnt o e s t a d o d e e q u i l i b r i o d i n m i c o . Este p u n t o es la c a r g a v i r a l c o n la q u e i n i c i a el i n d i v i d u o la fase asintomtica, despus d e l g r a n p i c o i n i c i a l d e v i r e m i a . N o o b s t a n t e , este c o n c e p t o ha p e r d i d o i m p o r t a n c i a c o n la introduccin d e los t r a t a m i e n t o s a n t i r r e t r o v i r a l e s de a l t a e f i c a c i a .
17.6. Clasificacin de la infeccin VIH

for Disease Control) e s t a b l e c i e r o n en 1 9 8 7 unos c r i terios d e clasificacin, t a n t o clnica c o m o inmunolgica, d e la i n f e c cin p o r el V I H , q u e f u e r o n p o s t e r i o r m e n t e revisados en 1 9 9 3 .
Clasificacin clnica
Categora A: i n c l u y e la primoinfeccin clnica (o sndrome retroviral a g u d o ) , la fase asintomtica y la linfadenopata g e n e r a l i z a d a persistente. Categora B: i n c l u y e las patologas n o i n c l u i d a s en las categoras A y C , es d e c i r , aqullas q u e se m a n i f i e s t a n al p r i n c i p i o d e la fase a v a n z a d a , c u a n d o el d e t e r i o r o inmunolgico todava n o es m u y grave (MIR 0 8 - 0 9 , 1 2 6 ) . Categora C : i n c l u y e las e n f e r m e d a d e s o p o r t u n i s t a s tpicas d e las fases ms a v a n z a d a s d e la e n f e r m e d a d ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 3 4 ) . La revisin d e 1 9 9 3 i n c l u y tres n u e v a s e n t i d a d e s : t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r , neumona d e repeticin y c a r c i n o m a d e crvix i n v a s i v o (Tabla 2 6 ) .
17.7. Primoinfeccin clnica (sndrome retroviral agudo)

La p r i m o i n f e c c i n p o r V I H c u r s a d e m o d o sintomtico e n t a n slo el 3 0 - 5 0 % d e los p a c i e n t e s . Se m a n i f i e s t a e n t r e d o s y c u a t r o s e m a nas despus d e la i n f e c c i n , c o i n c i d i e n d o c o n el p i c o i n i c i a l d e c a r g a v i r a l y el d e s c e n s o t r a n s i t o r i o d e los l i n f o c i t o s T - C D 4 + . H a y d i v e r s o s c u a d r o s c l n i c o s q u e p u e d e n p r o d u c i r s e e n este m o m e n t o , si b i e n el ms caracterstico r e m e d a u n s n d r o m e m o n o n u c l e s i c o ( f i e b r e , c e f a l e a , f a r i n g i t i s , a s t e n i a , a r t r o m i a l g i a s y linfadenopatas) q u e d e s a p a r e c e espontneamente al c a b o d e p o c a s s e m a n a s . En o c a s i o n e s se p u e d e a c o m p a a r d e u n a m e n i n g o e n c e f a l i t i s asptica s i m i l a r a otras i n f e c c i o n e s v i r a l e s , c u a d r o s d e neuropata perifrica o d i v e r s a s m a n i f e s t a c i o n e s dermatolgicas ( e x a n t e m a maculopap u l a r e r i t e m a t o s o o lceras m u c o c u t n e a s ) . E x c e p c i o n a l m e n t e , se p u e d e asociar a u n a inmunodepresin grave transitoria q u e f a v o r e z c a la a p a r i c i n d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s .
EVENTOS DE C A T E G O R A B A n g i o m a t o s i s bacilar Candidiasis oral (muguet) Candidiasis v u l v o v a g i n a l d e repeticin o refractaria al t r a t a m i e n t o Diplasia d e crvix d e a l t o g r a d o o c a r c i n o m a in sito Fiebre o diarrea d e ms d e u n m e s d e evolucin Leucoplasia oral vellosa Herpes zster d e repeticin o c o n afectacin d e ms d e u n d e r m a t o m a T r o m b o c i t o p e n i a asociada al VIH Infeccin p o r Listeria monocytogenes E n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica TOS DE CATEGORIA C (DEFINITORIOS DE SU Candidiasis t r a q u e a l , b r o n q u i a l o p u l m o n a r Candidiasis esofgica C a r c i n o m a cervical invasivo Coccidioidomicosis extrapulmonar Criptococosis e x t r a p u l m o n a r C r i p t o s p o r i d i o s i s i n t e s t i n a l crnica (ms d e u n mes) Infeccin p o r c i t o m e g a l o v i r u s d i s t i n t a d e hgado, bazo o g a n g l i o s linfticos Retinitis p o r c i t o m e g a l o v i r u s Encefalopata p o r VIH Herpes s i m p l e c o n lcera mucocutnea d e ms d e u n m e s d e evolucin, b r o n q u i t i s o neumona Histoplasmosis diseminada extrapulmonar. Isosporiasis crnica (ms d e u n mes) Sarcoma d e Kaposi L i n f o m a s n o H o d g k i n ( B u r k i t t , inmunoblstico, l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o ) Infeccin p o r Mycobacterium avium-intracellulare o kansasii extrapulmonar Tuberculosis p u l m o n a r o e x t r a p u l m o n a r Otras m i c o b a c t e r i a s , d i s e m i n a d a s o e x t r a p u l m o n a r e s Neumona p o r Pneumocysts jiroveci Neumona r e c u r r e n t e (dos o ms e p i s o d i o s e n u n ao) Leucoencefalopata m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a Bacteriemia r e c u r r e n t e p o r Salmonella T o x o p l a s m o s i s cerebral Sndrome d e emaciacin p o r VIH {wasting syndrome) no-typhi.
RECUERDA Para e l diagnstico d e la infeccin p o r V I H en el m o m e n t o d e la p r i m o i n f e c c i n y e n el recin n a c i d o d e u n a m a d r e i n f e c t a d a , la p r u e b a diagnstica d e e l e c c i n es la PCR, q u e d e t e c t a el A R N d e l v i r u s ( n o las tcnicas serolgicas q u e se e m p l e a n h a b i t u a l m e n t e ) .
17.8. Linfadenopata generalizada persistente

Este c u a d r o , i n c l u i d o en la categora A d e los C D C , se d e f i n e p o r la p r e s e n c i a d e g a n g l i o s linfticos m a y o r e s d e 1 c m en d o s ms l o c a l i z a c i o n e s e x t r a i n g u i n a l e s , d u r a n t e ms d e tres meses, sin causa a p a r e n t e . Es la expresin clnica d e esa hiperactivacin d e l sistema i n m u n i t a r i o (MIR 9 8 - 9 9 , 2 2 8 ) q u e i n t e n t a c o n t e n e r al V I H e n los g a n g l i o s linfticos. En la era p r e v i a al t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e g r a n a c t i v i d a d ( T A R C A ) , la disminucin d e l tamao d e las adenopatas r e p r e s e n t a b a u n s i g n o d e m a l pronstico, ya q u e i m p l i c a b a q u e el sistema i n m u n i t a r i o d e l p a c i e n t e n o era c a p a z d e c o n t e n e r al v i r u s e n los g a n g l i o s linfticos, q u e el v i r u s se estaba r e p l i c a n d o ms a c t i v a m e n t e y q u e , p o r t a n t o , se estaba a c e r c a n d o a la fase a v a n z a d a d e la e n f e r m e d a d . Sin e m b a r g o , esta e n t i d a d c a d a v e z se ve c o n m e n o s f r e c u e n c i a en la a c t u a l i d a d en los p a c i e n t e s c o n a d e c u a d o c o n t r o l virolgico.
Tabla 26. Clasificacin clnica d e la infeccin por VIH (criterios CDC)
Clasificacin inmunolgica
Categora 1: p a c i e n t e c o n > 5 0 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl (o m a y o r d e 2 8 % del r e c u e n t o l i n f o c i t a r i o total). Categora 2: p a c i e n t e c o n 2 0 0 - 4 9 9 l i n f o c i t o s T-CD4+/ul (o 1 4 - 2 8 % del r e c u e n t o l i f o c i t a r i o t o t a l ) . Categora 3: p a c i e n t e c o n < 2 0 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl (o i n f e r i o r al 1 4 % del r e c u e n t o l i n f o c i t a r i o total). Se c o n s i d e r a q u e u n p a c i e n t e c u m p l e criterios d e S I D A si est i n c l u i d o en la categora C ( C 1 , C 2 , C3) en Europa. En Estados U n i d o s , tambin se c o n s i d e r a S I D A el A 3 y B3.
17.9. Infecciones oportunistas

Se repasa a continuacin las infecciones ms importantes asociadas a la situacin de inmunodepresin causada por la infeccin por V I H (Tabla 27).
Infecciones fngicas
Candida. La c a n d i d i a s i s es la infeccin fngica ms f r e c u e n t e del
p a c i e n t e c o n infeccin V I H . Afecta a las mucosas, s i e n d o e x c e p c i o n a l el c u a d r o d e c a n d i d e m i a y se trata de u n a d e las i n f e c c i o n e s 97

a
precoces del p a c i e n t e c o n V I H , en f o r m a de lesiones d e la m u c o s a oral {muguet), farngea y v a g i n a l (lesiones sobreelevadas y b l a n q u e cinas q u e se separan c o n f a c i l i d a d c o n una esptula). En etapas ms avanzadas d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a , se p u e d e p r o d u c i r c a n d i d i a s i s t r a q u e a l , b r o n q u i a l , p u l m o n a r o esofgica. El diagnstico se basa en el c u l t i v o del e x u d a d o de la z o n a afectada. El t r a t a m i e n t o de las lesiones orales o vaginales se p u e d e hacer c o n nistatina tpica. Las infecciones ms graves requieren t r a t a m i e n t o sistmico c o n fluconazol, u otros azoles, equinocandinas o anfotericina B en especies resistentes al f l u c o n a z o l (C. krusei
AGENTE
B l i p o s o m a l asociada c o n 5-flucitosina. Se d e b e realizar p r o f i l a x i s secundaria c o n fluconazol. Pneumocysts jiroveci ( p r e v i a m e n t e d e n o m i n a d o P. carinii). Las ltimas c l a s i f i c a c i o n e s taxonmicas lo sitan e n t r e los h o n g o s . Es un m i c r o o r g a n i s m o u b i c u o , est infectada la gran mayora de la p o blacin, pero caractersticamente slo p r o d u c e patologa en sujetos c o n menos d e 2 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / p l . El c u a d r o clnico tpico es el de una neumona de evolucin subaguda, c o n h i p o x e m i a p r o g r e siva y escasa tos sin expectoracin. R a d i o l g i c a m e n t e , el c u a d r o s u g e s t i v o es el d e i n f i l t r a d o s i n tersticiales bilaterales, a u n q u e en sujetos m u y i n m u n o d e p r i m i d o s la radiografa p u e d e ser n o r m a l . A n a l t i c a m e n t e es c a r a c t e rstica la e l e v a c i n d e las c i f r a s d e LDH. El diagnstico se realiza v i s u a l i z a n d o el m i c r o o r g a n i s m o e n el es-
o C.
glabrata).
1.
ELECCIN Bacterias
2.
ELECCIN
Bartonella henselae Mycobacterium avium complex
Eritromicina Rifampicina ms c l a r i t r o m i c i n a ms e t a m b u t o l Eritromicina
Azitromicina, claritromicina, ciprofloxacino
p u t o i n d u c i d o o en el l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r c o n t i n c i o n e s c o m o a z u l d e t o l o u d i n a o p l a t a - m e t e n a m i n a d e G o m o r i (MIR 01-02, 1 3 2 ) . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), c u y o p r i n c i p a l e f e c t o s e c u n d a r i o es la t o x i c i d a d sobre la mdula sea (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 1 ) . En casos graves ( p 0 rial m e n o r de 70 m m H g o g r a d i e n t e alvolo-arterial de 0
2
Rhodococcus
equi
Linezolid
arte-
ms r i f a m p i c i n a y/o v a n c o m i c i n a
mayor
de 35 m m H g ) se a c o n s e j a aadir esteroides al t r a t a m i e n t o (MIR 0 6 - 0 7 , 1 2 5 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 1 7 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 0 1 ) . El t r a t a m i e n t o d e s e g u n d a eleccin es la p e n t a m i d i n a i n t r a v e n o s a , e x i s t i e n d o otras

A n f o t e r i c i n a B, i t r a c o n a z o l , voriconazol, equinocandinas Fluconazol, itraconazol
Candida Cryptococcus neoformans
Fluconazol Anfotericina B l i p o s o m a l ms 5-flucitosina Cotrimoxazol
a l t e r n a t i v a s (dapsona ms p i r i m e t a m i n a , c l i n d a m i c i n a ms primaquina, o atovacuona). T o d o s los sujetos q u e han s u f r i d o la n e u m o na d e b e n r e a l i z a r p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a ; adems, t i e n e n i n d i c a cin d e p r o f i l a x i s p r i m a r i a los sujetos c o n m e n o s de 2 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / u l (MIR 00-01 F, 9 3 ) .
Pentamidina intravenosa, d a p s o n a ms p i r i m e t a m i n a , c l i n d a m i c i n a ms primaquina, atovacuona Q
Pneumocysts jiroveci
RECUERDA Pneumocysts jiroveci es u n h o n g o q u e n o se ha l o g r a d o c u l t i v a r . La m a nera d e d i a g n o s t i c a r l o es m e d i a n t e visualizacin d i r e c t a en las m u e s t r a s r e s p i r a t o r i a s , p e r o n o m e d i a n t e c u l t i v o microbiolgico.
Parsitos Cryptosporidium Cyclospora cayetanensis Isospora Leishmania donovani Microsporidios Toxoplasma gondii belli Cotrimoxazol Anfotericina B liposomal Albendazol Sulfadiacina ms p i r i m e t a m i n a Virus Citomegalovirus Polyomavirus (virus JC) Ganciclovir, valganciclovir Tratamiento antirretroviral Tabla 27. T r a t a m i e n t o de las infecciones o p o r t u n i s t a s Arabinsido d e c i t o s i n a Foscarnet, c i d o f o v i r Clindamicina ms p i r i m e t a m i n a Antimoniales pentavalentes Tratamiento antirretroviral Cotrimoxazol
El frmaco de eleccin c o m o p r o f i l a x i s es el cotrimoxazol frente a las f o r m a s p u l m o n a r e s de la infeccin) o la dapsona.
y, c o m o
alternativa, la pentamidina i n h a l a d a ( a u n q u e este ltimo slo protege
Infecciones por parsitos

Toxoplasma gondii. Es la causa ms f r e c u e n t e d e c o n v u l s i o n e s tras
la encefalopata p o r V I H y c o n s t i t u y e la infeccin secundaria del SNC ms h a b i t u a l en los pacientes c o n S I D A (MIR 00-01 F, 9 2 ) . Es un parsito c u y o husped h a b i t u a l es el gato. Se t r a n s m i t e al ser h u m a n o m e d i a n t e c o n t a c t o c o n este f e l i n o o i n g i r i e n d o carne p o c o c o c i n a d a . Suele p r o d u c i r clnica en el p a c i e n t e c o n m e n o s d e 1 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + /ul (MIR 98-99F, 2 5 7 ) . El c u a d r o caracterstico consiste en la presencia d e abscesos cerebrales, c u y a clnica d e p e n de de la localizacin, en f o r m a de f o c a l i d a d neurolgica o c o n v u l siones. La i m a g e n caracterstica en la TC es una lesin r e d o n d e a d a c o n efecto masa (edema y compresin de estructuras adyacentes) q u e capta contraste " e n a n i l l o " . Esta i m a g e n radiolgica, en el c o n t e x t o de infeccin V I H a v a n z a d a y serologa positiva frente a Toxoplasma, Toxoplasma es u n c r i t e r i o suficiente para i n i c i a r t r a t a m i e n t o empde en LCR m e d i a n t e tcnicas de PCR tambin p u e d e ser r i c o (MIR 9 9 - 0 0 , 136). A c t u a l m e n t e , la amplificacin del A D N
Cryptococcus
neoformans.
Es la causa ms f r e c u e n t e de m e n i n g i t i s
en pacientes c o n SIDA. Se a d q u i e r e por inhalacin de las levaduras, p a r t i c u l a r m e n t e tras la exposicin a los e x c r e m e n t o s de p a l o m a s . Afecta a sujetos c o n m e n o s de 1 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / p l . Produce u n c u a d r o d e m e n i n g i t i s subaguda c o n las caractersticas p r o p i a s en el LCR (pleocitosis de p r e d o m i n i o l i n f o c i t a r i o , m a r c a d a h i p o g l u c o r r a q u i a e h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a ) (MIR 0 2 - 0 3 , 8 4 ) . Es caracterstico q u e se acompae de n o t a b l e hipertensin i n t r a c r a n e a l . El diagnstico de presuncin se hace v i e n d o estructuras tpicas q u e se tien c o n tinta c h i n a , confirmndose m e d i a n t e la deteccin del antgeno capsular del Cryptococcus m e d i a n t e aglutinacin de partculas de ltex en LCR. El t r a t a m i e n t o de eleccin es la anfotericina 98
ltil en el diagnstico. Si la evolucin n o es a d e c u a d a bajo d i c h o t r a t a m i e n t o , est i n d i c a d a la b i o p s i a cerebral para d i a g n o s t i c a r otras patologas (otro t i p o de abscesos o, f r e c u e n t e m e n t e , u n l i n f o m a c e rebral p r i m a r i o ) (Figura 4 0 ) .
RECUERDA La t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l y el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o p u e d e n p r o d u c i r u n c u a d r o c l n i c o y radiolgico s i m i l a r , p e r o d i f e r e n t e d e l o q u e se o b s e r v a e n la leucoencefalopata m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a .
n e r a l , los s u j e t o s c o n l e i s h m a n i a s i s e i n f e c c i n p o r V I H t i e n d e n a p r e s e n t a r l o c a l i z a c i o n e s v i s c e r a l e s atpicas, falsos negativos en la serologa, a b u n d a n t e p r e s e n c i a d e a m a s t i g o t e s cutneos y f r e c u e n t e s r e c i d i v a s . Para el t r a t a m i e n t o se r e c u r r e a la a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l y , c o m o a l t e r n a t i v a , a los a n t i m o n i a l e s pentavalentes.
Infecciones bacterianas
B a c t e r i a s c a u s a n t e s de d i a r r e a (Salmonella, bacter, Clostridium difficile). Shigella, Campylo-
El diagnstico e n los tres p r i m e r o s basta c o n e n c o n -
casos n e c e s i t a d e l c o p r o c u l t i v o , m i e n t r a s q u e p a r a d i a g n o s t i c a r u n c u a d r o d i a r r e i c o p r o d u c i d o p o r C. difficile, trar la t o x i n a d e ste en las heces. A n t e u n a d i a r r e a en u n p a c i e n te V I H d e b e m o s p e n s a r t a m b i n , c o m o agentes etiolgicos a l t e r n a t i v o s , e n Giardia lamblia, Isospora belli y Cryptosporidium; la p r i m e r a se d i a g n o s t i c a d e m o s t r a n d o la p r e s e n c i a d e l p r o t o z o o en las heces o e n el a s p i r a d o d u o d e n a l ; e n los o t r o s d o s casos es n e c e s a r i o e n c o n t r a r los q u i s t e s p r o d u c i d o s p o r d i c h o s a g e n t e s . Si t o d o s los e s t u d i o s son n e g a t i v o s , se d e b e r e a l i z a r u n a b i o p s i a r e c t a l , a n t e la p o s i b i l i d a d d e q u e la d i a r r e a p u e d a estar p r o d u cida por CMV,
Figura 4 0 . T o x o p l a s m o s i s cerebral (captacin d e c o n t r a s t e "en a n i l l o " !
m i c o b a c t e r i a s atpicas o Microsporidium
(MIR
0 0 - 0 1 F, 1 0 7 ) . Si sta es n e g a t i v a y el c u a d r o t i e n e u n a d u r a c i n m a y o r d e u n m e s , l o ms p r o b a b l e es q u e el a g e n t e c a u s a l sea el propio VIH. Mycobacterium tuberculosis. La enfermedad tuberculosa es
El t r a t a m i e n t o de p r i m e r a eleccin es la combinacin de
sulfadiacina
ms pirimetamina (el p r i n c i p a l efecto adverso es la l e u c o p e n i a , q u e se p u e d e a m i n o r a r aadiendo cido folnico) de 6 a 8 semanas. C o m o alternativa, p u e d e emplearse c l i n d a m i c i n a ms pirimetamina. La profilaxis primaria se realiza c o n cotrimoxazol (que el p a c i e n t e estaLa profilaxis secundaria
m u y p r e v a l e n t e e n Espaa e n t r e p a c i e n t e s c o n i n f e c c i n V I H , hasta el p u n t o d e q u e c o n s t i t u y e la e n f e r m e d a d d e f i n i t o r i a d e S I D A ( e v e n t o C d e los C D C ) (MIR 97-98, 24; MIR d e t e r i o r o i n m u n o l g i c o an ms f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o c l n i c a c u a n d o el de n o es m u y g r a v e ( p o r d e b a j o 9 7 - 9 8 , 1 71). Produce
r r e c i b i e n d o c o m o p r o f i l a x i s para P. jiroveci).
u n o s 3 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / u l ) , y a sea c o n f o r m a s p u l m o n a r e s o, ms f r e c u e n t e m e n t e q u e e n s e r o n e g a t i v o s , i n f e c c i n m i l i a r o d i s e m i n a d a (MIR 0 9 - 1 0 , 1 2 1 ; MIR 0 2 - 0 3 , 77; M I R 0 5 - 0 6 , 132). A d i f e r e n c i a d e l p a c i e n t e sin i n f e c c i n p o r V I H , se r e c o m i e n d a p r o l o n g a r el t r a t a m i e n t o hasta n u e v e meses, c o n c u a t r o f r m a cos ( H , R, Z y E) d u r a n t e los d o s p r i m e r o s , p a r a c o n t i n u a r c o n H y R a l o l a r g o d e siete meses ms. Las i n t e r a c c i o n e s e n t r e los frmacos a n t i t u b e r c u l o s o s y a n t i r r e t r o v i r a l e s c o n s t i t u y e n u n o d e los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s e n la p o b l a c i n V I H . Se d e b e e v i t a r la a d m i n i s t r a c i n c o n j u n t a d e R e i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a ( a m -
se realiza c o n sulfadiacina ms pirimetamina (igual q u e el t r a t a m i e n t o ) o, c o m o a l t e r n a t i v a , c l i n d a m i c i n a ms pirimetamina.
RECUERDA La p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a e n p a c i e n t e s c o n t o x o p l a s m o s i s d e b e r e a l i z a r s e c o n s u l f a d i a c i n a y p i r i m i t e m a m i n a , los m i s m o s frmacos e m p l e a d o s e n su t r a t a m i e n t o .
Parsitos intestinales: Cryptosporidium, sij y Cyclospora. Causan cuadros
Isospora
belli,
microspobleneude
b o s se m e t a b o l i z a n p o r el c i t o c r o m o P 4 5 0 ) , p o r l o q u e se i n t e n t a r e c u r r i r a regmenes c o n i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a n o a n l o g o s (EFV) o, si n o es p o s i b l e p o r el p e r f i l d e r e s i s t e n c i a s d e l V I H , s u s t i t u i r la R p o r r i f a b u t i n a . El t r a t a m i e n t o d e la i n f e c c i n t u b e r c u l o s a l a t e n t e (rgimen d e 9-12 meses c o n H) debe ser a d m i n i s t r a d o a t o d o s los i n f e c t a d o s p o r el V I H c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a ( i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su e d a d y d e l g r a d o d e i n d u r a c i n ) , as c o m o a a q u l l o s c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a negativa que hayan estado en c o n t a c t o c o n e n f e r m o s tuberculosos.
r i d i o s (la p r i n c i p a l e s p e c i e patgena es Enterocytozoon
de diarrea prolongada
carcter inespecfico e n p a c i e n t e s c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a a v a n zada. El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e la d e t e c c i n d e o o q u i s t e s o f o r m a s i n f e c t a n t e s d e l parsito e n heces, q u e e n el c a s o d e Cryptosporidium, (MIR Isospora y Cyclospora pueden y visualizarse Cyclospora no hay c o n t i n c i o n e s d e c i d o - a l c o h o l r e s i s t e n c i a (tincin d e K i n y o u n ) 0 7 - 0 8 , 2 2 8 ) . El t r a t a m i e n t o p a r a Isospora p u e d e ser c o t r i m o x a z o l ; e n el c a s o d e m i c r o s p o r i d i a , albendaz o l o f l u m a g i l i n a . Para la i n f e c c i n p o r Cryptosporidium f r m a c o s e f i c a c e s . N o o b s t a n t e , la m e j o r o p c i n teraputica e n estas i n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s p o r parsitos es la mejora d e la situacin i n m u n o l g i c a d e l p a c i e n t e m e d i a n t e la i n t r o d u c c i n del t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l . Leishmania donovani. C o n s t i t u y e u n a c a u s a i m p o r t a n t e d e snd r o m e f e b r i l e n los p a c i e n t e s i n f e c t a d o s p o r el V I H . T p i c a m e n t e cursa c o n h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , fiebre p r o l o n g a d a , diaforesis y c i t o p e n i a s perifricas. En c o m p a r a c i n c o n la p o b l a c i n g e -
RECUERDA A l i n i c i a r el t r a t a m i e n t o a n t i t u b e r c u l o s o e n u n p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H , h a y q u e t e n e r e n c u e n t a la p o s i b i l i d a d d e interaccin e n t r e la r i f a m p i c i n a y los frmacos a n t i r r e t r o v i r a l e s ( e s p e c i a l m e n t e los i n h i b i d o r e s d e la proteasa).
Mycobacterium
avium complex.
Es la m i c o b a c t e r i a atpica ms i m -
portante, que p r o d u c e infeccin en fases m u y avanzadas de la enQQ
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
f e r m e d a d (menos de 5 0 linfocitos T-CD4+/ul). Se m a n i f i e s t a h a b i t u a l m e n t e c o m o u n a infeccin d i s e m i n a d a , c o n f i e b r e , diaforesis, prdida p o n d e r a l y, o c a s i o n a l m e n t e , d o l o r a b d o m i n a l y d i a r r e a . El diagnstico se establece mediante h e m o c u l t i v o o biopsia del rgano i n v o l u c r a d o (mdula sea o i n t e s t i n o ) . El t r a t a m i e n t o de e l e c c i n se basa en la c o m b i n a c i n de c l a r i t r o m i c i n a , etambutol y rifabutina. Rhodococcus equi. Es un c o c o b a c i l o grampositivo que puede p r o d u c i r c u a d r o s de neumona n e c r o t i z a n t e , p a r t i c u l a r m e n t e e n sujetos en c o n t a c t o c o n el g a n a d o e q u i n o . Para el t r a t a m i e n t o se r e c u r r e a la e r i t r o m i c i n a , en o c a s i o n e s a s o c i a d a a r i f a m p i c i n a y vancomicina. Bartonella henselae. En i n m u n o c o m p e t e n t e s es el agente etiolgico cutaneovascular, de la " e n f e r m e d a d p o r araazo de g a t o " , p e r o adems, en el p a c i e n t e c o n infeccin p o r V I H p r o d u c e un c u a d r o angiomatosis bacilar, c u y a expresin a nivel visceral se d e n o m i n a
f o m a t i p o B u r k i t t , en el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o y en la n e u m o na i n t e r s t i c i a l l i n f o i d e ( p r o p i a de p a c i e n t e s peditricos), as c o m o en la l e u c o p l a s i a o r a l v e l l o s a (lesiones nacaradas en los b o r d e s de la l e n g u a c o n escasa significacin clnica, q u e s u p o n e un e v e n t o B d e la clasificacin clnica d e los C D C ) . Virus herpes h u m a n o tipo 8 ( V H H - 8 ) . Se ha i m p l i c a d o en la e t i o l o ga del s a r c o m a de Kaposi y en el l i n f o m a p r i m a r i o de cavidades o de serosas (MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 2 ) . Virus JC. avanzadas cuadro P e r t e n e c e al gnero Polyomavirus (menos de 50 y, e n fases muy un linfocitos T-CD4+/pl), produce multifocal (lesiones
d e n o m i n a d o leucoencefalopata
progresiva. redondeadas captan PCR
Se p r e s e n t a c o n d i v e r s o s c u a d r o s d e a f e c t a c i n neurolgica y c o n u n a i m a g e n caracterstica e n la R M N mltiples, e n s u s t a n c i a blanca periventricular, que no
contraste y q u e n o t i e n e n efecto masa) (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 0 ; M I R 060 7 , 5 8 ) . La a m p l i f i c a c i n d e l g e n o m a v i r a l e n LCR m e d i a n t e p u e d e ser til p a r a el diagnstico, a d i f e r e n c i a d e la serologa (ya q u e el v i r u s JC i n f e c t a a g r a n p a r t e d e la p o b l a c i n g e n e r a l ) . El n i c o t r a t a m i e n t o e f i c a z es la m e j o r a d e l e s t a d o i n m u n o l g i c o d e l p a c i e n t e m e d i a n t e el p r o p i o t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , g r a c i a s a e l l o la i n c i d e n c i a d e esta e n t i d a d ha d i s m i n u i d o n o t a b l e m e n t e e n los ltimos a o s . V i r u s de l a h e p a t i t i s C ( V H C ) . Es el p r i n c i p a l c a u s a n t e d e hepatopata c r n i c a en p a c i e n t e s c o n V I H . H a s t a el 3 3 % d e e l l o s
peliosis heptica. El diagnstico es p o r b i o p s i a (tincin de W a r t h i n Starry) o m e d i a n t e c u l t i v o en sangre. El t r a t a m i e n t o de eleccin es la eritromicina.
Infecciones por virus

Citomegalovirus (CMV). de la enfermedad T-CD4+/pl). Puede cursar P r o d u c e c l n i c a e n fases menos de como adrenalitis, colitis, avanzadas esofagitis
p r e s e n t a n c o i n f e c c i n p o r el v i r u s C, s i e n d o t o d a v a ms f r e c u e n t e en el g r u p o d e U D V P . Para su t r a t a m i e n t o se e m p l e a el i n t e r f e r n - a p e g i l a d o a s o c i a d o a r i b a v i r i n a , si b i e n las tasas d e respuesta virolgica sostenida son m e n o r e s q u e en pacientes m o n o i n f e c t a d o s ( p a r t i c u l a r m e n t e e n los g e n o t i p o s 1 y 4 , ya d e p o r s ms resistentes al t r a t a m i e n t o e n la p o b l a c i n g e n e r a l ) . A c t u a l m e n t e , la hepatopata y la c i r r o s i s p o r este v i r u s s o n u n a c a u s a i m p o r t a n t e d e m o r b i l i d a d y d e i n g r e s o h o s p i t a l a r i o e n los pacientes infectados por V I H . En Espaa se v i e n e n realizando por bajo t r a s p l a n t e s hepticos y r e n a l e s e n p a c i e n t e s coinfectados
(normalmente
75-50 linfocitos
(lcera g r a n d e y n i c a ) , m e n i n g o e n c e f a l i t i s o, l o q u e es ms c a racterstico, r e t i n i t i s . La r e t i n i t i s p o r C M V se p r e s e n t a e n f o r m a d e prdida d e v i s i n i n d o l o r a y c o n u n a i m a g e n o f t a l m o s c p i c a m u y s u g e r e n t e p a r a el diagnstico, e n f o r m a d e h e m o r r a g i a s y e x u d a d o s a m a r i l l e n t o s perivasculares (MIR 0 8 - 0 9 , 1 3 0 ; M I R 9900F, 116) (Figura 41). El t r a t a m i e n t o de eleccin es el ganciclovir, o su profrmaco oral valganciclovir. resistencia debe susEn caso d e dular, tituir renal fovir. la daria se por y
V I H - V H C q u e m a n t e n g a n b u e n a situacin i n m u n o l g i c a tratamiento antirretroviral y ausencia de p a r a el p r o c e d i m i e n t o .
contraindicaciones
viral o toxicidad mefoscarnet toxicidad
(prestando
17.10. Afectacin neurolgica

Adems d e las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s y de las neoplasias c o n afectacin del SNC, el p r o p i o V I H es responsable de diversas m a n i f e s t a c i o nes neurolgicas q u e no n e c e s a r i a m e n t e se c o r r e l a c i o n a c o n el g r a d o de inmunosupresin. D e h e c h o , s u p o n e la causa ms f r e c u e n t e de cln i c a neurolgica (convulsiones) en pacientes i n f e c t a d o s . E n c e f a l o p a t a por V I H o c o m p l e j o d e m e n c i a - S I D A . Se t r a t a d e u n c u a d r o d e e n c e f a l i t i s s u b a g u d a o d e m e n c i a de t i p o s u b c o r t i c a l ; el lquido c e f a l o r r a q u d e o p u e d e m o s t r a r a u m e n t o d e c lulas y protenas, y e n las imgenes d e la R M N aparecen datos inespecficos ( n o d u l o s h i p e r i n t e n s o s y a t r o f i a c o r t i c a l ) . El t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l p u e d e m e j o r a r la situacin f u n c i o n a l d e estos p a c i e n t e s .
alteraciones Actualmente, secuna esta puede valganreco-
electrolticas) o cidoprofilaxis frente se
infeccin
realizar c o n
Figura 4 1 . Retinitis p o r CMV
ciclovir (algunos a u tores tambin m i e n d a n la p r o f i l a x i s
p r i m a r i a en sujetos c o n recuentos d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + inferiores a 75-50/ul). Virus herpes simple ( V H S ) . P r o d u c e infeccin recurrente orolabial, genital y perianal. Tambin p r o d u c e esofagitis, c o n lc e r a s p e q u e a s y m l t i p l e s . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es el aciclovir. V i r u s varicela-zster ( V V Z ) . En el p a c i e n t e c o n V I H produce inf e c c i o n e s cutneas extensas, a f e c t a n d o a varios d e r m a t o m a s y m u y d o l o r o s a s . El t r a t a m i e n t o de eleccin es aciclovir, si b i e n el valaciclovir o el famciclovir presentan u n a posologa ms cmoda. V i r u s de Epstein-Barr ( V E B ) . Se i m p l i c a etiolgicamente en el l i n -
RECUERDA C u a n d o un paciente infectado por V I H m u y i n m u n o d e p r i m i d o inicia t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , se p u e d e p r o d u c i r u n e m p e o r a m i e n t o p a r a djico d e sus i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s . Esto se d e b e al ascenso rpido d e l r e c u e n t o d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + (sndrome d e reconstitucin i n m u n i taria). Esta p o s i b i l i d a d d e e m p e o r a m i e n t o es e s p e c i a l m e n t e r e l e v a n t e e n e l caso d e r e t i n i t i s p o r C M V y d e t u b e r c u l o s i s m i l i a r .
100
Enfermedades
infecciosas
Meningoencefalitis asptica, c o m o parte del sndrome retroviral a g u d o d u r a n t e la primoinfeccin. Mielopata vacuolar, c o n afectacin p r e d o m i n a n t e de los c o r d o n e s posteriores. N o suele reaparecer tras la introduccin del t r a t a m i e n t o antirretroviral.
17.12. Tratamiento
Profilaxis y vacunaciones
Los p a c i e n t e s c o n i n f e c c i n V I H deben recibir vacunacin antiy
Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica, c o n u n curso recurrente. Polineuropata sensitiva distal, simtrica y de p r e d o m i n i o sensitivo, en ocasiones asociada al t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos.
neumoccica (preferentemente con recuento de linfocitos T-CD4+ superior a 200/pl), vacunacin antigripal anual y frente a V H A VHB te (si est i n d i c a d a ) , y las p r o f i l a x i s p r i m a r i a s y s e c u n d a r i a s c o r r e s p o n d a n segn su situacin i n m u n o l g i c a . Es n e c e s a r i o (si p r o c e d e ) , t r a t a m i e n t o de la i n f e c c i n t u b e r c u l o s a l a t e n que rePneu-
Miopata, tpica de pacientes s o m e t i d o s a t r a t a m i e n t o c o n A Z T .
17.11. Neoplasias asociadas a la infeccin por VIH

Neoplasias de rgano slido
Los c a r c i n o m a s d e crvix y a n o son e s p e c i a l m e n t e frecuentes en p a cientes c o n infeccin V I H , en a m b o s casos r e l a c i o n a d o s c o n la i n f e c cin por el virus d e l p a p i l o m a h u m a n o (VPH). Tambin presentan una m a y o r i n c i d e n c i a de m e l a n o m a cutneo.
c o r d a r q u e en el m o m e n t o a c t u a l se c o n t e m p l a la r e t i r a d a d e la p r o f i l a x i s p r i m a r i a y s e c u n d a r i a f r e n t e a Toxoplasma mocysts jiroveci gondii y b a j o c i e r t a s c o n d i c i o n e s (carga v i r a l c o n t r o l a d a
tras al m e n o s seis meses d e t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , y r e c u e n t o d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + s u p e r i o r a 2 0 0 / p l d u r a n t e al m e n o s 3-6 m e ses). A l g u n a s v a c u n a s v i v a s a t e n u a d a s ( V V Z o fiebre amarilla) deb e n a d m i n i s t r a r s e t a n slo e n p a c i e n t e s c o n r e c u e n t o s d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + s u p e r i o r e s a 2 0 0 / p l , m i e n t r a s q u e o t r a s estn c o n t r a i n d i c a d a s e n t o d a s las c i r c u n s t a n c i a s t i f o i d e a o r a l o BCG) ( p o l l o o r a l , clera o r a l , f i e b r e ( M I R 0 2 - 0 3 , 76) ( T a b l a 2 8 ) .
AGENTE
INDICACIN Primaria: < 200 linfocitos T-CD4+/ul
PAUTA Cotrimoxazol Pentamidina inhalada, d a p s o n a (alternativa)
Linfomas
I S u e l e n ser d e a l t o g r a d o e i n m u n o f e n o t i p o B, c o m o el l i n f o m a i n m u n o b l s t i c o , el l i n f o m a t i p o B u r k i t t o el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o ( t o d o s e l l o s c l a s i f i c a d o s d e n t r o d e la categora C d e los C D C ) . En el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o a p a r e c e i m p l i c a d o el VEB, y es n e c e s a r i o r e a l i z a r el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n (que en ocasiones f r e c u e n t e e n los p a c i e n t e s c o n la t o x o p l a s m o s i s cerebral ms de
jiroveci
S e c u n d a r i a : episodio previo d e neumona por P. jiroveci
Cryptococcus neoformans
S e c u n d a r i a : episodio previo de infeccin por C. neoformans
Fluconazol
P r i m a r i a : < 100 linfocitos Toxoplasma gondii T-CD4+ /ni S e c u n d a r i a : episodio previo de infeccin por T. gondi P r i m a r i a : en casos Citomegalovirus seleccionados con < 5 0 linfocitos T-CD4+/ul Prueba d e la tuberculina Mycobacterium tuberculosis positiva Convivencia con sujeto bacilfero
P r i m a r i a : cotrimoxazol S e c u n d a r i a : sulfadiacina ms pirimetamina
e x i g e u n a b i o p s i a c e r e b r a l ) . T a m b i n es infeccin V I H la e n f e r m e d a d
C a s t l e m a n multicntrica ( h i p e r p l a s i a a n g i o f o l i c u l a r l i n f o i d e ) , a u n q u e n o d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o u n l i n f o m a p r o p i a m e n t e d i c h o .
Valganciclovir
Sarcoma de Kaposi
Su i n c i d e n c i a ha d i s m i n u i d o n o t a b l e m e n t e tras la i n t r o d u c c i n d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e g r a n a c t i v i d a d . El V H H - 8 p a r e c e estar i m p l i c a d o e n su e t i o p a t o g e n i a ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 3 ) . Son l e s i o n e s de p r o l i f e r a c i n v a s c u l a r (clulas f u s i f o r m e s ) t p i c a m e n t e cutneas y m u c o s a s ( c a v i d a d o r a l ) , si b i e n p u e d e n a f e c t a r a c u a l q u i e r rgan o . Se m a n i f i e s t a n c o m o p l a c a s o n o d u l o s d e c o l o r v i o l c e o , q u e en ocasiones o b l i g a n a r e a l i z a r el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n la peor
Isoniacida (12 meses)
Tabla 28. Indicaciones y pautas en la profilaxis de las infecciones oportunistas
Frmacos antirretrovirales
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l especfico para el V I H , a c t u a l m e n t e hay c i n c o g r u p o s de frmacos diferentes (MIR 98-99F, 11 7) (Tabla 29).
a n g i o m a t o s i s b a c i l a r . La l o c a l i z a c i n v i s c e r a l ms f r e c u e n t e es la i n t e s t i n a l , e n t a n t o q u e la p u l m o n a r es la q u e c o n f i e r e u n pronstico. Segn la l o c a l i z a c i n y g r a d o d e extensin, el t r a t a m i e n t o ser ms o menos agresivo, desde reseccin local o inyeccin de interfern-a i n t r a l e s i o n a l , hasta r a d i o t e r a p i a o q u i m i o t e r a p i a sistm i c a ( d o x o r r u b i c i n a l i p o s o m a l o a d r i a m i c i n a ) . La a p a r i c i n y p r o nstico d e esta e n f e r m e d a d est m u y r e l a c i o n a d a c o n el d e t e r i o r o inmunolgico, y por e l l o en m u c h a s ocasiones mejora de forma espontnea tras la i n t r o d u c c i n d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l .
Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos Se u n e n c o m o una base ms a la cadena d e l A D N q u e se est f o r -
m a n d o a partir del A R N v i r a l , i n t e r r u m p i e n d o su sntesis. Requieren de un p r o c e s o p r e v i o d e fosforilizacin en el i n t e r i o r de la clula. Todos los frmacos pertenecientes a este g r u p o c o m p a r t e n , en m a y o r o m e nor m e d i d a , un m e c a n i s m o c o m n de t o x i c i d a d m i t o c o n d r i a l y son
1 ni

a
FRMACO
EFECTOS ADVERSOS
t a d o s , q u e p u e d e llegar a ser m o r t a l si se r e i n t r o d u c e el frmaco. La detecin d e u n h a p l o t i p o especfico ( H L A B * 5 7 0 1 ) presenta u n v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o prximo al 1 0 0 % para d i c h a reaccin, p o r lo q u e slo se p u e d e a d m i n i s t r a r en p a c i e n t e s n o p o r t a d o r e s d e este a l e l o .
I n h i b i d o r e s de la t r a n s c r i p t a s a inversa a n l o g o s d e los nuclesidos Z i d o v u d i n a (AZT) D i d a n o s i n a (ddl) Z a l c i t a b i n a (ddC) Estavudina (d4T) L a m i v u d i n a (3TC) E m t r i c i t a b i n a (FTC) Abacavir (ABC) A n e m i a , miopata m i t o c o n d r i a l y l i p o d i s t r o f i a Acidosis lctica, p a n c r e a t i t i s y neuropata perifrica M i e l o t o x i c i d a d , p a n c r e a t i t i s y neuropata perifrica Acidosis lctica, p a n c r e a t i t i s y neuropata perifrica Bien t o l e r a d o Bien t o l e r a d o Reacciones d e h i p e r s e n s i b i l i d a d ( e s p e c i a l m e n t e e n p o r t a d o r e s d e l h a p l o t i p o HLA*5701) N e f r o t o x i c i d a d y o s t e o p e n i a a l a r g o plazo Q
RECUERDA El a b a c a v i r p u e d e p r o d u c i r r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l e s e n los sujetos p o r t a d o r e s d e l h a p l o t i p o H L A B*5701.
T e n o f o v i r (TDF)
I n h i b i d o r e s d e la t r a ns c r i p t a s a i n v e r s a n o a n l o g o s d e los n u c l e s i d o s Nevirapina Efavirenz Etravirina (NVP) (EFV) (ETV) Hipersensibilidad (exantema y alteraciones del perfil heptico) Mareos, "sueos v i v i d o s " y t e r a t o g e n i c i d a d Bien t o l e r a d o . H i p e r s e n s i b i l i d a d
Tenofovir ( T D F ) . Es un anlogo d e nucletido, a u n q u e e s t r u c t u r a l m e n t e e m p a r e n t a d o c o n el resto del g r u p o . M u y b i e n t o l e r a d o , a largo p l a z o p u e d e p r o d u c i r n e f r o t o x i c i d a d y disminucin de la d e n sidad m i n e r a l sea.
Q Saquinavir Ritonavir (SQV) (RTV)
RECUERDA U n e f e c t o s e c u n d a r i o g r a v e d e s c r i t o c o n el uso d e los anlogos d e los nuclesidos es la a c i d o s i s lctica p o r t o x i c i d a d m i t o c o n d r i a l , q u e p u e d e c o n d u c i r a la m u e r t e d e l p a c i e n t e .
Nelfinavir(NFV) I n d i n a v i r (IDV) F o s a m p r e n a v i r (fAPV) Lopinavir (LPV) A t a z a n a v i r (ATV) Darunavir(DRV) Tipranavir (TPV)
Nuseas Diarrea Diarrea, nuseas y vmitos Nefrolitiasis Exantema Diarrea Hiperbilirrubinemia, bloqueo auriculoventricular Bien t o l e r a d o Hemorragia intracraneal (infrecuente)
I n h i b i d o r e s de la t r a n s c r i p t a s a inversa no a n l o g o s de los nuclesidos I n h i b e n la a c t i v i d a d de la e n z i m a p o r un m e c a n i s m o no c o m p e t i t i v o ,
I n h i b i d o r e s d e la f u s i n Enfuvirtida Reacciones locales e n el p u n t o d e inyeccin
diferente del de los anteriores ( c a m b i o c o n f o r m a c i o n a l ) . N o r e q u i e r e n del paso p r e v i o de fosforilizacin intracelular. N e v i r a p i n a ( N V P ) . Puede p r o d u c i r fenmenos d e h i p e r s e n s i b i l i d a d , c o n aparicin de e x a n t e m a y a l t e r a c i o n e s d e l p e r f i l heptico (en o c a s i o n e s en f o r m a d e h e p a t i t i s grave). Esta t o x i c i d a d resulta
Raltegravir Elvitegravir
(RAL) (EVG)
Bien t o l e r a d o En fase d e d e s a r r o l l o clnico
e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e en m u j e r e s c o n b u e n a situacin i n m u n o lgica. Efavirenz (EFV). P r o d u c e sensacin intensa de m a r e o al i n i c i o del t r a t a m i e n t o , y sueos v i v i d o s . C o n t r a i n d i c a d o d u r a n t e la gestacin (categora D de la FDA). Etravirina (ETV). Recientemente anteriores. i n t r o d u c i d o en la prctica clnica, p u e d e ser eficaz en pacientes c o n resistencias a los dos frmacos
Antagonistas del correceptor CCRS Maraviroc (MVC) Bien t o l e r a d o
Tabla 29. Principales efectos adversos d e los frmacos antirretrovirales
los p r i n c i p a l e s responsables de los fenmenos de l i p o d i s t r o f i a en tratamientos prolongados. Z i d o v u d i n a ( A Z T ) . Fue el p r i m e r frmaco a n t i r r e t r o v i r a l a u t o r i z a d o . Sus p r i n c i p a l e s efectos adversos son la m i e l o t o x i c i d a d (anem i a ) , miopata m i t o c o n d r i a l y l i p o d i s t r o f i a (MIR 0 1 - 0 2 , 1 3 3 ; M I R 97-98, 169). D i d a n o s i n a (ddl). Sus efectos secundarios p r i n c i p a l e s son la p a n creatitis (MIR 9 8 - 9 9 , 100) y la neuropata perifrica (efecto s e c u n d a r i o ms frecuente). Es el frmaco a n t i r r e t r o v i r a l c o n m a y o r riesgo d e acidosis lctica. A c t u a l m e n t e en desuso. Zalcitabina (ddC). P r o d u c e neuropata perifrica y pancreatitis (menos q u e el d d l ) y m i e l o t o x i c i d a d (menos q u e el A Z T ) . Tambin en desuso en la a c t u a l i d a d . Estavudina (d4T). I g u a l m e n t e p u e d e p r o d u c i r neuropata perifrica, pancreatitis y acidosis lctica. Es u n o de los antirretrovirales q u e p r o d u c e n ms l i p o d i s t r o f i a a largo p l a z o . Cada vez menos e m p l e a d o en los regmenes m o d e r n o s . Lamivudina ( 3 T C ) . Es u n o d e los antirretrovirales c o n m e n o r t o x i c i dad. Emtricitabina ( F T C ) . Estructuralmente m u y p a r e c i d o a 3TC. A b a c a v i r ( A B C ) . P r o d u c e u n a reaccin de h i p e r s e n s i b i l i d a d ( f i e b r e , erupcin cutnea y dispepsias) e n el 5 % d e los p a c i e n t e s t r a 102 Actan i n h i b i e n d o la proteasa, e n z i m a e n c a r g a d a d e s e c c i o n a r q u e se p u e d a n e n s a m b l a r y c o n f o r m a r as las d i f e r e n t e s las protenas s i n t e t i z a d a s a p a r t i r d e l m a t e r i a l gentico d e l v i r u s para cubiertas d e l virin. T o d o s e l l o s se m e t a b o l i z a n a travs d e l c i t o c r o m o P 4 5 0 , c i r c u n s t a n c i a q u e o b l i g a a v i g i l a r las p o t e n c i a l e s i n t e r a c c i o n e s f a r macolgicas, p a r t i c u l a r m e n t e c o n la r i f a m p i c i n a e m p l e a d a en la p r o f i l a x i s d e la t u b e r c u l o s i s . C o m o e f e c t o a d v e r s o c o m n al g r u p o , i n d u c e n resistencia a la i n s u l i n a y d e t e r i o r o d e l p e r f i l lipdico a largo p l a z o (Figura 4 2 ) . S a q u i n a v i r ( S Q V ) . Fue el p r i m e r i n h i b i d o r d e la p r o t e a s a uso. Nelfinavir ( N F V ) . El p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o es la diarrea. Ritonavir (RTV). P r o d u c e i n t o l e r a n c i a gastrointestinal las p r i m e r a s semanas de t r a t a m i e n t o y, sobre t o d o , es un p o t e n t e i n h i b i d o r del c i t o c r o m o P450. A l d i s m i n u i r el m e t a b o l i s m o de los otros i n h i b i d o res de la proteasa a travs d e esta va, en la a c t u a l i d a d se e m p l e a e x c l u s i v a m e n t e a bajas dosis en asociacin c o n stos para p o t e n c i a r su accin teraputica ( " t r a t a m i e n t o p o t e n c i a d o " ) . com e r c i a l i z a d o . M a l a b i o d i s p o n i b i l i d a d oral. A c t u a l m e n t e en desInhibidores de la proteasa
Elvitegravir ( E V C ) . An se e n c u e n t r a en fase de d e s a r r o l l o clnico.
Antagonistas del correceptor CCR5 Su mecanismo de accin pasa por i m p e d i r el reconoc i m i e n t o entre la glucoprotena g p 1 2 0 del V I H y el correceptor CCR5, evitando as la fusin del virus con la clula husped. Para ser e m p l e a d o previamente se debe demostrar el t r o p i s m o viral R5 (es decir, que el virus emplea exclusivamente d i c h o correceptor para su entrada en la clula, en lugar del CXCR4 o ambos). M a r a v i r o c ( M V C ) . Es u n frmaco b i e n t o l e r a d o y c o n pocas i n t e r a c c i o n e s .
Indicaciones del tratamiento antirretroviral A c t u a l m e n t e existen c i n c o i n d i c a c i o n e s de i n i c i o de tratamiento antirretroviral: Indinavir ( I D V ) . Su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o es la nefrolitiasis. Se p u e d e a d m i n i s t r a r de f o r m a no p o t e n c i a d a (sin dosis bajas de RTV). A c t u a l m e n t e en desuso. Fosamprenavir (fAPV). Es el ms seguro en pacientes c o n hepatopata crnica. Puede p r o d u c i r e x a n t e m a . Lopinavir (LPV). Puede p r o d u c i r diarrea. Es el nico i n h i b i d o r de la proteasa q u e se c o m e r c i a l i z a c o f o r m u l a d o c o n r i t o n a v i r a dosis bajas en u n nico c o m p r i m i d o (LPV/r). Atazanavir ( A T V ) . T i e n e la ventaja de q u e se a d m i n i s t r a u n a vez al da. Produce h i p e r b i l i r r u b i n e m i a i n d i r e c t a t r a n s i t o r i a . D a r u n a v i r ( D R V ) . U n o de los i n h i b i d o r e s de la proteasa m e j o r t o l e rados y ms e m p l e a d o s en la a c t u a l i d a d . Tipranavir (TPV). Se reserva para pacientes q u e hayan d e s a r r o l l a d o resistencias a los frmacos anteriores. E x c e p c i o n a l m e n t e p u e d e p r o ducir hemorragia intracraneal. T o d a gestante infectada p o r el V I H . Profilaxis postexposicin, t a n t o o c u p a c i o n a l (personal sanitario q u e a c c i d e n t a l m e n t e se e x p o n e al v i r u s tras u n p i n c h a z o ) c o m o no o c u p a c i o n a l (por e j e m p l o , en caso de agresin sexual c o n p e netracin). En este caso, la eficacia del t r a t a m i e n t o profilctico para evitar la infeccin es m a y o r si se i n i c i a la t o m a d e los frmacos en las p r i meras 2 4 horas despus de la exposicin a c c i d e n t a l (todava m e j o r si se realiza en las primeras c u a t r o horas) (MIR 0 3 - 0 4 , 1 1 9 ) . Esta p r o f i l a x i s carece d e u t i l i d a d si se i n i c i a ms de 72 horas despus de la p o t e n c i a l exposicin al virus. Pacientes q u e presenten o hayan presentado i n f e c c i o n e s o e n f e r m e dades oportunistas (categoras B y C de los C D C ) , independientem e n t e de la cifra de l i n f o c i t o s T - C D 4 + y de carga v i r a l . Pacientes (asintomticos o no) c o n u n r e c u e n t o de l i n f o c i t o s T - C D 4 + inferior a 350/pl (MIR 0 6 - 0 7 , 1 24).
RECUERDA U n e f e c t o s e c u n d a r i o d e los i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a q u e puede l l e g a r a ser m u y g r a v e es la d i s l i p e m i a ( h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e h i p e r trigliceridemia). M u c h o s pacientes en t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s de la p r o t e a s a t i e n e n q u e r e c i b i r s i m u l t n e a m e n t e h i p o l i p e m i a n t e s c o m o las e s t a t i n a s .
En pacientes c o n recuentos de l i n f o c i t o s T - C D 4 + c o m p r e n d i d o s e n tre 5 0 0 y 350/pl se d e b e i n d i v i d u a l i z a r y r e c o m e n d a r el i n i c i o de t r a t a m i e n t o en c u a l q u i e r a d e las siguientes situaciones (si b i e n no c o n s t i t u y e n por el m o m e n t o u n a indicacin a b s o l u t a , las ltimas t e n d e n c i a s a p u n t a n hacia el b e n e f i c i o q u e s u p o n e c o m e n z a r cada vez ms p r e c o z m e n t e el t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l ) : Coinfeccin p o r V H C o V H B (en este ltimo caso, slo si e x i s t i e ra adems indicacin d e t r a t a m i e n t o del V H B ) . Carga v i r a l s u p e r i o r a 105 c o p i a s / m l . Nefropata asociada al V I H o e n f e r m e d a d neoplsica. R i t m o a n u a l d e d e s c e n s o d e los l i n f o c i t o s T - C D 4 + s u p e r i o r a 50-100/pl. Recuento r e l a t i v o de l i n f o c i t o s T - C D 4 + m e n o r del 1 4 % . Edad m a y o r d e 55 aos o e l e v a d o riesgo c a r d i o v a s c u l a r .
Inhibidores de la fusin Enfuvirtida (T-20). Acta interponindose entre la glucoprotena t r a n s m e m b r a n a g p 4 1 del V I H y el receptor de la m e m b r a n a de la clula husped. D e este m o d o , i m p i d e la fusin d e ambas m e m branas, e v i t a n d o q u e el m a t e r i a l gentico v i r a l p u e d a a l c a n z a r el c i t o p l a s m a celular. Presenta el i n c o n v e n i e n t e de q u e d e b e a d m i nistrarse por va subcutnea cada 12 horas, y p r o d u c e frecuentes reacciones locales en el p u n t o d e inyeccin.
Pautas de tratamiento antirretroviral

El t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e i n i c i o i m p l i c a la administracin c o m b i n a d a d e tres frmacos ( M I R 98-99, 104; MIR active 98-99F, 115). antiretroviral Este t i p o d e p a u t a tambin se c o n o c e c o m o T A R G A ( t e r a p i a a n t i r r e t r o v i r a l d e g r a n a c t i v i d a d ) o H A A R T {highly treatment). El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o es c o n s e g u i r q u e la c a r g a v i -
Inhibidores de la integrasa I n h i b e n la integrasa, u n a e n z i m a necesaria para la integracin del gen o m a v i r a l en el de la clula husped. Raltegravir (RAL). M u y bien tolerado y eficaz en pacientes q u e han desarrollado resistencias a otras familias de antirretrovirales. Su principal inconveniente radica en su elevado coste.
ral se haga i n d e t e c t a b l e e n u n p l a z o m x i m o d e seis meses ( m e n o s d e 5 0 c o p i a s / m l ) . Este d e s c e n s o d e la c a r g a v i r a l s u e l e c o r r e s p o n d e r 103
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
con que
u n a u m e n t o del nmero de linfocitos T - C D 4 + , de tal m o d o d i s m i n u y e el r i e s g o d e i n f e c c i o n e s y t u m o r e s o p o r t u n i s t a s a l A c t u a l m e n t e n o se r e c o m i e n d a n las d e n o m i n a d a s i n -
Los d o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa anlogos d e los n u c l e sidos q u e se c o n s i d e r a n d e e l e c c i n s o n : e m t r i c i t a b i n a (FTC) ms t e nofovir (TDF), o b i e n l a m i v u d i n a (3TC) ms a b a c a v i r (ABC), y a q u e se a d m i n i s t r a n c o f o r m u l a d o s e n u n nico c o m p r i m i d o . El i n h i b i d o r de la transcriptasa inversa n o anlogo d e los nuclesidos d e e l e c c i n es el e f a v i r e n z (EFV).
m e j o r a r e l e s t a d o i n m u n o l g i c o ( p e r m i t i e n d o i n c l u s o m o d i f i c a r las profilaxis). t e r r u p c i o n e s estructuradas d e l t r a t a m i e n t o ( " v a c a c i o n e s teraputicas") (MIR 0 9 - 1 0 , 1 2 2 ) .
Las c o m b i n a c i o n e s q u e a c t u a l m e n t e se c o n s i d e r a n d e e l e c c i n son las siguientes: D o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa anlogos d e los nuclesidos (o d e los nucletidos) y u n i n h i b i d o r de la t r a n s c r i p t a s a inversa n o anlogo d e los nuclesidos. D o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa anlogos d e los n u c l e sidos (o d e los nucletidos) y u n i n h i b i d o r d e la proteasa. D o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa anlogos d e los n u c l e sidos (o d e los nucletidos) y u n i n h i b i d o r d e la integrasa. La c o m b i n a c i n d e FTC, T D F y EFV presenta la v e n t a j a d e q u e los tres frmacos se p u e d e n a d m i n i s t r a r e n u n a sola dosis d i a r i a m e d i a n t e p r e p a r a d o c o m e r c i a l q u e los i n c l u y e c o f o r m u l a d o s (Atripla). Por su p a r t e , l o s i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a c o n s i d e r a d o s d e p r i m e ra e l e c c i n s o n : d a r u n a v i r p o t e n c i a d o c o n r i t o n a v i r , a t a z a n a v i r p o t e n c i a d o c o n ritonavir, o b i e n lopinavir p o t e n c i a d o c o n ritonavir.
Paciente con infeccin por V I H y ltima determinacin conocida de linfocitos C D 4 de 234 clulas/ml. Durante los ltimos seis meses, no ha realizado tratamiento, ni seguimiento mdico. Acude a consulta por presentar fiebre, tos y disnea de una semana de evolucin. En la gasometra arterial se aprecia hipoxemia, la placa de trax muestra un infiltrado alveolointersticial bilateral y, en una muestra de lavado broncoalveolar, la tincin con plata-metenamina es positiva. Cul de las afirmaciones siguientes es correcta? 1) 2) 3) 4) 5) Se debera administrar cotrimoxazol por va intravenosa. Se debera indicar una biopsia transbronquial para confirmar el diagnstico. Los corticoides estn contraindicados por el riesgo de inmunodepresin. Tiene una infeccin pulmonar por CMV. En caso de alergia a sulfamidas, podramos tratarle con pentamidina inhalada.
Una mujer de 27 aos, diagnosticada recientemente de infeccin por HIV, consulta por tos seca, disnea, quebrantamiento general y febrcula. La frecuencia respiratoria es de 36 rpm. La Rx de trax muestra infiltrados intersticiales bilaterales. Su cifra de linfocitos C D 4 es de 140/ml. Cul de estas pautas elegira para iniciar el tratamiento emprico? 1) 2) 3) 4) 5) Isoniacida + rifampicina + pirazinamida. Ganciclovir + eritromicina. Cotrimoxazol + corticoides. Cefalosporina de tercera generacin + eritromicina. Cefalosporina de tercera generacin + aminoglicsido.
MIR 00-01, 101; RC: 3 En una mujer en la semana 17 de gestacin, que no haba acudido previamente a control ginecolgico, se obtiene una serologa positiva para V I H dentro del cribado habitual. La cifra de linfocitos T-CD4+ es de 310/mcl, con una carga viral superior a 1 0 ' copias/ml. Al margen de las molestias propias del embarazo, la paciente permanece asintomtica y no parece haber presentado ninguna infeccin oportunista. Qu actitud le parece ms adecuada? 1) Realizar un seguimiento estrecho de la paciente durante la gestacin y el periodo posparto sin necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral (ya que tiene ms de 200 linfocitos T-CD4+/pl). Esperar hasta la semana 28 de gestacin, a fin de disminuir al mximo el riesgo de teratognesis, e iniciar tratamiento antirretroviral con tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC) y efavirenz (EFV). Iniciar cuanto antes tratamiento antirretroviral con zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) y saquinavir (SQV). Esperar a que finalice la gestacin, con un seguimiento clnico estrecho, e iniciar despus del parto tratamiento antirretroviral c o n tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC) y efavirenz (EFV). Administrar zidovudina (AZT) en monoterapia durante la gestacin, en perfusin intravenosa durante el parto, y al recin nacido durante las primeras semanas.
MIR 05-06, 1 3 1 ; RC: 1 Un paciente de 40 aos, diagnosticado de infeccin por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) hace diez aos, que no sigue tratamiento antirretroviral, presenta sntomas compatibles con candidiasis esofgica, y adems refiere un cuadro de diez das de evolucin de cefalea, fiebre, vmitos y, en las ltimas 24 horas, disminucin del nivel de consciencia; la exploracin fsica muestra confusin y rigidez de nuca, la TC de crneo es normal, y en la puncin lumbar existe una presin de apertura elevada, no se ven clulas y las protenas son del 300 mg/dl. El cuadro es compatible con: 1) 2) 3) 4) 5) Hipertensin intracraneal benigna. Hidrocefalia. Meningitis tuberculosa. Meningitis criptoccica. Toxoplasmosis cerebral.
2)
3) 4)
MIR 04-05, 130; RC: 4
Un enfermero de Urgencias le consulta porque ha tenido un accidente en el que ha recibido un pinchazo profundo, sin guantes, con una aguja gruesa visiblemente manchada de sangre, de un paciente usuario de drogas por va parenteral. Tras interrogar al paciente, declara que comparte habitualmente jeringuillas intravenosas y que nunca se ha realizado una serologa para el VIH. Cul de las siguientes es la actitud ms correcta? 1) 2) 3) 4) Esperar al da siguiente hasta que est el resultado de la serologa de V I H . Iniciar inmediatamente tratamiento con tres antirretrovirales. Iniciar inmediatamente tratamiento con AZT. Realizar serologa de V I H , carga viral de V I H y test de resistencias genotpicas (en caso de carga viral detectable) y revisar, cuando estn los resultados, la necesidad de tratamiento antirretroviral. Tranquilizar al enfermero, debido al bajo riesgo de transmisin del V I H , y reevaluar en un mes.
5)
RC: 3 Un paciente V I H positivo y antecedentes de diversas infecciones oportunistas sistmicas se presenta con un cuadro de tres semanas de evolucin de trastornos visuales. La RM craneal muestra lesiones occipitales hipointensas en secuencias T1 e hiperintensas en secuencias T2 que no captan gadolinio ni tienen efecto de masa. El diagnstico ms probable es: 1) Toxoplasmosis cerebral. 2) Linfoma cerebral primario. 3) Tuberculoma cerebral. 4) Encefalitis herptica. 5) Leucoencefalopata multifocal progresiva. MIR 05-06, 130; RC: 5
5)
MIR 03-04, 119; RC: 2
104
Enfermedades infecciosas.
Varn homosexual de 35 aos, con diagnstico de infeccin VIH hace seis aos y ltimo recuento de linfocitos T-CD4+ de 23 clulas/ul. No sigue tratamiento antirretroviral ni seguimiento ambulatorio por decisin propia. Es llevado al servicio de Urgencias tras presentar una crisis comicial focal secundariamente generalizada. Niega el consumo reciente de txicos. Convive con varios periquitos y un gato. A la exploracin fsica destaca una leve hemiparesia izquierda de predominio faciobraquial. La T C craneal urgente muestra una lesin parenquimatosa en el hemisferio derecho de 3 x 4 cm, con captacin perifrica de contraste intravenoso. Seale la respuesta INCORRECTA: 1) 2) 3) 4) 5) No sera necesario practicar una biopsia cerebral antes de iniciar el tratamiento emprico. La realizacin de una puncin lumbar est contraindicada. La imagen radiolgica obliga a realizar el diagnstico diferencial con el linfoma cerebral primario, entre otras entidades. El tratamiento se basa en la administracin de sulfadiacina y pirimetamina, con suplementos de cido folnico. En caso de que se confirmara el diagnstico ms probable, el paciente debera realizar profilaxis secundaria de forma indefinida con cotrimoxazol.
pos son negativas (incluyendo anti-VHB), y la prueba de tuberculina demuestra una induracin de 3 mm. La radiografa de trax es normal, y no se observan bacilos cido-alcohol resistentes en el esputo. Presenta un HLA B*5701 positivo. Cul sera su actitud? 1) Iniciar tratamiento antirretroviral (abacavir, lamivudina y efavirenz), tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses) y profilaxis primaria frente a Pneumocysts jiroveci (cotrimoxazol). Demorar el tratamiento antirretroviral (para el que no tiene an indicacin), i n i ciar tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses) y administrar vacunacin antineumoccica y antigripal. Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtricitabina y efavirenz), tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante seis meses) y profilaxis primaria frente a Candida (fluconazol). La vacunacin antigripal y antineumoccica estn contraindicada, al presentar menos de 350 linfocitos T-CD4+/ul. Iniciar t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l ( z i d o v u d i n a , d i d a n o s i n a e i n d i n a v i r ) y a d m i n i s t r a r vacunacin antineumoccica, a n t i g r i p a l , a n t i - V H A y antiV H B . A l presentar u n a prueba d e la t u b e r c u l i n a negativa (menos de 5 m m de induracin) no t i e n e indicacin d e t r a t a m i e n t o de la infeccin t u b e r c u losa latente. Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, e m t r i c i t a b i n a y efavirenz) y t r a t a m i e n t o de la infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses), y administrar vacunacin antineumoccica, a n t i g r i p a l , anti-VHA y antiVHB.
2)
3)
4)
RC: 5 Una mujer de 38 aos acaba de recibir un diagnstico de infeccin VIH tras un control rutinario. Se encuentra asintomtica en este momento, y niega sintomatologa previa sugerente de infeccin oportunista. Analticamente destaca un recuento de linfocitos T-CD4+ de 260 clulas/ul y una carga viral de 10" copias/ml, con hemograma, funcin renal y transaminasas normales. Las serologas para virus hepatotro-
5)
RC: 5
105
18.
INFECCIONES POR HONGOS
r
MIR
Se trata de un tema poco preguntado. Prcticamente todas las preguntas han sido
sobre Aspergillus y Mucor.
Orientacin
Aspectos esenciales
L.
Aspergillus [~2~] [~3~|
es u n h o n g o f i l a m e n t o s o q u e p r o d u c e infeccin en p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s , e s p e c i a l m e n t e
neutropnicos. La infeccin ms i m p o r t a n t e q u e p r o d u c e es neumona c a v i t a d a ; tambin p u e d e p r o d u c i r sinusitis y, ms r a r a m e n t e , afectacin d e otras l o c a l i z a c i o n e s . El diagnstico d e f i n i t i v o d e la infeccin se e s t a b l e c e d e m o s t r a n d o la invasin tisular p o r p a r t e del h o n g o . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n en el m o m e n t o a c t u a l es el v o r i c o n a z o l , s i e n d o i g u a l m e n t e tiles la a n f o t e r i c i n a E S y las e q u i n o c a n d i n a s . j~4~| HH rp~] ["7"] Aspergillus p u e d e p r o d u c i r tambin u n c u a d r o de c o l o n i z a c i n d e c a v i d a d e s t u b e r c u l o s a s residuales (asp e r g i l o m a ) y u n c u a d r o m e d i a d o p o r u n m e c a n i s m o inmunolgico (aspergilosis b r o n c o p u l m o n a r alrgica). Los h o n g o s del o r d e n d e los m u c o r a l e s p r o d u c e n c u a d r o s de z i g o m i c o s i s o m u c o r m i c o s i s r i n o c e r e b r a l e n p a c i e n t e s c o n c e t o a c i d o s i s diabtica y e n neutropnicos. Candida albicans p r o d u c e infeccin de catteres i n t r a v e n o s o s e n p a c i e n t e s c o n t r a t a m i e n t o antibitico p r o l o n g a d o o c o n nutricin p a r e n t e r a l . Cryptococcus
nos d e 100
neoformans es u n a causa i m p o r t a n t e d e m e n i n g i t i s e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H c o n m e l i n f o c i t o s T-CD4+ totales p o r m i c r o l i t r o T -CD4 +/ul.
18.1. Generalidades
Los h o n g o s son o r g a n i s m o s eucariotas, c o n m e t a b o l i s m o quimiohetertrofo, q u e poseen una pared c e l u l a r c o n s t i t u i d a p o r q u i t i n a , celulosa o a m b o s . La u n i d a d estructural de los hongos se d e n o m i n a " t a l o " . Las levaduras son hongos u n i c e l u l a r e s q u e se r e p r o d u c e n por gemacin, f o r m a n d o b l a s t o c o n i d i a s . C u a n d o las b l a s t o c o n i d i a s se p r o d u c e n una detrs de otra, en una disposicin l i n e a l , o r i g i n a n las pseudohifas. A l g u nas levaduras p u e d e n f o r m a r hifas verdaderas septadas. En los m e d i o s de c u l t i v o artificiales f o r m a n c o l o n i a s redondas, d e consistencia pastosa o m u c o s a . Los hongos f i l a m e n t o s o s son m u l t i c e l u l a r e s y estn c o n s t i t u i d o s por estructuras alargadas d e n o m i n a d a s hifas, q u e se e n t r e l a z a n f o r m a n d o m i c e l i o s . Las c o l o n i a s q u e f o r m a n en los m e d i o s de c u l t i v o son aterciopeladas o c o n evidentes m i c e l i o s areos, q u e les d a n un aspecto " p e l u d o " . M u c h o s hongos de i m p o r t a n c i a clnica t i e n e n a m b a s f o r m a s , denominndose hongos dimrficos. Los hongos se r e p r o d u c e n por esporas, q u e p u e d e n ser asexuadas (mitosis) o sexuadas (meiosis). U n m i s m o h o n g o p u e d e r e p r o d u c i r s e por un m e c a n i s m o sexual o asexual. Las esporas asexuadas son de dos t i p o s : esporangiosporas y c o n i d i a s (stas son tpicas de los d e u t e r o m i c e t o s u hongos imperfectos).
18.2. Frmacos antifngicos

Preguntas
-MIR -MIR -MIR -MIR -MIR -MIR 09-10, 05-06, 01-02, 99-00, 98-99, 97-98, 206 123 31, 127 144 106 166
En funcin de su m e c a n i s m o de accin los antifngicos p u e d e n actuar a n i v e l de: Acidos nucleicos, i n h i b i e n d o la sntesis de A D N o A R N (5-flucitosina, g r i s e o f u l v i n a ) . Membrana, Pared, i n h i b i e n d o la sntesis d e ergosterol (azoles o i m i d a z o l e s ) , a l t e r a n d o la p e r m e a b i l i d a d p o r rotura
d e la m e m b r a n a ( a n f o t e r i c i n a B, nistatina) o a m b o s (terbinafina). i n h i b i e n d o su sntesis ( e q u i n o c a n d i n a s ) .
106
Griseofulvina y terbinafina. A m b o s son tiles e x c l u s i v a m e n t e en las d e r m a t o m i c o s i s (tinas), p o r va o r a l . N i s t a t i n a . F u n g i c i d a q u e n i c a m e n t e se u t i l i z a p o r va tpica para el t r a t a m i e n t o d e c a n d i d i a s i s s u p e r f i c i a l e s (cutneas o m u cosas).
clara. El diagnstico se realiza h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e la o b s e r v a cin al m i c r o s c o p i o d e escamas cutneas o b t e n i d a s de las lesiones (levaduras redondas). Dermatomicosis. Son i n f e c c i o n e s cutneas q u e afectan a los t e j i Trichodos q u e r a t i n i z a d o s , i n c l u y e n d o el p e l o , piel y uas. Son c o n o c i d a s c o m o tinas. Los agentes etiolgicos p e r t e n e c e n a los gneros phyton, Microsporum y Epidermophyton.
Anfotericina B. F u n g i c i d a . El ms eficaz d e los antifngicos, c o n u n a m p l i o espectro d e accin. Es el d e eleccin e n las m i c o s i s graves, as c o m o en algunas i n f e c c i o n e s p o r parsitos (Leishmania, ria, Acanthamoeba). NaegleSe a d m i n i s t r a p o r va intravenosa. Su t o x i c i d a d
El diagnstico se realiza m e d i a n t e e x a m e n microscpico d i r e c t o d e la muestra (escamas cutneas, p e l o ) ; p u e d e hacerse e n fresco o c o n t i n c i o n e s especficas para hongos (calcoflor). Las muestras se d e b e n digerir c o n potasa ( K O H ) o sosa ( N a O H ) para liberar las hifas d e las escamas, pelos o uas. Los h o n g o s d e r m a t o f i t o s c r e c e n b i e n e n agar Sabouraud a 25-30 C .
p r i n c i p a l consiste e n reacciones febriles agudas, h i p o p o t a s e m i a , h i p o m a g n e s e m i a y n e f r o t o x i c i d a d , d e carcter dosis-dependiente. Hay f o r m u l a c i o n e s lipdicas d e la a n f o t e r i c i n a B ( l i p o s o m a l , c o m p l e j o lipdico y dispersin c o l o i d a l ) q u e r e d u c e n la t o x i c i d a d t a n t o aguda c o m o crnica.
RECUERDA Las n u e v a s f o r m u l a c i o n e s d e la a n f o t e r i c i n a B ( l i p o s o m a l , c o m p l e j o l i p d i c o y dispersin c o l o i d a l ) h a n p e r m i t i d o d i s m i n u i r el riesgo d e n e f r o t o x i c i d a d a s o c i a d a al frmaco.
18.4. Micosis subcutneas

Genricamente son i n f e c c i o n e s q u e n o se d i s e m i n a n ms all d e l t e j i d o subcutneo. Son saprofitos e n la n a t u r a l e z a , y los h u m a n o s se infectan c u a n d o p e n e t r a n las esporas m e d i a n t e inoculacin traumtica e n el t e j i d o cutneo y subcutneo.
A z o l e s ( i m i d a z o l e s y triazoles). Son antifngicos d e a m p l i o espect r o . La mayora s o n d e a p l i c a c i n tpica, para m i c o s i s cutneas o m u c o s a s ( c l o t r i m a z o l ) . El k e t o c o n a z o l se p u e d e usar d e f o r m a tpica y tambin o r a l ; es u n i n h i b i d o r d e l c i t o c r o m o P450 y p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l y disminucin d e la testosterona. El f l u c o n a z o l es hidroflico, se p u e d e u t i l i z a r p o r va o r a l e i n t r a v e n o s a , s i e n d o d e e l e c c i n e n el t r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o nes sistmicas p o r Candida albicans (otras especies son resistentes Atraviesa m u y b i e n neoformans. El y a f l u c o n a z o l , c o m o C. glabrata o C. krusei).
Esporotricosis
Est causada p o r el h o n g o dimrfico Sporothrix schenckii. El habitat
la b a r r e r a hematoenceflica, s i e n d o d e e l e c c i n e n la p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a tras la m e n i n g i t i s p o r Cryptococcus especies d e Candida i t r a c o n a z o l es lipoflico y t i e n e a c t i v i d a d f r e n t e a Aspergillus
natural d e l h o n g o es la vegetacin v i v a o m u e r t a . Tras u n t r a u m a t i s m o , tpicamente p i n c h a z o c o n u n rosal, se p r o d u c e u n a lcera q u e n o cura y, s e c u n d a r i a m e n t e , se afectan los vasos linfticos y g a n g l i o s linfticos del t e r r i t o r i o d e d r e n a j e . El mtodo d e diagnstico p r e f e r i b l e es el c u l t i v o d e p u s , lquido art i c u l a r , b i o p s i a cutnea ( q u e resulta p o c o r e n t a b l e ) . C r e c e n e n agar S a b o u r a u d a 3 0 C , f o r m a n d o c o l o n i a s negras c o n s t i t u i d a s p o r hifas o s c u r a s ; e n m e d i o s ricos i n c u b a d o s a 3 7 C p r o d u c e c o l o n i a s i n tegradas p o r o r g a n i s m o s l e v a d u r i f o r m e s h i a l i n o s , n o p i g m e n t a d o s . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n y o d u r o potsico o i t r a c o n a z o l , q u e se p u e d e u t i l i z a r tambin e n las f o r m a s sistmicas, al i g u a l q u e la a n f o t e r i c i n a B.
resistentes a f l u c o n a z o l . El v o r i c o n a z o l es
tambin a c t i v o p o r va o r a l y p a r e n t e r a l c o n m a y o r e f i c a c i a q u e el f l u c o n a z o l , c o n s t i t u y e n d o a c t u a l m e n t e el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n de la aspergilosis p u l m o n a r i n v a s o r a . H a a p a r e c i d o r e c i e n t e m e n t e un n u e v o frmaco e n este g r u p o , el p o s a c o n a z o l , mucorales). Equinocandinas. I n h i b e n la sntesis d e l B (1,3)-D-glucano d e la p a caspofungina, red fngica. A c t u a l m e n t e se i n c l u y e n en este g r u p o tambin ms e f i c a z y d e m a y o r e s p e c t r o q u e el f l u c o n a z o l (es a c t i v o f r e n t e a los
anidulafungina y micafungina. Indicadas en el t r a t a m i e n t o d e aspergillosis refractarias e n pacientes neutropnicos y e n c a n d i d i a s i s i n vasores p o r cepas d e este h o n g o resistentes a azoles. G e n e r a l m e n t e m u y b i e n toleradas. N o presentan a c t i v i d a d frente a neoformans ni f r e n t e a m u c o r a l e s . Cryptococcus
5 - f l u c i t o s i n a . Es u n anlogo d e nuclosido q u e se e m p l e a e x c l u s i v a m e n t e asociada a la a n f o t e r i c i n a B e n el t r a t a m i e n t o d e algunas c a n d i d i a s i s p r o f u n d a s o e n la m e n i n g i t i s criptoccica.
18.5. Micosis sistmicas

I n i c i a l m e n t e afectan al pulmn, pero p u e d e n extenderse a c u a l q u i e r rgano d e l c u e r p o . La mayora d e los casos son i n f e c c i o n e s asintomticas, a u t o l i m i t a d a s , y afectan a sujetos i n m u n o c o m p e t e n t e s . En Espaa son i n f e c c i o n e s infrecuentes; el r e d u c i d o nmero d e casos descritos son i m p o r t a d o s o, ms raro a n , reactivaciones e n i n m u n o d e p r i m i d o s de i n f e c c i o n e s latentes. La histoplasmosis (Histoplasma capsulatum) es p r o p i a d e zonas endmicas del c o n t i n e n t e a m e r i c a n o , y su adquisicin m e d i a n t e la inhalacin d e esporas es tpica tras la visita d e cuevas c o n t a m i n a d a s c o n e x c r e m e n t o s d e murcilagos (MIR 0 9 - 1 0 , 2 0 6 ) . La cocc i d i o i d o m i c o s i s (Coccidioides immitis) se observa en a l g u n o s m e d i o s desrticos d e Estados U n i d o s , e n t a n t o q u e la p a r a c o c c i d i o i d o m i c o s i s (Paracoccidioides brasiliensis) se c i r c u n s c r i b e a zonas boscosas y h medas d e Sudamrica. La distribucin geogrfica d e la b l a s t o m i c o s i s
18.3. Micosis cutneas y superficiales

Son p r o d u c i d a s p o r hongos d e m u y baja v i r u l e n c i a , c o n una mnima respuesta i n m u n i t a r i a / i n f l a m a t o r i a d e l husped p o r e l l o g e n e r a l m e n t e son asintomticas. T i n a versicolor. Est p r o d u c i d a p o r Malassezia frfur, u n h o n g o l i -
poflico. Se l o c a l i z a e n t r o n c o y cara, e n f o r m a d e zonas d e c o l o r a das e n personas d e piel oscura y zonas oscuras e n personas d e piel
107

a
(Blastomyces
dermatitidis)
a p a r e c e l i m i t a d a a la c u e n c a d e l ro Missis-
pnicos; en este caso, es el p r o p i o h o n g o f i l a m e n t o s o el q u e i n v a d e el parnquima p u l m o n a r y p r o d u c e u n a infeccin q u e radiolgicam e n t e a d q u i e r e el aspecto d e una neumona c a v i t a d a , s i e n d o caracterstica la presencia del " s i g n o del h a l o " . El t r a t a m i e n t o d e eleccin es el v o r i c o n a z o l , a s o c i a d o e n ocasiones a u n a e q u i n o c a n d i n a .
sippi y a la z o n a d e los grandes lagos, e n Estados U n i d o s . Todos ellos son h o n g o s dimrficos q u e c r e c e n e n f o r m a d e m i c e l i o s en la naturaleza o al c u l t i v a r l o s e n el l a b o r a t o r i o a 25-30 C en m e d i o s pobres. Forman levaduras c u a n d o se d i v i d e n en los t e j i d o s infectados o al c u l t i v a r l o s e n m e d i o s e n r i q u e c i d o s a 3 7 C . Se a d q u i e r e n p o r i n halacin d e las esporas (son hongos d e l suelo) y d a n lugar a neumona, formas crnicas p u l m o n a r e s similares a t u b e r c u l o s i s e i n f e c c i o n e s d i s e m i n a d a s ( p o c o frecuentes). La mayora d e los casos d e histoplasmosis p u l m o n a r cursa d e f o r m a asintomtica, a u n q u e c o n la curacin p u e d e n q u e d a r c o m o secuelas c a l c i f i c a c i o n e s p u l m o n a r e s o e n adenopatas hiliares. A veces p u e d e dar lugar a masas p u l m o n a r e s (Histoplasma) que pueden presentar calcificacin e n d i a n a . El diagnstico se realiza m e d i a n t e e x a m e n en fresco d e las muestras clnicas (levaduras c o n yemas d e a n c h a base de implantacin en B. dermatitidis, b i o p s i a , etc. En Histoplasma base estrecha en H. capsuiatum), se e m p l e a serologa, p e r o el diagnstico
Q
RECUERDA A n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l es m u c h o m e n o s nefrotxica q u e la a n f o t e r i c i n a B clsica. Este frmaco t i e n e a c t i v i d a d f r e n t e a Leishmania.
En l o referente al diagnstico, p u e d e ser difcil d i f e r e n c i a r colonizacin de infeccin, pero n o se d e b e n m e n o s p r e c i a r los hongos a m b i e n t a l e s aislados e n c u l t i v o s d e muestras clnicas, e s p e c i a l m e n t e si son positivos en diferentes muestras y se observa e n el e x a m e n microscpico d i r e c t o . Los aislados de c u l t i v o s nasales c o n f r e c u e n c i a se c o r r e l a c i o n a n d i r e c t a m e n t e c o n u n a aspergilosis invasiva ulterior. En los cortes histolgicos q u e p e r m i t e n u n diagnstico de s e g u r i d a d , los Aspergillus se v e n c o m o hifas hialinas (MIR 9 7 - 9 8 , 166), d e paredes lisas, paralelas, c o n frecuentes septos q u e n o constrien la hifa y q u e se r a m i f i c a n dicotm i c a m e n t e en ngulo de 4 5 . Para el diagnstico d e f i n i t i v o d e la i n feccin es preciso demostrar invasin tisular por el h o n g o (MIR 98-99, 106). U n a p r u e b a q u e se e m p l e a c o m o c o a d y u v a n t e e n el diagnstico de la infeccin invasiva aspergilar es la deteccin e n sangre d e u n antg e n o d e este h o n g o , d e n o m i n a d o g a l a c t o m a n a n o (Figura 4 3 ) .
de certeza exige d e m o s t r a r el agente.
18.6. Micosis oportunistas

Aspergilosis
Aspergillus fumigatus es la especie ms f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d a . Son
RECUERDA La determinacin e n sangre d e g a l a c t o m a n a n o (antgeno de i n m u n o d e p r i m i d o s , especialmente e n caso d e n e u t r o p e n i a . Aspergillus) p u e d e ser til p a r a e l diagnstico d e aspergilosis i n v a s o r a e n p a c i e n t e s
hongos a m b i e n t a l e s ; a u n q u e podran crecer e n c u a l q u i e r t e j i d o o f l u i d o c o r p o r a l , la colonizacin o invasin o c u r r e ms comnmente en el t e j i d o subcutneo o las m e m b r a n a s mucosas ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 3 ) . Aspergillus p u e d e p r o d u c i r c u a t r o c u a d r o s clnicos a n i v e l p u l m o n a r : broncopulmonar alrgica (ABPA) es u n c u a d r o
La aspergilosis
m e d i a d o p o r u n m e c a n i s m o inmunolgico e n el q u e el alrgeno d e s e n c a d e n a n t e es la presencia d e l h o n g o c o m o c o l o n i z a d o r d e l rbol t r a q u e o b r o n q u i a l . Clnicamente se manifiesta en f o r m a d e h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l y c o n b r o n q u i e c t a s i a s p r o x i m a l e s e n la TC. D a d o q u e la causa s u b y a c e n t e es u n a respuesta i n m u n i t a r i a excesiva se trata f u n d a m e n t a l m e n t e c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s c o m o los esteroides; e n caso de clnica persistente, se p u e d e intentar el t r a t a m i e n t o d e descolonizacin del rbol t r a q u e o b r o n q u i a l m e d i a n t e i t r a c o n a z o l , d e tal f o r m a q u e e l i m i n a m o s el estmulo antignico o r i g i n a l (MIR 0 1 - 0 2 , 3 1 ) . El aspergiloma e n u n a esfera fngica q u e c o l o n i z a u n a c a v i d a d p u l m o n a r preexistente ( h a b i t u a l m e n t e u n a caverna t u b e r c u l o s a r e sidual); radiolgicamente se v i s u a l i z a c o m o u n a estructura r e d o n deada, d e n t r o d e la c a v i d a d p u l m o n a r , q u e c a m b i a d e posicin c o n los m o v i m i e n t o s . Si el p a c i e n t e presenta h e m o p t i s i s p o r erosin d e las paredes d e la caverna, se d e b e realizar u n a reseccin quirrgica. La aspergilosis necrotizante crnica (o semiinvasora) se observa en pacientes d e e d a d a v a n z a d a c o n procesos subyacentes (EPOC o sarcoidosis) o c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a . La sintomatologa es inespecfica (tos, febrcula o prdida p o n d e r a l ) y radiolgicamente se expresa p o r i n f i l t r a d o s crnicos l o c a l i z a d o s en los lbulos s u p e r i o res y e n g r o s a m i e n t o p l e u r a l . Puede e v o l u c i o n a r hacia la cavitacin. La lenta evolucin p e r m i t e la formacin d e a n t i c u e r p o s especficos f r e n t e a Aspergillus, c u y a presencia a p o y a el diagnstico. Rene todas las infecciones causadas por hongos d e la clase das especies de los gneros Rhizopus, Rhizomucor y ZygomyceLa aspergilosis pulmonar invasora es el c u a d r o ms grave. A p a r e c e en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , p r i n c i p a l m e n t e pacientes n e u t r o 108 tes. I n c l u y e hongos d e l o r d e n d e los mucorales, destacando d e t e r m i n a Cunninghamella.
Figura 4 3 . Hifas d e p a r e d e s lisas, s e p t a d a s y c o n dicotomizacin e n ngulo a g u d o , c o m p a t i b l e s c o n Aspergillus
Zigomicosis o mucormicosis
RECUERDA En aspergilosis y m u c o r m i c o s i s , l o q u e d i s t i n g u e c o l o n i z a c i n d e i n f e c c i n a c t i v a es q u e , e n este s e g u n d o c a s o , se o b s e r v a el h o n g o i n v a d i e n d o los t e j i d o s .
Candidiasis
Es la infeccin fngica ms c o m n . La especie causante ms f r e c u e n t e es Candida glabrata albicans, pero C. tropicalis, C. parapsilosis, invasivas. C. krusei C. y C. tambin p u e d e n p r o d u c i r candidiasis parapsilosis
Es u n a infeccin m e n o s comn q u e la aspergilosis, p e r o es causa d e micosis en sujetos sanos y, c o n m a y o r f r e c u e n c i a , en i n m u n o d e p r i m i dos. La infeccin se a d q u i e r e m e d i a n t e la inhalacin d e esporas p r e sentes en el suelo y restos vegetales. Los factores d e riesgo i n c l u y e n la diabetes m e l l i t u s ( p a r t i c u l a r m e n t e en situacin d e descompensacin metablica aguda) y los t r a t a m i e n t o s c o r t i c o i d e o , antibitico o q u i m i o terpico p r o l o n g a d o s . El h o n g o t i e n e propensin a la invasin vascular, p r o d u c i e n d o t r o m b o s i s y necrosis del t e j i d o . La f o r m a ms c o m n es la f o r m a r i n o c e r e b r a l en diabticos d e s c o m p e n s a d o s (MIR 0 1 - 0 2 , 1 2 7 ; M I R 9 9 - 0 0 , 144), si b i e n se d e s c r i b e n i g u a l m e n t e f o r m a s sinusales o p u l m o n a r e s y digestivas (Tabla 3 0 ) .
Mucormicosis rinocerebral Mucormicosis sinusal o p u l m o n a r Mucormicosis digestiva
se asocia a infeccin del catter y e n d o c a r d i t i s . Las especies patgenas se aislan en ocasiones c o m o saprofitos d e la m u c o s a o r a l , Intestinal o vaginal. C r e c e n b i e n en m e d i o s h a b i t u a l e s para h o n g o s y en m e d i o s para bacterias a 2 5 - 3 7 C , o r i g i n a n d o c o l o n i a s c r e m o s a s o pastosas c o n s t i t u i d a s p o r e l e m e n t o s l e v a d u r i f o r m e s o v o i d e s q u e p u e d e n g e m a r . En m e d i o s d e c u l t i v o e s p e c i a l e s (agar morfolgico) se o b s e r v a la f o r m a cin d e hifas o la p r e s e n c i a d e e s t r u c t u r a s alargadas y r a m i f i c a d a s q u e se d e n o m i n a n p s e u d o h i f a s (C. glabrata dohifas). Candida albicans se p u e d e i d e n t i f i c a r p r e s u n t i v a m e n t e p o r la f o r m a La d e m o s n o f o r m a hifas n i pseu-
Diabetes m a l controlada T r a s p l a n t e d e rganos, neoplasias hematolgicas, tratamiento prolongado con desferroxamina U r e m i a , desnutricin severa, e n f e r m e d a d e s diarreicas Tabla 30. Localizaciones d e la m u c o r m i c o s i s
cin d e t u b o s g e r m i n a l e s en suero h u m a n o y por la presencia d e g r a n des esporas d e pared gruesa d e n o m i n a d a s chlamydosporas. tracin d e pseudohifas en el e x a m e n en fresco, acompaado d e u n c u l t i v o p o s i t i v o , es diagnstico d e las c a n d i d i a s i s superficiales. En las micosis p r o f u n d a s , el diagnstico se establece p o r el e x a m e n d i r e c t o , la tincin histolgica o p o r el a i s l a m i e n t o m e d i a n t e c u l t i v o de muestras clnicas. Las pruebas d e deteccin d e antgenos o a n t i c u e r p o s n o son tiles o no estn estandarizadas. El t r a t a m i e n t o d e eleccin d e candidiasis es c o n f l u c o n a z o l ( q u e n o es a c t i v o frente a C. krusei y algunas cepas de C. glabrata). Las a l ternativas, p a r t i c u l a r m e n t e en caso d e c a n d i d e m i a grave o infeccin p r o f u n d a , son las e q u i n o c a n d i n a s y la a n f o t e r i c i n a B (que n o presenta a c t i v i d a d frente a C. lusitaniae).
En los cortes histolgicos, las hifas son gruesas, n o septadas, c o n ramificacin irregular en ngulo recto, d e t a l l e q u e a y u d a al diagnstico. C r e c e n b i e n en los m e d i o s habituales, en 3-5 das. La identificacin d e la especie se realiza p o r la morfologa d e la c o l o n i a y las caractersticas microscpicas (Figura 4 4 ) .
Criptococosis
Slo Cryptococcus neoformans es c o n s i d e r a d o patgeno. Es u n h o n g o
l e v a d u r i f o r m e q u e se aisla del suelo, e s p e c i a l m e n t e en relacin c o n d e y e c c i o n e s de p a l o m a s . La i n f e c c i n se a d q u i e r e p o r i n h a l a c i n d e l e v a d u r a s d e l h o n g o . La i n f e c c i n p u l m o n a r t i e n e t e n d e n c i a a la resolucin espontnea y es g e n e r a l m e n t e asintomtica. La d i s e m i n a c i n hematgena al s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l o r i g i n a f o c o s d e l e v a d u r a s e n reas per i v a s c u l a r e s d e la c o r t e z a , g a n g l i o s bsales y o t r a s reas d e l sist e m a n e r v i o s o c e n t r a l . En i n m u n o d e p r i m i d o s , es f r e c u e n t e q u e se m a n i f i e s t e c o m o m e n i n g o e n c e f a l i t i s (en p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s e infeccin V I H c o n r e c u e n t o de l i n f o c i t o s T - C D 4 +
Figura 4 4 . Biopsia d e l seno m a x i l a r e n u n p a c i e n t e neutropnico c o n m u c o r m i c o s i s r i n o c e r e b r a l . Se o b s e r v a n hifas gruesas, n o septadas, c o n dicotomizacin e n ngulo recto
menor de 1 00/pl). Diagnstico d e la m e n i n g i t i s e infeccin d i s e m i n a d a : La tincin c o n tinta c h i n a del s e d i m e n t o del LCR c e n t r i f u g a d o d e muestra la tpica levadura c o n una m a r c a d a cpsula. El e x a m e n c o n tinta c h i n a t i e n e m a y o r s e n s i b i l i d a d en pacientes q u e estn en fase de SIDA. En el e x a m e n en fresco o c o n calcoflor se o b s e r v a n levaduras ovales, grandes (3-8 p m ) , c o n yemas unidas p o r u n a base estrecha a la clula p r o g e n i t u r a . La deteccin d e l antgeno capsular m e d i a n t e tcnica d e a g l u t i n a cin d e partculas d e ltex en LCR o suero es ms sensible q u e la tincin, y es p o s i t i v o en la mayora d e los casos d e m e n i n g i t i s . 109
El t r a t a m i e n t o de la m u c o r m i c o s i s se f u n d a m e n t a en tres pilares: tratam i e n t o antifngico ( i n i c i a l m e n t e a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l , para c o n t i nuar c o n p o s a c o n a z o l c o m o frmaco d e m a n t e n i m i e n t o ) , reversin del factor d e riesgo (por e j e m p l o , d e la situacin de n e u t r o p e n i a m e d i a n t e factor e s t i m u l a n t e d e c o l o n i a s o reversin d e la situacin de c e t o a c i d o sis diabtica) y t r a t a m i e n t o quirrgico ( m e d i a n t e la reseccin d e t o d o el t e j i d o necrtico).
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
El c u l t i v o a p o r t a el diagnstico d e f i n i t i v o ;
C. neoformans
a veces
El t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a e l e c c i n e n caso de infeccin g r a v e ( m e n i n gitis) es la a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l , a veces a s o c i a d a a 5 - f l u c i t o s i n a . T a m b i n se p u e d e e m p l e a r f l u c o n a z o l , e s p e c i a l m e n t e ltil c o m o p r o filaxis s e c u n d a r i a .
se e l i m i n a p o r o r i n a d e p a c i e n t e s c o n m e n i n g i t i s y se p u e d e aislar d e sangre hasta e n u n 3 0 % d e p a c i e n t e s , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n tes c o n S I D A . T o d o s los m i e m b r o s d e l gnero p r o d u c e n ureasa.
Mujer de 65 aos, con antecedentes de asma crnico y crisis frecuentes que precisan tratamiento con glucocorticoides por va sistmica, la ltima hace 15 das. Una semana antes de ingresar en el hospital comienza con tos, expectoracin amarillenta, en ocaciones con sangre, seguido de fiebre y aparicin de disnea, que no mejora a pesar del tratamiento con amoxicilina-cido clavulnico. En la placa de trax, al ingreso en el hospital, se observan mltiples nodulos pulmonares, mal definidos, alguno de ellos cavitado. De los diagnsticos siguientes, cul es el ms probable? 1)
2) 3) 4) 5)
Un excursionista ha regresado a Espaa despus de explorar unas cuevas cerca del ro Mississippi (EE U U ) . No se encuentra bien y acude al mdico que documenta radiolgicamente una neumonitis. En el estudio microbiolgico de un lavado broncoalveolar se aisla e identifica un hongo dimrfico, ya que crece como levadura en agar-sangre incubado a 37 C y como hongo filamentoso en el medio de Sabouraud incubado a 28 C . De qu hongo cree que se trata, teniendo en cuenta los datos epidemiolgicos y microbiolgicos aportados?
1) Aspergillus Histoplasma Penicilliuna Candida Scedosporium fumigatus. capsulatum. marneffei. albicans. apiospermum.
Neumona viral.
Infeccin por Aspergillus Infeccin por Streptococcus Infeccin por Legionella Neumona por Candida fumigatus. pneumoniae. pneumophyla. albicans.
2) 3) 4) 5)
MIR 01-02, 3 1 ; RC: 2 Un paciente, con 57 aos y diabetes mellitus mal controlada, comienza con fiebre, dolor profundo en seno maxilar, congestin y secrecin nasal serosanguinolenta. Se instaura tratamiento antibitico, sin objetivar mejora. En la evolucin de la enfermedad, aparece ptosis palpebral y deterioro del nivel de consciencia. En la T C se aprecia opacificacin de senos maxilares y frontales. Se extrae muestra del seno, y en el laboratorio de microbiologa informan de la presencia de hifas no tabicadas. Cul es el diagnstico ms probable? 1) 2) 3) 4) 5) Aspergillosis. Mucormicosis. Candidiasis invasora. Actinomicosis. Rinosporidiosis.
MIR 09-10, 206; RC: 2 Una mujer de 40 aos, diabtica en tratamiento con insulina, ingresa por cetoacidosis. Unos das despus de su recuperacin metablica comienza con fiebre, dolor facial, cefalea, disminucin del nivel de consciencia y enrojecimiento nasal con lesin negruzca en fosa nasal derecha. Cul de estos diagnsticos es ms probable? 1) 2) 3) 4) 5) Enfermedad de Wegener. Endocarditis por 5. aureus. Infeccin por Mucor. Carcinoma epidermoide. Infeccin por M. tuberculosis.
MIR 99-00, 144; RC: 3
MIR 01-02, 127; RC: 2
110
fe
19.
INFECCIONES POR PARSITOS
r
MIR
Es un tema amplio, complejo, difcil de memorizar y fcil de olvidar, pero... sale con frecuencia en el examen. Pueden preguntar cualquier parsito, pero los MS preguntados son Leishmania, hada los que se debe dirigir el esfuerzo. Del resto de parsitos, es recomendable recordar los aspectos curiosos, ya sean tpicos o atpicos (ms fcil que los pregunten).
paludismo, Ameba y Giardia,
Orientacin
Aspectos esenciales
[Y] [~2~|
Los p r o t o z o o s i n t e s t i n a l e s n o se a s o c i a n a e o s i n o f i l i a ; slo se ha d e s c r i t o c o n Isospora rdica, c o n Dientamoeba les: Ascaris, soma, Ancylostoma, fragilis. Strongyloides, Toxocara, Trichinella, Filaras, Echinococcus,
belli, y d e f o r m a e s p o -
La e o s i n o f i l i a es h a b i t u a l e n las i n f e c c i o n e s p o r h e l m i n t o s t i s u l a r e s , o e n la fase t i s u l a r d e h e l m i n t o s i n t e s t i n a Cisticercosis, SchistoFasciola y otras d u e l a s . En los h e l m i n t o s i n t e s t i n a l e s , la e o s i n o f i l i a n o es t a n f r e c u e n t e .
QTJ
Fiebre al regreso d e u n rea p a l d i c a : se d e b e s o s p e c h a r p a l u d i s m o y r e a l i z a r e x a m e n d e sangre perifrica (gota gruesa); si n o fuese p o s i b l e r e a l i z a r l o y e l p a c i e n t e t u v i e s e d a t o s d e g r a v e d a d (afectacin c e r e b r a l , c a r d a c a . . . ) , se d e b e i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p r i c o d e p a l u d i s m o , tras r e a l i z a r extraccin p a r a u n p o s t e r i o r e x a m e n d e gota gruesa.
[~4~] p5~]
La l e i s h m a n i a s i s v i s c e r a l cursa c o n f i e b r e , e s p l e n o m e g a l i a y afectacin d e m d u l a sea ( c i t o p e n i a s h e m a t o lgicas); es h a b i t u a l la p r e s e n c i a d e h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a p o l i c l o n a l . P r o t o z o o s r e l a c i o n a d o s c o n e l a g u a : Ciardia, Balamuthia), Septata, Isospora, Cyclospora, Vittaforma, latum, y Necator, Pleistophora, a m e b a s (Entamoeba histolytica, Naegleria, Acanthamoeba, Enterocytozoon, Cryptosporidium, Microsporidlum). m i c r o s p o r i d i o s , {Encephalitozoon,
fjTJ
P o c o s h e l m i n t o s i n t e s t i n a l e s se a s o c i a n c o n a n e m i a . Se d e b e c o n o c e r : Diphyllobothrium Ancylostoma a s o c i a d o c o n a n e m i a megaloblstica p o r dficit d e v i t a m i n a B .

|2
a s o c i a d o s c o n a n e m i a ferropnica.
19.1. Clasificacin de los parsitos

PrOtOZOOS (MIR 00-01, 243)
Phylum -
sarcomastigophora
(pseudpodos, flagelos). Acanthamoeba, Dientamoeba, Naegleria, Balamuthia. Leishmania, Trypanosoma.
Sarcodina
(pseudpodos): Entamoeba, (flagelados): Giardia,
Mastigophora apicomplexa
Trichomonas,
Phylum -
(microtbulos a p i c a l e s ) . Cyclospora, Plasmodium. Babesia. ( c i l i a d o s ) : Balantidium coli. Cryptosporidium, Microsporidia, Sarcocystis, Toxoplasma.
Coccidia: Piroplasmia:
Isospora,
Haemosporina:
Q D MIR MIR MIR MIR MIR MIR
Preguntas 09-10, 118 08-09, 125 07-08, 122 06-07, 122, 127, 229 05-06, 125, 1 2 8 , 2 2 8 04-05, 128, 230, 254
Phylum
ciliophora
Helmintos (MIR 0203, 83)
M I R 03-04,118,123 - M I R 02-03, 9, 83, 85 - M I R 00-01, 243 - M I R 00-01 F, 105 - M I R 99-00, 2, 112, 133, 209, 232 - M I R 98-99, 122, 186 - M I R 97-98,11
Phylum -
nemathelminthes, Trichuris Filarlas.
nemtodos o gusanos r e d o n d o s . trichiura, Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides, Anisakis, Toxocara.
Enterobius, Trichinella,
Phylum -
platyhelminthes
o gusanos p l a n o s . Schistosoma, Clonorchis, Paragonimus.
Tremtodos o d u e l a s : Fasciola,
111
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.
edicin
Cestodos diminuta); laris).
o t e n i a s : i n t e s t i n a l e s (T. solium, latum, Dipylidium caninum, granulosus, t i s u l a r e s {Echinococcus
T. saginata, E.
Di-
P a r o m o m i c i n a . Aminoglucsido i n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o de las f o r m a s intestinales de amebiasis por Entamoeba sistmica es m u y r e d u c i d a . histolytica (amebic i d a l u m i n a l ) . Es de eleccin en el e m b a r a z o , ya q u e su absorcin
phyllobothrium
Hymenolepis multilocu
Pentamidina. T r a t a m i e n t o de segunda lnea de la leishmaniasis visceral, Pneumocysts jiroveci (en caso de alergia o t o x i c i d a d al c o t r i m o x a z o l ) y t r i p a n o s o m i a s i s africana.
19.2. Frmacos antiparasitarios

A l b e n d a z o l y mebendazol. Bloquean la entrada de glucosa en m u c h o s n e m a t o d o s intestinales. Sus p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s son: filariasis, ascariasis, h i d a t i d o s i s y cisticercosis. N o debe usarse en e m b a r a z o y lactancia. A n f o t e r i c i n a B. P o l i e n o q u e altera la m e m b r a n a niasis v i s c e r a l y d e las i n f e c c i o n e s d e l SNC libre. Antimoniato de meglumina ( G l u c a n t i m e ) . Es u n a n t i m o n i a l pent a v a l e n t e i n d i c a d o en leishmaniasis. A u n q u e p o c o f r e c u e n t e , su efecto s e c u n d a r i o p r i n c i p a l consiste en la aparicin de arritmias por prolongacin del i n t e r v a l o Q T . Atovacuona-proguanil ( M a l a r o n e ) . E m p l e a d o e n el t r a t a m i e n t o d e las f o r m a s intrahepticas d e Plasmodium falciparum. Igualmente, se u t i l i z a j u n t o c o n c l o r o q u i n a para la p r o f i l a x i s del p a l u d i s m o . D e b e evitarse d u r a n t e el e m b a r a z o y e n pacientes c o n i n s u f i c i e n cia r e n a l . C l o r o q u i n a . Sigue c o n s t i t u y e n d o el frmaco d e p r i m e r a eleccin para el t r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s del p a l u d i s m o p r o v o c a d o por cepas de Plasmodium sensibles. D e n t r o de su c i c l o biolgico, acta a n i v e l d e los esquizontes ( e s q u i z o n t i c i d a ) . Puede p r o d u c i r c a r d i o t o x i c i d a d (prolongacin del i n t e r v a l o Q T ) , queratopata (opacidades corneales reversibles), retinopata (en ocasiones irreversible y progresiva tras la suspensin del frmaco) y distonas ( p a r t i c u l a r m e n t e en su administracin c o n j u n t a c o n m e t r o n i d a z o l ) . Se p u e d e e m p l e a r en embarazadas. Mefloquina. E s q u i z o n t i c i d a hemtica frente a todas las formas de Plasmodium, en estadios asexuados. T r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s de m a laria en zonas resistentes a c l o r o q u i n a . Puede utilizarse a partir del s e g u n d o trimestre del e m b a r a z o y debe evitarse en sujetos c o n a n tecedentes de trastornos psiquitricos graves, epilepsia o alteracin del r i t m o cardaco. Primaquina. A c c i n frente a las f o r m a s hepticas " l a t e n t e s " de m a laria, por Plasmodium anemia deshidrogenasa. Q u i n i n a . T r a t a m i e n t o d e la m a l a r i a resistente p o r Plasmodium ciparum. falE s q u i z o n t i c i d a hemtico. Puede p r o d u c i r h i p o g l u c e m i a , vivax y ovale (hipnozotos). Puede p r o d u c i r hemoltica en pacientes c o n dficit de glucosa-6-fosfato citoplasmtica
P i r i m e t a m i n a ms sulfadoxina ( F a n s i d a r ) . E s q u i z o n t i c i d a f r e n t e al Plasmodium mosis. falciparum. T a m b i n es a c t i v o f r e n t e a la t o x o p l a s -
S u l f a d i a c i n a ms p i r i m e t a m i n a . T r a t a m i e n t o d e eleccin de la t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l . Entre sus efectos adversos destaca la leuc o p e n i a , q u e se p u e d e p r e v e n i r a s o c i a n d o s u p l e m e n t o s d e cido folnico.
Praziquantel. C o n s t i t u y e el t r a t a m i e n t o de eleccin de tremtodos y cestodos, c o m o la cisticercosis, c l o n o r q u i a s i s o esquistosomiasis. N o se p u e d e dar d u r a n t e el e m b a r a z o .
d e h o n g o s y p r o t o z o o s . I n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o de la l e i s h m a por amebas de vida
Metronidazol y tinidazol. T r a t a m i e n t o de bacterias anaerobias diversos p r o t o z o o s , tales c o m o Entamoeba tisulares), Giardia lamblia o Trichomonas histolytica vaginalis.
(amebicidas Contraindicacon
dos en el p r i m e r trimestre d e l e m b a r a z o . Pueden p r o d u c i r neurot o x i c i d a d (neuropata perifrica o c o n v u l s i o n e s en pacientes bebidas alcohlicas. i n s u f i c i e n c i a h e p a t o c e l u l a r ) y efecto d i s u l f i r a m c o n el c o n s u m o de
19.3. Paludismo
Es la e n f e r m e d a d parasitaria ms i m p o r t a n t e en el ser h u m a n o , y se estima q u e causa entre u n o y tres m i l l o n e s de muertes anuales. El a g e n te causal es t r a n s m i t i d o por la p i c a d u r a de la h e m b r a del m o s q u i t o Anopheles.
Etiologa
C l s i c a m e n t e se h a n r o Plasmodium: vivax, i n c l u i d o cuatro especies d e n t r o del ovale, malariae y falciparum (el ms gnegrave,
r e s p o n s a b l e d e la m a y o r p a r t e d e los casos letales). M s m e n t e se ha i d e n t i f i c a d o u n a q u i n t a e s p e c i e (P. knowlesi) Anopheles
recientecapaz de
p r o d u c i r e n f e r m e d a d en el ser h u m a n o . La p i c a d u r a d e l m o s q u i t o i n o c u l a esporozotos d e l p r o t o z o o q u e se d i r i g e n a los h e p a t o c i t o s d e l husped, d o n d e se t r a n s f o r m a n e n merozotos (fase preeritrocitaria). Tras la r u p t u r a d e los h e p a t o c i t o s , se l i b e r a n los merozotos, q u e i n v a d e n r p i d a m e n t e los hemates y se t r a n s f o r m a n en trofozotos e n u n c i c l o q u e d u r a 4 8 h o r a s (72 h o r a s e n P. malariae). hemates. A l g u n o s de stos terminarn desarrollndose en f o r m a s sexuales (gametocitos), q u e al ser a su vez ingeridos d u r a n t e la p i c a d u r a del m o s q u i t o Anopheles p e r m i t e n q u e se c o m p l e t e el c i c l o biolgico del parLos h e m a nuevos tes se r o m p e n , l i b e r a n d o n u e v o s trofozotos q u e i n v a d e n
a r r i t m i a s y c i n c o n i s m o (acfenos, cefalea, visin b o r r o s a ) . Se a d m i n i s t r a asociada a d o x i c i c l i n a o c l i n d a m i c i n a (en nios y e m b a razadas). D o x i c i c l i n a . Es una t e t r a c i c l i n a . Antibitico de a m p l i o espectro q u e se u t i l i z a j u n t o c o n la q u i n i n a para el t r a t a m i e n t o de la m a l a r i a por P. falciparum. N o debe administrarse d u r a n t e el e m b a r a z o ni en nios menores de o c h o aos, y p r o d u c e alteraciones gastrointestinales y f o t o s e n s i b i l i d a d , c i r c u n s t a n c i a q u e d i f i c u l t a su e m p l e o e n pases t r o p i c a l e s . D i e t i l c a r b a m a c i n a . T r a t a m i e n t o d e eleccin de las filaras linfticas (Wuchereria bancrofti, Loa loa, Mansonella stercoralis; perstans). tisulares (larva m i g r a t o r i a volvulus). Ivermectina. T r a t a m i e n t o de eleccin de a l g u n o s n e m a t o d o s intestinales, c o m o Strongyloides En las f o r m a s de P. vivax y P. ovale, los merozotos hepticos p u e d e n (Figura 4 5 ) . cutnea), y algunas filaras {Onchocerca q u e d a r e n estado latente (hipnozotos), f a c i l i t a n d o recadas; esto n o o c u r r e en el resto de las especies de Plasmodium
sito (MIR 0 5 - 0 6 , 2 2 8 ) .
Pamoato de pirantel. T r a t a m i e n t o de ascaridiasis y o x i u r o s .
112
Enfermedades
infecciosa
Paludismo cerebral (MIR 0 6 - 0 7 , 1 2 2 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 1 8 ) . Encefalopata p o r trastorno c i r c u l a t o r i o sanguneo. Cursa, sobre t o d o , c o n alteracin del n i v e l de c o n s c i e n c i a , s i e n d o m e n o s frecuentes las c o n v u l s i o n e s (que aparecen en 5 0 % d e los casos) o la aparicin d e f o c a l i d a d neurolgica. Se acompaa d e una m o r t a l i d a d del 2 0 % en a d u l t o s a pesar del t r a t a m i e n t o .
H i p o g l u c e m i a . C a u s a d a p o r el c o n s u m o d e g l u c o s a p o r parte d e l husped y parsito, y f a l l o en la neoglucognesis heptica. Resulta p a r t i c u l a r m e n t e grave en nios y e m b a r a z a d a s . insulina. Insuficiencia renal. Similar a la necrosis t u b u l a r aguda y m a r c a d o r de m a l pronstico. Puede ser agrav a d a p o r la q u i n i n a y la q u i n i d i n a , q u e e s t i m u l a n la secrecin d e
Otras. Edema p u l m o n a r n o cardiognico ( m o r t a l i d a d superior al 8 0 % ) , t r o m b o p e n i a , coagulacin intravascular diseminada, sepsis t o d o , p o r sobreinfeccin p o r Salmonella) o acidosis lctica. (sobre
Diagnstico
Se realiza m e d i a n t e la visualizacin d e las formas asexuales del parsito en u n a muestra d e sangre perifrica (frotis/gota gruesa) teida c o n G i e m s a ; tambin es til la deteccin d e antgeno paldico en sangre m e d i a n t e tcnicas d e inmunocromatografa. El g r a d o d e parasitemia (nmero d e hemates parasitados p o r c a d a 1.000 clulas o p o r pl) t i e n e relacin c o n el pronstico. En las i n f e c ciones p o r P. falciparum, la parasitemia real es superior a la o b j e t i v a d a en sangre perifrica, c o m o c o n s e c u e n c i a del secuestro d e hemates p o r Las i n f e c c i o n e s en la edad a d u l t a p u e d e n ser asintomticas. Sin e m bargo, l o ms f r e c u e n t e es q u e cursen i n i c i a l m e n t e c o n prdromos d e t i p o " v i r a l " (fiebre, cefalea, d o l o r e s generalizados y diarrea), q u e se v e n seguidos d e accesos paldicos clsicos: fiebre, escalofros y tiritonas a intervalos regulares. N o obstante, en la prctica clnica lo h a b i t u a l es q u e la fiebre tenga un carcter ms b i e n irregular. A largo p l a z o se p u e d e desarrollar a n e m i a y e s p l e n o m e g a l i a . Es i m p o r t a n t e recordar q u e , ante la presencia d e f i e b r e al regreso d e u n a z o n a paldica, e i n d e p e n d i e n t e m e n t e del p e r i o d o d e incubacin, se d e b e c o n s i d e r a r el diagnstico de p a l u d i s m o mientras n o se demuestre l o c o n t r a r i o ; este p r i n c i p i o se a p l i c a an c u a n d o el p a c i e n t e refiera haber r e a l i z a d o la profilaxis c o r r e c t a m e n t e . P. falciparum sensible a c l o r o q u i n a y P. vivax, P. ovale, P. malariae (que suelen ser sensibles de f o r m a universal a la c l o r o q u i n a ) : c l o r o q u i n a (cada vez hay m e n o s regiones c o n p a l u d i s m o falcparo sensible a la c l o r o q u i n a ) . P. falciparum resistente a c l o r o q u i n a : q u i n i n a c o n d o x i c i c l i n a ; en nios y embarazadas se u t i l i z a q u i n i n a c o n c l i n d a m i c i n a . Son alternativa a t o v a c u o n a c o n p r o g u a n i l (Malarone), derivados d e la artem i s i n a (artemter c o n l u m e f a n t r i n a ) , o m e f l o q u i n a (no se considera de p r i m e r a eleccin por ser peor tolerada). En caso d e p a l u d i s m o grave, se debe realizar t r a t a m i e n t o p o r va parenteral c o n q u i n i n a o q u i n i d i n a o l u m e f a n t r i n a p o r va intravenosa, y considerar el ingreso Esplenomegalia tropical ( e s p l e n o m e g a l i a pergammaglobulinemia. Nefropata paldica asociada a P. malariae: m e r u l o n e f r i t i s f o c a l y segmentaria. sndrome nefrtico p o r depsito g l o m e r u l a r d e i n m u n o c o m p l e j o s , c o n histologa d e gloPlasmodium falciparum
Clnica
adhesin al e n d o t e l i o vascular.
Tratamiento
Complicaciones crnicas
paldica hiperreactiva).
en u n a U n i d a d d e C u i d a d o s Intensivos.
P r o d u c i d a p o r reaccin i n m u n i t a r i a a n o r m a l , se acompaa d e hiTRATAMIENTO Cloroquina Primaquina (slo hipnozotos d e P. vivax o P. ovale) Quinina ms doxiciclina Quinina ms clindamicina Atovacunona Plasmodium falciparum ms proguanil Mefloquina Artmeter ms lumefantrina Quinina ms lumefantrina i.v. Tabla 31. Tratamiento y profilaxis de la malaria Mefloquina Atovacunona ms proguanil Doxiclina Primaquina Azitromicina (en primer trimestre del embarazo) PROFILAXIS Cloroquina
sensible a cloroquina Otras especies de Plasmodium
Complicaciones de paludismo grave
por Plasmodium falciparum
resistente a cloroquina
P. falciparum
p r o v o c a , adems d e la destruccin d e los hemates, la
adhesin d e los m i s m o s al e n d o t e l i o vascular, p o r l o q u e t i e n e u n curso ms grave c o n trastornos c i r c u l a t o r i o s , sobre t o d o en c e r e b r o ( p a l u d i s m o cerebral) y corazn.
113

a
Se r e c o m i e n d a realizar exanguinotransfusin c u a n d o el g r a d o de p a rasitemia es superior al 1 0 % y el p a c i e n t e simultneamente presenta alteraciones neurolgicas, e d e m a p u l m o n a r o fracaso renal. En los casos por P. vivax y ovale, para el t r a t a m i e n t o de los hipnozotos (formas " d u r m i e n t e s " hepticas), se e m p l e a p r i m a q u i n a a s o c i a d o al resto del tratamiento convencional.
Hepatoesplenomegalia Fiebre
Quimioprofilaxis
D e b e iniciarse antes del viaje y c o n t i n u a r s e despus del regreso. La duracin, antes y despus, depender del frmaco e m p l e a d o . Formas sensibles a cloroquina: c l o r o q u i n a (se i n i c i a a lo largo de la semana p r e v i a al viaje, y se d e b e m a n t e n e r c u a t r o semanas tras la vuelta). Se p u e d e e m p l e a r d u r a n t e el e m b a r a z o . Formas resistentes a cloroquina: a t o v a c u o n a ms p r o g u a n i l (desde dos o tres das antes del viaje, p u e d e suspenderse una semana despus de la vuelta). Otras p o s i b i l i d a d e s seran la m e f l o q u i n a (que tambin se i n i c i a una semana antes y se d e b e m a n t e n e r c u a t r o semanas tras la vuelta) (MIR 9 9 - 0 0 , 2 3 2 ) o la d o x i c i c l i n a . U n a vez f i n a l i z a d a la p r o f i l a x i s c o n v i e n e a d m i n i s t r a r p r i m a q u i n a c o n o b j e t o de evitar recidivas tardas por P. vivax o P. ovale.
19.4. Leishmaniasis visceral

La leishmaniasis visceral o kala-azar ("fiebre negra" en hindi) est p r o d u cida por especies del Leishmania donovani complex. En nuestro m e d i o ,
Hiperpigmentacin en parte distal de las extremidades (tardo)
la especie ms frecuente es Leishmania
infantum.
La infeccin se p r o d u c e Phlebotomus.
desde el reservorio, h a b i t u a l m e n t e el perro en nuestro m e d i o , y se transm i t e al h o m b r e por la p i c a d u r a de un dptero del gnero
Figura 4 6 . M a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e la leishmaniasis visceral
Clnica
La e n f e r m e d a d p u e d e afectar a sujetos i n m u n o c o m p e t e n t e s (MIR 9 9 - 0 0 , 209) e i n m u n o d e p r i m i d o s (pacientes c o n infeccin p o r V I H y r e c u e n t o de l i n f o c i t o s T - C D 4 + < 200/pl). Entre sus manifestaciones clnicas, son caractersticas la f i e b r e , d e p r e d o m i n i o n o c t u r n o , la e s p l e n o m e g a l i a , la p a n c i t o p e n i a c o n l i n f o m o n o c i t o s i s relativa y la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a p o l i c l o n a l c o n i n m u n o c l o m p l e j o s c i r c u l a n t e s (MIR 0 5 - 0 6 , 1 2 5 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 122). Tambin p u e d e n existir adenopatas. En las etapas ms avanzadas e x i s te e d e m a e hiperpigmentacin (que j u s t i f i c a su n o m b r e clsico " f i e b r e negra") (Figura 4 6 ) .
plnica, a u n q u e t i e n e gran s e n s i b i l i d a d , n o se suele e m p l e a r en pases desarrollados por el riesgo de sangrado. La p r u e b a cutnea c o n leishm a n i n a (intradermorreaccin de M o n t e n e g r o ) suele ser negativa en las formas viscerales (Figura 4 7 ) .
RECUERDA En e l p a c i e n t e V I H , la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a ( h a b i t u a l e n estadios a v a n z a d o s ) n o t i e n e p o r q u sugerir l e i s h m a n i a s i s .
Diagnstico
Se u t i l i z a la aspiracin y b i o p s i a de mdula sea para visualizacin de los amastigotes d e Leishmania en el i n t e r i o r de los macrfagos; tambin se p u e d e realizar c u l t i v o en m e d i o N N N y serologa. La puncin es114
Figura 4 7 . M e d u l o g r a m a d o n d e se o b s e r v a n amastigotes de Leishmania
Tratamiento
Se u t i l i z a a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l . C o m o alternativas: a n t i m o n i a l e s pentavalentes ( a n t i m o n i a t o d e m e g l u m i n a o e s t i b o g l u c o n a t o sdico), p e n t a m i d i n a , a l o p u r i n o l , f l u c o n a z o l o interfern-a.
RECUERDA N o es n e c e s a r i o p a r a el diagnstico d e a m e b i a s i s h a c e r u n a p u n c i n d e l a b s c e s o heptico.
Es c o m p l i c a d o d i f e r e n c i a r entre E. histolytica
(patgena) y E. dispar
(no histo-
patgena); el h a l l a z g o de trofozotos hematfagos p e r m i t e d i a g n o s t i c a r colitis a m e b i a n a ; tambin es til la deteccin d e antgenos d e E. lytica en heces y la serologa (MIR 0 4 - 0 5 , 2 3 0 ) .
19.5. Giardia
lamblia
(G.
intestinalis)
El t r a t a m i e n t o , t a n t o d e la infeccin intestinal c o m o d e la heptica, d e b e i n c l u i r u n a m e b i c i d a tisular ( m e t r o n i d a z o l , t i n i d a z o l o c l o r o q u i na), s e g u i d o d e u n a m e b i c i d a l u m i n a l ( p a r o m o m i c i n a , s i e n d o d e seg u n d a eleccin el odoquinol o el f u r o a t o de d i l o x a n i d a ) . El absceso heptico suele resolverse b a j o t r a t a m i e n t o mdico, sin necesidad d e drenaje quirrgico ni percutneo (excepto en caso d e ausencia d e respuesta c o n el t r a t a m i e n t o mdico o riesgo d e rotura i n m i n e n t e ) .
D e distribucin m u n d i a l , se a d q u i e r e p o r ingesta d e agua c o n t a m i n a d a o de persona a persona p o r va f e c o o r a l . Es u n a d e las etiologas de la diarrea del v i a j e r o (MIR 9 8 - 9 9 , 1 8 6 ) . Tambin p r o d u c e infecciones en personas c o n dficit selectivo d e IgA, y c o n m e n o s f r e c u e n c i a , en situaciones d e h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a ( a g a m m a g l o b u l i n e m i a , m i e l o m a mltiple o l e u c e m i a linftica crnica). A n i d a en el d u o d e n o y en el intestino p r o x i m a l y suele cursar d e f o r m a asintomtica ( 6 0 % d e los casos) a u n q u e sus m a n i f e s t a c i o n e s clnicas son m u y variables, e i n c l u y e n c u a d r o s d e diarrea crnica c o n malabsorcin y prdida d e peso, o b i e n f l a t u l e n c i a , nuseas y diarrea i n t e r m i t e n t e (que p u e d e recordar al sndrome d e l c o l o n irritable) (MIR 06-07, 1 2 7 ) . El diagnstico se realiza p o r demostracin del parsito en las heces (trofozotos o quistes), o p o r deteccin d e antgeno en heces, c o n l o q u e se c o n s i g u e el diagnstico en ms d e la m i t a d d e los casos; el aspirado y b i o p s i a d u o d e n a l son tiles c u a n d o el estudio d e heces es negativo. El t r a t a m i e n t o es m e t r o n i d a z o l o t i n i d a z o l ; d u r a n t e el p r i m e r trimestre del e m b a r a z o p u e d e ser p r e f e r i b l e u t i l i z a r p a r o m o m i c i n a .
Amebas de vida libre

Existen tres gneros d e amebas d e v i d a l i b r e , Naegleria, ba y Balamuthia, Acanthamoe-
q u e causan infeccin en el sistema n e r v i o s o central y Balamuthia afecta a
(SNC); en todos los casos, la infeccin se a d q u i e r e p o r c o n t a c t o c o n aguas estancadas, t e m p l a d a s o mal cloradas. Naegleria afectan a i n m u n o c o m p e t e n t e s , mientras q u e Acanthamoeba d e e m p l e a r s e a n f o t e r i c i n a B o azoles. Naegleria atraviesa la m u c o s a o l f a t o r i a y llega al SNC, d o n d e p r o v o y Balamuthia penetran p o r inhalacin o la p i e l , y
i n m u n o d e p r i m i d o s . N o existe ningn t r a t a m i e n t o e f i c a z , a u n q u e p u e -
ca m e n i n g o e n c e f a l i t i s a g u d a f u l m i n a n t e . Acanthamoeba por va sangunea a l c a n z a n el SNC, d o n d e p r o v o c a n m e n i n g o e n c e falitis g r a n u l o m a t o s a crnica.
19.6. Amebiasis
Entamoeba histolytica
A m e b a d e distribucin m u n d i a l ( a u n q u e es ms f r e c u e n t e en reas t r o picales o s u b t r o p i c a l e s en vas d e desarrollo). Existe una especie n o patgena (. dispar) cuyos quistes y trofozotos t i e n e n el m i s m o aspecto (patgena) s i e n d o las diferencias antignicas. q u e los d e . histolytica
19.7. Tripanosomiasis
Trypanosoma cruzi
Responsable d e la e n f e r m e d a d d e Chagas (tripanosomiasis a m e r i c a n a ) , t r a n s m i t i d a p o r las heces d e c h i n c h e s d e s u b f a m i l i a Triatominae. La e n f e r m e d a d aguda cursa c o n lesin i n f l a m a t o r i a en el rea d e entrada, acompaada de adenopata r e g i o n a l ; c u a n d o el i n o c u l o es en el rea f a c i a l , se observa el l l a m a d o signo d e Romana (edema o c u l a r y periocular). La fase crnica cursa c o n miocardiopata s i m i l a r a la d i l a t a d a (es la causa ms f r e c u e n t e de m i o c a r d i t i s infecciosa a n i v e l m u n d i a l ) y los l l a m a d o s "megasndromes" (megaesfago y m e g a c o l o n ) . El diagnstico se realiza m e d i a n t e serologa y el t r a t a m i e n t o se basa en el b e n z n i d a z o l o en el n i f u r t i m o x , q u e son ms eficaces y m e j o r tolerados en nios y en la fase aguda d e la infeccin.
Puede p r o d u c i r mltiples manifestaciones, desde estado d e p o r t a d o r asintomtico (la situacin ms frecuente) a cuadros d e diarrea p o c o i m p o r t a n t e o d e disentera grave, c o n o c a s i o n a l ulceracin colnica. Por va hematgena, desde el c o l o n p u e d e llegar al hgado, p r o v o c a n d o la formacin de u n absceso a m e b i a n o heptico c o n tpico c o n t e n i d o a c h o c o l a t a d o . O t r a complicacin es la presencia d e masas pseudotumorales en ei c i e g o ( a m e b o m a s ) . El diagnstico d e la amebiasis intestinal se realiza m e d i a n t e el e x a m e n d i r e c t o d e heces, mientras q u e el absceso a m e b i a n o d e b e d i a g n o s t i c a r se por serologa, c o n una s e n s i b i l i d a d del 9 0 % a partir d e la p r i m e r a semana (MIR 06-07, 2 2 9 ; M I R 99-00, 133). Caractersticamente, y a d i ferencia de las disentera bacteriana, n o cursa c o n presencia d e l e u c o c i tos en las heces d e b i d o a la destruccin d e estas clulas p o r el parsito.
Trypanosoma bruce!
Causa la enfermedad del sueo (tripanosomiasis africana), transmitida por la mosca ts-ts (Glossina spp). Tiene una fase inicial c o n fiebre, adenopatas, esplenomegalia (fase hemolinftica), seguida de otra fase ms tarda 115

a
c o n encefalitis (la q u e merece el apelativo d e "enfermedad del sueo"). Existen dos subespecies: T. brucei rio, el hombre) y T. brucei gambiense (frica occidental; reservorhodesiense (frica oriental; reservorio, antlo-
19.11. Oxiuriasis o enterobiasis

Infeccin p o r Enterobius vermicularis, el h e l m i n t o d e m a y o r i n c i d e n cia en Espaa. Se t r a n s m i t e p o r va f e c o o r a l , y o c a s i o n a p r u r i t o anal y p e r i n e a l , d e p r e d o m i n i o v e s p e r t i n o , y b r u x i s m o (rechinar d e dientes). El diagnstico se establece m e d i a n t e la visualizacin d e los huevos del parsito en una c i n t a adhesiva transparente a p l i c a d a a los mrgenes del a n o (test de G r a h a m ) . T r a t a m i e n t o c o n m e b e n d a z o l , a l b e n d a z o l o pamoato de pirantel.
pes y otros mamferos) de curso ms rpido q u e la f o r m a " o c c i d e n t a l " . El diagnstico se establece mediante la demostracin del parsito en sangre, tejidos o LCR (tincin d e G i e m s a ) , as c o m o por serologa. En el tratam i e n t o se e m p l e a s u r a m i n a , p e n t a m i d i n a , e f l o r n i t i n a o m e l a r s o p r o l .
19.8. Babesiosis
Babesia microti es el agente etiolgico d e esta e n f e r m e d a d , t r a n s m i t i d a p o r garrapatas y p r o p i a de d e t e r m i n a d a s zonas d e C e n t r o e u r o p a y Estados U n i d o s . P r o d u c e infeccin e r i t r o c i t a r i a , c o n u n a clnica s i m i l a r al p a l u d i s m o (anemia hemoltica, infartos y rotura esplnica). Los p a c i e n tes e s p l e n e c t o m i z a d o s p u e d e n desarrollar formas ms graves. El d i a g nstico se realiza p o r visualizacin en extensin d e sangre perifrica (Giemsa), serologa o PCR. Para el t r a t a m i e n t o se e m p l e a a t o v a c u o n a con azitromicina o quinina con clindamicina.
19.12. Estrongiloidiasis
Producida por Strongyloides stercoralis. Ocasiona infeccin p u l m o n a r c o n infiltrados, eosinofilia y diarreas. En pacientes c o n alteracin de la i n m u n i d a d celular (por e j e m p l o , infeccin por V I H ) se p r o d u c e una r e p l i cacin i n c o n t r o l a d a del parsito y las larvas invaden mltiples tejidos, i n c l u i d o el SNC, p r o v o c a n d o m i c r o h e m o r r a g i a s , sepsis, meningitis o p e r i tonitis por bacilos gramnegativos, q u e alcanzan los tejidos transportados en la cutcula externa de las larvas. Los pacientes c o n sndrome d e hiperinfestacin pueden presentar lesiones cutneas purpricas o petequiales y afectacin p u l m o n a r grave c o n tos, disnea y hemoptisis acompaadas de un patrn intersticial r e t i c u l o n o d u l a r difuso en la TC, c o n frecuente aparicin d e distrs respiratorio. La mayora de los pacientes fallece g e neralmente en el seno d e u n f a l l o multiorgnico. El diagnstico se realiza por e x a m e n de heces y el tratamiento c o n i v e r m e c t i n a (Figura 4 9 ) .
19.9.Teniasis
Taenia solium (procedente del cerdo) y T. saginata (procedente del ganado bovino). La ingesta de huevos ocasiona una infestacin por la larva, en vez del parsito adulto, q u e p r o d u c e una enfermedad d e n o m i n a d a cisticercosis. La cisticercosis afecta al msculo y al SNC, cursa c o n lesiones qusticas q u e e v o l u c i o n a n a c a l c i f i c a c i o n e s en dichas zonas y, en ocasiones, crisis c o m i c i a l e s . El t r a t a m i e n t o se basa en p r a z i q u a n t e l o a l b e n d a z o l .
19.10. Ascariasis
Infestacin p o r Ascaris lumbricoides, c o n u n a fase d e d e s a r r o l l o p u l m o nar q u e p u e d e o c a s i o n a r i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s c o n e o s i n o f i l i a . Tratam i e n t o c o n a l b e n d a z o l (Figura 4 8 ) .
Figura 4 9 . Strongyloides
stercoioris
19.13. Triquinosis
P r o d u c i d a p o r Trichinella spiralis, d e distribucin universal, tras la i n gestin d e carne d e c e r d o p o c o c o c i n a d a o d e r i v a d o s crnicos p r o cedentes d e a n i m a l e s infestados p o r larvas. El h o m b r e c o n s t i t u y e u n husped a c c i d e n t a l . O c a s i o n a clnica digestiva (por la presencia del gusano a d u l t o en el intestino), seguida d e los sntomas d e r i v a d o s d e la
Figura 4 8 . Ascaris lumbricoides
presencia d e larvas en los msculos: f i e b r e , m i a l g i a s , e d e m a o r b i t a r i o , hemorragias c o n j u n t i v a l e s y, o c a s i o n a l m e n t e , m i o c a r d i t i s , c o n eosino-
116
Enfermedades
infecciosas
f i l i a . El diagnstico se realiza m e d i a n t e serologa o b i o p s i a m u s c u l a r . N o existe u n t r a t a m i e n t o satisfactorio; el m e b e n d a z o l es e f i c a z c o n t r a los gusanos a d u l t o s d e l i n t e s t i n o ; para la miositis o m i o c a r d i t i s se p u e d e n usar salicilatos o esteroides.
Clnica
El parsito t i e n e u n c r e c i m i e n t o lento a n i v e l visceral y n o suele dar sntomas, s i e n d o l o ms c o m n u n discreto d o l o r e h i p e r s e n s i b i l i d a d a b d o m i n a l . En ocasiones se palpa u n a masa en h i p o c o n d r i o d e r e c h o o h e p a t o m e g a l i a . Las c o m p l i c a c i o n e s son p o c o frecuentes. Es m u y rara la i c t e r i c i a . La f o r m a p u l m o n a r suele ser u n h a l l a z g o radiolgico, pero p u e d e ocasionar tos, d o l o r torcico y, a veces, expulsin d e l material p o r va area en f o r m a de " p e l l e j o s d e u v a " (vmica).
RECUERDA M i o s i t i s ( m i a l g i a s , CPK e l e v a d a ) , e d e m a p e r i o r b i t a r i o y e o s i n o f i l i a , h a b i e n d o c o m i d o c e r d o o jabal q u e n o pas c o n t r o l s a n i t a r i o , sugiere triquinosis.
19.14. Anquilostomiasis
Producida p o r los dos gneros de a n q u i l o s t o m a (Ancylostoma le y Necator americanus), duodenala m a y o r parte d e los infectados p e r m a n e c e n
RECUERDA Lesin d e c o n t e n i d o lquido e n hgado (ecografa o T C ) y e o s i n o f i l i a s u g i e r e q u i s t e hidatdico.
asintomticos. Puede p r o d u c e a n e m i a ferropnica e h i p o p r o t e i n e m i a en pacientes m a l n u t r i d o s . Su t r a t a m i e n t o i n c l u y e a l b e n d a z o l o m e b e n d a z o l .
Complicaciones
Rotura a la va biliar. Es la complicacin ms f r e c u e n t e ( 5 - 1 0 % ) . Se manifiesta p o r clico b i l i a r , ictericia y p r u r i t o . Sobreinfeccin. H e p a t o m e g a l i a d o l o r o s a , escalofros, f i e b r e e n p i cos, absceso p u l m o n a r . Rotura a la cavidad peritoneal. D o l o r a b d o m i n a l brusco y anafilctico, q u e p u e d e ser m o r t a l . Perforacin intratorcica (trnsito hepatopulmonar). D o l o r en h o m b r o , tos c o n expulsin d e vesculas hijas o hidtides e n f o r m a de vmica y b i l i s . shock
19.15. Hidatidosis
Etiopatogenia
En nuestro m e d i o la e n f e r m e d a d es causada p o r la f o r m a larvaria d e l Echinococcus granulosus, mientras q u e . multlocularis predomina en las regiones subrticas y Europa C e n t r a l . Los perros s o n los huspedes d e f i n i t i v o s , a l m a c e n a n los gusanos adultos e n su intestino. Los huevos e m b r i o n a d o s salen c o n las heces y pasan al husped i n t e r m e d i a r i o , c o m o g a n a d o , ovejas, roedores y el h o m b r e . La mayora d e las i n f e c ciones e n el h o m b r e se p r o d u c e n en la niez debidas a la ingestin d e material c o n t a m i n a d o p o r heces d e p e r r o ; la t e n i a penetra e n el intestino y, p o r va p o r t a l , llega al hgado, desde d o n d e p u e d e pasar hacia el pulmn y otros rganos. En el 7 0 % d e los casos se p r o d u c e afectacin heptica, p o r lo general en lbulo d e r e c h o (Figura 5 0 ) .
Diagnstico
Analtica. Hasta el 2 5 - 4 0 % d e los pacientes p u e d e presentar e o s i n o f i l i a e n sangre perifrica. La radiografa simple p u e d e mostrar u n a elevacin diafragmtica derecha y u n a masa heptica c a l c i f i c a d a . La ecografa y la T C t i e nen gran r e n d i m i e n t o , observndose u n a masa, c o n f r e c u e n c i a pol i l o b u l a d a (MIR 97-98, 1 1) (Figura 5 1 ) .
Figura 5 0 . Echinococcus
granulosus
Figura 51 .TC q u e m u e s t r a u n q u i s t e hidatdico esplnico d e g r a n t a m a o
117

a
La p r u e b a de a g l u t i n a c i n i n d i r e c t a es p o s i t i v a e n el 8 5 % d e los p a c i e n t e s , p a r t i c u l a r m e n t e c o n q u i s t e s hepticos; se n e g a t i v i z a e n la mayora d e los casos tras la ciruga. El test de C a s o n i es p o s i t i v o e n el 9 0 % , y p u e d e s e g u i r p o s i t i v o tras la extirpacin d e l q u i s t e . A c t u a l m e n t e se u t i l i z a la l g G 4 c o m o m a r c a d o r ms especfico, y a q u e se h a c o m p r o b a d o su negativizacin tras e l t r a t a m i e n t o m d i c o o quirrgico; su a u m e n t o i n d i c a u n a n u e v a reactivacin.
Tratamiento
La puncin g u i a d a p o r ecografa y aspiracin d e los quistes c o n i n y e c cin d e a l c o h o l o salino hipertnico (tcnica PAIR) est extendindose c o m o t r a t a m i e n t o e f i c i e n t e y seguro, o f r e c i e n d o u n a m o r t a l i d a d m e n o r q u e la ciruga abierta y u n a m o r b i l i d a d d e l 3 - 1 0 % , frente al 2 5 - 8 0 % d e la ciruga; se r e c o m i e n d a realizar de f o r m a simultnea t r a t a m i e n t o c o n a l b e n d a z o l . La O M S la ha r e c o m e n d a d o c o m o t r a t a m i e n t o d e eleccin para pases en vas d e d e s a r r o l l o . La ciruga c o n s i s t e e n u n a quistoperiquistectoma, e v i t a n d o la r o t u ra d e l q u i s t e . En c a s o d e q u i s t e s g r a n d e s y mltiples, se r e c o m i e n d a u n a hepatectoma p a r c i a l . Los q u i s t e s c a l c i f i c a d o s , pequeos y c o n serologa n e g a t i v a n o p r e c i s a n r e s e c c i n . En p a c i e n t e s a n c i a n o s y d e b i l i t a d o s , p u e d e r e a l i z a r s e u n a reseccin p a r c i a l y m a r s u p i a l i z a c i n . Se p u e d e a s o c i a r t r a t a m i e n t o a n t i p a r a s i t a r i o c o n a l b e n d a z o l (Figura 5 2 ) . P r o d u c i d a p o r las distintas especies d e Alarias, n e m a t o d o s tisulares q u e crecen e n el t e j i d o subcutneo y en los vasos linfticos. Es t r a n s m i t i d a por la p i c a d u r a d e artrpodos ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 1 8 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 8 ; M I R 04-05, 2 5 4 ) .
Figura 53. Fasciola heptica
19.17. Filariasis
Formas clnicas
Wucherera bancroftiy Brugia malayi: filariasis linfticas, ambas trans-
mitidas por la picadura de mosquito. Clnicamente presentan elefantiasis, W. bancrofti c o n linfedema perineal y genital, y B. malayi c o n linfedema en miembros inferiores. El diagnstico se realiza mediante la visualizacin d e microfilarias en sangre extrada a media noche. Onchocerca volvulus: filariasis cutnea, t r a n s m i t i d a p o r la p i c a d u r a d e moscas. El c u a d r o cutneo p r o d u c i d o p o r las m i c r o f i l a r i a s se p u e d e m a n i f e s t a r e n f o r m a d e p r u r i t o , despigmentacin cutnea y e o s i n o f i l i a , p r o v o c a c e g u e r a p o r q u e r a t i t i s y c o r i o r r e t i n i t i s ( " c e g u e r a d e los ros"). El diagnstico se realiza por demostracin de la filara adulta en n o d u los subcutneos, o de las microfilarias en la dermis (se t o m a la muestra mediante "escarificacin" de la piel en zonas de p r o m i n e n c i a sea).
Figura 52. Q u i s t e hidatdico 1P RECUERDA Filariasis cutneas: m o s c a o tbano, extraccin d i u r n a d e sangre. ras linfticas: m o s q u i t o , extraccin n o c t u r n a d e sangre. Fila-
19.16. Fasciola
Q RECUERDA
heptica
Loa loa: filariasis cutnea, t r a n s m i t i d a p o r p i c a d u r a d e tbano. O c a s i o n a e p i s o d i o s d e e d e m a m i g r a t o r i o subcutneo ( " e d e m a d e C a l a b a r " ) , q u e se a c o m p a a d e e o s i n o f i l i a y c o n j u n t i v i t i s ( m i g r a -
L e j i o n e s o c u p a n t e s d e e s p a c i o hepticas y e o s i n o f i l i a s u g i e r e n
Fasciola.
cin p o r el o j o d e la f o r m a a d u l t a d e l nemtodo). El diagnstico se e s t a b l e c e p o r demostracin d e m i c r o f i l a r i a s e n sangre extrada a medioda, o d e filara a d u l t a e n c o n j u n t i v a . Mansonella perstans: filariasis d e cavidades, se t r a n s m i t e p o r p i -
Se a d q u i e r e a partir d e la ingestin de berros silvestres o agua c o n t a m i nada. P r o d u c e f i e b r e y clnica digestiva y heptica (dolor e n h i p o c o n d r i o d e r e c h o , h e p a t o m e g a l i a y c o l a n g i t i s esclerosante), c o n m a r c a d a e o s i n o f i l i a . El diagnstico se establece p o r serologa o deteccin d i r e c ta del parsito e n heces. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n t r i c l a b e n d a z o l , s i e n d o el b i t i o n o l y el p r a z i q u a n t e l alternativas d e segunda lnea (MIR 00-01 F, 105) (Figura 5 3 ) . 118
c a d u r a d e m o s q u i t o s . P r o v o c a cuadros d e serositis. Se p u e d e n e n c o n t r a r las m i c r o f i l a r i a s en sangre c o n extraccin d e la m i s m a a c u a l q u i e r hora d e l da, a u n q u e son ms a b u n d a n t e s p o r la n o c h e . En lneas generales, el t r a t a m i e n t o d e las filariasis se realiza c o n dietilcarbamacina o ivermectina.
Enfermedades infecciosa
19.18. Clonorquiasis
P r o d u c i d a p o r Clonorchis sinensis, transmitido p o r ingestin d e p e s c a d o c o n t a m i n a d o y c i r c u n s c r i t a al Sudeste Asitico. Parsita la va b i l i a r y p u e d e o c a s i o n a r c o l a n g i o c a r c i n o m a a largo p l a z o . El diagnstico se r e a l i z a p o r e x a m e n e n heces o b i l i s d e a s p i r a d o d u o d e n a l , y el t r a t a miento con praziquantel.
T r a n s m i t i d a p o r la ingestin d e p e s c a d o c r u d o o p o c o c o c i d o c o n t a m i n a d o p o r Anisakis simplex, q u e parsita la p a r e d gstrica y o c a s i o n a d o l o r a b d o m i n a l , nuseas y v m i t o s al c a b o d e 1 2 - 4 8 h o r a s . En o c a s i o n e s p u e d e o c a s i o n a r u n a lesin p s e u d o t u m o r a l , c o n c l n i c a d e o b s t r u c c i n i n t e s t i n a l , as c o m o m a n i f e s t a c i o n e s a l r g i c a s . El h o m b r e acta c o m o h u s p e d a c c i d e n t a l , c i r c u n s t a n c i a q u e i m p i d e q u e la l a r v a a l c a n c e el e s t a d i o m a d u r o . T a n t o e l d i a g n s t i c o c o m o el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a n m e d i a n t e e n d o s c o p i a ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 ) . La c o n g e l a c i n d e l o s a l i m e n t o s (-20 C ) p u e d e p r e v e n i r su a d q u i s i cin (Figura 5 4 ) .
19.19. Esquistosomiasis
La infeccin p o r Schistosoma mansoni es endmica e n el frica subsahariana y O r i e n t e M e d i o , y ocasiona cuadros de fibrosis periportal c o n hipertensin p o r t a l y p u l m o n a r (MIR 0 2 - 0 3 , 8 5 ) . 5. haematobium p r o d u c e parasitacin d e la v e j i g a u r i n a r i a , s i e n d o res-
p o n s a b l e en o c a s i o n e s de la aparicin d e u n c a r c i n o m a v e s i c a l d e c lulas escamosas. El diagnstico se r e a l i z a p o r e s t u d i o d e heces u o r i n a , segn el caso, y t r a t a m i e n t o c o n p r a z i q u a n t e l .
RECUERDA 5. haematobium a u m e n t a la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a e s c a m o s o d e v e j i g a (recurdese q u e e l t u m o r ms f r e c u e n t e t a n t o urolgico c o m o d e v e j i g a , es el t r a n s i c i o n a l ) .
19.20. Anisakiasis
Q RECUERDA Si, tras t o m a r p e s c a d o m a r i n a d o , a p a r e c e n nuseas y d o l o r a b d o m i n a l , h a y q u e s o s p e c h a r Anisakis y realizar gastroscopia. Figura 54. Ciclo biolgico d e l Anisakis
el estadio m a d u r o
simplex
1 Casos clnicos representativos

L J Una mujer espaola de 28 aos estuvo tres semanas viajando por Kenia y Tanzania. El da de su regreso, comienza con fiebre y postracin. Tras una semana as, presenta crisis comiciales generalizadas. Qu prueba realizara en primer lugar en el servicio de urgencias? 1) Hemocultivos. 2) TC craneal. 3) Electroencefalograma. 4) Serologa de dengue y fiebre amarilla. 5) Frotis y gota gruesa de sangre perifrica. RC: 5 Un espaol de 38 aos consult por fiebre de 45 das de evolucin y prdida de peso. Haba recibido distintos antibiticos sin xito. Dos meses antes, haba estado en el norte de Marruecos. Presentaba mal estado general, un soplo sistlico 11/VI en punta, hepatomegalia de 7 cm y esplenomegalia de 12 cm. Leucocitos 2.100/mm , hemoglobina 9 g/dl y plaquetas 34.000/mm'. Fosfatasa alcalina 340 U/l (normal 40-117), TGP 345 U/l (normal 5-43). Cul es el diagnstico ms probable?
3
3) 4) 5)
Ehrlichiosis. Leishmaniasis visceral. Paludismo (malaria).
RC: 4 Un varn de 64 aos de origen subsahariano consulta tras un episodio de hematemesis franca " e n posos de caf". En la anamnesis el paciente niega consumo de alcohol, frmacos u otros txicos. En la exploracin fsica se encuentra hemodinmicamente estable y presenta semiologa asctica, con datos de c i r c u lacin colateral en la pared abdominal. Las serologas para virus hepatotropos son negativas, y una ecografa abdominal muestra hepatomegalia y datos de hipertensin portal presinusoidal. Cul considera que es la etiologa ms probable del cuadro?
1) 2) 4) 5) Infestacin por Fasciola Infestacin por Schistosoma heptica. mansoni.
3)
Intoxicacin por tetracloruro de carbono.

Infestacin por Schistosoma haematobium. sinensis.
2)
1)
Leucemia de "clulas peludas".
Endocarditis infecciosa.
Infestacin por Clonorchis
RC: 2
119

a
Paciente de 30 aos procedente de la India que consulta por un cuadro de fiebre continua de 38-38,5 C de dos meses de evolucin, y hepatomegalia con gran esplenomegalia. Analticamente: pancitopenia e hipergammaglobulinemia. Cul es el diagnstico ms probable? 1) 2) 3) 4) 5) Fiebre tifoidea. Paludismo. Esquistosomiasis. Leishmaniasis. Amebiasis.
Un hombre de 43 aos, ingeniero de profesin, ha permanecido durante dos meses en la RD del Congo. A los ocho das de su regreso, comienza con un cuadro de fiebre, escalofros, cefalea, mialgias, nuseas y dolor abdominal. En la exploracin: esplenomegalia y discreta hepatomegalia. En la analtica sangunea destaca: Hb 9,8 g/dl; leucocitos 34,65 mm', plaquetas 97.000, AST 121, ALT 119 y Na 129. Es FALSO sobre esta patologa que: 1) 2) 3) 4) 5) Para su diagnstico es til un frotis y una gota gruesa. Podra haberse evitado con una vacunacin correcta. Es una enfermedad potencialmente mortal. Las medidas de barrera son fundamentales en la prevencin. La doxiciclina ha demostrado eficacia en su profilaxis.
MIR 08-09, 125; RC: 4 Una mujer de 29 aos, natural de Cochabamba (Bolivia), residente desde hace ms de 20 aos en nuestro pas y sin antecedentes personales ni familiares de inters, consulta por un sncope en reposo, sin prdromos acompaantes. El E C G demuestra un bloqueo completo de rama derecha con muy frecuentes extrasstoles ventriculares. A la ananmesis dirigida refiere frecuentes episodios de pirosis y regurgitacin acida desde hace aos, as como estreimiento crnico. Cul cree que constituye la etiologa ms verosmil?
1) 2) 4) 4) Infeccin por Trypanosoma Infeccin por Toxoplasma brucei. gondii.
MIR 07-08, 122; RC: 2 Un cooperante sanitario de 36 aos que trabaja en los trpicos, sufre desde hace dos meses un cuadro abdominal intermitente de nuseas, heces pastosas, flatulencia, meteorismo y que le han llevado a perder 3 kg de peso. Cul de los siguientes microorganismos sera con mayor probabilidad el responsable del cuadro?
1) 2) 3) 4) 5) Trichomonas Staphylococcus Entamoeba Vibrio Giardia coli. cholerae. lamblia. hominis. aureus enterotoxignico.
3)
Consumo subrepticio de diurticos.

Infeccin por Trypanosoma Infeccin por Trichinella cruzi. spiralis.
RC: 4
MIR 06-07, 127; RC: 5
120
Anexo
TRATAMIENTO S E G N MICROORGANISMOS
GERMEN Acinetobacter Actinomyces Aeromonas Bacillus Bacteroides Bordetella Borrelia Brucella Campylobacter Capnocytophaga Chlamydia Clostridium Clostridium Clostridium Corynebacterium Coxiella Ehrlichia Enterobacter Enterococcus Erysipellothrix Escherichia Francisella Fusobacterium Haemophilus Haemophilus Klebsiella Legionella Leptospira Listeria Moraxella Mycoplasma Neisseria Nocardia Pasteurella Peptostreptococcus Proteus Pseudomonas Rickettsia Salmonella Serratia Shigella Staphylococcus S. aureus aureus typhi meningitidis ducreyi influenzae tularensis burnetii difficile tetani perfringens canimorsus pertussis anthracis Carbapenem Pencicilina G Cefalosporina 3. generacin
a
TRATAMIENTO
ALTERNATIVA Ceftazidima, tigeciclina, amikacina, fluoroquinolonas Tetraciclina, c l i n d a m i c i n a , e r i t r o m i c i n a Carbapenem, fluoroquinolonas Ciprofloxacino, tetraciclina, eritromicina C l i n d a m i c i n a , a m o x i c i l i n a - cido clavulnico, c e f o x i t i n a Amoxicilina, cotrimoxazol Penicilina G, e r i t r o m i c i n a Tetraciclina, r i f a m p i c i n a , l e v o f l o x a c i n o F l u o r o q u i n o l o n a s , a m o x i c i l i n a - cido clavulnico A m p i c i l i n a , cefalosporinas, c i p r o f l o x a c i n o Macrlido, o f l o x a c i n o , c l o r a n f e n i c o l Vancomicina Tetraciclina, c l i n d a m i c i n a Clindamicina, metronidazol, cloranfenicol Penicilina, r i f a m p i c i n a Macrlido, r i f a m p i c i n a , c o t r i m o x a z o l , o f l o x a c i n o Rifampicina Cefepima, ciprofloxacino Vancomicina, linezolid, carbapenem, tigeciclina, daptomicina, a m o x i c i l i n a - cido clavulnico Macrlido, c l i n d a m i c i n a , c e f a l o s p o r i n a
Penicilina G Metronidazol Eritromicina Tetraciclina Tetraciclina + E s t r e p t o m i c i n a Eritromicina (MIR 03-04, 123) Penicilina G Tetraciclina Metronidazol Metronidazol o penicilina G Penicilina G Macrlido Tetraciclina Tetraciclina Carbapenem A m p i c i l i n a o p e n i c i l i n a + Aminoglcosido Penicilina G Cefalosporina 2. o 3. generacin
a a
F l u o r o q u i n o l o n a s , c o t r i m o x a z o l , amoxicilina-cido clavulnico G e n t a m i c i n a , t e t r a c i c l i n a , macrlido, f l u o r o q u i n o l o n a Clindamicina, metronidazol, cefoxitina E r i t o m i c i n a , a z i t r o m i c i n a , a m o x i c i l i n a - cido clavulnico, c i p r o f l o x a c i n o

a a
Estreptomicina Penicilina G Ceftriaxona A m o x i c i l i n a - cido clavulnico, Cefalosporina 2. o 3. C e f a l o s p o r i n a 3.

a
Fluoroquinolonas, carbapenem C i p r o f l o x a c i n o , c a r b a p e n e m , a m o x i c i l i n a - cido clavulnico Doxicillna, c o t r i m o x a z o l Ampicilina Cotrimoxazol C e f a l o s p o r i n a , macrlidos, f l u o r o q u i n o l o n a s , c o t r i m o x a z o l Tetraciclina, l e v o f l o x a c i n o Cefalosporina 3. , c l o r a n f e n i c o l
a
L e v o f l o x a c i n o +/- R i f a m p i c i n a , e r i t r o m i c i n a Penicilina G A m p i c i l i n a +/- G e n t a m i c i n a , c a r b a p e n e m A m o x i c i l i n a - cido clavulnico Macrlido Pencicilina G ( M I R 9 9 - 0 0 , 2) C o t r i m o x a z o l , c e f a l o s p o r i n a 3. , i m i p e n e m

a
Tetraciclina, f l u o r o q u i n o l o n a s C e f a l o s p o r i n a 3. , d o x i c i c l i n a , c o t r i m o x a z o l
a
A m o x i c i l i n a - cido clavulnico ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 1 2 ) Penicilina G A m o x i c i l i n a - cido clavulnico, f l u o r o q u i n o l o n a C e f t a z i d i m a +/- Aminoglcosido Tetraciclina Ciprofloxacino, ceftriaxona Carbapenem Fluoroquinolonas Cloxacilina Vancomicina, linezolid, Synercid Cotrimoxazol Penicilina G, a m p i c i l i n a y Pyogenes Penicilina G Doxiciclina pestis Estreptomicina Fluoroquinolonas
Clindamicina C e f a l o s p o r i n a 2. y 3. , c a r b a p e m , c o t r i m o x a z o l
a a
Cefepima, carbapenem, ciprofloxacino Ciprofloxacino, cloranfenicol Amoxicilina, ampicilina, cloranfenicol Cefalosporina 3. -4.
a a
Cotrimoxazol, ampicilina, ceftriaxona A m o x i c i l i n a - clavulnico, c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2 . , macrlido,

a a
resistente a m e t i c i l i n a maltophilia agalacte g r u p o Viridans
Tigeciclina, d a p t o m i c i n a , r i f a m p i c i n a , c o t r i m o x a z o l Ticarcilina - clavulnico, t i g e c i c l i n a V a n c o m i c i n a , macrlido, c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2.

a a
Strptococcus Strptococcus Strptococcus Vibrio Yersinia Yersinia
Macrlido, c l i n d a m i c i n a , v a n c o m i c i n a , c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2.
a
Fluoroquinolona Tetraciclina, c l o r a n f e n i c o l , c o t r i m o x a z o l , g e n t a m i c i n a Cefalosporina, cotrimoxazol, tetraciclina
(otras spp.)
121
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01.

Caractersticas generales. en microbiologa Mtodos diagnsticos 01

Fiebre y fiebre de origen desconocido

1.1. 1.2. 1.3. 1.4.

Estructura d e la clula b a c t e r i a n a Fisiologa b a c t e r i a n a Gentica b a c t e r i a n a Diagnstico microbiolgico

Infecciones del aparato respiratorio 30

2.9. 2.10. 2.11. 2.12. 2.13.

del sistema nervioso

10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 10.6.

digestivo y del abdomen

Infecciones del tracto

8.1. 8.2. 8.3.

por mordeduras y araazos

y grmenes histricamente relacionados

13.1. 13.2. 13.3. 13.4. 13.5. 13.6. 13.7.

Enfermedades por virus

14.1. 14.2. 14.3.

Brucelosis o f i e b r e d e M a l t a Nocardiosis Actinomicosis

Infeccin por el virus

Infecciones por parsitos

Giardia larnblia (G. ntestinalis)

Infecciones por hongos

Las p r u e b a s d e s e n s i b i l i d a d a los a n t i m i c r o b i a n o s p e r m i t e n o r i e n t a r e l t r a t a m i e n t o antibitico

1.1. Estructura de la clula bacteriana

EUCARIOTA S Varios cromosomas S S S

Los e l e m e n t o s b a c t e r i a n o s se d i v i d e n e n : Obligados: - Pared c e l u l a r . - M e m b r a n a citoplasmtica. - Citoplasma. Ribosomas. Ncleo.

Facultativos: - Cpsula. - Clucoclix. - Flagelo. Fimbria. - Esporo.

S Se comentarn t a n slo los aspectos e s e n c i a l e s d e estos c o m p o n e n t e s q u e e x p l i c a n c u e s t i o n e s q u e se p l a n t e a n e n el c a m p o

Tabla 1. Comparacin entre clulas procariotas yeucariotas

ADN oARN Replicacin

Tabla 3. Esquema diferencial e n t r e bacterias, virus y bacterias especiales

Pared de bacteria grampositiva

Pared de bacteria gramnegativa

Tabla 2. Esquema diferencial e n t r e grampositivos-gramnegativos

Figura 2. Pared celular d e las bacterias cido-alcohol resistentes

Funcin d e filtro, c o n la presencia d e las porinas q u e n o d e j a n pasar

Protege a la bacteria de la accin m e a b l e frente a stos.

Flagelos Son los responsables d e la m o v i l i d a d . Estn f o r m a d o s p o r u n f i l a m e n t o de f l a g e l i n a , responsable d e la i n m u n i d a d especfica d e t i p o ( A g H ) . La m o v i l i d a d p o r flagelos es e x c e p c i o n a l en c o c o s .

Esporo Presente en a l g u n a s especies, p u e d e p e r m a n e c e r d e f o r m a l i b r e o d e n t r o d e la b a c t e r i a . C o n s t i t u y e u n a f o r m a d e resistencia b a c t e r i a n a ante d e t e r m i n a d o estrs para el m i c r o o r g a n i s m o .

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

Transduccin. Transferencia d e A D N d e u n a clula d o n a n t e a u n a receptora p o r m e d i o d e u n bacterifago.

1.4. Diagnstico microbiologa)

1.2. Fisiologa bacteriana

b) Catalasa -: estreptococos a-hemolticos

c o l o c a n e n u n m e d i o d e c u l t i v o c o n p o c a s u p e r f i c i e expuesta al aire (tubo), c r e c e n e n la s u p e r f i c i e . Bacterias anaerobias. Slo c r e c e n en ausencia de O

(3-hemolticos - Sensible a bacitracina, PYR+:5. pyogenes

- Sensible a optoquina: neumococo - Resistente a o p t o q u i n a : S. viridans

- Resistente a bacitracina, hpurato+, CAMP+: S. agalactiae y-hemolticos

Moraxella Acinetobacter Kingella

Corynebacterium Listeria monocytogenes (MIR 02-03,155) Bacillus Erysipelothrix rhusiopathiae

Clostridium Propionibacterium Lactobacillus

1.3. Gentica bacteriana

Pseudomonas Brucella Legionella Bordetella

Bacteroides Prevotella Porphycomonas Fusobacterium

Vibrio Haemophilus Grupo Hacek Pasteurella Helicobacter Bartonella, Capnocytophaga

Tabla 4. Clasificacin d e los p r i n c i p a l e s gneros b a c t e r i a n o s

Demostracin del agente microbiano

Tcnicas de diagnstico directo

Tcnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a . Logra n o slo la v i s u a lizacin d e m i c r o o r g a n i s m o s , sino tambin su identificacin c o n a n t i c u e r p o s especficos.

T i n c i o n e s . G r a m , Z i e h l - N e e l s e n , G i e m s a (Plasmodium, Toxoplasma, tosporidium, Pneumocystis Isospora), jiroveci), K i n y o u n (Nocardia, y Legionella), G i m n e z (Rickettsia

Babesia, CrypDieMicroscpicos Visualizacin del agente

Deteccin de metabolitos microbianos

Tabla 5. Mtodos d e diagnstico microbiolgico

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin