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Notas clnicas
Cuestionario
revisado
Se han comentado los
temas pertinentes y
se ha dado consejo
MF/NP
Firma: **IMPORTANTE POR FAVOR, SEGUIR A LA VUELTA **
Escuela: Grado: Promedio de notas ms reciente (GPA):

1. Usas siempre un cinturn de seguridad cuando vas en un auto? No S
2. Alguna vez andas en bicicleta, motocicleta, patineta, tabla para la nieve
o patines SIN usar casco? S No
3. Has tenido alguna vez una quemadura solar? S No
4. Practicas algn deporte o ejercicio, al menos durante 60 minutos diarios,
que hace que respires fuerte y que tu corazn lata ms rpido? No S
5. Comes 5 o ms porciones de verduras y frutas todos los das? No S
6. Acostumbras beber ms de un refresco, jugo o bebida deportiva todos los das? S No
7. Acostumbras pasar ms de 2 horas al da mirando televisin o pelculas,
con los videojuegos o con la computadora? S No
8. Usas suplementos (tales como creatine, andro o esteroides)? S No
9. En el pasado, has usado laxantes, pastillas para adelgazar o te has S No
forzado a vomitar para tratar de perder peso?
10. Han estado bajando tus notas escolares? S No
11. Tienen t, tus padres o algn amigo tuyo un arma? S No
12. Alguna vez has sido abusado(a) fsicamente por un adulto? S No
13. Alguna vez has sido forzado(a) o presionado(a) para tener
relaciones sexuales? S No
14. Has tenido alguna vez problemas legales? S No
15. Son tus mejores amigos miembros de una pandilla? S No
16. Fuma alguien en tu casa? S No
17. Has fumado cigarrillos o mascado tabaco durante el ltimo ao? S No
18. Alguno de tus amigos ms cercanos bebe alcohol o usa drogas? S No
19. Anduviste alguna vez en un auto donde el conductor haba
bebido mucho o usado drogas? S No
Tu doctor u otro profesional mdico hace estas preguntas para comentar
acerca de tu salud y seguridad personal, no para juzgarte a ti o a tus amigos.
Fecha:
00244-035 (Revised 7-10) HealthConnect version
CUESTIONARIO PARA ADOLESCENTES
DE LOS 13 A 18 AOS DE EDAD
Cmo te va en la escuela? Tienes alguna pregunta o inquietud?
00244-035 (Revised 7-10) REVERSE Teen Questionnaire 13 to 18 Years Old
PREGUNTAS PARA LOS ADOLESCENTES, DE LA #20 A LA #25
No fotocopiar.
Importante! Por favor, leer primero...
Esta informacin es personal y privada. No ser compartida con nadie, a menos que ests
siendo abusado(a) (sexual o fsicamente) o ests en peligro de hacerte dao o de hacer
dao a alguien ms.
Tu doctor u otro profesional mdico hace estas preguntas para comentar tu salud y
seguridad personal, no para juzgarte a ti o a tus amigos.
20. Bebiste alcohol el ao pasado? S No
21a. Usaste marihuana el ao pasado? S No
21b. Usaste alguna otra droga para drogarte (como medicamentos con
receta, met, xtasis, pegamento o cocana) durante el ao pasado? S No
22. Durante las ltimas semanas te has sentido A MENUDO triste, abatido(a)
o desesperanzado(a)? S No
23. Has pensado seriamente en suicidarte, hecho un plan o has intentado
matarte? S No
24a. Alguna vez has tenido relaciones sexuales (incluidas orales, vaginales o
anales)? S No
24b. En caso afrmativo, usan siempre t o tu pareja un condn cuando tienen
relaciones sexuales? No S
25. Te atraen los hombres, las mujeres o ambos? Hombres Mujeres Ambos
Nmero de telfono celular
Mejor hora para llamarte Direccin de correo electrnico
Firma Fecha
Para jovencitas solamente
1. Ya te empez la regla? (Si no te ha empezado, no tienes que seguir!) No S
2. Cundo fue tu ltima regla? Fecha:_____________
3a. Mis reglas estn: menos de 1 mes la una de la otra
cada 1 a 2 meses
ms de 2 meses la una de la otra
3b. Mi ltima regla fue: hace menos de 8 das
hace 8 das o ms

4. Tienes calambres que interferan con tus actividades diarias? S No
5. Necesitas ayuda para manejar tus calambres? S No
Si tienes otras inquietudes, por favor escrbelas aqu:
Por favor, djanos saber cmo comunicarnos contigo en caso de que tengamos que llamarte.
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