SFILIS Y EMBARAZO

Dra. Carmen J. Castillo vila Servicio de Dermatologa y Venereologa Hospital San Juan de Dios

SFILIS Y EMBARAZO
EN UNA EMBARAZADA CONTAGIADA DE SFILIS, EL TREPONEMA PALLIDUM ATRAVIESA LA BARRERA PLACENTARIA, DESDE LOS 1eros., HASTA LOS LTIMOS MESES DEL EMBARAZO. EN EL FETO EN GESTACIN SE PRODUCE UNA DISEMINACIN HEMATGENA DEL TREPONEMA, LO QUE ORIGINA UN COMPROMISO MULTISISTMICO (SEPSIS). POR ESTA CAUSA EN LOS R.N. QUE LOGRAN SOBREVIVIR, SE OBSERVA QUE LAS MANIFESTACIONES DE SFILIS CONGNITA CUANDO ESTN PRESENTES, SON SIMILARES A LAS ETAPAS 2rias. y 3rias. DE LA SFILIS ADQUIRIDA Y NO HAY LESIN INICIAL (CHANCRO PRIMARIO).

LA PESQUISA DE SFILIS EN LA EMBARAZADA ES UNA NECESIDAD CATEGRICA Y SE REALIZA MEDIANTE EL EXAMEN SEROLGICO VDRL. 1er. VDRL = 1er. CONTROL DE EMBARAZO 2do. VDRL = 28 SEMANAS DE GESTACIN 3er. VDRL = 32 - 34 SEMANAS DE GESTACIN 4to. VDRL = DA DEL PARTO

CRITERIOS DE RIESGO EN EMBARAZADAS SEGN NORMAS MINISTERIALES AO 2000 - VDRL(s) ADICIONALES

1.- ANTECEDENTES DE ETS PREVIOS 2.- DROGADICCIN Y/O ABUSO DE ALCOHOL 3.- MS DE UNA PAREJA EN EL LTIMO AO
OTRAS RECOMENDACIONES: ADOLESCENCIA PAREJA CON FACTOR DE RIESGO: a) ES DROGADICTO, O ALCOHLICO, O HA ESTADO DETENIDO O PROMISCUO b) TIENE OFICIO O TRABAJO QUE LA PONE EN RIESGO DE ETS: i) CHOFER (TAXISTA, LOCOMOCIN COLECTIVA, CAMIONES) ii) SU TRABAJO LO HACE ESTAR FUERA DEL HOGAR POR PERODOS PROLONGADOS: MARINOS, MINEROS, TEMPOREROS, VENDEDORES VIAJEROS) c) ES UNA RELACIN DE PAREJA INESTABLE EMBARAZO CON EVOLUCIN ANORMAL (SNTOMAS DE ABORTO, AMENAZA DE PARTO PREMATURO, FETO DE BAJO PESO)

MANEJO DE LA MUESTRA DE SANGRE PARA VDRL

MUESTRA DE SANGRE Temperatura ambiente

VDRL =FALSO (+)

MUESTRA DE SANGRE

Temperatura 8 Celsius

VDRL = RESULTADO CONFIABLE

LA INFECCIN POR TREPONEMA PALLIDUM EN EL R.N., EN LA GRAN MAYORA DE LOS CASOS, NO DAR SIGNOS NI SNTOMAS. LA SEVERIDAD DE LAS MANIFESTACIONES CLNICAS EN EL R.N., CUANDO STAS SE PRESENTAN, DEPENDE DE: 1 EL TIEMPO DE EVOLUCIN DE LA SFILIS EN LA MUJER 2 MOMENTO DE CONTAGIO DE SFILIS EN LA EMBARAZADA

1 EL TIEMPO DE EVOLUCIN DE LA SFILIS EN LA MUJER: a) MENOS DE 1 AO DE EVOLUCIN (CON GRAN CANTIDAD DE ESPIROQUETAS Y MUY CONTAGIOSA - SFILIS PRECOZ) b) MS DE 1 AO DE EVOLUCIN (CON MENOR CANTIDAD DE ESPIROQUETAS Y POCO CONTAGIOSAS - SFILIS TARDA) MENOR DAO EN EL R.N. MAYOR DAO EN EL R.N.

Ej.: 1 EMBARAZO = ABORTO 2 EMBARAZO = LES PRENATAL 3 EMBARAZO = HIJO SANO O APARENTEMENTE SANO

2 MOMENTO DE CONTAGIO DE SFILIS EN LA EMBARAZADA (SFILIS ADQUIRIDA DURANTE EMBARAZO v/s TIEMPO DE GESTACIN) a) AL INICIO DEL EMBARAZO: - MUERTE FETAL (12 - 16 SEMANAS) - R.N. GRAVEMENTE ENFERMO b) AL FINAL DEL EMBARAZO: - R.N. APARENTEMENTE SANO (CON MANIFESTACIONES DE SFILIS MESES O AOS DESPUS) * VDRL SANGRE PERIFRICA (+) * VDRL SANGRE PERIFRICA (-)

CONDUCTA FRENTE A UNA EMBARAZADA CON VDRL (+)

VDRL (+)
SFILIS
SEROLOGA INESPECFICA
MESENQUIMOPATAS

TRATAMIENTO

GENERALMENTE VDRL (+) < 1:8

INSUFICIENCIA HEPTICA INSUFICIENCIA RENAL NEOPLASIAS SNDROME ANTIFOSFOLPIDOS INFECCIONES AGUDAS VIRALES INFECCIONES AGUDAS BACTERIANAS

TRATAMIENTO DE SFILIS EN LA EMBARAZADA

1.- TODA EMBARRAZADA VDRL (+) A CUALQUIER TTULO DEBE SER TRATADA CON PNC BENZATINA 2.400.000 I.M. POR 2 VECES, CON UN INTERVALO DE 1 SEMANA ENTRE LAS 2 DOSIS (INVESTIGAR PREVIAMENTE ALERGIA A PNC). 2.- SI LA EMBARAZADA ES ALRGICA A LA PNC SE INDICAR ERITROMICINA 500 mgr. C/6 HORAS, POR 15 DAS. 3.- EL TRATAMIENTO ES OPORTUNO SLO SI SE EFECTA AL MENOS 30 DAS ANTES DEL PARTO. 4.- LA PAREJA DE LA EMBARAZADA DEBE SER SOMETIDA SIMULTNEAMENTE A TRATAMIENTO CON PNC BENZATINA EN IGUALES DOSIS Y TOMA DE MUESTRA PARA VDRL. 5.- LA EMBARAZADA DEBE SER CONTROLADA CON VDRL MENSUAL HASTA EL MOMENTO DEL PARTO.

TRATAMIENTO DE SFILIS EN LA EMBARAZADA CONSIDERACIONES ESPECIALES

1.- SI LA EMBARAZADA TIENE UNA SFILIS CON TTULO DE VDRL ELEVADO (GENERALMENTE SOBRE 1:32) Y SE LE ADMINISTRA PENICILINA (1era. DOSIS), PUEDE PRESENTAR UNA REACCIN DE HERXHEIMER. Y LA REACCIN DE HERXHEIMER A SU VEZ, PROVOCAR DISTRESS FETAL y/o AMENAZA DE PARTO PREMATURO.

2.- SI LA EMBARAZADA TIENE UNA SFILIS DE MS DE 1 AO DE DURACIN O DE DURACIN INDETERMINADA, STA DEBE TRATARSE COMO LES TARDA (PNC BENZATINA 2.400.000 U.I. I.M. POR 3 VECES CON UN INTERVALO DE 1 SEMANA ENTRE CADA DOSIS).

TABLA DE DILUCIN EXAMEN SEROLGICO VDRL

REACTIVO: DBIL 1:1 (SIN DILUIR) 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256
2 DILUCIONES O MS

DESCENSO ESPERADO EN LOS TTULOS DE Ac EN LA EMBARAZADA TRATADA POR SFILIS (VDRL MENSUAL) Ejemplo: 1 VDRL - 3er. Mes Emb. 2 VDRL - 4to. Mes Emb. 3 VDRL - 5to. Mes Emb. 4 VDRL - 6to. Mes Emb. 5 VDRL - 7mo. Mes Emb. 6 VDRL - 8vo. Mes Emb. 1:32 = P. BENZATINA 1:16 1:8 1:4 1:2 1:2

CARNET MATERNAL
SI UNA EMBARAZADA TIENE UN VDRL REACTIVO CUALQUIERA SEA EL TTULO, DEBER REGISTRARSE EN SU CARNET MATERNAL LA SIGUIENTE INFORMACIN: 1.- FECHAS Y TTULOS DE LOS VDRL SOLICITADOS A LA EMBARAZADA 2.- FECHAS Y DOSIS DE LOS TRATAMIENTOS INDICADOS A LA EMBARAZADA (PNC BENZATINA O ERITROMICINA) 3.- FECHAS Y TTULOS DE LOS VDRL SOLICITADOS A LA PAREJA DE LA EMBARAZADA 4.- FECHAS Y DOSIS DE LOS TRATAMIENTOS ADMINISTRADOS A LA PAREJA DE LA EMBARAZADA OBJETIVO: TOMA DE DECISIONES EN RELACIN AL R.N. EN PUERPERIO INMEDIATO (DIAGNSTICO, HOSPITALIZACIN O NO, ESTUDIO, TRATAMIENTO).

MINISTERIO DE SALUD SERVICIO METROPOLITANO OCCIDENTE DEPARTAMENTO TCNICO DE SALUD

CONTACTO
NOMBRE ___________________________________________N DE FICHA________________________ RUT______________________EDAD_____________________FONO______________________________ DIAGNSTICO__________________________________________________________________________ EXAMEN VIH_____________________________________FECHA EXAMEN_____________________

FECHA

TTULO VDRL

TRATAMIENTO

FECHA TRATAMIENTO 1 DOSIS 2 DOSIS 3 DOSIS

SFILIS CONGNITA

EPIDEMIOLOGA
TASA INCIDENCIA LUS CONGNITA RANGO DE VARIACIN PERODO: 2002 - 2006
CASOS POR 1.000 Nac. Vivos CHILE 0,18 0,3

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

0,24 1,49

Recomendacin O.P.S. Cifra = Igual o Menor a 0,5

SFILIS CONGNITA
DEFINICIN ES LA INFECCIN POR TREPONEMA PALLIDUM, ADQUIRIDA POR EL FETO IN TERO VA TRANSPLACENTARIA, DE UNA MADRE ENFERMA, QUE NO HA SIDO TRATADA ADECUADA Y OPORTUNAMENTE. LA SFILIS PROVOCA: ABORTOS MORTINATOS PARTOS PREMATUROS NIOS CON LES PRECOZ SINTOMTICA NIOS ASINTOMTICOS CON VDRL (+) (PUEDEN DESARROLLAR POSTERIORMENTE LES CONGNITA TARDA) NIOS SANOS (HIJOS DE MADRES CON ENFERMEDAD DE LARGA EVOLUCIN)

SFILIS CONGNITA
SEGN EDAD DE APARICIN DE LA CLNICA SE DIVIDE EN: 1.- LES PRENATAL PRECOZ: AQUELLA QUE SE MANIFIESTA HASTA LOS 2 AOS DE EDAD. 2.- LES PRENATAL TARDA: AQUELLA QUE SE PRESENTA DESPUS DE LOS 2 AOS DE EDAD. 3.- ESTIGMAS: SON AQUELLAS CICATRICES Y CAMBIOS ANATMICOS DE LES PRENATAL QUE PERSISTEN EN EL TIEMPO.

LES PRENATAL PRECOZ

LA LES PRENATAL PRECOZ PUEDE SER: ASINTOMTICA = 60% o MS SINTOMTICA LOS R.N. QUE PRESENTAN CLNICA FLORIDA, TIENEN UN PRONSTICO VITAL POBRE, GENERALMENTE SON: R.N. PRET - PEG HEPATOMEGALIA HIDROPS - FETALIS PLACENTA INFILTRADA 50% MORTALIDAD

SIGNOS Y SNTOMAS DE LES PRENATAL PRECOZ (I)

COMPROMISO CUTNEO MUCOSO: 75% PIEL: DESCAMACIN: FACIAL - EXTREMIDADES EXANTEMAS: MCULO-PAPULAR, PAPULO-ESCAMOSO, ROSOLA, PETEQUIAS. CAMBIOS DE PIGMENTACIN: PALIDEZ TERROSA, ICTERICIA AMPOLLAS PALMO-PLANTARES R.N. MUCOSAS: RINITIS 30% PLACAS MUCOSAS FISURAS PERIORIFICIALES CONDILOMAS PLANOS

SIGNOS Y SNTOMAS DE LES PRENATAL PRECOZ (II)

SEO OSTEOCONDRITIS 15% - 40% (PSEUDOPARLISIS DE PARROT) PERIOSTITIS OSTEOMIELITIS (DACTILITIS) SIGNO PATOGNOMNICO DE LES PRENATAL A LA Rx (SIGNO DE WEINBERGER) ES LA OSTEOCONDRITIS DE LA TIBIA, QUE DEJA MUESCA EN SU BORDE INTERNO, EN LA PORCIN PROXIMAL, SEMEJANDO UNA LLAVE INGLESA.

SIGNOS Y SNTOMAS DE LES PRENATAL PRECOZ (III)

COMPROMISO VISCERAL: HEPATOESPLENOMEGALIA ESPLENOMEGALIA MICROPOLIADENIA HEMATOPOYTICO : 50% - 90% : 72% - 90% : 50% : - ANEMIA HEMOLTICA - LEUCOCITOSIS - MONOCITOSIS - TROMBOPENIA - VHS LEVEMENTE ELEVADA PULMONAR: NEUMONIA ALBA - NEUMONITIS RENAL: SNDROME NEFRTICO - SNDROME NEFRTICO

SIGNOS Y SNTOMAS DE LES PRENATAL PRECOZ (IV)

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: 40 60% DE LOS CASOS COMPROMISO MAYORITARIAMENTE ASINTOMTICO L.C.R. LEVEMENTE ALTERADO MANIFESTACIONES a) MENINGITIS SIFILTICA b) SFILIS MENINGOVASCULAR ALTERACIONES L.C.R. * Protenas (>40 mgr/ml) * Clulas (pleocitosis mononuclear) * VDRL (+) o VDRL (-)

SIGNOS Y SNTOMAS DE LUS PRENATAL PRECOZ (V)

MANIFESTACIONES DE NEUROLUS a) MENINGITIS SIFILTICAS: * SINTOMTICA * ASINTOMTICAS MAL PRONSTICO HIDROCEFALIA Y R. MENTAL

b) SFILIS MENINGOVASCULAR: (ALT. ARTERIAS CEREBRALES) * CONVULSIONES * RETRASO MENTAL * HEMIPLEJIAS TRANSITORIAS * PARLISIS ESPSTICA

SIGNOS Y SNTOMAS DE LUS PRENATAL PRECOZ (VI)

OCULAR:
COMPROMISO EN UN 10% RETINITIS ATROFIA PTICA QUERATITIS COROIDITIS

ESTADO GENERAL:
DETENCIN CURVA PONDERAL DESNUTRICIN

SIGNOS Y SNTOMAS DE LES PRENATAL TARDA (I)

NEUROLES: a) ASINTOMTICA: 30% - 50% VDRL EN LCR (+) o (-) CITOQUMICO LCR GLBULOS BLANCOS ALBMINA b) SINTOMTICA: RARA PARESIA JUVENIL ALTERACIONES DEL D.S.M. RETRASO MENTAL CONVULSIONES PARLISIS DE NERVIOS CRANEANOS SORDERA DEL 8 PAR: ADOLESCENCIA QUERATITIS INTERSTICIAL: 20% - 50% DESDE LOS 5 - 30 AOS LEUCOMAS EN LA CRNEA CEGUERA

SIGNOS Y SNTOMAS DE LES PRENATAL TARDA (II)

GOMAS: PROCESOS GRANULOMATOSOSO DESTRUCTIVOS, SIMILARES A LOS DE LA SFILIS TERCIARIA DEL ADULTO. ARTRITIS DE CLUTTON: SE PRESENTA ENTRE LOS 8 - 15 AOS. SINOVITIS SIFILTICA DE LAS RODILLAS. HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA POR FRO: OCHO HORAS DESPUS DE LA EXPOSICIN AL FRO, APARECE FIEBRE, ESCALOFROS, CEFALEA Y ORINAS OBSCURAS.

ESTIGMAS DE LES PRENATAL

DIENTES DE HUTCHINSON: - 63% - SIGNO PATOGNOMNICO - INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES EN ATONILLADOR MOLAR DE MORA NARIZ EN SILLA DE MONTAR FRENTE OLMPICA DE PARROT MAXILAR SUPERIOR CORTO MAXILAR INFERIOR PROMINENTE PALADAR SUPERIOR OJIVAL PERFORACIONES PALATINAS SIGNO DE HIGOUMENAKIS RGADES TIBIA EN HOJA DE SABLE

DIAGNSTICO
1.- ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES VENREAS EN LOS PADRES. 2.- HISTORIA OBSTTRICA: INCLUYENDO ABORTOS, MORTINATOS, R.N. DE BAJO PESO, TEST SEROLGICOS Y TRATAMIENTOS. 3.- EXAMEN FSICO, MINUCIOSO. 4.- VDRL MATERNO DA DEL PARTO. 5.- SI EL VDRL MATERNO EN PUERPERIO ES REACTIVO, SOLICITAR: a) MHA-TP o FTA-ABS A LA MADRE b) VDRL AL R.N. DE SANGRE PERIFRICA c) VDRL AL PADRE (IDEAL) 6.- ULTRAMICROSCOPA: SI HAY LESIONES CUTNEA HMEDAS Y LESIONES MUCOSAS NO ORALES. 7.- ANLISIS DE LCR: a) RECUENTO DE LEUCOCITOS b) DETERMINACIN DE PROTENAS c) VDRL 8.- Rx DE HUESOS LARGOS. 9.- Rx DE TORAX. 10.- HEMOGRAMA (LEUCOCITOSIS, CON AUMENTO DE LOS MONOCITOS Y LINFOCITOS, ANEMIA HEMOLTICA - COOBS (-), TROMBOPENIA). 11.- PRUEBAS HEPTICAS. 12.-PRUEBAS DE FUNCIN RENAL. 13. HIV.

SEROLOGA DEL R.N. DE SANGRE PERIFRICA

1.- VDRL (+) NO SIEMPRE AFIRMA ENFERMEDAD

PUEDE SER TRANSMICIN PLACENTARIA RESIDUAL

2.- VDRL (-) NO DESCARTA ENFERMEDAD

PUEDE HABER INFECCIN TARDA DE LA GESTACIN (3er. Trimestre)

PRUEBAS DIAGNSTICAS COMPLEMENTARIAS

Ig. M ESPECFICA CONTRA T. PALLIDUM

(VENTANA 2 - 3 MESES)

INMUNOANLISIS ENZIMTICO (E.L.I.S.A.)

TCNICAS DE INMUNOTRANSFERENCIA (INMUNOBLOTS)

R.P.C. PARA DETECTAR A.D.N. DE T. PALLIDUM

SE TRATA AL NIO:
1.- SI TIENE CLNICA SUGERENTE DE SFILIS. 2.- SI TIENE RADIOLOGA SUGERENTE DE SFILIS. 3.- VDRL (+) EN LCR. 4.- LCR ALTERADO EN AUSENCIA DE OTRA CAUSA. 5.- TTULO DE VDRL 2 VECES MAYOR QUE EL DE LA MADRE. 6.- MADRE CON SFILIS NO TRATADA O TRATADA INADECUADAMENTE. 7.- SEROLOGA REACTIVA DE LA MADRE Y EL NIO ES DE SEGUIMIENTO DUDOSO. 8.- LOS R.N. DE MADRES CON SFILIS TRATADA MENOS DE 1 MES ANTES DEL PARTO. 9.- R.N. DE MADRE CON SFILIS TRATADA DURANTE EL EMBARAZO CON RGIMEN NO PENICILNICO. 10.- R.N. DE MADRE CON SFILIS TRATADA, PERO CON SEGUIMIENTO INSUFICIENTE DURANTE EL EMBARAZO. 11.- R.N. DE MADRE QUE NO PRESENT EL DESCENSO ESPERADO EN LOS TTULOS DE Ac DESPUS DEL TRATAMIENTO.

TRATAMIENTO DE SFILIS CONGNITA

Edad 0-7 das 8-28 das Medicamento Dosis Penicilina sdica Penicilina sdica > de 28 das Penicilina sdica Va Frecuencia Cada 12 horas Cada 8 horas Duracin 10-14 das 10-14 das

100.000 U.I. e.v. por kilo peso 150.000 U.I. por kilo peso 200.000300.000 U.I. por kilo peso e.v. e.v.

Cada 4 6 horas 10-14 das

Nota 1 Nota 2

= Neuroles tratamiento 14 das = R.N. Sintomtico realizar examen oftalmolgico

SEGUIMIENTO SEROLGICO DE LOS NIOS VDRL (+) NO TRATADOS

1.- SOLICITAR VDRL AL 1 , 2 , 3 , 6 Y 12 MESES DE EDAD. 2.- SI NO EXISTE INFECCIN, LOS TTULOS DEBEN DISMINUIR A LOS 3 MESES DE EDAD Y DESAPARECER A LOS 6 MESES. 3.- SI LOS TTULOS SON ESTABLES O HAN AUMENTADO, REPETIR EL EXAMEN E INSTAURAR TRATAMIENTO. 4.- EN AUSENCIA DE INFECCIN LOS TTULOS TREPONMICOS PUEDEN DURAR UN AO. 5.- SI LOS TTULOS TREPONMICOS ESTN PRESENTES MS DE 1 AO, DEBE TRATARSE AL NIO POR LES CONGNITA.

SEGUIMIENTO SEROLGICO DE LOS NIOS TRATADOS

1.- LOS TTULOS NO TREPONMICOS DESAPARECEN A LOS 6 MESES DE EDAD. 2.- NO USAR PRUEBAS TREPONMICAS. 3.- NIOS CON ALTERACIONES DEL LCR DEBEN SER EXAMINADOS A LOS 6 MESES: LCR RECUENTO CELULAR ANORMAL RETRATAMIENTO LCR CON VDRL (+) RETRATAMIENTO

CONSIDERACIONES FINALES

PADRE

MADRE
HERMANOS? EDAD?

HIJO

HIJO

HIJO

LES CONG.

SOLICITAR VDRL A LOS HERMANOS

CONSIDERACIONES FINALES
ADULTO SFILIS ADQUIRIDA
TIENE HIJOS? EDAD?

HIJO

HIJO

HIJO

SOLICITAR VDRL A LOS HIJOS

GRACIAS!