Historia clnica en Geriatra

Dr. Javier Benchimol

Geriatra
Mdico

= Ciencia + Arte Conocimiento mdico + criterio + intuicin + empata Persona anciana : promedio 4-6 problemas mdicos Subdiagnstico por no expresin de los sntomas, aceptacin de irreversibilidad o parte del envejecimiento

ANCIANO
Persona

mayor de 65 aos En Argentina el 10% de la poblacin es mayor de 65 aos y el 3% es mayor de 80 aos. Expectativa de vida (en aos):
Al nacer: hombre 70 mujer 77 Mayor de 65 aos: hombre 14 mujer 19 Mayor de 80 aos: hombre 4 mujer 6

Presentacin de las enfermedades en el anciano

Fenmeno del tempano

Efecto cascada o domin

Presentacin de las enfermedades en los ancianos

ATIPICA
El

comienzo de una enfermedad nueva produce sntomas que suelen afectar distintos aparatos o sistemas, especialmente a los que estn deteriorados por alguna enfermedad anterior. Cerebro, sistema cardiovascular, musculoesqueltico, vas urinarias. Los sntomas/signos que predominan al principio de las enfermedades son: confusin aguda, depresin, cadas, sncopes e incontinencia urinaria.

Gigantes de la Geriatra (Isaacs):

Inmovilidad Inestabilidad Incontinencia esfinteriana Incompetencia cerebral Iatrogenia (produccin de complicaciones como resultado del tratamiento mdico o quirrgico)

Sindromes del anciano

Sindrome Sindrome

demencial depresivo Sindrome de trastornos por ansiedad Sindrome de cadas (trastornos de la marcha-inestabilidad) Sindrome de incontinencia esfinteriana Sindrome confusional Sindrome del anciano frgil Sindromes por deficit sensorial (audicin-visin) Sindrome de inmovilidad (lceras-alimentacin) Sindrome osteoportico Sindrome del anciano policonsultador

Funcionalidad
El estado funcional es la capacidad del individuo de funcionar en mltiples reas tales como la esfera mental, fsica y social. La calidad de vida de los gerontes est determinada por su capacidad funcional y su capacidad de independencia ms que por las enfermedades especficas que padecen. Por otro lado, la declinacin en el estado funcional suele ser la forma de presentacin inicial de muchas enfermedades en estos pacientes.

Funcionalidad
La afectacin de la funcionalidad resulta en un aumento del riesgo de: o Incidencia de Demencia o Depresin o Institucionalizacin o Cadas o Fractura de cadera

Las dos maneras ms frecuentes de evaluar la funcionalidad de un paciente se centran en las actividades de la vida diaria. Se dividen en dos categoras: actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) y las ms complejas como las actividades de la vida diaria instrumentales (AVDI).

 Evalan la capacidad bsica para el

autocuidado
Formas de medir la independencia Claro factor de riesgo para cadas e

institucionalizacin.

Vulnerabilidad en el anciano
Alto nivel en su funcionalidad

calidad de vida optimizar su cuidado

Mdico de cabecera

Fsicos Problemas Funcionales Psicosociales

Diagnstico y estrategias teraputicas y/o preventivas

EFA
Esferas cognitiva, emocional, trastornos de la marcha, cadas y social.

Historia clnica y exmen fsico

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Historia personal-familiar Antecedentes y Comorbilidades Medicacin Vivienda-Social-Econmico Audicin-Visin Continencia urinaria-fecal Nutricin Actividad para la vida diaria bsicas (AVDB) Actividad para la vida diaria instrumental (AVDI) Minimental Status Examination de Folstein (MMSE) Test del Reloj Escala de depresin del Anciano (Yesavage, Hamilton) Movilidad y Cadas (Get Up and Go, POMA Perfomance Oriented Mobility Assessment)

1. Historia personal-familiar
Cultural Laboral Social Familiar

2. Antecedentes y comorbilidades

3. Medicacin
4 drogas: polimedicacin Medicacin potencialmente inadecuada en ancianos

4. Vivienda-social-econmico

5. Visin
90%

de la poblacin anciana necesita anteojos Cataratas bilateral Glaucoma Degeneracin macular Prueba de Jaeger: normal si lee por encima de 20/40

5. Audicin
Afecta

a: 33% de los mayores de 65 aos 66% de los mayores de 70 aos 75% de los mayores de 80 aos Presbiacusia Interrogatorio (cuestionario prediseado), audioscopia

6. Continencia urinaria
Incontinencia urinaria: pasaje involuntario y objetivable de orina a travs de la uretra que produce trastornos higinicos y sociales. Se dice que un paciente es incontinente cuando la prdida se produjo ms de una vez en el ltimo mes o ms de dos veces en el ltimo ao. 15-30% de los ancianos ambulatorios 50% de los ancianos institucionalizados
Interrogatorio

7. Nutricin
Desnutricin Obesidad

Prdida de peso en el anciano

Voluntaria o Involuntaria

Aumento de la morbilidad Aumento de la mortilidad Incremento de la dependencia funcional Aumento de los recursos de salud

Exploracin fsica en el anciano

Peso Signos vitales Audicin/Visin Dentadura/prtesis Estado mental Rigidez arterial: HTA sistlica, aumento de la presin diferencial

Exploracin fsica en el anciano

Soplo sistlico de esclerosis Artica Bolo fecal/Globo vesical Incontinencia urinaria transitoria (sndrome confusional, infecciones, vaginitis atrfica, frmacos, depresin, ICC, hiperglucemia, inmovilidad, bolo fecal) Incontinencia urinaria permanente: hiper/hipoactividad del detrusor, obstruccin uretral, incompetencia uretral

Exploracin fsica en el anciano

1.

2. 3. 4.

5.

Signos de liberacin frontal: Grasp: el estmulo de la palma del paciente origina una flexin de los dedos que agarran el objeto que sirve como estmulo Snout u hociqueo (percusin oral) Sucking chupeteo(estmulo tctil) Palmomentoniano: estmulo de la eminencia tenar de la mano origina contraccin de los msculos mentonianos ipsilaterales Glabelar (parkinsonismo): el estmulo tctil de la glabela no agota el parpadeo

Exploracin fsica en el anciano

Posicin fetal o flexin pelvicacrural Ausencia del refleejo aquleo Disminucin de la sensibilidad vibratoria en miembros inferiores Aspecto Musculoesqueltico Equilibrio/Marcha

Exploracin fsica en el anciano

1. 2. 3. 4.

Ulceras: Eritema (piel integra) Ulcera con compromiso de la epidermis/dermis Ulcera con compromiso del tejido celular subcutneo Ulcera que compromete el msculo, hueso y fascias

8. y 9. AVDB y AVDI: habilidad para efectuar actividades de autocuidado y para actividades complejas AVDB (6/6) Barthel AVDI (8/8) Bao Lawton y Brody

Vestido Aseo Desplazamiento Continencia Alimentacin

Telfono Compras Preparacin de alimentos Cuidado de la casa Lavandera Modo de transporte Medicacin Manejo de finanzas

10. MINIMENTAL TEST (MMSE)

ORIENTACIN (10) En qu nmero y da de la semana, mes, ao y estacin estamos? Dnde est Ud. ahora? (lugar, hospital, ciudad, provincia, pas). REGISTRO (3) Nombrar tres objetos lentamente. Ej: pelota, bandera, rbol. ATENCIN Y CALCULO (5) Mltiplos de siete de atrs hacia delante: 93/86/ 79/ 72/ 65 Deletrear de atrs hacia delante la palabra lpiz. MEMORIA (3) Repetir los objetos nombrados anteriormente. LENGUAJE (9) Mostrar un lpiz y un reloj, preguntar sus respectivos nombres Repetir: el flan tiene frutillas y frambuesas. Indicar: Tome el papel con su mano derecha, dblelo a la mitad y pngalo en el suelo. Lea y obedezca lo siguiente: -CIERRE LOS OJOS Escriba una oracin. Copie este dibujo (dos pentagonos entrecruzados) Puntuacin total 30/30

Puntos de corte segn la severidad

24

a 30 :ausencia de deterioro cognitivo o deterioro leve 18 a 23 : deterioro cognitivo moderado 17 : deterioro cognitivo severo

Set test

Los resultados no son influidos por la cultura o la educacin del paciente ya que los datos que se utilizan son aquellos que una persona puede ir recabando a lo largo de su vida Pedirle al paciente que nombre tems de 4 categoras diferentes y comunes (10 colores, 10 animales, 10 frutas y 10 ciudades), asignndole 1 punto a cada respuesta correcta El puntaje ptimo es de 40 puntos y un valor inferior a 36 indica deterioro cognitivo

11. Test del reloj

Test del reloj

Evaluacin de las capacidades visuoespaciales, las praxias construccionales ya que involucra la evaluacin de la ejecucin motora, la atencin, la comprensin del lenguaje y el conocimiento numrico Dibujar un crculo en una hoja de papel comn y pedirle al paciente que ponga los nmeros y la hora

Esfera emocional
1. 2. 3. 4. 5.

Sntomas depresivos en aproximadamente 30% de los ancianos de la comunidad La depresin, habitualmente subdiagnosticada produce: Marcada discapacidad Deterioro en la calidad de vida Mayor tasa de suicidios exitosos (si se los compara con poblaciones ms jvenes) Mayor uso de los recursos de salud Enlentecimiento y/o fracaso en la rehabilitacin de las enfermedades fsicas

12. ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA (Yesavage)

Est satisfecho con su vida? si-NO Ha dejado de hacer actividades de inters? SI-no Siente su vida vaca? SI-no Se aburre frecuentemente? SI-no Est de buen humor la mayora del tiempo? si-NO Est preocupado porque algo malo puede sucederle? SI-no Se siente feliz la mayor parte del tiempo? si-NO Se siente frecuentemente sin alguien que lo ayude? SI-no Prefiere quedarse en casa a salir y hacer cosas nuevas? SI-no Cree Ud. que tiene mas problemas con la memoria que el resto de la gente de su edad? SI-no 11. Se siente feliz de estar vivo? si-NO 12. Se siente intil o inservible? SI-no 13. Se siente con energas? si-NO 14. Se siente desesperanzado? SI-no 15. Siente que la mayora de la gente es mejor que Ud.? SI-no Puntuacin: 15 /15 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Se considera que el test es negativo si las respuestas depresivas suman hasta 5 puntos Un valor de 6 a 10 es sugestivo de depresin moderada Un valor superior a 11 es sugestivo de depresin severa

ALCOHOLISMO
El mdico puede rastrear este problema utilizando el CAGE, un test que consta de cuatro preguntas que se le hacen al paciente: C: (del ingls cut down = disminuir) Sinti alguna vez ganas de disminuir la bebida? A: (del ingls annoyed = molesto) Lo ha criticado o molestado alguien porque tomaba? G: (del ingls guilt = culpa) Se sinti alguna vez culpable porque tomaba mucho? E: (del ingls eye opening = al despertar) Toma a veces algo por la maana para sentirse mejor? Se considera que el CAGE es positivo si una de las respuestas es afirmativa

13. Movilidad y cadas

movilidad de las articulaciones + fuerza muscular + propiocepcin + funcin vestibular + visin intactas 1/5 ancianos tienen dificultades en la marcha 30% reporta dificultades con las escaleras 40% no puede caminar ms de 800 metros 7% requiere asistencia
Get

Up and Go

Sindrome del anciano frgil

Estado en que la reserva fisiolgica est disminuida, llevando a un riesgo de incapacidad, con desarrollo de riesgo de morbi-mortalidad con prdida progresiva de la funcionalidad ante una situacin como un trauma o enfermedad aguda.
H. A. Paciente de 94 aos de edad, hipertenso, dislipidmico, fibrilado anticoagulado, con marcapasos, coronario, parkinsoniano, con trastornos de la marcha y el equilibrio, con cadas (deambula con bastn), temblor escencial, sindrome de piernas inquietas, depresin internado en UCIC desde el 14/04 al 15/04/10 por FAARV con dolor precordial, se le efectua cardioversin elctrica y CCG:CI OSTIUM Y TRONCO SIN LESIONES.DA:90%, TERCIO MEDIO.CX:SIN LESIONES.CD:SIN LESIONES y se COLOCA DE STENT EN LA ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR. Alta hospitalaria con postracin, dificultades en la deambulacin, solicito Seguimiento Domiciliario del paciente. Medicacin actual: Acenocumarol 4, Enalapril 10 x 1/2, AAS 100 x1, Carvedilol 6.25 x1/2 x2, L-Dopa 1/4 x4,Citalopram 20 x 1/2 desde octubre 2009, B1, B6, B12 x1.

Sindrome del anciano frgil

Los determinantes de fragilidad son: > 75 aos Enfermedades mltiples Polimedicacin Problemas cognitivos/afectivos Internaciones/reingresos hospitalarios Patologa crnica invalidante Falta de apoyo/soporte social y econmico Trastornos de la deambulacin

Sindrome del anciano frgil

Segn

Cardiovascular Helath Study Index

(J Gerontol A biol Sci Med Sci 2001; 56:M146)

Debe reunir tres de cinco de las siguientes caractersticas:

Prdida de peso de por lo menos >5 % del peso corporal total en el ltimo ao Cansancio cuando realiza actividades (cuestionario especial) Debilidad Velocidad de la marcha enlentecida Disminucin de la actividad fsica

Sindrome del anciano frgil

Segn

Study of Osteoporotic Fractures

(Arch Intern Med 2008; 168:382)

Debe reunir dos de tres de las siguientes caractersticas:

Prdida de peso de por lo menos >5 % del peso corporal total en el ltimo ao Imposibilidad de levantarse de una silla sin utilizar los brazos en 5 oportunidades Respuesta negativa frente a la pregunta: Se siente lleno de energa?

Sindrome del anciano frgil

Prevalencia:

7% - 11% de los ancianos de la comunidad 30% en mayores de 90 aos

Fisiopatologa:

Sarcopenia: prdida de la funcin muscular-esqultica relacionada con la edad Endocrino: disminucin de Testosterona, esteroides sexuales, hormona de crecimiento, Vitamina D, DHEA-S Inmune: aumento de IL-6, PCR

Las consecuencias clnicas son:

Enfermedades

con presentacin atpica Alto riesgo de deterioro funcional Falla de los sistemas frgiles Reaccin atpica frente a las drogas Lenta recuperacin

Muchas gracias