CENTRO PRIVADO DE MEDICINA FAMILIAR Asociado al Departamento de Medicina Familiar de la Universidad del Sur de California ( USC-University of Southen California

) Unidad Docencia e Investigacin

FAMILIGRAMA
Dr. Carlos R. Cantale La presente es una breve introduccin y gua para realizar familigramas (rboles familiares); extrado del libro "Genograms in Family Assestment" de Mnica Mc. Goldrick y Randy Gerson. y de el capitulo El Genograma: Cmo realizarlo? del libro Instrumentos para la Atencion Familiar de L. De La Revilla.

Introduccin Un familigrama es un formato para dibujar un rbol familiar que registra informacin sobre los miembros de una familia y sus relaciones sobre por lo menos tres generaciones. Los familigramas muestran la informacin familiar en una forma que provee de un vistazo rpido de patrones familiares complejos y una rica fuente de hiptesis acerca de cmo un problema clnico puede estar conectado con el contexto familiar y la evolucin del problema y del contexto con el tiempo. Los familigramas muestran: La estructura de una familia. Las relaciones entre los miembros de una familia. Estructura Personas Lo principal de un familigrama es la descripcin grfica de como los diferentes miembros de la familia estn biolgica y legalmente relacionados entre otros de una generacin a la siguiente. Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o crculo dependiendo de su gnero.

La persona clave (o paciente identificado) alrededor de quien se construye el familigrama se identifica con una lnea doble o se seala con una flecha:

Para una persona muerta, una X se pone dentro del crculo, usualmente indicando la edad al fallecer. Las fechas de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y la derecha sobre la figura. En familigramas extendidos, que alcanzan ms de tres generaciones, los smbolos en el pasado
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distante usualmente no llevan una cruz, dado que estn presumiblemente muertos. Slo las muertes relevantes son indicadas en dichos familigramas.

Matrimonios Los smbolos que representan miembros de la familia estn conectados por lneas que representan sus relaciones biolgicas y legales. Dos personas que estn casadas estn conectadas por una lnea que baja y cruza, con el esposo a la izquierda y la esposa a la derecha. Una letra "M" seguida por una fecha indica cuando la pareja se cas. Cuando no hay posibilidades de confundirse de siglo, se indica slo los dos ltimos dgitos del ao.

La lnea que los une tambin es el lugar donde las separaciones y divorcios se indican, las lneas oblicuas significan una interrupcin en el matrimonio: 1 diagonal para separacin y 2 para un divorcio.

Las parejas no casadas se sealan igual que las casadas, pero con una lnea de segmentos. La fecha importante aqu es cuando se conocieron o empezaron a vivir juntos.

Los matrimonios mltiples agregan complejidad que es difcil de representar, la regla es que: cuando sea factible los matrimonios se indican de izquierda a derecha, con el ms reciente al final. Por ejemplo, un hombre que tuvo tres esposas:
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Esto no es posible de hacer cuando una de las esposas, ha tenido un matrimonio anterior a su vez; en tal caso, se listan los matrimonios ms recientes al centro:

Hijos Smbolos para: embarazos, prdidas, abortos y muertes al nacer.

Si una pareja tiene hijos , ellos cuelgan de la lnea que conecta la pareja; los hijos se dibujan de izquierda a derecha, comenzando con el mayor.

El siguiente es un mtodo alternativo para los hijos, usual en familias ms numerosas.

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Otros tipos de hijo tambin pueden aparecer:

Relaciones en la familia Claramente, una cronologa familiar puede variar en detalle dependiendo del alcance y profundidad de la informacin disponible. El nivel de relaciones en la familia es el elemento ms inferencial de un familigrama: esto involucra delinear las relaciones entre miembros de la familia. Tales caracterizaciones se basan en informes de los miembros de la familia y observacin directa. Relaciones entre dos miembros Lo usual es que se incluyan algunas de estas alrededor del sujeto del estudio.

La informacin del familigrama se puede obtener entrevistando a uno o varios miembros de la familia. Claramente, el obtener informacin de varios miembros de la familia entrega la oportunidad de comparar perspectivas y observar directamente las interacciones. A menudo, cuando se entrevista varios miembros de la familia, se obtiene el efecto Rashomon, nombre tomado de una
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famosa pelcula japonesa en que un suceso es mostrado desde la perspectiva de varios distintos personajes. En el ejemplo, dos hijas compiten por el afecto de su padre; se anotan ambas perspectivas:

Relaciones habitacionales Una familia viviendo en un mismo lugar se seala con una lnea punteada alrededor de los integrantes que comparten co-habitan; alrededor de dicha lnea puede ir indicado el perodo en el cual la familia est junta.

Ejemplo Indira Ghandi, la segunda Primer Ministro de la India, es un ejemplo de hija nica. Creci bastante aislada y principalmente en presencia de gente mayor, convirtindose tempranamente en la confidente de su padre. Claramente tena el sentido de misin y responsabilidad de los ms viejos, pero como un lder, y como beneficios de ser hija nica, tuvo una autocrtica y ms bien aislada existencia. Veamos su familigrama, en dos etapas; primero la estructura general:

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Y el familigrama resultante:

Ntese que hay flexibilidad en el uso de la simbologa, se pueden usar distintos tamaos para dar nfasis a algunas personas sobre otras en el familigrama, y se incluyen antecedentes de ocupacin u otros que permitan formarse una idea clara de la situacin de su familia en el ao 1984 que es cuando se hizo el familigrama que precede.

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Como disear un Familigrama? La realizacin del familigrama es extraordinariamente sencilla, ya que slo requiere conocer una breve relacin de smbolos, y aporta la gran ventaja de incorporar en un nico diagrama elementos estructurales y dinmicos o relacionales. En sntesis esta herramienta se basa en la construccin de figuras que representen personas y lneas que describen sus relaciones. Un familigrama correctamente diseado nos debe aportar datos sobre la estructura familiar, demografa, e informacin sobre enfermedades, acontecimientos vitales, recursos de la familia y, por ltimo, sobre las relaciones familiares. En la tabla 1 se resumen los aspectos bsicos que debemos considerar al realizar un familigrama. Tabla 1 Datos recogidos en el genograma

Miembros de la familia Las relaciones biolgicas y legales de la pareja El subsistema fraterno El hogar Informacin demogrfica Enfermedades y problemas Acontecimientos vitales estresantes Recursos familiares Relaciones familiares Los miembros de la familia

Los miembros de la familia se representan por un cuadro o por un circulo segn su gnero. Los embarazos, abortos, partos de fetos muertos se representan por los smbolos expuestos en parrafos anteriores. Las relaciones biolgicas y legales de la pareja Las relaciones de los miembros de la familia se representan por lneas conectadas a los smbolos El subsistema fraterno (hijos-hernanos) Cuando la pareja tiene hijos, estos se representan unindolos con una lnea vertical a la horizontal del matrimonio. El hogar Para sealar las personas que viven en el hogar de la familia inmediata se traza una lnea discontinua alrededor de todas ellas.

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Informacin demogrfica En este epgrafe incluimos los siguientes datos: la edad que se representa dentro del smbolo de cada miembro, fechas de nacimiento y muerte, encima del smbolo correspondiente y ocupaciones o profesin, a la derecha de ste. Enfermedades y problemas Los problemas de salud deben anotarse en el familigrama a la derecha del smbolo que se trate. Con el fin de ocupar menos espacio es conveniente emplear abreviaturas. En la tabla 2 describimos las abreviaturas que recomendamos para anotar algunas de las patologas prevalentes. Tabla 2 Abreviaturas de algunas patologas prevalentes

HH: hernia de hiatus UG/UD: ulcus gstrico/duodenal CI: cirrosis heptica HA/C: hepatitis aguda/crnica AB: asma bronquial EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica IC: insuficiencia cardiaca HTA: hipertensin arterial PNA/C: pielonefritis aguda/crnica LR: litiasis renal ACV: accidente cerebrovascular DM: diabetes mellitus T: hipotiroidismo A: anemia Ob: obesidad AR: artrosis OST: osteoporosis An: ansiedad DP: depresin PS: problema psicosocial Ca...: cncer(...): localizacin Acontecimientos vitales estresantes

Algunos acontecimientos (nacimientos y muertes) se incluyen en la informacin demogrfica, otros (separaciones y divorcios) quedan reflejados al anotar las relaciones de la pareja. Los restantes sucesos familiares crticos (cambio o perdida de trabajo , migraciones, problemas legales) debern reflejarse igualmente en el familigrama. Recursos familiares El apoyo y la red social son factores importantes para enfrentarse a la crisis familiar. Al elaborar el familigrama debemos interrogar acerca de a quien recurren los miembros de la familia cuando tienen un problema econmico, emocional o de otro tipo.
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Para anotarlo en el familigrama utilizaremos un asterisco (*), colocndolo sobre el smbolo correspondiente, sealando con un nmero el puesto que ocupa en la red social. En el margen derecho completaremos el dato describiendo el tipo de apoyo social solicitado (apendice). Relaciones familiares Es muy importante que consten en el familigrama las relaciones entre los miembros de la familia. Cuando estas sean muy complejas resulta til representarlas en un familigrama aparte. Para conocer estas relaciones recurriremos tanto a la informacin que nos ofrecen los miembros de la familia como a nuestras propias observaciones. Se utilizan distintas lneas para expresar grficamente los diferentes tipos de relaciones entre los componentes del sistema familiar. Quin, Cundo y Dnde se disea el familigrama ? A continuacin se analizaran algunos aspectos sobre el uso del instrumento familigrama, esto es; en qu soporte del sistema de registro debe realizarse, cundo y quien debe disearlo. Quin disea el genograma? En ocasiones, y por razones de tiempo, podemos invitar al paciente a que realice su propio familigrama, bien en la sala de espera o en su propio domicilio. El medico deber completar el familigrama autoadministrado realizando las preguntas pertinentes. El personal de enfermera puede realizarlo para su propio uso, como registro de la familia en la consulta de enfermera, para apoyar y facilitar el trabajo del medico, o para que sea utilizado por todos los miembros del equipo. Para el mdico de familia debe ser un instrumento bsico dentro de sus actividades diarias; l es, de todos los profesionales dedicados al cuidado de la salud, el que mas beneficios obtiene al usar esta herramienta de trabajo. Cundo debe emplearse? El familigrama con su capacidad para informar acerca de la composicin de la familia y su funcionamiento es un instrumento bsico en la atencin familiar. Lo utilizaremos para evaluar el papel de la familia en la prctica clnica, como sistema de registro y como mtodo para establecer una correcta comunicacin entre el mdico y el paciente. En la evaluacin familiar Deber utilizarse siempre que la situacin clnica sugiera una crisis o disfuncin familiar. En estos casos acta como instrumento diagnostico que permite al mdico contrastar hiptesis relacionadas con la contribucin del sistema familiar al problema detectado. Igualmente est indicado su empleo en familias con pacientes crnicos, graves o terminales que requieren un apoyo especfico. Rogers y Cohn lo han recomendado cmo mtodo de screening psicosocial, sealando que con ello aumentan las exploraciones referentes a cuestiones familiares.

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Como sistema de registro El familigrama tiene la gran ventaja de relacionar al paciente con su familia. Si, como sealaron Doherty y Baird, el proceso de enfermar afecta el funcionamiento familiar, y la disfuncin familiar interviene en el desarrollo de la enfermedad de sus miembros, la visin grfica de la familia facilita la comprensin de esta relacin. Es un sistema de registro que ofrece mltiple informacin, sin tener que repasar y leer todos los datos de las historias individuales y la familiar. Adems, el mdico, con slo un rpido repaso del genograma, est en condiciones de conocer las patologas individuales, la estructura familiar, el ciclo vital, las relaciones, los acontecimientos y los recursos hasta tres generaciones de la familia. Se trata de un registro econmico y eficaz, no necesita de un soporte costoso, se tarda poco en realizarlo, entre 15 y 20 minutos, y su lectura es sencilla. Por lo tanto es un elemento adecuado para registrar y recuperar datos familiares y, una vez estandarizada la tcnica del registro y los smbolos empleados, permite su uso a gran escala. Como mtodo de establecer comunicacin La realizacin del familigrama al recabar informacin tanto del enfermo como de su familia, facilita la relacin entre el mdico y el paciente. Algunos autores han sealado que la prctica del familigrama mejoraba la atencin mdica y hacia ms fluida la relacin entre mdicos y enfermos. En un panorama sanitario donde apenas se tiene tiempo para nada, donde todo l se ocupa de recabar datos sobre trastornos y no sobre los problemas personales y emocionales, la entrevista para disear el familigrama permite mostrar el inters del mdico por los problemas y el bien estar tanto del paciente como de los restantes miembros de la familia. Dnde se registra? El familigrama se puede disear sobre cualquier soporte, no requiere un lugar especfico, si bien a continuacin sugerimos algunos espacios para registrarlo. En la historia familiar En algunas comunidades autnomas al confeccionar las historias familiares se reserva un espacio para dibujarlo. No nos parece el lugar ms idneo, ya que cuando disearon las historias dejaron un espacio reducido para su uso, lo que dificulta plasmar en el todos los datos, e induce a transcribir slo los ms importantes, dejando otros, que pueden parecer accesorios, pero que en realidad aportan informacin relevante de la dinmica familiar. Una familia requiere la realizacin de varios familigrama en el transcurso del tiempo, el mantener solo un espacio para su realizacin, no contribuye a entender el concepto dinmico que tiene esta representacin grfica de la familia y obliga a buscar otros lugares para plasmar los sucesivos familigrama. En un simple folio El soporte ms sencillo y til para dibujarlos es un simple folio. Podemos escribir en los mrgenes o al dorso las notas aclaratorias que consideremos ms oportunas puede guardarse en el lugar ms idneo dentro de la historia familiar y sobre todo permite realizar, en hojas sucesivas , nuevos familigramas que describan la evolucin de la familia. Es adems un soporte muy econmico.
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Familigrama esquemtico Se trata de un familigrama que tiene impresas las figuras y lneas correspondientes a dos generaciones. Facilita su realizacin ordenando la representacin grfica de los restantes miembros no representados en el formato (apendice). Es sobre todo til para personas que se inician en el manejo de esta herramienta.
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