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DIABETES MELLITUS

Dr Marino Fernndez Dr Eduardo Bonnin Erales Dra Pamela Vzquez RIMI MIP Mirelle Kramis Hollands

Introduccin

La Diabetes Mellitus es una epidemia nivel mundial que a creado una crisis para el sector salud y para la sociedad. Un tratamiento adecuado de la Diabetes Mellitus y el control de los factores de riesgo pueden disminuir significativamente la aparicin y progresin de complicaciones crnicas
AACE Medical guidelines for clinical practice for the management of Diabetes Mellitus, Endocrine Practice, May/June 2003, Vol 13:

Definicin, Epidemiologa y Clasificacin

Definicin

Segn la OMS: es un desorden metablico de mltiples etiologas caracterizado por hiperglucemia crnica, con alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas, resultado de un defecto en la secrecin de la insulina, en su accin o ambas.

P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications, WHO 1999,

Epidemiologa

EUA 20.8 millones tiene DM 14.6 millones han sido diagnosticados 6.2 millones siguen sin ser diagnosticados 31 millones tienen prediabete Para individuos nacidos en el 2000, el riesgo de desarrollar diabetes mellitus es 33% en hombres y 39% en mujeres
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Mortalidad General
70
Tasa de Mortalidd (x 100 mil Habitantes)

Diabetes mellitus Enfermedades isqumicas Del corazn Cncer EVCs Cirrosis y otras enfermedades hepticas EPOC Afecciones perinatales IRAs bajas HAS

60 50 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Ao

Nefritis y nefrosis Desnutricin

http://www.salud.gob.mx/apps/htdocs/estadisticas/mortalidad/tabs/m _005.xls

Prevalencia en Mxico

Adultos entre 65-74 aos tienen la mayor prevalencia de desarrollar DM tipo 2, 12 veces mas que en menores de 45 aos. El riesgo de muerte en pacientes con DM es casi el doble que en pacientes sanos de la misma edad. En pacientes diagnosticados antes de los 40 aos la disminucin en la expectativa de vida es 12 AACE aos para hombres y 19 aos para las Medical guidelines for clinical practice for the management of Diabetes Mellitus, Endocrine Practice, May/June 2003, Vol 13: mujeres.

Diabetes Atlas, International DiabetesFederation, Second Edition, 2003

La intolerancia a la glucosa tambin es un problema de salud pblica importante. Por su asociacin con incidencia de la diabetes y con riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular. Es una etapa de transicin hacia la diabetes. Se espera que 70% de desarrollen la enfermedad los individuos

Diabetes Atlas, International DiabetesFederation, Second Edition, 2003

DIABETES MELLITUS TIPO I

Diabetes Mellitus Tipo 1

Es una condicin en donde la destruccin de las clulas pancreticas nos llevan a una deficiencia absoluta de insulina. 2 tipos
1A: 1B:

autoinmune

no se conoce la causa, y ocurre en individuos de Asia o frica, y hay diferentes grados de deficiencia de insulina con episodios espordicos de cetoacidosis.
Daneman Denis, Type 1 diabetes, Lancet 2006; 367:847-58

Ocurre a cualquier edad pero principalmente en nios y en adolescentes. Aumenta el riesgo si hay familiares con diabetes, 6% si el papa est afectado y 3% si la mama esta afectada. El riesgo entre familiares se relaciona con los haplotipos del HLA, si un haplotipo se comparte el riesgo es de 6%, si dos haplotipos se comparten entonces el riesgo Gardner D, Shoback D, GREENSPANS BASIC & CLINICAL ENDOCRINOLOGY, 8 edition, Ed McGrawHill, pag 673-674 es de 12-25%

Daneman Denis, Type 1 diabetes, Lancet 2006; 367:847-58

Se requiere la exposicin a ciertos factores ambientales como:


Virus

(enterovirus, congnita)

coxsackie,

rubeola

Toxinas

(nitrosaminas) (leche, cereales o el gluten)


Daneman Denis, Type 1 diabetes, Lancet 2006; 367:847-58

Alimentos

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La larga etapa prodrmica que precede el inicio de DM I, nos hace pensar en una potencial prediccin de la enfermedad y en mtodos para su prevencin. Gracias a la deteccin de autoanticuerpos en familiares de pacientes con DM I 90% Tambin sirven poblaciones. como predictores en

Sin embargo no existen formas para prevenir Devendra D, Liu E, Esenbarth G. S. Type 1 diabetes: recent developments BMJ 2004; 750-754 la DM I aunque se 328;conozcan estos

QUE ES LO QUE SUCEDE EN DM I


La

insulina circulante esta ausente, el glucagon en plasma esta elevado, y las clulas del pncreas no responden a los estmulos insulognicos. tres tejidos blanco para la accin de la insulina fallan en la absorcin de nutrientes pero continan liberando glucosa, amino cidos, y cidos grasos hacia la circulacin.

Los

Gardner D, Shoback D, GREENSPANS BASIC & CLINICAL ENDOCRINOLOGY, 8 edition, Ed McGrawHill, pag 673-674

Etapa de luna de miel

Toma lugar despus del diagnstico clnico y el inicio de la terapia con insulina. Disminucin insulina en los requerimientos de

Su significancia clnica es la intervencin farmacolgica durante este periodo para disminuir o detener la destruccin de las clulas
Abdul-Rasoul M, Habib et al, The honeymoon phase in children with type 1 dibaetes mellitus; frequiency, duration, and influential factors, PD 7(2): 101-107, 2007

DIABETES MELLITUS TIPO II

Diabetes Mellitus Tipo 2

90-95 % de los casos de DM Causado por una combinacin de desordenes metablicos complejos que resultan de defectos coexistentes en mltiples rganos. Declinacin progresiva en la secrecin pancretica de insulina y produccin heptica libre de glucosa.
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Herencia: El estilo de vida y la sobrealimentacin son los factores patognicos principales.


Historia

familiar incrementa 2.4 el riesgo, 1525% de familiares de primer grado desarrollan intolerancia a la glucosa o diabetes. riesgo segn a la edad de 80 aos es de 38% si se tiene un familiar con DM II los dos papas estas afectados: el riesgo es de 60% a los 60 aos.
Stumvoll M, Goldstein B J, van Haeften T W Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy Lancet 2005; 365: 1333-46

El

Si

DeFronzo Ralph A, Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus, Med Clin N Am 2004 88: 787-835

Obesidad en DM II

1.7 billones de personas tienen obesidad en el mundo. Es un factor de riesgo muy importante DM II El riesgo de desarrollar diabetes aumenta progresivamente con un IMC > 23 Sus consecuencias metablicas se deben principalmente a los depsitos de grasa en lugares como el hgado, msculo esqueltico A M MD, the obese patient with Diabetes Mellitus: From Research Targets to y epiplnShama Treatment Options, AJM 2006, Vol 119: 17S-23S

Shama A M MD, the obese patient with Diabetes Mellitus: From Research Targets to Treatment Options, AJM 2006, Vol 119: 17S-23S

Sndrome metablico

Eckel R H et al The metabolic syndrome Lancet 2005; 365: 1415-28

El sndrome metablico se asocia con un incremento en el riesgo de diabetes y en la enfermedad cardiovascular. La hiptesis mas aceptada para describir la patofisiologa es la resistencia a la insulina.

Eckel R H et al The metabolic syndrome Lancet 2005; 365: 1415-28

Recasens M et al, Obesidad e Inflamacin, Rev Med Univ Navarra 2004,

Pro-inflamatorias IL-6, IL-18 y TNF alfa, as como PCR aumento de masa grasa: peso, IMC y factores de riesgo cardiovascular. Antiinflamatoria adiponectina prevencin de la resistencia a la insulina y arteriosclerosis disminuida en DM 2, obesidad y enfermedad cardiovascular.

Recasens M et al, Obesidad e Inflamacin, Rev Med Univ Navarra 2004,

DeFronzo Ralph A, Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus, Med Clin N Am 2004 88: 787-835

Eckel R H et al The metabolic syndrome Lancet 2005; 365: 1415-28

Eckel R H et al The metabolic syndrome Lancet 2005; 365: 1415-28

Falk K, Shulman G, Etiology of Insulin Resistance, AJM 2006; 116:10S-16S

Eckel R H et al The metabolic syndrome Lancet 2005; 365: 1415-28

Sntomas y signos

Poliuria Polidipsia Visin Borrosa Prdida de peso Infecciones recurrentes Formas severas cetoacidosis y estado hiperosmolar pueden llevar a estupor y coma.

P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications, WHO 1999,

En nios los sntomas son mas severos:


Niveles

muy altos de glucosa en sangre Glucosuria Cetonuria

P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications, WHO 1999,

Criterios para diagnstico

ADA, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care supplement 1 2008, Vol 31: S55-S60

No hay un umbral glicmico para la reduccin de complicaciones. En cuanto mejor es el control ms bajo es el riesgo. Es muy importante mantener la glicemia durante infecciones, isquemia cerebral, periodos perioperativos
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COMPLICACIONES

Las complicaciones reducen la calidad de vida, particularmente cuando se combinan las macrovasculares con las microvasculares. Los pacientes tienen una reduccin de la esperanza de vida de 5 a 10 aos, sobretodo con enfermedad cardiovascular prematura. Es de vital importancia la deteccin oportuna. Marshall S, Flyvberg A,Prevention and early detection og vascular complications of
diabetes BMJ 2006; 333;475-.480

Agudas

Marshall S, Flyvberg A,Prevention and early detection og vascular complications of diabetes BMJ 2006; 333;475-.480

Cetoacidosis diabtica

Causa importante de morbilidad Causa del 20-30% presentacin de DM 1 de las formas de

La hipercetonemia aparece como consecuencia del aumento en la cetognesis heptica favorecida por los AGL. Los AGL atraviesan la membrana mitocondrial y por beta oxidacin se convierten en cido acetoactico, cido hidroxibutirico y cetona

La presencia de cuerpos cetnicos en sangre + cido lctico caracteriza a la cetoacidosis diabtica acidosis metablica de AG aumentado (>14)
Prdida

de 75-150 ml/kg de agua Prdida de 7-10 meq Na Alteraciones en la homeostasis de K Alteraciones en la homeostasis de P (disminuido)

Clnica
Alteraciones

del nivel de conciencia, desde desorientacin somnolencia estupor y coma. Aliento olor a manzanas = fetor cetnico Respiracin de Kussmaul Dolor abdominal difuso Vmitos Deshidrataci n Poliuria

Estado hiperosmolar

Acontece ms en paciente DM tipo 2 Los factores desencadenantes son parecidos a las cetoacidosis diabtica.

Se caracteriza por el dficit relativo de insulina y resistencia a la insulina hiperglucemia importante diuresis osmtica deshidratacin hiperosmolaridad secundaria.

Sntomas:
Derivados

de la deshidratacin severa Alteraciones hemodinmicas: shock, taquicardia e hipotensin. Disminucin del nivel de conciencia Hipotona muscular Convulsiones Coma Transtornos tromboemblicos Trastornos en la respiracin

Crnicas

Marshall S, Flyvberg A,Prevention and early detection og vascular complications of diabetes BMJ 2006; 333;475-.480

Marshall S, Flyvberg A,Prevention and early detection og vascular complications of diabetes BMJ 2006; 333;475-.480

Retinopata

En casi todos los pacientes con DM I con ms de 20 aos de evolucin y en el 80% DM II Se divide en: No proliferante Proliferante

Dra Jaude L Gua clnica de retinopata diabtica, Ministerio de Salud, Gob Chi

Dra Jaude L Gua clnica de retinopata diabtica, Ministerio de Salud, Go

Retinopata proliferante
Isquemia

progresiva neoformacin de vasos proliferacin extrarretinal vasos sangran con mayor facilidad y crecen en un tejido fibrtico.

Estos

Va

a ver filtracin extravascular, hemorragias prerretinales o vtreas y desprendimientos de Dra Jaude L Gua clnica de retinopata diabtica, Ministerio de Salud, Gob retina traccionales

Nefropata diabtica

Presencia de proteinuria (>200 mg/lt de orina o > 300 mg en 24 hrs) o elevacin de la creatinina plasmtica (> 1.3mg/dl en < 65 kg y >1.5 mg/dl > 65 kg) en pacientes diabticos sin otra evidencia de lesin renal asociada. Tambin puede haber presencia microalbuminuria e hipertensin arterial creatinina en rango normal. de con

Es responsable del 30% de los enfermos en dilisis peridica. La presencia de hipertensin arterial es el factor ms importante (casi el Diz-Lois 100%) M, F. Nefropata diabtica, Guas clnicas 2003;

Neuropata diabtica

Los pacientes tienen un riesgo de 30-50% de desarrollarla y del 10-20% desarrollan sntomas severos. Contribuye a las lceras en los pies y a las amputaciones de extremidades inferiores. La disfuncin erctil ocurre en el 50% de los hombres > 50 aos.

Diz-Lois M, F. Nefropata diabtica, Guas clnicas 2003

Marshall S, Flyvberg A,Prevention and early detection og vascular complications of diabetes BMJ 2006; 333;475-.480

Ulceras

Rasgos clnicos

Grado 0

Sin lesin, hiperqueratosis estructurales

,alteraciones

Grado I

Ulcera superficial sin datos de infeccin, piel vecina a la lcera sana o con hiperqueratosis

lcera <2cm

superficial

infectada

con

celulitis

lceras Grado II y III

Rasgos clnicos Ulcera profunda con lesiones de ligamentos fascias y musculo celulitis >2cm sospecha de absceso

Grado IV y V

lcera profunda con celulitis masiva linfangitis ascendente supuracin ftida crepitacin de tejidos blandos vecinos ataques al estado general

Complicaciones Macrovasculares

La enfermedad de los grandes vasos es una forma de ateroesclerosis de progresin ms rpida macroangiopata.

Marshall S, Flyvberg A,Prevention and early detection og vascular complications of diabetes BMJ 2006;

La participacin patognica de la DM en la ateroesclerosis se fundamenta en la:


Alteracin

biolgica de la pared arterial Engrosamiento de la tnica media Anormalidades e la coagulacin Nefropata asociada Anormalidades de los lpidos HAS
Contreas F, Barreto N, Jimnez S et al Complicaciones Macrovasculares en Diabetes Tipo 2 Asociacin con Factores de Riesgo AVFT v19 n 2 Caracas jul 2000

La disfuncin endotelial contribuye a estados patolgicos caracterizados por vasoespasmo, vasoconstriccin, trombosis excesiva o proliferacin anormal.

Contreas F, Barreto N, Jimnez S et al Complicaciones Macrovasculares en Diabetes Tipo 2 Asociacin con Factores de Riesgo AVFT v19 n 2 Caracas jul 2000

Contreas F, Barreto N, Jimnez S et al Complicaciones Macrovasculares en Diabetes Tipo 2 Asociacin con Factores de Riesgo AVFT v19 n 2 Caracas jul 2000

Los peroxidos lpidicos formados tienen un efecto perjudicial sobre el metabolismo del cido araquidnico exceso en la produccin de TROMBOXANO A2 reduccin en la produccin de PGI2 (vasodilatador)

Contreas F, Barreto N, Jimnez S et al Complicaciones Macrovasculares en Diabetes Tipo 2 Asociacin con Factores de Riesgo AVFT v19 n 2 Caracas jul 2000

TRATAMIENTO

Medidas generales

Evitar descompensaciones agudas, cetoacidosis o sndrome hiperosmolar Aliviar los sntomas cardinales Minimizar el riesgo de desarrollo o progresin de complicaciones crnicas. Evitar hipoglucemias Mejorar el perfil lipdico Disminuir la mortalidad

Alfaro J, Sinnal A, Botella F, Tratamiento de la diabetes mellitus ITSNS Esp Vol 24 N 2 -2000:33-43

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Parametro

No diabtico

Objetivo

Precisa correccin

Glucemia basal (mg/dl)

<110

80-120

<80

Glucemia antes de cenar

< 120

100-140

>140 <100

HbA1x (%)

<6

<7

>160 >8

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Frmacos orales

El tratamiento de eleccin cuando fracasa la dieta y el ejercicio. La eleccin del frmaco puede hacerse considerando el nivel de glucemia y el IMC Glucemia basal < 140 mg/dl frmacos que no causan hipoglucemia como metformina, troglitazona o inhibidores de la alfaglucosidasa. Hiperglucemia basal metformina
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Hiperglucemia postprandial y mayor antes de la cena inhibidores de la alfaglucosidasa y metiglinidas Resistencia insulnica tiazolinediona importante

Glucemia basal entre 140 y 200 mg/dl y peso normal sulfonilureas. Si tienen obesidad metformina. Glucemias superiores a 200 mg/dL igual Alfaro J, Sinnal A, Botella F, Tratamiento de la diabetes mellitus ITSNS Esp Vol 24 N 2
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Cuando fracasa el tratamiento con un solo frmaco:


Precoz

= fallo primario En unos aos = fallo tardo

Se tienen que usar combinaciones como sulfonilurea con metformina, otro es los inhibidores de la alfaglucosidasa con sulfunilureas o metformina.
Alfaro J, Sinnal A, Botella F, Tratamiento de la diabetes mellitus ITSNS Esp Vol 24 N 2 -2000:33-43

Heine R J, Diamant M, et al Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: the end of recurrent failure? BMJ 2006; 333;1200-1204

Heine R J, Diamant M, et al Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: the end of recurrent failure? BMJ 2006; 333;1200-1204

Heine R J, Diamant M, et al Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: the end of recurrent failure? BMJ 2006; 333;1200-1204

Heine R J, Diamant M, et al Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: the end of recurrent failure? BMJ 2006; 333;1200-1204

Tratamiento con insulina

En pacientes no obesos, con sntomas cardinales y glucemias elevadas. Diabticos con fallo primario o secundario a la combinacin de frmacos orales. Descompensacin aguda por enfermedades interrecurrentes

Alfaro J, Sinnal A, Botella F, Tratamiento de la diabetes mellitus ITSNS Esp Vol 24 N 2 -2000:33-43

Hirsch I B, Insulin Analogues N Engl Med 2005; 352:174-83